is FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO THESE DO Dr. Joaquim Antorio Monteiro li Silva asse DISSERTAÇÃO CADEIRA DE OBSTETRÍCIA Amputação utero-ovarica Cadeira de pharmacia — Das quinas cbimico-pharmacologicamente consideradas Cadeira de clinica cirúrgica—Da Ischemia cirúrgica e de sua influencia sobre 0 resultado das operações cirúrgicas Cadeira de matéria medica e therapeutica— Acção physiologica e therapeutica do salicylato de soda THESE APRESENTADA 0. A’ FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO EM 20 DE SETEMBRO DE 1883 E PERANTE ELLA SUSTENTADA A 13 DE DEZEMBRO DO MESMO ANNO FOR elcaquim clntcnio cntevzo_da §ifua Doutor em medicina pela mesma Faculdade, ex-interno da Casa de Saúde dos Drs. Catta-Preta, Marinho e Werneck, ex-interno do Hospital de Marinha da Corte. NATURAL DE MINAS GERAES RIO DE JANEIRO fyp. Central, de Evaristo Rodrigues da Costa 7 TKAVESSA 2DO 0-U"VX:DC:£S 7 1883 FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO DIRECTOR Conselheiro Dr. Vicente Cândido Figueira de Saboia VICE DIRECTOR Conselheiro Antonio Correia de Souza Costa SECRETARIO Dr. Carlos Ferreira de Souza Fernandes DENTES CATHEDRÁTICOS Drs. : João Martins Teixeira Physica medica. Conselheiro Manoel Maria de Moraes e Valle Chimica medica e mineralogia. João Joaquim Pizarro Botanica medica e zoologia. José Pereira Guimarães Anatomia descriptiva. Conselheiro Barão de Maceió Histologia theorica e pratica. Domingos José Freire Júnior , Chimica organica e biologica. João Baptista Kossuth Vinelli Physiologia theorica e experimental. João José da Silva Pathologia geral. Cypriano de Souza Freitas Anatomia e physiologia pathologicas. João Damasceno Peçanha da Silva Pathologia medica. Pedro Affonso de Carvalho Franco Pathologia cirúrgica. Conselheiro Albino Rodrigues de Alvarenga... Matéria medica e therapeutica, especialmente brasileira. Luiz da Cunha Feijó Júnior. (Pkes.) Obstetrícia. Cláudio Velho da Motta Maia. (Exam.) Anatomia topographica, medicina operatória experimental, apparelhos e pequena cirurgia Conselheiro Antonio Correia de Souza Costa.. Hygiene e historia da medicina. Conselheiro Ezequiel Correia dos Santos Pharmacologia e arte de formular. Agostinho José de Souza Lima Medicina legal e toxicologia. ! <*-*« ***« a. t Cltato> adultos. Hilário Soares de Gouveia • • * Clinica ophtalmologica. Erico Marinho da Gama Coelho Clinica obstétrica e gynecologica. Cândido Barata Ribeiro. (Exam.) Clinica medica e cirúrgica de crianças. João Pizarro Gabizo Clinica de moléstias cutaneas e syphiliticas. João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica. LENTES SUBSTITUTOS SERVINDO DE ADJUNTOS Augusto Ferreira dos Santos , Clinica medica e mineralogia. Antonio Caetano de Almeida Anatomia topographica, medicina operatória experimental,apparelhos e pequena cirurgia. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro. (Exam.)... Anatomiadescriptiva. Nuno Ferreira de Andrade Hygiene e historia da medicina. José Benicio de Abreu Matéria medica e therapeutica, especialmente brasileira. José Mana Teixeira Phisica medica. Francisco Ribeiro de Mendonça ' * Botanica medica e zoologia. * Histologia theorica e pratica. Arthur Fernandes Campos da Paz Chimica organica e biologica. Physiologia theorica e experimental. Luiz Ribeiro de Souza Fontes Anatomia e physiologia pathologicas. Pharmacologia e arte de formular. Henrique Ladislau de Souza Lopes Medicina legal e toxicologia. ADJUNTOS Francisco de Castro Eduardo Augusto de Menezes Bernardo Alves Pereira Barlos Rodrigues de Vasconcellos Clinica medica de adultos. Ernesto de Freitas Cnssiuma Francisco de Paula Valladares Pedro Severiano de Magalhães Domingos de Góes e Vasconcellos Clinica cirúrgica de adultos. Pedro Paulo de Carvalho Clinica obstétrica e gynecologica. José Joaquim Pereira de Souza Clinica medica e cirúrgica de crianças. Luiz da Costa Chaves de Faria Clinica de moléstias cutaneas e syphiliticas. Carlos Amazonio Ferreira Penna Clinica ophthalmologica. Clinica psychiatrica. N. B.— A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lha são apresentadas. A' SAGRADA MEMÓRIA DE MINHA ADORADA AVÓ A Eia. Sra. õ. Maria do Cari liteiro do Barros -A.’ DOS Meus Tios e Tias Tenente-coronel José Maria Manso da Costa Reis Francisco de Paula Monteiro da Silva Capitão yoão Ferreira Monteiro da Silva D. Maria da Purificação Monteiro Galvão de S. Martinho D. Francisca de Paula Monteiro de Castro Ao meu venerando Tio e verdadeiro amigo O ILLM. SR. DR. âattali Xsrtits Htaltiit I* lilm Se a gratidão é um dever sagrado, em semelhante divida me acho empe- nhado para com meu bom tio. Os salutares conselhos, assim como as animosas e consoladoras palavras que me tem prodigalisado, a amizade santa e desinteressada com que me educou fazendo ás vezes de um extremoso pai, os desvélos e attenções consagrados a minha familia, bem sei eu que não se pagam com estes pobres fructos do meu trabalho. Nem eu me atrevo a imaginar sequer, que poderei jámais pagar-lhe o que lhe devo, mas — em signal de reconhecimento, profundo respeito e sincera amizade—, e não á conta de divida, digne-se acceitar este meu insignificantissimo trabalho. Â’ minha adorada e veneranda li ® 0íj$. 1* 4 /O tV> ■? I ' /ry ÃÃX Ca OI X O ÃÃA AVÂ I I CÃ i >CÃ I a ÃÃlÃCÃ Aos meus bons amigas t parentes OS ILLMS. SRS. Padre FRANCISCO FERREIRA MONTEIRO DE BARROS MANOEL JOSÉ MONTEIRO DE REZENDE BARÃO DE AVELLAR REZENDE DR. GABRIEL DE PAULA ALMEIDA MAGALHÃES DR. AMÉRICO LOBO LEITE PEREIRA GERVASIO ANTONIO MONTEIRO DE CASTRO CORONEL JOSÉ JOAOUIM MONTEIRO DE CASTRO SABINO ANTONIO DE LEMOS Major AGOSTINHO FORTUNATO MONTEIRO DA SILVA DR. MANOEL JOSÉ MONTEIRO DA SILVA E á suas Exmas. famílias Aos mens Tios OS ILLMS. SRS. Manoel José Monteiro da Silva José Augusto Monteiro da. Silva Capitão Luiz Lobo Leite Pereira Marcos Monteiro da Silva E Á SUAS EXMAS. FAMÍLIAS A’s minhas Tias AS EXMAS. SRAS. D. FRANCISCA DE ASSIS MONTEIRO GALVÃO DE S. MARTINHO D. ELISA JOSEPHINA DE CASTRO MONTEIRO s â9 A’ meus particulares amigos Os Illms. Srs. DR. JOSÉ CESARIO DE MIRANDA MONTEIRO DA SILVA DR. JOÃO NOGUEIRA PENIDO FILHO ANTONIO IGNACIO MONTEIRO GALVÃO DE S. MARTIN HO E Á SUAS EXMAS. EAAf/L/AS Ao meu bom amigo O EXM. SR. MAJOR PEDRO FERREIRA DE OLIVEIRA AMORIM AOS MEUS MESTRES 1 AMIGOS Os Exms. Srs. DR. FRANCISCO FUROUIM WERNECK DE ALMEIDA DR. JOÃO NOGUEIRA PENIDO DR. JOÃO MARINHO DE AZEVEDO DR. PEDRO PAULO DE CARVALHO E Ã SUAS EXAIAS. FAMÍLIAS Aos meus Primos e Primas AOS MEUS AMIGOS Os Illms. Srs. DR. FELICIANO DUARTE PENIDO DR. ANTONIO NOGUEIRA PENIDO Commendador HENRIQUE EDUARDO NASCENTES PINTO DR. FELICIANO LIMA DUARTE DR. ANTONIO MARIA TEIXEIRA JOSÉ THEODORO DO NASCIMENTO ANGELO LOPES DOS REIS ANTONIO NICOLÁO DA SILVA JÚNIOR A MEUS COLLEGAS E AMIGOS OS ILLMS. SRS. DR. MIGUEL RODRIGUES PEREIRA DR. JOSÉ CUPERTINO GONÇALVES FONTES DR. ALBERTO DINIZ JUNQUEIRA DR. FERNANDO CESAR DE LEMOS DR. LUIZ DE SOUZA BRANDÃO DR. BERNARDO CÂNDIDO MASCARENHAS I)R. JOSÉ ADOLPHO RODRIGUES FERREIRA DR. JOSÉ JOAQUIM MONTEIRO DE CASTRO PHARMACEUTICO LUIZ LOBO LEITE PEREIRA DR. ANTONIO DE ALMEIDA MELLO DR. MATHEUS HERCULANO MONTEIRO NOGUEIRA DA GAMA DR. JOSÉ JOAQUIM MONTEIRO BASTOS DR. JOSÉ JOAQUIM MONTEIRO LEMOS AOS MEUS COMPANHEIROS DE CASA DE SAUDE ÁS PESSOAS QUE ME ESTIMÃO DOS Meus amigos e collegas FRANCISCO IGNACIO DA SILVA PINTO JOAQUIM FLORIANO NOVAES DE CAMARGO JOAQUIM PINHEIRO TAVARES WERNECK los doutorandos de 1884 DISSERTAÇÃO i883 DISSERTAÇÃO Amputação utero-ovarica CAPITULO I ZE3IIs t orlco A vista dos resultados deploráveis fornecidos pela operação cesareana, praticada nos hospitaes e maternidades das grandes cidades, os parteiros foram levados á indagar se não haveria um meio de substituir a hysterotomatokia por uma outra operação que offerecesse mais probabilidades de successo. D’ahi nasceu a operação de Sigault, a symphiseotomia. Depois de longas e renhidas discussões entre os partidários da symphiseotomia e da operação cesareana, a palma da victoria coube á esta, que então reinava soberana. Em 1827 appareceu a cephalotripsia, inventada por Beaudelocque Sobrinho. Desde então os parteiros procuram convergir os seus esforços para o aperfeiçoamento da embryotomia. Porém, eis que de novo se pratica a operação cesareana nas grandes cidades e maternidades; os casos se accumulam vertigi- nosamente e grande numero de mulheres sobrevivem. Não se trata mais da operação cesareana simples, os parteiros fazem-na seguir da amputação do utero e ovários. Não foi o professor E. Porro o inventor do [methodo que traz o seu nome; elle não pede este titulo e contenta-se com a gloria indiscutível de o ter posto em voga, ter aperfeiçoado e tornado clássico um processo de physiologia experimental, em- pregado desde muito tempo sobre femeas de animaes e que tinha mostrado que a operação cesareana era mais grave que a resecção do utero, depois da ligadura da vagina ou do collo. O Dr. Caval- lini, em i 769, praticou a ablação do utero, depois da hysterotomia abdominal, em animaes em estado de gestação e pensava que este methodo operatorio seria seguido e adoptado como regra geral de conducta na mulher. Mais tarde o professor Jac. Blundell, de Londres, em uma lição feita aos estudantes do Guy s Hospital repetia as experiên- cias de Cavallini, depois de ter avisado a Sociedade Medico-Cirur- gica de Londres em uma Memória publicada em 1823. De 1824 a 1828, Blundell continuou suas vivisecções e notou que quasi todas as femeas de porcos da índia morriam quando se empregava a secção cesareana, ao passo que tres sobre quatro eram salvas quando se empregava a resecção do utero. Então elle se elevou contra o velho methodo e reclamou para a pratica ingleza, porém em vão, a extirpação do utero, e não teve senão a satisfação platónica de ver suas idéas approvadas em outros paizes. Geser, em 1862 e, mais tarde, Fogliata, da Universidade de Paris, em 1874, obtiveram resultados analagos aos annunciados por Blundell. No mesmo anno o professor E. Porro, da Univer- sidade de Pavia, tirava o utero de alguns animaes com bom resultado. Ultimamente o Dr. G. Rein, professor livre de gyne- cologia, em S. Petersburg, em uma carta dirigida ao professor Pinard a proposito de sua monographia sobre a operação de Porro, diz que antes da Memória do professor E. Porro, já elle 5 tinha apresentado á Sociedade dos Médicos Russos, de S. Peters- bourg, um relatorio detalhado tendo por titulo — Da substituição da operação cesareana pela excisão do utero gravido. Este trabalho era dividido em tres partes: R, resultado de treze experiencias feitas sobre gatas e lebres prenhes; 2‘?, descripção do processo operatorio applicado á mulher, que é dividido em cinco tempos; exposição das vantagens do methodo novo. A questão da amputação utero-ovarica tinha feito pouco progresso ; estava-se reduzido á considerações theoricas e ensaios sobre animaes. E verdade que esta operação já tinha sido pra- ticada por um cirurgião americano, Horace Storer, de Boston, porém em circumstancias dignas de serem lembradas, e que nos mostram claramente que não foi de plano deliberado. A 21 de Julho de 1868, fazia elle a gastrotomia em uma mulher gravida com o fim de tirar um tumor fibroso que tornava o parto impossível pelas vias naturaes. Detido logo no começo de sua operação por uma hemorrhagia formidável, elle decidio-se a abrir o utero e extrahir o feto com seus annexos; continuando, depois, a hemorrhagia, elle attrahio para fóra do ventre o utero e os seus annexos, collocou uma ligadura no ponto de juncção do corpo com o collo, e excisou o utero, as trompas e os ovários. Tres dias depois, a mulher estava morta. O insuccesso desta operação fez com que ella fosse julgada impossível e cahisse no esquecimento. O professor E. Porro, que, como já vimos, praticára a amputação do utero gravido em animaes, promettêra applicar o mesmo processo na mulher, quando occasião opportuna se lhe deparasse. Esta não se fez esperar, e a 21 de Maio de 1876 foi operada na clinica obstétrica de Pavia a mulher Julia Covallini, de 25 annos de idade e de constituição rachitica. O diâmetro antero- posterior da bacia media quatro centímetros. O professor Porro, diante de grande numero de collegas, praticou primeiro a opera- ção cesareana, extrahio um menino vivo e excisou em seguida o utero e ovários. 6 Quarenta dias depois desta operação, a mulher sahia do hospital completamente curada. Assim em uma grande cidade, em Pavia, em uma maternidade onde reinava a infecção puerpe- ral, tendo ao lado casos de gangrena, Porro consegue salvar a mãi e o féto! Foi, pois, de proposito deliberado que Porro prati- cou esta operação, não tendo mesmo conhecimento do caso de Storer. O esplendido resultado alcançado por esta ousada operação, repercutio por todo o mundo scientifico. Ella foi logo repetida com resultados variaveis na Italia, Alíemanha, França, etc., e no Rio de Janeiro pelo professor Feijó Júnior e Dr. Werneck. Ao mesmo tempo os operadores procuraram modificar o processo, que afinal quasi se conserva o mesmo. As amputações utero-ova- ricas tem-se augmentado de uma maneira incrível, e, cada dia, novos casos vêm-se juntar aos já numerosos. Assim: Imbert de la Touche em 1878 cita 6 casos Castro Soffia ,, 1879 >> 32 » Pinarei . ,, 1880 „ 38 „ Harris ,, 1880 „ 50 ,, Levis „ 1880 ,, 51 „ Zwifel ,,1881 „ 74 „ H. Sinipson ,, 1881 ,, 76 „ Petit ,, 1882 „ 78 „ Charpentier ,, 1882 ,, 105 „ O autor „ 1883....... ,, 116 ,, Por este simples esboço vê-se quanto o numero das operações de Porro têm-se augmentado, e isto nos faz acreditar que ella tenha entrado no verdadeiro dominio da cirurgia obstétrica. Com- tudo, parece que nestes últimos tempos os partidários desta ope- ração tem descrido dos seus resultados e acham-se dispostos a voltar á operação cesarea simples, cercada, porém, de todo o lis- trismo. E o que procuraremos mostrar no correr deste trabalho. CAPITULO II Indicações Pinarei apresenta as seguintes indicações: Ouando a bacia não permitte praticar a embryotomia, isto é, quando o estreitamento é tal que não consente a passagem dos instrumentos. Neste caso ha acordo unanime em intervir-se, quer o féto esteja morto, quer esteja vivo. 2? Quando a bacia permitte praticar a embryotomia, porém mede menos de 7 centímetros. Aqui podem apresentar-se dois casos: ou o féto está morto, ou está vivo. Se está morto, sendo o resultado das estatísticas conhecidas a favor da embryotomia, deve-se preferir esta á operação de Porro, tanto mais que deixando-se os orgãos da maternidade, póde-se reservar sua ablação para uma prenhez ulterior com féto vivo e a termo. Esta maneira de vêr, diz Pinard, poderá ser discutida para as bacias de 4 a 5 centimetros, porém nós a acreditamos racional para as bacias de 5 a- 7 centí- metros. Se o féto está vivo, póde-se hesitar entre a operação de Porro e a embryotomia, visto que ha pequena differença nos resultados fornecidos pelas duas operações, no ponto de vista de successo para a mãi. Todavia, Pinard faz notar “ que se não conhece o gráo exacto de estreitamento e da conformação da fileira pelviana, o peso do féto, etc., e que o estreitamento bem que dominando a scena, não éo unico factor que póde fazer variar as probabilidades de successo ou insuccesso. ” Além disto a cephalotripsia é uma operação sempre difficil e accidental, e cuja pratica exige conhe- cimentos especiaes. 8 Com a operação de Forro, ao contrario, qualquer que seja a angustia da bacia, qualquer que seja a attitude do féto no utero, a operação não varia e o traumatismo querido é limitado, por assim dizer, ao gosto do operador; só o terreno sobre que se opera póde influenciar, e se elle não póde ser preparado e me- lhorado, póde ao menos ser sempre conhecido. 3? A bacia tem 7 centímetros e mais. Neste caso, diz Pinard, a operação de Porro deve ser regeitada, quer o féto esteja morto, quer esteja vivo. Com effeito, em bacias destas dimensões a embryotomia faz a mulher correr perigos muito menores, que nos estreitamentos extremos. Se se opéra a termo e bem, estando a mulher collocada em um meio são, a cura deve ser a regra. Póde-se e deve-se nestas'bacias praticar o parto prematuro com esperança legitima de obter fétos viáveis. Em bacias de 7 centímetros justos, não se tendo conseguido o nascimento de um féto vivo depois de muitos partos prematuros, o parteiro poderia, talvez, deixar uma nova gestação chegar a termo e, então praticar a amputação utero-ovarica. Esta maneira de vêr é adoptada por Pinard e por muitos outros parteiros. Depois de termos fallado a respeito dos estreitamentos abso- lutos, vejamos o que se passa nos estreitamentos relativos, isto é, nos casos em que a fileira pelviana é obstruída por tumores de visinhança. A indicação é simples: Quando, diz Pinard, se reconhece que o tumor é evidentemente de uma natureza maligna, como no cancro do utero, quando, demais, o féto estiver vivo e viável, dever-se-ha emprehender a operação que dá mais probabilidade de suc- cesso ao féto. A operação de Porro é perfeitamente indicada neste caso, por isso que a vida da mulher já estando compromettida pelo es- tado morbido, só nos deve preoccupar a salvação da creança Esta opinião é corroborada por Sãnger, que dá como uma das indicações para a amputação utero-ovarica “ a supposta in- fecção do corpo do utero ”, e por Schlemmer (que é muito mes- quinho nas indicações), na “ degenerescencia dos tecidos molles, que conduziria á morte.” A respeito dos tumores fibrosos, quasi se põde dizer o mesmo que ficou dito para os tumores malignos, visto os deploráveis resultados fornecidos pela operação cesareana simples praticada nestes casos. São estas as indicações apresen- tadas por Pinard e reproduzidas por quasi todos que têm escripto sobre este assumpto. Sãnger, limitando-as muito, dá as seguintes: i? Quando a drainage pelo canal natural é diíficil ou impos- sível, como nos casos de stenose ou atrezia da vagina, ou quando ella é comprimida por um tumor assestado a seu lado. Mesmo assim esta indicação não é absoluta, visto que a drainage utero- ventral tem sido empregada com exito por Wallerstein e Rich- mond, de Newton. 2? Prenhez no caso de utero bi-corno, quando um dos cornos se acha obstruído. Neste caso não se trata da verdadeira operação de Porro, visto que as outras partes são conservadas. 3? A supposta infecção do corpo do utero. 4? Talvez em casos de ostromalacia grave e geral. Neste caso, Pinard pensa que se deve intervir sempre, porque tendo a gestação uma influencia má sobre a marcha desta moléstia, a suppressão de uma prenhez ulterior collocará a mulher em me- lhores condições para o futuro. Alex-Simpson é da mesma opinião e cita mesmo dois casos entre as mulheres que sobreviveram á operação de Porro, que têm nitidamente curado da osteomalacia. 5? Depois de repetidas operações cesareanas. Ouanto aos tumores fibrosos do utero, Sãnger julga esta operação contra-indicada, excepto quando apparecem difficuldades que não podem ser debelladas por outro meio, o que em 43 casos só aconteceu nos dois casos de Storer e Zwifel. Schlemmer, como já vimos, irreflectidamente e talvez sem critério, limita estas indicações a duas sómente : i? A degenerescencia dos tecidos molles que conduziria á morte. 2? A atresia da vagina, ou a oclusão deste orgão por qualquer tumor que impeça o corrimento lochial. Só se acham neste caso 6 ou 7 °/0 das operações de Porro conhe- cidas— Garrigues—. Nos casos de ruptura uterina a operação de Porro é indicada por L. Championnière, Alexandrini, Pinard, Maygrier, etc 11 capitulo m operatorio Antes de tratar do processo operatorio, julgamos conve- niente tocar em um ponto que póde se apresentar ao operador, e que nos parece de grande importância : “ Qual o momento em que se deve operar ? E verdade que, para esta discussão, faltam-nos bases, visto que a maior parte das observações publicadas são omissas neste ponto. Nos poucos casos em que o tempo decorrido vem indicado, vê-se que o trabalho já tinha começado desde um tempo mais ou menos longo. Supponha-se, porém, que o operador tem a escolha, durante o curso da prenhez, e está disposto a praticar a operação de Porro: “ deve elle esperar que o trabalho tenha começado, ou deve actuar antes da apparição das primeiras dores? Esta questão já foi agitada a proposito da operação cesarea, e os parteiros estão todos de acordo que se deve esperar que o trabalho comece. Assim, Harris apresenta uma interessante estatística, onde a prolongação do trabalho é perfeitamente notada. Este autor refere sete casos, que lhe são pessoaes, e nos quaes, a operação tendo sido feita no fim do primeiro dia, houve sete curas. Depois elle cita mais os factos seguintes: “sete mulheres foram operadas antes de trinta e quatro horas decor- ridas, quatro curaram; dez outras foram operadas depois de decorridos trinta e quatro horas, e só uma escapou. Ainda mais, elle verificou que 16 casos em que sobreveio peritonite depois da operação, 13 vezes a operação tinha sido praticada depois de ter passado trinta horas. A esta estatística podemos ajuntar a de Radfort, que contém 100 casos de operações cesareanas. Vinte e quatro vezes a operação foi praticada antes de ter decorrido 24 horas do tra- balho começado e setenta e seis vezes ella foi praticada depois de 24 horas. Nos vinte e quatro primeiros casos, 7 mulheres curaram, e nòs setenta e seis só escaparam 9 mulheres. Resulta claramente destes numeros que tem-se tanto mais probabilidades de successo, quanto mais cedo se opera. Estes factos podem se explicar, diz Maygrier, pelo esgotamento já produzido por um trabalho prolongado em individuos que vão soffrer uma grave operação, e muitas vezes também por tentativas operatórias desgraçadas, tendo podido lesar as partes naturaes e abrir caminho á infecção e, se da secção cesarea simples, pode-se concluir para a operação de Porro, parece-nos indicado não deixar o trabalho durar muito tempo sem intervir. Póde-se pois, esperar que as primeiras contracções uterinas appareçam; respeita-se assim melhor as leis da parturição ; tem-se mais probabilidade de ter um menino vivo e, talvez, também o começo de involução que vai spífrer o collo, facilite mais o corrimento lochial do pediculo na vagina. Operar-se-ha assim desde que o trabalho tenha começado, antes que tenha havido tempo de enfraquecer as forças da mulher, e de pôl-a em condições más para supportar a operação. Alex. Simpson pensa da mesma fôrma e reconhece nisto tres vantagens: r.1 A bexiga está menos exposta a ser ferida. Com effeito, esta víscera, durante o trabalho da partu- rição, se eleva acima da symphise e torna-se abdominal. Foi o que aconteceu a Lizé (de Mans), que abrindo a parede abdominal encontrou o utero inteiramente occulto pela bexiga, muito des- tendida e completamente vazia. 2? Evita-se a difficuldade, que muitos operadores encontrarão, de extrahir o feto, em conse- quência da contracção do utero em volta do pescoço delle. Os Drs. Griachalgk, Radfort, Garnier e Edmond relatam factos sobre esta complicação que muitas vezes tem sido causa de morte para o feto. 3? O utero não está neste estado de hyperemia, que possue todo orgão em plena actividade funccional, e, de toda maneira, a hemorrhagia, que acompanhar a sua secção, será menor. Sem duvida alguma seria de muita vantagem fazer-se para a operação de Porro, o que Harris e Radfor fizeram para a ope- ração cesarea, isto é, de uma. parte indagar o numero de horas decorridas em cada caso desde o começo do trabalho até o momento da operação, e de outra parte a relação entre a duração deste trabalho e o resultado obtido. Desgraçadamente até hoje ainda não se fez este trabalho. Vamos agora descrever o methodo operatorio e, á exemplo de Maygrier, estudaremos cada tempo de per si, com as diversas modificações que tem sido apresentadas pelos operadores. Cuidados preliminares Quando fôr possível, deve-se collocar a mulher nas melhores condições hygienicas possíveis, afim de preparal-a para a operação que ella deve soffrer. Deve-se combater todas as complicações que poderem se apresentar, e actuar de uma maneira favoravel sobre o physico e o moral da doente. Os instrumentos neces- sários são: bisturis convexos, rectos e abotoados, uma sonda cannelada, tesouras rectas e curvas, pinças hemostaticas de diffe- rentes fôrmas, agulhas, fios de seda phenicada e de prata, porta- agulhas, tubos de drainage, serra-nós, fios metallicos de calibre variado para a constricção do pediculo, esponjas, agua fria, agua quente, agua phenicada, um pulverisador a vapor, curativo com- pleto de Lyster, algodão, etc. Deve-se também ter preparado tudo que fôr necessário para reanimar o íéto e a mulher, e combater os differentes acci- dentes que poderem sobrevir, preparativos que são communs a toda operação obstétrica. O leito em que se tem de fazer a operação deve ser elevado e estreito, para que se possa operar com facilidade e para que os ajudantes possam melhor preencher o seu papel. Póde-se servir de uma mesa estreita coberta com um colchão, ou melhor de uma mesa de operação. Os instrumentos e as esponjas devem estar mergulhadas em uma solução phenicada a 5 °/0. São precisos ajudantes para desviar os lábios da ferida, dar chloroformio, passar os instru- mentos, manter as coxas, dar esponjas e guardanapos, conforme a necessidade do operador. Um pouco antes da operação, um ou dois clysteres devem ser administrados, não só para impedir a sahida das matérias fecaes durante a operação, como também para manter depois delia o intestino em um estado de vacuidade, o que evitará á doente todo esforço de defecação. Procede-se a toilette da mulher. Reveste-se-a de uma camisolla de flanella, envolve-se completamente os membros inferiores até a raiz das côxas em algodão e duas ataduras de flanella. A mulher deve ser chloro- formisada em seu leito, e só então transportada para a mesa da operação. O operador e seus ajudantes devem fazer abluções em uma solução phenicada é, durante todo o tempo da operação, deverá funccionar o pulverisador a vapor. Extrahe-se as urinas por meio da sonda; depois faz-se uma injecção de solução phe- nicada forte na vagina, e lava-se com a mesma solução as partes genitaes externas e a parede abdominal. Como se vê, estes cuidados preliminares nada tem de especial; são communs ás grandes operações de laparotomia e, se insistimos sobre elles, é porque julgamos um crime de lesa sciencia, o seu descuido ou despreso. Incisão da parede abdominal Faz-se na linha alva uma incisão que não deve compre hender senão a pelle e o tecido cellular subcutâneo; depois serão divididas lenta e successivamente até o peritono as camadas profundas. Cada vez que um vaso fôr aberto, immediatamente deverá ser-lhe applicada uma pinça hemostatica. O comprimento da incisão tem uma grande importância. Medindo, segundo Boudin, a circumferencia sub-occipito-frontal, trinta e tres centí- metros em média, os lábios da incisão devem ser de tal fórma, 15 que, desviados, deixem passar o féto. Deve ella, portanto, medir de 16 a 17 centímetros. Começa-se em geral a incisão a tres travessas de dedos do pubis, e continua-se para cima do umbigo, contorneando-o á esquerda. Lucas-Championnière aconselha fa- zer-se a incisão mais elevada, de maneira que o umbigo corres- ponda ao seu meio. Elle assim praticou nas suas operadas. Guichard e muitos outros operadores têm procedido da mesma fórma. Lucas-Championnière propõe-se assim abrir o utero sobre um ponto mais elevado e de não interessar todo sua face anterior, hão sendo necessário excisar todo o corpo do utero, afim de ter-se um pediculo mais longo e menos sujeito a ser repuchado. Chegado ao peritono, apanha-se-o com uma pinça e, depois de ter-lhe feito uma casa com um bisturi, incisa-se-o sobre uma sonda cannelada em todo o comprimento da ferida abdominal. Incisão do utero e extracção do féto Aberta a cavidade abdominal e reconhecido bem o utero, procura-se trazel-o para a linha mediana, de maneira que o diâmetro longitudinal de sua face anterior, esteja em relação com o grande diâmetro da incisão cutanea. Então dois ajudantes apoiam fortemente os lábios da incisão sobre o utero, afim de evitar todo derramamento de sangue na cavidade peritonal, no momento da abertura do orgão. Faz-se na linha mediana da sua face anterior uma incisão lentarnente, e ao mesmo tempo um ajudante limpa constantemente a ferida para estancar o sangue, que embaraça a vista do operador. Esta incisão, que geralmente é feita em uma grande parte da altura do utero, foi modificada por L. Championnière. Tarnier aconselha, afim de ganhar-se tempo e evitar qualquer perda sanguínea, despedaçar o tecido uterino em vez de cortal-o. Em uma das suas operações elle empregou este meio com successo.- Depois de ter feito uma casa no tecido uterino com o bisturi, elle introduzio os dois indicadores nesta abertura, pôde despedaçar fácil e rapidamente o tecido uterino e penetrar na sua cavidade. Quando se incisa o utero, acontece muitas vezes sobrevir uma onda sanguínea forte; é isto devido quasi sempre a inserção da placenta na face anterior do utero, que é facilmente interes- sada pelo bisturi. E certo que Halbertsma (de Utrecht), aconselha reconhecer-se a sede da placenta por meio de puncções explora- doras, porém não encontramos nisto grande vantagem, visto que póde-se perfeitamente subjugar esta hemorrhagia, bastando para isto augmentar-se rapidamente a abertura do utero, quer com tesouras, quer despedaçando o tecido com os dedos, descollar a placenta e extrahir o féto. Aberto o utero, introduz-se a mão na sua cavidade, rompe-se as membranas e vai-se a procura dos pés do féto, que é immediatamente extrahido. E este o processo primitivo e seguido por quasi todos os operadores. Míiller, de Berna, imaginou uma importante modificação, que consiste em retirar o utero da cavidade abdominal, collocar uma ligadura na sua parte inferior para impedir a hemorrhagia e, só então, abrir a sua parede. Já, G. Rein, professor livre de gynecologia em S. Petersbourg, por experiencias feitas sobre ani- maes em gestação, tinha chegado ao mesmo resultado e escrevêra uma monographia intitulada — Da excisão do. utero gravido sem perda de sangue. Míiller fallando sobre sua modificação, diz que a operação de Porro tal como era praticada, deixava muito a desejar, visto que o utero era incisado mesmo na cavidade abdominal, e só d’ahi retirado, depois de esvasiado do seu conteúdo. Múller nesta pratica nota dous inconvenientes: i?, a extracção do féto e diminuição brusca do utero podem, á pezar de todas precauções, ser causa de uma mistura de agua e sangue na cavidade abdo- minal, o que é muito perigoso. Em seguida não se fazendo a constricção do collo senão depois da evacuação do utero oppõe- se a hemorrhagia por inércia uterina, porém não se póde prevenir de maneira alguma as que costumam acompanhar a abertura do utero, a extracção do féto e da placenta, e que duram até a liga- dura do collo. Foi para prevenir estes defeitos que elle imaginou o processo que traz o seu nome, e que é sempre executável, diz elle, porque: i?, o utero nos casos de vicio extremo da bacia está sempre num estado de ante-versão exagerada, e o seu fundo se acha geralmente collocado entre a cicatriz umbilical e a symphise pubiana ; 2?, porque a suspensão da circulação féto-placentaria não é senão temporária, muito curta, e a extracção do feto é ra- pida. Entre os operadores que seguiram a modificação de Muller, citaremos particularmente Litzmam, Breisky, Fehling, G Braun, Tarnier, Dejace, Wasseige e muitos outros, que seria longo ennu- merar. Fehling e Litzmam modificaram ligeiramente o modo operatorio ; em logar de ligar definitivamente, como Muller, o collo do utero gravido tirado fóra da cavidade abdominal, elles fazem uma ligadura provisória, porém poderosa, com a tira de Esmarch. Já Welponer tinha imaginado e aconselhado fazer-se a ligadura provisória com uma tira elastica. Num caso de Fehling a incisão do utero cahio sobre a placenta, entretanto não houve senão uma perda insignificante de sangue. Depois a suppressão momentânea do oxigénio não é de nenhum modo prejudicial ao féto. Se aos parteiros que acabamos de citar, tem sido facil seguir o processo de Muller, o mesmo não tem acontecido a muitos outros que o têm tratado. E o que nos.mostram as observações de Tibone, C. Braun e Wasseige na sua segunda operação. No caso do professor Tibone o féto não estava a termo, o utero, pequeno e pouco desenvolvido, representava ser de oito mezes de prenhez, as membranas estavam rompidas e as aguas escoadas; as cir- cumstancias não podiam ser melhores para seguir-se o methodo de Muller, e, entretanto, encontrou-se muita dificuldade. A incisão abdominal era de 12 centimetros no começo, foi preciso augmentar-se para baixo e para cima até 18 centimetros; “ ella foi apenas suficiente, diz o professor Tibone, para permittir a sahida do utero. ” A operada morreu de peritonite trinta e duas horas depois da operação. O professor C. Braun nas suas segunda i883 e terceira observações tentou empregar o methodo de Miiller e não o conseo uio. O mesmo aconteceu a Wasseme na sua seo-unda O O o observação, que apezar de augmentar a incisão, não conseguio tirar o utero para fóra do abdómen. O professor Chiara em tres casos tentou empregar este pro- cesso, e só o conseguio em um, assim mesmo repuchando e contundindo os bordos e ângulos da ferida; nos outros casos houve despedaçamento das trompas nas tentativas infructiferas de ex- tracção, de sorte que o utero teve de ser incisado in loco. Resulta destes factos que o processo de Miiller póde ter graves incon- venientes e que é muitas vezes de. uma execução difficil. Segundo Maygrier, este processo não póde ser sempre adoptado, porque as mulheres rachiticas sobre as quaes se opera, são ordinariamente de pequeno tamanho, e é preeiso fazer-se uma incisão muito grande para que o utero gravido possa sahir para fóra. Estes despedaçamentos e repuchamentos do peritoneo podem ser causa de peritonite; em fim o temor de derramamento de sangue e agua na cavidade peritoneal, quando se incisa a madre ia si tu, parece bem illusorio, desde que se considera que em todas observações os ajudantes manti- veram com as mãos as paredes abdominaes applicadas contra o utero, e que basta para absorver todo liquido, que poderia se derramar, guarnecer com muitas es- ponjas os bordos da ferida. Entretanto o methodo de Miiller tem vantagens reaes, que devem ser aproveitadas, quando for de execução facil. Garrigues pensa que se deve sempre empregar o methodo de Miiller, ainda que seja necessário uma grande incisão, visto que “a vantagem de subjugara hemorrhagiaé tamanha,que sobrepuja inteiramente as desvantagens de uma longa incisão.” Amputação do utero e ovários, formação do pediculo Depois de excisado o utero in situ e retirado o feto, toma-se os bordos da ferida uterina com duas grandes pinças de kysto, e extrahe-se-o para fóra do ventre com os seus annexos. Nesta occasião deve-se evitar a sabida dos intestinos; toalhas embebidas em agua phenicada quente devem ser collocadas em volta da ferida e mantidas por ajudantes. Se é o processo de Miiller que se empregou, Frank aconselha, para prevenir o prolapso dos intestinos, “ costurar a parede abdominal na parte posterior ao utero antes de abrir este. ” Leopold, parteiro allemão, aconselha “ cobrir todo o abdómen atraz do utero com um tecido de £utta percha, ” que deve ser previamente immersa em uma solução phenicada a 5 °/G. Para se collocar a ligadura, um ajudante toma o utero com as duas mãos e o mantém perpendicularmente ao ventre, ao passo que o operador trata de passar o fio. A ligadura, segundo Forro, Miiller, etc., deve ser collocada depois da abertura da madre ; pensam de modo contrario, Litzman, G. Rein, Wel- poner, Garrigues, etc., que dão como maior argumento a suppres- são absoluta de hemorrhagia. Foi o que aconteceu a Litzman, que tendo passado no collo uma ligadura elastica, a perda sanguínea limitou-se á quantidade de sangue contida na parede uterina. O operador póde actuar de duas maneiras para fixar a liga- dura : atravessando o tecido uterino com um trocater, e pela canula passar dois fios de ferro que são apertados um á esquerda e outro á direita; ou atravessando-o com duas agulhas de aço collocadas em cruz e depois passando em volta do collo e abaixo das agulhas um fio de ferro. Antes de apertar o fio, deve-se verificar que as trompas e ovários estejam ácima delle. O con- strictor geralmente empregado é o serra-nó de Cintrat. A constricção deve ser lenta, para que o fio não se quebre, e continuada até que pela ferida uterina não corra mais nem uma gotta de sangue. Para maior segurança, póde-se collocar uma segunda ligadura entre as agulhas. Depois disto resta fazer-se a excisão do utero e dos seus annexos, que estão situados ácima da ligadura. Serve-se para isto de uma forte tesoura ou bisturi chato e forte. A secção deve ser feita a dois centímetros acima da ligadura, pouco mais ou menos. Procecle-se a toilctte minuciosa do peritoneo com esponjas montadas e ftxa-se o côto uterino no angulo inferior da ferida. Bastam para isto alguns pontos de sutura, ou então atravessar com uma longa agulha o pediculo e a parede abdominal. Depois disto feito trata-se de fechar a cavidade abdominal. É este o methodo operatorio geralmente seguido; entretanto nem todos estão de acordo no modo de fazer-se a constricção do pediculo. E assim que Spáth, professor em Vienna, aconselha o esmagador linear, cuja cadêa está menos sujeita a escorregar, que o fio metallico; Wasseige recommenda um constrictor especial, que traz o seu nome; outros a cadêa do esmagador modificada por Billroth, o clamp de Spencer Wells, etc. Por fim tem-se agitado a questão da suppressão do pediculo, cuja tendencia actual é para se abandonar na cavidade abdominal. Welponer diz que esta suppressão conviria muito ás exigên- cias do tratamento antiseptico, visto que o pediculo representa sempre uma porta aberta para os productos sépticos. Hegar, afim de evitar esta eventualidade, propõe a ligadura perdida, e o professor Schrceder, de Berlim, no congresso scientifico de Cassei, fez conhecer o processo de sutura de que elle, com vantagem, se servia nas hysterotomias por tumores fibrosos do utero. O Dr. Terrillon é acérrimo defensor do tratamento intra-peritoneal, e diz que a fixação do pediculo fóra tem contra si os inconvenien- tes seguintes: o repuchamento do pediculo e dos annexos, quando se faz a secção perto do collo do orgão; a suppuração fatal de uma superfície muitas vezes considerável; emfim um certo numero de mulheres morre depois da operação com accidentes nervosos que parecem devidos á compressão do pediculo pelo clamp ou fio de ferro constrictor. A estes inconvenientes ainda podemos ajun- tar a falta de união do côto com a parede abdominal, que, ás vezes, costuma dar-se. A reducção do pediculo põe ao abrigo destes accidentes, porém tem outros inconvenientes: o primeiro e o mais terrível é a hemorrhagia interna que se apresenta quando o afrouxamento do tecido uterino deixa uma certa liber- dade aos vasos do utero e permitte ás artérias a permeabili- dade. Este accidente póde ser mortal; é sempre grave. A presença de uma superfície cruenta, capaz de dar uma grande quantidade de serosidade no peritoneo, é um outro inconve- niente. L. Championnière se eleva contra a pratica do abandono do pediculo na cavidade peritoneal e, principalmente, na ope- ração de Porro, onde a presença dos lochios é uma grande con- tra-indicação. Este methodo foi empregado cinco vezes, e quatro das pacientes morreram. O primeiro caso pertence a Litzman, de Kiel. Apezar de um listerismo clássico, a operada morreu de peritonite séptica, cuja causa o operador attribue á secreção do collo uterino. O secundo caso foi o terceiro de Wasseitre, operado a 18 de Março de 1880. Foi empregado o processo de Schrceder. A operada morreu no sexto dia repentinamente. Wasseige acredita que a morte fosse devida a embolia. O terceiro caso foi o do Dr. Taylor, operado a 8 de Abril de 1880. A paciente morreu vinte e seis dias depois em consequência de embolia. O quarto caso foi o de Veit, de Bonn. Aqui também empregou-se o processo de Schrceder e apezar disto a paciente succumbio de peritonite pyohemica. O unico caso feliz foi o segundo de Veit, onde foi empregado o mesmo processo do primeiro. Para a sutura da parede abdominal póde-se servir dos fios de prata ou de seda, e as suturas devem ser profundas e superfi- ciaes. E bom collocar-se uma ou duas suturas abaixo do pedi- culo, afim de não deixar abertura entre elle e os lábios da ferida abdominal. 2 2 Alguns autores aconselham a drainage da cavidade peri- toneal e são muito enthusiastas delia; outros a repellem como desnecessária e até prejudicial. Nota.— No correr da impressão de nossa these, encontramos nos Annaes de Gyneeologia (Agosto de 1883), um longo artigo do Ur. V. Clialot sobre o trata- mento intra peritoneal do pediculo na operação do Porro.—O Dr. Clialot pro- põe-se satisfazer os seguintes pontos : i°, permittir a licmostase facil e completa ; 2o, impidir a penetração dos lochios na cavidade peritonial, evitar a gangrena do pediculo e assegurar sua reunião primitiva; 3?, tomar o menos tempo possível; 4.0, poder ser executado facilmente em todos logares com os instrumentos ordi- nários. Consiste este methodo no emprego da ligadura elaslica nos dous ân- gulos do pediculo sómente, e 11a inversão deste com afrontação e sutura das faces peritoneaes, sem dissecção prévia destas ultimas. O manual operatorio pouco differe do processo clássico, excepto quando se trata da Jicmostose difinitiva. Para isto toma-se um cordão de caout-chouc, de tres millimetros de largura sobre 40 centimeíros de comprimento. Enlia-se em uma agulha e passa-se esta a um centímetro para dentro do angulo esquerdo do pediculo uterino e a um centímetro para baixo da supercie de secção partindo da cavidade uterina, atravez a parede posterior do utero, para a face peritoneal posterior. Diri- ge-se a agulha em volta do angulo do pediculo em meio circulo, de maneira a abraçar as tres artérias uterina, tubo-ovariana e funicular. Depois em um ponto cor- respondente ao da primeira transfixão, introduz-se a agulha atravez da parede ante- rior do utero, partindo da face peritoneal anterior para a cavida uterina: as duas extremidades do cordão ficam assim livres 11a cavidade uterina. Aperta-se o fio e prende-se-o bem, dando um nó, ou esmagando um annel de chumbo nas extre- midades. Faz-se a mesma cousa 110 angulo direito do pediculo. Póde-se depois tocar com o cautério de Paquelin ou com uma solução de chlorureto de zinco a superfície de secção. Graças á ligadura hemostatica bi-angular, conserva-se um pediculo bem vivo, offerecendc, por conseguinte, todas condições requeridas para uma reunião immediata, sem que se possam temer as complicações que acompa- nham a eliminação das partes mortificadas na cavidade peritoneal. A vida do coto é assegurada pela circulação collateral das artérias helecinas. Retira-se a ligadura provisória que se tinha passado em volta do pediculo, e faz-se a ligadura dos vasos que derem sangue. Depois, reunem-se em feixe as extremidades de cada lado, applicando ligaduras nas suas pontas e introduzem se os dous feixes no canal cervico-vaginal até a vulva. No fim de 8, 10 ou 12 dias cahiráo por si mesmo, ou sob uma ligeira, tracção, quando as alsas tiverem obliterado os vasos no seu pro- cesso ulcerativo. Inversão e dupla sutura do pediculo. — Revira-se para a cavidade cervical toda circumferencia livre do pediculo sobre uma extensão de 2 ]/n á 3 centímetros; os ângulos do coto com suas alsas elasticas são, por conseguinte, voltados na cavi- dade uterina. Trata-se agora de manter solidamente em contacto as faces peritoneaes. Para isto passa-se, abaixo do nivel de reflexão, com uma forte agulha uma serie de fios fortes de sêda phenicada, distante um centímetro um do outro. Começa-se pelo meio do côto, aperta-se isoladamente cada fio acima do pediculo e corta-se rente o nó. Depois faz-se uma serie de suturas superficiaes egualmente com sêda pheni- cada, porém menos forte, O mesmo processo é indicado no caso de utero bi-corno. Esta modificação nos parece de um alto alcance, comquanto ainda não tenha sitio sanccionada pela pratica. Curativo. — Depois de fechada a ferida abdominal, proce- de-se ao curativo. Lava-se cuidadosamente o abdómen e as coxas com agua phenicada, passa-se um pincel embebido em uma solução normal de perchlorureto de ferro ou de chlorureto de zinco sobre o pediculo e faz-se o curativo de Lister com todo o rigor recom- mendado. Colloca-se sobre o apparelho uma grande pasta de algodão phenicado, que é destinado a servir de compressor. Con- clue-se o curativo passando uma larga atadura de flanella, que deve ser um pouco apertada. Leva-se a mulher para o seu leito, que deve ser previamente aquecido, e deixa-se os membros infe- riores envolvidos em algodão. A doente deve deitar-se de costas e ter as côxas em meia llexão e abdução ligeira para trazer o re- lachamento completo das paredes abdominaes. Cuidados consecutivos.—Durante as primeiras horas um ajudante intelligente deve vigiar que a doente não se mova e desmanche as peças do curativo. Maygrier cita alguns factos de ataques hystericos depois da operação, e comprehende-se bem quanto estes movimentos desordenados podem ser prejudiciaes. E um facto interessante, diz Maygrier, assignalar aqui esta persistência da hysteria, depois da ablação dos ovários, e que faz refiectir sobre o valor da ope- ração de Battey e de Hegar, a ovaritomia normal, no ponto de vista da cura da hysteria. Não é além disto, só immediatamente depois da operação que podem sobrevir estes ataques convulsivos. As doentes podem continuar hystericas, e a mulher da nossa primeira observação, é um mui curioso exemplo, pois que ella teve ataques tres mezes depois de ter soffrido a operação de Forro. O quarto da operada deve ser bem arejado, havendo porém todo o cuidado para que ella não apanhe algum golpe de ar, que poderia trazer-lhe um defluxo e mais tarde esforços de tosse pre- judiciaes á estabilidade do pediculo. Deve-se procurar estimular a paciente com calor externo e bebidas alcoólicas. Champagne frappé é o melhor, mas ha occasiões em que pequenas dóses de café são conservadas melhor que qualquer outra cousa. (Howitz). Depois de dissipada a influencia do chloroformio, as doentes sentem geralmente dôres de barriga, cólicas e desejos frequentes de urinar. Estes estados devem ser combatidos com as preparações opiadas, principalmente em injeeções hypodermicas, que trazem allivio immediato. As nauseas, regorgitações e vomitos, cedem ao em- prego dos opiáceos, acido hydrocyanico, bismutho, acido carbonico, gelo, revulsivos á região epygastrica, etc. A respiração em geral é frequente e conserva-se bastante tempo muito mais rapidaque no estado normal. O pulso apresen- ta particularidades interessantes. Segundo Maygrier, é sobretudo no segundo e terceiro dias que elle se torna irregular, desorde- nado, oscillando entre 100, 120 e 140 pulsações, bem que a tem- peratura se conserve relativamente moderada. L. Championnière liga estes factos “aos repuchamentos que o pediculo experimenta na hysterotomia. Com effeito, elle é quasi sempre muito curto, muito volumoso e contém grande numero de filetes nervosos de origem sympathica. Ora, a constricção violenta exercida pelo serra-nó, os repuchamentos soffridos pelo collo do utero, pelos 25 ligamentos largos e mesmo pelas inserções vaginaes, bastam am- plamente para explicar este processo todo particular do pulso. ” Estas desordens da innervação cardíaca podem trazer accidentes graves e a morte. E não poucas são as observações em que a morte da paciente deve ser ligada á intensidade destas perturba- ções do systema nervoso. Em apoio desta doutrina, Maygrier cita um caso em que a doente succumbio com a elevada temperatura de 42o,8 ! Nos casos desta ordem, emprega-se o sulphato de quinina, o acido carbonico, o frio administrado por meio de agua gelada, etc. Em que época deve-se renovar o curativo ? Desde que a doente passa bem, e as peças do curativo não estão manchadas por líquidos da ferida, é conveniente deixar-se o primeiro appa- relho dois, tres ou mais dias. E assim que temos visto os cirur- giões procederem nas grandes operações. Quando se renova o primeiro curativo, o que tem logar geralmente 24 ou 36 horas depois da operação, encontra-se o pediculo enrugado, secco e sem suppuração. Garrigues aconselha espaçar o primeiro curativo tanto quanto fôr possível e L. Championnière pensa que esta pratica é de grande vantagem, porque evita-se a doente toda especie de deslocamento, o que muito favorece a adherencia do pediculo com a parede abdominal. Do segundo ou terceiro cura- tivo em diante o pediculo começa a eliminar-se, e uma ligeira suppuração se estabelece ordinariamente em volta delle, sendo-se algumas vezes obrigado a excisar alguns retalhos negros e es- phacelados. Esta eliminação leva geralmente de 12 a 15 dias a se fazer; no logar do pediculo fica uma superfecie deprimida, rosea, cheia de botões e que cicatriza como uma ferida ordinaria. No fim de oito dias, pouco mais ou menos, remove-se as suturas superficiaes, e, alguns dias depois, as mais profundas. Nesta occasião deve-se substituil-as por tiras de emplastro adhesivo ou cadarço molhado em collodio. As doentes nos pri- meiros dias precisam ser sondadas, visto que ellas experimentam frequentemente dôres no baixo ventre e não podem urinar. 1883 26 Nos primeiros dias não se deve provocar as evacuações, a menos que ellas não sobrevenham naturalmente, porque todo e qualquer esforço é nocivo á doente. Ella deve ser alimentada, conforme exigir o seu estado geral. Nas mulheres operadas pelo processo de Porro, a lactação se estabelece normalmente. A tu- mefacção dos seios e o apparecimento do leite fazem-se perfeita- mente, e as doentes podem amamentar o seu filho, como aconteceu com uma operada de Wasseige. Segundo Maygrier um corri- mento vaginal mucoso ou muco-purulento se estabelece durante muitos dias depois da operação; elle não tem importância e só exige cuidados de limpeza. Q-u.ad.ro estatístico cLa operação d.e lEPcrro 1 m 1 o Resultado para Resultado para 9 5-. o I £ Data Operadores Paiz Indicações a i nae Causa da morte o feto !2i • VIVA MOBTA VIVO MORTO I 1 21 Julho 1808. Storei Boston Fibi-oma uterino.... )) 1 Shock )) 1 2 21 Maio 1870. Forro Pa vi a Raehitismo 1 » 1 » » )) 3 3 Janeiro 1877. Inzani Parma Osteosareoma 1 4 28 Março — Hegar Fribourg Raehitismo )) 1 1 - “ f) 20 Abril — Previtali Bergamo 1 )) 1 1 q 27 Junho — Spoeth Vienna Osteomalacia 7 3 Setembro — — )) 1 Peritonite 1 )) 8 9 Setembro — G. Braun 1 )) 9 1(1 Dezembro— Chiara Milão Raehitismo 1 Shock 1 » 10 4 Fevereiro 1878 Miiller Berna 1 )) 1 1 11 11 Abril — Franzolini Udina Dyspnéa )) 1 (Edema pulmonar.. » 12 14 Abril — Wasseige J aège Raehitismo )) 1 Hemorrhagia 1 )) 13 10 Maio — G. Braun Vienna 1 1 » 14 22 Maio — Chiara Milão )) 1 Peritonite 1 » 15 28 Maio — Tibone Turim 1 1 X )) )) 10 14 Junho — Litzmann Kiel v 1 17 9 Julho — Breisky Praga 1 18 3 Agosto — Wasseige Liège )) 1 Pexátonite 1 )) 19 23 Àgosto — Perolio Brescia 1 1 20 10 Setrmbro— Riedinger Briin 1 » » 1 21 7 Outubro — Fehling Stuttgart , )) 1 Peritonite 1 | 22 19 Outubro — Chiara Milão 1 1 I 23 13 Dezembro— G. Braun Vienna Raehitismo » 1 Peritonite 1 )) 1 24 30 Dezembro— Previtali Bergamo 1 1 17 Janeiro 1879 Tibone Turim 1 )) 1 26 2 Fevereiro — Fochier Lyon 1 1 S 27 11 Fevereiro— Coggi Cremona X )) 1 28 24 Fevereiro— Tarnier Paris » 1 29 1 Março — Tibone Turim 1 )) j 30 20 Março — 20 Março — 1 Abril — Tarnier Paris 1 1 31 Peyretti Turim 1 X 32 C. Braun Vienna x 33 3 Maio — Previtali Bergamo » 1 )) 1 x 34 10 Maio — Berrutti Turim 35 25 Maio — C. Braun Vienna )) 1 Peiàtonite 1 » i 36 19 Junho — Mangiagalli Milão 1 1 1 1 1 » » » 1 37 20 J unho — C. Braun Vienna 1 ] 38 28 Agosto — 19 Novembro— Chiara Milão 39 L. Championnière.. Paris x » » 40 3 Dezembro.— — )) í Peritonite 1 i 41 30 Dezembro— — — 1 )) 1 1 1 42 2 Janeiro 1880 Haussner Bremen )) Hemoirhagia » 1 43 9 Janeiro — Previtali Bergamo )) )) )) )) 1 )) 1 1 44 17 Janeiro — L. Championnière.. Vai torta. Paxás 1 » 1 45 Fevereiro — Veneza » » 1 40 17 Fevereiro— Chiarleoni Milão x 47 25 Fevereiro— Mangiagalli )) )) 1 48 7 Março — Março — 20 Março — G. Braun Vienna 1 » )) x » » » | 49 Cuzzi Modena x 50 Hubert Louvain 1 HemoiThagia 1 51 21 Março — 27 Março — Veit Boxin )) 1 1 » 1 52 Wassei.o-e Liège Fibroma nterino.... 1 Pi-enhez de 5 mezes. Nova-York 53 5 Abril — Taylor Raehitismo )) 1 1 » 54 28 Maio — G. Braun Vienna » 1 x » » » )) » » » 1 55 1 Junho — Omboni Cremona )) 1 1 50 13 Junho — Tarnier Paris )) 1 57 24 Junho — Peruzzi Lugo 1 1 58 3 Julho — Ramello Tuiám » )> x 59 4 Julho — Oppenheimer W urzbourg 1 1 00 31 Julho — Zwifel Erlanger Fibroma uteiáno.... )) » 1 x 01 17 Agosto — Agnew Philadelphia 1 » ? ? 1 02 Dallas Constantinopla )) » » » » 03 Pasquali Roma )) 1 04 12 Setembro— Richardson Philadelphia » )) 1 05 18 Setembro— Veit Bonn 1 1 00 24 Setembro — Hergott Nancy Raehitismo » Peritonite 1 07 12 Outubro.— Fiki Varsóvia 1 1 » 1 08 3 Dezembro.— Tiboni Tuiám )) 1 1 » 1 09 ( Publicadas por Paw- \ lick Vienna )) )) )) » 1 70 1 1 71 1 1 72 15 Dezembro— C. Braun 1 1 1 73 Dezembro — Braun 1 » » 1 74 Halbertsma Utreclit Ruptura uterina.... Raehitismo 1 )) 1 1 75 21 Janeiro 1881 Parona Novara )> Tétanos » 70 Kruzmann Erlangen )> 1 1 » » 1 1 77 Breiskv Praga )> 1 x 78 11 Fevereiro— Feijó Filho Rio de Janeiro » Intoxicação uremica. » 79 19 Fevereiso— Miiíler Bei-na 1 )) 1 » 80 21 Fevereiro— Simpson Edimbourg )) 1 Peiátonite » 1 81 9 Março — 1 Abril — Spaeth Vienna 1 » 1 1 » » 1 82 Olivien Nápoles » 1 1 83 7 Abril — Werth-Litzmann... Kiel )) » 1 84 Abril — — 1 ! 85 Salin Stockolmo 1 )) » » 1 1 x )) » )) )) 80 22 Junho — Nicolini Pa via 1 87 Levis 1 1 88 28 Agosto — C. Braun Vienna Raehitismo » Peritonite 1 89 22 Outubro — Chiara Milão 1 )) 1 1 ? i » ? » 90 Outubro — Outubro — Caldirini Parma ? Osteomalacia )) 1 91 Negri Milão )) 92 93 Outubro — Outubro — 31 Outubro — Pasquali Roma Raehitismo Ruptui-a utei-ina.... Cancro )) 1 1 Peiátonite 1 )) 1 94 Spencer-Wells Londres 1 )) Opex-ada no 6o mez.. )) x 1 1 95 Novembi-o — 10 Dezembro— Dezembro — Negri Milão 1 1 90 Londres )) )) 1 1 i 97 F. Werneck Rio de Janeii'0 Canci’0 1 Peritonite séptica... 1 )) j 98 Dezembro — 31 Dezembro— Milão 1 1 99 Ernest Braun Vienna Osteomalacia )) 1 Peritonite 1 )) 100 Dezembro — Dezembro — 9 Março 1882 Spceth B. geralmle esti-eitada 1 1 101 Eherendorf 1 X 102 Spoeth 1 1 103 Genci 1 1 )) » 104 23 Março — 4 Maio — 22 Maio — Fehling Stuttgart 1 x 105 1 1 100 Guichard Angers Cyphose » 1 Shock 1 )) 107 108 Maio — 2 Setembro — 2 Setembro — 23 Setembro— Paris Ruptura uterina )) ] 1 Londres 1 )) 1 109 Flamelle Gi-ande... Estreitam10 vaginal. 1 1 » » no Lodi 1 )) 1 111 Prevost Moscow 1 )) 1 112 Fornari )> 1 )) 1 | 113 Sidney 1 )) 1 114 Kaltenbach Stuttgart )) 1 Féto não viável .... )) 1 115 110 T n nyon 1 )) 1 7 Dezembro — Porro Pa via Raehitismo )> 1 Peritonite 1 )» 54 62 87 25 * Mulher tendo soffrido duas vezes a operação cesariana. 27 CAPITULO IY Estatistica da opeiaçao de I=orro O numero das operações de Forro executadas eté hoje, e que chegaram ao nosso conhecimento, é de 116. O quadro em que as reunimos contém mais u casos que o de Charpentier, publicado em princípios deste anno. Estes novos casos chegaram ao nosso conhecimento pela leitura dos jornaes estrangeiros, e mais adiante daremos resumi- damente as suas observações. Destes 116 casos temos: Mulheres vivas 55 = 47,50 % mortas 61 = 52,58 % Meninos vivos 86 = 74,13% mortos 20 = 25,08% No numero dos meninos mortos estão incluídos quatro, cuja sorte nos é desconhecida. Nosso numero de mortalidade differe um pouco da dos diffe- rentes autores. Mortalidade. Pinard 1880 45,4 °/Q Petit 1882 55,10 Maygrier 1880 58,49 Simpson 1881 58,3 Zwifel 1881 59,4 L. Championnière.. 1882 67,0 Charpentier 1882 53,33 O autor 1883 52,58 Quanto ás causas que reclamaram a operação, eis o que nos fornece o nosso quadro: casos Rachitismo 62 Osteomalacia 14 Fibromas 6 Utero duplo 4 Ruptura uterina 3 Cancro 3 Osteosarcoma 1 Bacia infantil 1 Cyphaose 1 Bacia geralmente estreitada 1 Dyspnéa 1 Estreitamento da vagina 1 Causas não indicadas 18 116 Entre as causas de morte notamos: casos Peritonite 25 Shok traumático 4 Hemorrhagia • 3 Septicemia 2 Peritonite septitica 2 Tétanos 2 Thrombose ... • 1 Intoxicação uremica 1 (Edema pulmonar 1 Emfim em um certo numero de casos, a operação foi prati- cada em condições taes, que a morte era por assim dizer fatal. 29 CAPITULO Y Para finalisar o nosso trabalho, vamos procurar ver se é bem justificável a preferencia dada á operação de Porro sobre a operação cesarea. Os partidários da operação de Porro attribuem- lhe as seguintes vantagens : o o i? Empedir de uma maneira segura, rapida e definitiva a hemorrhagia, mesmo quando a placenta é inserida na face anterior do orgão. 2? Diminuir a extensão da ferida uterina, pois que fica reduzida a do pediculo. 3‘? Pôr a cavidade peritoneal ao abrigo de toda causa de irritação com o tratamento extraperitoneal do pediculo. 4? Diminuir-se as probabilidades das moléstias puerperaes, afastando da mulher a maior fonte delias. 5? Poder-se escolher o momento da operação e operar antes do trabalho começado, visto que não se precisa das contracções uterinas. 6? Abreviar-se a operação. 7? Empedir-se melhor a passagem de líquidos na cavidade peritoneal, porque póde-se apertar as paredes abdominaes en- volta do collo do utero. 8? Emfim, pôr-se a mulher ao abrigo de nova prenhez. Estudemos cada uma destas vantagens em particular. i? Nem sempre a operação de Porro põe-nos ao abrigo da hemorrhagia por occasião da incisão uterina,principalmente quando a placenta é interessada. É o que nos ensina uma observação de L. Championnière. Ein um caso de Taylor sobreveio uma hemor- rhagia considerável, desapparecimento do pulso, precisando-se, para reanimar a mulher, injectar álcool na veia jugular. A modi- ficação de Miiller veio corrigir este inconveniente, porém tem contra si outros, taes como a grande incisão para tirar-se para fóra o utero á termo, etc. A hemorrhagia do pediculo uterino tem algumas vezes apre- sentado grandes difficuldades. Fehling fazendo a ligadura do pediculo, os tecidos dilaceraram-se, como se estivessem podres. Wasseige empregou a cadeia do esmagador e esta, em vez de esmagar, cortou os tecidos produzindo uma forte hemor- rhagia. Esta foi detida, o pediculo tocado com o thermo-cauterio e, apezar disto, a paciente succumbio de uma hemorrhagia intra- peritoneal. Haussner e Aubert não foram mais felizes que Wasseige. Litzman, apezar deter empregado uma ligadura provisória e dez suturas intrelaçadas, foi obrigado a passar uma nova ligadura para sustar uma hemorrhagia que se fazia pelo côto. Breisky applicou dois fios de cobre: um quebrou-se e o outro affrouxou, e elle vio-se obrigado a fazer nova ligadura. Em um caso de Halbertsma a hemorrhagia tornou-se tão pertinaz, que apezar de já ter passado tres ligaduras, foi necessário mais uma quarta. Veit empregou o processo de Schroeder e fez a com- pressão provisória com um tubo elástico. Retirado este, houve um jacto de sangue da artéria uterina esquerda por entre as suturas, que exigio uma dupla ligadura. 2o A diminuição da ferida uterina é uma vantagem real, em absoluto. Perde, porém, todo valor, quando ■ consideramos os diversos accidentes nervosos que acompanham a formação do pediculo e a sua constricção ; e não poucas são as pacientes que têm pago caro tributo á estes phenomenos, como o têm demons- trado L. Championnière, Gueniot, Garrigues, etc. 3? O tratamento extraperitoneal do pediculo tem diversos inconvenientes : i?, é uma porta aberta aos princípios sépticos ; 2?, póde não contrahir adherencia com a parede abdominal, mergulhar na sua cavidade e produzir uma peritonite mortal; 3?, está muito sujeito a repuchamentos, o que causa muita dôr á paciente e póde tornar-se causa de phenomenos nervosos extre- mamente perigosos. Para prevenir estes accidentes, foi proposto o tratamento intraperitoneal do pediculo. Infelizmente a pratica não tem con- firmado a espectativa geral, pois que de cinco mulheres tratadas por este processo, só uma sobreviveu. 4? Se é verdade que a ablação do utero diminue as proba- bilidades de moléstias puerperaes, não é menos verdade que este resultado é pela maior parte devido ao curativo rigoroso de Lister, que tão brilhantes resultados têm dado em todas as grandes operações. 5? O poder-se operar antes do trabalho começado é sem duvida grande vantagem. Porém esta se perde, se, como acontece as mais das vezes, a paciente vem consultar o parteiro, estando já algum tempo em trabalho. 6‘? Se a operação de Porro póde ser feita em menos tempo que a operação cesareana, ella exige em compensação ajudantes hábeis em grande numero. O Dr. Elliot Richardson diz que pelo menos oito ajudantes são necessários. Além disto a operação de Porro exige um instrumental cirúrgico bastante numeroso. Tudo isto, em um local falto de recursos, são inconvenientes que não existem na operação cesareana, que, além de resumir o numero de ajudantes, póde ser feita até com uma simples navalha. 7? Esta vantagem não é real, como já mostramos fallando do tratamento extraperitoneal do pediculo. Depois a nossa esta- tística, além de vinte e cinco casos de peritonite, nos apresenta mais dois casos de septicemia e dois de peritonite séptica. A esterilidade, consequência immediata da operação de Porro, é considerada como uma grande vantagem pelos parti- dários desta operação, que dizem “ a mulher que não póde dar á luz um féto, não deve concebel-o. ” Não podemos concordar com este modo de pensar, ainda mesmo deixando de parte o lado moral da questão. Sendo a mortalidade da operação cesareana pouco superior a da de Porro — 50 a 6o °/0 (Harris), sabendo-se de mais que a operação cesarea repetida na mesma mulher offerece muito menos perigo, como nos ensina Lungren em uma estatística de cento e dezenove operações praticadas em quarenta e oito mulheres, das quaes só oito morreram; não nos é licito mutilar uma mulher, tornando-a esteril, quando pela operação cesareana, que tende sempre a aperfeiçoar-se, ella póde não só curar-se, como continuar a reproduzir. A operação de Porro, forçoso é confessar, não tem correspondido a espectativa dos seus enthusiastas ; o seu resultado é muito inferior ao da operação cesareana praticada no campo e mesmo nos hospitaes dos Estados- Unidos. Visto que a hysterotomia no campo apresenta tão bom resultado, é justo acreditar que, quando ella fôr cercada de con- dições antisepticas excellentes, ella nos offerecerá uma estatística muito melhor que a de Porro. Este nosso modo de pensar é baseado em uma estatistica de 12 casos de operações cesareanas, praticadas de 1878 á 1882, e apresentada por Garrigues. Nestes casos foi empregada alguma especie de curativo antiseptico, desde uma simples compressa embebida em oleo phenicado, até o pleno listerismo, inclusive o spray. Pois bem, destes 12 casos, houve 8 curas e 4 mortes — 33,33 °/0. A mulher que uma vez soffreu a operação de Porro, mesmo com successo, não volta mais nunca a uma saude normal e conserva sempre sensibilidade abdominal, alguns accidentes congestivos, etc. (L. Championnière). A operação de Porro appareceu debaixo dos auspícios do curativo de Lister e só tem sido praticada por operadores de reconhecida pericia. Ápezar disto não leva senão pequena vantagem sobre a operação ce- sarea antiga, praticada como era mesmo por pessoas que pouco conheciam a sua technica operatória. Hoje em dia os operadores trabalham com ardor em aperfeiçoar a hysteroto- mia, quer tentando, quer propondo modificações importantes. 33 Cohnstein, Schrceder, L. Championnère, Garrigues e muitos outros pensam que a operação de Porro é um methodo de transição que em um futuro rnais ou menos proximo será desthronada pela operação cesareana, quando uma melhora dos processos em uso tiver modificado o prognostico. Também acreditamos com L. Championnère que a operação cesareana executada com os importantes melhoramentos que têm sido tentados ou propostos, voltará a ser praticada não só no campo, como nos nossos hospitaes, onde a questão é rodeal-a das verda- deiras condições antisepticas. Não podemos concluir este capitulo sem fali ar, bem que rapidamente, das modificações introduzidas por Kêhrer e Sánger na sutura uterina, modificações estas que nos pa- recem melhoramentos reaes. Kêhrer empregou seis suturas de sêda phenicada atravessando toda a espessura da parede uterina. Depois de tel-as atado, cortou o peritoneo, exactamente para fóra das’su- turas, dissecou-o na distancia de um centímetro em todo contorno e reunio os retalhos peritoneas sobre a ferida com doze suturas de fios de sêda phenicada. Elle alcançou um pleno successo com este methodo. Sánger propoz um outro meio de operar sobre o peritoneo, pelo qual obtem-se largos retalhos que são applicados uns contra os outros por suas superfícies serosas, sem causar nenhuma attricção ou esforço sobre esta delicada membrana. Este fim é alcançado com a sua excisão muscular subperi- toneal que também já foi empregado por Leopold com suc- cesso. Antes de suturar o utero, o peritoneo, com um resto adhe- rente de tecido muscular da espessura de um millimetro, é dissecado do tecido subjacente na extensão de um centímetro do bordo da ferida. Em seguida uma lamina de tecido muscular, em fórma de talhada de melão, é removida de ambos os lados e de angulo á angulo, comprehendendo toda a espessura da parede. Depois os retalhos peritoneaessão voltados para baixo e applicados contra as superfícies de nova formação, e os bordos unidos com oito suturas de prata comprehendendo o peritoneo e o tecido i883 muscular, porém deixando livre a caduca. Finalmente 12 pontos de suturas de sêda phenicada são passadas no peritoneo e na parte superficial do tecido muscular de modo a penetrar nos retalhos peritoneaes perto do seu bordo mais interno. Este methodo tem sido empregado tres vezes: duas vezes com successo e uma com insuccesso, sendo este devido á sutura não ter sido bem feita. OBSERVAÇÕES OBSERVAÇÃO I Segunda amputação utero-ovarica cesarea, praticada pelo professor E. Porro, e recolhida pelo Dr. Ettore Truzzi, professor livre e primeiro assistente da R. Escola Obstétrica de Milão. * Antonietta B., de 37 annos, lavadeira, secundipara e casada, entrou para a maternidade de Milão no dia 15 de Novembro de 1882. Não apresenta precedentes dignos de nota. A primeira apparição das regras teve logar na idade de 13 annos : as menstruações successivas foram sempre regulares, quanto a volta, porém abundantíssimas e de 8 a 10 dias de duração. Casou-se de 33 annos : dous annos depois estava gravida, e a gestação correu perfeitamente até o seu termo. Foi seu assistente no parto o Dr. Monzini que, reconhecendo a necessidade de uma operação embyotomica, empregou a cra- neotomia, e, depois de duas applicações de cranioclasta, extrahio um féto bem conformado e de regular desenvolvimento. Os phe- nomenos consecutivos ao parto correram normalmente. A anamnese da gravidez actual revela o seguinte : A ultima menstruação (regular) appareceu de 15 a 20 de Março. Nos primeiros mezes, salvo uma accentuação anormal das perturbações sympathicas, principalmente na esphera das funcções digestivas, Antonietta gozava boa saude; não foi senão na segunda metade de Outubro que ella começou a sentir dôres vagas, intercorrentes, que foram ligadas a rheumatismo muscular e que não cederam ao emprego do quinino e do opio. * Gazetta Medica italiana — Lombardia — j 883. A paciente desejava immensamente ter um filho, e, temendo que o segundo tivesse a mesma sorte do primeiro, foi consultar com o Dr. Monzini, declarando-lhe que, para salvar o seu filho, ella estava disposta a correr os perigos da operação cesarea. O Dr. Monzini aconselhou-lhe que entrasse para a mater- nidade. No dia 16 de Novembro foi praticado o exame. Ella media im,31 de estatura e estava muito magra. O thorax manifestamente rachitico offerece a curvatura anterior da claví- cula exagerada e um sensível rosário rachito da terceira á sexta costella. Existe ligeira scoliose dorsal direita e lombo-sacra esquerda. Pelvimetria externa: circumferencia da bacia: 0,74; distancia de uma espinha iliaca A. S. a outra: 0,24; de uma cristã a outra: 0,25; diâmetro obliquo esquerdo: 0,205; diâmetro obliquo direito: 0,22; diâmetro bi trocanteriano: 0,28; diâmetro conjugádo externo: 0,14. Pelvimetria interna: microchordos encurtados, o esquerdo mais que o direito ; diâmetro conjugado diagonal: 0,072 ; diâmetro conjugado verdadeiro: 0,063. A prenhez está na segunda quinzena do oitavo mez, féto vivo, apresentação de espadua. O professor E. Porro tinha marcado a operação para o dia 9 de Dezembro, porém no dia 7 a ruptura da bolsa das aguas se fez expontaneamente, e então elle foi obri- gado a operar neste dia mesmo. Em pouco tempo preparou-se tudo o que era preciso debaixo de todo rigor antiseptico, e ás 10 horas e 45 minutos, em presença de vários collegas, Porro incisou a parede abdominal, começando a dous centímetros do umbigo e estendendo para baixo até tres centímetros da margem superior da symphise pubiana. No momento da incisão do utero houve uma considerável íiemorrhagia. Retirou se o féto, que sahio ligeiramente axphixiado, havendo nesta occasião um despe- daçamento de 0,02 quasi no angulo inferior da ferida uterina. Applicou-se o constrictor de Cintrat. A criança, do sexo feminino e robusta, pesava 2,700 grammas. Tudo corria bem, quando no quinto dia appareceram symptomas graves de entero-peri- tonite, succumbindo a paciente ás 4 horas da tarde do quinto dia. Na autopsia encontrou-se um estrangulamento interno de uma alsa do intestino delgado, causado por bridas unindo o peritoneo visceral ao folheto parietal; a ferida abdominal estava reunida. Eis aqui as dimensões tomadas na bacia, ellas são aproximativas, porque não se queria deteriorar a preparação. Diâmetro conjugado verdadeiro: 0,060; microchordio direito: 0,072; microchordio esquerdo: 0,105; diâmetro obliquo esquerdo: 0,095. OBSERVAÇÃO II Amputação utero-ovarica de Porro. — Cura (Observação publicada nos Archivos de Tocologia — Abril de 1883) Trata-se de uma mulher, gravida pela segunda vez, tendo tido um primeiro parto longo e difficil, seguido de gangrena ex- tensa das partes genitaes; donde uma fistula récto-vaginal e estreitamento considerável da vagina no meio de sua altura, por um tecido cicatricial endurecido, permittindo difficilmente a intro- ducção do dedo. “ Máo grado esta barreira, diz Dejace, a mulher poude conceber de novo. ” Gravida de cinco mezes, ella foi con- sultar com o Dr. Leopold-Dejace, o qual traçou-lhe um quadro exacto do seu estado, concluindo por propôr-lhe ou o aborto pro- vocado, ou a operação cesareana. A mulher foi enviada para o hospital de Baviéra para expe- rimentar a dilatação: esponjas preparadas, laminarias, dilatadores de Sims, etc., falham successivamente “ e não trazem o aborto, o que mostra que o utero estava muito tolerante. ” As ultimas regras appareceram a io de Dezembro de 1881, os primeiros movimentos tinham sido percebidos a 24 de Abril de 1882, e as diversas ten- tativas de dilatação tiveram logar de 16 de Maio a 25 de Junho, isto é, entre o quinto e sexto mez de prenhez. A 18 de Julho e a pedido de Dejace, Wasseige e seu assis- tente examinam a doente. Diagnostica-se uma prenhez de sete mezes. Renuncia-se a idéa que tinha sido suggerida de fender-se no momento do trabalho a parede anterior e posterior da vagina, e concorda-se em deixar a gestação chegar a termo, e então prati- car-se a operação de Porro. Assim se fez. A 2 de Setembro De- jace com auxilio de muitos collegas praticou esta temivel operação. A parede abdominal foi aberta até 7 centímetros acima do um- bigo, o utero foi tirado para fóra, segundo aconselha Miiller, depois foi aberto e extrahido o féto. Collocou-se sobre o collo a alsa metallica do serra-nó de Cintrat, fez-se a compressão e depois seccionou-se os orgãos a 4 centímetros acima. Nenhum derramamento de sangue no abdómen, toilette do peritoneo muito facil. O pediculo fortemente cauterisado com o thermo-cauterio e atravessado com duas agulhas em cruz, é fixado no angulo infe- rior da ferida, que é suturada com fios de seda cosida. A operação durou uma hora e meia; precauções anti-septicas, nada de drai- nage; a ferida é pulverisada com iodoformio. Bexigas de gelo são collocadas acima do curativo. Tudo correu mais ou menos bem e no fim de vinte e um dias a mulher poude se levantar completamente boa. OBSERVAÇÃO III * Dystocia devida a um tumor do coito do utero. — Cura No dia 23 de Novembro de 1882 Maria R.... entrou para a Maternidade de Lyon. Era uma mulher de 42 annos de idade, nas- cida em Chapelle-d’Aurec e moradora em Monistrol. Boa saúde habitual. Menstruada pela primeira vez aos 14 annos. Teve treze partos anteriores e dois abortos. O primeiro parto teve logar aos 20 annos de idade, o decimo terceiro ha dois annos. Este ultimo parto foi muito mais laborioso e mais doloroso do que os outros, depois de uma prenhez penosa. O parto foi seguido de uma grande perda interna e de dôres muito vivas “como se ella fosse parir um segundo filho. ” Essas dôres, que persistiram quasi um dia e que foram acalmadas pela applicação de cataplasmas muito quentes sobre o ventre, fatigaram muito a doente: ficou por espaço de muitos dias prostrada e sem forças, sendo obrigada a estar de cama durante tres mezes. Ora, habitualmente os phenomenos puerperaes não duravam senão oito dias no máximo. Durante os dois annos que decorreram entre esse parto e a prenhez actual essa mulher nada sentia de particular para o lado do ventre nem dos orgãos genitaes internos ou externos. A mens- truação voltava regularmente e se fazia bem: as regras eram só- mente um pouco mais abundantes do que de costume. A prenhez actual remonta ao mez de Fevereiro ultimo; foi no dia 25 desse mez que teve logar a ultima menstruação. Essa * Dinarié — Lyon Medicai— 1883. prenhez tem sido muito penosa desde o começo ; Maria R.... sentia no baixo ventre e nos rins vivas e frequentes dôres ; quando estava deitada todas as posições eram dolorosas. Demais, ella tinha notado que a fórma de seu ventre era anormal e que sua prenhez não se assemelhava ás outras; ora, dizia ella, a madre subia muito acima no ventre, ora, pelo contrario, descia cahindo para diante. Na segunda-feira, 20 de Novembro ella sentio dôres que differiam das que tinha experimentado até então, e reconheceu-as como sendo as primeiras dôres do parto. Na terça-feira essas dôres tornaram-se intoleráveis e ella mandou chamar a parteira. Esta, depois de ter examinado Maria R..., declarou-lhe que ella tinha dous gemeos e que as crianças se apresentavam ambas pela cabeça; a parteira procurou mesmo repellir uma das duas cabeças afim de permittir que a outra se insinuasse. As dôres continuaram muito violentas até terça-feira á noite. Neste dia ás 11 horas da noite, a.bolsa de aguas rompeu-se. As aguas foram excessivamente abundantes, claras e sem cheiro fétido. Mandou-se então chamar um medico que verificou a pre- sença de um tumor e que exigio um collega para conferencia. Procuraram repellir o tumor para cima e não o podendo con- seguir, aconselharam á Maria R... a recolher-se á Maternidade de Lyon, onde chegou na quinta-feira, 23 de Novembro, ás 11 horas da manhã, depois de uma viagem de seis horas em estrada de ferro; durante esse tempo ella não cessou de soffrer horrivel- mente. Na occasião em que a doente chegou verificaram-se os seguintes symptomas: — o ventre está um pouco mais volumoso do que costuma ser o de uma mulher á termo; no emtanto suas dimensões nada têm de extraordinário. Pelo apalpar verifica-se, para diante e um pouco para a direita, um tumor que parece produzido pelo féto: as pequenas partes estão para cima e um pouco para a direita, a cabeça vem se collocar acima e para traz do bordo superior do pubis. Na fossa iliaca esquerda, em baixo, sente-se um tumor duro que parece independente do féto. Entretanto todos estes detalhes nada têm de preciso, por- quanto o exame é muito difficil por causa das dôres que se repe- tem por intervallos muito aproximados e durante as quaes o utero torna-se muito duro e doloroso, e o exame, impossível. Não se percebe movimentos, nem ruidos do coração fetaes. Pelo tocar vaginal sente-se um tumor duro, arredondado, liso, mais ou menos da grossura de uma cabeça de féto, collocado muito baixo, aquem do estreito superior enchendo quasi a excavação. Esse tumor está situado um pouco para a esquerda e para traz; para diante e á direita, no espaço que fica livre entre o tumor e o pubis, sente-se o orifício vaginal do collo uterino dilatado transversalmente ; seu labio posterior se confunde com o tumor e o labio anterior fórma um borrelete nitidamente limitado impellido contra as paredes. O espaço livre entre o tumor e a parede anterior da baciá não apresenta mais do que dois centí- metros de diâmetro no sentido antero-posterior. Todavia, o dedo póde chegar sobre a cabeça do féto. A criança não dá signal algum de vida desde a vespera. Não obstante, o Sr. Fochier decide-se a praticar a operação cesareana, unica probabilidade de salvação para a mãe ; começou immediatamente a operação na presença do Sr. Laroyenne, cirur- gião-mór titular da Caridade. Methodo de Lister, menos o spray. A doente sendo anesthesiada pelo ether, o Sr. Fochier praticou ■sobre a linha mediana umbilico-pubiana uma incisão de 11 centí- metros mais ou menos, e um pouco mais aproximado do umbigo do que do pubis. Chegou assim sobre o utero que elle incisou, emquanto alguns ajudantes mantêm esse orgão sobre a linha mediana. Correu pouco sangue no momento da incisão do utero, achando collocado a placenta sobre a face posterior do orgão. Retirou-se o féto, que já tinha soffrido um começo de maceração; as aguas, pouco abun- dantes e turvas, exhalavam um cheiro nauseabundo. Emquanto o operador retirava o féto e a placenta os aju- dantes mantinham as paredes abdominaes applicadas sobre o utero afim de impedir a sabida dos intestinos e a entrada do sangue e do liquido amniotico na cavidade peritoneal, onde pene- tram apezar disso algumas gottas deste liquido. Nessa occasião vê-se apparecer no angulo inferior da ferida dobras perito- neaes vindas do peritoneo do collo, intumescidas por um cedema roseo que lhes dá a semelhança das alsas intestinaes. O utero é então elevado e retirado para fóra; ao mesmo tempo se o substitue por uma larga esponja. Emquanto um ajudante sustenta o utero elevado, o Sr. Fo- chier, depois de ter verificado rapidamente a presença de um tumor fibroso no nivel do collo, para traz, decide fazer a ampu- tação do utero. Passa um fio na base deste orgão, immediatamente acima do tumor: é um fio metallico de ferro malleavel, de um millimetro de diâmetro mais ou menos; esse fio é applicado por meio de um serra-nó de Cintrat. O utero é seccionado a dois centímetros acima da ligadura e um segundo fio é collocado para maior segurança. O pediculo é em seguida atravessado immediatamente acima da ligadura por duas grandes agulhas collocadas em cruz e destinadas a impedir a entrada do pediculo na cavidade abdominal. Procede-se então á toillete do peritoneo que apresenta al- gumas difficuldades por causa de um grande fundo-de-sacco si- tuado para traz do tumor, entre este e o sacrum. O Sr. Fochier limpa-o com pequenas esponjas fixadas nas extremidades de longas pinças. A operação terminou-se pela sutura da parede que se compõe de uma sutura profunda, e encavilhada, aproximando as faces peritoneaes, e de uma sutura superficial. Os retalhos cercam exa- ctamente o pediculo e são elevados de maneira a applicar sobre elle sua face peritoneal. O sulco bastante profundo, produzido pela ligadura, fórma com os retalhos um canal de secção trian- gular cercando o pediculo. Esse canal tem um papel muito im- portante : vae servir, com effeito, para o corrimento dos líquidos pútridos que vão se formar no nivel da superfície de secção, e para impedir a entrada desses mesmos líquidos na cavidade peri- toneal. Farão as vezes de drainage, e, com effeito, não se estabe- leceu outra. Curativo de Lister. 23 de Novembro, d tarde.—A doente diz que soffre : sente no ventre dores intermittentes e que se assemelham ás dores do parto. Dous centigrammas de morphina em injecção. 24 de Novembro, pela manhã.—As dores se acalmaram. Passou bem a noite. Á tarde. — Durante o dia a doente vomitou bile e fez por vezes esforços de vomito que eram excessivamente dolorosos. Gelo engulido aos pedaços. Injecção de morphina. Temperatura axillar 38o,2. 25 dê Novembro, pela manhã. — Melhoras esta manhã; passou bem a noite. Curativo; nota-se uma ligeira hemorrhagia no nivel do pediculo. Temp. ax. 37o,8. A tarde. — Durante o dia voltaram os vomitos; a doente pede para ingerir oleo de oliveira, o que faz cessar os vomitos. Tympanismo abdominal occupando sobretudo a região epigas- trica. Temp. ax. 39o,2. Meia-noite.— O tympanismo augmentou muito; a tensão do ventre é enorme e a tracção ao nivel dos pontos de sutura é tão forte que a pelle está cortada em seu nivel; parece que elles vão saltar. A doente soffre muita suffocação. Puncção no nivel do colon transverso com o trocart n. 1 do apparelho de Dieulafoy. i883 Escapa-se uma grande quantidade de gazes não odoríferos e a doente sente-se logo aliviada. 26 de Novembro pela manhã. — A partir da puncção a doente passou bem a noite e repousou um pouco. Curativo. Como bebida—vinho branco, champagne. Temp. ax. 38o,4. A tarde. — Nada de particular a notar-se. Temp. ax. 39o. 27 de Novembro pela manhã. — Noite um pouco agitada; alguns vomitos de liquidos ingeridos. Nesta manhã o estado geral é bom. Curativo. Temp. ax. 38o,6. A tarde. —Temp. vag. 39o. 28 de Novembro pela manhã.— Noite agitada, insomnia. Curativo. Temp. vag. 38o, 2. Até agora a doente só se tem sus- tentado com o vinho de Champagne. Manda-se-lhe dar caldo americano, caldo de gallinha e ligeiras sôpas de tapioca. Não evacua desde a operação: clyster purgativo. A tarde. — O clyster produzio abundantes evacuações que continuram durante todo o dia e em seguida a ellas a doente sentio-se muito aliviada. Temp. 370,8. 29 de Novembro pela manhã. — Estado satisfactorio. Temp. vag. 37°>8. A tarde. — Temp. vag. 38o. 30 de Novembro pela manhã.—Noite um pouco agitada. Somno calmo esta manhã. Não se fez curativo. Temp. vag. 39o,8. A tarde.—Temp. vag. 38o. 1? de Dezembro pela manhã. — Noite boa ; esta manhã a doente se acha muito bem quanto ao estado geral. Pela primeira vez ella come com appetite uma sôpa de tapioca. Entretanto ella se queixa de soffrer um pouco no nivel da ferida, o que não tinha tido logar até agora : sensação de repuchamento aliviado por uma semi-fluxão das côxas. Curativo. Temp. vag. 37o, 6. A tarde — Depois do meio-dia sobreveio uma trachéo- bronchite que provoca quintas de tosse muito penosas por causa dos abalos excessivamente dolorosos que ellas imprimem á parede abdominal. A doente mostra-se muito fatigada; faz esforços para deixar de tossir ; os pomulos apresentam-se ver- melhos, a respiração curta. Temp. vag. 38o,6. Poção com dia- codio, xarope de Tulú, vesicatório sobre a região esternal. Dia 2 de Dezembro pela manhã.— Ligeira melhora. A tosse acalmou-se durante a noite. Curativo. Cheiro nauseabundo ; ulce- ração bastante profunda, em cratéra, no nivel de cada ponto de sutura. O pediculo começa a esphacelar-se. Na parte infe- rior encontra-se uma porção um pouco saliente que se excisa ; chega-se assim sobre uma superfície sangrenta, sobre a qual se applica pasta de Caquoin. Durante o curativo a doente teve um accesso de tosse. Nesse momento vê-se apparecer no angulo situado entre a extremidade inferior da sutura e o bordo superior do pediculo um pouco de liquido e algumas bolhas de ar : exa- mina-se se ha uma communicação com a cavividade abdominal. Faz-se no pediculo uma injecção intersticial de solução concen- trada de acido phenico e termina-se o curativo. Temp. vag. 3 7°,5. A tarde.— Temp. vag. 38o,6. Dia 3, pela manhã.— A doente vae melhor; os accessos de tosse são menos frequentes e menos dolorosos. Temp. vag. 37o,8. A tarde.— Curativo. Nada de notável ; uma das grandes agulhas que mantêm o pediculo torna-se muito movei. Temp. vag. 38o,8. Dia 4, pela manhã.— Curativo ; tira-se todos os pontos de sutura. As suturas não poderam ser tiradas mais cedo por causa do tympanismo que produzia sobre os retalhos uma tensão enorme. As duas agulhas que mantinham o pediculo cahem por si mesmas; este ultimo fórma unia massa filandrosa de côr parda-escura. Uma das ligaduras que apertavam o pediculo em sua base se retira facilmente: fica uma cratéra cujo fundo é formado por esta especie de matéria filandrosa assemelhando-se á estopa, resto do pediculo. Tem. vag. 370,6. A tarde. — Temp. vag. 38o,6. Dia 5, pela manhã.— Curativo. Nada de notável; eliminação de uma grande porção do que resta de pediculo. Tem. vag. 38,°4. Á tarde.—Temp. vag. 39o,8. Dia 6, pela manhã.— Curativo. Tem-se 'diante dos olhos uma profunda cratéra communicando por uma parte estreitada com uma segunda cavidade sinuosa, que se estende para cima da parede abdominal e 11a qual o dedo póde penetrar; é forrada pelo peritoneo. Si se faz tossir a doente, vê-se surgir do fundo da ferida um jacto de pús vindo da cavidade posterior. Temp. vag. 38o. A tarde.— Temp. vag. 38o,8. Dia 7, pela manhã.— Curativo, que consiste em encher por duas ou tres vezes a cratéra com agua phenicada que se retira por meio de pequenas esponjas. Temp. vag. 370,6. Á tarde. — Temp. vag. 38o, 2. Dia 8, pela manhã.— Curativo. A superfície da cratera apresenta botões carnosos, excepto em um ponto situado para o lado direito e na parte inferior, onde se vê uma porção esphace- lada que ainda não se tem destacado: é a porção do pediculo onde se tinha sido obrigado a collocar a pasta de Caquoin. Colloca-se dous draiuages de caoutchouc para facilitar o corri- mento do pús da cavidade posterior. Temp. vag. 37o,8. A tarde.— Temp. vag. 38o, 2. Dia 9, pela manhã.— A doente se queixa de uma dôr que se assesta na virilha direita e se continua ao longo da região supero-externa da côxa. Tem um pouco de constipação. Clyster purgativo. Temp. vag. 38o,4. A tarde. — Temp. vag. 39o. Dia 10 pela manhã.— Curativo. A cavidade posterior do fundo da cratéra é sempre muito profunda. Constipação. Limo- nada de citrato de magnesia. Temp. vag. 38o. Á tarde.— Temp. vag. 38°,8. Dia 11 pela manhã.— Curativo. Temp. vag. 37,02. A tarde.— Temp. vag. 38o,2. Dia 12 pela manhã.— Curativo. Nada de particular. Temp. vag. 38o,4. A tarde, 3 x/& horas.— Violento calafrio com batimento de dentes e que dura, mais ou menos, um quarto de hora. A tempe- ratura vaginal, tomada depois do calafrio, é de 40o,6. 8 horas.— Sensação de calor e de humidade ao nivel do ventre. Examinando o curativo verifica-se que está molhado por um liquido escuro vindo da cavidade posterior da ferida e exha- lando um cheiro nauseabundo, fecaloide. Curativo. A doente se acha melhor depois do corrimento desse liquido. Dia lapela manhã.— Noite agitada e penosa; dôres no ventre augmentadas por cada movimento. Curativo. Ligeiro odôr fecaloide; lavagem da cratéra com agua phenicada forte. Empastamento muito doloroso na fossa iliaca direita, um pouco acima; não ha fluctuação. Um pouco de empastamento da fossa iliaca esquerda. Temp. vag. 38o,8. Ã tarde. — Agitação, pequenos calafrios, febre. Temp. vag. 39o. Clyster com 60 centigrammas de quinina. Dia 14, pela manhã.— Curativo. Sempre um pouco de empastamento da fossa iliaca direita, mas a dôr á pressão é menor. Temp. vag. 38o. A tarde.—Curativo. A doente teve um accesso de febre. Temp. vag. 40o. Prescreve-se dous clysteres com 60 centigram- mas de quinina. Grande fraqueza; appetite quasi nullo. Poção com 4 grammas de extracto molle de quina. Dia 15, pela manhã.— A doente se acha um pouco melhor; passou bem a noite. Curativo. O pús não tem mais o cheiro fecaloide que apresentava desde o dia 12. Persistência do empas- tamento das fossas iliacas. Temp. vag. 38o,5. A tarde.— Curativo. Accesso de febre para as 3 horas. Temp. vag. 40o, 2. Dia 16, pela manhã.— Curativo. O mesmo estado que na vespera. Temp. vag. 38o,4. A tarde.— Curativo. Temp. vag. 39o. Dias 17 a 21.— Faz-se dous curativos por dia. A doente tem sempre um pouco de febre á tarde; a temperatura excede a 38o sem attingir a 39o. Continúa-se um clyster de quinina por dia. Dia 20 de Dezembro.— Dous curativos. Temp. normal. Dia 21.— Dous curativos. Suppressão do quinino. Dia 22.— Não se faz mais do que um curativo pela manhã. A partir deste momento a doente vae cada vez melhor: volta-lhe o appetite pouco a pouco. A cratéra central se estreita cada vez mais; introduz-se nella em cada curativo uma compressa de fios borataclos embebida em agua phenicada. Do dia 2 ao dia 5 de Janeiro de 1883 a doente teve uma ligeira indigestão e em seguida a ella sobrevêm fadigas de esto- mago, desgosto pelos alimentos e alguns vomitos. Purgativo. Elixir de pepsina. Dia 6 de Janeiro.— As fadigas de estomago desapparecem e o appetite volta. A doente vae sempre para melhor; readquire as forças e a ferida faz progressos rápidos; a cratéra central se estreita cada vez mais e a abertura não admitte mais do que um pequeno drainage de caoutchouc. Dia 15.— A doente começa a se levantar. Appetite excel- lente. As forças voltam rapidamente. A doente sahe completamente curada; por occasião de sua sahida o tumor diminuio notavelmente de volume, e póde-se avaliar em 3 ou 4 centímetros a distancia que o separa do pubis. OBSERVAÇÃO IV (Clinica do Dr. Feijó Filho) Gertrudes, escrava, 17 annos, primipara, entrou para o Hospital da Misericórdia do Rio de Janeiro a 10 de Fevereiro de 1881, ás 6 horas da manhã. Um começo de parto se manifes- tára desde a meia noite de 9. O Sr. Dr. Feijó Filho examinou-a pela primeira vez ás 9 horas da manhã do dia 10. Mulher rachitica e de esqueleto muito deformado; estatura um metro e 20 centímetros. A columna vertebral apresenta duas curvas, uma na face anterior da região dorsal, outra na região lombar. Bacia achatada no sentido antero-lateral esquerdo. A pelvimetria interna e externa dá os seguintes resultados: distancia das cristãs iliacas, 21 centímetros; das espinhas iliacas anteriores e superiores, 19 centímetros; das espinhas iliacas anteriores e inferiores, 17 centímetros. Diâmetros: Sacro pubiano, 10 centimetros; obliquo es- querdo do estreito superior e da excavação, 6 centimetros; bi- schiaticos, 5 centimetros. Membros pelvianos deformados, curtos; as coxas curvas (femures curvos sobre as faces internas); pernas curvas pos- teriores, havendo no terço inferior de ambos os tibias uma cinta saliente em angulo, similhando um collo vicioso, que mais con- corria para alterar-lhe a fórma. Infiltração dos membros abdominaes; albumina em grande quantidade nas urinas. O pulso e a temperatura normaes, trabalho de parto muito lento, integridade completa do bolso das aguas, somno profundo;—tal era o estado da doente, estado que durante o dia e a noite de 10, não alterou-se, continuando o trabalho a fazer-se com lentidão e parecendo por vezes suspender-se. No dia 11, como até 1 hora da tarde o estado da partu- riente não se modificasse em relação ao trabalho, fez-se uma injecção de ergotina Avon, que foi repetida ás 2 horas; as contracções uterinas, regularizaram-se e tornaram-se então mais energicas. As 3 horas da tarde de 11, sendo completa a dilatação do collo, praticou o Dr. Feijó a operação cezareana (incisão da linha alva) pelo systema de Forro, com ablação do utero e dos ovários, sendo extrahido um féto vivo, bem desenvolvido e do sexo masculino. O côto do utero previamente ligado com dous fios de catgut n. 4 foi fixado no angulo inferior da incisão abdominal por pontos de fio metallico e uma longa agulha. Os bordos da incisão abdominal foram reunidos por duas suturas, uma pro- funda, comprehendendo a folha parietal do peritoneo e outra superficial á camada muscular. Foi observado o curativo antiseptico de Lister. Depois da operação a temperatura desceu a 36o,5. Prescripção: Poção alcoolica opiada. As 10 horas da noite a temperatura marcou 39o. Durante a noite de 11 o estado da operada não alterou-se, notando-se entretanto persistir a sotnno- lencia observada antes da operação. Por diversas vezes foram extrahidas as urinas. Dia 12.— Temperatura 38o,3; pulso 130. Ligeiro tympa- nismo; não ha porém sensibilidade do ventre nem vomitos. Renova-se o curativo; o estado da ferida abdominal é bom e não ha supuração. Prescripção: Gelo, agua de Seltz, vinho do Porto, caldos. Este estado manteve-se durante todo o dia e noite sem que se manifestasse phenomeno algum geral ou local que indicasse peritonite. A somnolencia persiste sempre, tende a augmentar, tomando o caracter comatoso. Dia 13.— Pela manhã a temperatura subio a 40o,3 ; pulso 160; delirio. Prescripção: Poção com alta dóse de acetato de ammonea; sulfato de quinino. A tarde temperatura 39o,5 ; pulso 146. Mesmo estado cerebral. Dia 14.—A doente continua no mesmo estado, tendo appa- recido durante a noite de 13 estremecimentos convulsivos. Temperatura 40o; pulso 146. Prescripção: Mesma poção do dia 13 e mais dous largos vesicatórios nas côxas, e um clyster antispasmodico. Durante o dia o delirio persistio ; manifestam-se convulsões geraes francas; ás 11 horas e 45 minutos da manhã a temperatura marcou 42o e o pulso 125. Ás 12 horas do dia falleceu a operada, sendo reconhecida como causada morte a intoxicação uremica. OBSERVAÇÃO V (Clinica do Dr. Werneck) D. L., 38 annos, casada, pluripara, fraca e anémica, soffrendo muito durante a gravidez (nauseas, vomitos, inappetencia, etc., etc.) e tendo grandes hemorrhagias em quasi todos os partos em numero de sete á oito; foi por nós assistida em dous partos; um em 1877 e outro em 1879, apresentando no primeiro inércia uterina e forte hemorrhagia post-partum que exigio, além dos meios usuaes, o emprego de injecção intra-uterina de uma solução de perchlorureto de ferro e no segundo evitamos a hemorrhagia por meio de duas injecções hypodermicas de ergotina Yvon, uma logo que a cabeça chegou á vulva e outra logo depois do delivramento que foi feito pelo methodo de Credé, continuando logo depois a massagem uterina por quasi uma hora. Tudo correu bem e a senhora restabeleceu-se mais rapida- mente do que dos outros partos. Em meiados de 1881 fomos chamados [para ver a Sra. L. que acabava de perder em curto prazo de tempo além cie um cunhado uma irmã e mãe a quem prestava cuidados com vigílias e fadiga superiores á suas forças. Achamos a senhora extremamente abatida physica e moral- mente, queixando-se de fortes dores no baixo ventre e virilhas e disse-nos mais que estava gravida de quatro mezes. Attribuimos as dôres ao cansaço e fadiga porque tinha pas- sado e aconselhamos repouso e banhos emollientes prolongados. No fim de oito dias as cousas continuavam no mesmo estado, a doente nenhum alivio tinha tido, e nessa occasião revelou-nos o marido que, quando havia congresso sexual, seguia-se pequena perda sanguínea. Procedemos então á minucioso exame, não nos revellando a apalpação nada de anormal. O tocar, porém, mostrou-nos pro- funda e extensa alteração do collo do utero que estava endure- cido, cheio de bossas, sem conservar o menor vestígio da molleza e elasticidade normaes naquellas condições. O orificio do collo tinha fórma irregular, não deixava penetrar o dedo senão á muito pequena distancia, sentindo-se ahi tecido amollecido e que san- grava ao menor contacto. Em torno do orificio num raio de tres centímetros, mais ou menos se observava os caracteres acima; na parte posterior o fundo-de-sacco começava a comprometter-se apresentando dous nodulos duros. Extraordinariamente encommodado com o resultado do exame, procurámos o Conselheiro Pertence, antigo medico e amigo da familia e pedimos-lhe que visitasse e examinasse a doente. Tínhamos esperança de que talvez o nosso mestre e amigo não visse as cousas tão negras como nos pareciam, mas infelizmente elle achou, como nós, que se tratava de um caso de degeneração cancerosa do collo e do segmento inferior do utero. Só depois de ouvir o nosso mestre é que demos ao marido a triste noticia do estado desesperador da doente, mas então lhe demos todos os esclarecimentos sobre o prognostico e convidamos á recorrer ás luzes de muitos práticos competentes desta capital. Para não assustar a doente e porque depositava toda con- fiança nos dous médicos que a tinham visto, o marido á ninguém quiz consultar. O Dr. Arthur Pires, distincto parteiro, que clinica no logàr em que a familia do marido e da senhora têm suas fazendas, examinou também a doente chegando também ao mesmo dia- gnostico e prognostico já feitos. Na occasião em que o Dr. Pires a examinou, deu-se forte hemorrhagia que foi sustada rapidamente por meio do tampão. Infelizmente era indubitável o diagnostico e delle seguia-se naturalmente o tenebroso prognostico. Não só com o Conselheiro Pertence e Dr. Pires conferen- ciamos largamente sobre o caso e sobre os meios á empregar, mas consultamos além destes aos Drs. Feijó Júnior, Catta-Preta e S. Magalhães, e fomos todos unanimes no acordo de que o unico caminho a seguir era deixar chegar ao termo a prenhez se fosse possivel, alimentando e tonificando a doente, e chegada essa época dar tempo á que o trabalho começasse e então, acom- panhando com meticulosa attenção a evolução provavelmente inefficaz deste acto physiologico, intervir para salvar o féto quando ficasse provado que a natureza era impotente para termi- nar o parto. Depois de ter communiçado o nosso modo de pensar e nosso plano de tratamento ao marido, procedemos sempre de modo a sustentar as forças da doente: alimentação analeptica, leite, ovos e tudo quanto seu estomago fraco podia supportar, sendo admi- nistrado com toda regularidade. Tinha vomitos frequentes que coincidiam com a exacerbação das dores que cresciam de dia para dia. Com o uso do gelo, champagne gelado, e mais um ou outro medicamento consegui- mos diminuil-os e alimentar a doente. i883 Contra as dores empregamos suppositorios vaginaes, narcóti- cos, clysteres laudanisados e injecções hypodermicas de morphina. Deste modo a doente, apezar de não poder mais levantar-se nos ultimos tres mezes da gravidez, poude chegar á termo. Chegada essa occasião já a doente não podia passar sem 15 centigrammas diários de morphina em injecções hypodermicas. No mez de Novembro fomos chamados ás 10 horas da noite. Tinham apparecido as dores de parto e havia corrimento de aguas. Examinando a doente achamos o collo do utero com os mesmos caracteres descriptos e sem a minima modificação. As contracções continuaram regularmente toda noite sem o menor resultado. Ruidos cardíacos fetaes claros e distinctos. De manhã chamamos o Conselheiro Pertence em conferencia e expuzemos ao marido a triste situação em que se achava a doente sem a minima probabilidade de salvar-se e dissemos-lhe que a unica vida que se podia salvar era a do féto. O marido recusou-se a qualquer intervenção e declarou-nos que preferia que morressem ambos a expôr sua senhora ao risco de uma operação. Houve nova conferencia ao meio-dia com os Drs. Feijó, Catta-Preta e S. de Magalhães, e todos foram de acordo que se devia praticar a operação cesarea e resolveram participar de novo ao marido que quiz annuir ao reclamo dos médicos. Estes expuzeram fielmente ao marido que sua senhora po- deria fallecer durante a operação, das consequências delia e se por acaso se salvasse viria a fallecer dous a tres mezes depois victima dos progressos do cancro. O marido larcramente conferenciou com os seus amidos e o # o finalmente resolveram, elle e os médicos, consultar a senhora e dizer-lhe que o parto não poderia effectuar-se normalmente e que era necessária uma operação para que ella e seu filho po- clessem ser salvos. A senhora, sem indagar da natureza da operação, respondeu ueq fizessem o que era necessário. Fez-se uma injecção hypodermica de morphina e começou-se a chloroformisar a doente na cama, emquanto preparava-se a mesa, pulverisador de Lister a vapor e tudo que era necessário á operação na sala próxima. Só depois de chloroformisada é que foi transportada para a mesa operatória que estava na sala próxima e onde se achavam os preparativos e os ajudantes Drs. Feijó, Cunha Pinto, Catta Preta e S. de Magalhães. Collocado o grande apparelho de Lister em posição conve- niente, cobrindo o campo operatorio com espessa nuvem, praticou-se a incisão mediana do ventre, camada por camada, do umbigo até o monte de Venus, sustando-se a hemorrhagia pelas pinças de Pean. Chegando ao peritoneo incisou-se em extensão correspon- dente a incisão externa e apparecendo o utero, este foi cortado na linha média produzindo grande hemorrhagia que foi dominada por meio de pinças cordiformes de Pean. Procurou-se os membros inferiores do féto e retirou-se uma menina sã e robusta. Retirado o féto, passou-se a cadeia do esmagador no ponto de união do collo com o corpo do utero, tão baixo quão possível e fez-se a constricção para evitar hemorrhagia, em seguida, por cima da cadeia do esmagador, atravessou-se o utero com uma agulha de Pean levando um duplo fio de ferro, formando duas alças, que foram apertadas pelo serra-nó de Cintrat, uma para cada lado, depois cortou-se o utero com o bisturi alguns milli- metros acima das alças, atravessou-se o pediculo por dous fios de ferro cruzados e reteve-se tudo na parte inferior da ferida do ventre. Feito o toilctte do ventre, praticou-se a costura profunda comprehendendo o peritoneo e a superficial á pelle. Tudo correu bem durante as primeiras 24 horas, a reacção se estabeleceu de um modo salutar, porém os vomitos reappa- receram, tornaram-se rebeldes á todo tratamento e determinaram repuchamento do pediculo; o tympanismo se manifestou e a fraqueza e debilidade em que a doente já se achava deram em resultado a morte 46 horas depois da operação. OBSERVAÇÃO VI Operação cie Porro, praticada pelo Dr. Genci, no hospital civil d *** (Observação extrahida da Gazeta Medica — Lombardia, 1882.) Trata-se de uma mulher rachitica, de prenhez á termo e em trabalho desde 36 horas. Os diâmetros da bacia não vêm men- cionados, excepto o diâmetro sacro-pubiano que é de 0,065. A operação foi feita com todas as precauções antisepticas, e não apresentou nenhum incidente particular. Os phenomenos conse- cutivos ao parto foram normaes. No quinto dia a ferida abdo- minal estava cicatrizada e 60 dias depois da operação a paciente deixava o hospital completamente boa. O menino, que foi reti- rado, é forte e robusto. OBSERVAÇÃO VII Operação de Porro com a modificação de Muller, praticada pelo professor Hergott (de Nancy). Morte (Extrahida dos Archives ãe Tocologie) Julia Gralas, de 23 annos de idade, primipara, pequena e muito viciada. O diâmetro sacro-pubiano mede 0,065. Entrou para a maternidade a 23 de Setembro de 1880, es- tando em trabalho desde a vespera. A operação foi marcada para as 11 horas da manhã do dia seguinte. Ella foi praticada pelo pro- fessor Hergott com todo o rigor listeriano. Incisada a parede abdominal, o utero é tirado para fóra (se- gundo aconselha Mtiller), e ligado na sua parte inferior com um fio metallico. Em seguida é incisado e extrahe-se um féto vivo. Colloca-se uma agulha sob a ligadura e uma nova ligadura abaixo desta agulha. Aperta-se as alças metallicas e excisa-se o utero ; hemorrhagia quasi nulla. Reune-se os lábios da ferida abdominal e fixa-se o pediculo no seu angulo inferior. Faz-se o curativo de Lister. Durante a noite seguinte apparecem dores abdominaes e dous dias depois a mulher morreu de peritonite. 53 OBSERVAÇÃO VIII Operação de Porro, por Levis— 1881 (Extrahida da Revue des Sciences Medicales — Janeiro, 1883) Trata-se de uma mulher de 22 annos de idade, de bacia chata e rachitica, com um diâmetro conjugado verdadeiro de 0,065 no interior. Spray e precauções antisepticas; applicação do tubo de Esmarch sobre o collo do utero. Todas as ligaduras são feitas com sêda. O féto, ligeiramente asphixiado, volta promptamente a si sob a influencia de excitações cutaneas : pesava 3,010 grammas e media 49 centímetros. Uma hemorrhagia se produzio entre as duas folhas do ligamento largo esquerdo, depois da retirada do tubo compressor, porém foi logo detida com uma ligadura pro- funda. A operação durou uma hora e meia.. Phenomenos post- partum normaes : máximo de temperatura na tarde do quarto dia, 39o. O segundo e ultimo curativo foi levantado 14 dias depois da operação. Alguns mezes depois o autor vio a operada em bom estado de saúde ; o pediculo uterino, perfeitamente movei e sem adherencia, apresentava o tamanho e a fórma de um utero infantil. A menstruação não reappareceu. OBSERVAÇÃO IX Operação de Porro, por Fehling (Extrahida da Remie des Sciences Medicales) Mulher de 30 annos de idade, tendo tido muitos partos e um gemeo. A bacia offerece todos os caracteres da osteomalacia, em gráo já avançado ; os ramos do pubis formam um bico que per- mitte apenas a introducção de um dedo; o intervallo entre as duas tuberosidades schiaticas é de 0,035; entfe a cavidade cotyloide e o sacro: 0,03. A aproximação das espinhas ileo-pectineas quer entre si, quer com o sacro, dá ao estreitamento superior a fôrma triangular. Os ossos não são flexíveis. A operação foi praticada a 4 de Maio de 1882 pelo Dr. Fehling; as dores tinham apparecido desde a vespera á tarde (12 horas). Antes de praticar a incisão o utero foi extrahido da cavidade abdominal e um forte tubo de drainage apertado em volta delle. O feto respira perfeitamente. Uma cadeia de esmagador é collocada no collo : os bordos infe- riores do peritoneo são reunidos ao revestimento peritoneal do pediculo por meio de tres fios de sêda n. 1. A superfície do pedi- culo é cauterisado com o thermo-cauterio, depois pincelada com uma solução de 2 de chlorureto de zinco. Acido salicylico em pó substitue desde os primeiros curativos o chlorureto de zinco. A convalescença não apresentou outro accidente, senão uma he- morrhagia do pediculo no dia da operação; esta foi immediata- mente detida augmentando-se a constricção do esmagador. A cadeia foi retirada a 19 de Maio e a doente sahio do hospital a 27 de Junho (sete semanas), com uma fistula cervical no angulo da ferida. No dia 8 de Outubro o autor vio a operada em bom estado de saude. OBSERVAÇÃO X Caso observado em Vienna pelo Dr. Pedro Paulo Leopoldina Werna, no dia 26 de Agosto de 1881 começou a sentir as primeiras dôres do parto e no dia seguinte entrou para a clinica de partos á cargo do professor C. Braun. E uma mulher rachitica, apresentando deformações da maior parte dos ossos do esqueleto. Os membros inferiores são muito encurvados. A bacia geral e regularmente estreitada, apresentava os seguintes dia- metros: circumferencia: 0,75 ; conjugado diagonal: 0,08; conju- gado verdadeiro: 0,065; microchordo direito: 0,055; microchordo esquerdo: 0,065. A operação foi praticada pelo professor C. Braun á 1 y?, hora do dia 28. Seguio-se o methodo de Miiller, O feto extrahido pesava 3,157 grammas, e media 50 centímetros. A doente succumbio de uma peritonite. A autopsia mostrou que a causa da morte foi um pedaço de esponja esquecida entre o estomago, duodeno e colon des- cendente. OBSERVAÇÃO XI Caso observado em Vienna pelo Dr. Pedro Paulo Sra. M., 21 annos, florista, nascida na Silesia, durante a infancia gozou sempre boa saude. Os seus pais morreram tuber- culosos. Tem tres irmãs que estão vivas e robustas. Ha tres annos, sem causa apreciável, faltou-lhe a menstruação, que voltou mais tarde regularmente. A ultima menstruação, que durou oito dias, teve logar a 21 de Junho de 1881, e os primeiros movi- mentos fétaes foram percebidos em 1? de Outubro do mesmo anno. Desde princípios de 1882 tem tido alguns vomitos (após a comida), sem outros incommodos notáveis, a não ser uma aversão para a carne, de sorte que a sua alimentação consiste as mais das vezes em café fraco. Entrou para a clinica do professor Spãth em 5 de Março de 1882. O exame vaginal mostrou que difficilmente podia-se intro- duzir o dedo indicador entre os ramos do pubis, pelo que a mulher, que se achava no oitavo mez de gravidez, passou para a clinica de partos. Pelo exame superficial verificou-se notável estreitamento do estreito inferior da bacia. O exame exterior mostrou: estatura: 1ra,45 ; extremidades superiores bem confor- madas ; as inferiores do mesmo tamanho, e as articulações coxo-femuraes com movimentos normaes. Seios pequenos e pobres em substancia. O exame da mulher de pé mostra logo considerável deformação da bacia. Pelvimetria externa. Distancia de uma espinha iliaca áoutra: o,21 ; de uma cristã á outra: 0,26; distancia entre as tuberosidades schiaticas: 0,055, pouco mais ou menos; da ponta do pélvis á symphise: 0,11; circumferencia exterior da bacia: 0,74. Pelvimetria interna. Com difficuldade póde o dedo tocar o promontorio, por causa do comprimento e estreiteza da bacia. Conjugado diagonal: o. 115 á o, 12. O dedo mal póde tocar a cabeça fetal. Spãth, depois de ter cuidadosamente examinado esta bacia, classificou-a no grupo das de Robert, comquanto não fosse muito estreitada transversalmente. O parto natural era, portanto, impossível neste caso. No dia 8 a mulher deitou-se perfeitamente boa e acordou-se toda molhada. O exame mostrou que tinha havido ruptura do bolso das aguas, que o collo estava um pouco dilatado e que a cabeça fétal se achava desviada para o lado. Á meia noite appareceram contracções fortes, e ás 6 horas da manhã de 9 de Março o professor Spáth praticou a ope- ração cesarea pelo methodo de Porro. Chloroformio e cautelas antisepticas sem o spray. Fez-se a incisão na linha alva e o peri- toneo é incisado com um bisturi abotoado. Emprega-se o pro- cesso de Muller, tendo todo cuidado com os intestinos. Colloca-se levemente o esmagador de Billroth, abre-se o utero e extrahe-se pelo pé um feto completamente vivo. Depois aperta-se a uppco e, á 0,04 desta, faz-se a incisão do utero e ovários. Hemorrhagia quasi nulla. Na cavidade peritoneal não penetra liquido algum. Abaixo da cadeia o pediculo é atravessado com duas agulhas em fôrma de cruz. A ferida abdominal é reunida com sete suturas profundas e superficiaes. O pediculo é tocado ligeiramente com o apparelho de Pa- quelin, e pulverisado com iodoformio, assim como toda a ferida. Applica-se umas pastas de algodão, e faz-se, com uma ata- dura, uma compressão regular. A paciente é transportada [rara o seu leito, conservando as côxas em semiflexão. Vomitos, que são combatidos. Pulso, 54o e pequeno. Tempe- ratura, 3 70,3. A paciente toma pedacinhos de gelo e uma sopa leve. Ás 4 horas da tarde a temperatura era de 37o. Pulso 50; porém cheio e forte. A paciente está socegada. Seis horas da tarde. A enfer- meira nota que em um dos pontos do apparelho começa a apparecer sangue. Levanta-se cuidadosamente o apparelho e verifica-se que o sangue é fornecido por pequenas artérias e por uma mais volu- mosa do pediculo. Colloca-se nova ligadura e pulverisa-se o pediculo com partes iguaes de iodoformio e tannino. Injecção hy- podermica de morphina. Noite tranquilla. 10 de Março. — De manhã, temperatura 36o,7, pulso 52 e cheio; passa perfeitamente a noite. O curativo está perfeitamente limpo. A urina é extrahida, por meio de sonda, de 3 em 3 horas. Pedacinhos de gelo e caldo ao meio dia. Á tarde, ternp. 37o, 2; pulso 52. Injecção subcutânea de morphina. 11 de Março. — Pela manhã, temp. 36o,9; pulso 50. Á noite, temp. 37°; pulso 66. Lingua limpa ; a paciente continua a passar bem, comquanto tenha um pouco de Hautulencia. A seu pedido clá-se-lhe café fraco. 12 de Março. — Pela manhã, temp. 36o,5 ; pulso 66. A noite, temp. 37°,4; pulso 66. Apresenta o abdómen distendido. 13 de Março. — Pela manhã, temp. 36o, 7; pulso 60. A noite, temp. 36o,5 ; pulso 60. Ainda é preciso extrahir-se diariamente a urina. O abaulamento do ventre é combatido, com um clyster que produz evacuações. Renova-se o curativo ; ao redor do pediculo nota-se pequena secreção, espessa e inodora. A paciente come com appetite um pouco de gallinha. 14 de Março. — Pela manhã, temp. 36o, 7 ; pulso 68. A noite, temp. 3 70,5; pulso 68. 15 de Março. — Pela manhã, temp. 36o,5 ; pulso 68. A tarde, temp. 37o,6; pulso 72. Abdómen distendido. Renova-se o cura- tivo ; pediculo completamente secco e mumificado. A ferida abdominal está em bom estado. 16 de Março. — Pela manhã, temp. 36o; pulso 78. Á tarde, temp. 38o,5; pulso 84. E receitado um clyster que produz largas evacuações. Da vagina sahe um corrimento de máo cheiro. Injecção vaginal de uma solução phenicada. 17 de Março. — Pela manhã, temp. 36o,2 , pulso 76. A tarde, temp. 37o, 5; pulso 78. A doente passa bem. 19 de Março. — Temperatura e pulsos normaes. As suturas abdominaes profundas são retiradas. 20 de Março. — A paciente passa perfeitamente bem. Sem difficuldade se retira a cadeia. Ao redor do côto existe uma pe- quena suppuração, sem cheiro. Pulverisa-se a ferida com iodo- formio puro. 21 de Março. —A paciente come e urina bem. 23 de Março. —O resto das suturas são retiradas. A ferida abdominal reunio-se por primeira intenção. A ferida do côto gra- nula bem. Curativo diário. 26 de Março. —A paciente continua sempre bem; não existe mais secreção vaginal. 4 de Abril. —Nota-se uma pequena elevação thermometrica, que desapparece após evacuações. Existe no côto uma fistula que suppura. Esta é tocada com um lapis de nitrato de prata e no dia 23 de Abril ella apparece fechada no fundo, o que se verifica com um estylete. 1883 8 de Maio. —A doente levanta-se; a fistula do côto está fe- chada. 13 de Maio. — Alta, completamente curada. A creança pesava 2 kilos e 140 grammas e media om,44. Na quarta semana morreu de uma arterite umbilical na casa dos Ex- postos. PROPOSIÇOES CADEIRA DE PHARMACIA Bas paas I As quinas são fornecidas pelo genero chichona, da família das rubiaceas. II Existem no commercio tres especies de quinas: amarella, vermelha e cinzenta. III A quina amarella ou calisaya é a que contém maior quanti- dade de quinina. IV Além da quinina, as quinas encerram os seguintes alcaloides: cinchonina, quinidina e cinchonidina. V Estes alcaloides são quasi insolúveis na agua; seus saes, porém são bastante solúveis. VI Segundo Weddel, a quinina se encontra no tecido cellular da zona do liber, e a cinchonina na zona herbacea. VII Estudos modernos vieram demonstrar que a quina vermelha vem a ser a casca do troneo, a amarella a dos ramos grandes e a cinzenta a dos ramos pequenos. VIII A quinina é empregada, commummente, sob a fórma de sul- phato básico. IX A tisana de quina póde ser obtida por qualquer dos pro- cessos de dissolução: maceração, infusão e decocção. X A solucção, obtida por decocto, é a mais carregada. XI Um pouco de acido addicionado ás soluções dos principios da quina dá-lhes maior força medicamentosa. XII Os ácidos decompõem as combinações de alcaloides inso- lúveis e formam saes solúveis com a totabilidade dos alcaloides contidos na crosta. CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA Ba isáeaia eirngiea e de sua influencia salte 8 resultado tos operações tinrgieas I Na antiguidade, os cirurgiões não conheciam os graves peri- gos das hemorrhagias abundantes. II A idéa da poupança de sangue, iniciada por Ambrosio Paré e retardada em sua marcha pela theoria de Broussais, só se impoz definitivamente no século XIX. III Os processos e apparelho imaginados para esse fim são numerosos. IV De todos elles, os dous melhores que hoje reinam na scien- cia, são: a compressão digital e o apparelho de Esmarch. 64 V A compressão digital é um processo antigo, devido á Louis; o apparelho de Esmarch data de 1873. VI Quer uma, quer outro, possuem vantagens e desvantagens na pratica. VII A primeira requer da parte claquelle que a executa, um conhecimento exacto das relações anatómicas da artéria. VIII Verneuil attribue as phlebites e peri-phlebites desenvolvidas nos operados, á compressão, ao mesmo tempo, da artéria e da veia satellite. IX O apparelho de Esmarch consta de duas peças: uma tira elastica, borracha e sêda, e um tubo de borracha. Na sua appli- cação enrola-se a tira sempre das extremidades para o centro. X Os effeitos geraes trazidos ao organismo consequentemente á applicação do apparelho de Esmarch são de pouca monta. XI Os effeitos locaes, porém, mais sérios, têm sido causas de accusação e— ipso facto, de modificações para o apparelho. XII Emfim, a ischemia bem feita é sempre favoravel ao doente, porque poupa-lhe o sangue; o seu organismo é menos enfraque- cido; a convelescença é menor, e a cicatrisação da ferida é mais rapida. CADEIRA DE MATÉRIA MEDICA E TBERAPEUTICA, ESPECIALMENTE A BRASILEIRA I A acção physiologica do salicylato de soda tem sido objecto de vivas discussões e de trabalhos importantes. Não se sabe ainda qual é a modificação que experimenta este sàl no interior do organismo. Admittem uns que o acido carbonico é capaz de des- prender o acido salicylico de seus sáes, outros não admittem esta transformação. II Os effeitos geraes do salicylato de soda são inteiramente semelhantes ao do acido correspondente, que se transforma no organismo em um sál alcalino. III Em animaes sãos, a entrada do salicylato de soda na circu- lação, provoca, segundo Kõhler, retardamento da respiração em consequência da diminuição de excitabilidade dos ramos respira- tórios do pneumogastrico, lentidão do pulso, abaixamento da pressão sanguínea e da temperatura. IV O abaixamento da temperatura em animaes sãos é contes- tado por muitos experimentadores, entretanto que Kõhler notou até uma differença de tres gráos centígrados. V No febricitante a acção antithermica do salicylato de soda tem'sido posta fóra de duvida por muitos observadores. VI Segundo Blanchier o salicylato de soda em pequenas dóses activa as secreções, principalmente a salivar e sudoral. VII A eliminação do sal faz-se pela urina, suor e saliva, sobre- tudo pela primeira. VIII Sob a influencia de dóses mui elevadas de salicylato de soda, a depressão sanguínea torna-se muito considerável, e os animaes succumbem no meio de convulsões, em consequência da paralysia da respiração. IX Os numerosos ensaios therapeuticos do salicylato de soda nos permittem estabelecer com certeza duas series de indicações: r.\ é um antipyretico notável; 21}, é um medicamento por excel- lencia contra o rheumatismo articular agudo. 69 X As vantagens do salicylato de soda sobre outros medica- mentos no tratamento do rheumatismo articular agudo, são: desapparecimento rápido da febre, da dôr e da tumefacção das articulações; em uma palavra dos phenomenos essenciaes da polyarthrite aguda. XI Elle tem sido aconselhado com muita vantagem na febre amarella e na gotta. Também aproveita nas febres intermittentes, diphetheria, diabetes, etc. XII O salycilato de soda se administra na dóse de 2 a 12 gram- mas nas 24 horas em uma solução de gomma ou sueco de alcaçuz, que é seu melhor correctivo. HYPPOCRATIS APHORISMI I Potu quam cibo refici proclevius est. (Sect. 2.1 Aph. XI.) II Atenuata longo temporis intervallo corpora, lente reficere oportet, atque brevi, celeriter. (Sect. 2.a Aph. V.) III Lassitudinis sponte obortoe morbos proenunciant. (Sect. 2.a Aph. IV.) IV Somnus, vigilia, ultraque modus excedentia, malum. (Sect. 2.a Aph. III.) V Ad extremos morbos, extrema remedia, exquesite óptima. (Sect. i.aAph. VI.) VI Cibus, potus, vénus, omnia moderata sint. (Sect. 8.a Aph. II.) Esta these está conforme os Estatutos. Rio, 19 de Setembro de 1883. Dr. Caetano de Almeida. Dr. Benicio de Abreu. Dr. Oscar Bulhões.