UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS. FACULTAD ’n nombw al fronlo bo oe>la io&la. iba on&oñanza, loé> oone>ajo&, ai aninénaónio, oon c|uo nolob wo alonla-ba, fi/toron al oorbaboto -molloo c|no wo a&ll'mwlb bata lanzarmo on (a glnaoolóci'loa, nalob, ih «ela bsbioaiorla, como un laelintonlo bo bo &n blaol^nlo oTWbior , Señal Decano: Señoleé (Satedláticab: ircunstancias independientes de mi voluntad han venido aplazando, de año en año, la opción del grado académico de doctor, tan ansiado por mí, como complemento obligado de mi carrera científica; postergarlo por más tiempo no era posible sin comprometer el éxito déla lícita pretención,en que estoy empeña- do, para regentarla cátedra últimamente creada, compartiendo en la enseñanza con vosotros las glorias que viene alcanzando nues- tra prestigiosa Facultad, Al decidirme, hoy, por tan arduo empeño, encuéntrame con la indecisión de escojer un tema que, siendo de mi agrado y es- pecial competencia, pudiera tener interés para vosotros y mere- cer benévola acogida. Ese tema creo haberlo encontrado entre los muy numerosos que, de palpitante actualidad, ofrece la Patolo- gía DE LA MUJER. Tres años hace que incesantemente estudio las enfermedades que radican en la matriz y sus anexos, procurando su curación radical, ora por los medios puramente farmacéuticos, ora por los físicos, como la electricidad, ora, finalmente, por las operaciones 4 cruentas que, si bien muv graves como que exponen á peligro de muerte á las pacientes, son también las de más brillantes y defi- nitivos resultados. Después de haber ejecutado, en la práctica hospitalaria y en mi clientela civil, siete de las más atrevidas y peligrosas operacio- nes ginecológicas, como son las ovariotomias é hi.sterectomias; halagado por un éxito casi sin precedente en las estadísticas de los pricipiantes, pues solo tuve una defunción en operada delhos- pital cuya muerte debióse no solo á mi natural impericia sino, también, á las complicaciones que presentó el caso y condiciones higiénicas, desfavorables, de la localidad—resolví perfeccionarme en la técnica operatoria visitando,al efecto, en E.E U.U. de Norte América y en Europa, las instalaciones de los cirujanos especialis- tas en este ramo; aprendiendo con ellos, en la condición de humil- dísimo discípulo, no solo el manejo délos instrumentos sino, tam- bién, los tiempos de que consta toda operación bien hecha; si- guiendo cuidadosamente el régimen dietético y farmacodinámico; procurando, en una palabra, abarcar el tratamiento quirúrgico y el médico, complementario, en su conjunto y en sus más peque- ños detalles. De regreso á mi patria, he tenido por indeclinable empeño no solo operar, á cuantas enfermas solicitaron mis cuidados, re- munerados ó gratuitos, sino permitir la presencia de médicos y estudiantes de la Facultad á las operaciones, como un medio de difundir la práctica ginecológica adquirida á costa de tantos des- velos y sacrificios. En este segundo periodo he practicado veintitrés operacio- nes, entre laparotomías é histerectomias vaginales, con éxito muy satisfactorio; pues he tenido solo cinco defunciones, tres en el hos- pital y dos en la clientela civil. Tanto las historias de enfermas curadas, como las que han 5 fallecido, tienen para mí un alto interés científico; son de una en- señanza muy provechosa. Por eso, he reunido todas las observa- ciones; las he analizado, cuidadosamente, de modo que justifiquen la tesis que voy á sustentar ante este ilustrado auditoriOj.compues- to de las más distinguidas notabilidades médicas del Perú. La tesis la enuncio así: «Elección de los métodos y procedimientos operato- rios, en relación con el diagnóstico, simple y diferencial, de los tumores abdominales, radicados en el útero ó sus anexos.» Debo advertir que no atribuyo al concepto de esta tesis nin- guna novedad científica, es, antes que todo, un medio de exposi- ción que me permitirá enlazar todas los casos clínicos que he po- dido recojer, en mi práctica operatoria, y sacar de ellos deduccio- nes útiles para todos los que se aventuren, mas tarde, en la Gi- necología operatoria. ¿l íe alcanzado el propósito perseguido con tanto afán? No lo sé ciertamente. Toca á vosotros resolverlo; pero, al dar vuestro fallo justi- ciero, no olvidéis, para este modesto trabajo, vuestra proverbial indulgencia. I. Las íntimas relaciones que, naturalmente, existen entre el diagnóstico de las enfermedades y su tratamiento, sea este médico ó quirúrgico, obligan al práctico á explorar prolijamente sus en- fermos para fundar, de la manera mas sólida, segura y exacta, el diagnóstico de la dolencia que tiene que combatir. Ciertos los anteriores conceptos, mirados en tesis general, lo son aún de mas trascendental importancia tratándose de ope- raciones graves que pudieran comprometer la vida de las pacien- tes; por eso en Ginecología, mas que en cualquiera otro ramo de Cirugía, precisa diagnosticar bien; y no como quiera, haciendo un diagnóstico simple, sino el diferencial, mas aproximado posible, de las lesiones que se intenta remediar. Solo un buen diagnóstico puede sostener el valor moral pa- ra intentar ciertas operaciones y excusar los malos resultados que pudieran sobrevenir. Por fortuna la práctica diaria de la Cirugía abdominal ha ido suministrando datos precisos al diagnóstico, poniendo de mani- fiesto relaciones estrechas entre las lesiones que el acto operato- ria permite ver y los síntomas despertados por la enfermedad; y el gran vuelo que ha tomado la Ginecología, en estos últimos tiempos, débese á todos estas circunstancias: diagnóstico preciso: técnica operatoria, rápida, asegurando la hemostasia; asepaa y au- tisepcia, impidiendo las infecciones secundarias; y finalmente anestesia, vigilada y socorrida en sus accidentes mas temibles. No pretendo fatigar la atención de vosotros haciendo repeti- ciones inútiles respecto de reglas que, cuando son bien observa- das, permiten fundar el diagnóstico de las enfermedades propias de la mujer, que vosotros las conocéis perfectamente. La mayor parte de las operaciones que llevo hechas han sido ovariotomias é histerectomias, estas últimas,tanto abdominales co- mo vaginales: su número total asciende á 30 hasta este momento en que se imprime la tesis; la notable diferencia de uno á otros casos me ha permitido establecer relaciones, mas ó menos estre- chas, entre el diagnóstico de la enfermedad y la operación que he p ra eticado. Concretándome, pues, á mi práctica, y sin salir ele ella, puedo resolver el punto en cuestión. En los comienzos de la Ginecología quirúrgica los casos que se presentan son los mas fáciles de diagnosticar al práctico inci- piente, pues generalmente se trata de grandes quistes, fluctuan- tes; enormes fibromas ó fibro-miomas, completamente desarrolla- dos y manifiestos á los procedimientos mas elementales de la ex- ploración clínica; y es lo mas natural, pues se trata de enferme- dades descuidadas que han tenido el tiempo suficiente para evo- lucionar ampliamente. Debo advertir que si estos casos son de fácil diagnóstico, en cambio su pronóstico es muy grave por las mismas consideraciones anteriormente apuntadas. No habiendo mas que seis defunciones he considerado, como lo digo al princi- pio de este trabajo, muy halagador el éxito de mis operaciones. Pero, á medida que la Ginecología se acredita en un país los casos que se presentan en la Clínica son mas numerosos y su tra- tamiento quirúrgico es mas eficaz; porque se llega con mas opor- tunidad para operar, aunque el diagnóstico ofrezca grandísimas dificultades. Prueba la verdad de este aserto el caso de la señora J. L. de C., distinguida matrona que vino de Arequipa para operarse de un mioma uterino. Durante varios dias, y á diversas horas, tuve que examinarla hasta llegar á tener la certidumbre de la localiza- ción y naturaleza del tumor; tanto se ocultaba este á la palpación directa, tan leves accidentes de compresión y reflejos producía que, mas de una vez, la enferma dudó de la existencia de su mal. Por fin triunfó mi obstinación: la palpación bi-manual; las medidas marcadas en el histerómetro; la tracción del útero; el tacto rectal ó vaginal, concomitante, siguiendo el procedimiento de Hégar, arrojaron luz suficiente para precisar el diagnóstico. Operada el 7 9 de Noviembre último, por laparotomía, extirpé el mioma ute’ lino que figura en la lámina II bajo el número 3. Compréndese, sin mayor esfuerzo, que tratándose de tumo- res más pequeños contenidos en la cavidad pelviana, inaccesibles á la palpación, vaún de aquellos que, pasando por encima de la ar- cada pubiana, seencueñtren cubiertos por paredes gruesas, la gran- dísima dificultad que ofrecerán al diagnóstico, máxime cuando se trate de establecer el diferencial entre los estados anormales de la gestación y alteraciones patológicas del útero ó de sus anexos. Los quistes ováricos ó para-ováricos, los hematoceles intra— ligamentarios, las celulitis pelvianas, la peritonitis pelviana, la hidro- salpingitis y la pio-salpingitis, los embarazos extra-uterinos, las ec- topias uterinas serán, en muchas ocasiones, de una distinción impo- sible, tanto que en los casos en que sea necesaria una intervención quirúrgica hay que comenzar por una laparotomía simplemente ex- ploradora; operación que si con este carácter es generalmente em- pleada, en Inglaterra y en otros países, no creo que los progresos actuales entre nosotros permita su adopción, sin prudentísimas re- servas. Sin que esto quiera decir que el diagnóstico de los tumo- res grandes, que pueden percutirse y palparse, no puedan dar ori- gen á serias dificultades y muy deplorares errores. Los embarazos, quistes ováricos, hidro-amoios, los tumores fibro-quísticos, la asci- tis enquistada, el engrosamiento del epiplon, con adherencias \n- testinales, los tumores epiploicos, los tumores hidáticos, los tumo- res renales y aún las dilataciones de la vejiga pueden confundirse y no permitir un diagnóstico exacto, apesar de tomarse grandísi- mas precausiones. . f Las estadísticas publicadas por los ginecólogos nos infor- man de los errores de diagnóstico cometidos por las más encum- bradas notabilidades de esta especialidad, 9 cierto es que los errores que se cometen no son sino excep- cionales; tanto ha avanzado la seme-iótica en estos últimos tiem- pos que el práctico que examina, uno y otro dia, á sus enfermas y no descuida ninguno de los procedimientos aconsejados en la ex- ploración clínica, tales como la percusión, en la posición supina y en los decúbitos laterales; las medidas tomadas, en el vientre, de una y otra espina iliaca anteriores, hacia el ombligo; la auscul- tación para percibir soplos uterinos ó latidos cardiacos fetales; los tactos, rectales, vesicales y vaginales; y otros medios más que no enumero para evitar ser prolijo, son otras tantas fuentes de infor- maciones útiles que permitirán en la inmensa mayoria de los casos, ya que no en todos, acertar con el diagnóstico buscado. Paciencia, sagacidad y constancia son las cualidades que de- ben distinguir al ginecólogo moderno; debiéndose los errores que se cometen, no tanto á la ignorancia como á la precipitación y descuido en el examen de las enfermas. II. El diagnóstico de los tumores abdominales y, especialmente, de los que tienen por asiento los órganos genitales internos de la mujer, permaneció obscuro y nada ilustrado hasta principios de nuestro siglo. Los trabajos de Astruc, Lieutand, Hunter, Assalini, Scemme- ring y otros, muy notables y llenos de novedad, en lo que se refie- re á la propagación de las inflamaciones del útero, á las trompas ó los ovarios, poco ó casi nada enseñan tocante á la distinción y diagnóstico diferencial de las diferentes clases de tumores á que estas mismas afecciones pueden dar origen. Gasc, Laénec, Breschet, Davis, Guthrie, Dance, Lee, se con- trajeron especialmente al estudio de la flebitis y, justo es recono- cerlo, hicieron dar á la ciencia un paso de gran trascendencia es- clareciendo la anatomía patológica de esta afección y designando la verdadera naturaleza de la flegmasía alba-dolens. Mas tarde los trabajos de Cruveillier, Baudelocque, Chassaig- nac, Duplay, Bouchut, Virchow enriquecían, con sus observacio- nes sobre la flebitis y la linfangitis puerperales, el estudio de la pa- togenia de estas afecciones, tan fecundas en enseñanza para los gi- necólogos modernos. Pero el diagnóstico diferencial de los diferentes quistes que tienen su origen en las perversiones de nutrición del ovario y en las afecciones inflamatorias de estos órganos; el de los diferentes tumores sólidos que tienen por asiento el útero; los fibromas y fi- bro-miomas uterinos; y el de los que tiene por punto de partida las inflamaciones de las trompas, quedaba, como queda dicho, en- vuelto en una gran oscuridad. Velpeau en su extenso y magistral artículo sobre tumores del abdomen, del «Diccionario de Medicina», omite entrar en de- talles y consideraciones en lo que toca á la sintomatologia y diag- nóstico de los neoplasmas de origen genital. Este eminente maes- tro, anticipándose á su época, se pronuncia con bastante clari- dad en favor de la intervención quirúrgica, cuando habla del trata- miento de los quistes ováricos. Rostan parece ser el primero que ha llamado la atención so- bre la importancia de la percusión y de los preciosos datos que ella puede suministrar en el diagnóstico de los quistes del ovario. Velpeau daba, también, gran valor á este medio de explo- ración. Recamier inventando el speculum é instituyendo el tacto rec- to-vaginal, ya solo, ya combinado con la palpación abdominal, aportó, al estudio de las enfermedades de los órganos internos de la generación, un fecundo manantial de conocimientos y preciosos elementos de diagnóstico. Pero, á pesar de los progresos que estos estudios y los de Dance, Huguier, Lisfranc, Mad. Boivin y Dugés, Graaf, Logger, Wepfer, Seymour, Davis y otros habían, incuestionablemente, rea- lizado la filiación y diagnóstico positivo y diferencial de las diver- sas clases de tumores abdominales, de origen pelviano, dejaba mu- cho que desear. Son los contemporáneos los que han dado á la exploración y diagnóstico de las graves afecciones que constituyen, hoy, la mo- derna Ginecología, el sello de estudio positivo y el carácter alta- mente práctico que tiene. Greig-Smith, precisando y delimitando con claridad la forma y extensión de la zona de macisez, en los casos de quistes del ova- rio y en los derrames peritoneales, simplificó notablemente la dis- tinción de las ascitis y quistes ováricos. Wyder indica,con mucho acierto, que las wietrorragias, en los casos de tumor fibroso del útero, están ligadas á la lesión metri- tis-intersticial que acompaña siempre á los cuerpos fibrosos poco lejanos de la mucosa. Pozzi establece que el síntoma hemorragia es tanto más acentuado, cuanto más próximo á la cavidad uterina se halla el neoplasma, llegando á su máxímun en los pólipos. Oue el síntoma leucorrea es de regla, y que tanto este flujo como la hydrorrea, (pérdidas serosas abundantes) que se presentan en este caso, se distinguen de los flujos cancerosos por la falta de olor y por su intermitencia. Kidd, (1872) señalando la intermitencia de los dolores ciá- ticos, por compresión del plexo sacro y su exacerbación en la épo- ca menstrual, y Jude Hue haciendo cesar estos dolores con la aplicación metódica de un pesario de aluminio, de una forma particular, destinado á levantar el tumor, concurren á facilitar el problema del diagnóstico West refiriendo muy atinadamente los fenómenos de disuria, á la comprensión ejercida por el tumor sobre la vejiga, é indi- cando que estos trastornos llegan, por la compresión periódi- ca que la fluxión menstrual trae consigo, á tomar el carácter de verdaderas cistitis, nos proporciona una importante enseñanza. Murphy, el primero, y después Hanot, Milliot, Fourestié.Lee y Skene, de Nueva York; Porak, Pozzi y especialmente Salin y Wallis, de Estocolmo, señalando con insistencia la gravedad de las lesiones renales, por la prolongada compresión de los uréteres ó del cuello de la vejiga en los tumores pelvianos, y, comprobando, además, con autopsias que muchos insucesos atribuidos á las histerectomias y castraciones, tenían por causa lesiones renales á veces ignoradas, y á las que la intervención quirúrgica, y la pro- longada inhalación cielos anestésicos habia dado brusca gravedad, han proyectado mucha luz sobre este importante lado de la sin- tomatologia de los tumores del abdomen, y fijado con más claridad la indicación de la intervención quirúrgica precoz. Por lo que toca á las indicaciones de intervención ó absten- ción que suministra el estado del corazón, Hofmeier en un lumi- noso artículo presentado á la «Sociedad ginecológica de Berlín», en 1886, insiste en la frecuencia de los trastornos cardiacos en los casos de tumores abdominales, especialmente en los de grandes fibromas uterinos. El aumento de la presión vascular, por la com- presión que el tumor produce, la degeneración grasosa ó bruna del miocardio, la muerte súbita, por síncope, después de una ope- ración ó sin ella, son tratados allí con mucha erudición y tino. Fheling, en Alemania; Dower, en Nueva York; Fenwick, en Inglaterra; Sebileau, en Francia, han publicado observaciones no- tables sobre este importante punto Pozzi estima que estos trastornos refuerzan la indicación de intervenir, sin desconocer que agravan el pronóstico. La hister orne tria, la dilatación metódica del cuello del útero ó el desbridamiento de sus comisuras, y aún el curetage, de explora- ción, son otros tantos medios preciosos de diagnóstico que de- bemos á Hégar, Schúltz, Lawson-Tait, Pean y otros. El tacto vesical, franqueando con el dedo todo el canal de la uretra; el cateterismo de los tiré teres instituido por Pauliski son, también, nuevos medios de exploración á que el ginecólogo pue- de recurrir para facilitar el diagnóstico. ni. Con el objeto de poner de manifiesto el espíritu dominante de esta breve exposición, quiero suponer hallarme en presencia de un mioma uterino. Este tumor puede ser operado tanto por la via abdominal co- mo por la vaginal, dependiendo únicamente la elección del pro- cedimiento de las dimensiones del tumor; si este es pequeño y excede poco la arcada pubiana deberá ser atacado, de preferen- cia, por la via vaginal, como lo hice con la enferma J. R. (Obs. 9^) De la misma manera, esto es por la via vaginal, deben ser ope- rados todos los miomas cavitarios, sean sésiles ó pediculados; exte- riores, en parte, ó completamente encerrados en la cavidad uterina, (pólipos) La extirpación de estos miomas no ofrece, por lo general, grandes dificultades; toda la técnica operatoria se reduce: á ensan- char el cuello del útero por el empleo de los dilatadores ó del des- bridamiento del mismo órgano, hasta su orificio interno, y aún mas allá, si el volumen del tumor lo reclamase; tirar, en seguida, con el tira-balas, lo bastante para poder atacar el pedículo, cisionándolo con una tijera, ó desprendiéndolo cón espátulas y, s¡ las adheren- cias no son fuertes, con los dedos. Tal procedimiento he empleado en muchísimas enfermas, que no figuran en mi estadística, por considerarlo de escasa impor- tancia. ‘ - , , Generahnete nconcluyo estas operaciones con un cur.ctage para combatir la endometritis que acompaña á este género de ñéoplasias, seguido de un taponamiento con gasa yodo-formada. No siempre estes miomas son tan fáciles de operar,, particu- larmente si se complican con una inversión del útero porque, en- tonces, no solo hay que hacer la extirpación del tumor sino, tam- bién, restituir el útero á su posición normal. En la estadística que vá adjunta figuran dos casos (Obs. i8? y 1 de alguna importancia, por la magnitud de los tumo- res: una de las enfermas fué proporcionada por el doctor Acuña, quien asistió á la operación; la otra ppr el doctor Ibarra, que tam- bién concurrió al acto operatorio. No siendo posible, en uno y otro caso, la extracción dedos tumores íntegros fué necesario des- pedazarlos (morcellement); asi pude dar término feliz á las opera- ciones. No dejaré de consignar una circunstancia algo notable: una de las enfermas'se negó, resueltamente, á ser cloroformizada, manifestando tener valor y energía suficientes para soportarla operación, sin recurrir á medio alguno anestésico, por lo que se procedió conforme á su deseo mostrando, durante el acto, una re- t signación inaudita. Cuando los miomas son "más;grandes la histerectomia que se practica puede hacerse por muy diversos procedimientos, de los cuales los mas conocidos y acreditados son los de Pean, Segond y Doyen. La crítica de estos procedimientos es sumamente ex- tensa y de alto interés quirúrgico, motivo por el que reservo su estudio para un trabajo especial, cuyos materiales voy acopiando 15 con esmero; estudio que daré á luz, en una próxima publicación, acompañando la estadística de las nuevas operaciones que prac- tique por esos procedimientos. No obstante, puedo, desde ahora, manifestar mi preferencia por el método de Pean, modificado por Segond. Hay ocasiones en que los miomas son intersticiales y, por consiguiente, su extracción por despedazamiento no es practica- ble; en estos tumores hay que recurrir á la castración uterina que concilia la necesidad de extirpar el órgano enfermo, con la con- servación de los anexos sanos. Si el tumor estuviera simplemen- te encapsulado se puede, y se debe, respetar el órgano de la ges- tación, enucleando solo el tumor como lo he visto hacer, muchas veces, al tantas veces citado profesor Pean. Creo del caso indicar en este sitio que la histerectomia pue- de estar aconsejada, y yo la he practicado en varias ocasiones, (Obs. 1 y 2 H) tratándose solamente de pio-salpingitis; y aun cuando, en dos de las operadas, el útero estaba sano fué preciso comprenderlo, también, en la extirpación, no siendo posible respetarlo. Con mayor razón, hay que practicar la castración ute- rina, cuando el cáncer se ha manifestado en este órgano y no hay propagación á los ganglios linfáticos, se hallan indemnes los li- gamentos anchos y el útero conserva su movilidad. Si la degene- ración está más avanzada la histerectomia se encuentra contra- indicada formalmente. No hace muchos meses que solicitado para operar de cáncer uterino á la señora E. M. de R. me limité, solo, á hacerle inyec- ciones de alcohol absoluto, según el procedimiento del profesor Vulliet, de Ginebra. Con solo una curación por este medio se ata- jó la degeneración cancerosa; la enferma se halla tan bien que cree estar completamente curada. Otros casos mas, asi en el Hospital como en mi clientela privada, me autorizan á recomen- dar, aunque esté fuera de oportunidad, el importante descubri- miento de Vulliet. No desconozco las experiencias del doctor Fafices, de Mos- cow, con las inyecciones parenquimatosas, de una solución de áci- do salicílico al 6o p. %; pero el número de casos, tratados por él, es tan reducido que no me he encontrado suficientemente autoriza- do para emplear este antiséptico con preferencia al alcohol abso- luto. Por lo demás, la técnica en uno y otro procedimiento es su- mamente sencilla y rápida: se pone el cuello uterino al descubier- to, mediante la introducción de las cucharas del especulum de Sims ó las valvas del de Fritch; se hace un lavado antiséptico pa- ra desinfectar completamente la vagina; hago después un cureta- ge eliminador de las excrecencias cancerosas; vienen después las inyecciones que pueden practicarse con una jeringuita de Pravaz, sino se posee otro aparato mas adecuado al objeto. La aguja se- rá introducida hasta una profundidad de dos tercios de centíme- tro, y aún más, si fuera necesario, hasta atravesar la zona del tejido enfermo. Después se hace el taponamiento con gasa yodoforma- da; pudiendo repetirse estas operaciones hasta encontrar el pro- vecho que se busca. Si, por el contrario, el tumor fuese de mayores dimensiones ya no seria cómodo, ni aun practicable, en ciertos casos, la extir- pación por la via vaginal; debiendo recurrirse á la laparotomía que presentará, sobre aquella, indiscutibles ventajas. Una vez acordada la abertura de las paredes del vientre, ca- be preguntarse si, ¿la longitud de la incisión será corta ó si debe- rá ser larga? El ilustre ginecólogo francés doctor Pean, tratándose de la extirpación de miomas uterinos, cuando presentan grandes di- mensiones usa, indistintintamente, de uno ú otro procedimiento; habiéndole visto practicar grandes incisiones, extendidas desde el pubis hasta el apéndice xifoides, por cuya ancha via salen al exterior, fácilmente, los tumores y, también, más pequeñas sacan- do el tumor á pedazos (morcellement). En una enferma del Hospital de Santa Ana (Observación 30-) el fibro-mioma era tan grande que pesaba 15 libras: hubo ne- cesidad de practicar una enorme incisión y, aun asi, el tumor ofre- ció grandes resistencias para ser extraído. La enferma murió á las 48 horas, por peritonitis traumática. Si tuviese, en adelante, que operar un mioma uterino tan grande, resuelto estoy á in- tentar el otro procedimiento, el de despedazamiento (morcelle- ment), que tal vez produzca menos gasto de fuerza nerviosa y un traumatismo menos peligroso. Tan pronto como desprendo el tumor y lo pongo fuera de las paredes del vientre, mi primer empeño es ligar las arterias útero-ováricas, ya sea temporal ó definitivamente, con arreglo á la técnica del caso, y aplico una ligadura elástica en el pediculo ó base del tumor, como medio hemostático; extirpo, después, con un fuerte bisturí, la mayor parte del tumor para darme luz y facilitar la continuación del acto operatorio. Es en este mo- mento cuando aprecio las circunstancias locales, las relaciones del muñón con los órganos vecinos, principalmente con la vejiga y el recto; y cuando me preocupo, también, del procedimiento definitivo que ha de completar la operación. Abandono el pe- dículo siempre que lo encuentro poco desarrollado; por el contra rio, lo conservo y fijo a! exterior si es de base gruesa y carnosa. La falta de pedículo, en estos casos, no es un inconveniente para la adopción del procedimiento, porque puede formarse por la cons- tricción hecha con la ligadura elástica, que cuido de aplicar, inme- diatamente, por encima del istmo uterino. He abandonado el pedículo en los casos á que se refieren las observaciones 20* y todos terminados favorablemente. Debo advertir que el abandono del pedículo ha sido, siem- pre, para mí, motivo de grande inquietud, ora por las hemorra- gias que puedan producirse, ora por los focos de infección que pudieran presentarse, á favor de la comunicación de la superficie cruenta con el canal cervical; y sin estas circunstancias, por solo defectos de antisepcia, posible de cometer. En previsión de los anteriores peligros establezco un drenaje, al exterior, mediante el empleo de una mecha de gasa yodoformada, siguiendo el pro- cedimiento aconsejado por Mikulicz. Simpatizo mucho con la formación del pedículo externo y abogo por su adopción en nuestra práctica hospitalaria, en la que los defectos de asepcia y antisepcia son muy de temerse; por eso he dejado pedículo extra-peritoneal en los casos de que se ocu- pan las observaciones 3* 6* 10*, 17*, 27*, 28? 29* y sin mas defecto que la prolongación del tratamiento. Trato el pedículo externo como generalmente lo hacen todos los cirujanos que adoptan este procedimiento, es decir, lo atra- vieso con un par de grandes agujas, y corto las extremidades agudas por medio del alicate. En la enferma de la observación me limité, solo, á po- ner cabezuelas en las extremidades agudas; pero la paciente tu- vo la mala suerte de atravesarse con una de ellas, felizmente sin accidente grave; desde entonces las corto, dejándoles suficien- te longitud para que la tracción de los tejidos no las lleve al interior. La ligadura elástica, que ha de quedar hasta la caida del muñón, la aplico inmediatamente debajo de las agujas, constri- ñendo bien con el iigador elástico de Pozzi y mantengo su fijeza con una pinza, pequeña, de Pean; ato los cabos con un cordonete de seda, sino quiero fiarme solo en la pieza movible del mismo ins- trumento. 19 ■ Inútil es agregar que, como es de práctica usual, cauterizo con el termo-cauterio ó con el cloruro de zinc, sin descuidar la aplicación de polvos de yodoformo y tanino, los que momificando ■el muñón se oponen, en lo posible, á toda descomposición. IV. Si el tumor diagnosticado resultase ser un quiste ovárico, ca- so de que fuere pequeño y pelviano, cabe, en teoría, la elección entre los procedimientos vaginal y abdominal. Thomas, de Nueva-York; Goodell, de Filadelfia; Gil More, Hamilton y otras celebridades refieren algunos casos curados por el procedimiento vaginal; pero lo cierto es que, actualmente, los ginecólogos de todo el mundo optan por la laparotomía, ya se trate de quistes grandes ó pequeños. Momento es este de declarar que no doy importancia alguna á un punto que ha sido algo controvertido en Ginecología: me re- fiero á la época más favorable para operar los tumores ováricos. Cualesquiera que sea la magnitud de un quiste, conceptúo pe- ligroso el aplazamiento de la operación hasta que el tumor haya tomado suficiente desarrollo. Con la evolución que se espera, pa- ra que el tumor adquiera las proporciones deseables, según el pare- cer de algunos pocos prácticos, pueden también nacer adheren- cias, torcerse el pedículo y sufrir accidentes de compresión ó de carácter reflejo que gasten las fuerzas de la enferma, dificulten la operación, exponiéndola á peligros que pudieron prevenirse, aco- metiendo el mal desde que el diagnóstico hizo evidente su exis- tencia. No me detendré en detalles de la técnica operatoria que vo- sotros conocéis perfectamente; en este supuesto, doy por comen- zada la operación y me encuentro con adherencias numerosas, las mismas que cuido de desprender con mucho tiento, sobre todo si están situadas en la región de la sincondrosis sacro-iliaca, para evitar la ruptura posible de un tronco venoso ó de un ureter. Si son largas las adherencias las ligo en dos puntos, cerca del quiste, y corto entre ambas ligaduras. Las adherencias de la vejiga son también del mayor interés, por lo que procuro desprenderlas sin desgarrar este órgano. No me ha ocurrido este accidente, pero si tal cosa sucediese en ade- lante, haría una sutura con seda ó catgut y ponclria á la enferma una sonda permanente durante algunos dias. Podrá ocurrirme alguna vez, como á tantos otros ginecólo- gos, no poder efectuar el desprendimiento por ser invencibles las adherencias; para entonces, estoy resuelt3 á ligar, en masa, toda la porción prendida del quiste y cortar mas allá de ellas, cuidando de cauterizar los bordes. Si el tumor fuese papilomatoso (observación el procedi- miento que sigo es el llamado de marzupialisación: hago la punción del tumor, tiro de él, hácia afuera, cuanto puedo; divido su cubier- ta peritoneal, de modo que comprenda en la incisión una porción elíptica; lo separo de su cápsula, valiéndome del dedo y haciendo firmes tracciones; y contengo con pinzas ó ligaduras la hemorra- gia que se produzca. Terminada la enucleación queda, naturalmente, una extensa superficie cruenta, extra-peritoneal, cuyos bordes deben unirse por medio de suturas á la incisión abdominal, aislándola de la ca- vidad del peritoneo y dejando espacio para colocar un drenaje constituido por un tubo de vidrio ó de gasa yodoformada, si- guiendo la práctica de Mikulicz. Inútil es agregar que en la ovariotomia, como en la extirpa- ción de los fibromas, puede ser abandonado el pedículo (como lo hice con las enfermas á que se refieren las Observaciones H, i6*, 23* y 24*) y puede, también, fijarse al exterior. Poco hay que te- mer de los pedículos delgados, porque los exsudados, á que puedan dar lugar, son fácilmente reabsorvidos por el peritoneo, circuns- tancia que evita la formación de focos sépticos en la cavidad ab- dominal. El diagnóstico diferencial de los quistes del ovario, en cuanto se refiere á su anatomi 1 patológ’ca, no tiene influencia directa acer- ca del procedimiento particular que deba seguirse en su extirpa- ción. En tal virtud, sea que se trate de quistes prolígeros ó prolí- feros glandulares, de los quistes prolígeros ó prolíferos papilares, de los simples dermoidéos ó de los llamados mixtos; trátese de los quistes parovarianos en sus diversas especies: hialinos, papilares y dermoidéos, el procedimiento siempre será el mismo, y depen- diente solo de las condiciones de nutrición del pedículo el abandfr no ó su fijeza al exterior. f(í>, _v., En cuanto á los quistes rudimentarios (los del cuerpo ama- rillo, los foliculares y los residuarios) para cuyo tratamiento qui- rúrgico se siguiera, en otro tiempo, el de la castración; hoy, par- ticularmente, después de la publicación de la excelente tesis de mi amigo el doctor Delaunay, (Asistente de Pean y ex-inter- no del Hospital de Pozzi) se ha proscripto dicha operación que, aparte de los riesgos que hace correr á las enfermas, las esteriliza, si comprende ambos ovarios. Hoy se hace otra operación, mucho mas sencilla y de una técnica operatoria, que está al alcance de cualquier cirujano; quiero hablar de la ignipuntura, sea con el ter- mo-cauterio de Paquelin ó con el galvano-cauterio de Trouvé; asi se destruyen los quistes, cuidando, además, de suturar las solucio- nes de continuidad que resulten para prevenir la producción de exsudados capaces de perjudicar la asepcia del órgano enfermo. Se comprenderá que esta operación solo puede tener lugar en los casos complejos, es decir, cuando se trate de tumores ová- ricos completamente desarrollados, causa determinante de la in- tervención quirúrgica, y de tumores rudimentarios, que compli- can la dolencia; porque, indudablemente, no pudiendo ser diag- nosticados, con precisión, los quistes rudimentarios tampoco po- drán autorizar una intervención quirúrgica. La observación re- fiérese á un fibro-mioma, complicado con quiste purulento, intra- ligamentario. La operación fué dirijida exclusivamente contra el tumor; por un descuido, involuntario, no examiné los anexos y pudo pasar desapercibido el foco purulento alojado en el liga- mento ancho. La enferma murió por peritonitis séptica, revelan- do la autopsia la existencia del quiste supurado, causa eficiente de la muerte. Poca ó ninguna importancia doy al contenido de los quistes, en cuanto á los procedimientos que deben seguirse; ya sean ellos serosos, coloidéos, purulentos, hialinos, flemáticos &, la opera- ción es la misma; el éxito es el que difiere. La observación trata de un fibro—quiste, papilomntoso, de contenido coloideo. Operada con el mayor cuidado y asistida con grandísimo esmero, la enferma sucumbió, sin embargo,por la mala índolede su tumor. No terminaré este capítulo sin hablaros de la torsión del pe- dículo en los tumores del ovario; c implicación que, sin la menor duda, produce accidentes de gran trascendencia, sino próximos, remotos y siempre graves; complicación que ha sido bien y debi- damente estudiada por Rokitansky—al célebre profesor vienense — cuyo trabajo de conjunto es el más notable que se haya presenta- do hasta el día. No ha mucho solo podía comprobarse su pre- sencia por la autopsia; hoy es posible, casi con certidumbre, pre- cisar su diagnóstico medíante la sintomatologia que debemos á Spencer-Wells, Kxberlé, Duplay, Freund, Oishausen y otros. Sin entrar en extensas consideraciones sobre la etiología de O 23 este accidente no puedo menos que señalar, de momento, entre las causas más activas de su producción los movimientos bruscos, las manipulaciones violentas, sobre todo en sus primeras épocas. Encuentro muy plausible la explicación que á este accidente dá el distinguido ginécolo español doctor Fabregas, quien la atribu ye á la longitud del pedículo y al poco volumen del quiste, como también á las punciones que, sobre ser siempre inútiles; pueden llevarnos, por la libertad en que dejan al quiste, á una de estas torciones fatales ó curado menos muy nocivas; el parto timbién puede producirla en algunas ocasiones. Todas estas causas, co- mo lo hace notar el citado ginecólogo español, exphcan mejor y más satisfactoriamente la torsión del pedículo que la teoría de Lawson-Tait, quien la atribuye, sin razón suficiente, á la emigra- ción de los bolos fecales por el recto. Siendo de suma gravedad la torsión del pedículo debe pro- cederse, sin pérdida de tiempo, á practicar la ovariotomia tan pronto como el diagnóstico del acci lente haya sido hecho con pre- cisión. Como este accidente no es muy conocí.lo, permitáseme en- trar en algunos detalles referentes á su sintomatologia. Se presentan casos en que los trastornos de esta complica- ción son muy leves/al parecer inofensivos, como que se refieren solo á un ligero edema del pedículo y de las paredes del quiste, mayor desarrollo en la red venosa, sin marcar alteraciones en sus paredes, si bien lo suficiente para que el exsudado fibrinoso de las mismas se organice al conticto de los demás órganos ab- dominales, con formación de adherencias tan íntimas como sólidas y todo esto, con ó sin hemorragia intra-quistica. En estas condi- ciones el diagnóstico es obscuro y el accidente solo puede compro- barse en el acto de la operación, como me aconteció con la enfer- ma de que se ocupa la observación i6*;que tengo la buena suerte de haber salvado. No sucede siempre lo mismo, pues en otros 24 casos la torsión del pedículo viene acompañada de accidentes más manifiestos y alarmantes desde el principio: puede la torsión te- ner lugar en dos y tres vueltas y despertar excitación fuerte de los filetes nerviosos, que del plexo solar inervan el ovario, provo- cando fuertes neuralgias Aírréouese á esto que la circulación queda abolida, casi por completo; de allí se derivan éxtasis ve- nosos, dando lugar á hemorragias intra-quísticas que aumentan su crecimiento, de un modo brusco, y pueden comprometer la vi- da en un momento dado y hasta ocasionar la muerte. Estos acci- dentes, también, pueden provocar peritonitis, más ó menos agu- das, que arrebaten á las enfermas en breve tiempo. Debo advertir, todavía, que hay formas mas graves y fulmi- dantes cuya sintomatologiaalcanza notable precisión, Esto ocurre [ í . .i cuando se efectúa la separación completa del quiste con su pedí- culo; en estas circunstancias dos pueden ser las fases del fenóme- no: i?de una manera brusca y repentina se presenta un dolor, de intensidad variable, en el lado donde reside el tumor, pero que puede irradiar hacia el muslo correspondiente, yála región lumbar; con intolerancia gástrica mas ó menos pronunciada, pulso frecuen- te, pequeño, sudores, hipo, dificultad respiratoria, metiorismo y ma- lestar general; en otras ocasiones se producen exsudaciones fi- brinosas y flebitis que determinan peritonitis parciales, las que sostienen un estado febril, nías ó menos intenso, con dolor de otro carácter, formando un síndrome inflamatorio muy distinto del li- potímico anteriormente expuesto. Y aun cuando es verdad que la torsión del pedículo se rela- aiona mas bien con el pronóstico de la enfermedad que con el tra- tamiento operatorio, debo recordar el consejo dado por el eminen- te cirujano francés, doctor Pean, de ligar con cuidado el pedículo para evitar se cojten los vasos con la ligadura; pues aun cuando este accidente no produzca hemorragias, en vasos que están obli- terados, puede dar lugar á exsudados nocivos, que conviene evi- tar á todo trance; con esta precaución operé á la enferma de que se ocupa la observación ióíl oca á su término esta breve exposición, en la que si no habéis encontrado, de seguro, erudición que admirar, abrigo la persuación íntima de haber expresado, con leal franqueza, los bue- nos éxitos que me han alentado y fortalecido en las labores gine- cológicas, como las derrotas á que está expuesto todo operador. Nada hay que sirva mejor á la ciencia y su progreso que la verdad. Los hechos desgraciados, cuando se analizan impar- cialmente, tienen una enseñanza muy elocuente; podiendo ocu- rrir que el decoro y reputación del cirujano padézcamenos, con estos, si puso todos los medios aconsejados por el arte, que cuan- do el éxito justifica los resultados á despecho del desconoci- miento y olvido de los preceptos mas triviales de la Cirugía ope- ratoria. Agréguese á lo anterior que la práctica ginecológica es muy difícil; tanto, que debidamente preparados en la anatomía y fisio- logía de los órganos sexuales de la mujer y de haber practicado, muchas veces, la operación en el cadáver, no estamos seguros de poderla efectuar con pericia y acierto en las enfermas. Principiante, en lo que pudiera llamarse alta Ginecología, no poseo aún todas lasNcualidades y condiciones de un práctico ejer- citado; pero creo tener vocación, por este ramo, y voluntad suficien- te para alcanzar, por el estudio y la enmienda en los errores, la competencia profesional que busco; y merecer dignamente un asiento en esta distinguida Corporación. j. (¿o'iÁ'ancAo. v? rjjo_ CUESTIONARIO y PARA EL GRADO DE DOCTOij DEL MÉDICO Y CIRUJANO Don NESTOR J. CORPANCHO. »1nalomití Descriptiva Venas uterinas. Física médica é Higiene Determinación de las temperaturas pe- riféricas y de los órganos profundos. uímica médica Medios rápidos para apreciar la pureza del cloroformo. Historia natural médica Principales leguminosas empleadas en Medicina. vinal omi a general y patológica . Tejido muscular de fibras lisas y miomas. Fisiología Influencia del clima de las montañas so- bre el organismo humano. vi na tomia topográfica y Medicina operatoria Región abdominal.—Indicaciones de la Laparotomía. Farmacia Yodoformo: su materia médica y pre- paraciones farmacéuticas. Patología general Parálisis de la sensibilidad. liacleriologia Descripción y biología del gonococo de Neisser. Terapéutica y materia médica . . Bi-cloruro de mercurio. .l’osografia quirúrgica ..... Shock. JFosografia médica Astenia cardiaca: su tratamiento. Oftalmología Conjuntivitis catarral. vlledicina Legal y Toxicologia . Responsabilidad profesional. Hartos, enfermedades puerperales y de ñiños Sección y ligadura del cordón umbilical. flínica quirúrgica (mujeres) . . . Indicaciones del raspado uterino y su técnica. l línica quirúrgica (hombres) . . Lesiones traumáticas de la medula. Clínica médica (mujeres) . . • . . Diagnóstico de la obliteración arterial. Clínica médica (hombres) .... Uremia. Clínica de partos Diagnóstico del embarazo de gemelos. Lima, Diciembre 13 de 1895. M. C. (Barrios. V9 b'^—(ROSAS-. APÉNDICE. OBSERVACIONES CLINICAS Ia Jacinta Acevedo—india,—natural de Jauja—de 17 años de edad—soltera— entró á mi servicio, á ocupar la cama No 26 de la sala de San Miguel, el 17 de Octubre de 1892. No hay antecedentes morbosos—Nulípara—Periodos menstruales irregulares y dolorosos. Pequeño tumor en el hipogastrio, cargado A la derecha; movible y lige- ramente fluctuante. Al tacto: eminencia débil en el fondo de saco lateral derecho; por el recto: masa voluminosa, hacia el mismo lado, fluctuante. íluiste unilocnlar del ovario derecho. Esta fué la primera ovariotomia que practiqué y la operación con que inicié mis trabajos ginecológicos (operatorios). En esta ovariotomia fui ayudado por el Dr. Velasquez, médico auxiliar del Hospital, y por los Dres. J. M. Mayorga y A. Luna, entonces, interno y exter- no, respectivamente, de mi servicio. La operación se hizo con poca pérdida de sangre. Después de la incisión abdo- minal se abrió el peritoneo; puesto á descubierto el quiste se puncionó y se obtu- vo un líquido ligeramente amarillento, que alcanzarla á medio litro. El tumor era pequeño; se extrajo fácilmente, por no haber adherencias, res- petando el útero y el otro ovario. La operada no tuvo un solo dia de fiebre y antes de lns t8 estaba completa- mente curada. Ha seguido, hasta ahora, en el Hospital en calidad de empleada y goza de la más perfecta salud. Sus periodos son regulares. Esta operación se hizo el 12 de Noviembre del año citado. Lámina i — Figura 3. 2- El año 1892, antes de mi viaje á Europa, practiqué una amputación del cue- llo delútero empleando, por primera vez, el amputador de Nelatón; habiéndola hecho, en otras ocasiones, por otros procedimientos. Se trataba de una mujer afectada de metritis cervical crónica, con hiper- trofia considerable del cuello; este era tan voluminoso que, en cualquiera po- sición de la enferma, estaba fuera de la vulva, encontrándose ulcerado á consecuen- cia de los continuos roces. Viendo los inconvenientes que tal situación presentaba, para la enferma, y deseoso de tratar de un modo radical tan molestosa enfermedad, me decidí por la amputación del cuello, la que verifiqué sin inconveniente, por medio del amputador de Nelatón y una vez hecha la sección, cautericé la superficie cruenta con el ter- mo-cauterio de Paquelin. No sobrevino complicación alguna, y una vez desprendida la escara se verifi- có la curación rápidamente. 3- Simona Gonzáles—negra—de los alrededores de Lima—de 6o años de edad —multípara—entró á mi servicio el 21 de Febrero de 1893 y ocupó la cama No 14 de la sala de San Miguel. Fibro-mioma del útero—muy voluminoso. Movible con dificultad. Hemorragias múltiples y frecuentes. Trastornos intestinales y vesicales, por com- presión. Histerectomia abdominal con extirpación total de anexos, i9edículo extra- peritoneal. Durante la operación, y, en momento en que se seccionaba el ligamento ancho del lado derecho, con la tijera entre dos pinzas largas de Pean, es picada una asa intestinal; se sutura el intestino en un tercio de su circunferencia y se continua la operación. Todo marcha bien hasta el octavo dia en que, por un movimiento brusco de la enferma, penetra en la cavidad del vientre una de las agujas—broches, que sostie- nen el pedículo; dolores agudísimos; se busca á los médicos del Establecimiento; llega mi hermano el Dr. Juan E. Corpancho, extrae el broche, cambia la curación de la enferma y vuelve todo á su primitivo estado. Sin embargo de estos accidentes la enferma se cura; la mayor temperatura ha sido de 38.0 y sale del Hospital el 30 de Abril del mismo año, es decir, dos me- ses después de operada (Marzo 10) Lámina i—Figura 4. 4? María Maiallana—zamba—de Lima—de 22 años de edad—virgen—constitu- ción débil—mal reglada—frecuentes hemorragias—dolores hipogástricos—trastor- nos digestivos y de la micción por efecto de la compresión. Tumor que ocupa la parte media del hipogastrio, fijo, de volumen mediano; 110 llega al ombligo. El tacto rectal manifiesta que la inserción del tumor está en el útero. Fibro-miomii uterino.—Histerectomia abdominal y extirpación de ane- xos el 11 de Marzo de 1893. Fuertes adherencias con el peritoneo, con los in- testinos y con la vejiga. Pedículo exlra-peritoneal. Al segundo dia de la operación sobrevino una hemorragia que puso en grave peligro á la enferma; tuve que quitar algunos puntos de sutura de las paredes del vientre, hasta llegar al plano peritoneal; cogí una arteriola que sangraba y la torcí con la pinza. Sin ningún otro contratiempo, se curó la enferma cerrándose la herida abdominal el 28 del mismo mes. Pocos meses después la operada se casaba y hoy goza de la más cabal salud. Domiciliada en la calle de Malambo, callejón de la “Esperanza». Enferma remitida por el Dr. La-Puente. Lámina tu. — Figura 4. o Maña Stevenson.—blanca—de- Lima—de 26 años de edad—virgen. Mens- truación álos i2 años. Desde la edad de 22 sufre frecuentes hemorragias y dolores intolerables del vientre. Tumor voluminoso que llega al ombligo y que ocupa la parte media; adherente, casi fijo, duro y renitente; trastornos de parte de las vias digestivas y urinarias, debidos sin duda á la compresión ejercida por el tumor. Se diagnostica Filtro-mioma uterino. Se procedió á la operación el 16 de Marzo de 1893. Histereclomia abdóminal con extirpación de los anexos. Fuertes adherencias, á los intestinos y la vejiga; se desprenden con la espátu- la. Pedículo extra-per itoneal. Duración de la operación, una hora y trein- ta minutos. Excitación nerviosa y vómitos frecuentes la noche de li operación. Tempe- ratura 3Ó°5; pulso frecuente, 120 al minuto; extracción de la orina cada seis horas, la cual es abundante y sanguinolenta. Los dias consecutivos bastante bien. Temperatura máxima 37°ó. A los veinte y cinco dias cae el pedículo, y la herida abdominal se cicatriza pocos dias más tarde; el 20 de Abril está completamente cerrada. Algunos meses después tuve ocasión de verla, había una ligera eventración por lo que le acon- sejé el uso de un cinturón elástico. Posteriormente, he sabido que el año pasado murió en la Provincia de Jauja, á consecuencia de una tuberculosis aguda. Enferma remitida por el Dr. Ganoza. Lámina iii.—Figura 3. 6- Damiana Molina—india--natural de Angaraes—de 48 años de edad—soltera —constitución débil—ingresó á mi departamento, á ocupar la cama N.° 27 de la sala de San Pedro, el 20 de Diciembre de 1892. Multípara; periodos menstruales irregulares y muy abundantes; flujo leuco- rreico desde hace algunos meses; micción difícil; movimiento febril en las tardes, por lo que quedó en observación, durante algún tiempo. Tumor voluminoso en el vientre, extendiéndose hasta dos traveces de dedo, sobre el ombligo y hacia el flanco izquierdo. Al tacto: eminencia notable en el fondo de saco lateral izquierdo; fijeza del útero, que formaba parte del tumor; cuello entreabierto, moco uterino abundante, metrorragias. Diagnóstico: i'ibro-miomet uterino. Después de haberse restablecido la enferma y haber desaparecido la febrícu- la vespertina, procedí á operarla el 19 de Marzo de 1893. Incisión extendida desde el ombligo al pubis; hubo de prolongársela por su parte superior, el ombligo, para facilitar la extiacción del tumor. Se ligó sepa- radamente el ligamento ancho izquierdo, donde se encontró, entre sus dos hojas, una colección purulenta. Ligadura elástica—Pedículo exir a-per i! oneal. Noche de la operación bastante mala: hipotermia, colapso, vómitos incoerci- bles; en este estado continúo el siguiente dia hasta su muerte que se realizo el 21, en la mañana. Autopsia-, peritonitis infecciosa. 7- Zoyla M. —mestiza—natural de Huancayo—de 36 años de edad—casada— multípara—constitución fuerte. Desde un año, próximamente, se queja de trastornos menstruales y fuertes he- morragias, dolores al hipogastrio y de un flujo leucorreico constante, amarillento y bastante fétido. Al tacto: cuello ulcerado extensamente con vegetaciones cance- rosas; sangra; no ha invadido los fondos de saco vaginales; el cuerpo del útero ligeramente aumentado de volumen, pero movible. Disuria y constipación temz. Diagnóstico: Cáncer tlcl cuello ti el útero. El 3 de Abril de 1S93 se hizo un curetage del cuello, seguido de cauterización con el cloruro de zinc. Tapones de gasa yodoformada, inyecciones de sublimado al 1/4000 durante 15 dias, hasta que el 26 del mismo mes se practicóla histerecto- tilia vaginal. El procedimiento seguido fue el de Pean. Durante varios dias, anteriores á la operación, se prescribieron tres grandes irrigaciones vaginales con sublimado al 1/4000, aplicándose en seguida un tapón yodoformado durante la noche. Al mis- mo tiempo, y con el objeto de mantener el vientre siempre corriente y aseptizarlo, en cuanto fuera posible, se prescribió una oblea de benzo-naftol y cáscara sagra- da con los alimentos. La víspera de la operación se le administró un purgante; enema de ácido bórico, en la mañana de la operación; baño general. Cloroformi- zación. ** Posición dorso-sacra; un ayudante para cada muslo (pie mantienen los sepa- radores. Incisión, con el bisturí, del fondo de saco de Douglass; débiles adheren- cias; ligeras hemorragias. Se separan las adherencias con el dedo. Se completa la incisión por el fondo de saco anterior, previa colocación de pinzas largas de Pean, para ligamentos anchos. Sección de e-áos ligamentos entre las dos pinzas de cada lado; no puede hacerse la extracción del útero, pero mediante tracciones laterales se logra conseguirlo, no sin trabajo. Se dejan á permanencia las pinzas; se dan algunos puntos de sutura, á ambas paredes vaginales, sobre sus comisuras; y se coloca en el fondo una gran tira de gasa yodoformada, apelotonada; juntura de los muslos; reposo absoluto. En la noche de la operación vómitos frecuentes (clorofórmaos); depresión del pulso é hipotermia; al siguiente dia, se alivia la enferma; curación completa á los 24 dias. Posteriormente he tenido ocasión de verla; goza de salud perfecta. Lámina iii.—figura i. 8- Vicenta Díaz—de Lima—de 39 años de edad—costurera—soltera—nulípara —constitución débil y de temperamento, linfático—ingresó al Hospital de Santa Ana el 11 de Abril de 1894, ocupando la cama No 26 de la sala de San Pedro, perteneciente á mi servicio de cirugía. La menstruación se inició á temprana edad (12 años); á los 18 años tuvo leu- correa que duró algunos meses y que, por referencias de la enferma, es de suponer fuera sintomática de una endometritis. Hace dos años cpie sus periodos se han hecho muy irregulares y sólo le dura- ban tres dias, en vez de ocho, que era en ella lo habitual; y, poco mas ó menos por la misma época, observó que su vientre iba adquiriendo mayor volumen. Desde el año anterior, es decir el 93, ha venido varias veces al servicio, se le han hecho punciones al vientre y se le ha extraído grandes cantidades .de líqui- do ascítico. El estado de la enferma el 21 de Abril, fecha de la operación, es como sigue: vientre voluminoso, esférico, circulación suplementaria; ascitis considerable, fluc- tuación en ciertos sitios, macicez en otros, coincidiendo con la aparición de di- versos tumores. Ai tacto, tumor apreciable por la vagina y el recto; muy fijo. Laparatomia:—incisión del ombligo al pubis; se descubre un voluminoso quiste del ovario; punción con el trocar de Kceberlé; contenido líquido, citrino al principio, color café después y, por último, de consistencia coloide. Varios quistes más de menor volumen, el mayor multilocular, papilomatoso. Después de la operación: hipotermia 35°5, deficiencia del pulso, vómito; in- yecciones de eter, cafeína, aceite alcanforado, inhalaciones de oxígeno etc.; se rea- nimó á las 9 p.m, en que se extrajo la orina, ro gramos próximamente y sanguino- lenta. Al siguiente dia, vuelve la depresión; el pulso se hace muy frecuente, 146 al minuto, la temperatura vuelve á descender á 35°S, los vómitos que se habían he- cho raros se repiten, haciéndose incesantes; poca excreción urinaria; vivo do- lor al hipogastrio. En este estado continua, todavía, dos dias más, hasta el 24 en cpie falleció á las 9 h. a. m. A la autopsia se comprobó un espesamiento considerable del peritoneo, en gran estensión, muy vascularizado, color verdoso al rededor del ombligo; derrame seroso en la cavidad pelviana; vejiga y recto fuertemente enrojecidos y trompa iz- quierda muy engrosada. Los demás órganos estaban en buen estado, asi como las suturas que no habían experimentado cambio alguno. 9- Juana Ramos—mestiza—natural de Lima—de 40 años de edad—soltera—la- vandera—temperamento bilioso y constitución fuerte. Mestruación á los 13 años; ha tenido un hijo que cuenta hoy 20 años. Desde hace dos años, más ó menos, y á consecuencia de un golpe (según ella dice) se le suspendió el periodo y viene experimentando fuertes dolores al bajo vientre, aumento de su volumen y frecuentes hemorragias. Se queja de constipación intestinal muy tenaz y ligeros trastornos de la mic- ción, por lo que en dos ocasiones ha sido necesario extraerle la orina Por el examen al tacto, combinado con la palpación abdominal, se tiene la no- ción exacta, de la existencia de un ñbro-mioma intra-uterino, con aumento de espesor de las paredes del órgano. Por la exploración al espéculum, se confirma mi aserto; comprobándose aún más por el cateterismo uterino; el histerómetro mar- caba ro centímetros. Practiqué la enucleación de parte del tumor intra-uterino por la via vaginal, haciendo en seguida el raspado de la cavidad uterina y cauterizando su superficie con creosota. La enferma siguió bien desde el 30 de Marzo de 1894, dia en que practiqué el curetaje, hasta el 2 de Mayo del mismo año en que decidí operarla; porque los síntomas primitivos se habían reproducido, siendo las hemorragias muy considerables y frecuentes; haciéndome sospechar una degeneración cancerosa. Procedí á la histerectomia vagiíial, por encontrar el útero movible y no haber adquirido mayor desarrollo. La operación fué de fácil ejecución, relativamente, pues no habia adherencias- duró 45 minutos. Al cuarto dia, ligero movimiento febril, temperatura 38°8 que fué el maximun que alcanzó durante los 18 dias que duró su curación. Lámina ii—Figura i. 10? E. L. A.—blanca—natural de Lima—de 56 años—viuda desde hace algu- nos años—ingresó al Hospital Francés en el mes de Abril de 1894, con el exclusi- vo objeto de operarse. Esta Sra. que me fué remitida por mi distinguido amigo, el Dr. Manuel C. Barrios, estaba ya en la menopausia; multípara; ha experimentado abundantes he- morragias. Tumor voluminoso que data desde hace algunos años; la paciente calculaba su aparición de 10 á 12 años. Era un filtro-mioma intersticial del útero. Se practicó la histerectomia abdominal y extirpación de los anexos el 6 de Ma- yo de 1894. Dificultades operatorias, sobre todo para la extracción del tumor, tanto por su volumen como por las fuertes adherencias que había contraído con los órganos vecinos, particularmente con la vejiga y el recto. Pedículo extra-pcritoneal.—Duración de la operación 2 horas próxima- mente. Ligera hemorragia; ligadura de las arterias utero-ov.úricas, separadamente. Sutura, en cadena, de los ligamentos anchos. El vientre se suturó en tres planos y todo quedó en perfecto estado. Sin embargo de las buenas condiciones en que de- jamos á la enferma, algunas horas después, vino una depresión grande, hipotermia, vómitos, sub delirio etc., habiendo fallecido al tercer dia de la operación. No fué posible practicar la autopsia para comprobar la causa de la muerte. Lámina i—Número 6. w Manuela Aparicio—blanca—natural del Callao—de 30 años de edad—soltera —costurera—constitución débil y temperamento linfático—entró en mi servicio, á ocupar la cama No 5 de la Sala de San Pedro, el 8 de Mayo de 1894. Multípara—Ha estado antes en el Departamento con una vaginitis blenorrá- gica. Sufre trastornos menstruales desde esa época; pocos dias antes de su ingre- so, estando con su periodo, recibió un fuerte golpe en el bajo vientre. Suspensión del flujo catamenial, agudísimos dolores al hipogastrio, escalofríos, fiebre alta, timpanismo del vientre y retención de las materias fecales. Al tacto vaginal: se aprecia un tumor blando, fluctuante; y dolores en el fon- do de saco posterior. Por el ano: la misma sensación de tumor redondo y fluctuante; se diagnos- tica Hcmatocele retro-uterina. Se puncionó el fondo de saco de Douglas y se dió salida á una gran cantidad de sangre negruzca; algunos coágulos obturan la cánula por lo que se prac- ticó, en el mismo sitio de la punción, una incisión y entonces pudo extraerse una inmensa cantidad de coágulos negruzxos y muy fétidos. Lavados antisépticos y mecha de desagüe. Aliviada la enferma salió del Hospital el 25 del mismo mes. Poco tiempo después sobrevinieron fenómenos de infección, razón por la cual me decidí á practicar la histerectomia por la via vaginal en su domicilio, el 10 de Ju- nio del mismo año. Seguí el procedimiento ya mencionado en la observación 7a; operación fácil; no hubo adherencias, verificándose su completa curación 48 dias después, sin haber ocurrido nada digno de mencionarse. Después ha regresado al servicio, á curarse de contusiones, y he podido comprobar la curación. Lámina ii—Figura 6. 12* Manuela Nuñez—zamba—de Moquegua—de 50 años de edad- casada - la- vandera-mandada á mi servicio, para operarse, por mi amigo el I)r. Almenara Butler,—Ingreso el 16 de Junio de 1894 y ocupóla cama N.° 16 de la Sala de San Miguel. No hay antecedentes, ni enfermedades anteriores. Periodos menstruales irre- gulares, ligeros trastornos digestivos de tiempo en tiempo (constipación). Tumor fibroso bastante voluminoso (fihro mioma del cuerpo del útero.) Histereciomia abdominal el 18 del mismo mes. Incisión desde el ombligo has- ta 2 centímetros sobre el pubis. Dada la dimensión del tumor, hubo de prolon- garse la incisión sobre el ombligo, contorneándole, para facilitar su extracción. Punto fluctuante en el tumor, punción con el trocar de Koeberlé. Salida de pe- queña cantidad de líquido negruzco; ovario y trompa izquierdos enfermos; extir- pación, previa ligadura, juntamente con el tumor principal. Conservación de los anexos del lado derecho. Sutura de los ligamentos anchos. Muchas adherencias con la vejiga; se separan con la espátula. Ligadura elástica; pero considerando la cortedad del pedículo por una parte, y una hemorragia en red que se produjo, me hizo preferir el abantlono del pedículo, después de suturado en la ca- vidad peritoneal, siguiendo el procedimiento de Schroeder; y proceder luego á la aplicación del Mikulicz, que emplee por primera vez. La duración de la operación fué de una hora y media. La enferma siguió perfectamente; su mayor temperatura fué de 38°5, hasta su completa curación que se verificó el 13 de Julio, es decir, 26 dias después de la operación. Esta historia ha sido publicada con más extensión en «La Crónica Médica» N.° 144. Lámina i—Figura i. 13* X. X—natural de Supe—de 26 años de edad—casada—multípara—vino á esta Capital á solicitar mi asistencia. Esta señora, muy robusta, se queja de perturbaciones menstruales, de un flujo leucorreico abundante y de una mo- lestia constante en la vagina. Practicado un prolijo examen, empleando todos los métodos de exploración, diagnostico tan solo una hipertrofia del cuello del útero y la consiguiente metritis cervical que le hadado origen. El cuello es tan voluminoso que casi asoma á la vulva cuando la señora está de pié. Opiné por la amputación del cuello, como único tratamiento curativo, lo que se decidió en consulta. La operación la ejecuté en el domicilio de la paciente, calle de La Riva, en ti mes de Julio de 1894. Practiqué una incisión circular de la mucosa del cuello y después de separa- da arriba, apliqué la cadena del ecrasseur y amputé el cuello lentamen- te para evitar la hemorragia consiguiente. En este caso no procedí á practicar la operación de Martin, por no haber campo operatorio, suficiente, dada la obesidad de la enferma. Taponamiento de la vagina, con gasa yodoformada, durante vein- te y cuatro horas. No hubo hemorragia, tan solo vómitos ligeros que se detuvieron con Cham- pagne helado. Pocos días después se levantó la enferma para restablecerse rápidamente. Remitida por el Dr. Seguín. 14’ M. V. S. de R.—de 32 años—multípara—domiciliada en la calle de Malam- bo—Aparecieron sus menstruos á los 14 años; siempre irregulares. Se casó á los 20 y desde los 28 principió á sufrir un flujo leucorreico. Viniendo de Ayacucho á esta, sintió agudos dolores al nivel del ovario derecho y, algunos dias después de su lle- gada, arrojó por el ano una gran cantidad de pus, atenuándose los dolores. Esta mejoría duró apenas veinte dias y los dolores reaparecieron. El examen reveló lo siguiente:—Utero en retroversión muy adherente—La palpación bi-manual de los anexos determinó dolores casi sincópales. Los anexos se hallaban muy aumentados de volumen, de preferencia el derecho. El estado ge- neral muy empobrecido. Diagnóstico. — Pio-salpingitis doble.—Propuesta la operación fue acep- tada. Histerectomia vacinal practicada el 8 de Agosto de 1894.—El útero es seccio- nado, fácilmente, en cuatro fragmentos.—Los anexos son extirpados en su totali- dad.—El ovario derecho contenia pus fétido.—La operación duró 43 minutos— La enferma se levantó á los 25 dias, completamente curada. 15- /. Z. de C—de 40 años—domiciliada en la calle de San Carlos. Antecedentes—Reglada á los 14 años, 4 niños y un aborto. Al año, á consecuencia del aborto, sintió dolores en la ingle izquierda; sus reglas aui que regulares le ocasionaban dolores en esta ingle. El 15 de Mayo de 1894 filé, durante la noche, acometida de una fuerte metro- rrag'a, acompañada de vivos dolores, en el vientre, que se irradiaban á la vulva. A los dos dias los dolores eran insoportables, teniendo su máximum de intensidad en la ingle del lado izquierdo. Examen—Al tacto cuello casi borrado; útero inmóvil; en el fondo de saco iz- quierdo se siente perfectamente la trompa, gruesa, dolorosa, fácilmente limitada entre el dedo y la mano aplicada sobre el vientre. En el fondo de saco derecho se siente un pequeño tumor, duro, que revelaba ser el ovario. Diagnóstico. — Pio-salpingitis izquierda.—ríhccso del ovario dere- cho. Operación—Hislercctomia vagina!, el 14 de Agosto de 1894; el 7 de Oc- tubre quedó completamente curada. 16- María Reyes—de Piura—de 33 años de edad—costurera—nulípara—ingresó á mi servicio el 25 de Octubre de 1894 y ocupó la cania No 6 de la sala de San Pedro. Menstruaciones irregulares y dclorosas; hace, solo, dos meses que se nota la existencia de un tumor en el vientre por lo que me fue enviada, para operarla, por el Dr. Honorio Ibarra. Su último periodo menstrual fue, el 10 de Octubre, antes de su ingi-eso al Hos- pital. Después de prolijo examen, diagnostiqué (¿Miste del ovario derecho. El tumor era muy voluminoso: llenaba, casi totalmente la cavidad abdominal, alcanzando su límite superior, tres centímetros por debajo del apéndice xifoides, y ocupaba los dos flancos. Al nivel del ombligo la circunferencia era de un metro, 15 centímetros. El 27 del mismo mes practiqué la orariotomia. El contenido del quiste era un líquido espeso, color verde oscuro, que al pun- cionarlo hizo irrupción en la cavidad del vientre, pues se desgarró su pared. Se fijó una pinza de Nelatón á la desgarradura, para evitar continuara cayendo el líquido en la cavidad peritoneal, la que se seca cuidadosamente; el pedículo estaba tor- cido. Consecutivamente á la operación, se observan vómitos ligeros, que se cohibie- ron fácilmente al dia siguiente; la temperatura fué esa noche 36°8; pulso no; res- piración 20. Desde el dia siguiente todo marcha bien, hasta su completa curación que se verificó al decimotercio dia. La mayor temperatura fué de 37°5- Se le dió de alta el 11 de Noviembre del mismo año. 17» Josefa Flores—negra—natural de Lima—de 45 años—viuda—curandera—in- gresó al Hospital, el 13 de Octubre de 1894, á ocupar la cama No 8 de la sala de San Pedro. S11 salud anterior ha sido muy buena; dice no haber tenido enfermedad algu- na de consideración. Menstruación á los 13 años, siendo regulares; de 6 ú 8 dias de duración. Ha tenido 8 hijos, de término todos. Desde hace un año padece de frecuentes hemorragias y sus periodos menstruales se han hecho irregulares, repitiéndose dos ó tres veces en un mes. Dolores al vientre, muy á menudo; ha tenido algunas ve- ces retención de orina y sus cámaras son muy raras. Dice no haber fijado su aten- ción en el aumento de volumen del vientre, sino hace 6 ú 8 meses. Tumor central, fijo, voluminoso; su altura está á cuatro traveces de dedo, debajo del ombligo; movible y parece sin adherencias. Forma cuerpo con el útero, sobre el cual parece implantarse. Utero aumentado de volumen. No se siente al tacto nada notable Operación el 10 de Noviembre de 1894. Histerectomia abdominal y extirpa- ción total de anexos. El tumor era un libro-mioma intersticial, con adherencias á las trompas y ovarios, de ambos lados, formando un solo cuerpo. Duración una hora 45 minutos. i*edícuto exlrn-peritoneal.—Mecha de gasa yodoformada para facilitar el desagüe por temor de hemorragia consecutiva, pues había algunas adherencias con la vejiga. Convalescencia feliz; nada en su curación digno de consign irse; á los 25 dias cayó el pedículo y se cicatrizó la herida abdominal el 15 de Enero; salien- do del Hospital el 28 del mismo mes. Esta enferma fué remitida por el Dr. Fernández Concha. 18* Agueda Muri/lo —mestiza—natural de Lima—de 28 años de edad—casada — constitución regular—multípara. Como antecedentes personales nada hay digno de consignarse, hasta su últi- mo parto que filé muy laborioso, seguido de una hemorragia de alguna conside- ración. Hace como tres años que sus periodos se han hecho irregulares, prolongándo- se más de diez dias; en algunos meses, se han producido verdaderas hemorragias que han debido ser convenientemente tratadas para cohibirse. Desde algunos me- ses estas hemorragias se han hecho muy frecuentes. Hecho el examen por todos los medios exploratorios, se ha venido á diag- nosticar un mioma intra-uterino voluminoso. Dilatado el cuello del útero y medido al catéter se observa un aumento considerable de la cavidad uterina. En vista de la ineficacia de los tratamientos paliativos, que en tales casos se preconizan, me decidía practicar su extracción, realizándola el 16 de Noviem- bre de 1894/ No habiendo podido extraer el tumor integramente, dado su volumen, proce- dí á su despedazamiento hasta extraerlo completamente, teniendo especial cuida- do de no lacerar las paredes uterinas. Una vez concluida esta operación, procedí á hacer un raspado de la cavidad de la matriz y su cauterización con la creosota; con el doble objeto de no dejar ningún nodulo del tumor y evitar la hemorragia consecutiva, no olvidando dejar en la cavidad una mecha de gasa yodoformada; la curación se realizó á los 20 dias. Esta enferma me fue remitida por el Dr. Honorio Ibarra y fué operada en su domicilio, calle de Pachitea No 49. Es digno de referirse que dos hermanas de la Murillo han sufrido de la mis- ma afección, una de las cuales operé, hace dos años próximamente. 19- JV. JV.—mestiza—de 36 años—casada—de constitución fuerte y tempera- mento sanguíneo—-domiciliada en la calle de Hnanea vélica—me fue recomendada por el Dr. Acuña. Multípara. Periodos menstruales muy irregulares, con frecuentes hemorragias. Dolores agudos al vientre. Constipación pertináz y trastorno de la micción. Tumor en el hipogastrio; móvil á la palpación. Al tacto, forma cuerpo con el útero; anexos libres é indolentes; cuello entre-abierto, que dá salida á una porción del tumor que es intra-uterino. Diagnóstico;—mioma cavitano Decidida la operación fué practicada el 15 de Marzo de 1895. Las dificultades de su enucleación, hicieron que, como en la anterior, me de- cidiera por la fracmentación del tumor, con la tijera curva, hasta su completa ex- tracción. Curetage y cauterización de la cavidad uterina; colocación de gasa yodofor- mada y reposo absoluto en el decúbito dorsal. Esta enferma se obstinó en no ser cloroformizada, por lo que tuvimos que renunciar á la anestesia. Sin embargo de jo prolongada que fué la operación la sufrió, resueltamente, con un valor digno de encomio. Nada de notable ocurre en los dias que se siguen á la operación, y la enferma se halla restablecida al cabo de los 32 dias. Pocos meses después tengo la oportunidad de verla por haber solicitado mis cuidados, para un lijero catorro bronquial, y adquiero el conocimiento de que sus periodos se han regularizado y su salud ha sido bastante satisfactoria. •20a Josefa Hurtado—mesti7 a—de Concepción—de 35 años de edad—de consti- tución fuerte—soltera— entró á mi servicio el 3 de Julio de 1895, ocupando en la sala de San Miguel la cama No 6. Primera menstruación á los 14 años.—Nulípara.—Desde hace dos años, más ó menos, metrorragias abundantes y frecuentes; dolores abdominales; dificultad para la defecación y micción, la que se ha acentuado cada dia mas. Vientre muy volumi- noso; tumor abdominal duro en su parte central, lijeramente fluctuante hacia la de- recha, muy irregular; notándose á la palpación masas duras, alternando con placas fluctuantes. Diagnóstico—Vibro-fluiste y fíbro-mioma uterino—Al tacto: en el fondo de saco lateral derecho se observa fluctuación que confirma la opinión emitida. Se practica la laparotomía el dia 8 de Julio de 1895 para hacer la Itísle- reclomiaf como al mismo tiempo se comprueba la existencia de un gran quis- te del ovario derecho; se extirpa este y los anexos; hay algunas adherencias que se desprenden á la espátula; se forma el pedículo y se le abandona en la cavi- dad abdominal, pues se considera sin peligro. En esta enferma se notaba, que cada vez que el vientre iba á desocuparse eran precedidas las disposiciones de fuertes retortijones intestinales. Curación rápida; habiendo salido del Hospital el 30 de Setiembre del mismo año, después de haber permanecido en estado de convalescencia, durante mas de un mes. 21* A . C. de P.—domiciliada en la calle de Monserrate—de 35 años. Antecedentes:—Reglada á los 15 años, no ha tenido hijos. Por 4 años ha sufrido ataques salpingeos que han cedido por el reposo y tra- el. 30 de Junio diagnostiqué Pio-salpingitis doble y útero fibromatoso. - - . . ■<•> \ . , y .... Operación—Hislerectomia vaginal el 20 de Julio de 1895—Morcelle- ment muy laborioso por el enervamiento del útero—Las trompas fueron extir- padas en.su totalidad, lo mismo que los ovarios. Esta enferma abandonó la cama á los 15 dias, completamente curada. Remitida por el Dr. J. D. Castro. 22* Matilde Vaca de A Ivarado—mestiza—de Huacho-de 27 años de edad—in- gresó á mi servicio, sala de San Miguel N9 13, el 4 de Agosto de 1895. No hay antecedentes morbosos. Ha tenido un hijo de término. Hace dos años próximamente (pie tiene metrorragias frecuentes. Periodos menstruales irre- gulares y dolorosos. Desde el año pasado se hace insoportable el peso del vientre, que ha adquirido considerable volumen. Constipación y dificultad para la micción Tumor redondeado ocupando el hipogastrio hasta nivel del ombligo, cargado ligeramente á la derecha y muy fijo. Al tacto, forma cuerpo con el útero, al cual trasmite su fijeza. A la palpación y tacto combinados, apenas puede imprimírsele ligeros movimientos de lateralidad. Fondos de saco invadidos. libro-mioma intersticial con salpingitis parenquim itosa. Operada el 5 de Agosto de 1895. Histereclomia abdominal y extirpación total de anexos. Muchas adherencias; trompas gruesas, como el índice; vasos numerosos; el tumor sangra bastante. Pe- dículo intra peritoneal. Duración de la operación 2 horas. Hipotermia después de operada, que duró hasta las 10 de la noche, 35°8. Mediante sacos de afrecho caliente que rodeaban el cuerpo, inyecciones repetidas de eter, aceite alcanforado y cafeína, inhalaciones de oxígeno y coñac con agua, á pasto, se reanimó para continuar bien hasta su completa curación. Temperatura máxima 37°8. Salió del Hospital el 17 de Setiembre del mismo año. Enviada por el Dr. Manuel R. G anoza. Lámina ii.—Figura 4. 23* M. Salcedo de Salcedo—blanca—de mas de 50 años—Fué operada en el pue- blo del Barranco (cerca de Lima) el 4 de Setiembre de 1895. Esta señora vino expresamente de San Pedro, Provincia de Pacasmayo, á ope- rarse de un quiste del ovario, que habia sido diagnosticado antes, y cuya existencia databa de mas de doce años. Señora muy bien constituida y muy resuelta, no tre- pidó un momento ante los peligres operatorios. Se practicó la ovariotomia de un gran quiste del ovario derecho, habién- dose conservado el izquierdo por encontrársele perfectamente sano. Se suturó el vientre, como en casi todos los casos, con tres planos de suturas. Al cuarto dia de ope- rada vino el flujo menstrual, coincidiendo con la época normal, y á los 8 dias se levantó la enferma perfectamente curada. La herida abdominal se cicatrizó por primera intención; no habiendo presen- tado consecutivamente ningún trastorno funcional. Remitida por el Dr. Pedro Brito. Lámina ii.—Figura 2. •24* M. C. — blanca—natural de Lima—de 28 años de edad—soltera-domiciliada en la calle del Baratillo—se operó el dia 16 de Setiembre de 1895, Es una señorita bien constituida. Sus periodos menstruales se iniciaron muy temprano, no ofreciendo trastornos hasta hace poco tiempo, un año mas ó menos, en que se hicieron raros é irregulares; coincidiendo estos cambios con el aumento considerable del vientre. €¿niste tlel ovario derecho y libro-quiste del izquierdo. Se practicó la ovariotomia que fué muy laboriosa, á consecuencia de las múl- tiples adherencias contraidas con el intestino y aún con la vejiga; se extirpó un enorme quiste, cuyo contenido, relativamente escaso, era casi gelatinoso, y de color amarillento, era muitiloculrr; existiendo algunos otros pequeños quistes de conte- nido perfectamente límpido. Después de los ligeros vómitos, consecutivos á la aplicación del cloroformo, y que solo duraron la noche de la operación, nada es digno de ser consignado. La curación'se verificó en 14 dias, sin haber experimentado la enferma la menor alteración. I,a temperatura osciló entre y 37o. Remitida por el Dr. Chavez. Lámina ii.—Figura 5. 25? Manuela Echevarría.—mestiza—de 33 años de edad—ingresó al Hospital el 23 de Setiembre de 1S95 y ocupó la cama N9 16 de la sala de San Miguel, de mi servicio. Periodo menstrual á los 12 años; muy regulares y de 4 á 5 dias de duración. Hace tres años tuvo un embarazo que terminó por aborto á los 3 meses. Después de esto, flujo leucorreico amarillento y fétido. Desde hace seis meses, mas ó menos, siente pesadez en el hipogastrio; mas manifiesto hacia el lado derecho y ligeros dolores. Vientre abultado á la inspección, en su parte inferior y media; ála percusión, macidez bien marcada; á la palpación: tumor sólido, redondeado, renitente, cuya altura alcanza hasta dos traveces de dedo, por debajo del ombligo. A la derecha se nota otro tumor, mas pequeño y mas movible que el anterior. Al tacto; cuello alargado y tumor duro en el fondo de saco antero-lateral izquierdo; parece formar cuerpo con el útero. Di agn ós t ico: — Fi hro - m iota a i n lerslictal Ilisterectomia abdominal y extirpación total de los anexos. Adherencias múl- tiples. Pedículo intra-peritoneo l: después de suturarlo según el método de Schroder. Duración 2 horas diez minutos. Esta operación fue pr .eticada el 8 de Octubre de 1895. Vómitos ligeros los dos primeros dias, consecutivos á la operación; al cuarto tomó un vaso de agua de Janos; el vientre se movió y expulsó gran cantidad de gases. La mayor temperatura ha sido de 38o y 120 el mayor número de pulsacio- nes. Curación completa el 28 de Noviembre. Remitida por el Dr. Juan E. Corpancho. Lámina 1.—Figura 2. 26- E. P.—natural de Lima - de 38 años de edad—soltera—de constitución fuer- $ te y linfática. Desde su infancia ha sufrido grandes enfermedades. A consecuencia de un mal de Pott, le ha quedado una cifosis de la columna vertebral. Hace algunos años que viene experimentando dolores agudos en el vientre, y este adquirido un volumen considerable. A la palpación, se nota un tumor fijo, muy grande, que ocupa el hipogastrio y que sobrepasa el ombligo, en dos ó tres centímetros. Este tumor ofrece una fluctuación, apreciable en ciertos sitios; pero en otros, su dureza es tal, que hace suponer la existencia de tumores múltiples y de distinta naturaleza, como comprobó después en la operación.—El 27 de Octu- bre de 1895 se practicó la laparotomía y se encontró varios quistes en am- bos ovarios, con múltiples y fuertes adherencias á los órganos vecinos: uno de estos quistes contenia un mechón de cabellos y su contenido era purulento: quiste dermoide; el contenido de los dem is quistes, era un líquido color de c ifé y bas- tante espeso. Existe además un tumor fibroso del útero La operación fue muy laboriosa, siendo muy difícil la extracción de lo; tu- mores. El peso total de estos fue de 12 libras. La duración de tan difícil opera- ción fue de dos horas y media. Pedículo extra-perifonea!. La noche de la operación no fué del to lo mala, y hasta las to p. m. nada ha- cia temer un insuceso; pero en la madrugada, la enferma es presa de delirio vio- lento, hipotermia, disnea, vómito etc. A la mañana siguiente, á pesar de nuestros asiduos cuidados y de agotados todos los recursos científicos,falleció á las a.m. , á las 16 horas de operada. =¡55^ 50 27- Nicolasa Amaro -india—natural de Iquique—de 39 años de edad—de consti- tución robusta y de temperamento linfático—vino á mi servicio del Hospital el 5 de Agosto de 1895, y ocupó la cama No 5 de la sala de San Pedro. Multípara—ha tenido 8 hijos y un aborto dedos meses; después de e;te ha experimentado trastornos menstruales frecuentes, aumento de volumen del vientre, dificultad para la defecación y aun para la micción, algunas veces. Después de cuatro años de continuos sufrimientos ha decidido operarse y, con tal objeto, ha venido a esta capital. Examinada la enferma se nota, en la palpación, un abultamiento redondeado y resistente, hacia la parte inferior é izquierda del abdomen, que alcanza por su límite superior hasta dos centímetros, debajo del ombligo; es bastante móvil y se hace muy evidente, al tacto, sobre todo en el fondo de saco vaginal, lateral iz- quierdo. El 3 de Noviembre, del mismo año, se practicó la histerectomia abdominal con ablación de los anexos, del lado izquierdo, que se hallaron degenerados y entre las dos hojas del ligamento ancho una colección purulenta, enquistada. Se extrajo, pues, un M'jbro-tnioma del cuerpo del útero 1/ un quiste ¡ni r a-lisa mentar supurado. La operación fué de fácil ejecución, no habiendo ocurrido nada digno de ser referido. Pedículo extra-periloneal—Ligadura elástica. La noche consecutiva á la operación fué muv mala: suma depresión, pulso frecuente y pequeño, hipotermia 35°8, vómitos, álgidez de las extremidades. In- yecciones de cafeína, eter; inhalaciones de oxígeno, cognac, hielo etc., etc. nada es capáz de levantar su postración, muriendo al siguiente dia. No pudo verificarse la autopsia. Lámina 111—Figura 2. 28- M. B. de 11.—natural de Lima—de 32 años de edad —casada—constitución fuerte —temperamento nervioso — nulípara. Hace pocos meses que siente peso al vientre y observa que aumenta conside- rablemente de volumen; experimenta trastornos é irregul ridades en su mens- truación. Después de una exploración metódica, se diagnostica: Fibro-miomn del útero, y se resuelve la operación, que hubo de retardarse, á consecuencia de un ataque de bronquitis que la maltrató bastante y (pie le duró más de quince dias. Restablecida por completo de esta afección se procedió á la histerectomia abdo- minal el 9 de Noviembre de 1895. La operación ofreció algunas dificultades,, no tanto por la magnitud del tumor, como por la adherencias múltiples con los órganos vecinos. Ligera hemorragia de la arteria útero ovárica derecha, durante la operación, á consecuencia de haberse aflojado una de l is pinzas; se la toma y se liga separa- damente. Pedículo extra-peritoneal. Sutura á tres planos del vientre y colo- cación de gasa de desagüe al lado del pedículo. La noche de la operación, muy mala: delirio, vómitos muy frecuentes, sabor metálico en la boca, aceleración notable del pulso, fenómenos todos que hacen suponer, con fundamento, que hay un principio de intoxicación yodofórmica. Tratada convenientemente por mi compañero el Dr. Castro, pasa ese estado tan alarmante para entrar en un periodo de tranquilidad completa. A los 8 dias su estado es muy satisfactorio. El pedículo cayó á los 21 dias. Cicatrización próxima. Lámina i—Figura 5. J. L. de C.—natural de Arequipa—de 40 años, próximamente de edad— casada—de constitución fuerte—ha venido á esta Capital con el exclusivo objeto de curarse. Después de examenes múltiples y repetidos se deúde á operarse, de un tumor (libro-mioma uterino) que comprende to lo el cuerpo del útero, en cuya su- perficie externa se encuentran insertados cuatro tumores de t imiño med ano y mu- chos mas pequeños, de los cuales hay algunos intersticiales. La operación se verificó en el domicilio de la enferma, el dia 19 de Noviem- bre de 1895. Histerectomia abdominal y ablación total de los anexos Sin embargo, las adherencias del tumor con el peritoneo y aun con los intestinos, es de fácil extracción, relativamente. La incisión del vientre es pequeña. Pedículo extra- perifonea f En la noche que se siguió á la operación, hubo ligera hipotermia, la que solo duró dos ó tres horas; después se levantó la temperatura á 37°3, para quedar esta- cionaria. Vómitos raros que se cohibieron al siguiente dia, con solo el uso del hielo. Desde el siguiente dia de la operación, ha continuado reanimándose gradual- mente; se han restablecido las funciones digestivas, y el pedículo ya momificado está próximo ácaer; siendo su estado general magnífico al escribir esta observación. Lámina ii—Figura 3. 30- Mario Gutiérrez viuda de OrmeTw—mestiza—natural de Casma—de 46 años de edad—de constitución fuerte y de temperamento linfático—entró á mi servicio y ocupó la cama No 21 de la sala de La Virgen, el 11 de Noviembre de 1^95. Su padre falleció á consecuencia de una hemotisis algunos años há, y su ma- dre murió hace poco de una afección cerebral. La Gutiérrez no ha sufrido enfermedades anteriores, dignas de ser referidas. Su menstruación se verificó á los 12 años—Nulípara—A la edad de 32 años, y á consecuencia de un esfuerzo, se le produjo una hernia umbilical. Hace solo dos ó tres años que sufre de hemorragias frecuentes, irregularidad en los periodos mens- trales, y observa que su vientre vá aumentando sensiblemente. Tumor fibroso del útero con alteración de sus anexos. Se operó el 22 del mismo mes. Histereciomia abdominal y ablación de anexos. Al mismo tiempo se hizo la reducción y curación radical de la hernia. La opera- ción fué muy laboriosa para facilitar la extracción del tumor que era muy volumi- noso y que pesaba 15 libras; fué necesario dilatar la herida del vientre. Pedículo exlra-periloneal. En el pedículo se comprendió los anexos, previa ligaduras de las arterias útero ováricas de ambos lados, y sutura de los ligamentos anchos al catgut No 4. Consecutivamente á la operación y después de una noche bastante regular, con 37o de temperatura y 130 pulsaciones por minuto, sobrevinieron vómitos frecuen- tes, timpanismo, dolor intenso al vientre, elevación de temperatura que alcanzó, en la tarde del siguiente dia, á aceleración del pulso 146 al minuto, respiración muy anhelosa, y vómito casi incesante, de aspecto porraceo y dolores intensos al vientre, falleciendo el dia 24 á las 10 a.m. Verificada la autopsia, se comprobó la muerte por peritonitis. Lámina iii -Figura 5. LAMINAS. EXPLICACION LAS LÁMINAS CONTENIDAS EN ESTyA TESIS. LÁMINA 1. 1. Fibro-mioma del útero.—Histerectomia abdominal.—Observación 12 2. » » » » )> )> —Observación 25 3. Quiste unilocular del ovario.—Ovariotomia. —Observación 1 4. Fibro-mioma del útero.—Histerectomia abdominal.—Observación 3 5. » » » « » » —Observación 28 6. i) » » » » » —Observación 10 LÁMINA II. 1. Fibro-mioma del útero.— Histerectomia vaginal. —Observación 9 2. Quiste multilocular del ovario.—Ovariotomia. —Observación 23 3. Fibro-mioma del útero—Histerectomia abdominal.—Observación 29 4. » » » » » » —Observación 2 2 5. Quiste multilocular del ovario.—Ovariotomia. —Observación 24 6. Supuración pelviana.—Histerectomia vaginal. —Observación 11 LAMINA III. 1. Cáncer del nievo.—Histerectomia vaginal. • —Observación 7 2. Fibro-mioma del útero.—Histerectomia abdominal.—Observación 27 3. » » » » » » —Observación 5 4. » » » » » )> —Observación 4 5. » » » » » » —Observación 30 Lamina No. 1 Fibro - miomas del útero y quistes del ovario, extirpados por Néstor J. Corpancho en sa práctica Civil y Hospitalaria. Lamina No. 2 Fíbro - miomas del libero y quistes del ovario, extirpados por Néstor J. Carpancho en su práctica Civil y Hospitalaria. Lamina No. 3 Fibro - miomas del útero y quistes del ovario, extirpados por Néstor J. Corpancfio en su práctica Civil y Hospitalaria.