4Ts f. 8 'á THESE DO Dr. ALEXANDRE PATERSON. 1868 &PM&™— —**s£l» DISSERTAÇÃO SOBRE A OVARIOTOMIA E AS MOLÉSTIAS PARA ALLIVIO OU CURA DAS QUAES ESTA OPERAÇÃO É MAIS PARTICULARMENTE ADAPTADA THESE ÃPaSSEüWAB.A S 5U37SJJ7AD.Í PARA VERIFICAÇÃO DE TITULO PERANTE A m«MM M ffiBMOHJL M MIM EM MAIO DE 1868 POR í ALEXAMER PATERSON,A.M.,M.B.,C.M., LJI.JI.R.CS.E. ^ êta; '1 ' ./ .ASX4. TYPOGRAPHIA DE TOLR1NHO & COMP. Rua Nova do Cotnuicrcio n.° 11. FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. -------- —i—nrC"Tri"~ DIREGTOR O JEjc.™ Snr, Conselheiro JOr. JFoão JBapiistn tios Anjos» VD©E-©DIRII©Tr@IR 0 Ex.mo Snr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira âa Magalhães. os sns. DOUTOnns l.*ANNO. matemasqui leccionam . n -„H„»fn„nii^«„ "í Physica em geral, eparticularmente ein suas Cons. Vicente Ferreira de Magalhães . . í ^ppiicaçõos à Medicina. Francisco Rodrigues da Silva.....Chimica c Mineralogia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Anatomia descriptiva. a.* ANNO. Antônio de Cerqueira Pinto.....Chimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira.......Physiologia. Antônio Mariano do Bomfim.....Botânica e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho. . . . Repetição de Anatomia descriptiva. 5.' ANNO. Cons. Elias José Pcdroza......Anatomia geral cpalhologica. José de Góes Sequeira.......Pathoiogia geral. Jeronymo Sodré Pereira......Physiologia. 6.' ANNO. Cons. Manoel Ladislào Aranha Dantas. . Pathoiogia externa. ................Pathoiogia interna. ti.(hi,.xin,»iM e-xmn«s* i Partos, moléstias de mulheres pejadas c de meninos Mathias Morena Sampaio.....j rccci'linascid0s. S.° ANNO. ................Continuação de Pathoiogia interna. Joaquim Antônio d'Otiveira Botelho . . Matéria medica etherapeulicn. José Antônio de Freitas.......j ATp%7eCs',0gn,PhÍCa' Medicina °Pera,or,a'fi G.' ANNO, ................Phnrmacia. Sahistiano Ferreira Souto......Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas.....llygiene, e Historiada Medicina. ...............Clinica externa do 3.* e 4 o nnno. Antônio Januário de Faria......Clinica interna do 5.* e 6." anuo. flozfiido Aprigio Pereira Guimarães. .> Ignacio José da Cunha.......f l»cr. T 1jonin/. «l'i%quino («!isj>ar. A Faculdade nuoapprova, nem repr,>va as opiniões cmitlidas nus Ihuses que llicsão aproseatavíiu c • PREFACIO Escolhi para assumpto d'esla these a ovariotomia, e as moléstias para allivio ou cura das quaes esta operação é mais particularmente adaptada, na espe- rança de que o interesse inherente ás questões aqui discutidas compense, de alguma sorte, o imperfeito desempenho que poude dar-lhe quem, á mingua de experiência própria, não tem a pretenção de accrescenlar cousa nova em qual- quer dos ramos da sciencia medica, e é obrigado a contentar-se com recapi- tular aquillo que outros já disseram muito melhor, e que é, sem duvida, mui- to mais familiar áquelles que tiverem de ler este resumo, do que ao próprio aulhor. Darei primeiro um curto esboço da anatomia e physiologia do ovario, e da pathoiogia geral e therapeulica dos kystos ovaricos. Tratarei depois de algu- mas das moléstias para as quaes é principalmente aconselhada a ovariotomia, da comparação d'este meio operatorio eoin os outros modos de tratamento que teem sido propostos, e dos casos mais appropriados para cada um; e, finalmen- te, da historia da operação e modo de a praticar, dos seus perigos, difficulda- des, causas de maus resultados e meios de os evitar, assim como do trata- mento após a sua execução. DISSERTAÇÃO SOBRE A 0VAR10T0MIA E AS MOLÉSTIAS PARA ALLIVIO OU CURA DAS QUAES ESTA OPERAÇÃO É MAIS PARTICULARMENTE ADAPTADA. Anatomia dos o vários* A^:r§^M:-r^o\\M\ dos ovarios. üs ovarios constituem duas glândulas foi— ;^^-0%v§l licularcs perfeitamente fechadas, providas cada uma de um ^-^Rt?3b íulcl° (a irompa de Fallopio). Desenvolvem-se unicamente ^fâ-úSS-*^ depois de estabelecida a puberdade. São ovaes, achatados la- teralmente. A sua superficie anterior é menos extensa e mais convexa do que a posterior, a qual é geralmente arredondada egibosa, de tal sorte que por um exame attento se pode distinguir o ovario direito do esquerdo. A extremidade externa é arredondada e bulbosa, ao passo que a interna se vae gradualmente attenuando até confundir-se com o ligamento que o prende ao utero. O bordo superior é convexo, c forma um segmento de circulo cujo diâmetro vae em continua diminuição com o correr da edade. O bordo inferior é direito ou li- geiramente concavo, e constituo a base do ovario, ou a linha que o prende á dobra posterior do ligamento largo. Dimensões e peso. O ovario de uma mulher adulta c sadia (em de 1 a 2 pol- legüdas de comprimento, áe(j a 12 linhas de espessura ou diâmetro perpen- dicular, e de 3 a 6 linhas de largura ou diâmetro transversal; mas é sugeito a variar de volume e de configuração nas diversas epochas da vida. Outro me- 1 thodo, e mais exacto, de avaliar o volume do ovario consiste cm pc- sal-o. Os seguintes são os pesos extremos e médios de 5 ovarios extrahidos de mulheres adultas e sadias, a saber: máximo peso 135 grãos, minimo GO grãos, e o médio (dos 5) 87 grãos. Posição e relações. É tão intima a relação dos ovarios com o utero que pode dizer-se não terem elles posição lixa. Estão ordinariamente situados mais ou menos profundamente na parte lateral e posterior da cavidade da bacia, por detrazdos intestinos delgados, e cobertos em parte pelas trompas de Fallopio, cada uma do lado respectivo. Em relação ao utero, os ovarios estão collocados aos lados deste órgão, cada qual a uma distancia que varia de 4 a 18 linhas, e alraz e um tanto abaixo do nivel da entrada das trompas de Fal- lopio. Ambos elles são cobertos por uma folha de peritoneu derivada da la- mina posterior do ligamento largo, ao qual ficarn assim ligados por uma es- pécie de mesenterio. Alem d'estas relações indirectas com o utero, a favor da intervenção dos ligamentos largos, os ovarios prendem-se ainda a elle mais di- rectamente pelo seu próprio ligamento (ligamenlum ovarii), o qual serve para unil-os mais solidamenteao utero. Alem d'isso prendem-se ainda, pela sua ex- tremidade externa, ás aberturasdas trompas de Fallopio por um dos prolongamen- tos do seu pavilhão, o qual serve para manter o órgão na próxima visinhança de seu canal excretorio. A distancia entre o ovario e o utero varia muito em mu- lheres diversas, e até nos dous lados n'uma mesma mulher. 0 direito, segundo o Dr. ArthurFarre, é mais afastado do que o esquerdo na proporção dei) para 12 casos. A posição dos ovarios muda freqüentes vezes durante prenhez. Á propor- ção que o utero se expande leva-os comsigo para a cavidade abdominal, lc- vantando-se também o fundo d'aquelle órgão até alem do nivel d'elles, que se vão também fixando cada vez mais aos lados do utero, até que, no termo da gravidez, vem elles a ficar abaixo do centro d'esta entranha. Partes componentes. O ovario compoem-se: Io de partes protecloras ou tú- nicas; 2° de parenchyma ou stroma, no qual se acham encorporadas, 3o as par- tes secretorias propriamente ditas, em forma de sacos fechados ou vesiculas, contendo os óvulos; 4o os vasos e os nervos. 1.° Parles protecloras outanicas; são em numero de duas, e correspondem exactamente, assim em estruetura como em origem, ao análogo envoltório do testículo. A cobertura peritoneal constitue a mais externa d'estas túnicas e consta da folha de peritoneu derivada da lamina posterior do ligamento lar^o o qual serve para prender o ovario ás partes adjacentes. Excepto na sua base, o ovario é intimamente revestido por esta lamina peritoneal, que nenhuma diligencia com o escalpelo pode separar da túnica subjacente. — 3 — Esta estreita união das duas túnicas interrompe-se, comtudo, na base do ovario, onde uma linha branca irregular, e um tanto levantada, se nota de um e de outro lado, seguindo a direcção horisontal, subindo mais na superfície anterior da glândula do que na posterior. Na sua estruetura intima esta co- bertura não se diííercnça de modo algum do peritoneu que forra as demais vísceras. A túnica albuginea, ou túnica própria, constituo a cobertura especiaí ou própria do ovario. Serve para dar forma e solidez ao órgão, e para proteger os óvulos e as vesiculas contra as violências. Tem a espessura quasi uniforme de Ys de linha, e forma um envoltório completo ao ovario, excepto no seu bor- do inferior, onde as fibras estão menos densamente dispostas e entrelaçadas, ou faltam inteiramente, deixando um espaço longitudinal denominado o kilo ou fenda vascular, pela qual entram no órgão os vasos e os nervos. Este espa- ço é de 3 a 4 linhas de largura, e corre ao longo (íe toda a base do ovario. Esta túnica é de cor alva clara, e de consistência rija, quasi cartilaginosa. Examinando-se um fragmento d'ella com o microscópio, veem-se-lhe nas margens numerosas fibras de tecido connexivo desenvolvido, basta e irregular- mente dispostas, emmergentes de uma substancia-mãe, densa, amorpha, se- meada de granulações que servem para ligar as fibras entre si, e ás quaes pa- rece devida, em grande parle, a rijeza peculiar d'esta membrana, entretan- to que a sua brancura se explica pelo muito menor numero de vasos que ella contem, em comparação do parenchyma geral do ovario. .2.° O parenchyma ou slroma constitue o tecido próprio do ovario. Está si- tuado immediatamente por baixo da túnica albuginea, e enche todo o espaço intermediário entre as vesiculas, ás quaes serve de cama, e de proteceão aos óvulos, pres.tando-se a levar o sangue ás vesiculas. Este tecido é algumas ve- zes de um vermelho desmaiado, mas tem geralmente uma cor vermelha viva por causa do avultado- numero de vasos sangüíneos que contem, cuja distribui- ção procedendo der dentro, e irradiando se em todas as direcçoes, dá a este te- cido, quando examinado a vista desarmada, ou a favor de uma lente ordiná- ria, apparencias de ser formado em feixes ou lâminas. O'microscópio mos- tra, entretanto, ser a sua verdadeira estruetura composta principalmente de vasos sanouineos, aos quaes é devida uma grande parte da sua resistência e flexibilidade, sendo os espaços intermediários oecupados por uma substancia fibrosa não separavelem feixes, como o tecido connexivo ordinário, não lendo disposição fibrillar dietincla, e tendo por principaes elementos simples fibras brancas de tecido connexivo ordinário, numerosas fibras embryonarias fusi- formes, e cellulas elliplicas e redondas ou granulações, tudo coherente e soli- da mente unido» _ 4 — 3.° As vesiculas de Graaf, as quaes, sem entrar nas variadas diflerenças de opinião a que cilas teem dado logar, eu posso aqui descrever simplesmente co- mo de forma espherica, não tendo sido sugeitas a pressão, e consistindo em certas túnicas e conteúdos. Nas creanças e nas pessoas moças as vesiculas são encontradas unicamente na circumferencia ou peripheria do órgão, onde for- mam uma crosta espessa, sendo o interior d'estc oecupado unicamente por vasos sangüíneos c slroma. Mas depois da puberdade torna-se menos pronun- ciada esta distineção entre uma parle cortical e outra central, e as vesiculas encontram-se por toda a glândula, posto que sempre em maior numero na circumferencia. O numero de vesiculas desenvolvidas, perceptíveis á vista de- sarmada, varia muito segundo os indivíduos. Pensava-se ainda até ha pouco tempo que o seu numero se limitava a 12 ou 20 em cada ovario, e que, quan- do exliaustas por gestações ou abortos, cessava a faculdade de procrear. Hoje, porem, é demonstrado que em órgãos sãos elle sobe a 30,50, 100 e até 200, entretanto- que em meninas de mui terna idade o seu numero passa alem de todo e qualquer calculo. Consiste a vesicula, não fallando senão d'aquellas tú- nicas em que se manifestam mudanças de estruetura, ou de relações durante as phases de desenvolvimento e decadência que ella soffre, em uma túnica librosa externa vascular,.chamada a túnica da vesicula, /única fibrosa, ou theca (ollkuli; outra interna que é a própria vesicula, e mais uma terceira chamada túnica granulosa, immediatamente porfor& do óvulo, e formada simplesmente per um aggregado mais denso das granulações circumvisinhas. 4.° O. ovario deriva o seu fornecimento de sangue dos vasos ovaricos e uterinos, entre os quaes existe uma anastomose das mais intimas. Os vasos terminaes chegam ao bordo inferior do ovario, entre as dobras do ligamento largo, onde se-deitam em linhas paralleias, o dislinguem-se facilmente pela sua forma tortuosa c espiral. Entrando na base do órgão expandem-se em todo o slroma, e dam-lhe o seu aspecto tibroso peculiar. Dos seus ramusculos extre- mos o sangue regressa por veias que vão para a base do ovario, que são mui- to numerosas, eque- formam perto d ella, entre as dobras do ligamento lar- go, um plexo chamado «Ovarico» ou « Pampiniforme » que vae coinmunicar com o plexo uterino. Só em casos excepcionaes se encontram válvulas nas veias ovaricasv Os seus nervos derivam-se dos plexos renal e aortico inferior, e entram acompanhando os vasos. O Dr. Rouget descobriu fibras musculares nas dobras do ligamento largo, cspccialmenlc ao longo dos vasos ovaricos, as quaes, diz elle, soba influencia de uma causa excito-motriz dependente da ovulação, contraem e approximain o verdadeiro dueto excretorio do ovario, a trompa de Fallopio, explicando assim aquelle phenomeno. Elle não conseguiu de modo algum descobrir vesligios de tecido erectil nas trompas de Fallopio, mas admitte a sua existência no ovario c no utero. Historia ancaiica do ovario. Na mulher é o ovario o primeiro órgão ligado ás suas funeções reprodueto- ras. É elle que a conslitue mulher, assim como o seu análogo no homem, o testículo, é o que o faz homem. Ao observador superficial parecerá que o utero, pelo seu tamanho e impor- tância, é o órgão distinclivo do sexo feminino; tal, porem, não acontece, pois que elle é apenas o receptaculoonde se acolhe e desenvolve o produeto do ova- rio. Que isto assim é, facilmente se comprehende, considerando que as mulhe- res privadas dos ovarios congenitamente, ou por operação, e que assim perdem consideravelmente as feições características do seu sexo, tornam-se mais ou menos masculinas. Muitas e extraordinárias teem sido, desde amais remota antigüidade, as con- jecturas acercada natureza e serventia do ovario. Assim, desde o tempo de Hippocrates até o de Yesalio foi elle considerado como análogo ao testículo, e cgual a elle em estruetura, differindo apenas em posição. Yesalio descre- veu-o como um composto de pequenas vesiculas recurvadas terminando em um canal defferenle a modo do testículo. Como este, suppunha-se que elle segregava sêmen, ao qual se deu o nome de Sêmen Femininum, em contrapo- sição ao Sêmen Masculinum. É curioso notar como os velhos pães da medicina disputavam acerca da serventia do supposto—Sêmen Femininum, como pu- nham em acção a sua ingenuidade, e a força d'imaginação, para comprehende- rem o uso d'aquillo que não existia. Assim, julgavam-no alguns o sine qua non do acto da concepção, ao pssso que o consideraram outros um liquido me- ramente fertilisador, que servia para fertilisar o utero, e lornal-o apto para a recepção eíficaz do sêmen masculino. Pelo meiado do século XY1I Harvey, na sua obra De generalione exercitationes, üernbou as uleasdiié então existen- tes sobre este assumpto, e por seu modo de pensar deu margem a larga dis- cussão. Conhecendo Hippocrates que, tanto no homem como nas espécies in- feriores, a prole surgia de um ovo, acereditava, comtudo, que este era formado no utero, quer pelo sêmen masculino só, quer conjunetamente com o feminino. Steno e De Graaf, provocados a campo pelas obras de Harvey, affirmaram então 2 que as vesiculas ovaricaseram os próprios ovos, e que produzil-os, e não um fluido imaginário, tal era a funcção dos ovarios. Considerava Harvey formado o feto, não pelo sêmen masculino levado ao utero, mas por virlnde de haver toda a massa do sangue, como por injecção, recebido do sêmen uma força plástica, a qual, communicada aos óvulos cahidos no utero, alli os tornava fecundos. Em 1671 publicou De Graaf a sua grande obra, na qual substituiu o termo ovarios ao de tesliculos, até então empregado, e também descreveu as vesiculas, que trouxeram o seu riome á posteridade. Appareceu então Barba- tus dizendo que estas vesiculas não eram óvulos e sim hydatides. Yeio depois Barlholin, c procurou mostrar a dislineção entre os óvulos de De Graaf e as hydatides de Barbatus. Em 1677 um jovem medico de Dantzig mostrou a ex- istência de animalculos espermaticos. Isto deu causa a outra revolução que poz inteiramente á margem a idéia de ser o cmbryão formado no ovario, por quanto abi estavam animalculos distinetos, aos quaes bastava só a influencia fertilisadora do utero, solo propicio para desenvolvel-os até o estado de seres perfeitos. Houve até quem chegasse a persuadir-se de ler podido reconhecer parecenças entre estes animalculos e o homem. Imaginou-se depois que se havia descoberto a dislineção entre o animalculo macho e a fêmea, os quaes se julgou até haver surprchendido em acto de copula, poslo que o descobrir qualquer prole, como productodaquelleacto, foi cousa que mallogrou os maio- res esforços, a observação e a phantasia dos investigadores. Sem em- bargo da apparente plausibilidade da sua lheoria, não poderam elles, com- ludo, pôr de parle a existência do óvulo, que devia servir para alguma cousa. A viveza da imaginação suppriu-lhes ainda aqui o que a observação lhes negava, e decidiu-se, por tanto, que estes ovos eram para alimentar os ani- malculos. Mas, com o correr do tempo, revive outra vezatheoria deDe Graaf, e Morgagni, não podendo esquecer o lado fraco da lheoria d'este, isto é, as grandes dimensões das vesiculas comparadas com os óvulos encontrados na trompa de Fallopio, advinhou a verdade de que cilas eram glândulas se- creloras de um liquido destinado á conservação do ovo, o a favorecer a sua migração em tempo opporluno. Mais tarde Baar descobriu o verdadeiro oyo, e assim ficou aplainada a difficuldade da lheoria de De Graaf. Seguiu-se depois a descoberta de Coste e Wharton Jones da vesicula germinal, da macula germinal, e do corpo luteo, cuja natureza tem sido, como de facto ainda hoje é, matéria para larga discussão. Tal é, em resumo, a historia medica do ovario. Foram descriptos ja no XYII século os tumores deste órgão. Mas a hydropisia ova- rica é o que aqui mais nos interessa. ffly — o rs c/3 — aa — Si. . 2 1>-■— - -o o —' « 3 "3 rs o E 3T ~ a; , O Ê i 3 o ■y. — rs es í. eo es ô C 4) .-. Íj — rs 1 -cJ5 Claro, côr de pallia, com llocos de uma substancia côr de pé-rola. 190,9 4,1 3,7 0,8 0/i 0,1 190,70 4,2o 3,62 0,78 0/i5 0,20 1,8 1,1 1,2 o,:> 0,2 187,7 7,6 4,0 0,5 0:2 181,2 16,5 0,4 1,6 0,3 Alhumimi cm vestígios de maté-ria gorda ................ 1 Albumina cm solução como al-burainato de soda.......... ' Ctilorureto alcalino e sulpbalo com N a 0, C 02 de albumi-1 nalo decomposlo........... j Matéria exlractiva solrnel em álcool. .................. I N a, Cl. com carbonato prove-nientes delaclato decomposlo TOTAL............. 200 200 200 200 200 Vemos, pois, que o liquido ovarico, alem de albumina, contem vários saes alealinos, especialmente albuminato de soda; pode-se afllrmar, em geral, que o augmento de densidade do liquido proveniente da hydropisia, associado, como é, ao augmento de componentes animaes e salinos, a mais abundante produc- ção de matéria floceulenta, a modo de mingau, mel, ou substancia cerebral, indica um estado de maior alteração e ruina, tanto do kysto, como também da saúde geral; estado, por conseqüência, menos susceptível de cura. Isto pode resultar, segundo Baker Brown, dos effeitosdedistensão considerável, pressão, ou paracenteses repetidas; e perdido, em grande parte ou de todo, o poder secretor do kysto, pode este ficar a modo de massa inerte no abdômen. A quantidade do liquido que se pode accumular em um kysto é enorme; ha exemplos de se haver extraindo 120 ou 140 libras de liquido de um único saco; c como exemplo da rápida c repetida força de reproducção do liquido ovarico, mencionarei um caso no qual o Sr. Martineau—« exlrahiu cerca de 025 libras em um anuo, e da mesma doente, e para mais de 8,250 libras em 80 operações no espaço de 25 annos. » Formam-se, as vezes, tumores sólidos conjunctamenle com os kystos, quer fora quer dentro d'elles; produetos cance- rosos poucas vezes se encontram próximos, ou no meio dos mesmos kystos. Ra- — 10 — ros exemplos tem havido de se encontrar matéria sebacea, eeabeílos compri- dos no mesmo ovario que continha grandes kystos hydropieos, e até no mes- mo kysto, juntamente com a coliecção aquosa, por esta se haver formado no kysto onde já existam áquelles produclos orgânicos. Quanto ás hydatides direi que ; ão muito raras no ovario. Um ou ambos os ovarios podem ser aífectados, sendo rara, todavia, a uliima circunstancia, ao menos pelo que respeita á producção de grandes kyslos, po- rém não é raro que existindo hydropisia enkysíada de um ovario, se encon- trem kystos incipientes no outro. Os dous ovarios não são igualmente sugei- tos á moléstia; o direito é-o mais do que o esquerdo. Causas. Em regra a formação de kystos não occorre antes que as funcções sexuacs do ovario entrem em exercicio na puberdade, mas pode apparccer só depois de cessar o fluxo menstrual. Comtudo, raras vezes se ebserva ein idade muito superior a 50 annos. Ha memória de casos de hydropisia do ovario aos 13, 14 e 15 annos, e antes de estabelecida a menstruação, e na puberdade também. Segundo a experiência do Sr. Baker Brown « a moléstia appareceu em grande maioria dos casos enlre os 21 c os 40 annos. A media da idade em que ella foi reconhecida foi de 26 annos. Por conseqüência, tanto quanto a memória dos meus casos authorisa esta deducção, o máximo da tendência á moléstia é durante o período da maior actividade funccional dos ovarios, e não occorre tão freqüentemente em epocha mais adiantada,, ou media da vida, co- mo geralmente o pretendem os autores. Não é rara nas mulheres solteiras, e, pela maior parte, as casadas que a soffreram, conforme resulta da minha expe- riência, não tiveram filhos, ainda que o casamento datasse de alguns annos. » Mas o Dr. Churchill crê que são mais propensas a ella as mulheres que tive- ram filhos, do que as solteiras. Pouco se pode dizer com certeza a respeito das causas dos kystos do ovario. As causas predisponenles geralmente admillidas são, a dialhese escrophu- losa, as causas debilitanles cm geral, e a menstruação excessiva ou demasiado freqüente. « So o tempo do puerperio, e o da menstruação, diz Kiewich, pare- cem augmentar, alé cerlo ponto, a disposição á hydropisia ovarica, porque n'essas epochas estão collocados os ovarios em condições que os tornam mais sensíveis, por assim dizer, a influencias nocivas internas e externas. » Causas determinantes. Estas não são bem comprehendidas ainda; nenhuma causa bem definida pode ser indicada pela doente, por ser a invasão da mo- léstia tão gradual e insidiosa. Enumeram-se enlre as causas determinantes as violências exteriores, demasiado exercicio, excessos venereos, maus tratos no parto ou no aborto, o frio, suppressão dos menstruos, leucorrhca por qualquer causa, irritação uterina ou mclrile, o eileito de emoções, taes como susto, ali ciedade, etc. À ovai ite parece também ser uma das causas, mas isto não está bem ave- riguado. Tem-se manilestado a doença dos ovarios após o nascimento de uma criança, porque, n'este caso, como succede na menstruação, acham-se estes ór- gãos em estado de excitarão, c, portanto, mais aptos a cahir sob a acção mór- bida provocada por qualquer causa externa. É de observação commum que as mulheres casadas, que não teem filhos, são mais particularmente sugeilas á doença dos ovarios provavelmente por causado ser parcial c insuíliciente a cx- cilação d'cstes órgãos, isto é, porque o fistimulo que os excita pode servir de- pois unicamente para despertar algum trabalho mórbido ou anormal. Este modo de pensar deriva algum apoio i\GxosTico das adherencias c de grande importância depois de reconhe- cida a hydropisia do ovario. Estará o tumor solto, fixo apenas por um único pediculo, ou estará preso por adherencias ao peritoneu, ou ás vísceras contí- guas? Eesta uma questão da mais subida importância. Afim de resolveí-a, con- vém collocar a doente na posição horisontal, com as coxas em flexão, e fazer então esforço- para mover o kysto de um lado para o outro, o que, sendo fa- cilmente conseguido, mostra não haver adherencias. Se a mão assente com firmeza sobre as paredes abdominaes frouxas poder movel-as com facilidade sobre as paredes do kysto, não existem adherencias, pelo menos, em suas su- perfícies superiore lateraes. Da mesma sorte, quando a parede abdominal, que é delgada n'esta moléstia, poder ser apanhada entre os dedos, e movida assim sobre o kysto, não podem haver adherencias. Finalmente, outro meio diagnostico lembrado funda-se na extensão até onde, na respiração forçada, pode o dia phragma impellir para baixo os órgãos contidos no abdômen. Assim, não ha- vendo adherencias adeante, o limite superior do kysto ovarico abaixa uma pollegada na inspiração profunda, sendo o espaço occupado antes pelo tumor, preenchido pelos intestinos, e, por conseqüência, a percussão feita sobre a parle superior delle, durante a inspiração ordinária, produz um som massisso; porem fazendo a doente uma inspira .o exaggerada ouve-se ahi a resonancia intestinal. As affecções malignas do ovario podem differençar-se da hydropisia ovarica pelo aspecto íulo e plúmbeo da face da doente, e que é peculiar á cachexia cancerosa; e pela superlicie extraordinariamente rija e nodosa das paredes do kysto. A dor lambem é mais intensa e de caracter lancinante; a constituição mais deteriorada; ha crescimento dos gânglios abdominaes, e podem existir symptomas da mesma doença em outras partes do corpo, e também a fluctua- ção não é perceptível. 7 — 26 — Moléstias que podes» sei» confliiiididfis cosii a hydropisia d© ovario ■ 1. Iletroversão, e reíroflexão do utero. 2. Tumores do utero; a sólidos, b fibrocysticos. 3. Ascite. \, Prenhez. õ. Prenhez complicada de hydropisia do ovario, 6. Tumores enkystados do abdômen. 7. Bexiga distendida. 8. Accumulação de gazes nos intestinos. 9. Dita de fezes. 10. Augmento de volume do fígado, baço^ rins, ou tumores das vísceras. 41, Hérnia recto-vaginal. 12. Deslocação do ovario. 13. Abcesso pelviano. li. Retenção dos menstruos. 15. Iíydrometria. 16. Excesso de gordura no epiploon. 17. Uma espécie particular de tumor abdominal, que não sei que tenha re- cebido nome algum, similfiante á prenhez, porem que desapparece total- mente sob a influencia do chloroformio, para reapparecer logo que a doente volte a si, e cuja natureza é também mysleriosa. Taes são as principaes moléstias que se podem confundir com a hydropisia do ovario. Passarei agora a tratar suecintamente de alguns dos principaes pon- tos do diagnostico entre ellas e a moléstia do ovario, visto que o espaço não me consente mais do que alludir ligeiramente a ellas. 1.° A relroversão e reíroflexão do utero só podem ser confundidas com a .■hodropisia do ovario no começo d'esla moléstia, em quanto o tumor se acha -ainda aa bacia. Porem na primeira o collo do utero é impellido para cima e para deante; a dor é urgente, intensa, e a bexiga ordinariamente distendida, ao passo que, na reíroflexão, a sonda uterina dará logo a conhecer a verda- deira natureza da moléstia, e serve egualmente para repor o utero na sua si- tuação natural. 2. Tumores do utero. a. Sólidos. Os tumores sólidos do utero, particular- mente quando nascem da sua seperficie externa por um pediculo distineto, são mui fáceis de confundir com a hydropisia ovarica, da qual um exame altenlo — 27 - do utero, e o tumor, que não offerece elasticidade nem fluctuação, se prestam, comtudo, adistinguil-os. O diagnostico, entretanto, é, ás vezes, bastante dilíi- cil, como o mostra aquelle celebre caso no qual o Sr. Lizars, um dos mais ba- beis cirurgiões, começou a operação na idéia de ter deante de si um caso de mo- léstia do ovario, porem recuou ante o grande volume, e numero dos vasos rela cionados com o tumor; e posto que o furasse e incisasse, com o fim de reconhe- cer a sua natureza, só a autópsia da doente, 25 annos depois, é que desco- briu um tumor solido, preso ao fundo do utero por um pediculo de 3 pollega- das de comprimento, ea verdadeira natureza da moléstia, b Fibro-cysticos— Entre estes tumores, felizmente raros, e a hydropisia enkystada do ovario o dia- gnostico é em extremo dilficultoso; tanto que Baker Brovvn diz: a Não co- nheço caracter algum dislinetivo entre as duas moléstias.» 3, Ascite. Também tem sido confundida esta affecção com a hydropisia en- kystada do ovario; e aqui o apalpamento e a percussão offerecem-nosos dous melhores meios de diagnostico. A percussão dá, n'aquella moléstia, um som tympanico sobre a parte superior do tumor, e um som sempre massisso na inferior. Demais, vemos que o som tympanico varia com a mudança da posição da doente, symptomas que differem totalmente dos que ja mencionei como fornecidos pelo apalpamento e percussão na hydropisia do ovario. Alem d'is- so a ascite é, ordinariamente, effeito de affecção cardiaca, renal, ou hepatica,. ou de peritonite; e no principio da moléstia existem symptomas de desarranjo do órgão aíTectado, o incommodo geral, e, além de tudo isto, a ausência de signaes de hydropisia do ovario. A ascite é muitas vezes acompanhada de a- nasarea. i. A prenhez tem sido confundida com a hydropisia do ovario, ecom quan- to esta ullima oífereça muitos dos symptomas da prenhez, o exame attento do utero, externamente e pela vagina, pode dissipar qualquer duvida a este res- peito. Na prenhez ha ainda os movimentos do feto, o bcdlottement, e os sons- do coração fetal, que faltam na hydropisia do ovario. Pode estar morta a creança, não existindo então, necessariamente, alguns d'estes symptomas. O Dr. Churchill affinna ter ouvido, em um caso de hydropisia do ovario, um sopro* de folie distinclor similhante ao sopro placenlario;. nos casos de excesso do li- quido amniotico distingue-se fluctuação. 5. .1 prenliez complicada de hydropisia do ovario c, de todos os casos, o-de* mais diflicil diagnostico, e quando a prenhez ja tem sido reconhecida, a aftec- ção ovarica pode escapar á observação, salvo procedendo-se a um exame rigo- roso da historia da doença, exame que nunca deve ser omittido quando o ab- dômen for sobremodo volumoso. Quando o tumor do ovario se acha ainda ua> — 28 — bacia, o exame pelo recto e pela vagina dará a conhecer um tumor, e a com- pressão na pelve pode occasionar dor intensa. Mesmo quando, alem da prenhez, se descubra efíusão hydropica, esta pode ser capitulada de ascite, da o uai se po- derá differençal-a pela posição do utero que, no primeiro caso, tem sido levan- tado pelo kysto, de tal sorte que o collo fica fora do alcance do dedo, e na as- cite o liquido estará anterior ao utero, ao passo que na hydropisia do ova- rio estará por detraz d'elle, não podendo tornar-se anterior em nenhuma es- pécie de posição. Em tal caso, o ponto capital é diagnosticar a existência da prenhez, a qual deve regular o nosso proceder. G. Tumores enkyslados do abdômen encontram-se ás vezes desenvolvidos em relação com o peritoneu, no respectivo saco ou fora d'ello, ou, mais rara- mente, no epiploon, no mesenterio, ou em relação com o fígado e rins, Mas, qualquer que seja a sua origem, é difficil distinguil-os dos tumores do ovario. Os que procedem dos rins ou do fígado são mais capazes de conduzir ao erro; e, para chegarmos ao diagnostico, é mister ater-nos principalmente á historia da doença, averiguar onde appareceu a principio o tumor, qual a funcção mais perturbada, e onde eram mais intensas as dores. São também acompanhadosde grande desarranjo funccional, e de dor mais forte do que os tumores do ovario. Os kystos epiploicos e mesentericos são raros, e os da parede abdominal e do peritoneu pouco menos o são. Sir J. Y. Simpson descreveu um caso de hyda- tides encontradas na cavidade peritoneal, por fora de um kysto ovarico, e o Dr. Buckner, dos Estados-Unidos, refere outro de um tumor mesenterico situado entre as lâminas do peritoneu, rodeado pelos intestinos delgados, o qual foi tomado por um caso de hydropisia do ovario, não se dando pelo erro senão depois de começada a operação. Este cirurgião, não obstante, extrahiu o tu- mor com exilo feliz. 7. .1 bexiga urinaria distendida tem sido tomada por um kysto do ovario, mas o diagnostico é tão fácil, que não ha necessidade de mencionar o facto senão como precaução. 8. A accumulaeão de gazes nos intestinos tem sido também confundida com hydropisia do ovario, mas é um erro tão manifesto que me julgo dispen- sado de outra cousa mais do que mencional-o simplesmente. Mas, quando ha ligeira ascite, motivada por peritonite chronica, o engano é então mais fácil. 9. A accumulaeão de fezes nos intestinos também tem sido tomada por hy- dropisia ovarica. 10. O augmento de volume do fígado, baço, e rins tem sido egualmente con- fundido com a hydropisia do ovario, mas, em taes casos, temos symptomas ge- raes bem claros e significativos da natureza da doença. - 29 - 1!. f/ervin reclo-vaginal. Ja dei os signaes diagnósticos, assim como os da 12. Deslocarão do ovario. )<) O* abcessos pelvianos e ,osoicos, cm ™e.\.A podem reconhecer-se facilmen- te, comparando a sua historia pregressa e o estado da doente. Occorrem, ordi • nariamenle, em pessoas escroplmiosas, cem conseqüência de violências, e dão mais ou menos origem a symptomas de febre inflammatoria e suppuração lo- ca!, taes como dor, calor, lalejo, fluctuação, etc. 14. A retenção dos menslruos, por causa de lhes não dar passagem amem» brana hymen, pode eguabnenie ser confundida com a hydropisia do ovario. Io. .! hydrometria é uma affecção rara, e oceasiona, como a hydropisia do ovario, com a qual pode confundir-se, pouca perturbação na saúde geral. Em caso de duvida pode a sonda uterina esclarecer-nos promptamente, e, alem d'isso, temos a historia da doença. li). 'Àzars refere um caso no qual se tomou por hydropisia do ovario uma producção excessiva de gordura n:j c-;iiol,)on. 17. Por ultimo, lemos áquelles tumores peculiares, aos quaes alludi ja, que desapparecem sob a influencia do chloroformio, e reapparecem quando a doente volta a si, e sobre cuja natureza, segundo penso, nada se sabe ao certo, TratililICllt-O* O tratamento da hydropisia do ovario divide-se naturalmente em geral e cirúrgico. O tratamento geral da hyd:'0[>:sia do ovurio não pode merecer confiança al- guma, como meio curativo, nem mesmo .m principio da moléstia, poslo que, combinado com o cirúrgico, sej» de considerável importância. Dando-se o ca- so feliz de se descobrir um k,sto no seu primeiro período, se houver meio de sustar o seu crescimento, o de atrophial-o, convém lançar mão d'elle. Por ex- emplo, a appli eação de sangiusugas, de ventosas sarjadas, e de revulsivos, é indicada quando é certa a existência de trabalho mórbido, ou suppressao do fluxo menstrual, c, sendo remediado isto, conviria recorrer aos preparados de iodo interna e externamente. E como o estado de perfeita saúde e o desenvol- vimento de uma moléstia são circumstancias oppostas, devem ser administra- dos os tônicos, e remédios appropriados para assegurar o trabalho perfeito dos vários órgãos. Entre os tônicos goza o iodureto de ferro de boa reputação, mas eu não sei que se tenha provado a sua acção especifica, ou especialmente effi- caz em taes casos, salva a que se pode attribuir ás suas propriedades tônicas, 8 — ;iu — Os diureticos, os purgantes drásticos, e os mercuriaes, com quanto úteis em certas circumstancias, deveriam antes ser evitados, por causa da tendência a empeiorar o estado da doente. Sir Thomaz Watson affirma que tendo ensaia- do vários remédios supposlos efficazes contra os tumores do ovado, nunca teve em sua immensa pratica um só caso de bom resultado; n'esta experiência creio eu que estão concordes todos os ovariotomislas de nota. O iodo interna e ex- ternamente, como meio therapeutico contra a hydropisia do ovario, tem sido rftuito recoinmendado por alguns práticos, provavelmente por causa das suas reconhecidas virtudes absorventes em algumas espécies de tumores; mas aqui não vemos cousa que nos anime a procurar a absorpão por meio d'elle, ou por qualquer outra substancia conhecida, com quanto elle seja ulil como auxi- liar. Entretanto, é objecto de queslãose não se terá causado muito damno com quantidades exaggeradasde iodo, prejudicando, d'esta[sorte, a saúde da pacien- te, quando ouvimos fallar em doses de áO grãos do medicamento acompanhada:- de sua applicação externa. A mudança de ares, e outros que taes agente tônicos, são meios appropriados. Tratamento cirúrgico. Tem sido propostos varies modos de tratamento ei rurgico, a saber: 1. Punetura simples. 2. Punetura e compressão. 3. Punetura e injecção iodada no kysto. 4. Formação de um ovidueto ariíicial. a Externamente, b Pela vagina e Pelo recto. 5. Ovariotomia, ou extirpação do ovario. a Excisão parcial ou incompleta. b Excisão completa. 1. Punctura simples. Como meio curativo esta operação não goza geral- mente de grande credito, posto que, como palliativo, nos casos em que o tu- mor, pelo seu volume, pela sua posição, ou por suas relações, causa tanta: dores á doente, e tanto embaraço nas funcções dos órgãos, que põem a sua vida em risco, cm taes circunstancias é dever do medico pratical-a. É depois de varias puncluras, e não de uma só, que seoblem a cura de um kysto do ova- rio, a qual é então resultado da inflammação do kysto, ou do seu esgoto appa- rente e contracção, e da continua sahida do liquido por uma abertura fislu- losa que se tenha estabelecido. A inflammação pode levar á destruição do kysto, interferindo com a sua actividade vascular, necessária á sua secreção; dando logar á eííusão de Íympha organisavcl que oceasione a contracção pro- gressiva, e a consolidação das paredes do kysto; ou por suppuração extensa. Comquanlo os partidários da paracentese possam, na verdade, apontar, aqui e — 31 - alli, casos dispersos nos quaes ella foi bem succedida, todavia, este meio au- gmenta, em geral, a rapidez da moléstia do ovario, e abrevia a vida da enferma. De ordinário o liquido reproduz-se rapidamente, mais carregado de matérias orgânicas, o que ainda mais debilita a doente. Portanto, além do risco de fe- rirmos algum vaso na operação, temos ainda o de motivar uma inflammação fatal do kysto. Os resultados d'esta operação nem por isso são animadores, porquanto, de 130 casos colligidos por Kiewich 2i foram fataes em poucas horas ou dias,-. e a sua opinião a este respeito eqüivale á de W. Hunter, a saber: « que terá maior probabilidade de viver por mais tempo aquella doente de hydropisia do ovario que menos fizer para se livrar delia». Entretanto, o Dr. Allee, de Philadelphia, ovariotoinisla distineto, pensa, pelo contrario, que nem a morte, nem mesmo conseqüências graves após a punetura oceorram freqüentemente, mas que ella, em geral, prolonga a vida, e tem sido algumas vezes seguida de cura permanente, Pratica-se commummente a operação perfurando o abdômen na linha alva, a egual distancia entre o umbigo e a symphise do púbis, tendo previamente feito assentara doente na beira do leito, circumdado o ventre com uma toalha que um ajudante conserva tensa, fazendo deste modo pressão sobre o liquido. Ba- ker Brown prefere deitar a doente á beira da cama, e faz a punetura na linha semilmiar, lendo anteriormente esvasiado a bexiga, c tendo cuidado em não ferir a artéria epigastrica. Foi levado a proceder por esle modo por que assim evita a não rara oceurrencia da syncope quando a doente está sentada, e por que o sitio mais declive da punetura facilita a sahida franca do liquido, sem ser preciso usar de aladura, e lambem porque assim dous ou três kyslos podem ser furados na mesma oceasião, retirando simplesmente, e introduzindo de nove o trocate, o queagravitação do liquido, na posição erecta, não pode- ria permittir. Retirada a canula cobre-se a ferida com uma plancheta de fios, segura com uma tira de emplastro adhesivo, que é quanto basta. Deve ser es- colhido para a introducção do trocate o ponto mais delgado e fluetuante do tumor, pois tem sido introduzido o instrumento sem dar sahida a liquido al- gum, por ter sido o kysto apenas deslocado e não furado. O utero, que mui- tas vezes se acha muito elevado nesta moléstia, tem sido lambem ferido em vez do kysto; o mesmo tem suecedido com a trompa de Fallopio, porque, por effeito da rotação d'aquelle sobre o seu eixo, esta passa algumas vezes para deante do ovario. O trocate e a canula devem também ser muito mais gros- sos do que são usualmente, ao contrario, se o conteúdo fôr viscoso ou flocu- lento, não poderá sahir;alem d'isso, abrevia-se muito a operação. Sendo muito — 33 espessa ou muito gorda a parede abdominal pode fazer-se-lhc uma incisão an- tes de tentar a punetura. Alguns cirurgiões teem proposto preferir para a ope- ração a vagina ao abdômen. Kiewich prefere a pimctura vaginal sempre o e ella seja exeqüível, bastando para a sua execução (pie «o kysto seja aecessivel pela exploração por este canal». Scanzoni seguiu lambem es;e plano em 14 casos, 8 dos quaes foram bem suecedidos; e Huguie; ha muito que o tem re- commendado, tratando de exaggerados os receios dos cirurgiões. À sua principal indicação é quando se deseja obter a ema radical abrindo o kysto, e deixando o liquido, accumulado depois,marejer eontinoameníe pela aberlura;e é princi- palmente applicavel, como meio curativo, nos kystos simples, e nos das trom- pas de Fallopio que apontam na vagina. Sir J. Y. Simpson também lhe tem dado preferencia nos kystos simples ou uniloculares. A punetnra nunca se OvariofoMtfa òu exlirpação do kysto. 1. Excisão parcial do kysto é uma operação que Se rccommenda em cer- tas circumstancias. E menos arriscada do que a excisão completa do kysto, e inenos tediosa do que a formação de um oviducto artificial; quando o kysto é iinilocular, de paredes delgadas, pouco vascularisado, com poucas ou nenhu- mas adherencias, e quando o liquido contido no seu interior é ligeiramente albuminoso, de pouco peso especifico, e se a saúde geral não está muito alte- rada, pode ser adoptado este expediente, com particularidade se a compressão houver ja sido tentada improücuamente, ou é contra-indicada pela existência de prolapso do utero, ou por outras objeccões. E se depois de ter principiado julgar o cirurgião o caso impróprio para a applicação aáta 24 ae ilvátif ae *éC*. ££*>. Vi & êftamaàth. o aue c/untoy. ^Matánd. Um/