EUlftFEtBKraEUaaíaEW THESE DE %0%i €t0nÚ0 ÍK ííleírwos. cr a. cr & c & Bi c cr a. cr 9. cr j I PARA O DOUTORADO EM MEDICINA PARA SER SUSTENTADA EM NOVEMBRO DE 1871 NA ííMíflXMíDa M MSI3A POR FILHO LEGITIMO José Ignacio Praxedes de Medeiros e D. Egidia Virgínia Jesus de Medeiros NASCIDO EM CACHOEIRA—BAHIA L'idée morale des temps modernes, c'est 1'amour du genro humain. La bienveillance universelle, qui est 1'esprit de lEiangile, embrasse l'humanité tout entière. Aimé—Martin. Disciplina mediei exaltabit capnt illius, et ia conspeclu matjuatorum collaudabitur. Eecli. XXXViU-3. AL TYPOGRAPHIA DE J. G. TOURINHO 1871. FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DIRECTOR O Ex.rao Snr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães. 08 SnS. DOUTORAS I.'ANNO. MATKSIAS QUE LKCCI0N1M Cons. Vicente Ferreira de Magalhães . í Pnysica em geral, e particularmente em suas ,,„„„. _ . . , „.. t api)lis* moléstias de mulheres pejadas e de menino* ( rccemnascidos. vmiw» 5." ANNO. Demetrlo:cyriaco Tourinho ..... Continuação de Pathologia interna. José Antônio de Freitas.......j Anatomia lopographica, Medicina operatoria, e Luiz Alvares dos Santos......Maièria^nédica, e therapeutic». C* ANNO, Rozendo Aprlgio Pereira Guimarães . . Pharmacia. balustiano Ferreira Souto......Medicina lceal Domingos Rodrigues Seixas.....Uygiene. e Historia da Medicina. José AlTonso de Moura....... . Clinica exierm an •» • . i . „__ Antônio Januário de Faria. ! . .* .' ; amiafn^Sítóe^aS: ignacio', José da Cunha! .* .' I .' .* .*) Pedro Kibeiro de Araújo......J Seccão Acr. Cincinnato Pinto da Silra. OSr^Wr. Thomaz d»Aqnino Cíaapar. * '•—• * »pp-. *=*«znxiiBmZsssxssESisnezsssE A' SAUDOSA MEMÓRIA DE Pourqnoi donc fites-vous 1'esperance immortelle, Seigueur, pnisque sans cesse elle doit nous mentir? Et pourqnoi faire ainsi Ia donlenr éternelle, Si vous Toulei que Thomme ait le temps de bénir? Henry Hnrger. A MEMÓRIA MEUS ITiXOC i:\TES IRMÃOS Quando o infinito se abre, não ha encerra- mento mais formidável!... V. Hugo. Á MEMÓRIA MEUS AVÓS A dor mais tremenda do espirito qnebrantam- na e entorpecem-na as lagrymas. Meu Dens, meu Deus!—Bemdicto seja o ten nome, porque nos deste o chorar. A. Herculano. Á MEUS BONS PAES <& miWMM QMmãi ibia Á MINHA MADRINHA Ü(D M33I1TOHM> I?Slâia3Ilü(BlirüIÍ(B(D 1 A $yA ^^©IlLILIKlTfliillKflA ^AGüa3MA AO DR. MANUEL GOMES DE ARGOLLO FERRÃO ÂO EMINENTE ORADOR SAGRADO of\~>x/iw. SvúcDte \-aiuvvo X^ethvílcuA/o cA WKXOJ £(DS JMIIMDIBBS Pedro Borges JLeitão Raymundo Jfosé Pereira de Castro IM. 2 AO TENENTE JOSÉ MATHIAS DA SILVA GUIMARÃES E Á SUA VIRTUOSA CONSORTE a Exma. Sra. 2). Catiàida Sioia, Côtted Guiiwatõe^ AO CAPITÃO JOÃO CASIMIRO BARBOZA e á sua excellentissima família A MEU COMPADRE CAPITÃO MARCELLINO FRAGA SAMPAIO E A' SUA EXM.a SR.a D. MARIA CONSTANÇA GUIMARÃES SAMPAIO AOS ILLM. SRS. Henrique Praguer Pharm. Galdino Fernandes da Silva AOS ILLUSTRISSIMOS SENHORES Capitão Manuel Baptista Leone Dr. Francisco Baptista de Moura Leone Dr. Paulo Theotomo Marques Capitão Manuel Francisco de 5. Paraíso E A SUAS EXÇELLEMTISSIMAS FAMÍLIAS Vigário Honorato da Coneeiçâo Menezes Pregador Imperial Fr. Joio do Carmo Dias AO ILLM. SR. JOÃO MENDES DE QUEIROZ E Á SUA EXCELLENTISSIMA FAMÍLIA Jboi íft*. 2)w. CcHiòiào âuetiuo íBaôtoí e Jbiuaiu-io JbfveA <)c Utiveíta JbieSo e ás suas excellentissimas famílias AOS JOVENS ACADÊMICOS EUDOXIO AURELIANO DE OLIVEIRA DURVAL MENDES DE QUEIROZ MANUEL BERNARD1NO DA COSTA RODRIGUES Aos Srs. Drs. Octaviano Colrim e Francisco de Paula D. Azevedo Maced* AOS ILLLST1USSIMOS SENHORES Tenente Manuel Xavier de Miranda Capitão José Antônio de Soma Lopes Capitão Beltrão José de Magalhães e ás suas txmas. Famílias AO EXM. SR. COMENDADOR ÜGAS JOSÉ GUEDES e à sua Exma. Familia AO DR, DEMETIÍIO M.ttTEL D\ SILTA B A* SUA EXMA. FAMÍLIA AOS SEXIIORES DOUTORES AMO.VIO J0SÈ DE SOUZA GOUVEIA CYRO DA SILVEIRA DASTOS VARELLA e as suas excellentissimas famílias AOS ILLUSTRISSIMOS SENHORES Coronel José Pinto da Silva José Cândido de Sonza Joaquim de Mattos Telles de Menezes Capitão Manuel Moreira de Carvalho e Silva Dr. Sebastião Pinto de Carvalho Professor José Peixoto da Silva José Joaquim de SanfAnna Fidelis de Oliveira e Silva At(D H3ÜM3L SiEL PSIDI&Q A&V13 Q)â QWfà E a' sua exma. senhora D. Cândida Firmina de Castilho Silva ÁS EXCELLENTISSIMAS SENHORAS 2). Jwettua Catoutia 3a oliva aautoi e £D. Mooowtua "òe Jlíbaaaf&âed Jlheiiezti e ás suas excellentissimas famílias —>+««+■— ■tttl' AILLUSTRADA C01ISREGAÇÍ0 DA FACULDADE DA BAHIA A TODOS OS COLLEGAS DOUTORANDOS E PARTICULARMENTE AOS SRS. DOUTORES ÇaÍDiuo C D* Jba^afêãw fai je ^dve e Xiyotto Joaquim CatDoío De Medo dieii ^òto Çomei 3e J^# g;m~o dbfeigo Jb. ftatfena De Gfiwita Sinto» Jb. &twUa 3a ÉRoeêa ttetuaido Ç. C^snelw Da Coita íReu Jbatouío Jb. &tt<4 ?tauci*o ítcDú^iteí Çwi.uatãeâ ^«é çj)^ je j^ g^ &Dto íRiGeko De Jb. ífautoí SECÇÂO CIRÚRGICA DISSERTAÇÃO PROLAPSO DO UTERO DURANTE O PARTO E SUAS INDICAÇÕES Synonymia. Descida: relaxação; depressão ; abai- ocaànento; queda $ destocação vertical para baiano; precipitação; hystéroptose ; procidencia; prolapso do ater o. H est bien évideiit qu'un organe suspenda dans une cavité spacieuse, au raojen de ligaments, qui sont susceptibles de ceder, será sans aucuue douto dcplacé par des causes rclativement bien faibles. Dr. Ch. W«st. Lcçons sur les maladies dcs feuimes. OcílnlçSo.—Prolapso do utero é o accidente no qual se aíTasta este órgão de sua situação natural, descendo verticalmente até apparecer mais ou menos na vulva, ou de modo á pender inteiro das partes genitaes. Ordinária resultancia de causas que crescem o peso do utero ou vêem en- tibiar as forças de seus ligamentos e sustentadores—este terrível accidente acha logar e ensejo no estado de vacuidade, como na plenitude da prenhez, durante o trabalho do parto, como ainda depois delle. Divisão e Denominação.—Conforme desenvolvimento maior ou menor, offerece a hystéroptose três gráos distinctos de existência, cuja manifesta- ção denuncião sempre symptomas próprios, signaes exclusivos, peculiares. Ac- ceita e quasi geralmente professada esta divisão, tem sido a sua denominação va- riadissima e talvez caprichosa entre os auctores. Scanzoni e Joulin chamão— abaixamento ao i.° gráo; queda incompleta a<) 2.°; completa ao 3o. Mme. Boivin, A. Dugés, Aug. Nonat dizem—abaixamento, prolapso incipiente; descida propriamente dita, semi-prolapso; queda, precipitação, prolapso com- pleto. Relaxação; descida; queda é a denominação de Nauche, Capuron, Lis- — 4 — franc etc. Kulm chama—delapsus ao 2.° gráo. Colombat de 1'Isère, Naogelé, Hyernaux, Jacquimier, Manning e Churchill denominão prolapso incompleto ao 1.° e 2.° gráos; completo ao 3.° Cazeaux os acompanha,, só divergindo em considerar abaixamento physiologico os primeiros desvios do órgão já em via de deslocação. M. Moreau, citado por Manoury e Salmon cujas idéias são sobre este ponto as mesmas, chama—relaxação; abaixamento; prolapso. Lit- tré e Robin admittem 3 gráos principaes, ditos, prolapso incipiente, abaixa- mento, semi-prolapso, queda ou descida; prolapso completo ou precipitação. Dennan,citado por Churchill, chama depressão, procedência incipiente; proci- dencia; prolapso.Davis,Burns,Ramsbotham, também citados pelo sábio profes- sor deDoublin, dizem—abaixamento; prolapso; procidencia.Sabatier e Astruc chamão relaxação; queda, descida, semi-prolapso; precipitação, prolapso. As- truc observa que sendo o 1.° gráo bastante commum nas mulheres multipa- ras, e vindo quasi sempre sem incommodo notável, pode ser considerado co- mo um estado ordinário. Quer Desormeaux que só dois gráos devão ser ad- mittidos:—o Io, no qual o utero não tem ainda transposto o estreito inferior, chamar-se-ha relaxação ou qneda incompleta; o 2o, no qual o órgão está to- talmente fora da bacia, será precipitação ou queda completa. Chelius tem a mesma divisão denominada somente queda. Ha para Blatin dois gráos prin- cipaes; prolapso incompleto ou completo, subdivididos em dois outros cada um delles, e simplesmente chamados i.° e 2°. O Dr. A. Elleaume dá 3 grs: abaixamento; descida; queda ou prolapso completo. O Dr. Courty denomina de igual modo os dois primeiros, chamando ao ultimo precipitação. Becque- rel e Ch. West dizem com muita precisão—i°, 2" e3° gráos simplesmente. Para o illustre examinador na Universidade de Londres, o Io gráo consiste em abaixamento mais ou menos considerável, mas conservando o órgão a direcção que lhe é própria, e correspondendo o seu eixo ao do estreito superior, ainda quando a descida tenha sido tanta que venha o collo repousar no pavimento da vagina;no 2o o fundo do utero volta-se para traze o seu orifício para adiante, de tal sorte que o seu grande eixo corresponde ao do estreito infirior; no 3o fica o órgão mais ou menos fora da cavidade pelviana e pende da vulva. Necronsia e anatomia natliologica.—Denuncia sempre a au- tópsia diversas alterações anatômicas do utero e seus annexos. A simples ins- pecção mostra entre os lábios da vulva um tumor vermelho—azulado, mais ou menos facilmente reductivel, apresentando, na forma de fenda transversal, um orifício em sua parte inferior:—se falta este tumor, é accusada então a deslocação que existia durante a vida, pela distancia considerável que separa ~ 5 - os lábios da vulva, e pela possibilidade de serem vistas tumidas e lividas as paredes da vagina. Dois factos se revelão muito salientes, na abertura do ab- dômen;—a profundeza extraordinária da cavidade pelviana, resultante da des- cida do órgão, dos ligamentos e das dobras de Douglas, e—ordinariamente a tensão exagerada de alguns ou de todos os ligamentos. Por isso que sempre dá logar uma queda completa á perturbações circulatórias notáveis no utero e seus annexos, a necropsia fará reconhecer a hyperemia destas parles pela dilatação das veias cheias de sangue, e muitas vezes pela côr livida ou cinzen- to—ardosia de alguns ou de todos os órgãos da bacia. Essa tensão exagerada dos ligamentos cessa immediatamente que se procura reduzir o utero:—uma grande mobilidade revela-se então, permittindo levantar o órgão 3 á G centímetros além de sua posição normal. Esta mobilidade só desapparece (juando, em conseqüência da hyperemia continua e da exsuihiçâo que delia re- sulta, se teem formado adherencias membranosas que relem o órgão em uma posição fixa. As dobras e sulcos da mucosa vaginal desapparecem completa- mente; a superfície da vagina fica lisa, muitas vezes livida, e, se o prolapso tem subsistido muito tempo em alto gráo, torna-se ella muito deseccada, co- berta de uma camada espessa de um epithelio pavimentoso que dá a mucosa o aspecto de epiderme. A porção vaginal, ordinariamente hypertrophiada, em muitos casos endurecida, mas algumas vezes também muito tumida e amolleci- da, apresenta uma coloração vemelho—azulada ou cinzento-ardosia; fica pri- vada do seu epithelio em roda do orifício e coberta de erosões c ulcerações mais ou menos profundas. Muitas vezes, depois de longa duração da moléstia, produz se uma verda- deira inversão do collo;—o orifício começa por dilatar-se sensivelmente; seus bordos fjrmão um circulo de 3 á 4 centímetros de diâmetro, atravez do qual o collo é revirado, de maneira que a sua mucosa coberta da secreção vitrea que lhe é particular dá logar d formação de um anel vermelho—azulado ao redor do orifício que conduz na cavidade da madre. Yê-se pela abertura deste órgão a hyperlrophia de seu parenchyma; e um exame altento mostra as mesmas alterações pathologicas do engorgilamento chronico. A própria cavi- dade é sempre bastantemente augmentada, sobre-tudo na direcção longitudi- nal; e a sua mucosa apresenta todos os caracteres do catharro chronico. A be- xicfa e o rectum são os órgãos da visinhança que mais disformes ficão, e que mais se deslocão. As perturbações circulatórias se estendem largamente á es- tes dois órgãos, onde se encontrão muitas vezes uma hyperemia e uma hy- — 6 — persecreção da mucosa; e não é raro observar-se também a dilataçao vari- quosa das veias hemorrhoidaes. (Scanzoni). Etiologia.—0 Dr. A. Elleaume acorde com os melhores práticos e es- pecialistas mais notáveis, faz depender a producção do prolapso, da acção de influencias diversas, classificadas em 6 grupos, com a denominação seguinte: i.° influencias anatômicas; %.°physiologicas; 3.°pathologicas; 4.° hygienicas; 5.° violências directas; 6.° indirectas. Pertencem ao Io grupo—a mobilidade considerável e natural do utero, a largura da bacia ou da vagina, a curteza congênita da ultima, a fraqueza nativa dos ligamentos: ao 2.° ligão-se as modificações funccionaes produzidas pela idade chamada—período menstrual ou genital, a fraqueza muscular, o temperamento lymphatico, a constituição fraca, os prazeres do amor levados ao excesso, a prenhez, o funccionalismo exagedodo estado puerperal; as dores muito violentas do parto: são do 3.° a relaxação dos ligamentos, a lassidez da vagina, dos ór- gãos genitaes externos, do perinêo, os polypos, os tumores fibrosos e outros desenvolvidos no utero, o engorgitamento deste órgão, os tumores e as hydro- pesias dos ovarios, o phlegmão peri-uterino, os tumores existentes no baixo- ventre, as rupturas do perinêo, da vagina: ha para o 4.° a stação em pé por muito tempo prolongada e muitas vezes repetida, as occupações reassumidas logo depois do parto, os trabalhos hahituaes penosos, as caminhadas forçadas, os excessos, etc: no 5.° estão as manobras imprudentes para a extracção do feto, da placentaoude corpos estranhos, a applicação do forceps, a assistência desarrasoada de ignorantes intrusos, a pressão exercida sobre a madre pelas vísceras abdominaes nas mulheres muito gordas: ao 6.° finalmente prendem-se os esforços para levantar pesos, os solavancos por andar em carro ou á cavallo, as quedas sobre os pés, sobre o assento, as pressões largas e violentas sobre o abdômen, as pancadas sobre esta parte, os vômitos excessivos, os accessos fortes e repetidos de tosse, a constipação, os esforços da defecação, etc. Pensa Becquerel que sob a relação etiologica, o abaixamento do utero acha- se em duas condições bem differentes.—« É abaixamento primitivo ou idiopu- thico, ou consecutivo ou symptomatico. E' o resultado de moléstias outras do utero, ou se produz espontaneamente, d'emblée. Seineiótica.— Dependentes em parte das mudanças de relação dos dif- ferentes órgãos pelvianos e da posição do próprio utero, em parte da pertur- bação directa das funcções uterinas, e em parte também das sympathias que lendo seu ponto de partida nos soffrimentos do utero repercutem sobre órgãos mais ou menos remotos,—os symptomas do prolapso, diz o Dr. Ch. Whest, não estão em relação constante com a gravidade e o gráo de deslocação. Em regra geral, continua elle, a doente soííre mais nos casos repida e violenta- mente desenvolvidos e naquelles que não são consecutivos á um aborto ou a um parto. A razão é evidente:—as crispações dos ligamentos e das dobras do pc- ritonêo devem ser muito mais dolorosas quando estas partes caem subitamente, do que quando, depois de amollecidas e relaxadas, cedem ao peso do utero, cujos sustentadores são ellas.—Resulta d'ahi que um gráo relativamente fraco do prolapso em uma nullipara é muitas vezes acompanhado de soffrimentos muito maiores que um outro gráo da deslocação mais considerável em mulheres que teem tido filhos. As mulheres, falia o illustre medico do Middlcsex, designão a dôr particular que sentem no prolapso pela qualificação expressiva de—bearing down—es- pécie de sensação que faz crer que as vísceras do pelvis estão á ponto de cahir. A' esta sensação ajunta-se, depois de exercícios moderados, uma dôr aguda produsida pela tensão momentaneamente augmentada dos ligamentos uterinos: esta dôr muito incommoda obriga a doente á deitar-se, inclinar-se para adiante, afim de diminuir a pressão que se exerce de cima para baixo sobre o utero. A defecação é extremamente penosa muitas vezes. Quando o órgão tem des- cido muito, de modo á repousar habitualmente no pavimento da vagina, liga-se freqüentemente com a dôr—uma necessidade de esvasiar o rectum, uma espécie de tenesmo que traz grande indisposição. A estes incommodos ajunta-se quasi sempre, em maior ou menor gráo, a dôr nos rins que se ma- nifesta quasi constantemente em todas as moléstias do utero. Em muitos casos ha também uma grande sensibilidade na região hypogastrica; dôr que não se exaspera por pressões moderadas, mas ao contrario diminue por brandas fric- ções na parte dorida:—esta dôr abdominal é mais especial ao prolapso qne a dôr lombar. Uma outra sensação muito dolorosa, que sobrevém logo nas pri- meiras phases da hystéroptose e antes que exista qualquer mudança na posição da bexiga, é uma necessidade freqüente de urinar, a qual é a doente obrigada a satisfazer de meia em meia hora, sem conseguir allivio. Nas virgens a pressão do collo sobre a hymen dá lugar á dores vivíssimas. Todas estas dores desapparecem inteiramente ou diminuem muito, pelo menos, quando a doente se deita. Em conseqüência da deslocação torna-se o órgão sede de uma irritação freqüente que produz sempre eseorrimentos leucor- rheicos e fluxos menstruaes mais abundantes, mais prolongados e freqüentes que no estado de saúde. A circulação de retorno se eífectua com difficuldade insólita. D'ahi um estado habitual de congestão que se denuncia de tempos em — 8 — tempos por perdas sangüíneas mais ou menos profusas. Tende á augmentai* de volume o órgão congestionado e irritado; e mais amplo, mais pesado, tor- na-se cada vez menos apto á voltar á sua posição natural. As desordens da saúde geral que se manifestão, nada teem em si de caracte- rísticas:—consistem nesse todo de symptomas queacompanhão um grande nu- mero de moléstias do utero. A dyspepsia tem um logar notável em taes des- ordens, por causa da sympathia especial do utero com o estômago. A consti- pação existe quasi sempre. No 3" gráo, esta mudança completa de posição do órgão arr&sla mudanças consideráveis nos symptomas. Muitas vezes effectivamente observa-se uma re- missão notável da dôr:—parece embotar-se muito a sensibilidade da madre. As injurias, os choques que não supportara em sua situação normal, são agora de pouco eííeitopara ella. Os outros órgãos pelvianos, affastados profundamente de suas posições naturaes, produzem diversas perturbações intensas que tornão miserável a existência das infelizes doentes. Manifesta-se ás vezes uma peri- lonite que pode passar ao estado chronico. O órgão em procidencia é ainda origem de muitos e novos soffrimentos. As ulceras e erosões se formão larga- mente: o engorgitamenlo chronico, as erysipelas, a gangrena achão então se- gura opportunidade. A existência do prolapso não impede a concepção; mas a prenhez é extre- mamente penosa e grave. Todos os symptomas produsidos habitualmente se aggravão, e o aborto é a conseqüência freqüente deste estado perigosissimo.' Todavia, por excepção rarissima, segue a prenhez o seu curso sem obstáculo, máo grado ao prolapso com todas as suas desordens. (Dr. West.) 0 Dr. Churchill falia de uma tosse nervosa intensa que se manifesta muitas vezes. O Dr. Meigs relata 30 observações de sensibilidade nevrálgica de todo o abdômen: simulava esta nevralgia uma verdadeira peritonite. Estes acciden- tcs, diz Churchill, cessarão logo que o utero foi redusido. Diagnostico.—Negligencia ou ignorância podem só confundir este ac- cidente, cuja manifestação resalta de caracteres peculiares,, cunho exclusivo que soe sempre indical-o desbastado, certo. O allongamento hypei írophico do collo, a inversão da madre, os polypos fi- brosos que parecera simularem o prolapso, se alguma vez o conseguirão, foi só á vista imperita, inepta, á ausência de qualquer exame, ainda o mais superfi- cial e deleixado. Irreductivel sempre, o allongamento hypertrophico vem denunciar-se con- stante aos meios certos do toque rectal e vaginal, á palpação abdominal e in- — 9 — specção das partes. A ausência do focinho de tenca, o achar os bordos de seu orifício cercando o pediculo do tumor e com situação na bacia, a superfície lisa deste tumor e a ausência de qualquer escorrimento, e symptomas constitu- cionaes graves—expõem a inversão revelada sem possível semelhança com o prolapso. Mostrão finalmente os polypos, a consistência mais compacta do tu- mor, a ausência de um orifício em sua parte inferior, a possibilidade quasi constante de descobrir esse orifício mais ou menos alto na bacia, a falta de des- locação da vagina e a hypertrophia do corpo do utero, patente ás pesquizas da palpação abdominal, jflarclia e freqüência.—Geralmente progressivo e lento percorre o prolapso o estádio que lhe é próprio, poucas vezes rápido ou de chôfre, che- gando, só por excepção, ao marco extremo. Dependente entretanto de causas innumeras que surgem repetidas e em quasi incessante acção, é freqüentíssima a sua apparição, embora muito menos vezes desenvolva se com inteireza. Por natural e necessária conseqüência das condições etiologicas a mulher multi- para é a victima de principal selecção deste accidente, mais poupada a nulli- para que menos estremeceu aos anceios do amor, c, máo grado a abstenção? não immune a virgem que ao contrario mais soffre quando é accommcttida. Em 114 doentes tratadas por Scanzoni 99 erão mães; somente 15 não tinhão tido filhos. O Dr. Alexandre Manro, citado por Churchill, falia de um caso de prolapso em uma menina de 3 annos. Madame Boivin e A. Dugés pensão que a hystéroptose pode ser congênita. Prognostico»—-Sem a classificação rigorosa de mortal, é todavia uma moléstia grave e perigosa, e geralmente incurável se chegou ao completo des- envolvimento do 3o gráo. Muito incommoda e penosa, ainda nas primeiras phases de existência, se é negligenciada ou inconvenientemente tratada, augmenta sempre, cresce perturbadora, estragando funcções de órgãos mais ou menos remotos, solapando mesmo completamente a saúde. Complicações.—-E' muitas vezes o prolapso complicado de metrite; e é á esta circumstancia, diz Aug. Nonat, que se deve ligar a leucorrhéa que a maioria dos auctores tem attribuido á deslocação. O phlegmão peri-uterino é bastante freqüente. As ulcerações e erosões, as hemorrhagias, a erysipela, a gangrena acontecem muito, e dão á moléstia um caracter arriscado e grave. O engorgilamento só ou acompanhado do allongamento hypertrophico do collo, é uma complicação que se mostra em não pequeno numero de casos. Ao mesmo tempo que o utero desce de sua posição natural, inclina-se quasi sempre para traz, de sorte que a retroversão se associa geralmente ao prolapso: mais rara- m. 2 — 10 — menie produzem-se os outros desvios. A inversão do collo é um accidente que muitas vezes se vem reunir, trazendo maiores embaraços á hystéroptose. A prenhez é citada pelos práticos como uma complicação muito freqüente. Tem sido encontrados cálculos vesicaes no diverliculum do reservatório urinario, situado adiante do utero deslocado. Produzem-se necessariamente a cystocéle e a rectocéle, se chega o accidente ao completo desenvolvimento. Os tumores hemorrhoidaes, as hérnias intestinaes em pontos mais ou menos remotos são complicações freqüentes. Apparecem quasi sempre aggravando a deslocação— a congestão, a hypertrophia, a inflammação, o amollccimento, o reviramento ou inversão e as flexões do utero. Diversas desordens funccionaes que podem altingir um gráo muito elevado, trazendo graves e até funestas conseqüências —são em muitos casos o triste apanágio das vicliinas infelizes desta affecção. (Nonat. Courty, Churchill.) TRATAMENTO Em medicina todo melhodo exclusivo é de- feituoso: toda anticipaeãu nas investigações leva o espirito ou ao vago das tlieorias, oil ao exclusivismo das seitas. Dr. Demetmo Tourimio— Tltese de concurso. As indicações das moléstias do utero, pensa o Dr. Courty, provem do ca- racter phlegmasico da moléstia, da cronicidadede sua marcha, dos diversos ele- mentos que. a constituem e lhe dão sua phisionomia, taes como a congestão, o engorgitamento,a hypertrophia, os fluxos, a ulceração, a dôr,—emíim as diffe- rentes perturbações de visinhança, a repercussão sympathica da moléstia sobre o sysíema nervoso e o apparelho digestivo, e as complicações que podem sobrevir. Com applicação ao prolapso, as primeiras indicações quasi geralmente acon- selhadas são:—reducção e contenção. A primeira fácil e simples tem sido sempre praticada com os melho- res resultados, preenchendo assim inteiramente a sua destinação. Difficil, complicada, insuíficiente em seus meios, a segunda tern dado lugar á idéias as mais encontradas, á opiniões as mais contradiclorias e capri- chosas. E' assim que algnns auetores encarecem sobre-maneira o em- prego dos meios mechanicos, ao passo que outros regeitão-n'os in limine por inúteis e prejudiciaes. Muito judiciosa e acertada é por sem duvida a opinião do — 11 — Dr. Ch. West á tal respeito:— pensa elle que dependendo o accidente de cir- cumstancias variadissimas, o tratamento para ser apropriado deve ditíerir con- forme os casos E' no tratamento desta deslocação, diz Churchill, que se re- conhece a importância de uma exacta apreciação das causas e do gráo da moléstia. licclticç&o.—E' uma operação fácil c quasi sempre feliz em seos resul- tados:—algumas vezes pode produzir-se espontaneamente. O Dr. Courty af- íirma que na maioria das doentes o decubitus horisontal basta para reduzir o tumor; a possibilidade do coito e a facilidade da fecundação demonstrão a verdade desta asserção. Em outras doentes vem ajuntar-se ás disposições favo- ráveis di posição horisontal, a acção natural das paredes da vagina que se contrahindo de baixo para cima elevão o utero e fazem-n'o reentrar na bacia. Scanzoni, certamente menos exagerado que o illustre Professor de Mont- pcllier, falia também de um caso de reducção espontânea, produzida pelo der- ramamento casual de uma porção de água fria sobre o órgão procidente. Ha circumstancias que impedem a reducção, pensão Churchill, Clarke. A inflammacão das partes internas do tumor produzindo adhereneias e expondo a doente á maiores perigos, certas dores persistentes no tumor, e sobretudo a manifestação concomitante dellas e de symptomas geraes ordinários de uma inílammação peritoneal, laes como sede, lingua pastosa, pulso pequeno e rá- pido, tensão e sensibilidade do abdômen, vômitos,—contra-indição, affirma Churchill citando Clarke, qualquer tentativa de reducção. A applicacão de sangue-sugas, compressas tépidas á principio, frias ao de- pois, banhos no assento, fomentações cmollienles e o emprego de outros meios anti-phlogisticos conseguem a maioria das veses destruir a irredueti- bilidade proveniente do engorgitamento e inflamação que podem complicar o accidente. (Scanzoni). Si o utero se acha consideravelmente tumefeito, diz Churchill, a reducção jmmcdiata pôde ser muito difficil e até impossível; então será preciso tirar sangue, dar purgativos, banhos quentes, e fazer sobre o órgão deslocado fo- mentações quentes. Si estes diversos meios combinados com o repouso abso- luto na posição horisontal, falhão,—pode-se applicar sobre o tumor algumas sangue-sugas ou praticar uma ou muitas incisões sobre o próprio tecido do utero. Jalouset, Berchelman eLabalt usarão deste recurso com suecesso li- songeiro. Fica porem entendido que é preciso o maior cuidado para não ferir o peritonêo. Si o prolapso é antigo e o utero muito volumoso, continua elle, acontece algumas vezes que a reducção arrasta maiores perturbações que a — 12 — própria moléstia. Richter relata um facto em apoio desta proposição. Iía muito poucos casos de absoluta irreductibilidade:—quando acontecem, dão mui- to facilmente accommettidas á gangrena, e indicão opportunidade então para a ablação do órgão. Pralica-se para a reducção artificial uma espécie de taxis moderada, que consiste em segurar com 3 ou \ dedos a parte inferior do tumor, e empur- ra-lo na bacia lentamente, acompanhando com 1 ou 2 dedos até que o ór- gão tenha tomado quasi a sua posição normal, e com a cutra mão aífastando os bordos da vulva para facilidade da operação. Contenção.—Certos meios de contenção teem por eífeilo uma cura palliativa simplesmente; o fim de outros é a cura radical. É o pratico tanto mais levado a contentar-se com os primeiros, quanto a experiência mais de- monstra todos os dias o risco que acompanha os segundos, além de serem insuíficientes para a realisação do fim que se pretende attingir. Uns e outros, notavelmente os meios contentivos artificiaes, podem ser favorecidos em sua acção pelo tratamento medico (Courty). Tratamento meclicoé—Os revulsivos, os resolutivos associados aos reconstiluintes, aos tônicos, á hydrotherapia, etc, constituem os principaes agentes deste tratamento. A eletricidade e as douches frias, exercem sobre as fibras musculares dos ligamentossuspensores uma acção local, cuja associação com a hydrotherapia geral e os tônicos podem produzir os melhores eíTeitos. Ainda quando não se possa ter certeza sobre o gráo de efíicacia deste trata- mento, far-se-ha bem tentando-o com perseverança, pois que se lhe devem bellas curas, assevera o Dr. Courty.—« Vejo ainda, falia o illustre Professor, « uma das primeiras doentes que submetti, ha perto de 20 annos, á um « tratamento hydrotherapico de cerca de G mezes por uma queda da madre « que tornava a marcha absolutamente impossível, e provocava ataques hys- « tericos horríveis: desde esse tempo não tem ella tido mais symptomas hys. « tericos sérios, e caminha tanto e tão facilmente como antes de adoecer: « isto sem auxilio de pessario! » Estes meios são os únicos que podem produzir nos tecidos uma modifica- ção natural, capaz de combater a causa própria do abaixamento. Todos os outros meios, ditos contentivos, quer os corpos estranhos, quer os pontos de apoio naturaes creados por operações cirúrgicas á custa dos tecidos subjacentes ao utero, são apenas sustentadores artificiaes, algumas vezes intoleráveis e muitas outras incapazes de prestar ao órgão um apoio sufficiente para supprir a alteração ou inacção de seos ligamentos suspensores. (Courty). — 13 — Cura nalliativa.—Os meios contentivos puramente mechanicos se eem multiplicado em taes proporções, que bastara innumeral-os para dar-se a melhor prova de sua insufficiencia. Aqui, como em todas as operações ci- rúrgicas notáveis pelo numero dos processos, falia Courty, a apparencia da riqueza não faz senão dissimular a pobreza real. Scanzoni aífirma que expe- riências numerosas lhe teem provado não ser algum destes instrumentos ap- plicavel igualmente á Iodos os casos; e crê que jamais se inventará um que preencha todas as condicções necessárias. Este sábio Professor estabelece como principio valiosissimo e muito recommendado na escolha e emprego dos pes- sarios a maior attenção e importância para o gráo de sensibilidade differente das partes affectadas nos differentes indivíduos, e para a natureza e modo de acção da causa que produziu o accidente; tendo-se lambem em muita conta a possibilidade de applicação dos remédios tópicos tão necessários para obter uma cura duradoura. A primeira investigação pensa Ch. West. em cada caso de hystéroptose, é conhecer a cauza que o produziu, e empenhar todos os es- forços para determinar de uma maneira precisa as condições de saúde que existião antes do accidente. Para este eminente especialista o emprego dos meios mechanicos acha opportunidade nas seguintes condicções: l.a em todos os casos de prolapso externo ou procidencia; 2.a nas descidas antigas no L2.° gráo com relaxação da vagina e enfraquecimento dos sustentadores uterinos; 3.° nas rupturas extensas do perinêo; e, pela mesma rasão, quando forem idosas as mulheres; 4.a nos casos de abaixamento pouco considerável, mas acompanhado de indisposição extrema e dor violenta; 5.» nas complicações de prolapso da vagina, com ou sem descida do rectum ou da bexiga; e cm to- dos os casos consecutivos á qualquer deslocação dos órgãos visinhos. Não convém estes meios ou são contra-indicados: 1.° nos gráos ligeiros de hystéroptose; 2.° nos casos em que á descida da madre ainda recente, se ajunta a persistência de um estado hypertrophicopuerperal, resultado da invo- lução incompleta do órgão depois do aborto ou do parlo; 3.° quando uma mo- léstia uterina de qualquer natureza tenha sido a causa da deslocação do ór- gão, estando ainda essa moléstia em uma phase que reclame um tratamento. Esses diversos meios mechanicos são internos ou externos: os primeiros obrão immediatamente sobre o órgão deslocado; os segundos, differenies ata- duras ou fundas, são distinados á produzir compressão sobre o sacrum, o pe- rinêo, ou mesmo o púbis. Os internos são chamados pessarios. Ha delles 2 espécies: uns que são sustentados pelas próprias paredes da vagina, outros que vem prender-se por meio «de uma haste á um ponto de apoio exterior. — li — Resulta d'ahi a escolha variada destes instrumentos, conforme o estado de integridade e resistência da vulva e do perinêo, ou a impossibilidade de quah quer apoio por estas partes prestado. Deve o pessario ter muito pouco peso, e oíTerecer uma superfície lisa e de tal sorte construída que exerça igual pressão em todos os seos pontos de con- tado. É preciso que o apoio fornecido por elle seja uniforme, e abranja uma superfície bastante larga. Um pessario globoso ou um poaco oval, de ma- deira ou de outra matéria cuja superfície se possa tornar perfeitamente pollida, preenche ae condicções exigidas (West). Recommendão alguns autores os pessarios melallieos, oucos, quando é ne- cessário demorar muito o instrumento. O Dr. Ch. Muriac diz em uma nota da traducção da obra do Dr. West:—Os pessarios de metal não teem a inallera- bilidade que lhes querem conceder a priori. Nas Memórias da Academia real de cirurgia, Morand cita a observação curiosa da perfuração de um pessario de ouro em diversos pontos, depois de uma demora muito prolongada na vagina: por estas aberturas atravessou a mucosa formando excrecencias; e tendo o ar- rancamento do pessario produzido uma ferida circular, resultou delia uma ci- catriz que retrahiu de tal modo a vagina que o utero ficou contido em sua po- sição normal. De mais, os metaes preciosos são caros, e esta circumstancia cria verdadeira impossibilidade para o uso geral de taes pessarios. Por pouco tempo servem perfeitamente os de buxo. A borracha offerece muitas vantagens por causa da sua molleza e elasticidade, mas não é tão própria como a madeira, e altera-se muito rapidamente pela acção das secreções vagineas (West). Diversas matérias prestão se ainda ao fabrico dos pessarios:—a esponja, a cortiça, o vidro, o marfim, a gomma elástica, a gutta-percha, etc, teem sido de muito uso entre os práticos. As formas mais empregadas são:—a circular e a oval. A primeira pode ser applicada nos casos incipientes, e quando a vagina offerece ainda alguma re- sistência: a segunda convém, quando ha relaxação immediata da vagina. Quando o caso exige, diz Churchill citando Clarke, pode-se sem nenhum perigo fazer uso de um pessario oval de 12 centímetros de diâmetro. O Dr. Blundell prefere os globosos por fornecerem aos órgãos um apoio mais con- siderável. O Dr. Davis diz que o pessario mais fácil de supportar é aquelle que melhor satisfaz á todas as indicações, é um pedaço de esponja fina colloca- do no fundo da vagina. Ch. West dá muita importância aos globosos: indica-os especialmente nos casos do 1.° gráo, quando do abaixamento do colb até re- — 15 — pousar no pavimento da vagina, resultão grandes dores locaes e uma reper- cussão sympathica muito pronunciada. São muito úteis, diz elle, os grandes pessarios globosos nos prolapsos consideráveis e antigos, e nos casos de rela- xação extrema da vagina. O Dr. Solari falia de um novo pessario, devido a Rainal de Lion, e chamado anel contentivo. Diz elle: « Le pessaire (anneau contentif) appliqué par une < main habile et exercée force Ia malrice a demeurer aux lieu et place que « Ia nalure lui a assignés. Le nouveau pessaire est en porcelaine fine souf- « flée. Le poids est légèrement plus lourd, mais sa consistance calcaire, sa « surface lisse font oublier ce petit inconvénient. Je suis convaincu qu' un « pessaire de ce genre bien appliqué rendra les chirurgiens maitres de ces « affections prétendues presque incurables a cause de Ia mauvase confection « des pessairesdont on se servait. » A natureza do presente trabalho não nos permitte uma discripção minu- ciosa dos innumeros pessarios existentes e até hoje empregados, e muito menos a appreeiação de suas vantagens e defeitos como meios de cura do prolapso. Cremos, porém, que ha alguns casos em que, observadas certas condicções indispensáveis, a applicação destes meios mechanicos pode ser de algum proveito, de notável utilidade talvez. Ciara radicai.—Consiste em modificações produzidas no perinêo, na vulva e na vagina por meio de operações cirúrgicas diversas, com o fim de exercer sobre o utero reduzido uma contenção natural e permanente. Preten- de-se com estas operações a obstrucção mais ou menos completa, ou somente a coaretação ou estreiteza das passagens que podem facilitar as recahidas. Diffe- rentes processos operatorios teem sido ensaiados para a realisação desse deside- ratum; infelizmente porem, parece que, embora enriquecida de preciosos traba- lhos, tem embalde a sciencia empenhado forças para vencer taes diííiculdades. Adstricto ao plano de acanhados limites, traçado pela natureza do pre- sente escripto, não temos lugar para apreciar mais de espaço e discutir to- dos esses processos; e principalmente carecemos muito os dados valiosissimos e indispensáveis que só a observação clinica pode dispensar convenientes. As- sim, pois, oecupar-nos-hemos muito ligeiramente desta parte, baldo que so- mos dos precisos recursos. A coaretação ou estreiteza pode ser produzida nos seguiutes pontos: na vul~ va—épisioraphia, operação pouco proveitosa, devida á Fricke em 1833; na por- ção vulcar da vagina, élytroraphia inferior, praticada por M; foi o Dr. Cruhn chamado:—havião 36 horas que o trabalho come- çara, e 24 que as águas tinhão corrido. O utero pendia entre as coixas da doente. O menino apresentava se pelo vértice; eo collo tinha a abertura de uma moeda de 2 francos Não podendo conseguir maior dilatação, o Dr. Gruhn fez de cada lado do collo uma incisão de uma pollegada de extensão, e poude extrahir um menino morto, mas bem conformado. A extracção da placenla foi acompanhada de hemorrhagias mui abundantes que cederão á injecçoesdeagua fria. O utero foi reduzido facilmente, e tudo mais passou sem novidade. N'um artigo do diccionario dos diccionarios de medicina e cirurgia lé-se:— «Le prolapsus utérin peut aussi s^ffectuer durant Ia grossesse ou pendant le travail de Ia parlurition—Uu chirurgien d Orléans a été appellé auprès d'une femme en travail, laquelle ressentit à son arrivée une três vive douleur, et s'écria—que tout était sorti—; elle ne se trompait pas:—le chirurgian vitr en examinant Ia chose avec attention, que Ia matrice était pendente entre les cuisses de Ia malade, et que son oriíice était ouvert de Tétendue d'une pouce; il le dilata doucement, perca les eaux, tira un enfant vivant et delivre Ia ma- lade. Pour lors il lui fut facile de faire Ia reduction de Ia matrice, et il n'eut — 21 — pas besoin d'employer par Ia suite de pessaire pour Ia maintenir dans sa si- luation. (Sabatier) Concluindo, diz o auctor do artigo:—«existem talvez mais de 100 casos semelhantes.» O Dr. F. Ranse publicou na Gazeta Medica de Paris de 1866 a des- cripção de um facto de precipitação total do utero durante o parto, tratada pilo Dr. Frogé.— « Era uma mulher que depois de longos esforços em um traba- « lho ditficil, acabava de deitar-se para repousar um pouco: de repente uma « dor mais violenta que todas as precedentes se manifesta, e a madre sae subtamente en bloc aos olhos da parteira aterrada ». Outra observação im- portante appareceu publicada na Gazeta dos Hospilaes pelo Dr. Ch. Bailly, em Setembro de 1867. Foi um caso de hystéroptose tratada pelo Dr. Demar- quay.—« 0 accidente teve logar lenta e gradualmente. Examinada a doente, apresentava queda completa da madre, complicada de hypertrophia e ulceração do lábio anterior do collo, de alrophia do lábio posterior, de cys-> tocéle incompleto, queda de um ovario e rectocele. 0 Dr. Aubinais falia de um facto observado por elle como adjuvante do Dr. Mercier. « Era a senhora de um Capitão de cabotagem de Trentemoult, de 35 annos de idade, multi- para: teve sempre os seos partos muito rápidos e felizes, esta senhora. Nobre e generosa ocetipava-se muito pouco de-si, para entregar-se dedicada aos seos penosos cuidados de uiãi de família. Depois do seu ultimo parlo leve a im- prudência de levantar-se no 3.° dia, e dar-se á trabalhos fatiganles lodo esse dia: desde então sentiu grande peso no baixo ventre, e, como continuou a trabalhar, viu que um tumor se apresentava na vulva. Consultou então ao seu medico o Dr. Tigé, que reconhecendo um prolapso, aconselhou o repou- so e applicou um pessario. Algum tempo depois concebeu ella novamente, e quando se manifestarão as primeiras dores, o prolapso que já existia incipi- ente, fez explosão em gráo completo de desenvolvimento. Mercier chamado na falta de Tigé, quiz lemporisar. As contracções erão enérgicas e repetidas, e a cabeça conservava-se immovel: no fim de 24 horas, perdendo as contracções em força e freqüência, applieou-se o centeio que não produziu effeifo. A Se- nhora acostumada a parir com presteza, atemorisou-se muito com tal demora, e, ja bastante faligada, pediu a terminação prompta do trabalho, confessan- do-se exhausta de forças: fez-se então a dilatação lenta o gradual do collo, e, á pedido da parturiente, a extracção do feto por meio do forceps. Apezar das maiores cautelas, deu-se a ruptura parcial do collo: e, mau grado a ella, depois da extracção da placenta, o Dr. Mercier fez a reducção immediata do utero. » _ 22 — Imbert relata diversos casos de hystéroptose durante a prenhez e o parto, observados por Trincavella, Marrigue, Pichausel, Levret, Harvée, Wan-Leu- wen, Eberhard-Gcckel, Haluc, Chopart etc. Estes casos são sempre graves, diz elle. No de observação de Trincavella, deu-se o aborto e a mulher morreu; Eber- hard-Gcekel tirou o félo ja enduricido; Chopart, Haluc fizerão incisões no collo. Quando o prolapso tem logar durante o parto, diz elle, é sempre muito penoso e cheio de perigos, alémdecausar muitosincommodos edores multiplicadas. Falia também Yelpeau de muitas outras observações de práticos distinetos, nas quaes se vê, que se alguma vez houve possibilidade de expulsão natural, foi sempre li- gada á grandes embaraços, á perigos reaes... e, o que é mais, originando quase sempre más conseqüências, não poucas vezes falaes! É assim que, falia o sábio Professor, Harvey relata um facto de expulsão natural seguida da morte da mulher; Fabricius, Burton, Richter recorrerão a arte; Henschell e Mis- cogliano precisarão empregar o forceps; Boistard e Py fizerão uma longa inci- são de cada lado do collo, e os meninos morrerão; Jalouset falia de um caso quase semelhante: Lauverjad cita a mulher Avard que só com o auxilio de largas incisões sobre o collo pode expellir um menino morto; Chemin d'Evreux fez também incisões cruciaes de 18 linhas nas paredes do collo: Dupuy espe- rando a expulsão espontânea, teve a decepção de ver romper-se o collo em di- versos pontos, por causa dos esforços descomedidos á que a mulher foi obri- gada; Fascola citaum facto de ruptura do utero até o fundo. » Concluindo, diz elle: « Nada me fará modificar a opinião de qne as dislocações da madre tornão o parto muito difficil e perigoso, e, as vezes, inteiramente impossível. Coaisiílcracocs.—Certa e incontestável, pois, resalta a todas as vistas a influencia altamente revolucionaria do prolapso ulerino, como causa pode- rosa e certa de immensas difticuldades, de sérios embaraços na hora incerta e arriscada do trabalho do parto. Nenhum parteiro, ainda o menos habilitado ou o mais caprichoso, poderá sem crime de lesa-sciencia negar a veracidade desta asserçâo, demonstrada a luz de fados consummados, evidente ao simples bom senso, comprehensivel e ao alcance até de olhos ignorantes e profanos. E não só embaraços e difficuldades, mas perigos reaes surgem terríveis, im- previstos, inevitáveis por ventura, á perturbar a marcha regular e precisa do parto, á impedir, transviar, subverter até a ordem e harmonia admiráveis desse estupendo agitar do funecionalismo animal,— soberbo prodígio da organi- sação viva realisando em ultima phase a maravilha suprema da procreação, — 23 — na phrase poética de um illustre talento contemporâneo—o sublime épilogo do drama santo da reproducção, cujo é a mulher augusto protogonista. A experiência tem provado que realmente este acidente pode trazer não só longas demoras, grandes estorvos, mas ainda estragos indeléveis, cruéis mutilações! A mulher é victima de horríveis soffrimenlos, dores vivíssimas; e fica exposta por muito tempo a tristes conseqüências. A expulsão espontânea do feto torna-se em taes condições muito difficil, e muitas vezes absolutamente impossível. A razão é clara e de íacil demonstra- ção:—deslocado o órgão, e conseguintemente fora das condições indispen- sáveis e necessárias de sua vida própria; arredado dos meios carecidos para íixar-se enérgico, falto dos elementos adjuvantes e inicitadores de acção, com- prehende-se que o seu funccionar será grandemente modificado e pervertido, nesse estado anômalo e falso, sobre tudo na oceasião de sua maior activídade, de seu esforço supremo. Affastado da bacia, e portanto fora da prisão abdominal, fica subtrahido á influeneia das contracções dos músculos d'aquelle nome, e reduzido apenas á suas contracções próprias muito enfraquecidas já pela posição estranha que oecupa: resulta, pois, d'ahi diminuição considerável de acção, abatimento pro- fundo do movimento ordinário, tibieza e langor pronunciadissimos da energia primitiva do órgão. De mais, collocado nesta posição falsa e deprimente, fica serrado entre a superfície do tronco do feto e as paredes da bacia, perdendo assim de mais em mais, em conseqüência desta pressão que se estabelece continua, os últimos alentos das mesquinhas forças que lhe restão ainda. INDICAÇÕES L'obsei'valion clinique peut seule en donner une solutiou salisfaisante. Aug. Nonat—Maladies de 1'utens. A reducção—primeira indicação constante e quase geral dos práticos no pro- lapso ordinário, não pode caber agora racional e proveitosa. Circumstancias outras, mais serias e particulares alterão muito, mudão no- tavelmente as condições do facto, exigindo de necessidade novas e mais am- plas prescripções. Assim é que, antes de attender ao accidente tem o parteiro de oecupar-se — 21 — com odelivramento que então só excepcionalmente se faz espontâneo e natural. Antes delle a reducção é—o impossível. Ainda quando tenha a moléstia apenas attingido um gráo pouco adiantado de desenvolvimento, essa primeira indicação quas-i universal nos casos ordi- nários, jamais poderá sem grande offensa ser tentada, trazendo muitas vezes maiores e mais nocivas perturbações. Inconveniente e aniscadissima, quer em relação a mulher, quer em relação ao menino, tão íacil recurso, seguro e vantajoso naquelles casos, pode constituir-se agora poderoso elemento de desordem e perdas, vigorosa e triste influencia de destruição e morte ! Violentamente impellido no debater de forças prodigiosas, immensas, irre- sistíveis, atirado de chofre, as vezes, de uma cavidade demasiado pequena,— centro,difticultosissimo, mysterioso só, para espaço livre, o utero, na pleni- tude de seu maior desenvolvimento, ha de certa e necessariamente soffrer in- teira e absoluta mutação de seus diâmetros todos, em relação aos diâmetros muito pequenos da bacia. O feto, incitado por esses movimentos extraordiná- rios, sentindo que se lhe abre espaço, largo em relação ao que oecupa op- primido, empuxado por forças de direcções accidentaes, fortuitas—muda a posição tomada e vem oecupar outras mais livres, novas, estranhas talvez. E como fazer a reducção?! Fora um querer insensato! Nem a perícia delicada do pratico experimenta- do, nem a pertinácia aturada que aspira vencer tudo, poderião realisa-la! Boyer aflirma que será inútil e perigosa para a mulher e para o menino toda a ten- tativa para esse fim. Com o illustre Professor pensa a maioria dos melhores práticos, dos mais eminentes especialistas. Auxiliar expedita e cuidadosamente o trabalho do parto, se ha suflicienle dilatação do orifício do collo; promover esta dilatação artificialmente se falta, desde o emprego suecessivo da distensão lenta e gradual até a violência pru- dente e a incisão una ou múltipla das paredes do collo,—eis as primeiras in- dicações, únicas racionaes que devem ser empenhadas, e que de seguro re- sultado pode contar o parteiro, ainda o mais inexperiente e tímido. Deve-se igualmente recorrer as decoeções, as mucilagens, as injeções, aos banhos, as pomadas emollientes e a todos esses meios apropriados que a scien- cia possue, e soe utilisar-se antes das grandes operações. Quando porem são improficuos estes primeiros esforços, o forceps é aconse- lhado com vantagem, comtanto que haja a maior solicitude e cautela em seu emprego. Duranle a operação deverá ser o utero sustentado por um ajudante intelligente e valido, e principalmente attencioso, delicado e pratico. — 25 - Joulin aconselha o forceps no prolapso incompleto; outrosempregão-no indi- ferentemente O Dr. Frogé e muitos práticos distinctoso indicãocomo primeiro empenho, logo depois de qualquer dilatação mais ou menosnotavel, sem ler em nenhuma conta os esforços naturaes, sem nada esperar delles. Outros práticos, em pequeno numero, mais ousados e também muito mais imprudentes, nem a dilatação querem aguardar sufficiente; e empregão quase á força o instru- mento. Ainda que seja algumas vezes de felizes resultados, comtudo não me- nos digna de censura, por isso que sempre arriscada e como tal pouco justi- ficável, a indicação alludida dos primeiros práticos deve inspirar justos receios ao medico timorato e prudente, o qual ha de por maioria de razão regeitar— in limine—a indicação dos últimos como anti-racional e funesta. Conseguida a expulsão do feto eda placenta ou a extracção delles, é só en- tão que se terá de proceder a reducção, quase sempre, como nos casos ordi- nários, facillima e sem accidente. Virá em seguida a contenção, operada pe- los meios mechanicos que as circumstancias impozerem, coadjuvando outros elementos de um tratamento geral e tópico apropriado e judicioso. O repouso completo e imprescindível de 40 dias pelo menos nos casos pou- co consideráveis, acompanhado de escrupuloso e fiel cumprimento dos pre- ceitos hygienicos, pode dar, e dará por ventura solemne desmentido a talvez exagerada imputação de incurabilidade que se liga a esta moléstia. Pensa Cazeaux que as difficuldades á vencer variarão conforme a antiqui- dade do prolapso. Quando for muito antigo, o contacto muito tempo prolon- gado do órgão com a face internadas coixas e com os vestidos pode determi- nar a induração do collo que se oppõe a sua fácil dilatação: muitas vezes essa dilatação é impossível, e o parteiro vê-se obrigado a praticar incisões. Quan- do ao contrario o accidente é de data recente, a dilatação é algumas vezes espontânea, e o papel do parteiro limita-se a facilita-la pelos meios apro- priados. Nas difficuldades, falia Yelpeau, a prudência quer que se ponha suecessivamonte em uso as decoeções, as mucilagens, as pommadas emollien- tes, a dilatação, a incisão dos bordos do orificio do collo, e que se vá em seguida procurar o feto. No momento do trabalho, diz Hyerneaux, não se deve consentir que se levante a parturiente, nem caminhe: se a dilatação é lenta, é preciso facilita-la por applicações emollientes, pelo emprego da belladona, e, por algumas in- cisões pequenas, se os bordos do orificio do collo eslão endurieidos. Durante as dores até a expulsão do feto a madre deve ser sustentada cuidadosamente para não descer mais: se a placenta não sae espontaneamente, deve-se sem m. 4 — 26 — demora proceder a sua extracção, tendo o maior cuidado cm evitar as trac- ções sobre o cordão para que não se revire o utero. Terminado o delivramento, far-se-ha a reducção: deitada a mulher so- bre o dorso, lendo a bacia mais elevada que as espaduas, se lhe fará ex- pressa recommendação de conservar esta posição por seis semanas pelo me- nos. Joulin recommenda o desbridamenlo do collo nos casos de induração pelo contado prolongado do órgão com os agentes exteriores. No facto de observação que citamos do Dr. Frogé, fez elle a dilatação por incisões múl- tiplas, e procedeu a extracção logo do feto pelo forceps: extrahiu a placenta e fez facilmente a reducção depois. A maioria dos parteiros, diz o Dr. F.Ranse tem praticado a dilatação lenta e gradual. A única pratica racional é esta. Quando a dilatação é muito difficil, pode- se fazer incisões sobre o collo: mas ainda que não sejão perigosas, julgamos- ao contrario de Frogé—que se deve começar tentando a dilatação. SECÇÃO CIRÚRGICA Vícios de conformação da bacia e suas indicações PROPOSIÇÕES 1—São bacias viciadas aquellas cujas dimensões anormaes podem trazer difficuldades notáveis no exercício das funcções puerperaes. II—Diminuição ou augmento excessivos dos diâmetros da bacia, são os dous pontos onde se agrupão todos os vicios de conformação. jll—*ías condições do Io grupo teem muitas vezes as dislocações do utero fácil e segura opportunidade. •VI—Acha em taes casos a hystéroptose um poderoso incentivo. Y—As moléstias que determinão o amollecimento dos ossos constituem a causa mais freqüente dasviciações da bacia Yl—São sempre graves e porventura fataes em sua maioria as conseqüên- cias do 2° grupo. VH— O vicio que caracterisa este grupo, ora mostra-se uniforme, isto é, com etieurlamento proporcional em todos os diâmetros; ora deixa-se desi- gual, sem esta proporção. VIII— Muito mais freqüente que o Io, este 2o de eiio que pode ter sede em todos os mitos da bacia, irregular e caprichoso sempre, é origem certa de perturbações e soffrimentos profundos, que se não trazem fatal desfecho, o-ravão indeléveis muitas vezes estragos cruéis, desgraçadas mutilações. XI -No diagnostico dos vicios de conformação é a pelviinelria (signaes sen- síveis) quem traz principalmente a luz. X—A pelvimetria interna é porventura o mais precioso elemento para essa luz. XI—Importa essencialmente a certeza nesse diagnostico. XII—Em relação a sua influencia sobre as funcções puerperaes dividem-se as bacias viciadas em 3 cathegorias:—l.adas queconservao nove centímetros e meio no seu menor diâmetro; 2.a das que medem seis e meio; 3.a das que teem menos de seis e meio. — 28 — XIII—Deixão mui raramente de ser fataesá mulher ou ao menino os casos da ultima cathegoria. XIV—Entre recursos extremos será mais humanitário, mais digno da scien- cia decidir se o parteiro pelo lado que lhe deixa entrever duas esperanças, pallidas e duvidosas embora. XV—Não parece firmarem-se nos melhores principios aquelles que mandão sacrificar sempre o desgraçado ircnocentinho em proveito da mulher. XVI—A caridade, a piedade christã erguem alto,, vivos protestos contra a imprescindível condemnação de tão inculpada quão miseranda victima. XYII—A crença na imnortalidade, a certeza da Infinita Perfeição, a fé sin- cera na palaçra divina do Martyr do Golgotha, escrevem em caracteres de fo- go o não absoluto & essa condemnação. XVIII—A symphisiotomia e a operação caosarea, atiradas quasi ao aniqui- lamento, são como um brado da sciencia em favor do menino. XIX—Ha talvez circumstancias que forção o parteiro a recorrer á essas ope- rações. XX—As indicações em qualquer caso de vicios varião em relação ao al- cance das próprias desordensT e conforme as circumstancias de que soem acompanhar-se. XXI—Só a observação clinica prolongada e esclarecida poderá muita vez in- dicar com acerto em tão serias difficuldades. XXII—A resolução anticipada que sem ter em nenhnma conta as circums- tancias de oceasião, decreta certa e irrevogável a morte e o espedaçamento do* menino, revela só pretensa mas mentida sciencia, funesta fatuidade, e torna- se perante todas as leis um verdadeiro erime. SECCAO MEDICA Cancro do estômago PROPOSIÇÕES I—Afora o utero e a mama, o estômago é órgão de principal selecçãopara as manifestações da diathese cancerosa. II—O carcimona gástrico que ataca talvez com igualdade os dois sexos, tem o seu máximo de freqüência na idade madura e na velhice, sendo excep- cional na de 30 á 40 annos. III—Não havendo alguma classe immune, singularidade ou capricho! os ricos mais que os proletários estão debaixo da influencia desgraçada desta affecção! IV—A predisposição é a causa única efficaz desta moléstia; as outras condições todas são apenas causas occasionaes pondo em jogo e localisando a diathese. V—É transmiltida por herança a predisposição em um grande numero de casos. VI—Primitivo a maioria das vezes, o cancro do estômago quando secun- dário, é seqüência dos progressos de um cancro visinho, ou então repercussão tardia da diathese já manifesta em qualquer órgão remoto. VII—O pyloro, o cardia, a pequena curvadura são os pontos de Iocalisação maisfrequetesdo carcinoma: o resto do órgão é mais raramente accommettido. VIII—Não é absoluto o antagonismo observado entre esta moléstia, a tur- berculose e as lesões valvulares do coração. IX—O squirrho, o encephaloide, o colloide são as três formas sob as quaes, por ordem decrescente de freqüência, o carcinoma gástrico se mostra. X—O melanico, o villoso e o cancroide cylindro-epithelial de Fõrster po- dem ser considerados, como pensa Rokitansky, sub-variedades do medullar. XI—Não é raro observar-se a coicidencia de 2 ou ainda 3 destas formas; sendo a combinação mais freqüente a do squirrho com o encephaloide, e al- gumas vezes também com o areolar ou o villoso. XII—Impossível em certos casos, provável apenas e só por exclusão sup- — 30 - posto em outros, o diagnostico do cancro do estômago é muita vez um vep dadeiro dedalo onde pode perder-se todo o esforço do medico sem nenhuma es- perança de luz. XIII—Por isso que na maioria dos casos apresenta o cancro mudanças ou phases mais notáveis, convém reconhecer-lhe sob a relação clinica dois perío- dos: um de dyspepsia; outro de tumor e cachexia. XIV—Dor,perturbações digestivas, vômitos especiaes, mudança notável e rá- pida no moral e caracter dos indivíduos revelão o 1° período. XV—Ha porventura no 2o período (de tumor e cachexia) symptomas de su- bida importância, signaes de máximo valor para o diagnostico. XY1—Produzem-se neste período hydropesias mechanicas ou cacheticas, com freqüência superior a todos os outros symptomas; 98 vezes sobre 100 (Brintonj. XVII—Dadas certas circumstancias, a plegmalia alba-dolens é um signal preciosíssimo; certo talvez do carcinoma gástrico. XVIII—Ordinariamente de uma duração media de 12 á 15 mezes, esta ter- rivel affecção que pode prolongar-se até três annos fBrinton) tem só e sem- pre por sua única terminação—a morte. XIX—Mau grado a tudo, regimen, hygiene, tratamento qualquer, a moléstia caminha desgraçadamente com passo firme e irrevocavel para um desfecho fatal. XX—Na impossibilidade de cura e nem de prevenção, a indicação única é symptomatica; pura e simplesmente palliativa. XXI—Na stenose cardíaca pode-se por meio da sonda cesophagiana retardar efficazmente a inanição que é muitas vezes a causa da morte. ■i!_i3*-as>S^§-ca=» SECÇÃO ACCESSORIA Exlractos alcoólicos em gera! PROPOSIÇÕES I—Extractos são preparações oflicinaes de consistência molle ou secca, re- sultantes da evaporação de vehiculos variáveis que teem em dissolução princí- pios medicamentosos vegetaes ou animaes. II—E alcoólico o extracto em cuja preparação entra o álcool como ve- hiculo. HI—Conforme a textura das matérias, são processos empregados na obten- ção destes extractos a maceração, a digestão e a lixiviação principalmente. IV—O álcool tem a vantagem de diminuir as tendências de alteração da matéria exlraetiva das plantas. V—Quando princípios solúveis n'agua e no álcool devem fazer parte do ex- tracto, é empregado o alcool-aquoso (56 c). VI—Convém lambem este methodopara as substancias formadas de maté- rias extractivas, partes resinosas e óleos essenciaes. VII—A actividade dos extractos alcoólicos é geralmente muito maior que a dos aquosos correspondentes; pelo que não devem substituir-se indife- rentemente. V11I—Consegue-se na preparação dos extractos alcoólicos um meio pre- cioso de concentrar a matéria acliva no menor volume. IX—Podem ser preparados pela evaporação da alcoolatura correspondente, os extractos das plantas narcotico-acres. X—Os extractos assim obtidos de algumas plantas teem uma efficacía dupla sobre os alcoólicos ordinários. XI—O álcool é o vehiculo por excellencia na preparação dos exlractos. XII—O processo de evaporação na estufa tem notáveis vantagens na prepa- ração de certos extractos. XIII—A evaporação no vasio prepara bellos e finíssimos extractos. — 32 — XlY—Ha notável superioridade de acção nos estrados preparados por este processo. XV—Outros processos existem pouco usados, mas seguros e fáceis que nodem ser empregados com vantagem. H1PP0CRAT1S APHORISMI — a ^ I Mulierem in utero gerentem ab acuto oblíquo morbo corripi, lethale. (Sec. 5. Aph. 30.; II. Si mulieri prcegnanti erysipelas in utero fiat, lethale. {Sect. 5. Aph. 43) III. Mulieri in utero gerenti, tenesmus superveniens, abortire facit. (Sect. 7, aph. 27). IV. Mensibus cupiosioribus prodenlibus, morbi contigunt: non prodeuntibus ab utero fiunt, morbi. (Sect. 5. Aph. 57) V. Incipientibus morbis, si quid movendum videatur, move; vigentibus vero, quiescere meliüs est. (Sec. 2. Aph. 39A VI. In omni corporis motu, quanüo dolere coeperit, interquiescere, satim lassi- tudinem curat. (Sec. 2. Aph. 4S.) Bahia—Typographia de J. G. Tourinho—1871. M. 5 o/veincéftc/a a (êomfn/í^ãa a/b&ueJola. Ssanta e Cracumade c/e Ksvêec/t - ema sp c/s //c/em/fio c/e -/éy-/. êfi*. ^aà/iar. ôétá con/otme cd Oàfaút/cJ. &/acu/aac/e c/e .swec/icina c/a &}aata 3a c/e //efemcio c/e jêff. Í2V. ó/uauâfo &. ^/&aM/no c/e sé?*, S/f. ^/6aaa/%ãcd, *Dice-2)itectot. V