/ r- (r THESE INAUGURAL FORMAS CLINICAS DA METRITE PELO $r. Pntõo de âKuquerque- ^,y*€. 7f- *-/" / THESE INAUGURAL FORMAS CLINICAS DA mBTBITB PELO Dr, Platão de Álperpe Cavalcante La somme des maux de Ia fernme est liien au-dessus de celle que Ia nature a départie à l'homme. Sous ce rapport Ia condition des femnies est des plus misérables, et tous nos efforts doivent tendre à les soulager. Vigaroux. L'époque Ia plus interessante de Ia vie de Ia femme est celle de ses souffrances et de ses dangers. MOREAi; DE IX SARTE. RIO DE JANEIRO LAEMMERT &, C, Editores 66, RUA DO OUVIDOR, 66 v- AO MEU DISTLNCTO AMIGO O BE. ASCI FâlBlf Mestre, illustrado gynecologista, este trabalho é a fiel cópia de uma pequena parte das luzes que recebi de vossas sabias lições, durante annos, pela freqüência assidua na pratica da vossa vasta clinica particular, onde bebendo as primeiras noções de gyneco- logia, fui pouco a pouco aprofundando-me nos arcanos desta vasta sciencia, em que o vôo de teu gênio incansável, indo além dos conhecimentos gynecologicos revelados nas obras clássicas, enriquecia ainda mais o meu espirito das vossas preciosas descobertas. Educado na vossa escola, abraçando as mesmas theorias, sustentando os mesmos prin- cípios, serei um ardente propagador das vossas doutrinas, e como discípulo grato, que se orgulha de tão sábio Mestre, procurarei não desmentir o vosso nome. «=^%/«« «£ J^/tttytietyuefr^ o FORMAS CLINICAS DA METRITE Designa-se com o nome de metrite a inflammação do utero. Denomina-se endometrite quando a inflammação occupa a mu- cosa uterina ; metrite parenchymatosa quando occupa o parenchyma do utero, e perimetrite quando a. inflammação tem sua sede no peri- tonêo que envolve o órgão gerador. Separamos assim a inflammação do parenchyma uterino da in- flammação do peritonêo e da mucosa, que Nauche teve o mereci- mento de ser o primeiro a estabelecer. Neste trabalho não nos occupamos da perimetrite, ou pelvi-peritonite propriamente dita, sendo as suas causas, as lesões anatômicas, a symptomatologia, os seus êxitos, as suas indicações therapeuticas completamente differen- tes da inflammação que tem sua sede na mucosa e no parenchyma e seu estudo ser mais opportuno entre as inflammações peri-uterinas com as quaes tem diversos pontos de analogia. Distinguimos, portanto, as seguintes formas clinicas da metrite : — a endometrite, aguda e chronica ; — a metrite parenchymatosa, aguda e chronica. A. metrite que sobrevem nos primeiros dias depois do parto, e que tem sido denominada metrite puerperal differe da metrite aguda, que sobrevem por causas estranhas ao puerperio ; bem assim a endometrite blenorrhagica, que não pode ser confundida com a endometrite de causa commum. Estudamos separadamente como duas formas clinicas distinctas estas duas variedades de metrite. Quanto á metrite que apparece quinze a vinte dias depois do parto, que Chomel descreveu com o nome de metrite post-puer- peral e Simpson demonstrou ser ligada á subinvolução uterina, I Q—1886 onde o nome que também tem recebido de subinvolutiva, não é considerada para nós como uma forma clinica distincta; só em pe- ríodo muito próximo ao parto é que differe da metrite de causa commum, bem assim por ser chronica desde o período inicial ou ter quasi sempre uma origem menos aguda, dilatação constante do ori- fício externo e da cavidade uterina. A metrite parenchymatosa chronica é acompanhada quasi constantemente da inflammação chronica da mucosa, razão porque aceitamos a denominação dada por SCANZONI de metrite chronica, por não deixar suppôr erradamente que trata-se simplesmente de inflammação do parenchyma, quando clinicamente é revelada pelo complexo de symptomas fornecidos pelas duas inflammações. Em conclusão, guiados pela anatomia pathologica e pela cli- nica, só aceitamos sob o ponto de vista da sede,' marcha e causa, as variedades indicadas, porque somente nestas fôrmas as causas, as alterações anatômicas, os symptomas, o prognostico, os êxitos e as indicações therapeuticas da moléstia são essencialmente diíife- rentes entre si. ENDOMETRITE Endometrite é a inflammação da mucosa do utero. E' também denominada catarrho uterino, metrite catarrhal, me- trite interna, metrite mucosa; e, definindo-se o effeito pela causa, leu- corrhéa, flores brancas, corrimento tranco. Pôde ser geral ou parcial. Quando tem sede na mucosa do corpo denomina-se endometrite do corpo; se porém, se assesta na do collo é indicada com o nome de endometrite cervical, catarrho do collo, endocervicite (Sims), endotra- chelite (Cordes). Sanzoni e Nonat chamão metrite mucosa externa a inflammação da mucosa que reveste exteriormente o collo do utero. Nao ad- mittimos esta ultima forma, porque clinicamente é difficil sepa- ral-a do estudo da inflammação da mucosa intracervical ou da vagina. Em clinica observamos por vezes uma completa independência entre a endometrite cervical e a do corpo, mas quasi constantemente aquella associa-se â inflammação da mucosa externa do collo; existe entre ellas nao só nexo genesico, mas também relação de causa e effeito. E' o que nós temos observado. Nao sendo ignorada a immensa facilidade com que a inflammação propaga-se nas mucosas, maxime na uterina, offerecendo limitada superfície, é natural a pergunta : A que é devida a limitação da inflammação á mucosa do collo na endometrite cervical ? Sao duas as causas : uma, indicada por Bennet, é a estrei- teza do orifício superior do utero. Outra, a dosso . vêr, acha-se na po- sição topographica das partes, a qual subtrahe a mucosa do corpo dos estímulos causados pela secreçao irritante da superfície inflammada. Os productos inflammatorios do endometrite do collo para terem sahida n&o passao pela mucosa do corpo, a qual é assim poupada da acçao _ 4 — irritante da secrecão ; ao contrario a mucosa da superfície externa do collo está freqüentemente em contacto com os pontos por onde se escua constantemente a secrecção sendo por isso atacada pela flegmasia. Nos casos de endometrite primitiva do corpo a mucosa do canal cervical quasi sempre participa do processo inflammatorio, o que nao acontece tao freqüentemente na metrite da mucosa externa das nulli- paras, isto é secundaria de vaginite ; nestas a estreiteza do orifício vaginal do utero apresenta desfavoráveis condições'para a secrecão pôr-se em contacto com a mucosa intra-cervical. O que fica dito explica porque a inflammação das partes supe- riores do utero facilmente propaga-se ás inferiores, ao passo que o contrario observa-se mais raramente, e porque a endometrite primi" t-iva do corpo quasi constantemente segue-se á endometrite geral, e a flegmasia da mucosa intracervical quasi sempre acompanha-se de alterações da superfície externa do collo. Entretanto seria erro acreditar que na endometrite cervical as lesões existem exclusivamente na mucosa do collo; as lesões principaes têm esta sede. Scanzoni confessa nunca ter encontrado o catarrho limi- tado á mucosa cervical, a mucosa do corpo participa do processo constantemente era gráo diverso. Duvidamos que possa existir a inflammação da mucosa do corpo sem que a mucosa do collo parti cipe de algum modo do processo, como alguns pretendem. Nao negamos que a affecçao possa em principio existir limitada á mucosa do corpo, mas em períodos successivos é diffícil imaginar que conserve-se isolada e nao propague-se á mucosa do collo, com a qual os productos inflammatorios devem ter prolongado contacto antes de ser eliminados. Nestes casos o predomínio das lesões do corpo leva a desconhecer as menos salientes do canal cervical. A freqüência da endometrite cervical esplica-se :—pela influencia do mecanismo do parto; — pelas causas traumáticas, que tao freqüente e facilmente actuao sobre a mucosa do collo;—no maior nu- mero de glândulas de que este orgao é favorecido;—na sua delicada estructura ; — na estreiteza do canal que favorece a retenção de secrecSo. Os que quizerao reconhecer tantas fôrmas clinicas quantas sao as variedades dos caracteres physicos que a secrecSo uterina pôde apre- sentar, e os que tomarão por ponto de partida as alterações anatô- micas que se produzem na mucosa, nao fizerao mais que descrever, como fôrmas clinicas especiaes, períodos de um só e idêntico processo mórbido. Outros que tomarão por ponto de partida oa differentes momentos etiologicos laborao do mesmo modo em erro, visto que (excepção da endometrite blenorrhagica e puerperal) a diversidade da3 causas pôde só ligeiramente, e nao sempre, modificar o quadro nosographico da affecçao, mas nao induzir signaes tfto salientes para justificar taes divisões. Nós, guiados pela anatomia pathologica e a clinica, dividimos a endometrite em aguda e chronica, porque somente nestas duas fôrmas as causas, as alterações anatômicas, os symptomas, o prognostico, os êxitos, as indicações therapeuticas da moléstia sao essencialmente differentes. A endometrite, aguda ou chronica, pôde interessar somente a mu- cosa do collo ou a mucosa do corpo, ou ambas ao mesmo tempo. Dis- tinguimos por isso a endometrite, em endometrite cervical,endometrite do corpo e endometrite geral. Nós só estudamos separadamente as duas primeiras variedades. A inflammação da mucosa do utero pôde apresentar-se simples ou complicada com outras affecções do ute ro ou dos orgSos e tecidos vizinhos. Estas complicações podendo ser effeito ou causa da endo- metrite, esta deve ser distinguida em primitiva e consecutiva. De mais importância é a divisão em idiopathica e symptomatica. Para que o nosso trabalho tenha algum proveito, as nossas obser- vações limitão-se principalmente a casos clínicos nao acompanhados de outras alterações do utero. Deste modo podemos formular exactas conclu soes tiradas dos casos que estudamos acuradamente, sem idóas preconcebidas. Lesões anatômicas,—No período agudo da inflammação a mucosa apresenta-se vivamente avermelhada em toda a sua super- fície, por causa da extensa hyperemia : aqui e acolá mais injectada, devido a maior congestão da rede cap illar que cerca os orifícios dos folliculos. A mucosa é tumefacta, amollecida, e pela infiltração serosa quasi descolla-se do tecido subjacente. Muitas \qzqs encontrflo-se ulcerações catarrhaes e hypertrophias papillares ; quando a infla nmação esten- de-se aos elementos glandulares, os folliculos mostrao-se entumeeidos e encerrao um liquido turvo e puruleuto. Somente quando o processo limita-se as camadas superficiaea da mucosa o tecido próprio do utero nao apresenta alterações j nos outros casos o parenchyma do utero mostra-se augmentado de volume, infiltrado, congesto, segundo a intensidade da inflammação. II.— No período chronico, nos gráos mais simples e nao de antiga data, a mucosa é intensamente congesta, seus vasos varicosos e injectados ; a cor rosea desapparece e é substituída por uma còr vermelha escura, mais tarde de uma côr pallida: raramente estas alterações de côr sao uniformemente diffundidas em toda a superfície, mas quasi sempre sob o aspecto de nodoas devidas a derramamentos sangüíneos produzidos no tecido da mucosa e ás diversas metamor- phoses da hematina. O tecido da mucosa em alguns casos apresenta-se hypertrophiado, infiltrado, amollecido, entumecido, sobretudo o da mucosa que in- ternamente reveste o canal cervical. As razões sao as seguintes :— a menor adherencia da mucosa intra-cervical ao tecido subjacente, donde facilmente descolla-se; —a presença de dobras que por causa da tumefaçao inflammatoria, tornao-se volumosas e salientes : nestes casos nao podendo a mucosa ser contida no canal cervical, sahe do orifício vaginal (extro flexão da mucosa), condição designada por Roser com o nome de ectropio dos lábios uterinos ; por Braun com o nome de ectropio do orifício externo, e por Tyler Smith com o de inversão do canal cervical. Nas fôrmas mais simples da inflammação observa-se ero;Õ9s superficiaes do epithelio que pelo próprio processo catarrhal é amolle- cido, apresentando-se estas partes com uma côr inteiramente averme- lhada: o fundo da erosão nao é escavado, os bordos nao sao salientes, a superfície é plana e lisa. Estas erosões, de fôrma, extensão e dispo- sição variável, recebem o nome de erosões simples, erosões catar- rhaes, ulcerações catarrhaes : com mais freqüência nota-se ao redor do orifício e no canal cervical. Segundo Schroeder pôde originar-se a erosão catarrhal por exsu- dações no corpo papillar da mucosa de modo que as suas camaias, mais superficiaes sao levantadas e descolladas. Apparecem neste caso, em principio, vesiculas de diversos volumes desde o tamanho de grão de trigo até o de uma ervilha, contendo um liquido esbran- quiçado com paredes adelgaçadissimas, as quaes depois rompendo-se deixao uma perda de substancia limitada, com superfície lisa e igual, de um vermelho vivo. O adelgaçamento das paredes, a facilidade com a qual rompem-se, e os caracteres da ulceraçao, não profunda, nem cortada a pico, fazem facilmente distinguir esta lesão da hypertrophia dos folliculos e da sua ulceraçao. Scanzoni descreve esta alteração — 7 — com o nome de erupção aphtosa da superficie externa do collo do utero. E' nossa opmião que a fôrma herpetica descripta por Robert, a ulceraçao eczematosa de Huguier e Courtv, os casos de pem/lgo da superficie vaginal do utero observados por Julin e Braun devem entrar nesta categoria de lesões. Continuando o processo catarrhal, a erosão simples passa à erosão papillar e hypertrophica das papillas da mucosa. Pela grande hyperemia dos vaso3 capillares as papillas se entu- mecem, perdem o epithelio, ficao a nu, ese apresentão sob apparencia de pequenas saliências desiguaes, molles, avermelhadas, facilmente sangrentas á mais leve pressão. Estas lesões mais freqüentemente se obáervão na parte inferior do canal cervical e na superficie externa do collo, onde as papillas anatomicamente sao mais abundantes. São co- nhecidas pelo nome de granulações, ulcerações granulosasy erosões villosas. Foi C. Mayer quem demonstrou resultar das papillas da mucosa hypertrophiada pela inflammação. A simples hypertrophia papillar pôde dar logar a fôrmas mais graves, sendo descripta peloá francezes sob as denominações de granulações fungoides, ulcerações fungosas, vegetantes. Estas quando tomão maior desenvolvimento receberão de Kennedy o nome de granulações d cristas de gallo, pela fôrma particular que adquirem comprimidas entre as paredes vaginaes e uterinas. Segundo Scanzoni o tumor a couve-flor simples descripto por Clarke a primeira vez representa o gráo máximo da hypertrophia pa- pillar. Esta neo-formação, posto que anatomicamente seja constituída de elementos próprios dos tumores papillares (papillomas simples), tem um grande interesse clinico porque pôde transfomar-se, na opinião de muitos notáveis gynecologistas, em cancro. A questão importante,-a questão vital para os tumores vegetantes é a seguinte : todos os tumores em couve—flor são tumores malignos 1 Os mais notáveis anatomo-pathologistas respondem negativa- mente. E* impossível affirmar se um tumor é cancroide antes de certifi- car-se não somente da sua estructura superficial como a das camadas profundas. Está provado que um certo numero de tumores que apre- sentão exteriormente todas as aparências de epithelioma vegetante são papilomas benignos. A differença não pôde ser demonstrada senão pelo exame micros- cópio do tecido sub-mucoso. Na fôrma benigna, diz Klob, o tumor arborescente é .simplesmente coberto de uma camada mais ou menos — 8 — espessa de epitheüo pavimentoso ; no cancroide as cellulas epitheliaes existem no tecido profundo do tumor. E' digno de nota que esta opinião* a que os pathologistas allemães chegarão depois de sabias e acuradas investigações hystologicas, tenha sido já formulada alguns annos anteriormente por Gooch como resultado simplesmente da observação clinica. «Não creio, disâe Gooch, que seja possível, depois do simples toque, pronunciar-se positivamente sob a natureza maligna ou benigna do tumor e de asseverar que o dito tumor soffre reinciden cia depois de uma primeira operação. A ulceraçao varicosa d escripta por Scanzoni pela primeira vez temaó interesse clinico. E' uma erosão simples ou papillar sobre uma mucosa intensamente congesta, apresentando varices com diversos volumes, coincidindo com o amollecimento do tecido. Dahi a côr ver- melho-azul, o fácil aprofundar-se da ulceraçao e as hemorrhagias- A inflammação muitas vezes se propaga aos elementos glandulares da mucosa externa soffrendo estes uma serie de alterações suecessivas* A simples inflammação dos folliculos (follicolite) manifesta-se com umefacção e vermelhidão de suas paredes, como pontos granulosos disseminados* ordinariamente com hyperemia e dilatação da rede capillar que cerca o orifício. O primeiro effeito da inflammação glandular é uma maior actividade dos elementos anatômicos e, portanto, hipersecreção de muco consecu- tivamente tumefacção do condueto escretor, athresia, secrecão glan- dular mais densa, que accumula-se na glândula, a distende e dá logar a um kysto de retenção, tornando-se os folliculos desta sorte sa- lientes sobre a mucosa, a semelhança de granulos, até o tamanho dé uma ervilha. O conteúdo destes kystos é esbranquiçado, amarello, purulento, algumas vezes vermelho amarellado ou vermelho azulado, pela ruptura de algum vaso capillar; e sua consistência é variável, a supefficie lisa e regular. A mucosa que reveste exteriormente o collo é pobre de glân- dulas extremamente adherente ao tecido subjacente do qual torna-se difiicl separal-a. Isto explica a raridade da degeneração íollicular nesta sede e o pequeno volume do kystos. Segundo Rokitansky o maior numero dos tumores conhecidos sob a denominação de ovolos de Naboth são kystos de nova formação. Se as paredes dos kystos são invadidas pelo processo ulcerativo rompem-se deixando uma perda de substancia limitada, redonda, nap- piforme* a qual tem pouca tendência a estender-se em superficie, mas muita em aprofundar-se [ulcera follicular). — 9 — Confluindo entre si, a ulceraçao perde a sua fôrma característica e torna-se diffusa, irregular, as vezes fungosa. Ao contrario, a mucosa intracervical é muito rica de glân- dulas ; Tyler Smith calcula em numero superior a 10.000 •, Sappet de- monstrou ser as suas fôrmas em cacho. Além disto a mucosa é pouco adherente ao tecido subjacente. Estes dous factos explicão a raridade da follicolite do collo, a difficil cura, a fácil transformação em kystos. Os kystos, denominados ovolos de Naboth, podem conservar-se neste estado com o volume de uma ervilha; mas estreitando-se na base, podem apresentar um pedunculo ; são neste caso conhecidos com o nome de polypos mucosos ou folliculares, podendo adquirir o volu- me de uma cereja ou maior, sahindo do canal cervical e tornando-se saliente no orifício externo. Raramente o polypo mucoso é constituído de degeneraçSo kystica de um só folliculo, mas de diversas glândulas simultaneamente de diversas dimensões, dando ao tumor a fôrma lobulada ou polyspherica. Outras vezes observa-se em logar de polyfos mucosos, pela ob- literação dos folliculos, aquelle estado pathologico conhecido com o nome de prolongamento polypiforme dos lábios do collo, descripto por Schroeder sob o nome de hypertrophia follicular dos lábios do collo. Nas fôrmas mais simples observa-se um lábio mais saliente que outro. Nas fôrmas mais adiantadas uma superfície irregular com sa- liências devidas a papillas hypertrophiadas e anfratuosidades que são os folliculos rotos. Também as glândulas da mucosa da cavidade interna podem soffrer a degeneração kj^stica (endometrite kystica, Lancereaux). Não tomão, porém, proporções notáveis pela adherencia maior da mucosa ao tecido subjacente e a fôrma tubolar das glândulas. Como os kystos do canal cervical, podem apresentar-se sob a fôrma de polypos e soffrer todas as outras metamorphoses mencionadas. Quando o processo inflammatorio é de antiga data,as alterações ra- ramente limitao-seas camadas superficiaes da mucosa mas estendem-se ao tecido conjunctivo subjacente, dando logar á hypertrophias par- ciaes profundamente vasculares que se tomão salientes sobre a mu- cosa. E' sobretudo na cavidade uterina que se desenvolvem. Recamier foi o primeiro a chamar sobre ellas attenção e descreveu-as com o nome de fungosidades. Olshausen as estudou com o nome de endume- trite chronica fungosa hy per plástica. Differe da endometrite kystica pela ausência de glândulas dilatadas sob fôrma kystica. 2 Q—188ü — 10 — A endometrite fungosa hyperplastica de Olshausen é quasi sempre uma endometrite mixta. Nos períodos mais adiantados da affecção os caracteres anatômicos da mucosa desapparecem completamente. Para completar o estudo das alterações anatômicas da endo- metrite é mister dizer que, depois das investigações de Tilt, Gillet de Grandmont, Croque, Klob e Braun parece demonstrado que o des- collamento total ou parcial da mucosa uterina depende essencialmente de um processo inflammatorio (endometrite esfoliativa). Na endometrite esfoliativa a mucosa apresenta duas fôrmas anatômicas differentes; a mais freqüente é a endometrite intersticial em que o processo inflammatorio predomina no tecido intercellular e não nas cellulas conjunctivas. Na endometrite, a mucosa além de ser tumefacta, congesta, aver. melhada, tem uma espessura geralmente de 3 a 4 millimetros, podendo attingir a de 1 centímetro, com derramamentos sangüíneos nas camadas superficiaes, cobertas de vegetações. A sua superficie apresenta-se com os vasos injectados e com o orifício das glândulas obliterado. Sob o ponto de vista microscópico distingue-se a endometrite chronica em glandular e intersticial, segundo é alterado oestroma ou as glândulas. A endometrite glandular comprehende a fôrma hyper- trophica e hyperplastica; naquellas ha simples augmento de volume das glândulas tubolares ; nestas ha o augmento numérico dos tubos glandulares. A endometrite intersticial em que ha predomínio da inflammação no tecido conjunctivo, se é recente, são de preferencia atacadas as cellulas conjunctivas ; nos casos antigos, acha-se de preferencia inva- dida a substancia intercellular. A endometrite chronica não é sempre exclusivamente glandular ou intersticial ; existem fôrmas mixtas. — 11 — ETIOLOGIA As causas que podem determinar a inflammação da mucosa uterina são múltiplas e de diversa natureza. Em geral são as mesmas que produzem a inflammação dos outros órgãos. Dividem-se em causas predisponentes e determinantes. As predisponentes, em geraes e locaes. As locaes, em anatômicas e physiologicas. Causas predisponentes locaes anatômicas.— O utero, de preferen- cia a qualquer outro órgão, pelas razões inherentes a sua estructura anatômica, está predisposto aos processos inflammatorios. Esta predisposição encontra, segundo Scanzoni a sua razão : — na posição topographica do órgão; —em ser ricamente vascular; —na disposição aspirai das suas artérias, que dirigidas de baixo para cima, acompanhão os bordos lateraes do utero, impellem o sangue lenta- mente e contra as forças de gravidade ; —nas veias de amplo calibro, com paredes adelgaçadas e despidas de válvulas, que se unem ao plexo uterino e este ao plexo pampaniforme vaginal, sobre os quaes a massa intestinal exerce uma pressão continua, sendo estaaugmentada nas profundas inspirações e nas fortes contrações dos músculos abdo- minaes. Todas estas condições favorecem a diminuição da rapidez da corrente circulatória e portanto facilmente dão logar á chronica hyperemia do órgão. Estas particularidades anatômicas explicão a estase tão freqüentemente observada no utero sobretudo na mucosa, visto as delicadas camadas epitheliaes opporem pouca resistência á dilataçSo vascular. As causas predisponentes locaes physiologicas sao : 1.° A mcnslrunção,-O utero mensalmente é sede de uma congestão que termina pela ruptura dos vasos da mucosa dando origem á hemorrhagia. - 12 — A duração média desta congestão,tomando em consideração os dias que precedem e seguem immediatamente a hemorrhagia, é de 10 a 12 dias. Esta congestão, além de estar demonstrado por autópsias pra- ticadas em mulheres accidentalmente fallecidas neste período, pôde ser verificada pelo gynecologista distinguindo-a no exame ao especulo, pela côr rosea-fusca naquelle período, em logar da côr rosea do pe- ríodo íntermenstrual. Demais a mucosa uterina lodosos mezes, como parece demonstrado, soffre uma destruição, sendo eliminada em fragmentos com o sangue menstrual e a secrecão glandular mais abundante neste período. De sorte que o utero durante o longo período da vida sexual está, em curtos intervallos, em constante estado con- gestivo e a sua mucosa em constante destruição e reparação. Estas duas condições constituem uma causa predisponente importante á in- flammação, razão porque achamos exatíssima a proposição de Bennex que a excepçãodo processo inflammatorio por causa traumática, a en- dometrite de causa commum tem sempre ponto de partida no período menstrual. S°G8staçào.—As modificações anatômicas que pela fecunda- ção se produzem na estructura do utero representão outra causa pre- disponente. Devem ser mencionadas a hypertrophia e a byperplasia que invadem todos os elementos do órgão, principalmente o tecido vas- cular ; as modificações da mucosa uterina que constitue a membrana mais externe do ovo e participa da formação da placenta; a ferida pla- centar depois do parto; as metamorphoses que devem produzir-se pela destruição e reintegração de toda a substancia do utero : todas estas condições são momentos etiologicos predisponentes á desordem circu- latória, de sorte que é muito freqüente na pratica observar-se ter a metrite sua origem em um parto. Gallard, sem negar a existência da endometrite do corpo nas mulheres que nao têm concebido, consi- dera corno sua causa principal e mais freqüente a gestação, sobretudo repetida, e oaborto. As gestações sobretudo quando não são separadas por um intervallo mais longo, isto ó quando o utero ainda não teve tempo de adquirir as suas dimensões physiologicas e é novamente fecundado, e os abortos, mormente provocados, são causas freqüentes de inflammação. Causas predisponentes geraes. — Comprehende o es- tudo da idade, da constituição, das profissões, das posições sociaes, de certos estados mórbidos, dos climas, do vestimento, etc. - 13 — Idade. —A endometrite é doença do período de actividade sexual da mulher, onde Moreau de la Sarthe diz bem : « L'époque Ia plus interessante de la vie des femmes est celle de ses souffran- ces.» A leucorrhéa infantil é leucorrhéa vaginal e a que se ob- serva depois a menopausa existia anteriormente a essa época. Constituição.-—São as constituições frágeis e de tempera- mento lymphatico que são em maior numero atacadas de endome- trite, como à-j moléstias em geral, sendo nestes casos diminuída a resistência orgânica ás causas mórbidas. Estados raorbidos,-A anemia, a chlorose e em geral todos os estados mórbidos que produzem depauperamento nutritivo diminuindo a resistência orgânica, são causa predisponente da endo- metrite. Posição social e profissões. —As classes sociaes pobres, as costureiras, engommadeiras, cozinheiras, prostitutas são predis- postas á endometrite pela deficiente alimentação ou porque mais facilmente se expõem ás causas determinantes (resfriamento, abuso do coito, contagio, etc.,) e pela vida sedentária, pela demorada estação em pé por exercer contínuos movimentos com os mem- bros inferiores; em um caso pela demorada circulação dos vasos pelvicos, no outro pelo maior aífluxo de sangue, onde determina-se no utero uma chronica congestão. As machinas de costura movidas a pés sao uma masturbação involuntária. 'Ve-stienentos. —Os corsets determinando compressão do tho- rax e do abdômen e portanto desordens hydraulieas nos órgãos pelvicos são causa de endometrite. Clima. — Nos paizes intertropicaes são mais freqüentes as moléstias inflammatorias. As causas são diversas, sendo a princi- pal a inconstância de temperatura que pela sua influencia sobre a funcção da pelle causa importantes desordens hydraulieas nos órgãos internos, sobretudo nos órgãos pelvicos da mulher. Nos paizes intertropicaes são as moléstias inflammatorias do utero mais freqüentes, mais graves, mais rebeldes ao tratamento e exercem uma influencia mais profunda sobre o estado geral: as próprias européas regressando á sua pátria obtêm a cura difücilmente. Segundo Bennet a disenteria, as moléstias de fígado, pelas rela- ções intimas com o utero, são uma razão deste facto e explica a — 14 — diffi.culdade que encontra-se no tratamento da moléstia uterina quando existe simultaneamente uma inflammação chronica da mu- cose intestinal. As causas determinantes são : Os resfriamentos. — O frio pôde actuar de duas manei- ras : ou bruscamente durante o período menstrual, supprimindo rapidamente a hemorrhagia menstrual onde se produz um augmento de congestão menstrual preexistente, ou lentamente como nos paizes frios e humidos. No primeiro caso se produz uma endometrite aguda, no segundo, chronica ; a suppressão brusca de menstruação rara- mente, porém, produz uma endometrite aguda e ordinariamente ob- serva-se nestas circumstancias o desenvolvimento de uma inflam- mação peri-uterina ou uma metrite parenchymatosa aguda e não uma simples endometrite. No segundo caso de endometrite chronica devida a influencia do frio humido pôde observar-se que a doente habitando clima mais quente e mais secco desapparecem as vezes as metrorrhagias syraptomaticas da metrite interna, como um caso re- ferido por West. íV sub-involução uterina. —Nestes casos o facto mais sa- liente do qual os outros todos derivão é a incomplçta compressão dos vasos que decorrem na espessura da substancia do utero, o qual conserva-se deste modo chronicamente congesto. Diversas cau- sas podem determinar a sub-involução uterina. E' sobretudo o aborto ou o parto prematuro, o aborto provocado, o aborto crimi- noso, causa de endometrite: neste ultimo caso a endometrite é ligada simultaneamente á sub-involuçíio uterina e ao emprego de agentes traumáticos. A causa mais freqüente de sub-involução uterina no aborto e no parto prematuro é a não lactação. E' sabido com effeito que pelas relações vasculares e sympathicas existentes entre o utero e as glândulas mamarias, órgãos complementares da esphera se- xual, provocão as contracções póstumas do utero, que por sua vez determinão mecanicamente o estreitamento do calibro dos vasos uterinos. O traumatismo.—A endometrite traumática é rara. Rara- mente o coito actua como causa traumática. Ordinariamente é de — 15 — origem cirúrgica devido ao emprego intempestivo de cáusticos; ao catheterismo uterino praticado brutalmente por mãos inexpe- rientes ; à applicação inopportuna de pesarios intra-uterinos ; ao em- prego da laminaria ou da esponja preparada. Os vieios de conformação e posição'do utero.— Devem ser mencionado sobretudo os estreitamentos dos orificíos e as flexões. Se podem existir sem determinar doença, muitas vezes de- terminao endometrite e metrite parenchymatosa. No estreitamento dos orifícios ha dilatação da cavidade uterina, diminuição de pressSo intra-uterina e congestão da mucosa. As flexões actuão em tríplice modo: tornando mais lenta a circulação uterina, pela compressão sobre os vasos uterinos no angulo de flexão, sobretudo pela athresia do canal do collo. Segundo Gaillard Thomaz um obstáculo á excreção do sangue pôde ser ponto de partida do endometrite pela seguinte razão: O sangue menstrual conserva-se no estado liquido quando passa rapidamente na vagina, porque mistura-se com o muco acio que o conserva liquificado. Mas quando conserva-se no utero, onde não existe senão muco alcalino, coagula-se. Estes coágulos passão diffi- cilmente ] or um orifício estreitado. A sua presença no utero provoca eólicas cterinas e determina endometrite. A propagação de inllammação dos órgãos vizi- nhos. — A vaginite e as inflammações peri-uterinas podem ser causa de metrite interna e parenchymatosa. Os neoplasmas uterinos. — A presença de neoplasmas é causa freqüente de endometrite (endometrite symptomaticá]. As moléstias c|ue produzem esthase dos órgãos pelvicos.—As moléstias de coração, pulmão, fígado, tumores abdo- minaes e intestinaes causando desordens circulatórias determinão uma estase nos órgãos pelvicos. Uma causa freqüente de endometrite é a prisão de ventre. Ah moléstias dyscrasicas e constitucionaes. — A chlorose, a anemia e a escrophula são causas predisponentes á endo- metrite porque diminuião a resistência orgânica ; podem ser causas determinantes porque tem por effeito a diminuição da força do impulso cardíaco e a perda do tono vascular : sendo as duas condições mais im- portantes que favorecem e perpetuão as desordens circulatórias nos órgãos pelvicos sobretudo no utero. — 16 — O abuso dos prazeres sexuaes.—E' esta a razão porque nas mulheres recem-casadas se observa tão freqüentemente a endo- metrite aguda. Na lua de mel a sua saúde pôde ser compromettida seriamente se as leis de hygiene são desrespeitadas. 0 primeiro amplexo sexual occasiona grande dôr ; mas soffrem sem queixar-se e não raras vezes o joven esposo entrega-se demasia- damente ao amor, Estes excessos muitas vezes occasionão as flores brancas. A recem-casada queixão-se de peso e dores na região pelvica; o acto conjugai torna-se insupportavel, a endometrite aguda já existe. Os excessos venereos determinão congestão do apparelho ge- nital. São sobretudo funestos nas primeiras semanas do matrimônio, sobretudo nas que se apresentão ao leito nupcial com desordens do apparelho genital resultados de imprudências commettidas durante a menstruação: nestas o coito pôde principalmente ser causa de sérios inconvenientes. São sobretudo prejudiciaes quando a elles a mulher entrega-se com grande volúpia e durante o período menstrual em que phy- siologicamente os órgãos sexuaes achão-se congestionados. Raramente a endometrite é devida ao acto mecânico do coito. Isto pôde ser admittido quando existe desproporção entre os ór- gãos genitaes do homem e da mulher: mas nestes casos observa- se com maior freqüência inflammação peri-uterina. Nos casos con- trários ella é devida ao prazer com o qual as mulheres praticão o acto, isto é as perturbações da innervação e ao eretismo dos órgãos erectis do apparelho genital da mulher. E' por esta razão que a endometrite é muito freqüente nas doentes que se entregão á mastur- bação; nas prostitutas o é menos porque ordinariamente se entregão ao acto sem experimentar o mínimo prazer, conservando-se in- teiramente passiva pelo habito de profissão; mas apezar disso Parent Duchatelkt demonstrou que as metrorrhagias são mais fre- qüentes nestes casos. Isto explica-se pelo abuso do coito, nas épocas menstruaes e a existência da blenorrhagia uterina. Ah viagens nupciaes.—O abuso dos prazeres sexuaes nas jovens esposas que na lua de mel entregão-se ao prazer da viagem é causa freqüente de endometrite aguda. Nestas condições ellas soffrem durante o dia e a noite: durante o dia aggravão as suas dores pela marcha exagerada: duraute a noite porque entregão-se demasiadamente ao amor. - 17 — Algumas vezes os excessos venereos e as viagens nupciaes actuão determinando abortos repetidos. No maior numero dos casos porém trata-se n'estas circumstancias não de endometrite mas de abortos ou de plevi-peritonite. O onanismo.—Um acto contra o qual os moralistas clamSo é a masturbação. Nas jovens mulheres este vicio determina a leucorrhéa, depois a chlorose, cuja causa é muitas vezes desconhecida. Elle dá freqüentemente logar á endometrite aguda. O medico é consultado por dores que a joven doente sente na região lombar e hypogastrica; suas regras são acompanhadas sempre de dores e freqüentemente são mais abundantes. E' difficil nestes casos descobrir a verdade. As razões são duas: a primeira é que, sem algum pretexto, um medico não tem direito de dirigirá uma donzella perguntas que podem despertar no seu espirito, casto e puro, idéas que ella ignorava. Pôde acreditar pelo exame que este seja a causa, mas o receio de enganar-se deve impedir de endereçar-lhe perguntas neste sentido. A segunda razão é que deve ter a mesma reserva com a família da joven, porque a declaração de uma tal suspeita seria uma injuria para os parentes. E' mister esperar as revelações e nunca provocal-as. Estas são feitas ás vezes pela própria mãi que descobrio este vicio horrível em sua filha na tenra idade em que não tinha consciência do mal e que tem continuado apezar das reprovações maternaes. A's vezes ellas entregão-se freneticamente ao onanismo, e mesmo quebrão os apparelhos destinados a impedil-o. Outras vezes é a própria doente que confessa seu vicio depois de ter o medico empregado sem proveito os meios de debellar as perdas brancas, as hemorrhagias uterinas, as dores ; ellas revelão confidencialmente ao facultativo que julgão seu mal incurável, porque sao dadas ao onanismo e nada pôde calmar-lhe os desejos ; nos raros instantes em que seu furor uterino é calmado inspira-lhe o vicio horror, mas não podem resistir-lhe. Quem não ignora o systema vascular dos órgãos genitaes da mulher, as suas intimas conexões com os órgãos contidos na pequena bacia, comprehende facilmente que os estímulos genesicos devem congestionar profundamente o utero, os seus annexos, a bexiga, o recto, e porque uma causa que actúa em um só destes órgãos, chamando sangue para aquella enorme massa de vasos que envolve a vagina, o utero a parte inferior do recto, produz metrite, cystite rectte, se ella persiste e repete-se freqüen- temente . 3 Q—1886 — 18 — È preciso indagar da causa da masturbação. Ella é a conse- qüência as vezes de desordens mentaes contrahidas desde a infância, freqüentemente de lesões vulvares, vaginaes uterinas tendo por symptoma commum o prurido vulvar que, a excepção do prurido nervoso, está quasi sempre sob sua dependência; nas crianças, e mesmo nas moças, os oxyuros que têm sua residência na parte infe- rior do recto ao nivel do ânus, emigrando, podem dar logar a um prurido intenso, causa do onanismo — 19 — ENDOMETRITE AGUDA A endometrite aguda é rara, porém menos rara do que alguns pre- tendem; a sua breve duração, a symptomatologia obscura explicão porque observa-se-a raramente na pratica ; as suas complicações, quando existem, pelas suas gravídades,contribuem para desconhecel-a. A endometrite aguda isolada é rara. Becquerel duvida ter encon- trado na pratica um só caso de inflammação exclusivamente limitada á mucosa. Scanzoni admitte sempre um certo gráo de inflammação parenchymatosa. Thomas não admitte a metrite parenchymatosa como processo primitivo. Cita a opinião de Rokitanski que pensa que na inflammação aguda do utero, em geral, a mucosa é atacada primitivamente. Gallard pensa que só na inflammação aguda a mucosa é atacada independentemente do parenchyma. Admitte que mais facil- mente observa-se a inflammação isolada da mucosa do corpo sem que simultaneamente seja o parenchyma compromettido ; assim como rara a inflammação da mucosa do collo sem ser ao mesmo tempo atacado o parenchyma. A razão é anatômica: As adherencias intimas da mucosa do collo ao tecido subjacente explicação porque a inflammação da mucosa nao pôde existir sem que haja metrite parenchymatosa e vice-versa. Distinguimos duas fôrmas de endometrite aguda:—o, simples e a blenorrhagica. Os symptomas objectivos, que são os que podem levar-nos ao conhecimento da natureza da lesão e dos limites da affecção, são fornecidos pelo exame ao especulo. Em vez da côr pallida rosea própria da mucosa que reveste exter- namente o collo, e da vermelha que apresenta a mucosa intra- cervical, mostra-se a primeira com uma côr mais ou menos — 20 - 4 avermelhada, escarlate, a segunda fusca quasi pumblia sob fôrmas de manchas. Em diversos pontos vasos capillares visíveis, queda do epithelio, ulcerações superficiaes de uma côr vermelho vivo, tendo sua s éde em um dos lábios, isoladas ou unidas, de fôrma irregular. No mesmo tempo pôde observar-se ulcerações papillares e hypertrophia das mesmas papillas sob fôrma de granulações vivamente vermelhas e facilmente sangrentas. Os folliculos participao do processo. Raramente observa-se sobre a mucosa que reveste exteriormente o collo, mais facilmente na mucosa intra-cervical. Rompendo-se dá logar á ulcera follicular. Para se apreciar essas lesões é preciso asportar a secrecão. Nos primeiros dias da inflammação nenhuma secrecão anormal existe; porém depois apparece e constitue o symptoma mais impor- tante da endometrite. O collo uterino é ligeiramente . augmentado de volume e tume facto. O orifício apresenta-se com os bordos tumefactos e amplo. O toque vaginal permitte julgar melhor o volume augmentado do collo, o amollecimento da mucosa, a superficie não mais lisa como no estado normal. Nota-se um certo augmento de temperatura. A exploração pôde ser ligeiramente dolorosa. As dores espontâneas podem faltar ; a enferma queixar-se ex- clusivamente de peso na região pelvica e de dor provocadas pela marcha e os movimentos desordenados devido ao brusco atrito das paredes vaginaes com a mucosa do collo. Se a endometrite aguda se desenvolve no período menstrual, como acontece freqüentemente, a hemorrhagia supprime-se ou é mais abun- dante ; quasi constantemente, dolorosa. Esta dysmenorrhéa; que temos observado em mulheres que anteriormente não tinhão nunca apresentado symptoma mórbido relativo á funcção menstrual, é ligada à inflammação. Não acceitamos a interpretação dada por alguns de athresia transitória do canal cervical pela tumefacção inflammatoria da mucosa, visto que temos observado a dysmenorrhéa nas multiparas com amplo canal cervical : a dysmenorrhéa não é portanto em nossa opinião, mechanica, mas exclusivamente inflammatoria. Raramente falta a disuria. A endometrite aguda é uma affecção febril, pôde começar por um calefrio. A febre, porém, raramente é elevada e dura pouco. A endometrite aguda pôde revelar-3e por um único signal: —a metrorrhagia. A origem da endometrite passa desapercebida quando as desordens são leves, de sorte que a doente não tem sciencia do mal. A dor hy- pogastrica e a febre desapparecem depois de alguns dias : a leucorrhéa persiste ainda durante algum tempo, depois diminue pouco e pouco até desapparecer completamente ; mas se não é opportunamente tra- tada, passa ao estado chrònico, o que se observa com mais freqüência. O aborto não pôde ser confuudido com a endometrite aguda senão durante os três primeiros mezes da gestação ; mais tarde o feto adquire um desenvolvimento que nãopermitte mais passar desaper- cebido no meio dos coogulos sangüíneos; demais, os commemorativoa são sufíicientes para chamar a attençao do medico. Trata-se de ura aborto simples ? Eis uma questão ainda mais impor- tante. O aborto pôde ser o ponto de partida de uma endometrite aguda, e esta pôde ser a causa determinante do aborto: diagnosti- cado o aborto não deve-se por este só facto excluir a endometrite aguda. A pelvi-peritonite, a pelvi-cellulite, o hematocele são facilmente diagnosticados pelo toque e o tumor que constituem ao redor do utero que não se encontra na endometrite. A questão mais importante a resolver é a seguinte: — As duas lesões que se complicão tão freqüentemente, não existem simulta- neamente ? O diagnostico só pôde ser firmado pelo minucioso estudo de todos os symptomas. O diagnostico da endometrite por masturbação firma-se no reconhecimento das deformações vulvares produzidas pela mastur- bação, lesões traumáticas e inflammatorias, diversas segundo o meio empregado pela enferma ( o dedo, o penis, a lingua, o grampo, o crochet, e o atrito das coxas). Estas deformações são: 1.° O alongamento do clitoris independente de vícios de confor- mação. 2.° A glândulaclitoridiana mais alongada emais vermelha. 3.° O prepucio do clitoris é também alongado, espessado, hyper- trophiado. 4.° Os pequenos lábios alongados sobresahindo os grandes lábios, flaccidos, pendentes, de côr cinzentada, com manchas roseas pontes amarellos ou brancos na face interna semelhantes a ovos de insectos. Sua fôrma triangular é exagerada, sobretudo na extremidade supe- rior; são comparados nestes casos a azas de morcego. — n — 5.° Ymen relaxado. 6.° Inflammação da glande clitoridiana, do prepucio, da vulva e da vagina. 7.° Pequenas cicatrizes brancas, erosõese ulcerações. 8.° Inflammação e suppuração dos folliculos vulvo-vaginaes. Prognostico.— A endometrite aguda nunca é grave, salvo quando o processo inflammatorio estende-se ao peritonêo, isto é se existem complicações. Passado ao estado chronico, por ser uma moléstia rebelde ao tratamento, torna-se pelos soffrimentos que acarreta e torna-se um mal serio. No maior numero de casos a endometrite aguda, ligeira, de causa accidental resolve-se espontaneamente, ou bastão as pres- cripções hygienicas. Outras vezes não triumpha-se com o tratamento mais apropriado e passa ao estado chronico. Esta terminação obser- va-se mais freqüentemente quando é ao mesmo tempo atacado o pa- renchyma. O prognostico é subordinado ao tratamento. Se nada empre- gou-se para combater a flegmasia, ella passa infallivelmente ao estado chronico. Para nós, as fôrmas ligeiras são mais graves que as in- tensas. Esta proposição que parece um paradoxo não o é. A doença tanto mais facilmente passa ao estado chronico quando mais benignos têm sido os symptomas que a tem caracterisado. Um doente que nao sente dores vivas, que não tem perdas abundantes de sangue ou de muco-pús, continua entregue ás suas occupações e aos prazeres do mundo. Se consulta o medico não executa escrupulosamente as prescripções ou o medico não liga importância aos seus sym- ptomas. Temos como preceito constante submetter a doente todas as vezes que existem symptomas de endometrite aguda, embora ligeira, á prescripções hygienicas e medicamentosas rigorosas. Só assim pôde ser prevenida a endometrite chronica, isto é, uma longa serie de padecimentos. O prognostico é também subordinado ao momento etiologico. Nos casos de endometrite aguda por causa accidental a cura pôde ser completa, tendo o doente presente as precauções indicadas: nos outros casos a passagem ao estado chronico é quasi certa. — 23 — E' essencial que a endometrite aguda seja combatida completa- mente. E' mister para isso que o medico e a doente não se illudão acredi- tando que a cura seja completa porque desapparecerão as dores e a leucorrhéa, quando erão não desappareceu senão apparentemente. O único critério positivo, além do desapparecimento da leucor- rhéa verificado ao exame do especulo, para julgar da cura completa é fornecido pela menstruação. Se esta é normal póde-se ter certeza que a cura é completa ; mas como é fácil produzir-se a reincidência nesta época devem ser aconselhadas todas as precauções para prevenil-a. Tendo-se presente este preceito, póde-se estar certo que a endometrite não tornar-se-ha chronica. E' preciso cural-a difinitivamente e impedir de passar ao estado chronico. Quando o utero foi uma só vez sede do processo inflammatorio, elle fica durante um tempo muito longo exposto á reincidência; é necessário portanto vigilar a cura, mesmo depois que a doente julga-a completa. Quando a endometrite parece curada, é mister que os doentes resignem-se ainda durante alguns mezes ha um repouso nos períodos menstruaes. Somente com esta condição é possível a cura certa e duradoura. As subtrações sangüíneas locaes nos casos de endometrite aguda intensa são indispensáveis ; alguns applicão vinte bichas na região hypogastrica. A applicação de bichas ao collo uterino é contraindi- cada quando o exame digital e portanto o uso do especulo é doloroso. E' ainda prohibida por alguns quando trata-se de endometrite com metrorrhagia que é neste caso augmentada e ao contrario diminuída se a applicação é feita na região hypogastrica. Alguns gynecologistas indicão banhos mornos durante h horas, todos os dias. E' útil introduzir uma canula na vagina durante o banho, se a sua introducção não for dolorosa. No segundo período da endometrite aguda nós empregamos rara- mente os vesicatorios, que são sobretudo contraindicados na endome- trite aguda complicada tão facilmente de cystite. Na endometrite aguda sobretudo complicada de pelvi-peritonite pôde em certos casos ser empregada a pomada mercurial com un- guento de extracto de belladona applicando depois uma cataplasma de farinha de linhaça ou de fecula. — 24 — Tratamento. —Na endometrite aguda é reclamado o re- pouso, a abstensão das relações sexuaes e os meios de facilitar a defecação. Devem ser prescriptas injecções vaginaes de água morna, deleite, de água de farello, de alface e de outras substancias mucilaginosas misturadas á algum calmante, o uso local da glycerina, os pesarios medicamentosos de manteiga de cacáo e ópio. Na região hypogastrica as compressas quente, humidas ou frias de Priessnotz. Simultanea- mente os semicupios mornos e prolongados. Internamente serão administrados os calmantes, que pela sua acção sedativa sobre o systema nervoso, está demonstrado modificar favoravelmente o processo inflammatorio. E' necessário o uso de ligeiros purgativos, sobretudo dos saes alcalinos, que gozão merecida- mente desde tempo remoto de grande reputação na cura das moléstias uterinas. As vezes pôde ser útil a derivação cutânea, mormente na endometrite menstrual; nestes casos os pediluvios sinapisados são de grande utilidade. Devem ser empregadas as subtracções sangüíneas locaes na endometrite menstrual se ha grande congestão do paren- chyma uterina, sendo neste, caso sobretudo na endometrite blenor- rhagica complicada de vaginite, preferível a applicação de bixas ao perinêo ou na região inter-femoral. E' recommendado o repouso absoluto, afim de previnir a propa- gação da flegmasia aos órgãos e tecidos pelvicos, principalmente na fôrma blenorrhagica, mais rebelde e mais diffusivel. A alimentação deve ser ligeira e de fácil digestão. Combatido o estado agudo, não é necessário insistir nos emolli- entes; será então indicado o emprego de ligeiros adstringentes, localmente applicados; associa-se entre si o ácido phenico, o tannino, o sulfato de zinco, o sulfato do alumen e potássio, as soluções fracas de nitrato de prata, conforme fôr necessário. Com o emprego destes meios o processo inflammatorio resolve-se; mas muitas vezes, apezar do tratamento o mais bem dirigido, passa ao estado chronico : neste caso as indicações são completamente di- versas. — 25 — ENDOMETRITE BLENORRHAGICA Da fôrma simples da inflammação da mucosa do utero, ou de causa commum, a endometrite blenorrhagica differe pela gravidade dos symptomas sobratudo pelas sérias complicações que tão facilmente na sua marcha apresenta. A endometrite aguda blenorrhagica associa-se constantemente á urethrite e á vaginite. Os symptomas physicos da moléstia em questão são os mesmos que os da de causa commum ; porém a secrecão é mais abundante e adquire em breve tempo os caracteres de liquido purulento. Os sym- ptomas subjectivos são mais graves, assim como as desordens rela- tivas á f uncção do recto e da bexiga ; a dysmenorrhéa e a menorrhagia nestes casos tomao um caracter mais assustador, seja pela quantidade seja pela qualidade. O diagnostico firma-se nos mesmos critérios. Somente a conco- mitante affecção da mucosa vaginal, vulvar eurethral e a maior in- tensidade do processo inflammatorio podem fazer suspeitar o momento etiologico. Mas o que torna-3e importante sob o ponto de vista clinico é a fácil propagação da inflammação ás trompas, aos ovarios, ao peritonêo pelvico e ao tecido conjunctivo peri-uterino. Das 99 observações de pelvi-peritonite referidas por Bernuts e Goupil, 28 referem-se á fôrma blenorrhagica sobre 93 casos de blenorrhagia vaginal. Desta estatística discordão West e Aran, que apenas mencionão 2 %• Nós temos observado que é sobretudo na blenorrhagia das pros- titutas por falta de regimen durante a marcha de uma vaginite e endometrite que nota-se mais facilmente a propagação do processo inflammatorio da mucosa uterina ás trompas e ao peritonêo. •1 Q—1886 — 26 — Temos freqüentemente encontrado a causa deste phenomeno nos abusos venereos, nos exercícios forçados a que se entregão durante uma affecção blenorrhagica ou durante a menstruação. Este ultimo facto deve ter-se em grande consideração porque causando grande hyperemia em todos os órgãos da esphera sexuali as predispõe á inflammação, que primitivamente limitada em alguns pontos, pelo]simples apparecimento da congestão menstrual aggrava- se e tem tendência a propagar-se ás sedes vizinhas. Este principio, conhecido de tempo remotíssimo, está de accôrdo com a clinica, e foi demonstrado pelas observações de Bernuts e Goupil, que archivárão o maior numero de casos de fôrma blenorrha- gica da pelvi-peritonite manifestando-se primitivamente na época cathamenial, sem que outras causas tenhão contribuído para isso. Etiologia.—A blenorrhagia do homem não provém senão da blenorrhagia da mulher, assim como a desta não provém senão daquelle. Em uma palavra esta moléstia só transmitte-se por contagio, e só pôde dar-lhe origem, em qualquer dos sexos, o virus blenor- rhagico. Está isto demonstrado de um modo incontestável pela descoberta do baciilo que caracterisa esta doença. Desde o fim do xvin século sabia-se que era inoculavel; devia-se portanto pensar que era provocada por seres parasitários. Em 1844 Donné descreve duas fôrmas vegetaes, ás quaes attribue um papel na producção da moléstia; mas estes vegetaes que se encontrão na leucorrhéa vaginal, não existem na blenorrhagia- Hallier, Salisbury e Bouchard occuparão-se da questão, mas cabe a Neisser em 1879, ser o primeiro quem deu a descripção exacta e verdadeira do micro-organismo blenorrhagico. Esta questão tem sido depois elucidada, sobretudo por Bokaí e Puikelteni, Leistikaw, Eschlaum k Bouchard. E' admittido hoje por todos os observadores. 0 micro-organismo da blenorrhagia existe sob a fôrma de pe- quenas espheras regulares, facilmente de ser observadas pela colo - ração do violetede metylae dafuchsina. Neisser deu-lhe o nome de gonococus. Estes micróbios vivem em colônias de dez a vinte e mais, porém, sempre separadas. Trata-se de um micróbio especial, bem estudado pela sua fôrma e agrupamento. Raramente isolados, mas frequen- - 27 — temente.reunidos, apresentando uma depressão lateral que os faz com- parar a Nunca fórmão cadeias porém, grupos de seis a oito pares. Está hoje demonstrado que os micrococus têm sua sede no inte- rior e não na superficie dos glóbulos de pús, Encontrão-se estes micróbios nos leucocytos; os que os encerrão são raros e contêm oitoá trinta micróbios : observa-se um leucocyto sobre:arregado de micróbios para trinta a cem cellulas purulentas, ao passo que sobre três cellulas epitheliaes encontrílo-se duas repletas de micrococus ; emquanto que nos raros leucocytos invadidos observa-se uma colônia única de oito a dez micrococus, nas cellulas epitheliaes estabelecem-se uma a quatro colônias que podem ser formadas de centenas de micróbios. Em conclusão, o micrococus ou gonococus da blenorrhagia ó constantemente observado no pús blenorrhagico. E' conhecida assim a fôrma e a sede do bacillo, a qual é no interior das cellulas de pús e nunca na superficie e nos núcleos, como outros aífirmárão. De todos os líquidos aquelle, que segundo Leistikow destroe os gonococus actuando com mais efficacia, é a solução de sublimado corrosivo á 1 p. 20,000: assim esta solução é recommendada no tra- tamento da blenorrhagia. Ainda não está demonstrado, submettendo este micróbio á diversos agentes medicamentosos, qual o mata mais seguramente. Mas para resolver esta questão não é necessário só afíirmar a presença do micróbio ; é preciso cultival-o segundo os preceitos de Pasteür e inoculal-o, o que ainda não tem sido feito por ninguém com dados positivos. Só o Dr. C. Paul parece ter chegado a algumas con- clusões rigorosas. O micróbio da blenorrhagia satisfaz as três condições necessárias para firmar a sua natureza especifica : Io, a existência destes ele- mentos vivos no organismo do doente ; 2o, a possibilidade de isolal-o pelas culturas artifi ciaes ; 3o, a de reproduzir a moléstia, depois de isoladas pela inoculação e cultura. O contagio épossível desde que a affecção blenorrhagica existe em uma das differen.es sMes que occupa nos órgãos genito-ourina- rios. Para ist) não é mister que o liquido irritante seja abundante ; basta uma só gotta. — 28 — Desde que um ponto qualquer dos órgãos genitaes, por pequeno que seja, conserve-se atacado, a blenorrhagia é contagiosa, podendo conservar-se assim durante mezes e annos. Se durante toda sua duração a blenorrhagia é contagiosa, é susceptível de transmittir-se por inoculação. E' claro, porém, que se a blenorrhagia é recente, muito intensa e occupa diversas sedes ao mesmo tempo, o contagio torna-se mais fácil do que se fosse antiga e pouco intensa: se está localisado somente nos folliculos pôde nao produzir-se o contagio senão em determinadas circumstancias,isto é, quando por uma causa: (masturbação, coito, dansa, equitação, excitação sexual, menstruação occasional) o pús blenorrhagico contido nos folliculos torna-se mais abundante e é depositado na mucosa urethral, vulvar, vaginal. A localisaçao follicularda blenorrhagia explica porque o homem pôde contrahir uma blenorrhagia 'em relações sexuaes com uma mulher que se julgava desde alguns mezes ou annos curada da blenor- rhagia, e combate a opinião falsa de que um homem pôde contrahir uma blenorrhagia nas relações sexuaes com uma mulher atacada de leucorrhéa vaginal ou uterina de causa commum durante o período menstrual coito depois lauto jantar, abuso de bebidas alcoólicas, ou coito repetido. Nós temos o direito de dizer com Gosselin que « uma mulher não pôde dar aquillo que não tem» e afüançar que a moléstia que ataca os dous sexos é contrahida em um coito impuro, o que será fácil demonstrar pelos critérios já indicados. Diagnostico. —- A endometrite é simples ou blenorrhagica? Importa ao medico, sobretudo ao legista, nos attentados ao pudor, responder a esta questão. A clinica fornece alguns dados que permittem ao medico firmar este diagnostico. São a co-existencia da vagiuite da urethrite e de outras complicações mais freqüentes na endometrite blenorrhagica; mas é principalmente pelo exame microscópico do liquido que se resolve este quesito. De uma maneira geral, póde-se affirmar que a urethrite espontâ- nea ou traumática não existe na mulher sobretudo adulta. Portanto quando a endometrite se observa no decurso de uma vulvite e vagi- nite, póde-se affirmar a sua natureza blenorrhagica. E' uma verdade conquistada pela sciencia, aflBrmada pelos espe- cialistas os mais notáveis e é rarissimo encontrar uma excepcao a esta regra, mormente nas adultas. Resolve-se geralmente a questão — 29 - pela marcha da moléstia; nos casos de urethrite de causa commum, pelo emprego dos emollientes em 8 a 10 dias é curada, ao passo que a blenorrhagia urethral chega ao seu máximo de intensidade do 8o ao 10 dia e depois decresce segundo os meios empregados, isto é, em um tempo médio de 20 dias, segundo o tratamento ordinariamente empre- gado ; mas só pôde ser isto affirmado com certeza pela pesquisa do micro-organismo blenorrhagico. Ossignaes que tinhão outr'ora grande valor não têm hoje o menor interesse depois da descoberta do gonococus que existe constante- mente na blenorrhagia. O exame microscópico é de rigor, sobretudo nas pesquizas medi- co-legaes, mesmo quando se tem certeza da natureza blenorrhagica da inflammação vulvo-urethral, e quando no catarrho uterino, na leu- corrhéa vaginal e urethrite a secrecão é purulenta. E' ainda indispensável na endometrite chronica, sendo o diagnos- tico da blenorrhagia uterina chronica quando existe isoladamente depois do desapparecimento das outras lesões, só possível pela veri- ficação do micro-organismo. Uma propriedade chimica que possue o liquido blenorrhagico no homem como na mulher,é a reacção ácida revelada pelo papel de tour- nesol. Esta reacção chimica é constante ; encontra-se na blenorrhagia aguda e chronica, seja qual fôr sua sede e duração. Póde-se asseverar que esta propriedade constitue um caracter pathognomonico da mo- léstia e auxilia nos casos difüceis o diagnostico ex-abruptò da affecção vulvar, urethral e uterina. Esta reacção deve ser procurada em todos os líquidos que hume- ctão os órgãos sexuaes da mulher. Estes líquidos quando não são de origem blenorrhagica, são alcalinos, tornão azul o papel vermelho de tournesol, ou são neutros, sem influencia sobre o papel. Mas na va- ginite por ser o liquido vaginal essencialmente ácido por sua na- tureza e em certos casos de endometrite simples adquirindo o liquido uterino o caracter ácido sem ser blenorrhagico não pôde ser de grande utilidade senão para caracterisar a natureza da urethrite. Prognostico.— E' importante saber que a blenorrhagia uterina pôde persistir mesmo quando a moléstia tem desapparecido completamente dos outros órgãos genitaes, o que explica muitos casos de contagio de causa obscura ; questão que pôde ser elucidada pela in- vestigação do micrococus no liquido uterino. Temol-a encontrado na clinica como causa da blenorrhagia do homem contrahida em uma — 30 — mulher que se julgava curada desde alguns annos e que nao suppunha a possibilidade de transmittir a moléstia. Freqüentemente o medico é consultado por mulheres consideradas como curadas de sua blenorrhagia e que entretanto não o são, visto que verifisa-se nellas a existência da folliculite ou da endometrite. Quando apezar dos conselhos do medico ellas se entregão ao coito communicão a blenorrhagia ao amante, a quem injustamente accusão de lhes ter transmittido o mal. O prognostico da blenorrhagia vaginal da mulher como do homem é benigno, apezar de que, como já disse Astruc, a gonorrhéa cura-se mais difflcilmente naquella do que neste. Quando, porém, a blenorrha- gia se propaga ao utero, constituindo uma blenorrhagia uterina, o pro- gnostico é mais sério, menos nos casos em que é immediatamente submettida a um tratamento enérgico ; eutno ella pôde ser curada em um tempo máximo de duas a três semanas. O prognostico da blenorrhagia uterina deve também ter em con- sideração o contagio, pois é considerada contagiosa até que não seja completamenti curada. Sobre este ponto de vista o prognostico deve seriamente preoccupar o medico afim de que sejao observadas escru- pulosamente as prescripções hygienicas e empregados os meios de tratal-a energicamente. O prognostico da blenorrhagia uterina é serio, porque é para receiar o fácil apparecimento da pelvi-peritonite, que desconhecida e mal tratada póle terminar-se pela morte e porque pôde ser causa de esterilidadi, sobretudo quando acha-se complicada de pelvi-peritonite. Deve-ss ter ainda presente a hygiene da mulher, as excitações sexuaes, a masturbação, os erros de dieta, as bebidas alcoólicas, o uso de certos alimentos (os aspargos, as ostras, as frutas ácidas), o abuso de certas bebidas (cerveja, vinho branco, cidra, champagne, aguardente); emfim, as fadigas corporaes, o excessso de andar, a equi- tação, a dança. Não deve também passar desapercebido o tratamento mal dirigido que é uma causa freqüente de retardamento na cura. Uma intervenção irracional não somente não cura a blenorrhagia, como favorece sua passagem ao estado chronico. Assim actuão o uso de meios inefficazes ou nocivos, o uso intempestivo ou abuso dos me- lhores medicamentos, o emprego prolongado dos antiphlogisticos, dos emollientes, o uso immoderado dos balsamicos e das injecções. — 31 — Tratamento.—Na endometrite blenorrhagica a cauterização da mucosa uterina com um pincel embebido em uma solução de sublimado corrosivo, a 1 por 500, ou de nitrato de prata, 1 gramma para 36 de água. Esta cauterização pratica-se de três á quatro dias, até que o corrimento deixe de ser purulento. Pôde applicar-se suppo- sutorios de sublimado de 6 milligrammas, conservando-o na sede com um tampão embebido de glycerina boricada. Recommenda-se evitar as excitações sexuaes, os desvios dieteticos nao fazer uso de certos alimentos (aspargos, frutas ácidas), de cer- tas bebidas (cerveja, cidra, vinho branco, champagne). Os trabalhos prolongados, o caminhar, a dansa, a equitação, o trabalho em machinas de costura, serão proscriptos. Empregar immediatamente depois do coito como tratamento pro- phylactico a seguinte solução : Sublimato corrosivo........................ 2 grammas Chlorhydrato de ammonia................... 6 » Álcool..................................... 200 » Água distillada q. s. para um litro de solução. Vermelho de Bordeaux q. s. para lhe dar uma côr rosea. Para o tratamento da folliculite blenorrhagica Martineau acon- selha a destruição completa dos folliculos pela cauterização com o galvano-cauterio. Em geral, duas a três cauterizações são suflicien- tes, praticadas de oito em oito dias. E' preciso cauterizar todos os fol- liculos, seja qual for onumero. — 32 — ENDOMETEITE CHROUICA A inflammação chronica da mucosa uterina observa-se mais freqüentemente de que a aguda. As múltiplas e variadas causas que podem determinal-o e a tendência natural do órgão para os processos inflammatorios chronicos explicão o facto. Constantemente a inflammação aguda apezar de primitivamente limitada tende a propagar-se ao restante da mucosa, ao parenchyma, aos órgãos vizinhos ; a inflammação chronica conserva-se mais longo tempo circumscripta, posto que em períodos ulteriores também torne-se geral. O parenchyma participa depois de certo tempo sempre do processo. Raramente é dado observar-se a endometrite .aguda passar ao estado chronico; mais freqüentemente observa-se a sua existência chronica desde o começo visto o modo lento e gradual de actuar das causas mórbidas. Symptomatologia.— Na endometrite cervical os factores mais importantes são fornecidos pelo exame ao especulo. O symptoma, que nunca falta nos casos mais simples do processo mórbido, é a secrecão fornecida pela mucosa. No estado normal a mucosa uterina fornece uma secrecão tão escassa que não pôde ser verificada a sua presença pelo exame, sendo só um pouco mais abundante nos dias que precedem e seguem o período menstrual devido á congestão menstrual. Quando a mucosa é sede do processo inflammatorio a secrecão normal do muco augmenta, modificando-se simultaneamente os seus caracteres physicos relativamente á densidade e á côr. Em geral na inflammação da mucosa do collo a secrecão pôde adquirir diversas caracteres physicos; mas quasi invaríalvemente — 33 — conserva a densidade própria. E'portanto característico da endome- trite cervical uma densa e viscosa rolha de muco que oblitéra o canal, e que a muito custo retira-se da superficie. É comparado por alguns á gelatina, por outros ao vidro-fundido, e outros á clara de ovo crú. A quantidade do liquido de secrecão está em relação com a extensão da superficie atacada e do gráo das alterações verificadas no apparelho glandular, de sorte que algumas vezes é em tão pequena quantidade que a doente ignora a sua existência outras vezes tão abundante que é expulso dos órgãos genitaes sob fôrma de massas mais ou menos volumosas, tornando-se necessário fornecer-se a doente de guardanapos como durante o período menstrual. A presença da secrecão as vezes é o único symptoma de endo- metrite cervical; a côr da mucosa não é alterada, na sua superficie não existe nenhuma lesão inflammatoria, o orifício não é dilatado. Nestes casos o processo mórbido tem exclusivamente sede nos folli- culos da mucosa intra-cervical. Nos outros casos observa-se as lesões anatômicas já descriptas e outros signaes que fazem parte da symptomatologia objectiva. O orifício externo apresenta-se dilatado mais ou menos, nas nul- liparas perde a sua fôrma ovalar e torna-se redondo; nas multiparas o orifício apresenta-se aberto. Isto é devido em alguns casos a hyper- trophia dos folliculos intra-cervicaes ou as vegetações da mucosa que mechanicamente conservão-se afastadas as paredes ordinariamente a embibição das paredes e paralysia muscular. Sob o ponto de vista dos symptomas subjectivos e funccionaes diremos que o quadro clinico descripto em quasi todos os tratados de gynecologia raramente observa-se na pratica. Para nós é uma questão ainda não elucidada. Segundo o que temos observado podemos asseverar que a en- dometrite cervical simples, com ou sem lesões inflammatorias de leve gráo, erosões epitheliaes simples, hypertrophias papillares e folliculares, ulcerações superficiaes não dá logar a algum symptoma funccional ou subjectivo. Nos casos em que os symptomas subjectivos e funccionaes existem representados por dores sacro-iliacas e lombares, peso pelviano, desordens do recto e da bexiga se referem aos casos em que ha lesões anatômicas mais salientes hyperplasia papillares mais notáveis, degeneração kystica dos folliculos glandulares, propagação do pro- cesso inflammatorio ao parenchyma ou a mucosa do corpo do utero. w — u — A inflammação chronica do corpo ás vezes limita-se a pontos circumscriptos, onde predominão as lesões. Isto levou Routh a des- crever uma fôrma particular de endometrite que chamou de fundo, isto é limitada á porção da mucosa collocada entre as inserções das trompas, e caracterizada segundo este autor sobretudo por pheno- menos nervosos. Esta fôrma não tem ainda sido posta em evidencia por outros observadores. Nos períodos consecutivos da affecção a phlegmasia não se limita mais ás camadas superficiaes da mucosa, mas invade o parenchyma, o que torna difficil indicar os signaes próprios e exclusivos desta fôrma de inflammação. A leucorrhéa, segundo a sede e a natureza das lesões anatô- micas da mucosa, será simplesmente de muco, sero-purulenta e ás vezes hematica. Nunca, porém, é tão densa e viscosa como a da mu- cosa do canal cervical. E' este um caracter clinico de subido valor, um signal pathognomonico, visto que em muitos casos por este só signal póde-se formar o diagnostico da natureza e a sele do mal. Removida a densa rolha de muco que oblitera o canal cervical com o abrir e fechar as válvulas do especulo, póde-se favorecer a sahida da secrecão. Não sempre nos podemos verificar a presença, porque no momento do exame acha-se as vezes expulso, sendo elle eliminado intermit" tentemente da cavidade. A leucorrhéa muitas vezes é o primeiro e o único signal da endo- metrite do corpo. Ignorando o seu verdadeiro valor, a doente não con- sulta o medico senão quando torna-se muito abundante. As vezes não é observado pela enferma senão nos dias que precedem e seguem o período menstrual, quando pela congestão menstrual é augmentada a quantidade ; ao passo que no período Íntermenstrual por ser pouco abundante passa desapercebido, porque accumula-se na vagina, de onde é expulso em massa nos esforços da defecação. A secrecão não é expulsa do utero incessantemente, ella accumula-se na cavidade o orgao, e é expellida por contracções dolorosas. Existindo obstáculos mech micos torna-se a exp ilsão mais dolorosa por ser mais difficil a excreção das matérias segregadas. As vezes com a leucorrhéa observa-se escoriações da mucosa vaginal, erithemase eczemas das partes pudendas, da face interna das coxas e do perinêo. Isto está ligado as propriedades irritantes que acompanhao as vezes a leucorrhéa uterina. — 35 — O catheterismo uterino pôde fornecer úteis elementos para o dignostico da affecção e das complicações, e portanto resolver a im- portante questão se se trata de endometrite, diopathica ou sympto- matica. Em geral, no caso de endometrite chronica pôde notar-se aug- mento da capacidade do órgão em todos os seus diâmetros. A sonda penetra no utero alguns centímetros mais que no estado normal, e imprimindo ao instrumento movimentos circulares, roda facilmente na cavidade em todas as direcções, o que torna evidente o augmento do diâmetro antero-posterior e transversal. O augmento de capacidade do utero nãò é entretanto um symp- toma constante nem característico da endometrite chronica. Exagerado é o valor da dilatação do orifício superior do utero. No estado normal a sonda para penetrar na cavidade uterina encontra uma certa resistência, devida á contracção do sphincter do collo ; na endometrite chronica a sonda passa facilmente, mas isto observa-se também, muitas vezes, no estado normal em mulheres nulliparas, e em alguns casos de endometrite chronica observa-se precisamente o contrario, isto é o estreitamento do orifício superior, seja como causa, seja corno effeito desta moléstia. Signaes mais positivos são fornecidos pela sonda quando deli- cadamente manejada fora do período da congestão menstrual, produz sabida de uma certa quantidade de sangue, o que revela congestão da mucosa ou a presença de papillas hypertrophiadas, molles, vas- culares. As vezes a mão do gynecologisfa experimentado pôde sentir com a sonda uma superficie desigual e rugosa. Neste caso pôde deter- minar-se o diagnostico de sede, isto é onde predominão as lesões da mucosa. Em geral, nos casos de endometrite a sensibilidade da mucosa uterina acha-se augmentada, de modo que a sonda provoca uma in- tensa dor logo que acha-se em contacto. Este symptoma é julgado, por gynecologistas notáveis sufficiente para diagnosticar a presença de um processo inflammatorio; outros o julgão simples signal pre- sumptivo, visto que póde-se observar também no estado normal. Ninguém porém nega a endometrite chronica quando a sonda não provoca dores ; endometrite fungosa a sonda não provoca dores. Em alguns casos para o diagnostico exacto da endometrite chro- nica torna-se necessário o exame digital da mucosa uterina, dilatando previamente o collo. Este methodo de exploração é indispensável em 36 — certos casos de hemorrhagias graves que não obedecem aos meios ordinários e reclamão esp eciaes inethodos de tratamento porque ligados a neoformaçõe? inflammatorias que não podem ser dia- gnosticadas seguramente com os outros meios de exploração gy- necologica. Desordens menstruaes.-No decurso da endometrite chronica a menstruacão soffre desordens funccionaes, em relação ás condições anatomo-pathologicas da mucosa uterina e dos períodos da affecção. Só excepcionalmente deixãode existir, ou apresenta modifi- cações tão ligeiras a ponto de não chamar a attenção da doente. A amenorrhéa.—A amenorrhéa e a menstruacão deficiente observa-se não raras vezes, em moças que já têm attingido apuberdade desde alguns annos. Soffrem todos os symptomas que acompanhão a congestão menstrual porém não seguidas de hemorrhagia, ou em tão pequena quantidade que a leucorrhéa mais abundante nesta época adquire simplesmente uma ligeira côr hematica. Isto nota-se sobretudo em moças chloroticas ou que apresentão depauperamento geral. A ame- norrhéa não é symptoma de endometrite, é pelo contrario um signal de que ao mesmo tempo ha êxtase nos órgãos pelvicos e insufficiente para determinar uma congestão vascular tão intensa, para dar logar a ruptura dos vasos da mucosa e portanto á hemorrhagia. Em outros casos, e isto só se observa no período adiantado da doença, é devida as alterações da mucosa, que ?.m períodos adiantados é atrophiada, destruído e transformada em tecido coojunctivo espessado e pobre de vasos. Metrorrhagias. — Segundo Sneguireff a endometrite deter- mina metrorrhagias na razão de 8 •/., a metrite chronica de 10 °/0. A desordem menstrual que mais freqüentemente observa-se é a menorrhagia. Algumas vezes as épocas mensaes prolongão-se além dos dias de costume, sem que a quantidade diária Ho sangue soffra consideráveis variações ; em outros casos a duração é a mesma, mas a hemorrhagia é mais abundante nas 24 horas, em outros emfim os períodos menstruaes approximão-se sendo ao mesmo tempo as perdas mais abundantes e perdurando por um tempo mais longo. E' neste ultimo caso sobretudo que é difficil reconhecer o typo da menstruacão o que só pôde ser julgado pela época era que se apresenta mais abun- dante. — 37 — Algumas vezes a perda de sangue é continua. O gráo máximo de taes desordens menstruaes são muito freqüentes, sobretudo nos pe- ríodos adiantados da affecção quando a membrana mucosa chronica- mente tumefacta mo;tra consideráveis dilatações vasculares e a su- perfícies apresenta numerosas saliências molles e muito vasculares (endometrite fungosa). E' principalmente nestes casos que o hemor- rhagi t pôde fazer correr sérios perigos á vida dos enfermas, seja pelos seus repetidos e freqüentes reapparecimentos, seja por que nao apre- senta tendência alguma k cura expontânea quando desconhecida a sua verdadeira natureza procura-se combatel-a com remédios internos. O pratico inexperiente é facilmente levado ao erro, visto que muitas vezes taeshemorrhigias constituem o único symptoma da doença, faltando quasi completamente a leucorrhéa e os outros symptomas subjectivos. Todas as fôrmas da endometrite chronica podem ser causa de metrorrhagias. A hemorrhagia explica-se facilmente em todos os casos : é difícil com effeito que uma endometrite de longa data nfio deter- mine um certo gráo a dilataç.ão da cavidade uterina, diminuindo assim a pressão intra-uterina; eis abi uma primeira causa de metrorrhagia. Outras causas de metrorrhagia são as ulcerações do collo : da super- ficie observa-se á olho nú o sangue correr. Se a exploração do corpo e do fundo do utero revela que estas partes achão-se no estado normal, o diagnostico impõe-se : a metrorrhagia é de origem cervical. Ha ainda um outro signal indicador de lesão cervical : é ó appa- recimento de algumas gottas de sangue depois o coito. Quando o collo acha-se no estado normal ou pouco alterado e não é lesão dos órgãos vizinhos, é evidente que a causa da metrorrhagia existe no corpo. Dismcnorrhéa.—A menstruacão é as vezes dolorosa. Importante sob o ponto de vista therapeutico é a seguinte questão: A dysmenorrhéa no catarrho uterino é ligada a athresia do canal cervical ou dos seus orifícios effeito de chronica inflammação que pro- duzio hypertrophia da mucosa e dos seus elemenros anatômicos ou um vicio de congênito ou adquirido (athresia e flexões do utero? fôrma conoiie do collo) que tão freqüentemente se observão como complicação da endometrite? E', em conclusão, um obstáculo á fácil excreção do sangue, trata-se de dysmenorrhéa mechanica? Quando o catarrho uterino causa a athresia do orifício, a fôrma conoide do collo, as flexõe.*, a dysmenorrhéa desapparece removendo o obstáculo e — 38 — facilmente obtem-se a cura da endometrite, em caso contrario as doentesc ontinuão a soffrer. E' demonstrado que os vicios de conformação do utero isolada- mente não dao geralmente logar a desordem funccional alguma e só occasionão a dysmenorrhéa quando sobrevem um processo inflamma. torio. Em um só caso isto não se dá : é nos grãos máximos de vicios de conformação. Nestes casos a paciente acha-se accommettida de dysmenorrhéa desde a primeira menstruacão as dores têm o caracter de eólicas uterinas e catarrho da mucosa que mais tarde complica-se aggrava horrivelmente esse estado. Quando um vicio de conformação existe basta uma ligeira inflam- mação de mucosa para determinara dysmenorrhéa, mas se este pro- cesso inflammatorio nno existe, pôde o defeito existir e ser causa de esterilidade e nao causa dysmenorrhéa. Nós negamos que no catarrho uterino a causa de dysmenor- rhéa seja um defeito de dilataçao do collo uterino o do orifício interno, defeito de dilataçao dependente do estado mórbido inflamma- torio da mucosa de modo que resulta um verdadeiro estreitamento do canal cervical, essencialmente transitório que obstacula a escreção do sangue, oppondo-nos assim a opinião assentada por diversos gyne- cologistas, sobretudo por Bebnutz e Goupil e Sims, firmamos nos se- guintes argumentos : ].° Observar-se a dysmenorrhéa nas multiparas com amplo canal cervical e mesmo nas nulliparas em que as vezes ha dilataçao dos orifícios produzida pelo próprio processo inflammatorio e nos quaes penetra-se facilmente na cavidade uterina. 2.° Observar-se a dysmenorrhéa nas multiparas com amplo cana* cervical e faltar completamente nas nulliparas que não soffrem de endometrite e nas quaes é diflicil o catheterismo uterino com as sondas de mais peqneno calibre. 3.° A dysmenorrhéa ser mais grave na endometrite do corpo as mais ligeiras de que nas formas mais graves de endometrite do collo devendo ser o contrario se a dysmenorrhéa fosse ligada a um obstá- culo á excreção do sangue. 4.° Ser na endometrite a doente accommettida de dores mais fortes um, dous ou três dias antes da hemorrhagia menstrual augmentando gradualmente até o momento em que não ,-e verifica a hemorrhagia menstrual, isto é quando se estabelece a congestão do apparelho menstrual e augmenta gradualmente; e as dores diminuir propor- cionalmente a perda de sangue e tanto mais cedo quanto mais — 39 — abundante é a hemorrhagia. Nestes casos as doentes mais soffrem nos mezes que menos sangue perdem. Se as dores fossem ligadas a um defeito de dilataçao do collo não serião mais intensas no momento da maior congestão uterina, qnando a hemorrhagia menstrual ainda não teve começo e serião intensas durante todo o período da hemorrha- gia menstrual, isto é da excreção do sangue. Na endometrite se observa precisamente o contrario, soffrendo mais antes da hemorrha- gia menstrual e depois quando a hemorrhagia menstrual fôr defi- ciente. 5.° Na endometrite seja por intensidade seja por duração a dys- menorrhéa è variável em cada período menstrual o que é era re- lação das alternativas de exacerbações da inflammação que ca- racterisa o decurso da endometrite chronica e do variável gráo de congestão menstrual que não é sempre a mesma em todos os m^zes. Em conclusão as dores na endometrite não são devidas á um obstáculo meshanico á escreção mas á excessiva sensibilidade da mu- cosa inflammada e pôde ser determinada no período íntermenstrual as vezes artificialmente introduzindo uma sonda na cavidade uterina. Um dos symptomas da endometrite é a expulsão da mucosaute- rina em fragmentos ou em sua totalidade. A dysmenorrhéa membra- nosa caracterisada pela menstruacão dolorosa e a esfoliaçao da mucosa uterina sobre fôrma de membrana é um symptoma da endometrite. 0 produeto da esfoliaçao da mucosa tem recebido o nome de membrana desmenorrheal e sua existência desde que tem sido veri- ficada é uma prova de existência da endometrite chronica do corpo. Trata-se nestes casos, segundo recentes estudos histologicos, de endometrite intersticial, quasi sempre com predomínio do processo inflammatorio na massa intercellular. A dysmenorrhéa que é um symptoma quasi constante do descollamento da mucosa uterina de- pende principalmente do estado mórbido da mucosa uterina : trata-se quasi sempre de dysmenorrhéa congestiva ou inflammatoria. Os que sustentão opinião contraria, suppoem tratar-se de dysmenorrhéa me- chanica ligada ao obstáculo mechanico da secrecão do sangue pela maior tumefacão da mucosa ao nível do orifício interno e a presença de fragmentos da mucosa queobliterando o canal cervical impede a sahida do sangue, não reflectem que ella observa-se igualmente nas mulheres; mulliparas com amplo canal cervical e quando a mucosa se esfolia em fragmentos muito pequenos. — 40 — Em alguns casos, porém,é ao mesmo tempo obstruiüva e inflam- matoria, isto é além de uma dôr surda fixa na região pelvica, experi- menta no momento do apparecimento da menstruacão ou pouco antes e que persiste até o fim do período menstrual e algumas vezes prolon- ga-se durante alguns dias depois intermittentes dores expulsivas, comparadas ás dores de aborto ou parto, e que se cbamão eólicas ule- rinas ; o sangue é também expulsado intermittentemente. As razões porque consideramos o descollamento da mucosa uterina como um effeito do processo inflammatorio preexistente, isto é como um symptoma da inflammação chronica da mucosa, são os seguintes : 1.° Que nunca nos casos em que a observamos faltavão symptomas mórbidos referiveis á lesões inflammatorias da mucosa, as quaes existião sempre anteriormente, sobretudo a leucorrhéa, embora haja quem sustente o contrario como Gaillard Thomas que affirma ter visto a sua existência anterior de endometrite e ter sido elle a cau?a desta ; 2.° Que as autópsias fazem constantemente observar a endome- trite, que o exame microscópico revela ser a variedade intersticial em que o processo inflammatorio tem sua sede principal na massa intercellular ; 3.° Que por intensos processos inflammatoiios observa-se no or- ganismo outros exemplos de descollamento da mucosa, como o da ve- sical e vaginal; 4.° Que o methodo de tratamento que mais aproveita é o que emprega-se contra a endometrite. Esta doença é mais freqüente do que geralmente se pensa. O único meio para descobril-a é chamar para ella durante o período menstrual a attenção da doente ; toda substancia solida eliminada durante o período menstrual deve ser submettida a um exame histologico. Desordens dysíM-asicas, —A anemia pôde ser causa e effeito da endomstrite. E' interessante sob o ponto de vista clinico estabelecer a pathogenia. Geralmente attribue-se a anemia a existência de leucorrhéa e pretende-se obter a cura simplesmente com preparados ferruginosos E' um erro : A doente não obtém dos remédios internos senão um re- sultado transitório e ordinariamente apezar dos meios reconstituintes aggrava-se o seu estado, porque as lesões locaes não podem ser curadas com remédios destinados a combater a anemia. — 41 — As lesões anatômicas que já existem devem ser combatidas directa mente e no mesmo tempo dirigido tratamento apropriado contra a anemia. A anemia, a chlorose e todos os estados mórbidos que têm por effeito produzir empobrecimento do sangue ou alterar a sua norma composição podem ser causa de inflammação da mucosa interna, visto as perturbações circulatórias que produz nos órgãos pelvicos, pertur- bações que reconhecem como causa immediata diminue a força das pancadas cardíacas e a perda do tono, mas ao mesmo tempo a endo- metrite é causa de vascular anemia, visto a perda de matérias nutridas que devem produzir-se pela existência da leucorrhéa, as prolongadas e repetidas perdas de sangue que se produzem no decurso desta moléstia, pelas alteradas funcções gástricas e perturbações de innervações. Desordens nervosas.—Hysteria.—A endometrite não é causa exclusiva nem constante da hysteria mas é um erro sustentar que as lesões inflammatorias do utero não sejao causa de histeria. A endometrite as vezes é causa directa ou indirecta de hysteria isto é reconhece por causa o empobrecimento do sangue e as in- fluencias moraes, que tao freqüentemente observão no decurso de uma chronica inflammação do utero as vezes a própria lesão dos órgãos da esphera sexual. Não podes negar que as perturbações da sanguificação podem exercer influencia sobre o systema nervoso e as emoções moraes, que tao freqüentemente existem nas longas e rebeldes doenças uteri- naes, exercem uma parte importante na etiologia. Independentemente disto, as lesões catarrhaes do utero directa- mente podem ser causa de hysteria. Firmamos nos seguintes argumentos por assim pensar : 1.° Em não poucos casos chronicos nao pôde descobrir-se outro momento etiologico predisponente ou determinante da doença nervosa além de uma endometrite; 2.° Observar-se a hysteria em mulheres que apresentão a mais robusta constituição physica, que não nutrem a mais ligeira preoccu- pação de espirito a respeito da sua doença uterina, porque muitas vezes ignorao a existência, porque não dá lugar a nenhuma desordens funccionaes ou symptoma subjectivo; 3.» Que o quadro nosographico da hysteria desapparece rapida- mente quando o catarrho dos órgãos sexuaes tem sido combatido; 6 Q1885 — 42 — 4, Que a hysteria se observa nas formas mais leves de inflam- mação da mucosa, ao passo que raramente nos casos de graves lesões anatômicas que alterão profunda e completamente a estructura ana- tômica da mucosa. Comprehende-se facilmente que a irritação que parte dos nervos uterinos transmitte-se facilmente aos centros, ao passo que no segundo caso pelas alterações profundas da mucosa o estimulo difficilmente propaga-se aos reflectores; 5.a A influencia que o período menstrual exerce sobre o estado ner- voso da mulher, não pôde fazer-nos desconhecer a influencia directa que o apparelho genital exerce sobre o systema nervoso. Negamos que todo o phenomeno hysterico deve, como os antigos erradamente pensavão, ser liga Io á lesões anatômicas ou perturba- ções funccionaes dos órgãos de geração; admittimos a hysteria sem lesão uterina; nao desconhecemos que esta pôde, alterando a funcção de órgãos importantes, ser causa indirecta de hysterio ; mas em muitos casas o catarrho dos órgãos de esphera sexual é a única causa determinante das desordens nervosas. E' importante lembrar-se da grande desproporção que as vezes existe entre as lesões locaes uterinas e as desordens geraes. Nestes casos na ausência de todos os symptomas que podem fazer suspeitar uma lesão dos órgãos sensuaes, não pratica-se o exame physico ou não sabendo ligar os graves factos nervosos á um catarrho uterino ligeiro, facilmente commette-se um erro de diagnostico. Nestes casos o resultado do tratamento local dá o mais. formal desmentido e á opi- nião contraria. Desordens digestivas. — Observão-se freqüentemente e muitas veze3 são os que chamão esclusivãmente a attenção da doente. As relações existentes entre o utero e o apparelho digestivo sao muito conhecidas; mas muitas vezes a causa da dyspepsia é alterada com- posição do sangue. Entre os symptomas dolorosos os mais freqüentes são a dôr lombar na região dorsal, a dôr intercostal, a dôr ovariana, as eólicas uterinas, o peso pelviano. Io Dôr intercostal.—E' ordinariamente unilateral e tem sua sede na metade esquerda do thorax, limitando-se aos nervos intercostaes inferiores. Ha diversas theorias para explical-a. — 43 — Bassereau admitte propagação da excitação dos nervos ute- rinos por intermédio da medulla espinhal. Esta opinião é para nós falsa porque não explica a maior freqüência da dôr no lado esquerdo ; e sua sede aos intercostaes inferiores ; o seu caracter não essencial- mente nevrálgico. Henle admitte ser devida ao refluxo de sangue nas veias inter- costaes inferiores do lado esquerdo, normalmente mais difficil porque derramão o sangue na semiazigos : ha êxtase, portanto, nos capil- lares que cercão as raízes dos nervos espioaes dorsaes, ligada as desordens vasculares dos vasos pelvicos, o que dá logar a uma com- pressão anormal das raízes nervosas, ponto de partida da dôr. 2.° Dõr ovariana. — Como a dôr intercostal, ordinariamente é unilateral e do lado esquerdo, Aran e outros fazem-a depender da ovarite chronica; opinião que reputamos falsa porque no maior nu- mero de casos não é possível reconhecer nenhum processo inflamma- torio e desapparece com o tratamento dirigido contra a endometrite. Nonat faz derivar a freqüência de sede da fácil estase dos vasos ovaricos esquerdos sobre os quaes apoia-se o recto. Não é rara ser-se consultados por doentes que soffrem leucor- rhéa, menorrhagia e dores na região do ovario esquerdo. Em presença destas symptomas suppõe-se geralmente que a causa da menehorragia uma moléstia do ovario ou que a doente tem uma ovarite. Este erro é frequentement commettido. Esta dôr ovariana existe na endometrite cervical isolada, sem que exista doença ovariana. Quando com- prime-se entre dous dedos ou entre as válvulas do especulo a face interna do canal cervical e o orifício externo, a doente accusa imme- diatamente dores no ovario esquerdo, ao passo que a pressão abdo- minal e o exame combinado não provocão nenhuma dôr na região ovariana. 3.° Dores lombares.—Estas dores no campo do plexo lombo- dorsal, como as dores na região iliaca e a dôr intercostal, são para nós ligados a congestão dos vasos pelvianos. 4.o peso pelviano. — E' comparada pelas enfermas a um corpo estranho que procura sahir dos órgãos genitaes. 5.° Colicas uterinas.—-Tem todos os caracteres das dores expulsivas do parto. São provocadas pelo accumulo da secrecão no órgão. Variável é o numero dos accessos, duração e intensidade, — 44 — em relação á quantidade e á natureza das secreções, e ás condições locaes que tomão mais ou menos fácil a sahida da cavidade do utero. Esterilidade.—A leucorrhéa é causa de esterilidade por mo- tivos mecânicos, chimicos e physicos. Entre os primeiros é mencio- nado a presença de muco denso que a maneira de rolha oblitera a luz do canal cervical e serve',de obstáculo a penetração do esperma e portanto do seu contacto com o óvulo, sobretudo nas nulliparas em que o canal cervical sendo mais estreito a secrecão conserva-se mais longo tempo in-loco. O catarrho uterino é raramente causa de esterilidade nas multiparas ; nas nulliparas o é quasi constantemente. Sobre este ponto concorda a experiência de todos os gynecologistas, mas a verda- deira razão do facto parece ignorada. Guistino Mayer, gynecolo- gista napolitano, sustenta que a presença do muco cervical nao pôde constituir uma causa seria de esterilidade, fazendo sabiamente reflectir que o obstáculo transitório deixa de existir no momento em que existem as condições as mais favoráveis á fecundação, isto é no período menstrual quando o muco é removido pela excreção do sangue. Entre as razões mecânicas menciona-se também : a abundante e continua secrecão, impedindo que o óvulo e esperma se demorem durante algum tempo no utero até ao encontro o óvulo fecundado adhira á mucosa. Entre as razões chimicas devem ser mencionado a transformação da secrecão uterina de neutra e alcalina que normalmente é em ácida pela influencia da inflammação da mucosa. E' demonstrado pelas experiências, encetadas pela primeira vez por Donné que em um liquido ácido os espermatozoides perdem seus movimentos. A razão physiologica basea-se na propriedade dos ácidos de destruir os movi- mentos dos filamentos espermaticos, os quaes nos líquidos neutros conservão a sua mobilidade e é augmentada nos alcalinos. Por este motivo a endometrite blenorrhagica, em que a secrecão uterina é constantemente ácida, é causa constante de esterilidade, Sims, de Now-York, sustenta, por experiências que praticou, que a razão é physica, isto é que a morte dos espermatozoides é devida ao augmento da densidade do liquido uterino, visto que com igualdade de natureza chimica da secreçSo, os espermatozoides — 45 - vivem mais longamente na que contém menor numero de cel- lulas epitheliaes. Esta opinião é professada por Bkaun de Vienna. Nas mulheres que soffrem de catarrho uterino podem existir outras razões que impedem a concepção : a athresia do canal cervical congênita ou por tumefacção da mucosa e hypertrophia dos folli- culos ; — a salpingite com consecutivo estreitamento do canal, —as complicações de flexão e versão;— a pelve-peritonite. O preceito therapeutico de neutralisar a acidez do muco uterino, ou melhor de tornal-o alcalino por meio de remédios internos ou locaes, tem dado successos, tendo-se visto nestes casos a concepção ter lugar apezar de existir o catarrho. Para uso interno emprega-se o bicarbonato de sódio, ousado também por Braun com o propósito de diluir a densidade da secreçao uterina, para elle única causa de esterilidade, e o professor Mayer, de Nápoles, em injeccões alcalinas intra-uterinas. Emprega-se também as cauterisações com o lapis de nitrato de prata. O tratamento dirigido contra o catarrho uterino cura a enferma no mesmo tempo da esterilidade e da doença. A este respeito diremos com Sims : Que de fois n'avons-nous*pas entendus les medécinseux- mêmes dire: « Si elle pouvait avoir un enfant, cela la guerrait. A quoije suis lente de répondre : «£i vous pouviez seulemenl laguerir elle aurait un enfant ». Damos aqui as conclusão do excellente trabalho de Mayer. I.° A leucorrhéa é rara causa de esterilidade (1 á 16). 2.° A leucorrhéa produz a esterilidade primitiva e secundaria em iguaes proporções, mas a primeira é considerada como a mais fre- qüente, visto o menor numero de casos de leucorrhéa nas nulliparas; 3.° A esterilidade por leucorrhéa depende exclusivamente da acidez do muco uterino, não parecendo razoáveis as outras causas invocadas; 4.° Triumpha-se da esterilidade com o emprego dos alcalinos o in- jectados directamente na cavidade uterina ou administrados interna- mente. 5.° Algumas vezes o muco cervical adquire a sua reação alcalina normal, cauterisando a mucosa cervical com o lapis de nitrato de prata. Esta ultima conclusão refere-se somente aos casos em que a cauterisação pelo nitrato de prata é indicada. — 46 — Diagnostico.—Os symptomas subjectivos e funccionaes não podem fornecer nenhum critério positivo, seja porque são variáveis, seja porque encontrão-se em quasi todas as moléstias chronicas dos órgãos da esphera sexual. O diagnostico deve ser firmado, enclusivamente nos symptomas objectivos. O symptoma certo é anormal secrecão; podem passar desaper- cebido todos os outros signaes presumptivos e inconstantes, deixando as vezes de existir e não sendo pathognomonicos como o augmento de capacidade do órgão, a dilataçao do orifício superior, a sabida do sangue ao catheterismo uterino o augmento de sensibilidade da mucosa. A anormal secrecão basta para affirmar a existência da endome- trite, restando somente resolver a questão se a metrite é idiopatica ou symptomatica, cervical ou do corpo. — Entre outros critérios para o diagnostico de sede tem sido apontado a abundância da leucorrhéa diversa nos dous casos ; mas, em não raros casos de inflammação da mucosa do collo, a secreçao pôde attingir não insignificantes proporções quando os numerosos folliculos desta sede são profundamente atacados pelo processo in- flammatorio. A presença de epithelios pavimentoso e cylindrico também nao podem ser um critério differencial, sendo sabido que só a metade inferior da mucosa intracervical é revestida de cellulas pavimentosas e na endometrite do corpo de antiga data o epithelio vibratil deixa de existir. Os caracteres de densidade ou consistência da secrecão do collo e do corpo são os únicos symptomas differenciaes. O outro critério, para julgar se a secrecão provém da mucosa cervical ou da cavidade uterina, é introduzir uma seringa profunda- mente e extrahir o liquido directamente daquellas sedes. Outros elementos para o diagnostico da endometrite do corpo sao: 1.° As eólicas uterinas seguidas da expulsão da secrecão ; 2.° A quantidade de secrecão não proporcional a limitada super- ficie da mucosa do collo ; 3.° O augmentado volume do órgão ; 4.° O ser a secrecão misturada com sangue. Nenhuma importância tem os symptomas subjectivos e as pertur- bações funccionaes e geraes, visto que, salvo as differenças de gráo, existem em quasi todas as moléstias agudas dos órgãos sexuaes. — 47 — O primeiro apparecimento das regras tem sido doloroso? E'a questão mais importante a resolver. Se a dôr manifestou-se desde as primeiras regras póde-se affirmar que a atrhesia do orifício ou a flexão éa causa da endometrite : em caso contrario é a endometrite causa e não effeito, ou o obstáculo mecânico por si só não sufficiente para determinar perturbações funccionaes. Prognostico,—O prognostico da endometrite cervical depende sobretudo das qualidades physicas do muco ; é favorável quando o muco segregado é pouco abundante e pouco adherente. Se é muito abundante, muito espesso e destaca-se difficilmente do orifício uterino, a cura será difficilmante obtida senão serão empre- gados meios enérgicos. Se a doença não é tratada energicamente e as glândulas não são destruídas não se obtém resultado algum Trata-se de endometrite benigna ou grave, segundo as glândulas são mais ou menos profundamente lesadas. 0 pronostico da endometrite do corpo segundo Gaillard Thomaz é fausto ou infausto segundo a existência ou não das seguintes condi- ções: O pronostico è mais favorável quando'. A doença é de data recente; A leucorrhéaé mucosa ou muco sangui- noleuta. A doente não elimina membrana. A doente é de robusta Gonstituição. O parencbimo não é atacado. A cavidade uterina não é dilatada. Não existem desordens do systema nervoso. A doente é moça. O pronostico é menos favorável quando: A doença é de data antiga. A leucorrhéa é purulenta. Existe membrana desmcnorrhéal. A doente é de frágil jconstituição. O parrchime é atacado. A cavidade uterina é dilatada O systema nervoso é atacado. A doente não está longe da menopausa. O Dr. Parente serve-se destes elementos para aproximativamente estabelecer a duração do tratamento, sendo este menos demorado no primeiro casa e mais prolongado no segundo. Segundo este genecolo- gista o pronostico deve ser baseado exclusivamente nestes critérios: 1.° Existência ou não de complicações periuterinas ; 2.° Tolerância da doente ao tratamento local; 3.° Possibilidade de supprimir a congestão menstrual; Firma este especialista um prognostico favorável todas as vezes que não existe pelvi-peritonite, a doente tolera o tratamento iocal e, com os meios empregados, consegue-se supprir durante o tratamento a congestão menstrual. — 48 — Tratamento prophylatico.—Podemos em geral formular duas indicações : 1.° Reconhecendo o maior numero de endometrite chronica o momento etiologico immediato nas desordens das funcções genitaes, é mister obedecer a todas as regras aconselhadas da hygiene da menstruacão, das relações conjugaes, do puerperio, etc. 2.° E, pelo que diz respeito as causas mediatas, evitar todas as que determinando estase chronica nos orgaos pelvicos podem ser ponto de partida de desordem circulatória no parenchyma uterino. Tratamento causai.—Quando a causa persiste deve ser removida e muitas vezes basta a observância deste preceito para ser espontaneamente modificada a endometrite. O esquecimento deste preceito banal explica os insuccessos que as vezes se observão no em- prego do tratamento local mais criterioso dirigido contra o processo mórbido as vantagens que os enfermos obtém em alguns casos do em- prego de remédios populares, que por acaso combatem a causa mór- bida: isto é sobretudo verdadeiro pelo que se refere á prisão habitual. Quando a causa é evidente, como os vicios de statica do utero, a athetria do collo, a chlorose, devem ser promptamente removidas e em primeiro lugar. E' preceito combater primeiro a causa da doença e as suas complicações. Causa non sublala, tollitur non effectus. Em um caso a metrite reconhece por causa a fôrma conoide do collo, o estreita- mento do seu orifício, nestes casos a dilataçao do collo é a primeira in: dicação. O medico que não tem estudado seriamente estas questões, acompanhando a rotina, tratará mezes inteiros a doente, limitando toda a sua therapeutica á introduzir todas as semanas um lapis de nitrato de prata no orifício uterino, aggravando assim o estado da doente. Outra causa de insuccesso é o desprezo do tíatamento geral e dos princípios hygienicos. A opinião, espalhada entre certos médicos, de que não é preciso nenhum tratamento local é falsa ; mas não é isto uma razão para nao se attender ao tratamento constitucional: com- mette-se geralmente um grande erro nao insistindo no repouso, na necessidade de supprimir as relações sexuaes e sobre outros pontos como por exemplo em combater a prisão de ventre, que occasiona in- conveniências sérias privando os doentes de todos os benéficos resul- tados que podem resultar do tratamento local. 0 gynecologista não deve nunca esquecer que muitas vezes a 49 — metrite reconhece uma causa estranha aos órgãos genitaes. Nestes casos um dos estados reage sobre o outro ; o enfraquecimento geral do organismo augmenta a desordem local e a moléstia local augmenta as perturbações geraes. Sendo isto verdade é evidentemente illogico tratar um destes estados sem tratar o outro ao mesmo tempo. Tratamento das lesões anatômicas.—Sangria local. —Razões theoricas a aconselhão e factos diversos demonstrão incon- testavelmente sua efficacia. Praticada na região lombar, hypo- gastrica, inguinal, nas pudendas no ânus, exerce uma acção depletiva indirecta dos vasos uterinos : no collo uterino produz immediato e rápido esvasiamento dos vasos, os eífeitos são relativamente mais sensiveis do que se fosse praticada subtrahindo quantidade notável de sangue em outros pontos. Este methodo é para nós precioso. Introduzido pela primeira vez na pratica por Lusitano, tirado ao esquecimento por Guibert na época em que Recamier diffundia na pratica o uzo do especulo, depois applicado amplamente por Duparcque na França e Kilwisch na Allemanha, é imitado por muitos illustres gynecologistas como Scanzoni, Bennet, Aran, Bernuts,Goupil, Courty, Gallard e outros mais. Sao rigo.camente indicadas na endometrite complicada de inflam- mação periuterina ; quando ha symptomas objectivos e subjectivos de congestão uterina intensa no período Íntermenstrual por causas intercorrentes ou sem causa conhecida ; nos casos de deficiente ou do- lorosa menstruacão. São contraindicadas na endometrite com metrorrhagias. Pratica-se a sangria local applicando na porção vaginal do collo 3 a 4 bichas, com o escarficador, ou melhor com a agulha de cata- rata. Em caso de contraindicação serão applicadas bichas sobre o perinêo ou no ânus.Devem ser extrahidas 60 a 80 grammas de sangue. Posto que distinctos gynecologistas prefirão á sangria local, o sacco degelo, o uzo do ópio, nós a temos empregado com tgrande proveito em casos de congestão uterina, revelada por uma vermelhidão intensa, com sensação de peso e dôr pelviana, no principio de cada período menstrual ou no fim da menstruacão deficiente. A quantidade de sangue extrahida deve ser em geral de meia colher de sopa nos 3 ou 4 dias em que a moléstia apresenta-se no período de exacerbação e nos dias que precedem o período menstrual. Nestes casos observa-se estes dous factos : a desmenorrhéa quando 7 Q 1886 — 50 — existe é menos intensa ou mesmo não se observa; quando existe a menorrhagia é menos abundante, sendo o sangue perdido durante ás regras e o extrahido pelas puncções inferior ao sangue perdido na menstruacão anterior. Para obter uma directa extracção de sangue da mucosa do corpo do utero Simpson propoz o escarficador. O instrumento do Dr. Pinhkam que é um bisturi occulto na es- pessura de uma sonda ordinária uterina, é útil para este fim. 55.° Cáusticos.—E' difficil reduzir ao estado normal a mucosa do canal cervical. Na endometrite cervical ligeira, isto é sem ve- getações podem ser applicados com proveito a solução concentrada de nitrato de prata, a tintura de iodo, o ácido nitrico. Este tratamento produz a cura completa do catarrho ligeiro do collo do utero. Mas em regra geral nos casos inveterados de endometrite cervical, isto é complicada de vegetações e hypertrophia glandular, são recla- mados outros meios. Nestes casos o único meio efficaz é a excisãoda mucosa inflammada. Quando ao mesmo tempo ha metrite parenchi- matosa é ainda indicada a excisão de fragmentos cuneiforme mais ou menos espessos do parenchima cervical. O ferro candente é um meio poderoso para o tratamento das ulcerações facilmente sangrentas, cobertas de numerosas excres- cencias papillares e fungosas, e que têm resistido aos outros meios curativos. S.° Meios compressivos.—Na cura da endometrite cer- vical, sobretudo fungosa, tem-se aconselhado a compressão, destinada a atrophiar os tecidos neoformados, induzir a constricção dos capillares dilatados, modificar a superficie enferma estimulando os seus ele- mentos anatômicos. Sims propoz primeiro contra as granulações intracervicaes a esponja preparada. Nós nos pronunciamos contra esta pratica, porque não pôde o prolongado contacto de um corpo rígido com a mucosa inflammada senão aggravar o processo mórbido, além de outros inconvenientes devido ao emprego deste meio, como temos tido muita vezes occasião de observar. ^.° Os adstringentes— Os adstringentes são úteis porque determinão constricção dos vasos sangüíneos. São indicados nos casos era que o tecido ó molle, flacido, com — 51 tendências hemorrhagicas, mucosa está ulcerada e ha abundante secrecção. Em oppostas condições o seu uso é formalmente contra- indicado. A fôrma escolhida na applicação das substancias adstringentes não é indiflferente. Os remédios sob a fôrma de pó achão sobretudo indicação nos casos de abundante secrecão da mucosa, Elles pela sua proprie- dade absorvente embebem-se de líquidos segregados e impedem o seu contacto com as partes normaes. Além disso os pós pelo seu fácil adherir á superficie atacada, offerecem a vantagem de prolongar a acçao medicamentosa, dando ao mesmo tempo logar á formação de uma espécie de forro artificial que favorece, impedindo novas irritações, o processo reparador. Os pós mais empregados são os de tannino, pedrahume, sulfato de zinco, bismutho. Empregados os adstringentes sob a fôrma liquida, mais ou me- nos concentrada, repres então de algum modo a medicação cáus- tica. E' muito empregado o glycerolato de tannino. Becquerel emprega os adstringentes sob fôrma de crayons. São preferíveis o de tannino. Scanzoni louva este meio. Para impedir que nas simples ulcerações do collo seja pertur- bado o processo de reparação Mitchell propoz primeiro me- dicação ao collodio simples. Aran empregava o collodio medica- mentoso misturado ao iodo puro ou ao perchlorureto de ferro nos casos de ulcerações granulosas. Richardson empregou depois o phyptic colloid, composto assim : Ácido benzoico ........................ 0,50 Ácido tannico ........................ 0,75 Ácido carbolico ...............,........ ],25 Collodio ........................ 13,0 Esta solução é ao mesmo tempo um cáustico ligeiro e um po- deroso adstringente. Convém principalmente nos casos em que ha ulceraçao acompanhada de amollecimento. Os adstringentes não deve ser muito freqüentemente applicados, porque perturbão o processo reparador e tornão-se irritantes. Esta medicação, isoladamente empregada, raras vezes produz - 52 - a cura e isto só nos casos brandos era que o processo é limitado ás camadas mais superficiaes da mucosa. Nos casos mais graves é necessário a medicação cáustica. Antes de empregal-a, o gynecologista deve certificar-se da não existência do processo inflammatorio agudo e sub-agudo do utero e dosannexos, constituindo estes estados contraindicação formal e abso- luta dos cáusticos e dos adstringentes. Antes de enumerar os cáusticos mais empregados, devemos dizer que ha três modos de fazer as applicações intra-uterinas: 1.° Injectando liquido na cavidade; 2°, 'introduzindo um pedaço de cáustico solido, por intermédio do porta-caustico intra-uterino ; 3o, levando até o fundo do órgão um stylete armado de uma camada de algodão ensopado de ácido nitrico, de ácido carbolico, ou de outro agente enérgico. Temos esperimentado os três modos e damos preferencia ás injec ções intra-uterinas que nos tem fornecido resultados brilhantes. O nitrato de prata é cáustico ligeiro que tem sido mais freqüente- mente empregado, mas para nós tem indicações muito limitadas. Elle convém somente quando existem ulcerações superficiaes. Emprega-se em lapis quando a superficie e facilmente sangrenta; em oppostas con- dições em soluções concentradas. O effeito do cáustico só será completo depois de 3o ao 6o dia, época necessária para sua renovação. Elle é contraindicado nas erosões papillares na opinião de Schroeder e Veit. O modo ordinário de cauterizar a mucosa uterina com o lapis é um meio insuíficiente e banal que não pôde produzir nenhum resul- tado therapeutico. O ácido phenicô, como o nitrato de prata é um cáustico superfi- cial. Pela sua propriedade coagulante é aconselhado por Starley na endometrite com tendência á hemorrhagia. A tintura de iodo possue também uma ligeira acção cáustica e o seu emprego favorece o processo de reparação depois da applicação de meios mais enérgicos. O nitrato ácido de mercúrio, o ácido chromico o ácido azotico fumegante são, ao contrario, mais poderosos. Nós temos obtido os mais brilhantes resultados do emprego do deste ultimo, que é menos irritante, menos doloroso e menos perigoso. E' muito empregado pelos gynecologistas inglezes. e americanos. A cauterização repete-se de 4 a 5 dias. — 53 — O ácido pyrolenhoso exclusivamente empregado ou misturado com o creosoto e pelas suas propriedades cáusticas adstrin-gentes, ô muito empregado. Para actuar é necessário conservar-se em contacto da mucosa até adquirir este uma côr branca. A medicação pôde repe- tir-se de 3 em 3 dias. E' muito recommendado por C. Mayer,Scanzoni, SCHROEDER, BRAUN e VE1T. O tratamento do catarrho cervical deve ter por indicação prin- cipal : Io, a de substituir o epithelio cylindrico pelo epithelio pavimen- toso ; 2o, de transformar a mucosa inflammada em mucosa normal. Obtem-se facilmente o primeiro resultado. E' suficiente cauteri- zar a erosão ou ulceraçao com um cáustico ligeiro ; a superficie ex- terna coberta de epithelio cylindrico transforma-se logo em uma mucosa revestida de epithelio pavimentoso. O melhor cáustico empre- gado para este fim na opinião de Schroeder é o ácido pyrolenhoso. Deita-se uma pequena quantidade no especulum estanhado e deixa-se durante alguns minutos em contacto com a mucosa : com um pouco de algodão, ou por injeccões, introduz-se no canal cervical a mesma substancia. Repetida diariamente esta pequena operação obtem-se depois de algumas semanas a desapparição da ulceraçao mesmo nos casos mais inveterados e mais rebeldes : o collo cobre-se de uma camada espessa de epithelio pavimentoso que comprime e oblitera os eonductos excretores das glândulas. E' preferível misturar com o ácido pyrolenhoso rectificado 3 a 4 % de ácido phenico. Para descongestionar o utero são muito empregados os derivativos aconselhados desde os tempos de Galeno. Elles, além do beneficio de combater os padecimentos relativos á prisão de ventre, tornao mais fácil a circulação pelvi-abdominal e diminuem a estase dos órgãos da bacia a qual é uma das causas da rebeldia da moléstia. Os purgativos mais úteis são os saes alcalinos, as diversas águas mineraes e o rhuibarbo. Preferível aos purgativos, cujo emprego prolongado pôde preju- dicar as funcções gastro-entericas, são os clysteres. A suaacção limi- tando-se exclusivamente á porção inferior do tubo intestinal que acha-se em intimas relações vasculares com o utero explica porque o estimulo procurado tem um effeito dirivativo mais directo e mais certo sobre o órgão doente. O clyster será composto de água morna, de algum oleoso ou sal de cozinha. E' preceito fundamental de ter desembaraçado o ventre. - 54 Nos casos ligeiros é sobretudo aconselhado beber água em jejum, comer frutas verdes ou confeccionadas. E' útil ao mesmo tempo a pratica de ir a latrina todos os dias na mesma hora. Quando estes meios são inúteis se empregao os purgativos salinos, o senne, ou rhuibarbo. E'vantagioso remetter estas doentes ás águas mineraes. E* preciso porém pôr em evidencia este ponto: seja qual fôr o valor destas águas ellas não podem nunca substituir o trata- mento local, sobretudo nos casos recentes e nas recrudescencias. Em geral as curas hydrotherapicas e o uso das águas mineraes não con- vém senão nos casos de antiga data como tratamento complementar. Empregados nestas condições elles produzem resultados mara- vilhosos. O tratamento da endometrite do corpo pelas injeccões intra-ute- rinas reclama as seguintes precauções: 1.°, dilatar previamente o collo, o que póde-se rapidamente conseguir com a pinsa ou um dilata- dor ; 2o experimentar a susceptibilidade do órgão com líquidos indiffe- rentes, como água morna, ou medicamentos pouco cáusticos, como tin- tura de iodo ; 3o, não injectar mais de 3 a 10 gottas. A doente deve ser collocada na posição da talha, a porção vaginal do collo posta á desco- berta por intermédio de um especulo valvular. O liquido deve ser inje- ctado lentamente: não sahindo do orifício externo não se continuará. Têm sido observados os seguintes accidentes: eólicas uterinas, collapso, peritonite, morte súbita. O collapso ou symptomas de choque são devi- dos á cauterisação brusca da cavidade uterina ou â penetração do li- quido na cavidade peritoneal. Todos os líquidos irritantes e cáusticos podem produzir aquelles accidentes, porém, os mais perigosos são o perchlorureto liquido de ferro e o nitrato de prata. Estes accidentes nós não os temos observado.quando toma-se todas as precauções, tendo-se presente as contra-indicações e não empre- gando-se os medicamentos acima indicados. A escolha de medicamento é de maior importância. Quando existem complicações que contra-indicão as injeccões intra-uterinas, como grande irratabilidade do utero diagnosticado previamente, obstáculo á sabida do liquido do orifício uterino, inflam- mação per-uterina, só deve-se aconselhar o uso das injeccões intra- uterinas quando os outros methodos de tratamento nao podem ser postos em pratica ou tem já sido applicados sem proveito. — 55 — Experiências praticadas nos cadáveres têm mostrado que o li- quido não penetra nas trombas, na cavidade abdominal e nos vasos uterinos senão quando pratica-se injeccões forçadas, e o orifício ex- terno do utero nao está bastante dilatado. O perchlorureto liquido de ferro e o nitrato de prata, penetrando nos vasos, podem pro- duzir rapidamente a morte pela coagulação do sangue, como infe- lizmente achão-se registrados exemplos. No tratamento da endometrite do corpo os meios que mais temos empregado são o ácido phenico, a tintura de iodo e a raspagem. Nos casos de endometrite ligeira é sufliciente a lavagem da cavidade uterina com o catheter uterino de Bozeman ou de Fritsch, empregando-se uma solução phenicada de meio litro ou litro inteiro de água phenicada a 3 %, ou de água com sublimado corrosivo a 1 %. Quando este meio é insuflSciente é necessário distruir pela cure- tagem a mucosa inflammada provocando a formação de uma nova mucosa. Recamier, em 1846, foi o primeiro quo propoz tratar a endome- trite fungosa cervical pela raspagem, segundo um instrumento espe- cial que denominou cureta. Simon inventou uma cureta com bordos cortantes que tomou o seu nome. Na endometrite do corpo devem ser empregadas curetas de 4 a 12 millimitros de largura. Para praticar a raspagem, aposição dorsal é preferível porque permitte ao operador poder com a outra mão collocada na parede abdo- minal fixar o utero. Não é indispensável, mas é útil o emprego do especulo, porque permitte ao cirurgião observar a sahida das massas mórbidas da cavidade uterina. O lábio anterior é fixado com o tenaculo. A cureta deve ser dirigida na direcção do fundo do órgão praticando movimentos de raspagem em todos os sentidos. Reconhece-se facil- mente o tecido mórbido pela consistência molle deixando-se sem esforço separar da parede uterina, ao passo que o instrumento dirigido sobre o tecido normal não encontra ponto de apoio. Deve ser prolon- gada a raspagem até o momento em que se tem obtido uma superficie lisa, attingindo a túnica muscular, sentindo-se nesta occasião um ruído de raspa. A perda de sangue ó mínima nos casos ordinários de endometrite fungosa. A dôr também é pouco intensa. A anesthesia só deve ser empregada em casos complicados e em mulheres sensíveis. — 56 — A operação concluída, far-se-ha uma lavagem antiseptica da ca- vidade uterina e a cauterisação pelo acido nitrico fumegante, a solução de chlorureto de zinco, ou a tintura de iodo concentrada. Applicar-se-ha o methodo antiseptico com rigor e a doente deve durante alguns dias conservar-se no leito. E' um methodo radical de tratamento e só geralmente se observa a reincidência nos casos em que a raspagem da cavidade uterina ou a cauterisação consecutiva não foi bem feita. Nem todos são adeptos do tratamento da endometrite fungosa pela raspagem da cavidade uterina; alguns preferem o emprego dos ácidos enérgicos, sobretudo o acido nitrico fumegante. E' especial- mente na America e na Inglaterra que preferem este meio. Tem sido observado por gynecologistas habilissimos a cureta produzir intensos processos inflammatoríos e perfuração do órgão ; e demais ao mesmo tempo reclama a applicação dos cáusticos. O único meio para cura da endometrite kystica é aestirpaçao das glândulas degeneradas, sendo por alguns também recommendado o emprego da cureta. Nos casos de endometrite cervical graves e rebeldes aos meios ordinários para destruir os glandulos cervicaes pôde ser empregado o processo de Huguier que consiste na escarificacão da mucosa com um pequeno bistouri abotoado antes de applicar o cáustico. Esta escarifi- cacão põe a descoberto os folliculos situados profundamente e que sem esta precaução escaparião á acção do cáusticos, entre os quaes o preferívelé o acido nitrico fumegante. Temos empregado também com excellente resultado a cureta. Duas condições essenciaes para cura da endometrite cervical são : Io dilatar o orifício ; 2o, remover da cavidade do collo todos os pro- ductos de secrecão que encerra. Esta medida é indispensável porque nenhum agente therapeutico pôde actuar efficazmente sobre as glân- dulas quando ach3o-se cobertas de muco espesso, adherente e tenaz. São aconselhados diversos meios :— alguns, como Gaillad Thomaz, aconselhão como o único meio mais eíficaz aspirar directamente com uma siringa o muco viscoso e adherente que caracterisa a endo- metrite cervical: — Pajot emprega um pincel embebido previa- mente em gemma de ovo cru. E' importante esta questão da ablação do muco porque o insucesso dos meios locaes muitas vezes reconhece por causa o desprezo desta precaução, — 57 — O valor semeiologico das ulcerações do collo do utero foi di- versamente interpretado, segundo os princípios predominantes nas diversas épocas da sciencia. Uns sustentavão ser ligadas aos estados diathesicos do organismo; para outros as causas dessas alterações são reconhecidas no próprio processo catarrhal o qual, independentemente de causas geraes, é capaz de produzir ulcerações simples e papillares até as mais pro- fundas alterações da mucosa. Os francezes sobretudo, que na etiologia das moléstias uterinas fazem tomar tanta influencia ás díatheses, sustentão ainda hoje, como Martineau a primeira opinião. Gibert,Gosselin,TylerSmith,Bennet, modificarão" as idéas sustentadas nos tempos passados ; mas cabe a Meyer de Berlim, ter dado um fundamento scientifico a este ponto importante de pathologia uterina. Tiler Smith foi o primeiro que annunciou claramente ser no maior numero dos casos a causa principal das ulcerações da mu- cosa do collo devida ás propriedades irritantes que a leucorrhéa uterina adquire em certos casos de endometrite. Entretanto Paulo d'Egina já antes tinha emittido a opinião de que a leucorrhéa podia ser a causa das ulcerações da mucosa. E' a theoria que nós professamos firmados nos seguintes argu- mentos : 1.° Que as ulcerações da superficie externa do collo quasi con- stantemente são acompanhados de alterações inflammatorias do canal cervical, o que é fácil verificar sobretudo nas multiparas com amplo caual cervical; 2.° Que se observão principalmente quando a leucorrhéa por causa de uma mais intensa inflammação, torna-se mais alcalina e portanto mais irritante. i# 3.° Porque constantemente se produzem nos pontos com os quaes a secrecção tem mais prolongado contacto e bordos dos orifícios e parte mais inferior do collo. 4.a Que modificando somente as condições da mucosa intra-cer- vical as lesões da superficie externa do collo desapparecem sem que fosse empregado localmente nenhum agente therapeutico. Guiados por estes princípios, dirigindo tratamento exclusiva- mente contra a endometrite, nós temos obtido constante e rapida- mente a cura das ulcerações do collo contra os quaes outros tinhão lutado inutilmente mezes inteiros. » o Q 1886 — 58 — Tratamento symptoma tico.— A dismenorrhéa será com batida com o emprego de cataplasmas, semicupios quentes, clysteres laudanisados, sobretudo pela morphina em injeccões hypodermicas. Pôde ser no maior numero de casos prevenida com ligeiros deriva- tivos intestinaes as subtrações sangüíneas locaes nos dias que prece- dem o período pela menstrual; é útil também o tampão de glycerina. Os revulsivos cutâneos (sinapismos, tintura de iodo) são úteis contra as dores inguinaes, sacro-lombares e hypogastricas ; nos casos em que ha pelvi-peritonite nada allivia melhor as dores do que a applicação de bichas. Contra o prurido vulvo-vaginal, além das injeccões vaginaes repetidas de água fria destinadas a remover a abundante e con- stante secrecão, são úteis os adstringentes e os calmantes. Para combater a prisão de ventre, são úteis o rhuibarbo e as águas mineraes salinas, cujo uso é justamente tão diffundido na pratica gynecologica, tornando-se ao mesmo tempo importante por suas propriedades purgativas e modificadoras da circulação pelvi-abdominal. São indicados os clysteres quando é contraindicado o emprego repetido dos purgativos. Tratamento geral.—A opinião sustentada por um certo numero de médicos de que as moléstias uterinas não necessitão de nenhum tratamento local, é um erro grosseiro firmado sobre precon- ceitos ou na falta de experiência. Mas nós que somos de opinião. opposta nem por isso devemos desprezar o tratamento geral. No maior numero de casos é reclamado um tratamento recon- stituinte. Além disso não devemos descuidar de insistir sobre a utilidade do repouso, sobre a necessidade da suppressao das relações sexuaes, e sobre outros pontos não tomados na devida consideração e que podem ser causas de perturbações serias, impedindo a doente de tirar partido dos effeitos benéficos que resultão do tratamento local Seria um erro prohibir a doente todo o exercício, mas devemos impedir os excessos. Em regra geral, se casada deve conservar-se separada do seu marido: só será permittido o amplexo se for reclamado com ins- tância pela doente e unicamente em épocas afastadas do período menstrual. — 59 — Deve evitar o mais que for possível todas as paixões e as preoccupações de espirito. Finalmente, o tratamento geral, exclusivamente empregado, só pôde aproveitar em raros casos nos quaes evidentemente uma causa geral (como a anemia, a prisão de ventre) actua e as lesões da mucosa uterina são recentes ; mas nos casos em que as lesões da mucosa são profundas, comprehende-se que é impossível obter a cura das lesões anatômicas sem ó tratamento local. — 60 — METHODO DE TRATAMENTO DO DR. ABEL PARENTE Os princípios fundamentaes de um tratamento radical e racio- nal das metrites são pelo Dr. Parente formulados assim: 1.° Ter o utero permanentemente descongestionado ; 2.° Destruir a mucosa alterada; Com os meios methodicamente applicados para preencher estas duas indicações fundamentaes, consegue-se no maior numero dos casos determinar uma menopausa artificial e transitória, isto é, supprimir artificial e transitoriamente a congestão mestrual. A endometrite e a metrite parenchymatose não apresentão nunca uma marcha regular, mas periódicas recrudescencias devidas a con- gestão menstrual ou a outras causas que determinão congestão do utero no período Íntermenstrual. E' esta a principal razão porque mostra-se tao rebelde aos re- cursos da arte: as repetidas exacerbações do processo sobretudo durante o período menstrual fazem perder os benefícios adquiridos durante o período Íntermenstrual. Sabe-se que na menopausa freqüentemente observa-se a cura espontânea de catarrhos dos órgãos sexuaes que tinhão resistido aos tratamentos mais racionaes praticado durante o longo período da vida sexual, devido isto exclusivamente ao desapparecimento da conges- tão menstrual. O principio therapeutico que emana dessas considerações é o se- guinte: Determinar uma menopausa artificiei e transitória durante todo o tempo necessário para a cura completa da endometrite chronica ou metrite parenchymatosa. Existe uma menopausa artificial cirúrgica que consiste na ope- ração de Battey ou de Tait. Esta é uma menopausa permanente e a — 61 — operação nSo é isenta de perigos. Mas não se tem necessidade de recorrer a uma operação perigosa que torna para sempre estéril a mulher. O Dr. Parente tem demonstrado, e eu tenho sido testemu- nha, que se pôde obter esta menopausa artificial sem o menor pe- rigo para a doente e tirando-lhe a faculdade de conceber só transi- toriamente cauterisando methodicamente a mucosa do corpo do utero e tendo permanentemente descongestionado o órgão por meios de pequenas e repetidas subtracções sanguignos locaes do collo. As vezes ó sufficiente um destes meios, outras vezes são necessários ambos. Os brilhantes resultados colhidos pelo Dr. Parente na sua clinica e a principal razão porque no maior numero dos casos de metrite formula um prognostico favorável desde que pode ser appli- cado rigorosamente esse methodo de tratamento que tem por contra- indicação principal, formate absoluta a existência de processos inflam- matorios periuterinos, baseão-se exclusivamente no preenchimento dessas duas indicações fundamentaes,que não se achão formuladas por gynecologista algum, e ainda por ninguém forão praticamente preenchidas, elevando-as a methodo de tratamento. A descoberta destes princípios e os meios de obter mais facil- mente etse resultado realiza um grande progresso da gynecologial e será assumpto de um trabalho original do Dr. Parente. Basta tel-os eu mencionado e do seu valor serão uma eloqüente confor- mação as observações relatadas no fim deste opusculo. — 62 — METRITE PUERPERAL Por metrite puerperal entende-se a inflammação do utero que se desenvolve nos primeiros dias do puerperio. As principaes causas são três: os resfriamentos, as leõões traumá- ticas do collo (lacerações do collo, etc.) e a infecçâo puerperal. A metrite puerperal é de marcha, terminação e proguostico mais grave do que a metrite parenchymatosa aguda por causa commum, embora dependa de causas communs que actuando nos primeiros dias do puerperio determinando uma metrite. Faz parte das lesões anatômicas da febre puerperal. As lesões anatômicas da febre puerperal interessão a mucosa uterina, vaginal, o parenchyma uterino, o tecido cellular pelvico, peritonêo, os lymphaticos e as veias ; raramente são limitadas exclu- sivamente a uma dessas sedes; ordinariamente observa-se diversas lesões simultaneamente. Segundo que predominão as lesões da mucosa ou do parenchyma temos a endometrite e a metrite parenchymatosa. Da endometrite temos a endometrite superficial ou catarrhal e a ulcerativa diphterica ou gangrenosa. Nesta segunda fôrma ha perda de substancia não somente da mucosa, mas do parenchyma uterino. Ha ao mesmo tempo lymphangite, o tecido conjunctivo inter- muscular inflamma-se e ha parenchyma e formação consecutiva de abscesso. A metrite puerperal é de ordinário de origem septica, isto è divida ao que se chama infecçâo puerperal. A metrite e a lesão menos grave de todas as lesões anatômicas da febre puerperal. O utero é volumoso, molle sensível á pressão, dilatado porque acha-se suspensa a involução uterina, os lochios não existem ou são fétidos, se conservao sanguinolentos por um tempo mais longo. —£63 — A febre, sendo precedida ou não de calafrios attinge o seu máximo no terceiro ou quarto dia, de typo remittente ou intermittente, raramente acima de 39% 39,5, nas fôrmas benignas freqüentemente parece uma febre de leite, que é a fôrma benigna da metrite puerperal. Segundo muitos escriptores modernos trata-se, porém, de dous gráos de infecçâo puerperal como nas outras moléstias infecciosas. E' certo que as ligeiras elevações de temperatura denominadas febre do leite são uma metrite ligada ás feridas uterinas e vaginaes. O tratamento prophilatico consiste em : 1.° Impedir a introducção dos germens antes e durante o parto; 2.° Paralysar sua acção depois do parto; 3.° Fechar as portas de entrada aos germens, representadas pelas veias, lymphaticas, trombas de Fallopio (emprego dos meios que fa- vorecem a contracção uterina). Impedir o virus de penetrar no organismo. Esta ultima indicação preenche-se com a desinfecção prophyla- tica do parteiro e dos interessados da própria parturiente. Para o tratamento curativo além dos meios aconselhados contra a metrite de causa commum convém preencher duas indicações fun- damentaes : 1.° Neutralisaro veneno in-loco. E o tratamento local antiseptico meio soberano quando é empregado a tempo. 2.° Sustentar as forças do organismo e combater o veneno pene- trado na circulação. — 64 — METRITE CHRONICA E' a inflammação chronica do parenchyma uterino. E' descripta também com o nome de infarlo uterino, engorgi- tamento uterino, hypertrophia do utero. A denominação por nós preferida é a de metrite chronica. Isto por duas razões: a primeira é que ligamos muita importância ao termo metrite quer porque a affecção em questão reclama um tratamento antephlogistico, quer porque ella é caracterisada sobretudo no pe- ríodo inicial por symptomas inflammatorios e quando ainda não tem attingido o segundo período, apresenta de tempo em tempo reincidên- cias sob fôrma de processo inflammatorio agudo e sub-agudo ; a segunda razão é que a metrite parenchymatosa chronica no maior numero de casos é acompanhada de inflammação chonica da mucosa: sob este ponto de vista a denominação de metrite chronica é ainda preferível a de metrite parenchymatosa chronica, não deixando erradamente suppôr que trata-se simplesmente de inflammação paren- chymatosa, mas de um complexo de symptomas fornecidos por estas duas inflammações unidas. Na metrite chronica a lesão predominante é a inflammação chronica do parenchyma uterino, as lesões da mucosa são secundários ou insignificantes relativamente as do prenchyma ; mas na maioria dos casos existem, não faltando as lesões da mucosa senão em raros casos. A metrite chronica parenchymatosa é a hyperplasia do tecido conjunctivo do órgão na opinião dos gynecologistas e histologistas mais modernos, entre os quaes mencionamos os nomes de Rokitanski, Kob, Gallard, N-egerrath, Sínety, etc. Se quizessemos crear denominações novas, a de metrite inters- ticial, já proposta por N^egerrath de New-York no seu trabalho de 1869, seria a expressão mais própria, quer sob o ponto de vista ana- tomo-pathologico, quer pelas denominações applicadas a outros orgâos. — 65 - Para o rin, por exemplo, não se diz nephrite parenchymatosa a que ataca os elementos epitheliaes, e nephrite intersticial a que se assesta principalmente no tecido conjunctivo ? Lesões anatômicas.—No maior numero de casos o utero apresenta como signal physico o augmento de volume. Na metrite parenchymatosa do corpo o augmento de volume ordinariamente não excede de 8 centímetros o púbis; em casos excepcionaes pôde attingir o volume de uma gestação no sexto mez mais ou menos a ponto de despertar duvidas a respeito da natu- reza da moléstia; mas a sua marcha fazendo observar uma dimi- nuição gradual do órgão, confirmará o diagnostico. O augmento de volume observa-se igualmente sobre todas as paredes do órgão, porém, é sobretudo o diâmetro antero-posterior que soffre maior desenvol- vimento. O augmento de volume do órgão é devido á espessura de suas paredes que podem attingir no fundo até 2 a 3 centímetros. Esta hyper- trophia é excêntrica, quer dizer que, apezar da espessura das paredes uterinas a cavidade uterina é dilatada: só por excepção é concen- trica, isto é a cavidade uterina pôde ter diminuído de volume apezar do augmento do órgão. Na metrite parenchymatosa do collo o augmento de volume da porção vaginal apresenta signaes importantes e pôde ser geral ou parcial. Em uma serie de casos a porção vaginal não apresenta mais o seu achatameuto antero-posterior que se observa no estado normal, nem a fôrma de cone com o ápice dirigida para baixo, mas de ordinário observa-se o facto contrario, isto é mais estreito na insercção da va- gina, onde observa-se um estreitamento bem evidente que faz com- parar a porção vaginal com a glande do penis. Era uma segunda serie de casos que se observa mais freqüente- mente nas nulliparas a porção vaginal eonserva a sua fôrma conica e seu augmento de volume é caracterisado mais por um prolongamento que por um espessamento. Em uma terceira serie, pôde soffrer um allongamento cylindrico e descer sua extremidade inferior até o orifício vulvar. Em uma quarta serie, que se observa freqüentemente nas multi- paras é uma hypertrophia parcial de um dos lábios, a que dá-se o nome de alongamento com forma de tromba. 9 Q 1886 — 66 — Em uma quinta serie, ambos os lábios do collo apresentão um alongamento mais ou menos considerável. Como na hepatite intersticial, na metrite chronica oprocesso é lo- calisado ao tecido conjunctivo e distinguem-se nelle também duas phases: Io ade hyperplasia ; 2o o de retracção cicatrícial. A differença porém de que verifica-se na hepatite interticial segundo Sinety, o processo é localisado no tecido conjunctivo peri-vascular. O tecido muscular na opinião do maior numero de gynecolopastas não par- tecipa do processo, conservando-se inalteradas ou diminuídas de volume. E' este o estado actual de sciencia sobre este ponto ainda obscuro de histologia pathologica. Etiologia.—Se podem estabelecer estes princípios geraes: Io As causas da endometrite e metrite chronica são as mesmas com as seguintes differenças que nas nulliparas determinão mais freqüentemente a endometrite ; e nas multiparas a metrite chronica; 2o, Que a endometrite nas nulliparas dá menos logar facilmente a metrite chronica que a endometrite das multiparas. E' incontestável que nas nulliparas é rara a metrite chronica. O estado de multipara é causa predisponente a mais importante da metrite chronica. Entretanto énecessário evitar um erro: A metrite chronica mostrando-se raramente nas nulliparas não é uma razão para admittir-se que seja sempre conseqüência da involução. Isto seria verdadeiro se a involução fosse a única causa da metrite chronica. Todas as vezes que existe uma endoine'trite ou uma causa perma- nente de congestão chronica do utero póde-se consecutivamente observar-se o desenvolvimento da metrite chronica ; porém isto ob- serva-se mais raramente nas nulliparas que nas multiparas. Quando o parenchyma uterino não tem soffrido as modificações determinadas pela gestação e o puerperio, a endometrite pôde existir durante longo tempo sem determinar a metrite chronica; mas quando o órgão tem soffrido a involução, o relaxamento de seus tecidos permitte mais facilmente o processo de hyperplasia. E' por isso que observa-se nas nulliparas a endometrite cervical prolongar-se durante annos sem augmentar sensivelmente o volume do collo, ao passo que a mesma moléstia determina rapi- demente a metrite chronica nas multiparas. Assim nestas a evolução puerperal pôde ser normal e a doente nao experimentar a minima desordem e só um ou dous annos depois ser atacada de endometrite com todos os,'seus symptomas, a qual rapidamente occasiona a metrite — 67 — chronica. Entretanto a raosma endometrite pôde ter-se manifestado nas nulliparas e persistir isoladamente durante annos sem atacar o parenchyma. E' porque no primeiro caso existe no utero uma causa predisponente ao processo parenchymatoso, a qual concorre desta maneira ao apparecimento desta complicação. A sub-involução é a causa mais freqüente, mas não a única. Por ser a causa mais freqüente explica-se o motivo porque um grande numero de mulheres atacadas de moléstia uterina at- tribuem seus males á gestação; com effeito, muitas mulheres que gozavão saúde perfeita antes da gestação, perdem-na depois do parto. Indagando-se minuciosamente sabe-se que a causa das moléstias uterinas nas multiparas é quasi sempre um parto ou um aborto. A palavra sub-involução é etiologica; exprime somente a causa mais importante que determina esta doença nas multiparas. A não ser pelos commeraorativos não é possível diagnosticar-se um utero que está em estado de sub-involuçãoj de outro que está augmentado de volume por outra causa. O tratamento é o mesmo. Sob o ponto de vista anatomo-pa- thologico parece também o processo ser o mesmo embora a pa- thologia da sub-involução seja ainda ignorada ; parece segundo estudos modernos, que a sub-involução reconhece por causa o mesmo processo da metrite chronica, isto é a formação de tecido conjunctivo que substitue as fibras musculares que tem soffrido a degenerescencia gordurosa. A sub-involução ou estado de augmento permanente não é de- vido a não degenerescencia das fibras musculares, mas á hyper- plasia do tecido conjunctivo. Esta é a opinião mais recente, po- rém esta questão anatomo-pathologica ainda não está claramente resolvida. Simpson entretanto foi o primeiro que chamou a attenção sobre a subinvolução uterina, e até pouco tempo era geralmente aceita esta opinião. Admittia-se que este estado era devido a que a metamor- phose retrograda do utero não tem logar sinão incompletamente e que portanto é caracterisado pela não degenerescencia das fibras mus- culares do utero. No estado normal o utero diminue rapidamente de volume e em dous mezess adquire seu volme normal pela degene- rescencia gordurosa e consecutiva absorpção dos seus elementos. Isto não se produz senão incompletamente na subinvolução uterina. Do que fica dito comprehende-se que a pathologia da subinvolução uterina é ainda um ponto obscuro e que merece ser elucidado. — 68 — Sub-involução uterina. — A diminuição de volume do órgão faz-se lentamente e o utero não adquire o seu volume normal, senão depois de dous mezes mais ou menos, tempo este necessário para que a involução uterina se ache concluída histologicamente. Como o tem dito o Dr. Chenet : «Asperturbações da sub-involução são infinitamente mais numerosas á medida que afasta-se do parto ; e sua gravidade absoluta está na razão inversa. » Durante esta época o órgão que se achava ainda augmentado de volume é submettido a causas que o congestionão ( fadigas cor- poraes, excessos venereos etc.) e a involução retarda-se ou fica estacionada. Disto emana o seguinte principio : —a mulher recentemente parida só pôde entregar-se sem receio ás occupações ordinárias do governo da casa e ao acto conjugai depois de dois mezes mais ou menos depois do parto e quando nenhum symptoma referivel a esphera dos órgãos sexuaes, tenha sido por ella experimentado, e bem assim a mensuração uterina pelo hysterometro não revelar dilataçao da cavidade. Antes disto não pôde impunemente voltar á vida ordinária. A mulher recem-parida deve pelo menos conservar-se no leito duas a três semanas, sendo nove dias tempo insufiiciente. Sabe-se pela mensuração da cavidade com o emprego do hys- terometro, pelas experiências de Charpentier que as mulheres que sabem do hospital no 4o dia do período puerperal para entre- gar-se ávida ordinária possuem ura utero cuja cavidade mede ainda de 9 centímetros, e por experiências de Sinclair (de Boston) as que sahem aos 17 dias mede ainda 7 centímetros. As causas da sub-involuçao uterina sao : 1.° A não lactação-Â mãi deve amamentar seu filho. Como disse Deleuvye «Le véritable mère est celle qui nourrit.» Além disso a não lactação é causa de sub-involução uterina e portanto de moléstia chronica. Esta opinião entretanto não é acceita por todos os gynecolo- gistas e ha quem sustente opinião diametralmente opposta, isto é que a lactação longe de favorecer a involução uterina a impede. Baseião- se os primeiros no raciocínio de que a lactação intretem para o lado do seio uma congestão que tem um effeito derivativo e que sendo causa * A não lactação e a lactação prolongada são ambas causas de moléstias uterinas— aquella como causa de sub-involução, esta de anemia. — 69 — de amenorrhéa, impede a congestão do órgão uterino que acompanha a menstruacão. Os segundos sustentão que a sucção sendo uma causa excitante, tem por effeito conservar o órgão permanentemente congestionado. Esta questão só pôde ser scientificamente resolvida pela men- suração da cavidade uterina nas mulheres que amamentão ou deixão amamentar seu filho e quando'não existem outras causas de sub-involução uterina. ».° O aborto. —0 abortj,sobretudo o traumático, o criminoso o repitido é mais de que o parto causa freqüente de sub-involução uterina. Como bem disse Cazeaux. «As conseqüênciasimmediatas do aborto são menos graves, mas as remotas são mais funestas. As razões são três : i°, tomar a mulher menor precaução depois do aborto que depois do parto, apezar de que o utero deva soffrer as mesmas modi- ficações ; 2o, o emprego de meios criminosos; 3o, a não lactação. Quando a mulher amamenta a criança a sucção provoca a contracção das fibras musculares e determina á degeneres cencia mais rápida e mais completa do conteúdo das cellulas contracteis. 3.° O coito.— O coito praticado antes do utero reduzir-se ao seu volume normal, precisando para isso um tempo minimo de dous mezes, congestiona o órgão e é uma causa de sub-involução. 4.° Todas as causas que põem em jogo a pressão abdominal: as fadiga excessiva, a tosse, o vomito, a marcha prolongada, a dansa, a equitação, antes do utero adquirir o seu volume normal, podem ser causa de sub-involução uterina. 5. ° As lacerações do collo. 6.° As moléstias puerperaes. 7.° Retenção de porções da placenta, de membrana, e de coagulo de sangue. Além da sub-involução uterina são causas da metrite chronica, sobretudo nas multiparas todas as causas que actuão determinando uma congestão uterina prolongada. Estas causas sao: Io, a endome- trite; 2°, a retro-flexão do utero e a anti-flexao, sobretudo a retro- ■flexao. Diagnostico.— Antes que a inflammação do parenchyma ute- rino não haja notavelmente deformado o focinho de tenca, se não complica-se de inflammação da membrana mucosa, não ha leucorrhéa. — 70 — Nestes casos o medico que procura os symptomas da metrite interna desconhece quasi infallível mente a doença em questão e refere os symptomas relatados pela doente á outra causa. E'mister não es- quecer que a metrite parenchymatosa quando não é complicada de inflammação da membrana mucosa, não dá logar a leucorrhéa e que a ausência deste symptoma não é bastante para remover do espirito do medico instruído e esperimentado a idéa de metrite. Firmar-se-ha o diagnostico de metrite chronica quando o utero estiver regularmente augmentado de volume, doloroso á pressão e com as paredes amollecidas ou indurecidas. Pelo toque encontra-se o utero augmentado de volume, amolle- cido, sensível á pressão; determina-se dor comprimindo o fundo do orgao e sua face posterior; o collo e a face anterior são menos sensí- veis. Si não existe peri ou para-metrite ha mobilidade completa posto que os movimentos sejão dolorosos; e porção vaginal é augmen- tada de volume amollecido e nao é raro de encontral-a endurecida em diversos pontos mesmo no primeiro período da doença. Se a mu- lher é estéril a metrite chronica observa-se mais freqüentemente devida a athreia do collo seja por estreitamento do orifício externo, seja athresia por flexão do orgao. Se a mulher é multipara, tem a doença seu ponto de partida a ultima gestação ou no aborto. Para o diagnostico não são suficientes estes dados: não é certo senão quando ha doença tem apresentado exacerbações. Quando o utero é augmentado de volume sensível á pressão e a mulher affirma que durante o período menstrual e as vezes Íntermenstrual experimenta todos os symptomas de um estado agudo (dores, dysuria, dores no acto conjugai, ás vezes febre, máo estar e é forçada a conservar-se de cama dous ou três dias) não pôde existir duvida sobre o diagnostico. Em conclusão, a antigüidade de lesão, a leucorrhéa, as dores no baixo ventre augmentando de intensidade durante os movimentos, a dysne- norrhea, as regras abundantes, a dysuria, as perturbações digestivas, a hysteria, o facies uterino, o amollecimento, o augmento de volume e dôrá pressão, as exacerbações revelao a existência da metrite chro- nica no primeiro período. O diagnostico differencial com a gestação não é sempre fácil. Os symptomas objectivos podem ser os mesmos : o volume, a sede, a consistência do órgão não differem notavelmente em ambos os casos. Em geral, o utero gestante é mais molle, sobretudo na porção vaginal do collo; o utero gestante nunca é doloroso, ao passo que raramente — 71 — deixa de existir dôr, de um modo completo na metrite chronica; mais difficil é sobretudo o diagnostico quando a metrite chronica complica-se de gestação. O diagnostico differencial com os fibro-myomas submucosos é mais fácil. Se o fibro-myoma é sub-mucoso o collo é apagado, isto é, está reduzido em parte, ao passo que na metrite o collo está augmentado de volume e o hysterometro esclarece de um modo evidente este ponto. O diagnostico com o fibro-myoma intersticial é mais difficil, porque neste caso pôde o utero ser regularmente augmentado de volume, a dureza pôde não existir nos casos de fibro-myomas molles e vice-versa, quando a metrite é de longa data as paredes indurecidas do órgão podem dar a sensação de um tecido fibroso. Quando as pa- redes uterinas são evidentemente sensíveis á pressão, está justifi- cado o diagnostico da metrite, mas não se tem o direito de excluir a existência de um fibro-myoma. Quando os commemorativos e o hysterometro não podem fornecer dados importantes é necessário a dilataçao do collo. O período em que a moléstia acha-se é diagnosticado pelos signaes physicos e desordens funccionaes. As complicações,pela existência ou não existência dos signaes que pertencem a estas moléstias. E1 necessário não confundir as compli- cações com os signaes da metrite. O catarrho uterino, a anteversão a retroversão, o prolapso, as ulcerações podem ser complicações, mas freqüentemente são symptomas da mesma moléstia. A anteversão é mais um symptoma; a retroversão uma complicação. Esta questão não é sem importância. Certas complicações inti- mamente ligadas á metrite não podem desapparecer senão comba- tendo a metrite, ou então dirigindo ao mesmo tempo o tratamento contra estas complicações. A anemia é primitiva ou secundaria ? Em ambos os casos o tratamento deve ser simultaneamente diri- gido contra a anemia e a metrite; masé útil resolver esta questão de causa e effeito para combater uma opinião completamente errônea que admitte ser a anemia a causa da metrite, quando ordinariamente é o facto contrario que se observa, assim como freqüentemente a dys- pepsia é quasi sempre symptoma da metrite. A lesão principal tem sua sede na mucosa ou no parenchyma ? E' uma endometrite ou uma metrite chronica ? Além dos signaes forneci- dos pela modificação de volume e de fôrma, existe este: se predomina — 72 — a metrite parenchymatosa não ha hemorrhagias ou estas são pouco abundantes, ao passo que se a lesão predominante é a endometrite observa-se como symptoma predominante metrorrhagias mais ou menos consideráveis e persistentes. Prognostico.—A metrite chronica em geral nãoé mortal por si só, mas encurta a existência pelas desordens nutritivas a que dá logar e a torna menos supportavel. Por excepçSo pôde ser fatal quando occasiona hemorrhagias ou pela sua extensão á inflammação da serosa peritoneal. A metrite nao é uma moléstia mortal por si, mas é uma moléstia grave que além de encurtar atormenta a existência da doente com numerosos padecimentos durante todo período de actividade sexual. Além disso a predispõe ao cancro, opinião esta que tinha sido abando- nada, mas que é hoje novamente ac:eita por eminentes gynecologistas hodiernos, como Sanzoni, Schroeder, Hildebrandt Roegerath. Uma mulher acommettida de catarrho uterino ou metrite deve sempre receiar o apparecimento dessa terrível doença, embora soffra desde longo tempo. O prognostico depende sobretudo da exactidão com que a doente executa o tratamento ou do interesse que ella toma em adquirir a cura. Quanto tempo será necessário para obter a cura? A doente deseja quasi sempre saber o tempo necessário ter para obter cura, deseja que lhe seja fixado o momento, mesmo decla- rando que está disposta a esperar mezes e annos. Para o próprio inte- resse da doente, o medico nunca deve fixar a época da cura e nos casos em que o tratamento local occasione dôr, apresente perigos, ou aggrave o estado mórbido persistente deve declarar-lhe que não pôde garantir-lhe o resultado. E' dever do medico declarar que a cura não pôde ser obtida du- rante algumas semanas; explicar ao doente a natureza da affecção; fazer apello ao seu bom senso ; fazer-lhe comprehender que é mister executar exactamente as suas prescripções. Se a doente não tem interesse em adquirir a cura e nao tem com- pleta confiança no resultado therapeutico dos meios empregados, o medico deve desistir do propósito de tomar conta dessa doente. O medico deve recusar-se sempre de emprehender o tratamento da metrite chronica desde que julgar que a sua palavra nao é suficiente- mente ouvida. - 73 — O medico nunca deve enganar a doente com falsas promessas, porque um prognostico errado na fixação da duração do tratamento, mesmo quando o diagnostico é exacto e os meios empregado dos mais racionaes, pôde fazer desapparecar completamente á confiança da doente. No prognostico influe também a sede. E' uma regra geral que dirige o prognostico de todas as moléstias uterinas: Se a doença acha-se localisada inferiormente ao orifício interno, isto é no collo póde-se, a excepção do cancro, obter a cura sempre. Se, ao contrario tem a sua sede no corpo, o prognostico deve ser reservado, sendo nestes casos acura mais difficil. Do que fica dito comprehende-se que nós admittimos a cura com- pleta da metrite, debaixo das duas seguintes condições: 1*, que a doente execute rigorosamente o tratamento ; 2°, que este seja prolon- gado ainda depois de algum tempo do completo desapparecimento dos symptomas mórbidos decorridos diversos períodos menstruaes, se notar-se durante esta época as mais ligeiras desordens. Comprehende-se que nós falíamos de cura clinica não anatômica. A cura anatômica ou restitutio ad integrum do órgão, é impossível e nao interessa ao clinico nem ao doente. Se entende-se por cura o desapparecimento completo de todas as lesões anatômicas, a volta do órgão ás suas dimensões e à sua estruetura primitiva, ella nunca terá logar; mas se por cura en- tende-se o desapparecimento de todos os symptomas mórbidos que caracterisão a doença, ella é, dadas as condições indicadas, constante. Nós não nos achamos isolados nesta opinião, porque Gallad, Demarquay e Saint-Vel Sinet considerão a cura completa quando, seja qual for o estado anatômico do utero. tem desappa- recido os principaes symptomas mórbidos e as desordens funccionaes mais penosas. Quanio os phenomenos mórbidos têm desapparecido, que im- porta à doente que não tenha um utero normal e que este utero se conserve augmentado de volume ? Não negamos que ha casos de metrite dificilmente curaveis; mas os insuecessos que se observão constantemente na pratica, estamos convencidos por experiência própria, ser devidos a três causas: 1.° Incerteza ou imperfeição de diagnostico ; 2o, a má applicação dos agentes therapeutícos; 3o, a negligencia do tratamento geral e dos princípios de hygiene. — 74 — O emprego de meios therapeutícos ineficazes ou impróprios pôde ser a causado insuccesso nos casos em q ue o diagnostico é exacto. Em alguns casos o tratamento local é applicado com perseverança, mas descuida-se do tratamento geral; em outros, é necessário le- var as applicações locaes da cavida de uterina e não somente na do collo; em outras descuida-se de praticar uma operação insignifi- cante sufficiente para fazer desapparecer os acidentes que, sem ella, prolongão-se indefinidamente. Tratamento.—Na metrite chronica além dos meios usados contra a inflammação da mucosa uterina são empregados o massagem a amputação do collo e a ignipunctura. 1.° Omassage.-E' indicada nos casos de metrite chronica torpida com augmento de volume do órgão. Pratica-se introduzindo uma mão na vagina ou no recto e a outra actuando sob o utero atravez das paredes abdominaes. S.° Amputação do collo.— E' indicada quando o collo hypertrophiado faz uma saliência notável na vagina: quando ha augmento de volume em largura e espessura, ou quando a mucosa apresenta lesõe importantes. Nestes casos também o corpo do utero diminuie de volume. 3.° A Ignipuntura.— Foi Jobert de Lamballe o primeiro que empregou o ferro candentenas moléstias uterinas chronicas. A ignipuntura é sobretudo em França que tem sido recommendada, principalmente pour Couutv. Qual o período da metrite chronica em que póde-se empregar a ignipuntura? Nós temos empregado com geral proveito em todos os dous períodos. A ignipuntura actua: Io Activando a circulação uterina, favorece a absorpção dos exsu- dados; 2o, como deravativo ; 3o, dando logar a um tecido cicatrícial que pela sua retracção, induz uma diminuição no volume do órgão, e pela compressão dos vasos impede a congestão. Empregão-se também outros meios, como a ergotina e o iodureto de potássio. A ergotina não aproveita á metrite chronica das multi- paras ligada á subinvolução uterina: nestes casos temos colhido excel- entes resultados, sobretudo empregada por injeccões hypodhermicas. i — 75 — O iodureto de potássio não aproveita nos casos de metrite chronica com menstruacão deficiente. E' formalmente contra-indicada quando ha menstruacão abundante. Indicações prophylàticas e hygiene.—A metrite tendo quasi sempre por ponto de partida o aborto ou o parto, as indicações prophylàticas são as seguintes: Saber previnir durante o período puerperal os processos inflammatorios, empregar meios para fazer contrahir o utero e obrigal-o a voltar rapidamente ao seu estado normal. O característico pathologico do período puerperal é a septicemia, de sorte que toda a doença do apparelho sexual pôde ser considerada como uma moléstia septica. O principio prophylatico consiste portanto em saber previnir o contagio com ura methodo antiseptico rigoroso. E' de rotina conservar a doente no leito somente nove dias. Se a mulher érobusta, o utero contrahido,o collo duro, adoente pôde deixar o leito impunemente ; nos outros casos não, devendo a doente fazer injeccões de água morna antiseptica e tomará ergotina. Fará uso de purgativos se fôr necessário. E' absolutamente necessário que. a m&i amamente a criança. A lactação favorece a contracção uterina e é um meio para evitar partos freqüentes que são uma das causas da metrite chronica. Deve-se impedir á mulher acomraettida de metrite o cumpri- mento dos deveresconjugaes"? Os autores sustentão a tal respeito opiniões oppostas. Eis o nosso modo de pensar: Se o coito é pedido com instância pela mulher pôde ser moderadamente praticado nos casos em que não é doloroso, não ha complicação de perimetrite e é praticado somente em épocas afastadas dos períodos menstruaes ; em casos contrários nunca sendo o repouso absoluto do órgão uma condição favorável para acura, sobretudo da metrite no primeiro período. Quando é recla- mado com instância é um erro prohibil-o de um modo completo, porque o desejo provoca congestão do órgão ; no segundo período como estimulo pôde ser até útil activando a circulação uterina e favorecendo desta sorte a absorpção dos exsudatos derramados na espessura do parenchyma uterino. Existe ainda outra razão pela qual é mister prohibir o coito. E necessário impedir que a mulher fique grávida ; cora effeito desde que ella não estiver curada, está disposta ao aborto, que aggrava os sym- ptomas. Uma questão importante é muitas vezes proposta ao medico — 76 — para resolver: Se uma moça solteira que soffre de metrite pôde casar-se, isto é se o matrimônio pôde melhorar ou peiorar o seu estado. Alguns gynecologistas admittem que evitando a gestação pôde ella obter uma cura completa; mas o facto é que o coito aggrava o estado; nestes casos o aborto é fácil de produzir-se e a gestação mais freqüente- mente aggrava o mal. Por estas razões não aconselhamos o casamento senão nos casos em que a doente pôde submetter-se mais facilmente ao tratamento local. Temos como regra deixar esta questão á decisão da doente ; nunca, porém, garantindo que o matrimônio, sendo causa de ges- tação, pôde produzir-lhe a cura porque, repetimos, é geralmente o facto contrario que se observa. Aconselha-se geralmente o matrimônio ás moças solteiras. A gestação pôde combater uma dysmenorrhéa mecânica ligada, por exemplo, a atrisia do collo e produzir a cura da metrite nas pessoas em que a involução puerperal é favorecida pela intervenção da arte e de um complexo de cuidados hygienicos. Ordinariamente é precisamente o facto contrario que se observa, isto é que a involução puerperal é incompleta reconhecendo além de outras causas a existência do processo inflammatorio, e portanto o reapparecimeraento dos acci- dentes em fôrma mais grave depois da gestação. Quando existe pelvi-peritonite como complicação da metrite é mais uma razão para impedir o matrimônio, sendo o coito e a gestação mais funestas nestes casos. — 03)SC»3«H) — - 77 - OBSERVAÇÕES CLINICAS coitadas na clinica civil do Dr. AM Parente* I.— A Sra. X... mineira, de 35 annos de idade, apresentou-se no escriptorio do Dr. Abel Parente em Outubro de 1883. Menstruou pela primeira vez na idade de 12 annos e casou-se aos 18; quatro gestações; a menstruacão que tinha sido normal desde o ultimo parto, que teve logar na idade de 29 annos, tornou-se dolo- rosa e mais abundante; a doente não amamentou a criança e entregou-se depois o nono dia ao governo da casa. Desde então a doente soffre de peso no baixo ventre e dores, sobretudo depois da marcha. Existe leucorrhéa, utero augmentado de volume, sensível á pressãoe movil. Collo molle com o orifício dilatado, de um vermelho violaceo e sahindo da cavidade uterina um liquido muco-purulento. Ha digestões difficeis, gastralgia, cephalalgia, dores lombares, prisão de ventre, dy- suria, anemia e depauperamento nutritivo. A sangria do collo e as injeccões intra- uterinas cáusticas melhorarão o estado da doente; para accelerar a cura foi aconselhada a ignipunctura. Os diâmetros do collo erão os seguintes: Diâmetro antero-posterior 40 millemetros. Diâmetro transverso 35 ditos. O lábio anterior mais saliente que o posterior. No período inter-menstrual foi praticada durante três mezes, uma vez em cada mez, a ignipunctura. No fim do tratamento tinhão desapparecido todos os symptomas da doença: o utero não era mais sensível á pressão e os diâmetros erão os seguintes: Diâmetro antero-posterior 25 millimetros. Diâmetro transverso 20 ditos. Esta doente goza hoje a mais perfeita saúde. E' um exemplo de metrite chronica por subinvolução uterina. A causa da subinvolução é evidente e é representada de não-lactação e le- vantar-se muito cedo da cama. A doente durante o tratamento intra-uterino me- thodicamente appücado e spgundo os princípios postas em pratica pelo Dr. Abel Parente não foi menstruada. Foi só depois de três mezes de ter abandonado o tratamento que apparecêrão os primeiros signaes. * Limiío-me a transcrever aqui exclusivamente as observações das qu«es acompanhei a marcha e é para mim conhecido o êxito, sentindo que a estrei'eza do espaço não me permitta demorar-me cm maiores considerações clinioas e apresentar aqui as observações que põem em relevo os principaeG typos cüuicos da endometrite e da metrite chronica, — 78 — II.—A Senhora do negociante... com residência em Santa Thereza, soffre de leucorrhéa desde a infância, porém sem nunca accusar desordem funccional alguma até o momento em que experimentou as relações sexuaes. Desde então começou a sentir peso no perineo e a leucorrhéa tornou-se abundante. Depois de uma gestação feliz seguida de lactação prolongada, a hemorrhagia menstrual tornou-se mais abun- dante e acompanhada de dores. Accusa dores na região ovariana esquerda que são mais intensas no período menstrual; soffre de dispepsia, prisão de ventre e é pro- fundamente anêmica. A exploração bimanual revela o utero augmentado volume; a sonda penetra até 8 centímetros, a mucosa é sensível em contacto com o instru- mento. Collo com ulceraçao, coberto de um denso liquido muco purulento que occlue o canal cervical do qual, removido, observa-se sahir da cavidade uterina um liquido sero-mucoso. O emprego do acido piroglenhoso, da glicerina, tintura de iodo, acido phenico, sangria local, produziu a cura completa depois de cinco mezes de trata- mento . E' um exemplo de leucorrhéa infantil de marcha lenta, aggravada pelo appa- recimento da endometrite devida a influencia dos prazeres sexuaes, da anemia e a lactação prolongada. A endometrite data da lua de mel. Apezar dissoia mulher concebe e, tem uma gestação feliz ; porém a endometrite aggrava-se pela-íactação prolongada. Durante todo o tratamento dirigido segundo os princípios estabelecidos pelo Dr. Abel Parente, a doente não é regrada. A men- Btruaçâo appareceu três mezes depois normalmente. III.— A Sra. X.. ., esposa de um abastado fazendeiro daprovincia do Rio, de 34 annos de idade, apresenta-se ao consultório do Dr. Abel Parente em Fevereiro de 1882. Refere que menstruou regularmente desde a idade de 12 annos, casou aos 15; obteve do matrimônio uma filha um anno depois. Desde então começou a soffrer de dores lombares, peso pireneal dores no baixo ventre, dysuria, leu- corrhéa abundante. Seis annos depois principiou nas épocas menstruaes a eliminar com dores iguaes ás do parto um corpo membranoso considerado por diversos médicos como um aborto. A doente durante alguns mezes não teve relações sexuaes e apezar disso continuou a expulsar nas épocas mensaes com dores fortes e hemorrhagia membranas de diversas dimensões. Foi tratada por grande numero de clinicos notáveis. Um gynecologista, julgando todo o mal constituir em uma ante- flexão, esforçou-se durante cinco annos inutilmente obter a cura com o emprego de pessarios que causarão á infeliz doente uma parametrite suppurada. A doente é uma senhora muito distincta e muito intelligente que descreve minuciosamente a longa serie dos seuspadecimentos e enumera os médicos que a tratarão durante largos an- nos inutilmente. Refere que todos os mezes constantemente elimina o referido sacco eque soffre não somente nas épocas mensaes,mas durante o período íntermenstrual de uma dôr na região ovariana direita, na região lombar, sacra e dorsal, sendo de tempo em tempo atormentada de uma cephalalgia occipital das mais intensas e dores na região percordial. A doente conserva em vidro os saccos membranosos : são saccos triangulares que lembrão a forma triangular da cavidade uterina, tendo três ori- — 79 — ficios, um em cada angulo; um maior e dous menores; a superficie externa do sacco é desigual, villosa a superficie interna lisa, igual e crivada de oriBcios. A doente elimina algumas vezes este sacco membranoso em fragmentos de fôrma irregular nos bordos, de 4 a 5 centimetros de comprimento, offerecendo uma espes- sura máxima de um millimetro e tão adelgaçado em alguns pontos que pareciào transparentes. O exame histologico praticado nestes fragmentos, previamente indu- recidos na gomma, no álcool e coloridos pelo picro-carminato fez distinguir clara- mente os elementos da mucosa uterina, isto é o epithelio, elementos glandulares e vasos sangüíneos. No exame physico observa-se o utero augmentado de volume, sobretudo o corpo, que é movil e doloroso á pressão. A sonda penetra até 9 centi- metros na cavidade uterina; a doente queixa-se de dôr na introducção do instru- mento. A doente submetteu-se durante seis meze? ao tratamento que o Dr. Abel Parente costuma empregar na endometrite. A doente deixou immediatamente de expulsar membranas. Ha um anno que abandonou completamente o tratamento e até hoje não existe signal algum de recahida. Actualmente o orifício uterino é algum tanto estreitado devido as repetidas cauterisações; a anteflexão continua a existir, a doente entretanto não soffre de dysmenorrhéa, o que demonstra cla- ramente a falsidade da theoria mecânica e a inutilidade de procurar combater a dysmenorrhéa pelos pessarios julgando-a ligada á anteflexão. Esta observação põe em evidencia a theoria que sustentamos de ter a dysmenorrhéa membrano sa por ponto de partida a endometrite e o tratamento dirigido contra esta firmado nos princípios therapeuticos formulados pelo Dr. Abel Parente, pôde produzir a cura radical de uma doença jnlgada até hoje incurável. IV.—A Senhora do Commendador C.. de 20 annos de idade, nullipara, casada ha três annos. Refere que os seus soffrimentos datão somente de três mezes, quando durante o período menstrual, tendo tomado um banho frio, a hemorrhagia suppri- miu-se por alguns dias e depois reappareceu e prolongou-se por muitos dias. Simultaneamente teve febre e dores hypogastricas intensas. As suas menstruaçõea consecutivas reapparecerão também com dores e hemorrhagia um pouco mais abundante ; accusa dores sacro-lombares e pelvianas. Com a exploração simples e bimanual no cul-de-sac anterior nota-se um tumor do volume de uma pequena laranja, o qual continua-se em angulo recto com o collo; imprimindo a este movimentos transmittem-se ao tumor e viciversa. A sonda mostra cla- ramente que o tumor pertence ao utero ; penetra 7 centimetros na cavidade uterina, determinando dores e perda de algumas gottas de sangue. No lábio posterior existe uma ulceraçao catharral, e do orifício uterino sahe um liquido sero-sangui- nolento. O methodo de tratamento Dr. Abel Parente produzio em tr«s mezes a cura completa. Mais tarde foi praticada a operação de Sims reclamada pela doente,desejosa de prole ; três mezes depois concebeu, achando-se presentemente com seis mezes de gestação. A acção brusca do frio durante o período menstrual deulogar a endometrite aguda que passou ao estado chronico. A antiflexâo é congênita ou consecutiva á metrite ? Julgamos mais provável a primeira opinião visto que a doente nãq tinha concebido durante três annos de matrimônio. — 80 — V.—A Senhora X..., de 30 annos de idade, mài de dous filhos, teve sempre suas regras normaes, exeepto nos últimos quatro annos, durante os quaes, ellas têm apparecido duas vezes por mez. Accusava dores lombares no lado direito, dores na região ovariana correspondente, nas coxas e nos seios. Padecia constante- mente, aggravando-se os soffrimentos depois da marcba, das occupações domesticas, quando se entregava á dansa e quando não se reservava das causas de resfria- mento nas proximidades das épocas menstruaes. As dores erão quasi continuas ; somente durante e immediatamente depois da menstruacão que a doente não as experimentava; fora desta época, ella era atormentada constantemente. Havia dysuria e vontade freqüente de urinar. Havia leucorrhéa abundante, utero movei, augmentado de volume; o hysterometro penetrava até oito centimetros e despertava dôr logo que o botão da sonda punha-se em contacto do orifício interno, dôr que persistia durante todo o tempo que a sonda conservava-se em contacto da mucosa uterina, a doente exclamando : « E' ahi, doutor, a sede do mal ? » Mostrou-se satisfeita por ter sido assim descoberta a sua verdadeira causa, dizendo que a dôr provocada era análoga á que sentia, sobretudo na proximidade da menstruacão. E' dispeptica, soffre de anemia profunda e phenomenos histeri-íormes. O collo é molle, volumoso e com pequena ulceraçao. Um pratico durante oito mezes a tinha tratado introduzindo todas as semanas o lapis de nitrato de prata no collo uterino. A doente foi submettida immediatamente á puneção do collo que a principio foi praticada uma vez por semana e depois somente nos dias que precedião a menstruacão. As dores desapparecerão por encanto. A ignipunctura e o trata- mento intra-uterino com o emprego de diversos cáusticos enérgicos produzirão em seis mezes a cara completa. A doente durante o tratamento não foi menstruada. A menstruacão não appa- receu senão três n eses depois, sem dores e em pequena quantidade. E' um exemplo de metrite sub-involutiva, em que é constante a dilataçao dos orifícios, da cavidade uterina e das metrorrhagias. Havia dysmsnorrhéa apezar dos orifícios dilatados, po- rém as dores pelvianas que erão muito intensas nos dias que precedião o período menstrual, abrandavão-se logo que a doente começava a perder sangue abundante- mente, o que é ainda uma prova de que a dysmenorrhéa era de origem congestiva. A doença datava de quatro annos, tendo t;do por ponto de partida o ultimo parto, isto é, causas que actuarão nesta época pondo obstáculo á involução uterina. A cura completa deve ser attribuida sobretudo á menopausa artificial e transitória deter- minadas pelo methodo de tratamento empregado pelo Dr. Abel Parente. E' um exemplo de metrite typica com a symptomalologia local e geral completa. VI.—A Sra. X..., de 22 annos de idade, casada ha três annos, accusa peso na região pelviana, dores nas regiões dorsal e 1 mbar, aggravadas pela marcha e os esforços musculares. Leucorrhéa abundante, as regras também abundantes, apparecendo com intervallos irregulares e acompanhadas dedôres mais ou menos intensas. A doente é nervosa, irascivel,triste, anêmica e dyspeptica; o utero movei nao augmentado de volume, collo na posição normal; imprimindo-lhe movimento — 81 — como dedo provoca-se uma dôr viva : orifício normal. Não existe erosões nem ulce- rações. O hysterometro penetra facilmente até seis centimetros ; um muco filante espesso como clara de ovo sahe do orifício externo do utero. Esta observação é des- tinada a enganar os gynecologistas pouco experimentados. O collo não sendo augmentado de volumes nem o orifício dilatado, não existindo erosões e ulce- rações, não havendo nada entre os signaes exteriores que pudessem fazer admittir um processo inflammatorio, explicar as dores lombares, o estado nervoso, a leu- corrhéa, as desordens de nutrição e os outros symptomas experimentados pela doente, leva facilmente á negar a existência da lesão local. Esta doente durante longo tempo fez uso de remédios reconstituintes e anti-dyspepticos aconselhados por médicos distinctos ; um gynecologista praticou o exame local affirmando nada ter encontrado ; mas aggravando-se o seu estado apresentou-Be ao Dr. Abel Parente um anno depois. Era um caso de endometrite, tendo sua sede quasi exclusivamente nas glândulas e que obteve uma cura completa pela divisão bila- teral do collo uterino e tratamento intra-uterino pela tintura de iodo. Esta moça, que tinha-se conservado estéril durante os três annos de matrimônio restabeleceu-se completamente e concebeu quatro mezes depois. VU.__A Sra. X..., de 34 annos de idade, mineira, apresentou-se no consultório do Dr. Abel Parente em 2 de Setembro de 1882. Regrada pela primeira vez na idade de 13 annos, a menstruacão foi sempre normal. Casou-se na idade de 20 annos, concebeu logo depois ;teve"tres abortos. Desde o ultimo que soffre de metrorrhagias, das quaes foi tratada por um gynecologista sem resultado. O utero era pouco volumoso e estava completamente movei. O collo não apresentava ulceras, mas seu orifício era dilatado. O hysterometro penetrava facilmente até 8 centimetros, sem causar dôr; mas determinava ligeira perda de sangue. Durante dous mezes a doente em dias alternados soffreu tratamento da lavagem da cavidade uterina com água morna phenicada e consecutiva applicação da tintura de iodo e o acido phenico. A menstruacão que se prolongava por 10 á 15 dias, appareceu três mezes depois de ter abandonado o tratamento local, durando sò cinco dias. A doente que apresentava um único symptoma mórbido a hemorrhagia e anemia res- tabeleceu-se completamente. E' um exemplo de fôrma hemorrbagica de endome- trite caracterisada por metrorrhagias e ausência completa da leucorrhéa e dos symptomas subjectivos da inflammação da mucosa uterina. Desconhecida na sua verdadeira natureza foi tratada durante longo tempo com a esgotina e o per- chlorureto liquido de ferro por uso interno e local. Apezar do emprego dos preparados ferruginosos as metrorrhagias persistião ; a anemia aggravava-se. As cauterisações da mucosa do corpo segundo as regras estabelecidas pelo Dr. Abel Parente, supprimirão a menstruacão e fizerão imme- diatamente desapparecer as metrorrhagias. São decorridos três annos ea doente não apresentou ainda signal de reincidência. 11 1886-Q — 82 — VIII.—A Sra. X..., paulista, de 25 annos de idade, regrada pela primeira vez na idade de 14annos, casou na idade de 19. Desde esta época que a menstruacão tor- nou-se dolorosa, mais abundante, precidida e acompanhada de dores ; appareceu a leucorrhéa, a dysuria, e dores na região ovariana e mamclonar esquerda. Utero sensível a pressão, não augmentado de volume; a passagem da sonda produzio uma dôr viva e perda de sangue. Foi cauterisada com o lapis de nitrato de prata durante seis mezes por um pratico distineto, aggravando-se depois disto o seu estado. As injeccões intra-uterinas de tintura de iodo, previa divisão bilateral do collo, produzirão uma cura completa. A doente sete mezes depois concebeu e hoje é mãi de dous robustos filhos. Esta observação é importante porque prova que um erro de diagnostico da sede da lesão explica muitas vezes a inefficacia do tratamento local. E' interessante sob o ponto de vista therapeutico porque prova que o nitrato de prata banalmente applicado aggrava o estado da doente. Prova que no catarrho uterino das nulli- paras na môr parte dos cosos uma operação insignificante é reclamada para a cura rápida e completa do mal: nestes casos desapparece constantemente a dysmenorrhéa e quasi sempre a mulher concebe. IX.—- A Sra. X..., com 23 annos de idade, constituição delicada, casada, mãi de quatro filhos ; menstruacão, parto e puerperio normaes; foi ella quem ama- mentou sempre os seus filhos ; um anno depois do ultimo filho foi acommettida de leucorrhéa, que tornou-se cada vez mais abundante. Foi attribuida á ama- mentação prolongada, que foi suspensa e prescripto os tônicos, porém sem resultado. A senhora é pallida e parece mais velha do que indicava a sua idade; soffre de gastralgia e dyspepsia. A leucorrhéa é abundante e fétida ; a menstruacão também mais abundante. O liquido extrahido directamente da cavi- dade uterina com a seringa de Braun é aquoso, amarello-avermelhado, ao exame microscópico não revelava a existência de cellulas vtbrateis, mas cellulas cylin- dricas e pavimentosas. A cavidade estava dilatada, o catheterismo doloroso. Utero completamente movei e ligeiramente augmentado de volume ; collo e orifício normal. Esta observação é importante sobre diversos pontos de vista: Sob o ponto de vista etiologico, reconhecendo como causa a lactação pro- longada, que pela anemia que produz é causa de uma endometrite do corpo. Sob o ponto de vista do diagnostico, tendo sido este firmado no exame do liquido directamente extrahido da cavidade uterina e tendo o exame microscópico revelado a ausência de cellulas vibrateis, o que autoriza-nos a admittir que o catarrho é antigo, visto ser o exame microscópico um meio para distinguir se o catarrho do corpo é recente ou antigo. Sob o ponto de vista symptomatologico, sendo que dos signaes locaes func- cionaes só existe uma leucorrhéa aquosa, abundante. Esta doente ficou completamente curada da anemia e dos phenomenos dyspe- pticos pelo methodo de tratamento empregado pelo Dr. Abel Parente, 83 — X.— A Sra. N... mineira, de 30 annos de idade, casada, mãi de dòus filhos, menstruada pela primeira vez na idade de 14 annos; menstruacão sempre re- gular: casou-se na idade de 16 annos. Teve o ultimo filho na idade de 22 annos ; o parto foi normal, não teve febre nem dores no baixo ventre ; levantou-se do leito no nono dia, entregando-se á trabalhos corporaes excessivos. Ella nunca amamentou a criança, não soffreu de moléstia alguma caracterisada por tosse ou vomito. A saúde, perfeita até esta data, perdeu-a completamente. Apresentou-se no consultório do Dr. Abel Parente no dia 15 de Outubro de 1883. Soffre dores lombares e hypogastricas, leucorrhéa, peso na bacia, menorrhagia, prisão de ventre, necessidade freqüente de urinar. De tempos em tempos, exacerbações ás vezes sem causa apparente, augmentado sobretudo as dores lombares e abdo- minaes. As vezes ha perda de sangue mesmo nos intervallos da menstruacão; a exacerbações inflammatorias que sobrevem constantemente, as vezes sem causa, ha vezes provocadas pela marcha, por fadigas excessivas, pela dansa, equitaçâo, pelo coito, pela menstruacão, tornando o seu estado desolavel. No exame local notámos os seguintes symptomas objectivos: utero augmentado de volume, doloroso, molle, como no terceiro mez da gestação, movei, a cavidade dilatada, as paredes espessadas, o fucinho de tenca augmentado de volume e com ulceraçao granulosa, orifício externo dilatado, ectropio da mucosa cervical com foliculos tumefactos e conteúdo transparente. Usou durante um anno de um pesario intrauterino, aconselhado por um especialista da corte ; durante oito mezes foi cauterisada por outro collega pelo nitrato de prata. Esta doente restabeleceu-se completamente pela raspagem da cavidade uterina, ignipunctura e injeccões intra-uterinas de tintura de iodo. Xf.— A Sra. X. .., mineira, 35 annos de idade, casada, mãi de quatro filhos, queixa-se de dores lombares e pelvianas, leucorrhéa, desordens menstruaes reveladas sobretudo por metrorrhagias abundantes. O recto e a bexiga são sedes de irritação. Todos C3tes signaes racíonaes attrahirão necessariamente a attenção para o lado do utero e um exame physico aprofundado do órgão deu os seguintes resultados: Utero abaixado e em retroversão, volumoso, sensível á pressão; um muco purulento sahe do orifício cervical; ha degene- rescencia granulosa do collo e vaginite. A introducção da sonda na cavidade do corpo provoca dores e determina uma ligeira perda de sangue. A doente está des- animada e triste. Refere que a sua doença tem sido denominada, por diversos práticos distinetos, catarrho uterino, ulceraçao do collo, retroversão e prolapso. Nós firmámos o diagnostico de metrite chronica. Este estado pathologico é com effeito freqüentemente designado pelos práticos pouco experimentados com o nome de um de seus symptomas, catarrho uterino, ulceraçao do collo, retro- versão, prolapso; porém, um observador mais hábil resume este complexo de symptomas sob o nome de metrite chronica. O especialista que diagnosticou estas lesões complexas como um catarrho uterino cauterisou durante cinco mezes a mucosa e a ulceraçao com o nitrato de prata; o medico que fazia depender — 84 todo o mal da retroflexão empregou durante sete mezes pessaríos intrauterinos ô vaginaes. Aggravando-se o estado da doente foi consultado o Dr. Abel Parente. O tratamento empregado foi o que tem sido proposto por este especialista, isto é subtrações sangüíneas locaes directamente do collo, afim de ter o orgao permanentemente descongestionado e cauterísações da mucosa uterina. Durante o tratamento a doente não foi menstruada. As regras apparecerão três mezes depois. São decorridos já três annos e a doente gosa a mais robusta saúde, A retroflexão existe e entretanto a doente não soffre de dysmenorrhéa. XII.— A Sra. X.. ., 30 annos de idade, de constituição vigorosa, menstruada regularmente pela primeira vez na idade de 14 annos ; casada na idade de 20 annos, foi logo depois contaminada de uma blenorrhagia que obrigou-a á ficar no leito com dores pelvianas e febre ; mas que restabeleceu-se com o repouso, ópio e o emprego de injeccões vaginaes : a leucorrhéa diminuio,mas não desappareceu com- pletamente. Passarão quatro annos sem conceber ; mas desejosa de prole e tendo entregado-se a diversos especialistas sem tirar proveito, deliberou ir ás águas de Cachambú. Concebeu nesta occasião, mas abortou no quarto mez; mais tarde teve mais dous abortos, tendo sido o ultimo ha três annos mais ou menos. A doente queixa-se de leucorrhfla abundante, de dores lombares, dores no ovario di- reito, de ventre volumoso, sobretudo nos dias que precedem o período menstrual. E' profundamente anêmica por menorrhagias abundantes que durão 10 á 15 dias. Pelo exame objectivo encontramos o utero augmentado de volume, movei, sensível á pressão, collo volumoso, molle, vermelho e com dilataçao do orifício. Dilataçao da cavidade uterina de oito centimetros e meio. A doente apresenta exa" cerbações com intervallos irregulares, as vezes durante o período menstrual, outras vezes no período inter-menstrual, isto é todos os symptomas de um estado agudo (dores, dysuria, impossibilidade do coito, febre, obrigada a conservar-se de cama dous ou três dias). Nesta doente fôrão empregadas as injeccões de ergotina com grande proveito. Depois de seis mezes de rigoroso tratamento segundo os prin- cípios scienttficos formulados pelo Dr. Abel Parente conseguio conceber, tendo tido uma gestação á termo e gozando, mediante rigorosas precauções tomadas no puer- perio robusta saúde. Esta observação é importante sobre diversos pontos de vista. E' importante relativamente á etiologia, reconhecendo a metrite chronica como causa a endometrite blenorrhagica e a sub-involução uterina consecutiva á abortos repetidos. E' importante porque prova que a endometrite blenorrhagica transformando á secrecão uterina de rencção alcalina ou neutra emacida, é causa constante de esterilidade, curada neste caso pelo emprego exclusivo dos alcalinos. E' importante porque a endometrite persistindo foi causa de repitidos abortos. E> interessaute sobre o ponto de vista symptomatologico porque tem todos os ca- racteres da sub-involução uterina (a dilataçao da cavidade uterina, dilataçao do orifício, resultado vantajoso da ergotina, constância das menorrhagias). E' interessante sobie o ponto de vista therapeutico porque revela ser a — 85 — ergotina empregada sobretudo "com proveito na metrite ligada a sub-involução uterina e a efficacia do methodo de tratamento proposto pelo Dr. Abel Parente ^ E> interessante ainda sob o ponto de vista prophylactico tendo depois do ultimo parto, com rigorosas precauções, evitado a recahida. XIII.—A Sra. X..., de 28 annos de idade, esposa de um rico commerciante desta praça, reclamou a presença do Dr. Abel Parente para consulta-lo sobre um tumor pelvico que examinado por práticos distinctos, uns affirmárâo tratar-se de tumor fibroso, outros de kysto do ovario, outros de flegmão suppurado de origem puerperal da região iliaca esquerda, sede occupada pelo tumor. Esta doente relata que desde muito tem uma leucorrhéa abundante e tem tido cinco abortos; nunca uma gestação á termo; o tumor data somente de dous mezes e meio depois do ultimo aborto. O utero tinha quatro vezes o seu volume normal; mais molle que o estado physiologico, pouco doloroso á pressão. Ella tinha sido acommettida de um grave ataque de febre puerperal. Pelo exame veri- ficou-se que a posição do utero era normal, o seu orifício dilatado. A sonda introduzida na cavidade uterina penetra facilmente até 12 centimetros, sua extre- midade pode ser percebida pela mão collocada exteriormente; revela também augmento de diâmetro transversal. O exame minucioso das paredes uterinas demonstrou não existir nada de anormal a não ser a dilataçao da cavidade e hypertrophia das paredes. Firma-se o diagnostico de persistência mórbida do estado de hypertrophia puerperal. O órgão não tinha diminuido de volume depois do aborto, devido prin- cipalmente á metrite puerperal que tinha impedido a involução do órgão. O tumor desappareceu rapidamente e completamente pelo emprego de subtracções sangüíneas locaes, injeccões intra-uterinas de tintura de iodo e ergotina por via hypodermica. A doente consecutivamente fez uso da hydrotherapia no estabeleci- mento do Dr. Eboli era Friburgo ; concebeu um anno depois tendo desta vez tido uma gestação á termo. As precauções tomadas pelo Dr. Abel Parente no puerperio impedirão a recahida. E' um caso importante de sub-involuçâo uterina reconhecendo uma causa tríplice : Ia, a endometrite, 2a, o aborto ; 3a, a moléstia puerperal. A endometrite é causa de aborto e o aborto de endometrite. E' um circulo vicioso que se observa freqüentemente em gynecologia e na medicina em geral. E' importante porque o erro de diagnostico commettido pelos illustres prá- ticos baseava-se na posição lateral do tumor que como, esta observação o prova, não é critério sufficiente; é preciso em todos os casos empregar a sonda como meio de diagnostico. XIV.—A Sra. X..., fluminense, de 25 annos de idade, nunca concebeu; a men- struacão foi sempre regular até dous annos, quando tornou-se abundante ; nestes últimos mezes a menstruacão appareceu com intervallo de 15 dias, Tem soffrido e continua a soffrer dores intensas na região iliaca esquerda e dorsal. Utero — 86 — movei, fundos de saco normaes, orifício cervical dilatado, o hysterometro penetra 8 centimetros e revela dilatada a cavidade em todos os seus diâmetros. A intro- ducção do dedo na cavidade uterina, previa dilataçao do collo, não faz descobrir a existência de polypo ou outro tumor qualquer. A mucosa apresenta-se rugosa e desigual. Firma-se o diagnostico de endometrite do corpo. Cauterisa-se amplamente a cavidade com o acido nitrico forte, applicado com uma camada de algodão en- rolado fortemente em redor de uma aste de platina/prévia applicação da canula de Ahtill. Nesta doente já tinhão sido empregados por outros collegas internamente diversos adstingentes (acido gallico, perchlorureto de ferro, ergotina), sem nunca ter conseguido sustar a hemorrhagia. A doente,que estava reduzida ao estado profundo de anemia, ficou completa mente curada com um methodo de tratamento simples» rápido, mas eflicaz, empregado pelo Dr. Abel Parente. E' um exemplo da variedade hemorrhagica da endometrite contra a qual nada aproveitou a ergotina tão banal- mente applicada contra as metrorrhagias. Bastou uma única applicação do acido nitrico fumigante para as hemorrhagias desapparecer ^completam ente. XV.—A Senhora do Commendador X..., paulista, de 25 annos de idade, mãi de dous filhos, menstruada pela primeira vez na idade de 12 annos. Refere que os seus padecimentos datão do ultimo parto que teve logar ha dous annos. O aspecto geral da"doente se parece com o da cachexia cancerosn . A doente acha-se abatida pelas perdas de sangue; o coito determina hemorrhagias: existem dores intensas, ás vezes lancinantes e prurido vulvar. Orifício externo aberto, crateriforme, com ulcerações de bordos endurecidos, sangrando facilmente e deixando correr um pús seroso superficie da ulcera rugosa, lábios em ectropio, bocas indurecidas e pallidas, conseqüências da laceração estrellada do collo ; utero movei. Um distincto espe- cialista diagnosticou : Indurecimento e ulceraçao do collo por cancro. A doente alar- mada por este diagnostico e pelo prognostico e não querendo submetter-se a uma operação de resultado incerto, a amputação do collo que tinha sido proposta, veio consultar o Dr. Abel Parente no dia 7 de Junho de 1883. Depois de um exame minu cioso^a que procedeu-se, opinou-se de preferencia pelo endurecimento e ulceraçao do collo por metrite chronica. O diagnostico entretanto foi reservado e aconselhou-se a "doente conservar-se em observação durante um mez, submettendo-se ao trata- mento pelos cáusticos. Para este fim foi por nós empregado, pela primeira vez, o acido pyrolenhoso. Em conseqüência deste tratamento depois de três semana obteve-se a cicatrisação da ulceraçao, o que demonstrou claramente tratar-se da metrite chronica. Firmado com toda a exactidão o diagnostico, a doente foi Bubmettida á ignipunctura e ao methodo de tratamento do Dr. Abel Parente. Restabeleceu-se completamente. XVI.— A Sra. X..., de 23 annos de idade, casada com o Commendador X; Durante 9 annos de matrimônio não tem tido prole, de sorte que perdera as esperanças de ser mãi. Pouco depois do matrimônio começou a ter menstruacão irre- gular, que nos primeiros mezes fazia nutrir á enferma a esperança de prole por ser — 87 — mais demorada e menos abundante; mas pouco depois principiou só a soffrer de dores no baixo ventre e leucorrhéa muco-aquosa. Nas proximidades das épocas menstruaes é que sobretudo soffre de dores na região dorsal, na região intercostal esquerda^ hemicranea e gastralgia. Existe anorexia, náuseas, vômitos, digestões difficeis, constipaçao habitual e dolorosa. Refere que a menstruacão desde algum tempo tornou-se cada vez mais abundante, e além de dores pelvicas constantes soffria de eólicas uterinas. Empregou durante dous verões por conselho de um medico distincto desta capital as aguás de Cachambú. Muito moça ainda a pobre mulher era uma peça pathologica. Anêmica em alto giáo, magra, irascivel, atormentada de dores em todos os pontos do corpo, incapaz, pelo estado de fra- queza, de conservar-se em pé durante meia hora. Por causa da menstruacão abundante e dolorosa era obrigada a conservar-se de cama; mesmo nos intervallos achava-se impossibilitada de entregar-se ás occupações domesticas. O exame physico revelou um utero em retroflexão, corpo augmentado de volume, catarrho cervical, e ulceraçao do collo, dilataçao da cavidade uterina, mucosa do corpo sensível, utero movei. A doente obteve a cura completa com o methodo de tratamento empregado pelo Dr. Abel Parente. E' um exemplo de metrite tratada banalmente durante longos annos. Opiniões desencontradas fôrão emettidas por médicos distinctos, fazendo alguns consistir a moléstia em uma simples anemia, outros em uma simples dyspepsia, outros exclusivamente em uma moléstia nervosa. Dos especialistas que a tratarão, alguns considerarão o mal como um simples ca- tarrho uterino, outros como uma simples ulceraçao, outros como uma simples re- troflexão, tendo as cauterísações pelo nitrato de prata e o emprego de pessaríos aggravado o estado. Quando entregou-se aos cuidados do Dr. Abel Parente era um cadáver ambulante ; o primeiro resultado do tratamento foi a suppressão da congestão menstrual. A doente não tendo mais hemorrhagias e a leucorrhéa tendo diminuído gradualmente recuperou completamente a saúde perdida. As regras apparecerão três mezs depois de ter abandonado o tratamento. Esta mulher teve a felicidade nove mezes depois de eoneeber, apezar de longa duração da moléstia e' nove annos de matrimônio estéril. XVII.__A Sra. X..., mineira, de 48 annos de idade, casada, mãi de 14 filhos, teve três abortos, refere que á oito annos mais ou menos esteve na Corte tratando-se de uma ulceraçao do collô; a leucorrhéa diminuio mas não desappareceu completa* mente. O medico que a tratava declarou-a curada. Refere que ha um anno a leucorrhéa não tem mais a consistência de muco gelatiniforme, mas de uma água de carne abundantíssima e fétida; a menstruacão é abundantíssima. Adoente é profundamente pallida e tem emagrecido extraordinariamente. Consultado um medico, declarou-lhe que as metrorrhagias erão devidas á menopausa; não sa- tisfeita deste juizo apresentou-se no dia 30 de Setembro de 1882 no consultório do Dr. Abel Parente. Eis o que verificamos no exame objectivo: Existência de uma ulceraçao do collo do utero, com vegetações, sangrenta facilmente, com bordou Endurecidos, coberta de pús sanioso. A mucosa vaginal no ponto de contacto do. - 88 — lábio posterior ulcerado apresentava também uma pequena ulceraçao; cul de sacos normaes; utero movei. O exame microscópico revelou a existência de um epithelioma pavimentoso. A doente não quiz deixar-se operar, e falleceu quatro annos depois entre atrozes padecimentos e com todos os symptomas da cachexia cancerosa. Esta observação é importante porque prova que a endometrite cervical accom- panhada de ulcerações do collo, existindo em uma mulher multipara, mãi de nu- merosa prole, ou nas pessoas em que existe a diathese cancerosa na familia, pôde ser o ponto de partida de uma lesão cancerosa, todas as vezes que é abandonada a sua marcha natural ou não é radicalmente curada por um apropriado tratamento local. XVIII.— A Sra..., de 23 annos de idade, casada ha sete annos, sem ter nunca concebido, menstruada regularmente, adoeceu logo depois do matrimônio. O symptoma mais penoso de que estava acommettida era uma dôr nevrálgica na região iliaca esquerda e na articulação coxo-femoral. Tinha uma ulceraçao granu- losa do orifício externo acompanhada de leucorrhéa de que foi curada por um illustre collega. Mas a dôr nevrálgica na sede indicada persistia. O primeiro pratico pensando que o estado mórbido do collo era a principal causa dos symptomas mórbidos, limitou seu tratamento exclusivamente á esta sede. Consultado o Dr. Abel Parente, por não ter a doente obtito nenhuma melhora apezar da cicatrisação da ulceraçao do collo, attribuio a causa á lesão da mucosa do corpo e fui o pri- meiro que procedeu ao exame da cavidade uterina. A doente na introducção da sonda, no momento em que esta atravessava o orifício interno, dava um gemido aflirmando sentir uma dôr intensa na anca esquerda, igual á que costumava soffrer. O tratamento consistio em applicações medicamentosas na cavidade uterina. A doente restabeleceu-se completamente dos seus symptomas dolorosos depois de três mezes de tratamento, injectando duas ou três vezes por semana quatro a cinco gottas de tintura de iodo na cavidade do utero. Esta doente concebeu no anno seguinte ; hoje é mãi de três filhos. Esta observação é importante sobretudo sob o ponto de vista symptomatologico, provando que a endometrite do corpo pôde ser revelada por este único signal: — uma dôr nevrálgica na região iliaca esquerda e na articulação côxo-femoral. Temos observado diversos casos que firmão esta verdade e, além de uma observação igual referida por Sims, não conhecemos que sejâo registrados outros casos. Entretanto o caso não é raro tendo observado ainda ultimamente uma mulher na qual para acalmar a dôrtinbão sidodiarimente praticado injeccões de inorphina, applicado inutilmente todos os antispasmodicos e pelo Dr. Abel Parente rapidamente curada pelo tratamento acima indicado. Esta observação é importante porque prova que um erro de diagnostico pôde ser commettido pelo próprio gynecologista quando limita-se a um exame superficial. ra»sç#& CADEIRA DE PHYSICA MEDICA Oa electrolyse niedico-cirurgica I A electrolyse é incontestavelmente ura poderoso meio para o tra- tamento do estreitamento da urethra. II Convém ligar o polo negativo ao catlieter laminar, porque o te- cido sicatricial proveniente da incisSo sobre a influencia da electrici- dade negativa é menos retractil que o derivado da electricidade positiva. III O indivíduo depois de operado, para não ser acommcttido de reinci- dência, é necessário pelo menos sondar-se uma vez por mez. CADEIRADE CHIMICA MEDICA E MINERALOG1A Estudo chimico do ferro e de seus compostos I 0 ferro é um dos metaes mais derramados na natureza. Elle é um orpo insoluvel, porém, os seus saes sao solúveis. II 0 sulfato é dentre os seus saes o mais solúvel. III 0 ferro se encontra nas hematias, fazendo parte da hemoglobina. 12 1886 — Q. — 90 — CADEIRA DE CHIMICA ORGÂNICA E BIOLÓGICA Transformação dos albuminoides e sua importância biológica I Os albuminoides transformão-se no estômago era peptonas sob a acçao do fermento do sueco gástrico, a pialina e no intestino sob a da pancreatina, principio fermenticivel da secrecão pancreatica. II Antes de sua transformação ultima, a peptona, sob a acçao dos suecos digestivos referidos, elles passão por modificações interme- diárias, meta-peptona, para-peptona etc. III Apeptona ou albuminose uma vez penetrada na circulação, se transforma em albumina, esta vai fazer então parte integrante das substancias proteicas dos elementos anatômicos, por intermédio dos phenomenos íntimos da nutrição. CADEIRA DE BOTÂNICA MEDICA E ZOOLOGIA Estudo comparativo do systema nervoso nos differentes grupos do reino animal 1 A proporção que os animaes dotados de systema nervoso vão su- bindo aa escala zoológica, mais este systema vai se aperfeiçoando. II Os animaes superiores, relativamente ao systema nervoso,'vão-se distinguindo pelo predomínio da massa cerebral, que é mais des- envolvida, nao se achando em proporção com o peso do animal. III O homem é dentre os animaes o que possue um cérebro maior e mais bem constituído, por isso que é o ser pensante, que por sua in- teligência sem competência alvorou-se, com justiça, soberano da Creaçao. — 91 — CADEIRA DE ANATOMIA DESCRIPTP7A Centros nervosos I 0 eixo-cerebro-espinhal, comprehende o encephalo, a medulla alongada e a medulla espinhal. II A medulla encerra os principaes centros nervosos: genito-espinhal, ano-espinhal, cilio espinhal. III Os nervos sensitivos e motores têm seus pontos de partida no eixo cerebro-espinhal, onde elles nascem de grupos especiaes de cellulas, cujos prolongamentos especiaes constituem estes mesmos nervos, pelo seu prolongamento. CADEIRA DE HISTOLOGIA Serviços prestados pela Histológia á pratica da medicina e da cirurgia I Os grandes problemas da medicina e cirurgia ficariao irresolutos, se a histológia não viesse esclarecel-os. Póde-se dizer que foi depois da descoberta desta sciencia que os conhecimentos médicos progre- dirão de uma maneira assombrosa. Ou melhor, estes conhecimentos ficariao estacionados, se a necessidade poderosa de fazel-os caminhar nao fizesse brotar a nova sciencia. II A pathogenia, sem os conhecimentos histologicos seria um ver- dadeiro cahos. III A anatomiapathologica pede luzes constantemente a histológia. — 92 — CADEIRA DE ANATOMIA E PIIYSIOLOGIA. PATHOLOGICAS Relações existentes entre a turberculose e a escrophulose I Tanto a tuberculose como a escrophulose süo verdadeiras díatheses ambas terminao pelo desenvolvimento da phtisica, e sao heriditarias. II Os tuberculos origina-los pela presença do bacillus turberculosis no organismo, na phtisica propriamente dita, phtysica parasitaria, con- tagiosa sao da mesma natureza que os tuberculos provenientes de outras tuberculoses, oriundas, quer da penetração constante de corpos es- tranhos nas vias aéreas dos indivíduos entregues acertas profissões, quer da nao absorpção dos exsudatos caseiosos da pneumonia, os quaes actuão como corpos estranhos. Ninguém contestará que o bacillus tubercolosis, introduzido na organização animal não repre- sente ahi um papel de corpo estranho. III As differenças, para nós, existentes entre a tuberculose propria- mente dita, a parasitaria, transmissível por herança, inoculaçao, contagio, e incurável presentemente, e as outras phtisicas são: 1.° Que a tuberculose parasitaria é a conseqüência de um en- fraquecimento especial do organismo, devido a uma perturbação de nutrição, que prepara o terreno para o desenvolvimento dos parasitas. 2.° Que estes parasitas só se desenvolvem prodigiosamente no organismo por encontrar um terreno preparado, sem o que seria impossível a sua colonisação. 3.° Que ella é heridiiarict, porque a progene leva comsigo a pre- disposição inata, isto que nós chamamos diathese, por não termos outra diífiniçao, e que sobe o menor pretesto, a perturbação de nutrição se declara, a economia, ou um de seus orgaos se enfra- quece, e consecutivamente o terreno fica preparado para a re- cepção do parasita. (Para comprehensão precisa deste facto, nos fazemos recordar aquelle phenomeno que se passa em uma solução de corpos crystalloides, que desfarçados no liquido em que se achao dissolvidos, basta uma leve circumstancia, um diminuto choque, por exemplo, para que ?e dê a sua precepitaçao no fundo, onde se paten- teião com todos os seus caracteres. A diathese é cousa semelhante). — 93 - 4.° Que é transmissível por innoculaçãodeum animal para outro indefinidamente, pelo simple-; facto de ser o parasita um corpo estranho vivo dotado portanto de propriedades reprodutoras, e que basta um casal para em pouco tempo sitiar todo o organismo, pro- duzindo o mesmo effeito, isto é, tuberculos, que outros corpos es- tranhos : pedaços de cortiça, grãos de areia, etc. CADEIRA DE PHYSIOLOGIA THEORICA E EXPERIMENTAL Dos progressos da experimentação em physiologia I Tem sido maravilhoso o resultado trazido da experimentação physiologica. II Claud—Bernard, abrio um novo mundo, aos conhecimentos phy- siologicos; elle apoiado no seu methodo experimental, revolucionou toda esta sciencia. III Elle resolveu, muitos problemas, até então insoluveis, e com a luz de seu vasto gênio fez surgir no horizonte da biologia uma aurora resplandecente, que collocou-o no pinaculo das maiores glorias do século xix. CADEIRA DE PATHOLOGIA GERAL Do parasitismo I O parasitismo como causa mórbida foi descoberto por Hoffmann antigamente, e na actualidade posto em evidencia por um grande numero de eminentes pathologistas, sobretudo por Pasteur. II Os parasitas são causas de grande numero de moléstias. III Nem todas as moléstias sao de origem parasitaria. — 94 — CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICA iVsthma I A pathogenia da asthma tem tido diversas interpretações. II A hygiene para a asthma faz taboa rasa. III Esta moléstia caprichosa obriga muitas vezes o indivíduo affec- tado delia á residir toda sua vida em uma localidade, onde nao é acommettido dos accessos, como o único recurso therapeutico. CADEIRA DE PATHOLOGIA CIRÚRGICA Dos tumores em geral I Os tumores sao neoplasias originadas por um desvio das leis physiologicas que regem a nutrição, in loco, dos elementos ana- tômicos de uma parte limitada do organismo, ou por um desvio na orientação vital constructora dos tecidos, em que se assesta o tumor. II Quando em uma região do corpo existe a formação de um tu- mor de natureza differente ,do tecido em que se assesta, é que os elementos ahi existentes, por um processo irritativo ou inflam- matorio apreciável ou nao, voltarão ao estado embryonario, e não podendo mais seguir a marcha preestabelecida, por um desvio das leis physiologicas que regularisao os phenomenos physico-chimicos na formação typica de cada tecido, fôrao desnorteados na sua evolu- ção normal, constituindo por isso tecidos próprios de outros órgãos. III Ninguém contesta que o óvulo, sendo uma cellula, para con- strucçao de um ser vivo, necessita segmentar-se para formação de cellulas embryonarias ; estas, uma vez organizadas, continuao a — 95 — sua evolução regida por leis physiologicas, vitaes, ainda insonda- veis, na formação dos diversos tecidos correspondentes aos diffe- rentes orgaos da economia fetal. Se, porém, houver uma pertur- bação destas leis, por uma circumstancia ainda nao apreciável, também ninguém contestará a formação de monstros, verdadeiros casos teratologicos. CADEIRA DE MATÉRIA MEDICA E THERAPEUT1CA Da Hydrotherapia T A hydrotherapia conforme a maneira de empregal-a, póde-se obter delia, para tratamento das moléstias, um tônico ou calmante. II Se o resultado que se pretende tirar do emprego dos banhos, é uma excitaçao geral do organismo, deve ser aconselhado a água fria. III Se, ao contrario, pretende-se uma acçao deprimente, calmante, devem ser aconselhados os banhos mornos ou quentes suportáveis. CADEIRA DE PHARMAÇOLOGIA E ARTE DE FORMULAR Da admistração dos medicamentos, posologia I Em geral, toda medicação tem um máximo, e um minimo nas suas indicações. II Excedendo o máximo, se fôr um principio activo, por exemplo, pôde produzir a morte, ou sacrificar a saúde de um individuo tod vida. III Se fôr applicada abaixo do mínimo de sua acçao physiologica, nao traz resultado algum therapeutico. — 96 — CADEIRA DE ANATOMIA CIRÚRGICA, MEDICINA OPERATORIA Da talha hypogastrica I A talha hypogastrica é uma operação que abre uma fenda na bexiga pela região hypogastrica. II 0 seu fim é destinado a extracção de cálculos volumosos encerrados na bexiga. III Só se deve recorrer â talha hypogastrica, ou perineal quando os cálculos extremamente duros, não se deixão esbroar pelo lithotridor de Bigelow ; ou quando o canal da urethra, por qualquer circums- tancia, não permittir a presença, ou passagem do catheter. CADEIRA DE OBSTETRÍCIA Leis geraes do mecanismo do parto I Não existe senão uma lei, formulada por Pajot, a qual rege os phenomenos involuntários que o feto executa na escavação para accom- modar seus diâmetros aos diâmetros da bacia. II Esta lei divide-se em 6 tempos : III Io Reducçao das partes fataes. 2.° Insinuação das partes fetaes na escavação pelvica. 3.° Rotação externa. 4.° Expulsão da parte que se apresenta em primeiro logar. 5.° Rotação interna. 6.° Desprendimento do feto. — 97 — CADEIRA DE MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA Definição e classificação dos venenos, sua obsor- pção, distribuição e eliminação I Definição.— Veneno é toda substancia que actuando sobre o orga- nismo, produz lesões capazes de occasionar a morte, por em risco a vida, ou comprometter a saúde do indivíduo por toda a sua existência. II Classificação.—Os venenos segundo o seu modo de acçao, sao classificados em mecânicos edynamicos. (Dr. Souza Lima). III AbsorpçSo.— Elles sao absorvidos por via hypodermica, intps- tinal e aérea. PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA MEDICA Da influencia que exerce as moléstias do coração, sobre o fígado, e reciprocamente as deste órgão sobre o centro circulatório. I As lesões valvo-oricas do coração, sobretudo a insufiiciencia mitral, trazendo um embaraço na circulação vai produzir congestões passivas em diversos orgaos da economia. II 0 fígado é um dos que mais se recente deste estado, a ponto de experimentar uma hypertrophia terminando em uma degeneraçSo especial, com aspecto de mustarda, o que lhe deu o nome de fígado mostarda ou fígado cardíaco. III Muitas moléstias do fígado em período um pouco adiantado, em que já ha esclerose do órgão pelo embaraço da circulação venosa, se repercutindo no coração traz muitas vezes a hypertrophia deste orgao. ------—------------ 1882 — Q 13 — 98 — SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA MEDICA DE ADULTOS Estudo clinico das manifestações larvadas da intoxicação palustre I As manistações larvadas são de natureza insinuosa, sem reve- lação febril. II A pratica medica nos tem mostrado que as suas fôrmas sao muito mais numerosas do que as archivadas nos livros de pathologia me- dica. III Nas diversas e multiplas manifestações do elemento larvado, o medico para sorprehendel-o deve desconfiar sempre da periodicidade, pharol este importante que constantemente nos guia com acerto, quando do exame dos órgãos não chegamos ao diagnostico de outras affecções. CADEIRA DE HYGIENE PUBLICA E PRIVADA E HISTORIA DA MEDICINA Exame das causas que tem concorrido para o au- gmento do numero de lesões cardíacas na cidade do Rio de Janeiro. I 0 aterro dos pântanos e sua dessecaçao, dando logar, por isso ao augmento do desprendimento do miasma palustre, que é também causa de moléstia cardíaca. II As diíficuldades da vida, tornando-se cada vez mais complicada, trazem paixões deprimentes ou vehementes que são causas de moléstia do coração. III Os desgostos, as contrariedade, as decepções da vida em taes con- dições, arrastão os indivíduos ao abuso das bebidas alcoólicas, e do tabaco, causas de lesões cardíacas, com o fim de afogarem ou des- farsarem os seus males que são causas. — 99 — Ia CADEffiA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTOS Indicações que a pratica cirúrgica pôde fornecerão exame das urinas I 0 exame da urina revelando ao cirurgião a presença de assucar oudealbumina, deve sustal-o, em certos casos, em uma operação que pretenda praticar. II A presença daquellas duas substancias nas'urinas, revela quasi sempre uma moléstia geral ou local, que depauperando o organismo extremamente, em certos períodos, constituem uma contra-indicacão ás operações. III A descoberta de pequenos cálculos na urina levando a luz ao cirur- gião na duvida da existência de cálculos na bexiga, traz-lhe a segu- rança no diagnostico, e na intervenção. 2a CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTOS Dos curativos antisepticos no tratamento das fracturas complicadas I 0 tratamento dos curativos antisepticos, nas fracturas complicadas, é de utilidade incontestável. II Nenhum outro medicamento leva-lhe vantagem. III 0 bom êxito da ferida está garantido, e a cicatrisaçao marcha rapidamente. — 100 — CADEIRA DE CLINICA MEDICA E CIRÚRGICA DE CRIANÇAS Da febre na criança, seu valor, diagnostico e prognostico I A febre na criança é mais grave que no adulto, pela delicadeza de sua organização, e seu valor mais importante. II Seu diagnostico também é mais difficil, porque a criança ou era- mudece ante as perguntas do medico, ou respondendo-as está sempre de accordo com ellas. III 0 prognostico, sendo relativo, é em certos casos, bastante grave. CADEIRA DE CLINICA OBSTETRICA E GYNECOLOGICA Do emprego do frio e do calor em gynecologia. I O ferro em braza é empregado em gynecologia, para destruição de muitas neoplasias. II E' também empregado como meio emostatico nas operações dos orgaos sexuaes da mulher. III O frio, sob diversas fôrmas, é empregado como hemostatico anti- flogistico em diversas moléstias da mesma esphera. — 101 — CADEIRA DE CLINICA DE MOLÉSTIAS CUTÂNEAS E SYPHILITICAS Das dermatoses de origem diabética I 0 exema é muitas vezes o único signal patente que chama a attençao do medico para a existência de uma diabete glycosurica insidiosa. II A analyse da urina nestes casos, revela a presença de assucar em quantidade anormal. III Este exame é o resultado de uma perturbação de nutrição, dos elementos da pelle, ligada à diabete. CADEIRA DE CLINICA OPHTALMOLOGICA Conjunctivite purulenta dos recém-nascidos, sua prophylaxia e tratamento I A conjunctivite purulenta dos recém-nascidos ó uma inflammação da conjunctiva, em que predomina a secrecão purulenta II O aceio constante dos olhos por meio de lavagens emollientes, é uma condição prophylatica indispensável para a cura da moléstia. III Para o seu tratamento devem ser preferidos os banhos vegetaes ligeiramente adstringentes, ou o emprego de collyrios boratados. — 102 — CADEIRA DE CLINICA PSYCHIATRICA Das localisações cerebraes I As localisações cerebraes trouxe um esclarecimento para topo- graphia das lesões cerebraes de fôrma paralytica, anestesica, de de equilíbrio de coordenação dos movimentos etc. II Quanto as localisações cerebraes relativas á memória, á intelli- gencia, ao pensamento e ao raciocínio, não estão ainda bem precisas III A localisaçao da palavra, Broca circumscreveu-a no terço posterior da terceira circumvolução frontal ou circumvolução de Broca. Si mulier, qua? neque grávida est neque peperit, lact habet, ei menstrua defecerunt. (Sect. Aph. 39) II Quae in utero gerunt, harum os uteri clausum est. (Sect. V; Aph. 51) III Si mulieri in utero gerenti purgationes proJeant, faectum. (Sect. v ; Aph 60.) IV In fluore mulieri si convulsio accedat et animi defectio, malum. (Sect. VII; Aph. 50) V Ex sanguinis profluvis deliratesaut tiam convulsio malum. (Sect. VII; Aph. 9) VI Mulieri in utero gerenti, tenesmus superveniens, abortire. (Sect. VII; Aph. 27.) Esta these está conforme os estatutos. Rio de Janeiro 27 de Agosto de 1886. Dr. Francisco de Castro. Dr. Brandão. Dr. Crissiuma. ERRATAS Escripto e impresso ás pressas, a vêr se chegava a tempo de ser distribuído pelos membros da commissão examinadora, escaparão vários erros á revisão, que facilmente f-erão corrigido- pela coinprehensão do leitor,e por isso nào os apontamos. Precisão, sobretudo, de rectificação, por alterarem o sentido dos periodos os seguintes : Pagina 41, Linha3, deve lêr-se : A anen,ia, a chlorose e todos os estados mórbidos que têm por effeito produzir empobrecimento do sangue ou alterar a sua normal composição podem ser causa de inHamii ação da mucosa uterina, visto as perturbações circulatórias que se produzem no-; orgà<:s pehicos, perturbações que íeconhecem como causa immediata a dimi- nuição da força das pancadas cardiacas e a perda do tono vascular. Ao mesmo tempo a endometrite é causa de anemia, visto a perda de matérias nutritivas que devem produzir se pela existência da leucorrhéa e das metrorrhagias ; pelas alteradas runcções gástricas e perturbações da innervação. Pag:na 74, linha 35, deve lêr-se : A ergotina nào aproveita senão na metrite chronica das multiparas ligada á sub-involução uterinn. Pagina 7õ, linha 1, à< ve lêr-se : O iodureto de potássio nao aproveita senáo nos casos de metrite chronica com menstruacão deficiente. v^