ii.' raiio n asm jiiiM uin ERUPÇÕES SECUNDARIAS DA YACCINA 1807 THESE Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro DISSERTAÇÃO CADEIRA DE HYGIENE Erupções secundarias da vaccina PROPOSIÇOES TRES SOBRE CADA UMA DAS CADEIRAS DA FACULDADE THESE APRESENTADA Á imm DE KEDICDU E DE PHARMACIA DO RIO DE JANEIRO fym. 13 de jlL(u-ço de. IS'({'J E SUSTENTADA EM 26 DE ABRIL DE 1897 D.' Olyntb ds CastrdfMonteiro de Carvalho PELO Ex-auxiliar do Instituto Vaccinico Municioal. Ex-interno da l.a cadeira de Clinica Medica da Faculdade. Ex-interno do Hospital de S. Sebastião (na epidemia de 1896). Ex-interno do Hospital da Misericórdia. NATURAL DO pSTADO DO fllO DE JANEIRO FILHO LEGITIMO DE 3oAcívtoaic UDjWflcm/teFlo cie E <£D. cJBitlW/Via cê» cie vjEjWfio-atetVo cie . APPROVADA PLENAMENTE JllO DE jÍANEIRO Papelaria Cardoso Pereira & C. Rua Visconde de InhaiAía 1897 Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro DIRECTOR—Dr. Albino Rodrigues de Alvarenga. VICE-DIRECTUR—Dr. Francisco de Castro. SECRETARIO—Dr. Antonio de Mello Muniz Maia. LENTES CATHEDRÁTICOS Drs.: João Martins Teixeira Physica medica. Augusto Ferreira dos Santos Chimica inorgânica medica. João Joaquim Pizarro Botanica e zoologia medicas. Ernesto de Freitas Crissiuma Anatomia descriptiva. Eduardo Chapot Prevost Histologia theorica e pratica. Arthur Fernandes Campos da Paz Chimica organica e biologica. João Paulo de Carvalho Physiologia theorica e experimental. Antonio Maria Teixeira Matéria medica, Pharmacologia e arte de formular. Pedro Severiano de Magalhães Pathologia cirúrgica. Henrique Ladisláo de Souza Lopes Chimica analytica e toxicologica. Augusto Brant Paes Leme Anatomia medico cirúrgica. Marcos Bezerra Cavalcanti Operações e apparelhos. Antonio Augusto de Azevedo Sodré Pathologia medica. Cypriano de Souza Freitas Anatomia e physiologia pathologicas. Albino Rodrigues de Alvarenga Therapeutica. Luiz da Cunha Feijó Júnior Obstetrícia. Agostinho José de Souza Lima Medicina legal. Benjamin Antonio da Rocha Faria Hygiene e mesologia. Antonio Rodrigues Lima Pathologia geral. João da Costa Lima e Castro Clinica cirúrgica—2.8 cadeira. João Pizarro Gabizo Clinica dermatológica e syphiligraphica. Francisco de Castro Clinica propedêutica. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro Clinica cirúrgica—l.a cadeira. Erico Marinho da Gama Coelho .... Clinica obstétrica e gynecologica. Hilário Soares de Gouvêa Clinica ophthalmologica. José Benicio de Abreu Clinica medica—2.8 cadeira. João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica e de moléstias ner- vosas. Cândido Barata Ribeiro .. Clinica pediátrica. Nuno de Andrade Clinica medica—l.8 cadeira. LENTES SUBSTITUTOS Drs.: 1- * secção Tburcio Valeriano Pecegueiro do Amaral. ,, Oscar Frederico de Souza. 3 « j Genuino Marques Mancebo. ” 1 Luiz Antonio da Silva Santos. 4 a j Philogonio Lopes Utinguassú. ” 1 Luiz Ribeiro de Souza Fontes. 5.* ,, Ernesto do Nascimento Silva. » j Domingos de Góes eVasconcellos ” * Francisco de Paula Valladares. ?•* ,, Bernardo Alves Pereira. S.* ,, Augusto de Souza Brandão. íh8 „ Francisco Simões Corrêa. ld.a ,, Joaquim Xavier Pereira da Cunha. O." ,, Luiz da Costa Chaves Faria. I--* ,, Mareio Filaphiano Nery. N. B,—A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. INTRODUCÇAO ,4§) auxiliar do Instituto 1 accinico Municipal ha annos, tivemos occasião de observar alguns NN—xy casos de — Erupções secundarias da vaccina — e es- colhemos este ponto para assumpto da nossa dissertação. O nosso trabalho pouco concorrerá para esclarecer a sciencia nesta importante questão, nem pensamos em tal, apenas o apresentamos cumprindo o Art. 163 do Regula- mento da Faculdade de Medicina. 0 nosso ponto comprehende duas partes ; comportando a segunda dous capítulos. Na primeira parte estudamos ligeiramente os accidentes locaes e geraes da vaccina. A segunda parte abrange dois capítulos: no primeiro, nos occupamos com as Erupções secundarias provocadas pela vaccina; no segundo, apresentamos uma série de doze observações, cuidadosamente colhidas em nosso serviço e referentes ás mesmas erupções. II Rogamos ao leitor toda a benevolencia para o nosso modesto trabalho, desculpando as faltas e lacunas que com certeza encontrará na leitura do mesmo. Quizeramos apresentar um trabalho longe da critica, mas não nos foi possível, porque nos reconhecemos peque- ninos para isso. Terminando este introito, não podemos deixar de agra decer ao Dr. Sylvio Muniz de Souza, nosso companheiro de trabalho, que muito nos auxiliou 11a confecção do nosso ponto. DISSERTAÇÃO Erupções secundarias da Vaccina A vaccina é uma erupção de marcha regular, acompa nhada de symptomas muito benignos. Entretanto, ás vezes acontece que a sua evolução é perturbada, apresentando caracteres estranhos. Tem se notado anomalias da vaccina manifestando sobre a epocha em que a erupção apparece, sobre a sua natureza, sobre as erupções simultâneas; emfim ha exemplos de symp- tomas geraes que apparecem em indivíduos vaccinados, sem que a vaccina se declare de modo diverso. Entre todos estes accidentes, estudaremos sómente as erupções que acompanham a evolução da vaccina. Ha indivíduos que resistem mais ou menos á iníecção vaccinica ; Ilusson observou alguns refractarios até a vigé- sima quinta e trigésima vaccinação ; outros, ao contrario, são acommettidos á primeira, e reagem algumas vezes de um modo muito energico. Ainda não tivemos occasião de observar este facto, por isso duvidamos na observação de Husson. Sob a influencia do virus, exanthemas de diversas es- pecies se desenvolvem sobre a pelle. 10 Tem-se observado ora erupções vesiculosas, miliares, papulosas, que não podem ser reproduzidas pela inoculação; ora erupções pustulosas que reproduzem perfeitamente ver- dadeiras vaccinas. Algumas vezes estas pustulas supra-numerarias apre- sentam-se ao mesmo tempo que aquellasque se desenvolvem no ponto de inserção do virus; porém muitas vezes, estas ultimas apparecem primeiro, o que não acontece com as outras que só apparecem do 5? ao 10? dia e outras vezes muito mais tarde, do 16? ao 20? dia. Primeiramente, vamos estudar as erupções, que não tem nenhuma analogia com as pustulas vaccinicas, de- pois nos occuparemos das outras, e examinaremos o seu modo de producção. PRIMEIRA PARTE A vaccina pode desenvolver, em primeiro logar, acci- dentes locaes, como sejam, erysipela ao redor das picadas, phlegmão dos ganglios axillares, porém nunca por conta própria, e sim dependentes de umainfecção secundaria. Estes accidentes são observados, quando o vaccinador não tem em vista a asepsia e antisepsia dos braços do vacci- nando, quando elle inocula o virus em local de pouco asseio. As vestes da creança podem também concorrer para o apparecimento d estes accidentes, desde que seja impuras e roçando immediatamente sobre os pontos de inserção do virus. Do mesmo modo a lanceta pouco tratada do vaccinador, pode também produzir e originar estes accidentes. Devemos desprezar portanto, em vista do que expomos, a idéa da vaccina por si só, ser a causa de taes symp- tomas. Em segundo logar, ella pode se cercar de complicações, que não dependem delia immediatamente, porém que nas- cem occasionalmente, devidas á influencia do virus, impresso á toda economia. 12 Accidentes locaes Jenner observou que militas vezes acontece, sobretudo na vaccina contrahida directamente pelo cowpox, que o botão se profunda, e se converte em uma ulcera, cuja irri- tação produz muita inflammação. Elle notou em dois indivíduos uma erysipela conside- rável , acompanhada de ulceras muito profundas. 0 Dr. Sacco, vaccinando com o cowpox no centro da Lom- bardia, por diversas vezes também encontrou as mesmas anomalias, observadas frequentemente pelos vaccinadores inglezes, quando inoculavam o cowpox, extrahido directa- mente da vacca. Todos estes aceidentes são dependentes de uma pustula vacciuica infeccionada. Tal é em particular a apparencia purulenta dos botões, e sua disposição a ulcerar-se, mesmo sob a crosta que cahe) se reproduzindo ahi muitas vezes íTestes casos. Estes aceidentes se apresentam algumas vezes na vac- cina inoculada de braço á braço. 0 vaccinador Iíusson muitas vezes vio a areola, que circumscreve o botão vaccinico, occupar uma grande ex- tensão e offerecer o aspecto de uma erysipela. E’ possível, mas julgamos que essa erysipela fosse devida á uma outra infecção, e não á da própria vac- cina. Chaussier também notou que estes symptomas de irri- tação local se observam principalmente em indivíduos que contrahiram a moléstia ordenhando vaccas acommettidas de cowpox. 13 Gillete apoiando esta observação, conta que em 1835 vaccinou o filho de um inglez, antigo amigo de Jenner, tendo a vaccina uma marcha regular, porém era pouco energica. Não acreditava este estrangeiro que a vaccina franceza fosse capaz de preservar da variola, porque elle a compa- rava ás pustulas de base inflammada, que lhe tinha mostrado outr’ora o illustre vaccinador, e sobretudo porque não havia engorgitamento ganglionar sob as axillas. Ainda diz este vaccinador francez que em 1836 e 1837, inoculando a lympha vaccinica recentemente preparada, elle teve occasião de observar mais frequentemente esta energia dos symptomas locaes. Os auctores do Compendium de medicina, citam o caso de uma creança de tres mezes de idade, de uma excellente constituição, que foi vaccinada com o cowpox ; as pustulas se converteram em ulceras, e deram logar a uma erysipela phlegmonosa, gangrenosa, que produzio a morte da doente. Felizmente, factos d’este genero, são rarissimos, é o unico que encontramos observado pelos auctores. Em nosso serviço, durante dois annos, nunca tivemos occasião de observar um só caso de vaccina produzindo accidentes locaes. Apologistas como somos da vaccina animal, é com enthusiasmo que garantimos ao leitor qne ella nunca por si só, produzirá accidentes de tal ordem. 14 Accidentes geraes 0 movimento, impresso á toda a economia pelo trabalho vaccinico, pareceu de boa hora aos médicos vacci- nadores capaz de actuar de uma maneira feliz sobre uma multidão de moléstias. Sendo assim, diversos observadores citam casos de es- crófula, rachitismo, dartros, tumores brancos, epilepsia, chlorose e coqueluche (quasi sempre no começo da mo- léstia), curados por este meio; parecendo-nos algumas d’estas curas bem singulares, ao passo que outras são perfei- tamente justificadas. Segundo Husson a reparação, observada em todos os, casos, é devida á vaccina considerada como causa de uma irritação prolongada, de um trabalho que percorre periodos marcados, que accelera a circulação, que, em uma palavra, muda o estado habitual do corpo. 0 estimulo vaccinal tem por consequência o effeito que teria qualquer uma acção igual. Ha exemplos, em que a variola por si só tem pro- curado melhoras de saude tão notáveis e mesmo muitas vezes bem sensiveis. Porém, si a vaccina pode concorrer para a cura de um certo numero de moléstias, póde também provocar o appa- recimento de accidentes, aos quaes o individuo é mais ou menos predisposto. E1 n’esta hypothese que o povo em geral accusa inevi- tavelmente á origem da vaccina, se lhes respondendo como Mead em seo livro (de variolis, pg. 344) : 15 «plus rneâ opinione refert in qacile corpus infundatur vir xis, quam de quede eximatur.» Estas complicações recordam as da variola : são princi- palmente uma tendencia á suppuração, dores arthriticas, convulsões, etc. Gillete, em uma observação, encontrou dores articulares provocadas pela vaccina. Em um individuo de 18 annos, de uma constituição fraca, de temperamento lympliatieo, os plienomenos ordi- nários da vaccina foram intensos. No sexto dia, elle começou a sentir dores nas articu- lações tibio-tarsicas, que apresentaram-se edemaciadas. No duodécimo dia, encontrou-se uma sensibilidade bas- tante pronunciada no joelho e na articulação coxo-femural direita. No decimo quarto, todos estes symptomas desappare- ceram. Yê-se que as dores persistiram até o tempo que a pus- tula vaccinica levou a se formar e a seccar-se completa- mente. Diz este auctor ainda que este individuo estava debaixo d’acção de uma predisposição que lhe parecia ter sido here- ditária, porque seu pae esteve durante tres annos privado do uso de seus membros, por conseguinte de uma aífecção arthritica, á qual elle acabou por succumbir ; o filho, um anno depois de vaccinado, foi acommettido de um rheuma- tismo articular, que se prolongou durante dous annos. A vaccina provoca também erupções erythematosas e vesiculosas. Para provar o que avançamos, transcrevemos aqui um exemplo de roseola generalisada, sobrevinda sobre a in- fluencia do cowpox e observada por Woodville. Este vaccinador tomando da têta de uma vacca, ex- 16 trahio a lympha da vaccina em seu estado pustuloso, e inoculou em 8 pessoas, fazendo em cada uma, apenas uma unica picada no braço com uma lanceta. Entre estas pessoas se achava uma creança muito ro- busta, com idade de 4 mezes, com a qual se passou o que vamos narrar. A empola se formou desde o terceiro dia, no sétimo pela tarde, a creança esteve inquieta, febril e vio se dous botões absolutamente similhantes aos da variola. No decimo dia, as duas pustulas do braço tinham pro- gredido e notou-se muitas outras esparsas sobre differentes partes do corpo; seus pés cobertos de manchas, como se tivesse tido a febre escarlatina. No undécimo dia, encontrou-se sobre a superfície do corpo, duas pustulas um pouco menores que as da variola. No decimo quinto, a doente restabelece-se completa- mente, tendo ella tido ao todo 24 pustulas. 0 auctor faz observar que todas as lancetas, com que tinha se servido n’aquelle dia, eram puras, não tinham sido empregadas para nenhum outro mister, querendo por este modo despresar a idéa de uma infecção instrumental. A variola, a vaccina, o sarampão e a escarlatina tem um periodo de inoculação, um estádio de febre logo seguido de uma erupção local ou geral, conforme o caso. Somente, a marcha destas erupções apresenta alguns traços caracte- risticos. Porém a dissimilhança entre estes quatro typos de febres eruptivas não é tal que não se possa ver, segundo a natureza do terreno e as condições individuaes, a marcha habitual da erupção se modificar e. por um singular accaso a vaccina por exemplo tornar confluente, a variola ficar dis- creta e a escarlatina sem erupção se acompanhar de acci- dentes graves. 17 Estas infracções, commettidas pela natureza, ás leis que regera a pathologia, demonstram até á evidencia a patente analogia que existe entre a vaccina e as outras febres erup- tivas. Steinbrenner em seu livro (Tratado da vaccina) diz que a vaccina é uma febre exanthematiea apresentando, em sua marcha e em seu aspecto, a maior analogia com a va- ríola. « Ora, o que vemos se produzir no começo d?esta ultima affecção ? Impressões de erythemas rubeoliformes ou escarlatiniformes apparecendo no dia ou na vespera da erupção. Estas grandes placas vermelhas ou róseas (rash dos inglezes), que simulam muitíis vezes o sarampão ou a escarlatina, são ora localisadas, ora generalisadas, na va- ríola. » Deixamos de parte estas comparações, pois que não pertencem ao nosso ponto e continuamos a tratar do nosso assumpto. A roseola é pois um erythema sem febre. Este erythema precede immediatainente ou acompanha a febre vaccinal e merece por este motivo de ser comparado ao rash variolico. Muitas vezes anterior á erupção local, elle a acompanha e a segue durante dous ou tres dias, raramente por mais tempo. Em summa, o rash vaccinico está longe de proceder com a mesma intensidade, em indivíduos diversos. Estas differenças individuaes indicam mais ou menos aptidão que apresenta a economia em soffrer a impregnação. Elias não implicam nada no que concerne a natureza destas efflorescencias. O erythema vaccinico se distingue unicamente dos outros erythemas pela causa que o produz. No ponto de vista anatomico, o processo é identica- mente o mesmo. 18 Theoricamente, parece que por sua transplantação no organismo humano, o cowpox, seja sufíicientemente atte- nuado para abortar sem duvida no organismo humano que lhe é estranho, sem abandonar todavia o direito de mani- festar por fora seu poder eruptivo pela producção sobre os tegumentos exanthemas variados. , A theoria parece concordar aqui com os resultados obtidos por Pasteur, em suas pesquizas sobre a cultura e a attenuaçao das moléstias virulentas. A transplantação de um virus modifica e muitas vezes attenua a virulência. A epocha da apparição do erythema vaccinal varia pouco. A roseola vaccinal apparece geralmente no curso da febre vaccinica. A duração do erythema raramente passa de 2 a 3 dias. Alguns auetores têm notado roseolas persistindo quatro a cinco dias, depois que tudo entra na ordem, porém .estes factos se desviam absolutamente da regra. A erupção se extingue geralmente sobre o lugar e se termina sempre desapparecendo no proprio lugar. A roseola é algumas vezes absolutamente apyretica. Chegada em seu periodo de estado, é constituída por pequenas maculas, de um vermelho intenso, arredondadas, algumas vezes annullares, de bordos recortados, que são frequentemente confundidas com a erupção produzida pelo saram pão. Estas efflorescencias são sempre inoffensivas e sem pe- rigo (Bousquet), Todos os auetores concordam neste ponto, Vê-se, diz Kaposi, médicos « confundir a roseola com o sarampão, a escarlatina ou outras dermatoses mais graves. Muitas variedades de erythema vaccinal de fórma papulosa foram descriptas na Allemanha por Behrend sob o nome 19 de erythema exsudativo; uma delias, analoga em seu começo e em sua marcha ao erythema multiforme, começa como um simples erythema papuloso, porém em lugar de ficar no estado de elementos isolados, transitórios, como os descriptos por Hebra (erythema polymorpho), o erythema exsudativo procederia por impressões snccessivas de pequenas nodosi- dades e de placas vermelhas, separadas somente por pe- quenos espaços de pelle sã. 0 mesmo auctor approxima esta forma de erythema, da urticaria vaccinica, que elle julga bastante frequente, mas que sua curta duração faz habitualmente passar desaper- cebida. Concluindo, diremos que a roseola vaccinica é hoje universal mente admittida. Deve ser collocada na classe das roseolas secundarias. Apresenta com o rash variolico grandes analogias (rash vaccinal). Ambos são precedidos de um periodo de incubação, acompanham ou seguem immediatamente a pustulação. Clinicamente, o erythema vaccinico maculoso ou mais raramente papuloso é apyretico. Começa insidiosamente, sem febre, sem prurido, sem descamação, ora ao redor das pustulas vaccinicas, ora na su- perfície do corpo que cobre inteiramente. A erupção é habitualmente geral, ella se isola algumas vezes por grupos. 0 diagnostico d’estas erupções sempre contemporâneas da vaccina se faz por exclusão. Elle se impõe tanto mais seguramente, quanto a crean- ça tenha já sido accommettida pelas outras febres eruptivas. Sobre as erupções vesiculosas, ánalogas ás da vaccina e que apparecem durante a sua evolução, quer nos pa- 20 recer, sejam devidas á maior energia do virus, em organis- mos predispostos á variola. Quasi sempre, como tivemos occasião de observar, a vaccina apresenta neste caso, symptomas assustadores, que muito impressionam á familia do doente, fazendo lhe crêr ás vezes na idéa absurda, de que a vaccina produz variola. Confirmando este facto, apresentamos ao leitor uma observação (n? 1), colleccionada em nosso serviço. SEGUNDA PARTE Capitulo X Tem-se observado, depois da descoberta da vaccina erupções pustulosas sobrevindo no curso d’esta moléstia. 0 mais das vezes tem-se descripto erupções successivas apparecendo pouco a pouco, em diíFerentes epochas. Algumas vezes, estas pustulas supra-numerarias se mos- tram ao mesmo tempo que as que resultam da inoculação e sobre pontos afastados da inserção. Em presença d’estes factos, tem se indagado si havia uma vaccina generalisada, ou si o virus tinha sido levado necessariamente sobre o lugar de desenvolvimento de cada pustula supra-numeraria. N’este ultimo caso, haveria auto inoculação; o individuo, sem se receiar de si proprio, e de uma maneira ou de uma outra, teria se inoculado do virus vaccinal que teria produ- zido uma pustula, effeito local de uma influencia local. Vamos primeiramente estudar a auto inoculação, e de- pois veremos, si a acção geral impressa á toda a economia pela vaccina, acção que já demonstramos com grande nu- mero de provas, si esta acção é incapaz de produzir uma erupção vaccinica generalisada. 22 Woodville, em suas experieucias provou que os indiví- duos vaccinados depois de cinco a seis dias, e algumas vezes mais, não eram refractarios á variola, si, réeste momento, se lhes inoculasse o virus variolico. Bousquet em seu livro (Tratado da Vaccina) fez experi- ências similhantes com alympha da pustula vaccinica, e pro- vou que se podia revaccinar creanças, cinco a seis dias de- pois de uma primeira vaccinação, passado este termo, a ino- culação raramente teria bom exito. O professor Trousseau confirmou ainda estes factos; eis aqui como o celebre professor em suas clinicas do Hotel- Dieu, se exprime sobre este assumpto, perante seus discí- pulos : « A inoculação em uma criança vaccinada se faz com a maior facilidade, porém chega um momento em que ella aborta completamente. Experiências, que faço muitas vezes em meu serviço, inoculando a vaccina; no quarto dia, faço uma nova picada, depois de ter passado a minha lanceta sobre pustulas, que começam a se desenvolver; cada dia faço outra picada, ten- do observado, que até á nona e algumas vezes á decima, a vaccina se desenvolve bem, onde tenho praticado novas pi- cadas; passada esta epocha, ella não desenvolve mais.» Estas erupções secundarias, observadas n7 estas expe- riências, podem se apresentar normalmente, sem que o me- dico nada tenha feito para lhes dar nascimento. Moreau em seu livro (Tratado historico e pratico da vaccina) cita o facto de uma creança, vaccinada no braço, que teve uma pustula secundaria na coxa, depois de se ter coçado com o braço na coxa, e ter transportado sobre esta ultima parte o virus recebido do braço. Husson approva a explicação de Moreau e está de ac- 23 côrdo com outros muitos factos similhantes a este, narrados por diversos auctores. O acto pelo qual o vaccinado se contamina não é sempre tão facil de propagar. Será preciso então examinar muito attenciosamente, si nada não induza o individuo a se coçar, si a epiderme não apresenta soluções de continuidade, que facilitem extranha- mente a absorpção do virus; este exame será necessário, mesmo no caso em que todas as pustulas appareçam ao mesmo tempo. A observação seguinte que colhemos nas Clinicas de Trousseau, vem provar de um modo efficaz o que acabamos de affirmar. « Elle inoculou por oito picadas, a vaccina em uma creança vigorosa ; no undécimo dia, a partir da inoculação, com grande admiração, vio sobre a superfície, sobre o tronco e sobre os membros do corpo vinte e sete pustulas vac- cinicas. O illustre professor acreditou primeiramente em uma erupção geral, analoga áquella que succede á erupção va- rioliea; porém, examinando attenciosamente, abandonou esta idéa ou pelo menos conservou grandes duvidas. A creança tinha uma pequena erupção sudoral sobre todo o corpo antes da vaecinação. Estava-se no verão e ella coçava os botões vaccinicos, que eram com effeito descascados, depois conduzia o virus em suas unhas sobre superfícies despojadas de epiderme e se inoculava por este modo.» E’ difficil encontrar-se uma observação de auto-ino- culação tão completa, tão precisa e peremptória. 0 transporte do virus de uma pustula sobre diversas partes do corpo não pode apenas ser provado materialmente, 24 porém pode com effeito ser provado moralmente, e suffi- eientemente provado para garantir a certeza. É o que teve lugar na observação do celebre professor. Desde que a epiderme apresente soluções de continui- dade, o vaccinado coçando as pustulas vaecinicas antes do sétimo dia, com os dedos, estes impregnados do virus pas sados sobre todo corpo, servirão de intermediários entre a pelle desnudada e as pustulas vaecinicas. O momento da erupção secundaria vem ainda au- gmentar o numero d’estas provas já sufficientes por si mesmas. 0 sétimo dia é aquelle, em que a creança experimenta maior prurido, porque é neste dia que se estabelece geral- mente a formação da pustula e em que, por conseguinte, ella se coça mais, é pois, no caso actual, o sétimo dia que a creança tem, segundo toda a probabilidade, despedaçado os botões, e que ella tem-se inoculado com a lympha vaccinica em diversas regiões. A inoculação tem tido suas series habituaes, e no quinto dia, depois de quatro dias de incubação, como é a regra as pustulas apparecerão. 0 phenomeno da auto inoculação é commum nos vacci- nados acommettidos de moléstias da pelle, é facil portanto de se comprehender a razão, depois do que acabamos de expôr. M. Bernier communicou ultimamente á sociedade me- dica dos hospitaes, de Paris, uma observação de auto-inocu- lação sobrevinda em uma creança affectada de eczema. Pedimos licença ao leitor para apresental-a, porque é bastante interessante e curiosa. Trata-se de uma creança, com seis mezes de idade, que não tinha ainda sido vaccinada por causa de um eczema da 25 face, do couro cabelludo e dos ante-braços; porém esta affecção tendo melhorada, seus paes consentiram que a vaccinasse, o que se fez, inoculando em cada braço por meio de uma picada a vaccina de vitella. No terceiro dia, appareceram as pustulas da vaccina e também tres ou quatro outras sobre uma placa de eczema no ante-braço direito. No quinto dia, cinco a seis pustulas sobre o braço es- querdo, sete a oito sobre o direito e algumas outras dis- seminadas sobre partes da pelle relativamente sãs. Uma placa eczematosa no braço direito, do tamanho de uma moeda de cinco francos, coberta de uma erupção confluente, causando tensão penosa, com vermelhidão dos braços. No nono dia, o illustre observador encontrou uma erup- ção vaccinica em cheia evolução, em seu completo apogeu. Também é notada uma pequena erupção abaixo da prega do cotovello, assim como são encontradas quatro a cinco pustulas na parte interna e posterior do braço. Dous outros botões se mostram ainda no ante braço e no mento; parecem claramente umbilicados, porém, se murcham vagarosamente, sem deixar cicatrizes. A partir do nono dia, se encontrou um ganglio en- gorgitado nAxilla direita, que augmentou até ao duo- décimo dia, para desapparecer somente no vigésimo dia; houve também reacção febril, insomnia, uma tensão do- lorosa do braço, symptomas estes que accentuaram-se para ceder repentinamente no decimo sexto dia. A erupção seguio a marcha ordinaria da vaccina. 0 deseccamento teve lugar no decimo sexto dia, excepto para as pústulas do braço direito, que sob a influ- encia de cataplasmas applicadas, formaram ulcerações sem tendencia á cura. 26 A cicatrisação é obtida treze dias depois, com cura- tivos iodoformados. Como vê-se, esta observação contem muitos factos interessantes, primeiramente accidentes de adenite e pseudo- phlegmao do braço direito, similhantes áquelles que já assignalamos na primeira parte do nosso estudo. Sabemos que estes accidentes são raramente obser- vados em individuos vaccinados com cowpox e a creança que servio para o assumpto da observação de M. Besnier, tinha sido precisamente inoculada com cowpox extrahido de uma vitella. Não menospresando a pericia do observador, acredi- tamos que houvesse uma infecção secundaria. De mais, vemos na historia d’esta creança, um exemplo de auto-inoculação verdadeiia. Com eífeito, as pustulas vaccinicas legitimas come- çaram a se desenvolver no terceiro dia, e desde o appareceu a primeira impressão pustulosa collocando-se sobretudo em partes com prurido e privadas d’epiderme, portanto excelletites condições para que a auto inoculação tenha tido lugar; no nono dia, nova pressão. Esta successão dos phenomenos eruptivos se explica perfeitamente pela auto-inoculação e esta explicação se impõe absolutamente diante das alterações da pelle na referida creança. Ao lado d’este grande facto, não podemos deixar de citar um, que mais ou menos alguma analogia tem com o primeiro e notado em nosso serviço. Queremos nos referir sobre a erupção de tres ou quatro pustulas sobre uma placa de eczema no ante-braço direito de um vaccinado, erupção que se fez no terceiro dia apõs a inoculação. 27 Estas tres ou quatro pústulas terão realmente a mesma origem que as desenvolvidas mais tarde ? Teria sido por auto inoculação que ellas germinaram ou então seriam antes um exemplo de vaccina generalisada ? Uma creança por mais que se coçar, não se inoculará com a vaccina, si não tiver sob a mão pustulas em que possa receber o virus, e a nossa está precisamente n’este caso, pois que no terceiro dia as pustulas supra-numerarias se apresentaram ao mesmo tempo que as pustulas legitimas. Poder-se ha admittir, para provar a auto-inoculação, que esta tivesse tido lugar no mesmo dia da operação com o virus que se inserio nas picadas ? Esta hypothese, a unica que possa explicar, além da vaccina generalisada, esta erupção sobrevinda no fim de trez dias não pode ser aceitavel. A creança foi resguardada logo depois da inserção do virus, pois que tivemos o prévio cuidado de cobrir com amido as pequenas incisões feitas, como n’este caso a auto-inoculação teria podido se produzir ? Apoiaremos nossas reflexões iTaquellas que casos similbantes inspiraram a Husson. Diz este auctor que vio sobre muitos indivíduos estes mesmos botões de vaccina apparecer em muito maior quantidade sobre superfícies dartrosas, e não duvida que, em muitos casos, não tenha sido o producto de uma inocu- lação praticada pelos vaccinados, pois que então apparecem, quando os da inserção começam a se deseccar, porém em muitas circumstancias, em que tenho sido testemunha, julguei que se pudesse considerai-os como uma prova de acção geral impressa á todo o organismo pela vaccina. Se nos objectará talvez, no caso que nos occupa, o ponto em que se tem produzido a erupção; é verdade que ella originou-se sobre uma placa eczematosa sobre uma 28 pelle desmudada; acabamos de ver que esta objecção não impedio a Husson de concluir contra a auto inoculação. Será a irritação da pelle que faz nascer pustulas ahi, an- tes que sobre partes indemnes ? Será um lugar de uma menor resistência., supportando mais especialmente o esforço da moléstia vaccinica? Ou melhor, estaremos diante da experiencia de Eich- horn, que produzia pustulas artificiaes, segundo sua expres- são, por uma leve desnudação da pelle, não procuraremos em explicai a. Certamente, a theoria de Eichhorn dava perfeitamente conta d’este facto, porem ella não foi sufficientemente de- monstrada. Vamos citar algumas experiencias d’este auctor, taes como encontramos na traducção de Steinbrenner : «Quando se tem uma creança para vaccinar, que, segun- do todas as probabilidades, apresenta uma grande reeeptivi- dade para a variola, seja que esta creança pertença á uma familia, na qual todos os indivíduos tiveram varíolas inten- sas, ou que se supponha tal segundo a sua constituição, a es- tructura de sua pelle e de outras considerações quaesquer (is- to é, si a creança é forte, robusta, sanguínea e bem nutrida, si tem a pelle fina, tenra, cabellos louros, porque se sabe que as creanças tem ordinariamente pustulas vaccinicas maiores contendo mais lymplia), faz-se n’esta creança, quando tem de idade um anuo, um ou quando muito dois pontos de vac- cinação. «No quinto ou sexto dia d’esta vaccinação, ou para fal- lar com mais precisão, no momento em que a pustula adqui- re completamente a sua forma caracteristica, isto é, no mo- mento em que a depressão central se forma, e que a pustula não tem adquirido senão o quarto de seu tamanho, faz-se com uma lanceta nova (que por conseguinte não tenha ainda ser- 29 vido para vaccinaçÕes) uma incisão na epiderme, como si se quizesse vaccinar a creança, do seguinte modo: corre-se horisontalmente a ponta da lanceta algumas linhas abaixo da epiderme, sem entretanto interessar o derma de uma ma- neira bem sensivel, cultivando principalmente na camada de Malpighi, porque alii, e immediatamente abaixo, ha cer- tamente o maior numero de vasos serosos, porém tendo o cuidado de não fazer uma segunda abertura na epiderme nem contra-abertura, de modo a formar assim uma especie de bolsa entre o derma e a epiderme descollada; depois de ter retirado a lanceta, faz se de modo a repellir a epiderme des- collada para a ponta da bolsa, afim de impedir o seu colla- mento e sua adhesão muito prompta. Si esta ferida não sangrar bastante (porque sabemos que, mesmo ao introduzir a vaceina, o virus não pode ser absorvido quando a ferida sangra de mais), e si se tem en- contrado a boa occasião para fazer esta pequena operação, o momento em que a reproducção do virus no interior do corpo está em completa actividade; si finalmente a epiderme destacada não é em seguida collada pelo sangue que corre, então se forma no lugar d’esta incisão, feita portanto com uma lanceta muito própria, uma pustula que, tanto por sua forma como por sua estructura, é uma verdadeira pustula vaccinica. « A pustula se eleva em angulo recto da pelle, seu bor- do é redondo, arqueado em cima, cerca a depressão central em circulo, e a parte do bordo que proemina acima d’esta depressão constitue quasi o terço de sua altura. ((A estructura da pustula é cellulosa; adquire todavia a grandeza das outras pustulas, e as alcança ainda em sua mar- cha, si ella não foi produzida muito pouco tempo antes do nascimento da areola. A areola se estabelece ao redor d’esta pustula, como ao redor das outras e ao mesmo tempo. 30 A crosta que ahi se forma é parda e inteiramente sirni- lhante ás pustulas vaccinicas, e si se vaccina d’estas pustulas, emquanto que a lympha está ainda clara, resulta pustulas que, por sua forma, sua estructura e sua marcha, são verda- deiras pustulas vaccinicas, e que procuram uma preservação completa, e de que temos nos certificado pelas revaccinaçÕes. Todas as creanças vaccinadas com a lympha d’estas pus- tulas e um anno depois revaccinadas com pustulas de inocu- lação, poderão se expôr ao verdadeiro contagio variolico e quasi que podemos garantir bôa preservação.» É uma experiencia minuciosa e um pouco curiosa, alguns auctores a tem reproduzido com successo, excepto Steinbrenner que procurou fazel-a, mas sem successo. Que Eichhorn tenha mal interpretado um simples phe- nomeno de auto-inoculação? É possivel; não esquecemos entretanto, que a operação não deve ter bom exito sinão sobre um numero muito pe- queno de indivíduos, pois que devem ser predispostos a ter varíolas intensas. Yimos que a auto inoculação não era mais possivel, para Bousquet depois do sexto dia, para Trousseau, depois do nono. Este termo é bastante variavel. Na these de M. Cailleteau (de Paris), encontramos uma observação em que a auto-inoculação teve lugar no decimo- sexto dia. Os factos os mais communs de erupções secundarias vaccinicas tomam certamente a sua origem no phenomeno da auto-inoculação, que acabamos de descrever; porém, será a unica origem d7estas erupções ? Dissemos, quando tratamos na discussão da observação de M. Besnier, que acreditavamos na existência da vaccina generalisada. 31 Resta-nos provar si nossa opinião tem algum funda- mento, é o que vamos examinar. Antes, porém, vamos nos referir ligeiramente sobre uma erupção provocada pela vaccina e commumente obser- vada em creanças robustas e sadias. Esta erupção de pequeninos botões, borbulhiformes, pruriginosos, similhantes aos da brotoeja, ou apparece duran- te a evolução da vaccina, ou muitas vezes depois da sécca. É facil de ser confundida com o sarampão, facto este que alarma muito á familia do vaccinado, que adquire esta erupção. Assim como apparece, do mesmo modo desapparece bruscamente, sem intervenção de especie alguma. Escusa- mos de apresentar observações sobre este facto, por ser constantemente observado, acreditando que os mestres que nos examinam, já tenham tido occasião de observal-o em sua clinica por mais de uma vez. Esta erupção faz nos lembrar uma observada por Trous. seau, que elle denomina sudoral, apparecendo nas creanças vaccinadas no verão. Husson conta que, pouco tempo depois da descoberta da vaccina, muitos observadores descreveram uma erupção formada das mesmas pustulas que as da vaccina, foi Aubert quem primeiro fel-a conhecer. Afim de que não se a confundisse com aquellas que se encontravam no hospital de Woodville, Aubert tomou do liquido d’estes botões, o inoculou, e este liquido reproduzio a vaccina sem erupção. 32 Esta experiencia foi repetida em França por outros médicos. A quantidade dos botões tem sido sempre pequena e sua sabida não tem sido nunca acompanhada de nenhum symptoma grave. « Não é preciso confundir estes casos de erupções vac- cinieas com os botões isolados, que é tão commum de encon- trar-se, seja sobre a coxa, sobre o peito, sobre os braços e nos lábios, e que são a serie de uma inoculação accidental, que é feita pelo vaccinado, coçando o botão de inserção, e transportando o virus em seus dedos sobre uma outra parte do corpo.» A auctoridade já celebre de Husson, podemos ajuntar a de Bousquet, que também tem feito trabalhos importantes sobre a vaccina. « Não é seguramente quatro ou cinco botões grandes como uma lentilha que podem ter lugar a erupção de uma variola mesmo ordinaria. Que será pois? E a revolução que se opera no organismo. Esta revolução não é uma chiméra. Ella se annuncia algumas vezes por botões supra nume- rários, os quaes apparecem precisamente no momento em que se faz a erupção geral na variola inoculada. 0 mais das vezes, é verdade, ella se faz sem que tenha- mos sciencia; mas o que importa ? E um beneficio de mais e não uma razão para negai-a.» « A vaccina não é de tal modo limitada ás picadas que não sobrevenha algumas vezes, ainda que mais raramente (que na variola inoculada), botões supra-numerarios, tão per- feitamente idênticos aos botões de inserção, que o fluido que elles contem, transportado sobre um outro individuo, reproduz a vaccina com seus caracteres ordinários.» 33 Cazenave e Schedel em seu livro (Compendio pratico das moléstias da pelle), recusam-se a admittir a existência das erupções vaccinicas generalisadas. Estas erupções não são, dizem elles, sinão variolas mui- to brandas, modificadas pelo facto da vaccinação. Escrevendo estas palavras, Cazenave e Scliedel não ti- nham evidentemente presentes no espirito, sinão as observa- ções de Woodville (relatorio sobre o cowpox), observações nas quaes se inocula primeiramente a vaccina, e quatro, cin- co, seis dias depois a variola. As duas moléstias se desenvolvem simultaneamente, e a variola produz uma erupção geral, muito attenuada, que evidentemente não pode ser attribuida de nenhum modo á vaccina. 0 mesmo acontece com as observações de Rennes, em que a vaccina e a variola são intimamente unidas, si bem que seja impossivel de distinguir os eíFeitos de uma e de outra affecção, ou pelo menos temerário de querer experimental-os. Estes factos nada podem contra a vaccina generalisada. As pustulas vaccinicas supra-nnmerarias podem resul- tar, algumas, por uma inoculação accidental, seja pela acção das unhas do indivíduo, seja por uma picada supra-numera- ria e 'inconsciente; outras apparecer expontaneamente e evoluir ao modo de uma febre eruptiva (Ilervieux), isto é, mais ou menos longe do lugar de inoculação, sobre um pon- to em que a pelle é sã. Esta ultima condição de existência está longe de ser absoluta. O exanthema pustuloso, justamente comparado ás fe- bres eruptivas, póde com effeito procurar (para ahi fazer sua apparição) superfícies inflammadas e privadas d’epider- me, em virtude d’esta tendeneia própria a todos os virus de se eliminar para fóra, seja por uma causa directa, seja por exhalação na superfície das glandulas ou dos tecidos inflam - mados e exulcerados. 34 Em outros termos, surprehendida pela diffusão vaccini- ca, a natureza parece querer se exonerar d’este elemento ex- tranho; encontrando por exemplo nas placas eczematosas uma sahida, da qual tira proveito. Outras vezes, como já dissemos, a pustulação supple- mentar é a consequência de uma auto-inoculação aecidental e posterior que o vaccinado tem praticado com os dedos, de- pois de ter coçado, as pustulas quando a constituição não tem sido sinao incompletamente modificada pela primeira erupção. Precisamos estabelecer uma distincção entre as erupções vaccinicas espontâneas apparecendo simultaneamente sobre diversos pontos do corpo na mesma epocha e nas mes. mas condições que a vaccina local (do braço), o que é muito raro, pois que geralmente só apparecem no decimo dia e mais tarde, e as erupções secundarias produzidas por uma inoculação secundaria, apparecendo mais tarde em uma epo- cha em que a vaccina pode ser auto-inoculada (do sexto ao nono dia somente) ; esta segunda variedade de pustulas ap- parecerá do decimo ao decimo quarto dia. Á primeira vista, se poderá geralmente pela idade das pustulas, mais que pela sua sede, conhecer a sua origem. Em outros termos, se deverá sempre suspeitar a auto- inoculação, quando as pustulas supra numerarias forem mais novas que as dos braços e se acharem sobre superfícies des- nudadas, reserva feita dos casos em que a erupção apparece sobre estas superfícies ao mesmo tempo que a pustula vac- cinica. Infelizmente, em alguns casos, e impossivel de poder affirmar que tenha havido auto-inoculação, mesmo no caso em que a pressão secundaria é sensivelmente posterior á primeira vaccina. Com eífeito, alguns auctores têm observado erupções d’este genero apparecer tardiamente sobre superfícies sãs- 35 Entre elles, citaremos Behrend (do decimo quarto ao vigé- simo dia). Si é verdade que a generalisação espontânea da vac- eina possa ser tardia, é ainda muito mais certo que ella é habitualmente precoce e contemporânea da erupção local. Em resumo, a auto inoculação tem successos de resulta- do do sexto ao nono dia: contrariamente ás erupções es- pontâneas contemporâneas da erupção vaccinica local. A vaccina generalisada (primitiva ou secundaria) é li- gada á diíFusão do virus vaccinico na economia; ora ella evolue como uma febre eruptiva e acompanha ou segue mui- to perto a erupção local, ora resulta de uma auto-inoculação sobre a pelle ou sobre as mucosas; estas erupções, muito mais frequentes na creança vaccinada pela primeira vez, do que no adulto revaccinado, nos indivíduos portadores de ec- zemas, sobre as partes expostas aos attritos (grandes lábios, dobra da virilha e do cotovello), apparecem com mais inten- sidade sobre as superfícies ulceradas, ao exemplo da variola, cuja erupção sahe melhor sobre a parte inflammada. A auto-inoculação apparece habitualmente, passado o nono dia. Segundo Damaschino, ella ainda é possível até ao de- cimo-oitavo dia. Os resultados experimentaes permittirão concluir a fa- vor da auto-inoculação, quando as pustulas supra-numerarias apparecerem tardiamente, sobre pontos privados de epi- derme. Quanto mais a erupção é tardia, menos as pustulas se- rão desenvolvidas. A vaccina generalisada é independente da proveniência do virus. Depende unicamente da predisposição e do estado de saúde do indivíduo, 36 Ella evolue como a erupção local em um septenario, á menos que a confluência extrema das pústulas não exagere o movimento febril. A coincidência com a erupção do braço impedirá de confundil-a com syphilides anaes e vulvares. Se a distinguirá da variola igualmente pela ausência de symptomas geraes graves, pelo curto periodo de pela ausência de angina e sobretudo pela presença da vac- cina no braço. O Dr. Richard provando este assumpto, apresenta a seguinte observação, que pedimos auetorisação ao leitor para apresental-a, porque reforça o nosso modo de pensar a este respeito. Trata-se de uma creança de quatro annos, que foi vac- cinada com tres signaes em cada braço. No sétimo dia, a vaccina tinha adquirido todo o seu desenvolvimento; porém os pruridos, causados pela inflam- mação areolar, erão tão fortes, que a creança descascou seus botões e as exhaurio repetidas vezes. Quatro dias depois, lhe sobreveio sobre o corpo uma erupção de cincoenta e tres botões, que íizeram crer aos paes que a creança tinha adquirido a variola. 0 medico asseverou-lhes que eram pustulas vaccini. cas e para provar-lhe, delias inoculou o virus com successo em dezesete creanças. Muito auctores têm admittido este facto, como uma prova irrevogável da generalisação da vaccina. No Compendium de medicina, não se encontra esta con- clusão, sinão com muitas restricções. O que sabemos, com eífeito, da inocuidade dos virus ingeridos na ausência de toda a lesão da mucosa, contradiz formalmente esta interpretação; admittiremos com mais vontade, 11a historia d’esta creança, um exemplo de auto- inoculação. 37 Quem nos diz, com effeito, que ella descascando os bo- t5es, seus dedos se impregnaram do virus que o semeiou so- bre as diversas partes do seu corpo, em que quatro dias de- pois surgiram novas pustulas. 0 que nos faz crer convictamente na vaccina generali- sada, é a simultaneidade da erupção legitima e da erupção supra-numeraria, o que não encontramos na auto inoculação, e a desigualdade do volume das pustulas, signal este que nos afasta ainda da idéa de uma inserção do virus, no lugar de desenvolvimento de cada pustula. Yamos citar um facto communicado á Sociedade medi- ca dos Hospitaes. M. Gerin-Roze vio uma creança do sexo feminino, que tinha nove mezes, e que foi vaccinada dez dias antes com vac- cina de vitella, e que, ao mesmo tempo que duas pustulas perfeitamente desenvolvidas em cada braço, apresentava na vulva tres endurecimentos vermelhos com pustulas argenteas no centro, idênticas ás do braço. Os paes affirmaram estar perfeitamente certos de que, nem elles, nem a creança não tinham produzido uma inocu- lação accidental. Apresentamos ainda a opinião do professor Laboulbéne que é apologista da vaccina generalisada. Interno de Monneret, este sabio, professor vio em uma creança, em seguida de uma vaccinação normal, appa- recer sobre diversos pontos do corpo pustulas supplementa- res, esta apparição se fez ao mesmo tempo que a das pustu- las vaccinicas legitimas do braço. Inoculou-se o liquido d’estas pustulas em outras crean- ças, e a operação deu bom resultado. M. Rendu observou, em um rapaz de 19 annos, uma vaccinação seguindo uma marcha regular até ao quarto dia ; porém n’este mesmo dia uma febre intensa se apresentou e pustulas appareceram em diversas partes do corpo. 38 0 illustre medico Constantin Paul também observou casos de vaccina generalisada. Em presença das auctoridades e dos factos que acaba- mos de citar, não podemos acreditar que haja duvida a este respeito. Em nosso serviço, durante dous annos, no instituto Vaccinico Municipal, observamos por diversas vezes, muitos e variados casos de vaccina generalisada, dos quaes apresen- tamos ao leitor doze colhidos recentemente e expressos n’uma serie de doze observações, formando o segundo capi. tulo da segunda parte do nosso trabalho. Alguns auctores, principalmente os francezes e ingle- zes, têm observado casos de generalisação da vaccina, ino- culada de braço a braço, porém como somos apologistas da vaccina animal, sé observamos casos generalisados por esta. É muito commum de observar-se também a erupção se cundaria em vitellos vaccinados, onde apparecem muitas ve- zes no campo vaccinal, pustulas supra-numerarias. Podia-se attribuir o apparecimento d’estas pustulas, á auto-inoculação, porém no caso de sé termos observado em um ou em dous vitellos, mas é observado na maioria d’elles. Como provar o nascimento d’estas pustulas sobrevindas sem inoculação ? Os cuidados que se tem com o vitello depois de vacci- nado, sao taes, que não acreditamos na possibilidade de uma auto-inoculação. Podemos confirmar portanto, que são pustulas secunda- rias, provocadas pela vaccina, pois que têm os mesmos ca- ractéres que esta. E inais uma prova, que reforça cabalmente a nossa opi- nião sobre este assumpto. 39 Poderíamos apresentar maior numero de porém, pareee-nos, que para provar o que demonstramos, julgamos que doze já sejam sufficientes. Terminando, tornaremos a repetir que a generalisação da vaccina, não indica mais do que uma maior predisposição do indivíduo á mesma moléstia, e também á variola. 41 Conclusões \rimos na primeira parte d’este trabalho, que se produz muitas vezes diversas erupções secundarias no curso da vac- cina. Elias são devidas, seja á uma predisposição do indiví- duo, e a febre vaccinal não é n’esse caso senão a causa deter- minante, seja também á natureza da vaccina, que provoca certas complicações, do mesmo titulo que a variola. Na segunda parte demonstramos a existência de eru- pções secundarias pustulosas, de natureza vaccinal. Ora estas erupções provêm de uma inoculação local, se produzindo quasi sempre por auto-inoculação; ora ellas são o signal generalisado da infecção do organismo, como acon- tece na varioloide, com a qual estas erupções offerecem uma grande similhança; são casos de vaccina generalisada que acreditamos ter sufficientemeute demonstrado a existência negada por Cailleteau em uma these apresentada em Paris’ Estes accidentes da vaccina são muito mais vezes o re- sultado da inoculação do cowpox do que da vaccina Jenne- riana, isto é, a transmittida de braço á braço ; isto nos faz reconhecer uma maior actividade no cowpox. Demais, tem-se sempre admittido uma grande desigual* dade de acção da vaccina. Steinbrenner escreveu em 1846 que a vaccina, sem reacção geral, pode ser, de excellente virus e não proteger contra a variola, ainda mesmo que produzindo boas pús- tulas. Elle cita em seu livro (Tratado da vaccina) numerosos auctores dividindo esta opinião, entre elles Pearson, que muito antes já dizia : 42 Uma vaccina local, sem febre, não preserva da varíola. Parece, accrescenta o mesmo auctor, que, n’estes casos, a regeneração do contagio se faz de um modo todo sem participação nenhuma da economia, e, por conseguinte, sem procurar nenhuma preservação. Com eífeito, estes indivíduos não são preservados da variola, e entretanto as pustulas que elles apresentam encer- ram um virus que tem todas as qualidades do bom vfrus vacciuico. Os auctores que escreveram antes da descoberta da vaccina, contestaram que depois da inoculação da variola, uma erupção local não produzia nenhuma preservação. Por outro lado, M. Megnin demonstrou, por suas pes- quizas, micrographicas, que o microbio do cowpox gosa- va de uma vitalidade muito maior que o da vaccina trans- mittida de braço á braço. Poderíamos, segundo esta hypothese, indagar si a vario- la e a vaccina, tendo tantas analogias anatómicas e clinicas, differem entre si de outro modo que não seja por uma des- igual actividade infecciosa, porém esta questão não perten- ce ao nosso ponto. Terminaremos, tirando a conclusão das precedentes considerações: os attaques cuja vaccina foi muitas vezes o objecto, devem se dirigir á rtiá qualidade da vaccina e não á própria vaccina. OBSERVAÇÕES Capitulo XX Observação I F. branca, com trez mezes de idade, robusta e muito bem coustituida. Esta creança foi por nós vaccinada no dia 15 de Outubro do anno passado, com vaccina animal, trez signaes em cada braço. No dia 19, a convite da familia fomos visital-a ; encon- tramos a nossa doente esperta, alegre e debaixo de uma pequena reacção febril. Depois do nosso minucioso exame, notamos mais ou menos em todo o seu corpo uma erupção vesiculosa, que muito impressionou a seus paes, julgando estes que a creança estivesse com a variola, e aos quaes garantimos que não se tratava de tal moléstia. Passado algunstempo, fomos novamente visital-a e, após exame completo, verificamos a existência de tres pustulas vaccinicas em cada braço já seccas, e também nume- rosas vesiculas sobre a face do lado direito; algumas, porém raras, contendo um liquido meio amarellado ; a maior parte d’ellas vasias e tendo formado pequenas crostas. Quanto ao resto do corpo, nada mais encontramos que nos attrahisse a attenção. Observação II L. P. S. branco, com um anno de idade, consti- tuição fraca. Foi em nosso serviço vaccinado com vaccina animal, tres signaes em cada braço. No quinto dia, quando começou a umbilicação das pustulas, os paes notaram que outras appareciam esparsas por diversas partes do corpo, porém não se incominodaram com este facto. No oitavo dia, quando a vimos, encontramos tres pustulas vaccinicas bem conformadas em cada braço, cercadas da areola vermelha. Alem d’estas, verificamos a existência de muitas outras em diversos lugares do corpo perfeitamente análogas ás legitimas. A vaccina teve uma marcha regular, a creança resis- tio a bem, sem accideute algum, tendo tido apenas do sétimo para o oitavo dia uma insignificante elevação de temperatura. Parece-nos que a vaccina actuando sobre o organismo d’esta criança, encontrou magnifico terreno para a sua evolução, pois que provocou uma erupção secundaria. 47 Observação III P. branca, com 14 mezes de idade, creança forte e bem constituída. Foi vaccinada no Instituto Vaccinico Municipal no dia 17 de Janeiro do corrente, com vaccina animal e tres signaes em cada braço, Oito dias depois, foi nos apresentada a creança, e notamos as seis pustulas vaccinicas bem desenvolvidas. Encontramos, além d’estas, mais cinco pustulas, isto é, tres ii’um braço e duas no outro, com os mesmos caracteres que as da inoculação Segundo informação de seus paes, estas supra nume- rarias appareceram na mesma occasião que as outras. A vaccina teve uma marcha regular, não tendo apparecido accidente algum que perturbasse a sua evolução. Qual a origem das cir.co pustulas, supplementares, que appareceram na mesma epocha que a erupção local ? Julgamos, segundo nosso detalhado exame, que não serão mais do que um resultado magnifico da vaccina. 48 Observação IV J. P. branco, com 17 annos de idade, chegado ha pouco do Estado de Minas, rapaz forte, sanguíneo e bem predisposto. Foi em nosso serviço, vaccinado com lympha animal, tres signaes em cada braço. Oito dias depois, fomos procurados para ir vel-o, porque se achava impressionado, com medo da variola, tendo nos informado a pessoa que nos procurou, que de facto se tratava da tal moléstia. Encontramos o nosso doente de cama, febril, com tres pustulas vaccinicas em cada braço, perfeitamente desenvolvida ; além d’estas diversas outras, mais ou menos disseminadas por todo corpo. Felizmente verificamos o contrario, não era variola, e sim uma erupção secundaria similhantemente á local, provocada pela vaccina. E de facto, quatro dias depois estava o nosso doente completamente restabelecido e livre do susto porque passou. Nunca tinha sido vaccinado. 49 Observação V N. S. branco, com 15 annos de idade, nunca tinha sido vaccinado. Inoculamol-o a vaccina animal fazendo-lhe tres pe- quenas incisões em cada braço. Cinco dias depois, o examinando, verificamos que os botões vacciuicos se desenvolviam regularmente; e além dos signaes primitivos, encontramos esparsos por algumas partes do corpo, outros do mesmo tamanho e com os mesmos caracteres dos primordiaes. Não resta duvida que earacterisavam uma erupção secundaria da vaccina, tendo esta tido uma evolução regular. Do sétimo para o oitavo dia, o nosso doente esteve debaixo de um pequeno movimento febril. Finalmente no oitavo dia nota-va-se em cada braço tres pustulas de boa vaccina, as supra-numerarias bem cara- cterisadas e muita analogas ás pustulas locaes. Algum tempo depois, restabeleceu se o nosso doente, nada tendo-lhe produzido a erupção secundaria. 50 Observação VI J. pardo, cora 3 raezes idade, raais ou menos bem constituído. Foi vaccinado com vaccina amimai, tres signaes em cada braço. Oito dias depois, o vimos novamente com as seis pustulas vaccinicas perfeitamente desenvolvidas. Além d’estas, encontramos na face interna do braço uma pequena erupção com botões similhantes aos das pustulas locaes, tendo apparecido siinilhantemente com a erupção da vaccina. Esta creança supportou bem a vaccina, sem accidente algum, tendo a sua mãe já tido varíola intensa. Segundo resultados idênticos, não tivemos receio de diagnosticar a tal erupção, como secundaria, pois que appa- receu na mesma epoeha em que a erupção vaccinal, tendo como unica causa a vaccina. As pustulas secundarias seccarão e desappareceram, deixando os mesmos signaes que as da vaccina. 51 Obsei-vação VII M. branco, com 3 mezes de idade, bastante sadio. Foi por nós vaccinado eotn vaccina extrahida directa- mente do vitello, que inoculamos por meio de uma lanceta fazendo tres signaes em cada braço. Oito dias depois, a vimos de novo, com magnifico resultado, não tendo falhado uma só pustula. Procedendo o nossso exame, a sua mãe nos chamou attenção para alguns signaes que ella tinha no dorso, perfeita mente iguaes aos da vaccina. De facto, verificamos a existência de cinco botões secundários disseminados sobre o dorso da creança, idênticos aos das pustulas vaccinicas, erupção, segundo informação que tivemos, appareceu ao mesmo tempo cpie a vaceinal, o que vem provar a nossa observação. Observação VIII A. branca, de 4 rnezes de idade, de temperamento fraco. Foi vaccinada no Instituto Vaccinico Municipal, com virus animal, inoculando-o etn cada braço por meio de tres pequenas incisões praticadas com uma lanceta. Sete dias depois, vimos a creança com as seis pustulas vaccinicas em seu completo desenvolvimento. Além disso, encontramos em ambos os braços mais 4 botões vaccinicos similhantes aos outros e que appare- ceram 11a mesma epoclia que elles. Poderá haver duvida em diagnosticar uma erupção secundaria, provocada pela vaccina ? De certo que não, em vista dos factos que apre sentamos e das autoridades que tem escripto sobre este assumpto. Oito dias depois estava o nosso doente completamente restabelecido, sem ter soffrido accidente algum com o apparecimento dõiquellas quatro pustulas secundarias. 53 Observação IX L. branco, de 4 mezes de idade, de aspecto geral bom e de constituição forte. Foi por nós vaccinado com lympha animal, tres signaes em cada braço. No fim de oito dias vimos a creança com seis pustulas vaccinicas completamente desenvolvidas. Observamos além d’estas, mais duas pustulas na face e uma no ante braço esquerdo, perfeitamente iguaes ás da erupção local. Ella tinha a sua pelle perfeitamente sadia, sem nenhuma solução de continuidade portanto. Como provar o apparecimeuto d’estes tres botões vacciniccs supra-numerarios ? Sem pares perfeitamente sãos, não existuido portanto antecedentes henditarios, que provocassem tal erupção. Portanto, não resta duvida, que, apparecendo simul- taneamente com a vaccina, como appareceram, sejam devidas á erupção secundaria provocada pela vaccina. 54 Observação X M. branca, de 5 raezes de idade, vaccinada em 3 de Setembro do anno passado. N5 dia 10, visitando a creança, encontramol-a esperta e se alimentando muito bem, pois que tomava o seio desem baraçadamente. Estava com tres pustulas vaccinicas em cada braço em seu completo apogeu Notamos, além das tres provenientes da inoculação no braço direito, mais duas um pouco afastadas das primitivas, bem caracteristicas e cercados também da respectiva areola vermelha. Era uma creança sadia, affirmando-nos seus paes que ella não tinha tocado nas vaccinas e que aquelles dou3 signaes appareceram na mesma epocha que os outros. Como confirmar a apparição d1 estes signaes supple- mentares, serião pela influencia do virus? Tratava-se pois de um organismo predisposto à vaccina e também a variola. 55 Observação XI R. pardo, de 6 mezes de idade, vaccinado em nosso serviço com vaccina animal. Oito dias depois da vaccinação, tivemos occasião de vèl-o com tres bonitas vaccinas bem conformadas em cada braço e em seu máximo desenvolvimento. Encontramos n'esta creança, na parte anterior do pescoço tres botões de vaccina, similhantemente aos da erupção local. Do sétimo para o oitavo dia, ella teve uma reacção febril, tendo a prostrado bastante. Nada se notou no pescoço, antes do apparecimento d’aquelles botões, estava completarnente puro, segundo affirmação dos seus pais e o que também verificamos pelo nosso exame. Postanto, representavam uma erupção secundaria, provocada pela vaccina. Foi o diagnostico que pudemos alcançar, baseados em observações idênticas á esta. 56 Observação XII N. branca, com seis mezes de idade, vaccinada com tres signaes em cada braço. No fim de oito dias, notou-se o desenvolvimento completo das pustulas, pequena reacção febril. Quinze dias depois, appareceu lhe mais ou menos em todo o corpo, uma erupção de pustulas com todos os caracteres da verdadeira pustula vaccinica, erupção esta que se prolongou por algum tempo. Os botões d’esta erupção, depois de completamente seccos, deixaram alguns pelo menos os maiores, verda- deiros signaes da vaccina depois de secca. Uma creança robusta e sadia como era esta, tendo esta erupção, como explicar o apparecimento da mesma? Para nós, não resta duvida que a vaccina, encontrando terreno demais favoravel á sua evolução, a causa d’esta erupção supplementar. PROPOSIÇOES oPfiyôica medica I Acústica é a parte da Physica que tem por objecto o estudo do som. II 0 som não se propaga no vacuo. III Todos os corpos solidos, liquidos ou gazozos podem lhe servir de meio de propagação. Qfiimica 3n ozya n ica SJZedica I Os kermes mineral é uma mistura, formada principal mente de sulfnreto de antimonio e oxydo de antimonio. Apresenta se sob a forma de um pó vermelho escuro, aspecto avelludado. II III É insolúvel n’agua e no álcool. oBotanlca e ZZoofogia SlZcBica^ I 0 fructo é o ovário fecundado desenvolvido. II Pode ser dehiscente ou indehiscente. III Quer um quer outro pode ser secco ou carnoso. ÕncUomia fDesczipUva I 0 coração é um musculo oco. II Tem a forma de um cone, de vertice inferior, achatado sobre suas duas faces. III CompÕe-se de quatro cavidades: duas aurículas e e dous venticulos. 61 cíCiòto focf ici //leozica e pza tica I 0 tecido muscular tem como principal propriedade, a contractilidade II Os músculos estriados gozam de uma contracção volun- tária e brusca. III Os musculos lisos estão debaixo de uma contracção involuntária e lenta. Sfiinitca & tyanica e Sòioíocf ica I A lactose é uma variedade de glycose, que existe no leite de todos os mamíferos. II Prepara-se fazendo actuar o acido acético sobre o caseum do leite. III Ao contacto das matérias azotadas recebe a fermentação lactica. cPíiijôiofoyia HícQzica c cxpczimenta£ I A pelle, por sua sensibilidade, nos dá com effeito, noções especiaes de contacto, de pressão, e de temperatura. II 0 dorso da mão é mais apto para apreciaras differenças de temperatura. III A palma da mão (polpa dos dedos) é mais apta para apreciar a forma dos corpos ânatomia c cPAysio íoyicv áPatfi o loyica$ I Auremia é uma das mais importantes anto intoxicações. II Ella é a expressão de uma poly-intoxicação. III Tem sempre por causa immediata uma deficiência renal. 63 cPa tti oioyia cjczaí I Chama-se endemia a permanência de uma moléstia em uma região. II Qualquer endemia é susceptivel de uma exacerbação epidemica. III A malaria é endemica em certas zonas do Brazil. QfUmica Sinaiij Uca c Soxicoiogica I A soda, a potassa e a ammonea são venenos cáusticos e corrosivos. II Nos casos de envenenamento por estas substancias, a extensão e a profundidade das lesões marcão o cunho da gravidade. III 0 melhor meio para combater os seus accidentes é o sulfato de magnésio (Dr. Souza Lopes) 64 cPat/io focfia SfíteBica I A ankylostomiase é uma moléstia commummente observada no Brazil. II Esta entidade mórbida é determinada por um parasita descoberto por Dubini. III Este parasita é determinado por Molin e Lutz, dochmius ankilostoma. cPatfiofocfia Qizuzcfica I As queimaduras podem ser de seis grãos (Dupuytren). II O prognostico de uma queimadura depende de sua extensão, grão, importância das partes affeetadas, idade e constituição do individuo. III As queimaduras apresentam duas indicações tliera- peuticas: uma local e outra geral. 65 SflZatezia SfZcSicay éPfiatniacoíog icv e ãíztc Sz jZozrnufaz I Hydrolatos são aguas distilladas de diversas subs- tancias medicinaes. Entre os hydrolatos ha um que occupa em Therapeutica logar importante conferido pela grande actividade que possue—e a agua distillada de louro cereja. II III Suas propriedades medicinaes são devidas ao acido cyanhydrico que idella existe. ânatornia S/ZeSico-Gizuzgica I A coxa é obliquamente dirigida para baixo e para dentro. II Esta obliquidade é mais notada na mulher que no homem. III Torna-se muito exagerada nos individuos affectados do genu-valgum. 66 ©pevaçòeo e Õppazcf/loo I A cocaina é um anesthesico indicado nos casos de operações limitadas. II Ha numerosos insuccessos da cocaina explicáveis pela falsificação do producto. III A anesthesia pela cocaina não está livre de perigos, porque este anesthesico é capaz de produzir symptomas de envenenamento. oTfiezapeutica I A morphina é o principal dos alcaloides de opio. II É á morphina que o opio deve quasi todas as suas propriedade therapeuticas. III Apresenta-se sob o aspecto de uma substancia branca, incolor, inodora e crystallina. 67 ãCtjyienC' I À vaccina anti variolica além da erupção que lhe é caracteristica, produz muitas vezes outra secundaria. II Esta indica uma maior predisposição do individuo á infecção vaccinica e também á variola. III Ha quasi sempre simultaneidade no apparecimento d’estas erupções. SK&dicina £ecf a( I A epilepsia, é de todas as affecções nervosas, a que tem sido mais simulada. II Para o reconhecimento da simulação temos o traçado sphygmographico que é um bom processo, e que é perfei- tamente caracterisado no verdadeiro epiléptico. III Esse traçado offereee os caracteres de um pulso dicroto e pode ser apreciado não só durante o accesso, porem ainda algum tempo depois. 68 &Bôtctzicia I A expulsão prematura do producto da concepção antes da época da viabilidade, denomina-se aborto. II Segundo a época em que teve logar, distingue-se em embryonario (no 1? trimestre) e fetal (no 2? trimestre). III Falso parto é o synonimo euphemico de toda a expulsão prematura. &(inica SlZcdica (1 caSeizaj I A filariose é peculiar ás zonas quentes. II A presença da filaria no sangue dos individuos acommettidos é um elemento seguro de diagnostico, III Os seus estudos devem-se em grande parte á médicos brasileiros. Qtinica SlZeZica (2.a caSeizaj i 0 Beri-beri é uma polynevrite de origem infectuosa, ii As suas duas formas clinicas são: a paralytica ou atrophica e a mixta. iii Qualquer d’ellas apresenta-se com os mesmos sym- ptomas na phase inicial. (SsCinica cPiopcSeuticiT I Como meio de exploração mais seguro para o diagnos- tico das lesões intra-thoraxicas, nós temos a auscultação. II Pode ser immediata e mediata. III Para a escuta dos pulmões, deve-se empregar a auscultação immediata. 70 QPinica ÕpfitaPmoPocjicci I A iritis pode ser serosa ou parenchymatosa, conforme é a superfície ou a espessura da membrana que se acha inflam mada. II Ha adhereneias muitas vezes da iris com a cornea ou com o crystallino. III Si essas adhereneias são extensas e resistentes, torna-se necessário o despedaçamento da iris on a formação da pupilla artificial. ®Pinica éPeSiatzica I A coxalgia verdadeira ê uma tuberculose da articulação coxo-femural. Esta tuberculose tende naturalmente á cura dadas certas condições. II III 0 tratamento local e o tratamento geral terão por objectivo fazer nascer e desenvolver aquellas condições. 71 Q finica 3)ezniato foijlca e Si/pfiifiyzap fiicci I A syphilis é caraeterisada por tres períodos : primário, secundário e terciário, II 0 periodo primário é representado pelo syphiloma primitivo, acompanhado de adenite polyganglionar. III 0 caracter da adenite polyganglionar é ser destituída de phenomenos inflammatorios. (9{'mica ÕSotetzica e §njucco£ogica I Em clinica obstétrica é indispensável a pelvimetria. II Pode ser externa ou interna. III 0 melhor pelvimetro interno ó o dedo, 72 Qíinica Qiziizcfica (1 .a caSeizaJ i Pela osteotomia e pela osteoclasia opera se a curva do genu-valgum. II A osteoclasia nem sempre dá resultados positivos e satisfactorios. III Deve se recorrer sempre á osteotomia supra- condy- liana de Mac-Eweu. Qíinica (èizuzcf ica (2.a cadeizaJ I As fracturas da clavicula podem ser do corpo ou das extremidades. II São devidas á quedas, choques exercidos direeta ou indirectamente sobre o osso. III 0 seu tratamento depende da immobilisação das extre- midades fracturadas. 73 &finica éPcu ctiia Izica e Sc SIZofcctiac ncwocao I O hysterico é um degenerado psychieo. II A hysteria é niais frequente na mulher que no homem. III A herança e a educação representam os factores prin- cipaes no apparecimento da hysteria. Hippocratis Aphorismi i Vita brevis, ars longa, occasio proeceps, experientia fallax, judicium difficile. (Sect. I Aph. I) ti Lassitudines spontanae denunciant morbos. (Sect II Aph. V) ui Ubi fames non oportet laborare. (Sect. II Aph. XVI) IV Famem vini potus solvit. (Sect. II Aph. XXI) v Ex erysipelate putredo aut suppuratio. (Sect. VII Aph. XX) vi Quoe medicamenta non sanant, ea ferrum sanat. Quoe ferrum non sanat, ea ignis sanat. Quoe vero ignis non sanat, ea insanibilia reputare oportet. (Seat. VII Aph. LXXXVIII) Yisto. — Secretaria da Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro, em 15 de Março de 1897. Dr. Eugênio de Menezes.