f ACUIDADE DE MEDICINA DO JUO DE JANEIRO THESE DE RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHIA DE ANTONIO WINTER 93-Rua do Hospício- 9 3 1805 DISSERTAÇÃO CADEIRA DE CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOG1CA Ablação dos flbro-myomas uterinos ( Sapato - owpta-va çp na t j PROPOSIÇOES TRES SOBRE CADA DMA DAS CADEIRAS DA FACULDADE THESE Apresentada a' FACULDADE DE MEDICINA DO BIO DE JANEIRO Em 6 de Novembro de 1895 PARA SER PERANTE ELLA SUSTENTADA POR Cnfo bi Sibii (Natural do Estado de Ternambuco) Afim do obter o gráo de doutor em Medicina. RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHIA DE ANTONIO WINTER 93 - Rua do Hospicio - 93 l@9o Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro DIRECTOR - Dr. Albino Rodrigues de Alvarenga. VICE-DIRECTOR - Dr. Francisco de Castro. SECRETARIO - Dr. Antonio de Mello Muniz Maia. LENTES CATHEDRATICOS Drs. : João Martins Teixeira Physica medica. Conselheiro Augusto Ferreira dos Santos . Chimica inorgânica medica. João Joaquim Pizarro Botanica e zoologia medicas. Ernesto de Freitas Crissiuma Anatomia descriptiva. Eduardo Chapot Prevost Histologia theorica e pratica. Chimica organica e biologica. João Paulo de Carvalho Physiologia theorica e experimental. Antonio Maria Teixeira Matéria medica, Pharmacologiae arte de formular Pedro Severiano de Magalhães Pathologia cirúrgica. Henrique Ladislau de Souza Lopes .... Chimica analytica e toxicologia. Augusto Brant Paes Leme Anatomia medico-cirurgica e comparada. Marcos Bezerra Cavalcanti Operações e apparelhos Antonio Augusto de Azevedo Sodré. . . . Pathologia medica. Cypriano de Souza Freitas Anatomia e physiologia pathologicas. Conselheiro Visconde de Alvarenga .... Therapeutica. Luiz da Cunha Feijó Júnior Obstetrícia. Agostinho José de Souza Lima Medicina legal. Benjamim Antonio da Rocha Faria .... Hygiene e mesologia. Carlos Rodrigues de Vasconcellos Pathologia geral e historia da medicina. João da Costa Lima e Castro Clinica cirúrgica - 2a. cadeira. João Pizarro Gabizo Clinica dermatológica e syphiligraphica. Francisco de Castro Clinica propedêutica. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro .... Clinica cirúrgica - Ia. cadeira. Erico Marinho da Gama Coelho Clinica obstétrica e gynecologica. Clinica ophthalmologica. José Benicio de Abreu. . . Clinica medica - 2a. cadeira. João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas. Cândido Barata Ribeiro ... Clinica pediátrica. Conselheiro Nuno de Andrade Clinica medica - Ia. cadeira. LENTES SUBSTITUTOS Drs. : Ia secção . 2a » 3 a » Genuino Marques Mancebo e Luiz Antonio da Silva Santos. 4a » Philogonio Lopes Utinguassú e Luiz Ribeiro de Souza Fontes. 5 a » Ernesto do Nascimento Silva. 61 » Domingos de Góes e Vasconcellos e Francisco de Paula Valladares. 7a » Bernardo Alves Pereira. 8a » Augusto de Souza Brandão. 9a » Francisco Simões Corrêa. ioa » Joaquim Xavier Pereira da Cunha. IIa » Luiz da Costa Chaves Faria. 12a » Mareio Filaphiano Nery. N. B. -A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. INTRODUCÇÃO Não foi sem grande hesitação que me decidi a escolher para as- sumpto de minha these o tratamento cirúrgico dos fibro-myomas uterinos, por quanto tem elle merecido a attenção dos mais abalisados operadores, continuando ainda hoje a provocar discussões quasi intermináveis no seio das sociedades medicas e dando origem, mesmo na epocha actual, a vá- rios escriptos por parte d'aquelles que sobre este ponto dispõem da mais elevada e reconhecida competência. As difficuldades múltiplas e variadas que se apresentam aos que se dedicam ao estudo de semelhantes tumores; as controvérsias existentes entre os médicos mais conspicuos e illustrados de toda a parte do mun- do sobre o tratamento de que se deve lançar mão, desde o simples em- prego da medicação suggestiva (hypnotismo) (i)atéa extirpação total do utero e seus annexos; a escolha de um dos muitos processos operatorios, cujas vantagens e desvantagens ainda hodiernamente não soffreram da parte dos mais notáveis cirurgiões uma sancção formal e cathegorica; a observação e a experiencia valiosas que são o apanagio de uma longa clinica, as quaes naturalmente não possúo, visto só agora ter chegado ao término de meu tirocinio escolar; tudo isto cooperava para trazer ao meu espirito o temor de abalançar-me á explanação de um assumpto tão es- cabroso. Todavia o cargo de Interno que exerci no Hospital da Miseri- córdia, onde servi durante trez annos sob a intelligente e proveitosa direc- ção de meu mestre e amigo Dr. Carlos Teixeira, bastante influio no meu animo para dedicar-me ao estudo de um dos ramos mais difficeis da medicina-a gynecologia, a respeito da qual sentia de ha muito uma verdadeira inclinação. (1) Observação de M. Bugney, citada por Auvard no seu tratado de Gyne- cologia, pag. 536. 4 Alli fui iniciado nos grandes problemas dificílimos da clinica e tive a satisfação de ver diariamente confirmada na pratica a verdade de um axioma que, á custa de muito ser repetido, já me soava aos ouvidos como um estribilho theorico da mais importante significação. « O medico trata doentes e não moléstias,» tal é o facto pri- mordial de uma boa comprehensão clinica; e a applicação das indicações geraes da pathologia para cada caso particular e o estudo de uma ou mais entidades mórbidas abstractas existentes numa individualidade con- creta e variavel, eis os proventos que se tira da vida hospitalar, eis o que nos habilita praticamente a exercer com consciência a carreira devéras es- pinhosa de médicos clinicos. Foi lá que tive occasião de observar a influencia preponderante que sobre o organismo feminino exercem os seus orgãos genitaes, a tal ponto que a celebre phrase antiga do professor Michelet (i) « la femme est une matrice servie par des organes», a principio bastante exagerada para mim, teve de ser acceita ex-vi da realidade dos factos e de accordo com a afirmativa solemne da observação diaria. Entre as entidades mórbidas assestadas nos orgãos sexuaes da mulher os tumores fibrosos do utero occupam um lugar saliente pela sua frequência e maximé pelas alterações muitas vezes graves que produzem na saude geral. Sem ir tão longe como Bayle (2) que afirmava ser a quinta parte das mulheres portadora de tumores de tal natureza, pude comtudo testemunhar a grande frequência relativa apresentada por semelhantes neo- plasias, de modo a ser bastante elevado o numero representativo de sua porcentagem nesta capital. Si, por um lado, não se póde negar a existência de fibromas ute- rinos silenciosos, passivos, clinicamente benignos, cuja permanência no organismo não é revelada sinão por uma circunstancia fortuita ou mero accaso, por outro lado não se deve também'desconhecer que a mór parte delles acarreta comsigo uma série enorme de phenomenos pathologicos, preenchendo todos os gráos imagináveis, desde a simples dificuldade no andar até a morte, occasionada por complicações diversas: grandes hemor- rhagias, profundas cachexias, compressões vesicaes e intestinaes, parada do coração e do funccionalismo renal etc. (1) Auvard-Trait d'Obstetr. pag. 2 » » de Gynec. pag. 52 5 Mas não é a descripção clinica detalhada destes tumores o que tenho em vista com a presente these; semelhante estudo que se acha ex- planado de uma maneira completa pelos autores que delles se tem occu- pado, alem de ser fastioso me obrigaria a dar uma extensão desmedida a este trabalho, obrigando-me, ipso-facto, a despender um tempo conside- rável de que não posso dispôr, attentas as outras disciplinas que, cons- tituindo o meu 6.° anno medico, reclamam também de minha parte um certo tempo e cuidadosa applicação. Limitar-me-ei, pois, a encarar o assumpto debaixo do ponto de vista operatorio, consignando o maior numero possivel de intervenções cirúr- gicas praticadas pelos gynecologistas desta cidade e terminando com algu- mas considerações geraes e syntheticas sobre os differentes methodos de que é passivel a ablação dos tumores fibrosos do orgão uterino. Como facilmente se deprehende por estas palavras, ha vários meios de se praticar a extirpação dos fibro-myomas uterinos, tendo cada qual obtido partidários e adversários de peso que, pela sua pratica e respecti- vas estatísticas, cooperavam e cooperam no sentido de trazerem o aper- feiçoamento e o progresso para este caso particular da gynecologia ope- ratória. As minhas observações só se referem a um destes meios cirúrgicos; só trato nellas da ablação do utero . fibromatoso pelo methodo do pro- fessor SchroEder, pois é o emprego deste que tenho visto com frequência na clinica da qual fui interno, tendo-se obtido sempre com elle o resul- tado mais favoravel e benefico que se poderia desejar. Com o constante evoluir da pratica cirúrgica parece que em epocha bastante approximada a ablação total do utero sobrepujará todos os ou- tros meios de cura radical dos fibro-myomas, havendo já, na actualidade, muitos operadores que collocam o methodo de hysterectomía com trata- mento intra-peritoneal do pediculo em um plano inferior ao que occupava ha alguns annos atraz; mas as estatísticas braziléiras que adiante apre- sento, faliam eloquentemente a todos os espíritos imparciaes, demon- strando claramente o pequeno coefíiciente de mortalidade que com este methodo se obtem, desde que se ponha em contribuição os rigorosos recursos de asepsia e todos os cuidados technicos de que hoje se dispõe. Si bem que o methodo não satisfaça in totum o ideal da cirurgia moderna, elle é todavia um dos que mais se approxima desse ideal ; 6 além disto, baseando-me principalmente naquillo que pude aprender e observar, cheguei á conclusão de que elle tem um grande e inegável valor pratico; todavia preciso fazer sentir que a minha opinião, apezar de pouco valiosa e sem autoridade, é sincera e será sem duvida modificada si por ventura a verdade scientifica, expressa pela palavra dos mestres, vier demonstrar a real supremacia de outro meio mais acceitavel e benigno. A presumpção talvez descabida que nutro, de servirem as obser- vações estampadas na presente these para uma apreciação mais exacta do valor curativo desta operação, foi o que me levou a tomar aos hombros tão pesada tarefa, dando-me por muito feliz se conseguir com o meu fraco contingente auxiliar de qualquer modo a marcha ascendente e glo- riosa da cirurgia contemporânea. Antes de terminar este rápido prefacio incumbe-me o grato dever de testemunhar ao Dr. Carlos Teixeira todo o meu sincero reconheci- mento pela maneira proficiente e attenta com que soube guiar os meus primeiros passos na vida hospitalar, procurando sempre levar o meu espi- rito pelo caminho recto-da verdade para com a sciencia e da caridade para com os desgraçados. Aos Drs. Daniel de Almeida, Chapot Prevost e C. Teixeira meus agradecimentos pela gentilesa com que me cederam as suas estatisticas, dando assim ao meu trabalho um certo cunho de brazileirismo. CAPITULO I KISTORICA Pelo titulo só de minha these e, ainda mais, pelo que acabei de dizer na sua introducção ter-se-á facil comprehensão do campo restricto em que pretendo explorar o capitulo vastíssimo da pathologia gynecolo- gica, concernente aos tumores fibrosos do utero. Occupar-me-ei unicamente do tratamento dos corpos fibrosos que fazem saliência na cavidade abdominal, deixando de parte aquelles que, sendo sub-mucosos ou apresentando um maior ou menor pediculo im- plantado nas paredes internas ou no collo do utero, reclamam cathegorica e bem clara intervenção pelas vias naturaes. Além d'isso acceitando a significação dada pelo professor Tillaux á palavra hysterectomia que comporta a idéa de exerése e traz ao espirito a presumpção de uma ablação parcial ou total do utero, ainda mais li- mitado fica o assumpto, achando-se conseguintemente desviados das minhas indagações e pesquizas aquelles myomas que, possuidores de um pedi- culo bem patenteado, merecem apenas a simples pratica da extirpação, sem se actuar sobre o tecido do utero, operação esta que, comò diz Sa- muel Pozzi, mais propriamente se deveria chamar myomectomia. A histerotomia, indicando a pura e simples incisão do utero, me parece que n'este caso particular póde ser posta de lado, visto como é difficil e quasi impossível conceber-se a dierése da madre, raclamada pela implantação de um tumor nas paredes d'este orgão, sem a extirpação de parte, por mínima que seja, de seu tecido proprio. Apresso-me em dizer que se poderia objectar a isto, apresentando as operações engenhosas de ennucleação intra-perítoneal praticadas por A. Martin ; porém nos casos mesmo em que ha possibilidade de se em- pregar tal processo, a exerése de uma porção do tecido proprio do utero não póde ser posta em duvida, accrescendo mais que o proprio Martin 8 manda reseccar toda a porção da parede uterina que não puder ser fa- cilmente utilisada na sutura. Em todo o caso, tendo em vista a diffe- rença capital entre esta e aquella intervenção no tocante á conservação do orgão gestador e considerando mesmo a ennucleação de Martin como uma perfeita «operação cesarianna», d'ella não cogitarei, porquanto nunca a vi posta em pratica. Todavia aproveito a occasião para salientar bem o lado seductor d'esta operação; ella permitte conservar a integridade das funcções geni- taes, não acarreta, como as outras, fatalmente a esterilidade p consideração que, em tratando-se de uma doente ainda moça, tem uma importância extrema. Infelizmente as indicações para ella são bastante limitadas e os resultados não muito felizes, segundo a opinião de Hegar e Hof- meier (i) As grandes difficuldades que sempre apresentaram as operações realisadas no interior do ventre, a barreira insuperável que aos antigos cirurgiões impunha a serosa peritoneal, reagindo sempre contra as acções exteriores, e os resultados desanimadores que patenteiavam as estatisticas de taes operações foram as causas principaes que transferiram o emprego e as discussões d'estas grandes intervenções cirúrgicas para uma epocha mais recente, em que os progressos alcançados pelos methodos antise- ptico e aseptico lançaram os operadores numa larga estrada de com- mettimentos ousados, resultando d'ahi um aperfeiçoamento gradual e as- cendente na technica Operatória e por conseguinte um resultado incom- paravelmente mais satisfactorio do que outr'ora. Antigamente contra os tumores fibrosos do utero empregava-se em larga escala o tratamento medico que consistia ou na applicação de injecções hypodermicas de ergotina, ou na ingestão de outras substancias diversas, como: chloruretode cálcio, bromureto e iodureto de potássio, arsénico, phosphoro, mercúrio etc. Si bem que alguns d'estes medicamentos tenham uma tal ou qual acção sobre certos d'esses tumores, está hoje acceito que representam elles um papel accessorio e aos quaes só se recorre em muitos casos como simples meios palliativos; por exemplo quando fôr contra indicado o tratamento cirúrgico, ou quando se quizer actuar sobre os accidentes e complicações dos tumores de tal natureza, deixando para mais tarde aquelle tratamento. (1) Boiffin-pag. 186-Tumeurs fibreuses de l'uterus. 9 Além d'estes meios propriamente médicos, se empregava e ainda se emprega os methodos indirectos que consistem na o ophorectomia, cu- retagem uterina, dilatação do collo do utero etc, os quaes vão sendo cada dia mais abandonados. Sublata causa tollitur cffectus, tal é o tratamento verdadeiramente curativo que se basêa na ablação dos corpos fibrosos e d'ahi a suppressão dos vários symptomas por elles occasionados. Atè principios d'este século (i) quando, nos casos de fibromas uterinos, se praticava a laparotomia, tratava-se quasi sempre de erros de diagnostico. Pensava-se em um tumor do ovário ou, na duvida, se fazia previamente uma incisão exploradora e, desde que se reconhecia a rea- lidade, deixava-se de continuar a operação por causa do aterrador de- senvolvimento dos vasos. Depois começou-se a extirpar os corpos fibrosos pediculados até que em 1853, Burnham e Kimball obtiveram os primeiros successos com a extirpação do utero, successos que foram seguidos de muitos outros alcançados por Koeberlé e Pean que são justamente considerados como os introductores reaes de semelhante operação na cirurgia gynecologica. Nos primitivos tempos d'esta operação os cirurgiões faziam com fios a ligadura em massa do pediculo uterino; este modo de proceder dava porem lugar com frequência ao apparecimento de hemorrhagias secundarias, pelo que Koeberlé e Pean adoptaram o emprego de alsas metallicas e serra-nós, fixando, principalmente este ultimo, o pediculo fóra do peritoneo por meio de agulhas lanceoladas e um fio metallico. O methodo de Pean comtudo não deu bons resultados aos outros operadores, e por isto tratou-se de modifical-o, introduzindo emfim o Dr. Kleeberg a ligadura elastica para a constricção do pediculo, meio vantajoso que ainda hoje é empregado. A attenção dos cirurgiões estava, em consequência das modifi- cações que se succediam no seu modus facicndi, voltada completamente para o tratamento extra-peritoneal do pediculo uterino, de modo que as tentativas feitas no sentido da applicação do methodo intra-peritoneal ficaram mais ou menos descuradas. Os resultados brilhantes obtidos nas ovariotomias, deixando-se (l) Hegar e Kaltenbach-1885-Traité de gynecologie opératoire. 10 o pediculo dentro do ventre, foram as causas que levaram os operadores a ensaiarem o mesmo processo no tratamento do pediculo uterino. Entretanto por muito tempo semelhantes ensaios não deram resul- tados sérios e este processo era empregado em um numero diminuto de casos. Foi só depois de 1876, épocha em que appareceu a ligadura elás- tica para a hemostasia temporária ou definitiva que se começou a usar com mais successo este methodo, sendo Schroeder na Allemanha e Spencer Wells na Inglaterra os principaes propagandistas de tal modo de trata- mento Spencer Wells fazia a ligadura directa dos vasos do pediculo na ferida uterina; sendo preciso ainda dividia o collo do utero em vários feixes que eram ligados em massa; finalmente suturava os bordos da ferida peritoneal na superfície do couto. Schroeder propoz fazer a ligadura prévia das quatro artérias, utero- ovarianas e as dos ligamentos redondos, que vão regar de sangue o orgão uterino, incisar em seguida este orgão, ligando logo após as arté- rias uterinas e finalmente, depois de extrahido o tumor, suturar as duas superfícies vivas da ferida, talhadas em V, por meio de fios collocados em alturas differentes e cobrir o couto com o peritoneo, unindo os bordos da serosa por intermédio de pontos de sutura superficiaes. Kleeberg, Martin. Olshausen, Richelot e outros empregavam a ligadura elastica perdida; o professor Kocher substitue actualmente a ligadura elastica por um laço de fios de seda, tendo obtido bons resul- tados; Zweifel emprega uma série de ligaduras em cadeia, obtendo d'este modo uma ligadura continua dos annexos e do pediculo; e assim muitas outras modificações têm sido introduzidas no methodo de trata- mento intra-peritoneal que emfim poude sahir do esquecimento em que, sem razão, se achava immerso, entrando d'esta maneira para o quadro das operações que se praticam diariamente. Na actualidade a ablação total do utero tem sido adoptada e de- fendida por muitos cirurgiões que procuram substituir em todos ou na maioria dos casos os methodos extra e intra-peritoneaes do pediculo pela extirpação total do corpo e do collo uterinos. A lucta, por assim dizer, acha-se hoje travada n'este terreno e só mais tarde poder-se-á, em vista dos resultados alcançados por uma pra- 11 tica mais lata e conscienciosa, fazer uma apreciação exacta das vantagens que provavelmente o methodo de extirpação total apresentará sobre os de ablação parcial. Aqui no Brazil, si bem que os operadores tenham acompanhado com brilhantismo a marcha triumphal da cirurgia moderna e si bem que tenham praticado com exito feliz as intervenções diversas reclamadas por tumores fibrosos da madre, não se póde, comtudo, pela falta de dados seguros e pela ausência de communicações feitas ou archivadas nos jor- naes scientificos, systematisar as phases por que tem passado o trata- mento cirúrgico d'essas affecções, de maneira a se reconstruir de um modo criterioso a historia pregressa e evolutiva de semelhantes operações. Foi no primeiro Congresso Brazileiro de Medicina e Cirurgia de 1889 que encontrei a referencia mais antiga sobre a extirpação de tumores do utero pela via abdominal ; ella está consignada numa com- municação do professor Feijó relativa ás «ovariotomias no Brazil». Fa- zendo o historico d'essa operação no nosso Paiz diz elle: « Entre nós a primeira tentativa não foi um caso de ovariotomia; não se tratava da extir- pação de um kisto do ovário, mas de um tumor collado á parede do utero. Foi praticada pelo Sr. Dr. Matheus de Andrade, sem resultado, na Santa Casa da Misericórdia.» Este facto deu-se em epocha anterior ao anno de 1869, cuja data recorda a primeira ovariotomia feita no Brazil pelo Dr. V. de Saboia. A segunda noticia fui achar na Gazetta Medica da Bahia do mez de Setembro de 1877, onde se lê: «Recebemos do Dr. Lobo Moscoso, distincto cirurgião do Recife, um folheto contendo a descripção duma operação de gastrotomia e extração d'um volumoso kysto solido, im- plantado sobre a parte superior do utero, entre os dois ovários, simu- lando um kisto do ovário esquerdo, de modo que induzio a este erro de diagnostico diversos cirurgiões que examinaram o caso em confe- rencia. O tumor que pelos caracteres macroscopicos mencionados na observação parece ser fibro-kistico, pesava 4 kilogrammas e tinha na maior circumferencia 69 centimetros. A incisão feita ia do pubis até o umbigo e foi depois prolongada até a extremidade inferior do esterno para dar sahida mais facil ao tumor. O pediculo foi fixado pelo clamp e a cura fez-se em 18 dias.» 12 Parece pois que o Dr. Lobo Moscoso foi, si não o primeiro, pelo menos um dos primeiros que deu ao mundo medico brazileiro noticia de- talhada da operação, que n'aquelle tempo era na realidade bem moderna ; este procedimento do cirurgião do Recife é merecedor de applausos, não tendo infelizmente sido imitado pelos outros operadores que, como elle, se lançaram em taes commettimentos. Depois d'isto só li factos positivos referentes a este assumpto nos Boletins da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro de 1886 e 1888. N'elles trata-se amplamente dos fibro-myomas uterinos, a respeito dos quaes os Drs. Monat, F. Werneck, Bauclair, Carlos Teixeira e Catta Preta dizem ter alcançado alguns resultados com o emprego das injecções de ergotina e com a electricidade. O Dr. Werneck disse que até aquella data (1886) só havia pra- ticado 4 laparotomias reclamadas pela presença de tumores fibroso^ do utero, accrescentando que todas ellas foram muito difficeis e cheias de compli- cações, só se tendo salvado uma das operadas. O Dr. Monat communicou ter tratado um fibroma do utero pela electricidade e injecções de ergotina. O tumor diminuio de volume com esta medicação, mas, á medida que isto se dava, mais se encravava elle na bacia, dando lugar a phenomenos de compressão para o lado da bexiga e do recto. Em vista disto decidio-se a operar sua doente, fazendo a amputação supra-vaginal do utero (methodo de Schroeder) e obtendo bons resultados. Em 1888 o Dr. Carlos Botelho, de S. Paulo, refere-se as 6 la- parotomias que até aquella epocha tinha praticado, todas reclamadas por tumores uterinos e ovariannos de diversas naturezas, nas quaes o re- sultado foi muito bom. Apenas em um caso, como disse elle, formou-se uma collecção purulenta ao nivel da cicatriz abdominal, em outro houve na operação descolamento do peritoneo, em um terceiro finalmente houve hérnia intestinal ao nivel da ferida, attribuida por elle á sutura de Spencer Wells que empregara n'este caso. Na mesma occasião o Dr. Pedro Paulo disse que entre nós con- tam-se muitos casos de bom exito, quasi a totalidade, nas laparotomias em- pregadas na clinica gynecologica; taes são uma série sua de 4 casos e duas dos Drs. Werneck e Feijó de 9 casos cada uma. 13 N'um folheto intitulado« Extirpation totale de 1'uterus et de ses an- nexes» de 1888 o Snr. Visconde de Saboia diz que seu collega o Dr. Feijó praticou, ha alguns annos já, a extirpação, pelo methodo abdominal, de um enorme tumor myo-fibromatoso do utero com o melhor resultado. Para os myo-fibromas puros, intersticiaes, eu pratiquei 5 extirpações e obtive 4 successos e 1 insuccesso. No primeiro Congresso, já citado, de Medicina e Cirurgia o Dr. Carlos Teixeira tratando das hysterectomias disse que até 1889 havia praticado tres operações d'essa ordem; a Ia foi uma hysterectomia abdo- minal com pediculo extra-peritoneal, por causa de um fibroma sub-seroso, ficando a doente curada ; a 2a foi outra hysterectomia abdominal pelo methodo de Schroeder, reclamada por um sarcoma de cellulas redondas assestado no fundo do utero, tendo a doente fallecido; a 3a foi uma hysterectomia vaginal por carcinoma glandular, tendo obtido successo completo. Elle além d'isto salienta a frequência dos tumores fibrosos no Rio de Janeiro e faz sentir a antipathia que as doentes manifestam para com as intervenções cirúrgicas, só recorrendo por isto ao operador quando a moléstia se acha em periodo muito adiantado e o seu estado geral melindrosissimo. N'essa mesma occasião o Dr. Malaquias Gonçalves refere o que se tem passado no Recife sob o ponto de vista da cirurgia abdominal, fazendo notar a benignidade que lá apresentavam as ovariotomias e os insuccessos obtidos pelos -operadores nos casos de hysterectomias. Todas as operadas de hysterectomia abdominal morreram, com excepção de uma doente do Dr. Lobo Moscoso que todavia ficou herniada. Emfim existe na nossa bibliotheca scientifica um pequeno livro do Dr. Carlos Grey, de 1891, intitulado «Tratamento dos tumores fibrosos do utero», no qual aquelle operador, depois de um ligeiro estudo sobre a parte propriamente clinica de taes tumores, faz uma apreciação dos di- versos medicamentos e meios mais usados para a cura dos fibro-myomas uterinos; elle, baseado na sua pratica, diz que nenhum resultado obteve com as injecções de ergotina, ao passo que a electricidade apresentou um successo favoravel nos 29 casos em que foi empregada. Termina o seu escripto com as seguintes conclusões que attestam o elevado apoio que lhe merece a cirurgia conservadora, sem exclusivismo, pois que empre- gara também a cirurgia abdominal em quatro casos: 14 Ia. Conclusão: O tratamento dos tumores fibrosos do utero deve começar sempre pela galvano-caustica intra-uterina, methodo de Apostoli, salvo se ha contra-indicações absolutas que são: lesão dos annexos, tu- mores sub-serosos sem hemorrhagia. O resultado pelo menos temporário é de 100% na hemorrhagia e de 8o % nos outros accidentes; 2a. Quando ha lesão dos annexos a ablação destes é de rigor si ella é possivel e si a intervenção radical é perigosa; em caso contrario uma vez aberto o ventre é sempre melhor a intervenção radical com ablação dos ovários; 3 a. Quando o tumor não dá lugar a outros phenomenos a não ser alteração da esthetica, nunca operar; 4a. Os tumores sub-serosos pediculados só aproveitam com a extir- pação; operação benigna; 5.a Quando a intervenção cirúrgica se impõe, ganhar tempo com a galvano-caustica para levantar as forças da doente e preferir sempre: i° a amputação supra-vaginal á enucleação; 2o o tratamento intra-peri- toneal com ligadura elastica perdida e desinfecção prévia e quando esta não é completa e segura ou o tumor estenden-se ao collo-a operação de Freund modificada. Taes são os dados que pude colher relativamente ao ponto da his- toria medico-cirurgica brazileira referente á operação que constitue o as- sumpto do presente trabalho. Como se vê, elles são escassos de datas, apresentam-se em numero insignificante e com grande intervallo de tempo no seu apparecimento, tornando-se principalmente digna de nota a falta sensivel, apreciável em quasi todos, sob o ponto de vista do processo empregado nos differentes casos, e que constituiria, si existisse uma dis- criminação perfeita dos diversos modos da intervenção, uma fonte segura e importante para o prognostico relativo dos vários methodos operato- rios, facto que talvez contribuisse, na sua respectiva proporcionalidade, para a solução de um problema por emquanto bastante controverso da gynecologia operatória. Não sei a que se possa attribuir tão diminuto cabedal escripto sobre um assumpto de tão grande importância para os gynecologistas e para a humanidade; não quero entrar em apreciações a tal respeito e só me limito a dizer o que todo o mundo já sabe, isto é, que os progressos do nosso paiz, em qualquer assumpto, são desconhecidos de nós e do estrangeiro, simplesmente pela razão de não serem elles levados á luz da 15 publicidade por aquelles que deveriam fazel-o, nem communicados aos que se incumbiriam de divulgal-os. Eis ahi em ordem chronologica colligidos os resultados a que che- garam minhas insignificantes indagações a respeito do historico da hyste- rectomia abdominal no Brazil; estou certo que ellas não têm grande valor, mas, pelo menos, são um tentamen feito com sinceridade e que servirá, talvez, de estimulo para que alguém mais competente e pesqui- sador lance suas vistas para semelhante assumpto, ampliando este meu esboço, corrigindo-o, em uma palavra, aperfeiçoando-o. Aquillo que sobre este ponto gynecologico tem sido ultimamente realisado no Rio de Janeiro, vai estampado no final de minha these sob a fórma de estatisticas, que me foram benevolamente cedidas por uma parte dos muitos cirurgiões, aos quaes pessoalmente me dirigi. CAPITULO II As indicações e as contra-indicações que devem guiar os cirurgiões em face dos tumores a que nos referimos, as regras que exigem clara- mente a sua intervenção operatória nos casos de fibro-myomas do utero, são muito difficeis de soffrerem uma precisa determinação mesmo na épocha actual, pois que todos os dias um novo progresso, um mais serio adiantamento é introduzido na pratica das intervenções cirúrgicas intra- abdominaes, de modo a tornar-se o prognostico de taes operações relativamente pouco grave, a sua technica mais facilitada e, como con- sequência, mais vasto o campo de suas applicações. Por outro lado achando-se o tratamento electrico em plena evolução, soffrendo modificações importantes no seu emprego e sendo não só a sua acção observada attentamente por toda uma pleiade de illustres médicos, assim como as suas indicações melhor estudadas e mais bem definidas, talvez em proximo futuro angarie elle mais adeptos, modificando as idéas geraes até hoje adoptadas, sobre as intervenções operatórias, pela maioria dos cirurgiões que procuram tratar as neoplasias myomatosas do utero. Baseando-se na opinião, antigamente sustentada, de serem os hysteromas tumores benignos, sobre os quaes os operadores não tinham o direito de praticar uma operação grave ; tendo mais em vista o facto de alguns delles desapparecerem expontaneamente, em todo ou em parte, principalmente quando chegam as mulheres que os possúem, ao periodo da menopausa; o Dr. John Thonton (i) foi levado a dizer que um grande numero de fibromas não exige nenhum tratamen to e a aconselhar os médicos, para não fazerem conhecida das doentes a existenciá d'elles no seu organismo. (]) Ed. Cuinebertière-These de Paris-1894 17 Em compensação os Drs Bõrner e Chrobak não hesitavam em operar os fibromas do utero, a pedido das doentes, desde que ellas se achassem em condições favoráveis. Do mesmo modo pensa o professor Péan que no Congresso fran- cez de cirurgia 1893 declarou que todo o fibroma, uma vez reco- nhecido, deve ser extrahido, estabelecendo, o que era facil de prever-se, que os resultados da intervenção cirúrgica serão tanto mais favoráveis quanto as doentes forem operadas mais cedo, quando portanto o tumor não tem ainda adquirido um volume monstruoso e não teve tempo de esgotar as forças da doente. Elle provou n'aquella occasião que ninguém se deve fiar na illusoria benignidade de taes tumores, porque si nem uma gravidade pode advir de sua natureza histológica, o mesmo não sóe acontecer com as complicações temiveis causadas pelo seu desenvolvi- mento que provoca accidentes de intensidade progressivamente crescente e que acarretam muitas vezes a morte, como demonstrou o professor Terrillon no Congresso francez de cirurgia de 1888 (1). Além disto, segundo Pean, a influencia da menopausa nem sempre se faz sentir sobre os neoplasmas, que continuam a evoluir depois d'essa épocha; devendo-se notar ainda mais que, em consequência da presença do tumor no utero, o momento do repouso physiologico do apparelho genital é muitas vezes sensivelmente retardado (2). Relativamente ainda á ablação precoce dos fibro-myomas cito a opinião de Gusserow que, a não existir uma impossibilidade absoluta, acha que todo o tumor d'esta natureza deve ser tirado, não devendo entrar em linha de conta a therapeutica dos symptomas senão quando a extirpação d'elles é impossível (3). Entre as duas opiniões oppostas de Thornton e Bõrner, Pean, Chrobak etc., ha porém diversas outras que formulam as differentes indicações e contra-indicações da operação, mas de um modo muito vago, dependentes 11a maior parte da experiencia e iniciativa de cada cirurgião. (1) 0 professor Terrillon em uma estatística pessoal verificou que do 75 doentes portadoras de fibromas 6 morreram evidentemente pela acção do corpo fibroso ou dos accidentes causados por elle. (2) Pean fez notar na sua estatística que a idade na qual os fibromas de- terminam os mais frequentes accidentes é precisamente a da menopausa, entre 40 e 50 annos. GV Paul Reynier-Congr. franc, de cirurg -1893 18 Foi entretanto no já citado Congresso francez de cirurgia de 1393 que as bases das indicações geraes para as intervenções de tal natureza se apresentaram mais claras e positivas, recebendo n'estes últimos annos o modo de vêr do Dr. Bouilly que as formulou, a approvação, o acolhi- mento e a sancção da grande maioria dos operadores. Segundo elle a operação cirúrgica se impõe nos seguintes casos : (1) i° Quando se trata e fibromas de evolução rapida, tendentes a tomarem em futuro aproximado um desenvolvimento enorme e indefinido; 2 ' Quando os fibromas têm chegado a um tal grão de desen- volvimento que onstituem uma grande dificuldade para o andar, uma enfer- midade ou disformidade incompativeis com as exigências da via a ordi- nária ; 3° Quando os fibromas são hydrorrheicos ou hemorrhagicos, quer sejam simples menorrhagias ou hemorrhagias inter-menstruaes; 40 Quando os fibromas exercem uma compressão dolorosa da bexiga ou do recto ; 5.0 Quando as dores dependem de lesões dosannexos ou mais rara- mente da mobilidade anormal dos tumores; 6.° Quando os fibromas achão-se degenerados, tendo soffrido a transformação kystica, myxomatosa ou edematosa, ou quando apresentam algum esphacelo; 7?' Quando produzem ascite; 8.° Quando os fibromas pela sua evolução são acarretados para a cavidade uterina ou para a vagina e apresentam indicações derivadas ao mesmo tempo da hemorrhagia, da hydrorrhea, da compressão dos orgãos visinhos e algumas veses do esphacelo do tumor; 9.0 Quando os fibromas do corpo uterino coincidem com uma degenração epithelial do collo. A estes nove casos se poderia addicionar mais um acceito por Chrobak; a saber: io.° Quando ha symptomas de torsão do pediculo. Estas proposições, como se vê, applicão-se em geral a todos os meios conhecidos de intervenção directa sobre o tumor; acho porém que certas d'entre ellas não são tão absolutas como quer o seu autor e (19 Annales de Gynecologie de 1893 19 indicam ou não a operação, conforme as condições da doente e de accordo com o modo de pensar do facultativo. Todavia, como disse, semelhantes indicações, paternisadas por um cirurgião tão distincto, são geralmente acceitas, mesmo pelos proprios defensores da electricidade que apenas exigem em alguns d'estes casos, antes da intervenção cirúrgica, uma tentativa com o emprego de seu novo methodo, afim de verem si com elle obtêm resultados satisfactorios, livrando assim as mulheres dos perigos de uma intervenção nem sempie isenta de gravidade. Ha ainda uma circunstancia que faz soffrer grande relatividade às indicações mais bem formuladas para a intervenção e que depende da si- tuação social da doente. Quando, por exemplo, o tratamento palliativo do tumor exige um repouso prolongado ou uma despeza elevada, si a mulher que o traz, neces- sita de seu trabalho para assegurar sua existência e a de sua familia, segue-se que não è possivel empregar para com ella tal meio de cura, sendo Testas condições bem acceitavel uma intervenção mais radical, maximè actualmente e á proporção que o prognostico operatorio vai melhorando dia a dia, ficando assim indicado para esta doente um tratamento cirúrgico que torna-se dispensável para outra, cujas condições de vida sejam diffe- rentes. Pelo que disse previamente no começo d'este trabalho, não me occu- parei dos tumores fibrosos que podem ser extrahidos de modo a se res- peitar inteiramente a integridade anatómica e physiologica do utero, por isto só me resta fazer, de modo geral, algumas considerações rapidas, para tornarem-se mais precisas as indicações dos casos que são passíveis da operação pela laparotomia. Como se sabe a hysterectomia póde ser feita pela via abdominal ou vaginal e são as indicações da ablação do utero pelo canal genital ou pela < bertura das paredes do ventre que pretendo expôr e de alguma sorte limitar em breves palavras. Entre nós a extirpação dos úteros fibromatosos pela vagina não tem sido muito praticada, pois aquelles tumores que pelo seu diminuto volume fariam jús á uma intervenção de tal ordem, são, em virtude mesmo de suas pequenas dimensões, tratados por meios palliativos que ou actúam beneficamente sobre elles e as mulheres Teste caso não se querem sujeitar á operação, ou não influem de maneira alguma na sua marcha 20 progressiva e as doentes só recorrem ao cirurgião quando o exagerado volume do tumor impõe uma intervenção pela via abdominal. Nos outros paizes-França, Allemanha, Rússia, Áustria, etc, os limites seguros e bem definidos dos casos em que se deve intervir de uma ou de outra maneira, não estão ainda daramente traçados, de modo que estes limites são arbitrários e soffrem alterações e modificações de accordo com as tendenciãs de cada cirurgião. Na França, por exemplo, onde tem grande acceitação a hystere- ctomia vaginal com despedaçamento, creada por Péan, as indicações da extirpação dos tumores fibrosos pela vagina comprehendem um dominio mais lato do que nas outras partes do mundo. Lá todos os fibro-myomas sub- umbilicaes são sujeitos á « esta operação maravilhosa » como é chamada por Segond, e só merecem ser tirados pela laparotomia aquelles tumores que passarem o nivel do umbigo, quando o seu volume exceder ao da cabeça de um feto a termo. Péan no referido Congresso francez de cirurgia de 1893, para mostrar a excellencia de seu methodo e quiçá as suas indicações tiradas do volume do tumor, disse que até aquelle armo havia praticado mais de 300 vezes a hysterectomia vaginal total para tratamento de fibromas do corpo do utero, com 98 0/° de curas. Todos esses tumores eram de pe- queno e medio volume, isto é, não passavam o nivel das fossas illiacas e do umbigo. Não ha duvida que «o papel da laparo-hysterectomia começa ondeacabao da hysterectomia vaginal», maséjustamente este ponto de tran- sição que não está bem acceito por todos, é precisamente o limite máximo das intervenções pela vagina que soffre deslocações, dependentes em grande parte das modificações experimentadas diariamente na pratica ci- rurgi a. Os cirurgiões da Allemanha pensam contrariamente dos hyste- rectomistas francezes n'este particular; elles restringem muito mais o campo das intervenções pela vagina, e dizem que quan 'o se trata de fi- bromas de um certo volume, mesmo sub-umbílicaes, apresentando adhe- rencias ou uma forma irregular, sua extirpação pelo canal genital é sempre mui laboriosa e grave, sendo n'estas condições mais preferível e benigna sua extracção pelo ventre. Emfim, dada esta diversidade de opiniões, é no critério clinico que se procura a base para a solução de tal problema; comtudo este cri- 21 terio não deve obscurecer os perigos que sóem apresentar as hystere- ctomias abdominaes, ficando ellas reservadas para os casos em que, havendo necessidade da ablação do tumor, não se o pó e fazer exclusiva e facil- mente pela vagina que incontestavelmente apresenta menos gravidade para a vida da mulher. N'esse caso ainda numerosos processos se apresentam, tendo cada um suas vantagens eseus inconvenientes, não se achando firmado um ponto de vista seguro para a adopção de um com prejuizo dos outros. Deve-se conservar o pediculo uterino ou é preferivel extirpar o utero completamente em todos os casos ? Na primeira hypotbese convém mais tratar o pediculo conser- vando-o preso ás paredes do ventre e fora do peritoneo, ou deixando-o dentro da cavidade abdominal e coberto pela serosa peritoneal ? Na segunda hypothese qual o methodo mais conveniente para tirar totalmente o utero ? A intervenção deve ser feita pelo abdómen só, ou combinando ao mesmo tempo as duas vias - vagina e abdómen ? Mais adiante apreciarei este interessante assumpto, me limitando por ora a dizer que estas perguntas ainda não tiveram uma resposta cabal e cathegorica e só mais tarde se poderá affirmar qual dos pro- cessos merecerá a primazia da escolha, quando claramente fôr reclamada a intervenção pela via abdominal. Com o andar. dos tempos as condições que antigamente se oppu- nham à toda intervenção cirúrgica tendente a extirpar os tumores fibrosos uterinos, vão pouco a pouco se restringindo, sendo actualmente diminutos os casos que contra-indicam cathegoricamente taes operações. Quando se trata de fibro-myomas pequeninos, causadores de acci- dentes insignificantes e pouco apreciáveis,ou quando os tumores, sendo de volume mais considerável, apresentam todavia um aspecto clinico relati- vamente benigno e por conseguinte exigindo sò um tratamento nullo ou simplesmente palliativo, mesmo n'esses casos, digo eu, não està contra^ indicada a intervenção cirúrgica radical, devendo-se notar que é n'estas circunstancias que o prognostico da operação adquire uma benignidade por assim dizer absoluta. Não se deve porém em taes condições, por maior que seja a con- fiança inspirada pelos brilhantes successos da cirurgia moderna, sujeitar 22 as doentes à uma operação tão melindrosa, como é a laparotomia, maximè quando por um processo mais inoffensivo se pòde conseguir resultados mais ou menos beneficos sobre o neoplasma uterino. Não necessito demonstrar a inacceitabilidade que, na hora actual, merecem varias proposições, emittidas principalmente pelo Dr. Koeberlè no Congresso de Cirurgia de Copenhague, relativas às contra-indicações da laparo-hysterectomia; todavia me cumpre assignalar que n'esta questão, bem como na referente às indicações, jà anteriormente tratadas, o espirito dos clinicos vacillam, sem encontrarem um marco miliario que determine de modo definitivo os limites precisos em que devem elles se abster de toda intervenção. Eis-ahi as difficuldades da clinica, as quaes só podem ser sobre- pujadas por um tino sagaz e um critério especial, influenciados princi- palmente pelas tendências e pela pratica de cada um. As dimensões avolumadas dos tumores não contra-indicam mais a operação, assim como a sua vascularisação ou adherencias. È necessário comtudo acceitar este ultimo caso com uma certa re- serva, pois não raro se encontra tal adherencia entre o fibroma e os or- gãos visinhos que impossível se torna qualquer tentativa de extirpação do mesmo, cifrando-se o operador a suturar as paredes abdominaes, depois de uma simples laparotomia exploradora que ás vezes, seja dito de pas- sagem, possue uma tal ou qual influencia bemfaseja sobre a marcha dos fibro-myomas. No momento presente a contra-indicação mais formal, aquella que é acceita por todos, em consequência da côr tenebrosa que empresta ao pro- gnostico de semelhantes operações, depende do mão estado geral da do- ente, quer se trate de uma cachexia ou alteração grave do organismo produzida pelo proprio tumor, como por exemplo as degenerações do myocardio, dilatações das cavidades do coração, lesões adiantadas dos rins, figado etc; quer sejam as decadências organicas produzidas por doenças intercurrentes: syphilis, tuberculose, diabete etc. Pode-se pois dizer que as contra-indicações das interferências cirúr- gicas nos fibromas pela via abdominal são idênticas as que se oppõem à toda operação de certa gravidade, cujos resultados dependem da resistência individual e ipso facto das condições geraes do organismo sobre o qual se pretende actúar. 23 Ahi ficam em largos traços as idèas geraes d'aquillo que julguei necessário dizer sobre este assumpto, tão facil em theoria, quão difficil e importante na pratica. Acho-me d'este modo apto a consignar as principaes observações que pude colher na mmha vida hospitalar, no decurso das quaes descre- verei o processo seguido pelo Dr. Carlos Teixeira e as difíiculdades que por esta ou aquella razão surgiram aqui e acolá no correr das operações; os accidentes manifestados depois da intervenção, no periodo propriamente chamado de tratamento, são expostas nas competentes observações e os resultados tardios d'este meio cirúrgico também não serão olvidados no numero, infeliz- mente pequeno, de casos em que me foi possivel obtel-os. Os resultados longiquos e remotos produzidos no organismo fe- minino pela ablação de visceras tão importantes, como sejam os ovários, as trompas e o utero, devem merecer uma séria pesquiza e são dignos das mais rigorosas apreciações, conscienciosamente feitas por todos os gy- necologistas; as difíiculdades, porem, inherentes à clinica de hospital e principalmente a mà vontade que as doentes, achando-se curadas oppunham á minha impertinência, no sentido de colher informações tendentes a firmar um juizo seguro sobre este assumpto, são as causas justificativas do numero diminuto de resultados tardios que posso agora apresentar. Todavia elles são merecedores de fé e attestam, por si, o grande valor das intervenções cirúrgicas no caso particular que nos occupa e quando são reclamadas por indicações plausiveis. CAPITULO III OBSERVAÇÕES I OBSERVAÇÃO B. S. preta, com 35 annos de idade, brazileira, entrou para a °4a Enfermaria do Hospital da Misericórdia no dia 13 de Julho de 1895. Anamnese-Contou-me que tivera um filho a termo, ha quatro annos atraz, tendo sempre gozado ella perfeita saúde e sendo as suas regras até aquella epocha normaes sob todos os pontos de vista. Em fins de 1892 começarão-lhe a apparecer hemorrhagias que, a principio espa- çadas, tornaram-se continuas algum tempo depois, augmentando de inten- sidade com os periodos menstruaes. Concomitantemente appareceram-lhe dores lombares que muitas vezes á obrigavam a um repouso prolongado, assim como principiou a notar no ventre um pequeno tumor que foi pouco a pouco se desenvolvendo e ao mesmo tempo difficultando as suas funcções de micção. Nos seus antecedentes hereditários nada tinha de impor- tância e seu estado geral, ainda que um pouco enfraquecido, era todavia satisfactoria no dia em que se recolheu ao hospital. Exame, local-Ao palpar abdominal sentia-se um tumor duro e re- gular, movei, mediano, subindo dois ou trez dedos acima da cicatriz um- bilical e occupando toda a parte inferior do ventre. Ao tocar vaginal, combinado á palpação do abdómen, encontrava-se o collo uterino bastante ele- vado, um pouco endurecido e movendo-se com o tumor; comprimindo-se os fundos de sacco, tanto anterior como posterior, chegava-se com o dedo ao tumor que apresentava consistência quasi petrea. Feito o diagnostico de fi- broma intersticial do corpo do utero e marcada a operação para o dia 6 de Agosto, tratou-se, no dia immediatamente anterior ao designado, de dar 26 começo aos-Cuidados preliminares (i)-Estes se referem á propia doente, á asepsia do arsenal cirúrgico que é empregado e á antisepsia do cirurgião e seus auxiliares. Quanto á primeira se prescreveu um purgativo de sulfato de magnésio, praticando-se lavagens vaginaes desinfectantes com sublimado corrosivo a i°/00 e tamponando-se a vagina com gaze iodofor- mada. O arsenal cirúrgico,bem como os fios e as compressas e tampões feitos com gaze hydrophila foram collocados, estes dentro de frascos resis- tentes contendo agua phenicada forte a 5%, aquelle em cubas de metal per- feitamente fechadas, sendo tanto uns como outro postos na estufa de Poupinel. No dia seguinte antes da operação a doente soffreu uma desinfecção ri- gorosissima tanto nas paredes abdominaes, como na vulva, vagina, utero erecto; ella foi então deitada na meza de operações, sendo o ventre, tho- rax, e coxas cobertos por um largo pedaço de gaze antiseptica e depois chloroformisada. Os ferros apropriados e necessários para a operação, assim como os fios, compressas e tampões, depois de terem soffrido na estufa a acção do calor secco por espaço de 2 horas e na temperatura de 130 gráos, foram cuidadosamente collocados em soluções phenicadas fortes. O cirurgião e seus ajudantes, em numero de trez, fizeram então a completa antisepsia de suas mãos e braços com todo o rigorismo exigido pela technica moderna. Deu-se depois começo á operação ficando um dos ajudantes, o encarregado da entrega e recebimento dos ferros, compressas etc, postado ao lado das pernas da operanda; o Dr. Carlos Teixeira (operador) collocou-se á direita e os dois outros auxiliares á esquerda do ventre da doente, variando estas ultimas posições no correr da operação, conforme as necessidades de momento. Operação-i°-tempo-Laparotomia e descoberta do tumor-Com o bis- turi incisou-se a parede abdominal na linha alva, do umbigo ao । ubis, até a descoberta do peritoneo; fez-se n'este uma rega com duas pinças dentes de rato, na qual se praticou uma abertura; por ella introduzio o cirurgião os dedos medio e indicador e, para cima ora para baixo, di- vidio com uma tesoura a serosa em toda a extensão da ferida abdominal. O tumor coberto por um pouco de epiploon mostrou-se claramente aos (1) Estes cuidados preliminares são indispensáveis e sempreforam seguidos com o mais religioso escrupulo, pelo que me dispenso de enumeral-os nas ob- servações seguintes. 27 nossos olhos; então o operador com uma compressa quente affastou o epiploon para cima, deixando-a no angulo superior da incisão, afim de proteger os intestinos, e, introduzindo as mãos dentro doventre, poude, auxiliado pelos ajudantes que affastavam os lábios da ferida e comprimiam as pa- redes abdominaes por baixo do tumor, trazer este para fóra da cavidade do ventre, sendo ahi mantido por um dos ajudantes. 2° tempo-Ligadura dos ligamentos largos e vasos ahi existentes-Com a agulha de Deschamps introduzio-se na parte suptro-posterior do liga- mento largo um fio de catgut grosso que, sendo amarrado, compre- hendeu na alça, á uma certa distancia para fora do ovário e trompa, os tecidos e vasos respectivos; com um pequeno clamp fez-se a constricção dos mesmos tecidos um pouco mais perto do utero, afim de evitar qualquer hemorrhagia vinda do tumor, e seccionou-se o ligamento entre esses dois pontos; na parte supero-anterior do ligamento largo procedeu-se da mesma maneira, ficando ligado d'esse modo o ligamento redondo; idêntica pra- tica foi seguida no lado opposto, achando-se por fim o tumor preso so- mente ao utero pelo seu ponto de implantação. tempo-xApplicação do clamp e extracção do tumor-Liberta assim a porção do utero que se queria extirpar, dos respectivos ligamentos largos, procurou-se vêr se existia alguma adherencia entre ella e os orgãos vi- sinhos; só a bexiga é que estava fracamente adherente e a sua dissecção fez-se rapidamente com os dedos; prendeu-se então a parte superior do collo uterino com o clamp de Billroth e a 2 centimetros acima incisou-se o utero com um bisturi, segurando-se o pediculo passo a passo com pinças de garra-Muzeux-e extrahindo-se finalmente o utero fibromatoso. O neoplasma apresentava a estructura caracteristica dos fibro-myomas, pesando cerca de 3 kilogrammas. As trompas e ovários achavão-se au- gmentados de volume, significando assim serem a séde de uma inflam- mação; as paredes do utero estavam hypertrophiadas. 4° tempo-Confecção do pediculo-Tirado o tumor fez-se na super- fície de secção restante uma especie de escavação, isto é, extirpou-se o tecido necessário para formarem as paredes anterior e posterior um V com a abertura voltada para cima. Estas paredes assim como o canal cervical que foi aberto, soffreram então o contacto directo e prolongado de um tampão embebido em so- lução forte de sublimado corrosivo a 10% Com uma fina agulha e fios de catgut n. o fechou-se a cavidade cervical; depois, servindo-se da agulha de 28 Reverdin, introduzida a i V2 centimetro abaixo da superfície de in- cisão, deu o Dr. Teixeira dois pontos principaes, um em cada angulo do pediculo, com o fim manifesto de fazer a ligadura mediata, em massa, das artérias uterinas. Devo notar que estes dois pontos, de capital im- portância, só são amarrados quando está constituido o pediculo e quando se affrouxa o clamp, pois de outro modo correr-se-ia o risco de, estando os tecidos mui comprimidos pela pinça de Billroth, não se dar um nó com todas as condições exigidas, não convindo apertal-o nem mais nem menos do que o estrictamente necessário. Entre os dois pontos limites foram applicados outros, sempre com fios de catgut grosso, separados entre si por uma distancia de 5 milli- metros mais ou menos, de forma a porem em contacto intimo as partes avivadas das paredes anterior e posterior do utero. Ainda foi necessário se dar alguns pontos superficiaes e intermediários áquelles, para melhor se ajustarem os bordos da serosa peritoneal incisada e, emfim, verificada cuidadosamente a não existência de corrimento sanguineo nas superfícies suturadas, enxugou-se perfeitamente a cavidade pelviana com tampões mon- tados e passou-se ao tempo seguinte. 5.° tempo-Sutura da ferida abdominal-Curativo. O Dr. Carlos Teixeira, de conformidade com o que pratica em todas as suas laparotomias, fez a sutura das paredes abdominaes em um plano unico, comprehendendo de uma só vez todos os tecidos que as compõem: peritoneo, musculos, pelle etc; sobre a ferida suturada pulverisou-se iodoformio, cobrindo-se depois com pedaços de gaze aseptica e algodão phenicado, envolvendo-se finalmente o ventre com uma larga faxa de flanella, mantida bem justa ao ventre e collocando-se na vagina um tampão de gaze iodoformada. A operação completa e total durou 2 horas e alguns minutos. Marcha do tratamento-Cura. Esta doente, bem como todas as outras que servem de assumpto para as observações seguintes, após a operação começou a tomar unica e exclusivamente champagne gelado, conservan- do-se no leito em decúbito dorsal e no mais absoluto repouso. Durante todo o resto do dia e noite, assim como no dia seguinte ao da operação, isto é, durante quasi 48 horas ella teve vomitos frequentes, attribuidos ao chloroformio, os quaes foram combatidos por embrocações de tintura de iodo no concavo epigastrico e ingestão de talvez 100 grammas de agua gelada contendo 2 gottas da mesma substancia. Nos dias 7, 8 e 9 o pulso manteve-se rápido e pequeno, marcando de 100 a 110 pulsações por minuto; a temperatura oscillou entre 36, 9 29 e 37/5 j 0 estado geral era comtudo muito bom; a doente queixou-se de leves dores no ventre, talvez dependentes dos esforços que fez ■ ara vo- mitar e nas noites de 7 e 8 foram-lhe applicadas duas injecções hypo- dermicas de 1 centigr. de chlorhydrato de morfina, uma em cada noite, afim d'ella poder con iliar o somno. No dia 10 foi retirado o tampão vaginal que estava um pouco hu- medecido no ponto mais proximo do collo uterino e collocou-se outro, tendo-se | reviamente feito uma lavagem vaginal com solução icthyolada. Mandou-se sus ender o vinho de champagne, e receitou-se-lhe caldos, leite e magnesia de Murray. O pulso d'este.dia em diante desceu á média normal e a tempe- ratura manteve-se entre as mesmas oscillações. A doente, por assim dizer, entrara em franca convalescença, só apresentando digno de nota um certo meteorismo abdominal e a lingua bastante saburrosa. No dia 14, depois de tirado o tampão de gaze e feita com icthyol a lavagem vaginal, foram retirados os pontos da sutura abdominal, apre- sentando-se a cicatriz completa e perfeitamente constituida; collocou-se sobre a cicatriz uma camada de collodio iodoformado e receitou-se para a doente capsulas com magnesia, naphtol B e salycilato de bismutho. Nos dias 15,16 e 17 a temperatura subiu a 38°,! e 3 8o,2, quei- xando-se a doente de ligeiras dores assestadas na parede esquerda do ven- tre; fez-se-lhe embrocações de tintura de iodo in loco dolente, injecções e tampões vaginaes com icthyol, receitando-se mais um purgativo salino para combater o embaraço gástrico que se manifestava claramente, e ca- psulas com bi-sulfato de quinina. No dia 20 a doente levantou-se da cama e a 27 de Agosto sahiu do Hospital completamente curada. -■ Apezar de se tratar de um caso simples, a presente observação torna-se interessante por mais de uma razão. Em Io lugar a rapidez com que se processou a cura lhe dá um grande valor, pois o facto de sahir a doente completamente restabe- lecida vinte e um dias depois da operação traz para o processo empre- gado uma vantagem apreciável Em 2o lugar chamou muito a attenção daquelles que assistiram a intervenção, a quantidade diminutissima de sangue perdido em todo o correr da operação, que talvez não tenha excedido de 100 grammas. 30 A ligadura prévia dos vasos que irrigam o utero, tem esta superioridade incontestável, de reduzir ao minimo as perdas sanguineas, tornadas por isto quasi insignificantes. Em 3° lugar os accidentes quasi nullos apparecidos durante e de- pois do acto operatorio fazem desta operação uma das primeiras da série que apresento. Em 4° lugar devo chamar a attenção para o apparecimento das dores, assestadas nas paredes do ventre, alguns dias após a operação, dores que observei em quasi todas as operadas e que, me parece, têm como causa a presença na cavidade abdominal de liquidos transudados do pedi- culo uterino. Em certos casos, como no da observação III, sentia-se ma- nifesta fluctuação limitada á uma zona restricta da parede do abdómen, trazendo-me a convicção de que se tratava de uma collecção liquida sub- peritoneal; facto este que, si admittirmol-o como causa dessa dôr locali- sada, desthronará a idéa, por acaso cogitada, de se tratar de uma peritonite produzida pelo traumatismo operatorio da serosa, quando mesmo não houvesse outras razões para infirmar tal modo de pensar. A existência de taes liquidos, talvez serosos ou sero-sanguinolentos, com certeza oriundos do pediculo, apezar de frequente nunca vi acarretar graves damnos para as operadas da minha Enfermaria, sendo sempre re- absorvidos esses derrames com maior ou menor presteza, mesmo nos casos em que, tratando-se de fibromas volumosos, o estado geral da doente era bastante precário. Nesta observação descrevi com certa minuciosidade o processo ope- ratorio que é idêntico ao empregado nos outros casos seguintes; por esta razão nelles só me referirei a algum accidente, modificação ou difficuldade havida no correr da intervenção e que mereça certa importância. Estendi-me também um pouco sobre os cuidados de asepsia e antisepsia aos quaes não mais me referirei, pois que elles foram sempre observados com o máximo escrupulo, não sendo admittido o minimo es- quecimento ou distracção neste particular; estou convencido de que de- pende e provem destes cuidados a série brilhante de resultados alcançados na Enfermaria 24 a qual, como todos sabem, nem ao menos dispõe de uma sala de operações nas condições exigidas pela mais elementar cirurgia moderna. II OBSERVAÇÃO A. M. da C. preta, solteira, com 35 annos de idade, brazileira, nunca teve filhos e entrou para a Enfermaria do Dr. Carlos Teixeira no 31 dia 14 de Setembro de 1895, afim de tratar-se de um tumor que, dizia ella, lhe causava dores intoleráveis, fazendo cada dia augmentar mais o volume de seu ventre e difficultando-lhe as funcções de micção. As regras eram variaveis no tocante á duração e quantidade do corrimento sanguineo que algumas vezes se transformava em copiosas hemorrhagias. Esta doente apresentava um todo franzino, um fácies de soffrimento e as mucosas esbranquiçadas revelavam a profunda anemia que a impossibili- tava de entregar-se a trabalhos pesados. Pelo palpar combinado diagnosticou*se um fibroma do corpo do utero, encravado em parte na bacia, pouco movei e muito accessivel pelo fundo de sacco anterior da vagina. Não foi praticada a hysterometria, nem se poude sentir a presença dos annexos. No dia 1 de Outubro fez-se a operação, da mesma maneira e com os mesmos cuidados já descriptos na observação anterior, havendo pou- cas adherencias do tumor com a bexiga e orgãos circumvisinhos, mas offerecendo grande difficuldade a extracção delle para fóra das paredes abdominaes. O neoplasma que excedia em altura 3 ou 4 centimetros a cicatriz umbilical, apresentava uma fórma mais ou menos ovoide, com a grossa extremidade voltada para cima e mantinha connexões intimas com o fundo e parede anterior do utero. Os annexos achavam-se recalcados para traz; o ovário esquerdo estava muito augmentado de volume e era a séde de um kysto. A ope- ração correu sem o minimo incidente, não tendo também a doente quasi perdido sangue. A temperatura nos dias seguintes á intervenção nunca se elevou a mais de 37°2, as pulsações da artéria radial se mantiveram sempre nos limites das oscillações normaes. No 9' dia foram retirados os pontos da sutura abdominal, collocado collodio iodoformado sobre a cicatriz e feita na vagina uma injecção com solução morna de sublimado corrosivo a 1 %o. No dia 20 a doente, completamente restabelecida, já andava por toda a Enfermaria, obtendo alta do Hospital no dia 24 de Outubro. - Esta operação foi uma das que mais me impressionou em toda a série que tive a felicidade de assistir. A cura se fez rapidamente e, apezar do estado de enfraquecimento em que se apresentava a doente, supportou perfeitamente a intervenção cirúrgica; nem uma reacção febril foi observada, nem o minimo accidente ou complicação se manifestou em todo o periodo de tratamento. 32 Para esta doente não houve necessidade de receitar-se o mais insi- gnificante medicamento depois da intervenção operatória e a unica sub- stancia que se lhe fez ingerir foi champagne gelada nos cinco primeiros dias consecutivos á extirpação do tumor. E' na verdade admiravel o suc- cesso obtido nesta intervenção pela gynecologia brazileira, e são os casos assim que enthusiasmam a quem começa a ensaiar os passos na senda gloriosa da cirurgia, servindo como de estimulo para que baseado no estudo, na observação e na experiencia, possa um dia concorrer com o seu proprio esforço para o progresso indefinido deste adiantado ramo das sciencias medicas. III OBSERVAÇÃO M. de O., preta, com 35 annos, casada, brazileira; nada de im- portância assignalou com referencia a seus antecedentes hereditários. Disse que tivera seis filhos, sendo o ultimo, nascido morto, ha cinco annos passados; nessa época já tinha ella um pequeno tumor que nenhum in- commodo então lhe produzia ; as regras eram normaes. De tres annos para cá o tumor começou a augmentar de volume, sendo os fluxos cata- meniaes cada vez mais abundantes; a micção e a defecação começaram a ser difficultadas e as dores, assestadas na região lombar, foram com o tempo augmentando de intensidade. Depois de ter soffrido vários trata- mentos aconselhados por differentes médicos, consistindo em injecções hypodermicas de diversas substancias que não soube especificar, recolheu-se ao Hospital da Misericórdia em 9 de Julho de 1895, visto não ter alcan- çado resultado algum favoravel com os meios palliativos empregados. Exame.-A' palpação sentia-se um tumor volumoso, subindo um ou dois dedos acima da cicatriz umbilical, notando-se, appenso a este por um pediculo, um outro, muito menor, do tamanho de um ovo, que se movia sob a pressão exercida pelas mãos pesquizadoras ou em razão dos movimentos e posições tomadas pela doente, indo assim actuar ora sobre o figado, ora sobre o estomago e provocando dores variaveis em sua in- tensidade e localisação. A' inspecção vaginal nada notei de interessante, achando-se somente o collo do utero quasi immobilisado ; tentei fazer a histerometria, mas encontrei uma difficuldade invencivel e não consegui realisar tal intento. O estado geral da doente não era dos mais satis- factorios, estava bastante enfraquecida e a auscultação revelou a existência, de uma lesão cardiaca pouco adiantada (insuficiência mitral). 33 No dia 17 de Julho foi ella operada pelo processo anteriormente descripto, apresentando o neoplasma um aspecto correspondente ao que fôra previsto pela palpação. O tumor que pesava 1800 grammas apresen- tava sómente fracas adherencias com a bexiga e com uma pequena parte do peritoneo; não notei grandes modificações nos annexos que unica- mente se achavam um pouco augmentados de volume. Depois da ope- ração o pulso da doente era miserável,-pequeno, fraco e demorado, pelo que injectou-se-lhe um centigrammo de chlorhydrato de cafeina e outro á noite. No dia seguinte a circulação tinha quasi voltado ao estado normal, mantendo-se tanto ella como a temperatura, até o dia 23, numa satis- factoria media. Nesta data porém, a temperatura subiu a 37°6, elevando-se no dia 24 a 38o e no dia 25 a 38°!, queixando-se a operada de dores fortes na parede esquerda do ventre. Foi-lhe receitado um purgativo salino e em- brocações de tintura de iodo na parte dolorosa. Pela palpação sentia-se bem clara fluctuação profunda na parede abdominal que ao mesmo tempo accusava dôr á pressão. Taes symptomas foram porém desapparecendo pouco a pouco, empregando-se successivamente como tratamento interno : magnesia de Murray e bi-sulfato de qq., calomelanos em dóse alterante, depois um purgativo de oleo de ricino e acido borico sob a seguinte fórmula : Agua 100 grammas Acido borico 2 » Xarope simples 20 » para tomar uma colher de 2 em 2 horas. No dia 1 de Agosto a doente achava-se em condições excellentes, notando-se sómente um embaraço gástrico bastante pronunciado e grande irregularidade nas evacuações; receitou-se agua laxativa viennense e limo- nada sulfurica, medicamento este que foi mais tarde substituido por limo- nada chlorhydrica e 50 centigrammas de resorcina num vidro de ma- gnesia fluida. Emfim no dia 12 de Agosto sahiu a doente completamente restabelecida, teado-se retirado os pontos da ferida abdominal 10 dias depois da operação e tendo ella deixado o Hospital 26 dias depois de operada. - Como se acaba de vêr a cura se realisou com bastante rapidez e a reabsorpção do liquido transudado se fez com presteza, não osbtante soffrer a doente de uma lesão cardiaca pouco adiantada. 34 Si se der o merecido valor e acatamento ás pesquizas de Hofmeier que conclúem demonstrando a frequência das degenerações cardiacas nos casos de fibromas volumosos do utero, segue-se que muitas das doentes tratadas na Enfermaria, onde, eu praticava, soffriam do coração, moléstia consecutiva ao grande desenvolvimento que apresentavam os seus tu- mores; logo, sendo assim, pode-se concluir com accerto que as lesões cardiacas em começo não contra-indicam a extirpação do tumor, antes, pelo contrario, esta operação se impõe em semelhantes circunstancias, attenta a marcha progressiva que, de par com o crescimento ou per- manência do neoplasma, adquire a moléstia do centro circulatório, impossibilitando mais tarde qualquer intervenção no sentido de livrar o orgão uterino de seu maléfico parasita. Emfim sobre esta doente posso dar noticia de seu estado actual que é o mais perfeito; a cicatriz abdominal é linear e resistente, o collo do utero apresenta-se atrophiado, o apparelho circulatório conser- va-se mais ou menos sem alteração sensivel e o seu estado geral é dos mais satisfactorios. Disse-me ella, ha talvez um mez, que alguns dias depois de sahir do Hospital teve um pequeno corrimento vagmal esbran- quiçado que desappareceu com o emprego de injecções d'agua quente. IV OBSERVAÇÃO (1) T. M. J., preta, com 40 annos, casada, brazileira, disse que nunca teve filhos e que suas regras foram sempre normaes antes de adoecer. Entrou para a Enfermaria 24 da Santa Casa no dia 23 de Maio de 1893, apresentando um tumor bastante desenvolvido no ventre que foi capitulado de myo-fibroma uterino sub-seroso. A doente não soube precisar o tempo, já bastante remoto em que appareceu-lhe o tumor na cavidade abdominal; disse sómente que de vez em quando era acomettida de dôres no ventre e nos lombos, pelo que via-se obrigada a guardar o leito por alguns dias. Com o appare- cimento do fibroma coincidio um corrimento vaginal branco que ora era abundante, ora diminuto, chegando ás vezes até a desapparecer por certo espaço de tempo. Nada sabia a respeito de seus antepassados. (1) Este caso foi publicado na Revista do Grémio dos Internos dos Hospi- taes de 1893 pelo meu distincto companheiro do Internato Silva Tavares que também o acompanhou e ao qual peço permissão para resumir o seu trabalho. 35 No dia 26 é praticada a operação pelo processo ja exposto cor- rendo ella sem nenhum accidente e tendo-se verificado que a hemostasia do pediculo era perfeita. No dia 2 de Junho levantou-se pela primeira vez o curativo e foram retirados os pontos, tendo a ferida operatória cicatrisado sem uma gotta de ptis. Até o dia 15 a temperatura e o pulso mantiveram-se mais ou menos em seus limites normaes, nada apresentando a doente que impu- zesse ao nosso espirito a cogitação de qualquer accidente secundário. Mas no dia 16 o thermometro accusava 38,0 febre esta cuja causa foi encon- trada na verificação de um corrimento purulento vaginal, o que inuicava a existência de uma suppuração para o lado do pediculo. Receitou-se-lhe um purgativo e foram instituídas injecções vaginaes de solução lysolada a 5 %, desapparecendo emfim o referido corrimento depois do terceiro dia e entrando a operada em franca convalescença. No dia 30 de Junho a doente estava completamente restabelecida da operação, demorando-se todavia no Hospital até o dia 18 do mez se- guinte e sujeitando-se durante este ultimo periodo a um tratamento tonico reconstituinte. -A suppuração havida no caso presente em que os cuidados de asepsia e antisepsia foram praticados com todo o escrupulo, parece cor- roborar a opinião do Dr. Boisleux (1) de que na trama da mucosa ute- rina que serve para a confecção do pediculo, se encontra grande numero de microbios pathogenicos. Só assim se póde talvez achar uma explicação para o . corrimento purulento manifestado vinte dias depois da operação, facto este que, tendo sido verificado em vários casos pelos operadores, é considerado como um dos mais graves perigos inhereutes ao methodo de Schroeder e serve de principal argumento para a adopção da exerese total do utero nos casos em que a hysterectomia abdominal é imposta ao cirurgião por um tumor uterino myomatoso. Convém notar entretanto que tal inconveniente só excepcionalmente tem sido observado por mim na Enfermaria 24 e pelo Dr. Carlos Teixeira na sua longa e vasta clinica, parecendo-me este critério clinico bastante para limitar de muito os casos de infecção que a theoria fosse levada a ad- (1) La Clinique Française. 25-Decembre-1894 pag. 241. 36 mittir, como consequência da permanência do collo uterino na cavidade abdominal. Além d'isto outros observadores, contrariando aquillo que alguns afirmavam, chegram á conclusão de que a porcentagem dos micro-or- ganismos pathogenicos existentes na vagina e collo do utero não é tão avultada como geralmente se suppõe. Dõderlein, cuja opinião é confir- mada e seguida por Witte, Samschin e Stroganoft, (i) demonstrou que na vagina se encontra normalmente microbios diversos, por assim dizer especiaes e proprios d'essa região e que oppôem uma verdadeira barreira á invasão das bactérias pathogenicas no orgão uterino. De mais Koemg, assistente de Zweifel, (2) apresentou um trabalho interessante no qual chegou á conclusão de serem raramente sépticos os germens contidos na cavidade do utero,reforçando assim as opiniões já citadas. No entretanto a existência de micro-organismos pathogenicos po- dendo ahi ser verificada em alguns casos e, por outo lado, estando pro- vado que a exageração das secreções vindas do collo do utero alteram a composição do liquido vaginal, diluindo-o e ao mesmo tempo tornan- do-o um meio favoravel ara o desenvolvimento de todo outro bacillo differente dos descobertos i or Dõderlein e especiaes á vagina, segue-se que a gravidade da permanência do pediculo no ventre não deixa actu- almente de se manifestar no ponto de vista particular de sua infecção secundaria. A desinfecção rigorosa da vagina e da cavidade uterina, bem como os cuidados de asepsia no decurso da operação reduzem, porém, ao mi- nimo as probabilidades de infecção por esta via, attenuando assim as accusações soffridas pelo methodo de tratamento intra-peritoneal do pe- diculo e diminuindo sensivelmente o numero de casos em que se ma- nifesta a suppuração do couto. V OBSERVAÇÃO M. D. preta, com 29 annos, solteira, brazileira, entrou para a En- fermaria 24 no dia 5 de Novembro de 1894, por causa de um tumor volumoso que, excedendo de 3 á 4 dedos a cicatriz umbilical, provocava hemorrhagias consideráveis, a ponto de quasi não se poder distinguir os diversos periodos menstruaes. (1) Annales de Gynecologie de 1894 (2) Pichevin -Nouvelles Annales de Gynec et obstr. de 1895. 37 Apezar de bastante grande, este tumor não occasionava fortes dôres e a doente procurou o Hospital principalmente por causa da fraqueza ex- trema que a invadia pouco a pouco, impossibilitando-a mesmo de entre- gar-se ao trabalho. No dia 14 de Novembro, depois de chloroformisada, foi a doente operada, tendo havido necessidade de se reseccar uma parte do epiploon que se achava adherente ao tumor. A operação correu regularmente, sem o minimo incidente, sahindo a doente completamente curada em 8 de Dezembro do mesmo anno. No correr da convalescença a temperatura subio nos dias 19, 20 e 21 a 38o, 38o,2 e 38,°9, caracterisando por sua marcha intermittente perfeitos accessos palustres que cederam completamente sob a influencia da quinina, applicada em injecções hypodermicas e capsulas. O enfraquecimento exagerado que a doente apresentava foi comba- tido em seus últimos dias de permanência no Hospital pelo emprego de uma poção, constituída por arseniato de soda, extractos de kola e coca e acido cítrico Ainda n'este caso houve necessidade de fazer-se embro- cações com tintura de iodo nas paredes do ventre, pois a operada se queixou de dôres assestadas n'esse local alguns dias depois da intervenção cirúrgica. O A ferida abdominal cicatrisou por primeira intensão e na actuali- dade gosa esta mulher de saúde perfeita, achando-se empregada. VI OBSERVAÇÃO Casemira, preta, 42 annos, brazileira, casada, entrou para o Hos- pital da Misericórdia em 4 de Outubro de 1394, apresentando um volu- moso fibroma do utero e num tal estado de abatimento e fraqueza que faziam prever poucas probabilidades de resistência por parte de seu orga- nismo á acçao de uma operação tão laboriosa e séria, como a hystere- ctomia abdominal. Ella lançou mão de diversos meios para deter a marcha do tumor e melhorar o seu estado de saude, não só recorrendo a substancias acon- selhadas por vários médicos, como também empregando as drogas mais disparatadas e empyricas, indicadas por individuos charlatães ou meros curandeiros. Por isto foi protellando a sua entrada para o Hospital e só a elle recorreu quando se viu no estado desesperador em que se nos apresen- 38 tou; em consequência do enfraquecimento que a consumia, não poude ser operada immediatamente e só o foi no dia 10 do mez seguinte, de- pois de ter sido convenientemente tonificada; empregando-se na inter- venção o processo já descripto que neste caso felizmente nada absoluta- mente apresentou de anormal ou interessante. A cura, o que não era de prevêr fez-se com a maxima regulari- dade e facilidade, nada tendo occorrido que mereça especial menção ; sómente nos dias 14, 15 e 16 a temperatura elevou-se a 37°8 e 38o, queixando-se a doente de dores assestadas nas paredes abdominaes; taes phenomenos foram plenamente combatidos com embrocações de tinctura de iodo e injecções hypodermicas de chlorhydrato de quinina. A cicatri- sação da ferida do ventre foi obtida sem a mais ligeira suppuração e a doente sahiu perfeitamente restabelecida trinta dias depois de operada, em 10 de Dezembro de 1894. Apezar de ter pedido á esta doente que de tempos a tempos me procurasse no Hospital afim de verificar o seu estado de saude e apezar de ter ido pessoalmente á casa que me foi indicada, como sendo a sua residência, nunca mais tive noticias delia, facto não raro e que me suc- cedeu com algumas outras em idênticas condições. VII OBSERVAÇÃO D. C., preta, 40 annos, casada, brazileira, entrou para a Enfer. maria 24 no dia 12 de Dezembro de 1894, sendo portadora de um grande fibroma uterino que attingia o concavo epigastrico e provocava dores, principalmente nos momentos das regras que eram muito augmen- tadas não só em quantidade como em duração; apezar disso porém o seu estado geral era bom, o collo do utero achava-se muito repuxado para cima, sendo difficil attingil-o com o dedo explorador; a histerometria marcava nove centimetros A extirpação do tumor, praticada no dia 22 do mesmo mez, apre- sentou algumas difficuldades, não só em consequência das grandes adhe- rencias que elle mantinha com a bexiga e principalmente com o peri- toneo que, em vários pontos, mostrava ter soffrido um trabalho inflammatorio chronico, como também pelo extremo desenvolvimento de sua vascularisação. Na superfície de secção do pediculo mostravam-se alguns vasos bastante calibrosos que foram ligados directamente e, depois de constituido elle, verificou-se a sahida de sangue por alguns dos orifi- 39 'Cios feitos pela passagem da agulha de Reverdin ; essas pequenas hemor- rhagias foram sustidas pela compressão exercida por um tampão applicado sobre os íócos sangrentos, necessitando todavia dois delles o emprego de dois pontos accessorios para a obtenção da hemostasia. A marcha do tratamento foi neste caso sempre caracterisada por uma grande elevação thermica, chegando a marcar o thermometro no decimo, decimo primeiro, decimo segundo e decimo terceiro dias após a operação 39,0 39/2, 39/4 e 39, 5. As injecções hypodermicas de qq., as embrocações de tinctura de iodo sobre o ventre, o emprego de capsulas com naphtol B, magnesia e salicylato de bismutho e quiçá, principalmente, as próprias forças desse organismo resistente conseguiram afinal obter a victona nessa luta pela vida, sahindo a doente completamente curada ao cabo de 29 dias, em 20 de Janeiro de 1895. Não faz ainda um anno que essa mulher sahiu do Hospital e por tanto não se póde em tão curto espaço de tempo verificar com certo rigor o resultado trazido ao seu organismo pela extracção de seu utero fibromatoso; em todo caso cumpre me dizer que ha dias encontrei-a em uma das ruas desta cidade levando nos braços uma criança, e mostrando gozar, pela sua physionomia, um perfeito estado de saude. VIII OBSERVAÇÃO J. R., parda, 25 annos, solteira, brazileira, apresentou-se- com um fibroma uterino, de fórma arredondada que não excedia o nivel da cica- triz umbilical. O tumor mais ou menos do volume de uma cabeça de adulto, achava-se em grande parte contido na excavação pelviana, com- primindo os orgãos ahi existentes e acarretando ipso jacto graves desordens no seu funccionalismo regular. A difficuldade crescente que experimen- tava a doente em cumprir os seus labores diários e a inefficacia manifesta dos meios até então empregados forçaram-n'a a recolher-se ao Hospital no dia 13 de Outubro de 1894, onde soffreu a operação pelo methodo já descripto em 17 do mesmo mez e anno, e sahindo perfei- tamente curada no dia 25 de Novembro. As metrorrhagias n'esta doente não se manifestavam por periodos de tempo certos e invariáveis; no intervallo de uma para outra apparecia um corrimento vaginal branco e emfim o histerometro no dia do exame não penetrou a mais de 4 ' 2 centimetros. 40 Esta intervenção foi muito demorada, dispensando-se n'ella mais de duas e meia horas, em vista da posição do neoplasmaque difficultava as manobras tendentes a desembaraçal-o das suas adherencias e collocal-o fóra da cavidade abdominal; além d'isto o pediculo era muitissimo curto e as tracções exercidas sobre o corpo do utero tornavam-se por esta razão sensivelmente penosas, embaraçando consideravelmente a applicação dos ramos do clamp. A cura, apezar de haver nos primeiros dias um certo corrimento sanguíneo pela vagina, seguio todavia sua marcha de um modo regular, sendo entretanto preciso, ainda n'este caso, fazer-se embrocações de tin- ctura de iodo nas paredes do ventre que nos dias 27, 28 e 29 se apre- sentavam um tanto dolorosas á pressão. A ferida abdominal cicatrisou, como nas observações anteriores, sem o menor accidente séptico, sahindo a doente bem disposta e gorda No dia 4 de Novembro do corrente anno eu e o Dr. Barros Barreto vi- mos esta mulher na Policlínica Geral do Rio de Janeiro, onde fôra acompanhar uma sua parenta á consulta; o seu estado de saúde era dos mais invejáveis, dizendo-nos ella que nunca passara tão bem como na actualidade. IX OBSERVAÇÃO L. F. S. 37 annos, preta, solteira, brazileira, nunca teve filhos e entrou para a Enfermaria 24 por causa de um ferimento inciso que recebera na região lateral direita do pescoço. Alguns dias depois de sua entrada queixou-se ella de um tumor que ha mais de 5 annos lhe apparecêra na cavidade abdominal, causando-lhe grandes dôres principalmente nas epochas menstruaes. As regras foram sempre normaes antes do apparecimento do tumor e as outras funcções se mantinham na epocha actual mais ou menos regulares. Em 1893 esteve no Estado da Bahia onde se pro- curou tratar, tendo soffrido por muito tempo o emprego de injecções hypodermicas de ergotina (conforme medisse ella) sem alcançar resultado algum satisfactorio. Pela inspecção local verificou-se a presença de um fibroma uterino, movei que attingia a cicatriz umbilical, achando-se o collo uterino muito alto de modo a ser difficil a sua exploração. No fundo de sacco vaginal an- terior encontrava-se um corpo duro e resistente, o fundo de sacco pos terior nada apresentava de notável a não ser uma distensão considerável 41 de suas paredes e o histerometro mergulhava facilmente na cavidade ute- rina, marcando 10 centimetros. Sendo pro osta e acceita a operação, roi ella praticada no dia 23 de Setembro de 1895, achando-se a doente já completamente curada de sua ferida incisa e em óptimas condições de resistência organica. No correr da intervenção notou-se que o tumor adheria intima- mente á grande parte da parede posterior da bexiga, tendo o seu des- colamento apresentado sérias difficuldades e a tal ponto que produzio-se uma pequena ruptura da mesma parede, reclamando incontinenti a appli- cação de trez pontos de sutura que fecharam perfeitamente a solução de continuidade da parede vesical. O neoplasma apresentava trez lobulos distinctos: um grande que correspondia ao fundo do utero e estava em relação com a região um bilical; outro menor que adheria á bexiga e estava collocado atraz da sym- physe pubiana e região hypogastrica; emfim o terceiro muito menor estava collado á parede posterior do utero. Ambos os ovários achavam-se augmentados de volume e desviados para traz de sua posição normal. No dia 1 de Outubro foram retirados os pontos da sutura abdo- minal; sobre a cicatriz collocou-se uma camada de collodio iodoformado, pratica seguida em todos os casos anteriores e fez-se sobre as paredes do ventre que se achavam muito doloridas, embrocações de glycerina icthyolada, assim como lavagens vaginaes com solução da mesma substancia. A temperatura que até o dia 27 de Setembro mantivera-se a 37o. começou d'essa data a subir successiva e progressivamente, marcando o thermometro 37a!, 37°2, 37°3, 37°6 até o dia 4 de Outubro em que a columna mercurial attingio 38o, não obstante continuar-se o emprego das injecções vaginaes e embrocações abdominaes de glycerina icthyolada. Nos dias seguintes a temperatura começou a declinar, mas a 10 de Outubro encontrei a camada de collodio iodoformada separada da pelle na parte inferior e por esta solução de contiguidade escorria um li- quido de aspecto purulento, sem cheiro desagradavel, Retirei o collodio e comprimindo as paredes do ventre notei que o pús originava-se n'ellas e sahia por uma abertura de 3 centimetros lo- calisada no meio da cicatriz abdominal. Observei mais que no fundo d'esta abertura os tecidos mantinham-se intactos, sem haver portanto com- municação entre o exterior e a cavidade do ventre. 42 Fiz uma lavagem cuidadosa com sublimado corrosivo a 1:2000 c appliquei sobre a ferida gaze iodoformada e algodão phenicado. No dia 12 fiz novo curativo, tendo quasi desapparecido a suppu- ração; no dia 15 pratiquei outro curativo não havendo mais pús e mos- trando a ferida tendencia para cicatrizar. No dia 20 a ferida se tinha com- pletamente fechado, obtendo a doente licença para andar na Enfermaria; emfim em 28 de Outubro sahio do Hospital perfeitamente restabelecida. X OBSERVAÇÃO H. F. M. parda, 29 annos, brazileira, solteira, entrou para a En- fermaria 24 no dia 22 de Dezembro de 1892, por causa de um tumor fibroso do utero, de volume bastante considerável e que, além de hemor- rhagias, causava-lhe dôres tão fórtes que ás vezes obrigavam-n'a a guardar o leito por espaço de dois ou trez dias. A operação foi praticada no dia 29 do citado mez, sem apresentar o mais diminuto accidente e correndo tudo do modo o mais benigno e despido de interesse. A temperatura da doente manteve-se na média de 37o nos primeiros dias, sem queixar-se a doente de dôr alguma nas pa- redes do ventre, nem haver o menor corrimento pela vagina. No dia 5 de Janeiro foram retirados os pontos e então verificou-se que em alguns lugares a ferida abdominal não tinha cicatrisado, sahindo por elles uma certa quantidade de pús quando se comprimia a parede abdominal esquerda. Foi feita uma lavagem da ferida cirúrgica com sublimado corrosivo a 1:2000, depois de bem esgotado o liquido purulento pelas compressões- exercidas no ventre, e coberta essa mesma ferida com gaze iodoformada e algodão phenicado. No dia 7 fez-se outro curativo idêntico, não havendo mais sinão uma diminuta quantidade de pús e emfim no dia 2 de Fevereiro reali- sou-se o ultimo curativo reclamado por semelhante incidente inesperado que exigio quasi um mez para ser radicalmente debellado. Cumpre notar que durante todo esse espaço de tempo a temperatura nunca chegou a 38.°, mesmo no dia 23 de Janeiro em que se descobrio e incisou-se um abcesso que se havia surdamente formado na parede abdominal do mesmo lado e um pouco acima do fóco purulento anterior, mesmo n'aquelle dia, digo eu, a columna thremometrica não passou de 37.0 5, correndo por 43 conseguinte todas estas complicações sem a menor alteração thetmica, pa- recendo que tudo se cifrava ás modificações locaes, sem de modo algum repercutirem sobre a economia geral. Para terminar direi que a doente sahio curada no dia 3 de Feve- reiro, mantendo-se em perfeita saúde até Julho de 1393, epocha depois da qual nunca mais d'ella tive noticia. -Estas duas observações vêm demonstrar que, apezar da segurança com que actualmente se pratica a laparotomia, pondo-se em contribuição todos os recursos offerecidos pela desinfecção moderna, ella todavia não é isenta de certa gravidade, não se pode, em vista d'esta ou d'aquella razão, affirmar com certeza absoluta o não apparecimento futuro de uma infecção nas paredes do ventre; o que se pode, aquillo que o methodo aseptico realisa sem contestação é baixar de um modo verdadeiramente assombroso a porcentagem de tal accidente, é reduzir ao minimo as, probabilidades de semelhante inconveniente, sempre desvantajoso para a do- ente e desagradavel para o cirurgião. Não sei, nem quero mesmo passar em revista as diversas causas que poderiam n'estes dois casos particulares explicar as suppurações sobre- vindas nas paredes abdominaes; o que preciso tornar bem claro é a in nocencia relativa, sob um certo ponto de vista, da operação empregada, ou, por outra, quero dizer que si em lugar do processo usado se empre- gasse um outro qualquer que exigisse a abertura do ventre, a infecção se daria do mesmo modo, não devendo por conseguinte ser imputada sómente áquelle a occurrencia citada; ella é um accidente de toda e qual- quer laparotomia e ipso facto de todas as intervenções que necessitam d'ella como operação preliminar. A observação d'estes dois casos trouxe uma certa vantagem para mim, pois ofiereceu-me o ensejo de verificar com meus proprios olhos a perfeita cicatrisação da ferida peritoneal ao nivel da incisão feita na linha alva; portanto a sutura de Spencer Wells, sempre adoptada pelo Dr. Carlos Teixeira, além de exigir um tempo diminuto para sua applcação. nenhum inconveniente apresenta no ponto de vista do rápido acollamento dos differentes planos que constituem as paredes abdominaes. XI OBSERVAÇÃO F, brazileira, branca, viuva, de 38 annos de idade. Paes ainda vives e sadios. Menstruada aos 13 annos, gozou sempre de boa saúde e 44 suas regras appareciam todos os mezes sempre á mesma data. Casou-se aos 18 annos sem que até então houvesse soffrido perturbação alguma para o lado do apparellio genital, a não ser ligeiras cólicas uterinas nos dois dias que precediam á menstruação a qual durava 5 dias e em quanti- dade regular. Não teve filhos e pouco tempo depois de casada começou a soffrer pertubações para o apparelho genital sem grande importância, até que, ha 12 annos, principiou a observar que suas regras eram cada vez mais abundantes e prolongadas, as quaes chegaram a tomar o caracter de ver- dadeiras hemorrhagias, com recrudescências nos periodos menstruaes e não cessando de todo mesmo nos intervallos, sendo muitas vezes perse- guida por dôres lancinantes que a obrigavam ao repouso no leito durante um tempo mais ou menos prolongado. Assim viveu até 1890, epocha em que uma fortissima hemorrhagia a obrigou a recorrer a um especialista que fez o diagnostico de fibroma uterino. Submetteu-se ao tratamento pelas injecções hy poder micas de er- gotina que produziram-lhe sensiveis melhoras, pois fizeram desapparecer as hemorrhagias que d'ahi em diante só se declaravam nas epochas mens- truaes, em grande quantidade é verdade, porém desapparecendo comple- tamente nos intervallos. Não tendo com semelhante tratamento ficado bôa, apezar de me- lhorada resolveu recorrer á electricidade, sendo empregado o methodo de Apostoli. Não sei porque razão, as applicações electricas produziam-lhe grandes soffrimentos e por isto este tratamento não poude ser feito durante muito tempo, recorrendo ella finalmente á cirurgia e vindo expressamente de S. Paulo consultar o D.r Daniel d' Almeida que aconselhou a extirpação do tumor. Foi operada em 22 de Agosto do corrente anno, ficando no fim de vinte dias perfeitamente restabelecida. Não houve a minima reacção febril e empregou-se o methodo de Schroeder, anteriormente descripto. Os ovários estavam augmentados de volume e o tumor maior do que uma cabeça de adulto se achava completamenre envolvido pelas pa- redes do utero. Hoje nada mais ella sente e goza perfeita saúde. 45 -Pela presente observação vê-se que as applicações electricas não trouxeram n'este caso o mínimo resultado benefico para a doente (facto que aliás foi verificado em outras circunstancias e por distinctos faculta- tivos d'esta capital (i)), por isto ella se vio obrigada a recorrer ao trata- mento ' cirúrgico, afim de alcançar um allivio para seus insuportáveis soffrimentos, arcando, em consequência das condições precarias de sua saúde, com todos os preconceitos e receios em parte exagerados que faziam- n'a encarar a intervenção operatória como uma fonte necessária de perigos de toda a sorte para sua vida. Antigamente, quando a electricidade esboçava os primeiros passos no seu emprego contra os tumores fibrosos do utero, muitos eram os casos em que só se alcançava resultados insignificantes, nullos ou mesmo negativos de sua acção sobre taes neoplasmas; hoje porem que o Dr. Apostoli modificou profundamente e erigio o emprego da electricidade em methodo positivo e corrente, as vantagens d'ella, como tratamento sym- ptomatico dos fibromas, são innegaveis e têm sido obtidas por grande numero de cirurgiões, principalmente quando se procura actuar sobre as hemorrhagias occasionadas por semelhantes tumores. Mesmo entre nós os D.rs Werneck, Bauclair, Carlos Grey e outros têm alcançado bons resultados com este processo no tratamento das exageradas perdas sanguíneas provocadas por myomas uterinos ; n'este par- ticular merecem especial menção os successos colhidos pelo D.r Feijó no seu consultorio gynecologico da Santa Casa da Misericórdia, onde se tem verificado também a diminuição de alguns neoplasmas fibrosos pelo emprego do methodo Apostoli e, como corollario d'esta diminuição, o desapparecimento relativo dos symptomas dependentes do grande volume que taes fibromas apresentavam. Na doente que ora occupa a nossa attenção, não só foram nullas as modificações apresentadas no tamanho do tumor, como também quast nulla foi a acção da electridade sobre as hemorrhagias uterinas. Si o fibroma estivesse preso ao utero por um simples e insignifi- cante pediculo ou si, por maioria de razão, se tivesse elle separado da madre, nutrindo-se sómente á custa das connexões mantidas com outros (1) N'este particular poderia citar muitos exemplos, mas contento-me em dizer que por mais de 1 anno os Drs. SanfAnna e Leal Júnior empregaram em uma senhora que absolutamente não queria ser operada, correntes continuas, sem o menor resultado, vindo ella a morrer por fim em consequência do proprio tumor. 46 orgãos, os intestinos por exemplo, explicada ficaria a inefficacia das cor- rentes electricas sobre o tecido neoplasico e respectivos symptomas; mas não se dava isto no caso actual pois que o tumor achava-se completa- mente envolvido pelas paredes uterinas e por conseguinte nas melhores condições para soffrer a influencia do tratamento electrico. O modo de actuar das correntes electricas sobre o tecido dos fibro-myomas ainda está mal definido. Tratar-se-á de uma modificação chimica produzida no meio em que vivem os elementos constitutivos do tumor ? ou de uma acção vaso motora e electro-tonica ao mesmo tempo sobre a fibra muscular ? Será o effeito da electridade dependente, como quer Danion, duma massagem galvanica do tumor? ou da hypothetica acção interpolar invocada pelos partidários da electro-therapia ? Todas estas supposições podem ser verdadeiras, mas ainda não estão demonstradas; o que se sabe è que as correntes provocam a de- composição chimica dos tecidos (electrolyse) fixando os elementos ácidos no pòlo positivo e os básicos no negativo. Qualquer que seja, porém, a hypothese formulada para explicar a acção das correntes sobre o tecido neoplasico, parece que a cessação das hemorrhagias se obtem pela verdadeira curetagem electrica produzida na mucosa uterina, pela destruição das fungosidales n'ella existentes e appa- recimento ulterior de mucosa sã. Na observação acima a extremidade do electrodo positivo não se punha em contacto com a superfície interna das paredes uterinas, em vista da posição occupada pelo tumor que enchia completamente a cavidade do utero e d'ahi talvez se possa concluir e explicar o insuccesso da electricidade sobre as hemorrhagias. Attendendo-se aos innumeros factos de tratamento electrico ob- servados pelos clinicos e aos perigos ainda inherentes à intervenção ci- rúrgica para a cura dos fibro-myomas do utero, tendo-se mais em vista principalmente as vantagens que a cirurgia conservadora offerece aos doentes, consistindo a tendencia actual em poupar tanto quanto possivel este ou aquelle orgão, esta ou aquella porção de tecido a uma condemnação ul- tima e irremediável, como sóe acarretar a sua ablação, claro esta que as applicações da electricidade são de grande valor na pratica diaria, devendo ellas serem empregadas sempre que um diagnostico preciso demonstrar a sua efficacia possivel e a certeza da existência de nenhuma contra-in- dicação. 47 Richelot, tratando do assumpto que occupa nossa attenção, assim se -exprime (i); « A electricidade, sustentada por homens sérios, desacre- ditada por outros, compromettida por partidários muito exaltados, póde-se dizer, ficará na pratica, mas com a condição de se lhe dar indicações precisas, e penso que, examinando-se com cuidado os insuccessos do tra- tamento novo, se tem alguma probabilidade de descobrir a causa d'elles e por conseguinte formular indicações. E' preciso antes de electrisar estar bem certo que não existe uma lesão de visinhança em plena evo- lução, que não ha concomitância de fibroma e uma salpingo-ova-ite, cujo diagnostico é em geral bastante difficil e a causa de erros correntes; n'este caso quando não ha suppuração não se produz senão um mal di- minuto, si porém existe collecção purulenta os accidentes podem ser mortaes. « A electricidade é o melhor dos palliativos applicaveis aos fibromas do utero e pôde mesmo bastar ao tratamento, mas para se obter taes resultados è necessário renunciar a todo o empyrismo e dar-lhe indi- cações precisas.» No livro do Dr. Apostoli se lê à pagina 339 (1): «Um facto que nunca se deve esquecer é que na generalidade, sinão em todos os casos de tumores fibrosos do utero, os ovários e muitas vezes as trompas estão mais ou menos doentes. «N'estas circunstancias, pergunta o Dr. Kellog, retiraremos be- nefícios importantes ou duráveis com a electrolyse ? Não é mais pro- vável que a irritação causada pela cauterisação repetida da mucosa uterina và exagerar as dôres e a actividade mórbida dos annexos doentes ? « Encontrei um certo numero de casos em que é positivo que este effeito seguio-se ao emprego o mais prudente e judicioso das cor- rentes electricas. » O Dr. Fraser Wright (1), da clinica do professor Simpson, cita uma interessante observação, na qual diz elle mais ou menos o seguinte: « Após mais de vinte cauterisações electricas positivas a doente não appre- sentava melhora alguma em suas hemorrhagias e notou-se que um pe- queno nodulo no lado superior direito do ventre tinha augmentado de volume. Fez-se ablação dos annexos e vio-se que este nodulo era cons- (1) Annales de Gynecologie de 1890 e 1891 (2) J. H. Kellog-Rapport sur 60 observations de fibrômes uterins traités par 1'electrolyse. (3) Travoux d'electruthergie gynecologique par le Dr. Apostoli; pag. 201 48 tituido pelo ovário, trez vezes maior do que no estado normal e con- tendo um kysto. E' provável que a inefficacia da medicação electrica foi devida ao ovário direito deslocado e que tinha certamente sido irritado pelo electrodo abdominal. Sou levado a acreditar que a electri- cidade teve uma acção particular sobre o kysto e que pelo menos con- tribuio para augmentar o seu volume, porque o ovário era muito maior depois do tratamento do que antes d'elle. « Temos pois aqui um exemplo que nos mostra o absurdo d'esta supposição, a saber: que a ablação dos annexos póde sempre, ser evitada com o novo tratamento electrico.» A electricidade tem também soffrido controvérsias no que respeita á inocuidade de suas applicações sobre a vida das doentes. N'este ponto especial não se deve ser tão pessimista como Lawson Tait, nem tão optimista como os que dizem ser a elctrolyse absolutamente isenta de perigos. Apostoli em 403 doentes não deplorou senão duas mortes e Delbet em 659 casos teve 17 mortes; isto mostra que, si em muitos casos a morte tem como causa quer a ignorância, quer uma falta de precaução do medico ou então conicidio simplesmente com o tratamento electrico, não se póde negar a justeza da expressão de Kellog (livro citado) quand diz: «A propagação da idéa que a electrolyse não apresenta perigo, já tem causado muito mal e, provavelmente, ainda muito mais causará.» Emfim, para terminar estas simples reflexões suggeridas pela lei- tura da observação XI, faço , votos para que a electrotherapia, sem pôr em perigo a vida da mulher e baseando-se em diagnósticos positivos e se- guros, ainda mais scientifico torne o seu emprego no tratamento dos fi- bro-myomas uterinos, cooperando assim para a conservação de um os orgãos, cujos funcções mais interessam á vida da humanidade. XII OBSERVAÇÃO F, brazileira, parda, de 38 annos de idade, viuva; nunca teve filhos. Regrada dos 13 para os 14 annos, foi sempre menstruada com toda a regularidade atè a idade de 16 annos, quando se casou. Algum tempo depois de casada começou a ter fortes hemorrhagias que appareciam durante a epocha menstrual a qual durava de dez a doze dias e repetia-se com pequeno intervallo de tempo. 49 Consultando um especialista, aconselhou este a curetagen uterina que foi feita, posém sem resultado. fendo enviuvado na idade de 33 annos, as hemorrhagias continua- ram sempre e tornando-se mais fortes no anno de I892, consultou o Dr. Daniel d'Almeida que declarou achar-se ella com um fibroma uterino e ser a operação o unico recurso de tratamento. De facto a operação foi praticada em boas condições e hoje, trez annos depois, vive ella em Pernambuco, perfeitamente sadia e gorda sem ter soffrido o menor encommodo dependente da intervenção cirúrgica. Algumas outras observações poderia addicionar as que aqui ficam registradas, mas seriam todas no mesmo theor d'esta ultima e as que descrevi já são sufficientes para servirem de critério e base á uma apre- ciação rigorosa do methodo sobre o qual versam as indagações do presente trabalho. CAPITULO IV APRECIAÇÃO SOBRE OS DIVERSOS PROCESSOS OPERATORIOS PELA VIA ABDOMINAL Quando o cirurgião se encontra em face de um fibro-myoma uterino, apresentando plena indicação para uma intervenção directa pelo ventre, dois meios existem para elle realisar semelhante desideratum; ou è sacri- ficado o utero em parte, realisando-se a hysterectomia supra-vaginal, ou faz-se a ablação com leta do mesmo orgão, também chamada hysterectomia total. Este segundo meio operatorio é, por assim dizer, um aperfeiçoa- mento introduzido no primeiro ; elle nasceu em consequência das diffi- culdades encontradas e dos perigos inherentes à porção cervical do utero que n'aquelle obrigatoriamente persistia afim de constituir o indispensável pediculo extra ou intra-peritoneal. A principio a extirpação total do utero só se fazia combinando as duas vias abdominal e vaginal, mas, á vista dos grandes inconvenientes d'este processo, a tendencia actual consiste em tirarem os cirurgiões o collo e o corpo uterinos exclusivamente pelo abdómen, praticando-se assim a hysterectomia abdominal total. Diversas modificações têm sido introduzidas na pratica desta operação, a qual, segundo a opinião de seus apologistas, satisfaz in totum o ideal da cirurgia moderna. Proposta e executada por Bardenheuer em 1882, (1) ella tem attrahido a attenção dos mais eminentes cirurgiões, soffrendo da parte destes múltiplas alterações na sua technicae tendo muitos delles alcançado os mais felizes resultados com as modificações introduzidas. Polk, Chroback, Doyen, Le Bec e finalmente Richelot são os autores dos processos mais geralmente seguidos, sendo os d'estes dois (1) Boiffin.- Livro citado - pag. 209 52 últimos, apezar de mais modernos, aquelles que se me afiguram mais acceitaveis, em razão da rapidez relativa com que se os póde executar, de sua simplicidade e da segurança que offererecem não só ao cirurgião como á operada. Richelot nos "Annalesde Gynecologie et d'Obstetrique" de Maio de 1895 descreve o seu engenhoso processo que consiste, em poucas palavras, no seguinte:-A massa uterinaé puxada para fóra da incisão abdominal e deitada sobre o ventre; si o fibroma tem se desenvolvido no segmento inferior ou se prolonga até lá, enchendo a excavação, fende-se verticalmente o utero, enuclea-se o tumor, colloca-se algumas pinças hemostaticas e fecha-se a grande loja uterina com pinças de tracção; si porém o neoplasma está todo no corpo do utero, deixa-se-o intacto, tendo- se assim, tanto num como n'outro caso, a liberdade de agir sobre suas partes lateraes. Talha-se um retalho peritoneal por meio de uma incisão trans- versal sobre a face anterior do utero, de um ligamento largo a outro, cortando os ligamentos redondos. Descolla-se e empurra-se este retalho para a pequena bacia, afim de afastar e proteger a bexiga e os ureteres. Os dedos indicador e medio da mão esquerda introduzidos profun- damente na vagina, por diante do collo, servem de guia para perfurar-se o fundo de sacco anterior, bem junto ao utero, com uma tesoura. Tira-se os dedos da vagina e introduz-se pelo abdómen o index na perfuração produzida, o qual guiará a tesoura que vai cortar a inserção da vagina até a base do ligamento largo. Depois abrange-se com a mão esquerda todo o ligamento largo, collocando-se o pollegar adiante e os outros dedos atráz; apoia-se a ponta da tesoura no ponto em que se terminou a desins srção vaginal, por traz da uterina; perfura-se a folha posterior do ligamento, retira-se a tesoura abrindo os seus ramos para augmentar o orifício produzido e colloca-se Teste orifício o index ou o medio da mesma mão. Introduz-se então a grande pinça vaginal de Richelot, apresentando-se o seu ramo posterior ao mencionado orifício; empurra-se-a de baixo para cima, por fóra do ovário e da trompa, e prende-se Telia todo o ligamento largo, desde seu bordo superior até a base. Faz-se o mesmo do lado opposto : desinserção da vagina e pinçamento do ligamento largo. Corta-se rapidamente estes ligamentos e o utero fibromatoso só se acha preso pelo fundo de sacco posterior que é incisado por duas ou trez tesouradas. 53 Prende-se os pontos sangrentos d'esta ultima incisão por algumas pinças hemostaticas introduzidas pela vagina, depois colloca-se um fita de gaze iodoformada pelo abdómen, enchendo-se com ella o fundo da vagina e ficando assim terminada a operação. O resultado immediato é absolutamente comparável ao que se obtem com a hysterectomia vaginal, pelo processo do mesmo autor, diflerindo as duas operações somente pelo facto de fazer-se na hystere- ctomia abdominal uma abertura ou jariella na região supra-pubiana. Nos 3 casos operados por este processo Richelot obteve 3 curas, gastando em cada operação na media 35 minutos, incluindo o tempo dispendido na sutura e toilette do abdómen-. Mais recommendavel e seguro ainda do que este, é, para mim, o processo seguinte, descripto summariamente pelo seu autor, o Dr. LeBec, na " Clinique Française " do mez de Dezembro de 1894. Diz elle : «Todos sabem que, quando se faz o utero sahir da cavidade abdominal, puxando-se um pouco os ligamentos largos, vê-se um espaço triangular limitado em cima pelos vasos utero-ovarinos, dentro pelo utero, em baixo pela base do ligamento largo. Perfura-se este espaço, faz-se passar por elle dois fios de seda cornos quaes liga-se os vasos utero- ovarianos para fóra do ovário e em seguida os annexos bem rente ao utero, para impedir uma hemorrhagia de retorno. «Corta-se os vasos entre estas duas ligaduras. Disseca-se o peritoneo sobre a face anterior do fibroma e a bexiga até o fundo de sacco anterior da vagina. « Abre-se os fundos de sacco anterior e posterior. Introduz-se uma pinça no fundo de sacco posterior, a qual prende um grosso fio de seda levado pelo abdómen ; faz-se descer a pinça na vagina e introduz-se-a na abertura do fundo de sacco anterior. Forma-se assim uma alça de conca- vidade superior que liga aos lados do utero a artéria e veias uterinas e a base dos ligamentos largos. No meio se acha o utero isolado que se corta tansversalmente e fica somente um couto, formado pela parte inferior do collo e que se tira por meio de incisões dadas com uma tesoura. «Puxa-se para a vagina os dois grossos fios de seda que estão no ventre e este movimento faz bascular para baixo os dois pediculos ligados. Sutura-se o peritoneo no fundo de sacco de Douglas e não resta mais sinão uma bacia vasia de utero. » 54 Esta operação tem a grande vantagem de abreviar o tratamento das doentes e supprimir todas as causas de infecção assestadas no pediculo uterino. O Dr. Edmond Guinebertiére que em 1894 escreveu um trabalho sobre hysterectomiâ abdominal total, apresenta nove observações sobre a operação que acabámos de descrever; houve oito curas e uma morte por peritonite generalisada, revelando porém a autopsia que as ligaduras dos pediculos e dos vasos utero-ovarianos estavam intactas e perfeitas. - Apezar das vantagens concedidas á ablação total do utero pelo abdómen, uma apreciação severa e definitiva não póde ainda ser feita a este respeito; esperemos factos e observações mais numerosas, baseadas principalmente numa technica segura e não nos esqueçamos que a hysterectomiâ abdominal total é uma operação muito moderna, cujos processos têm sido e continuam a ser vantajosamente modificados. D'esta opinião é o Dr. Pichevin (1) que em Janeiro deste anno dizia : « o juiso deve ser ainda reservado sobre a questão da substituição completa da hysterectomiâ parcial com pediculo extra ou intra-peritoneal pela hysterectomiâ total abdominal». O processo clássico e quasi unicamente seguido nas hysterectomias supra-vaginaes com tratamento extra-peritoneal do pediculo é o de Hegar, segundo o qual depois de bem applicada a ligadura elastica, extirpado o tumor e reduzido ao minimo o pediculo pelo thermo-cauterio, se mantém o pediculo fóra da ferida abdominal, suturando-se o peritoneo parietal ao peritoneo uterino por baixo do tubo elástico e fechando-se d'esta sorte completamente a cavidade abdominal ao nivel do mesmo pediculo. Depois este é atravessado por dois grandes alfinetes cruzados em X que passam immediatamente por cima da ligadura, afim de supportarem o peso do pediculo e obstarem que sejam feitas tracções sobre a recente sutura da serosa peritoneal. Para o pediculo, collocado assim fóra do peritoneo, converge toda a attenção dos cirurgiões que procuram então, conservando-o aseptico, momifical-o, empregando para tal fim curativos diversos nos quaes se lança mão quer de uma mistura de tannino e acido salicylico, quer de iodoformio e tannino, quer de salol, tannino e iodoformio. No fim de vinte ou vinte e cinco dias o pediculo momificado cahe, acarretando comsigo os alfinetes e o tubo elástico, restando na parede do ventre uma ferida que deve cicatrizar completamente. (1) Annales de Gynec. et Obstr. de 1895 55 - As desvantagens d'este methodo são múltiplas e com o incontes- tável progresso da cirurgia hodierna raras vezes o cirurgião se vê na contingência de a elle recorrer, poucas occasiões offerecem opportunidade para o seu emprego. O proprio Hegar com toda a imparcialidade jà o regeitou nos seguintes termos ( i ) : «As vantagens do methodo extra-peritoneal eram da mais alta importância quando o methodo antiseptico não estava ainda conhecido. «Não nos esqueçamos todavia que o melhor meio de evitar os accidentes infecciosos é subtrahir completamente o pediculo áaeção dos germens exteriores. «Hoje o methodo intra-peritoneal nos parece dever ser preferido ao extra-peritoneal: i° Porque o pediculo é assim subtrahido á acção ulterior dos agentes sépticos; 2o Porque é sempre possivel obter uma occlusão completada ferida abdominal. «Os casos observados nos mostram que operadores exercitados não têm com o methodo de pediculo interno sinão uma mortalidade de 8 a 12 por too; eis-ahi um resultado que nunca poude ser obtido quando se fixava o pediculo na ferida abdominal.» Também Richelot, tratando dos diversos meios operatorios empre- gados contra os fibromas uterinos, disse (2) : « assim fiquei estupe- facto ao ouvir um cirurgião de valor, no ultimo Congresso de cirurgia, sustentar que o pediculo externo era ainda o processo de escolha». Os inconvenientes que tal methodo operatorio offerece, podem ser resumidos em algumas palavras, bastante significativas para chegar-se á conclusão de sua inferioridade, ex-vi dos severos meios de asepsia que conferem actualmente aos outros methodos uma segurança incalculável, tornada cada dia mais solida pelos aperfeiçoamentos introduzidos na technica operatória. Antes de dar-se a queda do couto vários accidentes podem appa- recer que difficultem e compliquem a marcha do tratamento; assim, não obstante os cuidados asepticos, o pediculo, apertado fortemente pelo laço (1J Hegar et Kaltenbach - Traité deGynec. operat. Traduction du Dr. Bar Pariz 1886- pag. 197, 198 e 202. (2) Annales de Obstr. et Gynecol. - Maio de 1895 56 elástico e se eliminando necessariamente por esphacelo, dá origem não raro á uma suppuração que muitas vezes se processa também na porção do pediculo collocada abaixo do laço constrictor, e d'ahi toda a série de peritonites enkystadas, collecções purulentas e abcessos das paredes do ventre seguidos de fistulas que longamente retardam a cura definitiva. De mais em consequência da tracção,' continua exercida sobre o pediculo e dos puxões n'elle produzidos pelos esforços que faz a mulher para vomitar, ou por outra qualquer causa, póde succeder que, os alfinetes não sendo sufficientes, bem como as paredes do pediculo carbonificado, para resistirem a semelhantes abalos, o laço constrictor escorregue, pro- duzindo-se uma hemorrhagia immediata, ou, o que é mais grave ainda, pode acontecer que o pediculo cáia dentro da cavidade abdominal acarre- tando o despedaçamento das suturas peritoneaes e mantendo-se ou não o laço hemostatico no seu logar apropriado. Não preciso insistir sobre a gravidade que advem para a doente com a producção de semelhante accidente, elle tem sido verificado innu- meras vezes e constitúe uma das mais sérias objecções de que é passivel o methodo a que nos estamos referindo. Depois da quéda do pediculo momificado accidentes de outra ordem sobrevêm; a ferida infundibuliforme que naturalmente persiste, tem de boffrer uma cicatrisaçâo por segunda intenção, cicatrisação que, attento o estado de enfraquecimento em que em geral se encontra a mulher, se faz de uma maneira muito longa e demorada. Alem d'isto os casos de eventrações frequentes produzidas em torno da zona cicatricial e as dores provocadas pelo repuxamento da cicatriz, quer seja este dependente das adherencias epiploicas, quer das do pediculo, muitas vezes são de tal modo cruéis e prejudiciaes que exigem a pratica de uma nova laparotomia, afim de alliviar a pobre doente de tão atrozes soffrimentos. Tem-se assignalado ainda embaraço nas funcções de alguns orgãos da cavidade pelviana, por exemplo da bexiga, consecutivamente a este methodo operatorio; fistulas utero-abdominaes têm sido verificadas e enfim nos casos em que o pediculo é muito curto, inapplicavel si torna este an- tiquado methodo, filho dilecto da cirurgia anti-listeriana. Quando na hysterectomia supra-vaginal se abandona o pediculo dentro da cavidade abdominal, fechando-se completamente a ferida do ventre, realisa-se a operação de Schroeder, imaginada e praticada pela primeira vez por este eminente cirurgião em 1878. 57 O processo descripto por Schroeder que expuz summariamente no principio d'este trabalho e que, sendo seguido pelo Dr. Carlos Tei- xeira, foi mais amplamente tratado na Ia observação, tem soffrido múl- tiplas e variadas modificações, todas visando o melhor modo de tratar o pediculo que tem sido sempre considerado como uma fonte de perigos para a operada. Olshausen (i) por exemplo quando, em certos casos graves, não tinha grande confiança na hemostasia praticada, abandonava no fundo do abdómen o tubo elástico, que ficava envolvendo o pediculo uterino, sem ter nunca observado consequências desagradaveis com tal modo de proceder. Depois de terem imitado por algum tempo esta conducta de Ols- hausen, a maior parte dos cirurgiões substituiram a ligadura elastica per- dida do pediculo intra-peritoneal pela ligadara de seda, proposta por Kocher. Todas as modificações imaginadas de então para cá visam dois fins principaes: a hemostasia do pediculo e o seu isolamento da cavidade peritoneal. Leopold, por exem; lo, depois de ligar os ligamentos largos, corta dois retalhos convexos para cima, adiante e atraz do tumor. Si na in- cisão do tumor abre-se o canal cervical, cauterisa-se-o com o thermo-cau- terio; trespassa-se então o couto com um fio de seda duplo, fazendo-o cuidadosamente passar ao lado do canal cervical e pratica-se com elle a ligadura transversal de cada metade do pediculo. Finalmente sutura-se os dois retalhos serosos por cima do pediculo o qual é reduzido no ventre. Chroback apresenta também um processo, caracterisado principal- mente pela sutura excêntrica do peritoneo relativamente ao canal cervical e pela drenagem por este canal: é o chamado tratamento retro-peritoneal do pediculo. Elle consiste resumidamente em fazer-se sobre o tumor uma incisão que permitta destacar dois retalhos peritoneaes, um anterior e outro posterior, devendo aquelle ser muito maior do que este. Depois de extrahido o tumor, ligadas as artérias uterinas e cauterisado profun- damente o canal cervical, introduz-se n'este a mecha de gaze iodofor- mada, e sutura-se o bordo livre do retalho peritoneal anterior ao bordo (1) Maladies des org. genitaux de la femme -Schroeder-1886. 58 posterior do couto, isto é, á secção do peritoneo que fórra a íace pos- terior do pediculo uterino, ficando assim o pediculo e seu canal fóra da cavidade abdominal. Richelot até 1893 seguio com grande vantagem este processo que é mais ou menos o empregado também por Goffe, de Nova-York (1). Chaput (2), procurando um meio seguro de hemostasiar o pedi- culo, propoz a ligadura directa das artérias na superfície mesmo da ferida; para isto prende elle com uma pinça cordiforme uma porção do tecido uterino que circunda o vaso em questão, com o bisturi separa esta porção de tecido dos tecidos visinhos, obtendo assim um cylindro ou um prisma livre por todos os lados, na base do qual, collocando um fio, pratica a ligadura em massa da artéria. Este processo, além de exigir um disperdicio considerável de tempo, é desnecessário, visto como nos casos em que se impõe a ligadura de um calibroso vaso aberto na superfície do couto, è sempre possivel ligal-o ou directamente, ou com uma agulha curva por meio da transficção. Martin tendo observado que, na maioria dos casos tratados pelo processo de Schroeder, o pediculo dava lugar á uma fórte transudação e que esta podia alterar-se com o contacto de productos' Sépticos, vindos dã vagina e do canal cervical, resolveu praticar sempre a drenagem depois da hysterectomia intra-abdominal, por menos complicada que a operação tivesse sido. Elle colloca um tubo em cruz na pequena bacia e, atravéz do fundo de sacco vaginal posterior, passa a extremidade inferior do mesmo tubo que é sempre dobrada na vagina e cercada de gaze antiseptica Como já fiz notar por varias vezes, essa transudação é real e bastante frequente; em vista d'isto acho que a pratica de Martin deve ser adoptada algumas vezes, principalmente quando se trata de mulheres muito emfraquecidas e apresentando degeneração adiantada do coração e dos rins, condições que sem duvida difficultam a reabsorpção do liquido. Um dos grandes escolhos da operação de Schroeder, dizem, con- siste na hemorrhagia oriunda do pediculo; quer seja ella primitiva, quer principalmente secundaria. A primeira se manisfesta essencialmente pelas picadas dos pontos de sutura que em alguns casos, pela sua abundancia, obriga o cirurgião- a fazer a constricção do pediculo pelo tubo elástico, abandonando-o no ventre. (1) Guilleminot - These de Pariz. (2) Congrés Français de Chirurgie de 1893 - pag 190 59 Confesso que ainda não tive occasião de verificar semelhante facto nas operações a que tenho assistido; na verdade, depois de feita a sutura do pediculo, acontece ás vezes que por um ou dois pontos se faça um ligeiro corrimento de sangue, mas sempre notei a facilidade com que cessa tal hemorrhtgia, bastando para isto ora uma simples compressão, ora um ponto extranumerario, applicado de modo a comprehender a artéria que sangra, na alça respectiva. De mais é facil imaginar-se o apparecimento duma hemorrhagia d'esta natureza quando se pratica a enucleação de Martin ou quando se faz a operação cesariana, pois n'estes casos a circulação uterina permanece em toda a pujança de sua actividade; porém si se tem o cuidado de bem ligar as principaes artérias do utero, claro está que o corrimento san- guineo deve ser nullo ou quasi nullo e por conseguinte facilmente com- bativel qualquer hemorrhagia que se manifeste. A hemorrhagia secundaria, ainda mais temivel do que a outra, porque é impossivel prevenil-a, tem como causa mais commum a queda das escaras e o consecutivo affrouxamento das respectivas ligaduras. Esta objecção ao methodo de pediculo intra-abdominal tem razão de ser qaundo se cauterisa a ferida de secção do couto pelo thermo-cau- terio; o tecido assim cauterisado se destaca no fim de alguns dias e a ligadura que o comprehendia na sua constricção fica relaxada, dando lugar ao corrimento de sangue. Quando porém a desinfecção da ferida é feita, como nos casos por mim observados, por meio de uma solução forte de sublimado corrosivo, nenhuma escara se produz; fica pois abolido o perigo da hemorrhagia por este lado e si procedeu-se a uma coaptação exacta das paredes uterinas, obtem-se uma reunião completa da ferida por primeira intenção. A hemorrhagia secundaria póde também manifestar-se nos casos em que se emprega a ligadura em massa do pediculo, quer seja ella feita com o tubo elástico, quer com fios de seda. No primeiro caso o tubo de caoutchouc póde escorregar para cima do pediculo, para o abdómen, acarretando ipso-facto um corrimento de sangue que póde ser mortal, como fez notar Chaput no Congresso francez de cirurgia de 1894. No segundo caso o fio de seda apresenta a possibilidade de cortar os tecidos, cessando então d'esta maneira a sua acção constrictora e con- seguintemente sobrevindo a hemcrrhagia. 60 São estes accidentes bastante sérios para, só por si, trazerem des- vantagens aos processos de Olshausen e de Kocher. Um outro inconveniente, e certamente o mais grave da hyste- rectomia praticada pelo methodo á que me refiro, é a infecçao séptica. Elle é de facto o mais grave porque, sobre ser impossível prevenil-o, não se póde, mesmo lançando mão de todos os recursos severos que a asepsia e a antisepsia offerecem ao cirurgião criterioso, garantir que se- melhante accidente não se produzirá numa epocha mais ou menos remota. Não resta a menor duvida que os methodos rigorosos de desin- fecção diminuem muito as probabilidades do apparecimento d'este terrível perigo, mas também não se póde negar que tal inconveniente sobrevenha quando todos os recursos de asepsia tenham sido empregados com es- crupulosa attenção-(observções IX e X). A infecção vem em geral da vagina e sobretudo do canal cervical e cavidade uterina, como bem patente ficou pela estatística apresentada por Hofmeier na qual se verifica que Shroeder em 21 casos de myomo- tomia sem abertura da cavidade uterina só perdeu 2 doentes, ao passo que faleceram 18 sobre 59 nos casos em que aquella cavidade foi aberta Si fosse esta a unica porta de entrada para os microbios patho- genicos infecciosos poder-se-ia a elles oppor uma barreira insuperável com os diversos meios de desinfecção das mucosas uterina e vaginal; mas como se explica a suppuração do pediculo depois de sobre elle ter sido em- pregado um energico e rigoroso meio desinfectante ? Boisleux provou com experiencias próprias (facto já citado), que não é só na mucosa, mas sim também na própria trama do segmento des- tinado a formar o pediculo na hysterectomia supra-vaginal que se encontra microbios pathogenicos, ficando d'este modo explicada a causa das suppu- rações do pediculo, mesmo nos casos em que toda a mucosa do utero esteja em condições taes que não possúa, nem permitta a passagem das bactérias infecciosas. Neste particular o meio heroico de obstar o apparecimento da infecção é, sem contestação, a ablação total do utero; mas, ficando-se no campo restricto da hysterectomia parcial com pediculo intra-peritoneal, verifica-se que de todos os processos adoptados é ainda aquelle que des- crevi na observação Ia o que menos probabilidad s offerece para que tal infecção se dê. Na realidade se o pediculo é apertado num laço constrictor o que succederá ? Os tecidos collocados acima d'elle se esphacelam, produz-se 61 mma escara que tem de soffrer a degeneração granulo-gordurosa, e si este tecido necrosado põe-se em contacto com agentes infecciosos, graves inconvenientes advêm que pôem em perigo a vida da doente. A's vezes não é o tecido necrosado, mas sim o laço de caoutchouc que se infecciona, produzindo da mesma maneira os inconvenientes de uma suppuracção localisada em tal ou qual ponto do pediculo. Quando se emprega fios inabsorviveis, de seda, também muitos inconvenientes se apresentam; não só podem ser a origem de suppuração, como também, ás vezes, provocando dores intoleráveis ás doentes, em lugar de se enkystarem, elles são eliminados pela vagina ou pelo recto, do mesmo modo que procede o tubo elástico, não deixando semelhante facto de trazer algumas complicações em determinadas circumstancias. Nas minhas observações sò foram empregados fios de catgut que, como se sabe, têm a vantagem de serem absorvidos em um lapso de tempo mais ao menos curto; a cavidade do utero, depois de rigorosa- mente desinfectada, é cuidadosamente fechada e o pediculo é suturado quasi da mesma maneira que uma simples ferida incisa. Não ha esphacelos nem escaras e conseguintemente só existe o minimo de probabilidades para se dar qualquer infecção purulenta. Temendo com justa razão que, n'um caso de infecção do couto, esta se propague ao peritoneo, Meinert e Byford procuraram collocar o pediculo fóra da cavidade peritoneal, fazendo-o passar para a vagina atravéz dos fundos de sacco anterior ou posterior. Ainda não tive ensejo de apreciar de visum a superioridade possivel d'este processo sobre os outros commumente uzados, mas Byford que o emprega, consigna a benignidade d'elle, pois em yinte operações prati- cadas sólastimou a perda de uma doente. Wõlfler e Hacker apreciando as vantagens apresentadas pelos me- thodos extra e intra-peritoneaes quiz aproveital-as, adoptando um pro- cesso seu, denominado de pediculo intra-parietal, mais tarde modificado por Sãnger e que mais propriamente se chama methodo mixto. O pediculo é suturado á maneira de Schroeder, porém não é re- duzido completamente no ventre como nos casos de tratamento intra-pe- ritoneal, nem sustido fóra das paredes abdominaes como no methodo extra-peritoneal; elle é mantido, por intermédio de dois fios, proximo da parede do ventre e a sua superfície incisada fica em relação com uma pequena parte, não suturada, da ferida abdominal, pela qual se faz a 62 competente drenagem com uma tira de gaze iodoformada, sendo além d'isso o peritoneo reunido de modo tal que colloque o pediculo fóra da cavidade peritoneal. Apezar de ter este processo dado bons resultados, não é na actua- lidade sinão raramente empregado, por isto que apresenta sempre os in- convenientes de um dos dois methodos, cujas vantagens elle procurou colher, quando não é o perigo de ambos (Chaput). Emfim a não ser a possibilidade, hoje poucas vezes observada, do apparecimento de uma mfecção do pediculo que zomba de todas as medidas prophylacticas empregadas pelo cirurgião, conclue-se que o methodo in- tra-peritoneal offerece, quando conscienciosamente apphcado, recursos para arredar na epocha actual os inconvenientes de que outr-ora era pas- sivel, apresentando todas as vantagens que podem ser colhidas numa in- tervenção operatória reclamada por fibro-myomas uterinos. Não será entretanto fóra de proposito lembrar as palavras do pro- fessor Lucas Championnière e, tirando-as do seu tratado sobre hérnias, adaptal-as ao caso presente, dizendo: «Para fazer esta cirurgia com segu- rança, com resultados positivos, é preciso estudal-a e pratical-a de um modo especial... A segurança da paciente depende a principio da per- feição com que se applica o methodo antiseptico; despresado este, seme- lhante operação não deveria nunca ser praticada». LAPÀRO-HYSTERECTOMIAS RECLAMADAS POR FIBROMAS DO UTERO ESTATÍSTICA do serviço de clinica GYNECOLOG-ICA UA. POLICLÍNICA DO RIO DE JANEIRO A CARGO DO DR. CARLOS TEIXEIRA DE 1889 A 1894 ORGANISADA PELO ADJUNTO DIOGO MARTINS FERRAS N. de matricula LIVRO Data da Xtdatrlcula IData d.a Operação Resultado 1116 XVII 16 de Janeiro de 89 18 de Janeiro de 89 curada 1125 > 1 de Fevereiro de 89 4 de Maio de 89 > 1153 XVIII 7 de Março de 89 30 de Setembro de 89 > 1186 > 3 de Maio de 89 18 de Junho de 89 > 1204 > 20 de Maio de 89 24 de Maio de 89 1215 > 10 de Junho de 89 20 de Junho de 89 » 1225 > 28 de Junho de 89 28 de Agosto de 89 > 1230 » 2 de Julho de 89 18 de Julho de 89 > 1331 XIX 3 de Dezembro de 89 5 de Abril de 90 » 1361 XX 27 de Dezembro de 89 2 de Janeiro de 90 * 1364 > 30 de Dezembro de 89 19 de Janeiro de 90 > 1368 > 4 de Janeiro de 90 20 de Maio de 90 > 1387 » 27 de Janeiro de 90 15 de Fevereiro de 90 > 1404 > 20 de Fevereiro de 90 5 de Março de 90 > 1413 » 26 de Fevereiro de 90 7 de Março de 90 » 1420 » 6 de Março de 90 14 de Junho dé 90 ► 1425 » 11 de Março de 90 20 de Março de 90 > 1455 XXI 1 de Abril de 90 27 de Abril de 90 » 1464 » 14 de Abril de 90 10 de Maio de 90 » 1484 > 8 de Maio de 90 6 de Junho de 90 » 1491 > 16 de Maio de 90 5 de Agosto de 90 1508 > 12 de Junho de 90 3 de Julho de 90 » 1526 > 11 de Agosto de 90 25 de Agosto de 90 » 1532 .> 12 de Agosto de 90 2 de Setembro de 90 » 1681 XXIII 30 de Maio de 91 21 de Junho de 91 > 1716 » 20 de Julho de 91 8 de Agosto de 91 > 1717 » 21 de Julho de 91 20 de Setembro de 91 » 1731 » 8 de Agosto de 91 23 de Novembro de 91 > 1787 XXIV 28 de Outubro do 91 4 de Dezembro de 91 » 1854 2 xxv 8 de Fevereiro de 92 10 de Fevereiro de 92 > 1904 > 5 de Maio de 92 21 de Dezembro de 92 » 1971 XXVI 22 de Julho de 92 9 de Agosto de 92 » 2083 XXVII 7 de Dezembro de 92 20 de Dezembro de 92 » 64 N. de matricula LIVRO JData da 3\ZEatricvi.la IData da Operação Resultado 2085 XXVII 13 de Dezembro de 92 9 de Janeiro de 93 curada 2088 » 14 de Dezembro de 92 1 de Fevereiro de 93 » 2147 XXVIII 17 de Fevereiro de 93 11 de Março de 93 » 2225 XXIX 4 de Julho de 93 9 de Julho de 93 2260 28 de Setembro de 93 30 de Setembro de 93 2299 XXX 13 de Dezembro de 93 16 de Dezembro de 93 » 2350 » 22 de Fevereiro de 94 20 de Março de 94 » 2398 » 18 de Maio de 94 27 de Maio de 94 » 2406 26 de Maio de 94 16 de Novembro de 94 » 2445 2c de Julho de 94 1 de Agosto de 94 2504 » 9 de Outubro de 94 17 de Outubro de 94 2516 » 17 de Outubro 94 14 de Novembro de 94 » 2524 23 de Outubro de 94 '9 de Outubro de 94 fallecida 2563 XXXI 10 de Dezembro de 94 15 de Dezembro de 94 curada Todos estes casos, apparecidos na Policlinica, foram operados em differentes localidades: ou no Hospital de Misericórdia, ou na Casa de Saúde do Dr. Eiras, ou finalmente em casas particulares. N'elles não se acham incluidos os casos da Policlinica anteriores a 1889 e posteriores a 1894, nem tão pouco as outras operações iguaes, feitas nas cli- nicas particular e hospitalar e cujas doentes não recorreram previamente áquelle estabelecimento A estatística relativa a estas ultimas está sendo organisada pelo Dr. C. Teixeira que em breve publical-a-ha, conforme garantio-me elle, subindo o numero total de suas intervenções a 149 e lastimando somente 9 insuccessos. Como se vê a estatística do Dr. C Teixeira é uma das melhores conhecidas pois verifica-se que apenas dá um resultado de 6, 6% de mortalidade. O Dr. Daniel de Almeida praticou 15 laparo-hysterectomias, sem um só caso fatal Em todos os casos empregou sempre na confecção do pediculo o processo de Schroeder. 0 Dr Chapot Prévost tem tido na sua clinica 7 casos de fibro-myomas uterinos. Dois d'elles eram pequenos e sub-mucosos; foram extrahidos pela vagina per meio da torção e cauterisação do pediculo. Outros dois foram. tratados por meio de injecções hypodermicas de ergotina e applicações de correntes continuas, tendo alcançado successo em um e nenhum resultado apreciável no outro Um outro, fibroma volumoso, apresentava adherencias taes que tornou-se impossivel a extirpação depois de aberto o ventre. O Dr. Chapot fez a castração dupla e obteve bons resultados, pois no fim de 8 mezes as hemorrhagias que eram abundantíssimas, tinhão desapparecido completarnento. Emfim os dois últimos casos referem-se a tumores volumosos que excediam o nivel da cicatriz umbilical e cujoè pediculos foram tratados intra-peritonealmente. Em um d'elles o resultado foi completo; poude-se descorticar o tumor e suturar o utero no ponto de implantação do fibroma; o outro, em que se empregou o processo de Schroeder, a doente falleceu de infecção 3 dias:depois da operação. A infecção foi devida ao deslocamento do apparelho curativo pela doente que levantou-se diversas vezes á noite para beber agua. 0 Dr. Vieira Souto praticou 3 hysterectomias pelo methodo de Schroeder, obtendo 2 curas e 1 fellecimento. PROPOSIÇÕES Physica medica THEORIA DAS EORÇAS I Quando um corpo qualquer, sendo solicitado por duas ou maís forças, entra em movimento, se demonstra que elle se move sempre se- gundo a direcção da resultante dessas mesmas forças. II Si as forças actuarem em direcções contrarias têm uma resultante igual em intensidade á differença existente entre essas forças. III Por isto na£occasião do parto a porção do feto, que se apresenta,, sendo impelida pela contracção utero-abdominal e pela reacção elastica e contractil do perineo, segue a direcção do canal vaginal e com uma ve- locidade proporcional á intensidade relativa das duas forças contrarias. Chimica inorgânica medica DO NITRATO DESTRATA I O nitrato de prata, cuja fórmula é Ag Az O,3 prepara-se atacando a prata pelo acido azotico. II Elle é empregado externamente, quando solido, sob a forma de lapis ou cylindros, mais vulgarmente conhecidos pelo nome de pedra infernal. 68 III Tenho observado que a solução deste sal em agua distillada, na proporção de 30°/o, é o melhor e o mais rápido meio de curar as va- ginites blennorrhagicas agudas. Botanica e zoologia medicas DA INFLUENCIA DOS VEGETAES I Os vegetaes, pelas suas raizes haurem do sólo grande parte de sua humidade e apoderam-se ao mesmo tempo dos productos últimos das decomposições organicas que nelle se realizam. II Por outro lado as suas folhas, soffrendo a acção do sol, espalham na athmosphera sensivel quota de oxygeno, melhorando ipso facto as con- dições de vitalidade desse mesmo ar. III Elles são portanto sem contestação um factor beneflco e purifi- cador do meio no qual se acham collocados. Anatomia descriptiva DO UTERO I O utero é um orgão impar e mediano, unico e symetrico, situado na excavação da bacia. II Elle constitiie o traço de união entre a vagina e as trompas e está collocado por traz da bexiga e por diante do recto. O collo mantém relações bem approximadas com os ureteres em suas partes la- teraes e anterior. 69 III Na extirpação do utero pela vagina nunca se deve perder de vista estas relações e assim evitar-se-á quanto possivel o ferimento, ou qual- quer outro accidente, destes orgãos visinhos e importantes. Histologia ESTRUCTURA DOS OVÁRIOS I Os ovários se compõem de duas partes bem distinctas e que foram pela primeira vez minuciosamente descriptas pelo professor Sappey em 18G3. II A porção bulbosa ou central é constituida por fibras musculares e conjunctivas, grande numero de vasos e nervos; forma por seu volume quasi a totalidade do orgão ovariano. III A camada superficial é pouco espessa, caracteristica do ovário, por ser a sede exclusiva das vesiculas ovarianas; ella envolve a anterior. Chimica organica e biologica DO CHLOROFORMIO I O cliloroformio é obtido pela distillação do álcool com o chloru- reto de cal e tem por fórmula CH Cl3. II E' empregado diariamente, em inhalações, afim de se produzir -anesthesia geral. 70 III Quando o chloroformio é puro nenhum inconveniente acarreta sua applicação, mesmo prolongada por duas ou tres horas, desde que o pa- ciente esteja em condições de soffrer a acção do anesthesico e este seja manejado com certo methodo e cuidado. Physiologia DA MYOTILIDADE I Dá-se o nome de myotilidade á propriedade que têm os musculos de se contrabirem; é a contractiliclade muscular. II Esta propriedade se manifesta não só nos musculos de fibras es. triadas como nos de fibras lisas. III E' a contracção do utero e a das paredes abdominaes que, por oc- casião do parto, expellem para o exterior o producto da concepção. Pathologia geral BA EECEPTIVIDADE MÓRBIDA I Para n'um organismo qualquer se desenvolver uma moléstia in- íecciosa é preciso que nelle penetre o agente especifico delia. II Este germen necessita, porém, para sua evolução que o orga- nismo offereça-lhe um meio favoravel e sympathico de vitalidadeí 71 III E' á realisação desta condição essencial que se dá o nome de receptividade mórbida, a qual póde ser forte ou fraca. Anatomia e physiologia pathologicas ESTRUCTURA DOS EIBROMAS I Os tumores fibrosos do utero são constituídos por numerosos feixes musculares de fibras lisas e por um tecido conjunctivo intersticial muito vascularisado. II Quanto mais predominante é o tecido conjunctivo mais endurecido se mostra o tumor, chegando ás vezes a ter uma consistência quasi cartilaginosa. III Todavia os dois tecidos são sempre encontrados, decorrendo deste facto a maior acceitabilidade do termo fibro-myoma, com o qual se deve designar taes neoplasmas. Chimica analytica e toxicologica DA ANALYSE TOXICOLOGICA I Para se praticar uma analyse toxicologica é preciso antes de tudo separar o veneno da matéria organica em que se acha elle contido. II Quando se trata de venenos metallicos ha para esta separação dois methodos principaes: aquelle em que se emprega o fogo nú, isto 72 é, a carbonisação directa pelo fogo e aquelle em que se lança mão de certos agentes chimicos energicos, sós ou auxiliados pelo calor. III Nos casos de venenos de outra qualquer natureza recorre-se a ensaios physicos: distillações, dialyse de Graham etc, ou a ensaios chimi- cos: composições, decomposições, precipitações, etc. Clinica dermatológica e syphiligraphica DO TRATAMENTO HYDRARGIRICO I A cura dos accidentes secundários da syphilis pelo mercúrio é um facto de observação diaria. II Si bem que estes accidentes desappareçam independente de qualquer medicação, é comtudo conveniente o emprego da medicação hydrar- girica para prevenir ou pelo menos attenuar os accidentes terciários. III Ê de rigor só empregar o mercúrio em quanto durarem as lesões, para não se produzirem phenomenos de accumulação medicamentosa. Pathologia medica LESÕES DAS VALVULAS CARDÍACAS I Como tem verificado a maior parte dos médicos, a causa mais commum das lesões dos orifícios é a endocardite; portanto todas as moléstias susceptiveis de determinarem esta affecção podem ser conside- radas como causas daquella. 73 II Outras causas podem ainda dar lugar a semelhantes lesões, como por exemplo, os soffrimentos moraes, as privações e fadigas physicas, os esforços violentos, a influencia de certas moléstias assestadas em orgãos visinhos do coração, etc. III Em um certo numero de casos tem-se observado que a herança exerce uma real influencia sobre o apparecimento de lesões oricas do centro circulatório. Patholo gia ciru r g i ca DOS CÁLCULOS VESICAES I A observação clinica tem demonstrado que a frequência dos cál- culos vesicaes no Brazil varia com as localidades, sendo o Estado de Pernambuco aquelle que maior numero de casos apresenta d'esta affecção. II Tem-se verificado no nosso Paiz que a pedra na bexiga é muitís- simo mais commum no homem do que na mulher, facto aliás que está de accordo com as estatísticas estrangeiras. III A raridade dos cálculos no sexo feminino decorre lógica e prin- cipalmente da pequena extensão e da grande dilatabilidade de seu canal urethral. Matéria medica, pharmacologia e arte de formular DA PELLETIERINA I A pelletierina é um dos mais fortes tenifugos conhecidos. 74 II È um corpo de consistência oleaginosa, incolor ou amarellado que se extrahe principalmente da casca da raiz da romeira (Púnica gra- natum) III Emprega-se de preferencia o sal que elle forma com o acido sul- furico, sulfato de pelletierina, na dóse de 20 a 30 centigrammas. Clinica propedêutica DA AUSCULTAÇÃO CARDÍACA I Ha pontos determinados da caixa thoracica em que se ouve com mais clareza os ruidos produzidos pelos batimentos cardíacos. II Esses pontos de escolha, chamados fócos de auscultação, são em numero de quatro e correspondem aos quatro orifícios existentes normal- mente no orgão cardíaco. III Quando se quer chegar a um diagnostico preciso sobre uma lesão assestada em qualquer d'estes orifícios, é mais conveniente empregar o stethoscopio que determina melhor a séde e o limite do ruído que tal lesão occasiona. Clinica cirúrgica (2* cadeira) DA LITHOTRICIA I Á lithotricia, quando empregada convenientemente, é o melhor e mais benigno processo para a extracção dos caulculos vesicaes. 75 II Na mulher esta operação ainda é mais facil do que no homem, não só pela conformação da urethra e ausência de próstata, como pelo recurso que tem o cirurgião de attingir a parede inferior da bexiga por intermedio da vagina. III Quando o calculo é muito volumoso, muito duro, ou se acha inaccessivel ao-lithotridor, ou quando o indivíduo apresenta algumas causas especiaes de contra-indicação, a lithotricia não deve ser empregada. Clinica ophthalmolocjica DA CATARACTA I Dá-se de um modo geral o nome de cataracta á opacidade par ciai ou total do crystallino. II O unico recurso para a cura das cataractas é a intervenção ci- rúrgica, cujos processos principaes consistem ou na incisão ou na ex- tracção do crystallino doente. III O processo de extracção sem iridectomia é aquelle quemais satisfaz ao ideal da ophthalmologia moderna. Operações e apparelhos DA OSTEOCLASIA E DA OSTEOTOMIA I Estas duas operações são praticadas para corrigirem os desvios dos membros inferiores, conhecidos pelos nomes de genu-valgum e genu-varum. 76 II Elias são por assim dizer rivaes e tanto uma como outra tem adeptos decididos que procuram cada dia tornal-as mais seguras nos seus resultados. III Coin o emprego do methodo antiseptico a operação de Macewen, porem, é preferível e deve ser sempre aconselhada. Anatomia medico cirúrgica DO PERITONEO I O peritoneo abdominal chegando em frente á bexiga reflecte-se sobre esta, passa para suas faces posterior e lateraes, deixando a parte, anterior quasi desprovida de serosa e formando ao nivel d'ella o fundo de sacco pubio-vesical. II E' um facto indiscutível hoje que a distancia existente entre o pubis e aquelle fundo de sacco peritoneal cresce proporcionalmente com a distensão da bexiga. III A realidade de tal disposição traz a consequência de se poder, sem ferir o peritoneo, penetrar na bexiga por cima do pubis e portanto poucas probabilidades de perigo nas operações que a isto obrigam. Therapeutica DA ELIMINAÇÃO DOS MEDICAMENTOS I Uma vez introduzidos os medicamentos na circulação, ou tornão-se parte integrante dos elementos histologicos e não se destroem sinão com elles, ou são eliminados. 77 II As vias de eliminação príncipaes são: os rins, pulmões, pelle, glân- dulas salivares e mucosa gastro-intestinal, sendo tal expulsão mais ou menos rapida conforme a natureza do medicamento. III Deve haver muito cuidado na appiicação dos medicamentos, como a digitalis e o mercúrio, que se eliminam com lentidão, afim de não se dar grande accumulo d'elles no organismo. Clinica cirúrgica (Ia cadeira ) DA TALHA-HYPOGASTRICA I A principal indicação d'esta operação nasce da impossibilidade de extrahir-se um calculo ou qualquer outro corpo estranho da bexiga pelas vias naturaes. II E' também empregada nos casos de catheterismo retrogrado, tumores vesicaes etc. III Depois que se adoptou a sutura perfeita da ferida vesical a talha hypogastrica dá resultados magníficos, desde que não sejam esquecidos os progressos technicos, nem postos de lado os cuidados de antisepsia. Clinica medica (2a cadeira) DA UREMIA I A uremia é um conjuncto de phenonemos morbidos dependentes da insufficiente excreção dos princípios componentes da urina. 78 II Contrariamente ao que se pensava outr'ora, está hoje verificado que de todos aquelles princípios o menos nocivo é a uréa. III A dieta lactea, os diuréticos e as sangrias são os principaes recursos therapeuticos contra os accidentes uremicos. Clinica pediátrica DA MALAKIA NA INFANCIA I Entre nós o impaludismo se observa desde a primeira idade e pode-se mesmo dizer que é mais frequente na creança do que no adulto. II A intoxicação palustre na infancia reveste-se dos mais variados aspectos clínicos e apresenta-se ás vezes tão mascarada nas suas múl- tiplas formas que o diagnostico torna-se muito difficil. III Nas creanças de menos de 2 annos a infecção paludica merece um prompto tratamento, pois o periodo caclietico n'ellas apparece com grande rapidez. Hygiene DAS AGUÁS POTÁVEIS I As aguas potáveis devem conter normalmente gazes em dissolução afim de se tornarem mais leves e digestivas. 79 II Os principaes d'entre elles são o oxygeno e o gaz carbonico, cujas quantidades reciprocas caminham em proporção inversa. III O gráo oxymetrico pode servir de indice para a maior ou menor pureza de uma agua, pois as matérias organicas apoderam-se do oxygeno livre e abaixam assim sua proporcionalidade. Medicina legal DA DOCIMASIA PULMONAR NO INFANTICÍDIO I A docimasia pulmonar é o meio mais seguro qne tem o medico legista para verificar si o feto examinado viveu ou não extra-uterinamente. II De todas as especies de docimasia a mais empregada é a hydrostatica que, na maioria dos casos, serve de prova decisiva em taes pesquizas. III Ha porém circumstancias que prejudicam e annullam o resultado de semelhante prova, devendo por isto o perito conhecel-as, afim de evital-as ou dar ao seu exame o competente valor. Obstetrícia DA VERSÃO I A versão é um dos meios de que se servem os parteiros para trans- formarem uma apresentação dystocica em eutocica. 80 II Ella pode ser obtida por manobras externas, internas ou mixtas, pro- vindo d'ahi a sua classificação em trez grupos que têm as mesmas deno- minações. III Quando não se póde realizar esta operação, a expulsão do feto só é alcançada com o emprego de intervenções sérias, como sejam a embryo- tomia, a symphyseotomia etc. Clinica Medica ( Ia cadeira ) DA ARTERIO-SCLEROSE I A arterio-sclerose é moléstia muito commum e que constitúe quasi exclusivamente a pothologia do velho. II Ella depende de causas as mais diversas, occupando o primeiro logar na sua etiologia a intoxicação alcoolica e os differentes estados diathesicos. III O prognostico d'esta affecção, quando ella chega ao periodo mitro- arterial, é extremamente desfavorável. Clinica obstétrica e gynecologica DA ACÇÃO DOS TUMORES FIBROSOS SOBRE A PRENHEZ I Os fibro-myomas uterinos muitas vezes impossibilitam a concepção e a prenhez, não só pela sua acção local sobre o utero, como pela sua acção geral sobre todo o organismo. 81 II A's vezes, porém, quando o tumor não é muito volumoso, o feto pode-se desenvolver com maior ou menor regularidade e chegar a termo III Quando se verificar que o neoplasma pelo seu tamanho oppor-se-á ao crescimento do fructo da concepção, deve-se fazer a extirpação do tumor, mesmo no periodo de gravidez. Clinica psychiatrica DA HYSTERIA I Tem-se visto muitas vezes a hysteria ser complicada de loucura com delírio. II Este delírio perfeitamente caracterisado faz com que o hysterico commetta actos inconscientes. III D'ahi conclúe-se que o hysterico é moralmente irresponsável por algumas de suas acções. HIPPOCRATIS APHORISMI I Vita brevis, ars longa, occasio preceps, experiencia fallax, judi- <cium difficile. Sect. I, Aph VII. II Natura corpor est in medicina principium studii. Sect T, Aph. VI. m Ad extremos morbos extrema remedia exquisite óptima. Sect. I, Aph. IV. IV Cibus, potus, venus, omnia moderata sint. Scct. II, Aph. VI. V Natura morborum curationes ostendunt. Sect. II, Aph. III. VI Ubi somnus delirium sedát bonum. Sect, II, Aph. II.