l0 ^=Ã7^SH^ í« ^^6^P" :&; :0 ^Sm0 éVP %«| ) > FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO DO fir. f enrique JLuij âa giba r\ \ )/)U PONTO DE DISSERTAÇÃO Das infticações e contra-infticaçoes flas ampliações nas feridas por ama ôe fop. PROPOSIÇÕES Secção de sciencias accessorias.—Aborto criminoso. Secção de sciencias cirúrgicas.—Do valor do tratamento do tétano traumático. Secção de sciencias médicas. — Da febre amarella sob o ponto de vista de sua gênese e propagação, duaes as medidas sanitárias que se devem aconselhar para impedir ou attenuar seu desenvolvimento e propagação. THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO EM 26 DE SETEMBRO DE 1876 E perante ella defendida em 19 de Dezembro do mesmo anno POR íesmciam _JjL/e?i Secção de Sciencias Accessorias. João Martins Teixeira.........\ Augusto Ferreira dos Santos.......] Luiz Pientzenauer..........1 Cláudio Velho da Motta Maia.......f José Pereira Guimarães (Examinador) . . . . >Secçãode Sciencias Cirúrgicas. Pedro Affonso de Carvalho Franco......I Antônio Caetano de Almeida.......J José Joaquim da Silva.........\ João Damasceno Peçanha da Silva.....I João José da Silva..........> Secção de Sciencias Médicas. João Baptista Kossuth Vinelli.......i N.B. A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas Theses que lhe são apresentadas Á. M3M0HIÁ DE MINHA IDOLATRADA IRMÃ CECÍLIA ADELINA DA SILVA Uma lagrima de saudade. > A MEUS PAIS Gratidão e respeito. A MEUS IRMÃOS E A MllfüAi mula Amizade sincera. A MEUS PARENTES Lembranças. AO MEU MUITO SÁBIO MESTRE O Illm. Sr. Dr. João Vicente Torres-Homem e ao meu particular amigo O Illm. Sr. Ignacio Marques de Grouvôa Eterna gratidão. JLCS M3TJS ÍOSTRES Reconhecimento. AOS MEUS AMIGOS Sinceridade. Saudades. AOS DOUTORANDOS DE 1876 Felicidades. DISSERTAÇÃO Das indicações e contra-indicações das amputações nas feridas por arma de fogo. A cirurgia, contribuindo com seu contingente para a salvação da humanidade, encontra um dos maiores óbices na difíicilima questão das indicações e contra-indicações das amputações nas feridas por arma de fogo, assumpto que procuraremos discutir com o acanha- mento natural a quem falta aquellu segurança que só pôde dar a experiência e a longa pratica. Não é sem hesitação que o cirurgião recorre ao meio extremo da amputação afim de salvar um doente, cuja existência depende muitas vezes da separação de uma das partes mais importantes de seu orga- nismo. É sempre, pois, com bastante discernimento, e somente com o fim de cumprir a sagrada missão que lhe foi confiada, que elle deve utilisar-se desse meio cirúrgico, levado por indicações claras e ur- gentes, e esclarecido pela experiência dos mais abaljsados mestres. _ 9 __ Se, porém, ha gloria para o cirurgião que, amputando, cura, muito maior será esta para aquelle que, deixando de o fazer, restitue a saúde ao infeliz que de suas luzes se foi valer. Traçando os limites da nossa dissertação, começaremos por dizer algumas palavras sobre as feridas por arma de fogo, cujo estudo succinto servir-nos-ha de base ao que tivermos de dizer sobre as indicações e contra-indicações. Em seguida trataremos das indicações, que dividiremos em geraes e especiaes. fazendo sentir as difíiculdades immensas que cercão ás vezes o cirurgião na escolha dos meios a empregar para, restituindo a saúde ao doente, prejudicar menos o seu organismo. Em terceiro lo dividem sobre os nossos tecidos; porém, como podem encontrar na sua trajectoria grande nu mero de corpos, fractura-os, transformando assim esses fragamen tos em outros tantos projectis. Ainda na guerra do Paraguav. morrerão muitos de nossos bravos na torre de um dos nossos encouraçados. victimas de íào desastroso efTeito. As balas ouças, que, como dissemos, contêm no seu interior ás vezes pequenas balas, fragmentos metallicos, como pregos, etc, e uma substancia inflamniavel, communicão com o exterior por meio 9 __ momentânea do humeral, que fôrão necessárias 16 ou 17 liga- duras. As artérias do nervo mediano e radical estavão de tal maneira augmentadas de volume que fez-se necessária a applicação de ligaduras. Pela autópsia encontrou-se o foco da fractura cheio de coágulos sangüíneos. A artéria humeral completamente dividida, as duas extremidades estavão retrahidas, distantes uma da outra três ou quatro centímetros, a extremidade superior achava-se ulcerada e friavel. Era dahi que provinha o sangue. Quanto á extremidade in- ferior, estava solidamente obliterada. O nervo mediano somente se apresentava contuso, porém provavelmente a contusão tinha sido suf- ficiente para determinar a suppressão da enervação. O ferido, depois de ter oíferecido grandes melhoras, foi accommettido de um calefrio, e succumbio de infecçâo purulenta no 12° dia da operação. V CERTAS FERIDAS DAS ARTICULAÇÕES. As feridas das articulações admittem uma grande divisão, conforme o projectil tem ou não penetrado na articulação. Assim, pois, se dividem as feridas das articulações em intra-articulares e peri-arti- culares. Estas são na verdade menos graves, a menos que não venhão acompanhadas de uma grande contusão, ou de uma abun- dante suppuração. As feridas intra-articulares são sem duvida alguma muito mais perigosas do que as de que acabamos de fallar, e podem comprehender não só as partes molles, mas também os ossos que concorrem para a articulação. Só excepcionalmente uma bala atra- vessa uma grande articulação sem produzir estragos nas partes duras dessa cavidade. EntretantQ Legouest (1) cita o facto de um militar (I) Legouest—Traité de chirargie d'armée, pag. 613. - 23 - que teve a articulação do joelho ferida por uma bala, que passou por cima da rotula, entre o tendão e os condylos do femur, sem fracturar os ossos e sem mesmo determinar accidentes sérios. Outras vezes as balas ficão implantadas nas partes esponjosas da cabeça dos ossos. O musêo de Vai de Grace possue um bellospecimen, encontrado em um soldado do exercito do Rheno, que conservou, durante 36 annos, uma baia na parte posterior da cabeça do humerus ; este projectil movia-se em uma cavidade, e somente uma queda sobre a espadua pôde determinar accidentes taes que obrigai ão o Barão de Laney a recorrer á amputação scapulo humeral, seguida de bom resultado. Outras vezes as partes esponjosas são atravessadas. Nestes casos, as balas em geral fazem um orifício mais ou menos regular, ou levão diante de si parte da extremidade óssea que contri- bue para o jogo da articulação. Legouest, Vaslin (1) etc., apresentão factos que comprovão o que acabamos de dizer. Em certos casos as balas produzem pequenas chanfraduras no tecido do osso, ou, ferindo-o na proximidade da articulação, causão uma fractura que se estende até á articulação vizinha. Outras vezes uma bala, já no fim da sua carreira, o, por conseguinte, animada de pouca força, actuando sobre a epiphyse ou mesmo a diaphyse, pôde produzir uma luxação. Ledran ( 2 ) cila diversos exemplos e Legouest dous: em um dos casos tr;;tava-se de uma bala que havia batlido sobre a tuberosidade da tibia, e produzido uma luxação da articulação do joelho; o outro caso fo determinado por um estilhaço de bomba que, depois de ter fractura do verticalmente a rotula, luxou para fora a pai te externa. Em ambos os exemplos não houve solução de continuidade dos tegumentos externos. Ambos tiverão como cura a ankylose. (3) Emfim pôde a bala ou estilhaço produzir: a fractura de um ou diversos ossos, acompanhada de fendas que se propa- gão ás vezes á distancia, lesão das partes molles da articulação, como (1 ) L. Vaslin. Éturle* snr Ips plai^sp^r armes á fen, pngl6D. ( 2 ) Ledran. Tr.iité (Ips plaies (Tarmes á feu. <3) Legouest-Chiruigie cTarmée. __ 24 __ fendões de músculos, ligamentos, synoviaes, vasos, nervos, e grande perda de pelle e dos tecidos subjacentes, isto nos casos de balas de grande calibre ou de um estilhaço de bornba; ou coincidindo então com um pequeno orifício na parte exterior, quando a bala tem pequenas dimensões. Todavia, em geral, as feridas das extremidades articulares, em conequencia de balas, são limitadas ao ponto de contacto do projec.il ern conseqüência do tecido esponjoso de que é composta esta parte do osso, e por isso muito menos vezes as fendas se dirigem para a parte média do osso, o que não se dá com as fracturas das diaphyses. Assim, pois, em certas feridas intra-articulares póde-se esperar uma inflammação loealisada, o que é de grande interesse para o pratico, que, ne-te caso, pôde preferir a resecção á amputação. To d i ferid i penetrante da articulação complicada de fractura traz fatalmente uma arthrite, por menor que seja a lesão do esqueleto. A in- flanimação pôde ser apenas adhesiva, e aankylose éo resultado que se obteai. O.itrás veze*, sobrevem uma suppuração abundante, princi- palmente quando as desordens ósseas são extensas e o projectil permanece no seio da articulação. Sendo as suppurações de origem traumática, aquellas que sempre têm sido consideradas como as mais graves, supprimir o foco de tão terrível accideute é a primeira indi- cação qiiii o cirurgião deve preencher. Dous.sào os meios de que lança mão nestas condições o homem da arte : a amputação e a resecção. Como acabamos de ver, três são os meios empregados para o tratamento das fracturas iutra-articulares, em conseqüência de feri- mentos por arma de fogo, a saber: a expectação, a resecção e a amputação. Na expectação colloca-se o membro de maneira que se possa obter a maior immobilidade possível, conserva-se-o em uma tempe- ratura muito baixa, afim de prevenir o desenvolvimento da arthrite. o que em geral não se obtém, porque a inflammação apparece ; verdade é que, em certos casos, com pouca intensidade, podendo dar em resultado uma ankilose. Este meio de tratamento apresenta ás ,-.« vezes sérios embaraços, não havendo outro recurso senão a resecção. Assim se passão as cousas, quando a lesão é muito limitada enão existem complicações; porém, quando o contrario se der, o operador terá de escolher na resecção ou na amputação o único meio aprovei- tável. Em ambos os casos trata-se de subtrahir o foco do trauma- tismo . Qual a differença entre os dous methodos? Na resecção elimina- se a parte que se acha em máo estado, conservando-se o resto do membro, e, não obstante a articulação ficar imperfeita, pôde ser ainda de grande utilidade. A resecção é applicavel a todas as articulações. No membro superior, ella apresenta a dupla vantagem de subtrahir um foco de suppuração mais ou menos abundante e prevenir a ankylose, a que a conservação pode dar logar. No membro inferior, quando ha necessidade de que o cirurgião intervenha, a resecção representa ainda um papel muito importante, porquanto permitte conservar um segmento ou a totalidade do membro. A resecção se acha, porém, subordinada a certas condições: 1.° A extensão das lesões ósseas; 2.° Ao estado das partes moles peri-articulares; 3.° A mortalidade comparativa da resecção com a amputação para uma mesma articulação; 4.° Ao estado geral do ferido. 1.° Extensão das lesões ósseas. —A sciencia tem marcado um certo limite no que diz respeito á parte do osso tirado pelo processo da resecção. Para a espadua, estão de accordo na extensão de 8 a 9 centímetros; para o cotovello 6 a 7 centímetros. Se a porção do osso extrahido fôr maior, se fôrma uma nova articulação ; porquanto a contractilidade muscular não é sufflciente para pôr em contacto estas duas partes restantes do osso, de modo que se executão todos os movimentos, independentes da vontade do indivíduo. (Exceptua- se o caso em que a parte tenha dous ossos, como a perna e o ante- braçqj. Entretanto para o membro superior tem-se estendido além dos limites estabelecidos, e com feliz êxito. A necessidade da conservação do periosteo na resecção não está completamente demonstrada. Assim, o Professor Richet praticou, em conseqüência 33 U — 26 — de um tumor branco, a resecção do cotovello esquerdo em um moço de 15 a 16 annos, sem ter conservado o periosteo, e, no entre- tanto, a nova articulação apresentava todos os movimentos. Como dissemos acima, as lesões das balas podem-se limitar, nas feridas das articulações, á circumvizinhança do ponto em que ella chocou o osso. A osteite que se desenvolve é as mais das vezes limitada, e tem então perfeita applicação a resecção primittiva ou consecutiva. 2.° Estado das partes molles.—Para que se pratique a resecção indicada, é necessário que as partes molles, que circumdão a articu- lação, estejão em estado de continuar a servir para o mister a que fôrão destinadas. Assim os músculos devem estar com o seu poder í etractil em condições de poder manter approximadas as extremidades ósseas, e communicar-lhes o movimento que se deseja, o que se não dá quando grande parte de suas fibras têm sido arrebatadas. Os vasos principaes que animão a parte havendo sido destruídos, a gangrena será a conseqüência. Os nervos principaes, servindo para dar motilidade á articulação, as suas fibras tendo sido destruídas as partes não podem prestar-se bem aos fins a que fôrão formadas, em conseqüência de falta do influxo nervoso, e o melhor resultado que se poderia obter pela resecção seria uma atrophia consecutiva da parte. As balas de pequeno calibre podem, antes de chegar ao osso, como tem-se dado muitas vezes, perfurar somente as partes molles, mús- culos, ligamentos e cápsulas, sem prejudicar os vasos e nervos e nestas circumstancias, um dos melhores methodos de tratamento é sem duvida nenhuma a resecção. Os estilhaços de bomba, ou uma bala achatada, tomando quasi a mesma forma, quando são dirigidas a uma articulação, destroem mús- culos, vasos, nervos, e, em geral, sobrevem uma suppuração abun- dantíssima. Neste caso a resecção deverá ser trocada pela ampu- tação . 3.° Mortalidade comparativa da resecção e da amputação, para uma mesma articulação.—A experiência tem demonstrado que as resecções do joelho são seguidas de muito peior resultado do que as amputações da coxa. 4.° A resecção tem necessidade, para seu bom êxito, de um trabalho reparador muito mais demorado, e por isso é preciso que as forças do doente estejão no caso de resistir aos gastos de uma suppuração pro- longada. No caso contrario, é a amputação, em regra geral, seguida pela maioria dos autores. Entre as feridas das articulações, diversos cirurgiões, entre outros Larrey, Dupuytren, Legouest, etc., apresentão como indicação geral para a amputação as feridas intra-articulares, com dilaceração con- siderável dos envoltórios articulares, perdas de substancia, fractura das extremidades dos ossos, destruição dos principaes ligamentos e tendões da vizinhança. Nós julgamos estas indicações formaes. O Barão de Laney apre- senta ainda como indicação (immediata) para a amputação o caso em que um corpo estranho se tenha perdido na espessura de uma das extremidades articulares, ou se ache encravado na articulação, de maneira que não possa ser extrahido pelos processos simples e or- dinários. Hoje, porém, que conhecemos os benefícios prestados á ci- rurgia pela resecção, deveremos, no caso de termos de intervir, recorrer antes a esta operação, a menos que o enkystamento não se dê na articulação do joelho, ou se apresente uma complicação da ordem daquellas que só por si exigem ás vezes a amputação, como sejão: destruição considerável das partes molles, suppuração abun- dantíssima, etc. — 28 — VI AS HEMORRHAGIAS E OS ANEURISMAS DIFFUSOS CONTRA OS QUAES A LIGADURA É IMPORTANTE. Quando uma bala ou um projectil qualquer attinge uma artéria, três casos podem-se apresentar: 1.° A artéria oblitera-se espontaneamente. 2.° O vaso arterial roto dá logar á hemorrhagia. 3.° Finalmente, a luz do vaso pôde ser obliterada por algum tempo, dando mais tarde livre curso ao sangue, constituindo então o que se chama hemostasia provisória. Assim, as hemorrhagias podem ser primitivas ou secundarias. Nas hemorrhagias primitivas as partes molles estão até certo ponto em bom estado, a artéria conserva sua integridade e permitte o emprego da ligadura. Nas hemorrhagias secundarias, ao contrario, a suppuração tem in- vadido mais ou menos profundamente o foco do traumatismo. Os tecidos são desfigurados pela inflammação, a artéria apresenta uma friabilidade tal que se deixa cortar pelo fio de ligadura, o que obriga o cirurgião a ligar a artéria na sua extremidade central, ope- ração que, segundo os preceitos da arte, devia ser praticada sobre as duas extremidades do vaso e na solução de continuidade produzida pelo projectil. Nas hemorrhagias primitivas o sangue pôde parar espontaneamente mesmo se o vaso lesado é de grande calibre. Isto não é para admirar porquanto sabemos que as feridas contusas e por arrancamento têm estes caracteres, e, como typo destas feridas, apresentão-se as produ- zidas por arma de fogo. É assim que os feridos, em quem a artéria femural se acha offendida, podem ainda ser levados para os hospitaes ou ambulâncias, sem que pereção em conseqüência de — 29 ~- hemorrhagia (1). A hemostasia é devida á retracção das duas túnicas internas para o lado da luz do vaso, que também diminue de calibre; á coagulação do sangue na ferida, o que faz o papel de tampão com- pressivo sobre a artéria, e emfim á diminuição immediata da impulsão da columna sanguinea em conseqüência do estado de estupor ou de commoção em que se acha o ferido. Se a hemorrhagia continua, o cirurgião, entre os meios empre- gados que dão melhor êxito, pôde applicar a ligadura, apezar de M. L. Koch (de Munich) (2), em uma memória sobre a amputação e a omissão da ligadura dos vasos, haver-se expressado do seguinte modo: « Peut être beaucoup de personnes s'étonneront-elles de Ia hardiesse qu'il y a de s'abstenir d'employer un moyen (Ia ligature) generalement reconnu comme le plus súr contre les hemhorragies; mais leur etonnement augmentera si je soutiens que 1'ommission de Ia ligature en general et dans les amputations en particulier non seulement ne laisse aucun danger d'hemorrhagie, mais il est plus súre même que son application, etc. » O venerando Barão de Larrey (3), na sua clinica cirúrgica, diz o se- guinte : II est frequement arrivéà nos blessés, après été avoir amputes sur le champ de bataille, d'avoir par l'effet d'un transport precipite ou par toute autre cause accidentelle, les ligatures des artères détachées peu d'heures après 1'operation, sans qu'il soit survenu d'hemorrhagie. 0 mesmo Dr. Gilette (4) nos dá conta de um caso em que um estilhaço de obuz separou quasi que inteiramente a perna esquerda de um artilheiro do forte de Issy, em 28 de Abril de 1871. O cirurgião que estava de serviço no forte praticou, ás 11 horas da manhã, a secção de todos os tecidos da coxa circularmente (1) Dr. Gilette. Remarques sur les blessures par armes à feu. (2) Dr. Gilette,—pag. 54. (3) Larrey. Tomo 3°,~pag. 101 (4) Dr. Gilette,—pag. 54. — 30 — na parte superior da rotula, sem fazer retalhos, serrou o osso abliqua- mente no meio dos condylos femuraes e não applicou ligadura alguma. As 6 horas da tarde foi enviado o doente para a ambulância de Cours-la-Reine. O estudante que o recebeu, depois de ter desfeito o curativo e retirado um coagulo considerável, ficou admirado de não encontrar nem sequer um fio de ligadura, prestando attenção ao caso que tinha debaixo de suas vistas, depois de ter eliminado uma grande quantidade de lympha plástica, que estava presa aos tecidos. reconheceu a secção da veia e da artéria poplitea. A luz deste ultimo vaso se achava diminuída e fechada quasi que inteiramente pelo revi- ramento das duas túnicas internas do vaso. Um fio de ligadura foi então collocado sobre a artéria. M. Gilette attribue a feliz hemostase alguma cousa ao estado de estupor ou de commoção local e de syncope no qual se achava o doente, depois do ferimento, muito ao coagulo que logo se fez ao nivel da secção dos tecidos, e, principalmente, ao reviramento e á retracção das túnicas internas do vaso. Estes casos, porém, não são communs, e não devemos tomar como regra o que são simples excepções, estando nós bem certos que nenhum cirurgião sensato deixará, depois de uma amputação, a luz dos vasos aberta e entregue aos recursos da natureza. O cirurgião, em alguns casos, vê-se na necessidade de dar de mão á ligadura e recorrer á amputação. A ligadura é de uma extrema difficuldade quando se tem de ligar as extremidades de uma artéria, ainda mesmo do volume da humeral, no meio de tecidos inflammados, desfigurados e com as relações anatômicas todas perdidas em conseqüência da inflammação. Como prova disto basta recordar a grande discussão travada entre Guthrie e Dupuytren. Poderia dizer-se que a quês tão estava resolvida ligando-se a artéria na parte superior da ferida. Esta pratica é pouco prudente e contraria os preceitos da arte. A ligadura indirecta ou acima da ferida arterial, que é quasi sempre seguida de - 31 — successo no membro inferior, é muitas vezes insuíficiente e ineíficaz no superior ; a hemorrhagia tem logar pela extremidade peripherica. A explicação se acha sem duvida na rapidez muito maior do desen- volvimento da circulação collateral no membro superior do que no inferior, o coagulo sanguineo ainda não tem contraindo sólidas adherencias com as partes vasculares, quando o sangue começa a choca-lo e por fim destróe o que lhe servia de embaraço. Este facto, provado por innumeras observações clinicas, não se dá no membro inferior. Em geral a hemorrhagia tem logar pela extre- midade peripherica ; ha, porém, exemplos do contrario, isto é, da Jrrupção sanguinea se fazer pela extremidade central. Ás vezes 6 muito difficil saber-se qual das duas extremidades dá logar á hemor- rhagia ; a melhor conducta a seguir é ver se é possivel ligar ambas as extremidades; mesmo assim, devemos temer novas hemorrhagias, em conseqüência da friabilidade das paredes do vai?o e da discrasia sanguinea. Nestes casos, pois, a ligadura é uma operação longa e laboriosa, e sem resultado, e, complicando-se como as mais das vezes acontece, de fractura de ossos e lesão de nervos, toda a espe- rança de conservação é absolutamente infundada. A amputação. então, é o meio mais salutar. Os vasos, desde os mais volumosos até os mais delicados, são postos a descoberto, as ligaduras podem ser melhor applicadas, e depois troca-se uma ferida irregular, contusa, e sujeita a inflammações e snppurações, por uma outra regular, limpa, e, por conseguinte, menos sujeita aos accidentes de que aca- bamos de fallar. Pôde servir de exemplo o facto já citado do capitão Brune, no qual tentou-se fazer a ligadura, não sendo, porém, possivel em conseqüência do estado dos tecidos. Os aneurismas diffusos são raros; todavia, Legouest (1) cita dous casos apresentados pelo Dr. Beck, nos quaes foi obrigado a lançar mão da amputação seccundaria. (1) Legouest.— Traité de chirurgie d'armé?, pag. 261. — 32 — VII AS SUPPURAÇÕES EXCESSIVAS, ENTRETIDAS POR LESÕES COMPLICADAS DOS OSSOS EM SUAS DIAPHYSES OU EPIPHYSES, E POR PERDAS CONSIDERÁVEIS DE SUBSTANCIA. As suppurações prolongadas produzem a principio febre, diarrhéa, e mais tarde esgoto do organismo, seguindo-se o marasmo quando o doente não é antes victima da infecção purulenta. A osteomyehte representa um grande papel nestas lesões. Nos casos de osteomyelite circumscripta a mortificação do tecido ósseo e medular sendo limitada, poderemos em certos casos aceitar a resecção como meio curativo. 0 mesmo, porém, não tem logar, quando a osteomyelite é diffusa, por isso que invade grande parte do osso; nesse caso somente a am- putação pôde preencher bem o fim a que se propõe o cirurgião. Como exemplo, transcreveremos a seguinte observação que encon- trámos em um trabalho do Dr. Bustamante Sá (1): Carie da cabeça e terço superior do humerus esquerdo e scorbuto; medicação anti-scorbutica, dieta repara dora; desarticulação, scapulo- humeral; cura em doze mezes. Manoel Antônio do Nascimento, soldado do 16° batalhão de infan- taria, de 20 annos de idade, natural das Alagoas, de constituição e temperamento deteriorados, entrou para o hospital a 24 de De- zembro de 1868. COMMEMORATIVOS No dia 2 de Maio do anno supra, estando em serviço no Chaco, foi ferido, pelas 10 horas da manhã, por projectil de arma de fogo, (1) Summario dos factos mais importantes de clinica cirúrgica, observados no Hospital Militar da Guarmçao da Corte (1865—1870), pelo Dr. Augusto Cândido Fortes Bustamante Sá, pag. 148. — 33 — que, penetrando na parte anterior da axilla esquerda, sahio na pos- terior da espadoa, em ponto diametralmente opposto ao da entrada ; recolhido ao hospital de Paré-Cué, foi convenientemente tratado du- rante dous mezes e meio, findos os quaes foi removido para o Cerrito, onde esteve por espaço de três mezes, e dahi seguio viagem para esta Corte. Estado actual.—A espadoa e o terço superior do braço estão pouco augmentados de volume, sendo sua circumferencia ao nivel da in- serção do deltoide e grande peitoral de 27 centímetros, e no direito, em ponto correspondente, de 25 centímetros; a circumferencia junto á articulação scapulo-humeral esquerda é de 45 centímetros e a da direita de 38 centímetros; os movimentos da articulação são impos- síveis, havendo apenas o de totalidade da espadoa; na parte anterior nota-se o orifício de um trajecto de bordos deprimidos, com mudança de cor da pelle nas circumvizinhanças, reconhecendo-se pela son- dagem que a cabeça do osso está denudada; na face interna do braço, 4 centímetros distante do bordo anterior da axilla, existe outro trajecto fistuloso; no ápice do concavo-axillar observa-se outro, e bem assim na parte posterior da articulação scapulo-humeral, diri- gindo-se todos elles para o osso, que está cariado, e dando sahida á grande quantidade de pus de má natureza e cheiro infecto. O estado geral apresenta os característicos do scorbuto. Diagnostico. Carie da cabeça e terço superior do humerus esquerdo, e scorbuto. Marcha e tratamento. — Submettêmos o doente, desde o dia de sua entrada, ao uso diário do cosimento de guaco, dieta reparadora, applicações tópicas emollientes e detersivas, tendo-se apresentado e extraindo varias esquirolas pertencentes ao corpo e cabeça do humerus. No dia 20 de Janeiro de 1869, considerando que o estada geral mantinha-se nas mesmas condições, havendo aug- mentaio a suppuração sem modificação de sua natureza, resolvemos examinar a região mórbida com o auxilio do instrumento cortante 33 - 34 — Para esse fim chloroformisámos o doente, e, obtida a anesthesia, praticámos uma incisão longitudinal, que, partindo das proximidades da articulação acromio-clavicular, foi terminar na união do terço su- perior com o médio da face anterior do braço, tendo 11 centímetros de comprmento ; feito o corte dos tecidos até o osso, reconhecemos que as fibras do músculo deltoide estavão reduzidas á massa informe, cV de borra de vinho nos logares correspondentes aos trajectos fis- tulosos, existindo canaes forrados pir falsas membranas, os quaes ião terminar na cabeça humeral; esta apresentava grande numero de esquirolas, umas disseminadas, outras implantadas nos tecidos, sendo as primeiras extrahidas com a pinça; verificada a alteração das substancias muscular e óssea, resolvemos praticar a desarticulação, e, aproveitando a primeira incisão, fizemos partir de sua extremidade inferior uma outra convexa até ao bordo posterior do braço, e dahi a dirigimos para cima, a morrer no ponto opposto ao de origem da da face anterior, interessando toda a espessura do deltoide ; levnntado o retalho, facilmente descobrimos a cabeça do osso, que está preso apenas pela inserção dos músculos espinhosos, sub-scapular e pe- queno redondo ; cortámos em seguida os tecidos que formão a parede externa do concavo axi'l )r, e ligámos immediatamente a artéria, cuja compressão fora confiada a um dos ajudantes; separado o membro, verificámos que o deltoide apresentava grandes canaes fistulosos (como já o dissemos), forrados por falsas membranas, as quaes fôrão destruídas por meio de bistori e tesoura, sendo que alguns delles ião terminar no rebordo glenoideano; a cartilagem que reveste a cabeça do humerus havia-se destacado e estava solidamente adherente á cavi- dade glenoide, sendo mister dissecar para separa-la. Terminada a operação, cobrimos o coto da espadoa com o retalho constituído pelo deltoide, reunimos a ferida por meio de pontos separados de costura vegetal, eapplicámos os appositos convenientes. Exame da peça.— As alterações das partes molles estão acima descriptas, e grande numero de esquirolas existem de dimensõ.-s e — 35 - fôrmas variadas. A cabeça do humerus não é distincta; o terço superior do osso apresenta-se sob a fôrma de uma colher, por isso que é achatado no sentido antero-posterior, offerecendo uma exca- vação tendo 53 millimetros longitudinal e 36 millímetros transver- salmente; superior e inferiormente, a excavação é limitada por bordos salientes, offerecendo o osso neste ultimo ponto 11 */ centímetros de circumferencia; a alteração óssea, consistindo na rarefacção do te- cido, occupa 13 d/2 centímetros de extensão, sendo o comprimento total do humerus 34 centímetros. O periosteo,hypertrophiado, estava fracamente adherente. Continuação da historia do doente. — Dia 22. Occurrencia alguma notável teve logar depois da operação; os bordos da ferida estão em contacto, menos no angulo postero-inferior, de onde correu, pela compressão, grande quantidade de serosidade sanguinolenta. Prescre- vemos o uso diário do cozimento de guaco. Dia 26.—Os lábios da ferida permanecem em contacto, excepto no logar já indicado, no qual principia a formação de granulações; a suppuração é pouco abundante e de boa natureza ; tirámos seis pontos de costura. Dia 29.— Cahirão as ligaduras, e tirámos os pontos de costura. Occurrencia alguma notável tem se manifestado. Dia 8 de Fevereiro.— O estado geral vai se restaurando, por isso que é melhor a nutrição; o descoramento das mucosas, estado fun- goso e sangramento das gengivas vão desapparecendo. A ferida está em via de cicatrização, a suppuração é pouco abundante e de boa na- tureza . Dia 19.— O estado geral é quasi normal, visto que todas as func- ções exercem-se regularmente; as mucosas estão rosaceas, tendo desapparecido o sangramento e estado fungoso das gengivas. A ci- catrização está completa, excepto em um ponto situado a 4 centí- metros da extremidade anterior, onde existe um pequeno orifício, que dá sahida á pouca quantidade de pus. — 36 - Dia 23. — O doente tem alta por estar completamente restabe- lecido. Muitos outros factos poderíamos citar, extrahidos deste mesmo tra- balho, e principalmente das Theses e das Memórias dos cirurgiões que tiverão de prestar seus serviços na guerra franco-allemã. O Dr. Gi- lette apresentou-nos dous casos em que os estilhaços de obuz produ- zirão tal dilaceração dos tecidos que exigirão a amputação. O Dr. F. Christot (1), que obteve maravilhosos resultados pelo emprego do drainage nas tão temidas inflammações diffusas, que succedem aos ferimentos por arma de fogo, e vio, por mais de uma vez, os seus prognósticos frustrados e a septicemia levar á tumba os seus doentes, formula as conclusões seguintes : «l.a Le drainage constitue une méthode chirurgicale précieuse pour parer aux accidents qui succèdent aux plaies par armes à feu des parties molles. II donne des résultats heureux dans les cas de sétons musculaires e aponévrotiques, quand ils se compliquent d'inflam- mation diffuse et de suppurations étendues. Par les conditions d7écoulement qu'il fournit au pus et aux liquides septiques de toute espèce, il constitue un bon moyen pour enrayer Ia fièvre traumatique et prevenir ou faire disparaitre les accidents de septicémie. Son application me paraít surtout nécessaire' dans les cas ou les phenomènes inflammatoires ont été provoques par lapresenceprolongée dans les tissus de corps étrangers, projectile, débris de vêtements, esquilles, etc. 2.a Par Ia délimitation rapide que le drainage apporte à Vinüam- mation, il agit efficacement dans les cas de peri-artlirite diffuse sup- purative pour proteger rarticulation menacée. Dans ce cas il doit être employé aussi hâtivement que possible. Cette indication est une des plus importantes que puisse remplir Ia méthode. 3.a Dans les cas oüles plaies par armes à feu sontplus profondeset (1) Dr. F. Christot. Da drainage dan* les plaies par armes de guerro, pn^. 63. — 37 — ou les os et les articulations sont interesses, le drainage nous semble devoir être employé avec reserve. II nous paraít insuffisant pour combattre les accidents formidables de Tartlirite traumatique, et dans les cas oü les diaphyses sont intéressées, son action n'est guère plus efficace. Le drainage par adossement et le drainage interstitiel sont peut-être plus nuisibles qu'utiles toutes les fois que le traumatisme a interesse un foyer médullaire de premier ordre (diaphyses du fémur, de 1'humerus et du tíbia). On doit craindre que le tube élastique, si bien supporté par les parties molles, ne soit un agent d'irritation d'autant plus dangereux que dans le système osseux les phenomènes d'inflammation ou d'absorption présentent des conditions spéciales qui n'expliquent que trop les complications générales graves qui en sont Ia conséquence. Le drainage reprend son efficacité dans les traumatismes du sque- lette des extremités (main et pied, poignet et coude-pied, quel- que soient leur étendue et leur multíplicité. » VIII GANGRENA Sabemos que, por occasiâo das feridas por arma de fogo, as partes que são victimas do traumatismo experimentão um violento abalo, uma inflammação excessiva, dando mesmo logar ao estran- gulamento; outras vezes a artéria ou a veia principal do membro, é interessada, e por isso ha interrupção do curso do sangue. São estas as principaes causas da gangrena que Larrey (lj chamou traumática. A gangrena está em relação com a extensão e a importância das partes que ella affecta. Se affecta superfícies pouco conside- ráveis, não traz como inconvenientes senão cicatrizes mais ou (1) Larrey. Clinique Chirurgicale T. III, pag. 145. — 38 — menos disformes, provenientes da perda de substancia. O mesmo, porém, não se dá quando invade um terço, a metade, ou os dous terços de um membro. Nestes casos a morte será a con- seqüência ordinária. A gangrena traumática é geralmente humida, limita-se raramente aos membros, tendendo sempre a ganhar ter- reno. Ha também grande importância em saber se é o membro thoraxico, ou abdominal, o affectado de gangrena, em conseqüên- cia de lesão dos vasos; porquanto, como se sabe, e perfeitamente o comprova pelas suas observações o Dr. Louis Vaslin (1), a circulação collateral se estabelece muito mais rapidamente no membro superior do que no inferior. Como exemplo de gangrena traumática indicando amputação apresentaremos o seguinte, do excellente livro do Dr. Antony Chipault (2) : Fractura comminutiva do radius esquerdo. Hemorrhagias secun- darias que põem a vida em perigo. Gangrena do membro supe- rior, que se torna azulado e frio. Amputação do braço a 30 de Dezembro de 1870; morte de infecção purulenta a 19 de Janeiro de 1871. « Pedro Durand, de idade 23 annos, guarda-movel de Isère, re- cebeu em Beaugency, a 8 de Dezembro de 1870, um tiro na parte superior do ante-braço esquerdo. Ficou 8 dias em Beau- gency, e depois foi transportado para uma ambulância particu- lar em Orléans; o ferido tinha appetíte e dormia bem; havia uma suppuração abundante, porém as dores não erão muito vivas e a entumescencia do membro tinha diminuído bastante. Esperava- se que a cura se effectuasse com conservação do membro, quando bruscamente, a 29 de Dezembro, appareceu uma hemorrhagia con- siderável, que necessitou diversos tampões com perchlorureto de ferro. (1) L. Vaslin. Études sur les plaies par armes à feu. ig? 251PaUlt' Fractures par armes a fôu> expectation, resection, évidement, amputati - 39 — A hemorrhagia parou por algum tempo, recomeçando, porém, á noite tão intensa como da primeira vez. Foi então enviado para o Hôtel-Dieu. O interno exerceu uma ligeira compressão com o compressor de Dupuytren sobre a artéria humeral, e a hemmor- rhogia foi detida ainda uma vez. O augmento do volume do ante- braço e da mão era considerável, a pelle livida, as pulsações das ar- térias radial e cubital não podião ser sentidas por causa do edema. Grande prostração de forças. Na manhã seguinte o membro su- perior estava muito volumoso em quasi toda sua extensão, a 9[[9d azulada, destacando em certos logares a epiderme, a mão fria, não houve nova hemorrhagia pelas feridas que se achão na parte superior do ante-braço. O doente mostrava-se prostrado ; suas feridas espalhavão máo cheiro. Durand se decidio afinal á am- putação que lhe propôz o Dr. Chipault, pois não havia mais tempo a perder. O Dr. Chipault não chloroformisou o doente por causa do estado de estupor em que este jazia, e a amputação foi feita pelo methodo circular o mais alto possivel, sem que o ferido per- desse uma gotta de sangue e sem experimentar dôr; esta insensibi- lidade queria dizer sem duvida que a pelle já tinha sido attin- gida pela gangrena no ponto em que se tinha feito a incisão. Fôrão applicadas três ligaduras e um curativo com fios embebi- dos em aguardente eamphorada.—Caldos.—Água vinhosa. Depois da opeiação, pelo exame feito no membro amputado, encontrou-se na pelle um começo de esphacelo, serosidade derramada no tecido cellular. O radius fracturado comminutívamente um pouco abaixo da cabeça. A articulação não tinha sido aberta, porém os liga- mentos e as cartilagens estavão avermelhados, injectados de sangue. Ao nivel da fractura uma g:ande quantidade de sangue estava derramada ; havia grandes coágulos ; no fundo da ferida notava-se muito pus. A artéria radial rota, comprimida pelas esquiro- las, as suas paredes estavão sem duvida alteradas até o momento - 40 — em que a sua ruptura determinou as hemorrhagias tão violentas, de que acima falíamos. « 31 de Dezembro.—Passou bem a noite, dormio mesmo algumas horas ; como o curativo se acha limpo, não foi renovado.—Caldos. —Água vinhosa.—Vinho de quina. «1/ de Janeiro de 1871.—O curativo foi mudado, depois de ter sido feita uma irrigação com água phenicada. Não ha mais augmento de volume do coto, toda serosidade se tem escoado. Começa a suppuração.—Sopas.—Vinho de quina.—Vinho Bordeaux.—Nos dias seguintes Durand continuou a passar bem, teve appetíte e dor- mio tranquillamente; o coto não estava doloroso; a ferida apresen- ta bom aspecto, botões carnosos vermelhos, suppuração de boa natureza. Esperava-se a cura. Porém, no dia 14 de Janeiro, de- pois de jantar, accusou ligeiros calefrios, que repetirão-se ás 8 horas da noite. 15 de Janeiro.—A suppuração era pouco abundante, os botões carnosos mostravão-se descorados. O estado geral se aggravou ; novos calefrios, cor amarellada, physionomia alterada. Uma granraa de sulfato de quinina; vinho de quina. Porém nenhum meio pôde deter a marcha da infecção purulenta, e Durand succumbio a 19 de Janeiro, ás 7 horas da manhã. Encontra-se na sciencia opiniões inteiramente oppostas no que diz respeito á occasiâo de se praticar a amputação nos casos de gangrena (1). Assim Poth, e antes delle Sharp, sustentarão que se deve sempre esperar que o organismo tenha detido os progressos da mortíficação, ou estabelecido os seus limites, antes de se cuidar na amputação; sem isto, dizem elles, expôr-nos-hemos a ver a grangrena se apoderar do coto e se estender para o tronco. Boucher (2) dizia que a gangrena não limitada não devia ser combatida pela amputação, a menos que a mortíficação não estivesse (1) Dupuytren.— Leçons orales de clinique chirurgicale, pag. 514. (2,i Mémoires de 1'Académie de chirurgie, t. II pag. 333—335 ; ed. in 8,1819. - 41 - prestes a ganhar o ponto, além do qual não se pudesse mais fazer a secção das carnes; ainda nestes casos julgava elle este recurso muito equivoco. Boyer (1), e com elle outros cirurgiões, aconselhão esperar que a natureza tenha posto a linha de demarcação entre o morto e o vivo, para depois se praticar a amputação. Mehée (2) admitte que a amputação deve ser praticada desde que a gangrena apparece em conseqüência de um ferimento por arma de fogo. Larrey, Yvan, Dupuytren, etc, são de opinião que se pratique a am- putação antes que a gangrena seja limitada. A razão destas opiniões tão oppostas depende da confusão que se tem feito entre a gangrena traumática e a gangrena espontânea ou de causa interna, produzida por arterite, pelo esporão de centeio, o ópio, etc, A conducta do cirurgião não deve ser a mesma em ambos os casos. Nos casos de gangrena traumática a causa da gangrena é a própria gangrena, isto é, a mortíficação representa uma moléstia idiopathica. O que poderá fazer de melhor nestes casos o cirurgião do que subtrahir a causa da moléstia? Nos casos,porém, em que a gangrena é um symptoma de alguma moléstia interna, emquanto não fôr com- battida esta moléstia, e a natureza não estabelecer a linha de demarcação dos limites entre as partes vivas e as mortas, a amputação não deve ser feita; porquanto a causa, continuando a actuar, fará com que a moléstia reappareça no resto do membro que foi poupado pela amputação, attendendo a que a causa do mal ainda existe. Esta ultima opinião acha-se exarada nas Memórias do Barão de Larrey (3) sobre as amputações e sobre a gangrena traumática, e é apoiada por diversos factos. E este, finalmente, o modo de pensar hoje geralmente aceito pelos cirurgiões modernos, entre os quaes podemos apresentar os Drs. Polaczek e Vaslin. (1) Boyer.— Traité de maladies chirurgicales, t. 1.° pag. 12"). (2) Mehée.—Traité des plaies d'armes à feu, pag. 2<>3. (3) Mérnoires de chirurgif mi itaire, pag. 4!U. 33 6 - 42 - Como exemplo de gangrena traumática, indicando amputação, e das conseqüências provenientes, talvez da demora que houve em se precisar a indicação para esta operação, apresentaremos o seguinte facto, referido pelo Dr. Polaczek (1) e extrahida da these do Dr. Vaslin: « Ferimento por arma de fogo na prega do braço esquerdo, larga e profunda dilaceração desta região, hemorrhagia immediata grave, detida pela compressão directa. Gangrena consecutiva da mão, ante-braço e parte inferior do braço. Morte por infecção gangrenosa antes que a amputação fosse praticada. Rollando, de idade 59 annos, guarda nacional, foi ferido a 24 de Maio defendendo uma barricada da rua de Saint-Jacques. A prega do cotovello esquerdo offerece ao nivel da entrelinha articular uma profunda e larga perda de substancia em fôrma de funil, podendo alojar uma laranja bastante volumosa. A superfície da ferida tem o aspecto gangrenoso. O tendão do biceps estava despedaçado e esta- belecia os limites externos da lesão; a massa muscular epitrochleana e o brachial anterior totalmente destruidos e transportados a uma distancia de 3 a 4 centímetros. Profundamente sente-se a apophyse coronoide do cubitus esmagada em diversos pequenos fragmentos. Os vasos e os nervos da região apresentão as mesmas lesõ-S que os músculos. O nervo mediano e a artéria humeral aclião-se des- truídos, também na mesma extensão. A dous dedos acima da epitro- chlea existe uma pequena ferida de 9 centímetros de diâmetro, análoga ao orifício de sahida de uma bala. O pulso radial e cubital são imper- ceptíveis ; a mão apresenta-se pallida, insensivel, fria, incapaz de algum movimento. O ferido achava-se abatido, debilitado por fadigas anteriores á sua lesão e pela perda de sangue que soffreu por occasiâo do ferimento. A língua apresentava-se secca, a sede viva, o pulso pequeno, freqüente. Em summa, o estado local e geral indicava a eminência de uma gangrena. (1; De 1'upportunité des grandes opérations, p»g. 30. - 43 - O membro foi curado com álcool camphorado puro e collocado em uma gotteira. Begimen tônico.—No 8o dia a mão e o ante-braço estavão com- pletamente esphacelados. Fôrão praticadas longas e profundas inci- sões para dar sahida aos gazes e aos líquidos pútridos. No dia 5 de Maio, 12° dia do accidente, a gangrena ganha em extensão, sobe até á parte média do braço, tendendo a invadir o resto do membro. Entretanto, a alguma distancia da prega do cotovello, apresentou-se logo sobre a pelle um sulco de separação entre as partes mortas e vivas. Ao nivel fôrão praticadas profundas incisões, para auxiliar o trabalho de eliminação e deter, tanto quanto fosse possivel, os progressos da gangrena. 9 de Junho. —O augmento inflammatorio do braço tem quasi des- apparecido, o sulco eliminador se accentúa; porém os tegumentos são descollados pela mortíficação do tecido cellular sub-jacente, além da linha de demarcação eliminadora. O professor Richet propunha-se a praticar a amputação no dia 12 de Junho, quando no dia 11 de manhã foi o doente accommettido de um calafrio violento, seguido de febre e de diarrhéa. Esse distincto professor diagnosticou um começo de infecção gangrenosa, em conseqüência da absorpção das matérias pútridas. A operação foi, pois, adiada, e o doente succumbio, a 17 do mesmo mez, de infecção gangrenosa. » IX INDICAÇÃO. Podridão do hospital.—Por occasiâo dos ferimentos das armas de fogo, se desenvolve muitas vezes uma espécie de gangrena humida, que, apoderando-se da solução de continuidade, fa-la augmentar em 24 ou 48 horas do duplo ou do triplo, tanto em extensão como em profundidade. — 44 — A ferida que tem de ser a sede desta affecção, a que se denomina podridão de hospital, torna-se subitair.ente mais dolorosa, os bordos se tumefazem, a superfície cobre-se de pequenas manchas ou pel- liculas esbranquiçadas, análogas quanto á cor ás aphtas que se observa na mucosa buccal. Estas manchas estendem-se, reunem-se e formão uma camada esbranquiçada que cobre toda a superfície, sede da lesão. Esta affecção ganha rapidamente terreno e toma em pouco tempo as proporções que acima assignalámos. O estado geral não pôde passar immune diante de um tão grande mal; assim a febre se declara, alterão-se os traços physionomicos, a língua torna-se branca no centro e vermelha sobre os bordos ; ha sede intensa, impossibilidade de repouso e as noites são passadas com agitação, etc. A podridão do hospital pôde invadir todos os órgãos que se achão nas circumvizinhanças da solução de continuidade, assim como os músculos, nervos e vasos. Todavia estes últimos podem resistir por mais tempo á acção desta affecção, tal qual se dá na tuberculose pulmonar, em que ás vezes as artérias servem de pontos de commu- nicação entre os tecidos que ainda gozão de vitalidade. O tratamento desta affecção consiste em afastar immediatamente o doente do logar em que contraído o mal, submettendo-o, ao mesmo tempo, a uma medicação tônica, e, por meio de tópicos enérgicos, interceptar, até certo ponto, a marcha rápida do progresso do mal. Os meios tópicos empregados são : o vinagre, o sueco de limão, os ácidos mais ou menos concentrados, o carvão em pô, quina, o chloru- reto de sodium, água phenicada, aguardente camphorada, tartrato de potassa e ferro, etc. Estes meios, em geral, não debellão o mal, a menos que elle apresente pouca intensidade. O meio, porém, que pôde se contar mais com a sua efficacia, atten- dendo ao fim que se tem em vista, é sem duvida alguma o cauterio actual. Do emprego desse meio nos apresenta o Dr. A. Benoist de - 45 — Ia Grandière (1) um bello exemplo, em que, depois de empregar o per- manganato de potassa, liquido desinfectante por excellencia, sem ter obtido outro resultado senão tirar o máo cheiro da ferida, não modifi- cando em nada o seu estado, teve de aconselhar o ferro em brasa, o que foi seguido do melhor resultado possivel. Escusado é dizer que ás vezes uma só cauterisação não basta para deter os progressos do mal, e que somente depois de 2, 3, 4, 6 ou mais, é que se chega a transformar uma ferida de máo caracter em outra que apresente o fundo vermelho, e pus de boa natureza, etc. Quando, porém, estes meios tópicos de que dispomos são impro- ficuos, e a moléstia com passos agigantados começa a invadir tecidos cada vez mais importantes, quer em relação á sua natureza, quer pela sua approximação do tronco, existe grande risco deste ultimo ser invadido; é bem provável que somente uma operação, que elimine a parte affectada do mal, seja o único recurso da arte. Legouest ainda apresenta como indicação geral para amputação as queimaduras do 5o e 6o gráo. (2) Afigura-se-nos, porém, que esta indicação é antes motivada pelas feridas por arrancamento, que acom- panhão quasi sempre as explosões, origens de taes queimaduras, do que pelas próprias queimaduras. INDICAÇÕES ESPECIAES. Além das indicações de que acabamos de fallar, ha muitas outras, provenientes do logar em que se acha o ferido e da sede do ferimento. Assim, muitos cirurgiões militares tôrão censurados por terem prati- cado a amputação em um membro que soffria de uma fractura com- minutiva, quando todos os dias vê-se, na pratica civil, realizar-se curas em lesões muito mais complicadas na apparencia, ao menos. Porém, se encararmos melhor a questão, veremos que não se pôde [1) T)r A. Rpnoist de Ia Grandière. L'amlin1ance des soeurs de Saint Jos3ph d e Cluny, pag. 41. (2) Legouet—Cliirurgio d'armée, pag. (584. - 46 - comparar um soldado no campo de batalha a um habitante da cidade, onde se encontrão todos os recursos possíveis. Supponhamos que, pretendendo conservar ao soldado o membro fracturado, colloque-se um apparelho. O doente tem de ser muitas vezes transportado a grandes distancias antes de recolher-se a um hospital regular, e, durante esta longa jornada, soffrerá as conse- qüências das intempéries das estações e de certos movimentos mais ou menos bruscos, que, transmittindo-se ao membro fracturado, farão com que as esquirolas se introduzão nas partes molles, nos vasos, produzindo hemorrhagias, nos nervos, dores, ás vezes insupportaveis, tétano, etc. Em todo o caso, deveremos esperar uma inflammação intensissima e accidentes violentos, e muito provavelmente um resul- tado funesto. O mesmo, porém, não tem logar em um hospital civil, para o qual o doente é logo levado, collocado em um bom leito e cercado de todos os recursos. Assim poderemos comprehender algumas curas maravi- lhosas, de que o Dr. Serrier (1) nos apresenta um exemplo, em um indivíduo chamado Peindrier, que fôia transportado para o Hôtel-Dieu, e que no fim de 3 mezes, mediante o emprego de irrigações frias e de um apparelho inamovivel, restabeleceu-se de um esmaga mento completo da perna direita (com integridade da pelle), de uma fractura com deslocamento no quarto inferior do femur do mesmo lado, e de uma terceira fractura com saliência de um dos fragmentos, através das partes molles, na parte média do mesmo osso. Se o facto, porém, se dásse sobre o campo de batalha, de certo que o procedimento do operador seria incontestavelmente a amputação, acima da lesão, e nunca se lembraria de conservar o ororão. Para emfim podermos fazer uma idéa desta questão basta aqui reproduzir as sabias palavras do Dr. Serrier (2): » On accuse vulgairement les chirurgiens militaires de trop (1) Serrier. Traité de Ia nature, des complications e du traitement des plaies par armes à feu, (2) Serrier, p.ig. 282. - 47 - amputer ; on prétend qu'ils sauveraientbeaucoup plus de membres s'ils temporisaient davantage. Je lisais même dernièrement certain article de journal, dans lequel un chirurgien civil, que je ne nommerai pas, allait jusqu'à appeler brutale Ia chirurgie que nous exerçons sur le champ de bataille. De pareils reproches, faits peut-être de três bonne foi, ne peuvent venir que de gens n'ayant aucune expérience du champ de bataille, ne sachant pas qu'il est nécessaire d'avoir plus de génie pour y exercer Ia chirurgie, que pour Ia faire dans un hôpital, oú l'on a toute espèce de ressource, tandis qu'à Ia guerre il arrive fort souvent qu'on a rien ou presque rien, et il faut pourtout arriver aux mêmes résultats. Aussi les chirurgiens experimentes, qui pèsent les choses à leur juste valeur, et savent apprécier les positions pénibles dans lesquelles nous nous trouvons, ne nous blâment ils pas, et approuvent ils au contraire Ia chirurgie active que nouspractiquons. » Dupuytren a este respeito se exprime assim : * Est-11 possible, dans le désordre et le tumulte dun combat ou au milieu des difficultés sans nombre qui se présentent dans les ambulances pour le transport de blessés, de faire les opérations qui pouvaient amener Ia conservation des membres, de donner aux blessés les soins minutieux nécessaires à leurs blessures, d'agir enfin comme dans un hôpital civil, oú régnent l'ordre, le silence et Ia tranquillité, et oü on peut disposer de tout en abondance et avec facilite? Nous ne le croyons pas; aussi les chirur- giens militaires qui amputent les membres, soit pour les lésions d'artères principales seulement, soit pour des fractures par des bailes, ne sont ils pas ã blâmer ; le temps à consacrer pour pratiquer ces opé- rations délicates et pour donner des soins qui auraient puconserverles membres leurmanquent, ainsi que les moyens convenables de transport, qui ne se font souvent que sur des charrettes ou des voitures mal sus- pendues, dont les cahots multipliés, en poussant les pointes des os brisés contre les chairs, les déchirent, font éprouver d'atroces douleurs, aug- mententrirritation, produisentdes engorgements inflammatoires exces- sifs, rendent Ia gangrene presque inévitable, et Ia mort presque certaine. - 48 - D'autres chirurgiens qui n'approuvent pas Ia conduite des chirur- giens militaires viendront nous dire, en se pavanant d'une philan- tropie mal entendue, que 1'amputation est une opération dangereuse, inhumaine, douloureuse, qu'il y a plus d'honneur à conserver un membre qu'à 1'amputer, etc. Ils peuvent avoir raison dans certains cas, mais on peut leur répondre que sur le champ de bataille, après un coup de feu qui fera courir au blessé mille chances de mort, et ne lui en laissera peut être pas un de salut, il vaut mieux amputei* de suite qui de tenter Ia conservation de Ia partie blessée, au péril de lavie. Cest cequia fait dire, à ce sujet, à M. Hennen, avec beaucoup de justesse, qu'il vaut mieux vivre avec trois membres que mourir avec quatre.» Muitas outras causas contribuem para que o cirurgião conserve ou ampute um membro: o estado geral do indivíduo, os estragos pro- duzidos pelo projectil que podem apresentar fôrmas as mais extra- vagantes, o numero e o volume das esquirolas, a facilidade ou a diffi- culdade maior ou menor em extrahi-Ias, a existência ou ausência de hemorrhagia, etc. Além das circumstancias de que acabamos de fallar, ha uma outra condição que occupa logar muito importante no diagnostico das indicações e contra-indicações: a sede do ferimento. Sem duvida alguma não se pôde comparar um ferimento produzido em um dedo com um outro produzido no ante-braço, nem mesmo a um ferimento do membro superior dever-se-ha attender da mesma maneira que a um outro do membro inferior, visto como os ferimentos do membro superior exigem a amputação muito menos vezes do que os do membro inferior, e as amputações feitas neste ultimo são muito mais graves do que as que são praticadas no primeiro. A razão do que acabamos de dizer encontra-se no menor volume do membro superior, por conseguinte, menor perturbação para o lado da economia, mais facilidade para o curativo em conseqüência de seu menor peso, prestando-se pois melhor á extracção das — Í9 - esquirolas e á resecções muito mais extensas do que as que soem praticar-se no membro inferior. MEMBRO SUPERIOR. Mão e dedos.—Os ferimentos da mão e dos dedos por arma de fogo não exigem a amputação, a menos que não haja esmagamento completo ou mesmo secção total de parte do orgãó, hemorrhagias secundarias que resistão ao emprego da ligadura, etc. Estes ferimentos se dão tanto no tempo de paz como em tempo de guerra. Não é raro nas cidades, ou por ignorância de que uma arma esteja carregada, ou por qualquer descuido, que se dêm explosões trazendo como resultado queimaduras mais ou menos extensas, contusões mais ou menos profundas, abertura de articulações ou mesmo secção de parte, por exemplo, de um dedo, como succedeu ao doente que esteve na 9a enfer- maria de cirúrgica do hospital da Santa Casa da Misericórdia a cargo do Sr. Professor Saboia. Este doente, em conseqüência de uma pistola que se lhe disparara á cinta, teve um dedo da mão direita seccionado pela 2a phalange. A amputação reclamada foi feita pela primeira pha- lange, pelo distincto cirurgião professor de clinica desta Faculdade. O mesmo tem logar no tempo de guerra, quando os soldados ainda não se achão adestrados no manejo das armas. Larrey nos diz que nas batalhas de Lutzen, de Bautzen e de Wurschen 2,632 soldados fôrão feridos pelos seus camaradas que se achavâo mal habituados aos exercícios das armas de fogo. Pensou-se a principio que estes ferimentos tinhão sido feitos pelos próprios feridos com o fim de se livrarem do serviço militar, o que deu logar a Napoleão I convocar um jury cirúrgico, no qual o Barão de Larrey declarou que os soldados erão innocentes e que os ferimentos provinhào de que, sendo elles recrutas, ferirão, por inexperiência e ignorância da arma que tinhão 33 7 — 50 — entre as mãos, aos seus companheiros, que se achavão nas fileiras de diante (1). O Dr. Saurel (2) cita diversas observações de ferimentos que se derão a bordo de navios por occasiâo de salvas. Lescoualet, homem de constituição athletica, por occasiâo de carregar uma peça a bordo do Mosella, incendiou-se o cartuxo, produzindo-lhe a explosão, o que vamos relatar: grande hemorrhagia; as partes molles das eminências thenar e hypothenar inteiramente destruídas; as articulações phalangianas do pollegar, assim como sua articulação carpo-metacarpiana, abertas, e seus ligamentos despedaçados; as duas ultimas phalanges dos dedos médio e annullar, arrebatadas; a primeira phalange do pequeno dedo, denudada; a arcada palmar superficial, aberta em diversos pontos; todas estas superfícies, assim como a parte anterior do ante-braço, queimadas e escurecidas pela pólvora. Amputação do punho 4 horas depois do accidente. A cura foi obtida. As fracturas dos ossos metacarpianos apresentão raramente tal gravidade que exija amputação. As vezes, porém, reclamão bastante paciência tanto da parte do cirurgião como do doente. A gravidade das feridas do punho estão na razão da desordem experimentada pelos ossos e principalmente pelas partes molles. A riqueza do punho em tecidos fibrosos o expõe muitas vezes a uma reacção phlogistica, bastante intensa, e mesmo a estrangulamentos inflammatorios. Entretanto Leguest nos apresenta a este respeito as regras seguintes : 1.° Quando a região é atravessada no seu maior diâmetro e é sede de descalabros consideráveis, necessita a ampu- tação. 2.° Quando o punho é atravessado de diante para traz e sem grandes desordens, o membro pôde ser conservado. É, todavia, raro que as feridas do punho sejão tão graves que exijão a amputação primitiva ou consecutiva da mão. A (1) Larrey— Mémoires et Campagnes, pag. 171. (2) Saurel— Chirurgie navale. - 51 - inflammação toma ás vezes a principio grande incremento, porém pouco a pouco vai diminuindo de intensidade, recobrando o doente em geral todos os movimentos, ficando comtudo algumas vezes com certa difficuldade nos movimentos de flexão e extensão do punho. Quando a fractura é acompanhada de esquirolas. de- vemo-nos occupar da extracção daquellas que podem dar logar a phenomenos inflammatorios, intensissimos, e fazer debridamentos se forem necessários para a extracção das nfesmas esquirolas ou para combater o estrangulamento que ás vezes se dá na parte, em conseqüência da acção phlogistica muito intensa. E fora de du- vida que é muito difficil discriminar a priori os casos em que se deve ou não amputar. Somente tendo o facto sob a sua ob- servação é que poderá um cirurgião practico nestes trabalhos julgar se deve ou não praticar semelhante operação. O que dizemos a respeito destas feridas é o que em geral se deve dizer sobre grande numero de ferimentos, e nunca se deverá cri minar o cirurgião porque amputou ou deixou de amputar, sem se estar bem a par da razão que o levou a assim proceder. Ás vezes as bases formaes para a amputação falhão, e, apezar disto, o cirurgião amputa guiado somente por algum signal que a sua experiência lhe ensinou a respeitar e que para outro pas- saria desapercebido. Ante-braço.—No ante-braço, quando se dá fractura simples de um só ou mesmo dos dous ossos do ante-braço, deve-se procurar, pelo menos tentar, a conservação do membro. As hemorrhagias ás vezes são bastante intensas nestas feridas, necessitando muitas vezes lançar-se mão da ligadura, não somente das artérias do ante-braço, mas até da humeral, como no facto já citado (1\ e mesmo da amputação, se este corrimento sangüíneo não ceder (1) í.. Vaslin/ pag. 20. — 52 — ou se a fractura fôr comminutíva. O Dr. Van Holsbeck apresenta- nos um caso de uma bala ter fracturado os dous ossos do ante- braço de um indivíduo do Io regimento de infantaria de marinha. Entrou para o lazareto a 28 de Setembro de 1870. Havia en- tumescencia e grande suppuração sabia das feridas. Fôrão apph- cadas talas de zinco, cataplasmas emollientes, injecções de água phenicada. No dia 6 de Outubro, fôrão extrahidas diversas es- quirolas. A suppuração diminuio insensivelmente. A ferida ante- rior tomou um aspecto canceroso. O doente referio que já tinha tido syphilis bem caracterisada em 1865. Foi então dirigido um trata- mento apropriado: iodureto de potassium 10 grammas; deuto- xydo de mercúrio 2 centigrammas, água destillada 180 grammas. Uma colher de manhã e outra á noite — Tisanas depurativas. Regimen tônico. Curativo da ferida com um unguento composto de unguento de althéa 30 grammas, oxydo rubro de mercúrio 1 gramma, extracto de ópio 2 grammas, pó de camphora 5 gram- mas. Cura completa no fim de 2 mezes. Esta observação é ainda importante para nos mostrar a influencia da syphilis sobre a marcha das feridas, e como aproveitou um tratamento apropriado a esta affecção. Cotovello. — Em geral nas feridas do cotovello, a menos que não sejão acompanhadas de fracturas comminutivas e com lesão da humeral, deveremos tentar a conservação do membro, que as mais das vezes fica ankylosado. Stromeyer (1) em 22 feridos da articulação cubital submettidos á sua inspecção não teve occasiâo de praticar uma só amputa- ção. Nos casos de fractura comminutíva praticava a resecção dos ossos que contribuem para a articulação de que tratamos. Quando a fractura não interessava senão o cubitus, elle somente fazia a (1) Van Holsbeck, pag. 26. resecção da cabeça do radius, e deixava o prolongamento do osso cubital fracturado ao nivel do radius; quando ao contrario este ultimo só tinha sido fracturado ua sua extremidade superior, elle >-e limitava a extrahir as esquirolas e a igualar a extremidade óssea. Quanto ao cubitus, não reseccava senão a extremidade da ole- crana, para prevenir a saliência incommoda que este osso produz ordinariamente mais tarde. Quando a extremidade articular do hu- merus estava fracturada, não extrairia senão o que era rigorosa- mente necessário. Esta parcimônia nas resecções dos ossos foi co- roada dos mais brilhantes successos. Quasi todos curárão-se com an- kylose do cotovello e conservação dos movimentos da mão. O membro era mantido immovel em um apparelho que formava no cotovello um angulo obtuso. O curativo era feito sem que o braeo experimentasse o menor movimento. O tratamento durava muitas vezes três mezes. Holsbeck apresenta mesmo um caso de fractura comminutíva dos ossos da articulação do cotovello em um soldado de 29 annos de idade, pertencente ao 5o regimento de couraceiros, e que entrou para o lazareto no dia 20 de Setembro de 1870. Desta fractura foi extrahida grande quantidade de fragmentos. Havia tumefacção; foi praticado o debridamento. Applicação de ca- taplasmas emollientes; injecções alcoolisadas ; o membro foi im~ mobilisado por meio de uma tala de zinco, collocada no sentido dv. flexão do cotovello. A suppuração se estabeleceu e a ferida seguio uma boa marcha. Alguns dias mais tarde, retirarão-se ainda algumas esquirolas. A suppuração foi diminuindo insensivelmente. — Curativo simples.— Banho d'agua de mar artificial. — As fe- ridas do cotovello cicatrizarão. Sábio no dia 3 de Dezembro no estado seguinte : região cubital ainda entumecida, ankylose bastante pronunciada, movimento da mão livre. Braço.—As fracturas do corpo do humerus offerecem bastante - 54 — gravidade, quando existem numerosas esquirolas e são acompa- nhadas de hemorrhagia proveniente do despedaçameuto da artéria humeral. Todavia, todas as vezes que fôr possivel praticarmos a ligadura com proveito e applicarmos um apparelho conve- niente, poderemos ter algumas esperanças na salvação do membro. Assim, quando a lesão se assesta na parte inferior dos tendões dos músculos grande redondo e coraco-brachial, deveremos tentar a conservação do membro, porque a circulação collateral se pôde estabelecer perfeitamente por meio da collateral externa e da grande nutritiva do humerus. No caso contrario, deveremos pra- ticar a amputação. Os cirurgiões inglezes contarão na Criméa em 169 fracturas com- plicadas do humerus 104 amputações e somente 15 mortes. O tra- tamento conservador é incontestavelmente aqui menos complicado do que nas fracturas da coxa, porque pode-se com facilidade immobilisar o membro applicando-o á parede thoracica, o que não se dá nas frac- turas do femur, para o qual não se encontra no nosso corpo ponto algum de apoio. Nas extremidades superiores diz John Bell (1): « o ferimento tem muito menos extensão relativamente ao resto do corpo; a febre não é tão intensa, nem o perigo tão imminente; o ferido do braço pôde ser levado de um logar para outro com menos dor ; não é obrigado a permanecer por tanto tempo em um hospital; etc. » Espadoa.—Entre as feridas dos membros superiores as feridas da espadoa são evidentemente as mais graves. Assim Legouest (2) é de opinião que todas as vezes que no braço houver lesão dos vasos e fractura comminutíva do humerus, e que esta se propague pela diaphyse do mesmo osso até á parte inferior dos (1) John Bell. Discourses of the nature and cure of wounds. Edimbourgo, 1812. (2) Legouest. Chirurgie d'Armée, pag. 690. - 55 — músculos grande dorsal e grande peitoral, a amputação é de necessi- dade. A conservação do membro deve ser tentada, porém quando não houver ferimento da artéria humeral, e que a cabeça do osso só tenha sido fracturada, ou que a fractura tenha a sua sede na parte inferior do collo cirúrgico do humerus. Holsbeck nos apresenta uma observação em que uma bala reduzio a estilhaços a cabeça, collo e corpo do humerus, e na qual obteve a cura sem empregar a amputação. Tratava-se de um soldado do 3" regimento de Zuavos, ferido em Bazeilles do modo acima descripto. Tinha-se deliberado praticar immediatamente a desarticulação do braço, ao que o doente se oppòz tenazmente, dizendo que preferia morrer a viver com um braço de menos. Este doente, quando entrou para o lazareto no dia 20 de Setembro, a espadoa e todo o braço estavão augmentados de volume, era a sede de uma suppuração abun- dante. Holsbeck mandou applicar cataplasmas emollientes e deu ao órgão uma posição conveniente. Dous dias mais tarde praticou um largo debridamento, que pôz a descoberto as lesões ósseas. Fôrão feitas diversas injecções alcoolisadas durante o dia, para combater a suppuração. A cabeça e uma parte do corpo do humerus não tar- darão a se destacar, e fôrão extrahidas sem grande difficuldade. Cura- tivos apropriados e um regimen tônico o restabelecerão, e elle deixou o lazareto no dia 4 de Janeiro de 1871. Todavia, todas as vezes que tivermos de intervir, daremos preferencia á resecção, sempre que fôr possivel. MEMBROS INFERIORES. Pé.—O prognostico das feridas do pé é geralmente favorável. As cataplasmas laudanisadas são muito úteis para fazer calm ar a dor intensa. André Uytterhoeven empregava com successo, nas feridas do pé, uma espécie de sapato com janella, feito de gutta-percha. - 56 - A menos que o pé não esteja completamente ou em grande extensão esmagado por um projectil de dimensões volumosas, ou também, segundo Legouest, quando o projectil atravessa o tarso de traz para diante em toda sua extensão, a amputação não é indicada, As feridas do pé são em geral mais graves do que as das mãos. As operações praticadas nos pés devem ser feitas com toda a circumspecção, por. quanto esses órgãos desempenhão grande papel nas condições de equilíbrio do individuo. Articulação tibio-tarsiana.— Quando se dá a fractura da articulação tibio-tarsiana no sentido do seu maior diâmetro, ou mesmo quando um só dos malleolos é completamente subtraindo, a amputação poderá ser utilisada como meio curativo. Perna. —Da estatística apresentada pelo Dr. Hutin de observações colligidas no Hotel des Invalides de 1847 a 1853 deduz-se que, de 158 fracturas dos dous ossos da perna, 82 doentes soffrêrão a am- putação e 76 fôrão curados sem o auxilio delia. Entre estes últimos, 22 fracturas se achavão assestadas no meio da perna e 34 no terço inferior. Dahi deve-se tirar a conclusão seguinte: que as fracturas são tanto mais graves, quanto mais se approximão do joelho. Entre os amputados, 31 soffrêrão esta operação no mesmo dia, ou no seguinte ao ferimento, 0 que é um argumento que falia bem alto a favor das amputações primitivas. A fractura dos dous vasos da perna é incontestavelmente mais grave do que quando esta solução de con- tinuidade se dá somente em um osso. Segundo Legouest, a amputação deve ser indicada nos casos de fractura dos dous ossos da perna ou somente da tibia, quando houver grande perda de tecido ósseo, ou quando a fractura se propagar para a articulação do joelho ou para a tibio-tarsiana. Segundo o mesmo autor, as fracturas pouco extensas sem esti- lhaços e sem grande perda de substancia dos dous ossos da perna, — 57 - não exigem a amputação ; do mesmo modo as fracturas, ainda que bem extensas, do peroneo somente. A amputação ainda pôde ser evitada nas fracturas simples de um ou dous ossos, acompanhadas de lesão de um dos vasos ou dos nervos. Entendamos que não poderemos em taes condições ser tão positivos e absolutos como em geral na maioria dos casos de ferimentos pro- duzindo fracturas. O prognostico das fracturas não padece duvida alguma que depende de milhares de circumstancias, entre as quaes apresentaremos a idade e o estado de saúde anterior do doente. Não ha comparação entre a intensidade da producção osteoplastica na idade de 20 annos e em um corpo robusto, e a que se desenvolve na idade de 50 a 60 annos. Assim a conservação do membro se de- verá tentar, não somente quando as lesões ósseas não forem muito consideráveis, mas também quando a idade, a saúde anterior, o estado moral e emfim muitas outras condições opermittirem. Para se obter a consolidação deveremos procurar immobilisar o mais possivel o membro por meio de um apparelho, que deverá ser renovado o menos possivel. Uytterhoeven emprega o seguinte apparelho e que parece ser de algum proveito nos casos de fracturas graves : compõe-se de uma tala coberta de uma camada de gêsso, depois de amassado com agna, e sobre a qual se colloca o membro, privado de pellos e coberto de uma camada de substancia graxa. Segundo as indicações, póde-se construir talas iguaes á primeira, e depois colloca-las nas partes late- raes e anteriores do membro. Estas talas não estão adherentes umas ás outras e podem ser separadamente tiradas. No caso de se querer immobilisar o membro, somente por meio de uma tala posterior, elle col- loca va na parte superior e na parte inferior do joelho uma es- pessa camada de gêsso, e o mesmo fazia sobre o dorso do pé. Para manter os fragmentos ósseos em relação, Uytterhrocven perfurava o fragmento que se achava mais saliente, ou mesmo os dous nos casos de fractura obliqua, por meio de um trepano - r,x - perfurador, e introduzia no orifício praticado um parafuso e o fixava ao apparelho por meio de uma atadura. Para obviar a ankylose determinada pelo repouso prolongado das articulações, M. Bougard imaginou um apparelho de talas articuladas e com o qual se pôde obter admiráveis resultados. M. Malgaigne combate a saliência do osso fazendo actuar sobre ella a extremidade embotada de um parafuso que se move em torno de uma porca, collocada em um circulo metallico que rodeia o membro. Jorl/to.—A maior parte dos cirurgiões considerão as lesões da articularão tibio-femural tão graves como as fracturas da coxa, e indicão quasi sempre a amputação immediata. Langenbeck não par- tilha esta opinião, e preconisa a cirurgia conservadora. Para o bom êxito do tratamento deve-se ter em vista os antecedentes do doente, sua saiide actual, o estado hygienico do hospital, o logar em que se acha o doente e a gravidade do ferimento. Comtudo, se a articulação tibio-femural fôr aberta, e existir além disto frac- tura das superfícies articulares, não se deverá hesitar em praticar a amputação ou a resecção, segundo as circumstancias. Coxa. — Tem reinado e ainda hoje reina sobre as fracturas do femur grande divergência, dando logar a continuas discussões. Assim Ravaton propunha nos casos de fractura do femur a amputação, afim, dizia elle: «pour essayer darracher les blessés à une morte inévitable». Larrey julgava a amputação indispensável nas fractu- ras da parte média ou do terço superior do femur, e, como casos de conservação, as fracturas simples localisadas no quarto e no terço inferior do osso ds que falíamos. Ilibes também está de accordo com Larrey no que diz respeito ás fracturas do terço médio do femur, e compara as fracturas das extremidades ás fracturas do meio do femur. Este autor basêa-se na sua experiência, — 59 — e nos diz não ter visto um só caso de cura de fractura do terço médio do femur em que se tenha tentado a conservação, e em 4000 inválidos, observados no Hotel assim denominado, não encontrou um só amputado da coxa por ferimento do femur. São da mesma opinião Percy, Dupuytren, Bégin e Baudens (1), que a este respeito se exprime assim: «Toute fracture de cet os (femur), par coup de feu, exige Tamputation immédiate ». Em 60 casos de fracturas de coxa que este cirurgião observou, em um só caso é que a fractura não era comminutíva. 15 soffêrão amputação iminediata e 13 ficarão bons. Dos outros 20 amputados consecutivamente apenas 4 se salvarão ; 25 em quem se tentou a conservação succumbirão, depois de três ou quatro mezes, com excepção de dous que conservarão um membro disforme e inútil. O mesmo autor nos faz vêr que, quando estes feridos escapão aos innumeros e graves accidentes que acompanhão estas fracturas, con- servão durante quasi toda a vida fistulas, dando sahida de vez em quando a pedaços de osso necrosado ; dores ás vezes intensis- simas e que, muitas vezes, depois de longo tempo de soffrimento, só na amputação vão encontrar lenitivo. Na verdade, estas frac- turas observadas por M. Baudens, sendo comminutivas, não admira que terminassem de uma maneira tão funesta, o que é de crer que não acontecesse nos casos de fracturas simples. J. L. Petit era da mesma opinião. Entretanto Fournier-Pescay (em 1813), contemporâneo de Ribes, dizia que só naquella épocha começava-se a curar as fracturas da parte média do femur sem amputação. Mais tarde Ribes (1814 a 1822) não deixou de admirar-se, vendo 7 casos de fractura do meio do femur curados sem o auxilio desse meio operatorio. Diversos outros factos vierão em apoio desta ultima opinião, até que, por sua vez, Malgaigne sustentou com calor, na Imperial Academia de Medicina, a doctrina da conservação. (1) Baudens—Clinique des plajt; darmes à feu. - fi() — A estatística do Hotel des Invalides, publicada em 1854 por Hutin, medico em chefe deste estabelecimento, são outras tantas provas em abono desta opinião (conservação). De 1847 a 185.) houve no Hotel des Invalides 63 fracturas de coxa não amputadas, e somente 21 amputadas. Entre as primeiras, havia 18 fracturas abaixo do terço médio, 28 no terço médio e 17 acima do terço. Também em 25 fracturas do meio da coxa houve 5 amputados, para 20 curados sem amputação; em 35 fracturas abaixo do meio houve 16 amputados, e 19 não amputados. Resulta daqui que para as fracturas da parte média houve quatro vezes mais inválidos que se curarão entre os não amputados, e para as fracturas acima do meio não houve amputados, no entretanto que fôrão 24 curados sem amputação. Na campanha do Oriente 1664 militares fôrão amputados por lesões diversas, sendo neste numero comprehendidas as fracturas do femur, e 337 victimas de fracturas da coxa fôrão sujeitas ao methodo de conservação. Entre os primeiros 123 sararão e 1541 morrerão. Dos 337 soldados curados sem amputação se restabelecerão 117 e morrerão 220. Assim ainda nesta es- tatística a amputação está para a conservação assim como 1:5. Deste modo, para os amputados no terço superior havia a propor- ção de 6 °/0; no terço médio também 6 °/0 e no inferior 10 °/0. Nos doentes não amputados havia para o terço superior a propor- ção de 31, 5 °/oj no terço médio 31, 75 °/0 e no terço in- ferior 42 °/0 (1). Diversos outros factos têm vindo se ajuntar a estes, e, actualmente, é o methodo mais preconisado pelos ci- rurgiões modernos. Assim o Dr. Polaczek nos apresenta a seguinte estatística: em 81 casos observados durante o sitio de Pariz (1870 a 1871), o methodo que deu o melhor resultado foi a conservação, visto como em 59 casos em que se tentou este fl; Logouest. Chirurgie dArmce. - 61 — methodo os resultados obtidos fôrão 40 curas e somente 19 fal- lecimentos. Depois, as amputações primitivas: assim em 12 casos o resultado foi 5 curas e 7 mortes; e finalmente, as consecutivas: assim em 10 casos consignou-se 1 cura e 9 mortes. O Dr. Antony Chipault em 12 fracturas diaphysarias do femur obteve pela ex- pectação 10 curas e 2 fallecimentos ; em 4 doentes tratados pela amputação 2 se curarão e 2 morrerão (1). Para se resolver de uma maneira geral se as fracturas curão melhor pela amputação, ou pelas tentativas de conservação, não seria somente necessário conhecer as estatísticas apresentadas por cada um dos ci- rurgiões, mas ainda uma analyse de todos os casos com indicação das differentes fôrmas, da sede e gravidade da ferida, do estado de saúde anterior do ferido, do modo de tratamento a que tem sido sujeito, em- fim das circumstancias hygienicas de que o doente se acha cercado ; desgraçadamente as mais das vezes não se pôde obter senão uma indicação summaria dos resultados. Como quer que seja, somos de opinião que, quando as esquirolas não são numerosas, ou quando a bala atravessou o osso na vizinhança das partes esponjosas, devemos tentar a conservação do membro mesmo durante uma guerra, se os meios de que pôde lançar mão o cirurgião nesta opportunidade estiverem de accordo com a gravidade da lesão. No caso contrario, teremos de lançar mão da amputação, que, além do inconveniente de privar o corpo de uma parte tão impor- tante, não é uma operação innocente, visto como a subtracção rápida desta porção e o desperdicio nervoso favorecido pela denudação de uma grande espessura de partes molles podem causar a morte. Coxo-femural —As amputações em conseqüência de fracturas do femur, como acabámos de vêr, augmentão de gravidade á proporção que se approximão da articulação coxo-femural. Assim, Ribes e (1) Antony Chipault, pag, 30/, - 02 — Hutin não virão no Hotel des Invalides um só amputado de coxa acima da parte média (1). Na campanha do Oriente encontrámos para o terço inferior a pro- porção de 10 °/o e Para ° tei'Ç° médio e superior a proporção de 6 0/o, emquanto que as fracturas curadas sem amputação, apresentão uma estatística muito mais favorável: 42 °/0 para o terço inferior, 31,75 °/0 para o terço médio e 31,5% para o terço superior. O exercito inglez, durante esta mesma campanha, apresenta a pro- porção seguinte : 50 0/o para o terço inferior, 44,7 °/0 para o terço médio e 82 °/0 para o terço superior. Segundo os dados que acabamos de apresentar, a amputação da coxa no terço superior offerece como média de cura 71 °/0 (2). As desarticulações coxo-femuraes apresentão, na verdade, uma esta- tística desastrosa, principalmente no que diz respeito ás amputações immediatas. Legouest, que escreveu uma Memória sobre a desarticu- lação coxo-femural sob o ponto de vista de cirurgia militar, nos dá, no seu livro intitulado Chirurgie dlarmêe, um quadro estatistico em que figurão autores de grande nomeada, e que confirmão o que acabamos de dizer. Assim, pela estatística apresentada por Legouest, em 37 casos de amputação immediata não houve nem se quer um só caso em que o doente se restabelecesse. As amputações mediatas derão como resul- tado favorável somente a quarta parte dos doentes amputados, e as operações ulteriores dous terços. Assim, devemos abster-nos da des- articulação coxo-femural, pelo menos da amputação immediata, todas as vezes que fôr possivel. Legouest e Larrey são de opinião que só se deva amputar quando o membro está quasi que inteiramente sepa- rado do tronco. (!) Legouest. Chirurgie d'armée, pag. 699. (2) Legouest. Chirurgie d'armóe. - 63 - Desartieuliirõrs covo-femuraes em conseqüência de ferimentos l»or urina de fi*go (1 ) OPERAÇÕES 1MMEDIATAS Larrey.— Clinica cirúrgica, t. v......................... S. Cooper.— Dicciunnrio, pag. 85....................... LetuUe.— Relação do sitio d Anvc.rs, por H. Larrey...... Hutin.— Memórias de Medicina Militar, t. xliv___"....... Sédillot.— Annaes de cirurgia franceza e esirarmeira, t. pa-. 279...................................... ....... Guyon.— Expedição de Cherchell, Algeria 1810.......... lUchot. — Jornadas de Juuho, 1818, Pariz................ Jubiot.— These de Montpeltier, 1810...................... K.rcrcito do Oriente ( (Jrimóa)........................... Cirurgiões ingleses na (Jriniéa ( Guerra do Oriente)....... Total. OPERAÇÕES MEDIATAS Larrey.— Clinica, t. v............................ Gu' lirie. — Clinica de Larrey, t. v................... Baudens.— Tratado das feridas por arma de fogo... Wrdemeyer —Boletim de Fórussac, t. in pag. 181. Robert.— Jornadas de Junho, 1848, Pariz.......... Guersant. — Id.................................... Virhil.— Tratado de pathologia externa............ Mounier. — Constantinoplu, 1854.................... Legouest.— Id................................... Total OPERAÇÕES ULTERI0RES Wedemeyer.— Loco Citato.. .....; Browig. — 12 de Dezembro de 1812. Clot-ltey. — Marselha, 1830........ Tubi OPERADOS CURADOS 37 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 11 3 1 1 1 1 3 1 37 (1) Legouest, C.hirurgie d'armée, pag. n'.i.}, — G4 — ÉPOCIIA EM QUE SE PRATICA AS AMPUTAÇÕES Estas operações, segundo a épocha em que se pratica, se denominão immediatas, secundarias e tardias ou consecutivas. Grande discussão tem havido na sciencia a respeito das ampu- tações primitivas e consecutivas : uns opinão pela amputação imme- diata, isto é, aquella que tem logar pouco tempo depois do ferimento, depois de combatido o abalo nervoso produzido pelo traumatismo, antes, emfim, de se desenvolverem os phenomenos inflammatorios. Outros, ao contrario, são de opinião que se conserve o membro, e somente depois que se acalmarem os accidentes primitivos, segundo a intensidade delles, o cirurgião então se decidirá a amputar, caso veja que a conservação seria impossivel. A Academia Real de Cirurgia em 1745 sujeitou a concurso esta importante questão. A amputação consecutiva encontrou por esta occasiâo um grande propugnador em Faure, cujas 10 observações, em que tratava de confirmar a sua opinião, forão mais tarde des- truidas por Boucher, que pensava de modo inteiramente opposto. As guerras do Império e as posteriores a estas nos fornecerão elementos valiosos em favor da amputação primitiva. Assim, os redactores das lições oraes de Dupuytren (A. Paillard e Marx) (1) nos referem numerosos factos pelos quaes poderemos apreciar os resultados de uma e outra opinião: Depois da batalha de Fontenoy fôrão feitas 300 amputações consecutivas, e somente 30 fôrão seguidas de bom resultado. No exercito da Itália, depois que Napoleão mandou crear ambu- lâncias, nas quaes havia tudo o que era necessário para se operar (l) Dupuytren. Notas dos redactores, pag. Sll, tomo 5°. — G5 - immediatamente, nas occasiões de combate, o numero dos feridos salvos então pela amputação foi muito maior do que antes de haver elle tomado esta precaução. O cirurgião do navio Le Téméraire nos apresenta diversos casos de morte em individuos, cuja amputação tinha sido adiada. Depois do combate de Neubourg, Perry fez 92 amputações ; 86 fe- ridos sararão. Larrey curou 12 indivíduos em 14 casos desta ordem. Muitos outros factos narrão os já citados redactores das lições oraes de Dupuytren, comprovando todos elles as vantagens das amputações immediatas. Em conseqüência dos factos que acabamos de citar, parece ter razão os que opinão pela amputação immediata, e esta é a opinião que abra- çamos todas as vezes que a amputação fôr rigorosamente indicada. A utilidade deste modo de proceder basêa-se em acobertar o indivíduo dos accidentes que podem sobrevir, taes como: reacção geral muito forte, febre violenta, spasmos, phlebite, reabsorpção purulenta, ab- cessos visceraes, etc., e as operações indispensáveis, taes como largos e profundos debridamentos para prevenir todos os accidentes que de- pendem de um grande estrago ósseo, da presença de corpos estranhos, etc, operações estas quasi tão dolorosas e algumas vezes tão peri- gosas como a amputação (1). Para estabelecer-se um parallelo entre as amputações immediatas e as tardias não encontramos outros elementos senão as estatísticas ; mas os resultados destas são de tal sorte contradictorios, que se não pôde por ellas formar um juizo seguro qual das espécies de operação tem dado mais successo. Assim, na guerra da Criméa os resultados obtidos pelos cirurgiões inglezes e francezes fôrão differentes, e no emtanto os cirurgiões erão tão hábeis uns como os outros, os ferimentos erão feitos por projectis (1) Dupuytren. Lições Oraes. 33 9 - GG — idênticos, e somente a differença de circumstancias hygienicas e as de raça poderião influir na sorte dos feridos (1). Exercito inc/lez. Amputações immediatas........ 844 Mortos..................... 193 Amputações tardias........... 154 Mortos..................... 80 Exercito francez. Amputações immediatas........ 3234 Mortos..................... 2337 Amputações tardias........... 852 Mortos..................... 600 Pelo que acabamos de vêr, nesta campanha, os cirurgiões inglezes fôrão mais bem succedidos nas amputações immediatas do que nas mediatas. Assim a proporção foi de 23°/0 para as primeiras e de 52°/0 para as segundas. O exercito francez apresenta uma estatística inteiramente contraria, e nos dá como resultado para as amputações immediatas a proporção de 72°/0 e para as consecutivas 70°/0. Na guerra que tivemos de sustentar com o Paraguay as amputa- ções immediatas fôrão seguidas de máo resultado, ao passo que as consecutivas, praticadas em Corrientes, Humaytá, Assumpção e nos hospitaes de Montevideo e Buenos-Ayres, fôrão mui bem suc- cedidas. (1) These do Dr. Domingos Carlos da Silva pag. 218. - G7 — O illustrado Dr. Augusto Cândido Fortes de Bustamante Sá nos dá conta de grande numero de doentes, victimas de ferimentos de balas no Paraguay, e que soffrião de ulceras, fistulas, suppurações abundantíssimas, e aos quaes foi applicada a amputação com o melhor êxito possivel (1). O Dr. Polaczek nos apresenta a seguinte estatística, observada no sitio de Pariz: Em 12 indivíduos amputados primitivamente 7 falle- cimentos, e em 10 consecutivãmente 9 fallecimentos (2). Repetimos ainda: a nossa opinião é que todas as vezes que, logo depois de um ferimento, a indicação para a amputação fôr rigo- rosamente reclamada, deve-se amputar immediatamente para não se correr o risco dos accidentes que possão sobrevir. Se, porém, o ferimento é da classe daquelles em que a conservação pôde triumphar, deve-se tentar esta ultima, recorrendo á amputação, caso venha um accidente que a torne inevitável, tendo o cuidado de tonificar e restaurar previamente o individuo, sempre que fôr possivel. Quanto ás operações secundarias, achamos que jamais se deve re- correr a ellas, por isso que os factos provão que os seus resultados são sempre funestos. Quanto ao processo operatorio que melhor convém empregar, nada poderemos dizer de positivo, porquanto elle depende principalmente da natureza do ferimento e das circumstancias que cercão o ferido, parecendo mais convir, quando fôr possivel, o methodo circular, pois é aquelle que apresenta uma menor superficie traumática e a camada muscular menos densa, o que torna a cicatrização mais fácil. (1) Summario dos factos mais importantes de clinica cirúrgica, observados no Hospital Militar da Guarniçãj da (V>rte, annos 18f'õ—1870. (2) Dr. Polaczek, pay. 15. Contra-indicaeões. As feridas por arma de fogo, sendo variadissimas, dão logar em alguns casos, como já vimos, á amputação immediata, e em outros esta operação deverá ser adiada, ou mesmo posta de lado. Dahi o estudo de grande numero de ferimentos em que se procura conservar o membro, constituindo as contra-indicações. As contra-indicações varião segundo o modo de pensar dos cirur- giões, e muitas outras circumstancias. Assim, grande numero de feridos, que vião outr'ora o seu membro affectado votado á triste condemnação de ser separado da parte que o nutria, são hoje pou- pados, graças aos meios therapeuticos e cirúrgicos, á hygiene, á commodidade no transporte, etc. Além das contra-indicações de que acabamos de fallar, a propósito das indicações geraes e especiaes, ha moléstias que são produzidas pelos projectis de guerra, e que não exigem geralmente a interven- ção cirúrgica; outras em que se obtém a cura com meios cirúrgicos, porôm tendentes a conservar o membro; e, finalmente, ha estados mórbidos inherentes ao individuo, ou provenientes do logar em que elle se acha, que obstão até* certo ponto o emprego da arte operatoria. Estas affecções constituem em grande numero as contra-indicações das amputações, ainda que seja difficilimo ou mesmo impossível deter- minar todos os casos em que a acção do ferro do operador deve ser - 70 — detida, visto como a occasiâo em que foi feito o ferimento, a sede, a extensão, a idade, o temperamento, constituição, o sexo, o estado de saúde anterior, etc, são outras tantas causas que podem modi- ficar o prognostico desses ferimentos, trazendo assim consideráveis mudanças nos meios curativos. As simples contusões e as feridas contusas, que não interessão senão pequena quantidade de tecidos molles (tanto em extensão como em profundidade), podem ser curadas somente por meios tópicos e, entre outros, pela tintura balsamica empregada pelo Dr. Lantier (1), preparado que apresenta factos admiráveis de cura até mesmo de fracturas comminutivas, mediante a sua applicação, como está bem patente no seguinte facto: trata-se de um ferimento do braço no 4o superior em que a parte abaixo do ferimento ficara apenas unida ao resto do membro por dous retalhos, dando o orifício produzido pelo projectil perfeitamente passagem a dous dedos ao mesmo tempo ; por meio de um apparelho e da tinctura balsamica applicada, tanto externa como internamente, o ferido restabeleceu-se. A com- posição da tinctura balsamica é a seguinte: Tinctura alcoólica de aloes socotrino.) _ . , t , aã 250 grammas Balsamo do commendador........) Ergotina (extracto hydro-alcoolico). . 30 » Glycerina neutra................ 200 » O Dr. Lantier apresenta outras fórmulas desta tinctura (2): Tinctura alcoólica de myrrha.....J n , aã 250 grammas » » de aloes. .......) Ergotina (ext. hydro-alcoolico)...... 90 ». Óleo volátil de hypericum perforatum. 5 » Glycerina neutra................ 200 » (1) Lantier.— Conservation des membres blessés par armes à feu perfectionnées, pag. 14. (2! Dr. E. Lantier.— La Charpie de 1'ambulance de 1'administration des postes. Pansement immédiat par le soldat des blessures sur le* champ de bataille. - 71 - E ainda uma outra em que se associa a tinctura alcoólica de ben- join á tinctura alcoólica de mvrrha. O mesmo Dr. Lantier nos refere que esta tinctura deu excellentes resultados no sitio de Pariz, na ambulância de Vadministration des Postes. Fios nella embebidos e conservados em papel de estanho ou em papel alcatroado podem ser trazidos pelos soldados, bas- tando-lhes para fazer uso do medicamento somente molhar os fios C3m água alcoolisada ou mesmo com água pura. A respeito desta preparação o Dr. Lantier diz o seguinte: « L'expérience m'a demontré* qu'elle agit de plusieurs manières. * 1.° Vitalement, en réveillant de leur stupeur les tissus frappés et les disposant a un exsudat plastique; de plus les hémorrhagies sont conjurées. « 2.° Chimiquement, en preservant d'oxydation les surfaces des plaies et en detruisant les germes organiques, qui pourraient les con- taminer. * 3.° Mécaniquement, en formant sur elles un vernis protecteur qui permet de les considerei* jusqu a un certain point comme des plaies sous-cutanees, etc. » A termos de acreditar nas palavras do Dr. Lantier e nos factos apresentados por elle, este balsamo deve ser um meio auxiliar de grande alcance na conservação dos membros, pois nos livraria de um dos mais terríveis accidentes, a infecção purulenta. Ella pôde ser empregada também em injecções, pura ou dissol- vida em ag-ua alcoolisada. Ainda como meios curativos nesta classe de moléstias deve-se aconselhar a dieta, repouso; tratar de minorar a dôr, combater a febre e prevenir os accidentes que se podem desenvolver, etc. A medicação interna consiste em antiphlogisticos, tônicos e exci- tantes, caso haja estupor, ou em uma poção antipasmodica, se ha exaltação de enervação. O sulfato de quinina ê um meio de que o cirurgião deve lançar mão, se existem accessos intermittentes. As — 72 - dores são as vezes muito intensas em conseqüência da inflammação excessiva, o que obriga o pratico a recorrer ás sanguesugas, á mor- phina e a bebidas ácidas e mucilaginosas, etc. São principalmente as fracturas dos ossos longos que tem dado aos cirurgiões occasiâo de procurar um outro meio capaz de pô-las a coberto da amputação. Os principaes meios cirúrgicos empregados nestas occasiões são: as resecções, a sequestrotomia, a trepanação, debridamentos, abertura de focos purulentos, ligaduras de artérias, etc. As resecções tem sido apresentadas como um meio capaz de, em muitos casos, substituir as amputações; as indicações, porém, ainda não estão bem determinadas, e de mais exigem tempo e o mais cui- dadoso tratamento consecutivo, o que ás mais das vezes é impossivel em um campo de batalha. A resecção da cabeça do femur tem sido praticada por eminentes cirurgiões, como Langenbeck, Hueter, Billroth, etc, em substituição á desarticulação coxo-femural, que dá funestos resultados nos casos de ferimentos por arma de fogo, ao passo que apresenta excellente êxito nos casos pathologicos . O mesmo poderemos dizer da resecção do joelho em logar da amputação da coxa, que, apezar dos trabalhos importantes de Mulder, Crampton, Syme, etcv não teve aceitação na pratica senão em 1830, depois dos trabalhos inglezes e allemães. Os nomes de Textor, Fricke, Heusser, Demme, Heyfelder, Stromeyer, Fischer não deveráõ jamais ser apagados da historia da cirurgia a propósito desta importante questão. Todavia os resultados obtidos não têm correspondido in totum á espectativa. Assim, para os casos de amputação da coxa Fischer nos dá a proporção de 90 °/0 no exercito francez na Criméa; no exercito inglez 55 %; na Itália 61 °/0; na America do Norte 47 °/0; vê-se que a média é de 68 °/0. Quanto á resecção do joelho, Coussin nos apresenta em 44 operações 38 mortos, o que corres- ponde a 86 °/0 (1). (1) Dr. Domingos Carlos da Silva-Estudos das principaes questões relativas ás feridas por arma do fogo, pag. 227. r Não obstante, algumas resecções das extremidades articulares e principalmente do membro superior têm sid<> executadas com proveito; para prova, basta citar cs dous factos seguintes do professor Langenbeck (1): em um delles trata-se de um official que servira na guerra prussiana e que três annos antes soffrêra a resecção da cabeça do humerus: em outro, digno também de nota, o professor Lan- genbeck praticou em um official a resecção sub-periostal da tibia em uma extenslo de 10 centímetros e da face superior. do astrao-alo, na segunda guerra do Sehleswg-Holstein, em 1864. O Dr. Pacifico nos diz na sua excellente these que se achava nesta occasiâo em Berlinna clinicado mesmo professor, quando chegara este joven official de un a viagem aos Alpes, onde subira a pé, até o monte Rosa. Seu andar era quasi normal, havia somente um encurtamento de 2 centímetros na perna do lado em que soffrêra a resecção e que era compensado pelo abaixamento da bacia deste mesmo lado. O professor Langenbeck fê-lo subir a um banco e suster todo o peso do corpo sobre a perna operada, tendo a outra no ar. O Dr. Pacifico ainda nos diz que o professor Langenbeck possuia ainda da mesma guerra dous outros casos semelhantes, seguidos de excellentes resultados. A sequestrotomia é ainda um dos meios curativos tendentes á con- servação dos membros, a julgarmos pelo facto citado pelo Dr. Do- mingos Carlos (2): Um doente apresentava no braço uma ferida que dava origem a uma longa suppuração e zombara de todos os meios, de- bilitandodhe assim consideravelmente as forças. O Sr. Dr. Freita-, tendo sido convidado a dar a sua opinião, concordou que se deveria trocar pela resecção a amputação a que tinha sido condemnado o membro, e pela incisão praticada, com o fim de reseccar a diaphyse do humerus. verificou-se a existência de um grande seqüestro, eliminado (1) Dr. Pacifico Pen.it a—Estudos sobre as principaes quettões lelativas ás feridas por aura de fogo, piig. 147. [2) Thesv de concurso do Dr. Domingos Carlos, pag. 89. 33 10 — 74 — o qual, a suppuração extinguio-se. seguindo-se a cicatrizaçao e um estado de saúde florescente. Um outro facto muito importame a este respeito tivemos occasiâo de observar na nossa enfermaria de clinica cirúrgica, e cuja observação publicaremos no fim deste trabalho . A trepanação não tem por fim só nente a extracção de partes do craneo de modo a dar sahida ao piís ou ao sangue que, accumulado em certa parte do cérebro, pôde dar logar nestes pontos á compressão da massa encephalica; porém também para extracção de corpos es- tranhos encravados nos ossos, quer estes pertenção ao craneo, quer aos membros. Finalmente o esvasiamento do osso empregado com grande van- tagem pelo Dr. Chipault (1), os debridamentos, abertura de focos purulentos, ligaduras de artérias etc, são outros tantos meios de grande alcance para a cirurgia conservadora. Os apparelhos são sèm duvida nenhuma um complemento indis- pensável no tratamento das feridas por arma de fogo, ainda mesmo das partes molles, porém o seu uso é mais aproveitável no curativo daquellas que se achão complicadas de fracturas, no tratamento con- servador dos membros que têm soffrido a resecção, ou em que se tenha feito a extracção de esquirolas, etc. Grande numero de substancias tem sido empregadas na confecção destes apparelhos: a albumina, o amido, dextrina, gelatina, gutta- percha, silicato de potassa, gêsso, etc, principalmente este ultimo, que é o mais empregado, e o que tem dado melhores resultados. Assim, segundo o Dr. Domingos Carlos, os melhores apparelhos de gêsso parecem ser o de Neudorfer e o do professor Herrgott, que já é empre- gado em Pariz pelo Dr. Demarquay. O Dr. Domingos Carlos ainda nos diz que o primeiro é de maior perfeição e de uma solidez á toda a (1) Antony Chipault—Fractares par armes à íeu, expeclaUo n, rescetion sous periostée évida< ment, amputation. prova, applicando-se a substancia immediatan ei íe sobre a pelle, despojada de cabellos e coberta por uma camada unctuosa. A grande utilidade dos apparelhos consiste em immobilisar com- pletamente o membro, em dar-lhe uma posição conveniente, estabe- lecer certa facilidade para o escoamento do piís, impedir até certo ponto o encurtamento dos membros, facilitar o transporte dos feridos aftectados de fracturas, combater a inflamniação por meio da com- pressão, etc A estatistica vem ainda em favor do que acabamos de dizer. Assim, Baudens na Criméa obteve a proporção de 100 °/0 de mortalidade nos casos de fracturas comminutivas da coxa com o tratamento conser- vador; Macleod 91 °/0 e Heine na guerra do Schleswig-Holstein. com os apparelhos de gêsso, 50 u/0; Billroth na guerra franco-allemã em Weissenburg e Mannheim sem applicação de apparelho 100 °/„, com o apparelho de gêsso 50 % e com a extensão 60 °/'0. O leito do professor Simon é também de grande proveito no trata_ mento das fracturas. A parte mais importante consiste em um colchão que se compõe de muitos pedaços e que cobre todo o estrado de madeira do leito, de maneira que se podem tirar um ou mais pedaços afim de ser collocada uma pequena bacia abaixo do membro, no ponto da porção su btrahida, o que facilita grandemente o curativo, sem ser preciso mudar a posição do doente. (1) Finalmente, ha certas moléstias de que se acha o indivíduo affectado, e outras que existem no logar em que elle recebe os recursos da arte que fazem pôr de lado a faca de amputação, ainda que ás vezes, por pouco tempo, essas affecções são principalmente a commoção, o estupor profundo geral em conseqüência do grande traumatismo produzido por um projectil de grandes dimensões, etc, porquanto a experiência tem nos mostrado como são funestas as amputações quando os doentes se achão ueste estado. (1) Dr. Pacifico Pereira, these de concurso, pag. 131. As lesões graves das três grandes cavidades splanclinicas, as dia- theses e principalmente a cachexia cancerosa, tuberculosa e syphihtica, perdas sanguineas consideráveis, produzindo grande adynamia, um estado, emfim, marasmatico, etc, são outras tantas contra-indicações, porque em geral o indivíduo poderá com difficuldade supportar, além do esgoto occasionado por moléstias tão graves, os gastos de uma grande operação . Nos casos de cachexias, principalmente cancerosa e syphilitica, além destas razões, os pontos feridos pelo operador darão provavel- mente logar a novas manifestações da moléstia. O tétano apresentado por autores de grande nomeada como: Larrey, Valentin, Jules Roux (de Toulon) Hobert, etc, como uma indicação para amputação, encontra de outro lado opposição formal em Sabat.er, Dupuytren, Boyer, Samuel Cooper, Astley Cooper, Leagh, Rust, Bérard, Sédillot, Nélaton, Follin, e a maioria dos cirurgiões con- temporâneos. Parece-nos dever pensar do mesmo modo, isto é, não achamos que a amputação seja um meio capaz de debellar este mal i quando os meios internos se mostrarem inefficazes, e não deveremos recorrer ao meio operatorio senão quando haja uma indicação formal para amputação reclamada pela lesão material da parte ; e a amputação nestes casos deve ser antes exigida pela lesão da parte, do que em conseqüência do tétano. Grande numero de medicamentos têm sido empregados contra esta moléstia. O illustrado professor de clinica interna desta Faculdade diz que os medicamentos que lhe merecem mais confiança são: o bromureto de potássio, a morphina e o hydrato de chloral, prin- cipalmente a morphina associada ao bromureto de potássio em doses elevadas (até 20 a 30 grammas), porque é a medicação que lhe tem dado o maior numero de curas. O não menos distincto e illustrado professor de clinica externa desta mesma Faculdade tem empregado a eserina ou o principio activo da fava de Calabar em quatro casos, e obtido a cura em um dos doentes. ODr. Albino da Costa Lima dá grande importância ao extracto de belladona. Os cirurgiões americanos em pregão freqüentemente a therebentina. O sulfato de quinino, a curara, o ópio, a nicotiana, a cannabina, chloroformio em inhalações, etc, sâo outros tantos meios que têm sido empregados. Ha finalmente certas moléstias que se desenvolvem geralmente quando ha grande accumulo de doentes, como sejão : as ery si pelas de nu; natureza, a infecção purulenta, a infecção pútrida, a podridão do hospital, etc, que obstão ao cirurgião de praticar uma amputação, porque estas moléstias se apoderão facilmente das superíicies que não se achão protegidas pela pelle, trazendo só por si uma com- plicação das mais difficeis de se combater. Os meios em geral empregados para debellar estas moléstias con- sistem em privar estas superfícies suppurantes do contacto do ar, por algum methodo de occlusão, nos meios desinffectantes ( ácido phenico), no cauterio actual e nos cáusticos potenciaes (chlorureto de zinco e perchlorureto de ferro): os tônicos, principalmente o álcool e a quina, o sulfato de quinina em doses elevadas de duas a três grammas, e, finalmente, os meios hygienicos. Entre estes representão um papel muito importante os hospitaes- barracas, que permittem aos doentes o isolamento e a ventilação fácil. A utilidade desses hospitaes é incontestável: Io, porque livra os outros doentes das moléstias infecciosas, separando-os dos accommet- tidos das enfermidades desta natureza, e também porque a renovação do ar é um dos meios que mais aproveita na cura destas moléstias., prestando assim mais um auxilio ao emprego da cirurgia conserva- dora. Assim se explica como no Paraguay o tratamento dos feridos, feito em suas barracas, passou-se sempre isento de qualquer espécie — 78 - de accidentes, ao passo que os grandes hospitaes fôrão desapiedada- mente devorados pelas septicemias cirúrgicas (1). Na guerra franco-allemã o mesmo se deu ; assim no Grand Hotel, ambulância dirigida pelo Dr. Nélaton, não se salvou um só doente que houvesse sofirido amputação, ao passo que na ambulância americana a perda havia sido de dous sobre dez nos casos mais graves (2). Estas barracas para o tratamento dos feridos são fixas ou portáteis, parecendo merecer maior utilidade estas ultimas, por poderem ser facilmente retiradas de um logar impróprio ao tratamento dos doentes. O Dr. Domingos Carlos estabeleceu o plano de um systema de barracas, a que elle denominou de saúde, que ê o conjuncto do que ha de melhor em todos os systemas conhecidos, pois tira do systema americano a simplicidade e a facilidade de transporte, do inglez a excellente e franca ventilação, e do prussiano a benéfica applicação do Reiterdach, que priva os doentes dos rigores do sol, durante a estação calmosa, e evita a penetração d'agua nas chuvas copiosas; de mais, produz o isolamento, porquanto tem somente logar para dous feridos . Aqui terminamos o nosso trabalho, e em seguida apresentamos as observações seguintes, da nossa enfermaria de clinica cirúrgica, em que ainda mais uma vez o methodo conservador triumphou. OBSERVAÇÃO i Manoel Antônio Corrêa, 18 annos, solteiro, forneiro, natural de Braga, de constituição fraca e temperamento lympbatico, mo- rador á rua do Cattete n. 7, entrou no dia 13 de Março de 1874 (1) These de concurso do Dr. Doüdngos Carks, pag. 2:J7. (2) Van Üolsbeck-Scuvenir dela guerre frmco-allemande, pag. 13. — 79 — para o hospital de Santa Casa da Misericórdia, e foi occúpar o leito n. 7 da 9.a enfermaria de cirurgia, a cargo do Sr. professor Vicente Saboia. Anamnese.— B.íi 4 annos em Portugal, recebeu na perna es- querda um tiro de bala, sendo extrahida 15 dias depois com um seqüestro ósseo. Veio para o Brazil antes de completamente curado. Ha três mezes sahio-lhe da perna uma esquirola óssea, por um orifício que se conservara até então aberto, e que se fechara me- diante o uso de cataplasma de miolo de pão e vinho branco. Dias depois inflammou-se o órgão, fôrão applicadas sanguesugas cujas cisuras não se fecharão e começarão a dar piís, do que proveio-lhe uma erysipela. Estado actual.— Observa-se uma mancha avermelhada, que oc- cupa a face externa da perna no ponto correspondente aos dous terços inferiores do tíbia; a pelle apresenta-se bosselada e crivada de orifícios fistulosos. Introduzindo-se por estes orifícios um estilete sente-se que penetra em uma espécie de cavidade, onde se per- cebe a existência de alguns sequestros ósseos. Introduzindo-se outro estilete em um outro orifício fistuloso, e imprimindo ligeiros mo- vimentos a um delles, o segundo move-se. Esta exploração pro- voca abundante corrimento sangüíneo. Os bordos dos orifícios são callosos, fungosos. Diagnostico.—Osteite necrosica do terço médio do tibia esquero.d Prognostico.— Grave. Marcha e tratamento.— Dia 13.— Applicação de uma cata- plasma de linhaça sobre a perna. Dia 16. — Ha indicação para a sequestrotomia, e que foi adiada em virtude do estado êde depauperamento em que se acha o doente. Foi-lhe receitado: Xarope de Larrey 3 colher es por dia. Infusão de quina 250 grammas. Xarope de cascas de laranjas 30 grammas. 1 calix de 2 em 2 horas. Março 25.— Tem continuado o mesmo estado, sem apreciave - 80 — modificação. Hoje apresenta-se alguma reacção febril. Infusão dia- phoretica 500 grammas. Acetato de ammonia 8 grammas. Xarope de cascas de laranja 30 grammas. 1 calix de 3 em 3 horas. Março 26 e 27.— Continuão os mesmos phenomenos. Apresenta- se um pouco acima da sede da lesão um abcesso lymphatico. Sulfato de quinina 60 centigrammas em uma dose. Continua a poção do dia 25 e mais no dia 27 : Mistura salina simples 500 grammas. Tintura de belladona 12 gottas. 1 calix de. hora em hora. Linimento de sabão com ópio 400 grammas sobre o abcesso. Março 31.— Tem continuado o mesmo estado com ligeiras mo- dificações Vinho quinado 500 grammas. 3 cálices por dia. Abril 1.°.—O doente tem passado melhor; a lymphatite tem ce- dido á medicação prescripta. Dilatação de um abcesso lymphatico. Cataplasma de linhaça. Abril 16.—O estado geral do doente tem melhorado progressi- vamente; a lymphatite cedeu. Hoje o doente apresenta dejecções diarrheicas. Solução de gomma 300 grammas. Sub-nitrato de bis- mutho 12 grammas. Xarope de diacodio 30 grammas. Tintura de nóx-vomica 8 gottas. 1 calix de 2 em 2 horas. Suspende-se o vinho quinado. Abril 19.— Cessou a diarrhéa. Continua o vinho quinado. Abril 20.— Vinho quinado e mais água 180 grammas. Phos- phato de cal 6 decigrammas. Em 3 doses. Maio 7.— O estado geral do doente tendo melhorado conside- ravelmente, e estando este disposto a ser operado, o Sr. Dr. Saboia resolveu praticar a sequestrotomia, applicando pela l.a vez m clinica o processo hemostatico de Esmarch. A operação correu sem accidente algum, apenas algumas gottas de sangue se notarão durante a operação. Sequestrotomia, raspagem do tibia com as colheres de Langenbeck. Curativo com panno crivado e fios embebidos em glycerina; larga atadura contendo uma mistura de coaltar e álcool. Água 240 grani. Chloral hydratado 4 gram. - SI — Chlorydrato de morphina 5 centigr. Xarope de flores de larangeira 30 gram. 1 colher de 2 em 2 horas. Maio 8.— O doente acha-se animado; o estado geral é bom. Hontem á tarde notou-se um pequeno movimento febril que se dissipou espontaneamente. Substitue-se a glycerina pelo coaltar. Mesma pre- scripção interna. Maio 9. —Estado geral optimo. Do lado interno da ferida sabe uma pequena eschára devida ao retalho da ferida, que se acha limpa e com principio de formação de granulações; entretanto, nota-se ainda algum cheiro fétido. Medicação a mesma. Maio 10. Desappareceu o máo cheiro, continua a cicatrização, sup- puração pouco abundante, pús louvável, ferida limpa, granulações abundantes. Estado geral lisongeiro. A mesma medicação. Maio 12.—De manhã sem novidade alguma. A tarde reacção febril. Sulfato de quinina 60 centigr. Limonada sulfurica 500 gram., á vontade. Maio 13.—Passou a cephalalgia de que o doente queixou-se hontem á tarde ; dormio bem. Com a pinça de curativo extrahio-se da ferida restos de tecidos mortificados e coágulos sanguineos antigos, que davão cheiro fétido á ferida. Para evitar nova reacção febril prescreveu-se- lhe a medicação adiante notada. Sulfato de quinina 90 centigr. Em 3 doses. Limonada sulfurica 500 gram., á vontade Maio 14. —Estado geral bom, aspecto da ferida lisongeiro, cessou o máo cheiro, suppuração pouco abundante, piis louvável, as granula- ções cicatriciaes se multiplicão. A temperatura é um pouco elevada, o pulso um tanto freqüente. Sulfato de quinina 60 centigr., de uma vez. Limonada sulfurica 500 gram., á vontade. Infusão branda de camomilla 250 gram. Carbonato de ammonia 9 decigr. Tinctura de belladona 18 gottas. Xarope de cascas de laranjas 16 gram. 1/2 cálice de 2 em 2 horas. Maio 15.—Apyretismo completo. Estado geral bom. A cicatrização continua. A mesma medicação de hontem. - 82 - Maio 16. 0 doente manifesta melhoras consideráveis. Suspende-se o diaphoretico, prescreve-se: água 180 gram. Phosphato de cal 6 decigr., em 3 doses. Maio 20.—Estado geral bom. A ferida acha-se reduzida a uma extensão relativamente muito diminuta; a pelle tem-se modificado notavelmente, e não se mostra já tão lisa e bosselada como a principio. Medicação a mesma. Maio 26.—Tumefacção considerável no bordo externo, e parte su- perior da solução de continuidade. O Sr. professor Saboia attribue essa tumefacção a uma periostite. Nenhum accidente. Mesma me- dicação. Junho Io.—Descollamento e queda da pelle que cobre a tume- facção. Mesma medicação, e mais vinho de quina, 2 cálices por dia. Junho 20.—Estado geral bom. Diminuição do tumor; os bordos da solução de continuidade achão-se esbranquiçados. Mesmo trata- mento . Junho 21.—O doente continua a passar bem. O processo cica- tricial continua a progredir. Junho 22 —Hontem á tarde começarão a manifestar-se no doente ligeiros symptomas de uma lymphatite. Hoje encontramo-lo com uma febre violenta, a face vultuosa, accusando cephalalgia considerável, e dores agudas no membro abdominal esquerdo e na região inguinal correspondente. Examinando-a, nota-se engorgitamento considerável dos gânglios inguinaes: o membro, principalmente nas proximidades da solução de continuidade, acha-se entumecido e rubro. Foi at- tribuida esta lymphatite á constituição médica da enfermaria, onde tem-se manifestado actualmente as lymphatites epidemicamente. In- fusão diaphoretica 500 gram. Tinctura de aconito 12 gottas. 1 cálice de hora em hora. Polvilho camphorado sobre a perna. Fios embe- bidos em glycerina sobre a ferida. Suspende-se o curativo com coaltar. Junho 23.—Ha freqüência e dureza no pulso, a temperatura - 83 - apresenta-se elevada, a cephalalgia decresceu de intensidade, a face acha-se menos vultuosa, e as dores inguinaes e dos membros menos activas. Sulfato de quinina 60 centigr., em 2 doses. Junho 24.— Não ha modificação muito apreciável nos pheno- menos que apresentou hontem. Sulfato de quinina 60 centígrammas, em 2 doses; mistura salina simples 500 grammas, á vontade. Junho 25. — Há melhoras, a lymphatite occupa principalmente a parte inferior da perna, onde se está formando um pequeno foco purulento. A ferida, que já não suppurava, dá agora sahida a uma certa quantidade de pus louvável. O estado geral do doente é bom, mostra-se animado e não accusa mais dores. Continua a mistura salina simples. Junho 28.— O pús, que sahio da incisão praticada hoje, é em pequena quantidade e de boa natureza. Pequena incisão na parte externa e inferior da perna. Julho 8.—A suppuração, que tinha sido pouco abundante, cessou; a solução de continuidade cicatrizou, e a côr rubra, que a perna havia tomado, desappareceu completamente. Água, 180 grammas; phosphato de cal, 6 decigrammas, em 3 doses. Agosto 16.— Desde 8 de Julho continuou o nosso doente nas me- lhores condições. A suppuração tendo desapparecido completamente, continuou a marcha sempre progressiva da cicatrização, que foi um pouco retardada pela lymphatite, de que tratámos. O doente apre- senta hoje um ligeiro catarrho bronchico, acompanhado de tosse e corysa : xarope de tohi, dito de capillaria, 30 grammas, ás colheres. Agosto 31.— Até hoje nada veio perturbar a marcha lenta da cicatrização, que, tendo terminado completamente, fez com que o doente obtivesse sua alta perfeitamente curado. Reflexões.— Este doente reentrou para a enfermaria em 29 de Se- tembro, por ter-se reaberto a ferida da perna, em conseqüência de excessos que fez durante o tempo que esteve fora. Entre a ampu- tação da perna e a expectação preferio-se o ultimo alvitre, e o - 84 - enfermo foi submettido ao tratamento seguinte: Água 180 grammas, phosphato de cal 6 decigrammas, em 3 doses; cataplasmas e glyce- rina sobre a ferida da perna. Hoje (30 de Outubro), a ferida está inteiramente cicatrizada, con- servando se porém uma profunda escavação do tíbia coberta pelo tecido modular. As duas porções do tíbia que limitão superior e in- feriormente a escavação, apresentão-se salientes (osteite). Fica em tratamento. Em 4 de Novembro foi-lhe dada a respectiva alta. OBSERVAÇÃO II Euzebio Ferreira de Souza. 25 annos, solteiro, trabalhador, natural de Jacarépaguá, de constituição regular e temperamento lymphatico. Entrou a 21 de Agosto de 1874 paia o hospital da Santa Casa da Misericórdia e foi occupar o leito n. 4, da 9a enfermaria de cirurgia, a cargo do professor de clinica externa, o Sr. Dr. Vicente Saboia. Anamnese.— Estando a caçar, recebeu a carga de uma espin- garda, disparada por um companheiro, sobre o malleolo interno da perna direita. Estado actual. — Agosto 21. — O doente queixa-se de inappeten- cia e adipsia. Tem a temperatura um tanto elevada, pulso cheio e um pouco freqüente. Apresenta como phenomenos objectivos uma solução de continuidade localisada no malleolo interno da perna direita. A sedução mede 2 a 3 centímetros de diâmetro, é irregular- mente circular e tem bordos irregulares. No centro da solução de continuidade ha uma porção de sangue coagulado. Pela exploração por meio de um estillete, encontra-se uma superficie dura, rugosa, e percebe-se a sensação de corpos estranhos. Os tecidos circumvi- zinhos achão-se um pouco tumefactos; ha rubor da pelle e calor. Diagnostico.—Fractura exposta, por arma de fogo, do malleolo in- terno do tíbia direito. — 85 — Prognostico. — Grave . Marcha, duração, terminação e tratamento. — Agosto 21. Immobi- lisação do membro por meio de uma gotteira. Cataplasma de linhaça sobre a ferida. Cozimento anti-phlogistico de Stoll 500 grammas, aos cálices. Agosto 28.—A tumefacção da região malleolar tem-se tornado mais intensa. O doente queixa-se de dores vivas na sede da lesão e de inappetencia. Da solução de continuidade exsuda bastante piís, mal ligado e fétido. Não ha reacção febril. Lavagens com coaltar e álcool diluídos. Continuão as cataplasmas. Agosto 29.— As dores sobre o maleolo são muito intensas; offerece bastante sensibilidade á pressão. Por uma incisão praticada no bordo inferior do malleolo extrahem-se 92 bagos de chumbo fino. Incisão no bordo inferior do malleolo. Continua o curativo do dia antecedente. Setembro 4.—A tumefacção é ainda muito considerável, tanto a solução de continuidade superior com a inferior dá sahida á grande quantidade de pús fétido. Pela incisão que se fez entre as duas existentes sahio pús da mesma natureza que o das outras. Ha dôr, quer espontaneamente, quer motivada pelo movimento o mais insignificante, impresso ao membro. Hydrolato de alface 150 grammas. Chloral hydratado 2 grammas. Xarope de lactucario 30 grammas. Uma colher de sopa de hora em hora. Incisão na parte interna da articulação tíbio tarsiana. Setembro 9.— Melhora pouco sensível na affecção local, persis- tindo porém a dôr com a mesma intensidade. A mesma medicação do dia 4 com mais 3 centígrammas de sulfato de morphina. Uma colher de sopa de hora em hora até dormir. Setembro 15 . —Depois da ultima medicação, o doente tem dormido e as dores têm-se abrandado. O pús que sabe das três incisòes é pouco abundante. A tumefacção, que havia sido considerável, tem diminuído. Limonada sulfurica á vontade. - 8G — Setembro 20. — A affecção local tem melhorado. Hoje, porém, manifestarão-se symptomas de uma lymphatite incipiente. Em vir- tude destes symptomas, foi applicada a medicação seguinte: Mistura salina simples, feita em infusão de quina e calumba, aos cálices. Pol- vilho camphorado na perna. Setembro 30. — A lymphatite, que foi pouco intensa, não resistio ao simples tópico empregado. A tumefacção é quasi nulla, a suppuração insignificante, a incisão média está quasi cicatrizada e as outras duas em excellente estado. O doente acha-se em boas condições. Apparelho amidonado, com janella, até o terço inferior da coxa. Curativo com glycerina. Cessa a cataplasma. Outubro 6.— A elevação tem diminuído consideravelmente, as dores cessarão. O doente faz movimentos com o membro lesado, as feridas marchão para a cicatrização com bastante rapidez. Outubro 26.-—O processo inflammatorio cessou completamente. As feridas se achão inteiramente cicatrizadas. Com emprego da me- dicação tônica o doente recobrou as forças e apresentou em pouco tempo um estado geral muito lisongeiro. Obteve alta, nesse mesmo dia. PROPOSIÇÕES SECÇÃO DE SCIENCIAS ACCESSORIAS (CADEIRA DE MEDICINA LEGAL,) ABORTO CZEÒTls/ETETOSO I Aborto criminoso é a expulsão prematura e violentamente pro- vocada do producto da concepção, independentemente de todas as circumstancias de idade, viabilidade e formação regular. (Tardieu). II Não se pôde affirmar a existência do aborto sem o exame da mulher e do producto abortado. III Do sexto ate o oitavo dia depois de consummado o aborto é fácil ao perito encontrar elementos paia firmar o seu juizo. - 88 - IV Conforme é multipara ou primipara a difficuldade é maior ou menor para o diagnostico do aborto. V O exame minucioso do producto abortado, segundo os preceitos da sciencia, é uma circumstancia imprescendivel na jurisprudência do aborto. VI r E muito razoável e natural a opinião corrente na sciencia em prescindir-se da viabilidade ou não do feto para existência do aborto. VII Se na maioria dos casos de crime de aborto não é fácil ao medico legista estabelecer se elle se deu ou não, muito mais difficil é affirmar se foi provocado. VIII Estados pathologicos sendo muitas vezes causa de aborto, cumpre ao perito empregar muita perspicácia no exame a que proceder, para não criminar levianamente o innocente. IX As influencias moraes e o estado da mulher devem pesar muito na consciência do medico, para não se deixar seduzir por simples apparencias. - 89 — X A não existência em absoluto de substancias abortivas sendo uma verdade, não se pôde attribuir tão facilmente o aborto criminoso á administração das mesmas substancias. XI Os meios directos que actuão sobre o órgão gestador, sendo mais commummente a causa da expulsão prematura do feto, são os que mais devem merecer a attenção do perito. XII Na estado actual da sciencia, não sendo sempre possivel affirmar a provocação do aborto, a consciência, illuminada pelas luzes da sciencia, é a única bússola que deve guiar o medico legista. 33 12 SECÇÃO DE SCIENCIAS CIRÚRGICAS (CADEIRA DE CLINICA EXTERNA) Do valor do tratamento de tétano traumático i Os meios cirúrgicos indicados pelo elemento causai do tétano traumático apresentão graves inconvenientes, como provão as esta- tísticas. II A medicação do tétano pelos sudorificos é um meio empírico, empregado pelos antigos, e depois abraçada pelos sectários da theo- ria muscular. Os resultados nullos que têm dado e os grandes inconvenientes que accarreta seu emprego levão-nos a bani-lo da therapeutica do tétano. III A medicação anti-phlogistica tem valor, porém muito restricto. É apenas indicada quando ha symptomas de congestão ou inflamma- ção da medulla ou suas membranas. - 92 - IV O valor dos estupefacientes, ópio, belladona e ta baco, é incontestá- vel no tratamento do tétano. V O curare e a fava de Calabar, paralysando as extremidades mus- culares dos nervos motores, actuão como simples palliativos. VI Os factos clinicos e a physiologia experimental são accordes em proclamar o perigo do emprego do curare. VII O mesmo não podemos dizer da fava de Calabar. Empregada em doses fraccionadas, segundo os preceitos de M. Damourette, é um meio que pôde prestar relevantes serviços nesta moléstia, evitando as contracturas e suas conseqüências. VIII Comquanto tenhão perfeita indicação pathogenica, as inhala- ções anesthesicas não são de grande valor pratico no tratamento do tétano. IX O chloral, abolindo a sensibilidade reflexa, e pela sua acção hypno tica, é indicado muito racionalmente no tratamento desta moléstia. - 93 - X O chloral é um dos mais heróicos meios therapeuticos no trata- mento do tétano, e, comquanto tenha inconvenientes, seu valor é immenso. XI 0 bromureto de potássio, pela sua acção physiologica, preenche perfeitamente a condição pathogenica do tétano. XII Empregado constantemente entre nós, principalmente pelo Pro- fessor de clinica medica, tem produzido resultados tão notáveis, que não duvidamos considera-lo como o medicamento anti-tetanico por excellencia. XIII Optimos resultados têm-se tirado entre nós da associação do bro- mureto de potássio á morphina e ao chloral. XIV Estes três medicamentos preenchem três indicações capitães no tétano; são armas muito poderosas com que o cirurgião poderá muitas vezes lutar vantajosamente contra esta moléstia. SECÇÃO DE SCIENCIAS MÉDICAS (cadeira de hygiene) Da febre amarèlla sol) o pouto de vista de sna gênese e propagação, Quaes as medidas sanitárias pe se ieyem aconselliar para impedir on attennar sen desenvolvimento e propagação. Parece fora de duvida que a febre amarèlla é uma moléstia originaria das margens do Mississipi. II (3 calor e a humidade são condições indispensáveis ao seu des- envolvimento . III A febre amarèlla é uma moléstia miasmatica e infecciosa. Não está, porém, bem determinada a natureza do miasma. IV A theoria do miasma mixto é a que mais racionalmente explica o apparecimento da febre amarèlla em pontos onde ella não é endêmica. — 96 — V Os paizes intertropicaes são os mais sujeitos ás invasões epidêmicas, não estando livres os de climas temperados. VI A falta de acclimamento é a causa predisponente mais impor- tante para a febre amarèlla. VII A falta de asseio das cidades, a existência de pântanos e de matérias orgânicas sujeitas á decomposição em pleno ar, concorrem poderosamente para o desenvolvimento da febre amarèlla. VIII Não está completamente demonstrado o modo de propagação da febre amarèlla; parece, porém, muito mais provável não transmittir-se por contagio. IX Os navios, muitas vezes tornando-se focos de infecção, podem conduzir os germens da moléstia de um paiz para outro. X Nas epidemias de febre amarèlla, os quarteirões mais immundos e próximos ao mar são os primeiros atacados. XI Não se pôde admittir a opinião de que a febre amarèlla caminhe ás mais das vezes em sentido opposto ás correntes dos rios. XII A febre amarèlla tem sido observada a mais de 2,000 pés acima do nivel do mar, nestes últimos tempos, apezar das contestações de certos autores que limitão a 800 pés o máximo da sua ascenção. XIII As medidas sanitárias que devem ser aconselhadas consistem em remover as causas de insalubridade das cidades. XIV Como em matéria de salubridade publica as prevenções não são de mais, deve-se admittir o systema quarentenario. 33 \2 mnOK P \ T< )Y A't>OPl2MOI F.-t TV.j;j.ari irai;»; éirr;v/'J;j.cvoi; Ôaváatp.ov. (Ty.íu.a ttíu.tttov, ày. |S\) O y.ot.v riaípyiiiv àr:oXX'jvrx'.* y,v ^s tÍutxí íi».'fj-j'Matv (Tu.ru.a ttsu.77to'>, ày. ;' t;—• ÒutÍm votscvti ffáo; it=).iÒvti, jtay.ov. (Yij.r.y.i. íp^ou.^v, ày. 3'.) Ktt'. aijAxrci; pÚT«>. Trapaçociióv/, r, iriraflry.b;, xaxsv. líirt xaúu%•'.) I\-Í =rj7i7T£).rTi nr.irs^v r- íx-wgiç. (Tu.rax -"jSrtsao-/, ày. x\) Esla These está conforme os Estatutos.—Rio de Janeiro, 27 de Setemhro de 1876. Dr. José Pereira Giimarães. Dr. Soiza Lima. Du. Ferreira nos Santos. õ 4^ te %