*& ANTÔNIO MONTEIRO ALVES I Si APRESENTADA A FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA E QUE PERANTE Elll TEM DE SER SUSTENTADA EM NOVEMBRO DE 1871 PARI OBTER O GRAU DOUTOR EM MEDICINA POR tSWbwámtG <^&cmteti& éy&M/ec %o feqítiitio 3o ffliMMaceulico Jfotttoiuo 1/oòí Jwweò tle Jvmoxuu c Catibuía Moouteito Jbfoeó, . , v La plus haute mission de 1'homnie après celle ^,.-; du service des autels, est d'être prêtre du feu sa- -, cré de Ia vie, dispensateur des plus beanx dons "Y de Dieu e maitre des forces occultes de Ia nature, c'est-à-dire d'être medecin. Hnffeland. lâSIâ TYPOGRAPDIA DE J. G. T0DRINH0 1991. FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DIRECTOR WQ©H=®[MI©ir®[FJ O Ex.mo Snr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães. OS SUS. DOUTORES l.-ANNO. MATÉRIAS QUE LECC10NAM f Physica em geral, eparticularmente em suas Cons. Vicente Ferreira de Magalhães . £ apDlicações à Medicina. Francisco Rodrigues da Silva.....Chimica e Mlnuralogia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Anatomia descnptiva. 2.' ANNO. Antônio de Cerqueira Pinto.....Chimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira .... • Physiologia. Antmiin i\i;iriano do Bomfim.....Bolanica e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho. . . . Repetição de Anatomia descriptiva, 3." ANNO. Cons. Elias José Pcdroza......Anatomia geral epalhologlca. José de Góes Sequeira.......Palhologia geral. Jeronymo Sodré Pereira......Physiologia. 4.* ANNO; Cons. Manoel Ladisláo Aranha Dantas . Palhologia externa. nemetrio Cyriaco Tourinho.....Palhologia interna. . iiemeiiiuujuaLu u Partos, moléstias de mulheres pejadas e de meninos Conselheiro Mathias Moreira Sampaio j recemnascidos. 8.» ANNO. nemetrio Cyriaco Tourinho . . . ; . Continuação de Pathologia interna. uenieinuw»^» , Anatomia topagraphica, Medicina operatoria, José Antônio de Freitas.....* •[ apparelhos. Luiz Alvares dos Santos......Maleria medica, e therapeutica. 6.° ANNO, Rozendo Aprigio Pereira Guimarães . . Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto......Medicina legai. ...... Domingos Rodrigues Seixas.....Hygiene, e Historiada Medicina. JoséAíTonso de Moura........Clinica externa do 3/e 4.» annoj Antônio Januário de Faria......Clinica interna do 5/ e 6.* anno, ignacio *Josè da Cunha......./ _ Pedro Ribeiro de Araújo......) Secçao Aecessoria. José Ignacio de Barros Pimentel. . .1 Virgílio Clymaco Damazio.....I Augusto" Gonçalves Martins.....f _ Domingos Carlos da Silva......[ Secçao Cirúrgica. Antônio Pacifico Pereira......l Ramiro AlTonso Monteiro. .._...) Secçao Medica. Egas Carlos Moniz Sodré de Aragao. .\ Claudemiro Augusto de Moraes Caldas ..■> O Sr. Dr. Cincinnato Pinto da Silva. . 'fêanc/íc/a ^(ponteão £>//Lehcò Amisade fraternal. AAAAAAAAA "\/\ 0 SENHOR DR. DEMETRIO CYRIACO TOURINHO Homenagem ao mérito e gratidão. /W^/VVVVS/N/X/^. AO SR. DR. IGMCIO JOSÉ FERREIRA Amisade respeito e consideração. A/VWWVWVA H. A. 2 aos m DR. FRANCISCO DE PAULO ALVELLOS DR. LEONEL ESTELITA FERNANDES NETO JONATHAS DE FREITAS PAÇO CEZAR AUGUSTO MUMZ BARRETTO JOÃO AUGUSTO NE1VA JOÃO SEGISFREDO TUP1NAMBA' MANUEL FREIRE DE CARVALHO JOSÉ FRANCISCO DA SILVA CARLO!» FERREIRA LIMA Amisade e dedicação. ^\./\/\/-w^/\.r /\ ^/\s\ Tlfi A SENUORA «25 ^/vêatiçt cyajeÁna c/e <$&inaUm Alem de um coração mais nada tenho Mas dou-te um coração constante • grato LEMOS /\z\z\/\y\./\/\/\/\/\/\ AS MINHAS TIAS AS SENHORAS D. Christina Monteiro D. Veridiana Monteiro D. Iguez Monteiro Consideração. A MINHA TIA A SENHORA D. JESÜINA MONTEIRO FERREIRA E 9 seu Marido 0 SR. Eü€LIDES SALUSTIAAO FERREIRA Respeito, amisade e consideração. /\/w\/w/\/\/\/\ a Senhora D. MARIA JESÜINA MONTEIRO FERREIRA Amisade fraternal. /V/VA/VA-A/^/\Z\/*'/\ A. minha Avó D. Ycrediana Baptistâ Monteiro Profundo respeito e amisade dedicada. A MEUS COLLEGAS DOTOURANDOS ESPECIALMENTE íffwtlo t)tí (foiiza, c/vlBclto %oó'e Cjowóc&wó Do Svc*«mo Um adeos saudoso. AA/\A/\A/\AAAA AO SR. BELLARMINO JOSÉ S. DE ANDRADE E SILVA Retribuição de amisade. A ILLUSTRADA C0I9REMÇÍ0 DA FACULDADE DA BAHIA Homenagem-ao mérito. DISSERTAÇÃO ■b^jbe: mutj^*.JE A3agA:iK.E!¥^T^A PRIMEIRA PARTE Synonyniis«.—~ A febre amarella tem lido difíerentes denominações, corformes ao juizo que d'ella formaram os seus observadores: assim, Co- lombo, Oviedo, Herrera a denominaram Peste; outros, deram-lhe a deno- minação de Febre Pútrida, Maligna, Contagiosa; para os naturaes das Antilhas era a Febre dos Marinheiros; ainda alguns, suppondo que a mo- léstia tinha o seu berço em Siam, chamaram-n'a Mal de Siam; Gullen, chamou-a Typho Icteroide; os hespanhóes preferiram distinguil-a por um de seus symptomas e deram-lhe o nome de Vomito Preto; ainda muitas outras denominações tem ella tido, como sejam as de Febre da Barbada, do Kendal, dos lagos, Febre Gastro-hepatica, etc., etc; hoje a denominação que é mais aceita e pela qual é a moléstia mais conhecida é a de Febre Amarella, denominação que ella adquirio por ser a ictericia um de seus symptomas mais freqüentes e aquelle que mais attrahe o observador. SíefiUiiçao»—Difficil, sinão impossivel é definir uma moléstia, que apresenta tantas variações em sua marcha e cuja etiologia se acha ainda tão pouco conhecida; pela manifestação de seus symptomas só poderemos tentar uma explicação; assim, diremos: é uma moléstia essencial, própria de certos climas, resultante de um envenenamento miasmatico saigene- ris, e, que, apresenta duas phases bem distinctas, uma, febril, de reac- ção contra o principio tóxico, outra, apyretica, caracterisada, sobretudo, pela cor icterica da pelle, o vomito preto e tendência às hemorrhagias. __ 4 — Histórico.—A febrre amarella, aterradora, sempre, em seus symp- tomas, fatal, sempre, em suas conseqüências, tem, como era de suppor, impellido os espiritos à procura de sua origem; mas, nem por isso, as investigações de homens eminentes nos levam hoje ao conhecimento exacto de sua primeira apparição; assim, para alguns, como Rouchoux, a sua existência data dos tempos de Hyppocratis, para alguns outros, como Morau de Jonnès, que contesta este modo de pensar, a febre amarella existio na America antes de ser ella descoberta, e, era, ahi, denominada, pelos Caraibas, Mattlaraualt; os historiadores narram que os companhei- ros de Christovam Colombo foram atacados, em S. Domingos, por uma peste que suppõem ser febre amarella, e, para outros, que negam a sua origem americana, foi, a moléstia, levada para as Antilhas por alguns navios vindos das índias Orientaes e de Siam. Não se pode, portanto, visto a divergência das opiniões, affirmar que a moléstia teve por berço as Grandes Antilhas; mas, o que não deixa de ser verdade é que ella tem-se conservado endêmica n'estas ilhas e que d'ahi tem sido transportada para quasi todas as regiões do globo; assim, Portugal, a Hespanha, a Itália, a França e outros paizes, teem por mais de uma vez, pago o seu tributo a tão terrível flagello. Entre nós, data a sua apparição do annode 1686, na cidade de Olinda. Em 1849, vimos em quasi todo o nosso littoral exercer ella as suas des- truições. De então para cá, raros teem sido os annos em que não se ouve dizer que a febre amarella está em um dos portos do Brazil; ainda este anno o receio apoderou-se dos espiritos, com a sua apparição. Muito poderíamos estender-nos sobre tão importante ponto; mas, o espaço nos falta; além de que, nos parece, não é este o logar para pro- lixas apreciações. ETIOLOGIA Para bem discreminar-mos as causas, que facilitam o desenvolvimento da febre amarella, devemos dividil-as, em geraes e particulares, e estas em predisponentes e determinantes. Cansas geraes.—É resultado de observações constantes dos prá- ticos, que a elevação da temperatura exerce uma influencia manifesta sobre o desenvolvimento da moléstia. Só no facto de ser ella própria de — 5 — climas intertropicaes se pode ver a acção incontestável d'esta causa; ac- cresce a isto que, mesmo nestes climas, é, de ordinário, durante a es- tação quente que as epidemias tomam maior desenvolvimento. O esta- do opposto, isto é, o abaixamento da temperatura, vem, ainda, confir- mar este resultado de observação, pois, não poucas vezes, tem coincidido com elle a diminuição na intensidade e mesmo o desapparecimento de muitas epidemias. Papel não menos importante que o calor goza a humidade na desen- volução da moléstia: ainda é a observação dos práticos, que nos ensina que é depois das primeiras chuvas do inverno, quando os dois elementos, calor e humidade, se acham reunidos, que se vê apparecer o mal nos pontos onde elle é endêmico. A influencia das localidades é egualmente bem manifesta: é em cida- des situadas á beira mar e á foz de grandes rios que a moléstia tem es- tabelecido de preferencia sua sede. N'estas cidades é, também, onde se encontra, mais abundantemente, matérias vegetaes e animaes em decomposição; quer sejam as trazidas de remotos sertões pelas correntes pluviaes, quer as resultantes do lixo das cidades, estas matérias, expostas sobre praias arenosas a acção di- recta dos raios solares, ahi sofírem a decomposição pútrida e acarretam aos habitantes d'essas localidades todas as suas funestas conseqüências. Ainda se tem querido ver na electricidade e em certos ventos causas de febre amarella; mas o que Dutroulau, Saint-Vel e queijandos ob- servadores apenas nos dizem, é que as descargas electricas e certos ven- tos tempestuosos exercem uma influencia maléfica sobre a intensidade e freqüência dos casos. Qualquer das causas apontadas é, por si só, incapaz de produzir a mo- léstia, mesmo tem-se visto localidades onde a febre amarella não se tem apresentado, apezar da acção quasi constante de todas ellas, e, em ou- tras, onde faltam em grande parte, ter ella exercido toda a sua acção des- truidora; o que obriga o espirito a admittir a existência de causas ignotas. Causas predisponentes particulares.—>A predisposição a contrahir a febre amarella se encontra no mais alto gráo entre aquelles in- divíduos que, estranhos ás localidades, onde ella reina, não teem ainda re- alisado a acclimação, e, neste caso, quanto mais differente é o clima, que elles deixam, d'aquelle em que o foco mórbido existe, tanto mais no- — 6 — tavel se torna esta predisposição; assim os naturaes do norte da Europa são mais predispostos que os do centro e estes mais que os do sul. O abuso habitual das bebidas alcoólicas é também apontado como cir- cumstaneia, que predispõe o indivíduo a contrahir o mal; além do enfra- quecimento dos centros nervosos pela acção continuada do álcool, os in- divíduos dados á embriaguez uzam, de ordinário, de uma alimentação in- sufficiente e expõem-se, de continuo ás vicissitudes do tempo. Ainda se tem querido ver na constituição uma aptidão para receber a moléstia; porém, muitos observadores pensam, e quanto a nós, com ra- zão, que, si os indivíduos dotados d'esta constituição são mais predispos- tos que os outros, é porque ordinariamente são do numero d'estes aquel- les que, pelo seu gênero de trabalho se acham mais expostos á acção das causas geraes; do mesmo modo deve ser considerada a pedisposição que parece ter a moléstia para o sexo masculino. O temperamento sangüíneo, sendo aquelle que mais se acha ligado á constituição forte, é, também, o que maior numero de casos fornece. A morada em habitações humidas, a alimentação com substancias alte- radas, também devem ser admittidas no numero das causas predisponen- tes. Causas ©ccasiouacs.—Como causas occasionaes são considera- das as emoções moraes vivas: a cólera, o medo, as longas marchas, as in- solações, etc. etc. Como já deixamos dito, qualquer das causas apontadas, é por si só inca- paz de produzir a moléstia, mesmo o seu conjuncto só nos offerece maior somma de probabilidades, pelo que tem-se admittido a existência de um agente especial productor da moléstia. ]fIXasiiia e sua natureza.—A causa essencial, a causa deter- minadora da moléstia tem até hoje escapado ás observações as mais atu- radas e aos estudos os mais profundos, de práticos eminentes; hypothescs teem sido creadas com o fim de chegar-se ao seu descobrimento; mui- tas d'ellas teem já cahido com os progressos da sciencia; outras, porem, ainda conservam sua integridade; d'este numero são as que fazem con- sistir o agente mórbido em um ser organisado, vegetal ou animal; suf- ficientes para demonstrar o alto engenho d'aquelles que as conceberam e dos que as sustentam, não podem, comtudo, taes hypotheses, ser ac- ceitas como verdades emquanto as luzes da observação e da experiência não vierem esclarecel-as. Pelo facto de ser a moléstia endêmica em localidades onde o conjun- cto das causas, geralmente apontadas, é o mesmo que o de outras onde a febre amarella não apparece sinão accidentalmente, tem-se admiltido que é nas emanações de seu solo mesmo que existe o agente productor da moléstia, um miasma. Dutroulau nos diz ser esta opinião aquella que melhor se presta á ex- plicação dos factos. Qual é, porém, a natureza d'este miasma?... É o que ainda não está provado. O agente mórbido ainda não é conhe- cido. Vransmissibiliilade. Contagio.—A coincidência da chegada em um porto de um navio vindo de localidades onde reinava a febre ama- rella no momento de sua partida, tem tantas vezes tido logar com a ap- parição da moléstia n'esse porto que já não nos é dado duvidar da sua importação; mas, de que modo tem ella logar? É sobre o que divergem as opiniões: para uns, é por contagio; para outros por infecção. Autoridades as mais respeitáveis, observadores os maisattentos se teem dividido na arena scientifica, e não seremos nós, que, baldo de observa- ção e experiência, havemos de elucidar ponto tão importante. Seria isso de nossa parte, uma falliciosa pretenção, merecedora, por certo, das mais justas censuras; mas, como se nos exige a opinião, diremos que: aquillo que podemos colher de nosso estudo é que, si a moléstia nos logares on- de é endêmica, lá onde ella se produz só com o concurso das condições meteorológicas e telluricas, tem por origem a infecção, também, não é menos verdade, que, a transmissão do homem doente para o homem no estado de saúde, tem tantas vezes tido logar, como prova o testemunho de authores dignos da maior fé, do mais merecido credito, que o conta- gio deve ser admittido como um dos seus modos de transmissão. — 8 — SEGUNDA PARTE ANATOMIA PATHOLOGICA Habito externo.—O phenomeno que prende logo a attenção do observador, em presença de um cadáver de indivíduo morto de febre amarella, é a amarellidão da pelle, mais pronunciada no plano superior: quando o cadáver guarda o decubitus dorsal, é ella mais carregada na parte antero-lateral do thorax e na face, principalmente nas conjuncti- vas, onde rarissimas vezes falta, ainda mesmo quando a sua auzencia é notada nas outras partes; observa-se ainda nos membros, mais carregada nos superiores que nos inferiores, e n'estes como naquelles na face in- terna mais que na externa. Além da suffusão icterica, a pelle apresenta as nodoas de ecchymoses e petechias, que se tem observado durante a vida. Na pelle do plano inferior observa-se a cor violacea ou livida, devida, em grande parte, á hypostase sangüínea, pois quando o cadáver se acha no decubitus abdominal é a sua face anterior que é livida e a posterior amarella; dizemos em grande parte por isso que algumas vezes a colo- risação livida invade outras partes, taes como a circumferencia do pescoço, a parte superior do thorax, as palmas das mãos, a circumferen- cia dos membros, mesmo já durante a vida, o que é devido á uma ex- travasação de sangue na camada superficial do derma. Ainda que raras vezes, póde-se encontrar partes da pelle gangrenadas como o scroto a margem do ânus etc. Tecido eellular e músculos.-O tecido cellular subcutaneo, bem como todos os tecidos brancos, participa da suffusão icterica. Os músculos, em geral, não apresentam alteração alguma notável; comtudo, em algumas epidemias, tem-se observado entre seus feixes focos hemor-, rhagicos, que, pela incisão, deixam ver um sangue negro, fluido, altera- — 9 — do, traduzindo-se exteriormente por um augmento de volume e côr azu- lada. Cérebro e seus invólucros.—As alterações encontradas no cérebro e seu» invólucros, pouco freqüentes em umas epidemias, fre- qüentes em outras, se acham em perfeita relação com os symptomas ce- rebraes observados durante a vida como diz Dutroulau, assim, podem faltar completamente desde que estes faltarem. Às alterações que tem-se encontrado pela abertura do craneo são: a dura-mater participando da côr icterica geral, e, seus seios, mais ou me- nos, engurgitados de um sangue negro, fluido e decomposto: a arachn- pide e seu tecido cellular, não poucas vezes, espessados, o que é devido a uma infiltração, quer sorosa, quer sangüínea, que dá á membrana um aspecto ora nacarado, ora ecchimosado. A pia-mater também tem-se observado injectada, em alguns casos. O cérebro, que, quando os symptomas cercbraes teem sido nullos, se conserva sem alteração alguma, apreciável, apresenta-se, algumas vezes, amollecido e amarellado; pela incisão vê-se um ponteado vermelho, de- vido ao escoamento de sangue pelos vasos engurgitados divididos; tam- bém tem-se encontrado sorosidade em maior ou menor quantidade nos ventriculos; a hemorrhagia cerebral é, porem, pouco freqüente. Apparelbo respiratório.—As lesões, que póde-se encontrar no larynge, trachéa e bronchios são, apenas, as devidas á hyperemia da mu- cosa; não assim no pulmão, onde, além do phenomeno cadaverico da hy- peremia hypostatica no bordo posterior, o órgão se acha engurgitado e congesto, parecendo ao Dr. Alvarenga partir a congestão do centro para a peripheria; quando taes alterações se observam, o pulmão é mais carre- gado em côr, mais denso e menos crepitante que no estado normal. Apparelho circulatório.—Alguma serosidade, ordinariamente citrina, raras vezes sanguinolenta, encontra-se na cavidade do pericar- dio e a membrana com a côr amarellada commum á todos os tecidos brancos. O coração, na maioria dos casos, sem alteração alguma apreciável, ob- serva-se, comtudo, em alguns, amollecido, flaccido e com o seu tecido fria- vel; internamente, as suas cavidades esquerdas ou são vasias ou conteem pouco sangue, fluido e annegrado, nas direitas se encontra, quasi sempre, sangue negro ou coalhos sangüíneos, quer molles quer fibrosos, como que organisados, adherindo ás paredes cardíacas. No endocardio encontra-se M. A. 2 — 10 — ainda a côr amarella, principalmente nos orifícios e nas válvulas, côr que também se observa na túnica interna das artérias. Apparelho digestivo.—As alterações encontradas na bocca são as mesmas que se observão durante a vida; assim, as gengivas são turgi- das e hyperemiadas; em alguns casos uma fulligem negra cobre sua su- perfície e a dos dentes; os inductos da língua variados são também cons- tituídos por coalhos sangüíneos quando a stomatorrhagia tem tido lugar du- rante a vida; no pharynge e ossophago as alterações achadas são, apenas, as da hyperemia da mucosa, mais intensas á proporção que se aproximam da extremidade cardíaca. No estômago, olhado por muitos, antes dos estudos da anatomia pa- thologica, como sede da moléstia, tem-se encontrado, externamente, a côr cinzenta, violacea ou amarellada de sua superfície, e internamente, a membrana mucosa hyperemiada, uniformemente ou por porções mais ou menos extensas; algumas vezes, em logar de hyperemiada, a mucosa é pal- lida anemiada, o que attribue Dutroulau á abundância das hemorragias. A côr negra e amarello-esverdeada tem-se, também, achado tingindo a mucosa, o que parece ser devido á infiltração dos líquidos contidos, no estômago, por isso que, não se nota a co-existencia, de alterações na structura da membrana, que as explique. Na cavidade do órgão, existe ordinariamente, a matéria negra que cons- titue o vomito; em alguns casos ella falta e é substituída por sangue, bi- lis ou resíduos dos líquidos e sólidos ingeridos pelo doente. O Dr. May Figueira, analysando a matéria negra, encontrou-a compos- ta de sangue, mais ou menos alterado pelo sueco gástrico, bilis, cellulas de epitelio em grande quantidade, glóbulos de gordura e vibriaes; notan- do elle que o numero d'estes era tanto maior quanto mais tardia tinha sido a autópsia em relação ao óbito; também, achou, ainda que raras ve- zes, asarcina ventricnli e cristaes de saes calcareos. Nos intestinos delgados só excepcionalmente é que se tem encontrado a hyperemia da mucosa no seu terço superior; a consistência e espessura das paredes são, ordinariamente, as normaes; as matérias contidas em sua cavidade são constituídas por sangue negro, ora adherindo ás pare- des, ora de mistura com os líquidos intestinaes; no terço inferior tem si- do notada a hyperemia quasi sempre em forma de-arborisações; as glân- dulas de Peier, umas vezes entumescidas e com um vermelho ponteado, outras duras e salientes; ainda que raras vezes, diz Dutraulau, ter en- — 11 — contrado as glândulas de Brumer apresentando uma erupção varioli- forme. O grosso intestino nada tem apresentado de notável, a não ser os lí- quidos contidos em seu interior, que são constituídos por bilis, resi- siduos de alimentos e sangue, mais ou menos alterado, e a mudança de côr na mucosa, devida á infiltração d'estes líquidos. E no fígado, que encontra-se as alterações de structura as mais cons- tantes: a sua superfície é de um amarello mais pallido, que interior- mente, onde a côr é mais carregada, e apresenta o aspecto ponteado que Dutraulau compara com a superfície da secçao do aloes; o seu volume é ordinariamente normal, poucas vezes augmentado; seus vasos são vazios; a densidade do órgão é menor, o que se comprehende facil- mente, visto o estado de degeneração gordurosa das cellulas lepaticas: esta degeneração assignalada pela primeira vez por Louis, tem sido de- pois d'elle, verificada por todos os observadores como phenomeno cons- tante; a presença de gordura tem-se manifestado não só no campo do mi- croscópio, como também nas analyses chimicas á que se tem procedido; assim o Dr. Figueira achou, na epidemia que reinou em Lisboa, em 1857, em media, 4 grammas e 14 centigrammas de gordura, em 32 grammas de tecido de fígado. O Dr. Alvarenga examinando cadáveres, de indivíduos mortos por mo- léstias intercurrentes, notou esta alteração de structura já no fim de trez dias e o seu desapparecimento no vigésimo, pelo que concluio elle, que a degeneração gordurosa do fígado era aguda na febre amarella. O baço é quasi sempre normal no meio das alterações de quasi todos os órgãos, o que já é uma grande luz que lança a anatomia pathologica sobre a questão de saber-se si a febre amarella partecipa da natureza das palustres. Apparellio ourinnrio.—Os rins são umas vezes mais pallidos e amortecidos (a pallidez segundo Dutroulau coincide com a anuria du- rante a vida) outras vezes são engurgitados de sangue, o que faz que o órgão apresente a côr vermelha ou violacea, e isto tanto na substancia cortical como na tubular. Um augmento de volume, manifesto, tem sido notado, em alguns casos, na substancia cortical, o que foi verificado, por Alvarenga, no exame microscópico a que procedeu, ser devido á presen- ça da gordura. Nos bassinets tem-se encontrado alguma ourina, espessa, como que pu- — 12 — rulenla, principalmente nos casos em que tem havido anuria durante a vida. Quando a anuria tem sido completa encontra-se a bexiga ourinaria espessada e retrahida contendo uma pequena quantidade de ourina ama- rella ou sanguinolenta. Deixamos para tratar na symptomatologia das alterações, que apre- senta o sangue, na evolução d'esta moléstia. TERCEIRA PARTE SYMPTOMATOLOGIA jprodroinos.—Prostração geral, constipação, cephalalgias com di- minuição de appetite e de somno, taes são os únicos phenomenos, que, em um quinto dos casos, apenas, precedem, um ou dous dias, á profunda alteração, que a economia vai soffrer em quasi todas as suas funcções, principiando a moléstia, ordinariamente, como que de chofre, mesmo na fruição da mais perfeita saúde. l?riniciro periodoou de invasão também chamado dereac- ção. Um calafrio, em geral pouco intenso, acompanhado ou não de vômi- tos biliosos, marca o principio da moléstia; calafrio que pôde faltar em mui- tos casos e especialmente n'aquelles em que a causa morbifica tem actuado com pouca intensidade. Ao calafrio succede o calor da pelle, acre e sêc- co na maior parte dos casos, e, em alguns accompanhado de suores. 0 pulso é duro, cheio e dá de 92 á 100 pulsações em um minuto; po- de, comtudo, ser mais freqüente, (100 á 120 por minuto) contrahido, tremulo, irregular nos casos de summa gravidade. A face engurgita-se, torna-se vultosa, com a pelle entumescida, as conjunctivas injectadas, os olhos humidos e algumas vezes lacrimejantes o que dá ao doente uma physionomia especial que se tem denominado mascara da moléstia^ que junta aos simptomas de cephalalgia e rachi- — 13 — algia, basta, durante os estragos de uma epidemia, para fazer estabele- cer, com muita probabilidade o diagnostico. Uma cephalalgia gravativa constante occupa a região supra-orbitaria, estendendo-se algumas vezes até aos globos dos olhos; sua intensidade é variável, tornando-se em al- guns casos tãoincommoda ao doente que, este é para ella que, reiteradas vezes, chama a attenção do medico. A região dorsolombar, é lambem, sede de áores=golpe de barra—que se irradiam para o abdômen e para os membros, dores que a pressão faz augmentar e que obrigam o doente a variar continuamente de posição. Estes dous symptomas rarissimas vezes faltam. O estado da língua é variável: ordinariamente, acinzentada com uma orla vermelha em todo o seu bordo, torna-se secca e ponteaguda á pro- porção que a moléstia progride, vê-se, em alguns casos, tornar-se rubra entumescida e larga d'esde os primeiros dias para depois ser a sede de hemorragias, mais ou menos abundantes, que deixam um inducto negro sobre sua superfície. A sede é geralmente augmentada em relação com a intensidade da febre. Os vômitos, constitituidos por alimentos ingeridos ou bilis, observam- se, já n'este periodo, maximò nas phases epidêmicas, em que constituem o symptoma predominante; não tomam, porém, o alcance dejsignal pathogno- monico sinão no segundo período. O ventre é geralmente constipado. A respiração que é ordinariamente livre neste periodo, pôde, comtudo tornar-se freqüente e anciosa nos casos de extrema gravidade, e, é de observação que, este estado coincide, quasi sempre, com a freqüência exa- gerada do pulso, tremor na palavra e sobresaltos dos tendões. As ourinas apresentam as modificações devidas ao estado febril: são ácidas, menos abundantes e mais concentradas; só excepcionalmente é que apresentam-se albuminosas; em alguns casos e durante certas epide- mias, tem-se também observado a sua suppressão desde os primeiros di- as, constituindo então um symptoma de extrema gravidade, pois, é de receiar que aos symptomas aterradores da moléstia, venham se juntar, mais tarde, os do envenenamento do sangue pelos princípios tóxicos da ourina. A agitação do doente é, geralmente, moderada; comtudo, pôde tornar- se exagerada, desde que o inviduo for dotado de caracter irascivel, — 14 — temperamento nervoso ou quando o agente mórbido tiver levado a sua acção profundamente sobre a economia. Ha geralmente insomnia, não poucas vezes acompanhada de pboto- phobia. Ao passo que estes symptomas se apresentam, modificações importan- tes se realisam em a natureza e composição do sangue; tirado da veia pela sangria, forma no primeiro dia um coalho grosso, consistente, sem codea e torna-se vermelho ao contacfo do ar, entretanto que a partir do segundo dia o coalho é menos volumoso e apresenta uma codea acinr zentada, plana e molle, e mais tarde, toma uma forma alongada, ten- dendo á participar da colorisação amarella á proporção que a moléstia progride. Depois de dous ou três dias de duração da moléstia o estado geral do doente parece melhorado; uma remissão manifesta dos symptomas principaes se pronuncia; a face perde a turgidez e animação, que, até então conservava; as conjunctivas desengurgitam-se e tomam uma côr ligeira- mente icterica; a calorificação diminue; o pulso torna-se normal, e muitas vezes desce a 40 e 36 pulsações em um minuto; a cephalalgia e a rachial- gia tornam-se menos intensas ou desapparecem completamente; em al- guns casos uma ligeira transpiração se estabelece, e mesmo não é raro ver-se levantarem-se os doentes e caminharem sem nenhum auxilio. Es- te estado pode durar de algumas horas até dous dias, e n'isto, resumir- se o quadro mórbido, constituindo, n'este caso, o que os AA teem cha- mado febre amarella incompleta, abortiva; mas, si a acção da causa tem sido um pouco intensa, á esta remissão succedem os symptomas do se- gundo periodo, e, se tem observado que, pôde a remissão faltar completa- mente nos casos de summa gravidade, em que o segundo succede ao pri- meiro periodo sem que se possa determinar o momento de transição. Segundo periodo ou periodo liemorrhagico.—É no segun- do periodo que se apresentam os simptomas, cujo complexo constitue o caracter pathognomonico do estado mórbido. É a principio a recrudescencia de alguns symptomas do primeiro pe- riodo, que se manifesta: a cephalalgia e a rachialgia augmentam de in- tensidade, ou, reapparecem, si por ventura tinham desapparecido com- pletamente; áellas juntam-se em breve náuseas e vômitos, que são cons- tituídos, em começo, pelas matérias ingeridas e tornam-se, depois, aquo^ sos e biliosos; a côr amarella, que dá a denominação á moléstia não tar- -— iü -- da em apresentar-se, principiando pelas conjunctivas e invadindo suc- cessivamente o pescoço, a face, a parte antero-lateral do thorax e dos membros. Em alguns casos a presença da ictericia limita-se, tão somente, ás conjunctivas, e, em outros o seu apparecimento só tem logar durante a convalescença ou post martem; a sua ausência completa no exterior é, porém, um facto, raro; e. ainda quando assim acontece a autópsia re- velia a sua presença no tecido cellular e nos tecidos brancos do interior, o que tem dado logar á que alguns observadores duvidem do diagnostico na falta completa, absoluta da colorisação icterica. Dutroulau, autoridade respeitável, pela sua aturada observação, na mo- léstia que nos occupa, exprime-se nos seguintes termos, tratando da icte- ricia: Pas loujours pendant Ia vie, cependant: il est des cas ou il est pres- que nul; mais surtont aprèsla mort oii il ne manque jamais; et pour mon compte, je serais porte à nier une fièvre jaune que a Vaulopsie, ne prcsen- tcrait pas ini tissu cellulaire ictcrique. Divergentes são as opiniões dos práticos sobre a causa da colorisação anormal da pelle: para uns é ella* devida a uma hyperemia intensa dos vasos do derma, que faz que a bematosina, dada a desfibrinacão do saniijo, penetre os tecidos; Desmoulins, Audouard e outros são (Vosta opinião. Chapuis e Rallot admittem duas espécies de ictericia: uma devida á desfibrinacão do sangue e outra á presença n'elle da belliverdina; a pri- meira ligada ao começo da moléstia ea segunda apparecendo para o fim do segundo periodo. Dutroulau nos falia nos seguintes termos: // suffU, en effet, de remar- quei' que cest surtont à Vintérieur dans les tissus blanes et dans les liquides que cette coloration est marqnóe, pour avoir Ia preuüe que cest bien l"tc- tere bilienx, et que Ia diversité des teiníes nest due qu'à Vintensitê varia- blc de Ia suffusion biliaire: somos, por demais, imeompetente para avan- çar a nessa opinião diante de autoridades tão respeitáveis; comtudo, so- mos levado a admittir a opinião de Dutroulau como verdadeira, apesar de não nos ser difíicil—comprehender que, quando a transfusão do san- gue tiver logar na camada superficial do derma, á ictericia se venha jun- tar a côr própria da ecchymose. Além da ictericia, a pelle apresenta nodoas de ecchymoses e peíechias que assentam sobre um fundo amareilado. A proporção que a moléstia progride o estado do doente aggrava-se; os vômitos tornam-se mais freqüentes; a sede augmenta; ha algumas vezes — 16 — insomnia completa; hemorrhagias, mais ou menos abundantes, se decla- ram á principio pelas picadas de sanguesugas, vê-se depois apparecer a epistaxis; em alguns casos a lingua e as gengivas enrubescern-se, tor- nam-se turgidas e a stomatorhagia manifesta-se; o doente é quasi sem- pre agitado; um delírio, ora manso ora furioso se apresenta, algumas vezes, maxime em certas epidemias, em que os accidentes cerebraes pre- dominam. Ainda, depois de ter durado três ou quatro dias neste estado, offere- cendo ligeiras modificações; o doente pôde apresentar uma diminuição na intensidade dos symptomas, e, desapparecendo elles completamente, uma convalescença franca principiar; mas, si o agente mórbido tem levado a sua acção mais longe sobre as forças vitaes do organismo, então, vê-se o estado geral do enfermo mais e mais aggravar-se; as hemorrhagias con- tinuam pelas fossas nasaes e pela bocca, e, mesmo, como se tem tam- bém observado, pelos olhos, ouvidos, superfícies dos cáusticos e pela vagina e pelo ânus, dando, como producto, um sangue anegrado, de fluidez manifesta, e, que não se coagula e não enrubesce mais ao conta- do do ar, o que demonstra o estado de profunda dyscrasia em que elle se acha n'este periodo da moléstia. Da mesma sorte e ao mesmo tempo que no exterior, as hemorrhagias produzem-se no interior: As matérias, que constituem o vomito, apresentam a côr negra ou qualquer de suas variedades: pardacenta, de chocolate, de fezes de infu- são de café etc; formam estas matérias, umas vezes, um liquido homo- gêneo e outras dividem-se em duas partes uma liquida, semelhante á in- fusão de chá verde, e outra constituída por flocos anegrados, densos, que, reunem-se no fundo do vaso, que serve de receptaculo. A analyse chimica e microscópica tem demonstrado que são estas ma- térias constituídas por sangue; mais ou menos alterado pelo sueco gás- trico. O acto vomitivo faz-se em umas oceasiões, sem grande encommo- do para o doente, como que por uma simples regurgitação, e em outras, é acompanhado de um spasmo doloroso, um ardor intenso ao longo do cesophago e uma dor viva no epigastrio irridiando-se para a região pre- cordial; a sua freqüência é, sempre, augmentada pela ingestão dos líqui- dos, o que colloca o doente na cruel alternativa de, ou satisfazer a vi- víssima sede, que o afflige, augmentondo-a, d'este modo, ainda mais, ou supportar sua intensidade com o receio de que seus soffrimentos se ag- - 17 - gravem. Symptoma bastante freqüente nos casos graves, o vomito preto pôde faltar completamente, sobre tudo durante o inverno, sem que por isso a moléstia deixe de marchar para a terminação fatal. Menos freqüentemente que pela mucosa gástrica, hemorragias produ- zem-se pela mucosa intestinal, dando logar á expulsão pelas dejecções alvi- nas, de matéria negra, pura ou d'envolta com os excrementos. Ainda que raramente,hemorrhagias dão-se no tecido cellularena espessura dos mús- culos, quer sob a forma de focos apopleticos, quer espalhando-se o san- gue entre as malhas do tecido; um augmento de volume da parte, um estado de tensão, a dor e uma colorisação azulada ou livida denotam a sua presença; pôde, porém, faltar a côr, quando o derramamento se íizer profundamente. Algumas vezes a producção das hemorrhagias faz-se com rapidez e abundância taes que o doente é lançado em um estado de syn- cope, no qual, não poucas vezes, perde a vida. É a presença das hemorrhagias, por qualquer de suas manifestações, um symptoma dos mais freqüentes, n'este periodo da moléstia, razão porque se lhe tem denominado periodo hemorrhagico. A fluidez do sangue de um lado, a diminuição da tonicidade das pare- des vasculares de outro, si não são as causas únicas de sua producção, pelo menos, á ellas, em grande parte, devem ser attribuidas. N'este periodo avançado da moléstia a respiração se acha, quasi sem- pre, compromettida: bastantes vezes torna-se lenta e suspirosa; uma dis- pnea, mais ou menos intensa, em relação com os symptomas de conges- tão, mesmo de apoplexia do pulmão, pôde manifestar-se, e até se tem visto casos em que a funcção da hematose é fortemente embaraçada e os phenomcnos asphixicos se apresentam; não é raro, então, ver-se na face, no pescoço, na parte superior do thorax e nas extremidades a pelle apresentar manchas irregulares, de côr violacea ou livida, devidas a ex- travasação do sangue para fora dos capillares cutâneos pelo embaraço que soffre a circulação. De concomitância com tão profundas alterações da econofnia, os cen- tros nervosos não deixão de prestar seu contingente symptomatico para o quadro desolador, que a moléstia desenvolve em sua evolução: muitas vezes, ja desde o primeiro periodo, elles denotam seus soífrimentos por uma espécie de abalo geral, manifestando-se por sobresaltos dos tendões e tremor na palavra; mas, em geral, é n'este periodo que os symptomas cerebraes se desenvolvem, revestindo as formas as mais variadas: ora c M. A. 3 — 18 — um estado de torpor e um ligeiro desarranjo das idéas, ora, um delírio, quasi sempre continuo, podendo ser alegre, triste, manso ou furioso, que vem denotar a gravidade do mal; em alguns casos um coma profundo ou accessos convulsivos e de fôrma epiléptica se declaram de chofre e amea- çam arrancar a vida ao doente, quando as mais lisongeiras esperanças eram alimentadas. Phenomenos bastante freqüentes são os gritos que, alguns dias antes da morte, soltam os doentes, sem que possam explicar a causa de seus soffrimentos; não obstante o estado de integridade da intelligencia. A temperatura offerece bastantes variações durante toda a duração da moléstia: assim, no primeiro periodo, em que é sempre elevada, sobe al- gumas vezes á 41 gráos; no segundo periodo, o thermometro, applicado na axilla, não experimenta, em muitos casos, alteração alguma anormal» em alguns, porém, ha febre ardente; as extremidades frias, coincidindo com suores tem sido também observado pelo Dr. Alvarenga. Ja estas mesmas alterações tinham sido observadas por Louis na epi- demia de Cibraltar. O pulso também offerece muitas variedades; assim nos dizem as ob- servações do Sr. Dr. Alvarenga, pelo trecho seguinte da sua obra sobre a febre amarella. 0 pulso é bastante variável no terceiro periodo da mo- léstia: ora natural, ora fraco, ja tardo, ja freqüente, umas vezes pequeno, raramente fdiforme, outras febril, de ordinário era pequeno e molle. Saint- Yel diz ter encontrado mui freqüentemente o pulso com os caracteres do pulso gazoso. Estas variedades do pulso, nos parece, devem ser ligadas ao predomí- nio de certos symptomas; assim, a abundância das hemorrhagias, os acci- dentes da uremia, os symptomas nervosos, a freqüência do vomito, o em- baraço da respiração devem imprimir-lhe caracteres que não pertencem propriamente á moléstia: As ourinas, que teem sido objecto constante de observações minucio- sas dos practicos, especialmente n'estes últimos tempos, são quasi sem- pre modificadas em seus caracteres ehimicos e phisicos; sua côr varia nos differentes casos: é, ora esverdenhada, ora avermelhada, uma vezes esbranquiçada outras escura e turva; sua densidade é, sempre mais ou menos augmentada; submettida á ebullição ou a acção do accido azotico um precipitado abundante de albumina se forma, facto este constante desde o começo do segundo periodo e que apresenta-se, algumas vezes, r- 19 mais cedo, principiando o seu desapparecímento á ter logar logo que a convalescença começa. Ordinariamente, n'este periodo, menos freqüentes que no estado nor- mal, as ourinas são muitas vezes supprimidas algum tempo antes da morte, e, em alguns casos, tem a suppressão logar desde os primeiros dias, para aos phenomenos assustadores da moléstia se juntarem os ainda mais assustadores da uremia: o doente cáe então em um estado de torpor, de apathia e somnolencia, podendo mesmo ir até o coma; de sua bocca ex- halla-se um cheiro ammoniacal como observa Blair; accessos convulsivos, assemelhando-se á espasmos epilépticos, sobreveem em alternativa com o estado comatoso; em breve a respiração torna-se stertorosa e a morte precedida dos symptomas atoxico-adynamicos, vem fatalmente oppor-se á continuação das tentativas philantropicas da medicina. Taes, como acabamos de apresentar em ligeira descripção, teem sido os symptomas que a febre amarella tem apresentado nas differenles epide- mias; notando-se em muitas d'ellas o predomínio de grupos symptoma- ticos, tomados por muitos authores como outras tantas fôrmas diversas da moléstia, e que se tem descripto com as denominações de gástrica, in- ftammatoria, cerebral, congestiva, hemorrhagica, algida, etc; partilhamos da opinião d'aquelles, que não vêem nestas differenças mais que o resul- tado de uma constituição medica especial, dependente da meteorologia. MARCHA, DURAÇÃO E TERMINAÇÕES A febre amarella é uma moléstia de marcha continua, e, que apresenta dous períodos distinetos, separados, quasi sempre, por uma remissão bem manifesta dos symptomas principaes, remissão que falta nos casos pouco intensos, em que a moléstia limita-se ao primeiro periodo, e, assim, naquelles em que a gravidade do mal é exagerada. O Sr. Maher diz ter observado casos de febre amarella de typo intermit- tente; mas, outros observadores explicam o phenomeno, pela existência, nas mesmas localidades, de febres palustres e amarella, reinando de con- comitância. A duração da moléstia é, nos casos typos, de cinco á nove dias; naquel- les em que ella não percorre toda a sua evolução, é de Ires á quatro; e — 20 — quando a marcha é precipitada pôde a vida ser arrancada ao doente em menos de dous dias. Como terminações, a cura e a morte são as únicas pertencentes a mo- léstia. As terminações por outros estados pathologicos nos parece serem antes complicações, que nada teem de commum com a febre amarella sinão a coincidência: A terminação pela cura observa-se, quasi sempre, sem phenomeno algum estranho, que venha perturbar a convalescença; comtudo em alguns casos tem-se notado o apparecimento nos membros de abcessos, resultantes da transformação puruíenta dos focos hcmorrba- gicos: A terminação pela morte, como mui bem pensa Watson. pôde ter logar por syncope, uremia, asphixia eapopüxia. Ja deixamos dito o modo porque, nos parece, deve ser encarada a terminação typhoide de forma cerebral. rVaiureza.—Yariadissimas hypotheses teem sido apresentadas com o fim de explicar a natureza da febre amarella; repetil-as todas seria enfa- donha e penosa tarefo e que não conodiz com o nosso acanhado trabalho; além de que, nada de tão positivo se encontra neilas, que nos possa le- var ao conhecimento exacto do ponto; apenas, o que até hoje nos parece mais acceitavel é que a febre amarella é uma moléstia especifica, de na- natureza miasmatíca, própria de climas particulares, e que reina endemica- mente em certas localidades; mas, que pôde augmentar a sua esphera de acção. Nas lesões que a anatomia pathologica nos revelia, não se pôde ver mais que o resultado de uma modificação totiwt substancia, se tradusindo por differentes alterações nos sólidos e líquidos. No desenvolvimento dos symptomas observam-se duas phases bem dislinctas: uma de reacção con- tra o agente morbifico e outra de deperecimento das forças vitaes, já esgotadas contra á acção da causa destruidora. DIAGNOSTICO No primeiro periodo da febre amarella diffícil se torna estabelecer, com certeza, o diagnostico; algumas moléstias apresentam os mesmos symptomas; do numero d'estas é a febre inftammatoria, á qual, como diz Dutroulau, só falta o caracter epidêmico para ser febre amarella. A confusão pôde ainda dar-se com a variola: em uma como na outra ha turgidez da face, injecção das conjunctivas, cephalalgia frontal e do- — 21 — res lombares. Só com a existência de uma epidemia de febre amarella se poderá estabelecer, com alguma probabilidade, o diagnostico á favor desta ultima; porém, por maisbem simulados que sejam os symptomas, a mar- cha ultcrior da moléstia vem breve levantar a duvida; si a varíola, é a sua erupção característica quem se apresenta; si a febre amarella, a icte- cia, as hemorrhagias e os vômitos não permittem mais a confusão. No segundo periodo a febre amarella pôde ainda ser confundida corn a remittente biliosa, biliosa hemorrhagica ou biliosa hematurica: uma e outra apresentam a ictericia, ourinas albuminosas, vômitos escuros e he- morrhagias; mesmo, alguns autores, pela identidade apparente dos sym- ptomas c da etiologia, teem considerado a febre amarella como um gráo mais grave das febres palustres; porém, não só a etiologia, como o des- envolvimento dos symptomas, mas, ainda a anatomia pathologica vêem demonstrar quão errôneo é este modo de pensar: assim, as febres palus- tres são endêmicas nos climas quentes e nos temperados, a febre ama- rella só é endêmica em algumas localidades dos climas intertropicaes; esta ataca de preferencia aos estrangeiros, aquella ataca, indiferentemen- te, á qualquer indivíduo, que esteja debaixo de sua esphera de acção; um ataque completo de febre amarella traz ao indivíduo a immunidade, um ataque de febre palustre predispõe, ao contrario d'esta, o indivíduo para um novo ataque e termina, muitas vezes, por uma cachexia. No desenvolvimento dos symptomas devemos notar que nas febres pa- lustres biliosas a ictericia e os vômitos biliosos acompanham o principio da moléstia, emquanto, ao contrario, a febre amarella principia, sempre, com os caracteres de uma febre inflammatoria e a ictericia apresenta-se tarde, e, mesmo, pódc deixar de apresentar-se; os vômitos nas febres bilio- sas são constituídos por biles e nunca por sangue, como se observa na febre amarella; a hemorrhagia na febre biliosa hematurica produz-se, somente pelas vias ourinarias, o que quasi nunca acontece na febre amarella, na qual as hemorrhagias teem outras sedes; a anuria pôde dar-se na febre amarella nunca se apresenta nas biliosas. Ainda pelas lesões anatômicas a differença se pôde estabelecer: assim, o baço augmentado de volume e com seu tecido molle é próprio, das fe- bres palustres; na febre amarella só rarissimas vezes isto se observa, e, ainda assim, tem sempre sido possível admiltir-se uma complicação por febre intermittente. A differença na marcha, o estado da temperatura, o entumescimento do — 22 — baço, além das manifestações diversas na sédc, excluem a confusão das febres typhicas com a lebre amarella. PROGNOSTICO E MORTANDADE A febre amarella é, por sua natureza, uma moléstia grave. O seu pro- gnostico, nos differentes casos, não pôde ser estabelecido de um modo sa- tisfactorio, pois tem-se visto, não poucas vezes, symptomas reputados gra- víssimos serem seguidos de cura, e, em casos em que as mais Hsongeiras esperanças eram alimentadas,a moléstia tomar dechofre um caracter grave e terminar-se pela morte: com tudo, symptomasba que, pelo seu appareci- mento, podem fazer suspeitar tal ou tal outra terminação. Assim, quando no primeiro periodo a elevação da temperatura é exagerada, (41 o) a freqüência do pulso insólita, (I20puls.) a respiração lenta e anciosa, as conjunctivas injectadas até a ecchymose, e ha tremor na palavra e sobresaltos dos ten- dões, póde-se, com muita probabilidade, estabelecer um prognostico fatal; e esta probabilidade pôde ir até á certeza, si a suppressão da urina já existe, e, si os symptomas cerebraes se apresentam; do mesmo modo, a ausência do calafrio inicial, a pouca intensidade das dores, a ausência dos vômitos e da injecção da conjunctivas, a colorificação pouco elevada, a respiração desembaraçada, a pouca ou nenhuma agitação e as ourinas quasi normaes, podem fazer suspeitar um prognostico feliz. Deve-se considerar sempre de máo agouro a precipitação na marcha da moléstia, succedendo os symptomas do segundo periodo aos do primeiro, com ausência da remissão. A presença do vomito preto é também considerada de máo signal; comtudo o seu valor prognostico não é de alta importância, pois, em não pequeno numero de casos, tem-se visto a cura succeder ao vomito preto bem caracterisado, e casos em que a sua ausência é notada a moléstia terminar fatalmente. A abundância das hemorrhagias, principalmente si coincidem com a pequenhez do pulso, suores e as extremidades frias, a anuria ou si esta não existe, a grande quantidade de albumina nas ourinas, a dyspnea, as convulsões e o coma ou o delírio continuo devem fazer esperar a termi- nação pela morte. Mortandade.—A mortandade tem variado nas differentes epide- -- 23 — mias: algumas tem havido em que a mortandade é exagerada e outras em que é insignificante; mesmo variações notadas podem dar-se em uma só epidemia: em 1851, na Martinica, a mortandade foi de 12 %, e no armo de 1853, foi de 34 %; na ilha de Guadalupe, em 1856, foi de 50 %; na nossa província, no lazareto de Mont-Serrat, em 1853, como nos conta o Dr. Tito de Adriâo Rebello, a mortandade foi no mez de Junho, de 54 %, no mcz de Julho de 27 %; em 1854 foi no mez de Março de 50 %, no mes- mo anno, porém no mez de Junho, de 27 %. Varias circumstancias podem influir para tão variados resultados: assim, a agglomeração de muitos estrangeiros em uma localidade augmenta o numero dos óbitos; a constituição medica de uma cidade, fazendo com que a moléstia tome esta ou aquella forma, também muito inílue sobre a maior ou menor freqüência dos casos graves. Ainda, em uma mesma epidemia, os dias em que as descargas electricas teem logar são também aquelles em que o numero dos mortos é maior. Além de que, ainda muitas outras circumstancias podem influir, como a elevação da temperatura, etc. etc. QUARTA PARTE TRATAMENTO Indicação prophylatica.—A febre amarella sendo, sinão sempre, quasi sempre, importada pelos navios vindos de localidades onde ella reina, é sobre estes, principalmente, que deve dirigir-se a attenção dos governos, e isto com maiores cuidados ainda si elles teem perdido alguma pessoa de sua tripolação ou si trazem doentes á bordo affectados do mal. Um navio n'esias condicções não deve ser admittido á livre pratica do commercio; pelo contrario, deve ser submettido á mais rigorosa quaren- tena e aos differentes processos de desinfecção: assim, deverá conservar- se separado dos outros e isto de modo que abriza, que por elle passar, não — 24 — lhes transmitia a moléstia; as mercadorias que comsigo trouxer deverão, depois de submettidas á acção dos desinfectantes, taes como o ácido phe- nico, os vapores do chloro, do ácido sulfuroso ou á acção do chlorureto de cal e outros, ser desembarcadas sobre praias desertas, e, ahi expostas durante alguns dias á ventilação; os mesmos desinfectantes serão applica- dos ao navio; as pessoas encarregadas destes trabalhos, assim como os tri- pulantes, deverão observar todas as regras da hygiene e abster-se de qualquer communicação com os habitantes da cidade. Os doentes serão transportados para os lazaretos e ahi cuidados por um pessoal: médicos, pharmaceutico, enfermeiros, etc., que também deve renunciar á qualquer communicação externa, por isso que pôde ser o transmissor da moléstia. Ao mesmo tempo que taes preceitos se observam com o navio e seus tripolantes, deve-se conservar a cidade nas melhores condicções hygieni- cas: as ruas devem manter-se sempre aceiadas, bem como as habitações: as latrinas, os canos de esgoto, deverão ser desinfectados: as monlureiras removidas: em resumo, devem ser empregados todos os meios que a hy- giene recommenda em casos taes. Si, não obstante todos estes cuidados, a moléstia chegar a invadir a cidade, então deve-se aconselhar áquelles á quem as circumstancias o permittirem á affastarem-se d'ella, e procurarem os campos, com o duplo fim, não só de poupal-os á terrível enfermidade, como também de dimi- nuir-se, d'esse modo, a agglomeração de indivíduos, circumstancia favorá- vel ao desenvolvimento do mal. Áquelles que, por seus meios devida, forem obrigados a ficar, deverão abster-se dos desvios de regimen e subtrahir-se á acção das causas oceasionaes. Indicação mórbida.—A therapeutica não possuindo, até hoje, um medicamento capaz de destruir o agente mórbido, o papel do medico deve limitar-se a facilitar a eliminação d'esse agente; differentes meios teem sido propostos para a obtenção de um tal resultado: a sangria, os purgativos, os sudorificos e os vomitivos teem sido applicados. A sangria não nos parece ser conveniente: nada nos authorisa á como tal consideral-a; na verdade, quanto de força reactora não se subtrahe ao organismo, com uma sangria de 400, 500 e 600 grammas ? Dizem os de- fensores de uma tal medicação:—com a subtração do sangue, elimina-se parte do agente mórbido. Ainda quando isto fosse provado, a quantidade d'esse agente, relativa ás forças do organismo, será diminuída ? Com a — 25 — sangria não se facilitará a fluidificação do sangue, circumstancia esta fa- vorável á producção das hemorrhagias ? Com que probabilidade contará o medico para a manutenção da vida no segundo periodo e para a con- valescença ?! Muitos práticos dizem que o emprego da sangria deve ser limitado aos casos de media intensidade, sendo elle inútil nos casos incompletos e pre- judicial nos extremamente graves; esta é a opinião de Dutroulau; mas, ainda assim, perguntamos nós: poderá o Sr. Dutroulau, no primeiro pe- riodo, occasião em que, somente, sangra, nos dizer, sempre, quaes os casos extremamente graves, quaes os de media intensidade ? Si racionalmente uma tal medicação não se sustenta, vejamos, ao menos, si o empirismo pôde defendel-a; falle, por nós, o próprio Sr. Dutroulau; assim diz elle, quando cuida na apreciação das variações da mortandade nas differentes epidemias: cc Les illusions, auxquelles se laissent entrainer quelques médecins sur Ia supériorité de leur traitement doivent tomber devant cette aprécia- tion sèvère. Si ces médecins se refusaient d'ailleurs à admettre cette dy- chotomie des degrés de gravite pour base de leurs statistiques, convain- cus comme je 1'étais moi même autrefois, que les fièvres jaunes qui s'arrê- tent à Ia seconde période sont des cas graves enrayés par le traitement, je leur proposerais de décomposer leur épidémie en des courtes périodes de temps; ils verraient alors que ce même traitement, qui a presque tou- jours réussi pendant l'une, a presque constamment échoué pendant l'au- tre. Cest ainsi que 1 épidémie de 1852, à Ia Rasse Terre, qui n'a donné pour résultat general que 1 mort sur 7 malades, a presente une période ou, sur 14 hommes entres en un jour, 9 ont succombé. Cest encore ainsi que j'ai vu mourir plus de 3 malades sur 5 en 1854, après n'en avoir per- dusque3 sur 40 au commencement de 1853 et que je n'en perdais plus que 1 sur 6 vers le milieu de 1855, toujours par Ia même médication. » Pelo que precede, se vê que nem mesmo o empirismo pôde autorisar á sangria. Por estas e outras muitas considerações, julgamos que a sangria geral deve ser proscripta do tratamento da febre amarella; mesmo a applicação das sanguesugas e das ventosas, parece-nos, deve ser somente reservada para áquelles casos em que houver congestões e phlegmasias, em órgãos* importantes, e isto quando os outros meios tiverem sido infructiferos. Muitos práticos fazem consistir a indicação mórbida no emprego dos m.a. 4 — 26 — vomitivos; mas, outros os repellem, porque irritam o estômago, e porque produzem effeitos hyposthenisantes. Não assim os purgativos brandos, que são de um uso quasi geral, por isso que facilitam a evacuação de bilis e exercem uma espécie de derivação para o tubo intestinal; d'entre outros, aquelle que é mais preconisado é o óleo de ricino, quer só, quer associa- do ao sueco de limão. O calomellanos é considerado por muitos como prejudicial, pois, não só augmenta a desplastificação do sangue, como também favorece a inflammação das glândulas paròtidas, e, mais tarde, sua suppuração. O rhuibarbo e os purgativos salinos também teem sido applicados por muitos, vantajosamente; os drásticos, porém, devem ser regeitados, pelo profundo abatimento em que lançam os doentes. Como adjuvantes dos purgativos são recommendados os clysteres, que devem ser somente os empregados, quando a freqüência do vomito não permit- tir que o estômago tolere as substancias ingeridas, e, portanto, lhes im- peça a absorpção. Ainda os sudorificos teem sido empregados com muito proveito; sem que tragam inconveniente algum ao doente, facilitam a eliminação do principio tóxico pela transpiração; empregados ao mesmo tempo que os purgativos, teem, não poucas vezes, sido seguidos de cura; mesmo entre nós, práticos ha que fazem n'elles consistir a base de seu tratamento. A infusão de flores de sabugueiro, a tinetura de aconito, o acetato de ammoniaco e muitos outros são altamente preconisados; os pediluvios, as affusões de água fria, pelo methodo de Curie, as fricções com sueco de limão e os banhos de vapor teem, ainda, sido vantajosamente empre- gados com o fim de obter a transpiração. Para áquelles que viam na febre amarella uma moléstia da natureza das febres palustres, o sulfato de quinino constituía a base de sua medicação; mas, sendo hoje, quasi geralmente, admittido que tal identidade de natu- reza não existe, este agente therapeutico tem sido despresado n'esta mo- léstia, e, somente, reservado para áquelles casos em que existe uma com- plicação por febre intermittente; mesmo, o Dr. Fuzier, pratico de Vera Cruz, diz-nos ter visto, em muitos casos, a moléstia precipitar-se para a terminação fatal pelo seu emprego. Indicação symptomaticac—É a medicina dos symptomas que maior numero de vezes offerece ao pratico oceasião de intervir na mar- cha da moléstia; já para aliviar o doente das dores atrozes, que o affligem, já para combater os accidentes, que ameaçam destruir-lhe a existência. No primeiro periodo são as dores, que mais exigem a intervenção do pratico; sua intensidade é algumas vezes exagerada e contribue para au- gmentar a agitação do doente; com o fim de aplacal-as tem-se mergulha- do os doentes em banhos tepidos ou frios, nos quaes lança-se sueco de limão; rnas este meio tem o inconveniente de, sendo repetido, enfraque- cer o organismo; não assim as affusões e compressas frias sobre a fronte, a região epigastrica, a região precordial, conforme a sede das dores, que teem não só a vantagem de aplacal-as como também de diminuir a ancie- dade. As sanguesugas são também applicadas para um tal fim; mas as hemor- rhagias, difficeis de sustar, que produzem-se por suas picadas, teem feito com que o seu emprego seja reservado só para áquelles casos em que os outros meios aconselhados tenham sido infruetiferos; os pediluvios e as cataplasmas sinapisadas devem sempre ser-lhes preferidos, com o fim de exercer uma espécie de derivação e prevenir de algum modo as conges- tões para os órgãos internos. Os vômitos também requerem um tratamento activo, já pelo estado de prostração de forças em que deixam o doente, já pelo spasmo doloroso de que são acompanhados: a água gelada, os fragmentos de gelo, a água gazoza, as infusões de folhas de larangeira, de limão, de melissa, de chá, etc, quer sós, quer associados ao chloroformio e ao ether, são meios que teem conseguido, muitas vezes, lisongeiros resultados; as preparações de co- deina e morphina, internamente ou pelo methodo hypodermico, si a fre- qüência do vomito não permittir que o estômago as tolere, devem ser também applicadas quando o estado do cérebro não contra-indical-as. No segundo periodo as hemorrhagias devem ser combatidas por todos os meios que estiverem ao alcance dos práticos, pois tendem a debilitar mais e mais o organismo. Ás hemorrhagias pelo estômago devem applicar-se as compressas frias sobre o epigastrio, e os adstringentes, taes como o tannino, o alun, o per- chlorureto de ferro, etc, internamente. Estes mesmos meios internos devem ser aplicados, quando as hemor- rhagias tiverem logar em outras partes, de concomitância com o empre- go externo de todos os agentes, que, pertencendo á grande classe dos hemostaticos, não offerecem inconvenientes. Para combater a suppressão da ourina tem-se recommendado as fricções com therebentina sobre a região do rim e clysteres de nitro e camphora; — 28 — do mesmo modo a strichnina tem sido recommendada para obstar ao embaraço da respiração; mas, alguns práticos dizem que os resultados co- lhidos pelo emprego de taes meios teem sido sempre desanimadores. A adynamia, quando consistindo em stupor frio das extremidades, de- mora na circulação, etc, tem sido combatida pelas infusões de chá alcool- isado, sinapismos, clysteres de decocção de quina, e os evacuantes; quan- do denotando prostração de forças acompanhada de delirio,por todos áquel- les agentes capazes de levantar as forças esgotadas: os caldos, os vinhos generosos deluidos n'agua, os clysteres de quina, o sulphato de quinino em pequenas dozes, as infusões fortes de café, etc, teem, também sido applicados, ainda que, quasi sempre, sem resultados, visto o estado de de- pressão de forças do doente. Os accidentes cerebraes requerem o emprego de vesicatorios sobre as espaduas e as extremidades com o fim de exercer uma derivação; e as compressas frias, e, mesmo, bexigas contendo fragmentos de gelo sobre a cabeça. Taes teem sido os meios mais aconselhados, pelos melhores práticos, no tratamento da febre amarella. cgCSSD8=> SECÇAO MEDICA Cancro do estômago PROPOSIÇÕES I.—Cancro do estômago é a localisação n'este órgão, de um vicio geral, traduzindo-se pela presença de um tumor, composto de um tecido de nova formação, sem análogo na economia, tumor, que tende a estender-se e inva- dir as partes visinhas. II.—A predisposição hereditária é d'entre as causas do cancro aquella que goza de maior influencia. IH.—A presença de um cancro no estômago, traduz-se por symptomas ge- raes e symptomas locaes. IV.—O emmagrecimento, a côr amarello-palha da pelle, as perturbações da digestão, os vômitos, quer biliosos, quer de substancias alimentarias, quer sangüíneos, são symptomas geraes, que, mais freqüentemente, o denunciam. V.__As dores lancinantes, a sensação de peso e a presença de um tumor na região epigastrica, são signaes locaes, que, juntos aos geraes, devem fezer suspeitar um cancro do estômago. VI.__A edade do doente, a duração da moléstia, o estado das forças e da nutrição, a natureza da dor, o caracter do sangne lançado pelo vomito, a pre- sença ou a ausência de um tumor no epigastrio, são circumstancias, que de- vem ser tomadas em consideração, para distinguir-se o cancro da ulcera chro- nica do estômago. VII.__A falta da dilatação in totó do tumor, pelas pulsações arteriaes, o desapparecimento do ruido de sopro, pela mudança na posição do doente, quando este sopro existia, excluem a confusão do cancro do estômago com um aneurisma da artéria aorta. — 30 — VIII.—A direcção do tumor e a sua sede, são circumstancias que devem ser tomadas em consideração, para que a confusão com um tumor do fígado não tenha logar. IX.—O estado geral do doente e a percussão, são geralmente sufficientes para excluir a duvida, si é um cancro do estômago ou uma hérnia da linha alva. X.—A confusão com um tumor de materiaes fecaes não tem logar, si este tumor desapparece e si se pôde dividir. XI.—O prognostico do cancro do estômago é, com todas as probabilidades, fatal. XII.—O tratamento o mais aproveitável é aquelle, que consiste em sus- tentar as forças do doente e combater os symptomas. SECÇAO CIRÚRGICA Queimaduras PROPOSIÇÕES 1.—Queimaduras são lesões physicas, que partecipam da natureza da in- flammação, das feridas e de mortificação, determinadas, quer pela acção ou fraca, mas prolongada, ou concentrada e rápida do calorico sobre nossos te- cidos, quer pela acção dos agentes chymicos capazes de alterar-lhes as pro- priedades ou destruir-lhes a organisação. II.—Os corpos comburentes dividem-se em sólidos líquidos e gazosos. III.—A divisão das queimaduras, feita por Dupuytren, é aquella que me- lhor convém para o diagnostico, prognostico e tratamento. IV.—A natureza do corpo comburente, em razão de sua densidade, da quantidade de calorico de que está impregnado, e, da facilidade com que o abandona, muito inflde no gráo da queimadura. (Conselheiro Aranha Dantas). V.—A dor, a inflammação e a supuração, são symptomas das queimaduras á que se deve prestar seria attenção. VI.—A sede, a extensão e a profundidade das queimaduras muito influem na determinação do prognostico. Vil—A queimadura do primeiro gráo, quasi sempre de um prognostico feliz, pôde ser de funestas conseqüências, si occupa largas superfícies e órgãos im- portantes. VIII.—Do mesmo modo que nas do primeiro gráo, nas queimaduras do segundo e terceiro o prognostico será feliz ou fatal, conforme a sede e exten- são da lesão. — 32 — IX.—Nas queimaduras do quarto e quinto gráo é mui duvidoso o prognos- tico. X.—Uma queimadura do sexto gráo é, quasi sempre, fatal. XI.—Os refrigerantes, os emollientes, os adstringentes, o lenimento oleo- calcareo, o algodão cardado, etc, são meios que, conforme os casos, prestam valiosos serviços. XII.—A amputação é quasi sempre o melhor recurso nas queimaduras do sexto gráo. SECÇAO ACCESSORIA Vinhos medicinaes PROPOSIÇÕES I.—Vinhos medicinaes são áquelles que teem em dissolução um ou mais princípios medicamentosos II.—Os vinhos dividem-se em tintos, brancos, e liquores ou doces. III-—Na escolha do vinho, para preparação dos vinhos medicinaes, é pre- ciso attender-se ás propriedades do vinho e ás da substancia. IV.—Os vinhos tintos distinguem-se dos outros principalmente, porque con- teem uma maior proporção de tannino e matéria corante. V.—A grande quantidade de assucar, que conteem, é o caracter principal dos vinhos liquores. VI.—As propriedades dissolventes do vinho são devidas á água eao álcool. VII.—Os vinhos medicinaes não devem ser preparados com vinhos falsi- ficados. VIII.—Os vinhos ferruginosos não devem ser preparados com os vinhos tintos. IX.—Além de vehiculos, os vinhos servem, em muitos casos, de medica- mentos. X.—A maceração é dos meios de preparação o mais empregado nos vinhos medicinaes, XI.—Os vinhos medicinaes são úteis; pois offerecem ao pratico preparações promptas e fáceis de administrar-se. XII.—Os vinhos recentemente preparados são os quede preferencia devem ser admittidos ao uso therapeulico. »i. a. 5 HYPPOCRATIS APHORISMI I Lassitudines spontè abortce morbos denunciant. (Sect. 2. Âph. 5.) II In morbis acutis extremarum partium frigus, malum. (Sec. 7. Âph. 1.) III Uli somnus delirium sedat, bonum. (Sect. 2. Aph. 2.) IV In febribus acutis convulsiones, et circa víscera dolores vehementes, malum. [Sect. 4. Aph, 66.) V A sanguinis profluvio delirium aut etiam convulsio, malum. [Sect. 5. Aph. 9.) VI Ubi fames, non oportet laborare. {Sect. 2, Aph. 16J Bahia—Typographia de J. G. Tourinho—1871. r&emetítda á fêomtntáão ê&evtâola. Ma//a e @bcu/Z/ac/e c/e ^46ec/c* c/na Ja c/e C/eft-mvlo c/e sêj*. £/)?. (ê/nc/nna^o ê///n€o &mtío &a/c/ad. //m/íétma-ae. MaA/a e $/acitá/ac/e rfe ^tâee/tctna 45 cte 9&evem&o dé *éy*. ££*. ^J&apa^íclcá