^J7i2(^;W%^ THESE APIMENTADA A em 2 5 de Agosto de 1883 E perante cila sustentada em 10 de Dezembra-^roímesmo anno Ir por PLIMO DE jMTAS TRAVASSOS; Doutor cm Medicina pela me.-ma Faculdade e Ex-interno extranumerario do Hospital geral da Santa Casa de Misericórdia da Corte. NATURAL DO RIO GRANbE DO SUL FII.IIO LEGITIMO DO Conselheiro Manoel José de Freitas Travassos E de D. Francisca Machado de Freitas Travassos. ' RIO DE JANEIRO TYP. DE J. D. DE OLIVEIRA — RUA DO OrVIDOR N 111 188 3 DISSERTAÇÃO CADEIRA DE ANATOMIA TOPOGRAPHIGA E MEDICIN V OPERATOKIA EXPERIMENTAI, Das operações reclamadas pelas varices. PROPOSIÇÕES CADEIRA DE PHYSIOA MEDICA INI ítSÇIlOtisSUIO fADEIRA DK 1'ATII'iLOOIA CIRÚRGICA Practur^as cm ^-cral CADEIRA DE PATHOLOGIA MISPICA Hypocniia iiitoi*tr*opioal A medicina é, depois Ia sciencia da religião, a sciencia mais util, mais necessária, e mais u bre de todas, e m) houve nunca dignidade, por mais elevada que fosse, que com ella se reputasse incompatível. (Jardeal Mezzoeantk. Em nada os homens se approximão mais dos deuses, que dando a saúde aos homens. Cícero V SAGRADA MEMÓRIA DE MINHA IDOLATRADA E EXTREMOSA MÂI A KXMA. SUA. D. Francisca Machado de Freitas Travassos Oli! não pagam, não, bemdilas lagrimas De gratidão, que verto n'este instante!... Feltx nA Cunha. 1918 í I111II BI illi III IRMÃ I MftDlIIHá a Exma. Sra. D. Gertrudes de Freitas Travassos Eterna saudade. a«llMIIMafill«BSgBl^««ni«l 4 memória de meu cunhado o Mm. e Exmo Sr. Dr. Antônio Pereira Prestes ^1o meu extremoso Toi e me// melhor amiyo O EXMO. SR. CONSELHEIRO MANOEL JOSÉ DE FREITAS TRAVASSOS E' curta a vida, para, c< nhecendo o quanto vos devo, poder provar-vos a minha eterna gratidão. l?-7v- ///r// //'/f,>'i//o /)///ã' e ve'///////r/'//' //////y O DR. ■tZ-t-ll-t & '^/^-/€■*'/ The Lancei, 1857, vol. II, pag, 169. N. 15 4 — 26 — CAIFITTTILO XII Indicações e contra-indicaçoes. Processos e methodos antigos. Sua critica Como todas as operações, as que são reclamadas pelas varices, apresentão suas indicações e contra-indicaçoes. Quanto ás primeiras quasi todas os práticos estão de accôrdo ; o mesmo, porém, não acontece em relação ás segundas. Antigamente, quando os processos operatorios ainda não tinhão attingido ao ponto, em que hoje se achão, era perfeita- mente justificável o receio do emprego das operações, e era pouco todo o cuidado em estabelecer-se as contra-indicaçoes. Hoje que as observações do professor Valette (*) e de outros cirurgiões, feitas nos hospitaes de Paris, e entre nós as do pro- fessor Saboia (**) no Hospital da Misericórdia, provão, que o processo actualmente admittido, e iniciado pelo professor de Lyon, é de uma completa innocencia, e de resultados os mais brilhantes, não ha razão para haver tanto rigor nas contra-indica- çÕes. O professor Follin, (***) admittindo a theoria de Verneuil, e como este negando a cura das varices, apresenta suas indicações e contra-indicaçoes. Assim para aquelle professor as operações são indicadas : i.° Todas as vezes que as varices se alterão dando origem a hemorrhagias. 2.0 Quando muito volumosas impedindo o andar e o tra- balho. 3.° Quando existem ulceras muito extensas. (*} Op. cit. pag. 143. (••) Op. cit. vol. TI, pag. 274- (•") Op. cit. vol. II, pag. 552. — 27 - São contra-indicadas as operações nos casos seguintes : i.° Quando o doente é velho. 2.0 Quando a moléstia é muito antiga. 3.° Quando as duas saphenas achão-se varicosas. O Dr. Monat (*) em sua these inaugural, refuta perfeitamente estas contra-indicaçoes. Diz elle quanto á primeira, que não é geralmente de velhos que se trata ; quanto á segunda, que não tem ella valor absoluto ; e em relação á terceira, provando que não ha razão para receiar, expressa-se elle deste modo : « O membro inferior tem de facto dous systemas venosos ; um subcutaneo, outro profundo inter e intra-muscular. Pelo maior numero e pelo calibre o profundo é mais importante. Corresponde as artérias, e nas ultimas secçÕes é duplo. Superfi- cialmente ha duas veias ; uma do grande artelho, á femural, dous centímetros abaixo do anel crural; outra, do pequeno artelho á po- plitéa. Recebem estas veias ramos de uma rede immensa subcuta- nea, e esta pôde substituir as veias principaes, si, o que é raro, as saphenas, e as profundas estiverem obturadas e o vemos apóz a ligadura da veia femural ou de uma das illiacas. » O professor Valette, tratando das indicações, entende, que sempre que se tenhão dado hemorrhagias, e que estas possão re- apparecer, acarretando comsigo outras complicações, e quando o apparecimento das varices possa impedir o trabalho do indivíduo, que, privado d'elle, será levado a miséria, é o caso em que se acha perfeitamente indicada a operação. Em vista da opinião do professor citado as contra-indicaçoes achão-se estabelecidas : deve attender-se as alterações pouco pro- fundas e que as condições sociaes do indivíduo não o obriguem a viver do seu trabalho. O professor Billroth (**) não admitte indicações para o em- prego dos processos operatorios. (*) Th. Bahia. 1879. (**) Patb. chirurgicale, pag. 535. — 28 — — Passamos ao estudo dos diversos methodos e processos empregados no tratamento das varices. Sem pretendermos enumerar todos os processos antigos, que achão-se completamente banidos da cirurgia moderna, vamos in- dicar alguns d'elles, para conhecermos desde que época data o emprego das operações no tratamento dis varices. Hyppocrates já conhecia as varices, e recommendava a puncção, aconselhando que não fizessem grandes incisÕes, com o fim de evitar a formação de ulceras. Celso recorria a cauterisação áctual, e empregava um cauterio, que fosse delgado e obtuso, sobre o canal depois de ter incisado a pelle, e ter posto esta a descoberto, respeitando os lábios da fe- rida, os quaes aproximava por meio de crochets. Toda a estensão varicosa deveria ser comprehendida pelo cauterio. O tratamento consecutivo era o de uma queimadura ordinária. Ambroise Pare recorria ao cauterio potencial ; a veia depois de destruída e cortada, elle a retirava, deixando assim um espaço, onde os tecidos podião-se desenvolver, e a cicatriz seria dura e espessa. A extirpaçao foi também empregada. Celso preferia este processo a excisão, quando a veia dilatada descrevia um grande numero de circumvoluçÕes: assim se expressa elle : « Cute eãdem ratione super venam incisa hamulo ordce ipsa loedatur ; eique retusus hamulus subjicitur ; interpositoque eodem fere spatio, quod supra positum estin eãdem venã idem fit : quoe, quo tendat, facile hamulo priore extento cognoscitur. » (*) A excisão era também muito empregada, e foi por este meio que Mario se operou, e ninguém ignora suas palavras depois da operação * Este processo foi modificado por Paulo Egina, que collocava uma ligadura na parte superior da coxa, fazia andar o doente para (*) Lib. VII, capt» IV* - 29 - que as veias tornassem-se mais espessas, marcava este espessa- mento com tinta, deitava o doente e applicava outra ligadura abaixo da dilatação, punha a veia a descoberto, isolava as partes visinhas e afastava-as. Feito isso procedia a incisão da veia, e retirando a ligadura deixava correr uma certa quantidade de sangue; ligava a veia abaixo e acima dos pontos varicosos, e com uma agulha curva reunia a ferida por primeira intensao. Petit aconselhava a extirpaçao, quando o tumor varicoso, re- tendo o sangue, determinava dor e inflammação. Boyer também seguia este processo. Os accidentes .nflammatorios de uma gravidade extrem i, e a phlebite mortal, são quasi sempre as conseqüências do emprego da excisão. Como já dissemos o merecimento destes processos é unica- mente dar a conhecer,que desde a antigüidade erão empregadas as operações como meio curativo das varices. O professor Malgaigne classificou os diversos processos ope- ratorios empregados em quatro methodos, a saber: o pri- meiro basea-se na distruição de uma parte da veia ; o segundo provocar por meio da phlebite obliterar as veias ; o terceiro fazer obliterar estas pela aproximação mais ou menos prolongada das paredes dos canaes ; quarto finalmente obliterar o canal por uni coagulo da veia varicosa. * ■* Vejamos agora quaes os processos que reúne o primeiro me- thodo. Temos antes de todos a incisão. Este processo foi empregado por J L. Petit, fazendo pequenas incisões sobre as varices tumefeitas e inflammadas. Richerand praticava a constantemente, incisando elle a pelle na estenção de 10 a 20 centímetros juntamente com os canaes — 30 — varicosos, e dava sahida ao sangue, em parte coagulado, e intro- duzia os fios. A conseqüência era a inflammação suppurativa e a obliteração. Grcefe também empregava a incisão e o seu processo pode-se considerar uma modificação daquelle que acabamos de expor. O autor citado dividia a veia acima dos pontos varicosos, na estenção de seis centímetros ; repetia esta operação em dous ou três pontos, conforme as varices se limitassem á perna, ou se estendessem á coxa. Em seguida introduzia na pelle uma esponja preparada e com- premia por meio de uma atadura. Um outro processo o de Brodie é o da secçao subcutanea. Elle, lançando mão de um tenotomo ligeiramente concavo' cuja ponta é perfeitamente aguçada, o introduz nos tegumentos, entre a pelle e a veia, e depois, voltando para traz a porção cor- tante, retira o instrumento de modo a dividir a veia sem augmen- tar a ferida da pelle. Exerce-se uma compressão no ponto de secção para evitar o o derramamento sangüíneo, o accesso do ar e a suppuração. A excisão acha-se também comprehendida neste me.hodo. Para pratical-a faz-se uma dobra na pelle, e a incisa-se ; a veia posta a descoberto, passa-se por baixo d'ella uma sonda canellada sobre a qual se corta a mesma veia, o mais próximo possível da extremidade inferior da ferida. Em seguida toma-se a extremidade superior por meio de uma pinça de dissecção, e com uma tesoura excisa-se, de fôrma que as duas extremidades da veia retrahem-se occultando-se sob os lábios da ferida, e não ficando em contacto com o ar exterior. Segundo a ordem da exposição do professor Malgaigne era occasião de tratarmos da cauterisação, como, porém, esse processo se destaque dos outros pelos brilhantes resultados que apresenta, como nos faz ver Bonnet, reservamos para delle nos occupar, quando estudarmos as operações reclamadas pelas varices dos membros inferiores. - 31 - Excisão por sutura.—Pertence a Velpeau este processo, como cabe a Davat a gloria de o ter empregado primeiro em 1833, isto é, três annos depois que o seu autor o tinha dado á cirurgia. O processo consiste em passar um alfinete por baixo dos canaes, e depois um fio circular po r baixo das duas extremidades do alfinete, devendo a constricção ser de tal energia, que preen- cha o duplo fim de estrangular e mortificar a veia e a pelle. Secçãopela ligadura', processo ordinário. Este processo nada apresenta de especial ; incisa-se a pelle, e passa-se por baixo da veia um estylete, armado de uma ligadura, apertando-se esta com um duplo nó. Reynaud também tem o seu processo especial de ligadura, e é o seguinte : atravessa a pelle por baixo da veia com uma agulha curva, e aperta as extremidades por um nó e-uma roseta sobre um rolo de diachylão, ou uma pequena compressa graduada. A roseta permitte apertar a ligadura todos os dias, e até com- pletar a secção. Para terminar os processos que encerra o primeiro methodo, falta tratarmos da ligadura subcutanea de Gagnebé, que é assim praticada ; faz-se em primeiro lugar passar a agulha por baixo da veia através da pelle, introduz-se de novo pelo mesmo ponto pas- sando por cima da veia, e obrigando-se a sahir pela abertura de entrada, sendo o fio apertado por torsão. Lewis, de Philadelphia, substitue o fio metallico pelo de seda ou de vegetal. Bozemam, de New York, também emprega o mesmo processo de Gagnebé, dando o nome de sutura em botão. O processo de Gagnebé foi por elle apresentado em i83o ; Velpeau o applicou em i838, recebendo esse processo de Ricord o seu aperfeiçoamento em 1839. * * Ó segundo methodo reúne os processos, que tem por fim de- terminar a obliteração da veia por meio da phlebite. - 32 -> Delpech, depois de ter incisado a pelle, comprimia, e provo- cava a inflammacão da veia por uma correia delgada passada entre os canaes e os tecidos subjacentes. O processo do sedenho metallico como um corpo estranho,que é introduzido na veia, provoca a coagulação, e irrita as paredes, sendo o coagulo o ponto de partida para manifestação da phlebite adhesiva, e algumas vezes purulenta. Jameson (*) preferia o sedenho de pelle de ganço. A Velpeau é que se deve a applicação deste processo ás varices propriamente ditas; elle o praticava do seguinte modo : passava atravéz da veia dous ou trez fios, guardando entre si certa dis- tancia, e todos os dias pela manhã e a tarde imprimia um movi- mento de vai-vem, até que se manifestasse a inflammacão, o que elle obtinha no fim de dous a quatro dias. Lallemand, com as agulhas de acupunctura, atravessava os tumores varicosos, e nelles as deixava permanecer. Davat passava alfinetes, não no sentido transversal, mas no sentido da veia que elle atravessava em dous pontos os mais dis- tantes possíveis um do outro. * * O terceiro methodo consiste na oblíteração da veia pela adhesão das paredes. Deste methodo fazem parte os processos de Vidal de Cassis, de Sanson, etc. Aquelle applicou as serres-fines, que comprimião a pelle e a veia, tendo sido pouco estudado o emprego deste processo. Sanson (**) imaginou um compressor mais aperfeiçoado, e é uma espécie de pinça, terminada por duas placas ovalares, que se (•) Journal des PrOgrès, 1828. vol. IX pag. 150. ["} Gaz. med. 1836, pag. 84. -33 — aproximão, ou afastao-se, á vontade, por meio de um parafuso fixo em um dos ramos. Esse compressor toma a veia entre as placas, e a comprime durante 24 horas. * * A oblteração da veia pela formação do coagulo constitue o quarto e ultimo methodo. que por sua vez, póde-se classificar em trez ordens distinctas. Primeira, formação do coagulo pela parada momentânea ou prolongada da circulação na veia doente. Segunda, formação do coagulo pela excitação directa, por meio da acupunctura ou da galvano-punctura. Terceira, finalmente, a formação do coagulo constituída de algum modo directamente pelas injecções intra-venosas. Destas injecções occupar nos-hemos em capitulo especial. A primeira ordem comprehende a compressão, as ligaduras e suturas. Colles applicou a compressão ao nivel da embocadura da sa- phena externa, por meio do compressor de J.L. Petit, com quanto Velpeau diga que o compressor empregado era análogo ao de Dupuytren. Os outros processos de compressão fazem parte do terceiro methodo, de que já nos occupamos. A ligadura temporária é applicada por Freer, e consiste em apertar fortemente a veia com um fio, que se retira immediata- mente. Wise applica a ligadura directamente sobre a veia, retirando-a 24 horas depois. A ligadura entortilhada, e a acupressura erão empregadas também por Velpeau, que passava por baixo da veia um alfinete de sutura, e depois enrolava neste um fio crusado em oito de conta. *\ lê j - 34 — A sutura encãvilhada, do emprego de Verneuil, consistia em passar muitos fios transversaes por baixo da veia, e comprimir a pelle e a veia entre as duas extremidades da sonda presas nas alças das ligaduras. A ligadura subcutanea, classificada por Malgaigne no segundo methodo, diz o referido professor, pôde fazer parte do terceiro, porquanto a secção lenta da veia traz uma phlebite adhesiva. Este processo operatorio é apenas uma modificação do de Brodie. A ligadura dupla acima e abaixo das varices foi Dupuytren quem primeiro a empregou. Seu processo operatorio nada apresenta de particular, e pôde ser elle praticado pelos de Velpeau, Verneuil, Wise, etc. Na segunda ordem do methodo de obliterar a veia pela for- mação do coagulo, temos a acupressura e a galvano-punctura. Introduzindo em uma varice agulhas de aço muito finas, e pondo estas em communicação com o polo positivo de uma pilha, e o outro polo em communicação com a pelle, observa-se no fim de dez a douze minutos a formação de coágulos, sem que o menor accídente se tenha manifestado. Na opinião de Malgaigne os processos de Davat, Lallemand e Velpeau podem ser encarados como applicação da acupunctura. Cumpre-nos fazer a critica dos processos, que enumeramos, para a cura das varices. Não nos afastaremos da opinião dos mestres, daquelles que, com o auxilio da experiência e da pratica por longos annos, tem fundamentado sua opinião em relação a semelhantes processos. Dos processos comprehendidos no primeiro methodo, só ex- cluiremos, a cauterisação, e esta pelo processo de Bonnet. Em occasião própria trataremos deste processo com os deta- lhes, que exige elle. Os outros, a saber : a incisão embora simples, com ou sem |nterposição de corpos estranhos, com ou sem excisão da parte - 35 — da veia comprehendida na incisão, se não estão de todo condem- nados não resistem a verdade das estatísticas apresentadas por Jobert, Ricord, Rima e tantos outros, que demonstrão, que, além de serem taes processos muito dolorosos, trazem como con- seqüência a phlebite, acompanhada de phlegmão diffuso, seguida de infecção purulenta, e como resultado final a morte. Não escapa ainda á censura o processo do sedenho metallico de Velpeau e Lallemand, e bem assim os alfinetes de Davat. Accidentes fataes caracterisados geralmente por phlebites, que occasionão a morte, são as conseqüências de semelhante processo, que só por isso deixa longo campo á critica dos cirurgiões mo- dernos. O terceiro methodo, na opinião do professor Malgaigne, ba- sea-se em um erro physiologico, por isso que não se pôde dar a adherencia das paredes vasculares pela simples aproximação, a menos que não se manifeste uma phlebite. Do quarto methodo, não nos occupamos das injecções intra- venosas, pela razão já dada ; os outros processos não offerecem garantias. A compressão, por exemplo, se fôr praticada longe das varices, determinará a obliteração do canal principal, mas não actuará de certo sobre as varices, em vista das numerosas anastomoses. Se é praticada sobre as varices, o grande numero de canaes, a flexuosidade delles, quando doentes, o tecido cellular que o cerca, a pelle espessada e muito adherente, tornão este processo de uma difícil applicação. Em relação as ligaduras, suturas e galvano-puncturas, com quanto possão estes processos determinar as phlebites, e conse- guintemente a obliteração das veias, com a galvano-punctura o coagulo formado apresenta pouca solidez e sobretudo nenhuma permanência, dando-se o deslocamento deste em sua totalidade ou em parte, e originando-se a formação de embolias. — 36 CADPITXJLO rv Varices venosas dos membros, do recto, do cordão, do estômago da vagina e do collo da bexiga Quando no primeiro capitulo de nossa these, tratamos dos principaes processos mórbidos e das alterações das túnicas vascu- lares, tivemos occasião não só de estudarmos o modo de pro- duccão das varices, mas ainda as modificações porque passão as túnicas, de que se compõe as veias. Agora depois da analyse dos diversos processos operatorios an- tigos, que tinhão sido reputados uteis, vamos apenas nos occupar daquelles que são hoje empregados, e suas vantagens tem sido demonstradas pela observação de práticos, cuja probidade scien- tifica estão acima de qualquer contestação. Refiro-me ás injecções coagulantes e á cauterisação, não ao cauterio actual de Celso, Pare e Brodie, porém ao potencial, ao chorureto de zinco, iniciado pelo professor Bonnet. Os resultados obtidos por este professor, e os quinhentos casos citados pelo professor Valette, não contando grande numero de práticos que em Lyon tem empregado este processo, bastão para provar a innocuidade desta operação e as vantagens que apresenta elle. Os casos antonymos a estes, que são citados em algumas obras de cirurgia, em nada abalão a reputação tão bem firmada deste meio cirúrgico, como ja tivemos occasião de ver quando tratamos do capitulo segundo. Conhecida, como ficou, a vantagem do processo de Bonnet, tendo-se mesmo indag-ado, que nos casos de reincidência das va- rices a causa de semelhante accídente tem sido não ter o cauterio chegado aos canaes, é necessário estudarmos esse processo e seu modo de applicação. — 37 — A pasta de chlorureto de \inco, também conhecida por pasta de Canquoin, é um composto de chlorureto de zinco e de farinha de centeio em proporções variáveis. Conforme essas proporções temos a pasta n. i, que é com- posta de partes iguaes de chlorureto e farinha, sendo a que se emprega geralmente : a de n. 2, que tem uma parte de chlorureto e duas de farinha : e finalmente a de n. 3, que tem trez partes de farinha. Para que o cáustico de Canquoin actue, é necessário que a pelle se ache despida de sua epiderma, o que se obtém por meio de um visicatorio, que exerce a sua acção exclusivamente sob os limites de sua applicação. Para denudar-se a pelle emprega-se a pasta de Vienna alguns minutos antes sobre a pelle intacta. Depois por meio de uma la- vagem retira-se aquelle cáustico, e faz-se applicação da pasta de chlorureto de zinco, com a dimensão proporcional á estensão da eschara, que se quer provocar, e com uma espessura variável, conforme a profundidade que se pr etende que ella attinga. Antes da operação deve-se fazer o doente andar, para que as partes varicosas, nas quaes se tem de fazer a applicação, tornem-se mais tumefeitas e salientes. O ponto de eleição para os m embros inferiores é abaixo do joelho, porque ahi os accidentes são mais reductiveis, do que na coxa, e além disso a obliteração dos canaes, resultante da coagu- lação do sangue, tem lugar não só abaixo do ponto operado, como também acima do resto da saphena. Em alguns casos uma cauterisação é bastante, em outros' porém, isto não se dá, é necessário cauterisaçÕes múltiplas em dif" ferentes pontos do canal, guardando a distancia de 12 a i5 centí- metros, e havendo para essa applicação intervallosde dias. Injecções coagulantes. Um outro meio de curar as varices são as injecções coagulantes. Os cirurgiões Valette, Petrequin e Degranges animados com os resultados obtidos por Pravaz, no tratamento dos aneurysmas' — 38 — por meio das injecções de perchlorureto de ferro, tentarão o mesmo processo nas varices. O instrumento empregado para esse fim, hoje muito conhecido, é a pequena seringa de Pravaz, cujo piston é movido por um pa- rafuso, sendo graduado de modo tal, que cada meia volta deste expelle uma gotta de liquido. A canula é muito fina, alongada e resistente e pode receber um pequeno trocater, que serve para introduzir-se no tumor varicoso. Feita a introducção retira-se o trocater, e ajunta-se a canula ao corpo da seringa, injectando-se por ella a quantidade de liquido que se julgar necessário. Esta operação divide-se em dous tempos : i.° Um ajudante faz a compressão acima e abaixo do ponto, que no vaso se escolhe para injectar, e o operador introduz o tro- cater obliquamente, para impedir que este atravesse o vaso de um lado a outro. 2.0 Retira-se o estylete ; o sangue corre, e então é necessário collocar o dedo sobre o pavilhão da canula, para que o canal não se esvasie, aparafusando-se rapidamente a seringa, á canula. Nestas condições faz-se o piston executar cinco meias voltas, das quaes as trez primeiras tem por fim trazerem o perchlorureto a extremidade da canula, e as outras duas introduzil-o na veia. Em seguida tira-se a canula, tendo, porém, o cuidado de não dei- xar sahir o sangue e o perchlorureto. Depois da injecção o ajudante deve continuar a compressão por espaço de dez a quinze minutos. Para se proceder á operação é necessário, que as veias se achem dilatadas, o que se consegue fazendo o indivíduo andar antes uma ou duas horas, tendo a coxa bastante comprimida, por meio de uma atadura. Para que se possa impunemente injectar este liquido, é neces- sário, que elle reuna os requizitos seguintes : que seja uma solu- ção de- perchlorureto de ferro límpida, que não se precipite no fundo do vaso, e marque 3o° do areometro de Baumé. - 39 — Realizados estes preceitos, o que é indispensável, ha a forma- ção de um perchlorureto ferrato de albumina e ferro, que pôde persistir no organismo, sem perigo, submettendo-se a um traba- lho de reabsorpção parcial, o que não se observa, se houver no liquido peroxydo de ferro, o qual actua na veia como um corpo estranho, podendo determinar mecanicamente uma inflammacão eliminadora e suppurativa. Além disto é necessário que a injecção seja feita no sangue liquido, pois si se fizer no meio do coagulo, também uma inflam- macão suppurativa será a conseqüência. Desta fôrma é necessário, antes da injecção, deixar que eschoe uma certa quantidade de sangue. A coagulação do sangue, que, pela acção do perchlorureto de ferro, tem lugar no fim de dez a quinze minutos apresenta uma- estensão variável, e está em relação com a quantidade de liquido injectado. Algumas gottas de perchlorureto bastão para produzir a coagu lação. Deste modo a veia acha-se obliterada, e após a formação do coagulo acima e abaixo deste ha uma ligeira irritação, que dá lugar ao apparecimento de coágulos secundários, formados unica- mente á custa do sangue. Estes coágulos organisão-se rapidamente, o mesmo porém não se pôde dizer quanto ao coagulo primitivo ; aquelle que resulta da combinação directa do perchlorureto com o sangue, submette-se a transformações diversas sem se organisar, e se uma parte é pouco a pouco reabsorvida a outra se enkista não se podendo dizer, por que m odificações passará ella. Estudar o' modo de acção do perchlorureto de ferro nos aneu- rysmas é conhecer como actua elle nas varices ; a acção é perfei- tamente idêntica. Eis aqui o que o professor Valette (*) verificou pela autópsia em um indivíduo cujo aneurysma tinha sido tratado por este meio. (*) Op. cit. pag. 136. — 40 - i .• O sacco aneurysmal achava-se cheio de um resíduo semi- liquido, no qual se reconhecia a presença de uma grande quanti- dade de pequenas moléculas orgânicas. 2.0 As trez artérias humeral, radial e cubital, que communicão com o sacco, tinhão sido em uma pequena estensão a sede de um estado mórbido inflammatorio, que determinou a sua completa obliteração. Deve-se guardar o intervallo de oito a dez dias entre duas injec- ções evitando-se, que estas sejão successivas, na mesma perna, e em pontos aproximados. Os accidentes que se manisfestão neste processo, que na opi- nião do professor Valette é de grande efíicacia, ou são escharas muito limitadas, ou abcessos em geral pouco volumosos. Se o perchlorureto de ferro apresenta vantagens sobre a cau- terisação, existe um outro processo que por sua vez é superior á aquelle, pois é composto de elementos múltiplos, que em parte podem ser absorvidos sem inconveniente pelo organismo, e outros são suceptiveis de organisação. Referimo-nos ao licor iodo-tannico, iniciado pelo professor Valette, e preparado pelo pharmaceutico Guillermond. Ainda outra vantagem deste processo sobre o perchlorureto resulta de que, se com este é necessário algumas vezes duas e trez injecções para interceptar a corrente sanguinea em differentes pon- tos, visto que a obliteração por ella determinada é pouco conside- vel, com o licor iodo-tannico uma só injecção é bastante para que a veia se oblitere em grande estensão abaixo e acima do ponto, que se escolheu para injectar. Como seu nome indica o licor iodo-tannico é um composto de iodo e tannino. Para obter-se este liquido é necessário misturar 1,0 de iodo a 16,0 de tannino puro; reduzir a pó, e depois juntar por pequenas quantidades, sempre agitando, 5oo,o d'agua distillada. Achando-se terminada a solução, colloca-se em um banho- maria, deixando que pela evaporação fique reduzida a 60,0. E' necessário que este liquido seja preparado recentemente, porque no fim de alguns dias nota-se no fundo do vaso deposito - 41 — de tannino, e então a acção coagulante, como já observou O pro- fessor Saboia, (*) deixa de se manifestar. A acção coagulante do perchlorureto de ferro é muito mais enérgica do que a do licor iodo-tannico, porém, em compensação, o coagulo por este formado é suceptivel de uma organisação com- pleta, como attesta o professor Valette. O citado professor não tendo tido ainda occasião de dissecar varices operadas por este processo, apresenta os resultados por elle obtidos em um cão. Trinta dias depois da operação verifica-se a cicatrização dos tegumentos ; o tecido cellular, que cerca os canaes é vermelho e ligeiramente endurecido, a veia completamente obliterada, oblite- ração que tem lugar em um espaço maior do que aquelle marca do pelo cirurgião. Os symptomas, que se observão por occasião da operação, são os seguintes : a dôr no momento da operação é insignificante, mas alguns dias depois ella se manifesta, quer no ponto em que se pra- ticou a injecção, quer em toda a estensão do canal. A dôr, que permanece dous ou trez dias, tornando-se mais viva, faz-se diminuir de intensidade pela applicação de compressas embebidas em água vegito-mineral. O endurecimento das veias é no começo pouco assignalado, muitas vezes só no segundo dia é que elle se desenha, e então experimenta-se a sensação de um cordão que se apresenta no ter- ceiro dia com dobrado volume. Os tegumentos que cobrem a veia apresentão-se avermelhados.Nos primeiros dias, que se segue á operação, tem lugar os symptomas de u na reacção local muito intensa, porém que se dissipão immedia;amente. Quinze dias depois aveia acha-se convertida em um cordão duro, indolente, que pouco a pouco diminue de volume. Quanto ao ponto de elei- ção para injectar, diz ainda o professor Valette, deve ser aquelle que fôr mais commodo. Relativamente ao apparelho instrumental e ao manual opera- torio já tivemos occasião de ver, quando tratamos das injecções (*) Op. cit. vol. II, pag. 282. N, 15 6 — 42 — de perchlorureto de ferro ; é exactamente o mesmo, tendo-se comtudo o cuidado de cumprir todos os preceitos que forão estabelecidos. O tratamento consecutivo consiste unicamente em compressas, embebidas em água vegito-mineral. Em vista dos resultados obtidos, quer pelo professor de Lyon, quer por outros cirurgiões, é este hoje, sem duvida alguma, o pro" cesso preferível. Hkmorrhoides. Dá-se o nome de hemorrhoides a dilatação varicosa das veias do ânus e da extremidade inferior do recto. Estudada esta affecção desde o começo da medicina, tem sido objecto de vários trabalhos. A sua pathogenia tem se procurado explicar por meio de duas theorias. A primeira, acceita entre outros pelo professor Gosselin, entende que a dilatação e os fluxos venosos do recto e do ânus, são uma conseqüência mecânica dos numerosos obstáculos leva- dos á sua circulação. E para corroborar esta opinião invoca-se em auxilio as más condições, em que se achão as veias, sob o ponto de vista circu- latório, não apresentando as veits hemorrhoidaes válvulas, sendo susceptíveis de compressão pelo bolo fecal, e pelas contracçÕes do sphincter por occasião da defecaçao ; e além disso por estarem em relação com a veia porta, cuja circulação acha-se exposta a grande numero de moléstias. A este propósito, diz o professor Follin, e com razão, que se as hemcrrhoides são sempre devidas a uma stase mecânica, uma vez formadas devião ser persistentes, e não desapparecerem e reapparecem alternativamente, sem causa mecânica apreciável. A outra theoria, que conta muito mais adeptos, é aquella que considera as hemorrhoides como a manifestação de um estado geral, gotoso arthritico, etc. Em apoio dessa opinião referem factos numerosos e confir- mados por accidentes arthriticos, ligados á gota, congestão cere- bral,etc,desenvolvidos pela suppressão de um fluxo hemorrhoidal — 43 — ou, o contrario, manifestação de melhoras ou curas pelo facto de um escoamento sanguineo pelo recto. Assim como é impossível contestar a influencia das condições anatômicas e physiologicas, relativamente á manifestação das he- morrhoidas, também não se pôde negar, os benéficos resultados produzidos por uma sangria natural em um indivíduo plethorico, arthritico e no qual um fluxo hemorrhoidal anterior já teve lugar. Exposto assim o modo de formação das hemorrhoidas, vamos agora estudar as operações por ellas reclamadas. Antes, porém, convém dizer alguma cousa relativamente ás indicações e contra-indicaçoes. As primeiras achão-se estabelecidas, desde que os tumores constituão uma affecção local, cuja manifestação seja a conse- qüência de uma vida sedentária, ou de certa plethora abdominal, ou mesmo de uma circulação hepatica. As contra-indicaçoes tornão-se patentes, quando o indivíduo é victima de lezões orgânicas do coração e pulmão, ou quando os tumores hemorrhoidaes, são o resultado de certos estados mór- bidos dos órgãos situados na vizinhança do recto, como por exemplo, os kistos do ovado, os fibromas uterinos, etc. Os processos empregados com o fim de destruir os tumores hemorrhoidaes são : a excisão, o esmagamento linear, a ligadura e a cauterisação simples ou combinada á excisão. Excisão. Para se praticar a operação, por meio deste processo, o doente deve achar-se deitado sobre o bordo do leito, com as costas voltadas para o cirurgião, sua coxa inferior em estensão, ao passo que a outra deve estar em flexão ; o operador então toma os tumores hemorrhoidaes por meio de uma pinça de garras, e os excisa uns apóz outros com o bistouri ou tezoura curva, come- çando por aquelles que se achão mais abaixo, de modo, que o sangue não venha mascarar a operação. Segundo Boyer deve-se passar em cada tumor uma alça de fio, com o fim de impedir que elles entre de novo no recto, sob a influencia das contracções, que tem lugar muitas vezes no mo- mento da primeira excisão. — 44 — Dupuytren fazia a excisão dos tumores a alguma distancia de sua implantação sobre a membrana mucosa, tendo em vista deste modo oppôr-se ás hemorrhagias e ás contracçÕes consecutivas da extremidade inferior do recto. Esmagamento linear. Por meio do esmagador linear de Chassaignac, a extirpaçao dos tumores hemorrhoidaes pôde ser total ou parcial. No primeiro caso deve se collocar o doente nas mesmas con- dições que para praticar a excisão. Assim collocado, o cirurgião introduz no ânus do mesmo uma pinça divergente fechada, que se abre depois, deixando sahir muitos ramos, dos quaes as pontas são voltadas para fora, implantando-se estas na membrana mucosa. Deste modo retirando-se o instrumento vem com elle todo o feixe hemorrhoidal, cuja base é abraçada por um fio fortemente apertado, como se praticasse uma ligadura ordinária, e então sobre este pediculo applica-se a cadeia do esmagador, fazendo-se actuar lentamente de fôrma que cada um élo da cadeia avance de meio em meio minuto, devendo ter lugar a secção de sete a dez minutos. Se o feixe hemorrhoidal é externo toma-se aquelle com uma pinça semelhante aquella a que já nos referimos, tendo por difté- rença serem convergentes as extremidades de seus ramos. Para praticar-se o esmagamento parcial deve o cirurgião, em vez de fazer uma secção annular, comprehendendo os tumores hemorrhoidaes existentes, limitar-se a praticar muitas secções par- ciaes sobre os pontos mais elevados da membrana mucosa. Ligadura. A ligadura dos tumores hemorrhoidaes pratica-se, como a ligadura ordinária, cem um só fio, se o tumor é pequeno e pediculado, ou atravessando-o com uma ou muitas agulhas com fios, ligando então cada porção a parte. O processo da ligadura de Salmon, segundo Allingham. é aquelle que tem dado os melhores resultados, e consiste no seguinte : toma-se um dos tumores com uma pinça ou um cro- — 45 — chet duplo, dirige-se para baixo o tumor, destacando-se elle, por meio de fortes tesouras, dos tecidos musculares submucosos nos quaes se acha situado. A secção deve ser feita ao nivel do ponto, em que a pelle con- tinua com a mucoea e prolongada parallelamente ao intestino em uma estensão, que o tumor hemorrhoidal fique adherente ao recto somente pelo seus canaes e por um retalho mucoso. E1 sabido que os canaes estendem-se sobre a membrana mu- cosa, e só penetrão nos tumores hemorrhoidaes pela sua parte su- perior. Por meio de uma ligadura de seda forte e bem encerada, que se colloca na incisão feita, estreita-se o collo do tumor com a maior força possível, de modo a obliterar completamente os ca- naes. Depois do mesmo modo ligão-se todos os tumores successivã- mente, empurrando-se em seguida todos para cima do sphincter. Se um dos tumores hemorrhoidaes faz saliência, e é muito volumoso, excisa-se uma parte tendo o cuidado de não fazel-o muito, perto da ligadura, para não a ver desligar-se e cahir. Completa se a operação por meio da excisão das mariscas e dos tumores externos, que coexistem algumas vezes com os tu- mores internos. Feito isto, prescreve-se um clyster opiaceo, collocando-se sobre o ânus um chumaço de algodão mantido por uma atadura em T, sendo o curativo compressivo demonstrado pela experiência o melhor meio, para calmar a dôr e combatter os tenesmos. Geralmente no fim de seis a sete dias cahem as ligaduras, porém convém manter o indivíduo no leito durante uns quinze dias, tempo necessário para a cicatrisação das feridas do recto. Cauterisação. Para proceder-se a cauterisação dos tumores hemorrhoidaes póde-se lançar mão do ferro em brasa (cauterio actual) dos cáusticos sólidos e ainda dos cáusticos líquidos. Deste modo de operar já Hippocrates tinha tratado. Não julgo demais dar uma idéia do instrumento empregado para essa operação. — 46 — O cauterio actual consta de um cabo, de uma hastea e de uma extremidade cauterisante. Esta pôde revistir as fôrmas que o cirurgião julgar conveniente, porém quatro são as que geralmente se empregão a saber : olivar, cutellar, nummular e conica. O cabo pôde ser fixo a hastea ou é separado d'ella para servir alternativamente a todos os cauterios, sendo a hastea arredondada e tanto ella como extremidade cauterisante são de aço. O processo empregado para cauterisação actual é o de Phi- lippe Boyer, seguido por Velpeau, Nelaton, Denonvilliers, Richet e Gosselin. Emprega-se do seguinte modo : depois de se ter feito o doente expellir os tumores, tomão-se elles com uma pinça passando-se atravéz de cada metade do bourrelete fios de latão, cujas extremi- dades são aguçadas como de alfinetes. Nestas condições introduz-se no centro do bourrelete um can- terio de fôrma olivar na temperatura vermelh a-branca, attingindo a profundidade de 2, 3 ou 4 centímetros, repetindo-se a intro- ducção tantas vezes, quantas julgar necessário o operador. Se, porém, o bourrelete fôr muito espesso, substitue-se o pri- meiro cauterio por um de fôrma conica, cuja acção comprehende maior estensão. A cauterisação é completa, quando tem chegado até aos fios de latão, que atravessão o bourrelete. Este processo, diz o professor Follin, póde-se designar sob o nome de cauterisação total ou distructiva. Um outro existe, e é aquelle de Demarquay, que em vez de destruir os tumores por meio de fogo, limita-se em coagular o sangue que elles encerrão, e provocar a obliteração das veias. E' a cauterisação superficial, a qual elle praticava passando rapidamente o ferro em brasa sobre os tumores, tendo o cuidado de mantel-os exteriormente por meio de uma pinça para não cau- terisar o intestino, e assim evitar o estreitamento rectal consecu- tivo, reduzindo em seguida os tumores no recto, havendo antes banhado-os em água fria. ~ 47 — ^4 cauterisação mtersticial éum outro processo que se pratica, quer com a ponta do cauterio ordinário ou de um thermo-cau- terio,quer com a extremidade de um galvano- cauterio,por meio de uma serie de pontos rapidamente feitos. O Dr. Curling, (*) em sua obra que este anno foi publicada com anotações do Dr. Bergeron, diz : que pode-se empregar nos tumores hemorrhoidaes o cauterio actual, ou galvano-cauterio mantido em temperatura vermelha, sendo este preferível em sua opinião, e devendo-se ter em vista, para ser applicado, todas as regras e preceitos para o emprego do cauterio actual Segundo o Dr. Bergeron existem hoje innumeros modelos de thermo-cauterios, que parecem offérecer mais vantagens do que aquelle ; oportunamente trataremos desta questão. O thermo-cauterio de Paquelin tem sido empregado por Gos- selin, (**) que, depois de chloroformisar o doente, e pôl-o em posição competente, faz passar o cauterio, terminado em ponta, na temperatura vermelho-cereja, mantida por uma corrente de carbureto de hydrogeno, sobre os tumores, mas a um por cada vez. Cáusticos sólidos. O emprego deste processo foi feito por Amussat e Jobert. O processo uzado pelo primeiro, que também é conhecido pelo nome de cauterisação do pediculo, é feito com um instrumento especial conhecido por pinça porta-caustico, que é uma pinça, como as de dissecção,que se fecha por meio de um parafuso, ecujos ramos são curvos terminados por uma hastea em T, a qual por sua vez apresenta uma goteira, onde se colloca o cáustico Filhos. Para seu emprego faz-se sair o tumor pelos meios communs; applica-se na sua base a pinça, e aperta-se, para pediculisar o tumor, gradativamente o parafuso, a medida que o cáustico actua, não só para pôr este em contacto com as partes mais pro" (*) Trait de maladies du rectum pag. 59. (**) Clinique cbirg. vol. III. pag. 657. — 48 — fundas, como também para disfarçar a dôr do cáustico por aquella pressão. Injecta-se sobre as partes água fria, e colloca-se aos lados do pediculo facas de cortar papel, para garantir as partes visinhas. Depois é o indivíduo collocado em um banho, e, quando sahe, cobre-se o tumor com fios e ceroto, se elle se acha fora, fazendo entrar uma mecha do mesmo modo, se pelo contrario se achão no interior. Jobert attaca directamente o tumor, e lança mão de uma es- pécie de cápsula metallica, a que dá o nome de cápsula hemor- rhoidaria, fechando as metades articuladas de que se compõe a cápsula sobre o tumor, de modo a apertar tanto quanto seja ne- cessário. Ainda debaixo desta denominação podemos collocar o processo do professor Valette. (*) Este distincto pratico emprega a pasta de chlorureto de zinco por meio de um apparelho, que é seu, e que consiste n'uma pinça em fôrma de compasso, cujos ramos afastão-se e aproximão-se á vontade. As hastes metallicas de que se compõe o mesmo tem uma ex- tensão de i3 a 14 centímetros. Ellas apresentão em uma de suas faces uma goteira longa e profunda, destinada a receber o castiço 5 são reunidas em uma de suas extremidades por uma articulação. O processo operatorio tem quasi a mesma marcha, que o em- pregado por Amussat. Malgaigne entende que é preferível, para o emprego da pasta de chlorureto de zinco, a pinça de Amussat, pois tanto o entero- tomo de Dupuytren, como o instrumento de Valette, levando a pasta por meio da goteira, faz o cáustico só actuar de um lado. Também emprega-se a pasta de Vienna para o curativo, sem perigo para as partes que cercão o tumor. Cáusticos líquidos.—E' grande o numero dos cáusticos lí- quidos, empregados com o fim de destruir os tumores hemor- (*) Op. cit. pag. 178. — 49 — rhodaes ; assim tem se lançado mão do nitrato ácido de mercúrio, ácido chlorhydrico, ácido sulfurico, ácido chrooiico, chlorureto de zinco e ácido azotico motiohydratado. Houston, citado por Follin, foi quem iniciou este meio curativo e teve distinctos cirurgiões, que o imitassem, podendo-se entre outras citar na inglaterra, Fergusson, Dowel, Curling, Holmes, e na França o professor Gosselin,que tomou a si vulgarisar este pro- cesso operatorio. Houston praticava-o deste modo : depois de ter feito pelos meios ordinários o indivíduo expellir os tumores, elle tomava um bastão de vidro, ou melhor, um pincel e depois de embebel-o em ácido azotico monohydratado muito concentrado mautinha-o em contacto com a porção mucosa, até que essa se tornasse branca, sendo conveniente proteger as partes vizinhas cobrindo-as com óleo ou ceroto. Concluída a operação enxuga-se os tumores hemorrhoidaes com um panno de linho molhado, para retirar-se algum excesso do ácido e, se é possível, tenta-se a reducção Cauterisação combinada ao esmagamento, e a excisão. Este methodo mixto encontrou no professor Richet um verdadeiro enthusiasta ; elle o praticava assim : depois de previamente ter feito os tumores sahir, com uma pinça em temperatura rubra tomava successivamente cada um dos tumores hemorrhoidaes pela sua base, e os estreitava, tendo no entanto o cuidado de poupar os pontos circumvisinhos da pelle eda mucosa. para evitar um estrei- tamento consecutivo. H. Lee e Smith lanção mão do clamp e do cauterio actual, e depois de fazerem sahir os tumores, ou por meio de uma pinça ou de um crochet, ou melhor ainda, com uma pinça, cujas mordentes são em forma de anneis, e apresentão circularmente um sulco, tomao o pediculo entre os mordentes de uai enterotomo de Dupuytren ou do clamp, que vem a ser uma pinça munida de placas de marfim, destinadas a impedir que o calor irradiado actue a distancia sobre os tecidos sãos. N. 15 7 - 50 — Em seguida praticão a excisão, cauterisando depois a superfície de secção com ferro em brasa. O clamp só deve ser retirado depois que a superfície de secção achar-se completamente secca, o que feito lavão-se as partes ope- radas com água fria, e, untando-as com óleo, procura-se intro- duzidas de novo no recto ; cada tumor deve ser operado isola- damente. Vamos agora nos occupar do processo de Voillemier, e com elle terminar a exposição dos diversos meios de cauterisação empregados nos tumores hemorrhoidaes. Voillemier, ao contrario dos outros cirurgiões, praticava a cau- terisação no orifício anal com o fim de, contrahindo este ligeira- mente, impedir a sahida ulterior das varices rectaes. Depois de cobrir a região anal com o collodion, para evitar os effeitos da irradiação do calor, elle toma um pequeno cauterio cutellar vermelho a branco, e introduzindo no ânus na profun- didade de um centímetro, e descançando o cabo do instrumento mais no orifício cutâneo do que no mucoso, pratica quatro linhas de cauterisação para diante, para traz, para direita e para esquerda, terminando deste modo o seu processo operatorio. Resta-nos agora tratar dos processos da dilatação forçada do ânus, e da injecção de 'Blackjpood empregados também para o curativo das varices do recto. A dilatação pratica-se por meio dos dedos ou com um instru- mento sendo preferível aquelles, pois as impressões que a elles se communicão são melhores apreciadas do que por um instrumento. Uns empregão os polegares, e então os introduzem de modo que elles se toquem em suas partes dorsaes, afastando-os depois até que sua face palmar encontre os ischions, outros, como o professor Gosselin. empregão os Índices. Ultimamente o Dr. Blackwood, (*) de New-York, tem obtido o desapparecimento completo dos tumores hemorrhoidaes. injec- tando em sua parte central trez a seis gottas de uma solução de ácido phenico com glycerina. [') Cit. por Decaye. Therapeutique cirurg. pag. 461. — 51 — Passamos a fazer a apreciação dos processos de que acabamos de tratar. O processo da excisão, que se encontra em todos os compên- dios de cirurgia, pelas funestas conseqüências que acarreta coin- sigo, como sejão as hemorrhagias, as infecçÕes puruleutas e etc:., deve ser banido da pratica cirúrgica. Boyer, quando empregava esse processo, temendo a hemor- rhagia, que era conseqüência immediata, applicava um tampão no recto. Dupuytren, collocava sempre ao lado do operado um ajudante, prompto para applicar o ferro em brasa, logo que o menor perigo se manifestasse. Na estatística apresentada por Boyer vê-se, que dos operados pela excisão um morreu de tétano, outros de hemorrhagias, e finalmente outros de adynamia, devida ás perdas abundantes de sangue. Na opinião de Valette, Malgaigne e Curling (") o esmaga- mento linear de Chassaignac dá bons resultados. Curling diz que este processo apresenta a dupla vantagem da auzencia da dôr depois da operação e da cura rápida do doente. Pensa entre outros de modo diverso o professor Follin, que é de opinião, que o esmagamento traz sérios inconvenientes taes como as hemorrhagias secundarias, a infecção purulenta, e o estreitamento do recto. Semelhantes accidentes, na opinião de Valette, provem da má applicação do instrumento do professor de La Riboisière, pois desde que o esmagamento não seja anullar as conseqüências não serão tão funestas. Sobre a má applicação desse instrumento diz Nelaton : (**j « Pendant les quelques temps que suivent son emploi, les malades sont enchantés, e le chirurgien croit qu'il a atteint un resultat magnifique, mais apres quelques mois le tissu cicatrisé se retracte, e le malade souffre d'un rétrécissement de 1'anus. (*) Op. cit. pag. 65. (**) Gazette de hopitaux, 1860 n. 23. - 52 — Dans 1'espace, d'une seule année j'ai vu un grand nombre de malades. qui sont venus me trouver pour tenter de remedier par une operatíon, a cette facheuse consequence de 1'ablation de hemorrhoides. Le rétrécissement admettait a peine le passage d'une plume. Cela est arrivé, parce qu'on avait enleve non seulement les replis muqueux, qui seuís :onstituaient tout maladie, mais encore une portion plus ou moins considerable de Ia peau de 1'orificie anal >. O professor Saboia (*) diz em sua obra de clinica cirúrgica, que o esmagamento linear de Chassaignac apresenta vantagens, que se traduzem pela segurança e rapidez de acção, e pela ausên- cia de corrimento sangüíneo grave, e de outros accidentes perni- ciosos, e conclue que este methodo de tratamento é preferível a qualquer outro. Ainda se dividem as opiniões no emprego da ligadura para o tratamento dos tumores hemorrhoidaes. Assim se ella é sustentada por cirurgiões distinctos como Hol- mes, Allingham, Follin e Curling, que apresentão estatísticas bri- lhantes; é também regeitada por outros prat icos não menos notá- veis, e com fundamentos não menos importantes. O professor Valette, em sua obra de clinica, já não se occupa desse processo, e diz que a ligadura hoje está completamente abandonada. Entende o professor Saboia, que a ligadura, além de ser dolo- rosa, expõe o doente, como provão os resultados e accidentes graves. Das observações deJ. L. Petit conclue-se que este cirurgião com successo applicou a ligadura, mas que em muitos casos mani- festarão-se phenomenos de estrangulamento os mais terríveis, tendo como conseqüência em alguns delles a morte do doente. A cauterisação total ou destructiva, que aliás tem dada nurre- rosos successos, é regeitada por grande numero de clinicos, ba- seando estes suas opiniões, na dôr causada pelo ferro em brasa, nas hemorrhagias secundarias, e na infecção purulenta. (*) Clinica cirurg. vol. II pag. 607. — 53 - Gosselin, (*) que é partidário deste processo, entende que, sendo possível obstar a dôr por meio de chloroformio, sendo pouco os casos em que se dá a infecção purulenta, e attendendo-se mesmo a que de uma só operação póde-se curar o doente, é este processo sem duvida preferível a qualquer out ro, quando se trata de tumores volumosos e seseis. Pela applicação do galvano-caustico tem se obtido bons resulta- dos, e seria mais empregado, se não fosse a necessidade de appa- relhos complicados, e de elevado preço, o que difficulta a acqui- sição para a pratica ordinária. A innocuidade relativa e a rapidez de sua acção recommendão o emprego deste processo. Os cáusticos sólidos, por meio dos processos de Amussat e Jobert, entende o professor Follin (**) não a presentão vantagens, sobre a cauterisação com o ferro em brasa, sendo além disso mais complicados, do que este processo. O processo de Valette, segundo a opinião do professor Sa- boia, ;***) não tem inconveniente em ser empregado, quando haja um único tumor, porém nas condições oppostas a operação torna-se muito demorada, e é dolorosa, como confessa o seu próprio autor. Gosselin tem encontrado grandes vantagens nos cáusticos líquidos. Follin entende que é de resultado nos tum ores hemorrhoidaes pouco volumosos, e não assim quando os tumores formão um bourrelete considerável, porque então é mais doloroso de que muitos outros processos, accrescendo não pôr o operado ao abrigo das hemorrhagias, da infecção purulenta, e do estreitamento rectal. Tratando da cauterisação combinada ao esmagamento e a excisão refere Follin, que na Inglaterra tem dado bons resultados este processo, apezar dos inconvenientes que possa apresentar : (*) Op. cit. vol. III, pag. 657. (**) Op. cit vol. VI, pag. 470. (***) Op. cit. vol. II, pag. 618. - 54 - ainda é de todos os processos de cauterisação aquelle que expõe menos o operado a hemorrhagias, e á infecção purulenta. Voillemier pelo seu processo operou 43 doentes, sem que se manifestasse um só accídente. Relativamente a dilatação forçada do ânus, é de opinião Follin, que, se este processo combate vantajosamente certos accidentes dos tumores hemorrhoidaes, é muito moderno para que se possa assegurar, que põe os doentes ao abrigo das recahidas , e além disso só em casos especiaes pôde ser elle applicado. Nas mesmas condições acha-se o methodo de tratamento do Dr. Blackwood; é necessário maior numero de experiências, para que se possa estabelecer, com verdade, o que arfirma aquelle ci- rurgião. Varicocéle.— Dá-se o nome de varicocéle a todo tumor for- mado pela dilatação mórbida e permanente das veias do cordão espermatico, do testículo, e da bolsa escrotal, quer existão simul- taneamente, quer só. Antigamente denominavão de circocéle a dilatação das veias do cordão, reservando a de varicocéle para dilatação das do testí- culo ou do escroto, hoje, porém, esta distinção não existe, e in- diferentemente se chama varicocéle a uma e outra. As alteraçõeá anatomo-pathologicas, que as veias desta região podem apresentar, em nada differem das que se encontrão nas varices ordinárias, já por nós estudadas no primeiro capitulo deste trabalho, no emtanto ellas são muito flexuosas, e suas paredes tornão-se expessas de tal modo, que permanecem abertas quando cortadas. Parecem ainda apresentar-se em maior numero, porque a dilatação abrange as pequenas veias, sendo dilatado todo o sys- tema venoso espermatico até o do testículo. Examinando as operações reclamadas pelo varicocéle, divi- dimos, como geralmente fazem os autores, em cinco classes os meios empregados para esse tratamento. — 55 — Não faremos, como o Dr. Fort, '(*) uma classe especial para o processo de Vidal de Cassis (enrolamento), porque actuando este na opinião de Malgaigne (**, como uma ligadura simples, quando nos occuparmos desta, estudaremos semelhante processo. O varicocéle póde-se tratar pela compressão, esmagamento linear, ligadura, cauterisação e injecções de perchlorureto de ferro. Compressão.—Foi Hey o primeiro cirurgião, que empregou esse processo para cura do varicocéle. Curling. adoptando esse meio curativo, emprega com uma funda, que consiste em uma cintura pelvianna, cujas extremidades apresentão uma pelota, formada de uma espécie de algodão co- berta de borracha ou de camurça. No dorso da pelota está fixada uma alavanca, que é posta em jogo por uma sob-coxa vindo de traz para diante, da cintura pel- vianna para a parte superior da coxa, se ligar a um botão exis- tente na extremidade da alavanca, sendo o gráo de pressão regu- lado pela resistência da sob-coxa, que pôde ser mais ou menos apertada. Quando o varicocéle é duplo, fazem-se necessárias duas pe- lotas em cada extremidade da cintura pelvianna e duas sob- coxas. Breschet também tem o seu processo de compressão. Elle empregava ao principio, para esta operação, pinças que tendião a conservar-se fechadas pela elasticidade de seus próprios ramos, porém mais tarde forão ellas modificadas sendo a com- pressão exercida por meio de um parafuso, que reunindo os ramos da pinça deixa exercer a compressão que se julgar conve- niente. Os ramos das pinças são afastados em arco de circulo e os mordentes são guarnecidos de cochins. (*) Path. et clinq. cirurg. vol. II, pag. 241. («*) Op. cit. vol. II, pag. 477. - 56 - Breschet, antes de empregar o seu processo, fazia o doente andar, ou administrava-lhe um banho quente, com o fim de tornar mais salientes as veias varicosas. Fazendo em seguida deitar o doente tomava entre os dedos o feixe das veias, tendo o cuidado de deixar fora o canal defferente, que é fácil reconhecer pela sua dureza. Isoladas as veias elle as apanhava entre os mordentes das pinças, e bem assim uma dobra da pelle. Collocava duas pinças, sendo uma perto da raiz do es- croto, e a outra dous ou trez centímetros abaixo da primeira, não deixando que uma só anastomose ficasse fora dos dous pontos com. primidos. Assim applicadas as pinças, conservava ellas 48 horas pelo menos ; tempo bastante para que as partes comprimidas se transformassem em uma eschara secca, delgada, solida, e transpa- rente, como um pergaminho, cuja queda é seguida de uma ulce* ração que em pouco cicatrisa. Não se nota escoamento sangüíneo, e o cordão venoso com- primido, no espaço limitado pelas duas pinças, fica cheio de sangue, que ahi accumulado desapparece pouco a pouco, e sem que se observe processo inílammatorio, o coagulo é reabsorvido, não se podendo mais tarde verificar a presença dos canaes, a sua existência, nem pela cor e volume, nem pela passagem de uma columna de sangue. Este processo tem soffrido grande numero de modificações. Deixamos de nos occupar com os processos de Davat e Fricke que se assemelhão, porque estão hoje banidos da pratica cirúr- gica. O processo de Velpeau apresenta por sua vez pontos de con- tacto com o de Davat, substituindo este professor as pinças de Breschet por alfinetes, e consiste o seu processo no seguinte: fazer passar por baixo do feixe varicoso um alfinete, que atravesse a dobra cutânea de lado a lado ; em seguida um outro trez centí- metros abaixo do primeiro. Em cada alfinete passa um fio, que se aperta circularmente, descrevendo com elle um oito de conta como na sutura entortilhada, e a semelhança do processo de Breschet as partes assim comprehendidas modificão-se. - 57 - O processo da compressão ainda soffreu modificações por Laudouzy e Robert. Esmagamento linear.—Chassaignac fez também applicação do seu instrumento nesta ordem de affecções ; e assim praticava elle: depois de separado o canal defferente, e as veias repellidas para diante em uma dobra da pelle,fazia atrave>s;ir uma agulha na parte mais superior do varicocéle por detraz das v?ias ; t sobre as duas extremidades passava um fio em S, exercendo alguna coastricção, afim de manter as veias dilatadas. Abaixo da primeira agulha applicava mais duas, as quf.es guar- dão entre si a distancia de meio centímetro, e por meio da alça de um fio abraçava a parte do tumor em que se achão as agulhas, de- vendo a alça ser apertada de modo que aquellas se aproximem e es- tabeleção a formação de um pediculo, passando-se neste a cadêa do esmagador que deve trabalhar lentamente. A' terminação do esmagamento segue-se uma ferida estensa não sangrenta, que se reúne por meio de pontos de sutura, como uma ferida simples. Ligadura.—Grande é o numero dos processos empregados por meio da ligadurada, porém vamos tratar daquelles de que mais se uza na pratica cirúrgica. Temos em primeiro lugar o de Raynaud, ligadura mediata, que consiste na secção das veias e da pelle por meio de um fio, que passando por baixo daquellas fôrma uma alça comprehen- dendo-se nella as veias e a pelle. O canal defferente é repellido para traz, as veias levadas para diante de encontro a menor dobra possível da pelle do escroto, fazendo passar uma agulha de um lado para outro, levando em sua extremidade um fio ; a agulha é retirada, e fica uma extremidade do fio que se une por diante da pelle. As duas extremidades do fio são apertadas sobre um cylindro de madeira, ou o gommo de uma penna, e por meio de uma sonda, ou por outra substancia resistente, que representa um ar- roxo ou garrote ; as veias e a pelle são estranguladas pelo arroxo determinado pela alça do fio. N. 15 s — 58 — E' necessário que a constricção seja gradual, e dure quinze ou desesseis dias, tempo necessário para determinar a secção das veias e começo da secção da pelle. O autor aconselha que se termine a secção da pelle pelo bis- tori ou pela constricção dos fios, que prevenirá a hemorrhagia. O processo de Gagnebé é o da ligadura subcutanea ; o seu autor, como no processo antecedente, faz passar uma alça de fio por traz dos canaes, depois penetra com a agulha de novo pela sua abertura de sahida, mas desta vez por diante dos canaes para fazer sahir em seguida pelo ponto por onde entrou, ficando deste modo o feixe vascular abraçado por uma alça de fio occulta pela pelle, cujas pontas sahem pela mesma abertura, e termina-se a operação praticando um duplo nó muito apertado. Prender os dois chefes em alça n'um cerra-nó, semelhante ao de Gagnebé, e bastante delgado para penetrar na pelle, foi o que fez Ratier, que em vez de empregar uma agulha lanceolada, como a daquelle, serve-se de agulhas simples, modificação esta que me- rece pouca importância. O processo de Ricord não é mais do que uma modificação do processo de Gagnebé. Ao contrario de quasi todos os cirurgiões, que ordenao o exer- cício, antes de pratica -em a operação, com o fim de tornarem o plexo varicoso mais turgido, e facilitar a separação do canal def- ferente, elle recommenda que o doente esteja deitado em re- pouso. Logo que tem praticado a separação do canal, elle prende as veias em uma dobra da pelle do escrotro, com uma agulha or- dinária, levando em sua extremidade um fio duplo de seda ; atra- vessa os tegumentos por detraz das veias, afastando as depois para traz, toma outra agulha, nas mesmas condições que a pri- meira, e faz ella passar pelos mesmos orilicios, porém em cirecção opposta quanto a sahida e entrada. Desta forma o plexo varicoso acha se comprehedido entre dois fios duplos, terminando cada um em alça, de modo que fica uma de um lado e outra do outro. ■— 59 — Depois introduz de cada lado os dous feixes dos fios na alça correspondente, e executa tracções sobre os feixes, sendo as alças levadas para dentro. As veias ficão, pois, presas em laço corridiço, que as estrangu- lará na razão directa das tracções feitas sobre os feixes. O estrangulamento das veias não se deve fazer de uma só vez, diz Ricord, porém gradativamente, para que no quinto dia seja elle completo, a secção seja operada, podendo-se retirar os fios sem a menor resistência, Ainda aconselha o mesmo autor, que se applique mais de uma ligadura, quando o varicocéle for muito volumoso. Um outro processo de ligadura é o de Jobert, que pelo seu autor já tem sido duas vezes modificado Jobert toma uma agulha e. levando em sua extremidade um fio de prata, atravessa com ella a pelle do escroto, por diante do canal defferente, e por traz do plexo venoso. Ao longo do cordão passão-se três fios, guardando elles entre si a distancia de trez a quatro centímetros ; o primeiro juato ao annel inguinal e o terceiro immediatam.ente acima do testí- culo. As extremidades dos fios são introduzidas pelo orifício da ponta do cerra-nó, e derigem-se em sentido divergente, os trez de um lado dos trez do lado opposto, com o fim de fixar-se nas saliências correspondentes da baze do cerra-nó. As veias e os te- gumentos achão-se comprehendidos nas alças do fio metalüco, que as comprime segundo a pressão que for exercida sobre o cerra-nó. Achamos agora opportuno tratar do processo de Vidal de Cassis, que, como ja vimos, na opinião de Malgaigne actua como uma ligadura simples. Vidal pretende com o seu processo preencher um duplo fim, interromper a continuidade das veias em grande estensão, por meio do enrolamento, e encurtar o cordão espermatico. Para alcançar este resultado lança mão o mesmo autor de duas agulhas, sendo mais grossa uma do que a outra, que terminão em uma das extremidades em forma de lança e na outra apresentão um orifício cavado em sua espessura,tendo duas voltas de parafuso, que dão lugar a articular-se nellas um fio metallico. — 60 — No processo operatorio toma-se a agulha mais grossa, levando tambcm um fio mais grosso,separao-se as veias do canal defferente recalcando-as para diante em uma dobra de pelle, com ella atra- vessa-se os tecidos, por detraz das veias ; e com a outra agulha, que também leva um fio, porém mais fino, atravessa-se de novo os mesmos orifícios que a primeira, e no mesmo sentido, devendo unicamente em vez de passar por detraz das veias, como acontece com aquella, atravessar-se por diante dellas que terão sido re- pellidas para traz ; ficando assim as veias presas entre dois fios. O primeiro tempo da operação pratica-se, estando o doente de pé, ao começar o segundo elle deve deitar-se e respirar o chloro- formio, porque as dores são intensas. O enrolamento começa pelo fio mais fino sobre o mais grosso, quando, porém, já se tem dado algumas voltas, cujo fim é manter as veias aproximadas, principia então o enrolamento dellas pela rotação que se imprime ao fio duplo, que é formado pelo mais fino e o mais gros-o. Cauterisação.—Celso (*) já dizia que toda veia inútil e prejudi- cial devia ser consumida pelo fogo ou extirpada pelo instrumento cortante. Desde que se empregava a cauterisação com o ferro em brasa, era seu conselho, que a praticassem com ferros finos e ponte- agudos. Quando parecia estar condemnado ao esquecimento esse pro- cesso, foi modernamente apresentado por Bonnet e Valette a pra- tica cirúrgica, com a modificação, porém, de em vez do cauterio actual ser empregada a pasta de Vienna. E' conveniente saber em que consistem os processos destes dois cirurgiões. Para manter isoladamente o canal defferente durante o tempo. em que o cáustico se achar applicado, Bonnet constiuio um ins- trumento, que se compõe de duas hastes reunidas, por duas molas perpendiculares. (*) De re medica. Liv. VII cap. 81. - 61 — Ellas podem afastar-se na estensão de quatro centimetros, com o auxilio de dous parafusos de pressão, que se achão na parte superior de cada mola e igualmente aproximar-se á vontade. O processo operatorio desse autor é o seguinte : em primeiro lugar, isola-se o canal defferente fazendo-se applicação das hastes de que acima tratamos, em seguida, pratica-se uma incisão de dois a trez centimetros de estensão abaixo do annel inguinal, incisão esta que deve interessar todos os tecidos até pôr as veias a des- coberto, que por espaço de 24 horas estarão cobertas de uma camada de chlorureto de zinco, e no fim deste tempo eliminão-se as partes cauterisadas,fazendo nova applicação do caustico.durante deseseis horas. Oito ou nove dias depois destaca-se uma eschara branca, apresentando a estensão de uma polegada, na qual se encontra a totalidade das veias. O professor Valette, (*) conhecendo a difficuldade que ha na pratica do processo antecedente, dos accidentes perigosos que elle acarreta, para obvial-os, imaginou por sua vez um processo, que vamos descrever. Elle uza de um instrumento especial, porém,muito mais simples do que o de Bonnet, pois que consiste em duas hastes rectas, que apresentão, no sentido de sua estensão e de um lado, um sulco profundo destinado a accommodar a pasta de chlorureto de zinco. Estas hastes são terminadas em uma de suas extremidades por uma agulha, cujo destino é traçar o caminho por onde tem de passar o instrumento, podendo-se á vontade separar a agulha da hastea, que é unida a esta por meio de um parafuso. As hastes são mantidas parallelamente por dois parafusos, por meio dos quaes podem aproximar-se ou afastar-se. Prescindindo dos anesthesicos Valette, depois de ter conve- nientemente separado o canal defferente, e assim o conservar entre o polegar e o médio da mão esquerda, atravessa rapidamente o escroto com uma das duas agulhas, passando por diante dos dedos da mão esquerda, que mantém o dito canal. (*) Op. cit. pag 273. - 62 — A agulha é immediatamente aparafusada na hastea,deitandose o doente que, até então, achava-se apoiado sobre o leito. Toma a segunda hastea munida de sua agulha, e faz penetrar pela abertura de entrada da primeira, passando com a ponta da mesma pela face profunda dos tegumentos, ficando uma collocada adiante da outra. Então mantém ella fixa com a mão direita dirigida um pouco para traz, com o fim de guiar a ponta para diante, fazendo com o index esquerdo correr a pelle do escrôto sobre a ponta da agulha. Reunindo assim todas as veias, que se achão atraz da lamina, percebe facilmente a ponta do instru- mento ao nivel da pequena ferida formada pela abertura de sahida da primeira hastea, e então por um simples movimentos com- pleta a operação. Isto feito colloca rapidamente os parafusos, que mantém as ha>tes aproximadas, apertando-as convenien- temente, e deste modo ficão comprimidas todas as veias pelas duas hastes metallicas cauterisantes. O instrumento é applicado durante 4S horas ; para retirai-o basta tirar os parafusos e introduzir entre as hastes uma espátula como alavanca, sahindo ellas facilmente por um movimento de torsão e dá-se a cicatrisação no fim de trinta a trinta e cinco horas. Injecção coagulante. A injecção coagulante de perchlorureto ferro é também um processo, de que tem se lançado mão para a cura do varicocéle. Quem primeiro o empregou foi Maisonneuve em 1864, porém antes Valette, como já dissemos, Petrequin e Desgranges já tinhão recorrido a esse processo para cura das varices. O instrumento de que se serve Maisonneuve é a pequena seringa de Pravaz, já por nós descripta anteriormente. Elle não se serve do trocater geralmente empregado, mas de um que mandou fazer e denominou trocater-canula, porque a própria canula termina em uma ponta aguçada em fôrma de bico de clarineta. Assim, logo que puncção é feita, e se tem penetrado no inte- — 63 — rior do vaso, vê-se immediatamente escoar o sangue pela outra extremidade. Antes de praticar a operação, recomm enda o autor do pro- cesso, que se deve interromper a circulação junto ao annel ingui- nal. Entre os diversos meios que elle tentou para conseguir este re- sultado, o mais simples foi o ultimo, que consiste no enrolamento da raiz das bolsas por uma li adura semelhante á aquella, que se applica no braço por occasião das sangrias. O processo operatorio é simples : punccionada a veia varicosa, o que se verifica pelo escoamento do sangue que tem lugar pela extremidade do trocter-canula, Maisonneuve faz a injecção de i5 a 20 gottas de perchlorureto de ferro. Dando-se immediatamente a coa gulação no interior da veia, o coagulo contrahe adherenciis com as paredes vasculares, obser- vando-se ao redor do primeiro a formação de coágulos secundá- rios. Não podemos terminar o estudo das operações reclamadas pelo varicocéle sem fallar do processo de Rigaud. Este cirurgião faz uma incisão na pelle, isola © feixe das veias varicosas, e separa o cordão espermatico. Em seguida passa por baixo das veias uma fita de linho, tendo a largura de dois dedos transversos, e cobre as veias de alguns fios mantidos por uma atadura. No fim de trez dias tem lugar a suppuraçao, e o feixe vascular fica como que momificado. Mais uma vez confessamos ser diíficil dizer entre todos os processos, que viemos de enumerar, aquelle que mais convém ser applicado na pratica cirúrgica para o tratamento do varicocéle. Se o processo de Breschet apreseuta resultados satisfactorios, como se vê da Gaveta mediei de Paris de 1834, se o do professor Chassaignac, o esmagamento linear, não menor numero de suc- cessos attesta, como delles fez conhecer a Academia de Medicina de Paris em Fevereiro de i855, se o processo de Ricord recom- — 64 - menda se pela sua simplicidade, não demandando para sua exe- cução um arsenal cirúrgico f-special, se o processo de cauterisação do professor Valette apresenta grandes vantagens, comprovadas com as observações deste cirurgião, e de seus collegas, se final- mente o meio curativo de Rigaud põe os doentes ao abrigo de recahidas, parece que é impossivel dar primasia a um desses pro- cessos, mesmo porque aquelles que apresentão resultados brilhan- tes em certos e determinados casos, em outras occasioes tem produzido accidentes fataes. Ha um conjuncto de circumstancias que rodeião o doente, e que devem ser aprehendidas pelo cirurgião na occasião de operar, que dessa fôrma, de accordo com que fôr mais conveniefite, em- pregará o processo que julgar apropriado. V*.ricomphale. Chama se varicomphale ou circomphale as varices da região abdominal, e, como as do peito, são ellas raras. As alterações anatomo-pathologicas que nellas se observa são as mesmas que estudamos por occasião de tratarmos das verices dos membros inferiores, cuja freqüência é muito mais assignalada. (Quanto ao seu tratamento os práticos tem-se limitado aos palliativos, sendo o principal meio empregado a compressão. Varices dos órgãos genitaes. A pathogenia e as alterações anatômicas que se observão nas varices, que se assestão, quer na vulva e vagina, quer no collo do utero, ou ainda nos ligamentos largos e redondos, em nada differem das que tivemos occasião de observar tratando anteriormente das varices na prenhez. As theorias, então invocadas para explicar £. formação desse estado mórbido, tem aqui perfeita applicação. As varices da vulva e vagina vem algumas vezes acompanha- das de tumores hemorrhoidaes, e a presença daquellas tem pro- porcionado casos de distocia. E' assim que, o American Medicai Times de 1876, refere a observação de um caixo de tumores varicosos da vagina impe- dindo o nascimento do feto, manifestação esta, que só foi verifi- cada depois de uma diííicil applicação de forceps. - 65 — As varices destes órgãos tem se tentado curar pela abertura de uma das veias varicosas por meio de uma lanceta, como quer Deneux, (*) tratamento este seguido por Blot, (**) e também pela extirpaçao que é um processo de que já nos occupamos. As outras varices dos órgãos genitaes, a que nos referimos, para seu curativo empregão-se os meios palliativos. Varices da bexiga. A. presença de varices na bexiga é um facto pathologico bastante raro ; no eutanto são ellas assignaladas por Civale, Bonnet (***), Morgagni (****} Vidal Guyo-i [*'**' e Baraduc (***»**). Menos notável é a raridade dessas varices. quin.l ) >e u-.-u !j mulheres no estado de prenhez, como attesta Skene f++++*■*). A pathogenia das varices da bexiga no homem é a mesmi ii> varices ordinárias, sendo o seu ponto de predilecção o baixo-fundo e na visinhança do collo vesical. O tratamento empregado é o palliativo, e o Dr. Tillaux ten tirado excellentes resultados com o emprego do cathetcrism) freqüente. Para explicar o apparecimento das varices ao nivel da urethra edo baixo-fundo da bexiga nas mulheres prenhes. os autores têm invocado a gestação. E' assim que Richet (********) diz, que a causa mais importante das hemorrhoides urethraes é a prenhez. (•) Tumeurs sanguines de Ia vulva e du vagin pag. 132. (*•) Des tumeurs sanguines de Ia vulv* e du vagin pendant Ia gross«sse a Paccouchement. Paris 1853, pag. 25. (•**) Sepulchretum, liv. III, obs. 22. (•»•*) De sedibus et causis, epist. 63. • (*****) Buli de Ia soe. anat. 2854 pag. 286. ,♦....t> j>eg varices vesical»s en rapport avec les hemorrnoides, Th. Paris, 1877. (.......) Diseases of the bladder and urethra in women, 1879 pag. 145. [„..*.*«.) sur les hemorrhoides urethrales e leur traitement. Gaz. des hop. 1872, pag. 505 e 514. N. 15 s — 66 — Com elle pensa Wenckel (*) accrescentando que esta causa sobe de ponto nas prenhezes repetidas. Por sua vez Skene (**) acredita, que a causa reside na inter- rupção da circulação venosa, pela pressão que exerce o utero no estado de gravidez. Ainda aqui o tratamento corre por conta dos meios palliati- vos, e o autor citado aconselha, além das injecções frias na vagina, o repouso da doente no leito. (*) Die Erankheitea der weiblichen Harmõhre und Blase in Pitha und Billroth. (**) Op. cit. pag. 145. - 67 — O-A.IPITTTI-.O "V Varices arteriaes. O professor Follin (*) dá o nome de varice arterial a am- pliação uniforme de uma parte mais ou menos estensa do sys- tema arterial, sem que exista solução de continuidade das mem- branas. Foi Dupuytren quem assim denominou esta espécie do qua- dro nosologico. Breschet, porém, achou mais acertado appellidal-a de aneu- rysma cirsoide. O modo de pensar deste clinico, e a confusão que alguns autores fazem entre o aneurysma e a affecção, de que nos occu- pamos, não tem razão de ser: as varices arteriaes apresentão symptomas inherentes a este estado mórbido ; symptomas pró- prios e particulares, que de certo não se encontrão no aneurysma. Assim é, que entre outros nota-se, que as varices arteriaes apresentão uma fôrma circumscripta ; nellas não se observa o sacco que é tão característico nos aneurysmas ; sua marcha é di- versa, além disso, para que por meio da compressão se possa fazer cessar os batimentos do tumor varicoso, é necessário com- primir um certo numero de ramos, ao passo que nos aneurysmas é bastante comprimir a artéria. Estas razões justificão a denominação dada por Dupuytren e geralmente acceita. As varices arteriaes já tinhão sido assignaladas por Senac, porém, a sua primeira descripção deve-se a Vidus Vidius, medico de Francisco I. (*) Op. cit. rol. II pag. 285. — 68 — A exemplo deste cirurgião, Pelletan, Breschet, Robert (*) e Decès (**) occuparão se com toda minuciosidade desse assumpto, revelando nelle estudo consciencioso e acurado. Diversas tem sido as opnhes emittidas para explicar a patho- genia das varices arteriaes ; ellas podem se resumir do modo se- guinte : Broca (***) entende, que a manifestação desta espécie de vari- ces, é a conseqüência natural do desenvolvimento de um tumor erectil (angioma). A inflammacão das paredes arteriaes consecutiva a um trau- matismo tem sido indicada por Maisonneuve, Robert (****) e Decès para explicar o seu apparecimento contra a opinião de Gosselin e Léfort. Krause (*****! acredita que a falta de resistência do tecido cicatricial consecutivo a uma ferida, dá origem as varices arte- riaes. Raynaud attribue essa manifestação a paralysia dos nervos vaso-motores, e outros a uma diathese especial. Finalmente Montignac (******) julga que o apparecimento das varices arteriaes, acha-se na dependência de um vicio constitucio- nal. Do estudo das alterações anatomo pathologicas conclue-se que as artérias varicosas são dilatadas, dilatação esta, cujo calibre é muito maior que no estado physiologico. As dilataçoes revestem-se da fôrma cylindroide, apresentando, de distancia em distancia, pequenas ampollas ou hemispherios. Observa se mais que as artérias alongão-se tomando a fôrma flexuosa e serpentina ; suas paredes são adelgaçadas sendo muito mais sensivel esta modificação na túnica média. (*) Bulletins de ia Societé de chirurgie, an: 1858, pag. 119 a 240. (**) Th., 1857. (***) Traité des tumeurs t. II 1* part. (****) Considerations prat. sur les varices arterielles du cuir chevelu 1867. (**'**) Cit. por Terrier, pag. 9. (****'*) Th. Paiis, 1876. - 69 — Tem-se proporcionado poucas occasioes para que se possa histologicamente estudar as paredes arteriaes dilatadas, no en- tanto das pesquizas de Verneu.l e Malassez (*) resulta umas vezes terem elles encontrado hypertrophia das fibras elásticas, outros degenerecencia graxa das fibras musculares, finalmente ainda o espessamento da túnica média, infiltrada de tecido mu- coso. As varices arteriaes, em opposiçao as venosas, atacao de pre- ferencia as artérias do couro cabelludo, e apresentão-se sob a fôrma depequenos tumores sem dôr. A pelle é azulada ou normal; observa-se os movimentos de expansão como nos aneurysmas e pela auscultação aprecia-se o ruido de iôpro. No fim de certo tempo podem ulcerar-se e então tem lugar as hemorrhagias repetidas, symptoma este de máxima importância. Quanto ao diagnostico nada mais temos a accrescentar ao que ficou dito, por occasião de tratarmos da denominação dada por Dupuytren. A varice arterial é de um prognostico grave, quando se com- plica de hemorrhagias. Passamos agora ao tratamento, e vamos ver quaes as opera- ções reclamadas pelas varices arteriaes. Os diversos processos que existem, para este fim, podem se reunir em três methodos geraes. a) impedir a chegada do sangue ao tumor. b) modificar a estructura do tumor obliterando os canaes que o constituem. c) finalmente, destruir ou retirar o tumor. A estes póde-se juntar mais um, que, pelo emprego simulta- neamente de muitos meios, constituirá um metho do mixto. (*) Cit. por Moygnac, Path. et clinique cirurgicales t. II pag. 405. — 70 — Para conseguir que o sangue não chegue ao tumor, os com- pêndios de medicina operatoria apresentão três processos princi- paes, a compressão, a ligadura dos troncos arteriaes, e a ligadura dos ramos, que alimentão o tumor. A inefficacia, os perigos e os insuccessos, de que tem sido acompanhada a compressão ainda mesmo no craneo, onde se achão reunidas todas as condições favoráveis, tem feito com que esse processo tenha sido quasi banido da cirurgia. Taes resultados forão verificados por muitos cirurgiões, entre os quaes podemos citar Bonnet e Clemont. (*) O professor Malgaigne, (**} sobre este processo, assim ter- mina as suas considerações : « Jusqu'à présent on ne cite aucun fait ou Ia compression ait été réellement utile. » A ligadura da carótida primitiva, das duas carótidas, da caró- tida externa, da artéria principal do membro e dos ramos que alimentão o tumor, tem sido empregada com o mesmo fim que a compressão. A carótida primitiva foi já ligada um grande numero de vezes, porém, Terrier (***) apenas poude assignalar um caso de cura de um aneurysma por elle denominado, cirsoide da auricular. A cura por meio da ligadura é momentânea ; o tumor se re- produz como demonstra a observação, e foi o que teve occasião de apreciar Pinei Grandchamp (****) depois de ter ligado succes- sivamente as duas faciaes, a sub-orbitaria, a temporal direita e não obtendo resultado ligou a carótida primitiva: o tumor diminuio mas um anno depois elle se reproduzia. O processo operatorio de que se lança mão para a ligadura desta artéria, não apresenta nada de especial ; é o processo com- mum que se acha reproduzido em todos os compêndios de medi- cina operatoria. (*) Cit. por Malgaigne, vol. 1» pag. 217. (**) Op. cit. vol. Io pag. 248. (***) Cit. por Malgaigne, vai. 1» pag. 248. (****) Idem Idem. - 71 — Tem-se tenta do a ligadura das duas carótidas, porém, os successos não se contão pelas operações. A gravidade delia e os resultados pouco satisfatórios, e nem um delles completo, tem feito com que este meio de impedir a chegada do sangue ao tumor fosse executado quinze vezes. Praticada a ligadura dupla por Dupuytren em 1818, foi depois repetida por Buenger, Francfort e Ulmann, Mussey, de Hanovre- America, Macgul, Moeller, Kuhl, Rodgers e Van Buren, Warren Carnochan, Robert, Mussey, de Cincinati, etc. Um outro meio é a ligadura da carótida externa ; ella é feita sob as mesmas regras que a da carótida primitiva e o processo é conhecido. Sédillot ligou a carótida externa e a thyroidianna, por causa de um tumor varicoso da cabeça e da face ; o resultado ignora-se, porque elle absteve-se de dar. Wallace não poude obter o desapparecimento completo do tumor, apenas conseguio a diminuição de volume. Estes e outros resultados pouco animadores forão ainda al- cançados por Bertherand, Maisonneuve, Heine, etc. Como artéria principal dos membros, a femural e a humeral tem sido ligadas ; a primeira por Fergusson e a segunda por Laurie. O resultado obtido por aquelle clinico em sua operação foi a gangrena do membro, o que já tinha sido verificado por Breschet. Laurie não foi mais feliz, por quanto apóz a ligadura da hu- meral e dous dias depois a da cubital, manifestou-se a gangrena dos dedos. Para ligar os ramos, que alimentão o tumor varicoso, Terrier tem empregado a ligadura e a acupressura ; os resultados obtidos por taes processos não encorajao, pois o autor citado obteve trez casos de cura, porém em dous elle fez a ligadura com alfinetes, como se pratica nas varices venosas, de que já tivemos occasião de nos occupar. E' mais um processo que serve para enriquecer a historia da medicina operatoria, mas que não offerece vantagem alguma. - 72 - * * Provocar modificações na estructura do tumor, actuando di- rectamente sobre elle, constitue o segundo methodo, que por sua vez apresenta grande numero de processos. Entre elles figura em primeiro lugar a incisão, apenas empre- pregada uma vez, segundo refere Sédillot, e isso mesmo em um pequeno tumor, seguida de uma hemorrhagia difficil de suster. As vantagens de tal processo deduz-se do seu resultado. Um outro meio empregado é o sedenho. Southam obteve por este processo a cura de varices arteriaes do index e do polegar. Pelo sedenho elle ainda conseguio a parada dos batimentos do tumor, depois de ter ligado a carótida. Morgan empregou com vantagem em um caso o sedenho, em- bebido em perchlorureto de ferro. Se por um lado o sedenho, por meio da inflammacão que pro- voca, pôde fazer com que o sangue se coagule no tumor, por outro elle também determina hemorrhagias. A electro-punctura foi empregada com successo por Nelaton e Ducan, o mesmo, porém, não aconteceo a Chelius e Denon- villers. A electro-punctura applicada por Nelaton actua não só como cáustico, mas também como coagulante. A applicação do perchlorureto de/erro externamente tem sido por alguns considerada de pouca efficacia ; mas não pensa assim Broca á vista dos successos que tem obtido. Este cirurgião, depois de ter retirado a pelle por meio de um vesicatorio, applica o perchlorureto de ferro, que actua como um cáustico superficial, o qual determina a coagulação do sangue pela nftammação eliminadora da eschara, e não pelas suas proprie- dades hemostaticas. Resta nos agora, para terminar o segundo methodo, tratar do iultimo processo, isto é, das injecções coagulantes ou cáusticas. - 73 - De todos os processos,que até agora temos passado em revista, nem um delles apresenta os resultados das injecções de perchlo- rureto. As injecções de perchlorureto de ferro forão administrados por Velpeau, Broca, Richet, Middeldorff, Schuh, Gosselin, Cocteau, Demarquay, Pitha, Wagner, Labbé, etc, e salvo dous ou trez casos, sempre teve lugar a cura. Durante o tempo em que se administra a injecção, é indispen- sável fazer parar a circulação no tumor. Gosselin entende que a compressão deve continuar, ao menos durante dez minutos. O perchlorureto empregado para esse fim deve ter quinze a vinte gráos de concentração, e cada injecção não deve ter mais de âez gottas. E' necessário para esta operação não esquecer o conselho de Broca, verificar, se a canula acha-se realmente em um dos ca- naes, e não no tecido cellular, pois a penetração da canula ahi provocará a formação de uma eschara, e provavelmente a mani- festação de uma hemorrhagia por occasião da queda desta. Não é só o perchlorureto de ferro, que tem sido empregado em injecções coagulantes, Wilmot empregou o nitrato de prata e Brainard, de Chicago, o lactato de ferro, fazendo esta applicação depois de ligar sem resultado a carótida ; aquelle, isto é Wilmot, não obteve successo algum com o emprego do nitrato de prata. O terceiro e ultimo methodo tem por fim destruir ou retirar o tumor; como o procedente, encerra alguns processos, e são os se- guintes : Emprega-se a cauterisação, e pôde ser praticada por meio do chlorureto de zinco, si se pretende lançar mão do bisturi, tendo em vista os conselhos de J. L. Petit, (*) como diz o professor Fol- lin. H (*) OEuvres chirurg. vol. I, pag. 245. (**) Op. cit. vol. II, pag. 289. N. 15 10 - 74 - Esses conselhos achão-se assim transcriptos no tratado de pa- thologia externa do referido professor. « Quelqu'un de vous, disait il, mettra le doigt sur le première artère que j'aurai coupée, et à mesure que je detacherai Ia tumeur et que je couperai une artère, il y aura un doigt tout prêt pour le boucher... Ayant achevé, je ferai lever le doigt de dessus 1'artère Ia plus considerable pour Ia lier. J'en ferai autant de chaque ar- tère . » O professor Follin affirma que esta operação é seguida de feliz resultado. Bonnet pela cauterisação curou uma varice arterial, que se assestava no couro cabelludo. Joly, porém, não foi tão feliz n'um tumor do cotovelo, tendo ligado previamente duas artérias principaes, pois manifestarão-se hemorrhagias, e para obter a cura do indivíduo teve de ligar em massa o tumor. O cauterio actual foi empregado por Gosselin e Wilmot com o único fim de fazer parar as hemorrhagias. O galvano-caustico foi empregado por Prescott-Hewett, e sendo pouco satisfactorio o resultado obtido, não encontrou imi- tadores. A ligadura em massa ou por partes, é também um pro- cesso que conta alguns adeptos. O professor Follin emprega a ligadura subcutanea pelo pro- cesso de Rigal, de Gaillac, quando a disposição do tumor per- mitte a ligadura. Terrier poude reunir nove observações, em cinco das quaes os doentes forão curados. Quanto á extirpaçao, diz o professor Malgaigne, tratando-se de tumores que apresentão pequenas dimensões, é sem duvida o methodo mais seguro, não obstante refere o citado professor, que podem se dar hemorrhagias, como elle teve occasião de observar. Por conseqüência é necessário ser empregado este processo com todo o cuidado. De quinze individuos, nos quaes esta ope- ração foi praticada, treze forão curados. As hemorrhagias e a gangrena,consecutivas a outras operações, tem feito com que alguns práticos tenhão tido necessidade de — 75 — recorrer a amputação. Entre outros, que a praticarão, nota-se Dupuytren, Fergusson, Letenneur, Russel, Michon, Poland, etc. Do estudo feito dos diversos processos, que enumeramos, podemos, de accôrdo com a maioria dos cirurgiões, concluir : Que a compressão e a ligadura das artérias, quer no tronco principal, quer nos ramos, que alimentão o tumor, são de um grande perigo e inefficacia. A compressão só poderá ser empregada, temporariamente, com o fim de deter uma hemorrhagia. Quanto á ligadura do tronco principal não ha accôrdo de opiniões, sobretudo depois da publicação de Robert, não obstante referirem todos os compêndios de cirurgia o caso de Dupuytren, que tendo ligado o tronco principal teve como conseqüência a gangrena, acarretando a morte do doente. O professor Follin acredita que foi devida á operação a morte da mulher, cuja carótida primitiva tinha sido ligada por Pinei-Grandchamps. A ligadura em massa, diz o professor Malgaigne, é quasi sempre impossível. Já tivemos occasião, tratando deste processo de imittir a opinião do professor Follin. Da mesma fôrma que a ligadura em massa, a extirpaçao, diz o professor Malgaigne, é as mais das vezes impraticável. A incisão foi um outro meio empregado, porém hoje alguns compêndios de cirurgia não se occupão delle, e deve ser comple- tamente proscripto. As injecções de perchlorureto de ferro contão alguns successos. Broca (*) communicou, á Sociedade de cirurgia, a observação de uma varice arterial na região temporal esquerda, em um indi- víduo de cincoenta e quatro annos de idade, O tumor apresen- tava seis centimentos de estensão sobre trez de largura. Elle (*) Bulletin de ia Société de chirurgie, 1858, vol. VIII, pag. 227. — 76 — injectou quatro gottas de perchlorureto de ferro, á 3o°, tendo feito antes parar momentaneamente a circulação. Dez minutos depois o tumor tornou-se duro, não apresentando mais batimentos e o doente curou-se. O professor Malgaigne acredita que este processo é tanto mais efficaz e menos perigoso, quanto menor actividade tiver a circu- lação no tumor. Por isso, diz mais o autor citado, é necessário praticar algumas operações prévias, como seja a ligadura da artéria principal, dos principaes ramos afferentes, etc., feito o que administra-se a in- jecção, que modifica consideravelmente o tumor, podendo-se desta fôrma lançar mão de meios mais enérgicos, como sejão o galvano-caustico, ligaduras parciaes, e a extirpaçao. Por conseqüência, accrescenta o mesmo autor,o que convém é um methodo mixto, e seguindo o exemplo de Broca, empregar a acupressura para as artérias dilatadas, que vão ao tumor, admi- nistrar uma injecção de perchlorureto, em uma das partes do tumor, e repetil-a em outros pontos delle, feito isto, e garantido que a hemorrhagia acha-se impedida de manifestar-se, pro- vocar a suppuraçao da massa mórbida pelos sedenhos, e para terminar a destruição, empregar-se as ligaduras múltiplas, o gal- vano-caustico, ou a extirpaçao por um instrumento cortante. — 77 — Varices lymph^txas, Lymphangiectasias ou varices lymphaticas são as dilataçoes destes vasos semelhantes aquellas, que se observão nas veias. A pathogenia das lymphangiectasias é ainda um ponto pouco elucidado na sciencia, no entanto tem-se procurado explical-a, já pela compressão, como o professor Torres Homem teve occasião de citar, em uma de suas lições do anno de 1879, n'uma obser- vação onde ella era determinada por um aneurisma do tronco brachio-cephalico ; já pela obliteração dos vasos, produzida por erysipelas e lymphangites, que arterialisão as paredes dos vasos e tornão as válvulas insurhcientes, trazendo como resultado a stase lymphatica; e já finalmente por alguma violência nas proximidades de uma articulação, sobre a qual se estende uma rica rede lym- phatica. O Dr. Victorino Pereira, ^*) em seu excellente trabalho sobre moléstias parasitárias diz, que a obstrucção dos lymphaticos, va- rices, phlemagsias erysipelatosas e as ectasias explicão-se facil- mente, pela presença da wuchereria filaria nos canaes lympha- ticos. Aqui, diz mais o autor citado, ha dous elementos a actuar, um irritativo determinado pela presença do verme, outro passivo um embaraço mechanico, o embolismo. E' ainda pela presença destes vermes nos canaes lymphaticos, que, os sectários da theoria parasitaria, procurão a pathogenia de certos estados pathologicos. Do mesmo modo que a pathogenia, as alterações anatomo- pathologicas das lymphangiectasias são pouco conhecidas ; ellas (*) Th. Bahia, 1876. pag. 385. — 78 — assestão-se ou sobre as redes lymphaticas, ou sobre os troncos. Quando tem por sede as redes lymphaticas, ellas apresentão-se sobre a forma de uma serie de granulações, ou de vesiculas dando a pelle o aspecto semelhante a casca de laranja. Discretas ou con- fluentes formão, pela sua reunião, tuberculos. Revestindo algumas vezes as formas cylindricas fusiformes, são longas transparentes e opalinas. Constituindo vesiculas, estas são molles ê depressiveis, en- cerrão lympha, de côr branca ou rosea mais ou menos liquida, que se escoa pela roptura das vesiculas. Apezar de Virchow e B llroth terem descripto uma macro- glossia, devida a dilatação varicosa dos lymphaticos da lingua, as alterações varicosas dos lymphaticos profundos não são bem conhecidas. No entanto do estudo feito pode-se obs rvar, que os vasos profundos apresentão-se sob a forma de cordões duros, que as paredes se arterialisão, e que em algumas occasioes ha adelga- çamento das túnicas e insufficiencia valvular. A. dilatação que se nota pode ser circumscripta ou estender-se ; o caso de Amussat demonstra até que ponto a propagação pode ter lugar. Os tecidos circumvisinhos partecipão das alterações ; são endu- recidos, edemaciados etc. Se pela simples inspecção nós podemos reconhecer as lymphan- giectasias superficiaes, vindo ainda em nosso auxilio a dor que se assesta nas vesiculas, e o prurido que geralmente se manifesta, o mesmo não acontece em alguns casos quando ellas são pro- fundas. Em outros, porém, procedendo-se a apalpação poder-se-ha verificar a existência de cordões moveis, duros, nodosos, e moni- liformes, ao que se ajunta o aspecto luzidio da pelle e a côr azulada. Da historia e symptomas poder-se-ha estabelecer o diagnostico sem diíficuldade. A marcha é indolente. — 79 — Quanto ao prognostico das lymphangiectasias dizem Dentu e Longuet, (*) é uma affecção incurável, mas benigna, isto, porém, quando não ha manifestação de fistulas, ulceras, eczemas, lymphan- giomas complicando este estado pathologico. E1 justamente no ponto que mais de perto nos interessa, que os autores nada dizem, e a cirurgia pouco tem adiantado; refiro-me as operações reclamadas pelas lymphangiectasias. Beau tem empregado o sedenho, sobre tudo se as varices lym- phaticas se assestão em uma região limitada ; com este meio elle tem em vista provocar o desenvolvimento de uma inflammacão sufficiente, para determinar a obliteração do vaso. O processo operatorio é simples ; elle consiste no seguinte : Toma-se uma agulha levando em sua extremidade conveniente um fio ; introduz-se no canal lymphatico na estenção de alguns millimetros, e deixa-se ficar o fio durante trez ou quatro horas. Findo este tempo a parte apresenta-se ligeiramente tumefeita e dolorosa : ha então a formação de um cylindro lymphatico no canal, que é pouco a pouco absorvido, e no fim de dous a trez mezes, pouco mais ou menos, apenas se encontra um cordão filiforme. Ricord limita-se a incisar as varices lymphaticas. Quando, porém, ellas vem acompanhadas de lymphorrhagia, tem-se recorrido com vantagem, quer a cauterisação com nitrato de prata, quer as injecções de perchlorureto de ferro, quer final- mente a compressão. . Dict. Med. et de Chir. prat. 80 — OA.^ITXJH.0 "VII Varices capillares. Tomão a denominação especial de telangiectasia as varices dos capillares. Sua pathogenia não escapa, em certos casos, á lei geral da for- mação das varices. As alterações anatomo-pathologicas, que se observão, são as seguintes : Nas visinhanças do tumor varicoso incontra-se o noevi-materni de uma cor azulada ou rosea, cuja manifestação é formada á custa de uma rede de capillares dilatados. As pequenas veias e artérias mais próximas dilatão-se, e os capillares distendem-se ; nota-se o adelgaçamento de suas paredes, deprimidas em certos pontos formando fundo de sacco. Suas paredes são infiltradas de granulações graxas e a dilatação pode tomar proporções consideráveis. Tendo sido pouco estudada esta expecie mórbida, suas causas não são bem reconhecidas : ella manifesta-se de preferencia na face, craneo e nas immediações das aberturas naturaes. As manchas ou noevi-materni, que dão origem a varicose capillar, podem existir e persistir durante toda vida. Os tumores constituídos pelos varices capillares, são em regra geral pequenos, e augmentão de volume pelos esforços feitos pelas crianças, por occasião de gritarem, e diminuem no estado de re- pouso, podendo mesmo desapparecer pela pressão. Nos casos de tumores arterio-capillares, estes apresentão todos os symptomas das varices arteriaes. A marcha que elles apresentão é lenta, podendo no fim de algum tempo estacionar. Os tecidos circumvizinhos são augmentados e dístendidos, e tem lugar ás - 81 - vezes a manifestação de ulceras e hemorrhagias. Pelos cotnme- morativos e symptomas facilmente estabelece-se o diagnostico. Raras vezes o prognostico é fatal. Vejamos quaes as operações empregadas com o fim de cural-as; assumpto que mais de perto nos enteressa. Nada temos que ver com o tratamento palliativo, o outro, isto é, o curativo, resume em trez methodos os meios empregados para chegar a esse fim. O i.° tem por fim retirar ou destruir directamente o tumor. 0 2.* determinar a atrophia do tumor, impedindo de que o sangue ahi vá ter. 3.° Finalmente, determinar a modificação e transformação do tumor por meio da inflammacão. * ■* Entre os processos que se incerrão no primeiro methodo temos a extirpaçao, empregada por Fabricio Hilden, que faz notar o perigo das hemorrhagias, estabelecendo Petit para evital-as, o principio de que o intrumento deve ir alem da porção doente, isto é, ir até aos tecidos sãos. Os brilhantes successos obtidos por Warner, Maunoir, Du- puytren, Roux e Velpeau com o emprego deste processo, acham-se em opposiçao á aquelles alcançados por Wardrof, Hasach que o condemnão. O manual operatorio nada apresenta de especial com relação a este processo. Algumas vezes ha necessidade de recorrer á amputação, quan- do o tumor varicoso tem invadido profundamente os tecidos, por exemplo, do lábio, de um dedo, ou mesmo de um membro. # A ligadura é um outro meio de curar as telangiectastas, exis- tindo para esse fim diversos processos. A. Pare empregou a ligadura múltipla com agulhas. N. 15 - 82 - Saviard praticou a ligadura simples e Petit, Walther e Mau- noir fizerão a extirpaçao de tumores pediculados por esta liga- dura. Finalmente White, Allisen, John Bell acharão mais acertado pela ligadura formar pediculos, dividindo os tumores pela base. Coma ligadura simples estrangula-se o pediculo do turno r por meio de um fio circular, sendo necessário que este descance sobre a pelle sã. A ligadura múltipla, indicada a principio por J. Bell e depois por A. Pare, consiste em passar por baixo e pelo meio da base do tumor uma agulha levando dous fios, cujo fim é cada um es- treitar a metade correspondente do tumor, e por este meio elle é destruído. Warner tratou de exaltar este processo, White e Lourence contão não pequeno numero de succes sos com este meio cirúr- gico. A ligadtra com alfinetes era applicada por A. Pare, tendo por fim corrigir os inconvenientes que apresenta o outro processo da ligadura, de que acabamos de nos occupar. Pondo de parte as tentativas de Gensoul, Keate e Brodie va- mos apenas nos occupar dos processos da ligadura com alfinetes, deFayalle e Rigal. Fayalle, depois de conhecer a espessura do tumor, faz passar a três millimetros de sua base um alfinete que atravesse de uma extremidade á outra, passando pelos tecidos sãos. Em seguida introduz outros alfinetes parallelos uns aos outros, guardando entre si espaços iguaes e mais ou menos aproximados. Applica tantos alfinetes quantos julga conveniente, para abra- çar todo o tumor. Finalmente passa sobre os alfinetes um fio em oito de conta, como na sutura entortilhada. Retirando-se os alfinetes no fim de quatro dias, nota-se no lugar do bourrelete uma ligeira coloração branca azulada ; se, porém, elles forem conservados por mais tempo, seis ou sete dias, o resto do tumor se destaca. — 83 — Segundo Follin (*) o processo de Rigal é não só mais enge- nhoso, como também mais eíficaz. Consiste elle em introduzir por baixo do tumor três alfinetes e, por meio de uma agulha recta ou curva de sutura, passar no in- tervallo delles os dous chefes de um fio, que são separados com- pletamente, e cortando-se a alça por este formada tem-se em cada trajecto fios isolados. As extremidades de entrada e sahida dos alfinetes e fios, de- vem ter 3 a 4 millimetros além dos tecidos doentes. Passa-se por baixo dos alfinetes das extremidades do tumor os fios, que estão próximos delles, e por meio de um nó apertado estrangula-se aquellas porções. Em seguida também passa-se os dous fios médios por baixo do alfinete collocado na parte central, e dá-se um nó do lado da cabeça do alfinete, e outro do lado da ponta, que serão solida- mente mantidos, sendo assim a parte media estrangulada. Esta primeira serie de nós é bastante para mortificar a base do tumor, a compressão, porém, é augmentada a ponto de o esfa- celar por uma segunda cadeia de nós, formada com os chefes dos fios da primeira serie. O professor Chassaignac (**) applicou o seu esmagador n'esta espécie mórbida. Por este meio levanta-se o tumor em uma dobra da pelle, que deve ser tão estensa quanto possível; atravessa-se depois esta do- bra por meio de agulhas longas, por baixo das quaes, colloca-se uma ligadura bastante apertada, tendo em vista pediculisar o tu- mor, applicando finalmente o esmagador linear. Ainda faz parte do primeiro methodo, os processos de caute- risação, que têm sido praticados já com cauterio actual, já com o potencial ou cáusticos. Aquelle tem tido pouca acceitação, apezar de preconisado por Dupuytren (***)» e dos quatorze casos de cura verificados por Graefe. (*) Op. cit., vol. 1, pag. 218. (**) Traité de 1'ecrasement linéaire 1856. pag. 535. (***) Leçons clinique. V serie vol. IV pag. 33. — 84 — O mesmo não se pôde dizer da cauterisação potencial, que e hoje empregada com todo successo pelos cirurgiões, e tem-se pra- ticado com agentes muito diversos. Assim uns têm lançado mão do nitrato de prata, outros dos vapores de ácido nitrico, ainda outros da potassa cáustica, e fi- nalmente alguns da massa de Vienna. Esta tem sido applicada de dous modos diversos, por Berard e Chassaignac, tomando o processo deste a denominação especial,- por elle dada de cauterisação secca. Para proceder-se a cauterisação, segundo Berard, é necessário ter em vista certas precauções ; assim deve-se circumscrever o tumor por meio de diachylão, para applicar-se sobre o ponto doente uma ligeira camada da pasta cáustica, e se ha grande cor- rimento de sangue que se coagula, é necessário retiral-o. No fim de cinco ou seis minutos tem lugar a cauterisação, em toda a espessura do tumor. A hemorrhagia que se manifesta, logo após a retirada do cáus- tico, cessa pela compressão. Em alguns casos, quando o tumor é pouco espesso, é bastante uma só applicação. Vejamos em seguida em que consiste a cauterisação secca de Chassaignac. Este cirurgião applica a pasta sobre o ponto doente, e con- serva o temp^ que julga necessário para determinar a cauterisa- ção ; em seguida retira o cáustico, e lava o lugar deixado por este com água e vinagre, feito o que trata de enxugar perfeita- mente a superfície, e depois colloca sobre ella uma placa delgada, talhada exactamente segundo a eschara. Se, por occasião de applicar-se a placa, a superfície acha-se completamente secca, ella não cahe com a eschara, e os tecidos subjacentes mostrão-se quasi que cicatrisados. Tem se também obtido resultado pelo emprego combinado da pasta de Vienna ou da pasta cáustica, com o chlorureto de zinco. Diz o professor Follin, (*) que nos casos em que os tumores (*) Op. cit. vol. I. pag. 221. - 85 — constituídos pelas telangiectasias são muito volumosos, não se deve recorrer aos cáusticos, a que acabamos de nos referir, isto é, aquelles que atacão de fora para dentro ; o que convém é a caute- risação interior, representada pelos sedenhos cáusticos, faxas de fios envolvidas em uma pasta de chlorureto de zinco. O citado professor pratica esta cauterisação do modo se- guinte : atravessa o lobulo anterior do tumor por um trocater, e depois de ter retirado a ponta do instrumento, faz passar na ca- nula um sedenho, bastante untado na pasta de chlorureto de zinco. Então escoa-se uma certa quantidade de sangue e conserva se o sedenho por espaço de quatro horas. Retirado o sedenho, observou o professor uma porção cylin- droide de tecidos cauterisados. A applicação do sedenho pôde ser renovada tantas vezes, quantas o cirurgião julgar conveniente. Existem muitos outros processos de cauterisação, entre os quaes podemos assignalar aquelle que se pratica por meio do col- Iodion cáustico, e o do perchlorureto de ferro, empregado ultima- mente, e cuja applicação é precedida de um vesicatorio que tem por fim denudar a epiderme. Nestas cond içÕes a applicação do perchlorureto, sobre a superfície denudada, fará crear uma crosta dura e ennegrecida, formada á custa d^quelle corpo com os líquidos exhalados, e logo que cahe a.crosta, já a cicatriz se acha formada abaixo delia. Temos mais um processo, que é apenas digno de ser assigna- lado, é o de Dusausoy e Clerc, que consiste na inoculação da po- dridão do hospital nos tumores telangiectasiacos, com o fim de provocar a fonte ulcerosa. Para terminar o estudo dos processos, comprehendidos no primeiro methodo, falta occupar-nos da excisão combinada com a ligadura e sutura. Malgaigne, pratitando-a, trata em primeiro lugar de limitar a base do tumor.quer por meio de alfinetes, quer por pontos múlti- plos de sutura encavilhada, reseccando depois a porção mais sa- liente do tumor, pelo bisturi ou tesoura. — 86 — Os bordos da ferida produzida pela excisão, serão reunidos por uma sutura entrecortada, reunião esta que ajudará a obliterar grande numero de canaes. * * Os processos comprehendidos no methodo, que consiste em determinar a atrophia dos tumores impedindo ou diminuindo á chegada do sangue ao tecido mórbido, podem dividir-se em duas classes distinctas, conforme são elles applicados sobre o próprio tumor, ou fora delle. Na primeira classe temos a compressão e os adstringentes, unidos ao frio. Para que a compressão seja empregada, é necessário que a te- langiectasia repouse sobre um plano resistente, e aquella seja exercida durante muitos mezes. Indagaremos das vantagens de tal processo, quando fizermos a sua apreciação. Os adstringentes têm sido empregados algumas vezes e quando se quer ensaiar a applicação fria, dever-se-ha recorrer as misturas refrigerantes. Na segunda classe, isto é, os processos applicados fora do tu- mor, temos a ligadura dos ramos arteriaes, dos troncos arteriaes, incisÕes feitas áo redor do tumor e ligadura dos troncos venosos. Estudemos estes processos pela ordem estabelecida, A ligadura dos ramos arteriaes não offerece vantagens, no entanto quando se trata de tumores cujas artérias são sensíveis ao dedo e não são muito profundas, pôde-se procurar parar o curso do sangue, passando por baixo dellas um alfinete, fazendo em seguida a applicação de um fio, como na sutqfa entortilhada. A ligadura dos troncos acha-se nas mesmas condições que a dos ramos, e Follin fallando dos tumores da orbita diz, que ella deve ser praticada quando a vida do doente estiver em perigo. — 87 — Tem-se ligado a carótida primitiva, porém sem resultado ; e o mesmo podemos dizer das ligaduras quando os tumores se asses- tão nos membros. A incisão feita ao redor do tumor foi iniciada por Physick. Este cirurgião cortou circularmente ao redor do tumor todas as partes molles, excepto os tendoes e suas bainhas ; as artérias dilatadas forão divididas e ligadas cada uma em cada lábio da fe- rida e a circulação, quasi que completamente interrompida no tumor, teve como conseqüência a cura. Se o tumor constituído é muito volumoso, Gibson aconselha incisar ao principio um terço da sua circumferencia, oito dias de- pois outro terço, e assim até completar essa operação. Pertence a Malgaigne a ligadura dos troncos venosos porém, diz Follin, que é apenas uma modificação do primeiro e segundo methodo, que não tem sido posta em pratica. O terceiro methodo, como já dissemos, é que tem por fim de- terminar, por meio de um processo inflammatorio, a transforma- ção do tumor em um tecido fibroso, denso e inaccessivel ao san- gue. Entre os processos, que conta o terceiro methodo, temos em primeiro lugar as injecções. Estas têm sido praticadas por grande numero de cirurgiões, e com diversos agentes. E' assim, que Lloyd 1828, depois de ter feito refluir o sangue ao tumor, fez uma pequena abertura ao lado da massa mórbida e injectou umas vezes uma mistura de 10 a i5 gottas de ether ni- trico e de uma gotta de ácido nitrico concentrado, outras vezes espirito aromatico de ammonia, ou uma solução de chlorureto de cal. Delpech ligou a saphena; abrio-a abaixo da ligadura e injectou do alto para baixo uma certa quantidade de álcool. - 88 - Velpeau usou da tintura de iodo, e Stanley e Riberi lançarão mão do vinho. O tratamento, por meio de injecções, foi modificado por Be- rard, que associou a elle a acupunctura. Este cirurgião introduzio no tumor, grossos alfinetes, os quaes retirou no fim de quatro a cinco dias, para injectar, pelo trajecto por elles formado, uma pequena quantidade de nitrato ácido de mercúrio. Petrequin, em 1848, publicou dous casos de cura pela injecções de ácido acetico e nitrico. Tem-se também praticado as injecções de perchlorureto de ferro, porém os resultados não são animadores. Walton expõe uma observação, em que obteve a cura por meio da injecção do ácido tannico. O liquido empregado foi de quatro grammas de ácido tannico, para trinta e seis de água. A introducção do virus vaccinico nas telangiectasias tem sido um meio proposto para cural-as. Hodgson, Earle, Marshall, etc. (*) aconselhão fazer sobre o tumor diversas puncções levando o virus na lanceta. Marjolin apresentou, á Sociedade de cirurgia, (**) uma obser- vação de um menino curado pela vaccinação feita ao redor do tumor. Para evitar o escoamento sangüíneo, que se faz pela vaccinação com a lanceta, Nelaton, (***) com o fim de corrigir este accídente, aconselha o uso de alfinetes extremamente delgados, levando então em sua ponta, o virus vaccinico. Tem-se ainda procurado praticar esta operação fazendo a vac" cina penetrar em trajectos fistulosos, situados na base do tumor. Por elles faz-se passar fios embebidos de vaccina, guardando-se as aberturas cutâneas, por meio de pequenas canulas. (*) Oit. por Follin vol. í. pag. 221 (**) Bulletins de Ia Societé de chirurgie vol. í. pag. 641, (***) Union medicale 1857. pag. 258. — 89 — A erupção da vaccina, feita no interior do trajecto fistuloso, faz com que este suppure, e então a pelle abaixa-se pouco a pouco,e o tumor, dividido em grande numero de fragmentos fibrosos, dis- troe-se em pouco tempo. Nos indivíduos vaccinados tem-se recorrido ás fricções stibia- das, e as inoculaçÕes de óleo de croton tiglium. Esta inoculação é praticada ao redor do tumor, por meio de cinco ou seis incisões de lanceta, levando óleo de croton. Pode-se também inocular uma solução stibiada. A trituração sub-cutanea é outro processo empregado por Marshall Hall, (*) e é praticado com uma agulha de catarata. A escharificação sub-cutanea é aconselhada por Guerin. O sedenho também se emprega para o mesmo fim dos pro- cessos, de que tratamos, modificado, porém, pelos diversos cirur- giões, que o tem applicado em sua clinica. E' assim, que Fawdington, a quem alguns attribuem a idéa do sedenho, empregava unicamente este. Laurence também applicava o sedenho, mas imbebido em nitrato de prata. Velpeau lançava mão de dez a vinte sedenhos collocando-os simultaneamente. Berard tentando evitar os insuccessos, que acarreta o sedenho, procurou combinal-o com a ligadura. Com essa intenção elle passava na base do tumor muitos fios dobrados e parallelos uns aos outros, guardando entre si a dis- tancia de 4 a 5 millimetros, e quando o trajecto percorrido pelos fios acha-se um pouco augmentado, aproveitão-se as alças para retirar os fios mais grossos, de modo que o tumor apresenta de um lado uma serie de alças novas abraçando as partes interme- diárias, e do outro uma serie de chefes, que se atão solidamente ao redor do corpo resistente. Este processo é quasi sempre seguido de suppuraçao abun- dante e só tem como vestígios da operação duas cicatrizes, á en- trada e sahida dos fios. (*) Cit. por Follin vol. I. pag. 225. N. 15 12 - 90 — Tem-se ainda empregado o sedenho metallico, e a acupunctura foi lembrada por Lallemand. Este cirurgião servia-se de alfinetes longos e delgados, seme- lhantes aos que usão os intomologistas, não sendo muito finos, porque a inflammacão será insufficiente. Introduzem-se os alfinetes de modo a atravessar o tumor de lado a lado, collocando-os parallelamente , e em pequenas distan- cias. Pôde se fazer applicaçÕes parciaes destes alfinetes,mantendo-os durante sete, oito ou mais dias, até que a inflammacão se mani- feste, e depois tirão-se elles. Não sendo constante a acção attribuida aos alfinetes, por Lal- lemand, Berard substitue estes, com vantagem, por umas hastes de marfim ou chifre, delicadas e po nte-agudas. Monod prefere conservar no tu mor, por espaço de doze dias, as agulhas que substitue pelo sedenho, logo que a suppuraçao tem lugar. Macilwain e Bush acreditão que o melhor é atravessar o tumor, por meio de agulhas vermelhas ao fogo,e como estes pensa também Guersant. Praticando a incisão Lallemand teve em vista determinar a parada da circulação pelas cicatrizes formadas. A excisão, que foi abandonada por elle, pratica-se deste modo; excisa-se um retalho triangular em um tumor, mantém se em contacto as superfícies sangrentas, por meio de alfinetes implan- tados longe da ferida, passando-se sobre elles fio encerado. No fim de algum tempo a cicatrisação tem lugar, e o tumor é então dividido em toda sua espessura, sendo os lábios das feridas reunidos por sutura entortilhada. Por este processo obtem-se a transformação do tumor em tecido fibroso. — 91 — E' diflicil, em these, estabelecer qual o melhor entre todos aquelles processos, que trazemos enumerados. A indicação de um processo não depende unicamente do es- tado pathologico em si, circumstancias o rodeião que, em muitos casos, aconselhão um meio operatorio diverso daquelle que a cirurgia tem já estabelecido como o melhor. Assim conforme a divisão em trez grupos,que fizemos dos pro- cessos empregados neste estado mórbido, fazemos também a sua analyse apresentando, de accôrdo com as condições da moléstia, o processo que nos parecer melhor, seguindo neste trabalho, não temos acanhamento em dizer, a opinião dos mestres, daquelles que com acurado estudo tem enriquecido a sciencia, e coma pratica de muitos annos beneficiado a humanidade. O professor Follin faz ver,quanto ao primeiro m ethodo,que se as ligaduras simples e múltiplas são em regra sempre acompanhadas de hemorrhagias, se o esmagador linear só pode ser applicado nos tumores pediculisados ou naquelles em que facilmente se es- tabelece o pediculo, e ainda nos que apresentão pequeno volume e não são cercados de canaes, é a ligadura de Rigal o processo que mais vantagens apresenta e do qual em sua clinica faz emprego aquelle professor. A par de algumas vantagens,que tem produzido a cauterisação, conta ella grande numero de insuccessos. O cauterio actual, que não tem sido muito acceito na pratica cirúrgica, pode ser empregado nos tumores estensos e pouco vo- lumosos, considerando-se que esse cauterio é um dos menos dolo- rosos e fácil de limitar a sua acção. A potassa cáustica e a pasta de Vienna, que constituem o cau- terio potencial, produzem muitas vezes hemorrhagias, porém, a combinação de uma ou de outra com o chlorureto de zinco tem obtido resultados satisfactorios, pois este novo agente,como o mais coagulante dos cáusticos metallicos, impede a hemorrhagia quando se destacada eschara. Este processo não deve ser empregado quando o tumor é muito volumoso, pois para este caso, como aconselha o professor — 92 — Follin, é que tem lugar a cauterisação interior, já bastante recom- mendada pelas vantagens que offerece. E' verdade que ultimtmente tem-se empregado o perchlorureto de ferro na cauterisação, mas este meio tendo uma acção muito superficial, não pode modificar o tumor. A extirpaçao como todos os processos tem seus inconvenientes, e pode acarretar accidentes fataes, apezar de offérecer promptidão e facilidade na sua execução. Este processo só tem applicação, quando o tumor está bem limitado, é pouco estenso, está elle collocado em regiões em que facilmente se emprega meios hemostaticos. E1 contra indicado a extirpaçao de taes tumores, como entende Boyer, nos indivíduos que não resistem a grandes perdas san- güíneas e a suppuraçao abundante. Afastar-se destes conselhos é provocar um resultado da natu- reza daquelles de que se derão com Wardps que vio morrer um menino de hemorrhagia, quando se extirpava um tumor situado na região cervical e A. Hosach que perdeu uma criança de quatro mezes, a qual elle extirpava um tumor que se tinha assestado na parte lateral da cabeça. A excisão, combinada com a ligadura e a sutura, tem dado resultados satisfactorios, quando empregada por Malgaigne em tumores volumosos. A compressão, que para J. Bell, Brodie e outros tem sido inútil e mesmo nociva, para Pelletan,Boyer, Dupuytren,Memethy e Dieffemboch, que lhe associou adstringentes, produzio bons resultados. Memethy é que aconselha os adstringentes frios. Em todo o caso, para tirar resultado da compressão, é neces- sário que ella seja applicada sobre um tumor pouco volumoso e sobre um plano resistente. O processo da ligadura dos ramos arteriaes não pôde ter, como diz Follin, applicação na pratica, desde que se considera difiricil, como é, apprehender todos os ramos arteriaes, que se encontrão n'um tumor e a facilidade que ha em se restabelecer a circulação collateral- - 93 - A ligadura dos troncos arteriaes, a não ser empregada nos tumores situados na orbita, contão-se as operações pelos insuc- cessos que tem produzido esse processo. As incisÕes feitas ao redor do tumor, é um processo que apezar de ter sido applicado por Physick em um doente com feliz resultado, só se offerece ao cirurgião em limitado emprego de casos. A ligadura dos troncos venosos, que pertence a Malgaigne, não é senão uma modificação do segundo methodo, que não se tem ainda posto em pratica. As injecções, que ao principio forão feitas com líquidos irri- tantes, como fossem ether nitrico, espirito aromatico, solução de chlorureto de cal, vinho, tintura de iodo, nitrato ácido de mer- cúrio, ácido acetico, e ácido citrico, e depois com perchlorureto de ferro, não tem produzido resultados de modo a firmar a van- tagem deste processo, sendo de admirar que o perchlorureto de ferro, que logo que foi applicado, tantas esperanças fez con- ceber, mais tarde, conduzisse os operadores a desprezar esse pro- cesso. Se o ácido tannico, empregado por Walton, não tiver o perigo de produzir as escharas,que produz o perchlorureto de ferro, como quer esse cirurgião inglez, será outra vez empregado o methodo das injecções como outr'ora o foi. A vaccinação e a inoculação são na therapeutica processos in- certos, conforme a abalizada opinião de Follin, e que podem ser empregados sem perigo para os doentes. O sedenho provoca accidentes graves, como a infecção puru" lentar, tem uma acção muito limitada, e o tumor para mudar de natureza, deve ser crivado de sedenhos. A acupunctura, que só pode ser applicada quando se trata de noevi, pode ser feita por diversos processos, preferível, na opinião de Follin, o de Macilwain e Bush, em que é feita a acupunctura por meio de agulha vermelha ao fogo. Quanto a incisão e excisão praticadas por um cirurgião estran- geiro, e mais tarde por Lallemand, foi por este abandonado^seme- - 94 - Ihante processo, porque attribuio o resultado que teve em uma operação ao emprego dos alfinetes. Em conclusão, vemos que dependendo de circumstancias es- tranhas a vontade do operador o em prego deste ou daquelle processo, e mesmo incorrendo cada um delles em censura, pelos accidentes que apar das vantagens podem provocar,não é possível dizer qual o melhor entre todos. Tendo em attenção, além de outras condições, o volume do tumor, sua collocação, idade do operado, etc, o cirurgião em occasião apropriada escolhe o processo que tem de empregar. Se o trabalho não corresponde á sabedoria dos mestres, a cuja apreciação tem elle de ser sujeito, sirva de escusa alem do limitado tempo, sendo este ainda dividido com o estudo das matérias do curso, a boa vontade do seu autor. PROPOSIÇÕES CADEIRA DE PHYSICA MEDICA MAGNETISMO I Dá-se o nome de magnetismo a theoria da força magné- tica. n Esta é a força attractiva dos imans. in Estes dividem-se em naturaes e artificiaes, IV O iman natural é o oxydo de ferro. Os imans artificiaes adquirem esta propriedade pelo attrito com o iman ou por processos elétricos. vi São idênticas as propriedades dos imans naturaes e artificiaes. vn Seu poder attractivo exerce-se a todas as distancias e atravez de todos os corpos. N. 16 13 — 98 — VIII A attracção exercida pelo iman sobre o ferro é reci- proca. IX A força magnética dos imans não é a mesma em todos os seus pontos. São diametralmente oppostas as acções do polo boreal e austral. XI Os compostos ferruginosos são geralmente magnéticos. XII A força magnética desses compostos está na razão di- recta da quantidade de ferro que possuem. CADEIRA DE PATHOLOGIA CIRÚRGICA FRACTURAS EM GERAL I Dá-se o nome de fractura a toda solução de continui- dade brusca e violenta de um osso. n Suas causas são predisponentes ou occasionaes. in Às fracturas podem-se dar em diversas direcções. IV O callo é o tecido cicatricial das fracturas. v Elle se compõe de trez partes. vi O callo provisório de Dupuytren não^ é hoje mais admittido. VII O callo é um e único. VIII Existem symptomas característicos para o reconheci- mento das fracturas. — 100 — IX Sua marcha é regular. x A consolidação das fracturas dos membros superiores é mais rápida do que a dos membros inferiores. XI Ellas terminão pela cura. XII O tratamento consiste em reduzil-as e manter a re- ducção. CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICA HTPOEMIA INTERTROPICAL A hypoemia é uma cachexia caracterisada por hypo- globolia e por hypo-albuminose. n Os práticos não estão de accôrdo, quanto á sua patho- genia. n i Diversas são as cdusas, que concorrem para esse estado mórbido. IV Ella ataca de preferencia os indivíduos, que habitão os paizes quentes. v A hypoemia intertropical não tem prodomos. vi Os principaes symptomas pertencem e aflfectão as func- ções digestivas e são dyspepticos. vu A perversão do appetite existe durante todos os pe- ríodos da moléstia, - 102 - VIII Sua duração é variável. IX A marcha é chronica. x O prognostico é grave. XI Sendo abandonada termina pela morte. XII O tratamento divide-se em hygienico e curativo. HIPPOCRATIS APHORMI Qui calvisunt, iis varices magni non fiunt. A quibus calvis existentibus varices succedunt, iis rursus capillitium gignitur. (Sect. VI. Aph. XXXIV). II Insanientibus si varices aut sanguinis profluvium per ora venarum quoe in ano sunt, hemorrhoides dicuntur acces- serint insanicesolutio. (Sect. VI. Aph. XXI). III Quce medicamenta non sanant, ea ferrum sanat, quoe ferrum non sanat, ea ignis sanat; quoe vero ignis non sanat, ea insanabilia existimare opportet. (Sect. VIII. Aph. VI). IV Tumores molles boni, crudi vero mali. [Sect. V. Aph. LXVII). V Sanguine multo effuso, convulsio aut singultus superve- niens, malum. (Sect. V; Aph. III). VI Vita brevis, ars longa occasio prceceps, exprimentum fallax, judicium difficile ' ' (Sect. III. Aph. I). Esta these está conforme os Estatutos- Rio de Janeiro, 3o de Agosto de i883. .^#£. *2r/in*>€t/«. is2v£. ^/je?itc€o e/e a&rtttetc*