1872 I THESE \s DISSERTAÇÃO SCIENCIAS CIRÚRGICAS PRIMEIRO PONTO DOS POLYPOS NASO-PHARYNGEANOS SEGUNDO PONTO secção accessobia - Eespiraçao vegetal TERCEIRO PONTO secção cirúrgica - Indicações do forceps e ia versão poíalica QUARTO PONTO secção medica - Diagnostico iíerencial entre as moléstias ío estômago i8> jJi ju ® 3^ APRESENTADA í FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO EM 2© DE SETEMBRO DE ÍS^B E PEHANTE ELLA SUSTENTADA EM £9 DE DEZEMBRO DO MESMO ANN€> PELO i JjT Sr. Hrtfiur lenmgmo de $011311 mmAo Formado em Medicina pela mesma Facimí^de FILHO LEGITIMO DE \_D^1 MANOEL ARTHUR CÉSAR AZEVEDO £ DE D. JERONYMA ADELAIDE DOS SANTOS AZEVEDO KATURAL DO MARANHÃO ~cOf^>-K£~ RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHIA UNIVERSAL DE E. .«.O.C Eterna veneração WBÊMmàà A MEMÓRIA DE MEÜ TIO E PADRINHO O ILLM. SB. . BENTO JOSÉ DE SOUZA AZ A morte vos ceifou bem cedo! O tufão uio pôde, comtudo, apagar os vestígios dos muitos benefícios que praticastes ! m tími HMÉI V 1IEHOKIA DA IIIMIA ÜAIHIASI 1 V EXMA. SRA. D. Wk IE\ PESSOA Dl MELLO AZEVEDO A vossa lembrança querida permanecerá immorredoura em meu espirito ! A MEU PAI E MELHOR AMIGO O ILLM. SR. MANOEL ARTHÜR CÉSAR AZEVEDO O que s»u a vós o devo. Os vossos esforços hercúleos, os vossos conselhos sempre ?a,biop, deviam ter-me feito subir bem alto; não o conseguio talvez.a vossa tanta dedica- ção; sou eu o único culpado. Em terreno ingrato jamais germinaram as boas sementes; é isso um facto natural. Ingentes abalos soffre ás vezes o coração do homem. O dia de hoje é para mim de grandes commoçoes. O primeiro nome que meu coração bafeja, que minha gratidão os- cula, que meus lábios trêmulos murmuram, que meus olhos, marejado? de lagrimas, vêm por toda parte e em tudo, é o vosso nome ! E assim devia ser : o author de meus dias. fostes vós também, incansável athleta, o único author de minha posição social. Tendes sacrificado sempre o vosso bem-estar ao bem-estar da humanidade ; tendes sido um verdadeiro Apóstolo dos desvalidos: Possa eu sempre imitar-vos na terra em vossa virtude em vossa nobreza e magna- uimitude raras, pois o Céu abençoará a vida que for uma miragem da vossa vida ! Á MINHA IDOLATRADA IRMà A EXMA. SRA. D. GEILDEM1A AUGLSTA DE SOMA AZEVEDO Irmã ! Que torvelinho de recordações é esse que me cerca o horizonte de irisadas nuvens ?. .. Quanto sonho querido !... Quanto passado risonho !... Quanta saudade amarga !... Oh ! Tu bem avalias das minhas emoções de hoje ! Sofírer é a voz da humanidade!... Hoje, quem nos dera redivivo o passado !... O meu futuro, cara irmà, se prospero fôr, eu o deponho a teus pés ! Á MINHA ADORADA ESPOSA k>:ma. .-■■ . Companhein de meus constantes pezares e de minhas raras alegrias, eu vos consagro minha these, como tributo de amizade sincera e immorredoura. E á sua Exma. Eamilia Consideração e amí.tade. AO MEU INNOOENTE FILHINHO Muito amor. A MEUS RESPEITÁVEIS TIOS OS ILLMS- SRS. ANTÔNIO JOSÉ DE SOUZA AZEVEDO JOSÉ MARIA DE SOUZA AZEVEDO E ás Exmas. Sras. D. JOANNA DE SOUZA AZEVEDO D. CÂNDIDA DE SOUZA AZEVEDO D. THEREZA DE SOUZA AZEVEDO D. ANNA EMILIA DE JESUS SANTOS Respeito, consideração e o?tima. AOS MEUS AMIGOS Cordialidade. AOS MEUS OOLLEGAS Saudade.*. AOS DOUTORANDOS DE 1876 Venturas. 7^ J£ ££; -^ 'S<1^ '•U \ e >l /"- DISSEETAÇÃO PRIMEIRO PONTO Dos polypos naso-pharyngeanos Alors commence pour vous ce sacerdoce que vous ho- norerez et qui vous honorera; alors commence cette cairièrede sacrifices, dans laquelle vos jours, rosnuits sont désorm às le patrimoine des malades. II faut vous résigner à semcr en devouement ce qu'on recueille si souvent en ingratitude; il faut renoncer aux douces joies de Ia famille, au repôs si cher après Ia fatigue d'une vie laborieuse ; il faut savoir affronter des dé_ioúts, les deboires, lesdangers; il faut ne pas reculer devant Ia mort, quand elle vous menace. Trousseaü.—Clinique médicale de VHôtel-Dieu dePaiis. 4i 1 INTEODTJCÇÃO, Lex jubet et legi parero debemus. Sem pretenções á gloria, pois que essa nuvem dourada é o apanágio só de talentos robustos, eu escrevo esta these modesta em cumprimento, apenas, de um dever, a que sou obrigado por lei. O meu escripto nada tem de novo; o que n'elle digo é do dominio geral; ninguém o procurará, é certo, para instruir-se na leitura d'elle. Não entro em investigações históricas acerca do ponto que escolhi. Coeva da humanidade, a moléstia não tem outro berço infantil que não seja o despontar do homem na superfície do globo. É tão difficil dizer-se qual o primeiro estado mórbido que affligiu a nossa ascendência, como é difficil affirmar-se que tal ou tal moléstia não existiu nos priscos tempos. E quando os elementos necessários a uma manifestação mórbida acompanham o individuo desde o nascimento d'elle, não repugna _ /, _- ao espirito acreditar que essa moléstia podesse ter sido das pri- meiras a torturar o homem. Assim, a existência dos polypos naso-pharyngeanos é reco- nhecida por vetustos escriptores. Não seguirei pari passu esta moléstia em seu desenvolvimento no perpassar dos tempos. A historia d'esta affecção não desperta o interesse do medico, senão depois dos progressos que a sciencia tem feito em pathologia, anatomia e medicina operatoria. N'este terreno moderno é que a fui buscar; ahi procurei estuda-la á luz pallida de minha intelligencia inculta. Quanto coube em minhas débeis forças, estudei o importante assumpto, que faz objecto de minha humilde These, e é o estéril resultado de meus estudos — teratologico fructo de estiolado arbusto — que ahi apresento, submisso, ás iracundias de uns, ao rigor de outros, á indifferença de todos. Fallecem-me os melhores dotes do espirito, e, pois, invoco a benevolência dos illustrados juizes. DISSEETAÇÃO On peut exiger beaucoup de celui qui devient auteur pour acquèrir de Ia gloire ou par motif d' intérêt, mais un homme qui n'a écrit que pour satisfaire à un devoir dont il ne peut se dispenser, à une obligation qui lui est imposée, a, sans doute, de grands droits à 1'indulgence de ses lecteurs. (La Bruyére). I As producções mórbidas conhecidas na sciencia com o nome de- polypos naso-pharyngeanos, são tumores, algumas vezes mucosos, ordinariamente fibrosos, pediculados ou sesseis, que se desenvolvem na parle superior do pharynge e posterior das fossas nasaes. Evitando entrar na discussão improíicua das diversas varieda- des de polypos reconhecidas pelo immortal Hippocrates, por Celso, por Ambrosio Pare e por toda essa longa serie de séculos que con- stituem a bruma do passado,—eu não me olvido de que estes tumores têm sido hodiernamente classificados de myxomas e de fibromas. — r> Porem, o polypo que cccupa simultaneamente as duas cavidades —nasal e pharyngeana—, facto este que lhe vale o nome, é, na grande maioria dos casos, de estructura fibrosa. Não é estranho ao meu conhecimento que a palavra polypo traz á mente a idéa de um tumor sempre pediculado, desenvolvido em uma cavidade mucosa e fazendo proeminencia em seu inte- rior. E si digo que os polypos naso-pharyngeanos são pediculados ou sesseis, é porque ha registrados nos fastos da sciencia casos in- concussos de polypos naso-pharyngeanos, cujo pediculo por tal modo se expande que, com a forma, deve perder o nome. Os pontos de inserção do pediculo que mais vezes têm sido reco- nhecidos e verificados por muitos autores são: a apophyse basilar do occipital e a parte do esphenoide que com este osso se articula. II Anatomia Pathologica Xinguem é original na exposição da anato- mia pathologica de uma moléstia; não podendo inventar, ha de cingir-se ao que dào os autores, sob pena de ser inexacto. (Dr. Pertence) (♦) De forma e volume muito variáveis, os polypos naso-pharyngeanos apresentam uma consistência dura e resistente, semelhante á car- tilagem. Quasi sempre solitários, revestidos pela membrana mucosa, que lhes adhere intimamente, exhibem uma superficie lisa, polida e rosea, em conseqüência dos vasos que ella contem. A massa polyposa, submellida ao escalpello, range, e sua seccão offerece uma superfície lisa, e algumas vezes desigual, de cor ama- rellada ou cizenla. 0 contacto do fogo ou dos ácidos enruga-lhe o tecido, que é duro, espesso e opaco. Oriundos de uma hypertrophia do periosteo, são histologicamente constituídos pelos mesmos elementos anatômicos, differindo apenas a disposição das fibras. Com effeito, no periosteo as fibras se cruzam em todas as direcções, ao passo que nos polypos ellas são parallelamente dispostas e em fei- xes, que se implantam perpendicularmente aos pontos de inserção. («) Palavras proferidas na arguiçao de these, no concurso do Dr. João Silva, e citadas pelo Dr. Miranda Azevedo, em sua these inaugural, 1875. — 8 - Estas fibras são muito approximadas, intimamente ligadas umas ás outras em pequenos feixes tendo de largura de 6 a 10 millesimos de millimetro, e são de aspecto homogêneo. Entre estes feixes ha cel- lulas plasmaticas de prolongamentos estrellados. Estes polypos offerecem pequena quantidade de fibras elásticas, não muito ramifica- das, e ausência completa de fibras musculares lisas. O numero dos vasos é pouco considerável no centro d'estes tu- mores, onde algumas vezes se encontra kystos serosos. A superficie d'elles é sulcada por grande quantidade de vasos capillares, e o pe- diculo muitas vezes apresenta vasos assaz volumosos. (*) Assumpto que tem provocado discussões numerosas e que ainda hoje mantém em desacordo cirurgiões distinctos, é o ponto de in- serção dos polypos naso-pharyngeanos. O Sr. Robert admitte as implantações d'estes tumores na base do craneo, nas azas do esphenoide, na sutura petro-occipital e na face anterior das vertebras cervicaes. Para o Sr. Michaux as implantações mais ordinárias são na abobada do pharynge, podendo dar-se também na parte posterior das fossas nasaes, na face inferior do rochedo atraz da trompa de Eustachio, nos seios esphenoidaes e nas primeiras vertebras cer- vicaes. A opinião do Sr. Gosselin é que esses polypos se inserem : Io, nas fossas nasaes (na parte mais posterior da lamina crivada do ethmoide ou das cometas); 2o, no orificio posterior das fossas na- saes, isto é, na aza interna das apophyses pterygoides (implantação lateral externa), ou no bordo posterior do septo nasal (implantação lateral interna), na face inferior do corpo do esphenoide e na aza do vomer (implantação superior); 3o, no pharynge, na apophyse (*) Diz lhevet (These de Pariz, 18">3) : O exa e microscópico demonstrou em um polypo fibroso o seguinte : Sobre a mucosa, cellulas de epithelio pavimenioso ; no interior, trama fibroso compacto, no meio do qual não se distinguia nenhu n elemento glandular; corpos fu- siformes fibro-plasticos, com núcleos e nucleolos ; tecido fibroso em fôrma de esteira ; tecido cellular em pequena proporção. m - 9 - basilar do occipital e no esphenoide (implantação superior ou na base do craneo), nas primeiras vertebras cervicaes, (implantação posterior), na Irompa de Euslachio e na mucosa das partes laleraes (implantação lateral); í°, emfiin, reconhece Gosselin inserções múltiplas. O Sr. Nélalon demonstrou que o erro era dos mais fáceis, porque quando se examina um indivíduo, tendo a cabeça na ex- tensão e a bocca aberta, o dedo que passa pelo isthmo da garganta altinge, quando muito, o atlas e a apophyse odontoide do axis, e si se leva o dedo um pouco mais acima por detraz do véo do pala- dar, loca-se a apophyse basilar. Assim pois, quando se tinha dia- gnosticado a posição do polypo no vivo, o cirurgião acreditava ler seu dedo explorador muito mais baixo do que realmente o tinha. D'ahi o erro. Em additamento a estas considerações, deve o cirurgião ler pre- sente em seu espirito que, alem da implantação primitiva e real, ha adherencias consecutivas, isto é, adherencias que se produzem durante a evolução dos polypos, e que não devem ser confundidas com as inserções verdadeiras. Para o Sr. Nélaton, pois, a inserção dos poiypos naso-pharyn- geanos é sempre craneana ou basilar, e esta tendência á simplifi- cação ainda é mais manifesta nos trabalhos dos Srs. dOrnellas e Robin Massé, que limitam ao occipital e ás vizinhanças da fossa pterygoide a sede d'estes tumores, no espaço comprehendido, de um lado—entre a parte posterior da articulação esphenoidal do vomer eas inserções do músculo grande reclo anterior da cabeça— e do outro lado, de uma fossa pterygoidéa á outra. Não se deve ser tão exclusivo como a escola do Sr. Nélaton, não só porque a verdade ê pouco amiga dos extremos, mas porque auto- ridades respeitáveis attestam a existência de polypos inserindo-se em pontos diferentes dos assignalados por aquella escola. - to — Seriam, como muito bem pergunta o Sr. Follin, todas essas varias inserções o resultado de adherencias secundarias? Sendo uma supposição a converter em realidade, sendo uma hypothese meramente possível, é, entretanto, um fado que não está demonstrado. E o Sr. Michaux provou que essas pseudo-im- plantações eram muitas vezes mais difficeis de extirpar do que a implantação primitiva. O que parece ser mais consentaneo com o estado actual da sci- encia é que os polypos naso-pharyngeanos se desenvolvem mais freqüentemente na apophyse basilar, na vizinhança do buraco des- pedaçado posterior e nas apophyses pterygoides (o que se explica, como o demonstrou Lorain (#), pela existência n'este ponto (apo- physe basilar) de uma dilatação normal da fibro-mucosa, com pre- dominância do tecido fibroso e ausência quasi completa de fibras elásticas). Não ha inferir, porém, que os polypos naso-pharyngeanos não possam, de um modo excepcional, desenvolver-se em qualquer outro ponto da base do craneo. Estes tumores, posto que de marcha lenta, têm comtudo um desenvolvimento gradual e progressivo, e n'este gradativo progredir chegam a fazer saliência em todas as cavidades da face e a occasio- nar vários phenomenos, segundo a cavidade invadida. Como todos os tumores, podem os polypos naso-pharyngeanos passar por diversas phases de evolução regressiva. Em geral, porém, soffrem pouca alteração; o que mais freqüen- temente se tem visto é a degenerescencia gordurosa parcial, e principalmente a incrustação calcarea limitada. (*) Buli. de Ia Soe de Chir.—1860 p. 260-Citado por Follin. — 11 - m Etiologia Felix qui potuit rerum cognosceré causas. Todas as vezes que a etiologia de uma affecção é obscura, são invocadas para sua explicação innumeras circumstancias, que raramente satisfazem ao espirito. Theorias muitas vezes extravagantes, circumstancias meramente fortuitas, simples coincidências têm freqüentemente servido para explicar o desenvolvimento de uma moléstia, encobrindo assim mais ou menos a ignorância de sua verdadeira causa. Dá-se isto com os polypos naso-pharyngeanos ; e senão vejamos: Gui de Chauliac dizia que a carne supérflua das narinas sobre- vinha em conseqüência de moléstias catarrhaes. Ambrozio Pare accusava um sangue phlegmatico como agente productivo de polypos molles, e achava em um sangue melancólico a causa dos polypos resistentes. Levret dizia: « Procurar adivinhar as causas occultas d'estasmo- léstias seria deixar-se seduzir pelo falso brilho de uma vã especu- lação, quasi sempre despida de provas. » Pois bem, Levret, que assim se exprime, attribue a producção das massas fibrosas a uma plethora local com dilatação dos vasos capillares, seguida do es- pessamenlo de suas paredes, por excesso de nutrição, e obliteração suecessiva da maior parte d'elles, por compressão reciproca. E, para explicar as demais variedades de polypos, auxilia-se de outras 12 - theorias, firmando-se no espessamento da lympha plástica ou na obstrucção de cryplos mucosos, intumecidos por suecos superabun- dantes. As theorias de Walther e de Huntersão igualmente inacceitaveis. Tem-se, outro-im, invocado como causa d'esta moléstia as con- tusões, os corpos estranhos, as quedas sobre a cabeça, o tempera- mento lymphatico, os engurgitamentos agudos ou chronicos da parte, as affecções dos ossos, o escorbuto, a syphilis, as escro- phulas, etc. Haverá em todas estas causas invocadas uma coincidenaia acci- dental, ou uma coincidência de causalidade? De resto, outros appellam para as privações, má alimentação e conseguintemente má nutrição; appellam, emfim, para as más condições hygienicas, que cercam o indivíduo. Porém, a causa efiicienle d'esta moléstia ainda escapa aos^ nossos conhecimentos, porquanto, as mais das vezes, sobrevem sem que se lhe possa assignar uma causa qualquer, e o doente vem a aperceber-se da existência do mal que o aíílige, em uma época muito afastada já do seu começo. Parece demonstrado apenas que as primeiras idades da vida, isto é, o período da existência comprehendido entre a infância e a virilidade, estam mais predispostas ao desenvolvimento da moléstia. Quasi que absolutamente não se encontra esta affecção depois dos trinta annos, sendo freqüente de modo notável dos quinze aos vinte. O sexo masculino apresenta-se nas estatisticas atteslando a in- sólita predilecção que por elle tem esta moléstia; póde-se mesmo dizer que o único sexo sujeito a ella é o masculino. De sorte que as primeiras idades da vida e o sexo masculino são o campo em que exercem suas devastações os polypos naso- pharyngeanos; ao menos as observações consignadas na sciencia autorisam a pensar d'esíe modo. - 13 - As excepções d'esta regra são tão raras, que devem ser antes levadas á conta de erros de diagnostico. Ha nos annaes da Cirurgia um caso de uma senhora de cincoenla e cinco annos accommeltida de polypo naso-pharyngeano — ver- dadeira excepção, como idade e como sexo. - 14 IV Sy m p to ma tologia Observe, devine, et dis Ia signification de ce que tu touchcs, de ce qir tu sens, de ce que tu vois et de ce que tu entends. Bouchut. (Fath. Génír. le.) Os symptomas são a luz do diagnostico. O indivíduo accommettido de polypo naso-pharyngeano algum tempo vive descuidoso do inimigo voraz que o acompanha, sem suspeital-o sequer. As moléstias mais graves são exactamente aquellas que insidio- samente começam e que só se revelam quando o descalabro já vai adiantado: são como o incêndio que dormita e que só se ostenta quando tudo é* ruínas. A esse tempo, embalde acudirão pressurosos os recursos da arte ; embalde se esforçará a intelligencia do medico em accurado labor: exhaustas as fontes da vida, a machina, que ella animava, lá baqueia e desfaz-se a confundir-se no immenso nada! Emquanto, porém, não tem lugar esta terminação, eis os pheno- menos que despertam a attenção do doente e reclamam os cuidados do medico: Cephalalgia mais ou menos intensa e localisada muitas vezes em um só ponto, corysa e necessidade de assoar-se freqüentemente, epistaxis mais ou menos reiteradas, diíficuldade na respiração, obri- gando o doente a dormir com a bocca aberta. Taes são os primeiros symptomas. - 15 — Ó olhar penetrante do medico não tarda a descobrir, pelas nari- nas ou pela bocca, a existência de uma substancia lisa, rosea e polida, dura, resistente e sangrando ás vezes ao tocar: é o polypo. Um corrimento mucoso ao principio e depois purulento tem lugar, de um modo quasi continuo, pelas fossas nazaes. Dyspnéa mais ou menos intensa, alteração da voz, difficuldade na deglutição, náuseas e mesmo vômitos, pela titilação do véo do pa- ladar exercida pelo tumor, reíluxo, pelo nariz, dos liquidos ingeridos, são outros tantos symptomas que acompanham a evolução da mo- léstia, em um periodo mais adiantado. Á proporção que o polypo se vai desenvolvendo, invade as cavi- dades que vai attingindo, para accommodar o seu maior volume ; enlão tem lugar a compiessão de diversos nervos, e, como conse- qüência, ha nevralgias e varias perturbações nos sentidos. Assim, a compressão das trompas de Eustachio, estabelecendo desequilibrio de pressão atmospherica na orelha externa e na orelha media, dá lugar na orelha interna á compressão das radiculas do nervo acústico : manifesta-se d'este modo zunido e depois surdez, que é quasi sempre acompanhada de corrimento purulento pelo ouvido. O paladar e o olfacto soffrem modificações, embotam-se e termi- nam muitas vezes por completo aniquilamento. A epiphora é o resultado da compressão do canal nazal; as alterações da visão notam-se muitas vezes, desde a diplopia até á cegueira; a exophthalmia é a conseqüência da penetração do po- lypo na cavidade orbitaria. Observa-se a occlusão incompleta das palpebras, conjunctivites, nevralgias rebeldes. Si a penetração do tumor se faz para a cavidade do craneo, pode haver phenomenos cerebraes graves,—torpor, coma e morte; outras vezes, no ultimo periodo, symptomas de encephalite se declaram. O que, porém, se observa mais vezes é a ausência de phenomenos. cerebraes, e a explicação d'este facto é physiologica. — 16 — Com effeilo, os órgãos se habituam ás pressões pequeninas e len- tas; e, a compressão do polypo sobre a massa encephalica exercen- do-se gradual e lentamente, o cérebro, pari passu, habitua-se ás modificações minimas por que vai passando; cede, por assim dizer, o direito de domicilio a esse hospede ingrato que ahi veio installar-se. O desenvolvimento incessantemente progressivo do tumor o faz penetrar em todas as cavidades da face. O crescimento do polypo vai por diante, e, na carência de espaço, afasta as peças ósseas e deforma completamente o rosto: eis a razão por que esta phase ultima da moléstia é chamada — phase de deformação. - 17 - V Diagnostico Sans un diagnostic exact et précis Ia théorie est toujours en défaut, et Ia pratique souvent infidèle. ( Louis. Memoire sur les tumeurs de Ia dure-mere). Em geral o diagnostico da moléstia de que me occupo não é re- vestido de grandes difficuldades. Entretanto, nos primeiros tempos de seu desenvolvimento pôde o medico acreditar na existência de uma corysa simples. Mais tarde, porém, quando o polypo já fòr eaccessivel á vista ao dedo investigador, nenhuma duvida pôde pairar no espirito do pratico, a respeito da existência de um tumor. Ainda haverá, todavia, incertezas quanto á natureza da moléstia, incertezas que dissipar-se-hão ante a luz da inteiligencia reflectida e da observação attenta, ou que persistirão até o momento da au- tópsia, como tem acontecido em alguns casos excepcionaes. Não seria fácil confundir um polypo naso-pharyngeano com um kysto, nem com a hypertrophia da mucosa, nem com um abcesso retro-pharyngeano, nem com massas tuberculosas—como observou Marjolin ; aliás a rhinoscopia viria esclarecer o diagnostico. Cruveilhier cita o facto de uma hérnia do cérebro e suas menin- geas atravez do ethmoide, simulando um polypo. Este facto também não podia resistir a um exame minucioso e attento. Seria mais admissível a confusão entre os polypos naso-pharyn- geanos e os polypos mucosos das fossas nasaes; todavia, entre estas 44 3 » - 18 — duas espécies de polypos, são caracteres discriminativos a sede, o modo de implantação, a coloração, a consistência, etc. O diagnostico, porém, pode tornar-se mais difficil pela coexistên- cia das duas espécies. Si os caracteres do polypo o approximarem do cancro, irá o medico buscar dados difTerenciaes no sexo do indivíduo, na sua idade, na consistência do tumor, na presença ou ausência de engurgilamento ganglionario, e finalmente na marcha da moléstia. Com effeito, si o cancro accommette indifferentemente a qualquer dos sexos, não acontece assim com o polypo, que apresentando, como já fiz vêr, uma notável predilecção pelo sexo masculino, só excepcionalmente se manifestará no oulr • sexo ; o cancro é uma moléstia peculiar ás idades mais ou menos avançadas no estádio da vida, ao passo que o polypo é próprio das primeiras idades, ultrapassando raramente os trinta annos ; o cancro é uma massa mais ou menos molle , friavel, tendendo a ulcerar-se, diffusa nos bordos: o polypo é um tumor duro, resistente, perfeitamente limita- do ; o cancro se caracterisa por engurgilamento ganglionario e dores lancinantes, o polypo apresenta ausência d'estes phenomenos; o can- cro marcha rapidamente e rapidamente produz a cachexia, o polypo marcha lentamente e lentamente se resente d'elle o organismo. O laryngoscopio presta relevantes serviços, como aconteceu em um caso citado por Postei. Não deve o medico desprezar, por serem necessárias ao seu ul- terior procedimento, as circumstancias de volume, de implantação, de adherencias e de prolongamentos do tumor nas diversas cavi- dades da extremidade cephalica. Empregando uma sonda, ou introduzindo um dedo nas fossas nasaes e outro no pharynge, póde-se verificar o volume do polypo, bem como a sua implantação e adherencias. As deformações do rosto, as perturbações funccionaes particu- lares, como sejão nevralgias ou paralysias dos nervos dentário, — 19 - auriculo-temporal, lingual, etc, são os caracteres pelos quaes se pôde diagnosticar a direcção dos prolongamentos do tumor. O ophthalmoscopio pôde prestar relevantes serviços ao diagnos- tico; segundo De Gandt, a atrophia da papilla, revelada por este instrumento , indica sempre compressão das raizes dos nervos ópticos. Diz Michaux que a pressão das paredes adelgaçadas da orbita e re- pellidas sobre o cérebro determina phenomenos do mesmo gênero, e que, pois, elles não são signaes pathognomonicos. Entretanto, as perturbações da visão e os phenomenos de com- pressão cerebral devem fazer acreditar na existência de prolon- gamentos encephalicos do polypo, e devem ter grande influencia no procedimento do cirurgião , por quanto nos casos de perfuração dos ossos da base do craneo, a morte é, por assim dizer, fatal, e o tratamento deve ser puramente palliativo. - 20 — VI Prognostico On ne vit pas vieux avec de semblables tumêurs. ( Nélaton ). Os polypos naso-pharyngeanos são uma moléstia grave e tanto mais grave quanto mais freqüentes são as hemorrhagias, porquanto, esgotando as forças vitaes, produzem a morte. A infecção pútrida é outro accidente que pôde sobrevir, dependente do corrimento sanioso que, originando-se no tumor, vai cahir nas vias digestivas e produz um envenenamento; a morte é o termo fatal de semelhante complicação. Os numerosos prolongamentos, que o polypo pôde enviar a todas as cavidades da extremidade cephalica, são uma outra circum- stancia que, tolhendo a acção cirúrgica, vai ter fatalmente á morte. A impossibilidade da alimentação, a asphyxia lenta conduzem o doente ao.túmulo. A curabilidade d'esta affecção é tanto menos provável, quanto mais longe está a moléstia de seu periodo inicial. O Sr. Legouest diz que os polypos que se desenvolvem nos indi- víduos de trinta annos, pouco mais ou menos, ficam eslacionarios durante algum tempo, mas depois ulceram-se, gangrenam e elimi- nam-se espontaneamente. Esta terminação é excessivamente rara. Um outro facto que accresce na gravidade do prognostico é a nimia facilidade com que os polypos naso-pharyngeanos se reproduzem. - 21 A propósito da freqüente reincidência d'estes tumores, o Dr. Bautrel, citado por Sédillot, refere em sua these a observação de um doente ineficazmente operado vinte e cinco vezes, por Dupuytren. 0 prognostico é, em conseqüência do que fica dito, muito grave; eu diria mesmo fatal, si a operação não tivesse obtido freqüentes curas. — 22 — VII Tratamento La médecine guérit quelquefois, soulage souvent, console toujours. (Castan). Toda therapeutica interna é absolutamente improficua no trata- mento dos polypos naso-pharyngeanos. A acção cirúrgica deve, pois, intervir directamente e o mais breve possível. Por differentes methodos pôde o cirurgião emprehender o tratamento d'esta terrí- vel moléstia : os methodos ou operações simples e os methodos com- postos ou operações complexas. Os methodos simples consistem em uma só operação praticada directamente sobre o polypo com o fim de o destruir; os methodos compostos comprehendem muitas operações, umas com o fim de preparar ao operador um accesso franco ao polypo, outras com o fim de o destruir. Destruído o polypo por qualquer dos methodos, o cirurgião deve emprehender o tratamento consecutivo, com o fim de obstar tanto quanto possível a reincidência do mal. Finalmente, lançará mão da prothese cirúrgica, sempre que esta for necessária. METHODOS SIMPLES Estes methodos, outr'ora tão preconisados (com excepção da electrolyse e da ruginação, que são modernas), estão hoje quasi de todo votados ao esquecimento. São os seguintes: a exsiccação, a cauterisação, a compressão, a excisão, o arrancamento, o dilaceramento, o trituramento , a liga- dura, o esmagamento, o sedenho, a ruginação e a electrolyse. — 23 — Exaleeação r E do dominio dos mais antigos cirurgiões. Consiste na applica. ção de pós ou soluções adstringentes sobre o polypo, com o fim Ap desecca-lo, diminuir-lhe o volume ou conserva-lo eslacionario. E um meio, diz o Sr. Follin, cuja inutilidade nunca foi des- mentida. Cauterisação Era também dos antigos, de Hippocrates, de Paulo d'Egina, e no tempo de Ambrosio Pare não se usava de outro methodo. Em- pregava-se o cauterio actual, protegendo as partes circumvizinhas com uma canula metallica; lambem se empregava os diversos cáus- ticos : nitrato de prata, nitrato ácido de mercúrio, chlorureto de anlimonio, potassa cáustica, elleboro negro em pó, cáustico de Vienna solidificado, etc. Falhava muitas vezes este meio nas mãos dos antigos, porque , desconhecendo o modo de implantação do polypo, a cauterisação era por elles feita ao acaso. Os multiplices inconvenientes, que resultam muitas vezes do uso d'estes agentes, levaram os cirurgiões a limitar muito o seu emprego. A dôr, a dif- ficuldade de circumscripção dos cáusticos, a diulurnidade do tra- tamento são circumstancias que, entre outras, desabonam sufficien- temente este methodo. Entretanto, tem elle uma vantagem, e é não dar lugar a hemor- rhagias. Não devendo ser adoplada a cauterisação como rnethodo geral, deve todavia não ser banida em certas condições especiaes, principalmente como tratamento consecutivo. Compressão Bem pôde ser que em 1807 Lamauve (de Rouen) tivesse justos motivos para gaba-la. Hoje, porém, este methodo, que tem em vista — 2i — a atrophia do tumor, deve ser completamente rejeitado. Certa- mente, ou o polypo é volumoso, e n'este caso a compressão, si conseguir o seu fim, será muito lenta e penosa, havendo sempre reincidência a temer; ou o polypo é pequeno, e então as opera- ções radicaes offerecem incontestável superioridade. Excisão Os antigos cirurgões se serviam para esta operação da espátula cortante de Celso. Os instrumentos preferidos mais tarde foram bisturis e tesouras. Wathely, cirurgião inglez, usava de um bisturi aboloado, que apresentava na extremidade um orifício, destinado a receber um cordel. Movimentos de tracção praticados alterna- tivamente sobre este, pelo nariz, sobre aquelle, pela bocca, faziam cahir o tumor. Porém a excisão, sem uma operação preliminar, é difíicilima, e para que este methodo fosse hoje olvidado bastava altender-se á reproducção certa e quiçá mais ostentosa do polypo, si não fossem bastantes as hemorrhagias muitas vezes incoerciveis, a que elle dava lugar. Arraiicamento Poucos são os casos em que este methodo pôde, na actualidade, ser racional, porquanto só quando o polypo tiver sua implanta- ção pharyngeana muita circumscripta e houver ausência de pro- longamentos será elle pralicavel. Foi executado por Hippocrates com um laço de corda de tripa; com certas pinças por Fabricio d'Acquapendenle; por Achilles Bonne (de Nimes) com uma espécie de unha metallica adaptada a um annel. Outros cirurgiões distinc- tos, como Jean-Louis Petit, Ledran, Garengeot, etc, também lan- çaram mão d'este meio. — !T> — Dilacera me 11 to 0 cirurgião servia-se, para este methodo, de um fio nodoso, que, introduzido pelo nariz e retirado pela bocca do doente, recebia movimentos de elevação e de abaixamento successivos, e assim determinava a dilaceração do polypo. Comprehende-se que, além de ser doloroso, este meio não podia otTerecer condições de segu- rança para a cura da aíTecção, pois, não podendo ser completamente destruida a inserção do tumor, este devia reproduzir-se. Aguar- dava a este methodo o mesmo destino que tiveram tantos outros: o esquecimento mais ou menos completo. Trlturamento. Este methodo, devido a Velpeau, está geralmente abandonado, porque apresenta os inconvenientes do dilaceramento e expõe o doente á infecção pútrida. Na verdade o polypo soffre, pelo trituramento, uma tenaz com- pressão exercida por pinças enérgicas, e deve cahir em parte por esphacelamento. Li&adura Foi inventado este methodo no século xm, por Guillaume de Salicet. Consiste em levar um laço constrictor á base de implantação do polypo, e, como isto é nimiamente difficil, foram imaginados diversos instrumentos, para conseguir este desideralum. Assim, teve emprego a sonda de Belloc ; a dupla canula de Levret -— se- melhante aos serra-noz —é um instrumento que a isso se destinava; os porta-alças de Hatin, de Rigaud e de Leroy (d'Etiolles) ser- viram de importantes auxiliares para aquelle fim. Porém, a ligadura é uma operação incompleta, insufficiente e — 26 — perigosa : incompleta, porque o pediculo do tumor quasi nunca é totalmente abraçado e constricto; insufliciente, porque a repro- ducção se manifesta; perigosa, porque a introducção dos instru- mentos conductores do fio pôde dar lugar a hemorrhagias; além d'islo, porque a dor é intensissima ; ainda porque o traumatismo pôde ter conseqüências graves, e porque, emfim, o doente não está isento da septicemia. EsiuagameiUo. É praticado com o polypotribo do Sr. Péan. Semelhante a uma forte pinça, este instrumento comprime energicamente entre seus bordos a base do polypo. A secção do tumor é feita por uma lamina dentada, que, estando occulta em um dos ramos do instru- mento, é posta em jogo por um mecanismo especial. O estrangu- lamento linear e a secção a golpes de serra obtidos por este instrumento são condições que favorecem a hemostase. Ás vezes, porém, offerece este methodo grandes diíficuldades praticas. Sedenlto. Outr'ora usava-se também atravessar a base do polypo com um sedenho. Em face dos resultados pouco proveitosos que se tem colhido dos meios precedentemente enumerados —enunciar este—é reconhecer a justiça de seu geral abandono nos hodiernos tempos. Ruginação. Em 186o, Borelli e depois Alphonse Guérin preconisaram este meio, que é praticado com uma rugina introduzida pelo nariz, a qual, guiada pelo indicador esquerdo collocado atraz do véo do paladar, é levada á inserção polyposa e sobre ella actúa. Si em ° geral é verdade que o periosteo doente se destaca do osso com — 27 — facilidade, o periosteo que dá nascimento aos polypos naso-pharyn- geanos não está n'este caso. Este e outros motivos fazem acreditar que só excepcionalmente offerecerá vantagem a ruginação. Electrolyse. O Dr. Ciniselli, de Cremona, desenvolvendo, em 1860, a lheoria physico-chimica da electrolyse, fez vêr o proveitoso recurso que este meio prestaria ao pratico ; e o eminente professor Xélaton, preven- do-o, introduziu mais este agente cirúrgico na serie dos methodos simples de tratamento dos polypos naso-pharyngeanos. Incontes- táveis vantagens recommendam altamente o galvano-caustico, e taes são : a temperatura gradualmente ascendente ou uniforme e constante ; a producção de calor irradiante em menor quantidade do que o cauterio actual; a possibilidade de ser manejado com maior facilidade — comparativamente. É um poderoso meio e que deveria ser experimentado em muitos e freqüentes casos. Apezar das censuras de Verneuil, na pratica não tem sido proscripto; e si é um meio que não goza de elevado conceito no tratamento radical dos polypos naso-pharyngeanos, tem, todavia, offerecido muitos successos a Dolbeau e a Gayon. Tenlio enumerado os methodos simples, e. d'entre tantas opera- ções, não se encontra uma após^cujo emprego possa o cirurgião ter para si a convicção inabalável de uma cura. Óbices insuperáveis se oppõem freqüentemente ao accesso dos methodos simples ao polypo. Si embaraços assim devessem tolher a acção cirúrgica, um sentimento pungente de extrema inopia scientifica viria confrangir ao medico seu coração humanitário. — 2S — Mas, si elle ergue para o céo a fronte altaneira, o que lhe im- portam os espinhos e as urzes do chão ? Scintilla sempre uma risonha esperança onde merencoria morreu uma crença. Eis porque os methodos compostos, cuja idéa já vem dos tempos de Hippocrates, surgiram ovantes na arena cirúrgica. METHODOS COMPOSTOS. Estes methodos comprehendem dois tempos. No primeiro, cha- mado de operações preliminares, o cirurgião procura um accesso franco á base do polypo; no segundo, chamado de operações fundamentaes, procura o cirurgião destruir o polypo. Os differentes processos de operação preliminares se acham gru- pados em quatro methodos, do modo seguinte: METHODOS. Jugal ou facial. ÍIncisão do véo do paladar (Manne). Incisão do véo do paladar e resecçào da abobada palatina (Nélaton). Perfuração da abobada palatina. (A. Eichard). Ablação do maxillar superior em totalidade. (Syme, etc). Resecçào do maxillar superior. (Alph. Guérin, etc.). Resecçào temporária do maxillar superior. (Huguier, Lan- genbeck, BoeckelJ Ablação temporária do maxillar superior. (Jules Roux). De Chassaignac. De Eugênio Desprez. De Langenbeck. De Boeckel. *. De Lawrence. De Ollier. De Legouest. ^De Verneuil. Orbitario,................... Perfuração do osso unguis. (Rampolla de Palermo). Vou passar em revista estes vários methodos e estudar o modo de praticar os respectivos processos, segundo seus diversos autores. Nazal. — 29 — METHODO BUCCAL OU PALAT1NO. Este methodo tem por fim a destruição do polypo atravez de uma abertura praticada no véo do paladar ou na abobada palatina. Seus principaes processos são três: o de Manne, o de Nélaton e o de Adolpho Richard. Processo de Mamie. Foi Manne (d'Avignon) o primeiro que, em 1717, leve a idéa de fender o véo do paladar para attingir o polypo. Elle operava do seguinte modo : Uma vez assentado o doente e voltado para um lugar claro, com a cabeça um pouco inclinada para a parle posterior e com a bocca tão aberta quanto possível, Manne insinuava um bisturi ao lado da uvula entre o septo membranoso e o tumor, e então incisava verticalmente o véo do paladar até a origem dos ossos palatinos. Posteriormente, foi o processo de Manne praticado por muitos cirur- giões distinctos, desde Jean-Louis Petit até Adelmann, em 1841. Varias modificações foram ulteriormente trazidas a este processo. Assim, em 1834, DieíTenbach perforava em certa extensão a abo- boda palatina respeitando o véo do paladar; e, em 18o9, Maison- neuve poupava o bordo posterior do véo do paladar em vèz de sec- cional-o, e a estas operações deram o nome de casa palatina [boutonnière palatiné). Este processo foi usado também porFoucher. Raros, porém, são os casos em que a casa palatina pode bastar; as mais das vezes ella é um processo insuíficiente, e o operador é coagido a prolongar sua incizão destruindo a integridade do bordo que havia poupado. Processo de Relatou. Em 1848, Nélaton offereceu ao mundo scientifico o seu processo, também baseado na idéia de Manne. Procedia assim: Assentado o / — 30 — doente, tendo a cabeça na extensão e a bocca suficientemente aberta, o cirurgião tomava o véo do paladar com uma pinça e seccionava-o em toda a extensão mediana (comprehendendo a luetta) com um bisturi, prolongando a incizão pela abobada palatina até dois cen- tímetros, pouco mais ou menos, dos incizivos e penetrando elé os ossos. Da extremidade anterior d'esta incizão longitudinal fazia partir, para um e outro lado, uma outra incizão transversal, perpen- dicular á primeira, dirigindo-a depois um pouco para traz e termi- nando-a para dentro da arcada dentaria. As incisões, pela sua reunião, representavam um T. Dissecava, a partir da linha mediana, a membrana palatina com o periosteo que adhere a esta mucosa. Chegado á parte posterior, seccionava a folha posterior do véo do paladar que se continua com a membrana mucosa de Schneider, a qual reveste o soalho das fossas nasaes. D'este modo podia continuar, para traz, o descollamento na extensão desejada. De cada lado ficava, pois, um retalho cuja parte posterior é for- mada por uma metade do véo do paladar, sendo a anterior consti- tuída por uma porção quadrilatera da membrana que reveste a abobada palatina. Voltados para fora, estes retalhos deixavam no seu intervallo, a abobada palatina óssea a descoberto. A um centímetro da linha mediana fazia de cada lado, com um perfurador, um orifício declinado a ser ponto de apoio da pinça de Liston, que devia seccionar a abobada palatina óssea. Os fragmentos ósseos não devem ser retirados violentamente, porquanto despeda- çar-se-hia a membrana fibro-mucosa do soalho das fossas nazaes que adhere á parte superior dos fragmentos e que deve ser poupada. O processo de Nélaton merece alguns encomios, assim como é passivel de algumas censuras. Elle apresenta as vantagens de ser relativamente fácil de praticar-se,—de não deixar deformidade ap- parenle,—de convir todas as vezes que o polypo apresentar pequeno volume; resente-se, porém, das desvantagens—de offerecer pouco espaço ao operador nos casos de polypos muito volumosos, — de - 31 — deixar uma perda de substancia, que faz communicar a bocca com as fossas nazaes. Botrel modifica ligeiramente o processo de Nélaton, propondo a integridade do bordo inferior do véo do paladar. Elle acredita que d'este modo a operação complementar da staphylorrhaphia será mais simples, mais fácil e mais segura. Com effeito, si a reunião se conserva ao nivel do ponto de sutura inferior, isto é bastante para assegurar a reunião ulterior e successiva dos outros pontos. Processo de A. Richard. Adolpho Richard aconselha que se pratique uma incisão na mem- brana mucosa palatina, sem interessar o véo do paladar ; que se disseque os dois retalhos e que, segundo a necessidade do momento, se faça a resecção de uma parte maior ou menor da abobada palatina. Feito isto, elle manda raspar a porção do polypo que se apresentar e sobre esse ponto fazer a applicação immediata de uma larga placa do massa cáustica de Canquoin,—placa esta que encontra no véo do paladar um ponto de apoio suíficiente para que se mantenha na parte superior do pharynge. Imperaram no espirito de A. Richard algumas razões, que lhe pareceram plausíveis e que o conduziram a modificar d'esfe modo o processo de Nélaton. Considerando, por um lado, que eram muito copiosas e mesmo algumas vezes fataes as hemorrhagias a que dava lugar a excisão do polypo; e considerando, por outro lado, que as cauterisações praticadas segundo o preceito de Né- laton eram ponco enérgicas, si é que conseguiam destruir o tumor em seu ponto de inserção, A. Richard substitue os meios cauteri- sadores de Nélaton pela massa cáustica de Canquoin. A destruição completa da implantação polyposa é uma neces- sidade indeclinável, pois só assim poderá o cirurgião acreditar - 32 - in bona fide que a repullulação do tumor não terá lugar; e A. Richard pensa satisfazer a esta necessidade palpitante e da qual não se pôde prescindir. Este meio, porém, raramente poderá ser empregado, porquanto, além de só poder ter applicação fácil quando o polypo estiver si- tuado na linha mediana, reclama (pertinaz) perseverança tenaz por parte do doente bem como por parle do cirurgião, por ser um processo de morosidade extrema. Depois de curado o doente, os meios protheticos farão desappa- recer os vestigios da operação. METHODO JUGAL OU FACIAL. Assim é chamado o methodo pelo qual o cirurgião procura pra- ticar na face uma larga abertura para poder actuar sobre o po- lypo. Esta abertura não podia ser obtida senão por meio da ablação ou da resecção definitivas ou temporárias do maxillar su- perior. Os cirurgiões que primeiro tentaram esta ultima ratio cirúrgica foram Syme, na Inglaterra, Michaux, na Bélgica, Achilles Flaubert, em França. O louvável intento d*esles teve imitadores em Robert, Maison- neuve, Huguier, Verneuil e tantos outros que, conservando o prin- cipio do methodo, modificaram mais ou menos profundamente o seu modus operandi. Ablação do maxillar superior. A ablação do maxillar superior foi praticada pela primeira vez por Gensoul, cirurgião francez, em 1827, indicada por um tumor do seio maxillar. A primeira idéa de pô-la em pratica para abrir - 33 - um caminho á implantação de um polypo naso-pharyngeano per- tence a Whately, cirurgião inglez. O primeiro cirurgião, porém, que se aproveitou da idéa de Whately e executou a ablação do maxillar superior para extrahir um polypo naso-pharyngeano foi Syme (de Edimburgo), em 1832, e não, como outros querem, Flaubert (de Rouen), que a primeira vez que a praticou foi em 1840. A. Robert vulgarisava em França esta operação ao tempo em que o iIlustre cirurgião de Lovaina, Michaux, a vulgarisava na Bélgica, recorrendo a ella oito vezes com pleno triumpho. Processo de Geiisoul. Este cirurgião fazia uma incisão vertical, que, partindo do an- gulo interno do olho, vinha terminar no lábio superior; do meio d'esla primeira incisão fazia partir uma outra, transversal, que se terminava a um centimetro adiante do lobulo da orelha; emfim, uma terceira incisão, começada junto do angulo externo da or- bita, cahia verticalmente sobre a segunda. Assim obtinha Gen- soul dous retalhos, dos quaes um ,era levantado para a fronte e o outro era voltado para baixo e para traz, para o angulo da mandibula. As arcadas orbitaria externa e a zygomatica são n'este processo seceionadas com a serra de cadeia introduzida pela fenda espheno- maxillar ; a apophyse montante é igualmente seccionada ; a apophyse palatina do maxillar é lambem separada da sua congênere. O osso é apenas mantido pelas apophyses pterygoide e orbitaria do palatino. Todas as partes molles adherenles ás superficies ósseas são incisadas e o véo do paladar é cuidadosamente separado. Seccionado o nervo maxillar superior, faz-se oscillar o osso de detraz para diante. A ferida reune-se por pontos de sutura. Este processo tem o inconveniente de dividir perto de seu ponto 44 5 — 34 — de emergência muitos ramos do nervo facial, e deixa cicatrizes disformes. O processo de Gensoul está hoje geralmente abandonado. Processo de Veliieau. Assentado o doente, tendo a cabeça fixada ao peito de um ajudante, pratica-se uma incisão ligeiramente convexa para baixo e para traz, a qual, partindo da commissura do lábio, vai ter ao meio do osso malar. Obtem-se d'este modo um retalho superior, que por seu levantamento permitte cortar o nervo sub-orbitario, que dá a sen- sibilidade a uma grande parte da pelle da face. Destaca-se a narina da apophyse montante do maxillar; atravessa- se com um trocater a parede interna da orbita e com uma serra de cadeia passada por esta abertura secciona-se a apophyse mon- tante ; levantado o olho cuidadosamente do soalho inferior da orbita, passa-se, por meio de uma agulha de Astley Cooper, uma serra de cadeia pelafenda espheno-maxillar, secciona-se a apophyse malar. A ultima união é a apophyse palatina que é seccionada indifferentemente com a serra da cadeia ou com a pinça de Liston. E necessário seccionar com um bisturi a fibro-mucosa que reveste a face buccal, antes de seccionar o osso. O véo do paladar é separado do maxillar por uma incisão transversal. Tomando o osso com uma forte pinça, o cirurgião o agita de cima para baixo e de traz para diante. N'este momento o ápice da apophyse pterygoide, que adhere ao maxillar, é fracturado e nada mais se oppõe á extirpação do osso. ★ Como Velpeau, — Syme, Regnoli, Lisfranc, Heyfelder, Lan- genbeck praticaram uma só incisão lateral externa, partindo de um ponto da arcada zygomatica mais ou menos próximo do angulo - 35 - externo do olho, e dirigida obliquamente até á commissura do lábio. Neste processo o canal de Sténon e numerosos ramos do nervo facial são cortados, inconveniente que pôde ser evitado approxi- mando a incizão da linha mediana e tornando-a oblíqua de cima para baixo e de fora para dentro, como o fizeram Lisfranc, Liston e Maisonneuve ; porém o afasta nento dos retalhos é mais difficil. A primeira incisão acerescentou Liston uma outra transversal externa em direcção ao temporal, e Maisonneuve uma incisão in- terna que do angulo interno do olho ia ao meio da primeira. Dieffenbach, Bauchet, Maisonneuve, Nélaton, Huguier dividiram o nariz e o lábio superior na linha mediana ou um pouco para fora, e continuando esta primeira incisão para o angulo interno do olho e por debaixo da palpebra dissecaram e voltaram para fora e para atraz o grande retalho de fôrma quadrilatera, comprehen- dendo toda a metade da face. Os traços physionomicos não são muito compromettidos, porém difficilmente se altinge a articulação jugo-maxillar. Syme e Maisonneuve fizeram uma outra incisão externa partindo da commissura labial. Si fòr necessária a ablação dos dous maxillares, repete-se no outro lado o que se fez no primeiro. Resecçào do «maxillar superior. Muitos cirurgiões distinetos propuzeram e praticaram a resecção do maxillar superior, em maior ou menor extensão. Quem pri- meiro a praticou, como operação preliminar do methodo de que me oceupo, foi Michaux. O processo de Alphonse Guérin. por meio do qual é poupado o soalho da orbita, é o seguinte : Na parte superior da aza do nariz faz-se uma incisão, ligeira- mente convexa para traz, que segue o sulco naso-labial e vai ter - 36 - á commissura do lábio. Os dous retalhos resultantes d'esta inci- são são dissecados até que a narina fique largamente a desco- berto e a apophyse malar completamente denudada. Por meio de uma pequena serra, esta apophyse é seccionada de cima para baixo e um pouco de dentro para fora. O véo do paladar é destacado do bordo posterior do osso pa- latino, por meio de uma incisão transversal, feita ao nivel do ultimo dente grande molar ; extrahe-se um incizivo, e a porção horizontal do maxillar é cortada de diante para traz com a pinça de Liston, que é applicada por um de seus bordos cortantes na bocca e pelo outro na narina. Resta apenas reunir a secção de apophyse malar á narina, o que se faz com a pinça de Liston, interceptando a continuidade do osso n'este ponto. Então o operador, com uma pinça, toma o maxillar assim cir- cumscripto e retira-o com facilidade, fracturando a apophyse plerygoide, que é sempre acompanhada por fibras do músculo pterygoidiano interno, que n'esse ponto se insere. A abertura resultante d'esta resecção é suficiente para que se possa actuar convenientemente sobre o polypo. As partes do ma" xillar, que são poupadas por este processo, são uma condição favorável ao estado ulterior do doente. Tem sido este processo em- pregado com resultados assaz lisongeiros, quer para o cirurgião, quer para o doente. Nélaton, Richet e Ollier, praticando a resecção da parte inferior do maxillar, têm conservado a porção do bordo alveolar que sus- tenta os incisivos, e Bauchet conservou, além d'estes, o canino. Resecção temporária. Com o intuito de evitar os inconvenientes peculiares á ablação e á resecção do maxillar, tem-se recorrido a certas operações, que — 37 — nada mais são do que resecções, nas quaes os ossos, incompleta- mente destacados, são recollocados depois da extracção do polypo. A primeira idéa d'esta operação pertence a Huguier, que reseccou a parte inferior do maxillar. Langenbeck e Bceckel fizerão a resecção temporária da parte su- perior do mesmo osso. Processo de Stu^uier. Aberta largamente a bocca, depois de fixada a cabeça do doente, o cirurgião pratica na base do véo do paladar uma casa transversal; depois, por meio da sonda de Belloc, faz-se passar pela fossa nazal e por essa casa um fio, destinado a fazer tracções, no decurso da operação, sobre o maxillar. Em seguida, pratica uma incisão, que, partindo da commissura labial vai ao bordo anterior do masseter, e depois uma outra, que, partindo do angulo interno do olho, desce ver- ticalmente contorneando a a/a do nariz e dividindo o labio superior na linha mediana. Este retalho triangular, depois de dissecado cui- dadosamente, é voltado para fora. Continuando, a porção vertical do maxillar e do palatino é di- vidida por um golpe de serra, que, começando acima da tuberosidade maxillar, vai ter acima do soalho da fossa nasal. Então é luxado o primeiro incisivo e pratica-se um golpe de serra, de diante para traz, sobre a abobada palatina, ao lado do septo nazal. A base da apo- physe pterygoide é seccionada com a pinça de Liston, e assim é in- terrompida toda a continuidade óssea da parte inferior do maxillar. Tracções exercidas sobre uma pinça e sobre e fio de que fallei con- duzem para baixo e para fora a parte do osso que fora destacada. Depois da operação fundamental, o osso é recollocado e contido convenientemente e as partes molles mantidas por pontos de sutura. — 38 - Pr»ces«o de liangeiineck. Este cirurgião fez duas incisões, que se reuniam em angulo ao nivel da arcada zygomatica. Uma, partindo da base da aza do nariz, dirigia-se horizontalmente para fora, depois obliquamente para cima e para fora; outra, partindo do nivel do sacco lacrymal, circumdava o bordo inferior da orbita e reunia-se á primeira. As partes molles ficaram adherentes ao osso, o masseter foi destacado em sua inser- ção inferior e o maxillar superior foi dividido na direcção da in- cisão inferior. Depois, a arcada zygomatica, a apophyse frontal do malar e o soalho da orbita foram seccionados. Foi levantado o retalho osteo-culaneo, e, depois da operação fundamental, foi reap- plicado e mantido por pontos de sutura e por atadurascompressivas. Processo de Itceekel. Procura este cirurgião constituir um retalho quadrilátero de base externa, por meio de três incisões: parte uma do sacco lacrymal e vai á base da narina; parte a segunda d'onde termina a primeira e dirige-se horizontalmente para fora até o masseter; a terceira vai do meio do malar, circumda o bordo inferior da orbita e reune-se á in- cisão vertical. Atravez do unguis introduz a serra de cadêa e sec- ciona a apophyse montante do maxillar. A parede antero-externa do seio maxillar é dividida por uma pequena serra que passa pela na- rina. Então é introduzida pela fenda spheno-maxillar a serra de cadêa, que vem sahir pelo angulo inferior da ferida e permilte sec- cionar o malar.. 0 soalho da orbita é cortado com a pinça de Liston, e o retalho osteo-cutaneo é levantado. Como nos outros processos do mesmo gênero, é reapplicado o retalho e mantido da melhor maneira, depois da operação fundamental que o cirurgião julga necessário empregar. — 39 — Ablação temporária. A ablação temporária do maxillar superior foi proposta por Júlio Roux (de Toulon). 0 seu processo abrange cinco tempos: Io tempo. Divisão da articulação fronto-jagal.—Incisão transver- sal de um centimetro por diante da apophyse orbitaria externa. A articulação fronto-jugal é dividida com a serra de cadêa. 2o tempo. Divisão da articulação temporo-jugal.— Incisão verti- ' cal de um centimetro sobre a apophyse zygomatica; secção da arti- culação temporo-jugal com a serra de cadêa. 3o tempo. Divisão da articularão orbito-nazal inferior.—Incisão partindo do angulo interno e inferior da orbita, seguindo o sulco nazo-geniano, contorneando a aza do nariz e dividindo o labio supe- rior na linha mediana. Secção com a pinça de Liston da base da apophyse montante do maxillar e da divisão interna da orbita, ao nivel do angulo inferior d'esta cavidade. 4° tempo. Divisão da articulação pterygo-maxillar.—Secção da articulação pterygo-maxillar (partes molles e duras) por meio da pinça de Liston, tendo o seu gume applicado por detraz do ultimo dente, no angulo reintrante formado pelo encontro do esphenoide, do maxillar superior e do palatino. 5o tempo. Divisão da articulação i/iter-maxillar —Incisão trans- versal destacando metade do véo do paladar e a porção correspon- dente da abobada palatina; avulsão do primeiro dente incisivo superior do mesmo lado ; secção, com a serra de cadêa, da abobada palatina ao lado do raphe mediano. Na solução de continuidade da abobada palatina introduz-se, fechada, uma pinça solida; abre-se-a lentamente e afasta-se com facilidade os dous maxillares. O maxillar destacado e adherente ás partes molles, que o retestem, é levado obliquamente para cima e para fora a repousar — 40 — sobre a fossa temporal, de modo a não exercer sobre o olho nenhuma compressão. Quando assim não se tem uma abertura sufficientemente larga, Júlio Roux aconselha reseccar o ápice da apophyse pterygoide, e, em caso necessário, afastar o outro maxillar. Estes quatro últimos processos têm recebido impropriamente o nome de processos osteo-plasticos. METHODO NAZAL. Por este methodo o cirurgião chega á inserção polyposa atra- vez do nariz. Comprehende diversos processos. Tendo já sido outr'ora praticado por Hippocrates, o foi modernamente por cirurgiões muito notáveis, taes como: Dupuytren, Dieffenbaeh; Chassaignac, Eugênio Desprez, Langenbeck, Bceckel, Lawrence, Ollier, Legouest, Bruns, Denucé e Verneuil. Os processos de todos estes autores assemelhão-se muito e só descreverei os mais notáveis. Processo de Cltassaigisac. Collocado o cirurgião por diante do doente, que deve estar assentado, em um lugar claro, lendo a cabeça sustentada por um ajudante, pratica uma incisão transversal de uma á outra orbita ; de uma das extremidades d'esta incisão elle faz partir uma outra, que desce um pouco obliquamente até ao nivel do orifício inferior da narina; ahi chegada, esta incisão torna-se horizontal, passando por debaixo das narinas. Fica o nariz assim inscripto em um retalho quadrilátero, que apenas por um lado prende á face. Por largas e rápidas incisões são separados os tecidos cutâneo e cartilaginoso que constituem o envoltório ex- terno e uma parte do esqueleto nazal. Então é voltado o retalho - 41 - nazal sobre a face. Por meio de um perfurador, o cirurgião pra- tica uma abertura que vai de uma á outra orbita, e, introdu- zindo por esta abertura a serra de cadeia, secciona os pontos de união do nariz com o frontal. Para retirar esta abobada óssea exlerna do nariz, de cada extremidade da abertura praticada faz o cirurgião partir uma secção oblíqua, que de cada lado vae reunir-se ao bordo do orifício cordiforme das fossas nazaes. Tem-se d'este modo uma abertura larga e sufficientemente espaçosa para attingir todos os pontos das abobadas nazal e pharyngeana. Introduzindo a canula do esmagador na cavidade nazal e dei- xando cahir a cadêa d'este instrumento no fundo do pharynge, o cirurgião a toma com dous dedos introduzidos pela bocca, faz com ella urna alça, que, repelüda para a base do polypo, a circum- screve. O esmagador entra depois em acção. Processo de r Degprez. O operador inciza profundamente o sulco nazo-labial e o nazo- geniano, dirigindo depois a incizão para o bordo anterior do maxillar superior, até o osso próprio do nariz do lado corres- pondente. A parte lateral do nariz, assim destacada, é levantada por um ajudante. O cirurgião secciona depois o septo nazal em sua união com o labio superior, e continua esta secção, destacando a cartila- gem triangular do nariz da espinha nazal anterior e da crista que lhe faz continuação na extensão de um centimetro. O vomer é seccionado inferiormente em toda sua extensão por meio da pinça de Liston, cujos ramos são introduzidos parallela- mente ao soalho das fossas nazaes, e superiormente com o mesmo instrumento desde o nivel dos ossos próprios do nariz até a apophyse - 42 — basilar. O bordo anterior do maxillar é resecado na extensão de um a um e meio centimetro, por meio de uma pequena serra. 0 labio externo da ferida lateral é. destacado com o periosteo. Processo de Langenbeck. Uma incizão, partindo do meio da base do nariz até o lado externo da aza do mesmo órgão, permitte dissecar a pelle, respeitando o periosteo. Por meio da pinça de Liston, Langenbeck corta os ossos pró- prios do nariz até á espinha nazal do frontal ; depois, por uma incizão transversal, corta a base da apophyse orbitaria do maxillar. Luxa os ossos para cima por meio de um elevador introduzido na fossa nazal e levantado por diante da fronte. Os ossos luxados, que ficam adherenles por um retalho de pollegada, periostico de um lado, mucoso de outro, são recollocados, e a incizão da pelle é reunida por pontos de sutura. Proeesiso de Rceckel. Faz-se uma incizão transversal sobre o dôrso do nariz, de um ao outro sacco lacrymal, immediatamente por debaixo do tendão do orbicular; de uma das extremidades da primeira, parte uma segunda incizão, que desce pelo sulco nazo-geniano até á aza do nariz; e uma terceira incizão separa o septo em sua união com o labio. Passa-se um trocater atravez do nariz, de um ao outro sacco lacrymal e pelo trajecto do trocater faz-se passar uma serra de cadêa, a qual secciona os ossos do nariz no sentido da primeira incizão. Secciona-se depois os ossos no sentido da incizão vertical. Corta-se, finalmente, o septo das fossas nazaes na parte mais poste- rior possível. Volta-se o retalho para o lado opposto, fraclurando a apophyse montante d'este lado em sua base. Extrahe-se ainda as cometas e o resto do septo. — 43 — Depois da extracção do polypo, o cirurgião reapplica o nariz, que é mantido por pontos de sutura, e que não se deprime em razão da porção do septo que é poupada. Este processo differe do de Chassaignac somente em que os ossos divididos ficam adherentes ás partes molles e são reapplicados com ellas. Processo de Lawreitee- Lawrcnce empregou um processo do mesmo gênero ; é o se- guinte : Duas incizões partem do lado interno dos saccos lacrymaes, di- videm os tegumentos de um e outro lado do nariz e terminam no ponto de juncção das azas do nariz com o labio superior. Secciona- se as apophyses montantes do maxillar, os ossos próprios do nariz e o septo nazal. O nariz é voltado para a fronte e depois dà extracção do polypo é reapplicado. Processo de Ollier. Este cirurgião fez uma incizão em fôrma de ferradura, incizão que, partindo do ponto superior da aza do nariz, dirigia-se para cima até o ponto mais elevado da raiz; ahi tornava-se horizontal e descia do lado opposto por trajecto igual até o ponto congênere. Seccionados os ossos, o nariz é voltado para baixo. Para haver mais espaço, o septo é repellido com o dedo, e, em caso de necessi- dade, pratica-se uma incizão antero posterior. Depois da operação fundamental, o nariz é levantado e íixado convenientemente. Estes processos também têm recebido o nome do osteo-plasticos. Além dos que menciono, outros ha, que nada mais são do que ligeiras modificações de um ou de outro dos que ficam expostos. Quando o polypo é proeminente nas fossas nazaes e se implanta na abobada pharyngeana, o methodo nazal pôde ser útil. METHODO ORBITAR1Ò. O trajecto que por este methodo percorrem os instrumentos cirúrgicos é diverso dos precedentes, e tem por ponto de partida a gotteira lacrymal. Os autores deram a este methodo o nome de orbitario, não sei si com muita propriedade. Rampolla (de Palermo) propoz um processo, que já antes tinha sido executado por Palasciano (de Nápoles), a quem cabe, é justo, a gloria de sua invenção. Não tem sido, porém, muitas vezes, posto em pratica semelhante processo ; assim, Robin Massé diz que apenas lhe consta ter sido praticada esta operação quatro vezes cujo resultado, em verdade pouco animador, foi o seguinte : 2 rein- cidências (Palasciano), 1 morte (Rampolla) e 1 phleimão do olho (Valétte, de Lyon). Processo de Palasciano e Rampolla. O operador pratica uma incizão de dous a três cenlimetros, por dentro da inserção tendinosa do orbicular, sobre o bordo anterior da gotteira lacrymal. Começando verticalmente um pouco acima do tendão, a incizão inclina-se para fora, seguindo o bordo da gotteira, de tal modo que apresenta uma concavidade para cima e para fora. O periosteo da apophyse montante do maxillar é separado com a rugina, o tendão directo do orbicular é descollado e todas estas parles são levadas para o lado externo pelo operador, emquanto um ajudante leva para o lado interno o labio interno da ferida. O osso unguis é perfurado com um trocater curvo, ao nivel — 45 - da gotteira lacrymal; penetrado o trocater no meato superior das fossas nazaes, faz-se-o proseguir até que, com a convexidade para cima, elle chegue ao bordo inferior do véo do paladar ; então, volta-se-o de modo que a convexidade olhe para baixo e para diante. Retira-se o puncção e substitue-se-o na canula por uma vela, tendo em sua extremidade anterior uma alça de fio. Logo que a vela apparece por de traz do véo do paladar, toma-se-a com uma pinça e retira-se-a pela bocca com um dos chefes do fio; o outro chefe sahe pela outra extremidade da canula e é fixado na fronte por um ajudante. Conservando o fio em seu lugar, retira-se a canula. O chefe frontal do fio é ligado á parte media da cadéa do esmagador contida na canula, que se introduz no pharynge como se introduziu o trocater. Quando a canula chega a esta cavidade volta-se-a do mesmo modo ; depois, fazendo tracções sobre o fio, faz-se sahir a cadêa, que se applica ao redor do polypo. Si o polypo é de considerável volume e si offerece diversas adherencias, introduz-se no pharynge dous fios, um por dentro, outro por fora do polypo. Á extremidade buccal de cada um d'esles fios liga-se uma extremidade da cadêa; fazendo tracções sobre o fio frontal, consegue-se abraçar o polypo com a cadêa melallica, que então será applicada á canula. Fazendo funccionar o instrumento, o esma- gamento operar-se-ha. Descriptas as operações preliminares que têm sido empregadas para o tratamento radical dos polypos nazo-pharyngeanos, eu não entrarei em considerações detidas a respeito das operações funda- mentaes. Estas têm por fim destruir o polypo e evitar o mais possivel a sua reproducção. Pois bem: neste intento podem e devem ser empregadas algumas das operações do methodo simples, e prin- cipalmente a excizão, o arrancamento, o esmagamento linear e os diversos meios de cauterisação. — 46 — Vlü Epílogo. Liberam profiteor medicinam nec a veteribus sum nec a novis, utrosque ubicumque veritatem colunt, sequor. (b.vglivi.) Depois do estudo minucioso e attentoque fiz da moléstia polypos nazo-pharyngeanos, tão novel na pratica, quão novel na sciencia, tenho por verdadeiras as seguintes illações, que deduzo: Anatomo-pathologicamente considerados, os polypos nazo-pha- ryngeanos são tumores de estructura ordinariamente fibrosa, pouco vasculares, procedentes da hypertrophia do periosteo. Occupando simultaneamente as cavidades nazal e pharyngeana, elles se in- serem em pontos vários, sendo os mais freqüentes a base da apo- physe basilar do occipital e a porção basilar do esphenoide. Não repugna, porém, a possibilidade de inserção em pontos differentes e variados. A sua etiologia é obscura. O desenvolvimento d'estes tumores pôde ser devido a causas irrilativas locaes ou depender de causas diathesicas, o que ainda é controvertido e muito pouco averiguado na actualidade de nossos conhecimentos. Como causa predisponente, têm grande importância n'esta moléstia o sexo masculino e a idade comprehendida dos 15 aos 22 annos. O quadro symptomatico d'esta moléstia offerece : corysa, cepha- lalgia, epistaxis, difficuldade de respiração e de deglutição, por embaraço mecânico, alteração da voz, náuseas, vômitos, nevralgias diversas, perturbações nos sentidos, phenomenos de compressão — 47 - cerebral; si o polypo peneira no interior do craneo, afastamento das peças ósseas, na phase de deformação. O diagnostico é quasi sempre fácil, podendo, entretanto, haver confusão com outras producções. Esta confusão, porém, não é muito freqüente, pois ha meios de distinguir suficientemente umas de outras, e o pratico expeiimentado raramente se deixará illudir. O prognostico de tão terríveis parasytas é gravíssimo, sendo não poucas vezes fatal. Quanto ao tratamento, entendo que, nos casos em que o doente tem a felicidade de consultar a sciencia em uma épocha em que sua implacável moléstia ainda é recente, o cirurgião tem dever, antes de emprehender qualquer operação preliminar mais ou me- nos grave, de tentar alguns do- processos do methodo simples. Si, porém, a moléstia não tiver tendência ao desapparecimento, e, pelo contrario, ameaçar proseguir em sua marcha invasora e de- letéria, então não haverá recurso: emprehenda-se uma operação preliminar. O conhecimento prévio da inserção polyposa, que o cirurgião deve, com empenho, investigar, o determinará na escolha d'este ou d'aquelle methodo, segundo a maior somma de probabi- lidades a favor. Assim, recorrerá ao methodo palalino, e d'esle ao processo de Nélaton, todas as vezes que reconhecer pequeno volu- me no polypo, com inserção mais ou menos próxima da linha me- diana. Recorrerá ao methodo facial e d'este á resecção do maxillar, todas as vezes que o volume considerável do polypo exigir um largo espaço para a acção cirúrgica. Recorrerá ao methodo nazal e d'este ao processo de Chassaignac, por exemplo, quando, por assim dizer, seja este o caminho directo a sorprender o polypo em sua morada. Creio que rarissimas vezes deverá o cirurgião recorrer ao methodo orbitario: Io, porque os outros methodos são suffieienles; 2o, porque o methodo orbitario não conta em seu favor nenhum exito feliz. — 48 — O que digo é, de resto, confirmado pelas observações clinicas que existem em larga cópia consignadas na sciencia, e que não transcrevo, justamente porque já estão no dominio d'ella. Eu desejara apresentar algumas observações nacionaes; porém não as tenho, nem m'as puderam fornecer alguns práticos distinctos a quem recorri. Em ultima analyse, o cirurgião não deve contar em absoluto, cegamente, com o brilhante resultado de sua operação ; antes deve não olvidar a verdade de Horacio : « Vitce summa brevis spern nos vetai inchoare longam. » PROPOSIÇÕES w SEGUNDO PONTO {j\jMim$g Respiração vegetal CADEIRA DE BOTÂNICA l Assim como os animaes, exercem os vegetaes a grande funeção da respiração. II Não ha funeção sem órgão que a exerça: os órgãos da respiração vegetal são principalmente as folbas. III A respiração vegetal consiste na permutai de gazes feita entre o vegetal e o ar atmospherico. IV A presença ou ausência da luz solar não é ura facto üidifferenle á respiração vegetal. — 52 — V O vegetal, em presença da luz directa, absorve e assimila o ácido carbônico do ar atmospherico e desprende o oxygeneo. VI A ausência da luz natural dá lugar a um phenomeno precisa- mente inverso: o vegetal fixa o oxygeneo e ha desprendimento de ácido carbônico. VII A acção do ar atmospherico sobre a seiva não elaborada é de natureza a torna-la própria á nutrição da planta. VIII A ausência diuturna da luz solar, diffícullando, senão annullando a fixação do ácido carbônico, produz o estiolamento da planta; da mesma maneira porque as más condições hygienicas produzem no homem a dyscrasia sangüínea, a anemia globular; até o des- coramento externo, em um e outro caso, parece confirmar a analogia. IX A permuta de gazes nos órgãos corados da planta é diversa da dos órgãos verdes; fixam oxygeneo e desprendem ácido carbônico, em presença ou ausência dos raios luminosos. X Este facto é notável nas flores e n'estas é mais frizante nos órgãos sexuaes. XI O modo de respiração das flores, subtrahindo ao ar o seu oxygeneo e substituindo-o pelo ácido carbônico, explica a viciação rápida do ambiente, em cujo meio ellas se acham. XII É de tal importância para a vida da planta a respiração pelas folhas, em presença da luz solar, que a queda ou a subtracção das folhas determina uma stase da vida vegetal. TERCEIRO PONTO Indicações do forceps e da versão podalica CADEIRA DE PARTOS 1 Em geral o forceps e a versão encontram indicações sempre que ha necessidade da prompta terminação do parlo, afim de fazer cessar accidentes, que, sobrevindo durante o trabalho, ameaçam seriamente a saúde ou a vida da mulher ou do félo. II Podendo o parleiro optar pelo forceps ou pela versão, dará pre- ferencia a esta, por ser mais prompta, todas as vezes que alguns minutos de mais possam acarretar graves inconvenientes para a mulher ou para o feto. III Para que a versão podalica seja praticavel, duas condições são ne- cessárias: 1* que o collo esteja dilatado ou seja dilatavel; 2' que a parte que se apresenta não tenha ainda transposto o orifício do collo. IV O escoamento do liquido amniolico é uma condição muito desfavorável ás manobras da versão podalica. V Si, depois da ruptura das membranas, o utero se cóntrahe es- pasmodicamente sobre o corpo do feto, as manobras da versão pel- viana tornam-se extremamente difficeis, senão impossíveis; n'estes casos a operação é quasi sempre fatal, em virtude das rupturas uterinas. VI A desproporção entre a cabeça do feto e os diâmetros da bacia da mulher, quer pelo volume exagerado d'aquella, quer por estrei- teza d'esta, é uma contra-indicação formal da versão podalica; nos casos, porém, de bacia obliquo-ovalar, a versão é perfeitamente indicada. VII As apresentações de tronco reclamam sempre a versão podalica; n'estes casos nunca se deve esperar a evolução espontânea, que mui raramente se faz. VIII Para o emprego do forceps três condições são necessárias : Ia, que a dilatação do collo comporte a introducção das colheres; 2a, que haja ruptura do bolso de águas; 3a, que a bacia tenha pelo menos oito centímetros em seu menor diâmetro. IX A insinuação da cabeça no estreito superior é uma condição muito favorável, porém não indispensável, para o emprego do forceps. - 57 - X A demora da cabeça na escavação, quer pela resistência das partes molles, quer pela stenóse do estreito inferior, quer pelo vo- lume exagerado que ella tenha, reclama sempre o emprego do forceps. XI Nos partos naturaes pela extremidade pelviana ou depois da versão podalica, a retenção da cabeça na excavação exige o emprego do forceps, desde que o obstáculo não pôde ser removido por meio dos dedos. Si a extensão da cabeça se tem feito acima do estreito superior, o emprego do forceps é muito difficil, senão impossível. XII As apresentações e posições viciosas de craneo reclamam o emprego do forceps, sempre que os esforços da natureza se tor- nam insufficientes para corrigi-las. Aà S QUARTO PONTO SE€ÇlO MEBI€â Diagnostico differencial entre as moléstias do estômago CADEIRA DE PATHOLOGIA INTERNA I A dôr terebrante nas proximidades do appendice xiphoide, es- pontânea ou provocada pela pressão ou pela ingestão de alimentos, irradiando-se muitas vezes para um ponto do rachis, é um sígnal de grande valor para o diagnostico da ulcera simples do estômago. II A hematemese franca e prematura é um symptoma muito fre- qüente na ulcera simples, e algumas vezes é o unico pelo qual se pôde distingui-la da gastralgia. 111 A febre exclue geralmente a existência de uma gastralgia. IV A intermittencia das dores epigastricas, suas remissões pela ingestão de alimentos fazem pender o juizo do medico antes para uma gastralgia do que para uma gastrite chronica. - 60 - V Si, pelo estado geral do doente, não se deve acreditar na exis- tência de moléstia diathesica, e, entretanto, elle expelle pelo vomito toda e qualquer substancia ingerida, pôde acreditar-se na existência de uma gastralgia. VI Os vômitos de substancia negra, sobrevindo tardiamente em um indivíduo soffrendo de moléstia gástrica, fazem crer que esta seja um cancro. VII A cachexia, as dores surdas e profundas do epigastro e princi- palmente a existência de tumor são dados que levam quasi sempre o medico ao diagnostico de um cancro. VIII Um estado dyspeptico, sendo seguido de mudança nos hábitos do doente, pôde fazer crer em um carcinoma do estômago. IX A líenteria é um symptoma pelo qual se pôde algumas vezes diagnosticar uma dyspepsia, ein caso de duvida entre esta moléstia e um cancro. X Os vômitos pituilosos raatutitos são um symptoma importante para o diagnostico de um catarrho gástrico chroniço ligado ao alcoolismo. - 61 - XI Os vômitos dos liquidos ingeridos, quaesquer que sejão, um esta- do febril pronunciado, abatimento profundo, dores no epigastro espontâneas ou provocadas indicam uma gastrite phlegmonosa. XII Uma dôr alroz no epigastro, na bocca e pharynge, eólicas hor- ríveis, retracção das paredes do ventre, vômitos sanguinolenlos subitamente desenvolvidos fazem estabelecer o diagnostico de uma gastrite tóxica. HIPPOCRATIS APHOKDSMI i Vitabrevis, ars longa, occasio praeceps, experimentum fallax, ju- dicium difficile. (Sect. /, Aph. /.) II Vulneri convultio superveniens, lethale. (Sect. V, Aph. II.) III Ad extremos morbos, extrema remedia,exquisitè optima. (Sect. /, Aph. VI.) IV Quae medicamenta non sanant, ea ferrum sanat; quae ferrum non sanat, ignis sanat. Quae vero ignis non sanat, ea insanabilia existi- mareoportet. (Sect. VIII, Aph. VI.) V Sanguine multo effuso, convultio aut singultus superveniens, mal um. (Sect. 7, Aph. III.) VI Ubi somnus delirium sedai, bonum. (Sect. II> Aph. II.) Esta these está conforme os Estatutos. — Rio de Janeiro, 7 de Outubro de 1875. Dr. Caetano de Almeida. Dr. João Damasceno Pecanha da Silva. Dr. Kossuth Vinelli.