7T7 J !í. ■■'• ■-{<" {'lidi-cMfiy w u èíê» THESE DE E PEREIRA DE! LiJUU /v r m y MCfiirA! v JAN :- 8 1935 ) Ü LU lj« ■ ii laj.» «É> THESE PRIMEIRO PONTO DISSERTAÇÃO SECCAO DE SCÍENCIAS MÉDICAS.-CADEIRA DE PATIIOLOGIA INTERNA FEBRE TYPHOIBJBL^^ SEGUNDcTpONTO PKOPOSIÇÕES SECÇÃO DE SCÍENCIAS ACCESSORIAS.-CADEIRA DE MEDICINA LEGAL x>o ü; nveneivamento pelo phosphoro TERCEIRCTPONTO SECÇÃO DE SCÍENCIAS CIRÚRGICAS.—CADEIRA DE PARTOS Vicios cie oonfoi^ixiação cia Ibaoia e suas indicações QUARTÕ~PONTO SECÇÃO DE SCÍENCIAS MÉDICAS.-CADEIRA DE HYGIENE Do acclimamento das raças, sob o ponto de vista de colonisaçáo em relação ao Brazil. A FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO EM 23 DE SETEMBRO DE 1874 E PERANTE ELLA SUSTENTADA No dia IO cie H>ezeinl>ro do mesmo anno VOR (Ériitardcr Jiemiquç |Urçmt iç |$tá[a FILHO LEGITIMO DO Dr. EUGEMO JOSÉ PEREIRA DE MELLO E DE D. QUENCIANNA LEOPOLDINA DE MELLO XATÜRAL DO EIO DE JANEIRO Cantagallo. RIO DE JANEIRO FYPOGRAPHIA COMMERCIAL 205 — RUA DO HOSPÍCIO — 205 1874 ffijrqpa«yiiiiM|pa«iiii||WMi^^ —"f*f n AOí-S MANES I>E MEU PAI Dr. EUGÊNIO JOSÉ PEREIRA DE MELLO Deus sabe se hoje eu vos daria um abraço. A.OS JVLAISJSí^ De meus collegas, amigos e companheiros de infância EUGÊNIO ANTÔNIO DE MORAES HENRIQUE LEWENROTH. Uma lagrima. iákiBBxátawBa&k A MirSH.-Y. mAi A EXMA. SRa. D. QUBNGIANNA LEOPOLDINA DE MELLO Tudo o que sou vos devo. A MEUS IRMÃOS E IRMÃS EUGÊNIO JOSÉ PEEEIEA DE MELLO, AUGUSTO ALVES PEREIRA DE MELLO, SEBASTIÃO PEREIRA DE MELLO, MARIA ESCHOLASTICA DE MELLO, Jwjrtóa fyúu k J|Mk Muita e muita amizade. A MEU IRMÃO E CUNHADO Dr. Modesto Alves Pereira de Mello. D. GUILHERMINA MARTINS DE MELLO. Unfabraço do Eduardo. A MINHA ESPOSA A EXMA. SRA. D. D. pUILHER/WINA TríNDADE /ViELLO Dei-te o coração outr'ora, hoje dou-te o meu futuro. A meu sogro o sogra üS EXMS. SRS. FRANCISCO DE MATTOS TRINDADE, B. Lê\wm k <|astrí ^020 imrâo Sfóndad*. Amizade e reconhecimento. A MEUS CUNHADOS E CUNHADA Domingos Francisco de Mattos Trindade, JPianciòco de <àllaÀ{c!> ^úndade Jjimioi, r>. MAKIA TRINDADE AO ILLM. SR. LIZARDO ROCHA, A SUA SENHORA D. LEONOR TRINDADE ROCHA, E A SUAS FILHAS ELVIRA LEONOR DA ROCHA, Leonor Elvira da Rocha. Muita amizade. A meu padrinho e amigo DOMINGOS RODRIGUES DE SIQUEIRA BUENO. Amizade, respeito e reconhecimento. A' EXMa. SRa. D. Maria de Castro Rozo Bayão A' SUA EXMa. FILHA D. LEONOR CECÍLIA SOUTO AMARAL E A SUA NETA l ANAIZ ALCI11 AMARAL. Lembrança do Dr. Mello. AO ILLM. SR. DR. Severiano Rodrigues Martins. Tendes sido meu mestre e meu ami#o. A' EXMA. SRA. D. CAROLTNA RADNER E A TODA A SUA FAMÍLIA. AO ILLM. SR- DR. JrancMm th ^tnaral, t a sua senhora. D. Carolina Ventura Radner do Amaral. Gratidão, respeito e amizade. AOS 1LLMS. SRS. COMMENDADOR MANOEL ANTONÍO AIROZA João Fernando de Almeida e a suas famílias. Reconhecimento. A MEUS BONS AMIGOS, OS SRS. SEVEKXNO JOSÉ DA COSTA, FRAEISGO DE PAULA AZEVEDO. João Eugênio Francisco Scheiner ARNALDO DIETRICH. Um abraço. AOS DOUTORANDOS DE 1872 e com especialidade aos bons e verdadeiros amigos df^ Henrique Sauerbronn Dr. Augusto Cezar de Andrade Duqne-Estrada Dr. PAULO GEZAR DE ANDRADE E SUAS FAMÍLIAS Que bom tempo era aquelle. AOS DOl'TOUA.NDOS DE 1874 F PARTICULARMENTE AOS SRS. DRS. CONSTANTINO FERREIRA LEAL Francisco Antônio Ribeiro AURELIANO GONÇALVES DE SOUZA PORTUGAL Samuel Duton Brandão de Souza Barros jTaiuií)í0 (Êorrra Çkttra. Saudades do Mello. AOS Illms. Sr. JAYME ESN AT Y, SUA SENHORA E FILHO. A LUIZ GRANGÉ J± IMCIBTTS iP-AIRIEIISrTIES A MEUS MESTRES A. ÜÜÊEJTJSS AlVEIG-OS AOS I1E11 DE 1875. Erratas •oducção — linhas 2, aonde se leia-se ! gente Pag. 9 - » 23, » M » parte é que.. — » parte que » 11 - » 16, » » » perforaçao.... — » perfuração » 34 - » 16, » )) >- Payer » 35 - » 16, » » » illiacas...... — M illiaca » 39 - » 7, » » i) seccão » 39 - » 28, » » » nádegas » 45 - » 28, » » » da agonia.... — » na agonia » 47 - »• 23, M » » diaphorico... — » diaphoretico » 56 - » 33, » » » A's affecções — » A' affecções » 59 — » 16, » )) » epidemia » m - » 27, » )) » poção » 73 - » 19, » » » examinado... — )> examinados » 74 — » 8, » » » tóxica » 74 — » u, » » » structura., ...— » estruetura » 74 — » 14, » » » actuanda___— » actuando » 79 — » 1, )) » » predominar... — » predomina » 83 — » 4, » » » aclimamento. — » acelimamento INTRODUOQÃO No dia em que sentimos necessidade de nos constituir geute, no inundo medico, para darmos conta do nosso traba- lho inaugural, experimentamos com a alegria que traz a che- gada de um momento de ha muito almejado, um pronunciado sentimento de desanimo. — Se produzir um livro, de qualquer natureza que elle seja, é objecto difficil para quem dispõe de cabedaes de sobra, o que não será para aquelle a quem escas- seão não só as habilitações, como também a experimentação únicos meios para chegar a tão alto desideratumt—Se isso se dá em relação a todos os conhecimentos humanos, é fácil imaginar o que nao se dará com a sciencia dos espinhos, o sacerdócio dos sacerdócios, a sciencia medica emfim. A comprehensâo d'esta verdade fez-nos mais de uma vez tremer a mâo e se nao fosse a fé que temos de algum dia ser útil a alguém e a necessidade de dar uma razão de ser do nosso peregrinar mundano, teríamos de certo abdicado a tâo glo- rioso fim. — Comtudo, depois de pensarmos maduramente sobre o que iamos fazer, reconhecendo a exiguidade de ca- pitães próprios para prehenchermos os nossos fins, appellamos II para um principio que sempre guiou-nos na confecção de nossa these: — Não temos a pretenção de dizer que sabe-mos mas sim que procuramos mher, e na espiara de nossos conhecimentos de principiante, prontcttenws apresentar o fruefo de nosso labor. Temos consciência do cumprimento da nossa promessa. O ponto escolhido para a dissertação foi — FEBRE TYPHOIDE. Compulsamos o que sobre ella têm escripto Trousseau, (:) Jac- coud, (2) Griesinger, (3) Cl somei, (4) Grisolle, (õ) Tardieu, (6) Andral, (7) Garnier, (8) Wunderlich, (°) o livro cias epidemias do Dr. Pereira Rego, (30) nao olvidando nesse mundo de sciencias as sabias lições dos nossos professores, os Drs. Tor- res-Homem e Paula Fonseca.— O resultado do nosso traba- lho ahi está exarado nas paginas que se seguem. Oxalá que elle prehencha os fins a que nos propozemos e que obtenha o placet de nossos mestres. (') A. Tronsseau.—Clinique médicale de PHotel-Dieu. (I873.) (2) Jaccoud. — Clinique médicale de 1'líopital de Ia Carité. (1869.) (3) Griessinger.—Maladies infectieures. (1868.) (4) Chomel. — Clinique médicale de PHotel-Dieu. (1834.) (5) Grisolle.—Pathologie interne. (1869.) (°) Tardieu. — Pathologie médicale. (1866.) C) Andral.—Pathologie interne. (1843.) (8) Garnier. — Dictionaire des progrès de Ia science m-edicale. (1873). (9) Wunderlich.—De Ia tempéralure dans les maladies. (1872). (i0) Pereira Rego.—D.i< epidemias que tem reinado no Rio de Janeiro. (1872.) PRIMEIRO PONTO PEBRE TYPHOIDE DISSERTAÇÃO Synonimia  diversidade de opiniões e de juízos formados pelos authores que i studárão esta moléstia, a sua confusão'com o typlio, a natureza e grande quantidade de formas que apresenta, occasionando não só que fosse tomada debaixo de pontos de vista differentes, como também le- vando os práticos a considerarem a febre typlioide, não como \ima mo- léstia mas sim como muitos, differentes o distinctos estados pathologicos; íizerão com que ella graugeasse talvez a maior de todas as synonimias. São muitas as suas denominações. Daremos a resenha das principaos. Mal synocbo, pútrido ou não pútrido ; febre typlioide, ( Hypocrate e Galeno ); febre inflamatoria, biliosa, pituitosa, mucosa, pútrida, ma- ligna, pestilencial, (vários authores ); febre das prisões, dos navios, dos acampamentos, ( aquelles que a confundirão com o typho ); febre pete- chial, ( Fracaster ); nova moléstia, ( Sydenham ); febre mesenterica, Baillou eJBag-livi); lenta nervosa, ( Willis e Huxham ); mucosa, (Eoe- derer); biliosa, Tissot); angeiotenica, meningo-gastrica, adeno-menin- géa, ataxica e adinamica, (Pinei); intestinal ou entero-mesenterica, ( Petit e Serres ); dothienenteria, (Brefonneau ); salmrral grave, (Rica- mier); gastro-enterite, (Broussais); enterite folliculosa, (Forget); en* tero-mesenterite typhoide, (Boullaud); yleodiclidite, ( Bailly ); ente- rite septicenica, ( Piorry ); febre ou affeccão typhoide, ( Neuman, Louis, Chomel, Andral, Grisolle e quasi todos os escriptores modernos j; typho abdominal ou yleo -typho, ( dos allemães ). Não comporta ao nosso trabalho argumentar qual destas denomina- ções é a preferível. Sem escolha intencional e sem preferencia adoptare- mos a niais commum, — Febre typhoide—, que se não é a melhor, é ao menos aquella que o uso tem consagrado. Histórico A extensa, se bem que resumida nomenclatura que acabamos de expor, figurando nella nomes como os de Hypochrates e Galeno, clara- mente nos faz ver que esta moléstia era conhecida na mais remota anti- quidade. Este conhecimento porém, como é fácil de suppôr, era neces- sariamente limitado. Os escriptores da antigüidade, baldos de conhecimentos anatomo- pathologicos, legarão-nos das moléstias por ellos estudadas, conheci- mentos bem apoucados. Confundirão muitas vezes, debaixo da mesma denominação, moles- tias muito distinctas pela sua sede e natureza ; outras vezes, os pheno- menos exteriores revestindo-as de caracteres diversos, os levarão a crear muitas enfermidades especiaes, quando na realidade só uma existia. Dando-se isto com estados pathologicos relativamente pouco intrincado* em suas manifestações, é fácil camprehender o que não se daria com a febre typhoide. E' por isso que uns a chamarão inflamatoria, maligna, pútrida ; outros biliosa ou mucosa, tendo em vista a predominância de tal ou tal cortejo de symptomas e sem que a lesão local fosse differente. As próprias circunstancias de lugar influirão, dahi os nomes de febre dos acampamentos, dos navios, etc. Assim atravessou essa affeccão os — 9 — séculos, até que em 1700 vários authores, ( Chirac, Baglivi, Stoll, Roe- derer e outros), tentarão dissipar as trevas que a envolvião, nada ou quasi nada conseguindo porque os seus escriptos forão mais ou menos despresados e esquecidos. Andral diz que só em 1813, quando appareceu o trabalho de Petit & Serres, tratado das febres entero-mesentericas, é que principiou a verdadeira luz. Grisolle sustenta que este ficou muito áqueni do de Prost, publicado nove annos antes, e diz que Louis utilisando-se em 1829 das idéas deste pratico, engrandecendo-as e estu- dando-as, escreveu um tratado que publicou nessa epocha, e no qual traçou com uma exactidão que nenhum outro excedeu, todas as lesões anatomo-pathologicas, todos os caracteres e todos os symptomas da affeccão typhoide. Em nossos dias esta enfermidade tem dado thema para trabalhos importantíssimos, Uns estudarão as suas manifestações nos adultos, outros nas crianças. Entre os primeiros conta-se Andral, Bretonneau, Trousseau, Chomel, Griesinger e outros ; entre os segundos Taupin, Andiganne. Barrier, Rilliet e Barthez. Entre nós, apezar dapequenhez da litteratura medica, já se contão alguns trabalhos, taes como theses e o livro do Sr. Dr. Pereira Rego sobre as epidemias, publicado em 1872, onde as duas de 1836 e 1842, têm lugar distincto se bem que resumida- mente sejão tratadas. Pelo que fica dito, quasi podemos concluir que é só do século passado a esta parte é que a febre ou affeccão typhoide tem sido verdadeiramente estudada e conhecida, e assim mesmo não podemos deixar de dizer que apezar do grande caminho andado pelas sciencias médicas, os práticos ainda não disserão sobre ella a sua ultima palavra. Provão isso as questões sobre infecção e contagio, sobre a natureza da moléstia e sobretudo os poucos meios therapeuticos de que se dispõe para a debellar. Relativamente aos lugares em que ella reina, nada ha de especial. A febre typhoide, se bem que rara na velhice, pode atacar a todos, em qualquer lugar, não escolhendo esta ou aquella idade, nem esta ou aquella condição social ; somente o seu maior ou menor desenvolvi- 10 — monto e intensidade, como em quasi todas as moléstias, está em rela- ção á condições individuaos, telluricas, etc. DEFJXÍ0ÃO Em medicina as definições são sempre, ditiieois. E' quasi impossível dar, da febre typhoide, uma que o soja ria verdadeira aceepção da pala- vra. Poocando umas por longas do mais,outras nor incompletas ou insufri- cientes quer em um quer em outro ponto, não nos é licito, rigorosamente foliando acceitar nenhum;;. Adoptaromos comtudo a. do professor Gri- solie, que não sendo bòa, é daquellas que conhecemos a que melhor idéa dá da dothienentcria. « A febre ou aííecção typlioide é uma pyivxia anatomicamente ca- racterisada pelo engorgitamento, por unia alteração especial dos folli- culos intestinaes, assim como pelo augmento de volume, injecção, amol- locimento e algumas vozes suppuração dos granglios mcsenterícos cor- respondentes, apresentando durante a vida lesões de desvio, meteorismo, sensibilidade, gargarejo na fossa iliaca direita, as vezes delírio, stupor e protracção, assim como uma erupção do polle constituída por manchas rosoas lenticularés, pethecliias e sudamina. Anatomia Pathologica Em uma moléstia como a que ora nos oecupa sendo innumeras os lesões anatomo-patliologicas, podendo existir todas cilas ou so- mente algumas, apparecenáo as que dizem respeito a uma ou outra forma, soorosahiuclo ou me.mi o existindo só as deste ou daquelle orgfio, adoptaromos nara historial-as, o sou estudo em cada órgão ou apparclho em particular, para depois então iallarmos do seu conjimcto. Oí.v*~;.(iatIo l>-L3.cíoa,l: A. lmgua no começo da moléstia (-. bran- ca, larga, collantc e com os bordos encarnados. Quando o cortejo symp- — 11 — tomatmo v:a se agravando, torna-se mais ou menos pardacenta, perde a humidade, sèoca ; sendo acompanhada nestes phenomenos pelos dentes, gengivas e lábios. M n's torde escurece de todo, co- bre-se de fulligem e apresenta rachas longitudinaes, que não in- teressai) senão a camada sab urrai. Não é raro vèr-se os lábios e gengivas tenderem-se o sangrarem. Nota-se ás vezes no cadáver signaes de stomatite. IRiiuí.i*in@;o o iPsopha^o :Encontra-se nestes dous órgãos manchas avermelhadas,ulcerações pouco numerosas, pequenas, de forma Dvalar. As lesões mais profundas que por ventura nelles se encontrem, são quasi sempre, devidos á complicações sobrevindas no decurso da umiestia. K;?el;o2iitigo :Na opinião de Louis, as lesões do estômago são secundarias e peculiares a todas as pyrexias graves. Estão muito longe c\c ter a importância que lhes quiz dar Broussais, apresen- taudo-as como causa da febre. Em todo o caso as que mais com- mumente se observa são as seguintes : o amollecimento da mucosa gástrica, geral ou limitado ; o adelgoçamento da membrana interna ulcoramlo-a e distruindo-a ; o expessamento da mesma em vários pontos ; dando-lhe um aspecto mamilioso : a côr, que pôde ser ala-' ranjdda, rubra, amarella, azulada ou pardacenta. Os pathologistàs sectárias da medicação evacuante, dizem que raras vezes encontrão- se essas lesões, attribuindo isso á therapeutica empregada. O Dr. Pereira Rego diz, no seu livro sobre as epidemias do Rio de Janeiro que: « A mucosa do eslomar/o apresentara quasi sempre ruèòr naus oa menos escuro, principalmente pare o grande fundo de sarro, aonde as rezes existia echymoses e ulcerações de diversas exteneões; era quasi sempre espessada e mais ou menos anudlecida.» Chomeldiz que em um grande numero de casos acha-se, nos indivíduos que suecumbirão á moléstia typhoide, a mucosa que cobre o grande fundo de saeeo amoiiecida ; em um menor numero, o amollecimento se estende a uma grande parto da mucosa gástrica ; emfirn, cm casos mais raros, o amollecimento invade as três túnicas. Em 42 — 12 — autópsias feitas por este pathologista, elle observou em 14 indiví- duos estes phenomenos, e o resultado foi que em 10 o amolleci- mento occupava o grande fundo de sacco ; em 2, uma grande parte do estômago; em 1, toda a mucosa gástrica; em 1, todas as três túnicas.— Em. todo o caso as lesões apresentadas por este órgão, quer sejão devidas á febre typhoide propriamente dita, quer á com- plicações ou moléstias concorrentes, são sempre em relação ou a sua côr, ou a sua consistência, ou a sua espessura. Intestinos : \.° Mucosa : Nada ou quasi nada apresenta nos in- divíduos que succumbem prematuramente, Se porém estes morrem em época avançada da moléstia, ella apresenta amollecimento com ou sem colorido rubro. Este é em regra geral devido á infiltração sangüínea. De sete observações de Chomel, cinco ti verão interor- rhagia dnrante a, vida, e dous davão corrimento sangüíneo com a pressão do dedo. O humor biliar pode tingil-a de amarello ou verde, algumas vezes de escuro ou pardacento. Toda a mucosa é mais ou menos alterada, apresentando um ou outro espaço são. Existe quasi sempre distenção intestinal devida a presença de gazes nesses órgãos. Na opinião de Chomel póde-se dar invaginações durante a agonia. 2.° Folliculos : Estes pequenos órgãos são encontrados em todo o intestino, sempre no bordo convexo, e mais confluentes na vál- vula de Bauhin. Isolados (folliculos de Brunner) ; agrupados ou ag- minados (placas de Payer), não são visíveis a olho nú, porem tor- não-se salientes na dothienenteria em virtude da lesão que soffrem. Esta constitue o caracter typo da febre typhoide. Chomel diz que ella pôde faltar uma ou outra vez. porem é facto muito raro, além disso quasi todos os pathologistas estão propensos a acreditar que houve erro de diagnostico, sempre que faltar esse caracter da mo- léstia. Trousseau diz que esta lesão é tão commum no typho ab- dominal, como a erupção cutânea na varíola. Este sábio professor faz valer a constância e a predominância deste phenomeno e o seu caracter butonoso para dar o nome de dothienenteria á febre typhoi- de. Não nos cabe aqui argumentar a opinião de Trousseau, porque — 13 — nem temos habilitações nem tão pouco ao nosso trabalho comporta essa questão. Mais tarde, no artigo natureza da moléstia diremos sobre ella o que pensamos. As alterações apresentadas pelos folli- culos isolados, podem ser divididas em três períodos. E' primitiva- mente um augmento de volume, indo até o tamanho de uma ervilha, e constituindo o que os pathologistas chamão estado granuloso. A forma é ovoide, abertos dão sahida á uma substancia semelhante ao púz concreto. Mais tarde estas granulações acuminão-se e apresentão um ponto gangrenado, constituindo assim o segundo período. Ko terceiro a pequena placa destaca-se e apresenta uma ulcera de bordos irregulares, duros e de fundo amarello. Esta marcha pôde deixar de existir na opinião de Trousseau. O sábio professor diz que a erupção quando toda desenvolvida pôde resolver-se. O mesmo pôde se dar com as placas de Payer de que em breve nos occupa- remos. No meu fraco entender explico por este modo as formas abortivas de febre typhoide, 'tão communs entre nós. Estes três pe- ríodos são notados ao mesmo tempo em virtude da alteração atacar successivamente. Nas proximidades da válvula yleo-coecal é que a lesão é mais confluente. A alteração dos follieulos isolados toma o nome de psorenteria, e dos agminados de placas duras, molles, ul- cerosas etc, conforme as variantes. Estas são innumeras e dellas as principaes são as ha pouco citadas. Alguns práticos e entro elles Bretonneau considerão estas três formas como successivas, no, que concordamos tirando a nossa opinião da própria natureza da affeccão. No começo da lesão a placa é augmentada de volume, ovoide, saliente, de uma dureza elástica. Esses caracteres fizerão-ihes me- recer o nome de gauffrées, dado por Chomel, o duras por Louis. A côr que ella apresenta varia entre branca ou amarellada, rosea ou vermelha, e as vezes é circundada por uma orla amarella. A mu- cosa que a guarnece pôde estar injectada, ulcerada ou expressada. Este espessamento, sendo por partes deu lugar a que os authores creassem a forma fungosa. Aberta a placa, encontra-se dentro uma substancia homogênea, dura ou polposa, branca ou pardacenta, — 14 — friavel ou firme, mas sempre brilhante. E' a esta substancia que os authores chamarão typhica. Este estado pathologico é o mais com- mumente encontrado nos indivíduos que morrem do oitavo ao dé- cimo quinto dia de enfermidade. A elle succede o estado molle de Louis, re •ticulado de Chomel. As placas são deprimidas, molles o ao tocar não offerecem elasticidade. Abertas, encontra-se dentro uma matéria composta de granulações. Estas placas assim consti- tuídas, destac-mdo-se, dão lugar a ulceraçòes, forma uJcerosa. Antes porém de destacar-se podem ter na superfície uma porção de pon- tinhos, íeTüiapimcticulada, (Forget, Andral, Chomel etc.) As ulce- raçòes for mão aqui como nos folliculos o terceiro periodo da lesão. Alguns authores admittem este estado consecutivo ao duro, isto é a passagem do primeiro ao terceiro periodo. O trabalho gangrenoso pôde ir além da mucosa e das placas,' pôde interessar a membrana cellulo-ííbrosa, a'túnica musculosa e a peritoneal. e dar como no estômago o terrível accidente da perforaçao. A ulcera ora é limi- tada a uma só placa, ora a muitas, dando logar a vastas iilceraçôe- . O fundo dsstas tem uma apparencia escura, pardacenta ou aver- melhada. O aspecto é liso ou granuloso, os bordos irregulares. Estes sendo as vezes turgidos, vermelhos e espessos, constituem o que se chama erethismo da ulcera intestinal. Como nos folliculos são tanto mais coníluentes quanto mais próximas da válvula yleo-cceoal, e apresentão ao mesmo tempo os seus três períodos. O numero das placas lesadas pôde variar de uma a trinta ou mais. Nos indivíduos que succumbern no fim de muitos dias de moléstia, encontrão-so algumas ulceras em via de cicatrização e as vezes completamente cicatrizadas. No grosso intestino notão-se os mesmos phenomenos descriptos até aqui. O colon em regra geral é distendido por gazes, pheno- meno que explica o tympanismo durante a vida. Dentro dos intes- tinos encontra-se um liouido semelhante ao das evacuações alvinas, —liquido dothie?ienterico—, que contem sangue mais ou menos al- terado, bilis, serosidades fétidas, saniosa e detrictos das ulceraçòes. — 15 — Notão-se também vermes lombricoides. Chomel diz que a existên- cia de trycocephalos no cmco é facto quasi sempre constante. Resta-nos, para concluir o que temos a dizer sobre as lesões dos intestinos, transcrever para aqui o que o Dr. Pereira Rego diz. no seu tratado de epidemias, em relação ás duas de 1836 e 1842. (*) « Uma das alterações porem quasi que constante, principal- « mente nos indivíduos em que a moléstia teve mais duração, foi « a infiammação dos folliculos de Brunner e das placas de Payer. << Em alguns cadáveres erão tão sensíveis e tal o desenvolvimento « que apresentava, e sua aglomeração mormente para o fim do « illeon. que se reunião formando placas mais ou menos extença^, « havendo algumas de mais de pollegada de extensão. » Periteneo: O ponto correspondente á placa infiltrada apre- senta sempre injecção. As veses esta se acha espalhada por todo elle. Nos casos de peritonite com ou sem perforaçao, encontra-se a mem- brana injectada. ha uma collecção de liquido, ou seroso, ou sçro- purulento, ou sero-sanguinolento, misturado com as matérias intes- tinaes. Como é fácil comprehender, a perforaçao da-se quasi sempre no intestino delgado, próximo á valvulo de Bauhin, e mais raras veses mo grosso intestino. Esse phenomeno pode variar, sendo des- coberto com a ínsuflação ou com a água; ou visível a olho nú tendo o tamanho de uma cabeça de alfinete ou de uma ervilha. Alguns observarão o diâmetro da perfuração do tamanho de dous centímetros. Ella também pode ser múltipla, e apresentar a forma de uma rede muito tênue. Gânglios mesentericos : As affecções destes órgãos con- stituem também uma das lesões anatomo-pathologicas, muito constante. O seu volume augmentado pode ir até o tamanho de uma noz pequena. Tornão-se redondos e passão successivãmente pelos cores roxa, verme- lha, violacea, e por fim de ardosia. Seccionadas dão a principio um liquido sangüíneo, mais tarde amarellado. Esta lesão dos gânglios Loco citato. — 16 — acompanha quasi sempre a dos folliculos e das placas, e são geral- mente os correspondentes que são lesados, se bem que não sejão raros os factos em contrario e sobretudo os enguinaes, os da visi- nhança do estômago e dos conductos billiares, que forão observados por Louís algumas veses infiltrados, víolaceos, sem que pudesse achar as mais das veses, relação com uma lesão de qualquer dos órgãos visinhos, em bom estado na maioria dos casos. « Em quasi todos os casos, os gânglios mesentericos erão « turgídos, mais volumosos e de cor mais rosacia. » (Dr. Pereira Rego). Apparelho Respiratório As alterações que mais comummente se observão para o lado deste apparelho, são : O enfartamento hypostatico, a splenisação ou carnificação e a apoplexia. No .primeiro caso, as partes posteriores e inferiores do pulmão, se achao vermelhas ou vermelho escuras. Cortando-se, o órgão dá um corrimento sangüíneo vermelho. Encontra-se ainda alguma crepitação, sobrenada e perde pela lavagem a côr vermelha. No segundo caso, isto e, na splenisação ou carnificação, assim chamado, já pela semelhança adquirida com o baço, já pela consis- tência carnosa que toma ; o pulmão apresenta a hypostasia do primeiro caso, porem em mais alto gráo. O lugar da lesão é o mesmo, porem a côr é mais enegrecida, não ha crepitação, o pulmão não sobrenada e o sangue que corre é negro. A splenisação distingue-se da hepatisação vermelha pela presença de granulacões. No terceiro caso encontra-se lesões apopleticos porque a apoplexia pôde ser produzida pela rutura dos vasos muito turgídos, o que dá lugar a verdadeiros focos apopleticos. Pode-se também encontrar profundas lesões deixadas pelo oedema. — 17 — emphysema, abcessos metastaticos, gangrena dos órgãos respiratórios, trombose das veias pulmonares, etc. Os gânglios bronchicos podem apresentar hyperemia e algumas vezes suppuração. Em todo o apparelho acha-se quasi sempre um estado catharral, generalisado a toda a mucosa. Esta tem manchas rubras, mucosi- dades em grumos ou espalhadas, ulceraçòes. Estas quasi sempre em todos os casos graves de febre typhoide, vão além da mucosa e produzem mesmo a necrose da cartilagem. Na larynge ellas tem principal sede na parte posterior, entre as cordas vocaes. Em 118 antopsias, Griesinger observou-as em 31 indivíduos. Também po- dem ir além da mucosa, necrosear a cartilagem, perfurar e pro- duzir accidentes que reclamem a tracheotomia. Quando houve diphterismo, a producção de pendo-membranas pode se estender ao larynge, trachéa e branchios. Apparelho circulatório O coração : não apresenta, em geral, alteração notável. Louís encontrou-o muitas veses no seu estado normal, contudo pode ser augmentado ou diminuído de volume. A infiltração sangüínea dá ao endocardio uma côr vermelha. Na opinião de alguns authores a degenerescencia gordurosa pode fazer com que o coração seja encontrado mais ou menos amollecido. As inflamações para as mem- branas que o envolvem são raras. O sangue : é encontrado sempre em estado de alteração muito pronunciada. Muito fluito, compõe-se de uma serosidade verde-negra contendo glóbulos negros. Ha diminuição na massa total. Apezar da diversidade de opiniões sobre a sua alteração, de muitos lhe ne- garem o verdadeiro valor, estamos propensos a crer que ella existe e que tem pronunciada influencia na marcha da moléstia. 3 — 18 — A maior ou menor quantidade de fibrina, fez com que Trousseau negasse trabalho febril a dothienenteria. Lemos com attenção as opiniões do celebre professor sobre esse ponto e na verdade não sabemos se poderíamos refutar a sua theoría sobre as fermentações. Se por um lado é verdade o que elle diz, por outro vemos-nos obrigados, se quizermos estar de accordo com elle, a abdicarmos,a quasi tudo quanto sabemos sobre — febre. — Con- fessamos que até agora ainda não temos recursos nem pró nem contra as idéas do hábil pathologista. Eis aqui o que diz Tardieu a respeito do sangue no seu tratado de pathologia interna : « Le sang étudié physiquement, presente: 1.' dans Ia période « inflamatoire, quelquefois une couenne, mais presque jamais un « retrait du callot; 2.°'dans Ia periode typhoide, un callot constam- « ment diffluent; mêlé á une sérosité trouble, rerement reconvert « d'une couenne sans consistance e comme graisseuse. Etudié chi- « míquíement, il offre les altératíons suívantes : Ia fibrine diminue à « niesure que Ia maladie augmente d'intensité ; sa quantité propor- « cionnelle a pu s'abaisser jusqu'à 0, 9 sur 1.000 parties (Ia moyenl- « ne normale étant 3) ; Ia quantité des globules est augmentée, « quoique non constamment, et peut s'abaisser vers Ia fin (Andra « et Gavarret). « O coração (diz o Dr. Pereira Rego), na pluralidade dos casos « era cheio de sangue escuro, liquido ou coalhado, sua membrana « interna de côr mais escura que a normal, mais espessa e não « perdendo a côr com repetidas lavagens. « Os coalhos enchião as vezes os grossos troncos venosos, mas « nunca encontrei o coração congesto nem hypertrophiado, limitando- « se apenas em alguns casos a alteração do seu tecido á certa fria- « bilidade, explicada pela decomposição cadeverica insipiente. « O pericardio que era sempre o receptaculo de maior ou menor _ 19 — « quantidade de liquido seroso ou sero-sanguinolento, a único alteração « que offerecia era alguma arborisação sangüínea. » Secreções O Fígado : Este órgão a principio augmentado de volume, mais tarde diminuído, é encontrado post mortem menor do que o volume normal. A sua consistência ó muito diminuída, torna-se molle, pastoso. A côr que apresenta é em geral de um vermelho pallido. A principal alte- ração que nelle se encontra é a metamorphose gordurosa, steatose. A quantidade dos corpusculos gordurosos as vezes é tal que rompe as cel- lulas e espalha a massa gordurosa no tecido conjunctival que as separa. Chedevergne diz que a steatose coincide sempre com a forma cerebro- espinhal, Griesinger falia de uns corpusculos molles, pardacentos e brilhantes, arredondados e agrupados, que Wagner descubrio no parenchima he- patico. Raras vezes existem abcessos metastaticos. Baço : Chomel considera as lesões apresentadas pelo baço, como muito constantes. O que é certo, é que este órgão a principio é enorme- mente augmentado de volume, ( 4 primeiras semanas) e mais tarde vai pouco a pouco tomando o seu tamanho natural. Amollece extraordinariamente, torna-se como uma massa molle ou míngáo, e a côr é semelhante á da borra do vinho. As alterações deste órgão dependem da idade do indivíduo. Dizem alguns authores que nas crianças falhão muito e que nos velhos quasi sempre. Glândulas salivaes : As sub-linguaes e as sub-maxilares nada apresentão de extraordinário, a não ser uma congestão ou pequena diminuição de volume. — 20 — São comtudo mais graves se bem que pouco freqüentes (Grisolle) as lesões das parotidas. Grande numero de vezes suppurão. Griesinger dá grande valor a este phenomedo dizendo-o muito grave. De facto, ahi está a perfuração das jugulares, a periostite do temporal, a paralysia do nervo facial e outros phenomenos graves, que vem em soccorro da opi- nião do grande pratico. Outros pathologistas disem que este phenomeno, isto é a suppuração das parotidas, é pelo contrario de pouca gravidez e que traz comsigo crise mais ou menos favorável. Pancreas ; Nada offerece de notável. Apparelho Genito-ourinario Em geral é encontrado no seu estado normal, e quando encontra-se alguma lesão, é apenas um amollecimento mais ou menos pronunciado dos rins. Grisolle diz que em algumas epidemias encontrárão-se lesões mais profundas, principalmente na bexiga aonde notava-se gangrena mais ou menos extensa. Centros Nervosos Raras vezes são affectados de uma maneira sensivel. O que mais commumente se observa é uma injecção mais ou menos forte das mem- branas, um pontilhado da polpa nervosa e excepcionalmente diminuição de consistência do seu tecido. E' as vezes encontrada uma infiltração serosa do tecido sub-arachnoidiàno, cuja quantidade está em geral em relação á duração da agonia. Os médicos allemães querem que sempre a febre typhoide se complique com uma alteração da medulla, alteração á qual dão como causa de innumeras lesões da enfermidade, taes como o — 21 — abatimento, a fraquesa, as evacuações involuntárias, etc. Na opinião de Grisolle, esta opinião não tem razão de ser. Em muitos casos, diz ainda este pathologista, o cordão rachidiano e os seus envoltórios nada apre- sentão de mórbido. O cérebro, a protuberancia annular, a medulla espinhal, não são sede de nenhuma alteração apreciável. « O exame do encephalo mostrou-nos quasi sempre injecção pronun- « ciada das membranas cerebro-espinhaes, derramamento seroso ou sero- « sanguinolento nas cavidades cerebro-rachidianas, assim como nos ven- « triculos cerebraes,substancia do cérebro como que congesta, a branca « muito ponetuada de vermelho e dando ao corte corrimento de sangue « abundante, a substancia medullar algumas vezes amollecida,inaxime « nos indivíduos em que era mais duradoura a doença e mais distanciada « a autópsia da hora do fallecimento. (Dr. Pereira Rego.) » Órgãos dos Sentidos A surdez em muitos individuos que soffrerão de febre typhoide, persiste por muito tempo quer parcial quer absoluta ; é devida a lesões materiaes dos conduetos auditivos externos, e muitas vezes da orelha media e interna. A membrana do tylnpano é muitas vezes encontrada rubra e espessada, o condueto auditivo injectado, a caixa e as cellulas mastoidianas contêm um muco espesso, e a trompa de Eustachio rubra e engorgitada. Estas lesões são especiaes á febre typhoide, (Grisolle ), e nunca fo- rão verificadas nos individuos mortos de outras affecções. Músculos '. Buillaud obserbou nos músculos um estado poento, uma côr avermelhada ou amarellada, sobretudo nos individuos que suc- cumbirão a febre typhoide de forma adynamica. Era o que tinhamos a dizer dos órgãos e apparelhos em particular e das lesões anatomo-pathologicas mais peculiares a cada um delles. Di- — 22 — gamos agora alguma cousa dessas lesões tomadas em seu conjuncto e resumamos englobadamente o que até agora temos exposto. Adoptamos a divisão de Chomel para todas as lesões anatomo-patho- logicas da dothienenteria e como elle as classificamos em dous grandes grupos, isto é, lesões — constantes —, e lesões — accidentaes. 1." As lesões constantes quasi todas dizem respeito a affeccão intes- tinal e característica da febre typoide, ou então aos phenomenos que se observão em outros órgãos, porém todos ou quasi todos dependentes dessa mesma affeccão. São ellas a tumeíacção dos folliculos intestinaes e dos gânglios me- sentericos ; a ulceração dos folliculos ; as ulceras intestinaes, já sim- ples, jâ trazendo perfuração, a cicatrisacão das ulceras intestinaes, a resolução das placas duras ;a lesão limitada quer aos folliculos isolados, quer aos agminados ; a lesão dos gânglios mesentericos podendo ir até a suppuração. Como já tivemos occasião de dizer, estes phenomenos, em parte ou quasi in totwn, podem deixar de aparecer, mas o facto é raris- simo. 2.° As lesões accidentaes, em regra geral, são devidas a condições individuaes particulares, á complicações ou á accidentes que sobrevêm no decurso da dothienenteria. A marcha longa da moléstia, as condições de logar, de tempo, as predisposições individuaes, os temperamentos tem muita influencia sobre o desenvolvimento dellas. São as principaes as seguintes : As lesões do tubo digestivo : do baço ; do fígado ; do apparelho cir- culatório ; do apparelho respiratório ; do* encephalo"e de seus annexos ; e todas aquellas que podem resultar da peritonite já por si devida a uma perfuração intestinal ; das hemorrhagias ; das affecções dos órgãos res- piratórios ; das escaras ; da erysipela da face ; da otite ; einfim de todos aquelles phenomenos que constituem o terrivel cortejo das complicações. - 23 — Symptomas Prodromos, Invasão : Tardieu diz que a febre typhoide nunca principia bruscamente e que é sempre precedida de phenomenos precursores mais ou menos distinctos. Grisolle diz que esta enfermidade pode invadir subitamente, mas que o facto é raro e que ella apresenta quasi sempre prelúdios mais ou menos longos. Griesinger dá uma pro- porção de 10 em cada 100 individuos, nos quaes o máo estar faltando a moléstia principiou repentinamente com prostração, calefrio,cephalal- gia, etc. Andral concorda com o que diz Grisolle. Não é porém de ne- nhuma d'essas opiniões o professor Chomel, o qual na sua clinica medi- ca diz que a invasão da febre typhoide nem sempre tem lugar da mesma maneira : em um certo numero de casos os phenomenos próprios do começo são precedidos de prelúdios particulares, porém na maioria dos casos a invasão é súbita ; tem lugar inopinadamente no meio das apa- rências da mais bella saúde, e sem que nenhum symptoma precursor a ' tenha annunciado. Apresenta em favor de sua asserção, esta proporção tirada de 112 doentes, entrados em 5 annos para o hospital em que elle trabalhava, affiançando aexactidão da mesma : (*) Em 73 doentes a invasão foi súbita. Em 39 « « « « precedida de prodromos. Não nos sendo dado emittir opinião nossa, visto a exiguidade de nos- sas observações, concordamos comtudo com o que dizem Grisolle, Andral e Griesinger, discordando ,da opinião absoluta de Tardieu — nunca principia bruscamente—, e considerando a asserção de Chomel como excepção a regra geral. Os prodromos que mais commummente se observão são os seguintes : * Hotel-Dieu. — 24 — Algumas vezes uma mudança mais ou menos notável na phisionomia que torna-se triste e abatida, certa diminuição na aptidão para os tra- balhos intcllectuaes, durante dias e mesmo semanas uma diminuição sensivel de forças com emagrecimento, a fadiga é fácil, os sentidos perdem mais ou menos a sua perspicácia, principalmente a vista que mais "ou menos se turva ; dores nos membros, acabiunhamento de for- ças, perda total ou quasi total do appetite, boca pastosa, diarrhéa que some-se para apparecer mais tarde, urinas carregadas e fétidas, algumas vezes náuseas e vômitos. A diarrhéa nem sempre é constante, pode mesmo haver prisão de ventre mais ou menos reborde. Somno agitado, sonhos e suores nocturnos, pallidez, em alguns ha mesmo delirio, zumbido -nos ouvidos, dores lanscinantes nos membros, dores èpigas- tricas, os doentes procurão a cama mais cedo que de costume, al- guns apresentão uma exacerbação nervosa muito pronunciada, tem prescentimento de uma moléstia grave. Chomel diz que em um moço entrado em 1833 para a clinica a seu cargo, a febre typhoide foi pre- cedida de um ataque epileptiforme. Todos estes phenomenos vão em progressão crescente, podem durar de algumas horas até quinze ou mais dias, no fim dos quaes tem lugar a invasão. Esta é a caracterisada por cephaíalgia frontal muito intensa, principalmente de manhã, a phisionomia altera-se rapidamente, alguns doentes apresentão logo a face typica, olhar espantado, stupor, etc, que muitos pathologistas dizem pertencer a um estado adiantado das febres adynamicas. O systema muscular experimenta um enfraqueci- mento considerável, ha calefrio, febre forte, epistaxis, andar vascil- lante. Alguns doentes mais corajosos tentão continuar seus trabalhos, mas pouco tempo depois vêem-se obrigados a tomar a cama de onde não se levantão senão com muito custo e quando andão cambaleião C( mo se estivessem embriagados. Ha diarrhéa mais ou menos pro- nuuciada, apparecendo algumas vezes no primeiro ou segundo dia, outras vezes mais tarde. As dores abdominaes que a acompanhão ajudão muito ao diagnostico. Para seguir exactamente o desenvolvimento e a marcha da — 25 — febre typhoide, e dar delia a resenha symptomatica, é preciso, como fazen quasi todos os authores dividir a moléstia em três periodos, de duração mais ou menos variável, mas que para cada um delles pode ser avaliada em dez ou doze dias, não que elles aturem exactamente esse espaço de tempo, mais porque nos casos mais simples e mais felizes, naquelles em que se pôde acreditar que a moléstia seguio uma marcha regular, é pouco mais ou menos n'esse lapso de tempo que se mostrão successivamente os phenomenos próprios a cada periodo. Griesinger, seguindo a opinião de Hameryk, divide a marcha da moléstia em dous periodos, baseando a sua maneira de ver na antiga doctrina das crases. O primeiro periodo abrange o desenvolvimento progressivo até o má- ximo de intensidade do processo typhoide, todos os actos mórbidos que se produzem n'esse tempo devem, na pluralidade dos casos, ser attribui- dos a este processo, excepto as complicações que são estranhas a elle. A media d'este periodo é de 17 a 21 dias, não sendo nunca menor de 14 e nunca excedendo a 18. Ao segundo pertencem a volta do processo ty- phoide e as mudanças por elle operadas nos órgãos. O primeiro corres- ponde de uma maneira geral a infiltração e a ulceraçao das placas de Payer, aos symptomas especiaes do typho e ao máximo do estado febril. O segundo corresponde á ulcera intestinal e á sua cura. A duração d'este é de 11 a 21 dias. Damos preferencia á divisão em três periodos, não por julgarmos que seja melhor, mas sim por facilitar mais a resenha symptomatica. Primeiro período : Os symptomas mais peculiares a este periodo, são : a cephalalgia que apparecendo d'este o começo persiste quasi sem- pre até o fim do primeiro septenario, principalmente nos doentes em que não se empregarão os meios therapeuticos próprios ; a prostração de forças ; o stupôr ; a diarrhéa ; o meteorismo ; a sensibilidade abdo- minal, sjbretudo na região iliaca direita, onde pela pressão produz-se gargirejo ; epistaxis e a erupção typhoide que sendo um symptoma do segundo periodo, pode apparecer durante o primeiro, mas sempre em epocha afastada do começo. A phisionomia m^nos movei, fica sem expressão, ha indifferença 4 — 26 — e apathia das quaes só se arranca o doente dirigindo-se lhe perguntas em voz alta, excitando por esse modo a sua attenção. O delirio que sempre apparece no 2o periodo ou pelo menos no fim do Io, o que não obsta que o doente fique logo desde o principio com a intelligencia mais ou menos obtusa, mas guardando comtudo o uso da razão. Ha grande enfraquecimento para a contractibilidade muscular, o doente conserva-se sempre no decubito dorsal e sendo obrigado a sentar-se, sente tonteira, vertigens e difficilmente guarda essa posição. A insom- nia é completa ou quasi completa. Os doentes dormem pouco e somno muito agitado. Quasi todos dizem não terem dormido toda a noite, o dando repousarão ou parecerão repousar durante duas e mais horas. Este estado de excicação nervosa é o que os pathologistas chamão — coma vigil. — A boca é pastosa, a saliva pegajosa e pouco abundante, lingua coberta por um fluido glutinoso, (lingua collante), constituindo o pri- meiro gráo de seccura. Chomel diz que em alguns casos a lingua con- serva a humidade durante toda a moléstia. Em muitos casos os doentes queixão-se de dor de garganta. Ha inapetencia, náuseas, as vezes vô- mitos de substancias esbranquiçadas, mucosas com cheiro fétido, ou então amarelladas, billiosas. Sede intensa, sensação de prazer quando tomão bebidas acciduladas. A diarrhéa que as vezes apparece só no segundo periodo é comtudo mais commum no primeiro. As evacuações varião entre 5 e 20 em 24 horas. Examinadas com o microscópio, acha- se muitos dos elementos anatômicos das placas, de epithelium e das cristas prismáticas assignaladas por Scheinlem ; porém estas, segundo as observações de Gluge e de Lebert nada tem que seja especial á fe- bre typhoide. Estas evacuações ora são completamente1 liquidas, ama- reladas, evidentemente coloridas por um pouco de bile; ora são mais ou menos compactas, de um amarello escuro c muito fétidas. (Gri- solle) . Para o fim d'este periodo, em razão da prostração, os doentes eva- ciião no leito sem consciência do que fazem, ou sem que possão fazer o necessário esforço para retel-as. A percução dá som tympanico devido a presença de gazes nos intestinos, a sensibilidade do ventre torna-se — 27 — muito pronuuciada, sem que a dôr esteja assestada e tenha a mesma força em todos os pontos. Em alguns doentes ella limita-se á região iliaca direita, em outros occupa tedo o hypogastro, n'estes vai ao epigastro, naquelles invade todo o abdômen. 0 estado da circulação geral offerece symptomas inflamatorios pro- nunciados, pulso largo, forte e resistente, pelle rubra e halitosa; porém este estado é pouco duradouro. O suor, abundante nos primeiros dias, desapparece em geral no meio do primeiro periodo, é substituído por um calor secco e mordicante. A urina pouco abundante, é fortemente colorida e tem cheiro fétido. A epistaxis quasi nunca é abundante, as vezes mesmo só se manifesta em escarros que são espellidos da gar- ganta, quando o sangue que desce do nariz ahi vai ter. A respiração appresenta modificações muito importantes para o diagnostico. Nos primeiros dias da moléstia, e muitas vezes desde o começo, acha-se do dous lados do peito, em um grande numero de individuos, um estertôr sibilante, mais pronunciado na parte posterior e inferior que na anterior e superior. A tosse está poucas vezes em relação a este stertôr, e os escarros pouco numerosos são transparentes, viscosos, adherentes ao vaso. A dyspnea raras vezes tem lugar, e quasi sempre é devida a mo- tivos accidentaes taes como obstrucção da garganta e fossas nasaes pela epistaxis, etc. O meteorismo abdominal também pôde trazel-a, A erupção typhoide, que como já dissemos é peculiar ao segundo periodo, pode comtudo manifestar-se no fim d'este, porém raras vezes. Chomel diz que em 54 doentes só observou 12 nos quaes esta mani- festação symptomatica teve lugar no primeiro periodo. A morte é rarissima no primeiro periodo. Chomel de 24 casos de morte que observou, só teve um que succumbio no septimo dia, Trous- seau falia de um, morto no quinto ou sexto dia. Segundo período : Principia em geral entre o septimo e o décimo segundo dia de moléstia. E' caracterisado pela intensidade que adqui- rem todos os phenomenos até agora citados, pelas complicações e por — 28 — uma erupção particular á dothienenteria, á qual os pathologistas dão o nome de erupção typhoide. Esta consiste em pequenas manchas roseas que desapparecem pela. pressão, tendo de meia até duas linhas de extenção, (Chomel), um a cinco millimetros de diâmetro, [Grisolle), de forma arredondida, sem elevação ou com insignificante elevação da pelle, não apresentando for- ma conica ou acuminada, espalhadas no abdômen, algumas vezes no peito, e raras vezes nas coxas, braços e ante-braços. Como é fácil de suppôr estas manchas sãe tanto mais pronunciadas quanto maior é a alv.ura da pelle. O numero d'ellas é muito variável, podem existir em grande numero, mesmo nas formas as mais benignas. A sua quantidade não tem grande valor prognostico. (Grisolle.) A sua manifestação é suc- cessiva, a duração muito variável. Desapparecem as vezes no fim de dous ou três dias, outras perdurão por dez ou doze. E' raro o seu appa- recimento antes do fim do primeiro septenario. Eis aqui a observoção de 56 doentes, aprascntada por Chomel : Em 3 individuos a erupção appareceu do 6o ao 8o dia Em 28 « « « « do 8o ao 13d dia Em 15 « « « « do 15° ao 20e dia Em 8 « « « « do 20" ao 30° dia Em 2 « « « « do 36° ao 37° dia 56 Louis apresenta nas suas observações o mesmo resultado. Este phenomeno rarissimas vezes falta, mesmo nos casos os mais benignos, e constitue por isso um grande dado para o diagnostico. EUe é tão commum nesta enfermidade quão raro em outras febres agudas, accrescendo que nas febres não typhoides elle apparece em menor escala e tem duração mais ephemera. Ha uma outra erupção, — as petechias —, que não deve ser confundida com esta. A primeira é uma erupção erythematosa, a segunda é caratirisada por hemorrhagias intersticiaes, constituídas por pequenas echymoses arredondadas, lenticnlares e que desappare- — 29 — cem á rressão. E' rara e só apparece nos casos graves. (Gri- solle) . Ha uma enfermidade na qual as petechias apresentão-se quasi que do mesmo modo, é o typho dos acampamentos, (febre petechial), mas têm a particuralidade de apparecer mais abundantes na face . e nos membros superiores e inferiores o que não acontece na dothie- nenteria . Ha ainda unia terceira e ultima erupção, as sudaminas, que con- siste em visiculas semi-hisphericas, transparentes, de meio a um millimetro de diâmetro, confluentes, existindo em geral nas axillas, pescoço, tronco, e raras vezes nos membros superiores. Esta erupção é peculiar a quasi todas as pyrexias agudas, porem não tão commummente como na febre typhoide. Apezar disso ellas podem faltar, ou mesmo não serem observadas, porque só são apre- ciáveis ao tocar ou a vista, olhando-se o corpo de travez. Em todo o caso isso pouco influo, porque o seu apparecimento não consti- tue crise, e pouco valor prognostico tem. As petechias e as sudaminas apresentão-se em regra geral, no fim do segundo ou no principio e no correr do terceiro periodo. No que nós descrevemos, a cephalalgia diminue, ás veses ceísa completamente, mas em compensação, como já dissemos, todos os ais symptomas do primeiro agravão-se. Accidentes graves mani- festão-se, sobretudo para os centres nervosos. O emmagrecimento é rápido e progressivo, stupôr profundo, phisionomia immovel, ae na- rinas pulverulentas. Surdez, e nos casos mais graves, sobresalto de tendões, carphologia, movimentos convulsivos epileptiformes. A du- reza do ouvido é muito pronunciada, torna-se necessário não só dirigir ao doente as perguntas de súbito, como também em voz alta. — Um dos accidentes nervosos mais comraum a este periodo é o delírio : ora brando e intermittente, sobrevindo principalmente á noite; ora continuo, agitado, furioso, a ponto de reclamar a camisa de força; ora caracterisado por esse estado de somnolencia, cheio de sonhos e de visões — coma-víqíl. Estas perturbações nervosas imprimem — 30 — á moléstia o caracter ataxico. Neste periodo a lingua é tremula, secca e coberta assim como os lábios e os dentes de uma camada de fuligem. Existe na lingua entalhes, que formão uma espécie de ulceraçao, mas que não interessão senão a camada saburral. A sede é viva, a deglutição diíficil. Esta dysphagia pôde depender de uma paralysia do pharinge ou aesophago, porem mais commummente tem por causa a seccura da boca e dos órgãos da deglutição, que se achão mais ou menos rubros e inflamados. O meteorismo tem augmentado, a percussão dá vasta sonoridade em todo o abdômen; a distenção dos intestinos pelos gazes ahi acumulados as vezes é tal que, o diaphragma comprimindo os órgãos respiratórios, traz dificuldade na respiração o que mais augmenta a anciedade dos doentes. A diarrhéa persiste, torna-se mais abundante, os doentes evacuão sem sentir e as fezes são mais fétidas ainda. Um accidente que deve muito seriamente chamar a attenção dos práticos, pelas conseqüências graves que pôde trazer, é a retenção das urinas. Este liquido em quantidade exagerada, distende a bexiga a um ponto as vezes considerável e se o catheterismo não é praticado, elle escorre gotta a gotta, sem que a bexiga se esgote de todo. A urina no principio é raro, rubra, carregada de ácido urico, como toda a urina febril; mais tarde perde mais ou menos a côr e a densidade, mas conserva a acidez normal, excepto quando retida por muito tempo, ahi soffre, como em um vaso inerte, a decomposição amoniacal. O professor Grisolle diz que é este o único caso em que a urina é alcalina. A visão e a gustação, assim como todos os sentidos, ficão mais ou menos alterados. O pulso apresenta anomalias notáveis; ordina- riamente é fraco, pequeno, tremulo; as vezes forte, grosso, intermit- tente. A sua freqüência varia entre cem a cento e vinte pulsações, acontecendo as vezes que elle desce abaixo da freqüência normal e offerece de quarenta a cincoenta pulsações por minuto. O calor da pelle é mais acre, e esta mais secca e rugosa ao tocar. E neste periodo que as vezes apparece hemorrhagias intestinaes, — 31 — ora pouco abundantes, ora muito fortes, podendo acarretar a morte ao doente. A epistaxis no decurso do segundo septenario é rara, o habito externo assim como toda a superficie cutânea, principalmente quando o doente se volta na cama, apresenta um cheiro typico, característico que só se observa nas affecções typhoides. São estes resumidamente os phenomenos próprios ao segundo periodo. E excusado dizer que nem todos os casos apresentão todos estes accidentes. A morte sobrevem as vezes neste periodo. De 42 doentes observados por Chomel, nove morrerão nesta quadra. Alem dos phenomenos até agora apontados, ha outros taes como a gangrena, as erysipelas, a pneumonia etc, porém delles fallaremos no artigo do nosso trabalho consagrado ás complicações. Terceiro período : Esta phrase da moléstia não tem sym- ptoma nenhum que lhe seja particular. Ella é caracterisada, ou pela melhora de todos os accidentes até agora notados, quando a enfermidade caminha para a cura; ou pela intensidade desses mesmos accidentes, trasendo crise fatal para o doente tornando a moléstia muito grave, quando ella caminha para um fim fatal. No primeiro caso ha diminuição no stupôr, a indifferença do doente vai desapparecendo, a audição* volta, os movimentos no leito tornão-se mais fáceis. O delírio e o coma são substituídas por um somno calmo e reparador, o meteorismo diminue, o appetite volta, as eva- cuações deixão de ser involuntárias, o pulso diminue de freqüência, a pelle é menos quente. No segundo o meteorismo augmenta, o emagrecimento faz pro- gressos rápidos, o pulso augmenta de freqüência, perdendo na força, a pelle cobre-se de suor viscôso ; a respiração, torna-se penosa; os movimentos, por menores que sejão, muito difficeis ; o doente cahe em coma profundo e morre. 32 MARCHA, DURAÇÃO E TERMINAÇÃO A febre typhoide tem uma marcha regular. Os phenomenos que ella apresenta ou agravão-se progressivamente caminhando para um fim fatal, ou vão até o seu periodo de estádio e declinão mais ou menos ra- pidamente. Esta regularidade, comtudo nem sempre é constante. Jac- cord e Trousseau nas suas formas abortivas apresentam-na rolen-ío terminar-se depois do primeiro e do segundo periodo. O Dr. Pereira Rego no seu escripto sobre a epidemia d^ 1836, diz que muitos doentes entravão em convalescença/depois do primeiro, ou do segundo septe- nario. Nestes casos as manifestações dos symptomas da pyrexia, podem apparecer todas ou só em parte. Esta affeccão distingue-se de todas as outras, por uma duração quasi sempre considerável. Na opinião de Grisolle essa duração é sempre muito longa. Diz elle que os casos de 7 a 10 dias apresentados por Chomel e outros authores, não são casos genuínos de febre typhoide, mas ^im manifes- tações mórbidas, ( febre synochá ou alguma inflamação latente), reves- tidas de caracteres e symptomas typhoides. Accrescenta mais que nos casos benignos de dothienenteria, a convalescença nunca tem lugar ante* de terminado o segundo septenario, e nos mais graves o termo médio para ella é de 28 a 32 dias. Acredita que os dous termos extremos na qual pode ser observada varia entre 15 e 80 dias. Diz m lis que pensa como Chomel e Genest, em ser a forma adynamica a mais longa. Andr.l concorda com o que diz Grisolle, porem Griesinger diz que é quasi impessivel estabeLcer uma duração para a dothienenteria : « Nada se pode dizer de geral sobre a duração desta moléstia, ella depende da natureza e longividade do segundo periodo ; pode reter o doente na cama 8 dias, assim como o pode fazer por três meses. » No nosso fraco entender esta ultima opinião é a melhor. — 33 — Existem na realidade muitas moléstias febris que simulão esta enfer- midade, moléstias que aturão pouco tempo, porém isso não exclue a existência delia com duração curte. A terminação, boa ou má, póde-se dar em qualquer dos três perio- dos. Apresentamos aqui a obsarvaçã} de Chomel, de 42 doentes nos quaes a moléstia foi seguida pela morte, e 68 nos quaes foi seguida pela cura : Morreu no 7° dia.............. 1 » do 8 ao 16° dia......... 9 » do 16° ao 30........... 32 42 Dos curados : Em 1 a convalescença appareceu no 8° dia depois da invasão » 1 » » 9° » » » » 4 » » 12° » » » » 3 » » do 12° ao 14o» » » 10 » » » 14ô » 17°» » .'■■ »15 » » » 17°» 20°» . » » 14 » » » 21°» 25°» » »11 » » » 26°» 37°» » » 8 » » » 30°» 40°» « » 1 » » no 45° » » 68 Nos casos de morte, nem sempre os doentes succumbem a febre ty- plioide propriamente fallando. Muitos são victímas de uma das inúmeras complicações que entravão esta enfermidade. FORMAS Os variados e differentes caracteres da febre typhoide grangearão- lhe, como tivemos occasião de ver, a synonimia talvez a mais extousa 5 — 34 — possível. A causa disso não é tanto o resultado do estudo ou da opinião deste ou daquelle author, mas sim as formas de que cila se reveste. -- Em outro tempo, destacavão-se como espécies nosologicas differentes for- mas daquillo que é hoje reconhecido como variedades de uma única entidade mórbida. Comtudo, trazendo todas estas variedades a uma só unidade patholog-ica, força é confessar a predominância de uma certa ordem de phenomenos que imprimem a dothienenteria um cunho parti- cular, que é importante tomar em consideração á cabeceira do doente, sobretudo debaixo do ponto dê vista do prognostico e do tratamento. ODr. Severiano Martins, um dos velhos práticos desta corte, acon- selhou-nos que sempre procurássemos encarar esta enfermidade debaixo de um dos dous pontos de vista: gástrico-intestinal e ataxico, deixando para depois o reconhecimento das variantes destas duas, tomadas como príncipaes. —Na primeira existe a sede da lesão, é alli que se passa o principal phenomeno da moléstia, isto é a lesão dos folliculos de Brun- ner edas placas de Poyer, por isso tem a primasia, aprimasiado diagnos- tico. Na segunda a attenção é reclamada com muita insistência, porque é aqueHa que de entre todas, reclama uma therapeutica especial, senão completamente differente. Estas formas são, em regra geral, devidas a condições individuaes, telluricas, de logar, de tempo, etc. Dellas as príncipaes são : a mucosa; a biliosa ou gástrica; a inflama- toria ; a adynamica ou pútrida; a ataxica ou nervosa; a latente-, a abor- tiva ; a cerebral ; a espinhal e a cerebro-espinhal. 1.° Forma Mucosa : E' aquella que apresenta-se de um modo mais s:m;;L s e benigno. Os seus caracteres são negativos, não offerecem a predomiiancia pronunciada deste ou daquelle symptoma que caracte- risão as outras.. A prostração quasi nunca vai até o stupôr, ha pouca cephalalgia. Febre, moderada, o puho as vezes abaixo do normal. Para o lado das funcções digestivas as manifestações são mais pro- nunciadas. Ha anorexia, máo sabor de boca, sede viva. A lingua leve- mente saburral, larga, com os rebordos e a ponta rubros. Pode existir — 35 --•. constipaçao de ventre ou diarhéa, vômitos, gargarejo na fossa iliaca direita. Se bem que pertença a cathegoria dos casos benigos, esta forma pode ser longa e grave. As recahidas de muito máo caracter, são communs nella. 2.° Forma Biliosa : E' caracterísada por um estado saburral pro- nunciado, pelle amarella, côr icterica da sclerotica. A inappetencia é maior, ha gosto amargo muito forte, vômitos biliosos, amarellados e esverdeados. A saburra da lingua é de um amarello-esverdeado, sobre- tudo na base. 3.* Forma inflamatoria : Predominão nrsta os symptomas da ple- thora febril geral. Febre intensa desde o começo, pulso largo, cheio, bis-feriens ( Trousseau), calor forte. Este estado em geral perdura por pouco tempo, raras vezes predo- mina do começo ao fim da moléstia. E' quasi sempre substituído por uma das formas, ataxica ouadynamica. 4.° Forma Adynamica : Quando ao abatimento das funccões da vida animal se junta o enfraquecimento das funccões vitaes, das funccões orgânicas o mais necessário á garantia da vida ; a moléstia reveste a forma adynamica. Esta forma é caracterísada pela fraqueza do pulso, stupor mais pro- fundo e mais persistente, insomnia, azoala, carphologia, surdez, para- lysia da bexiga. A lingua é noenta, tremula, coberta assim como os dentes, de fuligem negra. A diirhea é muito abundante, o metereoris™ mo sobe a um gráo muito elevado. A urina, habite externo e suor muito fétidos. Ha tendência para a hemorrhagia e para o sphacelo, produzido já por accidentes mecânicos, já pelo estado geral da moléstia. Esta forma em geral é muito grave, mas não tanto como a forma ataxica. Chomel diz que é aquella que tem mais long-a duração. 5.° Forma Ataxica : Predomina} nesta forma, a incoherencia, a desordem, a falta de harmonia das funccões animaes. E' caracterísada por perturbações n?rvosas, symptomas cerebrais, delírio forte, furioso, - 36 — com gritos ; somno agitado, pezadellos, convulsões tetanicas dos mem- bros, carphologia, sebresaltos tendinosos, exaltação de força muscular seguida de fraqueza. A febre é intensa, o doente accusa dores excessivas na região lombar, caimbras, etc. E' a mais grave e a mais terrível de todas as formas. 6.° Forma Espinhal : Fritz estudando uma serie de symptomas pro- vocados pela febre typhoide para o lado da espinha dorsal, e notando a sua predominância, estabeleceu mais esta forma que é caracterísada por dores lombares muito fortes, paralysia incompleta para as extremidades inferiores, irradiação dolorosa para ellas, dores na rachis, principal- mente na região dorsal; dores na nuca e no occiput impedindo os movi- mentos do pescoço. O mesmo pathologista diz que esta forma é característica, visto como nos casos os mais intensos, nunca a authopsia revelou uma meningite ou uma myelite complicando a febre typoide. 7.° Forma Cerebro-espinhal : A predomicancia dos phenomenos ce- rebraes e espinhaes, a coincidência dos seus symptomas, fizerão com que Wunderlich creasse esta forma. 8." Forma Abortiva: Jaccoude Trousseau admittindo uma resolução na erupção intestinal, depois do primeiro ou do segundo periodo da lesão derão logar a formação desta. Já em outro logar dissemos que o Dr. Pereira Rego, na epidemia de 1836, diz que os doentes ás vezes entra vão em convalescença depois do primeiro septenario ; sendo assim só pode-se suppôr estes casos ne;-ta forma. 9.* Forma Latente : Pode-se dizer que esta é a forma mucosa. de caracter mais benigno e de duração mais longa. Os symptomas offerecem pouca intensidade, alguns faltão de todo. Ha febre continua de pouca intensidade, o appetite é diminuído, a cephajalgía em geral passageira e pouco intensa. No decurso da moléstia, os doentes podem muitas vezes occupar-se dos seus trabalhos. A cura é quasi sempre a terminação desta rma, comtudo alguns doentes podem morrer, ou era razão de agrava- — 37 — rem-se repentinamente alguns symptomas, ou em virtude de algum accidente que appareça, uma hemorrhagia, uma perforaçao, ect. Se quizessemos seguir os pathologistas no estudo de todas as formas até hoje dcscriptas, a nomenclatura dellas seria muito longa. Não reco- nhecendo utilidade nisso, limitamo-nos aquellas que consideramos como príncipaes. COMPLICAÇÕES São de muitas espécies e trazem quasi sempre accidentes graves á dothienenteria., As mais communs são : a peritonite, as hemorrhagías, as imflama- ções do apparelho respiratório, asphlegmasias externas ; a otite, a infla- mação das parotidas, as escharas e o sphacelo. A peritonite quasi sempre consecutiva á perfuração dos intestinos. pode também ser devida a uma iuflamação por continuidade de tecidos. Ella é caracterísada por uma dôr súbita, muito forte, na fossa illiacas, direita, isto é, no lugar correspondente aos pontos onde a perfuração é mais commum. Em breve espalha-se por todo o abdô- men de uma maneira rápida e mortal. Este estado de facto, quasi nunca perdura por mais de dous dias, a morte vem terminal-o. Louís falia de um caso que estendeu-se até oito dias, porém isso ó muito raro. Pode-se notar na ocasião da invasão, um calefrio mais ou menos pronunciado, a face altera-se profundamente, o meteorismo aug- menta, o pulso torna-se pequeno e muito freqüente, de 120 a 130 pulsações. Este phenomeno é peculiar a todos os casos quer graves, quer benignos. E o mais terrível de todos, porque é aquelle que é sempre seguido de morte, principalmente quando devido a perfu- ração . — 38 — Esta tem lugar em regra geral no segundo periodo, quando a placa está ulcerada e amollecida. A distenção dos intestinos coopera muito para produzil-a. Existindo em regra geral só uma, pode haver casos de duas ou trez. A erosão de um vaso compromettido no meio do trabalho ulcerativo do intestino, o sangue exhalado passivamente da superficie da mucosa, dão freqüentemente lugar a hemorrhagías. Esta tem lugar no segundo e cerceiro periodo. O sangue derramado nos intestino é lançado ora fluido, ora em _ coágulos. Tem côr vinhosa ou preta, mais ou menos pronunciada Os symptomas estão sempre em relação a maior ou menor quantidade de sangue perdido. Este accidente é grave porque pôde causar a morte, e quando insufíiciente para trazer este resultado, augmenta quasi sempre a debilidade e torna a convalescença' tardia e demo- rada . É mais commum nos adultos do que nas crianças, ao contrario da enterite, que sendo rara naquelles é muito freqüente nestes. A bronchite capillar, a pleuresia, a peneumonia e sobretudo a congestão passiva dos pulmões, são complicações muito communs da febre typhoide. Grisolle diz que na maioria dos casos a pneumonia é latente, os escarros característico faltão quasi sempre, assim como a dor do lado, e os phenomenos da auscultação são mascarados pelos stertores bronchicos. As inflamações e lesões deste órgão podem levai-o, como já tivemos occasião de dizer, a um estado de enfartamento, de splenisação ou de hepatisação. Os symptoma pelos quaes se pode reconhecer estes accidentes, (pneumonia e pleurisia), são os seguintes: Obscuridade de som mais ou menos pronunciada em um e outro pulmão, stertores mucosos e subcrepitanteS; escarros raros, viscosos, as vezes smguineos. Pode também haver maior ou menor opressão, e accidentes asphyxiacos, quando a lesão abrange a totalidade dos órgãos. — 39 — E' no segundo ou no terceiro septemario que em geral elles tem lugar e são communs em todas as idades, porém mais freqüentes nos adultos. As regiões irritadas pelo decubitus, assim como pelo contacto das urinas e das evacuações diarrheicas, são sede de ecthymas. O seu numero sendo ás vezes limitado pode elevar-se ás vezes a mais de cem. Muitas secção, porem algumas podem ser origem de ulceraçòes mais ou menos persistentes. A erysipella occupa quasi sempre a face, ordinariamente circuns- cripta a uma ou duas regiões, pode mesmo limitar-se só ao nariz. Não offerecendo nem o rubôr, nem o engorgitamento, nem a acuidade da erysipella em geral, tem um caracter benigno, mas esta benig- nidade é fallaz porque quasi a metade dos doentes que apresentão este accidente, succumbem. É muito commum notar-se, principalmente nas crianças, um corrimento pelo conducto auditivo, com ou sem perfuração de tympano, que não offerecendo muita gravidade, pode contudo ser causa de uma surdéz mais ou menos duradoura, e as vezes até completa. A lesão das parotidas é rara em todas as idades. Alguns patho- logistas dizem que ella pode ser considerada como movimento critico favorável, outros que não. Já tivemos occasião de dizer que a in- flamação destes órgãos traz perigos bem sérios. As desordens por ella trasidas, podem ser causa de morte. A febre typhoide offerece muitas vezes ulceraçòes e escharas nos tegumentos. Louiz diz que esta complicação apparece na sexta parte dos indivíduos doentes. — Estes accidentes tem logar, em regra geral, nas partes que supportão o peso do corpo, no sacro, nas vadegas, nos trochanteres, nos calcanhares, nos cotovelos, no occiput etc. — Podem também ser devidos a feridas artificiaes, oc- casionadas pelo tratamento, taes como vesicatorios, sanguesugas, sinapismos etc. — A stomatite provocada pelos preparados mercu- riaes pode dar lugar a gangrena da cavidade bucal. — Estas mor- — 40 — tificaçòes podem atacar um membro inteiro e produzir um spha- celo. Estas complicações sãs sempre más, porque indicão um estado grave da economia. A gangrena por si só pôde produzir a morte, em virtude da grande suppuração que muitas vezes sobrevem na occasião da queda das eschara. Diagnostico O thermometro, de incontestável utilidade como meio exphoradôr em muitas enfermidades, é reconhecido como um dos melhores meios de que o pratico possa lançar mão para o diagnostico da febre ty- phoide. Se por um lado é verdade que elle nem sempre possa dissipar as duvidas que envolvem este ultimo, também o é que elle .por outro pôde esclarecel-o em muitas oceasiões. Pôde trazer questões nas quaes anteriormente não se pensava, pode confirmar que a pretendida febre typhoide é uma outra moléstia, ou que ella existe ao mesmo tempo que a outra, ou ainda determinar os seus limites. A dothienenteria é caracterisada por um febre que, excepto em casos raros, dura ao menos três semanas nos casos de cura, e ao menos uma nos casos de morte. — A applicação do thermometro dá, em regra geral, resultados francos e positivos. No primeiro periodo e muito principalmente nos primeiros dias, elles são de tal natureza que pode-se concluir que não existe febre typhoide : Quando, desde o primeiro dia de moléstia, ou durante o segundo, a temperatura sobira40.°; Qnando, entre o quarto e o sexto dia, a temperatura da tardes em uma criança ou em um adulto de meia idade, não chegara 39,°5 — 41 — f se durante este tempo ella por vezes ainda não attirJí o este numero; Quando, desde a segunda metade da primeira semana se apresentão abaixamentos consideráveis ou progressivos da temperatura da véspera. (Wunderlich). Por outro lado a thermometria pode nos levar ao diagnostico da febre typhoide, quando os phenomenos subjectivos são insigni- ficantes ; quando o ponto mórbido absorvendo a attenção do pratico, o estudo da temperatura pode nos mostrar que a febre não se coaduna com a lesão local; quando a moléstia ainda está em principio ; quando ella apparece em um indivíduo já doente ou convales- cente. Este meio faz reconhecer as irregularidades da marcha mórbida, a terminação funesta, as recrudescencias da moléstia quando já declina, as perturbações da convalescença, as recahidas e as moléstias novas que por ventura apparecão. Ha em regra geral na dothinenteria uma fluctuaç&o de um gráo entre a temperatura matutina e a vespertina. Ella vai subindo pro- gressivamente até o seu periodo do stadio, principiando por 37° de manhã e 38°, 5 de tarde, offerecendo exaoerbações e remissões, até chegar a 40% ou 41°,5. Só nos casos excepcionaes é que excede a este ultimo. A ascenção e a descida thermometrica, quer diária, quer concer- nente á marcha total da moléstia pode ser feita de um modo rápido ou lento. Em geral o calor cresce mais bruscamente do que decresce. Xa marcha total entre o periodo de ascenção e de declive, existe o periodo de stadio que pode ser muito longo. Wunderlich diz que a maior ou menor extenção deste periodo depende das lesões ana- tômicas. Este phenomeno fez com que elle considerasse a moléstia debaixo de dons typos, um breve e outro longo, Eis aqui a formula tirada deste mesmo author, e que pode servir de base para o diagnostico nos primeiros dias de moléstia: ■ 6 — 42 — 1.* dia: de manhã 37u ; de tarde 38,u5. 2.° » » » 37,°9 » » 39,°2. 3.° » » » 38,°7 » » 39,°8. 4.° » » » 39,°2 » » 40/3. A elevação da temperatura no quarto dia nem sempre attinge a 40,° ella pode ser de menos e pode também as vezes ser de mais de alguns décimos. Depois de chegar a este gráo e decorridos mais alguns dias, 2 ou 3, a temperatura percorre o seu periodo de stadio, que como já dissemos ó mais ou menos longo, conforme a maior ou menor gravidade do caso, ou então devido a qualquer conplicação ou moléstia intercorrente que se enterponha a marcha da febre typhoide. Nestes ultynos casos a marcha da temperatura afasta-se quasi sempre de seu cy- clismo. Pode-se com certeza esperar uma marcha grave quando, na segunda semana, a temperatura da manhã fica constantemente acima de 39,°5, a da tarde attinge ou passa 40,5, as exacerbações quotidiannas apresentão-se cedo ou prolongão-se além de meia noite, as differenças diárias insignificantes, por consegminte a marcha sub-continua, ou as differenças muito grandes, mas o mínimo quo- tidianno passa alem do limite exacerbadôr o mais baixo da moléstia (39,°6), enfim quando a remissão não apparece até o décimo terceiro dia. As fluctuações sem motivo, a grande depressão assim como a grande elevação da columna thermometrica, são sempre desfa- voráveis. Digamos para terminar que a convalescença é franca quando a temperatura apresenta de tarde uma apyrexia completa, por isso não a podemos annunciar com certeza senão com a ajuda do ther- mometro . Apezar da grande diversidade de symptomas na dothienenteria, quasi se pôde dizer que não ha só um que seja pathognomonico, de sorte que para chegar ao diagnostico da moléstia, é preciso o conjuneto de — 43 — alguns delles quer geraes, quer locaes, A cephalalgia intensa e continua, as epistaxis, as manchas lenticulares, as sudaminas, as escharas, o meteorismo, o gargarejo da fossa iliaca, as hemorrhagías intestinaes, o augmento de volume do baço, o stupôr, o dilirio, a somnolencia ou a insomnia, a contractura e os sobresaltos, uma grande debilidade, são aquelles que merecem mais importância, porque são observados com menos freqüência no decuiso das outras enfermi- dades agudas, e quando nellas apparecem, é sempre com menos inten- sidade que na febre typhoide. — A reunião destes phenomenos, ou a sua presença em maior ou menor numero, é que podem revelar a sua existência. Existem muitas enfermidades que podem trazer difficuldade ao diagnostico, são ellas : as febres erruptivas, os embaraços gástricos com febre, as affecções catharraes pouco intensas, a febre inflama- toria, quasi todas as phlegmasias visceraes etc. Alguns pathologistas e entre elles Delaroque dezem que o stupôr, a dilata cão das pupillas, pulverulencia ou o enducto pardacento das narinas e o gargarejo, symptomas que devem ser encontrados logo no primeiro ou segundo dia, podem dar lugar a diagnostico seguro. Não nos parece porém que estes phenomenos sejão assim tão constantes e accreditamos que só o thermometro pôde nesses casos fazer a ver- dadeira luz. No segundo septenario o diagnostico é menos incerto. Quando faltão os symptomas príncipaes, o resultado da temperatura e sobre tudo' a duração da febre sem phlegmasia que apparentemente a caracterise, são signaes muito fortes para dissipar alguma duvida que por ventura ainda possa existir. O exame do sangue pode também ajudar muito. A fibrina, que sempre augmenta de uma maneira mais ou menos considerável, quando a febre depende de alguma phlegmasia, não soffre alteração nenhuma quando se trata de uma pyrexia simples. A idade do indivíduo também ajuda de algum modo ao diagnostico. É raro a febre typhoide atacar os individuos maiores de cincoenta annos. __ 44 -- Na forma ataxica a predominância do delírio pode trazer a idéa de uma inflamação do cérebro ou das meníngeas. Este symptoma contudo é raro no começo da enfermidade e alem disso, a diarrhéa, o meteorismo, o gargarejo, o desenvolvimento do baço, o stertôr sibilante, a erupção das manchas lenticulares eas sudaminas, permitti- rão sempre descobrir a causa real dos phenomenos cerebraes. Supondo mesmo, que os príncipaes symptomas que precedem, faltem, poder-se- ha ainda, seguindo a marcha dos accidentes, reconhecer o verdadeiro caracter da moléstia. Na febre typhoide as manifestações sympto- maticos cerebro-espinhaes são quasi sempre demoradas, o que não sq dá nas lesões das meníngeas, do cérebro e da rechis, nas quaes. ellas apparecem desde o começo. Na forma adynamica são as phlegmasias thoracicas, a peritonite nas recem-paridas, a phlebite, o rnormo, as phlegmasias das vias urinadas, o cholera asiático no periodo de reacção, que mais com- mummente podem trazer algum embaraço ao diagnostico. Na pneumonia, a exploração attenta do peito ; o modo de invasão da moléstia, brusco quando se trata de uma pneumonia, bastante longa e precedida de prodromos quando existe dothienenteria; e sobretudo os phenomenos abdominaes, tão communs e primordiaes nesta, quão raros e secundários n'aquella, fazem com que o diag- nostico seja estabelecido com precisão. As outras inflamações das vísceras do peito podem ser reconhecidas do mesmo modo. A bronchite capillar pode predominar de tal modo que a febre typhoide seja completamente mascarada. Grisolle diz que d erro de diagnostico neste ponto não é muito prejudicial, porque é contra a affeccão bronchica que nesses casos se deve dirigir o tratamento e durante esse tempo o pratico pode formar o diagnostico A peritonite no começo apresenta ás vezes phenomenos que podem trazer confusão, mas os caracteres exteriores que apparecem no typho- abdominal. não se apresentão nella. Alem disso a peritonite é seguida ordinariamonte de vômitos, de constipação de um derramamente mais ou menos considerável no abdômen, ou de uma depressão das pare" — 45 -- des abdominaes que parecem colladas á espinha dorsal, emquanto que na febre typhoide existe o mais das vezes uma diarrhéa, mesmo involuntária, um meteorismo mais ou menos pronunciado. Existem bastantes differenças entre esta moléstia e a phlebite. So por um lado é certo que, a prostração, o sub-delirio, o apa- tetamento, a seccura da lingua, são symptomas communs ás duas, por outro lado só na febre typhoide so encontra nesses casos os phenomenos de que falíamos ha pouco quando tratamos das infla- mações meningeanas, e além disso os symptomas do começo, taes como a cephalalgia, a enistaxis, etc. Nos casos de mormo, a cephalalgia, as vertigens, o quebran- tamento, a diarrhéa etc, podem fazer suppôr a existência de uma febre typhoide; mas só o mormo ó que tem o corrimento puru- lento pelo nariz e na pelle a erupção pustulosa que o carac- .terisa. A confusão com o cholera asiático no periodo de reacção, pói e desapparecer logo que tomarmos em conta o seguinte : No cholera todo o habito externo do doente, indica grande prostração ; ha no facies, um certo gráo de stupôr, mas muito menor que nos casos graves de febre typhoide ; a intellig-encia conserva quasi toda a sua lucidez, tira-se facilmente o doente do stupôr. A lingua ordinaria- mente secca, levemente tincta de amarello, devida á bii e dos vo mitos, raras vezes rubra, larga, arredondada na ponta, nunca tem a fuligem que se encontra nos individuos de febre typhoide. — N o cholera ha ás vezes dôr no opigastro, mas não ha nem meteo- rismo, nem abaulamento. — Persistindo os accidentes graves, vemos ainda que no cholera, apezar da grande prostração, o indivíduo responde ás perguntas; nos casos de morte, da agonia ha tranquilli- dade o que em regra geral não acontece na febre typhoide. Os prodromos da varíola parecem-se com os da febre typhoide, mas elles tem dores lombares mais intensas, vermelhidão da pelle ; e de mais depois de dous ou três dias não pôde haver mais engano, apezar da opinião de Sydenhain admittindo uma varíola — 46 — sem erupção. (1667). A escarlatina e osarampão oflerecem logo a côr rubra da pelle e da garganta, e mais a angina na primeira, e o lacrimejamento no segundo. Nos «embaraços gástricos», a febre é muito menos intensa e uma therapeutica elementar, põe em geral, fim a todos os accidentes. A enterite que a primeira vista pode ser confundida com a febre typhoide, tem comtudo differenças muito notáveis. N'ella a sede, e o encadeamento dos symptomas permanecem no mesmo ponto. Além d'isso observa-se em indivíduos de todas as idades, é o resultado de causas quasi sempre appreciaveis, pode desenvolver-se um numero de vezes indeterminado no mesmo indivíduo ; circunstancias estas que não se dão na febre typhoide. Os phenomenos febris são menos intensos e menos longos, as evacuações alvinas mais repetidas, dolorosas e persis- tem até o fim da moléstia. A prostração, quando existe, não é tão pro- nunciada ; os phenomenos adynamicos, o stupôr, as fuliginosidades, as evacuações involuntárias, os phenomenos ataxicos, o delírio, o so- bresaltos dos tendões, são extremamente raros n'ella, assim como as manchas roseas, a sudamina, o meteorismo, etc. Alguns individuos que soffrem d'esta phlegmasia intestinal, podem occupar-se dos seus negó- cios, cousa rarissima na febre typhoide, mesmo no começo. Na colite. o caracter da dôr e a ausência dos phenomenos geraes, na maioria dos casos, são indícios sufficientes para distinguil-a. E sabida a tendência que têm todas as moléstias agudas, para apresentar phenomenos de adynamia, nos velhos. A idade será então um signal muito importante. A febre typhoide é muito raro n'esta qua- dra da vida. O professor Trousseau diz que, nas regiões em que as febres palustres reinão endemicamente. a febre typhoide pode principiar com caracteres de febre intermittente, assim como esta pode oflere- cer no seu começo phenomenos typhoides. Elle basêa o diagnostico differencial sobretudo no volume do braço. « Na febre typhoide, o engorgitamento do baço chega, desde os pri- _._ 47 — v< meiros dias, ao ponto que dece attingir, para diminuir muitas vezes a « medida que a moléstia faz progressos ; emquanto que na febre palus- « tre o engorgitamento do baço, a principio pouco pronunciado, aug- << menta ao contrario a medida que os accessos se repetem, até attin- « gir um volume extraordinário. (Clinica medica do Hotel-Dieu.) Quando a febre typhoide principia com caracter intermittente, os accessos vão se approximando, até formarem o caracter continuo. Pensamos com Chomel, em ser a forma latente aquella que maiores difficuldades apresenta para o diagnostico : Qualquer phlegmasia aguda pôde revestir esta forma, e é sabido como o apparelho symptomatico é obscuro n'esses casos. Temos conhecimento de um facto que registra- mos aqui para melhor corroborar a nossa opinião. Um indivíduo, estudante de medicina, achando-se em Cantagallo com sua família, para onde fora passar as férias, achando-se no gozo de perfeita saúde, não tendo apparentemente soffrimento algum, foi ac- commettido de vertigem, azoada nos ouvidos, peso na cabeça, principal- mente na região frontal. Estes phenomenos forão seguidos da sensação que, em regra geral, sente-se quando ha uma brusca suppressão de transpiração. Encarando o encommodo por esse lado, recolheu-se ao leito e tomou um pediluvio e um suadouro. No dia seguinte sentia-se um pouco melhor, porém havia como um quebrantamento de forças e a vista mais ou menos escura. Este estado perdurou por talvez oito ou dez dias, no fim dos quaes, não cedendo a um vomitivo e a outro diapho- rico, resolveu-se a procurar um pratico do lugar. O Dr. Herculano Mafra, por quem elle procurara, depois de exami- nal-o e de attender aos commemoratívos fornecidos, receitou, se bem nos recordamos, umas pílulas compostas de : Sulphato de quinino................. 12 grãos Extracto molle de quina.............. 8 grãos Para uma pilula e como esta n. 6. —Para tomar em 24 horas. Os commemoratívos fornecidos nesta occasião, forão os seguintes : O doente levara quasi quinze dias, debaixo de um sol de Dezembro, a 48 — caçar dentro o nas visiiihanças de um brejo ; até aquella data não tinha soffrido de enfermidade alguma grave ou benigna, nem sequer de uma cephalalgia. Tomado o medicamento, o doente voltou ao medico. no fim de cinco dias, para participar-lhe que não tinha colhido resultado algum, que an- tes pelo contrario, sentia-se mais abatido, principiava a dormir mal, a ter sonhos, pesadelos, despertar sobresaltado, anorexia e phenomenos nervosos que o tornavãoirascivel, impaciente, incoherente, a ponto até de incommodal-o a presença de entes como sua mãi e irmãs. Novo exame foi feito com mais rigor, sem que o Dr. Mafra podesse, como da primeira vez, descobrir cousa nenhuma, nem para as vísceras thoraxicas, nem para as abdominaes. Encontrou a lingua levemente saburrosa, as c-njunctivas amarelladas. o pulso pequeno, porém normal, e reconheceu um suor levemente frio e viscoso. Foi então prescripto um vomitivo, e os pós arsenicaes de Boudin o uma limonada citrica para to- mar á vontade. No fim de oito dias, nenhum resultado. Desanimado, torna o doente a casa do medico que, examinando-o de novo, disse ter descoberto al- guma cousa para o peito e julgando não ser possível a existência de uma enfermidade cujos caracteres erão tão originaes, disse ao paciente que ella era mais imaginaria do que real. E' preciso notar que já havendo vinte dias de moléstia, o doente só passara dous dias na cama, isto é, quando tomou os dous vomitivos. Desanimado como todo o doente que ó julgado visionário, procurou outro medico. A therapeutica empregada foi a mesma sem o menor resultado. Entretanto os phenomenos, muito longe de apresentarem melhora, agravavão-se, porém de uma maneira muito vaga. A tristeza era profunda, verdadeira hypocondiia, azoada, pezo na cabeça, porém sem dor, vista escura, presentimento continuo de grandes desgraças, aborrecimento de tudo e de todos, até da própria vida, o um medo extraordinário da morte. Havia desordens para o systema nervoso, desordens que se manifestavão pelo gênio de dia para dia mais original e phantastico. As noites interrompidas sempre por sonhos. Depois de consultar quasi todos os práticos do lugar, o que lhe era _ 49 — lacil, visto a sua posição de estudante de medicina ; depois de ter pro- curado na leitura de livros médicos uma solução para o mal que soffria tonada conseguindo, pediu e obteve licença de sua família para vir a Nova Friburgo passar alguns dias. Ahi esteve um mez sem colher ne- nhum resultado. Voltou a Cantagallo, decorreu-se quasi todo o mez de Fevereiro e nada, sempre o incomraodo persistia. Neste estado de cousas findavão-se as férias e era necessário vir alcançar a matricula o que fez partindo no dia;27 ou 28 desse mez. Em viagem encontrou um outro medico, com o qual ainda não tinha conversado, e contou-lhe então toda a sua moléstia. O Dr. Vicente Mon- cada, depois de ouvil-o e de examinal-o com um rigor'apurado, quiz a principio dissuadil-o da viagem, o que não conseguindo, impoz-lhe um regimen severo e uma medicação o menos enérgica possível, para fazer uso assim que chegasse ao Rio de Janeiro. No Rio de Janeiro, apezar das prescripções deste hábil pratico, (pres- cripções que não nos é possível recordar), tudo continuou do mesmo modo. Emfim, para resumir, todos os phenomenos persistirão por dous me- zes ainda, durante os quaes nem a medicação tônica nem a anti-perio- diôa e a vomitiva, anti-phlogistica e evacuante impostas por dous há- beis médicos daqui, nem a residência na Tijuca por 15, dias puderão sustar a marcha. Para melhor tirar as conclusões que desejo, cumpre-me declarar que o doente era o próprio que ora descreve a enfermidade. Desanimado, mudei-me para Botafogo, onde, de meu motu-proprio, lançando mão do tratamento hydrotherapico, obtive os melhore* resul- tados e no fim de 20 dias de tratamento e de cinco mezes de moléstia, achei-me quasi que completamente restabelecido. Esqueci-me dizer que querem Friburgo, quer em Cantagallo, onde com mais persistência procurei os soccorros médicos, forão-me impostos grande numero de medicamentos que tomei com a constância do doente que quer res.tabelecer-se de uma longa enfermidade como era a minha. Pela segunda vez faço notar que só guardei o leito quando a isso era obri- gado pela medicação. No caso contrario não sentia necessidade de dei- tar-me, o que contrastava singularmente com a magreza e pallidez que então tinha, phenomenos aggravados pela anorexia e as péssimas noites que sempre me seguirão em todo o decurso da moléstia. Freqüentava as aulas, e lembra-me que um phenomeno que sentia sempre que estava sentado por muito tempo, era o gargarejo da fossa iliaca di- reita . Hoje que já são decorridos cinco annos e que já tive occasião de conversar com os práticos que me tratarão, posso dizer as opiniões dos príncipaes, ou antes, daquelles de quem segui com mais afinco o regimem imposto. Eis aqui os differentes 'diagnósticos, pedindo venia para calar todos os nomes, menos um: Tuberculose incipiente, febre remitente paltuãosa, cachexia piludosa, tuberculose franca, lesão pro- funda do fígado, anemia, lesão dos centros nervosos, e enfim febre typhoide de forma latente. Este ultimo é do Dr. Vicente Mon- cada. O que nos faz crer que o caso vertente era uma febre typhoide de forma latente, foi em primeiro logar o grande espaço de tempo que durou a moléstia, depois a persistência de alguns symptomas typhoides,. se bem que vagos, menos o gargarejo que foi sempre muito pronun- ciado, e finalmente a impotência dos medicamentos prescriptos con- forme o diagnostico de oceesião. E se não pensarmos assim para onde appelar ? Temos conhecimento ainda de outro facto de igual naturesa. Ha um anno mais ou menos, passando por Friburgo, encontramos ahi um indivíduo doente, que depois de conversar largamente comnosco a respeito da moléstia que o levava a esse lugar fez-nos concluir que elle estava no mesmo caso em que tínhamos estado. Cumpre notar aqui uma paiticularidade: no meio dos commemoratívos, tomamos a palavra e guiando-nos pelo histórico do que tínhamos soffrido, narramos ao pasciente os phenomenos que elle sentia o que causou-lhe extrema adnüração. — Não havendo pratico nenhum na occasião com quem — oi -- pudéssemos nos estender, prescrevemos os banhos frios de chuva, e um mez depois o doente estava inteiramente restabelecido. Este indivíduo é um Sr. Azevedo, portuguez, morador em Nictheroy. — Quando o encontramos havia trez mezes que estava doente, apresentava muita magreza, hypochondria, enfim tudo quanto ha pouco dissemos ter soffrido durante cinco longos mezes. Para concluir o que tínhamos a dizer sobre o diagnostico diferen- cial accrescentaremos que a opinião de Tronseau, ( 1 ) é muito commum e muito fácil de se dar no Rio de Janeiro. Temos aqui continuadarnente febres pallustres com phenomenos typhoides, assim como sabemos do Dr. Severiano Martins que muitas vezes a febre typhoide no seu primeiro periodo, simula uma febre intermittente ou remittente pallustre. Temos por vezes ouvido o nosso illustre mestre, o Dr. Torres-Ho- mem, dizer o mesmo. Um pouco de attenção e o estudo dos symptomas que forem apparecendo, é sufficiente para estabelecer o diagnos- tico . Prognostico O prognostico da febre typhoide é sempre grave. Nos casos os mais benignos, pode sobrevir phenomenos gravíssimos, por isso nunca se deve nem se podo dizer que a moléstia tem um fim bom ou máo. A perfuração intestinal é em geral o phenomeno que vem agravar os casos mais sim- ples. Além do caracter próprio da moléstia ha circumstancias que podem modificar muito o prognostico. Rilliet et Bar tez dizem que na primeira infância a mortalidade é muito grande. — De 15 a 20 annos a proporção diminue para augmen- tar depois dos 25 aos 40. ( 1 ) Loco citaío. — 52 - Griesinger apresenta a seguinte proporção, tirada de sua clinica no hospital de Zurich : De 1 a 9 annos 23,5 por 100 em 17 doentes » 10 a 19 » 16,6 » » » 103 » » 20 a 29 » 15,1 » » » 228 » .» 30 a 39 » 20,7 » » » 86 » » 40 a 49 » 24,4 » » » 49 » » 50 a 59 » 28,5 » » » 14 » » 60 a 69 » 33,3 » » » 3 » « A partir da puberdade a mortalidade augmentou de uma maneira notável por cada 10 annos, e entre 40-49 annos, foi quasi do dobro que entre 10-19. — A mortandade nos dous sexos foi a mesma. — 1^ por 100 em 209 homens, 17 por 100 em 211 mulheres. « O sexo na opinião do mesmo pratico também influe : A mulher está em maior perigo que o homem na quadra em que a febre typhoide é mais commum, entre 20-30 annos, a mortalidade é de 17,5 por 100 emquanto que no homem é de 13,2. » Murchison, sobre um numero de 1,820 doentes, achou uma mor- talidade pouco mais considerável para a mulher, 18,8 por 100 para a mulher e 17,6 por 100 para o homem. A prenhez constitue sempre uma circunstancia muito aggravante. A moléstia offerece em geral mais gravidade nos individuos fracos, debilitados por má alimentação ou por desgostos. Esta regra está muito longe de ser geral, porque muitas vezes individuos fortes succumbem, ao passo que os fraccs escapão. —Ha authores que suppõem ser o estado puerperal, uma má circumstancia para o prognostico ; Caseaux sus- tentou que a febre typhoide nesses casos é menqs grave que em qualquer outro. Deve-se tomar em consideração a significação prognostica de cada symptoma : « contra um só desfavorável, muitos favoráveis são. não poucas vezes, impotentes. » Todos os symptomas desfavoráveis são tanto peiores, quanto mais cedo se mostrão e mais tempo durão. - 53 Uma freqüência de pulso pronunciada e passageira, não é muito ruim signal, o que não se dá quando essa freqüência augmenta de dia para dia, conservando-se em 120, por semanas e mais. — As diarrheas inten- sas e continuas ; o delírio, coma ou stupôr prolongados são mais desfa- voráveis que os phenomenos cerebraes c abdominaes pouco pronunciados. —Destes últimos os peiores são a perfuração, as hemorrhagías, o me- teorismo em alto gráo. Dos thoraxicos, os mais suspeitos, são o krup da larynge e dos bron- chios, as ulceraçòes extensas e a gangrena pulmonar. Dos nervosos, uma fraqueza profunda desdeo começo, com dccubitus dorsal continuo; delírio furioso sobrevindo cedo, phenomenos convulsivos, todos os symptomas de paralysia, etc. Pode-se considerar como mor taes, com insignificantes probabilida- des de cura, os casos chamados pútridos, em razão da intensidade gan- grenosa. Os casos mais favoráveis são aquelles em que os phenomenos mór- bidos apresentão uma intensidade média. Já tivemos occasião de dizer que as variações extremas, de temperatura são sempre más.—Uma temperatura de42° ou de42°,5é quasi sempre fat- al. As de40°-41° estão no mesmo caso, principalmente quando perdurão por muito tempo.—O abaixamento quasi sempre ó de bom agouro. 1." quando vem epocha pertencente á marcha typicada moléstia,2."quando se desenvolve pouco a.pouco, 3.° quando é accompanhado de outros pheno' menos de remissão de pulso, da physionomia e dos phenomenos cerebraes. — Ha o contrario quando o abaixamento é rápido. Assim por exemplo, a differença de 3° ou 4° entre 12 e 20 horas é quasi que signal certo de hemorrhagías internas, collapso intenso, etc. A marcha typica da temperatura offerece também signaes de grande valor prognostico. — Na primeira semana os casos graves e os benignos podem apresentar a mesma igualdade de temperatura, deve-se porém ter cuidado com a elevação anormal de manhã, 40* e mais, sobretudo quando com grande differença da da tarde. Na segunda metade da segunda semana, podes.- considerar como 54 — grave, um caso que : apresentando antes delia 39°,5-40° de manhã, e 40°,5-41° de tarde, não apresentar nella 39°,5 quando as exarcebaçòcs da tarde sobrevindas cedo, prolongarem-se por muito tempo, e quando emfim as variações não motivadas se produzirem no meio de uma eleva- ção sempre mais forte da temperatura. Serão benignos os casos : quando na segunda semana, e sobretudo na segunda metade delia, a temperatura da tarde não for alem de 39°,5; quando uma diminuição notável se produzir de manhã ; quando o thermometro marque ainda 39°,5-40°, o stadio de apogeo não dura senão até o 11° ao 14° dia, e o periodo das curvas baixas se estabelece logo. ( Wunderlich.) Na terceira semana prolonga-se o stadio de apogeo nos casos graves ; a differença cm relação á segunda semana é pequena, quando a tempe- ratura não se eleva ainda mais, produzindo variações e irregularidades que Wunderlich chama stadio amphibolo. —Nos casos benignos, as re- missões da manhã, já salientes na segunda semana, tornão-se maiores, a temperatura diminue todas as tardes, torna-se normal de manhã, apre- sentando de tarde uma elevação de 38°,5-39°.—Na quarta semana estes casos são em geral apyreticos, contrario do que succede quando a ter- ceira semana foi grave. Neste ultimo caso a elevação de temperatura persiste alem da 5." e 6.* semana, até que o periodo de retorno se mostre de maneira bem marcada. « Neste stadio, diz Griesinger, os casos, cuja marcha foi boa até então, serão aggravados quando as remissões da manhã forem fracas ou não existirem, quando houver de tarde augmento de movimento febril. Nesta epocha sobrevem exac3rbações fracas, de curta duração, sem con- seqüências funestas, mas que letardão a cura. » A influencia das estações tem pouco valor proguostico. Chomel diz, que a invasão demorada é sempre máo signal. Todas as formas de febre typoide são graves, porém com especiali- dade as formas adynamica e ataxica, e muito principalmente esta ul- tima. Compr^hende-se facilmente qu<* em uma moléstia como esta, as complicações são sempre de máo agouro. Alem das até agora citadas neste capitulo, diremos que as escharas, sobretudo no sacro e as ery- sipelas da face, por mais benignas que sejão, patenteão sempre casos muito graves. Dos indivíduos que apresentão estes últimos phe- nomenos, pelo menos a metade succumbe. Etiologia « As causas da febre typhoide ^ão envolvidas pela maior obs- curidade, » disse Chomel; e depois deste hábil pathologista pouco se tem obtido sobre esse ponto. Se por um lado forão feitos muitos estudos para o lado das causas occasionnaes e das predisponentes, por outro as causas determinantes, como em todas as moléstias internas, têm escapado ás investigações dos práticos. — Até certo ponto, nas phlegmasias ditas internas, pode-se encontrar um certo numero de causas determinantes, (principalmente aquellas que são produzidas mecanicamente), mas não ha até agora, no estado actual da sciencia, nenhuma causa conhecida que determine desse modo a febre typhoide, ou a lesão das glândulas de Payer, o que nos faz concluir que não será tão cedo que estas causas determinantes serão descobertas. Os resultados príncipaes, oltidos até agora sobre o estudo das causas, são os seguintes : 1.° Idade; Chomel e Louís são de opinião que a febre typhoide é muito mais commum de 18 a 30 annos, muito rara entre 30 a 50 annos. Accrescentão mais que nunca a observarão nos indivíduos maiores de 55 annos. —■ Grisolle diz que esta ultima hypothese c rara, mas que o facto pode dar-se. Apresenta dous casos de 60 e 65 annos dos quaes um foi canfirmado pela autópsia. — Lombart o Fauconnet dizem que em 1,000 doentes de febre typhoide, contarão-se cinco que tinhão de 50 a 60 annos. 56 Nos primeiros annos da vida ella é rara, um pouco mais freqüente de 5 a 8 annos, c mais amda de 9 a 14 (Riliet e Barthez). 2 ° Sexos, constituições, profissões e condições sociaes : Os homens fornecem um numero um pouco mais avultado de doentes que as mulheres ; as constituições fortes e a musculatura robusta são mais vezes atacadas do que as constituições fracas. Ignora-se até agora se esta ou aquella condição social, esta ou aqueba profissão predisponha para a febre typhoide. Ella é commum em todas ellas. A miséria torna em geral a moléstia mais grave, augmenta a porpoção de mortalidade, mas não se sabe se ella influe para a determinar. 3.° Mudança de hábitos, acclimamento: Petit e Serres, Louis e Chomel, demonstrarão que quasi todos os indivíduos atacados, erão recém-chegados a Pariz. A mudança de habito, de clima, de alimen- tarão pode por conseguinte influir ; entretanto é preciso não olvidar que a febre taphoide não respeita ninguém e dá tanto nos acclimados como nos não acclimados. 4.° Aglomeração: A aglomeração, contrario ao typho, tem pouca influencia no desenvolvimento do dothienenteria ; mas uma vez desen- volvida a febre, é uma causa que a torna em geral muito grave. 5.° Climas, estações, localidades: não oflerecem nada de pre- ciso. 6.° A miséria, as privações, o frio, todas as condições deMlitantes, tem sido apresentadas como c irisas productoras da moléstia. — Cho- mel e Louis as admittem somente até certo ponto. Antes de fallarmos do contagio da febre typhoide vamos apresentar aqui a observação de 115 doentes de Chomel, "com as suas causas prováveis, e os resultados estatíscos sobre o acclimamento e sobre a idade, colhidos pelo mesmo author, em 117 e em 92 doentes. 5 Indivíduos attribuirão a moléstia á impressão do ar frio durante ura calor exagerado. 5 A' ausência ou má qualidade de alimentação. 4 A's affecções moraes tristes. - 57 — 5 A debilidade produzida por moléstias anteriores. 3 A acção de um purgante tomado por causa de uma indispo- sição . 1 A excessos alcoólicos. 5 Ao cançaço excessivo. 2 A uma forte commoção physica. 1 A uma forte insolação. 5 Apresentarão circumstancia de contagio. 79 Não apresentarão causa appreciavel. 115 Por este quadro póde-se ver quão obscuras são as causas da mo- léstia, e quão insignificantes são os commemorativos. Vejamos agora o que ha sobre acclimamento e sobre a idade. Em relação ao clima: 5 Estavão em Pariz havia menos de um mez. 10 » » » de 1 a 3 mezes. 9 » » » de 3 a 6 » 21 ►> » » de 6 a 1 anno. 19 » » » de 1 anno a 2. 15 » » » de 2 a 6 annos. 11 » » » depois de 7 annos 2 » » » nascerão em Pariz 92 No nosso fraco entender pensamos que a febre "typhoide, está no mesmo caso que febre amarella no Rio de Janeiro. Ataca tanto os acclimados como os não acclimados, porém com muito menos in- tensidade aquelles do que estes.. Em relação a idade. 8 tinhão de 15 a 18 annos 25 » 18 » 20 » 36 » 20 » 25 » 30 » 25 » 30 ». 9 » 30 » 35 » 3 » 35 » 40 » 5 » 40 » 50 » 1 » 52 » 117 \ — 58 — Este resultado corrobora a opinião daquelles que sustantão que a febre typhoide é rara nas idades extremas da vida. 7.° Contagio : Os pathologistas dividem-se a respeito, admittindo uns o contagio e outros não, porem Trousseau diz que o numero dos não contagionistas diminue de dia para dia. Baldos de experimentação, não podemos deixar de admittir as opiniões dos contagionistas, opiniões sempre baseadas nos resultados práticos; fechando por conseguinte os ouvidos as theorias dos contrá- rios, theorias incontestavelmente muito bem elaboradas, mas que falhão completamente na pratica. Feliz do medico se esta duvida só se desse na febre typhoide. Desgraçadamente este facto se dá em qnasi todas as moléstias, principalmente naquellas que são ditas in- ternas . Uma vez estabelecida* a moléstia se propaga por meio de trans- missões fáceis, muitas vezes impossíveis de acompanhar. A causa quasi sempre desta circumstancia é a importação da enfermidade em um indivíduo que a adquirio em outro lugar. Passemos em revista alguns factos extrahidos de Trousseau e de outros authores. Em Maylargnes (departamento de Lot),um militar vindo do exercito da África, chega atacado de febre typhoide, morre passando a moléstia a uma visinha que lhe servia de enfermeira, a um seu irmão e a duas irmãs, morrendo os primeiros e escapando as segundas. A visi- nha communica a moléstia a um seu filho que também succumbe. .Pouco tempo depois, a dothienenteria ataca tantos individuos, que ó quasi impossível seguir-lhe a marcha. (Dr. Mayneur). Na Gironda, (Carriol), a febre typhoide foi importada por um operário que chegou doente a casa de sua família. Esta composta de sete pessoas, foi toda atacada, morrendo três. Dahi ella irradiou- se, invadindo as pessoas que tinhão estado em oontacto com os doentes, as quaes por seu turno a levarão para logares longiquos, logares onde ella não tinha apparecido (Dr. Moussillac). Um criado de uma casa, em Ambert, tendo cahido doente _ 59 — é transportado para a sua aldêa. Todas as pessoas que estiverão em contacto com elle, adoecerão, e em breve a febre invadio toda a localidade. (Dr. Mavel.) Em Andon-le-Romain (Moselle), em Anderny, em Trombem, em Chamonille e em muitos outros logares, vários práticos obser- varão o mesmissima cousa. Garnier no seu diccionario de 1873, narra o seguinte facto do contagio pelo leite : Em abril de 1812, dous casos de morte produzidos pela febre typhoide ti verão lugar em Armley, aldêa ao pé de Leeds, na Inglaterra. No dia 11 de Maio, dous novos casos forão observados pelo medico da communa e um dos doentes era um leiteiro que tinha adquirido a moléstia em uma localidade vizinha! Nenhum caso sobreveio até o dia 20 de Junho, em que uma casa, vizinha do leiteiro, foi invadida e na qual apparecêrão seis casos até o fim de Agosto. Erão os batedores de uma eidemia que, na semana de 30 de Junho a 6 de Julho, invadio 12 casas, e nas semanas seguintes 11, 10 e 16, para se restringir subitamente ás duas, como no começo ; 68 casas forão assim invadidas em 17 semanas, 107 pessoas atacadas, das quaes 11 morrerão................... Indagada a causa com minuciosidade, achou-se que quasi todas as pessoas atacadas, fazião uso do leite vendido pelo leiteiro de que ha pouco fallou-se e que foi o primeiro doente. Um numero muito limitado de pessoas que tomavão de outro leite é que cahio doente...................................................• • • ..... Descobrio-se que um poço, collocado no centro do quintal da casa do leiteiro e de onde se tirava água para os usos domés- ticos, recebia infiltrações das latrinas onde se achavão em deposito as excressões do doente. Foi uma quinzena depois que as águas forão infectadas que a epidemia fez erupção, cessando depois que se obstruio o poço, cuja água naturalmente era misturada ao leite. — 60 — Igual facto já se deu em Londres. Por nossa lado, sabemos que a febre typhoide, nas vizinhanças de Nova-Friburgo, no Carmo e Conceição de Duas Barras, tem rei- nado epidemicamente. — Em um desses logares podemos garantir que houve contagio por importação.—Um indivíduo residente no logar, havia bastante tempo que- estava ausente; de volta para casa, trouxe comsigo a moléstia, que passou a toda a família e em breve a toda a localidade, aonde ella persistio por 5 mezes. Depois de todos estes factos não podemos deixar de acompanhar a opinião de Bretonneau que desde 1829, sustentava que a dothie- nenteria era contagiosa. Por outro lado vemos que a argumentação dos não contagio- nistas não é tão forte que não offereça innumeras contestações principalmente na pratica. Se recebermos como verdadeiras as opi- niões dos que não admittem o contagio, temos com certeza de banil-o não só na febre typhoide como também em todas as mo- léstias reconhecidas contagiosas. Quem negará o contagio das febres eruptivas, e principalmente da varíola? — Entretanto conhecemos um caso muito frisante que poderia negar-lhe o contagio. Uma preta em nossa casa sendo atacada de varíola, durante toda a moléstia amamentou um filho de idade de dous annos, não vaccinado, e entre- tanto a criança nada teve. Será isso uma razão para não admittir o contagio nas bexigas? — Como é então que os não contagionistas querem apresentar como razão a seu favor os doentes não passarem a enfermidade para os individuos que os tratão, como enfermeiros, etc. ?— É sabido que muitas vezes os enfermeiros e criados que servem em um hospital de variolosos, nem sempre são vaecinados. O con- tacto é mais que immediato e entretanto o contagio não se dá, e nem por isso exclue-se a idéa do contagio. O que acreditamos como uma verdade e o que recebemos como expli- cação é a infecção dos individuos sem manifestação mórbida, o que se pode comprehender e explicar pelo habito contrahido por longo tempo de hospital tornando-os mais ou menos refractarios. Quanto aos casos — 61 — como o da criança que ainda ha pouco citamos, não temos outra expli- cação a não ser attribuir isso a uma causa que ainda não está conhe- cida. Era o que tínhamos a dizer sobre a etiologia da febre typhoide <* com certeza lamentamos que uma enfermidade tão seria e tão commum onereça causas tão obscuras. Temos consciência que no dia em que íorem conhecidas as causas determinantes a therapeutica registrará mais uma pagina de ouro. Tratamento Sendo a febre typhoide uma moléstia na qual a lesão especifica não tem medicamento algum que a combati, a expectação é o único me- thodo essencial, confirmado pela experiência geral e particular, que se lhe possa oppôr. Não é comtudo absoluta esta proposição e a interven- ção do praticj en certos e detirinimdjs casos, se bem que muito limitados, pode dar algum resultado. Mas em regra geral toda a atten- ção é dirigida para o cortejo de symptomas e sobretudo para as com- plicações. Variadas tem sido as opiniões dos práticos a esse respeito e d'ahi a preconisação d'esta ou d'aquella medicação, d'este ou d'aquelle syste- ma, até hoje infelizmente não sanccionados pela pratica. Em todos os tempos os anti-phlogisticos tiverão os seus sectários, porém hoje as emissões sangüíneas são empregadas com muita parci- mônia. — Louis e Chomel as empregarão moderadamente, ao contrario de Bouillaud que ia a ponto de tirj.r dous kilogrammos de sangue. Este methodo não convém senão muito excepcionalmente, não deve ser empregado senão quando a indicação for precisa, isto é, na forma inflamatoria ou quando uma congestão ou uma phlegmasia a reclamar rigorosamente. — Sondo preferível n'essos casos o emprego da lanceta, comtudo o emprego das sanguesugas no abdom-n ou na — 62 — fossa iliaca, quando ahi houver dôr intensa, é conveniente. —A ap- plicação d'ellas no annus deve ser evitada, pelas desordens que podem trazer as picadas, ulcerando-se pelo contacto das urinas e das feses e podendo produzir a gangrena. Barthez, Riliet e Taupin dizem que reprovão o emprego das emis- sões sangüíneas nas crianças e são de opinião que longe de trazer al- gum beneficio, antes pelo contrario aggravão os symptomas nervosos e favorecem as complicações debilitando os doentes. Rasori empregou a medicação contra-stimulante pelo tartaro sti- biado, e parece ter colhido bons resultados na epidemia de Gênova. Wunderlich recommendou a digitalis como calmante do movi- mento febril, indicada nos casos os mais graves, quando ha maior intensidade na moléstia, na occasião em que a temperatura é mais ele- vada, as remissões da manhã fracis e o pulso freqüente. Griesinger acceita essa opinião.—« Um medicamento que incon- testavelmente offerece vantagens em alguns casos, é o quinino, não como especifico de todos os processos, mas como de muita utilidade nos casos dos estados febris adynamicos do apogeo da moléstia e sobretudo do segundo periodo, assim como nos estados pyemicos e septicemicos, quer sejão agudos quer chronicos, pertencendo então a uma cachexia que se patentea por uma manifestação de abcesso, por um decubitus prolongado, etc. O quinino parece conservar as forças do apparelho da innervação, convém nos processos que caracterisão uma febre intensa ou fraca, como também nos estados mórbidos que reclamão o emprego do vinho, do café e de uma alimentação fortificante. » (Griesinger). — Os resultados, até agora conhecidos, d'esta applicação não são tão grandes como Griesinger quer.—O sulphato de quinino deve e pôde ser empregado para moderar o? accidentes cerebraes e pela sua acção seda- tiva sobre o coração e sobre a caloiificação, para modificar os movimen- tos febris fortes ; mas a sua applicação nos casos de coma e prostração traz peiora para estes accidentes. O mesmo se dá quando houver uma phlegmasia gastrico-intestinal. Este gráo de utilidade do sulphato de quinino, ainda é contestado por muitos médicos, comtudo elles reconhe- — 63 — cem-lhe muita razão de ser nos phenomenos que dependem de um fundo palustre. A medicação abortiva, por meio dos mercuriaes, interna e externa- mente foi preconisada por Serres. Grisolle diz que empregou-a em mais de cem casos sem resultado nenhum. — O pai de um collega nosso sustentava que o emprego de cataplasmas de unguento napolita- no no abdmen, deu-lhe sempre os melhores resultados em vinte e tan- tos annos de pratica. — Os calomelanos tiveião muita voga na Allema- nha. Aquelles que os applicavão attribuião-lhe como effeito therapeu- tico um melhoramento no estado geral, na febre, nos phenomenos ce- rebraes, grande differença na marcha da moléstia, uma infiltração mais fraca da mucosa do ileon e uma absorpção mais rápida dos productos mórbidos. Convém no começo e nos casos que tem pouca ou nenhuma diarrhéa. A medicação tônica foi imposta por aquelles que acreditavão que a febre typhoide era essem-iilmente e primitiva nente adynamica. A quina, a camphora, o musgo, as plantas aromaticas, os ácidos mine- raes dados internamente ou topicamente, todos os medicamentos que gozão de propriedades anti-putridas, forão as substancias escolhidas por elles. —Estes meios estão longe de offerecer todas as vantagens que lhes querem dar, comtudo a eua applicação não deixa de ter logar, mas é preciso reconhecer as circum tancias que são favoráveis ao seu em- prego e as que os contra-indicão. — Louis e Chomel são de opinião que a applicação dos tônicos tem logar, quando existe calor pouco ele- vado da pelle, pulso lento ou pouco freqüente, diarrhéa ligeira sem meteorismo. Os tônicos applicados de preferencia são a quina e os vi- nhos generosos. A quina pode ser empregada em porção ou em cristel, e o vinho dado pela boca, pôde também ser empregado em fricções.__Quando empregados em occasiões precisas, estes medica- mentos dão magníficos resultados. — A natureza da moléstia contra- indica o uso do vinho na primeira e na segunda semana,salvo, e isso raras vezes, nos individuos muito fracos. — Quando no meio da depres- são de forças, ha uma superexitação nervosa forte, agitação e sobretudo 64 - phenomenos convulsivos ; o musgo, pela sua acção calmante e fortifi- cante, dá magníficos resultados. O seu emprego deve ser continuado, sobretudo, se no fim de 24 horas houver suores abundantes. (Griesin- ger.) A medicação evacuante acconselhada antigamente, foi abandonada depois, para mais tarde reapparecer imposta por Bretonneau, Derminier e Delarro jue.—Este ultimo applioava esta medicação em todos os casos, em todos os periodos e até na convalescença. — Em geral elle princi- piava o tratamento por um emeto-cathartico ; depois os doentes tomavão todos os dias uma garrafa de água de Sedlitz. ou 30 grammas de óleo de ricino, de cremor tartaro, ou duas grammas de calomeianos. As dores do ventre, as eólicas, o meteorismo, a diarrhéa não contra- indicavão a medicação, devião ao contrario indicar persistência nella. Só acconselhava que o emprego fosse suspenso por 24 horas, quando por excepção de regra as eólicas augmentavão. — Louis e Grisalle imitando Del »rroque,tiverão como este ultimo, resultados satisfactorios. —O que é verdade é que nenhuma outra medicação produz melhoras tão rápidas e táo distinetas em uma moléstia contra a qual a therapeutica tem tão poucas probabilidades de attenuar a marcha. As três complicações mais terríveis, isto é, as escharas, as hemorrha- gías intestinaes e a perfuração são menos cbmmuns nos individuos tra- tados por este modo. ( Grisolle.) A qualidade dos purgativos também tem os seus sectários, por isso authores ha que acconselhão os mercuriaes porque creêm que a mobstia limita-se de dous modos : por uma acção primitiva, directa, local, so- bre os órgãos digestivos, e por uma acção secundaria, consecutiva a ab- sorpção, podendo produzir uma feliz influencia trazendo uma se^reção salivar critica. Barthez e Rilliet, centra! i;>s á opinião de Taupin, contestão a utili- dade dos purgativos nas c.i n;as, dizendo-os capazes de produzir uma inflammação intestinal, de lai exercer uma influencia manifesta em nenhum dos symptomas em parâcular, nem na marcha e terminaçãe da moléstia. — 65 — A medicação evacuante sendo èm geral vantajosa, não deve ser com- tudo considerada como methodo exclusivo. — Ella é contra-indicada quando as dejecções são freqüentes, quando ha hemorrhagias intesti- naes ou signaes de perfuração. Sao estes os medicamentos em geral empregados contra a febre ty- phoide. Digamos agora alguma cousa sobre o tratamento de alguns symptomas mais graves ou de alguns accidentes contra os quaes po- dem-se dirigir alguns meios com alguma vantagem. Os purgativos, as fricções no ventre com óleo de aniz ou de camo- mílla, o cristel com mentho, camomilla ou meixssa são os meios mais acconselhados para combater o meteorismo. A diarrhéa deve ser medicada, quando abundante, com os mucilagi- nosos levemente adstringentes, os cristeis amidonados ou laudanisados, ou então com umapreparação opiacea ou de bismuth, tomada pela boca. — Fauconnet e Lombard dizem ter colhido resultados com a applicação de sinapismos no ventre, até a producção de rubôr pronunciado. •, O ópio em alta dose, a immobilidade, a ausência de todo e qualquer peso sobre o abdômen, são os meios empregados contra a perfuração. — Graves e Stohes empregarão nesses casos o ópio com muito sucesso. Principia-se por 10 centigrammüs e eleva-se successívamente a dose até 20 decigrammos.sem que o doente apresente phenomenos de narco- tismo. Quando houver hemorrhagias intestinaes, convém suspender o uso dos purgativos ; os doentes devem tomar limonadas sulphuricas geladas, far-se-hão applicações frias sobre o ventre, cristeis frios. Em caso de persistência, reoorrer-se-ha aos adstringentes, extracto de ratanha dado cm poção ou em cristel, perchlorurefo de ferro, etc. O centeio espigado e a ergotina também são applicados. Na Ingla- terra faz-se uso do óleo essencial de therebentina na dose de 20 gottas de 3 em 3 horas, nos casos graves pode-se elevar as doses até 30 gram- mas por dia. Nas epistaxis, quando esgotados todos os meios commums, deve-se lançar mão de tamponamento. 9 — 60 — Para combater o delírio, empregãc-se as emborcações frias, as san- guesugas nas apophyses mastoides, os vesicatorios nos jumellos ou nas coxas. O uso deste ultimo medicamento deve ser parco, porque a ulcera e o sphacelo podem seguil-o de perto. — Graves, para combater os accidentes cerebraes do typhus-fever, lança mão do emetico associado ao ópio, na dose de 15 a 40 centigrammos de tartaro stibiado e 2 grammas de laudano. Este meio na opinião do professor inglez faz ceder a agitação, a insomnia, o delírio, etc. A forma ataxica é aquella que pede um tratamento especial e sui generis, por ser a mais grave e revestir um caracter fora do normal, mas nem por isso as indicações podem ser uniformes ; dependem sem- pre do estado geral do indivíduo. A' sangria será applicada quando os accidentes cerebraes coincidirem com uma forte reacção febril e com um pulso largo eduro. O sulphato de quinino, por causa das suas virtu- des sedativas sobre o systema nervoso e sobre a circulação, não devo ser esquecido nestes casos. Se existirem porem phenomenos de adyna- mia, deve ser banido. A valeriana, a aza-fcetida, a camphora, todos os anti-spasmodicos emfim, podem dar algum resultado. Ja tivemos occasião de dizer que Griesinger preconisa muito o musgo na dose de 3 ou 4 grammas. As affusões e abluções de água fria podem dar alguns resultados nestes accidentes.—A hydrotherapia tem tido os seus sectários mais ou menos pronunciados, indo alguns a ponto de empregal-a exclusi- vamente, já para combater as complicações, já para combater direc- tamente a febre typhoide.—A moléstia, diz Griesinger, não é cortada por este methodo, mas é muito modificada no conjuncto de seus phenomenos mórbidos, os symptomas cerebraes em particular, são completamente afastados, as forças se conscrvão, a secreção urinaria é abundante, as complicações graves não sobrevem quasi nunca e a mortalidade da moléstia assim tratada desde a começo é reduzida ao miràmum.—Brand sobre 70 doentes não perdeu nenhum, Goden no Luxemburg teve duas mortes em 27 casos. Uma a duas grammas do ipecacuanha, repetidas as vezes dous dias _„ fi7 .__ consecutivos, tomando de cada vez ume poção de 25 a 50 centigrammos, um largo vesieatorio no sternum, o emetico para produzir alguns vômi- tos, são os meios empregados quando a bronchite é geral e produz dif- ficuldade* na respiração.—O tratamento da pneumonia deve sempre depender do estado geral do doente.—Sabreviado quasi semp.e em um periodo adiant ido da moléstia, nem sempre é permitido lançar mão das emissões sangüíneas. Quando estas forem indicadas, devem ser feitas com reserva, e são preferíveis as locaes.—Em geral são os revol- sives que entrão em scena nestes casos ; largos vecicatorios no peito e quando as hemorrhagias intestinaes não contra-indicarem, o em- prego do emetico conforme a opinião de Rasori pode ter logar.—Nos individuos adynamicos, os tônicos são os que em geral tem mais ap- plicação nestes casos.—Os revulsivo.s também convém nas congestões passivas dos pulmões.— Behier as combatia com ventosas seccas até produzirem a echymose, applicadas em numero de 50 a 100 sobre os membros inferiores, na base do peito etc. Pari prevenir as escharas, é preciso mudar sempre a posição do doente, eliminar as fesese as urinas, lavar o sacro com vinho ou com água contendo agua-ardente.—Se por ventura ellas apparecerem se- rão tratadas por meios mecânicos e por lavagens com vinho arorna- tico.—Deoois da eleminacão, a ulcera será combatida com cerolo, loções estimulantes, unguento detersivo, etc. O catheterismo deve ser empregado nos casos de retenção de uri- nas. As partes erysipeladas devem ser simplesmente cobertas ; as fossas nasaes serão lavadas e mantidas livres por meio de injeções de água morna. A applicação do collodium e do nitrato de , prata sobre a parte infla- mada, para limitar a erysipela, pode dar algum resultado.—Griesinger diz que não crê que haja vantagem nesse meio. Nos caios de otorrhea, geralmente causadas pelo perfuração do mem- brana dr; tympano, deve haver grande limpeza, o doente deve ser dei- — 68 — tado do lado doente. Convém muitas vezes os seringatorios com uma solução fraca de acetato de chumbo. As hydropesias consecutivas á febre typhoide são quasi sempre modificadas por meio de um vinho fortificante. A alimentação deve ser indicada conforme os individuos e o cara- cter da enfermidade.—Nos debilitados, embora o caracter da febre seja grave ou benigno, quando existir tendência para a prostração, convém dar desde o começo bebidas que alimentem, taes como caldos degal- linha, de carne etc. Pode-se empregar também o vinho em doses mais ou menos fortes. Empregar-se-ha uma alimentação mais fortificante, quando a moléstia chegar ao seu periodo de deciive. A convalescença não offerece tratamente especial. Contudo é neces- sário vigiar os doentes, em virtude da fome voraz que em geral elles tem.—guando o appetite for tardio, deve ser despertado por meio dos amargos e das bebidas gazosas. Os accidentes próprios a esta quadra da enfermidade, serão combatidos conforme o seu caracter. Vimos por toda esta resenha therapeutica, que são innumeras as opiniões e as medicações impostas para combater a febre typhoide, mas infelizmente força é confessar que á exccpção da medicação eva- cuante e da hydrotherapica não ha nemhuma que dê resultado, e mes- mo estas duas não tem apresentado um êxito tão brilhante como os seus sectários lhe querem dar.—O resultado ha pouco citado de Goden e de Brand, a nosso ver, pode soffrer serias contestação.—Sabemos de um pratico que em uma das localidades próximas a esta corte, insistindo nesse tratamento, não obteve resultado nenhum. Antes pelo contrario, todos os doentes tratados pela água fria, sem excepção de um sò, suc- cumbirão. No nosso fraco entender, toda .a medicação empregada para sus- tar a marcha da moléstia, é nociva. Apenas temos conhecimento do tratamento abortivo dando alguns resultados, e neste caso mesmo, a marcha da moléstia será limitada ou simplesmente attenuada ? Entendemos que no meio do tratamento espectante, o único raccional — 69 — <-' possível, a medicação empregada contra os symptomas e accidentes que porventura appareçào offerecendo gravidade, deve ser enérgica. Se na febre typoide falhão os meios para a lesão especifica, não faltão elles para os accidentes e complicações. Estas s.mdo quasi sempre as mesmas, devem ser obst rvadas mui de perto e previstas do melhor modo possível, afim de serem prevenidas e combatidas. Se Grisolle diz que a therapeutica da dothienenteria constitue para muitos o opprobno da, arte, pedimos licença para acrescentar que é triste para o pratico reconhecer conscienciosamente que o doente não morreu da moléstia especifica, mas sim de um accidente ou de uma complicação. Esperar eprever, prevenir e combater, constitue na nossa humilde opinião, o tratamento da febre typhoide. Antes de concluir o artigo sobre o tratamento vamos transcrever o que o Dr. Pereira Rego diz sobre esse ponto, no seu livro sobre os epidemias, em relação á de 1836. « O tratamento empregado em principio, consistio no emprego de sangrias geraese locaes, dos diluentes diaphoreticos brandos, emfira o tratamento anti-phlogistico. Se davão-se symptomas nervosos, asso- ciava-se a estes meios os calmantes e os revulsivos externos : se os adynamicos, os diffusivos, os tônicos, como a água ingleza, o cosi- mento de Lewis, as fricções excitantes á pelle, etc. Quando desde o principio havia remittencias, empregava-se também o sulphato de quinino. « Com este tratamento que foi também, mutatis mutandis, o mesmo empregado pelo Dr. Pereira da Costa no Hospitai de Ma- rinha, curárão-se muitos doentes, mesmo aquelles para quem pare- cia não haver salvação. « Por indicação do nosso illustrado mestre e distineto pratico, o Dr. Joaquim José da Silva, foi ensaiado o methodo de Curie, pelas emborcacõcs de água fria, nas enfermarias de clinica, associando-se o uso dos diaphoreticos e outros meios reclamados pelas circuns- tancias, e resultados vantajosos sp obtiverão do seu emprego ; por- __ 70 — quanto, além de se salvarem quasi todos os doentes, a moléstia tinha menor duração e a convalescença era mais prompta. « O Sr. Dr. De-Simoni tratou dos doentes entregues aos seus cui- dados, com o tartaro emetico em alta dose segondo os preceitos da doutrina razoriana, e obteve satisfactorio resultado, dando-se notável to- lerância- para a ac.ão do tartaro, apezar das lesões importantes qnc a investigação cadaverica revelava sempre para as vias digestivas. » Natureza da moléstia A febre typhoide tem uma lesão typo, característica que nunca falha e cuja sede é nos intestinos, principalmente no yleon e no ccecum, e muito mais pronunciada e saliente nas proximidades da válvula yleo-ccecal. O engorgitamento, suppuração e ulceraçao das placas de Payer e dos folliculos de Brunner constitue essa lesão. Mas de que natureza é ,ella ? A que classe pertence ■' Quaes são as suas causas determinantes ? Muitas e variadas tem sido as opiuiões dos authores que estudarão tão complicada enfermidade, mas o conjuneto dellas pode reduzir-se a três doctrinas príncipaes. A primeira é a que classifica a febre tvphoide no numero das gastro-enterites. Broussais foi o seu fundador. E' sabido que as theorias e doctrinas, deste gênio do mundo medico, concernentes ás febres continuas dos antigos,tinhão por fim classifica 1-as no numero das lesões gastro-intestinaes. A intelligencla gigante dq sectário da lanceta, acarretou-lhes muitos imitadores, mas as suas doc- trinas forão completamente batidos e refutadas por Bretouneau, Andral, Chomel e sobretudo Louis. Se fossemos analysar as razoes dos valentes campeões de um e outro lado, commetteriamos a dupla falta da prolixi- dade e da sahida -da esphera do nosso poato. Basta portanto ter dado noticias dellas. 71 — A segunda, cjue até ainda hoje conta innumeros sectários, foi fun- dada por Lecat e Willis e posteriormente seguida por Bretonneau e seus adeptos no,numero dos quaes tem logar distineto o grande Trousseau. E aquella que chama a febre typhoide para o numero dos exanthemas febris. O numero dos que admittem esta doctrina é hoje muito conside- rável e pedimos venia para acceital-a. — A febre typhoide não é mais do que uma varíola interna, uma lymphatite dos kiliferos, assim como o sarampão e a scarlatina o são da camada superior da pelle e a varíola de uma camada mais profunda da me?ma. — « Aquelles, diz Grisolle, que sustentão que a febre typhoide é uma varíola interna, caem em um erro grosseiro, porque as pústulas da erupção de uma não apre- sentão com as da outra senão semelhanças muito grosseiras. » Quando classificamos a febre typhoide como uma varíola interna, tivemos muito em vista essa semelhança grosseira, mas que pontos mais semelhantes querem que offereça duas lesões da mesma natu- reza mas que se dão em logares distinctos em tudo e por tudo, quer por seus princípios constituintes quer por sua natureza ? — Se os cor- pusculos dos intestinos podessem pedir emprestado á pelle a sua tex- tura, temos certeza que a erupção seria completamente idêntica. — Alem disso nas manifestações internas do organismo vivo, não podem existir princípios de vitalidade outros que não os das manifestações ex- ternas ? —A marcha, o caracter e a therapeutica da lesão não bastarão como provas sufíicientes dessa nossa crença ? O caracter da febre é uma lesão interna e não externa como querem muitos. A primeira, é typo, característica, principal, nunca falha; a segunda ou as segundas sào secundarias, da presença dellas a moléstia pouca ou nenhuma conta faz. A terceira doctrina é aquella que faz depender a febre typhoide de uma alteração do sangue, ora devida á presença de princípios de bilis, ora produzida - por miasmas pútridos. O sangue na febre typhoide soffre na verdade muitas alterações, mas a tomarmos ellas como causa principal de todo o movimento fe- — 72 — bríl da dothienenteria. tínhamos também de acceital-as como causa nào sô de todas as febres, como também de quasi todas as phlegmasias. Para nós essas alterações constituem urna conseqüência, mas não uma razão de ser da lesão. SEGUNDO PONTO SECÇÃO DE SCÍENCIAS ACCESSORIAS. — CADEIRA DE MEDICINA LEGAL DO ENVENENAMENTO PELO PH0SPH0R0 PROPOSIÇÕES I O envenenamento pelo phosphoro, substancia prima, na"o se dá porque nao pode ter logar a sua ingestão. II Os palitos phosphoricos e certas massas preparadas com phosphoro, para distruição de insectos e animaes domésticos damninhos, são as substancias que em geral, produzem o envenenamento pelo phosphoro, em razão de serem mais communs na mão dos propinadores. III O signal mais certo para o diagnostico, alem das circumstamcias e commemoratívos, é a apparencia phosphorica apresentada pelos vô- mitos quando examinado no escuro. to — 74 — IV A morte pode sobrevir ou no meio de uma tranquilíidade completa, e nesses casos os symptomas apresentão uma apparencia de benignidade enganadora; ou debaixo da influencia de convulsões mais ou menos fortes. V Na autópsia, um signal mais do que certo, é a phosphorecencia que se encontra em todo o tubo digestivo, devida á substancia tóxico, a qual se inflama quando lavada e secca. VI Todas as vísceras thoraxicas e abdominaes apresentão lesões mais ou menos pronunciadas nos casos de envenenamento pelo phos- phoro. VII O sangue em muitos casos perde princípios de sua propriedade vital, quando ha envenenamento pelo phosphoro. VIII O envenenamento pelo phosphoro é muito commum porque as suas virtudes aphrodisiacas são conhecidas por quasi todo o vulgo. IX A therapeutica geral do envenenamento pelo phosphoro, é a mesma empregada para todos os envenenamentos em geral, isto é, tem quatro — 75 — indicações príncipaes e primordiaes ; a eliminação do veneno não absorvido, a neutralisação do mesmo, a eliminação da porção já absor- vida e o tratamento do estado mórbido consecutivo ao envene- namento . X Um vomitivo,10 a 15 centigrammos de emetico,bebidas alluminosas e aquosas tendo em suspenção a magnesia, a essência de therebentína, 8 a 12 grammas em uma emulsão, são os agentes mais proveitosos ncs casos de envenenamento pelo phosphoro. XI O phosphoro absorvido é eliminado pelas urinas no estado de ácido hypo-phosphorico. (Pouletj. A sua presença é verificada por meio da calcinação, sendo antes tratado pelo ácido nitrico puro. Na occasião da secca a substancia incendia-se de repente. XII O envenenamento pelo phosphoro pode ser confundido com algumas moléstias internas espontâneas ; —a gastrite, a degerescencia gordu- rosa do fígado etc. — A analyse das urinas presta nessas occasiões um grande auxilio ao diagnostico differencial. XIII A degenerescencia gordurosa do fígado, é um dos signaes pathog- nomonicos consecutivos ao envenenamento pelo phosphoro. XIV A acção prolongada do phosphoro sobre o organismo, traz lesões — 76 — profundas para o systema ósseo. Estas são, na maioria dos casos, dependentes mais da acção directa dos vapores do phosphoro, do que das substancias phosphoricas ingeridas. TERCEIRO PONTO SECÇÃO DE SCÍENCIAS CIRÚRGICAS.—CADEIRA DE PARTOS vícios de conformação da bacia e suas INDICAÇÕES PROPOSIÇÕES I Estando a bacia mais do que outra parte do esqueleto, sujeita a acção de forças consideráveis, só poderá conservar integridade de formas havendo perfeição mecânica da structura dos ossos que a compõem. n Desde que qualquer causa, actuanda sobre os ossos da bacia, dis*- trua sua perfeição histologica, a caixa óssea cede á pressão das forças a que está sujeita e deforma-se : — Ha um vicio de conformação de bacia. III Obstectricamente fallando, a bacia só pode considerar-se viciada, — 78 — quando em conseqüência de suas deformações, puser em perigo a vida da mulher ou do producto da concepção. IV As bacias viciadas por grande dimensão da sua cavidade, não exer- cem influencia manifesta sobre a prenhez: no parto obrão como causa predisponenté dà rapidez excessiva do trabalho. V Os estreitamentos uniformes da bacia, (estreitamento absoluto de Velpeau) são caracterisados por encurtamento mais ou menos igual de todos os diâmetros. São muito raros e sua ethiologia ainda muito obscura. No estado actual da sciencia, só pode-se attribuir esta espécie de deformação a um desvio das leis que presidem ao desenvolvimento dos ossos e nunca a um jogo ou folguedo da natureza, como pensão alguns parteiros. VI O rachitismo é a causa mais commum dos estreitamentos de bacia ; seu mOdo de acção consiste no amollecimento dos ossos e na parada temporária na marcha da ossificação, VII O que caracterisa as bacias rachiticas é o encurtamento de seus diâmetros antero-posteriores e oblíquos, quer devido á projecção do angulo sacro-vertebral para diante, quer ao desapparecimento da con- cavidade da face anterior do sacro, quer enfim ao achatamento do púbis ou dos ramos ischio-pubianos. VIII As deformações esteo-malaciaes differençaò-se essência]mente das — 79 — rachiticas. Nestas predominax o encurtamento das dimensões antero- posteriores, naquellas das transversaes. IX A bacia oblíqua ovalar de Ncegele é caracterísada por fusão com- pleta do sacro com o iliaco de um só lado, (synostose). atrophía da metade latteral do sacro e da parte do iliaco limitrophes, desvio do angulo sacro -vertebral para a mesmo lado e da symphyse pubiana para o lado opposto, de modo que esta fica collocada diagonalmente em frente daquelle. X A lesão orgânica primitiva que deve ser considerada como causa da viciaçâo obliqua-oval da bacia, é a synostose dos dous ossos. A esta lesão estão ligadas a atrophía da metade do sacro e o desvio do promon- torio para esse lado. A synostose é pois um caracter pathognomonico e uma lesão necessária para que a deformação obliqua-oval tenha logar. XI A synostose reconhece como causa um trabalho inflamatorio da articulação na vida fetal ou depois do nascimento. No primeiro caso a bacia obriqua-oval é congênita e no segundo pôde ser espontânea ou traumática, tomando-se estes vocábulos na accepção em que geralmente são empregados. XII Da synostose resultão a atrophía do sacro e do iliaco, trabalho pa- thologico que circunscreve-se aos limites da lesão primitiva. Esta atro- phía dá-se do mesmo modo que as que se observão nos ossos que com- põem as articulações moveis quando estas soffrem um traumatismo — 80 — considerável e se ankilosão. A synostose pois explica a atrophía e esta a origem daquella. XIII A bacia transversalmente estreitada de Hinckloffer, se caracterisa por synostose das duas symphyses sacro-iliacas. É uma deformação rara e que reconhece as mesmas causas que a viciação obliqua-oval de Noegele. XIV A luxações congênitas do femur ou as adquiridas na infância são as únicas capazes, em geral, de exercer influencia nociva sobre a bacia. XV O diagnostico dos vicios de conformação de bacia constitue um dos pontos mais dirficeis da pratica obstectrica. A difficuldade não existe propriamente na simples determinação de um estreitamento, mas na discriminação do gráo, da sede e da espécie de viciação. XVI O diagnostico baseia-se em duas ordens de signaes : uns que se obtêm pelo exame dos commemoratívos e do habito externo da mulher, são os signaes raccionaes ; outros pelas mensurações da bacia, são os signaes physicos ou sensíveis. Os primeiros, estando sujeitos a muitos erros, dão ao parteiro apenas presumpção, ao passo que os segundos certeza da existência ou não de um vicio de conformação de bacia. XVII As mensurações da bacia se fazem por meio de instrumentos apro- priados, que se denominão pelvimetros, e o processo de mensuração — SI — pelvimetria. Esta divide-se em interna e externa conforme é feita na superficie interna ou externa da bacia, dando a primeira medida muito mais exacta que a sogunda. XVIII O compasso de espessura de Baudelocq e o pelvimetro de Van-Nuevel são os instrumentos mais empregados pelos parteiros para as mensu- rações de baci-i. Embora este ultimo seja um instrumento fiel, está su- geito as vezes a erros grosseiros. XIV O melhor meio, o mais simples e o mais seguro para obter medidas exactas da bacia, é o dedo. A-pelvimetria digital tende hoje a substi- tuir a instrumental. XX O prognostico dos vicio* de conformação de bacia em relação au parto, é sempre grave, principalmente para o feto que é sacrificado em uma proporção de 80 a 95 por 100. XXI As indicações que oflerecem os vícios de conformação de bacia va- riào conforme o grau e a espécie de viciação e a epocha da prenhez em que a mulher é soecorrida pelo homem da sciencia. XXIF Durante a prenhez, sendo verificado ura estreitamento peiviauo, o parteiro pôde lançar mão de dous recursos igualmente lícitos e podero- sos :'— o parto e o aborto artificiaes. — Se o estreitamento fôr superior a 8 Ij2 centímetros, convém esperar que a gestação chegue até ás ulti- mas semanas, ou mesmo a termo, perque o parto só raramente ser:i impossível. ii 82 — XXII Se o estreitamento variar entre 8 lp2 e 6 l\2 centímetros, o parto a termo é impossível na maioria dos casos. N'esses casos o parto prema- turo artificial é perfeitamente indicado. Abaixo de 6 li2 centímetros, o unico recurso é interromper a prenhez antes da epocha da viabilidade do feto, para evitar a embryotomia e agastro-hysterotomUi. XXIV Toda a intervenção intempestiva em vicio de conformação de bacia é inútil e perniciosa. A expectação raccional é e deve ser a regra, sem- pre que o estreitamento for superior a 8 Ij2 centímetros. XXV Quando durante o trabalho do parto, o cirurgião observar um es- treitamento que varie entre 8 1|2 e 6 li2 centímetros deve logo inter- vir com o forceps. XXVI A versão podalica é sempre preferível ao forceps quando a bacia apresentar menor desenvolvimento de um lado quer de outro, nas apre- sentações occipito e mento posteriores e quando o forceps não der re- sultados. XXVII Quando o feto tendo o volume normal não poder atravessar o canal pelviano par causa de um estreitamento considerável, (mas sempre su- perior a 4 centímetros), a embryotomia é indicada, abaixo d'esse li- mite a operação cezariana. XXVIII Em condições idênticas, a embryotonnia deve ser preferida a gas- tro-hysterotomia. QUARTO PONTO SEGÇAO DE SCÍENCIAS MÉDICAS—CADEIRA DE HYGIENE DO ACLIMAMENTO DAS RAÇAS SOB 0 PONTO DE VISTA DE COLONISAÇÃO EM RELAÇÃO AO BRAZIL PROPOSIÇÕES I Dous são os grandes raodificadores do typo na humanidade, o meio e a herança. II Nenhum paiz melhor do que a America pôde ser indigitado como prova da possibilidade do acclimamento das raças. III Na constituição physica dos homens, existe verdadeiros caracteres nacionaes, que são determinados pelas temperaturas nas quaes elles vivem. — 84 IV No estudo do acclimamento não devemos attender só á influenciados meios, é preciso prestar muita attençào ás causas moraes que impe- dem os bons resultados, V O vestuário leve é o unico que convém aos colomnos no norte do Brazil. VI O uso dos alimentos hydro-carbonados. necessário nos climas frios. não convém ao colono no Brazil. Vil O europeu chegando ao nosso paiz, não deve pensar em imitar a so- briedade dos indígenas, nem continuar o regimen do seu paiz. VIII O clima quente e humido não convém para o acclimamento. IX Nos climas frios e humidos não ha para a pelle. nem a vitalidade dos paizes quentes, nem para os órgãos interiores a actividade dos paizes frios e seccos. K A acção combinada do frio e da humidade é essencialmente pertur- badora da ordem natural dos movimentos orgânicos. 85 -- XI Quando a acção do ar frio e humido é prolongada, desenvolve um estado orgânico que predispõe para affecções catharraes, scorbuticas, rheumaticas, verminosas. engorgitamento das vísceras, hydropesias e cachexias ^crofulosas. XII A influencia meteorológica dos climas quentes impõe dous movi- mentos, um centripeto e outro centrifugo. O primeiro produzindo lesões de depressão no systema do grande sympathico, o segundo a exageração dos movimentos exteriores e eliminadores. XIII A prophilaxia de um bom alimento torna o homem mais resistente a endemias, prolonga a vida, dando robustez ao corpo. XIV A influencia do clima quente sobre o rrcem-chegado do frio, manifesta-se pela falta do appetite, dificuldade na di- gestão, etc. XV O regimem mixto sendo o unico que convém em regra geral ao homem, o colono recém-chegado, mais do que ninguém, deve adoptal-o e procurar evitar os excessos de ura regimem vegetal ou carnívoro. XVI Todos os pathologistas concordão em que as raças inferiores, imprimem de um modo indelével, seus caracteres, nas raças superiores. -- 86 - XVII A raça chineza não nos convém corno raça colonisadora, muito principalmente debaixo do ponto de vista civilisador. XVIII As raças angio-saxonica e latina, são as que provão melhor na colonisação. HIPPOORATIS APHORISMI. I. In febribus acutis convulsiones et circa víscera dolores vehe- mentes, malum. — (Sect. IV. Aph. 66°.; II In febribus non intermittentibus, si partes externse sint fri- gida? internse vero urantur, et siti vexentur, lethale est.— (Sect. IV. Aph. 48°.; III In febribus, ex somnis pavores, aut convulsiones, malum. — (Sect. IV. Aph. 67°J IV Quibus in febre ad dentes viscosa circumnascuntur, his fiunt vehementiores. — (Sect. IV. Aph. 53o.) V Quando, in febre non intermittente, difficultas spirandi et deli- rium contigerit, lethale. — (Sect. IV. Aph. 50'.) VI Frigidi sudores cum febre quidem acuta, mortem; cum mitiore vero morbi longitudinem significant. — (Sect. IV. Aph. 37%) fiistis. (úUadküi)*- caia cmvmtnt m &(rJú,úiíc>i>. d-k iU $edewMx> de 18'^. W'i. iPedto «4f)onio JtPianco Wx. João f(òé da zfilva §Jh Jtãa fòíla\íiw> §kfxeka. Pão de Janeiro, Typographia Commercial, rua do Hospicio, 205. ^n \