^N i/6 T: DE José Gonçalves do Passo àhrO OCO \1 r THESE APRESENTADA A FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PARA SER SUSTENTADA EM NOVEMBRO DE 1871 POR J éCo oJe c/únpa ipadvetf a& =Jbaáí& WATIJRAL DESTA PROVÍNCIA Filho legitimo de José Gonçalves do Passo e D. Antonia Gomes Leite do Passo PARA OBTER O GRAU DE IBflDIUM M MMEIM iViúaa touteA vo* actloiü 2e tuaulète a ns. vicciik i eirciraQt.naBaiiides . ^ apiiiiraço. s a Medicina. Francisco Rodrigues (Ia Silva.....Chinma e Alui. ralogia. Adriano Alvo de Lima Goroilho . . . Analoinia descnpliva. a." ANINO. Antônio de Cerqueira Pinto ..... Chimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira . ... . Physioiogia. Antoiiiu il.iriaiin do líomtim.....Itoiunica r Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho. . . . Repetição de Anatomia descriptiva, 3.° AN>0. Cons. E'ias José Pedroza.....*. Anatomia geral epathologlca. Josede tíoes Seíjneir;........Pathologi» neral. Jcronyiuu Sodré Pereira......Physiologia. *.' ANNO. Cons. Manoel Ladisl.io Aranha Dantas . Palhologia externa. Denielrio Cyriaro Tourinho.....Palhologia interna. Conselheiro AiaLtilas Moreira Sampaio j ^^H C demen,n0fi S.» ANNO. Demetrio Cvriaco Tourinho ..... Continuação de Palhologia interna. José Antônio de Freitas.....* .j An^ja^opographica, Medicina operatorla.e ....,....,...... Matéria medica, e therapeutica. 6.» ANNO, Rozendo Aprigio Pereira Guimarães . . Pharmacia. Salusliano Ferreira Souto......Medicina legal. Domingos Kodrigues Seixas.....Hygiene, e Historiada Medicina. JoseAfTonso de Moura........Clinica externa do 3." e 4.° anno. Antônio Januário de Faria. ..... Clinica interna do S.*e 6.* anno. â2tf>l)&38 «>« ígnacio José da Cunha.......I Pedi. 'Ribeiro de Araújo......) Secção Accessoria. José ign.ie o de Banos Pimenlel. . .1 Virgílio Clymaco Damazio...../ Augusto Gonçalves Martins...../ Domingos «.nrlos da silva. .....> Secção Cirúrgica. -Antônio Pachico 1'eieira......\ Luiz llvares dos Santos......( Kami o A lons > Moileiro......> Secção Medica. Eg«s CaiiuS n.ui/ Sod é de Aragão . A Cia jdemiro Augusto de Mora. s i.aldas ./ O Hr. Dr.Ciiioinnato Pinto daiSIlvu. Diíjimiüi a>ü sacanaamaii O Sr* Dr. Thoiuaz Ont pea le dire arec verité, les Lémorrhagies àes femmcs enceintes sont Ics maladics qui exigent le plus de sang froid, le pias de eonnaissances et le plus dbabilité. En prcscnce de semblables accidents en effet, quel- ques seconds de plus ou de moins décidenl souTcnt de Ia vie ou de Ia mort de deux êtres également cbers. (Veípeau—Traiíé coraplet de l'art de« accoucbemenls.) HAMA-SE hemorrhagia puerperal toda perda sangüínea que sobrevém a mulher em qualquer período da gestação e do parto, ou ainda depois da expulsão do feto e seus annexos: comprehendendo debaixo desta denominação não só as perdas sangüíneas que teem sua sede nos órgãos genitaes, no feto e seus annexos, como também em outro qualquer órgão, como estômago, o encephalo, os pulmões, etc. Nos occuparemos aqui somente das perdas, que teem sua origem nos vosos do utero, do feto e de seus annexos. As outras, quaesquer que sejão suas origens e sedes, apre- sentão durante a prenhez, como diz M. Cazeaux, as mesmas indicações que em qualquer outra épocha da vida, e só em casos raros obrigarão o parteiro á terminar apressadamente o parto. Dividiremos a nossa dissertação em três partes: na primeira trataremos da metrorrhagia, que pode sobrevir desde o começo da gestação até a expulsão do feto; na segunda da que pode complicar o delivramento, e na terceira do metorrhagia lochial. _ 4 _ PRIMEIRA PARTE Da metrorrhagia que pode sobrevir desde o começo da gestação até a expulsão do feto. ETYOLOGIA Dividiremos as causas das hemorrhagias uterinas em causas predis- ponentes, determinantes e especiaes. Causas predisponentes.—A prenhez imprime na circulação geral grandes e profundas modificações: assim o pulso torna-se cheio e freqüente, mani- festão-se palpitações, difficuldades na respiração, engorgitamento dos troncos venosos inferiores. Além destas grandes perturbações, dão-se mo- dificações importantes nos órgãos genitaes, principalmente no utero. O óvulo no primeiro mez da vida intra-uterina, não tendo ainda con- trahido senão fracas adherencias com a parede uterina, nutre-se á custa dos líquidos segregados na face interna deste órgão. Mais tarde principia a formação da placenta e dos numerosos vasos, que se dirigem da face interna do utero e da face externa do chorion, para se encontrarem, se entrelaçarem e se unirem. Para esta nutrição e esta rica organisação, dá-se um afluxo considerável de líquidos para este ór- gão, em virtude desta secreção abundante e deste trabalho de organisa- ção vascular, a circulação torna-se muito activa, o que predispõe muito á hemorrhagias. Uma impressão moral, uma commoção physica, pelo des- arranjo circulatório que ellas produzem, podem perturbar a harmonia que preside esta nova creação e desaranjar as relações que se estabelecem entre o utero e o óvulo; então os vasos de nova formação não podendo resistir á pressão da columna sangüínea, por causa da pequena resistên- cia das suas paredes, rompem-se e um extravasamento sangüíneo se ma- nifesta. Quando a gestação é mais adiantada, a placenta está organisada. Po- rém a dupla circulação, o desenvolvimento considerável do apparelho vascular do utero, a estructura particular dos vasos utero-placentarios favorecem muito ainda as perdas uterinas. — 5 — Nos últimos períodos da prenhez, encontrão-se as seguintes modifica- ções: as artérias augmentão de calibre, logo que se approximão do utero; antes de fornecerem as primeiras ramificações, se dilatão, se contornão em forma de saca-rolhas e se dirigem entre o peritoneo e a face externa do órgão; ao depois dão ramos que se dirigem para as partes anteriores e lateraes, e se ramificão. Todas essas ramificações vão até o interior do órgão, umas ahi terminão-se, outras se dirigem á placenta. As veias ova- ricas mais que as uterinas augmentão de calibre. Estes vasos são mais largos na inserção da placenta, e diminuem á proporção que d'ahi se af- fastão, se reduzem a sua túnica interna e se dilatão até chegarem á cons- tituir vastos seios, que se communicão e se cruzão na face adherente da placenta, o que exprime muito bem Cazeaux, nos seguintes termos: ces si nus communiquent à 1'infini entre eujc de manière à représenter, pour ainsi dire, un véritable lac de sang cloisonné. Em virtude desta disposi- ção dos vasos, o sangue passa de troncos pouco volumosos para cavida- des amplas, largas e multiplicadas, no syslema arterial; no systema veno- so ao contrario, o sangue passa de cavidades muito espaçosas para tubos mais estreitos. Jacquemier considera esta disposição, como a causa da demora na circulação uterina produzindo a estase do sangue, o engorgi- tamento dos vasos e ao depois a hemorrhagia, fundando-se na seguinte lei de hydraulica: «quando corre um liquido em um tubo continuo, a quan- tidade que em um momento dado atravessa as difFerentes secções do tu- bo, deve ser a mesma por toda parte; e a velocidade diminue se o tubo se alarga e vice-versa.» Cazeaux não compartilha estas idéias, diz elle: Se com effeito, o curso do sangue nas artérias é demorado por causa da sua passagem de tron- cos pouco volumosos para cavidades amplas, largas e multiplicadas, é pelo contrario accelerado nas veias pela passagem de cavidades espaçosas para tubos estreitos. Por conseguinte ha compensação. O mesmo parteiro comlue dizendo que, muitas circumstancias podem destruir esta harmo- nia eque a perda pode ter logar: i.o por exhalação sangüínea, principal- mente nos primeiros tempos da prenhez; 2.» pela ruptura das veias e ar- térias utero-placentarias propriamente ditas; 3.o pela ruptura das veias e arteriolas que rastejão na espessura da membrana caduca, por fora da placenta. As mulheres plethoricas e abundantemente regradas são predispostas á hemorrhagias. A suppressão das regras durante a prenhez representa — 6 — também um papel importante. As mulheres nervosas, nas quaes todas as excitações se reflectem no utero, são também predispostas. O utero á medida que se desenvolve vae comprimindo os vasos subjacen- tes, e portanto embaraçando a circulação nelles, e em conseqüência deste embaraço pode resultar uma estase sangüínea nos seios venosos, estase que pode romper algum destes seios e dar logar á uma hemorrhagia. Gendrin reúne ás causas predisponentes, o desenvolvimento do tecido muscular do utero. O utero nos últimos mezes da prenhez é formado de trez camadas, esta tripla camada debaixo de excitações internas e exter- nas pode tornar-se a sede de espasmos, que produzem contracções irre- gulares neste órgão. Esta sorte de espasmos pode trazer rupturas nas ramificações vasculares ou descollamento parcial da placenta, e por conseguinte extravasações sangüíneas. São ainda causas predisponentes, o abuso das bebidas alcoólicas, a freqüência dos espectaculos, dos bailes, a alimentação excitante, os drás- ticos, as inflammações agudas e chronicas do utero e seus annexos, o uso de banhos muito quentes, a applicação de sanguessugas na vulva; o coito representa um importante papel na producção das hemorrhagias. Parent Duchatelet, fallando da prostituição de Pariz, diz que as metrorrhagias fre- qüentes, que soffrem as prostitutas teem por causa o abuso dos prazeres sexuaes. Causas determinantes.—A acção muito prolongada das ultimas causas pre- disponentes pode tornal-as verdadeiras causas determinantes. Ellas se dividem em moraes e physicas. As primeiras obrão da seguinte maneira: primeiramente dá-se o abalo nervoso; consecutivamente ha um afíluxo sanguineo para o utero, uma congestão exagerada, ruptura vascular e a perda sangüínea. Estas causas são as seguintes: As emoções moraes, um pezar profundo, uma alegria immoderada, um susto, o accesso de cólera, a vista de um objecto ou de uma pessoa que inspire repugnância, etc. As segundas são: Um choque, marchas forçadas, uma queda, esforços physicos, a tosse, o vomito, o esforço para levantar um pezo, as fadigas de equitação, etc. Os auctores divergem, quanto ao modo pelo qual se pro- duz á hemorrhagia. Uns pensão que ha primitivamente um descollamen- to placentario que determina a ruptura dos vasos; outros que em pri- meiro logar se dá a ruptura vascular e que o derramamento entre o utero e a placenta é quem traz o descollamento delia. Esta ultima opinião parece- t — nos a mais provável. A placenta,sustentada deum lado pelo utero e do outro pelas membranas e seu conteúdo; é difficil descollar-se; para que isto se dê, é mister um choque considerável, capaz de romper as membranas e ao mesmo tempo descollar a placenta. Felizmente a acção destas causas não determina muitas vezes perturbações notáveis, e para comprovar o que acabamos de dizer, citamos o seguinte caso referido porM. Cazeaux:j"ai eit Voccasion d'obscrver à VIlôtel-Dicu, quand j'y étais interne du ser vice des femmes encouches, imejeune filie enceinte de cinq móis, que désespérée de Vabandon de son amant, sétait jctée, dans Ia Seine du haut du Pont-Neuf: à Ia suite d'une commotion aussi violente, Ia grossesse rien continua pas moins son cours. Causas especiaes.—As causas especiaes exercem sua influencia em uma épocha adiantada da prenhez. Temos á estudar a inserção anormal da pla- centa, a ruptura do cordão umbilical e a retracção brusca do utero. A inserção da placenta no segmento inferior do utero tem sido consi- derada como a causa mais freqüente de perdas sanguineas, durante os trez últimos mezes da prenhez e o trabalho do parto. Os parteiros antigos não conhecião esta inserção viciosa; quando elles encontravão um caso destes, pensavão que a placenta tinha cahido do fundo do utero por seu próprio peso sobre o collo. Quando encontravão a placenta ainda adherente no collo, julgavão que esta adherencia era accidental e produzida por coá- gulos sangüíneos fortemente unidos ao tecido uterino. Foi Portftl, quem primeiramente em 1685 publicou observações, procurou explicar como se davão as perdas nestes casos, e as suas explicações forão mais tarde ac- ceitas por Levret e muitos outros. Heister e Giffart insistirão neste facto como uma causa de metrorrhagia. Esta inserção anormal pode dar-se ou na circunferência do collo ou em differentes pontos. Quando a placenta se estende muito perto da circunferência do orifí- cio chama-se marginal; incompleta ou parcial, quando não cobre senão uma parte; completa ou central, quando cobre em totalidade. Ha ainda uma inserção viciosa, chamada intra-cervical, admittida por Lachapelle e citada por esta celebre parteira. Porém esta forma de inserção ainda não está bem demonstrada e diz M. Cazeaux que necessita ainda de novas observações. Diversas são as explicações para o mecanismo, segundo o qual se dá a hemorrhagia no caso de inserção da placenta no segmento inferior do utero. Dentre todas, a que parece-nos melhor é a seguinte: nos seis pri- — 8 meíros mezes da prenhez, o utero se desenvolve particularmente á custa das fibras da parte superior do corpo ou do fundo do órgão. Nos trez úl- timos mezes, as fibras do terço inferior do corpo do utero teem um des- envolvimento rápido, e o augmento da cavidade do órgão se faz á custa da distenção e do desenvolvimento desta parte inferior; assim o utero que tem nos primeiros mezes a forma de uma pera, apresenta no fim da ges- tação a de um perfeito ovoide. A placenta nos últimos mezes se desen- volve mui lentamente. Resulta deste desenvolvimento lento, qne seus co- tyledons se affastão, se repuxão, e á final esta adherencia cellulo-vascular cede, rompe-se, dando em resultado a perda sangüínea. Quando a placenta se insere sobre o collo uterino, a hemorrhagia se dá ordinaria- mente do oitavo mez e meio em diante, e é devida á abertura do orifício uterino. Diz M. Cazeaux: alors, en effet, Vèvasement du col de l'utérus,son effacement complet, doivent nécessairement avoir une grande influence sur Ia production et Vabondance de Ia per te, dans les cas ou un des points de Ia circonférence du placenta a des rapports immédiats avec le col, mais snrtout dans ceux ou 1'insertion a lieu, comme on dit, centre pour centre. A hemorrhagia nestas circumstancias tem sido considerada inevitalvel; entretanto a sciencia possue factos e observações que demonstrão que o collo pode se dilatar sem dar logar á perdas. Como explicar-se estes fa- ctos?____ Walter pensa que ha provavelmente uma communicação mais larga e mais fácil entre as radiculas venosas e as artérias do utero, de sorte que o sangue passa sem derramar-se das artérias para as veias. Mercier diz que os vasos exhalantes do utero estão em um estado de constricção, de perversão de sua sensibilidade capaz de se oppor ao curso do sangue. M. Moreau diz que nos casos observados os meninos estavão mortos, e sem duvida á muitos dias. Explica o facto da seguinte maneira: o feto suc- cumbindo no utero, sobrevêm na circulação uterina mudanças necessá- rias pela parada da circulação fetal; o sangue contido nos vasos coagula- se, os vasos estreitão-se e alguns obliterão-se, não vai mais ao utero senão o sangue necessário para a sua nutrição, o estimulo tem desapparecido;e então a dilatação do orifício do collo pode se fazer sem hemorrhagia considerável, posto que os vasos se achem despedaçados. Esta explicação parece-nos ad- missível em alguns casos. Para outros casos acceitaremos a explicação de Jaequemier, que é a seguinte: o descollamento placentario tem sido com- pleto ou bastante largo, para que o trabalho do parto o possa augmen- tar, os vasos despedaçados anteriormente tem sido obliterados por sangue coagulado. E assim se explicão os factos nos quaes a perda, depois de ter-se reproduzido muitas vezes durante a prenhez, não se reproduz du- rante o trabalho. Emfim, quando a ruptura das membranas tem logar desde o principio do trabalho, a retracção do utero pelo corrímento do liquido, a compressão que a cabeça do feto exerce sobre a porção da pla- centa descollada põem um paradeiro ao corrímento sangüíneo. A perda pode ter ainda por causa a ruptura do cordão umbilical. Esta ruptura po- de depender de um estado mórbido das túnicas vasculares, d'uma dis- posição anormal dos vasos do cordão e da curteza natural ou accidental cio cordão. Baudelocque, Naegelé, Levret e outros citão factos que de- monstrão, que durante o trabalho, pode dar-se uma hemorrhagia grave pela ruptura do cordão. A rectracção brusca do utero pode separar a pla- centa prematuramente da face interna do utero, e portanto dar logar á uma perda sangüínea grave. É o que se dá quando o utero distendido se acha de repente desembaraçado de uma parte de seu conteúdo, como nas prenhezes gêmeas, depois da sahida de um dos fetos, ou no caso de hydro amnios, depois que corre uma grande quantidade de liquido. SYMPTOMAS Dividiremos os symptomas da hemorrhagia puerperal em geraes e lo- cacs. Quasi sempre a hemorrhagia puerperal é precedida de phenomenos precursores, taes como: inquietação, mal estar geral, cepbalalgia, verti- gens, fraqueza dos membros, inappetencia; appresentão-se signaes de congestões uterinas, como entorpecimento da bacia, dor obtusa, gravati- va na região lombo-inguino-crural, desejos freqüentes de urinar, também appresentão-se náuseas, vômitos, plenitude e freqüência do pulso, colo- ração rubra da face. Os symptomas geraes são: o pulso pequeno, molle, fluctuante, a res- piração fraca e diffícil, a pallidez da pelle, os lábios exangues, as extre- midades frias, um suor frio que cobre a face e o pescoço, a languidez dos olhos. Se a perda é abundante e se faz com rapidez, todos os sym- ptomas augmentão de intensidade: o pulso gradualmente torna-se mais fraco, indistincto e finalmente quasi que não se sente. A acção do cora- -10- ç.ão é também enfraquecida. Sobrevêm vômitos, vomíturaçoes, syncopes, evacuações alvinas involuntárias, convulsões, delírio e finalmente a morte. Os symptomas locaes varião segundo que a perda é interna ou exter- na. Quando o sangue corre para o exterior, a perda toma o nome de ex- terna; quahdo o sangue se accumula na cavidade uterina, ella chama-se interna. O apparecimento do sangue na vulva em maior ou menor quan- tidade é um symptoma característico da perda externa. Sendo a perda interna e pouco considerável passa muitas vezes desapercebida; porém quando ella é abundante, além dos symptomas percursores, dá-se um au- gmento rápido no volume do ventre, o utero torna-se tenso, duro e resis- tente, toma algumas vezes uma forma irregular, parece dividido em dous lobulos, um occupado pelo óvulo, outro pelo sangue derramado. Em grande numero de casos, segundo M. Cazeaux, os movimentos do feto não são percebidos. Emfim diz o mesmo parteiro: quando a perda sobre- vêm durante o trabalho, o intervallo de cada dor é assignalada pela sa- bida de coágulos mais ou menos abundantes. Isto tem logar porque no intervallo de cada dor, a cabeça do menino não tapa hermeticamente o collo, deixa livre o orifício e permitte que o sangue corra. O logar onde se faz o accumulo sangüíneo na perda interna, que so- brevêm em uma épocha avançada da prenhez, deve variar segundo o ponto do apparelho vascular utero-placentario, que é a sede do derrama- mento. O sangue pode se escapar dentre a face uterina da placenta e a parede uterina correspondente; então a perda continuando-se descolía a placenta em algum ponto de sua circunferência, e se escapa descollan- do as membranas. Porém pode acontecer que a circunferência da placenta não se descolle e o derramamento fica limitado pelos bordos da placenta. Um facto citado pelo New medicai and physical Journal em 1813 com- prova o que acabamos de dizer. Uma mulher d'uma constitução fraca e delicada no ultimo mez da sua prenhez teve pela vulva um ligeiro corrímento sangüíneo. Com a perda de 32 grammas teve uma syncope, o collo do utero apresentava uma rigidez extraordinária e uma pequena dilatação. A doente morreu e pela autópsia se achou a placenta descol- lada somente em seu centro; os seus bordos estavão completamente ad- herentes, formando um cul-de-sac, no qual havia sangue coagulado. A apoplexia placentaria é uma verdadeira hemorrhagia interna, na qual o sangue é retido no tecido próprio da placenta. Uma semelhante perda — li — não compromette a vida da mulher; porém compromette a vida do feto, e sua expulsão prematura é a conseqüência. Segundo alguns authores, a hemorrhagia pode ter logar pela ruptura do cordão umbilical, ao depois do que o derramamento se faz no interior do amnios. Emfim tem-se ad- mittido que a perda pode ter logar na face fetal da placenta e entre os di- versos folhetos membranosos que constituem o sacco amniotico. DIAGNOSTICO Perda externa.—Algumas vezes é diffieíl diagnosticar-se uma perda san- güínea durante os trez primeiros mezes da prenhez, pois ha casos, ainda que raros, de mulheres regradas durante a gestação. Quando uma mulher pejada tiver um corrímento sangüíneo pela vulva, e que depois de um exame minucioso não tivermos certeza da verdadeira causa da perda, devemos seguir os preceitos de P. Dubuis: si vous obser- vei les mêmes incommodités, les mêmes phénomènes qui,dans Vètat normal, acoompagnent chez votre malade 1'eruption des reglcs, concluez-en que vous avez sous les yeux une simple évacuation menstruelle; dans le cas contraire portez une conclusion diffcrente. Se a perda é maior que nas menstrua- ções ordinárias, se a doente tem eólicas, e o fluxo sangüíneo teve logar em virtude de uma causa violenta, se é seguido de um enfraquecimento geral e alguns symptomas geraes apparecem, então toda difficuldade desapparece. Quando a perda tem logar nos últimos mezes da prenhez ou durante o trabalho do parto, o diagnostico é fácil; por que além da presença do sangue, existem symptomas geraes e locaes. Porém reconhecida a perda uterina, como reconheceremos a sua causa? Esta questão é al- gumas vezes diffieíl de resolver-se. Será devido ao desapego da placenta, em virtude de sua inserção no collo uterino, ou em um ponto visinho delle? Para chegarmos a esse fim é mister entrarmos em algumas con- siderações. Hemorrhagia por inserção viciosa da placenta.—Os signaes, que annuncião a existência desta inserção viciosa podem se dividir em signaes racionaes e em signaes sensíveis. Signaes racionaes.—A hemorrhagia, que tem por causa a inserção da placenta no collo ou em um ponto visinho d'elle, apresenta-se sem pro- — -íã - domos, sem causa apreciável ou muito insignificante, muitas vezes á noite, no repouso. Não apresenta-se ordinariamente antes do fim do sexto mez. A principio é de curta duração, porém de fácil reproducção; e este reap- parecimento é mais abundante e mais assustador. Se o trabalho tem come- çado e as membranas são intactas, a perda augmenta durante as contrac- ções uterinas e diminue nos intervallos das dores; o contrario acontece quando a placenta se prende em outro qualquer ponto do órgão. Com eífeito o utero se contrahindo, oblitera os vasos, quer pela retracção de seu próprio tecido, quer pela compressão que as partes contidas nesta cavidade exercem, mas no caso de que nos occupamos, as contracções dilatando o collo, distruem as adherencias vasculares que unem a pla- centa ao collo, e a hemorrhagia augmenta. A bolsa das agoas não se fòr- ma no caso de inserção completa ou central, como no trabalho ordinário; por que a inserção placentaria sobre o collo tapa o orifício, impede o se- gmento inferior do óvulo d'ahi se introduzir e de ficar ao alcance do dedo. Signaes sensíveis.—Deve-se praticar o toque, quando se procura reconhe- cer a inserção da placenta sobre o collo uterino. Quando se pratica o to- que o dedo explorador, depois de ter atravessado os coágulos, que en- chem a vagina e a cavidade do collo, reconhece um corpo esponjoso e molle, que occupa totalmente ou em parte o orifício do collo. Emprega-se algum esforço para o dedo passar entre este corpo molle e esponjoso, cheio de anfraetuosidades e o orifício uterino, e muitas vezes o dedo não penetra sem descollar o corpo do ponto, pelo qual quer se in- troduzir. Porém pode acontecer que o dedo encontre um ponto livre pelo qual penetre, não sendo possível, entretanto, percorrer o resto da circunferência do orifício. Não confundiremos a placenta com um coagu- lo sangüíneo; porque este é friavel, menos resistente e mais movei; nem com os tumores fungosos ou cancerosos do collo, com as vegetações sy- philiticas, polypos e tumores hydatidos; não só pelos antecedentes da mo- léstia, como pelos symptomas geraes, e sobretudo depois de um exame minucioso. Algumas vezes uma camada de sangue coagulado cobre a su- perfície externa da placenta não permitte que o dedo chegue sobre o seo próprio tecido e reconheça a sua existência. Porém quasi sempre con- segue-se distinguir os intervallos existentes entre os cotyledons da pla- centa, tendo-se desligado os coágulos sangüíneos, que ahi estavão adhe- rentes. Outras vezes a placenta, inserindo-se no segmento inferior do utero, acha-se muito distante do orifício interno. Então, contornando-se — 13 — o collo reconhece-se o bordo da placenta, ou as membranas mais espessas que de costume, e sobretudo um epichorion molle de uma espessura tri- pla ou quádrupla correspondendo ao lado do orifício, em que se acha im- plantada a placenta. Ha casos em que o dedo não pode penetrar no orifí- cio do collo, por elle não estar dilatado; então a exploração da parte infe- rior do corpo do utero pode facilitar o diagnostico. A hemorrhagia pela ruptura dos vasos umbilicaes apresenta os mesmos symptomas que a perda produzida pela inserção da placenta sobre o collo. Somente o toque pode esclarecer o diagnostico, provando a ausên- cia da placenta sobre o collo uterino. Benckiser notou antes da ruptura das membranas uma espécie de corda, que crusava em angulo agudo a abertura do collo. Perda interna.—Se a hemorrhagia em vez de se apresentar no exterior, se dér na cavidade uterina, o diagnostico será tanto mais fácil, quanto mais adiantada é a prenhez; eelle se baseará principalmente no augmento rápido do utero, na sua forma singular de concomitância com as eólicas uterinas, que de ordinário apresentão intervallos com as dores lombares o hypogastricas, os resfriamentos das extremidades, a pallidez do rosto, os calefrios, etc. As perdas uterinas são gravíssimas depois da ruptura da bolsa das agoas, porque o sangue pode se derramar em abundância no interior do óvulo ou recalcar as membranas. Neste caso, além dos symptomas ge- raes, nota-se o desenvolvimento do utero. Na tympanite, na hydrópesia do amnios o utero pode tornar-se considerável; porém a sonoridade no primeiro caso, a lentidão do desenvolvimento do utero no segundo, e a ausência dos phenomenos geraes bastão sempre para o medico fazer um diagnostico certo. Também as syncopes podem sobrevir durante a pre- nhez e o trabalho do parto, sem que hajão perdas sangüíneas; porém n'es- te caso o ventre não augmentará de volume. Quando a perda sobrevêm durante o trabalho do parto é seguida muitas vezes de um enfraqueci- mento geral e de suspensão das dores. O ventre torna-se algumas vezes doloroso á pressão e em certos casos sente-se fluetuação. — M — PROGNOSTICO O accidente o mais terrível, que pode se apresentar durante a prenhez, no parto e depois da expulsão do feto e seus annexos é a hemorrhagia puerperal. A gravidade do prognostico depende muito da épocha em que ella sobrevêm, da sua abundância, e da rapidez com a qual se faz. Durante o trabalho do parto, este accidente será mais grave para a mu-* lher e para o feto, quanto mais remota está a épocha, em que ella se apresenta do momento da expulsão do feto: mais grave para as primi- peras, que para aquelles que já tiverão filhos. A gravidade depende ainda da constituição, do temperamento da mulher. Ha mulheres que morrem ou correm grandes perigos depois de uma pequena perda sanguinea; outras pelo contrario podem perder uma quan^ tidade considerável de sangue sem ficar seriamente doentes. A hemor- rhagia interna é, em geral, mais grave que a externa, porque muitas ve- zes não apresenta symptoma algum, pelo qual se possa reconhecer com certeza a sua existência. Entretanto compromette no começo da prenhez a vida do feto, e a da mulher em uma épocha mais adiantada. A perda ainda é mais grave depois da ruptura das membranas. A perda, que tem por causa a inserção da placenta no segmento infe- rior do utero é de todas a mais grave. É gravíssima para a mulher; porque reproduzindo-se muitas vezes durante os últimos tempos da gestação e trabalho do parto, necessita sempre da intervenção da arte; gravíssima para o feto, porque esta intervenção não é sem perigo para elle e a in- terrupção da circulação utero-placentaria que resulta do descollamento da placenta o expõe á uma asphyxia mortal. A inserção viciosa mais fu- nesta é aquella em que a placenta cobre inteiramente o orifício interno do collo. Neste caso acontece muitas vezes que a dilatação gradual do collo appressa o descollamento completo da placenta, e o óvulo se divi- dindo em um ponto mais ou menos affastado da circunferência da pla- centa, ella pode ser expellida pela vulva muitas horas antes do feto. Pode também acontecer que em virtude de contracções enérgicas, a cabeça do feto perfure a placenta pelo centro e passe atravez desta aber- tura. O Dr. Ingleby, fazendo autópsia no cadáver de uma mulher victima de uma hemorrhagia no momento em que ia se dar a expulsão do feto, — 15 — achou a cabeça na vagina tendo passado por uma abertura central da pla- centa. TRATAMENTO O tratamento das hemorrhagias se divide em geral e especial. Meios geraes.—Os meios geraes manejados com perseverança dão bons resultados, principalmente quando a perda é pequena. Assim logo que se apresentar em uma mulher a hemorrhagia, deve-se coilocar a doente em um quarto arejado, vasto e um pouco escuro, o leito deve ter um colchão um pouco duro. A paciente conservará a posição horísontal, ficando a bacia um pouco mais elevada que o resto do corpo, com o fim de dimi- nuir a congestão uterina. O parteiro prohibirá a presença de pessoas in- discretas, e a de pessoas que por qualquer motivo incommodem a doente, e também o uso de cobertores muito pesados; elle procurará convencer a doente que o seu estado não é grave; por que, segundo diz Cazeaux, a cal- ma do espirito não é menos essencial, que o repouso. Ao mesmo tempo applicará as bebidas frias e um pouco aciduladas, deve-se entreter a li- berdade do ventre por meio dos clysteres e dos purgativos brandos, em fim pratique-se o catheterismo se existir estranguria. Meios especiaes.—Os meios especiaes varião, segundo a épocha em que se dá a hemorrhagia, segundo a sua abundância e sua gravidade. Trata- remos cm primeiro logar da hemorrhagia, que sobrevem durante a prenhez. Tratamento da hemorrhagia durante os seis primeiros mezes da prenhez.—Deve-se empregar os meios geraes e a phlebotomia, se a mulher é plethorica. Se a hemorrhagia continua, applique-sc os opiaceos, entre os quaes de ordi- nário se dá preferencia ao laudano de Sydehan em clysteres (20 gottas até 30 para cada clysler, que se pode repelir de hora em hora até o desapparecimento da perda.)A phlebotomia é contra-indicada se a mulher se acha abatida ou não é plethorica e deve-se recorrer aosopiceos, as compressas frias sobre a parte superior e interna das coxas, sobre os órgãos genitaes e hypogastrio, as injecções de liquidos frios e ads- tringentes na vagina; porém suspender-se-ha o uso do frio, logo que o estado geral da mulher denuncie grande abatimento. Neste caso faça-se uso dos revulsivos cutâneos sobre a parte superior do tronco, dos mani- luvios sinapisados. Se apesar do emprego destes meios, a hemorrhagia - 16 — continuar com o estado adynamico bem caracterisado, é preciso reanimar as forças da doente por meio das excitações geraes e ao mesmo tempo empregar medicamentos que tenhão acção immediata sobre o utero, como o açafrão, a canella, a cravagem do centeio, etc. Mas se estes meios são insuffícientes, empregue-se a rolha, que tem por fim alem de provocar contrações uterinas e a expulsão do feto, se oppõe a sabida do sangue para o exterior, determinando a formação de coágulos que vão obliterar as aberturas dos vasos, por onde elle se derrama. Para impedir que a per- da externa torne-se interna, deve-se empregar de concomitância com a rolha, a compressão abdominal por meio de compressas graduadas, man- tidas por uma atadura larga e longa. Pode acontecer que a hemorrhagia resista á todos esses meios e termine pela morte da mulher, ou pela ex- pulsão do feto e seus annexos, ou pela expulsão do feto, ficando na cavi-* dade uterina a placenta e as membranas. N'este ultimo caso, deve-se ex- trahir as membranas e a placenta, sendo possível; no caso contrario, em^ pregue-se a rolha de combinação com a compressão, a cravagem do cen- teio, não só para facilitar a expulsão da placenta e das membranas, como para pôr um paradeiro á hemorrhagia. Tratamento da hemorrhagia durante os trez últimos mezes da prenhez.—Se a per- da é procedida de symptomas geraes de plethora, empregue-se a phle- botomia, o laudano de Sydenham em clysteres. Se ella continua lance-se mão dos tópicos frios sobre o baixo-ventre, as injecções frias na vagina os maniluvios sinapisados e sinapismos na parte postero-superior do tron- co, poções frias e geladas, bexigas com o gelo sobre o abdomem e collo do utero. Quando ha o estado adynamico, os refrigerantes são funestos; por que podem produzir umaprostação mortal ou uma excitação tal, que venha augmentar os accidentes hemorrhagicos, promovendo ao mesmo tempo inflammações violentas para o utero e para o peritoneo. Se a perda apesar do uso destes meios continua, deve-se empregar o centeio es- poroado na dose de 2 grammas, em três partes de dez em dez minutos. Finalmente se a perda resiste ainda á esse meio e a mulher empallide- ce, o pulso torna-se pequeno, filiforme, a doente tem vertigens e a vio- lência dos accidentes ameaça ao mesmo tempo a vida da mulher e a do menino, não ha outro recurso, senão applicar-se a rolha ou provocar o parto pela ruptura artificial das membranas. Al acção da rolha não se limita em parar a hemorrhagia coagulando o — 17 - sangue, obra também como um corpo extranho, excita as contracçôes uterinas, as quaes a final expellem a rolha, o coágulos anguineo e o teto. Apezar deste inconveniente a rolha é muito útil, quando os meios já descriptos t( em falhado, empregando-se de combinação com a compres- são abdominal. Cazeaux, querendo demonstrar os casos em que se deve empregar a rolha, cita uma memória de Gardien nos seguintes termos: A rolha deve ser applicada: Io Quando a hemorrhagia depende da ruptura de uma varice nos collo do utero, ou no interior da vagina. 2o No despedaçamento do orifício do utero durante o trabalho e deve-se levar a tolha até o logar despedaçado. 3« Quando a placenta cobre completamente o orifício do collo. 4o Nas perdas que accompanhão os abortos que teem lugar no três primeiros mezes, quer antes, quer depois do delivramento impossível ou muito difficil. 5° Quando a dilatação do collo é impossível ou pequena, e que por conseguinte é impossível romper-se as membranas. 6o Emfim, quando as membranas estão rotas, porém a perda continua e é impossível praticar-se o parto forçado, como Lamotte e Smellie citão exemplos. A rolha, quando não faça cessar a hemorrhagia, ao menos desperta con- tracçôes e ajuda a dilatação do collo, de sorte que após a extracção d'ella pode-se praticar a ruptura das membranas, no caso que seja preciso. A esse respeito, diz M. Chailly-Honoré: Alors quand on retire le tam- pou, on trouve les voies preparées, on peut opérer Ia rupture des mem- branes. Se a perda resiste á esse meio, deve-se promptamente praticar a ruptu- ra artificial das membranas, porém quando já existirem contracçôes ute- rinas. Diz Lachapelle á este respeito: Pour qu'on puisse y recourir avec avantage, il faut que le travail soit commencé; il faat aussi que le foztus se presente dans une position convenable. Para praticar-se a ruptura, se introduz um ou muitos dedos no orifí- cio do collo e procura-se gradualmente vencer sua resistência; em virtu- de deste movimento dos dedos, o utero entra em contracçôes, e durante as contracçôes, as membranas tornão-se tensas e se introduzem um pou- g. p. 3 — 18 — co na parte superior do collo; nesta occasião pratica-se a ruptura por meio dos dedos ou de um estylete. Com a perfuração das membranas, não só se dá a contracção do utero e a sua retracção pela sahida do liquido amniotico, mas também a appli- cação de uma parte do feto sobre a superfície sangrenta, e esta compres- são pode suspender a perda. Ao mesmo tempo que se pratica a ruptura das membranas, deve-se empregar as fricções abdominaes, as titulações sobre o collo do utero e a cravagem do centeio, com o fim de activar as contracçôes. Deve-se também levantar a cabeça do feto, quer a ruptura seja praticada com o dedo, quer com o estylete, com o fim de facilitar a sahida do liquido. Quando a hemorrhagia é devida a inserção da placenta sobre o collo, deve-se perfurar as membranas, se o collo está dilatado; no caso contra- rio applique-se a rolha de concomitância com a compressão abdominal até que elle se dilate; e ao depois pratique-se a ruptura das menbranas. Se a placenta cobre completamente o orifício do collo, despegue-se uma porção da placenta sufficiente para chegar-se a cavidade uterina, ou em- pregue-se o processo de Gendrin, que consiste em perfurar a placenta com uma sonda de mulher. Perda interna.—Nas perdas internas graves, se o collo está dilatado ou é dilatavel, deve-se terminar promptamente o parto pela versão ou pela applicação do forceps. O collo estando pouco dilatado, deve-se romper as membranas e empregar-se os meios capazes de activar as contracçôes do utero (fricções, titulações no collo, a cravegem do centeio); se a hemor- rhagia sobrevem em uma épocha affastada do termo da prenhez, se a mulher é primipara, o orifício interno do collo achando-se fechado, resis- tente, deve-se empregar todos os meios capazes de despertar as contra- ções uterinas, e se estes meios são inefficases, tente-se a dilatação for- çada do collo, e se isto não se pode obter, pratique-se incisões múltiplas sobre o collo. Tratamento da hemorrhagia durante o trabalho do parto.—Quando a perda san- güínea é pequena e a dilatação do collo pouco adiantada, o emprego dos meios geraes basta para fazel-a desapparecer. Não empregaremos o ópio que tem o inconveniente de diminuir as contracçôes uterinas; não empre- garemos a phlebotomia senão quando os signaes de plethora se appre- sentarem. Se o collo está completamente dilatado e as membranas intactas, de- — 19 — ve-se praticar a ruptura dellas e activar as contracçôes por meio da cra- vagem do centeio. Quando a perda é abundante, e o collo não é dilatado nem dilatavel, empregue-se o centeio esporoado, os refrigerantes, a rolha, a ruptura das membranas, e, se ao depois do emprego de todos esses meios, a perda continua e a introducção do dedo no collo é impossível, continue-se com o emprego da rolha e a compressão abdominal; emfim pratique-se a dilatação forçada do collo. Se a dilatação do collo é suffi- ciente, termine-se promptamente o parto. SEGUNDA PARTE Da metrorrhagia, que pode complicar o delivramento. O accidente o mais terrível que pode complicar o delivramento é a hemorrhagia. Algumas vezes a retracção uterina que se dá depois da expulsão do feto, pode enfraquecer-se ou tornar-se irregular, ou finalmente desappa- recer, e resultar d'ahi uma perda sangüínea mais ou menos grave. Etiologia.—As causas da hemorrhagia por inércia do utero são predis.- ponentes e determinantes. As primeiras são: a constituição plethorica, o temperamento lymphatico, a menstruação precoce e habitualmente muito abundante, o temperamento nervoso, emfim perdas abundantes em par- tos anteriores. As segundas são: um trabalho penoso e longo, pelo esta- do adynamico que lhe suecede; á esta causa ligâo-se todos os obstáculos á expulsão do feto, a excessiva distenção do utero ou seja o resultado de uma hydropesia do amnios, ou de uma prenhez gêmea, pela paraly- sia do tecido uterino em virtude do alongamento mecânico de suas pare- des; o parto muito precipitado, pelo estupor das paredes uterinas, e emfim, segundo Lachapelle, o repuchamento do utero, pela adherencia contra- hida com o epiploon durante a prenhez, repuchamento que se oppõe, se- gundo ella, a retracção completa do órgão depois do parto. Symptomas.—O utero depois do parto retrahe-se, e então sente-se na região comprehendida entre o umbigo e o púbis, um tumor duro, globu- loso. Este tumor é a sede de dores intermittentes mais ou menos inten- — 20 — sas. Na inércia incompleta estes phenomenos existem em um grau mui fraco. Se a inércia é completa todos estes caracteres faltão; pela palpação é impossível distinguir-se as paredes abdominaes das uterinas, e prati- cando-se o toque, penetra-se facilmente na cavidade do utero e encon- tra-se suas paredes flacidas e enrugadas. Logo que a perda se declara, além dos caracteres da inércia uterina, nota-se uma sensação de peso sobre o estômago, pallidez da face, res- friamento das extremidades, fraqueza e pequenhez do pulso. A estes sig- naes ajuntào-se alguns symptomas particulares á perda uterina, taes como: dôre» nos rins, um calefrio espasmodico, uma sensação indefinivel de peso e aperto no epigastrio, algumas vezes accessos de hysteria ou movimentos convulsivos. Quando a perda é externa, a presença do sangue não deixa duvidas; porém quando ella é interna pode passar desapper- cebida, ou ser reconhecida quando não resta mais esperança de salvar-se a doente. Neste caso, entretanto, com alguma attenção, pode-se reconhecer a hemorrhagia interna. Notaremos o augmento rápido e progressivo do utero, o dedo intro- duzido na vagina achará o orifício uterino obstruído por coágulos, e che- gando-se na cavidade uterina encontra-se uma grande quantidade de sangue coagulado e liquido. Diagnostico.—Quando a perda é externa, basta a presença do sangue para fazer conhecer facilmente a natureza do accidente; mas o mesmo não se dá quando o sangue se accumula no interior do órgão. Comtudo a exis- tência dos symptomas geraes, das dores na região sacro-lombar, o aug- mento rápido do volume do utero, a presença de coágulos sangüíneos no collo uterino, etc, nos levarão á diagnosticar uma perda interna. Alguns destes symptomas podem-se apresentar sem que haja hemor- rhagia. Os intestinos por longo tempo comprimidos pelo utero cedem ao es- forço do gaz que elles contém, distendem-se, e tornão o abdômen tão volumoso como antes do parto, por causa da flacidez de suas paredes; porém a sonoridade do ventre pela percussão, o toque vaginal e o reconhe- cimento do globo-uterino pela palpação bastão para tirar toda duvida. As syncopes podem ser devidas ao desapparecimento rápido da com- pressão dos vasos hypogastricos; em virtude deste desapparecimento a circulação torna-se livre, fácil, e a rapidez, com a qual o sangue aban- — 21 — dona as extremidades superiores e o cérebro para dirigir-se aos vasos do baixo-ventre, determina muitas vezes syncopes. A applicação de uma faixa moderadamente apertada sobre o ventre, uma posição horísontal bastão para fazer cessar este accidente. Prognostico.—A hemorrhagia que se dá depois do parto é sempre um accidente grave. A perda será tanto mais abundante, quanto a inércia fôr mais completa e o descollamento mais considerável. A perda interna, em geral, sendo mais tarde reconhecida do que a externa, é por esta rasão um accidente mais temível; por isso logo que a expulsão do feto tenha lugar, deve-se observar com muita attenção á mulher e seguir o preceito de Lachapelle: ilvaut bien mieuxprevenir le mal que de le combattre; e no entender da sabia parteira, os symptomas que particularmente indicão uma morte próxima ou um perigo eminen- te são: os calefrios violentos, uma dyspnéa sempre crescente, syncopes prolongadas, convulsões, dores violentas e continuas nos rins, perturba- ções da visão, a cegueira mais ou menos completa, a dilatação das pu- pillas, as quaes são agitadas algumas vezes de movimentos oscillatorios. TRATAMENTO O tratamento da hemorrhagia por inércia do outro divide-se em pre- servativo e curativo. Tratamento preservativo.—Deve-se empregar a phlebotomia uma ou mais vezes, se a mulher é plethorica. Ao findar o trabalho, deve-se empregar os meios próprios para dispertar a contractilidade do utero, estimulal-o pelas pressões e fricções no abdomem, pela applicação de compressas embebidas em um liquido frio, e sobretudo duas grammas de centeio esporoado em três doses, se a mulher é fraca e delicada, e principalmente se ella já soffreu perdas uterinas em partos anteriores. Nas mulheres lym- phaticas a maior parte dos parteiros mandão deter o quanto for possivela terminação prompta e rápida do trabalho, conservando-se a mulher deita- da logo que as dores do parto se apresentem, evitando auxilial-as com es- forços voluntários; ao contrario recommendão que se accelere um tra- balho longo e penoso, e ajude-se a natureza impotente antes que a mulher fique completamente enfraquecida e o utero caia em collapso. Os parteiros inglezes recommendão a sucção das mamas para combater a tendência á — 22 — inércia, que o utero apresenta para certas mulheres. Finalmente, reconhe- cida esta tendência, empregue-se a cravagem do centeio. Tratamento curativo.—Nas perdas produzidas por inércia do utero, deve-se empregar, como o meio mais fácil e mais seguro, a excitação directa sobre o collo e corpo do utero. Assim o parteiro com a mão esquerda friccio- nará a parede abdominal inferior, e com os dedos da mão direita introdu- zidos na vagina fará titulações sobre o collo uterino. Se estes meios falhão, introduza-se a mão na cavidade uterina, com o fim de estimular-se a su- perfície interna do utero. Se a placenta foi expellida, e os coágulos accu- mulados na cavidade uterina impedem a retracção do utero, deve-se reti- rar os coágulos, e ao depois estimular o utero com as titulações e as fric- ções sobre o hypogastrio. Se estes meios são improficuos, lance-se mão das compressas frias sobre o hypogastrio, vulva e coxas, das injecções frias na vagina. Alguns parteiros inglezes recommendão a applicação do ether sobre o hypogastrio por meio do apparelho pulverisador. Os tópicos frios não po- dem ser empregados por muito tempo, por causa do estado adynamico que sobrevém, e é absolutamente contra-indicado seu emprego, se este estado já existe. Nos casos graves deve-se imitar á Evrat, que introduzia no utero um limão descascado e ahi espremia-o; ou então seguir a pratica de Desgranges, que consiste em introduzir uma esponja embebida em vina- gre na cavidade uterina, deixal-a ficar ahi, prendendo-a com um cordão, afim de retiral-a, quando fôr necessário. Alguns parteiros teem gabado a introducção de um pedaço de gelo no utero. Nos casos de hemorrhagia caprichosa, quando todos estes meios falhão, pode-se empregar a com- pressão abdominal, a rolha, a compressão da aorta, o centeio esporoado. Alguns práticos também recommendão o ópio e a transfusão. 1.o—A compressão abdominal pratica-se applicando compressas largas sobre o hypogastrio, mantidas por meio de uma atadura apertada, quanto fôr preciso para aproximar bastante as paredes uterinas. Sc este meio fôr im- proficuo, auxilie-se seu emprego com a rolha. 2.o—A rolha por si só tem o inconveniente de converter uma perda externa em interna; mas auxilia- da pela compressão abdominal é um meio poderozissimo. 3.o—A compres- são da aorta abdominal é aconselhada por muitos parteiros como um meio mui efficaz. Eis aqui como Baudelocque (citado por Cazeaux) aconselha que se faça esta compressão: Faites fléchir lesparties supérieures etinfé- rieures de lafemme sur le bassin; déprimez avec les quatre derniers doigts — 23 — de Vune des mains Ia paroi abdominale Ímmédiatement au-dessus du fond de Ia matrice; vous sentez alors les pulsations de Vaorte avec plus de faci- lite que Von ne sent celles de Ia radiale. La durée de Ia compression peut être fort considérable sans que Ia femme en éprouve aucune espèce d'incon- vénient. 4.o—A applicação do centeio deve ser aconselhada, quer como medicamento principal, quer como coadjuvante. Quando a hemorrhagia sobrevém antes do delivramento, a placenta pode estar em parle ou total- mente despegada. No primeiro caso deve-se empregar os meios já conhe- cidos para despertar as contracçôes, e então acabar de despegal-a e ex- trahil-a. No segundo caso deve-se procurar extrahil-a, e ao depois des- pertar a retractilidade uterina. TERCEIRA PARTE Da melrorrhagia lochial. Pode acontecer que dias ou semanas depois do delivramento, tendo o utero se retrahido, sobrevenha uma metrorrhagia, que pode ter por causa uma inércia secundaria, uma congestão uterina, ou emfim um estado chloro-anemico. Da inércia secundaria.—iUgumas horas ou mesmo dias depois do delivra- mento, o utero, que tinha se retrahido convenientemente, pode cahir re- pentinamente em um estado de relachamento e dar logar á uma hemor- rhagia. O utero augmenta de volume, suas paredes tornão-se molles. Ao mesmo tempo a doente empallidece, o pulso torna-se fraco e accelerado, e corre uma pequena quantidade de sangue pela vulva. Pela compressão es- capão coágulos sangüíneos pela vagina, e o tumor torna-se menos volumo- so, mais duro e tenso, conserva-se neste estado em quanto dura a com- pressão exercida sobre elle. Pelo toque reconhece-se coágulos sangüíneos no collo do utero e na vagina. O parteiro deve empregar todos os meios ca- pazes não só de despertar a retractilidade do utero, mas também tornal-a permanente: assim praticará fricções sobre o hypogastrio, titillações sobre o collo, a compressão abdominal, e empregará uma gramma de centeio esporoado; ao depois de hora em hora 30 ou 40 centigrammas, segundo a tendência do utero ao relachamento. — 24 — Das congestões uterinas.—As causas destas congestões nos escapao ás ve- zes; mas de ordinário ellas são devidas a retenção d'uma pequena porção da placenta ou de coágulos sanguineos, a existência de polypos intra-ute- rinos. M. Lachapelle falia em uma hemorrhagia que sobrevém em uma épocha mais ou menos remota do delivramento, e que, segundo ella, é produzida por um molimen hemorrhagicum. Velpeau diz ter visto por duas vezes uma hemorrhagia, que sobreveio depois do delivramento, ten- do o utero se retrahido desde quatro ou sete horas. Estas congestões po- dem ter ainda por causa a retenção de matérias fecaes. Se a hemorrhagia tem por causa polypos intra-uterinos, deve-se extrahil-os. Quando é de- vida a retenção de matérias fecaes, applique-se os clysteres e os purgati- vos brandos. Se é produzida por corpos estranhos, pratique-se a extracção delles, e se a perda continuar, empregue-se os meios que recommen- damos, quando tratamos das perdas sangüíneas, que podem complicar o delivramento. Alteração do sangue.—Quando a perda sangüínea depender deste estado, empregue-se os meios geraes, a compressão abdominal de concomitância com a applicação da rolha e o centeio esporoado. Alguns médicos recom- mendão o oxydo de zinco com o ópio, na dose de cinco centigrammas, quatro vezes por dia, outros teem applicado com vantagem um largo ve- sicatorio na região sacra. ~-íHr— SECÇÃO CIRÚRGICA o Vícios de conformação da bacia e suas indicações PROPOSIÇÕES o I.—Chama-se bacia viciada aquella que apresenta modificações nos seus diâmetros para mais ou para menos. II.—As bacias podem ser viciadas no seu diâmetro antero-posterior, nos seus diâmetros oblíquos e no transverso. III.—A viciação no diâmetro antero-posterior é a mais commum. IV.—A bacia typo dos alterações em um só diâmetro é a oblíqua ovalar de Ncegélé. V.—O traumatismo, a degeneração de tumores ósseos, o rachitismo e a osteomalacia produzem a viciação da bacia. VI.—A difficuldade do parto será, em geral, tanto maior, quanto o vicio de conformação da bacia fôr mais considerável. VII.—Diagnosticamos os vicios de conformação das bacias por duas or- dens de signaes, que são racionaes e sensíveis. VIII.—Os racionaes são os que se podem adquirir pela historia da vida anterior da mulher, pelo exame geral, sua constituição, etc. IX.—Os signaes sensíveis são deduzidos do exame interno e externo da bacia. X.—Os parteiros empregão para este exame instrumentos, aos quaes derão o nome depelvimetros. XI.—Ha diversas espécies de pelvimetros; porém o melhor é o dedo do parteiro. XII.—As indicações para as bacias viciadas varião segundo o grau de deformidade. G. P. 4 SECÇÃO MEDICA o Vantagens da auscultação e percussão para o diagnostico PROPOSIÇÕES I.—A auscultação éum methodo de exame que tem por fim fazer per- ceber os ruídos normaes ou pathologicos, que se passão no interior do or- ganismo vivo e apreciar o seu valor seméiotico. II.—A percussão é um meio de exploração, pelo qual se observa o grau de sonoridade de qualquer ponto do corpo. III.—A auscultação, como a percussão se divide em mediata e imme- diata. IV.—Para a auscultação mediata nos servimos do stethoscopio, e para a percussão mediata do plessimetro. V.—O descobrimento da auscultação mediata pertence á Laennec. VI.—As obras de Hyppocrates demonstrão que elle conheceu, a auscul- tação immediata. VII.—A gloria do descobrimento da percussão pertence á Avenbrugger. VIII.—Pela percussão, o medico limita o volume e extensão dos órgãos e dos productos mórbidos. IX.—Para diagnosticarmos as moléstias thoracicas, não podemos pres- cindir do emprego da auscultação e da percussão. X.—A auscultação é um meio seguro de que o medico deve lançar mão para o diagnostico da prenhez. XI.—A auscultação é imprescindivel no diagnostico differencial das le- sões orgânicas do coração. XII.—São incontestáveis as vantagens que resultão da applicação destes dous meios de exploração para o diagnostico. Q^^T^^ SECÇÃO ACCESSORIA Do infanticidio sob o ponto de vista medico-legal. PROPOSIÇÕES o I—Chama-se infanticidio o crime de matar um recém-nascido. II—Chama-se recém-nascido, segundo a lei que nos rege, o menino san- guinolento. III—Para que haja infanticidio é mister vontade, recem-nascimento e vida. IV—Muitas vezes o sentimento de vergonha leva uma mãi á violar os sagrados deveres da natureza; nesta occasião ella não tem consciência de seus actos, sua razão se perturba, como diz Esquirol, é o delírio que con-^ duz suas mãos sacrilegas. V—O infanticidio é um crime muito freqüente na sociedade actual, en- tretanto as mais das vezes passa impune. VI—A escravidão, a ignorância e a corrupção social concorrem muito para a perpetração deste crime. VII—No nosso paiz este crime é freqüentemente praticado por mães escravas, com o fim de livrarem seos filhos da escravidão. VIII —O infantecidio pode ser por omissão ou por commissão. IX—O nosso Código Criminal, quando trata de punir o crime, não estabelece differença entre o infanticidio por omissão e o infantecidio por commissão. X -O medico legista, quando tratar de conhecer o crime, deve procu- rar minuciosamente reconhecer se o pulmão respirou. XI—Muitas vezes pelo exame do cadáver antes da putrefação se re- conhece se houve o crime. Xíl—Pela prova docimasica hydrostatica de Galeno, com os signaes fornecidos pelo aspecto intimo dos pulmões, pode o medico-legista reco- nhecer se a criança respirou. HIPPOCIUTIS ÀPHORISMI i. Vita brevis, ars longa, occasio prceceps, experientia fallax, judicium difficile. (Sect. í.a, Aph. 1.) II. Mulieri, menstruis deficientibus, é naribus sanguinem fluere, bonum. (Sect. 5.a, Aph. 33.) III. Sanguine multo effuso, convulsio aut singultus superveniens, malum. (Sect. 5.a, Aph. 3.) IV. Mulieri in utero gerenti, si alvus multüm fluxerit periculum ne abor- tiat. (Sect. 5.» aph. 34.). V. Si fluxui muliebri et animi deliquium superveniat, malum. (Sect. 5.% Aph. 56.) VI. Ubi somnus delirium sedat, bonum. (Sect. 2.a, Aph. 2.) Bahia—Tjp. de J. G. Tourinho—1871. g&emetítda á féommúéS* M>evúol/Q0âc'9 e/e *éji. £/)*. ■Éfiemeãw. Ç£>r. V: %. êBamajü. jhn/ittma-ite. a6a4e'a e S/ctcu4c/ac/e e/e ^/6ee/c'a'na 46" ete Cnfemúte e/e sé//. £2)y. ^/óaaaeTiãcé 15í«-2)tt*ctot.