/ y-r /?/} KW>n*Ufitf-c l>o*jr;u»Iiia de ã. G. Tonrin&$ 1871 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DIRECTOS O Ex.mo Snr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães. OS SUS. DOUTORliS Í.*ANNU. JIATE2UASQUE I.ECCIONAM rr,„„ ... , „ . A .,„„„,t,s»o '. Physica cm geral, eparticularmente em suas Cons. Vicente FerreiradeMagalhaes . <( apuliraçücs á Medicina. Francisco Rodrigues da Silva.....Chiunca e Mim ralogia. Adriano Alves de Lima Goruilho . . . Anatomia descnpliva. •!.• ANNO. Antônio de Ccrqueira Pinto.....Chimica orgânica. Jeronymo Sudré Pereira • ... . Pliysiologiu. Antônio Atariam) do Itomíin......Uoianica e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho. . . . Repetição de Anatomia dcscriptiva» õ.* ANNO. Cons. Elias José Pcdroza ...... Anatomia geral epathologica. José de Góes Sequeira.......Pathologia geral. Jeronymo Sodré Pereira......Physiologia. 4.' AIS NO. Cons. Manoel Ladisláo Aranha Dantas . Pathologia externa. ................Pathologia intenta. Conselheiro Mathias Moreira Sampaio j 9a£™;™S£ dC muIheres P0^35 e d€ nienlr,°5> 3.» ANNO. ................ Continuação de Pathologia interna. José Antônio de Freitas......j Ana^omjajopographica, Medicina operatoria.e .........,......Matéria medica, e therapeutieu. 6.* ANNO, ................Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto......Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas.....Hygiene, e Historiada Medicina. ................Clinica externa do 3.* e 4.<> anno. Antônio Januário de Faria......Clinica interna do 5.* e 6.* anuo. Rozendo Aprigio Pereira Guimarães. .> lgnacio José da Cunha.......f Pedro Ribeiro de Araújo....../ Secçao Accessona. José lgnacio de Danos Pimenlel. . .\ Virgílio Clymaco Damazio...../ José Aíionso Paraizo de Moura. . Augusto Gonçalves Martins. . .. . Domingos Carlos da silva......} Secçao Cirúrgica. Antônio Paciüco Pereira..... DcmelrioCyriacoTourinho.....j Luiz Alvares dos Santos.....•/ Itamiio Aüonso Moüleiro......> Secçao Medica. Egas Carlos Moni/. Sodré de Aragão . .\ Claudemiro Augusto de Moraes Caldas ..> S3ÍJSlSlPÜSi2(0, O Sr. Dr.Ciuciimuto E*into da Silva. O Sr. l»r. Tiioiuaz «1'Aquino Gaspar. A Faculdade não approva, cem reprova as opiniões emittidas nas llicscs que lhe são apresentada- Apreciação dos meios empregados na cura dos estreitamentos orgânicos da urethra. Des faits sans theoric, c'est de Tempirismo; des tueories sans faits ce n'est pas de Ia sci.enca. (jHCnELENA.) S estreitamentos da urethra são indubitavelmente um dos pontos, que mais tem attrahido a attenção dos cirurgiões, quer debaixo do ponto de vista de sua natureza, quer sobre tudo debaixo do ponto de vista do seo tratamento. Mas, si é verdade que este ponto tem sido o objecto de numerosos trabalhos e estudos, não é menos certo, que é um d'aquelles, que tem sido mais debatido. Para prova desta asserção, e sem ter necessidade de remontar á Alexandre de Tralles, e á an- tigüidade, basta percorrer tudo o que tem sido escripto a este respeito desde o começo deste século até a época actual. Neste espaço de tempo, relativamente curto, tem-se apresen- tado opiniões as mais diversas sobre a natureza dos estreita- mentos da urethra e sobre os variados methodos, cada qual mais preco- nisado pelos cirurgiões, que os inventarão. Entretanto, não tardou muito tempo que práticos prudentes reagissem contra estes methodos um pouco aventurosos; e sem regeital-os de uma maneira absoluta, procurarão assegurar-se antes de tudo da natureza da lüsão para combatel-a de uma maneira apropriada. É evidente, que um estreitamento de natureza espasmodica não der virá ser tratado da mesma forma que um estreitamento cicatricial; _ 4' — hoje todos estão de accordo sobre este ponto; mas não foi sempre assim o não está longe de nós o tempo em que Mayor de Lausanne, este esp'ni<; lão engenhoso e tão original, preconisava o emprego do catheterismo for- çado em toda a espécie de estreitamentos da< urethra. Mesmo entre os estreitamentos org micos a experiência mostra, que não devem ser submettidos todos ao mesmo gênero de tratamento. Ha por exemplo uns, que cedem facilmente á dilatação; ha outros, porem, que resistem á este methodo de tratamento, e reclamão meios mais enérgicos e mais promptos. Em cirurgia como em medicina um exclusivismo emperrado pode pro- duzir resultados deploráveis, ao passo que um prudente eclecti mo muito pode concorrer não só para o progresso da sciencia, como a be? ncio do doente. É esta a tendência da nossa epocha, e desde a these ôi sábio pro- fessor o Sr. Laugier (1838) até a ultima discussão da sociedade de cirur- gia sobre aurethrotomia (1865) tem-se feito numerosos trabalhos neste sentido. Citaremos particularmente entre os autores d'esses trabalhos os Senhores Civiali, Sedillot, Pillips, Mercier, Morei Lavallé, Guerin,Maison- neuve, Gosselin etc. Não temos a louca pretenção de assimilar este mo- desto trabalho aos de homens tão auetorisados e tão eminentes na sciencia. Queremos somente resumir o estado da sciencia sobre este ponto, procu- rando demonstrar, apoiado nos trabalhos de nossos mestres e nos nossos factos clinicos, a verdade do seguinte principio, que supposto admittido em theoria, é comtudo algumas vezes esquecido na pratica, a saber: que o tratamento dos estreitamentos da urethra oomo o das outras moléstias, deve repousar antes de tudo sobre sua natureza * e depois sobre outras noções— tiradas do doente, da doença e de suas complicações, em uma pa- lavra sobre as indicações e contra-indicações. Oeeupar-nos-hemos um pouco detidamente com a urethrotomia, porque ó um methodo ainda novo, cujas indicações são debatidas. Procuraremos provar, que se ella não deve ser considerada como um methodo exclusivo, Mesünado a substituir os outros, pelo menos deve ter um lugar entre os melhores, porque tem já- prestado grandes serviços, e continuará ainda a prestar maiores, logo que as indicações forem mais exactas, e melhor de- li í.idas. Começaremos por dizer resumidamente o que seja um estreitamento' da tire-íü-u, sua natureza, e o modo de o conhecer. Diremos algumas pa- lavras sobre os diversos meios empregados para cural-o. Depois entra- — 5 — ternos na parte essencial do nosso ponto, que é a apreciação dos differeníes- methodos que hoje se em pregão; e para isto os consideraremos debaixo de três pontos de vista: l.o os methodos que nos parecem dever ser aban- donados; 2.o os que devem ser empregados excepcionalmente; 3.» os que podem ser considerados como methodos geraes. Emfim terminaremos re- ferindo algumas observações de urethrotomia obtidas por nós, e por al- guns distinctos collegas. Definição.—-A exemplo do Sr. professor Laugier, definiremos o es- treitamento da urethra—toda a alteração das funeções, ou dos tecidos das suas propias paredes^ que diminue de uma maneira passageira, ou perma- nente a sua capacidade—Elimiii .remos assim as compressões,deformações, obstruções do canal da urethra-por cerpos orgadsados, ou não, situados na sua visinhaoa ou no seu interior. Taes alterações não são verdadeiros es- treitamentos, assim como não o são as moléstias da próstata, cuia historia sobre tudo debaixo do ponto de vista do tratamento pertence antes á reten- ção da urina, do que a matéria de que nos oecupamos. As classificações, que se tem procurado estabelecer entre os estreita- mentos, são excessivamente numerosas, e differem umas das outras con- forme o ponto de partida dos autores. Assim, Desault admittia três e: pecies de estreitamentos da urethra, uma para fora, outra para dentro, e outra na espessura das paredes. Charles Bell, considerandn-os debaixo do ponto de vista clinico, dividia em dilataveis enão! diíataveis. O Sr. Cruveillier admitte estreitamentos superficiaes ou da mucosa, profundos ou fibrosos. Alguns cirurgiões, e Beclard em particular, não reconbecião senão estreitamentos inflammatorios e orgânicos. Parece-nos que a melhor classificação é a que se basea na natureza da moléstia. Como Lallemand e outros cirurgiões os classificaremos em espasmodicos, inflammatorios, e orgânicos. Estes últimos são os mais im- portantes, e os que se tem especialmente em vista, quando se trata de estreitamentos da urethra, porque são os que se apresentão mais freqüen- temente na pratica. Os estreitamentos espasmodicos tem sido contestados, emesmoregeita- dos por certos autores. Na verdade não deixão traço algum depois da mor-, te, e durante a vida só se revellãopor signaesmuitas vezes equívocos e por isso sua existência tem sido por mais de uma vez regeitada. Mas a ener- gia com que uma sonda é em certos casos apertada por uma urethra que vem- o diâmetro normal, a facilidade do cathalerismo suecedendo quasó — G - immediatamente a difficuidade, e até mesmo a impossibilidade, o desap- parecimento e a volta rápida dos symptomas, a auzencia de toda a alte? ração material põem a affeeção fora de duvida. Exemplos neste sentido se encontrão na obra do St. Robert. Demais, a priori se comprehende, que os músculos que cercão a ure- thra possão se contrahir, não só physiologicamente, mas ainda patholo- gicamente, como acontece com muitos músculos de outros órgãos. Pode haver estreitamentos espasmodicos da urethra, não só na região dita mus- culosa, mas até na região exponjosa, onde se tem reconhecido manifes- tamente a existência de fibras lisas. Kolliker, Reybart, Rouget. Estes estreitamentos manifestão-se nos indivíduos de temperamento nervoso que se expõem aos excessos da mesa, do coito, da masturbação, etc. O tratamento consiste no emprego da dilatação rapidamente progres- siva auxiliada pelos antiphlogistos, calmantes, preparações belladonadas c pelo chloroformio. Os estreitamentos inflamatorios são determinados pela inflamação aguda da membrana mucosa urethral, e cessão com a urethrite, que os produz As cauzas as mais freqüentes são, a blenorrhagia aguda, as injecções ads- tringentes, os excessos de fadiga, a extracção de um corpo extranho. Os principaes symptomas são: uma micção dolorosa, difficil, e algumas vezes impossível. A introducção da sonda produz dores extremas, e um escoamento sangüíneo muitas vezes considerável. O tratamento consiste nos antiphlogisticos geraes e locaes, na dieta e repouso. Os estreita- mentos inílamatorios são algumas vezes complicados com estreitamentos spasmodicos, e podem complicar os orgânicos. Estreitamentos orgânicos.—«São os mais freqüentes e os mais importantes de todos. Em geral são constituídos pela formação de um tecido pathologico, que invade uma porção mais ou menos extensa das partes sub-mueosas, e mesmo das malhas do tecido exponjosp. Debaixo do ponto de vista clinico e etyologico, deve-se distinguir duas espécies: l.a os que suecedem á uma lesão traumática da urethra; 2.» os que são o resultado de uma inflamação aguda, ou chronica da mucosa do canal. Os estreitamen- tos de causas traumáticas são consecutivos ás feridas contusas, ás roturas do canal, e ás cauterisações. Algumas vezes são causados tembem por cálculos, caminhos falsos, etc. Sua sede de predileção é na porção membranosa da urethra; com tudo, podem existir cm outro ponto do canal. São os estreitamentos menos dilata- veis em razão das propriedades do tecido inodular, de que são formados. Os estreitamentos de cauza inflamatoria suecedem as mais das vezes á uma blenorrhagia, mas podem também ser determinados por uma inflama- ção de natureza diíferente, como a que provem da introdução de um corpo extranho, de injecções irritantes, ou cáusticas. Sua sede de eleição é na união das regiões bulbosa e menbranosa; mas pode também existir muitas vezes na região exponjosa da urethra, raras vezes porém na prostatica: e quando existem muitos estreitamentes, quazi sempre ha um na bulbo- menbranosa. Os estreitamentos orgânicos da urethra tem formas excessi- vamente variadas: as mais das vezes são constituídos por um tissido endu- recido, mais ou menos extenso, que pode tomar até a forma de um anel; algumas vezes são dobras, bridas de cicatrizes, outras vezes válvulas, esporões etc;—podem oecupar uma parte ou a totalidade da cireum- ferencia da urethra, serem múltiplos, ou único. JBdsagaiostico dos estreitamentos orgânicos—-Muitas ques- tões se apresentão neste assumpto. É preciso constatar primeiro a existên- cia dos estreitamentos, depois sua natureza, sua sede, numero, consistensia c extensão. Para isto ha duas ordens de signaes: os signaes subjectivos, e os objectivos. Os primeiros, bem que úteis, podem-se confundir com os da retenção de urina etc. Os segundos são fornecidos pelo apalpamento e o catheterismo. O apalpamento da urethra, atravez dos tegumentos, de- nuncia algumas vezes a existência dos apertos oiganicos; mais de uma vez os temos reconhecido por este modo, e o actheterismo tem confirmado a sua existência. O catheterismo da signaes mais positivos e índubitaveis da cxistnncia dos estreitamentos. Para faze-lo, podemos-nos servir 1° de sondas ordinárias de metal, ou de substancias mais ou menos consis- tentes; porém este meio é infiel, e pode dar lugar a erros, e não é applica- vfil em todos os cazos;—2.° de bugias emplasticas; mas este meio, que gozou durante algum tempo de uma grande nomeada, não dá resultados certos, e é hoje regeitado pela maior parte dos Cirurgiões; 3.o de bugias de bola, que é o melhor meio e o mais seguido. Por elle pode-se conhecer não só a existência dos estreitamentos, mas ainda sua sede, seu numero, v seu comprimento. -# — TRATAMENTO DOS ESTREITAMENTOS ORGÂNICOS. O tratamento dos estreitamentos orgânicos da urethra pode ser medico ,c cirúrgico. O primeiro pode ser empregado quando houverem compli- cações. O segundo constitue a base essencial. Os principaes methodos empre- gados para obter este resultado são: a dilatação, a cauterisação, aincisão, e a excisão. IMlataçtio*"—A idéia de dilatar mecanicamente os pontos es- treitados da urethra foi a primeira, que occupou o espirito dos práticos. lambcüi o methodo, a que ella dá lugar, remonta á mais alia antigüidade, e é alem disso o mais simples de todos. Pratica-óe a dilatação de duas maneiras differentes, que vem a ser, uma a dilatação permanente, e a outra a dilatação temporária. EJíslataça© gsera&ianente.—Não é mais usada hoje, e consistia no emprego de sondas de goma elástica, que se deixava no canal da urethra durante dois ou quatro dias; depois introdusia-se outra de um diâmetro maior e assim por diante, até que se attingisse um calibre sufficiente. Síilatação temporária.—«Consiste na introdução na urethra de sondas, ou de dilatadores, que devem demorar-se de alguns minutos até algumas horas. Os dilatadores da urethra são numerosos; eis-aqui os principaes. O dilatador de camisa de Gostellat, o dilatador de ar de Ducamp, o dilatador de Charriere, de Rigaud, de Perreve, deWolf, e do Yoillemier etc. a maior parte não se emprega hoje. As sondas são de consistência variável, rígidas ou flexíveis; as primeiras são de metal, e quasi não se empregão mais, excepto as do Sr. Beniqué. As segundas são mais ou menos molles e elásticas, e são feitas de diversas substancias, como gutta-percha, gomma elástica, marfim preparado, corda de rebecão, cera, e barbatana. As mais nsadas são as de gomma elástica, as de barbatana, e as de cera. As sondas tem formas variadas; umas são cylindricas, outras conicas, outras de ventre, algumas se terminão em bolla, umas são rectas, e outras lerminão em espiral na extremidade: podem ser ouças ou massiças; as altimas são muito empregadas na pratica ordinária* O methodo encerra diversos processos, podendo a dilatação temporária í>er forçada, rápida e gradual, — 9 — IMlataçao forçada e rápida.—A dilatação forçada tem sido empregada de baixo de muitas formas. Boyer servia-se de preferencia para o catheterismo forçado de uma sonda conica de metal. Amussat ensaiou as injecções forçadas. Mayor de Lauzanne partindo do principio, que quanto maior for o estreitamento, tanto mais volumoso deverá ser o catheter, ser- via-se para dilatar bruscamente a urethra de seis sondas, cujos diâmetros va- riavão entre duas a quatro linhas. Estes diíferentes processos produsindo as mais das vezes hemorrhagias graves, caminhos falsos, e roturas circulares da urethra, fiserão com que os práticos abandonassem completamente a di- latação forçada. O Sr.lPerreve porém, em vista dos perigos da dilatação for- çada, inventou um instrumento, que dilatasse o estreitamento depois de atravessal-o: os resultados não corresponderão as suas esperanças, e muitos casos fataes se derão nas clinicas dos hospitaes de Paris. Em conseqüência disto o Sr. Wolf, algum tempo depois, e ultimamente ainda o Sr. Yoille- mier introdusirão novas modificações no dilatador do Sr. Perreve, e affir- mão havel-o empregado com proveito em certos cazos Os Srs. Phillips, Mercier, Gossclin, e IVeliquet fundando-se nos factos clinicos, e na phy- siologia pathologica dos estreitamentos oppoem-se a esta pratica. A dilatação temporária gradual é mais ou menos rápida; eis em que consiste: ora emprega-se na mesma secçao sondas de volume differente, que se deixão £m repouso cinco minutos ou menos, para começar no dia seguinte o mesmo processo, partindo do ultimo numero: tal é o methodo do Sr. Beniqué. Ora deixa-se a sonda na urethra, de quinze minutos a meia hora, e repete-se o mesmo no dia seguinte, ou de dous em dous dias, Muitas vezes convém começar pelas sondas de goma elástica, para depois passar as sondas metallicas do Sr. Beniqué. São estes últimos processos de dilatação, de que mais uso se faz hoje na pratica. , Cauterisação.-*-É de todos os methodos o mais antigo, e gosou por muito tempo de grande fama. Hoje acha-se quasi abandonado. A principio, usava-se de velinhas emplasticas contendo substancias mais ou menos es- charoticas em uma das extremidades. Algum tempo depois apparecerão os ensaios de Rancoly, Loyseau, Wiseman, Hunter e Everard Home, que empregão o nitrato de prata por meio de instrumentos defeituosos. Mais tarde a cauterisação de diante para traz foi regularisada pelo Sr. Leroy d'Etiolles, que para isto inventou um porta cáustico de mais fácil execu- ção. O sábio professor Yoillemier modificou ainda a pouco o instrumento do Sr. Leroy substituindo o tubo de goma elástica por uma canuía do — 10 — prata, e a cadeia de Vancanson por um estillete flexivel teiminado por uma pequena oliva cheia de pequenas asperezas que se imbebem de ni- trato de prata fundido; deste modo o porta cáustico torna-se mais sim- ples, e mais seguro. Uma vez reconhecido o ponto do estreitamento, in- troduz-se a canula obturada, depois retira-se o obturador e applica-se a oliva sobre o estreitamento directamente. A cauterisação lateral preconisada por Ducamp, pratica-se com o ins- trumento deste cirurgião modificado por Lallemand e o Sr. Segalas. Re- conhecido o ponto estreitado, conduz-se o instrumento, depois retira-se a canula deixando a cavidade que contem o nitrato 'em contacto com ello por alguns segundos. Quando o estreitamento é circular, da-se ao porta castiço um movimento de rotação. A cauterisação de detraz para adiante foi praticada pelo Sr. Leroy d'E- liolies, que para isto inventou um porta-caustico especial: este processo acha-se hoje abandonado. A cauterisação pode ser empregada só, ou combinada com a dilatação. IncisH©.—A incisão é uma operação, que consiste em dividir o canal ;..ção temporária de preferencia. Quando esta não approveite, será pref: vel empregar antes a urethrotomia, do que a dilatação permanente. Vem a propósito agora dizer algumas palavras arespeito das dive sas theorias, que existem sobre a dilatação. Nenhuma dellas é s;iíísLot toria.—Entretanto não é provável, que sua acção seja puramente meoamea. Não se pode çomprehender como um corpo que se demora cinco, dez ou quinze minutos na urethra todos os dias, seja capaz de vencer a resistência de um tecido fibroso ou inodular a ponto de produzir de uma maneira permanente um alargamento de muitos millimetros em alguns dias. A acção principal da dilatação nos parece poder ser explicada de outro modo. Nos estreitamentos orgânicos propriamente ditos pode-se, segundo seu modo de formação, fazer-se uma idéia se não exacta, ao menos racional sobre o modo, porque obra a dilatação para os combater. Na verdade, nas urethrites, que são as cauzas as mais habituaes destes estreitamentos, pode dar-se um deposito de lympha plástica debaixo da membrana mucosa; alem disto, a mucosa apresentando pequenas cryptas, que se introduzem- no meio tdo tessido erectil, pode acontecer que a inflammação penetrando em uma ou muitas destas criptas, se propague até ao tessido e produsa a coagulação do sangue, e um deposito de lympha plástica nas malhas deste tessido. Si introdusirmos na urethra um corpo extranho, antes que a fibrina esteja organisada, comprehende-se bem, que possa determinai por sua presença, quer a absorpção delia, quer uma sub-inflammação, quo pelas secreções, que determine, produsa um desemgorgitamento salutar. O mesmo resultado se pode obter mais tarde, quando a organisação do tessido fibroso, que não marcha se não muito lentamente, está ainda em estado imperfeito. Comprehende-se então como o trabalho, determinado pelo corpo extranho não cessa depois de sua applicação, e como no dia seguinte pode-se passar na urethra uma sonda ou bugia de um volume mais considerável. Em fim, quando a organisação da lympha plástica está completa, e que as paredes do tessido reticular impregnadas desta lympha tem pela sua retractilidade produsido um estreitamento muito considera- — 17 — vel da urethra, é impossível em certos momentos atravessar o estreita- mento pela sonda. Outras vezes, pode-se conseguir dilatar a urethra, mas em virtude da propriedade elástica que possue o novo tessido, a dilatação não pode ser mantida, e o estreitamento volta sobre si mesmo de uma maneira mais ou menos rápida. Os estreitamentos traumáticos causados por uma perda de substancia da urethra produsem os mesmos resultados, mas de uma maneira muito mais prompta por cauza da rapidez, com que se forma o tessido inodular, que os constitue. Por mais insufficientes que sejão estas explicações, existem os factos que fallão mais alto, que todas as theorias. Com effetto, a experiência tem mostrado, que se certos estreita- mentos se deixão dilatar com facilidade, outros pelo contrario são inteira- mente refractarios ás sondas; outros ainda se deixão dilatar, mas o estei- tamento se reproduz logo. Destes factos pois resultão as principaes indica- ções e contra-indicações da dilatação. Por tanto a dilatação deve ser sobre tudo empregada nos estreitamen- tos orgânicos de origem imflamatoria, que não estão ainda transforma- dos em tessido fibroso perfeito ou inodular. Desde que se atravessa facilmente um estreitamento por meio de uma sonda, e sobre tudo quando se conhece durante os dias seguintes, que cede sem difficuldade á introducção de novas bugias cada vez mais vo- volumosas, sem que resulte accidentes graves para o doente, é indicada a continuação da dilatação, até que se obtenha o diâmetro normal da ure- thra. Porem, si desde o principio, ou pouco tempo depois do tratamento, se encontrar grande resistência na introducção da sonda, e si depois de suspender durante alguns dias o tratamento for necessário voltar ás mais pequenas sondas para poder atravessa-lo, deve crer-se na existên- cia de nm estreitamento fibroso, e recorrer a outro methodo. Acontece algumas vezes que não obstante a prudência e cautela empregada no ca- thaterismo, e a facilidade de poder-se atravessar o estreitamento, são os doentes accommettidos de frios, febre, inapetencia, embaraço gástrico, symptomas todos de febre uretbral. Nestes cazos deve-se combater os accessos, e suspender a dilatação durante alguns dias. Si esta complica- ção manifestar-se apenas um ou dois dias, não será motivo para abando- nar-se o methodo. Mas si estes phenomenos se renovarem todas as vezes- que se introduzir na urethra uma sonda por mais fina que seja, então de- ve-se abandonar a dilatação, que seria além de impotente perigosa, — 18 — Ha certos estreitamentos acompanhados de estado catarrhal da bexiga, de lesões dos rins ou dos ureteres: ha ontros, queapresentão complicações do lado das partes profundas do canal, (fistulas, abcessosurinosos, feridas, infiltracção urinosa) que não poderião ser tratados pela dilatação, porque mais os aggravaria, e até poderia produzir resultados lunestos. Afora estas restricções pode dizer-se que a dilatação prudentemente di- rigida é de fácil execução, e raras vezes compromette os dias do doente. Quanto ao resultado curativo a que dá logar, si não é radical pelo menos pode-se manter por muito tempo, sobre tudo se houver a precau- ção de passar de tempo em tempo na urethra sondas de calibre gradua- do. O distincto pratico Voillenier refere muitos casos, em que o curativo se ha mantido por muitos annos. Vê-se pois que a dilatação não pode convir em todos os cazos. Este defeito é inherente aos melhores methodos therapeuticos. He preciso pois em certas circumstancias recorrer a um outro methodo, que reunindo as condições de innocuidade e sucesso, pos- sa melhor satisfazer ás indicações, cazo em que se acha a urethrotomia interna. Urethrotomia interna.—O distincto pratico Maisonneuve de- pois das ultimas alterações feitas no seo urethrotomo, modificou de tal modo os processos, e os resultados, que creou para assim dizer um methodo novo, differente dos outros não só quanto á simplicidade, mas também em relação á innocuidade e efficacia. He debaixo deste ponto de vista, que vamos examina-lo, occupando- nos depois com as indicações. Simplicidade*—Os instrumentos até então empregados erão volu- mosos, complicados, tornando-se por isto difficeis de manejar. Muitas ve- zes não era a urethrotomia propriamente dita que se praticava. Assim o Sr. Civiàle fazia a urethrotomia não para curar o estreitamento, mas para o impedir de reaparecer: em seguida á dilatação previa, introduzia um urethrotomo grosso, e cortava a coarctacão de detraz para adiante. Com o processo do Sr. Reybard o instrumento era ainda mais volumoso, e era preciso dilatar o canal tanto quanto fosse necessário para a lithotricia. Pelo processo do Sr. Maisonneuve, desde o momento em que se pode intro- duzir uma bugia fina na urethra, pode-se praticar immediatamente a ure- throtomia, e esta manobra é tão rápida, tão pouco dolorosa e fácil, que muitas vezes os doentes não a percebem, ao ponto de a esperarem, quan- do aliás já está praticada. — 19 — Innocuidade* — A urethrotomia tem inconvenientes, que são eommuns ás operações praticadas na urethra; expõe o doente aos accidentes inflamatorios e nervosos do catheterismo, e além disto á certos accidentes, que não é sempre possível evitar. Todas as vezes pois que a dilatação for indicada, convém imprega-la de preferencia. Mas fora destes casos devemos dizer, que se tem exagerado muito os pe- rigos desta operação, que em geral é uma das menos graves, que pode haver. Si consultarmos as estatísticas, ver-se-ha que o numero dos mortos e apenas de três por cento, e ainda nota-se que na maior parte dos cazos, os doentes estavão em circonstancias por si mesmas graves, e que suc- cumbirão quazi sempre não em resultado da operação, mas em conse- qüência da moléstia ou das affecções concumitantes. Quantas vezes em ci- rurgia vê-se operações insignificantes darem máos resultados (diz o Sr. Per- rin) e quantas vezes não se verá a dilatação produzir a morte, não só em casos em que a urethrotomia falha, como também naquelles em que ella aproveita? Si por um lado a dilatação é a mais innocente das operações, em certos casos como já o dissemos, convém não esquecer, que não poderá ser em- pregada em outros, sem produsir resultados desastrosos: é n'estas circum- stancias, que a urethrotomia tem tido suecessos completos e inexperados, entretanto que insistindo-se na dilatação podem dar-se graves perigos, e mesmo ter lugar a morte. Assim, nos lembramos ter visto, a um anno, um doente accomettido de um estreitamento muito antigo e duro, em que o tratamento pela dilatação era impossível por causa dos accessos de febre, que sobrevinham á menor tentativa do catheterismo. Este doente muito impressionado de seu estado, que de dia em dia se agravava, íoi suc- cessivamente pedir alivio a muitos médicos, que empregarão a dilatação sem resultado. Tinham sobrevindo accidentes do lado da bexiga, e dos rins, e o doente começava a desesperar do seu estado, quando a ure- throtomia foipraticada, e o desembaraçou do estreitamento e das com- plicações, que tinha produsido. Hoje o doente acha-se restabelecido, o cu- rativo tem-se mantido, e elle entrega-se aos seus trabalhos habituaes. Ao inverso vimos, ha um anno, outro doente apresentando um estreitamento que tinha sido tratado a principio pela dilatação, e que tinha chegado a ser atravessado por bugias de quatro mellimetros; depois a dilatação tornou-se difficil, e foi todavia continuada. Porém bem que fosse praticada com toda o. prudência e precauções possíveis, o doente apresentou logo uma infiltração — 20 — urinosa com placas gangrenosas no penis, acompanhada de pheno- menos geraes graves. Incisões múltiplas e a urethrotomia praticada em desespero de cauza não poderam impedir a morte que teve lugar dias depois. Muitas vezes tem-se attribuido á urethrotomia accidentes provenientes da falta do emprego de certas precauções indicadas na pratica desta ope- ração. Ora, ha certos cuidados, que são de primeira necessidade: uns precedem á operação, outros a seguem immediatamente; os primeiros, que chamarei preparatórios, consistem em pôr o doente no uso de ba- nhos, bebidas aquosas e ligeiramente diureticas, principalmente nos casos, em que o estreitamento não fôr muito pronunciado; em manter a be- xiga no seo gráo de contractilidade habitual; em facilitar a introducção do catheter: os segundos, que chamarei consecutivos, podem se resumir na introducção de uma sonda aberta na urethra, onde deve permanecer durante 24 ou 48 horas. A principio deve ter-se o cuidado de fazer evacuar pela sonda a urina contida na bexiga; depois tapa-se a sonda por meio de uma peqnena rolha que o doente, ou melhor, os encarregados de o zelar, deverão tirar de meia em meia hora sem esperar que appareça a necessidade de urinar. Estas precauções tempor fim não só impedir, que a urina passe entre a sonda e as paredes do canal, e se ponha em contacto com a ferida, como também verificar, si a sonda está permeável. Por meio da simples precau- ção da permanência da sonda na urethra, evitar-se-ha em geral todos os accidentes, que sem isto serião a conseqüência da secçao da uretra. As- sim, bem que as hemorrhagias consecutivas sejão muito raras, e consistão ordinariamente em um ligeiro corrimento de sangue, que quasi sempre cessa por si mesmo no fim de algum tempo, todavia acontece algumas vezes que uma hemorrhagia mais abundante tenha lugar, e então a com- pressão exercida pela sonda sobre a ferida tem por fim fase-la parar. De- mais a primeira micção não é acompanhada da dor intensa, que apparece quando se dispensa o emprego da sonda. Em fim a maior vantagem delia consiste em por o doente ao abrigo dos accidentes de intoxicação urinosa. Assim o Sr. Reliquet refere que, em dez doentes o perados pelo Sr. Gosselin sem cathaterismo consecutivo immediato, setetiverão accessos de frios, e um delles succumbio; entretanto que em seis outros, em quem se fez a introdução da sonda depois da operação, o hábil cirurgião só observou em um delles frios no fim de 24 horas, e em conseqnencia disto — 21 — o sábio professor insiste muito no emprego consecutivo da sonda em per- manência depois da urethrotomia. Os Srs. Maisonneuve, Phillips, Scdillot, Mercier e Voillemier estão completamente de accordo sobre este ponto. Depois que estes preceitos são seguidos na pratica, só raras vezes se observão frios nos doentes operados de urethrotomia. e quando appare- cem, é porque a urina chegou a penetrar entre a urethra e a sonda, e não se notão mais, como outrora esses accidentes formidáveis annunciados por frios violentos, prelúdio de verdadeiros phenomenos tóxicos devidos a absorpção dos princípios da urina, que produzem quazi sempre a morte. Curauilitlade.—Si pela cura do estreitamento se entende o resta- belecimento das funções do apparelho urinario com integridade da saúde por muito tempo, a urethrotomia quazi sempre consegue esse resultado; si porém quizermos encarar a cura como radical, então forçoso é confes- sar que as mais das vezes não se a obtém, porque seja qual for o meio empregado, nenhum será capaz de fazer desapparecer completamente o tessido pathologico do estreitamento, isto é, restituir ao canal seu diâ- metro e contractilidade natural, como muito bem dizem os sábios profes- sores Voillemier e Perrin. Esta difficuldade da cura radical encontra-se principalmente nos indivíduos, que abandonam a moléstia por muito tempo sem tratamento;—que soffrem de diathese escrophulosa, e que se expõem depois da operação a toda espécie de excessos, principalmente o de bebidas alcoólicas. Pondo de parte este resultado, que não pertence só a urethrotomia, mas é comum a todos os outros methodos, convém examina-la debaixo de dois pontos de vista: l.o resultados immediatos, 2.o resultados definitivos. Quanto ás conseqüências immediatas, todos estão de accordo; e basta ver praticar uma só operação de urethrotomia para se notar a enorme ampliação, que se produz na parte estreitada do canal, a |qual dando lugar á sahida franca da urina, e fasendo desapparecer as micções diffi- ceis, e os accidentes geraes graves, transforma o estado de inquietação do doente em admiração, que manifesta por uma verdadeira alegria. Porém, quando se trata dos resultados definitivos, os cirurgiões diffe- rem na sua appreciação. Assim, uns pretendem, que o resultado difiniti- vo da urethrotomia é uma verdadeira cicatriz branda, que cobre a super- fície da incisão sem tender a approximar os bordos, não sendo formada de tessido retractil (Gaujot, Sedillot e Reliquet), o que explica que a in- cisão urethral pode dispensar a dilatação consecutiva, (o Sr. Perrin); outros — 22 — pelo contrario, apoiando-se em grande numero de factos, sustentão, que para ser permanente a cura do estreitamento pela urethrotomia, é neces- sário passar, de vez em quando, sondas na urethra para manter a dilatação. A primeira opinião apoia-se sobre um pequeno numero de autópsias, e sobre alguns factos. A segunda tem por si a experiência, que prova, que as recahidas são possíveis, e que apparecem muitas vezes, quando se não pratica depois da operação a dilatação temporária, ou que o doen- te abandona o uzo da sonda. Os autores que se oecupão desta especia- lidade, referem casos de estreitamento, em que se tem praticado a ure- throtomia mais de uma vez no mesmo indivíduo, o que prova que a re- cahida é possiveí. Mas segue-se daqui, que os resultados diffinitivos não sejão freqüentes, e que nesta parte a urethrotomia seja inferior a dilata- ção? não o cremos. Segundo nosso fraco modo de entender, parece-nos que este ponto da sciencia ainda se acha cercado de obscuridade; por quanto os dados, que nos fornecem as estatiscas não são accompanhados da imparcialidade, que fora para desejar, e também porque os doentes con- siderando-se felizes, logo que podem urinar livremente, dispedem-se dos cirurgiões antes de tempo, não os procurão mais, e desprezão inteira- mente a applicação da sonda. Isto diz a maior parte dos práticos, e é isto mesmo que temos verificado em muitos doentes das observações juntas. Si tivéssemos de referir os resultados consecutivos de três dentre elles, que se achão ainda debaixo das nossas vistas, poderíamos diser, que é o mais favorável possível a cura difinitiva do estreitamento, visto que tem passado muito tempo desde a época da operação, e gosão de perfeita saúde. Agora passamos a expor as indicações da urethrotomia. Algumas já forão mencionadas, quando nos oecupamas das contra-indicações da dilata- ção temporária; as outras serão preenchidas nos cazos seguintes. Quando pela exploração directa se tiver verificado a existência de um estreitamento duro, e resistente, e quando principalmente os commemora- tivos e a sede da cooretação fiserem suppor, que se tem de tratar de um estreitamento de origem traumática, não se deve insistir na dilatação, mas praticar a urethrotomia interna. Deve-se também praticar a urethrotomia nos estreitamentos orgânicos, que oppõem uma grande resistência á introdução gradual de uma sonda — 23 — de pequeno volume, e naquelles que com quanto se deixão dilatar, comtudo a dilatação não se mantém e voltão rapidamente depois do catheterismo. Do mesmo modo devemos praticar nos estreitamentos orgânicos ou espontâneos muito difficeis de atravessar. Nestes cazos o pratico encon- trando grande difíiculdade para introduzir uma pequena bugia na urethra, depois de reiteradas tentativas e muita paciência, não deverá proceder a dilatação, porém á urethrotomia, que fará desapparecer immediatamente as micções peniveis e os accidentes mais ou menos graves, que sempre acompanhão os embaraços da funcção. Quando em conseqüência do progresso da moléstia, ou independente delle, apparecerem complicações do lado do apparelho genito-urinario, como sejão—a retenção de urina, as infiltrações urinosas, as fistulas uri- narias, os catarrhos da bexiga, a intoxicação urinosa, e os cálculos da bexiga. Com effeito, os factos tem demonstrado que nestes cazos a dilata- ção, que é de acção lenta e demorada, só serve porá aggravar o mal, entre tanto que a urethrotomia produsindo a suppressão rápida da cauza dos accidentes, faz cessar promptamente estas complicações, que tomarião grande desenvolvimento, e produsirião desordens irreparáveis, causando a morte sem o soccorro deste poderoso meio. Em fim quando os doentes são accommettidos de accessos febris em cada catheterismo, e sobre tudo n'aquelles, que tem uma irritabilidade tal, que não permitia a introdução no canal da urethra de uma sonda por mais pequena que seja, nestes cazos, si insistir-se na dilatação, vê-se logo os accessos se aggravavem, passando a febre de intermittente a forma continua, e produzindo espasmos no canal da urethra com dores nos flancos. A urethrotomia pelo contrario faz desapparecer os accidente febris e ner- vosos, e retabelece asfuncções do apparelho urinario, com a particularidade de não se reprodusirem os accessos, bem que a sonda fique em perma- nência na urethra. Conclusão.—Do que temos exposto, e do que se deduz dos factos annexos resulta o seguinte: Que fazendo-se a urethrotomia nos casos convenientes, poupa-se ao doente uma grande demora no tratamento, que é sem duvida uma van- tagem preciosa, principalmente para aquelles que seachão nos hospitaes: Que o desenvolvimento, que ultimamente se tem dado a esta operação, tem contribuído gradualmente para resumir o numero dos doentes, que soffrem de estreitamento antigo, o que não acontecia com a dilatação. — 24 - Que em vista dos cuidados preparatórios e consecutivos não se deve mais temer, como outr'ora esses accidentes graves, que tantas vezes com- plicava a urethrotomia, e que pelo contrario os seus effeitos immediatos fasem como que desapparecer a moléstia por encanto. Em fim, que os resultados difinitivos da urethrotomia, bem que careção ser ainda estudados, com tudo são sufficientes para divulgar a importância desta operação, que tantos benefícios tem feito aos infelíses, que soffrem desta temível moléstia, que muitas vezes lhes affecta profundamente o moral Eis-nos chegados ao fim do nosso tosco trabalho, que pelas lacunas que encerra certamente não satisfaz ás exigências da sciencia, como seria de desejar, mas confiados na generosidade e benevolência dos nossos illus- trados juizes, nós o submettemos á sua sabedoria e correcção. SECÇAO MEDICA. Febres* I.—Os phenomenos dinâmicos da febre são sempre essencialmente liga- dos ás alterações orgânicas. II.—Em toda a febre ha um augmento mórbido da temperatura do corpo e das combustões orgânicas. III.—A cauza pyrotogenica da febre ainda é desconhecida em sua natu- reza intima. Pathologia interna. Nephrite parenchymatosa, sua pathologia, etiologia, anatomia pathologica e tratamento. '•—A nephrite albuminosa tem seus symptomas pathognomonicos. II.—Sem a analyse da urina não ha diagnostico possível desta affecção. HI.—Quando a degeneração dos rins attinge um alto gráo, todo o tra- tamento é improficuo. Hygiene. Das proflssões. I.—As profissões são as vezes as verdadeiras cauzas determinantes de certas moléstias. II.—A hygiene das profissões merece um estudo especial. III—Ha profissões que abrevião a vida, ha outras que concorrem para a longevidade. Matéria medica. Otratamento ferruginoso empregado por muito tempo, modiüca a crase do sangue e de que modo? I. —Nem todas as preparações ferruginosas prehenchem a medicação reconstituinte. II.—Ha preparados ferruginosos, que devem ser proscriptos no trata- mento da aglobulia do sangue. III.—Nenhuma theoria explica bem a acção do ferro na reconstituição do sangue. 4 — 26 — Physiologia. Quaes são as relações do grande sympathico com o eixo cérebro espinal? I.—Muitas sãs as relações do grande sympathico com o eixo cerebro-es- pinal II.—Os trabalhos modernos parecem demonstrar que a acção do grande sympathico é inteiramente subordinada ao systhema nervoso centraL III.—Como se vê semilhante doutrina aniquilla a de Bichat, e estabelece a unidade do systhema da innervação. Clinica medica* Utilidade do sphygmografo no estudo clinico das lesões do coração e dos grossos vasos. L—As applicações do sphygmografo prestão auxilio incontestável ao estudo clinico. H.—Ha cazos, em que só o resultado da applicação deste instrumento, dará luz ao diagnostico. 111.—Não é só a pathologia que colhe vantagem desse invento; a physio- logia hoje não poderá dispensa-lo. SECÇAO CIRÚRGICA. Anatomia discriptiva. Estructura da urethra. I—O canal da urethra compõem-se de três porções: esponjosa, membra- nosa e prostatica. Os estreitamentos são mais freqüentes nas primeiras e mui raros na ultima. II.—O canal da urethra não tendo a mesma direcção e diâmetro, e alem disto contendo em seu seio válvulas, dobras, e orifícios, pode contribuir para difficultar o catheterismo, e por conseguinte as explorações dos es- treitamentos. 111.—Na estructura da urethra entrão diversos tecidos entre os quaes alguns podem concorrer para o desenvolvimento dos estreitamentos. Anathoania geral e pathologica. Da formação do pus e cauzas das alterações desta neoplasia. I.—O pus se produz pela exsudação dos materiaes líquidos dosangue alterado pela stase capillar phlegmasica. , II.—A natureza do pus pode auxiliar o diagnostico das affecções cirúr- gicas que o determinão. III.—A theoria de Hunter que admittia a possibilidade de colleções purulentas sem inflammação, não é admissível hoje. Pathologia externa. Tumores Cancerosos. I.—A doutrina que nos parece melhor explicar o desenvolvimento do cancro é a da hypergenese e hypertrophia dos elementos anatômicos. II _Os caracteres anatomo-pathologicos não bastão para o diagnostico do cancro. III—Sendo o cancro uma moléstia, que as mais das vezes se reproduz, deve-se proscrever a operação? Não. — 28 — Operações. Considerações sobre os apertos herniarios. I.—Designa-se com o nome de hérnia estrangulada, toda a hérnia que se torna irreductivel pelo facto de uma constricção exercida sobre as vís- ceras, que a constituem. II.—O agente constrictor das hérnias não é o mesmo em todas ellas. III.—A maior difficuldade do tractamento da hérnia está na escolha e opportunidade da medicação a mais conveniente. Partos. DifGculdades que acompanhão o delivramcuto. I.—As cauzas que obstão a extração da placenta são as mais das vezes* as adherencias anormaes, e as contracções espasmodicas do corpo, ou do collo do utero. II.—Em certos casos de adherencias anormaes da placenta não devemos querer extrahi-la a todo o custo. Esta pratica tem produzido funestos resultados. III.—O meio mais efficaz que o parteiro tem para combater esta marcha irregular do delivramento é a extracção feita a tempo com todo o cuidado, e delicadeza; podendo em determinadas circumstancias empregar como auxiliares a sangria, as preparações belladonados,e o laudano em clysteres. Clinica externa. Das complicações das fracturas. I.—As complicações das fracturas são muitas e variadas. II.—Ha complicações que aggravão consideravelmente o prognostico das fracturas. III.—As complicações modificão o tratamento das fracturas. SECÇAO ACCESSORIA. Physica. Que relação tem a Physica com a Anathomia? L—Todas as sciencias se relacionão; a Phisica e a Anathomia não se subtrahem á esta lei geral. II.—Ha a mais perfeita analogia entre muitos apparelhos orgânicos e os que a Physica estuda nos seus gabinetes. IR.—Esta analogia presuppõe, ao menos, analogia de funcções. Chimica mineral. Desincfetantes mineraes. 1.—A osona, o carvão, o ácido sulfuroso, o chloro, são, entre outros, desinfectantes mineraes de primeira ordem. II.—Do carvão, pelo seu poder absorvente, só ou misturado á outras substancias, utilisa-se a cirurgia em applicações tópicas. III.—O chloro é largamente empregado nos hospitaes em estado gasoso, como desinfectante geral, ou combinado á cal ou á soda em estado de hypo- chloritos. Chimica orgânica. Etheres. I.—O ether é um dos variados productos da acção dos ácidos sobre um álcool. II.—Ha etheres, porém, que derivam da acção dos alcalis sobre subs- tancias, que nenhuma relação tem com os alcools. III.—Reina ainda na sciencia uma grande duvida sobre a constituição dos etheres. Botânica. Absorpção nos vegetaes. L—A absorpção nos vegetaes se faz principalmente pelas extremidades capillares da raiz, pelos spongiolos. — 30 — II.—Dos meios em que vivem tiram estes órgãos—já dissolvidos—os elementos de nutrição do vegetal. III.—Existe uma correlação intima entre a absorpção e a transpiração vegetal. Pharmacia* Ilydrocotyla Asiática; suas preparações pharmaceuticas. I.—Se a hydrocotyla asiática não é o arbusto conhecido entre nós por —capitão—é certo que a variedade—gummifera é originaria do Brazil. II.—Extractos, tisanas, tincturas, xaropes, granulas e pós são os prepa- rados pharmaceuticos desta planta. III.—Talvez á substancia, inda mal deffinida, á que Lepine chamou vellarina deve a hydrocotyla asiática suas propriedades therapeuti. Medicina legal. Ha signaes certos de prenhez? em que cazos e com qne fundamento o medico legisla poderá afíirmar que uma mulher está grávida? I.—Nos primeiros mezes da prenhez o medico não pode affiançar que ella exista. 11.—Ordinariamente é do sexto mez em diante que o medico pode af- firmar, que a mulher está grávida. III.—Podendo dar-se estados mórbidos, que simulem a prenhez ou coexistão com ella, convém que o medico legisla seja muito minucioso c reservado na formação do seu juiso. Estreitamento antiffo da urethra Ftstnias cscrotaes* Urethrotomia. Curativo* OBSERVAÇÃO DO DR. MOURA. 0 Sr. G., de 55 annos, constituição deteriorada, casado, entrou para o Hospital da Caridade em maio de 1870. Em 1855 teve blenorrhagias, que não forão convenientemente tratadas, e passarão ao estado chronico. Depois começou a soífrer retenções de urina mais ou menos completas, as quaes derão por fim em resultado a formação de abcessos urinosos na região scrotal, que se transformarão para adiante em fistulas; porem aggravando-se cada vez mais o seo es- tado, porque as micções tornavão-se mais difficeis, e erão accompanhadas de dores no perineo, na bexiga, e tenesmos, procurou os soccorros do Hospital. Examinado, encontrei o seguinte: o escroto e o tessido cellular subscro- tal muito endurecidos, retrahidos, e crivados de orifícios em maior nu- mero na parte anterior, pelos quaes sahião urina e pus: entre elles exis- tião dois maiores, situados um a direita a uma polegada da base do penis, e outro a esquerda a meia polegada da mesma base, assentados sobre um tessido bastante esponjoso. Explorado o canal com uma sonda de dous millimetros não pude alcançar a bexiga, porém deixei-a em perma- nência algumas haras; no dia seguinte, praticando de novo o catheterismo atravessei o estreitamento, que era na porção bulbo membranosa; a son- da ficou ainda em permanência, afim de obter um certo gráo de dila- tação favorável á introdução do catherter. Dois dias depois passei a son- da conductora, a qual permittio com facilidade a introdução do urethro- tomo do Sr. Maisonneuve, e pratiquei a incisão do estreitamento na pa- rede superior da uretra. A operação foi bem sucedida, não houve hemor- rhagia. Em seguida introdusi uma sonda de sete millimetros aberta, a qual deo sahida franca á urina que era bastante turva. No dia seguinte o doente soffreo algumas dores na bexiga e urethra, porém não teve ac- cessos febris; orinou bem, e dormio; dei-lhe os antiphlogisticos e logo de- pois o sulfato de quinino com vistas de impedir os accessos. Dahi em diante as dores foram diminuindo até que desapparecerão de todo. Os orifí- cios fistulosos, e oendurecimentodo tessido cellular forão também diminuía- — 32 — do sensivelmente: dose dias depois da operação a maior parte das fistolas achavão-se feixadas. O estado geral era bom. Então comecei a empre- gar a dilatação temporária, usando a principio das sondas de goma elástica e depois das de Sr. Beniqué. O doente sahio curado das fistulas, urinan- do facilmente. estreitamento antigo da urethra complicado tlc fistu- las perineos-escrotaes. Cauterisação suhstituitiva. Urethrotomia:—curactivo. OBSERVAÇÃO DO DR. MOURA. O Sr. M., roceiro, crioulo, de idade de 60 annos, constituição fraca, tem- peramento nervoso, entrou para o Hospital em Novembro de 1869 para tratar-se de uma moléstia das vias urinarias. Interrrogado disse-me que tinha tido muitas blenorrhagias, e cancros na glaude, isto a muitos annnos; a dous annos foi de novo accommettido de uma gonorrhea, após aqual, elle começou a perceber uma diminuição notável no jorro da urina: o estreitamento da uretra fez progressos rápi- dos, de modo que no fim de um anno, não permittia mais a urina escoar- se, se não por um jorro muito fino e muito difíicil, produzindo dores e íenesmos: cinco mezes depois a dysuria occasionou uma ruptura da ure- tra, e a formação na região perineo-scrotal de abcessos urinosos, que se abrirão espontaneamente, e derão logar a diversas fistulas urinarias Apezar da intensidade crescente destes accidentes, este homem (como acontece muitas vezes) não procurou os socorros da cirurgia em tempo: além disto, as dores visicaes erão bastante vivas, os desejos de urinar freqüentes, e a maior parte da urina sahia pelas fistulas, e pouca pelo meato urinario. As fistulas erão circumdadas de tessido cellular endure- cido; ao nivel do bolbo e na ametade inferior da porção exponjosa o tacto fazia reconhecer a presença de muitas nodosidades, e endurecimentos do tassido da uretra. Submettido o doente ao tratamento preparatório (ba- nhos, bebidas diluentes, repouzo) proeurei explorar o estreitamento, po- rem foi impossivel: nos dias seguintes tentei de novo o catheterismo aju- dado do uso de banhos, fricções belladonadas, e não consegui coiza algu- ma, entretanto o doente ainda urinava pelo meato, o que me causava ai- — 33 — guma surpreza. Neste intuito ouvi a opinião do meo distincto collega o Sr. Dr. Caldas, e resolvi com elle fazer a cauterisação ligeira na margem do orifício do estreitamento. Ella foi executada dias depois com o porta cáustico do Sr. Leroy d'Etiolles. Depois da cauterisação sobreveio um li- geiro corrimento purulento sem inchação considerável de natureza a em- baraçar a micção, e o espasmo da urethra diminuio consideravelmente. Passados alguns dias tentei de novo o catheterismo com muita brandura, e felizmente pude atravessar o estreitamento com uma bugia filifor- me, a qual ficou em permanência na bexiga até o dia seguinte. O doente teve frio a noite, mas foi passageiro. Dous dias depois a bugia jogando mais facilmente no estreitamento, foi substituída pela sonda conductora do urethrotomo, a ella seguio-se a introdução do catheter sem grande difficuldade, e a operação da urethrotomia interna foi praticada immedia- tamente. A secçao das partes endurecidas foi feita sem obstáculo, por- que permittio logo a introducção de uma sonda de 7 millimetros na bexi- ga. Não sobreveio accidente algum consecutivo depois da operação: al- guma urina sahia pelas fistulas, e dois dias depois apparecerão frios intensos: empreguei o sulfato de quinino, banhos e injecções de tin- ctura de iode deluida nas fistulas, que tinhão produzido um desco- lamento da pelle com endurecimento dos tessidos. Os frios nãorepetirão, e este tratamento tópico ajudado de um tratamento interno, tendo por base as preparações ioduradas, muito contribuirão para o restabeleci- mento do doente, que, quando sahio do Hospital, urinava com jorro grosso, sem dôr nem tenesmo, e apenas deixava gotejar alguma urina pelas fistulas que estavão quazi sicatrisadas. O doente insistio para sahir, e teve alta bem a meo pezar. Estreitamento antigo da urethra. Fistulas perineo escrotaes e pubianas* Urethrotomia. Curativo. OBSERVAÇÃO DO DR. MOURA. O Sr. I., de 70 annos, roceiro, de constituição forte, temperamento san- güíneo, entrou para o Hospital da Caridade, afim je tratar-se de uma affec- ção do apparelho-genito-urinario no dia 8 de maio deste anno, e occupa o leito n. 16 da clinica da Faculdade, 5 — 34 — Este homem gosou sempre saúde regular. Aos vinte seis annos de idade, em conseqüência de relações venereas, apresentou-se-lhe uma blenorrhagia, a qual prolongou-se bastante^ desapparecendo as vezes para reapparecer com igual intensidade; este estado durou por muitos annos, tornando-se quasi um habito orgânico; e veio a desapparecer para ser succedido por numerosos abcessos urinosos, quer pubianos, quer escrotaes, quer perineaes, os quaes abriram-se espon- taneamente, dando logar á outras tantas fistulas urinarias. Foi este o estado em que conservou-se o doente por espaço de dois annos e meio, e aquelle em que se achava na occasião em que teve entrada no Hospital. O estado geral ressentia-se visivelmente de uma moléstia de duração tão longa, o doente alimentava-se mal, ao passo que tinha perdas constantes e copiosas, freqüentes vezes apresentavam-se accessos febris acompanhai- dos de cephalalgias intensas, variando de 12 a 48 horas. As aberturas fistulosas são pela maior parte bastante vasadas e limitadas por todos os lados por um tecido endurecido de consistência quasi chon- droiforme. O toque rectal descobria o prolongamento desta alteração até a região prostatica. Então observei que a urina quasi completamenle pas- sava pelas fistulas principalmente pelas perineaes, por onde sahia como que em chuva. A urina era turva, de côr opalina, de cheiro fortemente ammoniacal, dando pelo repouso um sedimento mucoso. O exame da urethra revelou um estreitamento na porção bulbosa, po- rem deixando passar uma bugia de dois millimetros de diâmetro. Não era, entretanto, isto fácil ás primeiras tentativas, por quanto havia um desvio notável do canal da urethra para traz da parte estreitada, des- vio este certamente produzido pela retracção das bridas fibrosas que cons- tituem ostrajectos fistulosos: esta disposição anormal fazia com que á custo pudesse a algalia ganhar o caminho da cavidade vesical. O diâmetro da urethra, permittindo passagem a canula do urethrotomo de Maisonneuve, no dia 19 de maio pratiquei a operação da urethrotomia interna, ajudado pelo meo nobre collega o Sr. Dr. Domingos Carlos, chefe de chimica. O processo operatorio correo sem accidente algum; a passagem fácil da sonda denunciou que o estreitamento estava vencido; vinte e quatro horas depois da operaçãg nenhum accidente appareceo, nem o pulso, nem a calorificação mostrarão sensivel differença. O doente dormiu bem, e urinou facilmente. Em. conseqüência da grande fistula no perineo, deixei — 35 — a sonda em permanência, sendo mudada de vinte em vinte quatro horas, porém diminuindo muito o grande jorro de urina, passei a introduzil-a somente na occasião de urinar. Hoje, 15 de junho, o doente acha-se no estado o mais lisongeiro possível, achando-se quasi restabelecido, dentro de mez e meio, de uma moléstia, que o consumia ha 20 annos. estreitamento complicado de fistulas perineo-scrotacs. Urethrotomia. Curativo. OBSERVAÇÃO DO DR. MOURA. O Sr. C, de 51 annos de idade, roceiro, temperamento nervoso, teve na sua mocidade muitas blenorrhagias das quaes não fora tratado con- venientemente. Depois lhe sobrevierão embaraços na micção, que lhe ti- zerão procurar os soccorros da cirurgia. Com efíeito nesta época foi trata- do por um pratico pela dilatação, e a moléstia pareceo ceder durante algum tempo. Dois annos depois lhe apparecerão novos accessos de re- tenção de urina, accompanhados de tenesmo, dores no perineo, e na re- gião lombar; mais para adiante este estado complicou-se com o appareci- mento de abcessos urinosos na região perineo-scrotal que derão lugar a duas fistulas, uma no perineo ao lado do rafe, outra no escroto; a urina sabia em pequena quantidade pelo meato, o seo jorro era filiforme e tor- tuoso. Foi neste estado que o doente procurou os meos cuidados em janeiro de 1870. Então explorando o estreitamento pude passar uma sonda fili- forme que deixei em permanência durante algumas horas; no dia imme- diato consegui passar um numero maior, porem sempre em cada cathete- rismo o doente experimentava accessos febris accompanhados de desejos freqüentes de urinar, e dores no perineo. A vista disto julguei a propó- sito, visto que o doente urinava, suspender o uso da sonda por alguns dias, e applicar-lhe um tratamento geral e local composto de prepa- rações ioduradas, banhos locaes, e fricções de pomada de belladona mer- curial, etc. Feito isto durante alguns dias, voltei de novo ao uso da sonda, porem o doente continuou a soffrer novos accessos febris, o que me re- solveo a tomar outro partido. Consultado o distincto pratico o Sr. Dr. Gordilho, opinou comigo pela operação da urethrotomia; então nesta — 36 — mesma occasião pudemos passar a sonda conductora; e sobre ella fixa- mos o catheter, que foi levado com todo o cuidado á bexiga; incisou-se o estreitamento percorrendo a lamina pela concavidade do instrumento; retirado o catheter, introduzio-se a sonda aberta, a qual deologar a sahi- da da urina com facilidade. Durante a operação não houve accidente. No dia immediato apparecerão accessos febris mais fortes do que de or- dinário, que cederão com facilidade ao uso do sulfato de quinino, e de banhos locaes. Os acessos ainda se reprodusirão por alguns dias, po- rem menos intensos; depois cessarão inteiramente, e a urethra então per- mittio a introducção da sonda sem apresentar reação alguma; a dilatação temporária foi continuada regularmente, e o doente se restabeleceo dentro em pouco tempo. estreitamento traumático da urethra. Urethrotomia interna. Curativo. OBSERVAÇÃO DO DR. MOURA. O Sr. N., de idade de 38 annos, roceiro e de constituição forte, procu- rou-me para tratal-o (em maio de 1869), disse-me que nunca tivera ble- norrhagia, nem cancros venereos. Que soffrera ha cinco annos, uma grande contusão no perineo, á qual succedera um abcesso, que dera logar a urna fistula na mesma região; na occasião da contusão soffrera retenção de urina,algumas vezes mesmo completa: depois de algum tempo a fistula fechou-se, ficando sempre um obstáculo na micção, que era mais ou menos difficil e dolorosa. Neste estado recorreo a um pratico, que o tra- tou pela dilatação, e a moléstia pareceo ceder por algum tempo; pouco depois o estreitamento voltou de novo, e o jorro da urina tornou-se cada vez mais pequeno. Neste estado procurou ainda os benefícios da dilata- ção; mas desta vez forão frustrados, porque a urethra não tolerava mais a presença da sonda, a qual augmentava cada vez mais a difficuldade de uri- nar, o tenesmo, as dores na bexiga e no perineo. Então a urina só sahia por um jorro muito fino, com muitos esforços e dores; e a necessidade de urinar renovava-se quasi a toda a hora do dia e da noite. Explorado o canal, reco- nheci um estreitamento, que me pareceo annular, fibroso, e bastante lar- — 37 — go, como acontece quasi sempre nos estreitamentos de causa traumática, occasionados pela rutura da urethra. Nestas circumstancias pratiquei a dilatação preparatória com as sondas filiformes, e logo depois, podendo passar a bugia conductora, pratiquei a urethrotomia. O doente, sendo extremamente nervoso, foi chloroformisado, sendo ajudado nesta operação pelo meo distincto collega o Sr. Dr. Gordilho. Logo depois da operação, uma sonda aberta de 7 millimetros percorreo sem o menor obstáculo todo o comprimento do canal. O escoamento de sangue foi insignificante, e não sobreveio algum acci- dente, apenas um frio ligeiro, e pouca dor durante as primeiras micções, que se seguirão á operação. D'ahi em diante o doente pôde urinar com facilidade; um melhoramento sensível notou-se nos accidentes produzidos pela cystite; as dores cessarão, as urinas tornarão-se mais claras, e os desejos de urinar menos freqüentes. Doze dias depois da operação, o doente, que desde muito era obrigado a urinar quasi a cada hora, não urinava mais do que duas ou três vezes du- rante o dia e a noite; as dores desapparecerão, e o jorro da urina era bas- tante grosso. O doente foi submettido depois á dilatação temporária pro- gressiva. estreitamento da urethra. Accidentes febris. Urethro- tomia. Curativo. OBSERVAÇÃO DO DR. MOURA. O Sr. M., teve muitas blenorragias ha 9 annos, depois do que começa- ra a sentir alguma difficuldade de uriuar. A micção tornou-se ha dous an- nos tão penivel, que elle foi obrigado a consultar um medico, que, lhe pas- sando a principio bugias de pequeno calibre, chegou progressivamente a introduzir uma sonda n. 10. O doente custava a supportar as sondas; além da dor, que sua introducção determinava, era accommettido de accessos de febre bastante intensos, a ponto de ser preciso suspender o emprego dellas. Felizmente para elle, a emissão da urina nesta occasião já era fácil, e o jorro volumoso. Avista disto o doente, julgando-se curado, abandonou o tratamento. Um anno depois, foi de novo accommettido de uma retenção, que datava de 24 horas, e neste estado, em julho de 1870, - 38 - veio-nos consultar. Mandei dar-lhe um banho prolongado, que permittio a introducção de uma bugia filiforme, por cima da qual o doente urinou com difficuldade e dor. Os desejos de urinar erão freqüentes, porque a quan- tidade de urina lançada era insignificante; ensaei a dilatação progressiva, mas as sondas erão difficilmente supportadas, e sua presença produziu um espasmo e irritação da urethra, que se traduzia por um escorrimento puri- forme, e a passagem da urina determinava dores muito vivas. Demais, apezar de numerosas tentativas não me foi possivel chegar a introduzir uma sonda de um diâmetro conveniente. Dias depois de tel-o submettido aos cuidados preparatórios, pratiquei a urethrotomia; não houve dores, nem hemorrhagias durante a operação. A sonda ficou em permanência durante 36 horas; um accesso de febre obrigou-me a tiral-a, e o combati pelo sulfato de quinino. No dia seguinte enos immediatos o accesso não reappareceu. A micção era fácil, e o jor- ro da urina grosso. O corrimento puriforme desappareceu também. Uma sonda volumosa penetrou no canal sem provocar dores. Nestas circums- tancias deixei o doente, recpmmendando-Uie que se sondasse pelo menos uma vez por semana. estreitamento antigo* Urethrotomia seguida de cura. OBSERVAÇÃO DO DR. MOURA. O Sr. C, de idade de 60 annos, temperamento sanguineo, pedreiro constituição fraca, entrou para o Hospital da Caridade em julho de 1869. Teve muitas blenorrhagias das quaes lhe resultou embaraço na micção; ha qnatro semanas porem os desejos de urinar tornarão-se freqüentes cada vez mais; quando o vi, tinha muitas micções por dia acompanhadas de comixão muito dolorosa. O exame da urethra fez conhecer um estreitamento situado abaixo do púbis, deixando apenas passar uma bugia n. 1, as urinas erão coradas, e continhão um deposito glutinoso. Submettei-o ao uso de bebidas diluen- tes, banhos e repouso; e passei bugias finas durante 4 dias, afim de me- lhor daraccesso á sonda conductora do uretrotomo; dahi a dias pratiquei a operação, a'qual correo sem accidente algum. A sonda furada foi imme- diatamente introdusida na bexiga, e ahi parmaneceo durante 36 horas: dez dias depois comecei a praticara dilatação temporária para proseguir - 39 — no complemento da cura. O doente quando sahio (40 dias depois da ope- ração) urinava livremente, e as urinas erão claras. ♦ estreitamento fibroso da urethra. Insufficiencia da dilatarão. Urethrotomia interna, seguida de cura. pelo Dr. Qordilho, ajudado do Dr. Moura. O Sr. C, de 50 annos de idade, temperamento nervoso, começou a sentir os primeiros indicios de um estreitamento da urethra, na idade de 35 annos. Durante os primeiros annos da affecção, não fez elle tratamento algum; mas, tornando-se-lhe cada vez mais difficil e incommodo o urinar, recor- reu á dilatação, que elle mesmo praticou por algum tempo. Negligenciou, porém, depois esta pratica, já por falta de tempo, já mesmo de cuidados; a affecção, n'este Ínterim, cresceo peloaugmento do embara- ço da micção, e obrigou-o a seguir de novo o mesmo tratamento, e sem- pre que havia negligencia em passar a sonda, notava elle que era preciso introduzir um numero mais fraco para poder atravessar o estreitamento. Em vista de dilatação tão irregular, a affecção progredia cada vez mais; e ha dous annos apenas permittia a introducção de sondas de um a dous millimetros. Ha seis mezes a micção tornou-se ainda mais difficil, acompanhada de accidentes graves, e algumas vezes mesmo de retenção completa de urina. Neste estado foi que o vi. Appliquei-lhe um banho prolongado, um tratamento antiphlogistico local e geral, e fiz tentativas brandas de catheterismo, que conseguirão a introducção de uma sonda na bexiga, e a evacuação da urina. O estado da urethra conservou-se o mesmo, e no fim de dez dias não apresentava ainda melhora alguma; a micção era sempre muito difficil, sem o soecorro da sonda, e a introducção muito penosa, e as vezes impossível mesmo. Fiz sentir-lhe então a necessidade de um tratamento mais activo, e ao mesmo tempo mais efficaz: propuz-lhe a operação da urethrotomia, que foi acceita. Dias depois foi ella executada, com o instrumento de Maisonneuve, pre- viamente chloroformisado o doente por ser extremamente nervoso, e assim o exigir. — 40 — A operação correo perfeitamente hem; algumas gottas de sangue apenas escoarão pelo meato. Introduzida a sonda aberrH, a urina sahio com facilidade; retirei-a 36 horas depois. Recommendei ao doente o uso da sonda, pelo menos vez uma por sema- na, o que fez durante algum tempo; bem como muitos outros por mim ope- rados, que achão-se n'esta capital sem o menor soffrimento do lado da urethra. estreitamento fibroso da urethra. Urethrotomia in- terna seguida de cura, pelo Sr* Dr. Oordilho ajuda- do pelo Dr. Moura. O Sr. C, de 50 annos de idade, alfaiate, temperamento nervoso, pro- curou-me em março de 1869 para tratal-o, em conseqüência de soffrer das urinas. Indagado, disse-me—que o principio de sua moléstia remon- tava a 4 annos, e que attribuia á injecções muito adstringentes, que fi- zera para parar as blenhorragias que o tinhão accommettido por muitas vazes; disse-me mais que tiuha sido tratado por outros práticos pelo me- thodo da dilatação; porém que, apezar disto, continuava a soffrer grandes difficuldades na micção, principalmente quando se entregava a algum ex- cesso de bebida ou fadiga, e que experimentava então freqüentes desejos de urinar, acompanhados de micção dolorosa sendo o jorro da urina bastan- te fino, e freqüentemente interrompido. Explorado o canal com sonda de bola, notei um estreitamento na por- ção exponjosa da urethra abaixo da symphise do púbis. No dia seguinte o doente urinou em minha presença, e observei que o jorro, além de difficil, era fino, e muitas vezes interrompido.Nestas circumstancias achei convenien- te applicar-lhe o tratamento preparatório (bebidas diluentes, banhos, repou- so, etc); alguns dias depois, passei uma bugia n. 1, e fui augmentado até n. 3; assim dilatado o estreitamento, de maneira que permitisse a passa- gem da sonda, pratiquei a urethrotomia com o instrumento do Sr. Maison- neuve. Feita a operação, introduzi na bexiga a sonda aberta, que deu sa- hida facilmente a urina. A operação foi pouco dolorosa, apenas houve um ligeiro corrimento de sangue: 36 horas depois retirei a sonda, e a urina continnou asahirlivre- — 41 — mente; nenhum accidente sobreveio. Recommendei ao doente o uso da sonda, pelo menos uma vez por semana durante 60 dias, o que poz em pratica, e se acha nesta capital perfeitamente bom, bem como muitos outros operados por mim em toda esta Província, os quaes tenho visto sem o menor soffrimento ou embaraço na micção da urina. estreitamento da urethra. Urethrotomia interna seguida de cura. OBSERVAÇÃO DO DR. GORDILIIO, AJUDADO PELO DR. MOURA. O Sr. X., de idade de 40 annos, servente, de constituição forte, teve muitas blenorrhagias na sua mocidade. Não tratando estas moléstias con- venientemente, lhe apparecerão algum tempo depois accidentes mais gra- ves, constituídos por desejos freqüentes de urinar e difficuldadena emissão da urina. Na occasião em que o vi (agosto de 1870) tinha incontinencia nocturna, e de dia urinava got í a gota. Explorado o estreitamento, que era logo atraz do bolbo, entendi que de- via tratal-o pela dilatação; comecei pois esta, empregando uma sonda de 2 millimetros, que atravessou o canal estreitado; no dia seguinte, passei a introduzir uma sonda mais grossa, sobreveio um accesso de febre, que foi combatido pelo sulfato de quinino, e cedeu: comecei de novo a dilatação, e chegando a uma bugia de três millimetros, pratiquei a urethrotomia in- terna com o instrumento do Sr. Maisonneuve; uma sonda furada foi intro- duzida na bexiga. Não houve nem dor, nem hemorrhagia durante a ope- ração. No dia seguinte appareceu ura accesso forte de febre, que cedeu ao sulfato de quinino e aos banhos locaes. Recommendei ao doente o uso da sonda pelo menos uma vez por semana durante algum tempo, o que fez e está nesta capital completamente livre de qualquer incommodo do lado da urethra. estreitamento antigo. Fistula uretro-rectal. Urethro- tomia interna. Curativo. OBSERVAÇÃO DO DR. CALDAS. O Sr. B., Soffrendo ha muitos annos de uma coartação urethral foi 6 — 42 — submettido ao tratamento pela cauterisação. Para isto fizerão-se-lhe por differentes vezes applicações enérgicas com o azotado de prata por meio do instrumento de Lallemand; porem logo depois de uma destas cauterisações sentio certo incommodo no ânus, a que se seguio o ap- parecimento de algumas gottas de urina por este orificio sempre que ella passava pela uretra. Estabeleceo-se assim uma fistula uretro-rectal; pelo que foi emprehendido o tratamento pela dilatação gradual; mas si- milhante tratamento não poude ser effectuado, porque nunca foi possível que uma sonda qualquer qne fosse o seo calibre e a sua flexibilidade che- gasse á bexiga, posto que fosse isto tentado por differentes cirurgiões. En- tendeo o doente que por falta da devida paciência da parte das diversas pessoas que o tratavão fossem improfícuas as suas diligencias, e lá um dia tomando uma sonda de gomma elástica, quiz elle próprio praticar o cathaterismo. A' medida que a sonda penetrava, o doente se enchia de sa- tisfação pela facilidade com que sentia que ella percorria o canal; mas qual não foi a sua sorpreza quando reconheceo que o instrumento se des- viando do canal, se derigira pela perforação da uretra, chegara ao recto, e sahira pelo ânus?! Persuadido por este acontecimento da incurabilidade de sua enfermidade, abandonou todo tratamento, e assim foi vivendo até que no começo do anno passado foi accommettido de uma rápida infiltração de urina no tessido cellular do escroto, que augmentando ca- da vez á mais ameaçava gangrenar-se. Entregou-se homeopathia, a des- peito da qual o mal progredindo recorreo aos cuidados do Dr. Moura que immediatamente praticou duas largas e profundas incisões aíim de dar sahida a urina que em cada emissão mais se infiltrava com tendência a invadir a região permeai. Com effeito, com este tratamento o estado do doente, que era grave, melhorou muito e d'ahia algumas semanas come- cei a dilatação gradual afim de que a urethra, podesse mais facilmente receber o catheter, e logo que isto consegui pratiquei a urethrotomia in- terna com o instrumento do Sr. Maisonneuve, sendo ajudado pelo meo nobre collega o Sr. Dr. Moura. O doente pouco soffreo na operação, e o resultado foi excellente pois que hoje acha-se curado de uma, moléstia de tantos annos que resistio completamente aos differentes tratamentos a que se sugeitou, e que pelo contrario a aggravavão. — 43 — estreitamento da urethra. Urethrotomia interna Curativo. OBSERVAÇÃO DO DR. CALDAS. 0 Sr. R., de idade de 35 annos, lavrador, constituição fraca. Em con- seqüência deblenorrhagias, que teve por diversas vezes, sobreveio-lhe uma coarctação urethral na região do bolbo, que, sendo tratada pela dilatação gradual, nunca se conseguiu a sua cura, porque este tratamento nunca se poude effectuar. A irritabilidade da urethra era tal, quando fomos encarregado do seu tratamento, que, a custa de muitos soffrimentos, mal chegamos a passar uma sonda flexivel de dous millimetros, de sorte que, depois de mais de um mez de tentativas, interrompidas por accesso de febres, aconselhamos- lhe a urethrotomia interna. O doente prestou-se, mas por duas vezes foi im- possível fazer passar o catheter do urethrotomo de Maisonneuve, pelo orifi- cio interno da urethra, posto que tivesse depois de muita difficuldade atra- vessado a sonda conductora; tal era o tremor nervoso, e as contracções in- voluntárias quasi geraes, que seapoderavão do doente, apenas começava a introducção do instrumento metallico. Reconhecendo que assim a operação era impraticável, propozemos-lhe a chloroformisação previa, para o que foi também convidado o Sr. Dr, Moura. Foi nos ainda muito custosa a entrada da sonda conductora até a bexiga, e só quando o meu collega se lembrou de desviar-lhe a attenção, dirigindo- lhe perguntas, que o interessavão, e fazendo-o responder rapidamente, foi que consegui a passagem completa da sonda. Foi immediatamente o doen- te para a mesa da operação, e apenas o chloroformio principiou a produzir o seu effeito, o instrumento chegou á bexiga e a operação foi praticada. O doente teve alguma febre, como as mais das vezes acontecia, quando soffria o cotheterismo; mas presentemente se acha em um estado muito satisfactorio, apezar de não ter continuado com a dilatação consecutiva, como lhe foi recommendado. Typographia de J. G. Tourinho. k 1