8078 THESE hò^MCCi. Ç-dl- DISSERTAÇÃO PRIMEIRO PONTO SCIEHCIAS MÉDICAS. — Diapostico diferencial entre as moléstias io estomap. H» RO M* O S M Ç & ES SEGUNDO PONTO Secção Accessoria. — Atmosphera. TERCEIRO PONTO Secção Cirúrgica. — Tracheotomia. • QUARTO PONTO Secção Medica. — Do diagnostico das moléstias do fígado e seu tratamento. THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO EM 28 DE SETEMBRO DE 1895 E PERANTE ELLA SUSTENTADA EM 20 DE DEZEMBRO DO MESMO ANNO (SENDO APPKOVADA COM DISTINCÇÃO} PELO Dr. Emilio Artlmr Ribeiro da Fonseca Natural de Minas-Geraes " ~ J~~ FILHO LEGITIMO DE / Antônio José Pereira da Fonseca E DE D. Maria Carolina Ribeiro da Fonseca RIO DE MEIEO Typographia Universal de E. & H. Laemmert 71, Rua dos Inválidos, 71 1875 Dl A DIRECTOR Conselheiro Dr. Visconde de Santa Izabel. VICE-DIRECTOU Conselheiro Dr. Barão de Theresopolis. SECRETARIO Dr. Carlos Ferreira de Souza Fernandes. L.ENTES CATHERKATICOS Douloreit PRIMEIRO AWIVO F. J. do Canto e Mello Castro Mascarenhas.(la cadeira). Physica em geral, e particularmente em suas appli- cações á Medicina. Manoel Maria de Moraes e Valle (Presid.) . (2a » ). Chimica e Mlneralogia. .............(3a » ). Anatomia descriptiva. SEGUNDO ,l\\ü Joaquim Monteiro Caminhoá . . . .(Ia cadeira). Botânica e Zoologia. Domingos José Freire Júnior . . . .(2* » ). Chimica orgânica. Francisco Pinheiro Guimarães . . . .(3a » ). Physiologia. .............(4a » ). Anatomia descriptiva. TERCEIRO AN1VO Francisco Pinheiro Guimarães . . . . fi» cadeira). Physiologia. Cons. Antônio Teixeira da Rocha . . .'2a » ). Anatomia geral e pathologica. Francisco de Menezes Dias da Cruz . . .(3a » ). Pathologia geral. Vicente Cândido Figueira de Saboia. . .(4a » ). Clinica interna (5<> e 6° anno). QUARTO \\X() Antônio Ferreira França......(Ia cadeira). Pathologia externa. JoãoDamasceno Peçanha da Silva (Exam.).(2a » ). Pathologia interna. Luiz da Cunha Feijó Júnior.....(3a » ). Partos, moléstias de mulheres pejadas e paridas e de recém-nascidos. Vicente Cândido Figueira de Saboia. . . (4a » ). Clinica externa (3<>e 4o anno). QUIYTO AX\0 João Damasceno Peçanha da Silva (Examin.)(l* cadeira). Pathologia interna. Francisco Praxedes de Andrade Pertence.(2a » j. Anatomia topographica, medicina operatoria e apparelhos. Albino Rodrigues de Alvarenga. . . .(3a » ). Matéria medica e therapeutica. João Vicente Torres-Homem . . . .(4a » ). Clinica interna. SEXTO AIVIV» Antônio Corrêa de Souza Costa . . . .(Ia cadeira). Hygiene e historia da Medicina. Barão de Theresopolis.......(2a » ). Medkrna legal. Ezequiel Corrêa dos Santos.....(3a » ). Pharmacia. João Vicente Torres-Homem . . . .(4a » ). Clinica interna. UENTES SUBSTITUTOS Agostinho José de Souza Lima......i Benjamin Franklin Ramiz Galvão....../ João Joaquim Pizarro........\ > Secção ie Sciencias Accessorias. João Martins Teixeira..........i Augusto Ferreira dos Santos.......\ Luiz Pientzenauer..........v Cláudio Velho da Moita Maia. ... . . ./ José Pereira Guimarães.........VSecçãode Sciencias Cirúrgicas. Pedro Affonso de Carvalho Franco......( Antônio Caetano de Almeida (Examin.) . . . .\ José Joaquim da Silva.........] João José da Silva.......".'".!/ João Baptista Kossuth Vinelli (Examin.). . . . \Secção de Sciencias Médicas. iV.fí. A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emiltidas nas fheses que lhe são apresentadas. 5606 8018 MEUS PRIMEIROS AMIGOS, MEUS PRIMEIROS MESTRES. A palavra, esse dom divino que só ao homem foi dado possuir, mesmo dirigida pela eloqüência a mais elevada, não pôde exprimir ;fc sublimidade da minha gratidão pelos sacrifícios immensos que vos devo ! Neste supremo momento da vida, no qual presenciais o acto gran- dioso da coroação da vossa obra, resultado final dos sobre-humanos esforços que empregastes, sonho dourado da vossa existência, e em que a Sociedade, conferindo-me o gráo de doutor, me recebe em seu grêmio como medico, oro a Deus para que a lembrança de vossos conselhos e de vossos sublimes exemplos se conserve indelével em meu coração, afim de que, desempenhando a nobre missão de que fui encarregado na pratica da Medicina, essa sciencia divina, cujos horizontes se perdem no infinito da vastidão da Natureza e da gran- deza do Omnipotente, honre ao nome que me destes, no cumpri- mento do juramento que prestei. Vosso Filho. A MEUS TIOS O ILLM. SR. EIRO Blí. ADOLPHO MANOEL V1CT0RI0 DA COSTA E Á EXMA. SR A. d. nsuraDOTA siâsôaâ w otosi© da costa Immenso é o que vos devo, absurdo seria pretender exprimi-lo. Deus permittio que contemplasseis a terminação da obra pela qual tanto havieis trabalhado; conseguistes o vosso desideratum, eis-me doutor em Medicina e a realisação desse sonho de tantos annos faz palpitar cheio de júbilo o vosso coração. Grandioso é o honrizonte que se estende diante de mim ; praza ao Omnipotente que trilhando-o, conserve indelével a lembrança das virtudes que plantastes em minha alma e das quaes tantas vezes me destes os sublimes e inimitáveis exemplos que farão que vosso nome já venerado attinja a posteridade. Vosso sobrinho e discípulo. -~-v>-p^§^k-^ J A MEMÓRIA DE MEUS AVÔS Saudade. A IIE1IOR1A DE MEUS lUHOOSHTES IBMkOZ Saudosa recordação. A MEMÓRIA DE MESTRES, DE MEUS AMIGOS E DE MEUS COLLEGAS. 18 A MEUS IRMÃOS E A MINHAS IRMÃS Amor fraternal. A MEUS PARENTES .A. MEUS MESTRES A MEUS AMIGOS A MEUS COLLEGAS Á ILLUSTRADA FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE 7906 8656 44 INTRODUCÇAO La science du diagnostic tient le premier rang entre toutes les parties de l'art, et en est Ia plus utile et Ia plus difficile. I e discerne- ment du caractère propre de chaque genre de maladie et de ses différentes espéces est Ia source des indications curatives. Sans un diagnostic exacl et précis, Ia théorie est toujours en défaut et Ia pratique souvent infidèle. Loüis. Si pela immensa importância éramos attrahidos ao estudo das mo- léstias do estômago, as innumeras difficuldades, que teriamos de affrontar nos atemorisavão na empreza de tão árdua e ousada tarefa ; mas, depois de reflectir maduramente, resolvemos nella empenharmo- nos, sem que por um só momento nos esquecêssemos de que escre- viamos uma these inaugural. Na primeira parte apresentámos, posto que succintamente, a patho- genia, a etiologia, a anatomia pathologica e a symptomatologia de cada uma das moléstias; na segunda tratámos do diagnostico diffe- rencial nos limites do nosso ponto, dando, no fim, um quadro synop- tico dos principaes symptomas, pelos quaes poder-se-ha chegar a um diagnostico, senão certo, ao menos provável em muitos casos. Praza a Deus que o que escrevemos, pouco e imperfeito, não torne ainda mais espessas as nuvens que, a despeito dos monu- mentaes trabalhos dos sábios, obscurecem o longinquo e vasto hori- zonte do diagnostico differencial das moléstias do estômago. 39 i DISSERTAÇÃO Diapostico Ifererâl entre as moléstias do estomap Gastrite eatarrhal aguda. Pathogenia e etiologia A modalidade normal dos phenomenos digestivos, manifestando-se por hyperemia da mucosa estomacal, secreçâo de muco e eliminação de cellulas epitheliaes, pôde facilmente romper-se por excesso func- cional. A condição pathogenica natural desse desequilibrio personifica-se na repetição desses phenomenos physiologicos; a condição extrin- seca na quantidade excessiva e na qualidade inferior da alimen- tação. Sua freqüência está na razão directa da realisação fácil das duas condições pathogenicas supraditas. A duração limitada desta moléstia, na generalidade dos casos, está em relação com a sua natureza, que não é a de uma verda- deira anomalia funccional. A diminuição da secreçâo do sueco gástrico observada quer por occasião das moléstias febris, determinada pela perda excessiva de líquidos orgânicos, pela mucosa bronchica, e pela pelle, quer em — \ _. indivíduos enfraquecidos pela idade, por má hygiene, ou por estados mórbidos constitucionaes, originada então pela insuíficien- cia quantitativa e qualitativa da massa sangüínea, destinada á gera- ção das cellulas diastaticas e pepticas, ê de valor transcendente por permittir, quasi necessariamente, a decomposição anormal das substancias ingeridas na cavidade gástrica. A novidade da alimentação sorprehendendo o órgão que não a conhece, e os insultos anteriores, creando um habito mórbido, occu- pão um logar secundário. A exposição ao mephitismo, a transição de estações, a constitui- ção medica reinante, e a mudança brusca de temperatura podem determinar a fôrma epidêmica, segundo a totalidade dos indivíduos em eminência de receptividade mórbida. Certas profissões, que obrigão a um repouso prolongado depois das refeições, a irregularidade das horas, em que ellas têm logar, e o trabalho immediato são condições valiosas para sua producção. A ingestão excessiva de substancias alimentícias de qualquer na- tureza, pela perturbação das partes chimica e mechanica da diges- tão : da primeira por ser impossível que possa dar-se secreçâo hygida suíficiente do liquido transformador, sobretudo se a massa lhe é refractaria naturalmente ; da segunda pela paresia temporá- ria da túnica musculosa distendida excessivamente, fazendo que os ingesta apenas se movão na cavidade gástrica ; conseqüências essas, que trazem o mesmo resultado, que é a decomposição anormal. A divisão incompleta e a natureza de alguns alimentos como seja a gordura, difficultando o contacto intimo do sueco gástrico com a massa ingerida, no primeiro caso mechanica e no segundo physicamente, produzem também sua decomposição anormal por deficiência chimica. Os alimentos em temperaturas muito baixas, ou muito altas, talvez pela paresia momentânea, ou pela destruição do fermento peptico, podem trazer o mesmo resultado. — 5 — O uso de substancias que enfraquecem o poder digestivo, ou os movimentos do órgão como sejão o ópio e o álcool etc, têm muitas vezes as mesmas conseqüências. O abuso de certas medicações como seja a mercurial, favorece ao mal. As contusões, sobretudo as do craneo, pela influencia, que exercem os centros nervosos abalados sobre a digestão. A falta de cuidado na conservação e administração do leite aos meninos, pela fermentação do liquido em contacto com a mucosa gástrica. Emfim o abuso dos condimentos ; o do peixe, dos crustáceos ; o uso da manteiga e do queijo em máo estado, os vinhos falsificados e alimentos em via de decomposição são circumstancias importantes para o desenvolvimento da moléstia. Anatomia pathologica Das poucas autópsias feitas até hoje collige-se, que na fôrma branda as lesões consistem apenas em hyperemia e queda epithelial da mucosa; e nas intensas ern manchas causadas por injecção fina, augmento do volume das glândulas, e amollecimento histologico da mucosa, podendo ser em tal gráo que ella pôde achar-se reduzida a massa, soffrendo o tecido submucoso infiltração serosa, ou sero- fibrinosa. A gastromalacia, ou amollecimento mucoso e negro de Rokitanski, amollecimento pultaceo e gelatiniforme de Cruveilhier ê caracterisada pela sua localisação, quasi constante no grande fundo de sacco, pela diminuição da consistência da mucosa, ou também dos tecidos sub- mucosos, não existindo phenomenos inflammatorios, ulcerosos e he- morrhagicos. — 6 — Esta alteração ê uma modificação cadaverica, ou contemporânea da agonia determinada pela fermentação ácida das matérias contidas no órgão, ou pela acção do sueco gástrico, que ataca, post mwtem os tecidos, então privados da circulação. Hunter negando sua exis- tência durante a vida, diz que é uma autopepsia, e que seus pre- tendidos symptomas são os das moléstias que trouxeram a morte. Symptomatologia Forma branda (embaraço gástrico). — Caracterisada por sua pe- quena duração, só tem principio brusco quando é conseqüência da indigestão, ou da embriaguez ; os prodromós constão de diminuição do appetite, digestões lentas e penosas, somno agitado, inaptidão para o trabalho, máo estar crescente, até que a moléstia se confirme. Então sobrevêm fraqueza, horripilações, calefrios, calor na cabeça principalmente na face, frio nas extremidades, perturbação da vista, dôr gravativa da fronte ao occiput, ou cephalalgia supra orbitaria que a luz, qualquer bulha, os movimentos exacerbão; pulso molle, sem freqüência, somno pesado ou agitado; algumas vezes insomnia. Sensação de repleção, pezo, e calor no epigastro; náuseas, vômitos copiosos, quando a moléstia é conseqüência de uma indigestão, ou pouco abundantes, constando de resíduos alimentícios, ou de muco- sidades insipidas ou amargas, pardacentas, ou tintas em amarello ou verde por pequena quantidade de bile; tympanismo estomacal, constipação, desgosto pelos alimentos animaes, ou mesmo anorexia, sede, e appetencia pelas bebidas accidulas. As secreções gástricas alteradas transformão as substancias ami- laceas em ácido lactico, butyrico, mucico ou valerico; transformão as alcoólicas em ácido acetico, e as gordurosas em ácidos graxos. A fermentação albuminoide produz ácido sulphydrico ; a butyrica produz hydrogeneo e ácido carbônico; a acetica produz ácido car- bônico , e a lactica nenhum. O tympanismo pôde ser diminuído por eructações, ás vezes acompanhadas de substancias de sabor ácido e rançoso; o catarrho buccal complicando freqüentemente o do estômago, a bocca torna-se amarga, pastosa, fétida; a lingua apresenta-se larga, humida, com embôço amarellado, que ás vezes generalisando-se ás gengivas e á bocca posterior occasiona tosse, e expnição. A congestão do fígado a ictericia solerotical e labio-nasal, os furunculos generalisados e a herpes labial, conseqüência do estado febril, ou do contacto das ma- térias saburraes, também podem apparecer no quadro sympto- matico. Causas cósmicas fazem que esta fôrma, que ordinariamente é apy- retica, attinja 39° ou 40° de temperatura. A moléstia pôde reduzir-se a estes symptomas si, o doente submet- tendo-se á dieta, as secreções intestinaes chegão a corrigir a decom- posição das substancias, que têm transposto o p\loro ; mas quasi sempre evacuações alvinas, líquidas, esverdinhadas pela presença de bile, têm lugar, evacuações essas que são determinadas pela hypersecreção da mucosa, acceleração peristaltica dos intestinos, conseqüências de sua irritação. Si o doente não se submetteu á dieta, vômitos, que mesmo até essa occasião poderião ter faltado, sobrevêm, como conseqüência de indigestão. Forma intensa (jebre gástrica).— As circumstancias modifica- doras, da modalidade de sua apparição são idênticas ás da fôrma anterior, sendo os prodromos, quando existem, mais ou menos seme- lhantes . A intensidade dos mesmos symptomas, a duração da febre, do typo remittente, e ascensão vespertina, chegando ao nono dia algumas vezes * a duração da moléstia, que estende-se ao décimo quinto dia — 8 — em certos casos, a convalescença longa, e o restabelecimento lento são caracteres que diíFerenção esta fôrma da primeira, mas ainda a estes signaes communs juntão-se alguns especiaes, como sejão a epitaxis, raramente manchas azuladas não salientes, resistentes á pressão, e tendo por sede e ordem de freqüência a parte anterior do abdômen, osflancos, a base do peito, as coxas, e o dorso, symptoma, que apparece do terceiro ao quarto dia, desapparecendo do sexto ao oitavo; febre exacerbada, e mais francamente remittente pela poly- cholia, ou estado bilioso, pulso duro, vibrante, e algumas vezes di- croto; língua coberta deembôço amarello escuro, dando ao doente a sensação amarga da bile ; outras vezes fendida ; vomiturições, vô- mitos biliosos ; ictericia mais ou menos geral, constipação rara, diar- rhéa biliosa, acompanhada de eólicas, dôr no hypochondrio direito pela congestão hepatica. Greneralisado aos intestinos, o que sucçede algumas vezes por condições já conhecidas, o catarrho, pela sua grande extensão, pôde revestir-se em certos casos de symptomas choleriformes assustadores : modalidade gravíssima nos meninos de mamma, é benigna em grande parte dos casos no adulto. Gastrite catarrhal chronica Pathogenia e etiologia Como moléstia essencial, mais freqüente no sexo masculino, o catarrho chronico do estômago desenvolve-se sob a influencia de causas, que podem ser classificadas em anti-hygienicas, mechanicas e dyscrasicas. INTRODUCÇftO La science du diagnostic tient le premier rang entre toutes les parties de l'art, et en est Ia plus utile et Ia plus difflcile. I e discerne- ment du caractère propre de chaque genre de maladie et de ses différentes espèces est Ia source des indications curativas. Sans un diagnostic exacl et précis, Ia théorie est toujours en défaut et Ia pratique souvent infidèle. Loüis. Si pela immensa importância éramos attrahidos ao estudo das mo- léstias do estômago, as innumeras difficuldades, que teriamos de affrontar nos atemorisavão na empreza de tão árdua e ousada tarefa ; mas, depois de reflectir maduramente, resolvemos nella empenharmo- nos, sem que por um só momento nos esquecêssemos de que escre- víamos uma these inaugural. * Na primeira parte apresentámos, posto que succintamente, a patho- genia, a etiologia, a anatomia pathologica e a symptomatologia de cada uma das moléstias; na segunda tratámos do diagnostico diffe- rencial nos limites do nosso ponto, dando, no fim, um quadro synop- tico dos principaes symptomas, pelos quaes poder-se-ha chegar a um diagnostico, senão certo, ao menos provável em muitos casos. Praza a Deus que o que escrevemos, pouco e imperfeito, não torne ainda mais espessas as nuvens que, a despeito dos monu- mentaes trabalhos dos sábios, obscurecem o longinquo e vasto hori- zonte do diagnostico differencial das moléstias do estômago. 39 1 DISSERTAÇÃO Diapostico fliffereicial entre as moléstias do estomap Gastrite catarrhal aguda. Pathogenia e etiologia A modalidade normal dos phenomenos digestivos, manifestando-se por hyperemia da mucosa estomacal, secreçâo de muco e eliminação de cellulas epitheliaes, pôde facilmente romper-se por excesso func- cional. A condição pathogenica natural desse desequilíbrio personifica-se na repetição desses phenomenos physiologicos ; a condição extrin- seca na quantidade excessiva e na qualidade inferior da alimen- tação. Sua freqüência está na razão directa da realisação fácil das duas condições pathogenicas supraditas. A duração limitada desta moléstia, na generalidade dos casos, está em relação com a sua natureza, que não é a de uma verda- deira anomalia funccional. A diminuição da secreçâo do sueco gástrico observada quer por occasião das moléstias febris, determinada pela perda excessiva de liquidos orgânicos, pela mucosa bronchica, e pela pelle, quer em 69 - i ._ individuos enfraquecidos pela idade, por má hygiene, ou por estados mórbidos constitucionaes, originada então pela insuíficien- cia quantitativa e qualitativa da massa sanguinea, destinada á gera- ção das cellulas diastaticas e pepticas, é de valor transcendente por permittir, quasi necessariamente, a decomposição anormal das substancias ingeridas na cavidade gástrica. A novidade da alimentação sorprehendendo o órgão que não a conhece, e os insultos anteriores, creando um habito mórbido, occu- pão um logar secundário. A exposição ao mephitismo, a transição de estações, a constitui- ção medica reinante, e a mudança brusca de temperatura podem determinar a fôrma epidêmica, segundo a totalidade dos individuos em eminência de receptividade mórbida. Certas profissões, que obrigão a um repouso prolongado depois das refeições, a irregularidade das horas, em que ellas têm logar, e o trabalho immediato são condições valiosas para sua producção. A ingestão excessiva de substancias alimentícias de qualquer na- tureza, pela perturbação das partes chimica e mechanica da diges- tão : da primeira por ser impossivel que possa dar-se secreçâo hygida suíficiente do liquido transformador, sobretudo se a massa lhe é refractaria naturalmente ; da segunda pela paresia temporá- ria da túnica musculosa distendida excessivamente, fazendo que os ingesta apenas se mo vão na cavidade gástrica ; conseqüências essas, que trazem o mesmo resultado, que é a decomposição anormal. A divisão incompleta e a natureza de alguns alimentos como seja a gordura, diíficultando o contacto intimo do sueco gástrico com a massa ingerida, no primeiro caso mechanica e no segundo physicamente, produzem também sua decomposição anormal por deficiência chimica. Os alimentos em temperaturas muito baixas, ou muito altas, talvez pela paresia momentânea, ou pela destruição do fermento peptico, podem trazer o mesmo resultado. 5 - O uso de substancias que enfraquecem o poder digestivo, ou os movimentos do órgão como sejão o ópio e o álcool etc, têm muitas vezes as mesmas conseqüências. O abuso de certas medicações como seja a mercurial, favorece ao mal. As contusões, sobretudo as do craneo, pela influencia, que exercem os centros nervosos abalados sobre a digestão. A falta de cuidado na conservação e administração do leite aos meninos, pela fermentação do liquido em contacto com a mucosa gástrica. Emfim o abuso dos condimentos ; o do peixe, dos crustáceos ; o uso da manteiga e do queijo em máo estado, os vinhos falsificados e alimentos em via de decomposição são circumstancias importantes para o desenvolvimento da moléstia. Anatomia pathologica Das poucas autópsias feitas até hoje collige-se, que na fôrma branda as lesões consistem apenas em hyperemia e queda epithelial da mucosa; e nas intensas em manchas causadas por injecção fina, augmento do volume das glândulas, e amollecimento histologico da mucosa, podendo ser em tal gráo que ella pôde achar-se reduzida a massa, sofirendo o tecido submucoso infiltração serosa, ou sero- fibrinosa. A gastromalacia, ou amollecimento mucoso e negro de Rokitanski, amollecimento pultaceo e gelatiniforme de Cruveilhier é caracterisada pela sua localisação, quasi constante no grande fundo de sacco, pela diminuição da consistência da mucosa, ou também dos tecidos sub- mucosos, não existindo phenomenos inflammatorios, ulcerosos e he- morrhagicos. — 6 — Esta alteração é uma modificação cadaverica, ou contemporânea da agonia determinada pela fermentação ácida das matérias contidas no órgão, ou pela acção do sueco gástrico, que ataca, post mortem os tecidos, então privados da circulação. Hunter negando sua exis- tência durante a vida, diz que é uma autopepsia, e que seus pre- tendidos symptomas são os das moléstias que trouxeram a morte. Symptomatologia Forma branda (embaraço gástrico). -Caracterisada por sua pe- quena duração, só tem principio brusco quando é conseqüência da indigestão, ou da embriaguez ; os prodromos constão de diminuição do appetite, digestões lentas e penosas, somno agitado, inaptidão para o trabalho, máo estar crescente, até que a moléstia se confirme. Então sobrevêm fraqueza, horripilações, calefrios, calor na cabeça principalmente na face, frio nas extremidades, perturbação da vista dôr gravativa da fronte ao occiput, ou cephalalgia supra orbitaria que a luz, qualquer bulha, os movimentos exacerbão; pulso molle, sem freqüência, somno pesado ou agitado; algumas vezes insomnia. Sensação de repleção, pezo, e calor no epigastro; náuseas, vômitos copiosos, quando a moléstia é conseqüência de uma indigestão, ou pouco abundantes, constando de resíduos alimentícios, ou de muco- sidades insipidas ou amargas, pardacentas, ou tintas em amarello ou verde por pequena quantidade de bile; tympanismo estomacal, constipação, desgosto pelos alimentos animaes, ou mesmo anorexia, sede, e appetencia pelas bebidas accidulas. As secreções gástricas alteradas transformão as substancias ami- laceas em ácido lactico, butyrico, mucico ou valerico; transformão as alcoólicas em ácido acetico, e as gordurosas em ácidos graxos. A fermentação albuminoide produz ácido sulphydrico ; a butyríca — 7 — produz hydrogeneo e ácido carbônico; a acetica produz ácido car- bônico , e a lactica nenhum. O tympanismo pôde ser diminuído por eructações, ás vezes acompanhadas de substancias de sabor ácido e rançoso; o catarrho buccal complicando freqüentemente o do estômago, a bocca torna-se amarga, past03a, fétida; a lingua apresenta-se larga, humida, com embôço amarellado, que ás vezes generalisando-se ás gengivas e á bocca posterior occasiona tosse, e expuição. A congestão do fígado a ictericia sclerotical e labio-nasal, os furunculos generalisados e a herpes labial, conseqüência do estado febril, ou do contacto das ma- térias sabnrraes, também podem apparecer no quadro sympto- matico. Causas cósmicas fazem que esta fôrma, que ordinariamente é apy- retica, attinja 39° ou 40° de temperatura. A moléstia pôde reduzir-se a estes symptomas si, o doente submet- tendo-se á dieta, as secreções intestinaes chegão a corrigir a decom- posição das substancias, que têm transposto o pyloro ; mas quasi sempre evacuações alvinas, líquidas, esverdinhadas pela presença de bile, têm lugar, evacuações essas que são determinadas pela hypersecreção da mucosa, acceleração peristaltica dos intestinos, conseqüências de sua irritação. Si o doente não se submetteu á dieta, vômitos, que mesmo até essa occasião poderião ter faltado, sobrevêm, como conseqüência de indigestão. Forma intensa (febre gástrica).— As circumstancias modifica- doras, da modalidade de sua apparição são idênticas ás da fôrma anterior, sendo os prodromos, quando existem, mais ou menos seme- lhantes . A intensidade dos mesmos symptomas, a duração da febre, do typo remittente, e ascensão vespertina, chegando ao nono dia algumas vezes; a duração da moléstia, que estende-se ao décimo quinto dia em certos casos, a convalescença longa, e o restabelecimento lento são caracteres que differenção esta fôrma da primeira, mas ainda a estes signaes communs juntão-se alguns especiaes, como sejão a epitaxis, raramente manchas azuladas não salientes, resistentes á pressão, e tendo por sede e ordem de freqüência a parte anterior do abdômen, osflancos, a base do peito, as coxas, e o dorso, symptoma, que apparece do terceiro ao quarto dia, desapparecendo do sexto ao oitavo; febre exacerbada, e mais francamente remittente pela poly- cholia, ou estado bilioso, pulso duro, vibrante, e algumas vezes di- croto; lingua coberta de embôço amarello escuro, dando ao doente a sensação amarga da bile ; outras vezes fendida ; vomiturições, vô- mitos biliosos ; ictericia mais ou menos geral, constipação rara, diar- rhéa biliosa, acompanhada de eólicas, dôr no hypochondrio direito pela congestão hepatica. Greneralisado aos intestinos, o que suecede algumas vezes por condições já conhecidas, o catarrho, pela sua grande extensão, pôde revestir-se em certos casos de symptomas choleriformes assustadores : modalidade gravissima nos meninos de mamma, é benigna em grande parte dos casos no adulto. Gastrite catarrhal chronica Pathogenia e etiologia Como moléstia essencial, mais freqüente no sexo masculino, o catarrho chronico do estômago desenvolve-se sob a influencia de causas, que podem ser classificadas em anti-hygienicas, mechanicas e dyscrasicas. — 9 — Anti-hygienicas .—Si a importância destas é grande no desenvol- vimento do catarrho agudo, não o é menos no do chronico, podendo exercer sua influencia por dons modos: ou gerando o agudo, e então sendo este o prelúdio do chronico, ou desenvolvendo este ultimo lentamente com seus symptomas característicos desde o começo, dependendo estas differenças genesieas de condições individuaes. Occupão lugar eminente n'este grupo o abuso dos alcoólicos, e das refeições copiosas'. Mechanicas.—Assim como a hyperemia fluxionaria desenvolve o catarrho agudo, assim também a hyperemia stasica, desenvolvida nos vasos estomacaes, em conseqüência da demora do sangue em circulação na veia porta, ou em suas radiculas, pôde ser a causa do catarrho estomacal chronico. Essa demora, ou difficuldade da circulação no systema porta pôde depender de duas condições : compressão, e dilatação venosas. Quanto á compressão, ella pôde ou actuar directamente sobre a veia porta, o que se dá por occasião de uma sclerose hepatica, ou de tumores desen- volvidos nas proximidades do hilo do fígado; ou actuar em regiõe?, distantes, produzindo o mesmo effeito, ainda que indirectamente, por intermédio da veia cava inferior, o que se dá na sclerose e no emphy- seraa pulmonares. Quanto á dilatação, que pôde ser primitiva, ou secundaria, primitiva, quando ella, parcial, ou geral do systema porta, depende de uma dyscrasia venosa, de um estado varicoso, cuja fre- qüência e importância foi exagerada pelos antigos, mas que existe realmente; secundaria quando ella (na veia cava superior) depende de uma lesão do coração direito, ou do esquerdo no orifício mitral. Produzido o catarrho estomacal, este pôde generalisar-se aos intestinos, sendo observado geralmente em individuos sedentários, gottosos? hemorrhoidarios e polysarcicos. Dyscrasicas . —A tuberculose occupa o logar mais importante pela freqüência n'este grupo, seguindo-se-lhe logo o mal de Bright, que 39 2 - 10 - diminuindo a uréa nas ourinas, transforma-a em productos ammo- niacaes, que, irritando a mucosa do tubo gastro-intestinal, gerão o catarrho chronico precursor da uremia. Anatomia pathologica As lesões mais notáveis são as da região pylorica. A mucosa espessada e resistente é mais ou menos avermelhada, apresentando algumas vezes placas pardacentas, ou ennegrecidas. Essa cor, que é conseqüência da transformação pigmentaria da hematina, que proveio de hemorrhagias intra-membranosas, não desapparece pela lavagem; um embôço transparente e mucoso, ou puriforme cobre as superfícies mórbidas em muitos casos. A hyperemia é attestada pela arborescencia e volume augmentado dos vasos, e si a causa do catarrho é mechanica, a arborescencia varicosa pôde estender-se de um a outro orifício do órgão. O augmento de volume dos vasos, o de alguns grupos de glân- dulas, o do tecido intersticial, o dos folliculos ; a hypertrophia das vellosidades na região pylorica, a do tecido mucoso irregular e disforme, e os depósitos graxos na camada submucosa são as modificações, que, isoladas, ou grupadas, representão o espessamento irregular da mucosa, constituindo o que se denomina estado ma- milloso de Louis. É raro que as alterações se limitem á mucosa ; o tecido sub- mucoso e intermuscular hypertrophia-se, produzindo um estado resistente e de aspecto lardaceo das paredes do órgão . Quando o pyloro é assim atacado, o resultado é uma stenose seguida de dilatação, que lhe é proporcional; e si excrescencias polypiformes desenvolverem-se nesse canal, pôde dar-se sua obturação. Em - 11 - casos antigos pôde produzir-se a degenerescencia das glândulas encarregadas da preparação do sueco gástrico, ou a transformação graxa, ou kistica das outras. Symptomatologia A lentidão na sua confirmação, a apyrexia quando não suecede a um ataque agudo, a symptomalogia obscura e restricta, constando apenas de alguns phenomenos locaes e perturbações digestivas, causas de difíiculdades para o diagnostico, levão-nos a considerar o catarrho chronico como uma indisposição, e não como uma moléstia, até que se manifestem os effeitos secundários, tardios, representados pela alteração de outras funeções, e da nutrição geral. A ingestão dos alimentos, segundo idiosincrasias individuaes. e a pressão podem provocar dor surda, medíocre, tolerável; mas em muitos casos os doentes apenas accusão as sensações de plenitude e de pressão epigastricas. Ao máo estar e á dôr junta-se a distensão do estômago, persistindo até que os alimentos, mais ou menos ela- borados, passem para ao duodenum. A distensão do órgão pôde depender de duas condições, segundo a idade da moléstia, pois si ella é nova, é a producção gazosa anormal, conseqüência da decomposição dos ingesta por deficiência da acidez do sueco gástrico, e pela presença de muco; si é antiga, é o estado prolon- gado dos alimentos no estômago em conseqüência da insuíficiencia dos movimentos musculares, que a explicão. Os doentes são obrigados a relaxar suas vestes, para que a distensão gazosa não se faça á custa do diaphragma, provocando grande anxiedade; porém, apezar dessas precauções elles sentem-se afadigados, como que pesados ; bocejão repetidamente, têm eruetações que, ás vezes, são acompanhadas de — 12 — liquidos insipidos, amargos, ou irritantes pela presença de ácidos anormaes, cessando esses symptomas depois da digestão. A estes phenomenos juntão-se algumas vezes a congestão cephalica, manifestando-se por face vermelha, vultuosa; cephalalgia, tendência ao somno, respiração lenta, ou suspirosa, batimentos cardíacos fre- qüentes, mas chocando pezada e fortemente a parede thoracica; raramente ha reacção febril. Estes symptomas, que se dissipão pela terminação da digestão, reincidem com ella por pequena que seja a refeição, podendo ser attribuidas á distensão mechanica do estômago, e á excitação dos pneumogastricos, reclamando therapeutica especial. O vomito de alimentos, raro, expulsando matérias mais ou menos modificadas, e misturadas a mucosidades, que devem ao ácido buty- rico seu cheiro e gosto penetrante e desagradável, é devido á acção incompleta do sueco gástrico sobre os alimentos azotados, suecedendo logo a digestão, ou, segundo condições especiaes, tendo lugar uma, ou duas horas depois. Si a moléstia é conseqüência de um estado agudo, este acto segue, algumas vezes, cada refeição, persistindo este symptoma durante muitos dias ; em outros casos é impossivel conhecer a relação entre a intolerância gástrica e os alimentos. Si ainda a moléstia não produzio stenose pylorica e dilatação gás- trica, não ha escolha na expulsão dos alimentos ; quando porém, esse estado acha-se constituido, ha tardança em sua producção, como que o órgão, preparando-se para o acto, espera por um mo- mento opportuno, que, coincidindo com a ingestão de um alimento, fazendo crer em uma causa occasional, expulsa as matérias que continha. A freqüência dos vômitos não alimentares é maior, sendo varias as substancias regeitadas ; ou são viscosas, coherentes, filamentosas, ou constão de um abundante liquido aquoso, transparente ou amarel- lado (pituita, gastrorrhéa). Segundo Freiichs, os vômitos viscosos constão de matérias hydrocarbonadas, alteradas pela acção do meio anormal; os pituitosos têm a composição fundamental, e as reacções - 13 - da saliva, pois que constão em grande parte deste liquido secretado e deglutido em grande quantidade, principalmente á noite. No ca- tarrho alcoólico esses vômitos têm lugar freqüentemente pela manhã em jejum, e d'ahi o nome de matutinos, que lhes é dado. A alimentação do doente reduz se muito, ou em conseqüência de o appetite cessar logo ao começo das refeições, ou em conseqüência do desgosto que elle experimenta pelos manjares communs, sobre- tudo os animaes, ou do temor de lhes provocarem dores, succedendo todavia que elles, em certos doentes, algumas vezes as diminuem. A sele é normal, ou mesmo ella descresce; ha appetencia pelas bebidas acidulas. O catarrho buccal acompanha esta moléstia: a lingua é carregada, larga, de bordos entumecidos, denunciando o contacto dos dentes; as papillas achão-se augmentadas de volume ; o hálito é fétido; as sensações gustativas achão-se modificadas, principalmente de manhã. As funcções intestinaes perturbão-se, apparecendo constipação flatulenta por inércia muscular dos intestinos, diarrhéa, conseqüên- cia da constipação, ou da irritação da mucosa pelas matérias mal elaboradas. O catarrho intestinal pôde estender-se ao canal choledo- quo, produzindo um estado icterico, algumas vezes bem pronunciado. A esses symptomas de longa duração, segue-se o segundo período, tendo por caracteres o emmagrecimento, a perda das forças e a de- pressão psychica. Se melhoras não sobrevêm, o emmagrecimento, embora lento, segue sempre sua marcha, sendo devido á diminuição da alimentação, e á deficiência da chymifícação e portanto da absorpção. A apathia intellectual, o desanimo e a hypocondria, que neste período também se nianifestão, são explicadas pela nutrição deficiente das cellulas nervosas. Quando ha stenose pylorica, a dilatação do órgão e os vômitos são conseqüências necessárias. Endurecimentos diffusos ou limitados podem ser percebidos pela apalpação da região estomacal, nos últimos períodos da moléstia. - a - A melhora deste estado mórbido pôde depender dos meios phar- maceuticos ou hygienicos judiciosamente seguidos pelos doentes. A sua duração pôde ser de annos. A terminação pela cura dá-se quando a moléstia não é antiga, e o indivíduo é moço ; a terminação por um estado estacionario observa-se na moléstia já antiga, nos individuos velhos, ou naquelles, que abusão dos alcoólicos, despre- zando os conselhos médicos. A ulceração, a stenose pylorica absoluta, e principalmente o ma- rasmo são terminações raras. Gastrite submucosa Admittindo com os autores a fôrma aguda e a chronica, só nos occuparemos da primeira, por ser a única bem estudada, apezar de ser a sua etiologia obscura, a menos que se não trate de um traumatismo ou de um estado typhico, ou septicemico. Subdivimo'la em primitiva e secundaria. Anatomia pathologica A inflammação, que, segundo é geral ou parcial, é mais ou menos intensa na região pylorica, comparada pelo professor Rokitanski á da erysipela phlegmonosa, caracterisa-se pelo abeberamento e separação das diversas túnicas do órgão por liquido puriforme, ou purulento, ou pela infiltração histologica das túnicas por liquidos mais es- pessos . As paredes do órgão tornão-se espessas e consistentes, tornando-se - 15 - a mucosa hyperemiada e turgida, apresentando ulcerações cribri- formes, pelas quaes dá-se a transudação purulenta; a túnica muscu- losa é descorada e infiltrada, tornando-se gelatiniforme ; a serosa injectada e opaca, apresenta falsas membranas, podendo em certos casos suppurar, determinando, em alguns outros, ou uma peritonite generalisada, ou um pleuriz, ou uma pericardite. Excepcionalmente forma-se abcesso, cujo piís, então ou derrama-se na cavidade gástrica, ou para o exterior do órgão, trazendo desordens em relação com a sede da ruptura. Symptomatologia Forma primitiva (por infiltração intersticial).—Dor, ás vezes obtusa, mas ordinariamente viva, lancinante, tendo por sede o con- cavo epigastrico, augmentando-se pela pressão, pelos movimentos do tronco, e pela ingestão de liquidos. Inappetencia completa, sede viva, lingua coberta de embôço esbranquiçado ou amarellado, col- lante, sêcca e vermelha na ponta e nas bordas. Ha náuseas, vômitos mucosos, biliosos, espontâneos ou provocados, mas sempre difficeis. Também o paciente soffre de cephalalgia, insomnia, dyspnéa e anxiedade extrema; a respiração é entrecortada, o pulso é accelerado ; ha febre intensa e prostração de forças. A peritonite, e o collapso são freqüentemente o prelúdio da morte, que raramente tem lugar depois do primeiro septenario, a contar do principio da moléstia. Forma primitiva (por abcedaçãó).—Sua symptomatologia com- prehende três períodos: no primeiro, observão-se os symptomas communs ás gastrites intensas; no segundo, aquelles, que earacterisão a formação dos abcessos ; no terceiro, as dyspepsias, os vômitos, a dyspnéa, e depois a febre hectica. Comprehende-se a possibilidade do vomito purulento, si o abcesso abre-se na cavidade gástrica. - 16 - Forma secundaria.— Nesta fôrma predominão os symptomas geraes que mascarão os locaes, podendo aquelles participar dos phe- nomenos geraes das gastrites graves, e dos das moléstias, que as ori- ginarão, e por essa combinação explicar-se sua gravidade e com- plexidade. Gastrite tóxica Pathogenia e etiologia A espécie, a quantidade, o gráo de concentração das substancias deletérias determinão, segundo sua intensidade, o processo pathologico e as lesões definitivas do estômago. Si o paciente tem ingerido ácidos enérgicos, taes como o sulphurico, o nitrico, o chlorhydrico, e o oxalico; ou alcalis fortes como a po- tassa e o ammoniaco, o resultado é a destruição completa dos tecidos vivos, em conseqüência de sua combinação immediata com esses corpos. Si, porém, foi o ácido arsenioso, o phosphoro, os saes de prata, de cobre, os venenos orgânicos, o resultado é uma gastrite supr'aguda, que poderá terminar por necrose das paredes do órgão, não por com- binação chimica immediata, mas por ser excessivo o movimento phlegmasico. A cavidade buccal, o pharynge, e o oesophago são a sede de lesões mais, ou menos intensas. Si a affinidade chimica da substancia não se satisfaz até ao estô- mago, ou si a destruição deste ainda não teve lugar, o que pode pro- duzir a peritonite supra-aguda immediata, sua acção estender-se-ha aos intestinos, produzindo lesões, segundo a energia que lhe resta. _ 17 _ Os sáes de cobre, o ácido sulphurico, e os venenos vegetaes são os que mais vezes determinão envenenamentos accidentaes ; o ar- sênico, o ácido sulphurico, e o cyanureto de potássio os premeditados. Anatomia pathologica As lesões determinadas pelos ácidos cáusticos, propriamente ditos, varião segundo sua quantidade, e gráo de concentração. Em pequena quantidade, ou um tanto diluídos, sua acção limita-se á destruição circumscripta e por placas da camada epithelial, caracterisada pela hyperemia peripherica, manchas brancas, negras ou amarellas, cuja queda é seguida de hemorrhagias. Em grande quantidade, ou con- centrados, sua acção generalisa-se; a mucosa transforma-se em eschara negra, ou amarella; a túnica muscular torna-se necrosada, ou infil- trada de serosidade, ficando suas fibras inapreciaveis, sendo a mucosa circumvizinha ás escharas supra-inflammada, ulcerada, ou coberta de falsas membranas. Outras vezes as paredes do estômago são total- mente destruídas, tendo lugar a perforação e a peritonite genera- lisada. O sangue coagulado, carbonisado, apresenta o aspecto do alcatrâo, mas si as lesões são causadas pelo ácido oxalico, elle apresenta-se vermelho. A diffusibilidade dos alcalis explica a extensão, os limites mal traçados das escharas, o seu amollecimento pulposo, bem corno a perfuração do órgão mais freqüente nestes casos, sendo as sub- stancias concentradas. O sangue conserva-se liquido. O bichlorureto de hydargyro, o phosphoro, os sáes de cobre produzem escharas pardacentas, negras, cercadas por hyperemia ou infiltração serosa. O ácido arsenioso ataca de preferencia as dobras da mucosa, esta se injecta, se tumefaz, torna-se pulposa ; outras vezes a eschara 39 3 — 18 — torna-se esverdinhada, ou as partes lesadas cobrem-se de pó esbranquiçado. A gastrite catarrhal, ou crupal pôde succeder á acção local dos venenos acres vegetaes, ou animaes. O modo de reparação nos casos de cura varia segundo a extensão e gráo das lesões : uma nova camada de epithelio substituirá o destruído, quando as lesões têm sido superficiaes; a cicatrização, seguindo-se a suppuração e estabelecendo adherencias e communica- ções anormaes, ou estreitamentos do corpo, ou dos orifícios do órgão, serão as conseqüências das lesões mais profundas, além do cesophagismo, com todas as suas conseqüências, que, muitas vezes, pôde sobrevir consecutivamente ás cicatrizes do cesophago. Symptomatologia Forma fulminante.—Primeira phase.—O paciente no gozo de perfeita saúde, ingerindo a substancia tóxica corrosiva, é imme- diatamente atacado por dores atrozes na bocca, pharynge, cesophago, na região epigastrica e no baixo ventre, exasperadas pela ingestão de bebidas, e pela pressão nestas ultimas regiões, obrigando que o doente se curve para diante, afim de obter a relaxação das paredes abdominaes; vômitos de alimentos, mucosos, ou sanguinolentos, arrastando a mucosa esphacelada, exagerados pelas bebidas ; eólicas violentas , lingua vermelha, febre intensa, suppressão de ourinas, soluços, respiração anciosa e entrecortada, seguindo-se abatimento profundo, rosto desfeito, extremidades frias, pulso pequeno e mesmo imperceptível, face cyanotica, lypothimias, syncopes, e por fim collapso, durante o qual pôde terminar-se a vida. Segunda phase.—Nesta phase observão-se os phenomenos pró- prios das febres graves, como sejão a lingua fuliginosa, o 19 tympanismo, o delírio, o coma, extinguindo-se a vida no decurso de uma peritonite generalisada, ou de uma hemorrhagia, conse- qüências da ulceração do órgão ou mesmo de sua perforação. E raro, porém, que a vida attinja a esta segunda phase, sendo mais commum que sua terminação tenha lugar no primeiro ou segundo dia da moléstia. Forma branda.—Os symptomas nesta fôrma apresentão-se mais lentamente. Os vômitos têm lugar, mas não immediatamente; as dores epigastricas não são tão intensas ; emfim, apresentão-se os symptomas de uma gastrite aguda, que por si, em geral, não é a causa única da morte, chegando esta, em grande parte dos casos, pela absorpção do veneno, que, segundo sua espécie, deter- mina paralysias, ou uma steatose visceral generalisada. Nos casos mais graves dão-se vomiturições, por não ser possível o acto do vomito em conseqüência da existência da paralysia do estômago; hemorrhagias, contracturas dos músculos do ventre e das pernas. A febre tem o caracter remittente; as faculdades intellectuaes conservão-se, em alguns casos, em perfeita integridade. Outras vezes os vômitos não apparecem com regularidade, as digestões não se restabelecem, o emmagrecimento torna-se espantoso, ha delírio vago á tarde, durando mezes estes phenomenos e terminando pelo marasmo seguido de morte. Nos casos mais benignos os phenomenos assustadores desappare- cem lenta e gradualmente, chegando o doente á convalescença, que é longa, visto ser muito difíicil a escolha da alimentação conveniente. Curado o doente da gastrite, sua constituição acha-se, não obstante, alterada pelas conseqüências trazidas pelo estreitamento do órgão ou de seus orifícios, adherencias do estômago a outras vísceras, etc, ou pela acção geral do veneno, que muitas vezes lhe determina uma anemia especial, que freqüentemente o atormenta durante toda a vida. — 20 — Ulcera simples Pathogenia e etiologia A fôrma arredondada, a independência para com as moléstias agudas ou diathesicas, são os seus caracteres mais importantes. O trabalho ulcerativo, differente do comnium, é determinado por perturbação circulatória local, como seja a stase sanguinea com infiltração e erosão hemorrhagica por moléstia dos vasos, ou por embolias, ou thromboses nos vasos gástricos, ou na veia porta. O primeiro período do trabalho ulcerativo é raramente observado nas autópsias em conseqüência da rapidez com a qual o sueco gástrico corroe os tecidos ecchymosados e já privados de vitali- dade, desenvolvendo a ulceração, cuja especificidade consiste so- mente em seu aspecto constante. As ulcerações catarrhaes e as diphtericas, segundo Foerster, podem também transformar-se nella. A freqüência desta moléstia é grande, pois, que Jaksk encontrou cicatrizes, que a demonstravão em um cadáver sobre vinte, e Brinton em cinco sobre cem. A predisposição durante a infância é quasi nulla, durante a ve- lhice é grande; o sexo feminino é mais predisposto a ella que o masculino, na relação de 2:1 segundo Brinton, e na de 7:2 segundo Willigk. As causas predisponentes averiguadas são a tuberculose, e o estado puerperal; as presumíveis são as fadigas, os excessos, a chlorose. Esses estados trazem a steatose e a thrombose, e portanto a fragi- lidade dos vasos e a ulceração. - ai — As occasionaes parecem ser o uso dos alimentos muito quentes, de bebidas geladas durante a transpiração excessiva, as queimadu- ras extensas da pelle, o cholera e o typho. Anatomia pathologica Localisando-se de preferencia nas proximidades do pyloro e da pequena curvatura, mas rara na parede anterior, ainda mais na pos- terior, é excepcional no grande fundo do sacco. Isolada o mais das vezes, si se acha ao lado de outras, estas não são da mesma idade, o que é confirmado pelas cicatrizes circumvisinhas ; de gran- deza varia, mais geralmente de 7 a 14 millimetros de diâmetro, de bordos nitidos, arredondada quando nova, elliptica mais tarde em conseqüência, ou de sua marcha irregular, ou da confluência com outras, estendendo-se transversalmente, seguindo a direcção dos vasos; fôrma ás vezes uma cinta completa na região pylorica. Sua profundidade varia desde a ulceração superficial da mucosa até á da perforação do órgão, tendo a ulcera no primeiro caso os bor- dos talhados a pique, e no segundo o aspecto de uma pyramide conica achatada, de superfície concava, rugosa pelas dobras dos teci- dos, com a base do lado da cavidade gástrica, e o ápice voltado para os órgãos circum vizinhos. O entumecimento dos bordos só apparece quando a moléstia é antiga provindo da exsudação plás- tica da camada sub-mucosa ; elles tomão raramente o aspecto lardaceo da ulceração cancerosa. De cura freqüente, pois, segundo Brinton, esta dá-se na metade dos casos, a reparação faz-se par granulações, si a ulceração não excedeu a túnica musculosa, produzindo-se então cicatrizes radiadas ; si porém, attingiu a serosa, esta é attrahida para a parte interna do órgão, produzindo-lhe a retracção transversal. — n — A perfo ração, que é nítida, dá-se na razão de uma vez sobre sete ou oito casos, sendo mais commum quando a lesão tem sua sede na parede anterior, e no grande fundo do sacco. Nem sempre sua conseqüência é a peritonite generalisada, mas sim a circumscripta, que pôde depender, ou de adherencias entre o estômago e o peritoneo isolado, ou entre o estômago e os órgãos vizinhos, que, servindo de parede, fazem que a perforação seja apenas virtual. Essas adheren- cias são mais freqüentes entre o estômago e o epiploon, o lobo es- querdo do fígado, p pancreas ou as glândulas lymphaticas ; mais ra- ras no colon transverso, no baço, no diaphragma e parede anterior do abdômen. O trabalho adhesivo, pela presença do tecido conjunc- tivo entre o estômago e os órgãos vizinhos, attrahe a mucosa gástrica para o lado destes, si porém, o trabalho ulcerativo não é detido em sua marcha, estende-se aos órgãos perigastricos, e perfura-os. Apezar, porém, de todos os cuidados da natureza, a peritonite generalisada pôde ter lugar por uma simples perforação, ou pelo der- ramamento de pás de algum abcesso, originado por um kisto, derramamento que, segundo a sede do abcesso, pode trazer outras complicações. As hemorrhagias têm logar mais freqüentemente pelos vasos capillares, e quando pelos arteriaes, estes são geralmente a caronaria, ou a gastro epiploica esquerda, ou a pylorica, ou a gastro duodenal, ou a pancreatica duodenal, ou a splenica, podendo ser mortaes nestes últimos casos, ou ao menos muito graves. O restabelecimento do doente é perfeito, si as ulcerações forão superficiaes, pois que, neste caso, as cicatrizes não arrastão as coarc- tações, que succedem ás ulcerações profundas, porque, depois destas observa-se muitas vezes a immobilidade mais ou menos pronun- ciada, (succedendo a cura da ulceração) ou o estreitamento pylorico com todas as suas conseqüências. As recahidas são freqüentes ou pela ruptura das cicatrizes, ou pela apparição spontanea de novas ulceras. — 23 — Symptomatologia Forma latente.—A insignificancia dos phenomenos primitivos, a rapidez brutal dos symptomas posteriores, impossibilitão, durante a vida, o diagnostico da moléstia, cuja terminação fatal segue-se muitas vezes a uma hemorrhagia, ou a uma peritonite generalisada. Forma aguda.— A gravidade dos symptomas primitivos, sua localisação fazem que se pense em uma gastrite tóxica : dores agudas, vômitos incessantes, prostração, febre, e, no fim de alguns dias ou semanas, a perforação, que algumas vezes é precedida, e em outras seguida de hemorrhagia, ou de uma peritonite generalisada. Forma clironica.—A dor, o symptoma mais freqüente e um dos mais característicos, é, na*generalidadé dos casos, um dos primeiros, que apparecem. No começo da moléstia a sensação subjectiva é apenas de pezo e constricção epigastricas, que depois é substituída por uma dôr ardente, roedora, terebrante; só excepcionalmente a dôr será lancinante. Muitas vezes ella é acompanhada de náuseas. Mais geralmente começa de dois a dez minutos depois da ingestão dos alimentos, existindo por todo o tempo da digestão gástrica e ces- sando com ella, ou com o vomito. Porém si a sede da lesão é no cardia, ella segue logo a ingestão dos alimentos e é acompanhada algumas vezes de disphagia ; em alguns casos porém pôde apparecer meia hora depois da refeição, succede na dys-como pepsia. A extensão e a antigüidade da ulceração podem tornar a dôr continua até por semanas. Neste ultimo caso, cousa notável, ella só cessa por algum tempo pela ingestão dos alimentos, sobretudo do leite, — n — Sua sede mais commum, e onde a sensação é mais pronunciada, é o centro do epigastro ou a linha média do abdômen logo abaixo do appendice xiphoide; outras vezes acha-se atraz delle ou de um ou outro lado, ou irradia-se para ambos os hypochondrios, ou para um só ; ella pode ser acompanhada, ou substituída por pulsações sub- jectivas algumas vezes. A dôr dorsal, tardia, e quasi constante depois de sua apparição, podendo occupar as apophyses espinhosas das vertebras, é geralmente ínterscapular ou dorsal; estendendo-se algumas vezes da oitava ou nona vertebra dorsal á primeira ou segunda lombar, fixa ou pouco movei, pôde alternar com a dôr epigastrica. Póde-se algumas vezes ajuizar da localisação da ulceração pela sede da dôr, pois que a ulcera occupará provavelmente a grande curvatura, si a sensação dolorosa se assestar na região umbelical; uma ou outra extremidade do estômago, si a sensação occupar o hypochondrio correspondente, e ainda haverá maior probabilidade dessa localisação si a dôr dorsal ou epigastrica também se des- locar. A pressão do epigastro em certos casos intolerável, desperta dôr urente que pôde estender-se e mesmo provocar a espinal, que então, algumas vezes predominará. Nos casos raros, em que a pressão modera a dôr, é quando ella é exercida pelo medico na peripheria da lesão. A posição em decubito diminue a dôr de uma maneira incerta, mas em geral a posição recurvada é a que mais allivia ao doente. O decubito habitual concorre para ajuizar do local da ulceração. Alguns doentes passão melhor, quando se achão deitados sobre o ventre, outros em decubito dorsal, e outros em decubito lateral direito ou esquerdo, sem que possão supportar uma posição diversa da escolhida, senão momentaneamente. Segundo Brinton, a ulcera da parede posterior obriga o doente a deitar-se sobre o ventre ; a da parede anterior fa-lo conservar-se - 25 - em decubito dorsal, si ella occupa as proximidades de um ou outro orifício, o decubito será do lado correspondente, mas todas essas relações podem faltar e mesmo inverter-se. As paixões deprimentes, a humidade, o frio sobretudo nos pés, produzem paroxismos dolorosos, que, excitando o eixo cerebro-spi- nal, podem determinar convulsões geraes. Os movimentos bruscos, em alguns casos, trazem a sensação de um repuxamento hepatico, fazendo crer em adherencias, confirmadas pela dôr na espadua direita, por intermédio dos nervos e dos plexus diaphragmaticos. Em geral a extensão da moléstia ao peritoneo, e sua localisação aos orifícios cardíaco e pylorico são acompanhadas de dores atrozes. Os alimentos duros ou indigestos provocão a dôr, que dura por todo o tempo da digestão ; si, porém, os alimentos são molles, elles não provocão dôr e mesmo poderão minorar a que existisse espontaneamente; os alimentos quentes, o chá e a cerveja são mal supportados; mas o inverso também pôde ser observado. Nas mulheres moças a localisação da dôr pôde ser na região epigastrica, ou no resto da parede abdominal, ou na região renal, tornando-se indifferente á pressão e aos vômitos ; começando algumas vezes os paroxismos de vinte e quatro a trinta e seis horas depois da irrupção menstrual, o que acha-se em harmonia com o estado anô- malo da innervação abdominal. O vomito, por ordem de freqüência, segue o symptoma dôr; coincidindo com ella, quer no seu começo, quer no seu auge, termina a mór parte das vezes evacuando o órgão. O aspecto das matérias vomitadas varia segundo a épocha em que tem logar o acto do vomito relativamente ás refeições, e aos hábitos do doente: terão ainda o aspecto dos alimentos ingestos, si succedem immediatamente á refeição ; serão de reacção ácida, si têm alguma demora no órgão ; serão biliosas, si a demora é muito grande; serão fluidas e de reacção alcalina, si o acto do vomito 39 4 — 26 — tem logar depois do despertar de um somno, ou si o doente ainda continua a entregar-se á embriaguez. Algumas vezes, na ausência de vômitos, observa-se somente náuseas e regurgitações. A constância e a occasião do vomito acha-se em relação com a sede da ulceração. Assim, elles sempre têm logar quando ella occupa um dos orifícios, seguindo-se immediatamente a ingestão do alimento, si é o orifício cardíaco o atacado, e mediatamente si é o orifício pylorico. A morte por inanição é mais freqüente e mais rápida, quando os vômitos são constantemente immediatos á refeição. A hemorrhagia é grandemente prevenida pela obliteração dos vasos interessados na ulceração, e, si ella apparece, depende mais da distenção do órgão e do trabalho digestivo mechanico do que de uma congestão simples. Si ella é mui pequena, passa, desaperce- bida, por ser incapaz de provocar o vomito. O sangue soffre então a acção do sueco gástrico, e, de mistura com os ingesta, toma o aspecto do alcatrão ou da bile espessa, e para ser reconhecido é preciso o emprego do microscópio. A acção do sangue em contacto com a mucosa intestinal, não sendo especifica, para que o vomito ou a purgação se dê, é mister que a gastrorrhagia seja abundante. Si ella é abundante e imme- diata á refeição, existe sensação de pezo e plenitude epigastricas, ten- dência a syncope, náuseas, e vômitos de sangue normal, si esse acto segue immediatamente a gastrorrhagia; si, porém, é mais tar- dio, seu aspecto é de borra de café, escuro, coagulado, e, em qual- quer dos dois casos, misturado a alimentos. Si a presença dos alimentos não foi a causa occasional da gastrorrhagia e esta não é muito abundante, o vomito não terá lugar, em alguns casos, e o sangue, passando aos intestinos, é por elles expulso em natureza ou depois de decomposto, provocando diarrhéa. Raramente a abundância da hemorrhagia é tal, que o doente seja 27 — fulminado, antes de expulsar pelo vomito o sangue que então lhe enche o estômago, ás vezes, formando um só coalho. A constipação, freqüente, acha razão de ser na diminuta alimen- tação, nos vômitos freqüentes, e na atonia das paredes intestinaes. A diarrhéa, quando não depende da causa que temos indicado mais acima, é quasi sempre ligada a uma ulceração das proximidades do duodenum. As gastrorrhagias por ulcerações simples do órgão não supprem as regras ; não existindo relação chronologica, ás mais das vezes, entre essas hemorrhagias, negamos que as perturbações menstruaes sejão suas causas occasionaes, e cremos que essas perturbações, quando existem, dependem da moléstia. Essa perturbação é, nas mulheres mo- ças, levada a ponto de determinar a amenorrhea, mas em grande parte dos casos ha apenas tardança na epocha das regras, e em outros, verdadeiras perdas. Em idade próxima da menopausa já se não observa a amenorrhea tão freqüentemente, o que talvez seja devido á falta de reacção do organismo. O cortejo symptomatico do catarrho gástrico chronico desenvolve-se, observando-se anorexia, ptyalismo, pyrosis, eructações e abaula- mento do epigastro. Em certas epochas os symptomas mais incommodos desappa- recem pela suspensão temporária do trabalho ulcerativo, para depois sobre virem com intensidade maior e mais assustadora, pois ás vezes tem lugar uma peritonite generalisada, que, rapidamente precipita o paciente á sepultura. A cura perfeita da moléstia é conhecida pelo restabelecimento com- pleto da nutrição, cura difficil de ser obtida, visto coma,' ha mór parte dos casos, si a lesão orgânica primitiva é curada, cicatrizes a substituem, que, segundo as qualidades daquella, poderão produzir ã pylor'stenose, a dilatação, as adherencias do estômago a órgãos vizinhos com o cortejo symptomatico que sóe acompanhar esses estados; como sejão perturbações profundas da digestão, cardialgias, etc. — 28 — A dôr, os vômitos, a inanição, as hemorrhagias, as alterações estomacaes, a idade do doente são as condições que concorrem mais ou menos reunidas para a cachexia ulcerosa, resultado in- fallivel si a moléstia não curou espontaneamente, ou não foi de- bellada durante sua longa duração, mas, bem distincta, para um observador profundo, da cachexia cancerosa ; durante ella a vida termina muitas vezes. Uma dôr intensa no epigastro, estendendo-se a todo o abdô- men, é, quasi sempre, si existe a ulcera, um signal de perfora- ção que traz a peritonite franca, cujos symptomas característicos são a sensibilidade dolorosa â pressão, attitude própria para a relaxação dos músculos do ventre e tympanismo, além dos symp- tomas geraes graves, que lhe são communs. A dôr pôde durar até pouco tempo antes da morte, que geralmente tem lugar trinta e seis horas depois do accidente. As refeições abundantes, os esforços, as contusões abdominaes, a constricção epigastrica, e mesmo uma apalpação pouco attenta, são as causas occasionaes mais communs da perforação. Algumas vezes a perforação, occasionando derramamento, este não obstante não pôde determinar uma peritonite, talvez pelo ata- que tão profundo dado ás fontes da vida que o systema ner- voso vegetativo se tenha paralysado, impedindo assim que um órgão tão sensivel como é o peritoneo não possa reagir; ou porque o trabalho plegmasico não tenha tempo de ser realisado, em conse- qüência da brusca cessação da vida. A morte neste caso é precedida por dores súbitas, atrozes, res- friamento da) pelle, freqüência do pulso, face desfigurada e extrema prostração. A cyanóse, rara n'estes casos, e trazida pela repleção do systema venoso, depende da fraqueza das contracções car- diacas. A gastrorrhagia raramente pôde, apezar de sua abundância, apezar do quadro horroroso que a patentêa, ser causa immediata — 29 — da morte; não obstante algumas vezes mesmo na ausência da hematemese, ella tem sido observada, dependendo essa ausência da hematemese de uma paralysia do órgão, facto que se acha em harmonia com o estado do organismo. As conseqüências das cicatrizes da ulceração podem ainda ser, em certos casos, a causa da morte pela inanição que ellas determinão nos infelizes que geralmente as têm já soffrido por longo tempo. Cancro do estômago Pathogenia e etiologia O utero e a mamma são, na espécie humana, os únicos órgãos que, mais que o estômago, são atacados por esta terrível moléstia. No homem é esta parte do tubo digestivo que goza desta triste preeminencia, o que talvez deva a sua nutrição muito desenvolvida. Moléstia própria da idade madura, é excepcional além dos 70 annos, rara dos 30 aos 40, portanto mais freqüente dos 45 aos 65. A freqüência da moléstia, quanto ao sexo e á classe dos indivi- duos. é diversamente apreciada pelos autores ; porém, si mais vezes é observada nas classes inferiores da sociedade, é provavelmente por serem estas as mais numerosas. Rara na Turquia, Pérsia, Egypto, America Meridional, é endêmica segundo alguns autores em alguns valles da Floresta Negra. A predisposição individual exerce incontestavelmente uma grande influencia na sua producção, sendo a hereditária efíicaz em um sexto dos casos. As outras condições apenas poderão concorrer com alguma probabilidade para sua manifestação. Entre ellas apontaremos o temperamento lymphatico, a vida solitária, as profissões sedentárias, os soffrimentos moraes pro- longados, os trabalhos intellectuaes excessivos, as mudanças 30 - de regimen, os excessos de mesa, o abuso dos alcoólicos, o uso da cidra, a suppressão de ulceras antigas e de manifes- tações cutâneas habituaes, a existência de uma phlegmasia aguda, como por um ácido concentrado. Uma contusão na região epigas- trica também pôde, em alguns casos, ser considerada como a causa occasional. Mais vezes primitiva, esta moléstia pôde ser a expressão da propagação de um cancro de um órgão continuo ao estômago, como o intestino, o fígado, o pancreas, os gânglios lymphaticos ; ou ainda a expressão secundaria da diathese, primitivamente localisada em um apparelho distante do digestivo. Anatomia pathologica A região pylorica, a cardíaca e a pequena curvatura são a sede mais vezes occupada pelo cancro ; o grande fundo de sacco e a grande curvatura são, em alguns casos, as regiões em que elle se localisa; mas geralmente a ultima é atacada consecutivamente ao grande epiploon. A marcha ordinária da lesão, sendo no sentido vertical, quando ella occupa as proximidades dos orifícios, sua stenose mais ou menos pronunciada e por disposição areolar terá logar. O esophago soffre mui freqüentemente por propagação da degene- rescencia, occupando primitivamente o cardia ; o duodenum soffre mui raramente em conseqüência da propagação do do pyloro. Três são as fôrmas anatomo-pathologicas desta moléstia: cancro fibroide ou scirrho, medullar ou encephaloide, e areolar ou colloide. Segundo Rokitansky o encephaloide subdivide-se em melanico, villoso e em cancroide epithetial. O scirrho e o encephaloide puro sãó mais freqüentes, seguin- do-se-lhes as subdivisões do encephaloide, e o areolar. A affinidade destas alterações, a natureza do tecido lesado, a predominância — 31 do elemento cellular e fibroide concorrem para a coincidência de duas ou mais fôrmas, sendo mais constante a combinação do scirrho com o encephaloide e, segundo, Bamberger, a do areolar com o villoso. A regra é que o processo neoplasico comece pelo tecido submucoso a excepção pelo subceroso ; si o processo teve origem na mucosa, o que é raro, dependerá geralmente de um câncer colloide ; si no tecido subseroso, de um propagado. O scirrho em principio ostenta uma das duas fôrmas: nodosidades isoladas ou espessamento coherente do tecido submucoso, sendo as partes doentes, em qualquer dellas, duras, lesistentes, esbranquiçadas e de aspecto fibro-lardaceo pelo corte. A uniformidade superficial se explica pela diffusão;a irregularidade á vista e ao tacto pelo processo nodoso. O producto mórbido pelos seus elementos fibroides, fôrma uma rede inextricavel, que encerra liquido hyalino e poucas cellulas. A marcha invasora do processo manifesta-se pela sua aggressão ás túnicas mucosa e peritoneal, por intermédio de cordões fibrosos endurecidos e esbranquiçados, partindo da peripheria da alteração. Essa aggressão encontra desigual receptividade entre essas duas túnicas, o que se explica pela sua sede relativa á localisação nata e primitiva do processo mórbido : a mucosa é a mais, a serosa a menos vezes atacada. Si a aggressão dá-se para a mucosa, em breve destruída ella, o carcinoma se achará na cavidade gastrica,°]e dahi sua evolução va- riará : vegetações amollecidas ou ulceração cancerosa, irregular, de bordos duros, callosos e salientes terão logar. As fibras musculares visinhas, a principio hypertrophiadas, desapparecerão por substituição ou compressão atrophica. Emfim, si é o peritoneo atacado, ou uma peritonite adhesiva terá logar, ou o processo neoplasico de marcha idêntica ao da mucosa se realisará, precedido ou não da existência de manchas leitosas, — 32 — O encephaloide caracterisado physica e hystologicamente pela sua molleza, vascularisação, aspecto cerebriforme, rareza de stroma fibrosoi predominância do tecido cellular e do sueco canceroso, começa a desenvolver-se pelo tecido submucoso e pela mucosa, tomando a fôrmanodosa vegetante, com ou sem infiltração diffusa. De um cres- cimento rápido soffre cedo o amollecimento sangrento e a ulceração central, que, marchando para a peripheria, vegetante então, dá á lesão o aspecto de uma ulcera crateriforme, de bordos voltados para o exterior, de grandeza variável, de extensão tal que algumas vezes compromette a capacidade do órgão, de vascularisação tão notável que a torna sede de hemorrhagias intersticiaes freqüentes. As suas sub-variedades se distinguem por suas qualidades próprias; o melanico por depósitos abundantes de pigmento enegrecido ; o villoso pelas excrescencias entumecidas de sueco canceroso, e pelo seu aspecto villoso; o de cellulas cylindricas pela fôrma particular de seus elementos constitutivos. O cancro alveolar infiltra-se por massas volumosas na mucosa e no tecido submucoso, atacando facilmente o peritoneo, sobre o qual fôrma tumores, algumas vezes consideráveis. Pouco sujeito á ulceração compõe-se de tecido fibroso, de cavidades folliculosas, cheias de li- quido colloide, no qual se encontrão elementos cellulares, moléculas de gordura, corpusculos colloides, crystaes de phosphato tríplice e de cholesterina. As modificações ulteriores do estômago podem consistir em adhe- rencias por exsudato fibrinoso, produzindo peritonite adhesiva; ou por extensão do tecido canceroso dando lugar a communicação com o intestino, visicula biliar, fígado e rarissimamente com o exte- rior. A porção pylorica fixa-se freqüentemente ao pancréas, aos gânglios, ao fígado, ao rim direito e ao colon transverso, não havendo deslo- camento. Si, porém, não tem logar essa fixidade, o estômago, obedecendo, — 33 — ao peso do tecido invasor, desce á região hypogastrica e contrahe adherencias com o intestino delgado, o ccecum, o utero e seus annexos. Si a sede da degenerescencia é a região pylorica, dar-se-ha a ste- nose orgânica do canal e a dilatação da viscera, independente porém, do modo pathogenico dessas conseqüências, o desvio do órgão só por si é capaz de constitui-las. Si ella occupa a região cardiaca ou a to- talidade interna das paredes, pôde constituir-se o estreitamento total do órgão. Hypertrophias e atrophias apparecem nas partes não atacadas de degenerescencia, segundo ha ou não obstáculo ao curso das matérias ingestas. Catarrho mais ou menos generalisado, veias entumecidas por coá- gulos, gânglios enfartados, thromboses, cedemas cacheticos são suas ultimas manifestações anathomo-pathologicas, mais ou menos dis- tantes das lesões. Symptomatologia, Nos casos ordinários o principio é lento ; algumas vezes, porém, os symptomas se precipitão, quer depois da impressão de um frio vivo, quer por ter o doente soffrido um traumatismo na região epigastrica. O appetite, diminuindo o mais das vezes desde o começo do mal, outras vezes mais tarde, pôde attingir a anorexia, mais vezes intermit- tente que contínua. Em casos excepcionaes tem-se observado augmento delle. Para que a diminuição do appetite tenha alguma importância como signal, deverá existir juntamente com outros symptomas mais ou menos característicos, ou, si existe isoladamente, que seja seguida da rápida mudança de hábitos do doente. Essas modificações no appetite, sendo mais pronunciadas na varie- dade encephaloide, coincidem com os primeiros depósitos neoplasicos. 39 5 — 34 - As digestões, que não se fazem mal em todos os doentes, só excep- cionalmente tornão-se penosas; o estômago acceita os alimentos mais indigestos em alguns casos, e não supporta os mais indicados para seu estado As dores mui freqüentes, características, de sede varia segundo a da lesão, tornão-se algumas vezes o symptoma predominante; algumas vezes só apparecem tardiamente, e em casos excepcionaes podem faltar. Algumas vezes spontaneas, outras vezes provocadas pela pressão, as primeiras são mais freqüentes e mais intensas que as segundas. As spontaneas, na grande maioria dos casos, vivas, são comparadas pelos doentes a uma sensação urente ou a eólicas, oa a uma sensação de frio, ou de fervura. Tendo por sede mais commum o epigastro, podem contornear a base do peito, manifestar-se nos lombos, no dorso, em pontos da espinha dorsal (o que em alguns casos pôde depender de uma nevral- gia intercostal) e principalmente abaixo do appendice xiphoide ou mesmo ao nivel do tumor. Brinton diz que o câncer do pyloro poderá manifestar dores no hypochondrio direito ou esquerdo, no epigastro, no umbigo, no sterno; o do cardia no hypochondrio ou espadua di- reita ; o da pequena curvatura na região Ínterscapular, o da parede posterior no espaço comprehendido entre a região dorsal média e a parte inferior da região lombar. Raras no começo, tornão-se mais intensas, quando a moléstia tem já durado alguns mezes. Casos têm sido observados em que ellas só têm apparecido nos últimos mezes e mesmo nos últimos dias. Em geral, desde que apparecem, persistem ou augmentão de intensidade até a morte, e só excepcionalmente cessão periódica ou totalmente. A compressão das expansões nervosas pel a tensão dos tecidos, e a ulceração contribuem para as dores, cujas causas oceasionaes podem ser o desenvolvimento de gazes, o trabalho digestivo, os esforços de vomito, etc. — 35 - No fim da moléstia, e principalmente ao nivel do tumor, as dores, a pressão tornão-se algumas vezes insupportaveis ; podendo outras vezes chegar a desapparecer. Ainda observão-se sensações de pezo, intumescencia, oppressão e constricçao epigastricas soffridas por alguns doentes e devidas á stenose com ou sem dilatação do órgão. Raramente a sensação de pezo terá razão de ser pela presença de um tumor. O vomito é, depois da dôr, o symptoma mais notável e constante, apezar de não se ter mostrado em alguns casos authenticos. Elle é mais commum quando a lesão occupa a pequena curvatura, o cardia e principalmente o pyloro. Reconhecendo ser a liberdade do orifício pylorico uma condição importante da ausência desse symptoma, devemos admittir outras, que nos escapão, pois, em casos bem observados, verificou-se a cessação do vomito, apezar da stenose, e em outros elle se mostrou apezar do calibre normal do orifício. Manifestando-se ordinariamente pela duração média da moléstia, adquire mais freqüência nessa épocha, sobrevindo todas as semanas, todos os dias e mesmo muitas vezes por dia. Periódico algumas vezes, em casos mais raros pôde cessar algum tempo antes da morte. A ulceração, que tanto concorre para sua producção, em os casos que os occasionou, elles forão periódicos. A natureza do vomito varia segundo a épocha da moléstia. A principio são alimentícias e excepcionalmente biliosas ;em épochasmais avançadas apparecem os viscosos, e as regurgitações azedas. Si o câncer occupa o cardia, os vômitos constão de alimentos pouco modificados, em muitos casos. Nos últimos períodos apparecem os vômitos ennegrecidos, semelhantes á borra de café ou a chocolate, e devidos á presença de sangue alterado de mistura com alimentos, bebidas e mucosidades. A hematemese franca é muito mais rara nesta moléstia, como também o vomito bilioso. — 36 — Notão-se variedades neste symptoma, quanto á occasião em que se mostra, em relação ás refeições. Mais commum algum tempo, depois da ingestão dos alimentos, algumas vezes mostra-se depois de um quarto de hora, uma hora, trinta e seis horas e mesmo mais. Em alguns casos succede a de- glutição, quando a degenerescencia occupa o cardia, podendo também sedar o mesmo com um câncer do pyloro. Concluiremos que na gene- ralidade dos casos o vomito tardará tanto mais, quanto mais longe a degenerescencia estiver do cardia, A fusão de pontos até então estrei- tados, a akinesia do órgão pela degenerescencia de suas paredes são algumas vezes as condições da cessação desse symptoma, que no fim da moléstia já sobrevem sem esforços. No acto do vomito o órgão parece escolher as substancias que deve rejeitar, expulsando al- gumas vezes as mais indicadas a seu estado. Muitas vezes o sym- ptoma vomito é occasionado por emoções moraes vivas, por movi- mentos do tronco, mesmo limitados. As náuseas, que podem preceder os vômitos, são raras nos seus intervallos, e algumas vezes provocadas pelas tisanas usadas pelos doentes. Entre as matérias vomitadas o microscópio distingue muitas vezes cellulas da sarcina ventriculi, do toriilse cervisise, e do penicilium glaucum; em casos rarissimos tem sido observadas nas matérias vo- mitadas, porções do cancro encephaloide. O tumor epigastrico, symptoma mais tardio no scirrho, é um dos caracteres mais importantes da moléstia, e, quando percebido por qualquer dos methodos exploratórios convenientes, é um signal de grande valor. Poderá ser percebido, si elle occupar a parte media do estômago, a grande curvatura, o órgão inteiro ou o pyloro ; si, porém, sua sede fôr a pequena curvatura, o cardia ou suas pro- ximidades, bem como a parede posterior, a apalpação não poderá attingil-o. Geralmente desenvolvido á direita do umbigo e um pouco acima, pôde achar-se um pouco abaixo do appendice xiphoide, ou mesmo — 37 — ao nivel do umbigo, sobretudo na mulher, por causa do uso do collete ; poucas vezes se mostra á esquerda da linha mediana. Pelo seu desenvolvimento, o tumor approxima-se das falsas cos- tellas, sem comtudo insinuar-se abaixo dellas. De volume vario, é menos superficial, quando tem a grandeza de um ôvo de pomba, e mesmo o de um punho, tornando-se muito, quando excede a essas dimensões, principalmente quando é immovel, fazendo crer que sua sede é no intestino. Sua superfície é desigual, bossada; sua consistência firme e mesmo dura; é algumas vezes molle. Si o estômago tem grande amplia- ção, sua repleção e esvasiamento pelo vomito explicão as mudanças de sede, observadas algumas vezes no tumor scirrhotico de um dia para outro. Em casos raros o tumor parece fluctuar em um liquido, que, sendo movido bruscamente, produz um ruido especial; essa mobilidade se explica pela ausência de adherencias. O tumor, que é indolente nos casos em que o peritoneo nada soffre, apresenta dôr as mais das vezes em sua peripheria. Seu aspecto pôde variar pela queda de alguma eschara, ou pela marcha invasora e rápida da ulceração. A dureza do ventre, o augmento do volume do fígado, a tympanite, a ascite são circumstancias accidentaes, que concorrem para a difficuldade e mesmo para a impossibilidade do seu reconhecimento pela apalpação. A hemorrhagia, que pôde depender de uma congestão, activa ou passiva, do amollecimento ou da ulceração dos vasos intra ou peri- estomacaes manifesta-se por hematemese ou por melgena. O sangue apresenta aspecto vario : puro e vermelho, si ella é muito abun- dante, o que succede nos casos raros da ulceração de vasos peri- phericos calibrosos; misturado a alimentos, bile, productos can- cerosos, que lhe modificão a cor; ou escuro, e mesmo negro, si a hemorrhagia é pequena, o que permitte ao liquido soffrer a acção do sueco gástrico pela demora, que tem no estômago. A fôrma do ventre, normal em alguns casos, até ao fim da - 38 - moléstia, modifica-se pelo augmento geral ou parcial, pela retracção e pela distensão do estômago, que se desenha no abdômen, dilatação quasi sempre determinada, como já temos visto, pela stenose pylorica. A percussão em geral nos offerece dados em relação com o estado do estômago: a chocalhada, o balousamento e a fluctuação obscura do órgão podem ser observadas. A lingua, ordinariamente pallida, humida e viscosa, pôde seccar, ennegrecer, e encrustar-se por alguma complicação, que ordinariamente é do apparelho respiratório, que muito concorre, si algumas vezes por si só não determina a morte. A sede, nulla ordinariamente, exage- ra-se, si sobre vem a febre; alguns doentes têm appetencia pelas bebidas frias e acidulas, outros, em numero menor, preferem as mornas e doces. A deglutição, fácil na maioria dos casos, pôde se tornar dolorosa si o câncer, propagando se ao cardia, limita-se aos bordos do orifício cesophagiano ; si elle invade o cesophago aos symptomas da moléstia junta-se o esophagismo. A constipação de ventre, que é freqüente, pôde ser substituída por evacuações diarrheicas, involuntárias em alguns doentes, e sanguino- lentas em certos casos, o que coincide algumas vezes com o vomito da mesma natureza. A constipação pôde reconhecer por causas ou um estreitamento, ou os vômitos repetidos, ou a dôr do canal intestinal distendido, ou mesmo a natureza da moléstia. A face pouco alterada no principio da moléstia, pôde conservar esse aspecto até ao fim, mas na maioria dos casos ella se torna de um amarello pallido, cor de palha, ou mesmo azeitonada, ou somente pallida, sendo as scleroticas sempre brancas, ou azuladas. A coloração amarella terrosa pôde faltar, e no principiar da moléstia, quando apparece, é por que a marcha deve ser rápida. Essas alterações progridem espantosamente no fim: os traços definhão constantemente, as maçãs do rosto desapparecem, a tez pôde mesmo tomar a côr escura, e quando o mal tem attingido seu ultimo gráo, a pelle, que é secca, parece ser collada aos ossos, a face se - 39 - enruga ao menor movimento. Essa magreza, que se pôde explicar pelos phenomenos que o tubo digestivo apresenta ; é em grande parte também devida á influencia da degenerescencia no organismo. Em casos muito excepcionaes a face poderá conservar seu aspecto natural; na maioria delles acha-se abatida, como já dissemos, reflecte fielmente as dores soffridas e a tristeza profunda do paciente. A côr do resto do corpo não* se acha muitas vezes em relação com a da face ; o emmagrecimento porém patenteia-a, sobretudo nos últimos tempos da vida. O marasmo que excepcionalmente pôde ser repentino, sobrevem progressivamente, apparecendo sempre que se não dão complicações, tornando-se ainda mais apparente si o ventre é augmentado de vo- lume . Este symptoma complexo é nesta moléstia mais pronunciado, que em qualquer outra ; é também durante ella que se tem observado que o coração torna-se menos volumoso e os vasos mais estreitados, o que talvez se explique pela anemia. A causa próxima da amarellidão da pelle, em certos casos, pôde ser a existência de um câncer consecutivo no fígado, outras vezes pode depender de condições, que nos são inapreciaveis. A pallidez será explicada pela inanição, ou por hemorrhagias, raramente pela albuminuria. Ao iniciar da moléstia, o pulso è normal, ou lento ; ha algumas vezes abaixamento de temperatura nas extremidades. A terminação, o pulso torna-se fraco, pequeno, insensivel, accelerado, o que muitas vezes é devido a uma complicação do apparelho pulmonar; é raro ser elle irregular e intermittente. A febre symptomatica depende das conseqüência da ulceração, de uma peritonite, ou mesmo da inanição que mostra-se nos últi- mos períodos, precipitando os últimos symptomas. Salvo complicações, a respiração conserva-se normal até á agonia, a tosse gástrica é negada por alguns autores que considerâo esse symptoma como dependente directamente do apparelho respiratório. — 40 — O cedema pôde apresentar-se nos três ou quatro mezes, que prece- dem á morte; raramente mais cedo, ordinariamente mais tarde. Começa geralmente pelos membros inferiores, depois ataca os superiores e o tronco, explicando-se este symptoma por discrasia san- güínea, ou compressão venosa. A ascite, que pôde depender algumas vezes da mesma causa, è rara; o derramamento thoracico e a ictericia são symptomas precursores da morte. A cephalalgia depende, geralmente fallando de complicações. Nos períodos terminaes da vida, a intelligencia, que até essa occasião conservava-se normal, perturba-se algumas vezes ; ha delirio, ha coma que precipitão a terminação fatal. A anxiedade e a insonia são symptomas dos últimos dias dos infelizes, que, minados pela fraqueza a mais profunda, são precipitados ao túmulo. A duração da moléstia geralmente é de quinze a dezoito mezes ; algumas vezes, porém, a marcha pôde ser tão rápida que a morte sobrevenha no espaço de um mez, ou ser tão lenta que o doente che- gue a arrastar sua existência por três e mesmo quatro annos. Gastralgia Pathogenia e etiologia Observada em todas as epochas da vida, é mais commum na idade média da existência. Mais freqüente nas mulheres, devem ellas esta maior predisposi- ção talvez á supremacia de seu systema nervoso sobre o resto do organismo. A fraqueza natural ou adquirida da constituição, certos estados mórbidos geraes, como a chlorose, as anemias tuberculosa, palustre, - .41 - hydrargirica e plumbica; estados diathesicos como sejão o herpetico, o rheumatismal, o syphilitico, secreções fluccionarias excessivas, como sejão aleueoirhéa, a spermatorrhéa, a galactorrhéa ; as hemor- rhagias, as suppurações prolongadas, pela debilidade que occasionão, ou por effeitos ainda para nós desconhecidos, despertando systema nervoso determinão a nevrose. A hysteria, a hypochondria, e as nervralgias, dispõem o organismo a esta moléstia. A residência nas cidades pelas condições que lhe são inherentes ; o calor, a humidade, certas constituições médicas, certas idiosin- crasias explicão também seu desenvolvimento. O uso das especiarias, dos alimentos farinaceos, dos alimentos graxos, da carne de porco exercem em certos individuos uma influencia immediata. Certas substancias de sabor forte, como a cebola, o alho; o uso da salada; certos fructos accidos, o uso do gelo, o uso exclusivo de alimentos vegetaes pela diminuição das secreções ácidas da pelle, fazendo que estas revertão para o estômago ; certas bebidas alcoó- licas, o chá, o café podem pelo seu uso, ou seu abuso, segundo as condições orgânicas do individuo, ser as causas occasionaes, ou determinantes dos accessos, ou as condições da persistência do mal. Os emeticos, os drásticos, os narcóticos, o uso immoderado da magnesia, do sulphato de quinina exercem grande influencia em sua apparição. A suppressão de certos fluxos habituaes, como o hemorrhoidal, o leucorrheico, o suor dos pés podem explicar seu desenvolvimento talvez por acção metastatica. O uso prolongado de bebidas eniollientes, um regimen severo, as carnes brancas, podem ser condições muito importantes para seu des- envolvimento, visto a fraqueza, na qual, em alguns casos, o organismo cahe. - 42 — Os excessos venereos, o onanismo, as fadigas excessivas, os soffri- mentos moraes prolongados, influem poderosamente para o desen- volvimento da moléstia. Têm-se visto accessos de gastralgia serem produzidos por uma emoção viva. Autores ha, que admittem gastralgias por compressão dos troncos, ou expansões dos nervos vago e sympathico, quer a causa compres- sora (tumores) se ache no cérebro, thorax, pescoço, ou abdômen. A myelite aguda, a sclerose cérebro-spinal, lesões do fígado, do baço, dos rins; os vermes intestinaes; as lesões utero-ovaricas, principalmente por occasião das epochas menstruaes, as nevroses generalisadas podem contar a gastralgia no numero de seus symptomas. Um tumor varicoso do testículo, todas as vezes que foi reduzido, produzio accessos gastralgicos, que só minorarão pelos exforços do doente, cessando completamente logo que elle se herniava. Este facto único nos annaes da sciencia, referido pelo professor Jaccoud, falia por si só tão alto, que por sua parte prova o que, ha pouco, haviamos dito da existência de um tumor no abdômen, com particu- laridade ao plexo solar comprimido. Symptomatologia Esta entidade mórbida apresenta duas modalidades no seu desen- volvimento, a gradual e a súbita. A primeira caracterisa-se por difficuldade na digestão, dores epi- gastricas, vômitos, spasmos dolorosos nos músculos intercostaes, sendo esta totalidade de phenomenos a expressão de uma gastralgia branda, que lenta e gradualmente pôde attingir, algumas vezes, a fôrma do accesso gastralgico. - 43 - A segunda é freqüente nos individuos nervosos, chloroticos, de- bilitados, apezar da integridade das funcções gástricas. Quando ataca os individuos robustos, reconhece geralmente os ingesta como a causa occasional. A dôr espontânea, symptoma dominante, rarissimamente branda, pôde ser urente, roedôra, contusiva, lancinante, constrictiva, dilace- rante, podemos mesmo dizer agonisante. Estes caracteres podem apresentar-se no mesmo accesso successi- vamente, ou nos consecutivos. Localisada mais commummente na região epigastrica, na termina- ção do appendice xiphoide, podendo estender-se ao dorso, ao abdô- men, ás paredes thoracicas, ao cesophago (seguida neste ultimo caso de constricçao pharyngo-esophagiana), aos rins, aos cordões spermaticos, é raramente contínua, mostrando-se durante, ou pouco depois do tra- balho digestivo, que então é demorado. As posições as mais bizarras, são algmas vezes tomadas pelos doentes, pela violência das dores. Nesse paroxismo sobrevem algumas vezes dyspnéa, prostração, resfriamento das extremidades, pulso pequeno, serrado, intermit- tente; syncope. A região estomacal augmenta de volume, torna-se globulosa, re- trahe-se, como também as paredes abdominaes por acção reflexa. Em geral a pressão produz allivio, si é praticada com a palma da mão ; si, porém, a pressão é feita com a ponta dos dedos, a dôr é exacerbada. Nas mulheres nervosas algumas vezes observa-se hy- perestesia tão notável, que mesmo as cobertas da cama não são sup- portadas na região epigastrica, mas estes casos são excepcionaes. Os doentes ás vezes não têm dôr, mas sensações estranhas, como sejão a do movimento de um insecto na mucosa gástrica, a da pre- sença de um corpo estranho ; a de vacuidade do órgão, a de frial- dade, a de calor, e, emfim, a de percussão na região epigastrica. O appetite, que algumas vezes é normal, pôde diminuir e mesmo perder-se para mais tarde se restabelecer. Vi — A bolimia e a anorexia podem desenvolver-se algumas vezes sue- cessivamente. Nas gastralgicas chloroticas ou anêmicas a pica e a malacia também se observa. As secreções estomacaes podem modificar-se quanto á quantidade e qualidade ; pneumatoses consecutivas á digestão têm lugar. A sede, normal, na maioria dos casos, pôde attingir a polydipsia. O vomito é um symptoma raro, e quando sobrevem, não tem o caracter do das gastrites chronicas e do do câncer; não ha regu- laridade alguma em sua manifestação ; pois succedem algumas vezes ás refeições, outras vezes não ; podem ser matutinos, constando nesse caso de mucosidades misturadas á bile. As náuseas, raramente separadas dos vômitos, podem seguir-se ás refeições e só cessarem com elles, espontâneos ou provocados pelo doente. As eruetações, os arrotos amargos, ou acres, a pyrosis podem ter lugar. O soluce» tem sido observado algumas vezes. A lingua, natural, humida, sem embôço, algumas vezes coberta de saliva espumosa, de embôço branco em outras, só excepcional- mente se apresenta de bordos vermelhos e secca. A constipação, a difficuldade na defecação, a flatulencia, o meteo- rísmo, a tensão do ventre, e eólicas acompanhão a moléstia. As ourinas, abundantes depois das crises, são limpidas e claras. A hypocondria, a tristeza profunda, o desanimo, a inaptidâo ao trabalho, o desgosto da vida, a inclinação ao suicidio atormentão ao infeliz paciente, quando a moléstia tem já uma grande duração. Apezar da extrema agitação durante a vigilia, o doente dorme calmo na maioria dos casos. Aberrações da intelligencia, delirio furioso, são raramente obser- vados durante as crises. Pelo contrario são freqüentes a cephalalgia, as vertigens, a exaltação dos sentidos do gosto e do ouvido; as lypothimias são excepcionaes, e ainda mais as convulsões. 45 — A face, raramente emmagrecida, (salvo em epochas muito adian- tadas e se as digestões têm sido muito perturbadas) exprime aba- timento conLecutivo ao soffrimento prolongado. As funcções do apparelho genesico soffrem, ou em conseqüência da mesma causa que produzio o mal, ou pelo abatimento de todo o organismo, consecutivo á moléstia: ha dismenorrhéa, amenor- rhea ; sensações estranhas ; hysteralgias. A respiração accelera-se durante as crises; não ha tosse gástrica; o pulso é concentrado, medíocre ; ha calefrios erráticos, palpitações; a temperatura da pelle do tronco é normal, mesmo que em alguns casos se exaspere, é por causa das sensações dolorosas ; não ha febre; a temperatura das extremidades é baixa, no accesso gastralgico, pelo soffrer excessivo do doente, na outra fôrma da moléstia, pelo enfraquecimento gradual e lento do organismo. A terminação do accesso pôde ser brusca, ou precedida de pandiculações, bocejos, eructações, vômitos, suor ligeiro, ourinas carregadas, muito quentes, excepcionalmente por tetanos e con- vulsões. Dissemos já que a moléstia é apyretica, mas durante ella com- plicações podem sobrevir; um máo regimen pôde ser observado, regimen debilitante excessivamente, que pôde produzir u n estado febril lento, estranho á natureza da moléstia. Podendo julgar-se em minutos, pôde durar annos ; recahindo, como sóe succeder ás outras nevroses, alterna com outras nevralgias sobrevimlas em diversas partes do corpo. A reproducção dos accessos, a persistência da moléstia, arrasta o desenvolvimento de uma outra nevrose como seja a hysteria, esse verdadeiro Protêo, a hypochondria, verdadeiro martyrio, pela nutrição excepcional do systema nervoso, que naturalmente termina por um desfunccionalismo, que, segundo as predisposições indivi- duaes, constituirá tal ou tal estado mórbido, que poderá existir concomitantemente com a moléstia, que o originou, ou assumindo — 46 - em si, como que por metastase, todas as perturbações até então existentes no apparelho digestivo predilectamente, apresentar-se, como a única entidade mórbida. As perturbações acarretadas pela moléstia, suas complicações, a substituição que pôde apresentar, e finalmente, mesmo existindo isoladamente, os soffrimentos do infeliz que os arrosta, fazem que decidamos do prognostico, que, embora por si não seja mortal, trazendo um estado tão infeliz para a vida, é naturalmente grave. Dyspepsia. Pathogenia e etiologia. A dyspepsia essencial, quanto á duração, divide-se em aguda e chronica, subdividindo-se a aguda em accidental e temporária; quanto aos caracteres especiaes, divide-se em flatulenta, gastral- gica, ácida, atônica, bolimica, syncopal e hypercrinica ou pituitosa. A fôrma flatulenta divide-se em simples, dyspneica e plethorica ou pseudo-plethorica; a gastralgica, em spasmodica, irritativa, car- dialgica; a ácida, em simples, pyrosica e grave; a atônica, em atônica quanto aos sólidos, quanto aos liquidos e neutra, ou alcalina. Nevrose, que accommette indistinctamente todas as idades e todas as classes da sociedade, mas principalmente a abastada, é a mais freqüente entre os povos civilisados. As fôrmas mais communs são a flatulenta, a gastralgica, a ácida e a atônica; succedendo que algumas vezes ellas se combinem, nascendo dahi as fôrmas mixtas. - 47 - A flatulenta simples, geralmente pouco grave, é algumas vezes desconhecida, a syncopal impõe-se ao medico, a ácida é a que mais vezes termina fatalmente. Os sentimentos moraes, influindo poderosamente nas funcções digestivas, representão importante papel na producção desta nevrose. Sabe-se que o appetite pôde ser despertado pela alegria, existir naturalmente durante uma vida feliz, pode ser diminuído, e mesmo supprimido pelas paixões deprimentes; eólicas, diairhéas súbitas mostrão-se pelos sentimentos de cólera, ou de terror. A relação entre os sentimentos da alma e as funcções digestivas, relação já conhecida pelos antigos, é explicada pela physiologia moderna pela acção reflexa do cérebro sobre os órgãos da digestão, acção transmittida pelas anastomoses do pneumo-gastrico com o grande sympathico. As paixões deprimentes constantes determinão perturbações gástri- cas habih.aes; estas se podem dar em uma nação inteira, si facções politicas a têm agitado, o que nos é attestado pela Historia. A sociedade moderna, apezar de sua alta civilisação, creando e man- tendo paixões de todo o gênero em suas diversas classes, encerra condições, algumas das quaes são muito favoráveis para o desenvol- vimento das nevroses, e em particular para o da dyspepsia. As profissões que requerem trabalho continuo, as que não per- rnittem intervallo conveniente entre as refeições; as que o não propor- cionão entre o descanso e o trabalho, quer physico, quer sobretudo intellectual; e emfim aqu dias, que de sua natureza constituem obstá- culos mechanicos aos actos digestivos, predispõem poderosamente a esta moléstia. Assim os homens de lettras, os que se empregão em artes mecha- nicas de vida sedentária, são muitas vezes accommettidos por ella, explicando-se sua freqüência nos primeiros pela carência de influxo nervoso e de sangue nos órgãos digestivos, influxo nervoso e sangue então exigidos pelo cérebro, em maior, ou menor gráo, quer segundo — 48 - a importância e difficuldade das questões scientificas, quer segundo a intelligencia individual. Sabe-se que durante as profundas medita- ções, o mundo exterior desapparece para o pensador ; que todas as outras funcções parecem enlanguecer para que a mais nobre, aquella que distingue o homem do resto da animalidade, se cumpra com toda a actividade. Nevrose, que não poupa idade alguma da vida, manifesta-se mais commummente pela fôrma aguda durante a infância e a velhice, epela chronica durante a idade media da existência. Si a irregularidade da vida e a intemperança são condições favo- ráveis para o seu desenvolvimento no homem, a impressionabdidade da organisação, as moléstias geraes , as sympathias, dependentes do estado do utero, constituem condições pathogenicas imminentemente poderosas na mulher. Os individuos de temperamento nervoso e constituição fraca pagão-lhe um tributo pezado pela freqüência, rebeldia, e gravidade dos accidentes, observados mais commummente na mulher e nas crianças. A transmissão hereditária é observada muitas vezes. As moléstias anteriores de longa duração, sobretudo quando tratadas por antiphologisticos, o onanismo, o abuso dos prazeres sexuaes, abalando repetidamente o systema nervoso, as diatheses, e as cachexias gerão-n'a muitas vezes pelo enfraquecimento geral, ultimo resultado no qual precipitão o organismo. Os climas quentes, as estações calmosas, a exposição constante ao calor artificial predispõem o apparelho digestivo á languidez pela elevada temperatura atmospherica, que influencia então poderosamente o apparelho nervoso e hepatico. Nos povos das regiões intertropicaes o appetite é pouco pronun- ciado, e sendo fraco o apparelho digestivo, os alimentos usados neces- citão, para sua elaboração, ser muito carregados de condimentos, que a par de um beneficio temporário, produzem inconvenientes graves. - 49 - Os climas humidos também predispõem aquelles que a elles se sujeitão á mesma nevrose. O abuso das bebidas alcoólicas pôde gerar a fôrma aguda, ou a chronica, achando-se algumas vezes o paciente nos dous extremos, ou depressão, ou excitação alcoólicas, que em gráo elevado attinge ao delirio potatorum como seu cortejo symptomatico. Esses resultados finaes são tanto mais precoces quanto as bebidas são mais alcoolisadas e quanto mais ellas se achão em contacto directo com a mucosa gástrica. Assim se explica a freqüência da dyspepsia pituitosa nos individuos que abusão do álcool em jejum . O abuso do tabaco pelo contacto directo de seu sueco com a mucosa gástrica, e indirecto de seus principios com os centros nervosos, actuando sobre a totalidade do organismo, produzem effeitos dyspep- ticos semelhantes um tanto aos do abuso do álcool, como sejão a hypersalivação, desordens estomacaes e nervosas. Os exerciçios immoderados, quer a pé, quer a cavallo, quer de carro, o uso do balanço; os prazeres excessivos, os banhos geraes, os pediluvios, os passeios marítimos pouco depois das refeições podem produzir algu- mas vezes dyspepsias agudas, e, si as causas persistem, as chronicas. Apezar dos progressos da chimica e da physiologia, muitas dyspepsias temporárias e permanentes só podem ser explicadas por idyosincrasias, que versão, ou sobre alimentos, ou medicamentos. Em muitos casos o excesso absoluto, ou relativo da alimentação pôde explica-las. A insufficiencia da nutrição pôde também origina-la, insufficiencia, qualitativa, ou quantitativa: qualitativa, ou por ser pequeno o seu valor nutritivo, ou por sua indigestibilidade, sendo esta qualidade dependente, ou do alimento em si, ou de sua má preparação. Ambas estas causas gerão a nevrose pela fraqueza, de que é, por fim, atacado o organismo. A má distribuição no intervallo das refeições, quanto á idade dos 39 ' 7 - 50 - individuos ; as bebidas em grande abundância, o abuso das águas gazosas, também concorrem para a producção da moléstia. A mastigação imperfeita, quer por ser exercida rapidamente, quer pela existência de máos dentes, segundo é fortuita ou constante pôde produzir a dyspepsia aguda accidental, ou chronica. A diminuição da secreçâo salivar, dependente de qualquer circums- tancia, como sejão a prenhez, o uso do tabaco ; as suas alterações quali- tativas quer dependentes do estado da bocca, ou da diminuta secreçâo, de uma dyspepsia preestabelecida, são condições pathogenicas impor- tantes para o desenvolvimento da nevrose, que guardará relações convenientes com o modo de actuar, visto o duplo papel physiologico da saliva. As perturbações da parte chimica e mechanica do estômago pela deficiência do sueco gástrico, ou por sua má qualidade, não podendo portanto actuar convenientemente sobro os ingesta, e pela exageração ou diminuição nos movimentos, fazendo, portanto, ou que sem preparação prévia, os ingesta passem para o duodenum, onde exercerão nesse estado acção irritante, ou que toda a massa não seja exposta ao sueco gástrico, provindo dahi o mesmo resultado,—perturbações digestivas. A superabundancia do sueco gástrico, as alterações que elle soffre, quer ellas dependão de perturbações nervosas, quer da superabun- dancia salivar, explicão a existência da nevrose, segundo a causa que lhe deu origem. Symptomatologia Dygliepsia aguada accidecital ou indigestão Forma branda.—Seus symptomas locaes consistem em sensação de incommodo na região epigastrica, de plenitude estomacal, de interrupção do trabalho digestivo, como por um obstáculo, que se — 51 - oppõe ao curso ordinário das substancias ingeridas. Os symptomas geraes são pouco pronunciados, apenas sobrevêm bocejos, náuseas algumas vezes, e quasi sempre eructações; não ha febre nem cepha- lalgia. Essa totalidade symptomatica mostra-se pouco tempo depois das refeições, dissipando-se geralmente com cuidados hygienicos; termina quasi sempre por evacuações intestinaes liquidas, algumas vezes mui abundantes. < Forma media. — O doente logo no começo, ou pouco depois da refeição, tem sensação de tensão, deincommodo, de dôr, de contracções pouco sensiveis a principio, emais fortes depois na região epigastrica. Pôde ser acommettido de salivação exagerada, eructações, náuseas, vomiturações ácidas, esforços de vomito, vômitos de matérias ingeridas, depois dos quaes tem sensação de ardor no pharynge, máo gosto na cavidade buccal, cheiro desagradável, parecendo ao doente achar-se elle localisado no aparelho olphativo. Segundo a posição do doente e a impetuosidade do vomito, uma parte das matérias evacuadas pôde escapar-se pelas fossas nazaes. O doente sente-se opprimido, cansado, fraco; se tenta levantar-se e andar, os membros inferiores tremem, como que não podendo supportar o peso do corpo; e si consegue dar alguns passos, esses são incertos. Calafrios podem alternar com a sensação de calor no rosto ; suor pôde inundar-lhe a fronte, e toda a face ; apositia, anorexia, sede intensa, cephalalgia estado febril mais ou menos pronunciado. Apezar do vomito das matérias ingestas, si logo depois o doente tenta andar, as vertigens, o tremor das pernas, as náuseas e os vômitos se repetem. As náuseas e os vômitos são também provocados pelo cheiro dos manjares gordurosos. Forma intensa ou grave.—E excepcional, e manifesta-se pelos symptomas da precedente, porém mais completos, mais remittentes, mais intensos, differençando-se, todavia, da fôrma precedente pela tardança e ás vezes impossibilidade do vomito, e pelos accidentes symptomaticos graves de alguns órgãos essenciaes á vida, e que apparecem algumas vezes subitamente. Esses accidentes podem dar-se por conta dos centros nervosos, observando-se então somnolencia contínua, sensibilidade obtusa, de- lirio, physionomia estúpida, olhos fixos, pupillas dilatadas ou con- trahidas, palavra difficil, quer pela difficuldade na ideação, ou na coordenação dos movimentos da lingua para a boa articulação, traços desviados, paralysias, anestesia total da pelle, ou apenas em me- tade do corpo ; a agitação extrema, a jactitação, o olhar colérico e a cephalalgia violenta podem sobrevir na ausência dos sympto- mas paraly ticos. Em outros casos, accidentes se manifestão nos apparelhos circu- latório e respiratório, sobrevindo suffocaçõ?s, respiração irregular, suspirosa, alta ; pulsações cardiacas exageradas, agitação, angustia, dôr irradiada para o braço esquerdo, calor febril: symptomas, que podem fazer crer em uma congestão cerebral, em uma meningite, ou em uma angina do peito. Emfim, os accidentes podem sobrevir por conta real, ou appa- rente do systema nervoso-peripherico, manifestando-se por ataques de nervos nas mulheres e nas crianças. Sobrevindo os vômitos, essas perturbações cessão; si porém, elles não têm logar, essas perturbações sympathicas são substituídas por verdadeiras complicações. Julgada a indigestão, o organismo pôde restabelecer-se em um ou dous* dias. Dyspepsia aguda temporária As funcções digestivas tornão-se penosas, dolorosas pela irregu- laridade do regimen, má preparação dos alimentos, lautas refei- ções, que succedem á abstinência. Se essas condições continuão, os symptomas se accusão, pois se o doente satisfaz o appetite que — 53 — tem, principalmente pela manhã, é accommettido de flatulencia, gastralgia, acidez; as refeições da tarde trazem dyspepsias noctur- nas pronunciadas; o somno se perturba ; sobrevêm o emmagreci- mento, a pallidez, a inquietação, tornando-se o estômago susceptível, irritavel e mesmo rebelde. Dyspepgia chronica Forma flatulenta. — Apezar de sua freqüência nas mulheres ou nas pessoas delicadas e nervosas, pôde sobrevir no homem o mais forte, caracterisando-se por exagerada producção de gazes na ca- vidade gástrica. Apezar de que muitas vezes é favorecida pelo regimen vegetal e pelas águas gazosas, pôde exclusivamente depender de uma dis- posição nervosa especial, que nos não é dado conhecer, ou do vicio quanto á quantidade ou qualidade dos liquidos digestivos, ou de ambas essas condições ultimas. Em gráo brando, que é o mais commum, nota-se distensão e intumescencia do estômago, duas ou mais horas depois da refeição. Se essa tympanite sorprehende o corpo immovel, estando o epigastro constricto, determina dores que podem algumas vezes ser acompanhadas de repuchamento e de picadas, que se irradião para os hypochondrios, symptomas que algumas vezes têm, como con- seqüência, incommodo mechanico nos movimentos do thorax, dys- pnéa, etc. Eructações gazosas espontâneas, ou provocadas podem diminuir o tympanismo e trazer um allivio temporário, apenas, por não ter sido debellada a causa que o produzio. A flatulencia in- testinal, que em alguns casos acompanha a do estômago, pôde ser compatível com a saúde. Em gráo intenso produz-se superabundancia de gazes, fazendo que o órgão intumecido se desenhe nas paredes abdominaes; dores vivas são sentidas abaixo das falsas costellas e na região dorsal - 54 correspondente. A conseqüência desse tympanismo exagerado é a dyspnéa atroz pela compressão e repulsão dos pulmões para o ápice do tórax e pela repulsão do coração. Além da dyspnéa também tem- se observado lypothimias e syncopes mesmo, si a natureza ou a arte não trazem soccorro prompto a este estado. Forma gastralgica. — Tem-se confundido esta forma de dys- pepsia com a gastralgia, mas sem razão ; pois que o único carac- ter, que lhes é commum, é a dôr, sem que mesmo esta tenha o cunho da verdadeira nevralgia, o que é observado, como já vimos, na gastralgia, além de que a dôr só excepcionalmente tem lugar durante a vacuidade do órgão A dôr, symptoma predominante, succedendo quasi imme diatamente á chegada dos alimentos ao ventriculo, surda e viva, dura tanto como a digestão, manifestando-se por picadas, repuxame ntos, caim- bras ou sensação de contusão, perfuração, percussão, mordedura, arrancamento ou queimadura. Vaeiedade espasmodica . —Seu caracter dominante é as caimbras, bem comparadas áquellas observadas nos músculos da vida animal. A physionomia altera-se, e o doente procura allivio curvando-se para diante e comprimindo o epigastro; vomiturições não precedidas de náuseas, têm lugar, sendo explicadas pelos movimentos anti-peristati- cos do estômago. Variedade irritativa.—A hyperestesia é seu caracter dominante, a ponto de a menor ingestão de alimentos, liquidos, ou sólidos, cau- sar dores vivíssimas, seguidas de vômitos. Um estado inflammatorio pôde, em alguns casos, ser a conseqüência desse estado irritavel. Variedade cardalgica.—Seu signal é a fixidade predilecta da dôr sob o appendice xiphoide, na parte superior do epigastro e na região dorsal correspondente, podendo ser insupportavel, e mesmo atroz. O estômago parece ser apertado; recusa sobretudo os sólidos. Dá-se com effeito essa constricçao violenta, que se propaga ao - 55 — cesophago , constricçao provada pela regeição immediata dos ingesta. O organismo no fim de algum tempo traz estampados os resultados de uma lucta improficua travada pelo infeliz paciente (urgido pela fome, pela sede, pelo temor da morte) contra seu mal. A intensidade da dôr nesta variedade é explicada pela com- pressão que soffre a grande quantidade de expansões nervosas reu- nidas no orifício cardiaco. Forma ácida.—Podendo comportar um dos três gráos : ou sim- ples azia, ou pyrosis, ou dyspepsia grave, tem em qualquer delles como symptoma dominante e pathognomonico a acidez. As secreções ácidas tendem a neutralisare até a substituir as alca- linas. Os feculentos e o vinho exagerão esta disposição mórbida, produzindo o ácido lactico e o acetico. Essa perturbação pôde também originar-se pela exageração dos elementos ácidos do sueco gástrico, causa, que junta ás anteriores traz a dyspepsia ácida em todo o seu esplendor. É então uma nevrose por exaltação da força secretante. Variedade simples.—Manifesta-se por difficuldade na digestão, pêzo do estômago, eructações de sabor sacharino, ou ácido, des- apparecendo esses phenomenos com a terminação da digestão. Alguns dyspepticos não podem usar de certos alimentos, nos intervallos das refeições, sem que soffrão de muita azia, o que pôde se explicar pela exagerada secreçâo de sueco gástrico para uma pequena quantidade de alimento então ingesto. Esse máo estar cessa logo que o doente tem ingerido alguns mais alimentos azotados, que se encarregão de empregar o liquido dissolvente em excesso. Variedade pyrosica.—Exageração da primeira, nesta variedade, as eructações, que são repetidas, communicão ardor na bocca posterior, ardor que também é sentido no epigastro. O appetite decresce todos os dias, e mesmo pôde desapparecer. — 56 - Variedade grave.—Caracterisa-se pela acidez buccal e gástrica, perda de appetite, e vômitos incoerciveis. A diminuição e a perda do appetite, o desgosto de bebidas, a acce- leração do pulso, as náuseas e a acidez progressiva do hálito e da saliva são os seus symptomas iniciaes. A lingua cobre-se de um embôço branco; ha náuseas seguidas de vomiturições, de vômitos compostos de mucosidades ácidas, ou de bile; o máo estar, a fra- queza obrigão o doente a procurar leito. A accidez exhalada pelo doente é tão pronunciada que o aposento habitado por elle a denun- cia algumas vezes nos casos mais graves. A freqüência do pulso, a alteração physionomica, a magreza progridem; o ventre é indolente, acha-se em geral achatado,e menos sonoro que no estado physiologico, a constipação é habitual. Os vômitos diminuem de freqüência depois de algumas semanas; a temperatura não se eleva muito, nem constantemente. Depois destes symptomas apparecem a cephalalgia, a agitação durante o somno, o delirio passageiro ou constante, o obscurecimento da vista, as hallucinações, e por fim modorra e coma, que precede algumas vezes a morte. A gravidez é o período da vida, em que mais vezes este quadro de symptomas graves tem lugar, nesta variedade. Forma atônica.— A atonia determina vagar e difficuldade na digestão, conseqüências estas que constituem os symptomas domi- nantes desta fôrma, apparecendo, todavia, em alguns casos também a flatulencia, a dôr, ou mesmo a acidez, mas como accidentes. Em alguns doentes a bradypepsia é elevada a tal ponto, que as vinte e quatro horas não são sufficientes para a digestão com- pletar-se. Em geral a ingestão dos alimentos é seguida de pêzo e fadiga,— os doentes sentem o estômago trabalhai, e percebem os momentos, em que os alimentos transpõem o orifício pylorico. — 57 — Variedade neutra ou alcalina.— Observada mais commummente entre os individuos que usão da alimentação animal quasi exclusi- vamente, caracterisa-se por sede continua, propensão pelos alimen- tos e bebidas ácidas, bôcca pastosa e amarga ; vômitos biliosos nos casos graves. Segundo o gênero de alimentação, esta variedade pôde alternar com a ácida. A digestão é geralmente muito va- garosa . Variedade dos líquidos.— Manifestando-se por vagar na digestão, principalmente quando ha ingestão de liquidos, percebece-se durante ella um ruido característico de liquidos, mesmo a distancia. Parece- nos que sua causa immediata é a diminuição da força absorvente dos vasos do estômago. Variedade dos sólidos . — Devida provavelmente a uma secreçâo insufficiente de sueco gástrico hygido, caracterisa-se ainda por vagar na digestão, pêzo e repuchamento mais ou menos doloroso do epigastro, conseqüências immediatas da ingestão de alimentos sólidos. Forma bolimica.— A exageração do appetite, o augmento anor- mal das forças digestivas, a ausência do bem estar consecutivo á reparação das forças do organismo são os seus symptomas caracte- rísticos. A dôr, a acidez, as pituitas voltão depois da rápida phase diges- tiva, durante a qual ellas se achavâo acalmadas. Na fôrma chronica (pois que ha também a aguda) ha fome exces- siva, a ponto de os doentes multiplicarem suas refeições, sem que todavia deixem de experimentar fadiga nas pernas, languor, oppressão, fraqueza intestinal. Mesmo o somno é interrompido por essa fome mórbida, tendo os doentes necessidade de satisfaze-la. Este estado pôde durar annos. As fezes dos doentes são naturaes, bem ligadas e proporcionaes aos ingesta. 39 8 — 58 - Forma syncopal. — Seus symptomas dominantes são as lipo- thymias e a syncope. O trabalho digestivo, penoso, rompe-se facilmente por uma emoção, ou por fadiga, occasionando a fra- queza do pulso, respiração baixa, queda das palpebras, sensibilidade obtuza, resfriamento das extremidades, podendo esse estado durar tanto como a digestão. A syncope terá lugar mais facilmente si as causas occasionaes sorprehendem o doente assentado, ou de joelhos. Forma hipercrinica, ou pituitosa.— Máo estar, náuseas e vômitos têm lugar, sendo raro que estes constem dos ingesta, mas sim de liquidos claros, albuminosos, glutinosos, ou aquosos, sobrevindo pouco depois, ou longe das refeições, seguindo a digestão sua marcha logo que elles terminão. O acto do vomito pôde ser executado fácil ou difficilmente, sem que haja relação ontre o esforço e mpregado e a quantidade de matéria evacuada. Os accessos pituitosos podem ter lugar pela manhã, ainda em jejum. Si o accesso matutino não evacuou convenientemente o estômago, depois da refeição, os doentes como que sentem os alimentos nadarem em grande quantidade de liquido,, que parece encher-lhes o órgão. Diapostico fliffemiial Gastrite catarrhal aguda A côr subcterica da face, mais pronunciada nos sulcos naso-labiaesT nasconjuntivas scleroticaes, a lingua coberta de embôço esbranquiçado, ou amarellado, insipido, ou amargo, o hálito fétido, as regurgitações biliosas, a sensação de incommodo e de calor no epigastro, a dôr branda, espontânea, ou mais vezes provocada dessa região, a do hypochondrio direito pela congestão do fígado, o abaulamento da região epigastrica e mesmo do ventre, a constipação, outras vezes a diarrhea biliosa, as ourinas raras e sedimentosas, a intolerância pelos ingesta, a apositia,a anorexia, a prostração algumas vezes muito pronunciada, a cephalalgia frontal gravativa e muito incommoda, o olhar languido, as vertigens, a insomnia e em casos mais intensos a febre de typo remittente, e exacerbação vespertina, os suores ma- tutinos, os furunculos generalisados, a herpes labial, e as manchas azuladas, sobretudo no ventre, são os symptomas, que na mór parte dos casos, mais ou menos reunidos, conduzem o medico ao diagnostico de uma gastrite catarrhal aguda, branda ou intensa, segundo a rebeldia dos phenomenos mórbidos. Differe da indigestão, porque nesta qualquer que seja a sua inten- sidade, os phenomenos apparecem subitamente succedendo-se com rapidez, tem pequena duração, restabelecendo-se o doente algumas vezes em horas. Demais o conhecimento da causa occasional, que muitas vezes é um desvio de regimen, ou uma emoção moral viva, que se seguio á refeição ; a concomitância dos phenomenos sympa- thicos, ou cerebraes, ou do apparelho respiratório, ou cardíaco, que — 60 - não são observados no catarrho gástrico, apezar de sua symptoma- tologia mais complexa, e que o podem ser nas indigestões graves, decidirão o pratico em seu juízo. Na dyspepsia e na gastrite chronicas em começo, único período que aqui temos em vista, a constituição fraca e nervosa, os hábitos antigos de intemperança do doente são circumstancias, que existen- tes em maior ou menor gráo, têm um grande valor para seu diagnos- tico. Além dessas condições na gastrite chronica, quando ha febre, esta é branda, e termina geralmente com a digestão estomacal; ha algumas vezes vômitos pituitosos matutinos; na dyspepsia, apezar das perturbações gástricas geralmente não ha febre, emfim, falta quasi totalmente a estas duas moléstias chronicas o quadro symptomatico e característico da gastrite aguda. A dôr é o caracter dominante da gastralgia ; ha nella concomitân- cia de outros phenomenos nervosos ; não ha febre. O período inicial de um carcinoma é sempre apyretico, mesmo durante a digestão. Gastrite catarrhal chronica. A diminuição do appetite, as perturbações digestivas obscuras e segundo as idiosyncrasias, as sensações de plenitude, de pressão, e de distensão do estômago, as eructações, as dores moderadas, ou de alguma intensidade, provocadas pela ingestão dos alimentos, ou pela pressão epigastrica ; a digestão laboriosa, dolorosa, durante a qual o doente se queixa de cephalalgia, somnolencia, calor febril, palpi- tações, dissipadas no fim da elaboração gástrica, são os symptomas iniciaes, e muito importantes para o diagnostico. Nesta moléstia a sede é normal, algumas vezes diminue. A lingua acha-se depois de algum tempo embora humida e larga, carregada, — 61 — com as papillas augmentadas de volume; o hálito geralmente é fétido. Os vômitos de alimentos não são freqüentes, e quando existem, a moléstia tem sido consecutiva ao catarrho agudo, ou seguem-se á ingestão de alimentos indigestos ; geralmente elles são mucosos, de cheiro penetrante, ou biliosos, e quando a duração da moléstia é já grande, então são pituitosos e matutinos. A symptomatologia inicial deste estado mórbido é pouco ruidosa, é mesmo obscura ; os symptomas apparecem lenta e gradualmente, até que esse conjuncto, mais ou menos complexo, se confirme. Depois de uma longa duração é que tem lugar o emmagrecimento, a perda das forças, a depressão psychica, e o endurecimento da região estomacal. Os symptomas apontados, a apreciação da idade do doente, de seus hábitos antigos de intemperança, de sua alimentação indigesta, do abuso do álcool, das moléstias chronicas anteriores, fazem que o medico presuma a existência de uma gastrite chronica. Apezar de os symptomas iniciaes de um cancro poderem ser con- fundidos com os de uma gastrite, todavia o pratico terá presumpções a favor do carcinoma, se a idade do doente é de quarenta a setenta annos ; pois que muitas vezes a gastrite tem lugar na mocidade, o que não se dá senão excepcionalmente para o câncer; se os hábitos do doente são de moderação, por não estar averiguado que a intem- perança exerça influencia directa na producção do cancro. Se o me- dico chega ao conhecimento de que os antecedentes do doente têem soffrido da diathese carcinomatosa, suas presumpções fortalecer-se-hão, mai a prudência ordena, que o juízo ainda se conserve suspenso até que symptomas mais significativos se desenvolvão, como sejão a dôr que é constante, surda, ou lancinante, não exacerbada pelos alimentos, ou pela pressão exterior, a indifferenç.a do estômago por alimentos de qualquer natureza, o que não tem lugar na gastrite, além de que nesta ha estado febril r.o menos durante a digestão - 62 — o que, quando tem lugar no carcinoma, é nos últimos tempos, em que já a moléstia se tem manifestado com todo o seu cortejo cachectico. A existência de um tumor, ou de remittencia epigastrica, de vô- mitos negros são signaes importantíssimos para o diagnostico entre estas duas moléstias, pois que são phenomenos rarissimos na gas- trite chronica, freqüentes no cancro, onde é mais commum ser o tumor isolado arredondado, bossado e movei. É impossível a distincção symptomatica inicial entre a gastrite chronica e a ulcera simples ; o diagnostico deve-se conservar sus- penso até que appareça a dôr, que é despertada immediata, ou mediatamente á ingestão dos alimentos característica pela pressão, e que é roedôra, terebrante, podendo algumas vezes existir indepen- dente da digestão, tendo por ponto de partida as proximidades do appendice xiphoide, irradiada para o dorso; ou a humatemese, franca algumas vezes, escassa em outras e então melanica, acompanhada em muitos casos de evacuações alvinas sanguinolentas, symptomas que então poderão fazer estabelecer o diagnostico differencial a favor da ulcera. Alguns casos, porém, se apresentão na pratica nos quaes a diffi- culdade do diagnostico é tal, apezar de tudo quanto até hoje a scien- cia tem consignado em seus archivos, que um juizo seguro e deci- sivo é impossível, mesmo pelos médicos mais illustres, e mais prá- ticos. Gastrite subraucosa. As dôres,ordinariamente vivas e lancinantes no concavo epigastrico, augmentadas pela pressão, pelos movimentos, ou pela ingestão de qualquer substancia, a anorexia, a sede viva, a lingua collante, sêcca, vermelha na ponta e nos bordos, as náuseas e os vômitos espontâ- neos, ou provocados pelos ingesta, difficeis e mucosos, ou biliosos, — 63 — a cephalalgia, a insomnia, a grande anxiedade, a dyspnéa, o pulso ac- cele; ado, a febre intensa, e a grande prostração de forças são oa ele- mentos symptomaticos, mais importantes para o diagnostico da gas- trite subníucosa por infiltração intersticial, juizo ainda mais provável quando a região epigastrica tem sido a sede de um traumatismo, ou que esses symptomas forão precedidos por estados febris prolongados sobretudo typhicos ou septicemicos, ou que elles vêm se juntar aos próprios a esses estados, então existentes. Na fôrma da gastrite por abcedação o mesmo cortejo symptomatico tem lugar, mas depois a febre cahe e a dôr desapparece, seguindo-se dyspnéa, vômitos que algumas vezes são purulentos, e, por fim, a febre consumptiva, ou os symptomas próprios das moléstias determinadas pelo contacto do pus com outros órgãos. Distingue-se da gastrite catarrhal aguda, por esta poder sobrevir independentemente de estados febris anteriores ou do traumatismo ; porque nella a lingua não é sêcca, nem vermelha, mas sim larga, hu- mida, coberta de embôço esbranquiçado ou amareilado, tendo o doente sensação, bocca amarga, tosse gástrica, sensação de pezo, incommodo, mas não verdadeira dôr espontânea no epigastro, salvo se a moléstia é muito intensa, e o doente muito susceptível ; tem con- gestão hepatica geralmente, côr sub-icterica, diarrhéa geralmente biliosa, e só excepcionalmente choleriforme. A súbita e brutal apparição e successão dos symptomas gravís- simos taes como dôr intensissima do epigastro, generalisada rapida- mente ao ventre, vômitos sanguinolentos, contracturas, retenção de ourinas lipothymias, cyanose em um indivíduo até então no gozo de saúde, a transição quasi instantânea, desta para a agonia, fallão muito alto, proclamão eloqüentemente o desenvolvimento da gastrite tóxica, fulminante, além dos dados fornecidos pelo exame da cavidade buccal e do pharynge, atacados pela substancia corrosiva em maior ou menor gráo. Nos casos mais benignos da gastrite tóxica branda, só o — 64 — conhecimento da causa occasional da moléstia, fa-la-ha distinguir de uma gastrite submucosa simples, ou phlegmonosa. Nos casos mais graves da fôrma branda, si o medico não pôde co- lher commemorativos, as hemorrhagias, as contracturas dos músculos do ventre e das pernas farão decidir o diagnostico entre a gastrite tóxica ea submucosa simples, por não ter lugar nesta ultima uma symptomatologia tão grave. Gastrite tóxica. As dores atrozes, subitamente desenvolvidas na bocca, nopharynge, no cesophago, na região epigastrica e no baixo ventre, exasperadas as destas ultimas regiões pela pressão e pela ingestão de bebidas, os vô- mitos de alimentos, si o accidente teve lugar pouco depois da refeição, mucosas ou sanguinolentas, exasperadas pelas bebidas, arrastando al- gumas vezes a mucosa esphacelada, as eólicas violentas, a retracção do ventre, a lingua vermelha, a febre intensa, a suppressão de ouri- nas, os soluços, a respiração anciosa, entrecortada, o abatimento pro- fundo, as extremidades frias, o pulso filiforme, a face cyanotica, as lipothymias, as syncopes e por fim o callapso, são os phenomenos que, sobrevindo brusca, e succedendo-se rapidamente, constituem os ele- mentos principaes, pelos quaes o medico, além delles, guiado também pelos commemorativos, não deixará de reconhecer a gastrite tóxica. Na segunda phase da moléstia os phenomenos parecem-se aos das febres graves e só os commemorativos e a marcha poderão levar o pratico ao diagnostico. Na forma branda e nos casos mais benignos, os vômitos têm lugar, mas não immediatamente, as dores epigastricas não são tão intensas; nos casos mais graves desta fôrma observão-se vomiturições, he- morrhagias, contracturas, febre de caracter remittente. - 65 — Já quando tratámos do diagnostico da gastrite submucosa. vimos como se poderia chegar ao diagnostico differencial entre ella e os diversos casos da fôrma branda da gastrite tóxica, por isso não insisti- remos mais a esse respeito. As desordens digestivas consecutivas á gastrite tóxica, dependentes da stenose do orifício pylorico, da dilatação do estômago, que se segue a essa stenose, da diminuição de seu volume pelas cicatrizes internas, ou pelas adherencias externas ao órgão, serão explicadas pelo medico, desde que elle pelos commemorativos, chegar ao conhecimento de que o indivíduo que apresenta taes desordens digestivas, soffreu de uma gastrite intensa e que essa foi tóxica. Demais, mesmo na ausência de commemorativos, o medico poderia desconfiar, por exclusão, qual a causa dessas desordens digestivas, rebeldes a todo o meio therapeutico, e seguidas de marasmo, depois de algum tempo. Ulcera simples A rapidez da morte, seguindo-se a uma dôr intensissima, á hema- temese franca, ou a uma peritonite super-aguda sem a existência de um estado mórbido anterior, ao menos apreciável por sympto- mas, levão o pratico ao diagnostico da moléstia em sua fôrma fulminante. Os symptomas communs aos de uma gastrite tóxica grave não fornecendo ao pratico dados para um diagnostico differencial entre ella e a fôrma aguda da ulcera simples, esse só poderá ser esta- belecido em vista dos commemorativos, que fírmaráõ o juizo a favor da ulcera, si o pratico chegar ao conhecimento certo de que não houve ingestão de substancia tóxica, 66 - A dôr, apparecendo por crises, terebrante, ou lancinante, compa- rada pelos doentes á de uma queimadura, de uma ferida avivada, de uma picada violenta; espontânea, ou provocada pelos alimentos sólidos, ou pela pressão, acompanhada algumas vezes de náuseas, seguindo immediatamente a ingestão dos alimentos, si a ulcera occu- pa o cardia e então acompanhada de dysphagia, fixa as proximidades do appendice xiphoide, irradiando-se ao longo e atraz do sternon, na direcção do cesophago, estendendo-se pelos espaços intercostaes, terminando em um ponto do rachis, onde parece fixar-se, ponto existente ou na primeira vertebra lombar, ou em uma das trez ultimas dorsaes; em outros casos parecendo fixar-se no espaço ínterscapu- lar, ser contínua, alternar com a epigastrica, ou propagar-se aos rins, durando tanto como as digestões e mais intensas durante esse período, cessando geralmente com ella ou terminando pelo vomito, mas persistentes apezar delles nas mulheres moças, durante a épocha menstrual, e em alguns casos só cessando pela ingestão de alimentos molles, são os elementos mais notáveis, que ligados, combinados com aquelles de que vamos tratar, fírmaráõ muitas vezes o dia- gnostico da moléstia em sua forma chronica e período confir- mado. Assim, o vomito é algumas vezes immediato á ingestão dos ali- mentos, isto quando a ulcera occupa o cardia, outras vezes, porém, só apparecem algum tempo depois, constando de alimentos mais ou menos modificados, de aspecto diverso segundo o tempo de demora, que tiverão no ventriculo. Algumas vezes vômitos de sangue em natureza muito abundantes, ou de matéria ennegrecida sobrevêm, constituindo um dos signaes mais importantes por apparecerem prematuramente. As evacuações alvinas constão também em muitos casos de sangue alterado. As hematemeses, que em alguns casos são o symptoma único, podem ter lugar com longos intervallos, durante os quaes, em casos exepcionaes, a saúde parece manter-se. — 67 Si a moléstia é acompanhada dos symptomas tão ruidosos, o diagnostico, como já acima dissemos, baseado também nos antece- dentes do doente, torna-se mais fácil e seguro, pois que, como já vimos quando tratámos da gastrite chronica, nesta moléstia a dôr não tem esses caracteres nem essa intensidade, apezar de que em certos casos só a ausência da hematemese levaria o medico a presu- mir uma gastrite. Apezar dos signaes de uma ulcera chronica, não somos autorisados a excluir sempre a existência da gastrite, pois que as duas moléstias podem existir concomitantemente. A ulcera thronica no seu período inicial, não tendo ainda signaes característicos, si ha precipitação da parte do medico, o erro é quasi sempre commettido a favor da gastrite chronica. As hematemeses, que na ulcera simples tem o valor que conhece- mos, tem logar também no cancro, mas nesta ultima moléstia, além de mais raras, não são tão francas nem tão precoces manifestan- do-se as mais das vezes por vomito negro, ou côr de chocolate, e em seus últimos períodos. A mesma tardança é observada nas dejec- ções sangüíneas. A existência de um tumor epigastrico, que é de tão grande valor para o diagnostico de um cancro, em certos casos só o juizo será esclarecido a seu favor, si elle fôr movei e bossado, si a dôr não for terebrante, como succede na ulcera, mas sim surda e profunda. O sexo, a idade, a marcha da moléstia e a cachexia são ainda condições, que, bem apreciadas muito concorrem para o diagnostico differencial, pois que a ulcera é mais freqüente no sexo feminino, pôde sobrevir nos extremos da vida, tem uma marcha mais longa, modificando-se muito pelo tratamento e regimen lácteo, sendo sua cachexia menos característica e mais tardia. — 68 — Cancro Nesta moléstia o appetite diminue quasi sempre, attingindo mes- mo a anorexia, que é intermittente grande parte das vezes; as di- gestões tornão-se laboriosas, a dôr é constante, urente, ou surda, e profunda, não se exasperando pelos alimentos e pela pressão senão nos últimos períodos, caracteres últimos, que não têm lugar na gas- trite e na ulcera; pois que na primeira a dôr é mais diffusa, muito menos intensa, sempre exacerbada pela pressão, ou pelo trabalho di- gestivo logo ao principio do mal, e na segunda a dôr, que é carac- terística, é também quasi sempre exacerbada pelos alimentos e pela pressão, também no começo mesmo da moléstia. A intensidade excepcional da dôr, não modificada pela pressão, e o trabalho doloroso e profundo, que parece fazer-se no epigastro, são elementos tão importantes que, quando existem, fazem que o pra- tico presuma muito arrazoadamente a existência de um cancro, si a estes signaes se ligão outros, que lhe são próprios. As 'hematemeses não sobrevêm nos períodos avançados da moléstia; quasi nunca são francas, tendo geralmente o aspecto do chocolate , ou da borra do café, e outras vezes vindo o sangue de mistura com os alimentos, tendo então o aspecto de fila- mentos, ou de massas melanicas , aspecto commum ás evacuações alvinas. Apezar do grande valor desses signaes para o diagnostico do can- cro, todavia elles podem ter logar também na ulcera, e na gastrite chronica, sendo necessário que o medico tenha em consideração, que na ulcera as hematemeses são mais francas, mais precoces , o que não tem logar no câncer senão excepcionalmente pois são ellas muito mais freqüentes nos últimos períodos; que nas gastrites chro- nicas ellas são immensamente raras , e quando têm sido observadas — 69 tem sido na qualidade de vomito negro escasso; emfim, a presença de um tumor característico, ou de remittencia epigastrica, já previ- nem muito o medico a admittir um carcinoma; quando a estes symptomas junta-se o conhecimento de que a diathese tem-se ma- nifestado em algum collateral do doente haverá uma quasi certeza, maximé si a idade é propicia para sua manifestação. Os vômitos de alimentos, em certos casos, têm lugar logo após as refeições, em outros só apparecem muitas horas e mesmo alguns dias depois, parecendo que o órgão escolhe as substancias que deve ex- pellir, algumas das quaes podem ainda ser reconhecidas á simples vista, parecendo nadar em um liquido azedo, mas quasi nunca con- tendo bile; é esse liquido que por condições especiaes produz um ruido característico, que é onomatopaicamente denominado ruido de glu-glit, não observado nem na gastrite nem na ulcera. Existe um único signal pathognomonico (muito raro) para o cancro, é a presença de elementos cancerosos reconhecidos nas ma- térias vomitadas. O período cachectico, desenvolvido mais rapidamente que na ulcera e na gastrite, caracterisa-se pela côr de palha da pelle, oedema dos membros, engurgitamento dos gânglios lympliaticos, principalmente os sub-claviculares, pela pelle sêcca e rugosa, signaes estes que, reunidos a alguns mais, que anteriormente temos discutido, elucidão muito o juizo, pois são muito raras na gastrite e na dyspepsia. A dilatação do órgão desenhado algumas vezes nas paredes do ventre, e sobretudo a existência de um tumor, revelado pela inspec- çâo, apalpação ou percussão, situado nas proximidades do umbigo, mais vezes á direita que á esquerda da linha branca, arredondado, bossado, isolado e circumscripto, movei algumas vezes, de volume vario, podendo occupar a parte esquerda e inferior do abdômen, ou a parte esquerda e superior, segundo o estômago se acha repleto ou não, são symptomas tão significativos, que, ligados a poucos mais, fa- zem muitas vezes estabelecer o diagnostico de um carcinoma. - 70 - No principio da moléstia, o diagnostico provável é apenas permit- tido, por faltarem os signaes mais característicos ; mas a mu lança nos hábitos do doente, a idade própria da moléstia, os antecedentes, a apparição da dyspepsia na épocha da menopausa, a apparição ante- rior de tumores malignos ou mesmo suspeitos em outros órgãos são guias, que muito ajudão ao pratico em seu juizo a favor do câncer. A marcha contínua da moléstia, resistindo a toda a medicação e ao regimen lácteo, que tanto aproveitão na ulcera ; a dieta, que tão bons resultados dá na gastrite chronica, a dôr surda ou lancinante, mas profunda, as regurgitações ácidas, a pyrosis mais repetida, a cachexia característica e precoce farão, na maioria dos casos, distin- guir um carcinoma de uma gastralgia, mesmo que se não tenha ma- nifestado a hematemese e o tumor epigastrico, que então não deixa- rião a minima duvida. Gastralgia Se o pratico chega ao conhecimento de que insultos anteriores de accessos gastralgicos têm tido logar no doente, que apresenta o qua- dro symptomatico, que lhe é próprio, o diagnostico poderá ser feito com mais promptidão e segurança. Se, porém, se trata do primeiro accesso ou que o medico não obtém commemorativos sufficientes, é a gastrite tóxica a primeira entidade do quadro das moléstias do estômago na qual deverá pensar, pela brusca apparição dos symptomas, pela dôr atroz, os vômitos ou náuseas rebeldes, as extremidades frias, pequenhez do pulso, alteração da face e anciedade extrema; mas o exame da cavidade buccal e do pharynge, que não indica o contacto anterior de substancias deletérias que nelles tivessem actuado, a ausên- cia dos vômitos abundantes, das hematemeses, da viva e extensa sensibilidade do epigastro, da tensão e da dôr rapidamente propagada — 71 — ao abdômen, são elementos importantes, posto que negativos, para admittir-se a existência da gastralgia e não da gastrite tóxica. Uma grande parte das vezes o diagnostico differencial tem de ser feito entre a gastralgia, a gastrite chronica, a ulcera e o cancro. Mas a marcha irregular e caprichosa da moléstia, a dôr, que appa- rece mais vezes durante a vacuidade do estômago, fixa a um ponto habitual; a ausência de vômitos algumas vezes, a lingua limpa e pallida, a tensão tympanica, a pequena exageração de sensibilidade no ponto doloroso, o emmagrecimento parecendo depender de alguma complicação são dados, que fazem que o medico diagnostique uma gastralgia de preferencia ás moléstias de que falíamos. Os vômitos da gastralgia não são biliosos, como na gastrite, nem abundantes e característicos, como no carcinoma. O allivio experimentado pelos doentes pela ingestão dos alimentos é um signal de grande importância a favor da gastralgia; em certos casos, porém, em lugar do allivio. o doente experimenta dores, que o impedem de supportar mesmo os alimentos liquidos, signal ainda de grande valor a seu favor, pois que não se pôde admittir que uma gastrite chronica, uma ulcera simples ou um cancro possão apre- sentar essa exacerbação dolorosa, sem que se manifestem por outros signaes característicos de uma marcha adiantada, Casos de gastralgia se apresentão, porém, na pratica, em que a analyse e a filiação dos symptomas que se mostrão, embora muito bem feitas, nada podem decidir promptamente; é necessário appellar para a marcha da moléstia. Durante ella accessos periódicos podem ter lugar ; observar-se-ha que nos seus intervallos, ou não ha dôr, ou, se a ha, ella é muito supportavel, não sendo nem provocada, nem exasperada pela pres- são, e muitas vezes alliviada pela ingestão dos alimentos, e não pelos vômitos; a flaccidez do epigastro, a bolimia, a pica e outros phenomenos de ordem nervosa, como sejão dyspnéa, palpitações, hemicraneas, vertigens ; ou também a existência de lesões uterinas, -- 72 de desordens menstruaes, podem em muitos casos decidir o juizo do medico a favor da nevrose. A mocidade, o sexo feminino, a chlorose não fallão tão eloqüen- temente, como alguns querem, a favor da gastralgia, pois que essas mesmas condições são também a favor da existência de uma ulcera simples: são os symptomas os guias mais fieis para o homem da arte, posto que casos haja em que o medico de verdadeiro mere- cimento deve suspender seu juizo entre as duas moléstias, até que uma hematemese o possa firmar. A facilidade nas digestões muitas vezes mais promptas que no estado de saúde, o appetite raramente perdido, augmentado ou per- vertido algumas vezes, as dores intermittentes quasi nunca augmen- tadas pela pressão, diminuindo quasi sempre pela ingestão dos ali- mentos, a apparição dos accessos dolorosos pela influencia do frio, as sensações bizarras do estômago, o emmagrecimento pouco notável, a marcha raramente continua—-são os signaes principaes, pelos quaes a gastralgia se distingue da dyspepsia. Dyspepsia Os symptomas desta moléstia, em muitas de suas fôrmas, se apre- sentão mais freqüentemente durante a digestão, e, se nas fôrmas dyscrasicas, como a ácida, a pituitosa e a vertiginosa, seus sympto- mas se mostrão sem relação com a digestão, é pela circumstancia de se não acharem elles inteiramente fígados á presença dos alimentos no estômago. Nesta entidade mórbida, só excepcionalmente as sensações do doente têm caracteres de verdadeiras dores; são mais vezes sensações incommodas, penosas. - 73 - A tensão, o pezo. o calor acre da pyrosis. a distensão pncuinato- sica. do epigastro se differenção na maioria dos casos, quer por seiifc caracteres, (píer pela occasião em que podem sobrevir. das dores próprias da gastralgia, da gastrite chronica, e principalmente das da ulcera e das do cancro, que são tão características em seu período confirmado. Em muitos casoh em que manifestações symptomaticas revelarem Uma moléstia do estômago, se ellas tiverem logar durante o acto di- gestivo, \iiio .-e revestindo de caracteres precisamente dolorosos. ha grandes probabilidades de que se trate de uma dyspepsia. pois que uma moléstia orgânica manifesta-se por symptomas gástricos, muitas vezes independentes do trabalho digestivo, posto que se exacerbem com elle. Assim pois em uni doente que. depois da digestão, se observe phc nomenos gástricos, ha razão para crer-se em uma moléstia orgânica. em principio, se ainda a dôr característica ou os vômitos melanicos. symptomas próprios da ulcera simples e do cancro, não têm appare- cido. Casos, porém ha, em que, apezar dos symptomas mais característicos de suas diversas fôrmas, como sejão as digestões lentas e diniceis, o appetite diminuído ou perdido, a saliva espumosa, o embôço esbranqui- rado aos bordos da língua, apneuinatosc, as náuseas, os vômitos de alimentos, ou os mucosos. a constipação, etc, o diagnostico só pôde ser esclarecido pelo exame attento da região epigastrica, pelo estado geral do doente, pelo conhecimento das moléstias de sua família, e ainda, apezar de todas essas circumstancias, em muitos casos o medico deve appellar para a marcha ulterior da. moléstia, posto que já nesse gráo. A retenção dos alimentos no estômago e a sua expulsão depois de um intervallo de vinte e quatro e mais horas . são factos que dão presumpções mais a favor de um cancro que de uma dyspepsia; pelo contrario, a lienteria é mais commuui na dyspepsia que no carci- noma . 3*^ 10 — 74 — A sede da sensibilidade especial na d\spepsia é o centro epigastrico^ sensibilidade dispertada pela pressão superficial ; a fôrma da região epigastrica é normal, e só tensa e entumecida durante a digestão^ quando também se torna mais sensível á pressão. A percussão e apalpação não indicão tumor nem endurecimento algum, o que pôde ter logar na gastrite e no cancro, principalmente em período adiantado ; não ha sensibilidade profunda, o que pôde dar-se na ulcera. O estado constitucional do doente, a existência das diatheses got - tosa ou escrophulosa, a anemia; ou também uma metrite, um catar- rho chronico vaginal ou vesical, devem merecer toda a attcnção da parte do medico, pois que, da confrontação dos symptomas com esses estados, pôde nascer o diagnostico da nevrose. Em presença de um estado cachectico ligado a uma moléstia do estômago, o juízo do medico será sempre reservado , não devendo nunca arriscar sua reputação, diagnosticando uma dyspepsia senão na ausência dos symptomas característicos das moléstias orgânicas, que deverião ter-se já manifestado, se alguma dellas fosse a causa desse estado desesperado; pois sabe-se que, rarissima na dyspepsia, a cachexia constitue o conjuneto symptomatico, que é a ultima ma- nifestação das moléstias orgânicas do estômago. A cephalalgia commum, a hemicranea, as vertigens existentes jun- tamente com outros phenomenos dyspepticos ou com uma cachexia, estabelecem probabilidades a favor da dvspepsia. Deduz-se o diagnostico differencial de suas formas, pelo que sobre ellas dissemos na symptomatologia. LJ ~â\~ JLJ Jr%i v^ fe* jl -CM C«JJ Jet JL JL C? ÇJ Desenvolvimento.. . Appetite DÔR. VOMITO! Gastrite catarrhal aguda. J Espontâneo ou secundário; rápido, } mais vezes lento. 1 Raramente normal; anorexia, ou apositia freqüentes; appetencia pelas bebidas acidulas. Muitas vezes no hypochondrio di- reito, no epigastro; branda rara- , mente, semelhante a uma sensação incommoda de calor. i Compostos algumas vezes de sub- í stancias alimentares; mucosos ou 1 biliosos; matutinos, muitas vezes \ cessando depois de alguma refeição. Gastrite catarrbal cironica. Obscuro, quasi sempre lento. Diminuído na maioria dos casos ; anorexia. Espontânea ou provocada pelos almentos ou pela pressão; moderada e diffusa; ausente em alguns casos. Gastrite snb-mncosa. Gastrite tóxica, Espontâneo ; mais vezes secunda- Brusco, ou rápido. rio ; rápido. Anorexia ; appetencia pelas bebi-l.................. das acidulas principalmente. TtMÔR EPIGASTRICO. ., Febre. Estado geral. ! Remittente vespertina muitas ve- zes; contínua e de pouca duração algumas vezes. A face sub-icterica muitas vezes, lprincipalmente nos sulcos naso-la- ■'. biaes, indica em alguns casos aba- timento profundo. í Larga, humida, coberta de saburra Lingoa (aspecto da)... ) branca ou amarella-esverdinhada. Sensações não doloro- ( . Náuseas freqüentes; regurgitações f AS ; DESORDENS GAS- blliosas. TRICAS.............( Evacuações alvinas. i Diarrhéa biliosa muitas vezes; (estado das)........j constipação. Symptomas desordena- í Cephalalgia occipito-frontal; ver- dos; (alguns graves)J tigens. Estados mórbidos a\- í Indigestão algumas vezes. TERIORES..........] Regimen (modificações t Benéficas pelo dietetico. pelo)............ .. j í Regular si o doente se submette Marcha.........., ... l aos cuidados médicos; cura. Compostos poucas vezes de sub- stancias alimentares ; freqüente- mente biliosos epituitosos; matutinos os do catarrho alcoólico ; negros excepcionalmente. Endurecimento do órgão conhecido pela apalpação, quando a moléstia tem já grande duração; é excep- cional a existência do tumor. Durante a digestão; contínua no período cachetico, mas rara longe das digestões. Normal no começo; no fim de longa duração pode ter lugar a cachexia, mas não é freqüente. Humida, larga, saburrosa; papillas augmentadas de volume si a moléstia tem longa duração. De plenitude, pressão e distensão do órgão; calor da região; azia, pyrosis. Viva no epigastro, augmeutada pela ingestão de qualquer substan- cia, pela pressão e pelos movimen- tos. Mucosos ou biliosos; difficeis e espontâneos, ou provocados. Cephalalgia freqüente durante a digestão. Indigestòes ; gastrites agudas. Benéficas. Tende á cura pelo bom regimen precipita-se pelo máo. Atrozes c subitae no epigastro e baixo ventre; exasperadas pelas be- bidas, pela pi-essâo e pelos movi- mentos; intensas na bocca, pharynge e cesophago; eólicas violentas. Mucosos, sanguinolentos, muito abundantes ; constão algumas vezes da mucosa esphacelada. Contínua; intensa. A face vermelha no começo, ei- prime depois o abatimento gradual em que se acha o organismo. Grlutinosa ; secca na ponta e nos bordos. Náuseas. Dispnéa, grande anxiedade. Pyrexias. Rápida algumas vezes e tendendo geralmente aaggravar-se; cura rara. Contínua e intensa; não tem gran- ie duração geralmente. A face vermelha e angustiosa no principio, exprime depois uma pros- tração extrema, ella empallidece ; as extremidades resfrião. Vermelha; secca. Náuseas. De eòr plúmbea algumas vezes constipação. Soluços, respiração anciosa, con tracturas, suppressão de ourinas, pulso filiforme, face cyanotica, li pothymias, syncopes, collapso. Cancro. Lento ; rápido excepcionalmente. Diminuído ; apositia algumas quasi sempre diminuído na chro-vezes ; anorexia freqüente ; excep- Ulcera siniples. Espontâneo ; brusco, rápido, ou lento, segundo a fôrma. Anorexia na fôrma aguda nica. Terebrantc ou lancinante, espon- tânea ou provocada pela pressão ou pelos alimentos ; fixa ás proximi- dades do appendice xiphoide, irra- dia-se algumas vezes para o rachis ou para o espaço ínterscapular ; mais intensas durante a digestão : só excepcionalmente alliviadas pela pressão ou pelos alimentos. Algumas vezes constão de sub- stancias alimentares, immediatos ou pouco depois da refeição ; san- guinolentos; constituem muitas vezes as hematemeses francas e fulmi- nantes, e outras vezes os vômitos negros, quando a gastrorrhagia é menos abundante. Excepcional, e quando existe ha quasi sempre concomitância com o cancro. Intensa na fôrma aguda; rarissi- ma na chronica e por lesões inter- currentes ; pôde sobrevir durante a cachexia. Grave; cachexia tardia na fórin; chronica ; a, face é normal antes dos phenomenos graves da fôrma aguda; magra e abatida, expressão de dôr e de tristeza. cionalmente conservado, ou aug- mentado. Constante, urente ou surda e profunda ; algumas vezes lancinan- te, atroz ; só exasperadas nos últi- mos períodos pela pressão ou pelos alimentos. Gastralgia, Varias; semelhantes ás da gas trite chronica. Dejecções sanguinolentas, outras vezes protorrhagias; diarrhéa. Dysphagia algumas vezes; quadro da perforação gástrica, com ou sem peritonite super-aguda (dôr inten- sissima, termina pelo collapso). Veloz, gravíssima fatal geralmente, terminação Melhoras admiráveis muitas vezes pelo lácteo, ou mesmo a cura. Intermittente muitas vezes; muito melhorada pelo tratamento e pelo re- gimen; longa, ou brusca; cura muitas vezes, Immediatos á ingestão dos alimen- tos ou muito retardados, constão mesmo neste ultimo caso, algumas vezes, de substancias ainda reconhe- cidas á simples vista, parece haver escolha na expulsão dos alimentos; quasi nunca são biliosos ; são negros mui freqüentemente; raros] os de sangue em natureza, contendo matéria cancerosa rarissimamente. Freqüente, perceptível quasi sem- pre quando confirmada a moléstia; endurecimento algumas vezes substi- tuindo-o. Mui rara e só existente por lesào intercurrente ou por cachexia. Cachexia precoce, precedendo al- gumas vezes outros symptomas ; a lace côr de palha nos últimos tem- pos é a expressão da dôr, da tris- teza e do desanimo. Lento ; poucas vezes brusco. Normal ou irregular; caprichoso, anorexia, ou bolimia ; malucia. ou pica. Pungitiva quando critica;modera- das, diminuídas pela pressão ou pelos alimentos ; não guardão rela- ção chronologica com as digestões ; coincidem com outras nevralgias, ou seguem-se a ellas ; intermittentes, ]ou remittentes ; cedem muitas vezes ;aos narcóticos e algumas vezes aos anti-periodicos. Não são freqüentes, acompanhão as crises, constão quasi sempre de mueosidades, poucas vezes de ali- mentos, pois que geralmente os sóli- dos são mais conservados que os liquidos. Em toda a intensidade algumas vezes ; regurgitaçòes mucosas e aze- das, Dejecções sanguinolentas ou puru- lentas; protorrhagias raras. Melhoras temporárias. Contínua; apenas modificada terminação fatal sempre. Ausente. Excepcional, e quando tem logar por lesões intercurrentes ou por ca- chexia. Grave durante os accessos; cache- xia mui rara e mui tardia; na face nos últimos períodos acha-se estam- pada a tristeza e a apathia intellec- tual. Normal ou pallida. Bizarras, zes. ha náuseas muitas ve- Constipação freqüente, diarrhéa rara. Dyspnéa, palpitações, hemicra' noas, vertigens, bocejos, somnolen- cia ; convulsões, contracturas rara- mente. Outras nevroses; a anemia ; certa; diatheses; lesões ou perturbações funecionaes do utero. Nullas. Contínua ou intermittente, irregu- lar; longa, não modificada pela dieta; cuia em alguns casos; complicações em outros. Espontâneo, ou secundário ; lento quasi sempre. Normal ou diminuído ; appetencia pelos excitantes; anorexia rara; bolimia e pica excepcionaes. Viva, aguda, mais ou menos ntensa na fôrma gastralgica ; em outras formas, muito brandas, coin- cidindo na maior parte dos casos com as digestões. Compostos de mueosidades, quan- 1.10 têm logar ; quando constão de alimentos, o que não é freqüente, ii-io são retardados. Ausente. Quasi nunca tem logar. Máo excepcionalmente, cachexia rara e muito tardia ; a face é ani- mada ou abatida. Pallida ; com saliva espumosa ou embôço esbranquiçado na base e nos bordes; secca raramente. Calor pouco vivo, tensão, pezo ; pneumatose que traz a distensão do orgào algumas vezes; náuseas. Constipação freqüente; lienteria. Cephalalgia mui commum ; herni- craneas, vertigens, lipothymias, syn- copes, pezo de cabeça, insomnia, ou somnoleneia. Outras nevroses; indigestòes; a anemia. Benéficas em alguns casos. Contínua ou intermittente, irregu- lar ; longa, modificada pela dieta algumas vezes; cura geralmente. PROPOSIÇÕES ,'-. mm pü\tii SECÇÃO A00ESS0RIA ( CADEIRA DE 1'TTYSICA ) T A vida seria impossível sobre a terra, si não existisse atmosphcra. Delia os seres organisados tirão elementos para seu crescimento e sua conservação ; delia os corpos que ardem tirão o principio es- sencial a combustão, o oxigeno ; por ella os corpos sonoros trans- mittem, a maior parte das vezes, suas vibrações ; ella em movi- mento produz uma força mechanica immensamente utilisada pelos povos civilisados ; nella. emíím. trm lugar os meteoros, como sejão a chuva, o raio, o arco-iris. II O ar e* um corpo composto : consta essencialmente de uma mis- tura de oxigeno e de azoto, existente na mesma proporção em qualquer parte da superfície da terra, quer nas mais altas montanhas. quer nas mais baixas planícies, o que é devido á propriedade de difíu- sào dos gazes. Além desses corpos a atmosphera consta de alguns mais, entre os quaes achão-se o ácido carbônico e o vapor d'agua. em quantidade variável, 677 - 78 - TTT Não é possível admittir-se a existência de gazes innammavcis, que explicassem certos phenomenos meteóricos nas altas regiões da atmosphera, porque, pela propriedade de diffusão que é inherente aos gazes, elles ter-se-hião apresentado já, na superfície da terra. IV Se não existisse uma agitação constante nas altas regiões aéreas, os gazes de que ellas se compõem, deverião formar atmospheras parciaes e independentes umas das outras, visto as densidades diflfe- rentes de cada um delles. V A força centripeta, actuando sobre a atmosphera, diminue em proporção ao quadrado da distancia ; pelo contrario a centrifuga, augmentando com essa distancia, deve existir uma altura na qual as duas forças se igualão, e além da qual as moléculas de ar serião lançadas no espaço pelo excesso da forca centrifuga. Essa altura deveria estar a oi),000 kilometros do centro da terra. VI A densidade das camadas de ar diminue á medida que se ele- vílo, e a força expansiva de cada uma dellas é contrabalançada pelo pezo das que se achão superiores. A fraqueza da força expan- siva da ultima, sua fraca densidade, a baixa temperatura das re- giões superiores da atmosphera, explicão por que ella não é lançada no espaço pelo effeito de sua, própria força expansiva. VII O ar atmospherico não é perfeitamente transparente, absorve, quando sua espessura é muito grande, uma parte sensível da — 71) - luz que o atravessa. Esse defeito de transparência reconhece como causas o vapor d'agua que elle encerra e a diíferença de densi- dade de suas camadas. VIII A faculdade absorvente do ar pôde ser provada pela côr alarati- jada do disco solar no horizonte, e pelo enfraquecimento do seu brilho em eoiisequeneia de seus raios terem de atravessar uma espessura atinospherica maior que quando o astro se acha no zenith. IX A atmosphera tem a propriedade de reflectir uma parte da luz que a atravessa; dahi o clarão esbranquiçado emauado da illumi- nação de uma grande cidade para as regiões aéreas. X A atmosphera decompõe os raios solares luminosos, explicando assim a côr azul que ella nos apresenta. Este matiz é tanto mais pronunciado quanto o ar é mais puro. XI A côr azul do céo é mais intensa no zenith que no horizonte; ella é* tanto mais pallida quanto maior é o numero de gottas de água em suspensão no ar; dahi provim a côr esbranquiçada da atmosphera que envolve os mares, e o indicio vulgar de chuva dado pela pallidez do céo continental. Segundo Humboldt o azul do céo dos trópicos é mais intenso que o de outras latitudes. XII A côr do céo observada de alturas muito elevadas é escura, o que é devido á pequena densidade e á menor espessura da atmosphera que por essa» razoes reflecte pouca luz. — 80 — XII1 Si o dia e a noite nao se succedem bruscamente sobre a terra é pela presença da atmosphera que a rodeia, dando-lhe o crepúsculo matutino ou aurora-, e o crepúsculo vespertino. XIV A grande pureza cio ar cios trópicos é uma das razões pelas quaes o dia e a noite se succedem m.s*ao regiões com um crepúsculo de pequena duração. XV A vegetação e a evaporação das águas existentes em nosso globo sào fontes da electricidade da atmosphera. XVI A respiração dos auimaes é uma das grandes fontes do ácido carbônico do ar, e a dos vegetaes a mais notável do oxigeneo. A correlação e a suecessão perpetua desses dons phenomenos asse- gurão a existência dos seres orgânicos sobre a terra. XVII L"m homem de talhe ordinário supporta na superfície da terra uma pressão atmospherica igual em pezo a 15,500 kilogrammas. Os fluidos que elle tem em seu corpo, e a pressão, exercendo-se por todos os lados, impedem que elle seja esmagado. XV11I ' > vácuo absoluto parece existir acima de cem kilometro.». TERMO PONTO SECÇÃO CIRÚRGICA Heotoiia (cadeira de medicina operatohia) I A abertura das vias aéreas é, na épocha actual, uma das opera- ções mais solidamente estabelecidas na pratica cirúrgica; a utilidade, a necessidade da operação são incontestáveis ; a divergência dos prá- ticos existe apenas nas indicações. É uma das operações de resultado mais brilhante; uma das rarissimas em que o cirurgião, sem inter- venção da natureza, arranca o doente á morte certa. II A propriedade que tem a cartilagem cricoide de ser, na região la- ryngo-tracheal, o único ponto resistente que pode sempre ser reco- nhecido atravez da pelle, qualquer que seja a idade, o sexo, e o estado da nutrição do indivíduo, constitue um dado precioso para o cirur- gião, na pratica da tracheotomia. III O alongamento da trachéa pela hypertrophia do corpo thyroide, que faz que a cartilagem cricoide, que se acha normalmente ao nivel do tuberculo carotidiano, esteja acima da altura normal, crêa diffi- culdades, occasiona erros da parte do cirurgião ou do medico que tenta a tracheotomia. 2702 — 82 — IV D'entre todas as operações propostas para a abertura das vias aéreas, a única verdadeiramente racional é a tracheotomia, por ser a única que permitte o estabelecimento de uma canula na ferida da operação, condição essencial para o bom êxito a que se propõe o cirurgião. V Um dos desiderata mais bem sentidos na pratica da tracheotomia é um meio seguro para a expulsão dos corpos estranhos que se achão no conducto tracheal. Em falta de um apparelho especial pôde ser praticada a sucção por meio dos bbios, a exemplo daquelles que, em presença da morte e unicamente guiados pelo amor da humanidade, animados por abnegação digna de uma lembrança immore doura já o tem executado. VI A rapidez da operação, a diminuição da sensibilidade dolorosa do doente, pelos soffrimentos e pela angustia que a indicão, e o perigo de lançar mão dos anestesicos, nas moléstias das vias áreas, os contra- indicão geralmente na tracheotomia. VII A existência de um corpo estranho na trachéa, que não tem podi- do ser extraindo por algum processo vulgar, impõe ao cirurgião a obrigação de praticar a tracheotomia, mesmo que não exista pheno- meno algum grave, que o paciente goze de perfeita calma, visto como os annaes da sciencia nos attestão que em um momento opportuno,, uma asphyxia inesperada e fulminante pôde ter lugar, pelo desloca- mento do corpo estranho. VIII Si p cirurgião encarregado de um indivíduo, em quem tem elle certeza existe um corpo estranho na trachéa, por circumstancias - 83 — especiaes não se decide logo a praticar a operação, não deve ao menos abandonar aquelle cujo existeneia lhe está confiada, sob pena de dei- xa-lo em perigo de morte. IX As circumstanscias que pelo exame directo reve'ão, senão sempre, ao menos na maioria dos casos, ao cirurgião a existência certa e a sede de um corpo estranho nas vias aéreas, são os accessos de tosse convulsiva, a dôr fixa que soffre o doente em um ponto do thorax, o frêmito percebido pelo ouvido e pela mão exploradora, a dyspnéa e em muitos casos a diminuição ou a cessação completa do murmúrio visicular do lado atacado, coincididindo este ultimo signal com a so- noridade normal. X Os corpos estranhos retidos no pharynge e no cesophago, em alguns casos tornão-se causas tão imminentes de asphyxia, que a tracheotomia acha uma perfeita indicação, satisfazendo a necessidade imperiosa de restabelecer a respiração, sem o que o doente suc- cumbiria ás mãos do cirurgião que sô cuidasse dessa indicação secundaria, XI A tumefacção da lingua, estendendo-se até á base, pode ser tão intensa que a asphyxia seja tão imminente que o cirurgião não mereceria tal titulo, si, confiando somente nas sanguesugas e nas longas incisões, deixasse de praticar a tracheotomia. XII A laryngite cedematosa pelos perigos aos quaes expõe os doentes que subitamente podem ser accommettidos de asphyxia, offerece, em alguns casos sobretudo, verdadeira indicação para a pratica da ope- ração . — 84 — XIII A inflammação chronica do larynge, dependendo de umadiathese mesmo incurável, podendo trazer em certos casos um estado asphy- xico. impõe em alguns casos a pratica da operação, posto que o medico ou o cirurgião conheça que apenas concede alguns mo- mentos de vida a uma existência condemnada. XIV O croup é uma das moléstias que mais vezes offerece occasião para a pratica da tracheotomia, não devendo esperar-se que os phenomenos asphyxicos sejão levados a um alto gráo em que a morte seja imminente, porque çsses casos são pouco favorá- veis para o bom êxito da operação. XV Abrir de uma maneira segura, sempre em um mesmo ponto e na mesma extensão o conducto aéreo, emíím com a totalidade das condições exigidas por uma boa tracheotomia é extremamente diffi- cil, si o canal é sujeito a incessantes movimentos ; quando, porém, toda a contracção muscular, toda a mobilidade espontânea tem ces- sado, é uma operação fácil. XVI Na pratica da tracheotomia ha dous tempos nos quaes a immo- bilidade da trachéa é de uma importância suprema; aquelle em que se abre o canal e aquelle em que se colloca a canula na ferida. Si tal desideratum não é conseguido, accidentes gravíssimos, como seja o ferimento do oesophago, podem ter lugar. XVII Não ha melhor hemostatico contra a hemorrhagia venosa, dizia Du- puytren, que a liberdade e a amplitude dos movimentos respiratórios : - 85 - dahi nasceu o preceito de abrir largamente e empregar todos os meios de, o mais promptamente possível, restabelecer a funcção da respiração, quando o doente acha-se prestes a suffocar pela abundância de sangue venoso que penetra nos bronchios, pela ferida da trachéa praticada pelo cirurgião. XVIII Si não se deve esperar pelo período asphyxico do croup para então lançar mão da tracheotomia, pois que nesse período adian- tado coágulos têm-se já desenvolvido no coração e nos grossos vasos na generalidade dos casos, é um dever imperioso para o homem da arte, de, a qualquer gráo que a asphyxia tenha che- gado, mesmo que houvesse certeza de que a creança não tivesse senão alguns momentos de existência, tentar a tracheotomia; porque ainda a salvação poderia dar-se, si a lesão fosse local, si o croup constituísse o perigo principal da moléstia. O medico ou o ci- rurgião que assim não praticar, não terá cumprido seu dever de ao menos empregar todos os esforços para a salvação de seu doente. SECÇÃO MEDICA Do diapostico das moléstias do lado o sen tratamento ( cadeira de clinica interna ) I A sensação de pezo, de tensão no hypochondrio direito, a respira- ção penosa são symptomas que não têm grande valor no diagnostico da congestão do figado, si não existe também o da hypermegalia hepatica. II A dôr provocada pela pressão sobre a região hepatica, pelos mo- vimentos communicados ao órgão, por uma inspiração profunda, o volume e a posição normaes do figado são phenomenos valiosos para o diagnostico da peri-hepatite. 111 O estado do figado na hepatite parenchymatosa é da maior impor- tância para o diagnostico ; a dôr, que falta por intervallos, não é tão essencial como a diminuição do volume que progride rapidamente, até que por fim o som obscuro que nos indica o volume do órgão desappareça completamente. IV As perturbações rebeldes da digestão na ausência de uma lesão do estômago, a ascite, a tumefacção do baço, a atrophia do figado, a 38 — 88 — diminuição da coloração das matérias fecaes, e a cachexia são symp- tomas pelos quaes pôde ser estabelecida a existência de uma hepa- tite intersticial provável. V Para o diagnostico da hepatite intersticial é* necessário a apalpa- ção, pois que é só por este methodo exploratório que se chega ao co- nhecimento das modificações particulares da estructura e da consis- tência do figado. VI A fôrma mais simples da hepatite intersticial é a que reconhece por causa as bebidas alcoólicas; com effeito, nesta fôrma a affecção hepatica pôde existir isoladamente ou acompanhada do mal de Bright, de pneumonia, de delirium tremens ; geralmente são muito pronun- ciadas as perturbações do estômago, porque independente de stase sangüínea, ha uma irritação de sua mucosa. VII Certas fôrmas de hepatite suppurante ficão por tal maneira laten- tes que é impossível diagnostica-las; outras, pelo contrario, acom- panhão-se de phenomenos tão bem caracterisados, que é impossível desconhece-las. VIII A tumefacção regular da glândula hepatica, seu augmento de con- sistência, a intumescencia do baço e muitas vezes a albuminuria, os antecedentes de carie, de syphilis, de tuberculisação, são signaes que podem guiar o medico com alguma segurança no diagnostico da de- generescencia amyloide. IX Um tumor do figado, globuloso e liso, que se desenvolve lenta- mente sem dôr, sem febre e sem comprometter sensivelmente a _ xq — totalidade do organismo, que demais apresenta fluctuação, ou frêmito hydatieo, pôde em geral ser considerado como formado por eehiuo- cocos. X A longa duração da tumefacção da glândula, a idade dos doentes, o aspecto cachectico, e emrim, a exclusão de toda outra causa de tumefacção do figado, devem fazer crivei a existência de uni cancro desse órgão. XI A dôr, oecupando o hypochondrio direito e quasi sempre o ponto em que se acha situada a vesicula, a possibilidade freqüente de sen- ti-la formando um tumor, o principio da dôr algumas horas depois da refeição, sua intensidade, os phenomenos reflexos que dahi provém, vômitos, ealefrios, a pequenhez do pulso e a ictericia são phenome- nos que, juntos, estabelecem o diagnostico de unia hepatalgia calcu- losa. XII As sangrias locaes, os calomelanos, os saes neutros, o repouso, um regimen severo e as medicações indicadas pela causa da moléstia, são os meios mais seguros para combater uma perihepatite. XIII A depressão nervosa da hepatite parenchymatosa deve ser comba- tida por excitantes anti-spasmodicos como sejão o ether, acamphora, o almiscar. Si o diagnostico entre esta moléstia e a febre biliosa não está ainda firmado, não se deve hesitar em empregar fortes doses de saes de quinina. XIV (> tratamento da hepatite intersticial é puramente symptomatico na maioria dos casos, pois que quando o medico tem occasião de observar o doente pela primeira vez, a moléstia acha-se já muito adiantada. í.)n XV A paraceu.the.so :-a> ;n.,ha indicação na hepatite intersticial quaudu ha orthopnéa. E raro ser cata operação seguida de peritonite, e si não deve ser repetida bem necessidade absoluta, é pela volta rapado do deiramamento, e pela perda de albuminatos, apressando os pro- gressos do marasmo. XVI As emifebôeb sangüíneas locaes, sobretudo ah praticadas na regno anal, produzem grandes resultados no tratamento da hepatite sup- purante. XVII Os vomitivos podein-se tornar prejudiciaes na hepatite suppuratrva, logo que os abseesso- seachao formados, pela compressão a que, nos esforços do vomito, subliietteui a glândula. xvru Os largos visicatonoo, ou, segundo a pratica de alguns médicos, os visicatorios pequenos mas repetidos, dão grandes resultados na hepa- tite suppurati\a de marcha chrouica. Não ha utilidade no emprego do iodureto de potássio nos kistos hydaticos do fígado. XX A sangria geral tem sido empregada algumas vezes com grande vantagem nas hepatalgias caloulosas. XXI A constipação de ventre deve sempre ser combatida nas fôrma» chronicas do catarrho das vias biliares. — OL — XXIT O opío, a quina, e o ferro oncontrão indicação na hepatite suppu- rativa, contra as desordens geraes, cm alguns casos. xxui Na hepatite suppurativa alguns médicos tem tirado grande vantagens do emprego do tartaro stibiado cm dose rasorianna. XXIV Algumas águas mineraes são agentes de grande valor para o curativo dos cálculos biliares. HffPOCRATIS APHORISMI T Vita brevis, ars longa, occasio piYeceps, expericntia fallax, judicium difficile. (Secl, I. Aph. I). II Neque satietas, neque fames, neque aliud quicquam bonum, quod supra naturae modum fuerit. (Sect. II. Aph. IV). III Oibi, potus, venus, omnia moderata sint. (Sect. II. Aph. VT). IV Pot.u qnam cibo refici proclivius est. (Sect. II. Aph. XI). V Nigra? dejectiones qualis sanguis niger, sponte procedentes, et cum febre et citra febrem, péssima?, eoque pejores quo plures earum colores deteriores fuerint. (Sect. IV. Aph. XXI). VI Quibus oceulti cancri fuerint, eos non curare melius est curati cito pereunt, non curati vero longuis tempus perdurant. (Sect. VIII. Aph, XXXVIII). Esta these esta conforme os estatutos. — Rio, 29 de Outubro de 1875. Dr. Caetano de Almeída. ím. João Damasceno Peçanha da Silva. Dr. Kossutíi Vinellt.