FACULDADE DE MEDICINA DG WO DE JANEIRO THESE DO MDCCCLXXXIII DISSEHTAÇÃO CADEIRA DE OBSTETRÍCIA Henacrrliagias puerpere.es nn t jgf jfíítfíff CADEIRA DE MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA Characteres das manchas de sangue 2a CADEIRA DE CLINICA MEDICA T)as condições patliogenicas e do valor clinico da annria na febre amarella CADEIRA DE ANATOMIA TOPOGRAPHICA E MEDICINA OPERATÓRIA EXPERIMENTAL T9a intervenção chirurgica no cancro do utero THESE APRESENTADA J’ FACULDADE BE MH! 90 RIO 0E JANEIRO êm- 29 De e dudentctDa cv 1 -4 De De 1 883 pePo j)r. |fosè fÉedro tfjtraiijii Filho de Josó Pedro d’Araújo e I). Firmiana Joaquina d’Araújo NATURAL DE MINAS GERAES R.IQ SE. JAmiSlO Typ. Hamburgueza do Lobão—Rua do Hospicio 149 e 151 1883 Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro DIRECTQR—Conselheiro Ur. Vicente Cândido Figueira de Saboia. V1CE-DIRECTQR—Conselheiro Ur. Antonio Corrêa de Souza Costa. SECRETARIO —Ur. Carlos Ferreira de Souza Fernandes. s S YS *r Drs.: LENTES CATHEDRATICOS João Martins Teixeira Physica medica. Conselheiro Manoel Maria de Moraes e Valle . . . Chimica medica e mineralogia. João Joaquim Pizarro. . , Botanica medica e zoologia. José Pereira Guimarães . . , Anatomia descriptiva. Conselheiro Barão de Maceió Histologia theorica e pratica Domingos José Freire Júnior Chimica organica e biologica. João Baptista Kossuth Vinelli. Physiologia theorica e experimental. João José da Silva Pathologia geial. Cypriano de Souza Freitas Anatomia e physiologia pathologicas. João Damasceno Peçanha da Silva Pathologia medica. Pedro Affonso de Carvalho Franco . , Pathologia cirúrgica. Conselheiro Albino Rodrigues de Alvarenga , . . Matéria medica e therapeutica, especial- mente brasileira, Luiz da Cunha Feijó Júnior . . , , Obstetrícia. Cláudio Velho da Motta Maia Auatomia topographica, medicina ope- ratória experimental, apparelhos e pe- quena cirurgia. Conselheiro A. C. de Souza Costa . , Hygiene e bi itoria da medicina. Conselheiro Ezequiel Corrêa dos Santos , . . - . Pharmacologia e arte de formular. Agostinho José ds Souza Lima Medicina legal e toxicologia. Conselheiro João Viceute Torres Homem. . . . Domingos de Hlmeida Martins Costa Conselheiro Vicente Cândido Figueira de Saboia. João da Costa Lima e Castro Clinica medica de adultos Hilário Soares de Gouvêa , . . , . Clinica ophthalmologica. Erico Marinho da Gama Coelho Clinica obstétrica e gyuecologica. Cândido Barata Ribeiro Ciinica medica e cirúrgica de crianças. João Pizarro Gabizo Clinica de moléstias cutaneas e syphili- ticas. João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica. LENTES SUBSTITUTOS SERVINDO DE ADJUNTOS Augusto Ferreira dos Santos Chimica medica e mineralogiea. Antonio Caetano de Almeida ......... Anatomia topographica, medicina ope- ratória experimental, apparelhos e pe- quena cirurgia. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro Anatomia descriptiva. Muno Ferreira de Andrade Hygiene e historia da medicina. José Benicio de Abreu Matéria medica e therapeutica, especial- mente brasileira. Clinica cirúrgica de adultos. ADJUNTOS José Maria Teixeira Physica medica. Francisco Ribeiro de Mendonça Botanica medica e zoologica. Histologia theorica e pratica. • Arthur Fernandes Campos da Paz Chimica organica e hiologica. , Physiologia theorica e experimental. Luiz Ribeiro de Souza Fontes Anatomia e physiologia pathologicas. Pharmacologia e arte de formulart Henrique Ladislau de Souza Lopes Medicina legal e toxicologiça. Francisco de Castro Eduardo Augusto de Menezes Bernardo Alves Pereira Carlos Rodrigues de Vasconcellos Ernesto de Freitaa Crissiuma Francisco de Paula Valladares Pedro Severiano de Magalhães Domingos de Góes e Vasconcellos Clinica medica de adultos. Clinica cirúrgica de adultos. Pedro Paulo de Carvalho . Clinica obstétrica e gyuecologica. Josê Joaquim Pereira de Souza Clinica medica e cirúrgica de crianças. Luiz da Costa Chaves de Faria Clinica de moléstias cutaneas e syphiti- ticas. Carlos Amazonio Ferreira Penna Clinica ophthalmologica. Clinica psychiatrica. A'. B.— A Faculdade nao approva nem reprova as opiniões emittidas nas tlieses que lhe são apresentadas. Á MEMÓRIA SAUDOSA DE MEU INFELIZ PAI 0 SNR. JOSE’ PEDRO D’ARAÚJO (Morto a 9 de Abril de 1880.) Homenagem do mais terno amor filial E A MEUS IRMÃOS L. //. "'/ et se/ ;?(' r/e c:: /srrrr/e c e/tte/late/e ótttet r/e C r/e Cyj/rzye ?' r/e r r/e et syteo r/e çyy/etie/teetie r/e r /teity / A MEU CUNHADO, PRIMO E INTIMO AMIGO jlOAqUIJU DE AkDI^ÁSB A MEUS PASI1TB Particalarmente a meu estimado amigo, tio e compadre jflO 'PINHEIRO DÃ pILVA -BRANDÃO E SUA Exma. FAMÍLIA I ms BOHS âBSiii e/e cz>^eíezía r/e /íic/éúrc/e //. o/ / . j c-íe-â a L/ttvefr&a e suas Exmas. famílias AIU RESPEITÁVEL PROTECTOR l AMIGO 0IL1TEÀD0 Br. Jelicio dos jSantos E Á SUA ESPOSA A EXMA. SRA j), Sldvina Sfdíoio bos Santos RECONHECIMENTO E AMIZADE A MEUS VERDADEIROS AMIGOS AO CARIDOSO E EMEI\ITO PRACTICO 55r. Joaquim |tiEiRA de Preito ao saber e á virtude (St-06 SíCmOA, ci^tò. Commendador Jeronymo José Ferreira Braga Tiieodosio Lixis ferreira E suas Exmas. famílias. 0Lo JPPm. oílvt. CniÉilor José João Martins de Pinho Amisade e gratidão. A MEUS AMIGOS DO SERRO A MEU RESPEITÁVEL AMIGO Dr. Joaqnim Bereardino Pereira de Qoeiroz 6L meu- amigo o 31%VYl. cit-, Jq&quIsi Mmçjtos SuIsimSm E Á JpXMA, í|ra. 4*h. Maria ||,aptista de jj|, ▲OS flilPâllIIliS lâ LUOf ▲ Dr. Mathias da Yilhena Valladãa Dr.Heitar da Paula Valia Um abraço fraternal e saudades , y - -* 'Ao v|llm. Si\. A. B. DE OLIVEIRA BARROS E sua Exma. familia A meus collegas e intimos amigos /W y / yy /y-l. ae —x tuia- c/&4 O /yry ■ yy ■/ cr ' é/tee-cmô- c/i cy^f^rrt yyfátaéa- c/a. - - 0*. tt / AO ILLUSTRADO PROFESSOR DO COLLEGIO DE PEDRO II ALFRED ALEXANDER E AO ERUDITO Tributo de apreço e sympathia. & MEUS AMJMHOS do Instituto de Humanidades, Externato Hewitt e.Collegio Almeida Martins DISSERTAÇÃO Hoemorrhage is by far tlie most frequent source of danger to the parturient -\vomen; and since it is so common in occurrence, so alarming in its effects, this accident calls for the most anxious and serious attention. (Ramsbotiiam). minis popemes INTRODUCÇÃO Oíãnis, qúce a rationè fcuscipitur dè aliquâ re, institutio, debet a dèfinitionè proficisci, ut intelligatur quid sit id de quo disputatur. ( Cic.—De OJjficns.) l odos os autores antigos empregarão a palavra puerperal ( de puer- pera, mulher recemparida) para designar a qualidade de puerperio, condição do estado da mulher parida de pouco. Plessman em 1798 investigando a etymologia do adjectivo estendeu-lhe a significação ao parto, firmando-se em que puerperal vem de puerperhim, expressão usada por Plinio para denominar a parturição. Mais modernamente os autores transpozerão com grande escandalo a questão de origem, perderão o respeito á tra- dicçãò histórica e pretendem que o estado puerperal não póde restringir-se ao parto e alguns dias posteriores ; porém deve-se recuar a accepçãò nos dois limites extremos, abrangendo de um lado a prenhez e a fecundação, de Outro a lactação inteira ou a volta dos menstruos, quando esta falha. Dizem elles que estudos modernos mostrão o organismo inteiro da mulher se modificando gradualmente em todas as suas partes durante a gestação, a parturição e a lactação; que essas transições se fazem de um modo iusensivel; que, finalmente, em quanto a natureza não córta todos os laços necessários entre a mãi e o filho desde a impregnação até o des- mamar, não ha linha de demarcação possível n’esta intima successão de 4 factos representando um só e mesmo estado, que é preciso chamar puer- peral. E accrescentão ser isto tão verdadeiro, que a maior parte das moléstias chamadas puerperaes tem a prenhez e sobretudo o parto por ponto de partida. Assim pensão Monneret, Jacquemier, Cazeaux, Blot, Tarnier, Peter, Charpentier, Delore e a maior parte dos práticos con- temporâneos. Outros autores, e destes citaremos Depaul, Pajot, Lorain, Rondet, Courty, Stoltz, Saboya, argumentão que nenhum dos motivos allegados é razão para confundir-se puerperalidade, que é um estado, com as funcções que lhe são precursoras e de que este é apenas consequência ; comparando as condições novas da recemparida com as anteriores da gravidez no estado physiologico ou pathologico elles nada encontrão de semelhante ; na prenhez tudo tende á hypertrophia, depois do parto pre- domina a atrophia ; o estado puerperal influe tão grave e funestamente nos accidentes morbidos intercurrentes, que Bouillard chamou-o semipa- thologico ; no estado puerperal póde o sangue da mulher conter principios sépticos partindo de um fóco de infecçâo, nada de semelhante se observa no estado interessante : achão pois desnecessário desviar a accepção primitiva do vocábulo, o que importaria ainda a confusão. Infelizmente esta é já inevitável, e , não querendo mesmo levar em conta as opiniões dos que fazem datar a puerperalidade das primeiras dores preparantes do parto ou da época de viabilidade do feto, não será muito facil conciliar duas convicções tão magistralmente defendidas, assim como acertar que motivos são mais imperiosos em tão oppostas maneiras de ver. E’ bem provável, todavia, que a accepção moderna do vocábulo puerperal seja não só a mais coherente com as necessidades da physio" logia e pathologia da gravidez, do parto e dos phenomenos posteriores a este, mas também a que daqui em diante se figurará mais philoso- phica a todos os espíritos, acabando por prevalecer definitivamente. Na interpretação inversa, com effeito, o unico argumento sério é a dessemelhança das condições que precedem e seguem o parto, deduzida de um paralello entre os dois estados; essa razão entretanto avulta menos que á primeira vista figura, além de não ser absoluta. Na recemparida, como bem disse Monneret, ha uma addição de phenomenos novos apenas que se repercutem sobre o estado geral da mulher, impressionando-a talvez de um modo mais particular ; Tarnier, para reconhecer esse facto, pro- põe, adoptando uma feliz expressão do Ur. Legroux, o nome de grande 5 estado puerperal para o periodo transitório da parturição, reservando o de pequeno estado puerperal para a série de modificações observadas durante a gravidez e a lactação. Os dois estados, porém, não deixarão de ser connexos e solidários ; a linha de demarcação physiologica e nosologica existe apenas em apparencia; natura non fecit saltum; não se póde interromper a suc- cessâo próxima dos phenomenos da geração, desconhecendo a reciproca dependencia e estreita relação em que se achão. As modificações orga' nicas e funccionaes da prenhez influem sobre as doenças intercurrentes de um modo accentuado e grave, assim como o estado da recemparida; e se a regra é considerar-se este como mais funesto no ponto de vista de predisposição, como verdadeira diathese mórbida como o exagera Stoltz, não poucas vezes veremos a condição gravidica não só engendrando moléstias que podem cessar com o parto, como complicando manifesta- ções mórbidas muito mais grave e funestamente que o puerperio. « E' ocioso, diz Raymond, agarrar-se ao sentido historico da palavra e trans- formar um assumpto interessante por tantos pontos de vista em uma questão byzantina de etymologia. » « A historia da sciencia, disse-o o Sr. Jaccoud não é a historia de seus erros. » Decidimo-nos, pois, com nosso mestre Dr. Feijó filho, pela opinião dos que chamão puerperal o periodo decorrido entre a concepção de um lado e a reapparição dos menstruos depois do parto de outro; assim, como Charpentier definimos « HEMORRHAGIAS PUERPERAES » todas as perdas sanguíneas que se podem produzir na mulher prenhe ou parida desde o momento da concepção até a volta dos menstruos depois do parto; ou hemorrhagias da prenhez, do trabalho, do delivramento e dos dias subsequentes a este. Sómente nos occuparemos das metrorrhagias puerperaes, as mais frequentes como causa accidental de dystocia ou complicação do delivra- mento, cedendo as outras aos meios therapeuticos communs applicados a todos os derrames sanguíneos, ou á terminação artificial do parto nos casos graves, se o trabalho estiver adiantado. Estudaremos: i.° Hemorrhagias dos seis primeiros mezes da prenhez; 2.° Hemorrhagias dos tres últimos mezes e do trabalho de parto; 3.0 He- morrhagias pôst-partiim. A natureza deste trabalho justifica a impossibilidade de apresentarmos a consideração dos doutos mais que uma compilação bem intencionada; a importância clinica do ponto, em que já tanto insistirão os autores, e alguma predilecção por estudos que se prendem de algum modo a me- lhorar a sorte das mãis de família, ainda tão pouco cuidada em nossa patria em relação á pratica dos partos, determinarão a escolha do assumpto. Nem só achar verdades é um serviço; divulgal-as é descobril-as de novo : toca aos primazes da sciencia o primeiro officio, ás concepções medíocres já é muito caber o segundo. PRIMEIRA PARTE Hemorrhagias doa seis primeiros mezes da prenhez O estudo das hemorrhagias dos seis primeiros mezes da gestação confunde-se com o do aborto, a que se achão intimamente ligadas como causa, consequência ou coincidência, e do qual não podem ser sepa- radas no ponto de vista clinico sob pena de muito perderem em inte- resse e importância; a frequência d’este accidente levou Mercatus á crença de que a maior parte dos ovulos fecundados e embryões mor- rerião no seio materno, opinião exagerada certamente, e na apparencia apenas justificável pela multidão de causas geradoras do aborto. Para bem estimar o valor d’estas devemos lembrar, porém, desde já, as pa- lavras do eminente Pajot, tão festejado por seu fino espirito e facetos conceitos : « Virão-se prenhezes desconhecidas tratadas por meios os mais violentos, mesmo a cauterisação do collo uterino, seguir seu curso; emquanto que em outras um murrão de vela mal espivitado produzira accidentes graves. » Etiologia.— Cansas predisponentes. Pastas causas derivão (A) das modificações funccionaes e organicas actuaes ou da prenhez; (g) de um estado anterior constitucional ou orgânico da mulher. A- 1- A prenhez torna a circulação geral mais activa e augmenta a massa total do sangue, trazendo em algumas mulheres, ainda que ra- ramente, todos os symptomas de uma verdadeira plethora; e na maior parte a plethora serosa ou hydremia, caracterisada por um accrescimo de sérum com diminuição de globulos vermelhos, ferro, albumina e de fibrina durante os seis primeiros mezes, 8 As pesquizas sobre a composição do sangue nas mulheres gravidas levarão mesmo Scanzoni, Frerichs e Vogel a assignalar em alguns casos alterações de ordem pathologica, constituindo um verdadeiro estado mor- bido. Estes estados tão oppostos obrâo de modo diverso, mas dão re- sultados idênticos occasionando múltiplas hyperemias por augmento de tensão arterial ou venosa; ora desde o momento da concepção o útero parece concentrar em si toda a vitalidade, verdadeiro centro de fluxão para onde convergem e onde vão repercutir-se todas as desordens func- cionaes. « O nisus formativus, díz Barnes, obra qual uma vis a fronte, e attrahe o sangue com força para os vasos uterinos; em quanto a pro- cura equivale á oíferta e os vasos conservão-se sãos, a extravasação não se dá : mas que se perturbe esse equilíbrio—a hemorrhagia terá lugar. » Estas palavras resumem tudo quanto se possa invocar como causa primitiva ou efficiente das perdas sanguíneas durante a prenhez, e não é já agora difficil perceber porque todas as circumstancias forâo accusadas de predispor para o aborto ou determinal-o. A prenhez em certas mulheres nervosas, pallidas ou lymphaticas, parece aggravar a impressionabilidade de sua debil constituição; ora mais felizes, ora apaixonadas, românticas e preoccupadas do perigo de sua nova posição, essas creaturas são extremamente sensíveis ás acções re- flexas, que podem facilmente occasionar a congestão uterina; eilas ac- cusão uma indolência e preguiça das funcções, assim como certa atonia dos tecidos muito favoravel ás hyperemias passivas locaes, « sobretudo nos orgãos vasculares como o utero, cuja circulação repousa em parte na contractilidade das fibras » (Jacquemier). Em outras mulheres nada autorisa a confirmar uma predisposição geral, e a frequência das hemorrhagias uterinas durante a prenhez fez taxar de idyosincrasia tão triste privilegio. 2- E’, porém, nas modificações locaes do utero que vamos des- cobrir as condições pathogenicas do accidente que estudamos, acompa- nhando a evolução dos phenomenos physiologicos e anatómicos nas phases successivas que a natureza desenrola no scenario mesmo da re- producção da especie. Logo depois da fecundação do ovulo observa-se para o lado dos orgãos genitaes um estado de orgasmo e turgencia con- gestiva, entretendo nesses pontos uma vitalidade toda nova destinada ás transformações que ahi se vão dar, e ao desinvolvimento do producto da fecundação; essa excitação anormal, comparada pelos autores a um gráo visinho da inflammaçâo, se acompanha de uma notável espessura da mu- 9 cosa uterina e da secreção e organisação de productos plásticos desti- nados a segurar o ovo. N’essa occasião a hemorrhagia póde ser o resultado de uma exagerada actividade organica ou de mui pronunciada volta do esforço catamenial. Mais tarde a rica vascularisação da caduca, sobretudo no ponto de adherencia com as delicadas villosidades choriaes do ovo que acaba de installar-se, explica facilmente a frequência de fócos congestos e hemorrhagicos tantas vezes encontrados em sua espessura, sob a influencia da mais ligeira causa determinante ; na terceira e quarta semana os laços vasculares são extremamente frágeis para resistir a hyperemia entretida pelo novo hospede, e então podem-se romper. No segundo mez a vascularisação nova exagera-se, a placenta entra francamente em via de formação, e com ella esse enxame de vasos sanguineos que sahindo da face interna do utero e externa do chorion se vão contornar e multiplicar de mil maneiras abraçando-se em vários sentidos e entrelaçando-se em todas as direcções, para se soldarem de- pois em uma massa unica em contacto com a caduca inter-utero-placen- taria. Uma contracção das fibras musculares moderada póde desemba- raçar os vasos do excesso de sangue que distende suas paredes ; se ella porem for intensa, spamodica, diz Jacquemier, produzirá um descolla- mento á custa dos vasos inter-utero-placentarios ou despedaçamento dos vasos da caduca uterina. Em geral a ruptura tem lugar atraz da pla- centa e perto de sua circumferencia ; então podem-se dar vastas col- lecções ou simples infiltração. No primeiro caso o sangue se aloja em uma depressão que se fórma e ahi stagna-se, ou a onda avança até ga- nhar o orifício uterino por onde escôa-se mais ou menos abundante- mente ; no segundo ha infiltração, reabsorpção ou transformação successiva ulterior. Essas hcmorrhagias podem-se dar na caduca constituindo o que os autores denominarão apoplexia placentaria, ihrombose, hematoma da pla- centa ; mais raras vezes se encontrão entre o chorion e o amnios mesmo, transformando a maior parte do ovo em uma massa sanguínea tomada por simples coalho por pessoas extranhas á arte, sobretudo nos abortos dos primeiros mezes. Com o desinvolvimento da prenhez o augmento progressivo do volume do utero embaraça mechanicamente a circulação de grossos troncos produzindo a stase sanguínea nos vasos dos membros inferiores, bacia e utero; « faz-se então um refluxo nas veias uterinas com tanto mais razão quanto ellas são desprovidas de valvulas ao menos durante a gestação » (Jacquemier). Este autor, estudando a disposição e calibre dos vasos uterinos, notou que de um lado o sangue arterial encontra nas ramificações uterinas cavidades mais amplas nos novos vascs desin- volvidos na espessura do orgão ; de outro teria lugar o contrario pas- sando o sangue das vastas galerias vasculares das veias uterinas para troncos de diâmetro consideravelmente desproporcional : elle concluio que haveria retardamento na circulação uterina, engurgitamento do systeina venoso e stase sanguínea. Cazeaux objecta que a lentidão da corrente dos troncos arteriaes para as ramificações é compensada pela rapidez desta ao passar dos capillares venosos aos troncos onde desembocâo. Joulin a proposito observa com algum máo humor que quando se acre- dita ver uma disposição desfavorável na circulação de um orgão, póde-se affirmar com segurança que o observador vio mal, pois a mechanica hu- mana nunca apresenta erros de construcçâo. : Jacquemier sustenta que a hemorrhagia é sempre de proveniência venosa ; depois as veias uterinas dispõem de uma túnica apenas, são menos elasticas que as artérias : Garimond e Cazeaux pensão que é de origem arterial. Attendendo-se á acção das causas que produzem a hy- peremia não é difficil de concluir que a perda podendo ser de origem arterial mais vezes é venosa, como pensa Charpentier. Do terceiro ao quarto mez já o aborto se desdobra em dois tempos, a placenta póde descollar-se só em parte, pois as suas adherencias com o utero são n’esta occasiâo resistentes, e ser retida até oito dias, ou mais excepcionalmente um e dois mezes depois da expulsão do embryão. 0 meu illustrado conterrâneo Dr. J. Vieira de Andrade referio-me um inte- ressante caso d’este genero; M. Wym Williams ( da America) observou mesmo um facto de retenção de placenta posterior ao aborto du- rante tres mezes (i.) A mulher perde mais ou menos abundantemente sangue emquanto resta no utero o minimo fragmento de membranas. Gendrin achou outra predisponente em certas contracções irregulares da triplice camada muscular do utero, causadas por excitação interna ou externa e observadas do terceiro mez em diante ; esta causa produ- ziria ainda congestão placentaria. Do quinto ao sexto mez essas predisponentes são menos va- (1) Annales de Gynecologie—1883 liosas em razão mesmo de haver passado o primeiro trabalho de metamorphoses do ovulo e com eiles a revolução inicial de destruição e organisação dos elementos anatómicos transitórios da nova funcção gestadôra. B. A estas causas ligadas á condição gravidica outras remotas se podem ajuntar; assim mulheres de temperamento sanguíneo, rosadas, e abundantemente menstruadas, e outras gordas, stereis particularmente predispostas se concebem, segundo Stoltz : mulheres franzinas, irritáveis e nervosas; as que se casão cedo quando a evolução geral e genesica é ainda incompleta, ou muito tarde quando as funeções se degradão iá: finalmente as que tomão um esposo em qualquer das duas hypo- theses, ou contrahem casamento consanguíneo, não podendo em taes casos gosar o producto da concepção de mais que de uma existência ephemera (Jacquemier) ; estas mulheres estão todas predispostas á hemorrhagia e ao aborto. Entre os hábitos o uso e abuso do álcool, certos excessos, leituras apaixonadas, frequência de funeções e festas ou espectaculos, a intemperança ; a herança (Depaul); moléstias agudas que perturbem a respiração, circulação e caloriíicação ; affecções chronicas, sobretudo as diatheses svphilitica, scrofulosa, e herpetica, e a hemophy- lia, hypoalbuminose, etc. ; de outro lado doenças do orgão gestador, re- troversâo, metrites, phlegmasias, induração do colio, schirro, neoplasias do corpo c do collo, adherencia do utero ao peritoneo, e orgãos vi- sinhos e ainda lesões d’estes, etc., são outras tantas predisposições. Causas occasionaes.— Citemos em primeira linha as emoções moraes tão exageradas nas mulheres gravidas; um pesar violento, uma contra- riedade da fortuna, uma alegria repentina, uma sorpresa, um susto ines- perado, a nostalgia, o ciume, o amor, a cholera, a mais frequente destas causas (Stahl), emoções que trazem uma commoção do organismo, a qual se reflecte no utero congestionando-o súbita e persistentemente. As violências externas, quédas, traumatismos, equitação, exercícios estouvados podem trazer a ruptura dos vasos uterinos, descollocamento da placenta por interposição do sangue, ou a morte do feto; os hebreus por isso, condemnavão á pena capital quem maltratasse physicamertfe uma mulher gravida. Entre os hábitos encontramos o uso do espartilho e de vestidos apertados, os resfriamentos, trazendo embaraço de circulação. O coito voluptuoso e frequente além do traumatismo coujugal, na ex- pressão de Jacquemier, e da irritação vaginal que traz uma fluxãe reflexo, que Lecat denominou phlogose amorosa, acompanha-se em al- gumas mulheres de uma exaltação sensível, que póde dar lugar á contracção uterina. Pajot crê na influencia do facto no caso de pre- disposição especial, Depaul attribue-lhe dois terços dos casos de aborto. Playrfair, Duchatelet e Jacquemier attribuem a essa causa a frequência de aborto nas prostitutas, o que nos parece tanto mais verdadeiro quanto se sabe que o aborto é frequente nas pejadas, que servem para o exercicio do tocar nas maternidades de clinica didactica. O habito menstrual segundo os autores é uma forte causa deter- minante sobretudo nas hemorrhagias dos primeiros mezes; Boerhave afflrmou que de dez abortos dados n’esta época, nove coincidirião com a época do fluxo catamenial ; todos os autores citarão factos de mens- truação durante a prenhez, e só Elssesser reuniu cincoenta casos: muitos parteiros considerão porém taes arremedos menstruaes como simples he- morrhagias, opinião a que nos inclinamos, respeitando observações de mulheres só menstruadas durante a prenhez muitos annos successivos, referidas por Churchill e Deventer, facto de que o Sr. Dr. Feijó filho teve um caso em uma preta na maternidade do hospital da Misericórdia, (i) São ainda causas occasionaes certas doenças agudas, febres trau- maticas, febres eruptivas, pneumonia, febre amarella ou perniciosa, etc., a nevralgia lombo-abdominal segundo Mitchell, certos vicios de confor- mação da bacia como a coarctação do estreito superior, doenças do orgão gestador, tudo o que póde trazer a morte do feto, affecções pla- centarias, placas fibrinosas ou infiltrações sanguíneas, lesões da caduca, inflammações de amnios, ou ainda alterações, torsão, nós, e brevidade do cordão, doenças dos orgãos visinhos, emfim todas as causas do aborto < que mui variadas e numerosas põem em contribuição a pathologia inteira no que ella tem de mais obscuro e complexo » ( Jacquemier). Entre estas se achão os emmenagogos e mais raramente a inserção viciosa de placenta nas hemorrhagias do quinto ao sexto mez. Burns e Busch citados por Chantreuil virão sobrevir desde o terceiro mez he- morrhagias em mulheres nas quaes havia inserção viciosa de placenta, e segundo Sta.rk, Sirelius e Barnes essa causa produziria frequentemente o aborto do terceiro ao quarto mez ; essa opinião não parece demons- trada a Chantreuil, que a acceita com toda a reserva: talvez que nesses (1) CòmmunicàçSo oral. casos a placenta prsevia fosse uma simples coincidência da hemorrhagia, verdadeiramente ligada a causas diversas. Symptomatologia. Muitas vezes a hemorrhagia uterina se manifesta inopinadamente e nas melhores condições de prenhez a mulher é bruscamente accomettida de uma perda; a regra porém é ser esta precedida de prodromos, prenúncios da tempestade que se arma para o utero. A paciente se queixa de uma dôr em um ponto do utero, na região sacra, no hypogastro acompanhada de fadiga, mau estar geral, indolência dos membros e frequentes necessidades de micção e defecação; ao lado destes symptomas de congestão uterina podem-se notar os de plethora geral com todo seu cortejo. Quando a contractilidade precede a congestão além de mau estar observão-se ás vezes calefrios irregulares, ou erráticos, e movimentos spasmodicos dos membros. Ha casos em que estes symptomas são mascarados, poucos accentuados, como nos abortos muito prematuros, e até silenciosos; quando existem precedem a hemorrhagia por um espaço de tempo variavel de algumas horas a muitos dias segundo a natureza da causa. Quando a extravasão tem lugar, depois de uma perda copiosa póde-se notar pallidez da face, fra- gueza do pulso e, nos casos graves, abaixamento de temperatura, lipo- thymia, depois alterações do fácies, soluços, delirio ou coma, convulsões, suores frios e a morte. Se a perda é insignificante, o sangue não chega ao exterior, aloja-se na caduca ou annexos do feto e a perda é interna; mais vezes porém a fluxão é abundante, o sangue extravasado ganha o canal utero-va- ginal e a perda é externa. A. No primeiro caso a hemorrhagia leve póde-se dar silenciosa- mente ; grave, porém, póde trazer descollamento da placenta, ou apoplexia placentaria, manifestando-se por sensação de peso, dores lom- bares, cólicas, cephalalgia, vertigens, anciedade précordial, etc.; então a primeira quantidade de sangue, que ganha o orifício uterinó do collo, tem tempo de coagular-se e obtural-o ; o acumulo de liquido se faz no in- terior podendo-se notar desinvolvimento súbito e riotavel do ventre, tensão da parede uterina ou verdadeira fluctuação : se o feto 'morre então por descollamento placentario, emvistà da massa sariguinea re- presada, na prenhez adiantada deixar-se-ha - de perceber os movimentos activos d’aquelle ; as vastas hemorrhagias internas são todavia mui raras nos seis primeiros mezçs. B. Na perda externa o sangue depois de acumular-se no utero corre para o exterior a principio com abundancia, ora de um modo continuo e sem interrupção, ora em golphadas que voltão depois de curtos intervallos; a perda suspende-se para tornar com certa força ou por jactos, e assim continua com alternativas de diminuição, suspensão e augmento, segundo Jacquemier. Até o segundo mez esse fluxo em geral pouco abundante muito se assemelha em sua marcha e apparição ao corrimento catamenial, com o qual as mulheres commummente o confundem. Do segundo ao terceiro mez se o feto está morto, a he- morrhagia é tanto mais leve quanto mais tempo ha decorrido após o decesso; ha pouca tendencia á perda, mas esta póde ser muito tenaz e prolongar-se de uma a duas semanas ; a estes signaes se ajuntão os da morte do feto. notão-se modificações para o lado dos seios e do collo uterino, que póde estar entreaberto, e signaes geraes variaveis segundo a época da prenhez e o tempo decorrido depois de sua morte. Se o feto está vivo não é rafo observar-se phenomenos geraes francos, des ordens circulatórias, dores sacro-lombares irradiando-se para as coxas, pulso forte e accelerado, ás vezes febre franca: se as contracções con- tinuão augmentando o descollamente do ovo, a perda se faz á cada dor. Emfim o ovo vivo tendo mais seguras adherencias com o orga- nismo materno exige maiores esforços do utero, o trabalho póde-se prolongar e com elle a hemorrhagia; outras vezes a hemorrhagia primi- tiva depaupera e enfraquece a paciente antes que o trabalho de ex- pulsão haja começado, sem que o collo haja experimentado a dilatação, que não se observa n’esta época. Do terceiro mez ao quarto a ex- pulsão se faz em dois tempos ás mais das vezes, o ovo é todo placenta no dizer de Pajot, esta tem volume maior que o embryão, e se a expulsão deste teve lugar, a retenção dc membranas póde dar-se, pois de um lado a contracção uterina é fraca para vencer tão intimas adhe rencias ; de outro o orifício que deu passagem ao embryão é pequeno para a massa placentaria que o tem de atravessar; se o descollamento é parcial a perda é em geral considerável, podendo no caso de descol- lamento total ser moderada ou só abundante no momento da expulsão da pjacenta. Quando restão no utero fragmentos de membranas, o que não é ditfícil explicar attendendo as intimas adherencias da caduca n’esta época, cheia ainda de vitalidade e não fácil de exfoliar-se como na prenhez a termo, a hemorrhagia persiste sempre com uma marcha irregular e póde-se tornar perigosa mais por sua duração que pela quari- tidade de sangue de cada nova perda. Hecking e Cumin citados por Charpentier referirão casos mesmo de retenção durante quatro mezes e meio depois do aborto Segundo Devilliers, do quinto ao sexto mez as perdas são menos abundantes e prolongadas ; e quasi sempre secunda- rias pois o descollamento tem lugar depois da expulsão do feto ; salvo casos de inserção viciosa, em que a perda póde ser fulminante, ou grave hemorrhagia interna (traumatismo, etc). N esta época os symptomas de expulsão já se approximão dos do parto prematuro. Diagnostico. As perdas internas leves sobrevindas nos primei- ros tempos da prenhez se revelão por symptomas obscuros e confusos furtando-se de um modo deplorável ao diagnostico ; nos vastos derrames internos o descollamento do ovo seria a consequência e com tile o augmento de volume do utero de um modo rápido, observando-se de outro lado os symptomas precursores do aborto que já se ensaia, ou o grave cortejo symptomatico das grandes perdas. Nas hemorrhagins externas o sangue extravasado póde ser expres- são de uma reapparição menstrual retardada, sobretudo nos primeiros mezes em que são tão precários os signaes de gravidez, deixando já de parte os casos de menstruação durante a prenhez ; outras vezes a hemorrhagia depende de uma affecção da vagina ou do utero. Como encontrar a verdade em tão embaraçosa emergencia ? Segundo Charpentier deve-se insistir na causa do accidente e pro- curar esclarecel-a por todos os meios; todavia o diagnostico n’estes casos será ainda por muito tempo illusorio emquanto os progressos da Obstetrícia não nos offerecerem criteriums seguros para reconhecer a prenhez nos primeiros mezes. Comtudo « se uma mulher habitualmente bem menstruada cessa de sel-o subitamente sem causa apreciável, se essa suppressão é acompanhada de outros phenomenos racionaes de prenhez, se as dôres persistem apesar da hemorrhagia, se apparecerão sob a influencia de causa violenta, se tem alguma cousa de insolito em sua intensidade e duração, póde-se concluir que trata-se de um aborto; o diagnostico adquire mais certeza se a hemorrhagia é abundante, se ha coalhos e alguma dilatação do orifício do collo » (Cazeaux). Reconhecida a prenhez, resta-nos inquirir se a hemorrhagia é pre- monitória do aborto, se está sob dependencia de um aborto incompleto ou se é consecutiva á completa expulsão do ovo. i°. Os symptomas geraes do aborto, sobretudo a marcha lenta da perda sanguir.ea, ensaios de contracção uterina percebidos pela apalpação, o exame dos coalhos hemorrhagicos e do estado do collo permittirão em muitos casos reco- nhecer a perda primitiva. 2.° Quando porém o practico é chamado tarde se a perda ha sido abundante a situação é inais embaraçosa; nos casos de retenção de membranas depois da expulsão do embryão, quando nada é possivel colher a respeito dos caracteres do sangue a marcha da hemorrhagia, a natureza do corrimento sanguíneo são os únicos meios de chegar ao diagnostico ; a perda reapparece com fre- quência, exacerba-se, suspende-se insidiosamente para fazer explosão n’um momento dado, e não cessa em quanto as membranas são retidas: de outro lado o sangue sahe misturado de mucosidades e detritus negros com parcellas de secundinas, a infecção pútrida declara-se, os lochios são fétidos, podendo estes phenomenos comprometter a saude da pa- ciente se o practico não intervem de qualquer modo. Emfim os autores citarão factos de membranas transformadas no utero em molas carnosas que são expulsas mais tarde, ou de reabsorpção de placenta (Naegele, Osiander, etc ). 30. A hemorrhagia posterior ao aborto, raramente depen- dente de inércia simples, é quasi sempre causada pela expulsão incom- pleta dos annexos fetaes. —a.) Ao hemorrhagias leves raramente compro- mettem a prenhez, porém se ellas se repetem muitas vezes acabâo por determinar o aborto; muitas vezes mesmo ellas são a expressão da morte do feto determinada por perdas internas ou causas diversas. De um modo geral, ellas produzem tanto mais vezes o aborto quanto mais nova é a gravidez quando são mais ou menos graves. Quando a causa productora é de acção lenta, quando ha pheno- menos geraes que conjunctos possão trazer a interrupção da prenhez, sobretudo se a mulher foi sujeita a abortos anteriores, uma prophylaxia acertada ou uma vigilançia attenta, prompta á primeira manifestação do derrame sanguíneo podem vir muito a tempo e attenuar a significação d’este. Tivemos occasião no fim do anno passado de prestar cuidados a uma pessoa de nossa familia, pluripara, casada, victima de hemorrhagias uterinas e abortos anteriores que tendo-se curado de uma chloro-anemia confortou-se e concebeu ; no principio do quarto mez manifestou-se uma perda leve de marcha irregular que se prolongou por alguns dias. A observação de certas cautelas hygienicas aconselhadas, a prescripção de alguns tonicos e correctivos da nutrição, algumas gottas de laudano em chlyster bastarão para suspender completamente a hemorrhagia ; e quando escrevemos estas linhas ella tem já dado a luz com o mais feliz successo a uma creança do sexo feminino. Ha entretanto causas bruscas de acção immediata que trazem su- bitamente desordens irreparáveis, e que é impossível prevenir, assim como não se póde arredar bôa porção das predisponentes, as quaes, digamos de passagem, influem certamente mais que as determinantes na producção do accidente que estudamos. Charpentier entre outros re- ferio todavia observações em que o aborto não seguiu-se depois de graves extravasações ; mas havendo em taes casos um descollamento parcial da placenta, o feto prejudicado em seu desinvolvimento póde ainda mais tarde morrer na cavidade uterina ; queremos crer pois que nas graves perdas a prenhez em regra é compromettida. b).—Em relação á mulher a gravidade varia com a época da prenhez, a intensidade daí; causas productoras e o estado constitucional da pa- ciente, pois, em diversidade de condições, uma hemorrhagia sem conse- quência em uma, póde ser até fatal em outra paciente. Nas primeiras semanas, quasi sempre pouco abundantes essas perdas não passão de uma indisposição; do segundo ao terceiro mez ellas podem ser mais sérias ; mas é do terceiro ao quarto que ellas podem ser gra- víssimas por sua duração e frequência. N’esta época além da retenção de placenta não é raro observar-se a inércia como consequência do cansaço e do esgotamento do utero incapaz de desembaraçar-se dos annexos fetaes; a perda póde voltar caudalosamente e siderar a puer- pera, quando a septicemia não sobrevem em um organismo prostrado e sem energia vital. Do quinto ao sexto mez menos facil de dar-se póde comtudo sobrevir formidável a hemorrhagia. Comprehende-se pois com que reservas é necessário pronunciar-se sobre o desfecho actual ou pos- terior em taes casos ; tanto mais quanto observações se tem registrado, e não são rarás, de hemorrhagias abundantíssimas, cercadas as vezes de circumstancias deploráveis, acompanhando-se desse sinistro concerto de symptomas graves que annuncião uma terminação próxima, pondo em alarma e consternação a familia e os amigos, e em que a morte não sobreveio ! E’ que a mulher ainda aqui como em tudo se parece com a creança : nunca em taes casos o prognostico póde ter precisão, e re- leva ser discreto no juizo a proferir. Quando a perda poupa a mulher, isto é, quando esta salva-se em risco de vida, a saude ulterior compromette-se e sobreveni um estado de fraqueza e anemia de que a infeliz tem muitas vezes difficuldade em restabelecer-se : de todas as causas a mais funesta n’este ponto de vista é o aborto provocado por emmenagogos ou manobras internas. Tratamento.—A- Em primeira linha apontaremos os meios preventivos e prophylacticos no intuito de corrigir toda essa serie de pre- disposições funccionaes e accidentaes que em concurso com a mais leve causa occasional podem muitas vezes perturbar a marcha da prenhez. Nas mulheres de temperamento sanguíneo, vigorosas, o regimen moderado, a sobriedade, as sangrias muitas vezes repetidas durante a gravidez ; nas chloro-anemicas ou lymphaticas os tonicos amargos, fer- ruginosos, arsenicaes, vinhos generosos, o pó de sabina (Sauter), banhos frios e de mar antes ou durante a prenhez ; nas diatheses os meios apropriados sobretudo na syphilitica os mercuriaes, na herpetica os arsenicaes, na cachexia palustre o sulphato de quinino, a pereirina, o vieirino; nas afifecções dos orgãos da geração, deslocamentos uterinos, endometrites, ulceração varicosa do collo, etc., as indicações correctivas e curativas ; em todas as mulheres combater a constipação, prohibir o uso de espartilhos, que entretem a congestão uterina, mas organisações impressionáveis e nervosos vedar as diversões apaixonadas, a presença no leito conjugal, n’uina palavra fazer observar os preceitos hygienicos da prenhez, e no caso de abortos anteriores precisar a causa do acci- dente e providenciar de modo a subtrahir a prenhez á reproducção de taes embaraços. Quando os prodromos da perda uterina se manifestão annunciando a hyperemia que se manifesta em definitiva, seja qual for a causa pri- meira, é necessário aconselhar o repouso physico e moral, o decúbito horisontal com a bacia um pouco elevada, meio de que se não deve abusar pois pòde trazer a inapetência entre outros inconvenientes; o silencio, ar livre junto ao leito da emferma, alguns laxativos brandos para desimpedir o ventre, tisanas temperantes ligeiramente aciduladas, compressas frias no baixo ventre, na parte interna das coxas ou orgãos genitaes, são meios ainda muito aproveitáveis. Se os symptomas não se dissipão o laudano de Sydenham na dóse de I5 á 20 gottas, prece- dido de um clyster emolliente de malvas ou glycerina (Charpentier), administrado por via rectal de manhã e de tarde, ou mais vezes se é necessário : o opio é admiravelmente tolerado pelas mulheres pejadas e chegou-se administrar 40, 60 e 100 gottas de laudano em vinte e quatro horas sem accidente. Duncan foi mesmo a dar onça e meia em nove horas e 100 gottas nos seis dias posteriores ao accidente (!). Nas mulheres que recusão os clysteres Charpentier prescreve suppo- sitorios de 1 centigrammo de extracto de belladona, 2 centigr. de chlo- rydrato de morphina e q. s. de manteiga de cacáo; mas prefere o laudano. Nos casos de plethora verdadeira se o pulso é cheio e frequente, a constituição athletica, em vez de uma leve sangria de 150 a 200 gram- mos practicavel em outros casos, a sangria geral póde ser muito util segundo Depaul, Deviliiers, Pajot, Triaire e Cazeaux. Todavia as idéas modernas sobre o valor desse meio espoliador nos impõem extrema reserva no seu manejo. « Sangrar em uma perda incipiente, sem conhecer se ella cessará ou se prolongará é accender uma vela pelas duas extremidades, diz Hubert. » Smellie e Gendrin louvarão ainda as emissões locaes na vulva, anus, verilhas, e ao nivel das gotteiras sacras; Clertan deveu-lhes muitos successos. Outros as aconselhão longe da bacia sobretudo nos seios ; n esse caso a sympathia entre estes e utero contribuiria para o successo. B. Se a hemorrhagia apparece apesar d’estes cuida dos, ou se ha- vendo já começado zomba d’elles, restão-nos os sinapismos longe da bacia, injecções frias no collo do utero rejeitadas por alguns, o gelo, o acido borico empregado pela eschola italiana, o nitrito de amyla (Barnes) e o chloroformio, meios todos inferiores ao laudano. Se a perda grave se acompanha de dores intensas e expulsivas, se o collo admitte a penetração do dedo, se, na prenhez adiantada, as membranas estão rompidas, o aborto é inevitável. A primeira indicação, diz Barnes, é esvasiar o utero, que ao contrahir-se irá cerrar os orifícios vasculares. Levret e Hohl inventarão pinças e Stark propoz um simu- lachro de colher para extracção do ovo ; mas, como diz o eminente parteiro inglez, esses instrumentos arrancão o ovo em vez de descollal-o delicadamente, e o dedo é um instrumento intelligente que descolla o ovo como a casca de um fructo, e não por avulsão, devendo ser prefe- rido. A paciente estando deitada e com as pernas dobradas em flexão e as coxas, com uma das mãos o operador sustenta o fundo do utero de cima para baixo o que torna o collo mais accessivel na vagina; çorp a outra neste canal elle introduz o dedo que deve em geral pene- trar até o fundo do utero para extrahir o ovo; muitas vezes é desne- cessária a introducção da mão na vagina, o que é muito doloroso, devendo-se empregar o chloroformio quando se houver de o fazer. No caso de retenção de membranas os autores se dividem pensan- do uns que se deve o mais promptamente possível terminar o delivra- mento e outros que se deve esperar, apenas auxiliando e corrigindo os esforços da natureza. Barnes aconselha a therebentina e o tampão como meios hemostaticos, emquanto se dilata o collo com a haste de lami- naria para extrahir as membranas ; em taes casos somos d’aquelles que aconselharão a expectação armada, entre outros Baudelocque, Lachapelle, Moreau e Pajot. Póde comeffeito a parturiente extenuada e exhaurida as mais das vezes n’estes casos, ou por lentidão do trabalho ou duração da perda, resistir tão graves manobras ? De outro lado não são estas muitas vezes infiéis e pouco seguras em seus resultados ? Só entendemos que se deva intervir quando haja signaes de putrefacção de membranas ou quando a hemorrhagia ameaçadora, incessante, caudalosa o exige. Se assim não acontece podemos applicar o tampão, que determina não só a formação de coalhos obturadores que se oppõem á passagem do sangue, como por sua irritação sobre o collo augmenta a contracção uterina; sómente seria necessário vigiar a sua applicação na prenhez adiantada para prevenir a perda interna. Na segunda parte deste tra- balho faremos a descripção do tamponamento vaginal. O centeio esporado só deve ser empregado se a placenta pendente já do collo conserva-se presa ao utero por insignificantes fragmentos. Além desses meios aconselhou-se a electricidade, as titillações do collo, a sabina e o sulfato de quinino. Este ultimo meio, que se emprega então na dóse de cincoenta centi- grammos a dois grammos, parece util sobretudo como agente ocytoxico no caso de retenção de placenta ; graças a elle o Dr J. Senna (de Minas) um dos talentos mais conspícuos e cultivados que fazem honra a esta Faculdade, salvou minha mâi de igual accidente depois de um aborto de tres mezes e meio, formidável hemorrhagia, começo de infecção pútrida e os mais graves e desesperadores symptomas. Quando o corrimento é fétido applicão-se injecções detersivas e des- infectantes de permanganato de potássio (i:ioo) ou de acido phenico (i:iooo); em caso de septicemia o Dr. Alexander depois de uma perda, empregou injecções hypodermicas de acido phenico de quatro em quatro horas com uma solução de 2|: ioo, aquecida a 33,0 conseguindo com- bater a hyperthermia, e obter o restabelecimento prompto e completo da enferma (i). Depois de sustada a perda deve-se combater as conse- quências d’esta ; Burns aconselha o opio como excellente meio de dissi- par o mau estar e prostração de forças ; o Dr. Chéron recommenda o arseniato de strychnina que, sobre sua acção sobre o utero, tem a van- tagem de obrar como tonico, sendo portanto superior á ergotina. A formula de que usa é: i centigr. de ars. de strychnina, e i decigrammo de extracto de belladona para 2o pilulas, de que se administra até seis no máximo antes de cada refeição (2). E’ ocioso recommendar quanta vigilância e attentos cuidados devem rodear nos dias subsequentes uma enferma que escapa a tamanho perigo. (1) New-York—mecl. Journal and obstetr. revieio. — Agosto de 1882. (2) Revue Medico —ichirurgicale cies maladies cies femmes.—Janeiro de 1883, SEGUNDA PARTE Hsmorrhagias dos trss ultimas meses da prenhez s do trabalho ds parto Na inserção normal de placenta muitas das causas geradoras do aborto podem trazer uma hemorrhagia durante o ultimo trimestre da prenhez ou durante o trabalho ; a ruptura do cordão umbilical, a re- tracção brusca do utero, o thrombus vulvo-vaginal, as rupturas do corpo ou do collo uterinos são realmente causas especiaes imputáveis de he- morrhagias d’esta época; mas nenhuma representa em sua producção, quanto á frequência, o papel proeminente da inserção viciosa de placenta, a que é preciso attribuir quasi todas as perdas que sobrevem antes ou durante o trabalho. Rigby chamou accidentaes as primeiras, reservando a denominação de inevitáveis para as segundas ; em rigor uma e outra expressão são infiéis e rejeitáveis. Por convenção e commodismo acceitaremos com os autores a primeira apenas, estudando em primeiro lugar o accidente mais commum e depois tratando rapidamente das outras perdas. I. HEMORRHAGIAS POR INSERÇÃO VICIOSA DE PLACENTA Quando a placenta em vez de inserir-se no fundo do utero, como acontece normalmente, ou nas paredes lateraes, implanta-se na visinhança do orifício interno do collo ou sobre este, diz-se que ha inserção viciosa, ou placenta prcevia, na phrase dos parteiros inglezes. Ainda que os autores antigos tivessem occasião de encontrar a placenta na região in- ferior do utero, foi Portal em 1685 o primeiro de seus contemporâneos que notou a sua inserção n’este ponto ; porem as pesquizas de Levret, diz Depaul, constituem a memória mais importante que a este respeito haja sido publicada no século ultimo. Levret demonstrou irrespondivel- mente a existência da anomalia, relatando factos de observação própria e dados necroscopicos communicados á Academia de sciencias de França, citando consignações semelhantes de Petit, Platner, Heister, Von Hoorn e Schãcher, cuja observação remonta ao anno de 1709. Pensa Char- pentier, porém, que sõ de Baudelocque (1824) para cá admittiu-se o facto, começando então a reacção contra os erros antigos, que não tar- dou a exagerar-se; chegando Gusserow a considerar como excepção aquillo que hoje se chama inserção normal. Tres variedades distinctas admittem os autores pela maior parte : i.a inserção total ou central sobre o orifício do collo que seria coberto pela placenta centro a centro; 2.a parcial; 3-a marginal, ou nas visi- nhanças do orifício, sem attingil-o. Mme. Lachapelle adinittia mesmo uma quarta variedade intra-cervical na cavidade do collo uterino, ainda contestada por alguns autores ; em uma memória lida á sociedade de Medicina de Paris em 1881 o Dr. Marshall sustenta a existência da va- riedade intra-cervical ou primitiva mente, fixando-se o ovo directamente na cavidade do collo, ahi nutrindo-se e desinvolvendo-se ; ou secundaria- mente de modo que o ovo em meio de seu desinvolvimento normal passasse em consequência de circumstancias particulares da cavidade do corpo para a do collo « onde contrahiria novas inserções placentarias ; tal prenhez ectopica mais frequente nas primiparas não é mui rara, e termina necessariamente no momento da extrema extensilidade do collo, isto é habitualmente para o terceiro mez. » A primeira especie obser- vada por Tarnier, Rokitansky, e Pajusco entre outros, é acceita por The- venot que considera a segunda como forma de aborto com retenção mais ou menos prolongada do ovo. Frequência. Miiller sommando os resultados das maternidades de vários paizes e as estatísticas de alguns parteiros notáveis, sobre 876.432 partos achou 813 vezes a inserção viciosa de placenta, ou uma vez em 1.078; em relação á idade em 248 casos notou maior frequência (73 vezes) dos trinta a trinta e cinco annos; em relação ao numero de prenhezes em 1.474 casos apenas 127 mulheres erão primiparas e 1.347 multiparas. Jiidell admitte 21 casos por 100 na producção do aborto, e quanto a recidivas Miiller só notou 7 vezes em 923 casos. Emfim é rara na prenhez dupla, tem-se encontrado em pessoas da mesma familia e se- gundo Miiller a inserção central seria mais frequente nas pluriparas, que nas primiparas. Cansas. No estado actual da sciencia nada ha de positivo a este respeito ; hypotheses erróneas, extravagantes ou imaginosas se lião defen- dido sem que nenhum facto claro as tenha sanccionado. Assim para Schu- rigius era a estação de pé depois do coito fecundante ; para Scanzoni o amollecimento e relachamento do utero unidos á dilatação de sua cavi- dade; para Cazeaux uma tumefacção insufficiente da mucosa, indo o ovo reter-se no ponto mais declive onde seria fecundado, hypothese contra- dictoria, segundo Depaul, com o que se sabe hoje sobre o ponto da fe- cundação ; emfim Sirelius pensava em contracções pathologicas trazendo um aborto suspenso ; Guattani a attribuia á dansa e certos allemães a creem epidemica (!) Anatomia pathologica. A placenta praevia em regra é menos pesada que a normal a termo, muito mais delgada e extensa em um dos diâmetros que pode ser o duplo ou o triplo do transverso, trazendo-lhe a forma de ellypse allongada; mudanças de forma mais curiosas se tem observado ainda : « algumas vezes, diz Sirelius, ella se apresenta como uma membrana sobre toda a superfície do chorion, ou ha duas placentas distinctas, ou, o que é mais frequente, a placenta é incompletamente divi- dida por um sulco que vai do bordo livre ao meio d’esta.» Essa atro- phia, na inserção central, da porção que cobre o orifício só é acceita por Matthews Duncan em casos muitos raros ; e Braiin não a attribue como Sirelius a modificações ovulares primitivas, porem a uma separação sobrevinda prematuramente a este nivel da placenta. Não é raro ver uma porção transformada em tecido conjunctivo ou degenerescencia gor- durosa, d’ahi cotyledones isolados, placenta succenturiada. Na placenta normal a espessura cresce da circumferencia para o centro o que seria inverso na inserção viciosa central (Genth, Rigden); esta nota acceita pelos autores parece contestada por Ingerslev (de Copenhague). Segundo este autor que se basea em 31 casos, a visinhança do ponto em que se insere o cordão é a unica parte espessa e compacta e o resto do orgão apresenta o aspecto de uma membrana semeada de grupos villosos, que formão protuberâncias nodosas na superfície do chorion, podendo o disco placentario affectar a forma de uma ferradura (l). Muitas vezes ella cons- tará de lobulos separados por pontes membranosas, e examinando-a en- contrão-se os cotyledones visinhos do orifício achatados, a substancia placentaria como amontoada sobre si mesma, e o microscopio revela uma metamorphose conjunctiva do tecido placentario, reunida á degenerescencia gordurosa dos elementos das villosidades. Miiller considera este estado não como degeneração de derrames sanguíneos ou infiltrações, mas como da essencia mesmo da placenta prasvia de que é characteristico. Se a hemorrhagia tem lugar só no momento do trabalho o tecido placentario apresenta-se deprimido, homogeneo, incorporado ao sangue, e frágil. Se sobreveio muitas vezes antes, porem, o segmento inserido no collo é mais extenso, e as alterações do bordo descollado não são as mesmas em todos os pontos. Gendrin divide então a placenta em tres zonas con- cêntricas. Na central o tecido é denso, amarello-griseo, frágil e atraves- sado de filamentos esbranquiçados ; ahi se notão coalhos adherentes, e na superfície manchas brancas mais ou menos confluentes ; na intermédia o tecido é friável de mais, interrompido na continuidade de sua trama por fócos sanguíneos ; na mais excêntrica encontrarão-se alterações obser- váveis nos casos de inserção parcial, e apoplexias nas camadas superfi- ciaes. As alterações mais internas ou das zonas concêntricas correspondem ás hemorrhagias mais antigas. Segundo Miiller e Braiin o cordão mais frequentemente nascendo fóra do centro, teria sua inserção no bordo mais visinho do collo, o que explica a frequência de sua procidencia. Mechanismo da hemorrhagia. Antes de Levret e Rigby o tratamento destas hemorrhagias era puramente empírico, pois a placenta praevia era considerada uma causa inevitável destas. Levret foi o primeiro auctor que fundamentou uma theoria sobre o seu mechanismo: até o quinto mez o collo não toma parte no desenvolvimento do utero, mas a partir deste momento elle concorre também para ampliar a cavidade do orgão, encurta-se, e sua base dilata-se. A placenta fixa sobre esta não pode acompanhal-a em seu alargamento, e dahi ruptura dos laços vascu- lares e hemorrhagia. Esta doctrina, transmittida tradicionalmente e acceita sem exame por todos os parteiros na Inglaterra, Allemanha e França, era fundada (1) Ánnales de Gynecologie, Março de 1883. sobre um erro anatomico e não explicava todos os casos, entre outros os de inserção marginal; Stoltz, Duncan, Weitbrecht demonstrarão, porém, que a dilatação do collo bem longe de dar-se de cima para baixo fazia- se em sentido inverso, era pois necessário formular outra hypothese co- herente com os factos, por quanto a theoria de Levret e Velpeau quando muito poderia explicar as perdas das ultimas semanas da prenhez e do trabalho de parto. Era justo que coubesse a Jacquemier orientar a opi- nião scientifica e trazer uma interpretação que é ainda hoje acceita pela maior parte dos práticos contemporâneos. Para elle a hemorrhagia não depende da inserção viciosa sobre o orifício interno, mas de suas relações com o terço inferior do utero; ora é no ultimo trimestre que as fibras deste segmento se desinvolvem rapidamente, em quanto que as dos dois terços superiores o fazem nos seis primeiros mezes, tornando-se o utero ovoide de piriforme que era ; de outro lado o desenvolvimento da placenta é muito mais rápido durante a primeira que durante a segunda épocha da prenhez. Ora quem não vê n’esse desincontro de desinvolvimento, n’essa falta de parallelismo no crescimento do continente e do conteúdo, ligado á anomalia da inserção placentaria, o repuxamento das superfícies super- postas, a ruptura do tecido cellulo-vascular, o descollamento e a hemor- rhagia ? Assim concebida esta theoria satisfazia a todas as interrogações da questão, e não lhe foi diffícil conquistar a vaga deixada ao lado da an- tiga explicação, que permaneceu para as perdas do fim da prenhez e do trabalho. Observou-se entretanto casos authenticos de inserção viciosa sem. hemorrhagia durante a prenhez, e casos mais raros em que ella falhou mesmo durante esta e durante o trabalho ; em rigor a explicação de Jacquemier e Levret poderia applicar-se aos casos de inserção parcial} mas não assim nos de inserção central. Jacquemier attribuia o facto ou a um descollamento total, ou de um lado apenas em uma certa extensão até o orifício, dando-se lentamente e muito antes do trabalho ; coalhos obturarião os seios uterinos, que depois experimentarião um processo obliterador. Simpson explica o phenomeno pelo descollamento da placenta e morte do feto, sustentando falsamente que o sangue da hemorrhagia provem da placenta. Rarnes observando a ausência da perda em um caso em que o feto estava vivo imaginou em 1845 a sua conhecida theoria. Ellç divide o globo uterino em tres zonas por dois círculos parallellos ao seu equador ; a do fundo ou superior é a zona de inserção normal ; a do centro ou do meridiano, não perigosa quanto a descollamento pre- maturo, mas podendo causar obliquidade uterina e suas consequências; a. inferior sobre a qual a inserção é perigosa, podendo haver descollamento durante o trabalho. Quando a dilatação do orifício chegou a seu termo necessário e as contracções uterinas parão a hemorrhagia do ponto descollado (zona cer- vical), o trabalho torna-se normal, e é para ahi que convergem os esforços da natureza, embora muitas vezes mallogrados. Na perda durante o tra- balho o primeiro descollamento é devido a um excesso de desinvolvimento do orgão sobre o do collo, que não foi detinado para viver em paz coin a pla- centa ; a hemorrhagia nada tem que ver com o trabalho, é frequente na época do nisus catamenial, que favorece o descollamento sobre os bordos do orifício tornando a placenta mais ampla que a superfície de sua im- plantação, o que traz a perda: sob a influencia da irritação produzida por este primeiro descollamento, da infiltração da placenta, ou de coágulos in- ter-utero-placentarios, a contracçâo apparece e pode descollar o resto do orgão até o circulo polar inferior, cujo limite deve-se conhecer com pre- cisão, e que fica mais ou menos a 76 millimetros do centro do orifício. Operado o descollamento inevitável da zona cervical, se a hemor- rhagia persiste, é porque ou o utero não está maduro, sua potência con- tractil é insufficiente n’esta epocha ; ou porque as anteriores perdas di- minuirão e prostrárão a força vital. Depaul objecta, assim como Matthews Duncan antes d’elle, que esse excesso de expansão do ovo deveria então trazer o seu descollamento quando a inserção é no fundo muito mais vezes, pois que este no septimo ou oitavo mez tem attingido seu inteiro desinvolvimento: Charpentier quer fazer sentir que antes de Barnes, Le- groux affirmára que a hemorrhagia se fazia durante a diástole uterina, e que o sangue acumulado durante esta era expulso pela systole. Bitot (I) explica a ausência ou pouca frequência da perda, pela ir- regularidade de disenvolvimento do utero no segmento inferior; tal de- sinvolvimento, enorme na parede antero-inferior, é menos notável na lateral e insignificante na postero-inferior ; por outros termos, em tempo igual a região posterior cresce como dois ou tres, emquanto a anterior amplia-se como oito ou dez; facto que deve evidentemente influir na (1) These de Paris — 1880. epoca e extensão do descollamento. Assim de accordo com a orientação da placenta se poderia fixar a lei da epoca e abundancia da perda desde os vastos derrames até a ausência d’estes. Jiidell foi o unico que notou em suas observações a importância da orientação placentaria, e portanto a falta de dados experimentaes e observados adião o juizo que se possa pronunciar sobre a influencia da longitude da inserção na producção d’estas hemorrhagias. Delore rejeita a opinião de Jacquemier e attribue a perda em todos os casos ás contracções insensíveis do utero observáveis sobretudo do sexto mez em diante, maxime á noite ; haveria um augmento de pressão na cavidade uterina que iria decrescendo do fundo do utero para a parte visinha do orifício, e o sangue affluiria para um ponto mathematico em que a pressão é zero, dando-se ahi a ruptura dos seios placentarios, e he- morrhagia, que persistiria uma vez abertos os vasos (1). Esta opinião nem por si tem o mérito de novidade, pois já M. Duncan, depois de sus- tentar que as perdas da placenta praevia, raramente dependentes do des- collamento do orgâo, sobrevem mais vezes : i.° pela ruptura de um vaso utero-placentario ao nivel ou acima do orifício ; 2.0 da ruptura de um seio marginal na area do descollamento prematuro, espontâneo, na in- serção parcial e marginal ; 3.0 pela separação parcial da placenta produ - zida por um choque, queda, etc.; 4.0 pela separação parcial da placenta, consequência de contracções uterinas, que determinão ligeira dilatação do orifício uterino, diz «que são estas hemorrhagias favorecidas por condições anatómicas particulares no caso de inserção viciosa, tão bem como por outras circumstancias de que algumas são conhecidas tal é o augmento da pressão do sangue, pressão qne seria menor se a placenta fosse inse- rida normalmente» (2). Bitot finalmente observa que este ultimo autor faz intervir o traumatismo, quando é characteristico destas perdas sobrevirem durante o repouso. Assim não seria para a natureza d’este trabalho expor e criticar todas as impugnações que se tem feito ás theorias mais notáveis sobre esta interessante questão, ainda pendente. De resto não é talvez errado affírmar, que, á força de quererem encontrar uma lei mathematica presi- dindo ao mechanismo das perdas da prenhez e do trabalho nas diversas (1) Delore et Lutaud, — Traite practique de l art cies accouchements.— Paris, 1883. (2) Matthews Duncan, Sur le mechcmismé de Vaccouchement, et reclierches sur linser- tion vieieuse du pl., t-rad; de Budin— 1876. variedades de inserção viciosa, e interpretar de um modo uniforme as consequências da anomalia, os auctores desviarão-se um pouco mais do que era necessário. Pensamos que seja impossivel achar uma inter- pretação dos factos contra a qual não seja facil arvorar observações cli- nicas em desaccordo. Por contar com essas excepções á regra, no fim de conta explicáveis mais ou menos satisfatoriamente, preferimos a the- oria de Jacquemier e Levret, porque ella nos parece mais em harmonia com a physionomia clinica d’estas hemorrhagias, acreditando, com a observação dos autores, que em certos casos estas são apenas accidentaes Em certos casos a ausência de hemorrhagia se pode explicar pela retracçâo uterina consecutiva á ruptura das membranas antes do trabalho e pela applicação da cabeça do feto sobre o segmento inferior no qual esteja inserida a placenta, á maneira de um tampão interno. Emfim, segundo Duncan, o mechanismo de cessação da perda se faz ainda por meio de coalhos nos vasos ou ao nivel da superfície he- morrhagipara, mudanças de forma nos seios uterinos, anemia local ou ge- ral, diminuição ou ausência de uma pressão sanguínea indirecta, pressão exercida pelo feto, separação parcial ou completa da placenta, escorri- mento do liquido amniotico e marcha do trabalho. Marcha e diagnostico. Ordinariamente as hemorrhagias na pla- centa praevia, raramente unieas, são separadas por intervallo de um mez tres semanas, quinze, oito, dois dias e mesmo algumas horas. Simpson em 89 casos notou 3 antes do sexto mez ; do sexto ao septimo 5 ; do septimo ao oitavo 19; do oitavo ao nono 19; e no nono mez 43 vezes. Segundo Naegeie e Ingerslew, a epoca do primeiro derrame seria tanto mais remota do trabalho, quanto mais baixa fosse a inserção. A perda sobreveni no repouso, durante o somno ou uma preocupação pacifica; é pois insidiosa e sem prodomos. A mulher acorda banhada em sangue, ou mais frequentemente a primeira manifestação é insignificante e passa desapercebida, sendo mui variavel sua duração de algumas horas a dois ou mais dias ; uma segunda extravasação sobrevem depois mais accen- tuada; uiiid, terceira abundante e dentro de um menor periodode tempo, sendo, de um modo geral, a intensidade da perda e proximidade de sua apparição na razão crescente da proximidade do trabalho. A hemorrhagia é sempre externa e pode parecer continua, ou ces- sar algum tempo para reapparecer de novo; o sangue misturado de coa- lhos tem tendencia a esta forma: as perdas graves por intensidade ou duração, não dispensão os symptomas geraes de esgotamento, prostração anemia, intumescência da face, lypothimias, as vezes febre, calefrios e até convulsões. Com estes elementos o diagnostico quasi se impõe, to- davia o tocar é ainda fonte de preciosos signaes, devendo-se sómente respeitar os coágulos obturadores em certos casos. Antes do trabalho, quando o orifício do collo está ainda cerrado ou assaz resistente para impedir o dedo de chegar ao ovo, nos casos de inserção central ou par- cial, póde-se notar um augmento de volume d’aquelie appendice, como edematoso em vista da enorme vascularisação da visinhança, um empas- tamento mais que normal de todo o segmento inferior do utero, o collo muitas vezes doloroso ao tocar (Barnes), sendo difficil perceber a presen- tação fetal e impossível obter o ballotement ou balanceamento ( Dr. Souza Lima). Estando o orifício aberto o dedo percorre a cavidade do collo sem encontrar nada de particular, e no caso de inserção central póde directamente tocar uma massa esponjosa, mamillosa, como elastica dei- xando-se deprimir sem se deixar penetrar: emfim a superfície externa do chorion apresenta rugosidades inteiramente characteristicas, que só bastão para affirmar que a placenta está por perto (Depaul). Porro acreditava que pelo speculum podia-se reconhecer a placenta no quinto ou sexto mez da prenhez, em vista da extrema vascularisação do collo e do segmento inferior do utero, de que já falíamos ; Balocchi menos idealista aconselha simplesmente a auscultação das paredes abdo- minaes, como ordinariamente se faz. No caso de uma producçâo neopla- sica o parteiro guiar-se-ia pelos antecedentes ou pela marcha da hemorrha- gia; a sensação de couve-flor ao tocar, seria characteristica do câncer (Depaul). Emfim antes de Legroux ensinava-se que a hemorrhagia da in- serção viciosa se fazia durante a dôr, ou contracção do utero; este autor mostrou que esta apenas determina a expulsão do sangue accu- mulado no bojo uterino durante a diástole. Prognostico. A. As presentações placentarias, em relação á vida da mãi, dizia Ramsbotham, são sempre a fonte de um extremo perigo ; Simpson achou nas estatísticas mortuárias de alguns autores a proporção de I : 3I, donde conclue que o accidente é tão grave como a febre amarella e o cholera-morbus, e duas vezes tão perigoso como a operação da lithotomia. E’ mais grave nas primiparas porque a lenti- dão do trabalho e a resistência dos orgãos atrazaráõ a terminação do parto, prolongando a perda ; as hemorrhagias antes do trabalho são em geral tanto mais funestas quanto mais cedo se declarão; ora na inserção marginal justamente se observão esses derrames frequentes e cada vez mais abundantes, que podem exigir uma intervenção em si mesma já muito grave ; as inserções parcial ou central são duas vezes mais terriveis que a marginal, pois além da hemorrhagia durante a prenhez podem trazer um vasto derrame durante o trabalho, as contracções podem ser em pura perda em vista da resistência das membranas de que resulta a inércia uterina com suas consequências, ou a placenta descollada comple- tamente pode ser levada diante da extremidade fetal. De todas as presentações a de craneo é a mais favoravel á mâi, pois apressa a di- latação do orifício e permitte terminar o parto pelo fórceps; mas a de espadua, infelizmente frequente n’este caso—pois Depaul encontrou-a uma vez em cada nove casos, emquanto que na inserção normal a relação é de 1 para 150 ou 200 partos—é uma das mais lamentáveis complicações. A morte do feto seria favoravel á mãi, mas a adherencia e retenção de placenta são também graves complicações. Passada a tempestade, a mulher ainda póde ser victima de desordens nervosas e outras pertur- bações ligadas á anemia ; emfim ella está sujeita a todas as consequên- cias dos traumatismos e contusões produzidos pela intervenção chirur- gica de que não são raras a septicemia, febre puerperal e hemorrhagias posteriores. Miiller em 921 casos achou 212 mortes, sendo : Mortas durante o parto ou pouco depois . . 94 Antes do parto 18 Febre puerperal 54 Moléstias diversas 46 Total 2I2=I& ou 2 3 °l° B. Em relação ao feto a mortalidade seria de 64 oj0 ; Simpson e Churchill pensão que não se deve modificar uma conducta perante a hemorrhagia de placenta prsevia, sob a consideração de salvar o feto ; Barnes não é tão exclusivo. As fontes de perigo para o producto da concepção n’este caso são a asphyxia ou falta de nutrição por descollamento da placenta, uma he- morrhagia pela ruptura de vasos do cordão, má presentação, e prolapso do cordão ; outras vezes o feto não é ainda viável, ou sendo-o esta su- jeito a todos os perigos do parto artificial. Tratamento.— Os meios geraes e palliativos applicaveis nas perdas dos primeiros mezes da prenhez são quasi inúteis em presença das hemorrhagias por inserção viciosa; algumas vezes são nocivos por- que fazem perder um tempo precioso n esta triste contingência, e ha entre elles alguns mesmo contraindicados como a sangria e o opio ; é necessário empregar então recursos energicos em uma tão urgente si- tuação. Os antigos parteiros n’este caso practicavão coherentemente o parto forçado, e esse desastrado processo foi até Levret o meio exclusivo da arte, adoptado sem escrupulo, quando este autor limitou sua indicação aos casos de inserção central. Mas com os progressos da Obstetrícia elle não podia permanecer sosinho no arsenal tocologico, e os perigos mesmo de uma tão brutal norma abrirão aos práticos uma orientação, senão menos empirica, quando nada mais prudente e menos funesta; dahi por diante o tratamento d’estas hemorrhagias adquiriu mais precisão e modernamente é todo empenho dos practicos salvando a mãi, diminuir tanto quanto possível o perigo de vida do feto. Varia em relação com a epoca da hemorrhagia, com a sua gravidade pela abundancia, duração ou frequência, com o estado do collo e das membranas, finalmente com a presentação do feto. A. HEMORRHAGIAS antes do trabalho.— Quando a perda é mo- derada, sobretudo apparecendo muito cedo, sem dores nem contracções, podemos esperar, empregando os meios geraes hygienicos, repouso, be- bidas acidulas etc., mas velando attentamente a mulher ; se ella se torna de qualquer modo seria, se resiste ás applicações frias locaes, Dubois Cazeaux, e Charpentier empregão o centeio esporado em dose hemostatica (2 gr. em 3 doses de 10 em 10 minutos), Depaul não confia em sua virtude no caso actual e teme alguns de seus inconvenientes (contracções irregulares tetaniformes, retracção do orifício interno) ; tal meio pros- cripto por Desormeaux e Velpeau, quando se póde contar com a vida do feto, é formalmente contraindicado nos casos de estreitamento da ba- cia, lesões organicas do utero e presentação de espadua, em que poderia occasionar rupturas uterinas. Mas o meio heroico é o tamponamento da vagina, mais ou menos previsto e empregado pelos antigos, mas só gene- ralisado desde 1776 por Leroux; o tampão é um dique á torrente san- guínea destinado a trazer a coagulação do liquido de proximidade em proximidade até a obstrucção das bocas vasculares ; ao mesmo tempo irritará o collo sollicitando as contracçães expulsivas, estas dilatarão o orifício e permittirão as manobras posteriores. Dentre as substancias empregadas para esse fim o linho e o al- godão são em geral preferidos, mas em caso urgente servem a estopa a isca e a esponja; o Snr. Saboya prefere mesmo esta ultima e um chirurgião francez em um apuro sustou uma grave hemorrhagia com a própria peruca (caso de Baudelocque). Outros empregão bexigas de caoutchouc cheias de ar como o pessario de Gariel, ou de agua como o colpeurynter de Braiin, utilisado entre nós vantajosamente pelo Dr. Werneck. O tampão clássico se compõe de méchas de linho reunidas, for- mando um todo solido para obturar hermeticamente a vagina; tomão-se 500 ou 700 grammas de linho, divididos em tres porções; da primeira se fazem bolinhas do volume de uma pequena noz ligadas por um longo fio, da segunda o mesmo sem os fios ; a terceira é deixada em natureza: mais cinco ou seis compressas em quadro, uma atadura em 7, emfim ceroto, oleo, cold-cream em quantidade sufficiente completão o apparelho. Para introduzil-o começa-se por fazer uma injecção de agua fria na vagina para retirar os coalhos, e esvasia-se a bexiga pela sonda e o re- ctum por um clyster, havendo tempo ; embebe-se então as primeiras mechas com fios em oleo ou ceroto e introduz-se orientando-as nos fundos de saco posterior e anterior com o dedo esquerdo que ficará de demora no fundo da vagina, tendo se o cuidado de deixar os fios do lado exterior. Depaul rejeita o spéculum para esta operação, e acha-o nocivo. Em seguida amontoão-sc apertando com dextresa e deli- cadeza as mechas restantes, passando ás segundas até entepir os tres quartos da vagina, e enche-se o resto com linho embebido em ceroto até a borda da vulva. Final mente guarnece-se o orificio d’esta com linho secco em quantidade, applica-se tres ou quatro compressas longas e fixa-se o todo com a atadura em 7. Os allemães e inglezes servem-se do spéculum, introduzem um lenço cujas pontas estejão para fóra e enchem o seu bojo com méchas de linho; mais facil certamente para retirar-se, tem este tampão o inconve- niente de não se accomodar bem aos fundos de saco vaginaes. Barnes aconselha retirar o tampão no fim de uma hora; Depaul e Charpentier o deixão durante 14, 24, e mesmo 36 horas, vigiando escru- pulosamente a paciente ; retirão-n’o e replicão-11’0 até que o trabalho esteja adiantado: rompem as membranas quando o collo permitte a terminação do parto que efifectuão pelo fórceps ou pela versão, extrahindo logo após a placenta. Pajot e Bailly preferem n’este caso deixar ao tampão a propriedade de apressar o parto ; Bailly não o retira no momento das dores, mas sustenta-o com a mão apparando-o e impellindo-o para a cavidade no intervallo d’estas ; e só quando as contracções mui energicas dão a en- tender que o parto vai-se terminar, administra i a 2 grammas de cen- teio para ajudal-as e assegurar a retracção. Este processo mais nocivo ao feto, foi impugnado por Charpentier, cujas objecções se podem assim resumir: à). Havemos de limitar-nos ao tampão nas presentações viciosas do feto, nos estreitamentos de bacia e em casos de procidencia de um membro ? b). Póde o tampão ser conser- vado nos casos em que a perda continuando depois da ruptura das membranas, transformar-se-ia em interna, posto que raramente ? c). Nos casos de extenuação tão rapida n’estas perdas, e fraqueza da contracção não se deve ir em auxilio da natureza ? d). Não se conseguirá applicar hermeticamente o collo e a parte fetal, que se apresenta, contra o tampão; e a manobra de sustentar e impellil-o para vagina só logrará excoriar este canal o que póde ter consequências. O methodo de Bailly só tem applicação, pois, em casos exce- pcionaes. Como se vê o tampão não é sempre um hemostatico innocuo, in- differente ao successo da prenhez que elle interrompe muitas vezes; a nemorrhagia grave, porém, tendo lugar habitualmente do septimo e meio mez em diante, época em que o feto é viável, attenua esse incon- veniente; no fim de contas a gravidade do caso justifica o emprego do meio. Também se accusou o tampão de transformar a perda externa em interna e por mais ardentes que sejão as contestações de seus en- thusiastas, não o podem desculpar d’essa pécha, sendo necessário vigiar muito a sua applicação, retiral-o depressa, romper as membranas e mesmo terminar o parto ao primeiro signal alarmante. B. HEMORRHAGIAS DURANTE O trabalho.— Se a perda é in- significante no começo do trabalho póde-se esperar que o orificio se dilate ou torne-se dilatavel; quando isto acontece rompe-se as membra- nas e dá-se o centeio se as dores são fracas ou remotas; no caso de já estarem rompidas se a presentação é boa, é mais prudente esperar ad- ministrando o centeio que accelerará as contracções. Se a perda per- siste ou se é grave desde o começo, não havendo dilatação do collo, rompe-se as membranas pelo METHODO DE PUZOS. Este autor aconselhava introduzir um ou muitos dedos no orifício do collo e procurar afastar mechanicamente seus lábios, com força gradual, interrompendo de tempo em tempo a manobra. A dor e as contracções intumescem o sacco am- niotico que se deve logo romper; haveria contracção do utero, cons- tricção vascular e descida da extremidade fetal que completaria a obli- teração das bocas vasculares exhalantes. A maior parte dos parteiros adoptão este processo que conta reaes triumphos ; sómente nos casos de inserção central uns perfurão a pla- centa com o dedo (Deventer, Rigby), outros com longo trocater (Bau- delocque) outros, e pela maior parte, descollão o bordo da placenta. Se a hemorrhagia não cessa e o collo não se dilata, a situação é embaraçosa e critica! Barnes e Chassagny tamponão o collo com seus dilatadores, Simpson extrahe a placenta, Depaul aconselha incisões rasas sobre o bordo do orifício rijo e o parto forçado pela versão ou pelo fórceps, pois que o tamponamento seria n’este caso muito reservado e perigoso, havendo lentidão do trabalho. Emfim quando ha dilatação do collo rompe-se as membranas e se a perda não cessa termina-se o parto pelo fórceps se a cabeça se acha na excavação ; pela versão podalica nas presentações de tronco e quando a cabeça se acha acima do estreito superior; e extrahe-se prudentemente o feto na presentação de pélvis. Depois da extraeção da placenta a conducta a seguir é a mesma que nas hemorrhagias pôst-pnrtum. II. HEMORRHAGIAS ACCIDENTAES Quando a inserção da placenta tem lugar no fundo do utero as hemorrhagias do termo da prenhez são raras; Lachapelle e Depaul são n’este ponto muito affirmativos. Em alguns casos porem ellas sobrevem tendo por causa um descollamento da placenta, uma ruptura do cordão ou de seus vasos (Velpeau, Cazeaux), uma ruptura do utero ou um thrombus vulgo-vaginal. O descollamento placentario pode provir das còh- tracções uterinas mais accentuadas no fim da prenhez, que dão lugar a uma pequena extravasação, por sua vez trazendo augtnento de contracção e maior superfície de descollamento ; outras vezes está ligado a um affluxo excessivo e sobretudo repentino de sangue para o utero e pla- centa, e cujas causas forão estudadas na primeira parte d’este trabalho ; emfim basta accrescentar que os movimentos fetaes n’esta epoca ou o coito bastão para despertar em certos casos a contracção, e o descolla- mento, placentario será a sua consequência. Segundo Barnes estes accidentes serião mais observáveis nas mulheres multiparas, gastas por doenças ou vicios de nutrição, depauperadas, e maiores de trinta e cinco annos. Nos casos de prenhez dupla a retraeção do utero descollando a placenta do segundo feto depois da expulsão do primeiro, poderia trazer uma grave hemorrhagia se um longo intervallo se interpozesse aos dois partos. A perda quasi sempre interna ou mixta se annuncia por uma viva dor no fundo do utero, collapsus, uma grande distensão do bojo uterino, syncope, pallidez, agitação, as vezes surdez e amaurose (Barnes); a pelle fria e viscosa, o pulso fracc, dicroto ou miserável, etc. O prognostico é grave e a morte pode sobrevir antes mesmo do de- livramento, quando o choque produzido por este não termina a tragédia ; todavia está sujeito ás circunstancias que acompanhão o caso e á época mesmo em que se é chamado, ou se reconhece a natureza do mal. Tratamento. A indicação unica é apressar o parto; perfurar as membranas é a primeira cousa a fazer-se. — Se a hemorrhagia tem lugar antes do trabalho, estando o collo ainda impermeável, e se os meios proprios para excitar a contracção applicados ao corpo ou collo do utero nada adiantão, é necessário forçar o onficio e romper o saco amniotico, podendo-se nos casos menos urgentes recorrer á compressão abdominal, que impediria o utero de dilatar-se demais. Barnes n’este caso rejeita o centeio esporado, aconselha os stimu- lantes internamente, calor nas extremidades, e fricções como meios precio- sos para trazer a reacção. Se o trabalho está começado, se ha dores, se o collo está entre-aberto depois de romper as membranas e ex- citar a contracção se esta tarda, deve-se dilatar o collo e terminar o parto pelo fórceps ou pela versão conforme as circumstancias, e ha casos mesmo em que é preciso praticar a craniotomia. Depois do deli- vramento é necessário garantir a mulher contra a recidiva do derrame e contra a inércia; Barnes recómmenda n’estes casos ardentemente o per- chlorureto de ferro diluido, pratica rejeitada ainda por muitos auctores. TERCEIRA PARTE Hsmorrhagias pcst-partum As hemorrhagias pôst-partum, também chamadas hcmorrhagias do delivramento, e as únicas descriptas como puerperaes por alguns autores, podem sobrevir immediatamente depois da expulsão do feto ou em um periodo variavel desde o delivramento até o fim da puerperalidade ; a physionomia clinica de umas e outras levou os autores a consideral-as distinctamente, o que é de certo modo vantajoso. I. HEMORRHAGIAS PRIMITIVAS Etiologia.— A inércia uterina depois do parto é a causa quasi unica do accidente; em geral a expulsão da placenta nos casos normaes não tarda mais de dez a vinte minutos, e no fim d’esse periodo a mais ligeira tracção sobre o cordão determina a expulsão dos annexos fetaes; porém se não ha retracçâo e contracção das fibras musculares uterinas, os seios musculares continuâo abertos pelo descollamento placentario, elles são o ponto de partida de uma hemorrhagia. A inércia diz-se in- completa ou completa segundo que a contractilidade é fraca ou nu 11a; parcial ou total quando se limita a um departamento só, ou a toda a superfície interna do globo uterino. Ella se encontra nas mulheres debeis, lymphaticas e nervosas, ou victimas já de abundantes perdas em partos anteriores ; encontra-se em todos os casos em que a fibra uterina parece haver experimentado um excesso ou abuso de distensão para perder sua propriedade contractil, ou quando como que a tem gasto em inúteis e frequentes sollicitações, taes os casos de um longo e penoso trabalho, dependente de qualquer causa, de trabalhos promptos de mais em que a rapida evacuação do utero parece acompanhar-se do que se chamou stupor de suas paredes, depois de um parto duplo, hydramnios, tracções intempestiveis e ineptas sobre o cordão, resistência insólita do perineo, etc. Grafily Hewitt des- creveu ainda como causas de inércia adherencias peritoneaes na superfície do utero, hypothese raríssima felizmente, segundo Barnes e Courty, por- que ellas são impossíveis de diagnosticar-se em vida. A retenção da placenta depois do parto ou é devida á adherencia desta, ou descollamento parcial ; ou é simples havendo descollamento total. As adherencias mórbidas são raras e tem por causa uma alteração da caduca e antigas endometrites ; « ellas se acompanhão de depositos fíbrinosos, algumas vezes mesmo calcareos sobre a caduca ou sobre a superfície uterina da placenta, a qual é manifestamente afifectada de espessamento, hyperplasia e em uma palavra de inflrammação » (Courty). Outras vezes dependem da extrema flaccidez da placenta e de sua maior superfície (pl. membranosa) ou da existência de uma pla- centa supranumerária, de um lobulo succenturiado, placenta em raquetta, ou diffusa cujos, lobulos se achem disseminados sobre muitos pontos da superfície do chorion. Capuron, Corbett, e Simpson citarão factos de intimas adherencias. No descollomento parcial a retenção, se a placenta insere se normalmente, depende da inércia e fadiga do utero ; se viciosa- mente o descollamento póde sobrevir só durante o trabalho e a perda persistir até a expulsão das secundinas, sobretudo porque a contracçâo é mais intensa no corpo do utero que no segmento inferior. Quando a retenção é simples havendo descollamento eompleto, devida então a inercial total ou irregulariedade das contracções, o corpo retido obra como stimulo irritando o orgão e esgotando-o em inúteis esforços ; estas contracções parciaes, irregulares, incompletas encastoào a placenta ou trazem o spasmo do collo. São causadas por uma intervenção inepta, por delivramento artificial precipitado, tracções sobre o cordão, etc., mano- bras que irritâo e impacientão o utero, na phrase de Barnes. Mais raramente a hemorrhagia uterina é consecutiva uma inversão do utero que póde ser espontânea ou causada pelas manobras de que acabamos de fallar; no primeiro caso eila é lenta e no segundo súbita, podendo a perda ser muito abundante. Emfim a presença de uma neoplasia, a ruptura de um thrombus, ou do utero, ou de uma variz são causas mais raras da perda. Symptomas e diagnostico. O derrame sanguíneo se faz com violência e exuberância justificando as expressões de perdas fulminantes, diluvio de sangue dadas a estas hemorrhagias ; um auctor moderno as compara ao jorro brutal de um tonnel que se despeja, tonnel represen- tado pelo utero. A perda é quasi sempre mixta; o orgão augmenta de volume, torna-se pastoso á palpação, os coalhos podem ser percebidos pelo tocar, outras vezes são de tempo em tempo expellidos pela con- tracçâo passageira, voltando o utero á inércia durante a qual enche-se de novo. Não falta o cortejo da perda interna, que já em outro logar con- signámos, a syncope, a oppressão, a anemia, o resfriamento, a fraqueza de impulsão cardíaca, symptomas asphyxicos, agitação, convulsões, delirio, surdez, fraqueza da vista, relachamento dos sphincteres, etc. Em tal caso a perda interna é causada por obliquidade do utero, occlusão do orifício pela placenta, ou por coalhos, tamponamento vaginal, ou spasmo do collo. O diagnostico da perda externa não tem difficuldades, mas na perda interna em começo a distensão do abdómen poderia se ligar a um tym- panismo; a percussão n’este fornece som claro e não obscuro; mas esta obscuridade póde-se encontrar no caso da distensão do hypogastro psr acumulo de urina, e então seria util sondar a paciente. A syncope póde também sobrevir depois do parto ligada a outros accidentes por exemplo a uma evacuação súbita do utero,—uma cintura moderadamente apertada bastaria para desfazer o engano; nos casos mais raros de ac- cessos hysteriformes ou outros accidentes nervosos, o tocar a palpação, os antecendentes esclareceráõ o diagnostico. No caso de adherencia da placenta, ou encastoamento, a extracção desta haveria já offerecido difficuldade em partos anteriores, as contrac- ÇÕes energicas serião seguidas de hemorrliagia sem expulsão de mem- branas, a paciente accusaria sensação de arrancamento experimentada du- rante as tracções, e a placenta sollicitada por estas desceria simultanea- mente com o fundo do utero, dando-lhe a fórma bilobada, etc. A inversão seria reconhecida pelo tocar escrupulosamente practicado, e nos casos de ruptura do collo ou de um thrombus, os caracteres da perda quasi sempre externa, o exame pelo speculum, e ainda o tocar verificarião a origem do corrimento sanguíneo. Prognostico. Os casos fataes são frequentes nas hemorrhagias por inércia uterina, as mais terríveis da puerperalidade; se falhão os meios da arte a mulher morre ex-sangue quer immediatamente, quer algumas horas mais tarde : a adherencia placentaria e a extenuação da força vital por um trabalho proiongado, a inversão uterina, o espasmo do collo são complicações que ainda mais aggravâo o prognostico. Os calefrios violentos, as convulsões, as syncopes prolongadas, as dores renaes violentas e continuas, a dilatação das pupillas (Lachapelle) e a ce- gueira annuncião um fim proximo Tratamento. A. Os cuidados preventivos consistem em corrigir as predisposições sempre que estas autorisão a prever a inércia do utero ; quando o parto é laborioso por fraquesa das contracções nas parturientes debeis, ajudar a contracção e stimular o utero por meio de uma com- pressão manual methodica, fricções externas, applicações frias sobre o ventre, e sobretudo o centeio em dóse moderada antes da expulsão do feto, ou uma injecção de ergotina; se o trabalho não avança Courty aconselha os sedativos, o opio, o bromureto de potássio o chloral, mas sobretudo o chloroformio. Depois do parto adoptar um termo medio de tempo na intervenção para extrahir a placenta, e chegar a creança ao seio da mãi, segundo a pratica inglesa, meio não muito se- guro. B. — Desde que a inércia se produz e a hemorrhagia apparece, um bom meio, segundo Scanzoni, de despertar a contracção a expulsar a placenta é cortar o cordão, espremer o sangue, e fazer pela veia umbi- lical uma injecção de agua fria (Mojon), e administrar o centeio em doses de 50 centigrammos de dez em dez minutos em agua gelada, cafc ou agua de Seltz. No caso de insuccesso é preciso extrahir a placenta e os coágulos. «Para essa manobra, diz Barnes, sustentai o fundo do utero com uma das mãos, impellindo-o para baixo e para traz e introduzi a outra mão, guiada pelo cordão, na cavidade uterina; procurai o bordo inferior da placenta e com os dedos insinuados entre esta e a parede do utero destacai delicadamente a placenta por um movimento ondula- torio; demorai todo o tempo a pressão sobre 0 utero por fóra; esta concordância de acção das duas mãos permitte dirigir muito melhor a manobra interna e a facilita singularmente. Quando a placenta está in- teiramente destacada tomai-a com firmeza, forcejando, por uma pressão externa, per fazer expulsar pelo utero a mão e a placenta, tudo a um tempo: quando a placenta tem sahido operai do mesmo modo para ex- trahir os coalhos.» Havendo adherencia mórbida o descollamento da placenta pode offerecer difficuldades e ser até impossível; entretanto a retenção será seguida de hemorrhagiae septicemia. Charpentier louva a pratica de Hiiter, que esmaga o ponto adherente muitas vezes no utero com uma das mãos emquanto a outra o apoia externamente ; e faz sobre cada secção uma injecção-lavagem de agua fria. Os practicos franceses em geral extrahem a maior porção que podem, e deixão o resto á natureza secundando-a com injecções antisepticas de coaltar, acido phenico (1:100) etc. e um regimen reparador tonificante internamente. Nà retenção simples por spasmo do collo ou coágulos, é dever imperioso transpol-o rapidamente forçando-o, e ir procurar a pla- centa para rebocal-a até o exterior ; igual practica se adoptará para os casos de enkystamento, encastoamento ou enquadramento da placenta: quando a perda é moderada fricções de belladona sobre o collo são as vezes sufficientes. No caso de inversão é necessário reduzir o utero segundo os pro- cessos especiaes, variaveis se a inserção é completa ou incompleta; se o collo está ainda elástico ou rijo; emfim se é complicada de prolapso ou de adherencia de placenta. N’este ultimo caso Courty e Barnes aconselhão descollal-a delicada e lentamente, como a casca de um fructo, da su- perfície convexa do utero, antes de reduzil-o. Para promover a contracção do utero uma multidão de meios ha sido aconselhada; nos mencionaremos os mais notáveis. A fricção do utero na região abdominal externa, simultaneamente com a titillação do collo com dois dedos da outra mão é um bom expediente; em certos casos a mão pode penetrar na cavidade e ao mesmo tempo que retira os coalhos comprime e percorre suas paredes acotdando a contracção. Se esta não apparece restãonos as applicações de compressas frias no hy- pogastro, na parte interina das coxas, nas partes genitaes, tisanas frias ge- ladas internamente, passar uma pedra de gelo no utero, fazer cahir um jorro de agua fria sobre o ventre (Gooch). Como porem observão Mme. Lechapelle e Cazeaux, o emprego do frio por mais de cinco minutos só póde ser nocivo á paciente, trazendo-se-lhe um torpor mortal, ou violenta reacção inflammatona. Os ingleses dão ainda o opio em alta dose, digitalis, a essencia de therebentina, injecções com agua vinagrada ou alcoolisada, ou com per- chlorureto de ferro diluido (Barnes) corno styptico. Os inconvenientes deste meio limitarão muito na practica o seu emprego ; Barnes entretanto recusa todas as censuras ao seu agente e ainda hoje o defende com inque- brantável vigor nos casos graves. « A primeira coisa a fazer, diz elle, é cuidar de retirar do utero o sangue e coalhos; depois injectar-se-á uma corrente de agua fria, ultimo apello á força diastaltica do utero e se a hemorrhagia cessa, nada mais é preciso. Mais frequentemente assim não acontece e então é necessário injectar oito onças da solução (i:io ou ;8) delicada e lentamente.» E mais adiante: « Pode-se tão logicamente sustentar que o emprego do fórceps é peior que deixar morrer uma paciente sem delivral-a, esque- cido do meãio tutissimus. obstetricamente traduzido eixo, tracção — porque em mãos ineptas o forcep-> pode rasgar o septo recto-vaginal ou romper a bexiga—como a inconveniência das injecções de perchlorureto de ferro porque seu emprego não é accessivel a todos». (1) Entre nós o Dr. Werneck tem colhido vantagens com estas ; Her- vieux emprega um quinto da seguinte formula : Agua distillada 6o .gr. ; solução de perchlorureto de ferro a 30o — 25 gr.; chlorureto de sodio 15 gr. Dupierris e o Dr. P'orest (de New-York) aconselhão as injecções de tintura de iodo diluida. M. Richter louva muito o emprego de agua aquecida a 40o durante cinco a oito minutos, recommendando que a 38o,5 a corrente nenhum efifeito produzio; segundo elle o utero deve estar limpo e em condições de contractilidade para o que faz uma injecção de ergotina (2) O tamponamento intrauterino e os apparelhos de Ohailly devem ser rejeitados porque, quando conseguissem sustar a perda, impedirião a re- tracção uterina. O CENTEIO ESPORADO é um recurso heroico e efficaz para esta indicação; segundo Laborde e Peton elle tem uma acção electiva sobre as fibras lisas musculares e produz a contracção permanente e dolorosa do utero. Emprega-se o centeio recentemente pulverisado na dose de 1 a 4 granimos, ou seus preparados de que os mais conhecidos são a ergotina Yvon, o extracto aquoso ou ergotina de Bonjean e a ergotinina de Tanret proposta (1) The Lancet, Jau. 27—1883. (2) Gazette hebdomadaire, Junho, 1883. n’estes últimos tempos pelo Dr. Chahbazian. Breuillard prefere a ergotina Yvon por ser mais inalterável e melhor dosada, de modo que um cen- timetro cubico contem tanto principio activo como um grammo de cen- teio. A ergotina de Bonjean emprega-se - internamente na dose de 0,50 centigrammos a 1,0 grammo, ou hypodermicamente de 1 a 3 decigrammos : n’este caso a formula ordinaria é: 2,0 grammos de ergotina de Bonjean, para 15,0 gr. de agua e 15,0 de glycerina, bastando injectar 1 ou 2 se- ringas de Pravaz. A ergotinina seria o verdadeiro alcaloide do esporão, segundo Tanret, e obraria hypodermicamente no fim de 1, 2 a 4 minutos; em tres observações de Breuillard ella parou a perda rapidamente, mas é uma subtancia quasi toxica e ainda em estudos (l). A dose é de 1 a 2 milligrammos. A administração do centeio deve ser seguida da compressão da aorta segundo o methodo de Baudelocque, que consiste em deprimir com os quatro dedos de uma das mãos a parede abdominal immediatamente acima do fundo do utero, sentindo-se logo a impulsão sanguínea que vem chocar-se contra os dedos : o grau de compressão pode ser o mais considerável sem inconveniente e Baudelocque a practicou durante qua- tro horas. A compressão da aorta rejeitada por Jacquemier entre outros sem razão, é um vantajoso recurso nas hemorrhagias graves, aconselhado hoje por quasi todos os practicos eminentes. Quando, porém, a victima está exhausta, quando a mais estranha fatalidade parece burlar todas as tentativas da arte, e a persistência da torrente sanguinea parece lançar-nos em rosto a insufficiencia e exigui- dade de nossas armas de combate, é forçoso revocar todo o sangue frio da profissão e dobrar de actividade. A syncope annuncia que a vida da miserável está por um fio apenas, é necessário acordar esse resto de energia vital ; o Dr. Percy Boulton, partidário das injecções de agua aquecida a 110o ou 120o F., pura ou addiccionada de um quarto de per chlorureto de ferro, quando a syncope é imminente, a quantidade de sangue que chega ao coração é insufficiente para excital-a a contrahir-se, e a pressão sanguinea intracraniana, assim como o oxygeno do sangue são tão reduzidos que cessarão as fontes centraes de energia nervosa, manda tomar os membros inferiores da paciente e viral-a de cabeça para baixo (2). (1) These de Paris de 1879.—The Lancet. 1883. (2) Medicai Times and Gazette — Maio, 5-1883. O Dr. Mac-Cormac, inimigo do perchlorureto de ferro, e que em 3000 partos só perdeu um caso de eclampsia, aconselha nas graves si- tuações : 1.0 uma dose massiça de centeio, isto é, 2 drachmas (7 gram- mos !) de extracto liquido, accrescentando que aã extremos morbos extre- ma remedia exquisite óptima ; 2.0 incumbir a um assistente de comprimir a aorta ; 3.0 fazer a compressão interna e externa do utero com as duas mãos ao mesmo tempo que outro ajudante faz uma injecçâo de agua mais fria possível contendo sal de cozinha, na proporção de quatro colheres de sopa para doze onças, ou um pínt, no fundo do utero, injectando depois igualmente no rectum (l). Elle liga grande valor hemostatico ao chlorureto de sodio. A transfusão do sangue é o derradeiro cartucho em desespero de causa, infelizmente muito longe de ser uma realidade therapeutica ainda sobretudo no nosso paiz ; os pesados processos operatorios quando não os inconvenientes que ella pode causar, a fizerão mesmo rejeitar por alguns practicos : o Dr. Oré teve em 177 casos quarenta insuccessos apenas devidos a causas varias, animadora estatística para encorajar os practicos a encurtar esta especie de periodo de incubação, que precede a effectividade de todas as grandes descobertas. O Dr. Bculíon pensa que 50 °[o das mulheres que actualmente morrem de hemorrhagia po- derião salvar-se pela transfusão, e prefere a immediata ou veia a veia com o simples apparelho do professor Schàfer, empregado para expe- riências sobre animaes barato e portátil. Rejeita a transfusão immediata: l.° por perda de tempo durante a sangria; 2.° resfriamento do sangue emquanto é batido; 5.0 perigo de embolismo por desfibrinação imperfeita; 4.0 contaminação do sangue por bacterios ; 5.0 pelos perigos que pódem trazer impurezas e outros productos accumulados no interior do appa- relho raramente usado (2). C.— Quando se consegue sustar a hemorrhagia é necessário velar attentamente para que a perda interna não se reproduza, retirar os coalhos se os houver, applicar uma cinta hypogastrica, manter o maior silencio e meia obscuridade junto á enferma, dar-lhe cordiaes, caldos, vinho doce; se a doente dorme dobrar de vigilância consultando frequentemente o pulso, examinando as partes genitaes ; havendo nauseas ou vomitos um (1) The Lancet — Março, 1883. (2) The Lancet — Março — 10 - 1883. leve sinapismo no epigastro ou algumas colheres de xarope diacodio; os inglezes dão licores espirituosos, vinho velho, puros ou em agua de Seltz. Nos vomitos rebeldes póde-se applicar clysteres de caldo e vinho com 15 gottas de laudano. No caso de excitação nervosa, reacção febril, insomnia; aspersões frias, o chloral, injecções de morphina ; não deixar levantar do leito a mulhei, prohibir toda excitação e mesmo o esforço da palavra, e sobretudo fechar a porta do aposento ás visitas dos officiosos e dos amigos. Emfim o successo depende, diz Barnes, de uma attenção solicita e meticulosa ; é preciso todo o cuidado, nenhum barulho e al- guma doçura. II. HEMORRHAGIAS SECUNDARIAS E’ raro que se observe a hemorrhagia depois do delivramento se o trabalho correu bem e foi regularmente dirigido; todavia até o vigésimo ou quadragésimo dia depois daquelle podem-se observar perdas tardias, ligadas á inércia secundaria do utero ou involução incompleta deste or- gão, muitas vezes dependente de uma doença intercurrente geral ou local que podem determinar a fluxão liematica para o utero, onde o calibre dos vasos ainda não se tem reduzido. Outras vezes a hemor- rhagia tem por causa a retenção de restos de membranas ou de coalhos sendo necessário explorar o utero por meio do dedo, do catheter e até dilatar artificialmente o cofio para retiral-os e lavar o utero com in- jecções detersivas. Um coalho, um thrombus uma collecção sanguínea póde-se formar no tecido submucoso do collo ou na espessura da va- gina, do perineo e da vulva e romper-se ; outras vezes mesmo a exco- riação desses orgãos dando lugar a uma explosão de sangue arterial n’este ultimo caso, podem ser origens da hemorrhagia ; em casos mais raros a presença do polypos ou tumores fibrosos, a inversão, a retro- flexão uterina, o molimen menstrual de que o orgão torna-se outra vez o centro de fluxão depois do parto (Lachapelle), são outras tantas causas do phenomeno. Ajuntem-se a estes factos as causas geraes de hypere- mia uterina, e sobretudo a presença do marido no leito conjugal, bas- tante para provocar o erethismo feminino (Charpentier) e a alteração sanguínea de origem epidemica ou puerperal (Hervieux), e está completo o quadro etiologico da manifestação hemorrhagica tardia. Muitas vezes mesmo ella é a transição entre uma perda da puerpe- ralidade que finda, e a primeira época catamenial que reapparece. Raramente abundantes e perigosas, ellas são todavia persistentes e 48 tem certa tendencia á chronicidade. As indicações therapeuticas, idên- ticas ás das hemorrhagias primitivas e menorrhagias em geral, estão su- jeitas ás circumstancias etiologicas do accidente, que se deve bem esclarecer. Aconselharão-se os meios hygienicos, refrigerantes, stypticos ads- tringentes, sedativos da circulação, centeio esporado, etc. Eis uma formula recommendada em taes casos por Courty : Folhas de digitalis 0,30 centigr. Agua fervendo 100,0 grammos Infunde, coe e ajunte : Xarope de consolda maior) > ãa.... 30,0 grammos &gua de flores de larangeiraj Tintura de canella 15,0 Extracto de ratanhia 4,0 — Ergotina de Bonjean 1,0 Extracto thebaico 0,1 decigr. Agitai o frasco.— Dóse: i colher das de sopa de 12 em 12, de 6 em 6 horas, ou menos se for necessário. PROPOSIÇÕES scms mus Cadeira de Medicina legal e Toxicologia Characteres das manchas de sangue i As manchas de sangue podem-se reconhecer por characteres histoló- gicos, physicos e chimicos. II O exame microscopico revela a existência dos elementos figurados do sangue. III As manchas de sangue permittem tanto mais facilmente encontrar os globulos vermelhos, quanto mais recentes forem. IV Os melhores líquidos conservadores das hematias, e que se devem empregar para amollecer as manchas seccas, são aquelles cuja composição mais se approximão do do serum do sangue. V A fibrina é reconhecível por suas fibrillas delgadas, que tomão um aspecto gelatiniforme tratadas pelo acido acético. VI A cor das manchas de sangue varia do vermelho roseo á mais in- tensa coloração negra; ellas tem sobre o ferro pollido e outros metaes o aspecto de escamas brilhantes. VII A analyse spectral revela a presença da hemoglobina do sangue por duas fitas de absorpção obscuras entre as linhas D e E no amarello e verde das listras de Fraiinhofer. VIII Póde-se obter clirystaes de chlorydrato de hematina, ou de hemina, rhomboidaes e de côr cinzenta suja, perfeitamente characteristicos. IX Os processos chimicos são mais infiéis que os precedentes, porque outros líquidos do organismo (mucus nasal, saliva) se comportão igualmente diante dos reactivos. X As reacções mais importantes para characterisar as manchas sanguí- neas são as de Van Deen e Persos. XI A primeira deve ser preferida não só pela facilidade de execução, como pela claresa dos resultados. XII Ella se basea na propriedade que tem a hemoglobina de tornar azul uma mistura de tintura de gnaiaco e de essencia de therebentina ozo- nada. XIII E’ possível verificar nas manchas de sangue ainda a presença de al- bumina, do ferro e do azoto. XIV Os resultados de mensurações de globulos sanguíneos são muitas vezes infiéis e incertos, para se distinguir as manchas de sangue humano das de outros mamíferos. 2.a Cadeira de clinica medica Das condições pathogenicas e do valor clinico da anuria na febre amarella I A quantidade da urina pode permanecer normal durante todo o curso da febre amarella ; porem no maior numero de casos ella diminue desde o fim do primeiro periodo, essa diminuição se accentúa durante o segundo e póde chegar á suppressão completa ou anuria. II A anuria ou suppressão da secreção urinaria pode ser o resultado quer de um abstaculo á excreção pelos ureteres de urina secretada, quer de uma lesão ou perturbação funccionaes primitivas dos rins. III Neste ultimo caso uma alteração do epithelio, do systema vascular ou nervoso renaes póde determinar a anuria. IV A febre amarella engendra uma e outra condições perturbadoras da uropoièse. V As lesões renaes verificadas pela necropsia explicão a diminuição ou abolição da secreção urinaria ligada a uma nephrite aguda e stheatose. VI A anuria póde depender do acumulo mechanico de sporos de orga- nismos vegetaes (cogumelos), trazendo numerosos infarctus intra-renaes (Dr. Lacerda). VII Esses micro organismos forão encontrados em quasi todos os humores e tecidos do corpo humano, nos rins, e na urina. VIII A anuria sobrevem lentamente por diminuição da urina desde o co- meço da moléstia, ou a secreção urinaria cessa bruscamente. IX Na forma maligna da febre amarella a anuria é observada frequente- mente pouco depois da invasão do mal. X A suppressão da uropoièse, a mais grave complicação da febre ama- rella, é indicio de uma mórte inevitável, quando sua duração vai alem de vinte e quatro horas. XII Os symptomas uremicos ligados a perturbações profundas da inner- vação central, accentuâo-se nas proximidades da terminação funesta. XIII O diagnostico da anuria e da retenção da urina por akinesia vesical se faz por meio do catheterismo e da percussão acima do pubis. XIV A anuria é um symptoma frequente em certas epidemias de febre amarella onde se observou em uma proporção de 8o por ioo casos. SCBCliS «IMS Cadeira de Anatomia topographica e Medicina operatória experimental Da intervenção chirurgica no cancro do utero i A intervenção chirurgica no cancro do utero é curativa ou pallia- tiva. II Só a intervenção chirurgica póde suspender a marcha sempre cres- cente do cancro do collo uterino, oppondo-se a seus estragos posteriores. III Ainda que o cancro em absoluto seja incurável, com os meios chi- rurgicos adia-se a época da terminação fatal e supprimem-se as dores e o ichor sanioso, o que ja traz á doente uma salutar illusão, tornando-lhe a vida mais supportavel. IV A intervenção chirurgica no cancro do collo só é indicada nos casos em que a affecção seja exactamente circunscripta a este. V A intervenção curativa é absolutamente contraindicada todas as vezes que o periodo de cachexia houver começado. VI Não ha indicação ainda nos casos de cancro do corpo uterino, por- qne é impossível saber se a lesão se limita a este, ou se póde ser local- mente curada a ferida chirurgica, condições sine quâ non da intervenção curativa. VII Os methodos da intervenção curativa no cancro do collo tem por fim immediato: i.° modificar a structura ou nutrição do tumor para sustar seu desinvolvimento ou produzir sua resolução ; 2.° destruir a vitalidade dos tecidos morbidos e transformar a producçao em uma es- chára ; 3.® extirpar o tumor. VIII Os processos principaes do methodo de extirpação são tres; i.° ex- tirpação sangrenta; 2.° extirpação pelos meios de exérese mechanica (esmagamento linear, ligaduras); 3.0 galvano-caustico chimico. XI O primeiro processo consiste em abaixar o collo até a vulva por pinças de Museux (Lisfranc), ou um fio metallico (Osiander), e seccionar o collo acima dos limites do mal. X O esmagador é muito conveniente nos casos em que os tecidos são muito vasculares, e que ha razão de temer a hemorrhagia. XI O galvano-caustico se practica com a faca galvanica (galvano-cau- terio) ou com a alsa galvanica. XII O thermo-cauterio é preferível ao galvano-cautério, porque, além de sua simplicidade, é hemostastico poderoso. XIII O methodo de cauterisação comprehende dois processos : o de cau- terisação em superfície, e cauterisação intersticial. XIV O primeiro processo comprehende a cauterisão actual e potencial. XV A cauterisação actual com o cautério de Pacquelin, ou a cauteri- saçáo intersticial pela pasta de Conquoin devem ser preferidas XVI Nos casos de contra indicação á intervenção directa, e durante a prenhez, a intervenção deve ser puramente palliativa. |r* Ijgjjjjocratis J^rhomims J W J I Mulieri utero gerenti, si alvus multum profluat, abortionis periculum est. Sect. 5.a—Aph. 34. II Quaecunquae utero gerentes febribus detinentur et vehementer exte- nuantur citra manifestam causam, eae diíificulter et éum periculo pariunt, aut in abortionis periculum incidunt. Sect. 5.a—Aph. 55. III Quae utero gerunt, iis utero os connivet. Sect. 5.a—Aph. 51. IV In fluore muliebri? si convulsio âccedat et animi defectio, malum . Sect. 5.a—Aph. 56. V Mulieris si voles menstrua sistere, cucurbitam quám maximam ad mamas appone. Sect. 5.a—Aph. 4. VI Quae longo tempore extenuantur corpora, lente reficere opportet ; quae vero brevi, celeriter. Sect. 2.a—Aph. 7. Esta these está conforme os estatutos. Rio de Janeiro, 3 de Outubro de 1883. Dr. Caetano de Almeida. Banido de Abreu. Dr. Oscar Bulhões.