F E R I D AS POR ARMAS DE FOGO r>E CONCURSO DO .^". Ê$t. tS&nfonò cracúúcc creieáã mSOEEtmBê Feridas por armas de fogo THESE DE CONCURSO A' CADEIRA II PATHOLOGIA 1ZTI1IA DA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PELO , £z)t. tS&n&ma cracâfae c/^ccffr NATURAL DA BAHIA Oppositor da secção de sciencias cirúrgicas da iih^ihh Faculdade Laureado em seu curso acadêmico em 1863 BAHIA Tjrpographia—Americana 1S74 FACULDADE DE MEDICINADA BAHIA. DIRECTOR O EXM. SR. CONS. DR. ANTÔNIO JANUÁRIO DE FARIA. VICE-DIRECTOR O EXM. SR. CONS. DR. VICENTE FERREIRA DE MAGALHÃES» LENTES PROPRIETÁRIOS. Io Atino. Os Srs. Doutores Matérias que i.eccionão Cons. Vicente Ferreira de Magalhães.............\ Physica em geral, e particularmente em suas ap- ° ( pheaçoes a Medicina. Francisco Rodrigues da Silva.....................Chimica e Mineralogia. Barão de Itapoan................................Anatomia descriptiva. 2° Anno. Antônio de Cerqueira Pinto......................Chimica orgânica Jeronyrno Sodré Pereira.........................Physiologia Antônio M ariano do Bomfim....................-Botânica e Zoologia. Barão de Itapoan................................Repetição da Anatomia descriptiva. 3o An no. (.'ons. Elias José Pedrosa.........................Anatomia geral e Pathologica. José de Goés Siqueira............................Pathologia geral. Jeronyrno Sodré Pereira---......................Continuação de Phisiologia. 4? Anno. ............-....................................Pathologia externa. Demetrio Cyriaco Tourinho........s..............Pathologia interna. Cous. Mathias Moreira Sampaio .......- . \ Pnrtos- moléstias de mulheres pejadas e de meni- ( nos recemnascidos. 5? Anno. Demetrio Cyriaco Tourinho......................Continuação de Pathologia interna. Luiz Alvares dos Santos..........................Matéria medica e therapeutiea. ' Jo^é Antônio de Freitas.......... ^ Anatomia topographica, Medicina operatoria e ( apparelhos. 6o Anno. Rozendo Aprigio Pereira Guimarr es___...........Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto......,..................Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas......................Hygiene e Historia da Medicina. José Afibnso Paraizo de Moura...................Clinica externa do 3.° e 4 ° anno Antônio Januário de Faria.......................Clinica interna do 5.° e 6.° anno/ OPPOSITORES Augusto Gonçalves Martins...................---) Domingos Carlos da SUva........................| Antônio Pacifico Pereira.........................J. Secção Cirúrgica. Alexandre Afibnso de Carvalho...................| José Pedro de Souza Braga......-................J Ignacio José da Cunha..........................."^ Pedro Ribeiro de Ara qjo..........................I José Ignacio de Barro.* Pimentcl..................; Secção Aecessoria Virgílio Climaco Daioazio___,...................j José Alves de Mello............................... i Claudemiro Augusto de Moraes Caldas............ , Egas Carlos Moniz Sodré de Aragão...............I Ramiro Afibnso Monteiio......................... '. Soccão Medica Manoel Joaquim Saraiva..........................í José Luiz de Almeida Couto......................J SECRETARIO O SR. DR. CTNCINATO PINTO DA SILVA. OFFICIAL DA SECRETARIA O SR. DR. THOMAZ DE AQUI*O GASPAR. A Faculdade Hão approva, nem reprova as opinir.es ewittida, nas theses que Uies são apresentada... niniiiAnmiWiininimiiuM 0ntmxmtê$ o$ <£04. Ê/Jommaoó vai^ó c/cz //c/vcz. £/)ú. <£wattjfo QZcwfa/veé K.s//attm<í. í. d&eeaancáe tS&ffenée c/e (ê>atva//e. e & czucfoi. tlltisíraira Congregação DA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Se a lei abre no concurso um fecundo estimulo ás nobres aspira- ções da intellrgencia e do estudo, é a integridade da justiça d'esse tribunal que constituis, que garante este direito que foi tão sa- biamente conferido. Esta convicção nos inspira e fortalece para a luta; d'outra sorte não estariamos na estacada: á pretenção d'um triumplio illegitimo preferi riamos manter a nossa dignidade e pre- zar o vosso conceito. Este trabalho vos pertence por mais d'um titulo. Mestres, e mais d'uma vez juizes, já nos tendes dado provas bem soletànes de que esta confiança que nutrimos não pode ser desmentida. Accoitai-o, c julgai-o com a severidade de juizes, mas também com a generosi- dade de mestres. AO ILLM. SR. SDr. Joac Stanásco im Ôiba Cima Aspirando ao magistério, cumpro um dever de gratidão ofíere- cendo este trabalho a meus mestres, porque foram suas licções profícuas que contribuíram para despertar em mim o estimulo a tão nobre aspiração. Entre el!es occupais um logar distincto, senão no ensino official, na pratica hospitalar, onde generosamente dis- pensais á mocidade instructivas licções; ahi aprendi mais de perto as árduas provações da vida do clinico, e admirei aquella segurança de consciência e firmeza do dever que a par de grande illustração vos reconhecem todos. Alem disto tendes para mim ainda um titulo que muito prezo,—o de verdadeiro amigo. PATHOLOGIA EXTERNA Estudo sobre as principaes questões relativas ás feridas por armas de fogo Os espantosos effeitos produzidos pela precisão, velocidade e alcance do tiro das armas modernas, teem modificado de tal sorte o numero e a gravi- dade dos ferimentos de cada combate, que mudaram completamente a dura- ção e a sorte das guerras. Ascampanhas de sete, trinta annose outras que a historia refere resolvem- se hoje em pequeno numero de batalhas, em que legiões inteiras se ani- quilam em poucas horas, e as terríveis armas de precisão varrendo ao longe ondas de homens, decidem rapidamente da fortuna dos combates. Alcançando o inimigo a uma distancia prodigiosa, a arma de fogo moderna fez desapparecer a bravura histórica dos antigos heróes d'arma branca. Exercitado no manejo da arma, certo na precisão dos tiros, e confiado no alcance e na presteza dos projectis, que aniquilam o inimigo a enor- me distancia, o soldado espera calmo e tranquillo as hostes que avançam, quando conhece a superioridade de sua espingarda e conta vender por dezenas a vida que lhe disputa o inimigo que se approxima. É assim que o valor da arma com o exercicio que habilita o soldado ao prompto manejo teem decidido de modo incontestável das ultimas campanhas. Foi assim que a espingarda d'agulha nas mãos do experimentado soldado prussiano aniquilou a coragem^dos valentes austríacos, a tão nomeada br a vura da cavallaria austro-hungara, que era dizimada por chaveiro-; de batas,. antes de chegar ao encontro das columnas que hia atacar. Foi ainda assim que inutilisou-se em ISTO a ardidez dos intrépidos zuavos írancezes que na campanha da Itália em 1SSJ voltavam do combate c;»m as munições inta- ctas, tendo espalhado o terror e a morte com as baiouétas que elles sabiam manejar com tanto arrojo e valentia. Compulsando as estatísticas vê-se com horror a formidável mortandade produzida pelos elementos de destruição que possúe a scieacia.milita" mo- derna, e éo despotismo das cifras que lavra hoje a condemnação mais esmagado-- ra da guerra: é uma cegueira senão é também uma cobardia a guerra de nossos tempos. Mas, por uma feliz providencia da moral, o castigo do erro é o pró- prio erro, e as guerras se tornarão provavelmente impossíveis, se estes ele- mentos de destruição se desenvolverem na razão do progresso que teem tido n.o ultimo decennioymtes mesmo que se tornem imiteis perante a fraternisação dos home.is, repetindo em coro, por amor da humanidade e pelo progresso o felicidade das nações, o grito eminentemente caridoso deVicturHugo: guerra á guerra. Entretanto, conserva-se sempre a medicina em seu posto de honra, e procura ao menos atteuuar o effeito d'estes grandes males, que a humanidade não teve ainda o bom senso de sanar. Este é um dos grandes empenhos da sciencia de curar, e a cirurgia militar tem hoje uma brilhante historia, assignalada pelas mais arrojadas tentativas, e esplendidas conquistas'para a conservação da vida humana, violentamente ata- cada por esses terríveis elementos de destruição, que ainda são, infelizmente, as garantias mais sólidas da paz e segurança de» nações. E' a historia d'estes notáveis triumphos da cirurgia militar que nos for- nece o assumpto que procuraremos resumir nreste imperfeito esboço. Sentimos que a estreiteza do praso não nos permitta uma dissertação mais extensa, e condigna da importância da matéria, mas procuraremos con- densar quanto possível no curto espaço de que dispomos os extensos e valio- sos conhecimentos ministrados pela sciencia hodierna, estudada áluz da vasta experiência fornecida pelas memoráveis campanhas da Crimea, da Itália, dos Estados Unidos, da Dinamarca, da Áustria e da França. Dos elementos aproveitados para a sciencia, da nossa campanha do Para- guay, não esqueceremos também o que possa contribuir para o desenvolvi- mento do assumpto. Se não temos o mérito da originalidade, procuraremos ao menos dar o cunho d'actualidade ao nosso trabalho, compulsando os dados estatísticos e as obras dos cirurgiões muis notáveis que teem acompanhado as campanhas d.'este século, e especialmente das mais recentes, sobre as quaes a cirurgia mili- tar tem feito incontestavelmente brilhantes estudos, iniciando uma nova epocha, na qual figura como um centro de luz o nome do celebre cirurgião de Herlira, o Barão vou Langenbeck. Dividiremos nosso trabalho em 5 partes, Na Ia trataremos do modo de acção dos projoctis modernos e de sua influencia sobre a natureza, e gravi- dade dos ferimentos e sobre a sorte das guerras; na 2a consagrada especial- mente â anatomia pathologica, descreveremos as differentes lesões produzi- das pelos projectis nas diversas espécies de tecidos e órgãos; na 3a trataremos da symptomatologia e do diagnostico das feridas por armas de fogo; na 4a, da marcha, terminação o prognostico; na 5a, do tratamento. PRIMEIRA PARTE. Das armas modernas e sua influencia sobre a natureza e gravidade dos ferimentos e sobre a sorte das guerras. Modo de acção âos projectis e sua influencia sobre a naturesa e gravidade dos ferimentos. ¥o systema das antigas armas, de cano liso e de carregar pela bocea com balas esphericas, o diâmetro do projectil era sempre menor do que o do cano d''arma para uão difficultar-se o movimento de carregar, e se perdia assim grande parte da força impulsôra resultante da explosão da pólvora, alem de que a bala, oscillando no cano da arma, batia contra as pare- des, o deformava-se, perdendo o tiro muito em velocidade e precisão. A invenção das espingardas raiadas e dos projectis cylindro-conicos veio obviar em grande parta esto inconveniente. A bala cylindro-conica é impellida atravez do cano d'arma segundo um movimento rotatório helicoide, determi- nado pelas raias em espiral da parede do cano, raias que variam om numero, largura e profundidade, segundo as differentes armas. Este movimento rotatório dos projectis continua fora da arma, e impei- lindo o cylindro-cone com a extremidade aguda para diante, rasga a atmos- phera com grande velocidade e entra perfurando no corpo que se lhe oppõe á passagem. A esta disposição que augmenta muito a velocidade e alcance da bala, «juntaram celebres armeiros outras com o fim de tornar o projectil com a im<- pulsão da pólvora completamente justo ao cano da arma e aproveitar assim toda a força impulsôra dos gazes produzidos pela explosão. Minié inventou o systema denominado õ? expansão, fazendo na baze do cylindro-cone uma cavi- dade em forma de dedal, que se dilata com a expansão dos gazes que resultam da explosão da pólvora, e ajusta d'este modo a bala ás paredes e raias da arma. No systema de compressão Wilkinson e Lorenz fazem na circumíerencia do cylindro perto da base, 2 ou 3 regos parallelos. Por esta disposição dimi- nuem a massa na base e approximam o centro de gravidade mais do vértice. Com a explosão da pólvora a porção cylindrica do projectil onde existem os regos, põe-se em movimento, emquanto a anterior, em que está o centro de gravidade, fica ainda em repouso; e por este movimento anachronico a base do projectil se torna mais curta e mais larga, e é comprimida contra as raias da arma. São filhas d'este systema as excellentes armas inglezas de Wittrworth, d'Enfield, e as americanas de Springfield. O systema de carregar pela culatra, íoi ainda para as armas um notável aperfeiçoamento. O movimento de carregar é muito mais rápido e fácil, e a arma ó carregada com ura projectil de diâmetro maior do que o cano, por onde é impellido justo pela explosão da pólvora. A este systema pertencem as espingardas d'agulha e as Chassepot, e por elles se tem modificado recen- temente o armamento de quasi todas as nações da Europa, e se tem combina- do todos os outros systemas usados modernamente. Foram estas ar- mas que disputaram a luta gigantesca que se travou ha quatro annos entre duas grandes nações da Europa, e cujos resultados assombraram o mundo inteiro. A forma dos projectis influe também grandemente sobre o alcance, veloci- dade e precisão das armas modernas. As balas esphericas estão banidas do armamento das nações; as experiências da escola militar ingleza desde 1851, citadis por Longmore, demonstraram que se um projectil espherico, im- pellido por uma arma lisa, de percussão, vencia S5'> milhas por hora, a bala cyhndro conica, de calibre médio, d'uma arma raiada vencia 1000 milhas por hora. A forma do projectil concorre muito a vencer a resistência do ar, e a bala cylindro-conica tem por isso grande vantagem, porque impellida, como é, com a extremidade conica para diante, apresenta ao ar a menor super- fície possivel onde se quebre essa resistência. A bala prussiana e em geral as macissas teem sobre as de Minié a vantagem de que estas se deformam, a base revira-se para fora como as abas d'um chapéo, e oppoem assim muito maior resistência ao ar que teem de atravessar. A força do projectil ó calculada pelo produeto da massa pela velocidade, e por i?so tem-se variado muito o tamanho dos projectis com o fim de au- — o gmeutar seus effeitos destruidores; entretanto certos limites teem restringido estas variedades : para o minimum a força d'invalidar o ferido para o combate, e para o maximum o pezo necessário para o fácil manejo da arma, e transporte de cargas sufficientes para o combate, No grosso calibre Minié o pezo da bala era de 50 grammas. Eecentemen- te menores calibres teem sido geralmente adoptados, e a experiência tem demonstrado que ganhando em velocidade pela diminuição do pezo, o projec- til tem no fim do curso maior força de penetração. E ainda segundo as leis physicas a resistência que oppõe o ar atmospherico está na razão da massa, augmenta com o diâmetro transverso, além de que a velocidade mesma está sempre, coeterís paribus, na razão inversa da massa. E' pois refutado pelas noções da physica o aphorismo de Legouest: que les blcssurcs sont ãJautant moins graves que les projectiles que les determinent sont p>lus petits. Este apborismo não tem valor absoluto ; é entretanto exacto em relação á pequenas distancias. A inexacticlão da phrase de Legouest, diz Heine (Schussverletzungen der unteren Extremitáten. Langenbeck's Archiv vol. 7o pag. 243) foi de novo incontestavelmente demonstrada pelas obser- vações da segunda campanha do Schleswig-Holstein. A bala prussiana é macissa, ovoide, tem a extremidade anterior mais curta e grossa e a posterior mais longa, estreitando-se gradualmente, de sorte que o centro de gravidade cahe na metade anterior da bala. A metade posterior ó re- cebida exactamente na cápsula cylindrica que contem na base a massa fulmi- nante que produz e trausmitte á pólvora a explosão pela percussão d'agulha. A bala Chassepot é também macissa, porém cylindro-conica, tem 2,5 cen- tímetros de comprimento, 1,2 no maior diâmetro, e peza 25 grammas. E' muito mais leve do que as d'Eufield e Martini Henry do exercito inglez. A bala prussiana tem 2,S centimitros de comprimento, 1,2 no maior diâmetro e peza 3 L grammas. Os projectis das metralhadoras francezas tinham 4 centímetros de com- primento, 1,4 centímetros de diâmetro, e pezavam 50 grammas. As balas que teem o centro de gravidade mais perto da extremidade anterior, desviam-se menos, ferem o alvo com esta extremidade, o que não importa pouco á acção destruidora. do projectil. Assim, a bala prussiaua fere o alvo com a parte anterior mais resistente, e muitas vezes se encrava profunda- mente; outras balas conicas macissas quB teem o centro de gravidade quasi no meio, e as balas Minié que pela deformação que soffrem pela expansão da base, ficam quasi nas mesmas condições das precedentes, rodam facilmente sobre o diâmetro transverso, e penetram pelo lado ou pela base. Adquiridas estas noções physicas em relação aos differentes prcjectis e seus effeitos, estudemos rapidamente as experiências e observações ministra- — 6 — das pelas mais notáveis campanhas dos últimos tempos, o por estudos de cele- bres cirurgiões que teem seoccupado detidamente com as investigações d'este gênero, com o fim de conhecer os caracteres geraes dos ferimentos produzidos pelos diversos projectis. Simon (Mittheilungen aus der chirurgischeu Station desKrankenhauses zu Rostock. 1SG6) fez experiências para distinguir os ferimeutos das balas cylin- dro-conicas e das esphericas, e chegou ao resultado seguinte: nos tiros em que a bala alcança o alvo com a maior força, produz no corpo uma perda de substancia que corresponde completa ou quasi completamente ao calibro da bala, e nem no orifício d'entrada, redondo, nem no de sabida, em íorma de fenda ou estrellado, se pôde achar differença entre a bala redonda e a conica; porém quanto ás balas já enfraquecidas, a bala conica, com igual força penetra mais profundamente nas partes molles e despedaça mais os ossos do que a espherica. Na guerra da Criméa os Russos empregavam balas muito pesadas, quasi 1[3 mais pesadas do que as iuglezas, segundo Longmore. A differença na gravi- dade dos ferimentos não era porém muito sensível. No começo da guerra de Sebastopol, diz Guthrie [Corriinentaries ou Surgery, pag. 666 j usavam elles de balas conicas, chatas na base, que pesavam quasi I onça e 3pl, e depois usa- ram de balas conicas mais largas, com três regos em torno da circumferencia da base, que era ôca, com uma projecção no interior da cavidade. Estas balas tinham 2 pollegadas de comprimento e pesavam um pouco mais de 1 onça o 3[4. As primeiras balas usadas pelos írancezes eram de 20 em libra, e as dos inglezes de 16. As dos Russos, já descriptas, eram de 9 em libra.» « Quando estas balas feriam as partes molles, como a coxa, ordinária mente faziam uma abertura mais longa do que a bala comraum, na qual passava o dedo facilmente, e a ferida sarava com promptidão. Quando feria um osso parecia quebral-o mais exteusamente, e exigir mais provavelmente a amputa- ção do membro, emquanto a pequena bala franceza, quando feria o osso, ain- da que impossibilitasse o indivíduo para futuro serviço, como effectivamente fazia, comtudo" não o arrastava tão fatalmente á morte.» A guerra, como judiciosamente exprime Longmore [Holmes. A system of Surgery, 2° vol. pag, 125] não te,m tanto por fim destruirá vida como inhabi- litar os adversários, e as balas de pequeno tamauho, segundo as modernas authoridades militares britannicas, preenchem completamente este -\\\\. Em seu importante trabalho feito sobre o estudo dos casos oor.^rvados na campauha da Itália em 1859, Demme [Allegemeine Chirurgie der Knegesvrun- den. Wurzburg 1861] faz observações sobre os effeitos dos projectis austríacos (balas conicas, macissas de 29 grammas) e dos francezes (balas Minié, de 33 grammas) que estão de accordo com o que tem demonstrado a experiência de guerras mais recentes. Com quanto geralmente se reconheeesss, diz elle, que as armas austríacas eram melhores, comtudo os ferimentos dos projectis francezes eram reputados mais graves. Era fora de duvida que a bala Minié deformava-se ao encontro d'uma resistência relativamente pouco importan te. e principalmente que despedaçava-se de modo que produzia muitos fragmentos de chumbo disformes, semelhantes a chumbo quebrado, que conti- nuavam seu trajecto na ferida em differentes direcções. Na guerra da insurreição americana foram empregados projectis de diffe- rentes formas, e segundo a Circular n. 6 foi facto demonstrado que as balas esphericas não comiuuiam os ossos e os estalavam tão extensamente como as cjdindro-conicas que eram muito pezadas, tinham uma força de propulsão enorme e fendaim os ossos como uma cunha. Na guerra do Schleswig-Holstein, C. Heino fobr. cit. pag. 24 4J poude cwmparar os effeitos dos dois projectis, a bala Minié e a bala prussiana, e as- severa o.facto muito conhecido dos austríacos, de que as balas Minié, tão temidas na guerra italiana, produzem lesões menos graves do que as balas prussianas. Tenho visto, diz elle, produzidos pelas balas prussianas, os mais ex- tensos e profundos despedaçamentos dos ossos, e entretanto estes são consi- derados habitualmente como a medida do poder destruidor d'uma bala.» N'um caso que refere Heine o femur foi despedaçado em 50 esquirolas grandes e pe- quenas. Lücke, que colheo muitas observações na mesma guerra, (Kriegs Cnirur- gische Aphorismen, Langenbeck's Archiv. vol. 7.) do Schleswig-Holstein, diz o seguinte : Em geral esperávamos que as balas dinamarquezas, mais pezadas e maiores produzissem maiores lesões; mas isto não se confirmou: a bala prussiana produzio em geral muito maiores e mais graves lesões dos ossos do que as balas dinamarquezas, tanto que ouvi muitos que presumiam que a bala prussiana feria os ossos com o lado mais longo e por isso produziam taes effeitos; isto porem não é de suppor, e devemos attribuir seus effeitos destruidores essencialmente á maior força de percussão de nossas armas. As lesões dos ossos foram n' esta guerra de tal exten- são como talvez nunca d'antes se tivesse observado; vimos casos em que o osso no lugar ferido estava despedaçado em 10, 20, 30 fragmentos, e o maior numero d'estes eram em feridos dinamarquezes. Demonstra a excellencia das armas a circumstancia de que n'esta guerra o numero de mortos e feridos foi extraordinariamente grande, fora de toda a proporção com as guerras an- teriores, e por esta razão muito provavelmente as estatísticas que se aguar- dam, não darão brilhantes resultados, apezar de que em nenhuma campanha — 8 — houve tantos e tão instruídos médicos e um material tão completo para o tra- tamento dos feridos como n'esta.» Na guerra prusso-austriaco de 1S66, refere Biefel em seu trabalho (Im Reserve-Lazareth. Kriegs chirurgische Aphorísmen von 1866. Langenbecks Archiv. vol 11. ) os projectis eram drnm lado a bala prussiana (Langblei) e dos austríacos a cyliudro-conica, ovoide na extremidade superior, e de base lisa, com 2 regos circulares na parte inferior cylindrica. Confirmou-se a idéia de que a gravidade das lesões pelos projectis não depende tanto da.pequena differença de pezo, e sim da maior força d' impulsão e alcance dos projectis: d' abi o augmento na proporção das fracturas com as armas de grande pre- cisão, e ?. comminuição extensa dos ossos ainda com os pequenos projectis. A immensidado de casos na guerra franco-prussiana e os estudos mais recentes sobre o projectil Chassepot, dão-nos a differença entro este e a bala prussiana que era até então a mais terrível. Os orifícios da ferida do projectil allemão, diz Billroth (Chirurgische Briefe aus den Krioges Lazarethen in Weissenburg, etc. Berlin 1872 ) são maiores do que os do francez. A differença porém não ó tão notável que produza impressão á vista. A ferida do projectil da metralhadora não pode ser muito maior do que a da Chassepot e deve ser menor do que a prussiana, porque o projectil Chassepot tem somente dois millimetros menos de diâme- tro do que o da metralhadora, e o prussiano tem 1 millimetro mais. Nenhuma differença poude elle determinar entre a acção dos projectis francezes e allemães sobre os ossos e os vasos. De ambos vio lesões extensas dos ossos, de ambos também as mais simples fracturas ; vio ambos passarem junto a grossas artérias sem lesal-as, ou romperem as túnicas internas produ- zindo mais tarde o desenvolvimento d'aneurysma, etc. Em relação ás metra- lhadoras nem elle nem o maior numero dos collegas que com elle trabalha- ram e estiveram em Weissenburg, Wõrth, G-ra^elotte, Courcelles, Boismont e Sedan, onde trabalharam as metralhadoras, não tiveram occasião de ex-tra- hir projectis d'estas armas nem puderam notar nenhuma modificação especial nos ferimentos que os indicasse. W. Busch. de Bonn fez variadas experiências com as espingardas Chas- sepot, cujos resultados (Ueber die Wunden, welche das Chassepotgewehr be Schüssen aus náher Entternung hervorbringt) foram referidos e discutidos no segundo Congresso dos Cirurgiões em Berlim, em Abril de 1873. Pendurando a perna dmm cadáver n'uma parede d'argila fresca amassada em água, de cerca d'um pé de grossura, Busch atirava com a Chassepot a 20 passos de distancia. A bala penetrava por um orifício de uma pollegada qua- drada, immediatamente abaixo da tuberosidade da tibia, e rompia por uma abertura que dilacerava toda a região solida. A tibia era despedaçada em in- — 9 — números fragmentos. Na parede d'argilla a bala que tinha apenas pouco mais d'um centimetro de calibre abria ura buraco de mais de £ pó do diâmetro e ficava no vértice da cavidade infandibuliforme que abi formava, ainda quente, achatada o reduzida de tamanho. Observando-se as paredes d'este infundibulo, se as achavam completamente tapetadas de pequenos fragmen- tos do ossos, gordura e gotas de sangue, e d'uma grande porção de peque- nos fragmentos de chumbo, como derretido e logo solidificado. Se estes fragmentos se achavam na parede d'argilla é porque tinham aberto passagem atravez da perna; a bala devia pois, diz Busch, uo momento em que encon- trou um estorvo no osso, ter se aquecido tanto que uma porção fundio-se em gotas. Estas gotas formaram-se quando a bala vinha impeli ida por um forte movimento para diante, e seguindo este movimento foram, como pequenos grãos de chumbo, destruindo e arrancando até se encravarem no barro com as porções de tecidos dilacerados por elles e pela porção principal da bala. O facto de terem estas gotas de chumbo, líquidas no momento da formação, uma acção tão destruidora, depende somento da velocidade do movimento que possuíam; porque um corpo molle, mo vendo-se muito rapidamente pode destruir outro muito mais duro. » Assim se explicam os extensos estragos produzidos pelas armas Chasso- pot que a muitos pareciam effeitos de estilhaços de granadas ou de balas explosivas. Foi assim demonstrado que não tem valor absoluto o antigo aphorismo que as feridas são tanto mais lisas quanto maior é a força de propulsão com que fere o projectil. As armas que teem projectis malleaveis como as balas de chumbo de Chassepot, e que atiram com tanta força de irapulsão, ferem a curta distancia com grande destruição, « V distancia em que se produzem as feridas limpas é muito mais longe, perto do meio da trajectoria da bala. A força de destruição dos projectis á menor distancia explica-se porque a força de impulsão com que a bala bate contra um corpo solido produz pelo choque um calor tão notável que a bala se divide em muitos fragmeutos, os quaes dispersando-se produzem a destruição dos tecidos como uma grossa cunha que os dilacerasse.» Na discussão havida sobre este assumpto no Congresso de Berlim, v. Langenbeck apoiou as observações de Busch que vinham explicar sympto- mas até então enigmáticos das feridas das novas armas de precisão. A differença notável nos orifícios dos ferimentos em muitos casos era causa de idéias errôneas. Freqüentemente via-se uma enorme abertura de sabida em forma de cratera correspondendo a um pequeno orifício de entrada. Muitos suppunham-n'as, sem razão, devidas a balas cxplo.si.vas. D'estas vio v. Lan- genbeck graude numero, com larga destruição dos ossos, cujas esquirolas ü — 10 — impellidas dilaceravam extensamente as partes molles. Por outro lado, em nenhuma guerra anterior, diz elle, vio tão freqüentemente como na de 70 a 71, canaes ou buracos cortados nos ossos, lisos, sem despedaçamento ou produc- ção d'esquirolas, de bordos agudos como se o osso fosse perfurado por um ins- trumento cortante. No maior numero d'estcs casos, vistos por v. Langenbeck os feridos asseguravam ter recebido o tiro de 200 a 400 metros de distancia. Rlchter diz que o projectil Chassepot no momento em que saho da arma, em conseqüência do contacto com os gazes quentes da pólvora, e pelo at- trito com as paredes do cano, scbe á temperatura de 100 gráos segundo uns, e 300 gráos segundo outros, e amollece-se; e que a bala prussiana, em conse- qüência da iaterposição da cápsula não fica em contacto nem com os gazes da pólvora, neri com as paredes do cano, de sorte que sabe com temperatura muito mais i>aixa, e com muito maior dureza. « Das novas investigações sobre a theoria mechanica do calor deduz-se que o movinento pode converter-se em calor quando o corpo em movimen- to for bruscamente estorvado em sua marcha (1) por um choque com outro,» ( Coze. Note relativo á Ia fragmentation des bailes et à leur fusion pro- bable. 1871. ) As deformações que soffrem os projectis penetrando no corpo são tanto mais consideráveis quanto mais sólidos o resistentes são os tecidos que en- contra, e quanto mais obtuso é o angulo de incidência do projectil. Nos ossos e nos tendões, particularmente nos pontos d'inserção, dão-se as mais exquisitas deformações das balas. H. Fischer ( Verletzungen durch Zriegswaflen. Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie, 1 vol. 2* parte, pag. 108) apresenta em sua obra variadas figuras, em gar- fo, ferradura, sella, lança, colchete, etc, representados pelas balas defor- madas. Muitas balas porem não apresentam figuras definidas, ieduzem-se a uma massa disforme e partículas pequenas que se encravam nos tecidos. Estas deformações dos projectis pela penetração no corpo são mais raras e menos pronunciadas nos projectis espbericos, segundo PirogofT; mais freqüentes e notáveis nas balas prussianas, e quasi constantes e muito consi- deráveis nas balas Minié. Não são porem raras as deformações das balas esphericas, senão relati- vamente a estas ultimas. Para proval-o basta o seguinte trecho de Dupuytren: ( Leçons de clinique chirurgicale, tom. 5o, pag. 347 ):« Podem com effeito, diz elle, ferir perpendicularmente um corpo tão resistente, que se achatem, que seus elementos sé dissolvam, e se espalhem ao longe reduzidos a pó, como (1) Estas idéias estão perfeitamente de accordo com ,is que de longa data são- professadas pelo noaso Lente de Physicu, o Sr. Conselheiro Magalhães. — 11 — já o temos dito..» Mais adiante accrescenta:(pag. 3 48)»Estas balas podam ser al- longadas, achatadas, deformadas d'uma multidão de formas, que seria diffícil descrever; o achatamento pôde ser levado a ponto de assemelhar-se a bala a uma folha do chumbo laminado ; outras vezes apresenta asperezas, ângulos, saliências mais ou menos agudas, mais ou menos cortantes, circumstancias que tornam sua estada no meio dos órgãos mais dolorosa, mais perigosa, o a extracção mais difficil e mais dolorosa também. » Billroth (Chirurgische Briecepag. 82) raras vezes achou na guerra de 70 a 71 os projectis não deformados quando o osso tinha sido ferido. Em regra geral havia o despedaçamento da massa de chumbo em fragmentos de formas muito i rregulares,e em muitas partículas pequenas; e isto era tão freqüente que, diz elle, mal pede imaginar que fossem ainda mais freqüentes com os projectis ocos ou Minié, usados na guerra da Itália em 59; entretanto asseveram al- guns escriptores que eram estes com projectis mais communs do que com os maciços. Dos factos observados na guerra prusso-austriaca de 1866 infere Biefel que na bala prussiana só excepcionalmente, e na austríaca raras vezes, se via a fragmentação em muitos pedaços, que observava-se freqüentemente nas 'balas Minié na guerra dinamarqueza de 18C4; pelo contrario n'aquella viam-se as mais variadas, deformações a ponto de ser impossivel reconhecer a forma primitiva, e as balas Minié em 64 apresentavam raras vezes estas deformações completas. As balas esphericas, como se vê da citada circular americana, podem sof- frer também a fragmentação. Com a grande experiência de repetidos combates do primeiro império, e da guerra civil de 1830, Dupuytrea fornece muitas observações que attes- i tam este facto e geueralisa do seguinte modo : «Observa-se com effeito muitas vezes que depois de ter ferido um osso muito resistente e apresentando sa- liências ou ângulos mais ou menos consideráveis, uma bala de chumbo se divide em maior ou menor numero de fragmentos. Na crista da tibia, por exemplo, uma bala pôde facilmente dividir-se em duas.» Larrey e Samuel Cooper apresentam casos em que a bala fragmentou-se nos ossos do craneo, na rotula, na espinha da omoplata, etc. Nas balas prussianas esta divisão completa é rara; Heine refere porém um caso em que uma d'estas balas dividio-se em 8 fragmentos, que se encon- traram na ferida. Lücke cita um em que vio a divisão drama bala Minié em duas metades exactamente iguaes. Nas feridas com lesões extensas dos ossos, segundo as observações do maior numero dos cirurgiões militares, dá-se o despedaçamento da bala, de sorte que nas fracturas por armas de fogo, quer a bala tenha sabido, quer — 12 — seja extrahida, são expellidos com a suppuração fragmentos de chumbo de differentes dimensões. O despedaçamento da bala sem lesões dos ossos, diz Fiseher (ob. cit. pag. 110) raras vezes se observa. Stearns cita porem um caso da guerra norfamericana em que, tendo sido o projectil extrahido no campo da batalha, nove semanas depois acharam-se ainda um fragmento d'uma bala Minié encravada no humerus e mais três pequenos fragmentos soltos que formavam juntos metade drama bala Minié. Entretanto, não havia fractura do osso, comquanto a bala se tivesse dividido em 5 fragmentos- Nos tiros a pequena distancia vio Heiue casos em que os fragmentos da bala que se partira contra o osso tinham ainda bastante força para atravessai- os tecidos e produzir muitas aberturas de sabida, sendo uma só a d'entrada. Outras vezes a bala se divide fora do corpo muuia pedra, numa muralha, etc, e vai em recochôte ferir o indivíduo. N'estes casos veem-se muitas abertu- ras d'entrada quando mais dram fragmento tem penetrado, e só uma e ás vezes nenhuma de sabida. Ordinariamente só o fragmento principal conserva bastante força para atravessar os tecidos e sahir; os outros ficam no meio d'elles. Projectis grossos. Com seus pesados projectis e com o enorme alcance e precisão que lhes tem dado a sciencia moderna, a artilharia leva á guerra ele- mentos de destruição tão poderosos, que j anca de cadáveres os campos de ba- talha, dando morte prompta ao maior numero do suas victimas, e fornecendo aos hospitaes uma porção relativamente miuima a juntar-se ao grande con- tingente fornecido pelos pequenos projectis. As grandes balas d1artilharia, enormes massas arrojadas por uma força colossal, produzem immediataraente a morte, ou vastas dilacerações accom panhadas de grande choque e também quasi sempre fataes. Os grossos projectis ocos, granadas, bombas, metralha, shrapnells, ar- rojam fragmentos de todas as dimensões que produzem os mais variados fe- rimentos. Cora parando-os com as balas maciças d'artilharia, diz Neudóríer : «Os grossos projectis ocos, não obstante a mortalidade relativamente pequena que produzem, preenchem completamente o fira a que se destinam, porque põem fora do combate os feridos, e pelo medonho aspecto das feridas aterrara e desmoralisam mais os soldados do que as balas maciças.» Os estilhaços de granadas produzem as mais variadas lesões. A 2600 pas- sos um estilhaço de granada perfura umaprauchado madeira d'uma pollegada de grossura. Em alguns casos arrancam completamente o membro pela articula- ção, como vio Pirogoff na coxo-femoral; em outros esmigalham uma epiphyse, fracturam co.nminutivamcnfce o corpo ou a cabeça do osso, dilaceram exteir 1 í> — Io — samente as partes molles, como se vêem innuineus observações descríptas nos aunaes da cirurgia militar. Os projectis ináirectos ou corpos estranhos destacados do solo, das mu- ralhas, da farda, ou de qualquer massa solida próxima, pelas balas que as ferem em recocbéte, recebem uma impulsão communicada com tanta vio- lência que produzem feridas semelhantes ás d'armas de fogo. Macleod vio na Criméa projectis semelhantes formados por fragmentos de pedras, e entre elles um de 4 onças que extrahio da região iliaca dram artilheiro. Stromeyer achou um thaler amassado no grosso intestino dram ferido. Longmore vio um dente molar encravado no olho dram soldado a quem elle não pertencia, e ffoutro um fragmento do craneo dram camarada. Os annaes da cirurgia de campanha referem muitos casos semelhantes de fragmentos d'armaduras, botões, moedas, e dos mais variados objectos, que seria longo enumerar. Influencia cias armas modernas sobre a sorte das guerras Das observações expostas no capitulo precedente deduz-se facilmente a explicação dos seguintes factos comprovados pelas estatisticas; As armas modernas teem contribuído poderosamente para augmentar cm larga escala o numero dos ferimentos nos combates, e a superioridade pelo ai- cance,força c certeza das armas, multiplica o numero dos mortos e feridos in- curáveis de cada combate. 0 numero dos ferimentos tem augmeutado enormemente em relação á duração dos combates e gasto de munições. Em Solferino, em 9 horas, ficaram fora de combate 11,500 francezes, 5,300 piemontezes e 21,000 austríacos. Era Vionville perderam os allemães em menos de 4 horas de combate 17,000 homens entre morto* e feridos, Era 8 horas cahiram em Gravelotte cerca de 40,000 homens entre fraucezes e allemães. Na ultima campanha de 1870 a 71 tiveram os allemães 127,S67 feridos e mortos, e doe- francezes, segundo os dados estatísticos publicados pelo Siecle em Setembro de 1S71, morreram nos campos de batalha ou em conseqüência dos ferimentos 87,000 homens, e o numero total dos feridos não é ainda conhecido. 4 — U — A mortalidade relativa nos campos de batalha e nos hospitaes tem aü- gmentado também com o progresso das armas. Na Criméa, segundo Macleod, os inglezes tiveram a proporção de 1:4 ODtre mortos e feridos em combates. Os francezes, segundo Chenu, tiveram quasi a mesma proporção. Os prussianos, segundo Lõffler, tiveram 1: 4, 7 na guerra da Dinamarca em 1864. Os allemães na guerra franco allemande 70—71 tiveram na totalidade 24,009 mortos em 127,867 feridos, ou a proporção de 1: 5. [Engel. Beitráge zur Statistik des Krieges vora 1870—71. j Os projectis modernos, cylindro-conicos são mais certeiros, destroem corri maior violência e produzem feridas muito mais extensas e complicadas do que as balas esphericas. A mesma bala pode descrever um extenso trajecto simulando ás vezes ferimentos demais drani projectil; atravessa ambas as coxas e o escrô- to, como vio Lücke [Langenbeck' sArchiv. vol. 7°]; penetra acima da clavicula., perfura o pulmão do vértice á base e vai até a rogião lombar, como observou Macleod penetra pela perna, atravessa esta e a coxa, e perfura o testículo como refere Heine [Langenbeéks Archiv. vol. 7o.J As fracturas dos ossos nos ferimentos por armas de fogo teem-se augmen- tado n'uma proporção e gravidade horríveis, em razão da grande violência dô percussão dos projectis. Na guerra norfamericana houve em 82,415 feridos 12685 fracturas. [Cir- cular n. 6 War Department Washington 1865.] Na guerra da Criméa os ferimentos com fracturas foram para os inglezes na proporção de 11, 3l°[0 segundo Macleod. Na guerra franco-prussiana foram para os feridos do corpo d'exercito de Werder, segundo a estatística de Beck | Chirurgie der Schussverletzungen aus dem Kriegsschauplatze des Werder'schen Corps gesammelt. 1872J Alem da extensa destruição dos ossos os projectis das espingardas mo- dernas produzem forte commoção geral e local no momento da lesão, e ac. companham-se de graves accidentes durante a marcha da ferida. Não só, diz Lücke job. cit. Laugenbeck's Archiv. vol. 7o, pag. 40J temos a combater grandes lesões dos ossos, lesões que nas guerras anteriores quasi somente se offereciam pela acção de grossos projectis, mas também outros tecidos soffrem com o abalo violento que produz a bala perfurando as pare- des molles e os ossos; refiro-me especialmente ás veias, que tantas vezes en- contramos desde os primeiros dias thromboticas, o que aggrava muito o prognostico, especialmente quando ha lesão dos ossos. Esta thrombose pri- mitiva das veias produzida pela contusão directa e ás mais das vezes somente pelo choque, é sem duvida a razão pela qual grande numero de operações — lo- que eram feitas no 3° 4o dia, ou ainda no 2o terminavam fatalmente; os doen- tes morriam de pyemia, como se dizia com pouca exactidão d'expressão, mor- riam em conseqüência da operação que appressava a destruição do thrombus e causava a embolia. A viveza de fogo que permittem as espingardas modernas, e a precisão do tiro dão causa a que differentes projectis firam o mesmo indivíduo. Demme extrahio na Itália 3 projectis do mesmo ferido, em pontos differentes do corpo; Fischer vio um húngaro ferido por cinco projectis formando trajectos separados. Outros muitos exemplos podíamos referir ainda, mas ó forçoso economisar o pequeno espaço de que dispomos para o desenvolvimento de questões muito importantes. SE6ÜNDAPARTE ANATOMIA PÂTH0L0010A Lesões produzidas pelos projectis nos differentes tecidos Obrando sobre os tecidos, os projectis produzem uma lesão com perda, de substancia ou sem ella. Ferindo n'um angulo d'incidencia obliquo, ou já no fim de sua trajectoria a bala não pode mais vencer a resistência dos tecidos, e produz apenas a contusão sem solução de continuidade. O effeito produzido ó, segundo Demme, resultante da diminuição da força e velocidade do projectil, e da extensa mobilidade dos tecidos e resistência relativamente grande de seus envolucros. A contusão rompe os pequenos vasos, produz-a extravasação do sangue, a infiltração hemorrhagica sub-cutanea, a thrombose dos capillares e necrose consecutiva dos tecidos. Nas contusões profundas, por grossos projectis, as lesões da circulação e da innervação dos tecidos podem levai os até a. — 1G — gangrena, embora fique muitas vezes a pelle apparentemente illesa em virtude de sua elasticidade e mobilidade; as lesões sub-cutaneas mais ou menos extensas e profundas, comprehendem muitas vezes músculos, ossos, vísceras, triturando-os completamente, produzindo uma destruição pastosa, que sob a pelle intacta, assemelha-se, como lembrou Pirogofi, a um saco cheio de polpa. Grathrie, Gilbert, Pirogoff e Stromeyer referem casos d'esta ordem. Por uma d'estas contusões foi gravemente lesado Canrobert na batalha d7Alma. Moritz Wahl [Zur Casuistik der Schuss Contusiouen. Langenbock's Archiv. vol. 14. 1872] cita 70 casos de contusões por armas de fogo, observados por elle na guerra de 70—71, sendo 9 na cabeça, 24 no tronco, 12 nas extremidades superiores e 24 nas inferiores. Estas lesões eram produzidas por projectis grossos, estilhaços de bombas, granadas e projectis indirectos. Hematomas extensos eram o resultado da contusão, especialmente no craneo, e o choque era muitas vezes profundo, chegando quasi sempre á commoção n'estes ferimentos. Os pretendidos casos de morte pelo vento da bala explicam-se, uns por extensas lesões sub-cutaneas, e outros pela commoção profunda. O Barão de Larrey, diz Longmore |Holmes, Practice of Surgery vol 2. pag. 135] que exa- minou muitos casos d'esta espécie refere que sempre achou desorganisações in- ternas que não lhe deixavam duvida ao espirito de que eram resultado do con- tacto da bala. Do choque e da commoção trataremos particularmente na 3a parte d'este trabalho. Nos casos mais communs o projectil produz uma solução de continui- dade; ou simples perda de substancia na superfície do corpo, ferida tan- gente, ou sulco, ou abre nos tecidos um trajecto com um só orifício, canal cego; ou com dois orifícios, canal completo; ou produz a avulsão drama parte do corpo ou do membro inteiro. As feridas produzidas por armas de fogo são ordinariamente contusas e dilaceradas com perda de substancia. A contusão ó tanto maior quanto mais fria vem a bala e mais oblíquo ó seu angulo d'incidencia. Nram angulo d'incidencia muito oblíquo, a bala em plena força d'impul- são, não contunde somente, produz ás vezes um simples sulco, mais ou menos extenso, nos tecidos que tocou; outras vezes, em continuação d'este, um canal cego ou completo. Se é um estilhaço de bomba ou de granada, que passa sobre o corpo ffesta direeção tangente, formam-se feridas em retalhos, ás vezes extensas. Estas são mais freqüentes nos membros inferiores e no abdômen; as feridas em sulco são communs no couro cabelludo. Os projoctis que cahem sobre a parte com grande velocidade e num angulo próximo do recto formam um canal, cujos tecidos marginaes são tanto menos confusos, quanto maior é a velocidade do projectil e menos oblíquo seu angulo d'incidencia. Se o projectil penetra com pouca força de percussão, sendo esta diminuída pelo attrito e pelos obstáculos que oppõe a resistência dos tecidos, pode ficar em meio caminho, formando um canal cego. Em alguns casos o resto da força do projectil perde-se pela resistência que oppõe o tecido de que ó feita a roupa do ferido. Dupuytren chamou a attenção para este facto: [ ob. cit. pag. 333. J A acção das balas sobre os tecidos de lau, de linho, de panno, de feltro, merece particularmente a attenção do cirur- gião. Estes tecidos tocados pela bala, allongam-se diante d'esta antes de serem perfurados, ou voltam logo sobre si mesmos depois de terem sido abertos, de sorte que a abertura que apresentam não fica mais em relação com o volume do projectil [2j. Outras vezes não são perfurados completa- mente pela bala, quo os allouga como um dedo de luva, faz d'elles uma bainha e entra coberta por ella, » Neudõrfer diz ter observado isto nas partes em que a roupa tem grandes dobras. A bala já fraca obra sobre a pelle relativamente tensa, atravéz da roupa assim dobrada, e perfura a pelle, uão lhe chegando ás vezes a força para perfurar a roupa. Com o movimento ou qualquer tracção na roupa sahe então a bala e perde-se, illudindo assim o cirurgião, que, á vista do tra- jecto sem sahida, a suppõe no meio dos tecidos. Os canaes cegos são tanto mais raros quanto menor ó a distancia do tiro e maior o alcance e força d'impulsão do projectil. Com os projectis cylindro-conicos são pois mais raros do que com os esphericos. Com as balas francezas Minié 22 °[0 dos ferimentos na Itália, na guerra de 1S59, se- gundo Demme, eram d'esta espécie, e com as austríacas, 20 °[0. Gmthrie, Macleod, Longmore referem differentes casos de trajectos sem sahida, produzidos por fragmeutos de grossos projectis. Os projectis levados ao fundo dos canaes cegos podem ser depois expellidos da ferida pelo movimento muscular ou pela elasticidade dos tecidos, ou ficar alojados no fundo do canal, principalmente quando se (2) A ignorância d'este facto fe.< attribuir a um assassinato a morte de Carlos 12" que succumbio no cerco de Frederickstadt, por um ferimento de bala na cabeça; o ta- manho do buraco que existia no chapeo não correspondia ao oritu-io muito maior da pa- rede do craneo, e foi isto a causa da suspeita. — 18 — cravam n'um . osso; ou emigrar atravéz dos tecidos, seguindo o curso dos músculos, tendões, fascias, etc. Quando a força do projectil é maior, forma elle um canal completo,. sahindo por um orifício opposto, ou por mais de um, quando se divide no meio do trajecto. Ordinariamente, diz Fischer, não ha mais de dois orifícios do sahida, porque se a bala se divide em muitos fragmentos, perdem elles tanto em velocidade e impulsão que difficilmente poderão perfurar a pelle em muitos pontos. Ás vezes um só orifício de sahida corresponde a dois d'entrada, ou porque entraram ao mesmo tempo dois projectis e sahiu um só, ou porque a bala entro u com um projectil indirecto, que ficou no meio dos tecidos. A natureza do canal depende, segundo Langenbeck, da extensão e do gráo da le>ão, e da cathegoria physiologica e anatômica do tecido lesado. 0 canal é tanto mais estreito, a solução de continuidade é tanto mais limi- tada, menos dilacerada e contusa, quanto maior a velocidade da bala e mais próximo do recto o angulo d'incidencia. A direcção do canal ordinariamente corresponde a uma linha recta que reúne os orifícios d'entrada e de sahida, quando a bala tem bastante força para destruir rapidamente a cohesão de todos os tecidos que se lhe oppõem á passagem; depende, portanto, do angulo d'incidencia e da força da bala, da resistência e da elasticidade dos tecidos. 0 desvio da bala é directamente proporcional á resistência dos tecidos e inversamente á veloci- dade do projectil. As partes ósseas tendinosas ou aponevroticas desviam mais freqüen- temente as balas esphericas do que as cylindro-conicas. A posição do ferido no momento em que recebe o projectil, infirae também muito sobre a direcção do canal. Sendo atravessado no momento da contracção, o músculo, no relaxamento muda as relações dos feixeSj de sorte que o trajecto toma uma direcção muito diversa. 0 desvio da bala forma em muitos casos o contorno mais ou menos completo drama parte do corpo. A bala rodeia um osso, uma cavidade splan- chnica, uma articulação, ás vezes um membro inteiro, gyrando n'uma dire- cção circular ou espiral, por um trajecto sub-cutaneo. 0 aphorismo de Neudõrfer explica estes phenomenos extraordinários. O gráo de desvio, diz elle, está na razão directa da resistência, e na in- versa da velocidade. Ora, perdendo o projectil constantemente em veloci- dade, se augmenta a resistência dos tecidos, tende a desviar-se cada vez mais da recta, e forma portanto uma linha curva, A forma do projectil influa menos, segundo Demme, do que o angulo — 19 d'iucidencia, Heine ( ob. cit. ) descreve muitos casos de feridas semelhan- tes, e entre ellas uma que contornou em meia espiral todo o membro inferior, outra semelhante do pescoço, algumas em torno do thorax, onde são mais freqüentes. Umas foram produzidas pelas balas maciças prussianas, outras pelas ogivaes (Minié) dos dinamarquezes. São casos extrahidos de muitas centenas que diz o author ter observado. A ultima espécie de soluções de continuidade produzidas pelos ferimentos d'armas de fogo ó a avulsão de parte do corpo ou d'um membro in- teiro. Estas *esões são mais freqüentes com os poderosos meios de que dispõe a artilharia moderna. São quasi sempre produzidas por grossos projectis, balas d'artilharia, grandes estilhaços de bombas e de granadas, metralha, shrapnells etc; são ordinariamente mortaes quando produzem o arrancamento de porções consi- deráveis do corpo. Pela acção de projectis pequenos, dá-se também a avulsão de dedos ou de outras pequenas partes do corpo. Natureza e extensão das lesões nas differentes espécies de tecidos JLcsões das partes molles. 0 tecido cellular sub-cutaneo é dilacerado facilmente pelo proje- ctil, porem não tão extensamente que se possa comparar, como faziam alguns cirurgiões, a ferida recente a um cone com o vértice para a pelle. Demme (Militár-chirurgische Studien in den italienische Lazarethen von 185:)) diz que a perda de substancia do tecido cellular no orificio d'entrada era sempre muito mais considerável do que a da pelle, de sorte que examinando a ferida com o dedo, percebia-se uma cavidade entre a pelle e a aponevrose. E porem ordinariamente na terminação do processo iufiammatorio que a sup- puração, destruindo o tecido cellular frouxo muito mais facilmente do que os tecidos mais densos, dá á ferida este caracter. 0 tecido gorduroso não soffre grande perda de substancia, é com- primido pelo projectil, e funde-se quando se dão no tiro as circumstaucias que iá mencionamos, e que são capazes de produzir grande calor. Nos músculos, demonstrou experimentalmente Simon que uma bala redonda produz uma perda de substancia igual a geu diâmetro. Pesando — 20 — ruidadosamente a quantidade de fibras carnudas arrancadas pelo projectil, verificou que o pezo era approximadamente o dram cylindro de carne da grossura da bala e com altura igual á espessura do músculo atravessado. Esta perda de substancia varia, porem, conforme o músculo é ferido durante a contracção ou no relaxamento. Voltando o músculo á tonicidade natural, acba-se no primeiro caso a perda de substancia muito maior, o no segundo, menor do que o diâmetro do projectil. A bala que atravessa feixes de mús- culos differentes em certo estado de contracção produz um canal que se torna tortuoso logo que as relações de contracção mudam entre elles, e que somente se pode descobrir collocando o membro na mesma posição em que recebeo o tiro. Pela contusão produzida por projectis grossos os músculos podem soffrer a destruição completa ou o amollecimento pastoso. Os tecidos fibrosos offerecem aos projectis grande resistência, e podem desvial-os, deformal-os ou paralysar sua acção quando já enfraquecida. Nas aponevroses a bala produz raramente uma perda de substancia, e so- mente o faz quando traz grande força dmnpulsão; ordinariamente abre uma fenda e a atravessa, fechando-se esta de novo, de sorte que se interrompe as- sim o trajecto da ferida. Heine refere diversos casos d'esta ordem observados na guerra de 1561. N'um d'elles uma bala prussiana penetrou no meio da perna pela parte posterior, atravessou oligamento inter-osseo e sahio na parte anterior. Com a ponta do dedo tocava-se o ligamento, e com difficuldade perce- bia-se apequena fenda, que o dedo porem não podia atravessar. O canal estava assim dividido em dois, e a suppuração fez-se dram e drautro lado, como se fos- sem dois canaes cegos. Em ferimentos do pó refere Heine alguns casos em que as fáscias e aponevroses resistentes d'esta região foram causa de symptomas de violento estrangulamento, retenção dos productos da suppuração, inflam- mações phlegmonosas, periostite, que obrigaram o cirurgião a fender larga e profundamente os tecidos. Por sua elasticidade e resistência, e pelo envolucro protector que lhes fornecem as bainhas cheias de synovia, onde escorregam facilmente, os ten- dões escapam quasi sempre á acção dos projectis. A contusão, porém pôde necrosal-os, e o processo d'elimiaação é lento. Em plena força o velocidade a bala pôde arrancar os tendões cie sua inserção. Demme e Pirogoff referem ca- sos d'avulsão dos tendões dos extensores e flexoros da mão, do°tendão d/Achil- les, do triceps femoral, etc. — 21 — Lesões dos ossos. Nos ossos como nas partes molles, pode a lesão attingir differentes gráos, desde a simples contusão até a destruição completa. A contusão pôde ser ou não complicada de ferida das partes molles. No primeiro caso o periosteo pôde ser arrancado, ou soffrer somente como no segundo uma contusão mais ou menos circumscripta; ruptura dos vasos que o ligam ao osso, extravasado sanguineo sub-psriostal e intra-medullar, e exfoliação superficial do osso, ou periostite, suppuração, necrose, são, segun- do o gráo de contusão, os phenomenos consecutivos áquellas lesões. Se a bala ainda tangente, como no caso precedente, passa mais sobre o osso, pode não só arrancar-lhe o periosteo, como parte da substancia óssea, produzindo uma ferida em sulco. Os estilhaços de metralha ou de granadas produzem muitas vezes ferimentos d'esta ordem. N'estes casos podem dar-se ao mesmo tempo rupturas vasculares na me- dulla e na substancia esponjosa, ás quaes pôde seguir-se a osteo-myelite, prin- cipalmente quando a contusão do osso é complicada de ferida e suppuração das partes molles. As feridas em sulcos são mais freqüentes, f»egundo Heine nas epiphyses e apophyses dos ossos longos, e nos ossos curtos, e chatos; e n'estes, principal- mente nas partes em que, abaixo de uma delgada camada de substancia com- pacta, se acha maior porção de substancia esponjosa. As balas podem penetrar nos ossos e abi cravar-se, formando um canal cego. «Uma bala d'espingarda, diz Grathrie fob. cit pag. 145) aloja-se nas partes menos deusas dos ossos, como no grande trochanter ou nos condylos do femur, e fractura o osso, Algumas vezes aloja-3e no corpo do femur sem quebrai-o, e freqüentemente o faz na tibia. no humerus, nos ossos do cra- neo, e em outros de menor tamanho. As balas assim alojadas ficam ás vezes por annos toda a vida, sem causar muito incommodo.» Geralmente é difficil descobrir a bala assim encravada no osso, como o demonstra o celebre caso de Garibaldi; e diíficil é também extrahiba: Lücke refere um caso em que não obstante o emprego de differentes instrumentos não foi possível extrahir a bala senão depois da suppuração. Heine e Lücke referem casos em que desde o ponto em que a bala en- cravou-se estalou o osso em differentes direcções, Penetrando no osso, o projectil pode chegar até o canal medullar e abi G 90 alojar-se ou descer por elle. em maior ou menor extensão, especialmente quando a suppuração, destruindo a substancia espoujosa, alarga o canal. Ara- brosio Pare, citado por Legouest ( ob. cit, pag. 650 ; refere o seguinte caso notável de Antônio de Bourbon, rei de Navarra: O rei de Navarra, diz elle, foi ferido no assalto com um tiro na espadoa. Visitei-o e ajudei a cu- ral-o com um cirurgião de nome Gilbert, um dos primeiros de Montpellier e outros. Não se poude achar a bala, mas percebi pelas relações, que ella tinha entrado pela cabeça do osso, e que tinha corrido pela cavidade do dito osso, o que impedia de achal-a. Na autópsia, pedida pelo príncipe de Ia Roche sur Yon, Paro encontrou-a, estava no meio da cavidade do osso no alto do braço. Quando a bala traz bastante velocidade © fere num angulo d'incidencia quasi recto, pôde furar o osso,- sem destruir de todo a continuidade. « Atravessando o osso, diz Dupuytren (ob. cit. pag. 560) a bala faz uma abertura d'entrada cujas dimensões são quasi eguaes ás suas. Não acontece o mesmo com o orificio de sahida, porque como sua acção se enfraquece, e as ultimas camadas do tecido ósseo que ella atravessa, são desprovidas d'apoio solido, ella levanta-as em todos os sentidos, de modo que produz uma abertura de sahida larga, desigual, rasgada e mais perigosa que a abertura d'entrada, A bala n'este caso procede absolutamente como quando atravessa uma taboa. Não sei, continua elle, se não obstante sua inextensibilidade apparente, o tecido ósseo cede e se aftasta um pouco diante da bala que o impelle; com effeito tenho visto sempre que é difficil fazer sahir uma bala pelo orificio por onde entrou, como se, depois de a ter rece- bido, o tecido ósseo voltasse sobre si.» Pirogoff e Stromeyer contestam esta opinião. Fischer sustenta que as esquirolas, que a bala arrasta comsigo, vão alar- gando o canal que ella abre, . As experiências de B. Heine com balas esphericas provam que a aber- tura tVentrada é mais ou menos regular, e ade sahida distingue-se quasi eempre por uma destruição mais extensa, esquirolas e fendas na parede do osso. Pelo que expuzemos na 1* parte d'este trabalho vê-se claramente que a differença entre os resultados d'estas observações depende da diver- sidade de circumstancias, cujo conjuncto contribúe ao mechanismo das lesões: a forma do projectil, sua velocidade, o angulo d'incidencia, etc- Sendo estas feridas em canal completo mais freqüentes na porção espon- josa dos ossos, não é raro que as fendas que d'ahi se irradiam vão até a articulação, estabelecendo pela continuidade com a ferida uma via de com- muuicação para a suppuração, o determinando assim complicações graves — 23 — do lado da articulação. Outras vezes as fendas se estendem pela diapLyso do osso até o canal medullar, dando assim causa á osteomyeUte. Fischer refere o caso [ob. cit. pag. 147] d'um húngaro em quem uma bala perfurou a tibia na parte superior. O caso marchava bem quando appareceram symptomas de osteo-myelite, á qual seguio-se uma pyemia fatal. A autópsia mostrou que do buraco feito pela bala partia uma fenda que] se ^estendia por toda a tibia; d'ahi a suppuração ichorosa da medulla, das articulações do joelho e do pé, a phlebite suppurada ua veia crural e abcessos metasta- ticos nos pulmões. Quando a bala fere n'um angulo obliquo e eoin bastante força sobre uma parte do osso, especialmente sobre uma saliência, pode produzir a avuloão d?ella. Se o canal medullar ficar descoberto ó de receiar a osteo- myelite, como se deo nram caso que refere Lücke, pela avulsão do grande trochanter. Os casos precedentes não são os mais freqüentes das lesões dos ossos nas feridas por armas de fogo As lesões com solução de continuidade completa formam o maior numero. Entre ellas são as menos graves as fracturas simples sub-cutaueas, produzidas pelas balas ou fragmentos frios de grossos projectis. Em 300 casos de Saurel esta espécie de fracturas formava 3, 30[o e em 600 de Demrae 5, 5"[0. Quando complicadas com feridas das partes molles, as fracturas simples passam em geral ás condições das sub-cutaneas pela cicatrisação rápida dos tecidos molles, e o projectil fica muitas vezes alojado entre estes e o osso no ponto da fractura. As fracturas comminutivas são de todas as lesões dos ossos as mais freqüentes. Demme vio na Itália em 500 fracturas por armas de fogo 385 comminutivas, isto ó 77°[0. Dupuytren dividio as esquirolas em primitivas, secundarias ou terciarias, segundo o maior ou menor gráo de vitalidade que possuem pelas adherencias com o periosteo e tecidos visinhos. Esta divisão vigora ainda na scien- cia: as esquirolas primitivas são as completamente despegadas do osso e das partes molles, incapazes por tanto de viver; as secundarias estão em partes soltas e em parte adherentes, e acabam ordinariamente por serem de todo seqüestradas e eliminadas, mas em alguns casos, sob um tratamento conservador podem adherir de novo aos tecidos pela infiltração plástica circumvisinha e concorrer á reproducção do osso. As esquirolas terciarias são os fragmentos ainda adherentes, mas circumscriptos pelas fendas, e que o processo da suppuração e necrose pode privar completamente da nutrição, mortificar e eliminar depois de longo tempo. Como vimos na primeira parte d'este trabalho, tratando do mechanismo das fracturas coraminutivas pelos projectis, forma-se ffestas lesões, na sóde — 24 — da fractura, uma espécie de cavidade, oude o canal aberto pelo projectil S0 alarga, e esta cavidade ó cheia de fragmentos do osso, da bala, de sangue ex- travasado, detritos do tecido dilacerado, etc. As lesões dos ossos são muito mais freqüentes nas guerras modernas, e a espingarda Chassepot parece, coeteris paribus, produzil-as em mais larga escala. Compulsando os trabalhos estatísticos de algumas das campanhas mais notáveis afim de apreciar a proporção dos ferimentos com lesões dos ossos, ex- trahimos os seguintes dados : Demme observou na Itália em 10000 feridos 1150 fracturas dos ossos longos ou 11,5 V Em relação á freqüência das fracturas não achou differença entre as balas maciças e as de Minié. Na guerra norfamericana houve em 87,822 feridos 2,685 fracturas dos differentes ossos, a proporção portanto de 14, 4 °t0. Na guerra-franco alleman de 1870, aestatistica de Beck ( Jahresbericht der g. Medicin, 1872, pag. 374 ) de 4314 feridos do exercito de Werder dá 1217 fracturas, isto ó, 28, 93%; a de Kirchner em Versailles durante o cerco de Paris dá em 1909 feridos 132 contusões de ossos e 578 fracturas, por conse- qüência a proporção de 30, 2°[0 de fracturas. Esta differença excessiva do numero de fracturas por armas de fogo na recente campanha é devida á espingarda Chassepot. Lesões das articulações. Fracturando a diaphyse do osso, o sobretudo a epiphyse, o projectil pode produzir uma lesão indirecta da articulação, fendendo o osso até a extremidade articular ou separando-a em diversas esquirolas. Mais freqüentes do que estas são as lesões clirectas produzidas por projectis que penetram naa rticulação, quer atravessando a cápsula e a synovial somente, qure atravessando;tambem uma ou ambasjas extremidades ósseas. Heine [ob. cit. pag. 674] refere um caso em que a bala atravessou a articulação do joelho e cravou-se no condylo externo Io femur, outro em que a bala atravessou as epiphyses do femur e da tibia e a articulação, sem lesar a cápsula nem na entrada nem na sahida. Alem cVestes, ha casos freqüentes em que o projectil, cahindo tangente á, articulação, produze somente a contusão ou a dilaceração da cápsula, e ou- tros mais raros emque desvia se formando feridas em contorno. A extravasa- ção de sangue • no interior da articulação, a arthrite suppurada e suas consequeucias são o resultado ordinário d'estas lesões. Em relação á freqüência das feridas das articulações achamos na Criméa, segundo a estatística de Chenu, 2902 feridas articulares em 34306 feridos, isto é 8, 4°t0; na guerra norfamericana entre as feridas dos membros inferiores, cuja estatística é mais minuciosa do que em relação ás outras, ha em 30,014 1220 feridas da articulação do joelho, ou 4,06°[o. Na guerra franco-alleman, Beck teve 263 casos de feridas articulares em 4,344 feridos, isto é, 6,05 °[0; e Kirchner, 152 em 1909 feridos ou 5,3°[0. Lesões dos ossos chatos. Das feridas com fracturas dos ossos chatos as do craneo são as mais freqüentes, e por uma razão muito natural o numero d'ellas ó relativamente maior nos combates de trincheiras do que nas batalhas campaes, nas quaes predominam os ferimentos das extremidades inferiores. Na guerra da Criméa, guerra de sitio ou de trincheiras, diz Scrive que os ferimentos da cabeça contribuíram para a mortalidade geral com 33 °[0; na se- gunda guerra do Scheswig-Holstein, segundo Lõffler, deram 47 Ora da mortali- dade. Uma observação que nota Fischer, e testemunhada por "muitos cirurgiões, é que não raras vezes vio-se o capacete prussiano quebrar a força da bala, de modo que esta offendia apenas o couro resistente de que elle ó feito, em ou- tros casos penetrava-o, porem cravava-se no couro, ou ficava entre o capacete e a cabeça. Os projectis que vinham com mais força, porem, o atravessavam, arrancando ás vezes um pedaço do couro e cravando-se nos ossos cranianos fracturados. As lezões produzidas pelos projectis nos ossos do craneo podem ser sim- ples contusões, perdas de substancia sem solução de continuidade, ou fractu- ras mais ou menos extensas e profundas. A contusão da taboa externa dos ossos cranianos, simples á primeira vista, pode ser accompanhada d'uma destruição extensa e grave da taboa interna, Em sua obra clássica, Guthrie | ob. cit, pag. 341 ] diz o seguinte:« Uma fractu. ra da taboa interna ou vitrea é occurrencia rara, sem alguns symptomas de 7 depressão ou fractura da taboa externa, ou despegamento do pericraneo Samuel Cooper disse: «Num caso d'esta natureza, accompanhado de sym- ptomas urgentes de compressão, trepanei em Bruxellas. Uma larga esquirola da taboa interna estava introduzida mais drama pollegada no cérebro, e pela extracção o doente voltou aos sentidos e ao poder dos movimentos voluntá- rios. A parte do craneo em que trepanei não indicava externamente nenhu- ma depressão, posto que cedesse na cavidade do trepano adiante da taboa interna. « Teeviin, Bruns, Longmore e Legoest referem casos semelhantes em que na taboa externa havia alteração apenas visível na superfície, ou uma ligeira depressão correspondente ao tamanho do projectil, ao passo que havia fractu- ra mais ou menos extensa da lamina vitrea. No imtseo Dupuytren vê-se uma peça [ n. 27] em que a parte media esquerda da sutura fronto-parietal foi deprimida, a lamina externa foi amol- gada por-ra não fracturada, e a interna foi dividida em quatro fragmen- tos depri i uidos para a cavidade do craneo. 0 Army Medicai Museum de Washington contem oito peças semelhantes da guerra da insurreição, nas quaes se vê a taboa externa illesa, craquanto a interna apresenta fendas; e em algumas, depressão das esquirolas da lamina vitrea para a cavidade do craneo. A mais notável ó uma em que não se ve lesão alguma da taboa externa, emquanto dentro uma esquirola da lamina vitrea, completamente deslocada, deprime a dura-mater. ( CircuLr n. 6. War-Department. Surgeons GeneraFs OfBce. Washington 1865. Reports on the Extent and Nature of the materiais available for lhe prepa- ration of a medicai and surgical history of the Rebelliou. ) As esquirolas que resultam d'esta fractura da lamina vitrea podem encra- var-se na dura mater e no cérebro, produzindo accidentes graves, o em alguns casos perfurando a artéria meningéa; ou enkystar-se, como vio Demme nram ferido de 1849, que morreo 10 annos depois, achando-se na autópsia duas es- quirolas da camada vitrea adherentes á dura-mater. Esta ordem de fracturas é produzida ordinariamente por projectis em incidência oblíqua ou em incidência perpendicular, porem relativamente fracos. À grande rigidez e fragilidade da lamina vitrea é, segundo alguns, a causa d'estas fracturas internas sem lesão da lamina externa, Beck explicava-as pela menor extensão da taboa interna. Teevan acha a explicação do facto na sim. pies observação physica de que a fractura sempre se dá do lado em que a for- ça tende a separar as moléculas do corpo e não do lado em que tende a conche" gal-as mais. Assim, quando se tenta quebrar uma bengala sobro o joelho, vê-se que estalam primeiro as camadas que estão na convexidade. Acontece o mes- mo, diz elle, nas fracturas do craneo; a força que exerce a pressão fora tende a> achatar a abobada craniana e a separar as moléculas da taboa interna, ao passo que conchega as da externa; e o contrario se dá quando a força obra directamente sobre a taboa interna. Teevan demonstrou o facto experimental- mente, produzindo as fracturas da taboa interna ou externa em differentes craneos, segundo percutia a força directamente sobre a taboa externa ou sobre a interna. Nrama peça do museo do Guy7s Hospital, em Londres, vê-se uma pro- va d'esta segunda hypothese. A bala d'um suicida, perfurou o frontal direito, atravessou o cérebro e foi até o frontal esquerdo. Uma mancha negra na lami- na vitrea mostrava que a bala tinha tocado ahi o frontal esquerdo. A taboa interna estava inteira n'este ponto e a externa apresentava uma fractura cstrellada. N'outra ordem de casos não se produz lesão alguma no logar d'acção do projectil e dá-se uma fractura nrama parte distante do craneo. Estas fracturas por contra-pancada, ordinariamente em forma de fendas, explicam-se, diz Fis- cher, pela desigual espessura dos ossos do craneo e pelo modo de acção do projectil. Ordinariamente se dão nas partes mais delgadas, mais rígidas e frágeis do craneo, como no temporal, na abobada orbitaria, na base do craneo. Long- more refere o caso dram tenente de hussares, ligeiramente ferido no meio da *ronte por um fragmento de bomba, no combate de Balaklava, em quem achou-se pela autópsia uma fractura em forma de fenda transversal na base do craneo, inteiramente sem connexão com o ferimento primitivo. Resultou- lhe a morte de inflammação e suppuração nas meninges e no cérebro, no pon- to correspondente a esta parte indirectameate lesada, depois que elle deixou a Criméa. No museo Dupuytren veem-se differentes peças ( ns, 39, 40, 41 ) de fracturas mais ou menos extensas da base do craneo, produzidas por contra- pancada. Os casos mais freqüentes de lesões dos ossos cranianos por armas de fogo são, porem, aquelles em que o osso se fractura em toda a espessura no ponto ferido pelo projectil, e é deprimido sobre o cérebro. Paras vezes ha uma depressão regular de ambas as taboas, quasi sempre é uma fractura estrellada, a taboa interna é estalada em maior extensão, cra- vando-se muitas vezes as esquirolas nas meninges e no encephalo, e produ- zindo os accidentes devidos á compressão, heinorrhagia-, inflammação e sup- puração. Poucas vezes as partes molles resistem sem ferida, n'estes casos, nas meninges e na parte correspondente do cérebro dá-se ordinariamente a dilaceração dos vasos e extravasação do sangue, e em alguns a contusão da massa cerebral mesma. Uma ordem de casos ainda mais graves é aquella em que o projectil ■oerfura completamente a parede do craneo e penetra na cavidade craniana" — 28 — Quanto mais próxima á perpendiculdr é a incidência do projectil, menor e a perda de substancia, e quanto mais oblíqua, maior ó a extensão do osso des- truída. Quanto maior é a velocidade do projectil que perfura o osso, menor e o numero de fendas, e quanto mais fraco percute elle, mais numerosos e extensas são estas. A's vezes a bala pode somente romper o osso, e fica alojada no logar da fractura; ou destaca a dura-mater e fica entre ella e as esquirolas ósseas, cercada da infiltração hemorrhagica dos tecidos, e produzindo a depressão dos fragmentos ósseos e da dura-mater sobre o enchephalo. Longmore descreve um modo de acção da bala sobre o craneo, que ó menos commum, e que explica bem os phenomenos que se dão em certos ferimentos d'esta ordem. A bala fere a parede do craneo obliqua- meute, mas cora bastante força para fractural-a e impellir para dentro a porção do osso que soflreo a acção immediata; porem a resistência que abi encontra a desvia um pouco para fora, e então ella cabe sobre o bordo do osso que forma o orificio deixado pela fractura, e abi fica encravada, tendi- da em parte; ou é dividida completamente pelo bordo agudo do osso que- brado, e então a metade superior escapa-se, ou fica entre a face externa do craneo e o couro cabelludo, e a metade inferior aloja-se entre a superfície externa do craneo e a dura mater ou penetrando a dura-mater vai se alojar no cérebro. Quando o projectil fractura o osso e penetra no cérebro produz, com as esquirolas que arrasta, lesões mais ou menos consideráveis, e em dispropor- ção com seu diâmetro. Umas vezes fica no meio da massa cerebral, outras, produz na parede opposta urna contusão; e outras finalmente, quando levada de grande impulso, sahe por uma contra-abertura. Na base do craneo teem-se encontrado fendas em casos nos quaes o projectil não a tocou, tendo ficado no meio da massa cerebral. Parece serem produ- zidas por contra-pancada no momento da fractura da abobada. Um caso idêntico foi o do ferimento que matou o celebre Lincoln. A bala perfurou o occipital uma poUegada á esquerda do seio longitudinal, e peuetrou de traz para diante, e um pouco obliquamente para a direita na massa cerebral. Achou-se a bala no lobulo anterior direito do cérebro, immedia- tamente sobre a orbita direita. Em seu curso não tinha tocado nenhuma outra parte dos ossos do craneo, e entretanto acharam-se ambas as ababodas orbitarias fracturadas comminutivamente sem que a dura-mater estivesse lesada. As experiências de Teevan demonstram, e os faotos comprovam que nos ferimentos d'armas de fogo que perfuram os ossos do craneo, a abertura d'en- H-ada é sempre menor do que a de sahida, quer seja na taboa interna, quer na — 29 — externa. Assim, atravessando com uma bala ambos os parietaes, vio Teevan quo a abertura da taboa externa do primeiro parietal atravessado pelo projectil era igual á da taboa vitrea do segundo, o que a da lamina interna do pri- meiro era igual á da lamina externa do segundo. Explica elle isto, dizendo, que a taboa lesada por ultimo servio de apoio solido á primeira no momen- to da lesão, e por isso foi ella mais limitada ahi, ao passo que não teve apoio firme para si quando por sua vez foi atravessada pelo projectil. LESÕES 1)0 SYSTEMA VASCULAR Ê relativamente pequeno o numero das lesões de vasos de grosso calibre que se observam nos feridos nos hospitaes de sangue e nos hospitaes fixos de campanha, e este facto explica-se não tanto pela mortalidade que produzem estas lesões immediatamente no campo de batalha, roubando-as ás vistas e ao exame dos cirurgiões, como principalmente pela forma, resistência e mo- bilidade destes vasos que os fazem escapar muitas vezes dos projectis. Na circular americana já citada ha em 87822 feridos somente 44 lesões primitivas d'arterias, e 3 de veias. É tido por exagerado, e não está de accordo com o que teem demons- trado as observações mais recentes e os conhecimentos anatomo- pathologicos, o calculo de Ballingall e Moraud que computara em 75°[G o numero de mortos que cobrem os campos de batalha por hemorrhagia primitiva Guthrie diz em sua obra o seguinte [ob. cit. pag. 3]: « Uma bala d'espin- garda passa ás vezes tão junto a uma artéria calibrosa sem lesal-a, que leva a crer que a artéria fugio á bala por sua elasticidade. Em Tolouse passou uma bala entre a artéria e a veia femoral dram soldado, sem fazer mais do que uma contusão, porem deu causa á inflammação e obliteração dos vasos, seguida de gangrena das extremidades. » O canal aberto pelo projectil, segundo Fischer, corre muitas vezes directa- mente pelo trajecto dos grossos vasos, e todavia estes ficam intactos não raras vezes, porque desviam se de modo admirável da acção dos projectis. São principalmente as artérias que como a femoral abaixo do ligamento do Poupart e a sub-clavial na fossa infra-cravicular, estão cercadas de tecido cellular frouxo, que oppõem esta resistência á acção dos projectis que as tocam. Este distincto cirurgião e o não menos notável v. Langenbeck referem 8 — 30 — easos em que a baia passou entre a artéria sub-clavia e o plexo brachial sem produzir no vaso lesão alguma visível. Demme refere da guerra de Itália em 1859 casos em que a bala atraves- sou a axilla, a coxa, o pescoço junto aos grossos vasos sem deixar vestígio de lesão destes. Lücke refere da guerra de 1864 uma serie de casos se- melhantes. Com as armas de precisão modernas e especialmente com os projectis cylindro conicos as lesões dos vasos, são mais freqüentes do que eram outiràra, Para demonstrar a differença de acção entre as balas maciças e as cylindro-conicas de Minié sobre os vasos, Demme apresenta os seguintes dados estatisticos [ob, cit. pag. 153] que demonstram que as balas ocas francezas [MiniéJ produzem mais freqüentemente lesões dos vasos do que as balas maciças. Examinando 200 feridos da guerra de 59, de balas austría- cas maciças, e outros tantos de balas ocas francezas [Minié], com feridas igualmente distribuídas nas differentes partes do corpo, achou entre as primeiras 50; e entre as ultimas, 62 lesões de vasos. Nas primeiras havia abertura do tubo arteiial em 23 casos, nas ultimas, em 30; divisão parcial da parte do vaso em 27 das primeiras e 32 das ultimas; hemorrhagia pri- mitiva forte em 8 das primeiras e 20 das ultimas; aneurisma em 4 das primeiras e 9 das ultimas. Comparados estes resultados com os da guerra norfamericana onde os projectis esphericos foram ainda usados em larga escala, e na qual houve apenas 44 lesões d'arterias e 3 de veias, vê-se a grande differença que pro- duzem os projectis cylindro-conicos sobre a freqüência d'estas lesões. As lesões dos vasos são mais communs, na ordem de freqüência, nas extremidades inferiores, nas extremidades superiores e no pescoço. Lesões das artérias. Nas feridas por armas de fogo as lesões d'esta ordem de vasos podem ser estudadas debaixo da seguinte clacificassão, de accordo em parte com as de Fischer e Heine. 1" Contusão da artéria. Se a bala contuude uma parte da parede da artéria, pode esta moitificar-se, e ao despegar-se a eacara pela suppuração produzir uma hemorrhagia consecutiva. 0 thrombus formado soffre então ordinariamente a destruição e não se oppõe á hemorrhagia devida a esta per- furação consecutiva. Em todos os trabalhos de cirurgia militar se observam casos semelhantes, e v. Langenbeck recornmeuda a maior vigilância nas feridas em que a bala passa perto d'uina artéria calibrosa, pelo receio drama hemorrhagia consecutiva. Se a contusão da artéria é mais extensa, como no citado caso de Guthrie, dá-se ordinariamente athrombose, e a interrupção consecutiva da circulação ó causa freqüente de gangrena. Beck, Stromeyer e Langenbeck referem casos d'esta ordem. Km alguns casos a contusão da artéria rompe as túnicas internas, dei- xando illesa a externa, e d'ahi resulta ou o enrolamento das túnicas internas, constituindo uma rolha que oblitera o calibre da artéria, e ó origem 4a throm- bose, obturação da artéria e suas conseqüências; ou a distensão da túnica ex- terna e formação dram aneurysma espúrio. Em casos não pouco freqüentes as túnicas externa e media rompem-se, for- mando-se o aneurysma a custa da dilatação da túnica interna. Fischer refere o caso dram jovem ofncial ferido em Sadowa, no qual o pro- jectil ponetrou pelo meio do lado externo da perna direita, entre a tibia o o peronêo até o joelho. No 3o dia via-se pelo exame um tumor no ponto cor- respondente á bifurcação da artéria poplitea. Hemorrhagia no 7? dia e ligadura. Gangrena e morte no 13? dia. Autópsia : a bala no condylo in. terno do femur; no ponto d'origem d'arteria tibial a adventicia e media irregularmente dilaceradas, e entre ellas a túnica interna fazendo hérnia e distendendo-se atravéz da ruptura. 2? O projectil produz na artéria uma perda de substancia sem destruir com- pletamente a continuidade do vaso. Em alguns casos a bala com grande veloci- dade crusa perpendicularmente a artéria, tangente ao cylindro do vaso, de sorte que arranca apenas uma pequena porção da parede vascular deixando um orificio que se alarga pela contracção das fibras musculares da artéria e pôde dar espaço á uma hemorrhagia fatal, se o vaso é de grosso calibre. Se o orificio é pequeno basta muitas vezes a compressão lateral produzida pela contracção dos músculos para sustar a hemorrhagia, e dar lugar á formação do thrombus, em forma de prego, como descreveo Petit, representando a porção extra-vascular a cabeça, e a intra-vascular a extremidade pontuda. «Se a ferida tem uma direcção muito obliqua ao eixo do vaso, ou quasi parallela,segundo Heine (ob. cit. pag. 364), e é de pequena extensão, está pouco sugeita á acção da elasticidade do vaso, e^ abre-se pouco ou absolutamente nada, e em taes casos pretendem muitos que a hemorrhagia não se dá então; mas é questão não decidida se uma tal ferida pode cicatrisar por união sem for- — 32 — inação de thrombus, e com a conservação do calibre da artéria. Em regra o estado de contusão dos bordos da ferida do vazo excluo semelhante processo. A acção da suppuração para destacar a escára da ferida, a actividade febril da circulação, levam secundariamente á eliminação ou destruição do pequeno thrombus; a ferida arterial, primitivamente pequena pôde pelo despegamento parcial, ás vezes annular do bordo contuso da feri Ia, augmentar seu diâme- tro, e alargando-se também o canal de toda a ferida pela eliminação e suppu ração, tornam-se menos favoráveis as condições para a hera ostasia espontâ- nea. Se entretanto o thrombus no interior da artéria nio tem adquirido suffi- ciente resistência e adhereucia bastante solida, soffre ao mesmo tempo a des- truição, e sobrevemuma nova hemorrhagia, excedendo a primeira em intensi- dade, e não encontrando mais as condições vantajosas para a hemostasia es- pontânea que se deram na primeira. » Beck refere, porém, que vio em Wurz- burg uma peça pathologica da guerra de 1366 em que a artéria crural estava aberta transversalmente, e acima d'esta ruptura se achavam no vaso duas fendas de direcção longitudinal, que tinham bordos agudos t e estavam ad- herentes. Demme ( Jahresbericht der g. Medicin, 1850 vol. 4o pag. 153 ) refere um caso interessante em que a dissecção descobrio uma ruptura triangular na parede anterior da aorta descendente, de 1 e £ a 2 linhas, que produzio uma hemorrhagia consecutiva fatal, somente depois dram mez. Se a artéria é quasi completamente dilacerada pelo projectil, ficando das paredes apenas uma estreita ponte, a hemorrhagia ó sempre grande, e nas artérias calibrosas é rapidamente fatal, porque dá-se uma retracção incomple, ta das extremidades divididas da artéria, a abertura torna-se maior, e difncul- ta a formação do thrombus. Stromeyer refere um caso em que ligou a brachiai dividida imconpletamente pelo projectil, estando as duas porções da artéria af- íástadas f de poUegada entre si, e apenas prezas por um estreito fio da parede • arterial. 3. Uma esquirola óssea, o projectil deformado ou outro corpo extranho ar. rastado por elle, penetra no vaso, produzindo a hemorrhagia immediata ou consecutiva. Fischer (ob. cit. pag. 98) refore um caso em que o projectil produzio a fractura comminutiva do femur, acima dos condylos, e introduzio na artéria femoral uma esquirola que produzio uma hemorragia enorme no 11° dia quando a suppuração se infiltrando nos tecidos destacou-a^da artéria. O doen- te morreo de septicemia e esgotamento. Beck ( Kriegs chirurgische Erfahrungen wáhrend des Felzuges 1S66 im Suddeutschland ) refere três casos de feridas penetrantes do peito com fractu- — 33 — ras commiuutivas nas quaes as esquirolas cravaram-se nas artérias, em dois casos nas intercostaes, e nuui na sub-clavia produzindo a morte por hemor- rhagia consecutiva. As esquirolas e os corpos cxtranhos n'estes casos favcrecem a formação do thrombus, mas infelizmente a suppuração dos tecidos visinhos atta- ca-os antes de terem elles soffrido a organisação sufnciente para fechar soli- damente o calibre da artéria, As balas deformadas, ás vezes angulosas, ponteagudas, perfuram os vasos do mesmo modo, e descravarn-se facilmente, ás vezes pelo próprio pezo, ou pelos movimentos musculares, dando assim causa á hemorrhagia. Fischei: e Demme referem casos que mostram claramente este facto. 4° A artéria é completamente dividida pelo projectil, e então as extremi - dades se retrahem livremente; a hemorrhagia suspende-se espontaneamente nas pequenas artérias, e ás vezes até nas mais calibrosas, A ruptura das túnicas não se dá simultaneamente, segundo grande nu- mero de pathologistas; a adventicia mais elástica, distende-se mais, e quando chega a romper-se já as internas estão rotas e teem se retraindo, formando uma rolha que impede muitas vezes a hemorrhagia immediata. Isto vê-so em muitos casos em que a artéria ó dilacerada pela avulsão do membro por um projectil grosso. Heine collecciouou 562 casos (ob. cit. pag. 371) de feridos das extremidades inferiores na guerra de 6 4, entre os quaes houve 7 de avul- são do membro, que não produziram a morte immediata, comquauto em dois casos fossem arrancadas ambas as pernas. A diastase das duas porções da artéria dividida chega ás vezes ao tama- nho da palma da mão. Jolin A. Lidell [American Journal of the ined. Soe. 1864] refere o seguinte caso que pertence a esta ordem: «Disparada á pequena distancia uma bala dividio a artéria axillarlesan- do o plexo brachiai esquerdo. A bala atravessou o grande peitoral a 2 polle- gadas pouco mais ou menos da axilla, e sahio por detraz no ponto opposto. O ferido perdeu muito sangue, de sorte que ficou sem sentidos e a hemor- rhagia não se repetio depois d'isto. Em nenhuma das artérias do braço cor- respondente se percebia o pulso, havia completa paralysia do movimento e da sensibilidade, e todavia a temperatura estava antes elevada do que di- minuída. Do 21° dia em diante, depois que o doente n'uma no ite, mudando a posição do braço, sentio romper-se alguma coisa na axilla, começou- se a notar um aneurysma traumático a principio do tamanho d'um ovo de gaL linha, mas em 2 dias já com as dimensões de meio punho, correspondendo exactamente ao orifício anterior da ferida, no qual eLtretanto não se per. cebia nenhum sopro. Fez-se a ligadura da sub-clavia acima da clavicula; o 0 — 34 — tumor retrahio-se e tornou-se mais molle. Cinco dias mais tarde o saco aneurysmatico abrio-se pelo orificio anterior da ferida, evacuando sangue coagulado e pus, e o fio cahio no 18° dia depois da ligadura, sem hemorrhagia' do saco sabia somente pus de boa natureza, quando no 6o dia depois da queda da ligadura sobreveio uma violenta hemorrhagia, que assim como outras seguintes foi sustada com injecções de percblorureto de ferro, mas esgotaram o doente de modo que produziram-lbe a morte no 69*' dia depois do ferimento, tendo passado os últimos 8 dias sem hemorrhagia. Pela autópsia achou-se grande cavidade aneurysmatica irregular, as extremidades divididas dá arté- ria axillar affastadas cerca de 3 pollegadas uma da outra ; a extremidade central fechada e a peripherica ainda pervia, mas de calibre reduzido a uma linha pouco mais ou menos de diâmetro, e cheia por um coagulo de § de pol- legada de comprimento. Os ramos da artéria axillar acima da lesão, muito di- latados; a veia axillar no trajecto da bala consideravelmente diminuída de ca- libre, porem não permeiavel; todo3 os troncos do plexo brachiai divididos com excepção dos do músculo coraco-brachial e do circumflexo que distavam entre si cerca de 3 pollegadas. A sub-clavia no lugar da ligadura, do lado cen- tral, tinha f de poUegada de diâmetro pela obliteração, e no lado- peripherico; 2jÇ de poUegada. Lesões das veias As lesões das veias são semelhantes ás das artérias; falta-lhes para a he- mostasia espontânea a retracção no gráo em que a possuem estas; mas a thrombose dá-se ahi mais facilmente, e a desaggregação do thrombus é causa freqüente de pyemia nas feridas cPesta ordem. A veia e a artéria podem ser feridas pelo mesmo projectil ou por corpo extranho arrastado por elle, e se a lesão é limitada ao ponto em que se cor- respondem as paredes dos dois vasos, podem formar-se varizes aneurysmaticas ou aneurysmas arterio-venosos, como viram Dupuytren e Legouest na axillar, Pirogoff, Hennen e Stromeyer na femoral. Se a veia e a. artéria dram membro são lesadas simultaneamente de moda que impidam ou, destruam a. circulação, a gangrena do membro ó> in^vi- íaveL Lesões do eorucfio São raras as observações de lesões d'esta ordem em feridas por armas de fogo; porque o maior numero d'ellas produzem a morte immediatamente no campo de batalha. Entretanto, em alguns casos, a ferida do coração per- mitte ainda muitas horas de vida, não obstante a perfuração do órgão, e quan- do esta não se dá pôde o ferido viver por muito tempo com o resultado da lesão cardíaca. Na historia d'estas lesões acha-se o celebre caso do duque de Berri, que foi ferido no ventriculo direito e morreo d'hemorrhagia. Dupuytren abria a ferida externa de 2 em 2 horas para dar sahida ao sangue que ameaçava asphyxial-o. Latour refere um caso em que a bala alojou-se na parede do ventriculo -direito, perto do vértice, e o doente viveo assim seis annos, soffrendo somente de palpitações, A circular americana n° 6 refere entre 87,822 casos tratados nos hospitaes, somente 4 de feridas do coração. Num d'ell6* uma pequena bala de pistola penetrou no ventriculo esquerdo, e sahio pelaauricula direita,- o ferido viveo -ainda 12 horas. LESÕES DOS ÓRGÃOS DA INNERVAÇÃO Estas lesões teem sido modernamente estudadas com maior attenção principalmente desde a campanha dos Estados-Umdos, onde orgauisou-sn ura hospital especial para os ferimentos do apparelho da innervação. Não pouco freqüentes nos órgãos centraes da innervação, estas lesões sác muito mais raras nos nervos periphericos que parece escaparem ás vezes dram modo admirável pela resistência do nevrilemma que os protege. Nos s?,S22 feridos da guerra norfamericana houve apenas 76 casos da 1-esões dos nervos. A proporção d estas lesões tem augmentado porém muito nas guerra-" — 3G — mais recentes. Na campanha de 1870 vio Fischer em s75 feridos do cerco de Metz 22 lesões de nervos ( Jabresbericht der g. Medicin, 1872. ) Do mesmo modo que em relação ás lesões dos vasos, observou Demme que as dos nervos são mais freqüentes com as balas ocas do que com as ma- ciças. Na guerra da Itália em 1859 vio em 900 ferimentos por balas raaci ças 117 anesthesiase paralysias, ou 13 % e em igual numero deferidos por balas ocas, 136 ou 15 1[9 °[0. Nas extremidades superiores são estas lesões mais freqüentes do que nas inferiores. Nas primeiras achou Demme § e nas ultimas § de todas as lesões dos ner- vos. Este facto, segundo Fischer, tem sua explicação nas relações anatômicas dos nervos, que nos membros inferiores são protegidos por massas musculares mais espessas. Lesões do cérebro Nas feridas do craneo o cérebro é sempre mais ou menos affectado, desdo a leve commoção em que o simples abalo das moléculas que compõem a mas- sa encephalica é accompanhado de symptomas que denunciam uma brusca de- pressão nervosa; até as dílacerações extensas d'este órgão pelbs grossos pro- j er tis; e entre os dois gráos extremos os casos freqüentes de compressão do tecido encephalico, ou destruição mais ou menos profunda, quer pelos ossos fracturados quer pela penetração do projectil. Commoção do cérebro. A simples violência mechanica do projectil sobre as paredes do craneo, sem produzir ás vezes» a mínima lesão apreciável é acompanhada immediatamente do entorpecimento da acção do cérebro e da medulla allongada que se retiecte sobre toda a innervação. Ainda com o mais cuidadoso exame não pôde muitas vezes a observação clinica, nem a autópsia nos casos tataes encontrar lesão capaz d'explicar os symptomas produzidos- A pelle da cabeça muitas vezes apresenta apenas uma contusão circums- cripta, leves suggilações: mas a palpação não descobre o menor sigual de fractura dos ossos. Obrando sobre as paredes do craneo, cuja grande elasticidade já reco- nhedida pelos anatomistas, foi experimentalmente demonstrada por Bruns? a força produz ffesta abobada elástica vibrações violentas que se communi- cam á massa do csrebro, o produzem a compressão mechanica de suas ---— 37 —■ moléculas umas sobre outras. Assim explicam o phcnomeno alguns patholo- gistas como Bruns e Alquié. As observações de Kokitansky e de Nelaton provam que em muitos casos de commoção produzem-se lesões intersticiaes na massa do cérebro, dilacerações das fibras eucephalicas, rupturas dos capillares e extravasados sangüíneos que são mais tarde outros tantos focos de suppuração e amol- lecimento da substancia cerebral. Estes dados anatomo-pathologicos, porem, não são constautes; e nos casos em que faltam, como se explicariam os symptomas gravíssimos que se manifestam ? Procurando na physiologia que, como dizia Hallier, é o pharol da pa- thologia, a luz para a solução d'esta questão, alguns pathologistas, notando que o coma é o symptoma .predominante da commoção cerebral, e que, segundo as experiências de Kussmaul e Tenner, o coma é devido a uma deficiência na oxydação das cellulas nervosas do encephalo, e que o somno comatoso é conseqüência draina anemia do cérebro; attendeudo ás observações de phy- siologia experimental de Durham, que, examinando differentes animaes durante o somno, vio que n'elles a superfície do cérebro torna-se então pallida, e que ao despertar se cobre dram rubor, que se torna tanto mais notável na pia- mater e na substancia cerebral, quanto maior a vivacidade do animal; che- garam á couclusão que a commoção é provavelmente devida á anemia brusca do cérebro. Nrama licção importantíssima em Breslau (Sammlung klinischer Vortráge, von Volkmann n. 27—Uber die Commotio Cerebri), Fischer ventila a seguinte questão: Como pôde a contusão da parede do craneo produzir a anemia do cérebro 1 « As experiências de Bruns, exercendo uma compressão forte e gradual sobre o craneo com um apparelho de parafuso, demonstraram que o craneo pode ser consideravelmente deprimido em qualquer direcção, e assim en- curtado o diâmetro respectivo sem que se dê uma fractura; que este diâmetro, logo que cessa a força externa, volta a seu tamanho normal; e alem d'isso que pela diminuição do craneo n'uma direcção dá-se o augmento nos outros diâmetros. Quando o craneo é poderosamente comprimido por uma força externa, o cérebro deve soffrer também a pressão, e não pôde ainda deixar de ser sensível ao augmento do craneo em outro diâmetro, porque a compensação na forma não pôde dar-se senão á custa de sua pressão mechanica. Stromeyer objecta com razão que não se deve confundir a com- pressão por um parafuso com a que é produzida por uma pancada ou percus- são forte, porque a depressão elástica do craneo provocada por esta, dá-se — 38 — tào bruscamente, que se communica ao cérebro, antes que o augmento do^- outros diâmetros alargue o espaço intra-craniano estreitado. E pela desigual espessura dos ossos do craneo, pela extensão e impulso da força que obra, na maioria dos casos se produzem somente depressões circumscriptas de determi- nadas regiões do cérebro, sem que a força tenha tempo de se communicar a todo o craneo. Sabemos mais que a massa do cérebro ô em si mesma incompres- sivel. Quando por tanto se exerce uma pressão sobre o cérebro, dá-se a expres- são dos líquidos do encephalo pelos canaes sangüíneos e pelos do liquido cephalo-rachidiauo, e assim deve produzir-se em taes circumstancias uma anemia do cérebro, » Fischer mostra que não basta isto para explicar a commoção, porque muitas vezes dá-se ella sem uma compressão forte da parede do craneo, como por exemplo um bofetão, uma pancada forte sobre o queixo, uma queda do alto sobre o assento, o joelho ou os pés; em segundo lugar, porque n'aquella hypothese, voltando o craneo por sua elasticidade immediatamente ao tamanho normal, a circulação cerebral restabelecer-se-hia logo, os sym- ptomas de commoção seriam muito rápidos, e deveriam clinicamente ter o caracter da syncope. Entretanto se isto se dá nos casos mais leves, na maio- ria os symptomas duram de 1 a muitos dias. Parece que a explicação mais racional do phenomeno é a que acceita o professor de Breslau, fornecida pelas experiências de Groltz. Uma irritação mechanica externa, uma pancada no craneo produz a paralysia reflexa dos vasos do cérebro. D'ahi a stase sangüínea nos capillares, nas veias e nos seios do cérebro, a diminuição do affiuxo arterial, a imprestabilidade dos vasos paralysalo? para a circula-lo, e consoraeatemeate para a nutrição e oxydaçáo do órgão. Explica-se ainda d'este modo o factj clinico de se manifestarem ainda symptomas de irritação do nervo vago, quando o cérebro já se acha em profunda paralysia. Vê-se ahi confirmada a conclusão deduzida por Traube da experimentação e da observação clinica, de que o cére- bro carece para o exercício de suas funeções de maior quantidade de sangue do que as outras partes do encephalo, como o mostra sua ri queza vascular. Por isso a perda da consciência ó o primeiro emais duradou ro symptoma da anemia do cérebro, e se manifesta logo; em quanto nas outras partes que carecem de menor quantidade de sangue e por tanto são menos prejudicadas em suas funeções pelo estado anêmico, continuam ainda os sym" ptomas d'excitação. Dupuytren distinguia na commoção cerebral três períodos, o syncopal o co na toso e o delirante; Fischer admitte dois, o de depressão e o de exaua' — 39 — ção. Cessando a paralysia reflexa do primeiro período, dá se maior afiuxo de sangue, hyperemia, e os symptomas d' irritação d'este segundo período, de duração e de intensidade variáveis, estão na proporção da duração e intensidade do primeiro. A presença d'assucar e de albumina na urina em alguns casos do commoção cerebral explicam-se, segundo as experiências de Claude Ber- nard por esta irritação actuando mais ou menos extensamente na proxi- midade da área do nervo vago. O gráo de lesão do craneo não está sempre em relação directa com o gráo de commoção do cérebro; pelo contrario a clinica tem confirmado o facto demonstrado experimentalmente por Bruns, que quanto mais a força que obra sobro o craneo excede a solidez dos ossos que o formam, e quauto menor é a extensão do craneo sobre a qual ella obra, tanto menor a commoção do cérebro, o tanto mais extensas fracturas do craneo e contusões do ence phalo se devem esperar. Quanto mais pesado e grosso o projectil, e quanto mais oblíquo for seu augulo dlucidencia, tanto mais violenta será a com- moção. Nas feridas por armas deTogo a simples commoção cerebral é ordinariamen- te ligeira, e se não tão rara como a suppõe Pirogoff, pelo menos, segundo o maior numero dos cirurgiões, ó muito menos freqüente do que a contusão local e compressão do cérebro, porque a acção do projectil é ordinariamente muito circumscripta. Compressão cerebral. A compressão do cérebro pode ser produzida pelo projectil mesmo, por esquirolas ósseas de primidas, ou por extravasados san. guineos que se dão em quasi todos os ferimentos graves do craneo e são mais extensos e perigosos nas fenIas e fracturas di b.is3, «Quando o pericraneo e o couro cabslludo são arrancados por uma bala d'espingarda, dizLongmore ( Holmes, ob. cit. pag. 161), por mais super- íic.ie.l que pareça a ferida, dá-se não só um certo gráo de lesão e despedaça mento do osso, á que -íle adheria, mas também dilaceração dos vasos que se inosculam com os \; .llares nutritivos do diploe, e por elles com os vasos das meninges que estão cora aquelles era conne.cao. A lesão d'este systema vascular produz quasi invariavelm rate r. neicrose da porção do craneo, cujos envolucros são arrancados; e algumas vezes, ainda queuão haja avulsão do pü- ricraneo, a lesão é sufficiente /.c produzir semelhante resultado. A morte d■» osso ó -oralmente hiuitadu- a uma folha delgada da taboa externa, que se exfolia, dando-se depois a cicatrisação. Mas depois que tem logar a exfolia- ção e sara a ferida no craneo, a predisposição á cephalalgia, tendência a ver tigens, impossibilidade de expôr-se a um sol tropical, são conseqüências freqüentes que inhabiiitam o indivíduo para continuar o exercício militar. — 40 - « A lesão que occasionalmente se produz ffestes cazos, nos vasos que se ramificam entre afaço interna do craneo e a dura-mater, pôde produzir resultados sérios de outra ordem. Pode haver ruptura dmin seio, dando lo- gar á compressão, ou podem seguir-se resultados fataes da inflammação e suppuração. No caso d'um jovem soldado foi roto o seio longitudinal. A bala dividio o couro cabelludo e o pericraneo em cerca de 1 pollegadas d7ex- tensão, e passou obliquamente atravéz do osso, exactameute adiante do an- gulo da sutura lambdoide, sendo descoberta a extremidade posterior da^su- tura saggital, justamente no meio da linha da ferida. O ferido vomitou no momento do ferimento, e seguiram-se logo os symptomas de compressão de concomitância com os de concussão. Morreo onze horas depois da lesão. Pela autópsia achou-se roto o seio longitudinal superior , e havia no cérebro cerca de 4 onças de sangue coagulado. Observavam-se no cérebro duas manchas congestas, escuras, uma em cada hemispherio, correspondendo á linha de direcção da bala, e incisadas apresentavam os caracteres das ecchy- moses. Não havia fractura do osso.» Stromeyer observa que nas feridas por armas de fogo são muito mais freqüentes as depressões consideráveis das paredes do craneo, sem tão pro- fundos symptomas de paralysia e perturbação das funeções intellectuaes, do que nas que são produsidos por traumatismos drautra ordem. Para elle a rasão é que n'estes ferimentos a violência obra forte e brus- camente sobre o craneo, e não lhe dá tempo de pôr em acção sua elastici- dade, quebrando-o immediatamente no ponto tocado. As outras causas trau- máticas, pelo contrario, obram menos bruscamente, o craneo cede sem que- brar-se, e contunde d'este modo o cérebro; a dura-mater destaca-se do osso; o espaço que os separa enche-se de sangue, e assim é consideravelmente di- minuída a capacidade do craneo. Quanto menor é a lesão da dura-mater, em regra geral, mais leves são os symptomas de compressão, Nos casos mais graves aos primeiros symptomas que dependem da anemia do cérebro, ou da ischemia de suas differentes partes, se reúnem os que dependem da pressão sobre uma parte do encephalo, e da destruição mais ou menos extensa de seu tecido pelas esquirolas, corpos extranhos ou extra-vasâdG» -sangüíneos que por assim dizer se irradiam do foco da lesão. ConVuzão do cérebro. No ponto correspondente á incidência do projectil ou em parte mais distante, por contra-pancada, acha-se as vezes, não obstante' a integridade da dura-mater, a massa cerebral contusa, dilacerada numa ex- t tensão mais ou menos limitada, infiltrada dram extravasado sangüíneo mais ou menos volumoso, que se torna o ponto de partida d'um foco de suppuração — 41 - ou d'amollecimento. X'outros casos acham-se disseminadas pelo cérebro ecchymoses, suggilações pontuadas. Se o projectil não vem impellido com bastante força, se o angulo d'iu- cidencia é um pouco oblíquo, e o ponto da abobada craniana percutido pelo projectil é bastante resistente, a fractura pode dar-se n'outro ponto mais fraco, mas o abalo violento produzido pelo projectil espalha-se pela massa do cérebro, produzindo a commoção e a contusão em maior ou menor grão em differentes pontos. Não depende pois a contusão somente do gráo de solução de continuidade dos ossos craneanos e da dura-mater. «Posto que não complicadas de fracturas, e de natureza apparente- mente leve, as contusões da cabeça pelos projectis não devem ser olhadas com pouco cuidado. A exteusão da lesão visível e o gráo de concussão do cérebro, diz Longmore ( ob. cit. pag. 161), podem parecer insignificantes, e entretanto as conseqüências remotas podem ser bastante graves. Exemplos" d'estes são freqüentes entre os militares inválidos. Soldados que não foram abatidos no momento drama lesão de natureza semelhante, que poderam caminhar até o hospital e referir por si mesmos o ferimento que soffreram, ficam ás vezes em tratamonto por mezes, e tornam-se inválidos para o ser- viço, Podem parecer robustos, ter as funeções corporaes regulares, mas sem causa physica appreciavel soffrem de freqüentes cephalalgias, accessos ner- vosos, palpitações, perturbações d'algumas das faculdades mentaes especiaos, como por ex. a memória, susceptibilidade de desarranjo cerebral pot ligeiras causas d'excitação, e irritabilidade caprichosa do temperamento: o estes symp- tomas podem durar por annos, senão por todo o período da vida. Final- mente estas lesões contusas sem quebra de continuidade nos envolucros, ou fractura no osso, são occasionalmente accompanhadas por tamanho damno do encephalo que levam a um resultado rapidamente fatal. A substancia do cérebro pode ser então dilacerada pelo movimento violento a que ó sujeita, pode haver extravasasão de sangue gera lesão manifesta da substancia, ou o tecido pode apresentar somente signaes de congestão. » Penetração do projectil, perfuração das meninges e lesão do cérebro mesmo. Fracturando comminutivamente o craneo, o projectil pôde produsir no cé- rebro dilacerações extensas com as esquirolas que arrasta comsigo, e sahir do craneo nram ponto opposto, formando um canal completo, ou formar um canal cego, ficando alojado na massa cerebral. Segundo Demme as feridas da primeira ordem estão para as da segunda, em relação á freqüência, na rasão de 3: 5. «O canal produzido pelo projectil no cérebro é, diz Fischer ( ob. cit. pag. 220 ) cheio d'um detrito molecular, polposo, de paredes muito irregu- lares, compostas da nevroglia, da rede vascular dilacerada, de fibras nerve- sas destruídas, e é d'uma cor rubra, sangüínea, ou d uni trigueiro aunegni- do, devido em parte á bala mesma, em parte á gangrena o decomposição dos coágulos sangüíneos- O calibre e a forma do trajecto da bala variam segundo a resitencia da massa nervosa, ontretecida com o tecido conjunctivo e a rede vascular. Quanto mais numerosas e maiores as esquirolas arrastadas no trajecto da bala, mais irregular na forma, e mais extensa ó a destruição produzida. Pedaços de panno e cabelios podem ser encontrados no canal. Os projectis podem alojar-se em todas as partes do cérebro, na base ou nrama parte da parede do craneo opposta á sua entrada. » 0 projectil só pode atravessar o cérebro e sahir do craneo por uma contra-abertura quando fere com muita velocidade e em pleno impulso. Cahindo tangentes ou obliquamente sobre o craneo projectis grossos po- dem arrancar parte da abobada óssea, e destruir o cérebro em maior ou menor ■extensão e profundidade e principalmente de superfície, reduzindo-o a uma polpa, mistura de sangue, detritos da massa cerebral, esquirolas ósseas, ca- belios, etc. Bruns refere trezes casos semelhantes em que havia perdas de substancia de muitas oitavas até ouças. Lesões semelhantes dão-se ordinariamente sem penetração do projectil no cérebro; ou directamente por uma bala fria, ou por um projectil grosso em incidência muito oblíqua, comminuindo o osso, o com esquirolas d'elle produzindo lesões ainda mais extensas. Em alguns casos a destruição da parede do craneo deixa illesa a dura- mater, o o cérebro n'ella envolvido faz hérnia atravéz da ferida. Pirogoff vio 4 a 5 casos semelhantes em 20000 feridos, e Demme observou na Itália 21, dos quaes 16 terminaram fatalmente. O tamanho d'esta protrusão do cérebro ój muito variável; em alguns casos é um tumor enorme, e concorrem a augmental-o a infiltração sangüí- nea, o edema infiammatorio, quer primitivo, pela contusão mesma; quer consecutivo á meningite ou encephalite. Lesões da medulla Estas lesões são raras, porque, de pequeno diâmetro, protegida por uma espessa bainha óssea, coberta atraz por grossas camadas musculares o adiante pelos órgãos das differentes cavidades sphanchnieas, a medulla se acha a abrigo do maior numero dos projectis. Na guerra da Criméa houve, segundo a estatística de Macleod ( Einburgh — 43 — Journal, June, Sopt. 1856 ; em 8309 feridos recebidos nos hospitaes desde õ fim de Setembro de 1854 até o fim da anno de 1855, 37 casos do fracturas da columna vertebral, por armas de fogo, das quaes 27 com lesão da medulla que foram todas fataes, Beck na sua estatística do exercito de Werder na ultima campanha dá em 4,344 feridos 23 de fracturas de vertebras com lesão da medulla, que foram todos fataes, Commoção da medulla. Passando obliquamente sobre a columna vertebral, ou mais próximo á incidência perpendicular, porém com fraco impulso, o projectil, ainda não destruindo as vertebras, pôde produzir a commoção da medulla, com symptomas mais ou menos duradouros de paralysia da sensibi- lidade e do movimento, incontinencia da urina e das matérias fecaes, pertur- bações mais ou menos profundas da circulação e da respiração, podendo cau- sar até a morte, especialmente quando o choque dá-se na parte cervical da medulla allongada, sem deixar vestígio de lesão n'esses órgãos, pelos quaes a anatomia pathologica possa verificar a causa da terminação fatal. Entretanto, em muitos casos a commoção da medulla pode ser seguida mais tarde de alterações do nutrição n'esse órgão, caracterisadas por um pro- cesso d'irntação inflara mato ri a, de marcha chronica, cora proliferação do te- cido conjunctivo, atrophia dos elementos nervosos, e d'ahi as contracturas e paralysias consecutivas. Contusão e compressão da medulla. Semelhantemente á do cérebro a dura- mater rachidiana pôde ser simplesmente contusa ou dilacerada, e estas lesões são accompanbadas de extravasados sangüíneos nas meninges, suggilações o rupturas do tecido da medulla mesma. A compressão ou é directa, produzida pelo projectil mesmo, por esqui- rolas ósseas ou corpos extranhos; ou indirecta, pelo sangue extravasado. Na região cervical a hemorrhagia intra-medullar ó ás vezes grande pela lesão da artéria vertebral. No lugar em quo se dá a compressão prolongada, quer di- recta, quer iudirectameute, a medulla se atrophia, dá-se a proliferação e espessamento do tecido conjunctivo, e degeneração gordurosa dos tubos nervosos. Demme refere um caso muito interessante, da guerra da Itália em 1859: O projectil fracturou a Ia vertebra lombar. Pela autópsia achou-se o buraco vertebral muito estreitado por osteophytos. No lado externo da dura mater, cerca de £ poUegada acima do começo da cauda spinalis achou-se uma por- ção de chumbo, de 7 gramma de pezo enkystada era tecido conjunctivo es- pesso. Na parte correspondente a esto ponto a medulla estava comprimida e atrophiada. \ abertura pela qual o projectil tinha entrado parecia completa- _ 44 — mente fechada. A paralysia correspondente tinha persistido durante a vida do ferido, e a morte foi appressada por um decubito gangrenoso. Lesão com destruição do tecido mesmo da medulla. Se a medulla mesma é lesada pelo projectil, ordinariamente a dilaceração comprehende todo o cordão medullar. Pela pequena espessura do cylindro medullar ó raro que o projectil o atravesse sem destruir completamente sua continuidade. Demme refere, porém, um caso em que uma bala maciça penetrou na 11a vertebra dorsal, perfurou a medulla, separando e destruindo apenas parcialmente os feixes, e cravou-se na parede anterior da 11" vertebra dorsal. Lesões do sympathico Collocado em relações anatômicas muito próximas com órgãos essen- cialmente necessários á vida, o grande sympathico raras vezes é ferido pelo projectil, sem que se dê ao mesmo tempo a lesão d'algmn d'esses outros ór- gãos, produzindo a morte immediata, ou complicando a ferida de symptomas geraes tão graves que impedem a apreciação d'aquelles que são característicos da lesão d'este nervo. Mitchell, Morehouse, Keen referem, em sua importante obra sobre lesões do systema nervoso [G-unshot wounds and other injuries of nerves. Phi- ladelphia 1861J, o seguinte caso, único em que diagnosticaram a lesão do grande sympathico em sua porção cervical. A bala penetrou no lado direito do pescoço, 1 £ poUegada atraz do ramo do maxillar inferior, no bordo anterior do sterno-cleido-mastoidêo, atravessou o pescoço e sahio abaixo e \ poUegada adiante do angulo do maxillar inferior. Em 6 semanas estavam as feridas cicatrisadas. Examinando as pupillas, observaram que a direita estava extraordinariamente pequena, e mais oval do que redonda, á sombra no- tava-se bem a differença entre ella e a pupilla esquerda anormalmente dilata da, em quanto á luz viva eram ambas as pupillas quasi eguaes. Ptosis ligeira, porem manifesta no olho direito, cujo angulo externo estava apparentemente deprimido, o bulbo mais pequeno, a conjunctiva vermelha, myopia e dôr frontal. Alem d'isto por duas vezes so observara, depois que o doente começou a sahir e a fazer algum exercício, que a metade direita do rosto ficava extraordinariamente vermelha, e a esquerda, pelo contrario, pallida; dores no olho direito e sensações de luz espontâneas. Examinando eom o ther — 45 — mometro quando o doente estava tranquillo, não havia differença entre a temperatura dos dois lados, na boca ou na orelha; em estado d'excitação não se fez a observação thermometrica. Cinco mezes depois da lesão o doente voltou ao serviço. Lesões dos nervos periphericos. Assim como as dos vasos, estas lesões geralmente raras, são relativa- mente mais freqüentes pelas balas ocas do que pelas maciças. A commoção dos nervos produz-se, segundo Mitchell e Morehouse, quando um projectil passa muito junto a um tronco nervoso. A anatomia pathologica não poude demonstrar ainda qual a alteração material que se produz n'estes casos. Segundo Fischer a commoção dos nervos é mais freqüente pela acção dos grossos projectis, e é muitas vezes seguida de tetanos. A contusão dá-se mais freqüentemente nos nervos situados sobre planos resistentes, quando a acção do piojectil attenuada ou não pela espessura das partes molles que os cobrem, exerce sobre elles uma pressão bastante violenta para contundil-os. Examinando com o microscópio nervos contusos pelos projectis, Demme achou n'elles fibras varicosas, hérnia da medulla, proliferação do tecido conjunctivo, destruição molecular e metamorphose gordurosa dos feixes primitivos. O nevrilemma era espessado em cousequen- cia d'irritação e hyperplasia, e nos grossos troncos nervosos muito iujectado. Emile Larue |Gazette des Hôpitaux, 2, 1872J refere 24 casos de lesões de nervos em ferimentos por armas de fogo, observados na ultima guerra, durante o cerco de Paris, entre os quaes se acham alguns de contusão, cujos effeitos foram estudados pelo hábil microscopista, o professor Kobin. Nratn caso de contusão do nervo cubital no cotovêllo a cohtractilidade, a sensibilidade desappareceram no pequeno dedo e no aunular. Foi praticada a re- secção do cotovêllo e mais tarde a desarticulação do braço por com- minuição dos ossos. A porção contusa do nervo tinha uma exten- são de quatro centímetros. Pelo exame microscópico o profes3or Kobin achou o seguinte: nonevrilemma nada d'especial; em 9[10 dos tubos nervosos havia resorpção do conteúdo, tin 1t4 destes o conteúdo tinha desapparecido, e o tubo era representado somente pelos onvolucros e algumas grauulações finas, e em alguns podia-se distinguir o cyliuder-axis; nos outros 3[4 o con- teúdo era composto de gotas gordurosas e grauulações; dava-se pois a meta- 12 — 46 — morphose granulo-gordurosa. Em quauto isto se dava na porção peripherica, na central eram menos numerosos os tubos que apresentavam esta metamor- phose, e somente nrama pequena parte delles havia já absorpção completa do conteúdo. Em parte alguma se notava processo de regeneração. As funeções nervosas tinham cessado por alteração da medulla do nervo, ao passo que os envolucros e o nevrilemma estavam intactos. Nrani caso de contusão do nervo grande sciatico com paralysia do movimento e conser- vação da sensibilidade, o exame do professor Eobin mostrou que quasi todos os tubos nervosos se achavam no estado normal, mas os capillares do nevrilemma estavam congestos, e continham coágulos. Se o projectil deformado, ou fragmentos angulosos, esquirolas ósseas ponteagudas ou outros corpos extrauhos se alojam na proximidade do tronco nervoso e o irritam pelo contacto, podem produzir uma nevrite e muitas vezes provocar o tetanos, Heine refere um caso fatal pelos tetanos, em que o nervo mediano era irritado por um fragmento do pr«»jectil. Stromeyer refere outro em que o plexo brachiai era irritado por uma esquirola da clavicula fracturada commínutivamente. A divisão do nervo pelo projectil pode ser parcial ou completa. A retra- cção dos tecidos, separando os dois segmentos do nervo, quando a divisão ó completa, difficulta a reunião pela regeneração do tecido nervoso, especial- mente quando alguma porção do nervo é arrancada pelo projectil. Os symptomas de paralysia e anesthesia no território dominado pelo tronco lesado, dão nos casos de simples divisão a medida da solução de continuidade, que pode limitar se a algumas.ou exjtender-se a todas as fibras do nervo. Lesões dos órgãos contidos nas cavidades splanchnicas. Cavidade thoracica. Não são raros os ferimentos do thorax. Em relação á totalidade dos ferimentos nas differentes regiões do corpo, acha-se para o thorax a seguinte proporção: na estatística de Macleod, na Criméa 6 °10, nade Demme, na Itália, S°[0 para os austríacos e 7°[0 para os francezes; na de Loffier, no Schleswig Holstein 7°[0 para os prussianos e 9"[0 para os dinamarquezes; na circular norfamericana 9°[„; na estatística de Beck naguerra de 1866, 10, 53°[0> na franco prussiana em 1870---71, 8, 31°[0. Estes dados estatísticos comprehendem os ferimentos penelrautes. e não penetrantes. A proporção dos primeiros tem aug nentado porem muito cora o emprego das armas modernas de precisão. No exercito fraucez na Criméa as feridas penetiantes foram na razão de 17 °lo para o exercito fraucez, e 24, 8 °Io para o iuglez, em relação ao total das feridas do thorax. Na Itália, segundo Demme, foram 29 0r°; na guerra norfame- ricana ^circular n° 6 ;, 32, S %■ na franco-prussiana, segundo a estatística de Beck foram 45, 16 °i0. Entre as feridas não penetrantes, por pequenos projectis, são freqüentes as feridas em sulco e em contorno, das quaes referem Lücke e Beck muitos casos. A acção dos grossos projectis produz ás vezes contusão extensa e profunda das partes molles, comminuição simultânea dos ossos, e commoção ou contusão dos pulmões. A parede do thorax soffre uma compressão brusca e violenta da qual resulta a contusão mediata dos pulmões. A gravidade e extensão da contusão dependem, segundo Fischer e Pirogoff, do abobadaniento, da rigidez e disten- são do thorax, do estado de plenitude e expansão dos pulmões. Quanto maior a rigidez e abobadamento das paredes do thorax, mais considerável o estado de plenitude e expansão dos pulmões, e mais oblíquo o angulo d'incidencia do projectil, tanto mais rara ou menos grave é a contusão do pulmão. 0 thorax dilatado por uma inspiração forte, reage sobre a bala, segundo Pirogoff, á semelhança drama bolsa elástica cheia de ar. As contusões das paredes thoracicas apresentam gráos differentes: ecchy- moses e rupturas sub-cutaneas dos músculos, destruição completa até o estado pastoso em alguns casos; em outros, comminuição das costellas com a pelle apparentemente illesa. Nos pulmões contusos vê-se nos casos menos graves dilaoeração dos vasos ou do parenchyma pulmonar, nas contusões mais profundas, a destruição pastosa de parte do pulmão. « Quando a parede do thorax ó ferida por um projectil com muita força, um fragmento pesado de bomba em plena velocidade, diz Longmore, ( Hol- mes, pag. 189 ), não só a lesão se accompanha dextensa ecchymose, mas também se manifestam os effeitos sub-sequentes da contusão em abcessos, necrose das custellas e fistulas que duram por muitos annos. « As paredes cartilaginosas e até as ósseas podem ser bruscamente forçadas no momento da lesão, de sorte que os pulmões sejam comprimido . e machucados, posto que a cavidade não seja aberta. Em tal caso o sangue pôde ser expectorado pela boca em quantidade considerável, e se não se dá hemorrhagia externa, a hemopthyse será invariavelmente um do3 symptomas que se manifestam. A echymose, ou pelo menos a congestão parcial do pulmão accompanha muito provavelmente todas as feridas não penetrantes do peito, de maior gravidade. Occorrem casos entre as lesões do peito por projectis de largas dimensões em que, não obstante não haver ferida aberta das paredes do thorax, nem fractura, nem ruptura do pulmão, todavia dá- — 48 — se a morte com todos os symptomas de suffocação, apparentemente devi- da ao resultado directo da contusão do tecido pulmonar, e seu engorgita- mento consecutivo.» Penetrando na parede do peito, o projectil pôde alojar-se n'ella, como vio Fischer n'um caso no Schleswig Holstein; ou perfurar a pleura costal, ca- hindo na cavidade pleuritica sem lesar a pleura pulmonar; ou contornar a face interna da parede thoracica, entre as duas folhas da pleura, sahindo por outro ponto do thorax, como vio Beck na guerra prusso-austriaca. Ordi- nariamente, porem, o projectil perfurando a pleura, penetra no pulmão, e aloja-se n'elle formando um canal cego; ou o atravessa por um canal com- pleto, sahindo nrautro ponto da parede thoracica. 0 orificio de sahida no pulmão é, segundo Fischer e outros cirurgiões militares, constantemente maior do que o d'entrada. Ambos são irregulares e dilacerados, porque não são produzidos somente pelo projectil, mas tam- bém pelas esquirolas e corpos extranhos arrastados com elle. Caridade abdominal e pelviana. As lesões do abdômen nos ferimentos por armas de fogo são menos freqüentes que as da cabeça e do thorax. Se- gundo Macleod foram na Criméa 4 ora da totalidade dos ferimentos; na Itália em 1859 foram, segundo Demme, 6 ora para os austríacos e 8 ora para os fran- cezes; no Schleswig-Holstein em 1864 foram 5 ora para os prussianos e 7 opo para os dinamarquezes, segundo Lõffier; na guerra norfamericana da rebel- lião 5 ora; e na recente campanha da França foram para o exercito de Werder, segundo Beck, 2 ora para os ferimentos do abdômen e 3, 84 op para os da bacia. Guthrie dividio os ferimentos do abdômen em penetrantes e não pene- trantes, subdividindo ainda os primeiros segundo eram complicados ou não com lesão das vísceras. Os projectis grossos podem, produzindo apenas uma leve contusão das paredes abdominaes, que por sua elasticidade e mobilidade cedem sobre as vísceras, comprimir estas sobre o esqueleto ósseo e causar lesões graves que se caracterisam por hemorrhagias internas mais ou menos extensas, rupturas visceraes mais ou menos profundas, e em alguns casos até a destruição pas- tosa d'uma parte ou de todo o órgão. « Levaram-me um soldado hespanhol, refere Guthrie (ob. cit. pag. 140) na conclusão da batalha de Toulouse, que fora contundido obliquamente por uma bala de canhão, no lado direito do abdômen e do dorso, machucando-os muito, posto que não dilacerasse a pelle. 0 choque fora grande; o ferido não podia mover os membros; a morte parecia imminente, e de facto deu-se na mesma noite, não tendo apparecido reacção alguma, e havendo antes expul- são (Turma sanguinolenta. Incisando a pelle que estava drama cor roxa an* — 49 — negrada, posto que sem solução de continuidade, acharam-se todas as partes molles reduzidas á apparencia de gelea; a columna vertebral lesada, o rim direito dilacerado e a cavidade abdominal cheia de sangue. » No fígado, onde são mais freqüentes estes effeitos das contusões, produzem- se ás vezes rupturas rapidamente fataes. São mais raras no baço e ainda mais nos rins. No estômago e nos intestinos a contusão mais ou menos profunda com ruptura dos vasoa e mortiôcação com perfuração consecutiva do órgão, é mais freqüente do que a ruptura immediata, que dá-se todavia quando o estômago cheio e muito distendido recebe a contusão d'um projectil grosso. Os pequenos projectis produzem na parede do abdômen lesões muito variadas. Uns penetram somente parte da espessura, alojando-se entre duas camadas musculares; outros contornam a parede abdominal, quer por entre os músculos, quer entre elles e o peritoneo, como referem Demme e Beck; sahindo era todos estes casos por um ponto mais distante. Malgaigne contestava a possibilidade das feridas ponetrautes simples do abdômen; porem Dupuytren, Grathrie, Nelaton, e o maior numero dos cirurgiões modernos teem observado muitos casos d'esta natureza. 0 projectil atravessa a cavidade abdominal pelo meio dos intestinos sem lesal-os, ficando cravado na parede opposta, ou perfurando-a. Ha ainda outros casos mais raros em que a bala penetra no abdômen levando adiante de si a roupa, como um dedo de luva, e sahe com ella pelos movimentos do ferido. É rara a hérnia dos intestinos nos ferimentos por balas d'espingarda, Os projectis grossos, fragmentos de bomba ou de metralha produzem feridas dilaceradas mais ou menos extensas, desnudando o peritoneo, contundindo os intestinos, e produzindo muitas vezes o prolapso das vísceras para fora do abdômen. As lesões das vísceras variam segundo o tamanho ea forçado projectil, e a densidade do tecido que as constituo. 0 projectil aloja-se nrama das vísceras ou a perfura completamente, dilacerando-a em maior ou menor extensão. No íigado aloja-se ás vezes produzindo a inflammação e suppuração eliminadora que dão causa ordinariamente a uma peritonite gravíssima. Fe- rindo a vosicula biliar produz a extravasação da bilis no peritoneo e suas cousequencias quasi sempre funestas. Nas lesões do baço a dilacoração dos vasos de que é tão rico seu pa- renchyma, dá lugar a uma grande hemorrhagia. Demme refere um caso [Schmidtfs Yahrbuch, vol. 113, pag. 132J deferida por arma de fogo, com- plicada com lesão do baço, em que no 20p dia um movimento violento produzio derrame de sangue na cavidade abdominal e morte. Nas feridas do estômago, o tamanho e gravidade da lesão depende de 13 sua sede anatômica edo estado de plenitude ou de vacuidadc do órgão. Na-; feridas da grande e pequena curvadura a lesão das artérias coronarias es- tomachicas produz muitas vezes hemorrhagia profusa. Nas feridas do estômago e principalmente dos intestinos a exíravasação do conteúdo d'estes órgãos* é muitas vezes impedida pela mucosa, que proe- mina, faz hérnia na ferida, favorecendo assim sua reunião. Era muitos casos, diz Demme, referindo-se á guerra do 1^59, o único signal de perfuração do intestino foi a expulsão da bala pelo ânus. As lesões dos rins são raras; os projectis que os penetram pela parte posterior produzem ordinariamente lesões menos extensas, que muitas vezes não interessam o peritoneo, mas produzem o derrame da urina no tecido cellular e adiposo perinephritico, e d'ahi a suppuração que pode se terminar por íistulas renaes. Os ferimentos da bexiga são mais freqüentes quando este órgão está eheio, o que acontece não raras vezes era combate, e se o projectil penetra pela parede anterior do abdômen, não toca muitas vezes o peritoneo em sua passagem. A infiltração urinosa, peritonite diffusa e gangrena são conse- qüências mediatas d'estes ferimentos. Esquirolas ósseas, fragmentos de balas, pedaços de panno e corpos ex- tranhos differentes, podem serl evados com o projectil á cavidade da bexiga, e ahi ficando constituem-se núcleos de cálculos. Na circular americana n°. G vem referido o caso drauí soldado de 32 annos, em quem 9 mezes depois d'um ferimento por estilhaço de granada, que penetrou pela nádega direita, duas pollegadas para fora da ponta de coccyx, e entrou na bexiga, fez-se a extracçao pela talha lateral, d'um calculo formado pelo projectil incrustado de phosphatos alcalinos. Se a bala atravessa ao mesmo tempo a bexiga e o recto, produz-se uma fistula recto-vesical. Nas feridas penetrantes do abdômen dá-se algumas vezes a lesão do diaphragma, O projectil passa drama cavidade a outra, ferindo quasi sempre na passagem o fígado e o pulmão que lhe offerecem uma extensão vasta, As vísceras abdomínaes podem n'estes casos fazer hérnia para o thorax. — 51 — TERCEIRA PARTE SYMPTOMA.TOLOCIIA K DIAGXOSTICO N'esta parte trataremos dos symptomas locaes das lesões produz-idas pelas armas de fogo em cada espécie de tecidos e dos syraptomaes geraes, communs em maior ou menor gráo aos ferimentos dos diversos órgãos. Os symptomas que se observam na pelle, ministram sempre ao cirurgião os melhores elementos para o diagnostico das feridas d'esta natureza. Se o projectil produz somente a contusão, veem-se na pelle os signa.es da ecchymose, ruptura dos eapillares, extravasação de sangue mais ou menos extensa, mortifícação mais ou menos profunda, que a marcha da lesão virá depois demonstrar. Se o projectil produz uma ou mais soluções de continuidade na pelle, o exame dos caracteres de cada uma d'ellas offerece ao cirurgião preciosos dados para conhecer a natureza e o trajecto da ferida. « A abertura d'entrada é redonda, dram diâmetro quasi igual ao da bala, dizia Dupuytren ( ob. cit. pag. 3a l ); a de sahida desigual, dilacerada o maior; a d'entrada drama côr annegrada e li vida, coberta drama escára, cercada drama ecchymose mais ou menos extensa.» Blaudin mostrou que era errônea a opinião de Dupuytren, e que a aber- tura de sahida é ordinariamente menor doque a d'entrada, e suas observações teem sido confirmadas pela maioria dos práticos. Nas feridas em seãenho, que comprehendem somente as partes molles, estes caracteres são bem de- finidos. N'aquellas, porém, que se complicam de lesão dos ossos, as esquiro- las arrastadas pelo projectil podem dilacerar largamente o orificio de sahida e iuverter esta relação das dimensões. Além d'isto, pelas considerações que expuzemos na primeira parte draste trabalho sobre o modo de acção dos pro jectis, vê-se que as dimensões dos orifícios da ferida dependem também da forma e grandeza do projectil, de seu angulo d'incidencia, da distancia do tiro, da possibilidade de produzir-se o movimento de rotação do projectil sobre- o diâmetro transverso ao encontro drama resistência nos tecidos; e fiual- meute da deformação e fragmentação que pôde. soffrer no meio dVlles. Se o projectil penetra em sua maior velocidade, isto é, [torto do meio DZ desua trajectoria, e fere nram angulo d'incidencia recto ou quasi recto, e as partes que atravessa teem uma resistência quasi egual, os orifícios d'entrada e de sahida não apresentam differença notável no tamanho. Nos ferimentos por estilhaços de projectis grossos, arremessados com grande violência, ha ás vezes grande disproporção entre o tamanho do ori- fício d'entrada e o diâmetro do projectil. Lücke (ob. cit. pag. 21) refere um caso em que um grande fragmento de metralha penetrou no ventre, fracturando a 11a costella esquerda, destruindo completamente o rim do mesmo lado e alojan- do-se no espaço de Douglas. O ferido morreo no 9o dia. O orificio d7entrada era tão pequeno que mal admittia o dedo, e parecia produzido por uma bala d'espingarda. 0 Barão v. Langenbeck explicou engenhosamente o facto testemunhado pela observação clinica, que nram trajecto de tamanho regular feito pelo projectil o orificio d'entrada ó uma ferida contusa e o de sahida uma ferida dilacerada. Na entrada da bala as partes sub-cutaneas sustentam a pelle como um coxim por meio da elasticidade de que são dotadas, e apoiando-se sobre os ossos, impedem que ella seja impellida além dos limites de sua distensibilidade normal; o que determinaria uma ferida dilacerada, produ- zindo-se pelo contrario uma contusa. Na sahida porém, as condições são op postas, a pelle é reealcada para fora, e sendo a ultima camada que o projectil tem a vencer, distende-se até que sua elasticidade não permitta mais, rom- pendo-se então em fendas que se irradiam do ponto perfurado pelo pro- jectil. Assim, o orificio d'entrada é ordinariamente redondo, e o de sahida estrella- do. 0 primeiro varia de forma segundo o angulo dlncidencia do projectil, tor- nando-se tanto mais oval quanto mais oblíquo é este angulo, e affe- ctando a forma de bico de clarineta, se a direcção da bala é quasi tangente á pelle. A forma do orifício de sahida depende também da deformação e fra- gmentação da bala, dos desvios de direcção, etc. 0 mechanismo da lesão da pelle pelo projectil, explicado por v. Langen- beck, mostra também a razão pela qual o orifício d'entrada é sempre revirado para dentro, e o de sahida para fora, differença que é notável logo depois do ferimento, mas desapparece pouco a pouco com a infiltração plástica dos teci- dos devida ao processo inflammatorio. A bala levada por grande impulso penetra na pelle sem produzir perda de substancia notável; nram tiro de revolver a pequena distancia, por ex. o orificio d'entrada em forma de fenda simula uma ferida por instrumento cor- tante agudo ou perfurante. Este engano deo-se com o primeiro cirurgião que vio o cadáver de Victor Noir, ferido mortalmente pelo príncipe Bonaparte. ( Sehmidfs Jahrbuch, vol. 149, pag. 192.) — 53 — «A ecchymose que, segundo a opinião de Dupuytren, caracterisa o orificio d'entrada, pôde faltar, diz Fischer ( ob. cit. pag. 135 ) quando a força d'iui- pulsão é grande, e o projectil penetra pela extremidade aguda em partes pouco resistentes; e acha-se ás vezes no orificio de sahida, quando a bala rompe atravessando partes muito ricas de vasos, e já no fim do tra- jecto, tendo perdido grande parte da força. A escara ó também apenas notável nas feridas produzidas por projectis em incidência perpendicular e com grande impulso; por balas enfraquecidas forma-se ás vezes em ambos os orifícios; e finalmente, ó maior no orifício do sahida do que no de entrada, quando a bala sahe exactamente por um ponto em que no momento do ferimento, o indivíduo esteja encostado a um corpo solido, muralha, tronco de madeira, etc. Em geral, quanto mais distante é o tiro e menos forte a impulsão da bala, maior ó a orla necrosada do orificio d'entrada. » As experiências de Simon, já citadas, demonstram não haver differença notável entre os orifícios d'entrada e de sahida produzidos pelas balas es- phericas ou cylindro-conicas, quando ambas ferem o corpo em plena veloci- dade, isto é, no meio ou perto do meio da trajectoria. Via-se muitas vezes a pigmentação do orifício d'entrada, devida aos grãos de pólvora arrastados com o projectil, nos ferimentos a curta distancia; mas ainda n'estes casos falha muito este signal nas feridas produzidas pelas armas modernas, que se carregam com uma quantidade de pólvora re- lativamente muito pequena, e muito mais utilisada pela explosão da descarga. Feridas complicadas com lesões dos ossos. As lesões dos ossos são ordinariamente fáceis de diagnosticar-se, sobre- tudo quando são fracturas comminutivas, como mais geralmente soe aconte- cer nas feridas por armas de fogo. A mobilidade anormal, a deformação da parte, a deslocação e crepitação dos fragmentos fornecem ordinariamente os meios de distinguil-as. Alguns destes symptomas não são porem perce- ptíveis em certos casos em que os fragmentos, impellidos violentamente no momento da lesão, se encravam nas partes molles visinhas, ou a extre- midade d'um fragmento sobre o canal medullar do outro. Xos casos em que não ha destruição completa da continuidade, e o osso soffre apenas uma perda de substancia na superfície, ou ó perfurado pelo pro- jectil, os symptomas são menos positivos, e somente o exame accuzâdo da ferida e o toque pelo dedo ou por uma sonda, podem determinar a espécie da lesão- A existência de fendas no osso, irradiadas do ponto da fractura, e pene- trando muitas vezes até a articulação, ou abrindo o canal medullar, só se re- vela no maior numero dos casos pela marcha da ferida, quando a suppura- ção invadindo o canal medullar produz a osteomyelite, ou propagando-se pela substancia medullar do tecido diploico até a articulação, produz uma arthrite supurada consecutiva. « Se a fractura, diz Fischer, dá-se na linha divisória entre a epiphyse e a diaphyse, raras vezes se engana o cirurgião quando presume uma fenda do osso até a articulação, e quasi nunca se enga- na quando a suppõe nos ferimentos de diaphyses e epiphyses muito duras.» Estudando diversas peças pathologicas de Stromeyer, Esmarch chegou ao importante resultado que nas fracturas comminutivas das diaphyses, as fendas quasi nunca chegam á epiphyse, e nas da epiphyse, raras vezes vão até a diaphyse; somente quando a bala penetra na linha divisória, soem ambas ser mais ou menos fortemente despedaçadas. Este facto notável, ainda que não tenha sido confirmado nas guerras recentes, diz Fischer (ob. cit. pag. 143) tão absolutamente como pretende Esmarch, todavia o tem sido bastante para se poder deduzir que nos moços, que em regra geral compõem os exércitos, pela maior parte existe ainda uma linha divisória entre a diaphyse e a epiphyse? e a fractura não excede esta linha. » Os symptomas de lesão dos ossos chatos são pela posição superficial d'elles, muito accessiveis ao diagnostico, e nos ossos do craneo os symptomas de compressão do cérebro, e outros de que trataremos adiante, nos dão a me- dida da lesão produzida. Feridas complicadas com lesões das articulações. Üm dos symptomas característicos do ferimento penetrante d'uina articulação é o corrimento da synovia; porem não é signal pathogmonico pois a synovia pode provir d\una bolsa mucosa ou das bainhas dos tendões vísinhos; e ora alguns casos ainda estando aberta a articulação, não se dá a sa* — Ob — hida d'esse liquido quer porque a infiltração inflammatoria ou hemorrhagica te- nha intumescido os tecidos e fechado o trajecto da ferida, quer porque o orificio tenha sido obturado por uma esquirola ou por um corpo extranho. Accresco que o sangue, quando a hemorrhagia é notável, tinge e mascara o liquido synovial. Nas articulações cercadas de partes molles espessas, o dedo introduzido pela ferida não pode muitas vezes chegar ao ponto da ruptura da cápsula articular, ou não pode encontral-o, quando tendo sido recebido o tiro em posi- ção diflerente, a mudança de relações desloca a correspondência entre as duas porções intra e extra-capsular do trajecto. Convém então examinar o ferido em differentes posições, e sendopossivel n'aquella emquerecebeo o tiro. Larrey e Guthrie aconselham que não se insista muito rigorosamente no exame (Festas feridas, porque dificilmente se esclarece o diagnostico,e as tentativas dão ao ferido mais prejuízo do que utilidade. Entretanto, um diagnostico opportuno é de grande valor para o trata- mento, A observação attenta da posição, direcção e profundidade do trajecto da bala, a tumefacçao, a dor, a crepitaçao, quando ha fractura, e a lesão das fune- ções do membro são signaes.que precisam o diagnostico, mas não são constan - tes n'estas lesões. Esmarch observa que «ainda mesmo nas fracturas com- minutivas das extremidades articulares, especialmente na articulação escapulo. humeral, a dor pela palpação ou pelo movimento do braço pôde ser insignifi. cante, e não se observa ordinariamente, nem escoamento de synovia nem des- locação da articulação.» Tratando dos ferimentos penetrantes das articulações, Legouest diz o se" guinte: «Os tecidos fibrosos, densos e cerrados que cercam a articulação, man- tém em posição os fragmentos, conservam á articulação e ao membro a direc- ção e a forma, e permittem muitas vezes communicar, sem provocar crepitaçao, movimentos muito extensos e sempre muitos dolorosos, de flexão e d'exten- ção. Não ha cirurgião militar que tenha alguma pratica, que não tenha po- dido verificar esta apparencia de benignidade nos primeiros dias em grande numero de feridas por armas de fogo, das articulações; pela nossa parte vi- mol-a muitas vezes, e sempre nos recordaremos dram infeliz zuavo ferido n t batalha d'Alma ( Criméa) por um projectil que atravessou a verilha e a nrae- ga; e que não obstante, marchou durante dez dias, rebelde a todas as nossas observações, com uma fractura completa de toda a parte superior da cavi- dade cotyloide, fractura verificada somente pela autópsia. » Stromeyer refere o caso drain official em quem a bala destruio ainbos,. os condylos do joelho, e que andou a cavallo aiuda por meia hora. Demme Lücke e Macleod referem casos em que as balas se encravaram nas extremida- des articulares produzindo apenas s> mptoinas pouco notáveis. E' por causa d'esta obscuridade dos symptomas, e difficuldade do dia- gnostico, que Fischer aconselha que nas feridas próximas das articulações se proceda no tratamento, como se ellas estivessem lesadas. Feridas complicadas com lesões dos vasos Nrain excellente livro em que resume a experiência adquirida na recente campanha franco-prussiana ( Chirurgische Briefe aus den KrigesLazarethen in Weissenburg und Mannheim. Berlin, 1872) o eminente professor Billroth diz o seguinte (pag. 113): «Das conseqüências] immediatas das lesões dos gressos vasos, das hemorrhagias profusas no campo de batalha, não tenho mais que referir do que os outros cirurgiões com os quaes fiz a campa- nha- Nenhum dos collegas com os quaes fallei, vio semelhantes hemor- ragias; em parte alguma achei caso de ligadura primitiva d'dm grosso vaso. Explicava-se esta observação a principio suppondo que n'estes casos a hemor- rhagia era tal que todo o soccorro hia tarde e os feridos esvahiam-se rapida- mente em sangue no campo de batalha. Carece de provas esta asserção. O facto tem sido explicado ainda d'outro modo: nas feridas dos membros e até da ba- cia tem-se muitas vozes oceasião de ver como as artérias podem desviar-se das balas, como podem estas passar immediatamente junto das artérias, sem lesar o vaso; seria pois também possível que as lesões dos grossos vasos nas cavidades do corpo não fossem realmente tão freqüentes como a priori se poderia suppor. Accumulam-se as observações de que até artérias como a aorta, atravessadas por um dos projectis modernos nem sempre dão sangue; em Calsruhe foi, segundo ouvi, verificado por autópsia exacta o facto a priori incrível, de que tendo um projectil atravessado a aorta, apenas muitos dias depois houve hemorrhagia; o homem com a aorta perfurada snpportou o transporte de Wõrth para Calsruhe sem hemorrhagia. Três casos observei eu mesmo, em que foram atravessadas a artéria iliaca externa e a femoral, sem hemorrhagia, » Não possuindo ainda todos os dados auatomo-pathologicos fornecidos pela sciencia moderna para a explicação d'este phenomeno, Guthrie tornava comtudo bem saliente a observação clinica, digendo (ob. cit. pag. 2 ): Quando ura membro é arrancado por uma bala de canhão, a hemorrhagia extenuado- ra ordinariamente cessa com o abatimento e prostração- devida ao choque, e 57 — a hemorrhagia assim suppressa, ordinariamente não volta; é o esforço da na- tureza para salvar a vida.» Longmoro (Holmes, ob. cit. vol. 2o, pag. 139 ), descreve o mechanismo d'esta hemostasia espontânea do seguinte modo : «Ordinariamente, se consir- derarmos as feridas por grandes projectis, que chamam a attenção do ciru- gião, e nas quaes é dividida alguma das artérias mais calibrosas, geralmente se acha que a hemorrhagia primitiva ou immediata, é comparativamente pe- quena em quantidade, e de curta duração, um jorro repentino no momento da lesão e nada mais. Quando uma parte do corpo é arrancada por uma bala d'artilharia ou uma bomba, observam-se as artérias divi- didas , quasi no mesmo estado sem que se acham nram membro ar- rancado por uma machina. As extremidades laceradas da túnica interna e media se retrahem para dentro da túnica cellulosa externa; dirainúe o calibre do vaso que adelgaça-se em ponta perto da linha de di- visão, e obtura-so dentro com o coagulo; a bainha cellulo-fibrosa que o reves- te o o sangue coagulado que se combina com ella, formam do lado externo um sustentaculo addicional, e uma barreira á hemorrhagia. Quando grossas artérias são assim dilaceradas, e a hemorrhagia ó d'este modo sustada espon- taneamente, ellas raras vezes se retrahem tanto que não se encherguem suas extremidades salientes, pulsando no meio da massa dos tecidos lesados; com- tudo, posto que o impulso pareça muito poderoso, raras vezes se vê em taes feridas perda ulterior de sangue. Stromeyer confirma também com sua vasta experiência, a raridade das hemorrhagias immedíatas nas feridas por armas de fogo; vio em alguns casos a avulsão de membros inteiros por grossos projectis, sem que a morte se desse por hemorrhagia. Possúe peças anatomo-pathologicas, uma de com- pleta divisão da artéria vertebral que nunca deo hemorrhagia; outra da ar- téria humeral que deu sangue somente três semanas depois com a ex- tracçao drama esquirola; e outra d'arteria femoral na quat havia uma tenda de 6 linhas ao longo do vaso, e apenas oito dias depois se deo a he- morrhagia. Em seus estudos de cirurgia militar sobre a guerra de 1859, Demme con- firma que a grande raridade das hemorrhagias immedíatas foi como d'antes um dos caracteres especiaes das feridas por armas de fogo. Na circular n° 6 da guerra nortfamericana acha-se um commentario muito significativo do receio que teem os inexperientes das hemorrhagias immedía- tas no campo de batalha. Era tão excessivo este receio no começo da guerra da insurreição que muitas associações beneficentes propunham com instância que cada soldado andasse prevenido com um torniquête de cam- panha. — 58 — De 875 casos de ferimentos observados por Fischer em Motz ( Jahres,- bericht der g. Medicin, 1872, vol. ln pag. 379> em dous casos houve hemorrha- gia immediata, tão profusa que produzio a syncope no campo da batalha; e nao» obstante não appareceo n'elles hemorrhagia consecutiva. As observações recentes desmentem os cálculos de Ballingall e Moraua que computavam em 75 °[u o numero cie mortos por hemorrhagia immediata, que cobrem os campos de batalha. Nas veias a hemorrhagia immediata ainda é mais rara, depende do pon- to em que se dá a lesão em relação á válvula e á collateral mais próxima. Se entre a ferida do vaso e a válvula mais próxima ha uma collateral ca- librosa, a hemorrhagia é ordinariamente mais profusa do que no caso contra- rio. A formação do thrombus é porém mais rápida e persistente, porque pela contracção dos tecidos visinhos e por sua própria contractilidade, as paredes da veia se retrahem, produzindo-se ordinariamente um pequeno thrombus que basta porém para resistir á fraca pressão intra-vascular, e produzir a ob- turação da veia, que é promovida pela maior parte indirectamente por proli- feração e organisação do tecido conjunctivo periphlebitico. «A obturação das veias pela contracção das extremidades divididas é raras vezes completa nos grossos troncos, diz Weber ( Krankheiten der Blutgefásse, Billroth und Pitha's allgemeine und speeielle Chirurgie ), e o tecido circum- visinho por sua natureza e intima adherencia com a veia, impede a retracção e contracção d'ella. Nas veias que são cercadas por um tecido cellular frouxo, como acontece com o maior numero, raras vezes se abre o vaso dividido. Onde pelo contrario as veias, como a sub-clavia, a saphena em sua fóz na femoral, as veias da bacia e outras, por adherencia á aponevroses espes- sas; ou como os seios na face interna do craneo, as veias da espessura dos ossos cranianos, e do interior do canal medullar dos ossos, são na retracção impedidos por um tecido conjunctivo denso, dá-se o hiato do vaso, e consequentemente o escoamento do sangue até que se coagule e feche-o por um thromboque se forma de fora para dentro.» Stromeyer attribúe ainda a intensa hemorrhagia das veias diploicas dos ossos cranianos á compressão dos seios da dura-mater pelo cérebro intumes- eido, e Fischer nota que esta explicação está de accordo com o íacto muito notável de que a lesão dos seios veuosos do craneo raras vezes dá he- morrhagias perigosas, que, segundo a observação geral, muito facilmen- te estancam., e se caracterisam pelo reforço rythmico isochrono com a ex - piração. — 59 — -Feridas complicadas com lesões do apparelho da inner- vação Órgãos ccnlraes da innervação. Estudando o mechanismo das lesões do «erebro pelos projectis, tivemos já occasião de apreciar na segunda parte d'este trabalho a natureza dos symptomas que accompanham estas lesões. Accrescentaremos apenas alguns dados clínicos que contribuem a estabe- lecer o diagnostico differenciaL nos casos em que é possível fazei-o no primeiro período da lesão; para um grande numero o diagnostico seguro não é possível senão com a observação attenta da marcha ; e d'estes nos oc- cuparemos mais especialmente na 4a parte, relativa á marcha, complicação e prognostico das feridas por armas de fogo. Unida ao choque geral, a commoção forte do cérebro pode produzir a morte immediata. Nos casos menos graves os symptomas são pouco du- radouros, os vômitos, fraqueza das extremidades*, tontura, desapparecem depois dram somno mais ou menos prolongado. Em muitos casos porem os symptomas duram dram a muitos dias, e ao período de depressão succede o d'exaltação no qual se observam os symptomas d'hypereniia do cérebro e das meninges. Na compressão do cérebro observam-se os symptomas que dependem da ischemia da parte cerebral comprimida, e da pressão e irritação mais ou menos extensa que soffrem os elementos do tecido encephalico pela acção das esquirolas, de corpos extranhos ou do extravasado sangüíneo. A perda da consciência, do movimento e da senSibilidado na esphera de acção do lobulo cerebral lesado, a respiração lenta, stertorosa, intermittente, o pulso cheio o vagaroso, pupillas dilatadas, são symptomas que se observam geral- mente em casos semelhantes, mas variam de intensidade, predominam uns sobre outros, dando ao quadro clinico uma feição especial em relação com as funeções physiologicas da parte do cérebro directamente atacada, /Vssim a com- pressão nas camadas corticaesdoshemispherios affecta mais particularmente a intelligencia especialmente a consciência, produzindo o estado comatoso sem paralysia profunda da sensibilidade ou do movimento. Na base do cérebro, compromette mais directamente o movimento e a sensibilidade, e quanto mais próxima á medulla allongada, mais põe em risco as funeções da circulação e respiração, que teem alli seu centro regulador. Os symptomas localisados no território de acção da parte cerebral lesada, não se tornam bem distinetos, porem, senão passado o período de commoção que accompa- — 60 — nha as feridas d'osta ordem, e mais tarde, irradiando-se a irritação inflam» matoria, o quadro clinico confunde-se de novo pelas complicações graves que se ajuntam á lesão primitiva. As lesões da medulla produzem ordinariamente perturbações considerá- veis, que variam de gravidade segundo a porção do cordão medullar ferido pelo projectil. Na simples commoção os symptomas de paralysia do movimento e da sen- sibilidade, a incontinencia d'urina e das matérias fecaes podem persistir, ainda que raras vezes, pelas alterações consecutivas que se produzem no tecido medullar. Na parte cervical da medulla o effeito da commoção pode paralysar as funeções da respiração e da circulação estreitamente liga- das, como demonstram os trabalhos do distin.to anatomista e phy- siologista Van der Kolk, á medulla allongada. A contusão ou a com- pressão da porção cervical da medulla tem também este cunho de gravidade que lhe é dado pelas perturbações á respiração, á deglu- tição e á falia, tanto mais profundas quanto mais próxima é a lesão do bulbo rachidiano. Nas lesões da porção thoracica observa-se a paralysia dos membros superiores somente quando a sede da lesão ó muito próxima do limite supe- rior da região e comprehende em parte o bolbo cervical. A perda do movi- mento e da sensibilidade ataca quasi sempre igualmente ambos os membros inferiores; em alguns casos raros porem, em que a lesão se limita a um lado da medulla, a paralysia do movimento se dano membri»inferior do mesmo 1 ido, e a da sensibilidade, do lado opposto; o que está de accordo com as noções que possúe a sciencia sobre a anatomia e physiologia d'este órgão. A difficuldade da respiração nas feridas da medulla thoracica é devida á paralysia dos nervos intercostaes, e é tanto menor quanto mais baixo é o ponto da lesão, Quando ha divisão total do cordão medullar a para- lysia do movimento e da sensibilidade são completas, mas a excitabilidade reflexa nos pontos dominados pelo segmento inferior da medulla augmenta. Se ha esquirolas ósseas cravadas na meninge e na medulla, ainda sem solução de continuidade de seu tecido, phenomenos de irritação, contracturas, convulsões, nevralgias violentas, dominam o quadro symptomatico. O escoamento do liquido cephalo-rachidiano pela ferida dá se ordina- riamente quando ha ruptura ou dilaceração das meninges, mas a hemor- rhagia, embora pequena, tira quasi sempre o valor d'este symptoma. Nervos periphericos. « Em relação aos symptomas e suas conseqüências diz Weber [ Nervenkrankeiten, ob. cit. ] as lesões dos nervos periphericos differem segundo a natureza d'elles. Deve-se notar quanto aos primeiros, que se a fibra nervosa é completamente dividida, a transmissão se susperde, como — Gl — se suspenderia pelo corte a dram fio telegraphico. Os músculos ínnervados por um nervo motor, paralysam-se assim quando elle é dividido, como a sensi- bilidade se extingue no território do noivo sensível, se dilatam os vasos, cnjo nervo animador é cortado. Sendo porem cada tronco nervoso composto de fibras de differentes funeções, costumam estas lesões ser accompanhadas de sym- ptomas mixtos, e a elles se reúne freqüentemente, quando o cordão nervoso, composto de muitas fibras, não é completamente dividido, a conseqüência da irritação e inflammação das fibras inteiras,» No hospital especial para feridas dos nervos, creado na Phíladelphia durante a guerra norfamericana, Mitchel, Morehouse e Keen observaram cuidadosamente 48 casos de lesões dos grossos nervos f Langenbecks Ar- chiv, vol. 8o pag. 120J. « Entre ellas havia 13 do plexo brachiai, 1 da porção cervical da medulla, 2 do nervo facial, 1 do maxillar inferior, 1 da porção cervical do sympathico, 18 dos nervos dos membros superiores, e 12 dos in feriores.' O maior numero d'elles tinham ao receber a ferida, a sensação de quem leva violenta paulada. » Na ferida do plexo brachiai sentiam a dôr exactamente no cotovêllo, ou n'outra parte do braço, ás vezes no braço op- posto, e n'outraa em ambos simultaneamente. Os feridos com lesões dos nervos das extremidades inferiores, cahiam todos no chão ; dos outros somente poucos; e quasi todos conservavam a consciência, porem sentiam momentaneamente uma fraqueza mais ou menos notável. Os symptomas de paralysia nos 43 casos de lesões dos nervos mixtos, consistiram 32 vezes em perda completa da motilidade com diminuição ou perda total da sensibilidade; nos casos restantes 11 vezes houve perda parcial da motilidade, e ordinariamente menor da sensibilidade. Quando pela lesão a sensibilidade desapparecia em todo o membro, havia algumas vezes dores peripherieas. Em alguus casos começavam subitamente as dores em todo o corpo, ou hmítavam-se ás ultimas divisões do tronco nervoso; ffoutros, embora raros, a dôr era de natureza especial, violentamente cáustica, como costuma ser mais tarde, ffoutro período da marcha da lesão.» As lesões dos nervos se caracterisam por perturbações da motilidade, da sensibilidade e da nutrição. As primeiras se manifestam por paralysia completas ou incompletas ou por phenoraraos d'irritaçlo, A paralysia é completa desde o começo nos casos em que o nervo é totalmenta dividido; e incompleta a principio, torna se completa mais tarde, quando quer a sup- puração acaba de destruir a continuidade do nervo, quer a nevrite ou a com- pressão cicatricial atacam as fibras restantes. Phenomenos d'irritabidade muscular exagerada se manisfestam nos casos iuj que o nervo é irritado pelo projectil, por esquirolas ou corpos extranhos' 1G — 62 — ou num período mais adiantado da marcha da lesão, pela cicatriz, por uma hyperplasía do nevrilemma, etc. Brodie e Parson referem casos d'epilepsia produzida pela compressão do nervo sciatico por uma bala. A divisão incompleta do nervo é muitas vezes seguida d'estes phenome- nos d'irritação, nevralgias, caimbras, espasmos reflexos, e hyperesthesia, pela tracção e compressão das fibras nervosas, em conseqüência da hyperemia e edema inflammatorio dos tecidos, e da hyperplasia do nevrilemma e do tecido conjunctivo circumvisinho. A irritação do nervo mixto ou manisfesta-se n'estes casos directamente por perturbações motrizes e sensitivas da ordem das precedentes, no território dominado por elle; ou pelas fibras sensitivas transmitte-se á medulla, e d'ahi por acção reflexa sobre outros nervos. 0 phenomeno reflexo produzido pela impressão centripeta é ora uma exageração da motilidade, ora uma paralysia. Handfíeld Jones e Listei* expli- cam este phenomeno apparentemente paradoxal, pela natureza e intensidade da irritação levada pelo nervo afferente e pelo gráo de susceptibilidade do centro nervoso; d'estes dois factores depende o transformar-se a impressão em movimento ou em paralysia pela excitação ou depressão do centro nervo- so sobre o qual obra. Apoiam esta theoria as experiências de Weber o de Mo- leschott que mostram que uma irritação branda do nervo pueumogastrico por ex. augmenta a freqüência das pulsações cardíacas, e uma irritação forte diminúee até suspende os movimentos do órgão. Brownd Séquard explica as pa- ralysias reflexas pela ischemia da medulla por contracção dos capillares pro- vocada pela irritação centripeta, de accordo com as experiências de Tho- lozau e de Comhaire; e Jaccoud as attribúe ao esgotamento da excitabilidade nervosa. Qualquer que seja a pathogenia d'estas paralysias, é incontestável que em muitos casos de feridas por armas de fogo apresentam ellas este caracter. De 7 casos cuidadosamente observados e descriptos pelos já citados cirurgiões- americanos, transcrevemos em resumo os seguintes: Io Ferida das partes molles na coxa direita, sem lesão do tronco ner- voso; alguma paralysia parcial da coxa direita e paralysia reflexa do braço do mesmo lado que melhorou rapidamente. 2\ Ferida do testículo direito, paralysia do músculo tibial anterior e do peronêo do mesmo lado. 3o. Ferida do lado externo da coxa esquerda e paralysia da sensibili- dade na parte correspondente da coxa direita. 4n. Ferida da coxa direita e paralysia do braço do mesmo lado. As perturbações da sensibilidade se caracterisam por auesthesias, hy- peresthesias ou nevralgias. O gráo de anesthesia varia segundo a destrui- ção mais ou menos profunda do nervo e a abolição de sua transmissibilida- de. A sensibilidade táctil é a primeira a desapparecer, depois d'ella a sen- sibilidade á dôr, e finalmente nas lesões mais profundas se tornam insen- síveis até ao estimulo da electricidade. A paralysia da sensibilidade é ordinariamente menos profunda, e cede mais depressa ao tratamento do que a do movimento. Mitchell explica este phenomeno, dizendo que a pelle continua a receber constantemente de fora o estimulo á sensibilidade, entretanto que o músculo só pode recebel- o do centro depois que a transmissão se restabelece. A hyperesthesia se manifesta nas lesões parciaes dos nervos, ou quando a inflammação dos tecidos, a hyperplasia do nevrilemma, etc, irritam as fi- bras nervosas- As nevralgias teem origem n'uma irritação mais intensa, sobretudo por um corpo estrauho, uma esquirola, um fragmento de bala deformado, etc. A dôr perfurante ou dilacerante espalha-se pelo nervo lesado, irradiando-se por suas ramificações- Nos casos já citados de Heine e de Stromeyer o tetanos foi produzido por uma irritação semelhante do nervo peripherico pelo projectil ou por uma esquirola. Perturbações de nutrição se manifestam n'estas lesões dos nervos, ca- racterisadas por atrophia, diminuição de temperatura e anomalia das se- creções. Mitchell, Morehouse e Larue observaram a atrophia da pelle, e a atrophia muscular com degeneração gordurosa. Larue refere um caso de ferimento do nervo sciatico om que se no- tava uma dôr fixa no calcanhar, ao passo que a ferida mesma não era dolorosa; diminuição de temperatura e augmento do suor dos pós. Nrautro caso em em que a bala tocou a apophyse transversa drama vertebra cervi- cal, houve atrophia muscular sem paralysia; o que diz elle, indica a existência de nervos trophicos independentes dos motores. Nervos de funeções especiaes. Nas lesões dos nervos destinados a fim. cções especiaes os symptomas estão em correlação coma natureza dVlias- Stromeyer refere um caso interessante de lesão do pneumogastríco. A bala atravessou o pescoço transversalmente, passando por traz das carótidas, e contundindo o nervo vago do lado esquerdo contra a columna vertebral. No pulmão correspondente havia ausência do ruido respiratório que não se restabeleceo Em 3 casos em que Demme observou a lesão d'este nervo, a respira- ção era lenta, profunda, stertorosa; havia laryngismo, voz rouca nrans, apbo- — 64 - nia em outros; ruido respiratório fraco do lado lesado. Um d'estes casos terminou na segunda semana por uma penoumonia. Sobre a lesão do sympathico vimos na 2a parte d'esta these ( pag. 41 ) o interessante caso observado pelos cirurgiões americanos do hospital de Philadelphia, no qual foi feita a apreciação exacta dos symptomas. Nos nervos que presidem aos órgãos dos sentidos, os effeitos dos fe- rimentos são muitas vezes notáveis e de difficil explicação. N'alguns casos vê-se a amblyopia ou a amaurose, por commoção ou por paralysia do nervo óptico e da retina; por descollaraento ou hemorrhagia n'esta membrana ou na base do cérebro, produzindo a compressão do nervo. 0 exophtalmos, diz Fischer, se observa em lesões dos nervos frontaes, assim como nos do pescoço. Graefe explica este symptoma por uma ir- ritação do sympathico, do mesmo modo que se produz na moléstia de Ba- sedow. Demme observou também muitos casos de amaurose consecutiva á le- são do nervo frontal, e consultando a v. Graefe, explicou-as este por uma alteração de nutrição do bulbo ocular por lesão do trigemeo. Em três des- tes casos achou Demme extravasados sangüíneos em torno do nervo óptico, e no maior numero, alterações mais ou menos extensas no olho, que pare- cia, diz elle, serem devidas á commoção soffrida pelos tecidos mesmos. Pelo' exame ophtalmoscopico via-se o achatamento da papilla, turgencia das veias, adelgaçamento da artéria central da retina e descollamento d'esta mem- brana. 0 órgão da audição pode soffrer perturbações profundas devidas á com- moção, compressão, contusão ou dilaceração do nervo acústico, quer por lesão directa, quer nas feridas penetrantes do craneo, fracturas do rochedo, pelo extravasado hemorrhagico sobre o trajecto do nervo ou em sua origem no mesocephalo. Feridas do thorax A contusão profunda da parede thoracica, quer acompanhada de fra- ctura das costellas, como sóe acontecer pela acção das balas frias de grosso calibre, encravando-se ou não as esquirolas na pleura e no pulmão- quer resista a caixa do thorax por sua elasticidade, sendo os pulmões con- fusos e machucados, é sempre acompanhada de symptomas graves. — 65 — As conseqüências immedíatas, diz Billroth ( Handbucb der allgememea uud specielleu Cirurgie, von v. Pitha und Billroth—Brustkrankheiten, pag. 131), são a oppressão o desfallecimento repentino, provavelmente em con- seqüência d'uma commoção dos nervos pulmonares e gânglios cardíacos. Outras conseqüências podem dar-se ainda, como extravasatos e dilacera- ções, de maior ou menor dimensão, no parenchyma dos órgãos thoracicos; aerrame sanguine > no pericardioe na pleura, e inflammações consecutivas. Hemoptyse. dy.souéa em conseqüência da infiltração sangüínea dos pulmões, com ou .>.eiu hueraato thoiax. As lesões extensas dos órgãos internos da ca- vidade thoracica, podem, por perturbações das funeções, produzir a morte em poucas horas ou em dias; nrautros casos a lesão é somente perigosa pela inflammação consecutiva. Se o projectil produz uma ferida em contorno ou perfura incomple- tamente a parede thoracica, sem abrir a cavidade pleuritica, mas coutuu- dindo e irritando a pleura, ou directamente, ou por corpos extranhos ou esquirolas de costellas fracturadas, manifestam-se geralmente os symptomas da pleurite, mais ou menos extensa, terminando freqüentemente pela sup- puração, empyema e pyemia; e mais raras vezes pela adherencia da pleura ao pulmão. Se o projectil penetra na cavidade pleuritica sem ferir o pulmão, nota se pneumo-thorax, em alguns casos emphysema, hemorrhagia formando o extravasado pleuritico que pôde decompôr-se pela entrada do ar, e d'ahi a pleurite suppurada e suas conseqüências, Penetrando no pulmão, o ferimento é accompanhado dram complexo de symptomas que Longmore descreve magistralmente: « E' só por uma conr binação de symptomas, antes que pela presença dram ou outro isoladamen- te que se pôde diagnosticar uma ferida do pulmão. Nem sempre é fácil de- terminar se a bala alojou-se no órgão ou não; ou quando a bala atravessa se ficam atraz d'ella fragmentos de ossos ou outras substancias. Quando a cavidade do thorax é aberta por um projectil, e o pulmão fe- rido, deve-se observar as seguintes circumstancias em addição aos signaes physicos da lesão que são óbvios á vista e ao toque; choque mais ou menos profundo, collapso e tendência á syncope por perda de sangue, hemorrha- gia da ferida externa, effusão de sangue na cavidade pleuritica, hemopthyse e dyspnéa. Se se apresentarem todos estes symptomas, podemos concluir que o pulmão foi ferido; porém não devemos da falta de qualquer d'elles deduzir que não o tenha sido. A sahida do ar pela ferida externa, e o em- physema, são também considerados por alguns cirurgiões signaes caracterís- ticos da ferida do pulmão. Os symptomas primitivos são geralmente, porem não invariavelmente seguidos, depois de 24 horas ou mais tarde, pelos si- 17 __ (tf __. gnaes ordinários da inflammação cm alguns dos tecidos lesados A nemor- rhagia externa é ás vezes copiosa e produzida pela lesão das artérias in- tercostaes ou da mainmaria; a interna proveniente em algun3 casos dos vasos pulmonares, e produzindo o hematho-thora,x quo de concomitância com o peneumo-thorax determinam uma dyspuéa considerável, seguida de symptomas assustadores que tomara a morte imminente por syracopo e asphyxia.» O emphysema traumático é ura dos symptomas a que se dá maior importância nas feridas penetrantes do pulmão, e merece por isso um estudo mais detido. Dilatando-se pela acção dos músculos inspiradores, o thorax augmenta de capacidade, e o pulmão expande-se para encher o vasio virtual da cavidade pleuritica, vencendo a pressão do ar que entra pelas vias respiratórias a contractilidade e elasticidade do tecido pulmonar. Abriudo-se porém a parede thoracica, o ar entra para a cavidade pleuritica; desapparece pois o vasio virtual, e logo que o thorax so dilata, o ar entra mais facilmente pela abertura da parede thoracica, do que pelaglotte, por onde teria a vencer a elasticidade e contractilidade do pulmão: a res- piração suspende-se pois do lado lesado; o ar entra com ruido pela ferida em cada inspiração e na expiração sabe com tal força que pôde em alguns casos apagar a luz drama vela. Expellido com este esforço o ar penetra muitas vezes pelos lábios da. ferida, em pequena extensão do tecido cellu- lar se a ferida offerece uma sahida larga e fácil. Se porem a abertura na pa^ rede do thorax é estreita e oblíqua, sinuosa por entre os músculos ou obturada em parte por corpos estranhos ou tecidos dilacerados, pela ins- piração fecha-se á entrada do ar como uma espécie de válvula, e pela expiração o ar accumulado na cavidade pleuritica exerce pressão sobre o pulmão, fechando também sua ferida oblíqua, e expellido pelo orificio da parede thoracica onde não acha passagem fácil, interna-se pelo tecido cellular, produzindo um emphysema extenso. As largas camadas de te- cido cellular que existem entre os músculos do thorax, offerecom uma rá- pida via de propagação ao emphysema. N'uma licção feita em Breslau, o distineto professor Hermann Fischer ( Sammlung Klinischer Vortráge. von Richard Volkmann, n°. 65. Ueber das traumatische Emphysem. S januar 1874 ) diz o seguinte:« E' notavelmente raro, como já observou John Bell, o emphysema traumático depois das feri- das por armas de fogo, comquanto se possa crer á priori que ahi existem todas as condições favoráveis á sua producção. A bala machuca e dilace- ra os tecidos de modo que o trajecto é obstruído por extravasados san- güíneos, e detritos de tecidos que impedem a entrada do ar. Legouest vai todavia muito longe quando affirma nunca ter visto um caso d'em- — G7 — physeina traumático primitivo, isto é, immediatameute depois d'um feri- mento por arma de fogo. Temol-o visto repetidas vezes, em conseqüência de tiros a pequena distancia, que produzem nos tecidos uma ferida lisa, como se fora feita por um saca-bocado 0 emphysema traumático secundário é mais freqüente no período mais adiantado da marcha da ferida, quando a-, escára, os de- tritos, os corpos extranhos e os coágulos sangüíneos são expellidos pela suppuração.» Ainda sem ferida externa da parede thoracica, o emphysema traumático pode ser manifesto e extenso nos casos de contusão violenta com fractura comminutiva da costella, perfuração da pleura e do pulmão pelas esquirolas. G ar que entra pela inspiração para o pulmão passa em grande parte para a cavidade pleuritica, e d'ahi na expiração ó expellido pela ferida sub-cutanea para o tecido cellular, augmentando progressivamente o emphysema, até que se feche a ferida do pulmão, como mostrou Hewson pelos coágulos e pela inflammação adhesiva. Fischer refere um caso que mostra também o modo pelo qual o emphy- sema traumático se dá ás vezes em fracturas sub-cutaneas das costellas, sem pneumo-thorax. Para isto basta que o pulmão na parte ferida esteja adherente á pleura costal, ou por moléstia anterior, ou como no caso seguinte verifica- do pela autópsia: «Um ferido foi para o hospital poucas horas depois da lesão com um grande emphysema geral, e morreo em breve com os signaes drae- morrhagia interna. Pela dissecção achou-se a fractura de muitas costellas e nada de pneumo-thoraa;. Um fragmento agudo da costella tinha perfurado o pulmão, e voltando á sua primeira posição prendera corasigo o pulmão á ferida sub-cutanea. O ar entrava a cada expiração para o tecido cellular, pois a cavidade pleuritica estava fechada, » Ainda em casos de contusão do thorax sem fractura das costellas, Larrey e Cooper observaram o emphysema traumático. Dando-se a ruptura do tecido pulmonar, o ar penetrava pelo tecido interlobular do pulmão, e d'ahi seguia «té o pedieulo pulmonar, e subindo pelo tecido cellular que cerca a trachéa estendia-se pelo pescoço, e ás vezes ainda alem. Não ó porem sigual pathoguomonico de ferimento do pulmão o emphyse - ma traumático. Nos casos era que o pulmão está illeso e aberta a pleura, o ar que entra pela ferida durante a inspiração, e accumula-se na cavidade pleu- utiea, sabe na expiração por uma ferida oblíqua, penetra e espalha-se no tecido cellular. Nem emphysema, nem pneumo-thorax se manifestam nos casos em que a ferida é pequena e o traiecto muito oblíquo, de sorte que a cada inspiração a ferida se fecha pela aspiração das partes molles, que funecio. wara abi como uraa válvula. — I>S — Feridas do abdômen. As lesões produsidas nas vísceras abdominaes pela contusão por gressos projectis frios, levando destruição profunda aos tecidos parenchyraatosos e pouco elásticos destes órgãos, embora apparentemente illesa a pelle, são causa de rupturas mais ou menos extensas do fígado, do baço, dos rins, derrame de sangue no peritoneo, e ás vezes morte repentina pelo choque que n'estes casos se transmitte com intensidade á medulla. Secundariamente podem manifestar-se, em casos menos graves d'estas lesões, a peritoníte traumática e suas conseqüências. Nas contusões do fígado a ruptura da vesicula biliar provoca muitas vezes a peritoníte pela extravasação da bilis na sorosa. Nas do baço ha geralmente grande tendência á hemorrhagia. Menos expostas do que as vís- ceras precedentes são os rins cuja contusão se manifesta sempre pela dor local e hematuria. Em geral a quantidade drarina não diminuo com a inhabi- litação dram dos rins; o rim são suppre as funeções do que foi lesado. Se o projectil atravessa a parede abdominal, pode em seu trajecto lesar a artéria epigastrica ou a mammaria, e produzir consecutivamente a hemorrhagia. Quando forma um canal atravéz das paredes muscula res, sem penetrar no abdômen, produz ordinariamente a suppuração, sobre- tudo quando arrasta comsigo um corpo extranho não metallico. A infiltra- ção purulenta, a pseudo-erysipela e a peritoníte secundaria são conseqüên- cias freqüentes da suppuração produzida por elle,na parede do abdômen. Manifesta-se a peritoníte immediata quando a bala toca ou desnuda o peri- toneo. Se o projectil produz alguma lesão mais ou menos profunda nas cos- tellas ou nos ossos de bacia, dá-se quasi sempre a osteite, a carie ou a nevrose. « Uma ferida penetrante do abdômen, quer as vísceras estejam com- promcttidas, quer não; diz Longmore (Holmes, ob. cit. pag. 205), produz grande choque. Quando alem da abertura da cavidade as vísceras são perfu- radas, e não se segue directamente a morte da ruptura d'algumas das mais grossas artérias; não só o choque ó muito profundo, mas o ferido raras vezes sabe do collapso que o accompanha até a terminação fatal do caso. K algumas vezes o único symptoma que habilita o cirurgião a diagnosticar que as viceras estão perfuradas. A intelligencia se conserva clara, porem são intensas a prostração, a anciedade oppressiva, e a inquietação; e com a peritonite/sobreveja a dòr, respiração curta e apressada, irritabilida- üv do estômago, tensão e outros signaes (\a inflamação. No maior nume- — 69 — ro dos feridos por bala d'espingarda dimcilmente sahe qualquer matéria do orificio das paredes, cujas margens se tornam espessamente tumidas; mas se sahe qualquer quantidade, indica provavelmente qual a víscera ferida. Se a bala penetra no estômago ha provavelmente vomito de sangue im" mediatamente depois da ferida, especialmente quando se dá o extorço do vomito. Se o fígado é ferido resulta ordinariamente a morte dmemorrha- gia primitiva ou d'iaflaminação consecutiva á extravasação no peritoneo. Quando os intestinos delgados são perfurados, occasionalmente acontece sa- turem fezes pela ferida; porem na maioria dos casos não se manifesta este signal. Se segue-se a morte por um peritoníte de marcha rápida, or- dinariamente os intestinos não sahem do estado de constipação de sorte que da naturesa das evacuações não se pode tirar indicação alguma; mas nos casos de ferida penetrante do abdômen em que se offereça a opportuni- dado deve-se separar e examinar todas as dejecções. Por este meio poude Longfellow verificar a sahida d'uma bala e dram pedaço do panno, nram caso em que a bala penetrou pela região lombar, porto da columna vertebral.» Já citamos na segunda parte d'este trabalho a observação de Demme na guerra de Itália em 1859, que em muitos casos o único signal de perfuração do intestino foi a sahida da bala pelo ânus. Nas lesões dos rins pelos projectis vê-se também em muitos casos a ex- pulsão pela uretra de fragmentos da bala, d'esquirolas ósseas, corpos ex- tranhos, etc. O emphysema traumático é raro nas feridas dos intestinos por armas de fogo, porque os gazes se espalham pela cavidade abdominal, produzindo a tympanite . Somente no intestino delgado, diz o professor de Breslau, solidamente fixo pela parte posterior, desenvolve-se como repetidas ve- zes observamos na ultima guerra um emphysema circumscripto, mor- mente quando a ferida da pelle é muito estreita, ou está completamente ob- turada.» Quando ha lesão do diaphragma e communicação entre as duas cavi. dades splanchnicas, as vísceras abdominaes fazem muitas vezes hérnia para o thorax, a parode abdominal se deprime, a base do thorax augmenta de saliência, e a dyspnéa é considerável. l> — 70 — Symptomas geraes das feridas por armas de fogo Não tratamos n'esta parte senão dos symptomas que se observam im- mediatamente depois do ferimento, especialmente do choque e da dôr, re- servando os outros para o capitulo em que nos occuparmos da marcha das lesões. Podemos chamar communs a estes symptomas que se observam ao lado dos symptomas especiaes da lesão de cada órgão, e que variam segundo sua natureza anatômica e cathegoria physiologica. Estes symptomas communs exis- tem em maior ou menor gráo em quasi todos os ferimentos por armas de fogo, o se manifestam no momento mesmo da lesão, ou pouco depois d'ella. Nas lesões de órgãos importantes, na avulsão de membros, destruição extensa dos ossos e das partes molles, o abalo traumático produz symptomas de commoção que repercutem mais ou menos profundamente sobre todo o corpo. Quanto mais larga © romba a superfície do projectil maior ó o cho- que traumático produzido, especialmente quando não fere em plena força d'impulsão. De accordo com as experiências de Goltz, que demonstrou que o trau- matismo nrama parte do corpo, especialmonto no ventre, produz uma para- lysia geral dos nervos vasculares, e com.as de Bezold que provam que na para- lysia pelo corte dos nervos splanchnicos, os vasos dilatados em toda a extensão do mensenterio offerecem espaço para toda a quantidade de sangue do corpo; Fiácher (Volkmann's Sammlung, n. 1C. Ueber den Shok.) define o choque uma paralysia reflexa dos nervos vasculares, e especialmente dos splanchnicos, produzida por um abalo traumático, e deste modo explica racionalmente seus symptomas. No choque profunio vê-se o ferido de rosto pallido ou íivido, coutrahido, pelle fria, pulso pequeno o irregular; desfallecido, com vo mitos ou uauscas e ás vezes dejecções involuntárias. A theoria precedente dá a razão d'estes symptomas : a anemia da pelle a torna pallida, insensível e fria; a côr livida que succede em muitos pontos á pallidez, é devida á stase vonosa por deficiência da vis a tergo; a grande fraqueza muscular tem por causa a rigidez e diminuição de contractilidade que a anemia do tecido muscular produz n'elle. A irregularidade dos movi- meutos cardíacos e pausa momentânea do coração, que nidiastole nlo recs- be quasi nenhum sangue, dão o pulso pequeno e interrompido, e a anemia do cérebro é a causa dn preguiça dosensorio, do torpor do tendo, das náuseas o dos vômitos. — -( _.._ (x — «A dor produzida por um ferimento de bala, diz Longmore fob. cit. pag. 135) ó um symptoma que varia muito de gráo, segundo a espécie e situação da ferida, condições da constituição e do espirito do indivíduo ao receber o ferimento.» Empenhado com ardor no coinbate,preoccupado com a sorte dalutaem que se joga a honra de sua pátria, o soldado esquece-se de si, e muitas vezes não dá fé, no momento brusco do ferimento, da impressão que elle devia produzir- lhe. No soldado cobarde, que não se inflamma ao calor da peleja, que não estremece d'enthusiasmo pelas glorias de seu paiz, que espera com medo os projectis, a sensibilidade á dor é muito maior. O soldado vencido, diz Fischer (ob. cit. pag. 256), sente mais profunda- mente as dores de suas feridas do qúe o vencedor em sua exaltação; o que iaz por muito tempo no campo de batalha, sem soccorro, e cercado de quadros horrorosos, sente mais do queaquelle que é logo transportado e traiado. Deve- se porem evitar o confundir o soffrimento real com as brutaes exclamações de dor; os feridos que mais gritam por soccorro não são sempre os de lesões mais graves, nem aquelles aos quaes não se possa demorar o auxilio. 0 medi- co militar deve aprender a distinguir os que choram e gritam porpusil- lanimidade e com calculado desígnio, d'aquelles que verdadeiramente soffrem. As nacionalidades apresentam também uma sensibilidado variável. Pirogoff achou a todos os respeitos um estoicismo exemplar nos judeos e musulmanos. Na campanha bohemia podia-se no exercito austríaco, composto de matizes de diversas nacionalidades, estudar bem a differença de sensibilidade entre ellas. Os Italianos e Polacos mostravam-se muito sensíveis; muito menos os húngaros e slavos, e entre os dois grupos os allemães. Geralmente a dor produzida pelo ferimento é attribuida pelo soldado a uma lesão menos considerável. Alguns de?erevem-n'a como a impressão drama bengalada, outros como se fossem furados por instrumento agudo, outros erufiin, como queda dram corpo pesado e forte sobre a parte. Ás vezes a impressão drama lesão muito menos grave produzida simultaneamente faz passar desap- percebido o ferimento principal. Heine (ob. cit. pag. 295) refere um caso em que um soldado recebeo ao mesmo tempo um tiro no braço e metfc i um espinho no pé; imimmediatamente affastou-see tratou de descalça r-sj e examinar o espinho, quando os camaradas lhe chamaram a attenção para o braço ferido. Em geral porem o ferido sente dor mais ou menos intensa no lugar do ferimento, e sua agudeza depende da sóde, da extensão e profundidade das lesões, e da natureza dos tecidos lesadas. As fracturas comminutivas dos ossos,, e dilacerações parciaes dos nervos são geralmente muito dolorosas. Qando os troncos nervosos são divididos ou contundidos os feridos referem — 72 - geralmente a dor a uma parte distanto da lesão. Entre as observações de Mitchell e Morehouse que citamos na segunda parte d'este trabalho, vimos diversas que confirmam este facto. Longmore refere um caso em que um tenente ferido no pescoço, a julgar pelo trajecto da bala provavelmente em algum ponto do plexo cervical inferior ou do brachiai, teve a sensação de que o braço, tinha sido quebrado na parte superior, e correndo para a ambulân- cia, sustentava-o, suppondo-o ferido, até que sentiu correr-lhe o sangue do pescoço. As lesões produzidas por projectis grossos são geralmente dolorosas. Entretanto, o ferido sente ás vezes pouco pela avulsão completa drara mem- bro. Era casos d'avulsão completa do membro iuferior sentem ás vezes como se o terreno lhes faltasse debaixo do pé. « Os feridos cahem, diz Hunter, com a sensação que teriam se a perna lhes entrasse por uma cova. » QUARTA PARTE Marcha, terminação e prognostico São mais ou menos profundamente manifestos nas feridas por armas de fogo os dois caracteres—contusão e dilaceração dos tecidos. No interior de todo o trajecto do projectil acham-se partículas extranhas, detritos de tecido dilacerado e mortíficado; as paredes do canal confusas, tumidas, infiltradas de sangue em maior ou menor quantidade, e seus capillares obliterados pela thrombose. Partes orgânicas assim privadas de nutrição e vitalidade são sempre eliminadas pela suppuração. Langenbeck e Stromeyer afifirmavam não ter visto n'uma ferida por arma de fogo a cura por primeira intenção. Porem Hunter e Bell tinham sustentan- do a possibilidade d'este facto, e recentemente muitos cirurgiões os apoiam, e Simon assegura que a cura d'este modo não é rara, e que deve ser o alvo do tratamento. 0 exame accurado dos casos tem demonstrado porem que olla — 73 - # .dá-se quando o projectil penetra cora bastauto velocidade, e produz uma ferida lisa, semelhante ás feridas incisas; e a cicatrisação se faz ahijpor adhesão immediata, ou sob uma delgada escára devida á exsudação, qre forma uma crosta sobre a ferida. /Vs armas modernas, especialmente a Chassepot, produzem muito mais fre- qüentemente feridas semelhantes. « Quanto á acção das balas Chassepot, diz Pi- rogoff no seu relatório sobre os hospitaes da Allemanha, Alsacia e Lorena na campanha de 1S74 (Bericht über die Besichtigung der Militársanitáts- anstalten in Deutschland, Lotliringen und Elsass ira Jahre 1870) era desempenho da commissão que lhe foi incumbida pelo governo e por associações humanitárias iuternacionaes de seu paiz ; creio que estas Valas por seu pequeno volume, pela forma cylindrica e allongada, penetram as partes do corpo com maior força e velocidade, e portanto produ- zem um abalo ligeiro e moderado. Por isso, pouco se distinguem entre si, como pareceo-me, as aberturas d'entrada e de sabida; e provavelmente pela mesma razão vi as feridas produzidas pelas balas Chassepot curarem se muito mais frequeutemente- quasi sem suppuração: n'este ponto assemelha- vam-se ás feridas produzidas pelas pequena3 balas caucasicas, de cobre, que algumas vezes saravam extraordinariamente depressa, emquanto uma ferida de bala em Sebastopol raras vezes sarava sem suppuração extensa. Sobre a marcha drastas feridas na ultima guerra também tiveram incontesta- velmente graude influencia a boa ventilação, o aceio, o tratamento cuida- doso e excellente manteuça dos feridos; porem não se pode attribuir so- mente a estas circumstancias a quantidade admirável de feridos dos pulmões o das articulações rapidamente curados nos hospitaes allemães. » Na marcha das feridas por armas de fogo distinguem os pathologistas três períodos: o Io caracterisado pela infiltração traumática; o 2o pela sup- puração; o 3o pela cicatrisação. Na infiltração traumática v. Lagenbeck distingue a infiltração sangüí- nea e a infiltração ou edema inflammatorio. Embebendo se do sangue extravasado, os tecidos já confusos e dilacerados ficam ainda mais dispostos á necrose e á decomposição, que começa facilmente no sangue e nos líqui- dos que a elle se misturam, exsudados da ferida, e que são prompto vehiculo ao processo de fermentação pútrida entretido k custa do oxygeuio do ar pelos organismos inferiores que se reproduzem aos milhares, e pelas vias d'absorpção levam a infecção ao sangue, produzindo a septicemia, com- plicação grave e freqüente nas feridas por armas de fogo. Telo edema inflammatorio os tecidos que cercam os orifícios e o traject0 da ferida, começam a engorgitar-se, ordinariamente poucas horas d epois do 19 ferimento; o canal da ferida estreita-se, a pelle t:-rua-se rubra e muito quemc e cede á pressão do dedo. Nos tecidos assim tumefeitos ha uma sensação constante de queimadura e de picadas, devida á compressão o irritação das extremidades nervcsas. O edema ■inflammatorio é a infiltração plástica, pro- vocada pela irritação traumática dos tecidos, e devida á extravasação dos glóbulos brancos do sangue, como teem demoustrado as experiências do Conheim; e também á byperplasia do tecido mesmo irritado, segundo as observações de Stricker que apoiara assim em parte a doutrina de Virchow sobre o processo da inflammação. « Os symptomas da inflammação primitiva nrastas feridas, diz Fischer (ob. cit. pag. 140), começam ordinariamente poucas horas, nunca mais tarde do que 9 dias depois do ferimento, e podem variar de intensidade, segundo a individualidade e constituição do ferido. Ordinariamente este período abran- ge 2 a 7 dias, e ó a peior época para o doentn, porque ordinariamente ac- companha este complexo de symptomas uma febre mais ou menos viva. » A febre traumática, conseqüência da penetração de substancias pyrogenas dos focos de inflammação e de suppuração, apparece regularmente nos três primeiros dias depois do ferimento, e attinge um gráo variável, segundo a intensidade da inflammação, a tensão dos tecidos e a pressão sob a qual se acham os productos da inflammação, e segundo a susceptibibilidade do indivíduo. Levadas pelo sangue as substancias pyrogenas formadas pela destruição molecular e decomposição dos tecidos no foco inflammatorio, quer por uma acção phlogogena directa sobre os órgãos, quer mediatamente pelo systema nervoso, augmentam o processo de oxydação das transmutações orgânicas; o que se revela claramente pela diminuição considerável do pezo dos febri- citantes, e pela eliminação em maior quantidade da uréa, ácido urico, phos- phatos e lactatos resultantes das combustões orgânicas. As injecções feitas no tecido cellular ou naa veias de differentes animaes com os productos de decomposição de matérias orgânicas, desde Gaspard em 1822; e repetidas minuciosamente, em condições variadas, por Weber^ Thietsch, Billroth e Hufschmiodt, demonstram que a introducção da matéria pútrida no sangue produz uma elevação de temperatura, que pode subir até 41,° 5, e produzir, quando as injecções são repetidas, a morte por septicemia. Depois dos trabalhos de His, Frey, Becklinghausen e outros que demons- tram que os capillares lymphaticos teem suas raízes de absorpção nas lacu- nas mais ou menos regulares do tecido conjunctivo; depois das investigações de Conheim que provam que atravéz dos estomatos dos capillares pas- sam os glóbulos brancos do sangue; e dos trabalhos de differentes microgra- phos, que mostram que partículas extranhas adheriudo ás cellulas ueoforma- das no tecido inflaramado, podem, em certas conliçajs de pressão extra- vascular, atravessar 03 stomatos das paredes das venulas e ser d'ahi transportados a toda a circulação; comprehende-se que extensa absorpção pode dar-se no Io período da ferida, quando ain Ia os espaços intercelulares estão f raneos á entrada da matéria pútrida, e as venulas estão em contacto directo com ella. A infiltração plástica e formação das granulaçõos fecham as portas á esta absorpção, enchendo os vacuolos do tecido conjunctivo, e prote- gendo as venulas por uma barreira de cellulas neo-foruaadas. 0 quadro symptoraatico da febre traumática ó quasi constante no pri- meiro período das feridas por armas de fogo. « Quaudo o corpo recebe um ferimento notável, diz Weber, manifesta-se ordinariamente, sobre tudo quando ha complicação de hemorrhagia, um collapso que ó earacterisaio pelo abaixa- ra ento da temperatura, por fraqueza e ás vezes acceleração do impulso cardíaco, e pela asthonia geral. Mais cedo ou mais tarde, ordinariamente depois das primeiras 24 horas, apparece uma perturbação do estado geral, de natureza opposta; dá-se a febre traumática. Começa por úma sensação de mao estar, ligeiros calefrios, n'um ou n'outro ponto do corpo, o doente ora sente calor, o~a frio; mostra-se fatigado, anceia descansar, e o desassooego é constante; o pulso ó appressado e duro; a pelle secca e muitas vezes arrepiada como pelle de gallinha; os músculos cutâneos contrahidos, as arteriolas cutâneas vasias, as veias turgidas, e por isso a côr da pelle azulada. I « Gradualmente desappa'636 esta contracção geral dos músculos orgânicos periphericos; a pelle, especialmente a do rosto torna-se vermelha, as arta- rias enchem se, os olhos brilham, a terap ;ratura do orpo começa a subir, o pulso auguienta de velocidade, porém é cheio; o doente está sempre inquieto; o pensamento inconstante, o somno quaudo apparece, é perseguido por sonhos desagradáveis, que giram freqüentemente, em torno da mesma idéia, e é in- terrompido e não reparador. A urina ó menos abundante, de côr escura, e as dejecções são as mais das vezes retidas. Lentamente e pouco a pouco diminuo o calor, que se manifesta nem sô subjectivacorao objecti 7araonte, e attinge a uma altura variável segundo a intensidade da febre. A pelle torna-se halituosa, humida. freqüentemente apparece o suor, e a febre diminuo para se exacerbar depois de certo tempo. Mas, ainda durante a remissão a sensação de mor- bidez não desapparece; o doeute rica abatido, incapaz do qualquer occupação do espirito; o appetite o a digestão se enfraquecem, a lingoa está ligeira- mente saburroza; se nada intercorre, o accesso da febre repete-se todavia ainda algumas vezes, mas de cada vez mais fraco; e quaudo a suppuração *'stá em plena marcha, ordinariamente a febre tem já cessado. A temperatura se conserva na oscillação normal, o pulso se toma mais lento, a inquietação desapparece, o appetite volta, as urinas se tornam mais abundantes, e o doente entra em plena convalescença. O pezo do corpo tem porem diminui - do, e custa-lhe bastante tempo a recuperar as perdas que soffreo durante a febre » N'este quadro desenhado por mão de mestre se acham os symptomas mais notáveis da febre traumática, cuja origem e natureza são explicadas de ac- cordo com a physiologia e anatomia pathologica. Ha feridas por armas de fogo sem febro traumática ? pergunta Hueter ( Volkmann's Sammlúng. Uber die chirurgische Behaudlung der Wundfieber- bei Schusswutfden ). «Devemos responder pelaafürmativa, diz elle, pois ve" mos feridas por armas de fogo curarem-se por primeira intenção, sem um vestigio de inflammação apreciável, sem formação drama gota de pus. Uma cura tão prompta, para a qual já ha muitos annos Simon chamou a attenção dos cirurgiões, é realmente rara, mas é todavia d'interesse para nós, porque n'este processo de cura, ainda armados cora o thermometro mais sensível não percebemos augmento notável da temperatura geral do corpo. D'este modo nem só os feridos chegam a curar-se muito depressa, mas são poupados pela febre, e todos os seus riscos e conseqüências. A experiência ensina que um pequeno projectil de fôrma regular e superfície lisa, que pe- netra pelas partes molles com mui grande velocidade, freqüentemente produz uma ferida nas melhores condições para a cura por primeira in- tenção. Assim, vi tiros de revolver a pequena distancia, em que as pequenas ba- las penetravam, por exemplo, atravéz de toda a espessura da coxa, e o longo canal da ferida sarava sem suppuração e sem febre. Um tiro semelhante pro- duz uma ferida que marcha como um golpe d'um punhal agudo cravado com força; a ferida estreita, adhere immediatamente em quasi toda a extensão de seu trajecto, e as paredes são tão peueo confusas que não se dá inflammação nem suppuração, nem febre. A bala de Chassepot pôde pela regularidade da forma, pela força de impulsão do projectil, e por seu calibre pequeno, produ- zir feridas de marcha relativamente muito favorável, e se abstrahirmos da molleza do chumbo, que batendo nram corpo solido produz deformações na bala, devemos considerar a espingarda Chassepot como uma arma humana, pois as feridas das partes molles que produz, marcham, segundo minhas con- vicções, mais freqüentemente sem febre ou com febre, muito mais ligeira do que as feridas produzidas, por exemplo, pela espingarda Minié, pela d'agulha> pelas de repetição anglo-americanas. Especialmente notáveis foram em mi- nhas observações as destruições das partes molles pelos grossos projectis das armas de repetição na batalha de St. Quentin. As tendas d'esta batalha dis- tinguiara.se cm parte pela forte dilaceração e raachucaraento das partes mol- — 77 — les e também pela marcha, em geral com alta febre traumática. A de- composição da serosidade exsudada na ferida ó o phenomeno inicial da iu- fecção; os tecidos einbebidos desta serosidade, mortificados em parte, redu- zidos a detritos moleculares formam o terreno onde os germens dos vibriões trazidos pela athmosphera desenvolvem o processo de fermentação, pelo qual os tecidos soffrem uma serie de decomposições, cujos productos exercem sobre o organismo uma influencia tóxica, e penetrando na circulação ahi desenvolvem mais largamente a acção phlogogena e pyrogena que lhes é inhereute. » « A febre traumática primitiva diz Hueter, é essencialmente uma febre septicernica; em apoio d'esta idéia, alem d'outras circumstancias, está a dura- ção e a marcha. Não deve admirar que os phenomenos, lesão ou ferimento, decomposição da excreção da ferida e febre, se suecedam tão rapidamente. Muitas vezes reconhecemos logo poucas horas depois da lesão o cheiro de productos do secreção da ferida era decomposição, e determinamos pela mensuração thermometrica a ascenção inicial da febre traumática nas primeiras 24 horas, Para muitas feridas não é necessário (pie os germens de vibriões do ar atmospherico se ajuntem primeiro e se aninhem; para isto concorrem mais promptaraeute ura pedaço drama camisa suja, d'um casaco, drama calça, ou qualquer corpo extranho qu e a bala introduz no corpo. Cora elles imnigram para a profundidade do corpo os germens dos vibriões, e acham ahi immediatamente ura excellente terreno para seu desenvolvimento e propagação. 0 que não acontece talvez com a bala, é produzido por um ap- parelho applicado sem aceio; um chumaço de fios cheios de pó e não desin- fectados por algum liquido, pode iuocular na ferida os vibriões e com elles o processo de decomposição. » Em estudos muito recentes Klebs (Zur patholojische Anat. der Schuss- vrauden, 1S72) achou ainda no produeto fresco d'excreção da ferida, em quasi todos os casos, organismos iuferiores em forma de microsporos, que enchiam os espaços das cellulas do tecido conjunctivo, e provavelmente trans- portados com ellas por movimentos amiboides até os lymphaticos e as venu- las, produziam secundariamente nestes vasos a- formação das thromboses, e concorriam para a infecção. O período de suppuração e de eliminação do tecido mortificado, é do du- ração variável, ordinariamente termina no 9" ou 10° dia, raras vezes antes, e ruais freqüentemente se prolonga a 15 dias ou ainda alem. A thrombose dos capillares compreheudidos em toda a espessura da camada de tecido inortilicado do trajecto da ferida, piovoca a hyperemia dos capillares sub- jacentes, e a irritação produzida pelos tecidos mortificados e pelos corpos estranhos desenvolve o processo iinflammaíorio, extravasação do sór» e glo- 20 — 78 — bulos brancos do sangue ehyperplasia do tecido eellular, dando lugar á for- mação do pus, que destaca e elimina as camadas superiores dos tecidos necro- sados. Quanto mais vascular o tecido, mais rápido é este processo ^elimina- ção. Separada assim a camada necrotica, desenvolvem-se no fundo, abaixo d'ella, as granulaçõos, tecido constituído por arcadas vasculares de forma- ção novfy cercadas de cellulas devidas á hypérplasía do tecido conjunctivo e á diapedese dos glóbulos do sangue. Desapparecendo aa causas d'irritação da ferida, a suppuração diminue de quantidade, o estas granulações conche- gando-se, adherem, organisam-se, transformando-se em tecido conjunctivo da natureza, no maior numero dos casos, d'aquelle que ó substituído. • Não é porem, sempre tão favorável a marcha das feridas por armas de fogo. A suppuração pode extender-se, pode propagar-se mais ou menos extensamente pelas vias que lhe offerecem o tecido cellular, os lymphaticos e as veiaa, exercendo sua acção phlogogena directa, e transportando alem d'isto os vibriões e monadas que vão continuar talvez em maior escala uma decomposição pútrida, começada no foco primitivo e activar o processo inflam- matorio. A pressão a que se acha sujeito o pus abaixo das aponevroses, do periosteo( etc, auxilia poderosamente sua propagação pelo tecido cellular sub-aponevrotico, descollando extensamente os músculos, e pelo tecido cellular sub-periostal, destacando o periosteo, e oausando directamente a necrose. Se no trajecto o projectil fende o osso até o canal medullar, a suppuração quasi certamente produzirá a osteo-myelite, e o pus formado no canal medullar, retido nram estreito espaço exerce forte pressão, infiltrando-se pelos cana- liculos de Havers e pelo tecido diploico das epiphyses e produzindo secun- dariamente os abcessos sub periostaes, a arthrite suppurada, as thromboses das veias e a pyemia. Nas veias a acção phlogogena do pus pôde produzir a periphlebite, ou pela infiltração irritar a tuuiea interna, provocando a endophlebite, drande se origina a thrombose, e mais tarde talvez a pyemia. No primeiro quadro se acha uma das complicações mais terríveis e não raras vezes observada, o edema purulento agudo de Pirogoff, denominado por Maisouneuve gangrena fulminante. N'estas poucas palavras descreve-o bem Hueter : «Talvez tivesseis visto de manhan o doente com uma simples ferida das partes mol- les na coxa, e em optimo bem estar, embora já com os primeiros traços da inchação phlegraonosa; e á tarde o achaes com a coxa de volume tri- plicado, com a dureza d'uma taboa, de cor vermelha azulada, a pelle fria como um cadáver, coberta de suor frio e viscoso, os traços do semblante apanhados; a morte parece imminente, o pulso pequeno e tão veloz que não se pôde con- tar; e o doente morre na mesma noite. Nenhuma outra complicação d'uma ferida por arma de fogo, suggere tanto a idéia dram envenenamento intenso como este fleumão agudo septico. Parece a morte produzida pelo veneno da cobra penetrando pela ferida no tecido cellular, e aniquilando a vida do modo mais rápido.» Nos casos em que as feridas seguem uma marcha favorável, as granula- ções enchem no fim de pouco tempo todo o seu trajecto ; o pus se con- densa cada vez mais, e dá-se finalmente a cicatrisação e cura. Segundo Porta o termo médio para a duração de todo este processo nas feridas das partes molles édo 20 a 30 dias; segundo Demme é de 13 a 30 dias, e segundo Heine de 6 a 7 semanas. A cicatrisação começa ordinariamente no meio do canal, e d'abi mar- cha cm forma :le iufundibulo para ambos os lados; o orificio de sahida da bala cicatrísa em geral mais depressa. Esta marcha depende, porem, muito da sede da ferida, da posição do doente, da direcção do canal e retenção relativa do pus. Tendo passado em revista as differentes phases da marcha das feridas por armas de fogo em geral, tratemos agora das particularidades que são inherentes aos divorsos órgãos e ás differentes espécies de tecidos' Feridas com lesões dos ossos. Na contusão pouco extensa dos ossos, sem fractura, os extravasados san- guineos sub-periostaes e intra-medullares se reabsorvem; ás vezes o periosteo ó destruído pela suppuração, ha exfoliação da camada superficial do osso, ou uma porção mais ou menos profunda se necrosa, é eliminada, e o tecido ósseo é reparado pela hyperplasia do tecido conjunctivo dos canaes de Havers e do cellular sub-periostal, e do periosteo mesmo. Se ha uma fractura sub- cutanea, a consolidação faz-se nos casos favoráveis pela formação do cal Io, em que tomam parte simultaneamente a hyperplasia da medulla, do perios- teo, do tecido conjunctivo sub-periostal e dos canaes de Havers, produzindo a consolidação por uma neoplasia de tecido conjunctivo, que mais tarde se ossifica. Esta formação de tecido regenerador ó em alguns casos excessiva, — 80 — produzindo um eallo exuberante, enrautros ura seqüestro não eliminado fica ás vezes iuvagiuado pela neplasia óssea. Nas fracturas complicadas de ferida a cicatrisação por primeira inten- ção é muito rara; todavia Fischer e Demme a observaram no maxillar e no femur. N'estes casos a formação do callo é geralmente precedida por intensa inflammação e infiltração plástica, com suppuração mais ou men«»s prolon- gada, segundo o gráo d'extensão da lesão do osso, e as complicações que embaraçam sua regeneração, como por exemplo a necrose, eliminação dos sequestros, etc. Nas fracturas comminutivas dá-se ordinariamente a eliminação das es- quirolas; a suppuração pode durar muitos mezes, e sua persistência, com a formação dram trajecto fistuloso, estando a consolidação apparenteraente com- pleta, é signal da existência dram seqüestro, cuja extracçao é necessária para fazcY desapparecer a suppuração, o edema, a dor local, e a febre consum- ptiva. Volkmann (Handbuch der allgemeine Chirurgie von Pitha und Billroth 2" vol. 2" parte, pag, 423] descreve d'este modo os symptomas e a marcha d'estas fracturas.-« A reacção local e geral começa nas fracturas por armas de fogo, ordinariamente 24 a 48 horas depois do ferimento. Apparecem^ a tume- facção, a dor e a febre; do orificio da ferida corre uma secreção pouco densa, sero-sanguinolenta ou ichorosa. Nos casos favoráveis são moderados todos estes symptomas. A excreção da ferida toma depois de 6, 8 a 12 dias a qualidade do pus bom e louvável; a dor e a febre desapparecem. Observam- se algumas vezes recahidas, o doente se torna de novo febricitante, accusa dor, que termina breve com a extracçao drama esquirola ou dram corpo extra- nht), e pela 4a semana torna se a suppuração muito moderada, e pouco a pouco desapparece completamente, de sorte que depois de 2 a 3 mezes termina o processo da consolidação. A ferida das partes molles fecha-se completamente, oti^reduz-se a uma fistula de boas granulações, e segregando pouco pus, se não vem dram osso desnudado. Ainda n'estes casos felizes, ás mais das vezes a cura se faz com encurtamento do osso, porque elle, fracturado comminu- tivãmente, soffre uma perda mais ou menos considerável pela extracçao ou eliminação das esquirolas; e o callo ó volumoso e se reabsorve lentamente. Nrama fractura comminutiva complicada ó da makír raridade que a aber- tura da ferida se feche por primeira intenção, e a fractura sé consolide sem suppuração, como uma fractura sub-cutanea- Eu mesmo observei um caso semelhante nram mancebo, que para impor á dama de seus amores, disparou uma pistola atravessando a mão com a bala. 0 metacarpiano do dedo médio foi fracturado. Em 4 dias cicatrisarara os orifícios d'entrada e de sahida da bala, e em 3 semanas, não obstante o proceder irregular do ferido excitado, — 81 a fractura dos ossos consolidou-se com pequena deslocação. Segundo Demme deu-se na campanha da Itália um caso semelhante no femur. » A necrose pode provir da periostite suppurada, ou directamente da contusão e do abalo produzido sobre o osso pelo projectil A redo vascular delicada que liga o periosteo ao osso rompe-se, o extravasado sangüíneo descolla o periosteo, e elle contuso e embebido de sangue mortiflca-se logo, ou quando a suppuração consecutiva vem destruir-lhe o resto de vitalidade, privando-o da nutrição que recebia das partes visinhas pela diffusão dos líquidos nutritivos. Os sequestros são de tamanho variável; em alguns casos dá-se a necrose de toda a espessura do osso, na extensão draraa ou mais pollegadas, a partir do ponto da fractura. N'estes casos a resecção do osso é indispensável para a terminação feliz, pois a eliminação de grandes sequestros, ainda quando possível, ó sempre lenta, accompanhada de grande suppuração e febre consumptiva qne podem esgotar completamente o ferido. Stromeyer e Otis referem casos de necrose, extensa ou completa comprehendendo todo ou grande parte do osso, que fica envolvido por uma bainha callosa, áspera, disforme e perfurada de canaes fistulosos. « Em conseqüência das feridas por armas de fogo, diz Jules Eoux (De Posteo-myelite et des amputations secondaires á Ia suite des coups de feu. Memoires de FAcademie Imperiale de Medeciuê, tome 24 pag. 572), a inflam- mação se desenvolve nas partos molles e no osso. A osteo-myelite, neces- jsaria, inevitável, semeada de tantos perigos, existe pois todas as vezes que um osso é contuso, lesado por uma bala; e sobretudo quando o tecido espon- oso dos ossos long os e curtos, as extremidades articulares ou a cavidade medullar dos ossos longos teem sido lesadas por um projectil. » Demme julga a osteo-myelite rara nas feridas por armas de fogo; mas Fischer, Pirogoff e Heine não pensam assim, comquanto não a tenham por constante ou inevitável como dizia Eoux. Em geral, a osteo-myelite ó conseqüência de forte traumatismo sobre o osso, commoção violenta da medulla, ruptura dos vasos, focos hemorrha- gicos intra-medullares. Nos ferimentos dos ossos chatos, especialmente do osso iliaco, esta complicação ó mais freqüente, por causa da textura do osso e disposição anatômica das veias no tecido diploico. Nas feridas complicadas de fractura, em que a lesão do osso se extende até o canal medullar, a inflammação e suppuração se propagam passo a passo áté a medulla. Ahi se verifica o seguinte trecho de Koux (ob. cit. pag- 562): «O perigo reside na cauza primordial das lesões mesmas, na infiammação e na persistência dos focos purulentos no lugar em que o osso está ferido inflammação que, propagando-se ao longe, bem que em gráo menor, pode entretanto acc ender o incêndio nos tecidos de maior vitalidade que & cer* 21 — 82 — caro, o periosteo, o tecido cellular, os vasos, os músculos; e tornar-se origoni de suppnrações extensas que acabam por ameaçar o membro c a vida do infeliz ferido.» A osteo-phlebite e a osteo-phlebo-thrombose que accompanham ordina- riamente a osteo-myelite são causas freqüentes de pyemia e septicemia. A septicemia é um gráo mais elevado da febre traumática. Os elementos septicos resultantes da decomposição dos líquidos exsudados o retidos na ferida, levados pelas vias d'absorpção produzem sua acção phlogogena e pyro- gena nos differentes tecidos da economia, e especialmente n'aquelles, como as sorosas e synoviaes, que são mais predispostos á inflammação, quer por sua textura anatômica, quer pela natureza de suas fuucçõasphysiologicas que as sujeitam a um attrito constante, pelo qual se produz mais facilmente a irri- tação pela matéria pútrida. A freqüência das pleurifces, arthrites, especialmente da espadua e do joelho, e polyarthrites septicemicas tem sua explicação n'esta predisposição devida á natureza e ás funeções do tecido. A influencia phlogogena da ma- téria septica se manifesta ainda no tecido cellular por phleugrrões conse- cutivos, sub-cutaneos ou sub-aponevroticos, freqüentes na coca, noanti-h ,ço, no dorso da mão. Os parenchymas mesmos não resistem muito á irritação chimica da matéria pútrida, e d'ahi as pneumonias e nephrites septicemicas. Para a pyemia o primeiro passo do processo mórbido é a destruição dram thrombus. Embaraçada a thrombose em sua marcha, atacado o thrombus medi atamente pela suppuração dos tecidos visinhos, ou desaggregado por uma causa traumcãtica qualquer, é levado pela circulação em fragmentos ou embolos, que vão até o pulmão,, depois de terem atravessado o coração direito, e produzem a embolia, o infareto que irrita o parenchyma pulmonar com a matéria septica que arrastou comsigo, e de que se embebeo na ferida, e promove assim os abeessos metastaticos. Em alguns casos embolos pequenos atravessam os capillares do pulmão sem obtural-os, mas recebem em caminho novas partículas sólidas que se lhe aggregam, provindas provavelmente da fibrina de sangue, e attingindo maiores dimensões, vão produzir a embolia e o abeesso metastatico n'outra víscera, como o rim, o fígado, o cérebro. O quadro clinico característico d7esta forma d'infecção ó assim descripto por Fischer (ob. cit. pag. 275): « Apparecem ainda durante a febre traumática, ou já no estado de completa apyrexia sem prodromos, repentinamente, accessos febris, que começam .por um forte cale- frio, produzem em seguida um augmento enorme da temperatura e da fre- qüência do pulso, e terminam por um suor profuso, não raras vezes ligeira- mente azulado. Depois do accesso entra a temperatura normal regular, embora por pouco tempo, e não raras vezes abaixa-se aquém da normal, — 83 — pelo abatimento que deixa a febre. Estes aceessos intermittentes perniciosos podem a principio repetir-se lentamente como de ordinário, ou muito depres- sa como em alguns casos; e não raras vezes um accesso vem immediatamento sobre o outro. Entretanto nunca observei mais de 24 aceessos em 21 horas. As letras do dia em que costumam apparecer os aceessos variam muito. Não raras vezes interrompem á noite o somrao da pobre victima e começam freqüentemente pouco depois da visita do medico, especialmente quando o apparelho de curativo por elle applicado ó um pouco áspero. Muitas vezes o calefrio inicial falta completamente nos aceessos, ou mostra-se somente por um ligeiro arripiamento. Isto se observa particularmente nos últimos dias de vida. Depois que estes aceessos febris tem-se declarado por algum tempo com uma apyrexia mais ou menos franca, começa o estado geral a perturbar-se seriamente, principia a acção fermenticia das matérias septioas. No intervallo dos aceessos começa uma febre typhica intensa com o caracter ligei- ramente remitteute, um catharro gastro-intestinal considerável . cora symptomas ictericos mais ou menos declarados, tumefaoção pareu- chymatosa dos órgãos glandulares do abdômen, grande prostração das forças e anemia. Em órgãos distantes tem-se formado, entretauto por obliteração das artérias aflérentes, abeessos metastaticos de differentes tamanhos. Formam- se ordinariamente da confluência de muitos abeessos pequenos e teem a forma conica. De preferencia dão-se no pulmão, em segundo lugar no fígado no baço, nos rins e raras vezes no coração. Se entram na circulação grossos embolos, podem obturar os ramos mais calibrosos da artéria pulmonar o produzir a morto rápida com graude dyspnéa e cyauose. Se estes abeessos metastaticos estão na peripheria dos órgãos dá-se rapidamente uma in- flammação suppurativa das sorosas que as envolvem; provavelmente também aqui dá-se uma irritação chimica das sorosas pelo pus dos abeessos metas- taticos, ou uma migração directa dos corpusculos depus d'ahi para as sorosas, e d'este modo uma infecção d'ellas. Independentes cFestas inflammações ter- ciarias das sorosas, sobrevem ainda pela irritação chimica produzida pelas matérias sepficas que circulam no sangue, inflammações secundarias d'estas membranas, das syuoviaes, e do tecido cellular, como na septicemia. Na forma embolica da pyemia apparecera, porem, mais tarde, e não se distinguem dos da forma sopticemica, >. Estas gravíssimas complicações das feridas ' por armas de fogo, consti- tuindo verdadeiras epidemias nos hospitaes em que se agglomeram muitos feridos, e que não possuem boas condições de ventilação e aceio, dão ahi o maior contingente da mortalidade dos feridos. Ainda nos bons hospitaes da oltiina campanha a pyemia e a septicemia entraram cora boa parte na mor- — «4 - talidade geral, Na estatística de Beck em 1870, em 717 mortos de ferimentos, nos hospitas, houve 301 victimas da pyemia e septicemia, 49, 27°[0 da mortalidade total. A cirurgia militar moderna tem procurado evitar os tristes resultados que apresentavam os hospitaes infectos da Crimoa, dirigindo a organisação dos seus pelas boas regras da hygiene; e aos nortfamericauos deve-se os mais felizes esforços n'este sentido. Com seus hospitaes barracas obtiveram um êxito, que excedeo toda a expectativa; em S7,812 feridos tiveram apenas 754 casos de pyemia. Feridas complicadas de lesões das articulações. As lesões das epiphyses que fracturam comminutivamente a extremidade articular ou fendem o osso, abrindo a articulação,^ são ordinariamente seguidas de arthrite suppurada o impossibilitam a conservação das funeções da arti- culação, produzindo a ankylose ou exigindo a resecção. O ferimento penetrante da articulação, ainda quando não seja complicado de lesão dos ossos, é quasi sempre seguido de suppuração. Em casos exce- pcionaes, Demme vio a cura por primeira intenção. Stromeyer refore 3 casos de feridas penetrantes do joelho em que os ossos não foram lesados, e que se curavam felizmente, sem suppuração da articulação e sem ankylose. Pirogoff, Longmore e Lücke referem casos em que a articulação foi aberta, os ossos levemente lesados, e deu-se a cura sera inflammação nem suppuração. Formou-se ffestes casos uma fistula synovial que cicatrisou depois de elimi- nada e regenerada a porção do osso lesado. As mais das vezes porem a syno- vial soffre uma inflammação mais violenta que os outros tecidos, porque por sua textura anatômica e pela natureza de suas funeções é mais facilmente irritavel que os outros órgãos. Heine descreve assim a marcha e terminação d'estes ferimentos: «a invasão da suppuração parece começar muito cedo nos ferimentos por armas de fogo, das articulações; vi-a repetidas vezes logo no 2o. ou 3o dia depois da lesão. No maior numero dos casos toma muito depressa, nas 3 grandes articulações das extremidades inferiores, um máo caracter com os mais elevados symptomas de febre, torna-se muito profusa, es- palha-se sobre toda a superfície articular, destróe a membrana synovial, rompe a cápsula, e em assalto rápido, especialmente sob a influencia de condições desfavoráveis para o esgoto, penetra para cima e para baixo da articulação, não raras vezes por toda a extensão do membro, abaixo das profundas camadas musculares, ao longo da superfície do osso, destacan- do o periosteo, ou entre os músculos superfíciaes e profundos que descolla o solapa formando muitos canaes ramificados. Ao mesmo tempo dão-se nas superfícies das cartilagens articulares as conhecidas alterações, destruição molecular, despegamento d'ella pelo tecido esponjoso do osso, eliminação de algumas partes, destruição dos ligamentos articulares, onde não estão ja destruídos pelo projectil, finalmente passagem da suppura- ção para a substancia medullar do osso, e osteo-myelite progressiva no interior do mesmo, cuja origem quando existe fractura das extremidades articulares pode dever a esta o primeiro período do desenvolvimento, e ahi ameaça o ferido em alto gráo, « Esta é a peior espécie de terminação d'estas lesões, que infelizmente, exceptuando os ferimentos das articulações do pé, é a mais commum na classe aqui considerada. Se opportunamente não se lhe oppõe um paradeiro com a resecção ou amputação, o ferido succumbe á influencia da decomposição pútrida, á septicemia ou pyemia. O outro processo, in- comparavelmente mais raro é a adherencia das superfícies articulares, passando a ankylose completa, ou muito grande limitação dos movi- mentos. « A suppuração não invade aqui alem dos limites da articulação, as grauulações enchem pouco a pouco de todos os lados a cavidade articular, e crescem uma para outra, das duas superfícies ósseas desunidas em ambas as extremidades articulares, e terminam pela maior parte por uma fusão óssea definitiva, ou formam pela cicatrisação e adherencia reciproca uma união fibrosa, ora curta e resistente, ora extensa e distensivel. » 0 prognostico das lesões articulares ó geralmente grave. Stromeyer refere um caso que mostra quanto se deve ser cauteloso na observação attenta da marcha dos ferimentos d'esta ordem e no juízo formado a res- peito da terminação, sobretudo quando se suspeita a penetração do projectil. Lima bala abrio pelo lado externo da rotula a articulação do joelho; a ferida estava já cicatrisada, quando na 4n semana sobreveio uma suppuração da articulação, que exigio a amputação. Pela autópsia vio-se que a parte pos- terior do eondylo externo do teniur tinha sido ferida pelo projectil, e tinha uma impressão profunda. A suppuração d uma articulação é tanto mais grave quanto maior ella — 8G —. é. Assim, são mais perigosas as do joelho, a coxo-feraoral e a eseapulo-hn- moral. O prognostico varia também segundo a espécie do tratamento. Na parte relativa a este ponto, mostraremos pelas estatísticas os bellos resulta- dos obtidos pelo tratamento conservador expectante. A articulação coxo- femoral, pela difficuldade do diagnostico, e pela gravidade da lesão; e a do joelho pela intensidade que ordinariamente apresenta a inflammação nraraa synovial tão extensa, são a pedra de toque do valor dos recursos therapeu- ticos. O prognostico d'estas lesões, graças á cirurgia conservadora, já não ó como outrràra quasi absolutamente fatal. « Os ferimentos da articulação coxo-femoral. diz v. Langenbeck (Uber die Schussverletzungen des Hüftgelenks. Vortrag gehalten in der 4. Sitzung des 2. Congresses, am 19 April 1873. Berlin) teem em relação á gravidade in- contestavelmente o primeiro lugar entre os ferimentos articulares. São mais perigosos do que os do joelho, porque a importância da lesão cresce com sua grande proximidade ao tronco, porque são mais difficois de reconhecer, e porque a immobilisação da articulação, condição principal para o bom re- sultado do tratamento das feridas articulares encontra ahi maiores dificul- dades do que em qualquer outra articulação. Accresce que a cápsula arti- cular da articulação coxo-femoral, estreitamente cercada em quasi toda a sua extensão pelos mais fortes ligamentos e massas musculares, é muito menos dilatavel do que a cápsula da articulação do joelho, e que pela colle- cção dos productos de secreção da ferida na articulação, dão-se condições de pressão que favorecera em grande escala a resorpção, tanto mais quanto a posição profunda da articulação e as extensas massas musculares impossi- bilitam a sahida pelos orifícios da ferida. Por esúa razão apparecera os sym- ptomas septiceraicos nos ferimentos áx articulação coxo-femoral muito mais cedo do que nos das outras articulações e principalmente do joelho- » «Nos ferimentos da articulação coxo-femoral, tenho visto logo 30 horas de- pois do ferimento, uma infiltração pútrida de todas as partes molles era torno da articulação, cora o emphysema traumático, e deixava-nos nas mãos ao praticar a dilatação conveniente dos orifícios da ferida, um cheiro de ca-, daver corao depois d'uma autópsia. O maior numero dos ferimentos da arti- culação coxo-femoral terminavam pela septicemia ou pyemia. Era 39 casos da guerra de 1870 em que a causa da morte foi verificada, 34 foram de pye- mia e septicemia, 3 de thrombose venosa e embolia pulmonar, l de 'perito- nite,'l d'esgotamento por hemorrhagia. » São as estatísticas da guerra franco-prussiana que 'dão os resultados mais brilhantes cm relação ao tratamento destas feridas. Cora bem entendido or- — 87 — gulho, diz v. Langenbeck, que a estatisi'^:ada mortalidade da ultima guerra mostra á evidencia que as feridas da articulação coxo-femoral não são de- sesperadas. Em 119 casos foram curados 29; a mortalidade foi pois de 74, 73 'q°. Em alguns dos curados houve além da comminuição dos ossos, perfuração da bexiga e do recto. A estatística da guerra americana, a melhor de quantas até então existiam, apresenta a mortalidade de 100 °[0 com o tratamento conservador, 83, 3 0r° com as resecções, e 85, 8 Gr° com as desarticulaç.ões. Feridas complicadas de lesões dos vasos. Diversas causas concorrem á hemostasia expontânea nos casos de lesões dos vasos nas feridas por armas de fogo. A coagulação do sangue pela combinação das substancias fibrino-plastica o fibrinogena, iá não impedida pela propriedade que teem as paredes dos vasos em seu estado physiologico do destruir a substancia fibrino-plastica dos glóbulos de sangue ainda em estado nascente, e de obstar a esta combinação chimica que forma a fibrina solida; e a contracção des tecidos musculares em torno do vaso, e das fibras coutracteis da artéria mesma, provocada por um effeito reflexo da irri- tação traumática da parte lesada, são factores que obram desde o primeiro momento favorecendo a homosthasia espontânea, A thrombose é em geral a condição physiologica da cura definitiva das lesões. Nos ferimentos por armas de fogo a lesão da artéria quando ó destruída a continuidade do vaso, é, como vimos na parte antecedente d'este trabalho, uma dilaceração em que a ruptura da túnica adventicia é precedida pela das túnicas internas. Esta circumstancia, além de pro- duzir immediatamente a obturação da artéria pela rolha formada das tú- nicas internas, favorece também a producção do thrombus. Quando se organisa rapidamente o thrombus impede as hemorrhagias secundarias, mas nas feridas d1esta ordem a contusão e a dilaceração dos tecidos pro- movendo a inflammação e suppuração eliminadora, affectam muitas vezes a marcha da thrombose, produzindo o amollecimento do thrombus, e d'ahi a hemorrhagia consecutiva. — 88 — Guthrie (ob. cit pag. 212; refere alguns casos de ferimentos com di- laceração de grossas artérias.«A hemorragia era impedida por um coagulo externo, que drama parte enchia a extremidade do vaso, e pelo resto a cavidade formada nas partes visinhas. No caso d'uin official fallecido em Toulouse, na manhan seguinte ao ferimento, Guthrie accrescenta: este coagulo teria sido removido em poucos dias, se elle tivesse vivido, pela eliminação purulenta. Produzida a hemostasia espontânea ou artificial pela obturação do vaso lesado, a natureza procura supprir pela circulação collateral a nutrição das partes dependentes d'este vaso. A formação e organisação do throm- bus não importam porém sempre uma occlusão completa e definitiva da artéria. A vascularisação do thrombus e sua canalisação, como demonstrou Virchow, ou a dilatação dos vasa vasorum estabelecem ás vezes uma communicação directa entre os dois segmentos do tubo arterial, como foi verificado pela autópsia por Blandin, Lobstein e Hunter em in- divíduos fallecidos algum tempo depois da ligadura, e pelas experiências de Porta que praticou a ligadura em muitos animaes. Está ainda em litígio se a formação do thrombus é o único meio definitivo de hemostasia e obturação das artérias. Grande numero de cirurgiões inglezes, atidos ainda ás idóas de Hunter e Bell, dão a maior importância á inflammação exsudativa das paredes do vaso para explicar sua occlusão, e attribuem ao coagulo uma acção meramente secundaria. Para elucidai esta questão tem-se procurado examinar em diversos pe- ríodos, depois da ligadura, quer em experiências sobre animaes, quer em casos clínicos que teem cahido sob a autópsia. Porta, o distincto cirur- gião italiano que tanto se tem occupado d'este assumpto, não achou thrombus em 35 casos, de 25o que examinou depois da ligadura. Billroth não achou thrombus em casos nos quaes examinou artérias muito ca- librosas como a carótida primitiva e a femoral quarenta e oito horas depois da ligadura, e chegou á conclusão de que eventualmente a cura das feridas dos vasos pode dar-se também sem formação de throm-. bus. Estes casos pouco, numerosos em relação aquelles nos quaes se ve - rifica a formação e organisação do thrombus, parece explicarem-se, não pela inflammação adhesiva das túnicas internas, e sim pela hyperplasia da túnica adventicia e tecido cellular circumvisinho, organisando-se em tecido fibroso que produz a cicatriz e occlusão definitiva da artéria, como nos casos em que o thrombus tenha se formado e desapparecido pela resorpção. — 89 — As feridas pequenas das veias podem também cieátrisar sem for- mação do thrombus difinitivo, e somente por este processo plástico re- pnrador da túnica alventici.i. As grandes curara-se ordinariamente pela thrombose, cujo processo de formação e organisação é ahi mais fácil pelas causas physiologicas conhecidas; mas a circulação collateral se restabelece mais difhcilmente porque nas veias a thrombose é extensa, e se propaga até os ramos collateraes mais próximos, e o calibre do canal so restabeleço lentamente pela resorpção do throrabus, ou elle se fragmenta em em- bolos, que levados pela circulação ao coração e d'ahi impellidos para o pulmão vão produzir a embolia e^a pyemia. Fischer classifica a3 hemorrhagia3 em primitivas ou immediataa e tar- dias, e estas em tardias primitivas, consecutivas e dyscrasicas. A necessi- dade da distineção d'estas ultimas ó indeclinável á vista da confusão em que eram todas ellas envolvidas com o nome de hemorrhagias conse- cutivas. 0 seguinte trecho da obra clássica de Dupuytren mostra a importância d'este ponto (ob. cit. pag- 253): « Em que epocha se fazem as hemorrhagias primitivas e consecutivas1? Esta questão ó muito importante para examinar-se: um individuo cahe ferido por um tiro que tocou um grosso vaso. Ha commoção, estupor ou syncope. Este accídente, suspendendo a circulação impede uma hemorrhagia primi- tiva; porem só momentaneamente. Quando elle recupeLa as forças, uma ou duas horas depois, o corrimento de sangue se manifesta. Esta hemorrhagia- que não foi instantânea, não deixa por isso de ser primitiva, pois que não foi suspensa senão por alguns instantes, O cirurgião deve estar pois prevenido desde os primeiros tempos da ferida, quando tem alguma suspeitada lesão dram vaso considerável.» Nas hemorrhagias retardadas primitivas, Fischer (obra citada pag. 206) classifioa: Io. as hemorrhagias que suecedem a lesões d'arterias em que o projectil ou outro corpo estranho produz uma obliteração momentânea. Pela suppuração ou pelo peso ó deslocado o corpo ostranho que obtira a artoria ou ó extraindo pelo cirurgião, e se não completou-se ainda a formação defi- nitiva do thrombus, dá-90 a hemorrhagia. 2°. As hemorrhagias que apparecem pela eliminação da escara diurna artéria contusa, A parede da artéria é contusa ou em parte mortlficada, sem ser perfurada pelo projectil; no periodo de suppuração da ferida a es- cara se destaca deixando na artéria um orificio por onde so dá a hemor- rhagia, Estas duas variedades de hemorrhagia dão-se nrarna época variável, do 3o ao 12° dia depois do ferimento. 23 -~ 90 — 3G As hemorrhagias que suecedein ao amollccimento, suppuração ou di- iHÍnação do thrombus, com ou sem eculceraqão ou mortifleação das túnicas arteriaes. « A volta da energia do coração, diz elle, augraentada pela febre, suaibrça d'impulsão pode bastar para despogar um thrombus frouxo, ainda fresco, e dar ao sangue uma sahida immediata. Nestas circumstancias appa- rece a hemorrhagia, as mais das vezes nos primeiros dias depois do feri- mento. O estado inquieto dos feridos, apparelhos e transportes ásperos, expressão ou irrigação forte das feridas são causas freqüentes do dospega- mento dos thrombus frescos o hemorrhagias consecutivas. Finalmente podem os thrombus ser dissolvidos pela suppuração ligada á eliminação da escara do canal da ferida que ordinariamente dá-se do t>° ao 11° dia depois da lesão. A esta cathegoria pertencem também a maior parte das hemor- rhagias que se dão nas lesões das veias.» 4o « Finalmente aquellas que se originam de aneurismas traumáticos, quando estes se rompem pelo augmento de pressão vascular proveniente do crescimento das forças do doente ou pelo processo de suppuração das partes que o circumscrevem, ou por alguma causa mechanica externa. » O professor Billroth \Chirurgische Briefe 1872.] cita ainda outras varie- dades das quaes refere differentes casos que se comprehendem n'este grupo e são: Io os casos em que uma esquirola óssea ou um fragmento agudo do projectil fica encostado á artéria, e pelos movimentos de pulsação d'esta produz-se uma irritação constante do projectil sobre a parede do vaso, e d'ahi uma destruição ulcerativa do mesmo; 2o casos em que a suppuração toma por qualquer causa um caracter ulcerativo, se amollece, e distroe-se a parede do vaso infiltrado pela inflammação. Das hemorrhagias consecutivas propriamente ditas, isto é, que se dão quando já uma hemorrhagia primitiva tem sido sustada ou espontaneamente Ou pela arte, estão pelo mechanismo ou processo pathologico comprehendi- das as primeiras nas duas ultimas variedades das hemorrhagias retardadas primitivas de Demme e Fischer, com a differença característica de terem sido já precedidas por outra; e as ultimas que suecedem ás ligaduras, ampli- ações ou resecções estão íncluidas pelo mechanismo pathologico na terceira variedade. As hemorrhagias dyscrasicas, ordinariamente parenchymatosas, depen- dem drama alteração local nos vasos da ferida, por exemplo, na gangrena dos hospitaes; ou drama decomposição do sangue., por exemplo, a do scorbuto* d.* septicemia, da pyemia, d'hemophilia, etc. — 91 — As investigações modernas de Hís, Conheim, rieoklingha«sera e wttros demonstrara que os glóbulos sangüíneos podem pas^ir atravéz dos stomatos dos vasos, e a hemorrhagia dá-se sem ruptura d'elles, quando destruída a «rabesão normal do sangue. Feridas complicadas com lesões do systema nervoso Órgãos centraes da innervação. Apôs os symptomas ja referidos na 3" í>arte d'este trabalho de commoção, e compressão do cérebro, produzida esta quer pelo projectil nos ferimentos penetrantes, quer pelas esquirolas deprimi- das pelos extravasados sangüíneos; manifestam-se gradualmente os de in- flammação traumática e da suppuração. Nas contusões do craneo por balas frias, o extravasado sangüíneo mais ou menos extenso abaixo do couro cabelludo, do periosteo, na substancia diploica, nas meninges, pôde decompor-se, e á infiltração hemorrhagioa suc- ceder a inflammação, uma erysipéla do couro cabelludo, ou quando a subsCtiu- na diploica é sede da lesão, uma phlebothrombose nos vasos de que ella ó rica, e pôde ser causa da pyohemia, freqüente nas lesões d'esta região. Nas coutersões graves são freqüentes os extravasados sangüíneos em alguns casos abaixo da dura mater, ordinariamente na cavidade arach- noido, ou no cérebro mesmo, mais raramente no cerebello e na medulla al- longada. 0 sangue extravasado pôde reabsorver-se, desapparecendo então lenta e gradualmente os phenomcnos de compressão; pelo que não se deve só pelo facto d'esta dosapparição gradual dos symptoraas suppôr uma simples com- moção. O extravasado sauguineo pôde em alguns casos enkrstar-se e produzir uma compressão duradoura sobre uma parte do encephalo. « Se o extravasado é pequeno, diz Hewett ( Holmes'Surgery, 28 vol. pag. 262 ) pule não dar signaes que o denunciem, e ainda sendo em maior quan- tidade, quando espalhado nas membranas pôde não produzir symptoraas de compressão; e na maioria dos casos com estas extravasações produz-se al- guma lesão grave da substancia cerebral- mesma, e os symptomas d'uma se mascaram com os da outra, de differente natttre«a, ? — 92 -- A decomposição do sangue extravasado pôde produzir a iuflammaçao circ um ^cripta, ou diffusa, o abcesso ou a suppuração extensa das meninges, a meningite ou meningo-encephalite consecutivas. Em alguns casos estes ac- cidentes sobrevem repentinamente, durante a marcha favorável da lesão e il- ludem todo o diagnostico; e são devidos ou á decomposição e irritação pro- duzida pelo extravasado sangüíneo, ou á suppuração eiiminadôra provocada pela parte hecTotica da massa cerebral contusa. c< Quando o cérebro é contuso ou machucado, diz Hewett ( ob. cit. pag. 321 ), o que mais se deve receiar ó a inflammação da substancia que o cerca, e ó o que te deve proeurar prevenir o mais possível. A grande tendência das lesões d'esta ordem ó a inflammação do cérebro e de suas membranas, e como esta inflammação pôde apparecer muito insidiosamente, deve-se vigiar com muita attenção e tratar com previdência todas as lesões do cérebro em que se tenham notado aquelles symptomas. Deve-se exercer a vigilância por muitos dias, porque muitas vezes apparecem repentinamente os symptomas dMnflammação traumática, sem causa manifesta, quando tudo hia apparente- ments bem. «Dupuytren e Sanson determiqaram o 4o ou 5o dia como a epocha em que os symptomas febris fazem provavelmente seu apparecimento.» Nas feridas penetrantes do craneo a inflammação do cérebro ou das membranas é ordinariamente primitiva, provocada pelo traumatismo da lesão, e pela irritação constante "exercida pelas esquirolas ósseas, corpos extranhos e partículas necroticas dos tecidos lesados, que teem de ser eliminadas pelo processo inflammatorio. «Itosonthal e Fischer ( Fischer, ob. cit. pag. 23:)) procuraram demonstrar experimentalmente que a meningite primitiva naslesõe3 do craneo 6 da co- lumna vertebral não é uraa conseqüência da acção irritante do ar sobre as membranas do cérebro, nem da irritação dos corpos extranhos por si, sobre as membranas do cérebro, e sina pela irritação e dilaceração que as menin- ges pelos movimeutos'"respiratorios e circulatórios do cérebro, soarem sobre os corpos extranhos encravados. «Devem por esta rasão ser consideradas as mais perigosas as lesões do craneo e da columna vertebral em que as esquirolas deprimidas penetram no cérebro ou na medulla. Quanto maiores os movimentos do cérebro maior o risco da meningite primitiva. Por isso invade ella mais rápida e in- tensamente nos terimentos do craneo em doentes inquietos, que tossem muito, nos casos de largas aberturas do craneo com esquirolas agudas e ex- tensas. A meningite secundaria, pelo contrario, produz-se em parte em conseqüência de processos necroticos ou osteomyeliticos nos ossos lesados, e i'ft-o i«ela decomposição dos extravasados snngnineos, ou por uma abertura 93 — tardia do craneo ou do canal vertebral em conseqüência de afrouxar-se e despegar-se um corpo extrauho embrechado, e d'ahi o attrito e irritação mechanica do cérebro, medulla ou seos invólucros sobre o corpo estranho pelos movimentos respiratórios e circulatórios.» A reparação das perdas de substancia no cérebro e na medula faz-se com a regeneração eompleta do tecido, nas lesões pouco extensas, á custa da hyperplasia do tecido conjunctivo da nevroglia e da adventicia dos vasos. A transmissão motriz e sensitiva pôde restabelecer-se mais ou menos com- pletamente segundo a extensão da lesão. Dos estudos de Demme sobre a guerra de 1859, conclue-se o seguinte (Canstafs Jahresbericht 1860, 4o vol. pag. 154]: Uraa espécie d'união imme- diata, sem reacção notável não se dá nas feridas por armas do logo, como nas contusas dos órgãos ceutraes da innervação; dá-se substi tuição por um teci- do intersticíal clcatricial, depois da eliminação da substancia destruída, que se dá lentamente. Nas grandes perdas de'substancia fica sempre uma cicatriz retrahida. A massa nervosa no cérebro se forma ainda mais lentamente do que a regeneração do osso. A transmissão motriz e sensitiva nos órgãos ceutraes lesados pode por este modo de cicatrisação restabelece^- se de novo^ por circulação collateral. A regeneração da verdadeira substancia foi comple- tamente demonstrada nrara caso anatômico. Havia formação de tubos primi- tivos no meio do tecido conjunctivo.» Darame diz não ter observado alli casos d'enkystaraentos. Embora raros, ha casos perfeitamente observados, descriptos por Bruns, Longmore, Zedl e outros, que demonstram que os projectis podem ■ficar enkystados na substancia do cérebro, e principalmente na face convexa som causar symptomas notáveis. Longmore (Holmes, pag. 171,/ refere differentes casos em que a bala alojou-se no cérebro sem dar origem a symptomas sérios de perigo durante longo tempo. Estos casos, diz elle, devem precaver o cirurgião em seu pro- gnostico, da supposição de que a bala não se tenha alojado no encephalo. « O caso d'um soldado ferido no Canadá por uraa bala na parte posterior e lateral da cabeça ó mencionado por Guthrie. A ferida sarou e o homem voltou a seus deveres; um anno depois embriagando-se morroo repentina- mente. Achou se a bala enkystada no corpo calloso. Outra soldado em Wa • ^erloo restabeleceo-se do mesmo modo, e depois morreo d'intoxicação. Achou. so a balaalojada n'ura kysto na parte posterior do cérebro. No Museo em Netley ha parte d'ura craneo que foi perfurado por uma bala d'espingirda também om Waterloo. Eefero a historia do ca90 que a bala penetrou e alojou-se, e o ferido estava om convalesciraçx quando foi atacado d'apoplexia cinco semanas depeis do ferimento e morreo. A bala estava solta no ventri- culo lateral. Um soldado d'artilharia fc>i ferido na Crim<'a por uma bala d'es- 24 — 94 — pingarda, que entrou perto do angulo interno superciliar direito. A ferida progredio sem máos symptomas até que, um mez depois, sobreveio coma, e seguio-se em breve a morte, Achou-se a baia n'um saco, em que se continha também pus, na base do lobulo anterior esquerdo do cérebro.» Os ferimentos do craneo com lesão do cérebro mesmo, são em geral da maior gravidade. De 91 casos dos inglezes na Criméa, com penetração ou perfuração do craneo, não escapou um só. Da guerra de 1870 Beck refere 61 casos de fractura do craneo com 31 fataes; d'estes, 16 com lesão do cérebro, os quaes morreram todos. Fischer teve na mesma guerra, no cerco de Metz, 14 casos de feridas perfurantes do craneo, dos quaes 11 foram fataes. Entre os casos felizes de cura das feridas penetrantes do cérebro, Lücke refere um interessantíssimo (Langenbeck's Archiv. vol. 7o pag, 91), talvez o onico no seu gênero na cirurgia de guerra. Um soldado recebeo no Scbleswig Holstein em 64, um ferimento de metralha na região temporal esquerda; o projectil produzio uma abertura do tamanho de ura thaler na escama tempo- ral, exatamente acima da appophyse zygomatica, que destruio o rochedo, parte da apophyse mastoide e do occipital; houve destruição do nervo facial esquerdo? da massa cerebral e o sangue sahia pela orelha d'este lado. Um pequeno fra- gmento de metralha foi extrahido junto da apophyse espinhosa da quarta vertebra dorsal. O ferimento foi a 29 de Junho: a 22 de Agosto estava cica- trisada a ferida;"somente da orelha corria algum pus. Em Abril de 1865 estava o ferido restabelecido, com excopção da para- lysia facial e perda parcial da memória. <0 ferimento destruio, diz Lücke, a maior parte do lobulo médio esquerdo do cérebro. Foi talvez exactamente* diz elle, o tamanho da perda de substancia que concorreo á terminação favorável, impedindo uma meningite fatal. Que cirurgião não conhece factos análogos nos ferimentos do peritoneo? Pequenas feridas, feridas penetrantes, lesões minimas feitas pelo operador, terminam fatalmente; grandes lesões como as da ovariotomia, operação cesariana, ou pro duzidas por causas accidentaes, oflerecem um prognostico relativam ente muito mais favorável. » Nervos periphericos. As lesões d'estes nervos curam-se ordinariamente pela regeneração do tecido nervoso, cora restituição da transmissão da sensibilidade e do movimento, quando não ha grande perda de subs* tancia. A resistência physiologica dos nervos é muito maior do que pareceria á vista da delicadeza de sua struetura anatômica. «Era geral, diz Weber [ Billroth und Pitha's allgeraeine Pathologie und Chirurgie, Nervenkrankheiten pag. 213 ], os nervos supportam um gráo muito notável de disteusão, o se as fibras não são confusas, as funeções nâo se perturbam. Um marinheiro reccbeo uni tiro que destruio lhe completamente o pavimento da orbita esquerda, e o globo do olho ficou pendenta sobre o lábio inferior, como d'irm pediculo, sem que a visão fosse notavelmente enfraquecida. » Schiff demonstrou que um nervo comprimido ou contuso se"regenera mais difficilmente do que quando dividido, e que o restabelecimento dn funcção leva mais tempo quando se deixa era seu lugar a porção contusa do que quando se a corta. Na epocha em que pela regeneração do nervo dividido pelo ferimento, já se fazia n'elle a transmissão, Derarae [ ob. cie. pag. 15-1 1 poude observar que no tecido conjunctivo que unia as duas extremidades, via-se o cylinder-axis que ligava os dois segmentos, sem a myelina e a bainha medullar. O prognostico d'estas lesões depende pois sobretudo do gráo de contusão e dilaceração do tecido nervoso. «Naturalmente, dizem Mitchell e Morehouse a destruição em toda a espessura dram nervo por uma bala é de máo prognostico; todavia deve-se recordar que uma pancada ou uma contusão é, em suas conseqüências remotaSj tão grave e causa damnos tão duradouros como ella. 0 cirurgião que vê um ferimento logo depois que elle se deu, pode, quando o nervo não está completamente cortado, assegurar que pelo menos alguns dos movimentos serão restituidos, N'este tempo distingue-se pela electricidade em que gráo os músculos affectados estão inactivos, quaes d'elles recuperarão provavelmente o movimento, e quaes serão condemnadoa á paralysia. » Não raras vezes se observam com a cicatrisação nevralgias produzidas pelo projectil ou por corpos extranhos enkystados sobre os nervos, por ne- vromas cicatriciaes, pela retracção produzida sobre as extremidades nervo- sas pelo tecido cicatricial das partes visinhas, ou pela inclusão do nervo na formação do callo. Billroth refere differentes casos de nevralgias obser- vadas na campanha de 1870—71, e conclúe da observação (pie a bala pro- duzio nos nervos uma contusão ou tracção, seguida drama nevrite com for- mação de pequenos nevromas. As nevralgias e caimbras reflexas produzidas pela irritação do nervo por um corpo extranho, persistem ainda depois da extracçao d'elle e desapparição dos symptomas inflammatorios locaes. Mitchell, Keem e Morehouse mostram por suas observações clinicas que as perturbações ^a sensibilidade e da motilidade dram ramo nervoso, não raras vezes se extendem aos outres ramos que teem a mesma origem. A um phenomeno reflexo attribuem aquellos cirurgiões este facto; porem, segundo Fischer, dá-se n'estas circumstancias, na medulla ou no cérebro, na origem do tronco nervoso em questão, uma atrophia, a principio circumscripta, que se irradia pela área visinha do tecido. — 06 — Feridas complicadas com lesões dos órgãos das cavidades splauchnicas Feridas do thorax. «As feridas penetrantes do peito por armas de fogo nunca se cur?ra por pi'raeira intenção, diz Billroth [ Kraukhetten derBrust. Billroth und Pitha's Haudbuck, pag. 161J. Arrastando comsigo ordinaria- mente corpos extranhos, porções da roupa ou do uniforme, esquirolas ósseas, produzindo hemorrhagia mais ou menos considerável e entrada do ar na cavidade pleuritica, estes ferimentos são acompanhados da decomposição pútrida do extravasado sangüíneo 0 olumi nação suppurativa do tecido ne. erótico ou drama pleurite consecutiva, empyema e muitas vezes pyemia. E' uma das mais terríveis e freqüentes complicações das feridas penetrantes do peito, a pyemia. O período da roaoção começa no 3o ou 4? dia, a dyspinóa e febre são intensas, os exsudados da pleura parece terem nrastas feridas qualidades irritantes, particularmente notáveis, como pensava Stromeyer, e muitas vezes produzem rapidamente a morte por infecção, mesmo sem abeessos metastaticos por septicemia proveniente da decomposição pútrida dos tecidos necroticos do trajecto da ferida. »Se a bala penetrou só, sem corpos extranhos, ou sem esquirolas ósseas, a destruição do tecido pulmonar e a entrada do ar são menos extensas, e a hemorrhagia é muito menor, e sendo o ferido de boa constituição pode atravessar os riscos do asphyxia- mento por hemorragia e da septicemia aguda; a suppuração da ferida pro- duz uma pleurisia circumscripta, adherencia da pleura ao pulmão, enkys- tamento da bala. Na contusão ou ferimento superficial do pulmão esta terminação se dá em alguns casos. « Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, ó uma raridade, diz Billroth fob. citada pag. 146). Appareceo muitas vezes repentinamente outras com prodomos, e as mais perigosas interrupções. As circumstancias que aqui são particularmente nocivas são as mesmas das outras feridas graves. Em primeira linha estão os corpos orgânicos extranhos, que embebidos do sangue e exsudação da ferida apo- drecem, e exercem uma constante irritação sobre seus ar redores, entro. tem a febre continua e mais tarde arrastam comsigo a infecção. Panno papel, lan, esquirolas ósseas, e aqui e alli pedaços de pulmão gangre. noso, são os objectos mais perigosos, quer fiquem no pulmão quer na pleura no canal da ferida ou no osso. Não deprecio a irritação mechanica das esquirolas agudas, mas a medulla em putrefação nos ossos mortos ou que se mortificam é muito mais perigosa. Esquirolas agudas, fragmentas pontudos de balas, etc. podem sel-o quando as partes molles já inflammadas prolongadamente são irritadas pelo attiito contra ellas, em conseqüência dos movimentos respiratórios, sem duvida excitam nova inflammação infectuosa intensa; todavia as condições para o attrito das partes molles em taes fra- gmentos agudos, raras vezes se dão. Fortes congestões para a pleura em sup- puração, por muitos movimentos no leito, muito fallar ou gritar, e o res- friamento são causas occasionaes, ainda que pouco freqüentes para a inflam- mação secundaria. A infecção da ferida pelas peças do apparelho, pelo ar que transporta matérias infectuosas, é uma das causas mais freqüentes das exacerbações do processo da suppuração e da febre crescente remittente e intermittente. A thrombose das veias intercostaes e embolia podem sobre - vir. Nrama obra mais recente [chirurgische Briefe] apoiada em observações da guerra de 70—71, diz elle que o canal da ferida estreita-se muito em conseqüência da contractilidade do tecido pulmonar, e tem na totalidade pouca tendência á suppuração e eliminação extensa de tecidos: compa- rando a ferida do pulmão á uma produzida pelo esmagador, diz que não lhe pareceria extraordinário que um canal no pulmão completamente contra- hido, cicatrisasse por primeira intenção, e vio casos em que a cura era com- pleta em 2 ou 3 semanas, tendo havido incontestavelmente lesão do pul- mão. » 0 prognostico das feridas penetrantes do thorax está em geral no nu- mero dos de maior gravidade Na Criméa a mortalidade d'estes ferimentos foi de 91 ora para os francezes e de 92 om para os inglezes; na Itália em 1859 foi de 85,18 ora; e na guerra norf-araericana foi de 73 ora. Dos casos pouco communs em que a bala penetra no pulmão e ffelle fica alojada por muitos annos, um dos mais interessantes ó o que refere Guthrie (ob. cit. pag, 470). O duque de Eichmond foi ferido na batalha de Orthez na guerra da península, em 1814. A bala penetrou pela parte ante- rior e direita do peito, entre a 4a e a 5? costella. Não havia orificio de sahida da bala, a sondagem da ferida, a hemoptyse e outros symptomas revelavam a perfuração do pulmão- 0 duque restabeleceo-se. Em 1840 Guthrie encontrou-lira a bala abaixo da base da escapula. Feridas do abdômen, As feridas simples das paredes do abdômen cica- trisam ordinariamente pelo processo commum, ficando muitas vezes na cicatriz da parede abdominal uma predisposição para hérnia. Abeessos, infiltrações purulentas, pseudo-erysipelas complicam estas feridas. Nas feridas penetrantes simples os corpos extranhos são muitas vezes causa de abeessos, peritonite, etc. As balas enkistam-se em alguns casos, eiiiigraudo mais tarde, por suppuração ou uloeração dos tecidos, para a 2i — 9K — pelle; e n'outros produzindo a adherencia d'uma porção dos intestinos com* o epiploon, ou de duas porções entre si, tornando-se causa ulterior d'um volvulo. "O prognostico dos ferimentos do abdômen, diz Nussbaum (Bauchkrank- heiten, pag. 187) é geralmente grave, porque a peritoníte ó o resultado mais freqüente das feridas por armas de fogo, que quasi nunca saram por primeira intenção, e frequentement e deixam na ferida a bala ou pedaços de roupa. » Alem da gravidade devida ao choque e ao collapso communs á todos os ferimentos do abdômen e da que depende da peritoníte primitiva ou conse- cutiva, teem estas lesões uma gravidade relativa á structura e funeções das- visceras lesadas. Nas lesões do ligado a terminação pode ser fatal por uma hemorrhagia, devida á perfuração consecutiva da veia porta. Os casos de enkystamento da bala no ligado são raros; ordinariamente dá-se a eliminação por suppuração. Thompson refere ura caso om que dois annos depois d* ferimento achou-se a bala enkystada na vesicula biliar. As feridas do estômago, geralmente muito graves, quando ha extra- vasação do conteúdo do estômago, podem em alguns casos cicatrisar adhe- rindo os bordos espontaneamente entre si, ou com a parede abdominal, formando uma fistula gástrica. As dos intestinos podem do- mesmo moda produzir o ânus anormal, ou adherindo ao epiploon. ou a outra aza* do intes- tino ser causa ulterior dram volvulo. As da parte posterior do grosso intesti- no, e as do recto na parte não revestida de peritoneo são de prognostico- mais favorável. Infiltração stercoral, abeessos, fistulas, stenose ou paralysia do recto são omitas vezes as conseqüências drastas ultimas, As feridas dos rins cicatrisam muitas vezes depressa por hyperplasia do tecido intersticial, e do tecido cellular perinephritico, adherindo n'alguns casos aos órgãos visinhos. Terminam uma vezes por fistulas renaos, e nrautras, como referem Guthrie e Longmore dá-se a inflammação e suppuração perine. phritica, peritoníte, pyemia e morte. Demme refere dois casos de cura com fistulas renaes. Nas feridas com lesão da bexiga a] infiltração drarina, peritoníte- dif: fusa e gangrena são conseqüências que ordinariamente se manifestam. Long- more cita casos de adherencia e occlusão da ferida da bexiga, ainda mesmo depois de perfuração dupla, A penetração do proiectil nas cavidades abdominal e thoracica produz ordinariamente lesões extensas. Entretanto os annaes de cirurgia militar referem alguns casos de terminação feliz. Na circular americana encontram-se casos raros de cura destas feridas com lesão dodiaphragraa, Niim.tenente abala entrou pelo ventre do bíceps brachiai. — 99 — auavessou o braço, penetrou no thorax,atravessou pela base do pulmão direito e pelo diaphragma, ferio o intestino e sábio na espinha iliaca antero- superior. Ao eutrar para o hospital tinha dyspnéa, sputos sangüíneos, ex- pulsão de matérias fecaes pelo orificio da sahida da bala. Emprego de gran- des doses de opio; depois de três semanas completa convalescença; depois de um mez fechadas completamente as feridas, voltou o doente a serviço. N'um capitão uma bala redonda penetrou pelo oitavo espaço intercostal esquerdo, nove e meia pollegadas á esquerda do processo ensiforme, que- brou a nona costella, e sem lesão apparente do pulmão, atravessou o dia- phragma e entrou em alguma parte do canal digestivo, sendo impellida com as fezes no quinto dia. Prolapso do pulmão que não poude ser redusido. Depois de alguns meses a ferida tinha cicatrisado; o prolapso tinha se atrop hiado cada vez mais, e o ruído respiratório era normal. N'um terceiro e quarto caso deo se a cura nãorabstaute haver também lesão da vesicula biliar e extravasação de bilis que gotejava pela ferida. o.s ferimentos penetrantes do abdômen estão collocados na primeira linha em relação á gravidade; a mortalidade foi na Criméa de 92, 5°t0 para os francezes, de 92, 4°[0 para os inglezes; na Itália em 1859 foi de 85, I8°[ü, e nos Estados Uuidos foi de 74°^ em 543 feridas d'esta ordem. Beck, na sua estatística da guerra de 1870 conta 73 casos com 56 de mortalidade, isto é, 76, 7°[8. Considerações gentes sobre o prognostico das feridas por armas de fooo Conhecida a gravidade relativa dos ferimentos de cada ura dos órgãos e dos differentes tecidos concebe-se a priori o que tem demonstrado a pratica de quasi todas as campanhas era relação á mortalidade dos ferimentos das diversas regiões do corpo. Iíeunindo as estatísticas das campanhas da Criméa, da Itália, dos Estados Unidos, da Dinamarca, d' Áustria e da França, vê-se -pie c mais graves (Pestes ferimentos foram os do peito e do ventre, era seguida os da columna vertebral e da cabeçaf depois os das extremidade* — 100 — Inferiores, e finalmente os menos graves foram os das extremidades superio- res. Alem da natureza e gravidade dos ferimentos em si ha muitas outras circumstancias relativas ao estado moral do ferido, aos meios therapeuticos, cirúrgicos e hygienicos que o cercam, que influem notavelmente sobre o prognostico, drastes ferimentos. « Em relação ás condições individuaes as guerras modernas, diz Fischer (ob. cit. pag. 280), teem mostrado que a dis- posição moral do ferido não é sem influencia sobre a marcha do ferimento. A mortalidade entre os officiaes feridos na mesma espécie de ferimentos é proporcionalmente maior do que entre os soldados. A influencia do estado psychico do soldado para a marcha da ferida é • sempre de muita impor- tância, 4. mortalidade nos exércitos derrotados tem sido constantemente maiof do que no exercito vencedor.» Esmarch refere que a mortalidade nas amputações do femur no exer- cito bati io do Schleswig-Holstein excedeo 3,50\° á do exercito vencedor di- naraarquez. Na segunda guerra do Schleswig-Holstein, pelo contrario, mor- reram 16 0r° dos prussianos e 33 0\° dos dinamarquezes nos hospitaes. 0 mesni) refere também Eoux: «vede o triste espectaculo que nos ofifere- ciam os ferid os del8l4 e 1815: seo moral abatido pela derrota, as privações de tolo o gen ero que tinham supportado, os entregavam como victimas ao typho e á podridão d'hospitab> Principalmente em terra inimiga assaltam o ferido na vida sombria do hospital a hypochondria e tristeza profunda; muitis vazes ataca-o também a nostalgia, e as feridas tornam-se flaccidas, unnifesta-se a febre hectica, desenvolve-se o typho ou a tuberculose e tanto o ferido como a ferida tornam-se mais suceptiveis á todas as influen- cias miasraaticas e endêmicas. A nacionalidade do ferido não é também sem influencia sobre a marcha da ferida. «Um animo alegre e espirito menos grave acompanham no leito os francezes, o inglezé tranquillo, paciente, indifferente e as feridas por armas de fogo saram por isso melhor n'estas nacionalidades do que nos concentrados allemães ou nos nernosos e irritaveis polacos e italianos.» E'observação do grande numero de cirurgiões militares, especialmente de Larrey e Guthrie, que acompanharam diversas campanhas no teraoo do primeiro império d.i Franja, que nos climas temperados do sul da Europa, as feridas por armas de fogo saram mais rapidamente, e as graves complica- ções devidas a infecção local e geral como a gangrena dos hospitaes, a sep- ticemia e a pyemia são menos freqüentes. O frio intenso nas transições rá- pidas da temperatura exercem má influencia sobre estas feridas. O nosso ffliuugm neste ponto incontestavelmente em mais alto gráo das vauta- — 101 — gens que oífereciam aos feridos os climas do sul da Europa, e o do raragna**. ainda que inferior ao nosso é mais favorável do que os do Norte da Eu- ropa; é isto sem duvida que explica em grande parte porque a mortalidade foi relativamente tão pequena nos feridos na campanha do Paraguay, onde não exedeo de 10 0f°. Nos hospitaes Brazileiros u'aquella campanha a mor- talidade dos ferimentos por armas de fogo foi no ultimo trimestre de 1868 de 7, 7 ,\°, no Io semestre de 1869 foi do 10 0r° e no 2o de 9, 2 0f (Ga- zeta Medica da Bahia ns. G6. 68 e 77). Se considerarmos que na ultima cam- panha franco prussiana, a mortalidade nos hospitaes allemães em consequen cia d'estes ferimentos foi de 10,707 em 89,720 feridos ( Engel-statistik-obra citada pag. 373) isto e, deli, 8 0r°, e que o exercito allemão possuía um serviço modelo, hospitaes bem organísados, cirurgiões dos mais notáveis e experimentados da Europa, ricos de conhecimentos bem aproveitados de campanhas ainda recentes, devemos confessar que o resultado obtido pelos nossos collegas, excedoo todos os esforços possíveis, e foi devido em graude parte á influencia do clima. 20 — 102 — QUINTA PAETÊ TRATAMENTO DAS FERIDAS POR ARMAS DE FOGO Exame das feridas e extracçao dos corpos extranhos È mais fácil e vantajoso para o cirurgião e menos doloroso para o feri* do o exame immediato, quando as partes lesadas, ainda pouco sensíveis pela commoção que soffreram e não invadidas pelo edema inflammatorio, deixam o canal mais franco, e permittem o toque mais minucioso e accurado do tra jecto do projectil e a verificação de sua existência ou da de alguns fragmentos no interior da ferida. Se porém o ferimeuto produzio um choque profundo, convém reauiinar o.ferido pela therapeutica appropriada, pois o exame pôde aggravar aquelle estado pela irritação reflexa que produz. A observação dos symptomas externos locaes e dos geraes, e o conheci mento das relações anatômicas dos tecidos que constituem as pai tes onde tem sede a ferida, deixam presumir approximadamente a extensão da le- são produzida e a cathegoria physiologica dos tecidos n'ella compre- hendidos. O exame da roupa do ferido mostra ordinariamente se alguma porção d!eb Ia, arrancada pelo projectil foi por elle introduzido na ferida, em outros casos n'um canal cego por exemplo, mostraria se a bala não ficou alojada na ferida, penetrando apenas em pequena extensão, levando diante o tecido intacto da roupa do ferido, e cahindo para fora logo que esta sahio da ferida por movi- mentos do doente mesmo, ou pela tracção produzida no acto do trans- porte. O conhecimento dos variados e extensos trajectos que podem fazer os projectis, como vimos nos capítulos antecedentes, indica muito positiva- — 103 - mente a necessidade de examinar o corpo do ferido, ainda em partes muito distantes, para resolver qualquer duvida sobre a direcção seguida pelo proje- ctil e sua sahida ou alojamento. Se todo o conjuncto dos symptomas externos não dá porem o conheci- mento exacto do trajecto, e deixa duvidas bem fundadas da existência do projectil ou dram corpo extranho no interior de tecidos, cuja suppuração seja de receiar, convém fazer o exame directo da ferida a fim de procedera ex- tracçao d'elles, quando indicada. Para este fim o dedo é, segundo a maioria dos cirurgiões, o melhor instrumento. Iutroduz-se um, ou se for necessário dous pelas duas aberturas, quando existem, fazendo-os convergir para o mes- mo ponto; com delicadeza e brandura para não augmentar as lesões produzi- das, talvez em órgãos importantes, ou não destruit um trabalho reparador salutar, como o da formação do thrombus, que tenha começado já nos te- cidos lesados. Se a introducção do dedo é impossível pela estreiteza do tra- jecto, ou se este é muito longo, é necessário recorrer a um dos muitos instru- mentos empregados na cirurgia para este fira, e inventados segundo a ins- piração das necessidades do momento. Uma simples sonda ás vezes; outras, a sonda de Nelaton celebre pelo caso de Garibaldi, o kugelsenher de Neudõr- fer, o stylete piuça de Lecomte, os apparelhos electro-magneticos de Rhum- korf, de Liebreich, e os de Wilde e de Kovacs em que a agulha magnética se communica a umas campainhas que dão o signal do contacto cora o corpo metallico. N'estes apparelhos electro-magneticos, em geral, põem-se em con- tacto com o corpo suspeito duas agulhas de aço, que estão em communicação com os conductores ligados aos dois pólos da bateria electrica. Se o corpo tocado ó metallico fecha-se a corrente electrica, e immediatamente dá signal o desvio da agulha magnética ligada á bateria. E' muitas vezes necessário collocar o ferido na posição em que recebeo o tiro, pois, como vimos, o canal aberto nos tecidos pelo projectil muda de direc- ção segundo o gráo de contracção dos músculos, que é differente nas diversas posições do indivíduo. Se o resultado do exame já ura pouco prolongado é ainda duvidoso, e li;t a receiar lesão d'ura vaso importante pela sede do ferimento, ou se elle pene tra n'uma das grandes cavidades, é conselho prudente, apoiado pelas boas praticas da cirurgia conservadora abster-se de prolongar uma pesquiza que daria mais prejuízo ao ferido, do que as vantagens que lhe traria a solução do diagnostico. A existência d'ura corpo metallico na ferida, convém notar de passagem, prejudicaria menos do que a d'uma esquirola ou d'uma porção de panno ou tecido, que levaria para o interior organismos interiores, e embebendo-se mais — 104 — tarde dos líquidos da ferida sofíreria a putrefacção rápida e seria um foco de germens para a infecção local e geral. Verificada e bem diagnosticada porem a existência d'estes corpos extra- nhos deve-se em regra geral removel-os o mais breve possível. A indicação á extração do projectil é tanto mais urgente, diz Bruns [Handbuchder chirur- gischen Praxis. 1873 volume 2° pag. 736 j, quanto maior o espaço de tempo que tem decorrido depois da lesão, e quanto mais significativos os symptomas que mostram a influenciajnociva da bala alojada; quanto mais retardadoé, por exem- plo, o processo de cicatrisação do canal da ferida, o que se reconhece pela quantidade de pus que sahe diariamente, e por falta d'aquelles symptomas que annunciam a occlusão dos orifícios; quanto mais manifestos os symptomas locaes de propagação do processo da inflammação, suppuração e decompo- sição; quanto mais o ferido se queixa de dores que se limitam a um lugar determinado [a sede da balaj, o em breve se irradiam d'este lugar para a peripheria; quanto maior ó a perturbação da funcção, principalmente a li- mitação do movimento do membro lesado etc. Se porem a suppuração diminúe gradualmente, o processo de cicatrisação segue sua marcha progressiva, e comquanto esteja alojado nos tecidos o projectil tende a enkystar-se, e pela sua forma que se pode reconhecer as vezes pela apalpação e pelo toque não offerece o risco de penetrar mais tarde em um vaso próximo, e na sede em que se acha não prejudica nem impede os movimentos de órgãos essenciaes, deve-se abandonal-o ao processo de cicatrisaçãi» que isola-o dos tecidos, e não proceder á extracçao senão quando sobrevenham novos symptomas de inflammação e suppuração determinadas por sua presença. Em um artigo publicado nram dos órgãos da imprensa medica de Vienna ( Uber die relative seltenheit der Kugeleinheilungen, Wien. med, Wochens- chrift 1870) o Professor Billroth mostra que os projectis modernos que se alojam nos tecidos produzem mais cedo ou mais tarde suppuração, que o enkystamento d'elles sem suppuração e sem dores é de qualquer modo uma raridade; que os projectis extrahidos apresentam-se disformes, pelo maior numero, com ângulos e arestas muito agudas que obram sobre os tecido s irritando-os mecanicamente; que os projectis que contundem ou fracturam um osso despedaçam-se ordinariamente em fragmentos que contribuem sem duvida á entreter a inflammação phlegmonosa produzida pela lesão dos ossos. Ainda mais, os projectis não deformados mais ou menos lisos muito rara- mente enkistavam-se nos ossos, provocando ordinariamente a suppuração. D'estas observações feitas quasi todas em feridas dos membros, conclue que não se devem deixar nos tecidos sem razão especial, as balas que sem muita dificuldade se podem extrahir. — lóõ — Os corpos extranhos não metallicos são ordinariamente mais difficeís (b1 se perceberem pelo exame, especialmente se menos consistentes como pedaços de panno, que introduzidos na ferida embebem-se dos líquidos e do pus, e ou podem ser encontrados pelo exame digital, ou são casualmente trazidos pela pinça nas tentativas de extrahir a bala, ou eliminados era fragmentos pela suppuração. « Na campanha de 1866, diz Bruus (ob. cit. pag. 711) vi 2 soldados nos quaes as balas atravessaram as moxillas e penetraram nds braços, arran. cando das escovas que estavam nas moxillas um sem numero de pequenas lascas de madeira e cerdas de porco e introduzindo-as no tecidos. No correr de muitas semanas foram estes corpos extranhos em parte extLahidos com uma pequena pinça, em parte eliminadas pelos orifícios do canal e pelas incisões feitas.» A não ser feita no primeiro período depois do ferimento, a extracçao dos corpos extranhos deve, quando circumstancias extraordinárias não urjam sua execução, ser differida para a epocha em que á suppuração suc- cede o trabalho reparaclor dos tecidos, em que alem de so destacarem mais facilmente, os tecidos circuinvisinhos já occupados pela hyperplasia offere- cem condições menos favoráveis á absorpção, e os thrombus ja organísados resistem á tentativa de extracçao que em outras condições podiam contri- buir para desaggregação d'elles e embolia o pyemia conseqüentes. Empregam-se para extracçao das balas instrumentos de formas variadas, cuja utilidade ó differente, segundo cada um dos casos. Em forma de pinça os instrumentos de Charrióre, de Trõtzscher, a pinça americana de Tiemann, etc. Em forma de colher o de Langenbeck. Era forma de perfurador, o sacca- balas de Baudens, o de Robert e Colin, etc. O engenhoso tribulcão de Percy resume em si pinça, colher e perfurador. No processo da extracçao da bala deve o cirurgião proceder com a maior prudência e delicadeza; a pinça deve ser introduzida brandamente entre os dedos como se se passasse um cathreter na bexiga, e tanto mais cautelosamente quanto mais profundo ó o canal, guiando-a até onde for possível pelo index da mão esquerda. Sentil-a, isolal-a, pegal-a, e finalmente, como diz Fischer, procurar extrahil-a por differentes movimentos de latera- lidade, de rotação e de inclinação, como se extrahe um calculo na operação da talha. Quando em um ponto distante do orificio de entrada percebe-se pela pàlpação a bala abaixo da pelle ou de uma mucosa, pode-se fixal-a com os dedos da mão esquerda e extrahil-a por uma contra-abertura. Em alguns casos, o canal estreito offerece difncil passagem ao instru mento e é preferível para maior segurança e facilidade dilatal-o antes de 27 — lôf> — proceder á extracçao, por incisões ou com a esponja preparada, ou a íamiiri- íia digitata. Se a bala está alojada n'um osso, pode-se tentar sua extracçao quando é fácil, sem nenhuma violência. Isto tem logar, diz Fischer [ob. cit. pag. 312], quando ella jaz superficial o movei,, ou quando em posição profunda está movei e livre entre fragmentos soltos do osso, ou finalmente quando se acha encravada em ura osso superficial, mas affastado da articulação ou de qual. quer órgão importante. Procede so aqui do modo acima descripto- Nos casos em condições oppostas deixa-se ficar o projectil até que se destaque por si mesmo. Emprehender uma trepanação, como aconselha Demme, seria um imperdoável desperdício de tempo alem, de uma tentativa ousada. Pirogoff refere os seguintes obstáculos que encontrou á extracçao dos projectis e que devera precaver o cirurgião contra qualquer tentativa im. prudente diante de uma similhante hypüíbese. A bala comprimia um grosso tronco vascular ou penetrava pela parede do vaso obturando a abertura, e em taes casos a extracçao arrastaria uma hemorrhagia immediata que podia ser fatal. Em outros casos deformava-se, penetrando com seus ângulos e arestas no tecido conjunctivo, com cujas fibras se eutretecia, de sorte que para extrahil-a seria preciso destruir ou romper o tecido em grande extensão, ou fendia-se formando dentes curvos em farina de anzol que abraçavam na curvadura um feixe muscular, um tendão, um nervo; ou formando dentes que se cravavam por um lado nas partes molles e por outro nram tendão, no osso, no canal medullar, etc. A extracçao immediata produziria n'estes casos lesões consideráveis,, e algumas em tecidos importantes, Tratamento das feridas das partes molles. Da pbysio-pathologCs. do processo mórbido devem deduzir-se todas as indicações de uma therapeutica racional, e pois aproveitando aqui as noções fornecidas pela anatomia-pathologica das feridas por armas de fogo, trata- remos em primeiro logar das feridas das partes molles, considerando-as em cada um dos três períodos que observamos na sua marcha: periodo de inflammação traumática, de suppuração, de granulação e cicatrisação; em segundo logar especialmente das feridas complicadas com lesões dos ossos. dos nervos, dos vasos ou das vísceras. — 107 — Feridas das partes molles, Ao período de inflammação as indicações principaes devem ser: 1° sup- priinir as causas irritantes que obram sobre a ferida, quer subtrahindo íiquellas que são devidas á lesão mesma, quer impedindo a acção local ou geral de novos irritantes que augmentam o processo inflamraatorio, e podem actuar sobre o organismo inteiro; 2° combater os effeitos da lesão produzida, a inflammação traumática, impedir sua propagação, e modificara reacção geral, A primeira indicação satisfaz-se pela extracçao dos corpos extranhos, de que já nos occupamos mais detidamente, e pelas applicações locaes e cuidados hvgienicos que previnem a decomposição dos líquidos que se for- mam na ferida pelo processo inflammatorio e eliminação das partículas necroticas dos tecidos lesados. Nas applicações locaes, tem demonstrado a cirurgia moderna que o mais cuidadoso aceio da ferida ó a condição essencial para uma cura rápida e para a prophylaxia das complicações serias que poderiam sobrevir devidas á infecção. Limpar a ferida cuidadosamente, sem emprego de esponjas que são, ordinariamente o vehiculo não só de impuresas trazidas de outras feridas como de organismos inferiores próprios para produzir a fermentação pútri- da; retirar brandamente os coágulos soltos, os detritos orgânicos, que ajun- tariam mais combustível á decomposição, destacando-os com o fraco jorro de uma solução ligeiramente desinfectante, pelo irrigador de Esmarch, não empregando grande força d'agoa, porque iria, no centro do canal, despegar os thrombus frescos que obturam os vasos lesados e são para elles o meio de reparação, evitar as sondagens e toques da ferida, quando não sejam absolutamente necessários, e n'este caso empregar o maior cuidado no aoeio dos dedos, pelos quaes leva muitas vezes o cirurgião de um a outro indi ■ víduo o germen da infecção da ferida. Era relação aos cuidados geraes dispensados aos feridos desde que suo apanhados no campo -da batalha, com o fim de moderar os effeitos do traumatismo violento que elles acabam, de soffrer, a'cirurgia militar moderna tem poríiado em inventar meios para suavisar a afflicção ao affiicto, e res- guardal-e dos effeitos terríveis da mortalidade espantosa que produziam a incúria e insuffioieneia de recursos hvgienicos nos hospitaes militares de % campanhas anteriores, e que fizeram dizer a Pirogoff em seu relatório sobre os estudos feitos na ultima campanha frauco-prussiana: Nos infectos hospi- taes de Sebastopol nem se podia pensar em um resultado favorável em si mi Jhantes condições." — leis Dos primeiros cuidados com os feridos depende todo o êxito do trã* lamento drasses infelizes. Desde o campo da batalha devem começar para elles os mais zelozos cuidados e a mais iutelligente dedicação. E' no hospi- tal de sangue que começa o cirurgião sua grande tarefa de abnegação o de sciencia. « E' ahi, como diz Fischer, que elle tem incontestavelmente o mais difficil encargo a preencher. Deve soccorrer depressa, sem ter á disposição os meios que prescreve nos bons dias, deve obrar resoluto e consciente, sem dilação, sem conselho nos casos mais difficeis, deve ficar trauquillo na inquie- tação da peleja, e em face da morte deve se sustentar firme e amável, por mais que se accumule o trabalho, por mais fatigante e penoso que elle seja. Por isso, somente devem ser occupados, nos hospitaes de sangue, os cirurgiões babeis, experimentados e robustos, regularmente instruídos, dotados de conhecimentos especiaes e dedicação ainda maior » Esta necessidade tem sido comprehendida como indeclinável nos paizes que ja teem passado pelas duras provanças de guerras successivas. Ali, no hospital de sangue, cabe ao cirurgião o primeiro e muito impor- - tante cuidado de extremar os feridos, separal-os segundo a gravidade das lesões, para que não se esterilize tempo em soccorrer á ferimentos relativa- mente leves, em detrimento d'aquelles que por falta de um soccorro ur- gente trarão em pouco a morte, Do desempenho dess«3 encargo pende a sorte desses infelizes. «Em SebastopoJ, diz Pirogoff (ob cit. pag. 60 ) dividi os feridos em 4 cathegorias: Io os feridos sem esperança, lesão de morte; 2o aquelles que exigiam soccorros promptos; 3o os feridos destinados ao transporte; 4" os de ferimentos leves. Os primeiros eram entregues aos padres o irmans de caridade, os últimos confiados aos ajudantes; aos da 2a classe dadoimme- diatamente o soccorro op(-ratorio necessário, e aos da 3a applicado um ap- parelho de gesso quando tinham feridas com membros fraeturados.» Em Metz o próprio Langenbeck procedia á distribuição dos feridos, o grande cirurgião de quem o distingo Professor Billroth, com o enthusiasmo da veneração, diz o seguinte em seo trabalho sobre a guerra recente (ob_ cit. pag. 27): «Tanto quanto tenho podido apreciar, os conhecimentos do ci- rurgia assim como a technica operatoria teem feito notáveis progressos nos ntimos decennios, tanto entre os médicos militares como os civis; vi muitos e excellentes apparelhos de diversas espécies bem adequados ao tratamento, muitos doentes bem operados, muitas operações bem execu- tadas, em quasi todos os hospitaes civis e militares que visitei. E? sem ' ' duvida uma abençoada influencia de Langenbeck; ainda que outros cirur- giões tem exercido em sua geração eminente influencia sobre um circulo, é ».'t.te cm geral mais pequeno; o de vou Langenbeck tem se extendido pela — 1()H — Europa e além; v. Langenbeck tem sido o cirurgião mais popular da mocl- dade estudiosa dos últimos 2õ annos, uão só por sua extraordinária erudi- ção scientiüca, como também pela fascinação de sua personalidade que ainda hoje como ha 30 annos exerce sobre seos discípulos.» Consignando aqui este testemunho de subida veneração á um cirurgião illus- tre por outro não menos distincto, rendo um preito á ambos; porque tive a for- tuna de ser do numero de seos discípulos, e senti o estimulo dessa influ- encia benéfica que sabem exercer sobre aquelles que os escutam. Para evitar o aggravo do traumatismo aos feridos, tem-se procurado proporcionar- lhes os melhores meios de transporte para os hospitaes. As maças, carri- nhos de mão, le'.tos em goteiras de fios de ferro, liteiras, cadeiras e carros de differentes formas, teem sido aperfeiçoados á porfia para offereccr um transporte aos feridos o mais prompto, commodo e seguro. Para as grandes distancias, os magníficos e extensos hospitaes wagons dos americanos, os hospitaes fluctuantes marítimos, sempre desvantajosos pelos balanços do navio no alto mar, ou pelos movimentos do helice que aba- lam e encommodam extremamente ao ferido. Todos estes meios teem sido aperfeiçoados nas guerras modernas; e na construeção dos hospitaes, a ordem, o aceio e à ventilação são a^ condições essenciaes que se teem em mira, e que exercera grande influencia sobre a marcha das feridas. O systema dos hospitaes barracas ou dos pavilhões separando cs feridos, evitando a ngglomeração, promovendo a renovação fácil de bom ar nas en- fermarias, os cuidados de definfecção, a administração zelosa são todos os poderosos auxiliares da cirurgia militar. Pirogoff aconselhava não estabelecer hospitaes fixos em tempo de guerra, e sim espalhar os feridos graves em numero de 1 a 3 pelas famílias dos logares próximos, e os de feridas leves trausportal-os as hospitaes das cidades. E em seu recente relatório da guerra franco-prussiana confirma esta idéa do modo seguinte: «Do que vi durante minha viagem creio dever con- cluir que a influencia do tratamento e descuidados de particulares sobre a sorte dos feridos e doentes na ultima guerra foi enorme. Na guerra da Cri- méa, a mortalidade com o tratamento e cuidados particulares desceo para os inglezes de 23 a 10p°, e nas tropas americanas a mortalidade pelos cuidai1 >s privados não exeedeo de 3, 9 0\0, ao passo que a administração frauceza em seo exercito, ainda em tempo de paz, jamais poude diminuil-a de 10 opO.» Uraa administração intelligcntc, hábil e bom organisada, instruída na hy- gienr e policia medica é que pode combatera acção dos cont.igios e dos — 110 — miasmas, diz Pirogoff. E isto se deo na guerra recente. O zelo e cuidados dos particulares poude por sua administração alliviar aquella opprossiva mono- tonia da vida dos hospitaes e melhora-la de modo que os doentes se suppu- nham antes em um circulo de família do que em um estabelecimento publico. Não menos obrava a boa alimentação, A monótona e por tanto pouco saudá- vel comida do hospital se transformava com os cuidados dos particulares em succulento e nutritivo alimento (pag. 40). Noutra parte (pag. 29). diz elle: «...e de facto onde a administração medica militar acharia empre"gados que com tanta abnegação se dedicassem desde a manhan até a noite a velar pelos doentes, a entretel-os com leituras, a es- crever cartas para seus parentes, a cuidar na cosinha, no arsenal, na sala de operações, como se viam nos hospitaes barracas as senhoras v. Moltke, v. Roon e outras altamente collocadas.» Hunter ( Volkinamfs Sammlung-Uberdie chirurgische Bethandhung der Wiendfieber bei Schusswunden,! diz o seguinte:« Nossa actividade prophy- latica contra o processo de decomposição das secreções da ferida, divide-se em geral e local. — » digitalis e o nitrato de potassa, que, segundo Traube, exercem sua ac- ção sobre o systema nervoso central, moderando a circulação e o pulso e abaixando a temperatura, e o opio acalmando e proporcionando o somno ao ferido são indicados muito freqüentemente no periodo inflam- matorio. No periodo de suppuração as principaes indicações teem em vista mo- derar a suppuração, excitando a formação das granulações; favorecer a eliminação e o esgoto do.; productos da suppuração, e impedir sua retenção e diffusão e reacção sobre o organismo. Os adstringentes, as soluções de sulphato de zinco, de cobre, ou de acetato de chumbo, obliteram os capillares superficiaes, augmeutam o afluxo de sangue nos profundos e favorecem a diapedese dos glóbulos bran- cos do sangue e a hyperplasia, excitando assim o desenvolvimento das gra- nulações. O ácido phenico é preferível a todos os precedentes; porque além d^iquellas vantagens que possue também impede a decomposição do pus matando os organismos inferiores que servem de fermentos mórbidos. Os alcoólicos diminuem ainda mais effioazinente a formação do pus, impedem sua decomposição, promovem o desenvolvimento das granulações. Assim, pois, a solução alcoólica pheuicada constitue uma exellente ap- plicação. Para favorecer o esgoto do pus o doente deve quauto possível collocar- se de modo que o orificio da ferida fique inferior ao canal, e o pus tenda a sahir por seo próprio pezo. Se o edema inflammatorio incha os tecidos de modo que obtura os orifícios, e retém o pus, é necessário desbridal-os ou promover a sahida dos liquidos por um tubo d'esgoto, ou antes uma sonda volcanisada; pois os tubos elásticos molles de Chassaignac comprimidos pelas partes molles tumidas não dariam passagem ao pus. O aceio da ferida deve ser durante a suppuração o mais accurado pos- sível, o apparelho mudado com freqüência, na rasão da quantidade e da qualidade do pus. No terceiro periodo deve-se dirigir o processo da cicatrisação, de modo que não se fechem as aberturas á sahida do pus, produsindo a retenção e a diffusão d'clk\ 0 orificio d'entrada tende sempre a cicatrisar primeiro, e ó necessário era alguns casos dilatal-o para dar esgoto ao pus que é abundante ainda, no interior da ferida. A esponja preparada e a laminaria digitata pres- tara-se bem a esta indicação. Esgotada a suppuração durante a formação das granulações devidas á liapedeso dos glóbulos brancos do sangue, á hyperplasia cellular do tecido intkmmrado e á neoplasia vascular, convém moderar o desenvolvimento — 11b — íVestas granulações se é excessivo, combatendo as causas d'irritação local e geral quo o promovem. Ordinariamente algum Corpo extranho, a hyperemia dos tecidos visi- nhos, etc, são as causas que o entretem. Se são granulações exuberantes,_ in- flammatorias, fazem-se incisões profundas; se são fungosas, atônicas, a excisão cora a tesoura de Cooper, a excavação das granulações com a colher de bor- dos agudos de Simon, ou o cauterio actual, segundo Bruns. Nas granulações erethicas Billroth recommenda a excisão e a cauteri- sação com o lápis de nitrato de prata. Na diphteria ou no croup das granu- lações convém destruir a camada ja privada de vitalidade pela compressão e isccbemia produzida pelo exsudado croupal ou diphteritico, e que perturba ainda a nutrição e circulação das camadas subjacentes; destacar ou descruir a camada croupal ou diphteritica pela tesoura de Cooper ou pela colher de Simon, e cauterisar a superfície da camada subjacente com uma solução forte de nitrato de prata, na proporção de 1: 4 d'agoa segundo Pirogoff, ou 1: 8 d'agua segundo Pitha. Nos casos precedentes a indicação tem por fim destruir as granulações imprestáveis para a cicatrisação, e excitar na camada sub-jacente a formação de granulações novas. Depois das considerações precedentes applicaveis ao tratamento de todas as feridas por armas de fogo, importa fazer algumas observações especiaes sobre os cuidados particulares, que merecem as feridas complicadas de lesões graves; cuidados que variam segundo a importância dos tecidos le- sados e a cathegoria de suas funeções. Feridas complicadas com lesões dos vasos As hemorrhagias primitivas dão-se somente e raras vezes nos vasos ca- librosos. A ligadura immediata na ferida mesma ó o meio hemostatico mais prompto e mais seguro. Destacando lentamente os coágulos que enchem o canal do ferimento tendo previamente applicado um torniquete ou compressor para sustar a he- morrhagia, dilatando a ferida com o bisturi se necessário for, procura se o vaso lesado. Se estiver completamente dividido ligam-se as duas extremidades, so a lesão for parcial da parede do vaso, passa-se uma ligadura abaixo e outra acima delia, e divide-se a artéria entre as duas.A. necessidade da ligadura do — 117 — segmento inferior é clara; porque sem ella continuaria o derramamento de sangue fornecido pela circulação collateral. Guthrie estabeleceo como principio que em uma artéria lesada a ligadu- ra seja sempre no logar do ferimento, a menos que não se possa executa-la. « Quando se dilata a abertura externa, diz elle ( ob. cit. pag: 217 ), e separam se os coalhos que a obturam o sangue arterial a correr, e cora o dedo segue- se promptamente até a artéria o trajecto pelo qual elle desce, se esta não estiver muito distante. Se a incisão feita for bastante larga que habilite o epe" rador a remover com presteza estes co alhos, o dedo passará rapidamente a a ferida da artéria, que, se for grande pode ser facilmente descoberta, com tanto que otorniquete esteja bem adaptado e o cirurgião sem-receio. Colloca-se en- ão uraa ligadura acima e abaixo da abertura da artéria. « O thrombus ó o hemosiatico physiologico da artéria lesada, e para que sua formação traga lhe bastaute solidez e resistência que se opponha á im- pulsão do sangue, ó necessário que seja sufficientemente affastada, umá poUe- gada pelo menos, da collateral mais próxima. Diversas circumstancias podem influir e até empedir a organisação do thrombus, ou a occlusão definitiva, pro- duzindo consecutivamente a hemorrhagia. O thrombus pode suppurar, des- truir-se, e seus detritos se eliminarem com pus, deixando aberta a artéria., e isto se dá principalmente quando é de má natureza a suppuração dos tecidos visi- nhos; as paredes da artéria, nos indivíduos anêmicos e cacheticos podem ulce. rar-se ou necrosar-se pela propagação do processo necrotico da ferida, e em outros casos a ligadura pode precocemente destacar-se. Stromeyer, Fischer e outros muitos cirurgiões recommeudam a ligadura immediata na ferida mesma; de preferencia á ligadura na continui- dade que permiLte muita vez a hemorrhagia consecutiva pela circulação collateral; e segundo Fischer, alem de ser uma garautia contra a hemor- rhagia consecutiva, pelas incisões, dilatação do canal, extracçao dos coalhos sangüíneos, favorece o esgoto das secreções da ferida e diminue o risco da septicemia. Simon recommenda a compressão digital, na artéria mesma, a que cha- mou immediata. Este meio, porem, tem grandes desvantagens: é necessário que a compressão seja sustentada por muito tempo, os tecidos ficam bastau- te contusos, e o cirurgião não pôde confiar na resistência do thrombus assim formado. A compressão indirecta faz-se largamente com um meio provisório pelos torniquetes e compressores. Os compressores são era geral superiores aos toiniquetes; porque não erabaração a circulação arterial collateral, nem reiK»sa; sua compressão w exerce somente sobre o vaso ao qual se <]U«r — lis — limita-la. Os compressores de Dupuytren, Broca, Szymanowsky, de Bulíey de Signoroni são muito empregados, A compressão digital, brilhante idea de Vanzetti, é um meio por excel- lencia racional, por elle forma-se lentamente um thrombus solido e extenso e ao mesmo tempo se prepara a circulação collateral para levar ao membro a nutrição, cuja falta podia leva-lo á gangrena. A lentidão porem deste meio que tem dado bons resultados na cura dos aneurismas, sua intolerabilídade para muitos doentes, e principalmente a necessidade de mãos habilitadas á prati- cal-a tornam-n'a pouco exeqüível na cirurgia de campanha. A torsão praticada por Amussat e antigamente por Porta até em vasos calibrosos com a femoral, com excellentes resultados, não ó entretanto muito praticavel nas feridas por armas de fogo em que os vasos confusos facilmente se dilaceram. A acupressão de Simpson e a acutorsão praticada muitas vezes por Bil- lroth são meios dignos da mais larga pratica. «0 orificio da .artéria, diz este (ob. cit. pag. 148) fechado na ferida pela torsão ou pela pressão da agulha, é fixado pêlo tecido fibroso da lympha coagulada ou do exsudato que se pro- duz nella. Esta substancia de bastante cohesão e densidade, que contrahindo-se forma pouco a pouco o tecido de granulações e depois o tecido cicatricial conserva a extremidade da artéria em sua posição, adhere a ella e cicatrisa atinai conservando seo calibre obliterado. A ligadura na continuidade não impede muitas vezes a hemorrhagia, que sq faz pela circulação collateral, augmenta o risco da gangrena, e alem disso o derramamento do sangue que circula no próprio tronco ligado pode dar-se depois pela queda precoce da ligadura ou pela não formação do throm- bus. 0 risco da hemorrhagia consecutiva é maior, segundo a observação de grande numero de práticos, na extremidade peripherica, e isto dependo na opinião de Weber de que os vasos nutritivas dessa extremidade são oortados também pela ligadura por isso ella cabe em necrose. Como meio de reforçar a formação do thrombus, Billroth suggere o praticar duas ligaduras e dividir o vaso entre ellas. Na falta deformação do trhombus, a acutorsão lhe parece um meio mais seguro do que a ligadura, A experiência tem mostrado, diz Fischer, que para as ligaduras das artérias o prognostico está na mesma relação que para as amputações. As ligaduras primitivas teem um prognostico muito mais favorivel que as secun- darias, Pirogoffe, Demme não viram resultado' desfavorável depois da ligadura primitiva, e com a secundaria, pelo contrario, perderam Demme 72 0f, Bau- dens 57,1o, Stromeyer 80 9f e Pirogoff 72 #l\ — 119 — Feridas complicadas com lesõe> dos or^ãus da innervação Commoção do cérebro e da medulla. Os estudos physio-pathologicos que referimos na 3n parte deste trabalho demonstrara claramente que na indica- ção dos meios therapeuticos d'este estado pathologico deve-se abster com- pletamente dos denominados auti phlogisticos, dos derivativos e quaesquer meios debilitantes; das sangrias e mesmo de applicações frias sobre a cabeça, em quanto durar o estado comotoso, E;tes meios augmentariam a anemia do cérebro ou da medulla produzida pela commoção. e apressariam uraa terminação fatal. A posição horizontal, a applicação de excitantes internos e externos, fricções no tronco e nos membros ou sinapismos, e internamente aramoniaco, ether, charapagne, cognac, corao fim de estimular a actividade suspensa do cérebro e da medulla sã;> os meios indicados no primeiro periodo e que moderadamente devem ser empregados, suspendendo-se immediata- mente que o pulso reanimar-se e a respiração se tornar mais livre e regular. Pirogoff recommenda especialmente o musgo nos casos de iramineute perigo pela commoção, e quando o estado comatoso se prolonga a applica- ção de largos vesicácorios volantes sobre o craneo. No maior numero de casos julga Fischer desnecessária a intervenção activa No segundo periodo ou de reacção, tornam-se então applicaveis o gelo sobre a cabeça, os derivativas salinos e as sangrias locaes ou geraes, se forem muito intensos os phenomenos de irritação e hyperemia cerebral. Guthrie preconisa o emprego da sangria no periodo de excitação que é o preliminar da inflammação. « A quantidade de sangue que um ho- mem robusto pode perder em 2 ou 3 dias com o mais felz resultado, diz elle (ob. cit. pag. 312) é algumas vezes enorme e sobe a 100, 150 e até 200 onças.* Esta pratica de intervenção tão activa está hoje quazi completamente proscripta. As seguintes palavras de Hewett [Holmes, Surgery, vol. 2o pag. 308] exprimem as idéas actuaes: «Como o estado de depressão assim será o de reacção; a depressão ligeira será seguida de reacção ligeira, a extrema depressão de reacção extrema, que será tanto maior quanto maior numero de estimulantes se houver empregado. E' também no periodo de reacção, em quanto elle se conserva dentro dos devidos limites, melhor abster-se de toda a interferência activa; tendo cuidado entretanto de excluir todas a? causas possíveis de excitação, de conservar a cabeça e os thrombros bem levantados, e applicar constantemente soluções evaporantes na cabeça, que nos casos mais graves deve ser raspada. Medidas de precaução como estas» com um purgativo salino ou mercurial, grande vigilância na dieta, e perfeito — 120 — deseanço; poderão em grande numero de casos de concussão fazer atraves- sar o doente este periodo. Compressão do cérebro ou da medulla. A compressão pode ser produzida somente pelo extravasado sangüíneo, ou nos casos de fractura por esquirolas deprimidas, por corpos extranhos o pela própria bala. Antes tudo, convém limpar cuidadosa;uente a ferida, retirar os coágulos sangüíneos e corpos extranrras que se acham nas partes molles, e examinar o fundo da ferida. Se não ha indicio da fractura e depressão dos ossos, e a compressão cerebral é provavelmente causada por extravasado sanguiueo nas meninges encephahcas, o tratamento deve limitar se ás indicações do caso precedente, sem intervenção operatoria; miuifest anlo se, porem a inflamma- ção traumática das meninges ou do cérebro seguir-se-ha o tratamento que mais adiante indirecamos. Se a compressão ó produzida por fractura dos ossos e depressão dos fragmentos sobre as membranas e o cérebro ou a medulla, vem á pello a questão: deve-se ou não extrahir os fragmentos do osso que comprimem o cérebro? «Outrmra, diz Longmore, [ob cit. pag. 176| uraa ferida p»r arma d* fogo na cabeça era considerada por si mosra t indicarão sufdeieute ao uso do trepano; e ainda quando nenhuma fractura existia, alguns cirurgiões não ha muitos annos recommendavam que se fizesse uraa abertura no craneo, para prevenir os symptomas que se deviam esperar como conseqüentes á uma lesão como a contusão grave por uma bala de espingarda. Tem-se de- monstrado que tal trepanação preventiva é tão inútil quanto perigosa, e uni. versalinente reconhecida como uma operação inadmissível.» Guthrie em seus commentarios sobre a guerra peninsular foi um dos pri- meiros a arcar contra esta pratica abusiva da trepanação. A. cirurgia moderna tende cada vez a proscrever similhante processo operatorio—Stromeyer, mais que no começo de sua pratica recommendava-o com ardor nas feridas com- plicadas do craneo, tem n'o abandonado hoje. Na Ia guerra do Stchleswig. Holstein em 1849 tratou oito casos de fracturas do craneo com depressão dos fragmentos e symptomas cerebraes, entregando a eliminação dos fragm-m- tos á natureza, todos elles, a excepção de um, curaram se. A estatistica da guerra nortfaniericana dá 107 casos em que foi feita a trepanação, com 60 mortos e 47 curados, isto é os resultados felizes na proporção de 44 ora; e 114 casos em que fragmentos de ossos ou de corpos extranhos foram removi- dos pela pinça ou pela alavanca e d'estes morreram 61 e restabeleceram-se 53, na proporção por conseguinte maior de 46 ora de curas. A trepanação consecutiva, isto é, havendo suppuração e compressão pelo pus deo sempre máo resultado. Esta estatistica, porem, não descrimina os casos em que a dura-mater foi aberta d'aquelle§ em que não foi. — 121 — - A trepanação, diz Fischer, é o filho eugeitado da cirurgia.» Chenu classificando os differentes systemas de tratamento das feridas por armas de fogo, e apreciando os resultados de cada um d'elles chega á concluam que o trepauo deve ser banido do nranero dos instrumentos de enragí Parece, porem, racional não seguir nenhum dos extremos, a abstenção com- pleta ou a intervenção em todo o caso, e sim praticar a extracçao das esquirolas ou levantal-as quando se possa fazei o sem violência nem esforço, retirar cora a alavanca ou a pinça a bala, caso se ache perto da abertura e encravada no meio das esquirolas, podendo ser extrahida sem augmentar a lesão produzida nos ossos. Quaudo esquirolas agudas ou corpos extranhos penetrando pelas meninges até as circuravoluções do cérebro, as irritam o dilaceram pelos movimentos circulatórios e respiratórios do encephalo, é pre- ferível a extracçao coni a alavanca, a pinça incisiva ou rhomba, o formão ou a tesoura se for possível, ao trepano que ordinariamente introduz na cavi- dade craniana detritos ósseos, e augineuta a irritação das meninges e do cérebro. Fischer preferernos casos de necessidade applicar a goiva, porque com ella pode-se mais commodamente cortar os ossos na forma- e tamanho que se deseja sem sujar a ferida com os fragmentos e o pó do osso serrado pelo treífano. Quando sobrevern symptomas de meningite ou meningo-ence- phalite traumática, produzida pela irritação d'esquiro!as ou corpos extranhos sobre as membranas encephalicas, ó ainda conveniente a extracçao d'ellas, mas sem violência. A applicação do gelo, as saugrias locaes ou geraes se- gundo a intensidado da hyperemia e a urgência do risco que ella produz, teem ás vezes plena indicação. Guthrie e ainda modernamente muitos prá- ticos recommendam o emprego do calomelanos, interna e externamente até a salivação. Nos casos de hérnia traumática do cérebro, toda a intervenção activa, pela incisão, cauterisação ou ligadura é prejudicial. E' preferível seguir o tratamento indicado para os casos precedentes, e deixar á eliminação no- crotica, ou á granulação e cicatrisação na ferida mesma, a porção do cere- bio em prolapso. Em todos estes ferimentos, quer no cérebro, quer na medulla, a extra- cçao com brandura dos corpos extranhos, o aceio accurado da ferida, a ap- plicação do gelo em bolsas de caoutchoux ou de pergaminho, como recom- menda Pirogoff; o mais completo repouso, fácil escoamento para or pro- ductos necroticos e excreções da ferida, são as condições essenciaes para a consecução d'um bom resultado. Consultaudo algumas estatísticas já publicadas sobre a ultima campa- nha franco-alleman, em que geralmente se empregava o methodo expectan- te conservador, e confrontando cuin as estatísticas ja citadas e com as cia - 022 - Criméa, achamos os seguintes resultados: Os franeexes trataram na Ciiuíéa 2771 feridas da cabeça (por armas do fogo) e tiveram 764 mortos [27 ora]; os inglezes trataram 901 cora ISO casos tatues (22 op>]. Dos francezes, 74» eram complicados de abertura do craneo ou fractura dos ossos, e destes morrei im 546- [73, Tora]/ e doi inglezes 91 casos em q e havia esta com. plioação foram todos fataes [100 ora]. Na de Bjck, 265 casos de ferimentos vio craneo tiveram 36 mortes, isto é 1-5, 3S ora* Entre estes '26-5, houve 48 casos complicados de fractura, 15 dos quaes terminaram pelo morte, isto é 31, 2 ora. Com lesões no cérebro mesmo, 16 todos de morte. No tratamento Beck não rejeita absolutamente a trepanação, porem só a emprega quando o corpo extranho encravado nos ossos cranianos e nas membranas encephalicas não pode ser extraindo de outro modo. Kicher no hospital estabelecido era Versailles durante o cerco [Jahr, der G. M. 1872, 2o vol. pag. 386}. teve 119 casos de ferimentos do craneo com 15 mortos,isto ó 37, 6 op>, 42 cora lesão dos ossos e somente em um que morreo, foi feita a trepanação. Fischer refere do cerco de Metz 32 casos de feridas do crauec, entre as quaes ] 4 períurantes com 11 fataes, isto ó, 78 5, 0\". Berthold na estatistica dos invalidas do corpo d'exercito do Hanover nota 41 casos de lesões dos ossos do craneo, sendu 15 com dractura, nos quaes não foi feita a trepanação^ e sim, somente a extracçao- das esquirolas, eurando>- se muitos coro uma grande perda de substancia do osso. Feridas do thorax e do abdômen Feridas do thorax, Pirogoff julga inatil e afcó prejudicial o exame di- recto das feridas penetrantes do peito; a introducção do dedo ou de qual- quer instrumento na ferida produz maior entrada de ar, augmenta o pneumo thorax e pode provocar a hemorrhagia, destruindo algum coagulo obtarador ainò.a esco. Além d'isto pelo exame muitas vezes se introduzem na cavidade pleuritica ou no pulmão corpos extranhos, matérias impuras q.uo por diminutas não deixam de ser nocivas. Billroth aconselha porem, quando ha bem fundada supposição da exis- tência d'um corpo extranho, especialmente se não é metallico, sua extracçao caufellosa pela introducção do dedo- — 123 — Nra tratamento d'estas feridas os inglezes seguem geralmente a occlusão hermética de Howard. Longmore (Holmes, ob. cit. pag. 201) aconselha que se a ferida não for acompanhada de hemorrhagia activa dentro da cavidade do peito, depois de ter sido sustada a hemorrhagia externa, e de terem sido removidas todas as esquirolas ou outras causas durritação, se colloque uma prancheta de fios sobre a ferida, e se passe uma larga atadura ao redor do peito, bastante apertada para sustentar as costellas e restringir os movimentos do thorax, e ■com uma abertura na parte correspondente á ferida, de sorte que perraitta o exame do medico e dê sahida livre ás secreções da ferida. Billroth fHaudbuch der allgeraeine chirurgie, Brustkrankheiten. pag. 9.42.) pelo contrario sustenta que as feridas do thorax devem ser exacta- mente fechadas e comprimidas pelo apparelho somente quando ha grande hemorrhagia externa ou signaes de hemorrhagia interna. N'este ultimo caso rccommenda que se pratique ao mesmo tempo a sangria, excepto se muito sangue sahio pela ferida; o que raras vezes acontece nas feridas penetrantes oblíquas. Ordinariamente applica somente uma compressa molhada sobre a ferida, cobrindo este apparelho com um pedaço de tafletá ou de pergaminho, e fixando-o cora uraa atadura. Estando porém, a ferida fechada, a hemor- rhagia interna do thorax é muitas vezes um risco de asphyxia, e haja vista o caso do duque de Berri, em que Dupuytren era obrigado a abrir a ferida ex- terna de 2 em 2 horas, para dar sahida ao sangue e alliviar o ferido da suffocação-. Em sua obra clássica de cirurgia militar ;(Grundzuge der allgemeinen Kriegs chirurgie, 1S04) Pirogoff aconselhava, no tratamento das feridas pene- trantes do peito, principalmente as complicadas com fracturas de costellas a applicação immediata d'um apparelho de gesso com janella sobre a fe- rida. A applicação desta couraça de gesso com quanto seja ura pouco dit íieil de supportar pelo embaraço que produz á respiração, acalma a dor e a poutada pleuritica, e pela imraobilisação do thorax cura a fractura muito rapidameute, e diminue a febre e a suppuração. Era seo relatório, ja citado, aquello distincto cirurgião applaude porém os resultados do tratamento crpectaute empregado nos hospitaes allemães durante a campanha franco - prussiana. A'i ura numero extraordinário de feridas penetrantes do peito que só ou quasi só pelo tratamento expectaute se tinham curado; ao passo que, de accordo com as idéias que reinara.n anteriormente, as uiais graves d'estas lesões teriam exigido uma enérgica anti phlogose e repetidas sangrias ate a syiKupe O resultado do tratamento expectaute d'estas feridas, em compa- — 124 — ração com o nosso e principalmente com o primeiro methodo de tratamen- to ''■■ sobre modo feliz. No cerco de Sebastopol contei apenas umas vinte : e:\Jas do thorax com terminação feliz; ao passo que na ultima guerra quasi em cada hospital encontrava cinco a dez. As rasões d'esta differença são claras para mim. A mais importante é que entre nós não me recordo drama única ferida penetrante do thorax que não fosso complicada de fractura das costellas. «Nos hospitaes allemães, porém, mostraram-me muitas que sem lesão dos ossos perfuravam o espaço intercostal, o que muito provavelmente de- pende da forma, velocidade o pouco volume da bala chassepot. As feridas penetrantes, porem, que eram complicadas de fracturas das costellas também nAllemanha, terminavam mortalmente. «Além ddsto a terminação feliz d'cstas feridas dependia também sem du- vida da excellente organisação dos hospitaes allemães. « Em nenhuma outra ferida influem tanto sobre a terminação feliz, o ar puro, o aceio e o tratamento cufdadoso como nas feridas penetrantes do peito. Vi por exemplo nos hospitaes allemães muitos feridos com fistulas pulmonares, já em pó, que passeiavam, comiam com appetite e não tinham mais febre; opus corria em grande quantidade da fistula pulmonar ou por um tubo de drainage introduzido pela abertura da ferida, ou era esvasiado pelo doente mesmo. Um ferido que estava sentado no leito, esvasiou em minha presença um prato cheio de pus, em quanto tossia e curvava o tronco para cleante até quasi os pés. Nos infectos hospitaes de Sepastopol nem se podia pensar nram resultado tão favorável. Accresce ainda que, nos hospi- taes allemães não havia falta de mãos e de cabeças como ora Sebastopol. Os praticantes observavam cuidadosamente a marcha da moléstia, e atten- diara com assiduidade para os signaes physicos dos órgãos thoracicos que soííriam, e substituíam onde era necessário o tratamento expectaute pela operação cirúrgica. Assim fasia-se por exemplo, quando havia ac- cumulo de ichor ou de pus na cavidade thoracica, a puncção ou para- centese. « Mostraram-me oito casos onde a operação tinha sido feita com resul- tado.» Se as secreções da ferida ficam estagna Ias na cavidade pleuritica acon- selhara Fischer e a maioria, dos cirurgiões a dilatação da ferida, pequenas contra-aberturas e collocação dram tubo elástico de esgoto, lavagens freqüen- tes e brandas das cavidades da suppuração cora uraa solução desmfeetaute, e eliminação por inspirações profundas e methodicas. Athoracentese é in ficada logo que se manifestam os symptomas de pyo- thorax e é tanto mais urgente quanto mais extensa é a collecção liquida e maior a compressão do pulmão e a clyspnéa. Os productos da exsudação e suppuração que enchem a cavidade pleu- ritica, em contacto com o ar que entra pelas aberturas thoracica e pulmonar da ferida, e sob a influencia da febre, decompõem se facilmente; não tendo esgoto fácil, e sob a pressão do thorax, são rapidamente absorvidos pelos lymphaticos e produzem a septicemia. « Alem de previuir a compressão do pulmão e a resorpção do ichor, a thoraceutese com o esgoto pelo tubo elás- tico, tem outras vantagens, como demonstrou Billroth, impedindo que as pro- priedades infectantes do ichor se exerçam sobre os thrombus dos vasos des- truídos e sobre os exsudados fibriuosos, e produzindo a destruição d'elles seja a causa draeraorrhagias; e esta decomposição obrando por uma irritação phlogistica sobre os tecidos subjacentes provoca nova inflammação, cujos productos são também ichorosos; e assim o mal gera sempre novo mal» ( chi- rurgische Briefe, 1872 pag. 202). Compulsando as estatísticas em relação á gravidade d'estes ferimentos nas differentes campanhas vemos o seguinte: Na guerra uorfamericaua houve era 7062 feridos do thorax 2303 pene- trantes com 1272 fataes,—mortalidade de 73 °[0. O methodo da occlusão her- mética [ hermetically sealiug ] demonstrou-se nas feridas penetrantes, diz a circular n° 6, repetidas vezes extraordinariamente nocivo. Os francezes na Criméa, segundo Chenu, tiveram 911 casos de feridas do thorax, e entre elles 256 penetrantes com 119 fataes, ou mortalidade de 4u, l 0r°. Stromeyer teve em Langeusalza 6> °[0 de mortalidade nestas feridas. Na estatistica de Beck, da guerra de 1870, houve em Í3U ferimentos 361 do thorax entre os quaes 19S não penetrantes cora 1 caso somente fatal, e 163 penetrantes com 9S de mortalidade; isto ó 60,1 °[0. Billroth teve em Weissenburg e Manheim 25 casos de feridas penetrantes dos quaes morreram somente 7 ou 2S u[0. H. Fischer teve na mesma guerra 55,9 0r° de mortalidade nestas feridas. Kirchner em Versalhes 33,3 °[0 somente de mortalidade em casos idên- ticos. Feridas do abdômen. Quasi nunca, dissemos tratando do proguostico, as feridas por arma de fogo no abdômen se curam por primeira intenção, e fre- qüentemente os corpos extranhos, pedaços de roupa etc são introduzidos com o projectil e concorrera muito a provocar a peritoníte traumática e a suppu- ração (pie dá a máxima gravidade a estes ferimentos- Seria pois á primeira vista uma indicação immediata extrahir oí< corpos — 126 — extranhos, se ainda mesmo nas feridas não penetrantes, não demonstrassem os factos o risco que ha em tal exame, de provocar a hemorrhagia, o derra- me de sangue no peritoneo, e a irritação d'esta sorosa; e se a ferida é pe- netrante e ha lesão de vísceras, o derramamento do conteúdo na cavidade abdominal. A maioria dos draticos recommendam a abstenção dòmtervenção activa em feridas d'esta ordem. 1 extracçao de corpos extranhos, como por- ções de roupa etc, que provavelmente provocariam uma inflammação e suppuração de má natureza; porque arrastam comsigo impuresas, e decom- põem-se produzindo uma irritação intensa da sorosa, esta deveria ser feita, no caso do se acharem elles perto do orificio da ferida, e de ser a ex- tracçao fácil. No caso inverso as tentativas causariam maior prejubra do que o beneficio que poderia resultar da extracçao, e é prud; ncia abster-se de as praticar. As balas e outros corpos metallicos devem, em regra geral, ser abando- nados no ventre, porque muitas vezes se enkystam, e outras emigram por entre os intestinos apparecendo mais tarde nram ponto distante, abaixo da. pelle. Se a ferida penetrante não ó accompanhada de hérnia dos intestinos pode-se depois de limpal-a cuidadosamente, applicar logo um apparelho simples contentivo, sem occlusão completa da ferida, porque a suppuração provavelmente se dará, e é necessário deixar um exsgoto ao pus. A applicação do gelo é ordinariamente iusupportavel ao doente. Cataplasmas quentes conservando sobre o abdômen ura calor humido diminuem a dor e acalmam a peritoníte traumática que é inseparável destes ferimentos. Largas doses de opio devem ser então ministradas, meio grão ou um grão de meia em meia hora, ou de hora em hora. Moderando os movimentos peristalticos dos intes- tinos diminuem a irritação do peritoneo e a absorpção da matéria septica que se forma pela exsudação e irfiaminação traumática. A applicação do collodio sobre todo o ventre, segundo a medicação de Robert de Latour, de influencia incontestável sobre a iuflammação dos te- cidos sub-cutaueos provavelmente, corao pretende o author, por sua acção isoladora, produz ura effeito benéfico notável sobre as peritonites, e poderia substituir as diversas applicações externas, que com pouca vantagem teem sido empregadas. Se ha ferida do epiploon aconselhara geralmente os cirurgiões ligar os vasos; so sangram, redazil->> e deixar as ligiduras pendentes para fora do ventre. Nussbaura Handbuch, (Tdlroth irad Pitha). Krankeiten des Unterleib.^ pag. 190) aconselha a redueçã) somente quando a torsão é sutficiente para sustar a hemorrhagia; mas se são necessárias ligaduras, e o epiploon está — 127 — íuflainmado, e difncihnente reductivel, é preferível dei >;al-o na ferida, cobril-o com uma compressa com óleo e entregar a eliminação á natureza. Billroth (Chirurgische Briefe, pag. 205) refere da guerra de 1870 um caso de hérnia do epiploon de cerca de meia poUegada, dmraa feridaá esquerda da linha alva; aconselhou que nada se fizesse, prognosticou por ura caso semelhante observado anteriormeute que a porção d'epiploon gra- nulaudo-se, se retrahiria por si mesma; por acaso vio o ferido em Mannheim, de passagem, muitas semanas depois; já estava boin, o epiploon se achava reduzido a um tuberculo muito pequeno ainda suppuraudo, retraindo e adherente. Larrey acouselhava também não redusir o epiploon, cobril-o com um corpo gorduroso, porque elle se retrahia pouco a pouco ou adheria á ferida. Fischer (ob. cit. pag. 350) é de parecer que estando o epiploon di- lacerado ou muito sujo qualquer cirurgião experimentado abstem-se da re- ducção que ó baldada; porque o prolapso se restabelece de novo. Nenhum medico avisado, diz elle, deixará de fazer a reducção de porções do epiploon pequenas, intactas e limpas, e não terá de lastimar o tel-a feito-. Pirogoff segue uma pratica diflérente, nunca reduz o epiploon; teve quatro casos bem suecedidos sem a reducção, e com ella nunca teve um só. Stromeyer previ- ne contra a idéia de ligar ou excitar o epiploon, por causa da grande ten- dência das veias epiploicas á phlebite. Depois das centenas de ovariotomias que teem sido feitas, especialmente na Inglaterra por Spencer Wells que jâ conta mais de 500, em muitas das quaes grandes adherencias davam lugar a rupturas de vasos do epiploon, e necessitavam da ligadura, que ficava livro dentro do ventre assim como em muitas a própria ligadura grossa e extensa do pediculo do o vario; parece infundado o receio de ligar aqui os vasos do epiploon e reduzil-o depois. Billroth fez com o mais feliz resultado uma ovariotomia na qual deixou dentro do ventre quatorze ligaduras de seda, que ainda depois de annos não tinham sido eliminadas. Se ha hérnia ou prolapso dos intestinos deve-se praticar a reducção bran- damente, se não ha ferida ou contusão profunda que torne imminente a gangrena. Neste caso, nunca se deve reduzil-o immediatamente, eouse pratica- rá^ reducção livre depois da excisão da porção gangrenada e sutura do intesti- no, ou a formação dram ânus artificial, imitando assim, como diz Longmore, os meios ordinários da cura pela natureza quando Üá-se o restabelecimento n'uma ferida por urina de fogo com penetração do intestino. Nos casos de penetração do estômago pode-se promover a formação da fistula gástrica quando os orifícios na pelle e no estômago se correspondem; pois preserva- se assim a cavidade peritoneal da extravasação do conteúdo do estômago e do perigo conseqüente. Nos casos de perfuração do estômago ou do intestino, mais do que em — 128 — neubura outro são indicadas as largas doses de opio que moderam os movi- mentos peristalticos, de sorte que muitas vezes, não se dando immediata- mente a extravasação, a mucosa turgida obtura o orificio da ferida, so é pequeno e dá-se com a prisão do movimento dos intestinos a hyperplasia e adhesão por primeira intensão da ferida intestinal ou gástrica. Billroth vio na ultima guerra de 1870 dez ou doze fistulas gástricas ou intestiuacs. Feridas complicadas de fracturas. «O maior numero dos cirurgiões militares, diz Volkmanu fDie Krankhei ten der Bewegungs Organe, pag. 427] são de opinião, que se deve examinar immediatamente, com o dedo ou uma sonda toda a fractura por arma de fogo, e extrahir as esquirolas soltas. Excediam a todos n'este ponto os cirur. giões francezes e inglezes que logo na ambulância mesma, destacavam com a tesoura e o bisturi as esquirolas ainda appensas ao periosteo, as quaes todavia quasi nunca podem ser conservadas; e esta extracçao exigia ordi- nariamente a previa dilatação cruenta do canal da ferida com o bisturi, ou ãesbridamento. O como praticavam-nra elles radicalmente, prova o testemu- * nho de Valette, a quem os feridos eram enviados directamente dos hospitaes de sangue para Constantinopla. Assegura elle que quasi nunca achou ainda esquirolas de ossos ou balas nas feridas complicadas de fracturas. » Estas idéias predominavam ainda até pouco tempo na cirurgia franceza e ingleza. Quasi todos os cirurgiões francezes, exceptc Jober, recommenda- vam, a extração das esquirolas livres, íluctuantes ou primitivas do Dupuy- tren. Outros porem, como o maior numero dos cirurgiões da Criméa, e da Itália, Roux, Baudens, Quesnay e Legoest recommendavam a extracçao im- mediata no hospital de sangue, e nem deixavam as esquirolas adherentes ou secundarias de Dupuytren, como recommendava este cirurgião, assim como Percy e Larrey. Legoueste aconselha extrahil-as porque se em algumas cir- cumstancias raras veem-se as esquirolas adherentes se reunirem ao corpo do osso, a maior parte das vezes são atacadas de morte, e envolvidos em pro- ducções ósseas novas, constituem verdadeiros sequestros que põem obstáculo á consolidação da fractura, entretem a irritação do foco, provocam absesso, e necessitam depois para a extracçao operações penosas. A primeira indicação, dj.z elle, que se apresenta nas fracturas por armas de fogo ó a extracçao das — 120 — esquirolas e dos corpos extranhos- Esta operação deve ser feita o mais ced possivel, antes que a iuchação das partes a tome mais difficil e mais doloro- sa. Depois de ter incisado a ferida nrama extensão sufficiente, sem receio do fazel-a muito grande, proceder-se-ha com o dedo á exploração directa das fracturas, e á extracçao dos corpos extranhos e das esquirolas. . Guthrie com a incontestável authoridade que lhe davam uma vasta illus- tração e a pratica extensa da guerra dajraninsula e de outras que susten- tou a Inglaterra contra Napoleão 1°, exerceo n'este ponto graude influencia sobre a cirurgia ingleza, opposto ás idéias de Hunter que prevenia contra a pratica de procurar extrahir balas, e esquirolas, que podem sem prejuízo ficar alojadas nos tecidos. «E' necessário o exame com o dedo, diz UutLrie [ob. cit. pag, 146| para verificar a extensão da lesão do osso, e habilitar o cirurgião a remover as porções fracturadas, assim como a bala ou quaesquer corpos extra" nhos que existam na ferida.» Recommenda que se pratiquem as incisões sem receio da grande espessura da camada muscular, na coxa por exemplo, ou da visinhaça do grandes vasos, e insiste em que o numero e extensão das incisões, isto é, o principio da dilatação das feridas depende das esquirolas e corpos extranhos que se quer extrahir. Pirogoff e Stromeyer, dois dos mais denodados propugnadores da cirur- gia conservadora, sustentam o principio, hoje muito seguido na Alleuianha, da não extracçao das esquirolas, se não quando completamente soltas. Estas podem realmente causar grandes males á ferida, principalmente duran- te o transporte do doente, perfurando com as pontas agudas e bordos cortantes as partes molles, nervos e vasos, e irritando assim mechanica- mente a ferida, produzem como observa Bruns [ob. cit. pag. 743] d'um lado perturbações da circulação capillar, como hyperemias, stases, thromboses, nflammações e suppurações, que podem diffundir-se pelo membro em diversas direcções; e d'outro lado irritação dos nervos sensitivos e mo- tores, que se manifestam por dôr local, contracções reflexas parciaes, ou generalisadas por todos os membros; e finalmente a perfuração das artérias e das veias. Billroth na guerra de 1870 diz ter seguido na extracçao das esquirolas [Chirurgische Briefe pag. 165] os princípios de Stromeyer e Pirogoff; isto é de extrahir o menor numero possivel d'esquirolas e só excepcionalmente introduzir o dedo na ferida. Em alguns casos extrahio as esquirolas -nlt:»..?, cortou, tornando rombas, as adherentes ponteagudas que feriam os tecidos. '£. incontestável, diz Fischer [ob. cit. pag. 342] que por umarig„. . a exforçado extracçao de todas as esquirolas, produz-se muita dôr ao doente,, e muUr zes extensas dilacerações dos tecidos, e que também, em conseqüência d'ellas podem manifestar-se violenta inflammação, suppuração e pvemia. Este trabalho 33 — 130 — penoso que roubaria ao cirurgião muito dram tempo tão precioso no hospi- tal de sangue, é desperdiçado assim d'um modo injustificável. A experiência tem demonstrado que esquirolas apparentemente soltas, ou apenas prezas por delgados fios de tecidos, podem adherir na cicatrisação. liem disto, com as esquirolas tira-se somente uma parte da irritação; as extremidades agudas d os fragmentos e as esquirolas adherentes continuam a irritar não menos. Se se reflectir ainda que as esquirola^ soltas são os mais perigosos de todos os corpos Hxtranhos, que dio transporte facilmente perfuram as partes molles com as pontas agudas, podem penetrar em grossos vasos, contundir e cor- tar os nervos; que na marcha ulterior da ferida, pela irritação constante podem produzir suppuração extensa e grandes perdas, por estas considera- ções seria justo seguir o meio termo dos dois extremos oppostos, isto é, extrahir o mais completa e cuidadosamente possivel as esquirolas soltas, e (pie se podem tirar sem grande insulto á ferida.» O exame e a extracçao das esquirolas devem ser feitos com as precau- ções recommendadas para a extracçao das balas- Ordinariamente basta a pinça e em alguns casos uma contra-abertura facilita a extracçao. Depois do exame da ferida e da extracçao das esquirolas, nas condições; e de accordo com as regras estabelecidas precedentemente, é indicada a im- raobilisação do membro por um apparelho contentivo, e ó hoje de pratica extensa, o emprego do apparelho inamovivel. D'entre a grande variedade tVestes apparelhos, de albumina, de amidon, dextrina, gelatina, gutta- percha, silicato de potassa, e gêsso, é esta ultima substancia a geralmente preferida. A applicação dos apparelhos de gesso tem sido extensamente praticada nas ultimas campanhas, especialmente no tratamento das fracturas, e a ella se tem attribuido uma boa parte nos excellentes resultados da cirurgia con- servadora, que teem excedido toda a expectativa e contrastam notavelmente com a grande mortalidade d'esta espécie de feridas nos hospitaes das cam- panhas anteriores. A Pirogoff cabe a gloria de ter introduzido este tratamento nas frac- turas comminutivas por armas de fogo, e o grande desenvolvimento que deo Symanowsky á applicação technica dos apparelhos de gesso em sua obra especial fDer Gypsverband 1857) sobre este assumpto, concorreu muito para o progresso e boa direcção que se tem dado n'Allemanha a esta applicação, cujos resultados teem sido geralmente admirados. As vantagens do apparelho inamovivel se mostram desde que elle ó applicado no hospital de sangue, como geralmente se praticava nas ultimas campanhas, facilitando o transporte do ferido, impedindo o attrito dos frag- — 131 mentos da fractura, a irritação da ferida e suas conseqüências. Entretanto objecções serias se levantaram contra o apparelho inamovivel, e teem exigido, modificações e indicações especiaes com o fim de removel-as. O apparelho furta o membro ferido ás vistas e ao exame assíduo do ci- rurgião, e o edema inflammatorio, produzindo o estrangulamento pela pressão excêntrica das partes intumescidas, ameaça a gangrena, que pode passar em começo desappercebida ao cirurgião. A simples observação dos sympto- mas subjectivos porem, quasi sempre indica o momento em que se deve levantar o apparelho para fazer cessar esta compressão, e pelo exame que se deve fazer sempre cuidadosamente, ou tendo collocado previamente abaixo da couraça de gesso uma fita compressimetro pode-se obviar facil- mente este inconveniente. A segunda objecção, que a suppuração, retenção e diffusão do pus poderiam passar desappercebidas, produzindo os meus gra- vos inconvenientes, pode-se prevenir abrindo no apparelho uma janella nas partes correspondentes aos orifícios da ferida, e fazendo por elles a irrigação por tubos d'esgoto de Chassaignac, com uma solução desinfectante. E para que as janellas do apparelho não se embebam facilmente do pus e líquidos sahi- dos da ferida, não se amolheçam e deixem estagnar-se entre o apparelho e o membro sorosidade e pus, que soffrendo a putrefacção, inficiona a ferida e o ar, ó necessário ter o maior cuidado em rebocar bem com o gesso as já nellas do apparelho, collocar tubos d'esgoto em posição fácil para o escoa- mento das matérias, e ter a precaução, todas as vezes que for feito o curativo de tapar bem as frestas entre o apparelho e o mombro com uma porção d'al- godão, que deve ser renovada freqüentemente. Para estes apparelhos, mais ainda do que para qualquer outro systema de tratamento, são necessários grande vigilância e o maior aceio no leito e no ferido. A formação de granulações exuberantes, que segundo alguns é um in- conveniente d'este apparelho, pois que tendem a sahir pelas janellas abertas sobre a ferida, desapparece por uma compressão simples e moderada com uma pasta d'algodão ou uma compressa de linho. Pelas jauellas do appare- lho podem fazer-se sobre a ferida quaesquer das applicações necessárias nos diversos períodos de sua marcha. O leito de Simon, que tive occasião de ver em Berlim em 1S72, e que foi inventado ha poucos annos por este distineto professor de Heydelberg, presta eminente serviço nos casos de fractura; especialmente dos membros inferiores. A parte mais importaute do leito consiste n'um colchão feito de muitos pedaços, que se reuuem cobrindo todo o estrado de madeira da cama, podendo porem cada uma das porções ser retirada, sem carecer de mudar aposição d«< ferido. A porção do colchão correspondente a cada ura dos — 132 — membros inferiores consta de cinco pedaços, e qualquer d'elles pode ser reti- rado no momento do curativo, para se poder collocar abaixo da ferida, sem mover o doente, uma pequena bacia afim de receber o liquido das irrigações e substituir facilmente o apparelho. A' região anal corresponde uma porção circular do colchão que pode ser retirada por baxio do leito por uma aber- tura que existe na parte correspondente do estrado, fechada por uma taboa corrediça. Eetirando-se esta taboa, colloca-se ahi quando é necessário, um vaso para as dejecções. Para não escorregarem'do leito as differentes peças do colchão, são fixas nos seos lugares por cavilhas ou tarugos de madeira que se introduzem em furos do estrado, e podem retirar se facilmente quando se quer safar alguma parte delle. O leito do professor Simon é incontestavelmente um grande auxiliar para o tratamento das fracturas dos membros inferiores, com quanto pareça exagerado pretender, como quer seo author, que elle possa servir por si só sem um apparelho contentivo no membro fracturado. O apparelho de gêsso permitte as mais variadas modificações, para preen- cher, seguudo a sede das fracturas, as principaes indicações do tratamento que são: produzir a immobilisação completa, collocar o membro nrama posição cenveniente, dar livre esgoto ao pus, o prevenir um grande encur- tamento do membro. Para a immobilisação completa dos fragmentos nas fracturas das diaphyses, é necessário envolver com o apparelho de gêsso as duas articulações, entre as quaes está a fractura, de sorte que sejam im- mobilisadas também. Para dar uma posição commoda ao ferido e facilitar ao mesmo tempo o esgoto das matérias nas fracturas da perna, o apparelho auellado permitte a suspensão da perna por argollas previamente fixas abaixo da couraça de gesso. Para prevenir grande encurtamento, especial- mente nas fracturas do terço superior da coxa, reune-se ao apparelho de gesra o emprego da extensão continua, na direcção do eixo do membro; o que é fácil, fixando ao apparelho na occasião de collocal-o uma passadeira que da planta do pé suba aos lados da perna, e prendendo na parte planta, d'esta passadeira um pezo sufficiente para produzir a extensão permanente, o qual se pendura d'uma roldana fixa nrama haste de madeira collocada verticalmente na barra dos pés da cama. Billroth applicava um pezo do 5 a 10 libras, e Volkmaun eleva-o em alguns casos a 18 ou 20. A contra extensão é praticada pelos cirurgiões allemães, como engenho- samente faziam cs americanos, pelo pezo do corpo do ferido, levantando- m os pés da cama umas 8 pollegadas mais ou menos, de sorte que ella forme um plano inclinado para a cabeeeira, para onde tende assim a escor- regar o corpo ao passo que a tracção do pezo suspenso da roldana faz a extensão do membro. — 133 — Billroth diz que os feridos com o apparelho de gesso não supportam esta extensão permanente pela acção do pezo e foi em muitos casos obrigado a cortar e retirar o apparelho do gesso, de sorte que fazia a extensão sus • pendendo o pezo d'um estribo formado por tiras de diachylão como faziam os americanos. Dos resultados d'este tratamento pela extensão por meio d° pezos conclúe Billroth o seguinte: (Chirurgische Briefe. 1872, pag. 256 )« 0 methodo ó muito mais fácil e mais commodo na applicação do que qualquer outro; é muito agradável aos doentes; a consolidação da fractura não se fa-c mais lentamente do que com os outros tratamentos, e sim talvez mais de- pressa; as dislocações se reduzem admiravelmente nos doentes que ficam quietos. Nram moço inquieto que habitualmente á noite retirava o pezo para ficar á vontade, o encurtamento foi grande; mas em geral pareceo-lhe o encurtamento menor do que com o apparelho de gesso. Da experiência colhida na ultima guerra franco-prussiana deduz Fischer [Jahresbericht der g. Medecin, 1872 vol. 2o pag. 383] que em relação ao en- curtamento que deixa, o apparelho d'extensão é completamente recommen. davel em primeira linha para as fractura} do terço superior do femur, e ainda para as do terço médio merece a preferencia; e que para o terço inferior merecein-n'a os apparelhos de gesso pois em relação á deformidade que fica, dão os mais favoráveis resultados. Na guerra franco-prussiana em Weisseburg e Manheim, Billroth teve no tratamento das fracturas comminutivas da coxa o seguinte resultado esta tistico: não applicação do apparelo 100°to de mortalidade; apparelho de gesso 50°[o de mortalidade; extensão 60"[o. Se attendermos que Baudens com o tratamento conservador na Criméa teve 100°[o de mortalidade n'esta espécie de fracturas, que Macleod teve 9l"[0 e que Heine na guerra do Schleswig Holstein teve pela applicação dos apparelhos de gesso apenas 50*[o como Billroth na ultima campanha, devemos concluir que este tratamento com o aperfeiçoamento constante pelo qual vae passando é um dos mais valiosos recursos da cirurgia conservadora. 31 — 134 — '; Feridas das articulações No tratamento das feridas das articulações tem-se revelado ainda muito brilhantemente a benéfica influencia da therapeutica conservadora. A primeira indicação do tratamento è a immobilisação da articulação immediatamente depois do ferimento se for possivel. Os movimentos invo- luntários ou provocados pelo trausporte do ferido irritam profundamente a articulação lesada, a synovial resente-se d'esta irritação mais do que qualquer outro tecido, e por uma razão toda physiologica e anatômica as condições de resorpção são ahi muito mais fáceis. « Um appareiho de gesso bem applicado, diz Fischer (ob. cit. pag. 480) merece aqui decidida preferencia. Immobilisa com segurança, a articulação obra como anti-phlogistico por uma pressão moderada, e ao mesmo tempo promove a resorpção dos extravasados sanguineos, que pelo traumatismo dão na articulação. Por isso elle é especialmente indispensavelao trata- mento das contusões por armas de fogo das articulações. A articulação lesada deve ser collocada na posição em que mais tarde, so ankylosar-se, possa prestar melhores serviços ao doente. « O apparelho de gesso janellado em qualquer das articulações dos membros superiores ou in- feriores, permittindo as lavagens desinfectantes e a evacuação do pus, além das vantagens já demonstradas, e permittindo também as applicações tópi- cas indicxdas pelo estado da ferida é de immensas e incontestáveis van- tagens.» Nas feridas por armas de fogo da articulação coxo-femoral, assim como nas fracturas communicativas da coxa ó um methodo curativo importante o da distracção ou extenção permanente por meio de pezos.« Para a maior parte das feridas recentes da articulação coxo-femoral, diz Langenbeck ( Ueber die Schussver-letzungeu des Huttgeleuks Langenbecks Archiv, vol. 17°, 1874 pag. 305 ) obrando em geral beneficamente, ó durante o periodo inflammato- rio e durante todo o tratamento uma verdadeira panacóa, e tanto mais im- portante para a guerra quanto o apparelho indispensável para isso obtem- se em qualquer parte com os meios mais simples e facilmente, sem perda de tempo, e nunca produz ao ferido um incommodo duradouro. » 0 apparelho é applicado como o das fracturas da coxa, de que já trata- mos. Langenbeck colloca pequenos saccos d'areia do lado externo da coxa para se oppôrein a tendência que ha á rotação para fora. Esta extenção pelos pezos impede ainda a flexão que o membro tende a tomar ao mesmo tempo — 13.3 — que a rotação para fora, acalma as dores violentas produzidas pela contra- cção dos músculos, attrito e irritação das superfícies da fractura; durante a inflammação e suppuração modera a pressão intra articular que é produzida pelo accuraulo dos exsudados na articulação, pela disposição anatômica da cabeça do femur ao lado da articulação, e pela notável tensão dos músculos." Estas grandes vantagens notadas no apparelho d'extensão constante por pezos, reconhecidas pelo distincto cirurgião de Berlim, o^tornam também ap' plicavel com vantagem nas lesões das outras articulações dos membros inferiores, porem ífestas parece que geralmente é preferido o apparelho de gesso, porque a immobilisação é ahi mais diíficil somente pela extensão. Apologistas do tratamento conse rvador, os cirurgiões allemães no maior numero, reprovam a dilatação da ferida e a sondagem, somente com o fim dVxaininar a natureza e extensão das lesões. Tentam a extracçao da bala somente quando a sentem na articulação, e fazein-n'a por uma contra- abertura quando caia exactamente sobre ella. A extracçao das esquirolas soltas, sem violência, as incisões profundas para impedir a retenção do pus, a passagem drarn tubo d'esgoto de Chas- saignac, e lavagens anti-septicas, são indicadas com proveito n' estas lesões. Os effeitos anti-phlogisticos e anti-putridos do gelo teem sido largamente aproveitados nas feridas das articulações por quasi todos os cirurgiões al- lemães, e são accordes em reconhecer-lhe quando empregado nas feridas recentes as vantagens tão preconisadas por Esmarch. Sobre o tratamento anti septico de Lister, cujos resultados nos hospitaes civis teem sido realmente admiráveis no tratamento de todas as feridas em geral, a cirurgia militar não fez ainda larga e concludente experiência. « Os extraordinários resultados, diz Langenbeck [Uber die Schursverletz. etc. ob cit. pag. 3091, que com este tratamento obtemos durante a paz nas fra- cturas complicadas levam-nos a tratar do mesmo modo as feridas por armas de fogo. Posso asse gurar ter visto a cura de duas fracturas incontestáveis da articulação do joelho, sob o apparelho d'occlusão de Lister, sem que se d'esse a inflammação da articulação. Em ambos os casos os orifícios da ferida foram cobertos com chumaços de fios embebidos nrama solução con- centrada d'acido carbolico, e applicado o apparelho de gesso. Quando re- novamos o apparelho depois de 15 dias, estavam os orifícios fechados por crôstas sólidas, com as quaes os chumaços de fios formavam uma massa, e quando depois de mais quinze dias os chumaços foram destacadas com as crostas, os orifícios estavam completamente cicatrisados. Eu creio porem que nem todas as feridas por armas de fogo com lesões dos ossos e articulações são appropriadas para o tratamento de Lister, e que deve haver uma escolha — 136 — cuidadosa, quando não se queira correr o risco dcmpregal-o sem resultado. As condições que deve estabelecer são a possibilidade de applicar o apparelho logo depois do ferimento e com o necessário cuidado, assim como a immediata immobilisação da extremidade, e evitar o transporte. Se os tecidos estão con- fusos em grande extensão, ou appareceo uma extensa infiltração sangüínea immediatamentc depois do ferimento, a mais cuidadosa applicação do ap- parelho de Lister não pode impedir a suppuração na profundidade. Não se deve applical-o quando não se possa exercer sobre a ferida um exame diário cuidadoso e se possam omittir assim as incisões opportunas. Com estes brilhantes resultados do tratamento conservador não deve entretanto illudir-se o cirurgião, tentando muitas vezes conservar um mem_ bro, e sacrficando a vida do doente. Só o diagnostico exacto indicará ao cirurgião quando deva decidir-se á intervenção operatoria, praticando a amputação, desarticulação ou resecção, sem tentar esforços baldados de conservação, que seriam prejudiciaes ao fe- rido fazendo perder ao cirurgião a opportunidade que daria á operação as me- lhores probabilidades d'umbom resultado. « Conservar mais membros e perder mais homens » seria arriscar muito para conseguir pouco, e por isso são da maior importância as questões: quando se deve tentar o tratamento conservador ? quando deve intervir o operador? qual a melhor opportunidade para a operação ? Comprehende se que sendo a amputação immediata na continuidade ou na contiguidade arejeição in limine do tratamento conservador expectaute, toda a questão reduz-se a estes ter- mos: Qual a melhor opportunidade para a amputação? Quaes as indicações da amputação immediata ? Nos casos em que ella não for indicada ou necessária, resta ainda o qirasito: dever-se-ha empregar o tratamento simplesmente conservar1™- e>\- pec tante, ou com intervenção operatoria, isto é a resecção ? Respondamos á primeira questão: — 137 — í^uala melhor opportunidade para a operação? «N'aquelles casos, diz Esmarek (Verblandpiatz und Feldlazareth. Berlin, 1871 pag. 48) em que o exame verifica uma lesão que torna muito impro- vável que sem o sacrificio do membro o ferido possa viver, deve-se, sem- pre que seja possivel, nas primeiras 24 horas praticar a amputação ou des- articulação, porque a experiência tem ensinado que estas operações se tor- nam tanto mais perigosas,quanto mais se desenvolve a reacção inflammatoria;ao passo que aquelles quelogo depois dalesão são operados,pela maiorparte cu- ram-se depressa,sem acidentes graves, quando não se acham agglomerados em lugares iufectos.Muito mais arriscados estão porem os feridos d'esta espécie, quando não são amputados, pois quasi todos succumbem ás complicações perigosas que acompanham sempre as feridas mais graves no periodo in- flammatorio, a septicemia e a pyemia, a gangrena, as hemorragias ou o te- tanos. Para aquelles porem que atravessam com felicidade os riscos d'este periodo, vera uma segunda phase em que a suppuração esgotadora cora suas conseqüências torna inevitável a intervenção operatoria, e ainda quando es- tas amputações secundarias dêem algumas vezes resultados relativamente tão bons, ou ainda mesmo melhores do que as primitivas ou immediatas, não se deve admirar isto porque aquelles feridos que chegaram a este perio- do são os mais fortes e sadios; e alem d'isto. atravessando a salvo reacção infla mmatoria, o corpo adquire uma certa immunidade contra a influencia do ar do hospital; e não raras vezes mostra a experiência que os doentes que teem passado ja longo tempo n'um hospital resistem muito melhor ás grandes operações do^ que aquelles que chegam recentemente aquella at- mosphera.» Esta questão tem sido de longa data discutida na sciencia, e as duas solluções oppostas teem por si authoridades respeitáveis. Hunter, Malgaigne e Velpeaue ram apologistas da amputação secundaria; Guthrie, Larrey, Du- puytren, Roux eram pela amputação immediata. A amputação immediata não se deve entender porem que seja execu- tada ainda durante o choque; convém deixal-o passar, aproveitar o periodo entre o choque e a inflammação, pois neste seria contra-indicada a operação, oxcepto uma urgência irrecusável. As operações secundarias estão banidas da sciencia quer racionalmente,quer pela triste experiência de seos resultados. 0 traumatismo que sofTrem com a operação as partes inflammadas augmenta a irritação dos tecidos, desaggrega os thrombos que começam a organisar-se e — 138 — dão assim causa quasi certa a complicações gravíssimas como a embolia, a pyemia, as hemorrhagias consecutivas, etc. Pela amputação immediata em geral se declaram hoje quasi unanime- mente todos os cirurgiões na França como na Inglaterra e Allemanha. A rasão e a experiência apoiam este systema. Guthrie com os factos da guerra peninsular demonstra que a mortali- dade nas amputações immediatas era sempre menor do que nas consecu- tivas. Demme fez a estatística das amputações na guerra da Itália em 1859 e achou toda superioridade nas immediatas: em 6094 amputações houve 4495 immediatas e 1599 consecutivas. As primeiras deram 45, 828 0r° de curas,e as ultimas 3G, 96 0r°. Bandens, com a experiência da Criméa dizia que não concebia como á vista das immen- sas vantagens que offerecem as amputações immediatas sobre as consecu- tivas esta questão fosse ainda objecto de tanta controvérsia. Com a vasta experiência da guerra americana, Lidell diz que durante o longo tempo drasta guerra tão mortífera tiveram os cirurgiões americanos de praticar amputações bastantes para poderem concluir que nas feridas por armas de fogo as amputações, immediatas ou primitivas são preferíveis ás secundarias ou consecutivas. O valor d'este testemunho é authorisado e irrecusável se attendermos que n'aquella guerra houve 13,397 amputações; só da coxa 1^97, e d'estas existem dados precisos sobre a epocha da operação em 1061 casos, dos quaes 423 foram de operação immediata, e tiveram de mortalidade 54,13 ()r° e 638 de amputações consecutivas ou secundarias, coma mortalidade de 74? 76 oT°. Na recente guerra franco-prussiana vemos na estatistica de Beck 249 amputações primitivas ou immediatas com 81 casos fataes, isto ó 32, 5 0p°; 41 intermediárias com 30 mortes ou 73 1 ora; e 183 secundarias ou consecu- tivas com 85 mortes, ou 46, 4 ora. H. Fischer perdeo na mesma guerra, nas amputações immediatas 61, 2 ora, nas secundarias 66, 6 0[0. São pois desfavoráveis as amputações consecutivas ás estatísticas de todas as guerras, e attendendo aquellas considerações de Esmarch, que alias occorrem a qualquer cirurgião que reflicta nas condições em que se acham os diversos casos sujeitos á duvida sobre a opportunidade da amputação; se considerarmos que soffrem em geral a amputação immediata os que se a- cham nas peiores condições, que se reservam para secundaria os menos rgraves, aquelles em que,a espectativa da conservação do membro não seja — 139 — bem succedida, se reflectirmos ainda que d'estes que esperam são muitos ceifados pela morte, especialmente quando os hospitaes não estão em ex- cellentes condições hygienicas; podemos e devemos assegurar que em regra geral, sobretudo nos hospitaes de guerra, deve-se preferir a amputação immediata. Quanto aos casos especiaes referimo-nos ao tratamento das lesões dos ossos e articulações principaes dos membros de que nos occuparemos par ticularmente, Quaes as indicações da amputação immediata ? Os progresos e brilhantes resultados do tratamento conservador teem restringido cada vez mais as indicações da amputação immediata, que são a expressão de seu desespero. O desejo porem de aproveitar a opportunidade mais favorável para o resultado da operação, que ó como já demonstramos o período immediato á lesão, obriga o cirurgião circumspecto a abandonar por prudência uraa esperança remota e cheia de duvidas, para lançar mão do recurso extremo, da amputação que condsmna a parte para salvar o todo. Antes de proceder á operação o pratico peza e examina pois com toda a reflexão as indicações que a determinam. Indicação da amputação immediata. 1* Aculsão ou destruição completa do membro por um projectil de grosso calibre. A natureza mesma do caso, excluindo aqui a idéia de conservação do membro, determina a resolução do pratico. 2a Fractura comminutiva dos ossos ou da articulação com dilaceração simultânea dos vasos e nervos principaes do membro. É nas fracturas com- minutivas dos ossos que o tratamento conservador, como vimos, tem dado os resultados mais satisfactoríos. A comminuição dos ossos por si só não é mais uma indicação de amputação, mas entretanto as probabilidades dram bom êxito com o tratamento expectaute variam tanto em relação á sede das fracturas, que é mister apreciar separadamente as principaes fracturas dos membros, e os resultados d'este tratamento comparado com as amputações de cada um d'elles, demonstrado á luz das estatísticas. Era relação ás fracturas do femur, produzidas por armas de fogo, as — 140 — mais graves de todas, a pedra de toque dos differentes systemas de trata- mento, como a denominou Pirogoff, acham-se, revendo os dados fornecido9 pelas differentes campanhas, desde a da Criméa, os resultados seguintes: Mortalidade nas fracturas do femur, tratadas sem intervenção operatorio —Francezes (Criméa) 487 casos com 333 fataes=68, 3 ora —Americanos (circular n° 6) 709 casos com 538 fataes=74, 4om. —Stromeyer (Guerrra dinamarqueza,) 1S48—50 28 casos com 14 fa- taes=50ora. —Stromeyer ( Guerra dinamarqueza, 1864 ) 26 casos com 16 fa. taes=61, 5ora. —Biefel (Guerra prusso-austriaca, 1866) 11 casos com 5 fataes=45. 4o{0' —Maas [idem 1866] 20 casos, com 13 fataes=65ora. —Beck [idem, 1866] 17 casos, 9 fataes=52, 9oro. —Beck [Guerra franco-alleman, 1870—71] 131 casos com 44 fa- taes=33, 5om. —Billroth e Czeny [idem, 1S70] 41 casos com 21 fataes=í>l, 2ora. —H. Fischer [idem, 1S70] 20 casos dos quaes 11 fataes=:55ora. Mortalidade das amputações em feridas por armas de fogo, abstrahindo da indicação que determinou a operação —Inglezes (Criméa 184 amputações immediatas, 95 fataes=51, Gora. 57 consecutivas, 45 fataesr=7S, 9ora. —Francezes [Criméa) 1449 amputações immediatas, 1337 fataes=92 2o\c i',r< consecutivas com 179 íataes=90, Sora. — 141 — — Americanos [circular n° 6] total das amputações 1597, casos fatae 1029=64, 43ora. —Stromeyer (1848—50) 128 amputações com 77 fataes=60, lora. —Stromeyer [1864] 21 amputações com 15 fataes=71, 4ora. —Maas [1866] 9 amputações consecutivas, 6 fataes=33, 3ora. —Beck [1866] amputações immediatas 10, das quaes 4 fataes=40ora; secundarias ou consecutivas 41, sendo 22 fataes=50ora. —Beck [1870] 81 immediatas com 41 mortes=50, 6ora. 19 intermediá- rias com 16 mortes=89, 4oro; 71 consecutivas com 46 fataes=64, 7ora. —Kirchner [1870] 16 immediatas com 13 mortes=81, 2ora, 6 secundarias com 6 mortos=100ora. Se considerarmos o resultado ascendente obtido pelas idéias dominantes na therapeutica cirúrgica d'estas fracturas, demonstrado aqui pela escala descendente, em geral, da mortalidade com os progressos do tratamento conservador expectaute; se reflectirmos ainda que outrrara as fracturas com- minutivas do femur produziam tal mortalidade nos casos de não intervenção operatoria que alguns cirurgiões sustentavam como Eibes, que em 4000 inváli- dos que existiam em Paris das grandes guerras do primeiro império não havia um com uma fractura do femur por arma do fogo, curada; e se attendermos ainda que os resultados estatísticos recentes mostram que hoje a amputação, alem de condemnar o membro, offerece maior porcentagem de mortalidade; devemos concluir que ainda as mais graves fracturas, como as comminutivas do femur, não determinam só por si a indicação da amputação. « Muito especialmente surprehendeo-me, diz Pirogoff em seu relatórios sobre os hospitaes allemães na campanha de 70 (ob. cit. pag. 80 ) o resultado do tratamento conservador das fracturas complicadas do femur. Assim como, na estatistica da mortalidade depois das amputações, a da coxa serve de pedra de toque, assim também póde-se julgar dos resultados do tratamento conservador pelo das fracturas complicadas do femur. «O que eu, Esmarch e outros "cirurgiões tínhamos predito nas guerras an. teriores, realisou-se n'esta ultima. Timidamente manifestei-me desde 184S, mas depois da guerra da Criméa declarei mais ousadamente que todos o. cirurgiões militares chegariam ao accordo de que-o tratamento conservador nas fracturas por armas de fogo, da coxa, devia ser applicado em mais larga escala, attenta a mortalidade de 90 a 95 ora, que nas amputações immedia- tas da coxa tínhamos diante dos olhos, tanto nós como os francezes. Já então podia eu mostrar cercando 20 casos de fractura da coxa no terço superior curadas pelo tratamento conservador, e observei desde logo que davam um resultado proporcionalmente mais feliz do que as do terço médio. Eis porem 36 — 142 — que na ultima guerra vi já com indescriptivel satisfação mais de 30 casos de fracturas por armas de fogo, na coxa, principalmente no terço superior e mé- dio, perfeita ou quasi perfeitamente curados.» Das fracturas da perna colhemos os seguintes dados estatísticos: Mortalidade nas fracturas da perna, por armas de fogo com o tratamento conservador —Stromeyer ( 1848=50) 58 casos com 6 fataes=10,3 ora. —Biepel(1866) 29 casos com 2fataes=6,8 ora. —Maas (1866) 23 casos com 5 fataes=2l,7 ora. —Beck (18T0) 102 casos com 17 fataes=16,6 ora. —Billroth e Czerny (1S70) 102 casos, 17 mortos=14,4 ora. Mortalidade das amputações da perna em casos de feridas por armas de fogo —Inglezes (Criméa) 154 amputações,.51 mortos=83,l ora. —Francezes (Criméa) 1255 amputações 9 03 mortos=71,9 ora; 339 immcv diatas com 193inortos=48,3op; 207 consecutivas com 137 mortos=66,l op. —Americanos [circular n. 6] 2348 amputações, 611 mortos=26,0 2 010. —Stromeyer [1848=50] 46 amputações 18 moitos=39,l op. —Maas [1866] 3 amputações, 1 morto=33,3 op. —Beck [1870] 66 amputações immediatas, 22 mortos=33,3 op; 52 con- secutivas com 21 mortos=40,3 op. —Billroth e Czerny [1870] 6 amputações, 3 mortos=50 olo. —Kirchner (1870) 6 amputações immediatas, 1 morto=16,6 op 3 con- secutivas, 2 morto i—66,5 Gp. — 143 — Nas amputíições do braço e do auti-braço, o tratamento conservador tem dado desde as primeiras épocas de sua applicação, favoráveis resul- tados. Na guerra da Criméa, segundo os dados reunidos por Spillmann [ Etudes statistiques sur les resultats de Ia chirurgie conservatrice, pag. 38] a morta- lidade da cirurgia conservadora nas feridas com fracturas do braço foi para os inglezes 8,13 op, e para os francezes 13,86 ora- Quanto ás amputações os resultados comparativos que podemos reunir foram os seguintes: Mortalidade nas amputações do braço —Inglezes ( Criméa ) 140 amputações immediatas, 24 raortos=17,l olo; consecutivas 16, das quaes 6 fataes=37,S op. —Francezes [Criméa] 114S amputações, 638 mortos=55,5 op. Immedia- tas 753, das quaes 467 fataes=62 op. Cousecutivas 140, das quaes 83 fataes = 59, 2 olo. —Americanos ( circular n. 6 ) 1949 amputações. 411 mortos=2l,2í olo. —Stromeyer (1848=50^ 54 amputações, 19 mortos=35,l op. —Lóffler ( 1864 ) 19 amputações immediatas, 12 mortos—47,3 op; 12 consecutivas, 8 mortos=66,6 op. —Beck [1866 | 7 amputações immediatas, 2 mortos=2S,5 op; 14 conse- cutivas, 3 mortos=21,4 op. —Beck [1870J 19 amputações immediatas, S mortos=16,3 olo; 39 con- secutivas, 14 mortos=35,8 op. —Kirchner [1870] 9 amputações immediatas, 5 mortos=55,5 op; 2 conse- cutivas, 1 morto=50 op. Mortalidade das amputações do anti-braço. —Francezes [Criméa] amputações immediatas 123, das quaes 34 fataes. =27, 6 op. Consecutivas 91, das quaes 55 fataes=6C, 49 Op, —Inglezes [Criméa] amputações immediatas 52, morto 1=1 8 op. Con- secutivas 14, mortos 4=21, 4 op. — 144 — —Americanos [circular n. 6. 599 amputações, 99 mortos=lG, 52 op, —Beck [1870] 5 amputações immediatas, 2 inortos,= 10 op, Consecuti- vas 5, mortol=20 op. Os dados estatísticos precedentes julgam claramente nas principaes fracturas por armas de fogo, a questão de preferoncia, não só entre o tra- tamento conservador expectaute e a amputação, como também entre a amputação immediata e a consecutiva. Ainda nos casos em que a fractura comminutiva seja, como na segunda espécie das indicações d'amputação que mencionamos, acompanhada de lesão dos vasos, pode-se tentar ainda a conservação do membro, segundo muitos práticos modernos, quando os vasos lesados sejam de calibre médio, como por exemplo, a radial o a cubital. Afora as duas espécies de que já tratamos, ha ainda as seguintes indi- cações geraes da amputação: 3* A lesão simultânea da artéria e da veia principal ã'um m embro, ou dl artéria e do nervo principal, embom sem lesão dos ossos. No primeiro caso a gangrena é conseqüência physiologica da falta da nutrição do membro, e da stase venosa. No segundo poder-se-hia talvez tentar a conservação om alguns casos; mas no maior numero a gangrena obrigaria mais tarde a amputação, e então certamente em peiores condições, ou-tornaria impossivel qualquer recurso salvador. 4* As feridas penetrantes do joelho, com destruição comminutiva das extremidades articulares, exigem a amputação, segundo Fischer, e a expe- riência cada vez mais tem confirmado esta indicação nas guerras modernas. Demme calcula que na guerra da Itália em 59 o tratamento conservador deo, nos ferimentos penetrantes do joelho, com lesão parcial dos ossos, a mortalidade de 76 op. Na guerra americana a amputação deo o melhor re- sultado, 73, 23 op e a resecção deu 90 op de mortalidade. Nos casos em que foi applicado o tratamento conservador, houve 83, 76 op de mortalidade, Nos casos fataes o tratamento durou, termo médio 40 dias, nos casos feli- zes durou termo médio 166 dias, sendo o mais curto de 96 e o mais longo de 235. Segundo Legouest, as feridas penetrantes do joelho com fracturas das extremidades articulares requerem amputação. Langenbeck advoga o tratamento conservador quando a ferida pene- trante embora com fractura das extremidades ósseas articulares não é accompanhada de extensa e profunda dilaceração das partes molles ou dos vasos. Billroth [Cherurgische Briefe, pag. 271] deduz de sua pratica nas recentes campanhas os seguintes princípios: «As feridas penetrantes do joelho sem lesões dos ossos, ou com simples fendas ou depressões nos condylos, — 145 — devem a piiucipio ser submottidas ao tratamento conseivador, Se por muitos dias consecutivaraente se manifesta uma febre intensa, e mostra-se, a suppu- rar fora e acima da articulação, deve-se amputar immediataraente. Nas lesões do joelho com comminuição dos ossos,deve-se,seguudo a extensão destas lesões, praticar a amputação ou resecção immediata-.) Pirogoff dando testemunho dos bellos resultados do tratamento conser- vador em seu relatório sobre os hospitaes allemães na campanha de 70—71 diz o seguinte: «0 que nem eu nem ninguém podia esperar, era a cura feliz de numerosas feridas de bala da articulação do joelho. Contei cerca de 40 casos similhantes bem succedidos, o achei com extraordinária admiração a mobilidade da articularão conservada em cada ura, cora quanto a bala sem duvida tivesse, penetrado ifella. Do mesmo modo vi 2 casos em que as feridas dos joalbos estavam cicatrisadas, e a bala tinha ficado alojada no osso.» «Entre nós, diz ainda elle, na Criméa, quasi todos os feridos, do joelho succumbirara, quer se fizesse a amputação, quer não. Mas o inesperado resul- tado da ultima guerra não depende somente do tratamento. Nos hospitaes allemães não se empregaram contra a terrível inflamraação e suppuração que se desenvolvem imraediatameute depois do ferimento, nem sangrias, nem escarificações nem qualquer outro meio senão os que temos também empregado nos mesmos casos. Muitos d'estes feridos foram até levados para o hospital sem apparelho. Para a explicação disto restam as seguintes circumstancias: a primeira, da qual já fallei era relação ás feridas thoracicas, tamanho, forma e acção da bala Cbassepot que de algum modo se distingue das outras; a segunda, como conseqüência da primeira é que os ossos que rarmam a articulação ficavam muitas vezes intactos, e no maior numero de ca.. sos saravam aquellas feridas em que não tinha havido fractura dos ossos pela bala; entre nós, porem, em Sebastopol, a maior parte das feridas do joelho eram complicadas de fracturas das extremidades articulares; a terceira, e na minha opinião não pouco importante condição para o resultado feliz, ó a direcção da lerida: tenho observado principalmente que nos casos felizes de feridas do joe. lho, a bala quasi sempre penetra de diante para traz, e não do lado e raras vezes pela rotula.» As resecções do joelho não teem sido em geral seguidas de bom resul- tado. Na guerra americana foram feitas 11 resecções totaes e 7 parciaes das ultimas foram todas fataes, e das primeiras duas curadas, cujo resultado não ó bem preciso, Na guerra dinamarqueza de 64, foram feitas 7 por Heine ' e dos operados só um sobrevive com um encurtamento de cerca de 5 polle- gadas, e movimentos difficeis. Na guerra de 68, Langenbeck cita só dois easos fataes, Billroth teve em Zurick, Vienna e Weissenburg 3 casos fataes. 37 — 146 — Volkmann (Dio Resectionen der Gelenke, 1873) diz cm relação a guerra de 70 o seguinte: A resecção do joelho por feridas d'armas de fogo foi pouco feliz na ultima guerra. Quasi todos os operados morreram. Quer immediatas, quer secundarias, mostraram-se muito mais p; rigosas do que a arapuração da coxa. Alem d'isto, ficou potente que exactaraeute no maior numero dos casos em que a resecção é ainda admissível, isto é, nas fracturas pouco ex- tensas, perfurações simples, depressões e feridas em rego dos condylos, des- truição da rotula e mormente nas lesões puras da eapsula, o tratamento con- servador offerece muito mais probabilidade de bom êxito do que a resecção mesma. Fica portanto muito restricta a resecção immediata de que talvez. ainda na maior articulação mais se pudesse esperar. De facto, na ultima guerra curaram-se muitas feridas penetrantes do joe- lho com ou eera lesão dos ossos pelo tratamento conservador. Eu mesmo vi mais de vinte. Se é feita, porem, a resecção somente.nos casos em que a mar- cha ó tão má que se deseja abandonar o tratamento conservador, o resultado não será satisfactorio. Por esta razão, a resecção do joelho pode-se considerar posta de parte pelo maior numero dos cirurgiões allemães. A maior parte d'elles que ainda na guerra de 66 faziam como tentativa a resecção nos casos apparentemente mais appropriados, na França tomaram como principio o não pratical-a. Commigo deu-se isto mesmo. Em 1866 fiz a resecção do joelho em 3 feridos que hoje, sem excepção, trataria pela conservação. Todos 3 morre- ram; dois nos primeiros dias depois da operação e um muitos mezes depois quando já começava uma adherencia solida entre a tibia e o femur, e quando eu tinha confiança de que elle resistisse. Entretanto devo observar que nossas ideas sobre resecção tem o caracter provisório. O material que existe ó pequeno, a operação total raras vezes tem sido feita.» Em 371 casos reunidos por Blliroth da guerra americana e das allemans de 66 a 70, de feridas do joelho pelo tratamento conservador, a mortalidade foi de 308=83 op. Em 38 de resecções do ioelho morreram 31,=81, 7 op. Em 192 casos de desarticulação do joelho morreram 119=07, 6 op. Beck teve, na guerra de 7o, 36 casos de feridas de joelho, d'estes foram tratados por conservação 25, morreram 11 = 14 op: de22 amputações primitivas foram 7 fataes ou 31, 8] op; 29 intermediárias e secundarias, foram fataes 19=65 51 op, de 7 resecções primitivas morreram 5=71, 42 op, de 2 secundarias foram ambas fataes 100 op. — 147 — Em que casos é indicada a resecção? Faltaudo-nos tempo, porque urge o prazo marcado por lei, para tratar detidamente de assumpto tão importante como a questão das resecções, que tem produzido recentemente tantos trabalhos notáveis, limitar-nos-hemos a resumir em traços geraes o que temos lido de mais interessante acerca d'esta operação, e o que pessoalmente apreciamos nos hospitaes da Allemanha sobre a resecção articular especialmante, a parte mais importante d'este ponto, e incontestavelmente uma das mais brilhantes conquistas da cirur- gia conservadora, graças sobretudo ao processo sub-periostal que veio aper- feiçoai-a com grande vantagem para o resultado ulterior do tratamento. Ao eminente Barão v. Langenbeck deve-se o feliz êxito que se tem ob- tido recentemente d'estas operações, porque com a perseverança d'estudo que dá a consciência drama idéia grandiosa, começou a executal-as em 1S42> e obtendo desde então optimos resultados pela conservação do periosteo nos ossos da mão, passou a executal-as em 1845 em grandes articulações. D'ello teem partido as melhores indicações para o aperfeiçoamento do processo para a apportunidade de sua applicação e para o tratamento consecutiTo. E' com verdade que diz aquelle cirurgião illustre.- «a vantagem de con- servar um membro, principalmente nram ferido de guerra, é tão incontestá- vel e imponente que difficilmentH o cirurgião ousará tomar a faca ^amputa- ção, quando possa substituil-a pelos instrumentos de resecção.» Os resultados obtidos pelo distineto professor teem sido surprehendentes. Em 1S70 servio na guerra prussiana um official em quem três annos praticara elle a resecção da cabeça do humerus, em conseqüência de ferimento na guerra prusso-aus- triaca, e o membro foi assim conservado capaz de movimentos, e o militar restituido ao serviço da pátria. Em Abril de 1872 quando estávamos em Ber- lim, vimos na clinica do professor v. Langenbeck, um jovem official que fora visitai-o, no qual elle praticara a resecção tibic-tarsiana na segunda guerra do Schleswig—Holstein em 1864. O resultado era admirável: tinha sido feita a resecção sub-periostal de 10 centímetros da tibia e da face superior do astragalo. O official voltava da Suissa, drama viagem a pé pelas montanhas dos Alpes, onde subira até o monte Eosa. O andar era quasi uormal, porque havia apenas um encurtamento de 2 ceutimetros, que elle compensava com o abaixamento da bacia, do mesmo lado. Vi-o subir a um banco e fir- mar-se sobre o pé operado, com todo o pezo do corpo suspendendo a outra perna no ar. Os movimentos orara completos, v. Langenbeck tinha ainda dois outros casos semelhantes da mesma guerra, com excellontc resultado. — 148 — Como regra geral, em seus processos de resecção sub-periostal, v. La.tr- genbeck procura a conservação completa de todos os tendões que se inse- rem na proximidade da articulação, e de todos os músculos unidos á cápsula articular ou ao periosteo da diaphyse. A pratica lhe tem demonstrado, e os conhecimentos anatomo-pathologicos o confirmam, que só se pode esperar a regeneração drama verdadeira articulação quando as extremidades dos ossos reseccionados, postas em contacto pela formação óssea, sejam levadas a mo- vimento activo pelo exercício muscular. A conservação dos músculos, e dos tendões é indispensável, e como parte integrante do tratamento consecutivo é necessário mais tarde o exercício methodico, a gymnastica muscular, a ele- ctrisação dos músculos , para dirigir o jogo da articulação, restituir-lhe a apti- dão aos movimentos, pois do contrario os músculos ficariam frouxos, o mem- bro pendente, e inhabilitado para suas funeções. Fischer (ob. cit. pag. 483) estabelece para as resecções articulares em geral as seguintes indicações e contra indicações. 1" Praticar a resecção quando a comminuição notável e extensa das ex- tremidades articulares dos oss os torne improvável a conservação da articu- lação e de suas funeções pel o tratamento conservador expectante. Nunca se deve também praticar a resecção antes de verificar com certeza a lesão da articulação:» 2o « Se n'estas circumstancias se faz ainda tentativas com o tratamento conservador expectante, logo que appareçam symptomas geraes de rea- cção, tão violentos que ameacem gravemente a vida do ferido, deve-se pro- ceder logo á resecção.» Esta indicação de Fischer soffre seria contes tação pelas'raesraas razões que procedera, como vimos, contra as amputações inter- mediárias ou no periodo inflammatorio. 3o « Quando pelo tratamento conservador expect ante, se obteam uma articulação incapaz, rigida, cicatrisada nram angulo vicioso, a resecção é o único meio de melhorar a posição e a fuucção da articulação.» 4o « Finalmente é indicada a resecção articular quando a extracçao de corpos extranhos ó urgentemente reclamada e impossível por outros meios.» Esta espécie, segundo o próprio Fischer, ó rara. As contra-indicações são as seguintes: Io A fractura dos ossos em esquirolas muito longas. O prognostico é tanto mais gravo quanto maior a porção do osso que tem de soffrer a resecção. 2° A existência simultânea de lesões importantes, nos órgãos internos; nos vasos ou nos troncos nervosos. 4o A destruição extensa das partes molles, sobretudo se os vasos e nervos principaes forem também lesados. — 14«J — 4° « Feridas do joelho com lesão das extremidades ósseas.» Estas são consideradas por elle indicação para a amputações immediata. Já trata- mos d'este ponto na parte relativa ás indicações da amputação, e pelo que expendemos, apoiado em boas authoridades, vê-se que esta proposição não. tem valor absoluto, comquanto seja real no maior numero de casos. 5o « O estado do tecido ósseo.» Se ha osteite suppurada ou osteo-myelite deve-se procurar antes combater a suppuração , d'onde pode provir a septicemia ou a pyemia, que a operação iria naturalmente appressar pelo abalo traumático do osso e particularmente das veias dipPicas, desaggre- gando os thrombos. 6a c O estado pyemico.» Neste caso a resecção teria também os graves riscos do precedente. Conviria moderar a suppuração, dar esgoto fácil ao pus, e dirigir as vistas para o tratamento geral. Para apreciar o valor d'estas indicações goraes em relação a cada uma das articulações, excepto a de joelho, da qual já tratamos a propósito das in- dicações da amputação immediata, confrontemos os dados estatisticos for- necidos pelos differentes systemas de tratamento, conservador ou opesratorio, empregados n'estes casos. Em relação ás feridas da articulação coxo-femora1 achamos no importante trabalho de Otis, da guerra americana, e no de v. Langenbeck, da guerra frauco-prussianas, os melhores dados que possúe até hoje a sciencia. George Otis reúne nas circulares ns. 2 e 7 uraa estatistica de todos os casos conhecidos até então, de feridas por armas de fogo da articu- lação coxo-femoral. Por estes dados vê-se que adesaiticulação deu 9.0 0r° de mortalidade, a resecção 90 °[0 e a não intervenção operatoria 93, 6 °[0. Da guerra franco-prussiau i v. Langenbeck apresentou ao segundo con- gresso dos cirurgiões dAllemanha, era 1873, era Berlim Verhaudhunger der Deutschen Gesuluchaft für chirurgie, 2 ser Congresso uma importante traba lbo sobre as feridas por armas de fogo na articulação coxo femoral, compre- hendendo uma minuciosa estatística de todos os casos tragados durante aquella guerra pelos cirurgiões allemães. Ve-se d'esta obra clássica os seguin- tes resultados do tratamento conservador, da resecção e da desarticulação coxo-femoral. A desarticulação foi praticada em 13 casos e fatal em todos, 100 ,1" de mortalidade. A resecção da cabeça do femur foi feita em 31 casos dos quaes 28 foram fataes, por conseqüência, mortalidade —93 °[0. O trata- mento conservador expectante foi empregado em 8S casos, e efestes fallece- ram 63, foi pois a mortalidade de 71, 5 °[0. E'de notar que no maior nu- mero dos curado3 Nvid. ob, cit. pag. 152 foi reconhecida a lesão dos ossos, comminuição da cabeça e collo do femur. Oo caso n. 1 a bala penetrou na cavidade polviana pela articulação coxo-femoral, perfurou a bexiga fora do peritoneo e sábio pela chanfradnra sciatica direita. — 150 — No caso n. 3 houve lesão da articulação coxo-femoral esquerda, pene- tração na bacia, e lesão da bexiga e do recto. Em diversos casos houve ex- tracçao ulterior de muitas esquirolas ósseas. Em relação ás feridas da articulação escapulo-humeral v. Langenbeck estabelece as seguintes conclusões no seu excellente trabalho sobre os re- sultados finaes das resecções. [Die Enderesultate der Gelenkresectionen im Kriege. Vortrag gehalten in der 3. Sitzung des zweiten Congress, am 18 Apri- 1873,] «4. Todas as feridas leves da articulação escapulo-humeral justificam a tentativa do tratamento conservador, sob a previsão de que em muitos destes casos será necessária a resecção secundaria. «2. Todas as fracturas extensas, por armas de togo, da articulação es- capulo-humeral indicam a resecção immediata. 3. A destruição comminutiva da articulação escapulo-humeral com dila- ceração das partes molles não indica em si a desarticulação, e sim a rese- cção secundaria. 4. O empenho dctratamento conservador ó restabelecer uma articulação movei, evitar a ankylose. 5. Produzida a ankylose escapulo-humeral, a resecção consecutiva da cabeça do humerus pode melhorar a aptidão aos movimentos. 6. A formação drama articulação nova, dotada de movimentos activos ó assegurada no maior numero de casos pela resecção sub-periostal. 7 Depois da resecção sub-periostal ó necessário o mais cuidadoso trata- mento consecutivo para se restabelecer uma articulação útil. 8 Depois da resecção da cabeça dóhumerus não sobrevem peiora ascen- dente devida á atrophia muscular progressiva. O denominado estado paraly- tico não é senão uma parese por inacção, pode ser curada pelo tratamento ap propriado, ainda muito tempo depois da reseção, e restabelecer-se consecu- tivamente a aptidão do membro.» Billroth reúne uma curiosa estatistica dos casos de feridas da articulação escapulo-humeral tratados desde a guerra da Criméa até a de 1870, compre hendendo n'esta os d'elle e de Czerny, pelo tratamento conservador, pela re secção, e os de desarticulação escapulo-humeral, sobre os quaes existem da dos preciosos. Pela rececção 640 casos, com 225 mortos—35, 1 °[0i Pelo tratamento conservador, apenas 61 casos, mortos 32=52 4 °10, A desarticulação immediata deu, nos casos em que era precisa a data da operação, 27,6 °[0 e a secundaria 47, 6 °[(J de mortalidade. No cotovêllo as resecções dão ura resultado ainda, mais ^jtavel. — 151 — A estatistica colleccionada por Billroth dá em 416 casos, ":6 mm'o =;;0 6 op. Nos de data precisa da operação as primitivas deram 9, 0 op e as secura" darias 21, 2 op de mortalidade. Na articulação tibio-tarsiana os resultados das resecções são u* mais vantajosos. «Comquanto, diz Volkraann [obra citada pag. 320,] nossa expe- riência sobre esta operação não date ainda de 10 annos, podemos conside- rar um facto iucontestavelmente estabelecido que o resultado funccional é em geral extraordinariamente favorável, e mais do que em qualquer outra articulação. A união que se estabelece entre os ossos cia perna resecciona- dos e o pé, é quasi sem excepção tão solida que o membro fica em condi- ções de poder sustentar o pleno pezo do corpo, tanto quando se dá a auklosye como quaudo se forma uma articulação nova e movei. Sobre estas resecções v. Langenbeck estabelece as seguintes conclusões: 1 Na carie da articulação do pó, com poucas excepções fiz a resecção de ambos osraalleolos e'da face superior do astragalo, ou quando este parecia mais profundamente atacado extrahia-o com a goiva ou a colher aguda. 2 Nas fracturas por armas de fogo, de ambos os malleolos e do astragalo com extensa comminuição d'estes ossos, fiz constantemente a resecção total serrando porem do astragalo apenas a face articular superior. 3 Nas fracturas do malleolo interno só, fiz apenas a resecção da extre- midade inferior da tibia, deixando ainda os outros ossos. 4 Nas fracturas do peronêo com uma só excepção tirei sempre o mal- leolo externo com a face articular superior do astragalo, ainda quaudo esta ultima estava san. 5 Quando os três ossos estavam lesados, porem um dos malleolos sim. plesmente quebrado, não commínuido em muitos fragmentos, constantemente o deixava ficar. 6. Em fracturas extensas do astragalo, tendo o projectil se alojado n'este osso, extrahi todo o astragalo, deixando os malleolos que estavam illesos.» Nas feridas da articulação do punho o tratamento conservador tem dado também optimos resultados. De 25 casos referidos por Beck, da ultima guerra frando-prussiana o tratamento conservador expectante foi geralmen- e bem succedido, em todos, mas ficando a ankylose mais ou menos profun- da da articulação. Em 3 casos em que foi feita a amputação censecutiva> resultou a morte. v. Langenbeck refere diversos casos em que foi bem suc- cedida a resecção total da articulação do punho na guerra franco-prussiana. Aqui concluímos. O curto praso de que dispomos não nos permitte dar todo o desenvolvimento que merece um assumpto tão importante. Sirva isto de attenuante á imperfeição d'este trabalho. Entretanto temos consciência de que — 152 — nos esforçamos por chegar á solução das questões mais iraportantes com os elementos que encontramos nas obras valiosas dos cirurgiões mili" tares mais notáveis, e folgamos de encontrar um rico material accumulado na sciencia, principalmente pelos infatigaveis cirurgiões allemães, cora a experiência das diversas corapanbas que teem tido de 1348 a 1S70. E' com estes elementos que se podem resolver as questões relativas ás feridas por armas de fogo, A expressão d'esta verdade está naquellas notáveis palavras do provecto cirurgião allemão, Stromeyer: Ohne Statistik keine Schriften über Militárchirurgie. PI1£ ■J3 PROPOSIÇÕES _____________SECÇÃO CIRURGIGÃ ANATOMIA DESCRIPTIVA Quaes são as connexões do systema nervoso ganglionario com o cerebro-espinhal % A. connexão entre o systema nervoso ganglionario e o cerebro- espinhal faz-se em toda a extensão dos dois systemas por filetes que se enviam reciprocamente. Os filetes de communicação do nervo sympathico com os crania- nos anteriores explicam as propriedades trophicas que se tem attri- buido á alguns destes. H E' a physiologia experimental que tem demonstrado o maior nu- mero das connexões mais intimas entre os dois systemas, pois nem a observação microscópica tem podido segui-las até á sua origem. _ 2 — íYXATOMIA GERAL E PATHOLOGICA Osteogenia c regeneração ou producção do osso. O tecido cartilaginoso não se transforma directamente em tecido ósseo; a substancia cartilaginosa impregnada de saes calcareos soffre a resorpção e é substituída pela hypsrphasia que constitue o tecido osteoide A regeneração do osso faz-se a custa do tecido conjunctivo não só do periostio, como do osso mesmo, da medulla, dos canaes de Havers, e do tecido cellular circumvisinho, pela proliferação das cellulas, organisação, e impregnação de saes calcareos. O phosphoro, segundo recentes experiências de Wegner em aves7 coelhos e cães, augmenta a proliferação do tecido ósseo, torna o osso mais compacto e chega a exagerar por tal modo a hyperplasia que produz a obturação completa do canal medullar quando entretidá sua acção por muito tempo. PATHOLOGIA EXTERNA Qual a natureza das febrr* traumáticas após as operações ( A febre traumática depende geralmentejk fermentação e decom- posição dos líquidos organicos,exsudados na ferida, e da introducção da matéria pútrida na circulação. "Experiências variadas de Gaspard, Weber, Billroth e outros, teem demonstrado a acção pyrogena da matéria pútrida sobre o san- gue, e os differentes tecidos do organismo; e sua absorpção nas feri- das faz-se pela passagem do soro e de partículas sólidas para os lym- phaticos e as veias. O traumatismo produzido pelas operações sobre thrombos veno- sos ainda não organísados bastante solidamente, pôde desaggregal- os, e por embolio produzir a febre de forma pyemica ou pyo sep- ticemica. OPERAÇÕES Deve-se praticar operações n'uma mulher em estado de gravidez ? Às operações prat/cadas em mulheres no terceiro e quarto mez produzem o aborto mais freqüentemente do que nos primeiros me- zes da gravidez. As operações dos órgãos genitaes são mais vezes seguidas de aborto do que as de outra qualquer parte do corpo. Ha operações que são urgentemente indicadas ,ainda no estado de gravidez, e entre ellas a ovariotomia, quando o tumor do ovario por seu grande volume ameaça ávida do feto ou da mulher pela com- prcssíai ou ruptura. Em 9 casos desta operrção praticada, durante aquelle estado, por cirurgiões inglezes e americanos, o feto chegou vivo ao termo em -14,4°[0, e a mortalidade para as mulheres foi de 22,2 lo> cnratido-sc nos outros casos a ferida em um tempo curto relativamente, PARTOS A ce phalotripsia sem tracções será preferível em todos os casos? A cephalotripsia repetida sem tracções é indicada somente nos casos de estreitamentos extremos da bacia, e ainda nestes a lentidão do processo e a diíficuldade ás vezes invencível da introducção do ceptralotribo restringem muito suas indicações. O numero de factos que possue Pajot em abono de seu processo é ainda muito pequeno, e nos casos em que o êxito foi feliz o gráo de estreitamento podia admittir alguns dos outros processos de cranioto- mia que dão igualmente bons resultados. O Processo de cranioclasia de Simpson, o de craniotomia de Brax- on Hicks ou a cephalotripsia intra-craniana de Guyon poderiam tnestes casos substituir c«m vantagem o processo de Pajot. CLINICA CIRÚRGICA Tumores adenoides do seio e seu tratamento O adenoma é uma hyperphasia do tecido glandular, que tem sua origem na parte epitheulko das glândulas com a qual conserva rela" çõcs do ienúdáde histologiea e physiologica. — 5 — O diagnostico differencial entre o sarcoma e o adenoma ê impos- sível sem o soccorro do microscópio. O diagnostico differencial entre o carcinoma e o adenoma circumscripto é no começo muitas vezes difficil: a idade da doente é* ordinariamente o melhor signal differen- cial. A extirpação dos adenomas é o único tratamento racional, tanto mais quanto é* certo que n'uma idade mais avançada podem transfor- mar-se em carcinomas. A extirpação simultânea dos gânglios arilla- res engorgitados é uraa medida prophylafica indispensável para evi- tar a renovação e propagação da moléstia. ► PHYSICA A Physica explicará o porque a gangrena produzida pelo frio é curada por fricçõea com gelo l A acção do frio muito intenso abaixa a temperatura própria dos tecidos, quer diminuindo directamente a actividade chimica das combustões orgânicas, quer produzindo pela contracção dos capil- lares, a ischemia da parte e a insufficiencia de nutrição dos tecidos. As fricções com o gelo desenvolvem o calor lenta e gradualmente, activando a circulação capillar paralysada, e promovendo por conse- qu- ncia o processo da assimilação e desassimilação, suspenso nos tecidos congelados, A exposição da parle congelada á um calor elevado produziria pela transição brusca de temperatura, uma paralysia dos nervos que presidem á circulação capillar, e a stase que facilitaria a gangrena. CHIMICA MINERAL. Ar atmospherico. A proporção do ácido carbônico no ar é differente no mar òu em terra, durante a chuva, o degelo ou o tempo secco, e nas diversas* alturas da atnmsphera. O processo de fermentação pútrida produzido nas matérias roga- nizadas espalha na atmosphera substancias airectamente nocivas ao sangue como o xydo de carbono, o ammoaiaco, carbnretos e sulphu- retos de hydrogenio, cuja existência tem sido demonstrada pela analy- sc chimica no ar de muitas localidades. A energia de oxydação do ozona faz presumir que elle exerça uma acção destruidora nos miasmas atmosphericos. As experiências de Pasteur, Ilallier, Tyndall, Salisburv e outros, provam que o processo pathogenico das moléstia - zimoticas produzidas por estes miasmas é devido á organismos inferiores, que germinam á custa das decomposições pútridas, e cuja existência no ar que cerca os fo- cos miasmaticos tem sido directamente demonstrada; o que está de accordo com as analyzes chimicas que provam a presença na at- mosphera cie uma substancia carbono-azotada de constituição ainda desconhecida. BOTÂNICA E ZOOLOGIA Respiração dos vegetaes A respiração no ve:etal é uma só e semelhante á dos animaes. O trabalho de Penelope aí.t.ibuido ás plantas era devido á confusão de phenomenos ligados a funeções ditíerentes, Os trabalhos de Gc.rreac, Sacths e Coreuw ; ior mostram que a verdadeira íiincção respiratória se caracteriza pola expiração de ácido carbônico; a reducção deste ácido nas partes verdes é um phenomeno de assimilação ou fixação mtritivn, promovido pela luz solar e sujeito por conseqüência a interrupções. Os estudos de Becquerel, Krutzsch, Bravais e Thomas provam que o vegetal tem como os animaes uma temperatura própria, su- jeita á grandes modificações, como nos de sangue frio e proporcional á pequena energia de sua funcção respiratória. CHIMICA ORGÂNICA Theoria chimica de respiração A troca de gazes entre o sangue e o ar atmospherico é um phe- nomeno physico-chimico regido pelas leis geraes da diffusão. A quantidade de ácido carbônico expirado varia em geral na pro- porção da quantidade de matérias carbonadas engeridas pela ali- mentação e segundo a actividade do trabalho muscular. A combinação instável do oxigênio com a hemoglobina, a expul- são do ácido carbônico pelos ácidos do sangue, as condições de pressão d'estes gazes dentro e fora da circulação são os principaes factores,cujas variantes determinam as alterações do processo osmo- tico que constitue a respiração. PHARMACIA Qual a melhor forma pharmaceutica para a administração do óleo de fígado de bacalháo? Como todas as gorduras, o óleo do fígado de bacalháo e dificil- mente digerido e absorvido, cm razão da pouca diffusibilidade de que ê dotado. Envolver o óleo de fígado de bacalháo em cápsulas de gelatina é sujeitar o doente a um processo fastidioso e anti-physiologico, por- que difficulta a digestão da substancia medicamentosa, fazendo-a passar ás vezes intacta até' a porção do intestino em que sua absor- pção e quasi nulla. A emulsão do óleo de fígado de bacalháo com um alcoólico, por exemplo, o rhum ou o bom vinho do Porto, é a mais racio- nal das formas de applicação, porque facilita duplamente as condi- ções da absorpção, augmentando a diffusibilidade do óleo, e exci- tando na mucosa gastro-intestinal uma hyperemia que promove com maior rapidez o phenomeno osmotico. __ 10 — MEDICINA LEGAL Os asylos para alienados, do governo ou de particulares^ elevem receber' alienados sem ordem das authoridades ou sem attestados médicos? E sua sequestração não é uma offensa á liberdade individual % A decapitação civil de um indivíduo é facto de tanta gravidade que nunca deve ser resolvido sem o concurso de ambas as authori- dades competentes em tal matéria. Se outro fosse o procedimento,a imputação falsa por um lado e a simulação por outro encheriam talvez os asylos, em beneficio de in- teresses criminosos que não trepidam em jogar como que ha de mais nobre na natureza humana. Reconhecido pelos competentes com todaacírcumspecção e crité- rio o estado de alienação do individuo,sua sequestração, quando indi- cada pelo tratamento, é um beneficio para a sociedade e para elle; e não é uma offensa á liberdade individual porque esta presunpõe o o uso da razão que nelle não se dá. SECÇÃO MEDICA PHYSIOLOGIA funeções do trigemeo A porção gangüonar do trigemeo dá aos músculos do olho e da face a sensibilidade, indispensável para o exercício regular da contracção, E' um auxiliar da sensibilidade olfactiva e gustativa, e exerce so- bre as secreçoes e sobre a nutrição das partes em que se distribue uma influencia notável; devida esta ultima, segundo Schiff a filetes vaso-motores que leva aquella porção do trigemeo unidos a suas fi- bras; e segundo Snellen a uma acção indirecta devida á protecção que dá a sensibilidade contra os irritantes externos. A porção motriz do trigemeo distribue-se nos músculos abaixa- dores, levantadores ediduetores da maxilla e preside aos movimen- tos da mastigação. PATHOLOGIA GERAL Diatheses A diathese é uma predisposição mórbida devida a uma alteração na constituição intima dos tecidos, que se manifesta sob a influencia de causas occasionaes. As diatheses são ordinariamente hereditárias, não pela trans- missão do germen da moléstia mesma, e sim pelada susceptibiUdade mórbida devida á alteração da constituição anatômicae physiolo- gica dos tecidos; esta é apenas o terreno onde germina facilmente a moléstia. A dyscrasia é a infecção do sangue consecutiva á diathese. O feto pode herdar esta infecção directamente da mãe; do pae somen- te a diathese. MATÉRIA MEDICA Em que classe de medicamentos se deve collocar a cligitalina? A diminuição da temperatura e da freqüência do pulso são os mais notáveis symptomas da acção physiologica da digitalina; e por onde se revela sua influencia sobre o pneumogastríco e o sympathico, ___ 1 p ___ refreiando a acção immoderada do coração e produzindo a contra cção dos capillares. Regularisando a acção cardiaca e restabelecendo a energia com- pensadora dos capillares, como demonstraram Traube e AVeber, a digitalinaé' de grandes vantagens nas lesões cardíacas, especialmen- te na insufficiencia mitral; e sua acção diuretica parece ser secun- daria, devida á contracção capillar, cessação da stase venenosa, re- sorpção consecutiva dos transsudados das veias, augmento do soro do sangue, e eliminação do excesso pelos rins. A digitalina obra pois sobre a medulla allongada, centro regu- larisador da circulação e da respiração; não é um deprimente, quan- do empregada em doses therapeuticas, e pelo contrario, um esti- mulante brando do pneumogastrico e do sympathico. HYGIENE Da localidade palustre Parece demonstrado que a acção do miasma paludoso resulta dé organismos inferiores, talvez de ordem vegetal,como crê Salisburyj que nascem por um processo de fermentação das matérias vegetaes em putrefacção, sob a influencia do calor e da humidade. As correntes atmosphericas podem transportar os miasmas palu- dosos a grandes distancias, o o processo de feimentação chimica que — 14 — ■Mi oriíjtem á sua formação depende da natureza do solo e da inten- •odadr do calor. A cultura do Helianllius annuus empregada em larga escala pelos americanos para sanear os terrenos pantanosos do Ohio e Lancas- ter, e a do JEucalyptus mais recentemente preconisada, teem sua ex- plicação no grande poder de absorpção de que são dotados estes ve- getacs, e que tem sido demonstrado pela considerável exhalaçao de vapor d'agua que elles produzem. CLINICA MEDICA Thermometria clinica 0 tratamento das febres sem a mensuração thermometrica é tão deficiente como o das moléstias do apparelho respiratório e circula- tório sem a percussão e escutação. Para o prognostico a thermometria clinica è também de incon- testável vantagem,pois alem de certo limite detemperatura pode cila declarar terminantemente que a vida é impossivel. V-I a mensuração quotidiana e repetida da temperatura do doente que fornece as indicações mais seguras e racionaes da therapeutica das febres 15 — PATHOLOGIA INTERNA Pathogenia e etiologia da erysipela A verdadeira erysipela é uma lymphangite capillar da pelle, pro- vocada pela absorpção d'uma substancia irritante ou pyrogena pelas vias lymphaticas. A infecção segue a direcção centripeta normal na erysipela falsa, produzindo a lymphangite e a lymphadenite. Na erysipela verdadeira parece que a matéria infectuosa segue nos capillares a direcção centrifuga, porque existe um obstáculo á circulação no tronco lymphatico da parte. COIRIFtIG-EISJ-ID-A. A pressa da impressão d'esta thcse deo logar a que escapassem alguns erros, entre os quaes os mais notáveis são os seguintes: Pag. 11, linha 14, em vez de estes com leia-se com estes. « 14, « 30, á segundo a estatistica de Beck accrescente-se 28, 93 ojo. " 23, « 35, em vez de em partes soltas leia-se em parte soltas, '< 30, « 30 em vez de clacificassão leia-se classificaçã). «■ 48, ' 16, em vez de Caridade leia-se Cavidade. « "3, « 8, em vez de 1874 leia-se 1870. « 85, c 27, em vez de desunidas leia-se desnudadas. «■ Í07, « 23, em vez de reparação, leia-se reparação; ■• 108, « 39, em vez de tem leia-se tenham " « « 5 e 6, em vez de á leia-se a " 110, « 14 e 15, em vez de Hunter___*Bcthandung der Wiendfieber leia-se Hueter____Behanãlung der Wiendfieber. 112, « 7, em vez de condições as mais leia-se condições mais. « 114, « 20, em vez de 1874 leia-se 1817 « 120, « 27, leia-se tende cada vez mais a proscrever semelhante processo operatorio. Stromeyer que etc. " 122, ■ 13, cm vez de Kicher leia-se Kirchner. « 126, « 5, em vez de draticos leia-se práticos. Na linha 21 em vez do exsgoto leia-se esgoto. 128, « 23, está extração em vez de extracçao, linhas 25 e 28 Legoeste em vem de Legouest/ linha 30 envolvidos em vez de envolvidas. Nas proposições Pag. 1, linha 11, pag. 6, linha 14, pag. 7, linhas 10 e 18, leia-se a cm vez de á «■ 2, >í 5, e pag. 4, linha 17, leia-se hyperplasia em vez de hyperphasia. % .