FACULTAD DE MEDICINA DE LUIA. TESIS ESCRITA i POR JACINTc/piTAR SOBRE LA TRANSFUSION DE SANGRE DESFIBRINADA VARA OBTENER El grado de Bachiller en la Facultad de Medicina de la Universidad de Lima, siendo sn presidente EL D. I». JOSE A. DE LOS RIOS. LIMA íMPRENTA DE J. F. SÓLIS . PLAZUELA DE SANTO TOMAS NUMERO 525. 1872. TRANSFUSION DE SANGRE DESFIBRINADA EN LAS METRORRAGIAS POST-PARTO. Señor gedor, Señores: Cumpliendo con las prescripciones del Reglamento Uni- versitario, voy á sostener una tesis para obtener el grado de Bachiller en Medicina, á que aspiro. Versará sobre el uso de la transfusión de sangre desfibrinada en hemorragias graves principalmente en las metrorragias post-parto. No será domas que, antes de entrar en materia, haga una lijera reseña histórica de esta operación. A mediados del siglo XVII apareció una idea audaz como cojisecuencia del inmortal descubrimiento de Harvey: hacer pasar la sangre de uu individuo á otro, con distintos obje- tos-de un joven á un viejo para rejuvenecerlo, de un sano á un enfermo para curarlo. Esta idea, generalizada entonces por Wrren, Major, Lowery otros, había sido indicada ya un siglo antes por el célebre alquimista Andrés Libavius. 4 Practicada la transfusión primero en los animales, fue por primera vez realizada en el hombre, como medio tarapéuti- eo, el 15 de Junio de 1667, por Denis. Este célebre espe- rimentador inyectó por la primera vez 8 onzas de sangre ar- terial de asno a un enfermo, en un hospital de Paris, con buen resultado; y dos veces mas, con igual éxito, sangre arte- rial de ternero. Lower y King repitieron en Inglaterra la operación con sangre arterial de carnero. También- se ensayó igual medica- ción por los señores Riva y Manffredi en Italia, Kauman y Pupgman en Alemania. No fueron muy satisfactorios los resultados después obte- nidos; lo que dió lugar á que se levantara una falanje de ar- dientes defensores de la humanidad, que encabezados por Lamartiniére consiguieron desprestigiarla hasta alcanzar del Parlamento de Paris y de la corte de Roma (17 de Abril de 1 668) la prohibición del uso de esta operación. No obstante, Blundell tuvo la gloria de hacerla resucitar á principios de este siglo, mediante estudios concienzudos, hechos en compañía de los profesores Doubleday, Uwin, Waltcr y otros. Al mismo tiempo se repitieron iguales espe- rimentos en Francia, Italia y Alemania con asombrosa fre- cuencia. Duinas, Prevost, Panum, Dieffenbach, Bischoff, Brown-Sequard y otros sábios modernos acabaron por popu- larizar la transfusión, haciendo palpar su inocuidad y buenos resultados. Finalmente el Dr. L. De-Belina, antiguo feje de clínica y profesor agregado en la Facultad de Medicina de Heildel- berg, se ha dedicado durante algunos años al estudio de esta importantísima operación, haciendo uso do la sangre humana desfibrinada y repitiéndola en 1870 por medio de un apara- to de su invención ante una comisión nombrada por la Aca- demia de Medicina francesa, á completa satisfacción de todos.' BIBLIOGRAFIA. Roust-Medical Times, 1849. Soden-Médico-Surgical Transactions, 1852. Goulard-These sur la Transfusión, 1860. Oré-Etudes sur la Transfusión, 1-860. Copello- sulla Trasfusione di sangue, 1865. Landois, Marmonier, De Bolina-Archives de Physiologie, 1870. 5 Para proceder con método, después de definir la operación, dividiré la tesis en tres partes. La primera comprenderá los fundamentos fisiológicos de la operación. La segunda, el Ma- nual operatorio, dividido en tres secciones: A. Precauciones que hay que tomar antes de la operación; L. Procedimiento operatorio, y C. Peligros que debe evitarse en esta opera- ción. La tercera abrazará las indicaciones terapéuticas de la transfusión. Terminará este pequeño trabajo con algunas deducciones desprendidas del cuerpo de la tesis. ETIMOLOGIA Y DEFINICION. La palabra transfusión deriva del verbo latino transfunde- re, verter ó trasvasar. La transfusión sanguínea es una operación que consiste en introducir en el sistema vascular de un individuo cierta can- tidad de sangre extraida de las venas de otro. PARTE I. Las bases fisiológicas que sirven de fundamento á la trans- fusión de la sangre, son las siguientes: la. La sangre permanece inalterable durante dos ó tres horas d.espues que ha sido extraída de sus vasos y puesta en contacto con el airea una temperatura de.Zj3 á 40s. 2a. Pasado este tiempo, se altera la sangre mediante la coagulación de su fibrina [elemento que no es esencial para que se realice la acción vivificante de la sangre y es un obs- táculo para la transfusión.] 3a. Los glóbulos rojos oxigenados son los elementos vivifi- cantes de la sangre. 4a. Una transfusión bien ejecutada no es mas peligrosa que una pequeña sangría. 5a. La sangre desfibrinada, pero conteniendo sus glóbu- los rojos, puede por la transfusión de un individuo pletórico á otro anémico de la misma especie, revivificar la vitalidad FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS DE LA OPERACION. 6 de éste reemplazando su sangre normal, sin alterar las le- yes orgánicas de su economía. Voy á ocuparme de recordar, aunque sea lijeramente, los esperimentes que prueban la certidumbre de estas proposi- ciones. §1? La primera proposición que sirve de fundamento á la trans- fusión sanguínea, se deduce de un hecho de constante obser- vación: Dos ó tres horas despuesgde estraida la sangre venosa y puesta en contacto con el aire en un recipiente convenien- temente dispuesto y calentado, aun permanece inalterable y conserva intactos todos sus elementos histológicos. Ademas, conserva también en actividad sus propiedades fisiológicas, se- gún lo prueban los numerosos análisis que el señor Schmitd ha practicado en la sangre de animales, encontrando siempre un aumento de ácido carbónico en proporción á la continua disminución del oxígeno: Así se ha visto que, á las dos ho- ras los glóbulos rojos han perdido 0'36 de su oxígeno y ga- nado 2'19 de ácido carbónico; á las 4 horas ascendía la pér- dida á 0'71 de su oxíjeno; y se elevaba á 3'01 la cifra del ácido carbónico; para estos esperimentos es necesario desfi- brinar previamente la sangre y mantenerla á una temperatu- ra inferior; aun á 0a, continúa siempre estos cambios de ga- ses si bien con mas lentitud. §2? La parte principal de esta proposición se refiere á las ven- tajas de la desfibrinacion, fundada en la poca importancia de la fibrina para la hemato-cáusis (sanguínea) y en que es un obstáculo para la transfusión. Efectivamente, tanto la sangte normal como la privada de fibrina se sobrecargan así de oxí- geno como de ácido carbónico, sin que en estas operaciones influya la presencia de la fibrina. Por lo que hace á sus des- ventajas para la transfusión, nadie ignora que la coagulación de la sangre, debida esclusivamente á la fibrina, sea un obstáculo invencible al éxito de aquella operación, ya porque mecánicamente impida la penetración de la sangre en la vena del operado, ó ya porque si un pequeño coágulo llega á pe- 7 netrar en un vaso de mediano calibre, no podrá atravesar va- sos mas delgados y deteniéndose en ellos dará lugar á una embolia cuyas funestas consecuencias debemos tratar de evi- tar á todo trance. Y no se diga que la asimilación sufre grandes perturba- ciones con la falta de la fibrina; pues á pesar de su ausencia, continúa la excreción de la úrea, reproduciéndose por otra parte aquel elemento á las 48 horas. §3? Que los glóbulos rojos saturados de oxígeno son los elemen- tos esencialmente revivificantes de la sangre, es un hecho pro- bado hasta la evidencia por los esperimentos de todos los fi- siólogos modernos principalmente de Bischoff, y Brown-Sé- quard. Así sevé que el serum ó cualquier otro líquido que no contenga glóbulos rojos, aunque esté sobrecargado de oxígeno, ocasiona la muerte del animal; mientras que le da vida la in- troducción de glóbulos oxijenados. §4P Diez y siete'operaciones de transfusión pratieadas por Belina» Mader, Nusbaum, Gentilhomme, Rogowitz, Albanese y Cris- toforis, seguidas de brillantes resultados, son la prueba mas irrecusable de la verdad del cuarto fundamento. §59 La proposición quinta no es sino una consecueftcia de las dos anteriores. Bastará pues indicar que el restablecimiento del calor normal, de la fuerza de la circulación, animación y demas sigños de vida que desaparecían en el individuo ex- sangüe, y que vuelven después de la transfusión, son su prue- ba mas elocuente. PARTE II. MANUAL OPERATORIO. A.-PRECAUCIONES QUE HAY QUE TOMAR ANTES DE PRINCIPIAR LA OPERACION. Ellas se refieren tanto al aparato do transfusión, como al líquido que se ha de introducir. 8 1 ? El aparato mas apropiado para verificar la transfu- sión es el que el fabricante Lüer, ha construido bajo la direc- cien del intelijente cirujano Dr. L. De Belina. Consta de tres partes: un frasco de vidrio cuya capacidad está graduada en milímetros cúbicos, de cuyo cuello parte un tubo de jebe que lo pone en comunicación con una de las cánulas de un pequeño trocar en Y, y de cuya base parte una tubuladura que comunica por medio de un tubo de jebe con dos vejigas elásticas, [provistas de válvulas en sus orificios] dispuestas como para servir de aparatos aspiradores. Fácilmente se com- prende que el trocar sirve para poner en comunicación la ve- na con el aparato. Una de las condiciones esenciales para el buen éxito de la operación, es la perfecta limpieza en que debe mantenerse el aparato; pues á nadie se oculta que la mas pequeña impureza que se introdujera en la circulación podría dar lugar á gran- des desórdenes, que el operador debe evitar á todo trance. Debe también cuidarse que su capacidad sea suficiente pa- ra las cantidades máximun de sangre que haya que introdu- cir. El frasco debe, por tanto, tener 800 milímetros cúbicos de capacidad; mas no por esto debe considerarse como superior un aparato mas voluminoso, porque entonces, lejos de facili- tar la operación, no haría sino dificultarla. Mas que todo debe hacer imposible lo introducción de ai- re en las venas; prestarse para calentar la sangre á voluntad; y una vez caliente, protejer y conservar su temperatura. 2 ? Las precauciones que hay que tomar con respecto á la sangre misma, se reducen: á desfibrinarla y filtrarla una vez extraída de la vena, y á calentarla después hasta una tempe- ratura apropiada. B.-PROCEDIMIENTO OPERATORIO. Vendado el brazo del individuo pletórico, como para prac- ticar una sangría, se hace una pequeña incisión que com- prenda la piel y el tejido celular subcutáneo, encima de la vena mediana basílica. En seguida, y fijando esta con el pul- gar izquierdo, se introduce con cuidado el trocar dentro de la vena, de arriba abajo, es decir, en sentido opuesto á la di- rección de la sangre, y retirando suficientemente el estilete, se pone en juego las vejigas de jebe, cuidando mantener el 9 frasco constantemente invertido por medio de un ayudante. Terminada la extracción de la sangre; se retira el aparato, se vuelve á introducir el estilete en la cánula del trocar para impedir la salida de la sangre, y se cura al individuo como en un caso de sangría. Luego se procede á desfibrinar la sangre obtenida por me- dio de unas varillas de junco ó de vidrio retorcido en espi- ral. Concluida esta operación, se filtra la sangre al través de un lienzo grueso, y nuevamente introducida en el aparato, se calienta al bafío-maria hasta la temperatura de ><40s á 4-41® centígrados. Mientras tanto se procede á vendar el brazo del anémico como para una sangría y se incinde la piel en una estension de un centímetro encima de una de las venas medianas. He- cho esto, se saca el aparato del baño-maria, se seca, y sujetan- do la vena con el pulgar izquierdo, se introduce el trocar den- tro de la vena de abajo arriba, es decir, en la dirección de la sangre, después de haber asegurado que el tubo de jebe y las cánulas del trocar estaban llenas de sangre y sin la me- nor burbuja de aire, y después de haber cambiado el juego de las válbulas en las vejigas. •Si hubiese temor de un enfriamiento rápido por la baja temperatura del ambiente, debe envolverse el frasco con un abrigo, dejando descubierto un intersticio que permita leer la escala. Una vez introducido el trocar en la vena, debe soltarse la benda de compresión, retirarse el estilete en proporción á la cantidad de sangre que se quiera hacer penetrar y poner en juego las vejigas. Terminada la operación, se procederá á curar la herida como en un caso de sangría. C.-PELIGROS QUE DEBE EVITARSE EN ESTA OPERACION. Estos peligros pueden reducirse á tres: 1 ? Introducción del aire en el torrente circulatorio-Es- te es uno de los peligros mayores á que está espuesto el ope- rado: por lo mismo, debemos cuidar mas de evitarlo. Los sín- tomas porque se manifiesta son: un silbido especial en el va- so, pérdida del conocimiento, y un Considerable desórden en los latido» del corazón; cortejo de síntomas que casi siempre 10 es inevitablemente seguido de la muerte, no siendo suficien- tes para evitarla la respiración artificial, ni otros medios re- vivificantes. Este grave peligro se impide cuidando llenar completamente de t-angre el trocar y el tubo de jebe que lo pone en comunicación con el frasco, y procurando que la in- yección se baga con cierta lentitud. 2 ? La inyección muy precipitada, que según Brown- Séquard ocasiona con mucha frecuencia la muerte del pa- ciente. 3 ? La flebitis, ocasionada por las ligaduras de la vena y otras maniobras poco delicadas al practicar la operación. Es- ta complicación se evita desterrando toda ligadura en la ve- na, y tratando esta y sus partes vecinas con mucho cuidado y suavidad. El peligro á que antes de ahora daba lugar la transfusión dependiente de coágulos sanguíneos en el torrente circulato- rio, lo que ocasionaba embolias de gravísimas consecuencias, está hoy evitado en la operación que propongo, oon la pré- via desfibrinacion y filtración de la sangre. PARTE III. INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LA TRANSFUSION. Esta operación está indicada en un gran número de en fermedades. Pero si bien es cierto que no se debe recurrir á ella sino con demasiada prudencia y en casos si se quiere de- sesperadoj, también es verdad que los buenos resultados ob- tenidos por un'gran número de- cirujanos que la han practi- cado en estos últimos tiempos con brillante éxito, le han vuel- to hoy justamente su merecido valor. Seria de desear que se practicara este poderoso medio de curación en nuestros hos- pitales, donde los casos de anemia por hemorragias son tan frecuentes y desgraciadamente mortales. Entrelos muchos casos «n que está indicada la transfu- sión, ocupan el primer lugar las hemorragias abundantes des- pués del parto. Sucede muchas veces que después de haber- se detenido la metrorragia, y conjurado en apariencia todo peligro, no siempre es así; pues aunque no exista la pérdi- da de sangre, ha quedado la paciente en un grave peligro, por cuanto la cantidad de líquido vivificante que ha que- 11 dado en el organismo no] basta para dar al cerebro, cora zon y' demas órganos primordiales, la exitabilidad necesaria para llenar sus funciones, y entonces se observa con frecuen- cia que sucumbe la parturienta dos ó tres horas después de la suspensión de la hemorragia, si no se viene á tiempo en auxilio de ella. En tal caso, ¿qué habrá que hacer para sal- var esa vida? A mi juicio no tiene el cirujano mas recurso que la transfusión; un solo momento de duda, un solo ins- tante.,de tiempo perdido, podrá decir nada menos que la vi- da de esa infeliz. Así mismo está indicada la transfusión en los casos de ane- mia consecutiva á una operación quirúrgica. En este caso (no raro por desgracia entre nosotros, principalmente en nues- tros hospitales, donde he visto algunos casos perdidos,) el reemplazo directo de la sangre que falta parece ser el reme- dio mas natural y mas seguro que debe emplearse. En el aborto, en un parto laborioso y en general en todos aquellos accidentes que ocasionan muy á menudo hemorra- gias^mortales, como una hemotisis abundante, una hemateme- sis etc., cuando el sincope ha comenzado ó va aumentándose y hay peligro visible de muerte, está igualmente indicada la transfusión. También en la anemia crónica producida poco á poco por hemorragias repetidas ó por largas y abundantes supuraciones y en las caquexias; está igualmente indicada esta operación. En estos casos hay debilidad de las funcio- nes dijestivas, diarrea tenaz é hidropesías. La terapéutica es entonces impotente para combatir estos síntomas y no queda por ensayarse sino el empleo de la transfusión repetida, so- bre todo cuando los tónicos y reconstituyentes mas poderosos como la quina, el fierro etc., no pueden ser soportados por el enfermo. Para practicar la operación en los casos de hemorragias no se debe esperar el último momento, es decir, la cesación de la respiración. Si la anemia ha llegado á un alto grado, con desfallecimiento, enfriamiento de las estremidades, pulsope- queño casi imperceptible etc., siempre se debe hacer la ope- ración, teniendo sí en cuenta que el éxito es tanto mas du- doso-cuanto mas aniquiladas están las fuerzas activas de la vida. En estos últimos tiempos el señor Martin, fundándose en 12 observaciones propias, ha preconizado mucho la trasfusion, y es uno de sus partidarios mas decididos. Citaré también los trabajos fisiolójicos del Dr. Panum, y del Dr. Oré, en apoyo de esta operación. Resulta de las investi- gaciones de este último que la transfusión ha sido practicada 10 veces en hemorragias traumáticas, habiendo salvado 5. Sobre 46 operaciones de transfusión practicadas en casos de metrorragias puerperales, 38 se han restablecido, es decir, un 82 por ciento. Por último, no aceptando como eoncluyentes sino las observaciones de curaciones completas y definitivas, la trans- fusión ha curado un 50 por ciento de individuos destruidos por hemorragias traumáticas y 82 por ciento de parturientas aniquiladas por metrorragias puerperales. DEDUCCIONES. De todo lo anteriormente espuesto se deduce: la. Que la sangre desfibrinada es preferible para la trans- fusión, que la que contiene fibrina. 2a. Que el aparato modificado por el Dr. De Belina, es su- perior á los que hasta ahora se ha empleado en la transfu- sión. , 3a. Que al hombre no debe inyectarse sino sangre humana y extraida de un individuo pictórico ó cuando menos de una persona sana y robusta. 4a. La transfusión es el mejor remedio con que se puede combatir las metrorragias puerperales. Lima, Octubre 30 de 1872. Sarinto Hitar. V® B9 de los Sios.