ra In na ia rrn La V f \ r \ s?k a a jlA nrgBiragtHi \\T~l <6Aa.*jU THESE DE Antônio de Azevedo Monteiro m m^mãWiBWãM^MmM^mMW^^mwBmmmm^ Á. M. J Á CHORADA MEMÓRIA DE MIHHA IÍAI IIinlia Mài, neste momento solemne, em que recebo o diploma de doutor em medicina, açora que alcanço, depois de tão custosa lucta, o prêmio dos meus esforços, quizera, abraçando-vos , depor sobre o vosso regaço a coroa da Tictoria. lias...... cruel separação! llinba santa Uai, sobre a vossa adorada lonsa , hnmedecida por sentidas lagrimas, voltarei constante á soluçar as preces, que me ensinastes. A' MEMÓRIA DE MEUS IRMÃOS Joaquim de Azevedo Monteiro e Emílio de Azevedo Monteiro  MEMÓRIA DE MEU PRIMO E AMIGO Elpidio de Azevedo Monteiro Saudade eterna. A MEMÓRIA DE MINHA TIA D. Clementina Chaves Martins lima prece. AOS MANES DE MINHA AVO' MATERNA Uma lagrima. ÂOS MAIS DO ILLUSTRADO LENTE DESTA FACULDiüE Dr. Joaquim Antouio de Oliveira Botelho Por onde passastes ficou perpetuado o vosso nome. A £EU PAI E MEU MELHOR AMIGO Meu Pai, eis realisado o vosso ardente desejo: com os vossos conselhos e os sacrifícios, que por mim não duvidastes fazer, alcanço o diploma de doutor em medicina. Não tenho, porém, chegado ao fim da jornada; e agora que vou exercer a profissão es- pinhosa de medico, preciso da vossa benção para ser feliz. JOr. Francisco de Azevedo Monteiro E A SUA VIRTUOSA ESPOSA Itz). udetexa *s/&act'et ts/tocntetto Muito vos devo; sem o vosso apoio talvez me faltassem as forças em meio do caminho. Aceitai a minha these como insignificante prova do meu reconhecimento, e jamais como paga dos vossos immensos favores. Á MINHA MUITO PRESADA TIA Honrando a minha these com o vosso nome não tenho conseguido demonstrar o meu reconhecimento nem o amor de filho, que vos consagro. Aceitai-a, pois, como iembrança do vosso sobrinho Antônio. a wmwk® imwm 2). 2)eíuiita Jllbouteito Camiuaoá 2). ^eovoOlua Cractced Jllboutcáo 2). tfâoiioiiua Ceaocd Jlíbouteito 2). t-1'batía C&aveò Âhouteito íroettueiieaiDo 3e wtetèòo Jllbotiteíto 2)t. Juuteliauo De JloieveSo Jllboutelto iíeoveaiído 3e Jwxeveào Jllootiteito 2)«. T/eôí <üe Jfosewíta Jllboutáto 2). CwtiDe Cnawè Moouteiio Amor Iraternal A. M. 2 A MINHAS CUNHADAS. Á MEU CUNHADO M9r. •Foafgnim Monteiro Caminhoá Muita amisade e consideração. A' MEU TIO E AMIGO Sincera prova de amisade e gratidão. A MEU AYÔ Coronel José Joaquim Chaves Respeito e amisade. À MINHAS ESTIMADAS TIAS ss/6atta *s/6onfeào a*a ê/bocfia ê$. eTóaauma fé Jata fêrfaveJ Êâ. S$èa4t/ta fênaved Mote/íio E a seus interessantes filhinhos a' minha presada madrinha D. FRANCISCA RICHARDA DE CARVALHO Consideração e alta estima. Copltao Jutitouio 9uwÕe6 Se í£aiva, «jlbaíot loíé Quiòcucio De íBatwá tilboiiteito Respeito, consideração e amisade. A MEUS PRIMOS E COMPADRES Raymundo Gonçalves Martins D. Theodora C. de Mello Martins Muita amisade e consideração. A WIMMAB lif IWÂ.BÂB PIEMÂ^ D. America Chaves Martins D. Amenaide de Azevedo Monteiro D. Clementina Chaves Martins D. Alice de Azevedo Monteiro Pequena prova de alta estima e sympathia. AO AMIGO DE MEU PAI CORONEL JOAQUIM SIMÕES DE PAIVA E sua Excellentissima Senhora Protesto sincero de estima e consideração. â orais mm ANTÔNIO JOAQUIM CHAVES CÂNDIDO LEOVEGILDO CHAVES DR. JOSÉ AUGUSTO CHAVES E SUAS EXCELLENTISSIMAS SENHORAS Respeito e consideração. a mim ®mm@§ e aimjí@©8 Sfuit ilboittelto Caiuiuftod, 1o*é Çowça&e* Moattiiu, &tauciico. Je Jt>wve3o Jllbctifoífca, 2)t. %»<> Ç. «flWtt«0 E sua Excellentissima Esposa Testemunho da mais alta estima e amisade. Á MEUS AMIGOS Dr. José Gonçalves do Passo Dr. Adolpho José Vianna Dr. Pedro Ribeiro de Almeida Dr. Eduardo José de Araújo Dr. Amando João Cardoso de Andrade Dr, João das Chagas Rosa Dr. Alfredo P. S. Gonçalves Dr. João Ferreira da Silva Cordial amisade. AOS COLLEfiU E COMPANHEIROS DE ESTUDO JOAQUIM BERNARDES RIBEIRO POSSIDONIO P. S. SALLES DR. ANTÔNIO RODRIGUES TEIXEIRA DR. LAURENTINO ARGIO DE AZAMBUJA TITO A. CARDOSO DE MELLO ERNESTO DA COSTA FERREIRA DR. PEDRO RIBEIRO MOREIRA DR. MANUEL JOSÉ DE ARAÚJO Retribuição de amisade. MS aDIIPffiB(B£ID(DS OTSttfi MGf MIM Capitão José Joaquim de Queiroz Aniouio José do Valle Lembrança do autor. — 9 - mesmo tempo que se desenvolve a parede sobre que ella está; mais quando a plaeenta se tem inserido no segmento inferior do corpo, não cresce acompanhando a distensão da parede sobre a qual contrahio adherencias, cresce só, e é tão somente quando ella tem tocado o desenvolvimento com- pleto, que o segmento inferior começa a sua distensão rápida. Os vasos utero-placentarios, não podendo resistir a esta distensão mecânica, são compromettidos, e a hemorrhagia se faz mais ou menos abundante, con- forme a maior ou menor extensão de separação da superfície placentaria. Ca^ sos ha de inserção viciosa em que não se tem notado a menor hemorrhagia, e isto se tem atribuído a actividade da circulação, deminuida em conseqüên- cia da morte do feto, qnando esta não é recente. Todavia não é uma garantia contra a hemorrhagia a morte do feto, ainda quando muito remota. Inserção aiormal—Quasi sempre, nos casos de inserção normal, a hemorrhagia só tem lugar durante, depois do trabalho do parto, e também do delivramento. Comtudo muitas circunstancias podem determinar a perda du- rante a prenhez, e dentre ellas citamos: qualquer estado pathologico da mesma placenta ou do utero, as contracções repetidas do utero, qualquer em- baraço circulatório que seja capaz de augmentar a fluxão sangüínea, já exis- tente rio órgão, coma sejão lesões do coração, do pulmão, do fígado, etc. Uma retracção brusca do utero pode, occasionando o despegamento da placenta, dar lugar a hemorrhagia. Joulin diz que a retracção do utero pode causar a rotura dos vasos utero-placentarios, mas não consentirá que o sangue corra, porque as embocaduras desses vasos íicão obliteradas pela mesma retracção. Sendo completo o despegamento da placenta, nós comprehendemos que o facto assim se passe; mas, se for somente parte d'ella compromettida, pensa- mos que a hemorrhagia deve ser inevitável, porque a porção que conserva as adherencias oppõe-se á obliteração dos vasos mais visinhos, pela resistência que faz á retracção. A curtesa do cordão umbilical é capaz, no momento da expulsão do feto, de despegar a placenta em parte ou em totalidade; e ao passo que occasio- na tamanho damno, pode também partir algum dos vasos que o constituem, e provocar uma hemorrhagia, que exige de prompto a intervenção da arte para arrancar á morte talvez uma ou mais vidas. A.M. 2 — 10 — SYMPTOMAS Pode a hemorrhagia uterina apresentar-se sem que se acompanhe de symptomas geraes notáveis, e não é raro também que ella dcsappareça sem haver reclamado a intervenção da arte. Muitas vezes, porem, este accidente se manifesta por phenomenos assustadores, que crescem de mais a mais em gravidade, e collocão o espirito do medico em penosa duvida pelas dificulda- des com que lucta para distinguir a perda propriamente hemorrhagica do reap- parecimento do corrimento da menstruação. A perda puerperal varia nos 'seus symptomas segundo a causa que a tem determinado, e principalmente segundo a epocha em tem lugar. Se ella apre- senta-se symptomatica do aborto e dentro do primeiro mez da gestação é muita vez sem prodomos, e o fluxo sangüíneo é o único symptoma que apparece, e arrasta então para o exterior os coágulos que contem os elementos do óvulo, e que são mui commummente confundidos com os resultados de uma menstrua- ção abundante. É justamente nas epochas correspondentes ao fluxo menstrual que as he- morrhagias tornão-se mais abundantes e rebeldes em virtude da excitação o congestão necessárias do órgão, e que tanto mais são de temer quanto mais violentas e enérgicas forem as causas que as produsirem. Os symptomas são muito mais sensíveis e importantes, se a hemorrhagia manifesta-se, sendo mais adianta a prenhez, effeito de uma causa accidental vio- lenta: uma pancada sobre o baixo ventre, por exemplo. Então a puerpera experimenta uma dor viva na região correspondente, e que a faz muita vez desfallecer, seus vestidos são banhados de sangue, que corre copioso, e n'este sangue se encontra com muita freqüência o óvulo cuja ex- pulsão foi instantânea, porque, pelo pouco desenvolvimento que tinha não achou embaraço a prompta saida, nem tão pouco poude resistir a violência da causa. Se, porem, o accidente reconhece por causa um estado pathologico constitucional da mulher, ou uma moléstia particular do utero ou do óvulo, os symptomas ordinariamente observados são os seguintes: displicência, náuseas, sede, inappetencia, cephalalgia, calefrios, fraqueza dos membros, palpitações, tristeza, abatimento, vertigens, pallidez da face, os lábios são descorados, as palpebras lividas, os olhos quasi sem brilho, sensação de frio no púbis, sen- sação de peso no ânus e na vulva, dores na região lombar e no ventre e fi- — 11 — nalmente a presença do sangue que não pode ser contido na cavidade do utero senão em muito pequena quantidade, por isso que o órgão não gosa ainda de extensibilidade sufficiente para grande accumulação. Se sob a influencia de uma indicação racional e enérgica a hemorrhagia não cede, não desapparece, se persistem e aggravão-se os symptomas, de que aca- bamos de fallar, e passados alguns dias as dores expulsivas do utero se decla- rão, o aborto torna-se inevitável. No entretanto freqüentemente vê-se estes phenomenos, depois de attingi- rem grande intensidade, retrocederem de modo a parecer que aprenhez vae seguir o curso natural. Assim acontece quando succumbe o óvulo desde a invasão dos symptomas precursores da hemorrhagia, e as membranas que o protegião conservão-se intactas. Desde então pode elle demorar-se no ventre materno por muito tempo sem que seja pernicioso a saúde da mulher, nem obre como um corpo estranho na cavidade que o encerra, por isso que a corrupção de seus elementos não se pode dar. Por vezes as hemorrhagias que se effectuão depois do sexto mez da gesta-r ção não se denuncião por prodomos, nem deixão ver sua origem, nem reve- lão causa apreciável. Durante o somno, ou no momento em que a mulher disperta depois de uma noite tranquilla, o sangue escapa-se pela vulva em quantidade mais ou menos considerável, e sem interrupção o corrimento augmenta de intensi- dade, exhaurindo pouco a pouco o organismo materno, até o trabalho da ex-^ pulsão do feto, e o utero não dispõe então, senão de contracções nimiamente fracas e incapazes de desembaraçal-o de seu producto. O filho morre ordina- riamente antes de ser expellido, e a mãe prostra-se sempre em um estado assustador e mortal, quando não succumbe a tão perigoso embate. Outras vezes o fluxo apresenta-se rápido, mas em quantidade deminuta, e desapparecendo promptamente sob a influencia dos mais ligeiros cuidados para reapparecer depois com maior intensidade e freqüência, de sorte que a cada momento se deve esperar o parto prematuro; e nós para podermos ar- rancar á morte estas duas vidas, expostas a tão imminente perigo, devemos — 12 — vigiar a mulher com o maior cuidado para não deixarmos passar a occasião opportuna. Se não é a implantação viciosa da placenta a causa produclora mais fre- qüente das hemorrhagias uterinas, depois do sexto mez da gestação, pelo me- nos é ella a mais perigosa, a que mais vezes arrisca a vida da mulher, e quasi constantemente compromette o feto pelas lesões do apparelho vascular utero fetal, que perdendo as suas relações não pode continuar no desempe- nho da hematose e da nutrição provável do menino. Quando os accidentes hemorrhagicos, apresentando-se a principio diminu- tos e raros, vão gradualmente crescendo em intensidade e freqüência, ao passo que se adianta a prenhez, se uma causa sufficiente e apreciável não se manifesta ao nosso exame, devemos desconíiar sempre de uma inserção viciosa da placenta, e nesta convicção empregar os meios que a arte em taes casos acon- selha para que consigamos, senão deííender a mulher de todas conseqüências, ao menos garantir-lhe e vida, ainda que com uma convalescença prolongada. Nem sempre a existência de uma hemorrhagia é demonstrada pela fluxo sangüíneo, que franqueando a vulva, vem manchar as roupas do leito, e mos- tra-se visível até as pessoas mais ignorantes. Não é raro ver-se a puerpera, principalmente nas proximidades da termi- nação da prenhez, accusar phenomenos que annuncião uma perda sensível nos órgãos geradores, sem que corra o sangue para o exterior, phenomenos que se vão succcdendo cada vez coin maior gravidade de modo que, se a he- morrhagia não é percebida ainda no começo, a arte torna-se impotente para a conservação do feto, e terá conseguido algum triumpho quando houver garantido a vida da mulher. Em casos taes, além dos symptomas geraes de uma hemorrhagia, que se deelarão por alterações do pulso e da respiração, pela pallidez da face, pela perda do brilho dos olhos, pelo resfriamento das extremidades, etc, também se observão symptomas locaes bem manifestos, e que muito concorrem para esclarecer o diagnostico. O ventre ganha rapidamente considerável volume pelo crescimento do utero, este torna-se duro, tenso e resistente a qualquer pressão; na forma irregular que apresenta deixa ver quasi sempre dois tumo- res distinctos, um correspondendo ao feto, o outro ao sangue accümulâdô. Na hypothese de estar ainda viva a creança, se procuramos sentir os seus movimentos ou ouvir-lhe os batimentos do coração, vemos que uns e outros se vão de mais a mais enfraquecendo até tornarem-se nullos pela compressão mecânica do derramamento e o enfraquecimento produzido pela perda. — 13 — Se neste tempo, casualmente ou por intervenção da arte, se declara n tra- balho do parto, nos intervallos das dores escapão pela vagina coágulos mais ou menos abundantes, que vem confirmar a existência do accidente, e que devem dispertar a attenção do parteiro, se já não está prevenido, para uma vez que não seja mais possível salvar o filho, ao menos velar sobre a vida da mãe, apressando o delivramento, se a perda tem sido, como ordinariamente é em taes casos, occasionada por um despegamento parcial da placenta. Pode acontecer que a perda externa se faça em muito pequena quantidade, ao passo que o sangue derramado fora dos vasos tenha sido em quantidade sufficiente para arrastar á morte a puerpera. Cazeaux refere n'estas circunstancias o seguinte facto publicado na gaseta medica New medicai and pkysical journal: « No ultimo mez de sua prenhez uma mulher de constituição fraca e deli- « cada sentio um pequeno corrimento sangüíneo avaliado em 32 grammas, « e a esíe corrimento seguio-se profundo desfallecimenlo. « Procedendo-se a um exame nas vias genitaes, notou-se que o collo ute- « rino offerecia bastante rigidez, e que a sua dilatação era apenas de um « centímetro. € A puerpera morreu, e o exame cadaverico demonstrou considerável der- « ramamento contido em uma cápsula constituída pela placenta que, descollada « no centro, conservava as adherencias periphericas. » Também pode dar-se a hemorrhagia no intimo do tecido da placenta, formando focos apopleticos. A mulher neste caso não é exposta a grande perigo, mas de ordinário a morte do feto è a conseqüência. A ruptura do cordão umbilical é considerada sede de hemorrhagia occulta; mas nós pensamos que antes do trabalho do parto isto só poderá acontecer por uma destruição mórbida, que se tenha dado nas artérias e veia umbilicaes. Se a hemorrhagia é um accidente grave, sobrevindo em qualquer epocha da gestação, mais grave se a deve considerar quando se desenvolve complican- do o parto e o delivramento. N'esles actos ella tira ordinariamente origem do cordão umbilical, da pla- centa ou da porção da superiicie uterina aonde esta leve adherencias. As causas produetoras do accidente nestas condicções são: para o cordão um- bilicial, a sua curtesa real e a resultante de circunvolucções em torno de ai- — 14 — guina parte do feto; para a placenta, se ella é normalmente inserida, a cur- teza do cordão, as tracções com força e imprudentemente n'elle praticadas, a retracção brusca do utero e ainda a inércia (Felle, si ella é viciosamente inserida, as próprias contracções expulsivas ajudadas da dilatação do collo, o peso do conteúdo na cavidade uterina e os repetidos embates da cabeça do feto; finalmente a hemorrhagia, que se origina da superfície aonde foi inserida a placenta, reconhece por causa a inércia e laxidão do utero. Quando a hemorrhagia é occasionada pela ruptura do cordão umbilical, re- vela os mesmos symptomas que quando resulta do descollamento da placenta, e a única distincção possível, antes de terminado o parto, é o reconhecimen- to d'este órgão no orifício do collo, quando a sua queda tem sido completa. A successão normal dos phenomenos do trabalho não se altera. Infelizmente, porem, pode acontecer que elle não se termine em virtude do esvaimento e morte consecutiva da parturiente, o que não é commum. Se a hemorrhagia é o resultado da inserção viciosa da placenta, então os phenomenos do parto não se succedem normalmente, a ordem é alterada, e a expulsão espontânea do feto é muito diííicil. Quando o utero desperta e entra em contracções depois de muitos esforços, é o corrimento sangüíneo o primeiro phenomeno que se apresenta, se a pla- centa tapa todo o orifício, e este corrimento se acompanha de symptomas ge- raes que rapidamente aggravão-se, e de dores vivas nas regiões do baixo ventre. A perda se torna cada vez mais copiosa, a proporção que as adherencias placentarias destruem-se, o utero recente-se e as suas contracções gradual- mente se enfraquecem e pronuncião-se com maiores intervallos de modo que, quando o sacco das águas chega a fazer tumor para a vagina e romper-se, já o organismo da parturiente acha-se exhausto de forças, e muitas vezes não consegue a terminação do trabalho. Tem-se visto em casos de tal inserção o feto perfurar o centro da placenta e realisar a sua saida, effectuando-se felizmente por este modo o parto, que se suppunha mais laborioso e de maior gravidade. Se a placenta não adhere a toda peripheria do orifício uterino, pela abertu- ra que fica faz saliência o sacco, que sob a influencia de contracções enér- gicas rompe-se ao mesmo tempo que por esta força, pela corrente liquida e o recalcamento produzido pela extremidade fetal, se opera o despegamento pro- gressivo do órgão, escapando de mistura com o corrimento amniotico o san- — 15 — gue, phenoineno pecrursor de um prompto delivramento, por vezes muitas ho- ras antes da saida do feto. Pouco depois de effecluada a expulsão do menino, o utero retrahe-se so- bre si mesmo, de modo a diminuir a sua cavidade e applicar toda superfície interna sobre a placenta, que ja o provoca como corpo estranho. Então no- vas contracções se manifestão, e com um pequeno corrimento de sangue a placenta é destacada, e consecutivamente expellida para o exterior. Terminada esta evolução, o órgão gerador volta mais ou menos ás di- mensões do estado de vacuidade, e vae occupar um ponto entre o púbis e o umbigo, onde se deixa reconhecer a travez da parede abdominal por um tu- mor duro e grobuloso. Infelizmente, porem, nem sempre assim acontece. Realisado o parto, o utero acha-se muitas vezes impotente para a termina- ção do trabalho, e hcmorrhagias as mais fataes sobreveem então. As perdas repetidas durante a gestação, o parto muito prolongado e labo- rioso, e também o que rapidamente se executa, determinando o estupor das paredes uterinas, a prenhez dupla, a hydropesia do amnios, etc, são causas cristo. Os symptomas que revelão a hemorrhagia são os seguintes: pela apalpação encontra-se o utero molle, flaccido e arredondado, tendo invadido muitas ve- zes a região umbilical. Se o parteiro introduz a mão na vagina, sem obstáculos chega até a ca- vidade uterina, onde encontra espessos coágulos que, sendo destacados, dão lugar ao curso do sangue para o exterior, e a hemorrhagia com isto se ag- grava. Alem d'estes, seguem-se outros symptomas: dor gravativa na região lombo-inguino-crural, inquietação, palpitações, displicência, náuseas e algu- mas vezes vômitos; a mulher empallidece, os lábios se descorão, as palpebras lornão-se lividas e os olhos languidos; o hypogastrio é sede de peso e dor, os calefrios se fazem sentir com mais intensidade, a sede augmenta-se a propor- ção que a perda cresce, e as convulsões se apresentão; o sangue quasi nunca se mostra no exterior por causa dos coágulos que tem obliterado o orifício uterino e a vagina; o abatimento é considerável, a mulher mostra-se cada vez mais pallida, os olhos perdem o brilho, o suor copioso e frio lhe inunda o corpo e a infeliz perde os sentidos, as extremidades congelão-se, o pulso é cada vez — 16 — mais freqüente, mais fraco e irregular, a respiração anciosa e entrecortada, o coração pouco e pouco se enfraquece, faz silencio e a morte chega. Dias depois do parto acontece algumas vezes que a mulher sente um çorrK mento sangüíneo, que pode constituir hemorrhagia—Hemorrhagia lochiíd. Este corrimento é devido a inércia secundaria do utero, ou a um moli- men hemorrhagico, Tal hemorrhagia não tem de ordinário muita importância, e pode até con- tinuar por dias sem que seja fatal a parida, principalmente se ella não está enfraquecida por perdas anteriores. DIAGNOSTICO Como dissemos no começo d'este trabalho a hemorrhagia uterina é inter- na ou externa segundo que o sangue é detido e accumulado na cavidade do órgão ou corre para fora das vias genitaes. Ordinariamente nos primeiros mezes da gestação não se manifestão senão as perdas externas, por isso que o utero não gosa então de extensibilidade bastante para occultar os derramamentos. As perdas externas se manifestão ainda em uma prenhez adiantada assim como no parlo c no delivramento. N'estes differentes períodos não incerra o diagnostico a mesma questão nem importa somente concluir, que ha hemorrhagia; é preciso também conhecer- lhe a origem e descobrir a causa provocadora do accidente, para que possa o parteiro julgar do perigo a que estão expostos o dous entes—mãe e filho—e consenciosamente socorrel-os pondo em pratica os conselhos de sua arte. O diagnostico não é pois um luxo da sciencia, e sim uma verdade necessa- ria para um tratamento racional e de bom êxito. Muitas vezes não é senão com grande difficuldadq, que se pode concluir, principalmente em uma prenhez pouco adiantada, que a hemorrhagia tem que ver com o estado puerperal, e não denuncia a volta de nma menstruação diffieil e dolorosa, nem tão pouco revela um eslado pathologico dos órgãos geradores. Não é todavia impossível distinguir da menstruação tardia e dolorosa e de — 17 — uma moléstia uterina—o accidente hemorrhagico, eífeito de uma perturbação da prenhez, symptoma precursor do falso parto. No fluxo catamenial faltão os symptomas, que annuncião a perda sanguinea, as dores precedem a hemorrhagia, cessão desde que o fluxo está bem esta- belecido, e explorando-se o collo uterino encontra-se o orifício externo fe- chado. Na hemorrhagia pelo contrario os symptomas geraes que lhe são próprios se desenvolvem cada vez com mais intensidade, as dores persistem e seguem o corrimento, e se o accidente não é combatido, a perda torna-se de mais a mais abundante, o collo entreabre-se e uma massa solida é expellida. O exame d'esta massa, que não é um simples coagulo sangüíneo, dissipará toda duvida. A apreciação da causa muito esclarece o espirito do pratico, e algumas vezes dá luz bastante para o diagnostico. A perda resultante de uma moléstia uterina denuncia-se por symptomas geraes e locaes, que lhe são próprios e que não se poderão confundir com os de uma hemorrhagia puerperal. Será sempre possível conhecer se o corrimento é um accidente passageiro, ou se annuncia o aborto imminente? Se os symptomas geraes persistem e aggravão-se, o sangue corre cada vez mais copioso, as contracções pronuncião-se enérgicas e se o orifício do collo permitte a proeminencia do sacco das águas, deve-se temer o aborto, ain- da que tenha-se visto estes phenomenos ameaçadores muita vez retrocederem, a perda suspender-se e a prenhez, apesar do abatimento em que fica a mu- lher, seguir o curso natural até o ultimo mez. A proporção que se adianta a prenhez as difficuldades com que lucta o par- teiro para conhecer a sede e causa dos corrimentos sangüíneos se vão dis • sipando com o desenvolvimento progressivo do utero, que facilita cada vez mais o exame directo do órgão, d'onde resulta quasi sempre a clareza e pre- são do diagnostico. Para os três últimos meses da gestação, como já dissemos, se não é a im- plantação viciosa da placenta a causa única importante productora de acciden- tes hemorrhagicos, é pelo menos a que mais grave se mostra pela reproduc- ção de seus eíTeitos, que progressivamente vae tornando exhausto o organismo da mulher, até que chegado o momento da expulsão do feto, este organismo A.M. 3 — 18 — enfraquecido pelas repetidas perdas não pode com as forças que lhe restao de- sembaraçar-se do seu producto, maiores complicações se originão, o utero mostra-se inerte, o sangue corre impunemente, e as duas vidas são sacri- ficadas. As hemorrhagias que resultão da inserção da placenta sobre o collo uteri- no e seu orifício interno são com pequena difficuldade reconhecidas pelo mo- do porque se apresentão, suas repetições e a epocha em que se manifestão. Elias desenvolvem-se sob a influencia da causa a mais insignificante e mesmo sem causa apreciável, voltando cada vez mais freqüentes e abundantes. Quando este accidente sobrevem em uma epocha avançada da gestação, é ordinariamente possível reconhecer a presença da placenta no orifício, tanto mais quando a mulher ja ha tido filhos. Dada a hemorrhagia, se explora-se a vagina, encontra-se espessos coágulos em grande parte adherentes a um tumor carnudo, molle e mamilloso. Estes coágulos são afastados ou destruídos sem muita resistência, mas dan- do lugar a maior perda de sangue, e o dedo penetrando alem reconhece sobre o tumor as desigualdades particulares á face uterina da placenta. Se procura-se o orifício do utero, vê-se que elle tem relações com a peri- pheria do tumor, relações estas que não podem ser destruídas sem violência, que sempre custa o augmento da hemorrhagia. Durante a prenhez não pode ser percebida a contra pancada, por isso que a massa esponjosa da placenta amortece o choque. No trabalho do parto, se a placenta é inserida em totalidade sobre o collo, o sacco amniotico não se mostra, e o corrimento sangüíneo se faz durante a contracção, porque neste tempo novos descollamentos se operão e augmentão a hemorrhagia. Se poderia confundir com a placenta no collo uterino os coágulos sangüíneos, os tumores fungosos ou cancerosos, as vegetações syphiliticas, os polypos, e diversos outros tumores ahi situados. Mas os signaes racionaes e os que são fornecidos pelo dedo do pratico farão evitar facilmente taes enganos. É raro que a placenta inserida sobre o collo produsa hemorrhagia interna, ao menos que ella não seja o resultado da applicação da rolha. É para a terminação da prenhez que se desenvolvem as mais graves hemor- rhagias, e n'este tempo e principalmente depois da expulsão do menino é — 19 — que ellas se eífectuao internamente, porque o utero offerece então ampla ca- vidade para grande derramamento. Incontestavelmente as hemorrhagias internas também se produzem desde os primeiros mezes da gestação, mas por serem pequenas as perdas os sym- ptomas do accidente não se revelão, e ellas passão desapercebidas. Si porem aug- mentão, não serão mais contidas na cavidade do órgão, por isso que é mais fácil o sangue descollar as membranas do óvulo e abrir trajecto para o exterior do que determinar a distensão das paredes uterinas. Quanto mais avançada é a prenhez menos difficil se torna o diagnostico da hemorrhagia interna. Os symptomas geraes que acompanhão todas as perdas abundantes, ainda quando falte o corrimento sanguineo, devem fazer suspeitar uma perda interna, que será confirmada sem deixar duvida pelo desenvolvimento impetuoso e rá- pido do ventre. No entretanto hemorrhagias internas ha, que por não ameaçarem a vida da mulher "não dispertão nenhum dos symptomas particulares ás perdas sangüí- neas, até que a morte do menino se effectua. Do mesmo modo hemorrhagias se fazem para o interior do órgão sem que sejão annunciadas por algum signal sensível, e que são aliás capazes de dar a morte á puerpera em breve tempo. Queremos fallar, alem de outros, dos três factos que cita Joulin de derra- mamentos mortaes entre a parede uterina e a face correspondente da pla- centa. Os focos apopleticos da placenta constituem hemorrhagias internas que podem lambem passar desapercebidas, apezar de serem mortaes para o menino. O desenvolvimento rápido do ventre é da maior importância no diagnostico da metrorrhagia. A tympanite, a hydropesia do amnios podem simular o ac- cidente hemorrhagico pelo crescimento do ventre; mais a sonoridade da tym- panite que não pode existir no tumor pelo derramamento sanguineo, e a lentidão com que se forma a hydropesia do amnios, que em nada se parece com o modo rápido porque se desenvolve o ventre na producção do acci- dente, fazem evitar qualquer engano. PROGNOSTICO A hemorrhagia uterina é um dos mais graves accidentes que podem sobre- vir á mulher no estado puerperal. — 20 — A sua gravidade é dependente não só da causa productora o da constitui- ção e predisposições particulares da puerpera como também da epocha de ma- nifestação e da quantidade de sangue perdido. Assim a hemorrhagia que re- sulta de um esforço não é de ordinário tão grave como a que succede a uma violenta pancada sobre o utero, ou a que é occasionada pela inserção viciosa da placenta. Também uma mulher de constituição fraca e delicada, que no decurso da geslação tem soffrído perdas repetidas e é predisposta a este accidente, não poderá certamente resistir do mesmo modo que outra de constituição forte e cuja prenhez é perturbada apenas pela primeira vez. Quanto mais abundante é a hemorrhagia maior é o perigo a que estão expostas as vidas da mãe e do filho. A gravidade contudo não é a mesma para uma e para o outro: se a he- morrhagia apresenta-se para o fim da prenhez é a vida da mãe a mais amea- çada, ao passo que a do filho é tanto mais arriscada quanto o accidente pro- nuncia-se em epochas mais próximas a concepção. Convém notar que o prognostico é mais favorável quando a perda apresen- ta-se para o fim do nono mez, por isso que antes d'esta epocha os órgãos ge- radores estão ainda menos preparados do que então para emprehender o tra- balho do parto, o qual conseguintemente será muito demorado, exigirá a in- tervenção da arte, e o corrimento sanguineo effectuando-se por longo tempo determina considerável perda, que conduz a mulher a um estado assustador e mortal. O accidente hemorrhagico durante o trabalho é tanto mais grave, não só para a mulher como para a creança, quanto mais cedo manifesta-se. Na verdade se a hemorrhagia uterina desenvolve-se muito tempo antes da expulsão do feto, acontece que, não podendo ser ella combatida senão apres- sando-se o parto, e os meios a empregar para este fim sendo de difficil e longa applicação, por isso que o collo não offerece dilatação sufficiente, nem os ór- gãos exteriores achão-se convenientemente preparados para a fácil e livre saí- da do menino, muito tempo corre o sangue e conseguintemente mais abundan- te se faz a perda. Finalmente a metrorrhagia, se não é ella causa determinante, pelo menos é sempre predisponente do aborto, e por isso, além da gravidade que reveste pelo esvaimento mais ou menos considerável a que arrasta a mãe e o filho, expõe este a uma morte inevitável, porque não havia chegado ainda a epocha da viabilidade, e aquella ás perigosas conseqüências do falso parto. — 21 — Todos os authores são unanemes em reconhecer qne em relação a causa é a hemorrhagia produzida pela inserção da placenta sobre o segmento inferior a mais grave, tanto para a mulher porque desenvolve-se repetidas vezes du- rante os dous ou três últimos mezes da gestação, fazendo-se de mais a mais abundante, e reproduzindo-se constantemente durante o parto, o torna labo- rioso, prolongado e não permitte quasi sempre que elle se effectue espontanea- mente pela impotência consecutiva do utero, quanto para o menino que, alem dos perigos a que é exposto pela demora e difficuldade do trabalho, pode ser rapidamente asphixiado pela interrupção da circulação utero-placentaria re- sultante de um delivramento antecipado. É a inserção completa da placenta na peripheria do orifício uterino a que of- ferece, segundo os práticos, maior gravidade durante o parto, porque o corri- mento sanguineo sendo então o primeiro symptoma do trabalho, quando o sacco amniotico consegue franquear o collo, a perda ja tem sido em quantida- de tal, que as contracções não são mais capazes de effectuar a expulsão espon- tânea da creança. • A terminação mais favorável em casos de tal inserção é a perfuração da placenta pela extremidade fetal. Não se deve desesperar da salvação da mulher quando, realisada a sahida do menino, ella não estiver muito enfraquecida, porque então é possível promover a retracção uterina que por sua vez põe termo geralmente á hemorrhagia. Tem-se visto contudo a perda continuar depois de evacuado e retraído o utero, e isto attribue-se á menor contractibilidade do órgão em seu segmento inferior. Geralmente a hemorrhagia interna é mais grave do que a externa, porque passa de tal sorte desapercebida [quando se produz no começo da gestação, que não se suspeita de sua existência senão quando os symptomas da morte do feto se revelão. E se ella effectua-se em epocha mui remota a concepção, freqüentemente, pela difficuldade de ser reconhecida, expõe a mulher a não re- ceber em tempo os cuidados que lhe devem ser prodigalisados. A hemorrhagia interna augmenta de gravidade ao passo que a prenhez se adianta, porque nesta mesma razão se vae tornando o utero mais susceptível de destender-se. Nos primeiros mezes da gestação a perda por ser muito limitada não com- — 22 — promette para logo a vida da mulher, mas, se não tem sido fatal á creança, estabelece no ponto onde se deu a hemorrhagia senão uma pre- disposição a reproduzir o accidente, ao menos pelo peso do liquido derramado ou pela anormalidade de sua existência ahi uma provocação constante, que da em resultado successivos e maiores despegamentos da placenta, fazendo cres- cer sempre a perda de modo a determinar o parto prematuro, ou muita vez dar a morte a mulher inesperadamente. É no trabalho do parto e principalmente depois que o utero fica aliviado de parte do seu conteúdo, que a hemorrhagia interna offerece maior gravidade. Antes da rotura do sacco amniotico é sempre possível appellar para um meio senão efficaz pelo menos muito poderoso, que é a sua ruptura artificial. Alem de que n'este tempo a integridade do conteúdo não permitte que o der- ramamento tenha a mesma intensidade que depois do curso das águas. No delivramento, se o utero é tocado de inércia, a hemorrhagia interna ter- mina aquasi sempre com a morte da mulher, principalmente se esta já tem sof- frido no trabalho grande perda. • Durante a gestação se podem dar hemorrhagias internas também fataes: a apoplexia placentaria que arrasta o menino a morte, e os derramamentos en- tre a face uterina da placenta e a parede do utero, de que a sciencia possue alguns factos, que fazem succumbir a mulher. De uma hemorrhagia abundante quando não resulta a morte para ambos os seres, pelo menos a creança difficilmente pode ser desembaraçada da morte apparente, e a mulher conserva-se por muito tempo exsangue e fraca, atormentada por enfermidades que não cedem senão depois de muito tempo, quando o organismo ha lido uma reparação satisfactoria. TRATAMENTO O tratamento da hemorrhagia puerperal é mui variado, dependente da epo- cha, da gravidade e também da causa productora do accidente. As indicações são prehenchidas por meios hygienicos, therapeuticos e cirúr- gicos. Ellas tem por fim provenir ou combater a hemorrhagia. No primeiro caso são os meios hygienicos que mais aproveitão; trata-se então de modificar a constituição e o temperamento da mulher e trazel-a em — 23 — convenientes condicçoes de vida, e com o auxilio dos meios therapeuticos com- bater os estados pathologicos que porventura existão etc. Não pretendemos invadir o terreno da pathologia do puerperio, porquanto o nosso propósito é somente indicar para as hemorrhagias, influenciadas por este estado. Para que o parteiro possa desenvolver um tratamento racional e seguro é preciso chegar ao conhecimento do diagnostico, e julgar da gravidade do ac- cidente. As indicações para as hemorrhagias, que se fazem durante a gestação, tem o duplo fim de subtrahir a mulher ás conseqüências da perda e conservar a prenhez. Ha meios geraes que em todas as circunstancias são recommendados, con- sistem nestas precauções: Seja condusida a doente para um quarto, espaçoso onde o ar renove-se facilmente, e haja pouca claridade; sobre um leito seja ella submettida ao re- poso absoluto, conservando-se no decubitus dorsal, mas de modo que a bacia fique em um plano superior ao das outras partes do corpo, para isto colloca-se um travesseiro ou compressa de altura conveniente sob a região lombar. Deve-se prohibir o ajuntamento de pessoas no aposento, para que não seja perturbado o silencio, e o acto não pareça revestido de gravidade. Convém não confiar o serviço senão á pessoas intelligentes e discretas, que saibão bem desempenhar os conselhos do medico, e não dispendão com a doente senão palavras consoladoras e de animação. Tenha-se o cuidado de desembaraçar o ventre e evacuar a bexiga pelos laxalivos e clysteres bran- dos e o catheterismo, sendo necessário. Para satisfazer a sede, que augmenta na razão directa da perda, adminis- tre-se bebidas frias e aciduladas, que de mais prestão contingente aos meios curativos. De ordinário estes cuidados são sufficientes para suspender uma hemorrha- gia ligeira, principalmente no começo da prenhez. Mas se, postos em pratica todos estes conselhos, não se obtiver resultado satisfactorio, recorra-se a meios mais positivos e enérgicos. Sendo a mulher plethorica, não estando abatida pela perda, e o corrimento fazendo-se com pouca intensidade, a phlebotomia é capaz de pôr termo ao accidente, e d'este modo prevenir o aborto ameaçado imminente. — 24 — Os revulsivos cutâneos, applicados sobre a parte superior do tronco, e os mániluvios sinapisados são de muito proveito. A água fria, applicada por meio de compressas sobre o hypogastrio e as coxas, tem sido aconselhada como um poderoso recurso n'estes casos. Comprehendemos a importância que tem esta applicação contra a hemor- rhagia por inércia uterina no parto e delivramento, despertando as contracções do órgão, mas contra uma hemorrhagia que pode de momento ser o primeiro symptoma do falso parto, que é preciso prevenir, pensamos com Mr, Joulin que não só deve ser muito duvidoso o desejado eífeito, como muita vez ha imprudência em tal applicação. Contudo lançaremos mão d'ella todas as ve- zes que, alem do corrimento sanguineo, não se revelar outro phenomeno que faça receiar o aborto. O ópio tem dado resultados os mais satisfactorios nestas hemorrhagias, jà combatendo-as promptamente, ja sustendo o aborto que parecia inevitável: é do laudano que freqüentemente se faz uso em clysteres, na dose de cinco a dez gottas para poucas onças de vehiculo repetidas vezes. Recorre-se também com vantagem ás injecções adstringentes; aquella com solução de perchlorureto de ferro é muito usada, mas tem inconvenientes em certas circunstancias. « J'emploie une solution d'alun saturée (60 grammes pour um litre d'eau;. « Ces injections, frequemment répétées, determinent parfois Ia formation « de caillots qui peuvent arrêter l'hemorrhagie. J'ai renoncé à 1'emploi des « soluctions de perchlorure de fer à 30° coupées d'eau par parties égales; el- « les sont plus energiques, mais elles ont l'inconvénient de transformei' le « sang en une espèce de mortier três consistent dond il est fort difficile de se « débarrasser lorsque 1'avortement survient et le canal doit être libre» Joulin. Emfim se todos os recursos, que a therapeutica oferece no tratamento de taes hemorrhagias, são impotentes, pratique-se o arrolhamento que pode, re- presando o sangue, determinar a sua coagulação, e conseguintemente a obli- teração dos vasos compromettidos. Não se deve sempre esperar bom êxito d'este processo, e convém que o par- teiro, por isso que a rolha também auxilia a dilatação das vias genitaes e obra como corpo extranho na vagina e no collo, esteja prevenido para lhe não surprehénder a manifestação do aborto. — 25 — Para os últimos meses da gestação, pelo grande desenvolvimento do ap- parelho vascular utero fetal, as hemorrhagias se fazem mais copiosas e offere- cem mais gravidade, e é n'este tempo, além disso, que a implantação viciosa da placenta faz sentir os seus perigosos effeitos. Nós ja dissemos o modo por que se produzião as perdas por esta anomalia, que ellas erão resultantes da distensão rápida do segmento inferior do utero, rompendo as relações utero-placentarias. O que poderá combater ou prevenir as hemorrhagias n'este caso? Qualquer tratamento será paliativo. Asangria seria de funesto resultado, concorreria para o progressivo esvaimento da puerpera, que está sugeita a novas invasões do mal, cada vez com mais freqüência e mais intensidade. As injeeções adstringentes são vantajosamente applicadas, porque determi- não a formação dos coágulos sangüíneos na vagina e no collo, limitando por este modo a perda, e promovendo a obliteração dos vasos compromettidos; mas dellas é possível também que resulte maior descollamento da placenta. As compressas de água fria nas regiões do baixo ventre e nas coxas podem ser seguidas de resultado feliz no começo do accidente, quando a mulher ainda dispõe de muita força e a congestão local é manifesta, Se porem a perda é considerável, o calor se vae progressivamente dissipando, e na mesma rasão o pulso torna-se freqüente, pequeno e fraco, esta indicação apressaria os mo- mentos da infeliz. Os clysteres laudanisados na maioria dos casos produzem bom effeito. Não os aconselharíamos, contudo, todas as vezes que se houvessem revelado os primeiros symptomas da expulsão do produeto, ou quando por justificados motivos pretendêssemos provocal-a, por isso que o ópio, enfraquecendo as contracções uterinas, maiores emharaços erearia, e a terminação do trabalho se tornaria duvidosa. Então de mais proveito seria o arrolhamento, conservado até a conveniente dilatação do collo e seus orifícios, para que o parto e o delivra- mento se realizassem sem perda de muito tempo, e se podesse appellar para a retracção do utero como poderoso recurso. Quando faz-se applicação da rolha, obsta-se a que o sangue corra para fora das vias genitaes, mas nem por isso faz-se terminar a hemorrhagia. Muifrequen- temente, quando a vagina e o collo são obliterados ou pela rolha ou pelos coá- gulos sanguineos consecutivos a injeeções adstringentes, vê-se os symptomas de uma perda interna desenvolverera-se, reclamando novos cuidados. E o par- teiro que não é extranho a este acontecimento, que já o espera, tem organi-? a. m. 4 — 26 — sado um apparelho para a compressão branda e graduada do hypogastrio, com o fim de oppor-se á distensão forçada do utero, e limitar portanto o derrama- mento. De ordinário as hemorrhagias por inserção viciosa da placenta cedem nas primeiras invasões sem grande difficuldade, mas nas proximidades da termi- nação da prenhez apresentão-se rebeldes e graves por tal forma que as indi- cações therapeuticas e cirúrgicas tornão-se insufficientes, e só o parto provi- denciado pelo parteiro poderá deixar esperanças de salvamento á mulher, não sendo capaz quasi sempre de obstar a morte do menino. Se os órgãos da geração naturalmente ou por meio da arte achão-se conve- nientemente preparados para emprehcnder o trabalho do parto, o parteiro deve intervir facilitando e apressando a sua execução, e empregará sem per- da de tempo a cravagem do centeio, para que a retracção prompta do utero venha por fim a tão perigoso accidente. Sempre que se declara o trabalho do parto o corrimento sanguineo apre- senta-se, crescendo a proporção que as relações do producto com o utero se destruem, até que se effectua a completa expulsão do conteúdo do órgão. Acontece, porem, muita vez que este corrimento ganha tanto em intensidade que é preciso intervir de prompto para abrandal-o, ou obstar que elle se pro- dusa por mais tempo. Quando o sangue não corre em grande quantidade, e não se tem accumu- lado na cavidade uterina, bastão as indicações geraes que já lembramos, para ficarem garantidas as vidas dos dois seres. Todavia casos taes exigem sempre a presença do parteiro, e é preciso que este não confie absolutamente em meios tão falliveis, porque deve esperar a cada momento que o accidente re- dobre de gravidade com o progresso do trabalho. A apreciação da causa é indispensável para uma indicação racional e feliz. Commummente, além da inserção da placenta no segmento inferior do utero, é o enfraquecimento ou ausência das contracções do órgão que promove estas hemorrhagias. Nesta ultima hypothese cumpre levantar as forças da parturiente pelos cal- dos, vinho generoso, etc, se todo seu organismo está compromettido; admi- nistre-se sempre o centeio esporoado mais ou menos na dose de quatro a seis grammas tomadas em poucas vezes çom pequenos intervallos, e fação-se fric- — 27 — ções estimulantes sobre o baixo ventre e titilações na vagina e no collo com o fim de dispertar e tornar regulares as contracções uterinas. Os revulsivos cutâneos devem ser applicados sobre as regiões superiores do tronco, e são sufficientes muita vez para combater a hemorrhagia, quando não é abundante. Se forem improficuas estas applicações, recorra-se a meios mais diretos—á versão, ao forceps; e finalise-se o parto com a prestesa possível. O ópio e a phlebotomia são contra indicados. As compressas de água fria são recommendadas no começo do accidente com o duplo fim de abrandal-o e dispertar as contracções expulsivas. As hemorrhagias internas passão quasi sempre desapercebidas nos primei- ros meses da prenhez, por isso que são ellas mui diminutas; e quando os seus effeitos revelão-se já os estragos são irreparáveis, exigindo então indicações com fim differente, isto é, não ha mais uma hemorrhagia interna a comba- ter, ha ordinariamente um aborto, de cujos perigos convém o medico deffender a mulher. Para o fim da gestação, principalmente depois do parto, quando o utero desembaraçado do seu producto oíferece cavidade considerável para os derra- mamentos, é que as perdas internas são mais constantes e intensas revestin- do-se de maior gravidade, porque os seus eíTeitos desenvolvem-se com rapidez admirável, de modo que muita vez os poderosos recursos de que lança mão o pratico não conseguem produzir a acção desejada, e deixão infelizmente a paciente expirar exsangue. Todas as vezes que depois do parto continuar o corrimento sanguineo, ou melhor, desenvolverem-se os symptomas de uma hemorrhagia interna, o par- teiro procederá ao conveniente exame para reconhecer na indagação da causa se a perda é dependente da provocação pelas porções da placenta e mem- branas detidas no interior do utero, se da fraqueza absoluta ou inércia d'elle. No primeiro caso proceder-se~ha a extracção completa dos corpos extranhos, dar-se-ha o centeio espigado, e se comprimirá branda e graduadamente o ven- tre por uma atadura larga. O repouzo absoluto é indispensável. No caso de inércia uterina, alem do que acabamos de lembrar, se recor- rerá aos cordiaes, vinho generoso, etc, com o fim de levantar as forças da — 28 — doente, far-se-ha fricções estimulantes no hypogastrio, titulações no collo para que a contractibilidade uterina reappareça, e a retracção se effeetue. Se estas indicações são insuffieientes pratique-se a compressão dâ aorta ab- dominal, poderosíssimo recurso n'estas circunstancias. A etherisação local do Dr. Richardson, que tem sido empregada por prá- ticos distinctos d'esta cidade com felizes resultados, não deve ser esquecida. Continuando a perda o parteiro, que não pode ser um espectador inerte, ainda quando duvide da salvação da paciente, effectuará, sendo possível, a trans- fusão do sangue de um indivíduo são e robusto para a circulação da mulher, bem que este recurso, alem de fraco, seja de difficíl realisaeão* É indispensável que a parida, considerando a sua constituição, os fôflrimen- tos durante a prenhez, e as difficuldades e perdas do parto, submeta-se a um regimen relativamente moderado e cauteloso. Sem o que será acommettida de novas hemorrhagias, que poderão trazer incommodo de saúde e prolongar-lhe o restabelecimento. As hemorrhagias lochiaes, ou sejão o resultado de imprudência, da parida ou denunciem inércia secundaria do utero, ou um molimen hemorrhagico, serão combatidas pelo repouso absoluto, pela compressão branda e permanente do utero na pequena bacia, e pela cravagem do centeio. Terminando o nosso pobre mas custoso trabalho, sentimos necessidade de confessar, que o emprehendemos para satisfazer as exigências da lei, e que se elle tem algum valor será pelas sãs doutrinas dos mestres, cuja exposição tentamos. Nada aqui nos pertence, além da tosca linguagem, para a qual presumimos ter jus a esperar benevolência. SECÇAO CIRÚRGICA Asnhyxia dos recém-nascidos, suas causas, formas. diaguostico e tratamento PROPOSIÇÕES I—Chama-se asphyxia dos recém-nascidos, por outros denominada morte apparente, ao quadro symptomatico que n'elles revela a falta de oxygenação do sangue. II—Duas são as formas sob as quaes se apresenta tal enfermidade: asphyxia simples e asphyxia apopletica(Bouchut). III—A asphyxia simples é caracterisada pelos seguintes symptomas: desco- ramento da pelle e das mucosas, flacidez dos membros, batimentos muito fracos do coração, cordão umbilical sem pulsações, o corpo frio e manchado de meconio, etc. IV—Os symptomas produzidos pela asphyxia apopletica são: a pelle corada de vermelho escuro, a face turgida, os olhos salientes, os lábios lividos, o co- ração algumas vezes regular, e muitas irregular em seus batimentos, mús- culos rígidos, o cordão regorgitando de sangue, temperatura elevada, etc. y—Estas duas formas tão distinctas symptomaticamente tem a mesma pa- thogenia, podendo ambas ser produzidas por differentes gráos de intensidade da mesma causa. VI—Toda a lesão quer do systema circulatório, quer do respiratório ou nervoso, que possa impedir, directa ou indirectamente, que os phenomenos da hematose se verifiquem, é uma causa de asphyxia. — 30 — VII—O tratamento da asphyxia varia segundo a forma sob a qual ella se apresenta. VIII—Na forma apopletica deve-se logo e logo cortar o cordão umbilical, e deixar correr um pouco de sangue. Os banhos quentes, as áspersões de água fria, envolvendo a creança logo depois d'ellas em flanella, são indicadas, como também sanguesugas nas apophyses mastoides, caso não corra o sangue pelo cordão coitado. IX—Na forma simples não se deve extrahir sangue, e sim empregar todos os meios que possão dispertar a sensibilidade amortecida. X—A extracção das mucosidades, que muita vez se accumulão na boca, no pharynge e nas fossas nazaes, a irritação das membranas, as fricções secr cas ou humidas, os banhos, a flagellação são outros tantos meios úteis que não deve o medico esquecer. XI—Um dos meios que mais aproveita em taes circunstancias é incontesta- velmente a insuflação quer feita de boca a boca, quer por meio do tubo la- ryngeo de Chaussier. XII—Com Depaul, Cazeaux, e outros médicos distinctos aceitamos a insu- flação pelo tubo laryngeo, achando de pouca monta as razões contra ella apre^ sentadas por Leroy. SECÇAO MEDICA lio emprego da sangria na congestão cerebral e na apoplexia PROPOSIÇÕES I—Ao accumulo no encephalo de uma quantidade de sangue, sufficiente para perturbar-lhe as funcções, derão os pathologistas o nome de congestão. II—A certo conjuncto de symptomas chamarão os pathologitas apoplexia. III—Apoplexia e hemorrhagia do cérebro não são synonimos. IV—Apoplexia e congestão são duas moléstias distinctas, mas algumas ve- zes difficeis de distinguir na pratica V—A congestão apopletica bem poucas vesesse poderá distinguir de uma verdadeira apoplexia. VI—0 exclusivismo prô ou contra no uso da sangria n'estas duas enfermi- dades é um erro. VII—A sangria é applicada com mais rasão na congestão que na apoplexia. VIU—Nas congestões por êxtase é a sangria mais indicada que mas por fluxão. ]X—Um pulso forte, cheio, duro, um temperamento sanguineo, uma cons- tituição forte, nem sempre devem levar o medico a empregar a sangria. X—Um pulso irregular, batimentos fracos do coração, o estertor, o cede- ma dos pulmões, tornão o uso da sangria irracional e nocivo. — 32 — XI—O estudo esmerado das causas da apoplexia e congestão do cérebro é um dever impressendivel para o medico, que procura saber se deve, ou não, em- pregar a sangria em taes enfermidades. XII—Cada passo que da a sciencia na senda do progresso limita o uso da sangria; deve pois o medico ser mui cauteloso e prudente no emprego de tal meio therapeutico. SECÇAO ACCESSORIA Como reconhecer-se que houve aborto em um caso medico-legal? PROPOSIÇÕES I—Aborto é a expulsão do producto da concepção antes da epooha de viabilidade. 11—0 aborto se diz ovular, embryonario, ou fetal segundo a evolução do producto na epocha em que elle se da. III—Sob o ponto de vista medico-legal aborto é a expulsão violenta e pre- matura do producto com intensão criminosa. IV—Para bem julgar da criminalidade ou innocencia do aborto é indispen- sável ao medico a apreciação das causas que podem determinal-o natural- mente. V—O exame do producto pode esclarecer a questão, sem todavia ser in- dispensável. VI—O medico legista mais difficilmente poderá julgar do aborto, quanto mais próxima á concepção for a epocha em que elle se der. VII—Substancias medicamentosas podem ser empregadas com o propósito de provocar o aborto. VIII—A analyse destas substancias e o conhecimento do fim com que fo- rão administradas devem influir no juiso do medico. a. m. 5 — 34 — IX—A presença de instrumentos applicaveis a provocação do aborto na ha- bitação suspeita constitue uma prova de criminalidade. X—Tudo quanto indicar premeditação do crime deve ser considerado no exame medico-legal. XI—Na mulher suspeita, se é recente o facto, encontrando-se um corri- mento sero-sanguinolento pela vulva, asecreção própria das glândulas rnama- riasao mesmo tempo que se revelem feridas accidentaes no apparelho genital, o medico legista poderá quasi afirmar que houve aborto. XII—Em estado duvidoso deve o medico legista preferir que escape um crime a justa punição, a entregar uma innocente ao tribunal inexorável. IIIPPOCRATIS APHORISMI Sanguine multo effuso, convulsio aut singultus superveniens malum. (Sect. 5, Aph. 3.) II Si fluxui muliebri convulsio et animi deliquium superveniat, malum. (Sect. 5. Aph, 56.) III Mulieri, menstruis deficientibus é naribus sanguinem flure, bonum. (Sect. 5. Aph. 33.) IV Mulieri in utero gerenti, tenesmus superveniens, abortire facit. (Sec. 7. Aph. 27.) V Ubi somnus delirium sedat, bonum. (Sect. 2. Aph. 2.) VI Cibi, potus, Venus, omnia moderata sint. (Sect 2. Aph. 6.) Bahia—Typographia de J. G. Tourinho—1871. g&entetâc/a a ^ommtdâão Mevtéoèa. éfêaAa e ê/acu/c/aaí a*e v&ee£~ cinct gp #£ é/e/em/io a^ jêy-t. ££>#. j&ad/iar. &ééá con^olnie od Sdfaácfo. &acu/^aae a*e ^Sec/icena ^a gfêaáta zy c/e K^eetn/to a^e -fêj-/. ££■>>, <$/aau