«VBRsmoimoRDmmcos. DEL CHANCRO. TESIS IiEIDA Y 8OSTKIVIDA POR JUaml Hfniin ©all, ANTE LA FACULTAD DE MEDICINA, PARA OPTAR EL GRADO OE BACHILLER EN MEDICINA Y CIRUGIA, LIMA. Imprenta calle de Melchormalo, N. ¡39, por P. Lira. 1H8'2 FACULTAD DE MEDICINA DB1», pECANO, Señor Doctor Manuel Odriozola. puB-pecANo, Señor Doctor Leonardo Villar. pECl^ETARIO, Señor Doctor José Casimiro Ulloa» pRO-jSEC^ETAI\IOS, Señor Doctor José A. de los Ríos, (ausente.) » » Manuel C. Barrios, (interino.) pATEDF^ATICOS FRJNCIFALES, Señor Doctor Celso Bambaren. (ausente.) » » Francisco Rosas. (ídem.) » » Armando Vélez. » » José Casimiro Ulloa. Señor Doctor Leonardo Villar. » » Belisario Sosa. » » Manuel Odriozola. » » José M. Romero. » » Aurelio Alarco. » » Mariano Arosemena. » » Martin Dulanto. » » José A. de los Ríos, (ausente.) » » Miguel F. Colunga, » » Ramón Morales. » » Luis Copello. » » José J. Corpancho. » » Lino Alarco. » » Julián Sandoval. pATEDR ATICOS ADJUNTOS, Señor Doctor Constantino Carvallo. » » Manuel C. Barrios. » » José M. Quiroga. » » Tomas Salazar. » » Julio Becerra. » » Francisco A. Fuentes, (ausente.) » » Manuel R. Artola. » » José M. Capitán. » » Juan E. Corpancho. IV JURADO. Señor Dodar Mo^tin CDulanto. „ „ José M. Romero. „ „ Tomas Salazar A costo SO de 1882. •J Señor decano: Señores íatóraficos: No sobresaliendo por mis cualidades intelectuales, poco ó nada nuevo ni de mérito podré decir sobre el Chancro, objeto de estudios, de desvelos y de obser- vaciones de tantas notabilidades médicas; mucho mé- nos podré concretar esos estudios y observaciones, en los estrechos límites de una tésis, exigencia reglamen- taria que debo cumplir, al aspirar el honroso título de Bachiller, si mi desconfiado ánimo y mis débiles fuer- zas no fueran animadas por esa benevolencia que os caracteriza y con la que alentáis al que habla, condu- ciéndolo con mano firme y sabia, por la espinosa y fructuosa senda de la Ciencia médica. Dispensad pues, respetados Profesores, las innume- rables faltas y extensos vacíos que notéis en este tra- bajo: tened en cuenta que solo confiado en esa virtud que os distingue y os hace mas acreedores á mi agra- decimiento, he podido salir de mi habitual silencio á VIII acometer una tarea nueva y grande para mi y en la que para quedar airoso, lie necesitado recordar á cada instante, los sanos y científicos consejos de vosotros. Disimulad los errores en que incurra y dad luz, en este oscuro punto, á un aspirante á la noble carrera que tanto os d^be. Señores: La ciencia de la observación y deducción medica, avanza cada vez mas: la lentitud aparente de su paso, está compen- sada por la firmeza de él. Debemos, por eso, usar de una exquisita prudencia para comparar, juzgar y comprobar to- do lo nuevo, antes de extenderle patente de aceptación; y no que por la ligereza de un momento ó la novedad de una teo- ría, oscurezcamos lo que estamos interesados en alumbrar. El estudio de la Sífilis, terrible flagelo de la humanidad, ha dividido, ahora y ántes, á todos los Patólogos, y aun hoy, á pesar de los elocuentes trabajos de los Sifilógrafos moder- nos, hay algunos retrógados que persisten en la caprichosa aceptación de teorías, que absolutamente pueden al presente admitirse. Aquí, mas que en ninguna otra parte, necesita- mos del método, y por eso, mi primera aspiración ha sido, ordenar tanto y tanto que he encontrado en diferentes tex- tos y monografías, arreglándolo á lo que he visto en la prác- tica clínica, para formar así, un resúmen claro, conciso y completo, único fin que persigo al haber elegido, entro otros muchos, como materia de mi primer trabajo universitario, este punto de capital importancia é incontestable utilidad. He dividido el estudio de esta materia, para mayor cla- ridad, en diferentes capítulos, cuyo orden es el siguiente: I.-Reseña histórica; II.-Definición y Sinonimia; III.-División; IV.-Génesis y Etiología; V.-Síntomas; VI.-Sitio, Numero y Frecuencia; Vil.-Marcha, Duración y Terminación; VIII.-Complicaciones; IX.-Diagnostico; X.-Pronostico, y XI.-Tratamiento. 10 Agregaré, ademas, un Apéndice clínicojle dos casos ob- servados por mí. I. Reseña histórica. La pequeña y abreviada exposición histórica, con la que me toca empezar el estudio del Chancro,, tiene muchos pun- tos de contacto y de relación inmediata, con la historia de la Sífilis; es, hablando con mas propiedad, uno de sus as- pectos mas importantes. Como lo verémos después, sin los trabajos é investigaciones modernas, acerca do la Etiología y naturaleza del virus chancroso, aun estaría dominando la Escuela Unicista. Y así, como el estudio médico y clínico del Chancro, completa y dá luz al estudio de la Sífilis, la rese- ña histórica de la primera lesión, se une y corresponde per- fectamente con la de la Diátesis específica. Ni la naturaleza de mi trabajo ni mis estudios, me per- miten acometer, con esperanza de buen éxito, un punto tan delicado y controvertible, como es el origen y reseña histó- rica de la Sífilis, y por eso, me limitaré solo á la exposición concretada de lo concerniente al Chancro. Está hoy casi plenamente probado, que el Chancro vené- reo, local, no general, ni infectante, ha sido conocido, estu- diado y descrito desde la mas remota antigüedad; y Celso, es el primer autor que nos ha dejado un estudio completo de las úlceras genitales contagiosas, que por las formas y síntomas que les señala, no son sino las diferentes especies de Chancro simple, conocidas hoy. Dioscórides, Galeno y otros, nos hablan ya de su complicación común, el bubón flegmonoso, caracterizando á la vez perfectamente, la úlce- ra primitiva. Los fundadores de la Medicina árabe, sus contemporáneos y sucesores, cuyos textos y relaciones han sido unidos y coleccionados por Gruner y otros, nos describen claramen- te el Chancro simple, con todo su cortejo sintomatológico. Hasta el siglo XV, vemos constantemente retratado al Chancro simple, á pesar de la oscuridad característica y atra- so de la Medicina de entonces. No sucede lo mismo con el Chancro sifilítico: no . se en- cuentra, por mas escrupulosidad que se desplegue, ninguna señal clara de la existencia y conocimiento del Chancro in- fectante, ni en la antigüedad griega ó romana, ni en los es- critos anteriores.al siglo XV, en cuyos últimos años apareció un Europa un mal nuevo, la Sífilis: mal desconocido para todos los médicos de entonces (morbus incognitus, inauditus), que si bien algunos creyeron, y han creído después, no era sino una enfermedad olvidada, por decirlo así, renovada, reproducida en esa época; otros, la mayoría, fueron unáni- mes en declarar, con un profundo temor y sorpresa, el ca- rácter nuevo del mal francés (llamado así, por haberse pre- sentado primero en el ejército de esta Nación), y que por su brusca y epidémica aparición en Europa, dió lugar á las hi- pótesis de su origen americano, de su origen asiático, etc, que no debemos aquí discutir. Desde este momento, empeza- ron los autores á ocuparse de la úlcera genital indurada ó in- fectante. . ■ -> Podemos, pues, concluir que es posible y prebable, que el Chancro simple haya sido conocido en la antigüedad, y en la edad media, y que es casi cierto, que el chancro sifilítico no es conocido sino desde los últimos años del siglo XV. Retratada la Sífilis por los primeros autores que de ella se ocuparon, no había en su descripción ninguna confusión con las enfermedades venéreas conocidas anteriormente. Los escritores hacían una perfecta distinción didáctica, for- maban dos entidades patológicas distintas, de la afección venérea y de la Sífilis. Poco á poco, y por causas de error variadas, se fué acen- tuando esa diferencia, y ya á principios del siglo XVI, se for- mó «ese caos, esa asimilación extraña y reunión monstruosa,» que en Sifilograffc constituye la Escuela de los Identistas, fundada por Vdla, y que formula, acepta y cree, que la in- fección sifilítica es producida, ya por el Chancro simple, ya por la blenorrágia ó ya por el Chancro indurado. Esta doc- trina reinó en Medicina, durante los siglos XVI, XVII y XVIII. Solo á fines del siglo pasado y principios del presente, Balfour, Hunter, Bell, Cullerier, etc, arrostrando la oposi- ción de una antigüedad de tres siglos, probaron por medio de la inoculación del pus blenorrágico, que esa lesión ure- tral no era enfermedad sifilítica; era sí, un virus contagioso, particular, pero nó diatésico, específico. Así se formóla Es- 11 12 cuela de los No-identistas, que triunfó definitivamente con Ricord, unido á esa pléyade de Sifilógrafos europeos que flo- recieron en los diez primeros lustros de este siglo. Ricord y su Escuela, creian que según la idiosincrasia del individuo, el virus sifilítico podría producir: una afección solo local ó Chancro simple, y otra general ó Chancro específi- co: tócale á su jete la gloria de haber diferenciado perfecta- mente, el Chancro simple del indurado ó sifilítico, bajo el punto de vista de la sintomatología, del pronóstico y del tratamiento. Ricord, verdadero fundador, tenaz y sabio organizador do su Escuela, unido á sus innumerables discípulos, defendía la comunidad, la unidad ó sea el Unicismo del virus chan- croso, es decir, la No-identidad pura. No era nueva esta Escuela, pues, salvo la eliminación del virus blenorrágico, como fuente de infección sifilítica, ella sostenía todos los absurdos que, después hicieron aparentes sus adversarios; absurdos tan antiguos y producidos por la confusión que hemos visto que esparció en la Ciencia, la Sí- filis, invadiendo y tomando cuerpo en Europa. Bassereau, discípulo modesto y aventajado de Ricord, de- mostró históricamente en 1852, la diferencia de origen, entre ámbas especies de Chancro: por medio de confrontaciones hizo ver, la trasmisión y propagación constante de cada Chancro, en otro de su especie: preparó así, pruebas con- cluyentes de la dualidad del virus chancroso; fué por esto, el verdadero y legítimo fundador de la escuela Dualista. Pero cuando se puso en práctica el medio señalado ó in- ventado por Hunter, la inoculación, ya de uno ógde otro virus, en el mismo paciente, se averiguó y comprobó perfectamen- te que, el Chancro simple, es indefinidamente reinoculable, bajo la forma de pústula característica y que el Chancro sifilítico, no lo es en ningún grado. Este fué el golpe de gra- cia, á la doctrina Unicista: ataque secundado por Rollct, con su Chancro mixto, explicable como todos los anteriores fe- nómenos, aceptando solo la teoría de la dualidad de virus o Dualista. La doctrina Dualista, como toda verdad, ha disipado erro- res, ha formado convicciones y ha llegado á imponerse for- zosamente á la Ciencia, á pesar de los caprichosos, deses- perados y ridículos ataques de que ha sido objeto. El Dualismo, fundado en la prueba histórica de Basse- reau, en la confrontación é inoculación de los Sifilógrafos modernos y en la explicación del Chancro mixto de Rollet, ha producido tal convicción, que aun Ricord, por órgano de su discípulo Fournier, ha abandonado completamente el Unicismo. . , En el capítulo que trata de la Génesis y Etiología del Chancro, completaré este resúmen histórico, insistiendo y estudiando principalmente, las bases capitales del dualismo del virus chancroso. 13 II. Definición y Sinonimia. El término Chancro, no lia tenido ni tiene, aun en nues- tros dias, una significación bien precisa; es una palabra que se encuentra aplicada en el lenguaje médico antiguo y en el actual, expresando lesiones diferentes en su esencia y en su naturaleza, locales ó generales. De desear seria, que hoy, que estamos en posesión de la verdad sobre este tan discu- tido asunto, se sostituyeran esas designaciones usuales y clásicas, no por eso justas ni propias y que son. inaceptables, por palabras nuevas, que marquen bien el carácter y la na- turaleza de la lesión á que se apliquen. Pero esa reforma, que tenia que extenderse á toda la nomenclatura médica, tan incompleta y oscura, es hoy quizá extemporánea, y por eso, la Ciencia conserva la vieja palabra Chancro, cuya signifi- cación solo se la dá el calificativo que se le agregue. No es ménos oscura la etimología de la palabra: unos creen que lia sido primitivamente un término vulgar, eleva- do á la categoría de voz de ciencia: otros, y son los mas, la derivan, por corrupción, de Cancroide ulcerado, y algunos, la hacen venir de la palabra latina Cáncer, is, Cangrejo. Definición.-El Chancro ha sido definido de muchas ma- neras, y todas las definiciones solo han tenido en cuenta diversos puntos de vista; unas se fundaban en su expresión sintomática, y otras en su valor diagnóstico. Posteriormente, las cualidades objetivas, la inoculación, el contagio, la forma, etc., han sido llamados á caracterizar y definir el Chancro; se produjo así, una verdadera confu- sión. Yo, procurando estar á la altura de la Ciencia, definiré el Chancro como Rollet, diciendo que es: toda ulceración con- tagiosa, virulenta ó específica, de la piel ó de las mucosas, con tendencia natural á destruir los tegidos, en superficie ó en pro- fundidad, y seguida de accidentes particulares. 14 Sinonimia.-En la resena histórica, he señalado la dife- rente época en que ha aparecido cada especie de Chancro. El Chancro simple ha sido denominado en la antigüedad Ulcus genitalium, U. putriclum: ántes del siglo XV. "Hotor in virga: Ealopio, lo designaba con el nombre de Caries non gallica: Bassereau, lo llamaba Chancro de Celso: Ricord fué el primero que lo llamó Chancro blando; y Rollet lo designa Chancro simple, sin incubación, reinoclable; Clero, lo bautiza Chaucróide; y por último Diday, Chancrelle. El Chancro sifilítico, ha sido el Caries gallica de Falopio, el Virus cum duritie, cum callositate de Vigo; la Ulcera callo- sa de A. Paré; el Chancro duro de J. L. Petit; el Chancro de base indurada de Hunter; el Chancro indurado, hunteriano, in- fectante de Ricord, y el Chancro sifilítico primitivo de Rollet. III. División. Las diversas teorías y escuelas, que sucesivamente han dominado en Medicina y Sifilografía, han producido divi- aiones, mas ó ménos antojadizas, de las formas del Chancro. Así, se han tenido Chancros malignos y benignos; Chancros simples y graves, atendiendo al pronóstico. El sexo también ha sido la base de original y atrasadísima división. El lugar que ocupan, y así tenemos, Chancros extra-geni- tales y genitales. La marcha regular ó complicada de la lesión, ha influido en la formación de distintas subdivisiones; no es extraño que esto haya sucedido ántes, cuando hoy mismo hay quien acep- ta, como especie genérica de Chancro, lo que no es sino una complicación de él. Bassereau y Ricord, fueron los que popularizaron la di- visión del Chancro en simple ó blando y duro ó infectante. La dureza había sido señalada primeramente por Hunter. El Chancro fagedénico, ¿I gangrenoso, el crónico, aceptados y señalados como especies dieferentes por algunos autores, hoy ya no tienen razón de ser; la observación del nacimiento y marcha de esas lesiones, en una palabra, su estudio clí- nico, ha probado claramente que no son esas formas, sino .complicaciones mas ó ménos graves, mas ó ménos comunes de los Chancros venéreo y sifilítico. Aun el Chancro mixto de Rollet, que tanto influyó para el definitivo triunfo de la 15 Escuela dualista, no se puede aceptar como entidad separa- da, porque en realidad no es especie distinta de las dos fijas, típicas, sino una rara coexistencia, que participa de los sín- tomas de las dos formas ya mencionadas. Solo acepto, pues,'dos formas fundamentales: el Chancro simple ó blando y el sifilítico ó indurado. El Chancro simple, es una lesión esencialmente local, sin incubación, muy contagioso, caracterizado por una ulcera- ción de base blanda, y acompañado, en muchos casos, de un bubón supurado, simpático ó virulento, y cuya secreción inoculable sobre la misma persona, reproduce siempre una úlcera semejante. El Chancro duro ó infectante, no es sino la primera mani- festación local de la diátesis sifilítica, y por tanto, lesión general; incubado mas ó menos largamente, caracterizado por la induración y cuya secreción contagiosa, inoculada en el mismo sugeto, no produce pústula semejante. IV. Génesis y Etiología. La Ciencia no acepta hoy el Uniteismo, la unidad del virus chancroso; la observación clínica comprueba que el Chan- cro simple y el sifilítico, son dos lesiones diferentes, distin- tas, que en realidad no tienen de común sino el nombre y el sitio de producción; ha mostrado que uno crea la diátesis sifilítica y la infección general, y que el otro limita sus efec- tos al lugar que ocupa. JE1 estudio genético y etiológico, ratifica estos hechos, despeja la incógnita en cuanto el ade- lanto de la Ciencia lo permite, y al investigar la naturaleza y modo de acción de los agentes productores, separa mas y mas estas dos entidades patológicas, que solo han podido seguir confundiéndose en aquella época no muy lejana de la Medicina, en la que embriagados por los si no fáciles, al ménos lógicos triufos, que la caracterizaron á principios de este siglo, era común y general aspiración, buscar la verdad por la unidad, por el rigorismo sintético: solo entonces, se- ducidos por esas favorables apariencias de claridad y verdad y no sabiendo ó no queriendo depurar, separar lo bueno de lo malo, han podido existir ciegos partidarios de la comu- nidad de los virus del Chancro. Si enfermedades diferentes son, debo estudiar separada- mente las causas de ambas lesiones, su fisiología patogéni- ca. Claramente se comprende, que investigar cuales son los agentes productores del Chancro indurado, manifesta- ción primera y elocuente de la infección sifilítica, no es sino ocuparse de la Génesis y Etiología de la Sífilis misma; por eso, yo me ocuparé principalmente del estudio etiológico del Chancro simple, no sin insistir, en cuanto la extensión de este trabajo me lo permita, en la formación de un resú- men etiológico del Chancro sifilítico. 16 A.-Génesis y Etiología del Chancro simple. Si Hipócrates, Celso, etc., es decir, la Medicina antigua, nos ha dejado descripciones completas del Chancro simple, no ha sucedido lo mismo con la parte etiológica que era en- tonces muy oscura; se le asignaban al Chancro blando las causas mas extrañas, mas mal definidas, mas insignifican- tes y extravagantes. El comercio sexual con una muger en- ferma, con una muger cuya matriz estuviera ulcerada, cuyos órganos genitales estuvieran inflamados, poco dedicada á su aseo y limpieza ó menstruando, era mirado como causa productora del Chancro simple: aceptaban el contagio, pero eran muy diferentes las fuentes que le asignaban. En la edad media, no se vé nada claro tampoco: tenían ideas mas completas sobre el contagio. Solo la moderna revolución sifilográfica, ha enunciado completamente y de una manera rigurosa, las condiciones etiológicas que presiden á la génesis del Chancro blando. Fournier y Rollet, son los que mas han precisado la enun- ciación y discusión de esas causas y son el guía que ciega- mente debe seguirse. Génesis.-El Chancro simple, no es el resultado de un trabajo mórbido expontáneo; necesita siempre de una causa exterior, accidental, de un contacto, de un contagio; el Chan- cro blando, no crea estados constitucionales que puedan trasmitirse por herencia ó sea manifestaciones hereditarias. Tan absoluto es el contagio, como medio general de pro- ducción, que como alguien ha dicho, no seria extraño sino lógico, que se apagára, se perdiera esta afección local, si to- dos los enfermos atacados del Chancro simple, se abstuvieran hasta su curación completa, de contactos venéreos. • Y con respecto á causa productora, á virus chancroso, te- nemos, hoy por hoy, que admitirle un origen expontáneo, un principio en su evolución: todavía nos falta mucho que saber en todo lo que se refiere á virus. Ni el liquido menstrual, ni la leucorrea, ni ningún irritan- te, ni otro virus, pueden engendrar el Chancro blando: solo una materia puede reproducirlo: el pus de un chancro se- mejante; ese es, su único medio de trasmisión. Este virus no es susceptible de trasmitirse por el aire co- mo el de la viruela; es fijo, no volátil; menos se le puede colocar entre los miasmas. El pus chancroso, no tiene nada que lo distinga del pus ordinario: unas veces es sanguinolento, otras sanioso, otras mezclado de detritus orgánicos: sometido al examen micros- cópico, no se le ha encontrado, hasta hoy, ningún parásito. El análisis químico, no nos enseña nada sobre la naturale- za particular de este producto; no se compone sino de los mismos elementos del pus ordinario. El pus, es el solo substratum del virus chancroso; no hay otro humor, que pueda producir la pústula característica. Los elementos figurados, las partes sólidas, los glóbulos purulentos, son los mas ligados al producto mórbido, al vi- rus del Chancro simple, que en su efecto solo es local, que no penetra jamas en la economía, mas allá de los ganglios vecinos al lugar de recepción; pues, si invadiera la circula- ción general, debía producir una infección purulenta, tam- bién general, que haría del organismo un vasto chancro. La cauterización, destruyendo radicalmente al Chancro sim- ple, en todos sus períodos, nos demuestra su carácter local. Las experiencias de los Sifilizadores, experiencias tan nu- merosas y tan prodigiosamente repetidas, nos prueban que la infección constitucional no sigue al Chancro simple, aun- que por inoculación se haya reproducido centenares de veces, en las diferentes regiones anatómicas de un mismo indivi- duo. En los puntos desnudos, en donde se aplica el pus chan- croso, se opera un trabajo, cuyo mecanismo y patogenia no conocemos, y que está esencialmente caracterizado por la multiplicación del principio contagioso. Tenemos pues, un pus contagioso, único substratum de un virus especial, poco conocido, que se multiplica y que en condiciones dadas, produce una afección semejante á la pri- mitiva. ¿Cuál es la naturaleza y constitución de este virus? ¿Cuál es su modo de acción? Por hoy, el silencio, la reserva, son la mejor respuesta. Etiología.-El pus chancroso iuoculable en tan alto gra- do, sobre las mucosas y la piel, estaba de alguna manera destinado, como que solo allí encontraba terreno favorable 17 para su evolución, á elegir y no abandonar los órganos ge- nitales; solo allí, podia haber fructificado de una manera tan universal. El Chancro simple es pues, enfermedad venérea por exce- lencia, paralela á la Sífilis, que no tiene un carácter tan exclu- sivamente genital y que puede depender/le causas extrañas á la unión sexual, lo que no sucede con el Chancro simple, que en noventa y nueve por ciento casi, depende del comer- cio venéreo impuro. El Chancro simple, solo se propaga por el contagio, que puede ser por contacto 6 por inoculación. El comercio sexual, produce facilidades para la propa- gación, por contacto, del Chancro simple, pero á pesar de la fuerte proporción que ya hemos señalado, su origen no es exclusiva y fatalmente venéreo. El contagio puede producir- se, por el solo hecho del depósito del pus virulento sobre una superficie tegumentaria, de cualquiera manera que este de- pósito se verifique. Y este contagio no necesita de un subs- tratum vivo, pues las hilas, los instrumentos de Cirugía, los vestidos, etc., constituyen lo que se llama contagio mediato, para diferenciarlo del primero que requiere intermedio ani- mado y acción directa ó sea contagio inmediato. Es inútil explicar en qué consiste la inoculación, otro me- dio de contagio semejante á la vacuna y por lo tanto arti- ficial. Las condiciones indispensables para que haya contagio, solo se deben y pueden referir, á la integridad del virus y á su facilidad de penetración. Así, únicamente habrá absorción, si los tegidos sobro los que se ha depositado el pus chancroso, presentan cierta fa- cilidad, cierta receptividad, una solución de continuidad, de cualquiera clase: desgarraduras, heridas, exulceraciones, in- flamaciones ya muy antiguas ó intensas; circunstancias to- das, que pueden nacer de un coito forjado, muy repetido ó con algún obstáculo, convirtiéndose así, siempre que exista el virus primordial, en causa ocasional dd Chancro simple. Pero tampoco es extraño, que el pus por sí mismo se abr^ camino: de una manera muy ténue, muy débil, por só ac- ción irritante, puede ir provocando una inflamación y des- pués una ulceración. El pus para producir su efecto, necesita que no esté alte- rado: la gangrena y los reactivos químicos, traen la pérdida de sus propiedades esenciales; esto no sucede con ciertas se- creciones fisiológicas, orina, mocos, sudor, sangre, que no tienen acción sobre el virus chancroso. 18 19 Respecto á la cantidad de pus, necesaria para producir un Chancro simple, puede ser muy insignificante, pues aun di- luyéndolo mucho, no pierde, en ciertos casos, su carácter contagioso; lo mismo sucede respecto al tiempo, que no tie- ne acción bien dqúnida sobre el virus Chancroso. El coito, causa común de la trasmisión y contagio del Chancro simple, puede también ser causa para el contagio simultáneo, sucesivo á otro virus,'como el de la blenorrágia, el del Chancro sifilítico; esto nos explica la coexistencia, á veces, de estas lesiones, con el Chancro simple. B.-Génesis y Etiología de! Chancro sifilítico. La Sífilis puede ser hereditaria ó adquirida; en el segundo caso, su accidente primitivo y constante, es el Chancro in- durado. En la antigüedad y en la edad media, el estudio genético y etiológico del Chancro indurado, estaba en relación con el atraso de los conocimientos médicos, con el carácter empí- rico de la Ciencia, y á la primera manifestación específica, le asignaban caprichosas causas; sucedía con el Chancro in- durado lo que con el Chancro simple. Afirmaban sí, que el modo de comunicación, de acción de esas causas, ora el con- tagio por medio de contactos venéreos. A fines del siglo pasado, Hunter, inició la vía experimen- tal en Sifilografia; dedujo de sus observaciones, todas muy ingeniosas, pero mil interpretadas, que la causa de la Sífi- lis, era un verdadero veneno mórbido, cuyo único vehículo ó depositario, eran el pus blenorrágico ó el pus chancroso: pos- teriormente se eliminóla gonorrea. Ninguna otra seerscion ó humor, tenia cualidades contagiosas: fundando la inocula- ción, Hunter, abrió camino á la verdad. Ricord y su Escuela, creando una línea de demarcación, determinando y clasificando los accidentes sifilíticos, forma- ron, como ya sabemos, la Escuela Unicista. Limitaban el contagio, circunscribiéndolo al primer período de la Sífilis, no atribuyéndole sino una causa única, el Chancro, sea blando ó duro, y produciendo ya la Sífilis local, ya la general. Se confundía, ademas, la inoculación y la reinoculacion; en efecto, la reinoculacion del virus del Chancro indurado, en un individuo ya infectado, üo tiene nunca acción; todas las tentativas siempre han sido y serán infructuosas, salvo el caso en el que la materia inoculada, estuviera asociada á otro virus ó agente irritante y podía producir, así, una pús- tula no sifilítica, causa de error. Las verdaderas inocula- 20 clones, hechas con virus sifilítico, en sugetos sanos, están muy lejos de ser inofensivas y después de una incubación mas ó ménos larga, hacen aparecer el Chancro primitivo sifilítico. Génesis.-La causa eficiente, el principio primordial, el agente único de la Sífilis, es como en el Chancro simple, un virus, que especial á la diátesis, presenta en su evolución el fenómeno de la multiplicación. El virus sifilítico, tiene los siguientes atributos: es «no, difusible, irreinoculable y polimórfico. Es uno, porque no hay en la enfermedad diatésica,/ornas, grados, que puedan dar al virus cualidades particulares, es decir, que provoquen variaciones de intensidad en las ma- nifestaciones sifilíticas comunicadas, según que provengan de una diátesis débil ó fuerte: siempre es el virus idéntico, á pesar de la diferencia que podía presentar en su duración, gravedad ú origen. Es difusible, porque careciendo de las propiedades de los virus de la blenorrágia y el Chancro simple, es apto para esparcirse por todo el organismo, por medio de la circula- ción: absorvido, después de su evolución general, produce bus primeros efectos aparentes ó sea el Chancro. Es irreinoculable, porque una primera afección sifilítica, hace al organismo inapto para sufrir simultáneamente otra infección; produce, así, la inmunidad. Aparente el Chancro, hay ya resistencia para la formación, por inoculación, de una pústula semejante, y este carácter lo conserva durante toda la duración ó persistencia de la diátesis; es una causa ordinaria de error la inoculación, en esta época, del Chan- cro simple. El polimorfismo, es otro de los caracteres del virus sifilíti- co, que se encuentra bajo formas materiales múltiples, en las producciones purulentas de los chancros recientes ó anti- guos, de las placas mucosas, ulceraciones, etc. En una palabra, es materia de un estudio especial, el co- nocimiento de las propiedades y cualidades del virus sifilítico. ¿Por qué el virus sifilítico absorvido, infectando la eco- nomía, produce siempre como manifestación primitiva, el Chancro indurado? ¿Cuál es el mecanismo íntimo, la acción inapreciable hoy de ese producto mórbido sobre el organismo? ¿Cuál es la patogenia del Chancro indurado? ¿Podemos, aquí, aplicar la universal teoría de Pasteur, •obre los organismos microscópicos? Son preguntas que hoy no tienen respuesta. 21 Etiología.-Con respecto'á la Génesis del Chancro infec- tante, admitimos pues, los siguientes hechos: existe un vi- rus sifilítico; este virus goza de propiedades especiales; este producto morboso necesita de un cierto espacio de tiempo, después de ser absorvido, para infectar el organismo y re- producirse; la primera manifestación diatésica, es el Chan- cro infectante, cuya génesis íntima se ignora. Veamos si somos mas felices en la Etiología. Los Sifilógrafos, después de ir sucesivamente atribuyendo el Chancro indurado, á causas mas ó ménos imaginarias; concluyeron, á fines del siglo pasado, por reconocerlo de una manera terminante, como efecto constante, sino habitual del contagio, que puede ser aquí también, inmediato ó directo y mediato. En el contagio directo, el solo y verdadero obstáculo á la infección, es la epidermis de la piel ó el epitelium de las mu- cosas, salvo en las partes donde son muy ténues ó blandas: fácil es calcular, cuales son las circunstancias que entonces favorecen la infección. El coito es el modo mas habitual del contagio direcio; la sodomía, los contactos bucales, el amamantamiento, son otras fuentes muy comunes: el tacto vaginal ó genital, los contactos fortuitos, son también origen común del Chancro sifilítico. El contagio mediato del Chancro infectante, puede efec- tuarse aun por el coito, en el caso, no raro, que el virus solo esté en depósito (sin penetración), en las superficies epidér- micas ó epiteliales que se pongan en relación. El uso común de ciertos objetos, ya de primera ó acciden- tal necesidad, vestidos, telas, instrumentos, etc., pueden ser causa mediata del contagio del Chancro infectante. La vacunación sin precauciones, es una causa ocasional, común y frecuente del Chancro sifilítico. Las escarificaciones, el cateterismo, los instrumentos de Cirugía, usados en personas infectadas, provocan la apari- ción del Chancro duro. Se han visto casos de contagio mediato, de Chancros si- filíticos bucales, por intermedio del cigarro. El traumatismo, es una de las causas que fija el sitio de la primitiva determinación anatómica de la Sífilis. Son también causas predisponentes, el desaseo, el uso de las bebidas alcohólicas, etc. La edad, el sexo, el temperamento, etc., tienen una in- fluencia ocasional, solo en la intensidad, marcha y pronós- tico de la lesión. 22 Bastante marcada es la influencia de otras diátesis en la marcha y pronóstico del Chancro indurado. V. Síntomas. Voy á ocuparme sucesivamente de la sintomatología de ambas clases de Chancro. A.-Síntomas del Chancro simple. Contraido artificial ó por contacto natural, siempre el Chancro simple, se desarrolla sin incubación y ofrece en su evolución, tres períodos perfectamente marcados, tres esta- dos patológicos distintos: período inicial, de progreso y de reparación. El período de incubación, aceptado por algunos, no es sino de inobservacion, como muy bien dice Ricord. Para la pús- tula artificial, este período es de doce á treinta horas y para el Chancro producido por el contacto impuro, es variado. El trabajo patológico empieza inmediatamente que el pus virulento, es depositado en la superficie, en la solución de continuidad, de la epidérmis ó del epitelio. a. Periodo de preludio o inicial.-La fisonomía inicial del Chancro simple, salvo en las inoculaciones, que es pustu- losa, siempre es ulcerosa, con algunas variantes y rarísi- mas excepciones. Y estos fenómenos iniciales, varían según que el líquido contagioso esté colocado sobre la piel, la mu- cosa ó en la superficie 'de una herida; si en la proximidad de este sitie hay picaduras de sanguijuelas, erupciones de distinta clase, se vén entonces nacer Chancros sucesivos mas ó ménos numerosos. Cuando el pus virulento toca la desgaradura producida por esfuerzos en el coito, ó cuando es una mucosa de epi- telio poco espeso, el Chancro se muestra desde el principio bajo la forma de una úlcera, que no difiere del mismo, en el período de progreso, sino por su menor extensión y pro- fundidad; está, por decirlo así, en miniatura, A veces una inflamación, reblandeciendo, facilita el des- garro, sitio de entrada del Chancro; otras, la ulceración ure- tral de la blenorrágia, es el punto de partida de la lesión. En resúmen, se puede decir que el Chancro simple, prin- cipia siempre por una ulceración. En el Chancro natural- mente contraido, esta ulceración aumenta, agranda poco á poco, hasta que se hace aparente y bien marcada. Cuando principia por pústula, boton, pequeño abcesito, (inoculación ó contacto) siempre hay ulceración, solo que es subepidér- mica ó subcutánea: es decir, que no es aparente al principio, no dejando por eso de ser ménos real. b. Periodo de progreso.-La ulceración inicial, progresa de una manera rápida y continua: al quinto ó sexto dia, ya el Chancro es una úlcera redondeada, de las dimensiones de una alberja, gris, con bordes tallados á pico, fondo desi- gual, disparejo, con supuración abundante, base blanda, do- loroso y aumentando cada vez mas en extensión. Veamos sus caracteres, ya completamente desarrollado. La forma general, redondeada, no 'es constante: cuando se desarrolla en un pliegue de la piel ó de las mucosas, tiene forzosamente una forma alargada é irregular; la reunión de muchos Chancros vecinos, en una sola herida, influye en la forma del Chancro resultante, que cuando el tegido es ho- mogéneo, es redondeado; pero si los Chancros productores están alojados en tegidos heterólogos, pueden adoptar una forma irregular: no es raro encontrar Chancros ovales, elíp- ticos, etc. La diferente resistencia de las membranas al trabajo ul- cerativo, hace que los bordes, en caso de textura fuerte, sean perfectamente tallados á pico; cuando los tegidos están laxos, la ulceración invade y destruye por abajo, de modo que el Chancro resulta mas grande en su profundidad que en su superficie, lo que produce la areola inflamatoria, violácea ó lívida, que circunscribe el Chancro: á veces los bordes están ligeramente invertidos hacia afuera, como enrollados. El fondo de la ulceración es desigual, irregular, areolar y tiene un color gris, debido á una falsa membrana pultácea, de aspecto pseudo-membranoso, que se combina y adhiere, tapi- zando el fondo de la úlcera, y en cuya superficie se encuen- tran los detritus de los tegidos invadidos por la ulceración. El Chancro simple no es blando de una manera absoluta; hay veces en que su base está ligeramente indurada, y el verdadero carácter distintivo, con respecto al Chancro sifi- lítico, es que el primero, siendo duro, no tiene esa sensación de resistencia especial, característica al segundo. La dure- za del simple, depende, á veces, de un estado inflamatorio crónico, debido al uso de ciertos cáusticos y de ciertos tópi- cos; otras veces, depende del sitio en el que está colocado el 23 24 Chancro, como en el prepucio, en el reflejo balano-prepucial. A excepción de estos dos órdenes de causas, siempre el Chan- cro simple es de base blanda. La úlcera chancrosa, secreta en gran abundancia un pus, aparentemente de buena naturaleza; á veces impuro, mez- clado con sangre y detritus de tegidos. Este pus es contagioso en alto grado; reproduce fatalmente el mismo Chancro, siempre que se le inocule, aun en el mismo enfermo. No es raro que se concrete en los bordes y forme costras. Doloroso, produce un constante malestar, que aumenta en ciertos momentos, en las curaciones (aun con el agua fria) y cuando está sometido á tracciones fuertes. Las mas de las veces, el Chancro simple no vá acompa- ñado del bubón; cuando éste existe, simpático ó virulento, nunca se presenta en los gánglios superficiales, sino se limi- ta al primer grupo de gánglios, donde se echan los vasos de la parte enferma. Todo lo contrario del Chancro sifilítico, que es indolente, el simple tiene una cierta reacción inflamatoria local, mas ó ménos fastidiosa y constante. Pero llega un momento, siempre que no hayan habido complicaciones, en que cesa el aumento en superficie y pro- fundidad; y cuando el Chancro está completamente desarro- llado, caracterizado, se presenta un período especial; período de statu quo, mas ó ménos largo, verdaderamente de estadio, y en el que se paraliza la acción invasora de la ulceración. No deja, pues, de haber razón para formar un período par- ticular de estadio, en la evolución del Chancro simple. c. Periodo de reparación.-El Chancro cesa de hacer progresos, y el período aparente, á veces de estadio, dá lugar á un trabajo de reparación, cada vez mas visible. Pierde su tinte grisáseo; vá eliminándose gradualmente la falsa mem- brana y la superficie de la úlcera, vá presentándose mas roja, mas vital; cámbia el aspecto y calidad de la supuración, pues ya no existen en ella detritus orgánicos y glóbulos sanguíneos; los bordes ván regularizándose y empiezan á aparecer botones carnosos en el fondo de la úlcera, que que- da completamente limpio. Poco á poco, los bordes ván perdiendo su volúmen; llegan á nivelarse con la superficie: todo, entonces, forma la apa- riencia de una pequeña y superficial úlcera en buen estado. En la circunferencia de ella, se presenta una película, una zona cicatricial, que avanza de los bordes al centro, hasta que concluye por cubrir toda la ulceración chancrosa. Ya está curado el Chancro. No es extraño que esta curación, sea solo parcial: es de- cir, haya puntos en la superficie chancrosa, en diferentes períodos, unos en el de progreso, otros en el de reparación; claro es, que la supuración de los primeros, conserva aun su extrema virulencia, lo que no sucede con la de los otros puntos, ya en cicatrización. En este caso, se presentan is- lotes cicatriciales que se reunen paulatinamente con la zona cicatricial externa. Aumenta así, la duración de este pe- ríodo. La cicatriz del Chancro simple, es siempre indeleble, aun en el caso de la pústula de inoculación. 25 B.-Síntomas del Chancro sifilítico. En la evolución regular del Chancro sifilítico, tenemos que considerar cuatro períodos muy bien marcados: perío- do de incubación, de preludio ó inicial, de progreso y de repa- ración. a. Periodo de incubación.-En Sifilografía, pocos puntos han sido tan discutidos, como la existencia, en el Chancro sifilítico, del período de incubación. Todos los modernos Sifilógrafos, han tomado parte en la cuestión; unos caracterizan al Chancro duro, con la existen- cia de este período; otros, negándolo, buscan distinto carác- ter fundamental. Lo mas cierto y completamente probado, á pesar de las numerosísimas causas de error, es que el Chancro infectan- te no aparece sino después de una incubación, cuya dura- ción, por término medio, es de veinticinco dias. b. Periodo inicial.-El Chancro infectante, nunca se pre- senta bajo la forma de vesícula, como muchos lo han afir- mado; la lesión inicial consiste en una desgarradura, en una escoriación particular, de la piel ó de las mucosas, redon- deada y cubierta, excepto en los bordes, de una producción pseudo-membranosa constante. En ciertos casos, solo se mues- tra una salida papulosa, que al cabo de un tiempo variable, se escoria en la superficie y sigue la marcha que hemos se- ñalado anteriormente. En resúmen, el Chancro infectante, como el Chancro sim- ple, tiene un período inicial bienmarcado, bien acusado, pero efímero y que escapa, en muchas circunstancias, á las ob- servaciones clínicas. c. Periodo de progreso.-Este período empieza en el mo- mento en que la lesión elemental se escoria ó ulcera; las inoculaciones artificiales, señalan cinco dias para que se 4 26 haga completamente aparente la ulceración y solo entonces* puede observarse bien el Chancro. En este momento, el Chancro sifilítico es una ulceración regular, simétrica, poco supurante, apénas ¿olorosa, con una base mas ó menos indurada y con una marcha crecien- te y lenta, pero progresiva. El aspecto siempre simétrico del Chancro duro, es fijo, constante, y este carácter regular, lo conserva hasta el fin de su completa evolución; tiene una figura simétrica que tanto redondeada, tanto ovalada, etc., presenta siempre un diáme- tro mayor. En los casos de dualidad de número, y cuando la reunión, fenómeno común, ha sido tardía, si los dos Chancros no son en su conjunto simétricos, lo son uno á uno; y lo son de tal manera, que en muchos casos se les puede dividir en dos mitades iguales, semejantes, geométricas, susceptibles de confundirse si los tegidos fueran favorables á la superposi- ción. Otro carácter no ménos notable, es la coloración, citada y señalada como síntoma esencial, desde Vigo: coloración especial, singular á las lesiones sifilíticas, que varia con el tratamiento, con los cuidados higiénicos, con el sitio, con la constitución, edad y sexo del paciente. En algunos casos, y esto lo debemos tomar en cuenta, está oscurecida por los líquidos y humores que cubren la superficie ulcerada. Ha- bitualmente, es roja, con un tinte particular, cobrizo ó iri- sado, pero nunca gris y con sus bordes á pico, como el Chancro blando; y si es cierto que á veces el Chancro infec- tante, toma la apariencia del primero, depende de la infla- mación, que por causas accidentales, se presenta al rededor. Los puntos en que es mas visible la coloración roja, son los bordes, que nunca están cubiertos por falsas membranas, y que siempre quedan al nivel de los teigdos vecinos, lo que no sucede con el centro, que está cerrado y abultado, por las producciones nuevas. La poca ó ninguna intensidad del síntoma dolor, y la pe- queña tendencia destructiva y progresiva, de la ulceración infectante, son signos clínicos bastante marcados. Si el fagedenismo, complicación común del Chancro sim- ple, no se presenta, el aumento en profundidad y extensión es poco marcado. El pus, formado en ménos cantidad que en el Chancro simple, es casi siempre seroso ó sero-purulento; á veces san- guinolento; no es raro tampoco encontrar en él células teliales. Esta supuración y exsudacion, es muy abundante en fibri- na, y esto dá la razón de La constante existencia de la falsa membrana que cubre al Chancro infectante. Estas mem- brañas dan, á veces, á la superficie, un aspecto areolar, regu- lar; otras, son extratificadas, espesas, irregulares. No es extraño que se formen costras, mas ó ménos duras y secas, separadas de la superficie virulenta, por medio de una capa de líquido purulento. Los Chancros sifilíticos, pueden ser divididos en tres cate- gorías. Hay unos, que tienen la superficie simplemente esco- riada, sin capa epitelial, pero cuya induración, es constante y fija; estos pueden ser á su vez, planos ó salientes. Hay otros, en loe que existe verdadera ulceración, perfectamente indurada; puede también suceder que, ó la ulceración y la induración caminan simultáneamente, ó la primera invade y destruye en algunos puntos á la segunda: en el primer caso, el Chancro resulta pequeño, limitado: en el segundo, hueco, profundo. Y por último, Ja;tercera categoría, es for- mada por las complicaciones. Rollet, aceptaba la existencia de un Chancro mixto, que se podía adquirir por contagio, formando una ulceración semejante á la ulceración productora; éste, no es sino la co- existencia simultánea de los dos virus, el del Chancro blan- do y el del duro, en un mismo punto de la economía, y que provocan accidentes mixtos y contagiosos. Nos queda aun el síntoma mas importante, el atributo mas fijo del Chancro sifilítico, la induración, que nunca fal- ta, y que si no es apreciable, á veces, depende de su variable aparición en la primera semana que sigue al nacimiento de la úlcera; y si se hace esperar mucho, nunca pasa de la se- gunda ó tercera. No es raro, pero sí difícil, que la indura- ción se presente antes de la ulceración, siendo entonces casi imposible constar el momento en que empieza el núcleo in- durado, que se desarrolla lentamente, y de una manera pro- gresiva hasta el período de reparación, en el que disminuye gradualmente. Todos los histólogos, no están de acuerdo acerca de la na- turaleza, de la constitución de la induración. Unos creen que es una infiltración plástica de la base del Chancro; según Ricord, es una linfitis en racimo; para Vir- chow, la naturaleza de la induración es semejante á la de los tumores gomosos; otros creen, que la causa, es la reac- ción química del virus, sobre el plasma. Hubo autor que denominó á la induración del Chancro específico, esclerótit primitiva. 27 28 Aunque es una de las formaciones patológicas mas aptas para resolverse, puede persistir durante dos y aun seis me- ses. La induración puede ocupar todo el Chancro ó parte de él; en el primer caso, puede aun sobrepasar la base; en el segundo, puede ocupar el centro, la circunferencia, ó tam- bién un punto cualquiera de la base. La induración es á veces cartilaginosa; otras, tiene un as- pecto delgado y laminoso, ó sea apergaminada: cuando ocu- pa los bordes, se llama anular. Sea cual fuere la forma que adopte, tiene sitios de elección y los sexos influyen mucho en su desarrollo y dureza, por lo que no ha sido extraño que muchos la hayan negado en la muger, en donde es ne- cesario buscarla con mas cuidado, pero que no deja de existir. El término de la induración, es muy variado: reblandeci- miento, absorción, supuración y ulceración. La Clínica, dálas mejores reglas para conocer la indura- ción; hay un cierto instinto práctico, que al momento hace sentir la dureza ''particular al Chancro sifilítico, aun en el caso de no ocupar toda la base. Desarrollado completamente el Chancro específico, se de- tiene en su evolución y entra en el período de statu quo, de estadio, que tiene una duración variable, y quenada distin- gue particularmente, si no es el carácter estacionario, que es poco aparente. A veces, del período de progreso, el Chan- cro pasa al de reparación, sin interine lio apreciable. d. Periodo de'reparacion.-Hay un fenómeno constante, fijo, que marca perfectamente la reparación del Chancro es- pecífico: el cámbio de color de la superficie, que de rojo co- brizo ó irisado, se convierte en rojo vivo, con el mismo as- pecto de una herida común. La falsa membrana ó depósito fibrinoso, vá eliminándose gradualmente, merced á una supu- ración espesa y de buena calidad, que ya no forma costras, y que tiene otro fenómeno especial: faltarle la virulencia característica. Aparecen luego los botones carnosos y empieza á dismi- nuir la induración; retrayéndose la herida chancrosa, se presenta la película cicatricial, que marcha siempre de la circunferencia al centro. Llega el Chancro á convertirse en un punto pequeño, imperceptible, rojo bruno, que se distin- gue de las partes vecinas, por la diferencia de coloración, diferencia que persiste por un tiempo mas ó ménos largo. _ En la muger, en los niños, en los tegumentos delgados y siempre humedecidos, tienen estos Chancros la tendencia á 29 tomar la forma de placas mucosas, cuya terminación es va riada. Después de'la completa cicatrización, y por algunos me ses, persiste la induración. VI. Sitio, número y número. A.-Sitio, numero y frecnenci«M<lel Chancro simple. a. Sitio del chancro simple.-Raro, muy raro, es encon- trar al Chancro simple, fuera de los órganos genitales, dé tal modo, que se lia calculado en solo uno por ciento, la probabilidad de su existencia extra-genital, lo que se explica teniendo en cuenta, que es una enfermedad venérea y local. Ricord, Fournier y Debauge, han publicado cuadros es- tadísticos, que señalan el orden de frecuencia, en el sitio que se presenta el Chancro simple. Según ellas, el glande, el prepucio y el frenillo, son los lugares mas favorecidos y no hay duda que existe una concordancia marcada, entre el sitio ocupado por el Chancro, en los órganos genitales del hombre, y el que ocupa en los de la muger, en la que los lu- gares mas frecuentemente invadidos son: la entrada de la va- gina y la fosa navicular; y nada mas natural que explicar esta concordancia, por la situación que ocupan estos órga- nos en los contactos sexuales. En general, en el hombre se presentan en las partes en que la mucosa ofrece ménos resistencia, ó forma pliegues ó fondos de saco, fáciles de desgarrar. La existencia del Chancro simple uretral, ha provocado falsas teorías, acerca de la génesis y especifidad de la ble- norragia: no es de mi resorte ocuparme de esa cuestión, y me limito á hacer notar la existencia del Chancro simple en la uretra, á distintas alturas, y que como carácter esencial y diferencial, nunca provoca estrecheces. En la muger, el Chancro simple, después de la fosa navi- cular, se observa en los grandes y jjequeños labios, en el orifi- cio de la vagina, vestíbulo, carúnculas, clítoris, y aun el cuello del útero, siendo raros en las paredes de la vagina. Se puede también encontrar este accidente, fuera de los órganos genitales: el Chancro anal en ámbos sexos, no es raro, pero depende, ó de contacto anormal ó de inoculación por vecindad. Se presenta también el Chancro, en el periné, en los muslos, en el hipogastrio, en los dedos de los parteros y aun en. los de los mismos pacientes. No es cierto, como antiguamente se aseguraba, que el Chancro simple no puede desarrollarse en la región cefálica: si bien, son bastante raros, eso no quiere decir, que nunca se encuentran allí, y hay dos hechos muy posibles, que ex- plican esta rareza: siendo el Chancro blando lesión venérea por excelencia, y trasmisible solo por contacto, es difícil, por consiguiente, que pueda verificarse el contagio en la re- gión cefálica, tan distante de la genital; ademas, según ob- servaciones de algunos atrevidos inoculadores, parece ser esta región un poco refractaria al virus del Chancro simple. •b. Numero efl chanceo simple.-Los "Chancros simples, son siempre múltiples, y esto lo comprueban las estadísti- cas de Ricord y Debauge. El primero, entre doscientos cin- cuenta y cuatro enfermos, solo encontró cuarenta y ocho que tenían el Chancro simple único; los enfermos restantes, frecuentemente tenían de des á seis: no puede haber prue- ba mas elocuente de la multipliciad. La multiplicidad dei Chancro simple, puede ser de dos maneras, depender de dos causas: debemos primero tener en cuenta la extrema energía ¿el virus, su desesperante fe- cundidad, como alguien ha dicho, y en segundo lugar, su reino eulabilidad: así es, que estos Chancros múltiples pue- den ser contemporáneos, hacer su explosión simultáneamen- te, provenir de una misma causa contagiosa ó pueden también ser sucesivos, aparecer uno tras otro en virtud de disposi- ciones anatómicas predisponentes, que de un Chancro pri- mitivo, per inoculaciones de vecindad, se produzcan los demas, por generaciones. c. Frecuencia del chancro simple.-Interrogada la esta- dística, acerca de la frecuencia del Chancro simple y del si- filítico, ha suministrado resultados numéricos tan opuestos y están de tal manera desacordes ios autores, respecto á este punto, hay tantas causas de error en los resultados, que no seria útil insertar estadísticas, mas ó ménos largas y que necesitan en su formación reformas fundamentales, pues hay algunas, que al considerar la frecuencia del Chancro simple, no tienen en cuenta su multiplicidad en un mismo individuo. No es exagerado decir, que son simples los dos tercios de los Chancros. Es curioso, bajo el punto de vista profiláctico, el hecho pro- bado, que el Chancro simple, común en la clase baja, es 30 mas raro con relación al Chancro infectante, á medida qin* se asciende en la escala social. 31 B.-Sitio, número y frecuencia de! Chancro sifilítico. a. Sitio del chancro sifilítico.-El Chancro infectante es mas frecuente, fuera de los órganos genitales, que el Chan- cro simple, sin que eso quiera decir que su predominio sea extra-genital. Las estadísticas de Basserean, Fournier y Clero, respecto al hombre y las de Martin, Carrier y Bureaux, respecto á la muger, nos dán respectivamente el predominio, de un lu- gar en ámbos sexos, pero de desear es, la formación de una estadística que demuestre si esta enfermedad, es mas fre- cuente en el hombre ó en la muger. En el hombre, el sitio mas frecuentado por el Chancro sifilítico genital, según las estadísticas anteriores (de las que tamcien se deduce el noventa y cinco por ciento de pre- dominio del Chancro sifilítico genital, al Chancro sifilítico extra-genital), es el prepucio y allí el lugar favorecido es el turco bala no-prepucial: después, por orden de frecuencia, vienen el glande, meato urinario, escroto, etc. La producción del Chancro sifilítico en el reflejo batano- prepucial, tan fácilmente desgarrable, demuestra lajutilidad de la circunsicicn, que evita muchos peligros. El Chancro sifilítico uretral, no es tan frecuente como el simple, catorce casos sobre mas de trecientos; la induración es bastante marcada y produce estrechamiento, presentán- dose asi el caso, tan raro como negado, de supuración ure- tral sifilítica. El Chancro sifilítico genital en la muger, es mas raro que en el hombre; pero no debemos olvidar la disposición espe- cial de los órganos genitales femeninos, y por tanto la difi- cultad de constar su existencia: dificultad aumentada por el descuido de cierta clase de mugeres, con todo lo que se re- fiere á enfermedades de la vulva. Por orden de frecuencia y según las estadísticas ya citadas, se presenta sucesiva- mente en los labios, meato urinario, vestíbulo, clítoris, periné y útero. No olvidemos, tampoco, que los sitios mas frecuentes en la muger, los grandes y pequeños lábios, y en el hombre, el reflejo balano-prepucial, son los repliegues mas inmedia- tos en todo contacto sexual, y aquí vemos otra vez compro- bada la concordancia de sitios en ámbos sexos. Ocupémonos del Chancro sifilítico extra-genital. He di- clio ya, que el Chancro sifilítico genital, parece ser mas frecuente en el hombre que en la muger; lo contrario suce- de respecto al Chancro extra-genital, que en la muger es mas repetido: en el hombre, el seis por ciento de los Chan- cros sifilíticos, son extra-genitales, miéntras que en la mu- ger llega al veinte por ciento. En ésta, los Chancros extra- genitales se presentan de una manera casi irregular, en el ano, la boca y el seno; la mayor frecuencia del Chancro extra-genital en la muger y su existencia en esas tres re- giones, se explica: si se refiere al ano, por la caída ó derra- me de los líquidos virulentos de la vagina y por la sodomía de hombre á muger; si á la boca, por lo común del coito bucal y por los besos, y si al seno, por los amamantamien- tos impuros: estas tres circunstancias producen ese predo- minio tan notable. b. Numero del chancro sifilítico.- Los Chancros blandos, son siempre múltiples: lo contrario sucede con el Chancro infectante, que es habitualmente solitario, á causa de la ex- trema rareza de las reinoculaciones y de la imposibilidad de las reinfecciones. Clerc, Fournier y Debauge, por medio de estadísticas, lian constado perfectamente la unidad, la soledad, por de- cirlo así, del Chancro sifilítico, y han observado que cuan- do los Chancros indurados son múltiples, se inician casi siempre al mismo tiempo. c. Frecuencia del chancro sifilítico.-Ya he dicho que el Chancro simple es mas frecuente que el sifilítico; pero de una manera absoluta se puede apreciar esta menor fre- cuencia del Chancro sifilítico, si se tiene en cuenta que no es sino el período inicial de la Sífilis, que si es ménos co- mún que las otras enfermedades venéreas, depende de que una primera infección sifilítica, preserva de infecciones ul- teriofes, lo que no sucede con el Chancro simple y la ble- norragia. 32 VII. Marcha, duración y terminación, A.-Marcha, duración y terminación del Chancro simple» a. Marcha del chancro simple.-*-La marcha del Chancro simple, puede ser rápida, lenta ó sucesiva. 33 La constitución, el temperamento y las idiosincrasias, tie- nen una gran influencia sobro la extensión y violencia de su desarrollo. Y hay poca diferencia entre la marcha que en su desarrollo siguen los Chancros simples, siempre que no se presenten complicaciones. Por regla general, el Chancro simple progresa con una cierta rapidez, durante los ocho, diez ó quince primeros dias; después es mucho i as lenta su marcha. Hay también Chancros que sufren repentinamente recru- decencias inesperadas é inexplicables: en otros hay verda- deras recaídas, que del período ya de reparación, retroceden y so convierten bruscamente en Chancros en período de pro- greso. Si los Chancros simples son múltiples, hay una verdade- ra acción revulsiva de unos sobre otros; la aparición suce- cesiva de otros Chancros, influye en la marcha de cada uno de los primitivos. En una palabra, una vez el Chancro blando en el período de reparación, marcha generalmente á si; curación con ra- pidez. b. Duración del chancro simple.-Está subordinada á la del período de progreso que generalmente es de tres á cuatro semanas. El sitio tiene mucha influencia en la duración del Chan- cro simple; así los del ano, de la uretra ó meato, del limbo, etc., no curan sino lentamente, porque están expuestos á irritaciones continuas, á desgarraduras que impiden ó retar- dan la cicatrización. Puede ser abreviada la duración, por el tratamiento me- tódico ó el abortivo, y alargada por la incuria, pues hay ve- ces que los Chancros simples, abandonados á sí mismos, duran muchos meses y aun años. Nunca el Chancro simple dura ménos de veinte dias; comunmente oscila entro cinco ,y ocho semanas; á veces llega á tres meses y no es extraño que sobrepase este término. En resúmen, las siguientes circunstancias, influyen en la duración del Chancro simple: la extensión y desarrollo del Chancro, el sitio, el tratamiento, la higiene, las complicacio- nes y las idiosincrasias. c. Terminación del chancro simple.-La común y cons- tante, es la cicatrización; pero en la extensión y persisten- cia de ella, influyen las complicaciones y el sitio en donde está situado el Chancro. Una vez que ha cesado la virulencia del pus, se convierte el Chancro en una herida simple, de favorable y rápida ci- 5 caLiricbn sí se usa un tratamiento apropiado. La cicatriz es indeleble. 34 B.-Marcha, duración y terminación del Chancro sifilítico. a. Marcha del chancro siflitico.-La edad, el sexo, el temperamento, el régimen, los hábitos higiénicos y el tratamien- to, tienen una gran influencia sobre la marcha del Chancro duro: inútil es insistir. b. Duración del chancro sifilítico.-Grandes variacio- nes renta la del período de incubación; pero se puede asegu r que la duración total del Chancro es relativamen- te cor' De ' ^das las formas recorridas por el Chancro, el perío- do de ^.'incipio es el mas regular; siendo el mas variable el de proceso. Lr. d iracion total del Chancro sifilítico, por término me- dio, e j de tres á cuatro semanas, ó de uno á muchos meses, y según Bassereau, desde el momento del contagio, la du- " media es de uno á cinco meses, siempre teniendo en los accidentes secundarios pueden saltar sin que iúayL zacion de la úlcera. c. Terminación del chancro sifilítico.-La terminación del Chancro sifilítico, muy diferente de la del Chancro sim- ple, no tiene nada de absoluta ni de definitiva, en el sentido que solo es el primer término, el síntoma simplemente ini- cial, de una larga y penosa enfermedad: la Sífilis. VII. Complicaciones. La gran extensión de esta tésis, me impide ser mas lato en un punto de tanta importancia; por eso voy solo á enu- merarlas. Loe jhancros no siguen su curso regular, sin que dejen de estar atacados por dolorosas y peligrosas complicacio- nes. Las inflamaciones mas ó ménos extensas, atacan y compli- can indistintamente, el Chancro blando y el duro; las cau- sas productoras, son las mas variadas. Según la extensión, intensidad ó gravedad de la causa productora, pueden so- brevenir á continuación de la inflamación primitiva, ya ex- tendida y propagada á las partes vecinas, linfitis, penitis, edema flegmonoso, fimósis, para-fimósis, balano-postitis ch n- crosa, gangrena, etc. Las flebitis y las linfangitis, inflamando ó ingurgitado los vasos linfáticos vecinos, pueden faltar: son simples y es- pecíficas ó virulentas; en unión del bubón, son complicacio- nes eventuales del Chancro úmple, casi nunca del sifilítico. El estado pultáceo, diftérico, de la ulceración chancroca, son también complicaciones muy comunes del Chancro sir?- ple. En la muger, el edema de los grandes y pequeños lábí es muy frecuente. Réstame indicar la complicación mas terrible, mas peli- grosa: el fagedenismo, que no consiste sino en la tenaz y con- siderable extensión de la úlcera chancrosa, conservando in- definidamente su especificidad virulenta. Y esta complicación no le corresponde, no ataca de preferencia al simple; ella indistintamente complica el Chancro infectante, las sifílides ulcerosas, etc.; pero su lugar mas común, su víctima mas frecuente, es el Chancro blando. Tan constante y aparente es esta complicación, que se ha mirado como forma espe- cial, como Chancro distinto de los otros al fagedénico: no es este lugar de discutir, lo que ya es una verdad científica: la no existencia del Chancro fagedénico. Las formas del fagedenismo, son muy variadas; tenemos dos principales: el ambulante ó serpiginoso, y el terebrante; ámbos ya de forma crónica ó lenta, y combinándose de di- versos modos y maneras. Estas son las principales complicaciones á que están su- getos los Chancros. 35 IX. Diagnóstico- He estudiado los síntomas ó caracteres especiales, tanto del Chancro blando como del indurado, y al recorrer la com- pleta evolución de esta lesión, he insistido en los mas cul- minantes puntos. Para dar ñn á la tarca que me he im- puesto, réstame ocuparme del Diagnóstico simple de ámbos Chancros, y del Diagnóstico diferencial, con cualquiera otra solución de continuidad, que se pudiera presentar en las mismas regiones: puntos que debo desarrollar con deten- 36 cion para evitar errores de tratamiento, nunca bien lamen- tados. Ningún carácter sacado de ia ulceración, en sí misma, permite reconocer infaliblemente si el Chancro es simple ó infectante. El modo de desarrollo de la úlcera, su forma, no suministran a este respecto, sino signos de presunción. . El sitio del Chancro, constituye un elemento de diagnós- tico, que es útil tener en cuenta. Para proceder por orden y con analogía, al estudio sinto- matológico que he hecho, me ocuparé primero del simple ó venéreo y despnes del indurado ó sifilítico. A.-Diagnostico del Chancro simple. El diagnóstico del Chancro simple, puede en muchos ca- sos, ser hecho á la sola inspección de la lesión: múltiple y colocado casi siempre en los órganos genitales, es como ya he dicho, una úlcera redondeada, de base blanda, con bor- des dentados y tallados á pico, de fondo gris; ulcera que se- creta un pus eminentemente contagioso, sanioso. El único medio infalible de diagnóstico, el carácter pato- nogmónico, es la auto-inoculacion, que es aplicable siempre que se necesite fijar perfectamente la naturaleza de la en- fermedad: merced á los progresos do la Ciencia patológica, la inoculación es el solo medio que puede establecer, de una manera perentoria, el diagnóstico preciso de esta enferme- dad. «Toda ulceración que, inoculada al mismo enfermo, se re- » produzca semejantemente, es un Chancro simple.» Esta es una de las pocas leyes 'patológicas, que no tiene casi excepciones: en efecto, de todas las ulceraciones de origen vulgar, venéreas, sifilíticas ó comunes, no hay una sola que sea susceptible de reproducirse por inoculación. Mucho se ha abusado de este medio de diagnóstico, y le- gitimado por la utilidad práctica, no deja de ser empleado siempre que se quiere la certeza en un caso dudoso. E i ne- cesario sí, tomar precauciones para que no sea dañoso. Toda experiencia de inoculación, debo ser instituida y dirigida con una atención minuciosa: y para no insistir en este punto, susceptible de ser materia de un trabajo espe- cial, solo diré por ahora, que el Chancro simple se reinocula bajo la forma áe pústula, cuyos caracteres, cuyo desarrollo rápido, progresivo y regular, por decirlo así, la diferencian de la pústula producida al inocular pus blenorrágico, pus sifilítico, délas vegetaciones, del impétigo, del ectima, etc., 37 dado el supuesto que produzc: a efecto pustuloso, esas ino- culaciones. El herpes, el eczema del glande y prepucio, cuando están en el período vesiculoso, pueden se" tomados por el Chan- cro blando incipiente; siendo aparentes las vesículas, el en- gaño es imposible, mas después ellas se razgan y la ulcera- ción producida entonces, es superficial, mas ó ménos extensa, con supuración ménos abundante que la del Chancro, sin la areola rosada de forma limitada de éste; no doloroso sino con comezones, y existiendo en el resto del cuerpo otras ulcera- ciones semejantes; y por ultimo, no persistiendo largo tiempo al estado de ulceración. El liquen, el prurigo, tienen alguna pequeña relación de semejanza, que se borra por el estudio atento de los síntomas: debemos, sin embargo, estar preve- nidos, cuando estas afecciones se presentanen la vulva ó á la márgen del ano, etc. Las ulceraciones que se suceden á lesiones agudas, como la, folie ulitis, los forúnculos, los tbcesos de las pequeñas glán- dulas de esta región, ó á afeciones crónicas, como las escro- fúlides, epiteliom t<, gomas, son difíciles de distinguir, de los Chancros simples, tío estudiará la marcha de la enferme- dad, los antecedentes, las circunstancias en medio de las cuales se ha desarrollado, y en los casos muy dudosos, ape- larémos á la inoculación. Algunas dificultades presenta, á veces, el diagnóstico del Chancro y blenorragia uretral, á pesar de la gran separación que existe entre ámbas enfermedades; el pus del Chancro simple del canal de la uretra, se diferencia del de la blenor- ragia uretral, por ser menos húndante, mas sanioso: rara- mente se sitúa la ulceración chancrosa á la entrada del ca- nal y siempre el dolor es mas localizado, mas circunscrito en este último caso. Cuando el Chancro simple coexiste en las diferentes mu- cosas, con la blenorragia, el diagnóstico se complica un po- co y se puede entonces apelar á la inoculación, si es urgente aclarároste asunto; pero una vez por todas, debemos insis- tir en la gran diferencia que existe entre el pus blenorrágico y el pus chancroso. El diagnóstico diferencial del Chancro simple, cón elfa- gedenismo y la complicación llamada Chancro crónico, se de- duce del estudio que hemos hecho de esas formas. B.-Diagnóstico del fhancro sifilítico. El Chancro infectante, no siendo sino la manifestación 38 clara é innegable de la infección sifilítica, tiene un carácter específico marcado; fácilmente se comprende, que una de las mejores pruebas del carácter sifilítico, no venéreo, de un Chancro, es: la inoculación del pus al mismo paciente, que por el hecho de tener el Chancro, está ya atacado d- una infección general, y por tanto, no puede aparecer la pústula caracte- rística del simple. Se ha señalado otro medio de diagnóstico, el de la confron- tación, es decir, el exámen del Chancro que indudablemente debe existir en el enfermo, que ha estado infectado primero, y de cuyo contacto, ha resultado la lesión sifilítica del se- gundo, ó sea el paciente. Si no tuviéramos en cuenta la di- ficultad, por no decir la imposibilidad de ese reconocimiento, no hay duda, quo por la mayor antigüedad del Chancro pro- ductor, se facilitaría el mejor exámen y rectificación del diagnóstico. En el período de incubación, es imposible preveer el Chan- cro sifilítico: caso hay en el que ha habido coexistencia de Chancros, y se ha presentado el blando, cuando los acciden- tes sifilíticos (no aparentes sino al cabo de tiempo, por el largo período de incubación del Chancro indurado) ^o se ha- bían constado, y así, ha sido después culpada la persona de cuyo contacto sexual, resultó solo el Chancro simple ó venéreo. Marcado y desarrollado el Chancro, el único con quien puede confundirse, es con el simple, y en el excelente artí- culo de Rollet, del Diccionario Enciclopédico de Medicina, he encontrado el cuadro que inserto á continuación y que es el mejor resúmen diferencial de ámbas formas. CHIMBO SIKPLE. CHAMCBO SIFILITICO. Origen Originario del Chancro simple, de un abceso ó de un bubón chancroso; producido por contagio casi siempre venéreo. Originario de la Sífilis adquirida 6 hereditaria, primitiva 6 secundaria, 6 de sangre sifilítica; producido por con- tagio, siguiendo siempre los modos mas variados. Incubación- Aparece de pronto, sin incubación. Aparece después de veinticinco á veintisiete dias de incubación, termino medio. 39 CHANCRO SIMPLE. CHANCRO SIFILITICO. Principio. Principia bajo la forma de pústula 6 ulceración. Principia por una pápula ó tubér- culo que se ulcera ulteriormente. Número Raramente solitario; mas comun- mente múltiple y en este caso, se desar- rolla por series sucesivas. A menudo solitario; mas raramente múltiple, y en este último caso, apare- ciendo juntos, al mismo tiempo, no mostrándose sino en caso excepcional, bajo la forma de induraciones 6 ulce- raciones sucesivas. Sitio- Situado casi exclusivamente en los órganos genitales y en el ano; no afecta sino por excepción algunos otros ór- ganos. Situado particularmente en los ór- ganos genitales y en el ano; muy fre- cuente en la boca, en los dos sexos, y ®n las mamas, en las nodrizas. Configuración- Al principio, regularmente redon- deado; mas tarde, se vuelve anguloso, festoneado, de forma irregular. Habitualmente redondeado ú oval; notable, sobre todo, por su regulari- dad y su forma simétrica. Oolor. Blanquisco, grisáseo y pultáceo, Rojo, rojo cobre, con zonas de diver- sos tintes; poli-cromo, irisado. Secrecion Suministra una abundante supura- ción; algunas veces luablc; mas á me- nudo saniosa y sanguinolenta. Supura poco; de superficie algunas veces desnuda; otras veces cubierta de falsas membranas, de costras ó de es- camas. Sensibilidad- Doloroso. | Poco doloroso. Ulceraciones Constituido por ulceraciones profun- das, anfractuosas, muy predispuestas al fagedanismo; de bordes tallados á pico, algunos despegados y sinuosos. Constituido por una ulceración casi siempre superficial, plana ó saliente; raramente hueca, cupuliformeó infun- dibuliforme; mas raramente aun, pro- funda ó fagede'nica; ulceración, cuyos bordes inclinados, se continúan en pen- diente muy poco aparen te, con el fondo. CIUNCRO SIMPLE. 40 CHANCRO SIFILITICO Induración- Casi siemprs flexible: algunas veces duro en su base 6 en su contorno, pero con una dureza inflamatoria mate sin elasticidad. Pr i-ciita la induración caracterís- tica . Lesiones concomitantes- Accidentalmente, puede complicar •e eon adenitis ó linfítis chancrosa. Generalmente, vA acompañado de adenitis ó linfítis induradas; causa, frecuentemente, cierto grado de cloro- anemia, con neuropatía y dolores reu- matoideos. Lesiones consecutivas- No tiene acción general sobre la eco- »omía Seguido siempre, cuando se le aban- dona A sí mismo, de accidentes sifilíti- cos secundarios, los cuales se manifies- tan algunas veces, aun Antes de la de- saparición del accidente primitivo. Inoculación y Rsinoculaciou- No solamente contagioso, sino infi- nitamente reinoculable al mismo indi- viduo y trasmiáble á cualquiera otra persona, salvo rarísimas excepciones. Esencialmente contagioso, pero inapto para ser reinoculado ó trasmiti- do de nuevo al misino individuo, sea en el curso de su evolución 6. algún tiempo despue ¡difícilmente.inoculable en otro individuo que lo hubiera teni- do ántes, ó en el que ya se hubieran manifestado accidentes sifilíticos. Trasmisión á los animales- Trasmhible á diversas especies de I animales. Particular á la especie humana. Puede y se ha confundido en su principio, el Chancro infectante con el herpes-, examinando el carácter y número de las soluciones de continuidad, de ambas enfermedades, es imposible la equivocación y mas si se tiene en cuenta, el aspecto caracteiístico de los contornos de una ulceración herpética, ó sea, la disposición policídica que ellos afectan, en virtud de la cual, el contorno de toda ulceración de esta naturaleza, se compone de una serie de circunferencias in- completas, lo que nunca sucede con el Chancro, que no es lesión pruriginosa, y vá acompañado siempre de induración y aden opa tía. 41 Una placa mucosa naciente, puede tomarse por un Chan- cro sifilítico incipiente, pero el exámen de los síntomas concomitantes, la falta de induración y casi siempre de adenopatía*, son suficientes para distinguir perfectamente ambas lesiones, y mucho mas, si se nota la falta de falsa membrana, carácter casi esencial del Chancro sifilítico. Hay un punto sobre el que debo llamar la atención, pa- ra corregir ciertos errores médico-legales, producidos por haberse tomado como Chancro infectante, lo que no era si- no ulceraciones dependientes de la gangrena de la vulva, que se presenta en ciertas niñas, atacadas de roséola ó co-^ queluche: el mejor medio de diagnóstico es, el recuerdo de las afecciones concomitantes. Los tumores gomosos pequeños, pueden simular un Chan- cro infectante, habiéndose ya engañado algunos prácticos: los primeros desaparecen con un tratamiento apropiado, el yoduro de potasio, por ejemplo, lo que no sucede con el Chancro infectante, que presenta los caractéres ya señala- dos. Ciertos tumores epiteliales (cancroides, etc.), también se han tomado por Chancro indurado; pero la ausencia de la adenopatía, la lenta marcha y la falta de síntomas secun- darios, caracterizan perfectamente á las primeras formas. X. Pronóstico. A.-Pronóstico del Chancro simple. El Chancro blando, enfermedad esencialmente venérea, es sin duda la mas simple de todas ellas, la ménos peligro- sa; es también de un pronóstico mucho mas benigno que todas las afecciones sifilíticas, primitivas y secundarias. Por esto algunos han deducido, como regla general y cons- tante, que el Chancro simple, es la lesión mas benigna ve- nérea ó sifilítica. Teniendo en cuenta, ya la facilidad con que en él, se presenta el fagedenismo y su carácter eminen- temente contagioso y local, no se puede aceptar de plano esa conclusión, estableciendo reservas fáciles de compren- der. No debemos olvidar que el Chancro blando, tiene ménos tendencia á la cicatrización que el Chancro duro y que el o 42 primero, está por mas tiempo expuesto á funestas compli- caciones. En resúmen, el Chancro simple es peligroso, por los terribles desórdenes locales que provoca, y esto nos hace concluir, con Ricord, que el Chancro blando es una afección benigna, bajo el punto de vista general, y grave, bajo el pun- to de vista local. El pronóstico de las complicaciones es muy variado- B.-Pronóstico del Chancro sifilítico. Mirado en sí mismo, como lesión local, el Chancro sifilí- tico no tiene ordinariamente, gravedad mayor: pequeño y limitado; poco doloroso; sin mucha supuración y sobre to- do sin la facilidad de complicarse con el fagedenismo, y la gangrena, el Chancro infectante, lo repito, como enferme- dad local no es peligroso, siempre que se guarden las res- pectivas precauciones higiénicas y terapéuticas y que no hayan antecedentes diatésicos. Pero desgraciadamente, el lisongero pronóstico local, es ilusión, síntoma primero déla diátesis específica, enferme- dad constitucional y de manifestaciones múltiples, no tar- dan en presentarse las funestas formas mórbidas, conse- cuencias de la infección general; formas que aparecen, aun la mas cercana, cuando generalmente la ulceración es ya una cicatriz. XI. Tratamiento- Desde los mas remotos tiempos, legisladores, moralistas y médicos, se han dedicado á estudiar, á intervenir, á atem- perar, por decirlo así, los terribles males producidos por el contagio, de las enfermedades sifilíticas y venéreas. El tratamiento curativo y profiláctico ha marchado siem- pre acorde con la época; en la antigüedad, la única preo- cupación era la apariencia externa, el lujo y para esas lesiones asquerosas, causas de horrqr y de espanto, á pesar de la tremenda corrupción de entonces, solo se empleaba un tratamiento externo, higiénico, halagador á los sentidos, tibio en una palabra, mas ó ménos empírico y con mucho de maravilloso. Posteriormente se aplicaba al Chancro 43 •imple, un tratamiento local que consistía en tópicos de- tersivos, raramente cáusticos. Apareció la terrible epidemia del siglo XV; sobrevino la confusión en Sifilografía, y entonces, para la curación del Chancro, se usaba un tratamiento mixto, local y general. La terapéutica del Chancro ha marchado después, al ni- vel de los adelantos médicos; la Alquimia, la Herbología y aun la Astrología, eran llamadas para la formación de esos misteriosos compuestos, empleados para atacar las mani- festaciones aparentes de la Sífilis. Hoy es muy distinto el aspecto general de los conoci- mientos terapéuticos; al propinar un agente medicamento- so, se funda el práctico, no en vagas intuiciones, sino en positivas observaciones y experiencias. Hay ya en la Te- rapéutica, el conjunto de hechos, de verdades ligadas por la observación, que la hacen una legítima ciencia: el trata- miento de las enfermedades dejó de ser arte, á principios del siglo, en virtud de las modernas revoluciones científi- cas de la Química, Patología, etc., etc. Antes de ocuparme separadamente de la terapéutica del Chancro blando y del indurado, no me parece demas con- sagrar algunos renglones á la profiláxia de los Chancros. La higiéne privada de los males venéreos, como la hi- giéne pública, es cultivada con ahinco desde hace muchos años. Ha sido, es y será un axioma, que prevenir, evitar un mal, una enfermedad, vale mas que curarla: inmensa deu- da tenemos para con Jenner: pero desgraciadamente no se ha encontrado aun el secreto para preservar á la humani- dad, del contagio sifilítico. Ya en el siglo XII se aconsejaba como medio higiénico, layar la verga con agua con vinagre; otros preconizaron el jugo de limón, y Falopio señalaba las lociones de los lí- quidos vulnerarios, el mercurio y el guayaco. El alumbre, las pomadas astringentes, aromáticas y mercuriales; las legías alcalinas, las preparaciones cloruradas é hidrargíri- cas han sido sucesivamente usadas como preservativos, con mayor ó menor éxito. El acetato de plomo, el sulfato de zinc, la mezcla de jabón blando, potasa y alcohol, los acei tes, el condon, etc., se han usado como medios profilácti eos. * De una vez diré, que la Ciencia no conoce actualmente ningún medio, que permita asegurar la inmunidad del mal: aconseja sábias prescripciones, mandatos confirmados por la experiencia, que nos ponen en aptitud de librar una ba- 44 talla ventajosa al contagio, ¿le construirle una valla infran- queable en la mayoría de los casos. Las sustancias que llenan estas condiciones, pueden ser de tres clases: unas modifican la circulación de la parte en que son aplicadas, se oponen á la absorción y son los líqui- dos alcohólicos y astringentes, como el agua con vinagre, alcohol, tanino, etc.; otras, como los aceites y grasas, prote- gen los órganos y ponen obstáculos á la absorción; y las últi- mas, las mas enérgicas, son destinadas á destruir el virus, ciertos cáusticos, el ácido fénico, etc. Cada una de esas categorías de agentes profilácticos, tiene sus ventajas especiales y sus indicaciones particula- res, de las que un prudente profesor podrá hacer un buen uso. En resúmen, un atento exámen de las partes genitales, para investigar si existen ó nó desgarraduras, soluciones de continuidad y el uso de ciertos medios profilácticos, ántes y después del coito, son recursos poderosos para evitar el contagio del Chancro simple y duro. Una gra- sa fresca, desinfectada y purificada, adicionada con una ligera cantidad de ácido fénico y una esencia, es usada en ciertos lugares de prostitución, para evitar el contagio, siempre que se trate de un coito sospechoso. La paternidad de las ideas y observaciones emitidas en este trabajo, no es- mia sola; debo declararlo, para que no se crea, que me apropio de estudios agenos: he bus- cado y leído siempre con ánsia, todo lo que se refiera á Chancro, y de cada autor he tomado, lo que me ha pareci- do mas conveniente y conducente al fin que me he propues- to, y si no he formado un resúmen, digno de vosotros y del deseo que me anima, solo ha dependido, bien lo debeis sa- ber, del escaso tiempo de mis estudios médicos. Esta salvedad hago aquí, porque mi tarea se debo redu- cir solo, á nombrar y discutir la conveniencia y utilidad de los diferentes y conocidos tratamientos del Chancro. A.-Tratamiento del Chancro simple. Siendo el Chancro venéreo ó blando, una afección local, de efectos limitados, no se puede ni se debe someter al en- fermo, á un tratamiento general, á ménos que se presenten circunstancias que obliguen á hacer uso de ese medio. El mercurio, los anti-sifilíticos, deben ser completamente proscritos del tratamiento del Chancro simple, bien carac- terizado y diagnosticado: no tiene razón su aplicación, que es peligrosa y perjudicial. 45 Pero si el tratamiento anti-sifilítico y depurativo, no tie- ne aquí uso, hay casos en que es necesario agregar al tra- tamiento iQcal, medios que combatan predisposiciones ó diátesis extrañas, de influencia peligrosa en la marcha del Chancro simple. El linfatismo, la escrofulósis, la jdétora, la extenuación, la diátesis cancerosa, etc., deben ser enér- gicamente combatidas; es necesario además, correjir los desórdenes del temperamento. Las bebidas atemperantes, los purgantes salinos, los amargos, el fierro, el vino, la alimentación abundante y sana, los reconstituyentes, la higiene, etc., etc, todo debo ser* aprovechado por el práctico, para evitar complicaciones y facilitar la curación, siempre que estos recursos terapéu- ticos, sean dirigidos por la mas sana prudencia. El Chancro simple no requiere pues para su curación, un tratamiento general y exige solo uno local. Los agentes terapéuticos usados localmente para la cu- ración de la úlcera chancrosa simple, tienen por único y primordial fin, convertir la ulceración virulenta, en herida simple ó común; en una palabra, destruir la causa local, productora del virus contagioso; todos esos medios los po- demos agrupar en dos categorías, en dos métodos de tra- tamiento: método destructivo y abortivo y método común ó usual. a. Método destructivo y abortivo.-Este método es aplicable siempre que se desee curar el Chancro simple rá- pidamente, y cuando no haya contraindicaciones: se usa especialmente, al principio del desarrollo de la lesión, ra- ramente al fin. Como su nombre lo indica, consiste en la destrucción de la superficie virulenta y llena perfectamente su objeto, cual es el de obtener la curación con rapidez y seguridad, pues destruyendo la úlcera específica, produce una solución de continuidad simple, fácil de cicatrizar. Para conseguir este resultado, se ocurre á dos medios: la excisión y la cauterización. La excisión no puede ser empleada sino en casos muy marcados, siempre que el Chancro ocupe partes flotantes, fáciles de extraer quirúrgicamente, como el limbo del pre- pucio, los pequeños lábios; cuando se recurre á este medio, se debe conducir el instrumento cortante, lejos de la circun- ferencia de la úlcera, á fin de evitar en cuanto sea posible, la reinoculacion del Chancro. Este medio de tratamiento, tan bien caracterizado y pre- cisado por Belhomme, es de un uso fácil y de un resultado 46 positivo en ciertos casos, que desgraciadamente son muy limitados; lo doloroso de él, la inminencia de las complica- ciones, la extensión del Chancro, influyen para que no sea muy empleado. Cauterización. Si la excisión es un medio excepcional- mente practicable, no sucede lo mismo con la cauteriza- ción, que encuentra su aplicación positiva, -en la mayoría de los casos. La cauterización es, como muy bien dice Ricord, un ma- ravilloso medio de tratamiento: cura el Chancro en pocas horas, pues destruyendo la virulencia, lo convierte en una herida simple cuya cicatrización es segura y rápida. Pero es indispensable que sea enérgica, profunda y total; no se nece- sita, ni se deben emplear agentes modificadores, escaróti- cos, sino agentes destructores; en realidad, no es, sino la 'supresión completa y absoluta del Chancro, en toda su ex- tensión y profundidad, y en este sentido, la escara que debemos producir, no ha de ser superficial, sino profunda, abrazando toda la superficie virulenta. ¿Cuál es el cáustico, que debemos elegir? ¿En qué estado ó forma lo preferirémos? ¿Cuál debe ser el procedimiento operatorio? ¿Cuáles son los inconvenientes de la cauterización? etc., etc. A estas y otras preguntas contestaré sucesivamente. Podemos emplear como cáusticos: el ácido nítrico mono- hidratado, el ácido sulfúrico, la potasa cáustica, la pasta de Viena, la pasta carbo-sulfúrica, la de Canquoin, el fier- ro al rojo, el nitrato ácido de mercurio, el ácido clorhídri- co, el ácido crómico, el ácido fénico, el percloruro de fier- ro, nitrato de plata y muchos que no citamos, por estar abandonados: desde luego, los aáusticos líquidos, han sido completamente eliminados, en la práctica, ya por la difi- cultad de limitar su empleo, ya por las complicaciones que provocan; últimamente, la elección se ha concretado entre la pasta de Viena, la de Canquoin, la carbo-sulfúrica y el fierro al rojo. Este último, solo se usa en los casos de fa- gedenismo, en ciertos pequeños Chancros muy bien limi- tados, en otros muy grandes; estando este agente inmedia- tamente bajo el dominio del cirujano es muy precioso, pe- ro poco empleado por los inconvenientes de la práctica; lo he visto raras veces aplicado, dependiendo esto, de las di- ficultades que hay para conseguir instrumentos apropiados. La pasta de Viena, si bien es cierto que produce una es- cara profunda, blanda y flexible á veces, es de un resulta- 47 tu ménos pronto y sugeto á fallar, lo que la hace poco em- deada. En nuestra clínica diaria, la he visto usar muy poco, produciendo sin embargo, buenos resultados. Los otros cáusticos que se disputan la preferencia, el pre- dominio, son: la pasta de Canquoin y la carbo-sulfúrica; ambas presentan mútuamente ventajas é inconvenientes, y son usadas indistintamente. La pasta de Canquoin compuesta de cloruro de zinc, ha- rina y alcohol, es de una fácil preparación y aplicación; se debe sí, tener cuidado de proteger las partes vecinas y reti- rarla á tiempo; tiene la ventaja de ser á la vez un excelente hemostático; la escara cae en un intérvalo muy variable y se obtiene así, una herida simple, ya en vía de cicatrización, que debemos someter á una curación simple también. La pasta carbo-sulfúrica, es la preconizada por Ricord y sus discípulos, y se compone de carbón en polvo y ácido sul- fúrico en cantidad suficiente. Es de fácil aplicación, de se- guro y poderoso efecto, siempre que se use recien prepara- da y la escara cae fácilmente, solo que es muy dolorosa y no muy hemostática. No insistiré en detalles, acerca de la aplicación clínic a de estos cáusticos y solo recomiendo el uso de estos dos úl- timos. Es condición indispensable, para el buen éxito de la cau- terización, que ella se extienda á toda la superficie viru- lenta. Así como la cauterización, debe ser empleada sin vaci- lación, en el período inicial del Chancro, ó cuando éste es pequeño y tiene tendencia al fagedenismo, otras veces, hay inconvenientes, contraindicaciones para su aplicación: el período avanzado del Chancro, la posible reinoculacion, el sitio, la extensión y multiplicidad de las ulceraciones chan- crosas, y los desórdenes anatómicos ó funcionales que pue- de producir la cicatriz resultante, son circunstancias que obligan al cirujano, á ser muy reservado; por mi creo, que salvo inconvenientes de fuerza mayor, fimósis, Chancros del meato, etc., se debe siempre ocurrir á la cauterización, á ménos, que el enfermo se conforme y desee, una curación mas lenta y ménos segura. b. Método usual o común.-No siempre es aplicable el método destructivo: casos hay, que obligan al práctico, á emplear otro medio mas largo. Los agentes terapéuticos, indicados para el tratamiento metódico del Chancro simple, deben llenar las siguientes condiciones: moderar y neutralizar el virus á medida que 48 se produzca, proteger los tegidos vecinos de nuevas inocu- laciones y modificar poco á poco la ulceración, al ir desa- pareciendo la virulencia. Consiste en general este método, común y local, en cura- ciones repetidas, con sustancias ligeramente cáusticas, exi- tantes. La primera precaución, el primer cuidado que se debe tener, es evitar el depósito del pus virulento, en la superfi- cie de la úlcera; para esto, se emplean los baños locales, con agua tibia, con cocimientos emolientes y astringentes, de malva, adormidera, quina, ratánia, etc. Limpia y bien seca la superficie del Chancro, se usan distintos tópicos, que pasarémos sucesivamente en revista. Nunca se debe abandonar el uso de las hilas, que son in- dispensables para la absorción del pus. El vino aromático, el vino simple ó con alumbre, el aguardiente'alcanforado, el vinagre de Bully, son usados por sus propiedades excitantes. El tártrato férrico-potásico, en solución poco concentra- da, el percloruro de fierro, y el sulfato, han sido también empleados, sobre todo por Ricord; son medios, poco segu- ros y muy lentos en sus efectos. El sulfato y cloruro de zinc, los ácidos diluidos y el ni- trato ácido de mercurio, han sido usados por sus propieda- des cáusticas. La solución yodo-tánica, la tintura de yodo, también han tenido su tiempo de auge. El agua clorurada, el ácido fónico, el ácido salicílico, el gücerolado de clorato de potasa, se han indicado por sus propiedades desinfectantes. El nitrato de plata en solución (uno á diez por ciento), por su acción fuertemente sustitutiva, cáustica, ha tenido ardientes defensores, Ricord entre ellos; es muy esparcido el uso del nitrato de plata, en los hospitales de Lima. El hidrato de doral, el alcoholado de guaco, el sulfuro de carbono, las tinturas de quina y ratánia, y muchos otros agentes terapéuticos, son mas ó ménos empleados en el tra- tamiento del Chancro simple. No solo se usan tópicos de esta clase: la glicerina, las grasas y distintas pomadas, han sido preconizadas como medio de curación; el ungüento napolitano ha tenido una gran aceptación, en virtud de un ciego empirismo. Pero es un hecho que la observación demuestra diariamente, que solo la fuerza del hábito y la rutina, pueden indicar este medio terapéutico: esas pomadas y grasas, inflaman, entre- tienen, alargan la evolución del Chancro, y sobre todo, fa- vorecen las complicaciones, especialmente el fagedenismo. También se usan tópicos absorbentes: calomel, sub-nitra- to de bismuto, óxido de zinc, alumbre, coaltar, alcanfor, licopodio, etc.; hay casos en que son ^aceptables, general- mente son irritantes. Ultimamente, se está usando con muy buen éxito, el yo- doformo; llena todas las condiciones exigibles, para ser un buen tópico y todas las veces que lo hemos visto emplear, ha producido una rápida curación; tiene otra propiedad preciosa, ser anestesiante. Si fuéramos á hacer un juicio comparativo, de la conve- niencia de los anteriores agentes terapéuticos, y de muchos otros no indicados, extenderíamos en extremo esta ya lar- ga tésis. En general, la solución de"nitrato de plata, el siilfuro de carbono y el yodoformo, son los tres tópicos preferibles; fá- cil es suponer el orden de preferencia de los demas. Citarémos solo como dato ilustrativo, dos métodos espe- ciales de curación: la oclusión y la ventilación; la primera propuesta por Chassaignac y la segunda, por Buisson; el primer método, ha sido muy empleado en otro tiempo. El sitio del Chancro, influye mucho en el proceder clíni- co de curación y aun con respecto al medio terapéutico que se debe escoger, la práctica es el mejor maestro. 49 B.-Tratam lento: del'Chancro sifilítico. Muy distinto es por cierto, el tratamiento que debemos usar para el Chancro infectante, que siendo manifestación primera y elocuente de la diátesis sifilítica, demuestra con su existencia, la infección general del organismo. A pesar de la desesperada defensa, que han hecho algu- nos Sifilógrafos, del tratamiento destructivo, ó sea de la cauterización del Chancro sifilítico, es'hoy poco usada, pues á nada conduce; solo tendría una ligera importancia bajo el punto de vista del contagio. Siendo ella impotente para detener los progresos, para prevenir la infección general,. debe proscribirse del tratamiento del Chancro indurado, cuyo. principal carácter es, la_tendencia á la rápida cura- ción. Solo he visto, usada la cauterización,ren los casos de fa- gedenismo y en los Chancros mixtos. Nuestra tarea práctica, no es pues la misma que la del Chancro simple; los tópicos empleados aquí, son mucho ménos enérgicos. La limpieza y el uso de las hilas embebidas en solucio- nes débilmente alcohólicas, de nitrato de plata y aun de vi- no aromático, son suficientes. Las grasas tienen aquí mas aplicación, especialmente la pomada mercurial; el yodofor- mo produce excelentes resultados; es también muy usado el calomel. En resúmen, el tratamiento local del ¡Chancro sifilítico, se reduce solo al empleo de tópicos poco enérgicos; á veces, se debe acelerar la cicatrización con el uso del lápiz de ni- trato de plata. Pero el Chancro infectante requiere, indispensablemente, el tratamiento general antisifilítico, mercurial. No es de mi resorte, ocuparme de las preparaciones mer- curiales y la manera de aplicar la medicación específica. El bicloruro de mercurio (en píldoras ó en inyecciones hi- podérmicas), el proto y bi-yoduro y el licor de Van-Swie- ien, son las preparaciones mas usadas. Los tónicos amargos, el yoduro de potasio, la buena ali- mentación, el vino, etc., son excelentes coadyuvantes de la medicación mercural. Creo usurpar ageno dominio, el de la Sífilis, insistir mas en el tratamiento específico. 50 He concluido de dar una ligera idea, de lo que es el Chan- cro, de su Génesis y Tratamiento; para esta tarea siempre he tenido á la vista, he consultado los autores de mas nota que se me han proporcionado. No me ha faltado buena voluntad, ni constancia, y si el resultado de mis primeros desvelos intelectuales, no es opi- mo y halagador, me reservo para otra época, lejana quizá, en la que no lo dudo, aumentará el caudal de mis ideas, de mis conocimientos médicos y de mi práctica. Entonces sa- tisfaré completamente mis aspiraciones de hoy: hacer un completo y delicado estudio del Chancro, punto que creo do vital importancia, de diaria aplicación. Lima, Agosto 5 de 1882. ¿lanuel 2Mfreba 0alL Agosto 20 de 1882. PdíVOZOLA , Vo. B*. APENDICE. Los varios casos de observación del Chancro blando y duro, que tenia coleccionados en mi cartera clínica, con el objeto de insertados en esta tésis, se me han extraviado, y por ca- sualidad, solo he conservado dos muy incompletos y que solo tienen, uno de ellos, un interes histórico para mí: ser el can- sal de este trabajo, el motivo de mi afición á este estudio. Número 1. Hospital del 2 de Mayo. Servicio del doctor Tillarán. A mediados del año 80, en Julio y en sus últimos dias, in- gresó á una de las camas de la sala de San Pedro, de este servicio, del que era yo interno, Manuel Ríos, de veintiocho á treinta años de edad, indio, de constitución fuerte y de tem- peramento linfático, panadero. Se quejaba de su antiguo padecimiento, el paludismo; vivia en el callejón de San Isidro, y los accesos febriles, se presen- taban con intérvalos de quince ó veinte dias; era ya conocido en la sala por sus periódicas entradas. A los dos ó tres dias, no pudo resistir lo doloroso de las erecciones, y confesó, que hacia mas de quince, estaba ata- cadode una blenorrágia y tenia un Chancro. La ulceración habia sido al principio muy pequeña é in- significante y estaba situada en el surco balano-prepucial, cerca del frenillo; á los pocos dias, amenazaba perforarlo: era 52 .un Chancro blando bien caracterizado, y mi profesor, doc- tor Villarán, tanto para llevar á la prática una anterior ex- plicación que me había hecho, cuanto por comprobar la ver- dadera categoría del Chancro, reinoculó, con una lanceta de vacunación, el pus virulento, en el muslo derecho y brazo iz- quierdo, dos picaduras en cada región; no tardaron en pre- sentarse las pústulas características. Le apliqué, por mandato superior, la pasta de Canqouin, que usada tres veces, produjo al cabo de diez y siete dias y antes déla cicatrización de las pústulas del muslo y del bra- zo, la completa curación de la úlcera virulenta. Esta obcrvacion me indico lo que era la inoculación del pus virulento en el mismo individuo: la prueba mas certera del carácter del Chancro. A la vez, me convenció de la exce- lencia de Ja cauterización, como medio de tratamiento. Fuéuno de los primeros Chancros observados con deten- ción por mi, y desde entonces, el jefe de mi servicio, no des- cuidó oportunidad para insistir sobre este caso de diagnóstico y tratamiento. fueron éstas las primeras lecciones teóricas y prácticas que recibí sobre Chancro. OalL Número 2. Este caso es aun mas incompleto; es reciente y se refiere á N. N., hijo de una notable familia de la capital. El Chancro pequeño, poco doloroso y producido por un contacto no sospechoso, fue descuidado por mucho tiempo; el paciente no tenia absolutamente idea de la gravedad de la lesión, que por su poca supuración, ni le molestaba. A las cuatro semanas, poco mas 6 ménos, fue sorprendido por la aparición de una roséola; habiéndose consultado con- migo, encontré además la dureza característica y le indiqué so acercára á uno de mis mas distinguidos Catedráticos, muy dedicado á esta clase de enfermedades. En efecto, mi diagnóstico fué comprobado y lo sometió á un tratamiento mercurial y el uso externo del yodoformo: á los pocos dias, desapareció la roséola y el Chancro en tres semanas. Hasta hoy, no se ha presentado ningún otro síntoma alar- mante y persiste en el uso de las píldoras do bi-cloruro (un décimo de grano dos veces al dia.)