FACULDADE DE MEDIGISA DA BAHIA, rn iiír-s r.sn DE 872. II 1 r i :^— M THES afre^tadâ para ser sustentada NA FACLLDADE DE MEDICINA DA BAHIA EM NOVEMBRO DE 1872 por y MANOEL JOSÉ DE ARAUJQ. NATURAL DESTA PROVÍNCIA ÜJ. <\juí%cl Caxoftua oJlíWucteò ~òe CXtanjo. F»AJR,A. OBTER O GX2.ATJ DE DOUTOR EM MEDICINA Qiiod polui feci, faeiant moliora potentes. TYPüGRAHIIA DO «CORREIO DA BAHIA» ■ Wttúi FACULDADE DE J9EBICIM DA BAHIA i>i:rjecto:r vice-director O EXM. SR. CONSELHEIRO DR. VICENTE FERREIRA DE MAGALHÃES. LEMES PROPRIETÁRIOS. OS SRS. DOUTORES 1.° Siaiio. MATEIAS Qt'E LECCIONAM i'.mi«. Vicente Ferreira de Magalhães..........iPhwira em B^l e parücularmente em sins ap- b ) phcaçoes a Medicina. Francisco Rodrigues da Silva................. Chimica e Mineralogia. liarão de Itapoan............................ Anatomia descriptiva. %£.a iin.no. Antônio de Cerqueira Pinto.................. Cri inica orgânica. Jeronimo Sodré Pereira..................,.. Physiologia. Antônio Mariano do Bomfitn................. Botan ca e Zoologia. Barão de Itapoan............................ Repetição de Anatomia descriptiva. 3.° anuo. Cons. Elias José Pedroza.................... Anatomia geral e palhologica. José de Góes Siqueira....................... Pathologia geral. Jeronimo Sodré Pereira...................... Physiologia. 4.° anuo. Cons. Manoel Ladisláo Aranha Dantas.......... Patholog;a externa. Denietrio Cyriaco Tourinho................... Pathologia nleina. Cons. Mathias Moreira Sampaio................ }Part.0S' molest as â(\ mulheres pejadas e de me- 1 ) ninos íecemnascidos. Í5.° anno. Demetrio Cyriaco Tourinho.................. Continuação de Pathologia interna. Luiz Alvares dos Sanctos.................... Matéria medica e therapeutica. Jos21 Antônio de Freitas \ Anatomia lopographica, Medicina operatoria e ...................... ) apparelhos. O." i jxjx >. Bozendo Aprigio Pereira Guimarães............ 1, ia: macia. Salustiano Ferreira Souto..................... Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas................... Ilygiene, e Historia da Medicina. José AíTonso Paraizo de Moura............... Clinica externa do 3.° e 4.° anno. Antônio Januário de Faria.................... Clinica interna do 5.° e 6.° anno. CPPOSITORES. Ignacio José da Cunha....................... i Pedro R beiro d'Araújo...................... J José Ignacio de Barro? Pimentel................ J Secção Accessoria. Virgílio Climaco Damazio..................... I Augusto Gonçalves Martins.................... i Domingos Carlos da Silva..................... \ Antônio Pacifico Pereira...,.................. > Secção Cirúrgica. Alexandre AíTonso de C^valho...............í Caudfmiro Augusto de Moraes Cald s..........\ Ramiro Affonso Monteiro.....................i ligas Muniz Sodré d'Aragão................... \ Secção Medica. .........................................\ j O SR. DR. CINCINNATO PINTO DA SILVA. ©FFHCIAl. DA SECKETA.SJEA ______________________OSR. DR. THOMAZ D'AQU1N0 GASPAR. A Faculdade não approva nem reprova »s opiniões eniiltidas nas theses que lhTíàTa^nü^ SECÇÃO MEDICA THEORIA DOS RUÍDOS DO CORAÇÃO. Des faits sans theories, c'est de rercpi- risme; des theories sans faits ce n'est pas de Ia science. (Uèchelena.) ANATOMIA DESCMPTIVA. '^P^fff^^h podemos nem devemos entrar na apreciação das grandes W^-^Á questões, que se agi tão no campo phisiologico, á respeito dos iMfjpílí^ ruidoá do coração sem primeiramente conhecermos as condições %?^|í3 anatômicas, em que se acha este órgão tão necessário á conserva- 'if*Jí!S cão da vida, por ser o cen!rod'uma das mais importantes funeções do *&$£& organismo —a circulação. O coração é um órgão muscular de forma conica, lendo o vértice para baixo e para fora, situado na cavidade thoracica, entre os dois pulmões, adiante da columna vertebral, para atraz do esterno, e acima do diafragma. Às suas relações com as partes visinhas são de grande importância, mas antes de des- crevei as cumpre-nos considerar que o coração é dividido em quatro cavidades, duas superiores e duas inferiores, ou então duas a direita e duas a esquerda; (?, se rigorozamente nos subordinarmos a direcção do órgão, veremos que uma das cavidades é suparior, outra inferior, uma direita e outra esquerda; mas emfim sujeitemo-nos a primeira divisão por ser a mais adopiada. As duas ca- vidades superiores são chamadas auriculas, e as inferiores venlriculos. 4 As auriculo*, eos venlriculos não revestem a mesma disposição em suas re- lações; porquanto aquellas estão em relação para diante com o pulmão esquer- do, as artérias aorta e pulmonar, e o esterno; para atraz com o diafragma, a veia cava inferior, e a grande veia coronaria ou cardiaca; para esquerda com o pulmão esquerdo; para direita com o diafragma; para cima com a bifureação da trachéa artéria, a veia cava superior e as quatro veias pulmonares; para baixo com os ventriculos: estes achão-se em relação para diante com o esterno até a metade superior do appp.ndice xiphoide, pois que a metade inferior corresponde ao fígado, com as quarta e quinta cartilagens cortaes esquerdas, os vazos car- díacos anteriores e o p ilmâo esquerdo, que recolhe-se em sua face interni para receber o coração; para atraz com o diafragma, aonde se deitão, por assim dizer, tanto a face posterior como o bordo direito, com a aorta e o esophago, que os separão da columna vertebral, a veia cava inferior, e os vazos coronarios ou cardi scos posteriores; para esquerda com o pulmão esquerdo; para direita com o diafragma; para cima, baze do coração, com as auricuias, e as artérias aorta e pulmonar; para baixo, ponta do coração, com as quarta e quinta coslellas esquerdas. Entretanto todas estas relações são indirectas, visto como o coração é en- volvido, por todos os lados, d'uma membrana soroza denominada pericardio* que só o deixa directamentí em contado com os vazos, que d'elle emergem, ou que para elle convergem, e com o diafragma; pois superiormente esta raem. brana continua-se com a túnica externa dos vazos, e inferiormente confunde as suas fibri.s com as do centro phrenico do diafragma. Conhecidas pois estas relações do coração, facilmente deduziremos a sua direcção, que é de cima para baixo, de detraz para diante e da direita para es- querda. O volume do coração varia muito, não só relativamente ás idades, por quanto com a diminuição dos annos coincide o menor volume do órgão, mas ainda nos indivíduos da mesma idade o de sexo idêntico; pois como diz Cru- veilhier não ha órgão que varie mais de volume do que este. Laennec o comparou ao do punho no adulto, mas esta avaliação nem sem- pre é certa, sobretudo, nos individuos, que se entregão aos trabalhos agrestes, como aquelles que manejão a enxada nos campos, nos quaesse dá uma hyper- Jrophia phisiologica dos músculos do braço e anti-braço, sem que o coração par- licipe d'ella. Haillaud, levado por estas e outras considerações, procuro! - nhecer as dimensões do órgão no adulto, e obteve os resultados seguintes: Circumsferencia na base dos ventriculos—0,26.Cent Comprimento da base ao vértice—0,10.cent Largura do bordo direito ao esquerdo—0,il.cenl Espessura da face anterior á posterior—0,05.ccnt O peso do coração também varia, pois o peso de qualquer órgão está na razão directa de seo volume. Bouillaud o avalia termo médio em 250 a 2Sü mrammas. Cruveilhier em 250 a 300, variando muito especialmente nos cazos anormaes; assim Cruveilhier observou um coração alrophiado, que pesava (Kl grammas, bem como um hipertrophiado que dava 660 grammas, Depois de termos descriplo as relações, direcção, volume e peso do cora- ção, julgamos conveniente entrar na apreciação das disposições externa e in- terna das auriculas e ventriculos Disposição exterior das auriculas As auriculas, cuja reunião constituía a porção venoza do coração para os antigos, apresentão de notável o seguinte; em sua face anterior as artérias aorta e pulmonar, que as encobrem; em sua face posterior um canal corres- pondente ao septo inter-auricular, que continua-se inferiormente com o inter- veulricular posterior, e superiormente dirige-se para esquerda, descrevendo uma curva de concavidade direita; ficando a sua direita ooriíicio da veia cava inferior, e para baixo o da grande veia coronaria; em sua face superior encon- tra-se o canal inter-auricular superior, que continua-se com o posterior, e a direita do qual vê-se o orifício da veia cava superior, e a esquerda os das pul- monares; a face inferior está intimamente unida aos ventriculos. As extremidades das auriculas ou os appendices auriculares, cuja forma é semelhante a do pavilhão da orelha do cão, são em numero de dois, um direi- o to e anterior e o outro esquerdo e posterior. O direito é triangular largo e cur- to, abraça a artéria aorta, e continua se com a auricula direita; o esquerdo é estreito, longo e tem a forma d'um S, abraça a artéria pulmonar e não se con- tinua com a auricula esquerda, de quem está separado por um eólio circular. Disposição exterior dos railriciilos Os ventriculos cuja reunião constituía a porção arterial do coração para os antigos, apresentão de notável em sua face anterior um canal correspon- dente ao septo inter-ventricular, e que partindo da baze termina na ponta do órgão: foi denominado canal inter-ventricular anterior, e contem os vazos cardíacos anteriores e tecido adiposo : a sua direcção é para baixo, para es- querda e para diante, paraílelamenle ao eixo do corpo, de maneira a dividir os dois ventriculos desigualmente, tornando a face anterior do ventriculo di- reito mais saliente. Em sua face posterior os ventriculos são percorridos por dois canaes : um é o inter-ventricular posterior, que, como o anterior, corres- ponde ao septo, e partindo da baze termina na ponta, porém de maneira a di- vidir o coração paraílelamenle ao seo eixo em duas partes iguaes. Esse canal contem os vazos cardíacos posteriores e tecido adiposo: o outro é o auriculo- ventricular, que só é visível na face posterior pela ausência das auriculas na anterior. O bordo direito está em relação com o diafragma, e o esquerdo com o pulmão esquerdo. A face superior dos ventriculos, ou baze do coração, é oblíqua para baixo e para atraz, explicando assim o maior comprimento da face anterior do coração sobre a posterior. E' dividida em trez partes, uma anterior onde nasce a artéria pulmonar, e que forma o infundibulum, porque a porção ventricular, que lhe dá nascimento, proemina a direita do canal an- terior, e estreita-se para esquerda; a segunda ou media dá origem a aorta; e a terceira ou posterior apresenta o canal auriculo-ventricular, que é circular, i profundo e recebe os inter-ventriculares. A ponta do coração ou dos ventricu- los apresenta a união anastomotica dos canaes inter-ventriculares. Disposição interna das auriculas Se dirigirmos as vistas para as cavidades do coração veremos que elle é forrado internamente por uma membrana soroza, que cobre todas as saliências, que existem em sua superfície interna, bem como forra todas as depressões. Esta membrana denominada endocardio, é considerada pela maioria dos his- tologisías como uma modificação da túnica interna dos vazos, de maneira que, debaixo d'este ponto de vista, renovando as idéas antigas, podíamos conside- rar os ventriculos como grossos troncos arteriaes compostos como todos os ou- tros de trez túnicas: uma externa ou soroza, que é o pericardio; uma media ou muscular, que é a parede muscular dos ventriculos; e uma interna, que devendo ser celluloza, é soroza, estando isso de accordo com a theoria histolo- gica acima citada ; e as auriculas como grossos troncos venozos, em que as folhas parietal e soroza do pericardio representassem as duas primeiras túni- cas das veias, a parede muscular das auriculas a terceira, e o endocardio a quarta. Mas deixemos de parte esta disposição do endocardio, e entremos no estudo das cavidades auriculares. As auriculas estão collocadas uma para direita e para diante, e a outra para esquerda e para atraz. Elias são separadas por um tabique musculo-so- rozo chamado inter-auricular, que sendo completo no adulto, é no feto atra- vessado na parle postero-inferior por um orifício chamado buraco de Botai, por ser o seo descobridor em 1562, pelo qual se com munição os sangues venozo e arterial; porém no terceiro mez da vida intra-uterina principia a desenvolver- se uma espécie de válvula, que o obtura completamente depois do nascimento, e a depressão que d'ahi resulta chama-se fossa oval, que é cercada por um annel musculozo, chamado de Yieussens; entretanto as vezes encontra-se 8 no adulto uma pequena abertura que em nada altera as funcções car- díacas. Alguns authores consideráõ a fossa oval como fazendo parte da veia cava inferior, porque um dos extremos da válvula de Eustacchi ahi se insere; ou- tros suppoem que a válvula serve antes para prolongar a veia do íéto até o bu- raco de Bótal, do que para obtural-a durante as systoles auriculares Além da existência do septo inter-auricular, a auricula direita, que apre- senta-se com a forma d'um segmento de ovoide irregular, é atravessada por quatro orifícios : o orificio da veia cava superior circular, sem válvula apre sentando 18mm a 27mm de diâmetro, e que está situado na parte superior da auricula a direita do canal inter-auricular superior; o orifício da veia cava in- ferior circular com 27mm a 38m,n de diâmetro, munido d'uma válvula semi-lu- nar, chamada de Eustacchi, cujo bordo livre está para cima obturando incom- pletamente o orificio; o orifício da grande veia coronaria, pequeno, munido d'uma válvula semi-lunar chamada de Thebesius, cujo bordo superior conti- nua-se com o bordo inferior da válvula de Eustacchi, situando-se (esta orifício) na parte inferior da face posterior da auricula a direita do septo: e o orifício auriculo-ventricular, que a communica com o ventriculo correspondente, é elliptico, aprezentando seo maior diâmetro uma direcção quasi antero-poste- rior do bordo direito do coração ao bordo direito da aorta. A auricula esquerda, que tem uma fôrma cuboide, é atravessada por cinco orifícios, que são: o auriculo-ventricular menor que o direito, cujo maior diâ- metro dirige-se transversalmente; e os orifícios das quatro veias pulmonares des- providos de válvulas e com 14,n,n a 15ram de diâmetro. As duas auriculas não tem a mesma capacidade, e diversas cauzas, sobre tudo pathologicas, podem augmentar consideravelmente o seu volume. Assim Cruveilhier cita o cazo d'um aneurysma do coração esquerdo, em que a auri- cula esquerda era tão desenvolvida, que fazia suppôr a ausência congênita do septo inter-auricular; mas, depois d'um exame minuciozo, descubrio-se a au- ricula direita consideravelmente diminuída e impellida para diante pelo exces- sivo desenvolvimento da esquerda. í) Disposição interna dos ventriculos Os ventriculos, como as auriculas, são separados por um tabique músculo sorozo, que foi denominado inter-ventricular. Este septo quasi sempre é com- pleto, entretanto Littré e Robin dizem ler observado, durante as três primeiras semanas, uma abertura, que se tornava tanto maior, quanto se examinava mais proximamenle da concepção. Se nos remontarmos a direcção do coração e dos canaes inter-ventriculares anterior o posterior facilmente deduziremos a direcção do septo, que é de cima para baixo, de detraz para diante e da esquerda para direita, de maneira a di- vidir os dois ventriculos desigualmente, dando ao direito a forma triangular e tornando o esquerdo cylindrico. A superfície interna dos ventriculos apresenta em sua estructura superfi- cial numerozas columnas carnozas, que foram denominadas pelos antigos mús- culos do coração, sendo divididas em columnas de primeira, segunda e terceira ordem. As de primeira ordem tem uma extremidade adherente, o corpo livre, e a outra extremidade vae-se prender, por meio de pequenos tendões, no bordo livre das válvulas auriculo-ventriculares, afim de impedir o seu reviramento para as auriculas durante as systoles ventriculares. Elias são em numero de duas para o ventriculo esquerdo, e estão collocadas uma a direita, e outra a esquerda do orificio: no ventriculo direito estão esparsas em numero de cinco a oito. Estas columnas quasi sempre prendem a sua extremidade adherente á ponta do coração, de maneira que, por esse simples facto, se poderia talvez ex- plicar a cauza do choque precordial. As de segunda ordem tem o corpo livre e as extremidades adherentes; e as de terceira são completamente adherenles. Os ventriculos apresentão ainda de notável quatro orifícios: dois para o direito, que são o auriculo-ventricular e o pulmonar, e dois para o esquerdo que são o auriculo-ventricular e o aortico. Os orifícios auriculo-ventriculares, cuja descripcão já fizemos, são munidos 3 10 de válvulas: o direito da válvula tricuspide, e o esquerdo da mitral, que ó muito mais forte, o que está em proporção com a maior força de contracção do ven- triculo. Estas válvulas apresenlão um bordo livre, aonde existem dentes, que, sendo em numero de dois para a mitral e por isso ainda chamada bicuspide, e em numero de três para a triglochina e por isso ainda chamada tricuspide, rece- bem os pequenos tendões da extremidade livre das columnas de primeira ordem; um bordo adherente, prendendo-se em um annél fibrozo, que contorna os ori- fícios auriculo-ventriculares, dá inserção a numerozas columnas cardíacas, bem como recebe pequenos tendões; uma face liza, que corresponde as auriculas (d'onde o nome de auricular), e uma face ventricular, na qual se apresenta o aspecto areolar resultante das expansões dos pequenos tendões, que chegão das cslumnas de primeira ordem. Os ventriculos ainda apresentão dois orifieios, o aortico e o pulmonar. O orificio aortico, de forma circular, está situado transversalmente na parte anterior edireita da base do ventriculo esquerdo, e offerece grande resistência. O orificio pulmonar, também circular, está situado na parte anterior e es- querda da base do ventriculo direito, adiante do aortico, perto do seu bordo esquerdo, apresentando uma direcção transversal de cima para baixo e da direita para esquerda. Este orificio, alem de ter sua sede em um ponto superior a dos outros, que é de 0,01cent segundo Fort, está separado do auriculo-ventri- cular, direito não só por um feixe muscular, que tem 0,015mm—de espessura, e que foi chamado por Parchappc appendice conoidal, mas ainda pela origem da aorta. Estes orifícios são providos de trez válvulas semi lunares, chamados sigmoi- des, que foram comparadas á três pequenos ninhos pelas disposição concava de suas faces arteriaes. Estas válvulas apresentão uma face ventricular, uma arterial, que reveste a disposição concava, um bordo adherente, também con- cavo, preso ao annel fibroso que contorna o orificio, e um bordo livre, que apresenta em sua parte media um luberculo chamado de Arantius, segundo uns, e de Morgagni, segundos outros, e que serve para obhrar completamente o espaço triangular deixado pelo bordo livre d'estas válvulas, quando se tocão durante as diastoles ventriculares. Mas todas estas saliências e depressões, que encontramos na superfície in- II lema do coração, são forradas por uma membrana soroza chamada endocar- dio que apresenta disposições importantíssimas. Assim o endocardio direito, que só se communica com o esquerdo durante a existência do buraco de Bótal, descreve algumas dobras nos orifícios das veias cava inferior e coronaria, para iormução das válvulas de Eustacchi e Thebesius d'ahi partindo forra a auricu- la; chegando ao oriíicio auriculo-ventricular forma uma dobra, entre as folhas da qual vae-se manifestando a expansão da zona fibroza, que contorna o ori- licio, e a>sim formando-se a válvula tricuspide; chegando ao ventriculo cobre a sua superficii interna totalmente, excepto no ponto correspondente ao orifi- cio arterial, em que dá trez pequenas dobras, que, auxiliadas pela expansão da zona fibroza que contorna o orifício, constituem as válvulas sigmoides; de- pois conlinua-se com a face interna da artéria pulmonar. A mesma disposição reveste o endocardio esquerdo, que apenas se distin- gue por não formar válvulas nos orifícios venozos. l)'essa importante disposição vê-se que as válvulas auriculo-ventriculares e sigmoides são fibro-sorozas; e as de Eustacchi e Thebesius simplesmente so- rozas. Agora passemos ao estudo dos vazos e nervos, que existem n'esse órgão, Artérias.—>A artéria pulmonar nasce na parte a mais anterior da baze do ventriculo direito em um ponto superior ao nascimento de todas as outras artérias, que é de 0,01 cenU segundo Fort, dirige-se para cima e para esquer- da, cruza a parte anterior da aorta circulando-a, e depois d'um trajecto de (),0ícent- a 0,05Cent-, divide-se em pulmonar direita e esquerda, que vão ter aos pulmões direito e esquerdo: em sua bifurcação encontra-se um canal obli- lerado, que vae terminar na crossa da aorta, e que é o vestígio do canal arte- rial do feto. A aorta nasce na base do ventriculo esquerdo, adiante das auriculas, a esquerda da origem da pulmonar; dirige se para cima, para diante e para di- reita, constituindo a sua porção ascendente; e, depois d'um trajecto de 0,03 cPnt- a 0,05 r9nt-,—leva-se para atraz epara esquerda, descrevendo uma cur- va até a faço esquerda do corpo da terceira verlebra dorsal, onde termina a sua crossa; porque d'ahi partindo ella costêa o lado esquerdo do corpo das verte- bras dorsaes até a seplima ou oitava, onde termina a sua porção thoracica. Depois para consliluir a sua poição abdominal toma a face anterior ao corpo 12 vertebral, vae até o espaço que separa a quarta da quinta vertebras lombares, aonde termina, trifurcando-se em iliacas primitivas direita e esquerda e sacra media. A aorta á 0,01 cent- acima de sua origem dá nascimento a dois p^qu^nos vazos, que, por se distribuírem nas paredes do coração e nascerem um para direita e outro para esquerda, são chamados artérias coronarias ou cardíacas direita e esquerda. A direita ou ainda chamada posterior, logo depois de sua emergência, dá origem a um pequeno vazo, que vae-se distribuir nas paredes da artéria pul- monar, anastomozando-se com um ramo semelhante procedente da esquerda, e depois, chegando a face posterior do coração, desce pelo canal inter-ventri- cular, dá numerozos ramos ás suas paredes até a ponta em que anastomoza-se com a esquerda. A esquerda ou anterior, logo em seu nascimento, dá origem a duas peque- nas artérias; a artéria gorduroza de Yieussens, que vae ter as paredes da arté- ria pulmonar anastomozando-se com uma correspondente, fornecida pela coro- naria direita, e a artéria auriculo ventricular, que dirige-se para o canal auri- culo-ventricular esquerdo, afim de anastomozar-se na face posterior do coração com ramos da coronaria posterior. Depois de dar origem a estes dois ramos ella desce pelo canal inter-ventricular e anterior, fornece ramos as paredes do coração e dá uma pequena artéria, que distrihue-se no septo inter-ventricular, e por isso chamada artéria do septo; chegando na ponta do coração termina-se, anas^ lomozando-se com á do lado opposto. Veias.—A veia cava superior termina na face superior da auricula di- reita, a direita do canal inter-auricular. A cava inferior vae desembocar na face posterior da auricula direita, a di- reita do canal inter-auricular, e para terminar n'este ponto toma uma direcção horisontal, de maneira a formar um angulo rectocom a sua porção ascendente que é vertical. A grande veia coronaria também termina na face posterior da auricula di- reita, porem um pouco mais para baixo e para fora da precedente. As pulmonares, que são em numero de quatro e raramente cinco, termi- não na face superior da auricula esquerda; duas a esquerda do canal inter-au- ricular superior, e duas mais para fora. 13 Às veiais de Galeno são ramusculos delicados, que, partindo da parte su- perior da face anterior do ventriculo direito, vão terminar na parte inferior da face anterior da auricula correspondente. IVervos.—Os nervos, que presidem as íuncções cardíacas, são da vida de relação, ou da vida orgânica. Os da vida de relação são fornecidos pelo pneumogastrico, que em sua porção cervical como thoracica, offerece numero- zos ramos, os quaes, sendo em numero de dois para a porção thoracica e anas- tomozando-se, dirigem-se para os grossos vazos em procura dos fornecidos pelos gânglios cervicaes superior, médio e inferior, (pertencentes ao grande simpathi- co) para assim constituir o plexo cardiaco; de maneira que este plexo é consti- tuído não só por nervos da vida de relação com é o pneumogastrico, mas ainda da vida orgânica como é o grande simpathico. Este plexo tem sua sede abaixo da crossa da aorta, atraz da artéria pulmonar direita, adiante do canal arterial do feto e da bifurcação da trachéa-arleria, e d'ahi partem numerozos ramos, que se distribuem, uns na face anterior da aorta ascendente, outros nas faces posterior da aorta e anterior da artéria pulmonar, e os terceiros na§ faces pos- terior da artéria pulmonar e anterior das auriculas: depois dirigem-se para a base dos ventriculos, onde circulando as artérias coronarias formão os plexos cardíacos direito e esquerdo. Estes nervos distribuem-se, como as artérias que files acompanhão nas paredes do coração. O Dr. Sée admitte ainda no tecido do coração trez gânglios nervozos: um, cuja descuberta deve-se a Bemak, tem sua sede na embocadura da veia cava inferior; oulro ao nivel da válvula auriculo-ventricular esquerda, indicado por Bidder; e o terceiro localisa-se na parede da auricula esquerda. Deve-se a sua pescoberla ás investigações de Ludwig. \ DISSERTAÇÃO. x Depois de lermos descripto a parte anatômica do coração, julgamo-nos com mais coragem ao peneirar o limiar das porlas que abrem esse grande templo, aonde estão desenhadas numerosas theorias criadas e destruídas pelo raciocínio, e que não achâo mais écho na cardio-physiologia. O ponto que escolhemos é extenso e ao mesmo tempo importantíssimo; extenso pelas innumeras theoiias, que lem-se apresentado na sciencia, e pe- las mutilações que teem sofirido: importantíssimo não só pelo lado patholo- gico, mas ainda lherapeutico; visto como a cardio-palhologia e a cardio-the- rapeutica tem attrahido a atlenção de todos os médicos pela importância de que se revestem a natureza e o tratamento d'estas moléstias. O ponto, como está formulado, implica o desenvolvimento de todas as theorias, que tem-se apresentado na sciencia, com o grandioso fim do descu- brimento desse phenomeno, que por muilo tempo foi considerado um misté- rio, um verdadeiro segredo da natureza. Descrever todas estas lheorias eana- lisal-as fora um trabalho tão insano quanto exlenso: fora a transformação desta these em um longo tratado, o que não é do nosso dever e muito menos pro- porcional aos nossos limitados conhecimentos; por isso trataremos n'este nos- ÍO ■mí obscuro trabalho do desenvolvimento d'aquellas theorias, que tem mereci- do mais acceitação dos eminentes phisiologistas, que se tem occupado espe- cialmente d'este assumpto, afim de destruidas, rendermos a coroa de glcrias a aquella que mais sectários tem adquirido, e que melhor explica a pathogenia de toda a cardio-pathologia. Sendo esse, pois, o nosso fim invadiremos sem grande terror o arraial da pliisiologia, afim de cumprirmos o dever que nos impõe a lei. Sempre que auscultamos a região precordial d'um indivíduo, em seu es- tado normal, observamos um phenomeno curiozo, que se revela pela produ- cção de dous ruídos successivos, deixando apenas entre si pequenos interval- los para sua distinccão. Um d'esles ruidos produz-se no primeiro tempo da revolução cardiaca, sendo synchrono com certos phenomenos, que se passão n'esse tempo, como as diastoles auricular e arterial, a systole ventricular, o movimento de torsão do órgão, o abaixamento do mesmo e o choque precor- dial, porém, precedendo um outro phenomeno que se passa n'esse tempo, constituindo o primeiro silencio do coração ou ainda chamado pequeno, em razão de ser menos longo do que o outro. O segundo ruído produz-se no segundo tempo da revolução cardiaca, aonde se passão alguns phenomenos inteiramente oppostos aos já citados, como são: a diastole ventricular, a systole arterial e finalmente a volta do coração para sua posição natural. O terceiro tempo é reservado para o segundo ou gran- de silencio do coração. Assim, se com a attenção, que merecem todas as observações, escular-se o coração d'um indivíduo, o observador perceberá seguida e distinctamente o primeiro ruido, depois o pequeno silencio, o segundo ruido e finalmente o grande silencio. Se ainda o observador continuar a fazer suas pesquisas verificará as dif- ferenças, que existem, entre os dous ruidos, não só debaixo do ponto de vista de sua sonoridade e máximo de intensidade, mas ainda de seu timbre e dura- ção: é assim que o 1." ruido é surdo, profundo e mais longo do que o outro, que é claro, superficial e breve; é assim que o l.o ruido é mais apreciável no quinto espaço intercostal para baixo e para fora do mamelão esquerdo, e as vezes á 0,02 ce,lt- ou 0,03 rLCl> acima do ponto, em que bate a ponta do coração, ao passo que o segundo é no terceiro espaço intercostal perto do bordo esquer- do do esterno. Além destas variações os ruidos são susceptíveis de outras muitas, não só relativamente as idades, sexos, estados de repouso e agitação, mas ainda quanto as idiosincrasias, a posição em que se acha o indivíduo e mais espe- cialmente aos casos mórbidos. Relativamente as idades observa-se as grandes differenças, que exislem entre o coração do adulto, que dá em media normal 60 a 80 pancadas por minuto, eo coração do menino que dá 120 a 130, ou então o coração do ve- lho em que não só os ruidos diminuem de numero, mas ainda variâo de tim- bre tornando-se mais surdos. Pelo que diz respeito ao sexo observa-se também as differenças, que exis- tem, quanto ao numero dos ruidos na mulher e no homem. O estado de repouso e o de agitação influem muito diversamente na fre- qüência d'esses ruidos: é assim que, durante o repouso, os ruidos torna m-stí apreciáveis ao ponto de produzirem-se sessenta a oitenta vezes por minuto nos adultos, ao passo que o estado de agitação augmenta consideravelmente o seu numero, por tornar muito freqüentes os movimentos do coração. As idiosincrasias influem poderozamente no desenvolvimento d'estas dif- ferenças como acontece em certos individuos, em que o coração oíTerece uma certa irregularidade, sem que as suas funcções sejão modificadas; ou então em outros, que, apesar de attingirem a idade adulta, apresentão as pancadas do coração e conseguiu temeu te os ruidos muito retardados, chegando apenas a HO ou 40 por minuto. Os cazos mórbidos são as cauzas mais poderozas das modificações dos rui- dos não só em seo caracter próprio, mas ainda em sua freqüência : quanto ao caracter observamos as lesões orgânicas transformando-os em sopros; e quanto a freqüência observamos certas moléstias do coração, especialmente nervozas, elevar as suas pancadas e os seos ruidos a um numero considerável. Outras muitas cauzas quer phisiologicas quer pathologicas podem dar lu- gar ao desenvolvimento de innumeras distincções nos ruidos. 5 18 XX Como podemos explicar a natureza intim? d'estes ruidos? Será algum mis- tério da natureza? A observação e a experiência não serão capazes de resolver este problema, que tantas discussões tem levantado no seio das Academias pela importância que merece? Foi realmente a questão que mais attrahio a atlen- ção de todos os phisiologistas, e se a phisiologia moderna desconhecesse ainda o mecanismo, pelo qual se produzem estes ruidos, por certo que a pathologia não gozaria hoje das luzes que possue no diagnostico, prognostico, tratamento e natureza de grande numero de moles lias. A resolução d'esla questão presuppõe necessariamente conhecimentos cer- tos e seguros dos movimentos do coração pela sua intima ligação com os ruidos. Já os phisiologistas antigos em seos tratados sobre o coração, apezar de desconhecerem ainda a existência d'estes ruidos, procuravão com todas as for- ças de que dispunhão, resolver questões tendentes ao mecanismo dinâmico do coração: foi assim que llyppocrates, o veneravel ancião deCós, o eminente pa- triarcha da medicina, tendo apenas por guia a estreita brilhante de sua íntel- ligencia, buscou elucidar esses fados pela importância de que reconhecia ser dotado o coração; mas elle não podia dar um passo certo na sciencia pela igno- rância que então reinava nos campos da medicina, porque era justamente nos tempos, em que se considerava os ventriculos como as origens da vida, e as auriculas como bombas destinadas a aspirar o ar, dizendo-se também que as auriculas e os ventriculos contrahião-se e dilatavâo-se alternadamente. Depois de Hyppocrates aprezentarão-se na arena Praxagoras, Herophilo e Erasistrato como representantes da eschola de Alexandria : elles admittião as systoles e diastoles cardiacas, bem como as systolese diastoles arteriaes; porém em breve tempo principiou a reinar grande divergência entre elles, dizendo Herophilo que as systoles e diastoles cardiacas eião isochronas com as systoles to e diastoles arleriaes, opinião que foi abraçada por grande numero de estudan- tes d'esta eschola; mas Erasislrato divergio d'esía doutrina para considerar as systoles e diastoles cardiacas precedendo as systoles e diastoles arteriaes. En- tretanto estas theorias erão baseadas não só na completa ignorância da ordem de suceessão dos movimentos do órgão, mas ainda no erro, em que estavão todos os phisiologistas antigos, de que o coração era percorrido assim como as artérias pelo ar atmospherico, que, sendo inspirado, seguia o curso que hoje a sciencia nos mostra a luz da evidencia ser do sangue. Galeno, baseado em experiências feitas sobre animaes differentes, já não era victima do mesm® erro, senão em parle; porque elle dizia não ser o coração esquerdo simplesmente cheio de ar, mas conter uma certa quantidade de san- gue, que corria dos vazos quando erão cortados durante ávida, e para explicar o seo modo de inlerpreiar os movimentos do coração apoiava-se nos conheci- mentos hislologicos do órgão: assim, dizia elle, o coração tem em sua confor- mação histologica fibras musculares longiludinaes, transversaes e obliquas; quando as longitudinaes se contrahem, diminue-se o diâmetro vertical do co- ração, e augmenta-se o transversal, produzindo-se d'esta maneira a diastole; quando as transversaes se contrahem, dá-se o inverso, augmenta-se o diâmetro vertical, diminue-se o transversal, e assim produz-se a systole, de maneira que para elle as fibras obliquas erão inertes. Fernel, impressionado pelo effeilo que linha produzido na sciencia a theo- ria de Galeno e apoiado nos estudos experimentaes, quepossuia, declarou que nada tinha a dizer da doutrina de Galeno na parle relativa ao mecanismo sys" tolico e diastolico do coração, porquanto estava em plena concordância; mas que não era o coração esquerdo o percorrido pelo sangue, e sim exclusivamente o direito. feio c>pos1o aí-fí" rs cr?ndrs divergências, que existião n'esses tempos mas, não obstante, muitos authores approximavão-sedasidéasdo alongamento do coração durante a systole, e essa theoria reconheceo por muito tempo, com0 seus defensores Aultos de reconhecido mérito como fossem Galeno, Fernel, Ve. sale e depois Riolan, Borelli, Winslow, Queye e outros; não obstante apresen- jarem-se do lado contrario vultos não menos importantes como Bartholin, Sté- ii on, Lower, Dionis, Yieussens, Sénac, Ferrein, Lieutaud e outros. Caminhava a sciencia n'esse leireno duvidozo, suas authoridades deba- 20 lião-se no campo das discussões, até que em L619 Guilherme Harvey, apoiado em numerozas observações e experiências, descubrio a circulação. Essa importante descoberta revolucionou extraordinariamente a sciencia, a ponto de lançar-se ao despreso algumas theorias a respeito dos movimentos do coração: d'ahi principiarão novos estudos, cujos resultados ainda não satisfazião a sciencia. Então no principio do 18° século Haller, com a authoridade que sempre o caractherizou, procurou dissipar as duvidas, que ainda pudessem existir na consciência de cada um dos eminentes authores que temos citado: com os conhecimentos anatômicos e histologicos do coração, com as observações e experiências, feitas em animaes vivos, demonstrou que o coração contrahia-se e dilatava-se no sentido de todos os seus diâmetros: que em primeiro lugar as auriculas erão sede d'esta contracção, estando os ventriculos em dilatação; de" pois os ventriculos contrahiào-se e as auriculas cahião em diastole, e era segu- ramente n'esse tempo que o coração, sahindo do seo lugar de repouso, impellia a ponta alé a parede thoracica, produzindo o choque precordial ou pulso do co- ração como outros chamão. Immediatamente, depois que Haller chamou á sua opinião todos os phi siologistas, que o tinhão precedido na explicação dos movimentos do coração, Lrtenneccom a authoridade que distingue os gênios, que só apparecem com a gestação dos séculos, veio com a descuberta da auscultaçâo confirmar o conceito e o mérito que adquirira pelos importantes serviços prestados a medicina: essa sabia e maravilhoza descuberta dêo lugar a que se fizessem profundos estudos nas academias de medicina para explicação dos ruidos do coração, e Laennec foi o primeiro que procurou explicar o seu mecanismo, formulando assim a sua lheoria—o primeiro ruido é produzido pelas systoles ventriculares e o segundo pelas systoles auriculares. Esta lheoria adquirio a principio muitos partidários pela importância de que gozava o seu author na sciencia, mas em breve tempo cahio fulminada por experiências, que demonstravão evidentemente, que as systoles auriculares pre- cedião as systoles ventriculares, e que, independentemente dos movimentos systolicos e diastolicos do coração, ruidos se produzião artificialmente rfesse órgão similares aos ruidos normaes. Entretanto, dado mesmo o fado que a sys- tole ventricular precedesse a auricular, a theoria ainda não teria razão de ser; visto como o ruido deveria ser ouvido com a mesma intensidade em todos os 21 pontos ventriculares, o que não se dá, apresentando elle o seo maximum em um ponto certo e limitado. Apesar de tudo isso, entendem alguns authores que esta theoria tem apenas o defeito de ser exclusiva; porquanto dizem não poder absolutamente negar o papel importante, que representão as systoles cardiacas no mecanism© dos ruidos, senão produzindo-os, ao menos reforçando-os. Turner, apesar das numerozas objecções que forão feitas a theoria de Laen- nec, ainda a procurou sustentar, porem na parte relativa ao primeiro ruido, porque para elle o segundo ruido era o effeito da queda do coração sobre o pe- ricardio durante a diastole ventricular. Não podemos concordar com os resultados obtidos por Turner de suas ex- periências para explicação do primeiro ruido, visto como já demonstramos que não pôde ser o resultado exclusivo da systole ventricular; e quanto ao segundo não podemos consideral-o como o effeito da queda do coração sobre o pericardio durante a diastole ventricular, não só porque n'esse cazo o ruido não apresen- taria seo máximo de intensidade no terceiro espaço inter-costal perto do bordo esquerdo do esterno, e sim muito mais para dentro e em uma extensão maior, mas ainda porque ruido análogo dever-se-hia produzir durante a systole ven- tricular pelo choque determinado sobre o pericardio, não só pela ponta do co- ração, mas ainda por grande parte de sua superfície exterior durante o movi. mento de torsão. Corrigan divergio inteiramente das opiniões de Laennec e Turner para considerar o primeiro ruido como o effeito da irrupção do sangue nas parede* ventriculares durante a diastole, e o segundo do choque reciproco da superfície interna dos ventriculos durante a systole. Esta theoria não gozou de conceito algum, porquanto já estava plenamente demonstrado por Laennec que o pri- meiro ruido era isochrono com a systole ventricular, e o segundo com a dias- tole. Marcd'Espine, levado pelos resultados obtidos de numerozas experiências feitas em animaes vivos, procurou demonstrar que o primeiro ruido era devi- do a svslole ventricular, e o segundo a diastole; mas como explicar o ruido pelo facto da diastole ? Por ventura o facto material da diastole, o relaxamen- to muscular do órgão, será capaz de produzir um ruido especial, não se admit- tindo o mesmo para os outros fados que se passão no coração durante o se- gundo tempo de sua revolução? Por ventura esse ruido poderia apresentar seo •)•) máximo de intensidade na baze do coração? Porque razão elle não se mani- festa immedialamente depois da systole ventricular, tempo em que dá-se segu- ramente a diastole? Porque razão ainda, impedindo-se a dilatação dos ventri- culos immediatamente depois da systole, o ruido continua a apresentar-se ? É para nós inexplicável esse modo de encarar o segundo ruido, porque nem ao menos podemos considerar a diastole como intervindo na sua formação; compreendendo aliás perfeitamente como a systole possa intervir na formação do primeiro, não produzindo-o como querem Laennec e Turner, não refor- çando-o como querem outros, mas tornando-se necessária a sua presença afim de cumprir-se o facto material, que dá em resultado o ruido, como depois ve- remos. Pigeaux considera o sangue como a cauza determinante dos ruidos, as sys- toles e diastoles aphonicas, isto é, sem intervenção no mecanismo intimo da sua formação, e explica a sua theoria do seguinte modo: o primeiro ruido re- sulta do attrito do sangue na superfície interna dos ventriculos, nos orifícios arteriaes e nas paredes vasculares, durante a systole ventricular; e o segundo do choque do sangue contra as auriculas, os orifícios auriculo-ventriculares e as paredes ventriculares durante a diastole. O primeiro erro de que resente-se a sua theoria consiste na precessâo das systoles auriculares pelas ventriculares. Basta este facto para destrui-la; en- tretanto, se prescindindo disso, quizessemos ainda provar o seo completo anL quilamento bastaria appellarmos para as lezões orgânicas, em que os ruidos modificão o seo caracter próprio independentemente de alterações exislentes, quer no sangue, quer nas próprias paredes do coração: Pigeaux ainda diz, quando trata de explicar os movimentos do coração, que, durante o grande silencio, todo o órgão enche-se de sangue; mas, se assim acontece, porque razão não se produz um ruido especial durante esse silencio? Será pela ar ocia de força impulsiva, pois que n'esse tempo todo o órgão está em relaxam tio? Ainda mesmo assim: o ruido devia-se produzir, porque a falta de impul-âo do coração podia ser compensada pela queda do sangue sobre toda a sua superfície interna, tanto mais quanto, para formação do segundo ruido, o author não precizou de força impulsiva, pois que as systoles auriculares não se fazem enérgica e uniformemente, de maneira a impellir o sangue eom força ed'um; só vez. 23 Hope, depois de fazer grandes estudos sobre esta questão, que n'aquelles tempos agitava mais os phisiologistas, porque da solução d'ella dependia a de outros muitos problemas, posteriormente a pratica de numerosas experiências sobre rans, coelhos e asnos, observou que as auriculas contrahião-se em pri- meiro logar, depois os ventriculos acompanhando-se do choque precordial e d'um certo ruido: d'ahi formulou uma theoria, que chamaremos mixta, isto é, dependente de diversas condições. Assim o primeiro ruido resultava de tnez condições, ruido produzido pelo estalido das válvulas auriculo-ventriculares, ruido produzido pela contraccão dos ventriculos, e ruido rotatório, devido a contraccão fibrillar das paredes oarnozasdo órgão; ao passo que o segundo rui- do era o resultado simplesmente do estalido das válvulas semi-lunares aorti- cas e pulmonares Esta lheoria apresenta algum principio de verdade, porquanto não pode- mos negar o papel importante que representão as válvulas auriculo-ventricu- lares e arteriaes na produção dos ruidos; entretanto a systole ventricular e o movimento de rotação do órgão não tem importância alguma como cauzas productoras do primeiro ruido, pois que este é modificado, em sua natureza própria, independentemente das modificações por que podem passar os movi- mentos do coração. Piorry, fazendo diversas experiências sobre o cadáver com o fim de descu- brir a cauza productora dos ruidos, fez passar pelo coração direito uma cor- lente d'agua impellida por uma clyso-bomba; e applicando o ouvido sobre *$> esterno ouvio um ruido que parecia-se as vezes com o primeiro ruido, e outras com um sopro, dependendo isso do maior ou menor gráo de energia da bom- ba: se fazia a mesma experiência pela artéria pulmonar os ruidos se apresen- tavão com muito mais força: se destruia por meio de thesouras ou com os dedos as válvulas auriculo-ventriculares e arteriaes, os ruidos ainda apparecião. D'ahi concluio que elles erão devidos a passagem do sangue pelo coração, principal- mente na parle correspondente aos orifícios. Esta theoria foi depois abando- nada mesmo pelo seu author, visto como em suas experiências collocava o co- ração em condições mui diversas das vitaes; entretanto que com algumas mo- dificações foi ainda sustentada por Piedagnel, que considerava o primeiro rui- do como o effeito da passagem do sangue pelo ventriculo esquerdo durante a systole, e o segundo como o resultado da passagem do sangue pelo ventriculo 24 direito também em systole, porque em cazos em que elle só linha ouvido um ruido, na autópsia descubrira o ventriculo direito obstruído por um coalho sangüíneo. A theoria de Piedagnel suppõe pois falta de isochronismo entre as toles ventriculares, o que é contrario a todas as leis da cardio-phisiologia, e conseguinteaaente apenas deve ser citada como um facto histórico. Carlile considera o primeiro ruido como o resultado da irrupção do san- gue, não nos ventriculos em diastole como admittia Corrigan, e sim nas arté- rias durante a systole ventricular, e o segundo resultante da tensão das válvu- las semi-lunares aorticas e pulmonares durante a diastole ventricular. Esta theoria está destruída por si mesma; em primeiro lugar porque não podemos admittir que o choque do sangue sobre as paredes arteriaes, durante a systole ventricular, produza um ruido, sem que facto análogo se de nos ventriculos durante a systole auricular; em segundo lugar é para nós incomprehensivel que o estalo das válvulas sigmoides tenha por effeito um ruido, não se dando o mesmo facto relativamente as válvulas auriculo-ventriculares. Magendie considerou o facto mecânico da impulsão do coração contra o thorax como a cauza determinante dos ruidos, e assim os explica. O primeiro ruido é o resultado do choque precordial, e o segundo é o effeito da impulsão da face anterior do coração durante a diastole ventricular. Esta theoria, apesar da importância de que gozava o seo author na scien- cia, foi logo despresada, não só porque os ruidos se produzião independente- mente do choque precordial, como depois veremos nas experiências de Cru- veilhier, do Comitê de Dublin e outras, como ainda porque Magendie deslo- cava assim os ruidos, collocando a sua sede para fora do coração. Entretanto elle ainda insistio, declarando que a sua theoria era tão verídica que, inter- pondo-se um obstáculo natural ou artificial entre o esterno e a ponta do cora- ção, os ruidos erão ouvidos mui fracamente, e as vezes erão aphonicos, de- pendendo isso do maior gráo do obstáculo. Burdach, não achando dados sufficientes para uma boa explicação, sup- pôz a presença d'um elemento desconhecido no coração, isto é, o ar, para in- terpretação dos ruidos, e assim os considera ; o primeiro ruido é devido a ir- rupção do sangue nos ventriculos cheios de ar durante a systole auricular, e o segundo a irrupção do sangue nas artérias cheias de ar durante a systole ven- tricular, de maneira que o author não só admitte a presença d'um elementq 2) gazoso no coração, o que é errôneo, mas ainda considera o primeiro ruido iso- chrono com a diastole ventricular, e o segundo com a systole, o que hoje a phisiologia repelie. Bouillaud, baseado nas theorias de Hope e Rouannet, cuja descripção Aguardamos para o fim, adhiitte como cauza do primeiro ruido o estalido das válvulas auriculo-ventriculares, e do segundo o estalo das sigmoides; mas diz que não se pôde negar a influencia que lêem outras cauzas, chamadas refor- çadorns, na producção dosruidos. Assim para o primeiro elle considen indis- pensável o levantamento repentino das válvulas sigmoides, percutindo a face interna das artérias, e para o segundo o abaixamento das válvulas auriculo- ventriculares percutindo a supercie interna dos ventriculos. Esta theoria, que, como acima dissemos, descende das theorias de TIopii e Rouannet, é a que deve ser acceita na sciencia, mas com a ausência d>stí.s suppostas cauzas de reforço, que se produzem algum ruido, esse deve ser im- perceptível, insensível aos ouvidos do observador, como depois veremos. Gendrin diz que, durante a systole ventricular, as moléculas do sangue em collisão produzem vibrações, que, transmitlindó-se ás paredes ventricula- res, dão como resultado o primeiro ruido; e o segundo é o effeito do choque do sangue contra as paredes ventriculares durante a diastole. E' verdade que estas vibrações produzindo se podem transmiltir-se ás paredes ventriculares, mas se chegão aos ouvidos do observador são como verdadeiras vibrações, e ja- mais como um ruido distinclo, surdo e profundo, que apresenta seo máximo de intensidade na ponta do coração : e quanto ao segundo ruido diremos que, a ser o effeito da queda do sangue no ventriculo em diastole, não poderia apresenlar seo máximo de intensidade na baze, e sim em toda a superfície ven- tricular, ou antes na ponta. Cruveilhier com os conhecimentos profundos que possuia da anatomia do coração, baseado em observações importantes, fez diversas experiências com o fim de chegar a um resultado se não certo, ao menos provável dos ruidos do coração. Examinava todos os dias um menino de constituição forte cujo coraçãõ) apresentando-se sem pericardio e em uma posição vertical, tinha atravessado uma abertura circular na parte superior do esterno. Depois de ter observado os movimentos systolicos e diastolicos do órgão, o movimento de torsão do mesmo e a impulsão da ponta, elle procurou estudar 20 o modo mecânico da formação dos ruidos: applicando o ouvido sobre o coração percebeo um ruido, que, coincidindo com a systole ventricular, tornava-se mais intenso á medida que era observado mais proximamente da baze; collocando o dedo sobre a origem das artérias aorta e pulmonar sentio uma vibração, que coincidia com a diastole ventricular, e logo depois pela applicação immediala do ouvido sobre esse ponto percebeo um ruido; pelo que tirou as seguintes con- clusões: o primeiro ruido é devido ao levantamento repentino das válvulas sigmoides, percutindo as paredes arteriaes durante a systole ventricular, e o segundo ao abaixamento d'estas válvulas pela columna sanguinea em retorno no syslhema arterial durante a diastole ventricular. Apezar do respeito que devemos as authoridades reconhecidas na sciencia, seja-nos permiltido declarar que não comprehendcmos como, d'estas observações curtas e deficientes, se possa tirar a conclusão que o illustrado Professor apre- sentou para explicação da cauza productora dos ruidos. O l)r. Skoda de Vienna admitte a existência de nove ruidos, quatro para o coração direito, e cinco para o esquerdo; dois passão-se em cada ventriculo, dois em cada artéria, e um é devido ao choque precordial. O primeiro ruido ventricular é isochrono com o primeiro arterial, e resullão, esle do choque do* sangue contra as artérias durante a systole ventricular, e aquelle do estalido das válvulas auriculo-ventriculares. O segundo ruido ventricular também é isochro- no com o segundo arterial, e são o resultado, o primeiro do choque do sangue oontra as paredes ventriculares durante a diastole, e o segundo do estalido das válvulas arteriaes Do conjuncto de todcs estes ruidos é que resultão os dois ruidos do coração. De maneira que para Skoda o primeiro ruido reconhece por cauza trez phenomenos differentes: o choque do sangue determinado pela força systolica do ventriculo sobre o systhema arterial em diastole, o estalido das vál- vulas mitral e tricuspide, c o choque precordial; o segundo ruido vem a ser o effeito de duas cauzas, choque do sangue sobre o ventriculo em diastole, e o es- talido das válvulas sigmoides. Estas idéas, cuja descripção minucioza se encontra no tratado de auscul- tação e percussão do professor Skoda, tem sido hoje completamente renovadas pelas observações clinicas de alguns médicos, principalmente por aquellas do eminente clinico francez o Sr, Jaccoud. Este hábil e illustrado pratico em suas licções clinicas sobre as lesões valvulares tornou-se sedado ardente da eschóla 27 de Skoda, porem admittindo somente a existência dos ruidos ventriculares e arteriaes, visto como não considera o choque precordial como uma das cauzas do primeiro ruido. Esses ruidos ou são systolices ou diastolicos, segundo coincidem com a systole ou diastole ventriculares. Os ruidos systolicos apresentão o seu máximo de intensidade na ponta do coração: um nasce sur place como diz Jaccoud, e é o que resulta do estalido das válvulas auriculo-ventriculares; o outro, que re- sulta do choque do sangue contra as artérias em diastole, é propagado. Os ruidos diastolicos apresenlão-se com mais intensidade na baze, sendo um o resultante do estalido das válvulas arteriaes, formado sur piace; e o outro, que resulta da irrupção do sangue no ventriculo em diastole, propagado. En- tretanto, obrigados como já estamos a discutir todas as theorias, vemos que a de Skoda, apadrinhada hoje pelo sábio Jaccoud, não pôde predominar na scien- cia; visto como não resiste a certas objecções derivadas quer da cardio-phisiolo- gia, quer da cardio-pathologia. Cumpre-nos pois inquerir porque razão o pri- meiro ruido, sendo o effeito d'estas trez cauzas, apresenta seu máximo de in- tensidade na ponta do coração, e o segundo, reconhecendo por cauzas dois phe- nomenos, que se passão em lugares differentes, apresenta seomaximum em um d elles, na baze do coração? Porque razão os ruidos alterão-se nas insufflciencias valvulares, e Iransformão-se em sopros independentemente das modificações porque podem passar as outras cauzas, consideradas por Skoda e Jaccoud, como determinantes dos ruidos? Ainda podíamos exigir do professor Jaccoud não só as razões pelas quaes o primeiro ruido arterial propaga-se para a ponta do coração, e o segundo ventricular para a baze, mas ainda porque nas hypertrophias do coração, não ligadas á lesões valvulares, os ruidos em lugar de apresentarem-se com o tim_ bre normal ou tornarem-se mais apreciáveis, por serem produzidos por uma força dupla da normal, pc-lo contrario tornão-se mais surdos I Mas d'isso não trataremos, bem como de outras questões, para não tornar essa dissertação demasiado longa. Entretanto terminando diremos, que Bamberger e Niemeyer considerão essa theoria como verdadeira na parte relativa ao primeiro ruido, visto como para elles o segundo ruido depende exclusivamente do estalido das válvulas 28 sigmoides, por julgarem impossível o desenvolvimento de outro ruido durante a diastole ventricular. Os Drs. Beaugrand e Monod, examinando com toda a attencão um feto que apresentava uma ectopia thoracica, e apoiando-seem certos fados, como isochro- nismo do primeiro ruido com a systole ventricular, o seo estado mais sensível á direita onde as paredes ventriculares são mais delgadas do que a esquerda onde são mais espessas, o máximo de intensidade do segundo ruido a alguma distancia da baze, antes do que na própria baze, e ainda o facto pathologico da obscuridade dos ruidos nas hypertrophias do ccraçío, concluirão: que o primeiro ruido era o resultado do attrito da superfície interna dos ventriculos durante a systole, e o segundo era o effeito do estalo das válvulas semi-luna- ers, aorticas ^'pulmonares, quando obturavão os orifícios correspondentes du- rante as diastoles ventriculares. Esta theoria parece-nos ser verdadeira na parle relativa a explicação do segundo ruido, porém perde completamente n seo mérito quando trata do primeiro; porque a ser o effeito do attrito da su- perfície interna dos ventriculos deveria apparecer somente no fim da systole ventricular, quando todo o sangue tivesse iivadido o systema arterial, facto inadmissível, pois que a sciencia hodierna demonstra a toda evidencia que o ruido dá-se d'esde o começo da systole. Williams praticou diversas experiências em presença dos Drs. Hope. Ar nolt, Babington, Good, Smilh, Johnson, Tatum e Peregrine, quií levarão-no a certos resultados. Assim inoculou em uma ferida, feita sobre o quadril d'um asno de dous mezes, 20 grãos de curara, veneno que suspende a acção da in- nervação sem comprometter a irritabilidade do coração: d'ahi a 15 minutos, morto o animal e entretida a respiração artificial, Williams abrio o thorax, descobrio o coração por meio d'uma incizão feita sobre o pericardio, e obser- vou os seguhVes phenomenos: t.° energia e regularidade nas pancadas do co- ração; 2.° systoles auriculares isochronas, precedendo as systoles ventriculares também isochronas; 3.° systoles ventriculares isochronas como primeiro rui- do, diastoles ventriculares isochronas com o segundo; 4.° o primeiro ruido era ouvido em todos os pontos ventriculares; 5.c o segundo mais distintamente na origem das artérias aorta e pulmonar, e quando as contracções tornavão-se fracas só era ouvido n'esles vazos; 6.*- pela compressão enérgica dos vazos ces- sava o segundo ruido, e pela compressão moderada apresentava-se um sibillo 2 D ou sopro isochrono com o primeiro ruido, e depois o segundo ruido mais fra- co; 1: comprimindo-se as auriculas, de maneira a impellil-as pelos orifícios auriculo-ventriculares para os ventriculos, o primeiro ruido era fraco, estando isso de accordo com a contraccão ventricular que tornava-se mais fraca; 8.° as systoles ventriculares erão isochronas com o choque precordial Não contente com estas observações, que ainda não explicavão o fact»*, in- cizou a auricula esquerda, de»lruio parcialmente a válvula mitral, e continuou a ouvir o primeiro ruido durante a systole ventricular, sem entretanto perce- ber o segundo: abrio a auricula direita, destruio lambem parcialmente a vál- vula tricuspide, e os mesmos resultados obteve. Introduzindo o dedo pelo ori- íicio auriculo-ventricular esquerdo no ventriculo, comprimindo energicamente o orifício auriculo-ventricular direito com o fim de impedir a entrada do san- gue nos ventriculos, as systoles continuarão a se fazer com energia, e o primei- ro ruido persislio, porém fracamente. Com a incizão das artérias aorta e pul- monar os mesmos resultados obteve. Um um segundo animal, que tinha, um mez e meio de idade, Williams e Hope inocularão 15 grãos de curara em uma ferida também feita no qua- dril: d'ahi a 15 minutos, morto o animal, elles abrirão o thorax incizando as cartilagens costaes e fracturando 3 a 4 costellas esquerdas, de maneira a descubrir a metade superior da caixa thoracica. Procederão a novas experiên- cias, e depois de obterem resultados confirmativos dos anteriores, observarão novos phenomimos. Aisim abrirão o pericardio, e ouvirão o segundo ruido mais distintamente na origem das artérias aorta e pulmonar; n'esse ponto era mais forte que o primeiro; era breve, claro e semelhante a um estalo. Collocarão o esthetoscopio nas paredes ventriculares, ouvirão o segundo ruido diminuindo de força, e o primeiro augmentando. Comprimirão por alguns segundos a aorta e a artéria pulmonar entre o pol- iciar e o indicador, e notarão que o primeiro ruido acompanhou-se d'um sopro, e o segundo desappareceo. íncizarão a aiíeria pulmonar e introduzirão o dedo no ventriculo direito, e as contracções tornarão-se irregulares, e o primeiro ruido foi ouvido confusamente. Os ventriculos sendo abertos, as contracções tornarão se fracas, e observou-se que as columnas contrahião-se ao mesmo tempo que as fibras das paredes ventriculares. A experiência durou uma hora e dez minutos, 8 30 e até o momento da abertura da artéria pulmonar as contracções forão fortes e regulares. Depois de todas estas experiências, Williams tirou a conclusão, de que o primeiro ruido era devido a systole ventricular, e o segundo ao estalido das válvulas arteriaes. Se examinarmos rigorozamente esta theoria veremos que ella não resiste a analyse. Em primeiro lugar não podemos conceber que o coração conserve a energia e a regularidade normaes em experiências d'esta ordem. Em segundo lugar é para nós muito contestável o valor scientifico d'estas experiências, não só por serem executadas em animaes post morlem, mas ainda pelas enormes mu- tilações que soffre o órgão, que vae ser a sede de observações e experiências da maior importância. Em terceiro lugar não comprehendemos como d'estas expe- riências tirar a conclusão que WTilliams apresentou para explicação do primeiro ruido. O primeiro facto, que elle invocou em favor d'essa idéa, foi o de ouvir-se o ruido em todos os pontos ventriculares, porém hoje sabe-se que o seo máximo de intensidade é na ponta, o que não poderia succeder, se por ventura elle re- sultasse da systole ventricular. O segundo facto foi o da compressão das auriculas; que trouxe como resul- tado a fraqueza do primeiro ruido, e ao mesmo tempo a fraqueza da systole: facto que nada prova pró ou contra a sua theoria; porque quanto menor fôr a contraccão dos ventriculos, tanto menor será a força do ruido, estando isso de accordo com todas as theorias que tem explicado a sua natureza intima. O ter- ceiro e ultimo facto, que Williams apresentou, foi o da existência do ruido, depois da incizão da auricula esquerda e destruição parcial da válvula mitral. E' possível que o ruido se apresentasse por esse facto, mas faz-se precizo notar que a válvula não foi destruída completamente, e por isso elle apresen- tou-se; mas é de crer que variasse muito do normal, phenomeno de que Wil- liams não faz menção. Demais: pela introducção do dedo no ventriculo esquerdo, atravez o ori- ficio mitral, as systoles ventriculares fizeram-se com energia, e o ruido tornou-se fraco: o que não deveria succeder se fosse o effeito da systole ventricular. Fi- nalmente elle chega a abrir os ventriculos; as contracções tornãose fracas, e não nos diz uma só palavra sobre o ruido. 31 Essa theoria, pois, não devia predominar na sciencia, até porque Hope, que tinha sido o companheiro incansável de Williams nas diversas experiências, declarou que a theoria tinha o defeito de ser exclusiva, visto como não se podia negar o papel importante, que representavão as válvulas na formação dos ruidos, pois, todas as vezes que erão destruídas ou alteradas, os ruidos desapparecião ou offerecião modificações. Depois das experiências de Williams, e Hope, reunirão-se alguns phisio- logistas, como fossem, Dowel, Jacob, Hart, Greene, Robert Law, Evray Hen- nedy, Bruce Joy, John Nolan, Adams, Carlile e Smith, que, debaixo da presi- dência de Macartney, formarão um Comitê em Dublin com o fim de estudar esta parte da phisiologia, que ainda era objecto de tantas discussões pela ausência d'uma theoria que devidamente a explicasse Resolverão fazer observações que lhes trouxessem, se não a certeza do facto, ao menos a sua probabilidade. Em uma primeira serie de experiências, que forão feitas em novilhos, com o fim de apreciar a ordem de successão dos movimentos do coração, o Comitê obteve os seguintes resultados: 1.°- a systole auricular precede a systole ventri- cular; 2.°—durante a systole ventricular as auriculas recebem sangue do sys- thema venozo; 3.°—depois da systole os ventriculos cahem em relaxamento, e o sangue sahindo sem força, porem com rapidez das auriculas, os enche; i.°— as auriculas durante a sua systole não se evacuão completamente, e pouco se contrahem para expellir o sangue, que enche as suas cavidades; 5.°—o tempo que separa dois batimentos do coração pôde ser dividido em quatro partes, sendo duas para as systoles ventriculares, quasi uma comprehendida entre o fim das. systoles ventriculares e o começo da diastole appendicular, e o resto para a dias lole e systole das auriculas; 6.°—os ventriculos, quando em systolia, trazem o choque precordial; 7.°—a systole ventricular é isochrona com a pulsação das artérias visinhas do coração, porem nas artérias remotas precede. Baseado n'esta serie de experiências o Comitê procedeo a uma outra serie. Assim, morto um bezerro e entretida a respiração artificial, elles ouvirão os ruidos normar: que se tomarão mais apreciáveis depois que se tirarão as costellas e o esterno: applicando-se o esthetoscopio sobre as paredes ventricu- lares, o primeiro rindo era perfeitamente ouvido, e o segundo não; mas, collo- cando se w instrumento sobre a origem das artérias aorta e pulmonar, os dois ruidos erSo (">■ "dos especialmente o segundo. 32 Em uma outra experiência, em que uma das válvulas sigmoides era presa a parede arterial por uma agulha convenientemente preparada, o segundo ruido não se fez ouvir; e pela subtracção da agulha dêo-se promptamente a sua reappa- rição. Em uma terceira experiência elles extrahirão o coração, e o collocarão em uma meza: pela applicação do esthetoscopio sobre os ventriculos, o primeiro ruido foi ouvido, e o segundo não; pela destruição das válvulas semi-lunares, o segundo ruido cessou de apresentar-se; e depois que o coração tinha perdido todo o movimento e não continha mais sangue, comprimindo-se os ventriculos, observou-se um ruido análogo ao primeiro, que era interpretado pelo Comitê como a conseqüência do attrito da face interna das paredes ventriculares; in- troduzindo se o dedo no ventriculo esquerdo pelo oriíicio mitral, e roçando-se a superfície interna, ouvia-se ura ruido semelhante ao primeiro ruido norma!. Estas experiências levarão o comitê a tirar os resultados seguintes: !.° o choque precordial não influe na producção do primeiro ruido; 2.° o esterno e o lhorax augmentão a percepção dos ruidos pelo seo contado com os ventri- culos; 3.o o primeiro ruido é isochrono com a systole ventricular; í° a cauza do primeiro ruido começa e acaba com a systole ventricular, e dura tanto quan- to ella; 5.° as válvulas auriculo-ventriculares não influem na producção do ruido, porque fechão-se logo no principio da systole, e por conseguinte o ruido não devia durar como a systole; G.° O primeiro ruido não pôde ser devido ao attrito da superficie interna das paredes ventriculares, visto como este attrito não se pôde effectuar durante a systole ventricular pela presença do sangue; conseguinte a considerar o ruido efieito d'esta cauza elle deixaria de coincidir com a systole ventricular; 7.° o primeiro ruido éo effeito, não soda passagem do sangue pela superfície interna dos ventriculos para os vazos, mas ainda da systole ventricular; 8.« o segundo ruido é o resultado do estalido das válvulas sigmoides. Se estudarmos convenientemente esta theoria veremos que é muito defi- ciente, que não satisfaz o espirito do observador o menos escrupulozo, bem como apreciaremos as conclusões forçadas apresentadas pelo Comitê para ex- plicação dos ruídos. E' assim que elle não nos diz uma só palavra sobre as válvulas auriculo-ventriculares; e não se encontra um fado nas suas experiên- cias, que demonstre satisfactoriamente, que o primeiro ruido seja a conse- 33 quencia de semelhantes cauzas; e apezar de tudo isso finaliza considerando o primeiro como effeito duma dupla cauza. Discutida, pois, como deve de ser esta theoria não pôde merecer a saneção da sciencia, não pôde merecer o cu- nho da verdade, visto como está em contradicção com diversos argumentos, so- bre! udo analógicos. E' assim que não podemos adraittir que as válvulas arte- riaes produzão um ruido. sem que facto análogo se dê nas auriculo-ventricu- lares; é assim que não podemos concordar na existência d'um ruido, determi- nado pelo attrito do sangue sobre a superfície interna dos ventriculos durante a systole, sem que ruido, senão idêntico ao menos análogo, exista durante a rliaslole ventricular pela queda da onda sangüínea no ventriculo em relaxa- mento. O comitê de Londres formulou uma outra theoria, cujos resultados ainda não shtisfazião o espirito duvidozo dos iredicos, que se linhão oecupado desta questão por tanto tempo sem ainda a terem resolvido. O pr rneiro ruido era considerado como o effeito não só da systole ventricular, mas ainda do cho- que precordial; e o segundo era devido ao estalido das válvulas sigmoidéas, que, quando impellidas pela onda sangüínea, obturavão os orifícios aortico e pulmonar. Logo que esta theoria appareceo no campo das discussões, numerozos phi- siologistas a ella se oppuzerão, declarando que os seus resultados, bazendos em experiências pouco seguras, ainda não podião satisfazer a sciencia; visto como não resisiião a diversas e variadas objecções, tiradas quer da phisiologia, quer da pathologia do coração. Levado por estas considerações e ainda mais por experiências anterior eulleriormente feitas por Hope, ílouiliaud e outro;, que lhe demonstra vão que o primeiro ruido não podia deixar de reconhecer por cauza o mecanismo das válvulas auriculo-ventriculares, principalmente consi- derando-se o segundo como o effeito exclusivo do mecanismo das sigmoides, o Comitê procedeo a uma nova serie de experiências com o grandiozo fim de che- gar á resolução completa e definitiva d'cste problema, que ainda eraobjeclo de numerozas divergências. Ao mesmo tempo os médicos de Philadelphia reunirão-se para formar um novo comitê, que devia ter por sustentaculo estudos estudos profundos subra a matéria, e experiências que não fossem contestáveis. Os chefes d'esla reunião erão Pennock e Moore, que depois apresentarão-se por parle do comitê, decla- 34 rando os resultados de suas averiguações experimentaes, que forão os seguin- tes: o primeiro ruido é o resultado não só da contraccão ventricular, mas ain • da do estalido das válvulas auriculo-ventriculares, e o segundo resulta sim- plesmente do estalo das sigmoides. Concordamos plenamente com os resultados brilhantes destas experiên- cias, que tiverão por bazes estudos profundos e verdadeiros, apoiados na consciência sempre segura de seos authores; entretanto discordamos na parle relativa ao primeiro ruído, pois que já demonstramos a inutilidade da systole—< ventricular como cauza determinante delle. Barth e Royer, presenciando todas as experiências que linhão dado lugar a interpretação das diversas theorias, comparando-as á aquellas que as linhâo destruído, trouxe-nos o resultado dos seos estudos comparativos; declaran- do que os ruidos do coração reconhecião por cauza numerozos phenomenos, que passando se durante a revolução cardiaca, tendião a produzir ruidos que pelo seu synchronismo reduzião-se a dois somente; e para não excluirmos qualquer cauza transcrevamos textualmente as palavras d'estes authores. « Àinsi, on nolera comme coincidences du premier bruit; Ia conlraction « musculaire des ventricules; Ia rapprochement de leurs parois opposées, par « Ia systole; 1'impulsion du cceur contre le lhorax; le choc imprime á Ia baze « des colonnes sanguines contenues dans 1'aorle et 1'artere pulmonaire, au « moment ou. le sang des ventricules soulève avec eííorl les valvules sigmoides; « Ia tension soudaine des valvules mitrale et tricuspide; Ia collision du sang « contre ces valvules, le choc reciproque de leurs faces correspondantes; Ia « collision moléculaire du liquide sanguin comprime et poussé vers les orifi- « fices; le froltement du ^ang contre les parois ventriculaires, surlout au ni- « veau des ouvertures qu'il traverse. » « Eh bienl n'y a-t-il pas lá nombreux phénomènes qui peuvent concou- « rie á Ia produetion d'un bruit. et n'est-il pas supposable que Ia cauze du « premier bruit, au lieu d'être simple, se compose de plusieurs éléments qui « concourent à sa manifestation ? Les sources principales de ce premier bruit « nous semblent être: li conlraction ventriculaire, prouvée par les expérien- « ces de C. Williams et du comitê de Dublin; le choc imprime á Ia face infé- « rieure des valvules auriculo-ventriculaires, dont les lézions changent Ia na- 35 « lure de ce mème bruit; enfín 1'impulsion du cceur, qui d'apròs les expéri- « menls des divers comitês, esl une condition de renlorcement du son. » « Au moment du second bruit, nous avons á noter comme phénomèncs « pnncipaux; le relàchement des ventricules, et Ia collision du sang qui afflue « daus leur cavité; Vabaissement soudain des valvules auriculo-ventriculaires; « Ia lension brusque des valvules sigmoides, et le chocen retour, sur leur foce « supérieure, des colonnes de sang lancées dans 1'aorte ei dans 1'artère pulmo- « naire. » « Sans doute ces divers éléments ne concourent pas dans une proporlion « égale à Ia production du bruit: Ia te-ision des valvules semi-lunaires et le « choc du sang sur leur face concave nous semblenl être Ia principaleet peut- « être Ia seule cauze » Esta theoria é muilo complexa: as causas pro luctoras dos ruidos são mui- las e variadas, e é necessário urn isoraronismo b m pronunciado para dar lu- gar a dous ruidos somente. Mas se cila é a verdadeira, se ella é a que melhor explica todos os phenomenos da cardio-pathologia, poque razão nas lezões or- gânicas incipientes os ruidos perdem o s"o timbre e caracter próprios, e trans- formao-se em sopros simplesmente pelo facto d'uma insufíiciencia valvular? Porque razão pelo facto da insufíiciencia, nas acompanhada d'uma hypertro- phia excêntrica do ventriculo correspondente, era logar do ruido tornar-se mais enérgico pela maior força de contraccão do ventriculo, continua a ser sopro porém obscuro? Porque razão ainda se observa em certas lezões valvu- lares, sobre tudo nas insuficiências das válvulas arteriaes, um ligeiro sopro coincidindo com o ruido normal, porém mais fraco? Não será simplesmente pela lezão limitada á uma d'estas válvulas, sendo o ruido normal devido ao mecanismo normal das outras? Q;i m não vê pois as lezões valvulares modifi- cando sós por si os ruidos, sem o concurso de nenhuma das outras circum-* stancias, consideradas por Barlh e Roger como suas cauzas determinantes? Haverá alguma moléstia no coração que modifique os ruidos, não tra- zendo comsigo alteração histologica das válvulas? E' verdade que Barth e Ro- ger dizem que as principaes cauzas são: a systole ventricular, o estalido das válvulas auriculo-ventriculares, o choque precordial e o choque do sangue so- bre as válvulas arteriaes para o primeiro ruido; e para o segundo o estalido das válvulas sigmoides e a queda do sangue sobre a sua face concava; mas nós ja 36 demonstramos que a systole ventricular não tem importância alguma como cauza productora do ruido, que o choque precordial pôde reforçal-o ligeira- mente, pois as experiências de Cruveilhier e Williams dcmonslrão que a sua ausência diminue muito ligeiramente a intensidade do primeiro ruido, apezar da demonstração contraria das experiências do Comitê de Dublin; o quanto ao supposto choque, que soffre a face inferior das válvulas arteriaes, deve ser ni- miamente fraco, visto que ellas além de pequenas não cííerecem resistência alguma. 3C3I3I Àinda reinava aobscuridade na sciencia: as trevas, com que se envolvião os ruidos do coração, parecião ser impenetráveis; cs astros da sciencia offusca- vam-se pelo batalhar incessante de tantas theorias; planlavão-se novas theorias nas ruinas das antigas; nenhuma ainda tinha resolvido satisfactoriamente o problema, traçado pela natureza, quando a observação, sendo sempre a eslrel- la brilhante, que serve de guia aos investigadores scientificos, levou-os a novas tentativas, laboriozas é verdade, mas nobres: d'ahi continuarão novas expe- riências, que devião por termo a este quadro scienlifico desenhado por tantos phisiologistas. Beau foi o primeiro que apresentou-se com uma theoria, que, bem apre- ciada, representa apenas um facto histórico na sciencia. Esta theoria resen- tia-se logo de dous vicios; o primeiro era considerar a systole auricular, a diastole ventricular e a systole ventricular produzindo-se em um só tempo, ao que elle denominou diasto-systolico; e o segundo é a supposição errônea, em que elle infelizmente cahio de que houvesse synchronismo entre o choque pre- cordial e a diastole ventricular; facto inadmissível, principalmente, depois das observações de Cruveilhier, e experiências cardiographicas de Chauveau e Ma- rey. Apezar das objecções que forào-lhe feitas a respeito d'esse ponto, Beau persisüo no erro obstinadamente, e formulou a sua theoria: o primeiro ruido, ou ruido inferior, ou ruido ventricular é o resultado da queda da onda san- güínea no ventriculo em diastole, quando impei lida pela systole auricula t e o segundo, ou ruido superior, ou ruido auricular é o rezultado da queda da ôftda sangüínea na auricula em diastole. Numerozas objecções logo e logo forão-lhe feitas; entretanto Beau, com i reluclancia que sempre o caracterizou, ainda sustentava a theoria, que em pou- co tempo, graças ao seu talento e illustração, adquirio alguns partidários como Valleix, Hardye Béhier. Depois d'isso fizerão-se diversos comitês para, reunindo-se a Beau, conven- cel-o dos erros de que eslava inçada toda a sua lheoria. A primeira observação, que lhe fizerão, foi a seguinte: que as suas experiências erão feitas sobre rãs, e aquillo que ellas lhe demonstravão era inteiramente contrario aos resultados obtidos por Cruveilhier e outros anatomo phisiologistas, em expQriencias feitas directamente sobre o homem e animaes superiores: que era assim, conform j dizia Beau, que ferindo-se o ventriculo esquerdo, durante a svslole, o sangue saía sem jorro; ao passo que as experiências do Cruveilhier, Harvev, Haller, Chauveau e Faivre demonslrão e mostrüo que durante a systole o sangue jorra do ventriculo ferido. A segunla observação foi: que para produzir-se o primei- ro ruido era necessário uma grande força de impulsão, facto que não se pôde dar, não só porque as auriculas não se contrahem uniformemente, mas tam- bém porque a systole auricular é fraca, visto não encontrar obstáculos que im- peçam as suas funcções phisiologicas; porque se a contraccão fosse forte e uni- forme teríamos de observar, duran'e a systole auricular, o refluxo do sangue para o systhema venozo desprovido de válvulas. E' verdade que para Beau a auricula preciza desenvolver uma energia considerável durante a systole, em razão de achar o ventriculo ainda contra- hído, de maneira que o sangue tem não só de ser expulso das auriculas, mas ainda dilatar o ventriculo. Dizer isto é dizer um absurdo; porque hoje sabe- se qu?, depois da systole de qualquer systhema qve cardíaco quer arterial, dá- se immediatamenle a diaslole; que a diastole é um phenomeno passivo e não activo, como suppõe Beau; além de que absolutamente não podemos comprc- hender como não cair o ventriculo em diastole immediatamenle depois da sys- tole. Vinda podíamos objectar a Beau que em moléstias orgânicas do coração, 3s i ajudo não acompanhadas de alterações nas paredes do órgão, os ruidos se al- te.rão transformando-se em sopros, e que n'estas lezões, já acompanhadas de hypertrophias, em que a força de contraccão do coração tornas'* muito maior, e conseguintemenle, segundo a sua theoria, os ruidos devendo ser mais fortes, visto como a força impulsiva do sangue é exagerada, pelo contrario os ruidos >m os mesmos ou mais surdos, dependendo isso simplesmente do menor ou maior gráo da hypertrophia, que separa o ouvido do observador do sede natu- n\ dos ruidos. Mas á nenhuma d'estas objecções cedia Beau a coroa de vencedor, que tanto almejava, e suppunha ter alcançado. Então Chauveau e Faivre resolve- rão reproduzir as suas experiências com a assistência d'este author, tão em- perrado em suas convicções. Principiarão afazer as experiências em cavallos, cujo pulso não batia senão 35 a AO vezes por minuto, ;e por conseguinte a ob- servação tornava-se muito mais fácil; e deduzirão que o rhylhmo dos bani- mentos cardíacos effectuava-se segundo uma medida de 3 tempos; no primeiro tempo dava-se a systole auricular sem ruido algum; no segundo tempo a sys- tole ventricular, acompanhada do primeiro ruido edo choque precordial; e no terceiro tempo a diastole ventricular com o segundo ruido. A experiência que levou-os a esses resultados foi a seguinte: descobrirão o coração d'um cavallo. applicarão o esthetoscopio sobre os orifícios aortico e pulmonar, e sobre as au- riculas alternadamente, e ouvirão os ruidos normaes; depois segurarão uma auricula, e sentirão a sua contraccão antes de ouvirem o primeiro ruido; se Iwgavão a auricula para segurar o ventriculo senlião a sua syslole, e ouvião o primeiro ruido; quando os ventriculos terminavão a systole e principiavão a relaxar-se ouvirão o segundo ruido. Depois de feitas estas observações força- váo um ajudante a segurar o esthetoscopio, e collocavão as mãos sobre as auri- cutas e os ventriculos: quando ouvião o primeiro ruido senlião escapar-se dos dedos os ventriculos, o que denunciava a sua systole; quando ouvião o segun- do ruido sentiâo as diastoles auriculares e ventriculares, o qne denunciava o desçanço do coração. Ainda mais fizerão: introduzirão o dedo na auricula esquerda; quando sentirão a sua syslole nada ouvirão; logo depois, quando o tado lhes denunciou o choque produzido pelas válvulas bicuspide e Iricuspide, ouvirão o primeiro ruido; e quando as válvulas abaixarão-se ou virão o segundo. D'ahi tirarão a con- 39 clusào: que a theoria do estalido valvularera a que devia predominar na scien- cia, como o mais rico florão de gloria para Rouannet, e que todos os authores deverião reunir-se, não para formularem novas theorias, e sim para fortalece- rem aquella, que melhor explicava todos os fados pathologicos, e que devia me- recer a sancçào da sciencia. Depois que Chauveau e Faivre terminarão as suas experiências em presença de Beau e seos adeptos, todos desprezarão a lheoria falsa, a theoria que era in- teiramente fulminada pela pathogenia das moléstias orgânicas do coração, a theoria que não devia mais existir nem mesmo na consciência do seo emperrado author. Beau ainda insistio, mas a sua insistência era apenas alimentada pelo orgulho, com que sempre entrava em qualquer discussão scientifica Não encon- trando mais um só sectário recorreo de novo a Chauveau, que, unindo-se a Marey, fez diversas experiências; e este para evitar qualquer suspeita errônea da parle de Beau por um engano visual ou táctil, construio o cardiographo, instrumento que tem por fim registrar, por meio de apparelhos, os diversos mo- vimen:o porque passa o coração. Depois das experiências cardiographicas, que confirmarão plenamente os resultados das outras experiências, Beau declarou que ainda não estava conven- cido: a sua tenacidade tornou-se sobremodo intolerável; a sua intelligencia pa- recia obumbrar-se no torvelinho dasobjecções irrefragaveis de seos contendores, como elle, apóstolos da sciencia; o silencio pois devia ser a ultima resposta. IV Depois de termos discutido, como permittirão as nossas forças, as diversas theorias, que portanto tempo se debaterão na cardio-phisiologia, julgamo-nos sem coragem ao escrevermos a derradeira palavra d'esta dissertação, sobre a lheoria que adoptamos, resultado dos estudos comparativos, que havemos feito. Não procuramos apresentar idéas novas sobre oassumpto, que escolhemos para objeclo d'esta dissertação, porque não podemos; e se pudéssemos não ou- 40 cariamos, principalmente, depois das mutilações porque tem passado as theorias dos mestres da sciencia, theorias baseadas em experiências da maior impor- tância . Entretanto seja-nos ao menos permittido na qualidade de discípulo, res- peitando as tradicções gloriozas das authoridades scientifícas, emittir a nossa opinião que é simplesmente filha do dever, que nos impôz o correr da disser- tação^ dos estudos comparativos, que fizemos para cumpril-o. A theoria de Rouannet é a que melhor explica todos os factos, quer phi- siologicos, quer palhologicos: é a theoria que deve ser acceita na sciencia, pois que todas as experienci s citadas n'esta dissertação, bem como todos os actos mórbidos, de que o coração é sede, tendem a confirmal-a. Esta theoria é baseada em um principio de physica, a saber: as columnas líquidas, movendo-se em canaes livres, produzem ligeiros ruidos de attrito, e em canaes, que apresentão obstáculos á sua passagem, ruidos enérgicos. Os resultados, tirados pelo Sr. Rouannet de suas importantes experiências para explicação dos ruidos, tem sido plenamente confirmados pelas experiências de outros phisiologistas. Assim Valentin enche d'agua uma arcada intestinal, de maneira anão pe- netrar a minima quantidade de ar, liga as duas extremidades, applica o esthe- toscopio sobre uma, manda um ajudante recalcar o liquido sobre a outra, e ouve um ruido semelhante ao primeiro ruido Hope faz passar d'um lado ao outro um fio de ferro flexível por um dos pontos de juneção da auricula esquerda com o ventriculo correspondente, depois fôrma uma curva n'esse fio para que a sua convexidade se pronunciasse para a cavidade ventricular, de modo a não ser possível fazer-se a tensão e occlusão das válvulas auriculo-ventriculares: o primeiro ruido foi substituído por um sopro. E como estas, muitas outras experiências forão feitas por Chauveau, Faivre e outros muitos phisiologistas. Quanto ao segundo ruido todos os phisiologistas tem notado, que tudo quanto tende a destruir ou alterar as válvulas sigmoides, faz cessar ou modi- ficar o ruido. Alem d'estas provas, tiradas da pathologia cardiaca, existem experiências, 41 quedemonstrào exhuberantemente, que o segundo ruido reconhece por cauza o estalo das válvulas sigmoidéas. Assim Hope descobre o coração d'um animal, comprime em um ponto próximo de sua origem as artérias aorta e pulmonar, e o segundo ruido desap- pareceo com o jogo das válvulas sigmoid is. O mesmo resultado obtém-se, quan- do por meio de pequenas agulhas metallicas, prende-se as válvulas sigmoides ás paredes arteriaes, reapparecendo o ruido pela subtracçã » das agulhas, Assim para Rouannet o primeiro ruido é o resultado do estalido das vál- vulas auriculo-ventriculares durante a systole ventricular, e o segundo é o ef- feito do estalo das válvulas semi-lunares aorticas e pulmonares durante a dias- tole. O primeiro ruido é surdo e profundo, por que as válvulas auriculo-ventri- culares estão prezas em ann .is profundos cercados de paredes carnozas e espes- sas; o segundo ruido é claro e superficial, porque as válvulas arteriaes estão prezas em anneis superficiaes, em paredes membranozas livres. O máximo de intensidade do primeiro ruido é para baixo e para fora, não só porquí as vál- vulas auriculo-ventriculares se prolongão na direcção do eixo do coração, e para baixo em forma de funil no interior mesmo dos ventriculos, mas ainda pelo choque precordial que o reforça ligeiramente; e o segundo apresenta seo má- ximo de intensidade para cima e para dentro, porque é o ponto que corresponde precizamente a inserção das válvulas sigmoidéas nos orifícios aortico e pul- monar. Collocada pois a cauza dos ruidos no mecanismo das válvulas, entremos na grande e difficil questão das cauzas accessorias. Estas cauzas são para o primeiro ruido systole ventricular, choque precor- dial, choque sobre a face inferior das válvulas sigmooides, approximação das paredes ventriculares, collisão das moléculas do sangue durante a systole ven- tricular e o choque do sangue sobre as paredes arteriaes d'esde a sua erupção dos ventriculos; para o segundo ruido diastole ventricular, queda do sangue nos ventriculos e o abaixamentodas válvulas auriculo-ventriculares. Se estudarmos rigorozamenle todas estas cauzas, que são consideradas como produetoras de ruidos accessorios, que pela sua união com os principaes, os reforcão, veremos que ellas não tem intervenção alguma em taes phenomenos como cauzas determinantes. 42 Assim a systole ventricular, que foi por muito t mipoconsiderada como in- fluindo poderozamente na producção do primeiro ruido, chegando alguns phi- siologistas como Laennec e Turner a consideral-a como cauza exclusiva d'el!o. é fulminada in'eiramente pelos cazos pathologicos, que demonslrão exuberan- temente que a alteração dos ruidos só reconhece por cauza as lezões valvulares, e que nas hipertrophias do coração, não ligadas a lezões valvulares, os ruidos em lugar de apresentarem-se mais fortes, pelo contrario tornão-se obscuros. E verdade que o ruido preciza para sua formação di syslole ventricular, não porque seja sua cauza produdora, mas porque, impcdlindo com força o sangue para o systhema arterial, traz como resultado a tensão e occlusão das válvulas, e por conseguinte o seu estalo, d'ondea formação do ruido. O choque precordial ainda foi considerado por muilos phisiologistas como influindo directamente na formação do primeiro ruido, chegando alguns a con sideral-o como cauza exclusivamente determinante cfelle. Tara us membros do Comitê de Dublin a ausência do choque augmenta consideravelmente a in- tensidade do primeiro ruido; ao passo que as experiências de Cruveilhier e Williams tendem a consideral-o como sua cauza reforçadora Apesar de tudo isso declaramos, como Cruveilhier, que o choque precordial poda reforçar li- geiramente o primeiro ruido, quando o observador o escuta no quinto espaço inter-costal para baixo e para fora do mamelão, lugar em que produz-se o cho- que: anão ser n'esse ponto o ruido, resultante da pancada do coração sobre a caixa thoracica, não é sentido pelo observador. Demais; se nas experiências do Comitê de Dublin o ruido augmentou de intensidade, foi simplesmente pelo facto da applicação do esthetoscopio directa, mente sobre o coração; e não por intermédio da caixa thoracica como em nos- sas observações phisio-pathologicas. No principio da systole ventricular as válvulas arteriaes soffrem um cho- que qm lhes imprime o sangue, que invade o systhema arterial; mis esse choque não é capaz de produzir um ruido reforç idor, não só pela pequenhez da superfície percutida e pela falta de resistência das válvulas, como também pela sua disposição anatômica. Quanto a approximação das paredes ventriculares, se ellas produzem al- imm ruido, este é de attrito, edeve ser sentido no fim da systole ventricular; 43 fado que náo se dá, visto que o primeiro ruido manifesta-se desde o começo até o termo da systole com a mesma sonoridade. A collisão das moléculas do sangue não pôde maneira alguma dar lugar a formação d'um ruido accessorio, que venha reforçar o principal, visto como o ruido que ei Ia pôde produzir é tão imperceptível, que parece-nos não ter va- lor algum na formação d'um ruido surdo, profundo e com o seo máximo de intensidade na ponta, como é o primeiro ruido do coração. O choque do sangue sobre a superfície arterial pôde desenvolver apenas um ruido claro e superficial, que não tem que vèr cora o timbre surdo e enér- gico do primeiro ruido. Se agora dirigirmos a attençâo para as supposlas cauzas accessorias do segundo ruido, veremos que ellas são completamente fulminadaz pelas expe- riências de Williams, Hope e dos Comitês de Dublin, Philadelphia e Londres, »áo obstante a veracidade d"esses fados, o código francez considera a epo- ( ha de 300 dias como o limite dos partos tardios. VI O artigo do código francez que diz d'uma maneira imperativa não ser li- lho legitimo de viuva o menino nascido 301 dias depois da dissolução do caza- mento, não eslá de completoaccordo com a medicina legal. 50 VII Toda vez que apresentar-se ao medico-legista a questão da legitimidade. elle deverá logo entrar no conhecimento nem soda duração das gestações ante- riores da mulher, mas ainda de todo e qualquer accidente oceorrido durante a slia longa prenhez. VIII Se a mulher tiver aprezentado antes da morte do marido signaes de gesta- ção, então o medico-legista possuirá uma presumpção muito valioza em favor da legitimidade do menino. VIX Ainda o medico-legista pôde adquirir uma grande probabilidade em favor da criança, se por acazo a mulher tiver aprezentado no fim dos nove mezes dores falsas de parlo, como nos cazos citados por Klein eFoderé. X Na moléstia de que morreo o marido, pôde o medico-legista achar um po derozo auxiliar pró ou contra a legitimidade do menino. XI Também ao exame do menino immediatamenle depois de nascido deverá o medico-legista ligar grande importância, sempre que isso lhe for possivel. XII Toda vez que o medico-legista não bazêar se n'esles fados para emillir um juizo seguro, poderá comprometler a sua reputação, sacrificar os interesses e o nome do novo ser, macular o pudor da mulher com o lodaçal da deshonra e muitas vezes favorecer aos desejos ardentes e apaixonados de outros. XIII Entretanto algumas vezes luta o medico-legista com grandes embaraços para dar uma resposta consciencioza, e n'esse cazo deverá resolver em favor do menino, visto como é mais nobre e humanitário pugnar pelos interesses d'um ser innocenle, do que sujeitar-se muitas vezes a prelenções desordenadas. HYPPOCRVTIS AHHMSMI 1.» \ita brevis, ars longa, occasio príeceps, experientia fallax,judicium difíi- cile. (Scct. 1.-, Aph. 1.') Solvere apoplexiam,, vehementemquidem, impossibile; delibeni vero, non lacile, (Scct. 2.*, Aph. A*2s) Morbi autem quilibet fiunt quidem in quibuslibet anni temporibus; non- nulli vero in quibusdam ipsorum potiüs et fiunt, et exacerbantur. (Sect. 3.», Aph. 19.»J 4.° Caii percepta est vesica, aut cerebrum, aut cor, aut septum transversum, aut aliquod ex intestinis tenuibus, aut ventriculus, aut hepar, lethele. 5.< (Sect. 6/, Aph. b.o) A sanguims fluxu delirium, aut etiam convulsio, malum, (Sect. l.\ Aph. 9..; 6.' A pleurilide peripneumonia, malum. (Sect. 1.%Aph. 11.'j c '/&( w//(t/c< et Ôt-->?imf'o~/m/a c/>o?/e. Cj/á ec-}>/at?>ic aj '' j/a/te/cJ. J/^e/ca e ^/ac■' e/c xWacj/a c/e sffs. /./)*. fô/zac/etn/ta &aio/aj. ^ZJé. ô\ &/vm.aca ^/a^^e/y to. £zk. S&uaeud/a ^/fóai/ehj. <_///?/c////>a-j'. côccAeci e ^Jcccttu/ac/e c/e istÔec/Zoe-na, y c/e .yé/e/e//í /t* c/e S&/. i§>. ^f6aaxty£#fJ. 1—Typnguphia do • Carreio da Bahia n, rua (TAlfaidíga u. 19—U72.