WM^ FKILBABE BE MEDICINA D\ BAHIl ^#í f ' 4 * s :'/& Sã láu3 L te? DE UGUSTO DE SOUZA MARGUES ío ■'IZ\ /" 'i- '„ ^ /l\\V\\\\ M\\'.WUV\»\\\\\U\\U'. ;\\'.\\\\\\\\\WVVV»VVV\\\WWV\\\V\V> "'-^^íO * fV "^ .y y oL -<5 THESE APRESENTADA A' FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PARA SER SUSTENTADA EM NOVEMBRO. DE 1891 POR J NATURAL DESTA PROVÍNCIA, FILHO LEGITIMO DO DR. PEDRO DE SOUZA MARQUES E D. MARIA CAROLINA DE SOUZA MARQU. PARA. OBTER O GBÁO DE DOUTOR EM MEDICINA, O medico é mais do que um funceionario; é mais do que um apóstolo; é o sacerdote de uma religião! E quando a humanidade entra nos seus templos o seu primeiro dever é descobrir-se, porque está na presença de quem a cura! (Vieira de Castro) BAHIA TYPOGRAPHIA DO "DIÁRIO" J-/>, r- >> 1871 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. director VICE-WRECT0R O EXM. SR. CONSELHEIRO DR. VICEM TE FERREIRA DE MAGALHÃES. LENTES PROPRIETÁRIOS. Os Srs. Doutores 1.° anno. Matérias que leccionão Cons. Vicente Ferreira de Magalhães . . | HW em geral e particularmente em suas ° ! apphcaçoes á Medicina. Francisco Rodrigues da Silva.....Chimica e Mineralogia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Anatomia descriptiva. 2." anno. Antônio de Cerqueira Pinto.....Chimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira......Physiologia. Antônio Mariano do Bomfim.....Botânica e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Repetição de Anatomia descriptiva. 3.° anno. Cons. Elias José Pedrosa ...... Anatomia geral e pathologica. José de Góes Siqueira....... Pathologia geral. Jeronymo Sodré Pereira ....... Phisiologia. 4.° anno. Cons. Manuel Ladislau Aranha Dantas . . Pathologia externa. Demetrio Cyriaco Tourinho.....Pathologia interna. Cons. Mathias Moreira Sampaio . . . . | Partos'. molestias de mulheres pejadas e de r í meninos recemnascidos. 5.° anno. Demetrio Cyriaco Tourinho ..... Continuação de Pathologia interna. Luiz Alvares dos Santos ...... Matéria medica e therapeutica. José Antônio de Freitas . í Anatomia topographica, Medicina opera toria ' j e apparelhos. 6.° anno. Rozendo Aprigio Pereira Guimarães . . . Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto.....Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas . . . . . Hygiene e Historia da Medicina. José Aííbnso Paraizo de Moura .... Clinica externa do 3.8 e 4.° anno. Antônio Januário de Faria . : . . . Clinica interna do 5.8 e 6.° anno. OPPOSiTORES. Ignacio José da Cunha......\ Fedro Ribeiro de Araújo....../ José Ignacio de Barros Pimentel. ■ . . > SecçSo Accçssoria. Virgílio Climaco Damazio......i Augusto Gonsalves Martins .... Domingos Carlos da Silva..... Antônio Pacifico Pereira......) Secçâo Cirúrgica Bamiro Affonso Monteiro. . . . j Egas Carlos Moniz Sodré ...'.]} Secção Medica. Ciaudemiro Augusto de Moraes Caldas . . \ SECRETARIO 0 SR. DR. CINCINNATO PINTO DA SILVA. OFEICIAL DA SECRETARIA O SR. DR. THOMAZ DE AQUINO GASPAR. A faculdade nao approva nem reprova as opiniões emittidas nesta ihcsc. POITTOS DISSERTAÇÃO SECÇÃO CIRÚRGICA QÜEIMUEMIA EXERCEM AS APRESENTAÇÕES E POSIÇÕES SOBRE A VIDA DO FEIO DURANTE 0 TRABALHO DO PARTO. PROPOSIÇÕES SECÇÃO MEDICA SYMPTOMAS MlffiTRADOS PELA RESPIRAÇÃO. SECÇÃO CIRÚRGICA HISTOLOÜA DO BAÇO E SUAS ALTERAÇÕES PATHOLOfilCAS. SECÇÃO ACCESSORIA RESPIRAÇÃO VEGETAL. As*tf*5SHg*í>aa!V' SECCXO CIRÚRGICA PE INFLUENCIA EXERCEM SOBRE A VIDA DO FETO DURANTE O TRABALflO DO PARTO AS APRESENTAÇÕES E POSIÇÕES? DISSERTAÇÃO l/exercice de 1'art des accouchemenls est da Ia plus haute importance, car c'est de hii que dépendent Ia vie et Ia santé., les biens íes plus précieux de l'homme. Nocgélé —jtecouchemetU. INTRODUCÇÃO NYOLTA na noite dos tempos, a historia da tocologia se perde como a de todas as sciencias. Os povos antigos que vivião na indigencia de civil isação, e nos quaes a instrucção nâo havia ainda penetrado, povos cuja crença des- cansava tranquilla nas sombras espessas do fatalismo, sem jamais revesti- rem-se de vigor para levar o espirito á indagação da verdade, virão indif- ferentes todos os phenomenos da tocologia. Os Gregos e os Troyanos, na impossibilidade de evitar tantos desvios da natureza em seu grande acto da reprotlucção, invocavão a Lucina para pre- sidir o parto, sem receiarem os successos que podessem sobrevir. Decorrerão os tempos, e após elles, assomou no século V, no vasto horisonte da sciencia, um vulto eminente a quem estava destinada a gloria de lançar a pedra fundamental deste monumento colossal—a medicina. Este vulto foi Hyppocrates, que conhecendo os laços tão estreitos que prendião a medicina á cirurgia, casou-as e fez cahir por terra todas as hy- potheses que erão o esteio solido em que se sustentava a medicina de outrora. Creando uma eschola de observação, começando a estudar todos os phe- nomenos mecânicos da tocologia e excogilando os meios de evitar suas irre- A } t=* a gularidades, fez uso da versão, do delivramento, da pressão no ventre e da embryotomia. Desse tempo em diante os médicos principiarão a estudar a tocologia. Galeno estudou-a, e conheceu que a contracção synergica dos músculos abdominaes concorria para a expulsão do feto: depois delle, Celso e Aecio reconhecerão as posições viciosas e a obliqüidade do utero, mais tarde Paulo de Egina exhibio seus conhecimentos, abrindo escholas onde ensinava partos, já conhecendo então a acção dos ganchos, a possibilidade do parto pelos pés, etc, etc: A sciencia principiava a progredir, até que no século XVI Rhodion e Rueff, dando publicidade ás suas obras, conferirão á tocologia a sua eman- cipação, destacando-a da medicina. Desta epocha em diante a tocologia tomou tão grande impulsão pela immensidade de homens como Mauriceau, Delamotte, Levret, Petit, Ga- puron, Denmarw Joulin, Ncegelé, Hyernaux, Caseaux, etc, que se entre- garão com aíTinco a este estudo, de modo que pode-se dizer tem chegado ao seu gráo de perfeição. Mas ainda assim a tocologia, que devera ter feito mais progressos desde o seu começo e sempre na vanguarda das sciencias, andou com passos bem vagarosos! E porque esta morosidade? Os cérebros de então não forma vão o raciocínio como os de hoje? Não havia homens que por ambição de gloria se entregassem com perseverança ás luctas da intelligencia e procurassem a luz pelo choque das idéias? Não. Para o seu adiantamento era preciso o concurso de suas irmãs— a anatomia e a mecânica—pouco conhecidas, e que suas doctrinas tivessem base assentada, não sô no empirismo, senão também no ecletismo, únicos e verdadeiros sustentaculos da sciencia. APRESENTAÇÕES E POSIÇÕES. L'art dés accouchements est essentiellement pratique: ce n'est ni dans lecçons orales ni même sur des manequins, qu'on peut bien 1'apprendrc; mais pour acquerir de connaissances solides et vraiment utiles, il faut avoir vu souvent, avoir observe, sous Ia direction d'un maitre habile et dans des cas diíferens, Ia marche de la.nature, les moyens efficaces de 1'aider, de remédier a ses écarts. Chaussier—Not. Hist. sur Lachapelie.. O feto conserva varias e determinadas relações com o utero, até o mo- mento em que termina o trabalho do parto. Estas relações são chamadas pelos parteiros apresentações e posições. Aquellas são constituídas por qualquer parte do feto que se apresenta no estreito superior, no começo do trabalho do parto; e estas pelas relações destas partes com diversos pontos da bacia. Antigamente os parteiros não procuravão estudar as posições. Levrct, Smellie e Deleurye contentarão-se em reconhecer as apresentações: mais tarde Antônio Petit e Solayrés conhecendo as vantagens estudarão e verifi- carão as posições. São por demais conhecüas estas vantagens. Além de outras quem ignorará que, muitas vezes, do diagnostico de uma posição depende o bom resultado do parto? Não è pelo diagnostico de uma posição que em alguns casos o medico pratico, com a mão nua ou armada de um instrumento, rouba á morte a vida de dous seres cuja sentença estava lavrada pela mão da fatalidade? Diversas são as causas da variabilidade das apresentações e posições. Muitas vezes o feto offerece antes do trabalho do parto uma apresentação e posição favorável e.esta é substituída por outra desfavorável e vice-versal Que grande influencia não tem a abundante quantidade de liquido amniotico, sua impulsão quando rompe-se a membrana, o tempo em que esta se rompe, a pequenez do félo, etc, sobre as apresentações e posições? Uma má direc- i.ãü do utero, a anteversão, por exemplo, e as contrao.-ões pathologicas não díííicultão a dijatação do collo (que as vezes é impcrfeita)e a descida da ca- beça, complicando assim uma boa posição? A irregularidade da parte que se apresenta, não dilatando regularmente o collo ujerino, não influe sobre o trabalho, impedindo uma transformação? Para fazer uma classificação regular de todas as apresentações e posições, muitos parteiros apresentarão uma infinidade de classificações que não tra- zia senão confusão para a pratica. Hoje a mais abraçada é a de Naegelé, se- guida por Dubois e Stoltz. Estes dividirão o feto em 3 regiões principaes, a saber:' Ia Extremidade cephalica ou cabeça, que comprehende desde a sinciput até as espadoas. 2a Extremidade pelvianna ou pelvis, que comprehende des- de as nádegas e o quadril até aos pés. 3a O tronco, superfície comprehen- dida entre as espadoas e o quadril. Qualquer destas regiões pode apresentar-se verticalmente no estreito supe- rior, de sorte que a linha chvisoria do eorpo em partes iguaes, caia no centra deste estreito: estas apresentações constituídas assim, chamão-se franeas e re- gulares; se porem, por qualquer causa, devida ao feto ou ao utero, estas par- tes tomarem uma inclinação mais ou menos grande, não caliindo em cheio no estreito superior, chamão-se irregulares. Gaseaux (!) admitte cinco apresentações. Para a extremidade cephalica; — Ia a do vértice;—2a a da face;—3a a da extremidade pelviana;—4a a da plano lateral.direito;—5a a do plano lateral esquerdo. Para determinar as posições destas apresentações elle dividio a bacia cm duas ametades:—direita e esquerda,—e em cada uma escolheo três pontos de relação:—anterior, transverso e posterior. APRESENTAÇÃO DO VÉRTICE. Hyppocrales, desconhecendo a possibilidade do parto por outras apresen- tações, chamou parto natural áquelle em que o feto se apresenta pelo vértice. Esta apresentação, a mais freqüente e a mais favorável á vida do feto, pode oíTerecer variedades, bem como a frontal, a occipital e as parietaes. Estas irregularidades forão consideradas por Baudelocque como distinctas; mas não influindo ellas no parto, porque ás mais das vezes convertem-se em posições francas, forão acceitas por muitos parteiros ccmo apresentações (1) Caseaux (Traité des accouch.) do vértice. Estas conversões em alguns casos deixão-se esperar por algumas horas, findas as quaes o parteiro não reconhecendo-as, deve intervir, porque o resultado seria funesto para o feto, se por ventura fosse confiado ás forças da natureza. Occasiões ha em que o occiput persiste para atrás, e, não obstante as conlracções enérgicas do utero, permanece no estreito superior, e então vindo de encontro, em cada contracção, ao ramo horisontal do púbis, con- verte-se em apresentação da nuca. Esta apresentação encontrada por Caseaux nas posições occipito-posteriores esquerda, é todavia contestada, por Joulin» Boivin c Laehapelle, que não encontrarão jamais esta anomalia. Joulin (2) negando esta apresentação, exprime-se assim: Para que hou- vesse desvio no sentido da flexão exagerada conviria que a nuca tomasse o lugar do occipital; entretanto que a curtesa do pescoço não permittc uma flexão maior que aquella que se produz depois da ruptura das membranas, quando o orifício uterino causa obstáculo â progressão do feto, e o mento uma vez apoiado sobre o peito constitue uma barreira que limita a flexão de uma fôrma insuperável. Em todas apresentações do vértice observa-se depois da expulsão do feto, uma intumescencia proveniente de uma infiltração sero-sanguinea no lado que se apresenta no estreito ou na arcada do púbis, intumescencia que aug- mentando de volume quando o trabalho é mais diflicultoso e penivel, em- baraça e até impede, não só o movimento de rotação do occiput para a symphése do púbis, como até a descida da cabeça. Distingue-se esta intumescencia de um cephalematomo (que muitas vezes se podem confundir) pelos caracteres seguintes: este é bem circumscripto, não apresenta mudança na côr da pelle, tem uma fluctuação muito sensível, e aquella não é bem circumscripta, a pelle é da côr de violeta, não ha flu- ctuação, e conserva a impressão do dedo. POSIÇÕES. Com quanto as apresentações do vértice scjão as mais favoráveis ao feto, todavia as posições não lh'o são todas igualmente: assim as posições oc- cipto-illiacas-anteriores, posições em que o occiput corresponde para um dos pontos da ametadc anterior da bacia, são mais favoráveis que as posições (2) Joulin (Traité des accouch.) A = 6 = posteriores, porque naquellas os tempos do trabalho do parto se executai livremente, c a impulsão que recebe o Mo é quasi recta, emquanto que nestas a descida da cabeça no estreito inferior é vagarosa, e só se completa quando esta posição torna-se anterior. Nas posições posteriores o occiput, depois de seu movimento de rotação, ou vem collocar-se atrás dá symphese do^ púbis, e neste caso torna-se uma posição anterior, ou conserva-se para atrás, até o fim do trabalho, o que- torna o parto difficultoso. Caseaux demonstra esta ultima asserção de uma maneira convincente,. fundando-se nesta proposição incontestável: «Todas as vezes que uma haste recta e inflexível tiver de franquear um canal curvo, o franqueará tanto mais facilmente quanto o canal for menos curvo e menos longo, ou a haste mais curta. cNas apresentações do vértice, estando o feto em estado de flexão, o eixa longitudinal pôde ser dividido em duas partes; uma representada pelo rachis e membros inferiores, é uma haste flexível; a outra: representada pelo es- paço desde o vértice até a> articulação atloido-axoidianna, é uma haste recta e inflexível. Ora, nas apresentações occipto-posterior.es, até1 o fim do tra- balho, o occiput tendo de apresentar-se adiante da commissura anterior, do perinêo, tem a percorrer toda a face anterior do sacro e do perinêo mui estendido: nestas condições, não podendo descer o pescoço e conseguinte- menteopeito, a cabeça dobra-se fortemente diante do peito, mudando assim a dimensão da haste recta e inflexível que estende-se neste caso do vértice ás primeiras vertebras dorsaes: temos então uma haste muito mais longa a percorrer um canal mais longo e mais curvo, condicções estas oppostasá asserção mencionada acima. » Nestas posições não tanto o feto solTre grande pressão, como também é- commum ver-se, depois que a mulher tem chamado em seu auxilio todas as contracções musculares, o perinêo romper-se, dando passagem á cabeça. Outra difficuldade se apresenta nas posições posteriores; é que soffrendo a cabeça grande flexão, a impulsão levada ao occiput pelo rachis obra na sentido de uma curva, o que faz perder parte da força, visto como uma força obra na razão inversa da curva que tem de percorrer; e finalmente a cabeça encontrando qualquer embaraço, pôde converter a apresentação do vértice na apresentação da face; por exemplo, quando o ocoiput esbarra contra a ponta do coceix. Mais tarde, quando estudarmos esta apresentação, veremos as vantagens daquella sobre esta. Não obstante todas estas difíieuldades Jacquemier (3) assevera ter visto o occiput desprender-se para atrás, espontaneamente e só pelas forças do or- ganismo, sem que nenhuma destas condições seja sensivelmente apreciável; excita observações de práticos como Na>gelè que notou em 96 destas posi- ções três vezes desprender-se para atrás, e Dubois que em 503 posições taes encontrou 39 vezes em que o desprendimento se deu pelo mesmo modo. A vista de todos estes obstáculos á terminação do parto, não devemos cruzar os braços ante o leito da parturiente, nunca jamais seguindo o pre- ceito aconselhado por Iíycrnaux (4) que assim se exprime: « 11 faut au contraire avec confiance laisser agir Ia nature, certaine que 'dans Ia majorité des cas on n aura qu a se louer de son expectation. » COMPARAÇÃO EMRE AS POSIÇÕES, Posições anteriores. As posições occipto-pubiannas, as maiatdas vezes, convertem-se cm dia- gonaes cm virtude da fronte, que escorregando sobre a saliência do angulo sacro-vertebral, é impellida para o lado direito ou esquerdo, constituindo assim as posições occipto-ílliacas-anteriores. Estas não sofirem modificação no trabalho do parto. Uyernaux julga que as posições occipto-illiacas-esquerdas-anteriores são mais favoráveis que as occipto-illiacas-direitas-anteriores, porque nestas o recto diíliculta o movimento de rotação da cabeça. Posições transversaes. Estas se transformão em anteriores. O movimento de rotação do occiput é mais demorado e mais longo; e se por acaso as contracções do utero são fracas ou as espadoas se encravão no estreito, apresentando um diâmetro de 12 centímetros ao menor diâmetro do estreito superior, o parto é im- possibilitado, o que torna precisa a intervenção com os meios d'arte. Levret, Ruych e Delamotte negão este encravamento. (3) Jacquemar (accouch.) {'i.) Hyernaux (accouch.) « 8 Posições posteriores. Às posições posteriores não influem igualmente na saúde do feto: assim diz Caseaux que nas posições occipto-posteriores-esquerdas o parto lhe tem apresentado mais difficuldade, em conseqüência de ser mais difficil a des- cida da cabeça, e sua rotação muito mais lenta; além disto a presença do reeto influe sobre o trabalho. As posições occipto-sacras-directas convertem-se, como as occipto-pu- biannas, em diagonaes pelo mesmo processo, com a differença, porém, que neste casoè o occiput que escorrega sobre a saliência do angulo sacro-ver- tebral. Estas conversões tornão-se impossíveis, quando a cabeça é volumosa c a bacia pouco desenvolvida. Pelo estudo comparativo das posições entre si, infere-se que as posições posteriores são mais prejudiciaes á saúde do feto. Nesta apresentação, segundo as observações (5), em cincoenta meninos morre um. APRESENTAÇÃO DA FACE. • A apresentação da face, outr'ora considerada de um prognostico fatal para o feto, é hoje depois dos trabalhos de Smellie, Bôer, Ghevreul e La- chapelle, admittida como possível. Segundo as estatísticas está provado que ella è rara; pelo que diz Ca- seaux (6) que em 250 a 300 partos só se encontra uma. Esta apresentação pôde ser primitiva ou secundaria; na primeira hy- pothese se a face tem-se conservado no estreito antes do trabalho, e na se- gunda quando as contracções uterinas são mal dirigidas. Da mesma sorte que as apresentações do vértice, ella pôde apresentar-se regular ou irregularmente (o que é mui raro) -segundo actuão as mesmas circumstancias desta apresentação. Suas apresentações irregulares, conforme alguns parteiros, são: frontal, malares e mento-cervical. Estas três ultimas são raras, e só forão obser- vadas três vezes por Lachapelle e Delamotte» Creio com Joulin (7) na impossibilidade da apresentação mento-cer- (o) Hyernaux, Dubois, Chailly-Honoré e Penard. (6) Caseaux (Traité des accouch.) (7) Joulin (accouch.) \ical, porque parece impossível que o occiput parado pelo dorso do feto possa dobrar-se a tal ponto, que deprimindo profundamente este obstáculo, o mento occupe o centro da exeavação. Ainda este próprio autor diverge na classificação destas apresentações, julgando por demais a variedade frontal que deve pertencer ao vértice e não á face, sobre o que exprime-se deste modo: «Conserver ces deux di- visions serait créer un double emploi, une source de confusion manifeste, car dans les deux cas, les rapports de Ia tête avec le détroit superieur sont les mêmes et les points de repère sur Ia présentation sont identiques.» Stoltz e Guardien que acceitão a possibilidade do parto pela apresentação mento-cervical, dizem que esta é mais perniciosa que a da fronte, porque a cabeça cm re /iramento completo e as espadoas descendo com a cabeça ten- dem a encravir-se, o que é um grande embaraço para a realisação do parto. Na apresentação da face o trabalho é mais longo, não por apresenta- rem-se ao estreito inferior os maiores diâmetros da cabeça, como julga Ca- puron; mas porque não só a dilatação do collo é mais lenta, em conse- qüência de maior abundância de liquido amniotico entre a parte que se apresenta e o collo do utero, circumstancia esta que influe na demora da dilatação do collo, como também porque o mento introduzido debaixo da symphese do púbis e conseguintemente produzindo a flexão, faz com que a força expulsiva obre no sentido de uma curva, perdendo assim parte de sua energia e finalmente porque os ossos da face são menos reduetiveis que os do vértice. Quando o trabalho se prolonga, Lachapelle tem observado que o feto é atacado na maioria dos casos de apoplexia, congestão e convulsão, em con- seqüência de que quando a cabeça franqueia o collo uterino e principal- mente quando a parte anterior do pescoço está collocada debaixo da sym- phese pubianna, a compressão mui prolongada que se estende até as jugu- lares, dá causa a que a sabida do sangue seja embaraçada. A face, da mesma sorte que o vértice, ê lambem a sede de uma ecchy- mose ou infiltração sero-sanguinea, que dá um aspecto hediondo ao feto, tanto mais sensível quanto o trabalho é mais prolongado: a face torna-se negra, os lábios revirados, e as buchcchas tumefeitas a ponto de encobrir o nariz. Isto se dissipa por alguns dias, c sua n ariha abrevia-se com os meios thejapeuticos. a * s= 10 — Èm virtude da distensão prolongada da cabeça, esta tende quasi sempre a conservar a posição primitiva, pois que havendo um esgoto dos múscu- los do pescoço, a cabeça não pode chegar-se para o peito. Neste estado conserva-se a cabeça por dous ou três dias, findos os quaes esta posição viciosa desapparece. Todas estas apresentações irregulares se corrigem durante o trabalho do parto e principalmente no tempo da descida da cabeça; se porem algumas horas depois, não se der a conversão, o parteiro deve com o auxilio d'arte levar a salvação a quem por uma casualidade fatal estava sentenciado a não ver-se livre do cárcere materno. POSIÇÕES, Como as posições da apresentação do vértice, as da face influem desigual- mente sobre a saúde do feto. Sendo uma das condições indispensáveis para terminar-se o parto a con- versão das posições em mento-pubiannas, podemos desde já dizer que as posições anteriores são muito mais favoráveis que as posteriores. Vejamos. As anteriores percorrem um pequeno espaço para sua conver- são em mento-pubianna, posição esta a mais favorável em conseqüência de ser o caso único em que a descida pode ser completa, visto como a curteza do pescoço mede a parede mais curta da bacia, e o mento chega ao estrei- to inferior, ficando o thorax no estreito superior. Entretanto nem sempre se dão estas condições nas posições posteriores, digo nem sempre, porque as posições posteriores ás mais das vezes, con- vertem-se em anteriores; em outros casos, porem, o mento conserva-se em posição posterior, não podendo por isso completar-se a descida, não eá porque o pescoço é curto para medir uma parede tão longa, se não também que com elle terião de descer as espadoas; o que é impossível, por isso que os seos diâmetros e os da cabeça, ou a linha prcesterno-scincipi- tal tem 13 a 14 centímetros, em quanto que o maior diâmetro da exeava- ção tem 11 centímetros. Velpeau e Guillemot opinão diversamente do que referimos a cima, ex- plicando a seo belprazer o mecanismo; e trazem em sua confirmação os ca- sos citados por Smellie, Delamotte e Meza: mas todos estes exemplos são apenas excepções que não influem sobre a regra geral, visto como em todas essas hypotheses as mulheres tinhão a bacia larga, os partos davão-se prom- =. ii =* piamente e os meninos nascerão mortos, apresentando pequenas dimensões; mas no caso de Meza foi preciso extrahir o feto pelo forceps. Alem destes dous modos de desprendimento, Lachapelle (8) vio a cabeça sahir transversalmente, tendo a fronte para um lado da vulva o occiput para o outro. Nestas posições, em quanto ellas persistem, a expulsão espontânea só tem lugar quando, alem das poucas dimensões da cabeça, o mento chegan^ do na grande chanfradura sciatica, deprime as partes molles, e augmentando assim 6 a 8 millimetros ao diâmetro oblíquo da excavação, permitte o diâ- metro occipto—mentonianno (que mede 13 e 1/2 centímetros) atravessar o estreito e a cabeça por-se em flexão. Nesta apresentação morre um em vinte meninos (9) e um em dez ou doze (10). APRESENTAÇÃO DA EXTREMIDADE PELTIAWA, Na antigüidade, quando não se conhecia a possibilidade destas apresenta- ções, erão julgadas de máo prognostico para o feto. Os Árabes por uma superstição acreditavão que os meninos nascidos por esta apresentação, erão fadados para um máo destino, visto como Nero, Agrippa e Ricardo, Rei da Inglaterra, que nascerão por esta apresentação, deixarão bem estampadas na historia suas façanhas. As apresentações da extremidade pelvianna ou podalica são mui perigo- sas, e mais freqüentes que as da face e menos que as do vértice. Provão a maior freqüência desta apresentação as estatísticas de Lachapelie, Boivin, P. Dubois, Collins e Ramzbotham. A extremidade pelvianna pode apresentar-se de trez maneiras, a saber: pelas nádegas, pelos pés e pelos joelhos. Estas apresentações podem occasionar modificações que não influindo sobre o mecanismo do parto, não são consideradas como apresentações dis- tinctas. Dugés foi quem em primeiro logar reduzio estas variedades de apre- sentações a uma só, a da extremidade da pelvianna. Entre as trez variedades desta apresentação observou-se na maternidade (8) Lachapelle (Accouch deuxieme memoire.) (9) Joulin (Accouch.) (10) Hyernaux e Chailly—Honoré. = 12 = deBruxellas que em 6839 partos 251 forão por esta extremidade, e deste.* 140 pelas nádegas, 105 pelos pés e 6 pelos joelhos. Assim como as apresentações do vértice e da face, as da extremidade pel- vianna influem desigualmente sobre a vida do feto. Alguns parteiros são de parecer que a apresentação das nádegas é mais perniciosa que a dos pés, porque naquella o parto é mais longo. E' verdade que as nádegas apresentão maior volume que os pés; mas logo que ellas são introduzidas no estreito, sofírem uma reducção tão grande e amoldão-se ao canal pelvianno, de sorte que não estendem as partes molles e o feto expe- rimenta menos compressão. Asdrubali observou nesta apresentação que muitas vezes as pernas cru- zão-se diante das nádegas em lugar de levantarem-se para o abdômen, tor- nando mais trabalhoso o parto. Mas por dar-se um incidente tão nocivo no decorrer do parto, podemos augurar mal de uma apresentação? Muitas vezes uma apresentação e uma posição bôanão se complicão de uma procidencia. de um cruzamento de braços, de um desvio da parte? e entretanto podemos dizer que esta apresentação é má? Alguns parteiros, entre estes P. Dubois, crêem que as nádegas apresen- tando um volume mais considerável, o parto assemelha-se mais ao parto pelo vértice. Os que preferem a apresentação dos pés, fazem valer o seguinte: os pés apresentando-se no collo uterino, dilatão-no mais lenta e gradualmente em conseqüência de seu volume mais considerável debaixo para cima, e seme- lhante a uma rolha que, sendo apresentada a extremidade mais fina, é fa- cilmente introduzida no gargalo de uma garrafa. Não ha paridade nos casos. Se a rolha é introduzida facilmente, é porque á medida que se aproxima da extremidade mais grossa, nós empregamos mais força; e no parto pelos pés, quanto mais grosso torna-se a extremidade, tanto mais diminue a força contractil do utero. Podemos estabelecer esta proporção:—na introducção da rolha a força está na razão directa da extremidade mais grossa, mas no parto pelos pés a força está na razão inversa da extremidade mais grossa. A forma dos pés difficultando a dilatação do collo uterino, não tapando perfeitamente o oriíicio e conseguíntemente dando lugar a um escorrimento de liquido considerável e continuo que produz uma depleção súbita e mais tarde a inércia do utero, influe sobre o prognostico desta apresentação. A apresentação dos joelhos é menos favorável que a das nádegas e a dos = 13 = pés, porque os membros inferiores collocão-se transversalmente, ou esbar- rão contra as paredes da bacia. Conhecida a influencia desigual destas apresentações sobre os partos, vejamos o que pode dar a morte ao feto. Quando o feto se apresenta pelos pés, será o recalcamento dos líquidos produzido pela acção do frio sobre o tronco como quer Osiander e Flamant, ou pela compressão graduada debaixo para cima, produzindo a congestão cerebral e derramens apopleticos? Não. Para que houvesse recalcamento dos líquidos seria preciso que a conlracção do utero fosse permanente e que comprimisse todos os vasos dos membros: Ora, esta contracção é alternada e não comprime todos os vasos dos membros; togo não pode haver o recalcamento. Finalmente esta fluxão seria sempre na parte expellida, como se nota na face e no vértice. A morte do feto é devida á asphyxia pela compressão do cordão umbi. lical. Cazeaux dando a explicação deste facto exprime-se assim:—Após o des- prendimento da extremidade pelvianna, o cordão acha-se collocado na es- cavação e na cavidade uterina, entre a parede da bacia e o tronco, e mais tarde entre a bacia e a cabeça; desprendendo-se estas partes com mais vagar, comprimem o cordão, interceptando sua circulação. O sangue do feto põe- se na placenta em contacto mediato com o sangue materno, resultando deste contacto uma modificação análoga a que experimenta o sangue do adulto nos pulmões em presença do ar atmospherico. Ora, sendo obstada a circu- lação do cordão, o feto acha-se nas condições de um adulto privado do ar atmospherico. Cazeaux também dá outra explicação da asphyxia, e é a seguinte: De- pois de ter sabido toda extremidade pelvianna e o tronco, a cabeça desce para excavação, o utero vasio retrahe-se, a esta retracção succede o des- collamento da placenta e o feto acha-se nas condições de ha pouco. Van Iluevel diz que nãQ é preciso que haja este descollamento, e que demorando-se a cabeça na excavação, basta a retracção do utero para fazer parar a circulação utero-placentaria. A resistência das partes molles nas primiparas faz demorar o parto e concorre para a compressão do cordão. Na maioria dos casos desta apresentação, desprendendo-se os pés, as ná- degas e o»tronco, ficão os braços aos lados da cabeça, ou se cruzão atraz *= 1.4 = da nuca. Estas duas circumstancias são obstáculos sérios para a expulsão do feto e tornão, ás vezes, precisa a intervenção do medico. Nesta apresentação, o sexo paga o seo tributo. O escroto é sujeito a con- tuzões, como tem observado Vanhaesendonck (11), á infiltração sero-san- güínea que se estende, ás vezes, até ao proprip tecido dos testículos, como pela dissecção Lachapelle (12) tem encontrado e. á do prepucio, segundo Denman. POSIÇÕES, As posições mais freqüentes são: saçro-illiacas-esquerdas-anteriores e sacro-illiacas-direitas-posteriores. As anteriores são mais favoráveis, visto como o movimento de rotação é menor e no desprendimento da cabeça o occiput percorre menor espaço para chegar atraz da symphese pubianna. Nas posições posteriores, ou o occiput depois da rotação, vem collocar- se atraz da symphese do púbis ou fica para a parte posterior da bacia até o fim do trabalho: no primeiro caso o parto se termina como nas posições anteriores, e no segundo a cabeça se desprende por flexão e mui raras vezes por extensa^; neste caso o menfp fica reprimido entre o púbis, de sorte que prolonga o trabalho e dá lugar á compressão do cordão. Joulin nãp crê na possibilidade deste desprendimento e Mauriceau, La- chapelle e Yelpeau assignalão-no como mui raro e referem apenas dous casps pertencentes., um a Leroux e outro a Eckardt. Nas pp.sicQ.es sacro-ijliacas-transversaes e posteriores esquerdas, o meca- nismo é idêntico ao parto nas posições sacro-illiacas-esquerdas-anteriores, com a diíTerença, porém, que o movimento de rotação é muito maior naquellas; e nas pQsições sacro-illiacas-transversaes e posteriores-direitas o mecanismo é igual ao da direita e anterior. Nesta apresentação morre um em seis ou sete meninos (13) ou um em onze (14). Nas trez variedades ha esta proporção:—para as nádegas—um em sete; para os pés—um em oito e meio; e para os joelhos um em quatro (15) (H) Cit. por Chailly H. (12) Lachapelle (Livre 2° quartienne memoire.) (13.) Joulin (Traités des accouch.) (14) Dubois. (15) Lachapelle. = 15 = ou um em sete (1G). Cazeaux tem observado que o prognostico nestas apresentações é o seguinte:—para as nádegas—um em oito; para os: pés— üm em seis; e para os joelhos—um em quatro. APRESENTAÇÃO DO TROM). As apresentações do tronco, ou segundo Lachapelle as apresentações das espadoas, são mais raras que todas as outras. O tronco pôde apresentar-se pelo plano lateral direito e pelo lateral es- querdo; Alguns paríeiros admittirão também a apresentação do externo e do dor- so; mas se tem reconhecido que estas são variedades daquella apresentação. Nestas apresentações não é raro ver-se, durante o trabalho, a proci- dencia da mão na vagina e até na vülva.. A versão ou a evolução são os dous modos de terminar-se o parto nesta apresentação: aquella é o resultado mais feliz que a natureza ou o medico pôde apresentar á mulher e ao feto, porque nestes casos o parto pôde ter- minar-se como nas apresentações da extremidade cephalica ou pelvianna. Reconhecendo viver ainda o feto, não devemos jamais seguir a pratica errônea de Denman, em esperar que o parto se eíTectue por si mesmo. E' mui raro que o parto pela evolução tenha um bom êxito para o feto, a menos que este seja pequeno, a bacia tenha uma larga conformação, o parto seja antes do termo, o utero contraia-se energicamente e fenhão sido numerosos os partos anteriores. A evolução traz sempre um prognostico fatal. A parturiente passa por um trabalho mui doloroso e longo, que produz em alguns casos a ruptura do utero, do perinêo, o esphacelo das partes molles, perturbações puerpe- raes; e o feto soffre uma pressão tão violenta que lhe traz quasi sempre a morte. Velpeau observou que em 137 meninos'nascidos pela evolução espon- tânea perecerão 125, escapando 12. E'sobre estas e outras observações que alguns parteiros admíttem o parto' pela evolução espontânea. Burns concorda com esta possibilidade, fundandò-sè em que o feto i apre- sentando o seu maior diâmetro de 13 V2 centímetros, pôde soffrer uma grande rédücção pela compressão. (t(D Jacquemir (Manuel des &ccouch.) = 16 = Divírjo no modo de pensar de Velpeau e Burns, porque estes citando a sua estatística, não dizem se os 12 meninos, que viverão, tinhão dimensões normaes e se não estavão nas condições acima referidas, isto é, a possibili- dade do parto pela evolução, condições estas que não se dando, a compres- são do feto dá sempre em resultado a morte. Scanzoni (17) não admitte a evolução espontânea com bom resultado para o feto, e diz que alguns casos felizes citados por certos authores são quasi sempre erros, e que se tem tomado uma versão espontânea pelas ná- degas por uma evolução espontânea. Pela difficuldade da terminação do parto o medico deve, reconhecida a apresentação, saber esperar para praticar a versão, único meio de,salvar-se o feto. POSIÇÕES. As posições nestas apresentações são duas para cada lado do tronco, a saber: para o lado direito—a 1." da espadoa direita,—cephalo ou acromio- illiaca-esquerda, e a 2.' da espadoa direita, cephalo ou acromio-illiaca-di- reita; e para o lado esquerdo,—a l.a da espadoa esquerda, cephalo ou acromio-illiaca esquerda, ea2.ffa espadoa esquerda,—cephalo ou acromio- illiaca-direita. Nestas posições ha duas nas quaes o dorso do feto corresponde para dian- te, que são:—1 .a da espadoa direita e 2." da espadoa esquerda, as quaes são mais freqüentes, e segundo Lachapelle mais favoráveis em conseqüên- cia de ser mais fácil de executar-se a versão. São estas as considerações que temos a fazer sobre o ponto escolhido para a these. Lamento que ellas não sejão selladas pelo cunho da observação própria, principalmente quando nesta capital existe uma Faculdade de Medicina que possue professores que são os seus ornamentos. Devendo portanto firmarem-se em observações e experiências, tem ape- nas por sustentaculos theorias que não valem muito sem a pratica, porque sem esta não tem o seu verdadeiro peso. Além disto cremos no que diz Baudelocque. O objecto que fere avista e (17) Scanzoni (Prat. de 1'art des accouch.) = 17 = que affecta os sentidos se gravão melhor no espirito e deixão traços mais duráveis do que aquelles de que se tem conhecimento pela descripção. O velho Horacio já dizia. 4 Segnius irritant ânimos demissa per aurem. Quam quce sunt oculis subjecta fidelibus. (Arte Poética.) A B SECÇÃO MEDICA SYMPTOMAS MINISTRADOS PELA RESPIRAÇÃO PROPOSIÇÕES. i A respiração é uma funcção que tem por fim pôr o sangue venoso e os materiaes do sangue (taes como a lympha e o chylo) em contacto com o ar atmospherico, afim de dar a este liquido, pela hematose, as qualidades vivificantes do sangue arterial. (Bouchut) II De todas as funcções que a physiologia estuda, a respiração é sem duvi- da uma das mais importantes. III Os symptomas ministrados pela respiração são de grande importância para o diagnostico de algumas moléstias. IV Baseada no mecanismo da respiração no estado physiologico, a pathologia perscruta c decifra a causa de diversas perturbações, que ella patentea no estado pathologico. V Muitos e variados são os symptomas, que nos movimentos alternativos de inspiração e expiração, a pathologia recolhe. VI Dos symptomas respiratórios ministrados pela auscultação a sciencia hoilierna tem conseguido mais esplendidos triumphos. = 80 = VII As variedades de dyspnéa, e as desigualdades dos movimentos respirató- rios, são também de grande alcance na semeiologia de muitas affecções. VIII A rudeza da respiração, a respiração tubular, cavernosa e amphorica denuncião a existência de estados pathologicos, que não devem ser con- fundidos. IX Os fervores crepitantes, subcrepitantes, mucosos, cavernosos, sonoros e sibilantes induzem, na pluralidade dos factos, o pratico a diagnosticar, não só a existência e a sede, mas até a espécie da affecção de que se trata. X O tinido metallico e as diversidades de ruido de attrito das pleuras, são de grande importância. XI A egophonia a bronchophonia e a pectoriloquia também offerecem gran- de valor semeiotico. XII A percussão só ou acompanhada da auscultação preta valiosos serviços. XIÍÍ O augmento de sonoridade do lhorax, a sua diminuição, a substituição por novos sons, são os symptomas que mais geralmente a percussão revela. HISTOLOGIA DO BAÇO E SUAS ALTERAÇÕES PA- THOLOGIGAS PROPOSIÇÕES i O baço é uma glândula vascular sanguinea, envolvida em dous envolucros que são:—Uma membrana serosa e uma fibrosa ou membrana própria, ten- do esta em sua espessura fibras laminosas e elásticas. II A' existência das fibras elásticas e musculares são devidas a contractili- dade e a elasticidade do baço. III Às artérias do baço depois que tornão-sc capillares, se ramificão, umas entre as vesiculas fechadas, e outras na própria superfície destas vesiculas. IV As veias, muilo consideráveis e volumosas, se anastomosão no paren- chima. Sua parede muiN delgada encerra muitas fibras cellulas. V A veia esplcnica antes de entrar no baço contem uma túnica advenlicia, espessa e uma camada de fibras circulares; logo que ella peneira no baço, estas duas túnicas reuncm-se com diversas túnicas abi existentes, ficando apenas a veia com a sua túnica. VI As vesiculas fechadas, acinus ou gromerulos de Malpighi, existentes em muitas partes do baço, compôcm-se de uma parede própria espessa, es- friada, granulosa e de uma cavidade com núcleos epilheiiaes esphericose cellulas de tecido pavimentoso. 38932277 = 22 = vn O que constituo o parenchima do baço é a polpa esplenica que é envol- vida em uma rede de trabeculas. VIII A constituição da polpa esplenica é um epithelio nuclear espherico, (sem nucleolo) cellulas polyedricas e cellulas contendo granulações formadas de hematosina. IX O baço apresenta uma hypertrophia especial, caracterisada por grande quantidade de grãosinhos que ás vezes chegão ao tamanho de uma lentilha. Este estado é chamado—estado ceroso. X Esta alteração é devida á presença dos sympexiões nas vesiculas fechadas. XI Na hvperemia do baço, que é caracterisada por um augmento de volume do órgão, em conseqüência de grande quantidade de sangue coagulado, ha muitas vezes núcleos apopleticos consideráveis, e a cápsula fibrosa do órgão apresenta placas cartilaginosas ou ósseas. XII A hypertrophia caracterisada pelo augmento da polpa esplenica depende de uma retenção de elementos cellulares. XIII A hvperlrophia devida á leukemia, Lm por causa uma hyperplasia de elementos cellulares. XIV A tuberculose quando tem sua sede primitiva no baço é caracterisada por grande numero de tubereulos miliares. ■= 23 = XV Quando é dependente da tuberculose do intestino e dos gânglios mesen- tericos, os tuberculos se reúnem em uma massa amarella e caseosa. XVI Quando o cancro invade o baço, já tem accommettido o estômago e o fígado. OSÜ^SÊÍO ■^3&%gr? SECÇÃO ACCESSORIA RESPIRAÇÃO VEGETAL PROPOSIÇÕES i Os vegetaes, assim como os animaes, respirão. n A seiva é para os vegetaes o"que é o sangue para os animaes. ni A luz é indispensável para a respiração vegetal. IV Todas as partes verdes e as que estão mais em contacto com diversos agentes são aptas para a funcção da respiração. V A funcção da respiração consiste na troca dos gazes—oxigeneo e ácido carbônico. VI Os vegetaes debaixo da acção dos raios solares absorvem ácido carbônico e exhalão oxigeneo. VII Na ausência da luz dá-se o inverso: absorvem oxigênio e expellem ácido carbônico. vm As modificações de temperatura influem sobre a respiração vegetal. «= 26 = IX Os fructos verdes, e principalmente os que contem estomatos, respirão como as folhas. X Ha vegetaes cuja respiração não pode ser explicada pela theoria de Halles. XI As plantas parasitas que]não são verdes, e as raizes das plantas, despren- dem, quer de noite, quer de dia, ácido carbônico. XII O ar atmospherico e o terreno em que vive a planta, fornecem ácido car- bônico ao próprio vegetal. XIII A trachéa, julgada antigamente como essencial para a respiração vegetal, é hoje considerada inútil. imCUTH -----—«SIkSXKB—----- I Cúm morbus in vigore fuerit, tunc vel tenuissimo victu uti necesse est. (Sect. Ia Aph. 8.) II Lienosis dysenteria superveniens, bonum. (Seot. 6a Aph. 48.) III Si a febre detento, tumore in faucibus non existente, suffocatio ex impro- viso superveniat, lethale. (Sect. >a Aph. 34.) IV Si mulieri in utero gerenti purgationes prodeant, foetum sanum esse im- possibile. (Sect. 5a Aph. 60.) V Mulier in gerens sectâ vanâ abortit, et magis, si major fuerit fcetus. (Sect. 5a Aph. 31.) VI Mulieri, menstruis deficientibus, é naribus sanguinem íluere, bonum. (Sect. 5a Aph 33.) 3928 leme///c/a a comm^íão tevàoia. &a/ta e (^acu/í/ae/e c/e . Jf. &