FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO DO Dr. Antonio dos Mos Nem Juuior 1 » » 1 DISSERTAÇÃO CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICA UREMIA FBOFOSXÇQKS Tres sobre cada. uma das cadeiras da Faculdade THESE APRESENTADA Á FAGILDADE DE MEDICINA DO 1110 IlUMIltO Em io de Setembro de 1887 E PERANTE ELLA SUSTENTADA EM 26 DE DEZEMBRO DE 1887 pelo Dr. âiiionio dos Santos Ileioa lunior Filho legitimo do Coronel Antonio dos Santos Neiva e de D. Germana Carolina da Costa Neiva. Natural de Minas-Geraes RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHIA, LITHOGRAPHIA E ELECTROTYPIA A VAPOR LAEMMERT & C. yi, RUA DOS INVÁLIDOS, 71 1887 mmm m mmm do iiio de janeiro DIKECTOR.—Conselheiro Dr. Barão de Saboia. VICE-DIREUTOW.—Conselheiro Dr. Barão de S. Salvador de Campos SECRETARIO.—Dr. Carlos Ferreira de Souza Fernandes IKNTEi CATHEIJUATICOi Os Illms. Srs. Dr>. João Martins Teixeira (Examinador). . . . Physica Medica. Augusto Ferreira dos Santos . .... Chimica mineral medica e mineralogia. João Joaquim Pizarro (Examinador) . . . Botanica e zoologia medicas. José Pereira Guimarães An; lomia descriptiva. Ant nio Caetano de Almeida Histologia theorica e pratica Domingos José Freire Chimica organica e biologica. João Baptista Kosstth Vinelli Pathologia geral. José Bentcio ne Abreu Physioh gia theorica e experimental. Cyp iano de Souza Freitas Anatomia e physiologia patliologic. s. João Damasceno Peçanha da Silva (Presidente). Pathologia medica Pedro Affonso de Carvalho Franco .... Pathologia cirúrgica. Conselheiro Barão de S. Salvador de Campos . Matéria medica e therapeutica especialmente brazileira. Luiz da Cunha Feijó Júnior Obstetri. ia. Visconde de Moita Maia Anatomia cirúrgica, medicina operatória e apparelhos. Conselheiro Nuno Ferreira de Andrade. . . Hygiene e historia da medicina. José Maria Teixeira Pharmacologia e arte de formular. Agostinho José de Souza Lima Medicina legal e toxicologia. Cons lheiro Barão de Torres Homem . Domingos de Almei aa Martins Costa (Examinador) Clinica medica dc adultos Conselheiro Barão d Saboia João da Costa Lima e Castro Hilário Soares de Gouvêa Clinica cirúrgica de adultos Clinica ophtalmologica. Erico Marinho da Gama Coelho Clinica obstétrica e gynecologica. Cândido Barata Ribeiro Clinica medica e cirúrgica de crianças. João Pizarro Gabizo Clinica de moléstias cutaneas e syphilitica-, João Carlos Teixeira Brandão (Examinador) . . Clinica psychiatrica. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro .... Anatomia descriptiva. LENTE SUBSTITUTO SERVINDO de ADJUNTO Physica medica. Chimica mineral medica e mineralogia. Francisco Ribeiro de Mendonça Botanica e zoologia medica-. Genuino Marques Mancebo. . .... Histologia tlieorica e pratica. Arthur Fertiandes Campos da Paz Chimica organica e biologica. João Paulo de Carvalho Physiologia theorica e experimental. Luiz Ribeiro de Souza Fontes Anatomia e physiologia pathologicas. Anatomia cirúrgica, medicina operatória e apparelhos. Matéria medica e therapeutica especialmente brazileira. ADJUNTOS • Pharmacologia e arte de formular. Henrique Ladislau de Souza Lopes, . . Medicina legal e toxicologia. Benjamim Antonio da Rocha Faria .... Hygiene e historia da medicina. Francisco de Castro Eduardo Augusto de Menezes. Bernardo Alves Pereira. . Carlos Rodrigues de Yasconcellos. •Clinica medica de adultos. Ernesto de Freitas Crissiuma. Francisco de Paula Valladares. . Pedro Severiano de Magalhães. . Domingos de Góes e Yasconcellos. Clinica cirúrgica de adultos Augusto Brandão. ......... Clinica obstétrica e gynecologica. • . . Clinica medica e cirúrgica de crianças. Luiz da Costa Chaves Faria Clinica de moléstias cutaneas e syphiliticas Joaquim Xavier Pereira da Cunha .... Clinica ophthalmologica. Domingos Jacy Monteiro Júnior Clinica psychiatrica. N.B.-AFaculdadenãoapprova nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas Typographia Univertal, Laemmekt & 0. r. dos Inválidos, 71. A» SAGRADA MEMÓRIA OE MEU PAI Definição-esboço historico Uremia ê uma intoxicação, caracterisada principalmente por symptomas nervosos e gastro-intestinaes, resultante da retensão no sangue de princípios venenosos da urina, que deviam ser eliminados e não o foram em consequência de um embaraço qualquer para o lado do apparelho urinário. Desde a mais remota antiguidade que já se observava a grande influencia que as perturbações das funcções urina- rias exerciam sobre o eerebro. Si esta influencia passou des- percebida ao espirito eminentemente observador de Hipo- crates, —o que não é muito provável,— os symptomas cere- braes dependentes da nephrite não deixaram de ser notados por Aretêo, segundo refere Rayer. Van-Helmont e Montano citam casos em que as alterações da funcção urinaria eram seguidas de convulsões, etc. Morgani observou também mui- tos casos de convulsões e accidentes cerebraes, symptomas estes que ainda tinham como causa determinante a suppres- são da funcção urinaria. Este ultimo auctor julgava já então que o factor principal destes accidentes se achava no sangue. E’ o que se infere das seguintes palavras que são suas : « Quando um calculo se fórma nos rins, póde dar em resul- tado a suppressão da funcção urinaria, e então minuspropterea serum inutile e sanguine eliminatur, ita hoc redundare in cere- brum potest. » 2 Em 1836 Bright já descrevia com alguma minuciosidade os plienomenos cerebraes dependen tes da neplirite. Wilson, em 1838, baseando-se sobre a pre sença da urda no sangue e a diminuição da quantidade de albumina deste mesmo liquido, emittiu a sua theoria sobre a uremia. Àddisson descrevendo, em uma Memória que publicou em 1839, as affecções cerebraes que coincidiam com a mo- léstia de Bright, deu-lhe, como caracteres communs, a palli- dezdo rosto, a pouca frequência do pulso, a contractilidade persistente da pupilla e a ausência de paralysias. Ainda se- gundo o que escreveu Àddisson em sua notável Monographia, essas desordens cerebraes podiam tomar modalidades diversas, conforme os individuos, mas se resumiriam sempre nas cinco fôrmas seguintes : 1. a Ataque mais ou menos súbito de estupor passageiro, intermittente ou persistente, se terminando sempre pela morte; 2. a Ataque súbito de coma com estertor de natureza es- pecial, transitório ou durável ; 3. a Convulsões súbitas acconnnettendo o individuo por accessos espaçados ou de tal maneira approximados que po- deriam ser considerados persistentes, terminando-se pela morte ; 4. a Combinação das duas fôrmas precedentes, estado comatoso e ataques convulsivos ; 5. a Embotamento moral, preguiça de movimentos, som- nolencia precedida de vertigens, diminuição da vista, cepha- lalgia seguida ou não de coma e de convulsões. Como se vê, Àddisson em 1839 já nos deu uma des- cripção bem exacta das desordens cerebraes, ligadas á ne- phrite. Quasi ao mesmo tempo os Francezes estudavam com muito interesse e affinco os symptomas da uremia, e Rayer 3 foi inquestionavelmente um dos que melhor os estudaram. Este auctor descreveu com toda a clareza as fôrmas comatosas convulsiva e fulminante da uremia, não deixando de notar a ausência de paralysia—phenomeno este sobre que muito in- sistio posteriormente o Sr. Frerichs. Mas foi Piorry quem em 1847 deu o nome que ainda hoje conserva a moléstia, que constitue o thema da nossa dissertação—Uremia— ; os seus symptomas, porém, foram classificados com mais methodo pela primeira vez por Lasse- gue e Frerichs. Foram estes últimos auctores que a dividiram em aguda e chronica. Germain Sée classificando as manifestações uremicas por orgãos as dividio em cerebral, dyspneica ou respiratória. Eis pois como iniciou-se e continuou ulteriormente o estudo desta questão. Muito ainda teríamos que dizer a respeito, sobretudo com relação ás theorias da uremia ; porém como é isto as- sumpto que deve ser discutido na pathogenia desta moléstia, preencheremos alli esta lacuna desenvolvendo detidamente alguns pontos de que incidentemente já fallámos. ETIOLOGIA O apparecimento da uremia, como o de muitos estados morbidos, é algumas vezes até certo ponto caprichoso. Assim é que ha individuos, que pela evolução da moléstia de que estão affectados, se acham nas melhores condições possiveis para ser accommettidos pela encephalo-pathia uremica, e entre- tanto, deixam de sel-o. O inverso também se dá, apparecendo os symptomas uremicos, antes que a moléstia, que poderia ser invocada como causa determinante, attingisse um gráo de adiantamento capaz de explicar-nos a explosão destes mesmos symptomas. Esta especie de capricho na manifestação dos phenomenos da uremia póde ser ligada ás múltiplas e variadas circumstancias, que rodeiam os individuos, e pelas condições peculiares a cada organismo. Para procedermos com algum methodo ao exame dos causas concurrentes á producção da uremia, as dividiremos em predispotientes e determinantes. Causas predisponentes.—Muitos autores têm consi- derado o sexo, o clima e a idade, como causas predisponentes da uremia. Sexo.—O sexo apenas parece ter influencia sobre afórma dos ataques uremicos, mas não sobre a sua manifestação. Idade.—A uremia, é uma moléstia que póde apparecer em todas as idades ; todavia na criança ella se manifesta mais dos 8 aos 10 annos, idade esta em que de preferencia a escar- latina ataca a infancia. Clima.—Segundo Frerichs, o numero de mortes por uremia nos casos de nephrite, seria, por ordem de frequência, 5 mais commum na Suécia, Inglaterra, Allemanha e finalmente em França. Frio.—O frio, produzindo um estado congestivo ou in- flammatorio do apparelho renal, diminue ipso factu o seu poder eliminador. Pelo que é considerado como causa occa- sional da uremia. Fadiga. — O professor Bouchard sustenta que a fadiga seja capaz de augmentar a toxidez urinaria e que exagera por isso mesmo o poder toxico do sangue. Em vista disso, devemos consideral-a também no numero das causas predisponentes. Excesso de mesa.—Bartels refere que um nepliritico, a quem elle prestava cuidados, fora muitas vezes accommettido de ataques convulsivos e de coma por se entregar a excessos de mesa. Moléstias intercurrentes.—Muitas moléstias intercur- rentes favorecem o apparecimento da uremia. As lesões he- páticas em particular, se apresentando intercurrentemente, dão em resultado, logo depois, a manifestação de phenomenos uremicos; isto não só por causa das substancias toxicas da bilis, como também porque o figado, conforme veremos, é um orgão em que são retidos muitos venenos fabricados pelo organismo. Comprehende-se dahi a importância que deve ter a insufficiencia deste orgão no aggravamento da toxiemia, devida á pertur- bação da secreção urinaria. Medicamentos.—Ha certas substancias medicamentosas que não podem impunemente ser administradas a brighticos, sem que dêm em resultado o apparecimento de accidentes uremicos. E’ assim que Richardson contra-indica absoluta- mente o emprego dos mercuriaes e dos opiáceos a esses indi- viduos. Bartels diz que não se deve combater, ou então fa- zel-o,porém, com muita reserva, o estado anasarchico dos 6 nephriticos, porque se correria o perigo de provocar os aceiden- tes uremicos. Diarrhea, vomitos, secreções bronchicas e suores.— Muitos autores sustentam que não se deve combater a diarrhea, os vomitos, as secreções bronchicas e os suores, que algumas vezes apresentam os brighticos, porque em taes casos estes estados constituem, por assim dizer, outros tantos emunctorios supplementares. Quando isto não seja uma verdade tão abso- luta, como estes auctores pretendem, pelo menos serve para nos pôr de sobreaviso e mostrar o quanto devemos ser cautelosos e prudentes em taes emergencias. Causas determinantes. — As causas determinantes da uremia são todas aquellas capazes de limitar ou destruir o poder eliminador dos rins. Sendo assim, devemos muito natu- ralmente encetar o nosso estudo pelo mal de Bright que, sem duvida alguma, é um dos factores que mais poderosamente concorrem para essa limitação ou destruição, e conseguinte- mente para a producção dos accidentes uremicos. Mal de bright.—Em relação ás lesões anatómicas pro- duzidas temos tres fôrmas difíerentes de nephrite: a paren. chimatosa, a intersticial e a degenerescencia amyloide- Embora por mecanismo diverso, estas tres fôrmas evoluindo tendem a um mesmo fim, isto é, á determinação de uma se- creção urinaria insufficiente e imperfeita. A nephrite parenchimatosa determina este resultado de um modo directo, compromettendo primitivamente os elementos que presidem á secreção urinaria, emquanto que as outras duas fôrmas só indirectamente produzem o mesmo effeito. Pela séde de suas lesões a nephrite parenchimatosa devia ser a que maior numero de vezes occasionasse a producção dos accidentes uremicos ; porém, a marcha evolutiva dos diversos 7 processos morbidos, assim como a observação clinica negam absolutamente este facto. Vejamos como se passam as cousas. Em primeiro logar, a neplirite parenchimatosa de marcha muito mais rapida, do que as outras, eompromette, como já dissemos, com certa precocidade, os elementos secretores da urina, torna- os por isso mesmo impotentes para uma reacção qualquer con- tra o apparecimento das causas occasionaes. Depois pelo facto desta fórma de mal de Bright ser muitas vezes acompanhada de hydropisia, mais ou menos generalisadas, determina a morte muitas vezes, não por uremia, mas por pleurisia, pericardite, pneumonia, etc., ou então occasionando extensos derrames nas diversas cavidades serosas, como por exemplo, o hydro-thorax, o hydro-pericardio e a hydro-cephalia. Os accidentes uremicos se manifestam ao contrario mais commummente na nephrite intersticial, porque, sendo a mar- cha desta moléstia lenta e gradual, ha tempo em muitos casos mais que necessário para que se dê larga e profunda alteração, ou destruição dos elementos glandulares condição indispensável para que se realise a intoxição uremica. A uremia é menos frequente na nephrite amyloide, porque nesta fórma os elementos de preferencia atacados são as arteriolas ; os tubuli, pelo contrario, ficam intactos durante muito tempo, e em todos os casos o elemento secretor epithe- lial é muito menos invadido, do que os outros elementos histo- lógicos. Queremos dizer, os rins ficam por muito mais tempo em condições de bem preencher as suas funeções, do que nas outras fôrmas em que os elementos histologicos de secreção são logo affectados. Demais, devemos attender também ás causas desta lesão, que sendo em geral moléstias de longa duração, como por exemplo, a syphilis, as suppurações pro- longadas, a tuberculose, etc., alteram profundamente o orga- nismo e determinam a morte antes do completo desenvolvi- mento dessa fórma. Podemos, dizer portanto, que a nephrite intersticial é de todas as fôrmas a que mais commummente determina a uremia. Terminando estas considerações, diremos que, nos casos de nephrite apresentam-se muitas vezes phenomenos que con- stituem por assim dizer os prodromos da uremia. Consistem elles especialmente na deficiência da secreção urinaria. Nestas condições, com effeito, si os outros emunctorios não prestarem o necessário auxilio ao urinário, o doente estará em eminencia de ser intoxicado. Devemos notar comtudo que nem sempre as cousas se passam assim. Defeito acontece algumas vezes que não obstante a secreção uninaria não apresentar modi- ficações notáveis, todavia a intoxicação poderá manifestar-se. Nas nephrites acompanhadas de hydropisias, por exemplo, succede algumas vezes que este estado diminuindo ou des- appareeendo rapidamente dá origem a desordens urenicas. Diversas lesões do apparelho genito-urinário como causas determinantes da uremia.—Os kistos renaes, a hydro- nephrose, as degenerescencias renaes, tuberculosa e cancerosa, a lithiasis renal, a obliteração dos uretheres, cálices ou baci- nete, por cálculos ahi existentes, por tumores desenvolvidos em suas cavidades, emfim todos os obstáculos á excreção da urina, compromettendo a sua secreção, podem igualmente produzir uremia. Muitas vezes, porém, nos casos de estreitamento da ure- thra, de hypertrohia da próstata, de grandes cálculos de bexiga, de atonia ou paralysia deste orgão, o doente apresenta symptomas que supplantam, por assim dizer, os da uremia e que não podem ser referidos á esta lesão. Como exemplo citaremos o cheiro fortemente ammoniacal da urina que o doente elimina ou espontaneamente, ou por meio do catheterismo, que não póde absolutamente ser considerado como symptoma da uremia, mas sim como da reabsorpção urinosa. 9 Escarlatina . —A profunda alteração da crase sanguínea, que a anatomia pathologica nos revela ser uma das principaes perturbações impressas ao organismo pela escarlatina e ainda a nephrite intersticial, segundo Charcot, se localisando par- ticularmente sobre os glomerulos de Malpighi, ou a nephrite parenchimatosa, segundo Lecorché e Talamon, são outros tantos motivos que fazem com que a febre escarlate seja con- siderada com justa razão, uma das mais poderosas causas de- terminantes da uremia. Ser a nephrite intersticial ou a parenchimatosa a fôrma do mal de Bright, que complica a escarlatina, pouco nos importa, tratando da etiologia da uremia. O que nos convém averiguar é, si realmente a escarlatina em sua evolução determina aquella moléstia, que, como já vimos, occupa logar proeminente no numero das condições etiologicas dos accidentes uremicos. Que esta complicação se dá muitas vezes, prova-o, além de outros symptomas, o exame das urinas dos escarlatinosos. E’ de toda urgência, pois, que este exame seja feito todos os dias, porquanto esquecendo-nos desta particularidade pode- remos ligar as [hydropisias, que rapidamente se apresentam a simples influencias occasionaes, quando infelizmente ellas de facto não symptomas de uma lesão renal perfeita- mente constituída e já em via de evolução. Terminando, lembraremos que, raramente se produzem as manifestações uremicas nos primeiros períodos da escar- latina. Devemos lembrar também que nas outras febres erupti- vas, poucas vezes se dá a complicação da uremia. Isto porque estas pyrexias não causam o mesmo abalo que a escarlatina no apparelho renal. Rénaut, Robert e Gaucher citam, entretanto, casos de uremia ligados á nephrite da febre typhoide. A varíola póde igualmente produzir o mesmo resultado. Febre amarella.—Em consequência das fluxões activas ePpassivas que a febre amarella exerce sobre os diversos orgãos, e, principalmente sobre os rins, e em consequência também das profundas modificações que esta pyrexia imprime á crase sanguinea, a sua influencia torna-se incontestável naproducção dos accidentes uremicos. Em muitas e muitas autopsias que se têm procedido sobre cadaveres de individuos que succum- biram victimas do typho icteroide têm-se encontrado grande volume dos rins, echymoses sobre suas capsulas, sobre as mu- cosas dos cálices e bacinetes,e especialmente sobre a substancia cortical ao nivel dos glomerulos de Malpighi, e bem assim degenerescencias gordurosas das cellulas epitheliaes dos tubuli. Todas estas alterações têm como consequência uma depuração organica imperfeita, ou nulla, manifestando-se na generalidade dos casos, anuria, symptoma sempre de se temer. O medico, pois, que prestar cuidados a um doente ata- cado de febre amarella, deve estar de sobre-aviso e attentamente examinar-lhe as urinas todos os dias. Assim procedendo, elle terá conhecimento das modificações que se passarem para o lado da uro-poiese, e lançando mão dos agentes therapeuticos, exi- gidos pelo caso, poderá remover ou attenuar qualquer pertur- bação que sobrevenha. Si outro fôr o seu procedimento, isto é, si elle não attender ás modificações da secreção urinaria para em occasião opportuna arcar contra ellas, exporá defini- tivamente o seu doente, que já se acha em condições precarias, a ser victimado pela uremia. Cholera-morbus.—A nephrite aguda determinada pelo cholera dá lògar muitas vezes segundo Hamernik, Frerichs e outros, ao apparecimento de phenomenos uremicos. Fournier, fazendo um estudo comparativo entre o cholera typhoide e a uremia, diz que em muitos casos o cholera typhoide offerece uma symptomatologia tal que é impossivel quasi conside- ral-o independente da intoxiccáção uremica.O professor Bouchard acredita mesmo que na evolução dos phenomenos cliolericos dê-se muitas vezes a successão da intoxicação própria do cho- lera pelo envenenamento uremico, caracterisando-se este ultimo pela contracção pupillar. Além disso o cholera, como se sabe, é uma moléstia altamente dyscrasica; determina por abundantes, perdas serosas o espessamento do sangue e por isso mesmo o augmento da tensão venosa, com grande diminuição da do systema arterial, condições estas excellentes para o desenvol- vimento das alterações renaes e conseguintemente das modi- cações da secreção urinaria. Moléstias do coração.—As lesões cardíacas são muitas vezes complicadas por accidentes uremicos. Procuremos in- terpretar as razões destas complicações. O coração, sempre que ha uma lesão orica ou valvular, para conservar o equilíbrio circulatório tem necessidade de empregar um esforço muito maior do que no estado physiologico; luta, por assim dizer, contra os obstáculos que se oppoem ao preenchimento de suas funcções normaes. Este esforço, porém, não póde persistir in- definidamente ; em um momento dado as forças do orgão como que são esgotadas e sobrevem o que impropriamente se chama asystolia. Ha muitas vezes uma verdadeira alternativa de esforço do myocardio para manter o equilíbrio circulatório su- perando a disystolia passageira; porém, afinal esta ultima per- siste, dando em resultado o predomínio da tensão venosa sobre a arterial. Consecutivamente á esta insufficiencia de força cardíaca e a estas modificações de pressão intervascular, appa- recem as congestões visceraes, as hydropisias e a albuminúria. O apparelho renal também não deixa de resentir-se das des- ordens causadas pelas lesões cardíacas não compensadas. E, pois, si as perturbações circulatórias persistirem, a secreção urinaria será diminuída, manifestando-se então os symptomas uremicos. Gravidez.—0 estado de gravidez póde também ser causa determinante da uremia. 0 tumor uterino, com effeito, do quinto ou sexto mez em diante, tendo já attingido um volume bem considerável, póde comprimir os uretheres e determinar o refluxo das urinas para os rins, ou póde comprimir directa ou indirectamente os vasos renaes e produzir grande hyperheremia e embaraço notável da circulação destes orgãos, a ponto de comprometter a integridade anatómica dos seus elementos. A consequência immediata de tudo isto será a perturbação da secreção urinaria, dando em resultado a manifestação de phe- nomenos uremicos. Considerações geraes e Pathogenia Todos os princípios chimicos.que concorrem para a forma- ção dos organismos animaes,podem se tornar nocivos aos mesmos, desde que estejam excessivamente fóra das proporções physio- logicas. O oxygeneo e o chlorureto de sodio, por exemplo, in- troduzidos em dóses excessivas no organismo, são capazes de determinar a morte. Além disso, o homem, como todos os seres organizados, está constantemente exposto a ser intoxicado por venenos que têm origens diversas (desassimilaçâo, secreção, ingestão e putrefacções, intestinaes), que são introduzidos ou formados em seu proprio corpo. Estas substancias tendem de continuo a accumular-se e a realizar o envenamento do or- ganismo, em consequência da repetição da alimentação ou da nutrição. Si o homem não é victima desta elaboração toxica constante, deve-o a tres causas principaes: Ia, muitos venenos são destruidos graças ás intra-organicas; 2a, outros são neutralisados pelo figado; 3a, muitos delles, emfim, são excretados pelos diversos emunctorios. São justamente os emunctorios que concorrem em grande parte para libertar o organismo de muitas substancias, as quaes, si nelle ficassem retidas, constituiriam outros tantos elementos deleterios. Um dos principaes emunctorios de que dispõe o organismo, é sem duvida alguma a apparelho renal. Ora, desde que este se ache affectado a ponto de ser per- turbado o seu funccionalismo, devemos estar prevenidos, pois que o paciente com certeza correrá perigo de ser accommettido de um momento para outro de ataques de uremia. Devemos notar, todavia, que nem toda a lesão renal será fatalmente seguida de uremia. Nas enfermarias de clinica, dirigidas pelos Srs. Drs. barão de Torres Homem e Mar- tins Cesta, por exemplo, vimos vários doentes de nephrite, nos quaes, a moléstia se terminando pela cura, não foi complicada de uremia. E’ preciso, pois, para que se dê o envenenamento, que o apparellio renal seja interessado em sua estructura e nutrição intima a ponto de comprometter tão profundamente o seu funccionalismo que elle não possa, em 24 horas, fazer a eliminação, de que o incumbe a natureza, das substancias toxicas fabricadas pelo organismo neste mesmo espaço de tempo. Quando falíamos de lesão renal, nos referimos ás lesões duplas, porque si for apenas um dos rins o atacado, a secreção urinaria, comquanto embaraçada nos primeiros tempos, read- quirirá posteriormente o seu equilíbrio physiologico, em vir- tude da superactividade funccional desenvolvida pelo rim in- tacto,que, hypertrophiando-se, compensa rapidamente ainaeção do seu congenere e impede ou retarda a insufíiciencia da de- puração organica. Póde também haver uma lesão renal dupla e a intoxi- cação uremica deixar de se fazer, ou então esta intoxicação se fará, porém tardiamente. Isto depende do auxilio prestado á secreção urinaria pelas vias supplementares. Ainda poderemos accrescentar o seguinte: o apparellio renal póde ser victima de uma lesão que interesse profundamente a ambos os rins, sem que haja por isso notáveis perturbações para o lado da uro-poiese. A simples enunciação desta proposição pareceria á primeira vista paradoxal com relação ao que dissemos pre- cedentemente, e entretanto não é exacto, porquanto se a lesão fôr apenas profunda e não extensa, deixará em perfeitas con- dições de trabalho funccional a maior parte da área occupada pelos elementos que presidem á secreção urinaria. Esta proposição é um corollario da lei de Bruck,de Vienna, a saber: que sob o ponto de vista da uro-poiese, a extensão da lesão renal é mais importante do que a sua intensidade ou profun- didade. Este factò é plenamente confirmado pela observação clinica. E’ assim que a nephrite catharral—lesão apenas ex- tensa e superficial—determina muitas vezes a insufficiencia da uro-poiose e consecutivamente a uremia ; ao passo que a parenchimatosa com alterações profundas, mas Imitadas, de- termina muitas vezes a morte, em consequência de outras causas, que não a intoxicação uremica. A eliminação de grande quantidade de urina efíectuada por um indivíduo, cujo apparelho renal se ache funccionando anormalmente, não quer dizer isenção de envenenamento ure- mico para o seu organismo. E, o inverso se dando, não segue- se que este indivíduo esteja irremediavelmente condemnado a ser intoxicado. No primeiro caso, com effeito, elle póde eli- minar grande quantidade de urina, mas deixar de fazer a de- puração do organismo; a densidade deste grande volume de liquido póde ser minima; os productos de desassimilação podem alii se achar em pequena quantidade. Na segunda hypothese que figuramos, pelo contrario, em uma proporção muito menor de vehiculo, os rins podem eleminar todos os princípios que retidos prejudicariam ao organismo; a densidade dessa pe- quena porção de liquido póde ser proporcional á densidade physiologica da urina ; finalmente, os productos de desassi- milação podem ahi se achar em grandes proporções. A’ vista, pois, do que acabamos de dizer, como se po- derá explicar a producção da uremia ? A que princípios con- stitutivos da urina poderá ser attribuida a sua toxidez ? Pretendendo fazer, pelo menos, um esboço rápido de todas as doutrinas que têm sido emittidas para responder a estes quesitos, as dividiremos, para mais methodo, em theorias anatómicas e theorias chimicas. Theorias anatómicas.— Os uremicos apresentam ás vezes edema do cerebro e consecutivamente anemia deste orgão. Traube sustentou que o apparecimento da uremia era ligado a esse estado cerebral. Elle explicava a origem do edema por duas condições que se encontram simultaneamente nos uremicos: bypertrophia cardíaca e maior fluidez do sangue do que no estado physiologico. O edema cerebral produzido, comprimindo, segundo o notável patbologista supra citado, a massa encephalica de dentro para fóra, determinaria a anemia consecutiva, de que fallámos, e então, si ella se accentuasse mais nas circumvolucões, o doente apresentaria symptomas comatosos ; e si, pelo contrario, ella fosse mais intensa no mesoceplialo, predominariam as convulsões. O professor Jaccoud acreditava que esta theoria fôsse muito bôa, não só porque era ella applicavel a um grande numero de cases, como também poique explicava diversas modali- dades clinicas da uremia. De certo modo, elle censurava até o professor Traube por liavêl-a restringido de mais, exigindo, como condição indispensável á producção do edema cerebral e, portanto, da anemia, a bypertrophia do coração. Segundo a sua opinião, com efíeito, tendo-se em conta as lesões cardio- pulmonares que são frequentes no mal de Bright, as modi- ficações súbitas e passageiras da acção do coração, tendo-se em conta emfim a possibilidade de uma anemia cerebral sem edema antecedente, pelo unico facto de uma perturbação vaso-motora, poder-se-hia reconhecer que a bypertrophia car- díaca não era uma condição tão indispensável e que a anemia aguda do cerebro com ou sem edema era o facto dominante. Tanto Traube como Jaccoud não tinham razão. Com effeito, a base da theõria creada por um e sustentada por ambos é falsa. O edema cerebral com a sua consequência immediata á anemia não nos é revelado na maioria dos casos, seguidos de autopsia. Pelo contrario, o cerebro é muitas vezes encontrado fortemente congestionado. Este estado de conges- tionamento em alguns casos é tão intenso que produz ver- dadeiras ecchymoses. Demais, por que razão só a anemia consecutiva ao mal de Briglit ha de trazer a producção de phenomenos uremieos, emquanto que as anemias dependentes de outros estados morbidos não produzem o mesmo effeito? Por que razão só o estado de plectora hydremica ligado a um embaraço de funcção renal ha de poder provocar a intoxicação uremica, ao passo que muitos outros dependentes de diversos estados pathologicos não têm este mesmo poder? Como po- deria o professor Traube explicar a uremia, resultante da anuria calculosa, dupla e súbita, em que não ha edema ? Terminando, diremos que as experiencias de Richardson e de Falck para comprovarem a theoriade que tratamos, não podem ser levadas em linha de conta. E na verdade, para que se dê a morte de um animal qualquer, basta que se lhe injecte na torrente circulatória 122 grammas de agua por kilo- gramma de seu peso. Ora, aquelles experimentadores inje- ctaram em cada animal em experiencia um quinto do seu peso d’agua. Portanto, os resultados por elles obtidos não devem ser tidos como razoaveis. Coindet e Odier acreditaram que fosse a hydrocephalia ventricular a cansa da uremia. Não se póde acceitar esta theoria. Em primeiro logar porque, em muitos casos de uremia, a hydrocephalia não existe, e, depois, porque o individuo póde tel-a e não apresentar phenomenos uremieos. O Sr. La- badie-Lagrave baseando-se em observações de Raymond, julga comtudo que não só a hydrocephalia ventricular, como o pro- prio edema cerebral, podem ser tidos como auxiliares pelo menos do apparecimento dos symptomas nervosos da uremia. Graves, e outros pretenderam que as intensas congestões cerebraes que muitas vezes se encontra nas victimas da uremia fossem, em vez da anemia, consideradas, como causa desta affecção. Pelas autopsias feitas tem-se verificado que estas congestões na maioria dos casos, são encontradas em indi- víduos que apresentaram a fórma convulsivante. Isto faz suppor que estas congestões sejam antes effeitos do que causas. Além disto, a ser como queria Graves, por que razão os outros estados morbidos, acompanhados de congestão cere- bral e meningea não são seguidos de symptomas de uremia ? Osborne acreditava que a inflammação das meningeas repre- sentava a principal causa efíiciente da uremia. Bastam as autopsias feitas por Frerichs para pôr-se completamente á margem esta theoria. Frerichs com effeito em 406 autopsias de indivíduos que succubiram apresentando symptomas ure- micos, apenas notou em nove ainflammação das meningeas. As alterações da medulla, invocadas como condição etio- logica exclusiva da uremia, também não podem ser acceitas pelas mesmas razões que o edema cerebral e a hydroce- phalia. Cuffer admittia que em consequência das alterações por que passavam os globulos sanguíneos nos uremicos, elles não podiam absorver mais oxigeneo ; e era, para este pathologista, esta a causa da uremia. Dando-se esta alteração dos globulos sanguíneos, haveria espasmos vasculares, os quaes trariam perturbações cerebraes e pulmonares. Ortille desthronou esta theoria, provando que em muitos casos a capacidade absor- vente dos globulos sanguíneos não era perturbada pela uremia. Theorias chimicas.— A uréa representando mais ou menos a metade dos resíduos solidos da urina, devia muito naturalmente cliamar a attenção dos pathologistas e experi- mentadores, como talvez o unico agente productor da uremia Em 1822 Vauquelin e Cegalas instituíram esperiencias, afim de verificar a exactidão deste facto. Estas experiencias porém, vieram demonstrar que a uréa apenas representava no organismo o papel de um diurético e nunca o de um agente toxico. Wilson emprehendendo novas experiencias em 1839 sustentou que de facto a uréa retida no sangue era causa unica e immediata da uremia. Esta theoria teve numerosos partidários, e elles diziam que si as experiencias de Vauquelin e Cegalas, tinham sido negativas, era porque esses experimen- tadores não haviam introduzido no sangue dos animaes senão pequenas quantidades de uréa, e que além disto nada fizeram com o fim de obstar a rapida eliminação desta substancia. Galois, Richardson e Gigot-Suard, adeptos da theoria de Wilson, provocaram o envenamento em muitos animaes, adminis- trando-lhes grande dóse de uréa. Assim procedendo, estes experimentadores tinham em mira compensar a rapidez natural de eliminação desta substancia. Hammond, que também seguio a mesma doutrina, nephreetomisando previamente animaes e introduzindo-lhes artificialmente uréa no sangue, conseguio do mesmo modo produzir o apparecimento dos symptomas ure- micos. Ao passo que estes experimentadores obtinham estes resultados, Frerichs que fizera injecções intra-venosas da mesma substancia, nada observára. A Oppler e Pelroff coube igual sorte, pelo que elles negaram a toxidez da uréa. Em vista de resultados tão contradictorios, os Srs. Feltz e Ritter resolveram-se a tentar novas pesquizas.Tanto os animaes que elles nephrectomizaram,como aquelles em que elles não pra- ticaram esta operação,morreram.Porém examinaudo elles a uréa que haviam empregado, descobriram-lhe impurezas ; pelo que tomaram o alvitre de preparar por si mesmos a que deviam empregar nas novas experiencias que iriam tentar. Levada a effeito esta resolução, os resultados que obtiveram os illustres experimentadores foram completamente diversos dos primeiros. Feltz e Ritter chegaram a empregar até em uma das suas 20 experiencias, uma quantidade de uréa tal que só em 12 dias o animal poderia fabricar; e entretanto, ainda neste caso, o resultado foi negativo. E’, pois, pelo estado de pureza ou não da uréa empregada, que se póde explicar a diversidade dos resultados obtidos pelos auctores. O professor Bouchard é um dos que partilham esta opinião. Este illustre mestre nega também atoxidez da uréa, não só baseado nas próprias expe- riencias, como em sua observação clinica. Segundo a sua opinião, para que o individuo se intoxique pela uréa, é ne- cessário uma quantidade tal desta substancia, que só em 6 dias o organismo deste mesmo individuo poderá fabricar. Ora, continua elle, na anuria calculosa, dupla e súbita, os acci- dentes uremicos apparecem no fim do segundo dia ou no começo do terceiro, tempo em que o homem ainda não teria fabricado nem a oitava parte do que seria preciso de uréa para envene- nal-o. Portanto a theoria de Wilson deve ser regeitada. Frerichs, que havia cooperado para derrocar a theoria de Wilson, pretendeu explicar a intoxicação uremica pelo desdo- bramento da uréa no organismo em carbonato de ammoniaco. Os Srs. Feltz e Ritter, no entanto, injectando uma certa quan- tidade de uréa na torrente criculatoria de um cão, provaram que não só esta substancia não se transformava no organismo, como até a quantidade revelada pela analyse da urina do animal era superior á que tinha sido injectada. Também a quantidade de ammoniaco expellido pelo animal não se havia alterado depois da injecção. Não satisfeitos com o resultado que acabavam de obter, estes mesmos sábios emprehenderam novas experiencias, nas quaes as substancias, de que se serviram para as injecções, eram o proprio carbonato de ammonico em natureza. Destas ex- periencias pôde-se directamente deduzir que o carbonato de am- monico não é toxico, senão em uma dóse relativamente grande, e também que em uma dóse menor, este corpo se transformava na economia com certa rapidez em outros saes ammoniacaes que eram logo eliminados. O professor Bouchard repelle esta theoria como falsa com relação ao modo pelo qual o seu auctor a comprehende. O mesmo professor Bouchard julga, entretanto, que o ammo- niaco póde auxiliar em parte a producção dos accidentes uremicos. Póde auxiliar em parte sómente, porque a própria hypo- thermia uremica não é considerada por Bouchard, como exclusivamente devida ao ammoniaco. Para justificar o seu modo de pensar, elle diz, que tomando-se uma certa quan- tidade de urina, e filtrando-se-a sobre o carvão, ella torna-se muito menos hypothermica do que o era antes desta operação. Ora, como é sabido, o carvão não tem a propriedade de reter o ammoniaco; portanto, na urina que foi filtrada, havia uma outra substancia de poder hypothermico muito maior do que o do ammoniaco. Em todo o caso, o professor Bouchard, comquanto não acceite a theoria de Frerichs, como elle a quiz impor, acredita que em certas condições o ammoniaco possa auxiliar o appare- nimento dos symptomas da uremia, quando o apparelho renal não póde absolutamente funccionar, por exemplo. Em 1853 Schotin procurou explicar os accidentes uremicos pelo accumulo no sangue de creatina, creatinina e outras sub- stancias extractivas, exceptuando-se apenas a uréa. Scherer, Oppler, Perls, Chalvet, Hoppe e Reuling foram adeptos desta theoria,porque fundando-se em experiencias e ob- servações próprias, acreditavam que nas moléstias renaes em que houvesse diminuição da secreção urinaria, haveria excesso de substancias extractivas no sangue, as quaes eram suíficientes para explicar as diversas modalidades clinicas da uremia. Mas, depois de um estudo minucioso de todas as substan- cias extractivas, cujos caracteres chimicos já estão determinados e conhecidos, os Srs.Feltz e Ritter chegaram á conclusão de que estas substancias podem ser introduzidas impunemente no or- ganismo em dóse muito superior áquella, que só em 36 horas o animal poderia fabricar. Segundo estes experimentadores, mesmo uma tal dóse, não seria capaz de produzir perturbações quer para o lado do tubo digestivo, quer para o lado do sys- tema nervoso. Compulsando-se porem as suas observações, não se póde deixar de notar a prevenção que presidia aos seus tra * balhos. E’ assim que estudando a acção da creatina, elles affir- mam logo no texto do seu relatorio, que apezar de haverem injectado uma dóse, que só em seis dias o animal poderia fabricar, não houve accidente algum ; entretanto, no corpo desse mesmo trabalho, elles confessam que houve phenomenos comparáveis ao da respiração Cheine-Estokes. E’ verdade que levando seus estudos adiante com a própria creatinina e com outras substancias extractivas muitas vezes ainda mesmo empregando fortes dóses, os resultados eram quasi nullos ou negativos com relação á toxidez dessas substancias; mas não é menos verdade que em muitos casos em que se manifesta- vam verdadeiros symptomas uremicos, elles com certa subtileza procuraravam banir do espirito do leitor aidéade que por ven- tura estas substancias pudessem ter auxiliado a apparecimento dos phenomenos uremicos. Relatando uma observação, por exemplo, em que tinham feito uma injecção intravenosa de 60 centigrammas de leucina por kilogramma do peso do animal, elles confessam que houve muitos symptomas uremicos; poróm interpretando estes mesmos phenomemos, estes sábios muito capciosamente procuram attribuil-os á grande excitabilidade do animal, que era novo. Thudicum dizia que a uremia era produzida pelas ma- térias corantes da urina. O professor Bouchard, cuja theoria examinaremos mais adiante, acredita que as idóasde Thudicum não deviam ser acceitas pelo seu exclusivismo, mas que em parte, as matérias corantes não deixam de concorrer para a producção da uremia. Os Srs. Feltz e Ritter, depois de experiencias aliás bem elaboradas, concluíram que o poder toxico das urinas normaes frescas, qualquer que fôsse a sua densidade, era directamente proporcional á sua riqueza em saes de po- tássio e que portanto seria o aceumulo destes mesmos saes na economia a causa da uremia. Esta theoria, assim como muitas das que temos examinado, pecca por ser exclusivista. Os saes de potássio e especialmente o chlorureto, concorrem para o ap- parecimento das convulsões; porém, as substancias corantes concorrem igualmente para o apparecimento dos mesmos pbe- nomeuos. E, demais, mesmo admittindo-se que os saes de potássio fossem os únicos capazes de produzir convulsões, ainda assim não se poderia acreditar que elles fossem a causa exclusiva da uremia, por isso que esta moléstia, além da fórma convulsivante se revela também por muitas outras, que nunca puderão ser provocadas pelos saes de potássio. De todas as theorias que hão apparecido para explicar os phenomenos da uremia, a que nos parece mais razoavel é a do professor Bouchard. Partindo de um principio axiomático de que—diversidade de effeitos, suppõe diversidade de causas, elle attribue o apparecimento desta moléstia á acção de prin- cipios múltiplos. Estudando os elemeutos constitutivos da urina, que podem contribuir para a producção da uremia, deve-se, segundo este professor, excluir a idéa de que a agua possa tomar parte no apparecimento desta entidade mórbida. Com eífeito, a urina sendo evaporada, torna-se muito mais toxica; e depois a agua pode ser impunemente introduzida na economia em uma dóse muito mais elevada do que aquella em que a própria urina é toxica. O auctor supracitado serve-se de um methodo muito engenhoso para determinar os princípios venenosos da urina. Vejamos, segundo elle, como se deve proceder: Evapora-se uma quantidade de urina, cujo gráo de toxidez seja conhecido * obtem-se um residuo secco, que é lavado muitas vezes no álcool absoluto, dando em resultado um verdadeiro licor alcoolico. Este, sendo evaporado, deixa dous extractos, dos quaes um éinsolúvel no álcool eo outro ê solúvel. Experi- menta-se a toxidez destes extractos, dissolvendo-os n’agua e procedendo-se a injecções intravenosas em animaes. Verifica-se então que a solução aquosa do extracto solúvel no álcool produz diurese, somnolencia profunda, coma e salivação. A solução aquosa do extracto insolúvel produz, ao contrario, convulsões, hypothermia e myosis. Vejamos quaes são os principios chi- micos que contidos na urina produzem estes symptomas. A unica substancia contida no extracto solúvel no álcool, a qual injectada isoladamente na torrente circulatória de um animal qualquer, determina diurese, é a urea. Portanto é de suppôr-se que este symptoma da uremia esteja sob a dependencia imme- diata do accumulo deste corpo no organismo. Não se sabe qual seja a substancia, que, contida nesse mesmo extracto, dê origem aos phenomenos de narcotismo da uremia. Aanalyse chimica ainda não a definio. Sabe-se apenas que ella é um corpo de natureza organica solúvel no álcool, que não é retida pelo carvão e que se acha no extracto alcoolico concomitantemente com outras substancias organicas. As injecções de urina pura não produzem sialorrhea; e no entanto, como já vimos, este phenomeno é notável quando se faz uma injecção intravenosa com a solução aquosa do extracto solúvel no álcool. Este facto faz suppôr que si as injecções de urina pura não produzem a salivação é porque a quantidade de substancia sialogena ahi contida é minima e portanto insuffi- cientepara a provocação da sialorrhea. Com effeito, esta sub- stancia existe na economia (sangue, figado e musculos) em maior quantidade mesmo do que na urina. Por conseguinte, si a injecção da urina em dóse mortal não produz este syra- ptoma, não é porque a existência dessa substancia no extracto seja eventual, mas sim porque a urina mata o animal em uma dóse, que não contém a tal substancia sialogena em quantidade sufficiente para produzir os seus effeitos. A chimica ainda não pôde dar uma denominação especial a esta substancia e nem se lhe conhece a natureza. As convulsões, provocadas pelas injecções aquosas do extracto insolúvel no álcool são determinadas por duas sub- stancias ahi contidas : uma organica, pois que póde ser carbo- nisada, é fixa e retida pelo carvão (esta tem muitas proprie- dades das matérias corantes, pelo que provavelmente perten- cerá a este grupo); a outra substancia é o chlorureto de potássio e os saes de potássio em geral, que por terem essa propriedade tão accentuada levaram os Srs. Feltz e Ritter a acreditar que a uremia era, exclusivamente, produzida por estes saes. A substancia contida no extracto insolúvel e que produz a contracção pupillar, assemelha-se muito á matéria corante que produz as convulsões. E’ possivel, todavia, que estas substan- cias, apparentemente idênticas, não o sejam de facto, porque as urinas normaes produzem em geral myosis em quanto que as convulsões são phenomenos relativamente raros. O extracto insolúvel ainda contém uma outra substancia que produz hypothermia. Poder-se-hia suppôr que fosse o am- moniaco que também goza desta propriedade, porém não é, porque a substancia de que se trata é retida pelo carvão. Por conseguinte, não é de natureza mineral. E’ possivel que ella seja do grupo das matérias corantes; porém decidi- damente não é da mesma natureza das substancias corantes que produzem as convulsões e a myosis, pois que não ha propor- cionalidade entre os effeitos convulsivantes e myoticos e o hypo- thermico determinado por essa substancia. A chimica ainda não deu uma denominação especial a esse corpo,do mesmo modo que aos outros. Esta theoria é, das que têm sido admittidas até hoje, a que melhor explica os factos clínicos. E, nestas condições, embora futuramente venha soffrer ella qualquer modificação, acredi- tamos todavia que seja a unica que possa resistir á toda contra- prova, a que fór submettida; porquanto, segundo ella, quando o apparelho renal é affectado por esta ou aquella lesão, muito naturalmente também a sua permeabilidade será differente para os diversos princípios toxicos. Donde o apparecimento desta ou daquella fórma de uremia, o que é e será sempre um facto incontroverso. Symptomatologia e Modalidades clinicas Além das modificações da urina e da temperatura do individuo, de que trataremos no capitulo—diagnostico,—a urernia de evolução aguda apresenta de um modo geral, como symptomas prodromicos, cephalalgia, vomitos, perturbações visuaes, etc. A cephalalgia apparece alguns instantes, algu- mas horas, um dia ou dous antes do ataque. Ella é intensa, generalisada, ou localisadanas regiões frontal e occipital. Póde consistir apenas em simples peso de cabeça, ou póde ser gra- vativa, continua ou intermittente, e emfim póde ser acompa- nhada de zumbidos de ouvido, de atordoamento que se exa- gera pelos movimentos. Concomitantemente aos symptomas precedentes, ás vezes existem vomitos que podem ser acompanhados de diarrhea. São, em geral, a principio de matérias alimentares, depois mucosas e esverdinhadas. As perturbações visuaes são múltiplas e têm grande importância. A principal é a myosis, acompanhada de ambliopia, amaurose completa, coincidindo o mais das vezes com o co- meço das convulsões. A somnolencia, as perturbações de ouvido e intellectuaes, a excitação delirante, a incoherencia de palavras, as ligeiras convulsões parciaes, a epistaxis, os calafrios são outros tantos symptomas premonitores da urernia. Na mulher os phenomenos prodromicos lembram os da hysteria —palpitações, tremores nervosos, mudança de cará- cter, tristeza, etc. Convulsões —Eclampsia uremica.— De todos os sym- tomas da uremia de evolução aguda são as convulsões os mais frequentes. Elias podem ser simples, clonicas e tónicas. Os ataques eclampticos assemelham-se muito aos epilépticos. Ás convulsões tónicas são mais raras e se caracterisam por contracções tetanicas, contractura dos flexores do antebraço, thrismos, etc. Ataxia,—Esta fórma consiste em movimentos desorde- nados, em grande agitação, manifestando-se ás vezes verda- deiros accessos de furor. Delírio.—O delirio é também um symptoma muito com- mum da uremia. Elle póde coincidir ou alternar com outros symptomas nervosos desta moléstia ; póde ser um delirio tranquillo e manso, mas também póde ser violento a ponto de imitar verdadeiros accessos de loucura. Coma.—D comaé em geral a terminação das convulsões e do delirio. E’ caracterisado por grande prostração, somno- leneia profunda, apenas interrompida por novos accessos de convulsões ou delirio. Póde também ser súbito e a unica mani- festação da uremia. Em geral, não obstante o coma ser pro- fundo, não lia paralysias, e quando estas se manifestam é um signal de máu prognostico para o doente. Dyspnea.—E? um symptoma frequente e grave. Póde-se apresentar juntamente com o delirio, com as convulsões ou com as crises de vomito ou de diarrhéa. Nesta fórma de ure- mia, o pulso é forte e precipitado. Accidentes gastro-intestinaes.—Estes phenomenos ora se apresentam intereurrentemente no curso das diversas fôr- mas de uremia, ora constituem por si mesmo modalidades especiaes desta moléstia. A uremia de fórma lenta, do mesmo modo que a de evolução aguda, offerece perturbações gastro-intestinaes, vo- mitos incoercíveis, diarrhóa, cephalalgia, accessos de dyspnea nocturnos) apathia intellectual, etc. Os phenomenos gastro-intestinaes nesta fórma são os mesmos que na aguda. A cephalalgia ainda é variavel na ure- mia chronica, podendo o doente apenas sentir peso na cabeça, ou então dôres lancinantes assestadas na fronte, no vertex ou no occiput. Revestindo a fórma de verdadeira hemicranea é ás vezes um plienomeno prodromico de longa duração. A apathia intellectual, manifestada por alguns doentes, em muitos casos se transforma posteriormente em estupor comatoso completo. Quando o doente chega a este estado, manifesta um aspecto especial : torna-se de pallidez cadavé- rica ; deitado sobre o leito tem os olhos quasi sempre fecha, dos, sem expressão e sem mobilidade quando os abre ; os seus braços são pendentes como si estivessem paralysados, ainda mesmo que não o estejam ; o pulso é pequeno e fraco ; a res- piração é lenta, imperceptivel, irregular, apresentando em muitos casos o rhythmo de Cheine-Stokes. O Sr. Dieulafoy diz que os doentes de nephrite chronica, quando estão para ser affectados de uremia, sentem necessi- dades constantes de urinar durante a noite, assim como grande prurido pelo corpo. Este mesmo auctor falia de uma sensação experimentada pelos doentes a que elle denomina dêdo-morto, consistindo em formigamentos, caimbras, e dôres nos dedos, que se tornam palhdos, exangues e insensíveis. Conforme a opinião deste pathologista, estes phenomenos se renovam por accessos. Ha entretanto alguns aúctores que negam que esta sensação de dedo-morto, esteja sob a depen- dencia do envenenamento uremico. Ha indivíduos que, em eminencia de encephalopathia uremica sentem dôres nas extremidades, especialmente em uma das mãos ou nos pés. E’ esta a opinião do Sr. Rosen* stein. Caudrelier e Ortille acreditam que a liyperestesia e a analgesia possam ser igualmente symptomas prodromicos da uremia. As perturbações de audição também são prodromos da uremia ehroniea. E’ especialmente nesta fórma que a tem- peratura central póde abaixar até á algidez. Schotin, Drasche, Bartels, Preitz e Hirscprung citam casos de uremicos, que apresentavam grande quantidade de uréa crystallisada ou pulverisada sobre o rosto e sobre o peito, 24 ou 48 horas antes da morte. Acredita-se que esta uréa tenha sido eliminada com o suor viscoso, que precede muitas vezes a terminação fatal da uremia, o qual, evaporan- do-se, deixa-a depositada sob a fórma pulverulenta ou de pequenos erystaes brancos. A rozeola, a urticaria e diversas especies de erythemas são muitas vezes symptomas de uremia. Segundo Bartels, os uremicos exlialam em certos casos um cheiro extraordinariamente repugnante de urina, devida ao ar expirado ou á perspiração cutanea. Para Frerichs a expiração ammoniacal era um signal pathognomonico da uremia. As epistaxis, que como já vimos, são ás vezes symptomas de uremia aguda, o são igualmente da ehroniea e com espe- cialidade nos casos de nephrite intersticial. Apresentam-se também como symptomas de uremia hema- temeses, hemoptyses, metrorrhagicas, hematúrias, etc. Muitos julgam, entretanto, que estas hemorrhagias, sejam antes de- pendentes de dyserasias sanguíneas e alterações vasculares do que da intoxicação uremica. Outros contestam também que as diversas phlegmasias observadas em certos casos de uremia dependam desse envenenamento. Até aqui estudámos os symptomas da uremia de um modo rápido e geral; em complemento agora deste estudo, trata- remos das diversas modalidades clinicas em particular. As modalidades clinicas desta moléstia podem-se dividir em gastro-intestinaes e cerebro-espinhaes. Modal ides gastro-intestinaes.—Estas fôrmas se ca- racterisam principalmente por desordens para o lado do esto- mago e do grosso intestino, não deixando todavia de se mani- festarem em certos casos para o lado do intestino delgado e até mesmo da bocca e do pharynge. Donde a natural sub- divisão dessas modalidades de uremia em buccal e pharyngea, gastrica, intestinal e gastro-intestinal ou mixta. Uremia buccal e pharyngea.—Os casos de uremia buccal e pharyngea são raramente observados. Entretanto o professor Lanceraux assevera tel-a notado varias vezes, e cita o seguinte facto que põe fóra de duvida a existência desta fórma uremica. Um homem de 55 annos de idade, a quem prestava elle cuidados, havia cerca de tres mezes, por ter sido accom- mettido de uma lesão renal acompanhada de hypei trophia cardiaca, depois de diversos insultos dyspneicos começou a recusar a alimentação, dizendo-se indisposto e cahio em estado de prostração geral. Ao mesmo tempo, as mucosas buccal e pharyngea cobriram-se- de um mucus concretado, acinzentado, semi-transparente e tão viscoso que era necessário que o pro- fessor Lanceraux o extrabisse afim de não obliterar as vias res- piratórias e digestivas, pois o doente sob a acçâo da grande somnolencia em que estava não poderia expellil-o. Neste estado passou o doente oito dias, durante os quaes o mesmo professor fez sempre a extraeção dessas mucosidades. Estas mucosidades se distinguem apenas dos productos membraneiformes da pharyngite pultacea, porque são menos molles e sobretudo menos brancas. Uremia gastrica.—Esta fórma é das mais communs, se caracterisando particularmente pelos vomitos e soluços. Em geral quando ella tem de manifestar-se, o doente perde o appetite, toma mesmo aversão a certos alimentos. Poucas vezes os vomitos são precedidos de nauseas e pro- duzem-se quasi sempre sem que o indivíduo tenha neces- sidade de fazer grandes esforços. As substancias vomitadas são constituídas por um liquido acinzentado, com aspecto se- melhante, mais ou menos, ao do caldo, ou então ligeiramente esverdinhado. Os vomitos repetem-se, muitas vezes, durante um ou mais dias ; porém, no fim de certo tempo desapparecem sem que seja empregado meio therapeutico algum, ou sob a influencia de clysteres, que nestas condições libertam o orga- nismo de grande quantidade de princípios excrementicios que estavam sendo eliminados pelo estomago. O clinico, pois, tem necessidade de prestar attenção aos caracteres particulares das substancias resultantes dos vomitos uremicos, assim como ás circumstancias especiaes em queelles se dão. A analyse cbimica destas matérias, sendo feita, ahi de- monstrará a existência de princípios que representam papel proeminente na pathogenese da uremia. Obtidos estes dados, o medico já tem elementos de maxima importância para funda- mentar o seu diagnostico. Os soluços que acompanham os vo- mitos tornam-se notáveis pela sua intensidade e rebeldia, durando ás vezes horas e dias. O pratico deve lançar mão de todos os meios a seu alcance para debellal-os, pois que elles con- stituem um symptoma de prognostico muito desfavorável. Uremia intestinal . —Esta fôrma de uremia é caracte- risada por uma diarrbéa especial. Assim como na fôrma gás- trica os vomitos não são precedidos de nauseas, do mesmo modo na intestinal as dejeeções diarrheicas não são precedidas de cólicas. Além disso, mesmo sendo ellas copiosas, quasi não fatigam o doente, proporcionando-lhe pelo contrario um certo bem estar, livrando-o muitas vezes de cephalalgias in- tensas e perturbações visuaes bem accentuadas. Nestas ultimas condições, bem se vê, as dejecções são salutares e não devem ser combatidas. Em geral, as fezes são horrivelmente fétidas, de côr acinzentada, apresentando grande quantidade de mucus, grumos riziformes e algumas vezes mesmo traços sanguino- lentos. As considerações que fizemos a respeito da utilidade do exame das substancias vomitadas pelos indivíduos affectados de uremia gastrica têm perfeita applicação ao exame das fezes nos casos de uremia de fórma intestinal. Si se procedesse ao exame cadavérico a diarrhéa tendo du- rado pouco tempo, não se encontraria por certo lesões intes- tinaes muito apreciáveis ; porém depois de uma duração prolon- gada a anatomia pathologica revelaria alterações não só do grosso intestino como mesmo do delgado. Este ultimo é ás vezes apenas coberto por uma substancia branca, ou esverdinhada e viscosa contendo mucus. A sua superfície interna é pallida e descorada. As paredes do grosso intestino e do rectum offe- recem um gráo de alteração muito mais notável: são cobertas de mucus, espessas, pouco coradas ou cheias de placas e saliên- cias, de fórma carunculosa, com escharas centraes. Uremia grastro intestinal, ou mixta.— Esta fórma é constituída pela existência simultânea das duas precedentes. A constipação, que em regra geral acompanha os vomitos, é ora substituída por uma diarrhéa serosa, ora por uma diaméa mucosa abundante, revestindo ás vezes os caracteres de verda- deiras dejecções dysentericas. Modalidades cerebro-espinhaes.—Accidentaes cardio pulmonares—Estes accidentes se caracterisam por um estado dyspneico, continuo ouparoxisticobem pronunciado, e algumas 34 vezes por palpitações mais ou menos intensas. Este estado dyspneieo póde ser subdividido em tres classes principaes : estado dyspneieo simples, paroxystico eespasmódico. A primeira variedade é caracterisada por uma dyspnéa súbita e intensa: o doente apresenta uma grande anxiedade respiratória, que augmentando progressivamente póde determinar um estado de orthopnea terrivel e a morte dentro em pouco tempo. A segunda variedade também é conhecida pelo nome de rythmo respiratório de Cheine-Stokes, por ter sido observado pela primeira vez por Cheine e posteriormente descripta por Stokes. Os principaes caracteres desta variedade são os se- guintes: os movimentos respiratórios que a principio eram lentos e naturaes vão-se accelerando gradativamente, tornam-se pro- fundos ruidosose precipitados. Depois elles diminuem progressi- vamente até que afinal sobrevem nova pausa respiratória Em seguida a este periodo de apnéa, cuja duração é de alguns minutos no máximo, começa novamente a aeceleração dos movimentos, cuja amplitude progressiva vai até attingir de novo ao periodo dispueico. E’ na successão da phase de apnéa pela de dyspnéa, como acabamos de descrever, que con- siste o rythmo respiratório de Cheine-Stokes, Esta variedade é acompanhada de desordens circulatórias, occulares ecerebraes. O individuo conserva os lábios cyanosados, violáceos; as pupillas contrahidas; as faculdades psychicas mais ou menos embotadas. A terceira variedade, também chamada asthma uremica, assemelha-se muito a um accesso de asthma nervosa. Os movi- mentos respiratórios se acceleram 5 a dyspnéa torna-se in- tensa ; o doente experimenta uma sensação de agonia extrema; senta-se sobre 0 leito, faz grandes esforços de inspiração ; 0 thorax fica distendido, quasi immovei, 0 diaphragma abaixado, todos os musculos inspiradores estão em estado de contrac- ção espasmódica completa; porém o ar não penetrando nas vias respiratórias, começam logo a manifestar-se os pheno- menos asphyxicos : a face torna-se pallida, os olhos salientes, os lábios descorados, o pulso duro e forte. A’ esta pliase de inspiração forçada succede a expiração que é lenta e prolon- gada, em consequência do relaxamento dos inspiradores e da contracção dos expiradores. A expiração sibilante não é em geral acompanhada de expectoração. O ataque dura muitos minutos e póde-se reproduzir durante as 24 horas, e espe- cialmente durante a noite. Como se vê, pela descripção que acabamos de fazer, ha grande semelhança entre esta varie- dade e os ataques de asthma. As perturbações de circulação que em geral apresentam os uremicos, consistem em palpitações, ás vezes tão intensas, que impedem aos doentes de dormir. São palpitações in- termittentes e irregulares, podendo-se exagerar pelo movimento. O pulso é quasi sempre accelerado. Apezar de todas essas perturbações, o coração não offe- rece todavia nenhuma alteração mais do que um certo au- gmento de volume. Ao apparelho respiratório acontece o mesmo, pois não obstante todas as desordens de funccionalismo que descrevemos, não apresenta comtufo lesão material alguma que possa explical-as. Desordens de sensibilidade, motilidade e funcções psy- chichas. — Como desordens de sensibilidade, notaremos as sensações de prurido, que apezar de serem consideradas por muitos auctores antes como symptomas do mal de Bright, do que da uremia propriamente dita, comtudo não nos devem merecer por isso menos attenção, particularmente si ellas se manifestam em indivíduos pallidos, fracos e de idade avan- çada. Quanto aos formigamentos, que os doentes sentem, muitos pathologistas julgam que devem ser attribuidos não á uremia, mas a uma irrigação sanguínea incompleta. As dores arti- culares experimentadas pelos b ighricos, que alguns auctores notáveis hão considerado como sympromas uremicos, devem ser, segundo outros não menos illustres, tidas antes como um effeito da moléstia geral, que occasionou o mal de Bright. Entre as razões invocadas pelos sustentadores desta ultima opinião para justifical-a, dizem elles que os drásticos, que pro- duzem exeellentes resultados nos casos de accidentes uremicos, não têm effeito nem ao menos attenuante sobre estas dores. Além das dôres articulares, ás vezes apparecem nos ure- micos dores erraticas, passageiras, independentes de qualquer lesão organica local e que devem ser ligadas ao envenenamento uremico. Estas dôres têm o seu ponto de partida no systhema nervoso central. Além das desordens de origem nervosa de que temos tratado ultimamente, a intoxicação uremica apresenta ainda algumas que são symptomas quasi constantes desta entidade mórbida. Entre ellas, notaremos em primeiro logar a cephaléa que pôde apparecersob duas fôrmas principaes. E’ assim que o doente ora manifesta uma sensação apenas dolorosa, con- tinua ao nivel da região frontal ou occipital, ou então occu- pando toda a cabeça, com exacerbações á noite e ás vezes com uma intensidade tal que as torna muito semelhantes ás dôres osteocapas, caracterisando-se por uma contricção forte e es- pecial em torno do craneo; ora, ao contrario, é uma dor que muito se approxima da hemicranea, inttermittente, sobrevindo por accessos e de uma duração variavel, de algumas horas a muitos dias. Esta ultima fôrma pôde ser unilateral, porém o mais das vezes é frontal, sendo então muito aguda. Quando se trata de um caso, como este ultimo, quasi sempre apparecem os vomitos uremicos com todos os seus caracteres. A vertigem, a amaurose, e, segundo alguns mesmo, a cophose, são também symptomas desta ultima fôrma de eneephalopathia uremica. A vertigem,nos casos deneplirite arterial, depende muitas vezes do estreitamento do calibre das artérias do cerebro, e, portanto, da iscliemia subsequente deste orgão. Entretanto ha alguns casos em que o systema arterial estando em perfeitas condições de integridade, este symptoma só poderá ser ex- plicado attribuindo-se-o á uremia. A amaurose sobrevem bruscamente em certas crises ure- micas, persistindo emquanto ellas duram e deixando de existir desde que ellas cessem. Póde não ser completa e haver apenas perturbações visuaes, mas em todo caso o exame ophtalmos- copico não revela alteração alguma para o lado da retina, facto este de subido valor para o diagnostico differencial entre a amaurose uremica e as perturbações visuaes ligadas exclusiva- mente ao mal de Bright. Uma outra particularidade interessante da amaurose uremica ê a conservação da actividade pupillar, não obstante a abolição completa das sensações luminosas. Muitos auctores pretendem que a amaurose uremica seja devida a um edema cerebral. Becker acredita que a conservação da actividade pupillar significa integridade do arco reflexo, e permitte loca- lisar a lesão além do nervo optico e dos tubérculos quadrei- gemeos. A diplopia, a presbytia, a hemeralopia, etc. são perturbações que também têm sido assignaladas, como sym- ptomas da uremia, mas são raras e mal caracterisadas. Quanto á eophose não se sabe si a uremia poderá produ- zil-a sob a forma aguda e passageira, ou si produzindo uma alteração organica das ramificações do nervo auditivo a deter- mine sob a fórma chronica e persistente. Desordens Motoras. — Contracturas uremicas. As perturbações de movimento consistem em contracturas, convul- sões e paralysias. As contracturas se assestam particularmente nos musculos da nuca, produzindo rigidez de toda a região do pescoço e distensão da cabeça. Das moléstias do apparelho renal, aquella em que mais commummente se manifestam as desordens motoras é a nephrite aguda, especialmente a de ori- gem escarlatinosa. O professor Lanceraux refere a observação de uma menina de 11 annos de idade , que sendo accommettida de cephaléa intensa, constipação, vomitos esverdinkados, myosis. contracturas de todos os musculos do pescoço, somnolencia e coma fez com que o medico assistente julgasse, á vista deste quadro symptomatico, que, se tratava de um, caso de me- ningite. Como de um lado esta criança havia sido affectada de escarlatina, decorria um mez, da qual ainda comple- tamente restabelecida, e de outro, pela accidentes e por não haver nenhuma das causas communs de meningite, * o professor Lanceraux acreditou tratar-se de unf caso de uremia. O exame das urinas veio confirmar o seu diagnostico. As contracturas ás vezes são tão intensas e extensas que podem fazer crer, nãoj á em um caso de meningite, mas mesmo de tétano. O exame das urinas é pois de toda necessidade. O clinico ainda tem um excellente meio de diagnostico differencial na evolução dos accidentes e na sua duração. Convulsões uremicas-Eclampsia uremica.— As convul- sões ou são parciaes, consistindo apenas em sobresalto dos tendões, e convulsões bruscas e súbitas, á semelhança de choques electricos ; ou são generalisadas, revestindo a fórma de verdadeiros ataques epilépticos. Para perceber-se o sobre- salto dos tendões, basta collocar-se a mão sobre estas partes, elles precedem ou acompanham as convulsões parciaes. Estas se dando em um membro, alguns musculos deste contrahem-se rapidamente e logo depois cabem em relaxamento—são pkeno- menos precursores da eclampsia uremica. A liemicranea, a cephalalgia, a vertigem, a somnolencia são também muitas vezes symptomas prodromicos desta variedade uremica. Do mesmo modo que a epilepsia, a eclampsia uremica apresenta os periodos de convulsões tónicas e clonicas, se terminando por somnolencia, coma com respiração estertorosa Póde-se distinguir a eclampsia uremica da epilepsia pela falta do grito inicial, pelo exame das urinas e pela columna thermo- metrica. Paralysias uremicas—Apoplexia uremica.— Esta fórma foi desconhecida até certo tempo pelos auctores e muitos ainda negam a sua existência; porém os facto3 publicados pelos Srs. Raymond, Chantenresse e Tennesson na Revista de Medi- cina de 1885 provam á luz da evidencia que a existência desta fórma é real. Os pathologistas não a conheciam provavelmeníe por causa da grande semelhança que ha entre os seus symptomas e os de outras moléstias, como a hemorrhagia e o amolleci- mento cerebraes. Antes de se declarar esta fórma, os doentes sentem apenas necessidades frequentes de urinar durante a noite, vertigens e atordoamentos, embaraços momentâneos da palavra, ou mesmo uma certa aphasia. Depois são repenti- namente accommettidos por um ataque apoplético de duração variavel, ao qual succede uma melhora mais ou menos notável durante a qual se manifesta ou a hemiplegia flacida, ou acompanhada de contracturas. Ordinariamente esta he- miplegia invade os membros e o tronco, ou se localisa nos membros simplesmente. A’s vezes ha também hemi-anes- thesia parcial ou total e em alguns casos com a abolição dos reflexos. Como se vê a analogia entre esta fórma e a hemor- rhagia cerebral é grande ; mas, posto que a morte tenha logar em muitos casos, em consequência das paralysias uremicas, comtudo, muitas vezes, o coma desapparece, o doente volta pouco e pouco á posse de suas faculdades, a hemiplegia, 40 persistindo ainda algum tempo, desapparece afinal e o indivi- duo se restabelece. Este facto serve para distinguil-a das hemorrhagias cerebraes, onde em geral, quando os doentes chegam a escapar, as hemiplegias persistem. O facto das paralysias uremioas serem acompanhadas de elevação de temperatura fez com que muitos auctores as attri- buissem a lesões materiaes do cerebro. Não é este um argu- mento valioso, porque a sciencia registra casos em que os accidentes uremicos são incontestáveis e no entanto a tempe- ratura é elevada. Quando as paralyas uremicas se manifestam em indiví- duos idosos, então as difficuldades do diagnostico sobem de ponto. Mas, nestas condições os antecedentes do doente, a variabilidade e erraticidade das paralysias, o exame da den- sidade das urinas e a sua analyse chimica, a myosis, o ruido de galope do coração são outros tantos symptomas que nos farão capitular uremia. Desordens psycliicas.— Coma e loucura uremica .— As principaes desordens psycliicas que apresentam os ure- micos são o coma, o delirio ou a loucura uremica. Coma uremico.—O coma ê um dos symptomas mais com- muns da uremia, ora succedendo ás convulsões, ora acom- panhando ás paralysias e ora, finalmente, constituindo por si só a unica perturbação psychica, apresentada pelo doente. Neste ultimo caso, o coma consiste em um somnolencia profunda, da qual o doente só póde ser despertado por uma forte excitação, e que póde durar muitos dias. Voltando a si, elleé victima de uma dyspnéa intensa, deixa escapar gemidos e logo depois cahe novamente em somnolencia com ou sem sobresalto dos tendões. Outras vezes o ataque é sú- bito, como si o doente fôsse accommettido de uma hemorrhagia cerebral, tornando-se indifferente ás excitações mais vivas, apresentando a face pallida,o olhar immovel, o pulso retardado, a respiração irregular, sibilante ou estertorosa ; a resolução muscular nestes casos é completa e generalisada. Este primeiro ataque póde-se terminar pela morte ; porém em certos casos acontece que, cessando o coma, pouco a pouco, o doente recupera os sentidos, manifestando todavia estado de embotamento bem accentuado. Depois de um inter- vallo de algumas horas, de um dia ou dous, e ás vezes mais longo, elle póde ser acommettido de novo collapso e offerecer assim muitas alternativas, até que emfim sua moléstia se ter- mine ou pela cura ou pela morte. Delírio ou loucura uremica.—O delirio ou a loucura uremica apparece mais commummente no curso das nephrites intersticiaes, sendo raro no curso das epitheliaes ou parenehi- matosas. Este phenomeno pode existir concomitantemente com outros symptomas da uremia—taes como, perturbações digestivas, etc.—ou ser o unico predominante. No primeiro caso é um delirio moderado, tranquillo, a ponto de passar mesmo despercebido, e de pequena duração. No segundo caso ao contrario, o delirio é activo, ruidoso, de maior duração e os seus pontos de contacto com a mania aguda são taes, que muitos doentes têm sido sequestrados como loucos. Neste caso, elle póde começar bruscamente, mas em regra geral é precedido de insomnia, de tristeza, de impaciência, de cephalalgias, de dyspnéa ou de qualquer outro phenomeno ligado á insufíiciencia urinaria. O delirio uremico offerece remissões, paroxismos, tendo raramente uma marcha continua e regular. A’s vezes re- veste a fórma de perfeitas allucinações, que são em geral seguidas de prostração, coma e morte. Esta terminação é tanto mais commum, quanto bem fáceis são os erros de diagnostico. Diagnostico e Prognostico Além dos dados anamnesticos, que constituem elementos de maxima importância para o diagnostico de todas as mo- léstias, ha ainda dous symptomas da uremia que pelo consi- derável valor clinico que representam, merecem particular- mente a nossa attenção. Referimo-nos ás modificações da se- creção urinaria e ao estado da temperatura. Depois de algumas reflexões sobre estes phenomenos, passaremos a tratar do dia- gnostico differencial entre a moléstia que estudamos e os di- versos estados morbidos que com ella se podem confundir, e, finalmente, do prognostico. Estado das urinas.— O professor Fournier diz, com razão, que o exame das urinas é o critério obrigado do diagnos- tico da uremia. Com effeito, nos casos presumiveis de ence- phalopathia uremica, este exame torna-se indispensável, por- que, como dissemos, a uremia nada mais é do que uma intoxicação completa,resultante da retensão de princípios vene- nosos da urina na economia. Portanto, para que o nosso dia- gnostico seja estabelecido sobre bases solidas e seguras, é ne- cessário que além de outros meios ponhamos este igualmente em contribuição, As alterações das urinas não só se dão sobre os seus caracteres physicos, como sobre os chimicos. Os physicos são variaveis : ora ellas (urinas) se mostram coradas e pouco abun- dantes, si não deixarem completamente de existir ; ora se apre- sentam em maior quantidade do que no estado physiologico, pallidas e descoradas. A quantidade diminue de ordinário antes do apparecimento do ataque uremico e esta diminuição é de uma importância tanto maior para o diagnostico, quanto é ella um dos symptomas prodromicos da uremia, não só ligada ao mal de Bright, mas ainda dependente de um simples resfria- mento e da que se manifesta no curso da maior parte das moléstias agudas. A densidade da urina é igualmente um phonomeno de grande importância para o diagnostico. Sua média physiolo- gica sendo de 1020 e seu minimo de 1018, nos uremicos ella póde descer até amenos de 1010, conforme o estado dos rins. A analyse chimica em geral limita-se á dosagem da uréa, não só porque a pesquisa de cada uma das substancias da urina se tornaria muito penosa e longa, como porque basta reconhecer-se a diminuição daquella substancia para presuppôr- se a eliminação relativamente reduzida dos outros princípios urinarios.A média da uréa eliminada pelo homem são é de 30 a 32 grammas ; entretanto no uremico ella desce segundo Parkes a 8 grammas e 23 centigrammas; segundo Rosemtein a 7 gram- mas e 26 ; segundo Schotin a 6,75 gramas ; segundo Frerichs enfim, a 6 grammas e 47 centigrammas. Para dosar-se a uréa com promptidão serve-se em geral da analyse volu- métrica que é fundada na propriedade que tem este corpo de transformar-se em acido carbonico e azoto, quando tratado pelos hypobromitos, hypochloritos e pelo acido nitrico-nitroso. Avalia-se então a quantidade de gaz desprendida, que será proporcional á uréa que a forneceu. Entre os bons processos para este genero de pesquizas, poderemos citar o de Re- gnard, de Yvon e o de Esbach. Terminando lembraremos o poderoso auxilio que na pratica nos poderá prestar o exame microscopico da urina, que muitas vezes por si só é bastante para demonstrar a exis- tência das lesões renaes. 44 Pelos estudos de Robert (de Manehester), de Hirtz, de Kien, de Hutchinson, de Cliarcot e de seus discípulos, acre- ditou-se que a temperatura dos uremicos ou seria normal, ou desceria ainda a gráos inferiores, mas que nunca esses indi- viduos serião febricitantes. Bourneville, discípulo de Charcot, depois de uma serie de observações formulou as seguintes leis : Io. A uremia, qualquer que seja a sua fórma, dá logar a um abaixamento progressivo e considerável da temperatura central ; 2.° Este abaixamento se accentua cada vez mais á me- dida que a moléstia se approxima de uma terminação fatal. E na verdade, nas observações publicadas por este auctor, a temperatura oscillava entre 36 a 30 gráos, chegando o ther- mometro a marcar em um caso 28°,4, cinco minutos depois da morte. A razão disto é simples : a urina contém, como vimos um principio, que tem por effeito abaixar a tempera- tura e o seu poder hypothermico é tal, que, havendo muitas vezes, concomitantemente com a uremia, uma moléstia pyre- tica qualquer, elle impede que a columna tliermometrica se eleve. Como exemplo citaremos um caso da clinica do pro- fessor Verneuil, em que um individuo sendo accommettido de uma pneumonia grave, apenas apresentava nos primeiros dias temperatura normal. Este facto extraordinário attrahio a attenção do eminente clinico, que, apressando-se em indagar a historia do doente com toda a minúcia exigida pelo caso e em examinar-lhe a urina, veio a reconhecer a existência de uma nephrite antiga, complicada então de phenomenos uremicos. Mas hoje está provado que nem sempre esse principio hypothermico póde fazer predominar a sua acção, e o tlier- mometro póde marcar temperatura elevada em um uremico independentemente de qualquer complicação. Lepine julga que talvez se possa explicar este facto admittindo-se a exis- tência de um principio pyretogeneo também retido no or- ganismo. O Sr. Strumpel refere uma observação em que a temperatura chegou a 4Io,5 e a sciencia ainda registra outros idênticos. Entretanto devemos confessar que estes factos são raros, sendo a hypothermia a regra geral. E’ ella que de ordinário se manifesta nos uremicos atacados de nephrite arterial, que, como é sabido, é a fórma mais frequente do mal de Bright. O abaixamento de temperatura ainda se nota nos uremicos, accommettidos de outras especies de nephrite. Em resumo, a uremia sempre modifica a temperatura do corpo, ora abaixando-a, ora elevando-a ; porém esta modifi- cação, qualquer que ella seja, é sempre de grande valor se- miologico. Certamente este valor é muito maior nos casos em que a temperatura é inferior á média normal, mas isto não quer dizer que o caso contrario seja de importância nulla para o diagnostico. Estes dous symptomas até aqui tratados—temperatura e especialmente analyse de urina — nos mereceram essas refle- xões particulares, por serem elementos taes, que, não importa a fórma de uremia, o clinico não deve esquecel-os nunca. No diagnostico differencial, portanto, que vamos encetar, ainda mesmo que em muitos casos não nos refiramos a elles, ficaráõ subentendidos a sua necessidade e o grande valor clinico que elles representam. Fórma gástrica.—A historia do doente, a evolução da sua moléstia, o modo por que se dão os vomitos, os soluços que os acompanham, a analyse das substancias vomitadas, taes são os meios de que dispõe o medico para fundamentar o seu diagnostico nos casos de uremia gastrica. Forma intestinal . —Ainda nesta fórma, a historia do doente, a marcha de sua moléstia e os caracteres especiaes das dejecções diarrheicas e o seu exame chimico, são os elementos de maior valor clinico para o diagnostico differencial. Fórma mixta.—Quando se dá a combinação das duas fôrmas precedentes o procedimento do medico deverá ser o mesmo que nos dous últimos casos. O diagnostico dessas fôrmas consecutivas a lesões brigh- ticas conhecidas, em geral é facil, tendo-se em vista a sua symptomatologia já descripta. Quando, porém, ellas se mani- festarem no curso de uma moléstia renal, que não apresente signal algum capaz de despertar a attenção do pratico para o lado dos rins, então ellas serão confundidas a principio com simples perturbações digestivas, só se caracterisando franca- mente depois da explosão dos graves accidentes uremicos. Fórma dyspneica.—A dyspnéa em geral é um sym- ptoma de lesões dos orgãos de respiração e da circulação; na uremia, pelo contrario, estes orgãos, se acham quasi sempre em boas condições. Portanto, nestes casos, só esse envene- namento poderá nos explicar todas as desordens respiratórias, que se observam muitas vezes. Este diagnostico será igual- mente feito com facilidade, si o clinico já souber que o doente soffre de uma alteração qualquer do apparelho renal e que tem os seus orgãos de respiração e circulação em perfeitas condições de integridade. Si, porém, elle não possuir estas noções prévias, ser-lhe-ha necessário recorrer successivamente ao exame das circumstancias anteriores, dos orgãos thoraxicos, das urinas, da temperatura, etc. Das moléstias que contam a dyspnéa no numero das suas manifestações, as que mais podem-se confundir com esta fórma de uremia são: a tuberculose miliar, certas moléstias do 47 larynge e do coração. De facto, a tuberculose miliar apresenta em certos casos, como a uremia, accessos intensos e súbitos de dyspnea, durante dias consecutivos, sem que a escuta ou a percussão descubra signal algum capaz de revelar a sua exis- tência . Este estado ficaria mesmo desconhecido, si não fôsse, entre outros symptomas, o exame das urinas e da temperatura, que é sempre alta, emquantoque na uremia só raramente o é. Ha algumas moléstias do larynge, que, determinando dyspnéa, nem sempre poderão ser facilmente differençadas da uremia de fórma dyspneica ou porque na occasião o medico não disponha de um laryngoscopio, ou pelas condições do doente, obstando a um exame completo e perfeito. Nestes casos só se poderá diagnosticar por presumpções e pelos meios communs de que já fallámos. Para diagnosticar-se uma pericardite é necessário um ouvido bem educado, porque os signaes que a caracterisam, nem sempre se apresentam bastante claros para serem facil- mente percebidos pelo orgão explorador. A dyspnéa occasio- nada pela pericardite, mesmo no caso figurado agora, poderá todavia, ser differençada não só pela dôr localisada na região precordial, como ainda pelo contigente que hão de offerecer ao medico os dados anamnesticos, o exame da temperatura, o das urinas etc. As outras lesões dos apparelhos respiratório e circulatório quando chegam a determinar o estado dyspneico já se fazem notar por symptomas tão caracteriscos que se torna quasi impos- sivel confundir a dyspnéa por ellas produzida com a da uremia. Pelo que nos absteremos do estudo differencial de cada uma delias. E’ sempre difficil distinguir-se a dyspnéa uremica da de- terminada pelas lesões bulbares occasionando perturbações do pneumogastrico, ou distinguir-se a dyspnéa uremica da de- terminada pelas lesões directas desse nervo. Só depois de termos verificado que nos orgãos thoracicos e abdomidaes não ha lesão alguma capaz de nos explicar o phenomeno observado é que iremos procurar a sua causa nos centros nervosos. E’ um diagnostico, pois, a que chegaremos por exclusão. Contracturas uremicas. —As contracturas uremicas podem-se confundir com o tétano, com as meningites cerebral? espinhal e cerebro-espinlial. Não ha difficuldade em distinguir- se as contracturas uremicas das do tétano. Basta lembrar-se da enorme temperatura que sempre acompanha esta nevrose e das modificações próprias da urina nos casos de uremia. As meningites se confundem mais facilmente com as contracturas uremicas. Entretanto a existência da tuberculose nos pulmões ou em qualquer outro orgão, os traumatismos e as lesões ósseas do craneo, a erysipela da face ou do couro cabelludo, o rheumatismo articular agudo, etc., são condições a favor das meningites e não da uremia, que, como vimos, reconhece causas mui diversas. Também nas meningites cerebral e cerebro-espinhal ao periodo de excitação, caracterisado por febre, delirio, convulsões tónicas, etc., succede o de col- lapso acompanhado de resolução muscular generalisada de paralysias mais ou menos limitadas. Na meningite espinhal, quando não se termina rapidamente pela morte, a diminuição dos symptomas espasmódicos coincide com o desenvolvimento de uma paralysia mais ou menos completa. Na uremia, pelo con- trario, o estado de collapso não é seguido em geral de pheno- menos paralyticos, nem de diminuição dos espasmos tetani- formes, que persistem até á morte, ou cessam pouco antes. A febre que acompanha as meningites e o exame das urinas ainda são aqui elementos preciosos para o diagnostico. Convulsões.—As convulsões da uremia podem-se con- fundir com as da epilepsia, as das eclampsias puerperal e infantil, e, finalmente com as da liysteria. O grito inicial, a pronação forçada do pollegar sobre a palma da mão, a espuma da bocca e a mordedura da lingua, symptomas estes, que sempre acompanham o ataque epiléptico, não existindo nas convulsões uremicas são elementos que muito auxiliam o dia- gnostico differencial entre este estado morbido e a epilepsia. Além disto, a perda de conhecimento na eclampsia uremica, póde não existir, ou ser menos longa e profunda do que na epilepsia propriamente dita. Mas, como nem sempre estes phe- nomenos poderão ser observados, recorrer-se-lia ao exame da temperatura e á analyse das urinas. Sómente pelo quadro symptomatico de uma e de outra não poderemos distinguir a eclampsia puerperal da uremica. Estas entidades mórbidas têm muitos pontos de contacto, e é só pela marcha da temperatura e pelo exame pbysico-chimico das urinas que poderemos distinguil-a. Acceitaremos pois com as devidas restricções o parallelo que o Sr. Bourneville estabe- leceu entre ellas. Eis o que diz este auctor: Io, a principio nota-se abaixameuto de temperatura na uremia e elevação na eclampsia puerperal; 2o, no curso da uremia a temperatura abaixa progressivamente, emquanto que no estado de mal eclamptico, ella se eleva cada vez ma is a partir dos manifes- tações dos accessos e isto com grande rapidez; 3o, estas dif- ferenças se accentuam ainda mais nas immediações e no momento da morte ; na uremia a temperatura desce muito, mesmo abaixo da cifra physiologiea (28°,1), na eclampsia pu- erperal ella chega ao contrario a uma cifra muito elevada (42°,43). Estes dados combinados a uma analyse rigorosa das propriedades physico-chimicas das urinas são excellentes elementos de diagnostico differencial entre a eclampsia uremica e a puerperal. A criança, tendo o systema nervoso muito impressionavel, é muito sujeita ás convulsões. Basta muitas vezes a presença de vermes intestinaes, uma dentição difficil, ou uma indigestão para que se dêm as convulsões. Portanto, é necessário que o medico trate de indagar para ver se ellas dependem destes, ou de outros estados também susceptiveis de produzir o mesmo effeito, com o fim de bem relacionar os factos e estabelecer o seu diagnostico. E’ bom também que elle se recorde que, apezar das lesões renaes serem relativamente raras na infancia, o exame das urinas torna-se indispensável nos casos de duvida. Não obstante haver alguma semelhança entre as convul- sões hystericas e as uremicas, com tudo ha circumstancias que, convenientemente observadas, estabelecem perfeita de- marcação entre estas duas moléstias. Assim as convulsões uremicas não são precedidas pela sensação particular denomi- nada aura hysterica, nem determinam perturbações intel- lectuaes nem desordens de sensibilidade e motilidade, que muitas vezes acompanham ou succedem aos ataques liystericos. Além disso, estes últimos não são seguidos de coma-terminaçào bem frequentes dos accessos uremicos, quando são repetidos. Fórma comatosa da uremia. — As moléstias que podem simular esta variedade da uremia são : a congestão cerebral de fórma apoplética, a hemorrhagia cerebral, o amollecimento cerebral, a apoplexia serosa e a febre perniciosa comatosa. A congestão cerebral de fórma apoplética determina perda súbita e completa do conhecimento, acompanhada de re- solução muscular geral, o pulso do doente é ordinariamente cheio, duro e lento e a respiração estertorosa. No fim de pouco tempo, o individuo recupera os sentidos, dissipando-se todos os symptomas; algumas vezes, porém, se declara uma paralysia mais ou menos extensa, pouco pronunciada, que leva alguns dias a desapparecer. Mas o coma da uremia, quando a moléstia tem de se terminar fatalmente, ora segue uma marcha continua e progressiva, ora apresenta verdadeiras intermissões succedidas por novos ataques antes da terminação fatal. Ao contrario, quando a cura deve se realizar, elle é em geral de curta duração, diminuindo de uma maneira lenta e gradual. Raramente se observam as paralysias, como em geral se dá nos casos de congestão de fórma apoplética. O exame das urinas e da temperatura ainda é aqui indis- pensável. Segundo a opinião de Bourneville, é principalmente sobre a marcha da temperatura que se deve basear o diagnostico differencial entre a hemorrhagia e o amollecimento cerebraes e o coma uremico. Eis as conclusões deste auctor : Io, na hemor- rhagia cerebral a temperatura ordinariamente pouco depois do ataque soffre um abaixamento; muitas vezes desce a 35°, 4o; 2o, depois do abaixamento inicial ora vê-se a temperatura voltar á cifra normal, ahi permanecer durante alguns dias, seguindo depois uma marcha ascendente ; ora ao contrario este periodo estacionário não existe e após o abaixamento inicial, observa- se simplesmento uma elevação rapida a 39°, a 40°, a 41°; 3o, si a moléstia ha de terminar-se favoralmente, a temperatura volta á cifra physiologica; mas si a terminação tiver de ser fatal, a columna thermometriea offerecerá uma elevação con- siderável, que poderá ser observada algumas horas antes da morte, no momento mesmo do desfecho fatal, ou poucos mi- nutos depois. O amollecimente cerebral não é acompanhado do abaixa- mento inicial da temperatura, e si por acaso apparece esta hypothermia inicial, é muito menos pronunciada do que a da hemorrhagia cerebral. Em muitos casos, pouco depois do ataque, a temperatura se eleva rapidamente a 39° e a 40°, para descer mais tarde, e, antes de voltar á média physiologica, offerece oscillações irregulares durante alguns dias. No amol- lecimento o periodo ascendente se dá depois de um periodo estacionário muito longo e a hyperthermia não é tão notável, como nos casos de hemorrhagia. Etnfim no amollecimento a temperatura final é menor do que a da hemorrhagia. Pelo que fica dito sobre a temperatura da hemorrhagia e do amollecimento cerebraes, vê-se a grande diffrença que ha entre estes estados morbidos e a urernia de fórma comatosa. A apoplexia serosa, dependendo algumas vezes de lesões renaes e cardíacas, é, nestes casos, bem difficil de ser dis- tinguida da urernia, que—como é sabido—tem por origem muitas vezes estas mesmas causas. Nestas condições os únicos elementos de que dispomos para o diagnostico differencial são : o exame da temperatura e das urinas. Si, porém, a apoplexia serosa tiver, como condições etiologicas, moléstias que não exerçam influencia sobre os rins e sobre o coração, a confusão com a urernia será quasi impossível. Ammoniemia.—Foi o professor Jaksch o primeiro que denominou ammoniemia aos accidentes, que resultam da es- tagnação da urina no organismo e os distinguio da urernia. Eis em que termos baseou elle a sua distincção : Io, a urina evacuada espontaneamente, ou pelo catheterismo, nos casos de ammoniemia, apresenta no momento da evacuação um cheiro ammoniacal penetrante—prova peremptória da sua decompo- sição no interior das vias urinarias. Nada de semelhante na urernia consecutiva ao mal de Bright ; 2o, demais, quando se observa um doente affectado de ammoniemia chronica e adian- tada, elle exhala um cheiro ammoniacal intenso, que é igual- mente muito notável no ar expirado. Este desprendimento ma- nifesto e abundante de ammoniaco não pertence á urernia albuminurica ; 3o, a ammoniemia algumas vezes é acompa- nhada de calafrios violentos, intermittentes e simulando exa- ctamenteaccessosde febre palustre.. Este symptoma não existe na urernia; 4o, os phenomenos nervosos são muito differenles em uma e outra moléstia. Na ammoniemia nunca se observam os ataques convulsivos epyleptiformes, tão frequentes na uremia; 5o, a ammoniemia não parece dar logar aos mesmos accidentes do lado da visão que a uremia ; 6o, na ammoniemia a coloração da pelle é terrosa com um emmagrecimento progressivo; na uremia a face é somente pallida, com expressão de soffrimento; 7o, emfim, os individuos, em que a ammoniemia é niuifo pro- nunciada, apresentam quasi constantemente uma seccura no- tável da mucosa buccal e da bocca posterior. Pareceria que estas partes não conservam um atomo de humidade. Esta seccura persiste de uma maneira rebelde, se propaga algumas vezes até á mucosa laryngea, donde a rou- quidão e a aplionia que se observam em um certo numero de individuos aífectados de ammoniemia em gráo avançado. Esses accidentes são completamente estranhos á uremia, consecutiva ao mal de Bright. Envenenamentos.— Ha algumas especies de envene- mentos, que simulam ataques de uremia ; comtudo dispõe o pratico de muitos meios para o diagnostico differencial. Na encephalopathia saturnina, por exemplo, onde ha verdadeiros symptomas de uremia (somnolencia, cephalalgia, amaurose, convulsões, coma, delirio) podem-se dar duas hypotheses dif- ferentes e em qualquer delias o medico sempre terá dados que auxiliarão muito o seu juizo diagnostico. Ou elle conhece os antecedentes do doente (sua profissão, cólicas anteriores, para- lysias caracteristicas), e então o diagnostico será facil, ou não terá estas noções, mas ainda assim a distincção não será im- possível, porque ahi estarão os phenomenos proprios do en- venenamento, como a presença da aureola escura nas gengivas e muitas vezes também nos dentes, na bocca e nos lábios, a cor amarella pallida e especial da pelle, lentidão e dureza do pulso, etc. No envenenamento pelo opio a natureza dos vomitos, o estado da bocca, o estertor habitual, os suores, a erupção e o prurido do tegumento externo, taes são os principaes ele- mentos de diagnostico differencial (Fournier). No envenenamento pela strychnina, as perturbações ner- vosas são muito semelhantes ás da uremia de fórma tetanica, não se conhecendo os antecedentes do doente, o exame das urinas e a apreciação da marcha da temperatura poderão es- tabelecer differenças que separam o envenenamento pela stry- chnina desta fórma de uremia. O cheiro viroso dos doentes, a natureza dos vomitos, a mydriasis, o delirio de fórma especial, o estado de seccura das mucosas, particularmente da bocca e da garganta são os symptomas que servem para distinguir o envenenamento da belladona do da uremia. O cheiro do hálito e dos vomitos, a amplitude do pulso e a turgescência da face distinguem perfeitamente o coma do alcoolismo agudo, do uremico. Prognostico . —A uremia, sendo o resultado de uma des- ordem grave e séria do organismo, éuma complicação terrível, que mata quasi sempre, se não fôr combattida por meios ade- quados e energicos. A sua gravidade varia segundo as di- versas condições em que sobre vem. E’ mais frequente e difficil de se tratar na velhice do que na mocidade. A temperatura do corpo, emquanto não está sensivelmente modificada, per- mitte um prognostico mais ou menos favoravel; ao contrario, si elevar-se ou abaixar-se de maneira sensivel, torna-se mais serio o prognostico. Sabemos, além disso, que as diversas fôrmas clinicas da uremia não tém igual valor prognostico. Assim, si a gastro- intestinal é pouco perigosa, a cerebro-espinhal é muitas vezes seguida de morte. Tratamento A uremia é, como vimos, um estado morbido constituído por intoxicações múltiplas, todas consecutivas a desordens profundas da uropoiese. Devemos, pois, desde que esteja rom- pida ou perturbada esta funcção, procurar restabelecêl-a, ou caso isto não seja possível, procurar substituil-a, promovendo a eliminação dos princípios excrementicios por outros appa- relhos, taes como : o pulmão, o tubo digestivo, etc., afim de manter o equilibrio pliysiologico. Para restabelecermos a funcção renal, podemos lançar mão de diversos meios ; porém em todos os casos a conducta que devemos manter dependerá do gráo da lesão renal e por conseguinte do estado da secreção urinaria. Nos casos de mo- léstias agudas dos rins, ou nos de accessos congestivos no curso de affecções chronicas desses orgãos, empregaremos ventosas escarificadas ou seccas, sanguesugas, sinapismos com o fim de diminuir-lhes a congestão. As fricções cutaneas determinando por acção reflexa a acceleração da circulação do apparelho renal, e, por tanto, a sua superactividade secretora, também podem ser empregadas com alguma vantagem. Mas, de todos os meios empregados nenhum ha que se possa equiparar aos diuréticos. A indicação destes agentes se impõe principalmente aos casos de nephrite parenchimatosa aguda e de estáse renal, oc- casionada ou por uma lesão cardíaca, ou pela prenhez nos úl- timos mezes de gestação. Não obstante o emprego desses agentes ser de maxima importância, não podemos todavia administral-os indifferente- mente em todos os casos. Tratando-se, por exemplo, de per- turbações uropoieticas, dependentes de uma estáse cardíaca, começaremos pela digitalis ; porém depois de obtido o primeiro effeito, o entreteremos pelo emprego do leite. Não só neste caso, mas em todos os outros em que o uso da digitalis fôr instituído, deveremos ser nimiamente cau- telosos e prudentes, porque, si a impermeabilidade dos rins fôr tal que estes orgãos não possam eliminar as substancias toxicas fabricadas pelo organismo, ella prevalecerá do mesmo modo para os agentes therapeuticos venenosos ou não. Ora, a digitalis sendo uma substancia eminentemente toxica, se- gue-se que seu emprego deverá ser cercado de toda a cau- tela e prudência, limitando-nos a prescrevel-a em dóses que possam ser supprimidas desde que notemos intolerância do organismo. Muitos aconselham também como diuréticos os saes de potássio ; mas, pelas noções pathogenicas da uremia adqui- ridas, não poderemos absolutamente lembrar-nos deste em- prego . O proprio bromureto de potássio que alguns prescrevem nos casos de convulsões nremicas deve ser banido da pratica, usando-se de preferencia do bromureto de sodio. A uréa, que já foi considerada como causa da uremia, é recommendada boje por alguns como diurético nesta mo- léstia. O professor Bouchard, fazendo uma injecção desta substancia em um brightico, conseguio provocar uma duirese de sete litros em 24 lioras. O leite, não possuindo acção irritante sobre os elementos secretores, é um diurético poderoso que presta serviços múl- tiplos em todos os casos, não devendo nunca por isso ser esquecido. Tem-se proposto com successo pôr em jogo a funcção renal por meio de clysteres de agua fria, e o professor Bou- chard diz ter observado em alguns casos de anuria optimos resultados. Quando os diuréticos não puderem sustentar no gráo conveniente os seus effeitos salutares, quer por falta de per- meabilidade dos rins, quer pela urgência do caso, recorreremos aos purgativos e diaphoreticos. Esses agentes prestam ser- viços não só porque eliminam em maior escala os principios toxicos do organismo, como porque determinam a depleção do systema circulatório geral e collocam deste modo a doente em condições mais favoráveis, Quanto ao emprego e á escolha dos purgativos, os au- ctores não estão de accôrdo. Uns não os acceitam por se mani- festarem accidentes uremicos em certos casos consecutivamente ao desapparecimento de hydropisias, provocado pelo emprego destes agentes ; outros administram sómente os purgativos brandos, por acreditarem que os drásticos favorecem, pela irritação que produzem, o desenvolvimento de ulcerações in- testinaes ; muitos outros, emfim, não attendendo a esta circun stancia, de preferencia lanção mão destes últimos. O que podemos dizer com certeza é que os purgativos brandos ou não, empregados convenientemente, isto é, tendo-se em vista as necessidades do caso e as condições individuaes, são de grande vantagem para os doentes, não só por auxiliarem a depuração do organismo, como por concorrerem grandemente para o restabelecimento da diurese. Sobre a utilidade dos diaphoreticos os auctores não estão igualmente de accôrdo. Baseados no facto de que a funcção renal tornándo-se insufíiciente, o intestino e a pelle podem até certo ponto substituil-a durante algum tempo, muitos sus- tentam as suas vantagens. Outros, como o professor Bou- chard, negam-nas absolutamente. Este auctor proscreve estes meios, porque, segundo a sua abalisada opinião, não fazem mais do que produzir uma verdadeira espoliação aquosa sobre a economia sem comtudo subtraliir-llie nenhum dos elementos toxicos, que deviam ser eliminados pelos rins. Demais, é sabido que quando a secreção sudoral augmenta, a urinaria diminue ; o que no caso vertente seria de uma inconveniência lastimável, segundo Boucliard. Não acreditamos que pela pelle se possam eliminar todos os venenos urinários, entretanto, apezar dessa opinião, não pre- scindiremos do emprego dos sudoríficos, por ensinar-nos a clinica que, procedendo assim, poderemos, pelo menos col- locar o organismo em condições de esperar os beneficos resultados de outros meios mais adequados. Como lia casos de uremia acompanhados de vomitos repetidos, alguns práticos pretenderam obter uma secreção de matérias extractivas, mais abundante pela mucosa gastrica, mediante a administração dos vomitivos. Esta medicação não deixa de ter inconvenientes. Em primeiro logar, a sua admi- nistração é difficil em muitas formas de uremia, como sejam : a convulsivante, a comatosa, a dyspneica, etc., e depois ella diminue a secreção renal por isso que abaixa a tensão arterial. Além disto, podemos prescindir dos seus serviços uma vez que dispomos dos purgativos que preenchem perfeita mente suas in- dicações sem possuir os seus inconvenientes. Ha casos em que não só os vomitos, como a diarrhéa, devem ser respeitados; pois constituem fontes de eliminação de princípios venenosos do organismo affectado pela uremia. Só devem ser elles combatidos ou attenuados, quando por sua intensidade tornarem-se assustadores e comprometterem a vida do doente, e então recorreremos com vantagem aos adstrin- gentes, aos opiáceos, ao gêlo em fragmentos, á poção antie- metica de Rivière, ao sub-nitrato de bismutho. As emissões sanguíneas geraes constituíam antigamente a base do tratamento da uremia, e ainda hoje são indicadas em certos casos. Nos indivíduos atacados de moléstias renaes agudas, complicadas de plienomenos uremicos, ellas têm per- feita indicação especialmente si houver symptomas congestivos para o lado do cerebro. Quando se manifestam as formas convulsivantes, os anes- thesicos são auxiliares preciosos. E deste grupo, o que me- lhores effeitos produz, é sem duvida alguma o chloroformio. Este corpo administrado em inhalações em primeiro logar re- tarda e distancia os accessos convulsivos e depois, actuando sobre os musculos do pescoço, concorre para o descongestio- namento do cerebro, cuja congestão era causada em parte pelas contracções destes mesmos musculos sobre as julgulares. O chloral em poção ou em clysteres também é empregado com algum proveito nestas mesmas fôrmas. A uremia revestindo a forma comatosa, a indicação será o emprego dos vesicatórios, dos sinapismos, dos estimulantes diffusivos, do ether em injecções hypodermicas. As injecções hypodermicas de chlorhydrato ou de sulphato de morphina são prescriptas na fórma dyspneica; em certos casos acompanhados de plienomenos de depressão os revul- sivos cutâneos dão muito bons resultados. Na fórma delirante a morphina deverá ser prescripta, si não houver phenomenos congestivos para o lado do cerebro. O almiscar, a assafetida, as affusões frias, o castoreo, a vale- riana são meios também aconselhados. Como dissemos na nossa pathogenia, a desassimilação, a secreção hepatica, a alimentação, a putrefacção intestinal são as principaes fontes de. substancias toxicas do organismo. Dessas noções póde-se tirar deducções therapeuticas muito im- portantes. Seria inútil e prejudicial mesmo, segundo judicio- samente observa o professor Bouchard, qualquer tentativa que se fizesse com o fim de retardar ou de neutralisar a des- assimilação. Inútil, porque em consequecia do accumulo dos agentes toxicos no organismo, a desassimilação já não se faz ; e prejudicial, porque o embaraço das oxydações tem attingido um gráo tal, que por si só poderia se tornar perigoso para o doente. Contra a acção toxica da secreção biliar, o medico póde em primeiro logar lançar mão dos purgativos, depois póde também empregar o leite, que, quando bem digerido, dá excel- lentes resultados. O carvão é igualmente administrado com vantagem, por isso, que tem a propriedade de destruir os prin- cipios corantes da bílis, que, como é sabido, representam a maior parte do poder toxico desta secreção. Para attenuar a toxidex resultante das substancias ali- mentares, devemos submetter o doente a uma dieta alimenticia, em cuja composição as proporções dos mineraes sejam as menores possíveis. Sobretudo, as substancias que contiverem saes de potássio, matérias extractivas serão evitadas. Pelo que a carne, os caldos, etc., não deverão ser administrados. De um modo geral diremos, que a alimentação deverá ser exclusi- vamente de substancias de absorpção e de digestão fáceis. Desta conducta colheremos ainda a vantagem de evitar a putrefacção que poderia resultar dos productos ingeridos e não digeridos. O professor Boucliard pretende que se possa por meio da na- phtalina, da associação do iodoformio ao carvão, do salicylato ou do sub-nitrato de bismutho fazer a antisepcia intestinal e evitar assim todas consequências funestas que poderiam provir dessa putrefacção. OBSERVAÇÕES Sendo o nosso ponto de pathologia medica, nos acharía- mos por isto dispensados de apresentar observações; mas como a pathologia não existiria sem a clinica, aqui consigna- remos os dous casos seguintes, como os mais interessantes dos que acompanhámos este anno. I Nephrite intersticial— Uremia de marcha aguda—Fôrma convulsiva—Morte—Autopsia No dia 23 de Abril de 1887 entrou para o Hospital da Misericórdia o cozinheiro Adolpho Lopes da Silva, preto, livre, brazileiro, de 30 annos de idade, natural do Rio de Ja- neiro, morador á rua do General Camara n. 153, e foi occupar o leito n. 22 da enfermaria de Medicina a cargo do Exm. Sr. Barão de Torres Homem. Historico e exame dos doentes.—A palavra do doente era dificilima, a lingua trôpega, estava em estado apathico, indifferente a tudo que o rodeava, de maneira que não se pôde saber sinão que tendo sabido á rua pela manhã fôra accommettido de um ataque, em consequência do qual perdera os sentidos só voltando a si em uma estação policial, donde viera conduzido em um carro para aquelle Hospital. Do dia 23 para 24 o doente foi accommettido de convulsões no começo localisadas em alguns pontos, as quaes se tornaram mais ou menos generalisadas posteriormente, expellindo então pela bocca uma espuma sanguinolenta. Posto que espaçados esses aceessos ainda se íepetiram nos dias subsequentes apparecendo também no dia 25 hemoptisis. O doente era de uma constituição forte, de temperamento sanguíneo; tinha a face eo pescoço intumecidos, as conjun- ctivas injectadas: apresentava os membros inferiores ligei- romente edemaciados. O ambiente que cercava o seu leito era de um cheiro fortemente ammoniacal. Apparelho cardíaco.—O coração esquerdo estava hyper- trophiado, havia ruido de galope de Potain. Apparelho Respiratório.—Os pulmões estavam conges- tionados, especialmente para a base. O doente respirava trinta e seis vezes por minuto. Apparelho urinário.—Sentia dôres na região lombar Eliminou na noite de 25 para 26 apenas 175 grammas de urina. O meu distincto collega Werneck Machado, procedendo em companhia do Sr. Dr. Berthaud ao exame dessa urina, achou que sua densidade era de 1015, que sua reacção era acida, que não havia albumina e que ella continha 13 grammas de uréa por litro. O exame microscopico não demonstrou modificação alguma digna de nota. Apparelho digestivo.—Figado e Baço.—O doente diffi- cilmente abria a bocca, a lingua não estava saburrosa, mas a anorexia era pronunciada. Depois da ingestão de qualquer substancia, havia vomitos e dôr epigastrica. O figado estava augmentado de volume e o baço em estado normal. Do dia 23 ao dia 26, depois de ter tomado um purgativo drástico, o doente esteve submettido ao uso de poções cal- mantes com bromureto de potássio, tintura de bella- dona, etc. No dia 27 a temperatura pela manliã era de 38°,7 e á tarde de 38°,2. O doente não podia absolutamente faílar e foi accommettido á noite por novos accessos convulsivos que se reproduziram durante o dia seguinte. No dia 28 continuaram os mesmos phenomenos anteriores, tendo sómente a temperatura descido a 37°. Receitou-se-lhe 12 grammas de oleo de anda-assú e mandou-se-lhe applicar dous vesicatórios nas coxas. Não abstante o purgativo haver provocado abundantes evacuações e os vesicatórios haverem determinado a formação de phlyctenas, o estado geral continuou o mesmo e no dia 31o doente estava em estado comatoso completo. Pre- screveu-se-lhe então : Aguardente allemã 20 grammas Infusão de foliolos de senne 100 » Mande para tomar de uma só vez. Applicou-se também um vesicatório que abrangia toda a superfície do couro cabelludo. No dia Io de Maio pela manhã, a temperatura elevou-se a 38°,2 e o doente estava em peior estado que nos dias anteriores, vindo a succumbir pelas 5 horas da tarde deste mesmo dia. No dia 2 praticou-se a autopsia. O tegumento externo estava ligeiramente edemaciado. Abrindo-se a caixa craneana, notou-se que os vasos da dura-mater se desenhavam claramente até as suas pequenas ramificações. Verificou-se também forte congestão para o lado da pia-matere da arachnoide, existindo mesmo focos hemorrlia- gicos em alguns pontos. Na cavidade sub-aracnoidiana havia extenso derrame seroso. Nas fossas cerebraes e cerebellosas havia approximadamente 60 grammas deste liquido. Notava-se certa dilatação dos ventrículos lateraes, onde também existia seguramente umas 30 grammas de serosidade. A tela choroidéa estava fortemente hyperemiada. O peso do enceplialo, sem a parte liquida e as meningeas, era de 1320 grammas. Tendo*se procedido aos córtes de Pittres, notou-se qiie a substancia cerebral estava em estado normal. Apparelho circulatório.—O pericárdio continha um liquido citrino. O myocardio apresentava uma cor pallida e seus ventrículos continham coágulos fibrinosos. Acliou-se o ventriculo esquerdo hypertrophiado, não havia alteração nem nos orifícios e nem nas valvulas auriculo-ventriculares, e nem para o lado das artérias. O coração pesava 320 grammas. Apparelho respiratório.—Os pulmões estavam muito congestionados especialmente nos lobos inferiores. O pulmão direito pesava 600 grammas, estando a respectiva pleura muito adherente. O esquerdo pesava 450 grammas e mantinha igual- mente fortes adherencias com a pleura correspondente, esten- dendo-se estas até o pericárdio. Apparelho urinário.—O rim esquerdo pesava 190 grammas e o direito 170. Notava-se grande anemia destes dous orgãos. A camada cortical, além de descorada, era muita fina. Das pyramides da camada medullar umas eram amarelladas, outras francamente congestas e separadas por tubérculos ou septos de um tecido algum tanto consistente, o qual oppunha certa resistência ao córte do escalpello. Apparelho gastro-intestinal— fígado e baço.—O esto- mago e os intestinos não estavam alterados. O fígado pesaval770 grammas e apresentava degenerescencia gordurosa. O baço estava congestionado. Paraplegia ischemica—Nephrite epithelial-uremia de fôrma cerebral—Cura No dia 12 de Abril de 1887 entrou para o Hospital da Misericórdia, indo occupar um dos leitos da enfermaria de me- dicina a cargo do Sr. professor Dr. Martins Costa, o pardo Trajano de Souza, solteiro, de 24 annos de idade, brazileiro, carregador, morador á rua dos Inválidos. A constituição do doente era fraca. Disse-nos que não co- nheceu seu pai; que sua mãi era viva, e que já havia soffrido de rheumatismo articular agudo. Como antecedentes pessoaes nos referio que já tivera rheumatismo, icterícia, variola; que nunca tivera manifestações venereas e nem syphiliticas; que no dia 8 de Março fora ferido no pé direito por um vidro. Em consequência desse ferimento houve perda de grande quantidade de sangue, apparecendo- lhe no dia seguinte febre e certa fraqueza nos membros abdo- minaes. Passados alguns dias, foi atacado de sarampão, vendo- se nas contigencias de recolher-se ao Hospital da Gamboa, onde esteve em tratamento durante 23 dias. Sahindo daquelle hospital, notou que a fraqueza dos membros inferiores se havia augmentado e que havia também dormência destes membros. Dia de entrada.—O doente estava pallido, com as mu- cosas descoradas, tinha as pernas edemaciadas, particularmente a esquerda. A edemacia era dolorosa á pressão. As pernas dormentes. A sensibilidade dolorosa na perna esquerda era um pouco diminuída, assim como a thermica que se achava al- terada, sentindo fria a mesma columna de ar que a outra perna sentia quente. A sensibilidade táctil não estava alterada. 0 doente tinha o andar pesado, arrastava os pés, especial- mente o esquerdo. Os reflexos tendinosos rotulianos eram normaes; o plantar, porém, sobretudo no pé esquerdo, estava diminuido. Não havia atrophia, nem flacidez muscular. Nada havia de anormal para os membros superiores. A ponta do coração batia no quinto espaço inter- costal esquerdo; a área da matidez precordial era anormal. Havia sopro brando no primeiro tempo em todos os ori- fícios. A respiração pulmonar se fazia com regularidade. O fígado achava-se ligeiramente augmentado de volume, mas era pouco doloroso e o baço estava em estado normal. A lingua era larga, húmida, não estava saburrosa e o doente tinha appetite. A quantidade das urinas era physiologica. O doente esteve em uso da digitalis até o dia 22. Desse dia em diante suspendeu*se a digitalis e submetteu-se-o ao uso do xarope de quina e ferro, sendo a dóse diaria uma colhér de sopa ao almoço e outra ao jantar. Applicou-se-lhe também, ao longo do rachis, correntes galvanicas, e nos membros infe- riores correntes faradicas. No dia 28 deu-se-lhe 40 grammas de oleo de rícino. No dia 29 voltou-se á medicação do dia 22. O doente es- teve submettido a esta medicação até o dia 20 de Maio, época em que elle já estava mais forte, andava melhor, tendo a dor- mência das pernas desapparecido. No dia 22 deste mesmo mez,por se haver resfriado durante a noite, o doente amanheceu com aspalpebras edemaciadas e elimi- nando grande quantidade de albumina pelas urinas. Appare- ceram-lhe dores na região lombar, sobrevindo-lhe também alguma anxiedade. No dia 23 continuando estes mesmos phenomenos e sentindo elle grande calor no ventre, presere- veu-se-lhe 60 grammas de oleo de ricino. Até o dia 26 o doente não havia melhorado. Prescreveu- se-lhe : Infusão de lupulo 150 grammas Iodureto de potássio 1 » Xarope de cascas de laranjas amargas 30 » Em tres dóses. No dia 27 havia augmento dos edemas, perda notável de albumina, prisão de ventre, dores na região dorso-lombar. Re- ceitou-se*lhe: Calomelanos a vapor 60 centigrammas Assucar de leite 2 grammas Tome de uma só vez e duas horas depois tome : Oleo de ricino 40 grammas No dia 28 se achava o doente no mesmo estado, accu- sando ainda as dores lombares. Prescreveu-se-lhe : Infusão de lupulo 120 grammas Iodureto de potássio 60 » Xarope de cascas de laranjas amargas 30 » Tome em duas dóses. Neste mesmo dia mandou-se-lhe fazer uma embrocação de tintura de iodo sobre a região dorso-lombar. No dia 2 de Junho o doente ainda apresentava o mesmo estado. Os ganglios cervicaes estavam muito engorgitados; havia abundancia de albumina nas urinas; o estado de in- filtração tinha-se augmentado e havia dyspnéa intensa. Con- tinuou com a mesma medicação, fazendo-se apenas de mais applicação de pomada de belladona sobre os ganglios. No dia 7 a quantidade de urina, que no dia 6 era de 2,900 grammas, baixou a 2,000 grammas ; a sua densidade era de 1,016; a quantidade de albumina nas 24 horas era de uma gramma. Na noite de 7 para 8 de Junho o doente teve um 68 violento accesso convulsivo, mas não perdeu os sentidos. Prescreveu-se-lhe no dia 8 15 grammas de oleo de anda-assú e dons litros de leite. Neste dia a quantidade de urina era de 500 grammas; a sua densidade de 1015 e continha 75 centi- grammas de albumina. À dyspnéa e a anxiedade continuavam, mas sem as convulsões. No dia 9 appareceu uma ligeira melhora. Receitou-se-lhe 60 centigrammas de citrato de cafeina em duas dóses e mais dous litros de leite. No dia 10 a dyspnéa augmentára-se ; as dôres da região lombar eram intensas. Para o lado da respiração observava-se ligeiros estertores subcrepitantes de bolhas finas e médias disseminadas por todo o orgão, mais confluente para o seu apice. Insistio-se no mesmo tratamento e mandou-se fazer novas embrocações de tintura de iodo sobre a região dorso-lombar. No dia 11 liouve novo accesso de convulsões generalisadas, mas ainda sem perda dos sentidos. A dyspnéa e a anxiedade reappareceram com grando intensidade . Appareceu-lhe um delirio manso depois do ataque convulsivo ; a quantidade das urinas era de 1000 grammas; a densidade de 1015; havia perda de duas grammas e 50 centigrammas de albumina. Ad- ministrou-se-lhe : Oleo de anda-assú 10 grammas Tome de uma vez Uso externo. Infusão de persicaria 200 grammas Electuario de senne 30 » Assafetida 2 » Oleo de ricino 40 » Gemma d’ovo n. 1 Para um clyster. Mandou-se-lhe applicar sinapismos nos jumeolos. No dia 11 mandou-se-lhe dar dous litros de leite. No dia 12 reappareceram-lhe as convulsões á noite, grande agitação, dyspnéa, anxiedade e apresentava também o lado esquerdo da face paralysado. Receitou-se-lhe: Infusão de foliolos de senne. . . 150 grammas Tintura de jalapa composta. . . 12 » Para tomar em duas dóses. —Leite 2 litros. Na noite de 12 para 13 o doente teve abundantes eva- cuações e experimentou grandes melhoras. A dyspnea foi quasi nulla; o delirio e a anxiedade desappareceram; porém a quantidade das urinas baixou a 500 grammas ; a sua densi- dade era de 1014; a quantidade de albumina era de 2 grammas e 50 centigrammas. Do dia 14 para 15 o doente foi accommettido de um de- lirio furioso; denotava pelo olhar e pela physionomia um terror extraordinário ; dizia que estavam-no maltratando, gritava, gesticulava, caliia, e tornava levantar-se. Em vista deste estado foi transportado para a casa forte e ahi subjugado por meio da camisola de força. Prescreveu- se-lhe : Infusão de foliolos de senne. . . 150 grammas Tintura de jalapa composta. . . 12 » Para tomar em duas dóses Receitou-se-lhe mais, para tomar uma colhér de sopa de 2 em 2 horas, depois do effeito purgativo, a seguinte poção . Hydrolato de alface 120 grammas Bromureto de potássio 4 » Tintura de belladona 1 » Fez-se-lhe também uma injecção hypodermica de chlo- rhydrato de morphina de 2 centigrammas. No dia 16 fomos vêr o doente pelas 11 horas. O delírio já era mais brando ; porém notava-se ainda o olhar fixo e brilhante. Todo o tegumento externo era coberto por suores abundantes e viscosos. Mandou-se-lhe dar mais dous litros de leite e continu ar com a poção bromuretada. No dia 17 todos os phenomenos de excitação se haviam dissipado e o doente já respondia bem a todas as perguntas que lhe eram feitas ; pelo que foi levado novamente para seu leito e receitou-se-lhe 60 centigrammas de citrato de cafeina para tomar em duas dóses. As melhoras continuaram até o dia 19, em que se lhe receitou ainda o seguinte : Infusão de foliolos de senne. . . 150 grammas Tintura de jalapa composta. . 10 » Para tomar em duas dóses. No dia 20 o estado geral era satisfactorio. Prescreveu- se-lhe citrato de cafeina e dous litros de leite. No dia 22 a albumina havia completamente desappare- cido das urinas. No dia 23 suspendeu-se o citrato de cafeina e prescreveu- se-lhe vinho de quina e ferro de Robiquet, para tomar duas colhéres por dia. Desta data em diante as melhoras foram progredindo até que no dia 25 de Julho o doente obteve alta completamente restabelecido. PROPOSIÇÕES PHYSICA MEDICA Da electrolyse medico-cirurgica I Electrolise é a decomposição de um corpo por meio da electricidade. II Em medicina e cirurgia os effeitos obtidos pela electri- cidade são semelhantes aos dos cáusticos chi micos. III A cicatrização obtida differe segundo o polo da pilha empregado. CHIMICA MINERAL E MINERALOGIA Do iodo e seus compostos I O iodo foi descoberto era 1811 por Courtois e introdu- zido na matéria medica em 1819 por Coindet. II Quando se administra o iodo internamente, deve-se dis- solvêl-o por ser elle irritante e cáustico. Suas soluções no ál- cool ou nos ioduretos alcalinos preenchem quasi sempre todag as suas indicações. III Dos compostos do iodo os mais empregados são os io- duretos, e destes o que melhores serviços presta á therapeu- tica é o iodureto de potássio. BOTANICA E ZOOLOGIA MEIDCAS < .Da influencia das correntes aereas sobre a pollinisação e disseminação das sementes I As correntes aerias representam importante papel na pol- linisação dos vegetaes unisexuaes dioicos, especialmente no genero araucaria das coníferas. II As sementes que necessitam do auxilio das correntes aereas para se disseminarem são sempre dotadas de appen- dices que as possam coadjuvar nesta disseminação. III Por isso que nesse systema de fecundação ha grandes perdas de pollen, a natureza o fornece em abundancia ao indivíduo macho dessas plantas. CHIMICA ORGANICA E BIOLOGICA Kairina e seus usos l A kairina ou chlorhydrato de oxyhydromethyloquinobina è um derivado das bases pyridicas e foi descoberto por Fis- cher em 1881, II A kairina é um dos anti-thermicos mais poderosos que possue a tberapeutica. III Em razão da variabilidade dos seus effeitos e do perigo do seu emprego, ella tende a ser substituída pela antipyrina. ANATOMIA DESCRIPTIVA Coração I O coração está situado no thorax e no mediastino ante- rior ; de base para cima, elle affeeta uma direcção obliqua da direita para a esquerda, de cima para baixo e de dentro para fóra. II Este orgão é dividido em quatro cavidades : duas supe- riores—aurículas e duas inferiores—ventrículos, communican- do-se aquellas com estes pelos orifícios auriculo-ventriculares. III As valvulas que se acham nesses orifícios servem para evitar que, no momento da systole ventricular, o sangue reflua para as aurículas. Estas valvulas são a mitral para o es- querdo e atricuspide para o direito. HISTOLOGIA THEORICA E PRATICA Da cellulogenesis I A theoria da geração cellular dominante na sciencia e a que parece verdadeira é a de Wirehow. II Segundo essa theoria, toda a cellula se origina de outra. III A multiplicação cellular se faz por segmentação, por formação endógena e mais raramente por gemmulação. PHYSIOLOGIA THEORICA E EXPERIMENTAL Irritabilidade muscular I A irritabilidade muscular é a propriedade que possuem os musculos de reagir sob a influencia dos agentes excitantes. II A irritabilidade é uma propriedade inherente ao musculo. III A irritabilidade muscular póde ser modificada por di- versas circumstancias. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS Moléstias infectuosas I As moléstias infectuosas são as produzidas por agentes pathologicos especiaes, disseminados na atmosphera» ir Esses agentes infecciosos são miasmaticos ou parasi- tários. ' . III As principaes vias de recepção das moléstias infectuosas são as digestivas e respiratórias. PATHOLOGIA GERAL Epidemias I Diz-se que ha epidemia, quando em uma localidade ap- parece uma moléstia atacando simultaneamente a muitos in- divíduos . II A epidemia apresenta tres phases: invasão ou cresci- mento, estádio e declínio. UI Ordinariamente quando reina a epidemia as outras affecções até certo ponto soffrem os seus effeitos. PATHOLOGIA MEDICA Cancro do estomago I O pyloro é o ponto de predilecção do cancro do esto- mago. II O diagnostico do cancro do estomago é ás vezes bastante difficil e mesmo irqpossivel. III Só a sensação de um tumor nos autorisará a acreditar que se trata de um cancro e não de uma ulcera. PATHOLOGIA CIRÚRGICA Cura radical das hérnias I A cura radical das hérnias tem por fim destruir o saco herniario e produzir a adherencia das paredes que con- stituem seu trajecto. II Pelo processo moderno tem-se obtido brilhantes resul- tados. III A vida do doente não corre grande perigo e não ha re- incidência herniaria. MATÉRIA MEDICA E THERAPEUTICA ESPECIALMENTE A BRAZILEIRA Papainia, sua acção physiologica e tlierapeutica I A papaina é um principio activo extrahido da seiva da carica papaya por Wurtz e Bouchut. II A papaina converte as matérias albuminoides em pe- ptonas assimiláveis. III A papaina é de um valor inapreciável no tratamento das dyspepsias. PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR Estudo cliuico-pliarmaGologico das convolvulaceas medicinaes I As raizes das convolvulaceas são as únicas partes destas plantas usadas em medicina. Estas raizes são mais ou menos acres e purgativas. II Extrahe-se da maior parte das raizes das convolvulaceas uma resina que goza da propriedade purgativa em grande escala. III As principaes convolvulaceas usadas cm medicina são a jalapa, a escammonéa e o thurbito vegetal. OBSTETRÍCIA Eclampsia I Eclampsia é uma affecção caracterisada por accessos con- vulsivos de quasi todos os musculos da vida de relação, e ás vezes também de alguns da vida organica, acompanhados da perda súbita e momentânea das faculdades intellectuaes e sensoriaes. II A frequência da eclampsia é diversamente estabelecida pelos parteiros. Cazeaux julgava que a proporção fôsse de um para duzentos casos de parto. Segundo os inglezes, porém, é de um para.quatrocentos e oitenta e cinòo, III Ella apparece commummente nos últimos mezes da ges- tação ; mas póde também apparecer durante o trabalho do parto ou pouco depois. ANATOMIA CIRÚRGICA, MEDICINA OPERATÓRIA E APPARELH03 Talha hypogastrica I Dos diversos processos empregados na talha hypogas- trica o melhor é o de Petersen com as modificações de Perier e Guyon. II As suas principaes indicações são: extracção de cálculos vesicaes volumosos e duros, cálculos engastados e neoplasmas da bexiga. III A hemorrhagia é muito rara na cystotomia supra-pu- biana, o que constitue mesmo uma das grandes vantagens desta operação. HYGIENE E HISTORIA DA MEDICINA Prophylaxia geral das moléstias transmissíveis I Os cuidados propliylaticos variatu conforme o modo pelo qual se faz a transmissão. II Nas moléstias transmissiveis pelo ar atmospherico, as quarentenas e cordões sanitários são de grande utilidade. III Nem sempre esses meios são efficazes. MEDICINA LEGAL e TOXICOLOGIA Do envenenamento pelo cobre I O cobre metallico não ê venenoso por si mesmo. II Muitos envenenamentos attribuidos ao cobre devem sel-o antes ao chumbo e aos arsenicaes. III Os oxydos, os carbonatos e o phosphato de cobre são toxieos, mas muito menos do que o sulphato, o nitrato e os acetatos deste metal, que são preparações muito mais solúveis. PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA MEDICA DE ADULTOS Das condições pathogenicas, diagnostico e tratamento da pneumonia I Na pneumonia encontra-se microbios que variam em sua fórma e tamanho. II Um microbio capsulado é, segunde Friedlander, o pro- ductor da pneumonia. m Clebs ao contrario acredita que esta moléstia tenha por causa um microbio do grupo dos schizomycetes o monas pul- monale. SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA MEDICA DE ADULTOS Estudo clinico das endocardites ulcerosas 1 A endocardite é uma conquista do século XIX devida a Bouillard. II A endocardite ulcerosa foi observada pela primeira vez por Senhouse Kerkes em 1852. III E' uma moléstia infecciosa devida a microbios indiffe- rentes (Bouchard), que, circulando accidentalmente no sangue, assestam-se no endocardeo e suas valvulas produzindo a morti- ficação ulcerosa. PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTOS Do anus anormal; suas condições pathogenicas e tratamento I. Vários têm sido os processos empregados no tratamento do anus anormal—o abandono, a autoplastia, a compressão e a enterotomia seguida de enterorrhaphia. II De todos elles a enterotomia seguida de enterorrhaphia circular ou lateral é o que offerece melhores vantagens. III Para cliegar»se a esse fim, incisa-se o esporão e proce- de-se á sutura. SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTOS Da intervenção cirúrgica nas hérnias ingninaes estranguladas \ I A benignidade de intervenção cirúrgica nas hérnias ingui- naes estranguladas depende de ser ella feita logo depois do es- trangulamento. II O tempo decorrido entre o estrangulamento e a operação não deve passar de 36 horas. III Si se fizer a operação mais tarde, achando-se os intestinos compromettidos e o individuo em estado de marasmo ou esgo- tamento, não se deve tentar operação alguma a não ser o des- afogamento berniario. HIPPOCRATIS APHORISMI r Quibus cerebrum sideratione tentatum est, intra tres dies intereunt. Quod si lios effugerint, sani evadunt. (Sect. VII. Aph. L). II Qui sponte sanguinem cuni urina effundunt, iis in renibus venulani ruptam esse significat. (Sect. IV, Aph. L). III Quibus cum urina crassa exiguae carunculse, aut veluti capilli simul feruntur, iis a renibus excernuntur. (Sect. IV, Aph. L). IV Non satietas, non fames, nec aliud quidquam quod naturse modura excesserit, bonuni. (Sect. II, Aph. L). V Ubi fames, laboradum non est. (Sect. II, Aph. I). IV In morbis acutis refrigeratio partium extremarum, malum. (Sect. VIL Aph. L). Esta these está conforme os estatutos. Rio de Janeiro, 4 de Setembro de 1887. De. José Maria Teixeira. Dr. Domingos de Góes e Vasconcellos . Dr. Bernardo Alves Pereira.