AV- , .• / ^ /f y^^^fe^^^s^^^jeé^^á^ê^^ zi/ '' /^itft1! r-l ^ suu «.■£,/ (< itc*<* ã f/A ' ■'■ / // 7. /£-* * -l-t_ ^ / ^ K/Z-U//7/t/t .. , À ^ /'-/l *'* ^*- f DO DR. CARLOS EDUARDO MARTIN. -gss^sie^ <+> • 7 -tà r <**, DISSERTAÇÃO SOBRE AS AFFECÇÕES PUERPERAES APRESENTADA A FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO 8 EM 23 DE OUTUBRO DE 1862 PARA SER SUSTENTADA PELO DOUTOK EM MEDICINA E CIRURGIA PELA UNIVERSIDADE DE BERLIM > y CARLOS EDUARDO MARTIN ;\ÍTllt\1, DE JFA4 AFIM DE PODER EXERCER SUA PROFISSÃO NO IMPÉRIO DO BRASIL >0n GenPj , ' ^*\ TYPOGRAPHIA UNIVERSAL DE MEMMERT • Rua dos Inválidos, 61 B. 1862 FACULDADE DE MEDICINA DO MO DE JANEIRO .«t|oti«.-- DIRECTOR—O Ex"° Sr. Conselheiro Dr. José Martins da Cruz Jobim. VICE-DIRECTOR—O Iir° Sr. Dr. Luiz da Cunha Feijó. LENTES CATHEDRATICOS. Os Srs. Drs. : 1." Anno. Conselheiro 1-rancisco de Paula Cândido .... Physica em geral, e particularmente em suas appli- cações á Medicina. Manoel Maria de Moraes e Valle.......Chimica e Mineralogia. José Ribeiro de Souza Fontes ....... Anatomia descriptiva. 2.° Anno. Francisco Gabriel da Rocha Freire.....Botânica e Zoologia. Francisco Bonifácio de Abreu.......Chimica orgânica. Conselheiro Lourenço de Assis Pereira da Cunha . Physiologia. José Ribeiro de Souza Fontes.......Anatomia descriptiva. 3.° Anno. Cons. Lourenço de Assis Pereira da Cunha . . . Physiologia. Francisco Praxedes de Andrade Pertence .... Anatomia geral e pathologica. Conselheiro Antônio Felix Martins......Pathologia geral. 4.° Anno. Antônio Ferreira França.......» Pathologia externa. Antônio Gabriel de Paula Fonseca......Pathologia interna. Luiz da Cunha Feijo.........Partos, moléstias de mulheres pejadas e paridas, e de meninos recém-nascidos. 5.* Anno. Antônio Gabriel de Paula Fonseca......Pathologia interna. José Maria Chaves...........Anatomia topographica, medicina operatoria e appa- relhos. Conselheiro João José de Carvalho......Matéria medica e therapeutica. 6.° Anno. Conselheiro Thomaz Gomes dos Santos.....Hygiene e historia de medicina. Francisco Ferreira de Abreu........Medicina legal. Ezequiel Corrêa dos Santos........Pharmacia. Conselheiro M, F. Pereira de Carvalho .... Clinica externa do 3o e 4°(aBno Conselheiro Manoel do Valladão Pimentel . . . Clinica medica do 5o e 6.° \ ' Luiz da Cunha Feijó . .......Clinica de partos. LENTES SUBSTITUTOS. F. J. do Canto e Mello Castro Mascarenhas. . . . g de g^^ Accessoria, João Joaquim de Gouvea.........j Francisco de Menezes Dias da Cruz....., g de Sciencias Medicag Antônio Ferreira Pinto.........f * Antônio Teixeira da Rocha........Secção de Sciencias Cirúrgicas. OPPOSITORES. José Thomaz de Lima.........1 Joaquim Monteiro Caminhoá......./ Secção de Sciencias Accessoria». José Joaquim da Silva.........x. Francisco Pinheiro Guimarães.......I Antônio Corrêa de Souza Costa.......\ Secção de Sciencias Médicas. José Maria de Noronha Feital.......t João Vicente Torres Homem.......; Francisco José Teixeira da Costa......I Vicente Cândido Figueira de Saboia.....I Luiz Pientzenauer..........? Secção de Sciencias Cirúrgicas. Matheus Alves de Andrade........I SECRETARIO — Dr. Cirlos Ferreira de Souza. Fernandes. M. B. A Faculdade não approva nem reprova us opiniões emittidas nus Tneses que lhe são apresentadas. DAS AFFECÇÔES PÜERPERAES i Ha perto de 140 annos Strother introduzio o nome collectivo de « febre puerperal ». Q E'um termo que indica os symptomas febris das moléstias tão graves do leito da parida, sem fazer distincções não comprehensiveis senão aos médicos. Por isto é commodo para a conversação ordinária, especialmente neste caso com as parteiras. Mas os symptomas das moléstias assim comprehendidas são tão diversos, que foi muitas vezes modificado aquelle nome geral. A escola de Vienna entre outros empregou o de « pro- cessos puerperaes », sem fazer um grande progresso por sê-lo já empregado para designar uma cousa totalmente outra, a saber os processos physiologicos depois do parto. Em nosso tempo os meios mais perfeitos para o exame do corpo, por exemplo a percussão e o speculo uterino, possibilitarão uma consideração mais exacta das doenças no puerperio, como já tem feito muito melhor a distincção das moléstias dos pulmões, do coração, do fígado, e de outros órgãos. Junto com os meios diagnósticos a anatomia pathologica fez conhecer, que sob o nome de febre puerperal tinhão sido unidas moléstias totalmente difTerentes, e que não são exclusivas ao leito da parida; mas que, mui fre- qüentes em toda a vida genital da mulher,setornãosomente mais perniciosas neste tempo de summo cansaço do corpo e despojamento das partes (*) « Ueber Mutterrõhrenentzündung » de meu pai, o conselheiro Dr. E. Martin, professor da Universidade de Berlim, na sua « Monatsschrift ftir Geburtskunde e Frauenkrankheiten, » Band XIII, Heft 1. Berlin 1859. 6 genitaes; pois que, além das feridas, das rupturas, das perdas de substancia, que podem ser causadas pelo parto difíicil, as alterações achadas nos cadá- veres são muito diversas : Em alguns casos a membrana mucosa do utero eda vagina é intumescida e coberta de pseudo-membranas crouposasou de ulceras diphthericas; os vasos Ivmphaticos são intumescidos e inchados. Foi isto uma endometrite com lymphagite. Ha outros casos, nos quaes o parenchyma do utero apresenta-se inflam- mado, molle, frágil; dentro das vêas se achão thrombos. A morte foi causada por metrite e metrophlebite. Em muitos casos a serosa do utero é coberta de exsudato, que forma adhesões com outras partes do peritoneo: geralmente os intestinos são in- tlamuiados, paralysados, meteorisados. A doença foi uma perimetrite com peritonite. Pôde a peritonite ser achada, sem que proviesse da serosa do utero, mas de uma ou das duastrompas inflammadas. Aqui a afTecção puerperal foi uma metrosalpingite com peritonite. Em casos mais raros outros órgãos genitaes podem dar origem a graves moléstias e á morte de uma parida,por exemplo, os ovarios. Muitas vezes mais que uma destas moléstias atacão uma pessoa ao mesmo tempo, como apanhão também outras doenças juntamente um indivíduo. Verbi gratia, a pleurite e a pneumonia fórmão tantas vezes umapleuro-pneu- monia, mas ninguém dirá que a pleurite e a pneumonia são uma e a mesma moléstia. Para demonstrar, que as aífecções puerperaes apresentão importantes diíTerenças nos symptomas, na marcha, e no tratamento, vamos agora percorrê-las; apezar da brevidade do tempo, do pequeno espaço da disser- tação e de minha pouca experiência, que me não permittem trata-las exactamente. 7 II Da endometrite com lymphagite. A membrana mucosa do utero é mui tenra, coberta somente de uma camada de cellulascylindricas;um enorme numero deglandulinhas uterinas a atravessa; entre e atrás destas serpentejão muitas artérias e vêas e ao redor estende-se uma rede densa de vasos lymphaticos: sendo assim composta e junta com partes tão delicadas, a mucosa do utero é muito sujeita á inflammação. Gomo nas outras membranas superficiaes, no nariz, nos bronchios, na uretra, etc, dadas certas condições, uma inflammação pôde produzir também nas paredes do utero um catarrho; mas geralmente a doença limitando-se ao collo uterino, mostra somente symptomas ligeiros ; apenas a parte vaginal está intumescida, quente, e sensivel ao tacto; e ás incom- modidades de uma febre leve ou de hysteria não põem a vida em risco. Já na prenhezesla doença apresenta uma maior resistência contra todos os remédios; mas verdadeiro perigo pôde nascer delia no puerperio. Isto não é admirável atacando a endometrite no estado da contracção do utero uma mucosa pequena e insignificante, porém sim na gravidez e no puerperio em que o tecido se acha muito desenvolvido, molle, estendido por uma grande cavidade. A endometrite puerperal tem por producto secreções purulentas e fibrinosas, como as observamos nos processos crouposos e diphtheriticos; assim que Kiwisch distinguio uma variedade catarrhal, uma crouposa, e uma diphtherica (que elle chama i dysenterica »). Aquellas secreções formão umas vezes stratos sobre a parede interna do utero, que se solvem em peda-* ços e se achão nos lochios, outras vezes formão crostas sobre ulceras, como se vêem não raramente guarnecendo a vagina e a vulva. Expostas ao sangue pútrido e aos lochios fétidos, estas ulceras tomão facilmente um máo caracter. Decompondo-se o licor produzido por ellas, a infecção estende-se ao utero Chega por meio dos vasos lymphaticos á circulação por cujo centro é espa- 8 lhadapelo corpo. Estes processos metastaticos tendo sido mediados pelo sys- tema Ivniphatico, a autópsia mostra os seus vasos muito inchados, duros, e contendo thrombos compostos de glóbulos brancos com soro coagulado. A endometrite catarrhal tem a mesma etiologia que outros catarrhos cau- sados ora pelo frio, ora por alguma infecção, por exemplo, gonorrhoica, ora por qualquer outro incitamento. Assim é talvez a doença a mais freqüente das mulheres. Quando dura até ao parto, ella dá geralmente a occasião para a inflammação crouposa ou diphtherica. Pôde também começar no parto, e vemos as inflammações mais graves seguir freqüentemente as operações do parteiro, destruindo o bom successo de sua arte. Naturalmente a remo- ção da placenta ou de restos deste órgão fetal é uma operação muito peri- gosa a este respeito; mas deixa-la na cavidade uterina muito depois do parto seria ainda mais pernicioso, como prova um caso referido por Gruveilhier, no qual restos da placenta tendo ficado no utero, uma endometrite com lymphagite vehemente causou a morte prompta. Além das causas agora enumeradas, ha ainda muitos casos que têm por origem a infecção por outras puerperas; porque o catarrho do utero é contagioso da mesma maneira que os de outras mucosas. Durante o parto a endometrite produz a miúdo dores espasmodicas, co- nhecidas sob os nomes de thrismo e tétano do utero. Depois ella se mani- festa por irregularidade ou falta dos lochios. Nos primeiros dias do puerperio uma febre, ligeira na endometrite catarrhal, vehemente na crouposa,começa. Principia por calafrio, seguido na endometrite crouposa pela elevação da temperatura até 40 e mesmo 42 gráos cent., de acceleração da circulação, que mostra um pulso grande e forte, de insomnia, sede, anorexia. Em poucos dias,a febre augmentando-se destrõe as forças, e a paciente succumbe facilmente á inflammação do peritoneo, para o qual esta é tantas vezes pro- pagada. Ha também casos mais propicios, nos quaes um bom somno, ou um suor agradável, lochios augmentados, uma diarrhéa enérgica, etc., de- signão a convalescença. Esta se faz não raramente em pouco tempo, vol- tando o appetite e o curso regular do leite. Não é assim na febre diphtherica, que tem o caracter mais adynamico. A perturbação da circulação não è tão alta, o systema nervoso apparece mais affliclo do que excitado. Freqüentemente as paridas deitadas tranquillas não se queixão de nada. Só a diarrhéa atônica, causada geralmente por 9 ulceras dysentericas no recto ("), pareGe restar da moléstia quasi extincla. Emquanto porém as chagas diphthericas se estendem sob a coberta men- tirosa das crostas, os calafrios repetem-se. Verdade é que a febre, o pulso, a temperatura diminuem, mas o suor, que cobre as extremidades, é frio e viscoso, e em lugar do somno ha somnolencia. Entretanto a lymphagite, que segue tantas vezes esta fôrma da endometrite. tem trazido a inflamma- ção ás glândulas lymphaticas e de latem envenenado varias partes do corpo. Se o peritoneo não é bem depressa inflammado, as pleuras, ou mais rara- mente o pericardio e as meningeas localisão a inflammação. As funestas infecçõesnão sendo ainda produzidas, a therapeutica pôde ser muito útil. Contra a endometrite catarrhal è de grande valor a limpeza mais escrupulosa, que deve ser observada durante todo o curso da moléstia Ella é alcançada pelas injecções de água morna ou de decocção de linhaça. Contra as secreções crouposas e diphthericas applicamos injecções de água de alcatrão, de chlorato de potassa, ou de chloro. Nestas fôrmas de en- dometrite emprega-se interiormente a quina, os ácidos, o nitro; quando a doente não obra, dá-se o óleo de ricino ou calomelanos. \lém disso exige- se attenção aos symptomas e ás complicações. iii Da metrite e metrophlebite. Entre o peritoneo e a mucosa do utero virginal existe uma massa car- nosa, principalmente composla de tecido conjunctivo, segundo a designação de Joh. Müller, ou tecido cellular, segundo o termo usado. Naquella massa se vê aqui e alli uma linha vermelha ou um buraco pequeno de um vaso san- guineo, e com cuidado o microscópio mostra fibras musculares, indistinctas e pallidas. Por isso a metrite parenchymatosa chronica (que não é rara antes e depois da gravidez e do puerperio], consiste na inflammação deste tecido conjunctivo do utero e dos seus ligamentos. (*) Kiwisch, Klinische Vortràge, edição revista por Scdnzoni. 531 2 10 Na gravidez os vasos crescem, se dilatão e augmentão em summo gráo: o utero, d'antes um órgão duro, de côr pallida, fôrma agora uma massa mus- culosa e sangüínea. Especialmente na sede da placenta fica o ponto da reu- nião dos vasos que ^ achão na sabida deste órgão fetal Nem sempre as fibras musculares nas paredes dos vasos e no tecido do utero mesmo podem logo fecha-los inteiramente: uma hemorrhagia maior ou menor se observa, não obstante a contracção de todo o utero. Depois é preciso formar-se nas bocas dos vasos abertos thrombos, que crescem ás vezes na direcção do co- ração, mesmo até a embocadura na vêa cava (*). A parte do utero onde este processo tem lugar apparece dura, as vêas que de lá sanem, contendo os thrombos. mostrão a fôrma de rosário ou de cordas estendidas. Da ponta dos thrombos o curso de sangue contínuo separa de tempo em tempo alguns pedaços e lança-os adiante. Assim as vêas trazem coágulos para o coração, onde podem excitar endocardite com excrescencias que formão novos em- bolos (como Virchow os nomeou). Outras vezes a artéria pulmonar os conduz logo até os pulmões, c causa pneumonias lobulares e pleurites locaes. De lá também embolos podem ser disseminados pelo corpo: para as extremi- dades onde a phlegmasia alba dolens, em outros casos produzida por outros processos, é freqüentemente observada; para as meningeas e as partes molles mesmas cerebro-spinales; para o baço, rins, ovarios, parotides; para a cutis, e mesmo para os olhos. Talvez nenhuma outra phlebite produza tão diversos processos metastaticos. Mas não é preciso uma thrombose: a inflammação do tecido uterino pôde excitar uma febre de alto gráo, como se vê especialmente depois de uma lesão traumática pela passagem da cabeça do fructo atravez de uma bacia estreita, pelos instrumentos ou pela mão do parteiro, etc. Uma outra causa de metrite parenchymatosa pôde ser a propagação da endometrite aos outros tecidos do utero. A metrite começa geralmente por um calafrio alguns dias depois do parto Na inflammação traumática do mesmo tecido a febre se mostra depois forte e contínua. Quando ao contrario a phlebite complica a doença, uma remissão ou intermissão pôde seguir-se ao calafrio , que se repete algumas vezes. Diminuem as remissões , e dores de cabe- ça, vertigens., cuarrho gástrico, fraqueza de todo o corpo, se vêem entre (*) Cruveilhier, imitomit palholoyiqut, Tom. I, Liv. IV. 11 os calafrios. A febre manifesta-se pela freqüência do pulso ; também a tem- peratura é augmentada, mas o suor não deixa senti-la nas partes expostas ao ar, assim que as mãos apparecem frias; só nas partes cobertas o thermo- melro sobe de alguns gráos mais do que na saúde. Quando os thrombos são despedaçados, os calafrios lornão-se mais freqüentes; se os embolos se decompõem também, a febre toma o caracter pútrido adynamico: então o pulso não mostra uma onda tão alta, as artérias não apparecem tão cheias como na febre franca, e o suor fica muito pegajoso e frigido. Asinflammações metastalicas tendo invadido o organismo, os sons do co- ração são muitas vezes substituídos pelas bulhas. A respiração é em alguns casos a primeira funcção lesada : os sopros tornão-se superficiaes, freqüen- tes, edifíiceis; a escuta mostra respiração bronchial e estrepitos bulhosos nas differentes partes dos pulmões. Em alto gráo participa o systema ner- voso na metrophlebite: já no principio as mulheres ouvem diflicilmente e respondem devagar, com custo. Ha algumas que depois dos primeiros dias respondem cousas absurdas e tornando-se o delírio freqüente. Tem sido observadas affecções de pelle, nomeadas escarlatina e miliaria puerperal, symptomas de máo prognostico, endêmicas em algumas regiões, como nos valles do Meno perto de Wuerzburgo e da Saale perto de Jena. Os symptomas locaes não podem ser tão distinctos, como na endometrite, que faz veros exsudatos crouposos catarrhaes ou diphthericos. Geralmente se vè uma retardaçâo da retracção do utero, de maneira que pôde ser sentido o seu globo muito longe na bacia grande acima da symphyse. A sua sensibilidade dá um symptoma distincto para o diagnostico. Além disso os lochios não correm regularmente e se mostrão sanguinolentos e mui féti- dos ainda muito depois do parto. O prognostico da metrite simples traumática sem lesão do peritoneo não é grave, e também a propagação da inflammação para essa membrana não des- tróe toda a esperança. A metrophlebite faz depender o êxito da sorte dos thrombos. Quando são despedaçados em bocado sfibrinosos, a convalescença nãoé excluída; quando ao contrario se decompõem pela pudridão.a morte é provável; e ella tem lugar então por meio da embolia e das metastases, por exemplo, nos pulmões,algumas vezes depois desete ou oito dias, geralmente depois de treze ou quatorze ; outras vezes a vida dura ainda três ou quatro semanas. 12 Tendo a moieslia ordinariamente começo no lugar daplacenta,a limpeza prophylactica e mui recommendavel. Por isso as injecções desinfectantes devem ser empregadas com o mesmo cuidado.que na endometrite. A inflam- mação do tecido mesmo è curada pelas sanguesugas e ventosas, applicadas ao perineo,ou aos lombos. Para diminuir a inflammação e a sensibilidade do utero uns põem fomentações d'agua morna ou cataplasmas na região hy- pogastrica ou pubiana, outros fazem fricções de mercúrio ou de iodo nesta região .A febre mesma indica um regimen antiphlogistico com ácidos, digilalis, ópio, calomelanos. Cada uma das metastases demanda o seu tratamento especial. O professor Seiffert em Praga recommenda dar em *odosos casos purgantes: poção de Vienna, óleo de ricino, e ultimamente óleo de croton para a reabsorpção dos thrombos. Quando se decompõem emprega-se a quina, o ácido hydrochlorico, mas sem grande effeito. IV Ma perimetrite com peritonite. No maior numero dos casos comprehendidos no termo « febre puer- peral » a inflammação tem por centro a superfície peritoneal do utero Freqüentemente achamos nas secções esta membrana serosa coberta de exsudato,e muitas vezes se mostrão já adhesões parciaes d5aquelle órgão com os intestinos ou entre estes mesmos. A cavidade do peritoneo é observada mais ou menos cheia deserosidade,depus,ou deichor decomposto,geralmen- te tinto de flocos fibrinosos e de pigmento de sangue. Daqui vem acordo licor, ora branca ou cinzenta, ora vermelha, ora parda ou amarella, e mesmo verde. Esta perimetrite, se bem que seja a mais freqüente moléstia puerperal, é também o menos primitivo: em casos raros é causada por lesões do utero que se estendem até o peritoneo, por exemplo ruptura. Muito mais geral é a propagação de uma inflammação da cavidade uterina e vaginal, que se faz pelo tecido mesmo ou pelos vasos lymphaticos. A producção de uma 13 peritonite pela effusão de pus fora das trompas será tratada no capitulo seguinte. Parecem ser favorecidas as peritonites puerperaes pelas af- fecções dos outros orgãosdo abdômen já antes existentes; observação, que se fez na moléstia renal de Bright. Já muito cedo as doentes queixão-se de dores, que começando em um pequeno lugar, geralmente a um lado do utero, se estende em pouco tempo sobre a maior parte do abdômen. A sensibilidade daquelle órgão genital torna-se tão eminente, que nem a menor pressão, nem as co- bertas da cama as mais ligeiras, ou as cataplasmas mais tênues são to- leradas; exacerba-se a cada movimento do corpo. Apparece depois um calafrio, a febre solta toda a sua intensidade: um pulso freqüente e cheio com alta elevação da temperatura, seccura da pelle, sede atormentada, anorexia e cephalalgia. O symptoma mais saliente é o meteorismo causado pela paralysia dos intestinos. A distenção do abdômen é enorme; a per- cussão dá em cima um som claro, bem limitado, som obscuro nas regiões lombares e hypogastricas por causa do exsudato liquido. Entretanto vômitos ligeiros começão e lanção fora porções ou restos de alimentos, que se tinhão achado ainda no estômago, e depois uma massa viscosa e biliosa. Já no principio isto se faz com pequena difficuldade,depois o licor sujo corre quasi de si mesmo dos lábios seccos. Mas o curso da moléstia é caracterisado por uma alteração súbita dos symptomas. A constipação, que é observada quasi sempre no principio, cede ordinariamente a uma diarrhéa atônica e liquida, ás vezes sangui- nolenta. As doentes estão deitadas immoveis e não se lamentãomais, mas respondem só devagar; a miúdo cahem em somnolencia, mas ás vezes até á morte, a razão fica inteiramente clara. Já no principio da perimetrite a physionomia toma uma expressão de anciã dolorosa. A retracção dos olhos, a côr livida do rosto fazem apparecè-la cadaverica ; uma parecença, que é augmentada pelo frio das extremidades e a fraqueza do pulso fili- forme. Algumas vezes este segundo estádio depressivo é interrompido pelas dores dos lados, pela tosse e difficuldade de respirar, symptomas que annuncião a pleurite, que se tem juntado á peritonite. Em muitos casos a compressão pelo meteorismo, especialmente se uma pleurite a complica, produz o oedema dos pulmões e a morte. Outras 14 vezes a febre peritoneal agudissima mesma destróe a saúde; ou as secreções decompostas produzem septichemia. Em outros casos a febre cede, o pulso torna a ser mais regular e as dores diminuem, sem que a razão se altere. Vê-se este melhoramento não raras vezes no principio da doença, antes dos vômitos e da peritonite geral. Mesmo, nos primeiros dias do leito da parida é freqüente uma sensibilidade do utero com febre ligeira e não introduz cada vez peritonite geral. Também, quando a doença já tem feito progressos, a convalescença não é excluída. Suores abundantes, sedimentos na urina, dejecções for- tes marca o ás vezes o seu principio. Outras vezes abscessos ou oedemas superficiaes, assim como masütes, tem sido observados nesta época. Então a convalescença se faz porque se localisa a peritonite e os exsudalos cir- cuindão-sc d'uma camada íibrinosa mais e mais densa. Mas esle melho- ramento não é seguro : ainda então o pus póde-se decompor ou dar lugar a uma tuberculisaçâo acompanhada de febre hectica. As adherencias dos intestinos podem causar mais tarde um impedimento da defecação, ás vezes lethal. Assim o prognostico talvez melhor do que na lymphagite ou metrophle- bite não é muito favorável. Depende da fôrma do exsudato peritoneal; da parte, que tomão os outros órgãos genitaes na epidemia reinante e no caso próprio; do estado de saúde geral e das forças da parida. As mulheres exhaustas, affligidas pela miséria, que tem trabalhado até ao parto e recomeção low depois o trabalho, a miude sem outro asylo que os ins- titutos públicos, succumbem mais facilmente, que outras nas melhores situações da vida. Também as primiparas, especialmente na maior idade, parecem ser mais expostas. A duração da perimetrite é geralmente muito curta, e nos 247 casos morlaes mencionados na these de Berrier-Fon- taine f), 138 acabarão de doze horas até três dias, 90 de quatro a nove dias , 19 sobreviverão dez dias. Quando a perimetrite se tem tornado chronica, a duração é muito variável, porque ella pôde causar moléstias durante uma longa serie de annos. Além da prophylaxia, já commemorada, as indicações são: a dimi- nuição da febre, o tratamento dos symptomas locaes e das metaslases (*) Jacquemier : Manuel det accouchements. 15 perigosas. O regimen antiphlogistico responde bem á primeira indicação, mas é preciso attender ao estado das forças da doente , geralmente já muito enfraquecida. Assim é perigoso fazer-se grandes sangrias, que forão tantas vezes experimentadas sem grande resultado. Por isso houve médicos, que quizerão substitui-las por muitas grandes doses de tartaro stibiado, de ipecacuanha, de mercúrio, de jalapa, de purgantes salinos, mas todos estes tratamentos tem também desvantagens. É melhor diminuir a per- turbação da circulação e assim a intensidade da febre, que destrôe o organismo. Isto se faz mais immediatamente, segundo as observações numerosos e experimentos exactos de Traube, por algumas grandes doses de digilalis, cujo effeito ajudão o nitrato de soda e o acetato de potassa- Para o tratamento local, é muito recommendavel applicar sanguesugas e ventosas, quando fôr mister numerosas, no abdômen e principalmente no lugar mesmo das dores. A hyperesthesia é no principio também diminuí- da pelos vesicatorios, mais tarde por fomentações d'agua morna, não obstante, que nos casos traumáticos, nas rupturas é preciso fazer logo fomentações d'agua fria ou de gelo. Os vômitos são tratados pelos pós effervescentes, pelo carbonato de magnesia, água de cal, pillulas de gelo. Convém attender á constipação, tão freqüente nos primeiros dias, e cura-!a com algumas colhéres de óleo de ricino ou calomelanos. Contra a diarrhéa é útil dar a tintura do ópio, o óleo de terebenlhina; contra o meteorismo empregão-se clysteres de infusão de camomilla ou de nicotiana. v Da metrosalpingite com peritonite. Já Cruveilhier disse (*): « Sendo a presença de pus na trompa um phe- nomeno muito freqüente na peritonite, é possível, que a peritonite em alguns casos, seja o resultado da passagem do pus pela cavidade da trompa (*) Cruveilhier: Anatomie pathologiqut, Tom. 1, LW. XIII. 16 para a cavidade peritoneal.» O mesmo autor demonstrou depois esta proba- bilidade pela historia de uma parida morta 50 horas depois do parto; da qual a secção apresentou muito pus nas duas trompas e também na cavidade peritoneal, especialmente na bacia, infiltração purulentade um ovario e do tecido conjunctivo da vizinhança. No anno de 18~>No professor Pellizara em Florença, emittio a opinião, de que o pus é conduzido directamente da cavidade ulerina para o sacco peritoneal pelas trompas. Para provar esta opinião ajuntou a relação de algumas autópsias. Também meu pai (no seu livro mencionado pagina 1) provou a impor- tância da salpingite entre as causas da peritonite puerperal, como podendo esta moléstia mortal depender da effusão de pus fora das trompas. Mas elle não crê que este pus provenha directamente da cavidade do utero pela abertura uterina muito estreita. Porém sem ser o pus mesmo transpor- tado mecanicamente, uma endometrite pôde causar uma salpingite, por- que a mucosa do utero continua-se pelas trompas. Em um certo numero de autópsias tem achado um exsudato purulento na mucosa do utero e das trompas, mais ou menos grandes accumulações de pus nas regiões exte- riores de uma, ou, na maior parte dos casos, das duas trompas. Ao passo que o terço próximo do utero não era dilatado, os dous terços exteriores das trompas apparecêrão muito sinuosos e amplificados, quasi divididos em câ- maras por cristas; asfimbrias serão oedematosas; os vasos muito injectados; o liquido interior era ou purulento, ou septopurulento, ou mixto com sangue e com massas exsudativas coaguladas. Os ovarios do lado doente se apresentarão na maior parte dos casos oede- matosos, circumdados de exsudato purulento; em um caso um ovario conteve abscessos. Sempre achou-se pus recente na parte vizinha da fossa iliaca. Os intestinos, o epiploon estavão conglutinados. Em alguns casos também toda a cavidade peritoneal estava cheia de maiores massas de exsudato, ora puru- lento, ora seroso com flocos; especialmente o íigado estava coberto dellas. Phlebite e thrombose não forão observadas, mas uma vez distineta lympha- gite, que leve o principio nas trompas inflammadas. As mudanças anatômicas achadas nas autópsias fazem provável, que a metrosalpingite muitas vezes já principia antes do parto, talvez mesmo antes da gravidez. Assim, tendo acabado uma endometrite gonorrhoica, uma dôr aguda, augmentada pela pressão na região lombal foi obser' 17 vada, podendo ser excluída uma ovarite. As adhesões das trompas ás partes vizinhas, que se achão tão freqüentemente nas mulheres prostitutas, accedem para demonstrar a freqüência da salpingite em conseqüência do excitamento genital junto com a infecção. A effusão do pus da trompa para a cavidade do peritoneo tem lugar geral- mente por um movimento impetuoso, como podia ser demonstrado no maior numero dos casos, que meu pai citou. Por exemplo levantou-se no terceiro dia uma parida, que tivera antes só um catarrho do utero de pouca intensi- dade, e quando foi sorprendida, tornou depressa a recolher-se ácama. Logo depois teve um calafrio e dores no abdômen. Desde o calafrio uma pe- ritonite aguda a matou em três dias. Os symptomas da metrosalpingite são por si só pouco dislinctos. Adoente tem dôr nos lombos, mas nenhuma funcção é lesada. Quando na gravidez o fundo do utero é muito elevado, é possível sentir pelo menos uma das trompas intumescidas, como a torsão do utero, nos mezes seguintes põe uma tuba atrás, mas a outra a diante perto da linha alba. Depois da effusão do pus os symptomas são muito mais característicos. As dores súbitas agudas na região lombar, o grande incremento da febre, a tympanite, que segue pouco tempo depois, contrastando com o som obscuro da região iliaco affectado, não deixão desconhecer a peritonite, mesmo se catarrhos gastro- intestinaes, bronchites, septichaemia, e outros complexos de symptomas se junlão O prognostico da metrosalpingitedas puerperasnão é mortal,quando o pus fica na tuba. Então uma absorpção parcial e um espessamento do resto póde- se fazer. Porém a trompaadherirá provavelmente á vizinhança,e,se a doença tiver atacado ambos osoviductos,a sterilidadeserá o resultado. Também uma tuberculisação não rara no conteúdo das trompas pôde seguir-se, ou um hy- drops tubaí Fallopianaa com conseqüentes mudanças do lugar e da fôrma das genitaes internas. Ainda tem sido observado ficarem os oviductos adherentes ás paredes abdominaes e ser o pus vertido para fora. Muito mais infausto será o prognostico, se a matéria contida na tuba di- latada se derramar na cavidade peritoneal. O êxito geralmente mortal depen- de então da qualidade da secreção. Sendo maisviscosa, a peritonite pôde ficar local e a convalescença ser alcançada, como se vêem adhesões membra- nosas da trompa e do ovario, numerosos annos depois de peritonites puerperaes 541 * 18 curadas. Mas sendo o producto septopurulento, não se pôde esperar a con- valescença. A therapeutica ha de curar primeiramente a salpingite local antes da erup- ção da peritonite geral. Feito o diagnostico da metrosalpingite, nume- rosas sanguesugas podem fazer resolver ou pelo menoslocalisaraexsudação Este effeito é ajudado pelas fomentações d'agua de 15 até 20 gráos. Entre- tanto é muito urgente mandar ficar a parida n'uma posição sempre immovel, ao menos evitar todos os movimentos forçados. Assim pôde-se impedir a effusão do pus e favorecer-se a adhesão do fim abdominal da tuba. Também já antes a prophylaxe pôde ser útil. Uma gonorrhêa, que se faz ver ao tacto pelas granulações na vagina, deve ser combatida durante a prenhez com attentivo cuidado.—Quando a peritonite geral está já em erupção um tratamento palliativo, que mitigue as dores e sustente as forças, será talvez o mais racional. vi Das epidemias puerperaes. Vimos uma parte das affecções febris das paridas começar por endome- trite, que,senãoé curada, se propaga ora para o tecido mesmo do utero, onde causa a metrite e de lá produz a perimetrite, ora pelos vasos lymphaticos para vários outros órgãos, ora pela mucosa das trompas para o peritoneo. Uma outra parte destas affecções tem por foco a sede da placenta; de lá se repar- tem as inflammações por meio dos thrombos e embolos nas vêas para o coração e as outras partes da circulação. Assim as epidemias chamadas geralmente « puerperaes » quasi sempre são epidemias da endometrite ou metrite. Cada variedade da primeira mo- léstia, especialmente a diphtheritica,é muito inclinada ao contagio, como o é a mesma variedade nas doenças de outros órgãos. Quanto mais freqüentes são os catarrhos epidêmicos da vagina do utero além e durante o puer- perio, tanto mais geralmente são causas das outras moléstias deste órgão. A natureza do miasma que traz a diphtherite de uma parida á outra, nao 19 è inteiramente conhecida. Parece melhor explicado o contagio pela observação que Skoda e Semmelweiss tem feito nas grandes epidemias de Vienna. Virão sempre serem mais sujeitas aquellas paridas, que tinhão sido examinadas pelosestudantes occupados nas horas antecedentes com autópsias e estudos anatômicos nos cadáveres. Na clinica de meu pai, onde desde as observações feitas a este respeito é prohibido a cada estudante e assistente de fazer secções, operações ou quaesquer preparações de cadáveres nos dias em que fazem exame manual de parturientes: esta prohibição produz oplimo effeito. Emquanto nas outras casas de parto em Berlim e na clientela dos médicos morrerão numerosas paridas, poucas perecerão desde o anno de 1858, e uma só de aíTecmes puerperaes desde Abril 1861, de perto de 300 mulheres que forão partejadas depois deste mez até agora no Instituto Regio obstetricioda Universidade. Esta doente tinha sido examinada por um assistente logo depois de uma lição obstetrícia, na qual elle tinha mos- trado operações por meio do cadáver de um recém-nascido. Também se vê não raras vezes a endometrite diphtheritica propagar-se pela mesma casa de saúde ou pela clientela de um só parteiro sem atacar as doentes dos outros ou as paridas dos outros institutos obstetricios. Este facto junto á experiência, que as mulheres que têm soffrido alguma ope- ração mesmo pequena, são as mais expostas, faz verosimil, que os instru- mentos, osapparatos, mesmo as mãos do medico ou daparteira, são ás vezes o meio da infecção. Isto tem lugar especialmente nos institutos numerosos onde é uso de ter uma cama de parto, na qual uma mulher depois de outra é partejada. É possivel, que nos institutos demasiado freqüentados e mal ventilados também o ar seja infectado pela> exhalações das doentes, mas então é singular, que haja mulheres, que fiquem sãas, apezar de estarem deitadas por algumas semanas no centro das contaminadas. A metrite primaria sahindo da sede da placenta, igualmente pôde tomar uma divulgação epidêmica por complica-la uma diphtherite. Mas não quero negar,que a metrite mesma pôde ficar contagiosa, como o ficão tantas outras doenças com febre de alto gráo, especialmente estas, nos quaes observamos exanthemas, v. g., a escarlatina. Accresce que também o sangue, o pus, e outras secreções da sede da placenta, podem ser vertidos para fora. Maiores difficuldades se acharião para explicar as epidemias de perime- 20 trite, se não soubéssemos, que esta moléstia geralmente secundaria, é pro- duzida por endometrites exquisitamente contagiosas. Assim me parece segura a conclusão, que aquelles numerosos processos do puerperio comprehendidos pelo termo « febre puerperal », são muito diversos. Creio também, que esta differença é de grande valor para a therapeutica, como mostra a comparação das indicações tão várias nas doenças differentes. Por isso talvez meu pai, dirigindo a attenção para este ponto, tem introduzido um progresso na sciencia medica e prestado um beneficio ás mulheres, que soffrem tantas dores e arriscão-se a tantos perigos no parto e no puerperio. —èstsasssSBst* fi#f#sifê Physica.—A maré depende principalmente da attracção da lua. Chimica e mineralogia.—Os elementos se juntão só em certas propor- ções para combinações chimicas. Chimica orgânica. — Nenhuma das gorduras mostra no estado puro e fresco, reacção contra as cores das plantas. Botânica e Zoologia. — As palmeiras não crescem nos mattos além do gráo quadragesimo nos dous lados do Equador. Anatomia descriptiva.—O tracto olfativo é uma parte do cérebro, não um nervo peripherico. Anatomia geral e pathologica. — Não podemos distinguir com certeza os glóbulos lymphaticos dos purulentos e dos brancos do sangue. Physiologia. — É preciso de oxygenio para a vida dos animaes. Pathologia geral. —A hyperemia pôde existir sem inflammação. Pathologia externa. — A sarna é produzida pelo animal sarcoptes- scabiei. Pathologia interna. — Na meningite tuberculosa o pulso não indica o gráo da febre. Hygiene. — Ds exercícios gymnasticos são de grande valor. 22 Partos. —Para fazer a versão, é bom mandar a mulher deitar-se do lado. Medicina operatoria. — Na destruição da articulação do cotovello pela inflammação chronica, a resecção é preferível á amputação. Matéria medica.— A ipecacuanha em grandes doses produz o vomito; em pequenas, cura-o em certos casos. Pharmacia. — O nitrato de prata deve ser dissolvido em água dis- tillada. Medicina legal. — Em certos casos é permittido ao medico perforar a cabeça de um feto vivo. Clinica cirúrgica. — O apparelho com gesso é bom para curar as frac- turas das extremidades. Clinica interna. — Em casos de pneumonia a sangria é de grande ▼alor. ■9ai3S3egS03gg'" HIPPOGRATIS APHORISMI i. Ad extremos morbos, extrema remedia exquisite. II. In morbis acutis extremarum partium frigus, malum. III. Som nus, vigília, utraque modum excedentia, malum. IV. Per aestatem et autumnum cibos gravissime ferunt, per hiemem íacillime. Rio de Janeiro. — Typ. Universal de Labmmírt, rua dos Inválidos, 61 B. Esta These está conforme os Estatutos. Rio de Janeiro, 23 de Outubro de 1862. Dr. João Vicente Torres Homem. " Dr. Silva. Dr. V. Saboia. fâ*&ãi*&&&&ã&m^s&&&§&*&í(@rR % ^ ^^^^>^^^^^^^g^^^^<^j