1 !/^U ^ THESE DE 3o$è íttartct íMIjo ba Sthm 3umor # 8 J^ SE I Sk v~- THESE APRESENTADA PARA SER SUSTENTADA PEÜMMWS FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA POR JOSÉ MARIA VELHO DA SILVA fjUNIOR fh(ío fealtluvo io 2)t. loòé Jbatla cDe('êo Da íftfva t 2), íBaf&ua 0toéa °Dt£Êo Da íft&a Natural de Macahé (RIODE JA>EIRO) PARA ORTER O GRÃO DE DOJTOR EU UEDICI1TA Alors commence ponr tous ce sacerdote- qui tous bonorerei et qui tous honorera ; alors commence cette carrière de sa- crifices, dans laquelle tos jours, tos nuits, sont desormais 1« patrimoine des malades. 11 faut tous resiper à semer en de- Touement ce qu'on recueille si souTent eo ingratitude ; il faut renoncer aux douces joies de Ia famille, au repôs si cber après Ia fatigue d'une vie laboricuse ; il faut saToir affronter les dégoüts, les deboires, les dangers : il faut ue pas reculer de- Tant Ia mort, quand eHe tous meuace. Trousseau — Clinique mcdicale de V Hotel Vieu de Parti. TYPOGRAPHIA DE J.-G. TOURINHO ! 8 7 õ FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA, DIRECTOR O Ex.mo Snr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães. OS SB9. DOUTORES i.*ANNO. MATBKIAS QUE LBCC10NAM . r. ■ ^-«.«.ii,;,,. í Physica em geral, eparticularmente em suas fions. Vicente Ferreira de Magalhães . ^ applicações à Medicina, Francisco Rodrigues da Silva. .... Chimica e Mineralogia. Barão da Ilapoan.........Anatomia descripliva. 2.* ANNO. Antônio de Cerqueira Pinto.....Chimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira . ... . Physiologia. Antônio Maríano do üomflm.....Uoianica e Zoologia. Barão da Ilapoan.........Repetição de Anatomia descripliva. 3.* ANNO. Cons. Elias José Pcdroza......Anatomia geral epathologlca. José de Góes Sequeira.......Pathologia geral. Jeronymo Sodré Pereira......Physiologia. 4.' ANNO; Cons. Manoel Ladislâo Aranha Dantas . Pathologia externa. Oemetrio Cyriaco Tourinho.....Pathologia interna. Conselheiro Mathias Moreira Sampaio j P^VnScido"! ^ mu,heres pejadaS e de men,n09 ».• ANNO. Demetrio Cyriaco Tourinho . . . ; . Continuação de Pathologia interna. José Antônio de Freitas.....* .[ ^a^tS08™^*0*' Medicina °PeralOTla- Luiz Alvares dos Santos......Matéria medica, e therapeutica. 6.» ANNO, Rozendo Aprigio Pereira Guimarães . . Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto......Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas.....Hygiene, e Historiada Medicina. José AíTonso de Moura........Clinica externa do 3.» e 4.» anno. Antônio Januário de Faria......Clinica interna do 5.* e 6.* anno. José Alves de Mello....... O 'Tgnacio José da Cunha.......I Pedro Ribeiro de Araújo......) Secção Accessoria. José Ignacio de Barros Pimentel. . .1 Virgílio Clymaco Damazio...../ José Pedro de Souza Braga.....\ Augusto Gonçalves Marlins.....i Domingos Carlos da Silva......> Secção Cirúrgica. Antônio Pacifico Pereira......\ Alexandre AíTonso de Carvalho . . ./ José Luiz de Almeida Couto. . . . Manoel Joaquim Saraiva..... Ramiro AfToaso Monteiro......} Secção Medica. Egas Carlos Moniz Sodré de Aragão . .V Claudemiro Augusto de Moraes Caldas ..- O Sr. I>r.t iucinnato Pinto da Silva. O Sr. Dr. Thomaz d'Aquino Gaspar. A Faculdada não approva, nem reprora as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. ctjs:kí.:-j.-í.o BÍB$cúatão Quod potui, feci, faciant meliora potentes. methodo no estudo das queimaduras data de Fabricio de Hilden. Com effeito, até 1607, epocha em que elle viveo, as noções sobre esse gênero de lesões erão falsas em conse- qüência da pouca ou nenhuma observação dispensada a este tão commum accidente da vida. Fabricio de Hilden, espirito eminentemente observador, colligindo as idéias esparsas e superficiaes que existião sobre esse ponto e fundando-se na observação dos factos, modificou-as harmonisando em uma descripção methodica que por muito tempo subsistio na sciencia, até que Dupuytren propôz uma outra divisão que geralmente acceita tornou-se clássica. DEFINIÇÃO D'entre as muitas definições que se ha dado á queimadura e que todas mais ou menos satisfazem ao espirito, adoptamos, por sua concisão, a do illustre professor Follin que a define : « a reunião de lesões produzidas pela acção enérgica e rápida, ou fraca mas continua do calorico.» ETIOLOGIa A queimadura é sempre produzida pelo calorico em certo gráo. Di- zemos em certo gráo, porque para que haja queimadura é necessário que o calorico vá além da temperatura própria do organismo. O calorico em contacto com os tecidos dá logar a accidentes que tomão differentes as- pectos, esta diversidade de lesões tem por causa o modo porque elle se manifesta ás partes. Assim é que os corpos eomburentes queimão ou pelo calorico que irradião, ou pela chamma que os cerca, ou finalmente por contacto directo. Estudaremos de per si cada uma dessas manifestações do calorico. Calorico irradiante. — A queimadura produzida pelo calorico irradiante é, em geral, superficial. Seos effeitos se notão principalmente nas pessoas de cutis fina e nas .partes habitualmente descobertas como a face, o pes- coço, as mãos, etc. Com effeito, o ardor dos raios solares produz nessas partes um affluxo sanguineo que se traduz pela vermelhidão, pela cor mais carregada, em uma palavra, pelo erythema que freqüentemente se observa nos viajantes. Muitas vezes é tal a susceptibilidade das partes que Dupuytren assevera ter observado a erysipela e mesmo pontos gangre- nosos nas pessoas que adormecem e são sorprendidos pelos abrasadores raios do sol. Se porém a acção dos raios solares é por muito tempo conti- nuada, observão-se então os effeitos que Dupuytren appropriadamente chama chronicos. Esses effeitos são constituídos pelo espessamento da epiderme, pela pelle que se apresenta secca e mais carregada de cor, pelo embotamento da sensibilidade da parte e algumas vezes por fendas no centro das queimaduras, como acontece e se vê na parte interna das côxasdas pessoas de idade avançada que, na Europa para resistir ao frio, fazem continuado uso das aquecedeiras. Estado gazozo. — Os accidentes produzidos pela combustão dos gazes são mais de temer-se do que os determinados pelo calorico irradiante. Á explosão súbita que acompanha a combustão dos gazes imprimindo ao corpo considerável abalo, ao desprendimento rápido do calorico produ- zindo queimaduras extensas, junta-se o material que a chamma en- contra nos vestidos que cobrem o corpo e o terrível alimento que vae achar nas camadas graxas depois de seccar, endurecer e destruir as ca- madas superficiaes. Este gênero de queimaduras é observado nos chimicos, droguistas, etc, etc, em virtude de seo meio de vida e nas crianças que não sabem evitar a propagação do mal, etc, etc. Estado liquido. — Os líquidos quentes, em contacto com os tecidos, pro* duzem graves accidentes. A tacilidade que elles têm de se moldarem á superfície do corpo e se estenderem por cila explica os seos terríveis ef- feitos augmentados ainda pela propriedade que têm de embeber os ves- tidos que cobrem o corpo, prolongando assim a sua acção. É por isso que determinão queimaduras extensas e por vezes profundas e tanto mais terríveis são essas lesões quanto maior é a capacidade do li- quido para o calorico. Entre outros, os óleos produzem queimaduras pro- fundas porque demandão elevadíssimo gráo de calorico para entrar em ebulição e por sua viscosidade adherem ás partes, o que vem aggravar o mal. Estado solido. — Os corpos sólidos aquecidos produzem queimaduras pro- fundas e sua acção pouco passa alem das partes com que elles estão em contacto. Sólidos ha que exigindo certa temperatura para fundir adherem intimamente ás partes, occasionando pela demora prolongada gravíssimas queimaduras, como o phosphoro, as resinas, certos metaes, etc. Todos os autores citão o facto referido por Dupuytren que bem mostra os temíveis effeitos da fusão dos metaes. Um moço que por descuido col- locou o pé em um rego por onde tinha de passar o metal fundido, foi sorpreendido pela onda incandescente e desse regato de fogo só tirou um membro com a falta de um pé e da parte inferior da perna. Quanto aos accidentes produzidos pelo raio diremos que se observão queimaduras mais ou menos graves e uma serie de phenomenos que se explicão pelo abalo que soffre o organismo. Assim, o raio produz fracturas e mutilações, perfuração do tympano, perda do sentido, hemorrhagias, paralyzia do movimento e do sentimento, etc. etc. CLASSIFICAÇÃO Das differentes formas que affecta o calorico para manifestar-se ao organismo e de sua « acção enérgica e rápida, ou fraca mas continua » dimana a diversidade das lesões produzidas por elle. Essas lesões tem caracteres próprios que servem para distinguir umas de outras Desconhecidos e contundidos, esses caracteres forão coordenados e erigidos em uma classificação methodica que tem servido de ponto de partida para muitas e recentes divisões. Coube essa gloria a Fabricio de Hilden ; este notável cirurgião baseando-se no aspecto das lesões admit- tia três gráos nas queimaduras. No primeiro, rubefacção da pelle e phlyctenas; no segundo, a pelle apresenta-se secca e endurecida, com ausência de eschara, no terceiro, escharificação dos tecidos e chagas suppurantes succedendo á queda das partes sphaceladas. Esta classificação foi modificada por Heister que addcionou mais um gráo. Os dous primeiros se caracterisão pela maior ou menor inflamma- ção cutânea; o terceiro se caracterisa pela crosta a que ficam reduzidas a pelle e os músculos; o quarto, pela destruição completa da parte até o osso. O mesmo era admittido por Callisen e Bichat. Delpech distinguia três gráos: o primeiro constituído pela formação de phlyctenas í o segundo pela maniíestação da inflammação; o terceiro pela mortificação e suppuração. Boyer segue a classificação de Fabricio de Hilden, modificando-a quanto ao desarranjo anatomo-pathologico. Assim, no primeiro gráo ha inllamma- ção da pelle, semelhando a erysipela ; no segundo, ha phlyctenas que se transformão em uma erosão do derma, como a que fica apôz a applicação de um vesicatorio; no terceiro, ha destruição da parte lesada e sua transformação em eschara. Marjolin, em attenção aos phenomenos vitaes resultantes das queima- duras, classifica estas em dous gráos. O primeiro, caracterisado pela in- flammação ; o segundo, pela cicatrisação das partes deslruidas. Na obra de Boyer, lê-se uma nota de Boyer Filho em que este, tendo em vista a maior ou menor somma de calorico applicado ao corpo, divide as queimaduras em lentas, instantâneas e prolongadas. Estas e outras classificações que guardão os annaes da cirurgia servirão de base para a divisão de Dupuytren, hoje geralmente seguida. O illustre cirurgião do Hotel-Dieu, partindo da profundidade dos tecidos a que podia chegar o calorico para destruil-os, dividio as queimaduras em seisgráos. No primeiro gráo, a queimadura se caracterisa por uma simples congestão ou erythema da parte; no segundo, o calorico tem penetrado mais profundamente e a parte apresenta-se bastante rubra, congesta e crivada de bolhas ou vesiculas ; no terceiro, a parte se apresenta trans- íormada em uma escliara delgada, flexível e que não vae alem da parte mais superficial do derma ; no quarto, a pelle e o tecido cellular sub- cutaneo tem sido mortificados ; no quinto, mortificação das partes molles, comprehendendo aponevroses e músculos; no sexto, carbonisasão de todo membro. SYMPTOMATOLOGIA As lesões oceasionadas pelo traumatismo acompanhão-se de duas ordens de symptomas, uns locaes, outros geraes. Aquelles nascidos do desar- ranjo anatômico da parte affectada, e os geraes, denunciando que em toda a economia repercutio o mal, revelão essas relações intimas, essa sympathia universal em virtude da qual a economia inteira participa da desordem de um órgão qualquer. As queimaduras, sendo traumatismos, trazem conseguintemente o cortejo de symptomas locaes e geraes. Começaremos estudando aquel- les para depois nos oecuparmos com os segundos. SYMPTOMAS LOCUS M*ritneiro gráo O primeiro gráo das queimaduras é caracterisado pela rubefacção viva e diffusa da pelle que desapparece pela pressão, por tumefacção pouco = 8 = pronunciada, dor pungitiva e calor. Estes phenomenos em breve d«sap- parecem, mas se persistem por mais de um dh, dão logar á descarnarão da epiderme apóz o espassamento da pelle. Segundo gráo As lesões produzidas neste gráo são mais bem accentuadas do que as do primeiro, porque â causa actua aqui com mais energia. Primeiramente ha o apparecimento de phlyctenas que se formão rapidamente ou pouco tempo depois, contendo serosidade Kmpida. ou ligeiramente turva, a dor é urente, tensiva, o calor exagerado e a tume- facção considerável. Quanto ás phlyctenas, o cirurgião pode abril-as para dar escoamento ao liquido que contem e que se reproduz, e quando cessa a secreção desta serosidade, a vesicula abate-se e forma-se uma nova camada epidérmica depois da exfoliação da epiderme primitiva, do terceiro ao sexto dia. Succede as vezes que a pellicula que forma a vezicula é destacada inteiramente contra a vontade do cirurgião por oecazião de se tirar a roupa que traz o indivíduo ; neste cazo os symptomas augmentão de intensidade porque o derma é descoberto e pelo contacto do ar a dor torna-se mais viva e a irritação da parte dá nascimento á suppuração. Depois deste trabalho, opera-se a formação de uma camada cicatricial dando fim aos accidentes deste gráo de queimaduras. Terceiro gráo Duas formas affectão as queimaduras do terceiro gráo ; uma humida, outra secca. Na primeira, encontrão-se phlyctenas cheias de serozidade sanguino- lenta que tem por baixo placas molles e cinzentas formadas pela porção superficial do derma; na forma secca, a epiderme se mostra secca e as escharas amarelladas e deprimidas são insensíveis ao toque ligeiro dos dedos. Depois de vinte e quatro horas, a dor extingue-se para exacerbar-se de novo por oecazião da inflammação eliminadora, isto é, no fim de seis a oito dias. Como se vê, ha aqui destruição do corpo mucozo; uma superfície granuloza das canadas profundas do derma succede á queda das partes mortificadas e opera-se a cicatrisação. A cicatriz é resistente, liza e indelével. Quarto gráo Aqui o calorico actua com tal energia que produz a destruição do derma e ás vezes do tecido cellular sub-cutaneo. Comprehende-se que a sensibilidade fica destruida, porque destruida fica a espessura da pelle por onde se distribuem os seus elementos ; por isso a dor nimiamente viva emquanto persistia a causa desapparece com ella. A eschara tem caracteres distinctivos, assim apresenta-se secca, dura, sonora, deprimi- da, amarellada, insensível e circumscripta por dobras irradiadas dos tegumentos. A eschara é expellida dentro de quinze a vinte dias; este phenomeno é precedido pela inflammação das partes circumvizinhas ; esta inflamma- ção que começa no fim de cinco ou seis dias traz de novo a dôr que desapparecera. Á queda da eschara succede a chaga suppurante, depois o appareci- mento de botões cornozos e finalmente a formação de um tecido que Delpech denominou inodular, gosando de propriedades retracteis. A retractibilidade deste tecido occasiona, na cicatrizaçâo, essas deformida- des que o cirurgião deve sempre procurar evitar, Ê neste gráo de queimaduras que Christison declara a existência de dois círculos concentricos, o interno branco, o externo vermelho ; este limitado levemente pelo branco e confundindo o resto de seo colorido com a cor natural da pelle. Quinto gráo Profundas desordens se manifestão como conseqüência das queimadu- ras deste gráo. Ha destruição dos músculos, tendões, vazos e nervos; A eschara que se apresenta é negra, secca, e sonora, a sua queda occasio- na chagas profundas que suppurão copiozamente, acompanhando-se muitas vezes de accidentes temíveis e cicatrizando tardiamente. A cica- triz é excavada adherindo aos tecidos profundos, dando lugar a de- formidades que se explicão por adherencias anômalas dos músculos. v. 2 = 10 = Sejclo gráo A carbonização completa de um membro é o horrível accidente das queimaduras do sexto gráo. O membro lezado fica reduzido a uma massa informe e negra exhalando o cheiro das matérias animaes queimadas como diz Follin. A dor é nulla ou apenas resentida. A queda da eschara faz-se esperar por muito íempo, e as chagas que d'ahi rezultão são irregulares e as cicatrizes informes. SYMPTOMAS GERAES As queimaduras não se limitão a apresentar esses phenomenos que se prendem ás modificações das partes, ao contrario despertão na economia effeitos constitucionaes, symptomas que são a expressão de uma reacção vital contra as reacções soffridas pelo organismo. Esses symptomas geraes estão em relação com a causa, isto é, são tanto mais accentuados quanto mais enérgicos forem os agentes promotores da lezão. É a sympathia que existe entre os órgãos que leva o organismo a debellar vigorosamente, a expelür a causa que vem quebrar essa harmo- nia, que preside ao conjuncto das partes que constituem o ser organisado, assim nos movimentos mechanicos como nas composições e decomposi- ções chimicas que os olhos não podem sorprehender. Nas queimaduras esses symptomas geraes dividem-se em três perío- dos que, em razão de sua natureza e da epocha em que apparecem, se chamão: período de congestão, período de reacção inflammatoria e período de suppuraçâo. Nós os passaremos em revista. Primeiro período —Dor e collapso, eis os symptomas que caracterisão este primeiro período que termina em dois dias. A dor, se a extensão da queimadura não é grande, é tão intensa e profunda que, no dizer de Dupuytren, pode algumas vezes por si só causar a morte do individuo, morte que sobrevem, na phrase do illustre cirurgião, por esgoto de sen- sibilidade ou perda do fluido nervoso. Sobre isto, nem todos os cirur- giões jurão nas palavras de Dupuytren : elles explicão essa morte pela congestão que se dá para diversos órgãos internos, e não é desconhecida a idéa de que o calorico provocando rapidamente a evaporação da parte = II = liquida do sangue que circula na parle queimada, faz com que se manifeste uma trombose seguida de embolia para diversos órgãos necessários á vida, embolia que dá lugar á morte. Quando as queimaduras apresentão extensão considerável, o indivi duo manifesta collapso profundo, pallidez, agitação e anciedade; desenvol- ve-se o apparelho febril e então se nota o delírio, o frio succedendo ao ca- lor primitivo, enfraquecimento e freqüência do pulso, lingoa secca e desde o principio sede inexlinguivel e freqüentemente lenesmo vesical com sup- pressão da secrcção urinaria, segundo observa Dupuytren. Ao collapso succede a morte placidamehte, outras vezes sobrevem congestões cerebraes, convulsões, delírio, etc, etc, etc. Segundo período. — Febre traumática, reacção inflamatoria acompanhão este período e vem de novo por em risco a vida d'aquelles que escaparão aos perigos do primeiro período. Aqui a febre é intensa acompando-se a principio de constipação, á qual succede a diarrhéa e vômitos que esgotão o doente. Para agravar este estado manifesta-se a inflamação para os órgãos thoraxicos, para o cérebro e para o tubo gastro intestinal; inflammação que se traduz, no primeiro caso pela congestão dos pulmões e franca pleurisia, no segundo, pelo encephalite e meningo encephalite cuja intensidade varia e no tubo gastro intestinal pelos phenomenos da gastraite ou da gastro enterite e quasi sempre a peritonite. A que são devidos esses symptomas gastro-inteslinaes? Curling parece ter explicado o facto. Diz esse illustre observador que os phenomenos inflammatorios desenvolvidos no tubo gastro intestinal terminavão-se no fim de alguns dias por uma ulcerada porção do duodeno, logo abaixo du pyloro, ulcera que pode mesmo destruir toda a espessura da parede do intestino e lançar o conteúdo d'este na cavidade peritoneal oceasionando a violenta inflammação do peritoneo seguida de morte. O professor Follin, entretanto, observa que, mesmo faltando essas lezões, subsiste a diarrhéa. Neste segundo período que dura quinze dias, tem lugar a eliminação das escharas; este trabalho eliminador offerece graves perigos porque, com a queda das escharas muitas vezes se rompem vasos importantes, e dahi hemorrhagias fataes. Terceiro período. — O caracter deste período é a prostação profunda das = 12 = forças para a qual concorre a diarrhéa e a considerável suppuração com secutiva á queda das escharas. Eliminadas as escharas, deixão em seu lugar verdadeiras chagas sujeitas á todos os seus aceidentes; assim o fleumão diffuso, o tenanos, a erysipela e mais raramente a infecção purulenta complicando a marcha da moléstia, podem terminar os dias do doente. Não se procure ler em nossas palavras a sentença de morte para o indivíduo que apresenta essas variadas Iezões produzidas pelo calorico. longe de nós tal supposição : somos d'aquelles que confião muito nos esforços que a natureza emprega para expellir o mal que a assalta, e acreditamos que ainda nas destruições determinadas pelo mais elevado gráo do agente combustor, a natureza em um extremo arranco poderá sair victoriosa da luta travada com a morte. ANATOMIA PATHOLOGICA Seguiremos a mesma ordem que empregamos no estudo dos sympto- mas geraes para apreciarmos as lesões que se patenteão pela autópsia dos que morrem victimas deste accidenle. No primeiro período, o exame necroscopico verifica a existência de varias congestões; congestão para o cérebro, derramamento nos ventri- culos e algumas vezes na arachnoide. As vísceras da cavidade thoraxica não se apresentão sempre congestionadas, porque estes signaes quasi sempre desapparecem : o mesmo diremos quanto ás vísceras abdominaes cujas congestões são raras neste período. No segundo período dominão as lesões do tubo gastro-intestinal acompanhadas ainda de estados congestivos para o cérebro e pulmões. A mucosa intestinal apresenta-se turgiada e vermelha, a do duodeno é hypertrophiada apresentando essa ulceração, de que filamos, logo abaixo do pyloro. As inflammações das diversas vísceras se mostrão no terceiro período. Não será fora de propósito transcrevermos aqui alguns períodos que relatão as alterações encoatradas pela autópsia, a que assistimos, em um ndmduo que falleceo, no hospital da Misericórdia do Bio de Janeiro' = 13 = victima de queimaduras do primeiro e segundo gráo; lesões produ- zidas pela explosão da pólvora que se propagou á face, pescoço, toda a região anterior do tborax e diversas regiões dos membros superiores e inferiores. Assim se exprime o illustrado Sr. Dr. Saboia, professor de clinica cirúrgica da Faculdade de Medicina da Corte, em o numero 14 da Gazeta Medica de 1871 : « A autópsia feita no fim de doze horas deixou-nos ver uma injecção pronunciada das meningeas e das membranas vasculares dos hemispherios cerebraes, sem que se desse derramamento nos ventriculos, accentuando-se melhor as lesões nos órgãos thoraxicos e abdominaes. Não só a pleura da lado esquerdo se achava com uma cor nimiamente vermelha e encerrava em sua cavidade algumas onças de liquido sero sanguinolento, como se notava no pulmão desse lado uma cor vermelha carregada, com ausência completa de crepitação e elastici- dade, simulando perfeitamente o tecido do fígado. Os intestinos se acha- ão distendidos por gazes, alem disto, o estômago e duodeno offerecião exteriormente uma cor vermelha e a mucosa se achava nimiamente amollecida deixando observar atravéz delia, principalmente neste ultimo órgão, uma injecção pronunciadissima dos vasos respectivos sem destrui- ção alguma dos elementos que fasião parte dessas porções do intestino. » DIAGNOSTICO Parece á primeira vista de grande facilidade o diagnostico da queimadu- ra ; entretanto, saber distinguil-a de outras lesões que a semelhão e classifical-a demanda tino, circumspeção e pratica, para que não se caia em erro. Com effeito, o erythema que toma diversas formas, o affluxp sangüíneo determinado por substancias vesicantes, a escharificação pela applicação dos cáusticos podem fazer hesitar o cirurgião e induzil-o a um juiso falso, mormente quando de propósito occujtão-lhe a causa determinante. Depois que o pratico adquire a certeza que é uma quei- madura que se lhe apresenta, tem de responder a esta pergunta: — Qual o gráo dessa queimadura? Ás vezes é do segundo ou terceiro gráo e o cirurgião crê ser do primeiro, por não ver as phljctenas que apparccem = 14 = ás vezes só no fim de vinte e quatro horas. É preciso que se attenda ao conteúdo das phlyctenas para que se não confunda o segundo gráo com o terceiro, que apresenta as vesiculas cheias de serosidade sanguinolenta, emquanto que no segundo são ellas transparentes. Quanto aos outros gráos, o cirurgião não pode com segurança deter- minar ; confundem-se os phenomenos de tal sorte que a perspicácia do pratico consiste neste caso em saber calar-se. Em que se distingue a queimadura feita no vivo da queimadura pro- duzida no cadáver? No cadáver, responde o professor Follin, o calorico não produz nem a zona vermelha, nem as phlyctenas. PROGNOSTICO A sede e a extensão da queimadura, a constituição do indivíduo con- correm consideravelmente para o prognostico fatal ou favorável desta lesão. Assim, os indivíduos enfraquecidos e débeis por moléstia, por velhice e por natureza, as crianças franzinas, as mulheres mais suscep- tíveis que os homens á irritabilidade nervosa estão mais sujeitos a uma terminação fatal. A sede da lesão deve fazer temer pela vida do indivíduo ; indubitavelmente as queimaduras das três grandes cavidades splanchnicas são muito mais perigosas que as dos membros, porque deve-se esperar como conseqüência as inflammações do couro cabelludo e dos órgãos contidos na caixa craneana ; as pleurisias e as pneumonias, se a lesão é no thorax e se no abdômen, as peritorites e as ulcerações duodenaes. Á excepção dos dous primeiros gráos das queimaduras cujo prognostico é sempre favorável quando não são extensas, os outros gráos devem ser tomados em summa consideração pela inflammação que concorre para a queda das escharas, pela suppuração cuja duração enfraquece e esgota a economia, pela intercurrencia de phenomenos para as vísceras e pela perda de substancia e não raras veses pela necessidade imperiosa de uma amputação. Essas difformidades que apresentão muitas veses as pessoas queimadas, laes como a inflexão da cabeça sobre o hombro ou sobre o thorax, a reunião dos dedos, etc, etc, devem despertar a attensão do pratico para = 15 = evital-as, favorecendo a regularidade e o bom andamento das cicatrises, cuja marcha viciosa é a causa daquellas anômalas posições. TRATAMENTO Meios locaes e meios geraes constituem o tratamento das queimaduras; aquelles combattcndo principalmente a dor, a inflammação e a suppuração; os geraes debcllando os pheiiomenos que se prendem á existência d'a- quelles symptomas. Estudaremos primeiramente o tratamento local e entraremos depois na apreciação dos meios geraes. Quando a parte queimada estiver encoberta pelas roupas, estas devem serdespidas ou cortadas com a maior delicadeza para que não haja arrancamento da epiderme que forma as phlyctenas e d'hi a exposição ao ar do corpo papillar do derma, accidente que augmenta consideravel- mente a dor. Em seguida deverá o cirurgião combatter a dor que pôde por si só matar o doente, como affirma Dupuytren. Para isto muitos medicamentos tem sido aconselhados, taes como os corpos gordurosos, os adstringentes, os refrigerantes, os antiphlogisticos, tendo-se sempre em vista evitar a parte queimada do contacto do ar. Para este fim o algodão cai dado é de um uso geral e antigo; já os Gregos o empregavão e o Dr. Anderson de Glascow, que de novo o lem- brou, o applica do modo seguinte : Depois de esvasiar as vesiculas e lavar com'agoa lépida ou com óleo essencial de therebentina se a queimadura é mais "profunda, cobre as partes com diversas camadas, transparentes de algodão. Quando a suppuração apparece atra vez das camadas substituem-se estas por outras com toda a ligeiresa para não deixar por muito tempo o ar em contacto com a parle. Quando a queimadura é na extremidade de um membro, a immersao deste na agoa fria ou gelada produz bom resultado. Jobert e Sabalier aconselhão que se ajunte á agoa a essência de therebentina, o álcool, o ether, o ammoniaco, etc, e como refrigerante e adstringente, Guerard aconselha a agoa vegeto-mineral. Com Duchenne recusamos semelhante applicação, mormente quando e = 16 = vasta a superfície lesada, porque deve-se receiar os effeitos prejudiciaes da absorpção do acetato de chumbo. Quando a queimadura se estende pelo tronco, a agoa fria não deve ser lembrada, porque a sua applicação pode trazer o resfriamento para os órgãos internos; neste caso Passavant indica o banho tepido por mui- tas horas consecutivas, meio único capaz de diminuir o soffrimento. Ainda tem sido empregados como tópicos o ether, as soluções de sul- fato de ferro, o álcool, a tinta, etc, nos casos em que as phlyctenas não estejão abertas ou quando não existão. Muito generalisado se acha o uso do linimento calcareo opiado que na realidade produz um effeito promptamente sedativo; mas este meio por alterar-se em contacto com o ar, exigindo por isso contínuos curativos para a sua renovação, tem sido substituído pelo Dr. Bruyne de Bruxellas pelo glyceroleo calcareo anesthesico, composto da seguinte forma : Hy- drato de cal recentemente precipitado — 3 grammas, glycerina 150 gram- mas ; aquece-se brandamente e ajunta-se ether chlorhydrico chiorado — 3 grammas, Embebe-se uma compressa neste composto e appliea-se sobre as partes queimadas cobrindo-as depois com um panno encerado fino e uma atadura ordinária, sustentando o curativo. Ajunta o Dr. Bruyne que basta a renovação desta applicação no fim de alguns dias, pois que este composto ainda concorre para desinfectar a secreção purulenta da super- fície lesada, A immobilidade é de uma grande necessidade para o bom resultado dos curativos e ainda este meio é preenchido por esta applicação que pode ser demorada até a formação de uma nova epiderme, Com o fim ainda de acalmar as dores e prevenir a inflammação, Vel- peau e Bretonneau empregarão a compressão exercida acima dos pontos queimados, mas este meio só nos membros pôde ser applicado. Com as mesmas vistas Bozot, imitado por Cloquet, fasia uso de san- güesugas sobre as partes inflammadas e no dizer desses práticos o resul- tado era satisfactorio; o uso das sanguesugas, entretanto, demanda o máximo cuidado, porque a expoliação sangüínea enfraquecendo o orga- nismo fará com que mais tarde não possa elle resistir ás perdas conside- ráveis que acarreta a suppuração; pela mesma rasão diremos que as sangrias geraes devem ser banidas, salvo se a actividade de circulação fôr determinada pela congestão cerebral ou pulmonar em um indivíduo robusto e de temperamanto sangüíneo. = 17 = Estes e outros meios que fora longo ennumerar são impotentes quando os membros apresentão queimaduras que hajão mortificado todas as partes molles ou carbonísado todo o membro, neste caso o único recurso é a amputação. O cirurgião deverá apressar a queda da eschara por meio de cataplasmas emollientes e sobre a superfície suppurante, quando os botões carnosos mostrarem-se exuberantes, passará o nitrato de prata. Para activar a cicatrisação e impedir a direcção viciosa do membro offerece resultados a applicação de um aparelho de tiras agglutinativas, conforme as regras de Baynton nos casos de ulceras chronicas. A direcção da cicatrisação deve ser muito attendida, pois do contrario a grande retractibilidade da cicatriz poderá desviar o membro de tal sorte que para tomar a posição verdadeira será necessário a autoplastia. Alem dos meios locaes deve o cirurgião observar os phenomenos geraes apresentados pelo doente para combatel-os. Se a queimadura fôr pouco considerável, aos meios locaes basta ape- nas juntar uma bebida emolliente para minorar a sede; se a lesão oecupar vasta superfície, os phenomenos geraes serão combatidos pelos antiphlogisticos, os refrigerantes, os antispasmodicos, etc, uma boa hygie- ne, uma alimentação analeplica concorrerão muito para a cura. Se a suppuração fôr tão abundante que ponha em risco a vida do doente, deve-se empregar as bebidas tônicas, a quina, os preparados de ferro ; se a diarrhéa apparece abundante, será debellada pelo bismutho, pela ipecacuanha, etc, e com muita vantagem pelas pululas de Dupuytren. Não terminaremos sem relembrar que o pratico é responsável pelas difformidades resultantes das cicatrisações viciosas: assim deve elle envi- dar todos os seus esforços para que as partes conservem suas formas e movimentos próprios. Com esse fim deverá usar de mechas, esponjas, sondas, para obstar a ocelusão das aberturas naturaes, quando estas forem a sede das lesões; compressas embebidas em corpos gordurosos para separar os dedos quando as mãos ou pés forem as partes lesadas; talas para conservar os membros no sentido da flexão quando a queimadura assestar-se na articulação do lado da extensão, etc.: em summa, aqui como sempre o cirurgião terá por guia o bom senso e as luses de sua experiência. •ttSIX^sc* SECÇÃO MEDICA CHOLERA ASIÁTICA MDIP VII A eschara que se formou no segundo destaca-se no quarto período e então apparecem os symptomas de infecção geral. VIII O pulso torna-se pequeno, desigual, a pelle ardente, a sede vehe- mente, manifesta-se a anciedade da respiração e os vômitos. Suores colliquativos, hemorrhagias, delírio, syncopes terminão os dias do doente. IX As desordens que se observão nesta affecção são locaes e geraes; umas comprehendendo a anatomia da pústula, outras, as alterações que se encontrão nos órgãos, X Os vasos contém sangue espesso e fluido, as cavidades do coração sangue negro, não coagulado; os pulmões mostrão-se congestionados e os bronchios cheios de espuma sanguinolenta. XI Os cadáveres dos indivíduos que succumbem victimas desta affecção se putrefazem com muita facilidade e o ventre se acha distendido por grande quantidade de gases, XII Alguns pathologistas affirmão ter encontrado o baço augmentado de volume e amollecido. XIII A pústula maligna no seo começo é de difíicil diagnostico, pode-se confundil-a com o anthraz e o furunculo, mas o apparecimento da areola erysipelatosa e o caracter da dor farão reconhecer a natureza do tumor. XIV O carbúnculo não deve ser confundido com a pústula maligna; = 25 = no primeiro, os symptomas geraes precedem os symptomas locaes; no carbúnculo o tumor é bem circumscripto, a eschara é negra e lisa ; na pústula manifesta-se a areola vesicular, inflammação considerável, etc XV Baramente apparece mais de uma pústula, o contrario se observa no carbúnculo onde ha muitas cheias de uma serosidade rosea. XVI Comquanto seja curavel, o prognostico da pústula maligna não deixa de ser grave, mormente quando ella apresenta-se em partes ricas de tecido cellular. XVII Meios locaes e meios geraes formão o tratamento da pústula maligna, XVIII Os meios locaes são : desbridamento, incisão feita até as partes sãs, cauterisação pelo ferro incandescente, potassa cáustica, etc. XIX Entre os cáusticos o sublimado e o ácido nitrico são os que melhores resultados apresentão. XX A cauterisação pode e deve ser empregada em todos os períodos da moléstia. XXI A extirpação da pústula maligna é hoje abandonada. XXII Os meios geraes são os tônicos, os excitantes, camphora, ammoniaco, quina, etc. 4 XXIII Os emeticos e os purgativos são indicados nos casos em que houver embaraço gástrico e constipação. v. 4 SECÇÃO ACCESSORIA COMO RECONHECER-SE QUE HOUVE ABORTO EM UM CASO MEDICO LEGAL? »!P«(g(« I Em medicina legal diz-se que houve aborto sempre que o producto da concepção fôr expellido prematura e violentamente. II As condições de viabilidade, formação regular ou não, edade do feto e outras condições não isentão da criminalidade o iudividuo que hou- ver provocado o aborto. III Não ha punição em código algum para o indivíduo que no exercício de sua profissão houver provocado o aborto nos casos em que elle é indicado. IV O perito, chamado para declarar se houve ou não aborto, deve inda- gar se foi ou não natural e quaes os meios empregados. V Quando o aborto é seguido de morte da mulher, ella e o feto de- vem fornecer os vestigios do crime. VI O perito deve certificar-se se houve ou não interesse da parte da mulher ou de alguém na provocação do aborto. = 28 = VII O uso de purgativos e de outras substancias reputadas abortivas sem conselho do medico devem pesar muito no juiso do perito. VIII A metro-peritonite, a syncope, a hemorrhagia podem muitas vezes fazer reconhecer o aborto. IX No caso de morte da mulher poder-se-ha reconhecer se houve aborto quando no tubo digestivo forem encontradas substancias emmenagogas ou no utero lesões que demonstrem violenta inflammação, X É o collo do utero que indica os casos em que o aborto foi determi- nado por instrumentos, pois ahi apresentão-se pequenas feridas mais ou menos regulares estendendo-se para o interior do órgão e suas paredes. XI O estado do corpo do feto deve ser bem examinado afim de reconhecer- se se elle demorou-se no seio materno depois do emprego das manobras abortivas. XII Os signaes de sanguesugas, não prescriptas pelo medico, na vulva de uma mulher que abortou são indícios de aborto criminoso. XIII As membranas fetaes devem ser examinadas porque é sua perfu- ração o único meio infallivel de aborto, este processo só é empregado por indivíduo da arte no abuso de sua profissão; em circumstancias bem es- peciaes é que o dedo pode perfurar as membranas. XIV As paredes do abdômen podem fornecer signaes de reconhecimento de aborto quando este fôr provocado por compressão ou choques sobre ellas. = 29 = XV Todos os signaes de reconhecimento de aborto são fornecidos pela mu- lher e pelo producto expellido do utero. XVI O perito deverá examinar se foi ou não casual o aborto, afim de que sssoas innocentes não soffrão a acção da lei. XVII A nossa lei é pouco severa na punição dos indivíduos que provocão o aborto. Alei hebraica punia o autor com uma multa arbitraria e se a mu- lher morria a pena de morte era o castigo do autor. A lei romana exilava a mulher e condemnava-a á morte quando o aborto era provocado por concupiscencia. XVIU No artigo 199 do nosso código penal vem as penas infringidas ás pes- soas que commettem crime de aborto, e no artigo 200 as que são appli- cadas ás pessoas da arte. XIX O aborto provocado é reconhecido com mais facilidade depois do ter- ceiro mez, epocha em que elle é mais freqüente. XX Se o medico legista fôr chamado muito tempo depois de ter havido o aborto, com difficuldade poderá elle attestar se foi ou não criminoso. XXI A idade da mulher deve influir muito no espirito do perito em um caso de aborto supposto criminoso. XXII A metrite chronica, o cancro do utero, tumores dos órgãos sexuaes são quasi sempre o resultado do aborto criminoso. = 30 = XXIII O aborto criminoso quasi nunca se manifesta logo depois das manobras empregadas. XXIV O aborto criminoso tem sempre por fim privar o feto da vida; circum- stancias ha em que esse crime pode ser praticado sem consciência da mulher. XXV A nossa lei considera criminoso o indivíduo que pretender determinar o aborto, ainda mesmo que este não se tenha dado. XXVI Em referencia ao aborto criminoso diz o codico penal Brasileiro: (( Artigo 199. Occasionar aborto por qualquer meio empregado interior ou exteriormente com consentimento da mulher pejada, penas de prisão com trabalho de 1 a 5 annos. « Não havendo consentimento da mulher, penas dobradas. » « Artigo 200. Fornecer com conhecimento de causa drogas ou outros meios para produzir o aborto ainda que este não se verifique, penas de 2 a 5 annos de prisão com trabalho. » <,. %cu/c/ac/e c/e jféMna e/a ^a//a 2 e/e (Paéitúo e/e<êj3. êfijt. fê/auc/emào fêa/aaâ. ê/b*, jfanaci» c7i c/a fêunna Jm/mmct-ée. SaAa c %cu/c/aàe e/e ^ee/tcma sp e/e tfuéaAo e/e ééj3. O/. %ym>aaa/naeá