FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO DL THBSB DO -<^^:T5:=^^Q6^t^^^^>- <£ 095�1231 DISSERTAÇÃO Primeira cadeira de clinica medica Das condições patlopÉas io delírio ias aicçíes orpicas Ao coração PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras da Faculdade THESE APRESENTADA Á Em 30 de Agosto de 1886 E perante ella sustentada em 7 de Janeiro de 1887 PELO Natural do Rio de Janeiro Dou.tor em Medicina pela mesma Faculdade —rs* 0^0*^-8--- RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHIA, LITHOGRAPHIV E ENCADERNAÇÃO A VAPOR LAEMMERT & C. 91 Kl A DOS INVAX1DOS *I 1886 - 5145 74 FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO DIRECTOR. —CONSELHEIRO DR. VICENTE CÂNDIDO FIGUEIRA DE SABOIA vil i: miti:i TOR. — Conselheiro Dr. Alrino Rodrigues de Alvarenga si:t iii;tahio. — Db. Carlos Ferreira de Souza Fernandes LENTES CATHEDRATICOS Os Illms. Srs. Drs: João Martins Teixeira.........Physica medica. Augusto Ferreira dos Santos.......Chimica medica e mineralogia. João Joaquim Pizarro.........Botânica medica e zoologia. José Pereira Guimarães......... Anatomia descripliva. Conselheiro Barão de Maceió.......Histologia theorica e pratica. Domingos José Freire.........Chimica orgânica e biológica. João liaptista Kossuth Vinelli......Physiologia theorica e experimental. João José da Silva..........Pathologia geral. Cypriano de Souza Freitas.......Anatomia e physiologia pathologicas. João Damasceno Peçanha da Silva.....Pathologia medica. Pedro Afionso de Carvalho Franco .... Pathologia cirúrgica. Conselheiro Albino Rodrigues de Alvarenga . . Matéria medica e therap, especialmente braz.a Luiz da Cunha Feijó Júnior.......Obstetrícia. Cláudio Velho da Moita Mais......Anatomia topographica, medicina operaloria experimental, apparelhos e peq. cirurgia Nuno Ferreira de Andrade.......Hygiene e historia da medicina. José Maria Teixeira.........Pharmacologia e arte de formular. Agostinho José de Souza Lima....., Medicina legal e toxicologia. Conselheiro João Vicente Torres Homem . . ) ,„. . ,. Domingos de Almeida M. Costa.....? Clinica medica de adultos. Conselheiro Vicente Cândido Figueira de Saboia. //-,,.. . . , j , João da Costa Lima e Castro.......^Clinica cirúrgica de adulto;. Hylario Soares de Gouvêa........Clinica ophtalmologica. Erico Marinho da Gama Coelho......Clinica obstetrica e gynecologica. Cand do Barata Ribeiro........Clinica medica e cirúrgica de crianças. João Pizarro Gabizo.........Clinica de moléstias cutâneas e syphiliticas. João Carlos Teixeira Brandão.......Clinica psychiatrica. LENTES SUBSTITUTOS SERVINDO DE ADJUNTOS Os Illms. Srs. Drs.: Antônio Caetano de Almeida.......Anatomia topographica, medicina operatoria , experimental, apparelhos e peq. cirurgia. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro.....Anatomia descriptiva. José Benicio de Abreu.........Matéria medica etheráp. especialmente braz." ADJUNTOS Os Illms. Srs. Drs. ...............Chimica medica e mineralogica. ................Physica medica. Francisco Ribeiro de Mendonça......Botânica medica e zoológica. ...............Histologia theorica e pratica. Arlhur Fernandes Campos da Paz.....Chimica orgânica e biológica. João Paulo de Carvalho........Physiologia theorica e experimental. Luiz Ribeiro de Souza Fontes......Anatomia e physiologia pathologicas. • • . ■ T* ,.'.•• o* •,......Pharmacologia e arte de formular. Henrique Ladislau de Souza Lopes.....Medicina legal e toxicologia. •-.•,•...........Hygiene e historia da medicina. Irancisco de Castro..........\ Eduardo Augusto de Menezes......I n.. . Bernardo Alves Pereira........> Clinica medica de adultos. Carlos Rodrigues de Vasconcellos ..... 1 Ernesto de Freitas Crissiuma......] Francisco de Paula Valladares......( • • Pedro Seyeriano de Magalhães...... } Clinica cirúrgica de adultos. Domingos de Góes e Vasconcellos ..... j Pedro Paulo de Carvalho......Clinica obstetrica e gynecologica. José Joaquim Pereira de Souza...... Clinica medica e cirúrgica de crianças. Lu.z da Costa Chaves Faria .....Clinica de moléstias cutâneas e syphiliticas Joaquim Xavier Pereira da Cunha.....Clinica ophtalmologica. W1»"1'»- .............• • Clinica psychiatrica. IY.B. AFaculdadenãoapprovanemreproTaasopiniõesemitüdasnasThesesque lhe são apresentadas i A' MEMÓRIA DE MEUS PAIS » A' MEMÓRIA DE MEU IRMÃO m*- A meu irmão e padrinho o SR. DR. tfl Mb MB liiâi; 2V. jfirmino Rodrigues Jilva 3 Recolhendo factos e submettendo-se á lei do empirismo, como acontece na infância das sciencias, os antigos obser- varão a correlação intima, que une o encephalo ao coração. Aristóteles considerava este ultimo como a sede da alma; além disso encontrão-se em todas as linguas expressões que assignalão claramente esta ligação pela tendência da huma- nidade em localisar nesta importante víscera os sentimentos nobres e elevados do homem. Erão conhecidos sob o nome de somnia terrifica as imagens extravagantes que perturbavão o somno dos car- díacos . Entretanto os annos vierão e os séculos succedêrão- se sem que a pathogenia do delírio fosse estudada, de- vido isso talvez não só a deficiência dos conhecimentos anatômicos e das noções physiologicas, que destas decor- rem, como pela necessidade que havia em elucidar outras questões, que se prendião mais intimamente ao interesse da sciencia. — 4 — Por isso, apezar de ter sido verificada desde muito a connexão intima, existente entre estes dous centros, a patho- genia deste symptoma cerebral, devida a lesão orgânica do centro circulatório, tem sido estudada nestes últimos tempos. A face deste problema tinha sido considerada tão so- mente pelos alienistas no que diz respeito ás vesanias, dei- xando, porém, de lado, a gênese e a evolução destes accidentes na asystolia. Vemos, portanto, Marce chamar a attenção dos sábios para a grande freqüência de lesões valvulares nos loucos ; Nasse, observando a mesma concomitância, notou a mu- dança operada no moral dos cardiacos, bem como a tendência manifesta para o crime; mais tarde Saucerotte assignala a herança das lesões valvulares como um facto mui fre- qüente. Burman, apresentando uma estatistica que prova a cir- cumstancia notável desta ligação, chega ás seguintes con- clusões, dizendo haver: « uma relação notável entre o au- gmento das affecções mentaes proporcional ao das moléstias cardíacas, encontrando-se nestes casos uma hypertrophia do myocardo mais ou menos apparente, ora uma dilatação tendo por sede o lado direito ou os dous lados.» Provada como estava por estes estudos a influencia pa- thogenica do coração nas vesanias, tratarão de explicar a gênese do delírio como symptoma de asystolia cardíaca. Bouilíaud, Grisolle e outros occupárão-se unicamente dos phenomenos mórbidos, chamados negativos por Peter e constituídos pelo coma, etc. Fabre discute em um dos números da Gazeta dos Hospitaes, 1872, os accidentes nervosos que complicão a insufEciencia aortica; Constantin Paul, Potain e Germain — 5 — Sée estudão o desenvolvimento do delirio devido a lesões cardíacas. Hirtz, Limbo, Cotin Duriez, Bignon e Bagot em theses inauguraes dissertão acerca da gênese dos accidentes cere- braes das cardiopathias e o mecanismo de sua evolução ; Peter entretanto, não satisfeito com os resultados de seus antecessores, vai mais longe preenchendo a lacuna, que então havia, com a apresentação da theoria da influencia sideral em sua Clinica Medica. das mm pathogeícas do duo NAS AFFECÇOES ORGÂNICAS DO CORAÇÃO O encephalo e o coração achão-se unidos por tal fôrma que as modificações pathologicas impressas em qualquer um destes centros repercutem sempre sobre o outro; esta ligação é inevitável, porquanto o encephalo necessita do centro car- díaco para o seu funccionalismo regular, papel que o myo- cardo preenche perfeitamente, impellindo em cada systole um sangue rico de propriedades nutritivas e excitantes, desti- nado a compensar as perdas grandes e continuas, que faz o encephalo. Por sua vez o centro nervoso influe poderosamente sobre aquella víscera, modificando-lhe o rythmo, ponto de partida paia o desenvolvimento posterior de lesões orgânicas do mesmo órgão ; as emoções, tanto deprimentes como excitantes, dão origem pela continuação da influencia a symptomas, que, indicando alteração do órgão, provão cabalmente esta as- serção. 05 A influencia nervosa não restringe entretanto a esphera de sua acção ás causas acima apontadas, vai mais longe; os grandes traumatismos trazem abaixamento de temperatura e diminuição das pulsações pela repercussão sobre os centros nervosos e dahi sobre o coração. A intoxicação do sangue pelos elementos da bilis de- termina effeitos análogos aos da digitalis, isto é, atrazo nas pulsações cardíacas; neste caso o encephalo ressentindo-se reage sobre o pneumogastrico e este sobre o coração, donde os phenomenos de modificação rythmica. Estes phenomenos e muitos outros, que poderíamos apresentar, mostrão claramente a solidariedade fatal e ine- vitável que os une e de cuja ruptura resultarião conseqüências insanáveis e incompativeis com a vida. O coração tem de manter regularidade na distribuição do sangue, desde que, porém, a quantidade sangüínea torne-se di- minuta, isto é, inferior a que é necessária no estado hygido para o perfeito equilíbrio das funcções, o centro ressente-se e manifesta o estado de fraqueza, em que se acha, por diversos symptomas de anemia, taes como : as vertigens, ton- teiras, etc; quando, porém, a quantidade é superior temos as congestões, rupturas vasculares e a innumera serie sympto- matologica de excesso de sangue. Trataremos mais especialmente das causas pathogenicas do delirio nas aífecções orgânicas do coração esquerdo, porquanto elle é a sede mais freqüente das lesões oro-val- vulares na vida extra-uterina ; é raro encontrar-se uma lesão primitiva do coração direito a não ser quando esta alteração orgânica é devida, como ordinariamente, a repercussão ou a um vicio congênito. — 9 — E isso explica-se perfeitamente; no período da vida intra-uterina, sendo o coração direito o que mais funcciona, o que tem de desenvolver maior energia em suas contracções, é o que tem, portanto, maiorfacilidade em ser afíectado por uma endocardite, que determinará uma alteração orgânica ul- terior. As duas partes, que constituem o órgão central da cir- culação, se são independentes anatomicamente, achão-se presas pela solidariedade physiologica e quando as lesões valvulares rompem esta união, ellas influencião-se determinando em um tempo mais ou menos remoto alterações devidas aos obstá- culos que encontra o coração no preenchimento da importante funcção a que foi destinado. Vamos ver rapidamente o mecanismo da circulação, de onde origina-se a dependência mutua dos segmentos do myocardo. A auricula direita recebe em sua cavidade o sangue venoso, que depois de ter servido para a nutrição do orga- nismo, chega pobre em oxygeno e rico em gaz carbônico, imprestável, portanto, como elemento nulritivo; em virtude da contracção auricular elle passa para o ventriculo direito, que, contrahindo-se por sua vez, expelle-o para a artéria pul- monar, destinada a leval-o aos pulmões. Ahi chegado, dá-se a fixarão do oxygeno pela hemoglo- bina e expulsão consecutiva do carbono, passando então para as veias pulmonares; estas, por sua vez, conduzem-no á auri- cula esquerda, terminando-se então a pequena circulação. A auricula entrando em systole fa-lo passar para o ventriculo esquerdo; este, dispondo de uma acção dynamica considerável em virtude de sua constituição muscular poderosa, impelle-o para a aorta, que por intermédio de suas innumeras 2 1886-H — 10 - divisões espalha-o pelos diversos tecidos orgânicos ; eis a grande circulação. Os orifícios cardíacos são forrados pelo endocardo, que ao nivel dos orifícios fôrma dobras, chamadas válvulas, presas pelas extremidades livres á face interna do myocardo, exce- ptuando-se as dos orifícios arteriaes. As válvulas nos orifícios auriculo-ventriculares são con- stituídas na maior parte pelo endocardo ventricular, ao passo que as ventriculo-arteriaes o são pela túnica interna das artérias, de fôrma que as lesões das sygmoides aorticas são devidas na maioria dos casos ás aortites que por propagação determinão estas alterações. E', baseando-se neste facto, que Peter divide as af- fecções deste orifício em lesões de origem aortica e endo- cardica. No estado physiologico as válvulas impedem o refluxo da onda sangüínea para a auricula ou para o ventriculo, logo que por uma causa mórbida qualquer a occlusão é imperfeita ou o orifício estreita-se, apparecem as perturbações geraes era todo o organismo, que são regidas pelo principio fundamental das lesões cardiacas, augmento de pressão nas veias e dimi- nuição da mesma nas artérias. Ein virtude das disposições anatômicas do lado esquerdo do coração, a insufficiencia ou mesmo a stenose mitral trará como effeito primeiro por impossibilidade de depleção total em unTcaso a dilatação da auricula, que deixa-se destender pelo sangue, vindo das veias pulmonares, reunido ao que ficará ou ao que retrocedera pela systole ventricular. Ora, como em um e em outro caso, é impossivel a auricula conseguir fácil e com- pleta expulsão de seu conteúdo, declara-se a demora na circu- ação das veias pulmonares, e, por conseqüência, a stase, que — 11 — augmentando progressivamente a sua área, chega a abranger o lado direito e vasos afferentes. No orifício aortico, entretanto, a stase apparece noperiodo asystolico, sendo a anemia a que inicia o quadro das desordens peculiares a esta lesão e a resistência aos effeitos devidos ás congestões passivas, comprehende-se pelo facto do ventriculo esquerdo ser dotado de três planos musculares, podendo por- tanto oppôr-se efficazmente e por muito tempo sem haver quasi symptomas, que denunciem esta lesão. O lado direito do coração actiía mais directamente sobre o systema venoso, de fôrma que as congestões passivas e os edemas manifestão-se immediatamente. O lado esquerdo actúa mais sobre o systema arterial e das diversas lesões que se podem assestar nesta parte do coração, são as mitraes que determinão mais rapidamente estases venosas. Ainda mais accentua-se a diversidade das válvulas syg- moide e mitral; a ]esão mitral é conseqüência ordinariamente do rheumatismo, ao passo que a do orifício aortico é resultado do alcoolismo; a evolução desta ultima é irregular e oscillatoria, a da mitral, entretanto, é lenta egradual: em uma a stase é uma das manifestações primordiaes, e fructo de uma acção directa, em outra este mesmo phenomeno é resultado indirecto, apparecendo quando a contractilidade ventricular é impotente para a manutenção do equilibrio ; emíim a mitral congestiona e as sygmoides anemião. Eis em traços largos e geraes o estudo comparativo das duas válvulas quanto aos effeitos posteriores, notando-se uni- camente que no período ultimo as cousas confundem-se, isto é, a mitral determinará a anemia e as sygmoides congestões. * As primeiras conseqüências das alterações oro-valvulares apparecem nos membros inferiores, e á medida que a fibra — 12 - cardíaca asthenisa-se, incrementão-se as exsudações, que dão origem ulteriormente á anasarca: os rins, o figado, etc, soffrem esta influencia lethal e continua estendendo-se a desorgani- zação a todo o parenchyma. As desordens produzidas para o lado do cérebro são as ultimas em apparecer, justificando perfeita e totalmente o prognostico gravissimo que Peter liga a estas manifestações : este resultado tardio é devido principalmente a acção da gravidade que facilita extraordinariamente a circulação venosa cerebral, impedindo as stases e é ao contrario uma das causas das hyperemias passivas e conseqüentes infiltrações para os membros inferiores. Os órgãos contidos na cavidade abdominal resentem-se destas desordens, as digestões são difficeis e laboriosas e ha tendência para a constipação, anorexia ; os rins augmentão de volume e revestem-se de uma cor vermelha carregada e em um período mais adiantado apresentão os caracteres do rim car- díaco : o figado e os pulmões, sendo sede por sua vez de stases soffrem modificações em sua constituição histologica. Na ordem de freqüência o pulmão occupa o primeiro lugar, depois o figado, rins e o encephalo, mas as desordens nem sempre seguem esta marcha regular ; muitas manifestações podem desapparecer ou predominar, donde a divisão do pro- fessor Grermain Sée conforme a symptomatologia das lesões cardiacas em fôrmas anômalas, que se dividem em pulmonares, cerebraes e hydropicas. Ulteriormente o coração enfraquece-se nesta luta com a desorganização que invade todo o organismo, a degenerescencia granulo-gordurosa apodera-se delle, rou- bando-lhe cada dia a força muscular de que ainda poderia dispor ; o pulmão congestionado circumscreve a hematose e a digestão, não fornecendo mais os materiaes necessários, dá-se - 13 - a anemia, que entra como factor de destruição; o delírio, um dos symptomas cerebraes de mais importância, apparece então, vindo complicar o estado do doente; nem sempre elle desenvolve-se em época tão adiantada. A anemia e a con- gestão são as duas causas do delírio nas affecções valvulares e as únicas admittidas pela maioria dos autores. Hirtz divide os accidentes cerebraes em alterações quan- titativas, comprehendendo a anemia ou a congestão passiva ; as qualitativas que englobão a anemia constitucional e o excesso de gaz carbônico e por fim a uremia que como diz elle: « l'on pourrait classer à certains égards, dans les al- térations humorales d'origine cardiaque. » Acceitamos esta divisão, mas com alguma restricção, porquanto se a uremia, determinando o coma, etc, occupa um lugar saliente na pathogenia de certas manifestações ce- rebraes, não tem a mesma importância quanto ao appareci- mento do delírio; e isto se dá quando a intoxicação urica reveste um fôrma rarissima, o delírio, e devido a esta caus^, elle só em pequeno numero de casos se apresenta. Além das causas taes como a anemia e a congestão, temos outras muito importantes e susceptíveis de imprimirem ás perturbações psychicas um cunho especial ou de favore- cerem o seu apparecimento ; queremos fallar da predisposição individual ou o estado do cérebro e a sede da lesão. Bignon, com muita razão, dá-lhes o maior valor e principalmente porque o delirio da insufficiencia mitral em um indivíduo sóbrio não é igual a de um alcoolista inveterado : as perturbações psy- chicas desenvolvem-se mais freqüentemente nas lesões mi- traes que nas sygmoides aorticas. O alcoolismo pela exacerbação continua, que exerce nos centros nervosos, promovendo congestões constantes, dota o — 14 - indivíduo de um estado de exaltação tal que sob a influencia de causas mínimas exagera-se tomando proporções assusta- doras ; vemos em muitas moléstias, taes como a pneumonia, etc, o delirio apresentar-se loquaz e ruidoso, tendo por causa a falta de excitante ao qual se habituara o cérebro. Ainda mais a formação de placas atheromatosas sob a influencia do mesmo agente, compromettendo a vitalidade das artérias e obstando a progressão regular do sangue pela perda da elasticidade destes vasos, reinvindica uma grande parte na pathogenia das perturbações cerebraes : o atheroma generalisa-se e impede a distribuição regular do sangue, tor- nando os vasos insensíveis á influencia vaso-motora. Muitas vezes o rheumatismo não tendo uma evolução franca e regular pôde insidiosamente ter atacado as me- ningeas, passando desapercebida ao clinico a localisação desta diathese e determinar por conseqüência uma predisposição para a explosão posterior destes symptomas, ou então, apezar de u;na marcha franca, não poderá elle lesar as membranas cerebraes, mascarando este phenomeno com a agudeza e a gravidade que pôde revestir em outras partes do corpo ? A autópsia, ao passo que demonstra a existência no rheumatismo de uma injecção vascular das meningeas e da substancia cerebral, não deixa muitas vezes de encontrar em muitos casos vestigio algum de fluxões, cujos symptomas fôrão apreciados durante a vida ? Não terão estas hyperemias constituído as meningeas e o encephalo em pars minoris resistentice e por conseqüência em local favorável ao apparecimento ulterior do delirio ? Ainda ha a syphilis que pelas alterações vasculares de- termina nas artérias o desenvolvimento da endarterite e conseguintemente a formação de atheromas, que se assestão — 15 — principalmente nas artérias da base do craneo ; ora, a elasti- cidade vascular é um factor imprescindível não só para a pro- gressão sangüínea como para que de interrompida e brusca a circulação se torne continua, a syphilis, entretanto, modificando a structura destes mesmos vasos auxilia a irregularidade na distribuição do elemento nutritivo. A acção da syphilis neste ponto é análoga a do álcool, porquanto os dous determinão degenerescencias das paredes vasculares, compromettendo a harmonia circulatória. Emfim as moléstias, cujos effeitos se traduzem por mo- dificações na constituição intima das artérias acarretando obstáculos ao funccionalismo physiologico destes vasos, têm uma acção productora na gênese do delirio. Os indivíduos, cuja massa sangüínea já de natureza dimi- nuta, soffrem ainda mais subtracções pela cachexia produzida pelo estado cardíaco, o delirio apparece com mais rapidez, porquanto a substancia nervosa, sendo no estado normal par- camente irrigada, o é ainda menos no estado physiologico, em virtude dos obstáculos resultantes das lesões cardíacas. Além disso, como diz Fabre, na anemia arterial existe alguma cousa de especial e que termina em uma verdadeira anemia, isto é, uma diminuição de quantidade sanguinea en- cerrada no organismo, pelo facto do sangue diminuir nas artérias com augmento nas veias; temos novas provas do que aventamos na atrophia que apparece em todas as vísceras. Da anemia arterial pôde resultar uma anemia verda- deira, isto é, uma diminuição geral do sangue cuja conse- qüência é a atrophia das vísceras. A predisposição pôde ser adquirida também por exces- sivo labor intellectual de individuos cujo cérebro se acha em constante actividade ; outros, dotados de um systema — 16 — nervoso excessiva mente impressionável, reagem por uma fôrma que não está em relação com a impressão, nestes um pequeno accesso febril é acompanhado de um delirio violento, simu- lando um perigo, que realmente não existe. A hereditariedade pôde também actuar como predisposição, porquanto a susceptibilidade nervosa transmitte-se de pais a filhos, imprimindo a moléstia uma fôrma de accôrdo com o temperamento. Existem, portanto, innumeras causas mórbidas, que de- terminão uma predisposição individual maior ou menor para a explosão destes symptomas e é adquirida pelo meio social onde vivem, hábitos, etc. Alguns autores dão ainda como causa uma conformação má do craneo, devida a uma queda ou a um vicio congênito. Comprehende-se que estas causas, rapidamente delineadas, estão sujeitas a variar em virtude da multiplicidade de fôrmas de que pôde revestir-se o temperamento em cada indivíduo, as idyosincrasias, as profissões, essa multidão, emfim, de con- dições que tornão impossível a estatuição de um principio absoluto. A anatomia pathologica é deficiente nos resultados que apresenta e as lesões encontradas pelas necropsias resumem- se de um lado em congestão, induração dos tecidos, edema, sclerose e inflammação chronica das meningeas e isso princi- palmente nas lesões mitraes; do outro, pallidez, anemia e até ulcerações da substancia nervosa, constituem o aspecto do cérebro especialmente nas lesões aorticas. Segundo Law, as ulcerações do encephalo são causadas pela insufficiencia nutritiva. As affecções valvulares determinão um estado de dystro- phia; em virtude da falta de nutrição os órgãos hematopoieticos — 17 - modificão-se em sua structura, a hypoglobulia augmenta proporcionalmente a deficiência das matérias nutritivas e a anemia transforma-se de accidental em constitucional. As artérias, soffrendo em sua nutrição, tornão-se passivas ao sangue, que é propulso por um órgão invalidado pela alteração de suas paredes. Constitue-se então o terreno pro- picio para o desenvolvimento do delirio, que ordinariamente apparece neste periodo. As perturbações cerebraes varião extraordinariamente, apresentão as modalidades mais exquisitas, alguns individuos são perseguidos durante o somno por visões assustadoras, phantasmas, scenas sanguinolentas ; outras vezes cahem em abysmos insondaveis, trazendo tudo isto o espirito do cardíaco sobresaltado por tal maneira que o dormir torna-se para elle um verdadeiro supplicio. A superactividade psychica manifesta-se por diversas fôrmas desde os sonhos até verdadeiros accessos de alienação mental, tornando-se necessário o emprego da camisola de força. J. Bouley conta ter visto um cardíaco, que fora assaltado durante o somno por sonhos de batalhas, apparecendo-lhe muitos homens armados; tendo sido alliviado com o emprego de uma sangria, teve o mesmo sonho na noite seguinte, mas com a circumstancia de não se apresentarem armados os individuos da noite anterior; o que torna, entretanto, este facto extraordinário é que, tomando santonina posteriormente á sangria, apresentaráõ-se de novo os mesmos individuos, desarmados e completamente vestidos de amarello (Constan- tin Paul). Pessoas, que, pelo estado adiantadissimo da lesão oríca, achão-se juguladas a um lugar e impossibilitadas de fallar 3 1886-H — 18 — pela dyspnéa intensa de que são victimas, são accommettidas no período asystolico por uma exaltação tão forte que levan- tão-se e praticão actos impossíveis de execução, attendendo-se ao estado de debilidade e depauperamento, fructos da moléstia. Peter na Clinica Medica cita a este respeito um caso bem interessante ; tratava-se de um homem de sessenta e um annos de idade e que, padecendo de uma lesão mitral, havia chegado ao ultimo gráo da asthenia cardio-vascular. Este doente occupára na Bélgica uma alta posição social e achava-se, em virtude do estado adiantado da lesão, impossi- bilitado de erguer-se do leito em que se achava prostrado ; mas em um verdadeiro accesso de loucura levantou-se da cama, vestiu-se sem auxilio do criado e fallava em ir para a Câmara. Executou o que disse e durante um certo tempo readquiriu uma fluencia e uma volubilidade taes, que contrastavão com o estado de mutismo systematico, em que habitualmente se envolvia. Nem sempre ha uma excitação mórbida tão grande, attin- gindo um gráo tão elevado, como no caso narrado por Peter, na mór parte das vezes limita-se a um delirio calmo e tran- quillo durante o qual o doente tartamudêa palavras incom- prehensiveis e incoherentes ou então cahe em um estado de apathia intellectual completa. Isso explica-se pela congestão maior ou menor, que, irri- tando a camada cortical do cérebro, determina manifestações em relação ao gráo de intensidade ; no caso de Peter havia uma lesão que é sempre acompanhada de hyperemias passivas, ora, é muito razoável que o gaz carbônico, existente no sangue venoso, determinasse naquelle cardíaco o apparecimento de phenomenos de excitação análogos aos que se desenvolvem nos afogados. Vem provar ainda mais o que dizemos, a raridade — 19 — deste erethismo em individuos affectados de insufficiencia aortica ou stenose, onde as congestões passivas são raras e cujas manifestações excepcionalmente excedem as raias do pesadelo, etc. Nas lesões aorticas a anemia começa isolada e assim con- serva-se por um tempo mais ou menos variável; o que não se dá nas lesões mitraes, nas quaes a anemia, em pequena escala, desde o principio associa-se ás congestões, havendo portanto duas causas poderosíssimas para que a exaltação mórbida assuma proporções tão elevadas. Sabemos, além disso, que a memória é uma das faculdades mais excitadas pelo gaz car- bônico, explicando-se desta maneira o facto delle ainda julgar-se na mesma posição social. Os accidentes cerebraes ora são precoces ora tardios : no primeiro caso, prendem-se ás primeiras desordens cardíacas, fazendo parte integrante do syndroma cardíaco inicial; no segundo caso, apparecem no período asystolico ; muitas vezes o delirio segue as alternativas da marcha das perturbações car- díacas, ora recrudesce, quando se exacerbão os symptomas da asystolia, ora diminue, quando elles se aplacão. A natureza dotou o encephalo de uma vascularisação riquíssima para prover abundantemente as necessidades deste órgão, cuja actividade é constante e não ha tecido na economia para o qual a suspensão momentânea do oxygeno, acar- retado pelo sangue, seja seguida de] symptomas mais expressivos. O sangue ahi circula em grande quantidade, espalhando por todos os lados os materiaes necessários, para que o ence- phalo, funccionando regularmente, a vidapsychica nada soffra em suas manifestações. O desenvolvimento de perturbações psychicas sob a acção da anemia é um facto que não admitte — 20 — contestação e principalmente quando á diminuição da quanti- dade sanguinea, como nas lesões oricas, une-se a dyscrasia, que vem mais tarde aggravar os perigos da situação. Pela proximidade em que se acha do grande propulsor da vida orgânica, o encephalo é vinculado, como se a natureza quizesse mostrar por esta fôrma a dependência que os une. O coração, tendo de impellir a massa sanguinea, cuja progressão é difficultada pela acção da gravidade, hypertro- phia-se para vencer a resistência opposta ; mas, apezar de di- minuir temporariamente os effeitos maléficos da anemia, não consegue fornecer elementos nutritivos em relação aos gastos. Além da gravidade, temos as desordens que se declarão para o lado dos pulmões, centro da hematose. O apparelho respiratório congestionado, as cavidades alveolares muito menores que no estado normal e diminuídas pela ectasia dos capillares, turgidos de sangue, dão accesso a uma quantidade relativamente pequena de ar a grande affluen- cia de sangue. E á este estado que Peter se refere quando diz : « Par une véritable contradiction formelle, il y a tout à Ia fois dans Ia vésicule ainsi rétrécie, plus de sang à hématoser et moins d'air pour l'hématose. » Ora, de um lado encontramos o coração impellindo um sangue mal oxygenado pelas condições anormaes, em que se achão os pulmões ; do outro lado a modificação intima que apresentão os órgãos hematopoieticos, em conseqüência da nutrição insufficiente, disso tudo originando-se uma dyscrasia profunda. O encephalo, soffrendo então profundamente, em virtude da qualidade e da quantidade de sua nutrição, entra em um estado de superexcitação anômala e o delirio apresenta-se com o cortejo de hallucinações, etc. — 21 — Os phenomenos mórbidos, que esboçámos, nem sempre trazem como conseqüência immediata a difficuldade na he- matose, sendo subordinado o seu apparecimento á sede da lesão, porquanto vemos estas desordens declararem-se tar- diamente na insufficiencia aortica, na qual a tonicidade mus- cular sustem por algum tempo a desorganização, prestes a abalar o organismo inteiro. A anemia não é o resultado exclusivo da inoclusão aortica, é também encontrada na stenose e insufficiencia mitraes ; o sangue, passando em menor quan- tidade, devido em um caso ao refluxo e no outro ao calibre do mesmo orifício, é expellido na mesma relação para a aorta. Esta anemia vai se aggravando pela difficuldade da he- matose e mesmo porque a dystrophia, depois de ter atacado todos os órgãos da economia, attinge por sua vez o coração. As systoles tornão-se cada vez mais fracas e mais de- ficientes; as artérias, contrahindo-se menos energicamente, não auxilião a ascenção do sangue arterial, que por sua vez é languidamente propulso, donde anemia maior e por con- seqüência a explicação do gráo supremo de excitabilidade nervosa, determinando os accessos agudos que apresentão alguns doentes. Accresce ainda o seguinte : o gaz carbônico, não po- dendo se desprender em virtude da exiguidade mórbida dos alveolos, vai-se accumulando no plasma sangüíneo, e esta causa, reunida ás outras, aggrava as condições do cardio- patha. O delirio, proporcionalmente ás condições apresentadas pelo cardíaco, soffre modificações e de nocturno, como or- dinariamente é, torna-se persistente. A anemia é effeito das lesões aorticas, que sendo mais — 22 — communs nos velhos e nos alcoolistas, são acompanhados de subsequente atheroma, protector da irregularidade circu- latória . O estreitamento vascular, originando-se em conseqüên- cia desta degenerescencia, promoverá na substancia nervosa uma anemia igual em todos os pontos, a qual juntar-se-hão as congestões compensadoras e é devido a esta irregulari- dade que nos casos de anemia cerebral profunda as menin- geas apresentão-se roseas e o cérebro descorado. E' provável que todas as vezes que este órgão ces- sando de receber ou não admittindo a quantidade de san- gue habitual o seu volume diminua um pouco, ora as mem- branas por este facto achão-se submettidas á pressão menor e dahi a tendência consecutiva do sangue em estagnar-se. (Potain, loc. cit.) Em resumo, a anemia artificial, produzida pelo augmento de pressão nas veias e diminuição nas artérias, torna-se mais tarde effectiva, em virtude das desorganizações structuraes dos órgãos hematopoieticos e do estado de fraqueza profunda em que se acha a digestão. A outra causa do delirio é a stase venosa; esta, entre- tanto, é muito mais tardia em suas conseqüências pela fácil depleção das veias craneanas, nas quaes a circulação é po- derosamente auxiliada pela acção da gravidade. Os effeitos, devidos a esta causa, apparecem principal- mente nas affecções do lado direito do coração e da válvula mitral e só depois da congestão passiva ter-se apoderado dos membros inferiores e tronco é que ella se manifesta no en- cephalo. Ainda nestes casos a differença entre o lado es- querdo do coração e o lado direito accentúa-se, na válvula mitral o pulmão congestiona-se em primeiro lugar, dando-se, — 23 — posto que raramente, o apparecimento de hemoptysis ; nas lesões do lado direito o figado e* o primeiro affectado. Na grande maioria dos casos a stase sanguinea mani- festa-se no encephalo posteriormente á completa infiltração dos membros inferiores e tronco; o edema vem de baixo para cima, ascende gradativamente, mostrando a marcha seguida pelo des- calabro no organismo, que, antes de attingir ás altas regiões onde impera o pensamento, solapa os alicerces, atacando a nutrição. Declarando-se as stases, as veias repletas de sangue e submettidas a uma pressão exagerada, deixão o serum transu- dar através de suas paredes, manifestando-se a compressão cerebral, donde apathia intellectual em certos individuos. A congestão passiva complica-se mais tarde de anemia e vice-versa e este estado pathologico é, além disso, facilitado pela disposição anatômica das veias encephalicas ; estes vasos, se bem que inferiores ás artérias em numero, são comtudo mais calibrosos e abrangem uma área superior. Ainda mais, para que a circulação venosa se estabeleça, ha necessidade do concurso não só da gravidade como do poder aspiratorio da inspiração, mas apparecendo nos pulmões o edema, a dilatação dos capillares, como um dos effeitos primitivos das lesões oro-valvulares, esta causa não se exerce em virtude do obstáculo mecânico, e a stagnação sanguinea, favorecida pela reunião, das outras circumstancias, incre- menta-se. A respiração ainda influe de outro modo; Hasse obser- vou que, quando um obstáculo torna impossivel a acção do pulmão no desengorgitamento das veias, a congestão passiva das veias encephalicas é determinada pela stase sanguinea dos membros inferiores, e neste caso a grande affluencia do sangue — 24 — para as veias azygos, impede a inteira depleção do systema da veia cava superior. A hyperemia passiva dos vasos encephalicos, que, como vimos, é devida a inversão das leis que presidem a circulação, não se processa igual e uniformemente ; os capillares são sede de uma dilatação análoga á que se desenvolve no interior dos pulmões, de fôrma que a regularidade nas correntes sangüíneas não se effectua como no estado normal. Esta ampliação parcial dos capillares, resultado de endarterite ou de falta de nutrição, comprime os segmentos de outros que se achão em contacto, difficultando ainda desta maneira a passagem do plasma nutritivo. Posteriormente a extravasação serosa, que se estabelece através das paredes venosas, vem determinar symptomas de compressão ; esta passagem effectua-se não só em virtude da tensão extraordi- nária a que se achão submettidas as veias, como pelo augmento da água na proporção sanguinea. Becquerel e Eodier conseguirão em analyses feitas no sangue dos cardíacos no período da asystolia os seguintes resultados : diminuição no numero dos glóbulos e na quan- tidade de albumina e dos saes, coincidindo com um augmento extraordinário no serum. Lecanu, comprovando os mesmos resultados, notou ser a hypoglobulia mais considerável nas mulheres que nos homens. A natureza, tornando as artérias contracteis e fazendo-as descrever flexuosidades na continuidade de seu trajecto através das partes ósseas e musculares, tinha em vista não só amortecer o choque da onda impellida pela systole ventricular, protegendo a substancia nervosa das alternativas bruscas de repleção e depleção, como tornar branda e continua a circulação san- guinea, estabelecendo a regularidade em toda a amplitude. - 25 - De fôrma que esta ultima circumstancia reveste-se de uma importância capital no que tem relação á nutrição e ao funccionalismo das differentes partes do encephalo; esta condição é também imprescindível para todos os órgãos da economia, mas a sua ausência affecta mais profundamente a substancia nervosa, porquanto pelo funccionalismo idêntico que existe, por exemplo: em uma glândula, parte delia pôde deixar de funccionar sem que o resultado geral soffra sensivel modificação ; no encephalo, entretanto, não se dá o mesmo, apezar de haver uma constituição histologica igual em toda a substancia. Ahi as funcções divergem, cada território cellular se especialisa, as reacções são mais vivas e a delicadeza do tecido é tal que a acção da stase, prolongando-se um pouco, é suffi- c iente para alterar os elementos (Potain). O oxygeno é o alimento das cellulas, fornecendo-lhes os materiaes necessários ao desempenho do nobilissimo papel a a que são destinados: Brown-Sequard, injectando sangue * oxygenado e desfibrinado em uma cabeça separada do resto do tronco, determinou o apparecimento de phenomenos vitaes, os olhos entreabrirão-se, movêrão-se nas orbitas, fitando as pessoas presentes e reapparecendo a sensibilidade. Estes phe- nomenos repetirão-se todas as vezes que era praticada nova injecção. O cérebro resente-se em virtude da riqueza vascular que tem; ora, mais tarde, a diminuição da contractilidade arterial, reunindo-se ás acções da gravidade e do embaraço pulmonar, vem aggravar o estado da penúria das cellulas nervosas. As artérias, sendo destinadas a auxiliar a propulsão car- diaca pela contracção das túnicas após a systole e a tornar de nVermittente em continuo o curso do sangue, perdem estas 5 1886—H — 26 — propriedades, desde que o atheroma altere a structura destes vasos, fazendo desapparecer esta synergia; o myocardo duplica o trabalho para poder impellir a massa sanguinea através destes tubos calcareos. Esta degenerescencia, além de assestar-se nos grandes vasos, pôde manifestar-se nas artérias da base do cérebro, isto é, no hexagono de Willis. As artérias cerebraes são munidas de uma túnica con- tractil, dilatando-se conforme as exigências nervosas, das quaes dizia Gimbert: «De tous les vaisseaux que j'ai passe en revue, il n'en est pas qui ait une structure aussi simple que ceux du cerveau; ici tout converge vers une seule propriété—Ia con- tractilité.» Ora, em virtude da atheromasia que os invade, tornão-se incompatíveis, em vista disto, com o augmento ou a diminuição do calibre, donde maior quantidade de sangue em partes onde o excesso é desnecessário e menor quando a superacti- vidade intellectual exigir grande cópia de material para com- pensar as perdas feitas; a presença do atheroma impossibilita a influencia vaso-motora. Esta perturbação na distribuição sanguinea manifesta-se consecutivamente pelo amortecimento da influencia nervosa, que, sendo parcamente remunerada quanto aos gastos, não impulsiona mais as funcçÕes da economia; dahi a languidez da digestão e os resultados que decorrem desta asthenia. A anemia e a congestão determinão nas funcções renaes modificações que auxilião o apparecimento dos phenomenos de depressão ou de exaltação. Os rins apresentão-se augmen- tados de volume e turgidos de sangue ; a cápsula destaca-se com extrema facilidade; isto quanto ao exame microscópico. Com o auxilio do microscópio nota-se a queda do — 27 — epithelium e as cellulas, que o constituem, achão-se infiltradas de granulações proteicas: mas ha integridade dos glomerulos de Malpighi. Persistindo o mesmo estado, ha muitas vezes o apparecimento de sclerose e de atrophia das mesmas glân- dulas; a presença destas lesões pôde induzir-nos a admittir a existência de uma nephrite parenchymatosa, a ausência, todavia, de granulações na superfície, de vestígios de atrophia dos glomerulos e do tecido adiposo esclarecerá, bem como o concurso de outras circumstancias, o pratico sobre a moléstia que se trata. As alterações, devidas ás desordens cardíacas, paten- teão-se, nos tubos sinuosos e no tecido conjunctivointertubular ; o epithelium dos tubuli contorsi infiltra-se de granulações albuminosas ou pigmentares. Quanto ás modificações do tecido conjunctivo inter- tubular, estas inicião-se geralmente nas camadas periphericas e consistem na hypertrophia e na hyperplasia dos elementos, de maneira a determinar, quando são antigas, como resultado da compressão o adelgaçamento e a atrophia apparentes da sub- stancia cortical. Estas diversas lesões, verificadas pela autópsia, synthe- tisão-se sob a expressão de rim cardíaco; ora, como as causas da diminuição crescente da urina (anemia) e da albuminuria constante (congestão) vão-se aggravando, apparece a uremia, filha dilecta das lesões dos orifícios mitral e tricuspide. A uremia é, pois, um dos symptomas de maior gravidade que complicão as condições de depauperamento geral do orga- nismo, apressando a terminação da moléstia. O syndroma renal, conseqüência das lesões assestadas no centro circula- tório, delinea-se nos edemas da face e das palpebras, augmentando a infiltração do rosto dos cardiopathas ; mas, — 28 — deixando de parte as localisações mórbidas em outros órgãos, devidos ás lesões renaes, occupemo-nos da maneira pela qual actúa nos centros nervosos. Quando na ultima phase das affecções oro-valvulares as glândulas nephreticas desvião-se de seu funccionalismo normal, não servindo mais de emunctorio pelas lesões múltiplas de que são sede, dá-se a retenção das excreções orgânicas e into- xicação sanguinea consecutiva por estes princípios, o delirio apresenta-se no estado agudo, necessitando muitas vezes do emprego da camisola de força. Na asystolia em que a congestão e a anemia alliadas diluem gradualmente os alicerces da vida, a intoxicação urica vem dar a ultima de mão a esta obra de destruição ; o espirito, em alguns, perde a elasticidade natural, tornando-se menos lúcido, os doentes não accusão a sensação das palpitações, ha a paresia muscular e as pulsações cardíacas tornão-se des- ordenadas, sendo difficil muitas vezes distinguir a systole da dyastole. Através desta symptomatologia transparece poderoso o estado do cérebro, isto é, a predisposição individual influindo nas manifestações destes phenomenos mórbidos, porquanto vemos a mesma causa determinar em outros individuos effeitos diametralmente oppostos diminuindo os phenomenos de exci- tação ; a intelligencia torna-se mais vivida, o doente não res- ponde com tanta difficuldade ás perguntas e as hallucinações são muito mais freqüentes. Limbo cita o facto de uma doente, victima de hallucina- ções, que quiz deixar o leito em que jazia,sob o pretexto de que um rato, mordendo-lhe os pés, impedia-a de conciliar o somno. E esta serie de superactividade e de depressão cerebraes não se esvae totalmente, segue as oscillações na marcha da — 29 — asystolia e aggrava-se gradualmente: doentes ha, que se tornão impertinentes, mas outros, ao contrario, como no caso de Bali, tornão-se mais amáveis e delicados com as recrudes- cencias da asthenia cardio-vascular; quando, entretanto, a moléstia, depois de ter seguido fatalmente o circulo em que se encerra, se approxima de seu termo, quando emfim na expressão do eloqüente professor Peter o cardíaco cessa de morrer depois de ter cessado de viver, a excitação ou a depressão reappare- cem com mais intensidade ; uns cahem em um coma profundo, devido talvez a infiltração progressiva do cérebro e a compres- são das cellulas nervosas ou então a intelligencia vem illumi- nar com últimos e scintillantes lampejos uma vida que se ex- tingue. Este ultimo phenomeno é* explicado por Limbo, pela descongestão súbita do encephalo. Vemos, portanto, a acção separada ou em commum da anemia determinar em um tempo variável lesões em orgãòs mais afastados, originando-se complicações que aggravão o estado do doente. 0 resultado final, quer se trate de uma lesão mitral, quer aortica, é perturbar por um mecanismo mais ou menos rápido a nutrição do encephalo, decorrendo disso, pois, uma diminui- ção profunda da influencia nervosa, asthenia de suas funcções e conseguintemente uma tendência para o estado nevropathico ou uma apathia intellectual, prohibindo a tensão do espirito para um trabalho continuo. Não se nota regularidade e fixidez na marcha das conges- tões e nas lesões que se originão consecutivamente como effei- tos destas perturbações ; mas a clinica,mostrando as localisa- ções mórbidas em muitos órgãos, explica o encadeamento destas lesões, que se submettem sempre ás condições individuaes. — 30 — O apparelho digestivo é o acommettido nos individuos que fatigão estes órgãos pela ingestão immoderada de grande, copia de iguarias; o figado e os rins apresentão lesões prema - turas e mais consideráveis nós que fazem uso das bebidas alcoólicas em grande escala; em outros ao contrario, as pertur- bações psychicas occupão o logar proeminente nos primeiros ataques da moléstia. Este lugar de predilecção da sede da moléstia é devido a predisposição estabelecida em tal órgão pelo funccionalismo exagerado a que fora em vida submettido. O delirio dos cardíacos reveste diversas modalidades, apre- senta-se sob diversos aspectos e com intensidade variável, per- correndo a escala da phenomenalidade mórbida intellectual desde o sub-delirium manso e calmo até verdadeiros accessos agudos de loucura. Emfim este symptoma é muito variável, dependendo prin- cipalmente do maior ou menor gráo de impressionabilidade de cada região cerebral relativamente a cada indivíduo. Além disto a lesão orica influe muito na gênese destas ma- nifestações pela differença dos effeitos que delia decorrem ; se- gundo Morei, as insufficiencias oricas determinão o appareci- mento de anciedade e tendência para o suicídio. Moss de Turin observara em individuos, que apresen- tavão accidentalmente uma abertura na abobada craneana, augmento do pulso e do volume da substancia nervosa, quando o encephalo passava do estado de repouso para o de actividade. Commumraente o cardiopatha divaga, as idéas apresen- tão-se fluctuantes, indecisas, sem a associação que apresentão no estado normal, e, se neste estado lhe fôr feita uma pergunta, a resposta será tardia, cahindo de novo sobre o império das impressões subjectivas. — 31 — Achando-se o indivíduo isolado do mundo exterior, entre ga-se ás impulsões internas, não tendo o pensamento um ponto fixo: é uma exageração do pensamento sem objecto, como diz Peter. Até aqui a congestão passiva e a anemia explicavão-nos facilmente o apparecimento e a evolução do delirio pela au- sência do elemento nutritivo e pela presença do gaz carbônico; mas, estes mesmos dados, que ha pouco tanto nos servião, tornão-se deficientes, quando indagamos da causa de predi- lecção que tem as manifestações cerebraes para a noite ; nem á anemia nem á hyperemia este symptoma pôde ser filiado, por- quanto nenhuma das duas soffre diminuição em seus effeitos pela presença do dia ou da noite: sob que influencia, pois, originão-se estes symptomas ? Sob a do sol: tudo na natureza necessita delle para a vida, o torpor que invade os seres com a presença da noite mostra claramente a parte importante, que elle exerce sobre a vida pelas excitações que promove pela luz, pelo calor e pela electricidade; donde a necessidade da noite para que o organismo compense pelo repouso as perdas feitas durante o dia pelo grande dispendio de excitabili- dade. Com a presença delle activão-se as trocas moleculares,onde o thermometro demonstra com o minimum nocturno e o ma- ximum matutino a marcha ascendente da temperatura mórbida durante o dia e diminuição da mesma durante a noite, indi- cando o resultado de combustões mais activas durante o dia e uma parada nas trocas moleculares por occàsião da noite. Ainda mais notão-se exacerbações nocturnas nestas ma- nifestações psychicas em individuos, que pelo estado adian- tado da moléstia, apresentão um delirio continuo ; não se - 32 - relacionará a este grande exercício de excitabilidade à aggravação que o paciente tem em seus soffrimentos? Esta é a theoria da influencia sideral do professor Peter, a qual admittimos, porquanto vem elucidar completamente um ponto até então obscuro e que mereceu unicamente ser con- siderado como simples coincidência. Analysámos, conforme o alcance das nossas forças, as causas do delirio nas affecções orgânicas do coração, traçando- lhes limite relativo á maneira de actuar no desenvolvimento destes symptomas. INSUFFICIENCIA AORTICA O refluxo sangüíneo da aorta para o interior do ventri- culo esquerdo, diminuindo relativamente ao gráo de inocu- lação das válvulas sygmoides a quantidade de sangue enviada ao organismo, repercute immediatamente sobre o encephalo não só em conseqüência da proximidade em que este se acha do coração, como principalmente pela necessidade, que tem o centro nervoso de elementos nutritivos. Além disso a gravidade, que auxilia poderosamente a circulação venosa, vem constituir-se em óbice para a regula- ridade da circulação arterial, facilitando a retrocessão san- guinea, augmentada pela poderosa systole da aorta, que, sendo dilatada além dos limites, reage energicamente pela grande quantidade de fibras elásticas, que possue. O indivíduo começa a sentir tonteiras, vertigens e até - 33 - syncopes, quando está na posição vertical ou quando se le- vanta do leito; dormindo, é atormentado por sonhos atterra- dores, sente-se cahir de grandes alturas em precipícios; por esta fôrma as cellulas nervosas da camada cinzenta mani- festão o estado de erethismo em que se achão, em virtude da escassez de alimento. Bali narra o facto de um menino, que, preguiçoso e in- capaz de trabalhar, quando de pé, adquiria, desde que se achasse deitado, uma comprehensão rápida e muita viveza nas respostas. Na observação, que juntámos a este trabalho e tran- scripta da these do Sr. Limbo, o doente não supportava o travesseiro, trazendo continuamente a cabeça no mesmo plano que o resto do corpo para auxiliar a progressão sanguinea. No começo as vertigens e os outros symptomas são fu- gazes e apresentão-se quando o indivíduo toma uma posição contraria á corrente circulatória ; mais tarde, porém, consti- tuindo-se a anemia, que no começo limita-se aos resultados acima mencionados, elle é atormentado durante o somno por sonhos extravagantes e assustadores, que influem pessima- mente sobre o moral. E, como se a deficiência da irrigação sanguinea não fosse bastante para produzir a superexcitação nervosa, ha a retenção dos productos da excreção das cellulas e excitação pelo gaz carbônico. Continuando a anemia,então constitucional,a actuar, principia a modificar-se o caracter do individuo, que facilmente encolerisa-se, torna-se taciturno, a memória enfraquece-se e finalmente o espirito é incapaz de qualquer trabalho intel- lectual, que exija attenção, porquanto accusa quasi immedia- tamente fadiga. Salvo pequenas excepções, a insufficiencia é o apanágio 5 1886—H -341- da velhice e dos alcoolistas; ora,como as degenerescencias athe- romatosas da aorta declarão-se nestas condições, estabelece-se uma grande irregularidade na corrente sanguinea, cuja circu- lação torna-se arythmica pela ausência deste grande factor: a uniformidade. A contractilidade desapparece pela modificação patho- logica das túnicas vasculares como pela diminuição do plasma nutritivo ; nestas condições, o coração attinge um volume descommunal, afim de poder supprir com systoles mais pode- rosas a falta de elasticidade arterial. A influencia vaso-motora torna-se impotente e sem resul- tado sobre os vasos degenerados; declarada a fraqueza nervosa, em virtude da anemia, os actos da vida vegetativa fazem-se mal, as digestões tornão-se laboriosas, porquanto o influxo nervoso perde a energia necessária para poder pôr em movimento este machinismo complicado. Mais tarde o próprio centro circulatório vem a soffrer das conseqüências deste estado ; neste período a anemia e a con- gestão reunem-se, correndo estas diversas perturbações da esphera da mtellectualidade por conta mutua. Por muito tempo o ventriculo esquerdo luta com van- tagem, pondo também em acçãq o direito ; afinal a tonicidade de ambos esvae-se e o organismo experimenta os effeitos da asthenia cardio-vascular. A anemia, pois, inicia as desordens psychicas, aggravadas posteriormente pelas hyperemias; ella estampa nestes indivi- duos um facies característico, apresentando-os pallidos e com os lábios descorados ; o que faz suspeitar pela simples inspecção do habito externo a moléstia de que se trata; tem-se observado alternância nos effeitos da insufficiencia, accusando o doente ora a sensação de vácuo, ora uma certa debilidade muscular. — 35 — Observação (limbo) OSr.X... empregado de escriptorio, de vinte e sete annos de idade, foi victíma, quando tinha dezoito annos, da escarlatina, vindo a soffrer pouco depois de dores rheumaticas. Ha dez annos que sente violentas palpitações; não tosse, mas é sujeito a accessos de oppressão. Tem freqüentes tonteiras, principalmente quando depois de ter abaixado a cabeça levanta-a ; experimenta algumas vezes cephalalgia, vertigens e zumbidos nos ouvidos, que apparecem sobretudo pela manhã ; notou por diversas vezes após um longo caminhar tumefacção das pernas . E' sujeito a insomnias, quando deitado procura sempre a posição declive para a cabeça, não supportando travesseiros. O somno é por vezes agitado de pesadelos; tem freqüen- temente hallucinações visuaes, julga ver os objectos mais afastados do que realmente estão. Outras vezes sente-se cahir de uma grande altura em um precipício, a com moção da queda desperta-o sobresaltado, experimenta palpitações, come- çando então a chorar. Posteriormente, conforme a narração feita pela mãi do doente, o moral modificou-se claramente, tornando-se susce- ptível, desconfiado e não tolerando a menor contradicção. Apresenta a physionomia pallida, mas o corpo é fortemente constituído. De intelligencia muito cultivada aprecia a leitura, mas não pôde fixar por muito tempo a attenção em um livro sem sentir o espirito e os olhos fatigados. Pela auscultação — 36 — percebe-se um sopro no segundo tempo, conservando igual intensidade na base como na ponta ; o figado não se acha hypertrophiado e tem urinas normaes. STENOSE AORTICA A mesma causa, que actua na insufficiencia promo- vendo o apparecimento do delirio, determina os mesmos effei" tos na stenose. O estreitamento e a.inocclusão trazem ane- mia e como quasi sempre a alteração, que deu origem a lesão cardíaca é mais arterial que myocardica, comprehen- demos que em conseqüência da idade avançada ou do al- coolismo, causas mais freqüentes da formação de atheromas, se dê a perda da elasticidade vascular, donde vagar na cir- culação, coincidindo com diminuta quantidade sanguinea. Nesta affecção ha uma circumstancia em desfavor do doente, porque, segundo Peter, a stenose é um gráo mais adiantado de lesão cardiaca, isto é, dá-se o apparecimento da insufficiencia acarretando como resultado posterior a stenose. O delirio, devido ao estreitamento aortico, desenvolve-se tardiamente como na insufficiencia em conseqüência do ven- triculo esquerdo. O delirio é consecutivo a exaltação da camada cortical dos hemispherios, quer seja produzida pela presença do gaz carbônico, quer pela diminuição na irrigação sanguinea, a anemia ; é nas lesões aorticas que se destaca com mais vigor e nitidamente a acção da anemia. Limbo na these inaugural diz que a lesão dupla do orifício aortico attenua parte dos symptomas nervosos, relacionados a anemia cerebral; discordamos inteiramente desta opinião . — 37 — A stenose aortica pela disposição que apresenta, deixa passar uma pequena onda sanguinea, ora se a insufficiencia complica fazendo retroceder parte da onda já por si tão pe- quena, a anemia deve accentuar mais os seus effeitos sobre o cérebro, porquanto este recebe o liquido nutritivo diminuido pelo estreitamento e pela insufficiencia. E mesmo que assim não fosse, o gráo das lesões não é o mesmo e não havendo perfeita igualdade na quantidade que atravessa os orifícios lesados, decorre fatal a impossibi- lidade do equilibrio ; existe sempre uma alteração que pre- domina . Se for a insufficiencia, não refluirá grande parte do sangue para o ventriculo e na relação directa do gráo de inocclusão que é maior? Além disso uma lesão cardiaca não pôde compensar a outra, nunca poderá ser considerada propriamente como tal, antes será uma complicação e não uma compensação. INSUFFICIENCIA MITRAL Como já tivemos occasião de dizer, a lesão deste orifí- cio é das alterações valvulares do coração esquerdo a que acarreta mais rapidamente congestões passivas para os diversos órgãos da economia, caracterisa-se em varias regiões do corpo pelos edemas, que, augmentando progressivamente, imprimem no rosto do cardiaco os signaes do facies de Corvisart. Na inocclusão da válvula mitral as desordens circula- tórias desenvolvem-se mais rapidamente, graças ao fraco meio de compensação, que é o ventriculo direito dotado de — 38 — dous planos musculares e não dispondo do mesmo poder que o esquerdo. Em virtude do refluxo sanguineo para a auricula, esta dilata-se e hypertrophia-se posteriormente, mas como a luta é desigual pela differença de constituição existente entre as ca- vidades esquerdas do coração, declara-se a estase. Esta propaga-se ás veias pulmonares e dahi para os ra- mos da artéria pulmonar que se achando submettida a uma tensão exagerada, excita a tonicidade do ventriculo direito, que, obrigado a um exercicio muito activo, hypertrophia-se. Esta finalmente esgota-se, a área da congestão vai au- gmentando gradualmente até fechar o circulo, pondo em con- tribuição o poder muscular do ventriculo esquerdo, que por um tempo mais ou menos longo consegue estabelecer o equi- librio entre os systemas arterial e venoso. Esta lesão permanece occulta por pouco tempo e em um período relativamente curto, as desordens accentuão-se, apre- sentando-se o indivíduo com uma infiltração mais ou menos generalisada. O doente não pôde conservar-se em decubitus dorsal, por- quanto nesta posição o sangue venoso, não obedecendo mais a gravidade que o força a escoar-se, tende a estagnar; o car- diaco é atormentado durante o somno pouco reparador, que ás vezes consegue conciliar nesta posição, por pesadelos que o trazem em um estado de continua agitação ; a insomnia outras vezes torna impossiveis estes poucos momentos de repouso. Nesta affecção ha como regra geral o apparecimento da steatose cardiaca, que complica extraordinariamente o estado do doente, expondo-o de um lado aos perigos de uma morte sú- bita e pelo outro torna mais débeis as systoles cardíacas, em - 39 — um momento em que as próprias artérias ressentem-se da falta de nutrição. Vemos, pois, que a degenerescencia granulo-gordurosa das fibras myocardicas, enfraquecendo o coração determina a anemia, em virtude da impossibilidade em que se acha de restabelecer o equilibrio entre os systemas arterial e ve- noso, donde congestão e excitação produzida pelo gaz car- bônico. E não é isto só, porquanto esta affecção, favorecendo as congestões passivas, determina alterações rena.es e facilita a uremia. Vemos portanto reunidas nesta affecção as condições ne- cessárias para o desenvolvimento do delirio, desordens transi- tórias que com o recrudescer da moléstia tornão-se fixas e constantes, trazendo grandes modificações no moral dos individuos. O ponto em que finalisa a influencia da congestão e co- meça a da anemia não pôde ser determinado, porque na maioria dos casos achão-se unidas, sendo impossível estabelecer-se com precisão a parte que toca a anemia que desponta e a conges tão que se accentúa, porquanto se no começo podemos distinguir os effeitos, não se dá o mesmo no período de estado da moléstia em que os symptomas tornão-se variados podendo ser filiados ás duas influencias capitães. Nesta affecção o delírio é principalmente nocturno. Juntamos á este trabalho uma observação colhida na en- fermaria de clinica do Exm. Sr. Conselheiro Dr. Torres Homem pelo Sr. Dr. Christiano Henrique Braune, a quem agrade- cemos cordialmente. - 40 - ©Jiservação Leito n. 6—J. da S. Azenha, portuguez, solteiro, carpin- teiro, 43 annos de idade—Diagnostico—Lesão dupla mitral e stenose aortica. Entrou para a enfermaria em 14 de Agosto de 1885, refe- rindo-nos que a 1 de Junho do mesmo anno trabalhava, como de costume, em seu officio quando tendo necessidade de subir a um andaime, foi acommettido no fim da ascensão por um accesso de suffocação muito pronunciada; tendo-se, porém, entregue a seu trabalho habitual após um pequeno repouso. Daquella época em diante repetirão-se os accessos de suf- focação, não se apresentando comtudo espontaneamente, mas sim em seguida a qualquer excesso, ou em seu trabalho ou pelo andar, etc Relata ainda mais o doente ter sido durante a noite acommettido por palpitações de coração e de não poder occu- par no leito a posição horizontal em virtude de dyspnéa, sendo obrigado a conservar-se sentado durante toda a noite. Até o dia 2 de Agosto apenas o incommodárão as suffo- cações e as palpitações, desta data, porém, começou a notar edemacia nos malleolos, que augmentando chegou a com- prehender os membros inferiores. No dia da entrada, sendo interrogado relativamente a mo- léstias anteriores, de que houvesse sido atacado, respondeu negativamente e não accusando também antecedentes de rheu- matismo, syphilis, febres eruptivas; refere comtudo ter sido, ha cinco annos,acommettido oito vezes de accessos de epilepsia, confessa o doente entregar-se freqüentemente ao uso e abuso de bebidas alcoólicas. - 41 - Quando entrou para o hospital apresentou-se dyspneico e com grande edema nas pernas e pés. O exame do apparelho pulmonar demonstrou phenomenos de edema na base de ambos os pulmões, a respiração era curta, mas muito freqüente. O doente accusava anorexia, grande anciedade epigastrica principalmente após as refeições, apresentava a lingua ligeiramente coberta de saburra; figado augmentado de volume e excedendo de dous dedos transversos o rebordo costal; o baço estava normal. O coração apresentava- se augmentado de volume indo a sua ponta bater três a quatro centímetros para baixo epara fora do mamellão; a impulsão car- diaca fraca, o numero das pulsações diminuindo de modo que o pulso na artéria radial batia 71 vezes por minuto unica- mente; a percussão na região precordial demonstrava um augmento da área de matidez. Pela auscultação apreciava-se na ponta do coração au- sência completa das bulhas normaes que erão substituídas por dous ruídos de sopro, um francamente systolico, muito pro- nunciado e propagando-se para a axilla; o segundo presysto- lico prolongado e rude começava no segundo tempo da revolução cardiaca, comprehendendo o grande silencio. Na base do coração ao nivel do foco aortico á direita, notava-se um sopro systolico intenso, rude, que substituía a primeira bulha normal. No dia 14 foi prescripto ao doente um purgativo enérgico, bem como a applicação de um largo vesicatorio na base dos pulmões e de ventosas na região he- patica. No dia 15 foi prescripta uma infusão de uma gramma de pó das folhas de digitalis, addicionando-se-lhe carbonato de ammonea e tintura de canella. Nos dias 17 e 18 o doente apresentou delirio brando durante a noite, sendo-lhe feito a a 1886 -H - 42 — 19 uma injecção hypodermica de morphina e ordenada a sub- stituição da infusão de digitalis pela maceração de 50 centi- grammas da mesma planta. O doente melhorou consideravel- mente; os phenomenos de edema pulmonar desapparecêrão e o figado voltou ao seu volume normal; o edema das pernas acha- se diminuído, o delirio desappareceu. A 26 foi o doente acom- mettido durante a visita por um ataque epiléptico e a 30 deu-se-lhe alta a pedido seu. STENOSE MITRAL Nesta moléstia o delirio deve ser filiado ás mesmas cau- sas que se encontrão na insufficiencia, unicamente o obstáculo á circulação pulmonar é mais considerável; as congestões passi- vas são as que determinão o apparecimento deste symptoma. Nas lesões duplas mitraes é a anemia que determina as peiores conseqüências, neste caso a onda sanguinea, que com difficuldade passa pelo estreitamento, reflue em grande quan- tidade com a systole enérgica do ventriculo, donde diminui- ção no sangue impellido para a aorta. Nas affecções deste ventriculo o delirio é precoce, por- quanto o coração fatiga-se muito rapidamente, tendo além disso a auricula de lutar com o poder muscular do ventriculo. As hyperemias passivas nos rins, figado, etc, desenvol- vem-se com extrema facilidade nestas moléstias, podendo pois as manifestações psychicas ser filiadas á excitação produzida pela acção dogaz carbônico. Terminamos com esta affecção o estudo que emprehen- demos de analysar cada uma das lesões em suas conseqüências pathologicas, determinando o desenvolvimento do delirio. O — 43 — apparecimento deste symptoma não é muito commum nas di- versas lesões oricas do coração esquerdo, abrindo-se entretanto uma excepção quanto á insufficiencia mitral, que, pelo obstá- culo determinado na circulação venosa, promove as diversas congestões parciaes donde as perturbações psychicas. CORAÇÃO DIREITO As affecções valvulares deste lado são conseqüências de embaraços circulatórios devidos a lesões do lado esquerdo ou a endocardite, que, originando-se durante a vida intra-uterina, evoluirão lenta e insidiosamente determinando alterações no funccionalismo valvular. Nestas predominão as estases sanguineas por terem sob a sua immediata dependência o grande systema venoso, de fôrma que as manifestações psychicas são devidas a in- fluencia excitante do gaz carbônico sobre as cellulas da camada cortical. Na insufficiencia tricuspide o refluxo devido a contracção ventricular torna-se um óbice a circulação venosa, impedindo a depleção destes vasos e facilitando por conseqüência as differentes estases sanguineas; nesta lesão a uremia é uma complicação muito freqüente. A extrema raridade das affecções valvulares do coração direito é comprovada diariamente pela clinica, de fôrma que, as varias conseqüências pathologicas só podem ser deduzidas da physiologia normal, e além disso quando se apresentão estas alterações oricas, como effeito de repercussão, é difficil dar-se a cada uma o que lhe toca, isto é, limitar-se o circulo de sua influencia. — 44 — As transudações serosas, trazendo os edemas, são as perturbações iniciaes que indicão a difficuldade com que a progressão sanguinea se faz, tendo de vencer nos membros inferiores a gravidade ; a pequena quantidade de sangue, que tem de ser submettida a influencia vivificante do oxygeneo, torna-se diminuta e insufficiente para o dispendio de economia, donde a anemia; a funcção pulmonar restringe-se muito, vindo a phthysica pulmonar complicar o estado do doente, como se dá no estreitamento da artéria pulmonar; emfim, são o apanágio das lesões oricas direitas as hyperemias passivas, que as separão das esquerdas, onde a anemia predomina, chamando a si todas as perturbações cerebraes. STEATOSE CARDÍACA Esta moléstia é conseqüência de um estado de profunda dystrophia do organismo, apparecendo quando as lesões oricas attingem uma phase adiantada de sua evolução. Vem, pois, peiorar ainda mais ás más condições do organismo, já profundamente abalado, diminuindo a força propulsora do órgão central da circulação. O delirio nesta affecção corre por conta da congestão e principalmente da anemia que é auxiliada pela debilidade das systoles na impul- são da onda sanguinea. A steatose é uma complicação muito freqüente das affec- ção valvulares e principalmente da insufficiencia mitral, quando declara-se, as congestões passivas augmentão, oeffeito do gaz carbônico accentua-se e o delirio é constante ou então o individuo cahe em um estado de depressão do qual nunca mais sahirá. - 45 — A degenerescencia granulo-gordurosa desenvolvendo-se diminue a contractilidade muscular, peiorando pois as con- dições do doente. PROGNOSTICO Em absoluto é de máo prognostico o apparecimento deste symptoma, porquanto o delirio começa na ultima phase das lesões cardíacas, mas deve-se attender principalmente ao estado do coração, á sede da lesão e a muitas outras circum- stancias, que, servindo para avaliar o gráo de resistência ainda disponível do organismo, dão aó pratico bases para poder fixar mais ou menos approximadamente o termo da mo- léstia. Quando na producção desta manifestação, tem parte a uremia, torna-se fatal o prognostico, succumbindo o doente ás conseqüências desta intoxicação. Individuos ha, como tivemos occasião de dizer no correr desta dissertação, nos quaes, o systema nervoso reage com uma violência extrema sob a acção de causas insignifi- cantes, que em um outro passarião desapercebidas; isto concorre muitas vezes para modificar o juizo feito sobre uma moléstia. Na insufficiencia mitral o delirio é um symptoma grave e principalmente quando a steatose do coração, complicação mui freqüente daquella affecção valvular, vem aggravar dcum modo notável as condições do cardíaco, obstan do as funcções do mesmo órgão ; nesta lesão o delirio é prenuncio de um fim próximo porquanto o apparecimento deste symptoma dá-se quando o myocardo completamente degenerado e enfraque- cido não têm mais forças para impellir a onda sanguinea. Além disso tem-se a notar o seguinte, exceptuando a — 46 — insufficiencia aortica de origem aortica, a insufficiencia mitral é a affecção mais grave que pôde affectar um indivíduo. Em resumo o prognostico torna-se máo com o appare- cimento de perturbações cerebraes. DIAGNOSTICO O delirio, como vimos, ou é devido a congestões passivas ou a anemia, e a sua differença torna-se tanto mais importante quanto servirá mais tarde para o clinico instituir as bases do seu tratamento. Deve-se indagar se o delirio é anterior ou posterior a lesão cardiaca; observar a face, as conjunctivas e sobretudo a pupilla, a retraeção indica congestão e a dilatação a anemia. Informar-se se a posição vertical ou horizontal augmenta ou diminue os pesadelos. Conhecida a localidade pela auscultação a affecção val- vular do que se trata, fica, ipso facto, reconhecida a causado delirio. O delirio não vesanico, symptomatico de moléstias agudas ou chronicas, pôde ser grupado em quatro classes; por esgota- mento nervoso, por lesão orgânica ou traumática do cérebro e seus annexos, por excitação cerebral e por ingestão de subs- tancias tóxicas ou bebidas espirituosas. O interrogatório minucioso sobre os antecedentes do doente esclarecerá a causa deste symptoma, vindo por fim a escuta do coração decidira que devemos relaciona-lo. TRATAMENTO Vimos ser o delirio conseqüência principalmente ou da anemia ou das congestões passivas, filiado á uma destas causas, - 47 — deve-se instituir o tratamento de accôrdo com a natureza do mesmo symptoma. Quando é sob a influencia das congestões passivas que se desenvolve o delirio, podemos remover o obstáculo com a admi- nistração de um drástico hydragogo, que, provocando evacua- ções serosas abundantes, concorre muito para diminuir os derramamentos. A cayaponina, extrahida da planta do mesmo nome da familia das cucurbitaceas, é empregada sob a formula pilular na dose de 0,01 a 0,02; pôde ser administrada pela via hypoder- mica, como fez o professor Gubler, na dose de cinco a dez milligrammos. O anda-assü, planta da familia das Euphorbiaceas e conhecida scientificamente sob o nome de Johannesia Princeps, é administrada sob a fôrma de um óleo, obtido pela pressão na dose de 10 a 30 grammas. Este ultimo purgativo goza, além da facilidade com que são obtidas as evacuações pela sua acção, da propriedade de possuir um sabor adocicado, tornando-se por esta fôrma fácil e commodo o seu emprego. As emissões sanguineas locaes, sanguesugas, etc, princi- palmente a sangria geral só devem ser applicadas com o máximo cuidado. Removidos os obstáculos devidos ás congestões passivas, a administração racional e methodica da digitalis afastará por longo tempo o termo da affecção e principalmente quando esta therapeutica fôr poderosamente auxiliada pela hygiene, recom- mendando-se que evitem os resfriamentos, as emoções, etc. Quando á acção da anemia prendem-se as manifestações ce- rebraes, devem ser aconselhados os tônicos, o álcool, a quina, etc Devem ser prescriptos os opiaceos, quando ao delirio se — 48 — prende á insomnia reconhecendo ambos a mesma causa, a anemia ; no caso contrario o bromureto de potassium, os cyanuretos e etc. As funcções digestivas, sendo muitas vezes atacadas, devem ser excitadas pela administração rasoavel dos ferru- ginosos sob a fôrma de águas mineraes e sobretudo quando a anemia inicial tiver se estabelecido em constitucional. Muitas vezes as syncopes repetem-se com grande fre- qüência e neste caso devemos prevenir a morte súbita com o licor anodyno de Hoffmann na dose de 50 a 75 centigramrnos. A hydrotherapia, applicada conforme as indicações de Peter, isto é, sob a fôrma de loções frias, feitas ao despertar com uma esponja, produz muito bons resultados. Quando a steatose do myocardo contra-indicar o emprego da digitalis, deve-se lançar mão do citrato de cafeina, associado ao assucar de leite, na dose de uma a duas grammas em 24 horas. Além dos purgativos indicados, temos a tintura de jalapa composta na dose de 10 a 15 grammas ; a pilocarpina pôde ser empregada também para combater a anasarca e o regimen lácteo, que além de ser altamente nutritivo, favorece a diurese meios estes, que fazem desapparecer as collecções serosas, 7 1886-H — 51 — CADEIRA DE PHYSICA MEDICA Estudo especial sobre os thermometros clínicos I Dá-se o nome de thermometro a um instrumento desti- nado a medir com precisão a temperatura; é constituído por um tubo capillar de vidro ou de crystal, dilatado cylindrica ou esphericamente em sua extremidade inferior, tendo ao lado ou no tubo uma escala graduada. II Ha três escalas thermometricas : a centigrada ou de Cel- sius, a de Reaumur e a de Fahrenheit. m Na construcção dos thermometros em geral póde-se em- pregar o mercúrio ou o álcool; prefere-se na clinica o de mer- cúrio por conduzir melhor o calor e equilibrar-se facilmente com o ambiente. — 52 — CADEIRA DE CHIMICA MEDICA E MINERALOGIA Estudo chimico dos compostos de mercúrio e suas applicaçôes á medicina.— Do chlorureto, e do iodureto mercuricos como substancias antisepticas I O mercúrio combina-se facilmente com o chloro, iodo, bromo, enxofre e phosphoro; com o chloro fôrma os chloru- retos mercuroso e mercurico, compostos mais importantes. II O chlorureto mercurico, sublimado corrosivo, tem um as- pecto branco, de um sabor acre, volátil, solúvel na água, no álcool e no ether. Das preparações do bichlorureto de mercúrio mais empregadas, destaca-se o licor de Van-Swieten. III O chlorureto mercurico actua tanto mais energicamente quanto menos elevada fôr a cathegoria dos micro-organismos ; elle coagula a albumina. — 53 — CADEIRA DE CHIMICA ORGÂNICA E BIOLÓGICA Phenol e ácido salicylico I O phenól, derivado da benzina, constitue uma funcção especial por algumas propriedades que tem análogas ás dos ácidos e ás dos alcools. II Combina-se com os alcalis, mas não tem acção sobre o papel reactivo; divorcia-se dos alcools por não dar origem a ether, quando tratado pelo ácido sulfurico. III O ácido salicylico possue propriedades antisepticas análogas ás do phenol, tendo além disso a vantagem de não possuir o cheiro desagradável e o sabor cáustico deste ultimo. — 54 — CADEIRA DE BOTÂNICAE DE ZOOLOGIA MÉDICAS Da fecundação cruzada nas plantas Quando a fecundação dá-se entre dous individuos de es- pécies differentes, designa-se o producto sob o nome de hy- brido e diz-se que houve affinidade sexual entre as duas plantas que o produzirão. II A fecundação cruzada pôde ser reciproca ou não. in Os productos hybridos participão ordinariamente dos ca- racteres das duas espécies vegetaes que lhes derão origem, predominando porém os de uma das espécies. — 55 — ; CADEIRA DE ANATOMIA DESCRIPTIVA Circulação cerebral I A circulação intra-cerebral é constituída por dous grandes systemas : o systema arterial do cortex e o dos núcleos cin- zentos centraes. II O systema arterial do cortex é formado pelas artérias cerebraes anterior, média e posterior; as artérias periphericas não penetrão directamente na substancia cerebral, dividem-se, tornando-se capillares na pia-mater e dirigem-se umas para a substancia cinzenta : são as artérias curtas, e as outras para a substancia branca, são as artérias longas. III O systema arterial dos núcleos cinzentos centraes é for- mado por diversos grupos : o anterior destaca-se da communi- cante anterior ; o mediano posterior da communicante e da cerebral posteriores ; as lateraes das artérias cerebraes poste- riores; as lateraes anteriores das artérias sylvianas. Estes diversos grupos destacão-se do hexagono de Willis ou de sua vizinhança e são todos constituídos por artérias terminaes. — 56 — CADEIRA DE HISTOLOGIA THEORICA E PRATICA Da cellulo-genesis I A cellula é uma massa de protoplasma, encerrando um núcleo. II Duas theorias pretendem explicar a formação das cel- lulas: a de Schwann e a de Remak modificada por Virchow ; a primeira admitte a formação livre e a segunda sustenta con- sistir toda neoplasia em um desenvolvimento de cellulas pre- existentes. III As cellulas multiplicão-se pela scissiparidade, pela rami- ficação e pela formação endogena. — 57 — CADEIRA DA PHYSIOLOGIA THEORICA E EXPERIMENTAL Da innervação cardiaca I O nervo depressor da circulação é ramo do laryngeo supe- rior e do pneumogastrico. n A excitação da extremidade central deste nervo é dolorosa, determinando uma diminuição considerável da pressão san- guinea nas artérias e do numero das pulsações cardíacas. III Esta acção reflexa exerce-se por intermédio principal- mente dos nervos splanchnicos, trazendo a paralysia e dilatação do systema circulatório peripherico. 8 1886-H - 58 — CADEIRA DE ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS Da filaria sanguinis hominis e das perturbações que determina no organismo I A filaria Wuchereri ou filaria sanguinis hominis de Lewis pertence, segundo Leuckart á familia dos Strongilydes e á ordem dos nematoides. H Apresenta-se sob a fôrma de vermes filiformes transpa- rentes contidos em um invólucro membranoso, tendo uma extremidade obtusa, a cephalica e outra adelgaçada termi- nando-se em fôrma de um filamento, a caudal. III Segundo alguns, a filaria Wuchereri determina pertur- bações caracterisadas anatomicame nte pela ruptura dos capil- lares sangüíneos e dos lymphaticos dos órgãos urinarios e symptomaticamente pela emissão de urinas, ora brancas como leite, ora avermelhadas como o sangue. — 59 — CADEIRA DE PATHOLOGIA GERAL Da febre I A febre é constituída por elevação durável de tempe- ratura animal cujo limite normal é 37° a 37°,5. II A febre em sua marcha apresenta três períodos: Io o período de augmento, estado pyrogenetico de Wunderlich; 2o período o de estado ou de fastigium; e o 3o período o de defervescencia. III Conforme a marcha da febre temos a considerar varias fôrmas: a intermittente, a remittente, a sub-continua e a con tinua. -60 — CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICA Asthma I A asthma é uma nevrose bulbar diathesica. II Ella guarda estreitas relações com as diatheses herpe- tica ou rheumatica, de fôrma a substituir uma destas mani- festações. m Admitte-se haver unicamente contracção spasmodica dos músculos de Reiseissen, quando o ataque fôr benigno, havendo além disto contracção tetaniforme dos músculos extrinsecos da respiração, quando fôr violento, - 61 — CADEIRA DE PATHOLOGIA CIRÚRGICA Ferimentos por armas de fogo I O debridamento consiste em incisões mais ou menos numerosas, praticadas ao nivel dos orifícios de entrada ou de sahida das balas ou no trajecto da ferida. n Esta operação, regularisando o trajecto do projectil, favo- rece o escoamento dos líquidos e previne as más conseqüên- cias do estrangulamento. ni O estupor local contra-indica, embora momentaneamente; o emprego de semelhante meio. — 62 — CADEIRA DE MATÉRIA MEDICA E THERAPEUTICA ESPECIAL- MENTE BRASILEIRA Digitalis; sua acção physiologica e therapeutica I A digitalis é* um diuretico mecânico, isto é, promove a secrecção urinaria, removendo a causa pathologica por inter- médio do equilibrio circulatório. n A preparação da digitalis, que com mais segurança de- termina effeitos diureticos é a maceração, é também a que com mais vantagem excita o coração em caso de asystolia. III Quando a quantidade da urina, depois de ter augmen- tado, começa a escassear, deve-se sustar o emprego deste vegetal. -63 - CADEIRA DE PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR Estudo pharmacologico do ópio e seus alcalóides I O ópio é um sueco obtido por meio de incisões feitas nas cápsulas da papoula—Papaver somniferum, familia das Papaveraceas. II Ha diversas espécies de ópio ; o de Smyrna, o da Tur- quia, o de Constantinopla e do Egypto e o europeu ou Affium. III A qualidade do ópio é avaliada pela quantidade de mor- phina que encerra; o usado commummente e o melhor é o de Smyrna, que contém 10 a 15 °/0 de morphina. — 64 — CADEIRA DE HYGIENE PUBLICA E PRIVADA E HISTORIA DA MEDICINA Estudo histórico da febre amarella no Brasil I Em 1686 deu-se a primeira epidemia de febre ama- rella no Recife, coincidindo com a chegada do navio Ori- flamme, procedente de S. Thomé, trazendo em seu carre- gamento algumas barricas de carne deteriorada. II Confirma este acontecimento Sebastião da Rocha Pitta, que descreve em sua Historia da America Portugueza sob o nome de Bicha uma moléstia cuja symptomatologia muito se approxima da febre amarella. III A segunda epidemia deu-se em 30 de Setembro de 1849 quando fundeou na cidade da Bahia o brigue americano Brasil, procedente de Nova-Orléans com escalas por Havana tendo perdido em viagem dous doentes de febre amarella; em 27 de Dezembro deste mesmo anno surgiu na capital do Império, coincidindo, segundo alguns, com a chegada do brigue Navarre e com a do paquete D. Pedro, segundo outros. — 65 — CADEIRA DE ANATOMIA CIRÚRGICA, MEDICINA OPERATORIA E APPARELHOS Anatomia cirúrgica da região laryngo-tracheal e deducções ope- ratorias em relação á tracheotomia pelo processo de Chassaignac I A trachéa. continuando a cartilagem cricoide e ternií- nando-se nos bronchios, começa na sexta vertebra cervical e acaba na quarta dorsal e tem uma direcção vertical, dirigindo- se de cima para baixo e de diante para traz. II Ella é tanto mais superficial quanto mais próxima estiver de sua origem, donde o preceito de se praticar a tracheoto- mia o mais acima possivel. III A cartilagem cricoide, sendo muito superficial, é o ponto de reparo e de apoio para a immobílidade da trachéa na tra- cheotomia pelo processo de Chassaignac. d 1886—H — 66 — CADEIRA DE OBSTETRÍCIA Delivramento I O delivramento consiste na expulsão natural ou artifi- cial dos annexos do feto. II Devem ser consideradas três phases no delivramento : o descollamento da placenta, a sua expulsão doutero e da vagina. 111 O descollamento da placenta, devido a retracçâo uteriná, inicia-se relativamente a sede de implantação do mesmo órgão. — 67 — CADEIRA DE MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA Estudo das diversas espécies de asphyxia I A asphyxia é a conseqüência directa da suspensão dos phenomenos respiratórios por um obstáculo mecânico. II As differentes espécies de asphyxias, que se prendem par- ticularmente á medicina legal, são as produzidas pela submersão pela suspensão, pela suffocação e pelo estrangulamento. III A asphyxia pôde sobrevirou pela aspiração de gazes me- phiticos ou por perturbação da innervação, consecutiva a in- gestão de substancias, taes como o curare e a strychnina ; isto entretanto é considerado como envenenamento. - 68 - CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTOS Indicações operatorias nas feridas profundas do abdômen I As feridas abdominaes são denominadas penetrantes ou profundas, e não penetrantes ou superficiaes, conforme inte- ressão parte ou totalidade da espessura das paredes abdominaes. II As feridas profundas ou penetrantes subdividem-se em simples e complicadas, conforme são lesados ou não os órgãos contidos na cavidade abdominal. HI Quando houver hérnia intestinal, deve-se reduzi-la, fazen- do-se depois a sutura ; não sendo possível, porém, a reducção recorre-se ao debridamento da ferida ou á puncção do intestino. — 69 — CADEIRA DE CLINICA MEDICA Da influencia que exercem as moléstias do coração, sobre o figado e reciprocamente as deste órgão sobre o centro circulatório I As moléstias cardíacas, mormente as oro-valvulares, tra- zendo desequilíbrio na circulação, affectão a toda a economia e principalmente a glândula hepatica em virtude das relações mutuas que guardão estes dous órgãos. II Em uma lesão orgânica do coração os accidentes pulmo- nares precedem os hepaticos ordinariamente. III Quando as perturbações hepaticas antecipão-se ás pulmo- nares, deve-se procurar a causa em uma predisposição especial do figado. HIPPOCRATIS APHORMI I Vita brevis, ars longa, occasio proeceps, experientia fallax, judicium difficile. (Sect. I; Aph.l). II Cibus, potus, venus, omnia moderata sint. (Sect. II; Aph. 6). in Dolores in lateribus et in pectoris et in aliis partibus, si multum difFerant, considerandum, (Sect. Vlj Aph. 5), IV Übi somnus delirium sedat, bonüm< (Sect. ti; Aph. á), V Lassitudines sponte obortse morbos denuntiant. (Sect. II; Aph. 5), VI Ad extremos morbos, extrema remedia exqüísite optima. (Sect. I; Aph. 6). 6150 Esta these está conforme os estatutos. Rio de Janeiro, 13 de Setembro de 1886 Dr . Brandão . Dr. Crissiuma. Dr. Francisco de Castro.