f -.«HiiUtL, *^gg# L^wU^CL ::■:■:■:« ?à SI § í I d g G 0 o & I)E I 6j 1 rj Cgriüina pinta í>c 2llmctòa t lastra 1 fi § Kl 0 1 © CJ £ 1 0 1 J.. 333383 APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA EM AOVIlIltUO DE 1§99 POR Cyrillino Pinto de Áfmeida e Castro KIATÜIIIÃIL @A IPIRQVOKieO §>© OU® ©SiAK]®[l 0© N^RTã «ftlí&o u^ltúuo 3e loaaitiu* Sv&cio <)e Jfoítweula e (Saótto e 2). Coíwas dlotltíáuM Ttftaó PARA OBTER 0 GRAU DE DOUTOR EU liEDICIXIA. %. .y \ O medico digno deste nome consagra à humanidade as suas vigilias, o sacrificio dos seus prazeres, das suas commodidades, os fructos da sua inlelligencia, a sua vida até, se for necessário; e aos seus irmãos na scien- cia a lealdade, a franqueza, e a consideração sem li- mites nem reslricções. São estas as differenças princt- paes que distinguem a profissão medica de um officio mercenário, ou de uma especulação mercantil ou industrial, (Pr. Silva Lima) BAHIA Typograpliia de J. G. Tourinlio. 1872 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DIRECTOR vo©E-©oiaiieT@iR O Ex.rao Snr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães. OS SRS. DOUTOR liS l.*ANNO. MATESIASQUR LKCCIONAM . r. : j«h»».iv,;«. í Physica em geral, eparticularmente em suas Cons. Vicente Ferreira de Magalhães . ^ aPplicações a Medicina. Francisco Rodrigues da Silva.....Chimica e Mineralogia. Barão da ltapoan.........Anatomia descripliva. 2.» ANNO. Antônio de Cerqueira Pinto.....Chimica orgânica. JeronymoSodré Pereira. ... . Physiologia. Antônio Mariano do Uomfim.....Botânica e Zoologia. Varão da ltapoan.........Repetição de Anatomia dsseriptiva, 3.* ANNO. Cons. Elias José Pcdroza..... Anatomia geral e pathologica. José de Góes Sequeira....... Pathologia geral. JeronymoSodré Pereira......Physiologia. 4.* ANNO; Cons. Manoel Ladislào Aranha Dantas . Pathologia externa. Demelrio Cyriaco Tourinho.....Pathologia interna. Conselheiro Malhias Moreira Sampaio j P^™£$£ ** mU,hereS PejadaS C de men,nos 8.» ANNO. Demelrio Cyriaco Tourinho ..... Continuação de Pathologia interna. José Antônio de Freitas.......j AlaplJáremSügraPhÍCa' Medici,,a ODeralor,a. Luiz Alvares dos Santos......Matéria medica, e therapeutica. 6.* ANNO, Rozendo Aprigio Pereira Guimarães . . Pharmacia. Salusliano Ferreira Souto......Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas.....Hygiene, e Historiada Medicina. JosèAfTonso de Moura........Clinica externa do 3.* e 4.° anno. Antônio Januário de Faria......Clinica interna do 5.* e 6.* anno. ignacio José da Cunha......./ Pedro Ribeiro de Araújo......> Secção Accessoria. José Ignacio de Barros Pimentel. . .\ Virgílio Clymaco Damazio...../ Augusto Gonçalves Martins.....j Domingos Carlos da Silva......> Secção Cirúrgica. Antônio Pacifico Pereira......\ Alexandre Affonso de Carvalho . . .1 Manoel Joaquim Saraiva......( Ramiro Affonso Monteiro......} Secção Medica. Egas Carlos Moniz Sodré de Aragão . A Claudemiro Augusto de Moraes Caldas ..- O Sr. Dr.Cincinnato Pinto da Silva. O Sr. Dr. Thornaz tl'Aquino Gaspar. A faculdade nao approra, nem repwa as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. /\/\Y\/\y\y\/\Y-\.Y\s' ■'\Y\. X / X / X Y X X Y X X / X Y X >Ü X v/N/X/Xx *»earc A DE UB1 F à. S 1590 Á MINHA MAE A H i m H A ^ A ü A ^los mjc je: tcj* ass m« a. iv AO MEU TIO £ CUNHADO ÁS MINHAS CUNHADAS am saa^s acdiamithidcda s sQiniaiiEiiii&a AOS MEUS AMIGOS LESÕES VALVULARES DO CORAÇÃO íDMií&fflglíD Ilatio et observatio. (Baglivi). ntes de entrar no objecto de nossa dissertação, achamos conveniente dizer algumas palavras á cerca da topographia, e da physiologia do coração, com applicação á parte clinica Édas lesões valvulares desse órgão. 1.—O coração está collocado no mediastino anterior, dirigido da direita para a esquerda, de cima para baixo, e da parte posterior para a parte anterior do thorax, repou- sando sobre o foliolo médio do centro aponevrotico do dia- phragma, e o tecido muscular que está em contacto com o lado esquerdo do mesmo foliolo. Denomina-se área precordial a porção da parede anterior da caixa thoraxica pela qual é coberto o coração em sua totalidade. Os limites dessa região são representados da maneira seguinte, Á direita por uma linha curva, que parte da extremi- dade interna do segundo espaço intercostal direito, e, passando quatro centimetros distante do bordo direito do sterno na altura das cartilagens terceira e quarta costaes direitas, vem terminar na quinta articulação chondro-sternal direita; á esquerda por uma curva, que parte do segundo espaço intercostal esquerdo dous centimetros distante do bordo sternal esquerdo, e, passando oito ou nove centimetros para fora do mesmo bordo 4 na altura das cartilagens quarta e quinta costaes esquerdas, vem terminar na parte da parede thoraxica anterior á que corresponde o vértice do coração; inferiormente a área precordial é limitada por uma linha recta, dirigida de cima para baixo, e da direita para a esquerda, que une os extremos inferiores dos limites já descriptos; o limite superior da região de que falíamos é representado pela recta que une as extremidades su- periores dos limites direito e esquerdo. A ponta do coração nem sempre corresponde ao mesmo logar da parede anterior do thorax: ora corresponde ao ponto de encontro da vertical mamillar com a sexta cartilagem costal esquerda, ora ao meio da altura do quinto espaço intercostal esquerdo para dentro da vertical mamillar. Como sabemos da anatomia descriptiva, são em numero de quatro os orifícios do coração. Dous são chamados auriculo-ventriculares, os dous outros ventriculo-arteriaes; todos elles achâo-se collocados no mesmo plano oblíquo para baixo e para traz. Os dous primeiros estão mais apro- ximados á parede posterior do thorax, os segundos mais visinhos á parede anterior. Dos dous orifícios ventriculo-arteriaes um é denominado ventri- culo-aortico, o outro ventriculo-pulmonar; aquelle corresponde á terceira articulação chondro-sternal direita, este á articulação do mesmo nome do lado esquerdo. As válvulas semi-lunares, que se prendem a esses ori- fícios, e que os obliterão no momento da systole das artérias, correspon- dem mais ou menos aos mesmos pontos. Dos dous orifícios auriculo- ventriculares um acha-se á direita, o outro á esquerda. O da direita está situado para traz e um pouco para baixo do orifício ventnculo-aorlico; o bordo livre de sua válvula—a válvula tricuspide—attingindo á porção do sterno correspondente ao terceiro espaço intercostal esquerdo; o da esquerda acha-se para baixo e para a esquerda do orifício ventriculo- aortico; o bordo livre de sua válvula—a válvula mitral—alcançando o terceiro espaço intercostal esquerdo, distante um centímetro do bordo sternal do mesmo lado. 2.—O espaço de tempo em que se faz uma revolução cardíaca divide-se em três partes, as quaes se chamão tempos. O primeiro tempo começa, e acaba com a systole dos ventriculos; o segundo é constituído pela diastole do coração; o terceiro é representado pelo relaxamento dos ventriculos. A systole das auriculas dá-se no terceiro tempo, e faz parte delle. O es- paço que medeia entre o primeiro e o segundo tempo chama-se pequeno silencio; o que vae do segundo ao terceiro tempo é denominado grande 5 silencio por causa de sua duração, relativamente maior que a do pequeno silencio. Quando o ouvido é applicado a qualquer dos pontos da região precordial, deixa perceber dous ruidos dislinctos, succedendo-se rythmi- camente, e imitando mais ou menos o tic-tac de um relógio. O primeiro desses ruidos ou tons normaes do coração passa-se no primeiro tempo, é synchrono com a systole ventricular, e portanto com a diastole das artérias; pode ser ouvido em qualquer dos pontos da área precordial, como já dissemos, mas onde offerece maior intensidade é no logar da parede thoraxica á que corresponde o vértice do coração, e na base do appendice xiphoide. Esse ruido é produzido: «l.o pela contracção muscu- lar dos ventriculos; 2.o pela aproximação de suas paredes oppostas; 3.o pela impulsão do coração contra a parede thoraxica; 4.o pelo choque im- presso á base das columnas sangüíneas contidas na aorta, e na artéria pulmonar, no momento em que o sangue dos ventriculos levanta com es- forço as válvulas sigmoides; 5.o pela tensão súbita das válvulas mi trai e tricuspide, pela collisão do sangue contra, as válvulas, e o choque de suas faces correspondentes; 6.0 pela collisão molecular do liquido sangüíneo, comprimido, e propellido para os orifícios; 7.o pelo attrito do sangue contra as paredes vcntriculares, sobretudo no nível das aberturas que elle atra- vessa. » Como o mencionado ruido tem logar no momento da systole cardíaca, é chamado systolico pela maior parte dos autores. O segundo ruido também pode ser ouvido em todos os pontos da região precordial; porém c nos terceiros espaços intercostaes direito e esquerdo que offerece maior gráo de intensidade. Tem logar no segundo tempo da revolução do coração, é synchrono com a diastole dos ventriculos, e com a systole das artérias. Como se produz na occasião da diastole cardíaca é chamado ruido ou tom diastolico. Tem por elementos de sua producção: « l.o o relaxamento dos ventriculos, e a collisão do sangue que afílue nas cavidades destes; 2.° o abaixamento súbito das válvulas auriculo-ventri- culares; 3.o a tensão brusca das válvulas sigmoides, e o choque em retorno sobre suas faces superiores das columnas de sangue lançadas nas artérias aorta e pulmonar. » Se attendermos agora para os pontos da área precordial em que os dous ruidos de que falíamos apresentão maior intensidade; se considerar- mos as relações anatômicas que o coração, seus orifícios, e os troncos aortico e pulmonar conservam com a parede anterior do thorax; se são G exactas as leis physicas da propagação dos sons nos líquidos; e se, como nos diz a physiologia, são as válvulas do coração os agentes principaes da producção daquelles ruidos, facilmente chegaremos ás conclusões seguin- tes: d.» o ruido systolico ouvido com máximo de intensidade na base do appendice xiphoMe propaga-se do ventriculo direito, e tem por causa principal a tensão forçada da válvula tricuspide; 2.a o mesrfro ruido com máximo de intensidade no vértice do coração transmitte-se do ventriculo esquerdo, e deve sua maior intensidade nesse logar á tensão brusca da válvula mitral; 3,a o ruido diastolico ouvido com máximo de intensidade na parte interna do terceiro espaço intercostal direito propaga-se da ar- téria aorta, e sua maior intensidade nesse logar provem da tensão forçada das válvulas sigmoides dessa artéria; 4.a o mesmo ruido diastolico ouvido com máximo de intensidade na parte interna do terceiro espaço inter- costal esquerdo procede da artéria pulmonar, e sua maior intensidade nesse ponto da região precordial é devida á tensão brusca das válvulas que se prendem á circumferencia do orifício da referida artéria. Assim preparado o terreno em que devemos laborar, entremos em nossa dissertação, 3.—Sob a denominação de lesões valvulares do coração comprehen- demos os estados anatomo-pathologicos sobrevindos quer nas válvulas, quer nos orifícios do coração seguidos, ou não de perturbação na circu- lação intercadiaca. As lesões valvulares do coração tomão o nome de estreitamentos, quando os diâmetros normaes dos orifícios cardíacos são mais ou menos dimi^ nuidos; chamão-se insuficiências, quando as válvulas que se prendem a esses orifícios não desempenhão o seu officio de válvulas, ou porque se achão alteradas cm sua estructura, ou porque, estando esta intacta, os orifícios respectivos augmentarão de diâmetro, em conseqüência de al- guma alteração histologica. 4.—Theoricamente fallando, essas espécies de lesões podem atacar indiferentemente a qualquer dos orifícios cardíacos; mas a observação demonstra que são os orifícios da metade esquerda do coração aquelles que mais vezes são por ellas acommettidos. 5.—Os estreitamentos são sempre de origem orgânica, isto é, produ- zidos por uma alteração anatômica das válvulas, ou dos anneis fibrosos que formão o esqueleto dos orifícios. As Ínsufficíencias são também em geral de origem orgânica; entretanto succede algumas vezes que os bordos 1 das válvulas não se ajustão convenientemente na occasião em que fechão os orifícios, tendo desse modo logar a occlusão incompleta dessas aberturas, por conseqüência o refluxo do liquido sangüíneo; como esse phenomeno, além de pouco freqüente, é passageiro, e não se comprehende em nosso ponto, contentamo-nos em referil-o. 6.—Os estreitamentos dos orifícios do coração são provenientes ora de um estado mórbido com sede nas válvulas, ora de alterações anatomo- pathologicas dos orifícios mesmos. No primeiro caso estão as endocardi- tes, seus productos intersticiaes, e superficiaes, as alterações de forma, e as adherencias das divisões das válvulas, o atheroma, as vegetações de natureza diversa, finalmente a hypertrophia das válvulas. No segundo caso temos a mencionar os productos da endocardite, o atheroma, e as vegetações na circumferencia dos orifícios. As causas mais freqüentes das Ínsufficíencias são as seguintes. A endorcadite, produzindo o encurta- mento das válvulas, destruindo-as em parte, ou em totalidade, e outras vezes formando adherencias entre as divisões das válvulas e a parede cardíaca, ou arterial que lhes fica adjacente; os depósitos de fibrina entre as válvulas e suas cordas tendinosas, o atheroma, e seus resultados, emfim a atrophia, ou a hypertrophia das válvulas mesmas. Outras vezes as vál- vulas são illesas, entretanto que os orifícios a que ellas se prendem achâo-se morbidamente dilatados: são as insufficiencias ditas relativas, das quaes nos não cumpre fallar. Também não é raro que as insufficien- cias procedão da destruição, atrophia e hypertrophia dos músculos pa- pillares. 7.—Fallemos dos signaes desses estados mórbidos, considerando separadamente cada lesão valvular por sua vez. Antes porém de fazel-o, cumpre estabelecer os princípios seguintes: l.»a origem dos signaes das lesões valvulares é essencialmente mecânica; 2.o esses signaes em geral denuncião a existência das lesões de que nos oecupamos, mas quasi nunca dão conhecimento certo de sua natureza dcllas, isto é, se as lesões são inflammatorias, ulcerativas, cartilaginosas, etc; 3.o em regra geral as lesões valvulares acarretão alguma alteração anatomo-pathologica na substancia mesma do coração, estado mórbido que se reconhece, comparando fre- qüentes vezes os signaes offerecidos pelo coração antes, e depois que pa- rece soffrer; 4.o as lesões valvulares muitas vezes coexistem, e por tal modo que uma oceulta a outra, ou seus signaes modificão-se reciproca- mente. 8 8.—Insufficiencia mitral. Signaes physicos directos. Nos casos bem caracterisados de insufficiencia mitral a impulsão do coração é irregular em força, e em rythmo. Um sopro systolico com máximo de intensidade na ponta do coração, ou immediatamente acima do mamillo, ou para fora deste, substitue o ruido systolico de que já falíamos (2). Esse sopro pouco ou quasi nada se ouve na base do appendice xiphoide, no meio do sterno, e nos terceiros espaços intercostaes direito e esquerdo; pelo contrario é ouvido mais ou menos claro no angulo inferior do omoplata, em roda deste angulo, e desde a sexta até a oitava vertebra dorsal, como desde o logar em que bate o vértice do coração até a cavidade axillar esquerda. O sopro systolico com os caracteres que vimos de descrever é peculiar á insufficiencia mitral. O ruido systolico é perfeitamente natural na base do appendice xiphoide, quer seja coberto, ou não pelo sopro ouvido no vértice do coração. O ruido diastolico ou o segundo ruido é muitas vezes enfraquecido no terceiro espaço intercostal direito em razão da diminuição do calibre da aorta; no terceiro espaço intercostal esquerdo o ruido dias- tolico é pelo contrario mais accentuado. Se o distingue do sopro anêmico, e do sopro chlorotico não só pelos caracteres mencionados, mas ainda porque estes dous últimos desapparecem com o tratamento dos estados mórbidos que lhes dão origem; entretanto que o sopro systolico da insuf- ficiencia em geral persiste. Infelizmente ha casos em que existe insuffi- ciencia mitral com ausência de sopro systolico. Então o diagnostico da insufficiencia é im possível, menos que o pratico queira sugeitar-se á alguma contrariedade pela autópsia. Em um doente da Misericórdia, per- tencente á clinica do Sr. Dr. Silva Lima, observámos este anno um caso de insufficiencia mitral sem sopro systolico. O exame do doente durante a vida revelou hydrothorax direito, con- gestão de ambos os pulmões, augmento considerável do fígado, edema notável dos membros inferiores, ascite, e desordem completa no rythmo dos movimentos, e dos ruidos do coração, sendo estes muito obscuros, e ás vezes imperceptíveis. O pratico eminente de que temos a satisfação de fallar suspeitava que a moléstia principal desse doente era uma lesão orgânica do coração, e provavelmente uma lesão valvular; mas cauteloso, como é, e mathematico em seus diagnósticos, o illustre clinico tratava de prolongar os dias do doente, sem determinar a sede, e a natureza da lesão. O doente morreo dias depois. Na autópsia verificámos, além das lesões acima referidas, ausência de metade da válvula mitral, dilatação do orifício 9 auriculo-ventricular direito, e hypertrophia com dílatação do ventriculo direito, cujas fibras carnudas começavão a soffrer degeneração gordurosa. 9.—Signaes physicos indirectos. Uma das conseqüências mais com- muns da insufficiencia mitral é a hypertrophia com dilatação do ventriculo esquerdo. Em virtude desse estado mórbido secundário o choque do vér- tice do coração e a impulsão cardíaca deslocão-se um pouco para fora e para baixo. A impulsão do coração augmenta em força. No segundo espaço intercostal esquerdo sente-se não poucas vezes certa impulsão auricular, sendo ora presystolica, se a auricula esquerda está hypertrophiada, e ora systolica, se a impulsão propaga-se do ventriculo. Pela percussão verifi- ca-se augmento para a esquerda no som máximo da área precordial; algumas vezes também á direita, se o ventriculo direito se hypertrophia igualmente com o esquerdo, o que não é muito raro, sobretudo nos in- divíduos moços. O pulso é muito variável. Ora apresenta-se regular em força, e emr ythmo, ora freqüente e depressivel. Outras vezes é irregular em rythmo, pequeno, fraco, e accidentalmente largo e tremulo sob a influencia de algum estado de excitação do coração. 10.—E(feitos da insufficiencia mitral no systema capillar. Pode-se dizer de um modo geral que a insufficiencia mitral por si mesma nem um effeito produz no systema capillar da grande circulação. A observação prova que a insufficiencia pode existir muitos annos, sem que se desen- volva alguma hydropsia, sem que haja congestões sangüíneas. Se porém sobrevem hypertrophia com dílatação, começa o embaraço na marcha do sangue no systema capillar, accidente que por sua vez concorre para o augmento da dilatação do ventriculo hypertrophiado. A observação ainda demonstra que os efíeitos variados conseqüentes da insufficiencia mitral no systema capillar do cérebro dependem não da insufficiencia, mas da hypertrophia com dilatação, que interrompe a marcha do sangue na pequena circulação, e dahi os soffrimentos da substancia cerebral, e de suas membranas. Os efíeitos essenciaes da insufficiencia mitral tem logar nos pulmões. O sangue lançado pela auricula esquerda nas veias pulmo- nares tende gradualmente a congestionar os pulmões; como o ventriculo direito trabalha com energia maior para vencer o excesso de sangue exis- tente nos pulmões, segue-se que a congestão e a irritação desses órgãos são effeitos directos da lesão em questão, assim como a tosse, a expectora- ção mucosa, a dyspnea, a orthopnea, as bronchites, o edema pulmonar, a pneumonia congestiva, ou irritativa, a congestão passiva, a apoplexia pul- 10 monar. A expectoração ora é branca, ora manchada de sangue escuro, ou puro; raras vezes ha grandes quantidades de sangue na expectoração. 11.—Estreitamento mitral. Signaes physicos directos. A impulsão cardíaca é irregular, e desigual em força. O sopro de um estreitamento mitral bem desenhado tem os caracteres seguintes. É presystolico, offe- rece maior intensidade no vértice do coração, ou immediatamente acima desse ponto, propaga-se nas mesmas direcções, e ouve-se nos mesmos pontos (8) que o sopro systolico, ainda que menos claramente; raras vezes encobre o ruido systolico, e o ruido diastolico. A existência desse sopro no estreitamento mitral forma a excepção, sua ausência a regra geral. Isto é devido a que quasi sempre o orifício não apresenta rugosidades, e a que as mais das vezes a auricula esquerda, apezar da hypertrophia, pro- duz contracções fracas. Como sabe-se, essas duas circumstancias são desfavoráveis á producção do sopro, cuja origem é toda mecânica. Na ausência do sopro presystolico para o diagnostico do estreitamento mitral, o segundo ruido presta grande auxilio. É assim que no terceiro espaço intercostal direito esse ruido é em geral fraco, ao passo que é bastante sonoro e accentuado no terceiro espaço intercostal esquerdo. Apezar de ser rarissimo o sopro presystolico de que falíamos, observamol-o todavia este anno em um doente do Sr. Dr. Silva Lima, e o anno passado em outro doente pertencente á clinica da Faculdade. 12.—Signaes physicos indirectos. A percussão denuncia augmento para a direita no som massiço da área precordial. Em conseqüência da hyper- trophia com dilatação da auricula esquerda, e da hypertrophia excêntrica do ventriculo direito sente-se á esquerda a impulsão presystolica da auricula, e a do ventriculo á direita. 13.—Os signaes fornecidos pelo pulso, e pelo systema capillar são os mesmos que na insufficiencia mitral. Quando ha insufficiencia com es- treitamento, pode acontecer que os sopros dessas lesões sejão ouvidos cada um em seu tempo, ou somente um delles. 14.--Insufficiencia tricuspide. Signaes physicos directos. Um sopro systolico com máximo de intensidade na base do appendice xiphoide, ou immediatamente acima e para fora dessa carlilagem, apenas ouvido no vértice do coração, imperceptível na parte esquerda da columna vertebral opposta ao angulo inferior do omoplata, denuncia geralmente uma insuf- ficiencia tricuspide. Esse sopro em geral é brando. Nem sempre existe com a insufficiencia de que falíamos: l.o porque a válvula pode não 11 apresentar á columna sangüínea uma superfície rugosa; 2.o porque o mo- vimento do sangue pode ser fraco a ponto de não determinar attrito sen- sível contra as rugosidades da válvula. Pode acontecer ainda que haja um sopro mitral, e que este abafe completamente aquelle; entretanto os caracteres próprios de ambos esses sopros e a apreciação exacta de seus modos de propagação distinguem-nos perfeitamente. Em theorh o sopro próprio da insufficiencia tricuspide pode ser confundido com o sopro proveniente da collisão do sangue contra as cordas tendinosas espessadas e rugosas da válvula. Para distinguil-os recorre-se á impulsão auricular, e ao estado das veias do pescoço. Assim se a impulsão auricular é mais ou menos forte, se existe com ella ondulação, ou pulso venoso das jugulares, ou melhor ainda pulso hepatico, o sopro é devido á insuffi- ciencia tricuspide, e não ao espessamento das cordas tendinosas. Ha porém insufficiencia tricuspide sem pulsação jugular, ou hepatica, e sem mudança notável na força da impulsão cardíaca. Nesse caso o diagnostico permanece ern duvida, principalmente se o quizermos fazer servindo-nos somente do sopro. O ruido diastolico per- cebido no terceiro espaço intercostal esquerdo ordinariamente é fraco; no terceiro espaço intercostral direito conserva porém seu caracter nor- mal. É em geral fraco o ruido systolico percebido no vértice do coração. 15.—Signaes physicos indirectos. As impulsões sternal e epigastrica apresentão-se com força variável, e mais pronunciadas á direita que á esquerda, excepto se o ventriculo esquerdo se acha hypertrophiado. O som massiço da região precordial augmenta á direita. Esses phenomenos são devidos á dilatação simples, ou com hypertrophia do ventriculo di- reito. Às vezes a hypertrophia do referido ventriculo torna mais forte que normalmente o segundo ruido na artéria pulmonar. Í6.—O pulso não offerece nada de notável. Nos casos bem figurados da insufficiencia em questão as veias jugulares são turgidas, nodosas, pulsativas, muitas vezes deixando sentir o thrill dos autores inglezes, e ouvir o sopro transmittido da válvula. O traço sphygmographico, tirado sobre ellas, mostra que a linha ascendente é descripta em dous tempos: 6 uma linha quebrada na união de seu terço superior com o terço médio sem formação de angulo distincto. Nos casos em que pulsão as veias ju- gulares, raramente falta a pulsação hepatica, symptoma de alto valor na lesão que nos occupa. Gomo em medicina tudo falha, esses symptomas podem não existir com a insufficiencia tricuspide. 12 17.—Effeitos no systema capillar. Vimos (10), quando falíamos da in- sufficiencia mitral, que os capillares pulmonares soffrião directamente os effeitos dessa insufficiencia: na insuffictencia tricuspide succede o con- trario. Os capillares pulmonares soffrem indirectamente, isto é, depois que se produz stase sangüínea nos capillares da grande circulação. As razões disto são dadas facilmente pela physiologia, e pelas relações ana- tômicas da pequena com a grande circulação. Sigamos no terreno da observação pratica e positiva. A stase sangüínea nos capillares da grande circulação começa no mo- mento em que a dilatação das cavidades direitas do coração é insuficiente para compensar o embaraço da circulação. Isto é attestado pela observa- ção clinica, e defendido pela physiologia. Daqui nasce um principio geral para a pratica: só se deve receiar na insufficiencia tricuspide stase san- güínea na grande circulação, quando a dilatação das cavidades direilas do coração for insufficiente para manter o equilíbrio circulatório, ou quan- do tiver diminuído a acção nervosa do coração. A stase sangüínea nos capillares do cérebro e as apoplexias cerebraes são mais freqüentes nas lesões valvulares com dilatação das cavidades direitas (portanto na insufficiencia tricuspide) que nas lesões valvulares com hypertrophia do ventriculo esquerdo. A observação demonstra que a cirrhose do fígado desenvolve-se menos geralmente na insufficiencia tricuspide que na insufficiencia mitral, ainda que nessa lesão a stase san- güínea seja mais considerável que nesta ultima. A ictericia é mais fre- qüente na insufficiencia tricuspide que na mitral. A razão desses acci- dentes ainda é desconhecida pela sciencia. Também são mais freqüentes na insufficiencia tricuspide que na mitral a albuminuria passiva, o edema dos órgãos genitaes na mulher, e a leucorrhea passiva. Os symptomas que vimos de descrever temos observado algumas vezes; agora mesmo (13 de Junho) acha-se na enfermaria Santa Clara uma preta africana, soffrendo de insufficiencia tricuspide, em que se pode encontrar a maior parte dos symptomas descriptos, além de hydrothorax duplo, augmento considerável do fígado, forte dyspnea, e grande anasarca. 18.—Estreitamento tricuspide. Ainda não tivemos occasião de ver na pratica essa espécie de lesão valvular. Sua existência é possível, e já tem sido observada por especialistas de grande nomeada. Nem um delles porém (pelo menos os que consultámos) apresenta uma descri pção satisfactoria dos signaes próprios dessa lesão; porque descrevem-na juntamente com 13 outras lesões valvulares, ficando desse modo no espirito de quem aprecia a descripção duvida em pertencerem certos signaes ao estreitamento em questão, ou ás outras lesões valvulares de que elles fallão. Assim pois, em vez de expor os signaes do estreitamento tricuspide, faremos apenas algumas considerações a seu respeito. O estreitamento tricuspide é muito raro sem outra lesão valvular. Em theoria um sopro presystolico com máximo de intensidade na base do appendice xiphoide, com o modo mais ou menos de propagação do sopro systolico da insufficiencia tricuspide, denuncia a existência de um estrei- tamento do orifício auriculo-ventricular direito. A pratica porém ainda não verificou semelhante sopro apezar da existência do dito estreita- mento. Os effeitos do estreitamento em questão no systema capillar em quasi nada differem dos da insufficiencia tricuspide. Nos casos de estreitamento tricuspide, acompanhado de outras lesões valvulares, os signaes seguintes são os que mais parecem pertencer-lhe. Turgencia considerável das veias jugulares, sobretudo das jugulares do lado direito, pulsação dessas veias, augmento para a direita no som massiço da área precordial, e pulsação hepatica. 19.—Estreitamento do orifício aortico. Signaes physicos directos. Sopro systolico com máximo de intensidade na parte interna do terceiro espaço intercostal direito, na metade direita do sterno correspondente ou opposta ao mesmo espaço, diminuindo rapidamente de força entre esses pontos e o mamillo esquerdo, onde muitas vezes não é percebido; ouvido fraca- mente no terceiro espaço intercostal esquerdo, distincto na segunda car- tilagem direita, no colchete sternal, e desde a segunda até a quinta ver- tebra dorsal. Ás vezes é mais distincto á esquerda que á direita do sterno; então é melhor percebido abaixo do sterno que na direcção do ventriculo esquerdo, na parte superior do dorso á direita da columna vertebral, com tanto que os pulmões, os mediastinos, e a curva da aorta estejão livres de certos estados mórbidos. Em geral esse sopro é bem distincto, prolongado, e áspero; pode todavia ser brando, e tomar accentuações par- ticulares; muitas vezes é perfeitamente musical. Quando o ventriculo está hypertrophiado, isto concorre poderosamente para augmentar a intensi- dade do sopro, e tornai-o mais prolongado. Para distinguir esse sopro do produzido pela chlorose, e anemia o meio mais seguro é appellar para o tratamento destas moléstias, tanto mais quando não ha inconveniente em 14 demorar o diagnostico nos casos em que se procura saber se o sopro systolico é devido á lesão do orifício, ou á alteração do sangue. 20.—Signaes physicos directos. Ligão-se todos á hypertrophia do ven- ticulo esquerdo. 21.—Pulso. Se o estreitamento é pequeno, o pulso não soffre alteração nem uma; se é considerável, então o pulso é pequeno, duro, rijo e con- centrado. QL—Effeitos no systema capillar. O systema capillar dos pulmões nada soffre diretamente da parte do estreitamento; quando chega a soffrer é porque o sangue das veias pulmonares não se deposita inteira- mente na auricula esquerda, cujo sangue desta deixa de passar em totali- dade para o ventriculo correspondente, que luta com difficuldade para expellir de si seu conteúdo sangüíneo. Em geral o estreitamento aortico pode existir por muitos annos sem produzir derramações hydropicas. Quando estas se declarão, são provenientes ou de uma alteração dyscra- sica do sangue, ou da falta de integridade funccional do orifício mitral. Segundo a observação clinica os capillares do cérebro não soffrem stase sangüínea, senão nas condições em que soffrem os capillares da grande circulação. 23.—Insufficiencia aortica. Signaes physicos directos. Sopro diastolico com máximo de intensidade no terceiro espaço intercostal direito, pro- pagando-se até a base do appendice xiphoide, onde se ouve com inten- sidade mais ou menos a mesma. No terceiro espaço intercostal direito o dito sopro diastolico revela-se de modo variável. É assim que neste ponto ora elle é ouvido só, ora acompanhado do ruido diastolico, apresentando- se este ultimo ou na occasião da producção do sopro, ou logo depois desta, ou finalmente ao desapparecer do sopro. No primeiro caso ha des- truição completa das sigmoides da aorta; no segundo existe ainda alguma dessas válvulas, ou o ruido ouvido, com o sopro propaga-se das sigmoi- des pulmonares; no terceiro caso, o mais raro, o ruido pode provir ou de alguma das válvulas sigmoides da aorta ainda conservada intacta, ou da falta de isochronismo na systole das artérias aorta e pulmonar. A quali- dade do sopro varia muito: é brando, áspero, musical, etc. Na insufficien- cia aortica o sopro é constante, seja qual for o estado de integridade da substancia do coração, o que se comprehende facilmente, attenta a causa de sua producção. Se porém ha estreitamento considerável no calibre da aorta (o que não é raro na insufficiencia em questão,) e ao mesmo tempo 15 estreitamento aortico, então o sopro pode faltar: neste caso não se trata de uma insufficiencia simplesmente. 24.—Signaes physicos indirectos. São os mesmos que os da hypertro- phia excêntrica, ou simples do ventriculo esquerdo. (9) 25.—Pulso. Os caracteres do pulso na insufficiencia aortica são distin- ctos dos de qualquer outra lesão valvular. O dedo sente a onda sangüínea fortemente impellida pela systole cardíaca, e immediatamente depois divi- dir-se essa mesma onda em duas, das quaes uma segue a direcção da im- pulsão ventricular, e a outra reflue para o ventriculo. Em geral o rythmo do pulso é normal; ás vezes porem a diastole arterial tem logar um pouco depois do ruido systolico. As pulsações fazem-se em certos casos com solavancos, desigualdades, e intermittencias; nas carótidas principalmente experimenta-se, quando sobre essas artérias se applica o dedo, uma sen- sação análoga á de um corpo que zune—thrillarterial dos autores inglezes. Na occasião da diastole arterial percebe-se ainda, nas carótidas sobretudo, muitos pequenos ruidos, acompanhados de um sopro distincto. As peque- nas artérias, como por exemplo as temporaes, tornão-se rectilineas de curvas que são naturalmente. A linha ascendente do traço sphygmogra- phico, tirado sobre as radiaes, é muito vertical, o angulo formado por esta linha e pela linha descendente é bastante agudo; na parte superior da linha descendente forma-se uma espécie de colchete, mais ou menos bem desenhado, segundo o gráo da insufficiencia; a linha de descida é descri- pta com rapidez notável. 26.—Effeitos no systema capillar. A circulação pulmonar é affectada por dous modos, isto é, a válvula mitral tornando-se insufficiente por sua vez, ou sobrevindo o embaraço do movimento sangüíneo, produzido pela collisão do sangue refluente da aorta e do que desce da auricula esquerda. A hypertrophia do ventriculo esquerdo longe de ser favorável á stase sangüínea na grande circulação, pelo contrario lhe é nociva, porque au- gmenta o calibre da aorta, enfraquecendo dest'arte a força activa dessa artéria. A prova disto é que a insufficiencia pode existir por longo tempo n sem edema das extremidades inferiores, em quanto não sobrevem a hypertrophia do ventriculo esquerdo. Os capillares do cérebro soffrem stases sangüíneas indirectamente, por meio do embaraço subsequente da circulação pulmonar. 27.—Estreitamento do orifício da artéria pulmonar. Ainda não tivemos occasião de observar essa lesão. Autores inglezes porem dignos de fé 1G observárão-na algumas vezes; acompanhamos a descripção feila por elles. Sopro systolico com máximo de intensidade na parte interna do terceiro espaço intercostal direito, mais ou menos perceptível na parte antero- superior do thorax, propagando-se fracamente para a ponta do coração, aonde em geral não se percebe, é o signal physico directo de mais valor. Como signaes physicos indirectos temos os signaes da hypertrophia ex- cêntrica, ou simples do ventriculo direito, embaraço notável da circulação venosa, principalmente se o orifício tricuspide toma parte no soffrimento pulmonar. O pulso não apresenta caracteres particulares. ^.—Insufficiencia das válvulas sigmoides da artéria pulmonar. Essa lesão tem sido observada existindo só, e acompanhada de outras lesões do coração, e da artéria pulmonar. Os signaes que lhe devião ser próprios faltarão nos casos observados; sua existência delia verificou-se post- mortem.Nós,mo pretendendo a gloria de sustentar idéas theoricas de quem quer que sejão, nem imitando certos autores nos vôos de suas imagina- ções, nós, que ern medicina temos mais confiança nos sentidos íntegros do que mesmo na razão, sujeita tantas vezes á phantasia, e aos caprichos de theorias falsas, consideramos muito difficil, se não impossível o diag- nostico da insufficiencia pulmonar durante a vida, excepto se existe só; sem outro estado pathologico dos pulmões, ou do coração (o que não é de fácil concepção em pratica,j porque nesse caso o diagnostico da insuf- ficiencia seria feito por exclusão. Em theoria um sopro diastolico com máximo de intensidade no terceiro espaço intercostal esquerdo, propagan- dos e para a parte esquerda e antero-superior do thorax, e na direcção do ventriculo direito á esquerda do sterno, seria ligado á existência de uma insufficiencia pulmonar. Yimos entretanto que o sopro da insufficiencia aortica também podia apresentar esses caracteres. Os, efíeitos no systema capillar são os mais sérios: quaes sejão elles a physiologia nos faz prever facilmente. 29.—Considerações á cerca do diagnostico das lesões valvulares. A pri- meira cousa que o pratico deve ter em vista, quando procura estabelecer o diagnostico de uma lesão valvular, é saber se o coração está precisa- mente collocado em seu logar natural; porque a falta dessa condição muda necessariamente a sede dos ruidos normaes do órgão. Não é raro que o coração seja deslocado de sua posição natural; ou por causa de alterações anatômicas, sobrevíndas em sua estructura antes, ou durante, ou depois do desenvolvimento das lesões valvulares, ou em razão de certos 17 estados mórbidos das artérias aorta e pulmonar, dos mediastinos, das pleuras, do pericardio, e dos pulmões. Nos derramamentos das pleuras, e do pericardio é quasi sempre o vértice do coração que muda de posição, ao passo que a base conserva sua posição ordinária em conseqüência do estado de fixidade que recebe da parte dos grossos troncos vasculares. 30.—A intensidade dos sopros soffre a influencia mais ou menos directa do estado em que se acha a substancia do coração. É assim que na dilatação das cavidades do coração, como em outras affecções da substancia car- díaca acompanhadas de fraqueza, são enfraquecidos não somente os sopros provenientes dos estreitamentos, mas ainda os resultantes das Ínsuffi- cíencias valvulares. Pode entretanto acontecer que os sopros provenientes das Ínsufficíencias conservem suas intensidades naturaes, porque estas dependem principal- mente da quantidade de sangue refluente da artéria, a porção de sangue podendo ser considerável a ponto de contrabalançar o effeito da dilatação, ou da fraqueza do músculo, desfavorável á intensidade dos sopros. Supponhamos agora uma hypertrophia do ventriculo esquerdo, e insuf- ficiencia das válvulas sigmoides da aorta com estreitamento do orifício da mesma artéria: o sopro causado pela insufficiencia diminue de intensidade, o do estreitamento pelo contrario augmenta. Admitíamos ainda a hyper- trophia do referido ventriculo esquerdo com insufficiencia da válvula mitral e estreitamento do orifício auriculo-ventricular esquerdo: o sopro da insufficiencia augmenta (note-se que falíamos comparando os sopros antes, e depois do desenvolvimento da hypertrophia), o do estreitamento nada soffre. Assim pois vê-se que a hypertrophia influe directamente na intensidade dos sopros. 31.—Dado um sopro, sendo determinada sua origem, os caracteres desse sopro são susceptíveis de modificar-se por influencia de alguma alteração anatomo-pathologica dos outros orifícios. Não poucas vezes o sopro do estreitamento aortico é absorvido pelo sopro da insufficiencia mitral. Consegue-se distinguil-os então reparando nos pontos de maior intensidade, partindo dos quaes nota-se que ha um logar entre elles em que diminuem gradualmente as intensidades respectivas dos sopros. 32.—Nos casos de hypertrophia, ou de dilatação da aorta, havendo insufficiencia das válvulas desta artéria, o sopro diastolico pode augmen- tar de intensidade, e ser precedido de um sopro systolico, principalmente se os seios de Walsalva se achão dilatados. A chlorose e a anemia con~ c. c. 3 18 correm poderosamente para o augmento da intensidade dos sopros; mui- tas vezes o pratico mais experimentado encontra difficuldades serias em distinguir os sopros destes estados mórbidos daquelles que provem das lesões anatômicas dos orifícios do músculo cardíaco: o tratamento de taes estados pathologicos é o melhor meio de reconhecer a origem desses so- pros, como já dissemos. 33.—Os sopros das lesões valvulares muitas vezes não se ligão ás suas verdadeiras origens, em conseqüência de estados mórbidos tendo sede nos órgãos vizinhos ao coração. E' assim que o sopro do estreitamento aortico ouve-se algumas vezes melhor á esquerda que á direita: no caso por exemplo de emphysema do pulmão esquerdo e enduração do direito. A's vezes o rythmo das contracções cardíacas é alterado por tal modo, que é impossível distinguir o rythmo dos ruidos do órgão, por tanto o tem- po em que o sopro se produz. 34.—As condições physicas dos orifícios, ou de suas válvulas, pro- ductoras de um sopro, podem mudar, sobrevindo, ou não alteração no sopro existente, relativamente á natureza da mudança. Isto quer dizer o seguinte: 1.° o estado anatomo-pathologico de um orifício, ou de sua válvula pode ser aggravado, sem que haja mudança sensível no sopro; 2.o uma lesão valvular simples, um estreitamento por exemplo pode esten- der-se posteriormente ás válvulas, estas soffrer alteração superior á do orifício, e o sopro denunciador da insufficiencia tornar-se mais notável que o do estreitamento; 3.o acontece algumas vezes que as condições physicas de um sopro são de natureza tal que, existindo um estreita- mento, ou uma insufficiencia, ouve-se em qualquer das lesões figuradas, ora um sopro diastolico, ora systolico, entretanto que a lesão é simples; 4.o em outros casos, bem que raros, tem-se observado o desappareci- mento de um sopro por lesão anatômica, sem que haja alteração do san- gue, nem fraqueza notável da acção cardíaca. 35.—Resulta de todas essas considerações que, se em geral é fácil o diagnostico das lesões valvulares, em certas circumstancias elle é muito difficil, e ás vezes impossível, menos que o pratico queira sugeitar-se á alguma contrariedade pela necropsia. 36.—Symptomas consecutivos. Do que dissemos á respeito de cada lesão em particular pode-se facilmente ajuizar dos efíeitos do embaraço do sangue no systema capillar. Assim o edema das extremidades, a ascite, o catarrho gastro-intestinal, favorecendo este por sua vez a dyscrasia do 19 sangue, as congestões do fígado, tornando-se posteriormente moscado, ou granulado, os soffrimentos dos rins, do baço, o hydrothorax, o hydro- pericardio, os padecimentos do apparelho respiratório, emfim a anasarca tem inteira e fácil explicação. A perda de forças e a inaptidão para o tra- balho, a nutrição conservando-se boa, são efíeitos mui constantes nas lesões valvulares. O somno dos cardíacos é quasi sempre perturbado: ora por desassocego simplesmente, ora por meio de representações imaginá- rias mais ou menos desagradáveis. É raro que os pacientes de taes molés- tias conservem no leito a posição horisontal: tem geralmente a cabeça elevada sobre altos travesseiros. A região do coração é muitas vezes sede de sensações dolorosas de variável intensidade: desde a mais leve sensa- ção de dor até a verdadeira angina pectoris. Essas sensações estendem-se cm geral ate as regiões vizinhas. 37.—Duração, e prognostico. Não se pode determinar ao certo o tempo de duração de uma lesão valvular: l.o porque o estado aetualda sciencia, com quanto nos de na pluralidade dos casos o conhecimento da existên- cia de taes estados mórbidos, ainda não dispõe de elementos, por meio dos quaes possamos ajuizar com segurança da natureza, e gravidade dessas affecções; 2° porque uma lesão valvular, revelada muitas vezes por signaes physicos dos mais patentes e claros, persiste por longo tempo; 3.» porque lesões valvulares mui graves ha que só se reconhecem post-mortem; 4.o porque, se ha em pathologia grupo de moléstias em que a natureza se mostra superior a todos os conhecimentos do medico, é o das moléstias de que falíamos; nem sempre os poderes da natureza se patenteão ás vis- tas darte. De accordo com a observação clinica de um eminente pratico inglez, va- mos expor a série da gravidade das lesões de que nos occupamos. A mais irrave é a insufficiencia tricuspide, depois o estreitamento mitral, a insuffi- liencia deste nome, e a insufficiencia aortica, o estreitamento pulmonar, fi- nalmente o estreitamento aortico. Não comprehendemos nesta série o es^ treitamento tricuspide, nem a insufficiencia pulmonar, por serem muito ra- ras estas lesões. Encarando a gravidade das lesões valvulares, relativa- mente á freqüência da morte súbita, a insufficiencia aortica occuparia o primeiro logar; mas, como essa terminação das lesões em questão é por assim dizer exclusiva á insufficiencia aortica, conservamos a série primei- ra, cumprindo ao pratico ter sempre em memória a gravidade de tal ac- cidente, toda vez que tem de pronunciar-se á respeito da duração, e do 20 prognostico de uma lesão valvular do coração. V causa da morte súbita nos cardíacos éincontestavelmente a syncope do coração; se esta é deter- minada mecânica, ou dynamicamente, ou por ambos os modos ao mesmo tempo a sciencia ainda não deu demonstração satisfactoria. Ainda desta vez queremos evitar o campo das theorias, tão enrequecido pelos autores francezes neste ponto. A morte súbita na insufficiencia aortica pode sobrevir havendo perfeito estado de integridade das forças vitaes do coração, como em condições oppostas; tanto no estado de repouso, quanto de movimento, assim nos indivíduos dominados por im- pressões moraes profundas, como em o estado mais sereno de tranquil- lidade de espirito. O estado da substancia do coração entra em grande linha de conta no prognostico das lesões valvulares. A dilatação das cavidades cardíacas, consecutiva á lesão primitiva das válvulas, acarreta ordinariamente outra lesão valvular. Pode-se dizer que a hypertrophia produz os mesmos effei- tos da dilatação. No estreitamento aortico entretanto a hypertrophia minora os effeitos desta lesão; ao passo que aggrava as conseqüências da insufficiencia do mesmo nome. O estado de adiantamento e a gravidade das lesões secundarias, reve- ladas no systema capillar dos diflerentes órgãos, são auxiliares poderosos do prognostico dessas lesões cardíacas. Os signaes physicos directos são em regra geral de nem uma importância: ha muitas lesões valvulares graves sem o menor sopro. Temos tocado nos pontos principaes, indispensáveis para o prognostico- dos estados mórbidos já tantas vezes faltados. Do que dissemos vê-se que o prognostico depende de circumstancias numerosas, as quaes em certos casos o tornão fatal, em outros duvidoso, em outros emfim (os menos freqüentes) favorável. 38.—Tratamento—Qualquer que seja a natureza da causa determi- nante das lesões valvulares, qualquer que seja o estado de alteração ana- tí-mo-pathologica em que se achem as válvulas doentes, a medicina pratica não conhece meio nem um capaz de satisfazer a indicação directa do tratamento das lesões valvulares. Se bem que as lesões valvulares estejão além dos recursos da therapeutica, consideradas anatomicamente, os seus mais graves effeitos funccionaes dellas são susceptíveis até certo ponto não só de ser combatidos, mas ainda obstados em seu desenvolvi- mento por tempo indeterminado 21 Seja qual for a lesão valvular, o tratamento empregado nao tem por fim combater a lesão em si mesma, mas prevenir a hypertrophia do músculo cardíaco, refreal-a, impedir a dilatação das cavidades do coração, minorar ou remover os effeitos secundários da lesão primitiva, os quaes por sua vez constituem graves estados mórbidos. 39.—Para prevenir o desenvolvimento da hypertrophia os melhores agentes therapeuticos são os aconselhados pela hygiene. Assim os cardíacos devem subtrahir-se a todo, e qualquer desassocego de espirito; fazer pas- seios moderados ao ar livre e puro; evitar o uso dos alcoólicos, e das bebidas quentes; ser sóbrios nos prazeres da meza; e communicar ao me- dico a menor perturbação que experimentarem na região do coração. Se, apezar de todas essas cautelas, sobrevierem a hypertrophia do cora- ção com dilatação e as lesões secundarias, então a therapeutica é muito variável. Digitalis—Muito merecidamente a digitalis denomina-se o remédio por cxcellencia dos cardíacos. Seus effeitos benéficos no tratamento das lesões valvulares, descriptos por um celebre pratico de S. Petersburgo, tem sido mais ou menos presenciados por nós em mais de um doente no hospital da Misericórdia. « A digitalis diminue a exciíação do coração, o rythmo deste órgão, que era augmentado, torna-se regular, o choque é mais forte, desapparecem as falsas contracções; o diâmetro, sobre tudo o transverso, diminue; o pulso torna-se mais forte; as artérias são mais difficilmente comprimidas pelo dedo; o numero das inspirações diminue, a dispnea e as palpitações se enfraquecem consideravelmente; a urina augmenta de quantidade, e todos os symptomas que indicão um enfraquecimento da actividade do coração diminuem.» Depois que os doentes usão por algum tempo dessa substancia, a sua acção desta se enfraquece por fim, em conseqüência de habituar-se com ella o organismo; pelo que é conveniente reserval-a para os casos urgentes não só de excessiva actividade do cora- ção, mas também para os casos de grande fraqueza do mesmo órgão. Em lugar da digitalis usa-se vantajosamente do nitrato de prata, cuja acção, apezar da menos rápida que a da digitalis, é mais permanente, do acetato de zinco, do aconito (o extracto da raiz,) e do bromureto de potássio. Os preparados de arsênico e os de ferro jamais devem ser esquecidos, por- que em todo o caso convém sustentar a boa nutrição do organismo, e con- seguintemente a do coração. Temos portanto apontado os principaes 22 agentes therapeuticos mais vantajosamente empregados na pratica contra as lesões valvulares, considerando-os dirigidos particularmente ao coração mesmo, desculpe-se-nos a expressão. Os diureticos, taes como a aguardente allemã, os vinhos diureticos, o acetato, o nitrato, e o bitartrato de potassa, se são de utilidade incontestável quando existe a hydropesia, também são bastante úteis antes da mesma. É assim que elles, diminuindo a quantidade de sangue, sem alterar a sua composição, oppõem-se ao embaraço da circulação, deixando menos trabalho ao coração, obstando a alteração do liquido sangüíneo resultante da demora do sangue nos canaes que percorre, oppondo-se á perturbação da hematose, á aGCumulação no sangue de princípios que devem ser elimi- nados, etc. Se, apezar do emprego dos diureticos, a urina continua a ser excretada em pequena quantidade, os sinapismos, os vesicatorios, e as ventosas es- carificadas, applicadas sobre a região dos rins, são excellentes auxiliares, quando se trata de promover a diurese. Convém que as funcções intestinaes sejão regulares: desfarte evita-se não só os esforços na occasião da defecação, mas ainda a congestão do fígado. Os purgantes salinos, o aloés, os purgativos de acção electiva sobre os grossos intestinos são então indicados. O catarrho gastro-intestinal será combatido pelos meios apropriados, os quaes são numerosos. Esta complicação exige especial attenção do medico, porque concorre em grande parte para o período de cachexia das lesões valvulares em razão da perturbação da digestão. Contra os engorgitamentos dos pulmões aproveitão internamente a ipecacuanha, o meimendro, a scilla, a senega, etc: externamente os sinapismos, e os vesicatorios. Deve-se recorrer aos anti-spasmodicos nos paroxysmos de dyspnea; os opiados devem ser em- pregados com reserva: somente nos casos de insomnia. Emprega-se com proveito contra as congestões hepaticas o chá do cortical de murungú, o da raiz e das folhas de capeba, os purgativos, auxiliando o emprego desses medicamentos com o uso externo dos sinapismos, e vesicatorios. O calomelanos não deve ser empregado neste ultimo caso por causa de sua acção fluidificante na massa do sangue. As palpitações e os accessos de angina pectoris são combatidos geral- mente pela digitalis, pelo nitrato de prata, bromureto de potássio, e pela mistura (em partes iguaes): « de tinctura etherea de vaieriana, licor ano- 23 dyno de Hoffmann, tinctura de digitalis, e tinctura de belladona: tomar de 10 a 20 gottas desta mistura durante os accessos ». Como meios externos usa-se do gelo sobre a região do coração, da pomada de chloroformio, das injecções hypodermicas de acetato de rnorphina, e da corrente ele- ctro-galvanica de acção contínua. &N&. SECÇA.0 ACCESSORXA TINCTURAS ALCOÓLICAS PROPOSIÇÕES I Tincturas alcoólicas são medicamentos officinaes líquidos, resultantes jia acção do álcool sobre uma, ou mais substancias medicamentosas, em geral de origem vegetal, ou animal, raramente de origem mineral. II Importa tanto ao medico, quanto ao pharmaceutico a divisão das tinctu- ras alcoólicas—em alcoolaturas e tincturas alcoólicas propriamente ditas. III Nas tincturas alcoólicas o álcool representa três papeis: dissolve as substancias medicamentosas; oppõe-se á alteração das mesmas substan- cia, é também medicamento. IV O estado secco, de humidade, e a divisão das substancias medicamen- tosas, cujas tincturas se procura obter, influem poderosamente na quali- dade e no gráo de concentração desses preparados pharmaceuticos. V O gráo de concentração do álcool a empregar-se na preparação das tincturas varia segundo a natureza das substancias medicamentosas. VI A cocção como processo de preparação das tincturas alcoólicas deve ser desprezada pela pharmacia. c. c. 4 26 VII A proporção de uma parte das substancias medicamentosas para cinco partes de álcool na preparação das tincturas alcoólicas deve ser observada pelos pharmaceuticos, exceptuando um pequeno numero de substancias. VIII Os melhores processos de preparação das tincturas alcoólicas são a solução simples, a maceração, e a digestão. IX A simplicidade, ou complexidade das tincturas alcoólicas deriva-se do» numero das substancias que lhes servem de base. X A addicão dos alcalinos ao álcool na preparação das tincturas alcoó- licas não tem utilidade alguma. XI A evaporação do álcool antes, durante, e depois da preparação das tincturas deve ser sempre evitada. XII As tincturas alcoólicas, preparadas secundum artem, e convenientemen- te guardadas, com difficuldade se alterão com o tempo. HEMORRHAGIA PUERPERAL E SEU TRATAMENTO PROPOSIÇÕES I Chama-se hemorrhagia puerperal a perda interna, ou externa de san- gue que tem logar antes, ou durante, ou depois do trabalho do parto. II Achamos excellentc a divisão que faz Cazeaux das causas da hemorrha- gia puerperal—em causas predisponentes, causas determinantes, e causas especiaes. III O desenvolvimento exagerado de vasos sangüíneos no tecido do utero depois da concepção, o modo pelo qual se faz a circulação utero-placen- taria, a estructura dos vasos utero-placentarios, as contracções spasino- dicas do utero três mezes depois da concepção, asexcitações physicas, ou moraes, capazes de determinar affluxo de sangue para o utero, a exaltação de todas as funcções, provocada pela concepção, e pelo desenvolvimento do ovo, são as principaes causas predisponentes da hemorrhagia puerperal. IV As causas predisponentes, já referidas, prolongadas por muito tempo podem ser causas determinantes da hemorrhagia puerperal. V A inserção da placenta no segmento inferior do utero, a ruptura da haste omphalo-placentaria, a curteza do cordão umbilical, as contracções rápidas e enérgicas do utero, as rupturas do corpo, e do collo do utero são causas especiaes incontestáveis da hemorrhagia puerperal. 28 VI Sem a perda externa de sangue, ou sem o reconhecimento de coalhos sangüíneos no utero ha sempre duvida no espirito do parteiro á cerca da existência de uma hemorrhagia puerperal. VII A gravidade do prognostico de uma hemorrhagia puerperal depende da quantidade de sangue perdida e da epocha em que a hemorrhagia tem logar: para o menino o prognostico é tanto mais grave, quanto menor é o tempo decorrido depois da concepção; para a mãe é o contrario. VIII A observância dos meios prophylacticos da hemorrhagia puerperal nem sempre é sufficiente para obstar o desenvolvimento da referida hemor- rhagia. IX A sangria geral só deve ser applicada como meio de tratamento da hemorrhagia puerperal durante os três últimos mezes da prenhez, quando a perda de sangue for devida a um estado de plethora geral. X O centeio, a rolha, e a ruptura das membranas do feto como meios de tratamento da hemorrhagia puerperal muitas vezes provocão o aborto. XI O emprego do frio, dos revulsivos, da compressão dos vasos dos membros, e o repouso dão excellentes resultados no tratamento da he- morrhagia puerperal. XII O emprego do centeio, da rolha, e do frio são os meios de cura mais seguros da hemorrhagia puerperal depois do trabalho do parto. SEOÇÃO UEDIOàs CHOLERA MORBUS PROPOSIÇÕES I A cholera morbus é determinada por um miasma de natureza ainda desconhecida. II Não se pode negar que a cholera morbus seja infecto-contagiosa. III A putrefacção das dejecções dos cholericos favorece o desenvolvimento do miasma cholerico, e a sua transmissão deste. IV A affecção primordial do miasma cholerico tem logar no tubo intestinal. V A elevação, ou a conservação de temperatura nos cadáveres dos chole- ricos explica-se pelas contracções musculares. VI A gravidade do prognostico da cholera morbus está na razão directa da quantidade de liquido perdido pelos intestinos. VII Diarrhea cholerica, cholerina, cholera morbus asphyxico, e cholera morbus typhoide em essência são uma e a mesma moléstia, divergindo somente em seus symptomas, em conseqüência de idiosyncrasias indivi- duaes e da malignidade do miasma cholerico. 30 VIII A paralysia do coração na cholera morbus procede do espessamenío do sangue. IX A prophylaxia da cholera morbus é capaz de suster a continuação desta moléstia. X A arte não conhece meio nem um capaz de combater causalmente a cholera morbus. XI As fricções sobre a pelle com espirito de vinho e essência de mostarda muito aproveitão no tratamento symptomatico da cholera morbus, e de- vem ser preferidas a outros excitantes externos. XII As preparações opiadas, auxiliadas pelo calomelanos e os excitantes diffusivos, são os melhores agentes therapeuticos empregados interna- mente no tratamento symptomatico da cholera morbus. EYFFOOZU.TIS AFEOE.ISMI i Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experientia fallax, judicium diffícile. Nec solum seipsum oportet prsestare opportuna facientem, sed et aegrum et accidentes et exteriora. (Sect. l.», Aph. i.) II Quae medicamenta non sanant, ea ferrum sanat. Quae ferrum non sanat, ea ignis sanat. Quae vero ignis non sanat, ea insanabilia existimare oportet. (Sect. S.a, Aph. 6.) III Cibi, potus, Venus, omnia moderata sint. (Sect. 2.*, Aph. 6.) IV In morbis acutis extremarum partiu m frigus, mal um. (Sect. 7.a, Aph. i.) Duobus doloribus simul obortis, non in eodem loco, vehementior obscu- rat alterum. (Sect. 2.*, Aph. %) VI Natura corporis est in medicina principium studii. (Sect. 8.\ Aph. 9.) Bahia—Typographia de J. G. Tourinho—1872, I @be*netê/da â Wommj^Sc ê/bevíd&la. Manta e cracu/c/ade t/e *4&ec/t~ ema em 4 «£ @utu/to «£ ^êjz. ê/)i>. fâmcmnafo cçen/o &déá con/õtme OJ Sd/a/u/od. 3^acu€^/ac/e c/e ^èeátcma e/a éfflaÁa S c/e CaJuvto e/e lêja. §!&*. V. êfiamapàh &#. fâ/aue/ewièto &a/aa