Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro THESE ja.. ---gs--- - •g-Wrfs-3gV-::l! T)K J3inCoÍílD S/JjiaíLjQ Rio de Janeiro Jyp /Maia Niemeyer, 6 e JJruguayana 47 3.553 Faculflafle de Meflícíi do Elo do Janeiro DISSERTAÇÃO > Caleira le Clinica Obstétrica e Cyaecolopa PROPOSIÇOES : Tres sobre cada. cadeira THE SE Apresentada á FACULDADE DE MEDICINA E DE PHARMACIA DO RIO DE JANEIRO afim de obter o gráo de doutor em Medicina POR Lcíqcolq Araújo Natural do Estado de Minas Geraes Maia & Niemeyer Alfandega 6 e Uruguayana 47 RIO DE JANEIRO IBS© MIUÍI i MCI I 111 fllfflíffl DO 810 i MM DIRECTOR Dr. Albino Rodrigues de Alvarenga. YICE-DIRECTOR Dr. Francisco de Castro. SECRETARIO Dr. Eugênio do Espirito Santo de Menezes. LENTES eHTHEDRRTieOS Drs. ; João Martins Teixeira Augusto Ferreira dos Santos João Joaquim Pizarro Ernesto de Freitas Crissiuma Eduardo Chapot Prevost Tiburcio Valeriano Pecegueiro do Amaral João Paulo de Carvalho Antonio Maria Teixeira Pedro Severiano de Magalhães Henrique Ladisláo de Souza Lopes Augusto Brant Paes Leme Domingos de Goes e Yasconcellos Antonio Augusto de Azevedo Sodré Cypriano de Souza Freitas Albino Rodrigues de Alvarenga Luiz da Cunha Feijó Júnior Agostinho José de Souza Lima Benjamin Antonio da Rocha Faria Antonio Rodrigues Lima João da Costa Lima e Castro João Pizarro Gabizo Francisco de Castro Marcos Bezerra Cavalcanti Erico Marinho da Gama Coelho Joaquim Xavier Pereira da Cunha José Benicio de Abreu João Carlos Teixeira Brandão Cândido Barata Ribeiro Nuno de Andrade Physica medica. Chiraica inorgânica medica. Botanica e zoologia medica. Anatomia descriptiva. Histologia theorica e pratica. Chimica organica e biologica. Physiologia theorica e experimental. Matéria medica, Pharmacologia e arte de formular. Pathologia cirúrgica. Chimica analytica e toxicologica. Anatomia medico cirúrgica. Operações e apparelhos. Pathologia medica. Anatomia e physiologia pathologicas. Therapeutica. Obstetrícia. Medicina legal. Hygiene e mesologia. Pathologia geral. Clinica cirúrgica 2:.1 cadeira. Clinica dermatológica e syphiligraphica. Clinica propedêutica. Clinica cirúrgica P.1 cadeira. Clinica obstétrica e gynecologica. Clinica opluhalmologica. Clinica medica 2.1 cadeira. Clinica psychiatrica e de moléstias ner- vosas. Clinica pedriatica. Clinica medica l.1 cadeira. LENTES SUBSTITUTOS lí Secção M Oscar Frederico de Souza. ” Luiz Autonio da Silva Santos. 4* “ Antonio Dias de Barros. ” Ernesto do Nascimento Silva. ” Francisco de Baula Valladares. '4 ” Miguel de Oliveira Couto. ®4 ” ■•••■ Augusto de Souza Brandão. " Francisco Simões Corrêa. '"i ” José Antonio de Abreu Fialho. ” Luiz da Costa Chaves Faria. ” Mareio Filaphiano Nery. Drs. : N. L.- A I acuidade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. SUP PU RAÇÕES PELVIANAS CAPITULO I Os progressos realisados pela cirurgia têm incontestável valor e o dia- gnostico das aífecções abdominaes, como o seu tratamento, têm caminhado de par com todos os progressos. Ainda assim, e apezar de tudo, não realisamos o ideal almejado por todos os que se dedicam a estes estudos. Os enganos surgem a cada passo, as hesitações a cada instante, os erros a cada momento. As lesões, não podendo ser constatadas directamente, devem serjulgadas pelos symptomas que apresentam, e estes podem variar em dadas circum- stancias. A variedade da symptomatologia de qualquer moléstia, e isto é co- nhecido de todos, é extraordinária de indivíduo a indivíduo, sendo muitas vezes necessário ao clinico pôr em campo toda sua habilidade e pratica, para procural-a, conhecel-a. Entre todas uma das mais variáveis é, sem duvida, a lesão dos anne- xos do utero, que revestem muitas vezes fórmas variegadas. Quando a doente se apresenta em estado de não fazer logo suppôr uma affecção grave, sobretudo quando se julga tratar de lesões chronicas, é pre- ciso administrar-lhe um purgativo na vespera, lavagem intestinal de ma- nhã, para se fazer depois o exame completo. Essa precaução evita, como muitas vezes nos tem acontecido na clinica do nosso mestre o Sr. Professor Dr. Eeijó Júnior, confusão entre o Sliaco cheio de materiaes fecaes e os tumores dos annexos. A anesthesia tem prestado relevantes serviços, embora tenha muitos detractores. Dizem que o chloroformio supprime um elemento preciso do diagnos- tico—a dôr, e que faz correr grandes riscos á doente. Estes argumentos, entretanto, não têm grande valor, por isso que, antes de se anesthesiar uma doente tentamos, pelo menos, examinal-a an- tes, pesquizando por esse modo primeiramente a dôr. 4 Quanto ao segundo argumento, apezar de não ser inteiramente innocuo, o chloroformio bem administrado não produz ou produz raramente acciden- tes desagradayeis. Demais não ha ninguém que ainda não tenha obtido excellentes resul- tados com a anesthesia. Quantos diagnósticos antes considerados certos, reformados em se- guida ? Ha doentes cujas paredes abdominaes são tão tensas e rijas, cujos re- flexos são tão intensos, que não ha possibilidade de vencel-os, senão pela administracção do chloroformio, ou, conforme as tendências do cirurgião, do ether. O primeiro facto capital no diagnostico das affecções pelvianas, é a existência ou ausência de passado pelviano. No primeiro caso, alguns dias depois do parto, no curso de uma blenorrhagia recente, de uma metrite, uma mulher moça, apresenta-se com todos os signaes de uma lesão inflam- matoria aguda. Nestas condições, excluindo a hypothese de tumores suppurados, pode- mos pensar em pelvi-peritonite, hematocele, flegmão ou salpingite aguda. Essas affecções, sendo umas extra e outras intra-peritoneaes, este póde ou não ser invadido concomitantemente. Um ventre abahulado, dores augmentadas pela pressão, temperatura de 38?,5 a 39? e, sobretudo, pulso irregular, frequente, filiforme, indicam, na maioria dos casos, invasão do peritoneo. Os vomitos rebeldes e frequentes são indicio de affecções peritoneaes. Estes symptomas constituem signal excellente d’essas affecções, mas só o exame bi-manual póde precisar o diagnostico. E’ preciso saber que, muitas vezes, especialmente nos attaques agudos, este exame é, senão impossivel, ao menos muito difficultoso, porque as dores provocadas produzem logo contracções das paredes abdominaes, que tornão difficil, senão cruel, o prolongamento do exame. Para se fazer o palpar combinado, deve-se introduzir o indicador na vagina e a outra mão aberta sobre o ventre. O indicador direito introduzido na vagina examina perfeitamente o fundo de sacco lateral direito, posterior e anterior, mas deve ser substi- tuido pelo indicador esquerdo, quando se tenha de examinar o lado es- querdo; sem essa precaução erros podem ser commettidos. O dedo introduzido na vagina verifica o estado de suas paredes, que é um signal importante. Os phlegmões pelvianos, situando-se mais geralmente na bainha hypo- gastrica, empastam logo as paredes vaginaes, de sorte que, podemos, desde que verificamos a normalidade das paredes vaginaes, excluir a hypothese de phlegmões. Examinadas as paredes vaginaes, vamos verificar a situação do utero, mobilidade; a séde, fórma e situação do tumor. Este póde localisar-se no fundo de sacco posterior ou lateraes. No primeiro caso, isto é, quando o tumor é francamente posterior, quando deprime o fundo de sacco vaginal e recalca o utero para deante po- demos excluir os flegmões. Si este tumor se desenvolveu rapidamente, si é 5 regular, lembrando a grossa extremidade de um ovo, não póde deixar de ser uma pelvi-peritonite ou um hematocele. Estas afecções, occupando a mesma séde e tendo os mesmos signaes physicos podem facilmente ser confundidos. Os hematoceles são mais raros que as peritonites e muitas vezes se revelam por um signal importante : uma crepitação dos coalhos sanguineos, crepitação que póde mais ou menos ser comparada a sensação que deixa a pressão em um sacco contendo amido, ou, como dizem os francezes, é semelhante á crepitação da neve. Na falta deste signal o diagnostico é difficil, senão, ás vezes, im- possível. Entretanto, quando o doente apresenta no começo signaes de anemia profunda e ausência de febre o diagnostico de hematocele se impõe. E’ opinião corrente entre os autores que, na pelvi-peritonite, a dôr e a febre se manifestam conjunctamente, ao passo que no hematocele a febre segue de 2 a 3 dias as dores. Este facto, porém, nem sempre se verifica, porque na maioria dos casos concomitantemente com o sangue se introduzem no peritoneo produ- ctos sépticos. Além disso, accresce que nunca assistimos o inicio da moléstia e que os commemorativos dados pela doente são, em geral, deficientes. E por isso devemos, senão sempre, quasi sempre contar com a impos- sibilidade do diagnostico diferencial. Os tumores lateraes ou retro-lateraes podem ser devidos a salpingites, flegmões, peri-salpingites, etc. Quando este tumor é bosselado e separado do utero por um sulco mani- festo, e quasi sempre devido á inflammação da trompa ou do peritoneo peri- tubario. Si, ao contrario, um mesmo tumor empasta a parede a vaginal, adhere ao utero ese confunde, por assim dizer, com elle; apresenta pequenas ir- regularidades, é, mais provável que seja devido a fleimão. E’ isso o que podemos perceber no primeiro exame, incompleto e in- sufficiente, pelas razões acima expendidas. No fim de alguns dias, quando as dores têm-se abrandado mais, os ede- mas da visinhança têm-se dissipado um pouco, o exame, sobretudo o exame bi-manual, deve ser completado. As collecções pelvianas apresentão do lado do peritoneo, que as limita, contornos lisos e regulares, ao passo que do lado do tecido cellular ou das adherencias, apresentam irregularidades sensiveis. As consequências a tirar desse facto são importantes para o diagnos- tico diferencial. E’ assim que as pelvi-peritonites, os hematoceles limitados inferior- mente pelo fundo de sacco de Dogias e superiormente pelas asas intesti- naes adherentes, são lisas e regulares em baixo, irregulares e bosseladas em cima. O contrario se dá com os fleimões : estes são irregulares em baixo por- que são limitados pelo tecido cellular, em cima, onde existe o peritoneo, a sensação é de tumor liso, Além disso nos fleimões ha migrações de puz muito características. 6 As difficuldades são maiores no segundo caso que figuramos, isto é, quando a doente têm um passado pelviano mais ou menos completo. Não só podem existir as moléstias agudas proprimente ditas e de rá- pido desenvolvimento, como também tumores iuflammados e suppurados. Quando o tumor é posterior é difflcil affirmar a existência de hemato- cele ou pelvi-peritonite, e ainda devemos pensar nos kystos do ovário in- flammados e suppurados. Ha, entretanto, um signal precioso que permittio a Martin fazer um bello diagnostico—a mobilidade mais ou menos perceptível do tumor sobre o utero. - « Cliez une femme robuste, multipare, il se developpe, six mois après sou dernier acconcbement, avec des signes instantanés d’anemie et darrita- tion peritoniale, une tumeur qui remplissait et distendait toute la cavité de Douglas, qui occupait tout le bassin et refoulait la matrice en haut et en avant. L’anemie prononcée de la femme, la formation brusque... amenè- rent le medecin de la famille a diagnostiquer une liematocèle... La faiblesse toujours plus grande de la malade... amenèrent la famille à nPajoindre à mon confrère. L’exploration me donna les mêmes resultats qu’a ce dernier; mais, en ayant recours au cliloroforme, je pus constater, après une palper assez penible des parois abdominales cliargées de graisses, une certaine mobilité de la tumeur par rapport á l’uterus. J’enonçai qu’il ne ue s’agissait pas probablement d’une hemtoacèle...» (*) A operação praticada mais tarde por Martin deu-lhe razão : tratava- se de um kysto do ovário encravado na bacia e cheio de sangue. Si o tumor é lateral, situado muito alto, separado do utero por um sulco, sem participação das paredes vaginaes, trata-se de uma salpingite ou peri-salpingite. Mas é justamente n’estas condições que podem faltar estes dois signaes cardeas, devidos ao edema da visinhança, ás adherencias, etc. N’estas condições não é possivel fazer um diagnostico preciso ; só as probabilidades existem e estas baseadas sobre os commemorativos fornecidos pela doente. Attaques agudos, menorrhagias, methorrhagias, dores pelvianas irra- diando-se para o sacrum, etc. Eis resumidamente o que se póde dizer, com respeito a diagnostico, nas inflammações e e attaques agudos. Nas fórmas chronicas os commemorativos são importantes. A doente informa que teve crises agudas umas semelhantes ás outras, mais ou menos intensas, perturbações da menstruação e, emfim, tudo que nos leva a crer em uma aífecção dos annexos. Pelo exame bi-manual observamos um tumor pequeno ou volumoso; no primeiro caso o tumor é movei e continua-se com o corno uterino; no se- gundo notaremos um sulco que o separa do orgão. Nesses casos formula- mos a hypothese de uma salpingite, que muitas vezes é bi-lateral. (*) V. Martin—Traité clinique des maladies des femmes. Trad. franceza. Vornier e Weiss—pag. 528. A bi-lateralidade da lesão, considerada outr’ora signal certo de salpin- gite, embora não exista, não exclue a hypothese. A lesão póde evoluir rapidamente de um lado e ficar do outro mais ou menos estacionaria e imperceptível. O escoamento de pus pelo collo do utero, que é um bom signal de lesão da trompa, póde ser devido á abertura expontânea de um abcesso na cavi- dade uterina. As affecções pelvianas, que mais se têm confundido com as tubo-ova- rites, são os fibromas. Convém declarar que, destes casos, ficam excluídas as salpingites niti- damente fluctuantes. Nos fibromas, entretanto, observaremos maiores hemorrhagias e menor leucorrhéa. São, porém, tres os symptomas principaes que permittem fazer o dia- gnostico diferencial; a febre, a deformação do utero e a sensibilidade á pressão. A febre nos fibromas não existe, salvo complicação, e a pressão não revela dor. Nos fibromas a cavidade do utero é augraentada e deformada, salvo o caso de um fibroma sub-peritoneal pediculado. O augmento da cavidade uterina póde existir nas metrites parenchy- matosas. O augmento da cavidade uterina e sobretudo a deformação, servem para fazer a distincção entre os fibromas e as pelvi-peritonites chronicas. O diagnostico de pelvi-peritonite é facil quando o pús sae para o exte- rior, quando, porém, tende ase enkystar, a ganga se espessa, tomando o tumor consistência dura, capaz de fazer confusões. A situação do exsudato é sempre posterior e póde elle ser confundido, n’ estas condições cem o utero em retro-fluxão. A pesquiza, pelo exame bi-manual, da situação exacta do utero e, si fôr necessário o catlieterismo do orgão, são bons meios de diferenciação. Algumas vezes as adherencias do intestino ao peritoneo parietal des- apparecem, ficando, entretanto, as das alças intestinaes entre si, o que dá em resultado a formação de um tumor movei, cujo diagnostico é difficil. A sonoridade á percussão é o meio diferencial. ik, dificuldade do diagnostico, aliás reconhecida por todos, tem levado alguns auctores a propor diversos meios extremos, a puncção exploradora, entre outros, como meio diferencial. Este meio não póde absolutamente ser recommendado, por isso qne póde trazer consequências funestas. Mais vale, a nosso ver, ficar na duvida e agir de conformidade com o estado geral da doente e as regras estabelecidas geralmente. Delbert, attendendo ás dificuldades do diagnostico escreve entre outras as seguintes verdades :—A anatomia pathologica e, por conseguinte, a arte do diagnostico ficaram atrazados, de sorte que possuímos hoje mais meios de acção que conhecimentos precisos, a respeito das suppurações pelvianas. Formular, pois, uma indicação therapeutica precisa é, muitas vezes, ir além ou ficar aquem do necessário. 8 E’ talvez esta a razão pela qual diferentes meios therapeuticos, con- tando cada um grande numero de successos, têm sido propostos. Radicalistas uns, conservadores outros, dividem-se os cirurgiões. Lawson Tait, mais que ninguém, Schroeder e outros acreditam que a intervenção cirúrgica deve seguir de perto o diagnostico, mais ou menos certo, porque acreditam que os kystos salpingianos são sempre uma ameaça á vida da doente. As salpingites, seja qual for a sua natureza, são um perigo, diz Tait, porque a ruptura do kysto é sempre eminente e a infecção da grande serosa abdominal é a consequência immediata. Acreditamos ser isso muito abso- luto, porquanto, antes de pegar o bisturi, para sujeitar a doente a uma operação grave, deve-se pez ar todos os dados da questão. Dois, pelo menos, são de ura interesse capit il; o volume do kysto, a natureza do liquido tu- bario. Ninguém, de certo, acredita que uma salpingite pouco volumosa esteja tão facilmente sujeita a se romper. A natureza do liquido tubario é importante : as salpingites catarrhaes, as liydropsias das trompas, quasi nunca se terminam pela ruptura, e, quando assim acontecer, resta a saber si o liquido derramado no peritoneo tem vi- rulência bastante para produzir peritonites agudas mortaes. Quando mesmo o liquido tubario é virulento (pús) cirurgiões de no- meada achara absoluta de mais a indicação causal, formulada por Tait. O pyosalpinge, dizem elles, póde transformar-se, perdendo o pús a sua virulência ; ou ainda, póde haver evacuação expontânea pelo orifício ute- rino da trompa. A evacuação expontânea pelo orifício uterino da trompa é incontes- tável. A transformação do pús tem sido observada quer depois de operações, quer depois de autopsias. Bautock diz : «que la nature pouvait pent-être guerir les pyosalpin- gites, et qiTil s’etait prés ã douter de Texatitude de sa conclusion que tôt ou tard une salpingite purulente doit necessiter une operation.» Si, porém, a cura expontânea, ou como diz Delbet, a cessação do pe- rigo e das dores, é possivel, é entretanto rara. Não se póde saber quando a cura vae dar-se e, de outro lado, os peri- gos da salpingite purulenta são grandes. Devemos, pois, seguir a regra estabelecida pelos mestres, isto é, ope- rar os pyosalpingites. Maravilhosa indicação esta, quando se tem firme o diagnostico ; mas nos casos em que este é duvidoso, como agir ? Lawson Tait declara que uma vez sobre cinco elle se engana no dia- gnostico do conteúdo da trompa. A pyometrorrhea, a febre, o emin igreciraento com anorexia, na opi- nião deste auctor são guias seguras para a intervenção. Ao lado, porém, dessas salpingites typicas outras existem, muito graves, entretanto sem este cortejo symptom itico : «Mais chose curieuse, pour tout ce groupe d’aíié- ctions, les soutfrances eprouvées par les malades ne sont pas en proportion 9 du danger auquel elles les exposent, elles semblent même en raison in- verse.» (1) As difíiculdades permanecem invariáveis e o momento da intervenção indeciso. «Ni trop tôt, ni trop tard», diz Trelat ; mas quando é cedo ? quando é tarde ? O exame local por vezes póde decidir. Um tumor de pequeno volume, movei, póde esperar 13 a 18 mezes, como aconselha Le Dentu. Apressar nestes casos a intervenção é correr adeante de um perigo que não existe; é, além disso, supprimir toda esperança de cura. Nem sempre, porém, é esta a norma de proceder dos cirurgiões, o que levou Emraet a exclamar : «II est impossible qu’il soit autrement, caril y a anjourdMiui par jour plus d’hommes en ce pays qui saisissent la première occasion qui se presente d’operer un tumeur de I’ovaire, ou un ovaire, qu’il n’y en avait il y a trent ans, qui desirassent enlever une amygdale.» (2) Nas salpingites volumosas, adlierentes, a intervenção tem indicações mais promptas, que devem ser energicas. Aqui já podemos e devemos contar com a ruptura do kysto, o que póde ser de funesta consequência. Entre os dois extremos—salpingites volumosas e de pequeno volume— existem outras de médio calibre, em as quaesas difíiculdades augmentam. Os embaraços são de tal ordem que a puncção tem sido aconselhada como meio decisivo, meio que, apezar da autoridade dos mestres, não te- ríamos coragem bastante para empregal-o, embora o tumor fizesse saliên- cia no fundo de sacco de Douglas. Entretanto, este meio é seguido por muitos, mesmo como processo curativo. Mais prudente seria a abertura do fundo de sacco posterior, o que permitte, como muito bem diz Doyen, uma exploração minuciosa e um diagnostico exacto. Nos casos de existir uma peritonite mais ou menos manifesta, mais ou menos generalisada, cirurgiões ha, L, Tait entre outros, que admit- tem a operação immediata, não temendo aggravação do prognostico ope- ratorio pela peritonite, que é, dizem elles, sem importância. Pensam outros, e talvez com maioria de razão, que convém esperar o fim da crise. De ambos os lados são invocados argumentos mais ou menos admis- síveis ; as adherencias que se formam não só ao redor das trompas, mas entre as differentes visceras abdominaes, são uma complicação séria para a operação ulterior. Convém, entretanto, notar que as adherencias só podem constituir embaraço quando antigas e fibrosas ; si a intervenção segue-se logo á cessação da crise, este argumento não póde prevalecer em toda a sua ple- nitude. Além disso essa peritonite já existente póde aggravar o prognostico da operação, de sorte que a conducta mais prudente consiste em esperar a terminação da crise, que dura 15 dias. (1) LawsonTait—Mal. des femmes. Ed. fianc. 1891, pag. 559. (2) Emmet—pag. 641. Ed. franc. de 1887. L. A. 10 Si passado este prazo, a febre continua, o emmagrecimento progride e o estado geral da doente peiora cada vez mais, então é perfeitamente justiíicada a intervenção cirurgica. CAPITULO II A’s primeiras salpingeetaninas de Lawson Tait, seguiram-se séries e séries de intervenções, muitas sem as indicações da boa pratica cirur- gica, estimuladas tão somente, pelo desejo de fazer uma operação brilhante e espectaculosa. Laparotomistas nasceram de todos os cantos, qual delles mais ou- sado... A menor dor, o menor augmento de volume do conducto tubo- ovariano, era razão sufíiciente e até indicação formal e urgente, da cas- tração. Tal era a furia de operar, que Emmet exclamava; «Les deux tiers des cas operés jusquTci ne seront pas operes dans cinq ans par un clri- rurgien qui aura quelque souci de sa reputation.» Depois dos excessos cirúrgicos em que «I’ablation des annexes etait pratiquée, d’un cour léger, par des gens competents et incompetents», chegou-se a não se fazer tão facilmente o sacrifício da fecundidade femi- nina, e a experimentar curar ao envez de extirpar. A tendencia para os processos conservadores é, póde-se dizer, geral. No periodo pre-antiseptico, quando a cavidade abdominal era o nolle me tangere, processo conservador era a expectação pura e simples dos progressos da moléstia que, ou caminhava rapidamente para o desfecho final, ou, devido a medicatio naturce, tendia para a cura expontânea. O cirurgião habituado a ver as terriveis infecções que lavravam nos hospitaes, tinha medo de pegar no bisturi, o que só fazia in extremis. Ainda assim não eram muito raras as curas dessas salpingites, hoje tão temidas. Hoje seria criminosa esta espectação innactiva, e por isso, quando se diz processo conservador, afflrma-se alguma cousa mais : o tratamento geral, sabio e prudente, perfeitamente especificado por Doleris, por exemplo. Para se fazer um estudo clinico de semelhante meio therapeutico, convém seguir a rota do eminente professor Le Dentu, que decompõe a questão do seguinte modo : 1? Discriminar o que pertence á therapentica medica ou não opera- tória e o que pertence á therapeutica operatória. 2? Fixar os limites de cada methodo operatorio, considerando que não ha um só que possa abranger todos os casos. Importa, diz ainda Le Dentu, inscrever na frente desse estudo clinico dous princípios importantes, e que jamais devem ser esquecido : 1? C’est que la therapeutique des atfections des annexes est etroitement solidaire de celle des atfections de I’uterus, comine ces atfections elles mémes sont soli- daires de celle de la matrice ; 2? C’est que, dTme façon génerale, les 11 grandes interventions chirurgicales doivent être reservées, antant que pos- sible, poar les formes chroniques. E’ universalmente admittido qne as lesões dos annexos são dependentes das lesões uterinas. Si é verdade, o que absolutamente ainda não foi demonstrado e o que aliás vae de encontro ás pestpiizas de Poirier ; si é verdade que a infecção pôde, pela via lymphatica, ganhar o peritoneo e o ovário, sem passar pela tromp i e pelo ntero, este não é menos o fóco inicial da infecção. Nest is condições, parece irracional despresar-se o estado do utero para só pensar nis lesões dos annexos e, pois, toda therapeutica que não começar pel is lesões iniciaes, isto é, pelo tratamento do ntero, é irracional e despro- positada. A gynecologi i deve inspirar-se nos mesmos princípios que a cirurgia geral. Em patliologi i urinaria, é admittido por todos, que as iníiammações e suppur ições ren les, dependentes de uma infecção ascendente, cujo inicio est i ni bexig i, curam muitas vezes com o simples tratamento da lesão pri- mitiva. Ninguém admitte ablação primitiva do rim, que só é justificada como ultimo recurso. Porque, pois, não proceder d a mesma forma em pathologia uterina? O segundo principio b ise i-se no seguinte : As formas super-agudas, mortaes, de tubo-ovarites, fóra do estido puerperal, são muito raras. Além disso a intervenção radical, durante a evolução dessas formas agud is, podendo trazer infecção geral de toda serosa abdominal, é muito grave e de prognostico sombrio, ao passo que a mesma intervenção, no estido chronico ou sub-agudo é, por assim dizer, benigna. As formas agudas podem ser classific id is em dons typos principaes : I'.' O primeiro, correspondente a peri-peritonite grave dos autores an- tigos, é de começo dramatico, com tendencia a extensão, dores intoleráveis, voaiiuos, agonia respiratória, cyanose e resfriamento das extremidades. Este typo, podendo existir em circumstancias outras, como seja o ca- theterismo séptico da cavidade uterina, está, entretanto, ligado intima- mente ao estado puerperal. Neste estado as portas estão abertas á infecção; a via lymphatica e a venosa extremamente angmentadas, favorecem, grande numero de vezes, as invasões peritoneaes graves. Mas, ao lado desse typo super-agudo, existe outro menos espectaculoso e mais benigno, caracterisando-se pela locali- sição mais precis a. Este ultimo é o mais commum. O mesmo tratamento convém a principio a estes dous typos de lesão annexial: grandes injecções quentes, revulsivos, emissões sanguíneas, gelo, calomelanos e opio em doses fraccionadas, emfim, o tratamento medico da peritonite. As intervenções radicaes no período de desenvolvimento da moléstia, são hoje contra-indicadas por todos. Esta póde-se terminar de tres modos ; resolução, peritonite geral, for- mação de abcesso. A resolução, quando se dá, varia de 10 a 15 dias mais ou menos; além 12 ella é apenas apparente. Neste caso ha formação de abcesso com persis- tência de dores e febre. Si a peritonite geral advém, ameaçadora e terrí- vel, qual a nossa conducta senão a laparatomia immediata, seguida de lava- gem abundante do peritoneo e drenagem ? E’ o meio capaz de salvar, ainda que em pequeno numero, algumas vidas extraordinariamente ameaçadas. Estes casos, porém, são muito complexos e as indicações nem sempre têm occasião de ser estabelecidas, tal a rapidez da terminação. Fóra estes casos, aliás raros, a conducta do cirurgião deve ser pru- dente e sabiamente espectante até a formação do abcesso, o que é annun- ciado pela queda da temperatura e prolongação do tempo de resolução. A temperatura nem sempre vae até a normal, porque continua o pús, embora enkystado, a mantel-a. E’, então, occasião de pensar na intervenção operatória. CAPITULO 111 Depois dos excessos cirúrgicos da quasi totalidade dos cirurgiões, forão se levantando protestos contra os processos muito radicaes. Outríora a questão de abuso cirúrgico não podia ser estabelecida, por- que não existia o uso das grandes intervenções. Hoje a cirurgia é de tal modo ousada, pela felicidade nos seus resul- tados, que leva a sua audacia até as operações exploradoras. Abre-se o ven- tre, abre-se o thorax e explora-se, afim de elucidar o diagnostico de uma aífecção intra-abdominal ou thoraxica. Assim, praticam-se operações, sempre graves e delicadas, diga-se o que se quizer, que outríora não eram tentadas, mesmo como meio curativo. A operação de Lawson Tait ou de Batley, entre outras, é corrente na cirurgia e considerada tão benigna que a cura é a regra. Os pequenos accidentes e os máos resultados são excepcionaes, de sorte a não se levar em linha de conta a gravidade operatória. Si os factos provam a benignidade relativa da operação, si o cirurgião na maioria dos casos triumpha, o lado moral do facto tem excepcional gra- vidade. Este não está limitado ao estreito período do acto operatorio e suas consequências ; abraça época mais longa—o futuro da operada, ou por outra —o futuro da especie. Que se extirpem ovários e trompas, profundamente atacados, que são ameaças constantes de morte, é salutar, é digno das nobres tradições da arte, mas qué presida a isto a maior circumspecção, as mais nobres tradi- ções scientificks !. .. Trelat, depois de Walton, affirmou os bons eífeitos da curetagem do utero na parametrite. Foram estas as primeiras bases do tratamento conservador, mais tarde amplamente desenvolvidas pelo eminente Doleris. Walton, Trelat, etc.; 13 teriam feito melhor, si em vez de parametrite, tivessem afflrmado, ao menos 9 vezes sobre 10, salpingo-ovarites. A curetagem uterina, elemento precioso no tratamento das aífecções dos annexos, por si só é impotente, si não fôr precedida da dilatação repetida e prolongada e seguida de drenagem do utero. A dilatação do utero deve ser feita, como aconselha Doleris, por meio de laminarias e esponjas preparadas. A drenagem déve ser quotidiana e prolongada por um espaço de tempo mais ou menos longo e feita com gaze embebida em glycerina. O resultado é devido, como dizem muitos auctores, ao amollecimento de toda espessura da parede uterina que, partindo do collo, ganha o corpo, o fundo e os ângulos uterinos, fazendo cessar a rigidez e a occlusão das trompas. O resultado não é constante, mas em grande numero de casos, traz a cura das lesões pelo esvasiamento das trompas por intermédio do utero. Si não é fóra do commum o esvasiamento expontâneo do liquido tu- bario, porque, sendo sollicitado pela excitação do utero, elle não se ha de dar maior numero de vezes ? Na éra pre-antiseptica a mucosa uterina, o peritoneo e os annexos do utero eram interdictos ■ao cirurgião, por condições mysteriosas e des- conhecidas, mas são hoje no período franco da antisepsia, estes mesmos orgãos tratados como quaesquer outros, e as operações são sempre benignas. Nos tempos idos, entretanto, os resultados therapeuticos nem sempre eram infructuosos—curas se davam algumas, já porque a vis meãicatrix na- turce entrava em acção, já porque os meios empregados não eram de todo innocuos. Hoje esses meios são considerados altamente prejudiciaes á doente ; os annexos, o utero são sacrificados desde que sejam attingidos de lesões, declaradas, um pouco apressadamente, irremediáveis, incuráveis. Não se discute mais sinão o valor dos processos operatorios, parque o grande principio da castração uterina ou ovariana está julgado o recurso unico, bemfazejo, heroico. Nem ao menos dá-se ao trabalho de estudar a lesão e verificar si ella é realmente incurável; e porque si ha de fazel-o, si os annexos, uma vez attingidos, por menor que seja a lesão, jámais poderão exercer a sua funcção physiologica ? Operar e operar o mais cedo possivel é a regra da cirurgia mo- derna. Uns tiram os annexos, affirmando que o utero se atrophia como na menopausa physiologica; outros tiram o utero pela vagina e affirmam que as collecções que não se esvasiam por esta larga drenagem creada pelo cirurgião se absorvem e passam ao estado fibroso para desapparecerem em seguida. Alguns autores pensão que se vae, por esse caminho, muito rapida- mente ao fim ; que as lesões dos annexos não são sempre irremediáveis; que o funccionamento physiologico não está, em todos os casos, compromettido para sempre; que, além disso, alguns tratamentos palliativos, conservado- res, dão, algumas vezes, resultados inesperados; que, finalmente, si ha al- 14 guma possibilidade de salvação, a conservação integral on mesmo parcial dos orgãos da geração merece serteutidi, antes de recorrer aos meios ra- dicaes. Demais, como bem diz Betrix, (Nov. Arcli. de gyn. 1894) a ultima palavra ainda não foi pronunciada sobre a questão, que permanece aberta ainda, apezar dos numerosos trabalhos scientiíicos de analyse bacteriológica, microscópica, etc. «Jusqu’à qnel point des annexes mil ides, des trompes kystiqnes pen- vent-elles être guéries par nn traitement conservatenr et recuperer, dans la snite, I’integrité de leurs íbnctions normales, en nn mot, sont elles deve- nues des organes inutiles, ainsi que le pretendant nombre de chirurgiens on sont-elles, après gnérison, aptes à la fecnndation ?» E' a clinica a nnica capaz de decidir, na opinião de Betrix, esses pon- tos obscuros. Pelo tratamento conservador podemos melhorar muito as condições da doente e, muitas vezes, obter uma cura radical, quando só parecia racional a abl ição total dos orgãos. A septicema puerperal, invasora por excellencia, at icando indistincta- mente o utero, aunexos e peritoneo pelviano, quando não invade toda a se- rosa abdominal, nãó tem outro tratamento. Ninguém se lembra, quasi nunca, de íazer uma dessas grandes inter- venções cirúrgicas para debellar a infecção dos annexos e do utero nesses casos. A curetagem, as grandes lavagens antisépticas, são os únicos recursos por emquanto, e, entretinto, as curas contam-se pelos doentes. O parteiro que perde uma doente de infecção puerperal, está sujeito ás censuras de todos. Mas o abuso das operações radicaes nasce das palavras de Lawson Tait ; «Je n’ai pn malherensement, que trop frequemment ume rendre compte combien les operations uni-laterales sont insnffisantes et ne repon- dent pas an resnltat desiré, cir Patfection recidive du coté qni etait sain, et cette recidive reclame bientôt une seconde intervention chirurgicile. » (1) São r iros os casos de gravidade depois de infecção puerperal ? Para Lawson Tait a bi-lateralidade das lesões é a regra e mais vale, no momento da operação fazer ablação completa, que ter de fazel-a mais tarde. A bi-lateralidade, de facto, é lógica, si considerarmos que o ponto de partida da atfecção é uma infecção exterior que da vagina ganha o collo, o corpo e os annexos do utero por intermédio da mucosa. Si uma trompa é mais atacada que a outra, esta ou já está infeccionada on não tardará a sel-o. A cansa quasi nnica das salpingo-ovarites é a endometrite. A propa- gação da infecção se faz do utero para as trompas pela continuidade da mu- cosa, opinião admittida, com exclusão de todas as outras por Schroeder. As trompas se infeccionam do mesmo modo que os ureteres. 11) Lawson Tait—Traité clinique des maladies des femmes. Ed, franc, IB9J, 15 Lucas Çhampionreière é quasi o imico a admittir a infecção pela via lym- phatica, o que não está absolut unente deaccôrdo com aspesquizas dePoirier. Este autor demonstrou que os lympliaticos do utero ganham, ao sahir do orgão, ganglios especiaes, e não passam pelas trompas e ovários. Ora, si o ponto de partida da infecção é o utero, ahi deve ser dado o combate. Desse facto os cirurgiões tirão conclusões para justificar a hysterecto- mia vaginal. Estas conclusões que aliás são racionaes, nãs deixam de ser muito ra- dicaes, e demais, desembaraçada do utero, a mulher continha ainda uma en- ferma, e, racionalmente, physiologicamente não ha ditferença entre a au- sência do utero ou dos ovários. Ha uma outra conclusão a que se póde chegar ; curar a metrite e ten- tar pelo mesmo meio curar a salpingite, o que não é chimerico. Não ha grandes inconvenientes, porque, em caso de insuccesso, é sem- pre tempo de recorrer aos meios mais radicaes. Doleris, um dos primeiros a combater pelas idéas conservadoras, affir- mava no Congresso de Berlim : «Les grands sacriíices dans les neopíasmes dangereux, la chirurgie active, le sacriíice á outrance, soit; mais dans les troubles iníLimim toires ou mecaniques, dans les neoplasies henignes, la patience et la chirurgie reparatrice, telles sont les deux ligues de conduite que resument ma pensée. de crois en verité que, ce que manque le plus aux gynecologues modernes, habitués dans les grandes pratiques chirurgicales c’est un peu de patience et le goút de retour a ce qu’avait de bon Ban- cienne gynecologie.» Treíat, depois de citar algumas observações, diz : penso que deve-se começar pela curetagem, acto menos perigoso, porque, ás vezes, os outros são dispensados. Tillaux ensina a mesma doctrina quando escreve : «Dans les inflam - mations recentes le traitement est sensiblement le même que celui de la metrite : repôs complet au lit, injections chaudes, etc. En somme, expecta- tion avec une bonne hygièue en remplissant les indications que peuvent se présenter.» (1) (pag. 577). E mais longe : «Dès que l’on a constate d’une façon bien nette la pré- sence d’une tumeur dans les culs-de-sac vaginaux (principalement le gan- che) et que l’on est convaincu qu’il s’agit d’une tubo-ovarite, en doit on proposer I’ablation ? Ce serait aller trop vite, car la guerison spontanée est possible et je ne saurais que trop ni-elever contre Vabus deplorable qui est fait aujourcVhui de ce genre d}operations.» (pag. 581) 0 tratamento conservador é longo e paciente, razão porque é muitas vezes inaplicável, devido exclusivamente ás condições da doente. Esta razão é extra-scientifica e não póde ser applicada senão a casos particulares, convindo notar que em therapeutica gynecologica, como acon- tece em todas as outras, as regras geraes não se applicam restrictamente a todos os casos. A moléstia varia em suas modalidades clinicas e a therapeutica deve acompanhar essas variantes. O que convém a certo numero de ovarites póde (1) TilJaux—Clin. cirúrgica—lB97—4.a Ed. 16 não se adaptar a certo numero de outras. Ha casos em que o medico faz o que pôde; mas, repetimos, é a excepção. Segond, na relação apresentada ao Congresso de Bruxellas em 1892, diz : «Je crois qu’on ne saurait trop insister sur I’influence salntaire d’nne therapeutique intra-uterine bien dirigée... Doleris Ta especifié très justement et je pense avec lui que I’antisepsie vaginale, le curetage, la dilatation large et le drainage de I’uterus sont des moyens tout puissants. II nJest pas douteux qui en sachant les manier on pourrait diminuer de beaucoups le nombre des cas justifiables des grandes operations. (I) Bazzy nos archivos geraes de medicina aconselha proceder com as le- sões peri-nterinas do mesmo modo que com as lesões peri-renaes. Em ambos os casos a infecção se propaga de baixo para cima, isto é, do utero para os annexos, da bexiga para os rins. Porque, pois, se as condições são idênticas, o procedimento do cirurgião deve ser differente ? As extirpações primitivas do rim são condemnadas por todos os cirur- giões; porque admittir, então, a ablação immediata dos annexos ? Mas, objectar-se-á, o rim éum orgão essencial á vida do indivíduo, o que não succede com os annexos do utero. Si, em tliese geral, esta proposição é verdadeira, não deixa de ser ex- acto, que muitas vezes a ablação dos annexos traz sérias perturbações da saúde geral. O cirurgião não póde saber de antemão quaes são os casos favoráveis ou desfavoráveis. Brown-Séquard já dizia que todas as glandulas, providas ou não de um conducto, espalham no organismo um producto qualquer, desconhecido, que serve para manter seu equilíbrio funccional. Não são raras as observações de perturbações sérias para o lado de todos apparelhos, nervoso inclusive, depois da retirada dos annexos. Pequenas perturbações, na maioria dos casos, mas de quando em quando também, desequilíbrios completos e duráveis. Os ovários, podem, debaixo desse ponto de vista, ser perfeitamente equiparados á glandula thyroide. Lá como aqui a cirurgia deve ser, tanto quanto possível, conservadora, porque a sciencia não disse ainda a ultima palavra sobre a physiologia desses orgãos. •Um dia apresentou-se ao eminente Tillaux uma doente no estado o mais deplorável possível, pedindo-lhe allivio aos seus sofrimentos. Esse hesitou a principio, mas confiado na sua habilidade, operou-lhe o bocio exophtalmico. O mestre teve logo imitadores, mas todos, a una voce, são o mais par- cial possível nas suas reseccações, porque a ablação total da glandula thy- roide póde trazer perturbações sérias, tal qual a ablação dos ovários. Os casos são idênticos,—as glandulas thyroide e ovário, .podem influir sériamente no equilíbrio physiologico, sem serem essenciaes á vida do indivíduo. (1) P. Segond—Des suppurations pelviennes—Bruxelles—1892. 17 Ora, porque uâo proceder identicamente nos dois casos ? Ha ainda facto mais completo, mais racionalmente comparável : o testículo e o ovário, e tal é a semelhança que Bernutz denomina as inflammações dos ovários orchite feminina. «Eu effet, diz Bernutz á pag. 249, la maladie pendant laquelle I’affe- ction secondaire s’est manifestée, Bextension qu’offrait la blenorrhagie... autorisent à rapprocher ces accidents de ceux qu’on voit survenir chez riiomme dans de semblabes circonstances. Nous pensons que la íilition des accidents permet de les rattaquer à I’orchite chez Bliomine, produite comine celle-ci par propagation de Bimflammation des parties externes vers les par- ties profondes, et qui fait explosion au moment oú le pavillon de la trompe, qui est analogue de I’epididyme, a été envahi.» (1) Identidade perfeita, mesma etiologia, mesma pathogenia, terminando ambas, e para ficar mais completa a semelhança, pela esterilidade. Porque, pois, se as moléstias são perfeitamente iguaes, recorrer a the- rapeutica diíferente ? A trompa, o ovário, são de agora em diante inúteis, como o são o epidi- dymo e o testículo. Mas as suppurações das trompas são mais communs e mais graves, mortaes mesmo, quasi sempre, dizem. Ouçamos, porém, a opinião de Fritsch «II se demonstra que des fem- mes avec des tumeurs des annexes restaient invalides d’une façon durable, qu’il leur etait souvent impossible de travailler pendant des années et même toujours... Mais il est certainement faux que beaucoup de ces malades soc- combent, par ex. à une maladie aigue, dependant directement du processus purulent dans la trompe. On n’a qu’à demander aux anatomo-pathologistes s’ils out souvent trouvés une peritonite mortelle comine cause de mort dans les tumeurs des annexes anciennes. II est donc inexact dtínquieter les pa- tients em disant que leur mal clironique peut ou doit conduire à une mort rapide. Mais, continha ainda Fritsch, « on exprime toute la verité, en leur faisant prévoir le retour complet de la santé à une époque très eloigné et en decla- rant la guérison impossible, das les cas de persistence des influences nuisi- bles, par ex. lorsque la malade doit gagner son pain par le travail corporel. II resulte de lá que chez une patiente riche on aura rarement Poccasion de conseiller Popération...» (2) A cirurgia gynecologica deve-se inspirar das mesmas regras que a ci- rurgia geral, quando se tratar, por ex., de uma ferida dos membros. A regra neste caso é absoluta;—«il ne faut jamais amputer primitive- ment, il ne faut jamais pas même se laisser aller à la tentative de regulari- ser une plae si machée soit elle.» (3) Assim, pois, em conclusão, a regra deve ser a seguinte : procurar pri- meiramente os meios brandos, conservadores e, mais tarde, si estes falharem, recorrer então aos mais complexos. (1) Bernutz—Conf clin, sur les maladies cies femmes—lBBB. (2) Fritsch—-Maladies des femmes—] 897. (3) Tillaux—Clin. Cirurg. L. A. 18 Na clinica do illustre mestre o Sr. Professor Feijó, é esta a norma se- guida, podendo-se contar os casos de intervenção por attecções dos annexos, ao passo que são sem numero as intervenções para outras lesões, fibromas, por exemplo. A frequência só do Consultorio de Gynecologia do Hospital da Miseri- córdia, a cargo do Sr. Professor Feijó Júnior eDr. Artlmr de Carvalho Aze- vedo, foi o anuo passado de 1.397 doentes, sem uma só hysterectomia abdo- minal ou vaginal para affecção dos annexos. Entretanto, póde-se affirmar, sem receio de errar, que quasi a metade das doentes tinham lesões annexiaes. As curetagens eram feitas sempre nesses casos, etal era o resultado, que a doente recusava a operação, que, aliás, quasi nunca era proposta. Si com um movimento destes (não está apontado o movimento das en- fermarias) não se encontra pelo menos um caso por semana, que reclame uma intervenção radical, é porque, como muito bem diz Fritsch, elles são raros ou quasi nunca indicados. A curetagem, pois, dá, sinão sempre, quasi sempre, resultados dignos de serem tentados. Mas, afflrmam os radicalistas, a curetagem, sobre ser inefíicaz, é peri- gosa para a vida da doente, produzindo-lhe a morte ou aggravando a mo- léstia. A estatística da enfermaria de Gynecologia do Hospital da Misericórdia, prova justamente o contrario. Nesta clinica fazem-se no rainimo quatro cure- tagens por semana e nem uma só vez fomos testemunha de qualquer desses facios. Doleris sobre 557 casos, obteve o mesmo resultado. As tracções sobre o collo não trazem, apezar das afíirmativas de muitos cirurgiões, como consequência a ruptura do kysto salpingiano. E quando assim fosse a contra-indicação da curetagem não é formal, porquanto resulta de innumeras pesquizas bacteriológicas que o pús das salpingites só é séptico 40 vezes por 100. Além disso a intervenção, qualquer que ella seja, é sempre formalmente contra-indicada durante os attaques agudos, isto é, no espaço de tempo em que dura a virulência das bactérias. As indicações do tratamento conservador, podem ser classificadas nas seguintes rubricas : a) Operar somente os casos chronicos. h) Nos casos de para-metrite dolorosa, sub-aguda, esperar a torpidez. c) Operar depois das regras. d) Ter a maior prudência com as nevropathas, que são sempre sujeitas a surpresas, quando se trata de cirurgia pelvi-abdominal. Por ultimo tratemos da objecção feita ao tratamento conservador, im- praticável pela longa duração. Convenhamos que é mais simples f izer abla- ção dos annexos que cural-os; mas convenhamos também que não ha grande differença de tempo entre os diversos meios therapeuticos. Depois de qualquer intervenção grave, laparatomia ou hysterectomia vaginal, a doente tem um repouso no leito de 15 a 20 dias no minimo. A duração do tratamento conservador é de algumas semanas, 3a 4, o que não excede muito. Agora, comparem-se os riscos de um e outro 19 methodo, attendendo que de um lado ha uma mutilação grave, susceptível de trazer mais tarde sérias perturbações funccionaes, e suppressão de uma funcção importante qual a da fecundação, e diga-se qual dos dois resultados é o preferível. Permitta-se que para conclusão do presente capitulo, façamos uma pro- fissão de fé : Não somos absolut imente inimigos das intervenções radicaes, reconhe- cendo até, que, em dadas circumstancias, qualquer delias póde prestar ser- viços inestimáveis, beneficos, incalculáveis; os excessos só são condem- naveis. CAPITULO IV Vamos deixar de parte muitos processos therapeuticos, outr’ora usados, para só nos occupar dos que tenha ainda hoje algum interesse pratico. Desses, occupa logar saliente a colpotomia que fará objecto do pre- sente capitulo. Recamier dizia que, nos abcessos pelvianos, deve-se intervir, fa- zendo uma larga incisão, porque a presença do pús facilita novas forma- ções; o tumor póde desenvolver-se extraordinariamente, o pús póde invadir a circumvisinhança, produzindo desordens graves, ou ainda, o abcesso abrir-se no peritoneo. A colpotomia póde ser anterior, quando se abre o fundo de sacco an- terior da vagina, ou posterior, quando a intervenção é feita pelo fundo de sacco de Douglas. Esta é a mais usada e quasi a unica admittida. Sabino Coelho (de Lisboa), Cartello em sua these de 1897 e A. Martin acreditam, entret into, que a colpotomia anterior tem vantagens sobre a outra. A colpotomia posterior é mais usada, o que parece racional, por ser este o ponto mais declive, que permitte uma drenagem mais efficaz, de execução mais facil, menos perigosa, facilita o accesso dos annexos, que procuram sempre o fundo de sacco posterior. Os processos operatorios são tão simples, a instrumentação (na maioria dos casos um bisturi) tão reduzida, que nos dispensamos de descrevel-os, salvo o de Laroyenne, por ter uma instrumentação especial. Eis como o auctor descreve o seu processo : Depois da antisepsia, tão rigorosa quanto possível, da vagina, como se tratasse de fazer a hysterecto- mia vaginal, a doente anesthesiada é collocada no decubitus dorsal, as pernas flexionadas sobre as coxas e estas sobre a bacia. Pelo palpar combinado e pelo tocar rectal verificam-se o diagnostico e a situação exacta do tumor. Um ajudante, apoiando-se na parede abdominal, recalca e immobilisa o tumor. Verifica-se a situação da artéria uterina, que se sente bater sob o dedo e introduz-se o trocater de modo que este penetre no tumor ao nivel da face posterior do sulco uterino, o que permite evitar a bexiga, os ureteres e as artérias uterinas. 20 O trocater tem como guia o indicador esquerdo e a sua progressão é feita por um movimento de propulsão e e rotação, tendo-se o cuidado de abaixar o cabo do instrumento, como se se tratasse do catheterismo uterino. Quando se certificou que o trocater penetrou no tumor, retira-se-o, e pela chanfradura da canula introduz-se o methrotomo de Simpson. Este, uma vez introduzido, é aberto, e depois de retirada a canula, com elle faz-se uma incisão de 2a 3 dedos. Feito este debridamento, pro- cede-se a novo exame afim de verificar se existem outras collecções, que são abertas do mesmo modo. Em seguida faz-se a lavagem da bolsa com uma sonda de dupla corrente, afim de evitar a ruptura das paredes que são del- gadas. Em caso de hemorrhagia, colloca-se uma esponja a cavalleiro na in- cisão. A cavidade é drenada com gaze iodoformada ou com ura tubo, po- dendo ser usado o tubo em T, como aconselha Martin. Grande numero de cirurgiões contestam as vantagens do methodo La- royenne e consideram-n’o perigoso e cego. O bisturi é hoje exclusivamente usado por ser mais commodo e muito mais seguro. Todos os autores aconselham o emprego de valvula afim de que a vista siga o trabalho do bisturi; Landau, porém, faz incisões guiando-se somente pelo indicador. A incisão póde ser transversal, e é a melhor, ou vertical como aconse- lham alguns outros. Feita a incisão é ella dilatada com uma pinça e a cavidade, em se- guida, lavada. Fritsch aconselha suturar á parede vaginal a bolsa depois de aberta. Os cuidados post-operatorios são simples, mas importantes, afim de evitar a fistula que póde ser permanente. E’ assim que a drenagem deve ser mantida até a cicatrisação completa e as lavagens devem ser frequentes. Insistindo sobre o tratamento mais conservador e menos radical pen- samos como Delbet : «Le chirurgien n’a pas le droit d’enlever un organe sain sous pretexte qu’il peut devenir malade.. . S’il est vrai que les trompes et les ovaires sont inutiles à la vie de la femme, force est bien de reconnaitre quPil.sont indispensables à la vie de la espèce, et en se plaçant àun point de vice elevé de morale sociale, on serait tenté de juger sincerement le sacrifice de ces organes, lorsque il n’est pas absolument necessaire... Presque toutes, sinon toutes les salpingites se rencontrent à l’âge de la fecundité...» (1) E’ preciso que nos convençamos que a therapeutica que destróe não consegue os seus fins, porque extirpar um orgão não é cural-o. A destruição só tem razão de ser quando a conservação é impossível ou porque foram esgotados todos os recursos, ou porque a urgência do caso força o cirurgião a recorrer aos meios extremos. Ad extremos morbos extrema remedia, ex quesite óptima. (I) Delbet—Suppurations pelvieunes chez la femme—1891. 21 Os trabalhos modernos tendem a provar que a glandula ovariana não é de todo inútil á vida do individuo. Perturbações as mais variadas, desde o simples calor da face, que por vezes, se repete com regularidade chronome- trica, até as idéas as mais sinistras ou a loucura a mais accentuada, têm sido observadas. O moral e o physico podem ser attingidos de tal modo a tornar a mu- lher um pesado fardo aos que a cercam, e o cirurgião não póde de ante- mão saber quaes os casos favoráveis. As leis geraes da cirurgia ou por outra da therapeutica, não conhecem especialidades: applicão-se a todos os casos, são invariáveis e fataes como as leis geraes que regem as mathematicas, porque nascem dos mesmos prin- cípios—a experimentação e a observação. «II me semble, diz More Maddeu, qui’il n’existe aucune raison pour se departir des príncipes fondamentaux de la chirurgie et pour se resoudre, tout d’un coup, à une decision extreme, à Pextirpation complète des annexes de I’uterus. Si la glande mamaire devient le siège d’un abcès, on si, comine le suggère Spencer Wels, la tunique vaginale du testicule devient le siège d’un hydrocèle, n’est-il pas plus judicieux d’ouvrir I’abcès ou de ponction- ner Phydrocèle que d’enleverle sein ou le testicule ? Devons-nous faire entrer dans la pratique courante une conduite es- sencialement defférente, quand, en realité, il s’agit d’affections analogues affectant des organes non raoins importants ? Não, de certo; esses princípios geraes devem ser applicados aqui, como em qualquer outro caso, um fleimão, por exemplo. Que se diria de um cirurgião que amputasse immediatamente um mem- bro invadido por um fleimão, sem ter tentado os outros meios ? Nas salpingites, como nos fleimões, a conducta deve ser a mesma : re- pouso, revulsão, etc., no começo, incisão e drenagem quando houver sup- puração e, si falham estes meios, só então, operação mais radical. A cirurgia conservadora é, como diz Doleris; «plus artistique, plus brilhante e certainement plus ardue et par conséquent plus stimulante que celle dont le seul objectif est i’extirpation radicale des annexes. (1) Vejamos quaes as censuras feitas á abertura do fundo de sacco pos- terior ; I—A incisão vaginal é difficil e a antisepsia da vagina insufficiente. Para responder a este argumento não temos mais que invocar a memória e operação de Peau. Os brilhantes resultados obtidos pela hysterectomia vaginal nos casos de câncer, de prolapsos do utero e mesmo de suppurações, provam á eviden- cia, a possibilidade de desinfecção da vagina de um modo completo. E’ ainda a mesma hysterectomia, onde as incisões abrangem toda a circunferência da vagina, que nos vem provar a facilidade relativa da aber- tura do fundo de sacco posterior que, aliás, é tempo preliminar da hystere- ctomia vaginal, conforme o processo de Uoyen. As valvulas abrem um vasto campo á penetração dos instrumentos, cujos progressos podem ser constatados pela vista. (Ij De la therapeufcique conservatrice dans la salpingo-ovarite—«Doleris». 22 II—Ha perigo de ferir a artéria uterina, ureteres, etc. A ferida da artéria uterina, que póde ser sentida pelo dedo explorador, é por esse facto facilmente evitula. Differentes vezes que temos visto praticar a operação, nem uma só observamos o accidente. Si, entretanto, elle se der, facil se torna fazer a hemostasia. Esta póde ser feita por meio de pinças, ou mais facilmente pelo tampo- namento, pelo processo Loroyenne. Este processo é simples e mais ou menos semelhante ao empregado para a hemostasia da artéria mammaria interna: uma esponja tina estrangulada no meio é collocada a cavalleiro na incisão. Mais simples e seguro, porém, é o tamponamento a gaze iodofor- mada. a) Tumor posterior ; incisão transversal ou vertical, dirigida segundo o grande eixo do tumor. h) Tumor lateral: incisão obliqua para traz e para fóra, não passando adiante o prolongamento do diâmetro transverso do collo. Pozzi dá as seguintes regras para evitar a ferida das uterinas : (1) c) Tumor anterior : pequena incisão transversa combinada com uma outra antero-posterior mais longa. Accresce que todos esses inconvenientes e perigos encontram-se na hysterectomia vaginal e mesmo na laparatomia supra-pubiana. A litteratura medica está cheia de casos dessa natureza, podendo-se affirmar que não ha cirurgião que não tenha observado a abertura de qual- quer desses canaes ou orgãos: intestinos, ureteres, bexiga, rectum, etc. III—A incisão vaginal é uma operação incompleta, porque desde que exist un varias bolsas purulentas, estas não são todas abertas. O dever do cirurgião, uma vez aberto o fundo de sacco vaginal, é exa- minar minuciosamente a pequena bacia e abrir as differentes collecções que encontrar. Entretanto, póde dar-se o caso de, apezar de não serem encontradas outras collecções, não melhorar o estado geral da doente. Nestas condições, uma operação mais radical se impõe e o cirurgião póde recorrer á laparatomia on á hysterectomia vaginal com a consciência tranquilla de ter cumprido o seu dever sem medo do labéo de ter feito abla- ção dos annexos d’un coeur léger. Devemos, nos casos de collecções múltiplas, como pensão Boisleux e Delagenière, desconfiar também das operações radicaes, muitas vezes in- completas e insufficientes. IV—A incisão do fundo de sacco é uma operação perigosa porque abandona na bacia os annexos doentes, causas muitas vezes, da reincidência da moléstia. Certaraente a colpotomia deixa os annexos na bacia, mas estes não curam muitas vezes pelo simples repouso ? Demais como affirmar, sem ter observado e experimentado, que esses annexos estão para sempre perdidos ? (1) Traité de gynecologie—lB97. E o diagnostico é sempre preciso de modo a impedir um tratamento mais conservador que, além de tudo, não prejudica a intervenção ulterior ? Lawson Tait declara que 2 vezes sobre 5 engana-se no diagnostico ; «Je ne sache pas, diz Le Dentu, que persoune puisse être toujours certaine de diagnostiquer la présence du pus dans les trompes, ni mème la bilateralité des lésions.» Assim, pois, a colpotomia não podendo ser erigida em methodo exclu- sivo de tratamento, mas podendo dar curas duráveis ou melhoras rapidas de sorte a não prejudicar a intervenção ulterior, si se tornar necessária, deve ser empregada em primeiro lugar. Picqué affirma que a hysterectomia secundaria se faz em melhores con- dições e muito facilmente, apezar da opinião contraria de muitos outros. a) E’ infinitamente menos grave. h) Não demanda conhecimentos profundos da especialidade, estando, portanto, ao alcance de qualquer cirurgião, que tenha alguma pratica, o que não é sem interesse nos casos urgentes. A incisão vaginal tem vantagens. c) Não compromette a intervenção ulterior, mais radical, antes favo- rece-a, melhorando o estado geral da doente. d) Póde em muitos casos dar resultados definitivos, evitando a mutila- ção e dando, como o provam muitas observações, esperanças de gravidez ulterior. Accrescente-se a tudo isto o inconveniente que possa advir da ablação do utero pela via vaginal. Este éum meio de sustentáculo da bacia e faz contrapezo ás pressões abdominaes, evitando a quéda das vísceras. E nem se diga que isto não sae do dominio da theoria, possível, mas ainda não ob- servado, porque no nosso tirocínio hospitalar já observamos o facto. Uma hjasterectomisada do illustre cirurgião Dr. Carlos Teixeira, com- petentíssimo na matéria, deu entrada na enfermaria do Sr. Professor Dr. Feijó Júnior, apresentando prolapsus completo das paredes vaginaes, no interior dos quaes percebia-se perfeitamente alças intestinaes. E não é outro o mecanismo dos prolapsus que, como fez Hart, podem ser perfeitamente assemelhado ao das hérnias, tendo como ellas a mesma classificação, isto é, prolapsus de força e de fraqueza. Si, pois, o facto não é commumente observado, póde existir perfeitamente. Indicações A abertura do fundo de sacco posterior, apezar das innu- meras objecções que se lhe tem feito, é uma operação que deve permane- cer no quadro tlierapeutico das suppurações pelvianas. Terrier que sempre foi laparotomista dos mais brilhantes7 apresentou ao Congresso de Cirurgia, dous casos tratados pela colpotomia, com resul- tado perfeito, e diz : «Peut-être aurions-nous pu recourir â Pincision va- ginale dans um nombre de cas un peu plus grand: la persistence du matien de la guérison nous engage à le faire dans Tavenir.» 24 Si as collecções bi-lateraes, altamente situadas, podem levantar du- vidas a respeito da intervenção, casos ha em que todos os cirurgiões estão de accôrdo ; por exemplo, quando o abcesso fazendo francamente saliência na vagina é nitidamente íluctuante. Este é o caso de fazer applicação do principio geral de cirurgia dar saida ao pús onde elle é mais accessivel e superficial. Para Terillon: «la logique veut qu’on incise dans le point que proé- mine le pus et qu’on choisisse ensuite le point le plus declive de la région pour permettre le pús de s’ecouler facilement.» O fundo de sacco posterior reune na maior escala, as condições de de- clividade, razão que predomina no espirito de Martin, quando aconselha a drenagem quasi systematica, por essa via, nas intervenções abdominaes, es- pecialmente quando estas não são de asepsia perfeita. «Employée á I’evacuation et au drainage de certainnes suppurations pelviennes, elle (a incisão vaginal) devient une méthode très recommendable. Ouvrir des hematocèles, des abcès pelviens aigus, des phlegmons des ligaments larges à presentation vaginale, bombant vers le cul-de-sac de Douglas, voilà une intervention nettement indiquée et bonne : la collection vient soliciter le bistouri à Pendroit declive.» (1) E’ com pequenas differenças a opinião de Segond e de Peau. Delbet (2) acredita que a incisão vaginal é um methodo excellente quando o abcesso póde ser directamente abordado. O eminente Doyen é um fervoroso adepto da colpotomia posterior. Mais longamente que desejáramos, vamos trasladar para aqui algumas das suas considerações: «Les indications de la colpotomie dans les cas de lé- sions intra-péritoneales sont au contraire très precises ; nous les avons de- terminées a divers reprises, notamment en 1894, au Congrès Allemand de chirurgie en ces termes: Toute lésion pelvienne uterine ou peri-uterine doit être abordée de préférance par la voie vaginale, si le volume excessif des tumeurs ou Pétendue de leurs adliéreuces ne semblent pas une contre-indica- tion formelle. Dans les cas limites le chirurgien doit se laisser guider par son experience.» (3) A colpotomia posterior deve ser usada, em exclusão, qualquer que seja o objectivo, da anterior : é a operação exploradora por excellencia e os annexos inflammados são mais facilmente attingidos por essa via que pela laparatomia. «La colpotomie postérieure permet donc aussi-bien, sinon mieux que la laparotomie d'exploration du cul-de-sac de Douglas. Elle est bien supé- rieure a cette dernière pour la recherche rapide des lesions pelviennes. Lhivantage est ãonc, dans tous les cas veur qui elle est praticable à la colpotomie postérieure. Ainda aqui, a exemplo do que acima dissemos, podemos equiparar as lesões pelvianas ás lesões renaes : a incisão simples do rim é menos grave que a ablação primitiva. (1) «Torque e Reclus»—Thérapeutiqite chirurgicales. Torno 2°. (2) Suppurations pelviennes—lB92.. (3j Technique chirurgieale générale—Oper. Gyn. 25 Nos casos graves, quando a doente caliio já em verdadeira cacliexia pyohemica, a incisão simples é a unica indicação. A ablação do ntero, diz Richelot, (1) permitte drenagem ideal. Este facto é verdadeiro, mas acreditamos que a drenagem pelo fundo de sacco posterior póde ser classificada do mesmo modo e que, neste par- ticular, as duas operações são perfeitamente semelhantes. Si a indicação da hysterectomia vaginal fosse somente esta, e outro papel muito mais importante não lhe estivesse reservado, era ella uma in- tervenção destinada a desapparecer da therapeutica cirúrgica. A colpotomia posterior póde ser uma operação de escolha, de necessi- dade ou de ensaio, conforme se tratar de um abcesso proeminando na va- gina, de pús muito virulento ou cachexia pyohemica, de precisar um dia- gnostico incerto, etc. Os resultados immediatos são, por vezes, extraordinários:—a febre cahe e a doente melhora rapidamente, ganhando em pouco o appetite per- dido; o somno vem visital-a frequentemente e a cura durável póde ter logar. As dores, especialmente as da época catamenial, cessam; regularisa-se a menstruação. Logo depois da abertura do fóco a bolsa tende á retracção, que con- vém ser evitada para impedir a formação de uma fistula. Uma boa drenagem e prolongada tanto quanto possivel, em geral é quanto basta. A cura póde ser definitiva, mas ainda quando isto não se dê, a in- tervenção ulterior não fica prejudicada. CAPITULO V Em 1887, a 12 de Dezembro, Péan praticou a primeira hysterecto- mia vaginal para cura de lesões dos annexos do utero. Antes de Pean, affirma Doyen ter praticado a mesma operação, mas não lhe cabe, segundo pensam todos os autores, a gloria do methodo, por isso que a sua observação não foi publicada, nem, como é corrente em ma- téria de sciencia, reclamada a prioridade do methodo. A operação de Pean foi, quasi logo, adoptada por Segond, que tem sido o seu mais ardente e perseverante propagandista. A hysterectomia vaginal, no tratamento das suppurações pelviannas, occupa, ao lado da laparotomia, um lugar saliente e tem quasi reinado com absolutismo de causar medo. A própria laparotomia tem sido abandonada, mais do que devia, visto como póde prestar incalculáveis serviços, como adeante veremos. (I) Hysterectomia vaginal. L. A. 26 A hysterectomia vaginal sô póde ser applicada quando as lesões forem bi-lateraes, o que, conforme a opinião de Lawson Tait, é a regra. Quando, diz o mestre, os annexos de um lado estão lesados, os do lado opposto ou já estão também ou estarão em breve espaço de tempo; por isso mais vale fazer ablação total que ter de recomeçar logo depois. O methodo de Pean, hoje consagrado pela sciencia, em dadas circum- stancias, teve, nos seus primeiros tempos, de lutar com adversários pode- rosos e temidos. Os partidários os mais ferventes do methodo, declaram preferil-o porque : 1? E’ menos grave. 2? Dá curas mais perfeitas e mais duráveis. 3? Evita os inconvenientes da cicatriz. Ao que respondiam, pela voz de Pozzi, os adversários da operação de Pean: A laparotomia dá curas tão persistentes quanto a hysterectomia; não é uma operação mais grave, regulada perfeitaraente como está a sua teclinica; a cicatriz com os modernos processos de sutura é apenas visivel, não sendo, portanto, uma deformidade que deva ser levada em linha de conta. Pozzi hoje admitte a hysterectomia vaginal em certos casos, conside- rando, porém, a laparotomia como processo de escolha. No methodo de comparação entre as duas operações está o defeito de todas as discussões ; a respeito de suppurações pelvianas, como a respeito de qualquer lesão, não ha um só methodo que possa comprehender em abso- luto todos os casos. Cada um delles deve ter suas indicações precisas de modo a convir a este ou áquelle caso ; fóra disso não ha discussão possivel. Assim, pois, a laparotomia e hysterectomia vaginal não devem ser con- sideradas duas operações rivaes, mas dous methodos que se completam, tendo cada um a sua esphera de acção, as suas indicações. A operação de Pean é hoje admittida por todos e a sua technica tem sido variada quasi com cada cirurgião. E’ difftcil achar um processo que se assemelhe a outro em todos os seus detalhes. Só os traços geraes são idênticos. Para não alongar em demasia o nosso trabalho, vamos deixar de parte quasi todos os processos operatorios, apenas respigando neste ou naquelle detalhe de technica, que pareça mais importante, porquanto não temos a pretenção de escrever um tratado e, além disso, nutrimos a convicção de que ninguém, a não ser os nossos juizes, irá ler essas linhas. Mas voltemos ao nosso assumpto, porque o caminho que iamos tri- lhando, absoiutamente não entra no programma que nos foi imposto. Um dos detalhes mais importantes da hysterectomia vaginal refere-se ao tratamento dos pediculos ligamentarios. Estes podem ser ligados ou pinçados. Qual deve ser preferido ? A li- gadura tem inconvenientes, como seja, por exemplo, a subida dos ligamen- tos na cavidade pelviana, ligamentos que, por maiores que tenham sido as cautelas, podem ter se infeccionado na vagina. A hemorrhagia é muito mais facil de sobrevir depois da ligadura, por- 27 que a tracção exercida nos ligamentos largos, não permitte collocar conve- nientemente os íios ao nivel da vulva, tanto mais quanto, em geral, o utero contraído adlierencias solidas com as circumvisinhanças. A forcipressura é superior á ligadura, mas convém não haver abuso do numero de pinças, como faziam outr’ora. Neste particular temos como bom o preceito de Doyen, isto é, deixar de demora, no máximo, quatro pinças, sendo duas de cada lado. As pinças têm o grave inconveniente de incommodar grandemente as doentes, que, no fim de poucas horas, reclamam energicamente contra a sua permanência, que deve ser de 48 horas no minimo. Apezar disso a forcipressura é o melhor processo de hemostase, salvo a vasotrepsia de Doyen ou angiotrepsia de Tuffier, que poderiam prestar relevantes serviços, se fossem praticamente realisaveis. Em algumas experiencias feitas na maternidade do Professor Dr. Feijó Júnior, a vasotrepsia do cordão umbilical, deu resultados muito problemá- ticos. Entretanto, póde-se afíirmar que o instrumento de Doyen é muito su- perior ao de Tuffier. Na operação de Segond o ideal que o cirurgião deve attingir é a abla- ção total do utero e annexos; alguns autores, entretanto, acreditam que, embora não seja possivel a retirada dos annexos, a cura não se atraza por isto, porquanto os annexos se atrophiam. Quanto a isto protestam as experiencias de Gramatikati, que, estu- dando a evolução dos annexos, depois da ablação do utero, verificou que estes não se atrophiam. Yandeler observou um caso de prenhez extra-uterina, depois da retirada do utero. Attendendo a estes factos, raros embora, devemos empregar todos os esforços, afim de tornar, tanto quanto possivel, completa a extirpação dos annexos. Estes só devem ser deixados, quando as difíiculdades forem insu- peráveis e complicarem as consequências e o exito da operação. A clinica, neste particular, vem confirmar as asserções da experimen- tação e provar que si, por vezes, os ovários atrophiam-se depois da ablação do utero, este facto, entretanto, não é fatal e irrevogável. A atropliia dos annexos dá-se nas seguintes condições: quando os annexos estão sup- purados e que as bolsas foram todas abertas durante a operação, as paredes do abcesso, sob a influencia de uma boa drenagem, soldam-se uma a outra, eno fim de um certo tempo os annexos volatilisam-se, como dizem os au- ctores. Ahi ainda ha excepção, por exemplo, quando houver defeito e insuffl- ciencia da drenagem. Não queremos fazer carga á hysterectomia vaginal com o argumento, muito rebatido já, da possibilidade de ferir os ureteres, a bexiga, os intes- tinos, etc., porque, si estes accidentes se verificara algumas vezes, tam- bém a laparotomia a elles está sujeita, e além de tudo são hoje raridades. Não é preciso, porém, invocar os altos conhecimentos de anatomia para garantir a impossibilidade do accidente. 28 Para isto era necessário que o cirurgião tivesse tão vasta erudição, tamanha pratica, que conhecesse todos os desvios pathologicos dessas vis- ceras. A anatomia normal, pois, não pôde ser invocada como o grande soc- corro. Muitas vezes aonde não se pensa encontrar o uretere, por exem- plo, é justamente onde elle está, desviado pela collecção pelviana. Si a anatomia não é guia segura, é auxiliar poderoso, e não convém, de outro lado, que o cirurgião se abandone aos azares da sorte, se deixe guiar somente pela sua estrella protectora. , . Mas deixemos de parte estes argumentos, que pouco devem pesar na balança. A estreiteza da vagina e da vulva são difíiculdades á realisação da operação de Pean-Segond, difficuldade que não se encontra no methodo de Chaput, methodo pouco pratico, porquanto vem complicar a operação. Chaput aconselha o debridamento systematico e bi-lateral da vulva; mas o seu methodo não pôde absolutamente ser erigido em methodo de escolha por ser, praticamente e theoricamente, muito mais grave e complicado. De par com a estreiteza da vagina caminha a inabilidade do utero, que muitas vezes, é uma contra-indicação formal á operação. O cirurgião em presença de um utero friável, deve revestir-se da maior prudência possivel e de uma dóse de paciência incalculável. A lentidão, a cautela, as tracções brandas e moderadas, são os carac- terísticos da intervenção nestes casos. Mais vale manter o utero que procurar prolabal-o na vulva ou fóra delia. A’ friabilidade do utero, como diz Baudron (1), adquire maior impor- tância depois do parto. «L’hysterectomie devient alors une opération horriblement difficile et dangereuse, elle ne s’achève guère qu’au prix de déchirures viscerales gra- ves et son prognostique est des pliis sombres,» A parte estes detalhes de technica o cirurgião, antes de lançar mão do bisturi, tem o dever de saber o mais precisamente possivel o que vae fazer. Seria abordar aqui a magna questão do diagnostico, si já o não tivés- semos feito em diferentes occasiões. Esta questão, porém, tem, até certo ponto, sido desprezada pelos cir- urgiões, por isso que, qualquer que seja a lesão dos annexos, a indicação da castração uterina ou ovariana é a regra. Si é incontestável, diz Lucas Championnière, que é impossível diagno- sticar a presença do pús nos annexos, não é menos certo que póde-se sempre saber se estes estão ou não lesados... «D’ailleurs, diz ainda Baudron no seu trabalho citado, dans tous les cas douteux, le chirurgien a le devoir de commencer rhysterectomie par I’incision exploratrice du cul-de-sac posterieur. (í) Baudron—De rhysterectomie vaginale. 29 Mon maitre Segond a pratique pour la première fois I’exploration des annexes par le cul-de-sac posterieur, le 1 Mars 1891. A plusieurs reprises, cette conduite lui a permis de borner son inter- vention à une simple elytrotomie» e as doentes de Segond ficaram curadas sem maiores complicações. E’ facil tirar conclusões destas poucas linhas :—diagnostico de lesões bi-lateraes duvidosas, exploração pelo fundo de sacco posterior não confir- mando a opinião primitiva, incisão simples, drenagem, etc., cura. Mas, raciocinemos; si a lesão fosse bi-lateral o mesmo facto, isto é, a cura não podia ter se verificado pelo mesmo processo ? A difficuldade unica seria reconhecer a duplicidade das bolsas purulentas e incisal-as, mas difficuldade de pequena monta para o cirurgião habituado a estas explora- ções. Não é a quantidade maior de micro-organismos das lesões bi-lateraes que contra-indica este proceder, porquanto não é pelo numero, mas pela qualidade, que estes são nocivos. A abertura do fundo de sacco posterior, mesmo nas lesões bi-lateraes, é perfeitamente equivalente, senão totalmente igual, á hysterectomia vaginal incompleta. Na hysterectomia incompleta, a vagina cicatrisando-se superiormente, deixa permanecer na cavidade pelviana os annexos doentes.e, portanto, aptos para infeccionar a grande serosa abdominal. Os factos, dir-se-ha, não estão de accôrdo com esta maneira de ver. Em parte isto é verdadeiro, mas a explicação parece simples : ou nos an- nexos incisados (depois da hysterectomia) e drenados dá-se o restitutio ad integrum, ou os micro-organismos existentes perdem aos poucos a virulên- cia, até tornarem-se inofensivos e, portanto, tolerados. Não se póde contar com a atropina dos annexos (facto que não está perfeitamente averiguado) em tão curto espaço de tempo, qual o da duração da cura operatória de uma hysterectomia. Seja, como fôr, verificação que deixamos aos mais doutos, o idéal da hysterectomia vaginal é a extirpação completa do utero e annexos, sem o que, mais vale fazer-se a simples incisão no fundo de sacco posterior. Modernamente tem-se agitado no mundo medico uma questão impor- tante, que vera, de certo modo, fazer carga á hysterectomia vaginal. Em 1892, na Sociedade de Biologia, Ciado descreveu um ligamento appendiculo ovariano, ligamento constante, affirmava elle, que partiria do meso-appendice para se continuar com o bordo superior do ligamento largo. Este ligamento, na opinião de Ciado, estabeleceria ligações lympha- ticas constantes entre o appendice e os ovários. Graças a este traço de união lymphatica, seriam fáceis as explicações da marcha dos germens do ovário ao appendice e deste para aquelles, Dahi a existência quasi constante de salpingo-ovarite e appendicite. Esta complicação é quasi fatal ou, pelo menos, deve sempre vir á mente do cirurgião quando diagnostica uma lesão dos annexos direitos. 30 Estudado por differentes auctores, este ligamento foi admittido por muitos, rejeitado por grande parte. Na Allemanha Cott e Kruger (Deutsch Zeitschfur Chirurg XLY—3 de Abril de 1897) chegaram a descrever uma artéria supplementar que, par- tindo do ovário, iria ao appendice vermicular. Barnsby, que examinou 127 cadaveres, diz, depois de minucioso es- tudo : «Nous n’avons jamais rencontré le ligament appendiculo-ovarien tel que le décrit Ciado. Ce que nous avons constaté, c’est la facilite extréme avec la quelle ou peut créer des répris peritonéaux ou ligaments artificieis entre les organes, quand on exerce la moindre traction de part et d’autre. Ce n’est donc pas là un ligament constant. S’il existe, ce n’est qu’à titre d’anomalie, et encore peut on se demander s’il ne s’agit pas, dans ces cas, soit du prolongement anormal de I’insertion iliaque du mesentêre vers le ligament large, soit d’adlierences patliologiques anciennes... Quant aux Communications vasculaires sous-sereuses entre lymphati- ques utero-ovariens et appendiculaires, elles doivent être considerées comine insuffisamment demontrées. Nos reclierches sont negatives, il est vrai, mais elles ne sont pas ba- sées sur un assez grand nombre de cas pour entraimer une negation ab- solue.» (Thèse de Paris 1898) (1) Admittamos como perfeitaraente exacta a descripção e, portanto, a in- dependência, em que pese a opinião de Ciado, dos dous orgãos appendice e ovários. E, com eífeito, a situação normal do appendice e dos ovários é diffe- rente. O primeiro situa-se na fossa iliaca, ao nivel do estreito superior, e os segundos na profundeza do pélvis. Isto, porém, não destróe por completo a possibilidade do contacto dos dous orgãos, por que : 1?) O appendice pôde descer e vir se pôr em relação immediata com os annexos; o que não é mais que o exaggero da situação sub-coecal do orgão, frequentemente observado na mulher. Em 106 cadaveres de mulher, examinados debaixo desse ponto de vista—63—vezes o appendice era sub- coecal, e destes—34—vezes o appendice penetrava na bacia o que faz 32 por 100. A ponta do diverticulo pôde se pôr em relação com o fundo do utero, com a face postero-superior do ligamento largo, com o ovário, e mais espe- cialmente, com a metade externa da trompa. 2?) Mais rararaente, depois de ura parto seguido de septicemia por exemplo, são os anuexos que sobem ao encontro do appendice vermicular. A explicação aqui ainda é facil: os annexos tendo acompanhado o utero no seu desenvolvimento, occupun necessariamente uma posição ele- vada. Ora, nestas condições, com o attaque da peri-ovario-salpingite, for- mam-se adherencias que fixam os annexos nessa posição e os mantêm em relação com o meso-appendice. (1 j«Barnsby»—De I’appendicite d’origine annexille. Suppondo mesmo esse ãppendice são, facil se torna a explicação da infecção que o invade. As adiierencias, paralysando as contracções do orgão assim fixado, perturbam a sua circulação, produzem inflammação da mucosa appendi- cular, cujas condições de vitalidade, naturalmente enfraquecida, porque o ãppendice é um orgão em via de regressão, já estavam modificadas pelas mesmas adherencias. Fica assim creado o—locus minoris resistentice, e, sem admittir mesmo uma nova infecção de orgão intestinal, aliás muito possível, veremos apparecer a appendicite. E’ que na mucosa appendicular, como em todas as mucosas, existe o microbismo latente, denominação de Bouchard, que se manifesta immedia- tamente ao apparecimento de uma causa qualquer, capaz de excitar a vi- rulência dos micro-germens. Alguns autores explicam ainda a infecção appendicular pela contigui- dade, e pelas neo-anastomoses lymphaticas, que se formão nas adherencias que unem os dous orgãos. Esta opinião basea-se em analyses bacteriológicas. O microscopio tem muitas vezes discriminado no pús das salpingites, microbios intestinaes. As primeiras observações d’estes factos, pertencem a Pozzi: «J’ai ob- serve trois cas oíi, en Fabsence de toute antre étiologie, I’infection des trompes paraissait remonter manifestement à une ancienne lesion de Vintes- tin. Sa propagation se fait alors soit par ces adhérencesreuiussantles annexes à I’intestin, à I’appendice cgecal enflammé, soit par les Communications lym- phatiques signalés par Ciado entre ce dernier organe et I’ovaire.» (1) (pag. 622). Hector Treub (2) ennumerando as causas da parametrite, accrescenta : «Pourtant cette etiologie est incomplète, il faut ajunter anx causes de la pa- rametrite, P appendicite. A ma connaissance, cette cause de parametrite ne se trouve mentionée que dans le traité de Fritsch, de Bonn, et dans mon traité hollandais, dont la première éditiou a paru en 1892.» O ãppendice ileo-coecal não é mais que um diverticulo do coecum, e re- presenta, por isso, no mais alto gráo, um fundo de sacco intestinal. Ora, dizer-se fundo de sacco, equivale a affirmar estagnação do con- teúdo, estagnação perigosa, desde que a ella se reunam perturbações de circulação, paralysia de contracções, inflammação da mucosa. Accresce a isto que o ãppendice, por ser um orgão em via de regres- são, possúe menor gráo de resistência, que o resto do canal intestinal. O poder de resistência do intestino e das paredes do mesmo orgão con- siste em tornar inoffensivos os germens que os atacam, o que póde ser feito ou pela evacuação do conteúdo, ou pela destruição completa dos micro- germens . No ãppendice a evacução é defeituosa, senão, ás vezes, impossível, resta-lhe, pois, a defesa directa, defesa que só póde ter lugar nas suas pa- (1) A. Pozzi—Traité de gynecologie—lB97. (2) Appendicite e parametrite. 32 redes e cujas armas são : augmento de circulação, phagocytose e elimina- ção dos venenos microbianos por intermédio dos lymphaticos. Ora, o appendice vermicular como qualquer orgão em via de regressão, sendo fracamente provido de vasos sanguíneos e lymphaticos, bera pouca re- sistência póde otferecer. A appendicite, entretanto, é menos frequente na mulher. Para Askley, de Baltimore, este facto é verdadeiro, somente porque : «L’ appendicite ne parait si rare chez la femme, que parce qu’elle est me- connue.» Maurin, Fergusson, etc., admittem, na proporção de 62 por 100, a existência de um mensenterio appendicular, que serve para desembaraçar as paredes do appendice do conteúdo do seu parenchyma. A experiencia seguinte, de Koste, parece corroborar esta opinião : In- troduzindo uma agulha na cavidade do appendice, de modo a fazel-a atra- vessar a parede do orgão e chegar até ao começo do mesenterio, perma- necendo entre as folhas deste, e injectando um liquido corado, notou que este liquido se espalhava no tecido sub-peritoneal da fossa iliaca, por inter- médio do mesenterio. E’ por esta razão que as appendicites são menos commumente obser- vadas na mulher, cujo appendice é mais resistente, por isso que esse meso- appendice é um meio de desembaraçar o orgão do conteúdo do seu paren- chyma. Este meio, porém, não dá explicação de todos os factos, visto como, grande parte do appendice fluctúa livremente na cavidade abdominal. E’ que, como muito bem diz Talamon, o homem commette mais excessos, impru- dências alimentares, fadigas mais violentas, resfriamentos, etc., condicções estas cujo papel occasional, é mencionado em todas as observações. «La base du mensentère appendicnlaire est tellement proche de la par- tie supérieure du ligament large, qu’il y a continuité entre ces deux réplis péritoneaux et que la partie intermediaire a été designée par Ciado sous le nom de ligament appendiculo-ovarien. Les lymphatiques, amenés de I’appendice dans le mesentère, aboutis- sent chez l’homme au ganglion retro-coecal. Ciado a démontré aussi que, chez la femme, ils rejoignent par le li- gament appendiculo-ovarien, le réseau lymphatique du ligament large. II me semble que cette disposition anatomique explique d’une maniêre tout à fait sufflsante Liramunite relative de la femme.» (1) Si o meu raciocínio é exacto, continha Treub, os casos mais benignos devem ser em maior numero na mulher. E’ o que prova a estatística do Professor Zonnemburg, a qual menciona 17 casos de appendicite benigna, dos quaes 8 mulheres, isto é, quasi 50 por 100. Vautrin (2) acredita que a appendicite pelviana é bastante commum, não sendo mencionado maior numero de vezes por passar despercebida, velada pelos symptomas das lesões dos annexos. «Losqu’il s’agit d’une jeune femme, le diagnostique est beaucoup plus difficile, parce que la douleur de la trompe et de I’ovaire droit peut simuler d) Hector Treub—loc. cit. (2) Des appendicites anormales. 33 une appendicite. II est parfois très difflcile, sinon impossible, de diagnos- tiquer les deux lésions. Ces deux affections peuvent coexister. J’ai trouvé parfois I’appendice et la trompe droite agglutinées dans une masse inflam- matoire et les organes étaient si alteres par rinflammation qu’il était impos- sible de dire celui que avait été atteint le premier. Plusieurs fois j’ai fait le diagnostique, d’appendicite et de salpingite concomittants, et j’ai pu vérifler le diagnostique, en enlevant avec succés I’appendice, la trompe et I’ovaire.» (1) Assim, em face de todas estas citações, não é em vão que procuramos chamar attenção para estes casos de lesões duplas. Não são elles os moinhos de vento de que nos falia Cervantes, e nem nós nos arremettemos, qual D. Quixote, contra imaginários perigos. Estes casos são muitas vezes escolhos, onde vem sossobrar a liystere- ctomia vaginal. «II faut remarquer aussi, que chez la femme, les erreurs de diagnos- tique sont plus communes, et bien de suppurations pelviennes auxquelles on a attribué une cause salpingo-ovarienne, prenaient leur origine dans une aífection de I’appendice.» (Aimé Guinard) (2) A hysterectomia vaginal, pois, desde que se dê a concomittancia das lesões appendiculo-ovarianas, póde ser uma operação grave, porquanto, as tracções sobre o collo, podem esphacelar o appendice vôrmicular. Fica como dever do cirurgião, a verificação, sempre que esta fôr jul- gada necessária e possivel o exame do fundo da bacia, e por menos que o appendice esteja alterado, melhor será fazer a sua reseccação. Entretanto, si o operador tem a felicidade de fazer o diagnostico das duas lesões, mais vale praticar a hysterectomia supra-pubiana, que lhe dará mais facilidade e resultados mais seguros. CAPITULO VI Salpingectomias. Diferentes methodos operatorios têm sido postos em pratica para a castração tubo-ovariana. Estes podem ser classificados sob tres rubricas ; 1? Laparotomia vaginal que, como diz Delbert, não deve ser confun- dida com a incisão vaginal ; 2? Laparotomia posterior, pela via sacro-lombar. 3? Laparotomia interior ou supra-pubiana. A primeira laparotomia vaginal foi feita por Atlec em 1859. Batley em 1869 applicou o processo na extracção de um kisto do ovário e, em se- guida, propoz como methodo de escolha para a castração a via vaginal. Foi, entretanto, Guillard Thomaz quem fixou as regras da intervenção. (1) Dndeny P. Allen—De I’appendicite—etiologie et pathogenie. (2) De Pappendicite in Traité de clin. chir. et opér. de Le Dentu et Delbert. L. À. 5 34 A’ primeira vista parece que a laparotomia vaginal não é outra cousa senão a colpotomia posterior, ou. simples incisão do fundo de sacco posterior, opinião esta que é admittida por Doyen no seu tratado teclmico de cirurgia. A incisão para a laparotomia vaginal, como para a incisão simples do fundo do sacco posterior, póde ser transversal ou vertical, esta não dando muita luz deve ser substituída pela outra. A applicação do methodo depende, além de outras circumstancias, da vagina ser dilatada ou dilatavel. Com uma vagina estreita as difíiculdades podem ser insuperáveis. Nas nulliparas, por exemplo, cuja vagina é, via de regra, bastante estreita, as manobras são diíficeis senão, as vezes, impossíveis. O tumor tem grande importância quando se trata de escolher o methodo operatorio. Assim, com um tumor volumoso e duro, é preferível á laparotomia va- ginal, a laparotomia anterior menos grave e mais segura. Para que a intervenção vaginal seja coroada de successo operatorio é ainda necessário que o tumor seja posterior, isto é, occupe o fundo do sacco de Douglas. Com um tumor de desenvolvimento abdominal a intervenção é, senão impossível, muito arriscada. A laparotomia vaginal, no dizer de seus adeptos, tem um certo numero de vantagens ; 1? previne a eventração ; 2? evita a bexiga ; A eventração, embora possível na intervenção pela via abdominal an- rior, é rara, basta para comprovar isto, compulsarmos a estatística da enfer- maria de que tivemos a honra de ser interno, onde este facto foi observado uma unica vez, devido ainda assim a imprudência da doente que, no fim de poucos dias, sem ordem do Sr. Professor Feijó Júnior, andava pela enfer- maria sem absolutamente usar do collete que lhe tinha sido recommendado. 3? facilita a drenagem. Admittindo ainda assim a superioridade da laparotomia vaginal n’este particular, resta-nos indagar si, com a secção dos ligamentos utero-sacros não são frequentes os prolapsus. A bexiga na maioria, senão na totalidade des casos de intervenção abdo- minal, é frequentemente poupada e, portanto, é sem valor o 2? argumento. A drenagem peritoneal tem suas indicações precisas e, demais, é hoje pouco empregada. Esta questão será discutida quando tratarmos da Laparo- tomia abdominal. Laparotomia posterior—Em 1886 nos Arch. de Clin. Chir., Kraske propunha para a extirpação do câncer do rectum, quando este não occupava a porção anal do orgão, um novo methodo operatorio, que tinha por fim extirpar toda a parte invadida pelo neoplasma, desde que a porção sphincte- riana esta indemne. Para attingir a esse fim é preciso seguir a via posterior, fazer a resec- ção do sacrum de modo a descobrir o rectum pela sua face posterior. Hochenegg e pouco tempo depois Hergfeld, propuzeram a adaptação do methodo á gynecologia. 35 Em 1889 o primeiro d’aquelles autores fez applicação do methodo em um tumor kystico dos parametrios. Hegar e Wiedow chegarão a fazer extirpações de salpingites pela mesma via sacro-lombar. A laparotomia posterior, porém não fez carreira no que diz respeito a gynecologia. Na cirurgia geral, se os seus resultados fossem tão extraordi- nários como a principio se apregoou, ella seria usada mais vezes, porquanto não lhe falta engenho e racionalidade, Tillaux não acredita que o methodo se generalise : «... donne un si grand jour qui les opérateurs ont survix cette voie de préferance aux voies vaginale ou abdominale pour arriver jusquesur I’utérus et ses annexes. J’ai peine a croire que cette technique se generalise. (1) A intervenção pela via sacro-lomb ar, demanda resecções do Sacrum, o que não parece sem inconveniente, em que pese á opinião de Bardenhauser e de Chalot. A resecção do sacrum póde dar em resultado o enfraquecimento do soalho pelviano, perturbações da estação e da marcha, devidas a destruição dos principaes ligamentos da bacia. Além disto, a necessidade de ter luz sufftciente, reclama resecções mais altas possíveis, o que póde dar em resultado a secção de nervos volumosos e importantes, que sahem pelos buracos sacros superiores. A laparotomia posterior é muito mais demorada, demanda maior trau- matismo, e portanto, a infecção durante a operação torna-se muito mais facil e o choque operatorio mais frequente. São hypotheses mais ou menos theoricas que, entretanto, tém razão de ser. De nossa parte estas hypotheses serão sempre theoricas, por quanto não temos desejo de experimentar o methodo, por mais seductor que elle pareça. Laparotomia abdominal A salpingectomia para lesões purulentas, como diz Pozzi, é incomparavelmente maisdifficil que quando se faz a mesma intervenção para as formas catharraes. A multiplicidade de adherencias, a possibilidade de arrebentar a trompa cheia de pús, demanda precauções extraordinárias e pericia, por vezes fóra do commum. Como acima vimos, é á respeito da laparotomia abdominal e hysterecto- mia vaginal, que as sociedades sabias têm se encarniçado em discussões in- termináveis, ainda não resolvidas de todo, mas que, entretanto, são cheias de ensinamentos para nós outros que apenas encetamos a sciencia medica. Durante grande numero de annos as duas operações eram considera- das rivaes e oppostas, modo de vêr que se vae, aos poucos, felizmente mo- dificando . E’ que o accôrdo vae se fazendo quanto ás indicações de um e outro methodo. Ambas, por diverso caminho, chegam ao mesmo fim com equivalência de gravidade, com igualdade de insuccesso. (1/ Tillaux Anatomie topographique. 36 A hysterectomia vaginal é tão grave quanto a laparotomia anterior, senão leia-se o que escreve um dos mais ardentes hysterectomistas no Con- gresso de Bruxellas de 1892 : «Je pensais, il y a trois ans, que I’hyste- rectomie vaginale serait moins meurtrière que la laparotomie ; jene le crois plus a cette lieure, et je pense que, àce seul point de vue et toutes choses égales d'ailleurs, les deux opérations se valent.» (1) Si, pois, a questão de gravidade não póde entrar em linha de conta para escolha deste ou d’aquelle processo, outros factos existem e podem guiar o cirurgião no modo de intervenção. Nas lesões uni-lateraes, por exemplo, ou mesmo nas incertezas, de bi- lateralidade da lesão, quando os meios menos radicaes já foram tentados sem resultados, o unico recurso é a laparotomia. A laparotomia, além de tudo, tem um certo numero de vantagens, já muito rebatidas, que não devem ser desprezadas: permitte limitar a exerése ás partes lesadas com a conservação dos annexos ligeiramente inflammados. Pelo deslocamento e destruição das adherencias o diagnostico póde ser reformado e uma operação conservadora praticada. Na America do Norte, Polk tem, muitas vezes, se limitado á destruição das adherencias e áo restabelecimento do utero em seu lugar, depois de ter préviamente lavado as trompas. Martin publicou, ha alguns annos, muitos casos de resecção parcial das trompas, alguns dos quaes forão seguidos de gravidez ulterior. Skutsck refere um caso interessante de hydro-salpinge esvasiado por meio de uma puncção aspiradora e sutura da trompa do ovário. S. Pozzi liga grande importância ás resecções e igni-puncturas do ovário que, quasi sempre, são seguidas de resultados. Estes factos são referentes a hydro-salpinges, ovários sclero-kysticos, etc. ; serão, pois, applicaveis á salpingite purulenta ? A tentativa tem seus escolhos e perigos; alguns autores, entretanto, acreditam ser a hydro-salpinge uma transformação do pyo-salpinge. «Les elements du pus peuvent-ils se transformer pour être réservés, de telle façon qui la collection redevienne transparente et séreuse. Veit ne croit pas à cette transformation. Elle parait cependant singulièrement probable.... Comine on sait d’autre part que dans ces vieilles salpingites on ne trouve plus ancienne agent pathogène, que ce sont en quelque sorte plutôt des reli- quats d’aífections anciennes qui des maladies propement dites, cette conclu- sion tend à sdmposer a I’esprit.» (2) As transformações microbianas, a perda de virulência, a cessação da vida do micro-organismo são admittidas por todos. Muitas vezes a duração da vida activa do micro organismo é prevista, quando, por exemplo, se trata de affecções cyclicas, febres eruptivas, pneu- monia, etc. A Historia Natural nos ensina que tal ou tal ser vivo tem um período activo fixo, que se repetirá para todos os seres da mesma especie. (1) Paul Réches Hysterectomie vaginale et suppurations pelvienneg. (2) P. Delbert Loc. cit. 37 A varíola, escarlatina, pneumonia, febre typhoyde, etc., têm período cyclico de antemão conhecido, findo o qual o micro-organismo productor da moléstia cessa de existir ou se transforma. Não é muito forçar, pois, admittir a transformação das pyo-salpingites, produzida por germens de duração determinada. Entretanto, as operações conservadoras, embora aquella probabilidade, não devem ser tentadas, já que na grande maioria dos casos a intervenção é feita sem periodo mais ou menos virulento do micro-germen. Reseccar uma trompa nessas condicções para sutural-a ao ovário cor- respondente é, senão um crime, deixar a doente correr todos os riscos de uma infecção peritoneal grave. Uma das mais brilhantes conquistas feitas pela via alta, no tratamento das lesões inflammatorias dos annexos, é sem duvida ade Réchus, ha bem pouco tempo ardente hysterectomista. Esta victoria foi adquirida por meio de uma pequena modificação, a primeira vista insignificante ; a posição in- clinada ou de Tradelenbourg em que deve ser operada a doente. As vantagens da posição de Tradelenbourg na laparotomia, são de tal ordem, que Terrier chega a afíirmar, que a mortalidade de suas operadas diminuio de 17 a menos de 5 por 100, devido a ella : «Depuis cette époque il a (Terrier) systematiquemente cherché a opérer sous le controle de la vue, au lieu de se borner à arrasner, en quelque sorte à Tameylete, les annexes du Cassin.» (1) Com esta pequena pratica o laparatomia póde perfeitamente supportar o confronto com a hysterectomia vaginal. E, parece, os adversários do primeiro instante vão-se aos poucos pondo-se de accôrdo. ... «Les cas on ils considerent maintenant la voie inferieure comme une ressource précieuse nous les disions, pour la plupart, dans nôtre pre- mière memoire. Les combatants du début son heureux de ce succès qu’ils ont obtenu de haute lutte; mais sur certains points, les vainqueurs un paraissent devoir céder un peu du terrain qu’ils pretendaient vauloir occuper.» (Réclus). Depende, pois, como já o dissemos mais de uma vez, a escolha do me- thodo operatorio do caso clinico, e encastellar-se em um só methodo, sobre ser pyrrhonico, é absurdo e máo. Ha muitos caminhos que conduzem a Roma, diz o proloquio, e, «il y a beancoup de chémins que ménent à un traitement rationel et à la guérison compléte des suppurations pelviennes», diz Saenger. Comparée avec le travail obscur d Tine hysterectomie vaginale, une salpingo-oophorectomie moderne (graças á posição inclinada da bacia) est une opération en plein air. (2) (1) P. Recius Loc. cit. (2) Saenger—Congresso de Bruxellas—lB92. 38 Je disais, en effet, dans ma denxieme conclusion ; Pour les doubles ovaro-salpingites volumineuses, nous préférons, comme plus facile et plus sure Physterectomie à la laparatomie que, cependant, a donné d’excellents resultats. Maintenant, au contraire, la voie vaginale, dans ces mêmes cas ne me parait point plus facile et plus sure, depuis que la position elevé du bassin permet de voir ce que l’on fait dans le ventre.» (1) Nem todos, porém, entoam hosannas á posição de Tradelenbourg. Doyen, em seu livro, já muitas vezes citado, condemna-a nas seguintes phrases : « Nous considerons I’emploi raéthodique de la position de Trade- lenbourg comme absolument inutile dangerense même, dans les cas de sup- purations peri-uterine pouvant ce trouver contaminé, en cas de rupture pre- coce d’une poche friable, jusque dans la concavité du diapliragne. Pozzi á pag. 731 de seu livro emitte a mesma opinião. Aberto o ventre o cirurgião tem a discutir um facto importante, como seja o da castração total. Nos casos de lesões bi-lateraes a discussão não tem razão de ser, por- quanto a ablação dos dous annexos deve ser a regra. Nas lesões uni-lateraes a questão de extirpação completa se agita, e muitos cirurgiões entendem que ella deve ser feita. Lawson Tait é desse numero e pensa que a operação deve sempre ser bi-lateral, porque diz elle : «Je n’ai pu malheureusement que trop frequen- ment rendre compte combien ces opérations uni-laterales sont insuffi- santes et ne répondent pas au résultat désiré, car I’affection recidive au coté sain et cette récidive réclame bientôt une second intervention chirur- gicale.» (2) Para provar a sua afftrmativa Tait apresenta uma estatística de 26 casos de ablação uni-lateral, dos quaes 5 fallecerara em circumstancias taes que a lesão da trompa restante foi certamente a causa da morte, 3 sub- metteram-se a nova operação, 3 engravidaram-se depois da operação e mui- tos necessitam outra laparotomia, de sorte que, diz aquelle auctor, 14 vezes sobre 26, a operação teve insuccesso completo. Delbet, criticando a estatística de Tait, affirma que a proporção é outra. Com effeito, diz elle, que mulheres somente tiveram filhas antes da operação; ora como não é a salpingite a unica causa de esterilidade, não se pôde racionalmente exigir da castração uni-lateral fecundidade em mulheres que eram estereis. Assim, pois, a estatística de Tait é exaggerada e a proporção deve ser 3 por 9, o que é muito differente. Além disso convém examinar, antes de se decidir uma intervenção tão radical, si as lesões do lado considerado são como por conta da moléstia que necessitou a primeira intervenção. (1) Reclus—Loc. cit. (2) Tait—Maladies des femmes. 39 Toda intervenção abdominal uni-lateral e mesmo bi-lateral, conforme as circumstancias, deve ser seguida, si já não foi precedida como deve ser a regra, de um tratamento curativo da endometrite. Curada esta não ha possibilidade de infecção annexial, porquanto está hoje admittido por todos que a lesão das trompas e ovários está intima- mente subordinada á lesão uterina, quer esta infecção se faça pela via mu- cosa, como admitte o maior numero, quer pela via lymphatica. O papel do cirurgião, pois, consiste em estabelecer uma prophylaxia, não, porém, por meio de uma mutilação injustificada. Curar a metrite pelos meios heroicos de que dispõe hoje a gynecologia é impedir a lesão dos annexos e, portanto, conservar á mulher todas as probabilidades de integridade funccional do apparelho genital. Estabelecido este principio, isto é, que o cirurgião não tem o direito de fazer extirpação bi-lateral quando um dos lados é considerado são, de- viamos passar ao methodo operatorio, detalhando-o o mais possível; prefe- rimos, entretanto, ainda aqui nos circumscrever ao programraa que desde o começo adoptamos. E’ assim que não trataremos senão dos detalhes que pareçam importantes debaixo do ponto de vista pratico. Destruídas todas as adherencias, isto é, mobilisado o kysto salpin- giano, é preciso fazer os pediculos, que são em numero de dous, um exter- no-utero-ovariano e outro externo uterino. O pediculo externo é facil de formar e ligar-se. A ligadura desses pe- diculos tem a maxima importância, porquanto, mal ligados, podem elles occasionar accidentes graves: hemorrhagias, infecções peritoneaes, etc. Para evitar o escorregamento do fio de ligadura, vários meios têm sido postos em pratica, mas a condição essencial é que um dos fios passe atra- vez os tecidos. O nó de Lawson Tait, muito conhecido de todo cirurgião, é um bom meio, mas acreditamos que melhor do que elle é o processo usado no serviço clinico do Sr. Professor Feijó Júnior, progresso ideado pelo illustre cirur- gião Dr. Arthur de Carvalho Azevedo, parteiro emerito e distinctissimo como os que mais o são. O auctor denomina o seu processo de sutura de sapateiro, por ella assemelhar-se a que usam estes artistas. Eis a descripção, que nos foi fornecida por aquelle gynecologista, a quem agradecemos : «Com a agulha de Reverdin, ou melhor, com um fio tendo em cada extremidade uma agulha de Hagedorn ou outra qualquer, fazem-se pontos taes de maneira a formar uma série de 8. O fio é passado até o meio e as agulhas atravessadas de um lado para outro, de modo a torcerem-se perfeitamente as posições primitivas. Um nó duplo, commummente denominado de cirurgião, póde servir para terminar a sutura, que vae sendo apertada á medida que vae sendo reti- rada a pinça, que prendia o pediculo. » Este meio é muito superior ao de Lawson Tait, por ser muito mais se- guro. Os fios não escorregam absolutamentee a hemostase é perfeita. Assim, pois, não podemos deixar de recommendal-o aos práticos, especialmente áquelles que não desejam reabrir o ventre de suas operadas, para fazer nova hemostase. 40 Depois dos tradallios de Wesley Boney, os cirurgiões têm explicado mais facilmente os insuccessos da laparotomia. Boney constatou em diversas observações que, em grande numero de casos, o coto da trompa ficava permeável, abrindo-se no peritoneo. D’ahi a possibilidade de infecções graves, prenhez após ablação bi-late- ral dos annexos, etc., factos que, embora raros, têm sido observado algu- mas vezes. «Dans la grande majorité des lésions suppurées de la trompe, la mu- queuse utérine est égalementenflammée; la ligature porte donc sur une partie infectée, même lors qu’elle interesse la corne uterine. II en resulte que, quel que soit la ligature employée, elle risque de s’in- fecter à son tour, elle est eliminée rapidement, et la trompe redevient libre à ce niveau. Cette restauration du bout utérine de la trompe est susceptible de se produire, même lorsqu’elle est obliterée au moment de I’opération ; il se produit alors une résorption des elément purulents; et la muqueuse, qui est três rarement détruite, reprend ses fonctions.» O meio de evitar este accidente, é a extirpação total da trompa, a exemplo dos americanos Kelly, Kruz e outros. Eis a descripção do processo a empregar : « Sans ligatures préalables, on seccionne le ligament large au niveau de son bord supérieur, La section est faite aux ciseaux, elle comraence du côte externe ; une aide place des pinces sur les vaisseaux à mesure qu’ils sont secciones ; Pár- tère utero-ovarienne sorgue d’aillers três peu. La section passe au dessous de I’ovaire, et ce relève en s’approcliant de la come utériue ; la section se fait, au niveau de I’utérus, sur I’uterus, lui-même, plutôt que sur la trompe. Celle-ci est donc entrevée en totalité. Les vaisseaux pincés isolément sont liés les uns après lesautres. L’oriíice interne de la trompe est cauterisé; il ne rest plus qu’en faire les sutures. La plaie longitudinale, qui va de la corne utérine au détroit supériur, est férmée par surjet. En dedans le ligament rond est précieux pour récouvrir la partie interne de la plaie. Chaque point du surject est passé à Laurbert pour obtenir un bon affron- tement sero-sereux, de telle sort qu’il ne rest aucune surface cruentée et que toutes les ligatures soient enfoncés sous le peritoine. (1) Por este meio cortam-se as recahidas e as infecções peritoneaes pelo côto da trompa permeável, de facil accesso pelos micro-organismos existen- tes na mucosa uterina. No caso, porém, de encontrarem-se lesões bi-lateraes, o cirurgião póde fazer a hysterectomia total, como aconselham os cirurgiões americanos, Polk, Pryn entre outros. Em uma doente de sua clinica particular, o nosso illustre mestre, o Sr. Professor Feijó Júnior, teve esta conducta e parece que é este o seu modo de proceder em todos casos idênticos, opinião com a qual estamos de perfeito accordo. Depois da castração total o utero fica inflammado e doloroso, dando muitas vezes insuccessos therapeuticos. U) Labbadie - Lagrave et Felix Ligneu Traité medicocirurgical de gynecologia- 41 A hysterectomia abdominal total não é mais grave que a castração, sendo, segundo a opinião de Baldy, até menos grave. Em 22 casos aquelle cirurgião obteve 22 curas. A hysterectomia total deve ser o complemento da ablação bi-lateral dos anuexos pela laparotomia. Ella é, conforme pensa o Professor Richelot, uma operação de correcção, a qual está reservado um brilhante futuro. Drenagem A drenagem comporta duas indicações : hemorrliagia e infecção. Nos casos de ruptura do kysto purulento, outr’ora lavava-se larga- mente a cavidade abdominal, pratica poucos, vai sendo banida. A lavagem peritonealfeita com agua esterilisada ou, quando muito, com serum artificial, tem o grave inconveniente de diffundir por toda a serosa micro-organismos existentes no kysto. Com a moderna pratica adoptada nas laparotomias, as rupturas das sal- pingites são quasi sempre evitadas. A posição de Tradelenbourg permitte isolar perfeitamente, por meio de compressas asepticas, a pequena bacia e evitar a infecção do peritoneo. Todas as vezes, porém, que uma superfície avivada sangra, sempre, que houver escoamento de pús no curso da operação, ha indicação da drenagem. A drenagem póde ser feita pela vagina, como aconselha Marion Sims ou pela parede abdominal. Habitualmente feita pelo abdómen, a drenagem, porém, parece, seria muito superior, quando feita pelo fundo de sacco de Douglas. O fundo do sacco posterior reune todas as vantagens de uma boa dre- nagem: posição mais declive, menor gravidade, consequências posteriores muito mais favoráveis. A drenagem abdominal retarda a cura definitiva, facilita a infecção dos fios, e, inconveniente muito mais sério, perturba a cicatrisação, que fica muito delgada, a reconstrucção da camada musculo-aponevrotica não se dá, o que facilita as eventrações ulteriores. Nestas condições a drenagem pelo fundo de sacco posterior deve ser sempre adoptada de preferencia. A drenagem póde ser feita com gaze fra- camente iodoformada ou com tubos de caoutchouc. Para isto perfura-se de cima para baixo o fundo do sacco de Douglas e introduz-se um tubo em T que deve permanecer 3 dias mais ou menos. Em vez do tubo podem-se usar mechas de gaze iodoformada, que de- vem permanecer o mesmo espaço de tempo, salvo o caso de infecção. Resulta das experiencias de Delbert, feitas em cadaveres e animaes, que a drenagem pela parede abdominal não tem vantagens. A observação clinica demonstra que, no fim de 48, os tubos estão obliterados pelas adhe- rencias ou pelo epiploon, como no caso apresentado por Hunter á Sociedade de New-York. De suas experiencias Delbert (1) tira as seguintes conclusões : 1?) II est a peu près impossible (Pobtenir avec des tubes une drainage efflcace de la cavité peritoneale. On peut Pobtenir momentanément par les drains capillaires gaze iodoformé, coton. ll) Delbert —■ Des suppurations pelviennes chfez la femme. L. A. 42 2?) II se prodnit très rapidement des adherences autour des différents drains, même s’ils sont parfatement aseptiques. 3?) Le liquide que s’écoule par les drains doit venir, dans lamajorité des cas, des transsudations qui se font par les adhérences dans la petite cavité formée autour de ces drains. Estes factos reunidos aos inconvenientes da drenagem, mais acima men- cionados rapidamente, vem nos indicar que ella deve ser usada com a maior parcimónia e sò nos casos em que se tornar absolutamente indispensável. Nos casos de hemorrhagias rebeldes Doyen não faz drenagem, mas usa um meio especial ; « Certains chirurgiens pratiquent le drainage vaginal ou le tamponnement du petit bassin par I’extremite de rincision abdominale. Nous preferons fermer le petit bassin en renversant en arrière et en sutu- rant par un fini surjet de soie aux réplis péritoneaux voisins, d’un ligament large à Fautre, le corne de Futerus, (1) Sutura A sutura das paredes abdominaes, depois da castração, nada tem de particular, é perfeitamente idêntica á sutura feita depois de qualquer outra operação. A sutura feita em um só andar é defeituosa, porquanto não sendo ada- ptados todos os planos, as eventruações são mais frequentes. O melhor meio é a sutura em 3 andares. Operitoneo em primeiro lugar, é suturado por um surjet de catgut. A camada musculo-aponevrotica é suturada depois por um surjet de catgut, ou melhor com pontos separados. A sutura de pontos separados é superior, porque se ura ponto falhar ou infectar, o resto da sutura póde ser poupada. A pelle póde ser suturada de diversas maneiras : pontos separados cora fio de prata ou de Florença, sutura continua com fios de sustentáculo pro- fundos, sutura intra-dermica, etc. Na Maternidade do Hospital de Misericórdia, usam-se systematicamente os fios metallicos que têm incontestáveis vantagens. De mais facil esterilisação os fios metallicos não drenam de nenhum modo a ferida, o que succede com a seda e muitos outros fios. OBSERVAÇÃO I T., preta, 20 annos de idade, brazileira, fez a sua primeira consulta no Gabinete de Gynecologia do Hospital da Misericórdia, a cargo do Professor Dr. Feijó Júnior, de onde fomos interno. Menstruada pela primeira vez aos 12 annos de idade ; teve a sua primeira relação sexual aos 18 annos. Antes e depois deste acto, manteve- se a sua menstruação regular. Nunca teve filhos. Como antecedente pathologico teve variola. Não teve syphilis ou outra moléstia qualquer, a não ser a de que nos occupamos agora. Na época da primeira consulta, sendo notado grande empastamento da bacia e diagnosticada uma sephingite dupla, provavelmente purulenta, foi a doente convidada a entrar para a enfermaria de Gynecologia do mesmo (1) Doyen Loc. citi 43 Hospital, sob a direcção dos nossos illnstres mestres Sr.Dr.Feijó e Dr. Car- valho Azevedo. Passado o primeiro período agudo, foi feita a raspagem uterina e dre- nagem prolongada, da qual nos encarregamos, durante a licença do illustre collega Sr. Dr. Dariano Goulart, então interno de serviço. A doente nos primeiros dias, melhorou bastante ; mas, alguns dias depois novo ataque agudo, veio perturbar a moléstia, que marchava rapi- damente para cura. Nesta occasião foram prescriptas grandes injecçõos quentes, a perma- nência de um sacco de borracha com agua quente sobre o ventre, repouso, tampões de glycerina e ichtyol, etc. Para maior commodidade no tratamento foi a doente removida para a Maternidade, igualmente a cargo d’aquelles illnstres mestres, tendo como interno do serviço o distincto collega Dr. Fernando Magalhães. No fim de dois dias de tratamento a doente sentia-se perfeitamente bem e manifestava desejos de obter sua alta, que aliás não foi concedida, tendo continuado por alguns dias mais o mesmo tratamento. Após 8 ou 10 dias a doente podia ser julgada curada sendo então concedida a sua alta. OBSERVAÇÃO II A. J., de 30 annos deidade, entrou para a enfermaria 23, á cargo do Sr. Dr. Feijó Júnior, queixando-se de dores pelo ventre, febre, etc. Examinada, foi feito o diagnostico de salpingite tuberculosa esquerda e proposta a raspagem, que foi feita. Depois de alguns dias de repouso na enfermaria a doente teve alta para continuar os seus curativos no Consultorio do Hospital. No Consultorio continuou a ser feita a drenagem do utero durante muito tempo, com glycerina formolisada a 1 por 100. O kysto salpingiano tinha alternativa de esvasiamento, sem, entretanto, permanecer este estado durante muito tempo. No fim de alguns dias a trom- pa enchia-se de novo. Apezar disto, as melhoras são extraordinárias, porquanto a doente que se queixava de dores intoleráveis no ventre, póde hoje perfeitamente voltar ás suas occupações primitivas. Moradora era um dos suburbios desta Capital, supporta perfeitamente as viagens, um dia sim um dia não, indo ao consultorio onde é feito o curativo que consiste em lavagens intra-uterinas cora solução de formol, cauterisação com o liquido de Gramatikati e drenagem com glycerina formolisada. O estado geral da doente, é, senão excellente, muito satisfactorio, tendo após a operação adquirido mais forças. Antecedentes Teve 7 filhos, datando o ultimo parto de 1 anno e pouco, uma das prenhezes foi dupla. Os partos foram todos fáceis, sem intervenção e sem hemorrhagia. Nunca, depois dos partos, teve dores nem vomitos, nem ardor nas urinas. Nunca teve rheumatismo. Foi regrada pela T.1 vez aos 14 annos, sendo as regras antes da operação regulares, pouco abundantes, dolorosas e duravam 44 3 dias. Depois da operação nunca mais foi regulada. Teve corrimento branco pouco abundante. Ha tempos começou a sentir dores no ventre, especialmente do lado esquerdo, dores que se irradiavam para as coxas e rins ; estas dores desap- pareceram depois da operação, A primeira crise da moléstia sobreveio bruscamente, o que motivou a sua entrada para o hospital. Tem palpitações e falta de ar. Teve tosse e nunca teve escarros de sangue. As urinas são claras, sem albumina, frequentes e sem dores. O apparelho digestivo funcciona sem regularidade. Nunca teve crises nervosas. OBSERVAÇÃO 111 M. X., de 28 annos de idade, brazileira, conta que teve a sua primei- ra menstruação aos 13 annos de idade, sendo estas sempre em épocas regu- lares, durando 5 dias e precedidas de algumas dores. Depois de casada a menstruação, apparecendo em épocas regulares, passou a durar 3 dias. Antes da moléstia actual foi sempre sadia, não se lembrando de ter tido moléstia grave. O ventre foi sempre regular. Ha 14 annos passados teve um aborto que não foi seguido de febre, nem alterações do fluxo catamenial. Em dias do mez de Fevereiro de 1897, começou a sentir alterações em sua saude, o que a fez pedir auxilios de um medico. Sendo, por este tempo, chamado o Sr. Dr. Arthur de Carvalho Aze- vedo este constatou haver febre bastante intensa, dores pelo ventre, vomitos, impossibilidade para o trabalho, etc. Pelo exame bi-manual, aquelle illustre facultativo chegou ao diagnos- de um tumor postero-lateral, fluctuante, provavelmente purulento. Nestas condições, aconselhou intervenção cirúrgica e, na impossibili- dade de ser esta feita em casa da doente, fel-a remover para uma Casa de Saude. A 18 de Fevereiro do mesmo anno, dois dias depois de examinada e medicada pelo distincto gynecologista, a doente deu entrada na casa de Saude dos Srs. Drs. Cata-Preta, Marinho e Werneck. No trajecto do seu domicilio áquelle estabelecimento, houve um acci- dente rompeu-se na vagina um abcesso que deitou muito pús. Nestas condições o cirurgião limitou-se a fazer uma grande lavagem, depois de ter debridado mais o abcesso, e tamponamento a gaze iodofor- mada. A temperatura cahio durante alguns dias. A 21 de Fevereiro, tor- nando a subir a temperatura, foi feita nova intervenção, pelo fundo de sacco de Douglas, lavagem e drenagem. Apezar, porém, de todos estes cuidados, a temperatura continuou ele- vada, de modo a forçar a mão do cirurgião no dia 3 de Março nova in- tervenção pelo fundo de sacco posterior, abertura de novo abcesso, lavagem e drenagem. 45 Ainda, e apezar de tudo, a temperatura mantinha-se alta, o estado geral da doente peiorava, de sorte que o Sr, Dr. Carvalho de Azevedo de- cidio a fazer a castração uterina, o que foi marcado para o dia 18 de Março. Neste dia, estando tudo preparado para a intervenção o Sr. Dr. Aze- vedo noton quando procedia novo exame da doente que uma nova bolsa purulenti havia feito caminho pela cloaca já existente, e fazia saliência no fundo de sacco posterior. Nesta emergencia, resolveu tentar não mais a hysterectomia vaginal, mas nova colpotomia. Resolvido isto, fez incisão da bolsa que se apresentava e, em seguida uma grande lavagem com solução de sublimado. Drenagem e curativos diários. A temperatura começou, dessa época em diante, a cahir até a normal. O estado geral melhorava consideravelmente até a cura completa. A doente teve alta, curada, a 18 de Abril de 1897. Depois de alguns mezes, apparecia a menstruação, que até hoje con- tinha regular. A cura se mantêm até hoje perfeita e a doente, sempre bem disposta e forte, entrega-se aos seus penosos aífazeres sem reserva. Este facto é de grandes ensinamentos práticos e vem provar que, como muitas vezes temos affirmado, muitos meios therapeuticos podem dar uma cura durável das suppurações pelviannas. OBSERVAÇÃO IV M. F. C., 40 annos, nunca teve hlhos nem abortos. Sentindo-se bastante doente procurou no Hospital da Misericórdia, a clinica do Sr. Professor Dr. Feijó Júnior. Sendo examinada por este eminente gynecologista, constatou a exis- tência de um fibroma uterino e além disso, de um tumor posterior, íluc- tuante, provavelmente purulento. O estado da doente era máo : —febre alta, dores, emmagrecimento pro- fundo, etc. Sendo convidada a entrar para o Hospital e aceitando, foi a doente mandada para a enfermaria de Gynecologia d’aquelle estabelecimento. Ura ou dois dias depois de estar no serviço do Sr. Professor Feijó Júnior, a doente teve um accesso de febre de 41?, febre que cedeu um pouco com injecções hypodermicas de chlorhydrato de quinina. Como, porém, a temperatura se mantinha elevada, foi resolvida a aber- tura do fundo do socco posterior, afim de esvasiar o abcesso que provavel- mente existia concomitantemente com o fibroma uterino. Chloroformisadaa doente, foi feita a colpotomia posterior que deu accesso a um grande abcesso, de onde foi retirado mais de um litro de pús, extre- mamente fétido. Grande lavagem da bolsa, drenagem a gaze iodoformada, curativo este que foi continuado diariamente, durante alguns dias. Logo depois da intervenção a doente começou a melhorar e a tempera- tura cahio de 39?,5 e 40 a 37?. 46 A doente não qnerendo fazer operação para ablação do fibroma, pedio alta logo que se sentio curada da inflammação pelvianna. Nos antecedentes da nossa doente, encontramos as seguintes informa- ções : Não se lembra da data da sua primeira menstruação. Teve no começo da moléstia corrimento branco, seguido de febre de 40®, razão porque procurou o Hospital. Antes da moléstia actual as regras eram abundantes, dolorosas, durando muitos dias e depois da moléstia de que se curou, o mesmo succede, o que aliás é natural, porquanto a doente, além da imflammação aguda, tem um fibroma uterino. O corrimento de que se queixa a doente existe desde longa data, é muito irritante e continuo. As dores irradiadas, costumão melhorar com o repouso. Queixa-se a doente de palpitações. De nada nos admiraríamos se encontrássemos alguma cirdiopathia, o que felizmente não se deu, porquanto temos observado que as moléstias do coração coincidem frequentemente cora os flbro-myomas uterinos. Além da asthma não teve outra moléstia do pulmão, entretanto informa ter tido escarros de sangue em épocas passadas. A percussão e escuta pareceu-nos indicar uma alteração do apice do pulmão direito, o que, de certo modo, está em desaccordo com o estado geral da doente, que é bom. 0 rápido exame que procedemos não pode, entretanto, ser decisivo. O apparelho renal parece gozar de toda integridade funccional. As urinas são claras, sem albumina nem glycose. As digestões são boas e as evacuação diarias. Esta doente informa já ter sotfrido de ataques, sem poder, porém, dar uma idéa do que foram. A sua intelligencia está muito aquém da mediocre, razão porque se não póde ter muito em conta as suas informações. OBSERVAÇÃO V B. 25 annos de idade. Desde algum tempo tem um corrimento branco, abundante, irritante. Ha alguns dias sentindo-se muito peior, com febre, anorexia, pede para medical-a ao Sr. Dr. Carvalho de Azevedo. Este facultativo examinando pela apalpação bi-manual, constatou a existência de um tumor lateral esquerdo, separado do utero por um sulco manifesto e aconselhou uma intervenção cirúrgica. Aceita esta, foi feita uma salpingectomia uni-lateral. Cura em 10 dias, tendo a ferida abdominal se conservado resistente. Não ha eventração. A cura se mantêm desde 3 annos. PROPOSIÇÕES CADEIRA DE PHYSICA MEDICA 0 peso de uma columna de mercúrio de 760 millimetros equivale a pressão barometrica normal. I Os instrumentos destinados a medir esta pressão são os barómetros. II 111 O tubo de Torricelli é o mais simples dos barómetros. CADEIRA DE CHIMICA INORGÂNICA As notações chimicas são diferentes, conforme a theoria adoptada. I II As notações podem ser escriptas ou pela theoria atómica ou pela dos equivalentes. 111 A regra seguinte permitte facilmente passar as notações de um para outro systema: Dividir por 2 ou multiplicar pelo mesmo numero os ele- mentos de atomicidade impar conforme a notação adoptada. CADEIRA DE BOTANICA E ZOOLOGIA Nos vegetaes superiores, póde-se afíirmar, de um lado, que todas as con- dições de organisação tendem a contrariar a auto-fecundação e, de outro lado, que a fecundação cruzada é muito mais favoravel á especie. I II Para apreciar o valor fecundante de um pollen, contam-se os fructos produzidos pelas flores fecundadas e as sementes que estes fructos contêm. 111 Este resultado podia ainda ser dado pelo peso das sementes. CADEIRA DE AN ANO MIA DESCRIPTIVA As trompas uterinas, em numero de duas, são conductos que transpor- tam o spermatozoide á superfície do ovário, e os ovulos do ovário á cavi- dade uterina. I 48 II Os oviduetos estão situados na aza média do ligamento largo, ao lado do utero, com o qual fazem continuação. m As trompas de Fallope não podem nem se elevar nem oscillar em sen- tido transverso; mas tem grande mobilidade no sentido anterior ou posterior. HISTOLOGIA HISTOLOGIA i O utero compõe-se de 3 túnicas: externa ou serosa, média ou muscular e interna ou mucosa. ii A túnica muscular é constituida por 3 camadas de fibras, uma externa comprehendendo fibras longitudinaes e transversaes, uma camada média de fibra plexiforme, e por ultimo, uma interna composta de fibras dispostas como as do plano externo. m A mucosa uterina apresenta caracteres diferentes, conforme pertence ao corpo ou ao collo. CADEIRA DE CHIMICA ORGANICA E BIOLOGICA i O sueco gástrico é um pricipio contido no estomago dos animaes. A pepsina também denominada gasterase ou chymosina é o seu principio activo. ii A pepsina é uma matéria solida que se apresenta sob a íbrma de pe- quenas escamas translúcidas, ligeiramente escuras, muito solúvel na agua acidulada, um pouco menos na agua pura e insolúvel no álcool. ui CADEIRA DE PHYSIOLOGIA i Segundo Rouget o mechanismo principal da hemorrhagia menstrual é a existência, na espessura dos ligamentos largos, de fibras musculares lisas. ii Essas fibras musculares, se contraindo, comprimem os vasos venosos e perturbam a circulação de retorno, sem influir na circulação arterial. m Desse facto resulta augmento de pressão nos capillares do utero que se rompem, produzindo a hemorrhagia menstrual. 49 CADEIRA DE PATHOLOGIA GERAL I Não basta, para o desenvolvimento no organismo de uma moléstia infec- ciosa, a penetração do micro-organismo especifico. II A’s causas inlierentes aos agentes infecciosos vêm se ajuntar as inheren- tes ao organismo humano. 111 Depois da penetração do virus ha luta declarada, guerra aberta entre os microbios e as cellulas defensoras do organismo. CADEIRA DE ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS I A inflammação póde ser caracterisada pelos 4 signaes cardinaes : dor, calor, rubor e tumefacção. II A estes signaes póde-se reunir um quinto : o enfraquecimento ou sup- pressão total da funcção do orgão ou parte inflammada. 111 Algumas vezes pódem faltar, especialmente quando a inflammação tem marcha chronica, alguns daquelles symptomas. CADEIRA DE CHIMICA ANALYPTICA E TOXICOLOGICA I Para a pesquiza do phosphoro é empregado o apparelho de Mitscher- lich que revela qualquer porção do metalloide. Esse apparelho procura por em contribuição a propriedade que tem o phosphoro de ser levado pelos vapores de agua e luzir na obscuridade. II As substancias álcool, ether, therebentina, phenol, etc., oppõem-se á producção da phosphorescencia e tornam o apparelho inaplicável. 111 CADEIRA DE CHIMICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA O mercúrio é o medicamento especifico no periodo secundário da sy- philis. I E’ de rigor só empregar o mercúrio emquanto durarem as lesões, afim de ser evitada a accuraulação medicamentosa. 11 A stomatite dita mercurial não é fatal com a administração do medi- camento, antes é ella uma moléstia pathogenicamente independente. L. A. 7 111 50 CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICA I A chlorose é sobretudo uma moléstia do sexo feminino cuja apparição parece intimamente ligada á evolução dos orgãos genitaes. II A hereditariedade occupa importante papel no desenvolvimento da mo- léstia ; as perturbações menstruaes, emoções, falta de luz, etc., são a causa occasional. UI Os ferruginosos são os medicamentos mais commummente empregados, entretanto, agita-se modernamente a questão do emprego da o varina e sueco ovarico para substituil-os ou coadjuval-os. CADEIRA DE PATHOLOGIA CIRÚRGICA I O choque traumático é uma complicação séria dos grandes esmagamen- tos do membro, queimaduras, etc. Ha duas fórmas de choque ; a torpida e a erethica. II 111 Os accidentes que caracterisam esta complicação se desenvolvem rapi- damente : apparecem immediatamente depois do accidente ou o seguem muito de perto. CADEIRA DE MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR O chloroformio descoberto por Soubeyran na França em 1831 e por Liebig na Allemanha, é um liquido incolor de cheiro suave e ethereo, sabor picante e assucarado. I II Durante muito tempo o chloroformio figurou nas collecções como raro objecto de curiosidade e de interesse puramente scientiíico. 111 Interiormente é anti-spasmodico ; mas o seu emprego mais util é como anesthesico geral, o que vem confirmar a phrase de Wuntz de que nada é inútil na sciencia e que a pesquiza da verdade conduz cedo ou tarde á descoberta do util. CADEIRA DE CLINICA PROPEDÊUTICA A altura do som de percussão depende sempre do numero de vibrações executadas na unidade de tempo. I Quanto maior fôr o numero de vibrações, tanto mais agudo será o som. 11 51 A altura do som de percussão depende também da tensão dos orgãos e do volume do meio aereo posto em vibração. 111 CLINICA CIRÚRGICA (2? CADEIRA) Os aneurismas arterio-venosos da axillar são raros. I II No tratamento desses aneurismas devem ser banidos a compressão, a galvano-punctura, etc. 111 O tratamento de escolha deve ser a ligadura do sacco e a extirpação. CADEIRA DE CLINICA OPHTALMOLOGICA I A ophtalmia dos recem-nascidos tem sua origem n’uma infecção produ- zida pela secreção das partes genitaes, séde de catharro virulento. II E’ quasi sempre durante a passagem da cabeça do feto na vagina, que a infecção tem lugar. 111 O tratamento consiste em instillações de nitrato de prata e desinfecção larga dos olhos. CADEIRA DE OPERAÇÕES E APPARELHOS I Dá-se o nome de laparotomia á abertura do abdómen em um ponto qualquer. II A laparotomia pôde ser exploradora ou final, isto é, sufficiente para os fins therapeuticos. 111 A laparotomia exploradora é hoje aceita por todos ; ella permitte julgar da operabilidade de um caso dado e de decidir o melhor modo da intervenção, CADEIRA DE ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA A trompa de Fallope, ou oviducto, é um conducto encarregado de transportar o ovulo do ovário, onde elle se forma, ao utero, onde elle se desenvolve. I II A trompa occupa a aza média do ligamento largo Está situada atraz do ligamento redondo, adiante do ovário, apresen- tando a fórma de uma trombeta, d’onde o seu nome, cuja embocadura volta- se para o utero e o pavilhão para e ovário. 111 52 CADEIRA DE THERAPEUTICA I Da-se o nome de antídotos ás substancias que se neutralisam por acções chiraicas. II Os ácidos são os antídotos das bazes. 111 Não devem ser confundidos os antídotos com os medicamentos antago- nistas ; aquelles são neutralisantes chimicos, ao passo que estes produzem no organismo efeitos oppostos. CLINICA CIRÚRGICA (1‘? CADEIRA) Um dos melhores signaes dos kystos do mesenterio é a mobilidade, so- bretudo no sentido transverso. I II Outro signal importante, quasi pathognomonico, é a existência de uma zona sonora adiante do tumor. 111 Estes signaes, entretanto, não se apresentam sempre constantes e níti- dos, podem faltar. CLINICA MEDICA (2!.1 CADEIRA) A endocardite não é uma inflammação. I II A endocardite é uma moléstia bacteriana. A medicação anti-phlogistica deve, portanto, ser banida do tratamento da endocardite. 111 CADEIRA DE CLINICA PEDIÁTRICA I A predisposição mórbida do systema nervoso da criança não é a mesma em todas as suas partes. II 0 cerebro da creança é sujeito a muitas afecções, ao passo que a me- dulla, afóra as moléstias congénitas, é mais raramente afectada. 111 As convulsões são, entre as nevroses, as mais communs na infância. 53 CADEIRA DE HYGIENE I 0 aleitamento póde ser natural ou artificial: O aleitamento natural é superior ao artificial, sendo o materno superior ao mercenário. II Na creança syphylitica deve ser adoptado o aleitamento artificial quan- do for impossível o aleitamento materno. 111 CADEIRA DE MEDICINA LEGAL A docimasia pulmonar é o meio mais seguro para verificar-se se o feto teve ou não vida extra-uterina. 1 II De todas as especies de docemasia a mais empregada é a hydrostatica. Exsitem, porém, circumstancias que prejudicam e annullam os seus re- sultados, circumstancias que devem ser conhecidas do perito, afim de dar- lhes o competente valor. 111 CADEIRA DE OBSTETRÍCIA 1 O parto forçado deve ser preferido á operação cesariana pos-mortem. II E’ este o único indicado quando a cabeça está profundamente insinuada na escavação. 111 A resistência do collo uterino modifica-se extraordinariamente depois da morte, facilitando a sua dilatação, CLINICA MEDICA (1? CADEIRA) I A angina de peito é uma moléstia que se caracterisa pela stenose das coronárias e ischemia do myocardio. Esta é a angina de peito verdadeira, aquella de que se morre, na phrase de Huchard. II As falsas anginas de peito devem antes ser denominadas— cordicalgias, como admitte G. Sée. 111 54 CADEIRA DE CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA 1 A pelvimetria é o meio de diagnosticar os vicios da bacia. 11 A pelvimetria póde ser interna ou externa. 111 O melhor meio de medir o diâmetro antero-posterior da bacia é a pel- vimetria digital. CADEIRA DE CLINICA PSYCHIATRICA E MOLÉSTIAS NERVOSAS I Dá-se o nome de hysteria, denominação imprópria, ao conjuncto de per- turbações funccionaes ou dymnamicas do systema nervoso, perturbações diversas e numerosas que, se grupando, associando-se de mil modos, reali- zam, segundo os casos, syndromas clinicos infinitamente variaveis. A hysteria não é uma moléstia especial ao sexo feminino, mas própria aos dois sexos e, segundo modernas pesquizas, mais commum no sexo masculino. II 111 O hystero-traumatismo é uma verdade e deve interessar muito de perto o cirurgião. HYPPOCRATIS APHORISMI Mulieri útero gerentem morbo quopiam ocuto corripere, lethale. l (Sec. V, Aph. XXX.) II Mulieri menstruis deíicientibus ex naribus sanguinem íluere, bonum (Sect. V, Aph. XXXIII.) Si fluxui mulieri convulsio animi deliquium superveniat, malum. 111 (Sect. V, Aph. LVI IV Mulieri in útero gerenti, tenesmum superveniens abortire facit. (Sect. VII, Aph. XXVII.) Mensibus copiosibus prodentibus morbi contingunt, non prodentibus ab utero finit morbi. V (Sect. V, Aph. LVII.) Mulieri in utero gerenti vena secta abortionem facit id que potissinium, si foetus grandior fuerit. VI (Sect. V, Aph. XXXI.) jtisto Secretaria da Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro, em 7 de Outubro de 1899. O Secretario, Dr. Eugênio ãe Menezes,