A ERYSIPELA TIIESE INAUGURAL APRESENTADA A ME FACULDADE 1 IHi l)J BAHIA PARA PODER EXERCER A SUA PROFISSÃO NO IMPÉRIO DO BRAZIL roit j[ctící‘ jfnuuisccr jffoniftrg pn. MED. CHIR. Sj ART. OBSTETR. PELA CRÃO-DUCAL UNIVERSIDADE DE GIESSEN NO IMPÉRIO DA ALLEMANHA p.aiTTa LiCio-typograpMa de João Gonçalves Tourinlio Arcos de Santa Barbara n. S3 1883 A ERYSIPELA THESE INAUGURAL APRESENTADA Á SOEI FACULDADE EE MEDICINA Ei BAHIA PARA PODER EXERCERA SUAPROFISSÃO NO IMPÉRIO DO BRAZIL POR - jjjonfetrD PR. MED. CHIR. ART. OBSTETF^. PELA GRÃO-DUCAL UNIVERSIDADE DE GIESSEN NO IMPÉRIO DA ALLEMANHA BAHIA Litho-typographia de João Gonçalves Tourinho Arcos de Santa Barbara n. 83 1883 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA O Exm. Sr. Conselheiro Dr. FRANCISCO RODRIGUES DA SILVA "V ice-Director 0 Illm. SR. Dr. JERONYMO SODRÉ PEREIRA Lentes Catheclraticos Os Illms. Srs. Doutores : Cadeiras José Olympio d’Azevedo ..... Chimica mineral e mineralogia. José Alves de Mello em eral e suas applicações á Me- Cons. Pedro Ribeiro de Araújo . . . Botanica e Zoologia. Antonio Pacifico Pereira Histologia. Alexandre Affonso de Carvalho . . . Anatomia descriptiva. Cons. Antonio de Cerqueira Pinto. . . Chimica organica Jeronymo Sodré Pereira Physiologia. Egas Carlos M. Sodré de Aragão . . . Pathologia geral. Manuel Victorino Pereira (interino) . Anatomia e physiologia patholomcas Cons. Domingos Carlos da Silva . . . Pathologia cirúrgica. Demetrio Cyriaco Tourinho. . • . . Pathologia medica. Cons. Luiz Alvares dos Santos. . . . Matéria medica e Therapeutica. Cons. Barão de Itapoan (Partos, moléstias de mulheres pejadas e de 1 (crianças rccemnascidas Cons. José Antonio de Freitas . . . . Anatomia topographica e operações. Cons. Rozendo A. P. Guimarães . . . Pharmacologia e arte de formular. Dr. Virgilio Climaco Damazio. . . . Medicina legal e toxicologia. Manoel Joaquim Saraiva ..... Hygiene e Historia da medicina. Cons. José Affonso P. de Moura . . . Clinica cirúrgica, (l. cadeira ). Manuel Victorino Pereira Clinica cirúrgica, ( 2. cadeira j Ramiro Affonso Monteiro Clinica medica, (1. cadeira ). José Luiz de Almeida Couto .... Clinica medica, ( 2. cadeira ). Cons. Barão de Itapoan (interino). . . Clinica obstétrica e genicologia. Director -A. dj untos • • Physica. Sebastião Cardoso Chimica minei al. Alexandre fi. de C. Cerqueira .... Chimica organica. Amancio José Cardoso d’Andrade . . Botanica e zoologia. Climerio Cardoso de Oliveira .... Histologia. Manoel Dantas ......... Physiologia. Forlunato A. da Silva Júnior. . . . Anatomia descriptiva. • ' T * j • • Anatomia e physiologia pathologicas. Manuel José de Araújo Matéria medica e therapeutica. João Agripino da Costa Dorea . . . Anatomia topograp. e operações João Guaiberto de Souza Gouveia. . . Pharmacologia e arte de formular Luiz Anselmo da Fonseca ..... Hygiene e historia da medicina. • Medicina legal e toxicologia. José Pedro de Souza Braga Domingos Alves de Mello Roberto Moreira da Silva Deocleciano Ramos 1. cadeira. ■ 2. cadeira. Clinica cirúrgica. Frederico* de Castro Rebello . • . . ■1. cadeira. Aniaáo Circundes de Carvalho. . . . Francisco Braulio Pereira 2. cadeira* Clinica medica. Secretario O Exm. Sr. Conselheiro Dr. CINCINNATO PINTO DA SILVA OfRcial cia Secretaria 0 SR. Dr. TIIOMAZ D’AQUINO GASPAR _ A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses crue lhe sao apresentadas. 1 Suum cuique Jc |>r. |r. JJoiujmm |)araitm M. D. LEME DA CADEIRA DE IIYGIENE E HISTORIA DA MEDICINA O. D. G. este exiguo opusculo como prova de estima, apreço e distincta consideração 0 Autor. Hirte W Iratóteffuj Tendo vivido durante pouco menos da metade de minha vida em terra extranha e hem longe do meu paiz natal, sem ter sequer occasião de conversar no meu idioma, é natural, que a lingua materna não seja-me tão corrente, nem a minha dicção tão correcta, como a de quem teve occasião de exercitar-se pratica - mente desde a infancia. Convencido de que o meu trabalho, quanto à forma, deixa muito a desejar, que apezar da boa vontade de minha parte falta ainda muito ao conteúdo para merecer o nome de uma mono- graphia peço venia ao leitor apresentando-lhe este opusculo, tão exiguo quão imperfeito ! Bahia em Novembro de 1883. 0 Autor. P RO E M IO Não ha muito tempo ainda, tanto na sala cirúrgica como na maternidade ou na clinica particular, considera\a-se a erysipela, (e com cila a pyemia e septicemia,) como a affecção, que mais commummente vinha complicar o andamento regular de uma lesão qualquer, perturbar o processo normal de consolidação dos ferimentos em casos cirúrgicos ou transtornar, depois do parto, a marcha natural do estado puerperal. As operações as mais delicadas, executadas pelas mãos mais há- beis, assim como as lesões as mais insignificantes dos tegumentos exteriores, estavam expostas à influencia fatidica das moléstias chamadas «ciccidentaes», asa negra e inseparável de grande parte dos mais celebres hospitaes da Europa ; e só quem vio o desespero e ouvio as queixas dos Directores de taes clinicas, quem observou as complicações graves, às quaes succumbiram então constantemente os miseros operados, e vê hoje n’aquellas mesmas salas, ( nas quaes tudo permaneceu no antigo estado e só mudou- se o methodo de tratamento), a ferida de urna amputação sarar «per primam intentionem», a fractura complicada, consolidar-se sem que o paciente febricitasse uma só vez ou com suppuração insignificante—, comprehende o grande beneficio que o methodo de Listei* presta à humanidade que soffre ! 8 Gautliric, Esmarch e Lister contribuíram, como bem poucos, pelas suas descobertas, para que a cirurgia moderna se elevasse à altura, que ella hoje occupa, e bastariam seus nomes para celebrisar o nosso século scientifico. Antigamente, tão desejada e bem vista era a visita do medico internista, que tinha o poder de conjurar o espirito maligno da moléstia com uma tira de papel com poucas palavras e signaes, como temida a vinda do cirurgião, armado de ferros e tenazes, sem meio de apaziguar as dores do seu doente, trabalhando ao correr do sangue, deformando o corpo, e muitas vezes, a despeito da maior pericia e habilidade, incapaz de prevenir a manifestação das moléstias accidentaes, que afinal vinham pôr termo aos soffrimentos do misero doente. Que mudança no correr dos annos ! A descoberta do chloroformio (*) deu-nos um meio narcotico, não absolutamente innocente, porém de tão grande utilidade e efficacia, que o seu emprego na cirurgia tornou-se indispensável ; a banda elastica de Esmarch, facilita eminentemente a operação, livrando ao mesmo tempo o paciente das consequências sempre desagradaveis de uma perda de sangue considerável. O methodo de Lister finalmente, a prophylaxe mais bem com- binada de nosso século, garante-nos com certesa quasi absoluta d’aquellas perturbações desagradaveis pelas moléstias accidentaes, pelo menos em numero accumulado. A ervsipela no emtanto, que reina endemicamente hoje ainda em certas partes, que aqui e acolá ainda vem assustar de tempo em tempo o medico e cirurgião, merece particular menção, e seja-me permittido examinal-a de mais perto nas folhas seguintes. (*) Por nauthrie na America do Norte em 1831substituio o ether em 1811. RESUMO IlISTORICO Differentes descripções legadas pelos antigos denotam, que a erysipela jà llies era conhecida. Hippocrates (*) (Edidit Kuelin, Lipsiae—1827.—De morbo I, pag. 7, De morbo vulg. III, pag. 482) falia deaffecções erysipela- tosas succedendo-se à lesões insignificantes, e d’entre os seus aphorismos citaremos apenas o seguinte: «Si mulieri praegnanti erysipelas in utero fiat letale ». A denominação erysipela ( de erythrôs — rubro e pélla apclle) (**) encontra-se porém, nào só nas obras de Hippocrates, como também nas narrações do Diodorus e principalmente de Thucydides ( L. I. 23 ; II. 47 ; III. 89). Este ultimo autor, que, em pessoa, foi accommettido da moléstia, descreveu-a minuciosamente, e d’elle sabemos, que ella reinou epidemicamente na Grécia de 430—125 a. G. n. Na historia é conhecida aquella epidemia, sob o nome de « peste attica » ou « peste de Thucydides ». Gallenus falia da «peste de Antonino», que grassou de 165—180 p. C. n., e devastou as regiões desde a Pérsia até a Gallia e Germania. (*) Traducção do original grego. (**) Por falta dos caracteres gregos damos assim. 10 Das descripções d’este fecundíssimo autor deprehende-se, que além da varíola, dysentería e algumas outras affecções que foram confundidas com cilas, uma erysipela de forma maligna deu logar à graves e vastas epidemias. Na idade media encontramos a erysipela sob as mais diffe- rentes denominações, das quaes citarei aqui somente as seguintes: Rosa, icteritia rubra, ignis, ignis sacer, s. St. Antonii, s. St. Martialis, s. Beatae virginis.—Cladess. pestis igniaria (idêntico ao Nar Farsi dos Árabes).—Paracelso dà-llie o nome—Res sacra ou também Inominata. Infelizinente, foram descriptas também sob as mesmas denomi- nações que acabamos de citar, as affecções as mais differentes ; lierpes soster, carbuuculose, ergotismo, etc., e nào é de admirar, que d’esta conglobação das moléstias as mais lieterogeneas resultas- sem inconvenientes graves e grande confusão. No século XYI e XVII vêmos os cirurgiões mais celebres filiados à idéa de Galleno e sua escliola, a qual attribuia à bilis, papel importante na origem da erysipela. Também encontramos n’esta epocha médicos, que admittem duas especies differentes de erysipela: uma originando-se sob a influencia do sangue bilioso, a outra manifestando-se em tempos, nos quaes reinam « ares toxicos ». Esta ultima especie seria muito mais grave e perigosa que a antecedente e de natureza infecciosa. Durante o século XYII e XYIII reina grande confusão nas descripções de «affecções erysipelatosas», sob qual nome rubri- cava-se então quanta moléstia exantliematica apparecia. É pouco o que podemos colher a respeito da moléstia que aqui nos interessa. Podemos no emtanto concluir, que a erysipela manifestou-se em differentes pontos, associada quasi sempre á epidemias de va- 11 riola, escarlatina, sarampão, furunculose, diphterite e dysen- teria. Ao par (Testas mesmas affecções ( ou seguindo-se à ellas) manifestou-se a erysipela no começo de nosso século em differentes partes da Europa e da America ; nos Estados-Unidos, por exemplo, a propagação epidemica alcançou dimensões enormes. Das descripções, porém, que datam do começo de nosso século, é claro, que confundia-se então ainda a erysipela com differentes outros processos morbidos, como também distinguia-se uma im- / mensidade de formas diversas com denominações especiaes. Zacharias Platner e principalmente Rust, contribuíram muito para esclarecimento d’este ponto. Rust reduzio a multidão de formas de erysipela à duas catego- rias, a saber: Erysipelas verum e erysipelas spurium. O para- digma para a primeira categoria é a erysipela do rosto ; na segunda entram differentes inflammações erysipeliformes, que no emtanto nada têm de commum com a erysipela genuina. D’esta data em diante cresce o numero das observações, e as descripções tornam-se de mais a mais valiosas. Trousseau e Volkmann demonstraram o connexo etiologico que existe entre lesões dos tegumentos exteriores e a erysipela, e esta opinião é aceita lioje pela maior parte dos cirurgiões. Billroth, Lister, Hueter, Klebs, Thiersch e Tillmanns contri- buiram para o esclarecimento de differentes pontos obscuros, prin- cipalmente da natureza do viro erysipelatoso; iTeste sentido deve- mos também descobertas interessantes e importantes a Panum, Bergmann, Pasteur, Lukomsky e Koch. A erysipela das mucosas, conhecida também pelos antigos, não passou desapercebida nos últimos annos. Possuimos observações e descripções classicas de Trousseau, 12 Schoenlein, Jobertde Lamballe, Yulpian, Ravle, Pidoux, Bouillaud e outros mais. Virchow provou anatomicamente a existência da affecçao ery- sipelatosa das mucosas; Friedreich, Waldenburg, Wcigand fize- ram reconhecer a identidade da pneumonia migrante com uma erysipela pulmonar, e Tilbury Fox demonstrou evidentemente, que a febre puerperal é devida, as mais das vezes, à uma erysipela, partindo do utero ou sua visinliança. Sob erysipela entende-se commummente uma inflammação propagativa dos tegumentos exteriores, uma dermatite especifica, caracterisada pela tendencia a extender-se na superfície, propa- gando-se mais ou menos rapidamente, as mais das vezes continua- damente, e seguida de symptomas manifestos de uma infecçào geral, que documenta-se por um estado febril mais ou menos intensivo. Pode considerar-se também como particularidade da erysipela superficial, a terminação por uma resolução favoravel (restitutio ad integrum), emquanto que na erysipela profunda (phlegmo- nosa, gangrenosa) tanto a qualidade dos tecidos das partes acom- mettidas, como a relação que existe entre o decurso dos vasos e as partes circumvisirihas, dispõe à terminações menos favoráveis. Segundo a opinião dos melhores autores, a erysipela é uma moléstia infecciosa, produzida pela introducçào de uma substancia extranha e’nociva, — do viro erysipelatoso, — no organismo. Esta substancia pode ser um parasita vegetal ou de natureza chimiea; os autores mais habilitados discordam ainda sobre este ponto. Emquanto que alguns admittem exclusivamente um viro erysipelatoso especifico (Winiwarter), que reproduz sempre a erysipela, como o viro varioloso a variola ou o syphilitico a 14 syphilis, negão outros esta especificidade e Tillmanns diz formal- mente, que em certos casos o mesmo viro erysipelatoso pode produzir: uma phlegmone circumscripta, um abscesso, uma lymphangoite ou osteomyelito, em summa: processos inflamma- torios completamente diíferentes, considerados sob o ponto de vista clinico. Segundo a opinião de Tillmanns, a erysipela origina-se quando a substancia infectante chega a entrar nos canaes lymplia- ticos capillares ou nos capillares sanguiniferos, e ahi demora-se ou apega-se, sem que a corrente liquida, que percorre incessan- temente o intimo de nossos tecidos, transporte-a logo e rapida- mente a uma outra parte. Em outros termos : a erysipela origina-se quando o viro infectante penetra em canaes preexistentes nos quaes existe possibilidade de uma propagação mais rapida, demorando-se ahi por tempo sufiiciente a dar origem à perturbações mórbidas. Penetrando porém o viro infectante em vasos lymphaticos ou venosos de maior calibre, então origina-se, segundo a opinião de Tillmanns, uma lymphangoite, phlebite, etc. Billroth diz iTeste sentido, que dependeria do acaso, qual a forma de inflammação e quaes as consequências, que em caso idêntico manifestar-se-hiào. O celebre cirurgião de Vienna, é de parecer, que existe uma «summa de matérias», que dão origem à erysipela, e d’entre ellas, as bactérias formão uma categoria especial e a mais perigosa. Thiersch, R. Volkmann, Ehrlich e outros, adherem à esta opinião. Parecem concorrer para o desenvolvimento do viro morbido erysipelatoso matérias excretorias em estado de putrefacçào, às quaes mesclào-se sangue, puz ou resíduos pathologicos semelhantes 15 que costumão accimiular-se nos hospitaes,stheatros das mais vastas epidemias. (Zuelzer). O finado Professor de cirurgia em Greifswald, G. Hueter, attribuia a erysipela exclusivamente â presença de um parasita. Elle diz : « A erysipela origina-se em consequência da penetração de micrococcos na cutis e no rete Malpighii, e a propagação da iníiammaçào erysipelatosa é devida á migração dos coccos na cutis ». Lukomsky diz, que a propagação da erysipela depende do desenvolvimento anterior de micrococcos. R. Koch, a quem devemos a descoberta do «bacterium tuber- eulosis» encòntrou tanto 11a erysipela como na pyemia e septicemia bactérias de forma caracteristica, e pela multiplicidade dos casos registrados, como também pela pericia e fama de Koch, são as observações d’este celebre medico um documento valioso como prova da natureza parasitaria da moléstia em questão. Em casos menos graves, diz Koch que encontrou os micrococcos em numero diminuto, entre as cellulas lymphaticus, e que só poude provar a existência dos microorganismos depois da tincçào dos seus núcleos pela anilina. A opinião da existência de um viro animado como causa de differentes moléstias já é antiga; ao nosso século porem estava reservada a missão de provar positivamente a existência dos microorganismos c 0 connexo em que estão para com as differentes moléstias ; 0 microscopio aperfeiçoado como está hoje e a adopção da anilina como meio de tincçào para reconhecer aquellas enti- dades microscópicas facilitarão a tarefa. Em 1855 Pollender descobrio no sangue de animaes anthra- cosos, corpúsculos finissimos, baccilliformes e Davaine declarou em 18G3 positivamente, que aquelles baccillos são o agente inficiente especifico da pustula maligna. Em 1872 P. Vogt encontrou no sangue de um pyemico ainda vivo monadas dotadas de movimento e sob as mesmas condições Birsch-Kirschfeld encontrou no mesmo anno um grande numero de bactérias. O mesmo achou Kollmann, no sangue de septicemicos, Nepveu no de erysipelatosos, Ortli no conteúdo das bolhas de erysipela. Recklinghausen e Lukomsky achàrão bactérias nos vasos lymphaticos e canaliculos humoraes da cutis, nas margens da affecção erysipelatosa, Billroth e Ehrtich em outros tecidos não expostos ao ar atmospherico, também em casos erysipela. ( abscessos frios, ossos osteomielyticos etc). O maior adversário da opinião parasitica ê indubitavelmente Hiller. Para elle a causa da erysipela deve ser attribuida a um viro de acção chimica, pertencente às matérias sépticas e pútridas. Ana- logamente à acção de certos fermentos, este viro produziria alterações na permuta material do sero sanguíneo, alteração dos globulos sanguíneos e perturbação da nutrição nos tecidos. A maior parte dos autores concorda n'este ponto : que para que a erysipela origine-se é indispensavelmente necessário, que haja uma porta por onde o viro infectante possa penetrar, em outros termos: que haja uma lesão qualquer, por mais insignificante que seja, uma solução de continuidade dos tegumentos exteriores ou das membranas mucosas. A erysipela manifesta-se ou immediatamente no ponto onde teve logar a inoculação ou penetração do viro infectante, ou distante do mesmo, sem que o ponto de entrada apresente reacção alguma. 17 A erysipela é contagiosa, porém 11a verdade não tanto como a variola ou a syphilis. Antes de irmos adiante, achamos necessário elucidar o que acima dissemos descrevendo differentes observações e os resultados obtidos por diversos experimentadores no terreno da etiologia da erysipela e da natureza do viro infectante. O Professor Ponfick de Breslau e Orth, o celebre lente de anatomia patliologica em Góttingen tentaram diversos experimen- tos 11’este sentido. Com os mais differentes liquidos provenientes de erysipelatosos, inocularam grande numero de coelhos, comtudo sem resultado positivo.—E’ bom lembrar-nos aqui do seguinte dito de Virchow : que os homens mostram-se eminentemente receptiveis aos viros animaes, emquanto que os animaes são mais refractarios aos agentes morbidos humanos. No emtantoOrth conseguio em uma outra serie de experimentos melhor resultado. Segundo as suas observações, a destruição das bactérias contidas em liquidos provenientes de erysipelatosos (sangue, puz, serosidade das bolhas, etc.) diminue a efficacia quanto a capacidade da infecçào, porem não extingue-a completa- mente. Ballien empregou para a inoculação, liquido extraliido de bolhas erysipelatosas, Zuelzer liquido proveniente do edema de um tal doente. Ambos dão como resultado : manifestação de uma inchação inflammatoria, migrante, caracteristica.—Colorido ver- melho, intensivo. — Augmento de temperatura do animal. Hayem inoculou com puz proveniente de um doente, que mor- reu em consequência de erysipela do rosto com meningite puru- lenta consecutiva. O animal, que serviu ao experimento apresentou todos os symptomas de uma erupção erysipela tosa, partindo do logar onde fòra feita a injccção.—N’esse ponto formou-se pri- 18 meiramente uma agglomeraçao de puz e em seguida manifestou- se a erysipela. ODr. Tillmanns, docente de cirurgia em Leipzig, refere so- bre 25 experimentos praticados com a maior minuciosidade e o maior escrupulo.—Dos animaes inoculados com liquido erysipela- toso, cinco apresentaram os symptomas bem caracterisados da ery- sipela. De grande interesse pratico é o facto seguinte observado pelo mesmo autor: A erysipela não manifestou-se sempre no logar onde fôra praticada a injecção do liquido erysipelatoso, porém em alguns casos, distante do mesmo. Do mesmo liquido com o qual obtivera anteriormente resulta- do positivo Tillmanns misturou quantidade equivalente à empre- gada iTaqaelles experimentos, com volume igual de uma solução aquosa de acido plienico (de 4 %). A injecção do liquido assim preparado deu sempre resultado negativo, não apresentando os ani- maes submettidos ao experimento alteração alguma. Além dos resultados obtidos pelos experimentadores, prova um outro facto a possibilidade de transplantação da erysipela. No congresso cirúrgico de 1878 em Berlim, o Dr. Straliler referiu sobre uma epidemia de erysipela em Bromberg, consecuti- vamente à vaccinação (que na Allemanha é obrigatória). Vinte e duas crianças foram accommettidas de erysipela e d’estas viéram a perecer quatro ; em dois casos Straliler conseguiu provar que a vaccina provinha de crianças jâ accommettidas de erysipela. Existem ainda differentes observações (*) que vêm corroborar a opinião, que a erysipela pode ser inoculada conjunctamente com a vaccina, seja que o viro erysipelatoso esteja jà compreliendido na (*) Barbieri: Gazzetta med. ital.—Lombard. 1857 N.» 31. Sinnhold: Jahrbuch fúr Kinderheilkunde. 1876. p. 3S3. Vergely: Le Bordeaux méd, — N. IV — VI — 1878. 19 lympha vaccinal, seja que elle venha de fóra e entre pela mesma porta que serve a vaccina. Uma outra observação não menos interessante devemos a A. Dumas, (Bulletingénéralde thérapeutique, Juin30.188l.pag. 534). Este medico praticou uma injecção de morphina ( a solução tinha- se turvado !) em um dos seus doentes.—D’ahi manifestou-se uma erysipela phlegmonosa ; formação de um caroço duro, inchação vermelha, viva,—infiltração cutanea. A incisão praticada deu escoamento a um liquido purulento e seroso-purulento.—O tecido cellular subcutâneo entrou em gan- grenescencia e foi eliminado aos pedaços.—Durante o decurso da moléstia o doente apresentou graves symptomas geraes.—O exame microscopico da solução de morphina empregada, demonstrou a existência de innumeros microorganismos,—e Dumas é de parecer que aquella erysipela phlegmonosa foi occasionada pelos crypto- gammas que estavam incluidos no liquido que serviu para a in- jecção. N’este caso teriamos uma erysipela artificial em óptima forma, e podemos enumerar aqui também a observação seguinte do pro- fessor Koenig, lente de cirurgia em Gõttingen : Sem motivo patente, manifestou-se de repente na clinica de Koenig uma epidemia de erysipela, que o eminente cirurgião attribuio logo a uns travesseiros da meza de operação, que pelo uso diário que d’elles fazia-se, achavam-se impregnados de sangue. A remoção d’estes travesseiros teve por consequência, que os operados não foram mais victimas da erysipela. Koenig deixou aquelles travesseiros por espaço de 12 horas em um banho de agua pura ; com o extracto fluido d’ahi resultante, 20 elle inoculou dois coelhos, os quaes apresentaram todos os symplo- mas de uma erysipela genuina e de intoxicação geral. O extracto fluido tinha uma côr amarellada, suja, reacção neutral, e continha bactérias. Um outro caso interessante em duplo sentido é o seguinte : Em uma das salas cirúrgicas do hospital de Bonn, um dos melhores da Allemanha, existia em um canto uma cama cuja particularidade consistia 11’isto :*que todo e qualquer doente ahi accommodado, foi sempre attacado de uma affecção accidental qualquer, commum- mente de eiysipela, em quanto que as feridas dos doentes das outras camas da mesma sala, sara vão regulármente, sem a menor complicação. Partindo da observação clinica que a erysipela em certos casos tem effeito salutar, fazendo sarar por exemplo ulcerações que tinham resistido a todo e qualquer tratamento, que sob a sua influencia tumores que aliás só cedem á uma encheirese operativa, passam por uma degeneração gordurosa, desapparecendo afinal completamente, o Prof. W. Buscli tentou experimentar a efficacia curativa da erysipela, n’um caso de um enorme «tumor colli» jà inoperável. Para chegar ao fim desejado, Busch produzio na doente em questão uma queimadura superficial do tamanho de um vintém, com um ferro quente. A lesão foi praticada atraz do musculo trapezoide, e a doente accommodada n’aquella celebre cama da qual falíamos anterionnente. Uma semana mais tarde, manifestou-se uma erysipela genuina, partindo do logar da queimadura: a mesma durou 15 dias. O tumor (um lympliosarcoma) que estendia-se da clavicula até à parotis do lado esquerdo, diminuio pela metade. Adoente morreu logo depois de repente e Rindfleisch fez o exame anatomico do tumor, que tinha então o tamanho de uma 21 maçã, e achou metamorphose gordurosa em vastas dimensões. Rindfleisch attribuio a diminuição de volume, à resorpçào do detrito gorduroso pelos vasos lymphaticos (*). A transmissibilidade contagiosa da erysipela não excede porém uma certa distancia; nos hospitaes ella caminha de cama á cama, ou quando muito, ella faz uma digressão à cama fronteira, quasi em regra geral em numero limitado. A proveniência do viro morbido e seu vehiculo é na maior parte dos casos facil a demonstrar-se. Quasi sempre os vestidos do medico, das irmans de caridade, instrumentos ou effeitos, servem de vehiculo ao agente in- fecta n te. A clinica particular sabe também de mil factos, que provam incontestavelmente a contagiosidade da erysipela, e levaria-nos longe de mais se quizessemos enumeral-os. Interessante para o epidemologista é a observação seguinte, que demonstra claramente a influencia de gazes mepliiticos, como elles podem alterar os tecidos de uma ferida, transformando-os em terreno apto à invasão dos germens morbidos das moléstias accidentaes, no caso pendente da erysipela. Durante um espaço de tempo prolongado, os doentes que deitavam em duas camas pegadas em uma das salas cirúrgicas do Middlesex-hospital, foram sempre accommettidos de erysipela sem que ella se manifestasse em outros doentes da mesma sala. Debaixo da janella que estaya justamente collocacla entre ambas as camas e que conservava-se aberta o mais que possível, jazia uma grande cova, que servia de deposito ao lixo, cisco, esterco, etc. Ordenou-se antes de tudo o transporte d’aquellas immundicias para outra parte, e tratou-se de tapar a cova o O Berliner Klinische Wochenschrift. 1806.—N. 26, pag. 2-15. 22 melhor possível, c assim também, que aquolla janella d’ahi por diante, permanecesse fechada. A erysipela desappareceu. Dez annos mais tarde, apresentou-se ella de novo n’aquellas mesmas duas camas ; guiados pela antecedencia, não foi difficil descobrir o motivo. Com o tempo tinham-se descuidado dnquellas medidas preventivas, que foram immediatamente tomadas, e fizeram desapparecer de novo a erysipela até hoje. (Campbell de Morgan). O Dr. Starck, medico militar prusso, narra caso idêntico da « Charité » de Berlim. Como vimos anteriormente, ainda no começo d’este século admittia-se uma grande variedade de formas de erysipela, e comquanto as opiniões não sejam hoje completamente oppostas, todavia pode affirmar-se que a concordância sobre este ponto ainda não é geral. Alguns observadores, como por exemplo, Billroth, admittem uma erysipela expontânea, originando-se no proprio individuo, em consequência da retenção de puz, de extra vasa ções san- guíneas, etc., sem proveniência de fóra. No em tanto a maior parte dos cirurgiões actuaes requerem na erysipela como em todas as moléstias infecciosas a coincidência dos trespostulados fundamentaes: terreno apto e receptivel, substancia reproductivel e condições que favoreçam a reciprocidade entre ambos. Existe porém verdadeiramente uma erysipela expontânea, isto é: pode o viro morbido erysipelatoso originar-se « autochton » em um organismo até então relativamente são e intacto, ou é mais admissivel a segunda hypothese ? Para mim não resta a menor duvida., que o numero de casos de erysipela expontânea diminue em relação ao aperfeiçoamento de 23 nossos meios e methodos de exame, ao passo que augmenta-se a minuciosidade de nossas pesquizas e observações. Os resultados obtidos por diversos experimentadores ensinam, que em muitos casos, o liquido virulento empregado, não causou reacção alguma no logar da inoculação, e que a erysipela veio a manifestar-se em ponto mui distante. A maior parte dos autores considera uma solução de continui- dade qualquer dos tegumentos exteriores ou das mucosas, como condição indispensável para que a erysipela possa originar-se. Se trazemos além d’isso em consideração, que toda moléstia infecciosa apresenta um estado de incubação que dura mais ou menos tempo, é facil de conceber-se que, durante este tempo, uma escoriação insignificante, uma lesão qualquer, a ferretoada de um insecto, possam passar desapercebidas (tanto mais em caso de inflammação preexistente ou consecutiva), ou mesmo possa ter desapparecido completamente. Quando porém, a erysipela succede á uma moléstia interna, ou manifesta-se durante o decurso d’ella, sem que possamos descobrir lesão alguma, mesmo pelo exame o mais escrupuloso, ainda assim não estamos autorisados a acceitar «in absoluto » a tlieoria da erysipela espontânea, porque não é possivel revistar as mucosas internas, que em raríssimos casos haviam de ser encontradas completamente intactas. A erysipela expontânea restringe-se pois, a um numero limi- tado de casos, contra os quaes é admissivel a suspeiçào da penetração do agente morbido por uma entrada preexistente, e manifestação dos symptomas erysipelatosos em logar distante do ponto de entrada. Alguns autores observaram erysipela em consequência de affectos psychicos (susto, ira, etc.). 24 Pela veracidade dos factos garantem os nomes de Bardelebeu, Pirogoff, Gosselin, Tweed e outros; a explicação porém, é pelo menos difficil. É possivel que, em consequência d’aquelles affectos, succeda uma alteração dos nervos vaso-motores que facilite e favoreça a resorpção do viro morbido preexistente. De nosso ponto de vista, não podemos acreditar n’uma erysi- pela, sem preexistência de uma solução de continuidade da cútis ou das mucosas, e explicamos aquellas erysipelas que costumam manifestar-se em membros paralyticos, edematosos, etc., pela mesma theoria. Quanto à especificidade do viro morbido erysipelatoso, como à de certos micro-organismos considerados pathogeneos, diz Wcr- nich, um dos mais eminentes epidemologistas da era actual, pouco mais ou menos o seguinte: (*) « Os agentes ou viros morbidos, ou micro-parasitas patho- geneos, ou como se os venha ainda a chamar, não são entidades perfeitas e dotadas de qualidades taes, que por si só possam produzir manifestações pathologicas. «Só raríssimas vezes a sua cultura fóra do organismo humano (cultura ectanthropica,) effectuar-se-ha ao ponto de reduzir ou nullificar a participação que cabe indispensavelmente ao homem no seu desenvolvimento ( cultura endanthropica ). « O proprio genero humano representa a verdadeira pepineira, na qual os agentes morbidos ( por nós assim chamados ), adquirem uma especificidade relativa e um certo grào de independencia ». A existência d estes micro-organismos no corpo humano são e illeso, justifica a pergunta: «porque motivo a infinidade de agentes de decomposição que encontramos em nosso organismo, {') A. Wernich. uesinfections lehre.—18S2 Edit. 2, pag. 90 et sgt. 25 não poderá em certos casos adquirir a faculdade de tornarem-se invasivos, se nós acreditamos que estes mesmos microorganismos fóra de nosso corpo e seja em uma gotta d’agua crystallina, possam em occasião dada, tornar-se perigosos ? Aquella faculdade invasiva precisa porém ser adquirida, e é mister que haja uma cultura preparativa de todo e qualquer microorganismo antes d’elle adquiril-a. O corpo humano atacado representa durante a incubação, tem- po no qual começam as relações intimas entre elle e o viro mor- bido, uma parte importante e não dispensável da cultura prepa- rativa. Conforme o estado primitivo do microorganismo, esta partici- pação seria maior ou menor ; ella seria mui grande 11’aquelles casos, nos quaes a faculdade invasiva do organismo extranho fosse tão diminuta, que estes só pouco a pouco, depois de muitas gera- ções, construidas paulatinamente do material dos tecidos, attin- gissem o poder de documentarem a sua influencia sobre a cellula viva. A participação do individuo seria muito menor, o periodo de cultura dos microorganismos muito mais curto, nos casos em que a substancia extranha reproductivel tivesse passado anteriormente por uma serie de culturas graduaes preparatórias em terreno idêntico, ou ainda melhor no mesmo tecido de um individuo de es- pecie igual. Em consequência d’esta cultura preparatória do microorganis- mo cm um individuo da mesma especie, elle pode documentar a sua especificidade, ou sob a condição de ser transmittido directa- mente da primeira colonia adequada à uma outra de igual theor, ou o microorganismo, passando por uma serie de médios interca- lares desfavoráveis, conserva a despeito a sua especificidade, ( o 26 que denotaria maior independencia e um gráo de desenvolvimen- to mais elevado ). Finalmente é mister admittir uma cultura em taes médios ectanthropicos, que assimilam-se ou tem grande affinidade ao chi- mismo dos tecidos humanos, principalmente nos animaes vivos, nas plantas, e nos residuos em decomposição d’estas e dos homens. Esta theoria simples e demonstrada por mais de um facto, ser- ve-nos para esclarecer os pontos mais obscuros. Mais tarde e em outra occasião voltaremos a este interessan- tíssimo assumpto. Relação cia erysipela para coitl outras moléstias ERYSIPELA SUPERFICIAL GENUÍNA E PHLEGMONE DIFFUSA PROGREDIENTE Ao par da erysipela genuina superficial admittimos uma erysipela profunda, e entendemos sob esta denominação aquelle estado inflammatorio, que propaga-se na profundida- de dos tecidos e é conhecido vulgarmente sob o nome de «phlegmone diffusa progrediente» e nas suas formas mais gra- ves como «gangrene foudroyante» (Maisonneuve) ou «edema purulento agudo» (Pirogoff). Pirogoff diz categoricamente que sob o ponto de vista cli- nico a erysipela cutanea só distingue-se gradualmente do edema purulento agudo, que ella é, por assim dizer, «o pri- meiro grào ou à consequência ou um symptoma da infiltra- ção purulenta aguda do tecido cellular». Elle reconhece como particular à ambas as affecções « a propagação rapida da inflammação». Virchow, e com elle a maior parte dos anatomistas, não admittem separação entre erysipela superficial e profunda.— Para o anatomista não ha clifferença entre ambos os processos. 28 A única particularidade da plilegmone diffusa progredien- te é que ella manifesta-se e decorre na profundidade dos te- cidos. Ao longo das faseias musculares, do periosteo, etc. correm po- rém como é sabido canaes lymphaticos por onde o viro morbido pode ser levado à profundidade dos tecidos, à meduíla dos ossos—, sem que necessariamente a porta de entrada (seja ella uma lesão cutanea, uma excoriaçào das mucosas ou estas mesmas membra- nas, no estomago ou nos intestinos, em estado de catarrho agudo ou chronico) documente reacçào considerável. Demais, temos para corroboração do nosso parecer a observa- ção não rara, que em casos menos graves de phlegmone diffusa en- contram-se as mais differentes graduações, que ambos os proces- sos confundem-se ao ponto de tornar-se difficil senão impossivel discriminar-se onde cessa um e começa o outro. Por este motivo e adherindo ás idéas de autoridades como Pi- rogoff, Yirchow, R. Yolkmann, somos induzidos a formular a the- se seguinte: Quer a erysipela decorra superficialmente (erysipela genui- na) quer na profundidade dos tecidos (plilegmone diffusa pro- grediente, edema purulento agudo, gangrene foudroyante), a entidade mórbida é a mesma em ambos os casos — erysi- pela. ERYSIPELA, PYEMIA, SEPTICEMIA Multiples são as relações que existem entre estas differentes moléstias, interessantíssimos os resultados obtidos pelo estudo, pela observação e pelos experimentos, aos quaes grande parte dos nm- 29 lliores investigadores, instimulados pela importância do assumpto, dedicaram seu tempo e trabalho. Justamente por esse motivo, talvez também pela natureza do assumpto, não reina ainda concordância geral sobre certos pontos capitaes. Seja-me permittido enumerar aqui a opinião de diversos cam- peões da cirurgia sobre este ponto. Pirogoff diz que elle não pode imaginar-se a erysipela sem pyemia, nem esta sem aquella e Girard (de Bern) diz que a erysi- pela confere immunidade contra a pyemia. — O seu argumento e que «em consequência da erysipela as glandulas lymphaticas en- tumescem e tornam-se assim impermeáveis a outros viros». Roser (de Marburgo) é de opinião, que certos casos de erysipela nosocomial (assim denomina elle as erysipelas em hospitaes em opposiçào ás que originam-se fóra, na clinica particular), são simplesmente a expressão de uma leve pyemia miasmatica, e Tillmanns, adoptando a opinião da escliola ingleza (segundo a qual, toda inflammação purulenta ou gangrenosa, que propaga-se rapidamente pertence á cathegoria da erysipela), é de parecer que lodos estes processos morbidos estão em ccnnexo intimo, e declara : que toda a erysipela é de natureza pyemica, visto como de qualquer erysipela, havendo condições favoráveis, pode originar-se uma pyemia multiple. Panum e Bergmann (de Berlim) descobriram um alcaloide, agente poderosíssimo, extraindo de matérias em estado de putrefacção ou líquidos pútridos, ao qual deram o nome de sepsina. Introdusido na corrente da circulação, este alcaloide produz indubitavelmente a morte do indivíduo, sob symptomas de uma infecção séptica ou pútrida. 30 Esta sepsis é pois, originada por um agente chimico e não por um microorganismo. Pela experiencia seguinte, Bergmann demonstrou porém, tam- bém que as bactérias também produzem uma excreção venenosa.— Um vidro contendo (*) uma solução nutritiva de Pasteur é infeccio- nado propositalmente com uma quantidade minima de bactérias de putrefaeção.—Pelo desenvolvimento e pela multiplicação dos microorganismos, altera-se em pouco tempo a natureza d’aquella solução aliás inoffensiva, ao ponto de produzir uma injecção com o liquido infectado (depois de completamente esterilisado e portanto livre de bactérias ) uma sepsis bem caracterisada. Das suas observações concluem estes autores « que assim como existe uma sepsis não parasitica a par de uma parasitica, assim também existe uma erysipéla devida á presença de microorganismos e tendo relação intima para com a pyemia, outra dependendo de um agente de natureza differente, chimica talvez, e relacionada com a septicemia. De interesse especial são as observações de Kocli, que deixo seguir : A septicemia dos ratos é devida à uma bactéria especial, que em colonias artificiaes, apresentam-se como innumeros riscosinhos em forma de uma virgula (’) e pode-se, por um modo particular de inoculação, mitigar-se a moléstia e reduzil-a afinal à uma modificação innocente. Emquanto que a inoculação d’aquelles finíssimos baccillos é incontestavelmente e com summa rapidez, mortal para os ratos, (*) Esta solução compõe-se de: Aquae distill 100 p. Sacchar. candis 10 p. Amrnon. tartar. . ■ ..... 1 p. Kali phosphor 1/2 p. 31 resistem á mesma rãs, salamandras, gallinhas, e entre os mammiferos, o cão, o gato, o porco da índia e o coelho. As orelhas e a cornea d’estes últimos animaes, são um terreno eminentemente favoravel para o estudo da inflammação local, que manifesta-se em redor do ponto da inoculação e que assemelha-se completamente à uma erysipela migrante. Todos os coelhos (33 de 55 ) que foram expostos a inoculação (seja na orelha ou na cornea), tornaram-se immunes depois de algum tempo contra qualquer nova inoculação, seja com sangue séptico dos ratos, seja com material proveniente de uma cultura artificial de baccillos septicemicos. Inoculando agora com material proveniente d’esta serie de coelhos uma serie nova dos mesmos animaes, foram estes igual- mente acommettidos de erysipela, adquirindo consecutivamente immunidade contra novas inoculações, como no caso anterior. Ao contrario, os ratos submettidos aos mesmos experimentos e inoculados com o mesmo material ( que é eíficaz do segundo dia da manifestação da erysipela, e quando o liquido empregado contém de facto os baccillos), foram sempre attacados da sua septicemia typica mortal. Depois de termos enumerado a opinão de alguns dos mais dis— tinctos cirurgiões de nossa éra, vemos claramente, que elles dis- cordam ainda sobre .certos pontos importantes, e quando taes authoridades não estão de accordo, o que farão os que pertencem acs « Diis minorum gentium ? » ERYSIPELA E FEBRE PUERPERAL Como vimos em outro logar, tinham jà os antigos conhecimento da gravidade da affecção erysipelatosa do utero puerpero e uma 32 idéa vaga da affinidade que existe entre erysipela e febre puer- peral. A denominação « febre puerperal » é um « collectivum » sob o qual compreliende-se differentes affecções locaes e geraes, que manifestam-se durante o puerperio, partindo do utero ou sua visinhança, e uma grande parte d’ellas devem, na verdade, ser consideradas como a expressão de uma infecção erysipelatosa. Basta lembrar-nos das differentes lesões e excoriações do utero e da vagina durante o parto, do estado da face uterina interna depois da solução da placenta, das condições tão favoráveis á resorpção tanto da cavidade uterina desimpedida (a contracção tem acção aspirante ) como das annexas, das evacuações lochiaes com suas substancias infectantes, da difficuldade que as plicas e os recantos da mucosa do utero oppõem a uma desinfecção sufficiente e em regra, para vermos em tudo isso outros tantos motivos, que concorrem para facilitar uma infecção e para o desenvolvimento do viro infectante. A observação clinica por sua parte, ensina-nos que a febre puer- peral e a erysipela, manifestam-se edesapparecem ao mesmo tempo no mesmo hospital, na mesma maternidade, na mesma região emfim, que o mesmo medico que trata de um erysipelatoso e é chamado para assistir à uma parturiente não tarda a vel-a succumbir á febre puerperal. São muitas as observações a este respeito e pela importância practica do assumpto seja-me permittido citar aqui algumas. Em fins de Janeiro e principio de Fevereiro de 1801, reinou nas salas gynecologicas do hospital de S. Luiz uma epidemia de febre puerperal tão grave e violenta que o Directorio vio-se obrigado a sustar por algum tempo a admissão de novas parturien- tes ou gravidas. 33 As puerperas foram transferidas à uma outra sala do hospital, do lado opposto, destinada particularmente à recepção de doentes leves, com affecções cutaneas, e durante algumas semanas não deu-se um unico novo caso de febre puerperal. Trinta e duas doentes, soffrendo de affecções cutaneas, foram transferidas para aquella sala, na qual as puerperas tinham sido accommodadas primitivamente, e entre estas começou a grassar uma epidemia terrível de erysipela, que custou a vida à differentes doentes. (Péhan-Duffeillay.) Trousseau narra (no Bulletin de FAcadémie de médécine, T. 22, pg. 475,) o facto seguinte : em 1846 as salas da clinica obstétrica de Paris foram evacuadas em consequência de febre puerperal epidemica; — as doentes que em seguida ahi foram accommodadas pereceram em grande numero. Causa especial: erysipela. Levergood refere o seguinte: O Dr. Leoyd, accoucheur afamado, tinha em tratamento um doente cirúrgico, (ferimento da cabeça, erysipela na região occipital.) Chamado n’este interim em tres casos para assistir ao parto elle prestou os seus serviços. Os tres partos decorreram sem novidade. Sem motivo plausível as tres puerperas foram acommettidas de febre puerperal e vieram a fallecer. O Dr. L. vio-se obrigado a abandonar aquelle doente erysipelatoso, e desde então cessaram os casos de febre puerperal na sua clinica obstétrica. 0 celebre ovariotomista Spencer-Wells (*) notificou em 7 de Julho de 1876 a seguinte observação à sociedade obstétrica de Londres: (*) BHtisch Med. Journal, 24 Juli 1875. 34 0 pae do Dr. Freer é, depois de uma queda, atacado de erysipela do braço direito. Dois dias mais tarde o Dr. F. é chamado duas vezes para .assistir ao parto, ambos os casos decorreram facil e naturalmente, de modo que o medico de- morou-se apenas uma meia hora em cada um d’elles. Em 24 horas, ambas as puerperas foram acommettidas de febre puerperal e morreram no quinto dia. O facto seguinte, extraindo de uma carta do Dr. Keitli é tam- bém narrado por Spencer-Wells : Um medico que tinha em tratamento uma doente de febre puerperal servio de assistente a Keitli, por occasião de uma ovariotomia. A operada foi a tacada de pyemia; teve porém a felicidade de achar-se restabelecida um mez depois. O mesmo medico assistio-o alguns dias mais tarde em uma outra ovariotomia. No sexto dia a operada foi acommettida de vivos tremores de frio, e falleceu 5 dias depois em consequência de septicemia. No mesmo dia em que tivera logar a segunda ovariotomia aquelle medico incidio um abscesso. Cinco dias mais tarde o doente foi acommettido de tremores, uma erysipela grave manifestou-se e 5 dias depois era elle um defunto. Uma parturiente assistida pelo mesmo medico, teve calafrios no dia seguinte e morreu 4 dias depois em consequência de septi- cemia. Voltando d’esta ultima doente à casa o proprio medico foi ata- cado de erysipela do rosto, que terminou favoravelmente. Harrison (*) narra entre outros o caso de Jeston: Uma senhora gravida no septimo mez trata de seu pai ata- (*) Britisch Meã. Journal, 1875. T. II, pag. 39. 35 cado de erysipela ; dois de seus filhos são acoramettidos da mesma moléstia e ellamesmo por fim. A consequência foi: aborto, febre puerperal, morte no septimo dia. Mui instructivo é o caso de Squire que em 1139 partos só perdeu quatro doentes e uma apenas em consequência de febre puerperal. Squire foi chamado para ver um doente com um ferimento da parte occipital da cabeça, que complicàra-se com erysi- pela e fez as applicações que julgou necessárias. Ainda n’essa mesma noite S. assistiu uma parturiente, que dois dias depois apresentou os symptomas de febre puerperal e morreu. O erysipelatoso morreu também no dia l.° de Março. A 3 de Março S. é de novo chamado para um parto. A puerpera foi acommettida de febre puerperal vindo a morrer a 10 de Março. (N’este caso S. tinha trocado o vestuário e tomado todas as precauções necessárias.) A filha d’esta ultima doente morre no dia 18 de Março victima de uma erysipela que partira do umbigo. ( Trouxe-se em conhecimento que a criada que tratara da criança, tratára também anteriormente aquelle primeiro erysipelatoso que morreu. ) Uma outra servente do mesmo que soífria de uma excoria- çào insignificante do nariz, foi acommettida de erysipela no dia 3 de Março vindo a fallecer no dia 7 do mesmo mez. t S. tinha também em tratamento durante este tempo duas doentes com « ulcera cruris » e ambas fôrão acommettidas de ery- sipela. O marido de uma d’ellas, de 78 annos de idade apresentou-se também com erysipela do rosto e morreu a 6 de Maio. 36 No dia 25 de Abril um moço, com uma excoriação no nariz, visitou aquelle velho do qual fallemos a principio. — D’aquella lesão insignificante do septum narium, desenvolveu-se no dia 27 do mesmo mez uma erysipela do rosto mui grave. Uma senhora que costumava a visitar aquelle velho foi tam- bém atacada de erysipela do rosto e da cabeça, e transmit- tio a moléstia á uma amiga que acabava de ter-se deixado furar as orelhas, para andar de brincos.—Desses furosinhos partio uma erysipela, que logo tomou conta da cabeça e do rosto. Temos aqui 9 casos de erysipela, 2 de febre puerperal, dos quaes 6 terminao fatalmente, tratados pelo mesmo medico» que em mil e tantos partos anteriormente só teve um unico caso de febre puerperal! E como ponto de partida para esta grave epidemia temos « um doente erysipelatoso.» A enumeração de observações idênticas poderia ser augmen- ada « ad libitum ». Creio porém, que do que fica dito, está provada sufiicientemente a affinidade genetica da erysipela e da febre puerperal. A identidade de ambos os processos em certos casos, foi também demonstrada anatomicamente por Virchow, que deu a estes casos o nome mui acertado de « erysipela'grave internum ». Autores Inglezes e Norte-Americanos forão um passo mais adiante, declarando que em geral, a erysipela e a febre puerperal são sempre affecções idênticas, com o que naturalmente não podemos concordar. Graças ao progresso da sciencia medica e principalmente ao Listerismo que jà não restringe-se somente à cirurgia, porem que de dia em dia documenta os seus benefícios também na clinica gynecologica e obstétrica, as moléstias accidentaes complicatorias diminuirão consideravelmente e 37 podemos affirmar « que epidemias de febre puerperal pertencem hoje às raridades, emquanto o medico não perder de vista as regrasfundamentaesda prophylaxe, corporificadas no methodo de Lister.» ERYSIPELA DIPHTERITE, GANGRENA NOSOCOMIAL A coincidência de erysipela com diphterite (das mucosas ou das feridas) não é tão rara, conforme as observações dos melhores autores. Uma das complicações mais communs é a de erysipela do rosto com dyphterite da mucosa pharyngeal, e n’estes casos é difficil discriminar-se se a complicação é casual ou se ambos os processos são idênticos representando um a propa- gação do outro e sendo por exemplo a diphterite supposta uma erysipela gangrenosa do pharynge. Em outros casos a erysipela manifesta-se por exemplo numa extremidade e ao mesmo tempo, ou precedendo áquella immediatamente apresontão-se na mucosa buccal ou pharyngeal membranas apparentemente diphteriticas. Também 11’estes casos ou a combinação ou é casual (a diphte- rite é genuina e nada tem de commum com o processo erysipe- latoso) ou porem o processo diphteritico depende da infecção geral do organismo pelo viro erysipela toso. A gangrena nosocomial ou diphterite das feridas (flagello de muitos hospitaes como por exemplo de Leipzig e Munich), pode ser considerada hoje como «rara avis» na clinica cirúrgica actual, e só tem uma importância histórica. Na minha carreira medica, que ja dura alguns annos e durante a qual tive occasião de servir em hospitaes do velho e 38 novo mundo ainda não me foi dado observar um unico caso de gangrena nosocomial. O desapparecimento também d’esta affecção do scenario noso- logico devemos ainda ao systema de tratamento inaugurado por Joseph Lister. Depois de ter passado em revista as differentes aífecções, que apresentam tão grande affinidade genetica para com a erysipela e referido a opinião dos autores sobre este ponto, seja-me permittido desenvolver aqui o meu modo de ver e encarar a questão. A erysipela é devida à influencia de microorganismos da classe dos agentes da putrefacção, que, sob condições favo- ráveis, «(seja pelo irritamento inflammatorio, que toda e qualquer solução de continuidãde dos tecidos tendendo à consolidação apresenta, ou pela alteração da massa sangui- nea, da serosidade ou das secreções da ferida)—» adqui- rem, de inoffensivos que erào, a faculdade de tornarem-se invasivos. Conforme o grão de desenvolvimento e cultura do microorga- nismo invasivo, conforme o tecido que lhe serve o primeiro de terreno nutritivo, o estado geral do individuo accommettido e as condições externas mais ou menos favoráveis ao desenvolvimento e reproducçào dos microorganismos—originar-se-lia ora esta ora aquella affecçào. Para tornar mais explicita a opinião formulada é neces- sário recorrer aos resultados obtidos por experimentadores da fama de Colm, Naegeli, Koch, Wernich e outros. 39 Os microorganismos, agentes da decomposição encontrão-se não sómente fóra de nosso organismo em matérias em estado de putre- facção, na agua, no ar que respiramos, nas substancias que servem-nos de alimento, etc. como também e muito especialmente residem inoffensivamente no corpo humano, em quantidade infinita. Estes mesmos organismos adquirem pela cultura accommoda- tiva um grào de energia tão elevado, que substancias pouco adequadas à sua existência e propagação, são afinal attacadas pelos mesmos e submettidas às leis de sua existência. Dos experimentos dos citados autores fica provada claramente, a influencia que exercem os gazes mephiticos sobre as soluções nutritivas. Não que estes gazes produzam « per se » uma infecçào, porém as soluções expostas às exhalações d’aquelles gazes, manifestam maior aptidão, um augmento de faculdade nutridora em caso de infecçào,—em outros termos: uma preparação favoravel do terreno,—de modo que a cultura de microorganismos 'em taes vasilhas, documenta uma evolução mais rapida do que aquella que é entretida em vidros, que não estiveram expostas á influencia d’aquelles gazes. O caso citado do Middlesex-hospital, vem corroborar o facto que o experimento ensina. Sob a influencia de gazes mephiticos, as feridas dos dois doen- tes junto â janella, tornaram-se eminentemente aptas à recepção e multiplicação de microorganismos, que até então alii viviam inoffensivamente, utilisando-se apenas do absolutamente necessá- rio para a sua existência e sem energia invasiva.—Com a trans- formação do terreno nutritivo, houve também alteração na 40 natureza do microorganismo: de inoffensivo que era, elle tornou se aggressivo e invasivo. A multiplicação e o desenvolvimento dos microorganismos, suppõe uma reciprocidade intima entre o terreno adequado e o organismo reproductivel.—A consequência da acção vital dos microorganismos, é a producçào d’aquellas excreções virulentas, que explicam-nos os symptomas geraes que o organismo affectado apresenta e que podem em caso idoneo produzir uma sepsis em óptima forma. Porém, não só os gazes mephiticos provenientes de matérias em decomposição, ou aquelles conhecidos como toxicos, outros appa- rentemente menos perigosos, servem para preparar o terreno â invasão dos microorganismos. Basta lembrar a influencia de casas mal ventiladas, húmidas, da accumulação de muitos individuos em espaço diminuto, ( desen- volvimento de acido carbonico, de ammoniaco albuminoide, etc. ), na propagação de epidemias, para reconhecer nos gazes que ahi abundam factores favoráveis, preparadores do terreno. Jà os antigos sabiam, que o melhor meio de prevenir a erjsipela em casos de lesão ou ferimento, consistia « na maior limpeza, em um aceio escrupuloso.»—O que significam porém n’este caso limpeza e aceio senão uma alteração do terreno — diluindo ou retirando d’élle resíduos palhologicos que são verdadeiras pepineiras para a multiplicação de microorganismos ? Alterando-se porém, as condições cliimicas do medio nutritivo, altera-se também a natureza do microorganismo, a sua energia diminue, o seu desenvolvimento acha-se perturbado. Nos hospitaes, antigamente os tlieatros das mais vastas epide- mias, as moléstias accidentaes começaram a desapparecer desde a 41 introducção do metliodo de Lister, que basea-se n’esta ver- dade. O fim ideal do tratamento aseptico das feridas,—do metliodo de Lister,—é tornar inoffensivo todo e qualquer germen de putrefacção, pela applicaçâo de meios antisepticos. O facto de encontrar-se muitas vezes debaixo de appositos antisepticos applicados correctamente e com toda a minuciosidade, que Lister mesmo exige, bactérias com faculdade reproductiva, e germens d’estes microorganismos, assim como também em casos nos quaes uma infecção séptica já tivera logar anteriormente, prova sufficientemente que o valor do tratamento aseptico ou antiseptico não consiste exclusivamente na isenção absoluta ou destruição completa d'aquelles microorganismos. O effeito do tratamento aseptico de Lister em relação aos agentes da putrefacção é um triplo: primeiramente os meios anti- septicos exercem directamente uma acção distructiva sobre aquelles microorganismos; em segundo logar, os meios antisepti- cos servem de obstáculo â penetração d’elles nas feridas e finalmente elles perturbam ou paralysam o desenvolvimento dos microparasitas. — Esta ultima qualidade documenta-se pelo modo em que os meios applicados transformam os tecidos das feridas e suas secreções, terreno em geral mui apto a recepção e reproducçào entidades microscópicas, tornando-os impróprios e adversos á energia reproductiva dos microorganismos, envene- nando-os, por assim dizer. Emquanto que para a destruição completa., a morte dos orga- nismos da putrefacçào já em estado adiantado é mister uma grande porção de substancias antisepticas, basta para tolher a invasão dos mycropliytos, isto quer dizer : «para transformar os 42 tecidos em terreno esteril, àseptico», uma quantidade incom- paravelmente menor. Sem querer entrar nos detalhes do methodo de Lister, não posso deixar de dizer aqui uma palavra a favor do «spray », que foi considerado desnecessário ou prejudicial mesmo, e contra o qual homens como V. Bruns em Túbingen e Mikulicz em Vienna declararam-se abertamente. Lister quer antes de tudo conseguir a consolidação da ferida asepticamente, isto quer dizer : « elle procura obstar toda e qualquer possibilidade, que faculte a um germen qualquer infeccioso, entrar elle em acção reciproca accommodativa com a ferida ». No tratamento antiseptico, admitte-se que aquella relação intima e reciproca, possivelmente, jà tenha começado O trata- mento n’este caso tem por fim pôr um termo áquelle estado, o que porem ó immensamente difficil. Uma infecçào consummada no organismo, só termina-se pela extincção expontânea da energia vital do agente infe- ctante, ou pela destruição e eliminação do tecido accom- mettido. O tratamento aseptico de Lister procura em primeiro logar excluir a possibilidade de originação de germens infectantes, que já tenham alcançado um alto grão de cultura acommodativa ; em segundo logar, obstar todo e qualquer modo de introducção dos mesmos nas feridas, e finalmente transformar estas em terreno esteril, inadequado, por meio de um tratamento empregado con- tinuadamente e sem alteração. Com muita razão diz Wernich: Uma verdadeira calamidade sobreviria, se pelas incita- ções dadas chegasse-se ao ponto de fazer desapparecer do 43 armamontario dos trens de sanidade e lazaretos de guerra os apparelhos do « Spray ». N’um outro logar diz elle : Justamente quando urgência e falta de pratica tomam conta da inesa de operação, esta irrigação mansa, por meio do «Spray», remediará à ultima liora muitos peccados indis- pensáveis contra a asepsis. Somente para dar uma idéa do beneficio que devemos ao Liste- rismo, narrarei o seguinte facto, que ouvi pessoalmente do celebre Director da clinica cirúrgica de Munich, cidade conhecida pela sua insalubridade. Y. Nussbaum perdeu em 1873, 50 % de todos os doentes, com uma ferida qualquer ; em 1874, 80 %(!) pela mór parte, em conse- quência de gangrena nosocomial.—Pyemia e erysipela andavam na ordem do dia. Em 1875, Y. Nussbaum adoptou o systema de Lister, com toda a sua minuciosidade, e n’esse anno elle não teve um unico caso de pyemia nem de gangrena nosocomial. Ainda inais, um facto que aquelle cirurgião a 15 annos não presenciara em Munich: «prima reunio» depois de amputações, cura afebril de fracturas complicadas. » Estes factos authenticos fallão tão alto como uma epopóa. Etiologia cia erysipela 11 o decurso cias» moléstias internas A manifestação da erysipela no decurso de moléstias internas, agudas ou chronicas é de interesse especial. Tanto 11a febre typlioide abdominal como no typlio exanthematico, a erysipela manifesta-se as mais das vezes no rosto. Esta complicação do processo typlioide, pode 110 emtanto, ser considerada como rara em regra geral. Pelo exame microscopico Zaccarini, Murchison Zuelzer e outros chegaram à conclusão : que a erysipela n’estes casos parto também de uma lesão qualquer preexistente, seja da mucosa das ventas, seja da lingua com suas fendas e rachaduras, ou de uma outra solução qualquer dos tegumentos exteriores. Zuelzer faz menção de um caso onde a erysipela partiu do pon- to onde fòra praticada uma injecção de morphina. Para nós 0 resultado das observações dos autores citados é : que a erysipela que manifesta-se às vezes no decurso de processos typhoides não é devida à alteração geral do organismo., que ella também deve ser considerada como de origem traumatica ( se assim se a pode chamar )J 45 Rara também é a complicação de erysipela com varíolas, ou varicelles.—Ella costuma manifestar-se em caso de variola con- fluente ou semiconfliiente, e durante o estado de suppuração e dissecação. Tanto quando começa, como emquanto dura a erysipela, observa-se em regra geral uma perturbação gastrica inais ou menos accentuada. Já os antigos tinham conhecimento d’este facto, tanto quo deram à estas formas de erysipela o nome de biliosa ou bilioso-gastrica. Esta perturbação gastrica manifesta-se por um estado sabur- roso da lingua, nauseas e vomitos, dores no abdómen, algumas vezes icterícia, augmento do figado, do baço, etc. Alguns autores admittem hoje ainda como causa da erysipela, perturbações gastricas (Pirogoíf.) Outros descrevem uma forma especial manifestando-se depois da ingestão de certas substancias, como fungos, camarões, ostras, etc. (Erysipela idiosyncrasica de Aubrée.) Branbilla conta, que soldados que beberam agua de um pantano foram atacados de erysipela. A maior parte d’estas descripções devem ser encaradas como provenientes de um erro de diagnostico. Muitos d’estes casos são devidos ao nosso ver à uma « urticaria ab ingestis» antes que àquella affecção, á qual nós hoje damos o nome de erysipela genuina. Em grande numero de casos o gastricismo erysipelatoso tem importância secundaria e é como em outras moléstias infecciosas consequência da infecção geral febril. No emtanto é inegável que em certos casos o complexo de symptomas gástricos precede á erupção da erysipela, e nada tem de miraculoso, segundo as experiencias ganhas até hoje, que um 46 estado catarrhal mais ou menos intensivo da mucosa do estomago ou dos intestinos, ou uma excoriação qualquer insignificante sirva de porta de entrada para o agente morbido erysipelatoso, « que os primeiros symptomas da affecção consummada, manifestem-se justamente de parte do apparelho gástrico. » A febre typhoide desenvolve-se por exemplo com maior facili- dade em individuos, que já soffrem de um catarrho intestinal ou gástrico, e Kocher demonstrou que tanto a strumitis acuta, como a osteomyelitis infecciosa, podem originar-se em consequência da emigração de organismos da putrefacção, partindo do tracto diges- tivo, em presença de uma gastrite catarrhal aguda. (*) Estas observações são de um valor eminente e podem servir de chave para decifração da erysipela, sepsis e outras inflammações soi disant, espontâneas. A erysipela manifesta-se também algumas vezes no decurso do mal de Bright, de lesões organicas do coração, do figado, princi- palmente quando os doentes jà chegaram ao estado hydropico. Também iTestes casos, uma solução preexistente dos tegumen- tos exteriores das partes hydropicas é o ponto de partida da affecção erysipelatosa. A complicação da erysipela com phtysis pulmonar assim como com moléstias provenientes da malaria, é rara na Europa; entre nós o caso é outro, como mais tarde veremos. Waldenburg, Friedreich, Weigande outros fizeram reconhecer em certas pneumonias caracterisadas pela imigração do processo nos pulmões, uma verdadeira erysipela dos pulmões, seja que ele- mentos morbidos de uma erysipela cutanea fossem levados a um ponto qualquer do pulmão determinando alii fócos secundários da mesma affecção, seja que a affecçào pulmonar deva ser encarada (*) Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie. Bd. X und XI. 47 como inflammação propagativa « per continuitatem et contiguita- tem » em caso de erysipela do peito das costas, etc., ou finalmente : o foco primário da infecção erysipelatosa desenvolve-se no pulmão e pode consecutivamente determinar a manifestação de uma erysipela cutanea em qualquer ponto do corpo. Restam-nos ainda dois pontos de um interesse especial: a ery- sipela percursora da elepliantiasis (Prof. Nielly), e a erysipela endemica do Rio de Janeiro e da Bahia. A elephantiasis, esta pachydermia ou dermatosehypertrophica, é devida á migração e desenvolvimento da «filiaria sanguinis lio- minis » segundo as minuciosas observações de Wucherer na Bahia, que foram corroboradas por observações feitas na índia por médi- cos inglezes. Tanto no começo (ou antes) como durante o decurso todo da elepliantiasis, manifestam-se erupções erysipela tosas, e vice-versa, toda erysipela habitual leva finalmente a um processo sclerotico da epiderme e cútis, que quasi pode ser encarado como elephanti- siaco. Voltando porém ao ponto que iTeste trabalho todo serve-nos de guia, à saber : que a erysipela só origina-se caso haja uma solução de continuidade preexistente, diremos apenas : que a porta por onde entrou a filiaria, (ao par da irritação causada pelo imperti- nente hospede), facilita a entrada do viro erysipelatoso. Tendo conhecimento da classe nas quaes, entre nós, estas affecções apresentam-se por assim dizer predilecta- mente, do seu modo de vida, do pouco cuidado e aceio com o qual tratam o seu corpo e além d’isso das condições climaté- ricas e athmospliericas das regiões tórridas : trazendo além d’isso em consideração a nossa theoria da origem da erysi- pela, é facil a explicação d’aquelles casos. 48 A erysipela infecciosa, (erysipela do Rio de Janeiro, branca, rubra, perniciosa, maldita, lymphatica, angio-lymphatica, febre perniciosa deforma lymphatica ; (Nielly), foi descripta pelo emi- nente Ur. Cláudio da Silva do modo seguinte : «Moléstia produzida por uma intoxicação miasmatica (sic !) na qual, ac par dos phenomenos locaes caracterisa- dos por uma lymphangite superficial ou profunda, cirçum- scripta ou não, observam-se accidentes graves, manifes- tando-se sob forma de uma febre perniciosa. Ella pode ter- minar-se pelo restabelecimento com resolução, suppuração ou gangrena local, ou pela morte que tem logar seja durante os paroxysmos, seja em consequência de phenomenos ataxo- adynamicos que acompanharam aquelles. » Sem entrar aqui na definição do que compreliendia-se até hoje sob « intoxicação miasmatica » direi apenas : « A erysipela que reina endemicamente no Rio como na Bahia, é na maior parte dos casos uma simples erysipela grave», coincidindo com uma impaludação do individuo, e não é preciso para explicação dos phenomenos a admissão de uma erysipela de origem paludosa, hoje em dia um absurdo. As moléstias de origem paluJosa, a contaminação do individuo pelo viro paludoso, — é commum nas regiões do tropico e vemos a cada instante a sua influencia manifestar-se no decurso das mais differentes moléstias. Que esta complicação tem sido observada raras vezes, como dissemos anteriormente, tem o seu valor para o Norte da Europa e especialmente para os casos de impaludação recente e aguda queé excepcional n’aquella regiões.—Entre nós accreditamos não dizer de mais, quando avançamos que tres quartas partes da população soffre mais ou menos do 49 eífeito da impaludação, e uma complicação com a erysipela entre nós nada tem de inverosímil. Sabemos que a erysipela é contagiosa, que o agente infectante que a produz— bactéria ou agente chimico, — apega-se com facili- dade a tudo quanto apresenta uma superfície aspera e lanuginosa, que elle penetra no corpo humano pela mais insignificante fenda ou solução na continuidade dos tecidos. Sabemos mais, que os folliculos capillares, as gdandulas sudo- riferas e sebiferas podem em certos casos facilitar a resorpção não só de agentes medicamentosos como também de agentes morbidos, e ninguém desconhece a superexcitação e energia d’estes apparelhos, condemnados por assim dizer a supprir nas zonas tórridas por trabalho excessivo a energia íunccional abatida dos rins, etc.— No Rio de Janeiro como na Bahia ou em qualquer região exposta aos raios do sol ao tropico, o modo de vida e alimentação, a moradia e o trajar do indivíduo que pertence às classes menos abastadas, as profissões às quaes dão-se e muitos outros motivos facilitão a invasão dos mais differentes viros morbidos, quer manifeste-se após a moléstia como variola ou morphéa, quer como erysipela ou febre amarella.— « As condições que facilitão e promovem o desenvolvimento de epidemias perma- necem sempre as mesmas. » A. melhor garantia contra as moléstias infecciosas é o corpo são e normal e é para isso condição indispensável o aceio o mais esmerado. Quando porém, o corpo externo representa um monte de immundicia e o interno caminha à dissolução é n’estes casos de admirar-se, que taes individuos documentem-se receptiveis a este ou aquelle viro infectante, que a energia dos agentes morbidos, 50 pela cultura em médios tão adquados, accresça pouco a pouco ao ponto de provocar finalmente uma epidemia ? Esta explicação simples e que na verdade corresponde aos factos tira porém também a força dos argumentos de Hirsch que vê na erysipela perniciosa do Rio de Janeiro, descripta por Jobim, Rendu-Sigaud e observada por muitos de nossos compa- triotas — um erro no diagnostico, em consequência do qual ter- se-hia confundido com a erysipela genuina, affecções cutaneas differentes. A erysipela perniciosa existe e a definição é simples. Gomo jà dissemos em outro logar, vemos n’estes casos simplesmente « maniíestaçào de uma erysipela grave coincidindo com symptomas de uma intoxicação paludosa, aguda e perniciosa, — que, nos paizes onde tem sido observada, deve ser considerada como não rara. -V erysipela teem sido observada no mundo inteiro, nas gélidas regiões polares, como nas brumas da Inglaterra, nas margens do Amazonas e Ganges como nas aridas regiões da África. Hirsch, o celebre autor da « Pathologia historico-geographica » é de parecer: que nas regiões do tropico a erysipela simples ou exhospital é rara e attribue este facto à influencias athmosphericas resp. climatéricas. O certo é, que o clima, a temperatura, a humidade de uma localidade também como alterações bruscas do tempo influem muito sobre o desenvolvimento da erysipela. Não menos importante é a situação de um logar, de um hospital por exemplo. De ura grande hospital de Paris diz Boinet: « Les malheureux qui viennent à 1’Hôtel Dieu á ces epo- 51 ques, (*) ne peuvent se saustraire à 1’influence de l’épidémie èrysipélateuse. » Com o tempo secco do verão, desapparecem também as erysi- pelas. Na America do Norte foram observadas 53 epidemias de erysipela, que distribuem-se do modo seguinte pelas differentes estações: no inverno 23 na primavera ... 21 no outomno .... 7 no verão ...... 2 De 7 epidemias que Hirscli observou antes de 1841 cahiram no inverno .... 3 na primavera ... 2 no verão 1 no outomno .... 1 Hinckes Bird refere sobre 260 casos de erysipela. D’estes ma- nifestaram-se : no inverno 89 na primavera ... 66 no verão 49 no outomno .... 56 0 inverno e a primavera são pois segundo as observações refe- ridas e outras idênticas, as estações predilectas da erysipela. Os autores concordam, sobre este ponto: que a alteração rapida da temperatura e da composição athmospherica favo- recem o desenvolvimento da moléstia, assim como também que o resfriamento do corpo deve ser considerado como causa predisponente. (* ) Em Março e Abril quando o Sena sobe. Todas as raças manifestam a mesma susceptibilidade quanto à infecção, e ambos os sexos estão à ella expostos no mesmo grào. Alguns autores affirmam que a erysipela do rosto ataca de pre- ferencia o sexo feminino, e attribuem este facto a differentes pro- cessos physiologicos ou pathologicos deste sexo, (menstruação, amenorrhéa, dismenorrliéa, etc.) A idade é também de influencia sobre a disposição individual. Abstrahindo do « erysipelas neonatorurn» podemos aíflrmar que a afíecçào é rara na idade infantil ( do sexto mez em diante) como o é também na idade senil. 0 maior contingente fornece a idade adulta, dos 20—40 annos. Emquanto que alguns autores são de opinião, que os indivíduos fortes, robustos e completamente sadios estão, em caso de um trauma qualquer, mais expostos á infecção erysipela tosa dizem outros que os anémicos, scrophiílosos ou lymphaticos documentam maior disposição. Outros admittem uma predisposição, hereditária como temos occasiào de observar em outras moléstias e segundo Huoter esta disposição individual deveria ser attribuida a uma «structura anomal do tecido da culis e de seus canaliculos ». 0 traumatismo é porém em todos os casos a condição indispen- sável para originição da erysipela. Não admira que alguns officios e diíFerentes profissões favore- çam o desenvolvimento da erysipela, visto as irrilações constantes ou reiteradas ou as múltiplos lesões insignificantes que produzem. Entre as afíecções erysipelalosas cutaneas é a erysipela do rosto, a mais commum que encontra-se, segundo Bardeleben, na proporção de 20: 1. — Em segundo logar temos a erysipela do couro cabelludo (E. capitis) e finalmente a das extremidades. 53 Quanto à manifestação da erysipela nas differentes mucosas, a sua frequência nào pode ainda ser determinada definitivamente, visto como duram ainda os estudos e as observações a respeito. A erysipela manifesta-se isoladamente, ou ella progaga-se como endemia ou epidemia. Temos tantas observações sobre endemias de erysipela em casas de expostos, de loucos, prisões, maternidades, navios ou mesmo certos districtos limitados, que não insistiremos mais sobre este ponto. Felizmente desde que esta em voga o tratamento aseptico de Lister, a erysipela nosocomial diminuio enormemente, e de alguns hospitaes onde ella reinava, absolutamente chegou a desappa- recer. O grande mérito do cirurgião de Edimburgo, é de ter mostrado que não devemos procurar a origem das differentes moléstias accidentaes, que vinham complicar as mais das vezes fatalmente, o decurso regular das operações mais bem acabadas 11a mà edifica- ção de um hospital ou na ventilação insufficiente, em summa: em condições externas, porém sim, no proprio doente e no medico, fonte principal d’aquellas combinações desagradaveis, que tem porém 0 poder de evital-as. Nunca trauma algum tratado com a mais escrupulosa minu- ciosidade desde o começo pelo methodo de Lister, complicar-se-ha com aífecções accidentaes, N. B. « emquanto o medico assistente tiver o cuidado de vigiar sobre a limpeza mais minuciosa de tudo quanto tiver de entrar em contacto directo coma parte lesa», a saber: màos, unlias, instrumentos, materiaes para os appositos, esponjas e finalmente o vestuário (tanto o proprio como o dos assistentes, serventes, das irmans de caridade) na 54 mói- parte dos casos veliiculo do agente infectante, do germen morbido. » O modo de acção do viro erysipelatoso, isto é : o modo pelo qual as alterações geraes e locaes são produzidas ainda não está elucidado. Segundo Hueter, deve procurar-se a causa da febre na pene- tração das bactérias no interior dos globulos sanguíneos, o que teria por consequência: perturbação da circulação com eliminação de uma grande quantidade de capillares e vasos de menor calibre com diminuição consecutiva da calorificação extranea. O tempo que dura a incubação não está determinado definitiva- mente’; para a erysipela «post operationem » os dados variam entre 8 e 48 lioras. Uma particularidade da erysipela é que, ao contrario de outras moléstias infecciosas que conferem aos individuos por ella uma vez acommettidos uma immunidade relativa, — dispõe em geral a novos recidivos, que devem ser considerados ou como uma nova exacerbação do processo já em regresso, ou como proveniente de uma nova infecção independente da affecção primaria. Alguns individuos apresentam durante uma serie de annos uma propensão admiravel para estas aífecções, e soffrem d’ellas annual- mente uma ou mais vezes. Dà-se a estes casos o nome de « erysipela habitual» e os accommettidos são em geral individuos que soíFrem de uma alleraçào chronica local qualquer, de onde parte a erysipela. Em geral pode dizer-se que a erysipela origina-se principal- mente na visinhança de cavidades ou canaes revestidos de uma membrana mucosa ou emfim n’estas mesmas. Alteraooos anatómicas As alterações na erysipela ou são locaes ( e íveste caso nem sempre demonstráveis, «postmortem»), ou ellas são con- sequências da intoxicação geral e então não são typicas e assemelham-se às alterações que encontramos em outras affecções febris de origem infecciosa. No começo da erysipela genuina cutanea, notamos que na visinhança de uma lesão qualquer preexistente manifesta-se paulatinamente uma vermelhidão saliente . que propaga-se por igual em redor da lesão existente ou em forma de peque- nas manchas ;—ou a mancha vermelha manifesta-se dis- tante da ferida e uma stria igual compõe a communicação entre ella e a ferida ou lesão. Em alguns casos não é possivel descobrir-se uma solução qualquer de continuidade dos tegumentos exteriores. A vermelhidão caminha continuadamente ( propagando- se das margens ) ou as manchas isoladas primitivas confluem ou emfim manifestam-se nas mais differentes regiões do cor- po manchas erysipelatosas. As glandulas lymphaticas tornam-se doloridas, as vezes antes mesmo da manifestação da erysipela.—Lymphangoite, plileLite e tumefacção glandular são mui communs. A vermelhidão erysipelatosa é de «nuance» escura, amarella- da em casos de ictericia ou de complicações gastricas, azulada quando existem lesões organicas, que determinam perturbações da circulação ou quando a terminação tende à necrose. Ao par da côr lusente anda sempre uma transsudação serosa do tecido cutâneo ou subcutâneo (formação de bolhas na superfície da cutis). No logar da affecção lia sempre augmento de temperatura. A inchação erysipelatosa alcança as maiores dimensões em lo- gares onde a cútis está sobreposta à uma base laxa, flexivel. A vermelhidão erysipelatosa apresenta uma margem bem limi- tada, ou apaga-se pouco a pouco confluindo afinal com o tecido são. A terminação é em regra geral completa «restitutio ad inte- grum», após uma desquamaçào das camadas cutaneas. A formação de abscessos e necrose dos tecidos é excepcional, e pertencem à erysipela profunda. A erysipela genuina pode durar horas, dias ou semanas. As articulações permanecem em regra geral intactas. Algumas vezes encontram-se no emtanto synovi Lides serosas ou adliesivas menos graves, principalmente nos casos em que a erysipela toma o seu caminho sobre uma articulação superficial (p. e a do joelho). Raras vezes acontece que a aíFecção articular assuma caracter mais grave. (Yolkmann observou algumas vezes suppuração ery- sipela tosa das articulações.) Mesmo em casos de simples erysipela, os nervos estão expostos aos mais sérios aggravos (perturbação motoria, sensitiva, trophica, etc.) 57 A inchação e vermelhidão desapparecem mui depressa, 1/4 até f/2 hora «post mortem» a cutis frange-se e deixa excoriar-se com facilidade. ALTERAÇÕES ANATÓMICAS LOCAES NA ERYSIPELA PHLECMONOSA E GANGRENOSA (*) Na infiammaçào plilegmonosa aguda, progrediente, subfascial ou submuscular, na gangrena foudroyante, encontramos as seguintes alterações : Manifestação rapida de uma transudação intersticial no tecido conjunctivo, transformando-se logo em infiltração purulenta e terminando em pouco tempo pela mortificação do tecido. Os tegumentos externos podem n’estes casos não apresentar symptoma algum inflammatorio, ou porém a cutis mostra-se manchada de vermelho, edematosa, quente, doida. Pouco a pouco o edema cede à uma resistência notável, as glandulas lymphaticas entumescem, na superfície apresentam-se bolhas cheias de uma serosidade de côr differente. Depois de 24, 48 horas, 4 ou G dias a dureza da cutis cede; esta torna-se mais molle o que denota a formação de pús. Este penetra finalmente a cutis ( que aclia-se muitas vezes sublevada dos tecidos subjacentes); detritos gangrenosos dos diíferentes tecidos apresentam-se, a cutis torna-se necrotica em maior ou menor extensão, podendo mesmo vir a ser fatal ao doente. Se a parte accommettida é uma extremidade e o doente não morre, pode aquella tornar-se imprestável (retractação em con- (') Na descripção das alterações anatómicas, sigo ponto por ponto as ideas emittidas pelo Dr. Tillmanns em seu minucioso trabalho. 58 sequencia da cicatrisação, etc.) —Nas formas mais graves o processo propaga-se com maior rapidez; a côr da cutis é então azulada, côr de cobre, etc. ALTERAÇÕES ANATÓMICAS NA ERYSIPELA DAS MUCOSAS Estas alterações não tem sido estudadas tão minuciosamente como as da erysipela cutanea, já pela disconcordancia dos autlio- res no modo de considerar e compreliender as differentes aíFecções d’estas membranas, já pela natureza do logar onde estas inflamma- ções manifestam-se, que impedem ou difficultam toda e qualquer observação. No emtanto quando fallarmos das complicações faremos ver o que alé hoje tem-se encontrado. Alterações liistologicas locaes As alterações microscópicas observadas dizem respeito pela maior parte à erysipela cutanea. Em geral encontra-se a camada epidermoidal superior suble- vada em parte, em forma de bolhas e borbulhas.—As cellulas do « rete Malpighii» augmentadas de volume, como inchadas, mais tarde retrahidas ou destruídas. A cutis e o tecido cellular subcutâneo, principalmente no auge da inflammação apresentam uma infiltração microcellular, bem patente.—Esta infiltração pode confluir em alguns pontos, che- gando a formar abcessos que, no emtanto nem sempre chegam ao nosso conhecimento, sendo mais tarde resolvidos—caso a erysipela decorra regularmente. Na visinhança dos vasos observa-se particularmente esta agglomeração de cellulas, que encontram-se enfileiradas na super- fície externa d’aquelles. Em alguns pontos encontra-se um alargamento parcial dos vasos sanguiniferos ( ectosis ) repletos de globulos sanguíneos. As cellulas parietaes dos vasos, especialmente o endo- thelio d’aquelles de maior calibre, mostra-se tumefacto, opaco e gorduroso. ( Observações de Ponfick ). Algumas vezes, especialmente em casos de pyemia, encontra-se as fendas do tecido conjunctivo, os vasos lymphaticos e sangui- niferos, cheios de vegetações de micrococcos (no auge da inflam- mação, e correspondendo âs margens do processo erysipelatoso na cu tis). Nos logares onde o processo morbido jà decorreu ou pelo menos esta em regresso, não encontra-se microorganismos. Al- gumas vezes encontra-se um conglomerato de coccos, de dimensão maior, no tecido conjunctivo. A quantidade de bactérias é às vezes enorme. A agglomeraçào bacteridica nos vasos e tecidos, ou ê circun- dada por uma infiltração microcellular mais ou menos densa, ou as vegetações parasiticas não produzem alteração alguma, ou emfím um foco anuclear e necrobiotico circumda o convoluto de bactérias; aquelle succede uma infiltração cellular com inflam- mação demarcatoria, (respective suppuração.) Weigert, Prof. de Anatomia pathologica em Leipzig e assis- tente de Conheim descreveu esta necrobiose em casos de variola, com agglomeraçào de bactérias em orgàos internos. Em ambos os casos temos uma «necrobiosis coagulationis». (*) Conheim é de opinào que esta necrobiose seja devida à precipitação chimica de um corpo albuminoide, ou á coagulação da albumina fluida pelo calor, ou espontaneamente., talvez em consequência de um fer- mento qualquer desconhecido. Esta necrobiose observa-se também em casos de inflammação cruposa ou diphteritica, de infarctos renaes,de necrose muscular, etc. (') Coagulationsnecrose. Conhem Weigerfc Tillmanns. CAVeigert: Uéber pockenaehn- liche Gebilde parenchyinatoeser Organen und ihre Beziehung zu Bacteriencolonien- (Habilitationsschrift. Breslau. 1875.) 61 Tillmanns e Lukomsky são de parecer que só encontrão-se os inicroorganimos em caso de p}Temia. Em differentes liquidos provenientes de erysipelatosos tem-se observado, ainda que não constantemente, a existência de micro- organismos ; Nepveu encontrou-os no sangue, Wilde no sangue e puz, Billroth e Ehrlich na serosidade de bolhas erysipelatosas. Depois do 2.°—4.° dias, as alterações histológicas são outras, a inflammação cellular desapparece rapidamente, logo que o rubor e a inchação diminuem, e em seu logar encontra-se um detrito gra- nuloso fino. Segundo Volkmann e Stoudner, é a rapidez d’este processo re- generatorio, caracteristico para a erysipela. D’esta regra pode porém haver excepções, e estas observam-se particularmente n’aquelles casos, que representam por assim dizer a passagem do processo em questão às aífecções erysipelatosas profundas ; ellas decorrem com maior violência, a inchação é maior, a reintegração favoravel encontra obstáculos diversos. De especial interesse é a observação do ponto de onde parte a erysipela ;—ferimentos recentes podem consolidar-se «per pri- man», sem perturbação e mesmo com maior rapidez; ou a feridaJ que ja parecia consolidada abre-se de novo, com corrimento de sangue, puz, etc. Em outros casos, quando a lesão é de dimensão maior, a sup- puração toma uma cor duvidosa, augmenta ou diminue, as bordas da ferida entumescem.—O puz contem em geral coccos e baccillos. Quando as feridas já estavam em estado de granulação, as gra- nulações tornam-se descoradas, mostram tendencia à hemorrha- gias ou ellas são acommettidas de diphterite (gangrena nosoco- mial). Alterações secundarias cios orgãos internos Em consequência da intoxicação geral do organismo, os orgãos internos apresentam alterações secundarias, as quaes porém não podem ser consideradas como typicas. Nos casos sem complicação, encontra-se por occasiào da autopsia, como em outras affecções febris de origem infecciosa : tumefacção turva dos orgãos parenchymatosos, dos musculos car- díacos, dos musculos e dos vasos,'com ou sem bactéria, nos orgãos internos e no sangue. O tracto digestivo apresenta sempre um estado catarrhal mais ou menos intensivo. As alterações dos vasos são analogas às do coração e das glandulas importantes abdominaes. — ( Ponfick.) Os endothelios acham-se em estado de transformação, com turvaçào granulosa, muitas vezes sem núcleos, ou este não é demonstrável. Em casos mais adiantados encontra-se os endothelios, em parte, em estado de infiltração gordurosa, em caminho de destruição, ou completamente destruídos. Além do endothelio, encontra-se as vezes, infiltração gordu- 63 rosa, (era fócos ou diffusamente) entre as fibras da intima, o que pode dar origem à uma degeneração atlieromatosa permanente da mesma. Em casos ainda mais adiantados, a muscularis pode ser inva- dida por um processo degenerativo idêntico. Estas alterações são facilmente demonstráveis nos grandes vasos, na artéria coronaria cordis e nas ramificações da artéria basilar. Não é raro encontrar-se thrombose dos vasos lymplia ticos e sanguiniferos, especialmente dos grandes orgàos parencliymatosos, por coágulos de micrococcos, e assim também podemos encontrar processos embolicos nas mais differentcs regiões do corpo (plile- bite, lympliangoile, tumefacções das glândulas, abscessos, etc.) O »a/n£;ixo na oryysipola Antigamente e mesmo no começo do nosso século considerava- se a presença da bilis no sangue como particular ao processo erysipela toso,—e Schoenlein principalmente defendia a tlieoria da presença do pigmento bilioso no sangue.—Mais tarde, depois de ter sido demonstrado queaquella opinião era errónea, acliaram- se ainda alguns autores, que vindicaram, pelo menos nos cazos de erysipela biliosa, importância real para aquella supposição. Andral e Gavarret dão como caracteristieo do sangue erysipe- latoso: diminuição das partes solidas, augmento das substancias organicas da serosidade e da fibrina; agua e cruor estão em pro- porção inversa absoluta. Conforme a opinião d’estes autores, a erysipela approximar- se-liia do rlieumatismus agudo. Sclierer dâ como resultado de oito observações analyticas: augmento da fibrina, das matérias extraetivas, e dos saes solúveis; diminuição das partes solidas, especialmente da albumina e dos corpúsculos sanguineos. Em um caso somente, ello encontrou vestígios das partes sub- stanciaes da bilis. 65 Autores inglezes (Hinckes-Bird. 1857 ) encontraram no sangue corpúsculos de púz, principalmente na proximidade do logar aífectado, e consideram-nos como o agente virulento. Hueter encontrou tanto no logar da afFecção, como no sangue de erysipelatosos, bactérias.—Os globulos sanguineos sobem sob a influencia dos micrococcos uma alteração peculiar (* ). ( SegundoTillmanns este resultado não é constante). Hiller é de parecer, que o viro erysipelatoso faz murchar os globulos sangui- neos e desfazer-se completamente em pouco tempo, o que acarreta- ria comsigo o perigo de uma asphyxia mortal. Koehler diz: que na erysipela séptica, o agente séptico destróe os elementos cellulares do sangue, e produz ao par de outros fer- mentos, o fermento da fibrina, como o mais importante, e ao mesmo tempo a substancia fibrinoplastica, originando d’este modo a intoxicação pela fibrina com todos os seus caracteres. No cadaver de erysipelatosos, o sangue é escuro quasi preto, coalhado em globos, mui fluido, como defibrinado. O numero dos globulos sanguineos achromaticos, (intra vitam, e post mor tem) acha-se sempre augmentado. As alterações seguintes, ou são devidas à infecção geral ou são a consequência da propagação continua da erysipela. Em alguns casos de erysipela do rosto e da cabeça, encontra-se liyperemia venosa ou arteriosa das meninges, edema, hemorrha- gias; — asvêas e sulcos meningeaes acham-se repletos de um san- gue escuro, quasi negro. —Não é .raro encontrar-se n'estes casos o cerebro mais ou menos hyperemico, edematoso, algumas vezes amollecido. — Em alguns pontos encontram-se hemorrhagias. — (") Elles achão-se como se tivessem sido roidos. 66 Focos purulentos no cerebro, após erysipela do rosto ou outra qualquer parte do corpo, são mui raros. Em casos de erysipela da extremidade, etc., o cerebro e as meninges não apresentam em geral alterações salientes. — Em casos de pyemia pode haver metastases tambom no cerebro. Na maior parte dos casos, nos quaes manifestam-se symptomas cerebraes, elles devem ser considerados como devidos á febre, ou como symptomas reflectorios, resultando da irritação de nervos periphericos, etc. No tracto digestivo encontra-se quasi sempre alterações de natureza catarrlial, ulcerações nos intestinos, excoriações, tume- facçào e alterações dos folliculos, etc. Em casos sépticos encontramos hemorrliagias intestinaes, pro- cessos diphtericos, etc. As «faeces» correspondem ao estado do tracto digestivo. Elias podem ser normaes, diarrhéicas, hemorrhagicas ou ictéricas. Peritonitides observam-se especialmente consecutivamente à erysipela do abdómen e do tracto genital feminino. O figado, quasi sempre augmentado de volume, mostra-se mais ou menos pallido, amollecido, quebradiço, as vezes relusente, ané- mico ou hyperemico. Conforme a intensidade do processo e o tempo que dura a febre, encontram-se alterações parenchymatosas mais ou menos adiantadas, — por exemplo : infiltração albuminoide, resp. dege- neração gordurosa das cellulas liepaticas, etc. — Em casos de pyemia encontram-se abscessos no figado, e thrombos micro- coccicos. As mesmas alterações parenchymatosas encontrão-se nos rins, sol) iguaes circumstancias. Além da infiltração albuminoide resp. 67 gordurosa, encontra-se n’este orgão especialmente, uma infil- tração cellular intersticial mais ou menos importante. Os rins são anémicos, principalmente em sua substancia cortical; na bacia renal encontra-se muitas vezes symptomas de hemorrhagias.—Nos vasos renaes acha-se quasi sempre vege- tações de micrococcos. A urina ê quasi sempre albuminosa, as vezes sanguinolenta. Durante a vida observa-se constantemente um augmento do volume do baço mais ou menos considerável. «Post mortem» — as alterações nem são constantes nem typicas; — em geral as alterações parenchymatosas são como no figado e nos rins. Ponfick teve occasião de observar: tumefacção, injecção e hyperplasia das glandulas lymphaticas mesenteriaes e portaes, especialmente em casos complicados com gastricismo. Creio dever mencionar aqui o caso eminentemente interessante, observado por Schueler: uma erysipela do rosto propagou-se ao cerebro atravessando a orbita; a affecção cerebral podia ser encarada como uma enceplialite mycotica. As ramificações arteriosas cio cerebro estavam completamente repletas de vegetações de micrococcos, e assim também a nenro- glia circumdante, os ganglios, etc. Algumas vezes tem-se observado affecções geraes dos bulbos oculares, do apparelho auditivo, em consequência de erysipela, assim como também parotiditides, affecções das cavidades buccal e pharyngeal, do larynge, da trachea, dos bronchios, alterações pneumonicas, embolias mycoticas, abscessos pulmonares, pleuri- tides, mediastinites, pericardite, myo » e endocardite. Esta ultima affecção não è tão rara, e os differentes processos embolicos podem ser devidos a esta grave complicação. (*) (*) Jaccoud. Symptomatologia ERYSIPELA CUTANEA LEGITIMA, SEM COMPLICAÇÃO Nos casos typicos ao par da aífecção local jà descripta, mani- festa-se subitamente uma febre intensiva, que alcança logo a acme, e que cessa logo que a affecção local chega ao seu termo. Este é 0 modo simples de manifestação que porém pode ser modificado pelas mais diversas complicações de natureza geral ou local. Entre os symptomas mais constantes pode contar-se a tume- facção dolorosa das glandulas lymphaticas da parte acoinmettida, que pode mesmo preceder à erupção erysipelatosa (3 a 4 dias), ou manifestar-se depois da apparição da erysipela. Symptomas gástricos, taes como nausea, vomitos, peso 11a região estomachal, lingua saburrosa, etc., apresentam-se as mais das vezes no decurso da erysipela e devem ser attribuidos pela maior parte à infecção geral. — Porém em certos casos 0 gastri- cismo precede a erupção erysipelatosa, e então devemos considerar 0 tracto intestinal como 0 ponto por onde 0 viro toxico erysipela- toso introduzio-se no organismo. A ceplialalgia é constante na erysipela. Os symp tomas febris geraes podem preceder ou succeder a inflammação cutanea, ou porém ambos os symp tomas apresentam - se ao mesmo tempo. Na erysipela, como em outras moléstias febris de origem infecciosa, encontramos diíferentes symptomas constantes, cotn- muns à todas ellas, como, dores nas articulações, racliialgia, oppressão e molleza de corpo, somnolencia, etc. Em alguns casos de erysipela do rosto observa-se uma ep is ta- cis abundante. A febre na erysipela À febre manifesta-se repentinamente, iniciada por um calafrio ou tremores de frio, e documenta logo uma certa violência. — Em 10 — 20 horas sobe a temperatura a 39°, 40 ou 41° c. Em caso que o doente já febricitasse antes da infecção erysipe- latosa, o tremor de frio não tem logar;—em geral dura este tremor de frio 1/4 de hora até duas horas e repete-se quasi sempre no mesmo dia ou no dia seguinte. A este primeiro symptoma da infecção consummada, seguem- se: calor, cansaço, suores, sede, cephalalgia, azuar dos ouvidos, vertigens, nausea, vomito, em summa « symptomas que encontra- mos em todas as affecções geraes febris. » Com à apparição da erysipela, ou logo depois, pode haver remissão importante da febre; esta dura algumas horas, quando muito um dia. Nos casos simples, a febre permanece continua nos dias seguin- tes, correspondendo à duração do processo local; quando muito ella mostra remissões matinaes insignificantes. Em casos raros observa-se à tarde uma ascençào a 42° c. (Wunderlich.) A febre pode porém também tomar o caracter remittente, ou intermittente ou emfim apresentar uma combinação de ambas,— alternando. 71 Quando a intoxicação geral é excessiva, a temperatura perma- nece sempre alta e o doente morre. O thermometro pode n’estes casos marcar cifras enormes, e subir ainda « post mortem » ; — (Wunderlich, Thomas) ou o doente morre com temperatura subnormal. (Temperatura de collapso. ) O pulso é frequente, irregular, 100, 120 e mesmo 140 num minuto. —A frequência do pulso depois do quinto e sexto dia torna grave o prognostico, — como também quando elle augmenta successivamente de 120 para cima, no correr de alguns dias.—Em casos de ictericia, a frequência do pulso diminue. Em geral o grào da febre está em relação directa à intensidade e extensidade da inflammação cutanea; d’esta regra pode porém haver excepções. Reinando justamente uma epidemia de erysipela, seja n’um hospital ou n’um districto inteiro, observam-se casos nos quaes a temperatura é subfebril, não chegando a 39° c.—A inflammaçào cutanea documenta também nestes casos maior benignidade ao ponto de poder ser confundida com um erythema intensivo, etc. O mesmo dá-se quando o individuo accommettido aclia-se já mui debilitado. Nos dedos, nas màos e em outras partes do corpo, encontramos às vezes dermatites propagativas, partindo de lesões preexistentes, e simulando em tudo lima erysipela genuina, com a unica porém importante differença, que ellas decorrem afebrilmente. (Koenig.) Em geral estas affecções sào erjthemas provenientes de differentes causas. Em casos mui raros, a erysipela cutanea manifesta-se por occasiào da defervescencia de um accesso febril (Thomas). Quando a febre é violenta, principalmente em casos de erysi- 72 pela do rosto e da cabeça (porém também de outras partes do corpo), manifestam-se symptomas cerebraes, como cephalalgia, somnolencia, delírios, coma (obstipação, nausea).—Algumas vezes observa-se convulsões, principalmente na erysipela dos recemnascidos. Os symptomas nervosos devem ser attribuidos em primeiro logar a influencia do sangue alterado, anormal, infecto, e do augmento de temperatura sobre os centros nervosos; — elles são produzidos como em outras affecções febris analogas, pela intoxi- cação geral do organismo. Na erysipela do rosto e da cabeça, temos ainda como motivo, uma perturbação da circulação no orgão central, pois que em consequência da hyperemia dos tecidos exteriores, origina-se facil- mente uma stase venosa no cerebro e nas meninges (Tillmanns). Em alguns casos raros, os sjunptomas cerebraes podem ser provenientes da propagação directa da erysipela do rosto ou da cabeça âs meninces, com maior ou menor participação da massa cerebral f). Ainda mesmo que os symptomas cerebraes tornem-se assusta- dores o prognostico é favoravel, porque na maior parte dos casos, elles não tem por base alterações anatómicas graves das meninges ou do cerebro. A duração da febre dependo, em regra geral, da affecção local, —caso não haja complicação. A erysipela pode durar algumas horas (24,48), ou dias e semanas ( 3 e 6 ). A defervescencia rapida, que tem logar de tarde ou de noite (Tillmann ), é caracteristica para a erysipela (Yolkmann ). (*) Em outros casos os symptomas nervosos devem ser considerados como sympto- mas reflexos, provenientes da irritação nervosa local das partes accommettidas. 73 Ella segue-se immediatamente à diminuição ou terminação do processo local. A crise é iniciada muitas vezes por uma diarrliéa, uma he- morrhagia nasal ou por suores copiosos. Quando a febre continua e não cede, depois de ter jâ desappa- recido o processo local, podemos contar com urna complicação qualquer, (em geral, a formação de um abscesso), ou com a reap- parição da erysipela. Conforme as observações de Thomas, defervescencia rapida e continua tem logar quando a febre apresenta o typo intermittente ou subintermittente; sendo o typo remittente, a defervescencia é prolongada. Os recidivos da erysipela são frequentes, e estas recahidas, po- dem ter logar em qualqúer phase da reconvalescencia. A inflammação cutanea erysipelatosa manifesta-se 10—24 ho- ras depois do tremor de frio,—e propaga-se nos dias ou semanas seguintes.—No logar da erysipela o doente sente calor, e uma dor aguda, que queima,, e que augmenta-se sob a pressão do dedo. Volkmann compara a propagação da erysipela, com um fogo que incendiando uma margem, consome uma folha de papel,— ( erysipela migrante); ou ella não propaga-se continuadamente.— Longe da affecção primitiva, manifesta-se um novo fóco erysipela- toso, (erysipela erratica). A rapidez e a extensão da affecção erysipelatosa depende da intensidade da infecção, ou de condições locaes. Em geral a erysipela documenta a maior rapidez em sua pro- 74 pagaçao nas crianças ( especialmente nos recemnascidos) ou em doentes jà hydropicos. Na maior parte dos casos ha completa « restitutio ad inte- gram », das partes affectadas. Bardeleben affirma, que, não persistindo os symptomas locaes no auge do seu desenvolvimento por mais de quatro dias, està-se autorisado a esperar completa resolução do processo erysipelatoso. A resolução tem logar do modo seguinte : Com defervescencia rapida da temperatura, com ou sem suores abundantes, diarrhéa, ou hemorrhagia nasal, coincide uma dimi- nuição da inchação e um empalidecimento do colorito erysipela- toso, o que pode ter logar ao 3o—10° dia. A parte cutanea accommettida toma uma côr amarellada, torna-se menos luzente, enruga-se e fende-se, ao passo que nãs margens, o processo erysipelatoso caminha ainda por algum tempo. A epidermis sublevada da sua base em consequência de exsudação (serosa, bolhas e borbulhas), secca e desquama-se. No logar da lesão lia quasi sempre «defluvium capileorum». A cutis permanece, em geral, por mais ou menos tempo, em um estado de infiltração ; em differentes pontos (palpebras, escro- tos, penis, partes genitaes femininas), e mui principalmente em individuos cacliecticos, persistem edemas teimosos quanto ao tratamento. O desapparecimento rápido ou antes repentino da erysipela cutanea é sempre desagradavel, pois n’estes casos manifestão-se complicações internas graves, o que já os antigos tinhão também observado. Porém nem sempre tem logar a tão desejada «restitutio ad integram ». Muitas vezes manifesta-se no logar da affecção uma suppuração, ou abscessos mui tiples ou emfim mortificação dos te- eidos em maior ou menor extensão ; (complicação da erysipela superficial com a profunda ou gangrenosa) ; estas modificações parciaes, encontrão-se em geral em partes, que documentão para isso uma certa tendencia como nos escrotos, na vulva, nas pálpe- bras e nas extremidades. O estado geral é vulgarmente miserável. O gastricismo é mui commum. Encontram-se a região estomaclial ou hepatica, dolo- rida ; nauseas, vomitos, defecação retardada, diarrhéica, algumas vezes sanguinolenta, — a lingua saburrosa, pardacenta ou amarel- lada, nas margens e na ponta vermelha, muitas vezes secca. A falta de appetite e sede intensiva são por assim dizer, constantes. — No pharynge não é raro encontrar-se processos anginosos, excepcionalmente diphteriticos. O augmento do baço é por assim dizer constante. A região renal é dolorida ; as urinas são escuras, albuminosas, sanguíneas, biliosas ou contendo bactérias ; — a sua quantidade é quasi sempre diminuída. Bronchite ou catarrho pulmonar, ou complicações mais graves, têm sido observadas em muitos casos. A morte na erysipela ou é consequência da temperatura alta, ou da intoxicação geral, que produz no cerebro, no coração ou nos grandes orgãos parencliymatosos abdominaes alterações graves e fataes, ou de uma complicação local qualquer. Quando a erysipela manifesta-se em indivíduos jà soffrendo de uma affecção chronica grave (por exemplo Morbus Brightii) pode esta apressar o fim letal. Durando o processo erysipelatoso por muito tempo a morte pode ser consequência da debilidade progrediente do doente. 76 Da tendencia da erysipela para recidivos, já falíamos em outro logar, e assim também da erysipela habitual, que em nada diífere, quanto a symptomatologia, da que acabamos de descrever. Uma observação interessante de Scliwalbe, merece ser aqui mencionada. Tres gerações de uma mesma familia foram acorn- mettidas de erysipela habitual terminando por elephantiasis. Er*ysipelas neonatarum As erysipelas das crianças, e especialmente dos recemnascidos apresentam diversas particularidades. N’estes casos a erysipela começa quasi sempre com ataques con- vulsivos ou com vomitos. Em alguns casos as crianças mostram grande prostração, somnolencia, o pulso frequente e minimal, a temperatura augmen- tada, a cabeça ardente, a respiração irregular. Pode existir obstipação ou diarrhéa. Quanto menor é a idade da criança, tanto mais predominam os symptomas cerebraes, (Tillmanns) inquietação nervosa, sopor, convulsões. Quasi sempre os symptomas cerebraes graves, desapparecem ao correr da moléstia ; quando porém elles manifestam-se durante o decurso da aíFecção erysipelatosa, é signal de uma complicação grave de parte das meninges cerebraes. A febre segue o mesmo curso como nos adultos, e é algumas vezes mui intensiva. As crianças gritam e choram muito, ou gemem continuada- mente, não dormem. Algumas partes do corpo encontram-se como ardendo, as extremidades frias. As vezes o exito letal tem logar depois de um accesso de trismo. 78 Quanto a affecção local, ella propaga-se muito mais rapida- mente e invade maiores extensões do corpo, que nos adultos ; —a cor vermelha é mais escura, a inchação maior, a mortificação dos tecidos mais commum e perigosissima, ainda que não absoluta- mente letal. A erysipela erratica, deve aqui também ser considerada de origem pyemica, e é percussora da morte.—Em geral as compli- cações são as mesmas que nos adultos ; a ictericia é mui grave. Algumas vezes complica-se a erysipela das crianças com uma « sclerose do tecido cellular ». Angina simples, cruposa ou diphterica, podem complicar a aíTecção erysipelatosa, e são mui grave quanto ao prognostico. Em geral podemos dizer que o prognostico é tanto mais grave, quanto menos idade a criança tem, e conforme as modificações eventuaes. Muitas vezes as crianças que resistiram â erysipela, vêm ainda a fallecer em consequência de atrophia e debilitação geral, etc. Na erysipela as crianças emmagrecem rapidamente e em alto grào. A erysipela vaccinal manifesta-se logo depois da vaccinação (24 —48horas) oumais tarde(8°—10°dia )ou ella é casualepode manifestar-se durante o tempo que dura o desenvolvimento das pustulas vaccinaes. Os symptomas geraes são : tremores ou convulsões, febre alta, grande excitação, vomitos reiterados. 0 prognostico não é favoravel. Erysipela phlegmonosa, etc. O estudo anatomico ensina-nos que estas formas começam como uma simples erysipela cutanea, e atravessando sem demora os limites da cutis e do tecido cellular subcutâneo, invadem faseias e musculos chegando a propagarem-se ao periosteo e mesmo à medulla dos ossos.— Ou porém a erysipela começa na profun- didade, propaga-se então no tecido cellular subfacial como aífecção primaria, sob forma de edema purulento agudo, (Pirogoff) ou como phlegmone maligna aguda, com rapidez extraordi- nária. Na cutis pode manifestar-se uma aífecção erysipelatosa conco- mitante, ou uma destruição gangrenosa mais ou menos rapida. O começo da aífecção é como na antecedente. Logo apresentam- se os symptomas geraes; augmento da inchação, formação de bolhas cheias de um liquido seroso sanguinolento ou purulento, suppuração e gangrena. A terminação favoravel é rara. Os doentes succumbem, victi- mas da cachexia a qual estão condemnados, ou de uma infecção pyemica ou septicemica, ou emflm a gangrena tem por consequên- cia arrosão de uma artéria de maior calibre com hemorrhagia letal consecutiva. Mais grave é a erysipela profunda primaria, edema purulento 80 agudo de Pirogoíf, ou gangrena foudroyrante de Maisonneuve, cujo decurso é extremamente rápido. De um ferimento ou lesão qualquer, recente ou antiga, (fractura complicada, ferimento por armas de fogo, lesão do osso, etc. ), especialmente quando a suppuração assume um caracter máo, manifesta-se uma tumefaeção edematosa, molle, de grande dimensão, propagando-se com rapidez extrema. A cútis toma uma cor vermelho-suja, asulada, pardacenta, rôxa ou pallida. O estado geral toma o caracter typlioide ou existe euplioria completa ( como em certos casos de sepsis acutissima). A febre é mediocre ; o pulso marca 100 por minutos. Estes são os casos mais communs, que matão em poucos dias; em outros casos, o processo é menos rápido, menos grave e pode mesmo terminar favoravelmente. Estas formas graves da erysipela tem sido observadas em todas as partes, que apresentam grossas camadas de tecido molle ( nas extremidades, no pescoço, na região gluteal, etc.) assim como 11’aquelles pontos onde existe uma tensão permanente das partes molles sobre uma base ossea, por uma faseia rigida, como por exemplo, na região craneal. Nas extremidades superiores não é raro encontrar-se erysi- pelas graves gangrenosas, que propagam-se rapidamente e levão em poucos dias à gangrena a mão, o braço inteiro, em consequên- cia de lesões dos dedos ( *). Os panaricios graves propagativos, são verdadeiras erysipelas, como jâ vimos em outro logar. Um caso observado por v. Pitlia, com exito letlial é mui instructivo : (*) Billroth. 81 Uma rapariga robusta ferio-se no dedo mediano com o garfo durante a comida. Em pouco tempo o dedo inchou enormemente, com dôres intoleráveis para a pobre doente ; pouco mais tarde tornou-se este frio, insensivel. A mão inchada, quente, lusente, apresentava no quinto dia bolhas azuladas; no sexto dia a gangrena tinha tomado conta da mão inteira. Y. Pitha tentou salvar a doente fazendo uma amputação do braço, rente ao hombro. Em vão. A gangrena continuou.—Morte no sétimo dia. Assim como nos dedos da mão e n’estas mesmas, encontra nos pés e seus dedos casos de erysipela maligna gangrenosa, decorren- do com a mesma rapidez que aquellas affecções das mãos, como também provenientes de lesões cutaneas as mais insignificantes. N’um caso de erysipela gangrenosa das extremidades superio- res, v. Pitha viu o edema propagar-se com inchação enorme ao peito e pescoço, e morte no sexto dia. Todos estes casos decorrem com febre alta, prostração rapida das forças e symptomas typhoides. Em casos menos graves, pode o caso terminar-se por uma sup- puração diffusa, pela formação de abscessos, necrose insular ou parcial, etc. Na erysipela dos orgãos genitaes masculinos e femininos a in- chação ò sempre enorme, a gangrena não è rara. Er*ysipela das mucosas O processo local e geral é analogo ao da erysipela cutanea,— o origina-se também consecutivamente ás mais differentes e insi- gnificantes lesões de continuidade.—A erysipela ataca com predi- lecçào a cavidade buccal, as cavidades nasaes, pharingeal, larin- geal, etc., o tubo genital feminino e o rectum. Erysipela da cavidade buccal e das cavidades adnoxas.— Qualquer solução de continuidade da mucosa, por mais insi- gnificante que seja (eroções catarrhaes) da cavidade buccal, nasal ou pharyngeal, serve de ponto de partida à infecção erysipela tosa. A erysipela, pharyngeal éa mais commum.—Ella começa com uma tumefacção repentina das glandulas submaxillares ( algumas vezes também das glandulas lymphaticas do pescoço ), da parotis (com epistaxis ou coryza ), nausea e vomitos, muitas vezes de na- tureza biliosa. N’um ponto qualquer do pharynge apresenta-se agora uma in- chação vermelha escura, diffusa, lusente e propagativa, que po- rém no começo não extende-se às tonsillas. 0 paciente queixa-se de dores agudas e difficuldade na degluti- ção e respiração. 83 Mais tarde o processo erysipelatoso propaga-se âs cavidades visinhas, à cavidade nasal, á mucosa buccal, à lingua, ao larynge e mesmo à trachea. A affecção erysipelatosa costuma atravessar o nariz, o canal lacrimal e passar à cutis e ao rosto. A propagação mais a temer na erysipela pharyngeal, é a dos ouvidos, que pode occasionar uma meningite; ou do larynge, pois o perigo de uma asphyxia é sempre eminente. O diagnostico da affecção erysipelatosa do pharynge só pode ser feito, em grande numero de casos, depois que o processo propagou-se a superfície cutanea. Erysipela do tracto genital feminino.—Esta forma de ery- sipela tem sido observada principalmente como erysipela puer- peral. O ponto de partida é como sempre, aqui também uma solução de continuidade qualquer, o seu decurso analogo ao da erysipela cutanea, assim também os symptomas locaes e geraes, as compli- cações, são as mesmas que já conhecemos. Quanto ao prognostico podemos dizer, em regra geral, que as erysipelas que propagam-se á superfície cutanea externa são muito mais benignas, que aquellas que propagando-se invadem o peri- toneo, e são quasi sempre seguidas da morte do doente (em dous, seis ou mais dias.) Hall, Dexter e outros observaram uma erysipela genuina pri- maria da urethra e bexiga; a erysipela do recto, tem sido obser- vada mais vezes. Oornplicaçao da oi\ysipela Já vimos anteriormente, que não é raro, mesmo em casos de simples erysipela cutanea, a manifestação de symptomas cerebraes, que podem assumir um caracter assustador, e passamos anterior- mente em revista os differentes motivos que podem occasional-os, Individuos de natureza temerosa ou excitável, apresentam às vezes delirios de natureza maniacaes, combinados com hallucina- ções, idéas phantasticas, etc., sob symptomas de collapso. Estes delirios apresentam-se depois do desappareeimento da febre, du- rante a reconvalescença manifesta, e são talvez devidos à uma anemia transitória do cerebro. A affecção erysipelatosa local ou a intoxicação geral, repercu- tindo sobre o systema central nervoso, pode occasionar diversas complicações de parte dos nervos periphericos, (contracções idio— musculares em differentes pontos, neuritides migrantes, paralysias parciaes, anestliesias, hyperesthesias, etc.) Entre as complicações locaes, temos a inchação, que pode alcançar dimensões enormes, a formação de bolhas e borbulhas, a suppuração e a gangrena. A suppuração manifesta-se em forma de abscessos multiples do tecido cellular, ou como agglomeração de puz ou liquido 85 sanioso, com ou sem destruição gangrenosa consecutiva.—A suppu- ração pode prolongar-se ao tecido cellular sub-cutaneo, as vagi- nas tendineas, ao tecido conjunctivo intermuscular, ao periosteo e mesmo ao interior dos ossos. —O puz ou é a matéria commum, ou transforma-se em um liquido sanioso, fétido, de côr pardo- suja, ou em certos casos com desenvolvimento de gazes (Tillmanns.) Abscessos grandes podem ser resolvidos em tempo relativa- mente curto (1 —2 dias.) Phlebite e lymphangoite, com ou sem suppuração consecutiva, complicam muitas vezes a affecção erysipelatosa. O numero de abscessos na reconvalescencia é algumas vezes enorme. Volkmann incidio em um caso 30 ; ( em dois casos que observei pessoalmente (dois collegas) fizemos no caso do Dr. Kirsten 47 incisões, no do Dr. Petri 25 ! ambos sararam. ) Processos gangrenosos são tão raros na erysipela cutanea, que pode considerar-se-os como excepções de regra. Elles costumam manifestar-se n’aquelles pontos onde a tume- facção erysipelatosa alcança, como é sabido, as maiores dimensões, ou em casos onde já existe primitivamente uma lesão organica grave do coração, do fígado, dos rins, atheromatose das arté- rias, etc. As formas diffusas de suppuração e gangrena são particulares à erysipela phlegmonosa e gangrenosa. No decurso da erysipela genuina, é raro encontrar-se inflam- mações graves das articulações. Commummento, quando o processo erysipelatoso caminha sobre uma articulação, observa-se um « hydrarthros », sem grande im- portância e consequência, ou mais raramente uma synovite adhe- si.va mais ou menos grave, que pode porém em certos casos produzir perturbação do apparelho motorio. 86 Algumas vezes a inflammação toma o caracter suppurativo; estas complicações manifestam-se cedo e documentam logo o seu caracter pernicioso. ( Suppuraçào aguda das articulações.) O prognostico nos casos agudissimos, é muito grave ( « quo ad vitam ! ») Nos casos que decorrem menos rapidamente, e não havendo complicações de parte de orgãos visinhos, pode a terminação ser favoravel, havendo tratamento conveniente, e tendo-se com elles a cautella que a seriedade do caso exige. — A articulação torna-se naturalmente immovel. Volkmann narra o caso seguinte : Osteomyelite grave da tibia, o osso em grande parte completa- mente denudado. — Depois das mais graves perturbações, sanação com um defecto superficial em estado de granulação. Erysipela da extremidade inferior; dura 12 dias, começo a 29 de Maio. —Em 12 de Junho a articulação do pé alterada, crepita- ção da mesma, tensão das partes molles na região articular. Rescecçào total da articulação.—Albuminúria grave. — Hy- dropesia grave. —Afinal são. Pneumonia orysipelatosa ou migrante Devemos principalmente a Trousseau, e mais tarde a Frie- dreich Waldenburg e Weigand a observação e descripçào d’esta forma pneumonica. A inflammação parte de um ponto circumscrip to, propaga-se rapidamente, tem caracter ambulante, e resolve-se apparente- mente, manifestando-se em pouco tempo em outros pontos.— O pulmão inteiro pode ser invadido pela affecção, de modo que um ponto apresente resolução manifesta, em quanto que o processo num outro ponto, propaga-se e leva a hepatisação.—Em casos fataes, a morte sobrevem no 9o ou 10° dia, sob symptomas adyna- micos (Tillmanns). Na pneumonia genuina cruposa, uma secção limitada do pulmão, um lobulo por exemplo, é attacado por igual e ao mesmo tempo, sendo o processo iniciado por um tremor de frio; a parte inflammada hepatisa-se em toda a sua extensão.—Depois de um Certo numero de dias (5—7), a pneumonia cruposa genuina entra em resolução por igual e ao mesmo tempo, baixando a febre de uma vez e sob manifestações criticas. Na pneumonia erysipelatosa, o processo começa n’um ponto circumscripto; pela percussão pode demonstrar-se como a liepa- 88 tisação caminha diariamente. A pneumonia migrante tem um decurso mais prolongado; a febre dura continuadamente, 12, 15 e mais dias, a crise nem é facil nem rapida, a defervescencia não tem logar de uma vez, e em pouco tempo, ao contrario, ella dura alguns dias. A’ propagação da erysipela dos pulmões, corresponde sempre uma nova ascenção de febre. A pneumonia migrante tem grande tendencia a invadir ambos os pulmões, o que aggrava o prognostico. Friederich liga grande importância ao augmentò do baço, que elle observou constantemente em todos os casos (e o que indica a natureza infecciosa da moléstia). Quando a liepatisação alcança o seu auge, as conjunctivas tornam-se ictéricas, algumas vezes apresentam-se delirios, a lingua torna-se secca, emfim : documenta-se um estado mui seme- lhante ao typlioso grave. A tosse na maior parte dos casos, é insignificante; dôr no peito não existe. Alguns autores observaram uma albuminúria transitória. Quasi sempre existe um estado gástrico mais ou menos inten- sivo. Osindividuos que vivem em uma atmosphera nociva, pingue de matérias ou gazes pútridos, tem grande disposição para esta erysi- pela de forma pneumonica. Porém, além d’estas pneumonias erysipelatosas, temos uma outra, devida a uma embolia, por exemplo: quando particulas do agente erysipelatoso sào levados pela corrente lymphatica ou sanguinea de um ponto distante, onde manifestou-se o processo local, ao coração venoso e d’alii ao pulmão, determinando então em um ponto qualquer d’este, um processo inflammatorio. 89 Ou porém, a pneumonia é consequência da inflammação pro- pagativa, por exemplo: na erysipela pharyngo-traclieal, ou em casos de erysipela do tliorax, complicada com pleuriz, ou emfim, a pneumonia ó devida a infecção geral erysipelatosa, pyemica ou séptica. Uma bronchite catarrhal mais ou menos intensiva, observa-se em quasi todos os casos de erysipela, emquanto que processos pneumáticos ou pleuritieos, são raros em geral. Lukomsky e Kocli, entre outros, encontraram nos capillares sanguineos pulmonares, embolias produsidas por vegetações de micrococcos. Jaccoud contribuio immensamente pelas suas observações e descripçõos para esclarecimento das relações que existem entre erysipela (especialmente da face) e complicações cardiacas. A complicação mais commum é a endocardite; a pericardite é mais rara, e a myocardite o é ainda mais. A endocardite manifesta-se ao mesmo tempo que a erupção erysipelatosa ; a sua manifestação mais cedo ou mais tarde é rara. — A endocardite erysipelatosa ataca de preferencia o ostio atrio-ventricular sinistro, e tem por symptoma um ruido systolico no apex cordis, ( como na insufficiencia mitral.) Esta endocardite costuma desapparecer completamente, logo que cede o processo erysipela toso local, quando não ha uma myo- cardite concomitante. É raro que ella cause a morte, ou que dê logar à perturbações endocardiaes persistentes, — o que deve esperar-se, quando depois do desapparecimento da erysipela, a febre perdura. A pericardite, quasi sempre «secca» é muito mais rara, e combina-se geralmente com a affecção, que acabamos de descre- ver. As formas exsudativas da pericardite são mui graves, e é 90 provável que estejam em intimo connexo com pyemia e septi cernia. Jaccoud é de parecer que o augmento excessivo da temperatura motiva a myocardite, que elle considera como uma « myosite » em consequência de superaquecimento. Segundo este eminente observador, deve pensar-se n’esta com- plicação, quando não havendo uma outra complicação, segue-se â acção cardíaca abnormemente excitada, repentinamente uma fra- queza quasi paralytica do orgão central circulatório (1 ). Na autopsia, documenta-se a myocardite como degeneração parenchymatosa do coração, como encontramos em outras molés- tias febris, infecciosas e graves. Tillinanns admitte também uma myocardite de origem bacte- ridica. Algumas vezes encontra-se no diapliragma as mesmas altera- ções albuminoides ou gordurosas como no coração. 0 tubo digestivo manifesta quasi sempre a sua participação em ponto maior ou menor, dando as vezes occasião a complicações graves. O gastricismo tem commummente por causa a intoxicação geral, produzida pelo viro erysipelatoso, — e acompanha fielmente a erupção da erysipela ou precede-a. — Em casos mui graves, os doentes queixam-se de falta de appetite, de sede ardente, de nauscas ou vomitos. — A lingua é branca ou amarellada, secca, sabur- rosa. — As evacuações ou são retardadas ou diarrliéicas, —pene- trantes. — Nos casos mais graves, a diarrhéa torna-se profusa, biliosa ou sanguínea ; o vomito é também mui frequente e bilioso. O abdómen é mui sensível ao tocar, a lingua toma o caracter typhoso ; o fígado e baço mostram augmento de volume.* ( 1 ) A. Jaccoud : Gazzelte hebdom, 1873 — X. N. 23. 91 Esta forma de erysipela (erysipela biliosa dos antigos ) é mui grave quanto ao prognostico. Esta inflammação catarrhal mais ou menos pronunciada, dà porém logar a originação de ulcerações no tubo gastro-intestinal, de gravidade variavel. Estas ulcerações foram também explicadas, especialmente pela eschola ingleza, como provenientes de uma hyperemia fluxionaria da mucosa intestinal, em consequência das perturbações circulatórias, produzidas 11a cutis pelo processo erysipelatoso (analogamente às ulcerações intestinaes consecutivas ás queimaduras cutaneas superficiaes, principalmente quando ellas tomam uma grande extensão.) O estado hyperemico, catarrhal das mucosas intestinaes na erysipela é por assim dizer constante c a acção chimica e mecha- nica do conteúdo dos intestinos dà uma facil explicação d’aquellas ulcerações. 0 fígado encontra-se quasi sempre augmentado de volume, e em caso de congestão gastrica, dolorida, sem porém, que isto tenha maior importância. Em casos de pyemia, observão-se no fígado, abscessos metas- taticos. Em consequência de complicações gastricas, pode manifestar-se uma icterícia não grave ; ou porém ella acompanha a pvemia e a septicemia, como percursora do exito letal. 0 baço também augmenta em geral o seo volume, com a manifestação da erysipela e desapparece com ella. Uma complicação mui vulgar da erysipela, é a nephrite aguda, de natureza transitória —- e pode ser encarada com um symptoma da infecção geral do organismo. A urina ê n’estes casos albumi- nosa. Lebert vio em alguns casos a nephrite erysipelatosa tornar-se 92 chronica ; — outros observarão uremia, principalmente em casos, nos quaes os individuos já soffrião anteriormente de uma affecção renal. Tanto nos capillares hapaticos como renaes encontraram diversos observadores vegetações e canglomeratos bacteridicos. Uma particularidade da erysipela, é a que quando cila ataca um doente, soffrendo de Irydropesia chronica, a sua propagação é summamente rapida, a terminação quasi sempre letal. As inflammações complicatorias das cavidades serosas ou são devidas a uma propagação consecutiva do processo erysipelatoso, ou à infecção geral do organismo. Differentes affecções occulares, podem complicar o processo erysipelatoso da face ou da cabeça, caso elle propague-se á região occular. As palpebras, antes de tudo, podem inchar enormemente, ou dão occasião a formação de abscessos, ou á gangrena, o que produz cicatrizes deformantes, (ectropium.) Nos casos mais graves en- contramos além d’isso : Conjunctivitides, injecção da sclerotica ; a cornea é lusente, a pupilla dilatada, a sua capacidade reactiva aclia-se diminuida. A energia visual diminue também. Estas alterações são transitórias; ellas desapparecem logo que a inchação diminue e a erysipela cede. Quando uma er}rsipela facial propaga-se ao tecido cellular da orbita, é grande o perigo que corre a integridade do olho.—Este é o caminho que a erysipela costuma tomar, propagando-se às meninges, aos sinos e à base do cerebro.—O complexo symptoma- tico d’estas erysipelas é o seguinte : O bulbo mais ou menos immovel e proeminente, a conjunctiva 93 em um estado de injecção intensiva, echymose e tumefacção das palpebras, dòr com localisação na profundidade, a vista abolida, eventualmente, symptomas de inflammação das meninges e do cerebro. Muitas vezes esta grave complicação é iniciada por processos suppurativos ou gangrenosos das palpebras. Algumas vezes manifestam-se processos destructivos perni- ciosos da cornea, iris, ou uma panoplitalmia com atrophia ou suppuração do bulbo. Raras vezes encontramos turvações dos médios opticos, iritis, processos ulcerativos da cornea, retinites, neurite optica com atropliia do nervo optico. Affecções mais serias, de parte do orgão da audição, são raras como complicações da erysipela. A surdez é na maior parte dos casos, devida a depressão nervosa geral. Parotitides simples ou metastaticas vêm complicar algumas vezes o processo erysipelatoso. Complicações de parte das cavidades nasaes, pharingeal e buccal, encontram-se como propagação do processo erysipelatoso da cabeça.—Ou porém, a erysipela cutanea do rosto é consequên- cia de um processo idêntico, primário, da mucosa d’aquellas cavi- dades. Em casos de erysipela da cabeça, tem se observado processos diphteriticos d’aquellas mucosas. A propagação de uma erysipela pliaryngeal ao larynge, pode determinar um edema da glottis mortal. A reconvalescença da erysipela é demorada, e os processos mais differentes concorrem para esta retardação.—Todo o erysi- 94 pela toso tem grande tendencia à constipação; a anemia, acachexia, o gastricismo, são complicações secundarias mui vulgares, que atrazam o processo de restabelecimento. Como poucas moléstias, a erysipela predispõe a recidivos. A consequência d’estes attaques reiterados, é: atrophia das partes accommettidas, ou induração selerotica da cutis. Entre os processos locaes que vêm perturbar a reconvalescença, citaremos : as consequências de suppuração de diversos tecidos, processos cariosos ou necroticos dos ossos, cicatrizes deformantes ou que perturbam as funcções normaes do organismo, fistulas, etc. Além d’isso, podem manifestar-se durante a reconvalescença, as aífecçõe as mais diíferentes. Er*ysipèle salntair*o É conhecida a muito tempo (*) a acção curativa da erysipela em casos de affecções chronicas cutaneas, de ulcerações rebeldes, de tumefacções scrophulosas das glandulas, de alterações syphiliticas e luposas e mesmo em casos de tumores resistentes, por exemplo de sarcomas.—Em alguns casos as affecções desappareceram depois de ter cessado o processo erysipelatoso mais ou menos tempo. Sabatier ( 2) preconisa a affecçào erysipelatosa como o meio mais energico contra symptomas syphiliticos rebeldes, e Ricord (3) foi o primeiro que tentou e conseguio determinar a cura de um pliagedenismo chancroso por meio de uma erysipela artificial. Buscli ( 4) procurou em differentes casos, a acçào eminente- mente benefica da eysipela, produzida artificialmente como meio therapeutico em casos de tumores malignos, voluminosos, inope- ráveis. A influencia salutifera da erysipela não restringe-se porem (1) Friedirich Iloffmaa: De febre erysipelatosa, Ilallae, 1729. (2) Sabatier: Propositions sur l’érysipèle considerée, piãncipalement comine agent curatif dans l’affections cutanées chroniques. Paris, 1S31. (3) Maurice Raynaud : Nouveau dictionaire de méd. et chir. practiques p. 85.— Èrysipêle médical. (4) W. Zenker : Epidemie von Erysipel ,in einer Irrenanstalt in Allg. Zeitschr, f. Psychyatrie B. XXXII pag. 28—41. 96 exclusivamente às partes por ella accommettidas, o seu effeito não é meramente local.—Moléstias agudas ou chronicas soffrem uma modificação favoravel, ou sarão completamente sob sua influencia. Em um caso desesperado de febre typhoide protrahida, com edema da glottis, uma erysipela do rosto salvou a situação e o do- ente, que Hirsch ja déra por perdido.—Forrer vio o rheumatismo melhorar sob a influencia erysipelatosa, Schroeder observou o mesmo em caso de asthma. Porém também, aífecções nervosas, não só nevralgias cutaneas, como também casos de-demencia consummada, demonstraram sensível melhora, sob a influencia de uma affecçào erysipelatosa intercurrente. A actividade de espirito diminuída ou abolida, reganhou um corto grão de energia que infelizmente, não perdurou em todos os casos (1). Gomo devemos explicar estas melhoras ?—Em casos de ulce- rações chronicas, especialmente de tumores, como nos casos de Buscli e Yolkmann, podemos attribuir o effeito salutar à degene- ração gordurosa enorme e rapida dos elementos cellulares do tumor, sob influencia do processo erysipelatoso. A resorpção do detrito gorduroso, determinaria a diminuição resp. o desapparecimento do tumor. ( Rindfleisch ). Nas aífecções dos orgãos internos, não é possível formularmos uma explicação stricta, pois que não conhecemos ainda a fundo a acção mysteriosa da febre na metamorphose da matéria, as transformações bio-cliimicas do elemento cellular do organismo, sob a sua influencia.—Que um processo idêntico àquella degene- ração gordurosa dos tumores pode ter logar nos orgãos parenchy- matosos e nos musculos, é em vista da infiltração albuminoide e (1) Buscli : vide Litteratura. 97 gordurosa que ahi encontramos, indubitável.—Se porém a acção salutar depende d’ella e do processo regenerativo consecutivo, se de uma outra causa, nós por emquanto não sabemos. Diagnostico o diagnostico diíTcr»oncial Nos casos typicos de erysipela o diagnostico não tem difficul- dades. De uma solução de continuidade qualquer parte o rubor e a inchação caracteristica, propagando-se rapida e continuada- mente. A parte acommettida apresenta-se quente, doida, e cobre-se depois de algum tempo de bolhas e borbulhas ; as glandulas visi- nhas entumescem logo e tornam-se doloridas. Ao par d’estas alterações locaes da cutis, observa-se febre mais ou menos intensiva, gastricismo, tumefacção do baço, do figado, albuminúria, etc. Passados alguns dias (1 —4 — 10 ), a desquamação da cutis começa, a inchação e vermelhidão desapparecem, a febre cede e o processo morbido termina por completo restabelecimento. Na erysipela da cabeça, o diagnostico pode ao principio ser difficil, visto como falta o rubor caracteristico ; a inchação pastosa d’esta parte tem uma cor mais azulada, ou vermelho-parda. De grande importância é n’estes casos a tumefacção das glan- dulas da nucha e do angulo sub-maxillar. A erysipela não tem symptomas prodromaes caracteristicos e o 99 estado geral é commum a outras moléstias infecciosas; esta cir- cumstancia difficulta o diagnostico no estado inicial. A descripção detalhada dos symptomas e das complicações já demos anteriormente. O diagnostico da erysipela das mucosas, de affecções erysipe- latosas internas, não só ó difficil como em muitos casos impos- sivel. A minuciosidade no exame anamnestico e a ponderação con- censciosa das circumstancias mais insignificantes, só podem garan- tir de um erro diagnostico. Certas affecções cutaneas podem, em caso dado, simular uma erysipela, e apesar da convicção, que o diagnostico da erysipela é facil na maior parte dos casos, queremos caracterisar brevemente aquellas affecções, que podem entrar aqui em questão : 1. O erytliema simples, dependo de uma hyperemia transitória da cutis, decorre sem elevação considerável da temperatura, com inflammação e inchação muito menor que na erysipela ; a dôr na cutis e nas glandulas é supportavel. Não ha desquamação, nem symptomas de uma intoxicação geral. 2. O erytliema exsudativo multiforme, pode simular a erysi- pela, principalmente quando ha febre, gastricismo, dores, etc. No entanto « as efflorescencias » apresentam-se simultanea- mente em differentes partes, e decorrem sem tumefacção das glandidas ou do baço. — A albuminúria também é rara. 3. Herpes, eczema, urticaria,—principalmente quando atacam o rosto, podem simular a erysipela. No entanto a febre é menos alta, as glandulas sub-maxillares não entumescem, os symptomas geraes são menos violentos. 100 4. A phlebite e lyphangoite são mui caracteristicas (no entanto podem preceder à erysipela.) 5. Nos processos phlegmonosos circumscriptos, com tendencia á suppuração, manifestam-se na cutis uma vermelhidão e inchação diffusa, porém sem a propagação caracteristica da erysipela. ( D’ellas pode porém originar-se uma dermatite propagativa, uma erysipela genuina). 0 diagnostico da phlegmone diffusa progrediente, erysipela phlegmonosa, profunda, nas suas formas mais graves : edema pu- rulento agudo de Pirogoff ou gangrene fondragante de Maison- neuve., jà foi assumpto de descripção, e por isso nào voltamos a ella. Prognostico e 111 o i* 1 a 1 i d a cl o Na erysipela cutanea, o prognostico é favoravel em regra geral. — Neste sentido diz Pirogoff: « A erysipela cutanea, por si mesma, só excepcional- mente chega a matar o doente, e isto mesmo só no caso, que ella passe ao estado do edema purulento agudo, ou quando complica-se com uma dyscrasia qualquer ou com inflamma- ção de um orgão importante. » Em caso algum de erysipela, e mesmo quando elle pareça de- correr o mais brandamente possivel, podemos garantir pelo decurso ou pela terminação favoravel; o complexo symptomatieo até então favoravel, pode de um momento para outro transformar-se no contrario (Tillmanns.) Esta é também a nossa opinião. Na erysipela cutanea influem sobre o prognostico antes de tudo, o estado constitucional do doente, o logar da lesão e as con- dições anatómicas do mesmo ; a especie e modo do ferimento ou da lesão, a sua profundidade e extensão, a idade, o sexo. — Além disso é de uma importância eminente, o logar em que acha-se o doente, se num hospital, [n’uma maternidade, num lazareto de guerra, ou na clinica particular. 102 A erysipela dos recem-nascidos é quasi sempre mortal. (Bou- chut Trousseau. (\). Thomas viu no entanto em alguns casos terminação favoravel, e assim também Martin. A mortalidade na erysipela tem sido calculada differentemen- te, como demonstram as cifras seguintes : Zuelzer observou em 10,000 casos (2) 11 % 4". ( Estes pertencem á guerra Norte-Americana ). Després perdeu em 1861, 35 doentes (de 63 ) e em 1862, 13 de 28, o que dà 50 °/0. Ritzman dá ( Berlin) 7—8 °/0; Hincks-Bird 7, 5 °/0; Yolkman ( Halle) 5 °/0 ; Blass ( Leipzig ) 3 °/0. Na erysipela dos recem-nascidos a mortalidade ê de 68,78 ou 100 % ;—na erysipela puerperal, Yarrentrap calculou a mortali- dade em 37, 3 %• A mortalidade na erysipela diminuo consideravelmente depois da introducção do tratamento aseptico das feridas em casos cirúr- gicos e gynecologicos.—Conforme a estatística é feita por um in- ternista ou por um cirurgião ou gynecologista, variam as cifras, e isto explica a disconcordancia sobre este ponto. (\) Tr. diz : cet érysipéle est presque invariablement mortel pendant les premier mois de la vie. (2) Compilação dos casos observados por differentes autores. T herap eixtic a As experiencias limitam-se por assim dizer a therapeutica da erysipela cutanea. Contra esta affecçâo tem-se empregado no correr dos annos uma infinidade de agentes medicamentosos, e instituido as mais diversas proceduras ; « a homeopatia e a sympatia » estes dous methodos curativos assignalados pela sua innocencia, foram tantas vezes empregados e coroados desuccesso, como o systema heroico da eschola de Broussais !—Até o ferro de engommar teve de ser- vir como instrumento curativo !—(1) Antiphlogistica, diurética e diaphoretica, derivantia, resolventia, purgantia emfim o arsenal inteiro da « matéria medica » foi dirigido contra a erysipela, e mais de um douto doutor acreditou ter encontrado n’este ou n’aquelle agente applicado a «panacéa» contra a erysipela! Esta preconisação de meios e metliodos os mais heterogenos, contra uma e mesma affecção aos quaes vem reunir-se sempre «novas drogas infalliveis» e systemas curativos efficazes, denota sómente, que nenhum cVelles satisfaz completamente e em todos os casos. Não admira-nos, que este ou aquelle meio ou methodo de tra- (1) Pierquin: Des frictions avec les fers chauds. Gaz. mêã. de Montpellier 1553, et Journal des connaissances môd. chir. Nov. 185i. 104 tamento, mesmo 0 mais absurdo, possa ter sido coroado de succes- so em alguns casos, desde que sabemos que a erysipela simples, não complicada não precisa de tratamento algum medicamento- so, que 0 decurso da moléstia pode apresentar as maiores varia- ções de horas à semanas. O tratamento da erysipela pelos antigos, só tem hoje interesse historico, não deixa porém de ser interessante, uma pequena re- vista dos meios preconisados e das differentes opiniões emittidas. Era costume dos antigos, ver na erysipela uma moléstia de origem constitucional, e por isso elles ligavam a maior importância ao tratamento interno, na opinião de poder por este meio vencer ou destruir a « noxe erysipelatosa » circulando na massa humoral do organismo. Os casos menos graves eram tratados com meios purgativos ou diaphoreticos, sob rigorosa dieta vegetal; — logo que mostrava-se um vestígio de complicação gastrica administrava-se um eme- tico, (*) e se o indivíduo era de natureza plethorica, sangrava-se-o logo no começo. Ainda em nosso século (1834) as sangrias repetidas estavam «en vogue», e a escliola franceza com a divisa «saignées coup sur coup» teve aqui como em outras moléstias febris, mais victimas por sua conta que a innocente escliola hemoeopathica. Em casos de prostração das forças, na erysipela com caracter typhoide como na gangrenosa, davam os antigos preferencia aos meios excitantes : camphora, almisar, quinina, vinho, etc. A escliola ingleza preconisava jà cedo, o tratamento da erysi- pela com medicamentos excitantes e ferruginosos. O grande cirurgião da idade media, Ambroise Paré, jà conhecia (1J Na clinica do celebre Sbrohmeyer, conta o Dr. Albrecht, que em todo o caso de erysipela acompanhado de symplomas gástricos, S. dava um emetico e sempre com excellente resultado. 105 o valor da boa ventilação e do ar puro livre, ( para este grande homem, superior á toda e qualquer medicação em caso de erysi- pela ). Os antigos temiam immensamente a influencia do frio e da humidade, e no seu tratamento local da affecção erysipela tosa, era a sua principal instrucção : affastar do logar affectado qualquer nocividade d’este genero. Para conseguir este fim, empregava-se pequenos saccos ou almofadas cheias de pós de arroz ou de feijão, de hervas aroma- ticas pulverisadas, ou pulverisava-se a parte affectada com farinha, gesso, ou cobria-se-a com pedaços de toucinho, ou untava-se com glycerina, oleo, gordura, etc.,—como hoje ainda se faz. Em casos de dores agudas empregavam: flanella embebida de uma infusão de chá de sabugueiro, ou envolvia-se a parte acom- mettida em algodão, couro de lebre, de coelho, de gato bravio, ou com a pelle de um cysne, que é, como assegura Rust, a cousa mais macia que existe. Além d’isso, ordenava-se uma emissão sanguinea, < ad locum àffectum » por meio de 15—20 sanguesugas. Outros médicos, e não os peiores, ordenavam compressas geladas ou frias, ou meios adstringentes,—alguns davam prefe- rencia á inuncção com unguento napolitano. Alguns faziam porém, também uso de meios mais energicos, como por exemplo: datinctura cantharidata, e doferrum candens, outros emfim, não queriam saber de tratamento algum local. A applicação de um sapo vivo no logar affectado, assim como do ferro de engommar aquecido, seja finalmente registrada como « curiosa » n’este logar. Actualmente o tratamento da erysipela consiste também de uma medicação interna e outra local. 106 O tratamento interno tanto na erysipela cutanea como na das mucosas, é sempre o mesmo e dirige-se contra a intoxicação geral do organismo; nas affecções erysipela tosas como em outras molés- tias analogas, o tratamento é symptomatico ; as indicações são dadas pelas complicações eventuaes. Em casos menos graves pode prescindir-se de todo e qualquer tratamento propriamente dito. Basta que o ar atmospherico do quarto seja sempre fresco e frequentemente renovado (boa ven- tilação); e que a dieta e as funcções do tubo digestivo sejam cuidadosamente regularisadas. A constituição do doente deve ser contemplada.—O indivíduo debilitado e anémico requer um outro tratamento que o pletho- rico. D’entre os differentes agentes estimulantes, poucos preen- chem satisfactoriamente as nossas exigências como o alcoliol (*), que além da qualidade estimulante, tem efíeito febrifugo e antiparasitico. D’entre as bebidas alcoliolicas, «o cliampagne» é, ao nosso ver, preferivel a todas as outras como meio medicamen- toso. O seu preço exorbitante restringe o seu emprego a praxe « aurea ». Nos hospitaes costumamos empregar: bom vinho do Porto ou da Hungria, cervejas fortes, ou mais geralmente, uma mistura de cognac e agua de flor de laranjas com addição de um xarope qualquer. Os inglezes consideram o ferro e suas diíferentes prepara- ções, quasi como meio especifico contra a erysipela. Hamilton Bell, foi o primeiro que apregoou o chlorureto de ferro contra a erysipela, em 1851. (1) Volkmann tem prevenção contra o uso do alcoliol, ao nosso vêr, sem razão. 107 Para que esta medicação seja efficaz, diz o citado autor, ser necessário que o mesmo seja administrado tão cedo como possivel, e que o tubo digestivo funccione normalmente, (o que, em caso contrario, deve tentar-se conseguir pela administração de meios apropriados, « calomelanos com jalapa, oleo de ricino, etc. » Balfour, Bennett, Campbel de Morgan, tiveram bons resulta- dos da medicação ferruginosa que elles empregaram nos mais differentes casos, independentemente de quaesquer complicações. Segundo os citados autores, a duração do processo erysipelatoso diminue sob este tratamento de 10 e 12 dias, a 2 e 4, a gravidade dos casos é muito menor, phenomenos typhoides ou pyemicos não manifestam-se. Os médicos inglezes começam o tratamento da erysipela pela administração de um laxante brando, ao qual fazem seguir então a medicação ferruginosa.—Todos elles concordam sobre a conve- niência do emprego de meios alcoholicos ao par do ferro. Seja-me permittido deixar seguir aqui uma pequena lista de receitas e preparações mais usadas na Inglaterrra e outras partes. Hamillon Bell dà preferencia ao chlorureto de ferro (ferrum chloratum solutum, liquor ferri chlorati, s. muriatici oxydulati). A sua receita é : Rp. Liquoris ferri chlorati q. s. D. S. 15—20 gtt. de 2 em 2 horas., em um copo com agua. N. B. Em casos graves ordena H. Bell, de dia e de noite— sem parar—25 gottas de 2 em 2 horas. Campbel de Morgan emprega a mesma preparação na dóse de 15 a 20 gottas, 4—10 -f- por dia; em casos graves 2 grammas «pro dosi et hora» ( / ) Em 24 horas, 75 grammas ! 108 0 tratamento acima descripto é o empregado pela eschola Ingleza com pequena ou nenhuma modificação (1). Zuelzer recommenda : Rp. Liquoris ferri sesqui chlorati q. s. D. S. de2 ou 3 em 3 horas, 10—15gottas em vehiculogommoso. Em consequência dos bons resultados obtidos com a adminis- tração do Xvlol como meio mui efficaz para coagulação das tramsudações nos .tecidos da cutis na variola, Zuelzer incita à novas tentativas com este medicamento era casos de erysipela. A sua formula è : Rp. Xylol 1,0 Vini galllici Mucilaginis gummi arabici ãã , . . , . 100,0 M. D. S. 1 colher de sôpa de 2 ou 3 em 3 horas. Mathey (2) receita: Rp. Liquor ferri sesquichlorati gtt. XXV. Aquae lactucae 50,0 Aquae Menthae 20,0 Syrup. gummos 30,0 M. D. S. para tomar em 24 horas. Withers (3) dá o iodureto de potassa (0,6 de 2 em 2 horas. ) V. Willebrand (4) recommenda a ergotina, Hinckes Bird (5) em caso de coma ou de symptomas typhoides : Rp. Olei terebinthinae 8,0—30,0 Olei ricini 4,0—6,0 15,0—20,0 M. D. S. para tomar de uma vez. (1) Ziemssen Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie. B II. p. 66?. (2) Mathey e Aran : Bulletin de thérap. VII pag. 12,1857 ; l. Mathey: Thése de Paris. 1885. (3) American Journal, 1867 January, pag. 280, (4) Schmidt s. Jahrbucher B. 108 pag. 301. (5) Schmidt s, Jahrbucher B. 96, pag. 179, 109 Na erysipela das crianças Yvarsen (1) vio bons resultados do emprego da belladonna, na formula seguinte : Rp. Extr. belladonnae 0,02 Aquae florum tiliae 100,0 Syrup. gummos 30,0 M. D. S. para tomar em 24 horas. Pirogoff administrava de preferencia a « campliora » na dóse de 0,12 de 2 em 2 horas, e ao que parece com bom resultado. Pirogoff diz, que esta medicação na verdade não abrevia o pro- cesso, porém que ella produz os. seguintes effeitos favoráveis : depois de suores profusos, que costumão manifestar-se depois de 8—10 doses, a febre cede. — ( Para ajudar a secreção sudorifica ordena Pirogoff uma ou duas chicaras de uma infusão de vale- rianna ( 4,0 ) e ipecacuanha ) ( 0,3). A frequência do pulso diminue consideravelmente ; — assim também a inchação e vermelhidão. Com a diminuição das pulsações e manifestação dos suores desapparecem os delirios. — Quando esta medicação dura por um tempoj prolongado (1 — 2 semanas ) apresentam-se novamente delirios, devidos a campliora, que cedem porém logo que cessa-se com a administração do medicamento. Caso os delirios augmentem-se sob a influencia do remedio, ordena Pirogoff: clysmata opiáceos (15 — 20 gtt. de tinctura thebaica em 100 grs. de vehiculo.) Mesmo em caso de gastricismo, o grande cirurgião russo administrava o seu medicamento, combinado com pequenas dóses de calomelanos. Sómente em caso quevomitos rebeldes perturbem e enfraqueção de mais o doente, é indicado cessar com a administração. (1) Schmidt s. Jahrbucher B. 63 pag. 201 110 Na erysipela dos recem-nascidos tem-se observado mui bons resultados, de clysmatas alcomphoradas. Tillmanns prefere a administração «per os» á injecção ender- matica de uma solução de camphora em uma mixtura oleosa. Tendo pertencido por alguns annos ao hospital de Leipzig, tive occasiáo de experimentar o tratamento recommendado pelo celebre cirurgião de Moscow com tanta insistência, em mais de um caso. — Não posso porém affirmar, que 11a clinica cirúrgica de meu sabio lente Professor Thiersch, 0 effeito curativo da camphora tenha sido tão saliente e admiravel como nos casos de Pirogoff. Thiersch, Volkmam, Buscli, v. Nussbaum, v. Esmarch, todos elles concordam «que o effeito éclartant» que Pirogoff attribue ao tratamento acima descripto, nào pode ser considerado como regra geral. Trousseau, Hueter, Binz e outros dão preferencia ao trata- mento pela chinina com ou sem administração de alcoliolicis. ao mesmo tempo. Além d’estes medicamentos, empregaram outros: digitalis, veratrina, acido salicylico, salicylato de soda, bensoato de soda etc.,—com mais ou menos resultado. Como já dissemos em outro lugar, o alcohol merece um logar importante no tratamento da erysipela, e ao nosso vêr, o seu emprego nào deve limitar-se aos casos onde a anemia e a pros- tracçào do doente exigem uma reparação energica.—Somos de parecer, que o alcohol deve ser empregado em todo caso de erysipela como meio efficaz de prevenir o enfraquecimento da acção cardiaca, como substituinte do material consumido pela febre, emfnn como o agente medicamentoso, que penetra em\ pouco tempo em todos os nossos tecidos, pela sua facil rcsos- 111 pção.—A imbibição dos tecidos pelo alcohol resorbido, tem porém uma significação importante na moléstia em questão. Nós sabemos, que um micropasarita origina a erysipela; que os nossos tecidos, em certos casos servem-lhe de medio nutritivo adequado, também como os liquidos humoraes de nosso organismo. A presença do alcohol tanto n’este como n’aquelle caso altera porém a sua composição chimica e como vimos em outro logar, qualquer alteração chimica do medio nutritivo, prejudica e perturba a evolução e o desenvolvimento cios micro-organis- mos. Este raciocinio simples ao alcance de todos explica o resultado brilhante obtido pelo tratamento alcoholico. Naturalmente em certos casos, pode ser desejada e indicada a combinação com o ferro, a chinina, etc.,—sempre porém deve o alcohol formar a base do tratamento. A dóse em que deve empregar-se o alcohol, difFere conforme a individualidade. Na maior parte dos casos 40 e 60 grammas de alcohol com iguaes partes de uma agua aromatica e um xarope qualquer, satisfazem completamente as nossas pretenções; esta poção deve ser uzada em 24 horas. Vinhos fortes e generosos, aguardente e agua, champagne, etc. tem sido empregados por differentes médicos, com resultados satisfactorios. A dieta deve ser roborante e de facil digestão: bouillon, caldo de gallinha, ovos, etc. Quasi sempre a exitaçào do doente e o desasocego cedem a este tratamento. Em caso contrario, é preciso lançar mão de meios •narcóticos: opio, morphina, hydrato de chloral. Com estes medi- camentos especialmente com o ultimo deve-se ser mui cauteloso, em vista da sua acção sobre o coração. Contra o augmento excessivo da temperatura, não ha meio 112 algum que possa equiparar-se à hydrotherapia, aqui em forma de banhos frios (naturalmente com as precisas cautelas para evitar-se o collapso, mui regular, principalmente quando o individuo per- tence às regiões tropicaes.) Podemos formular a indicação, do modo seguinte: Logo que a temperatura exceda 39, 0o e chega a 39, 5o, não havendo compli- cações contra-indicatorias, e sendo energica a acção do coração, o banho morno ou frio é o melhor febrifugo; caso seja necessário, pode-se repetil-o depois de algum tempo, fazendo-se seguir embrocações húmidas (1). Especialmente em casos de erysipela das creanças, as embro- cações frias são de grande valor. Quanto as emissões sanguineas adherimos à opinião de Volk- mann, Tillmanns e outros, que reservam este meio exclusivamente para os casos nos quaes os symptomas cerebraes (isto é: de exci- tação cerebral) tornam-se constantemente graves e perigosos ou quando um edema pulmonar ameaça pôr termo à existência do doente. Em todo e qualquer outro caso a emissão sanguinea ê antes prejudicial. (1) N’estes casos não se esqueça a administração de estimulantes alcoholicos. O tratamento local A cirurgia moderna, que em nosso século tem mais de um triumpho a rubricar, não parou inerte diante da erysipela. Ao tratamento, por assim dizer, exclusivamente interno das affecções erysipelatosas seguido até pouco tempo, experimentadores diversos, pertencentes pela maior parte à eschola allemã, tentaram oppòr um tratamento « que tem por fim inutilisar ou destruir o viro erysipelatoso «in loco » por meio de injecção de agentes medicamentosos apropriados, — combinado com um tratamento geral antipyretico conveniente. C. Hueter, recommendou o primeiro a injecção subcutânea do acido phenico, « tão cedo como possível », logo que os primeiros phenómenos da erysipela manifestam-se.—Diíferentes médicos seguiram o metliodo de Hueter e Boeckel, (1) conseguio d’este modo fazer parar erysipelas mui graves em 24 horas. De manhã e a noite, pratica-se um centímetro distante da margem inílammada, 5 ou 6 injecções ( com a siringa de Pravatz ) de uma solução de acido phenico (de 1 —1/2 % )• As injecções repartem-se na circumferencia do fóco erysipela- fl) G. Boeckel, Gazette Médicale de Stvasbourg.—1875, n. 5. 114 toso. Nos dias seguintes a erysipela transgride, na maior parte dos casos a linha das injecções, porém, pàra no 3o ou 4o dia. Wilde empregou com optimo resultado e do mesmo modo, uma solução de « Natron sulpho-carbolicum, (na relação de 1:12)— (Tillmanns). Whitmire applica uma solução de acido phenico com glycerina, por meio de 12 ou mais injecções na circumferencia e no proprio fóco erysipelatoso ; além d'isso, applicação de oleo de ricino jodato, ( por meio de um pincel) sobre o fóco erysipelatoso—( Tillmanns ). Outros viram da injecção hypodermatica do acido salicylico, de ergotina ( com espirito rectificado e glycerina aà), de muriato de quinina, de morfina, bons resultados. Resumindo diremos : que o tratamento acima esboçado, além de ser racional, tem sido coroado de successo em grande numero de casos; de modo que, nos casos nos quaes o viro erysipelatoso, isto é, os micrococcos, começam apenas a desenvolver a sua energia e documentar a sua existência, a impregnação do tecido circun- dante com um meio anti-bacteridico, deveria sem sempre tentada. Naturalmente, quando a intoxicação jà tornou-se geral, o effeito não liade ser o mesmo. Pela impregnação dos tecidos com meios bactericidas, como por exemplo: o acido phenico, os micrococcos são perturbados no seu desenvolvimento, as relações reciprocas estabelecidas entre terreno nutritivo e bactéria alteram-se; o processo caminha, mas não com a rapidez primitiva, e cessa afinal completamente «porque qualquer alteração do medio nutritivo, é prejudicial ao desenvolvimento e à existência dos microorganismos. A parte acominettida, eventualrnente a extremidade, deve ser acommodada convenientemente.—Especialmente em casos de 115 erysipela dos dedos, do scrotum, etc., é indispensável a suspensão ou posição elevada. A parte attacada devo ser untada com oleo, gordura, vase- lina, etc., (para minorar a tensão e a dôr) e coberta com algodão, watta, etc. O Professor Hebra, de Vienna, preferia o gelo, seja em fornia de compressas geladas, ou applicado permanentemente. As fricções com therebentina, com unguento neapolitano, outrora tão em voga, têm sido de mais a mais abandonadas nos últimos tempos, e o mesmo dà-se com o collodio. Já Pirogoff preconisava a applicação da tinctura de jodo (7—8 vezes por dia), principalmente no começo da affecçào, e hoje ainda emprega-se a tinctura de jodo, principalmente em casos de erysipela phlogmonosa com inchação considerável, e tendencia a suppuração. Médicos inglezes principalmente,e Volkmann entre os allemães, consideram o nitrato de prata em solução (1:4: 8: 10), applicado com um pincel em toda a parte acommettida, e ainda além, no tecido são, na extensão de 2—4 pollegadas, como meio abortivo contra a erysipela. (Volkmann dà a este meio a preferencia sobre todos os outros). Além dos differentes metliodos de tratamento àcima descriptos, existe ainda uma immensidade de medicamentos e preparações recommendadas, os quaes porém passarei em silencio, visto não ser a minha intenção dar um registro historico do tratamento da erysipela, pelos differentes agentes medicamentosos. Na erysipela phlegmonosa e suas formas mais graves, é a primeira regra: posição elevada da extremidade attacada. Sendo a inchação considerável, a tensão tal, que a gangrena seja 116 immediata, não tarde-se a fazer incisões, pelas quaes, ou previne se-a, ou ella fica limitada. Logo que a parte mostra-se dura, distendida, faça-se incisões largas (de 2—3 pollegadas), e conforme o caso, abrindo facia e tudo (í). Em casos que a gangrena jâ começasse, é preciso fazer incisões e contra-incisões, afim de que o púz e os tecidos mortificados possam ser eliminados facilmente. O tratamento consecutivo consiste Fuma irrigação antiseptica constante. Ao par do tratamento local, que não podemos descrever aqui em suas differentes modificações e detalhes, o tratamento geral deve ser conveniente e bem combinado, (quinina em dóse alta, vinho resp. alcoholica, diéta roborante e de facil digestão). O tratamento das complicações seja «lege artis» e assim tam- bém deve-se tratar as feridas ou outras lesões quaesquer, de onde partiu a erysipela, segundo as regras geraes da cirurgia. Na erysipela da cabeça, Buscli e Strohmeyer louvào o effeito de um emetico seguido de um purgante; Pirogoíf, na erysipela de forma typhoide, clysmata de agua oxymuriatica e agua simples ( 60,0 : 120,0 ) e a mesma composição como limonada. Na pueumonia migrante. Friederich recommenda dieta robo- rantee de facil digestão (vinhos, ovos, bouillon) chinina, regulari- sação das funcções digestivas. Stiebel recommenda 11a mesma aífecção : Rp. Acidi hydrocyan. recente parati gtt. YIII Aq. destill G0,0 M. 1). S. De hora em hora uma colher de chà. (1) Dr. Langaardt, Rio de Janeiro. 117 Além dos meios e methodos que acabamos de mencionar existe ainda uma immensidade de outros, que porém não alcançarão acei- tação geral e que eu por isso deixo de rubricar. A prophylaxia é na erysipela de um valor imminente, e o methodo de Lister preenche n’este sentido, em caso de operação ou ferimento recente, de modo satisfactorio todas as nossas exigências. Tudo quanto tem de entrar em contacto directo com o doente, (mãos do medico, dos assistentes, instrumentos ou materiaes) devem ser submettidos á uma desinfecção escrupulosa; esmerado aceio e boa ventilação, eis o que pode garantir-nos com maior certeza de complicações desagradaveis. O medico que tem em tratamento um erysipelatoso deve evitar o quanto possivel, em quanto durar o processo morbido, assistir a partos, ou practicar o exame de puerperas ou mesmo de senhoras com simples affecções uterinas. Manifestando-se em um hospital livre um caso de erysipela, trate-se de isolal-o, e de prevenir a propalação da affecçào a outros doentes. Em salas cirúrgicas, o erysipelatoso deve ser pensado por ultimo.—O material servido (wata, bandagens, etc.) deve ser queimado.—A roupa suja de erysipelatosos e suas camas precisão ser desinfectadas antes de serem lavadas. Logo que manifestão-se symptomas, que deixão temer a erupção da erysipela, tenha-se minucioso cuidado com as feridas e examine-se-as attentamente, fazendo eventualmente uso das injecções phenicadas segundo a recommendação de Hueter e Boeckel, 118 Em caso de febre typhoide pode prevenir-se facilmente a erupção da erysipela tendo-se cuidado de velar sobre a maior limpeza do nariz, das cavidades faciaos e dos ouvidos, em caso de otorrhéa, etc. Em caso de invasão epidemica da erysipela em uma sala cirúrgica è o mais racional evacuação dos doentes para um outro ponto; o melhor é um pavilhão aberto bem arejado. A sala infecta deve ser exposta à uma ventilação energica, abrindo-se portas e janellas,—e além d’isso submettida à uma desinfecção concensciosa por meio de irrigações de acido phenico soluto. RESUMO LITTERARIO Não é de admirar que a litteratura sobre a erysipela avultasse tanto no correr dos annos, pois que a affecção é conhecida desde a mais remota antiguidade. Um registro considerável e minucioso das differentes obras, monographias e descripções sobre a erysipela desde Hippocrates até os nossos dias, encontramos no trabalho de Tillmanns em Leipzig citado adiante. Pela minha parte citarei apenas aquellas obras e descripções das qu íes utilisei-me para o meu trabalho. LITTERATURA P. F. da Costa Alvarenga : Memorial da academia de sciencias de Lisboa. 1875. (Tratamento). Andral et Gavarret (Sclimidts Jahrb. Supplementband Y. pg. 5).— Exame do sangue na erysipela. W. Busch : Berliner klinischeWochenschrift N. 23,1866 eN. 12, 1868.—Erysipéle satutaire. C. Hueter: Deutsche Zeitschrift fúr cliirurgie 1875. B. IY. 1. F. Koenig : Compendio de cirurgia. 1881. 120 F. Koenig : Contribuição à etiologia da erysipela traumatica no archiv der Heilkunde 1870. B. XI. p. 27. W. Lukomsky : Arcliivo de Virchow. V 60. p. 418. N. Pirogoff: Cirurgia clinica. Uma collecção de monographias so- bre os assumptos mais importantes da cirurgia pratica.— Leipzig. 1854. N. Pirogoff: Grundziige der allegemeinen Ivriegscliirurgie 1864, ibidem. Rendu-Sigaud: Études topographiques médicales sur le Brésil.— 1848. Paris. M. Nielly : Eléments de pathologie exotique. Paris. 1881. V. Ziemssen’s, Handbuch der speciellen Pathologie und Thera- pie. B. II. 2. Zuelzer : Erysipelas. Billroth und Luecke : Deutsche Ghirurgie. — Tillmanns : Erysipe- las. 1880. Aufrecht: Ceníralblatt fúr medicinische Wissenschaften. N. 9. 1874. (Injecção de acido plienico contra a Erysipela. ) E. Boeckel: Gazette médicale de Strassbourg. N. 5. 1875. (Injec- ção de acido plienico contra a erysipela.) E. Y. Mimsell : Virchow-Hirsch, Jahresbericht 1874-1875. (In- jec.-ão de acido plienico e administração interna de ferrum cliloratum contra a erysipela.) Nippold : Berichte nnd Studien ans dem K. S. Entbindungsanstalt zu Dresden, von F. Winckel. Leipzig.—1874. (Injecção de acido plienico.) Senstius : Inaugural-dissertation. 1874. Berlin. (Injecção de acido plienico.) Schneider : Berliner Klin. Wochensclirift. 20 Sept. 1875. —Idem. 121 Petersen : Deutsche med. Wochenschrift 1876. N. 2 e 3. (Injec- ção de acido salicylico.) N. StukowenkoíF: Centralblatt f. Chirurgie. 1875. pg. 140. (Injecção de acido phenico.) Whitemire (de Chicago): (Injecção de acido phenico ). 1878. pg. 060. Idem. Wizninosky (de Chicago): 1874. p. 605. Idem. H. Dannenberger: Inaugural-dissertation Giessen. 1862. (Silber- praeparate.) Barclay: Lancet. 3 Nov. 1877. (Salicylato de arnmonea contra a erysipela.) Hamilton Bell: Edinburg med. Journal 1854. e Charles Bell no mesmo periodico 1876. N. 253. (ferrum chloratum solutum.) Ch. Mauriac: Gaz. des hôpitaux, 1873. (Erysipela contra syphilis.) Wilde: Allgem. med. Centralzeitung. 1871. (Natron sulfo-carbo- licum.) Sabatier: Propositions sur 1’érysipèle considéré principalement comme moyen curatif dans les affections cutanées chro- niques. Paris. 1831. D. de Savignac: Bulletin général de thérap. Octobre 30. 1870. (Aconito.—Tct. de Jodo.) Bourel-Honciére: Les lymphangoites pernicieuses de Rio de Janeiro, Arch. de méd. navale, Mai 1880. Yinson: Contribuitions à 1’étude de la lymphite grave. (Arch, de méd. navale, 1877. 2.° sem.) A. Wernich: Grundriss der Desinfectionslehre. Berlin. 1880. A. Hirseli: Handb. der histor. geograph. Pathologie 1881. Th. v.Billroth edidit v. Winiwarter: Allgem. Chirurg. Pathologie und Therapie 1882. 2 B. PROPOSIÇOES PHYSICA O organismo humano recebe continuadamente com os alimen- tos, uma quantidade de composições chimicas, as quaes decompon- do-se de um modo determinado, manifestam-se afinal como calorico, força viva e electricidade. CHIMICA A hemoglobina compõe-se de carboneo, hydrogeneo, nitroge nio, ferro e enxofre. BOTANICA A composição do terreno sobre o qual a planta cresce, influe muito, não só sobre o desenvolvimento da mesma, como também sobre a natureza das suas partes substanciaes. ANATOMIA A artéria ranina é a ramificação final da artéria lingual. PHYSIOLOGIA A irritação da corda tympanica do nervo facial, tem por conse- quência, secreção de uma saliva mui abundante e fluida, com di- minuição das substancias especificas e dilatação dos vasos das glandulas. PATHOLOGIA GERAL A escroplmlose deve ser considerada como precursora da tu- berculose. 124 PATHOLOGIA EXTERNA As moléstias accidentaes que costumam perturbar o processo regular de consolidação das feridas, são devidas geralmente à presença de microbios. PATHOLOGIA INTERNA A bronchite capillar das crianças, é sempre uma aífecçào grave que requer grande reserva quanto ao prognostico. PARTOS Em caso de placenta previa lateral e hemorrhagia grave, logo que o canal cervical deixe passar dois dedos, deve fazer-se a viração combinada, de modo que uma extremidade venha servir de «tampon » ao logar da hemorrhagia. CLINICA CIRÚRGICA 0 tratamento aseptico de Lister, é hoje indispensável na ci- rurgia. CLINICA MEDICA Na febre amarella ao par das preparações antisepticas, do uso do hydrato de cliloral, do emprego racional da hydrotherapeutica, deve fazer-se prevalecer o regimen alcoolico. As sangrias só são justificadas em rarissimos casos. CLINICA OBSTÉTRICA Inlialações de chloroformio em pequena escala, são de um valor immenso em partos mui dolorosos. ANATOMIA PATHOLOGICA A alteração do figado na febre amarella, é constante, e deve ser considerada como uma degeneração gordurosa aguda. 125 MATÉRIA MEDICA O álcool tem effeito excitante febrífugo e antiparasitico. PHARMACIA A pureza de uma preparação medicamentosa qualquer, é con- dição indispensável para que possa-se confiar na sua acção thera- peutica. CIRURGIA OPERATÓRIA A amputação no terço inferior da coxa, é sempre preferível à exarticulação no joelho. MEDICINA LEGAL O alcoolismo chronico leva em geral, o individuo ao hospicio ou à prisão. HYGIENE Nas moléstias infecciosas com tendencia à propagação epide- mica, a prophylaxia geral, é pelo menos tão importante, como o tratamento racional e conveniente do individuo. APIIORISMI IIIPPOCRATIS I Vitabrevis, ars longa, occasio praeceps, experientia fallax, ju- dicium difficile. II Si mulieri praegnanti erysipelas fiat in utero letale. III Ab erysipelate putredo aut suppuratio malum. iy Somnus, vigilia, utraque modum excedentia malum. y Ab ossis nudatione erysipelas malum. yi Acutorum morborum non omnino sunt certae salutis aut mor- tis praedictiones. Reme Ilida d commissão revisora. Bahia e Faculdade de Medicina em 5 de Dezembro de 1883. Dr. Gaspar. Esta these está conforme aos Estatutos. Bahia, 5 de Dezembro de 1883. Di*. Araújo. Dr. Braga. Imprima-se. Bahia e Faculdade de Medicina 5 de Dezembro de 1883. Dr. J. Sodré. Lytho-typographia de João Gonçalves Tourinijo BAHIA