FACULDADE DE MEDICINA E DE PHARMACIA DO RIO DE JANEIRO THESE DO Dr. Arthur Moncorvo LIBRARY SURGECNGENERALSCmCE JUi\ -9 J899 RIO DE JANEIRO Typ. Moraes—Rua de S. José' n. 35 1337 © f\ DISSERTAÇÃO Cadeira de Clínica Pediatrica Das Lymphangltes na infância e suas conseqüências PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das Cadeiras da Faculdade. SE APRESENTADA A' Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro (§/?£ 18 de Sekm&ro de 1896. e perante ella defendida em 16 de Janeiro de 1897 PELO Dr. ARTHUK MONCORVO Ex-Interno do Hospital da Misericórdia, e x-socio do Grêmio dos internos, ex-Assistente do Laboratório de Biologia do Ministério da Industria, Chefe de Clinica do serviço de Creanças e Encarregado Adjunto do Laboratório de Anatomia Pathologica o Bacteriolngia da Policlmica Geral do Rio de Janeiro, Membro correspondente da Sociedade Medica União Fernandina de Lima (Peru), do Circulo Medico Argentino, etc, etc. Natural do Rio de Janeiro Filho Legitimo do Dr. Carlos Artliur Moncorvo de Figueiredo D. Isabel da Silveira Ferreira e Figueiredo Approvada com distineção RIO X>jE2 JANEIRO Typ. Moraes—Rua de S, José' n. 35 5URGE0f>i6ENLÍvv..S CiTíCb Jüri-9 iü93 Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro DIRECTOR—Dr. Albino Rodrigues de Alvarenga. VICE-DIRECTOR—Dr. Francisco de Castro. SECRETARIO—Dr. Antônio de Mello Muniz Maia. LENTES GATHEDRATICOS Drs. : Aao Martins Teixeira..................... Fhysica medica. Jougusto Ferreira dos Santos............... Chimica inorgânica medica. João Joaquim Pizarro...................... Botânica c zoologia medica. Ernesto de Freitas Crissiuma................ Anatomia descriptiva. Eduardo Chapot Prevosi.................... Histologia theorica e pratica. Arthu r Fernandes Campos da Paz.......... Chimica orgânica e biológica. Joio Paulo de Carvalho.................... Physiologia theorica e experimental. Antônio Maria Teixeira.................... Matéria medica, P harmacologia e arte formular. Pedro Severiano de Magalhães............. P athologia cirúrgica. Henrique Ladisláu de Sousa Lopes......... Chimica analytica e toxicologia. Augusto Brant Paes Leme................. Anatomia medico-cirurgica. Marcos Bezerra Cavalcanti................. ÜperaçOes e appareihos. Antônio Augusto de Azevedo Sodré......... Pathologia medica. Cjpriano de Souza Freitas................. Anatomia e physiologia pathologicas. A/bino Rodrigues de Alvarenga........... Therapeutica. Líííz na Cunha Feijó Júnior............... Obstetrícia. Agostinho José de Souza Lima.............. Medicina legal. Benjamin Antônio da Rocha Faria......... Hygiene e mesologia. Antônio Rodrigues Lima................... Pathologia geral e historia da meaicina. João da Costa Lima e Castro............... Clinica cirúrgica—2a cadeira. Foao P izarro Gabizo........................ Clinica dermatológica e syphiligraphica. Orancsco de Castro....................... Clinica propedêutica. Escar Adolpho de Bulhões Ribeiro.......... Clinica cirúrgica—Ia cadeira. Hrico Marinho da Gama Coelho............ Clinica obstetrica e gynecologica. Jilario Soares de Gouvea.................. Clinica ophthalmologica. Joz-i Benicio de Abreu..................... Clinica medica—2" cadeira. JoSo Carlos Teixeira Brandão.............. Cln:ca psychiatrica e de moléstias ner- vosas . Cândido Parava Ribeiro.................... Clinica pediatrica. uno de Andrade........................ Clinica medica—l cadeira. LENTES SUBSTITUTOS 10» 12* Drs.: secçâo.................................. Tiburcio Vaíeriano Pecegueiro do Amars » ................................ Oscar Frederico de Souza. * ................................. Genuíno Marques Mancebo e Luiz An- tônio da Silva Santos. ................................., Phüogonio Lopes Utincuassú e l.uii Ri- beiro de Souza Fontes. » ................................. Ernesto do Nascimento Silva. » ................................. Domingos de Góes e Yasconcellos Francisco de Paula Valladares. 11................................. Bernardo Alves Pereira. » ................................. Augusto de Souza Brandão. " ......... ................... Francisco Sim 3es Corrêa. '............................ Joaquim Xavier Pe"re:r . da Cunha. » • •............................... Luiz da Costa Chaves Faria. * ................................. Mareio Filaphiano Nery. N. B.—A Facu'dadc nV) approva nem reprova as opiniões emitíidas nas theses que lhe sar" íippreseiHadcs. PREFACIO Quem se consagra ao estudo da Patholo- gia e da Clinica no nosso paiz, notoriamente na sua Capital., nâo tarda a reconhecer a não rara freqüência das affecçôes que se assestam no systema lymphatico, particularmente a sua phlegmasia e as conseqüências que esta acar- reta. De feito, durante o nosso demorado esta- gio como chefe de clinica no serviço de Pedia- tria da Policlinica Geral do Rio de Janeiro, foi-nos dado o ensejo de observar não peque- no numero de lymphangites sobrevindas nos diversos periodos da Infância, bem como vá- rios casos de neoplasias elephanciacas desen- volvidas quer durante a vida fetal, quer apóa o nascimento. Estas maniiestações mórbidas constituem, pois, um capitulo interessante da nosologia infantil, pelo menos para aquelles que hajam # 2 de exercer a clinica pediatrica em climas como o nosso Consultando porem os tratados, memórias e artigos das diversas litteraturas estrangeiras referentes as moléstias das creanças, verifica- se o completo silencio que sobre tal assumpto guardam os seus autores, encontrando-se ape- nas esparsas em vários archivos, algumas ob- servações concernentes a elephantiase congê- nita ou adquirida. Esta circumstancia induziu-nos a adoptar para assumpto do presente trabalho o estudo das lymphangites na Infância e suas conseqüên- cias. A extrema escassez, pois, dos materiaes de que pudemos dispor para tal fim, n5o per- mittiu-nos, como era de suppôr, fácil realisa- çao da nossa tarefa, parecendo-nos porem, com o nosso modesto esboço, abrir margem á posteriores investigações neste terreno, digno, por sem duvida, da particular attençâo dos pediatras nacionaes. Dividimos em sete capitulos o nosso tra- balho. Relembramos no primeiro, resumidamen- te, as noções anatômicas do systema lympha- tico., de modo a esclarecer o estudo das lesões de que nos occupamos. Uma rápida noticia histórica das lym- 3 phangites das zonas tropicaes, constitue o ob- jecto do segundo capitulo. O terceiro comprehende as interessantes questões concernentes a etiologia e mui parti- cularmente a da origem microbiana da lym- phangite. Os tres seguintes capitulos são destinados a symptomatologia, ao diagnostico e prognos- tico e a anatomia pathologica e pathogenia das lymphangites e das elephantiases na Infância. O estudo dos diíTerentes agentes Iherapeu- ticos empregados em taes affecções, fazem o assumpto do sétimo e ultimo capitulo. Os factos clinicos sobre que se basea este nosso ensaio, foram colhidos no Serviço de Pediatria da Policlinica, dirigido pelo Dr. Mon- corvo; quarenta e seis observações dentro aquelles destacadas, foram aqui reproduzidas mais ou menos detalhadamente. As perquisições microscópicas e bacterio- lógicas indispensáveis á solução dos.múltiplos e variados problemas que tentamos resolver, foram praticados no Laboratório de Biologia do Ministério da Industria do qual fomos, alguns annos, Assistente, e ultimamente no Laboratório de Bacteriologia e Anatomia Pa- thologica da Policlinica, onde actualmente exer- cemos o cargo de Encarregado Adjuncto. **srL :& .#<'- 2D-A.S LYMPHAHGITES IA INFÂNCIA E SUAS CONSEQÜÊNCIAS CAPITULO I §§ i Meia geral do systema Iymphatico5süa extrnctiira. Não pretendendo apresentar um exposto completo sobre tão importante quão curioso assumpto, ainda na arena da discussão, jul- gamos dever aqui consignar tudo que de mais moderno foi-nos dado a respeito encontrar. Assim como as lymphangites podem affe- ctar diversos pontos do systema lymphatico, julgamos conveniente descrevel-o em cada uma de suas partes. Io Das redes de origem dos lymphaticos cu- tâneos. 2o Dos üasos collectores ou lymphaticos propriamente dictos. 3° Dos gânglios lymphaticos. 6 1? Da origem dos lymphaticos Embora ha longos annos occupe este as- sumpto a attenção dos investigadores, taes são as controvérsias a respeito succitadas que po- deremos ainda hoje repetir o que escrevia Bre- schet em 1836, a saber que: «a demonstração da origem dos vasos lymphaticos nos systemas orgânicos ainda está por fazer». Sem adoptar systhematicamente opinião alguma a respeito, relataremos de um modo geral as perquisições já não em pequeno numero trazidas em auxi- lio do estudo da Anatomia geral do systema lymphatico. As injecções de mercúrio deixaram ver des- de Lauth, Fohmann, Panniza, Hyrth e Cruvei- lhier, que os capillares lymphaticos formam na maioria dos tecidos e órgãos, ricas e ele- gantes redes, notáveis pela delgadeza e extre- ma multiplicidade dos conductos que as cons- tituem. Mas estas redes serão fechadas em sua origem? Communicar-se-hão com os vasos sangüí- neos? Abrir-se-hão nas malhas de tecido con- junctivo? Eis o que ainda hoje se discute. i Quatro theorias tem sido sobre o assumpto emittidas. 1* Boerhaave acreditava que as arteriolas forneciam a um tempo capillares de menor calibre contendo exclusivamente a parte liquida do sangue e que elle denominava rasos serosos; os vasos serosos se distribuiriam nas cavidades ou intersticios orgânicos onde os lymphaticos teriam sua origem por boccas abertas. 2o Bartholin, depois Arnold e Sappey ad- mittiram também a existência de duas redes capillares na terminação das artérias, das quaes uma estabeleceria a continuidade com as veias, em quanto a outra formada de capilliculos (Sappey) estaria em communicação directa com os lymphaticos. Sappey, que havia sido o mais- ardente deíensordesta theoria, abandonou—apor ultimo renunciando a hypothese da communicação dos dois systemas vasculares sanguineo e lym- phatico e filiou-se á theoria de Robin. 3.* Segundo estehistologista e seus dis- cípulos os capillares sanguineos e lymphaticos são completamente independentes, sendo ainda uns e outros inteiramente fechados. O sr. e a sra. Hoggan, nas numerosas delicadas injecções que praticaram, nunca ve- rificaram communicações naturaes entre as duas espécies de vasos e sempre observaram 8 um endothelio revestindo as vias lymphaticas, qual fosse a irregularidade de sua fôrma e de seu calibre. 4.° Mascagni em 1767 havia emittido a opinião que os lymphaticos se abrem nas malhas do tecido conjunctivo, não sendo este mais do que uma esponja lymphatica drenada por canaes delle oriundos.— Esta opinião foi re-erguida por Virchow e Recklinghausen na Allemanha e pelo eminente Ranvier em Fran- ça. Segundo estes autores a serosidade do te- cido conjunctivo, na qual se encontram alguns leucocytos, nada mais seria do que a lympha incessantemente insinuada nas canaes lym- phaticos, que teriam sua origem nas malhas desse tecido por boccas abertas. Si estas ultimas não foram ainda demons- tradas, têm-se-as visto, pelo menos, na superfície das serosas e segundo os mesmos observadores as malhas conjunctivas podem ser comparadas a outras tantas pequenas cavidades serosas communicantes e o tecido conjunctivo inteiro á uma grande cavidade serosa infinitamente dividida.— Apontaram por outro lado os saccos lym- phaticos subcutaneos e retroperitoneaes dos Ba- trachios que tem uma apparencia perfeita de enormes malhas conjunctivas, sendo fácil de- monstrar que os canaes lymphaticos ahi se 9 originam. A existência dos stomates lympha- ticos seria dest'arte para elles perfeitamente mente acceitavel, o tecido conjunctivo e as se- rosas, podendo ser então apenas considerados annexos do systema lymphatico. As idéias de Virchow foram acceitas por Kòlliker e Leydig. Bruckee Ludwig acreditavam haver sim- ples fissuras no tecido conjunctivo. Bichat admittia a existência de boccaslym- phaticas absorventes e exhalantes não somente na superfície das serosas e no tecido conjunc- tivo, mas ainda na superfície das membranas tegumentarias, o que hoje é inadmissível. Com o fito de tornar mais clara esta nossa exposição, testualmente reproduziremos o modo como a este propósito se exprime Ranvier: «E' entre os feixes connectivos, na vasta cavi- dade por elles dividida, que se opera a circula- ção dos suecos nutritivos e não nos canaliculos como a mór parte dos autores julgaram ver, en- tretanto por ninguém ainda observado. Quanto a nós é nesta cavidade dividida do tecido con- junctivo, que convém procurar-se a origem das vias lymphaticas.» Qual destashypotheses deveremos acceitar? A quarta que attribue um papel nutritivo ao tecido conjunctivo é seduetora, mas não é ir- UONC. 2 10 refutavel, porque emfim as aberturas dos lym- phaticos neste tecido não foram ainda observa- das esi existem, cabe-nos o direito de indagar porque as injecções dos capillares lymphaticos não são logo seguidas de extravasações. Póde-se é certo, diz Arloing, acceitar, que o tecido conjunctivo seja uma espécie de es- ponja lymphatica, sem admittir como corollario a existência de abertura na origem dos lympha- ticos; estes poderiam começar perfeitamente por fundos de saccos e sugar a lympha interstieial do mesmo modo porque as radiculas das plan- tas subtrahem do solo os materiaes da seiva sem apresentar entretanto perfurações. Klein demonstrou que as radiculas lym- phaticas afiladas, não são abertas— Elias ter- minam, segundo elle, por uma massa cellular do endothelio lymphatico que parece formar um verdadeiro fundo de sacco. Tão delgada barreira como a do endo- thelio de um capillar não poderia, na verdade, constituir um obstáculo a passagem de um plasma ou de uma cellula amiboide como o leu- cocyto; as extravasações operadas nos capilla- res sangüíneos o demonstram. Recklinghausen e depois delle Schweigger— Seidel, Dogiel, Dybkowsky admittiram a existência dos stomates e stigmates; pondera entretanto Recklinghausen (Stricher's Hand- 11 buch) que resta demonstrar de um modo sa- tisfatório taes orifícios, embora seja evidente a sua existência em certos lymphaticos. Segundo Boneval a hypothese de Ran- vier, conforme as idéias de Bichat, é aquella que melhor satisfazendo o espirito, repousa sobre maior numero de factos; confessa elle entretanto que um certo numero de questões provocadas por esta theoria, permanecem ainda obscuras. Em seguida a outras considerações, affirma Testut não estar peremptoriamente demons- trado, communiquem os capillares com os es- paços intersticiaes do tecido conjunctivo, não tendo para elle esta questão senão um inte- resse de ordem meramente especulativa, por- quanto os phenomenos de osmose ou de dia- pedese, se effectuam facilmente atravéz das delgadas e delicadas paredes dos capillares lymphaticos. A única conclusão positiva pois á tirar das pesquizas da maioria dos modernos histologistas vem a ser que os vasos lympha- ticos tem a sua origem no tecido conjunctivo. Da sede das redes lymphaticas.— Na pelle, os pontos de eleição das redes de origem são, segundo Sappey, a linha mediana da cabeça e da face, as faces lateraes do nariz e das orelhas, em torno da bocca, dos lábios, das nari- nas, da vulva e do ânus, a parte média do 12 scrotum,o seio e a parte lateral do thorax, a parte posterior dos membros thoraxicos e abdo- minaes, sobretudo a face palmar das mãos e a planta dos pés. São menos numerosas so- bre a parte anterior do antebraço, da coxa e da perna. Os vasos lymphaticos são em sua origem constituídos por plexus, por delicadíssimas re- des que se approximam, se anastomosam en- tre si, para formar redes mais consideráveis, as quaes são por sua vez, o ponto de partida de outras redes de malhas mais largas, nas- cendo destas ultimas os troneos collectores. 2°Dos vasos collectores ou lymphaticos propriamente ditos Disposição dos vasos collectores— Os vasos collectores, para os quaes con- vergem as redes de origem, se reconhecem pelo augmento de seu diâmetro, (mais de um décimo de millimetro de espessura,) mas so- bretudo pela existência de uma túnica endothe- lial caracteristica, como adiante se verá, além da presença de válvulas em seu interior. Sua direcção é em geral rectilinia. Paral- lelos entre si, elles se anastomosam em seu tra- jecto por meio de ramos intermediários. Se- 13 gundo Cruveilhier, não é raro vêr um vaso lymphatico, após um trajecto mais ou menos longo, dividir-se em dous ramos quasi iguaes e em angulo muito agudo. Cada um dos ramos se anastomosa com o lymphatico visinho e a união dos diversos troncos faz-se por divisão diohotomica, disposição,comprehende-se, muito favorável a circulação da lympha. Outras vezes cada ramo, resultante de uma primeira bifurcação, subdivide-se por sua vez e o vaso interno desta segunda divisão se anastomosa com o seu homologo perto do qual se acha(Breschet). Por vezes os dois ramos da bifurcação aproximam-se e confundem-se affectándo a fôrma de uma malha allongada (Sappey). Estas diversas anastomoses não somente se operam entre os ramos lateraes, mas ainda entre os planos superpostos por meio de ramos inter- mediários. Paredes.—Os grossos troncos lymphaticos (canal thoraxico, canaes afferentes e efferentes dos gânglios), são vasos de paredes del- gadas, apresentando de distancia em dis- tancia, pregas ou válvulas dispostas em pares. Cada uma destas vulvulas assemelha-se a uma das vulvulas sigmoides do coração. O bordo livre de cada uma dellas é dirigido para o tronco central, de modo a oppôr-se pela con- 14 tracçãoao curso retrogrado da lympha. Mais numerosas que nas veias, as válvulas dos lym- phaticos, são igualmente mais numerosas nos vasos superficiaes que nos profundos, nos mem- bros inferiores mais que nos superiores. Sappey contou de 60 a 80 nos membros tharaxicos, desde a sua origem atéosgangliosaxillares,ede80a 100 nos membros abdominaes. Acham-se ellas si- tuadas com intervallos iguaes# A' 2 ou 3 mil- limetros das redes (Sappey), affastam-se uma das outras a medida que o calibre do vaso augmenta; a distancia que as separa então é de 6 á 8 millimetros. Acima de cada par de válvulas o vaso olferece uma dilatação deno- minada supra-valvular, que representa sob o ponto de vista physiologico um papel espe- cial. Quanto ás túnicas que constituem as pare- des dos vasos lymphaticos podemos . dizer o seguinte. Breschet não admittia senão duas mem- branas na constituição das paredes do lympha- tico: uma interna fina, delgada e mais dilata- vel que a das veias; a outra externa cellulosa, densa, resistente e muito elástica. Perquisições histologicas posteriores con- duziram os microscopistas a reconhecerem tres túnicas: a interna, epithelial; a média, elástica e a externa. 15 Entre outros Robin assim considerou a es- tructura do vaso lymphatico. Descreveremos rapidamente as tres túnicas, segundo as mais modernas investigações. Txinica interna.—Ella ê limitada, do lado da luz do vaso, por uma camada de cellulas endotheliaes differindo das cellulas das veias em não serem os seus bordos rectilineos, mas apre- sentarem irregularidades e ondulações que as fazem semelharem-se as peças de um jogo de paciência. Renaut deu a este tecido de cellulas forte- mente sinuosas, o nome de endothelio em forma de folhas de carvalho. A face interna das válvulas apresenta um epithelio semelhante, mas as cellulas da face externa são poligonaes, de bordos rectilineos. Abaixo da camada endothelial acha-se uma rede de fibras elásticas muito finas {rede sub- endothelial, cuja direcção é longitudinal. Túnica media.—Ella é essencialmente muscular: formada de muitas filas de fibras lisas isoladas ou grupadas em feixes, dirigidas lon- gitudinal, transversal ou obliquamente e alo- jadas nas malhas de uma rede elástica. Ao lado das cellulas musculares, encon- tram-se feixes de tecido conjunctivo. As fibras musculares seguem em geral uma direcção transversal. / 16 Entretanto a mór parte dentre ellas são um pouco oblíquas ao eixo do vaso. Esta obliqüi- dade das fibras é ainda mais notável ao nivel das dilatações supra-valvulares; ahi por vezes se entrecruzam, formando uma rede, compará- vel até certo ponto á rede de fibras musculares do coração. Esta analogia impõe-se natural- mente ao espirito do observador; a dilatação supra-valvular parece ser, com effeito, uma bolsa contractil, destinada a reterá lympha que ahi se accumula, por occasião do fechamento das válvulas. Túnica externa.—(Adventicia.)—Seus limites não são perfeitamente nítidos; para dentro ella se continua como tecido conjunctivo da túnica média; para fora se confunde com o tecido conjunctivo ambiente. Por sua vez a túnica externa é constituída por tecido conjunctivo frouxo, cujos feixes af- fectam, mais particularmente, uma direcção longitudinal. Nas malhas deste tecido encontram-se por vezes, no canal thoraxico, fibras musculares lisas. As cellulas adiposas ahi se mostram em maior ou menor numero. Nesta túnica acham-se os vasos, formando umplexus de malhas alongadas segundo o eixo do canal. E'o que parecen^demonstrar as invés- 17 tigações de muitos autores, entre os quaes Cruikshank. .E' provável que os vasos lymphaticos recebam nervos, mas a sciencia ainda não conseguio ahi demonstral-os. E' porém, para notar-se que uma vez in- flammados tornam-se elles dolorosos. Como se vê por esta succinta descripção o elemento contractil domina nas paredes dos vasos lymphaticos bem como nas suas válvu- las. Elle representa como que um coração dis- seminado sobre toda a extensão do systema, em logar de agrupar-se em um ponto sob a forma de um órgão pulsatil. Todavia os vertebrados inferiores possuem verdadeiros corações lym- phaticos; a rã nos offerece disso um bello exemplo, acima da origem dos membros. Breschet que fez um estudo consciencioso do systema lymphatico demonstrou por experi- mentação que as paredes dos lymphaticos go- zam de contractilidade, que persiste muitas ho- ras mesmo depois da morte. Golin estudando sobre os lymphaticos do mesenterio do boie Heller nos da cabra, obser- varam com grande clareza as contracções rythmicas desses vasos. A faculdade mais notável que possuem os lymphaticos, é sem duvida a de se deixarem MONC. 3 18 amplamente distender, propriedade dependente não só da natureza de sua túnica interna, mas sobretudo da da externa, cuja elasticidade é considerável. Ella permitte a estes vasos attin- girem um enorme diâmetro, para volver pos- teriormente a sua primitiva espessura. Esta dilatação pôde adquirir proporções considerá- veis e assim se manter, como se observa em uma das moléstias do systhema lymphatico, como mais tarde descreveremos. A sua elas- ticidade existe em gráo tão elevado que Mas- cagni encontrou-a mesmo em vasos injectados e conservados no álcool por mais de dois an- nos. Apezar desta dilatabilidade e da delicadeza de suas túnicas, as paredes dos vasos lympha- ticos gozam de uma força de resistência supe- rior a dos vasos sangüíneos de igual calibre. Ella ó sobremodo accusada nos lymphaticos dos membros inferiores. Terminando diremos que os capillares lymphaticos, distinguem-se dos capillares san- güíneos, por seu calibre irregular, varicoso, por suas numerosas pontas de crescimento e so- bretudo por seu endothelio em forma de folhas de carvalho. Por outro lado, são geralmente adheren- res ao trama dos tecidos que percorrem, de ta^ modo que affectam a fôrma dos espaços em que se alojam, disso resultando haverem sido, 19 muitas vezco, considerados como simples la- cunas lymphaticas. O que lhes assegura porém a autonomia é o endothelio que nunca falta. 3DIsiti:iTo"a.IçãiO dcs 137-napiia/ticos Como a lymphangite revelia uma certa pre- dilecção para determinadas regiões, taes como os membros, o seio na mulher e o scrotum no homem, julgamos de vantagem descrever em breves traços a distribuição dos lymphaticos de modo a tornar mais clara a comprehensão do seu processo anatomo-pathologico. Os lymphaticos são dispostos em dois pla- nos: um superficial e em relação com as veias sub-cutaneas, o outro profundoaccompanhando as artérias, as veias e os nervos. Membros inferiores. — Depois de ter recebido os lymphaticos dos artelhos e alguns ramusculos das partes interna e externa da planta do pé, o plano superficial dos lympha- ticos dos membros inferiores é formado pelos ramusculos collectores que se dirigem para o dorso do pé, unindo-se primeiro entre si e di- vidindo-se em seguida para alcançar a parte anterior e interna do tibia. Chegados a região média da perna, alguns destes ramusculos ga- nham a face interna, outros a face posterior para dirigir-se em seguida para a região in- 20 terna do perna ou para a coxa. Estes sobem directamente, lançando-se, obliquamente para dentro. Havendo por suas múltiplas subdivi- sões originado em seu percurso numerosas re- des, encontram elles junto a prega da virilha, 8 ou 10 gânglios chamados gânglios inguinaes superficiaes, apresentando então de um á um e meio millimetro de diâmetro. Esses gânglios re- cebem igualmente os lymphaticos da parte ex- terna da bacia, os da região posterior da coxa, emfim os da verga e do scrotum. O plano profundo é alimentado por vasos lymphaticos provindos das partes profundas. Elle comprehende quatro feixes: um que acom- panha a veia pequena saphena ou saphena externa; o outro, os vasos tibíaes anteriores, depois de ter atravessado o gânglio tibial an- terior situado no terço superior da perna; o terceiro, os vasos tibíaes posteriores, e o ultimo os peroneiros. Chegados a cavidade poplitéa elles lançam-se nos gânglios ahi existentes, em numero de quatro á cinco, situados junto da aponevrose. Sahindo destes gânglios, augmen- tam de volume e accompanham os vasos cru» raes anastomosando-se durante este trajecto com os lymphaticos do plano superficial. Dirigem-se emfim para a parte superior da coxa, entroncando-se com os gânglios ingui- 21 naes profundos, alguns com os gânglios su- perflciaes. Emergindo destes gânglios, os lymphati- cos passam sob a arcada crural, ao nível da veia femural, atravessando a porção da apone- vrose chamada fascia cribiformis. Tomam depois desta passagem, duas di- recções differentes: uns acompanham os vasos illiacos que envolvem de numerosos plexus e dirigem-se para os gânglios illiacos externos; outros insinuam-se na pequena bacia para pe- netrar nos gânglios hypogastricos ao encontro dos vasos illiacos internos. Elles tomam então a direcção dos vasos illiacos primitivos e da aorta, onde reunem-se aos lymphaticos do lado opposto, depois de atravessar numerosos gânglios reunidos entre si por plexus, cujos vasos apresentam um diâmetro de 2 millimetros e meio (Robin). Membros superiores.—Derivados das redes de origem, os lymphaticos superficiaes dos membros thoraxicos são constituídos por diversos ramusculos collateraes que sobem pa- rallelamente aos dedos dirigindo-se para a face dorsal da mão, onde formam ricos plexus que se continuam no ante-braço, em numero de 15 a 16 ramos, ganhando uns a região posterior onde se dividem em ramusculos in- ternos e externos, percorrendo outros a 22 região anterior. Estes sobem pelo lado interno do ante-braço até abaixo do cotovello, indo lançar-se no gânglio epitrocleano, depois de reforçados pelos ramusculos internos da região posterior. Atravessam em seguida uma serie de pequenos gânglios brachiaes, para dentro da artéria humeral, indo fundir-se nos gânglios axillares superficiaes. Os ramusculos externos da face posterior cruzam a parte anterior do ante-braço e vão igualmente lançar-se nos gânglios axillares. Os lymphaticos profundos se anastomosam freqüentemente com os superficiaes e acompa- nham os vasos sangüíneos para ir ter aos gân- glios axillares profundos. Seios.—Lembraremos, antes de terminar esta exposição relativa á distribuição dos lym- phaticos, que os vasos numerosos dos seios são de duas ordens : uns providos da glândula ma- maria, outros da pelle; os primeiros constituem os lymphaticos profundos, os segundos os su- perficiaes. Poucos órgãos são delles mais abundantemente providos. Os lymphaticos mamarios nascem dos lo- bulos glandulares (1), e anastomosando-se entre si envolvem-n'os em uma delicada rede. Assim (1) Assim pensam Waldeyer, Kolessnikow, Cr^ighton e Sornus. Recentemente Lajighans, Coyne e Regaud, parecem ter demonstrado que os lymphaticos não penetram no lobulo e tem com os acini relações mediatas, ao contrario do que admittem ajuelles autoras. 23 reunidos, dirigem-se para a aréola para for- mar o plexus supra-aréolar, donde partem dous troncos : um nasce fora do mamelão e por um trajecto directo vae lançar-se na axilla ; o outro apparece dentro do mamelão e converge igualmente para a axilla. Lançam-se ambos nos gânglios axillares mais visinhos do bordo anterior da axilla, recebendo neste percurso dous ramos vindos da porção superior e inferior do seio. Os lymphaticos superficiaes nascem da pelle do mamelão a da aréola e são tanto mais desenvolvidos quanto mais delle se approci- rnam. Formam uma rede muito rica e deli- cada, cujos pequenos troncos vão fundir-se no plexus supra-aréolar. (Sappey). Scrotum.—A pelle desse órgão é excessi- vamente rica de capillares lymphaticos. O en- volucro scrotal parece, segundo Sappey, delles ser unicamente contituido. Da rede que ahi se encontra partem de cada lado, troncos, que passam adiante do cordão dos vasos sperma- ticos e vão á coxa para lançarem-se nos gân- glios inguinaes os mais inferiores. Os capillares visinhos do raphe vão constituir um feixe me- diano, que bifurcando-se na raiz da verga, di- rige-se de cada lado para os gânglios da virilha. 24 3.° Do^ sninsrlios Ivmphaticos Os gânglios lymphaticos, muito impro- priamente denominados glândulas lymphaticas, são dilatações de consistência molle, que se encontram no trajecto das vias lymphaticas. Sua forma varia, não somente de um ani- mal a outro, mas ainda no mesmo animal. Ora encontram-se gânglios esphericos, ora ovoideSj com o aspecto de uma hervilha; mas a forma mais commum é a que se approxima da de um rim. Seu hilo representado por uma depressão parallela ao grande eixo do gânglio, dá passa- gem aos vasos e aos lymphaticos efferentes. Os lymphaticos afferentes penetram no gânglio por sua superfície. Seu volume é extremamente variável: o maior numero apresenta o de uma azeitona, mas existem gânglios de tal modo pequenos, que só tornam-se visíveis quando hypertro- phiados, sob a influencia de um processo mór- bido. A sua cor varia com a região : os gânglios que recebem os lymphaticos dos membros são vermelhos ; os do mesenterio, roseos no estado de jejum, tornando-se brancos durante a di- gestão; os do figado são amarellados e os do pulmão, pretos. 25 Sua consistência pode ser comparada a que apresenta uma cartilagem amollecida. A extructura dos gânglios só foi bem co- nhecida, depois da descoberta dos processos da technica histologica moderna. Seu aspecto grandulado os havia feito jul- gar serem glândulas, sua injecção pelos absor- ventes parecia demonstrar serem um simples enovelamento de vasos lymphaticos. A exis- tência de um tecido próprio, aventado por Bichat, foi demonstrado por Brüke e por Don- ders. Emfim Kôlliker e Ranvier completaram os conhecimentos acerca da extructura desses órgãos. Praticado um corte em um gânglio, observa-se que elle é composto de uma subs- tancia ganglionar limitada por uma cápsula.— Cápsula.—No homem e namór parte dos animaes ella é formada de um tecido denso. Entre os feixes connectivos muito apertados, acham-se algumas fibras elásticas e cellulas conjunctivas. No carneiro e no boi, encontra-se nas camadas profundas, grande numero de fibras lisas. A cápsula envia na profundidade do gânglio, sepios que dividem a substancia ganglionar em massas distinctas. Substancia ganglionar. —Ella é divi- MONC 4 26 dida em lojas distinctas pelos prolongamentos da cápsula. Cada uma destas lojas constitue um folli- culo fechado cercado de seu sinus, de tal forma que um- granglio lymphatico pôde considerar- se uma reunião de folliculos fechados. Estes folliculos arredondados em sua su- perfície enviam para o hilo do gânglio um ou muitos prolongamentos que se torcem, se vol- tam sobre si mesmos, formando uma rede de cordões anastomosados. São os cordões folliculares. Na realidade esses cordões pertencem aos folliculos, dos quaes não são mais do que pro- longamentos centraes. Foi este conjuncto que Ranvier denominou de systema follicular. Assim comprehendida, cada loja limitada pelos prolongamentos capsulares, apresenta: 1.° No centro, um folliculo piriforme cuja cauda se prolonga até o hilo do gânglio, sob a forma de um cordão que se divide e se anastomosa com os prolongamentos similares, de maneira a formar uma rede complicada. 2o. Entre este folliculo e os prolongamentos capsulares existe um espaço que constitue o sinus do folliculo. No hilo estes sinus acom- panham os cordões folliculares; como elles se 27 dividem e se anastomosam,de modo a constituir um verdadeiro systema cavernoso. Esta succinta descripção permittirá com- prehender o corte de um gânglio lymphatico. Um corte transversal deixa vêr o se- guinte : A camada cortical, molle, polpósa, de um branco rôfo. Esta substancia é formada pela parte arredondada dos folliculos e pelos sinus. A camada medullar ou central é cons- tituída pelos prolongamentos dos folliculos (cordões folliculares) e pelos sinus (systema cavernoso). Esta substancia é esponjosa e ver- melha quando o gânglio está cheio de sangue, amarellada quando vasio. A extructura dos folliculos e dos sinus não diílere da dos folli- culos fechados propriamente ditos. Encarados sob o ponto de vista de suas funcçõeSy os gânglios lymphaticos devem ser considerados o logar de producção e de mul- tiplicação dos elementos cellulares da lympha. Robin contesta esta maneira de ver e pretende que as numerosas cellulas que cerca a carpenta vascular sangüínea dos gânglios, sejam differentes dos leucocytos, que ellas formam uma espécie de epithelio, chamado nuclear, agindo como uma glândula para mo- 28 dificar qualitativamente o plasma lympha- tico. Mas a precedente opinião é apoiada em factos muitos mais comprobatorios: de feito, contando-se os glóbulos brancos á entrada e á sahida de um gânglio, verifica-se que elles são mais numerosos á sahida; por outro lado, observa-se que a leucocythemia é quasi sem- pre acompanhada de hypertrophia dos gân- glios e dos órgãos lymphoides; emfim Renaut diz ter visto nos gânglios dos grandes quadrú- pedes (cavallo, boi), um envoltório completo elástico e muscular, em torno dos folliculos da substancia cortical, envolucro que não poderia ter outro fim senão o de espremer os leucocytos por uma espécie de dehiscencia (Arloing). Segundo Ranvier, a lympha que enche os vasos e as malhas do tecido conjunctivo não contêm oxygenio e sendo este gaz necessário as manifestações vitaes dos leucocytos, os gló- bulos transportados aos sinus pelos vasos aífe- rentes, detem-se, para penetrar nos folliculos. E' nestes órgãos abundantemente providos de vasos, que a multiplicação dos glóbulos se opera. A lympha, pois, que atravessa um gânglio circula como atravez de um filtro, nas vias aréolares dispostas ao redor do tecido adenoide 29 da substancia cortical e da substancia medul- lar (Arloing). Os sinus lymphaticos são forrados por um endothelio extremamente delicado que se re- flecte na superfície das bridas da divisão. Vasos sangüíneos e nervos dos gân- glios lymphaticos,—Os vasos sangüíneos formam uma abundante rede de capillares no tecido recticulado destes órgãos. As malhas desta rede são arredondadas na substancia cor- tical, alongadas na substancia medullar. As artérias penetram em geral pelo hilo do gânglio; algumas por outros pontos da peri- pheria. Ellas se estendem em sua superfície, sob a fôrma de uma rede de capillares que seguem as depressões das circumvoluções da subs- tancia glanglionar ; outras penetram no inte- rior, marginando as trabecuias e enviando a cada folliculo, capillares muito delicados. As veias accompanham as artérias e sahem pelo hilo do gânglio. Os nervos que habitualmente acompanham os vasos, foram assignalados por Kòlliker. Situação topographica dos gân- glios inguinaes—Entre os folhetos do fascta superficialis encontram-se, além dos vasos san- güíneos, gânglios lymphaticos que representam no na pathologia da virilha, um papel prepon- derante. De preferencia descrevemos essa região por ser uma das que mais commumente são a sóde de um dos processos pathologicos do systema lymphatico nos climas tropicaes. Na região que nos referimos os gânglios se dividem em superficiaes e profundos, segundo são anteriores ou posteriores ao fascia cribri- formis. Uma divisão muito importante ó appli- cavel aos gânglios superficiaes: uns occupam a parte superior da região, na prega da viri- lha propriamente dita e são chamados gânglios inguinaes; os outros situados abaixo dos pre- cedentes são os gânglios cruraes. Os inguinaes são limitados para dentro pelos dousadductores superficiaes,para fora pelo psoas-illiaco e na base pelo ligamento de Pou- part ou de Fallope. Situados assim no triângulo de Scarpa, elles estão grupados ao redor da inserção da saphena interna na veia femural e no meio de um tecido adiposo muito abundante. Elles ultrapassam muitas vezes os limites deste tri- ângulo prolongando-se até a parte media da coxa e ao longo da saphena interna. De coloração avermelhada; de consistência carnuda e levemente elástica, os gânglios lym- 31 phaticos inguinaes apresentam em geral uma forma ovalar: o seu grande eixo é parallelo a prega da virilha, em quanto que o dos gân- glios cruraes lhe é perpendicular, isto ó pa- rallelo ao eixo da coxa (Tillaux). Os dois grupos de gânglios superficiaes differem ainda essencialmente entre si por seus vasos efferentes; aos gangli*os ingui- naes vão ter os lymphaticos da porção sub- umbilical da parede abdominal, os da ná- dega, os do ânus e os de uma parte dos órgãos genitaes externos. Nos gânglios cruraes lançam-se os vasos lymphaticos do membro inferior. Na mulher alguns lymphaticos da vulva vão ter, por vezes, também a estes gânglios, como está pro- vado debaixo do ponto de vista pathologico (Tillaux). Os vasos provindos do ânus e dos órgãos genitaes externos lançam-se nos gânglios in- guinaes os mais externos, os da nádega nos gânglios externos e os da parede abdominal nos médios. O grupo superficial compõe-se em geral del2 gânglios e o grupo profundo ou sub-aponevrotico comprehende apenas 2 ou 3. Estes últimos occupam o interior do ca- nal crural e são situados para dentro da veia crural. Um delles merece especial menção: é o que 32 occupa a porção do annel crural comprehen- dido entre a veia femural e o bordo externo do ligamento de Gimbernat. A inflammação deste gânglio, apezarda opinião deMalgaine, pôde dar lugar a acciden- tes de tal modo graves que simulem um es- trangulamento herniario. (Tillaux). Na infância e na adolescência os gânglios inguinaes são mais molles; na mulher este facto é mais notório que no homem; final- mente é questão já assentada que com a idade os gânglios inguinaes diminuem de volume e adquirem maior consistência. §§ II. Do systema lymphatico na Maneia Quizeramos tratar detidamente desta parte do assumpto que escolhemos, se para isso pos- suíssemos elementos seguros. Infelizmente todos os autores que têm es- cripto sobre a anatomia do systema lympha- tico e que compulsamos, nada referem de par- ticular á Infância, Apenas alguns dados de somenos impor- tância fornece-nos a physiologia dos lympha- ticos. Nas primeiras épocas da vida, dizem Mas- sini e Allix, os vasos sangüíneos são, relativa- 33 mente á massa orgânica, abundantíssimos, po- rem ainda mais o são os vasos brancos; a ílaccidez dos tecidos que regurgitam de líquidos, os relachamentos dos tramas conjunctívos que facilmente se infiltram de serosidade, a colo- ração rosea e a delgadeza da pelle, a redon- deza das formas, etc , têm feito dizer-se que o temperamento lymphatico é peculiar ás cre- anças. O facto é que n'ellas o systema lym- phatico é mais desenvolvido, as aíTecçoes deste são mais freqüentes que nos adultos, dimi- nuindo bastante, na velhice, o seu valor. Desde longo tempo sabem os anatomistas que os vasos lymphaticos deixam-se facilmen- te injectar nos cadáveres de creanças e que esta operação já se torna mais difíicil em in-- dividuos de madura idade. O volume relativo dos gânglios é igual- mente maior na Infância que no período de virilidade e está em proporção com a activi- dade da vida vegetativa; o papel que esses ór- gãos representam faz comprehender a veraci- dade desta observação de Bichat. Emquanto os líquidos nutritivos circulam no organismo este supporta perdas incessantes. Estas perdas só se reparam com a introducção de novas substancias assimillaveis apropriadas á natureza chimica e histologica complexa dos tecidos, CAPITULO 2- Histórico Compulsando detidamente os documentos de que dispõem as differentes litteraturas mé- dicas com relação ao estudo das affecções do systema lymphatico, foi-nos dado verificar a deficiência, bem. como a confusão das noções até hoje adquiridas com relação as angioleucites em geral e as peculiares ás zonas tropicaes, mor- mente as que compromettem a Infância. Dahi resultam os naturaes embaraços que rodearam de innumeras difficuldades o estudo deste, para nós, tão interessante assumpto, que jamais oecupára aattenção dos clínicos que se hão con- sagrado especialmente a Pediatria. Neste primeiro tentamen concernente á historia particular das lymphangites nas cre- anças, ser-nos-hão certamente relevadas as ine- vitáveis e numerosas lacunas que nelle se en- contram. Diversas denominações têm sido dadas á lymphangite, como se pode verificar de sua Synonymia: 36 Lymphangite (Boudlaud), lymphite, angio- leucite, erysipéla do Rio de Janeiro, erysipéla branca, erysipéla vermelha, erysipóla vulgar do Rio de Janeiro, erysipéla perniciosa, maldita lymphatite (l),erysipélaangiohjmphatica, angio- leucite ou lymphatite ergsipélatosa, febre perni- ciosa de formahjtnphatica(Dr. P. Rego). Lym- phangite palustre simples ou perniciosa (Dr. Cláu- dio da Silva). O simples enunciado desta synonymianos desperta a idéia de confusão, de indecisão, em- fim de falta de precisão nos caracteres clinicos da moléstia. Múltiplas circumstancias para isso têm concorrido, entre as quaes sobresa- hem as noções imperfeitas sobre a Anatomia do systema lymphatico. Nos paizes como o Brazil onde as lym- phangites merecem um estudo especial, pou- cos tem sido os investigadores brazileiros que hajam volvido as suas vistas para tão impor- tante assumpto, e esses mesmos hão sido em- baraçados em suas observações, porque não raras são as infecções próprias do nosso clima, a ellas associadas, mascarando-lhe completa- mente a feição clinica e dando por isso lugar á (1) Este termo é ethmologicamente errôneo, porque não se pj le comprelnnder que a lympha, como um liqui Io que é, se in- flamme. Entretanto vomol-j ainda ter ceito curso na technolo^ia medica entre nós. ° 37 falsas conclusões ou a obscuridade nas des- cri pções. Longe de pretendermos esboçar aqui um histórico completo das lymphangites, temos em vista, ao contrario, resumir o mais possi- vel esta parte do nosso trabalho, procurando esclarecer de preferencia as questões, que se referem á essa affecção nos climas tropicaes, como o nosso. As nossas pesquizas bibliographicas raros elementos nos facultaram sob o ponto de vista especial do estudo das affecções do systema lymphatico próprias das zonas calidas. Taes foram, de feito, os trabalhos do Dr. Mazaé Azóma (1) e os do Dr. Carlos Cláudio da Silva (2) com os documentos e observações que elles encerram, o segundo sendo para nós •de valor inestimável por ser uma importante monographia original que denota grande mé- rito da parte daquelle distincto medico brazi- leiro. Em 1880 o Dr. Fernand Roux, em seu « Tratado pratico das moléstias dos paizes quen- tes» abre o 3o volume com o capitulo «Lym- phangites», onde se encontram, si bem que de (l) Dr. Mazae Azóma— tTraitó de ia lymphangite endemique des pays chauds. Saint-Denis (Reunion) 1878. (2) Dr. C ClauJio da Silva— Los Lymphincites pernicieustta de Rio de Janeiro— 1880. Archives do Medecine navale. T. XXXIII « XXXIV. 38 modo muito succinto, algumas considerações sobre essa affecção peculiar ao nosso clima. Nestes últimos tempos de alguns clinicos brazileiros têm partido observações e descober- tas que de algum modo têm augmentado o^ manancial de conhecimentos scientificos acerca da moléstia que nos occupa e que por vezes tão insólita gravidade adquire, deixando, não raramente, indeléveis vestigios de sua exis- tência. Os primeiros médicos que se occuparam das lymphangites no Brazil foram os Drs. Ma- noel Joaquim Marreiros, Bernardino Antônio Gomes e Antônio Joaquim de Medeiros que sob o titulo aAs erysipélas do Rio» dirigiram em 1799, um relatório á Câmara Municipal em resposta a diversos quesitos por ella esta- tuídos sobre as moléstias endêmicas e epidê- micas, etc. (1). Esses tres observadores, de commum ac- cordo, assignalaram entre as moléstias endê- micas mais communs «a erysipéla com edema e degeneração dos tecidos dos membros e do escroto». Estas erysipélas, diz o Dr. Marreiros, (1) Annaeâ de Medicina Brazileira, 1847. Dr. J. Pereira Rego— Esboço histórico das epidemias que têm grassado na cidade do Rio de Janeiro desde 1870 a 1880. 39 apresentam-se em todas as épocas do anno. Esse relatório muito incompleto, aliás, não fornece noção alguma sobre a historia an- terior da moléstia; o Dr. Medeiros somente as- sim se exprime a respeito: «As erysipélas a ninguém, nem mesmo aosrece:r.nascidos, como eu tenho observado, poupam. Rarissimas são as pessoas desta cidade que não soffrarn de in- sultos erysipélatosos, e por isso, os naturaes do paiz, já não reputam enfermidade a erysi- péla; elles tratam-n'a com remédios populares e sem o auxilio da arte, tão vulgar se tornou essa moléstia. «A falta, porém, de um tratamento me- thodico, o máo regimen e a vida pouco regu- lar dos doentes durante estes ataques, occasio- nam uma outra moléstia mais perigosa, sobretudo entre os habitantes mesmo do centro da cidade; refiro-me á intumescencia das per- nas e das bolsas. «Foi no Rio de Janeiro que pude, apezar de uma repugnância notável da parto de meus compatriotas, verificar até que ponto pôde che- gar a distensão do tecido cellular, graças ao re- lachamento das partes. Ve-se, em seguida, como a erysipéla, neste paiz, é perigosa, jáem virtude de sua terminação muito freqüente e rápida pela gangrena e pela morte, assim como tenho eu visto muitas vezes, já em vir- 40 tude das deformações que deixa quasi sempre nas regiões por ella invadidas. Quanto ás causas da erysipéla do Rio os autores d'esse relatório «consideram-n a subor- dinada em grande parte a intoxicação palustre em diversos gráos e dahi a explicação de sua freqüência». O padre Franciscano José da Costa Aze- vedo (1) refere-se ás erysipélas. mostrando a sua freqüência e endemicidade, dizendo que o Rio de Janeiro antes do apparecimento dessa mnolestia, possuia um clima tão salubre, que ôra até denominado «Berço dos Velhos». Por esses e outros dados presume-se não reinassem outr'ora as erysipélas na nossa cidade. O dr. Cláudio da Silva que tal juizo repelle, pensa, porem, que ellas existiam, mas com o caracter clássico, sem a feição epidêmica ou en- dêmica; o apparecimento das erysipélas coinci- diu, segundo elle, com a destruição das flo- restas. De 1830 a 1845, diz odr. Azevedo Sodréf2) as erysipélas e as lymphangites diminuíram consideravelmente, a ponto de suppôr-se terem desapparecido». (1) Memória philosophica e pathologica sobre o clima do Rio de Ja- neiro— 1808. (2) Pathologia intertropical—1893 41 A partir de 1835 os documentos sobre a historia das lymphangites perniciosas foram for- necidos peloDr. Pereira do Rego (1) Diz elle que de 1835 a 1836 reinaram ery- sipélas phlegmosas terminando-se por abces- sos diffusos e muitas vezes acompanhados de febres intermittentes. O Dr. Jobim (2) também chamou aattenção dos médicos brazileiros em 1835 para as erysipélas, que em um grande numero de casos eram acompanhadas de ac- cessos de violência e intensidade semelhantes as do accesso pernicioso. O Dr. José Bento da Roza em 1841 obser- vou alguns casos de febre intermittente per- niciosa com phenomenos de angioleucite por vezes ambulante, que elle capitulava de /ym- phangite perniciosa. O Dr. P. Rego em 1841 e o Dr. Lapa em 1845, referem-se ás lymphangites perniciosas. No espaço de 1836 a 1850, o Dr. P. Rego relata muitoscasos de lymphangite com predo- minância dos phenomenos ataxicos e typhoides, terminados por suppuração. Sigaud (3) escrevia em 1844, que a inflam- mação dos lymphaticos, a-qual dão o nome de (1) Esboço hist... obr. cit. (2) Revista Medica Brazileira— 1841. (3) Du cliraat et dos maladies du Brésil- 1814— pg. 160 e 370. 42 angioleucite ou erysipéla branca é endêmica no Rio. Del851á 1870, as lymphangites erráticas ou diffusas adquiriram uma proporção, uma gra- vidade e uma endemicidade até então nunca vistas principalmente nos últimos annos desse período de 20annos. Foi em 1870 e no curso dos annos seguin- tes que as lymphangites reinaram com maior intensidade causando maior numero de victimas. Para mostrar a gravidade e grande propagação da moléstia nessa época, basta lembrar que o Dr. P. Rego assim se exprime : «Eu nunca vi desde 1837, época em que comecei a exercer a medicina, a lymphangite adquirir tal gravidade nem victimar em tão larga escala.» Uma verdadeira epidemia de lymphangites graves atacou toda a cidade do Rio de Janei- ro, de 1871 a 1872. Por essa occasião foram observadas todas as formas clinicas da affecção, bem como os seus differentes modos de terminação. Alguns clínicos de nota, entre os quaes, o professor Torres Homem acreditavam que a in- flammação dos vasos lymphaticos espontânea ou provocada por um traumatismo não offerecia entre nós nenhuma gravidade, sendo então co- nhecida sob o nome de erysipéla branca. 43 Logo que começou a funccionar a Com- panhia City Improvemenls, depois da creação do systema de canalisação subterrânea no Rio de Janeiro, as lymphangites adquiriram, na opinião daquelles médicos, o caracter de per- niciosidade e gravidade. Outros clínicos, porém, que exerciam nassa época, discordavam completamente desse modo de pensar, estando convencidos da sua existência antes da canalisação dos esgotos. O Dr. Cláudio da Silva partilha esse modo de pensar. O Barão de Petropolis e o Dr. Bento da Rosa afnrmaram, por seu lado, haver obser- vado eml840el841 a verdadeira lymphangite perniciosa no Rio de Janeiro. Dahi se pôde inferir remontar-se a longa data o apparecimento da lymphangite perni- ciosa nesta Capital. Fazem notar, clínicos residentes em diffe- rentes zonas doBrazil ser a moléstia nellas obser- vada, de preferencia nas localidades palustres (1). Do que precede é licito deduzir haverem até aqui se occupado os clínicos, de modo quas"i exclusivo das lymphangites sobrevindas na edade adulta e na velhice, parecendo terem menor interesse ligado ao estudo da affecção (1) Dr. Cláudio da Silva—Obr. cit.— ; 44 nas primeiras épocas da vida. De um modo ge- ral o mesmo parece haver succedido aos obser- vadores de outros climas. De feito compulsando-se os tratados os mais reputados concernentes a pathologia e a clinicada Infância, verifica-se guardarem, sem- excepção, seus autores completo silencio no que respeita as affeçeões do systema lympha- tico nas creanças. No entretanto, quem tem, como nós, ob- servado em um vasto theatro como o de que dis- pomos no serviço de Pediatria da Policlinica, d'onde ha cerca de 5 annos somos chefe declinica, o grande numero de crianças que quotidiana- mente ahi affluem, não poderá se convencer da inutilidade do estudo das phlegmasias do systema lymphatico na infância. Muitas e repetidas vezes observámos es- sas phlegmasias e um grande numero de casos de suas conseqüências, entre as quaes a ele- phantiase. Em uma serie de trabalhos pelo Dr. Mon- corvo publicados desde 1886, referentes a ele- phantiasis dos Árabes nas creanças, tem cha- mado a attenção dos clínicos para essa entidade mórbida. Elle fez notar varias vezes, em seus es- criptos, que sendo considerável o desenvolvi- mento do systema Tymphatico no organismo 45 das creanças e por conseqüência a sua maior actividade funccional, deveria fazer sem duvida prever a freqüência, nas primeiras épocas da vida, de estados mórbidos tendo por sede os vasos lymphaticos. «E'-se entretanto forçado confessar, observa o Dr. Moncorvo, que a historia das moléstias deste systema, na Infância, tem attra- hido muito passageiramente a attenção dos pediatras, ao mesmo tempo que os tra- tados, mesmo' os mais completos, de patho- logia ou de clinica infantil, guardam sobre o assumpto um silencio quasi absoluto. E'assim que o estudo da angioleucile na Infância, do mesmo modo que o das neoformações elephan- ciacas, preoccuparam até aqui apenas um res- tricto numero de observadores. «A minha observação diária, prosegue o Dr. Moncorvo, fez-me ver o quanto predominam na Infância as affecções dos canaes lymphati- cos assim como as lesões que d'ella decorrem.» Para este capitulo, pois, da pathologia exótica, poucos tem contribuído no que se refere a Infância,- sendo esse um dos motivos que nos levaram á escolha deste estudo para assumpto de nossa these. CAPITULO 3o Etiologia Nada mais difficil do que um estudo com- pleto das causas que favorecem o desenvolvi- mento de uma affecção quando o seu conhe- cimento ó deficiente em virtude da obscuridade, das controvérsias que se alevantam na arena da discussão. Nestas condições está a lym- phangite tropical. De natureza até então mal definida, apre- sentando signaes os mais variados, differindo consideravelmente da lymphangite européa, cuja descripção clássica nos transmittein os tratados de pathologia, a inflammação dos va- sos lymphaticos maniíésta-se cm nosso clima por caracteres os mais bizarros. Até agora os poucos autores que se têm occupado dessa affecção nas zonas tropicaes invocam varias causas para explicar a sua en- . demicidade. Occupar-nos-hemos de cada uma dellas em particular. 48 Causas predisponentos. Mazaé Azema, um dos poucos sem duvida, que mais particularmente estudaram a lym- phangite dos paizes quentes, com relação a predisposição individual á esta affecção, faz in- tervir como elemento superior a actividade funccional do systema lymphatico. Ora ó facto estabelecido, diz elle, que o excesso de acção de um órgão ou de um sys- tema predispõe-nJo a varias desordens. O que occorre com relação ao apparelho hepatico é para elle eloqüente prova do seu asserto. A superatividade do figado nos paizes quentes, parece-lhe exercer uma influencia re- guladora sobre a energia mórbida deste órgão. A mesma lei é pois, segundo aquelle autor, applicavel ás aptidões do systema lymphatico nessas regiões. Essas aptidões revelam-se em circumstancias taes que se pôde recorrer a esta lei para explicar as manifestações mórbi- das desse systema, porquanto ellas não se mos- tram senão quando sua predominância se tem estabelecido ou mesmo accentuado por effeito de uma série de actos contínuos. Assim ó que para adquirir os predicados inherentes ao organismo do indígena, demo- rado estagio se faz mister sob a influencia do meio tropical. 49 Pelo que respeita ao indígena tal perío- do preparatório não se faz necessário; a he- rança nelle fixa, como um sello original, a diathese lymphatica que só aguarda para re- vellar as suas tendências, o despontar das causas occasionaes ou secundarias. A anemia tropical é invocada pelo autor como o factor primordial que çontribue noto- riamente á constituição de tal diathese, sendo demais para elle de nulla influencia a existên- cia dos parasitas, cuja presença na lympha já era naquella época invocada como a origem provável dos processos mórbidos occorridos no systema lymphatico. Antes de tudo com os progressos da tech- nica experimental muitos dos problemas liti- giosos ou ainda não devidamente interpretados no domínio da physiologia peculiar aos trópi- cos, vão sendo gradualmente esclarecidos modificando consequentemente as concepções theoricas oriundas da falsa observação. Entre estes figura o que respeita a supposta anemia tropical até bem recente data, proclamada como facto adquirido. Esta vae sendo porem derro- cada a medida que as investigações microscó- picas do sangue nas zonas equatoriaes vão che- gando a resultados contrários a sua admissão. Os observadores das zonas callidas attri- MONC. 7 50 buiam a anemia tropical a rarefacção do ar atmospherico, donde maior tensão de vapor d'agua, que accarretava a absorpção em um mi- nuto dado, de menor copia de oxygenio. Acrescentavam elles que as trocas orgâ- nicas difncilmente se faziam sob uma menor pressão, resultando d'ahi não poder o sangue absorver quantidade sufficiente daquelle gaz, determinando o desapparecimento das hematias em virtude de uma lei que manda eliminar um órgão por atrophia, quando deixa de func- cionar. Diante dessa concepção nada mais razoá- vel do que admittir a anemia tropical. Quaes os trabalhos hematímétricos, po- rem, em que se baseavam os observadores para chegar a semelhante conclusão ? Podemos quasi de um modo cathegorico dizer que nenhum, tal como judiciosamente o affirma o professor Dr. Azevedo Sodré (1). Não se pôde, por sem duvida, capitular de argumento serio as observações de Jous- set (2) sobre o sangue de um doente chegado dos trópicos e previamente examinado por Hayem. Este individuo offerecia o precedente de (1)—«Lições oraes» do curso de Path. Medica da Fac. de Medicina do Rio—1891. (2)— De l'acclimatement et de l'acclimation—Arch. Med. Navalle-T. 41-1884. 51 um impaludismo que por si só é bastante para determinar a anemia, razão porque só foram encontrados 2:000.000 de hematias em um millimetro cúbico de sangue. Essa anemia pois não pode ser levada em conta da acção desfavorável do clima tropical. Examinando o sangue de beri-bericos, o professor Dr. Pedro Severiano de Magalhães (1) notou também uma diminuição quantita- tiva que chegava a 2:400.000 e 2:800.000 glóbulos vermelhos na media. Estas importantes contribuições não de- vem, como se tem feito até agora, ser evoca- das em favor da anemia dos paizes quentes. As posteriores pesquizas hematimetricas successivamente praticadas por diversos obser- vadores collocados em condicções favoráveis a taes exames parecem condemnar de modo absoluto a pretendida anemia dos trópicos. Apoz meticulosas e numerosas perquisi- ções effectuadas em Guadeloupe, Maurel (2) poude colher curiosos dados sobre a hemati- metria nas zonas tropicaes, concluindo do se- guinte modo : «Nos paizes quentes (Antilhas) o numero (1) «Notas micrographicas—Sangue dos beri-bericos»—Gaz. Med. da Bahia-1881. (2) Hematiimtrie normale et palhologiqu« des pays chauds— 1885—Paris. 52 dos diversos elementos do sangue variam muito pouco. «As hematias augmentamnos primeiros mezes, para em seguida diminuírem. «Si differenças existem entre as diversas raças, ellas não se encontram sinão nas mé- dias e são pouco sensíveis. «A differença mais notável seria a do se- rum. «Casos houve em que encontrei em Indous 5.890.000 hematias; sendo a média obser- vada de 5.128.333, verificando em um preto 5.874.000.» Recorda também Mau rei, as analyses feitas em chinezes que deram 5.642.000 e 6.401.500 glóbulos vermelhos para um millimetro cú- bico. Estes resultados faliam mais em favor de uma hyperglobulia do que de uma anemia. Não menos interessante e digno de maior consideração é o bem elaborado trabalho do distincto medico da marinha franceza, Mares- tang (1) que teve ensejo de fazer um interes- sante estudo sobre o sangue nos paizes quen- tes. Elle poude praticar exames diários do san- gue dos tripolantes de um navio que se diri- gia de Bordeaux ao Equador, verificando que (1) Hematimetrie normale do l'eurnn<>f>n «mv nitr.. -v,«. .» Med. Navale- T. 52~18á9--pg. 401. P P y chauds- Arch. 53 os glóbulos vermelhos augmentavam em nu- mero a medida que o navio se approximava da zona equatorial, contrariamente ao que sup- punha encontrar. As investigações de Van-Sheer (1) concor- dam com esse modo de ver. Entre nós o Dr. José Lourenço de Ma- galhães em observações hematimetricas que emprehendeu sobre o sangue de leprosos, che- gou a conclusão que em media, existiam em *um milímetro cúbico cerca de 6 milhões de glóbulos vermelhos. Convencido de que a média nos paizes quentes devia oscillar entre trez e quatro mi- lhões, acreditou elle ser a lepra a causa deter- minante dessa hyperglobulia. Ninguém, com boa razão scientifica, re- conhecerá neste augmento um effeito da mor- phéa. O Dr. Azevedo Sodré, praticando no Rio de Janeiro, algumas observações hematimetri- cas no sangue de estudantes de medicina, em pleno goso de saúde, encontrou uma média de 5.500.000, chegando a contar em um d'elles 6.000 000 de hematias. Verdadeiramente cheias de interesse são as recentes contribuições de Eijkman d) que fez (1) Citado por Eijkman. (1) L'ótat du sang sous les tropiques, etc... Bata via—1894, 54 demoradas e pacientes pesquizas nas índias Hol- landezas. Pensa elle que o descôramento das mu- cosas nos europeus, residentes por algum tempo em clima quente, não justifica por si só o dia- gnostico de anemia. Cincoenta e tres europeus em perfeita saúde, de 20 á 40 annos, médicos, enfermeiros e sol- dados e 15 malaios da mesma edade, foram examinados sob o ponto de vista do sangue. Os 15 malaios apresentavam na média 5.200.000 hematias. Uma serie de 18 europeus cuja duração de estádio nas indias Hollandezas oscillava entre 2 e 60 dias, tinham na média 5.304.000 glóbulos vermelhos por millimetro cúbico. Na terceira cathegoria figuram 14 pes- soas tendo de 2 a 3 mezes de residência na colônia, nas quaes verificou-se a média de 5.182.000 hematias. Finalmente em uma ultima série de 21 pessoas habitando a Batavia durante um pe- ríodo que variava de 2 annos e meio a 14 annos encontrou elle 5.358.000 hematias na media, por millimetro cúbico. De suas investigações conclue Eijkman que pouco varia nas zonas tropicaes o sangue do europeu, notando haverem, Marestang e 55 Van der Sheer, chegado quasi a um tempo a resultados idênticos aos seus. Mais recentemente ainda, isto é no cor- rer do presente anno, o nosso collega Dr. Mi- guel Pereira (1), teve o ensejo de praticar exa- mes hematimetricos em vinte estudantes de medicina, brazileiros, mais ou menos da mes- ma edade, chegando as seguintes conclu- sões: «1? A anemia globular physiologica, es- sencial dos climas quentes, não existe por isso que a cifra de 4.846.925 glóbulos ver- melhos, media autorisada por vinte hemati- metrias, por cada millimetro cúbico de sangue, não a fundamenta experimentalmente. «2° A'jluz da argumentação physiologica, desde que nos trópicos, como está estabelecido a consensu uno, os movimentos respiratórios se effectuam em maior numero, noção esta que implica immediatamente maior vigor na oxy- dação da matéria e portanto maior producção de calor que se transforma em força mecha- nica (contracção muscular), a anemia globular não pode ser igualmente sustentada. «3° O coefficiente respiratório do sangue, a merecer credito a cifra de 80 a 85 % em he- (1) Hematologia tropicil (Ensaio Clinico) - These inaugural—Rio de Jansi-o-1896. 56 moglobina,é o mesmo que se encontra no eu- ropeu. «4° O numero de glóbulos brancos (6 a 7.000) não vae de encontro ao estabelecido pelos observadores europeus.» O numero de hematias no sangue dos in- divíduos habitantes das zonas callidas é, pois na media mais ou menos idêntica ao dos eu- ropeus. Se differenças existem parecem ser sempre para mais e nunca para menos. No que concerne a Infância, não pode- mos também acceitar como causa predispo- nente das lymphangites e suas conseqüências, a anemia tropical, como o tem sido admittida por parte de alguns autores, entre os quaes figura em primeiro plano M. Azéma. A predisposição das creanças ás angio- leucites não estará antes ligada a defisci- encia da funcção phagocitica, resultante das affecções peculiares ao nosso clima, entre as quaes sobreleva-se a malária, enfraquecendo a resistência á invasão do streptococcus erysi- pélatus f Será extranho ao desenvolvimento deste germen pathogenico a falta de asseio tão com- mum nas creanças pertencentes a classe baixa, mais expostas a affecção, em um meio mais propicio a exaltação da virulência dos germens cutâneos ? 57 Somos levados a crer com DeBrun (1;, encontre o micróbio de Fehleisen nas condições meteorológicas e climáticas dos paizes quentes um elemento de vitalidade incomparavel, o que parece explicar a freqüência nas zonas tropicaes, da angioleucite e das neoplasias que lhe succedem. Até nova ordem de investigações, parece- nos mais raccional attribuir estes factores pre- disponentes, do que recorrer a anemia tropical hoje inadmissível como condição favorável ao desenvolvimento da inflammação dos lympha- ticos na Infância do nosso paiz. Causas determinantes Bem comprehendidos os termos causa de- terminante, causa efficiente e causa occasional, deve por sem duvida, haver a maior precisão no emprego dessas designações que, longe de significarem a mesma cousa, differem bastante entre si. Ora querendo discutir aqui a questão da parasitologia da lymphangite, de accôrdo com as hodiernasidéase por outro lado, parecendo- nos lógico admittir essas causas, como factor etiologico, achamos mais plausível encimar (1) Maladies des pays chauds.— Paris 1891— pg. 70. MONC. 8 58 o presente paragrapho com o titulo de causas determinantes. As angioleucites e suas conseqüências, das quaes a principal é a elephancia, tem sido con- sideradas por Lewis, Manson e outros como produzidas pela Wuchereria filaria, agente pa- rasitário este, também segundo]elles, determi- nante de outras moléstias dos paizes quentes, taes como a hemato-chyluria, o craw-craw, etc. as quaes, pela supposta identidade de sua causa, se pretende reunir em um grupo único denominado Filariose. A Filaria sanguinis hominis descoberta por Wucherer, tem sido estudada por P. Manson, Lewis, Cobbold, Silva Lima, Silva Araújo, Pedro Severiano de Magalhães, etc... Muitos autores, embora mesmo depois da demonstração cabal da relação de causa e effei- to entre a Wuchereria Filaria e aquellas molés- tias, admittem uma etiologia climática origi- nando um phenomeno constitucional profundo, uma perturbação notável da nutrição. A' esta theoria filia-se M. Azéma que re- pugna acceitar a questão do parasitismo, re- putando mera casualidade esse importante dado etiologico. No entretanto affirma elle reconhecerem a hematuria chylosa e as lymphangites dos paizes quentes uma etiologia commum. 59 Os médicos brazileiros dividiram-se em grupos, abraçando theorias diversas para expli- cai- a. A ssim encontram-se as theorias do Chylo (Carter), da lymphorrhagia (Gubler), da Hema- tose ea Parasitaria, dominando ainda em nossos dias. Esta ultima doutrina, porém, depois da memorável descoberta de Wucherer, secundada pelas dos illustres investigadores que se lhe seguiram, obteve felizmente para si o apoio de um grande numero de clinicos e professores brazileiros. Na pathogenese da elephantiasis dos Ára- bes, pode-se de um modo geral dizer que os autores se acham filiados a tres escolas, cujos principaes representantes são: Hendy e Alard, Bouillaud, Lewis e Patrick Manson. Para os dois primeiros, a moléstia tem sua sede no sys- tema lymphatico, com uma pequena differença apenas, o predomínio dos gânglios (Hendy) ou dos vasos (Alard); o segundo confere o titulo de factor capital ao systema venoso; estes em- fim despresando a economia animal, vão buscar no mundo exterior, o modo de desenvolver-se a moléstia e attribuem a filaria o principal papel. Dahi tres theorias: da lymphangite, da phlebite e a parasitaria. A Filaria de Wucherer pelo seu indis- cutível valor na etiologia das angioleucites 60 tropicaes e da hemato — chyluria (1) merece lhe consagremos algumas linhas. Em 1863, Demarquay, cirurgião francez, examinando o liquido leitoso fornecido por um tumor das bolsas de um doente da Casa Municipal de Saúde de Paris, encontrou «pequenos seres vermiformes que podem ser con- siderados como helminthos nematoides no estado embryonario.» Em Agosto de 1866, o notável investiga- dor Dr. Wucherer, examinando uma parcella de um coagulo encontrado nas urinas de uma mulher soffrendo de chyluria, observou, alem de muitos crystaes de phosphato—ammoni- aco—magnesiano, cellulas epitheliaes, corpus- culos vermelhos de sangue, glóbulos de gordura, de muco, e vibriões providos de uma extremi- dade mui delgada e outra obtusa. Na extre- midade obtusa do animal via-se um pequeno ponto que não podia distinguir se era um orificio. Seja corpo transparente parecia conter uma massa granulosa, não sendo possível distinguir sua extructura. Estes vermes eram do diâmetro de um corpusculo branco do sangue (1) Reconhecem a meima causa, os tumores lymphaticos do es- croto, os abcessos lymphaticos dos membros, a hematuria intertro- pical, a ascite e a hydrocele chylosas, etc, que são apenas sym- ptômas de uma só moléstia — a «Filariose» (Silva Araújo.) Laveran et Blanchard — «Les hematozoaires de 1'homme et das anlmaux — Paris 1895. 61 e seu comprimento excedia o deste, 60 a 70 vezes. A repetição dos exames por Wucherer praticados ein vários doentes, deu lugar a resultados idênticos. A notável descoberta do eminente medico allemão, veio projectar viva luz sobre a etiologia da hemato—chyluria. Salisbury, nos Estados-Unidos estudando urinas chylosas de 3 doentes encontrou óvulos e embryões de um nematoide, que elle deno- minou Trychina cistica; Spencer Cobbold considera-a idêntica ao parasita de Wucherer. Sobre a Wuchereria Filaria, foram, depois d'essas investigações, publicados vários traba- lhos, entre os quaes citaremos o de Spencer Cobbold, os de Crevaux e Corre e o de Almeida Couto. Em 1872, Lewis, da Inglaterra, assignalou a presença da filaria no sangue de doentes de chyluria, de lymph'scroto e de elephancia, residentes em Calcutta, onde exercia aquelle distincto pesquisador. Havendo descoberto no liquido sanguinio esse nematoide, denominou-o Filaria sanguinis hominis. 62 Sonsino, na Itália confirmou a descoberta de Lewis. O' Neill, medico inglez, em um trabalho que publicou no The Lancet, em 1875, sobre o craw-craiv, demonstrou ter nesta dermatose encontrado o nematoide de Wucherer. O nosso illustre compatriota, o Dr. Silva Araújo, na Bahia, extranho ainda ás pesquizas de O' Neill, descobriu também no craw-craw, uma filaria que denominou dermathenica, verificando mais tarde ser idêntica a de Wucherer. Patrick Manson, na China, Bancroft, William Roberts, Winkel e Cobbold em 1875 confirmaram, com minuciosas investigações, a descoberta de Wucherer. Bancroft, na Austrália observou a filaria adulta em um abcesso lymphatico do braço de um doente. Algum tempo depois o mesmo scientista encontrou quatro vermes também adultos em um caso de hydrocele do cordão espermatico; estes últimos eram do sexo femi- nino. Bancroft enviou esses vermes a Spencer Cobbold, que depois de estudal-os cuidadosa- mente, delles fez, em um artigo do The Lancet, de 1877, uma esclarecida descripção denomi- nando-o Filaria Bancrofti em honra ao seu descobridor. 63 O nosso compatriota Dr. Pedro Severiano de Magalhães foi o primeiro a demonstrar em 1877 a existência da Filaria de Wucherer na água potável da Carioca (Rio de Janeiro.) Nesse mesmo anno os Drs. Júlio de Mou- ra e Felicio dos Santos encontraram em um abcesso lymphatico do braço, a Filaria Ban- crofti, isto é, o verme adulto. Patrick Manson, em 1878, na China, en- tregou á luz da publicidade magnificas e in- structivas contribuições acerca da Wucheraria Filaria, que estudou minuciosamente. Em seus estudos verificou Manson ser o mosquito muriçoca, (culex pipens) o agente transmissor do verme. Para isso fez um chylurico dormir em um quarto onde havia grande quantidade desses mosquitos. No dia seguinte examinando o estômago de alguns desses insectos encon- trou grande profusão de filarias. No estô- mago de um só dos mosquitos verificou este experimentador o elevado numero de 120 ne- matoides. Foi ainda Patrick Manson quem demon- strou a presença da filaria no sangue durante a noite e o seu desapparecimento durante o dia, phenomeno esse que foi por Cobbold de- nominado de periodicidade das filarias; Ma- ckenzie confirmou em Londres este facto e chegou a inverter o phenomeno. 64 Examinando em 1878 o liquido proveniente da lymphorrhagia de um tumor elephanciaco, o Dr. Pedro Severiano de Magalhães verificou pela primeira vez no Brazil, o estojo de chitina demonstrado por Lewiis. (1) Em 1880 Manson reconheceu ainda a pre- sença de uma filaria adulta do sexo feminino, no interior de um vaso lymphatico na super- fície sangrenta de um lympho-escroto por elle operado. O Dr. Júlio de Moura, em 1884,deparou, pela segunda vez, com a filaria adulta em um caso de abcesso lymphatico. Achavam-se todos os clinicos na convic- ção de que a filaria abrigava-se nos órgãos lymphaticos, sem que houvesse precisão sobre a reproducção do verme, quando em 1886, ainda o Dr. Pedro Severiano de Magalhães, deu a conhecer mais uma sua descoberta de alto valor scientifico; verificou elle vários nematoi- des no estado adulto, sendo um do sexo mas- (1) Recentemente, Dune em uma memória sobre a fllariose, as- segurou que as filarias ori são cercadas de bainha, ora dellas des- providas. Em 1893, Patrick Minson (On the production of artificial ccdysia in the filaria), verificou que esta ultima apparencla è o resultado de um artificio. Toda» as vezes que s^ examina os heliminthaa em boas p*ndiçÕ3s,elles teem carapaças. Gelando-se poremo sangue de maneira a dissolver a hemoglobina, as filarias se despojam de s^u envoltório como uma.pequena cobra que deixa sua pelle arrast.ando-sa pelas hervas. Tal succede «xpontaneamente nas filarias, quando ingeri- das pelos mosquitos; a acção do sueco gástrico do estômago do inse- cto dissolve a hemoglobina do sangue e crêa as condicções di visco- sidade do meio, p^rmittindo assim a filaria despojari-se do sju envol- tório. 65 culino ,no ventriculo esquerdo do coração de um menino fallecido na enfermaria a cargo do Dr. Barata Ribeiro. Esta descoberta rece- beu cabal confirmação de Bancroft que assegu- rou-o idêntico ao seu nematoide. Em 1891, Patrick Manson volveu a pu- blicar novos estudos sobre as filarias. Descre- veu então duas novas espécies de nematoides do sangue cm africanos, com caracteres bem interessantes. Uma dellas, por aquelle investigador de- nominada filaria sanguinis hominis major, differe nas dimensões e na morphologia, appa- recendo indifferentemente quer de dia quer.de noite. Patrick Manson convidado por Macken- zie a examinar no London Hospital o sangue do preto Mandubi, atacado da moléstia do somno e repetindo iguaes pesquizas em outros doentes, acabou por convencer-se de que espécies dif- ferentes de filarias podem habitar o sangue humano. Para o Dr. Pedro S. de Magalhães a Ma- ria major é idêntica a Wucherer ia Filaria. Até uma épocha bem recente as lymphan- gites e as neoformações delia resultantes eram MONC. 9 66 quasi exclusivamente filiadas a presença da filaria sanguinis hominis. Entre outras objec- ções lançadas contra esse modo de ver, algu- mas pelo interesse que despertam merecem ser aqui consignadas. O mosquito muriçoca, dizia Manson, encar- rega-se do transporte das larvas do sangue para a água potável por intermédio da qual são acarretadas até o organismo humano. Ora esta engenhosa descoberta, si bem que largamente acolhida, não deixou todavia de encontrar alguns contradictores. Um dentre elles, Sommerville, que residio na China du- rante 16 annos, apressou-se em oppor-lhe as seguintes ponderações: « Si o mosquito é o por- tador das filarias e portanto o propagador da moléstia, diz aquelle autor, teriamos todos nós as pernas e os escrotos inflammados.pra, acres- centa elle, a excepção das épochas epidêmicas, nunca fazemos ferver água de beber. Os chine- zes, entretanto, cujo uso de água fervida é no- tório e invariável, mostrando-se até admirados de ver os europeus beberem água fria, são pre- cisamente victimas dachyluria, do lymph'scroto da elephantiase, etc. Os chinezes deveriam pois ser poupados.» O Dr. Calmette refere-se também a esse facto para rebatter a theoria da filariose na elephantiase. 67 Um outro argumento contra a exclusiva theoria sustentada por Lewis, Bancroft, Man- son, etc, é a seguinte: em 309 doentes tomados ao acaso por Patterson e Hall, dois distinctos médicos inglezes residentes na Bahia, o exame do sangue demonstrou a presença da Wuche- reria Filaria apenas em 26 casos, isto é uma proporção quasi de 8 %• Dentre elles, 79 eram brancos, 62 mesti- ços e 168 pretos. O nematoide foi constatado tres vezes nos primeiros, 7 vezes nos segundos e 16 nos últimos. Desses doentes, dois achavam-se affecta- dos de lympho-escroto e um dehematuria; ne- nhum apresentava manifestações elephancia- cas. Si bem que um certo numero destes exa- mes fosse praticado fora do momento oppor- tuno assignalado por Manson, não é menos verdade que elles permittiram ver a filaria em muitos individuos perfeitamente indemnes de qualquer affecção relacionada com a sua pre- sença no sangue ou na lympha. As pesquizas, já ha alguns annos, effectua- das pelos Drs. Moncorvo e Silva Araújo contraprovaram esse modo de ver. Não pudemos pela nossa parte, furtarmo- nos ao desejo de verificar também tão curioso facto. 68 Tivemos o ensejo de examinar o sangue de 20 individuos, creanças e adultos, todos brazileiros. Em nenhum foi-nos possivel encontrar o embryão da filaria, si bem que soffressem es- ses individuos de affecções do systema lym- phatico (uns de elephancia, outros delympho- adenomas, outros de lymphangites agudas.) Por outro lado, o Dr. Erasmo do Amaral antigo externo do serviço do Professor Four- nier, no Hospital S. Luiz (Pariz), communicou verbalmente ao Dr. Moncorvo, duas interes- sante observações, bastante curiosas que ainda mais reforçam as conclusões das nossas observa- ções. São ellas referentes á duas senhoras fran- cezas que habitaram o Rio de Janeiro, uma 25 e outra 30 annos. Soffrendo ambas de elephan- tiasis nas pernas, recorreram aos cuidados da- quelle eminente professor. Darier, chefe do seu laboratório, debalde consagrou-se, por espaço de dois mezes, a pesquiza da Filaria de Wu- cherer, no sangue destas duas senhoras, em- bora fosse, a mór parte destes exames, pra- ticada a noite. Muitos outros factos vêm fortalecer os exemplos que ora apresentamos. Na Austrália a elephancia é esporádica como o próprio Bancroft o confessa, sendo 69 aliás communs os outros estados mórbidos em que a filaria se encontra. Hirsch mostrando que a elephancia existe em muitos paizes onde não se encontra a chyluria, repugna acceitar a Filaríose para explicar aquella. Guyot (1) diz também ser a elephantiase muito commum no Taiti, sem que ahi se observem as outras ma- nifestações da filaria. Em todos os casos da- quella affecção que examinou debaixo do ponto de vista microscópico,nuncaencontrou-a. N'um delles quepublicou, aliás bem interessante pelo desenvolvimento que adquiriu a moléstia,teve occasião de fazer trezentas preparações de san- gue, de dia e de noite, seguindo religiosamente a technica de Manson, não conseguindo veri- ficar um só embryão da filaria, o que levou Guyot a negar seja o nematoide Wucherer a causa sine qua non da elephancia. Tilbury Fox em todos os casos de ele- phancia por elle examinados, não poude achar o nematoide de Wucherer e Manson, Bancroft e Lewis mesmo, nem sempre conseguiram vel-o em doentes elephanciacos. O Dr. Alfredo da Costa (2), de Lisboa, de muitos exames microscópicos a que procedeu em casos dessa moléstia, jamais descobriu o (1) Un cas d'elephintusis indigòne observée Brest—Arch. Med. Navak—T. 58- 1892- pg. 192. (2) Breve e>tudo sobre a Elephancia—Thesa inaugural— Lisboa 1884. 70 verme em questão, o que levou-o a pensar «que nem sempre a elephantiasis é produzida pela filaria.» Si é effectivamente esta a causa determi- nante da chyluria, do craw-craw e de outras affecções próprias dos climas quentes, porque, sendo a angioleucite e suas neoformações ele- phanciacas observadas com relativa freqüência nas creanças, são aquellas moléstias quasi ex- cluídas do quadro nosologico infantil ? Da leitura dos trabalhos consagrados par- ticularmente a hemato-chyluria, ao craw-craw etc, etc, parece-nos poder concluir não serem defeito, estas o apanágio da Infância. Para comprovar o que acima adduzimos seja-nos permittido transcrever o que a-propósito refere o Dr. Azevedo Sodró (1): «Ahemato-chyluria, noBrazil, desenvolve- se com muito maior freqüência nos adultos; é rara nos velhos e mais rara ainda nas crean- ças de tenra edade. «Torres Homem observou-a em um me- nino de 2 annos, extremamente gordo e pallido em convalescença de coqueluche. O Dr. Fe- licio dos Santos, teve em sua clinica uma creança de um anno e meio de edade, chy- lurica. São esses os únicos casos de hemato- chyluria em edade tão baixa. (1) Pathologia intertropical V. I— 1893. 71 «A maior freqüência é dos 20 aos £9 an- annos e em segundo logar dos 30 aos 40 an- nos, decrescendo rapidamente para as idades inferiores e superiores a essas, sondo a mais alta mencionada a de um individuo de 73 annos.» Consultando a estatística mortuaria da In- fância no Rio de Janeiro, organisada pelo Dr. José Maria Teixeira (1) encontramos dados seguros que nos autorisam a considerar a chy- luria e o craw craw, como excluídas da mor- talidade infantil da nossaCapital. Eis o resumo dessa estatística: De 1864 á 1867 falleceram.. .. 3.495 » 1868 » 1876 » .. .. 23.525 » 1882 » 1886 » .. .. 18.106 Em 1886 » .... 2.874 Total das creanças de 0 a 7 annos fallecidas no Rio de Ja- . q f\f\(\ neiro no espaço de 18 annos.......... 4o»UUU Destas 48.000 creanças, ao passo que mui- tas foram victimas de erysipélas (2), lymphan- gites e elephantiasis dos Árabes, nenhuma succumbiu a chyluria ou ao craw craw. No mesmo citado trabalho, o Dr. J. M. Teixeira pretendendo juntar aos seus estudos a questão da morbidade infantil da nossa (1) Causas da mortalidade das creanças no Rio de Janeiro—Ann. da Acad. de Medicina do Rio de Janjiro — Serie VI.— T. III 1887 e 1838. (2) Assignilamos tambom esta moléstia, pela falta de precisão que outr'ora existia no Rio de Janeiro sobre os termos «erysipéla e lym- phangite.» 72 capital, recorreu á uma estatistica fornecida pelo consultório de creanças do Hospital da Misericórdia, comprehendendo o período de- corrido de 1882 a 1886. Durante esses 5 annos foram alli exami- nados 22.726 doentinhos; em quanto 42 eram affectados de erysipéla, 117 de lymphangites e 5 de elephantiasis, somente tres creanças chy- luricas (?) apresentaram-se a consulta; nenhu- ma de craw-craw, nem de lymph'scroto. Pela nossa parte pudemos também verificar a exactidão do que asseveramos nas linhas acima. No nosso serviço de Pediatria da Policli- nica do Rio, onde no archivo accumulam-se já cerca de 10.000 observações colhidas com o maior cuidado em creanças de 0 á 15 annos, não appareceu até o presente, um só caso de chyluria, nem de craw craw, etc, embora não raras sejam alli as lymphangites e suas con- seqüências. Tudo isso deveria forçosamente conduzir- nos a procurar uma condição pathogenica ou- tra que não a filaria, para um certo grupo de factos em que esta deixa de existir. As angioleucites e suas formações ele- phanciacas não poderiam ligar-se a uma outra causa parasitaria mal conhecida ? 73 O concurso da Bacteriologia impunha-se a solução do problema. Disseminado, como é notório, o systema lymphatico em quasi todo o organismo, das ca- madas superficiaes ás profundas, penetrando atravez do parenchyma de todas as vísceras, bem se comprehende o modo fácil pelo qual é elle susceptível de uma phlegmasia, quer por uma lesão in loco, dando lugar a com- pressão e irritação dos seus elementos, quer pela propagação a distancia do agente morbi- geno. A lymphangite quer recticular, quer tron- cular, pôde assim ser originada por vários agentes e por mechanismos diversos. Será impossível admittir-se que esses agentes sejão bactérias? Por certo que não. A experimentação bacteriológica e a clinica tem-n'o demonstrado. Sob o ponto de vista da bacteriologia e da anatomia pathologica, porém as lymphangites tem sido relativamente pouco estudadas. «A anatomia pathologica, bem pondera Mareei Baudouin (1), foi apenas emprehendida (l) €R«v. dei Scionc. nrndicalea —(Hayem) n. 86. 5 dcAbril de 1894-pag. 478. UOKO. 10 74 por Biesiadecki, Billroth, Berthold, Cadiat e Lordereau, Cornil e Chevalet; ella exigia sem duvida novas pesquizas. «Quanto ao estudo bacteriológico, conti- nua elle, conhecem-se apenas as memórias de Hueter, de Billroth, de Rosenbach, de Feh- leisen, de Cornil e Babes, de Günther, emfim de Verneuil e Ciado.» Este critico não faz entretanto menção das interessantes investigações do Dr. Sabou- raud (1), antigo interno do Dr. E. Besnier e das que nos pertencem que foram o assumpto de varias communicações, entre as quaes uma envi- ada ao Congresso Pan-Americano em 1893 (2), posteriormente reunidas em uma memória que publicamos em Setembro do mesmo anno (3). Billroth, havia assignalado a presença de micrococci nas redes lymphaticas peri-acinosas. Rosenbach vio o staphylococcus pyogetftts no pús dos abcessos lymphaticos e Cornil e Babes, nestes encontraram os differentes micróbios do pús. Em uma nota enviada á Academia de Sciencias de Paris em 1889, Verneuil e Ciado (4) discutiram e sustentaram a identidade da (1) «Sur Ia parasitologie de 1'elnphantiasis no;tras. Annales de D rmatologii e Syphiligraphie. T. III. n. 5 — Miio do 1892. (2) Moncorvo Filho. «Estudo sobe a identidade da lymphangite aguda e da erysipéla. Transitions of the fist Pan — American Me- dicai Congr^ss heald «in the city of Washington» 1895. pg. 269. (3) Moncorvo Filho. Da Identidade da lymphangite aguda e da erysipéla— Rio de Janeiro — 1893. (4! «Compte Reudu de 1'Académie dos Sciences» — n 14, de 8 de Abril de 1889. 75 lymphangite aguda e da erysipéla, estribados em provas bacteriológicas inconcussas. De- baixo desse ponto de vista estudaram elles quatro casos perfeitamente definidos de lym- phangites protopahijas. Para evitar a prolixidade, limitamo-nos a transcrever as suas conclusões : «1. SA lymphangite aguda e a erysipéla nada mais são do que duas formas de uma única e mesma moléstia contagiosa, infectuosa e parasitaria. «2. Seu agente é um micróbio especial fácil de reconhecer, de isolar, de cultivar e inocular em animaes. «3. Este micróbio descoberto e descripto na erysipéla somente, encontra-se na lymphan- gite aguda com os seus caracteres e suas propri- edades completas. «4. Elle estabelece então definitivamente a identidade de causa e de natureza de duas affecções consideradas como distinctas por um grande numero de autores.» A causa dos unicistas recebeu em 1892 forte apoio das investigações de Sabouraud. Teve este observador o ensejo de proceder em 3 doentes elephanciacos do Serviço doDr. Besnier, no Hospital São Luiz, á interessantes pesquizas em relação ao micróbio da angio- leucite, das quaes concluio: «que um grande nu- 76 mero e talvez a totalidade das elephanüases nostras idiopathicas ou symptomaticas devem ser collocadas entre as moléstias, outr'ora dis- tinctas e hoje reunidas como uma relação de effeito á causa com o streptococcus de Feh- leisen.» Querendo, pela nossa parte, alargar essa ordem de estudos, tendo já em mira a con- fecção do presente trabalho, encetamos logo em 1892 as nossas perquizições bacteriológicas e longe de operal-as, como o haviam feito os autores que nos precederam, sobre adultos, pre- ferimos lançar as nossas vistas sobre a Infân- cia, na execução de tão útil quão delicada con- traprova. Vinte casos, os mais variados, foram aproveitados no Serviço de creanças da Po- liclinica, a cargo do Dr. Moncorvo. Em quasi todos encontramos o streptococcus da erysipéla. Cultivamol-o em diversos meios taes como: caldos líquidos de carne e de gelatina e caldos sólidos desta ultima substancia, de agar-agar, etc. etc. A technica usada para a extracção da se- rosidade foi a seguinte. Depois de bem lavada a região doente com uma forte solução anti- septica e em seguida com água distillada, com o auxilio de uma lanceta esterilisada fazíamos uma picada; a segunda gotta de serum que apparecia era recebida immediatamente em 77 balõesinhos esterilisados e soldados a lâmpada. Ao cabo de dezoito ou vinte e .quatro ho- ras, delles nos servíamos para semeações em caldos ou para preparações microscópicas. Mui- tas vezes praticávamos o exame immediato da serosidade colhida. Alguns cães e ratos brancos serviram para a verificação experimental. As inoculações em sua maior parte feitas nas orelhas desses animaes, deram logar á erysipéla perfeitamente caracterisada com sym- ptômas locaes e geraes, si bem que o strepto- coccus nelles introduzido houvesse provindo de casos de lymphangites agudas typicas. Destas cuidadosas observações pareceu- nos poder concluir o seguinte: «I. Que diante das demonstrativas inves- tigações bacteriológicas de Verneuil e Ciado, de Sabouraud e das nossas próprias, a lymphan- gite aguda e a erysipéla nada mais são do que modalidades diversas de uma mesma affecção infecto-contagiosa e por conseqüência bacte- riana. «II. Que o germen dellas productor é o streptococcus de Fehleisen, micróbio hoje perfei- tamente estudado e conhecido, de fácil pes- quiza, cultura e inoculação experimental. «III. Que o micróbio de Fehleisen pôde em certos casos coincidir com a presença de outros 78 micro-organismos, como sejam o streptococcus pyogenus (aliás reputado idêntico aquelle por H. Roger e muitos outros) (1) o staphylo- coccus albus, aureus, citrius, etc. «IV. Que as crises lymphangiticas succes- sivas, com curta interrupção, muito notadas em certas individuos, principalmente em nosso clima, tem perfeita explicação pela permanência no sangue, do streptococcus erysipelatoso, po- dendo alli conservar-se sem virulência algum tempo, devido a causas diversas e tornar a adquiril-a e ainda mais proliferar, desde que para isso outras circumstancias concorram. E' o que se pode concluir de trez das nossas observações 1.2).» Em 1894, Fischer e Levy (3) publicaram na Allemanha o resultado de suas investigações sobre este assumpto. Estes autores examinaram, debaixo do ponto de vista microscópico 18 casos, dos quaes 8 de lymphangite absolutamente pura, 8 de abcessos lymphangiticos q2 de lym- phangite recticular. (1) Dizemos outro*, visto como parece estar hoje perfeitamente demonstrada a sua identidade. Haja vista as delicadas investigai;õ«s de Knorr (Zeitschr. f. Hyg.u Infek XIII e Hyg. Rundsh. III, n. 16, p 749, 15 áD Agosto de 1893) as de Marot (These de Paris, n. 106—1893) as de Lund>tro0i (Fin>ka La Kar Handlingar, XXXV, II), as de Winckel, as de Vidal, as de Doyen e finalm^nie as de Achalme qui conseaiuio pela inoculaçao no coelho, a transformação do streptococcus PYOGENUS no STREPTOCOCCUS ERY8IPELA.TUS. (2) Moncorvo Filho. Da identidad ;, etc. loc. cit. (3) «Ueber die pathologische Anatomie und die Bacteriologie der lymphangitis der Extremitâten» ( Deat. Zeitschr. f. chir XXXVI. 5 e 6 pag. 621. 79 Nos oito casos de lymphangite pura encontraram elles cinco vezes o staphylococcus pyogenus albus; uma vez o staphylococcus pyo- genus aureus; uma vez o bacterium coli com- mune de Escherich; uma vez o staphylococcus aureus e albus conjunctamente. Nos oito casos de abcessos lymphangiticos elles notaram: 4 vezes o staphylococcus pyog. albus; 2 vezes o streptococcus da erysipéla; uma vez os staphylococcus pyog. albuseeaureus, conjunctamente; outra vez o staphyl. albus e o streptococcus pyogenus misturados. Nos dois casos de lymphangite recticular tratava-se do staphylococcus pyogenus albus. Não verificaram, nesses diversos casos, differença alguma na evolução clinica em re- lação com a natureza dos micróbios em questão; a gravidade da lymphangite somente pareceu em relação com a intensidade da lesão primi- tiva. Um dos casos era muito curioso, referem ainda aquelles autores, foi o do bacterium colli. Tratava-se de um operário de68 annos de edade que teve uma lymphangite consecutiva a um abcesso do pollegar. Pergunta-se onde este dedo foi procurar o referido micróbio que habitualmente vive apenas na parte inferior do tubo digestivo e em particular no ânus? Uma incisão do foco purulento accarretou a cura; 80 houve porém necrose parcial da phalange un- guéal do pollegar. Por este rápido exposto extraindo da me- mória de Fischer e Levy, vê-se que as suas investigações praticadas na Allemanha estão em desacordo com as precitadas feitas por Verneuil e Ciado e Sabouraud na França e por nós no Brazil. Para os observadores allemães é o staphy- loccus o agente etiologico mais commum das lymphangites das extremidades. E'bem possível que tivesse havido nessa ordem de investigações uma causa de erro. Estando provada a presença habitual do staphylococcus sobre a superfície cutânea, não será difíicil admittir-se a conta- minação dos elementos examinados. Com re- lação a erysipéla igual erro parece haverem commettido Bonome e Unfreduzzi, para os quaes esta affecção seria exclusivamente de- vida ao staphylococcus. Assim a observação clinica, a histologia pa- thologica e a bacteriologia parecem demonstrar no estado actual da Sciencia não haver uma differença essencial entre os processos origi- nários da erysipóla e da lymphangite, os ca- racteres clinicos especiaos a cada uma d'ellas dependendo unicamente da sóde do processo inflammatorio. Lejarsno seu art. Lymphangite, do Tratado 81 de Cirurgia de Duplay e Reclús affirma assim: « Que não ha uma lymphangite, mas lym- phangites; ha tantas quantos os agentes septicos capazes de irritar a parede dos vasos brancos. « Já os exames histologicos de Queen, diz elle, em casos de lymphangite gangrenosa, haviam mostrado que na lymphangite recti- cular como na erysipéla ha simultaneamente lymphangite e dermite da camada camada papillar no primeiro caso, lympho-dermite no segundo, dermite da camada papillar na, an- gioleucite recticular, dermite profunda na erysipéla. » Mostrando, como já o fizera Chassaignac, os caracteres especiaes da lymphangite e da erysipéla, muito bem affirma Lejars tratar-se apenas de nuanças morphologicas. Partilhando da opinião deste ultimo, acre- ditam Poulet e Bousquet (1) não haver uma lymphangite, mas muitas lymphangites que são susceptíveis de se produzirem sob a influencia de numerosos agentes septicos. Acceitando as conclusões de Sabouraud, De Brun (2) admitte ser a elephantiase devida ao streptococcus de Fehleisen. Esse micróbio, acredita elle, encontra nas condições metereolo- gicas e climáticas dos paizes quentes um ele- (1) Traité de pathologie externe— 1893, pag. 561. (2) Maladies des pays chauds, Paris—1891—Pag, 97. MONC. 11 82 mento de vitalidade incomparavel e é sem duvida o que explica a freqüência nas zonas tropicaes das lymphangites chronicas de crises successivas que constitue nos paizes quentes, como na Europa, o inicio de qualquer elepha- tiase. Recentemente, Follet (1), baseado em só- lidos argumentos, sustenta a theoria strepto- coccica das lymphangites e de suas conse- qüências. Em seu excellente trabalho sobre a erysipóla, Achalme (2) considera igualmente como factor determinante das angioleucites e elephantiasis consecutivas, o streptococcus da erysipéla. Provado pois como parece não ser a Filaria, a causa única da phlegmasia dos lymphaticos, ó licito admittir-se um grupo de lymphangites primitivas originadas pelo streptococcus de Fehleisen, distinctas das que se podem consi- derar como secundarias e associadas a outros estados mórbidos. No que se refere as lymphangites per- niciosas próprias do nosso clima, pricipalmente a do Rio de Janeiro, os autores ainda divergem. A opinião que mais adeptos angariou entre os médicos fluminenses, era a que fazia dessas lymphangites uma modalidade clinica do im- paludismo. Sustentavam-n'a vigorosamente os (1) Sur Ia pathogenie de quelques états élophantiasiqujs—These Paris —1895. (2) erysipèle—Bibliothf.ca Charcot—Djbove.—Paris—1894, 83 Drs. José Bento da Rosa, Barão do Lavradio, Martins Costa, etc. Alguns clínicos iam além quando lançavam as erysipélas brancas á conta de manifestações palustres benignas, considerando as de caracter pernicioso, como modalidades pajustres graves (Dr. Cláudio da Silva). Torres Homem discordava completamente desse modo de ver, objectando muito razoavel- mente, não serem as lymphangites observadas em outros logares tão pantanosos quanto a nossa Capital, aliás sempre flagellada por essa en- tidade mórbida. Acrescentava este distincto professor que nas lymphangites perniciosas, a perniciosidade nunca se podia observar tal qual se deve en- tendel-a, alem do facto da inefficacia do saes de quinina, a cura se observando entretanto a custa de outras medicações. Baseado em taes argumentos Torres Homem capitulava a mo- léstia uma toxhemia produzida pela decompo- sição de matérias animaes e vegetaes. Segundo os Drs. Cláudio da Silva e Ba- rão de Lavradio, essas lymphangites existiam no Rio, antes de 1864, revestindo verdadeiro caracter pernicioso como prova uma observa- ção apresentada por José Bento da Rosa. O Dr. Martins Costa alliou-se, com grande ardor, a esse modo de pensar, fortalecendo- 84 se com a opinião de médicos estrangeiros. Não ha no nosso espirito a menor duvida em excluir a idéia do impaludismo como causa determinante das lymphangites tropicaes. Longe iriamos se quizessemos enumerar todas as provas de que dispomos. De seu lado M. Azema contesta convicta- mente essa pretendida relação de causa e effeito entre a lymphangite e o impaludismo. Um exemplo muito claro apresentado por aquelle investigador é o da ilha da Reunião (Antilhas). Nessa região, onde as condições hygienicas eram excellentes e por isso sempre isempta de febres palustres, as lymphangites endêmicas, ao contrario, alli mostravam-se extremamente communs. No próprio Estado do Rio, em Macacú, que é, pode-se dizer, um vasto foco de Impaludismo, não se observam as lymphangites. Já Mello Franco fazia allusão as manifes- tações anteriores da Malária sem erysipéla, no Rio de Janeiro. O Dr. Francisco de Castro é de opinião que a lymphangite perniciosa procede da funcção filariana (1). Contra esse modo de ver assim se enuncia o nosso Mestre Dr. Azevedo Sodré: (1] Dr. Azavedo Sodré. Curso oral de Pathologia Medica da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro—1894. 85 «Nenhuma das manifestações da filaria: elephancia, craw craw, lymph' scroto, hema- to-chyluria, etc. diz elle, tem o caracter das grandes e graves intoxicações; limitam-se á obstrucção dos vasos lymphaticos ou sangüí- neos. «Em segundo lugar, se vingasse a opinião do Dr. Francisco de Castro, ás manifestações filariosicas não deveriam ser alheias,os caracte- res da perniciosidade. «As lymphangites perniciosas não estão de- pendentes da malária, não só porque o plas- modio não tem funcção pyogenica, como tam- bém se assim fosse, o conhecimento destas lymphangites deveria ser contemporâneo do do impaludismo. «Acresce ainda que, si em alguns casos, os symptômas da lymphangite são os do palu- dismo, em outros tal não acontece; assim por exemplo, não existe accesso pernicioso por mais recalcitrante que seja que dure por espaço de 20 dias. «Por outro lado, differentes têm sido as moléstias que se conglobaram sob a mesma rubrica; analysande uma observação do Dr. José Bento da Rosa não se vê nella mais do que um caso de erysipéla simples em que in- cidiu um accesso pernicioso. «Dá força de lógica a esta interpretação o 86 facto, já por nós conhecido, de serem as mo- léstias anteriores, causas predisponentes dos accessos perniciosos,maxime quando são febris. «Naquelles casos em que a lymphangite è acompanhada de accessos febris remittentes ou intermittentes, existe uma proporcionalidade das duas moléstias.» Foi-nos ainda grato ouvir o seguinte juizo formulado nesse mesmo curso pelo Dr. Aze- vedo Sodré, comprobatorio das nossas inves- tigações exaradas em 1892 e 1893 nos nossos já alludidos trabalhos. «........Finalmente, os casos de lym- phangite errática perniciosa são vistos como verdadeiras e simples manifestações do modus agendi do coccus de Fehleisen, apenas mais graves entre nós do que na Europa, não só devido as condições climáticas, como também as condições individuaes». O Dr. Pedro Severiano de Magalhães que tão largamente se tem occupado com a Fi- lariose, repugna, in limine, aceitar a influencia do hematozoario de Laveran no desenvolvi- mento das lymphangites communs. A' propó- sito das angioleucites perniciosas contesta ainda elle a influencia pathogenica da malária. No primeiro trabalho que demos á publi- cidade, no qual sustentávamos a identidade da lymphangite aguda e da erysipéla, trouxemos 87 em apoio da nossa theoria, os resultados ex- perimentaes obtidos por dois eminentes pesqui- zadores italianos Manfredi e Traversa (1). Assim é que confrontando os phenomenos geraes da angioleucite e da erysipéla ver-se-ha que não divergem sensivelmente dos observa- dos por aquelles autores em animaes (coelhos, cobayas e rãs) inoculados com culturas do micróbio da erysipéla apóz filtração. Em condições variadas de experimentação, quer em relação á intensidade e edade das culturas, quer á dos differentes animaes sub- mettidosás suas pesquizas,constataram aquelles observadores que os effeitos da intoxicação produzida, offereciam a maior analogia com os symptômas geraes da erysipéla : febre, pertur- bações nervosas sensoriaes ( cephaléa, coma), perturbações da excitação motora {sobresaltos tendinosos, contraturas, eontracções clònicas e tônicas) e algumas vezes delirio. Ora não ha quem conteste estes symptô- mas geraes observados igualmente, mais ou menos completamente, com maior ou menor intensidade nos casos de angioleucite, com es- pecialidade os de lymphangite perniciosa. (1) Sur 1' action physiol. et toxiq. des prod. de cult. du Streptoc. da 1' erysipéle.—Giorn. Intsrnationale de S»ienc. Medicho, tomo X — 1888. 88 Causas occasionaes Ia Causas physiologicas Para M. Azema a mais importante destas causas procede das condições particularesda cir- culação da lympha. Recordando seresta o re- sultado de uma pressão remota associada a contractilidade dos canaes lymphaticos,attribue á força de gravidade saliente papel, embaraçando a progressão desse liquido, de onde a sua fácil stase. Desde que condições accessorias venham por sua vez reforçar tal embaraço circulatório, a stase tornar-se-ha mais accusáda. Ora nos paizes tropicaes, produzindo o calor a dilatação permanente de todos os teci- dos do organismo, acarretará implicitamente a perda da tonicidade das paredes vasculares. Observa ainda elle que, os gânglios lympha- ticos podem constituir-se uma causa de ob- stáculo a livre circulação da lympha, e por- tanto contribuir de igual sorte como factor de algumas das moléstias endêmicas do systema lymphatico. Em abono do seu modo de ver, lembra serem os membros inferiores e as bol- sas escrotaes a sóde mais cornmum das an- gioleucites nos paizes quentes. 89 Cumpre-nos porem observar que taes re- giões são justamente aquellas mais expostas aos traumatismos, tanto na edade adulta como na Infância. Mais recentemente, Corre, adoptou a theo- ria concebida por M. Azema, querendo ver no embaraço opposto pela força de gravidade a circulação lymphatica, uma condição favo- rável á producção da angioleucite. 2* Causas meteorológicas Sob esta epigraphe'nos occuparemos particular- mente da influencia das estações. A' este respeito diz M. Azema. « Na ilha da Reunião e na mór parte dos paizes intertropicaes, observam-se com rigor duas estações: o estio com seus calores e suas chuvas diluvianas e o inverno com a sua secca e seu frio relativamente sensivel para as con- stituições creolas. « Ellas succedem-se uma a outra brusca- mente, por assim dizer sem periodos interme- diários que lhes sirvam de transição. « Durante o estio, observa elle, as funeções da pelle adquirem a sua maior intensidade; o calor activando-as, nella determina uma exci- tação peripherica que acarreta um aífluxo mais considerável dos liquidos, uma exaltação dos MONC. 12 90 phenomenos de exhalação. Durante o inverno phenomeno opposto se observa; á esta acçao expansiva succede uma concentração súbita para os órgãos interiores, provocada pelas condições meteorológicas oppóstas. «Então a pelle crispa-se e enruga-se de- pois de ter sido a sede de copiósos suores. «Fácil é, prosegue o mesmo autor, conce- ber que os liquidos derramados, subitamente embargados no movimento excêntrico que lhes foi impresso, refluam para as vias absorventes. As veias representam um papel importante neste acto biológico; o que exercem porem os lymphaticos não é menos accentuado. «A força orgânica destes últimos não basta para satisfazer ao impulso inopinado de liqui- dos solicitados a seguir os seus canaes. «As radiculas lymphaticas, os próprios troncos vectores se engurgitam. A' gravidade, os obstáculos ganglionares juntam os seus em- bargos á esse embaraço da circulação». «Os vasos podem então inflammar-se em virtude da distenção que os fluidos, cujo mo- vimento é assim difficultado, lhes fazem expe- rimentar» (Velpeau) (1). Mazaé Azéma considera essas condições meteorológicas, um factor etiologico importante e contraprovando esse facto lembra o appareci- (1) Dict. p.ncyelop. dós Sciences med.— 1- série t. 5. p 72. 91 mento da lymphangite, muito mais accentuado no principio do inverno. Corre baseado nas suas observações clinicas feitas em Pointe-á-Pitre em 1885, concorda com M. Azéma e Vinson no apparecimento nas lymphangites nas épocas já referidas. Koompfer (1), admittia a mesma influencia das duas estações succedendo-se uma á outra em relação a elephantiasis dos Árabes. O frio era para Hendy, uma condição fa- vorável ao desenvolvimento desta ultima affec- ção. Com este observador está grande numero de autores, que tem escripto sobre a elephan- tiasis dos árabes, os quaes consideram o inver- no a época preferida para os accessos inflam- matorios que preparam essa degenerescencia da pelle. Vinson (2) diz que se deve conside- rar o resfriamento súbito, como a causa efi- ciente, mais freqüente desta moléstia, quer di- zer, a mudança brusca de temperatura do calor ao frio, principalmente quando existe uma fe- rida em suppuração, etc. Sobre taes causas o Dr. F. Roux (1) assim se exprime: «Que as influencias meteorológicas repre- (1) Amenitates exoticce—1712, i2) Contribuition à 1'ctude do Ia iymphite grave— Archives de mediciae navale— Julho lt—Hepatica:—Ictericia: 5.« Digestiva:— Abcesao buccal, parabuccal, meconio fétido, diar- rhóa, athrepsia; 6.° Respiratória:— (Infecção pelas narinas) rhinites, broncho — pneumonias com cyanose. Um outro ponto muito interessante da mpmoria do Dr. Demelin é o que se refere ao estudo bacteriológico dos fetos macerados. Ainda com o Dr. Letienne, verificou elle no sangue dos órgãos des- tes fetos (coração, figado, baço, liquido cephalo— rachidiano), uma rica flora pithogenica composta de staphylococci, streptococci e colli- bacillos. Não seriam taes agentes o traço de injeções de origem materna passadas muitas vezes despercebidas para a mãe e no°en- tratanto a «ausa primeira da morte do f^to ? Tal é a questão qu? se pôde estabelecer eom os autores. Como sí vê taes idóas constituem um capitulo novo da patholo- gia intra-uterina. mOnc. 15 114 Seu avô paterno apresentava igualmente lym- phangites de que veio a fallecer; dois irmãos tiveram em creança crises lymphangiticas agu- das; finalmente uma tia e um tio paternos ha- viam sido acommettidqs do mesmo mal. Em muitosoutros casos que longo fora enu- merar tem-se observado membros da mesma familia affectados da moléstia. As investigações experimentaes até uma época bem recente praticadas com relação ao germen da erysipóla, têm sido pouco numero- sas. Algumas dellas entretanto parecem dar grande valor a theoria da herança, como será fácil verificar dos factos e argumentos que adiante adduzimos. Lorain vio peritonites em creanças pro- vindas de puerperas. Simone demonstrou por seu lado a passagem intra-placentaria do streptococcus da suppuração, idêntico, sabe-se hoje, ao germen de Fehleisen, cousa seme- lhante havendo demonstrado Hanot e Luzet com relação a purpura. As observações de Runge e Kaltemback já haviam feito ver abundante descamação epidérmica nos fetos provindos de mulheres atacadas de erysipéla. O facto porem mais cu- rioso dessas perquisições é o que a propósito refere Lebedeff. Trata-se de uma mulher grá- vida e atacada de erysipéla nos membros infe- 115 riores; no sexto mez ella aborta um feto que morre em 10 minutos; a pelle deste mostrava- se alterada, encerrava abundantes micróbios, com os caracteres do da erysipéla e situados nos lymphaticos; não se os encontraram nem no sangue, nem na placenta,' mas existiam em grande quantidade nos tecidos do cordão um- bilical . O autor admitte que os micrococci haviam penetrado atravez das villosidades epitheliaes, na placenta, nas vias lymphaticas dos annexos e d'ahi até o derma. Assignalla assim Lebedeff, uma via de transmissão ainda não conhecida para outros germens. Esta opinião baseada em uma obser- vação tão concludente, é um poderoso argu- mento contrario ao juizo do Dr. Achalme (1) quando diz não poder conceber a passagem do erysipélacoccus no sangue pela via placentaria, porquanto só muito rara e passageiramente contém o sangue aquelle micróbio. As já citadas investigações de Demelin dei- xaram, por seu lado, provada a presença do streptococcus no sangue das vísceras de fetos macerados por elle examinados, admittindo este autor a hypothese de provir este ger- men do organismo materno, cuja infecção te- ria passado despercebido. (1) L'^ry«ipéla —obr. cit. 116 Ora felizmente um stock de 12 observações de elephantiasis dos Árabes congênita abserva- das e publicadas pelo Dr. Moncorvo e trans- criptas no nosso presente trabalho permittem- nos discutir o assumpto com maior segurança visto como, em alguns destes casos foi por nós praticado o exame microscópico. Longe de demonstrar este a presença do embryão de filaria, revelou sempre a do strep- tocococcusde Fehleisen, na serosidade retirada com todos os preceitos da technica moderna, do ponto mais affectado. Pelo quadro seguinte poder-se-ha avaliar ao gráo de hereditariedade observado em taes casos. Mãe com lymphangites nas pernas e avó materna com lymphangites nas per- nas e elephancia dos pés..... 1 Pai atacado de lymphangites nas pernas. 1 Mai com lymphangites na perna direita. ' 1 Mãi com lymphangites na parede abdomi- nal................ 2 Mãi com lymphangites em um pé . . 1 Tia materna elephanciaca........ 1 'Tia materna com lymphangites suppu- radas em um braço e em uma perna. 1 Sem antecedentes lymphangiticos ou ele- phanciacos............ 4 Total .. .. 12 117 D'ellese deprehende a precedência bem averiguada de lymphangites contrahidas pela mãe de quatro dos pequenos doentes. Para maior clareza reproduziremos resu- midamente os dados fornecidos a tal respeito pela historia de cada um d'elles. O primeiro caso diz respeito a uma ne- grinha de 3 mezes, com uma enorme neofor- mação elephanciaca congênita no pé direito. No decurso do terceiro para o quarto mez da gestação, a mãe dessa doentinha soffreu varias crises de lymphangites occupando o membro abdominal direito, acompanhadas de calefrios e de reacção febril, acarretando um edema de curta duração. Esta mulher soffreu dois traumatismos du- rante a ultima gravidez, pouco antes das lym- phangites. O primeiro resultou de uma queda sobre o ventre escorregando por occasião de levar a cabeça uma bacia cheia de roupa. Sobrevieram-lhe então vivas dores no baixo ventre, sendo obrigada a recolher-se ao leito durante muitos dias. Logo depois de le- vantar-se foi victima de segundo accidente: uma violenta pancada sobre a região lombo- sacra produzida por um grande pedaço de ma- deira cahida da altura de cerca de 2 metros, 118 sendo obrigada a volver ao leito, accommettida de intensas dores uterinas. O parto effectuou-se prematuramente ao 7° mez sem accidente quanto ao feto, nem quanto a parturiente. O segundo facto refere-se a um menino de um anno, affectado de uma elephantiase congênita dos pés e cuja mãe dois mezes antes do termo da gestação, cahira contra o bordo de uma tina, resultando-lhe uma ferida na região offendida que deu lugar por sua vez, a produc- ção de unia crise lymphangitica bem caracte- risada tanto por suas manifestações locaes como por seus symptômas geraes. Essa mulher, que fora accommettida de- pois' do parto de uma infecção puerperal, não apresentava entretanto, assim como seu ma- rido, o menor signal de formação elephan- ciaca. O terceiro caso, por sem duvida de todos o mais curioso, merece particular menção. Tratava-se de um menino de 5 mezes de edade, mestiço, portador de - uma elephancia congênita da perna direita. O pai fora accommettido varias e repeti- das vezes de lymphangites nos membros, principalmente no braço ; a mãe declarou que, por occasião do aleitamento do penúltimo 119 filho soffrera de uma lymphangite do seio, terminada por suppuração. Durante a gravidez deu ella varias quedas de conseqüências mais ou menos serias. A primeira occorreu no 4o mez de gestação ; no momento em que atravessava uma rua cahiu batendo-lhe o ventre sobre a calçada,sobrevindo- lhe dores abdominaes por espaço de oito dias. Dous mezes depois, lavando roupa em uma grande tina de madeira, escorregou de modo a contundir o -ventre, sendo algumas horas depois acommettida de dores no hypogastro, seguidas de prostração, calefrios e reacção febril. No sétimo mez atravessando uma rua cahiu ainda sobre os trilhos de bond, do que re- sultou-lhe um ferimento na região hypogas- trica, que se tornou a sede de uma crise lym- phangitica, terminando-se por suppuração acompanhada de calefrios, de febre de typo intermittente, durante cerca de um septe- nario. Ao chegar ao oitavo mez da gestação, sof- freu uma nova contusão sobre o abdômen, a qual apenas despertou-lhe algumas dores pas- sageiras ao nivel d'aquella região. Essa observação é tanto mais importante quanto o exame microscópico do sangue e da serosidade retirada da perna affectada revelou a presença do streptococcus de Fehleisen, si 120 bem que depois do nascimento não tivesse tido a creança o menor signal de lymphangite nem de erysipéla. O ultimo dos casos provando a herança do germen erysipclatoso diz respeito á uma menina de 3 annos portadora de uma neoformação ele- phanciaca congênita da face ecuja mãe fora acommettida no 2o mez de gravidez de uma crise lymphangitica nas duas extremidades inferiores; fora no qjiinto mez victima de uma commoção, assistindo imprevistamente a uma tentativa de homicídio; e finalmente do 6o mez deu uma queda na rua contundindo o lado esquerdo da parede abdominal, traumatismo do qual não pareceu resultar conseqüência seria. Trez mezes depois do nascimento do do- ente, foi a mãe affectada de uma lymphangite do membro thoraxico esquerdo, terminando por suppuração. A ovó materna dessa menina soffreu re- petidas vezes de lymphangites nas pernas, se- guidas de uma elephancia. Outros factos análogos poderiam ser igual- mente evocados se não fora a ignorância ou a indifferença das mães interrogadas sobre taes antecedentes. O terceiro caso desta serie é, repetimos, o mais instrutivo; elle põe, de feito, melhor que qualquer outro, em evidencia os laços de causa 121 e effeito entre as lymphangites da progenitora e a deformação congênita da creança. Ella vem pois dar ganho de causa a nova noção pathogenica que sustentamos, da ele- phancia desenvolvida no curso da vida intra- uterina, justificando a hypothese da penetração do erysipélacoccus no organismo do feto, quer pela via placentaria por intermédio do sangue (contra a opinião de Achalme), quer atravez dos lymphaticos do cordão umbilical, como demons- trou Lebedeff,quer ainda pelo liquido amniotico segundo a theoria de Demelin. Tal interpretação parece-nos mais racional e consentanea com a observação clinica, do que as formuladas por alguns observadores que se hão igualmente consagrado ao estudo d'esta questão. Parece-nos, por exemplo, inadmissível a influencia psychica ou sugestiva, recebida pela mãe durante a gravidez, como, entre outros, o aííirmam Nonne (1), Waitz (2) Smith, Esmarch e Kulenkampf (3y\ Não seria de facto razoável referir um pro- cesso de origem inflamrnatoria, tão bem de- monstrado hoje pela histologia pathologica e pela bacteriologia, a um caso de ordem pura- (D Vier Falle vou Elephantiasis congênita hereditária. Virch. Archiv. f. path. et. Bd. 135-1891. (2) Arch Langembeck. Bd. 39. Hf. t. 1. (3) L' elephantiasis—Monograph. Himburg—1885. monc. 16 122 mente suggestiva. Seja-nos permittido dizer que, um tal dado uma vez acceito, acarretaria forçosamente mais exagerada freqüência de casos desta natureza do que na realidade acon- tece. O mesmo diremos do juizo formulado por Archambault(l)a propósito de um facto porelle observado. Este autor invoca assim a attenção para a debilidade orgânica e para a atrophia parcial na linha collateral. Uma observação attenta, bastará para der- rocar essa hypothese. Estamos habituados a ver.casos de ele- phantiase congênita coincidir a mór parte das vezes, com o estado o mais satisfactorio da saúde geral. O terceiro caso da serie a que ha pouco nos referimos concerne, bem ao contrario, a uma creança, cujo desenvolvimento physico nada deixava a desejar. Não nos parece finalmente procedente o modo porque a este propósito se enunciam Raf- faele Sarra (2) e Jordan (3) quando affirmam ser ainda muito obscura a pathogenia da ele- phantiase congênita. e) Raças — Para alguns autores que têm n. i}\? 448-"l883 d' elftphantiasis C™genital-Ann de derm. T-IV, (á) "Óbr. cit. (3) Path. anat. Beitr. zur Elephantiasis cnntroniu t>~-4. path. v. allg. Path. von Zieglcr u. WSwôcík VTlI-lfc C* *" 123 aliás podido estudar a pathogenia tropical, en- tre os quaes M. Azema, goza a raça preta de uma verdadeira immunidade com relação as lymphangite. Reputa-as elle mais communs en- tre os individuos de raçacaucasica, entre os creo- los de origem européa, parecendo-lhemais pou- pados os aborígenes das zonas quentes. O Dr. Corre contesta, em seu ja citado trabalho tal opinião, porquanto a angioleucite é observada nos negros africanos, tanto da costa Occidental como da oriental. Em Guadeloupe mesmo, viu este observador muitas vezes a mo- léstia atacar individuos de cor preta. A sua observação concernente as lymphan- gites perniciosas no Rio de Janeiro, levou o Dr. Cláudio da Silva a julgar muito exclusiva a opi- nião que admitte a immunidade da raça preta para tal affecção. Pelo que diz respeito a Infân- cia do Rio de Janeiro, os casos pertencentes ao nosso stock de observações, por esta forma se distribuem no tocante as raças: Brancos.............. 26 Pretos............... 2 Mestiços.............. 8 Total .... 36 Destes eram: Nacionaes............. 32 Estrangeiros............ 4 Total.. .. 36 124 D'aqui resulta: Io que as creanças de cor preta, comquanto mais poupadas do que as das outras raças,não gozam de perfeita immunidade com relação a phlegmasia do systema lym- phatico ; 2o que as creanças nascidas no Brazil parecem mais expostas do que as estrangeiras. Estes dados não divergem sensivelmente daquelles apurados de um stock de 62 casos de elephantiase na Infância (congênita e adqui- rida), dos quaes 44 publicados pelo Dr. Mon- corvo em 1886 e 18 appensos ao presente es- tudo. Elles se distribuem, de feito, do seguinte modo no que respeito as raças : Brancos.............. 50 Mestiços.............. 11 Pretos............... 1 Total.. .. 62 ê CAPITULO 4 ° Symptomatologia Com o único intuito de evitar a confusão em que todos os autores tem incorrido nas dis- cripçõesdos symptômas das differentes fôrmas de angioleucites, pareceu-nos de vantagem es- tudal-as isoladamente. Para dar uma idéia geral do modo porque se manifestam e evoluem as angioleucites ori- undas, quer da presença do streptococcus, quer da filaria, julgamos dever resumidamente expôl-o no seguinte quadro: , JBenignas—(locaes). °u ......i íraves— intoxicação geraU. "vilj-ngudas Jhronicas Í Albus Aureus Oereus Citreus Streptococcus pyogenus Complicadas.... Impaludismo (Lymph. perniciosa), Protopathkv.s., c / l^yplnlis JÜ ( j tuberculose .OeuteropatliicasAJerinens pyo-\ >> | J genicos. 126 I. LYMPHANGITES PROTOPATHICAS As angioleucites protopathicas podem dividir-se em agudas, sub-agudas e chronicas. Lymphangite protopathica de marcha aii'ii(la Neste grupo comprehendemos duas for- mas: a benigna e a grave. Lymphangite aguda benigna.—Sob este titulo reunimos os casos de angio- leucite em que predominam os phenome- nos locaes com pouca reacção geral. Segundo Corre a lymphangite benigna suecede a lymphangiectasia ganglionar seguindo neste caso a marcha centrifuga ou começa düemblée por um ponto do tegumento em que existe uma escoriação, uma ulcera, uma vesi- cula de herpes, etc. Nas creanças do nosso clima, temos vul- garmente observado este ultimo modo de ser das lymphangites benignas, e os symptômas pouco differem dos da descripta pelos clinicos das zonas temperadas. De um modo geral abaixo relataremos os principaes symptômas nellas observados. 127 A região na qual se assesta o processo lymphangitico mostra-se quente euma leve tu- mefacção da pelle sobrevem, acompanhada de rubor mais ou menos intenso e de dôr aguda e lascinante. Si a inflammação ó superficial podem ap- parecer placas vermelhas simulando a erysi- péla; é o que se verifica na angioleucite recti- cular. Si ella ó profunda, o membro augmenta de volume, sem mudança apreciável da colora- ção da pelle. Em um e outro caso, observa-se quasi invariavelmente a tumefacção dos gânglios lymphaticos acima do ponto primitivamente affectado, os quaes se tornam dolorosos. Nas lymphangites troncuiares, percebem- se alem disso, ao nivel da região compromet- tida,cordões endurecidos devidos a dilatação dos grossos vasos lymphaticos. Si a lymphangite é localisadaem um dos membros, a creança conserva-o em geral em flexão para evitar a dor intensa que desper- tam os movimentos. Phenomenos geraes . - A moléstia é ra- ramente precedida de prodromos. Estes se traduzem então por abatimento, pela perda da natural vivacidade da creança, pelas perturbações digestivas, muitas vezes 128 mesmo pelo vomito. Na mór parte dos casos porém ella inicia-se pelo periodo de invasão no qual observam-se, alem dos phenomenos locaes já descriptos, symptômas geraes caracterisados por febre mais ou menos intensa, acompanhada ou não de perturbações para o lado do tubo digestivo. A terminação da lymphangite aguda be- nigna faz-se de trez modos: Pela resolução, pela suppuração ou pelo endurecimento (esta- do chronico). Io Pela resolução.—Na infância, mais commumente que nas outras épocas da vida, é essa terminação observada. Ao cabo de certo tempo, variável segundo os casos e a extensão da inflammação, a an- gioleucite, depois de apresentar os phenome- nos acima descriptos, começa a dissipar-se gra- dualmente até que a região volte ao seu primitivo estado e o doente recupere integralmente a saúde. £' Pela suppuração. — Não é commum na lymphangite benigna da Infância a for- mação de um foco purulento. Casos ha cm que tem-nos sido dado, entretanto, observar este modo de terminação. 3o Pelo endurecimento.— A lymphangi- te ou acaba por acarretar directamente uma neoformação elephanciaca, apóz um certo pe- 129 riodo de chronicidade ou se repete com inter- vallos variáveis para chegar ás mesmas con- seqüências. Uma das freqüentes condições do processo inflanimatorio em questão, consiste em uma abertura expontânea ou artificialmente produzida na pelle da região affectada, qual seja a resultante de uma solução de conti- nuidade de uma escoriação, de uma ulcera- ção, etc, aliás tão communs, mormente nos membros inferiores, durante a infância. LympTiangite aguda deforma grave — Sob esta epigraphe incluímos as lymphan- gites protopathicas, nas quaes.aos phenomenos locaes se associam os de uma intoxicação ge- ral, acarretando desordens, porvezes da maior gravidade. Essas lymphangites reunidas aquellas em que reconhecemos a simultaneidade do ele- mento palustre c de que adiante trataremos soba denominação do lymphangites complicadas tem sido, por quasi todos os observadores, principalmente brazileiros, grupadas sob o ti- tulo de lymphangites perniciosas. Tornava-se pois necessário uma descrimi- nação, para clareza e interpretação dos phe- nomenos pathologicos em questão. Foi o que tentamos fazer. MONC. 17 130 O streptococcus de Fehleisen (1) uma vez introduzido no organismo, quer se localise em uma determinada região, quer invada varias outras, segundo a gravidade da infecção, pôde produzir uma verdadeira intoxicação geral, não mais pela acção propriamente mecânica do germen originando a inflammação dos lym- phaticos, mas pela absorpção das toxinas por elle elaboradas. JáManfredio Traversa, haviam demonstrado experimentalmente, como o dis- semos, que o liquido das culturas expurgado do elemento figurado, determinava uma into- xicação devida a acção nociva do veneno se- cretado pelo erysipélacoccus. São por outro lado de todos conhecidos os phenomenos de gravidade extrema, que não raramente affecta aerysipóla,acarretando muitas vezes a morte. (I) Ato bem pouco tempo as angioleucites e elephantk sjs dos Árabes na opinião dos propugnadores da theoria da filarioso, reco- nheciam por causa única o nematoide de Wucherer. Oi recentes pro- gressos da liacteriologi i vieram demonstrar. com"» alludimos no ca- pitulo da etiologia, que a mór parte do; ea-os de lymphangite en- dêmica dos paizes quentes são devidos ao e.-ysipelacoccus. Os symptômas di lymphangite filariosici são, com pequena va- riante, os imsm>s das lymphangites niicrobianas. f Apenas não raro é ver-so no mjsrao indivíduo, simultaneamente , ou suecudendo-se umas á* outra-*, as moléstias produzidas pela fi- / laria de Wucherer. A-sim ò qu? se encontra uma lymphangite n'utn í chylurico ou n'nm indivilno concumittintemento atacado de craw- l craw.etc.Os aheessos lympriaticos são frequent s no curso das angio- ^^ ieucites proiuzidas pela lilaria;em alguns caso- tem-se nestas abeessos /^» encontraToo neinatoile .idulto, como verificaram os nossos conipa- f triotas Drs. Júlio de Moura. Felicio dos Saitos ■< outro^. No capitulo/ da etiologia, entre outros argunieutos que prosam nao ser coinmum a lymphangite fllariosica m Inhncia, appellanvs para o facto de/ não ter sido, ao que noa consta, verifica Io o nematoide de Wuclifrp^ no sangue de creanças, como a nos mesmo tem snccídido.^íão so deve todavia esquecer o facto publicado pelo Dr. Podvo Sovenann de Magalhães, relativo á uma creaoça cuja outopsiatfe"Wnstrou ft presença de Filaria adulta no ventriculo esquerdo do coração 131 A nossa observação clinica mostra que essas lymphangites agudas graves, tão vulga- res nos adultos, são entretanto menos freqüentes nas creanças, notoriamente nas da primeira Infância. A moléstia nellas affecta, com maior ou me- nor intensidade, as duas fôrmas clássicas des- criptas pelos autores que tem-se occupado do assumpto com relação ás outras edades: a fixa e a errática. Ia Variedade:—Neste caso o mal se annuncia por um leve processo lymphangitico n'um indi- víduo anteriormente sugeito a lymphangites ou succede a um traumatismo cirúrgico ou acci- dental. Ao lado dos phenomenos locaes sobrevem calefrio, mais raramente observado na primei- ra Infância, seguido de hyperthermia a qual succede o estado de sopôr ou de coma. A tem- peratura eleva-se a 40 ou 41°, manifestando-se dilirio e accidentes ataxo-adynamicos. A febre óra reveste o typo remittente, óra o intermitten- te. Entre os adultos quando uma segunda crise deste gênero sobrevem, a terminação fatal é a mais commum. A Infância entretanto parece dispor de maior gráo de resistência contra similhante in- fecção. De trez modos pôde terminar essa fôrma de 132 lymphangite: pela resolução, pela suppuração, ou pela gangrena. A sua duração é muito variável; casos ha em que dura 3 ou 6 dias ; em outros porém, os symptômas podem prolongar-se por 12 ou lõ dias, dominando as manifestações adynamica e typhoide. A terminação pela resolução é, no caso vertente, a mais freqüente. A suppuração é hoje raramente observada quando umatherapeutica bem dirigida intervém a tempo. No entretanto tem-nos sido dado verificar muitos casos de lymphangites suppuradas. Nestes últimos, a febre adquire o typo con- tinuo ou sub-continuo. 4 Na Infância a terminação por gangrena é --• bastante rara; delia vimos recentemente um \ exemplo em uma creança de 3 annos affectada / de uma grave lymphangite traumática do mem- bro abdominal esquerdo, tratada no Serviço de Pediatria da Policlinica. 2* Variedade:—Comprehendemos sob este titulo as angioleucites não circumscriptas, lym- phangites erráticas dos médicos brazileiros. O Dr. P. Rego considera 3 fôrmas: 1* a ambulante ou errática, que se inicia em um ponto qualquer da pelle para ir progressiva- mente invadindo toda a superfície do tegumento 133 externo, poupando em geral a parte anterior do tronco. Estende-se como uma gotta de azeite sobre uma folha de papel. A sua apparição é sempre precedida de um calefrio intenso e febre elevada; a moléstia dura 20 ou 30 dias, acompanhando- se de embaraço gástrico e terminando por phe- nomenos typhoides. Tivemos por nossa parte o ensejo de obser- var, entre outros, um caso deste gênero em um menino de 13 annos, filho de um distineto cli- nico*e residente em Nytheroy. Neste doente a affecção originou-se de uma insignificante solução de continuidade em um dos artelhosdo pó esquerdo; a lymphangite foi invadindo progressivamente todo o tegumento cutâneo, sem mesmo a cabeça poupar-lhe, dan- do, por ultimo, lugar a uma neoformação ele- phanciaca no ponto de sua primitiva invasão. A terceira fôrma admittida pelo Dr. Pereira Rego é a que denominava elle lymphangite sal- tante,como a que por exemplo assesta-se primi- tivamente na região mamaria, d'ahi desappare- ce ao cabo de 2 ou 3 dias, para apresentar-se em um ponto mais ou menos remoto como a região escrotal. Elle a reputava a mais grave das fôrmas de lymphangite. Na terceira fôrma, incluiu o mesmo autor a lymphangite articular, caracterisada por um, 134 processo phlegmasico começando em qualquer ponto e localisando-se posteriormente nas ar- ticulações, simulando, o rheumatismo articular agudo. Lymphangite sub-aguda O que dissemos com relação a angioleucite aguda applica-se mais ou menos a esta classe. Na generalidade dos casos os symptômas mostram-se menos accusados,embora as lesões sejam,com pouca variante,as mesmas daquella. O pequeno doente fica prostrado, revelando pezo na cabeça, procurando guardar o repouso por effeito de dores vagas nos membros, a respiração torna-se irregular, o appetite se en- fraquece, a lingua mostra-se secca e saburrosa. Outras vezes sobrevem intolerância gástrica, vômitos, dejecções diarrhéacas. Torna-se fre- qüentemente chorão, irritavel e sujeito a in- somnias. Dentro em pouco reconjiece-se a existência de um edema em um ponto deter- minado do corpo, sem que se note modificação apreciável em relação a sensibilidade, colora- ção e a temperatura da pelle correspondente. Umas vezes tudo se limita a este leve ede- ma; outras, porém, ella progride e adquire maiores proporções, acompanhando-se de uma leve reaçção local. 135 Lymphan£-ite chronica Sob esta denominação comprehondemos a ymphangite superficial ou profunda, cuja evo- lução é insidiosa, obscura, traduzindo-so por phenomenos locaes menos pronunciadosdo que os das duas fôrmas precedentes, e que rara- mente se annuncia pela manifestação de phe- nomenos geraes apreciáveis. De ordinário o mal é reconhecido'quando já um certo gráo de edema se acha constituido no ponto affectado do corpo. O augmento de volume da parte é, de feito, muitas vezes a única revelação da exis- tência do processo mórbido em questão. O exame da região compromettida não deixa perceber nenhum signal de reacção in- flammatoria, mas apenas a existência do um edema mais ou menos elástico, por vezes algum tanto doloroso á pressão, assim como a adhe- rencia da pelle correspondente ao tecido sub- jacente. Os gânglios lymphaticos visinhos mostram- se intumescidos e por vezes mesmo dolorosos. O caracter particular desta fôrma, é a sua reincidência com intervallos mais ou menos longos, sob a mesma sede anterior ou em outra região, determinando pela sua repetição 136 a produccão lenta e progressiva de uma neo- formação elephanciaca. Em certos casos mais raros, a invasão do processo lvmphangitico ó precedido de um certo gráo de mal estar, modificação de caracter, de enfraquecimento do appetite e de insomnia. Quando a attenção é despertada por esta alteração da saúde geral do pequeno doente, a exploração thermometrica deixa ver algumas vezes uma pequena elevação do calor do corpo, aliás de ephemera duração. Os membros, notoriamente os inferiores, a região escrotal e pubiana são na Infância, a sóde mais commum desta fôrma da lymphan- gite. II. LYMPHANGITES DEUTEROPATHIGAS Para não deixar cm silencio a classe aceita de lymphangites devidas a outras causas es- tranhas ao micróbio de Fehleisen e a filaria, aliás menos vulgar, entendemos dever dellas nos oecupar ainda que perfunetoriamente. A este propósito assignalaremos as angioleu- cites syphilitica, tuberculosa e a produzida pelos germens pyogenicos. 137 Lymphangite syphilitica Esta manifestação dasyphilis não é muito freqüente. A môr parte das vezes, a affecção nem sempre é comparável ás formas francas das lym- phangites protopathicas.O processo phlegmasico em geral progride lentamente, sem que o do- ente experimente phenomenos subjectivos muito accusados. O processo pathologico, de ordinário, pro- cede da penetração nos lymphaticos das maté- rias irritantes ou septicas provindas das gom- mas, placas mucosas, vegetações, ulceras e outras manifestações especificas. Em certas condições as lymphangites de- senvolvidas nos syphiliticos são devidas á pe- netração do erysipélacoccus pelas ulcerações expostas. Sabouraud, Neumann, Kaposi (1), Darier e Landau (2;>, Fournier s 3) e Clarac (4), tiveram occasião de observar factos deste gênero. Ou- tros análogos tem-nos sido dado verificar, na Infância, no Serviço de Pediatria da Policli- nica. (1) Kaposi—Societé viennaiae Dermat.—15 Fevereiro 1895. (2) Berlin— Klinische Wochenschrift—21 Miio 1838. (3) Cliniques de Lourcine. (4) Etiologie et pathogénie de l'elephantiasis. These—Paris. 1881. MONC. 18 138 Lymphangite tuberculosa A angioleucite bacillosica sobrevem por vezes na Infância. A constituição individual influe grandemente sobre o apparecimento da affecção. Na maioria das vezes, ella se desenvolve a custa das lesões tuberculosas da pelle. A marcha dessa lymphangite ó também torpida; é muito commum então a invasão dos gânglios, que adquirem muitas vezes um de- senvolvimento considerável. A degeneração tu- berculosa dos vasos lymphaticos, embora ex- tremamente rara nos membros, mostra-se ao contrario com freqüência nos lymphaticos dos parenchimas em geral (Liouville) e da região cervical. Como succede com relação a syphilis, a angioleucite pôde ser, na tuberculose, a conse- qüência de uma infecção secundaria de natu- reza streptococcica. Observações de Boitoux (l),de Mathieu (2), de Vidal e Coculet (3), de Follet (4), de Sabou- raud (5) e de outros, referem-se as lymphangites streptococcicas produzindo neoformações ele- phanciacas, em casos de lúpus e nódulos tu- (,\! ^vue chirurgie-1882. pg. 125-(uma observação). (3) These de Paris— 1886. (4) ThesK de Paris— 1S95. (5) Aun de dermat. 1892—p. 593. 139 berculosos. Todos são exemplos de alterações operadas em um terreno sem cessar reinfectado. Temos, pela nossa parte, observado também na Infância alguns casos desta ordem. Lymphangites devidas aos germens pyogenicos Alguns autores, como Fischer e Levy, admittem lymphangites produzidas pelo sta- phylococcus; pensamos que no curso de qualquer moléstia possa também, desen- volver-se uma angioleucite secundaria, re- conhecendo como causa, qualquer das varieda- des daquelle micróbio, freqüentemente encon- trado no estado physiologico na superfície da pelle. Não devemos nos olvidar das causas de erro a que já nos referimos no capitulo da etiolo- gia. Quanto ao streptococcus pyogenico pôde elle, ou coexistir com o microorganismo de Fehleisen, tal como nos foi dado observar e a Verneuil e Ciado, ou ser o causador, elle pró- prio, de uma angioleucite deuteropathica no decurso de qualquer affecção. Nestes casos, os effeitos produzidos pelas toxinas pyogenicas, fazem sentir os seus effeitos no organismo já doente e os perigos de uma infecção septica complicando o processo mor- 140 bido primitivo, não raramente se observam então. ÍIÍ. LYMPHANGITES COMPLICADAS Como já ficou dito, o Dr. Corre, além da fôrma simples das» angioleucites, admitte a fôrma grave. Elle considera esta affecção como provocada por uma contaminação infectuosa primitiva (ty- phismo da podridão), pela terminação purulen- ta da lymphangite simples, ou pela intercur- rencia ou associação do Impaludismo. Corno se vê o autor baseado unicamente na sua observação clinica, tentou daquelle modo explicar a produoção das angioleucites graves. A nós, porem, que tivemos ensejo de pra- ticar múltiplas investigações com o fito de es- clarecer a verdade sobre tão importante questão, seja-nos licito dizer o que pensamos. Já tivemos a opportunidade de notar que parece-nos terem sido varias moléstias, englo- badamente descriptas sob a rubrica de lym- phangites perniciosas. Estamos convencidos, com Torres Homem, 141 Azevedo Sodré e outros, que essas angioleuci- tes não reconhecem por causa a malária. Podemos assim resumir os argumentos em que nos estribamos. Nas Ilhas Mauriciae da Reunião, onde por longo tempo reinou endemicamente a lym- phangite, só mais tarde desenvolveu-se o paludismo. Mello Franco sustentava que no Rio de Janeiro as manifestações malaricas existiam na ausência da lymphangite; óra não secomprehende que ás formas clinicas do In- paludismo, se viesse juntar uma nova outra, caracterisada pela inílammação dos lymphati- cos. Uma observação rigorosa demonstrou não gosar o hematozoario do paludismo das pro- priedades phlogogenica e pyogenica. Nenhuma das manifestações da filaria (elephancia, craw-craw,lympl^scroto, chyluria etc.) tem o caracter das grandes e graves into- xicações; ellas limitam-se a obstrucçáo dos vasos lymphaticos ou sanguineos. Muitos symptômas das lymphangites perniciosas são differentes dos das formas clinicas clássicas da malária; haja vista o que se passa com o accesso percicioso cuja duração é quasi sem- pre inferior a duração média da angioleu- cite. Finalmente a quinina, legitimo especifica 142 da malária, deixa entretanto de sel-o com re- relação á phlegmasia dos lymphaticos. Si é verdade, seja a quinina muitas vezes vantajosamente empregada no decurso de uma lymphangite, licito é crer, actuar então a titu- lo de antithermico, sem esquecer, por outro lado, venha ella a propósito quando hajam mo- tivos de suspeita do impaludismo concum- mittante. Foi apoiado nestes e em outros poderosos argumentos, que pensamos poder reputar a mór parte das lymphangites grave3, exclusi- vamente devidas ao germen de Fehleisen. Em um paiz como o nosso, porém, em que ó a malária endêmica e tão freqüente, com- plicando-se não raramente*de outras affecções, facto aliás tão commum de ver-se na Infância, pôde-se comprehender a coincidência tão vulgar entre nós da lymphangite e do paludis- mo, o qual óra preexiste a invasão da angio- leucite, óra irrompe no decurso desta. Emfim, como Verneuil já houvera feito observar, suppondo-se a existência incubada de uma dessas affecções, é de crer seja a inter- currencia da outra susceptivel de despertar a evolução franca da precedente, proseguindo então ambas simultaneamente. Vem em apoio do que referimos, o facto de termos encontrado varias vezes o streptococcus 143 de Fehleisen em individuos sugeitos á lym- phangites repetidas, e em periodos de perfeita normalidade. A este assumpto voltaremos no capitulo consagrado á Pathogenia. CAPITULO 5o §§ I. Diagnostico No intuito de completar, tanto quanto pos- sivel, o estudo que pudemos fazer das lymphan- gites na Infância e suas conseqüências, tenta- mos precisar nas linhas que se seguem o seu diagnostico differencial mostrando as differen- ças existentes entre as moléstias com que se pôde ella confundir, o que é de grande im- portância para a therapeutica. Existem na pathologia cirúrgica quatro inflammações que tem entre si numerosos pontos de contacto, que não haviam sido bem discriminados antes do nosso século, que são mesmo tão diíüceis de isolar em sua symptô- matologia que um grande numero de sábios e mesmo de clinicos as confundem ainda diariamente; neste caso se acha a erysipéla, o phlegmão diffuso ou circumscripto, a phlebite e o erythema (Velpeau.) E' por sem duvida com a erysipéla que a angioleucite apresenta traços da maior si- MONC. 19 146 milhança. Em muitos casos mesmo difficil é verificar-se, sob o ponto de vista clinico, de qual dellas se trata. Já vimos por outro lado no capitulo da etiologia, acharem-se muitas angioleucites de- pendentes do erysipélacoccus, como deixou ver a bacterioscopia, o que nos levou a demons- trar a identidade da lymphangite aguda e da erysipéla. Soccorrendo-nos dos dados clinicos for- mulados por observadores que se propuzeram ao estudo acurado da lymphangite e da erysi- péla como sejam Velpeau, Le Dentu e Longuet, Saboia, Achalme, etc, condensamos no quadro que se segue os elementos differenciaes que separam, uma de outra,aquellas affecções. ERYSI?E'LA LYMPHANGITES — A moléstia assesta-se nos —Nos vasos lymphaticos su- capillare3 sangüíneos da pelle perficiaes ou profundos (Saboia). (Saboia). —A dor é um symptôma pre- —A dor na lymphangite não é coce precedendo o rubor e o pungitiva, pulsativa, nom lasci- edema. Ella começa de ordina- nante; ella lembra aquella pro- rio no ponto de penetração do duzida pela insolaeao e mostra- streptococcus, como um leve pru- se disseminada segundo a ex- rido, para ganhar progressiva- tensão da affecção. mente de intensidade, adquiriu- Muitas vezes é também um do em seu apogêo o caracter da symptôma precoce. de uma queimadura, Muito cedo Os caracteres que affecta a dor 147 os gânglios visinhos se mostram dolorosos. Em uai e em outro ponto a sensibilidade moibida se aggrava pela pressão ou apal- parão (Achalme). — 0 edema varia confurme a sóde; mais pronunciado uas re- giões em que a pelle é mais flac- cida e repousa sobre um tecido cellular frouxo (palpebras, bol- sas, forro do penis); menos abun- dante, porém mais renitente nas regiões em que o tecido cellular ú mais denso e a pelle mais tensa. A placa erysipélatosa por mais profunda que pareça a sua inva- são, produzida pelo edema diffu- so, semelhante ao precursor do phlegmão, revelia sempre entre- tanto tendência a acentuar-se para a peiipheiia. Placa erysipélatosa— Ordina- riamente ella é bem aceusada 24 a 36 horas apoz o calefrio ini- cial. Por vezes entretanto pode ser precedida por alguns dias de en- gurgitamento dos gânglios. na lymphangite nada de particu- lar ofíérece que a constitua v.m symptôma pathognomonico. — A tumefacção cffirece mais importância que adòr. Quando a angioleucite não transpõe o primeiro periodo, a tumefacção é ordinariamente pouco considerável, deixando muitas vezes de perceber-se pela apalpação o indurecimento de troncos lymphaticos. Na gene- ralidade dos casos, porém, ella progride, tende a invadir sueces- sivãmente a camada profunda da pelle, o tecido cellular sub-cuta- neo e mesmo as camadas subja- centes. Por mais extensão que alcance o edema, a tumefacção primordial acompanha a _ di- recção dos vasos lymphaticos previamente compromettidos. O edema, a principio molle, bas- tante depressivel, vae gradual- mente ganhando de densidade e acaba mostrando-se renitente, elástico, pouco depressivel, tor- nando-se a pelle correspondente tensa e adherente aos tecidos subjacentes. Quando a resolução do processo lymphangitico não se opera oportunamente, sobre- vem, mais ou menos lentamente, a neoformação elephanciaca. - —A angioleucite recticular,que mais se confunde com a erysi- péla, se caractérisa por pequenas manchas lineares de côr rosea viva, de fôrma tortuosa e irre- 148 Tendência a augmentar e a invadir as partes visinhas. Colorarão entre o rosco e o vermelho escarlate. Esta colora- ção pôde modificar-se, óra sindo pouco accentuada como soe acontecer nos individuos profun- damente anêmicos ou previamen- te acommettidos de moléstias ir- fectuosas, óra affectando a côr de borra de vinho, commum nos cachetico?, cardíacos, etc. O rubor erysipelatoso desappa- rece sob a pressão do dedo, para renpparecer logo depois. l'm dos característicos da pla- ca ervsipèlatosa é o borrelete ou o contorno que a separa nitida- mente das regiões circumvisi- nhas poupadas. Sobre a placa formam-se não raramente vesicu- las mais ou menos confluentes (erysipéla scirrhoide de Borsieri). Estas vesiculas transformam- c em phlyctenas e suppuram mes- mo por vezes, dando' lugar pelo dissecamento a formação de crôstas que descarnam. A desca- mação em muitos casos furfnra- cea é mais pronunciada nas vas- tas placas de erysipéla. Nas regiões providas de pellos estes se desprendem originando uma alopecia passageira. A placa erysipélatosa tende a estender-se progressivamente durante os 5 ou 6 primeiros dias de moléstia. guiar de modo a circunscreve- rem espaços em que a pelle se mostra com a sua coloração na- tural. Por vezes ellas grupam-se for- mando placas extensas. A côr vermelha que offerecém diminuo gradualmente e se con- funde por fim com a pelle cir- ounivisinha qae se tem conser- vado em perfeito estado. Não fe notam vesiculas, nem tão pouco descamação furfura- cea. Os pellos não se desprendem como acontece nos casos de ery- sipéla . Sede— A placa erysipélatosa se mostra mais accentuada e uniforme sobre a face; sobre os membros é menos inferna e re- veste em geral a fôrma de pe- quenos tractos de bordos recor- tados. —A Sede mais commum da lymphangite na Infância, vem a ser os membros, notoriamente os inferiores, as bolsas, a bainha do penis, os grandes e pequenos lábios e a região hypogastrica. Mais raramente se apresenta so- bre a face e o couro cabelludo 149 A Temperatura é muito ele- vada; por vezes de 1 a 3 gráos acima da normal, sobretudo nos pontos em que a reacção inflam- matoria é muito viva. A erysipéla segue uma marcha centrifuga. Duração da erysipéla. — Os symptômas geraes, que são os das infhunmações em geral, guardam quasi sempre relação com a intensidade e a extensão das manifestações locaes; muitas vezes, porem, a sua gravidade depende antes das más condições anteriores do organismo. O delírio, a seccura da lingua, etc, apparecem no quarto ou quinto dia, sem contar que ella é cm muitos casos precedida de symptômas prodromicos geraes (Velpeau^. A febre assume ordinariamen- te o typo continuo com remis- sões matinaes. A duração total da moléstia é na generalidade dos casos, de onze ou doze dias. ■—A erysipéla raramente se ter- mina pela suppuração ou pelo endurecimento. —A Temperatura local da lymphangite por mais alta que seja é sempre inferior a das pla- cas erysipelatosas. A lymphangite caminha da extremidade para o centro. Duração. — E' variável. A lymphangite pôde durar desde horas até um m.»z ou mesmo mais. Na de caracter insidioso, os phenomenos locaes, apparente- mente benignos, podem coincidir com symptômas geraes graves, quer pela ab3orção dos princípios secretados pelo erysipélacoccus, quer pela associação do ele- mento palustre á affecção lo- cal. O dilirio, a seccura da lingua, etc,pódem apparecer desde logo, fazendo-se notar também que os prodromos da angioleucite são na mór parte dos casos menos intensos que os da erysipéla. A febre se comporta como nas affecções exanthematicas, com a differença, de aggravar-se logo depois da apparição franca da angioleucite. A pyrexia pôde revestir o typo remittente. — Na lymphangite a termina- ção pela suppuração ou pelo in- durecimento é commum. 150 A pezar dos dados aqui insertos,o diagnos- tico differencial em innumeros casos é, como já dissemos, quasi impossivel. Demais a lymphangite e a erysipéla acham- se ligados por estreitos laços de parentesco e não é raro vel-as coincidirem, complicando assim o diagnostico, que não deve ser affirma- do, sinão quando se puder nitidamente verificar a presença de um borrêlete, que sempre falta na angioleucite. Phlegmão diffuso—Esta affecção é mais raramente accompanhada de reacção geral do que a angioleucite. Na marcha do phlegmão verifica-se que elle se estende gradualmente, sem deixar re- gião poupada entre o ponto de partida e o que vai invadir até o fim; não se apresenta nem sob o aspecto de placas disseminadas, nem de núcleos indurecidos, nem com a apparencia de listras roseas ou lividas; emfim só excepcional- mente o phlegmão diffuso compromette os gân- glios das regiões circumvisinhas. Em geral elle caminha das partes profundas para a pe- ripheria, contrariamente ao que se observa na lymphangite. Segundo Velpeau,no phlegmão a suppura- ção é prompta, fluida, lactescente, vasta, acom- panhada de mortificação do tecido cellular, de uma espécie dejlissecção das lâminas ou dos 151 feixes visinhos, seguida muitas vezes de um adelgaçamento rápido, de uma verdadeira des- truição ou de gangrena dos tegumentos. Os phenomenos geraes são poucos accusa- dos no phlegmão, excepto quando elle abran- ge desde o começo, uma larga superfície, e a não ser no segundo periodo, não offerecem de ordinário a gravidade dos da lymphangite. Os caracteres clinicos do phlegmão diffuso muito differem pois dos da angioleucite. Mas como seja algumas vezes possivel coexistirem n'uma mesma região do organismo, assim se explica a confusão que d'elles tem feito certos clinicos. Phlegmão circumscripto—Neste caso a moléstia é puramente local. A falta de estrias, de placas disseminadas, de gânglios ingurgitados e dolorosos, além de outros phenomenos ausentes no phlegmão cir- cumscripto, podem servir ao clinico para dis- tinguil-o da lymphangite. Erythema— O erythema simples não apresenta núcleos, placas disseminadas, estrias, nem listras; por outro lado nota-se uma in- flammação geralmente muito pouco intensa da pelle ou do tecido cellular sob-cutaneo que não termina pela suppuração ; o erythema cura-se, a mór parte das vezes, expontaneamente. Por 152 essa succinta descripção vê-se não ser possivel a sua confusão com a angioleucite. 0 erythema nodoso poderá mais facilmente conduzir ao erro, sendo precedido de accessos febris e affectando a fôrma de placas vermelhas ou lividas. A côr destas placas, a sua posição su- perficial, a rapidez de sua evolução, a apparencia de fluctuação que ellas manifestam e o seu de- sapparecimento brusco depois de alguns dias de duração, sem deixar vestígios, na ausência de phenomenos geraes, fornecem ao observador elementos precisos para eliminal-o do seu juizo. Phlébite—Comquanto muito mais rara na Infância do que nos outros periodos da vida, a phlébite poderá revestir a apparencia de uma lymphangite, masattendendo-se aos caracteres peculiares a cada uma d'ellas, chegar-se-ha sem extrema difficuldade ao diagnostico diffe- rencial, como se deprehende do resumo abaixo: LYMPHANGITE PHLÉBITE Linhas vermelhas superficiaes Cordão duro, nodoso, mais ou entrecruzadas tendendo a cone- menos profundo, sem rulôr su- tituir um rubôr mais ou menos perficial muito apreciável. diffuso. — Vemol-a mais do que sen- — Sentimol-a mais do que timol-a. (Velpeau) vemol-a (Velpeau.) —Engurgitamento e dor dos —Edema das partes situadas gânglios situados acima do ponto abaixo da obliteração, conser- primitivãmente affectado. vando a impressão do dedo. 153 Além da erysipéla, do phlegmão, e da phlé- bite, a angioleucite pode, ainda que menos fa- cilmente, confundir-se com certas affecções taes como o rhcumatismo, ou mais raramente com a mvosite; os symptômas geraes e locaes esclarecerão qualquer duvida a tal respeito. A lymphangite profunda, também denomi- entre nós erysipéla branca, do Rio de Janeiro, por não alterar a coloração da pelle pôde, se- gundo Corre, simular o edema localisado, de origem vaso-motôra ou anêmico commum nos paizes palustres. Elle porem julga poder-se facilmente dis- tinguil-as pelos seguintes caracteres differen- ciaes:«A angioleucite profunda assesta-se de pre- ferencia nos membros, ordinariamente os inferiores, em um ponto limitado, em sua ori- gem e em sua continuidade. Nos edemas, a tumefacção tem sua sóde precisa o symetrica em partes declives nos casos de anemia; mais ou menos circumscripta, symetrica ou asyme- trica nos casos de perturbações vaso-motôras; neste caso raramente correspondente as regiões de ordinário sujeitas a lymphangite.» São por tal modo claros e raccionaes, os caracteres da elephancia bem constituida que, com o Professor Kaposi,poderiamos supprimir, MONO. ^ 154 sem prejudicar o nosso trabalho, a parte refe- rente ao seu diagnostico. Ella tem no entretanto sido algumas ve- zes confundida com certos outros estados mór- bidos, como a lepra, a sclerodermia, a phleg- maciaalbadolen*, etc. Um exame attento do doente bastará ao clinico para um diagnostico seguro. Lepra—Duchassaing(l),que escreveu em 1854, tendo encontrado varias vezes a lepra e a elephantiasesimultaneamente, attribuio esta ul- tima a aquella. Este diagnostico ficará excluido logo que os tuberculos, as anesthesias, as deformações digitaes, as mutilações e outras alterações que caracterisam a morphéa, forem verificadas no doente em observação. Além disso a symptômatologia de cada uma destas affecções é profundamente differente, sendo a lepra de uma gravidade extrema o que não se dá com a neoformação elephanciaca. Demais a lepra parece, no Rio de Janeiro pelo menos, pouco commum na Infância. Esclerodermia.— O endurecimento da pelle na esclerodermia poderia até certo ponto prestar-se á conlusão. Elle, porém, opera-se por placas mais ou menos de- primidas, dolorosas a pressão, invadindo (l) Etudes sur TelephanUasis Mais adiante, acrescenta Corre: «Diversos observadores encontraram filarias nas vias lymphaticas das partes affectadas. Nenhuma anolyse do sangue ou da lympha foi feita, a menos que conheçamos. «O sangue que examinamos ao microscó- pio, retirado por picada do dedo de um indi- víduo vivo, quer mesmo ao nivel de uma tu- mefacção lymphatica, era ordinariamente aquo- so, descorado; verificamos ahi um augmento muito apreciável do numero de leucocytos; os glóbulos vermelhos, porém, tinham menos MONO, 33 170 coherencia e abandonavam, por vezes, o seu agrupamento em pilhas, offereciam diffluencia e o aspecto crônelado. «Nunca encontramos filarias. (Guade- loupe).» . . ., Moynac (1) synthetisa a anatomia patho- logica da angioleucite nos seguintes termos: «Duas ordens de alterações podem-se observar: a das paredes e a do conteúdo. I. Alteração das paredes — « Os vasos augmentam de volume, apresentam aqui e acolá, ao nivel das válvulas, ex- pansões irregulares. «Sua coloração é esbranquiçada, opalina, semeada de uma infinidade de filamentos ver- melhos que ao microscópio se reconhece serem vasa vasorum congestionados. «As duas túnicas separam-se mais facil- mente, mostram-se espessadas, friaveis, tomen- tosas, por vezes infiltradas de serosidade pu- rulenta. «O tecido cellulo-gorduroso que cerca o vaso inflammado se congestiona, se indurece, faz corpo com elle, resultando dahi um cordão bastante grosso para ser percebido atravez dos tegumentos. Os gânglios aos quaes vão ter os vasos inflammados apresentam todas as alte- rações da adenite. (1) Elementa de pathologie et do clinique cjru-gicalea- Paris— 6* edjião 1*94. 171 II. Alteração do conteúdo—«O que succederá com a lympha ao nível dos pontos infammados ? «Segundo alguns autores formar-se áum coagulo de um branco rosco, obliterando o vaso, adherente ás suas paredes. Este coagulo poderá reabsorver-se, obliterar definitivamente o vaso ou mesmo suppurar. Elle entretanto deixa de ser constante. Segundo Bouisson, a quantidade da lympha augmenta nesse ponto, sobrecarrega-se, fibrina e de uma matéria corante vermelha. «Emfim em outros casos a cavidade do vaso é prehcnchida por falsas membranas e pelo pús.» Na inflammação dos vasos lymphaticos ascendentes, suas redes apresentam, segundo Guerin, lesões anatômicas semelhantes ás da erysipéla. Queen (1) em seus exames histologicos praticados em casos de lymphangite gangreno- sa mostrou haver simultaneamente na lymphan- gite recticular como na erysipéla,lymphangite e dermite da camada papillar no primeiro caso, lympho-dermite no segundo, dermite da cama- da papillar na angioleucite recticular, dermite profunda na erysipéla. (1) Duplay et Reclus— Traitó de Ch-urgie. A.rt. — lyinphangits (Lejars). * 172 Recentemente Cadiate Renaut demonstra- ram que a angioleucite e a erysipéla muito se approximam sob o ponto de vista anatomo- pathologico. A microscopia attribuiu ha alguns annos á jilariose, o papel capital no desenvolvimento das lymphangites e das elephatiases, grange- ando promptamente este modo de ver crescido numero de adeptos, notoriamente entre os mé- dicos brazileiros. Nestes últimos 6 ou 7 annos, a bacteriolo- gia tem aberto novos horisontes ao estudo das angioleucites e suas conseqüências. Como já ficou dito, os trabalhos de Verneuil e Ciado, Sabouraud e os nossos próprios, feitos em 1892 e 1893, demonstrando a ausência da fila- ria naquellas moléstias e revelando ao contra- rio o germen de Fehleisen, vieram identificar a erysipéla á lymphangite aguda. Estas nossas conclusões têm sido compro- vadas por vários investigadores. Assim De Brun (1) considera a elephantiase como produzidapelo erysipélacoccus. Follet (2) em sua excellente these susten- tada em 1895 perante a Faculdade de Medicina de Paris, defende a natureza streptococcica das (1) Maladies des pays chauds.— Paris 18.U.— (■21Sur Ia pathogéuia de quelques états elephautiasiques—Theae de Paria— 1895. 173 lymphangites esuas conseqüências, baseado em factos comprabativos desta doctrina. Sem contestar que a filariose possa acar- retar as pachydermias frias, as varices lym- phaticas, o lympho-scrotum, pergunta elle si em grande numero de casos não se poderá ad- mittir a intervenção de uma infecção strepto- coccica primitiva ou pelo menos associada. Após vários argumentos em prol da na- tureza bacteriana do processo elephanciaco, conclue affirmando ser a influencia do strepto- coccus a única solidamente estabelecida. Como se sabe, a fôrma chronica da lym- phangite determina uma hypertrophia defini- tiva da região affectada, isto é, a neoplasia elephanciaca. Robin, Virchow, Rindfleisch, Vulpian, Ranvier, Bouillaud, Alard, Scheitz e outros, tem-se occupado do estudo anatomo-patholo- gico desta affecção e apezar da variabilidade de sua interpretação, pôde-se resumir do se- guinte modo as alterações mórbidas por elles encontradas. Um corte perpendicular á superficie de um órgão elephanciaco, deixa perceber um tecido branco mais ou menos acinzentado de aspecto óra gelatinoso, óra fibroide, transudando um ichor de cheiro pouco agradável, coagulando- se rapidamente ao ar. A pelle e os tecidos sub- 174 jacentes confundem-se em uma só massa de aspecto lardaceo; o epiderma mostra-se espes- sado em alguns pontos e adelgaçado em outros. 0 derma confunde-se com os tecidos que lhe são contíguos e em regra geral apresenta- se muito mais espesso e duro que no estado normal. As papillas por vezes hypertrophiadas, outras atrophiadas, outras sem modificação apreciável. O recticulo conjunctivo, que se mostra hy- pertrophiado e esclerotico, deixa perceber em seus interstícios, a lympha com os seus ele- mentos figurados. Esse liquido ás vezes ahi se accumula em pequenas cavidades cys- toides. O carmim deixa observar os feixes conjun- ctívos affectando principalmente as posições ho- risontal e vertical; em certos casos elles entre- cruzam-se com feixes musculares lisos, também hyperplasiados (Rindfleish.) Grande numero de vasos da pelle acham- se obliterados, ou pela compressão ou pela inflammação que soffre a sua túnica interna, cujas cellulas proliferam e fecham a luz do ca- nal. Cornil e Ranvier observaram nos cortes do derma, os vasos lymphaticos muito dilata- dos, quer sob a fôrma de fendas irregulares, 175 contendo cellulas redondas englobadas na fi- brina fibrilar e limitadas por uma camada de cellulas endotheliaes tumefactas, destacando-se em certos pontos como uma membrana, quer sob a forma de canaes circulares de 80 a 100 micro-millimetros de diâmetro. O limite destes últimos é, segundo elles, formado pelo tecido conjunctivo peripherico e conservam o seu endothelio normal, sendo o seu conteúdo o mesmo do das fendas. A hypertrophia attinge também o tecido conjunctivo intermuscular e interfascicular. Os músculos são comprimidos, descorados e com degeneração gordurosa. Os nervos se encontram igualmente hypertrophiados, esclerosados e apresentando dilatações aqui e acolá na região affectada. As lesões da elephancia aprofundam- se até os ossos. As glândulas da pelle ou atro- phiam-se pela compressão ou ampliam-se. O mesmo acontece com os folliculos pillosos em torno dos quaes percebem-se cellulas adiposas. As lesões que vêm de ser indicadas, variam conforme o periodo da affecção em que se pratica o exame anatomo-pathologico. Si a hypertrophia é o apanágio da ele- phantiasis dos Árabes adiantada, na de data recente, notam-se ao contrario, o edema, as dilatações vasculares e a formação embryona- ria em vários gráos. 176 O Dr. Alfredo da Costa (1) baseado em um conjuncto de factos clinicos, diz parecer-lhe fora de duvida que a verdadeira causa da ele- phancia, resida na estagnação da lympha e na sua extravasação para o tecido conjunctivo. Ao lado destas alterações observadas nos casos de elephantiase adquirida vejamos agora o que se tem podido reconhecer de semelhante com relaçãoá elephantiase congênita. Para alguns autores como Follet (2) mui- tas deformações congênitas reputadas elephan- ciacas, pertencem umas á lipomatose, outras aos tumores telangiectasicos venosos. Outros observadores têm classificado no grupo das elephantiases congênitas, casos de anasarcas com dilatações kysticas. Virchow que também observou, inclue-os entre os de forma molle ou kystica, a infiltração concumi- tante do tecido cellular, sendo para elle apenas uma complicação accidental. Este modo de ver é partilhado por Everke e por Steinvirker, o qual propõe para designar esta forma do mal, o nome de elephantiasis congênita lym- phangiectode. Ballantyne (3) que se consa- grou ao exame microscópico da pelle e do sangue de um feto portador de um tumor kys- (1) Obr. cit—pg. 59. (2) These cita-la. HhfvoÍhW3S6a3ei82and def0íinitti8 of the Foetus' Edmburgh, 177 tico dorsal com hydropisia geral do tecido cellular sub-cutaneo, não encontrando alteração alguma do sangue, própria da hydremia ou de qualquer outra dyscrasia, pensou dever an- tes attribuil-o ás condições particulares do systema circulatório desse feto, gêmeo, além disso, de outro vindo ao mundo no estado normal. Aquelle era acardiaco, e recebia ape- nas uma fraca quantidade de sangue provindo óra da placenta, óra do cordão deste ultimo. Resultava pois dahi que o sangue devendo ser projectado á uma grande distanciada for- ça impulsôra, pelo coração do "feto são, a circu- lação tornar-sc-hia forçosamente lenta e im- perfeita. Achar-se-hiam assim reunidas, diz elle, todas as condições favoráveis a producção da hydropisia. Os factos deste gênero devem evidentemente sahir do quadro da elephantia- sis, tratando-se alli apenas de uma hydropisia ligada a lesões congênitas diversas. «O distineto professor de Edimbourg, diz o Dr. Moncorvo (1) commentando a observação de Ballantyne, está quanto a mim, com a ver- dade, quando affirma que a deformidade con- gênita, designada por alguns autores, sob o nome de elephantiase geral kystica outra cou- (1) Trois nouveaux cas d'Elephantiasis congenital— Ann. de der- matologie et de syphiligraphie— 3* Serie T. VI. monc. 23 178 sa não é senão um estado adiantado e mais grave da hydropisia geral congênita. «A hyperplasia diffusá do tecido adiposo sob uma influencia que ignoramos, diz Follet, se desenvolve em determinadas regiões no feto o adquire dimensões que desde o nascimento po- dem ser consideráveis. «Esta affecção é uma pseudo elephantiase. «Ella nunca começa nos primeiros tempos da vida intrauterina, por isso que nessa época a gordu- ra não existe ainda formada (Virchow) (1).» Para confirmar essas asserções, relata aquelle autor, alguns exemplos de diversos observadores. Assim, segundo Esmarck e Ku- lenkampf a lesão fundamental da elephancia congênita é uma proliferação do tecido con- junctivo; ao lado, porém, da fôrma esclerosa hypertrophica, localisada ou generalisada, com participação desigual das lesões do systema lymphatico (dilatações e hyperplasias), ao lado da forma fibromatosa pura, admittem aquelles observadores uma fôrma telangiectasica em que predominam as dilatações do systema vas- cular sangüíneo. 0'ra sendo assim sob a ru- brica de elephantiase congênita, seriam compre- hendidos os ncevi, os vastos angiomas conflu- entes desenvolvidos no seio de tecidos, secun- dariamente espessados ou lipomatosos. (1) Trait» des tumeurs— T. I. 1867. 179 Algumas observações deste gênero existem publicados por diversos autores, taes como Archambault, Schimidt, Schuh, Pitha e Pauli (transcriptas por Follet). Virchow (1) admitte uma elephantiase congênita lymphan- giectode dos membros e do tronco; é o lym- phangioma diffuso (dilatações lymphaticas pro- longadas em um tecido conjunctivo espessado) análogo a macroglossia congênita; encontram- se em seu seio, cavidades fechadas, cheias de um liquido claro e expontaneamente coagula- vel (producções cysticas). Si bem que não fosse dado a Virchow demonstrar a communicação destas cavidades com os vasos lymphaticos, considera o facto como verosimil, em vista da existência de pe- quenos orifícios. YValdeyer (2) e Dumreicher (3) publicaram observações de casos de lymphangiectasias. Os factos referidos, um por Waitz (4) e dois pelo Dr. Moncorvo constituem a fôrma mixta da lymphangiectasia e da telangiectasia ve- nosa. As dez outras observações do Dr. Moncor- vo e que reproduzimos no fim do nosso tra- balho, correspondem a elephantiase verda- (1) Loc. cit. (2) Arch. fur Klinik. Chirurg. XII. pg. 846. (3) Citado por Esmiarck. (4) Arch. fur Klinik.Chirurg. XXXIX pg 219. 180 deira,istoé,ao edema lymphatico chronico duro, com dermite hypertrophica fibrosa. § § II. Pdfhogenia A anatomia e histologia pathologicas nos forneceram no paragrapho precedente, os co- nhecimentos das lesões, por assim dizer, no - estado estático. O processo mórbido que dá em resultado taes alterações no organismo vivo, sobremodo nos interessa. Considerando a Filaria de Wucherer o factor determinante da angioleucite e suas com seqüências, dizem os investigadores, não estar bem verificado o seu modo de penetração no organismo. Todavia, baseados na observação do Dr.' Pedro S. de Magalhães que encontrou-a na água da Carioca, os pesquizadores acreditam na sua ingestão com a água potável. Alguns autores admittem possa a filaria penetrar atravez da pelle. Manson acha verosi. mil esta hypothese, que está em harmonia, não só com a crença de certos povos, que a filariose se adquire mergulhando as pernas em determinadas águas, como as da Lagoa Feiti- ceira no Brazil, a que se attribue o craw- craw, como também com o facto por elle 181 próprio observado, de manifestar-se a elephan- cia em individuos cuja profissão obrigava-os a andar com as pernas immersas n'agua. Introduzido na economia humana, o ne- matoide vae alojar-se (pelo menos ó o que se pôde concluir das poucas observações que a este respeito existem) no systema lymphatico. Pelas observações de Lewis, Manson, Bancroft, Silva Araújo e Felicio dos Santos parece provado que o processo phlegmasico se opera pelo embaraço produzido pelo nematoide ou seus ovos na circulação sangüínea ou lym- phatica, pelaobliteração dos vasos. Em certos casos pareceu provado mesmo, que os parasitas perfurassem as paredes dos vasos em que estavam contidos e que, pas- sando para os tecidos perivasculares ahi desenvolvessem um processo inflammatorio, que no fim de certo tempo terminasse pela hy- pertrophia. A filariose não é, segundo as nossas in- vestigações e de outros autores citados no correr do presente trabalho a causa única das augioleucitcs e suas conseqüências. A doctrina bacteriana que sustentamos com os factos de nossa observação pessoal obriga-nos a algumas considerações. O Streptococcus de Fehleisen, ao qual at- tribuimos o principal papel na producção da 182 mór parte das lymphangites agudas e chronicas da Infância, como penetrará no organismo para produzir tão graves desordens ? Eis o que pretendemos explicar á medi- da das nossas forças. Embora Achalme considere a vehiculação do streptococcus pelo ar como excepcional, Emmerich, Eiselberg, Uffelmann e Linden as- severam tel o-ahi verificado. Na opinião de Achalme e de outros bacte- riologistas, é pelo contacto mediato ou indirecto que a infecção se effectua; os dedos, os pannos as roupas, os instrumentos de cirurgia, são os agentes do transportes habituaes, quando cons- purcados por liquidos contaminados pelo mi- cro-organismo. Releva ainda observar que os Srs. Acosta e Grande Rossi (1) entre oito espécies micro- bianas pathogenicas isoladas da superficie das notas do Banco hespanhol de Havana, depois de alguma circulação, encontraram o strepto- coccus da erysipéla. E' incontestavelmente um meio de conta- gio fácil e que pôde muitas vezes ser a origem das lymphangites entre nós onde o papel- moeda em circulação, constitue-se pela sua notória immundicia poderoso vehiculo de trans- missão de moléstias infectuosas. (1) Investigações sobre as notas do Banco TTA-nonv,rti a xt - Medicina moderna-- 1894. * Hespanhol de Havana 183 De que maneira poderá penetrar esse mi- cróbio na economia animal ? Como se sabe, com os progressos da bacte- riologia, os micróbios infectuosos podem insi- nuar-se no corpo humano pelas vias respira- tórias, pelo tubo digestivo, pela superficie dos tegumentos ou pela via fetal. Dentre aquelles in- troduzidos sobretudo com o ar inspirado, men- cionaremos os da grippe, da tuberculose, das pyrexias exanthematicas e da diphtheria. A ex- perimentação parece já ter podido demonstrar em parte esse facto chegando mesmo os bacte- riologistas a concluir serem a superficie pul- monar e a iptestinal as principaes portas de entrada dos micróbios. Assim Gamaleia (1) de- monstrou que o vibrião Metschnikovi invade o organismo das gallinhas e dos pombos pela via respiratória Buchner (2) communicou o carbúnculo a ratos brancos, fazendo-os respi- rar os esporos da bacteridia dissecada. Os micróbios que penetram pelas vias di- gestivas podem egualmente provir do ar am- biente e depois de se acharem na cavidade buc- cal ou no pharynge, ser deglutidos com a sali- va e os alimentos. Muitas vezes, porém, elles são absorvidos com as substancias alimenta- (1) VibrioMctschni. son modo naturel d"infection—Ann.dj l'ln*t. Past. 1888—T. II pg. 552. (2) Zur Aitiologie der Inf >ctions~ Krankh (Vortrag sur aerzth Verein jn Münchens—1881. 184 res e mais particularmente com a água; é as- sim que habitualmente parece dar-se a infec- ção da febre typhoide, da dysenteria, das diar- rhéas infectuosas e do cholera. O streptococcus é também encontrado na bocca, e não será diíficii adquirir elle virulên- cia e assim propagar-se ao systema lymphatico invadindo a face (1). Sem querermos tratar aqui da questão da taansmissibilidade do erysipélacoccus da mãe ao feto pela via placentaria, porque disso já nos occupamos por occasião da Heriditariedade, resta-nos mostrar como se pôde dar a infecção lymphangitica pelos tegumentos, O epiderma intacto oppõe uma barreira quasi infranqueavel aosmicro-organismos. Pa- rece todavia que. em certos casos as bactérias podem atravessar a pelle integra. Os folliculos pillosose as aberturas dasglan- dulas cutâneas servem lhes deporta de entrada como no desenvolvimento do furunculo e do acne. Garre (.2) friccionando em seu próprio ante-braço uma cultura pura do staphylococcus, viu ahi apparecer-lhe uma erupção furuncu- losa abundante, na qual encontrou este mi- (1) Nett«r— Soe. de Biol. 1888 },. 646 t .W»]1»1 et Bezançon—Soe. Med. hop. 18 Maio-- 1 TnnhV> -9-? Julho de 1891. Chauveau- Lyon Medicai- 1882 h° 27 1888 ng~ C°mpt' r"nd' Acad- Sc' l881 Wia^" Bali. Acd. m.d. ^ (1) Zur Aetiologie der eitrigen Entzund. (Fortschr der Med. 1885 185 crobio que se havia evidentemente inoculado pelos canaes excrectores da pelle. Por outro lado, Schimmelbusch (1) fez idênticas experi- ências como carbúnculo, o cholera das galli- nhas o a scpticemia do coelho. Roth (2) obteve resultados semelhantes com a cliphtheria do coelho, o carbúnculo è a scpticemia do rato e emfim Nocard (3) demonstrou que a mammite gangrenosa da cabra leiteira é produzida por um micróbio que invade as mammas pelos ca- naes galactophoros. O que acontecerá com relação ao micróbio de Fehleisen ? Será imprescindível para sua penetração no systema lymphatico atravez da pelle, uma solução de continuidade desta ? Certamente quando a presença da erysipéla ou da lymphangite coincide com a de uma ferida accidental ou cirúrgica,difucil não é reconhecer nesta ultima a porta do entrada do germen pa- thogenico. Como explicar, porém, taes affecções man- tida a integridade do tegumento externo? Já ficou experimentalmente provado, como fizemos ver, que, entre outros, o bacillo do (1) Infection aus heil. Haut.-- Tagebl. d. 61.- Versannnl. Deu- tsch N~aturforch W. Aerzt^ in Koeln. 1888- pg.- 127. Cl) Uobnr das Verhalton der Schleimh. u. der ceuseren Haut in B'zug auf ihre Du-chlassigk. f. bact^ri n (Zeitzchr. f. Hyg. Bd. IV. 1888. Helf. [ . (3) Mamminite gangren. dés brebis laitiòres—Ann. Inst. Pasteur T. I. p.,'.~ 127. monc. ^21 X 186 carbúnculo penetra atravez dos orifícios glan- dulares até o tecido sub-cutaneo dos animaes. Será admissível o mesmo succeda ao ges- men de Fehleisen? Fundado em sua própria observação Achal- me pronuncia-se affirmativamente. «Duas vezes em seguida a autópsias de erysipclatosos, diz elle, soffremos infecções devidas ao streptococcus. Nos dois casos,o ponto de partida foi o fundo de uma prega da face dorsal do dedo; não havia solução alguma de continuidade epidérmica e o inicio havia sido percebido pela opposição de uma pequena ve- sicula transparente, cuja formação necessitava a integridade absoluta do epiderma. «Resulta dahi não ser a porta de entrada absolutamente necessária e não ser tão pouco um epiderma intacto garantia sufficiente contra a penetração do streptococcus no derma cutâ- neo.Esta affirmação ó ainda mais verdadeira para as mucosas, tão fracamente protegidas, das fossas nasaes ou dos conductos lacrymaes, etc». A penetração dos micróbios pôde effectuar- se atravez das mucosas. Roth (1) demonstrou segundo Ribbert, que a mucosa buccal intacta se deixa atravessar pelo micro-organismo do carbúnculo, do cholera das gallinhas, da septi- U) Loc, cit# 187 cernia dos ratos, etc, e essa insinuação se opera principalmente ao nivel das amvgdalas e dos folliculos, que por sua structura e suas funcções, prestam-se especialmente a esta pas- sagem. Muskatbluth, achou nos lymphaticos do pulmão, depois no sangue, o bacillus anthracis, injcctado em cultura nos bronchios do coelho, com a precaução de não interessar a mu- cosa. Hoje está provada também a possibilida- de da passagem do micróbio de Fehleisen, atravez da mucosa sã, accarretando as conse- qüências conhecidas. Uma vez installados no tecido cellular é bem simples explicar a sua introducção nos vasos lymphaticos, si se admitte, com a maior parte dos histologistas, a communicação dos es- paços interfasciculares do tecido -conjunctivo com os vasos lymphaticos (1). Não basta a introducção daquelle agente pathogenico para que a affecção se apresente; ó preciso ainda que o organismo lhe permitta ahi instalar-se epullular e haja grande suscep- tibilidade do terreno sobre o qual o parasita está semeado. Certos individuos são com effeito dotados (1) Cornil et Babes — Les bactoi i-33— Paris—1886—2' edição. pg. iJlõ. 183 de uma predisposição toda especial e facilmente contrahem uma lymphangite. Afora estas idiosyncrasias que a sciencia ainda não poude salisfactoriamonte interpretar, está hoje provado ser a resistência a invasão do streptococcus muito menos notada no curso de certas moléstias orgânicas, taes como o diabetes, a albuminuria e sobretudo as affec- ções do coração e do figado em seu ultimo periodo (Achalme). Na infância da nossa capital ó por sem duvida, a malária e suas cousequencias uma das moléstias que mais predispõem as lym- phangites. Por outro lado, certas causas pas- sageiras, taes como o surmenage, a fadiga, a inanição, o miséria physiologica sob todas as suas fôrmas, cream evidentemente um terreno de evolução muito mais fácil as angioleucites, Emfim o systema nervoso parece repre- sentar um grande papel na luta do organismo contra o streptococcus (Achalme). Roger, em interessantes e pacientes in- vestigações, demonstrou a immunidade relativa creada pela paralysia vaso-motôra dos vasos da parte inoculada e sua predisposição certa á erysipéla, produzida pela secção dos nervos sensitivos. A clinica demonstra, por sua vez, ser notória a influencia exercida pelo systema nervoso no desenvolvimento das angioleucites 189 dos adultos e da Infância também, em menor escala. Desde que emprchemlcmos o estudo das lymphangites sob o ponto de vista clinico e bacteriológico, muito nos tem impressionado o facto das angioleucites reincidentes no mesmo indivíduo, até produzir a sua conseqüência mais, commum na Infância, a neoformação * elephanciaca. Como explicar essa reincidência ? Tratar- se-ha de \fm novo contagio em cada crise, ou conservará o .doente o germen latente para a reinfecção V Bem se pôde comprehender quão diíficil seria a solução deste importante problema pathogenico, sem o auxilio da bacteriologia. Dada a existência de umaulcera, de urna fistula ou do qualquer outra solução de con- tinuidade, o facto cxplicar-se-hia por contágios suecessivos devido á uma predisposição espe- cial, peculiar a certos individuos. Na ausência de qualquer lesão cutânea, que dê entrada ao virus, será mais plausível admittir a perma- nência do germen no organismo, sem virulência, e ser esta adquirida, por uma circumstancia fortuita ou accidental, de preferencia a conce- ber a possibilidade^a sua penetração atravez do epiderma intacto, por intermédio dos orifí- cios glandulares. \ 190 Vários casos clinicos deste gênero tenho observado, entre outros um de uma senhora que devido á unia fissura nó mamelão do seio direito, foi accommettida de uma lymphangi- te suppurada, da qual curou-se em alguns dias. Trez mezes depois, sem que houvesse o menor vestígio da solução de continuidade da superfície cutânea, por occasião de uma infecção palustre acompanhada de accessos febris inten- sos,'sobreveio-lhe nova crise de lymphangite profunda no mesmo seio com phenomenos geraes graves que puzeram-lhe em perigo a vida. N'um outro caso, além dos muitos que temos visto, referente á uma doente cuja obser- vação já publicamos (D, varias lymphangites se haviam succedido, com espaço de mezes cada uma, e sempre localisadas na face in- terna da coxa esquerda. Por occasião de uma das crises, retirámos a serosidade e o sangue do ponto mais inflammado, nelles encontrando o streptococcus de Fehleisen, que cultivámos e inoculámos em animaes com resultado posi- tivo . Os repetidos exames que praticamos á noite afim de verificar a filaria no sangue, foram completamente negativos. Jájiaviam desappa- recido os phenomenos geraes e locaes da lym- ;i; Da identidade da lymph, aguda e da erysipéla.--Rio de Jan úro 1894. übs. VI. Pg. 20 101 phangite voltando a doente ao estado primitivo de saúde, quando examinando-lhe por curiosi- dade novamente o sangue, grande foi a nossa surpreza ao reconhecer aqui e acolá no campo do microscópio, pequenas cadeiras do streptoc- ei, cuja maioria disseminada sob a fôrma de cocei. Posteriormente a cultura deste sangue dei xou ver o micróbio de Fehleisen em abun- dantes colônias. A permanência do erysipéla- coccus no sangue desta doente foi, pois, um facto verificado pela experimentação de labo- ratório (Vide a obs. \.) Refere, por sua parte Massalongo (í) in- teressantíssimo caso, análogo aos que acaba- mos de narrar. Tal é o de uma mulher acommettida de sessenta erysipélas da face no espaço de cinco annos, coincidindo todas com as épocas catemeniaes, sern que a doente apre- sentasse porta alguma de entrada ao mi-robio. Como esplicar estes casos, sinão concor- dando com Sabouraud,Follet, Achalme e outros que admittem a theoria do microbismo latente de remetido suas conseqüências. Achalme que se oecupou de alguns casos de crvsipélas de repetição, sem porta de en- trada apreciável ao germen infectante, encon- trou os vasos lymphaticos da pelle engurgitados --- — * (I) Erysipóla periódica catam %niale— Napoli-1894. 192 eobturadospor coloniasde strcptococci, muitos mezes depois do processo inflammatario. Não poude verificar um só leucocyto, nem no lvmphatico assim cheio de strcptococci, nem ao redor dclle. Dentre os scientistas que se têm consagrado ao exame do sangue na erysipéla, admittem alguns como Nepveu, Hueter, Denucé, Neu- mann, Escherich,Fischle Cornil, será erysipé- la uma infecção geral, uma verdadeira septice- mia, na qual a adulteração sangüínea pelo strcptoocccus seria constante e ameaçaria sem cessar os órgãos internos. Para outros, a erysipéla é uma moléstia puramente local, na qual o micróbio mantem- se ao nivel da placa e no systema lymphatico visinho, sendo os symptômas geraes devidos á reabsorção dos produetos de fermentação elaborados naquclle ponto. Achalme concilia essas opiniões extre- mas. Nos casos benignos, diz elle, que a mo- léstia limita-se absolutamente á pelle, o meio sangüíneo ficando indemne. Somente nos casos extraordinariamente graves ou nos individuos apresentando muito pouca resistência orgânica, o erysipélacoccus invade o sangue. Achalme capitula de gravíssimo o prognos- 193 tico dos casos desta ordem. Baseado nesse modo de ver o disti neto observador corta a ques- tão dizendo que «a infecção sangüínea é possí- vel, mas não é fatal. Ella existe em um certo numero de casos, mas não se pôde determinar a sua freqüência. Em uma palavra, póde-se dizer da erysipéla o que Germain Sée diz da pneumonia. «E' uma infecção local, podendo secundariamente tornar-se uma infecção geral. » Nas lymphangites parece-nos que a infec- ção do sangue pelo streptococcus seja possí- vel, visto como sendo evidente a invasão do systema lymphatico, póde-se conceber a passa- gem do micróbio para o sangue por intermé- dio do canal thoraxico ou da grande veia lymphatica. Achalme aífirma que quando os erysipélacocci passam para a circulação sangüí- nea proliferam e acarretam rapidamente a morte. Nos casos curaveis ao contrario, diz elle, o organismo defende-se e sahe vencedor. Nas angioleucites, pôde este ultimo facto ser verificado com mais freqüência. Os ger- mens são destruídos pela phogocitose como o demonstrou Metchnikoff. Em muitos casos, porém, nós admittimos, de accòrdo com as idéas hodiernas, que o germen de Fehleisen possa viver em nosso or- ganismo,esperando aoecasião favorarel de pro- duzir uma nova infecção aguda, como nos do- entes que acima referimos- CAPITULO 7! Tratamento Lymphangites No tratamento das lymphangites tem-se recorrido á therapeutica geral de todas as phleg- masias: a phlébite, a erysipéla, o phlegmão, o erythema grave, etc. Os antiphlogisticos e principalmente a san- gria geral preconisada entre outros por Vel- peau (1) os tópicos emollientes, os vesicatorios a compressão, etc, eram os meios de que dis- punham outr'ora os clinicos para combater os phenomenos locaes e geraes das lymphangites benignas ou graves. As valiosissimas contribui- ções, porém, da Bacteriologiae suas importan- tes deduções therapeuticas levaram-nos a en- saiar meios mais efficazes e raccionaes. Conhe- cida a natureza microbiana da mór parte das angioleucites tropicaes, o tratamento antisep- tico impunha-se naturalmente. Tratamento JLocal.—Innumeras tem sido as applicações locaes antisepticas aconselhadas (1) Angioleucite. Art. cit. 196 nestes últimos tempos contra as crises lymphan- giticas. O ácido phenico, o sublimado, a creolina, a camphora, o ichthyol e tantos outros agentes antisepticos que longo seria enumerar, têm sido ensaiados. De todos porém,incontestavelmentc aquelle que mais benéficos resultados tem facultado nas mãos de todos os clinicos modernos, é o ichthyol, esse poderoso remédio, hoje tão di- vulgado, depois dos notáveis effeitos obtidos porUnna, de Hamburgo. Um medico austría- co, Eberson, publicou ha pouco tempo um ex- cellente trabalho, em que assignala as múlti- plas e variadas applicações daquelle medica- mento na therapeutica de differentes affec- ções. A acção nociva do ichthyol sobre o strep- tococcus de Fehleisen é tal, que esse medica- mento, póde-se dizer, merece hoje quasi que os foros de especifico da erysipéla (Vychpolsky\ As vantagens colhidas deste agente no tra- tamento da erysipéla, apontavão-n'o natural- mente como susceptível de ser aproveitado contra a mór parte das lymphangites. Introduzindo-o na clinica infantil, o Dr. Moncorvo não tardou em louvar-se dos effeitos delle obtidos no tratamento dos pequenos do- entes affectados quer de angioleucites, quer de erysipélas, julgando-se, após longa experien 197 cia auctorisado a reputai-o o recurso talvez até hoje o mais activo ensaiado contra essas affecções. Nós temos sido testemunha da notória efficacia deste meio em crescido numero de casos, que têm-nos sido dado observar no ser- viço de Pediatria da Policlinica. A principio serviam de vehiculo ao ich- thyol, as substancias graxas ou oleosas como a vaselina, alanolina,aglycerina,etc. Recorreu-se igualmente ao collodio, com o duplo intuito de fixar o medicamento, exercendo um certo gráo de compressão sobre a região in- flammada. Ha alguns annos a esta parte, a therapeu- tica dermatológica foi enriquecida com uma nova substancia a traumaticina, uma solução de cautchouc no chloroformio, excellente adhe- sivoapplicavel em um numero considerável de affecções. Este agente therapeutico parece ter sido ensaiado pela primeira vez, por Auspitz, p-rofessorde dermatologia e syphiligraphia na Policlinica geral de Vicnna d'Austria, quedelle servio-se como vehiculo de substancias medica- mentosas no tratamento de varias affecções cutâneas. De 1881 em diante, o Dr. Moncorvo sedu- zido pelos magnificos resultados obtidos pelo distineto professor austriaco, introduzio na therapeutica infantil o uso da traumaticina a que 11J8 incorporava substancias diversas entre as quaes a resorcina, delia so utilisando com decidido proveito nos casos de angioleucite. Desde que appareceu o ichthyol, associou-o elle a traumaticina, ompregando-a nestas con- dições nas erysipélas e lymphangites. Recentemente Juhel Renoy e Bolognesi(l) publicaram uma memória preconisando as vantagens da traumaticinaichlhyolada, no tra- tamento abortivo da erysipéla, como superior a todos os outros methodos até então ensaia- dos. Reconhecendo que em muitos casos, a traumaticina exercia certo gráo de irritação da parte inflammada, notoriamente nas creanças muito tenras, procuramos um adhesivo que, preenchendo, até certo ponto, vantagens análo- gas as da traumaticina, fosse melhor tolerado que esta. Esse desiderattitn, alcançamos utilisando- nos do verniz antiseptico agente por nós intro- duzido na therapoutica (2) e ao qual junta- mos o ichthyol na proporção de 10 •{.. Em muitos casos em que ensaiamos esse verniz, foi elle seguido de incontestável êxito, (1) Traitement abortif de 1'erysipMe par ia methode de Juh 1 Renoy, Ia traumaticino à, i'ichthyol--B ali. Geu. de TheraDeuliaue -Anno 6I.0 39 Jauvier 1895. H (1) Moncorvo Filho— Da ac;ão therapeutica do? vernize» anti- Bepticou (Steresól e suas modificações)— Rio de Janeiro 1894. Moncorvo Filho-- Novos tratamentos antis-mticos (Pesouiza? Scicntificis o.' VIII).-Ri« de Janeiro-lSOõ. 199 como se deprehende de algumas das nossas observações anncxas. A acção compressiva, isoladora, occlusôra e cicatrizante do verniz antiseptico, associa-se a poderosa acção microbicida do ichthyol que parece o verdadeiro especifico contra o germen de Fehleisen. Sob sua influencia, não raras vezes abor- taram lymphangites mais ou menos extensas, bem como soffreram prompta regressão outras que já se achavam em periodo adiantado do de sua evolução. Depois de colhidas as observações que ser- viram de base á composição do presente tra- balho, tivemos, por intermédio no nosso col- lega Dr. Nogueira Flores, conhecimento dos bons effeitos obtidos no lio Grande do Sul pelo Dr. França Mascarenhas, do emprego de com- pressas embebidas em uma solução de per- manganato de potássio (15 cent. p. 100) no tratamento das differentes adenites. Em alguns casos de lymphangites ganglionares em que recentemente ensaiamos este meio therapeutico, os resultados mostraram-se bastante anima- dores, mesmo em casos refractarios a outros agentes previamente tentados. Tratamento geral.—-Não se deve, prin- cipalmente, nos casos graves da moléstia, per- der de vista os phenomenos geraes que a acom- panham. 200 A medicarão etiologica, que pretende agir directamente sobre o micro-organismo pela administração de antisepticos internamente, tem dado resultados pouco accentuados, sinão mesmo illusorios, tanto no tratamento da ery- sipéla como da lymphangite. O erysipélacoccus, installado na profun- didade do tecido conjunctivo e no systema lym- phatico parece ser, com effeito, pouco impres- sionado pelas doses que se pôde, sem accidente, fazer penetrar na circulação sanguinea. Eis porque falham completamente: o ácido phenico, o perchlorureto de ferro, o ácido sali- cylico, osalol, o ácido benzoico e tantos outros aconselhados como medicação interna. Nada diremos da administração do asaprol como antiseptico geral porquanto o seu em- prego é de data muito recente e no caso par- ticular das lymphangites, os resultados que tivemos ensejo de observar não nos auetori- sam a uma opinião definitiva. O Ichthyol preconisado internamente, tem sido mui- tas vezes bem suecedido; quasi sempre, po- rém, o seu emprego pela via gástrica é associado a applicação tópica do mesmo medicamento sobre a região doente, de modo que o observa- dor fica na duvida sobre o beneficio haurido da sua administração interna. Entre nós os Drs. Barão de Lavradio, Benicio de Abreu e André Rangel têm ensa- 201 iado internamente um medicamento da nossa flora nacional, a Martineta, sob a fôrma de tintura. Não foi-nos, entretanto,'dada a opportuni- dade de apreciar-lhe os effeitos na Infância. A pratica demonstra que melhores resul- tados parece fornecer o emprego da therapeutica symptômatica. No inicio da angioleucite, pódem-se com- batter as perturbações gastro-intestinaes li- gadas a hyperthermia por um vomitivo ou purgativo. Na Infância é preferivel o purgativo o o uso do calomelanos inglez é sempre seguido de bom êxito, pois que alem do seu effeito eva- cuante, reúne a vantagem da antisepsia que promove no intestino, pela sua transformação em sulfureto de mercúrio. OVa na infância mais que no adulto, as perturbações digestivas accarretadas pela infecção angioleucitica, ou por effeito de infecções secundarias são mais com- mumente observadas; eis porque é sempre vantajosa uma rigorosa antisepsia do tubo gastro-intestinal, que se pôde iniciar por meio do calomelanos eproseguirpelobenzo-naphtol, pelo salicylato de bismutho ou outro qualquer agente semelhante. Para combatter a febre, por vezes bas- M0NC. 26 202 tante elevada nos casos graves, são os antither- micos indicados. Entre elles merecem-nos consideração, a quinina, a antipyrina, o asaprol e a anal- geno. Os saes de quinina actuam nas lymphangi- tes fazendo baixara febre. A maioria dos médicos brazileiros attri- buiam a esse medicamento, o papel curativo por excellencia, nas lymphangites do Rio, por considerarem-n'as dependentes do elemento pa- lustre. Essa etiologia parece hoje derrocada, como vimos nos capitulos precedentes. A medicação quínica actuará nos casos de angioleucite protopathica como um simples antithermico, sem duvida alguma, neste par- ticular inferior a antipyrina. Admittindo esse modo de ver, estattios de accôrdo com Achalme (1). No capitulo da therapeutica da erysipéla, diz assim este autor, serem a quinina e a an- tipyrina os melhores antithermicos de que tem usado nesta moléstia. 0'ra ninguém, no estado actual dos nossos conhecimentos, ousará considerar a erysipéla como dependente do plasmodium malarice . A medicação quinica é empregada em (1) Loc. cit. 203 ambos os casos sob o titulo exclusivo de an- tithermico. Quando os symptômas da angioleucite co- incidem com os de uma infecção palustre, facto aliás muito commum no clima em que obser- vamos, a quinina se mostra sobremodo ef- ficaz, A antipyrina tem sido um dos medica- mentos mais proveitosos contra os phenomenos geraes da angioleucite, quer como antithermi- co poderoso, quer como analgésico, propor- cionando grande allivio ao pequeno doente. Por vezes a associação da analgesina aos saes de quinina actuam com vantagem nas lymphangites. Alguns clinicos, entre os quaes o Dr. André Rangel, empregam o ichthyol reunido a antipyrina, os resultados colhidos parecendo- lhes favoráveis. O analgeno, succedaneo do antipyrina, actualmente em estudos no Serviço do Dr. Moncorvo, forneceu-nos grandes vantagens não só como antithermico, como também pela propriedade analgésica que possue. Algumas das nossas observações demonstram este facto. O emprego do analgeno reunido ao ich- thyol talvez possa produzir benefícios nas lym- phangites, quer recticulares, quer tronculares. Em seu serviço de Pediatria da Policlinica 204 o Dr. Moncorvo já teve o ensejo de verificar o profícuo emprego do azul de methyleno contra a hyperthermia das lymphangites. Contra a depresssão e a dynamia é sempre conveniente o emprego dos diffusivos: da quina, da álcool, da noz de kóla, etc, etc. Na convalescença das lymphangites a ad-# ministração dos tônicos nevrosthenicos e em primeiro plano o arsênico, é sempre seguida de êxito. Intervenção cirúrgica. —Nas lym- phangites suppuradas, deve ser a abertura do foco praticada, quando a collecção purulenta estiver bem estabelecida, ou melhor quando não fôr mais duvidosa a fluctuação; a partir deste momento haverá perigo em contemporisar,por- quanto, por mais restricta ou circumscripta que seja a collecção, não custará a extender-se, to- mando o caracter diffuso. As incisões devem ser extensas para dar franca sahido ao pús. Serumtherapia — O movimento scienti- fico provocado pelos progressos da serumthera- pia tem incontestavclmente revolucionado a therapeutica. Os seductores resultados obtidos neste ter- reno por Behring e Roux, concitaram o Dr. Marmoreck a confeicionar um serum anti-strep- tococcico contra a erysipéla e as demais affec- 205 ções de origem streptoooccica, taes como as broncho-pneumonias, a escarlatina, a febre pu- erperal, etc. Pouco tempo após a descoberta deste in- vestigador, na sessão de 12 de Fevereiro do corrente anno da Sociedade de Therapeutica, Chantemesse (1) relatou os bons effeitos por elle colhidos deste serum, fundado em um stock de 1000 casos de erysipéla, dos quaes apenas 35 falleceram, o que dá uma proporção de 3,5 por cento. Os resultados por Chantemesse assignala- dos não se acham de perfeito accôrdo com os de outros experimentadores que se propuze- ram igualmente ao ensaio do serum de Mar- moreck. Beaterlez (2) por exemplo,a este recorrendo n'um caso de phlegmão diffuso do pescoço e da face, obteve resultado negativo, vindo a fallecer o doente. Delle fazendo uso no Hospi- tal Trousseau, o Dr. Albert Josias (3) em noventa e seis creanças affectadãsde escarlatina não conseguiu o esperado effeito, observando por outro lado accidentes locaes e geraes taes como: erythemas polymorphos, purpura, lym- il) Etude comparativo des traitements de 1'eiytipèle et da ia se— rotherapie dans cetteaffeciion —Bull.Gen. de Therapeutique de23 d» FaTereiro de 1896. (2) Un cas de cellulite trait avec le serum antistreptococci que de Marmorck — Brit. med. Journal. 7 de Dezembro de 1895, pg. U16. • 8) Da Ia »carlatin« à l'Hospital Trousseau durant l'annèe 1895- Paris. Extrait du Buli. Gen. de Therapeutique. 206 phangites, abcessos ao nivel da injecção, etc, que o levaram a julgar o novo tratamento da escarlatina pelo serum anti-streptococcico, inferior ao antigo: regimen lácteo prolongado, lavagens antisepticas das cavidades, notoria- mente da garganta, hygiene individual a mais perfeita possivel. Mais recentemente aindao Dr. Variot(1), distincto medico do HospitalTrousseau inseriono Journal de clinique et therapeutique infantiles, do qual é redactor chefe, um vibrante artigo em que, baseado nas suas observações pessoaes, nas dos parteiros dos hospitaesde Paris,na doDr. Josias e na de outros, conclue ser o Serum de Marmo- reck um medicamento tão imperfeito quão peri- goso. Os accidentes locaes e geraes foram, nos casos tratados por Variot, da maior gravidade; assim observou elle abcessos volumosos,que des- collavam uma superficie mais ou menos extensa dos tegumentos do abdômen, erysipélas phleg- monósas no ponto da injecção, febre elevando- se de 2 a 3 gráos, prôstação, lingua secca, etc, etc. Considerando os grandes perigos do emprego do Serum anti-streptococcico, prepa- rado no Instituto Pasteur, Variot condemna in totum a sua applicação em quaesquer das affecções indicadas pelo autor do novo medi- (1) Les injections de Serum de Ma rmoreck—Journal de clinique et á« therapeutique infantiles n.° 23-4° anno- 4 de Junho de 207 camento, aífirmando mesmo não dever ser elle posto a venda. Parece que Nettere Nocard encarregados pela autoridade administrativa, de inspeccionar as ofíicinas em que se preparam os soros, ha- viam já recusado a autorisação para a venda do Serum de Marmoreck. (Variot). A este propósito assim se exprimiu Roger em uma communicação lida perante o ultimo Congresso francez de Medicina interna reali- sado em Nancy (1): «Os resultados das estatís- ticas do tratamento da erysipóla pela serum- therapia são ainda muito desencontrados para que se possa formular uma opinião definitiva. «Póde-se dizer, entretanto, que o serum anti- streptococcico é um adjuvante utilno tratamento da febre puerperal e da erysipéla grave. «O que contraria os resultados, é a exis- tência de infecções mixtas e talvez tantas va- riedades diversas de streptococcus desigual- mente sensiveis ao serum.» No intuito de averiguar o valor therapeu- tico do serum em questão decidiu-se ultima- mente o Dr. Moncorvo a empregal-o no trata- mento da lymphangite. Em dous casos desta affecção, observados em creanças do seu Serviço na Policlinica, re- correu elle a injecção deste serum, praticada (1) Dea applications des serums sanguins au traitement des mal i- dies- Agosto de 1896. 208 em curtos intervallos, por duas vezes em cada uma, na dose de 50 centimetros cúbicos. Os effeitos observados foram satisfactorios, notoriamente em uma dellas affectada de lym- phangite aguda, acompanhada de grande reação febril. A temperatura baixou sensivelmente, a reacção local attenuou-se promptamente, não sobrevindo nos pontos da injecção, feita na pa rede abdominal o minimo accidente inflamma- torio ou outro. Não viu ainda consecutivamente nenhum erythema, nem demonstrou a analyse da urina a presença de albumina ou de assu- car. O Dr. Moncorvo aguarda porem maior somma de factos para formular jjuizo seguro sobre a efficacia e a inocuidade do meio the rapeutico em questão. Se novos resultados favoráveis vierem jun- tar-se aos precedentes, constituirão mais uma confirmação da natureza streptococcica das lymphangites, Elephantiase Até uma época não muito affastada, em virtude da multiplicidade de causas aventadas como productoras da elephantiase, bem se pôde imaginar a multiplicidade de medicações 209 propostas contra tão desgracioso e incommodo mal. O aphorismo «Confirmataelephantiasis non curantur» emittido por Houiller (1) em 1571, foi, até bem pouco tempo, póde-se dizer, par- tilhado pela puralidade dos médicos de vários paizes. Os meios os mais diversos foram á por- fia tentados; os banhos, as fricções, as poma- das, as sangrias geraes ou locaes, os cauterios, as puncturas, as incisões profundas, os mer- curiaes, os arsenicaes, os iodicos, as quinas e seus saes, os derivativos, os adstrin- gentes e muitos outros que longo seria enumerar, sem que vantagens reaes pudessem delles resultar, acontecendo que alguns como as cauterisações, etc, se tornassem mais no- civos do que úteis. A ligadura, pela primeira vez praticada por Carnochan (2) não parece haver alcançado o êxito previsto, como o attestam as casos fataes assignalados por Fayrer, Richard e outros. A amputação dos membros ou dos órgãos elephanciacos, além dos perigos que acarreta, demonstram as estatisticas ser em geral mal succedida. (1) De morbis internis- 1571. (2) Elephantiasis arabum of the right inferior e^ttremity success —fufly treated by ligature of the femoral artery.—Br. in 8.e de Bp. New-York, 1852. 210 A ablação *do [tumor elephanciaco tem dado resultado nas mãos de vários cirurgiões, quando o processo hypertrophico se limita ao escroto, em que seu enorme desenvolvimento incommoda grandemente o doente pelo consi- derável peso e volume que adquirem. Esta sede da elephancia, porém, não é commum nas creanças e quando estas são delia acommetti- das, os meios de que* hoje dispomos parecem na grande maioria dos casos, suíficientes para julgulal-a,sem a intervenção cirúrgica. Esses vários methodos therapeuticos acima assignalados têm sido, entretanto, successiva- mente abandonados, por effeito dos repetidos insuccessos a elles sobrevindos. A incredulidade porém, não deveria con- demnar a clinica a mais lamentável inércia e injustificável impotência, diante do resistente mal. A um poderoso agente physico a electri- cidade parecia reservado o benéfico papel de combatel-o com energia e decidida efficacia. De feito, assevera Alard (1) haver sido Hendy o primeiro a tentar, em fins do século passado, a electricidade em um caso de ele- phancia seguido da cura radical. Esse facto, porém, cahiu no esquecimento e só mais tarde cm 1877, o Dr. Herbert Tibbits (1) Obr. cit. 211 (i) alludiu ao emprego das correntes continuas feitas em casos de elephancia pelos Drs. Beard e Rockwell, de Nova-York. Eram essas as únicas tentativas d<> emprego da electricidade na neoformação elephanciaca, quando apóz serias e methodicas perquisições, os Drs. Mon- corvo e Silva Araújo (2) apresentaram em 1881 ao Congresso de electricidade de Paris, uma communicação na qual referiam os magnificos resultados obtidos da acção, a principio das cor- rentes faradicas e galvanicas e depois da electro- lyse, nos casos de elephancias. Sem pretender absolutamente entrar nos detalhes descriptivos do processo,nem tão pouco na apreciação dos factos que lhe dizem respeito, o que seria aqui inopportuno, limitar-nos liemos a registrar de modo resumido os effeitos por nós constatados do emprego da electrothe- rapia na elephantiase da Infância. Grande numero de outros trabalhos rela- tivos a este assumpto íoram depois publicados pelos mesmos autores tanto em revistas na- cionaes como estrangeiras. De um modo geral parece averiguado que as condições peculiares de actividade circula- tória nas primeiras épocas da vida, concorrem (2) A Handbrookof medicai and surgical Electricity. --London 1877. p 222. (1) Do l'emploi de 1'èlóctricité dansle traitement de 1'elephanciem Noto communiquóe au Congrèa internacional d'eléctrjcit6 de Paris. - 1881. 212 poderosamente a facilitar a acção das correntes electricas nos casos de neoformação elephan- ciaca, de modo a poder-se talvez affirmar seja esse precioso methodo therapeutico mais efficaz ainda na Infância do que nos outros periodos da vida. Quando se tem o ensejo de encontrar o pro- cesso da neoformação conjunctiva em periodo inicial de sua evolução, é muito commum con- seguir-se a fácil e muitas vezes mesmo, prom- pta reparação do mal, sob a influencia exclu- siva das correntes faradicas methodicamente applicadas. Nos casos mais adiantados a asso- ciação das'correntes galvanicas consegue, em geral, a transformação mais ou menos rápida do tecido mórbido. Muito mais raramente vimos recorrer se ao emprego da eletrolyse, o que foi reclamado por certos núcleos fibrosos (verdadeiros fibro- mas) encontrados principalmente em alguns casos de elephantiase congênita. Quasi sempre a electrotherapia foi efflcaz- mente auxiliada pela compressão elástica só por si aliás incapaz de êxito definitivo e pela iodotherapia que vantajosamente concorre á transformação da neoplasia em questão. N OBSERVAÇÕES CLINICAS OBSERVAÇÃO I Lymphangite aguda.—Serviço do Dr. Moncorvo.— Luiza, parda, 12 annos de idade, nascida em S. Paulo, havia já sido affectada de uma crise lymphangitica no braço direito, inopinadamente e sem causa apre- ciável ; é bruscamente acommettida de calefrios vio- lentos, ao mesmo tempo que uma forte sensação de calor é sentida pela doente, na parte interna de seu membro inferior esquerdo, seguida logo de dôr ao menor movimento. Uma grande lista rubra se estendia ao longo da perna desde o malleolo interno até a prega da virilha cujos gânglios achavam-se já entumecidos. Pela apal- pação encontrava-se um grosso tronco lymphatico endurecido e muito sensivel á pressão. O calor cutâneo mostrava-se ahi bastante elevado emquanto que a temperatura central conservava-se pouco acima da normal. "O serum desde logo retirado de uma eschari- ficação feita na parte mais fortemente inflammada, com os cuidados asepticos os mais rigorosos, submettidos — 214 - ao exame microscópico (8 horas da noite) não con- tinha um só embrvão de filaria." "O serum recolhido, de uma outra picada na visinhança da precedente, cm tubos capillares esteri- lisados, servio para fazer, 24 horas depois, preparações microscópicas coloridas com a solução de Ziehl e montadas a balsamo do Canadá, nas quaes poude Moncorvo Filho verificar com a mais perfeita nitidez o streptococcus da erysipéla.'" "O mesmo serum recolhido por um outro tubo foi ainda semeado em agar-agar peptonisado e sub- mettido a estufa de Babes, a 310—C." "Ao cabo de 48 horas, viam-se pequenos pontos de ur. 1 branco rôfo, formados ao longo da stria. Xo dia seguinte, estes pontos reunidos entre si tomavam o aspecto de uma nuvem, no seio da qual percebiam-se aqui e acolá, colônias mais espessas e de um branco mais nitido, que se desenvolviam progressivamente." "O exame destas colônias revelou igualmente a presença do streptococcus Fehleisen no estado de pu- reza. Outras inoculações feitas em caldos de carne e em batatas esterilisadas, provaram perfeitamente a identidade do micróbio em questão. Emfim ratos brancos e cães inoculados com a cultura pura, não tardaram a apresentar os symptômas característicos da erysipéla, tanto geraes, como locaes." "Muitos dias depois da completa desapparição de qualquer traço de lymphangite nesta doente, o sangue retirado de uma picada em um dedo da mão, feita ás 8 horas da noite mais ou menos, revelou ainda ao exame microscópico a presença de um grande nu- 215 mero de strcptococci, emquanto que nenhum embrvão de filaria existia." OBSERVAÇÃO II Lymphangite dos membros inferiores—Clinica de crianças da Policlinica.—X..., 10 annos, mestiço, nascido no Rio de Janeiro, o qual dizia soffrer muito, e quasi impossibilitado de andar. Sua mãe relatou então ter elle tido succes- sivas crises lymphangiticas nos membros inferiores, das quaes resultou-lhe um certo gráo de edema perma- nente no terço inferior de ambas as pernas ; acabava de ser affcctado na noite anterior de uma nova crise análoga, mas desta vez, mais acusada que as prece- dentes. Depois da apparição de calefrios, a febre sur- giu, ao mesmo tempo que os membros inferiores tor- navam-se a sede de dores ao longo de sua parte interna. Por occasião da consulta era fácil verificar os signaes de uma lymphangite tendo particularmente compromettido os troncos lymphaticos, ao longo dos quaes havia edema, rubor, assim como pequenas man- chas vermelhas, esparsas, desapparecendo sob a pressão do dedo. O menor movimento dos membros provo- cava viva dores, notoriamente ao nivel do triângulo de Scarpa, cujos gânglios se mostravam bastante tu- mefactos. "Approximadamente ás 8 horas da noite, o serum retirado de uma picada praticada na parte mais inflam- mada da perna esquerda, foi recolhido em tubos ca- 216 pillares esterilisados. O exame microscópico deste serum feito no dia seguinte revelou já algumas fôrmas de streptococci. '•Semeado em agar-agar inclinado e submettido á temperatura de 310 C, na estufa de Babes, deu logar a formação, acompanhando a stria da inoculaçao, de colônias brancas e arredondadas, nas quaes o exame microscópico feito tres dias depois da semeação per- mittiu vêr o streptococcus da erysipéla no estado da pureza." "Tres dias depois, a crise lymphangitica achando- sc já extincta, o sangue retirado de uma picada prati- cada, cerca das 8 horas da noite, na polpa de um dedo da mão da criança, foi submettido ao exame directo, que revelou ainda a presença dos streptococci, emquanto que nenhuma larva de filaria foi ahi absolutamente observada." OBSERVAÇÃO III Lymphangite da região peitoral direita.—Serviço de Pediatria da Policlinica.—Ezequiel, pardo, 12 annos, natural do Rio de Janeiro. No dia 21 de Outubro de 1892 tendo feito grande esforço muscular com o braço direito para carregar, suspenso pela mão direita, um grande balde comple- tamente cheio d'agua, despertou no dia seguinte, sen- tindo dôr intensa sobre a região peitoral direita, ao mesmo tempo que era acommettido de calefrios, febre intensa e cephaléa. Aquella região apresentou-se edematosa e os gan- 217 glios da região axillar correspondente, tumefactos e dolorosos. Por occasião da primeira visita em 24 de mesmo mez: temperatura 380. Ainda perduram tumefactos os gânglios axillares e reconhece-se na região supra indi- cada maior elevação de temperatura, sensibilidade á pressão e a presença de um edema elástico. "Submette-se ao exame bacteriológico a serosi- dade retirada, no mesmo momento, de umapunctura feita sobre a parte mais inflammada dessa mesma re- gião e verifica-se unicamente a presença do micróbio de Fehleisen." "O pús d'ahi retirado e recolhido em pequenos balões apropriados e perfeitamente esterilisados, deixa perceber ao microscópio, além do streptococcus pyogenus, o streptococcus erysipelatus bastante característico." OBSERVAÇÃO IV Escarlatina. Gastro-ectasia. Lymphangite do thorax.— Serviço de Pediatria da Policlinica. — Pedro, branco, 7 annos, natural do Rio de Janeiro ; entrou para o serviço em 26 de Outubro de 1892. Ha cerca de quatro mezes foi acommettido de calefrios suguidos de violenta febre ; apparecendo ao mesmo tempo in- tenso rubor invadindo a face e o tronco, principal- mente a região thoraxica anterior; ao cabo de alguns dias o calor febril se abateu, sobrevindo então nas regiões invadidas pelas manchas rubras, uma desca- mação epidérmica; emfim quando a febre já havia des- MONC. 28 218 apparecido e a dcscamação tocava a seu termo, foi o corpo da criança invadido na totalidade, por um edema que tornou-se mais pronunciado nos membros inferiores. Por essa época sobreveio-lhe polyuna muito accusada. A anasarca havia desapparecido ao cabo de oito dias, descobrindo então o pai da criança, a existência de dois tumores assás volumosos, situados em ambas as fossas axillares. Estes tumores têm conservado até agora o seu primitivo volume e dei*am porceber grandes gânglios lymphaticos hypertrophiados, isolados ou soldados entre si e envoltos por vasos lymphaticos dilatados e flexuosos. A partir de cinco dias a criança tem sido accom mettida de accessos de febre a noite, acompanhados de cephaléa intensa. "Do exame bacteriológico da serosidade extrahida de uma picada feita na pelle correspondente a um dos tumores axillares, por occasião da visita, resultou en- contrar-se o streptococcus de Fehleisen no estado de pureza." OBSERVAÇÃO V Lymphangite de ambos os membros inferiores.— Serviço de Pediatria da Policlinica. — Antônio R..., de 10 annos, de côr parda, nascido no Rio de Janeiro, é apresentado no dia 22 de Outubro de 1892 no ser- viço do Dr. Moncorvo. O mais velho de tres filhos. Dentição ao 60 mez; 219 marcha aos 2 annos. Teve sarampão e bronchite. Em Abril do anno anterior erupção pustulosa invadindo o tronco, as bolsas e os membros inferiores, erupção esta consecutiva ao uso de banhos de mar. Deformações rachiticas do esqueleto; invasão dentaria. A partir de oito dias jebre, abatimento, inappe- tencia, ao mesmo tempo que dores ao longo da face interna de-ambos os membros inferiores, tornando-se dest'arte impossiveis todos os movimentos destes. Por occasião do primeiro exame, notava-se edema elástico e doloroso no terço inferior de ambas as pernas, a pelle correspondente adherindo aos tecidos subjacentes. Na face interna das coxas percebia-se um cordão endurecido e doloroso rodeado ao nivel do triângulo de Scarpa de gânglios lymphaticos hypertro- phiados e muito sensiveis á exploração, notoriamente no lado esquerdo. A temperatura destes membros, muito mais ele- vada do que a do resto do corpo. T. A. 380. Os pais do doente nunca soffreram de lymphan- gite, nem de edema elephanciaco em ponto algum do corpo. «A's 8 horas da noite de 22, praticou Moncorvo Filho uma picada na face interna do terço médio da perna esquerda, ponto onde era a temperatura mais elevada, sendo o sangue e o soro ahi extravasado, re- colhido com todas as previas cautelas asepticas em tubos capillares esterilisados». Durante os dois primeiros dias repouso e em- 220 prego de 50 centigrammas de bi-chlorhydrato de quinina. Xo dia 24: T. A. 370,8. Xo dia 26: T. A. 370,6. Leve recrudescencia dos phenomenos locaes. Po- madacom ichthyol. Iodureto de potássio, internamente. No dia 29 apparição de accidentes malaricos que reclamam o emprego da quinina. Os phenomenos lymphangiticos entretanto se at- tenuaram promptamente, e no dia 10 de Novembro podiam dizer-se extinctos, apenas restando-lhes o edema molle do terço* inferior das pernas. Convém notar que o exame bacteriológico do sangue e do soro recolhidos, não deixou reconhecer a presença de embryão de filaria mas a do streptococcus de Fehleisen em grande proporção. OBSERVAÇÃO VI Pneumo-bacillose — Rachitismo — Lymphangite da perna direita.—Serviço de Pediatria da Policlinica.— Marianna, branca, 7 annos, natural do Rio de Janeiro. Entrou para o serviço no dia 25 de Outubro de 1892 para tratar-se de uma pneumo-bacillose, quando em 4 de Xovembro do mesmo anno foi accommet- tida de crises lymphangiticas na perna direita, com edema accusado pretibial. "Retirado o serum e o sangue da região affecta- da para o exame bacteriológico, por meio de uma escharificação e introduzidos em tubos capillares per- feitamente esterilisados, foram fechados a lâmpada e 221 guardados para o dia seguinte. O exame praticado 24 horas depois, com o auxilio da solução de Ziehl, dei- xou ver claramente o streptococcus erysipelatus em ele- vado numero; cultivou-se-o em caldos líquidos." Sob a influencia de uma medicação apropriada, a lvmphangite achava-se extincta poucos dias depois. A 17 de Janeiro de 1893 nova crise lymphangitica com tumefacção das articulações carpo-metacarpianas da mão esquerda que se mostram dolorosas. A 23 do mesmo mez a angiolencite estava ex- tincta, devido a energjco tratamento. OBSERVAÇÃO VII Lymphangite da face interna da coxa. — Rachi- tismo.—Heredo-syphilis. — Tuberculose. — Arthrite do joelho esquerdo.— Malária. — Serviço de Pediatria da Policlinica.—Nicoláo, branco, de 2 annos, natural do Rio de Janeiro, vem 'ao serviço em 14 de Novembro de 1892. Pai tuberculoso e syphilitico. E' o ultimo de quatro filhos ; os precedentes já fallecidos, um de 5 e dois de 2 annos. Aleitamento mixto. Bronchites repetidas. Gânglios pre-mastoidianos, occipitaes e cervicaes tumefactos, arredondados uns, ovoides outros, todos moveis e indolentes. Durante os primeiros mezes, varias erupções sobre o couro cabelludo. Corysa desde a epocha do nasci- mento. Soffrendo uma queda, que produzio um leve traumatismo do membro superior, vinte dias depois 222 terna da coxa, perdendo-se no triângulo de Scarpa. Em ambas as regiões inguinaes, pleiade de gân- glios engorgitados não dolorosos. Toda a região invadida pelo edema acima descripto, sensível á pressão. "Exame bacteriológico : a serosidade extrahida da fossa poplitéa direita deixou perceber,ao microscópio, innumeros grupos do streptococcus erysipelatus. ' OBSERVAÇÃO X lymphangite agudo da çerna esquerda; neofor- mação elephanciaca consecutiva.— hydrocele con- gênito ESQUERDO.— MALÁRIA.—BRONCHITE.— ScrVlÇO \de da Pediatria Policlinica.— José, branco, de 15 mezes de idade, natural do Rio de Janeiro, entra para o Serviço eui 10 de setempro de 1894. Seis filhos, dos quaes trez nasceram mortos e um falleceu aos primeiros mezes de nascido. O doente é o sexto. Aleitamento materno exclusivo até os 4 mezes; d'ahi em diante addicionado de feculas. Marcha aos 10 mezes; dentição aos 8. Ha 15 dias febre com exacerbações nocturnas ; tosse ha 8 dias. Constipação ha 10 dias. Na occasião do serviço,apyretico. A therapeutica estatuída consistio no emprego de 30 centigrammas de calomelanos, seguidos da ad- ministração de uma poção quinica (1 gramma para 30). Pratica-se a puncção no hydrocele, acompanhada de uma infecção fracamente iodada. 10 de Setembro.— Os phenomenos palustree se • 223 algumas gottas de pús, do qual se recolhe uma pe- quena porção para o exame bacteriológico, por meio de balõesinhos escrupulosamente esterilisados. Colo- rindo as preparações com a solução phenicada de Ziehl, poude verificar Moncorvo Filho a presença das duas espécies de streptococcus: o pyogenus e o de Fehleisen. Pra- ticou-se asemeação em caldos líquidos com resultado." A 12 de Janeiro de 1893, depois de medicação conveniente o doente acha-se curado. OBSERVAÇÃO IX ■ Lymphangite traumática da coxa direita. — Ser- viço de Pediatria da Policlinica. — Francisco, branco, 7 annos, natural do Rio de Janeiro, entrou para o serviço em 8 de Maio de 1893. Subindo uma ladeira de um morro desta capital, cahio sobre o ventre; nada sentio até o dia seguinte, quando á 1 hora da tarde aceusou dôr ao nivel do joelho direito, recolhendo-se ao leito. Examinando-o então o pai reconheceu febre, elevada temperatura e rubor ao nivel da face interna da coxa direita, sendo muito dolorosos os sofFrimentos. Ao cabo de 12 dias, formação de um abeesso ao nivel da região affectada. A febre perdurou até agora com aggravações e attenuações. A perna manteve-se até a presente data na attitude de semi-flexão sobre a coxa, tornando-se impossível a marcha. T. A. 380. Na fossa poplitéa edema duro, o qual se prolonga em direcção ao annel do terceiro adductor indo ap- parecer no trajecto do tronco lymphatico da face in- 224 loi accommettido de um processo lymphangitico na . face interna da coxa, que abceda-se. Uma incisão profunda praticada no ponto mais compromettido, demonstra a existência de um abcesso collocado sob a aponevrose superficial da coxa. Pelo pertuito da diéresc corre grande cópia de um pús grosso e grummoso. Drenagem do foco e curativo antiseptico. 24 de Novembro.—Phenomenos inflammatorios extinctos e bem assim a suppuração; cicatrização do foco. 'Pouco tempo depois foi o doente accommettido de uma arthrite do joelho esquerdo e d'uma infecção palustre.. OBSERVAÇÃO VIII Heredo-syphilis.— Rachitismo.—Lymphangite do ante-braço direito.—Serviço de Pediatria da Policlinica. —Annibal, branco, 2 annos de idade, natural do Rio de Janeiro, admittido ao serviço a 21 de Novembro de 1892 com um ferimento no ante-braço direito re- sultante da introducção de uma espinha de peixe, na tarde do dia 20. Na madrugada de 21, sobreveio-lhe febre alta, tendo ainda na occasião da visita a temperatura de 400. O ante braço no ponto lesado, achava-se doloroso á pressão. 22 de Novembro: T. R. 370,2. Edema attenuado. "Pelo orificio de penetração da espinha transudam 225 dissiparam existindo porém actuaimente signaes phv- sicos de uma bronchite aguda. Suspende-se a quinina e administra-se: i) Ipeca. i gramma em 6 papeis. Tome i de 5 em 5 minutos até vomitar. 2) Poção alcoólica com Terpinol. 12 de Setembro.— Phenomenos bronchiticos muito attenuados. 17 de Setembro.—Ia muito bem, quando sobre- veio-lhe porém uma ulceração do escroto, devido a irritação produzida pelas unhas do doente. Secrecção purulefita algum tanto fétida. Apyretico; novamente constipaçãD c lingua sabu- rosa. Prescrevem-se: 1) Calomelanos 30 centigrammas. 2) Verniz antiseptico com asaprol (2:100.) 19 de Xbvembro— Logo depois da applicação tó- pica do verniz asaprolado, a ulceração do cscroto cica- trisou-se promptamente. Sobrcviéram porém novos accessos ímlaricos, ac- companhados de phenomenos thoraxicos suspeitos de uma tuberculose incipiente. Dirigida a medicação para essas aíTccções (quinina, salicylato de bismutho, pyri- dina, creosoto, etc), na data de hoje apresenta-se melhor; bronchite extineta. Um pouco febril; baço levemente augmentado ; diarrhéa que havia apparecldo 8 dias antes, completa- mente extineta. Nenhum vestígio do hydrocele. iíonc 29 226 Devido a uma pequena ulceração situada sobre a parte anterior da articulação tibio-tarsiana do membro abdominal esquerdo, sobreveio-lhe ha um mez uma lymphangite troncularda pernabem caracterisada (calor, rubôr e'edema), acompanhada de tumefacção dos gânglios lymphaticos cruraes. Estes phenomenos perduraram com.maior ou me- nor intensidade durante alguns dias, até que appareceram signaes evidentes de uma neo formação elephanciaca, invadindo a perna esquerda em sua totalidade. Tratamento: i) Quinina em poção. 2) Verniz antiseptico ichthyolado (10:100) sobre a região doente. 3) Iodureto de potássio na dose de 50 centigram- mas por dia. 21 de Dezembro.—O tratamento pela quinina foi suspenso logo 4 dias depois, porquanto os phenome- nos febris dissiparam-se. Manteve-se o emprego do Iodureto c do Verniz ich- thyolado até a época actual. A elephancia completamente extineta e o membro doente mostra-se nas mesmas condições do seu homo- logo. Alta por curado. OBSERVAÇÃO XI Lymphangite escrotal.— Serviço de Pediatria da Policlinica.— Palquino, pardo de 1 anno, natural do Rio — 227 — de Janeiro, entra para o serviço de creanças da Policli- nica em 6 de Setembro de 1894. Cinco filhos. O doente é o ultimo. Aleitamento materno addicionado de mingáos até 1 anno. Marcha nulla. Dentiçãoaos 9 mezes. Nenhuma fe- bre eruptiva. A mãe tral-o ao serviço por ter apparecido uma inflammação das bolsas do pequeno doente, ha dois dias. Pelo exame, observa-se calor, rubôr e tumefacção do escroto. Gânglios inguinaes um pouco engorgita- dos. Pela apalpação, a creança demonstra dôr mais ou menos aceusada. • Prescreve-se vaselina ichthyolada (10 ojo) para applicações tópicas. Ao cabo de tres dias a inflamma;ào cedeu e bem assim a tumefacção ganglionar. Como vestígio da lymphangite resta apenas um certo espessamento da pelle da região. OBSERVAÇÃO XII Lymphangite da região pubiaxa.— Serviço de eieanças da Policlinica.—Miguel,preto de um mez de edade, natu- ral do Rio de Janeiro, entra no serviço em 31 de Ou- tubro de 1894. Quatro filhos. O 10 morreu, o 20 nasceu morto, o 30 e o 40 são gêmeos. Aleitamento materno exclusivo. Nenhuma febre eruptiva. Ha perto de 18 dias foi accommettido de uma 2.8 lvmphangite da região pubiana, devido a uma pequena escoriação que n'ella soííreu. Phenomenos locaes, que consistiram em calor, rubôr e tumefacção dos tecidos com um certo gráo de empastamento. Além disso um pouco de febre, inappetencia, sede e insomnia. Prescrevem-se: i) Poção quinica. 2) Applicações tópicas de vaselina com ichthyol (10 ojo). 5 de Novembro. — Vai melhor. Somno mais calmo. Lymphangite muito attenuada. Ainda tem tido curtos accessos febris nocturnos. Administram-se: 1) Poção com Bichlorhydrato de quinina. 2) Vaselina iclithyolada. 8 deXovembro.—Lymphangite extineta. Apyretico, Alta por curado. OBSERVAÇÃO XIII Lymphangite suppurada da coxa direita.—Serviço de Pediatria da Policlinica.— Carolina, parda, de 1 anno e 7 mezes, natural da Rio dejaneiro, veio ao serviço em 16 de Janeiro de 1895, para tratar-se de coqueluche.— E' o 10 filho. Tres tios maternos sofTrem de asthma. Dentição aos 7 mezes.Marcha aos 18 mezes. Ne- nhuma febre eruptiva. 229 A partir dos últimos 6 mezes, crises asthmatoides apyreticas. Ha 8 dias tosse quintosa; cstertores sibilantcs dis- seminados em ambos os pulmões. Som claro em toda a extensão da face posterior do thorax; sub-matidez na zona cstcrno-clavicular direita c esquerda. O choro e a agitação da creança impedem uma observação minu- ciosa. Quinze quintas por dia, ainda não seguidas de ins- piração sibilante, porém acompanhadas por vezes de vô- mitos. Sempre apyretica. Funcções digestivas rcgulares. Estabelecidos os diagnósticos de adenopathia tra- chco-bronchica e coqueluche, foi o tratamento dirigido contra essas affecções e constou do iodureto de potás- sio internamente e da applicação na região periglottica das pincelladas de uma solução a 10:100 de asaprol. A 21 dejaneiro a coqueluche achava-se completa- mente extineta perdurando os phenomenos de adeno- pathia bronchica, que continuaram a ser corrigidos com o iodureto de potássio, com pyridina em inhala_ ções e embrocações da tintura de iodo nas regiões in- fra-claviculares. Suspcndc-sc o tratamento tópico, pelo asaprol. 31 de Maio.— Com o enérgico e prolongado tra- tamento ministrado, a doente, achava-se já em excellen- tes condições, forte, bem nutrida, á tosse havia desap- parecido quasi completamente, o appetite renascera, as funcções digestivas exerciam-se regularmente, quando inopidamente, depois de haver urinado sobre o sôalho, escorrega e cahe com as pernas desviadas. Algumas 230 horas depois da queda a creança é acommettidade febre e á noite desse dia de resfriamento das extremidades. Xo 30 dia principiou a andar com dirFiculdade, ar- restando a perna direita, onde acusava dôr! Examinando-a, a mãe percebeu a existência de ede- ma e calor ao nivel da face interna da coxa direita. Xo 150 dia, continuam os accessos de febre de typo intermittente irregular e ainda observa-se edema nos dois terços superiores da face interna da coxa di- reita. A pelle que reveste esta região não ofTerece mo- dificação, nem quanto a sua coloração, nem quanto a sua temperatura, mas adhere fortemente aos tecidos subjacentes. Edema duro á pressão e doloroso, abrangendo os dois terços superiores da face interna da coxa, diminu- indo insensivelmente para a parte inferior e limitado superiormente pela prega da virilha. Os gânglios dessa regias* acham-se tão tumefactos quanto os do lado op- posto. MLNSURAÇÃO Esquerda: Direita: Circumf. ao nivel da raiz da coxa 25 centim. 30 contiui. » do 1/3 médio........... 20 » 23 » » » » inferior......... 17 » 18 » «O exame bacteriológico do soro extrahido,por meio de uma picada praticada na parte profunda da pelle da região affectada, deixou vêr, com todos os preceitos da 231 tcchnica moderna, o streptococcus crysipelatus que se apre- sentava cm cadeias (methodo de Ziehl)». 7 de Junho.—O tratamento até hoje feito, tem con- sistido na applicação tópica do verniz antiseptico ichthyo- lado (10 ojo). A febre tem proseguido com exacerbações noctur- nas. Xoitcs más; agitação; sede; inappetencia. Abati- mento. Estado subunal. Figado e baço não augmentados. Desde os últimos dias, dores lascinantes ao nivel da face interna da coxa direita, onde se percebe franca fluctuação. A pelle cor- respondente vermelha e quente. Abertura do foco, dando sahida a cerca de 50 gram- mas de pús. Antisepsia e curativo iodoformado. 14 de Junho.—As melhoras foram se mostrando progressivamente, a suppuração extinguiu-se ha 3 dias e operou-se a cicatrisação. Alta por curada. OBSERVAÇÃO XIV Lymphangite suppurada da mão direita. — Serviço de Pediatria da Policlinica.— Joaquim, branco, de 9 annos, portuguez. Data da primeira consulta: 15 de Março de 1895■ lia cerca de oito dias recebeu um ferimento in- ciso na região thenar da mão direita, produzido por uma ponta de um tacho de cobre, em que trabalhava. Xo dia seguinte, nessa região observavam-se phe- nomenos de uma lymphangite, caracterisados por 232 edema, calor intenso c rubôr, ao mesmo tempo que os troncos lvmphaticos do ante-braço e do braço achavam- se tingidos e os gânglios da axilla carrespondentc, tu- mefactos.Ao lado desses phenomenos locaes,foi o doente acommettido de febre, calcfrios,agitação, sôde intensa e anorexia. Esses phenomenos geraes attenuaram-se ao cabo de tres dias, a custa de um diaphoretico que o doente tomou. Xa região thenar compromcttida, porém so- breveio-lhe um flegmão circumscripto superficial com fluctuação. Faz-se a abertura do foco, d'onde sahe uma certa quantidade de pús e enceta-se o tratamento tópico pelo verniz antiseptico. 19 de Março.—A' custa das applicações diárias do verniz antiseptico a cicatrisação se operou c o doente apresenta-se hoje completamente restabelecido. OBSERVAÇÃO XV Tuberculose.—Rachitismo. — Gastro-ectasia. — Liexteria. — Lymphangite da perna esquerda. — Serviço de Pediatria da Policlinica.— Pedro, 9 annos, nascido no Rio de Janeiro, branco, apresentado a 17 de Abril de 1895. Pai alcoolista. Seis filhos, dos quaes quatro já mortos. O doente é o segundo. $ Sempre fraco e magro. Dentição na época normal. Marcha, porém, tardia. Odontopathia atrophica. De- formações rachiticas. Ectopia do testículo esquerdo; allongamento do prepucio. 233 Antes de um anno, broncho-pneumonia. A partir do sétimo anno, bronchites repetidas. Ha oito mezes, tosse, pallidez, emmagrecimento. Inspiração rude e soprosa nas duas fossas infracla- vicularcs. Submatidez nos pontos correspondentes do thorax. Gânglios cervicaes c inguinaes tumefactos. Sua mãe tivera na edade de 13 annos um pleuriz, acompanhado de hemoptyscs. Signaes de gastro-ectasia; lienteria. Peso: 21 kilo- grammas. Tratamento tendo por base o creosoto de faia, no decurso do qual accidentes de malária aguda re- clamam o emprego dos meios adequados. A 2 de Março de 1896, por effeito da penetração no pé esquerdo de um pitlex penetrans, sobrevem-lhe uma lymphangite troncular da perna e coxa respectiva acompanhada de reacção febril precedida de alguns calefrios. Fita avermelhada seguindo a direcção da face interna do membro, onde se reconhece a existência de edema molle e depressivel, sendo ahi a pressão, bem como os movimentos espontâneos ou provocados, > bastante dolorosos. Ao nivel da prega da virilha os gânglios profundos dessa região mostravam-se tur- gidos c sensíveis. O tratamento consistio no repouso, na admi- nistração da antipyrina e na applicação tópica de um verniz contendo ichthyol na proporção de 10 por cento. Ao cabo de uma semana a febre havia cedido UONC. 30 234 e as manifestações locaes da lymphangite acha- vam-se quasi inteiramente extinctas, proseguindo o menino em seu tratamento creosotado e arsenical. OBSERVAÇÃO XVI Lymphangite do braço e ante-braço direito.— Serviço de Pediatria da Policlinica. — Olivia 7 annos, branca, nascida no Rio de Janeiro, é apresentada no serviço de Dr. Moncorvo com os signaes de uma lymphangite occupando a face interna do antebraço direito com forte reacção febril, consecutiva á uma efflorescencia pustulosa assestada na face externa desse mesmo membro. Os movimentos deste eram muito dolorosos eao exame percebia-se uma fita avermelhada que partindo da face interna do punho prolongava-se até a região axillar correspondente. Os gânglios desta achavam-se tumefactos e bastante sensíveis a exploração. Estes accidentes que datavam de cerca de tres dias foram promptamente combatidos pela applicação tópica do verniz ichthyolado e do emprego da quinina. Quatro dias depois de sua admissão no serviço tudo havia terminado. OBSERVAÇÃO XVII Malária—Heredo—syphilis— Arthrite da coxa direita.—Serviço de creanças da Policlinica.— Laudelino, de côr parda, 5 mezes, nascido e residente nesta capi- 235 tal, na Aldeia Campista. O ultimo de tres filhos, nas- cido em condições apparentemente normaes. Oito dias depois do nascimento accidentes de malária sub- aguda. A partir do segundo mez reapparição dos mesmos accidentes acompanhados de febre e de bronchite. Desde o nascimento manifestações externas da svphi- lis congênita, grande parte das quaes ainda bem paten- tes por occasião do primeiro exame. Oito dias antes deste, achando-se a creança sen- tada em uma bacia rodeada de travesseiros, um seu irmão de 2 annos cahindo bruscamente sobre ella, contundio-lhe o joelho direito. Algumas horas depois reconheceu a mãe que aos movimentos communicados a esta articulação denunciava seu filho signaes de vivo soffrimento, assim como que a temperatura do corpo se achava elevada. Tres dias depois, a febre mantinha- se ainda, emquanto que o joelho ofíendido achava-se consideravelmente tumefacto e privado do menor mo- vimento. Por occasião de sua apresentação ao serviço do Dr. Moncorvo, reconheceu este a existência de consi- derável volume da articulação, ao mesmo tempo que edema pronunciado ao nivel do terço inferior da face in- terna da coxa correspondente, onde se percebiam sig- naes de fluctuação profunda. Havia rubôr e calor pro- nunciado ao nivel dessa região, em extremo dolorosa ao menor, toque. Os gânglios inguinaes superficiaes não se mostravam engorgitados. T. R. 38,0 2 — Dejecções diarrheicas; figado e baço nãoaugmentados. 236 Antipyrina—Uncções com pomada de ichthyol a 10 p. ioo. Tres dias depois a temperatura se achava a 390 e a fluctuação da coxa mais superficial. Lobo esquerdo do figado crescido. 1) Quinina— 2) Calomelanos. Xo dia seguinte abertura do abcesso, dando sahida a 60 grammas de pús. 1) Curativo iodoformado.—2) Quinina. Proseguindo a suppuração no dia segninte appli- cou-se um tubo drenagem, mantendo-se o curativo iodoformado. «O exame bacteriológico do pús feito por Mon- corvo Filho, deixou vêr grande numero de streptococci de Fehleisen.» Ao cabo de seis dias, a temperatura havia baixado á normal e a suppuração achava-se quasi inteiramente extineta. Dezeseis dias depois,acicatrisaçãodo foco era com- pleta, havendo recobrado o joelho os seus movimentos normaes. Xo decurso desse processo de reintegração, reap- pareceram manifestações agudas do paludismo que re- clamaram um tratamento appropriado. Finalmente ex- tinctas estas, foi o pequeno doente submettido ao tra- tamento iodo-hydrargirico, reclamados pelos signaes aceusados de heredo-syphilis, de que já era portador ao ser admittido no serviço. 237 OBSERVAÇÃO XVIII Lymphangite da coxa direita.—Heredo-syphilis.— Clinica de Crianças da Policlinica.--Menina de 10 annos nascida em Barcellona, habitando o Rio de Janeiro ha cerca de tres annos. O pae, fallecido de febre amarella nesta capital, era profundamente syphilitico. Mãe hcspanhola, fraca, tendo tido 15 filhos, a termo, dos quaes falleceram 13, só existindo o mais velho c a doente em questão. Pallida, magra, tendo sempre vivido nas mais de- ploráveis condições hygicnicas. Por varias vezes erup- ção cutânea. Pelle áspera, gmglios :ervicaes, axillares e inguinaes tumefactos. Algumas crôstas sobre o couro cabelludo. Ii;cisi-vos crivados de cúpulas e bordos ren- di lhados. Ha oito dias, sahindo de um banho frio, sen- tio máo estar, abatimento e mais tarde dôr ao nivel da virilha direita cujos gânglios se mostraram no dia seguinte tumefactos e dolorosos á pressão. A marcha tornou-se penosa e a febre, sobrevinda na noite do primeiro dia de moléstia, tornou-se remit- tente com exacerbações pouco accusadas. Ao primeiro exame praticado pelo Dr. Moncorvo, no seu serviço, reconheceu elle a existência de um edema occupando a face interna da coxa direita em toda a sua extensão, sendo ahi dolorosas,a apalpação e a pressão. A temperatura e a coloração da pelle dessa região nenhuma modificação deixava perceber. Os gânglios inguinaes correspondentes já se achavam menos turgidos e me- nos sensíveis á exploração. 238 Havia leve estado saburral, mas o figado e o baço não se mostravam augmentados de volume. O tratamento consistio no emprego do Xarope de Gibert e na applicação local de vaselina ichthyolada na proporção de 10 por cento. Em pouco mais de uma semana o edema havia se dissipado, readquirindo a região a sua indolência normal á exploração. OBSERVAÇÃO XIX Lymphangite traumática do mentho. — Heredo- syphilis. — Rachitismo. — Serviço de Pediatria da Poli- clinica.—Magnolia, preta, de 3 annos, brazileira, apre- senta-se a consulta em 5 de Junho de 1895. Tres filhos, todos vivos. O doente é o segundo, O mais velho tem tido effloresccncias cutâneas. Coryza desde o nascimento. Marcha aos dois annos. Aleitamento materno exclusivo até dois annos. W^t Nenhuma febre eruptiva. Dentição ao oitavo mez. Coqueluche aos sete mezes. Rachitismo constituído por um craneo asyme- trico, thorax em peito de pomba, tibias encurvados hypertrophia dos condylos dos femures. Erupções cutâneas datando dos dois mezes de edade. Gânglios sub-occipitaes, cervicaes pre-epitrocleanos e inguinaes tumefactos. Alopecia fronto-parietal. Ha quinze dias soffreu uma queda na rua ba- tendo com o mentho sobre a calçada, resultando-lhe uma escoriação. Nesse ponto, edema, calor e rubôr Os gânglios cervicaes tumefactos. y .•/ 2â9 Febre, que remonta ao dia seguinteá queda. Lingua saburrosa; constipação. Figado e baço não augmentados. Prescrevem-se: i) Calomelanos 35 centigrammas. 2) Poção com um gramma de bichlorhydrato de quinina. 7 de Junho.—Estado geral um pouco melhor; lingua mais limpa; figado c baço continuam normaes. T. A. — 380,7. Phenomenos locaes da lymphan- gite mais accentuados; fluctuação. Feita uma pequena puncção retiram-se algumas gottas de pús, que examinadas ao microscópio deixam perceber cadeias do micróbio de Fehleisen, associado ao streptococcus pyogenus, distineto daquelle pelas dimen- sões dos coecus e pela disposição das cadeias». Insiste-se na quinina e applica-se diariamente uma camada de verniz antiseptico ichthyolado, precedida sem- pre de lavagens antisepticas do foco. 10 de Junho. — Apyrctico; lingua limpa. Suppu- ração extineta. Lymphangite completamente dissipada. Gânglios lymphaticos sub-maxillares reduzidos ao seu volume normal. OBSERVAÇÃO XX Lymphangite ganglionar da região inguinal es- ojõekdx.-Serviço da Pediatria da Policlinica.— Lucilia, branca 7 annos, brazileira. Entra para o serviço em 10 de Junho de 1895. Pai brazileiro. Do lado paterno, nenhum antece- dente lymphangitico, nem elephanciaco. 240 Mãe portugueza (Lamego); veio para o Brazil ha n annos. Depois de nascer o 3.0 filho, ella reconheceu a existência de edema duro na perna esquerda e que ainda perdura. 8 filhos, todos nascidos vivos. O doente é o 5.0. Tres falleceram; o 1.0 de febre amarella, o 2.0 de bronchite c o 30. de varíola. Ornais velho dos filhos tendo ferido o pé direito, teve uma lymphangite acompanhada de suppuração. A gestação foi natural;nenhuma queda durante ella. A creança foi alimentada ao seio materno durante 7 mezes, não havendo sido a mãe acommettida, durante a lactação, de accidente algum. Dentição ao 5.0 mez. Nenhuma febre eruptiva, a não ser sarampão aos 5 annos. A doente apresenta-se actualmente magra e pal- lida. Ha anno e meio, a mãe descobrio um tumor na região inguinal esquerda, constituída por uma serie de gânglios lymphaticos hypertrophiados. Xa occasião do nosso exame apresenta a doente o seguinte: Ao nivel da prega da virilha esquerda um tumor com a fôrma de um grosso fuso e parallelo ao ligamento de Poupart. Pelle respectiva não deixa ver nenhuma alteração do colorido, nem da temperatura, adherindo, porém, fortemente ao tecido subjacente. O exame mais attento deixa perceber a existência de um tecido elástico depressivel, indolente á pressão, envolvendo uma serie de gânglios hypertrophiados e e soldados uns aos outros por suas respectivas extre- midades, notando-se que se acham também comprehen- didos no tumor, os gânglios profundos. 241 Este tumor não foi precedido designai algum ge- ral ou local, que chamasse a attenção dos pais. «O exame microscópico do sangue e da serosidade extrahida do tecido cellular subcutaneo, não demons- tra a existência de um só embryão de filaria, porém um numero exagerado de leucocytos; observa-se, nas preparações coloridas pela fuschina phenicada de Ziehl, micrococci óra isolados, óra reunidos em zoogléas, além de algumas pequenas cadeias. Prescreve-se iodureto de potássio internamente, na dose de i gramma por dia e applicações tópicas de trau- maticina ichthyolada (10:100.) 21 de Junho.—XTota-se já uma certa diminuição do tumor ; os gânglios, que formavam uma só peça, co- meçam a separar-se. 26 de Junho.— Notável diminuição do volume do tumor. Apenas percebem-se dois gânglios soldados, muito reduzidos. A pelle da região está flaccida e sof- fre perfeitamente a duplicatura. Continua-se a mesma therapeutica. 1 de Julho.—Melhoras progressivas. Mesma medi- cação. 26 de Julho.—O tumor da região inguinal esquerda acha-se, póde-se dizer, extincto. Acha-se actualmente reduzido a tres pequenos segmentos; a pelle não mais adherente e presta-se a ser tomada entre os dedos. Insiste-se no iodureto e na traumaticina. 28 de Julho.—Alta por curada. MONC 31 242 OBSERVAÇÃO XXI Lymphangite traumática do membro thoraxico esquerdo.—Serviço de creanças da Policlinica.— Judith, 3 annos, branca, nascida no Rio de Janeiro, é apresentada ao serviço do Dr. Moncorvo no dia 1 de julhode 1895. A ultima de seis filhos, dos quaes morreram tres. Os irmãos sobreviventes têm apresentado efflo- rescencias cutâneas. Aleitamento artificial desde o nascimento; pertur- bações digestivas. Nenhuma febre eruptiva; coqueluche aos 6 mezes. Nenhuma manifestação lymphangitica nem ele- phanciaca em nenhum membro desuafamilia, excepção feita da mãe que declarou haver sido por varias vezes acommettida, ainda solteira, de lymphangites óra em uma, óra em outra perna, as quaes se hão repetido apoz o seu casamento, apresentando as duas pernas invadidas por uma neoplasia elephanciaca bastante accu: sada. No dia 27 de Junho, a creança cahiu de uma ca- deira ao chão contundindo o braço esquerdo que rece- beu opezo do corpo sob elle insinuado, accusando ao levantar-se, viva dôr ao nivel deste membro. No dia seguinte apresentava-se em estado sopô- roso, muito febril, ao mesmo tempo que se constatava a formação de um edema abrangendo os dous terços inferiores do braço e o superior do antebraço esquerdo; 36 horas depois o estado sopôroso dissipou-se, mas a febre prolongou-se por cerca de 48 horas. 243 Por occasião do exame, esta já se havia dissipado e apenas restavam os phenomenos locaes representados por um adema elástico occupando a região supra-in- dicada, ao nivel do qual a pelle lisa, de calor e de co- loração normaes, adheria aos tecidos subjacentes. Ao nivel delia, a pressão era dolorosa e os movi- mentos communicadosá articulação do cotovello cor- respondente, despertavam igualmente dôr. Ao nivel do epicondylo percebia-se uma ecchymose em via de regressão. A creança conservava o membro immovel ao lon- go do tronco. Os gânglios da região axillar esquerda, um pouco tumefactos. Havia um certo grau de estado saburral, mas o figado e o baço não se achavam augmentados de volume. O tratamento consistiu nas badigonnagens do ver- niz ichtlxyolado sobre a parte compromettida e no empre- go do calomelanos. Ao cabo de uma semana o edema se achava extincto e a menina recobrava os movimentos do se a membro thoraxico esquerdo. OBSERVAÇÃO XXII Lymphangite da perna esquerda.— Serviço de Pe- diatria da Policlinica.—Laura,branca, brazileira,io annos, admittida no serviço do Dr. Moncorvo a 15 de Janeiro de 1896. No dia 22 de Dezembro ultimo, indo, como de costume, tomar banho de mar, foi dentro d'agua acom- mettida de calefrios seguidos de febre elevada de typo 244 remittente, durante seis dias. Com o calefrio inicial coincidio o apparecimento de dôr intensa em toda a extensão da perna esquerda, a pelle correspondente tor- nando-se vermelha, ao mesmo tempo que se percebia a formação de um cordão endurecido que, percorrendo a face interna da perna, estendia-se pela face interna da coxa, limitado superiormente por um gânglio crural muito tumefacto. Os phenomenos geraes traduziam-se, por febre intensa acompanhada de anorexia, sede viva e estado sôporoso, phenomenos esses que desappare- ceram ao cabo de seis dias com a attenuação das mani- festações locaes. Por occasião da entrada, a menina conservava a perna affectada em semiflexão sobre a côxa.Havia ede- ma elastico,mais accentuado no terço inferior da perna; a pelle respectiva adheria aos tecidos subjacentes e a pressão ahi exercida despertava ainda bastante dôr. T, R. 37.0 8. Lingua saburrósa; figado e baço de volume normal. Tratamento : Verniz ichthyolado, a 10 ol0, Analgeno. 1 gram- ma em poção. 14 de Janeiro—T. R.380. A região affectada ainda dolorosa. Insiste-se no verniz ichthyolado e eleva-se a dose do analgeno á 2 grammas . 16 de Janeiro.—Temperatura natural, Mesmo tra- tamento. 20 de Janeiro.—Edema da perna quasi extincto; pelle mais flaccida e mais adherente aos tecidos subja- centes. Sensibilidade local normal. A doente é submettida ao uso do arsênico. 245 OBSERVAÇÃO XXIII Lymphangite da perna e do pe' esquerdo—Malá- ria.-- Serviço da Pediatria da Policlinica.— Rodrigo, de 10 mezes, branco, nascido no Rio, é trazido ao serviço do Dr. Moncorvo no dia 3 de Fevereiro de 1896. A datar de oito dias, sem a precedência de trauma- tismo, nem de qualquer alteração mórbida apreciável apparecimento de edema invadindo o pé e a perna esquer- da, que se tornaram quentes, avermelhados e muito do- lorosos a menor pressão.— Com estes phenomenos, fe- bre intensa de typo remittente irregular, sendo ainda na occasião do primeiro exame a temperatura rectal de 59,04. Irritabilidade; insomnia; constipação, estado sa- burral; sede; baço crescido. A pelle da extremidade abdo- minal esquerda, perfeitamente integra. Edema occupan- do principalmente o dorso do pé e a face posterior e in- terna da perna desse lado, onde a pelle se mostra mais avermelhada, tensa e luzidia, sendo a pressão ahi exer- cida muito dolorosa.— Os gânglios da região inguinal respectiva não se apresentam tumefactos. Applicação tópica do verniz ichthyolado e uma poção com uma gramma de analgeno. 4 de Fevereiro.— T. R. 38.0 7. O edema, o rubôr e o calor da perna sensivelmente attenuados. Lingua mais limpa, baço mais reduzido; evacuação de fezes en- durecidas. Ainda agitação e insomnia. Mesmo tratamento. 5 de Fevereiro.—XTa face externa do terço inferior da perna ainda edema, no centro do qual percebe-se um foco de fluctuação, 246 Associa-se o trional ao tratamento já prescripto. 8 de Fevereiro,— Fluctuação mais accentuada. T. R. 37.0. Dilatação do foco, seguido de curativo antiseptico. 10 de Fevereiro.—A febre desappareceu definitiva- mente, e com ella as manifestações associadas do pa- ludismo. O curativo antiseptico foi mantido ainda por al- guns dias, ao cabo dos quaes a cicatrisação era com- pleta. OBSERVAÇÃO XXIV Lymphangite do grande lábio.— Serviço de creanças da Policlinica.— No dia 11 de Maio de 1896 £ trazida ao serviço do Dr. Moncorvo, uma menina de 13 mezes, branca, nascida nesta capital, a qual apresentava os signaes de uma intensa lymphangite occupando toda a extensão do triângulo de Scarpa e a totalidade do grande lábio direito que se achava edemaciado, rubro quente e muito doloroso ao menor contacto. No triângulo de Scarpa, onde a pelle estava aver- melhada, percebiam-se os gânglios lymphaticos super. ficiaes bastante dolorosos e tumefactos. A pequena doente, muito prôstrada apresentava então a temperatura de 40.0. Estes accidentes data- vam de tres dias. Nenhum symptôma apreciável de malária. Topicamente verniz ichthyolado e internamente poção com quinina. 247 12 de Maio— Melhoras sensíveis do estado local. T. R. 38.0. Mesma medicação. i6deMaio— T. R. 37.0. O edema do grande lábio direito quasi inteiramente extincto, rubôr apagado e a temperatura correspondente, normal. No triângulo de Scarpa, onde a reacção inflamma- toria muito se attenuou, os gânglios lymphaticos acha- vam-se muito reduzidos do seu primitivo estado. No dia 19 de Maio tudo poder-se-hia dizer ter- minado. OBSERVAÇÃO XXV Lymphangite traumática da coxa direita.— Ser- viço de creanças da Policlinica.— X, mestiço, de 3 annos, nascido nesta capital, foi trazido ao serviço do Dr. Mon- corvo no dia 30 de Junho de 1896. A avó materna desta creança soffre, de ha longo tempo, de elephantiase em ambas as pernas. Sua mãe contrahiu duas uniões. Da primeira teve uma menina que succumbiu 24 horas depois do nas- cimento e um aborto. Da segunda sobrevieram-lhe: uma menina que falleceu aos 3 mezes de uma febre pernici- osa, dous abortos consecutivos e finalmente o pequeno doente em questão. Declarou a mãe haver sido accommettida de acci- dentes puerperaes por occasião de um dos abortos que teve no decurso de sua segunda união. O pae da creança falleceu de uma cardiopathia, sem jamais ter soffrido de erysipéla ou de lymphangite. Arrumou ainda a mãe, nada ter oceorrido digno 248 de menção durante a sua ultima gestação, havendo sido natural o parto e a creança nascida a termo, regular- mente desenvolvida. Aleitamento materno exclusivo; dentição aos seis mezes, marcha aos nove. Nenhuma moléstia anterior áquella que determinou a sua apresentação no serviço. Ha cerca de mez e meio, achando-se a creança a brincar em companhia de outras, cahiu inopinadamente de costas sobre o assoalho do quarto, ao mesmo tempo que um pezado banco de madeira, desequilibrando-se, veio bater-lhe fortemente sobre a parte anterior e in- terna da coxa direita. Desta violenta contusão resul- tou-lhe intensa dôr ao nivel da região compromettida tornando-se a creança quasi incapaz de andar. Durante os dous dias que se seguiram ella con- servou-se deitada, prostrada e febril. Quatro dias depois da queda, descobriu sua mãe, a existência de um edema que houvera invadido a totalidade da face interna da coxa direita, acompanha- do de grande elevação de temperatura, rubôr e intensa dôr á menor pressão. A' medida que os phenomenos geraes se attenua- vam e desappareciam, o edema da coxa se accusava progressivamente, e mais tarde foi se tornando mais resistente, ao passo que a reacção local se apagava e a pressão tornava-se ahi menos sensível. Por occasião do primeiro exame o estado geral da creança era mais ou menos satisfactorio, a febre não reapparecera mais, alimentava-se regularmente e con- seguia andar sem grande embaraço. • 240 O facto digno de attenção era a existência de um volumoso tumor fusiforme abrangendo os dous terços internos da circumferencia da coxa direita. Parallelo a seu eixo, limitado superiormente pela prega da virilha respectiva e terminando inferiormente a dous centíme- tros acima do condylo interno do femur. A pelle cor- respondente fortemente adherente á massa do tumor, lisa e destendida, nada de anormal offerecia quanto á sua coloração, á sua temperatura e á sua sensibilidade. A neoformação insinuava-se profundamente e pa- recia attingir a visinhança do periosteo sem a elle adhe- rir. A apalpação e a pressão davam uma sensação de duresa própria ao tecido fibroso, uniforme em toda a extensão do tumor, que aliás podia ser um pouco deslocado quando tomado em sua totalidade. Os gânglios cruraes pareciam haver sido englo- bados no tecido da neoformação. Ao nivel da prega da virilha direita encontravam-se vários gânglios bastante tumefactos e moveis. O tumor tornou-se indolente, permittindo, sem maior diíiiculdade, a marcha ao pequeno doente. As dimensões comparativas dos differentes seg- mentos das duas coxas eram as seguintes: Lado direito: Lado esquerdo: Circumferencia da raiz j * „ n centim. 28 centim. da coxa..... )) ulu Circumferencia do ter- ço médio. . • • 36 » 27 » Circumferencia do ter- ço inferior . • • MONC 26 » 23 » 32 230 Sobre as membros inferiores notavam-se cicatrizes polycyclicas, resultantes de antigas erupções pustulo- sas. A creança foi desde logo submettida ao uso do iodureto de potássio e á compressão elástica, devendo se recorrer posteriormente ao emprego das correntes galvanicas. OBSERVAÇÃO XXVI Lymphangite troncular traumática da coxa esquerda.— Serviço de Pediatria da Policlinica.—Ildefon- so, mestiço, de 5 annos de edade, nascido no Rio de Janeiro, é admittido no serviço do Dr. Moncorvo a 24 de Agosto de 1896. Havia um mez que estando a brincar trepado no extremo de uma elevada arvore, casualmente delia des- prendeu-se, vindo cahir da altura de 3 metros no fun- do de um córrego visinho, forrado de lagedos. Segundo as pessoas que foram testemunhas de tal accidente, poude ainda elle l:vantar-se e encaminhar- se para o interior da casa; mas a partir do dia seguinte achava-se incapaz de mover-se no leito e ainda de exe- cutar com a perna esquerda o mais leve movimento. Na véspera á noite fora acommettido de violentos ca- lefrios e seguidos de intensa reacção febril e de grande abatimento. Desde então não conseguio mais o menino man- ter-se sentado nem dar um passo, conservando conti- nuamente a coxa em semi-flexão sobre o ventre e a perna 251 sobre a coxa. Toda a tentativa feita para estender os dois segmentos deste membro arrancavam-lhe gritos de dôr. Esta situação, bem como a febre que adquirira o typo remittente com exaccrbações vespertinas, mantive- ram-se sem a minima attenuação até o momento de ser elle apresentado ao serviço, apezar dos vários tratamen- tos geraes e locaes tentados por diversos médicos. O menino tinhacmpallidccido,emmagrecido e perdido for- ças. Desapparecera-lhe o appetite e não podia ter som- nos reparadores, por effeito das dores quasi continuas do membro abdominal esquerdo, as quaes se propaga- vam ao interior do ventre. Por occasião do primeiro exame elle mantinha-se no decubito dorsal, a perna esquerda em semi-flexão sobre a coxa e esta sobre o ventre. Este apresentara-se tenso e doloroso á exploração. A coxa permanecia immobilisada pela contracção dos músculos que se inserem sobre a extremidade su- perior do femur como succede nos casos de côxa-tuber- culose, a menor tentativa no sentido de corrigir tal at- titude, despertava da parte do paciente signaes do mais vivo soflVimento. O exame minucioso deixara apenas perceber de anormal, um cordão endurecido e doloroso percorrendo, em toda a sua extensão, a face interna da coxa até a prega da virilha respectiva. Esse cordão cujo diâmetro era comparável ao de um lápis, era constituído pelo tronco lymphatico dessa região muito dilatado e com a sua parede hypertro- phiada. Elle achava-se, porém, inteiramente isolado dos tecidos visinhos de modo a ser fácil e nitidamente ex- 252 piorado em todo seu trajecto; não havia em torno delle o minimo signal de edema, nem tão pouco em qual- quer outro ponto da coxa ou da perna. A pelle respectiva achava-se flaccida, prestrando-se mais ou menos facil- mente á duplicatura, mas a sua temperatura mostrava- se mais elevada do que a da perna e das outras regiões do corpo, a temperatura axillar achando-se a 390. Ao nivel do triângulo de Scarpa percebia-se um núcleo de gânglios lymphaticos soldados formando um tumor do volume de uma noz. Elle exuberava algum tanto da superficie da pelle e era muito doloroso ao menor contacto. A lingua achava-se um pouco secca e revestida de leve camada de saburra, o ventre tenso e meteorisado, o figado e o baço, porém, não pareciam augmentados de modo apreciável. Foi-lhe prescripta uma poção contendo antipyri- na e quinina associadamente. 25 de Agosto —T. A. 37,06 Pelle humida, Noite anterior, calma. Os movimentos communicados ao membro compromettido, já muito menos dolorosos. A fixação da articulação coxa femural quasi nulla. Pomada com ichthyol na proporção de 10 p. 100. Ichthyol internamente na dose de 40 centigrammas por 24 horas, sob a fôrma pilular. 26.—T. A. 370. 2. Os movimentos espontâneos e communicados ao membro abdominal esquerdo, in- teiramente indolentes. Somno perfeitamente calmo. O tronco lymphatico mais flaccido, mais depressivel e menos doloroso. Ichthyol intra e extra. 253 29.—Os movimentos da perna esquerda recobra- dos e quasi inteiramente indolentes. O cordão lym- phatico muito reduzido de espessura, muito mais flac- cido e quasi nada doloroso. T. A. 3 70,2. O menino, que durante um me*z se mantivéra em decubito dorsal e immovel,já consegue andar sem apoio. Proscuuc-se no mesmo tratamento. 5 de Setembro.—Membro na attitude normal e ab- solutamente indolente. O tumor ganglionar quasi inteiramente apagado. Não mais se percebe o espessamento do cordão lym- phatico. Apezar deste resultado persistiu-se no empre- go da medicação ichthyolada que foi seguido de com- pleto êxito. OBSERVAÇÃO XXVII Elephanhase congênita. Fôrma fibrosa e kysti- ca. Xcevus pillosd.—Serviço de Pediatria da Policlinica.— Trata-se nesta observação de um menino de 7 mezes, de raça mixta e muito mal desenvolvido, cuja mãe apresentava a apparencia de melhor saúde, mas, que? sjgundo confessou, era victimi desde a sua puber- dade de ataques de hystcria de fôrma convulsiva. Xo decurso dagravidez,a única que sobreviéra.foi repetidas vezes acommcttida dessas crises. Logo apoz o nasci- mento de seu filho,deparou ella com as estranhas ano- malias que ainda se mantinham por occasião'do exame (Fig. 1). Sobre a totalidade da região dorsal e lombar, sobre a região thoraxica anterior, bem como sobre a 254 totalidade do membro thoraxico direito até á parte correspondente do pescoço, recohnecia-se á primeira vista um colorido vinhoso bem accusado, notoriamente sobre a face posterior do tronco e a face externa do Figura i , (Segundo uma photographia or ginal de Moncorvo Filho) braço. Nestas ultimas regiões descobria-se ainda a pre- sença de pellos sedósos e longos que as revestiam em toda a sua extensão. A um exame mais attento verificava- se que a face posterior do tronco, bem como a do mem- bro thoraxico occupado por esse nivvus era bastante bosselada. Encontrava-se na primeira destas regiões 255 tumores contíguos uns aos outros, de fôrma irregular- mente circular ou ovoide, indolentes á pressão e offe- recendo á apalpaçãouma sensação vaga de íluctuação,ou melhor, análoga á de um kysto gelatinoso. Sobre o braço, além de se mostrarem meifos approximados entre si, outros ahi se percebiam cujas dimensões variavam das de uma amêndoa ás de uma noz. As mais volumosas achavam-se assestadas na face dorsal da mão, as outras mostravam-se disseminadas no tecido cellular do braço e do ante-braço. Estes tumores, desenvolvidos no tecido cellular subeutaneo, eram algum tanto moveis, absolutamente indolentes e apresentavam uma consistência íibrosa bem manifesta. Elles adheriam fortemente á pelle que os revestia. Sobre a face anterior do thorax, a mancha veno- sa constituía uma zona estendendo-se da clavicula es- querda aparte média do hvpochondrio esquerdo, apenas notando-se aqui e alli pequeninos tumores offerecendo uma consistência análoga á dos das outras regiões. Na porção affectada, a temperatura da pelle era in- ferior á do resto da superficie cutânea. Emfim sobre a face, bem como sobre as coxas e as pernas, percebiam-se manchas vinhosas mais ou me- nos circularcs,das quaes a maior não media mais de um centímetro de diâmetro. Este caso era pois, um exemplo dos mais curiosos e dos mais raros de elephantiase congênita, affectando simultaneamente a fôrma fibrosa e kystica acompanha- 256 da de um extenso ncevus pilloso desenvolvido sobre as regiões mais compromettidas. OBSERVAÇÃO XXVIII • ■ Elephantiase congênita de-fórma fibrosa e kys- tica.— Serviço de Pediatria da Policlinica.— Em 16 de Maio de 1890, foi apresentada ao Dr. Moncorvo, em seu serviço, uma creança do sexo masculino que nas- cera doze horas antes. Era o primeiro filho. Sua mãe, branca, de 20 ãrmos, havia passado regu- larmente durante sua gravidez e acaba de dar á fuz sem accidente digno de nota. Seu pae, moço bem constituído, era soldado do corpo de policia. Nem um, nem outro jamais haviam sido acom- mettidos de lymphangite, nem de nenhuma mani- festação apreciável de elephantiase. Logo apoz o nascimento de seu filho foram im- pressionados pelo desenvolvimento anormal que offe- recia o membro abdominal esquerdo do recemnascido, cujo volume era equivalente ao do resto do corpo (Fig. 2) Comparando entre si os seus dous membros in- feriores, era fácil reconhecer as dimensões extraordi- nárias do esquerdo, o qual apresentava realmente o aspecto do de um elephante, a tal ponto que o mem- bro são, parecia á primeira vista um appendice rudi- mentar. 257 A formação elephanciaca que constituirá este verdadeiro tumor, havia começado da articulação sa- cro-iliaca esquerda e ganhara toda a espessura da coxa, a perna, o pé esquerdo, bem como a região pubiana, as bolsas e o forro do penis. Figura 2 (Segundo uma photographia) A pelle que revestia as partes invadidas pelo pro- cesso mórbido achava-se semeada de varias manchas de nccvi vasculares, as mais extensas das quaes occupa- vam a região sacra, a face externa da coxa e da perna. Ella mostrava-se lisa em toda a sua extensão e adhe- ria em toda esta áos tecidos subjacentes. Acima e abaixo do joelho, bem como ao nivel dos malleolos, encontrava-se um sulco de certa profundi- dade comprehendendo a quasi totalidade da circumfe- MONC s 258 rencia do membro. A pressão era neste absolutamente indolente. Observando-se comparativamente a temperatura da superficie dos dous membros, reconhecia-se uma pequena differença para menos no do lado esquerdo. O tumor offerecia á apalpação uma sensação variável de mollesa e de resistência, correspondendo esta ultima á presença de massas fibrosas mais ou menos esphericas, a maior das quaes occupava a totalidade da face anterior e interna da perna, cuja circumferencia era neste seg- mento de 50 centimetros. Além deste grande núcleo fibroso, extremamente duro e de grande numero de outros esparsos na massa do tumor, fácil era ahi verificar-se, igualmente em di- versos outros pontos, um tecido mais mólle, dando a apalpação a sensação de uma massa gelatinosa. A mais volumosa destas massas kysticas, assestada na região malleolar interna, extendendo-se ao calcaneo e confundindo-se adeante e acima com uma massa aná- loga, occupando quasi toda a face dorsal do pé, limi- tada posteriormente pelo sulco malleolar e ante- riormente pela linha metatarso— phalangeana. A circumferencia ao nivel da articulação tibio- tarseana media 20 centimetros. OBSERVAÇÃO XXIX Elephantiase congênita.— Serviço de Pediatria da Policlinica.— Trata-se neste caso de uma creança do sexo masculino, de 3 mezes, nascida no Rio, apresen- 259 tada no serviço do Dr. Moncorvo a 6 de Xovembro de 1890. Era o ultimo de quatro filhos, dos quaes um já havia fallecido. Sua mãe, hespanhola, magra, de uma constituição delicada, referiu que por duas vezes no de- curso do sétimo e do oitavo mez da sua ultima gravi- dez, achando-se já bastante esgotada por vômitos in- coerciveis e tendo demais extremamente edemaciadas as pernas, fora victima de violentas emoções causadas por um incêndio da casa contígua á sua, em dous quartei- rões que houvera successivamente habitado. Seu pae, italiano de bôa saúde habitual, affirmára jamais ter soffrido de lymphangite, nem ter tido edema em parte alguma do corpo. O menino tinha nascido a termo, com apresenta- ção de vértice, sem accidente digno de menção. Ainda que alimentado artificialmente, a principio pelo leite condensado e depois pelos feculentos, attrahiu elle, ao primeiro golpe de vista, a attenção, pelo seu desenvol- vimento superior á média normal. Era, de feito, grande e bastante gordo, pesando 6 kilos e medindo 66 centi- metros de extensão. O móvel de sua apresentação fora o volume con- siderável de seus pés e pernas, o qual, reconhecido no momento do nascimento, havia incessantemente aug- mentado. (Fig. 3) . As suas extremidades inferiores offereciam,de feito, alguma analogia com a de um elephante, tão deforma- das se achavam. Examinando-se-as mais de perto, fácil tornou-se reconhecer acharem-se esses membros invadidos por um 260 tecido elástico renitente á apalpação, excepto na porção dorsal dos pés, que se deixavam algum tanto deprimir pelo dedo. Figura 3 (Segundo um desonho original d« Moncorvo Filho) A pelle que ahi se achava mais ou menos lisa sem modificação alguma notável de colorido,era entretanto bastante adherente ao tecido subjacente. Comprimin- do-se demoradamente com o dedo a face dorsal dos pés, ahi deixava-se uma leve depressão devida ao edema ad- dicionado ao tecido conjunctivo previamente organi- sado. De outro lado a sensibilidade parecia um pouco exaltada ao nivel dos membros affectados. Assim desde que se os comprimia um pouco fortemente a creança desatava a chorar. Emfim, explorando-se attentamente a temperatura dos quatro membros, percebia-se alguma differença para menos, ao nivél dos membros compromettidos. As medidas tomadas nos seus differentes segmentos 261 déiam o seguinte resultado, absolutamente idêntico aliás em ambos os lados : Circumferencia do pé, ao nivel da linha tarso-metatarseana. ... 15 centimetros Circumferencia da perna ao nivel dos mallcolos........» » Circumferencia da perna ao nivel da juncção do seu terço infe- rior com o terço médio.....16 centimetros Circumferencia da perna ao nivel da juncção do seu terço mé- dio com o superior ... 18 » Ao lado destas deformações congênitas,era fácil re- conhecer uma outra que passara até então despercebida aos pães da creança: um hydrocele duplo congênito bastante desenvolvido. Nada de anormal havia a obser- var nas demais regiões de seu corpo. A pelle apresenta- va-se, de feito, geralmente indemne. OBSERVAÇÃO XXX Elephantiase congênita.— Serviço de creanças da Policlinica.— Em 28 de Dezembro de 1891, foi trazida ao serviço do Dr. Moncorvo na Policlinica uma menina de 11 mezes de edade, nascida no Rio, apresentando uma considerável deformação do membro thoraxico direito. A avó materna suecumbira á uma erysipéla do ab- dômen quinze dias depois de um parto. Uma tia ma- terna acha-se affectada de elephantiase do braço esquer- 262 do consecutiva a diversos ataques de lymphangite, que lhe haviam sobrevindo a partir da edade de 14 annos. Entretanto nenhum antecedente análogo era as- Figura 4 (Segundo uma photographia original do Moncorvo Filho) signalado do lado paterno. O pae arrumava ainda ja- mais haver contrahido accidente algum venereo. Elle vinha apresentar esta menina, a segunda de seus filhos, para fazel-a tratar-se de manifestações bronchiticas fe- bris, repetindo-se pela quarta vez a partir do segundo 363 mez, a temperatura rectal achando-se então a 39,0 4. Mas o que se impunha á observação eram as propor- ções anormaes que offerecia a totalidade de seu men.bro thoraxico direito, notoriamente a mão, que apresentava a apparencia da pata de um elephante.(fig4) Este" membro fora invadido, em toda a extensão, por um processo elephanciaco,o qual, estendendo-se da espadua direita, attingira a região interescapular. Elle re- montava ao periodo da vida fetal, pois fora a deforma- ção descripta, reconhecida no momento do nascimento. Apenas a mão direita se mostrara ultimamente um pouco tumefacta por effeito de uma lymphangite recticular oriunda de applicações tópicas de algumas pomadas irri- tantes cujos vestigios eram então representados pelo calor, pelo rubor e pela sensibilidade anormal particu- larmente em torno de pontos erosados dessa mão. Um exame mais atteito deixava perceber que a deformação occupava egualmente,na parte dorsal do tronco,o espaço comprehendido entre os bordos internos dos omoplatas, mais saliente superiormente e abatendo-se gradualmen- te até o nivel do angulo inferior destes ossos. A par- tir da região deltoideana o tecido elephanciaco, muito elástico, dando ao braço e ao ante-braço um volume extremamente exagerado, diminuia sensivelmente ao nivel do punho para invadir amplamente a totalidade da mão respectiva. Nos dois primeiros segmentos deste membro a pelle, muito adherente ao tecido subjacente, era mais ou menos lisa, sem alteração de seu colorido, nem de sua temperatura. Masexplorando-seafóssaaxillar desse lado, desço- 264 bria-se a presença de uma massa irregularmente esphe- roide,de dez centimetros de diâmetro, muito elástica á uma leve pressão, mas deixando perceber em sua es- pessura vários gânglios lymphaticos duros á apalpação. Esta massa, que parecia especialmente constituída por uma agglomeração de gânglios rodeados de vasos lymphaticos hypertrophiados e flexuosos,era indolente e algum tanto movei. A pelle correspondente, um pouco adherente á sua calote externa, offerecia um co- lorido violaceo e achava-se eriçada de pequenas emi- nências papilliformes um pouco achatadas, *mais ou menos confluentes, que lhe emprestavam um aspecto muriforme. A mão direita, a porção mais affectada desse membro,offerecia a configuração de um espheroide acha- tado, cuja circumferencia média 20 centimetros e meio. Sua face dorsal, mais tumefacta do que a palmar deixava ver a pelle muito tensa e muito adherente ao tecido subjacente, com um colorido violaceo bem ac- cusado, semeado de pequenas erosões das quaes exsu- dava um liquido sero-purulento bastante fétido. Os ca- pillares subcutaneos ahi se mostravam muito dilatados e flexuosos. Os dedos correspondentes, excepção feita do pollegar, occultos até o nivel da articulação de suas duas primeiras phalanges, por effeito da exuberância do tecido mórbido dorsal, achavam-se muito volumo- sos, offerecendo a apparencia de pequenas eminências mamillares. Na face palmar,ra pelle menos tensa apre- sentava trez pregas bem pronunciadas das quaes uma con- tornando o punho, outra sulcando transversalmente a palma, outra emfim limitando a raiz dos dedos. Pela 265 apalpação destas duas superfícies percebia-se um aug- mento bastante sensivel do calor, que se mostrava, de resto, menos elevado nos demais segmentos desse membro, assim como na região inter-escapular, muito sensivel a menor pressão, a existência de um edema renitente. O membro thoraxico esquerdo não se mostrava absolutamente indemne. No concavo axillar respectivo havia um tumor fi- bro-ganglionar offerecendo, de resto, os mesmos ca- racteres e as mesmas dimensões do tumor da região congênere, e ainda no ante-braço os signaes de uma neoformação elephanciaca ainda pouco adeantada. Tudo levara, pois, a crer progredisse o mal em questão compromettendo também este membro. Com o fim de attenuar a lymphangite sobrevinda no dorso da mão direita, recorreu o Dr. Moncorvo á uma pressão elástica combinada do emprego de um antithermico. A temperatura baixou consecutivamente á normal, emquanto uma parte do edema foi reabsor- vida. Retirando-a intempestivamente do serviço, o pai desta creança obstou fossem nella tentados os meios tendentes a modificar a neoplasia congênita e obstar a marcha da que progredia apóz o nascimento. OBSERVAÇÃO XXXI Elephantiase—Rachitismo—Heredo—syphilis.— Serviço de Pediatria da Policlinica.— Maria, branca, 15 MONC 31 266 annos, nascida nesta capital e apresentada ao serviço do Dr. Moncorvo em 4 de Outubro de 1892. Pai ja fallecido. A mãe teve, ha treze annos, uma lymphangite em uma das pernas, sobrevinda a um fe- rimento do pé, um mez depois de um parto. Esta lymphangite terminou pela formação de um abcesso no triângulo de Scarpa correspondente. Teve ainda depois, no decurso do periodo puerperal, lym- phangites reticulares nos seios e em outros pontos do corpo, estas, porém, de curta duração e de pequena in- tensidade. A avó materna, nascida na ilha Terceira, nunca fora accommetida de lymphangite. A mãe teve 11 filhos dos quaes sete fallecidos, sendo a doente a terceira. Aleitamento mercenário durante o primeiro anno. Dentição tardia como a dos seus irmãos. Marcha de- pois de um anno. Informações obscuras sobre a pre-existencia de efflorescencias cutâneas. Ha cerca de quatro annos, quando brincava com outras creanças, correndo com extrema velocidade, foi bater fortemente com o punho direito contra uma parede,do que resultou-lhe uma luxação da respec- tiva articulação acompanhada de intensa inflammação, comprehendendo os lymphaticos da totalidade do membro e da espadua do mesmo lado. O edema dissipou-se dentro em breve ao nivel do membro, permanecendo porem em uma região poste- rior do thorax limitada pelo rachis internamente, in- feriormente por uma linha horizontal tirada deste li- 267 mite e passando pelo angulo inferior do omoplata e adiante pelo bordo anterior do trapesio. Ahi o edema transformou-se em um tecido elás- tico que se tem progressivamente exagerado á propor- ção que vae sendo a sede de lymphangites recticulares acompanhadas de calefrios e çeacção febril. Ha dez dias batendo-lhe sua mãe sobre esta re- gião com uma palmatória, nova crise lymphangitica ahi sobreveio-lhe análoga ás precedentes. A pelle desta parte nenhuma alteração actualmente offerece quer quanto a coloração, quer quanto á temperatura. adhere fortemente aos tecidos subjacentes e mos- tra-se absolutamente indolente á exploração, .a qual deixa ahi perceber uma sensação bem apreciável da elasticidade comparável á do caout-chouc molle. Os movimentos communicados a articulação escapulo- humeral direita, algum tanto dolorosos. Deformações rachiticas do esqueleto. Nenhum estigma cutâneo.Dois irmãos seus também examinados, apresentaram signaes externos de heredo-syphilis. Emprego de correntes galvanicas (12 milliampé- res) associadamente com o do iodureto de potássio, a partir de 17 de Outubro. «O exame microscópico do sangue praticado a 4 de Novembro, ás 8 horas da noite, não deixou perce- ber um só embryão de filaria»., O tratamento porem foi, apoz a nona sessão de eleciricidade, interrompido por espaço de seis mezes até Maio de 1893, época em que foi restabelecido, por não serem notórias as modificações da parte affectada. Em Junho seguinte, apoz oito novas applicações do 268 galvanismo e da iodotherapia, sensíveis modificações favoráveis puderam apreciar-se nessa região, onde o tecido elástico se havia grandemente transformado, achando-se a pelle correspondente maisflaccida e menos adherente. Releva notar que nenhuma crise lymphangitica reappareceu uma vez instituido o tratamento. OBSERVAÇÃO XXXII Elephantiase congênita.—Serviço de Pediatria da Po- liclinica.— Idalina, de um anno e dous mezes, apresen- tada no serviço em n de Abril de 1894. Filha única e nascida nesta capital. O pae, brazileiro, gozou sempre de regular saúde, jamais havendo tido lymphangite nem edema em parte alguma do corpo. A mãe, por- tugueza, contando apenas 15 annos, nunca foi egual- mente acommettida de lymphangite, só lhe havendo apparecido algum edema malleolar no decurso da sua gravidez. Ella é bem constituida e sadia. O parto correu naturalmente, sua filha havendo nascido a termo, em condições regulares de saúde; mas alguns instantes depois, as pessoas que a rodeavam foram impressio- nadas pelo desenvolvimento anormal das suas duas extremidades inferiores, que lhes pareciam considera- velmente inchadas, embora não fossem dolorosas á pressão, nem apresentassem o minimo indicio de um processo inflammatorio. (Fig. 5). Seus pães aguardaram debalde soffresse essa hy- 269 pertrophia dos pés de sua filha alguma diminuição com o correr do tempo. (Figura 5) (Segundo um desenho original de Moncorvo Filho)* Bem ao contrario, como tal não sucedesse, mos- traram-n'a um mez antes da presente consulta, a um medico que lhe praticou sobre o dorso do pé esquerdo uma pequena incisão, que não fez mais do que pro- vocar o apparecimento de uma lymphangite circums- cripta á essa região que se tornou mais tumefacta ainda. Interrogados sobre a marcha seguida pela molés- tia até essa intervenção cirúrgica, informaram os pães que em épocas muito variáveis, a pelle mostrava-se ahj bastante quente, mas por curto lapso de tempo e não acarretando reacção febril. A menina fora amamentada ao seio por sua mãe até o septimo mez, tivera os seus primeiros dentes a 270 datar do sexto mez, mas achava-se ainda inhibida de andar. Apresentou desde os primeiros mezes um coryza chronico. Nenhuma febre eruptiva, nem coqueluche. Ella é de fraca constituição, de cutis fina,desprovida de estigmas. Seu esqueleto offerece, por outro lado,deformações rachiticas: fronte e occiput proemientes, as ultimas costellas desviadas, tibias encurvados com a epiphyse inferior nodósa. Dentição retardada e apenas traduzida por 6 incisivos. Mas o que desperta mais particularmente a atten- ção vem a ser o desenvolvimento anormal de ambos os pés. Examinando-os mais de perto facilmente se reco- nhece que tal resulta da presença de um tecido duro e elástico, indolente á pressão e á apalpação. Sua consis- tência é uniforme em toda a extensão da parte compro- mettida, cuja superficie mostra-se lisa. A pelle corres- pondente acha-se fortemente adherente ao tecido sub- jacente, não offerecendo entretanto nenhuma modifica- ção apreciável de sua temperatura nem de seu colorido. A sensibilidade ahi se mostra embotada.Esta deforma- ção abrangendo a totalidade de ambos os pés, era superiormente limitada pelos malleolos. O do lado direito é mais volumoso do que o seu congê- nere por effeito do excesso de edema acarretado pelo processo inflammatorio ahi artificialmente provo- cado. A sua circumferencia tomada ao nivel da articula- ção tarso-metatarseana mede, no lado direito 13 centi- metros e 2 millimetros, no lado esquerdo 13 centi- metros. A planta dos pés é bastante abaulada dejmodo 271 a impedir que a creança sé mantenha em equilibrio, de pé. Os gânglios da região inguinal direita um pouco tumefactos, os das outras regiões não sendo percepti- veis. Não se descobre em parte alguma do corpo edema nem formação elástica. A creança foi uma semana antes de sua apresen- tação accommettida de uma intoxicação palustre que reclamou o emprego de meios apropriados. Em 14 de Abril prescreve-se-lhe então um tratamento dirigido contra a neoformação elephanciaca, consistindo na compressão elástica alterna de ambos os pés, combi- nada com a administração do iodureto de potássio. Revendo um mez de pois esta creança, verificou-se o desapparecimento completo do tecido mórbido no pé esquerdo, apenas restando leve edema na face dorsal do pé direito, o qual dissipou-se por sua vez em breve praso. OBSERVAÇÃO XXXIII Elephantiase do braço direito consecutivo a' lymphangite.— Serviço de Pediatria da Policlinica.—Este facto é referente a um menino de quatro annos apenas, apresentado no serviço do Dr. Moncorvo, a 8 de Junho de 1893. Quatro dias depois de ter sido vaccinado fora ac- commettido de lymphangite em ambos os braços. No do lado esquerdo desappareceu ella rapidamente pela re- 272 solução. Mas sobre o braço e o antebraço direito sobre- veiu uma neoformação elephanciaca. Esta creança achava-se curada ao cabo de um mez por meio da compressão elástica addicionada da fara- disação. OBSERVAÇÃO XXXIV Elephantiase congênita.—Rachitismo.—Heredo- syphilis.— Serviço de Pediatria da Policlinica.— Trata-se neste caso de uma negrinha de trez mezes, admittida no serviço do Dr. Moncorvo a 23 de Outubro da 1893. A mãe, de 29 annos, nascida no Ceará, habitava havia 17 annos o estado do Rio, onde tivera 5 filhos todos vivos, dos quaes houvera um apresentado, se- gundo ella, varias efflorescencias cutâneas. Não soube, entretanto, fornecer nenhuma infor- mação sobre os antecedentes familiares ou pessoaes concernentes ao pae, ignorando mesmo, por sua vez, os seus próprios antecedentes, por se haver apartado muito pequena de seus pães. Houvera ella gozado regular saúde, tendo apenas, no terceiro para o quarto mez de sua ultima gravidez, sido acommettida de varias crises lymphangiticas occupando o membro abdominal di- reito, acompanhadas de calefrio e de reacção febril, ape- nas deixando apoz si leve edema de curta duração. Interrogada sobre a marcha dessa gravidez,declarou que, no decurso do terceiro mez desta, houvera sido victima de dous accidentes occorridos com pequeno intervallo. Consistiu o primeiro em uma queda sobre • - 273 - o ventre, escorregando no momento em que alçava uma bacia de folha cheia de roupa molhada, para collo- cal-a á cabeça. Houvera-lhe dahi resultado vivas dores abdomi- naes que a prenderam por muitos dias ao leito. Acabava apenas de restabelecer-se dellas, quando foi inopida- mente victima de violenta pancada sobre a região lombo-sacra determinada por grande fragmento de ma- deira desprendido da altura de 2 metros. Sobrevieram. lhe consecutivamente dores uterinas que a levaram novamente ao leito. Ainda que taes manife3ta;ões dolorosas não hou- vessem acarretado conseqüências immediatas, o certo é que ella dava á luz ao cabo do septimo mez; este parto prematuro não se tendo complicado do menor incidente digno de nota, quer do lado materno, quer do feto. Este apresentava entretanto no momento do nasci- mento varias voltas do cordão umbelical em torno do pescoço e dos membros inferiores. A attenção das pes- soas presentes foi desde logo attrahida para a extremi- dade inferior direita do recém-nascido, a qual pela sua fôrma e seu anormal desenvolvimento lembrava a pata de um elephante. (fig. 6). Demais, trez dedos de sua mão esquerda: o indi- cador.o médio e o ánnular achavam-se soldados entre si, emquanto egual vicio de deformação se notava nos ar- telhos centraes do pé esquerdo. A creança, amamentada ao seio materno, era regu- larmente desenvolvida; pezava 5 kilos e 500'grammas. MONC 35 274 Sua pelle de côr preta carregada, era lisa e nenhum traço de efnorescencia apresentava, Figura 6 (Segundo um desenho original de Moncorvo Filho) A cabeça mostrava-se entretanto desprovida de ca- bellos na região fronto-temporal. Os gânglios sub-oc- cipitaes cervicaes e inguinaes mostravam-se hypertro- phiados. Ella apresentava ainda um coryza datando, segundo a mãe, de cerca de vinte dias. Ainda seu crâneo, um pouco achatado transversal- mente, era alongado no sentido antero-posterior, a bossa frotal esquerda sendo mais proeminente do que a sua congênere. A ogiva palatina achava-se escavada e as diaphyses dos tibias encurvadas. Mas ao primeiro lance 275 d'olhos era-se fortemente impressionado pelas dimen- sões extremamente exageradas da sua extremidade inferior direita cujas proporções cresciam progressiva- mente, segundo a mãe. Era ella por assim dizer constituída por um volu- moso tumor dividido em duas partes desiguaes por um sulco transversal situado ao nivel da linha terso-meta- tarseana e limitada em cima por outro sulco circular profundamente cavado acima dos malleolos. O segmento posterior desta grande massa, muito menos desenvolvida do que a outra, comprehendendo em sua espessura os malleolos bem como os ossos do tarso, media 51 centimetros em sua maior circumfe- rencia. Sua superficie, notoriamente da face dorsal, era mais ou menos lisa,a pelle ahi achando-se adherente ao tecido subjacente, o qual offerecia á apalpação uma sensação de molleza elástica contrastando aqui e alli com a dureza de sulcos esparsos em sua espessura. O segmento anterior do tumor tinha approxima- damente a fôrma de um hemispherio cuja face convexa correspondia ao dorso do pé c a face plana á planta deste. A sua circumferencia tomada perpendicularmente ao eixo do pé media 30 centimetros e a que contornea- va-lhe o bordo 28 centimetros. Em sua face convexa a pelle, de côr preta uniforme, lusidia e tensa, achava-se adherente á parte subjacente, mas não offerecia por outro lado a menor alteração de sua temperatura. A sensibilidade ahi parecia bastante embotada. Pela apalpação percebia-se a existência de um ede- 276 ma duro deixando penetrar dificilmente o dedo. Na face plantar observava-se de deante para traz uma espécie de borrelete revestido de pelle lisa resultante da exu- berância do tecido mórbido; depois, uma serie trans- versal de pequenas eminências mamilares formadas pela polpa das extremidades dos artelhos quasi intei- ramente occultos na massa mórbida. Parallelamente áquella, um sulco profundo dirigido transversalmente e limitando adeante um grosso borrelete de consis- tência mais molle, circumscripta posteriormente pela porção plantar do sulco circular que separava os dous segmentos do tumor. A pelle que revestia esta face, mais enrugada e de côr menos accusada, achava-se egualmente muito a- dherente ao tecido subjacente. A sensibilidade, bem como os reflexos cutâneos, ahi pareciam bastante embo- tados. Os músculos da perna direita não se achavam atrophiados e reagiam facilmente ás correntes electricas. A creança conseguiu executar com certa difficul- dade alguns movimentos de flexâo e de extensão da perna sobre a coxa, mas de modo muito mais limitado do que com o membro abdominal poupado. Os trez dedos da mão esquerda soldados entre si, desprovidos de unhas, emquanto as phalangetas do indicador e do annular tocavam-se por suas extremidades por sobre a phalangeta do médio cuja polpa apresentava uma exu- berância accentuada constituida por tecido elástico. Os trez artelhos centraes offereciam uma soldadu- ra e uma deformação análoga á dos dedos acima indi- cados. 277 Ao lado desta syndactylia múltipla havia pois a observar-se nesta negrinha , um exemplo completo de elephantiase de fôrma esclerotica, cuja origem remon- tava á vida intra-uterina. Nenhum recurso therapeutico poude ser neste caso instituido por se não haver a isso prestado a mãe da creança. OBSERVAÇÃO XXXV Elephantiase da perna esquerda.—Serviço de Pe- diatria da Policlinica.—Irene, branca, n mezes, nascida no Rio de Janeiro,é apresentada ao serviço do Dr. Mon- corvo a 22 de Agosto de 1893. Primogênito. Bisavó e ovó maternas fallecidas de tuberculose. A mãe, de constituição delicada, sof- frendo desde a infância de freqüentes bronchites. Nenhuma informação aproveitável do lado pa- terno. A creança foi levada ao serviço, por achar-se sob a influencia de uma infecção palustre acompanhada de uma bronchite secundaria, mas o que mais interessava a observação eram os effeitos constatados na perna esquerda de uma crise lymphangitica aguda e intensa oriunda de uma ulceração do pé respectivo. Trata-se de uma verdadeira neoplasia elephanciaca bastante pronunciada, occupando toda a extensão da perna e perdendo-se insensivelmente acima do joelho. A pelle dessa região tensa,um pouco lusidia, muito adheria aos tecidos subjacentes. 278 Pela apalpação e pela pressão, ahi percebia-se a sensação de elasticidade mólle. Nenhuma dôr, quer es- pontânea quer provocada, em toda a extensão do mem- bro em questão. Ao nivel da prega da virilha desse lado encon- travam-se alguns gânglios tumefactos um pouco endurecidos, mas indolentes. OBSERVAÇÃO XXXVI Elephantiase congênita. — Serviço de Pediatria da Policlinica.— Concerne este caso a um menino de 5 mezes, de raça mixta, nascido no Rio de Janeiro, que foi apresentado em seu serviço, ao Dr. Moncorvo, a 29 de Maio de 1894, sobre o qual foram obtidos os seguintes dados relativos aos antecedentes de familia. O pae mestiço, havendo apresentado os acciden- tes os mais claros da syphilis adquirida, tivera, por varias vezes crises lymphangiticas assestadas nos mem- bros, notoriamente os braços. A mãe mestiça egualmente, declarou gosar de uma saúde bastante regular. Ella teve 7 filhos, dos quaes qua- tro: os dois primeiros, o quarto e o quinto já falleci- dos. Informou a mesma entretanto que, no decurso do aleitamento do seu penúltimo filho, houvera sido affectada no seio esquerdo de uma lymphangite ter- minada pela suppuração. Durante a sua ultima gravidez deu varias quedas 279 seguidas de conseqüências mais ou menos graves. A primeira teve logar no quarto mez; na occasião em que atravessava uma rua, seu ventre bateu contra a calçada, sobrevindo-lhe consecutivamente dores abdo- minaes que duraram oito dias. Dois mezes depois, achando-se a lavar roupa juncto a uma grande tina, escorregou de modo que a sua parede abdominal foi fortemente contundida pela borda daquella. Algumas horas depois experimentava dores no baixo ventre seguidas de abatimento, de calefrios e de reacção febril. No septimo mez, atravessando uma rua, cahiu sobre os trilhos de bond ferindo-se mais uma vez na região hypogastrica, na qual sobreveio-lhe uma lym- phangite terminada pela suppuração, acompanhada de calefrios e de febre de typo remittente durante cerca de um septenario. Emfim, quando tocava o termo dessa gravidez recebeu um choque sobre o abdômen, cahindo sobre o assoalho, sem maior conseqüência, desta vez, do que algumas dores passageiras ao nivel do ponto contundido. O parto effectuou-se na época normal, sem acci- dente algum, a creança tendo nascido em boas con- dições de saúde geral. Mas sem demora as pessoas pre- sentes sentiram-se impressionadas pelas dimensões do membro pelviano direito do recemnascido, o qual lem- brava o de um elephante (Fig. 7). Segundo a mãe ne- nhum outro de seus filhos houveraapresentado semelhan- te deformação, nem tão pouco lymphangites. A creança amamentada ao seio por sua mãe, medindo 64 centi- 280 metros de extensão epezando 8 k. 3 20 grams.,apresenta- se regularmente nutrida, as suas funcções digestivas effectuando-se normalmente. Mamava, dormia bem e mantinha-se perfeitamente calma. Era entretanto fácil nella reconhecer manifestações externas da syphilis hereditária, taes como: rarefacção dos cabellos, coryza datando do nascimento, o engorgitamento dos gânglios sub-occipitaes, etc, etc. (Figura 7) (Segundo uma photograhpia) O que nelle chamava mais particularmente a attenção era a deformação considerável do membro abdominal direito cujas exageradas dimensões contras- tavam com as do seu congênere. A hypertrophia desse membro, comprehendendo o pé, invadiu-o até a raiz da 281 coxa, mas o tecido mórbido achava-se mais desenvol- vido ao nivel do pé e dos dous terços inferiores da perna. A superficie desse verdadeiro tumor era percor- rida por vários sulcos, um ao nivel do tornozelo, bas- tante profundo, contorneando-lhe inteiramente a cir- cumferencia, mais accusado entretanto na parte ante- rior, dous no sentido horizontal no limite do terço médio da perna, mas superficial e limitado á sua face externa, emfim dous outros mais curtos acima e abaixo da rotula. A pelle ahi achava-se uniformemente lisa e sem a menor alteração quanto á sua temperatura e ao seu colorido, mas se mostrava mais secca do que nas demais regiões e adheria fortemente aos tecidos sub- jacentes. A apalpação dava ahi a sensação de dureza elástica a qual, mais accentuada sobre o dorso do pé e nos dous terços inferiores da perna, deminuia pro- gressivamente na direcção da coxa. Xo pé a neoforma- ção havia entretanto poupado os artelhos que nada de anormal offereciam. A medida comparativa dos differentes segmentos dos dous membros pelvianos, deu o seguinte resul- tado: . Lado direito: Lado esquerdo: Circumferencia de ter- ço médio da coxa. 26 centim. 24 centim. Circumferencia toma- da acimado joelho. 22 » 20 » Circumferencia toma- da abaixo do joelho. 18,5 » 17 » Circumferencia do ter- MONC 36 282 ço médio da perna. 22 cent. 18 cent. Circumferencia ao ni- vel dos malleolos. 19 » 13 » Circumferencia do pé ao nivel da linha tarso-metatarseana. 15 » 12 » A sensibililidade dolorosa e electrica mostravam- se embotadas na perna e pé esquerdos. Os músculos do membro não reagiam perfeitamente ás correntes faradicas de média intensidade, mas os do membro affec- tado só o faziam por effeito de uma corrente de dupla intensidade. A mãe fez observar haverem sempre aug- mentado as dimensões deste membro. « Em 10 de Junho Moncorvo Filho procedeu ao exame do sangue retirado, com os mais rigorosos cuidados asepticos, de um dedo da mãe da creança, apenas nelle encontrando a exageração de numero de leucocytos. «Oexame microscópico feito, nesse mesmo dia, do soro extrahido do terço médio da perna direita do pe- queno doente, revelou-lhe a presença de certo numero de streptococci de Fehleisen isolados ou grupados em diplo- cocci e em cadeias, essas preparações tendo sido feitas pelo methodo de Ziehl (côramento pela fuschina phe- niçada). » No dia 3 de Junho, por effeito da compressão elástica e da administração do iodureto de potássio, as dimensões do membro affectado haviam soffrido natu- ral reducção, como demonstraram as medidas então tomadas; 283 Circumferencia do terço médio da coxa. 24 centim. Circumferencia tomada acima do joe- lho........... 20 9 Circumferencia abaixo do joelho. . . 17 » Circumferencia do terço médio da perna. 19 » Circumferencia ao nivel dos malleolos. 15 » Circumferencia do pé ao nivel da linha tarso-metatarseana...... 14 » A datar de 7 de Junho foi a creança acommettida de uma intoxicação palustre febril complicada de diar- rhéa que reclamou um tratamento apropriado mantido até o dia 24. Desde o dia 17, quando fora interrompida a com- pressão elástica por effeito de uma erosão no torno- zello direito, recorreu o Dr. Moncorvo ao emprego das correntes galvanicas que determinaram o amollecimento do tecido mórbido que ainda restava. OBSERVAÇÃO XXXVII Lymphangite escrotal e pubiana periódica.—Ele- phantiasis CONSECUTIVA. — SYPHILIS HERIDITARIA. — Scrvi- ço de Creanças da Policlinica.— Alboino,-branco, de 6 mezes de edade, natural do Rio de Janeiro. Apresenta- se a consulta em 11 de Julho de 1894. Pae syphilitico. O doentinho apresenta desde o nascimento alope- cia, coryza, e erupções cutâneas caracteristicas. Lobulo nasal violaceo. Polyadenia. Foi na edade de 1 mez acommettido de uma lvm- 284 phangite das bolsas, consecutiva a uma erosão em um ponto das mesmas, da qual resultou-lhe um começo de neoformação elephanciaca ao nivel da região pu- biana, que também fora invadida pelo processo lym- phangitico. Essas crises lymphangiticas repetiram-se por varias vezes. Por occasião da consulta, percebe-se um conside- rável espessamento da pelle do scrotum, com adheren- cia aos tecidos subjacentes; edema elástico na região pubiana. Nenhum phenomeno febril. Prescrevem-se fricções de vaselina com ichthyol (10 olo). 28 de Julho.—Attenuação progressiva da neofor- mação elephanciaca. A mesma medicação. 11 de Agosto.—Cura radical. Alta. OBSERVAÇÃO XXXVIII Elephantiase da regiào hypogastrica e pubiana, consecutiva a' uma lymphangite.—Serviço de Pediatria da Policlinica.— Esta observação é concernente a um recemnascido do sexo masculino, de 15 dias apenas, trazido ao serviço do Dr. Moncorvo a 23 de Setembro de 1894. Pezava 3 kilos e 500 grammas e apresentava sobre a região hypogastrica e pubiana os signaes mais ca- racterísticos de elephantiase incipiente, os quaes sobre- viéram á uma lymphangite peri-umbelical que houvera tido logar no quinto dia apoz o nascimento. 285 OBSERVAÇÃO XXXIX Elephantiase da perna esquerda consecutiva a' uma lymphangite. Heredo-Syphilis.— Serviço de Pe- diatria da Policlinica.— Trata-se de uma menina de 9 mezes portadora das mais claras manifestações externas da heredo-syphilis. Um mez antes da admissão desta creança no ser- viço do Dr. Moncorvo, reconhecia-se a presença dos signaes de uma lymphangite occupando a perna esquer- da. Esta houvera sido a conseqüência da irritação que ahi acarretara a própria creança, coçando-se forte e re- petidamente em torno de uma ulcera assestada no malleolo interno esquerdo. O edema extendia-se até a região inguinal. Esse membro tornara-se doloroso em toda a sua extensão e a pelle ahi mostrava-se avermelhada. Observava-se ainda um movimento febril que durou trez dias, mas pouco depois os phenomenos lo- caes se attenuaram, acabando a totalidade do tecido cel- lular desse membro, invadido por um processo ele- phanciaco. OBSERVAÇÃO XL Elephatiase congênita.—Heredo—syphilis.—Ser- viço de Pediatria da Policlinica.—AWaro, branco, de 5 mezes e meio, nascido no Rio, foi apresentado em 6 de Setembro de 1894. 286 Sua mãe, nascida na ilha do Fayal, acha-se no Bra- zil ha cerca de \6 annos, havendo-se casado ha seis annos com um portuguez de 26 annos de edade. Gosou sempre saúde; apenas havia sido acommet- tida de alguns accessos de febre palustre nos primeiros tempos de sua chegada ao Brazil. Trez annos depois de seu casamento sobreveio-lhe um aborto sem conse- qüências graves. Tanto ella como o seu marido, bem constituídos, ambos jamais foram affectados de lymphangite nem de erysipéla e não se recordam haver observado em qual- quer membro de sua família a menor producção ele- phanciaca. Só tiveram o presente filho, que nasceu em condições de regular desenvolvimento. Momentos depois do nascimento, porém, foram sorprehendidos pelas dimensões exageradas que apre- sentava o seu pé direito comparativamente com o seu congênere, cujo volume nadade anormal offerecia e que apenas deixava perceber,em seu dorso,leve edema(fig. 8) Figura 8 (Ssgundo am desenho originat de Moncorvo Filho ) 287 Desolados por esta anomalia, seus pais receiavam sempre que a tumefacção do pé mais compromettido augmentasse progressivamente e dest'arte se dirigiram á differentes médicos que recorreram ao emprego de vá- rios meios impiricos sempre em vão, a verdadeira natureza do mal permanecendo desconhecida. Um mez antes do presente primeiro exame, novas manifestações sobrevieram-lhe; reapparecimento de um um coryza de antiga data, efflorcscencias sobre as náde- gas e pernas, etc. Os dentes já começam a romper-lhe, mas ainda não conseguia sentar-se. Examinando o pé deformado, verifica-se achar-se elle envolto em um tecido uniformemente resistente mas elástico, limitado superiormente por um sulco malleolar e inferiormente por outro sulco parallelo ás articulações metatarso-phalangeanas. A face dorsal, a mais saliente, contribue de modo mais accusado á deformação." Sobre a planta, o tecido mórbido mais proeminente invadio egualmente a polpa do grande artelho. A pelle correspondente á esta extremidade mais pallida do que a das outras regiões, lisa em toda a sua extensão e extremamente adherente ao tecido subjacen- te, de modo a ser absolutamente impossível tomar-lhe uma prega entre os dedos, nenhuma alteração offere- cendo, por outro lado, com relação á sua temperatura e ao seu colorido. A pressão mesmo forte não desperta signaes de soffrimento, emquanto que a sensibilidade local ahi parece embotada. 288 No pé esquerdo apenas ha a observar leve edema mólle e depressivel limitado a sua face dorsal. A medida comparativa dos dois pés deu o seguin- te resultado: ■ Lado direito: Lado esquerdo: Circumferencia ao nivel do tornozello.....12 centim. 12 centim. Circumferencia perpendicu- lar ao eixo do pé ao nivel da linha tarso-metatarseana. 16 centim. 13 centim. Prescreve-se-lhe a compressão elástica e a admi- nistração do iodureto de potássio. Só foi possível rever esta creança a 16 de Novem- bro seguinte, reconhecendo-se então notável melhora. O tecido elástico do pé direito houvera sido substi- tuído por edema mólle. A circumferencia tomada ao nivel da articulação tarso-metatarseana media 13 centimetros em logar de 16 centimetros. Podia-se demais beliscar a pelle de sua face dorsal. Emfim apezar de uma pequena ulceração formada ao nivel do malleolo externo, nenhuma crise lymphan- gitica d'ahi proveio. A creança apresentava então crôs- tas sobre o couro cabelludo assim como uma efflores- cencia impetiginosa na região retro-auricular. Estas manifestações reclamaram a administração do Xarope de Gibert. 289 OBSERVAÇÃO XLI Elephantiase congênita das extremidades infe- riores.— Serviço de creanças da Policlinica.— Antônio, branco, de um anno, nascido no Rio de Janeiro, foi admittido no serviço do Dr. Moncorvo a 13 de No- vembro de 1895. Seu pae, portuguez, teve antes do seu casamento accidentes venereos accusados. Sua mãe, igualmente portugueza, habitando ha quatro annos o Brazil, teve dous filhos, dos quaes o primeiro é o pequeno doente e o segundo já succumbiu. E' dotada de bôa constituição e sempre gozou saúde. Refere ella entretanto que, no oitavo» mez de sua primeira gravidez, achando-se occupada em lavar rou- pa, deu uma queda, de modo que a sua parede abdo- minal veiu bater contra a borda ferrada de uma tina, juncto á qual se achava, do que lhe sobreveiu uma so- lução de continuidade na região contundida, a qual apresentou-se algumas horas depois muito dolorosa. quente, tumefacta, emquanto era a paciente acommet- tidade fortes calefrios, seguidos de grande elevação da temperatura do corpo. Esta baixara entretanto alguns dias depois á nor- mal e ao cabo de uma semana haviam cessado os phenomenos inflammatorios locaes. A gravidez seguiu porém seu curso regular, sem o menor accidente, o parto realisando-se na época nor- mal. A creança nasceu cachectica, trazendo a pelle se- MONC 37 290 meada em toda a sua extensão de manchas afiambra- das, bem como a planta dos pés e a palma das mãos cobertas de pemphygos. Mas, a attenção da parteira que assistia á mãe foi desde logo attrahida para a desproporção de magreza do corpo do recemnascido e o volume considerável de suas extremidades inferiores (Fig. 9). Oito dias de- (Figura 9) (Seg Aiáo um desonho original de Morcorvo Filho) pois do parto, sua mãe foi atacada de calefrios, se- guidos de febre ao passo que o ventre abaulado se tor- nara doloroso e os lochios apresentavam-se fétidos. Estes accidentes desappareceram apoz dez dias de um tratamento apropriado. Desde logo apresentou a cre- ança os signaes externos accentuados evidentes da sy- philis congênita (coryza, efflorescencias cutâneas, crôstas no couro cabelludo, etc). No momento do pri- meiro exame, reconheceu o Dr. Moncorvo o engorgi- tamento dos gânglios periphericos, a coloração viola- 291 cea da extremidade nasal, placas mucosas peri-anaes e peri-labiaes, emfim papulas erosadas, esparsas por quasi toda superficie cutânea. Dentição tardia, impossibilidade de andar. Maior interesse, porém, offereceram as suas extremidades in- feriores pelas suas dimensões anormaes, o ;e o exame demonstrou serem devidas á presença de um edema duro, mas elástico, que envolvia os dous <■ s, excepto os artelhos, bem como o terço inferior de ambas as pernas, cujo limite superior era pouco accusado, em- quanto que o inferior era representado per um sulco situado transversalmente ao nivel das artic :1 ações meta- tarso-phalangianas. Essa neoformação era mais accusada sobre o dorso dos pés, cuja pelle, lisa e adherente aos tecidos subja- centes, nenhuma alteração offerecia quanto á sua colo- ração, á sua temperatura, nem á sua sensibilidade dolo- rosa, thermica ou electrica, a sensibilidade táctil pare- cendo entretanto algum tanto embotada na planta dos pés. Os músculos dos dous membros reagiam normal- mente ás excitações galvanicas e faradicas. A medida comparativa das duas extremidades deu o seguinte re- sultado: Lado direito: Lado esquerdo: Circumferencia do ter- ço inferior da perna. 13 centim. 14 centim. Circumferencia do tor- nozello..... 13 » 14 » Circumferencia ao nivel da articulação tarso- metatarseana. . . 13 » 13,112 » 292 Ao lado do tratamento iodo-hydrargirico recla- mado pelos accidentes heredo-syphiliticos, recorreu- se á compressão elástica, mas interrompendo inoppor- tunamente o tratamento, a mãe não permittiu consta- tarem-se-lhe os resultados. OBSERVAÇÃO XLII Lymphangite da perna e coxa esq.uerda. — Ele- phantiasis CONSECUTIVA.—MaLARIA. — 3RONCHITE.— Ser- viço de Pediatria da Policlinica. — Jorge branco, de i anno e i mez de edade, brazileiro. Deu entrada na Clinicada Policlinica em 17 de Junho de 1895. Seis filhos, dos quaes morreram quatro. Estão vi- vos o primeiro e o ultimo. Pai soffre de bronchites asthmaticas ; a mãe sof- fre também de bronchites. Aleitamento materno exclusivo até n mezes. Den- tição aos 7 mezes. Marcha nulla. Nenhuma febre eru- ptiva. Na edade de 1 anno, diarrhéa lienterica. Ha mais de i 5 dias, deu uma queda, na occasião em que tentava galgar o degráo de uma escada, vindo bater sobre a face externa da nádega e coxa esquerda e desta sobre o ventre, revelando a creança signaes de soffrimento ao menor movimento desse membro. Ao mesmo tempo, apparecimento de febre de ty- po remittente, com oscillações irregulares. Examinando-a com attenção, a mãe descobriu augmento de calor ao nivel da região inguinal esquerda 293 propagado a face externa da coxa respectiva, bem como edema de todo o membro e da nádega esquerda. Por occasião da consulta a creança apresenta T. R. 390. 4. Appetite enfraquecido, hálito febril; cin- co evacuações diárias (na media) sero-biliosas e fétidas; dorme mal ; mostra-se chorôna e inquieta durante o dia. Membro abdominal esquerdo mais volumoso que o direito, devido á presença de tecido elástico unifor- me, que também se encontra occupando toda a região gluttea esquerda e a pubiana. A pelle respectiva apenas mostra-se um pouco avermelhada ao nivel da região inguinal, onde se per- cebe a existência de um borrelete parallelo á arcada cru- ral formado por gânglios e vasos lymphaticos, aquel- les um pouco hypertrophiados e estes flexuosos e eno- vellados. A superficie da pelle dessas regiões lisa, fortemen- te adherente ao tecido subjacente. A sensibilidade táctil, dolorosa e thermica mais enfraquecidas no membro esquerdo. Os músculos deste reagem sob a influencia de uma intensa corrente faradica, revelando-se porem ahi mais embotada a sensibilidade electrica, do que no do lado opposto. Pela apalpação da perna e da coxa é difficil appre- hcpder os músculos respectivos. Nada de semelhante se encontra em nenhuma outra região do corpo. 294 MEDIDAS á direita á esquerda : Circumferencia na raiz da coxa............ 23 cm. 27 cm. Terço médio » » ........... 20 cm. 24 cm. Acima do joelho........................ 18 cm. 21 cm. Abaixo » »....................... ... i5 cm. 16 cm. Terço médio da perna............... 14 cm. ip 16 cm. Região malco^r ....................... n cm. ip 12 cm. Circumf. do pé ao nivel da linha tarto -- metatarócana....... 12 cm. 12 cm. qa Para combater os phenomenos agudos que se apresentavam por occasião da consulta, prescrevem-se : 10. uma poção com quinina e antipyrina; 20. um jule- po com salicylato de bismutho. 21 de junho — Ainda perduram os pbenomenos acima mencionados. Emprega-se alem da therapeutica estatuida,o gaia- col (igr.) topicamente como antithermico sobre todo membro inferior esquerdo, repetidas applicações de vaselina ichthyolada (10:100), seguida da compressão elástica methodica. 22 de junho — Melhoras pouco accentuadas do es- tado geral. Figado e baço um pouco congestos. Con- tinua adiarrhéa —T. R. 390. 4. Mesma therapeutica. 25 de junho. —Fígado e baço reduzidos. Prostra- ção. Estertores bronchiticos. T. R. 380. Quanto ao estado local do membro affectado, sen- síveis melhoras: edema muito mais flaccido, diminuição de volume ; phenomenos inflammatorios muito atte- nuados. Suspende-se o gaiacol. 295 Continua : 10 Julepo com salicylato de bismutho e benzonaphtol; 20 Compressão e appl. da vaselina ichthyolada. 26 de junho — Muito melhor. Mais animado. T.R. 370 8. Edema muito reduzido. Mesma therapeutica. 28 de junho.— O doente mostra-se em excellentes condições. Apyretico; diarrhéa extineta ha 24 horas. Phenomenos locaes nullos. Prescreve-se unicamente a poção quinica e appli- cação da compressão e do ichthyol. 29 de junho — Leves vestígios do edema elephan- ciaco caracterisados por um espessamento quasi im- perceptível da pelle. OBSERVAÇÃO XLIII Elephantiase congênita da face.—Serviço de Pe- diatria da Policlinica.—Cândida, de 3 annos, branca,nas- cida no Rio de Janeiro, é trazida a 9 de Abril de 1896 ao serviço do Dr. Moncorvo. A avó materna soffreu depois de habitar o Brazil repetidas crises de lymphangite, sobrevindas muito antes do nascimento da mãe da creança. Estas lym- phangites que tiveram por sede ambas as pernas, dei- xaram como conseqüência uma neoplasia elephanciaca comprehendendo ambas as extremidades. A mãe, nascida no Porto, veio para o Brazil (Rio de Janeiro) com a edade de 9 annos, e casou-se após 5 annos de uma união illegitima com o seu actual ma- 296 rido, o qual, natural da Corunha (Hespanha), veio para o Rio com 13 para i4annos;elle conta actualmente 29 annos e assevera nunca haver sido acommettido de lymphangite nem de erysipéla, mas apenas de ataques de rheumatismo poli-articular agudo. Teve cinco filhos nascidos vivos, dos quaes falleceu o primeiro, com 16 mezes, de febre palustre. Nunca fora acommettido de. febre alguma exan- thematica nem de diphteria. No segundo mez da sua ultima gravidez teve, du- rante dois dias, reacção febril acompanhada de um ery- thema nodoso que se accentuou durante a ascenção thermica e attenuou-se no declínio do accesso. No sexto mez, percorrendo uma rua, deu uma queda batendo com o ventre sobre a calçada não pare- cendo porém haver-lhe d'ahi provindo accidente sério. Pouco antes desta occurrencia foi ella victima de vivíssima commoção por effeito de renhida luta travada entre dois italianos em um quarto contíguo ao seu. O parto foi demorado; havendo as primeiras dores apparecido em uma sexta-feita á noite, o nasci- mento veio a realisar-se das 7 para 8 horas da noite do domingo seguinte, sendo para notar que durante as duas ultimas horas, a cabeça demorou-se na escavação da bacia. O rescemnascido, que aliás respirou e chorou logo apoz o nascimento, deixou desde logo perceber- se-lhe a deformação da face que óra se observa(Fig. 10). Releva notar que trez mezes depois do parto foi a mãe acommettida defuma angioleucite asststada no membro thoraxico esquerdo terminada por dois focos 297 de suppuração, um na prega do cotovello e outro na fossa axillar respectiva. Figura 10 (Segundo uma photographia ori0inal) A creança ao nascer magra e pouco desenvolvida, foi desde logo amamentada ao seio por sua mãe. Dos 5 para os 6 mezes foi acommettida de sa- rampão. A' primeira inspecção reconheceu-se que a metade direita da sua face é muito mais desenvolvida do que a esquerda, sendo fácil verificar-se ser essa de- formação, que tanto a desfigura, devida a producção de um tecido mórbido molle e elástico perfeitamente uni- forme e indolente em toda a sua extensão, occupando uma vasta região cujos limites são os seguintes: Acima, MONC 38 298 i a apophyse zygomatica até a commissura externa das palpebras; posteriormente uma linha tirada da inser- ção anterior do pavilhão da orelha e marginando o bordo posterior do ramo ascendente do maxillar infe- rior; inferiormente uma linha tirada da apophyse mas- toide ao bordo inferior da cartilagem thyroide ; anteri- ormente uma linha partida da commissura interna das palpebras do lado direito marginando o rego naso-la- bial desse lado, contorneando a inserção do lábio infe- rior e terminando no extremo inferior de uma perpen- dicular baixada da commissura externa do olho direito. A pelle correspondente á região affectada nenhuma modificação offerece com relação á sua superficie, lisa em toda a sua extensão, nem quanto a sua temperatura. A mensuração deu ahi o seguinte resultado. Da apophyse zygomatica direita ao limite esquerdo do tumor 17 centimetros. Da commissura labial es- querda ao angulo direito da mandibula 9 centimetros. Affirma a mãe, que o tecido mórbido não lhe pa- rece haver soffrido progressivo augmento de volume. Notam-se-lhe de mais: alopecia incompleta, vesti - gios de um coryza contemporâneo dos primeiros mezes, o qual coincidira durante este tempo com uma otorrhéa dupla, deformação cuspidiana dos caninos, a proeminencia da fronte, a escavação da ogiva palatina e a incurvação dos tibias. A creança jamais foi acommettida desde o nasci- mento quer de lymphangite, quer de erysipéla. Como tratamento recorre o Dr. Moncorvo ás ba- digonnagens com a traumaticina ichthyolada na pro- 299 porção de 10 por ioo. Dois dks depois a mensuração do tumor denuncia uma diminuição de 3 centimetros no seu maior diâmetro. A 18 de Abril, isto é, dois dias depois desta nova mensuração, reconhece-se a diminuição de mais um centimetro na mesma direcção. A creança já se achava quasi radicalmente curada, quando a mãe não mais voltou entretanto ao serviço. OBSERVAÇÃO XLIV Elephantiase congênita de ambos os membros abdominaes.— Serviço de Pediatria da Policlinica.— Xo dia 25 de Abril de 1896 foi apresentada ao Dr. Mon- corvo em seu serviço, Alzira, branca, nascida no Rio e contando dous annos de edade, para ser tratada de uma hypertrophia de ambas as pernas datando da época do nascimento. Os seus antecedentes de familia eram os seguin- tes: A avó materna, de perfeita saúde, nunca tivera ery- sipéla nem lymphangite. De quatorze tias e tios maternos, um apenas fora accommettido de uma lymphangite suppurada em uma perna e depois em um braço. O avô materno jamais teve erysipéla, lymphangite ou producção alguma ele- phanciaca. O mesmo se pôde dizer com relação á mãe, que declara haver sempre gozado excellente saúde. O pae, ha perto de um anno, tosse, emmagresse e tem tido por varias vezes pequenas hemoptysis. 300 A creança é a ultima de 3 filhos, os dous últimos dos quaes nunca apresentaram manifestações desta na- tureza e são regularmente constituidos. A mãe assegura não haver soffrido moléstia digna de nota durante a sua ultima gestação, que correu normalmente, bem como o parto, nascendo a creança a termo e bem desenvol- vida. O que muito surprehendeu entretanto ás pes- soas que assistiram ao parto foi o volume exagerado que apresentavam os pés e as pernas do recemnascido o que levou a parteira presente a qualifical-as de muito gordos. Nenhum accidente puerperal sobreveio ao parto Por occasião do primeiro exame notaram-se tra" ços de rachitismo: fontanella anterior ainda não obli- terada, abóboda palatina escavada, as ultimas costellas desviadas, os tibias encurvados. Xotavam-se simultaneamente traços de heredo- syphilis (coryza, alopecia, etc) bem como a existência da micro-polyadenia cervical. Acreança achava-se retar- dada na sua evolução physica e intellectual; só con- tava os dous incisivos medianos inferiores e começara a andar pouco tempo antes. A' simples inspecção reco- nhecia-se serem anormaes as dimensões de ambos os membros abdominaes. Este augmento de volume era devido á formação de um tecido elástico envolvendo em sua totalidade, excepção feita dos artelhos e aos quaes adheria fortemente a pelle correspondente que se achava tensa, lisae de uma coloração marmórea. A tem- peratura era em todo elle normal, o mesmo suecedendo á sensibilidade dolorosa, thermica e electrica. A sensi- bilidade táctil podia se dizer um pouco embotada nas duas extremidades. Segundo a mãe a hypertrophia dos cOl dous membros de ha muito mantinha-se estacionaria, tornando a marcha algum tanto penosa. As dimensões dos differentes segmentos dos membros foram os se- guintes: Lado direito: Circumferencia ao ni- vel da articulação tarso- metatarseana Circumferencia ao ni- vel da articulação tibio-tarseana . . u.ip Circumferencia ao ni- vel do terço inferior da perna. ... 14 Circumferencia ao ni- vel do terço médio da perna . . . 16, i|2 Circumferencia do ter- ço superior da per- na ...... Circumferencia do ter- ço inferior da coxa. Circumferencia do ter- ço médio da coxa. Circumferencia do ter- ço superior da coxa 12 centim. 21 19 19 21 Lado esquerdo; 12 centim. 11 U Is 21 18 21 Xenhum tratamento poude ser instituído neste caso, por não ter a mãe volvido ao serviço. 302 OBSERVAÇÃO XLV Elephantiase consecutiva a' lymphangites.—Ser- viço de Pediatria da Policlinica.—A 10 de Maio de 1896 trouxeram ao serviço do Dr. Moncorvo uma menina de 13 mezes, a qual desde o sétimo mez havia sido acommettida de lymphangites na perna esquerda. Nesta mesma época manifestaram-se accessos de febre intermittente repetidos. Quatro mezes depois do primeiro ataque de lymphangite, começou a perna es- querda a ser invadida por um processo elephanciaco. As dimensões de seus dous membros abdomi- naes eram as seguintes: PERNA DIREITA No terço superior,...... 16 centim. i\2 No » médio....... 17 » No » inferior....... 12 » ip PKRNA ESQUERDA No terço superior. ...... 18 » No » médio....... 19 » No » inferior....... 13 » ip OBSERVAÇÃO XLVI Lymphangite congênita.— Serviço de Pediatria da Policlinica.—No dia 20 de Setembro de 1886 apresen- » 303 taram ao Dr. Moncorvo, no seu serviço de Policlinica, uma menina de quatro mezes, oriunda de pães italianos. A mãe accusava accidentes nervosos e declarava haver tido accessos de febre palustre durante a gestação desta menina, a.segunda de seus filhos. Não houvera entretanto soffrido contusão alguma, nem tivera dado queda alguma durante a sua gestação- O pae bem constituído, havia sido accommettido, em Janeiro do mesmo anno, de lymphangite em ambas |as pernas com reacção febril intensa. A creança gozava de uma saúde geral excellente, pezava 6 kilogrammas e media 56 centimetros de exten- são. A mãe trouxe-a ao^ serviço para fazel-a tratar de uma deformação dos pés e da mão esquerda, deforma- ção que ella houvera reconhecido alguns momentos depois do nascimento da creança. O exame deixou ver o augmento considerável do volume de ambas as ex- tremidades inferiores, devido ao processo elephanciaco desenvolvido tanto sobre a face dorsal como sobre a plantar, desde a raiz dos artelhos até á região malleo- lar. (Fig. 11). Os tecidos das partes affectadas offereciam uma resistência análoga á do caoutchouc. A pelle que as re- vestia achava-se lisa, mas semeada de pequenas vesicu- las e de papulas. O seu colorido era normal sobre a face dorsal e avermelhado sobre a plantar. Aquella era limitada por um sulco partindo do calcaneo para attingir á uma li- nha correspondente ás articulações metatarso—phalan- 304 geanas. Xenhuma modificação ahi se percebia quanto a temperatura nem quanto á sensibilidade. O pé esquer- (Fig. n) (Segundo um discnho original de Moncorvo Filho do era menos volumoso do que o direito, como bem se deprehende das seguintes medidas: Altura da parte média do pé di- reito........ 4 centimetros ip Altura da parte correspondente do pé esquerdo .... 5 „ Circumferencia do pé direito neste ponto...... jr )} Circumferencia do pé esquerdo no mesmo ponto. ... 16 » ✓ 305 Eixo antero-posterior do pé di- reito ........ 10 centimetros Eixo antero-posterior do pé es- querdo ....... 10 » ip Circumferencia da região plantar do pé direito.....24 » Circumferencia da região plan- tar do pé esquerdo. . . 25 » Na mão esquerda a elephantiase havia quasi exclu- sivamente invadido os dedos e de modo pouco accusa- do. A doentinha foi submettida ao iodureto de potássio combinado com a compressão elástica e electrothcra- pia, mas a interrupção prematura destes meios por falta de constância dos pães não permittiu se lhe, contatasse . o presumido êxito. 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