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aprí;skntadà
A  FACILDADE  DE MEDICIM  DA BAHIA

          EIVI 9 DE OUTUBRO DE  1864

                 E SI STKNTADA*

   Xdü CÜt. Òx&uciòco Çuteó SlLacbaDo ^vottelfct,

              NATURAL DE PERNAMBUCO,

  FORMADO EM MEDIC2NA  PELA FACULDADE DE PARIZ,

      AFIM DE PODER EXERCER SIA PROFISSÃO X8 IMPÉRIO «0 BRASIL.
                  BAHIA.  .

TYPOGRÀPIIIA DE CAM1LLO DE LELLIS MASSON & C.
           llua de Santa Barbara u. 2, 
FACULDADE  DE  MEDICINA  DA  BAHIA.

                        DIIIRCTOR
    0 Ex.,u0 Sr. Conselheiro Dr. João Baplisla dos Anjos,
                     VICE-»IKKI'TOK.
0  EXM.™  SR. CONSELHEIRO DR. VICENTE  FERREIRA DE  MAGALHÃES.
          M\ti:i:ias QVK I.KCCIONAM.
) Pliysir.i cm prer.il, e parlieulainicntcein suas
                            LENTES  PROPRIETÁRIOS

                                      1.» ANNO.
       os srs. doutores:

Cons. Vicente Ferreira de Magalhães......j *" npplíc.-irões á Medicina

Francisco Rodrigues da Silva........Chimioa e Mincr.ijoi:ia.
Adriano Alves de Lima Gordilho.......Analomia descnpliva.
                                      2.» ANNO.
Antônio Mariano do Bomfim........Botânica  e Zoologia.
Antônio de Cerqucira Pinto........Cnimica orgânica.
                           ........Physmlogin.
Adriano Alves de Lima Gordilho.......Repetirão de Anatomia descripliva.
                                      3.» ANNO.
                ............Continuação de Physiologia.
feliás José Pedrosa."  .'..........Anatomia geral c pathologica.
José de üoes Siqueira...........Palhologia geral.
                                      4.» ANNO.
Cons. Manoel Ladisláu Aranha Dantas.....Palhologia externa.
Alexandre José de Queiroz.........Palhologia interna.
                   * .                           ) Partos, moléstias de mnlhcrcs pejadas, e de
Mathias Moreira Sampaio.........j   meninos rcccm-nascidos.

                                      5.° ANNO.
Alexandre José de Queiroz.........Continuação de Palhologia interna.
                                                ) Anatomia topographica, medicina operato-
José Antônio de Freitas..........j   ria,  e apparclhos.
Joaquim Antônio de Oliveira Botelho......Matéria medica, e lherapcu',ica.
                                      6.° ANNO.
Domingos Rodrigues Scixas.........Hygicne, e historia de medicina.
Salusliano Ferreira Souto.........Medicina legal.
Antônio José Ozorio...........Pharmacia.

 Antônio José Alves............Clinica externa do 3° c -i.» anno.
 Antônio Januário de Faria.........Clinica  interna do 5.° c G.» anuo.

                                   OPPOSITORES.
 José AfTonso de Moura..........]
 Augusto Gonçalves Martins .........f
 Domingos Carlos da Silva.........; Sccçao Cirúrgica.


 Ignacio José da Cunha........
 Pedro Ribeiro  de Araújo........
 Roscndo Aprigio Pereira  Guimarães......    Sccçao Accessoi.a.
 José Ignario de Barros Pimenlel.......
 Virgílio Climaco Damasio.........I
 Antônio  Alvares da Silva..........J
 Dcmetrio Cyriaco Tourinho.........(    _.,.•„
 Luiz Alvares dos Santos..........Secçao Medica.
 João Pedro da Cunha Valle.........]
  Jcronymo Sodré Pereira..........'
                               SECRETARIO INTERINO.

                      O Sr  1U*> Tliotnaz de Aqniuo Gaspar,

                                 OFFICIAL DA SECRETARIA.

                       O Sr.  Dr.  José Theotonio  Martins.

   ~~ JVc«t<la<U oao approva, ueui reprova «s Idílus enunciadas nesta These. 
SOBRE
A  RESECÇÃO  DO  COTOVELO.
  Uma operação que tem por fim remediar moléstias as mais graves do sys-
tema ósseo sem exigir o sacrifício  de um  membro, pertencendo pois á essa
parte da cirurgia dita conservadora, de tanta utilidade e importância a repu-
tamos, que, tendo ja vários auctores escripto  sobre ella, não julgamos inútil
escolhel-a  para assumpto de uma dissertação.
  Não é de nosso intento expor neste pequeno trabalho tudo o que diz res-
peito á  resecção do cotovelo; o assumpto  é  muito vasto, e o tempo de  que
dispomos não permitte tratal-o  extensamente.
  LEstooç» Eaisiorico A idéia de resecção do cotovelo appareceo mui tar-
de na cirurgia. Ilippocratis aconselhava a resecção na continuidade de alguns
ossos cm casos de fracturas com ferida que não podião ser reduzidas.
  Celso  deo maior incremento á pratica do pai da medicina praticando resec-
ções em alguns casos pathologicos.
  Foi porém somente no século décimo oitavo, que a resecção do cotovelo to-
mou domicilio na cirurgia, e como que por um acaso,  Wainmart, cirurgião in-
glez, vendo-se na impossibilidade de reduzir uma luxação do cotovelo compli-
cada de  saliência da extremidade inferior do humerus, propõe a amputação
do braço;  ao que o doente nega-se. Wainman, dotado de inspirações cirúrgi-
cas, pratica a resecção da extremidade de humerus, e sua tentativa foi coroa-
da de resultado feliz.
  Park, cirurgião de Liverpool, presenciando o bom resultado obtido por seu
compatriota, experimenta sobre o cadáver, regularisa  o processo operatorio, e
decide executal-o em casos de alterações espontâneas da articulação humero- 
fí
cubital. Foi porém precedido por Moreau (de Bar),  que teve de praticar varias
resecções da mesma articulação no anno de 4797.
   Desde então a resecção do cotovelo parecia dever ser considerada operação
clássica, apesar da opposição que as observações de Moreau soífrerão de Cliaus-
sier e de toda academia de medicina, resultando que fora quasi esquecido até
1830, epocha em que Syme conseguio resuseiíal-a.
   Actualmentj é operação bastante praticada na  Europa, menos em França
que na Allemanha e na Inglaterra: N'esta ultima nação, tanta confiança een-
thusiasmo tem inspirado a resecção do cotovelo, que é praticada em casos de
simples ankilose da articulação.
   Entre os trabalhos mais notáveis sobre o assumpto de que nos occuparnos
vemos os seguintes, que mencionamos desde já para evitar citações.
   Roux—These de concours de 1812.
   Thore—These de Paris de 1843.
   Trélat—Bulletins de Io société de chirurgie de l'année de 1862.
   Gazette Hebdomadaire, n.° 5.° Janvier  de 1858; contenant les résultats de
réséctions pratiques par Stromeyer, Lengoubek e  Esmark.
   Mac-Leod.; guerre de Grimée.
   S^esões sfliatf  rcelmitão  a  resseca»  «8» ©«InvsMo. São  mui
 diíTercntes, e para expol-as com ordem as  dividiremos em lesões traumáticas,
q espontâneas.
   As lesões traumáticas comprehendem  fracluras  c luxações complicadas de
saliência de uma das extremidades,  que compõem a articulação,  sendo im-
possível reduzil-as pelos  meios  clássicos. Em casos de reducção fácil, muitos
cirurgiões, principalmente inglezes, preferem praticar a secção do que confiar
nos esforços da natureza afim de obstar uma ankilose.
   Em pessoas jovens, tem-se  observado casos de fracturas e luxações com-
plicadas, ao mesmo tempo que  a epiphyse inferior do humerus separa-se c fi-
ca conservando suas relações normaes. Exemplos do que acabamos  de dizer
podem ser lidos na these do Sr. Thore.
   Em seguimento  as lesões precedentes  observão-se as diversas feridas por
armas de fogo. Toda espécie de ferida penetrante da articulação, resultando de
golpe de espada e outros instrumentos que  não tenhão lesado a parte anterior
da articulação, merecem a resecção, segundo Esmasch e Langenbeck.
   Á primeira vista parece mui temerário praticar semelhante operação em
casos de simples feridas penetrantes.—É preciso porém ter em  consideração
as.más  condições em que achão-se a maior parte  dos feridos na guerra, dos 
5
 quaes a immobilidade do membro, tão indispensável á cura das chagas pene-
 trantes, obtem-se mui difficilmente.
   De todas as alterações que se desenvolvem espontaneamente na articulação
 do cotovelo, a carie é a mais commum. Não accommette porém ella todos os
 ossos no mesmo gráo. Segundo alguns auctores, de cujo numero éKey, o ra-
 dius  é primeira e mais profundamente alterado; mas, uma opinião contraria
 bem  provada por Syme e o Sr. Thore, é que quasi sempre encontra-se o ra-
 dius são ou pouco alterado, ao passo que a olecrana apresenta alterações mais
 adiantadas.
   Uma observação interessante  é que, em geral,  as lesões não se propagão
 mui longe na profundidade dos ossos, de modo que resecando-se 2 a 3 centí-
 metros de cada osso,  tem-se  tirado todo o mal.
   A  carie da articulação pode ser o resultado de inflamação causada por agen-
 tes externos, depender de uma ferida  penetrante com ou sem  desnudarão dos
 ossos, ou ser manifestação de um estado geral, mórbido como o cscrofuloso.
   As alterações que acabamos de descrever  acompanhão-?c de modificações
 nos tecidos em redor  da articulação, taes como abeessos f.ãos, que apparecem
 as mais das vezes no lado interno da olecrana. No entretanto  tem-se visto, e o
 Sr. Thore cita exemplos, alterações profundas dos ossos sem manifestação ex-
 terior.
   Circunstancias favoráveis  e clibsSaYuraYc3& á resecção
 cio Cf»&3»vélo. Pretendem alguns auctores que a idade inílue sobre o resulta-
 do final da operação, o qual será mais feliz nos adultos do que nas pessoas de
 menor idade; e dão como razão, que n'estas as alterações dos ossos começão
 pelo  centro e propagão-se mais  longe,  ao passo  que ficão  mais superficiaes
 nos adultos. O que acabamos de dizer seria convincente se  o resultado de al-
 gumas resecções praticadas em menores não demonstrasse o contrario. Syme,
 por exemplo, operou com resultado feliz: 2  meninos de 8 annos, 2 de  9, e 1
 de 12.
   Pouca  influencia tem o sexo sobre a resecção, conservando porém as  mu-
 lheres algumas vantagens por terem trabalhos manuaes menos penosos.
   Uma circunstancia importante é o estado  do doente.  Uma compleição ro-
 busta, não minada pela doença oíferece grandes vantagens  para a resecção.
 Na verdade, a ferida resultante da operação  necessita bastante tempo para a
 cicatrisação, pouco mais ou menos três mezes. Durante este período, existe sup-
 puração abundante, de modo que se a constituição do doente não poder resis-
tir á perdas continuas,  cahirá ello  no marasmo, e terminará seos dias tubercu-
loso. 
6
   A existência de tecidos fungosos, e de fislulas, não é contra indicação ; a ex-
periência tem demonstrado,  que uma vez os ossos doentes retirados, os tecidos
voltâo aos seos  estados primitivos.  Todavia, aconselha-se de retirar as partes
fungosas durante a operação, quando isto é possível.
   Processo operatorio. Não descrevemos os diíferentes processos se-
guidos para  a resecção do cotovelo, Limitar-nos-hemos á um, devido ao Sr.
Thore, discípulo  de Roux, o  qual acha-se descripto extensamente na these d'a-
quelle distineto cirurgião, e do qual infelizmente não tem dado menção os tra-
tados de medicina operatoria mais  seguidos, como sejão os dos Srs. Malgaignc
e Alph. Guérin.
   O processo de qu3 falíamos assemelha-se ao de Roux; somente são inversas
as direcções e situações das incisões.
   Golloca o  cirurgião o braço que  deve ser operado sobre um plano resisten-
te, numa ligeira ílexão, e com um  bisturi fixo e forte pratica uma incisão lon-
gitudinal na  parte posterior da região do cotovelo, começando-a á quatro dedos
transversos na parte  inferior do humerus, e prolongando-o da mesma quanti-
dade á baixo da linha articular.  Terminada esta incisão,  que deve ser aprofun-
dada até os os?os, o  operador pratica uma segunda de menor extensão, que
partindo do bordo externo da articulação, encontre a  primeira perpendicular-
mente á sua parte media. Esta  segundo incisão corresponde pouco mais ou
menos á articulação  do radius com o humerus, de modo  que praticando-a
abre-se  quasi sempre a articulação.
   Quando existem íistulas, as incisões passão por ella, caso achem-se no tra-
jeclo do bistouri; se porém  estivessem arredadas, o operador não se preoceu-
pará, pois que fechar-sc-hão mui facilmente.
   O operador disseca os dous retalhos triangulares que resultão das incisões,
tendo o cuidado  de approximar-se o mais possível dos ossos, e mesmo  de con-
servar o periostes caso não esteja alterado; feito o  que, tem-se uma chaga de
forma triangular, cuja base oecupa o plano posterior da articulação.
   O osso que costuma-se resecar  em primeiro lugar é o radius, o que faz-se
passando por baixo d'elle a sonda de Blandin sobre a qual se serra, ou servin-
do-se da serra de cadeias.
   Procede-se em segundo lugar á secção  de humerus da maneira seguinte:
   Dissecão-se os tecidos  que oecupão a parte postero-interna da articulação
fazendo  atte^Õo ao nervo cubital  que acha-se n'esta  região, o qual nem mes-
mo é visto quando observa-se o preceito de dissecar sobre os ossos. Cortão-se
ídgumas presilhas fibrosas que reteem o humerus ao cubitus, augmenta-se a 
7
llexão do membro de modo que o humerus faça saliência e possa ser facilmen-
te serrado com uma serra ordinária, tendo  porém  o operador o cuidado de
evitar lesões dos tecidos visinhos por meio de uma  compressa.
  A extremidade do cubitus é facilmente reseccada.
  Prosigamos agora sobre alguns pontos interessantes da operação.
   Que quantidade de osso pode ser resecada? Varia segundo a profundidade
das alterações, desde a  carie superficial até as extensas lesões traumáticas.
  Para fixarmos um limite máximo,  citaremos  as palavras  do Mr. Trélat—
<t Mr. Yerneuil a réséqué 8 centimeires d'humerus et 3 centimétres du cubi-
tus et radius; Mr. Michaux, 7 conlimétres d'humerus, 7 centimétres de cubitus
et 25 millimetres du radius; Mr. Laia, 8  centimétres d'humerus, et 6 centi-
métres de deux os de 1'avant bras.
  On peut donc, sans rien compromettre, enlever 14 á 15 centimétres des deux
os. Ges trois opérés ont guéri »
  Pode julgar-se, que cortando as inserções dos músculos, a operação tenha
máo resultado: semelhante cousa não suecede,  e á este respeito citamos ain-
da  a poderosa opinião do Sr. Trélat. cr Non, cc n'est pas parco qu'on  aura
coupé les insertions du  brachial anterieur et du biceps, que 1'opérution échoue-
ra; nous avons vu que notre conlVère Mr. Laia avait  été entrainé à faire ce
sacrifice sans inconvénient pour son maladc. »
   Fiquemos pois convencidas,  de que em casos de grande necessidade não  de-
ve-se hesitar em reseear uma grande porção de  ossos, ainda que fiquem corta-
das as inserções musculares.
   Será perniciosa a divisão involuntária do nervo cubital? Julgamos que não,
attentas as observações de Roux, de Syme, c os recentes trabalhos de Philipeaux
e Vulpian sobre a regeneração dos nervos, os quaes teem  provado, que as extre-
midades d'elles não tardão em  reunir-se, e que as funeções restabelecem-se no
fim de pouco tempo.
   Em alguns casos, posto que  os operadores tivessem a certeza  de não  haver
lesado o nervo cubital,  e resecassem pequena quantidade de ossos, tem-se  ob-
servado paralysia do membro, persistente durante algum tempo. Segundo o Sr.
Trélat esta paralysia é devida a atrophia muscular,  tão freqüente nos tumores
brancos dos membros. O Sr. Verneuil dá a mesma explicação.
   A posição que deve dar-se ao membro depois da operação, é a de uma ligei-
ra flexão (angulo de 140»).
  Praticar-se-ha  alguns pontos de sutura metallica afim de diminuir a exten-
são da ferida, ficando somente  uma abertura no  encontro das duas incisões pa-
ra dar sabida ao puz, 
8
  Vimos o Sr. Dosorrneaux introduzir n'esta pequena abertura a extremidade
de um tubo de esgoto, pelo qual o pus sahia mui facilmente.
  Collocar-se-ha o membro numa goteira macia, e o curativo será feito com
fios imbebidos d'agoa fria. É  este o curativo  que  vimos empregar varias vezes
pelo Sr. Dosorrneaux e Robert. Os cirurgiões allemães chegão mesmo a em-
pregar o gelo, e a confiança que teem é tal, que Esmasch relatando cinco ca-
sos  de  morte  sobre 40 operados, os  attribue á  não ter-se  empregado gelo.
Cremos porém que o tratamento local deve variar segundo a  constituição do
doente e o clima que habita.
  O resultado mais desejado em seguimenlo  a cicatrisaçâo da ferida é a for-
mação  de  uma falsa articulação. Comprehende-se que assim seja, visto que a
mobilidade é o caracter principal do  membro superior. Em certos casos po-
rém, além de uma vasta resecção,  obtem-se como resultado uma ankilose a
qual tem sido explicada de differentes modos. Stromeyer sustenta, contraria-
mente  á Esmasch, que a formação da ankilose depende do tratamento conse-
cutivo  adoptado pelo cirurgião.
  É curioso porém ver-se que as resecções por causa traumática curão quasi
sempre com umaanküose, ao passo que as praticadas  por lesões espontâneas
oíTerecem falsas articulações.
  De 4;) casas de resecções traumáticas citadas por Esmarch, 13 tiverão uma
ankilose mais ou menos completa, 9 uma mobilidade notável, e 8 somente po-
dião executar movimentos  extensos.
  O Sr. Trélat, querendo explicar esta differença entre as resecções traumá-
ticas c palhologicas,  pensa,  que n'estas, a synovial e o periosto alterados ou
destrudos, são  impotentes  para a formação de um callo, ao passo que n'a-
quellas existem condições contrarias.
  Á medida que a ferida cicatrisa é útil fazer approximarem as  duas superfí-
cies ósseas imprimindo um  pequeno movimento  ao ante-braço.
  Logo que toda suppuração tenha cessado, far-se-ha executar pequenos mo-
vimentos do membro, e ao mesmo tempo tomará o doente alguns banhos sul-
furosos e jorros de vapor sobre a articulação.
  Em  dous operados, observamos que cnrolando-se-lhes uma tira de panno
desde o punho até o meio do braço, podíão elles  executar movimentos de íle-
xãomais extensos: é  pois  um bom  auxilio, que não desprezaremos  quando
apresentar-se oceasião.
 - No maior numero de casos os movimentos do membro executão-se; a fle-
xão, pela contracção  do biceps, e a extensão  pelo peso  do ante-braço. É por 
9
isho que a conservação  da inserção do biceps é mais importante do que a do
'•: °ps.
  u que respeita á utilidade de um membro  no qual praticou-se a resecção,
é variável. No menor numero achão-se doentes, cujo membro dotado de mo-
vimentos mui limitados, é de pouca utilidade para qualquer profissão: no en-
tretanto ninguém trocará semelhante resultado com um ante-braço e mão ar-
tiiiciaes. Alguns doentes podem servir-se do membro operado de modo admi-
rável. O Sr. Trélat cita  um doente do Sr. Michaux, que podia carregar baldes
d'agoa e puxar por um pequeno  carro contendo o peso de 500 libras.
   Si compararmos o resultado  estatistico  da mortalidade da amputação do
braço com o da resecção  do cotovelo, veremos o seguinte:
   —Eslatistica do Sr. Thore.—Resecções por causa pathologica 88; das quaes
20 mortos, o que faz 22,7 o/0.
   No  mesmo  tempo que o Sr. Thore, dava o Sr. Malgaigne 33,9  o/0 como
 mortalidade  por amputação do braço  em casos pathologicos (archives de me-
 decine, 1842.)
   Como a estatística do Sr. Malgaigne fosse considerada pouco exacta pelos
 dados em  que  baseava-se seu auetor; temos mais confiança na seguinte:
    Estatistica do Sr. Trélat; 21 resecções praticadas por  causas  pathologicas
 nestes dous últimos annos cm Pariz, derão 7 mortos ou 33,3 %•
    54 amputações pathologicas do braço derão 17 mortos, ou 31,4 °V
    Assim pois:
    Resecção—1 morto sobre 3  operados.
    Amputação—1 morto sobre 3,1 operado.
    Pode-se colligir dos algarismos precedentes, que em casos pathologicos o
  resultado é  quasi o mesmo quer pratique-se a amputação ou a  resecção; fi-
  cando porém a esta a  vantagem de conservar o ante-braço e a mão.
    É comparando os casos traumáticos que encontra-se grande diíYercnça em
  favor da resecção.
    O Sr. Thore cita 14 casos, dos quaes 2 mortos.
    O Sr. Esmarch deu relação de 40 resecções praticadas por diíTerentes cirur-
  giões;  fallecerão  6. Mac-Leod perdeu 2 doentes sobre 17 operados.
    Fazendo a somma vê-se, que sobre 71 resecções houverão 10 mortos, ou  1
  morto sobre 7,1 operado.
    Segundo o Sr. Malgaigne, 30  amputações traumáticas derão 17 mortos^
  isto ó, mais de a metade.
    O Sr. Trélat dá os  mesmos algarismos. 
10
   Assim pois:
   Resecção—1 morto sobre 7, 1 operado.
   Amputação—1 morto sobre menos de 2 operados.
   Differença tão grande não necessita de  commentarios, e prova sufficiente-
mente a superioridade da resecção do cotovelo.
 
HYPPOCRATIS   APHORISMI.
Sect. í.} aph.i,
  Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experientia fallax, judicium difficile.
Oportet autem non modo seipsum exhibere quae oportet facientem, sed etiam
aegros, et presentes, et externa.
                          Sect. 2., aph. 7.

  Quae longo tempore extenuantur corpora, lente reficere oportet, quae brevi
celeriter.

                         Sect. 6., aph. 53.

  Deliria, cum risu quidem accedentia, securiora; cum studio vero, periculo-
siosa.
                       Sect. 7., aph. i.

In morbis acutis extremarun partium frigus, malun,
Bahia—Typ. de Camülo de Lellis Masson $ C,—1864,