THESE DISSERTAÇÃO CADEIRA DE OPERAÇÕES E APPARELHOS I)a extirpação da glandula sub-maxillar PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras da Faculdade THESE APRESENTADA k FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO Ein Jj. de JYoveinbro de 1895 PARA SER SUSTENTADA POR Jttkrts Jktk JílaMira jfLtet(ctk NATURAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Afim de obter o gráo de doutor em medicina Rio de Janeiro Typ. de CARLOS tiASPAR DA SILVA, Successor de Moreira Maximino & C. o da Papelaria e Impressora 113 — Rua da Quitanda — 113 1895 FACULDADE HE MEDICINA E HE PHARMACIA 00 RIO OE JANEIRO DIRECTOR—Dr. Albino Rodrigues de Alvarenga ZICE-DIRECTOR—Dr. Francisco de Castro. SECRETARIO—Dr. Antonio de Mello Muniz Maia. LENTES CATHEDRÁTICOS Doutores : João Martins Teixeira Physica medica. Augusto Ferreira dos Santos Chimica inorgânica medica. João Joaquim Pizarro Botanica e zoologia medicas. Ernesto de Freitas Crissiuma Anatomia descriptiva. Eduai-do Chapot Prévost Histologia theorica e px-atica. Chimica oi-ganica e biologica. João Paulo de Carvalho Physiologia theorica e experimental. Antonio Maria Teixeira Matéria medica, Pharmacologia e arte de formular Pedro Severiano de Magalhães Pathologia cirúrgica. Henrique Ladisláo de Souza Lopes Chimica analytica e toxicologia. Augusto Brant Paes Leme Anatomia medico-cirurgica e comparada. Marcos Bezerra Cavalcanti Opei-ações e apparelhos. Antonio Augusto de Azevedo Sodré Pathologia medica. Cvpriano de Souza Freitas Anatomia e physiologia pathologicas. Albino Rodrigues de Alvarenga Therapeutica. Luiz da Cunha Feijó Júnior Obstetrícia. Agostinho José de Souza Lima Medicina legal. Benjamin Antonio da Rocha Faria Hygiene e mesologia. Carlos Rodrigues de Vasconcellos Pathologia geral e historia da medicina. João da Costa Lima e Castro Clinica cirúrgica — 2.' cadeira. João Pizarro Gabizo Clinica dermatológica e syphiligraphica. Francisco de Castro Clinica propedêutica. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro Clinica cirúrgica — l.a cadeira. Erico Marinho da Gama Coelho Clinica obstetidca e gynocologica. Clinica ophtalmologica. José Benicio de Abreu Clinica medica. — 2.a cadeira. João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas. Cândido Barata Ribeiro Clinica pediátrica. Nuno de Andi’ade.. Clinica medica — 1.» cadeira LENTES SUBSTITUTOS Doutores : Ia secção 2Í . 3a » Genuino Marques Mancebo e Luiz Antonio da Silva Santos. 4a » Philogonio Lopes Utinguassú e Luiz Ribeiro de Souza Fontes. 5a » Ernesto do Nascimento Silva. 6a » Domingos de Góes e Vasconcellos e Fran- cisco de Paula Valladares. 7a * Bernardo Alves 1’ereira. 8a > Augusto de Souza Brandão. 9a » Francisco Simões Corrêa. 10a » Joaquim Xavier Pereira da Cunha. 11a » Luiz da Costa Chaves Faria. 12a • Mareio Filaphiano Nery. N. B.—A Faculdade não approva nem reprova as omniõns ein ttidas nas theses aue lhe são apresentadas. DISSERTAÇÃO PRIMEIRA PARTE ANATOMIA A grandula sub maxillar, de cada lado, acha-se situada na região supra-hyoidéa lateral, da qual occupa grande parte e da qual é o orgão principal. Coberta pela pelle e pelo musculo culicular, ladeada, em parte, pelo musculo slylo hyoideo e pelos ventres anterior e posterior do digastiico e assestada sobre os inusculos mylo-hyoideo e hyo-glosso, ella acha-se, uo entretanto, apenas em contacto mediato com estes orgãos, porque d’elles a separa a aponevrose cervical superficial que a circumda por lodos os lados, constituindo oara ella e para os ganglios lymphaticos que a cercam uma loja fibrosa. Com effeito, a aponevrose cervical superficial, que, aliás, é muito variavel individualmente e que cobre a face externa da glân- dula, emitte uma folha profunda que forra a face interna da mesma glandula e que vai reunir-se á aponevrose que lhe deu origem, em baixo, no osso hyoide e, em cima, ao nivel do maxillar inferior. São essas duas folhas aponevroticas, das quaes uma é emanação da outra, que, circumscrevendo complelamente a grandula em questão, para ella formam uma loja especial, de modo a isolai a dos orgãos visinhos. Se na altitude normal da cabeça, em que a glandula sub- maxillar se occulta sobre o corpo do maxillar inferior, ella é perfei- tamente sentida pela apalpação, no estado de extensão mais per- 4 ceptivel se torna, podendo-se mesmo, á simples inspecção se obser- val-a, quando um processo inflammatorio ou hyperthrophico n’ella se assesta. A glandula sub-maxillar, pela sua importância physiologica, só por si bastava para tornar importante a região em que ella existe ; outros orgãos, porém, importantes também, se não pertencem exclusi- vamente a esta região por ella passam e mantém com a glandula de que nos occupamos relações mais ou menos intimas. Antes de fallar n’esses orgãos, devemos referir aquelles que ha- bitam a mesma loja em que se acha a glandula e que lhe fazem companhia. Queremos fallar do ganglio nervoso sub-maxillar e dos ganglios lymphaticos, que se acham em contacto immediato com o tecido glandular e que são em numero variavel de indivíduo para indivíduo. Esses ganglios, quando tumefeitos, engorgitados, cobrem a glandula e formam na região supra-hyoidéa um volume tão bem cireumscripto que póde ser tomado pelo da própria glandula. Recebendo os vasos lymphaticos que partem da pelle da fronte, do nariz e dos lábios, assim como os da face e os das gengivas infe- riores, elles se engorgitam sempre que um tumor epithelial ou que qualquer inflammação se acha assestada n’estas diversas regiões. Na erysipela da face é um phenomeno constante. Falemos agora dos orgãos que passam pela região supra-hyoidéa lateral e que, portanto, se acham em relação com a glandula sub- maxillar. D’estes orgãos, os mais importantes são os vasos e os nervos, os quaes constituem o inimigo contra o qual o cirurgião deve estar sempre prevenido, quando estiver operando ihessa região. Os vasos são em numero de quatro *. a artéria e a veia faciaes, a artéria e a veia linguaes. A artéria facial, ramo da carotida externa, passando por cima do ventre posterior do digastrico e do stylo-hyoideo, penetra na região supra-hyoidéa pela parte posterior da glandula, dirige-se para cima, 5 e depois torna-se horizontal ao nivel da face superior e interna da mesma glandula, sobre a qual cava uma golteira. Esta artéria, depois de dar muitos ramos collateraes, dentre os quaes se destaca, como rnais importante, o sub-mentai, dirige-se para cima, atravessando o maxillar inferior ao nivel do bordo anterior do masseter. A veia facial acompanha a artéria, a cruza e se vae lançar na jugular interna, depois de ter se reunido á lingual. A artéria e a veia linguaes affectam na região supra-hyoidéa uma disposição que o cirurgião especialmente tem necessidade de conhecer. Esses dous vasos, posto sigam uma direcção parallela, não são, entretanto, contiguos nessa região e sim separados um do outro pelo musculo hyo-glosso, sendo a veia que se acha em contacto com a face externa do musculo, isto é, com a que olha para a região supra- hyoidéa e sendo, portanto, dos deus vasos o que se acha em um plano mais superficial. Muitas vezes, além d’essa veia lingual superficial, existem, acompanhando a artéria, outras em numero variavel. A veia lingual superficial torna-se muito manifesta, não só pela sua situação, como pelo facto de ser acompanhada por um nervo importante como o hypo-glosso— o 12.° par craneano. O ponto de reparo para a descoberta da artéria lingual, n’um caso de ligadura, é um triângulo, cuja area é occupada pelo mus- culo hyo-glosso, sobre o qual se acha, em parte, collocada a glan- dula sub-maxillar, cuja base é superior e constituida pelo nervo grande hypo-glosso, cujo lado anterior é formado pelo bordo poste- rior do musculo mylo-hyoideo e cujo lado posterior é dado pelo ventre posterior do digasfrico. Na ligadura d’essa artéria, é necessário attenção, porque póde-se tomal-a por um ramo que d’ella se des- prende — o sub-lingual e que nasce, ás vezes, na região supra- hyoidéa. Quanto aos nervos d’essa região, além do hypo-glosso, já referido, ainda existe o nervo lingual, ao qual está adherente o gan- glio sub-maxillar. Estes dous nervos situados ambos na face ex- terna do musculo hyo-glosso, ahi formam um plexo anastomatico. 6 Dons outros nervos encontram-se mais n’essa região: o ramo mylo- liyoideo do nervo dentário inferior, que, atravessando a região obli- quamente, vai innervar o musculo mylo-hyoideo e o ventre anterior do digastrico e o nervo glosso-pharyngeo, collocado em cima e alraz da região. Estudada, a glandula sob o ponto de vista da anatomia topo- graphica, isto é, em soas relações com os orgãos que a circumvisi- nham. passemos a estudal-a isoladamente, sob o ponto de vista da anatomia descriptiva. A glandula sub-maxillar, collocada em baixo e para dentro da mandíbula, tem um volume menos considerável e menos variavel que o da parolida e um peso que, em média, não excede de 7 a 8 grammas. Devido a sua fôrma triangular, posto que irregular, podemos consideral-a como tendo 3 faces : uma superior, uma infero-externa e outra interna. A face superior é a que corresponde á face interna do corpo do maxillar, ao nível da fosseta sub-maxillar. E sobre esta face que existem os ganglios sub-maxillares em numero de 8 a 10, dispostos mais ou menos em linha recta e com dimensões que differem muito. Sobre esta face passam a artéria e a veia sub-mentaes, que a per- correm em toda a extensão, A face infero-externa, que tem uma forma convexa e que é mais exlensa do que a precedente, acha-se em relação com as camadas superficiaes que a cobrem, isto é, com a pelle, com a camada de tecido cellulo-gorduroso, cuja espessura varia individualmente, com o musculo euticular e com a aponevrose superficial. Posteriormente, esta face ainda está em relação com a veia facial que a percorre obli- qua mente. A face interna mantém relações inferiormente com o tendão do digastrico e com o musculo slylo-hyoideo, superior e posteriormente 7 com o musculo hvo-glosso, com o nervo hypo-glosso e com a veia lingual e superior e anteriormente com o musculo mylo-hyoideo. D’esta face partem dous prolongamentos, dos quaes um se di- rige para diante e ou Iro para traz. O prolongamento anterior, ás vezes, bastante considerável, tem a fôrma d’uma linguela. — Méde 15 a 20 centímetros de extensão; está em relação em baixo com o mylo-hyoideo, em cima com o mus- culo lingual inferior e com o conducto excretor da glandula, do qual segue a direcção e encaminha-se para a glandula sub-lingual, em cuja extremidade posterior termina. O prolongamento posterior, que o professor Sappey foi o pri- meiro a descrever, é muito variavel em suas dimensões, o que até certo ponto explica o ter passado despercebido aos outros anato- mistas. Quando bem desenvolvido, elle se dirige a principio para cima, depois para traz, indo terminar ao nivel do ultimo grosso molar in- ferior ; quando rudimentar se compõe apenas de alguns lobulos subjacentes á mucosa do soalho da bocca. Das duas extremidades que a glandula apresenta, a anterior tem uma forma arredondada e acha-se em relação com o ventre an- terior do digastrico; a posterior è cavada por uma sulco sinuoso, onde se aloja a artéria facial e relaciona-se com o pterygoideo in- terno e com a extremidade inferior da parotida, da qual é separada por um septo fibroso constitnido á custa da aponevrose cervical. Do conducto excretor.—Este conducto, lambem chamado canal de Wharton, nasce da parle posterior da face interna da glandula e se dirige em direcção obliqua para cima, para diante e para dentro até o freio da lingua, onde, chegando, muda de direcção, encami- nhando-se directamentc para diante e indo se abrir no cume d’um pequeno tubérculo — ostiulum umbilicale — que se reune ao do lado opposto. Tem uma extensão de 4 a 5 centímetros e um diâmetro que é mais considerável que o do canal de Stenon e que varia de 2 a 3 8 millimetros. O calibre relativamente considerável d’esse canal con- trasta com as suas paredes delgadas e extensíveis. Foi baseado n’esses dados anatómicos que durante muito tempo acreditou-se que a ranula linha por ponto de partida o canal de Wharton. Este canal acha-se, a prinoipio, situado entre os musculos mylo- hyoideo e o lingual inferior; depois entre este ultimo e o genio-glosso d’um lado e a glandula sub-lingual do outro. Chegando ao freio da lín- gua, elle torna-se sub-mucoso n’uma extenção de 3 a 4 millimetros e reune-se ao do lado opposto. Em todo seu percurso, acha-se em relação com o nervo lingual, Tratemos agora da vascularisação própria da glandula. De duas fontes provém as artérias que alimentam a glandula sub- maxillar: da facial que lhe fornece 2 ou 3 ramos relalivamente calibrosos e da sub-mental, que, passando sobre a sua face externa, lhe envia sem- pre um certo numero de ramos. Esses vasos se ramificam na es- pessura da glandula, se anaslomosam de modo que formam ricas redes capillares. Rowalewsky distingue na sub-maxillar e, em geral, em todas as glandulas salivares, as artérias dos acini e as dos canaes exeretores, sendo as primeiras mais largas e muito mais resistentes. As veias que emanam da glandula lançam-se, umas na veia sub- mental e outras no tronco da veia facial. Os lymphaticos são ainda mal conhecidos. SEGUNDA PARTE PHYSIO LOG-IA A glandula sub-maxilar é mna glandula acinosa composta, que, como as suas congeueres, é encarregada pelo organismo de secretar saliva, de que elle tem necessidade para realizar um dos actos da digestão. Se é verdade que as tres grandes glandulas salivares têm o mes- mo encargo physiologico, é também verdade que ellas se desobrigam d’essa tarefa, fabricando saliva, que, por isso mesmo que não é idên- tica sob tobos os pontos de vista, melhor se presta ao fim a que é destinada. E uma noção boje não maiscontestada que a saliva secretada pelas glandulas salivares differe, quer em seus caracteres physicos e chi- micos, quer em relação ao modo pelo qual cada uma d elias intervem no acto da digestão. Estudemos comparativamente essas tres especies de saliva, sob aquelle triplo ponto de vista. Caracteres physicos. — A saliva secretada pela glandula paro- tida é muito liquida, alcalina e a sua densidade é 1006 ; a da sub- maxillar é viscosa, alcalina e apresenta uma densidade egual a 1003 ; a da sub-lingual é muito espessa e viscosa e analoga á das glandulas mucosas que, em grande quantidade, se acham disseminadas pela ca- vidada buccal. 10 Caracteres chimicos. — A saliva parotidiana encerra como sub- stancias organicas a plyalina, uma pequena quantidade d’uma substancia albuminoide egual a globulina, um pouco de uréa, traços d’um acido volátil, cuja natureza não está ainda determinada, mas que suppõe-se ser o caproico e sulfo-cyanureto de potássio. Esta sa- liva não encerra mucina e è esta a razão porque ella não é viscosa, como as outras. Os elementos inorgânicos são representados pelo carbonato de cálcio, que se precipita sendo a saliva exposta ao ar e que se acha no estado de bicarbonato solúvel, por chlorureto de potássio e de sodio, por phospliatos de potássio, de sodio e de cálcio e poi traços de sul- fatos alcalinos. A saliva sub-maxillar encerra mucina, ptyalina em menor quan- tidade que a precedente, sulfo-cyanureto de potássio e os mesmos saes inorgânicos já citados. A saliva sub-lingual, que é ainda pouco conhecida, encerra muita mucina, razão porque é muito espessa e viscosa, um pouco de sulfo-cyanureto e saes inorgânicos. Caracteres physiologicos. — Cada uma d’esses tres especies de saliva se incumbe d’uma parle do trabalho digestivo que se passa 11a cavidade buccal. Assim, a saliva da parotida é destinada a auxiliar a mastigação, e é esta a razão, diz Claude Bernard, pela qual esta glandula não exisle senão nos animaes que tem dentes para triturar os alimentos. A saliva sub-maxillar é encarregada de auxiliar 0 phenomeno da gustação. Experimentalmente, 0 melhor meio de provocar a secreção d’esta saliva é collocar sobre a lingua um corpo sapido, 0 qual excita a actividade glandular, por meio d’um aclo reflexo, cujo mechanis- mo mais adiante estudaremos. A anatomia comparada revelando a ausência d’essa glandula nos animaes em que a gustação não se exerce, prova 0 fim especial a que se destina a sua saliva. A saliva sub-lingual, como a das glandulas mucosas, intervem 11 na digestão, agglulinando os elementos do bolo alimentar, lubrifi- cando-o e facilitando, d’esta arte, o seu escorregamento para o con- duclo pharyngo-cesophagiano e por este até o estomago. Essa descriminação no modo d’agir de cada uma das salivas, que, com um methodo admiravel, repartem entre si o trabalho que lhes é commettido no acto da digestão, foi descoberta e concludente- mente demonstrada por Cl. Bernard por meio de experiencias e de argumentos que ninguém hoje contesta. Physiologistas houve, entretanto, que se oppuzeram a essas verdades e que negaram que os Ires factos que na cavidade buccal a digestão accasiona estivessem cada um d’ellessoba dependeneia d uma saliva clifferente. Entre esses physiologistas merece ser citado Longet, que chegou a conclusões contrarias ás de 01. Bernard. As objecções, porém, de Longet se acham infirmadas pela ob- servação e por experiencias physiologicas irrefutáveis. E da mistura d essas tres salivas diversas, que resulta a saliva mixta, encontrada de modo permanente na cavidade buccal. Esta sa- liva é alcalina, como as que entram em sua composição, posto que de manhã em jejum possa apresentar-se acida,—acidez que é devida a productos de decomposição dos alimentos que ficam depositados nos dentes. Das substancias contidas na saliva duas merecem uma menção especial: a ptyalina e o sulfo-cyanureto de potássio. A primeira, substancia azotada, pertencente á classe dos fermentos solúveis, tem a propriedade de actuar sobre o amido transformando-o em glucose. E das substancias que entram na composição da saliva a mais importante, porque é a que imprime ao alimento a primeira modificação d’entro as muitas que elle soffre até ser integrado ao or- ganismo. 0 sulfo-cyanureto, cuja presença na saliva foi contestada por alguns physiologistas, e entre estes por Cl. Bernard, que procurou explicar a sua presença pelo estado cariado dos dentes, está hoje admiltido como existindo normalmente na saliva, para o que muito 12 concorreram as importantes experiencias feitas por Longet e que o autorizaram a chegar ás seguintes conclusões: 1. a o sulfo-cyanureto existe normal e constantemente na saliva do homem ; 2. a E encontrado não só na saliva mixta, como na secretada pelas tres principaes glandulas salivares ; 3. a A sua presença caracterisa a saliva, porque os outros liquidos orgânicos, taes como o suor, a urina, as lagrimas, o liquido cephalo- rachidiano, o serum do sangue e a serosidade proveniente dos vesica- tórios, nunca revelam traços d’esta substancia ; 4. a O estado são ou doente dos dcntes nenhuma influencia exerce sobre a presença ou abundancia d’esse producto, que foi encontrado em pessoas inteiramente desprovidas d’esses instrumentos de masli- gação. A opinião mais acceilavel ácerca do papel que esta substancia exerce na saliva é a de Florain, que diz que o sulfo-cyanureto actua como antiseptico, oppondo-se ás fermentações do liquido salivar. Voltemos agora a nos occupar da glandula sub-maxillar, em par - ticular, estudando as diversas causas que influenciam a sua secreção e o modo d’agir d’essas causas. A glandula sub-maxillar funcciona d’uma maneira continua, concorrendo com o seu producto de secreção para manter sempre uma certa quantidade de saliva na cavidade buccal. Nem mesmo durante o sornno esta funcção se detém, sobretudo na glandula que estudamos e na sub-lingual, sendo esla a razão por- que muitas pessoas, principalmente as crianças, quando dormem, perdem uma certa porção d’esse sueco auxiliador da digestão. Das tres grandes glandulas salivares só a parotida parece suspender a sua funcção durante o intervallo da digestão e trabalhar, portanto, d’uma maneira intermittente. 13 A actividade funccional da glandala sub-maxillar, assim como das suas congeneres, póde ser estimulada por causas diversas. Entre estas, destaca-se a mastigação dos alimentos, durante a qual é abundante a quantidade de saliva secretada, traduzindo uma grande actividade dos orgãos que a produzem. As excitações gustativas dadas por substanc;as acidas ou amar- gas, como, por ex., o vinagre, fazem apparecer instantaneamente uma grande quantidade de saliva na cavidade receptôra d’este liquido. As impressões visuaes e olfaclivas exercem uma acção seme- lhante. A vista d’alguem que morde uma maçã verde ou um limão inunda a bocca de saliva. O perfume d’um alimento produz um effeito egual. Magendie cita o caso dum indivíduo, no qual essas impressões determinavam um jacto de saliva que era projectado a alguma distancia. As impressões moraes augmentam ou diminuem, segundo a sua natureza, a secreção do liquido salivai. Esta secreção parece estar intimamente ligada á do sueco gás- trico. Uma impressão sapida provoca simultaneamente estas duas se- creções, assim como a introducção d’alimentos no estomago, sem que seja preciso dispertar o sentido do gosto. Sobre cães portadores de fistulas gastricas, Frerichs provocou um abundante fluxo de saliva, introduzindo no estomago d’esses ani- maes alimentos e particularmenle sal commum. Estas experiencias de Frerichs foram reproduzidas no homem, observando-se o mesmo re- sultado. Verneiul apresentou á Academia de Medicina de Paris um moço, no qual havia praticado a gastrotomia e que sentia a saliva affluir á bocca no momento em que o alimento lhe era introduzido no esto- mago pela abertura estomacal. Esta correlação evidenciada por factos múltiplos se observa tam- bém em certos casos pathologicos. 14 O estado febril que oceasiona a diminuição e até mesmo a sus- pensão do exercício da secreção salivar, produz também uma dimi- nuição do sueco gástrico e altera, por isto, as funeções digestivas. Esla correlação existente entre a secreção salivar e a gastrica é sobretudo manifesta na glandula sub-maxillar. Quando se excita mechamca ou galvani carne nte o pneumogas trico inlacto ou a sua extremidade superior, quando seccionado, pro- duz-se simultaneamente as secreções sub-maxillar e eslomacal. Até mesmo as qualidades physicas dos alimentos tem acção variavel sobre a quantidade de saliva secretada, tendo-se observado que as substancias seccas, pulverulentas provocam uma quantidade de liquido salivar muito maior que as substancias molles e aquosas. Todas estas variações da actividade funccional das glandulas estão evidentemente sob a dependencia do sysleina nervoso. Ha uma ligação estreita entre os nervos e a secreção salivar, assim como entre as secreções, em geral. Esla dependencia foi muito bem estudada iTestes ullimos tempos, muito contribuindo os resultados experimenlaes a que se chegou para esclarecer o mechamsmo physiologico das secreções. E esta influencia exercida pelos nervos sobre as glandulas que vamos estudar. Os nervos das glandulas salivares são de duas ordens: uns que vem do grande sympalhico e acompanham os vasos e outros que emanam do cerebro e vão ter direclamenle ás glandulas. Os primeiros são denominados vasculaies e os segundos glan- dulares. Alem d’esses nervos que vão ler às glandulas, ha outros, principalmente constitui dos por tileles do trigemeo e do glosso-pha- ryngeo, que são os portadores das excitações, que da mucosa buccal, vão ter aos centros da acção salivar, e que n’elles reflectindo-se, são transmitlidas ás glandulas pelos nervos que a ellas vão ter. 15 0 nervo cerebral da glandnla sub-maxillar é um filete que se destaca da corda do tympano, designado pelo nome de tympanico- lingual. A acção nervosa estudada isoladamente sobre as differentes glandulas salivares, conduziu a resultados muito interessantes, que dão conta, d’uma maneira satisfactoria, da maior parte dos phenome- nos physiologicos observados na secreção salivar. De ha muito se conhecia a acção das impressões gustativas e Mitscheriich tinha observado em 1837 o augmento da saliva paroti- diana durante os movimentos de mastigação em um homem que era portador d'uma fistula do conducto de Stenon. Sabia-se que o systema nervoso intervinha na secreção, mas acreditava-se que sua influencia se limitava ao mecbanismo da excre- ção. Não se suspeitava que os phenomenos physico-chimicos fossem dependentes da acção nervosa. Stilling, pela primeira vez, em 1841, observou que, em consequência de certas irritações dos nervos, pro- duzia-se uma injecção vascular das glandulas, que elle attribuia a uma estase devida a contracção das pequenas veias efferentes. Claude Bernard observou que no estado de repouso a glandnla sub-maxillar não secreta sensivelmente e que o sangue venoso sahido d’esta é de côr negra, ao passo que sendo excitada a sua sensibili- dade gustativa por meio d’uma substancia sapida, o sangue é verme- lho, como o arterial, ao mesmo tempo que a secreção é activada. Dos trabalhos de Ludwig, Gl. Bernard e Schiff resulta que, cortando-se os filetes nervosos do grande sympathico que vão ter á glandula sub-maxillar e que provem do ganglio cervical superior, o sangue atravessa esse orgão sem mudar de côr, conservando a que lhe é própria e as veias tornando-se turgescentes. Por outro lado, galvanisando-se a extremidade do nervo que vae ter á glandula, o sangue que sahe d?esse orgão é negro e corre lentamente. Esta excitação pôde ir mesmo até interromper quasi completa- mente o curso do sangue na glandula. O grande sympathico intervem, portanto, como se vê na secreção das glandulas salivares. D’estas experiencias se pôde concluir que o estado de repouso 16 da glandula e a excitação de seus nervos sympathicos lhe creiam condições semelhantes, traduzindo-se pela raridade do producto de secreção, pela diminuição da circulação do orgão e pela côr negra do sangue que d’elle sahe. Os nervos glandulares cerebraes tem uma acção opposta á dos nervos vasculares, dos quaes são antagonistas. Foi \ arlicularmente sobreja glandula de que nos occupamos que melhor se esludou esta acção. O nervo cerebral da glandula sub-maxillar, como já anterior- mente dissemos, é representado por um fdete que se destaca da corda do tympano, designado pelo nome de tympanico-lingual. Quando se excita este nervo, vê-se immediatamente o sangue venoso tornar-se cada vez mais vermelho e rutilante, e observa-se, ao mesmo tempo, uma actividade circulatória muito grande, que foi calculada por Cl. Bernard como sendo quatro vezes maior que no estado de repouso da glandula. Com essa dilatação activa dos vasos ha augmenlo de pressão sanguínea, transudação mais abundante das partes liquidas do sangue e, por conseguinte, acceleração e augmento da secreção salivar. Quando se instilla um pouco de vinagre na hocca o mesmo phenomeno se produz, porque a impressão gustativa transmittida aos centros nervosos se reflecte pela corda do tympano, que actua, então, sobre a glandula como se ella fosse galvanisada. Cortando-se a corda do tympano, no momento em que ella se separa do lingual, o sangue venoso torna-se negro e a secreção è sus- pensa, não obstante a instillação do vinagre. A impressão gustativa existe, mas o conductor da reflexão foi interrompido. O sympathico e a corda do tympano são, portanto, dous nervos antoganistas, e segundo Cl. Bernard póde-se considerar o primeiro como o constrictor dos vasos da glandula e o segundo como o di- latador. E por meio d’essa dupla acção que esses nervos regulam a circulação da glandula e, por conseguinte, a secreção. 17 Não obstante o antagonismo, dos nervos dilatadores e constri- ctores, a excitação iTessas duas ordens de nervos occasiona a pro- ducção da saliva, como já o dissemos : mas o liquido secretado tem propriedades difíerentes, segundo provém da acção preponderante do sympathico ou da corda do tympano. A saliva sub-maxillar provocada pela excitação da corda do tympano é clara, limpida, d uma alcalinidade muito pronunciada, apresenta uma densidade relativamente fraca, porque não contem senão 12 a 14 % de princípios solidos e não possue nenhum ele- mento morphologico em suspensão. A saliva resultante da excitação do sympathico é opaca e de tal modo viscosa que com difficuldade escorre do vaso em que estiver contida; sua densidade é maior : é rica em corpos solidos e contém um grande numero de elementos morphologicos. A reacção da saliva do sympathico é alcalina como a da corda do tympano, mas contém grande proporção de mucina. Centro nervoso.— Os centros nervosos das difíerentes glandulas salivares não são ainda bem conhecidos. Em relação á glandula sub- maxillar, Cl. Bernard suppoz ter demonstrado que o ganglio sub-ma- xillar podia servir de centro a sua secreção. Este facto foi mesmo invocado para se affirmar que os ganglios do grande sympathico funccionam como outros tantos centros refle- ctores,— affirmação que foi contrariada pelas experiencias de Sehiff. A maioria dos physiologistas collocam o centro que preside a secreção salivar no bulbo ; mas pode-se admittir que este centro esteja collocado mais acima, porque, segundo Cl. Bernard, quando se fere a ponte de Varole observa-se uma secreção abundante da glandula sub-maxillar. Beaunis observou que a cauterisação electrolitica da base do cerebro, na região do 3.° ventriculo, no coelho, produzia uma saliva- ção abundante. Bochefontaine, faradisando certos pontos da subs- tancia parda do cerebro, obteve um affluxo de saliva na glandula sub-maxillar. 18 Mechanísmo da secreção salivar. —Está estabelecido por nume- rosas experiencias devidas aos physiologistas mais eminentes que a in- fluencia nervosa regula a circulação das glandulas salivares, assim como as condições da fillração do plasma sanguineo. Mas o sangue que em maior ou menor quantidade afflue a esses orgãos secretores não faz senão fornecer os materiaes proprius á ela- boração da saliva, estando o preparo d’esse liquido commellido a actividade especial dos cellulas epilheliaes das glandulas. Heidenhain e Ranvier procurando penetrar na intimidade d’esse acto physiologico, lizeram a respeito investigações interessantes sobre a glandula sub-maxillar. Ha nos fundos de sacco da glandula sub-maxillar duas especies de cellulas epilheliaes secretoras : umas globulosas e outras granu- losas menores do que aquellas. Quando pela excitação da corda do tympano se obtem, depois d'algumas horas, uma certa quantidade de saliva, notam-se modifi- cações sensiveis no conteúdo dos fundos de sacco glandulares, modi- ficações que se traduzem pelo desapparecimento das cellulas mucosas, de modo a permittir que só se observem as cellulas granulosas. Heidenhain acredita que esses elementos são destruídos para formar a matéria de secreção e que os seus destroços escapam-se com a saliva. Mas Ranvier reconheceu que, sob a influencia d’uma secreção abundante, os fundos de sacco diminuem de diâmetro e que as cel- lulas mucosos esvaziam pouco a pouco o seu conteúdo, mas sem se destruírem.— Expulsando a substancia mucosa que as tornava grandes e transparentes, elias se transformam em cellulas granulosas. D’onde se pôde concluir que o produclo secretado pela glandula sub-maxillar, assim como pelas outras, provem de suas cellulas epitheliaes, mas que para formal-o, ella abandona simplesmente a matéria elaborada em seu interior. TERCEIRA PARTE INDICAÇÕES DA EXTIRPAÇÃO Cálculos — A presença no interior da glandula sub-maxillar de grande quantidade de cálculos, conslilue uma indicação para a ablação d’esse orgão, morrnente quando, em consequência de taes cálculos, já se observa a hyperlhrophia ou a sclerose. Os cálculos em quantidade considerável, tornam a glandula sub- maxillar dura, desegual, bosselada e simulam um chondroma, com o qual facilmenle podem ser confundidos. É o calheterismo do canal de Warlhon que, n’este caso, escla- rece o diagnostico, permittindo que se tenha a sensação d’um corpo duro, consistente, no interior da glandula, na hypothese de tratar-se d’um caso de cálculos. A existência d’esses cálculos, que represenlam o papel de corpos estranhos, póde ser explicada de dous modos differentes : ou por uma alteração dos saes calcareos que a saliva normalmente contem ou por corpos estranhos de tamanho insignificante, que, insinuando-se pelo canal de Warthon, chegam até a glandula e ahi constituem-se nú- cleos de depositos salivares, á semelhança do que se observa na bexiga. Se o numero de cálculos fôr limitado, se apenas observar se um ou dous, por meio de incisões podem ser extrahidos. Tuberculose. — A tuberculose das glandulas nunca foi observada clinicamente, tendo, no entretanto, Valude conseguido, no coelho, 20 tornar victima d’esta moléstia a glandula sub-maxillar, por meio da inoculação direeta de imleria e de cultura tuberculosas. Nos ganglios lymphaticos, que mantém com a glandula relações intimas, a tuberculose tem sido observada, principalmente nas crianças. Tumores. — São os tumores as entidades mórbidas que, com mais frequência, indicam a extirpação da gandula sub-maxillar. Esses tumores, n estes últimos tempos, tem sido estudados d um modo mais particular, principalmente depois do impulso que a auto- ridade de Verneuil imprimio a esse estudo. Comparados com os que frequentemente se observam na glan- dula parotida, esses tumores são relativamente pouco communs. Antes de entrar no estudo d’elles, convém chamar a attenção para um facto que póde conduzir a um erro lastimável de diagnostico. Refiro-me á tumefação súbita da glandula oecasionada pela obs- trucção do canal de Warthon por um corpo estranho. Augmentando a glandula de volume em consequência da saliva que em seu interior se accumula, é facil considerar-se essa tumefação como um tumor, que absolutamente não existe. Muitas vezes em consequência da irri- tação produzida pelo corpo estranho, o canal se inflamma, propagan- do-se a inílammação até a glandula. O apparecimenlo súbito da dor, que, ás vezes, é intolerável, e a rapidez com que os phenomenos de inílammação se apresentam, são symplomas que devem levar o clinico a pensar na probabilidade d’um corpo estranho. O professor Tiliaux, em seu magnifico tratado de Cirurgia Clinica, cita o caso dum indivíduo que, durante a refeição, foi victima d’um facto d’esla ordem, desappareeendo todos os symtomas, logo apóz ao catheterismo do canal de Warthon por meio de um stylete muito íino. Em presença dTirn tumor situado na região da glandula sub- maxillar, dous problemas tem o cirurgião que resolver: l.° saber se é a glandula a sede do neoplasma; 2.° qual a sua natureza. Os ganglios lymphaticos que habitam a loja da glandula sub- maxillar contrahem com ella relações tão intimas, que, muitas vezes, è difficil, senão impossível, distinguir se um tumor se acha assestado sobre os ganglios ou sobre a glandula. Ha, no entretanto, meios com o auxilio dos quaes podemos, em muitos casos, orientar o nosso espirito ácerca d’esta questão. São esses meios que vamos passarem revista. Os ganglios lymphaticos estão ordinariamente eollocados atraz da glandula, entre esta e o angulo do maxillar, de modo que um tu- mor ganglionar não occupa precisamente a mesma séde anatómica da glandula. Se, portanto, examinando um tumor d’essa região, verifi- carmos que elle está situado em um ponto mais proximo do angulo do maxillar que do mento, concluiremos, com probabilidade de acerto, que é ganglionar ; e se occupar a parte media do espaço comprehen- dido entre o mento e o angulo do maxillar, devemos ter presumpções de que è glandular. O exame do canal de Warthon fornece um outro meio, pelo qual o diagnostico póde ser esclarecido. Se a saliva absolutamente não se escoar pelo canal do lado correspondente áquelle em que se acha o tumor, deve-se admittir que a sua séde è a glandula, que já se acha degenerada. Se a ausência de saliva permitte uma conclusão positiva ácerca da localisação do tumor, a presença não autorisa a conclusão opposta, isto é, que a glandula não está accommettida, porque o parenehyma da glandula não estando destruído, mas apenas recalcado, continua a funccionar, apesar do estado já morbido do orgão a que elle per- tence. Vê-se, portanto, que esse meio de diagnostico, em certos casos tem uma importância considerável, porque revelando a privação da íuncção denuncia a não integridade anatómica do orgão ; mas que, em outros casos, é nulla completamente a sua importância. Um outro meio que sobre esta questão póde projectar alguma luz é a marcha da moléstia. Um tumor ganglionar se desenvolve, em geral, rapidamente, ah- tingindo, ás vezes, em alguns dias um volume considerável; ao passo 22 que um tumor primitivo da glandula sub-maxillar, á excepcão do câncer, se desenvolve lenta e gradualmente, assim como os da parotida e os da mamma. Depois de mezes e até mesmo de ânuos, um tal tumor attinge apenas a um volume que um ganglio póde adquirir em algumas semanas. Alem d’isso, o tumor da glandula não offerece, quanto ao volume, as oscillações próprias dos tumores ganglionares. O diagnostico ainda póde ser esclarecido pelo facto de serem os tumores ganglionares raramente únicos, encontrando-se quasi sempre diversos agglomerados ou disseminados, ao passo que o tumor da glandula é sempre unico. Esse elemento de diagnostico, assim como os outros não póde conduzir o clinico a uma conclusão positiva, porque é commum observar-se o caso em que não só os ganglios como também a glan- dula foram invadidos pelo neoplasma, mormenle tratando-se do câncer. Ora, n’essa hypotbese, esse factor diagnostico, permitte uma afíirmação que absolutamente não se coaduna com a realidade do facto clinico. Sempre, portanto, que encontrarmos tumores múltiplos 11’essa região, não devemos, dando a esse ultimo elemento de diagnostico um valor absoluto, concluir immediatamente que a glandula não è séde da localisação mórbida; rdeste caso, é forçoso proseguir no exame com cuidado meticuloso, pondo em contribuição os outros elementos de diagnostico, afim de vèr se conseguimos a solução do problema, que pretendemos resolver. Talazac em sua these de doutoramento sobre tumores da glan- dula sub-maxillar apresenta um outro meio, pelo qual se chega ao conhecimento da localisação do tumor e a que elle diz ler recorrido diversas vezes. E 0 seguinte : Faz-se uma incisão na pelle ao nivel do tumor, que, descoberto, é apprehendido por meio de pinças; col- loca-se um stylete sufficientemente tino no canal de Warthon, e, em seguida, tomando se as pinças, imprime-se ao tumor movimentos di- versos. Se durante esta manobra 0 stylete executar movimentos 23 analogos aos que são communicados á glandula, concluiremos que é sobre esta que se assesta o neoplasma; no caso contrario, que outro é o orgão accommettido. Esse elemento de diagnostico apezar de dar bom resultado não tem sido empregado por ser pouco pratico. A edade e a constituição do doente são factores a que lambem se deve attender, porque sa- be-se que a mocidade e o lymphatismo depõem em favor d’um tumor ganglionar. Se os symptomas que acabamos de passar em revista, isolada- mente, cada um de per si, tem um valor diagnostico pouco conclu- dente, comprehende-se que, dada a hypotliese de serem todos verifi- cados n'um mesmo doente, devemos ter, senão certeza absoluta, pelo menos, presumpções muitos fortes acerca da séde do tumor. Neste caso, como em todos os outros, o processo posto em pratica é sempre o mesmo para chegar-se á solução do problema, cuja incógnita é o diagnostico : E pela verificação, senão de todos, pelo menos, de alguns dos symptomas que as moléstias apresentam, que se chega a individualisal-as, estabelecendo-se a differenciação entre ellas. Rara é aespecie mórbida que só por um symptoma é diagnosticada, convindo observar mesmo que alguns dos symptomas que os autores consideram como pathognomicos não deveriam merecer esta deno- minação. Vamos nos occupar agora da 2.a questão, isto é, a de saber qual a natureza do tumor. Os tumores da glandula sub-maxillar são líquidos ou solidos. Não faço entrar n’esta divisão, os tumores gazosos, de que a glandula parotida raramente é passivel, só tendo conhecimento d’um caso re- ferido pelo professor Tillaux no seu livro de Cirurgia Clinica, já ci- tado, porque em toda a lilteratura medica concernente a este as- sumpto não encontramos um caso siquer de semelhantes tumores, assestados sobre a glandula sub-maxillar. Dos tumores liquidos só trataremos do kysto, não fazendo com- prehender n’este grupo o aneurisma, que accommette a glandula pa- rotida, mas que não nos consta ter sido observado na glandula 24 sub-maxillar, o que aliás é explicado pela vascularisação das duas especies de glandulas. O kisto, relativamente commum na glandula parotida, é raro na sub-maxillar, onde ò geral mente de natureza sanguinea, constituindo um tumor liso, regular, de consistência uniforme, fluctuante e indo- lente. Tumores solidos. —Os tumores Testa natureza assestados sobre a glandula submaxillar são divididos pelos autores em malignos e benignos. Esta divisão ê defeituosa e absolutarnente não satisfaz, porque não è raro observar-se um tumor, que em uma certa epocha è benigno, mais tarde tornar-se maligno, em virtude de certas trans- formações que n’elle podem se operar. A melhor classificação, mesmo por ser aquella que mais se coaduna com o ponto de vista especial d’este trabalho, é a que divide esses tumores em encapsulados e não encapsulados. Os primeiros são os que apresentam-se moveis, isolados, sem adherencias com as partes subjacentes; os segundos são os que se fundem com os tecidos circumvisinhos, com os quaes contrahem taes adherencias, que mui las vezes difficil se torna isolal-os. Os encapsulados, geralmente de natureza benigna, são represen- tados pelos adenomas, sarcomas, chondromas, mixomas e lympho- mas; sendo estes, pelo menos, os que se encontram com mais fre- quência ; os não encapsulados, geralmente de natureza maligna, são representados pelo carcinoma, que é o mais commummente obser- vado, pelo lipoma profundo e pelo angioma. Estas diversas especies de tumores, cuja differenciação clinica rigorosa só pôde ser feita por meio do microscopio, raramente são encontradas em pureza e na sua localisação á glandula sub-maxillar nada apresentam de particular quanto a pathogenia nem quanto a ana- tomia pathologica, apresentando Testa parte do organismo os mesmos caracteres pelos quaes se denunciam em outras regiões. Se bem que pelo exame dos caracteres clinicos não se possa 25 chegar a uma certeza absoluta a respeito da natureza individual d’esses tumores, certeza que só o exame microscopio faculta, muitas vezes a investigação cuidadosa d’esses caracteres permitte presum- pções, que, ás vezes, exprimem a verdade, mormente quando o neo- plasma já se acha n’um estado adeantado da sua evolução. Estudemos separadamente, d'um modo particular cada um d’esses tumores. Nas primeiras phases do seu desenvolvimento, os diversos tu- mores da glandula sub-maxillar, apresentam mais ou menos os mesmos caracteres, tornando-se, então, muito difficil determinar-se a sua natureza apenas com o auxilio dos meios pelos quaes elles se revelam. O doente sente na fossela sub-maxillar, para dentro e para baixo do angulo do maxillar, a existência d’um tumor, cujo volume oscilla entre o d’um feijão e o d'uma noz, fazendo, na extensão da cabeça, uma saliência apreciável á vista, rolando sobre o dedo, pouco ou nada doloroso e não determinando nenhum incommodo funccional. Só mais tarde, quando o tumor, em virtude da evolução que lhe é própria, apresenta um volume maior, é que os caracteres, depen- dentes da predominância d’um dado tecido, se accentuam. Se o tumor é liso, regular, movei, se desenvolveu-se muito len- lamente e se, apezar do tempo longo que levou a evoluir, apresenta um volume relalivamente pequeno, é provável que se trate d’um adenoma. O lymphoma apresenta-se com os mesmos symptomas, mas além de ser muito raro é difficilmente unico. Se o tumor è duro, irregular, bosselado, movei, se o seu cresci- mento é lento e indolente, mas se o seu volume já atlinge ao d’um ovo de gallinha, deve-se pensar na existência d’um chondroma. Se o tumor tem uma marcha um pouco mais apressada, se é de consistência desegual, apresentando-se molle em certos pontos e mais consistente em outros, a presumpção é que se trata d’um sarcoma. Sendo o tumor não encapsulado e de natureza maligna é muito 26 provável que se trate d’uin carcinoma, que é, d’entre os d’este grupo, o mais commum. O lipoma profundo observado, posto que rara mente na pa- rotida, cremos não ler sido ainda encontrado na glandula sub-ma- xillar. Estes tumores não são moveis e parecem fazer corpo com a glandula, no entretanto, não são malignos, distinguindo-se facilmente do câncer pela lentidão de sua marcha e por serem completamente indolentes. O angioma, que acreditamos não tem sido ainda observado na glandula sub-maxillar, pela sua consistência pastosa se denun- ciaria. Os carcinomas são os tumores que menos mobilidade apresentam e que contrahem com os tecidos visinhos mais fortes adherencias, as quaes, ás vezes, são tão extensas e profundas que coulra-indicam a extirpação da glandula. N’esses tumores os ganglios apresentam-se engorgitados, tume- factos e duros, o que não se observa nos outros. Além dos tumores de que acabamos de nos occupar existem ainda os chamados mixlos. São estes os mais communs, podendo-se affirmar que muitos casos capitulados com outras denomiações, deviam ser incluidos n’esta classe. Esses tumores têm sido descriptos com nomes diversos. Assim, Dolbau, pelo facto de ter encontrado núcleos cartilaginosos em seu interior, os descreveu com a denominação de cartilaginosos. Broca os chamou adenomas por ter encontrado em seu interior, tuhos asse- melhando-se a glandulas. A presença, em mu’tos casos, de massas francamente sarcoma- tosas e a rapidez de evolução que d’ahi resulta, justificou o nome de sarcomas e de chondro-mixo-sarcomas, como o fez Yirchow. Esta ultima denominação, apezar de prolixa, não corresponde á realidade, porque, como observam Cornil e Ranvier, encerrando esses tumores também epithelio glandular e vasos de nova formação, dever-se-ia chamal-os de epithel-angio-chondro-mixo-sarcomas, a 27 querer designal-os d aceordo com os diversos tecidos que ontram na sua constituição. E essa denominação ainda seria defeituosa, porque em muitos d’esses tumores tem-se observado grãos osseos e mesmo tecido mus- cular estriado. A’ vista da diversidade de tecidos que podem fazer parle da constituição d’esses tumores, parece que a denominação de tumores mixtos è a que mais convém, porque, além de curta, indica bem a complexidade de tecidos que n’elles se podem observar. Esses tumores tem volumes muito variáveis, assim como a con- sistência, podendo ser molles ou solidos. A evolução d’esses tumores é muito variavel, o que se explica pela complexidade e diversidade de tecidos que entram na sua con- stituição. A etiologia é ainda pouco conhecida. Monod e Arthaud, admitlem a inclusão, nas glandulas sali- vares, de massas cellulares destacados das folhas embryonarias, massas que tornam-se ulteriormente, segundo a hynothese de Cohnheim, o ponto de partida d’esses tumores. QUARTA PARTE EXTIPvPAÇÂO Esla operação, apezar de ser indicada desde epocha muito remota, só ha poucos annos, começou a ser praticada em maior escala e com certo desembaraço. Os autores antigos Galeno, Celso, Loder, etc. apenas vagainenle faliam da extirpação da glandula sub-maxillar, não referindo nenhum caso em que ella tivesse sido praticada. Boyer cila alguns casos de extirpação de tumores squirrhosos dos ganglios lymphaticos d’essa região, mas não refere caso algum de extirpação da glandula, que elle considerava como inaccessivel a accommettimentos morbidos que podessem produzir a sua alteração. Larrey, em 1818, consegue extirpar com resultado a glandula, assim como os ganglios sub-maxillares. Velpeau, em 1825, traça as regras para a ablação dos tumores d’essa região, mas, como Boyer, não acreditava que a glandula podesse ser séde d’um processo de degenerescencia. Richet, em 1826, narra um caso d’extirpação da glandula obser- vado no serviço de Blandin e nos diz que a operação foi muito labo- riosa. Goyrand d’Aix, em 1835, affirma ter extirpado com successo a glandula sub-maxillar e ao mesmo tempo a parotida. Este caso é por demais curioso, porque a ablação da parotida sendo ainda hoje uma operação quasi impraticável pelas difficuldades que apresenta e pelos perigos que offerece, é inacreditável que ella podesse ser effectuada com exilo e simultaneamente com a da extirpação da glandula sul)- maxillar, na epocha em que Goyrand a praticou. Waren, cirurgião americano, em 1830, diz ter, com resultado feliz, praticado a operação de que nos oceupamos e em 1836 publica a observação d'um caso em que o doente succumbiu victima da hemor- rhagia, caso não operado por elle, mas por um outro cirurgião, cujo nome não declina. N’essa mesma epocha, Beguin, Sedillot e Larrey praticam a extir- pação dos ganglios sub-maxillares pelo processo anteriormente indi- cado por Velpeau. mas absolutamente não falam na extirpação da glandula. Sicherer, em 1837, cita laconicamente um caso em que elle diz ter extirpado a glandula. Petrunli, em 1839, refere o caso de ablação d’um tumor situado no espaço milo-hyoideo, mas é tão pouco claro na sua descripção, que não se sabe se elle extrahiu os ganglios, a glandula, ou todos esses orgãos. No mesmo anno, Savournin publica dous casos d’extirpação da glandula. Galon, em 1841, apresenta á Academia de Sciencias de Paris, uma memória sobre esta operação, memória sobre a qual Larrey leu um parecer. Jobert de Lamballe, em 1849, annuncia ter feito a ablação da glandula em virtude de câncer n’e!la assestado e por meio d*um pro- cesso, que adiante descreveremos. Dcmarquay e Sedillot, em 1864, pratioam a extirpação da glandula, tornada cancerosa. Finalmente, Verneuil systematisa esta opeiaçâo, que elle teve occasião de praticar innumeras vezes, e para a qual deu um processo seu. Foi depois que Verneuil chamou altenção para esta operação, que 31 ella começou a ser praticada pelos cirurgiões em maior proporção e sem receio. Para esse resultado concorreram não só os progressos que a cirurgia lem realizado, como lambem o facto de serem mais bem estudados os tumores que sobre a glandula sub-maxillar se assestam e que, como precedentemente dissemos, constituem a maioria dos casos indicativos da operação em questão. Passemos agora à descripção dos processos que tem sido empre- gados na pratica d’essa intervenção. D’entre esses processos o primeiro que appareceu na sciencia foi o de Yelpeau, que o descreveu do modo seguinte: O doente deitado em decúbito dorsal deve ter a bocca fechada, o mento elevado, a ca- beça voltada para traz e para o lado opposto áquelle que vae ser llieatro da operação. A glandula ou o tumor é assim posio intei- ramente a descoberto. Para attingil-o, se a incisão cm semi-lua ou horizontal não bastar, o cirurgião divide a pelle a principio desde o bordo do maxillar até o osso hyonle e em seguida transversalmenle; dis- seca, afasia e revira os retalhos assim traçados; applica duas ligaduras na artéria facial se ella o encommodar muito e se não poder afastal-a, seccionando-a entre as duas ligaduras; mergulha uma erigna no corpo da glandula e a puxa para fóra e para cima e depois para traz e para baixo, destacando durante esses movi- mentos a pequenos golpes de bisturi a metade inferior ou a anterior, evitando cuidadosamente a artéria lingual e o nervo concumitanle ; procura alraz o tronco facial e o liga ; faz dirigir a erigna para diante e para baixo, separa a massa mórbida do lado da lingua e a extirpa sem difficuldade. Se se preferir começar ligando a artéria facial, deve- se dirigir sobre ella a primeira incisão, procurai-a, no ponto em que deve estar e ligal-a. Pode-se lambem não ligal-a, tomando a precaução de conserval-a intacta até o ponto por onde seus ramos penetram na glandula e comprehendel-os, como um pediculo, com uma forte liga- dura. Tal foi o processo empregado por Waren, Malgaigne, Goyrand, Larrey, etc., nas operações a que já alludimos. Sicherer, Petranti e Golson preconisaram a incisão crucial ou em T, seguindo no mais as indicações de Velpeau. O processo cuja descripção acabamos de fazer, é applicavel a todos os tumores da região supra-hyoidea, apenas com pequenas mo- dificações, conforme nos diz o seu autor. Ve-se, porem, pela descripção, que Velpeau referiu-se particu- larmente á extirpação da glandula sub maxillar, que, no entretanto, foi por elle considerada como inaccessivel a. qualquer processo de- generativo, chegando mesmo a affirmar que os casos de câncer ditos da glandula sub-maxillar, deviam ser capitulados como de câncer dos ganglios lymphaticos. Processo de Jobert de Lamballe. — A extirpação da glandula st' faz pela cavidade buccal. A lingua sendo levada para cima e para traz, o cirurgião aprehende o tumor por meio de duas pinças uma collocada do lado interno, que é entregue a um ajudante e outra do lado interno que elle proprio mantém. No l.° tempo da operação a mucosa buccal é dividida por uma incisão elliptica, abrindo, em se- guida, o cirurgião o envolucro fibroso que envolve a glandula em toda sua, extensão. No 2.° tempo, são despedaçados, por meio dos dedos, os laços fibrosos que unem o tumor ás parles visinhas e terminada a enucleação ou só com o auxilio dos dedos ou por meio d’um bisturi abotoado. Este processo, cuja descripção resumida acabamos de fazer, nós o damos apenas como uma recordação histórica, visto que elle se acha hoje completamente proscripto. Mesmo no tempo em que viveu o seu autor, cirurgião, aliás, d’auloridade reconhecida, esse processo foi pouco empregado. A ausência de hemorrhagia era o facto que o recommendava e pelo qual elle era preconisado pelo seu autor. Se na epocha em que esse cirurgião o imaginou e executou a hemorrhagia, cuja au- sência no processo que discutimos é duvidosa, porque comprehende- se a possibilidade d elia se dar, era motivo bastante forte para deter- minar a preterição do processo de \ elpeau, hoje esse motivo de prefe- rencia perdeu a sua razão de ser, não só poique a hemorrhagia póde, muitas veze», ser evitada, como porque com facilidade é dominada, quando sobrevem. Além tfisso, processo não é geral, só podendo e só tendo sido applicado nos lumores de volume reduzido. Processo de Yerneuil. — Deitado o doente em decúbito dorsal, anesthesiado peio chloroformio e estando já preparado o instrumental necessário á operação um ajudante inclina a cabeça do lado são, um 2.° levanta o menlo para cima e para, traz e um 3.° abaixa a es- padua do lado doente. 0 cirurgião, collotado do lado cm que se acha assestado o tumor, começa a operação fazendo uma incisão cur- vilinea de convexidade inferior, cuja extensão será variavel conforme o volume do tumor, mas acompanhando, d’alguma sorle, a curvatura da região sub-maxillar, de modo que a base do eixo ou da corda da circumferencia corresponda ao bordo do maxillar e que a flecha ou a perpendicular a esta corda vá dividir a curva inferior representada pela incisão em duas parles eguaes. Obtem assim um ietalho que elle disseca attenta e cuidadosa- mente e que é levantado de baixo para cima e de Iraz para diante do lado do maxillar. Em seguida, o cirurgião incisa lentauienle o faseia superlicialis, o culicular, a aponevrose cervical e chega ao envolucro fibroso que cerca a glandula sobre o qual dá na parte superior alguns golpes de bisturi. Deixa então este instrumento e isola o tumor, despedaçando os laços fibrosos que o ligam aos tecidos circumjacenles, ou com os dedos ou com um instrumento rhombo. N esta occasião, descobre a artéria facial, isola-a, com uma agulha de Deschamps, passa um fio duplo sob ella, liga-a em dous pontos diíTerentes, entre os quaes secciona. Se a veia o encommodar, deve ser ligada do mesmo modo, assim como os tractos tibrosos que forem suspeitos por poderem conter ramos arteriaes ou mesmo venosos. Depois de ler assim ligado e seccionado o vaso ou os vasos na parle superior do tumor, continua a isolal-o, mas sempre com os dedos ou com um 34 instrumento rliombo. Se encontrai' difficuldude em introduzir o dedo atraz do tumor, deve apprehender a sua parte superior com uma pinça ou com uma erigua, de maneira a puxai-o para baixo e para íóra. Entregando, em seguida, a pinça ou a erigua a um ajudante que deve continuar a manter uma tracção moderada, passa o dedo indicador da mão direita atraz da glandula, desfaz as adherencias fibrosas que a retem na loja e procura iibertal-a tanto quanto possivel. Ao mesmo tempo imprime ã massa mór- bida movimentos diversos e repetidos, de modo a facilitar o seu des- prendimento. Desde que a glandula se acha apenas presa do lado da parte posterior e externa por um pediculo fibroso, eomprehendendo a arté- ria e a veia maxillares externas, no caso em que estes vasos já não tenham sido precedentemente ligados, lança sobre este pediculo duas ligaduras com a agulha de Deschamps, praticando a secção entre ellas e determinando assim a libertação do tumor sem a menor hemorrhagia. Quanto ao curativo da ferida operatória Verneuil procedia de modo consoante com a pratica de seu tempo: collocava na ferida e entre seus lábios fios embebidos em álcool phenicado e por cima uma compressa, sendo o todo mantido por uma atadura que exercia uma ligeira compressão. O doente era deitado no leito sobre o lado doente para favorecer com esta posição o escoamento de pús e com a cabeça um pouco mais baixa do que o tronco. O processo de Verneuil, cuja descripção acabamos de fazer, é, nas suas linhas geraes, o mesmo que Velpeau havia concebido e des- cripto — Um simples cotejo entre os dons processos prova a nossa asserção. O de Verneuil è o empregado hoje pelos cirurgiões na pratica da ope ração de que nos occupainos; não, observando rigorosamente todas as indicações prescriptas por aquelle illustre cirurgião, mas in- troduzindo modificações decurrenles não só da diversidade dos c?sos clínicos, como também dependentes dos progressos que a cirurgia tem alcançado e que.se refleclem sobre Iodas as operações. Principalmente, na parte relativa ao curativo da ferida operató- ria, a pratica de Verneuil, que no tempo em que elle descreveu o seu processo era a que se applicava a Iodas as operações, é muita atra- zada. Hoje nenhum cirurgião digno d esse nome a emprega, porque graças aos methodos antisepticos, ninguém teme mais os perigos de que faltava Broca, referindo-se ás tentativas de cicatrisação por l.a intenção. Incorreria no labéo de ignorante e direi mesmo de criminoso, o cirurgião que após a ablação da glandula sub-maxillar, assim como de qualquer tumor em que houvesse integridade da pelle, não suturasse os lábios da ferida operatória, confiante ifurna cicatrisação por pri- meira intenção. Temos convicção absoluta de que, n este particular, Verneuil já não procedia de modo semelhante aodescripto no seu processo, já não procurava dar ao seu operado uma posição que facilitasse o escoa- mento do pús, porque elle que, infelizmente, já não vive, lendo falle- cido este anno, assistiu á evolução brilhante e rapida que soffreu a cirurgia n este últimos anuos, — evolução occasio na da principalmente pelos trabalhos de Pasteur sobre os micro-organismos e dos quaes Lister tirou a primeira consequência coma descoberta do curativo que recebeu o seu nome. Foi principalmente Pasteur quem com suas descobeitas estupen- das no mundo dos infinitamenle pequenos, rasgou horisontes largos á cirurgia, desbravou-lhe o caminho até então obstruído e forneceu-lhe a base solida onde ella poude assentar o edifício do progresso, de que hoje se orgulha. Sirva esta referencia ligeira de tributo d admiração sincera e de homenagem merecida a esse homem genial, cuja morte acaba de en- lutar o mundo medico em particular e em geral a humanidade, da qual elle foi um bemfeitor. A hemorrhagia era um accidente muito temido pelos autores an- tigos e muito concorria para que elles hesitassem em praticar a ope- ração queé assumpto da nossa dissertação. Foi provavelmente meditando nos meios de remover esse acci- dente, «pie Jobert deLamballe teve a idéa de crear e pôr em execu- ção o seu processo, que elle apresentava como evitando o perigo que a intercurrencia d’aquelle accidente podia trazer á operação. Waren, n’uma observação que publicou chamou muito a al ten- ção para a hemorrhagia e citou mesmo um caso, a que já nos referi- mos, em que o doente sucoumbio horas depois da operação, viclima d uma hemorrhagia que sobreveio. No processo mesmo de Verneuil ha o conselho de ligar-se a ar- téria facial em dons pontos antes de seccional-a. Não vemos motivo para tanto leceio de hemorrhagia na extir- pação da glandula sub-maxillar, porque na hypothese mesmo de di- vidirmos, sem proposito, a artéria facial ou qualquer arteriola que, pelo facto do neoplasma, possa ter calibre sufficienle para dar uma hemorragia perigosa, nos é facil, mormente graças ás pinças de Pean, que os antigos não possuiam, apprehendermos o vaso e o ligarmos. Não se infira das nossas palavras que não devemos absoluta- mente nos preoccupar com a hemorrhagia; ao contrario, acreditamos que é um accidente com o qual devemos contar e contra o qual deve- mos estar prevenidos. — O que queremos expressar por aquellas pa- lavras ó que tal accidente não deve nos preoccupar de modo a servir de obstáculo a pratica da operação, desde que para ella haja indica- ção ; e mais, que não temos necessidade de perder tempo procurando a artéria facial para ligal-a antes de seccional-a. — A nossa opinião é que os vasos devem ser ligados á medida que forem sendo secciona- dos ou que forem se apresentando á vista do operador. Verneuil aconselha no seu processo que, depois de isolada quasi toda a glandula, se forme na parte posterior um pediculo que, só de- pois de ligado, deve ser seccionado. — Este conselho entendemos que não deve ser adoplado systemalicamente. No caso em que a glandula é sede de um tumor encapsulado, que não apresenta, portanto, adherencias ou que as apresenta em pe- 37 queno gráo, não vemos necessidade de se adoptar o conselho de Ver- neuil. — Se, porem, o lurnor fôr não encapsulado e se apresentar adherencias fortes e profundas, é, então, prudente e muitas vezes de rigorosa necessidade, mormente se as adherencias existirem do lado dos troncos carolidianos, formar-se o pedieulo. A existência d’esse pedieulo, ainda n’este ultimo caso, só deve ser admitlida quando houver impossibilidade absoluta de se desfazer todas as adherencias que o tumor tiver contrahido com os tecidos visinhos, porque nos parece que esse pedieulo constituido á custa do tumor ou mesmo de adherencias do tumor vai ser o ponto de partida da repro- ducção da moleslia. A conclusão a tirar d essa nossa apreciação é que o conselho de Vernèuil, adoptado como pratica systematica, torna-se, em certos casos, inútil e até perigoso. As considerações que acabamos de fazer acerca das modificações que o processo de Yerneuil comporta, nos foram suggeridas por duas operações que tivemos occasião de assistir na Casa de Saude dos Drs. Gatta Preta, Marinho & Werneck e que foram praticadas pelo primeiro dos médicos citados. Estas duas operações, que em observação ajuntamos ao final da nossa these, foram feitas por aquelle illuslre e proveclo cirurgião se- gundo o processo de Verneuil, porém com as modificações a que nos referimos nas considerações que lizemos a respeito d’esse pro- cesso. A facilidade com que foram praticadas essas duas operações, o pouco tempo que ellas exigiram, a ausência de hemorrhagia sem que vaso algum tivesse sido ligado préviamente, a não existência do pe- dieulo aconselhado por Yerneuil, apezar de serem ambas as operações reclamadas por tumores cancerosos, foram as principaes circums- lancias que despertaram a nossa altenção. São as observações d’essas operações que passamos a dar como complemento da nossa dissertação. 38 PRIMEI BA OBSERVAÇÃO À. B., de eòr branca, casado, de nacionalidade portugueza, agricultor, com 55 annos de edade e morador á rua do Senado n. 156, entrou para a casa de Saude no dia 10 de Agosto de 1894. Era portador de um tumor assestado na região supra-hyoidea, o qual, segundo reíerio o doente, datava apenas de 2 mezes, tendo no começo um volume que mal se percebia e havendo progressivamente augmentado, de modo a apresentar o tamanho de uma ameixa por occasião do exame. Esse tumor era reprodução de um outro que se assestara no tabio inferior e que havia sido operado em Novembro de 1893. Esta séde da primeira localisação mórbida se achava completa- mente sã, sem indicio absolutamente nenhum de reproducção da mo- léstia, que, no seu segundo accommettimento havia escolhido a região sub-rnaxillar para por ella começar a sua obra de destruição. Pelo exame cuidadoso a que se procedeu, verificou-se que o neoplasma havia invadido a glandula e os ganglios sub-maxillares e que se tratava de um carcinoma, que, por ser relativamente recente, não apresentava ainda adherencias muito notáveis. Dous dias depois da entrada para o Hospital, chloroformisado o doente, foi elle operado pelo Conselheiro Catta-Preta, que extir- pou-lhe a glandula e os ganglios sub-maxillares compromettidos pelo accommettimento morbido, lendo empregado o processo de Verneuil, com as modificações a que nos referimos precedentemente. À operação correu perfeitamente bem, tendo sido a ferida ope- ratória fechada por pontos de sutura feitos com crina de Florença. Houve cicatrisação por 1 .a intenção e o doente sahiu completa- mente restabelecido no dia 30 do mesmo mez. SEGUNDA OBSERVAÇÃO J. M. dos Santos, de cor branca, casado, de nacionalidade bra- zileira. (abelhão, com 60 annos de edade, entrou para casa de Saude no dia 4 de Maio deste anno com um tumor assestado no labio inte- rior e com um enfartamento ganglionai* da região supra-hyoidéa. Interrogado, referiu o doente que a moléstia de que soffria ha- via começado ha mais ou menos um anno, tendo principiado por uma borbulha localisada no labio inferior e que, quanto ao enfartamento, apenas ha um mez o havia notado. Feito o exame, verificou-se que se (ratava de um carcinoma, que tendo começado em um ponto do labio inferior proximo á com- missura esquerda a tinha já invadido, assim como a glandula e os ganglios sub-maxillares. Logo no dia seguinte ao da sua entrada, foi o doente operado pelo Conselheiro Catla-Preta, que extirpou-lhe a porção do labio e a commissura compromettidas e em seguida a glandula e os ganglios invadidos. A extirpação da glandula foi íeila pelo modo já referido e a fe- rida operatória fechada por pontos de sutura. Ainda|d’esta vez, a operação correu sem novidade, cicatrizando (anto a ferida do labio como a da região sub-maxillar por í.a in- tenção e sahindo o doente curado no dia 25 do mesmo mez. PROPOSIÇÕES Caiei ie Physica Gravidade I A gravidade, força em virtude da qual todos os corpos cahem na superfície da terra, è uma modalidade da attracção universal. 11 Em um mesmo ponto da superticie da terra, a gravidade é uma força constante, quer em sua direcção, quer em sua inten- sidade. III A gravidade é variavel nos diversos lugares, conforme a dis- tancia d’esses lugares ao centro da terra e conforme a intensidade da força centrífuga, — originada pelo movimento de rotação da terra. Cadeira de dica Átomos l Segundo a theoria atómica, que é a dominante em chimica, os átomos são indivisíveis. II Esta noção importa em um limite a divisibilidade da matéria. III Esta divisibilidade considerada de um modo concreto compre- hende-se que seja limitada? no dominio da abstracção, porém, o espirito não encontra limites para ella. Caieira ia Botaia a Zoologia Das funcçôes respiratória clilorwpliiliana dos vegetacs I Nos vegetaes a funcção respiratória é antagónica da funcção chlorophiliana. II A 1/ fixa o oxigeno e exhala GO; é perfeitamente analoga á dos animaes. III A 2.s, que só tem lugar nas parles verdes e em presença da luz, fixa o G O3 atmospherico e o decompõe, retemlo o carbono para as suas necessidades e desprendendo o oxygeuo. Caieira ie Ctímica organica l)ivi§ão da cliimica I A divisão da chimica em mineral e organica, opoiava-se outr’ora em uma base scientiíica, porque admittia-se que os corpos mineraes podiam ser submeltidos a analyse e a synthese, mas que os orgânicos só podiam ser analysados, sendo a sua synthese só realizada pelo que chamavam a força vital. II Foi Wcehler quem em 1828, operando a synthese da uréa, mostrou a base falsa em que se apoiava aquella divisão. III De então para cá a divisão da chimica em mineral e organica ó apenas admittida como uma necessidade didactica. Caieira ie Anatomia inserira Da glandula sub-ma xlllai* i A glandula sub-maxillar conslitue um annexo do apparelho di gestivo. li A sua innervação é fornecida por filetes que parlem do grande sympathico e por um outro que se desprende da corda do lympano. Iii O seu syslema arterial é constiluido por arteriolas fornecidas pelaS artérias facial e submenlal. Caieira fle Histologia Tecido epiilielial I O tecido epithelial, ao qual perlence a epiderme, acha-se eompre- hendido no grupo dos tecidos cellulares. II Duas são as prineipaes variedades de epitlielio: o pavimenloso e o cylindrico. III As cellulas epitheliaes, desprovidas de vasos e nervos, se nu- trem por imbibição, o que explica a vida rudimentar que ellas tem. Cadeira de PMogia itócreçilo daw glandulas salivares I A secreção das glandulas salivares acha-se sob a dependencia immediata do systema nervoso. II É por meio de um aclo reflexo que o systema nervoso actua sobre as glandalas. III A glandula sub-maxillar è influenciada diversamente, conforme essa influencia è exercida pelo pneumogaslrico on por um nervo ce- rebral. Cadeira de PatMogia geral Da herança I A herança representa papel importante na etiologia das mo lestias. II A transmissibilidade das moléstias por herança não é fatal. III Deve-se considerar a influencia exercida não só pelos ascen- dentes proximos, como lambem pelos antepassados. Caieira ie Anatomia e plysiologia patlologicas Ha |»u ludi *»io I As lesões mais importantes do paludismo, sob o ponto de vista anatomo-pathologico, são a inflammação de fígado e a de baço. II Em seguida, temos a considerar os pigmentos e principalmente o melanico. III Finalmente, devemos attender á diminuição dos globulos san- guíneos. Caieira ia Clinica analítica e toiicoloaica Apparellioi de Marsh I O apparelho de Marsh è muito empregado nas questões medico- legaes etem por fim isolar o arsénico d’um composto toxico, obtendo-o sob a forma de manchas e auneis. II Este apparelho é dotado de grande sensibilidade; basea-se na formação do hydrogeno arseniado e é capaz de revelar o mais ligeiro traço de arsénico. III Obtida a mancha, o perito deve ainda submettel-a a certos tra- tamentos, que dão lugar a nova ordem de indicações positivas. Caieira ie Clinica propefleica Da percussão e «la escuta I À percussão e a escuta são dous meios poderosos de diagnostico das moléstias. II A percussão póde ser feila ou por meio do plessimetro e do mar- lello, ou por meio dos dedos. III A escula póde ser obtida directamente pelo ouvido do clinico ou indireclamente por meio do stetoscopio. Caieira ie Clinica flermatalogica e syplgraptoa Da sypliilis I A syphilis é uma moléstia infectuosa. II Na sua evolução distiriguem-se tres períodos dintinclos: prima- rio, secundário e terciário. III Os preparados de mercúrio e o iodureto de polassio são os agen- les therapeuticos mais eíficazes contra os seus áccidentes. Caieira fle Patlologia meflica Ha febre amarella I A febre amarella é uma moleslia infecto-contagiosa. II Apezar dos estudos que sobre ella tem sido feitos, não se con- seguio descobrir um tratamento especifico. III Os diversos tratamentos empregados são symptomaticos. Gato fle PÉolosia cirnica Ho eliocfiie traumático I O choque traumático se observa geralmente nos traumatismos graves. II O pulso e a temperatura são os dons elementos a que se deve attender, para julgar-se do estado do doente. III As injecções de serum artificial constituem o melhor tralamenlo para o choque traumático. Cadeira de laieria medica, nlarmacologia e arte de formular ii ubiticeas 1 A familia dos rubiaceas é uma das que fornecem á medicina plantas medicinaes importantes. II D’entre as plantas mais importantes d’essa familia, destacam-se as quinas, a ipecacuanha e o café. III As quinas só por si bastavam para dar importância a essa fa- milia. Cadeira de Clinica cirúrgica (2.a cadeira) Elos mieiirismas I Sob o ponto de vista do tratamento os aneurismas dividem-se em médicos e cirúrgicos. II Os cirúrgicos reclamam, em geral, uma intervenção, havendo, no entretanto, casos de cura expontânea registrados na scieneia. III A ligadura e a extirpação são os meios de que lança mão o ci- rurgião para cura dos aneurismas. Cadeira de Cínica oeialmoloiica lia blepharoplastia I A blepharoplastia é a operação que consiste em reparar a pal- pebra. II É empregada nos casos em que ha destruição total ou parcial da palpebra. III E executada por meio de um retalho cutâneo. Cadeira de Operações e apareis lios cálculos vesicaes I Os cálculos vesicaes são extrahidos ou por meio da litholricia ou por meio da talha. II 0 1.° processo operatorio, em geral, só dá resultado quando o calculo é pequeno. III D’entre os processos de talha, os autores preconisam a liypo- gaslrica como a que deve ser preferida. Cadeira da Anatomia laflice-ciria a comparada h» glandula siih-maxillar I Aglandula sub-maxillar é o orgão mais importante da região supra-hyoidea-lateral. [I Esta glandula não existe ou è rudimentar nos animaes em que a gustação não se exerce. III Este facto prova o fim especial a que se destina a secreção d’esta glandula. Cafleira ia Tlmptica Hui anesthesicos I Os anesthesicos são agentes therapeuticos que gozam da pro- priedade de produzir a insensibilidade geral e a resolução muscular. II A anesthesia póde ser geral ou local. III Dos processos empregados na anesthesia geral o rnellior é o mixto, que consiste no emprego do cldoroformio e da morfina. Gomo anesthesicos locaes a cocaina e o chlorurelo d’etliyla são os rnais em- pregados. Cadeira de Cliaica ciraria (Ia caieira) Tumores das glaudulas parotida © suh-maxillar I Os tumores da glandula parolida são mais comniuns que os da glandula sub-maxillar. II Os primeiros são mais difficilmente extirpados do que os se- gundos. m Diante de um tun or assestado na região sub-maxillar, o cirur- gião deve em i.° lugar saber qual a sua séde precisa, em 2.°, qual a sua natureza. Caieira fle Clínica meia (2.a cadeira) Iftilataçào aortica I Na etiologia da ddatacão aorlica devemos procurar saber se ella é primitiva, de origem rheumatismal, ou se é secundaria, dependente da arterio-sclerose. II O prognostico da que é primitiva depende dos ninhos efíeclados. III A secundaria é rnuilo ruais grave do que a primitiva. Cadeira Ho Clinica iiiatm S)o 1'ticIiitÍMiiio I O rachitismo accommette as crianças, geralmente na epocha da l.a para 2.a dentição. II O máo regimen alimentar e outras condições debilitantes sao as suas causas mais predisponentes do rachitismo. III Esta affecção, que ataca de preferencia o esqueleto tem sympto- mas muito variados. Caieira fle Higiene StcNiiriiição <1» lixo I Ha diversos processos empregados para a destruição final do lixo. II D’entre esses processos, tres disputam a primazia: o que applica o lixo á agricultura, o que o incinera sem calagem prévia e o que o incinera com catagem prévia. III D’entre esses tres o ultimo è o melhor, porque consegue remover os inconvenientes que os outros apresentam. Cadeira de lediciaa legal lio iiifauiici«lio I Chama-se infanticídio o assassinato de uma criança recem- nascida. II O nosso codigo considera criança recem-nascida até o 7.° dia apoz o seu nascimento. III Do 7.° dia em diante, o crime de assassinato é considerado ho- micídio. Cadeira de Otólricia IBiipiura «lo perineo I O desprendimento da cabeça em occipito-sacra, occasiona quasi sempre uma ruptura do perineo. II As rupturas do perineo podem ser totaes ou parciaes. III A satura immediata é o tratamento que deve ser instituído. Caieira fle Clinica medica (l.8 caieira) lia nephrite intersticial I O coração fornece dous symptomas importantes para o dia- gnostico da nephrite intersticial: a accenluação da bulha aortica e o ruido de galope. II O ruido de galope traduz a hyperthrophia cardíaca. III A marcha irregular dos edemas na nephrite intersticial con- trasta com a regularidade que se observa na nephrite parenchy- matosa. Caieira fle Clinica obstétrica e gynecoloia ■la septicemia puerperal I A septicemia puerperal é determinada pela absorpção de pro- ductos toxicos elaborados pelo microbio séptico nos orgãos da ge- ração. II No emprego dos antisepticos deve consistir o tratamento d’esse processo morbido. III Como meio preventivo da septicemia puerperal a antisepsia, re- presentada principalmente pelo bi-chlorureto de mercúrio, representa ainda um methodo de grande valor. Caieira fle Clinica wciiiairicíi e ie lolestias nervosas Bas |)§ycli»ses| toxicas I Ao desvio permanente ou passageiro das faculdades mentaes produzido pela acção toxica dos diversos venenos denomina-se psy- chose d’origem toxica. II As mais frequentes d’essas psychoses são as produzidas pelo álcool, morphina, saes de chumbo, etc. III De todas as citadas a alcoolica é sem duvida a mais commum. HYPPOCRATIS APHORISMI I Ad extremos morbos, extrema remedia, exquisite óptima, (Sect. l.a — Apb. 6.°). II Ubi somnus delirium sedat, bonum. (Sect. 2.a — Aph. 2.°). III Natura corporis in medicina principium studii. (Sect. 2.a — Aph. 7.°). IV Ex vigília convulsio vel delirium, malum. (Sect. 7.a — Aph. 18.). V Cibus, potus, vénus, omnia moderata sint. (Sect. 2.a — Aph. 6.°) VI Naturam morborum curationes ostendunt. (Sect. 2.a— Aph. 18.) Visto. — Secretaria da Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro, em 4 de Novembro de 1895. Dr. Eugênio de Menezes.