WSHÜE ~T) FACULDADE DE MEDICIXA DA BAHIA, TIÍESE PE FKAXCISCO LÁZARO TOIJMMO. H ■m m THESE APRESENTADA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA E PERANTE ELLA SUSTENTADA EM NOVEMBRO DE 1872 POR . ^^ Sxanásco $a}axo ítarmlja NATURAL DA BAHIA Filho legitimo de Thcodorico Lázaro Tourinlio e D. Rita Maria Tourinho PARA OBTER O GRAU DE DOUTOR EM MEDICWA. BAHIA TYP.—MASSOX—DE JOSÉ BERNARDO RAMOS. Rua de Santa Barbara n. 2. 1872! FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DIRECTOR VICE-DIRECTOR O EX.""> SR. CONSELHEIRO DR. VICENTE FERREIRA DE MAGALHÃES. LENTES PROPRIETÁRIOS. OS SRS. DOUTORES l.4 anuo. MATÉRIAS QUE LECCIONÃO „..,,,._ I Physica em geral, e particularmente *m sua* íons. Vicente Ferreira de Magalhães......j applicações á Medicina. Francisco Rodrigues da Silva.........Chimica e Mineralogia. •Jarão de Itapoan.............Anatomia descriptiva. 9.° anno. Antônio de Cerqueira Pinto.........Chimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira...........Physiologia. Antônio Mariano do Bomfim.........Botânica e Zoologia. Barão de Itapoan............Repetição de Anatomia descriptiva. 8.° anuo. Cons. Elias José Pedrosa..........Anatomia geral e pathologica. José de Góes Siqueira...........Pathologia geral. Jeronymo Sodré Pereira...........Physiologia. 4L.° anuo. Sons. Manuel Ladislau Aranha Dantas......Pathologia externa. Demetrio Cyriaco Tourinho..........Pathologia interna. ,, ,.. ., . c. „ . í Partos, moléstias de mulheres 'pejada* e de Cons. Mathias Moreira Sampaio ........ | men'inos recemnascidos. *.° anuo. Demetrio Cyriaco Tourinho..........Continuação de Pathologia interna. Luiz Alvares .dos Santos...........Matéria medica e therapeutica. T , . , . , „ .. ( Anatomia topographica, Medicina operatoria José Antomo de Freitas..........| Q apparelnosb • .° anuo. Domingos Rodrigues Seixas..........Hygiene e Historia da Medicina. Salustiano Ferreira Souto..........Medicina legal. Rozendo Aprigio Pereira Guimarães.......Pharmacia. José Affonso de Moura...........Clinica externa do 3.° e 4,° anno. Antônio Januário de Faria..........Clinica interna do 5.° e 6.° anno. OPPOSITORES Augusto Gonsalves Martins..........j Domingos Carlos da Silva........../ Antônio Pacifico Pereira...........> Secção Cirúrgica. Alexandre Affonso de Carvalho.........I Ignacio José da Cunha...........\ Pedro Ribeiro de Araújo...........j José Ignacio de Barròs Pimentel ........ J Secção Accessoria. Virgílio Climaco Damazio........, . . 1 Ramiro Affonso Monteiro..........] Clauderairo Augusto de Moraes Caldas.......[ Egas Carlos Moniz Sodré...........> Secção Medic-a. SECRETARIO O SR. DR. CINCINNATO PINTO DA SILVA. OFFICIAL DA SECRETARIA O SR. DR. THOMAZ DE AQUINO GASPAR. K Faculdfldo não approya nem reprova as opiniões emittidas nesta these. SECÇÃO CIRÚRGICA. BE10MUUGU PÜERPER.1L E SEO TRATAIBM Haemorrhage is by far lhe most frequent source of danger to the parturient woman; and since it is so coramon in occur- rence, so alarming in its nature and fatal in its effects, this ac- cident calls for the most anxious and serious attontion. Ramsbotham. A prenliez imprime na circulação geral modificações que se resolvem mui- tas vezes em hemorrhagias, as quaes teem sua sede ora nas principaes visce- ras, ora nos órgãos genitaes, no feto e nos seus annexos, constituindo as que são denominadas « hemorrhagias puerperaes.» Nós, porém, só trataremos da metrorrhagia puerperal, por ser a mais fre- qüente e perigosa de todas essas hemorrhagias, além de que as demais, comVj diz Gazeaux, requerem indicações eguaes ás de outra qualqueí epocha da vida e só em casos raros ou excepcionaes poderáõ obrigar o parteiro a terminar apressadamente o parto. A metrorrhagia sempre mereceo a mais seriaattenção dasciencia, desde Hyp- pocrates até os nossos dias, visto haverem d'ella tratado os médicos mais emi- nentes de todos os tempos e achar-se mencionada em todas as obras de obste- trícia. Pode apparecer em qualquer phase da gestação, no parto ou depois da expulsão do feto e seus annexos; e é, conforme acima dissemos, a mais peri- gosa das hemorrhagias puerperaes, attenta a influencia considerável que exer- ce sobre o estado actual e ulteriormente sobre a saúde da mulher, afora as conseqüências possíveis. A sua etiologia especial, a sua significação diagnostica e prognostica, e o seo tratamento, lhe assignalão a importância entre as outras hemorrhagias. O feto corre sérios perigos, sendo em alguns casos quasi um milagre a sua sal- vação. A importância do ponto escolhido para a nossa dissertação é patente e está legitimada p-las poucas palavras que ficão escriptas. Segui.' o o plano que o Snr. Gazeaux traçou á sua obra, na parte de que = 4 = nos occupamos, já por tel-ò adoptado a maioria dos auetores, já por ser o mais melhodico, e, conseguintemente, o mais fácil ao estudo. Dividiremos a nos- sa dissertação em duas partes, comprehendendo a primeira as hemorrhagias durante a prenhez e o trabalho, e a segunda aquellas que se manifestão depois do parto, inclusive as que suecedem á sahida da-placenta e as que apparccem algum tempo depois. As causas das hemorrhagias estão divididas em tres grandes grupos: pre- disponentes, determinantes, e especiaes. PRIMEIRA PARTE. METRORRHAGIA BURAATE A PBEXBEZ E 0 TRABALHO, ETIOLOGIA. CAUSAS PREDISPO.XENTES. La gestation est une mer orageusc et parscmce d'écueils sur laquelle Ia mére et Tenfant vont voguer pendant neuf móis entiers. Mauriceau. ^organismo da mulher no estado de gestação soffre modificações r,eraes, que se revelão por diversos modos : pela plethora em al- Mfâ^guns casos, e na maioria d'elles pela chloro-anemia; seguindo-se, corno conseqüência, perturbações na circulação, na nutrição, e f^"uma grande irritabilidade nervosa. Antigamente nutria-se a crença de ser a mulher grávida sempre plcthorica, visto suppor-se que o sangue da epocha menstrual, dei- xando de extravasar-se por causa da prenhez, ia enriquecer a massa geral. Andral c Gavarret estudarão mui criteriosamente esta questão, e concluirão de suas investigações que, longe do sangue enriquecer-se, ao contrario empobrecia em seus elementos principaes, os glóbulos. Becquerel, Rodier e Regnault, com uma serie de novas observações, comprovarão o que esses dous sábios pro- fessores disserão, e estabelecerão que o songue retido não era suíficiente para a nutrição do óvulo; que a espoliação oceasionada pelo estado de gravidez é tal que esse mesmo sangue não pode compensal-a. West, illuslre parteiro inglez, concorda com a diminuição nos glóbulos, e aflirma haver augumento na parte aquosa. Mulheres ha, porém, que, quando grávidas, ficão dotadas de um temperamento sangüíneo, de uma constituição forte, ede uma grande actividade na circulação; que, numa palavra, são ple- thori ;>s. D'ahi podemos concluir com Pajot e P. Dubois que a gestação pro- duz or.i a chluro-anemia, ora a plethora, e muitas vezes nada de especial. Pois bem. tanto a chloro-anemia, como a plethora, são causas predisponentes das heitiorrha nas. Um temperamento nervoso traz comsigo predisposição ás perdas san^íinea>, ; r isso que todas as excitações se reflectem no utero. T Í 2 - 6 - Este orgam é a sede de phenomenos muito importantes. Soffre modi- ficações em sua estructura; suas paredes se amplião consideravelmente; seo tecido se rarefaz; os troncos arteriaes e os venosos, que se entrelação na sua espessura, augmentão de calibre; e suas ramificações se multiplicão singu- larmente. Assim, desde a concepção, o apparelho vascular uterino vae se desenvolven- do; ha um afíluxo de liquidos, que torna-se maior á medida que o óvulo, con- trahindo adherencias mais intimas e desenvolvendo-se mais, nutre-se também mais largamente. No primeiro mez o óvulo occupa um espaço muito pequeno e as suas ad- herencias são poucas. Mas quando a placenta está organisada, estabelece-se no seo ponto de inserção uma dupla circulação, além do desenvolvimento do ap- parelho vascular do órgão. Comprehende-se muito facilmente que uma impressão moral viva, uma com- moção physica violenta, perturbam, pelo desarranjo circulatório que produ- zem, a harmonia que preside a esta" creação nova; que as relações estabeleci- das entre o ovo e o utero desapparecem; que o sangue violentamente impelli- do contra essas fracas paredes rompe-as; e que, portanto, ha heinorrhagia. A menstruação habitualmente abundante está considerada como causa predis- ponente das hemorrhagias durante a prenhez; e Delamotte, no seo tratado de partos, falia sobre o habito, que o utero contrahe, de ser a sede de uma hemor- rhagia physiologica, d'onde procede a maior freqüência das hemorrhagias du- rante a puberdade e nas epochas correspondentes á menstruação. Jacquemier notou que as artérias, á proporção que se approximão do utero, avolumão-se mais, ficão mais sinuosas, e deslisão-se por entre o peritoneo e a face externa do mesmo utoro; que, penetrando-lhe na espessura, rarnificão-se até a face in- terna. Os capillares dilatão-se por sua vez, e tornão-se mais permeáveis ás in- jecções do que o erão naturalmente. Este facto foi depois averiguado por Wirchcw. As veias partecipão do augmento do diâmetro, e elle é tal que iguala quasi o das iliacas externas. Aquelle notável auctor diz que ellas, por suas largas e vastas communicações, convertem o utero numa espécie de órgão cavernoso. Conseguintemente, Jacquemier, por esta disposição anatômica do utero, che- gou á convicção de que havia uma causa de retardamento na circulação uteri- na, produzindo a estaze sanguinea, o engorgitamento dos vasos, e, como ulti- ma expressão, a hemorrhagia, por isso que o sangue passava de cavidades pou- co volumosas para as que o são mais. Elle fundava-se na lei de hydraulica segundo a qual se um liquido corre num tubo continuo, a quantidade que num, = 7 = momento dado atravessa as diversas secções do tubo deve ser a mesma por toda a parte: a velocidade diminue, se o tubo alarga-se; augmenta, se elle estreita-se. Cazeaux judiciosamente pensa que a circulação uterina não é tão demorada, pois que o sangue, passando das artérias para as suas ramificações, passa, na ycrdade, de tubos estreitos -para tubos largos; mas passando das ramificações arteriaes e venosas para as veias, passa de tubos mais largos para mais estrei- tos. Accrescenta que, se no primeiro caso a circulação é demorada, no segun- do é accelerada, cm virtude da mesma lei; e que, portanto, ha compensação, estabelecendo-se o equilíbrio. Nós adoptamos esta opinião, e cremos com o illustrado Hervieux que são capazes de demorar a circulação uterina, de produzir a estaze e, por tanto, de oredispor ás hemorrhagias, a compressão da veia cava adiante da columna ver- tebral, as dilatações yaricosas de que podem ser a sede as veias da bacia, particularmente as uterinas, as ovaricas e as dos ligamentos largos; e, final- mente, a atonia geral no systema vascular, determinando uma distensão exa- gerada das veias do utero. A disposição anatômica desta veias, isto é, a ausência de válvulas, favore- ce singularmente a estaze, assim como a sua estructura favorece as hemorrha- gias, por se acharem as veias reduzidas a uma só túnica, a interna. O plexo vascular, interposto ás camadas musculares, softrendo contracções espasmodicas do utero, e sendo, portanto, comprimido irregularmente, pode ficar congesto a ponto de produzir uma hemorrhagia, conforme suppõe com razão o Snr. Gendrin. Passemos a outra ordem de causas, como, por exemplo, as condições hy- gienicas, as climatericas, e as que dizem respeito ás estações. Os climas excessivamente quentes, ou os impregnados de uma atmosphera humida, predispõem as mulheres grávidas a hemorrhagias. Taes condições já tinhão sido consideradas por Hyppocrates como determinantes do aborto. Di- zia o velho de Cós: Si vero hyems austrina et admodimi pluvia fuerit, vel autem si ccum et aqidlonium, mulieres ex quacumque causa abortiunt. A rarefação do ar, uma temperatura demasiado quente, o ar impuro, uma alimentação muito excitante, o uso immoderado de bebidas alcoólicas e dos drásticos, as marchas forçadas e a herança, podem igualmente occasionar as hemorrhagias, no pensar de Depaul. A diathese escorbutica, a inflammação daplacenta, as moléstias do ovo, bem como as do utero e seus annexos, são causas predisponentes, segundo Gendrin. = 3 = CAUSAS DETERMINANTES. São mui numerosas e variadas as causas determinantes. Além das predispo- nentes poderem tornar-se também determinantes, se por ventura actuarem por longo* tempo no organismo da mulher, temos as commoções moraes e physi- cas-, que constituem causas determinantes poderosas. O modo de acção destas causas dirTere segundo a sua natureza. As moraes fazem sentir a sua acção em todo o organismo da mulher, e repercutem no ute- ro, determinando maior aííluxo de sangue e uma forte congestão, que occasio- na a hemorrhagia. As physicas, sobretudo em epocha adiantada da prenhez, obrão directamente sobre o utero; e a manifestação das hemorrhagias por el- las produzidas explica-se de duas maneiras diversas. Pretendem uns que a ruptura vascular é o phenomeno primordial, quando denuncia-se a perda uterina. Suppõem outros que dão-se o descolamento da plccenta e o derramamento sangüíneo entre ella e o utero. As violências exteriores, quando muito intensas, podem despegar uma por- ção mais ou menos considerável da placenta, se obrão directamente sobre o ponto correspondente ao de sua inserção. Taes violências, obrando indirecta- mente sobre o utero, produzem também accidentes hemorrhagicos, porque motinão nelle uma congestão. Necessário é que as commoções sejão muito violentas para que haja a appârição das hemorrhagias, porquanto, graças á posição que oc^upa a placenta (mantida exteriormente pe\as paredes uterinas, interiormente pelas membranas e seu conteúdo), ellas perdem grande parte de sua intensidade. As paixões vivas ou tristes, os pesares e a cólera, o medo, uma vida mui- to mundana, a dança, a carreira, a equitação, as viagens a carro,o can- to, o grito, os esforços para levantar grandes pesos, as pancadas sobre o abdô- men, uma-queda sobre os joelhos, sobre os pés, e principalmente sobre as ná- degas, são tantas outras circumstancias próprias a fazer manifestar-se uma hemor- rhagia, não só pelas perturbações materiaes que eccasionam, como ainda pelas funecionaes, que trazem após si as circulatórias, nervosas e dyspepticas &c. O uso de uma alimentação excitante, o de bebidas alcoólicas e de drásti- cos, as sanguesugas na \ulva, as excitações locaes, os excessos de qualquer ordem, a cauterisação do collo do utero, e as commoções electricas, são igual- mente causas determinantes (Hervieux). Encontrão-se, todavia, mulheres cujo organismo é dotado de tal vigor que oppõem seria resistência á acção destas causas, até certos limites; e outras que, soffrendo de um vicio constitucional, como a chloro-anemia, a escrofula,, = 9 = a syphilis, os tuberculos, a diathese rheumatisnal e gottosa, e de nevroses inveteradas, bem como ahysteria e a epilepsia, não padecerião perda sangüí- nea se não fossem mórbidos estes estados. Muitas outras moléstias que pertur- bâo as funcçõcs vitaes, como as febres exanthematicas, quando graves, a fe- bre typhica, a cholera asiática e as inflammações agudas visceracs, deterniinão perdas utcrinas. As hemorrhagias que sobrevêm durante a prenhez e o parto são explicadas por duas tlieorias : a da exhalação e a da ruptura vascular. A primeira conta por adeptos Desormeaux, Coste, Duges, M.me Lachapelle e Velpeau. Este, num bello artigo, em que falia da hemorrhagia uterina, assim exprime-se: Lêxha- lalion sanguine se fait dans Ia matrice comme dans le nez, sous Ia in- ftuence d'un congeslion locale, d'un afflux, d'un état de irritation particu- lier du molimen hemorrhagique, dont Stael a tant parle. Lorsque cet afflux, ce riiolimen, est arrivé a un certain, degré, le sang transsude acec plus ou moins de force et par une surface plus ou moins étendue, comme dans T élat de vacuité de Ia matrice. Seulement il a besoin d'une impul- sion plus grande, parce que, pendant Ia grossesse, Vceuf, quil est force de decoller pour se frayer une passage, lui oppose necessairement une cer- tain resistence. Du reste, il me semble que dans son méeanisme intime, lltemorrliagie uterine qui ne depend ftaucune lésion traumatique, est tou- jonrs lameme, àquelque époque et dans quelque condition quon l'observe* lors dclaaeslatioíi comme pendant Vaccouchement. Para combater esta theo- ria, tão artificiosa quanto simples, basta reproduzir-se um argumento : logo que admitlir-se que as hemorrhagias da prenhez resultão de uma exhalação, na superfície interna do utero, é claro que o ponto de inserção da placenta por certo não será a sede exclusiva dcllas. Os factos demonstrão exactamente que só no ponto de inserção é que dão-se as hemorrhagias. Quando estas se inanifesião sem descolamento da placenta, devemos expli- cal-as pela ruptura das veias utero-placentarias; dispostas ao redor dellas; ruptura devida ao esforço do sangue. A outra theoria é a das rupturas vasculares. Exposta por Jacquemier, e ado- plada por P. Dubois, é a verdadeira, porque tem em seo favor a maioria dos factos e os dados anatômicos. As hemorrhaí-ias por exhalação não podem ser admittidas, porque hoje sa- be-se que o systema vascular é em toda a parte continuo e cercado de pare- des mernbranosas, e que as membranas não são dotadas de porosidade sensí- vel Koliker e NVirchow, distinetos micrographos, são de semelhante parecer; T 3 = 10 = e o celebre Robin, pensando de igual modo, escreveo um importante artigo, que termina nestes termos : Les prétendues hémorrhagies par exhalation admises par tani d'auteurs nexistentpas. Declaramo-nos sectário da theoria das rupturas vasculares, e temos em nosso apoio opiniões lão valiosas quanto as supracitadas, de accordo com a sciencia. CAUSAS ESPECIAES. Hemorrhagias ha que se apresentão em epochas adiantadas da gestação, re- conhecendo por causas particularidades que accidentalmente modificão a posi- ção do óvulo ou a sua estructura. Taes causas tomam a denominação de espe- ciaes e são : inserção anormal da placenta; ruptura do cordão umbilical; retracção rápida do utero. Inserção anormal da placenta.—Na maioria dos casos, a pla- centa insere-se no fundo do utero; mas excepcionalmente ella pode implan- tar-se em outros pontos do órgão: no segmento inferior, na região pericervi- cal, ou no orifício interno do collo, constituindo o que se chama « inserção anormal da placenta » Estas excepções são mui perigosas, pois que trazem quasi sempre hemorrhagias gravíssimas, denominadas por Dubois essenciaes; pelos inglezes inevitáveis; e por Lachapelle cervico-placentarias. Quasi todos os auetores antigos tiverão oceasião de encontrar a placenta in- serida no collo durante o trabalho; mas a primeira vez que fallou-se desta anomalia foi no fim do século XVI. A. Pare, em 1595, na sua obra acerca da geração, menciona o facto da sahida da placenta antes do feto, como signal certo da morte deste. Louizes Bourgeois, em 1609, referindo-se a diversas apresentações fetaes, assignala como defeituosa aquella em que Venfant se présentant par le travers du corps de Ia mère, presente le cote et Var- riere-faix devant. Os auetores d'aquella epocha suppunhão que a placenta nestes casos havia cahido do fundo do utero, onde se inseria, sobre o collo do mesmo; e quan- do encontravão adherencias delia com o orifício do dito collo, attribuião-na á presença de coágulos sangüíneos muito unidos ao tecido uterino. Guillemeau, em 1649, aconselhava que se verificasse se era o menino ou a placenta que se apresentava em primeiro logar, porquanto no maior numero de casos é a placenta que do fundo do utero cae sobre o collo, obliterando-o a ponto de não poder o menino apresentar-se com as águas. Portal foi o primeiro que teve a gloria de assignalar, em 1685, a inserção viciosa da placenta. Notou, em seis 11 observações, que a placenta, mal se apresentava, attingia de todos os lados o orifício do utero, com adherencias em todas as suas partes. Giffart, porém, referindo-se a um caso de hemorrhagia, assim enunciava- se em 1 ;30 : Não posso acceitar como verdadeira a opinião dos auetores que dizem estar aplacenta sempre inserida no fundo do utero; porque nes- te caso, como em muitos outros, tenho razão para crer que ella adhere ao orificio interno ou perto delle, e que este, dilatando-se, oceasiona a sua separação. Desde essa epocha a inserção anormal da placenta sobre o collo é admitti- da por todos os parteiros. As novas idéas provocarão novas explicações; as seguidas até então perderão a sua rasão de ser. A resolução destes dous pro- blemas era o fim a que se propunham chegar todos os práticos. A inserção anormal da placenta offerece muitas variedades : uma, chamada marginal, se ella é visinha do orificio; outra, parcial ou incompleta, se ella cobre parte do mesmo; uma terceira, central, se ella cobre-o totalmente; mais uma, finalmente, intracervical, de M.rae Lachapelle, quando a inserção do óvulo dá-se na cavidade do collo; variedade esta, porém, que, para ser admit- tida, exige novas observações. Quaes as causas da inserção viciosa da placenta? São numerosas as theorias que pretendem explical-as; mas só vamos referir a que julgamos acceitavel. O óvulo não é fecundavel senão depois de ter atravessado a primeira me- tade da Irompa, e o tempo que elle leva a precorrel -a é variável, por circums- tancias que lhe são peculiares. Se elle chega fecundado á cavidade uterina, quando a mucosa acha-se turgida e formando dobras, prende-se entre ellas, perto do orificio cVonde sahio, e ahi desenvolve-se. Se chega á cavidade de- pois do periodo menstrual, isto é, quando a mucosa está no estado normal e, portanto, sem dobras, desliza-se até o orificio interno, que está fechado, e ahi também desenvolve-se; só podendo, conseguintemente, a placenta inserir-se no segmento inferior. Esta condição é muito mais favorável nas multiparas do que nas primiparas, em virtude da cavidade que permanentemente existe nellas. Gendrin explica a reproducçâo da inserção anormal em algumas mulheres por uma anomalia ao nivel do orifício da trompa. Qual é o mechanismo das hemorrhagias no caso de inserção viciosa? Os au- etores modernos, talvez a maioria, pensão com Levret, presumindo que as modificações havidas no collo, durante os últimos mezes, são a causa das he- morrhagias. O collo, segundo elles, não resente-se das alterações que o corpo tem experimentado senão depois do quinto mez, e a diminuição em seo com- primento coincide com uma dilatação mais considerável de sua base, ao nivel * _ jmt» — do orifício interno. A placenta não pode acompanhar esta dilatação; rompem- se os meios de união com o utero; e, por conseqüência, apparecem as hemor- rhagias. Jacquemier fez um estudo rr.ais aprofundado deste mechanismo, e concluio que o desenvolvimento do corpo e do segmento inferior do utero não era si- multâneo. Nos seis primeiros mezes da gestação o utero desenvolve-se á custa das fibras de sua parte superior, ao passo que nos três últimos o seu desenvol- vimento faz-se á custa das fibras da parle inferior, e de um modo rápido. Além disto, nota-se que o desenvolvimento da placenla é muito rápido nos pri- meiros mezes, tornando-se lento ou quasi nenhum nos últimos. Ora, se apla- centa e o segmenio inferior do utero estão unidos entre si, segue-se que a de- masiada lentidão de um e a excessiva rapidez do outro em desenvolver-se des- troem a harmonia existente entre elles: rompem-se as adherencias cellulo-vas- culares, e, porlanto, ha hemorrhagia. Nem sempre a inserção viciosa da placenta é uma causa fatal, inevitável de hemorrhagias, como suppunhão Stewart e Rigby. A sciencia possue factos pu- blicados por Smellie, Leroux eChapmann, que provão ter-se effectuado a di- latação sem derramamento de uma gotta de sangue. Walter attribuia-os a urna communicação mais larga e mais fácil entre as ra- diadas arteriaes e as venosas do utero; tal que o sangue podia passar das ar- térias para as verias sem extravasar-se. Mercier filiava-os a um estado de cons- tricção dos vasos, capaz de oppor-se ao curso do sangue. Moreau julga que em taes casos o feto está morto ha algum tempo, e que a cessação da circulação fetal produz mudanças notáveis nado utero, de sorte que este não recebe senão o sangue necessário á sua nutrição. Jacquemier entende que o descolamento fora, se não completo, ao menos bastante largo, de modo a poder dar-se a di- latação sem augmental-o; e que os vasos anteriormente rotos forão obliterados por coágulos sangüíneos. Esta theoria explica satisfactoriamente âs perdas que se reproduzem durante a prenhez, mas que se não manifestão durante o tra- balho.- Cazeaux admitte, dado o caso de estar vivo o feto, que a ruptura das membranas no principio do trabalho, a retracção do utero e a compressão exercida pela cabeça do feto na porção descolada da placenta, concorrem para a obiiteração dos vasos despedaçados. Acceitamos as três ultimas opiniões, co- mo explicando todos os casos em que, apesar da inserção viciosa, as hemor- rhagias não têm logar. Felizmente é rara a inserção anormal da placenta; o que provamos com a se- guinte estatística. = 13 = Na Maternidade de Copenhague, de- 1769 a 1792, em 3600 partos, um só caso manifestou-se de inserção viciosa. Na de Paris, de 1797 a 181!, em 20357 partos, só houve onze casos; de 1861 a 1864, em 3255 partos, trinta e sete casos. Ramsbotham, cirurgião do hospital de partos em Londres, encontrou quarenta e dous casos em 37703 partos. No hospital de Birmingham, no anno de I8L4, apparecerão dous casos em 630. John Hotgood, de Bridge-Water, num periodo de seteannos, em 1135 partos, verificou um só caso. Maswell, partei- ro de Glasgow, descobrio três, em 628. Riechle, em 219333 partos, observou tresentos. Rigley, cm 106, attestou a existência de quarenta e três. O. de James Ride, em 5691, achou oito casos; Simpson três, em 1457; e Oldham, no hos- pital de Guy, treze, em 6608. RUPTURA DO CORDÃO UMBILICAL. A ruptura do cordão umbilical, facto geralmente admittido, pode depender ou de um estado mórbido das paredes dos vasos que o compõem, ou da in- serção do cordão, ou da de algum de seos vasos sobre as membranas, as quaes, roinpendo-se em um ponto que coincida com algum vaso constituinte do mes- mo cordão, determinem por sua vez o rompimento deste; ou, finalmente, de uma curteza considerável delle, quer natural, quer produzida por numerosas vol- tas dadas ao redor das diversas partes do corpo do feto. RETRACÇÃO RÁPIDA DO UTERO. O utero, enormemente distendido, quer por um hydro-amnios, quer por uma prenhez gêmea, pode, depois da expulsão do liquido amniotico, ou depois da sahida de um dos gêmeos, ser a sede de hemorrhagias graves para a.mulher e para o feto, por causa do descolamento da placenta, se elle retrahe-se rapida- mente. Muitas outras causas podem produzir hemorrhagias uterinas, taes como os polypos, os cancros, os ulcerações do collo, a atonia dos vasos, as varices, e as íesões traumáticas. Não tratamos, porém, dessas causas, porque não estão intimamente ligadas á prenhez. SYIIPTOIE.^S. As hemorrhagias puerperaes manifestão-se na mór parte das vezes após os phenomenos precursores, que consistem em indisposição geral, fraqueza nos membros, cephalalgia, augmento de sede e falta de appetite. Simultaneamen- = 11 = te apresentão-se os signaes de congestão uterina, que se revelão por entorpe- cimento da bacia, por desejos freqüentes de ourinar, e por uma dor obtusa na região lombar, inguinal e sacra. Depois de algum tempo, variando de algumas horas a muitos dks, os phenomenos precursores podem desapparecer ou ser substituídos pelos symptomas das perdas uterinas, os quaes dividem-se em geraes e locaes. Symptoaiias geraes.—Os syptomas geraes das metrorrhagias puer- pearaes são os que acompanhão as perdas sangüíneas de qualquer natureza : pallidez da pelle, fraqueza do pulso, resfriamento das extremidades, e calefrios. Estes symptomas augmentão na rasão da intensidade da perda e da debilida- de da mulher. Assim, a pallidez geral torna-se mais pronunciada, o resfriamento das extre- midades muito considerável, o pulso deprimido e accelerado, a respiração fraca e freqüente. Um suor frio cobre-lhe a face e o corpo; ha vômitos, syncopes, convulsões, delírio, e finalmente a morte. Symptouias Socaes.— As hemorrhagias uterinas teem recebido o no- me de internas e externas, segundo o sangue accumula-se na cavidade do utero ou sae pela vulva; e também podem ser mixtas. As internas passão muitas ve- zes desappercebidas, quando são pouco consideráveis ou fallão os symptomas principaes, apresentando-se apenas os signaes de congestão uterina : dores nos rins e peso na bacia. Entretanto, se ella é abundante, symptomas mais importantes e salientes despertão a attenção do medico. Todos os symptomas geraes já descriptos se denuncião em sua plenitude. Apparece repentinamente uma dor no baixo-ven- tre, quer a causa seja traumática, quer seja uma viva impressão moral, com sensação de peso na região lombar. Apresentão-se eólicas análogas áquellas que provocão as regras ou o parto; e o epigastrio softre uma constricção doloro- sa. O ventre participa do extraordinário augmento do utero; augmento que pode ser uniforme ou irregular. Neste caso o utero parece dividido em duas partes; uma oecupada pelo óvulo, e outra pelo sangue derramado no seo interior, D'entre todos os symptomas, tanto geraes, como locaes, ha um que avulta, que é o característico : o desenvolvimento rápido do utero. Devemos não con- fundil-o com o devido ou á tympanite intestinal, ou, ainda, á hydropisia do amnios. A sonoridade, no caso de meteorismo, e a lentidão do desenvolvi- mento adclominal, no hydro-amnios, servirão para estabelecer a distineção. A configuração regular ou irregular que affecta o utero no seo desenvolvimen- to rápido é de summa importância. A irregularidade revela um derramamento fora das membrauas, e, portanto, não oecupando senão parte da cavidade ute- rina. A regularidade denota que elle tem logar na cavidade amniotica. «= 15 = Hervieux diz haver casos em que, apesar do derramamento, nem dá-se a distençãu do utero. nem manifesta-se a sahida do sangue, porque este é retido na cavidade vaginal e distende-a. O feto, por sua vez, fornece symptomas de grande valor. Assim, se elle, numa phase adiantada da gestação, executava movimentos perceptíveis, esles tornão-se, no caso de hemorrhagia, desordenados, enfraquecidos, e afinal ces- são completamente Os batimentos do coração vão diminuindo de timbre, até se extinguirem. Quando as hemorrhagias internas apparecem dnrante o trabalho, nota-se o enfraquecimento e algumas vezes a cessação das contracções uterinas; outras vezes, uma sensação obscura de fluetuação. DIAGNOSTICO Perda externa.—O diagnostico de uma perda externa não é sempre fácil, principalmente se ella sobrevem nos primeiros mezes da gestação, por- quanto pode a hemorrhagia desta natureza confundir-se com a apparição do fluxo menstrual, visto haver mulheres, bem que raras, menstruadas durante a prenhez. Mauriceau procurou estabelecer o diagnostico difíerencial entre um estado e outro, fundando-se na epocha assignalada para a apparição do fluxo menstrual, na ausência de dor, no ponto de partida do escorrimento sangüíneo, e na sua cessação espontânea. Baudelocque acerescenta que devemos ter em consideração as propriedades physicas do sangue das regras, que é claro e so- roso, e o das metrorrhagias, que é espesso e promptamente coagulavel. M.m4 Lachapelle affirma estar o orifício uterino fechado durante o escorrimento mens- trual, que é precedido de dores, ao passo que se acha aberto durante as perdas, persistindo as dores apesar da abundância do sangue. Desormeaux considera como o único signal de valor a abundância do sangue. A importância diagnostica destes signaes não tem o mérito que os seos apre- ciadores lhe querem reconhecer. Comtudo, de concomitância com outros, po- dem ser elles grandes auxiliares em casos duvidosos. Nas hemorrhagias devidas a uma alteração da estruetura do utero se pode reconhecer a origem do escorrimento ou pelo toque ou pelo especulo. Nos úl- timos mezes da gestação, e na maioria dos casos, a inserção viciosa da placenta é o ponto de partida das perdas sangüíneas; e por diversos caracteres poder-se-á reconhecer esta anomalia, cujos signaes dividem-se em racionaes e sensíveis, sendo estes fornecidos pelo tacto, e aquelles pelo desenvolvimento doacciden- te, ou pelas circunstancias que o accompanhão. *= IO = Signaes raeiosiaes.—A perda que tem por causa a inserção anormal da placenta é as mais das vezes externa, salvo se a onda sanguinea, coagulan- do-se no collo ou no começo da vagina, obstará sabida do sangue. Ellaappa- rece inesperadamente, e sem prodromes, quasi sempre sem causa apreciável, ou por uma accidental, muito insignificante Ordinariamente, manifesta-se no sex- to ou sétimo mez, sendo a principio pouco considerável, e tornando-se depois mais abundante e duradoura, á medida que as reproducções sobrevêm c oppõem uma resistência cada vez maior á acção dos meios therapeuticos. Entretanto, esta marcha não é constante. A perda algumas vezes pode prin-, cipiar ameaçando a vida da mulher; mas, posteriormente, diminue de modo a não deixar entrever um resultado fatal. Se os primeiros accessos não são acompanhados de eólicas uterinas, de dores lombares e hypogastricas, estas se declarão nas ulteriores; e mulheres ha que até nos intervallos aceusão uma dor surda e um sentimento de peso na bacia. Começado o trabalho, e intactas as membranas, a perda augmenta durante as contracções e diminue no intervallo das dores. A contracção do ute- rs, e a compressão que ellesoffVe pelas partes contidas em sua cavidade, obli- terão realmente os vasos; mas, no caso vertente, isto é, no de inserção anor- mal, as contracções dilatão o collo e destroem as adherencias vasculares que o unem á placenta, Signaes sensíveis. —A exploração pelo toque é um meio de grande importância quando procura-se reconhecer a inserção da placenta no collo. As- sim, por elle verifica-se haver uma fíacidez maior dos lábios do orifício e a existência de coágulos sangüíneos em maior ou menor quantidade na vagina. Encontrado o orifício do collo (o que algumas vezes não é fácil), nota-se estar elle oecupado parcial ou totalmente por um corpo molle e esponjoso, que não é outra cousa senão a placenta. Uma concreção sanguinea pode simular o disco placentario; mas basta alguma attenção para distinguir-se que o coagulo é frá- gil, pouco resistente e mais movei do que a placenta, que resiste á pressão do dedo. A superfície externa da mesma placenta pode estar coberta de uma espes- sa camada de sangue coagulado, que contribue para difficultar a verificação de sua existência; podendo-se, porém, destacar os coágulos e apreciar os espaços dos cotyledons. Não devemos confundir a placenta com os tumores fungosos ou concerosos do collo, com as vegetações syphiliticas ou com os polypos e tumo- res hydaticos, não só pelo quadro symptomatico que taes estados mórbidos apresentão, como também pelos dados que a anamnese da doente fornece. Quando a placenta, inserindo-se no segmento inferior, acha-se distante do orifício do collo, ao percorrer-se com o dedo o contorno deste encontra-se ou = ir = o bordo da placenta, ou, ao menos, uma espessura insólita das membranas, e sobre tudo um epichorion muito molle, de uma espessura notavelmente augmen- tada, algumas vezes até o quádruplo, correspondendo ao lado do orifício em que se acha a placenta. (Cazeaux.) Casos ha em que a introducção do dedo não podeMar-se, visto não achar-se o collo dilatado. Então só pode trazer alguma luz ao parteiro a exploração da parte inferior do corpo do utero. A hemorrhagia produzida pela ruptura dos vasos umbilicaes apresenta os - mesmos symptomas que a determinada pela inserção anormal da placenta. O toque, e somente elle, é que estabelecerá o diagnostico, reconhecendo a ausên- cia da placenta no collo. Perda interna.—O diagnostico das perdas internas funda-se no au- gmento rápido do utero, na sua fluetuação de concomitância com os symptomas geraes : pallidez, syncopes, resfriamento das extremidades, calefrios; e em ser tudo isto recompanhado de dores lombares, hypogastricas, e de eólicas uterinas, que cessão por momentos, voltando em intervallos mais ou menos approxima- dos. O apparecimento de uma syncope nem sempre indica perdas internas; salvo, porém, se manifesl^rem-se as eólicas uterinas, os coágulos sangüíneos na vagina, e os phenomenos que se revelão do lado do ventre. A perda, sobrevindo durante o trabalho, dá em resultado o enfraquecimento e a suspensão das dores, assim como a apparição dos symptomas geraes. O ventre torna-se doloroso á pressão, e algumas vezes até pode sentir-se uma flutuação mais ou menos patente. PROGNOSTICO. A hemorrhagia puerperal é, de todos os accidentes que se apresentão na prenhez, no parto, e ainda algum tempo depois d'este, o mais terrível para a • mulher e para o feto. A gravidade do prognostico varia segundo a causa produetora da hemorrha- gia e a epocha da prenhez em que ella se manisfesta. Dsentreas causas, a que offerece maior gravidade é sem duvida a inserção anormal da placenta; principalmente a denominada central. As hemorrhagias que se denuncião durante a prenhez são tanto mais peri- gosas para a mulher quanto maior é a sua abundância e freqüência, ou quanto mais adiantada é a epocha de sua apparição. Assim pensa Puzos, quando consi- dera raramente mortaes as perdas antes do quinto mez. T 5 = 18 = A constituição da mulher e o seo temperamento influem muito poderosa- meute no prognostico das hemorrhagias, porque as mulheres débeis e nervosas sentem muito as conseqüências das perdas, por mais leves que estas sejão. O perigo que o feto corre é também proporcional á abundância da perda, e tanto maior quanto mais remota é a epocha do parto. As hemorragias internas são mais graves que as externas, ao menos para o feto, que pode succumbir pelo descolamento da placenta, sem que a perda se denuncie. A perda interna não é tão perigosa para a mulher, porquanto a quan- tidade de sangue ordinariamente é pouco abundante; salvo se o utero soffrer uma dilatação tal que determine a sua inércia. A gravidade da hemorrhagia pode de alguma sorte ser attenuada, depois de começar o trabalho, pela ruptura das membranas; ruptura tanto mais vantajosa quanto mais considerável é a porção de liquido amniatico, por isso que produz a retracção do utero. A hemorrhagia uterina, quando immediatamente não traz conseqüên- cia íatal, pode posteriormente occasionar accidentes mais ou menos graves, taes. como perturbações digestivas, auditivas e visuaes; vômitos, syncopes fre- qüentes, amaurose, anemia profunda, estado cachetico, convulsões, paralysias, e até predisposição para as inflammações agudas; particularmente para a peri- tonite. Quando ella sobrevém durante a prenhez e pára, pode esta progredrir em seo curso; e a explicação deste phenomeno é que ou os vasos se obliterarão por eoagulos sanguineos, ou se retrahirão e não derão mais sangue, ou, finalmente, a placenta descolada conírahio novas adherencias. TRATAMENTO. Os meios de que o medico pode lançar mão para o tratamento das hemor- rhagias puerperaes pertencem a duas ordens : geraes e especiaes; estes desti- nados a preencher certas indicações particulares; aquelles applicaveis a todos os casos indistinctamente. Meios geraes.—São fornecidos pela hygiene e pela therapeuticã. Collo- car a doente em uma posição horisontal, tendo-se a cautela de conservar o ni- vel da baeia superior ao do tronco, afim de diminuir a congestão uterina; man- ter a temperatura do quarto moderada, conservando-o bem arejado e um pouco escuro, e fazendo nelle reinar o maior silencio; subtrahir a mulher a toda a sor- te de movimento; desviar delia toda a causa de commoção moral; deital-a em = 19 = colchões não muito molles; remover as constipações por meio de clysteres ou de laxativos brandos; evacuar a bexiga pelo catheterismo; administrar bebidas frias e ligeiramente acciduladas com os xaropes de limão, de vinagre e de groselha; eis em que consistem semelhantes meios. Meios espcciaes.—A sua bôa applicação depende do reconhecimento que se deve ler da epocha da gestação em que se manifestão os accidentes he- morrhagicos; da maior ou menor quantidade de corrimento sangüíneo; e de muitas outras circumstancias que podem offerecer indicações particulares, O emprego dos refrigerantes ha sido lembrado interna e externamente no tra- tamento da hemorrhagia puerperal, e gosa tanto na Allemanha, comt) nâ Ingla- terra, de grande acceitação. Evan aconselha administrar-se internamente peda- ços de gelo ou líquidos gelados. Compressas em bebidas em água fria ou gelada têm sido applicadas nas co- xas, no abdômen e nos rins, com feliz resullado. Nas mulheres robustas estes meios são de reconhecida efficacia, ao passo que nas debilitadas elles tornão- se funestos. De mistura com os refrigerantes empregam-se os adstringentes, como, por exemplo, o extracto de ratanhia, a bistorta, o acetato de chumbo, a água de Rabel e o alumen, que obrão favorecendo a coagulação do sangue nas veias e determinando uma constricção nas fibras vasculares. Cremos que semelhantes meios, juntamente com os geraes, poderão sustar uma perda pouco abundante. Os revulsivos tem sido usados desde Hyppocrates, o qual recommendava as ventosas sobre os peitos nestes termos: Mulieri si velis menstrua cohibere, cucurbilam quam maximam admammas apponere. Galeno, commenlando este aphorismo, diz que as mesmas ventosas devem ser applicadas mais abaixo d'essa parte do corpo, afim de ficar o revulsivo no trajecto do sangue que vem das regiões inferiores. Hoffmann, e depois Lordat, preconisão como vantajosa a immersão das mãos na água quente. Velpeau diz ser poderoso revulsivo um largo sinapismo entre as espaduas. A phlebotomiaé unicamente indicada nos casos em que a perda coincide com uma plethora, ou quando a hemorrhagia é diminuta e dura pouco. Nestes casos, o seo modo de acção é duplo, isto é, ella obra não só como re- vulsivo, mas também como antiphlogistico. Os parteiros inglezes Hamilton, Gooch, Burns e Ingieby empregão os opia- ceos nas hemorrhagias, sobretudo se a perda é acompanhada de accidentes ner- vosos. Elles prescrevem o extracto de ópio na dose de 10 a 20 centigrammas. = 20 = Velpeau e Fabre recomtnendão o acetato de morphina como produzindo re- sultados satisfactorios; e Cazeaux precenisa o laudano de Sydenham, na dose de vinte até sessenta gottas, em clysteres, que podem ter logar até a desappa- recimento da perda. O centeio espigado é um poderoso anti-hemorrhagico; mas o seo emprego reclama toda a prudência. Cazeaux admitte.que o centeio não tem a propriedade de provocar contrac- ções uterinas, mas sim de despertal-as, uma vez que ellas se tenhão enfraque- cido, e de tornal-as mais fortes. Outros práticos, igualmente distinctos, consi- derão que o centeio tem uma acção especial sobre as camadas musculares do utero, e que, além disto, obra sobre as fibras contracíis dos vasos de um modo tão particular que pode ser classificado entre os adstringentes e os melhores hemostaticos. Quando o feto occupar a cavidade uterina e estiver vivo, se pode recorrer a este meio, com toda a cautela. Se, porém, o feto já tiver sahido e der»se o caso de uma hemorrhagia, principalmente da que for devida á inércia do utero, lançar-se-á mão, sem receio algum, do centeio espigado, na dose de 2 gram- mas, como de um medicamento de acção especifica. Se a perda, apesar destes meios, persiste, de modo a receiar-se uma termL nação fatal para a mulher e para o feto, se deve recorrer a um meio poderoso por excellencia para dominal-a : a rolha. Ella já era conhecida dos antigos, por- que estes aconselhavão introduzir na vagina panno embebido em líquidos ad- stringentes ou cobertos de pós da mesma natureza, afim de promover-se a for- mação de um coagulo obliterador; mas só em 1776 é que foi empregada como hemostatico por Leroux, de Dijon. Desde essa epocha até nossos dias um tao precioso agente therapeutico tem sido adoptado por todos os parteiros, com certas modificações. D'entre todos os modos de empregar-se a rolha o melhor é sem duvida o que consiste em collocar a mulher n'uma posição conveniente e em introduzir na parte superior da vagina bolas de fios untadas pie ceroto, do volume de uma nóz; tendo ellas no centro um fio bastante longo, que possa pender exterior- mente. Estas bolas são mantidas por uma atadura em T, e não convém que sejam embebidas em perchlorureto de ferro, pelos inconvenientes que cUisto resultão. O facto citado porPerrin. de ter uma mulher apresentado uma mucosa vaci- nai secca, endurecida pela acção do agente cáustico, e de haver-se verificado, algum tempo depois, a existência de um estreitamento na parte superior da va- gina, de anfractuosidades enrugadas, e de corpos fibrosas no collo do utero, = 21 = de modo a tornal-ò completamente inaccessivel; e o referido por Mercier, de se ter encontrado as paredes da vagina estreitadas, com o aspecto de um tecido íibroso e inextensivel, attestão de maneira a mais cabal semelhantes inconve- nientes, Se os meios mencionados falharem, devemos recorrer a um heróico : a ruptu- ra das membranas. Nos casos de hemorragias abundantes, sobrevindo nos úl- timos mezes da prenhez, e sobretudo quando o trabalho tiver começado e ameace comprometter a vida tanto da mulher, quanto do feto, essa ruptura de- ve ser posta em pratica, de preferencia á rollha. Ella produz uma retracção no utero, pela sahida de uma porção do liquido amniotico; retracção que determi- na nos vasos uma diminuição de calibre, e que, actuando sobre o feto, faz com que este por sua vez os comprima. A ruptura das membranas exige certas condições indispensáveis : o collo deve offerecer uma abertura capaz, ao menos, de permittir a introducção do de- do; o começo do trabalho já deve ter-se manifestado por contracções uterinas, ainda que fracas, e por uma ligeira saliência da bolsa das águas; condições es- tas que dão-se quasi sempre nas hemorrhagias graves do ultimo periodo da ges- tação. A pratica adoptada por A. Pare e outros, de recorrer-se, pela iutrodução suc- cessiva dos dedos, e depois pela da mão, ao parto forçado, quando não ha nem dilatação do collo, nem começo de trabalho, nem saliência das membranas, não deve ser seguida, porque pode transformar uma hemorrhagia grave em mortal. A modificação feita neste systema por Puzos, a qual consiste em introduzir-se um ou dous dedos até manifestarem-se dores e, portanto, saliência da bolsa, é muito prudente. Os tônicos teem sido empregados com proveito para suspender uma hemor- rhagia duradoura, que traga comsigo adynamia, por isso que elles resistituem ao sangue a sua plasticidade normal. A ligadura dos membros e a compressão do ventre teem sido também em- pregados. Esta, quando feita com moderação, é um methodo que oíferece van- tagens. Aquella está hoje banida do tratamento da hemorrhagia uterina. = 92 = SEGUNDA PARTE. METRORRHAGIA DEPOIS DO PARTO. As perdas que se patenteão depois do parto ou succedcm ao descolamento da placenta, ou apparecem em epocha mais ou menos remotas do mesmo parto. ETNOLOGIA. Causas das perdas immediatas.—A inércia do utero é conside- rada por todos os parteiros como causa das perdas immediatas. N'elle passão- se, depois do descolamento da placenta, os mesmos phenomenos que dão-se durante o trabalho; com a differença, porém, de terem por fim as contracções uterinas expellir os coágulos sangüíneos e os restos de membranas que ficarão no seo interior, e obliterar os vasos que permanecem abertos em conseqüência do mesmo descolamento. Isto posto, o escorrimento sangüíneo só tem logar no intervallo das contrac- ções. Estas, em certas mulheres, são fortes, enérgicas e com diminutos interval- los; em outras tornão-se fracas, demoradas; em algumas, finalmente, são quasi nenhumas. Semelhante estado é o que constitue o de inércia, e depende de uma constituição débil, de um temperamento lymphatico e nervoso, de uma mens- truação precoce e habitualmente muito abundante; de perdas consideráveis em partos anteriores, e de um trabalho prolongado ou penoso. A inércia do utero, segundo o Dr. Hervieux, lambem resulta de um estado mórbido, produzido pelo envenenamento puerperal. Assim, diz elle, as hemor- rhagias que succedem ao parto, quando não são determinadas por uma lesão toda material, como seja, por exemplo, a ruptura do utero, são quasi sempre indicio de um estado mórbido, que se confunde algumas vezes com a própria perda, mas que muitas outras é seguido de um phenomeno inflammatorio, mais ou menos grave : metrite, peritonite, e sobretudo phlebite;*e as mulheres atacadas de taes hemorrhagias são já enfermas, da mesma sorte que um indi- víduo accommettido de uma epistaxis, na febre typhica, já está affectado da moléstia. Causas das perdas consecutivas.—Raras são as hemorrhagias que se manifestão algum tempo depois da sabida da placenta, a contar do sexto ao quinquagesimo dia, mais ao menos; e suas causas têm sido explicadas diver- = 23 = samente. São julgadas como taes a inércia secundaria do utero, uma congestão do órgão, e uma alteração do sangue. A inércia não o é senão nas hemorrhagias que apparecem durante as vinte e quatro a quarenta e oito horas depois da sahida da placenta; porquanto, passa- da esta epocha, tendo-se o utero convenientemente retrahido, não é conside- rável a sua distensão, excepto havendo uma causa plausível, como, por exemplo, a existência ou de fragmentos da placenta e das membranas, ou ainda de coá- gulos volumosos, que impeçam a approximação das paredes uterinas. A congestão, segundo Cazeaux, é também uma causa de hemorrhagia, por- que o utero, mesmo algum tempo depois do parto, torna-se um centro para o qual convergem todas as perturbações do organismo. Hervieux estabelece três condições determinantes das hemorrhagiaa tardias : a que sobrevem quando as conseqüências do parto não forão obstadas por al- gum accidente; a que apparece no curso do mesmo parto e como que se compli- cando com alguma affecção puerperal, sobretudo com a lesão pelviana; a que se denuncia na convalescença de uma de taes affecções. Todos os práticos estão accordes em que as hemorrhagias trrdias sem le- são pelviana são produzidas ou pela circunstancia de levantar-se a mulher intempestivamente, ou por um desvio no regimen, ou ainda por uma commo- ção moral violenta. Mas, diz o referido Hervieux, estas causas são apenas oc- casionaes e nunca efficientes ou primordiaes. Admitte elle como causa effi- ciente um envenenamento puerperal, e raciocina do seguinte modo: As mu- lheres do campo, ou as que habitão em localidades não infeccionadas pelo miasma puerperal, entregão-se impunemente a todas as imprudeucias, sof- frem commoções moraes e desvios de regimen, sem que se tenha a lamentar um só resultado fatal; ao passo que as da cidade, e principalmente as que re- colhem-se á Maternidade, accusam logo padecimentos, em casos idênticos. Como explicar estes factos sem admittir-se a existência de tal miasma? Em abono desta sua theoria, elle cita alguns factos de importância. SYMPTOMAS. Ordinariamente o sangue que corre após a sahida da placenta é puro e cheio de coágulos, tornando-se maissoroso e, portanto, mais fluido, á porporçãoque vae mudando de côr, tomando afinal a que é commum aos lochios. Se a hemorrhagia é externa, há pallidez dos tegumentos e das mucosas, de- pressão e acceleração do pulso, suores frios, syncopes, e alguns phenomenos = 21 = nervosos. Se ha inércia do utero, a perda tem logar sem esse cortejo de phe- nomenos; a mulher somente sabe que é victima de uma hemorrhagia á vista do liquido que sahe pela vulva. A apalpação faz notar-se a flacidez do utero c sua insensibilidade á pressão. Os symptomas geraes são os mesmos, quer o utero esteja contrahido, quer inerte. Se a hemorrhagia é interna, dá-se o que referimos ao tratar da perda interna. PROGNOSTICO. É incontestável a gravidade de semelhantes hemorrhagias, porque, embora não determinem a morte da mulher, produzem uma cachexia chloro-anemica, um enfraquecimento, ou uma depressão no systema nervoso, segundo a inten- sidade da perda. As hemorrhagias internas também são de gravidade, porque os coágulos acumulados no utero contribuem para a distensão do orgam, e, portanto, para a sua inércia. TRATAMENTO. Todos os meios que havemos indicado para as hemorrhagias durante a prenhez e o trabalho podem ser empregados nas metrorrhagias depois do par- to. Cumpre mais verificar se o trabalho tem-se prolongado excessivamente, para então proceder-se á extracção da placenta; ou se tem sido rápido, para abstermo-nos de qualquer tentativa de descolamento. A primeira indicação, porém, deve consistir em desembaraçar o utero de coágulos que produzam a sua dilatação. Ha três meios especiaes de tratamento, quando o utero está no estado de va- cuidade, e são: a compressão da aorta, a transfusão e as inj-icções intra-ute- rinas. A compressão da aorta é de grande importância. A transfusão é julgada por Moneretuma operação antiphysiologica, não só porque se introduz um sangue alterado na circulação da mulher, mas também porque se fornece ao organismo um liquido elaborado por outro. A tal meio, portanto, só se deve recorrer em ultimo caso. As injecções feitas com prudência, por intermédio de uma sonda de dupla corrente, são de uma vantagem incontestável, já pela rasão de promover a con- tracção do utero, já pela circumstancia de. produzir o coagulo do sangue que sahe dos orifícios vasculares. SEGCAO UMA. Uremia e seo tratamento. PROPOSIÇÕES. i À uremia é um estado mórbido caracterisado pela presença da urina no sangue. II Uma lesão renal pode determinar a uremia, quando affecta primaria ou se- cundariamente a parte secreloria dos rins. III A uremia é produzida pela insuíficiencia da secreção ou da excreção, IV A uremia reveste três formas: a convulsiva, a comatosa e a mixta. V A uremia divide-se em aguda ou rápida, e em chronica ou lenta. VI Raramente a uremia aguda é precedida de prodromos. VII Na chronica, pelo contrario, os ha constantemente. VIII Os'phenomenos predominantes da uremia lenta são a soranolencia e o coma, D�A = 26 = IX Afora os nervosos, apresentão-se a diarrhéa e os vômitos, sendo estes mais freqüentes na uremia chronica. X Algumas vezes apparece a epistaxis. XI Em alguns doentes nota-se que a expiração é ammoniacal. XII A analyse da urina traz muita luz ao diagnostico da uremia. XIII i A hydropisia e às perturbações repentinas da visão, embora não sejâo constantes, são symptomas da uremia. XIV São dous signaes de importância a falta de febre e a de paralysia do movi- mento. XV É quasi sempre fatal o prognostico da uremia, XVI A therapeutica desta moléstia reduz-se a muito pouco. XVII Consiste principalmente em facilitar a sahida dos elementos constitutivos da urina pelas Tias emunctorias do organismo. • Tetanos traumático e seo tratamento. PROPOSIÇÕES. i 0 tetanos é uma nevrose da motilidade. II Uma contusão e uma ferida qualquer podem ser causas de tetanos. III As feridas das extremidades são mais perigosas do que as de outra qualqueí parte do corpo. TV As que interessão o^tecido nervoso e as que sao entretidas por um corpo estranho também são causas de tetanos, e poderosas. V N'essa moléstia a ferida se torna secca e dolorosa; a dor propaga-ee na di- recção do nervo offendido. VI O tetanos é caracterisado por espasmos contínuos e tônicos, que atacão os músculos mastigadores e os do tronco. VII A temperatura do corpo do tetanico eleva-se algumas vezes a 44 graus. VIII A disphagia impossibilita o tetanico de ingerir quer os líquidos, quer os so-- lidos. D5A 151 = 28 = IX A duração media do tetanos é de quatro a oito dias. X O prognostico do tetanos pode quasi sempre ser considerado como fatal. XI O tetanico não deve ser submettido ás operações cirúrgicas. XII O ópio em alta dose é um dos medicamentos que mais têm aproveitado no tratamento do tetanos. XIII O methodo endermico tem sido de grande utilidade. XIV O mesmo dá-se com os antispasmodicos e com os anesthesicos. XV Os diaplioreticos são aconselhados como coadjuvantes de primeira ordem. Vinhos medicinaes. PROPOSIÇÕES. o I Vinho medicinal é o que tem em dissolução um ou muitos princípios me- dicamentosos. II A propriedade dissolvente do vinho varia conforme elle contém mais ou menos álcool. III Os vinhos empregados de preferencia em medicina são o brancD e o tinto. IV Deve ser escolhido o vinho de superior qualidade para a preparação dos vinhos medicinaes. V Usar-se-á do vinho branco ou do tinto segundo a natureza das substancias que tiverem de ser nelle dissolvidas. VI As substancias, que houverem de ser empregadas na fabricação dos vi- nhos medicinais devem estar .*occas e reduzidas aos menores fragmentos. VII Exceptuão-se d'esta regra as plantas anti-escorbuticas. T 8 D�A != 30 = VIII A maceração e a juncção das tinturas alcoólicas são os processos de prepa- ração dos vinhos medicinaes. IX A água e o álcool são os dous elementos dissolventes do vinho. X Os ácidos e os princípios immediatos das substancias em dissolução fazem- variar a acção dissolvente do vinho. XI O melhor processo para a preparação dos vinhos medicinaes é o que con- siste em molhar por alguns dias as substancias com o álcool a 60 graus, e em submettel-as depois á maceração. XII Os vinhos empregão-se em dose mais elevada que as tinturas, porque elles contém menor quantidade de princípios medicamentosos. HIPPOCRATIS APHORISMI. ^ Vita brevis, ars longa, occasio prceceps, experientia fallax, judicium difflcile. (Sect. I.a, aph. 1.) II Mulieri, menstruis deficientibus, é naribus sanguinem fluere, bonum, (Sect. 5.a, aph. 33.) III Sanguine multo efuso, convulsio aut singultus superveniens, malum. (Sect. 5.a, aph. 3.) IV Mulieri in utero gerenti, si alvus multam fluxerit periculum ne abor- tiaL (Sect. 5.a aph. 34.). Quaecumque in utero gerentes à febribus corripiuntur et vehementer attenuantur, absque manifesta occasione, difficuller etpericulosé pariunt, aut abortientes periclitantur. (Sect. 5.a aph. 55.) VI Ubi fames, non oportet laborare. (Sect. 3.aaph. 16.) Bahia—Typ. Masson, de José Bernardo Ramos—1872. $pemetf/c/a a *íoomm^ecuc/na 26 c/e /je/eMi/ta c/e sofê. 'zVp. isféaact/áóeed.