Faculdade de Medicina e de Pharmacia DO RIO DE JANEIRO DA HYPERCHLDRHYDRIA DE José Nogueira da Silva Lãsbôa RIO DE JANEIRO Imprensa Internacional -Rua do Rosário 12W ISO» DISSERTAÇÃO CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICA DA HYPERCHLORHYDRIA APRESENTADA A Facilidade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro EH 30 DE OUTW DE 1895 POR JOSÉ NOGUEIRA BA SILVA LISBOA Natural de S. Paulo Afim de obter o grau de Doutor em Medicina RIO DE JANEIRO Imprensa Internacional Rua do Rosário 129 ISO» Faculdade de Medicina e de fliarmacia do nio de Janeiro DIRFCTOR-Dr. Albino Rodriguesde Alvarenga* VICE-DIRECTOR-Dr. Francisco deCastro. SECRETARIO-Dr. Antonio de Mello Muniz Maia. Drs. : João Martins Teixeira Physica medica. Augusto Ferreira dos Santos Chimica inorgânica medica. João Joaquim Pizarro Botanica e zoologia medica. Ernesto de Freitas Crissiuma. Anatomia descriptiva. Eduardo Chapot Prevost Histologia theorica e pratica. Chimica organica e biologica, João Paulo de Carvalho Physiologia theorica e experimental. Antonio Maria Teixeira Matéria medica, Pharmacologia e arte de formular. Pedro Severiano de Magalhães Pathologia cirúrgica. Henrique Ladisláo de Souza Lopes Chimica analytica e toxicologia. Augusto Brant Paes Leme Anotomia medico-cirurgica e comparada. Marcos Bezerra Cavalcanti Operações e apparelhos. Antonio Augusto de Azevedo Sodré.. Pathologia medica . Cypriano de Souza Freitas Anatomia e phisiologia pathologicas. Albino Rodrigues de Alvarenga Therapeutica. Luiz da Cunha Feijô Júnior Obstetrícia. Agostinho José de Souza Lima Medicina legal. Benjamin Antonio da Rocha Faria Hygiíne e mesologia. Carlos Rodrigues de Vasconcellos Pathologia geral e historia da medicina. João da Costa Lima e Castro Clinica cirúrgica-2a cadeira. João Pizarro Gabizo Clinica dermatológica e syphiligraphica. Francisco de Castro Clinica propedêutica. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro Clínica cirúrgica-Ia cadeira. Erico Marinho da Gama Coelho Clinica obstétrica e gynecologica. Clinica ophthalmologica. Josè Benicio de Abreu Clinica medica-2a cadeira. João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica e de moléstias ner- vosas . Cândido Barata Ribeiro Clinica pediátrica Nuno de Andrade. Clinica medica-Ia cadeira. LE MES ATIIEDRATICOS LEMES SUBSTITUTOS Drs. : 1'. secção 2*. » 3*. » • Genuíno Marques Mancebo e Luiz An- tonio da Silva Santos. 4*. » Philogonio Lopes Utinguassú e Luiz Ribeiro de Souza Fontes. 5*. » Ernesto do Nascimento Silva. 6a. » Domingos de Góes e Vasconcellos e Francisco de Paula Valladares. 7a. » Bernardo Alves Pereira. 8a. » Augusto de Souza Brandão. 9*. » Francisco Simões Corrêa. 10*. » Joaquim Xavier Pereira da Cunha. 11°. » Luiz da Costa Chaves Faria. 12a. » Mareio Filaphiano Nery. N. B.-A Faculdade não approva nem reprova es opiniões emittidas nas theses que lhes são apresentadas. JbMor Cabendo-nos o dever de, para receber-mos o grau de Doutor em Medicina, apresentar a Ulustrada Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro uma-THESE INAU- GURAL,-escolhemos, para assumpto de nossa disser- tação o estudo da -- HYPERCHLORHYDRIA. - Essa importantíssima questão, ainda não conhecida e estudada até 1882; foi então, na Allemanha seria e profundamente estudada pelo eminente Professor Reichmann, que, com suas observações publicadas, dispertou a attenção do mundo medico estrangeiro, e ao passo que até 1882 a Hyperchlorhydria não gosava de consideração alguma da parte dos médicos, porque não era conhecida, o contrario acontece agora, isto é, de 1882 até hoje tem incessante e continuadamente preoccupado, com o mais vivo interesse, a attenção dos Mestres principalmente na Allemanha e na França, e todos reconhecem de commum accordo, que, dentre as moléstias de estomago é uma das mais frequentes. Entre nós a Hyperchlorhydria, posto que conhecida, no seio do professorado, talvez não o seja, de modo positivo e completo, entre todos os médicos. Eis ahi alguns dos motivos que cingem a nossa disse- tação ao estudo da Hyperchlorhydria ao aprezentar-mos o presente trabalho symbolo unicamente de um dever. 6 Outr'ora distinguia-se uma -Dyspepsia acida--porem o diagnostico d'essa Dyspepsia appoiava-se unicamente em algumas perturbações funccionaes-asia, vomitos ácidos, salina acida logo após a refeição- e sob essa denominação confundião-se os casos de-Hyperchlorhydria e os que erão acompanhados ao contrario, de insufficiencia clilorhydrica. E' forçoso dizer que tal confusão era deplorável, porque formulava-se o mesmo tratamento para affecções essencial- mente differentes. Hoje, graças a profundos estudos, feitos pelo eminente Reichman, praticando analyses no conteúdo estomacal, a Hyperchlorhydria é conhecida e aceita como entidade mórbida definida; conhecem-se as perturbações funccionaes, bem como as perturbações chimicas que a acompanhão; conhecem-se suas complicações, entre as quaes é muito frequente a ulcera simples do estomago; sabe-se que, perturbação puramente funccional a principio, deter- mina, entretanto, ao correr do tempo, lesões da mucosa gastrica e uma dilatação do estomago, ordinariamente incurável. D'ahi a importância de um diagnostico precoz. Conhecida a Hyperchlorhydria, e estudada pela pri- meira vez pelo professor Reichmann, em 1882, seu estudo desde então até hoje tem sido feito por diversos tratadistas taes como: Riegel, Jaworski et Glusinski, G. See, Albert Robin, Aibert Mathieu, Bouveret, Hayem, G. Lyon, Coutaret e outros mais e todos insistem de commum accordo na frequência da Hyperchlorhydria, considerando como uma das mais communs das moléstias do estomago, A frequência d'essa moléstia, o interesse que, aprezen- ta o seu estudo são motivos que nos levam á dissestar, de preferencia sobre tal questão, expondo em nosso trabalho, que tem em vista somente satisfazer a um dever, não com certeza a ultima palavra da sciencia, balsamo consolador dos espiritos investigadores, mas sim as doutas opiniões dos Mestres, consentâneas com o nosso modo de pensar 7 sobre tal questão, que é muito recente para ter elucidados todos os seus pontos de duvida. Estudámos bastante para apanhar as idéias dos Mestres e expol-as com palavras nossas, seja, porem qual for a acceitação do nosso humilde trabalho, da parte dos illustres e benevolos leitores, consolar-nos-hemos porque diz Rivarol e diz muito bem «Les idées sont du fond qui w donnent ddnterêt que dans laiuain du talent.» definição, 3£istorico e divisãQ Definição - Por - HYPERCHORHYDRIA - intende-se o excesso de acido clilorhydrico no sueco gástrico. No estado normal, a acidez do sueco gástrico, durante a digestão, não excede de 1 á 2 p, IqOOO; na "Hyperchlor- hydria" essa acidez eleva-se attingindo 3 á 4 ou mais por l{000; essa liyperacidez, que é devida á um excesso, no sueco gástrico de acido clilorhydrico, livre ou combinado, caracteriza a "Hyperchlorhydria". Em lugar da denominação "Hyperchlorhydria" Hayem propoem denominar-se "Hyperpepsia", denomi- nação essa ultima que não é exacta, porquanto o que ca- racteriza a "Hyperchlorhydria" é o excesso, não de tra- balho digestivo e sim do elemento chlorado principalmente sob a forma chlorhydriea. A "Hyperchlorhydria" constitue uma entidade mór- bida isolada; é uma moléstia e não um simples symptoma. Broussais, fazendo o exame de todas as doutrinas medicas emittidas com o fim de-explicar a verdadeira interpretação que se deve dar á "moléstia" acabou por stigmatisar todas as doutrinas antigas, que consideravão a moléstia uma personificação. Hoje a moléstia é um facto novo, é um verdadeiro processo que apresenta modalidades no indiví- duo a quem affecta. Todos os organismos vivos, tanto animaes, como vegetaes, são dotados de disposições, em 9 virtude das quaes, podem-se adaptar ao meio em que vivem e é d'esta adaptação, é d'este equilibrio entre o meio in- terno do indivíduo e o meio externo que resulta a saúde. Pode, porem, acontecer que a resistência do indivíduo não seja sufficiente, então elle adoece. Cada indivíduo possue qualidades que lhe são próprias, peculiares e é por esta rasão que indivíduos, debaixo da influencia da mesma causa mórbida, adoecem díversamente, isto é, em um a moléstia apresenta-se com caracter grave, em outro é um tanto benigna, em outro não tem influencia alguma e o in- dividuo conserva-se immune. Sendo este o modo de em tender a moléstia urge conhecer a causa, os symptomas, as perturbações funccionaes e alterações anatómicas da moléstia. Ora a Hyperchlorhydria produz modalidades nos in- divíduos a quem affecta; conhecem-se os symptomas que caracterisam e distinguem a Hyperchlorhydria, conhe- cem-se as causas que concorrem para produzir excesso de secreção chlorhydrica, conhecem-se as perturbações func- cionaes determinadas pela Hyperchlorhydria. Em summa, não são de pouco valor os dados que nos levam a considerar a Hyperchlorhydria como uma moléstia izolada, como dizem Reichmann, G. Lyon Coutarê etc. Não foi senão em 1882. após os trabalho de Rei- chmann que tornou-se conhecida essa moléstia; Nessa epocha este eminente Professor publicou a observação que dispertou a attenção dos médicos; dois annos, depois publicou ainda outros trabalhos; em 1887 Jaworski e Glusinski, von dén Velden, mas principalmente Riegel contribuíram muito para elucidar o estudo da Hyper- chlorhydria, insistindo sobre sua frequência. 10 Em França G. Seé e seus discipulos Mathieu e Durand-Fardel tomaram certo numero de observações que fizeram objecto de uma communicação á Acad. de Med. (1° de Maio de 1888). Huchard, membro de la-Societé de therapeutique--em sessão de 23 de Abril de 1890 cita casos dessa moléstia em doentes de sua clinica. Em 1893, A. Mathieu, A. Robin, Bouveret, Debove et Winther, Bouveret et A. Dévic, Hayem e outros dão a luz da publici- dade trabalhos seus nos quaes consagrão capitulos ao es- tudo dessa questão. Em 1894, Coutaret (de Roanne) publica um trabalho em que trata brilhantemente do estudo das causas, symp- tomas e tratamento da Hyperchlorhydria, que esse autor encara não como um symptoma e sim uma moléstia de estomago das mais frequentes. Entre nós, o illustrado Professor da cadeira de Pa- thologia medica tem muito modernamente estudado, com seus alumnos essa questão que occupa lugar saliente no bem organisado programma do ensino de sua cadeira. N a Polyclinica o infatigável Snr. Dr. Moncorvo liga particular attenção aos seus doentes hyperchlorhydricos. PXV1SÃO A Hyperchlorhydria divide-se em aguda e chronica. Como Hyperchlorhydria aguda considera-se o se- guinte : 1--As crises gastricas dos tabeticos-. Sahli foi o pri- meiro que observou a presença de acido chlorhydrico em excesso no sueco gástrico dos tabeticos; depois de Sahli observações analogas foram feitas e hoje admitte-se que essas crises gastricas se traduzem por uma hyperacidez do sueco gástrico. O augmento da acidez é devido unicamente ao acido chloridrico; admitte-se que as dores supportadas 11 pelos doentes são devidas á irritação da mucosa gastrica determinada pelo sueco gástrico hyperacido.-2' os casos de gastroxia ou gastroxynsis, caracterizados por cephalalgia intensa, vomitos extremamente ácidos, sensação de queima- dura na região epigastrica comparável á produzida pela injestão de um liquido acido concentrado, plienomenos esses que sobrevem em crises dolorosas, conservando-se perfeita a saude no intervallo dessas crizes; cada crize dura algumas horas até 1 a 2 dias. Se o doente subtrahir-se á influencia das causas, taes como os trabalhos intellectuaes excessivos, se fizer uma residência no campo essas crises desaparecem e não voltão. Os gastroxicos queixão-se de sede inextingni- vel. M. Lépin encontrou na urina sedimentos uraticos abundantes (Rossbach et M. Lepin). Na maior parte dos doentes, porem, a hyperchlor- hydria é constante e chronica porque não cede tão facil- mente ao tratamento. Etiologia Riegel, na Allemanha, em um anuo, entre 220 doentes de sua clinica attacados de affecções do esto- mago encontrou 120 hyperchlorhydricos, Boas affirma a frequência, na proporção de 60 por cento e, enfim todos os autores insistem que essa é uma das mais communs de todas as moléstias do estomago, sua Etiologia, entretanto não está ainda elucidada. Tem sido observada principalmente na idade de 20 a 40 annos, na idade em que os individuos se entregam aos excessos de meza e de trabalhos, n'aquella idade em que o systema nervoso é mais susceptivel ás causas de excitação. As emoções, as preocupações, a surmenage, a neuras- thenia a hysteria, podem dar lugar ao desenvolvimento da hyperchlorhydria. Todavia o estado nervoso do indivíduo não é consicão-sO?e qua non-é precizo ainda que haja irri- tação das glandulas estomacaes; essa irritação é realisada por numerosos agentes, entre os quaes são os principaes o seguintes: as bebidas alcoólicas os condimentos, as iguarias, muitos medicamentos (saes ferruginosos) os alcaloides toxi- cos de origem animal ou vegetal, ácidos mineraes ou orga' nicos, etc. Com Bouveret et Devic admittimos que? 13 muitas vezes, a mastigação incompleta, dando lugar á in- jestão de alimentos mal divididos e mal triturados, é causa importante da hyperchlorhydria porque n'essas condições a quantidade de saliva imprescendivel para o bom func- cionamento chlorhydro-peptico do estomago, torna-se insufi- ciente. Em resumo, a hygiene alimentar viciosa, o terreno nervoso, taes são os dois principaes factores da liyper- chlorhydria, etc. A hyperchlorhydria revella-se por um conjuncto de symptomas de tal modo caracteristicos, na maioria dos casos, que a significação desses symptomas não pode escapar ao medico e a analyse do sueco gástrico vem simplesmente confirmar o diagnostico, já esclarecidamente feito em seguida ao exame do doente. As perturbações funccionaes accusadas pelo doente variam conforme acha-se elle em jejum ou em estado de digestão; um facto que attrahe logo a attenção porque ordinariamente se manifesta é a-conservação do appetite: -alguns doentes têm até uma verdadeira-bulemia,- sentem muita fome e particularmente vontade de comer carne, que declara-se no meio da noite. Riegel acredita que essa sensação de fome é tanto mais viva quanto a secreção do sueco gástrico é mais intensa; algumas vezes a intolerância gastrica é tal que os doentes, ainda que tendo uma fome imperiosa, recusão alimentar-se, para evitarem os vomitos. A diminuição do appetite é raríssima e, si algumas vezes ha, é passageira. Augmento da sede, é também um symptoma constante; duas á tres horas depois das refeições, os doentes sentem sêde e as bebidas que obsorvem são insufficientes para acalmar esta sede inextinguível. Immediatamente após ás 15 refeições, os doentes accusam uma sensação de tensão, depois o ventre torna-se abaulado, o estomogo, intumecido pelos gases dilata-se principalmente no sentido de debaixo para cima (tendendo a subir ao thorax); accusam ainda uma sensação de calor, difiérente da pyrosis, no concavo do estomogo e ao longo do esophago; o estomago expelle gases, ha regurgitações de tal modo acidas que chegam á enfraquecer, amollecer e até destruir os dentes. Nessas condições o doente aprezenta aspecto caracteristico, as fontes batem, o calor sobe ao rosto, acceleram-se os movi- mentos do coração, as pulsações tornão-se em numero de oitenta a cem por minuto, o corpo cobre-se de suor, ao mesmo tempo torna-se imperiosa a sensação de sede. A dor, apparece em momentos determinados: manifes- ta-se 2 a 3 horas depois das refeições, augmenta gradual mente de intensidade, attingindo seu máximo tres a quatro- horas depois da comida; outras vezes manifesta-se em estado de jejum e então de preferencia a noite. Muitas vezes, durante a noite, os doentes são despertados pela sensaçãs de dor e de fome. Gs vomitos quazi nunca faltam, mas sua freqeuncia é variavel, assim como o momento de sua apparição; algumas vezes vem em jejum e são então constituidos por um liquido esverdeado e acido; outras vezes tres a quatro horas depois das refeições e então são constituidos por substancias alimentares. Ao lado das perturbações gastricas, pode haver perturbações intestinaes, é assim que G. Sée diz ter verifi- cado uma enterite muco-membranosa. Sroloqia As urinas dos hyperchlorhydricos aprezentão em sua composição modificações que importa conhecer; essas modificações, posto que não sejam constantes,, são mui caracteristicas, e devem entrar em linha de conta na symptomatologia da hyperchlorhydria. Devemos á A. Robin, interessantes indicações sobre esta questão: a qva/idade de urina emittida é normal, porem sua densidade é augmen- tada. A reacção, examinada, após a refeição, é francamente alcalina; mais tarde, em um periodo adiantada da hyper- chlorhydria a reacção alcalina manifesta-se não só durante a digestão, mas também mais ou menos quando o estomago está vasio. A cor da urina soffre modificações; muitos doen tes immediatamente após as refeições emittem urinas turvas, aterrorisam-se, com isto, a ponto de consultarem o medico; a cor turva augmenta pela ebullição. A. Robin acredita que essa turvação é devida á presença, na urina, de phos- phatos de cal que desapparecem pela addicção de uma gotta de acido azotico e que essa phosphaturia transitória é devida á secreção exagerada do acido chlorhvdrico; esta hypersecreção poem em liberdade certa quantidade de soda que alcalinisa o sangue e é eliminada pelos rins, donde a alcalinisação da urina e precipitação espontânea dos phos- phatos. A. Robin tem verificado a eliminação de 6 a 8 grammas de phosphato, em 24 horas; Gubler registra um caso decliminação de 12 grammas de phosphato nas 24 horas. Ao lado do augmento de phosphatos ha "diminuição dos chloruretos da urina"; a hypochloruria, porem, não é constantee as vezes ate, os chloruretos são augmentados. Essas questões de phosphataria e Ipipocldorwria, nos hyper- chlortydricos, preoccupam recentemente a attenção dos Mestres principalmente na Allemanha, a frente dos quaes se acham Gluzinski, Sticker e Stroh. Auna é geralmente augmentada; o acido v rico soffre igualmente um augmento, 17 porem, como é saturado pelas bases, não se encontra em estado livre nos sedimentos, sinão raras vezes. Tessier verificou urobilina. Pelo exame microscopico dos sedimentos, vê-se que esses são constituidos por uratos de sodio perveruj^tos e uratos de ammonia e mais raramente phosphato tnbasico de cálcio, amorpho ou crystallisado, phosphato ammonico- magneziano e phosphato de magnezia. A pressão exercida sobre o concavo epigastrico dos hyperchlorhydricos deter- mina, muitas vezes, uma sensação dolorosa, e isto, quando dá-se, mostra a existência de uma ulceração produzida em consequência da acção irritante do acido chlorhydrico sobre a mucosa gastrica. Em nm periodo adiantado da moléstia verifica-se, quasi sempre uma dilatação do estomago mais ou menos considerável, Vejamos como produz-se a dilatação: o sueco gástrico, achando-se hyperacidulado, determina um verdadeiro espas- mo no pyloro, que oppoem-se á passagem dos alimentos; demais, segundo demonstrão as experiencias feitas por Klemperer, o augmento da acidez, além de sua quantidade normal, perturba os movimentos do estomago; a parada prolongada dos alimentos não digeridos, acaba por esgotar a potência contractil do estomago, que deixa-se destender, desde então não póde mais reagir e a dilatação constitue-se. dormas, ^larcíia] Complicações poemas; a} Hypercldorhydria manifestando-se somente durante o trabalho de degistão, a que podemos chamar intermittente. Essa forma clinica, muito frequente e que constitue o grau mais attenuado da moléstia, sobrevem principalmente por occasião de desvios de regimem ou de surmenage e dá lugar a perturbações mórbidas de intensidade variavel; ás vezes tudo limita-se á caimbras de estomago, depois da comida e a hyperchlohydria póde passar desapersebida. Sendo, desde o momento de sua apparição, combatido pelo clinico, a cura pode ser facilmente obtida. b ) "Hyperchlorhydria manifestando-se /interropida- mente durante o trabalho digestivo e também em estado de vacuidade do estomago" a que chamamos -permanente--. Muito mais grave e rabelde ao tratamento, succede muitas veses á primeira forma clinica. Alguns auctores -denominão- "Hyperacidez Digestiya" á forma - a - e gastro-succhorréa ou hypersecreção conti- nua á forma - b -; nós, porem, para commodidade da descripção, reunimos sob o nome de - hyperchlorhydria - os casos de hyperacidez digestiva e os de gastro-suchorréa Reichmann) ou hypersecreção continua do sueco gástrico (Riegel). marcha § Com Jaworski, destinguimos as seguintes phases na evoluçflo da hyperchlorhydria: a) A principio manifesta-se sómente durante o periodo digestivo. 6) Mais tarde sobrevem interrompidamente, senda mais accentuada duranie o periodo digestivo. 19 c) Em seu grau mais extremo a desordem funccional traduz-se pela hypersecreção continua de um sueco hyper- acido. d) No fim de um tempo variavel, a liyperchlorhydria cessa, o acido chlorhydrico diminuindo-se, cahe abaixo da normal (anachlorhydria) mediante um tratamento apropri- ado ou, isto não acontece e á hyperchlorhydria sobrevêm complicações. C O mPIàl CAÇÕES § A hyperchlorhydria em seu grau o mais extremo (com hypersecreção contínua) dá lugar á não digestão das matérias- amylaceas e - " á dilatação" -- do esto- mago. determinada pela parada prolongada dos alimentos não digeridos, pelas contracções spasmodicas do pyloro; tendendo essa dilatação á augmentar continuamente. Com a -dilatação- a complicação a mais frequente é a- "ulcera do estomago" -. Pode, também, vir complicar a hypcr- chlorhydria a - "ulcera do duoneno"- Ulcera do estomago: Entre as numerosas theorias sobre a pathegenia da ulcera do estomago, duas merecem particular- mente attenção por serem muito recentes: uma subordina a formação da ulcera em questão á -hyperchlorhydi ia-, outra attribue (a producção da ulcera de estomago) á acção de certos agentes infecciosos. Estudemos ambas essas theorias e vejamos si são incon- ciliáveis. PRIMEIRA THEORIA antes de ter-se procedido ao exame methodico do sueco gástrico, já muitos auctores pensavam que o sueco gástrico pode reprezentar papel pre- ponderante na pothogenia da ulcera estomacal; Pavy, em 1863 emittio sua opinião á favor de tal theoria. A opinião de Pavy, porem, e igualmente as de todos os propugnadores d'essa theoria não subsistiram, porque não foram corro- boradas por exames no sueco gástrico. Foi somente em 1886 que appareceram os primeiros trabalhos apoiados no emprego da sonda. Em 1886 von den Velden aprezentou o resultado de 3 exames: no primeiro ulceroso gástrico encontrou o acido chlorhydrico na proporção de 2 p. 1000, no segundo e terceiro, na proporção de 4 p. 1000. Nesse mesmo anno Riegel em 31 observações com 272 exames, 20 encontrou o acido chlorhydrico na proporção de 4, 5, e até 6 p. 1000, o sueco gástrico não continha ácidos orgânicos; a grande acidez variava no mesmo indivíduo em diversos dias de intervallo, porem mostrava-se sempre superior á normal. Ao lado do trabalho de Riegel e von den Velden deixamos de citar os de Gluzinski e Jaworskl, porque limi- tão-se á confirmação. Todos esses observadores, á vista do resultado de suas estatísticas concluem, affirmando que existe intima relação entre o processo ulceroso gástrico e a hyperchlorhydria. Gerhard em 1888, em Berlim, aprezenta em sessão na Soc.de Med. uma estatística com- posta de 24 casos de ulcera estomacal dos quaes 17 eram hyperchlorhydricos; lembrou as experiencias, aliáz bem succedidas, de Ewald em que esse mestre, tornando hyperacido o conteúdo estomacal consegue produzir uma ulcera de estomago typica e concluio que em grande numero de casos a ulcera gastrica é o resultado de uma alteração das secreções do estomago. Por outro lado Filehne aprez-enta o resultado de traba- lhos seus em que mostra que impede a producção de certas ulcerações, neutralisando o sueco gástrico. Essas experi' encias de Filehne, que consistem em praticar injecções hypodermicas arsenicaes em coelhos cujo sueco gástrico, em uns é previamente neutralisado e em outros não, mostra- vam que nos primeiros coelhos não se formou ulceração entretanto que nos outros coelhos, o contrario deu-se, isto é, formou-se ulceração. Guttmann. Schoeffer e Bourget aprezentão, por sua vez, estatísticas que provam igualmente a existência da ulcera de estomago em hyperchlorhydricos. Em summa todos aquelles que tem praticado o exame do sueco gástrico dos ulcerósos gastrieso, declaram que, na grande maioria dos casos, encontra-se um augmento, ordi- nariamente considerável da acidez do sueco gástrico. Dizem esses autores que a ulcera de estomago de- pende da hyperchlorhydria, que vem sempre depois e que a hyperchlorhydria é primitiva e a ulcera secundaria; con- cluem que o cuidado do clinico cm prezença de tal ulcera é neutralizar o acido chlorhydrico em excesso. Com effeito Debove e Cruveilhíer dizem ter obtido excellentes resul- tados com o emprego dos alcalinos, submettendo os seus doentes ao regimem lácteo. 21 Como já dissemos, a hyperchlorhydria dá lugar também á formação da-ulcera do duodeno.- A physielogia nos ensina que o chymo, normalmente acido, no momento em que passa para o duodeno e põem-se em contacto com o sueco intestinal, soffre uma neutralisação em sua acidez normal determinada pelo sueco intestinal; porem se o chymo se achar impregnado de um sueco gástrico hypera- cido, sua acidez não será neutralisada e poderá, então, exercer sobre as paredes do duodeno uma acção irritante, capaz de produzir umalezão que se traduza por uma ulcera. A ulcera duodenal tem por sede exclusiva a primeira parte do duodeno, isto é aquella que fica em contacto com o sueco gástrico, quando este começa a ser atacado pelo sueco intestinal e quando, portanto, ainda conserva sua acidez e não é modificado. Esses processos ulcerósos são, na maioria dos casos, devidos á hyperchlorhydria. E' o que affirmão todos os médicos que tem feito exame do contendo estomacal. Estudemos, a Segunda theoria (a da infecção) A theoria da infecção para explicar a pathogenia da ulcera do estomago, formulada pela primeira vez por Bóttcher em 1874, e desde então sustentada por diversos observadores, que, para provarem a influencia dos agentes infecciosos citão alguns exemplos, taes como: casos de ulcera do estomago no curso de febres puerperaes (Letulle) em que, diz Letulle, ter encontrado no estomago de seus doentes numero considerável de streptococcus, alojados no interior dos vasos subjacentes a ulceração; casos de ulcera de estomago no curso de febre typhoide "Gaillard''; casos observados por Leube e Mahnoski, na diphtheria, e bem assim casos observados, no curso do cholera ^Régnier"; essa theoria, nós acreditamos, não é inconciliável com a primeira, porque podemos admittir a influencia do sueco gástrico actuando sobre um terreno invadido pelos micro- organismos; sim o estomago invadido pelos agentes infec- ciosos, que ahi chegam por um de dous modos, como quer Bóttcher, ou por injestão ou passando atravez dos vasos sanguíneos e lymphaticos, pode perfeitamente soffrer a in- fluencia da acção do sueco gástrico e tornar-se por isso um terreno-mAorA resisteQdi^. Neste caso o sueco gástrico normal, por si mesmo, independentemente da hyperchlor- 22 hydria, é sufficiente para exercer acção destruidora sobre a mucosa. Tanto é real a influencia do sueco gástrico na producção das ulceras de origem infectuosa, que o trata- mento habitual traz ordinariamente a cura. De tudo quanto acabamos de expor decorre que não ha incompatibilidade alguma entre a primeira theoria e a segunda, porque, no fim de contas chegamos sempre a in- vocar a acção do sueco gástrico "hyperacido" ou "normal" para explicar a formação da ulcera. IhgMtóe© e Srifwiw Diagnostico. - Para fazermos o diagnostico da hyper- chlorhydria, basta muitas vezes, firmarmos o nosso interro- gatório sobre alguns dos seus symptomas: o apparecimento, com regularidade, dos accessos após as refeições, o desap- parecimento da dor pela injestão de um alimento rico em albumina ou de uma forte dóse de bicarbonato de sodio, porem o symptoma mais caracteristico é a volta periódica dos accessos após as refeições, eis os pontos principaes sobre os quaes o nosso interrogatório, cuidadosamenre feito, descortinará a "hyperchlorhydria". Já tivemos occasião de dizer que a "dor'' nos hyper- chlorhydricos, manifesta-se "com intensidade" e periodici- dade, chegando á dispertal-os, interrompendo o seu som no; "no periodo digestivo" do "catharro gástrico" da "dyspe- psia nervosa'' e da maior parte das formas de câncer, affecções dolorosas que,confundir-se-hiam com a hyperchlor- hydria, o elemento-"dor"-é muito pouco pronunciado, sendo, essas affecções caracterisadas antes por - peso e tenção no epigastrio, eructacções, pyrosis etc. Para distinguir-mos a "hyperchlorhydria'' da "hyper- secreção continua", attenderemos a que na liypersecreção continua, os accessos são ordinariamente nocturnos e não diurnos e acompanhados de vomitos copiosos; demais, a "dilatação do estomago'' encontra-se na-"hypersecreção continua''-quasi sempre, entretanto qne na "hyperchlor- hydria" apenas algumas vezes ; o diagnostico certo só pode ser feito pelo emprego da sonda. Faz-se uma lavagem com- pletado estomago pelas 10 ou 11 horas da noute, no dia seguinte, de manhã, introduz-se a sonda, se o estomago estiver em estado de vacuidade-trata-se da hyperchlorhy- dria, se, ao contrario, a sonda acarretar certa quantidade 24 de liquido contendo--"pepsina e acido chlorhydrico",--existe -"hypersecreção continua' '. Nos "hystericos" e "neurasthenicos:-os accessos não são "periódicos" nem "influenciados pelas refeições", como acontece na hyperchlorhydria. Os anémicos e chloroticos são, muitas veses, acommet- tidos de-"hyperesthesia da mucosa gastrica," - sofrem também após as refeições; "a dor", porem, é geralmente, muito "menos intensa" do que nos hyperchlorhydricos e, caracter importante, manifesta-se immediatamente após a injestão do alimento e não 2 a 3 horas depois da comida,, como acontece na hyperchlorhydria, A-"gastralgia palustre"- é periódica mas os accessos d'essa affecção, allaz raríssima, não são regularisados pelas refeições; são accessos que sobrevêm de dois em dois dias ou de trez em trez dias á maneira de um accesso de febre intermittente. Vejamos como distinguir a "hyperchlorhydria" da "ulcera de estomago": Serias difficuldades se nos apre- sentão! tanto mais quanto o excesso de secreção reprezenta a condição pathogenica da ulcera. Recorramos, ainda mais uma vez ao elemento-"dor"-: ambas são dolorosas. Re- corramos então não só ao elemento-"dor"-mas também á pressão com a extremidade digital: Se, pela pressão digital observar-mos uma "sensação dolorosa muito localisada" disconfiaremos da existência da ulcera, porque a - "dor"- na hyperchlorhydria sem ulcera do estomago é geralmentc "diffusa". Se a pressão digital sobre essa dor localisada, exasperal-a, tornando-a muito viva, accentuaremos nossa disponfiança, porque pressão digital igual, na hyperchlorhy- dria, não produz exasperação da dor no mesmo grau. Uma "gastrorrhagia abundante ou repetida" é o unico signal porem, que nos permitte affirmar a existência da, ulcera do estomago. Uma hemorrhagia leve, principal- mente não se reproduzindo não nos autorisa á essa affir- mação porque tal hemorrhagia não é, de modo absoluto, rara no curso da hyperchlorhydria e particularmente da hypersecreção. Em resumo, notando-se ao mesmo tempo "dor muito localisada e muito susceptivel" á "pressão digital, "gas- trorrhagia abundante ou repetida" e notando-se, alem disso, pelos exames frequentes feitos nas feses que as "ma- térias fecaes" contêm muito "sangue", poder-se-ha, então, 25 affirmar que existe a ulcera de estomago complicando a hyperchlorhydria. Muitas veses não é difficil confundir-se a-hyperchlor- hydria- com a - cólica hepathica - não com o grande accesso acompanhado de ictericia, vomitos biliosos, porem com os accessos incompletos, atenuados, muitas vezes re- petidos, que se manifestam depois das refeições. Vejamos como distinguir-Na cólica hepathica- os accessos manifestão-se 5 a 6 horas depois das refeições, não voltam com periodicicidade, e caracter importante, não soffrem influencia benigna pela injestão do bicarbonato de sodio, entretanto que na hyperchlorhydria, os accessos dolorosos voltam "periodicamente" uma á duas horas após as refeições, e a "dor hyperchorhydrica, pela injestão do bicarbonato de sodio "acalma immediatamente". Os casos de-- dislocação vertical do estomago pro- duzida por espartilho, principalmente sendo complicada de ectasia • subpylorica,- acompanhados também de accessos dolorosos após as refeições podem causar duvida ao diagnos- tico da-"hyperchlorhydria".- Nesses casos, porem, não se observa-volta periódica dos accessos após as refeições, "a dor" não é tão forte quanto a dor hyperchlorhydrica, e ao passo que na "hy- perchlorhydria" o bicarbonato de sodio acalma immediata- mente a dor, nesses casos de dilatação do estomago-tal não acontece. Occupando-nos com o estudo do "diagnostico" tivemos occasião de ver, um por um, os principaes casos de duvida* que podem difficultar ao espirito do clinico o reconheci" mento da existência da "hyperchlorhydria". Dissemos quaes os symptomas que, nesses casos em que o clinico ve-se embaraçado, offerecem-se como recurso, para escla- recer a hyperchlorhydria. Os resultados obtidos pelo "em- prego da sonda", processo nem sempre realisavel na clinica 26 civil, porquanto depende do doente e de outras mais cir- cunstancias alheias á vontade do medico, viriam simples- mente confirmar o diagnostico já previamente feito. Pela exploração com a sonda nos casos de "hyper- chlorhydria" o liquido da "refeição de experiencia" (*) deve aprezentar os trez caracteres seguintes : a) -acidez total attingindo no minimo 3 p. 1000; b) -largo annel vermelho vivo,com o "rectivo de Gunzburg;"(**) c)-coloràção amarella "ouro velho" com o "verde brilhante." (***) PROGNOSTICO O Clinico em presença de hyperchlorhydricos, ve algumas vezes, a moléstia ceder ao tratamento apropriado e a cura realisar-se. Outras veses, aliás com frequência, longe de tal resultado a moléstia segue sua marcha, sobrevindo então complicações. A ulcera, noshyperchlorhydricos, com- plicação a mais frequente, torna-se de difficil e lenta cicatrisação e quando curada, não traz "ipsofacto" a cura da hyperchlorhydria, isto é, o doente vesse curado da ulcera, porem continua afiectado da hyperchlorhy- dria. O prognostico, finalmente, é disfavoravel, quazi sempre, sendo favoravel, apenas em alguns casos, em que o tratamento é feito desde o começo da moléstia, facto esse, que na pratica quazi nunca dá-se entre os hyper- chlorhydricos. (*) Refeiçfeo de experiencia: A. Robin formula da seguinte maneira: a metade da clara de um ovo, 70 grmmas de pão e 200 grammas d'agua. (**) Reachivo de Gunzburg: Phl «roglucina.. - 2 grammas Vaniilina .... 1 gramma Álcool absoluto 30 grammas (***) Verde brilhante: E' constituído por um pô granuloso, verde com reflexos brilhantes, dissolvido n'agua, na proporção mais ou mems de 2 p 100; a solução a quosa obtida apresenta-se dotada de uma bella coloração azul. 27 PATHOGENIA Eis aqui uma questão que ainda está para ser eluci- dada. Entre alguns autores que procurámos com o fim de estudarmos a pathogenia da-secreção exagerada do acido chlorhydrico, assim como as modificações operadas nas cellulas glandulares,-notámos opiniões discordes e hypo- theticas. Lyon, occupando-se com essa questão, exprime-se dizendo que porem quanto ignora-se absolutamente a pa- thogenia da "hyperchlorhydria" e acaba admittindo, com probabilidade, que no principio ha apenas perturbação funccional mas não alteração nas cellulas nem no orgão estomacal e que só ulteriormente é que se produzem lesões e até das mais graves. TRATAMENTO De acordo com os auctores consideramos as - crises gastricas dos tabeticos - e a -gastroxia- como hyper- chlorhydria aguda, distinguindo, assims a-hyperchlorhydria aguda; b --- hyperchlorhydria chronica. Quer se trate das - crises gastricas dos tabeticos ou da -gastroxia- quer se trate da -hyperchlorhydria, propriamente dita ou chronica - os agentes medicamen- tosos soberanos são os alcalinos, entre os quaes cabe incon- testavelmente a primasia ao - bicarbonato de sodio. - E' o que affirmão os auctores. E' o que confirma a pratica. Para combater as «crises gastricas dos tabeticos» ao bicarbonato de sodio pode-se associar, com vantagem a anti- pyrina e segundo alguns autores, também a cocaina. O tratamento da «gastroxia», aliáz simples, consiste em combater os accessos e prevenir o apparecimento desses accessos. 28 Combatem-se os accessos administrando-se, desde as primeiras horas, o bicarbonato de sodio, e nesse caso, o melhor modo de empregar esse medicamento é - em disso- lução em agua morna, aos cálices de meia em meia hora ou de hora em hora. Segundo Roábach, só com tal tratamento consegue-se acalmar o doente, tornando-se a cephalalgia menos intensa e diminuindo-se progressivamente o accesso. Sustado o accesso, para evitar que elle volte e com fim também de prevenir o apparecimento da «gastroxia» o melhor tratamento consiste em affastar os doentes dos trabalhos intellectuaes levados á extremo, aconselhando-se- lhes uma vida calma, tranquilla, subtrahindo-os, assim das causas capazes de provocar e entreter a « gastroxia ». HYPERCHLORHYDRIA CHRONICA Para, de modo methodico e completo fazer-mos o estudo do tratamento da hyperchlorhydria, propriamente dita ou chronica, temos necessidade de dividil-o do modo seguinte: a) «tratamento hygienico e regímen alimentar» que devem ser apropriados de accordo com as causas produ- ctoras da moléstia em questão e das perturbações chimicas da digestão. 6) «tratamento local» que é destinado a saturar o excesso de acido chlorhydrico. c) tratamento geral destinado á combater os sympto- mas geraes modificando o organismo do doente em trata- mento. Tratamento hygienico e regímen alimentar Antes de tudo, devemos, affastar os doentes das preo- cupações moraes, excessos de trabalho intellectual e em geral de todas as influencias de ordem nervosa, « "vivas emoções, pezares, » etc., que representão papel importante na etiologia da « hyperchlorhydria, » porquanto, actuando, por intermédio do systema nervoso, provocam, por via reflexa, uma irritação secretoria da mucosa gastrica. Ainda mais: devemos igualmente affastar dos doentes tudo quanto possa, posto que não por via reflexa, porem, actuando imme- diata e directamente sobre a mucosa gastrica, irrital-a e provocar ou augmentar a secreção chlorhydrica. E' assim que devemos prohibir aos doentes o uso e a ingestão de substancias irritantes e excitantes, taes como : o tabaco, o álcool, os licores fortemente alcoolicos, o chá, o café, as carnes guardadas e salgadas, taes como: carne secca, presunto, salame, etc., que não convêm por serem irri- 30 tantes e também por causa da acção irritante do chlorureto de sodio ou sal commum que contem, os condimentos, alguns medicamentos (saes ferruginosos), os alcoloides toxicos de origem animal ou vegetal, etc. Quer essas causas que actuam directamentc1 sobre o' estomago irritando-o, quer as primeiras isto é, as que actuam indirectamente, ou por via reflexa, podendo provocar a secreção chlorhydrica, serão immediatamente evitadas. Regimen alimentar Este, nós devemos aconselhar cuidadosamente, tendo sempre em vista, evitar a excitação da secreção chlorhy- drica. Qual será o que mais convém aos hyperchlorhy- dricos ? A principio, quando predominão as dores e a into- lerância gastrica ou mesmo mais tarde, quando existem symptomas da ulcera de estomago o regimen o mais conve- niente é -O REGIMEN LÁCTEO- Como administrar o leite ? Em doses pequenas, isto é, um copo d'esse alimento nos momentos dos accessos dolorosos. Passados alguns dias, ao uso do leite, até então exclusivo, associamos mais outros alimentos que devem ser albuminoides, de preferencia; é assim que os ovos, graças a albumina que, contem, contribuem, pode rosamente, para neutralisar o acido chlorhydrico constituindo optimo alimento aos hyper- chlorhydricos. A carne poderá também servir de alimento, mas deve ser carne fresca, muito tenra, preparada de modo muito simples, isto é, com pouca gordura, com pouco sal, enfim quasi que sem tempero e, prescripção de grande importância, deve ser perfeitamente mcbstigmla para ser bem digirida e para que fragmento algum vá lesar a mucosa gastrica. Para evitar as crises dolorosas que seguem se ás refeições, essas devem ser muito leves e não muito amiudadas. German-Sée aconselha aos hyperchlorhydricos o seguinte methodo nas horas de refeição: de manhã, uma primeira refeição (almoço) um copo de leite, ao meio dia e á tarde. 4 a 5 horas, duas outras refeições, mas essas muito brandas para não provocarem os accessos dolorosos. Entre os individuos ha muitos que tem por habito o uso, ás refeições, das chamadas - aguas mineraes de mesa-. A maior parte ou quasi todas essas aguas contêm 31 acido carbónico o qual poderá contribuir para a distensão do estomago e irritar a mucosa gastrica; entre os hyper- chlorhydricos, portanto, o uso dessas aguas deve ser feito com muito cuidado. Mais adiante voltaremos á essa questão. f BàWiiie 0- TRATAMENTO LOCAL- tem. por fim, como dissemos, saturar o acido chlorhydrico que, na hyperchlor- hydria, existe em excesso no sueco gástrico os alcalinos, a cuja frente collocou-se, mantendo-se até então, o bicar- bonato de sodio são os medicamentos empregados para chegar-se a tal desiderato. f Vejamos como administrar o bicarbonato de sodio. pmodernamente, uma vez conhecidos os phenomenos tympanicos, aliaz muito dolorosos para os doentes, produzidos pela administração desse medicamento em doses altas, o seu uso é feito, pelos clínicos observa- dores, não nas doses altas de outrora e sim em doses mo- deradas; comprehende-se que a dose do medicamento varia de acordo com a intensidade da moléstia e a suscepti- bilidade do doente, mas estabelece-se, que, ordinariamente, a dose maxima é de 6 á 10 grammas por dia no máximo. Pode ser ingerido em 6 a 10 capsulas, de uma gramma cada capsula, em intervalos de 2 a 2 horas. No fim de 6 a 8 dias, póde-se suspender essa medicação por espaço de 4 a 6 dias e depois voltar de novo ao seu uso. Essa medicação basta, muitas vezes, para combater a -hyperchlorhydria- principalmente quando applicada desde o começo da mo- léstia. O bicarbonato de sodio pode também ser admi- nistrado no-leite-que constitue um excellente vehiculo. German-Sée aconselha o uso do bicarbonato de sodio dissolvido em infusões de malva e camomilla que acredita ter dupla vantagem: neutralisar o acidochlorhydrico e excitar a contractilidade do estomago, facilitando com isto a sahida dos alimentos do estomago para os intestinos. Rosenthal aconselha associar-se uma gramma de bicarbonato de sodio á 3 ou 4 grammas de bromureto de sodio. Para tomar de manhã e á tarde. 32 Wolff recommenda a formula seguinte . Sulphato de sodio 30 grammas Sulphato de potássio 5 „ Chlorureto de sodio 30 „ Carbonato de sodio 25 „ Bi-borato de sodio 10 „ Uma colher das de chá 2 horas antes de cada uma das refeições. A preocupação do clinico não deve limitar-se apenas á saturar o acido chlorhydrico; cabe-lhe também o dever de combater as vertigens e intermittencias cardiacas, symptomas muito frequentes na hyperchlorhydria. Contra as vertigens empregar-se-ha o opio em pequenas doses (2 a 4 gottas de laudano) ou alguns centigrammos de pós de Dower, ou ainda as --gottas brancas de Gallard, cuja for- mula reprodusimos aqui: Chlorhydrato de morphina 10 centigrammos Agua distillada de louro-cereja 5 grammas Para tomar 1 a 2 gottas em uma culher das de chá com assucar, ás refeições. Contra as intermittencias cardiacas é de grande van- tagem o bromureto de potássio associado á infusão de folhas de laranjeiras. Para combater a -atonia intestinal- de que soffre a maior parte dos hyperchlorhydricos, G, Sée aconselha a mistura de magnesia, cremor de tartaro, enxofre subli- mado e lavado-em partes iguaes; para tomar uma colher das de chá antes de cada refeição. A essa mistura é de vantagem associar-se uma pequena dose de pós de Dower. Pode-se recorrer ainda a cascara sagrada. Se essa medicação for insufficiente, poder-se-ha re- correr á formula seguinte, conforme aconselha A. Kobin, 33 Tintura de rhui barbo 3 grammas Dita de badiana 3 ,, Dita de minispermum cocculos ... 1 gramma Dita de ipeca 1 „ Dita thebaica 1 „ Para tomar 6 gottas em uma culher d'agua alguns mi- nutos antes de uma das refeições. Será conveniente a pratica da - lavagem do esto- mago~no tratamento da hyperchlorhydria ? Os autores estão de acordo que, nos --hypercblorhydricos--- a pratica da lavagem do cstomago é disnecessaria e até inconve- niente; desnecessária porque as indicações therapeuticas trazem ordinariamente a cura, inconvenientes porque «le lavage peut léser la muqueuse avec 1'éxtremité de la sonde» (Coutaret), afratamento Geral No tratamento da- hyperchlorhydria-é necessário também combater os symptomas garaes, que predominam entre os hyperchlorhidricos, taes como os symptomas de -anemia-e os - symptomas nervosos - recorrendo-se, conforme se trata desses ou d'aqueiles a uma medicação que deve ser criteriosamente prescripta. Para combater os symptomas de -anemia-emprega- remos os medicamentos capazes de augmentar gradual- mente a energia dos orgãos sem produzirem excitação na secreção chlorhydrica do sueco gástrico, de maneira a ani- marem as forças vitaes do hyperchlorhydrico. E' assim que podemos prescrever o uso da quina, quassia, gen- ciana e calumba. Dentre o grande numero de preparações ferruginosas. Hayem considera como as melhores para os hyperchlorhydricos as seguintes: o protoxalato de ferro e o tartrato-ferrico-potassico. Apresentamos aqui algumas formulas, segundo as quaes podemos administrar a medicação ferruginosa, Tartrato-ferrico-potassico 5 centigramm^s Pó de rhuibarbo ... 5 centigramm^s Extracto molle de quina 1 centigrammã» Para 1 pilula Tomará 2 pilulas por dia ás re- feições. FORMULA DE GALLARD: Carbonato de ferro........ 5 grammas Extracto molle de quina 5 grammas Dito gommoso de opio 25 centigrammas P. 50 pilulas T. 2 á 3 por dia, ás refeições. Carbonato de ferro 5 grammas Extracto de rhuibarbo 5 ,, Dito de belladona 25 # „ P. 50 pilulas T. 2 a 3 por dia ás refeições. 35 Para combater os symptomas nervosos, deve-se acon- selhar ao doente o repouso intellectual, o desvio das emoções a hydroterapia (banhos mornos), etc. Quanto ao-tratamento hydromineral-deve-se, entre as aguas mineraes dar a preferencia áquellas menos ricas em acido carbonico. A. Robin aconselha o uso das aguas da fonte do «Hôpital» bem como também o uso das aguas de Vais (fontes-Precieuse et Desirée) as aguas calcicas de Pougues (fonte de Saint Léger), as de Alêt, nos Pyreneos orientaes (fonte Saint Louis). Segundo A. Robin são essas aguas as que mais convém aos hyperchlorhydricos porque concorrem para saturar o excesso de acido çhlorhydrico do sueco gástrico Jaworski considera a agua de Carlsbad como especial para o uso dos hyperchlorhydricos. Autores ha, porem, que admittindo aos hyperchlorhydricos o uso dessa agua, intendem entretanto que não merecem tal apologia. Entre as aguas de Vichy nem todas convém por serem mui ricas em acido carbonico; a menos rica em acido carbo- nico e por isso a preferida é a da fonte -Hôpital-. preposições ^ftysica medica, I A thermometria presta valiosa cooperação ao medico, já para o diagnostico e prognostico, já para o tratamento. ' II Os quadros thermometricos são auxiliares muito va- liosos ao clinico. III E' um importante progresso da clinica medica actual. Éhimwa inMQaniw I 0 oxygenio é um gaz indispensável aos phenomenos vitaes do organismo. II E' um poderoso agente de oxydação. III O ozona, porem, é um oxydante em mais alto grau do que o oxygenio. I A vida das plantas manifesta-se por duas funcções principaes : nutrição e reprodução; a nutrição tèm por objecto a conservação dos indivíduos e a reproducção-a perpetuação das especies. II Tres são os principaes orgãos díi nutrição das plantas: raiz, caule e folhas. III A reproducção é exercida pelos orgãos sexuaes cha- mados estames e pistillos, que. são as partes essenciaes das flores. 40 Jlntá&mMb dtáWfávMb I Dá-se o nome de meninges-á collectividade das tres membranas que envolvem o eixo-cephalo-medullar. II Pia mater, arachnoide e dura mater, taes são os seus nomes na ordem de sua successão, do centro para a pe- ripheria. III Conforme se considera a porção que está na cavidade craneana ou a que se acha no canal rachidiano, divi- dem-se as meninges em-craneanas e rachidianas. I O microscopio é um instrumento de optica indis- pensável nas analyses histológicas. II Divide-se em simples e composto; o simples é o que se chama-lente; o composto é o que se divide em dous systemas de lentilhas denominadas objectiva, e ocular. III Para as analyses histológicas, emprega-se de prefe- rencia o microscopio composto. Éhimica oròanica e I As ptomainas são compostos asotados pertencentes ao grupo das aminas. II Por esse motivo, alguns autores modernos dão-lhe também o nome de ptoaminas. III Sob o ponto de vista biologico dividem-se em inoxias e toxicas. 41 I A pelle, debaixo do ponto de vista physiologico, é não só um orgão de protecção, mas ainda de sensibilidade e eliminação. II Dentre os apparelhos dos sentidos o tacto é o unico que tem por séde a pelle. III A pelle é constantemente a séde de uma eliminação de matérias mais ou menos graxas que tornão a superfície epidérmica uctuosa ao tacto, eliminação essa feita pelas glandulas sebaceas e sudori feras. I A -desinfecção- é um importante e poderoso meio de prophylaxia. II Basea-se no emprego de agentes physico e chimicos capases de destruir a vitalidade dos germens patho- genicos. III No estado actual da sciencia, não se conhecem ainda todos os germens pathogenicos. Anatomia e Physiologla patho lógicas I 0 uso da-necropsia, -- introdusido na pratica medica pelos allemães, mais ou menos em 1534, acha-se hoje es- palhado nos diversos paizes da Europa e entre nós. II Tres são os principaes processos para fazer-se a aber- tura do cadaver. III 0 uso da-necropsia-é muito frequente não só sob o ponto de vista scientifico como também medico-legal. 42 GMmica Analytica e toiicolojica I Para proceder-se em uma urina á pesquisa da albu- mina empregão-se, geralmente os dous seguintes processos: da cocção e do acido azotico, II Um ou outro d'esses dous processos revela, de ordi- nário, a prezença da albumina. III Pode-se e deve-se mesmo proceder á pesquiza por ambos esses processos ao mesmo tempo. pathologia medica I O eminente professor Reichmann-da Allemanha- foi o primeiro que teve a gloria de conhecer e estudar a Hyperchlorhydria. Este facto importantíssimo, que teve lugar em 1882, tem, desde então até hoje preocupado incessante e conti nuadamente a attenção dos mestres principalmente na- Allemanha e na França. III Todavia, relativamente ao estudo da -Hyperchlorhy- dria-- questões ha, que não estão elucidadas. Pathologia cirúrgica I A naturesa parasitaria da erysipela está perfeita- mente demonstrada. II Fehleisen cultivou o microbio, inoculou-o no homem, reprodusindo a moléstia. III O acido phenico, poderoso antiseptico, applicado em solução sobre a pelle, faz muitao veses, abortar a ery- sipella. 43 meí/ica, e aí/e c/e I, As quinas são plantas do genero cinchona, perten- centes á familia das rubiaceas. II Os alcaloides que se encontrão nas quinas são: quinina, quinidina, quinicina, cinchonina, cinchonicina, conchoni- dina, quinamina e arecina. III Dentre todos esses alcalvides o rnais importante é a quinina. e aMale/í!^ I A amputação e a resencção são as principaes ope- rações reclamadas pelos tumores brancos. II Só se deve recorrer a essas operações, quando, esgo- tados os recursos de um tratamento conveniente, tal como: applicações de visicatorios, da compressão, e principalmente da immobilidade, a moléstia permanece. III Temos abservado no Hospital da Misericórdia, tu- mores brancos na articulação do joelho, completamente curados pela resecção do joelho. e ctwi/Mac/a I 0 musculo diaphragma é o plano de separação entre a cavidade thoracica, que fica acima e a cavidade abdominal, que fica abaixo d'esse musculo. II Coração, pulmões, bronchios, trachéa e Esophago são orgãos importantes que existem, contidos na cavidade supe- rior ou thoracica. III Na cavidade inferior ou abdominal alem da masssa intestinal, do figado, baço, pancreas, rins e uretheres, alojão-se também os orgãos da geração, que achão-se con- tidos na cavidade pelviana. 44 I O antimonio é um corpo do reino mineral, que, sob combinações diversas é largamente empregado em me- dicina. II Outr'ora era empregado, no estado metallico, em pi- lulas denominadas - perpetuas -- -porque applicadas á um indivíduo, eram depois aproveitadas para outros indivi- duos, passando assim de familia em familia. III As principaes combinações d'antimonio hoje empre- gadas em medicina são* bi-antimoniato de potassa ou anti- monio diaphoretico lavado, proto-chlorureto d'antimonio, proto-sulphureto d'antimonio, kermes jmneral, enxofre dourado d'antimonio, e tartaro-emetico ou tarterato duplo d'antimonio e potassa. H^YG^EN/E; I O ar atmospherico é, muitas vezes, recipiente e vehi- culo de agentes infecciosos que têm origem nos pantanos e que resultam da decomposição (sob a influencia da humi- dade e do calor) de restos de vegetaes e de outras substan- cias organicas que se depositam nos pantanos. II A existência dos pantanos é desde muito tempo re- conhecida como nociva á saude publica. III Não convém aos individuos estabelecerem habitações em sitios pantanosos. I Os ferimentos podem ser produzidos por diversos instrumentos. II A gravidade do ferimento varia conforme a séde, o instrumento e a violência empregada. III Ha ferimentos que, pelo seu resultado immediato, parecem ser de prognostico fatal; entretanto, ás vezes, occo- rrem circunstancias que tornão favoravel o seu exito. O inverso também pode dar-se. 45 I Tres são os methodos empregados no delivramento: o da expressão uterina (methodo de Credé), o das trácções no cordão umbelical e o mixto, isto é, tracção e expressão. II 0 methodo de Credé tem produzido alguns inconve- nientes; as vezes hemorrhagias, outras vezes metrites. III O delivramento comprehende dous tempos que são: l9 o descolamento da placenta. 2o a expulsão. GhmiGA PROPEDENTIGE I Se, d'entre os symptomas que constituem uma mo- léstia, alguns ha, dor, angustia, e etc, que podem ser accu- sados pelo proprio doente; outros ha, que não podem ser reconhecidos se não pelo medico. II Aos primeiros denomina-se symptomas subjectivos, aos outros - symptomas objectivos. III A vista na inspecção; o tacto na apalpação; o tacto e o ouvido na percussão; o ouvido na auscultação - prestão real e importante soccorro ao medico para estudar os sym- ptomas e diagnosticar uma moléstia. Clinica dermrthologica e syphiligraphica I A syphilis, moléstia transmissível por innoculação, parece reconhecer por causa determinante um agente infe- ccioso especial. II Os trabalhos, até hoje feitos, no sentido de descobrir o bacillo da syphilis, são muito contradictorios para que se possa fazer qualquer affirmação positiva. III Mediante os mercuriaes e alguns ioduretos alcalinos as manifestações syphiliticas são combatidas ou pelo menos attenuadas. 46 CLINICA CIRÚRGICA (segunda cadeira) I Um traumatismo offendendo as bolsas-~é causa fre- quente do -hematocele-. II Attendendo-se á falta de transparência e ao peso do tumor, á flutuação e á qualidade do liquido que corre após a puncção exploradora poder-se-ha chegar ao diagnostico. III O tratamento consiste ou em puncção acompanhada de injecção de tintura de iodo, ou em incisões acompanhadas de lavagens repetidas ou na castração, quando o testículo se acha profundamente alterado. CLINICA OPHTHALMOLOGICA I A opacidade no crystalino é um symptoma que se dá em todas as cataractas. II A opacidade pode occupar o centro do crystalino ou a sua circumferencia. III A séde, por excelencia da cataracta é o crystalino. (primeira cadeira) I 0 clhoroformio, dando lugar á pratica da anesthesia geral, adquerio, com toda justiça, importância capital. II Já por si somente, já associado - na anesthesia mixta é dentre os anesthesicos o mais empregado. III A cocaina é também excellente como analgésico local. 47 ^(ju^da cadeira) I A febre amarella é uma moléstia microbiana. II Dignos de applausos são os esforços dos illustrados mestres Domingos Freire e J. B. Lacerda para descobrir o bacillo d'essa moléstia. III Na febre amarella, havendo anuria persistente, o clinico é levado a formar prognostico fatal. I As quedas e golpes sobre a cabeça, bem como a inso- lação são causas frequentes de meningite nas creanças. II A desapparição brusca de moléstias chronicas do couro cabelludo é muitas vezes, seguida do apparecimento da me- ningite. III A meningite é sempre grave e quasi sempre mortal. medica cae/eáaj / 1 Nas manifestações palustres observa-se com frequência augmento de volume do fígado. II Nota-se também, porem com menos frequência, a esplenalgia, III As manifestações palustres, muitas vezes, só desappa" recem quando o doente, alem do uso das indicações thera- peuticas convenientes, muda de localidade. 48 fâdmieae meáitâíM ■neí^daó I O delirio resulta de uma modificação nos elementos nervosos sob a influencia de varias causas, II E' um symptoma frequente em certos estados morbidos, III Revela, sempre, perturbação na integridade das células cerebraes. I . Em certos casos a applicação do fórceps é o recurso mais racional de que poda lançar mão o parteiro. II As manobras desse instrumento podem ser desfavorá- veis á vida do feto. III Deve ser usado sempre com muita delicadesa e com muita pericia. g^pocratiô ^pphoríômi I Vita brevis, arslonga, occasio prceceps, experientia. fallax, judicium difficile. (Sect. I Aph. I.) II Natura morborum curationes ostendunt. (Sect. II Aph. II.) 111 Cibus? potus, Venus, omnia moderati sint. (Sect. II Aph. VI.) IV Ad extremos morbus, extrema remedia exquisite óptima; (Sect. I Ap. VI) V Spontaneae lassitudines morbes denunciant. (Sect. VII Aph. XI) VI Dolores, et in lateribus, et in pectore, et caeteris par- tibus, multum differant perdicendum. (Sect. VI Aph. V) Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro em ji de Outubro de 1895.