í' (//l Oj\\aI< THBSE DE ARISTIDES AMÉRICO DE MAGALHÃES. * S'S£^r Sr Secção Medica. Jo? o Pedro da Cunha Valle.....i ..............; SXCBETABIO O SR. DR. CINCINNATO PINTO DA SILVA. «FIK1VI, li V SECRETARIA O SR. DR. THOMAZ DAQUINO GASPAR. A Facudade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses, que lhe sãc apresentadas. 3K*jí9e9ieíeK*íHw+'+<'<-.<'"<'4^«+*<-+**<-«í--:--fr-{-«!-'í--í-+ £ > SECCAÕ CIRÚRGICA. DISSERTAÇÃO. É POSSÍVEL a cura radical dashernias? Les hernies simples et peu volumi- neuses peuvent, exister pendant foi t long- temps; sans occasioner aucun accident grave. HiÍGIN SCOLHENDO este ponto para fazer objecto de nossa .dissertação, dividiremos em três partes: trataremos na ^primeira parte da diíinição das hérnias, sua classiíi- cação, e da anatomia pathologica d'ellas; na segunda nos occuparemos dos symptomas, do diagnostico das differentes espé- cies de hérnias, e do prognostico d'ellas; para tratarmos na terceira parte, do que diz respeito aos accidentes que complicam as hérnias, e de seu tratamento. PRIMEIRA PARTE. SMíiiiiçao. A palavra hérnia, serve para designar o tumor que fôrma um órgão quando tem sahido, em parte, ou em totalidade, da catidade que o deve conter no estado normal. ______ <=> ______ A sahida de um órgão fora de uma cavidade, pôde ter lugar por uma abertura natural, ou accidental. Classificação. Na classificação das hérnias, diversos são os pontos de vista, sob os quaes temos de considerar uma hérnia: assim por exemplo, pro- curaremos ver qual a sua sede, qual o órgão, ou órgãos que concor- reram para sua formação; qual a época do apparecimento d'ella, se é única, ou existem muitas; qual a causa que, obrando, deu em resultado o seu apparecimento; se é reductivel, e finalmente se a hérnia é simples, ou se é complicada. Entre os diversos pontos do corpo em que se pôde dar o appare- cimento de uma hérnia, é o abdômen o mais commum. D'ahi a maior freqüência das hérnias abdominaes. Classificaremos as hérnias abdominaes em: l.inguinal, quando o tumor se der pelo canal inguinal; 2. crural, quando for pelo canal crural; 3. umbilical, ouexomphala, A. obturadôra também chama- da sub-pubiana (esta espécie de hérnia, dizem Sedillot, Bègin, e outros serem mais freqüentes no homem, do que na mulher); 5. ischiatica; 6. abdominal propriamente dita, tendo lugar na linha alva, e por pon- tos não correspondentes á aquelles, que correspondem as aberturas naturaes por onde ellas custumam-se apresentar. Nas hérnias abdominaes, existe uma variedade d'esta espécie, a qual. se apresenta no espaço acima da crista iliaca, espaço que é formado pelos músculos grande obliquo, e dorsal, a qual é designa- da lombar; em 7. lugar temos a hérnia diaphragmatica; em 8 a perineal, que tem lugar na mulher, entre a vagina e o recto; no ho- mem, entre o recto e a bexiga; em 9. lugar a hérnia vaginal, que na maioria dos casos, limita-se em formar uma proeminencia, porém que dkem muitos cirurgiões, d'entre elles Sedillot e Malgaigne, não serem muito raros os casos em que, estas hérnias franqueiam a vulva. — 3 — Os órgãos que concorrem para a formação de uma hérnia, são: os intestinos, o epiploon, o estômago, a bexiga, o utero, os ovarios, o baço, e, segundo Sabatier ainda temos as hérnias que são forma- das pela procidencia da iris, as hérnias do cérebro, as do pulmão, e a queda do recto; bem como as hérnias que são formadas a custa do tecido muscular, as quaes são citadas pela maior parte dos cirur- giões que se tem occupado d'este importante ramo da cirurgia. De todas estas espécies de hérnias, as mais commnus, são as hérnias intestinaes, as quaes podem se apresentar juntamente com as do epiploon, constituindo o que se chama uma hérnia—entero-epi- p/oica-;—as hérnias que menos freqüentemente se observam, são as do baço. M. Bégin tratando d'este assumpto diz: Le foie et le rate ne sont pas susceplibles deformer des hernies proprement dites. On a vu seule- mcnl, des portions cxubréantes de ces organes soulcvcr Vim et lautrè %- pochondre, et faire saillie au dehors; mais ils navaient pas abandonné eur situations normales. Ainda mais, diz elle, que em diversos casos por elle observa- dos, foi bastante o emprego dos medicamentos que costumam ser empregados com o fim de combater as hepatites e splenites chronicas, para que tivesse lugar odesapparecimento domai. Temos ainda ou- tras espécies de hérnias, conhecidas por hérnias falsas ou gordurosas, que, segundo a maior parte dos authores, são formadas por um ap- pendice gorduroso do colon, ou por uma porção do tecido cellular sub-peritoneal. Alguns cirurgiões, querendo tratar daidade,em que as hérnias cos- tumam se apresentar, estabeleceram trez divisões: primeira, hérnias que se apresentam na infância; segunda, hérnias que se apresen- tam na idade adulta; terceira, hérnias que se apresentam navelhice; chamaram as primeiras, hérnias infantis; as segundas, hérnias de força; as terceiras, hérnias de fraqueza. Esta divisão porém, pouco merecimento teve e hoje em cirurgia tem-se admittido outra divisão. As hérnias são chamadas congênitas, quando existem em um individuo desde o seu nascimento; no caso em que ellas são produ- — 4 — zidas por uma causa qualquer que ella seja, são chamadas hérnias adquiridas. Às hérnias variam quanto ao seu numero: assim umas vezes existe uma hérnia única, outras vezes existem duas, e são cha- madas hérnias duplas; um individuo pôde se apresentar com uma hérnia dupla, e estas serem do mesmo lado, ou existir uma de um lado, e outra do outro. As hérnias duplas, podem se apresentar em ambos os lados, e serem da mesma espécie, ou de espécie diffe- rente. M. Démeaux, cita o caso de duas hérnias do lado esquerdo; sen- do uma crural, e outra inguinal. Na clinica cirúrgica da Faculdade no anno de 1866, apresen- tou-se um doente, que soffria de uma hérnia inguinal simples direi- ta, e uma crural do mesmo lado, tendo uma hérnia umbilical ou exomphala congênita. Às causas que podem dar em resultado uma hérnia são: predisponentes, ouefficientes. Entre as causas predispo- nentes existem: a constituição fraca do individuo, o relaxamento accidental das paredes abdominaes etc. etc; entre as causas denomi- nadas efficientes, existem: as quedas, os exforços empregados nos partos, ou para suspender um objecto pesado, etc, etc. Na formação das hérnias existem, pois, duas espécies de causas: uma que pre- dispõe o individuo a adquirir a moléstia; outra que a determina. Nem sempre, porém, [dizem a maior parle dos cirurgiões) estas causas produzem em um mesmo gráo o desenvolvimento da moléstia, éassim por exemplo que vemos todos os dias hérnias apparecerem subitamente em individuos, pelo facto de suspenderem objectos pesados; sem que se observe nelles signaes de enfraquecimento nas aberturas abdominaes, e pelo con- trario observar-se o mesmo eSeito em indivduos em conduções oppostas. As causas immediatas das hérnias são: ou uma solução de conti- nuidade espontânea, ou accidental que dá passagem as visceras, ou uma contusão dando em resultado o enfraquecimento, e mesmo a distruição dos obstáculos postos pela natureza a sua sãhida. Ha ca- sos, porem, em que parece antes haver uma disproporção lenta, ou rápida entre a pressão dos órgãos contidos em uma cavidade, e a re- sistência de suas paredes; ou a diminuição do volume do órgão, e o augmento das aberturas naturaes. O Senhor Sabatier, um dos cirurgiões que mais especialmente se tem occupado d'este ponto diz: Cestainsi que les atitudes ou les ef~ forts particuUcrs à quelques projissions, le dèveloppement extraordinaire de quelque organe, Ia cessation subite de quelque étatphysiologique oupa- thologique, qui pendant sa durée a fortement distendu lesparois d'une cavité, et dilate ses ouvertures, et qui, par sa brusque disparition, laisse les unes trop faibles pour soutenir convenablement les viscères, etlesau- trcs trop ouvertes pour sopposer àleur évasion, concourrent puissamment à Ia production de certaines hernies. Uma hérnia antiga, distingue-se de uma hérnia recente: pela forma, por seu volume, relações, direcção, e por sua curabilidade. Trataremos mais especialmente d'este ponto, quando nos occupar- mos da cura radical das hérnias. Em geral diz-se que uma hérnia é reductivel, quando ella é suseeptivel de ser levada para dentro da cavidade d'onde sahio; no caso contrario diz-se que a hérnia é irreductivel; esta irreductibili- dade, resulta de muitas e differentes causas como sejam: o volume das partes herniadas o epiploon endurecido, o estreitamento das aberturas de communicacão, ou do colleto do sacco, as adherencias dos órgãos entre si, e as paredes do sacco, etc, etc. Quando uma hérnia existe sem que haja accidente algum que a accompanhe, esta é chamada hérnia simples; quando, porem, existir algum accidente, ou mais de um accompanhando-a, esta será cha- mada hérnia complicada. Quando nos occuparmos do tratamento das hérnias, fallaremos dos accidentes, que complicam os tumores herniarios. A uatomia paílaologica. O estudo da anatomia pathologica das hérnias, segundo a or- dem da maior parte dos authores, comprehende: o estudo dos envoltó- rios das hérnias, e dos órgãos que os compõem, e também as modifica- — 6 — ções porque passam as aberturas de communicacão. O envolucro de uma hérnia é formado: pelo sacco herniario, e as camadas que sepa- ram-no da pelle. Nem todas as hérnias tem sacco; assim por exemplo: quando houver uma solução de continuidade, e que em conseqüência d'ella haja uma hérnia, a ausência do sacco se ha de dar; assim também hérnias existem que não tem o sacco completo; estes casos se hão de dar, sempre que o tumor herniario for feito a custo de um órgão que o peritoneo não o revista completamente. Quando se tratar de um tumor herniario feito a custa do ooecum, bexiga, ou do começo do recto, teremos uma hérnia de sacco incom- pleto em virtude da disposição do peritoneo para com estes órgãos. D'aqui vê-se que quando uma hérnia for feita a custa de um órgão, que o peritoneo revista completamente, o sacco será completo; e a for- mação d'elle terá lugar da maneira seguinte: o intestino ou o epi- ploon dislocando-se levam para adiante uma porção do peritoneo que lhe serve de envolucro immediato; esta porção do peritoneo, as- sim levada, constitue o sacco. M. Bégin tratando da formação do sacco herniario diz: que o peritoneo gozando de uma mobilidade que é muito variável nos dif- ferentes individuos, segundo a maior, ou menor densidade do tecido cellular, que une o peritoneo as paredes do abdômen, e não sendo menos variável a sua espessura, sua força, e densidade, o sacco her- niario se ha de desenvolver mais pela dislocação, do que pela exten- são do peritoneo, e outras vezes o inverso se observa. O sacco her- niario é constituído por duas partes: o corpo, e o colleto. A porção do sacco que corresponde a abertura abdominal, constitue o colleto do sacco. Este saccco é formado por um tecido molle e frouxo, apre- sentando dobras longitudinaes; nas hérnias recentes este colleto nen- huma acção tem com os tecidos circumvisinhos, á medida, porém, que a hérnia vae se tornando antiga, vê-se elle ir se tornando mais espesso, mais solido, e resistente. Em geral o sacco herniario toma a forma das partes, em que elle se acha situado. M. Démeaux divide em trez periodos o desenvolvimento do sacco herniario da seguinte maneira: antes da hérnia se tornar externa, o peritoneo empurrado pela viscera. que tem—mais tarde, de dar em resultado uma hérnia fôrma um prolongamento em guisa de dedo de luva, o qual é co- nhecido por este nome, ou de impressão digital, a que M. Démeaux chamou hérnia incompleta, constituindo para Sedillot o primeiro do desenvolvimento do sacco. N'este periodo o aperto do colleto é impos- sivel, por ser a entrada do cid-de-sac peritoneal mais larga do que o fundo. No segundo periodo de M. Démeaux, á que elle chamou período de organisação, dous phenomenos se dão: as dobras do oriíicio do colleto a custa de uma exsudaçào de lympha plástica adherem entre si; e a camada cellulosaque forra o peritoneo torna-se vascular e af- fecta a fôrma dartróide, na qual tem M. Démeaux achado fibras mus- culares. O terceiro periodo chamado de contracção, é caracterisado p ilo estreitamento do orifício superior do colleto com tendência a obliteração. Alguns cirurgiões dizem ter visto este orifício comple- tamente obliterado. Quando a causa productora do tumor herniario continua a obrar, e o colleto do sacco herniario é levado para fora, antes, ou no estado de imperfeita organisação, pôde este concorrer para o augmento do sacco; quando, porem, a organisação completa do sacco herniario se tiver dado, um novo sacco e colleto serão for- mados, tendo n'este caso um sacco e colleto duplos. O sacco hernia- rio, em conseqüência das repetidas inflammações, e irritações porque passa, experimenta mudança de estructura, e os bordos do colleto tornam-se endurecidos. Algumas vezes distingue-se atravez dostegu- mentos, os movimentos e a fôrma do tumor herniario, devido ao es- tado de adelgaçamento que tomam muitas vezes as camadas hernia- das. Outras vezes ha uma hypertrophia adipoza, a fascia própria acha-se cheia de gordura a ponto de simular o epiploon; este soffre al- terações, a proporção que a hérnia vae se tornando antiga, engorgita- se, torna-se duro, e toma o aspecto squirroso; contendo algumas ve- zes kistos hydaticos, ou serosos. O intestino acha-se ou engasgado em toda a totalidade do tumor, ou preso somente em uma parte de sua circumferencia, affectando differentes fôrmas, segundo a maior — 8 — ou menor extensão da dobra intestinal. Se prestarmos attenção aos differentes phenomenos, que se observam nas aberturas de commu- nicacão, veremos: que ellas mudam de direcção, segundo são recen- tes, ôu antigas. E' assim que na hérnia antiga e volumoza, o canal tem uma direcção rectilinea, e na hérnia recente este canal tem uma direcção oblíqua; disposição esta de muita importância para o cirur- gião, todas as vezes que tiver de praticar a operação da taxis. Além d'esta differença na direcção do canal, as aberturas de communicacão acham-se mais ou menos dilatadas. Muito diversas são as adherem- cias, que freqüentemente se observam nos tumores herniarios, ha casos em que estas adherencias são filamentosas ou immediatas, ou- tras vezes ellas limitam-se a invadir uma única parte dos órgãos dislocados que se acham unidos em maior ou menor extensão entre elles ou com o sacco herniario; em outros casos ellas existem nos differentes pontos do tumor herniario, e as vísceras agglomeradas formam uma única massa que reveste o sacco herniario por sua par- te interna. No caso em que as adherencias são filamentosas, estas podem por sua vez ser: recentes, molles, ou antigas, cellul osas, eso- lidas. No primeiro caso, basta a mais leve tracção para conseguir-se o appartamento das partes, o, que explica-se muito facilmente pela pouca resistência que apresentam as partes unidas. No segundo ca- so o contrario se observa, porque as partes aoham-se de tal maneira unidas, que se parecem comfundir. Os signaes exteriores que nós observamos em um tumor herniario, não são dados sufficientes para que possamos com bastante segurança reconhecer estas modificações. se porem recorrermos a antigüidade do tumor herniario, ao uso de meios contentivos de tal sorte applicados que em lugar de conter o tu- mor comprima; a irreductibilidade do tumor herniario em parte ou em totalidade, sem que se possa explicar esta irreductibilidade nem pelo volume das partes, nem pela compressão da abertura que lhe serve de passagem, teremos signaes geraes de adherencias. Quando estas adherencias existem por muito tempo, e o tumor acha-se no exterior, são consideradas sólidas, e extensas. Em geral são estas as modifica- ções que devem ser conhecidas pelo cirurgião em casos taes; alguém — 9 — tratando da anatomia dos tumores herniarios, apresenta algumas outras alterações, das quaes não trataremos aqui; limitamos-nos, so- mente, a apresentar as alterações que tornam-se mais necessárias para o fim que queremos. SEGUNDA PARTE. ■>os Symptomas. Entre os differentes symptomas apresentados pelos tumores herniarios existem uns que são communs a todas as hérnias, e ou- tros que servem para fazer suppôr, ou mesmo reconhecer-se quaes as partes que concorreram para a formação d'ellas, e assim deter- minar-se se a hérnia é feita á custa do intestino, do epiploon, ou de qualquer outro órgão; vejamos pois estes signaes. Ha symptomas que são geraes a todas as hérnias, e outros que são especiaes a cada espécie de hérnia. Todas as vezes que tivermos de proceder ao exame de um individuo que se diz ter hérnia, observaremos o seguinte: existência de um tumor tendo lugar em alguma das aberturas,pelas quaes são ordinariamente formados os tumores d'esta espécie; este tumor sem dor, apelle com a coloração normal, porem mais molle; menos volumoso chegando até a desapparecer quando o doente toma a posição deitada, e reapparecendo de novo mais volumoso, e mais tenso, quando o doente muda de posição, ouse acha de pé; o mesmo resultado observa-se em cosequencia de um exforço da parte do doente, tal como um espirro etc, etc. Estes tumores com uma pres- são branda, e bem dirigida, reduzem-se com facilidade, para reap- parecerem de novo quando a pressão deixa de existir. A' vista dos symptomas, que acabo de expor, symptomas, que são encontrados em todas as hérnias constituindo o que se chama symptomas geraes das hérnias, não se pôde somente por elles determinar qual seja a espécie de hérnia, comtudo podemos dizer que existe uma hérnia 3 — 10 — cuja espécie será determinada pelos symptomas que são especiaes à cada espécie de hérnia. E' assim que quando a todos estes sympto- mas se seguirem eólicas, vômitos, presença de borborygmos no tu- mor, e que este apresentar um volume variável, tornando-se mais considerável no momento da digestão, ou quando a volta intestinal se acha distendida em comsequencia de accumulo de gazes nos in- testinos, e que dê-se a presença do gargarejo, quando se pratica a re- ducção, somos levados a crer na existência de uma hérnia intestinal. Dos symptomas especiaes as outras espécies de hérnias oecupar-nos- hemos no diagnostico de cada hérnia em particular. Diagnostico. Para diagnosticar-se uma hérnia, basta recorrer-se aos sympto- mas geraes, que acabamos de expor para as hérnias em geral; um individuo, no qual se apresenta um tumor nas proximidades de uma das aberturas normaes do baixo ventre, ou de uma, ainda que remota, divisão das paredes abdominaes, e que á isso accompanhem os symptomas, que, em geral, costumam a se apresentar nas hér- nias, podemos com muita probabilidade crer na existência de um tu- mor herniario. Procuremos agora ver quaes os symptomas, que se devem apresentar conjunetamente com os symptomas geraes, que accompanham os tumores d'esta espécie á fim de podermos, com se- gurança, diagnosticar as differentes espécies de tumores herniarios. Da enterocele.—Naenterocele (hérnia intestinal), além dos sym- ptomas geraes, observam-se: presença de um tumor arredondado, glo- buloso cuja reducção é feita ordinariamente com facilidade, a ponto de algumas vezes bastar a mais leve pressão feita com os dedos sobre o tumor para que a reducção sede; os movimentos empregados na redu- cção do tumor, dão lugar á presença de um gargarejo, que se torna mui- to sensível; e que é devido ao embate de líquidos, e gazes intestinaes. O volume d'estes tumores varia segundo o estado de plenitude, ou de — 11 — vacuidade dos intestinos. Os indivíduos, que soffrem d'esta espécie de tumores são muito sujeitos á eólicas, e vômitos. Dv epiplocele.—(Hérnia do epiploon) As hérniasd'estaespécie, apresentam-se molles, pastosas, desiguaes, e de consistência invariá- vel; a reducção d'estes tumores não se dá, senão com muita difficulda- de e demora; o operador deve ter o cuidado de accompanhar com os dedos os órgãos, á proporção que a reducção vae tendo lugar; nen- hum ruido é observado n'estes tumores, á tudo isto accompanham os symptomas geraes das hérnias. Da entero-epiplocele.—(Hérnia comprehendendo ao mesmo tem- po o intestino e o epiploon.) Nas hérnias d'esta espécie observam-se duas ordens de symptomas; ellas são pastosas, e susceptíveis de serem dis- tendidas pelos líquidos e gazes intestinaes; quando se tenta a reducção d'estes tumores, uma primeira porção entra sem exforço, e percebe-se o gargarejo como na enterocele, e a outra porção fica estacionada por algum tempo, e quando se obtém a reducção d'ella, é com maior difficuldade, do que a primeira porção. Da cystocele.—(Hérnia da bexiga.) Os tumores herniarios, feitos a custa da bexiga, são muito raros,observam-se mais freqüentemente no perineo, ou atravez da vagina na mulher: e no recto no homem; alguns temos observado fazendo salliencia para adiante das aberturas inguinaes, e cruraes; qualquer, porem, que seja o ponto em que a cystocele se apresente nota-se: um tumor que se torna exagerado eflu- ctuante, quando a bexiga se acha distendida por líquidos; a evacua- ção do liquido, torna o tumor diminuído em seu volume; algumas vezes nota-se a presença de cálculos na cystocele, o que se observa perfeitamente. Da hysterocele.—hérnia do utero A hysterocele ainda qne muito rara, pôde ser: inguinal ou crural. Quando ella existe, obser- va-se um tumor muito mais solido, do que os tumores formados pe- las outras vísceras, de volume e densidade muito variáveis; a vagina torna-se allongada, e dirigida para cima e como que inclinada para o lado do tumor; quando ha dislocação completa, e que se pratica o toque, não se encontra o collo do utero; nos casos em que a dislo- — 12 — cação é incompleta, elle é observado, porém mais para cima, do que no estado normal. Alguns cirurgiões dizem ter observado factos des- tes, em que o utero, recebia o producto da concepção; casos estes que tornam.algumas vezes o diagnostico muito difficil; todavia os ha, em que se pôde com facilidade diagnosticar. Da hepatocele e splenocele,—(hérnia do fígado e do baço) Os authores, que teem tratado da hepatocele, e da splenocle pouco se occu- pam d'ellas, uns porque dizem ser muito raro encontrar-se estas mo- léstias; outros porque dizem que o fígado, e o baço não formam pro- priamente hérnia; que estes órgãos apresentam porções sallientes em um dos hypochondrios, direito ou esquerdo, segundo é o fígado, ou o baço que se acha affectado; porem que a sua situação se conserva a mesma, e basta o tratamento empregado nas hepatites e splenites chronicas para que o mal desappareça. Da gastrocele.—A presença dos tumores herniarios acima da cicatriz umbilical, ou nas proximidades do appendice xhiphoide, é caraterisada pelo apparecimento de um tumor globuloso, algumas vezes sensível ao toque, seguido de perturbações na digestão, e tre- mores noepigastrio. Dos cirurgiões, que tem observado estes tumo- res, uns querem que elles sejam feitos pelo estômago, outros dizem que o estômago, não sendo muito susceptível de se disloear, estes tu- mores devem antes ser attribuidos ao colon transverso, ou ao epi- ploon gastro-colico; porem,hoje, a maior parte dos authores entre ou- tros Sedillot, attribue ao estômago, e chama gastrocele a hérnia do estômago. Hérnias gordurosas.—As hérnias chamadas pelos authores tu- mores herniarios gordurosos, nenhuma inportancia teem por si mes- mas mas merecem todo o cuidado e importância quando são consi- derados como hérnia, pelos grandes enganos que podem sobrevir. Estes tumores nem sempre são consecutivos á hérnia, alguns, pelo contrario, a precedem, algumas vezes, e as produzem; teem sua ori- gem na face externa do peritoneo, de baixo da fôrma de prolonga- mentos adiposos cylindricos, e allongados; apresentam-se ainda pouco desenvolvidos nas aberturas, perto das quaes elles estão col- — 13 — locados, ou nos intervallos que deixam entre si as fibras da apone- vrose abdominal, da linha alva, as dilata pouco a pouco, dirigem-se para fora, ou se alargam, e levam após si a membrana seroza, con- tribuindo para formar um sacco, no qual se precipitam as vísceras abdominaes; em quanto este ultimo effeito não se produz, estes tu- mores lypomatozos constituem as hérnias gordurozas dos authores. Quando estes tumores existem sós, podem ser com facilidade comfundidos com uma epiplocele, visto não haver um symptoma bastante seguro para um diagnostico certo. Nos casos em que o tu- mor, existejuntamentecomuma hérnia verdadeira, quer ella tenha trazido após si o sacco, quer tenha havido ruptura, ou sua formação não tenha tido lugar, senão muito tempo depois da producção do peritoneo; sua presença pôde occasionar erros os mais graves quan- do torna-se necessária a operação. E' pois muito difílcil estabelecer-se o diagnostico differencial de uma hérnia gorduroza, e d'uma epiplocele; e d'esta difficuldade tem resultado que alguns cirurgiões pratiquem a operação de uma hérnia quando ella não existe. E' este um dos pontos mais importantes, quando se trata do diagnostico differencial das hérnias, e sobre o que muito recomenda em sua cadeira de operações olllm. Sr. Dr. José Antônio de Freitas, mostrando os incomveníentes, que podem resultar para o doente, e para o operador, em comsequencia de um diagnostico pouco seguro. Prognostico. O prognostico das hérnias é muito variável; em geral quando a hérnia é simples, o prognostico não apresenta gravidade alguma; na idade adulta o prognostico é mais favorável, do que na velhice; nas hérnias que são accompanhadas de accidentes, e que se apresentam complicadas: o prognostico é grave. O prognostico ainda varia segun- do a hérnia é antiga ou recente, em conseqüência da disposição dos 4 — U — orifícios externo, e interno do canal, por onde se faz a hérnia; varia ainda segundo a espécie do tumor herniario; nas hérnias seguidas de engasgamento, quando a operação não é feita á tempo, o prognostico é sempre fatal, quando os signaes geraes denunciadores da gangrena intestinal se apresentam, etc etc etc TERCEIRA PARTE. Dos accidentes que complicam as hérnias. Os accidentes que custumam se appresentar. complicando os tu- mores herniarios variam, segundo são recentes, ou antigos; nos casos em que elles são simplicese pouco volumosos, os accidentes são tam- bém differentes d'aquelles, que se notam, quando elles são antigos, e de volume considerável: quando «se trata de uma hérnia simples, e de volume pouco considerável, observam-se phenomenos, que se ma- nifestam por desordens na digestão, taes como embaraço intestinal, tremores na região epigastrica, collicas etc etc. A' porpoção que ellas vão se tornando antigas e mais consideráveis, phenomenos de caracter mais series se apresentam: os indivíduos não se podem conservar 'de pé por muito tempo, as marchas forçadas produzem dores vivas no ponto, em que existe a hérnia, o estômago torna-se a sede de dores fortes na occazião da digestão, donde resultam gran- des perturbações da parte das funcções digestivas, e d'estas o enfra- quecimento, que se vae dando gradualmente até o completo estado de marasma. Algumas vezes por uma cauza conhecida ou não, apparece uma irritação nos pontos em que existe o tumor, e então, vê-se os acci- dentes se seguirem com a maior rapidez; o tumor augmenta de vo- lume, e consistência, as matérias estercoraes ficam n'elles detidas e, á proporção, que o accumulo d'ellas vae tendo lugar, os symptomas geraes se apresentam: como náuseas, soluços, vômitos, que, á prin- — 15 — cipio, são constituídos por um liquido chymoso, mas que, á propor- ção, que a moléstia vae seguindo sua marcha, tornam-se biliosos e mucosos, e finalmente são constituídos por matérias puramente es- tercoraes; n'este estado pôde perdurar a moléstia por muitos dias, e até muitas semanas, sem que dores vivas se apresentem no tumor, e sem alteração do pulso. Continuando, porém, o accumulo das matérias estercoraes nos intestinos, estes ressentem-se, e, então, a dor que não existia, se apresenta; os vômitos tornam-se mais freqüentes, o ventre tympani- co, o pulso pequeno e freqüente; grande agitação da parte do doente; constipação rebelde etc. etc A presença d'estes diversos phenomenos, que se observam, tem quasi sempre por causa um embaraço no tu- mor herniario; os quaes vão augmentando de intensidade, até que o intestino, reagindo sobre o colleto, produz o estrangulamento, phe- nomeno que complica as hérnias. O engasgamento, que também complica por sua vez os tumores d'esta espécie, é considerado pela maior parte dos authores como sen- do mais commum nas hérnias antigas e volumosas sobretudon'aquel- las que se teem tornado irreductives. A constipação é um phenome- no muito commum n'este estado, em conseqüência da pouca acção nas paredes abdominaes; si n'este estado um corpo duro, e difficil de soffrer a acção do apparelho digestivo, penetra no tumor, ou, se o trabalho que as visceras experimentam, augmenta de tal maneira, que torna-se difficil a volta para o abdômen das substancias ahi re- cebidas, estas se accumulam na volta intestinal dislocada, e a dis- tende cada vez mais; então vê-se o tumor augmentar de volume, tornar-se duro, pezado; ha constipação de ventre, meteorismo, náu- seas, vômitos e soluços; os vômitos constituem um dos symptomas mais constantes; as matérias rejeitadas que são constituídas a prin- cipio por um liquido chymoso, mais tarde tomam o aspecto das di- jecções biliosas, e finalmente das matérias estercoraes; estes acciden- tes, depois de uma duração de um ou muitos dias, terminam umas vezes por dijecções abundantíssimas, ou, o, que é mais commum, o tumor se inflamma, e o engasgamento se dá. À inflammação repre- — 16 — senta um symptoma secundário do engasgamento, a qual é precedi- da de constipação de ventre; a melhor indicação a seguir-se n'estes casos, é a evacuação do tubo digestivo. O engasgamento, eo estran- gulamento das hérnias, com quanto apresentem indicações differen- tes, e a etiologia d'elles não seja a mesma, foram por muito tempo confundidos. E' SiGoursaud que se deve a distincção d'elles, com quanto já antes d'elle Mowro tivesse mostrado a differença. O engasgamento não é outra cousa mais, do que o accumulo de matérias em uma volta intestinal herníada; o estrangulamento é o producto da constricção que exerce sobre as partes a circumferencia da abertura pela qual ellas sahem; o engasgamento é, pois, particu- lar as hérnias intestinaes, e o estrangulamento pôde affectar as hér- nias formadas por todos os órgãos. Ainda mais: o engasgamento, tor- nando as partes volumosas, pôde tornal-as relativamente mais es- pessas, e o estrangulamento apparecer como resultado; este, pelo con- trario, quando é primitivo antecipa o engasgamento da hérnia, de- morando a chegada das matérias no tumor. O estrangulamento, cuja marcha se faz com muito maior rapidez, do que o engasgamento, constitue, por isto, um accidente muito mais grave. O estrangulamento é uma das causas de irreductibilidade de hér- nia; e é um dos accidentes mais graves, torna-se maior numero de vezes mais fatal nas hérnias do intestino, do que nas do epiploon; em uma hérnia de pequeno volume, dando-se o estrangulamento no mo- mento de sua formação, torna-se mais grave do que em uma hérnia antiga e de volume considerável. O estrangulamento, é mais favorá- vel na idade adulta, do que na velhice; os symptomas apresentados pelo estrangulamento, se apresentam também nos individuos, que soffrem de hérnia, tendo algumas vezes a sua sede no tumor, e outras vezes se propagando á elle; o que é fácil reconhecer-se pela constân- cia dos symptomas nos casos de estrangulamento, o, que se não ob- serva nos casos em que elle não existe, Além do engasgamento, e do estrangulamento dos tumores herniarios, existem outros accidentes que podem também por sua vez complicar as hérnias como; a irre- ductibilidade, a impossibilidade de as conter, as excoriações, e as in_ flammações; cada um d'estes accidentes tem a sua razão de ser, assim como o estrangulamento, e o engasgamento. Do tratamento. 0 tratamento dos tumores herniarios pôde ser: palliativo, ou curativo. Tratamento palliativo.—O tratamento palliativo dos tumores herniarios consiste: primeiro na reducção d'elles, segundo nos meios empregados para os conter. A reducção dos tumores d'esta espécie obtém-se por meio da taxis. A taxis é uma operação que tem por fim praticar a reducção de uma hérnia, por meio das mãos applicadas di- rectamente sobre o tumor. Todas as vezes que a operação da taxis ti- ver de ser executada, quatro condicções são necessárias: primeira: os músculos abdominaes devem se achar em completo relaxamento, e o ponto em que existe a hérnia deve ser mais elevado em relação a ca- vidade do abdômen; em segundo lugar: as visceras, «e mui to especial- mente o estômago, o intestino grosso, a bexiga, (diz Sedillot) devem se achar em verdadeiro estado de vacuidade: » em terceiro lugar: quando a hérnia é uma «enterocele,» e existem complicações produ- zidas pelo accumulo de matérias alimentares ou gazes, a pressão, que tiver de ser empregada, deve ser branda e moderada, á fim de expel- lir estes corpos que diíficultam a reducção do tumor; em quarto lu- gar: deve-se ter o cuidado para que os exforços empregados com o fim de reduzir o tumor, sejam feitos no sentido das aberturas, por onde elle se faz. Nos casos em que existe o estrangulamento, não se deve tentar por muito tempo a operação da taxis; Désault, e Pott, são de opinião que esta operação não deve durar mais de duas horas n'estes casos; outros, como Richter, põem em dúvida a utilidade d'esta operação. Diversos são os meios empregados para a reducção de uma hér- nia, assim uns executam esta operação, abraçando todo o tumor na 5 — 18 — palma de u'a mão, ou de ambas se o tumor for muito volumoso, e submettendo-o á uma compressão moderada e graduada; desfarte a contractilidade intestinal é excitada, o trajecto da hérnia se dilata pouco á pouco, pelo recalcamento das partes e a reducção se dá; ou- tros praticam, recebendo o tumor em uma das mãos, e, applicando os dedos sobre o canal, procurando adelgaçar, e recalcando com for- ça o resto do tumor, procurando reduzil-o;outros empurram no annel com os dedos da mão direita a porção da hérnia, que se acha mais próxima; e, depois de sustental-a com os dedos da mão esquerda, executam o mesmo em uma nova porção; e assim por diante, até que se dê a reducção completa, outros seguem ainda outros processos, nós, porém, nos limitaremos á estes, visto ser o nosso ponto a cura radical; mas, como muitas vezes antes de tentarmos qualquer ope- ração, teremos de praticar a operação da taxis, julgamos necessário apresentar os processos mais empregados; nos casos em que a ope- ração da taxis não for obtida em conseqüência de accidentes, que cus- tumam á se apresentar; será necessário recorrer-ee a outra operação. Esta operação é a Kelotomia, a qual tem por fim pôr a descu- berto os tecidos, e permittir que a reducção se dê, tirados os obstá- culos, que por ventura se ppponham á isto. Esta operação compre- hende cinco tempos: primeiro, incizãodos invólucros herniarios; se- gundo, abertura do sacco; terceiro, os meios de evitar o estrangula- mento; quarto, a reducção das partes sans; e os cuidados, que reclamam aquellas que tem contrahido adherencias, ou se acham alteradas; quinto, o curativo que deve preencher dous fins: primeiro, a cicatrização da ferida; segundo, o não reapparecimento da hérnia; nada mais diremos do que diz respeito a kelotomia por não ser objecto de nosso ponto. Quando se tiver de praticar a operação da taxis, o doente deve se achar deitado sobre o dorso, a cabeça e o peito em meia flexão, as pernas dobradas sobre as coxas, e estas sobre o ventre e um pouco para fora, com o fim de facilitar a dilatação do annel; outros conser- vam o doente em pé quando querem praticar esta operação. Feito isto, resta o emprego de meios capazes de conter o tumor reduzido; o que — 19 — se obtém com as differentes espécies de ataduras usadas em taes ca- sos, ou uma funda cuja pelotta, será collocada sobre o ponto cor- respondente ao tumor. Todos as vezes que a taxis for praticada, de- ve-se ter muito em consideração se o tumor é antigo ou recente; por que, sendo n'estes dous casos, differente a direcção dos orifícios ex- terno e interno do canal herniario, muito graves e prejudiciaes seriam os resultados para o cirurgião e para o doente quando a taxis fosse empregada sem conhecimento d'estas modificações, afim de se poder saber com segurança o caminho que o tumor tem do percorrer, e sua direcção. Os tumores herniarios, que mais ordinariamente se a- presentam, e que reclamam o curativo cirúrgico são: Os tumores her- niarios inguinaes, os cruraes, c os umbüicaes; vejamos antes de entrar na cura radical, quaes são as partes que concorrem para a formação dos canaes por onde elles passam. A hérnia inguinal, tem lugar pe- lo canal inguinal; sua anatomia apresenta-nos dados para o seu tra tamento cirúrgico, os quaes differem no adulto, e no menino; na idade adulta este canal é um trajecto de trinta e nove centimetros pouco mais ou menos por onde passa o cordão espermatico no ho- mem, e o ligamento redondo do utero na mulher; apresenta-se um pouco mais estreito e mais longo, o que. explica a menor freqüência do apparecimento das hérnias inguinaes na mulher, do que no ho- mem; este canal apresenta dous orifícios: um interno ou abdominal correspondendo ao espaço que separa a espinha iliaca do púbis: é formado por um prolongamento da fascia transversalis voltado sobre si mesma em fôrma de dedo de luva, formando uma bainha para o cordão espermatico; o outro externo, chamado annel inguinal exter- no, formado pelo desvio de duas fortes faxas da aponevrose do mús- culo grande obliquo, que são chamadas pilares do annel; dos quaes um vai se inserir na espinha do púbis, e o outro tem sua inserção na symphise pubiana; o grande diâmetro do annel é paralello á arcada crural, e conseguintemente sua direcção é para cima e para fora; o trajecto do canal que tem a mesma direcção que a arcada crural, é dividido em quatro partes: a anterior, formada pela aponevrose do músculo grande obliquo; a posterior, pela fascia transversalis que é — 20 — muito resistente n'este ponto; a inferior, pelo ligamento de Poupart; a superior, è representada pelo bordo inferior do pequeno obliquo, disposição, que não é muito constante, e muitos authores são de opi- nião que esta parede não existe. O annel inguinal externo, e a pare- de anterior são cobertos pela fascia superficialis, e pela pelle; o in- terno e a parede posterior, são cubertos pelo peritoneo; adiante do annel interno o peritoneo apresenta uma pequena escavação chama- da fosseta inguinal externa; é por este ponto que se apresentam as hérnias inguinaes ordinárias e obliquas; um pouco mais para adian- te, existe uma outra depressão do peritoneo correspondendo a pare- de posterior do canal; é a fosseta interna, por onde se dão as hérnias chamadas directas. Esta fossetta tem por limite, para dentro, a sal- liencia da artéria umbilical transformada em cordão fibroso; um pouco mais para dentro nota-se uma terceira depressão que se ex- tende da artéria umbilical ao bordo externo do tendâo do músculo recto, « a que Yelpeau chama vesico-inguinal, ou vesico-pubiano, correspondendo ao orifício inguinal externo; » por ahi se dão as hér- nias chamadas directas ou obliquas internas; no annel inguinal ex- terno não existem vasos em suas proximidades, o, que se não dá no interno perto do qual passam vasos importantes, taes como a artéria tegumentosa, vindo do espaço comprehendido entre o púbis e a espi- nha iliaca; e a epigastrica vindo da iliaca externa quasi immediata- mente abaixo do annel interno, sobe entre a fascia transversalis e o peritoneo e vem se collocar entre a fossetta inguinal externa, e a in- terna. A vista do que fica exposto, conhecidas ficam as relações das hérnias internas e externas com a artéria epigastrica, e por conse- qüência o sentido em que devem ser empregados os exforços para a reducção d'ellas. Convém, todavia, notar que nas hérnias antigas e volumosas, o canal muda de direcção, se alarga, o annel externo acha-se muito próximo do interno, chegando algumas vezes a se con- fundirem, formando um só orifício, tendo lugar o desapparecimen- to do canal. Na infância este canal limita-se áuma simples abertu- ra; os orifícios se correspondem com exactidão, existe, porém, de mais, a túnica vaginal conservando ainda relações com o peritoneo: — 21 — com o desenvolvimento da idade esta communicacão se oblitéra, e, a bacia augmentando de diâmetro, o annel interno se desvia para fora, conservando o externo o mesmo lugar; e o canal toma, então, a fôrma que discrevemos. A hérnia crural tem lugar pelo annel crural, conhecido tam- bém pelos nomes de «infundibulum ou funil crural, canal crural,an- nel crural, » tem o aspecto de um cone triangular cuja base é dirigida para cima, e o vértice para baixo, suas paredes são formadas, «a ex- terna.pela veiafemoral e pelo tabique celluloso que as e para dos vasos lyitiphaticos; a posterior, pela porção pectinea ou profunda da iascia lata; a anterior, que é constituida pela lamina crivada. (Richet). Da convergência sobre a saphena, que resulta da reunião das trez paredes que constituem o funil, resulta o vértice cuja sede é no ponto em que a veia saphena desemboca na crural formando um ver- dadeiro «cul-de-sac» a base acha-se voltada para a cavidade abdomi- nal; a circumferencia é formada: «para adiante, pela arcada crural; para atraz, pelo ligamento pubiano de Cooper; para fora, pela veiafe- moral; para dentro pelo bordo concavo do ligamento deGimbernat. Na hérnia umbilical, o anel atravessado pelos vasos do mesmo nome, e pelo uraco apresenta pouca resistência e é muito dilatavel nos primeiros tempos do nascimento. Em virtude dos progressos da idade; elle tende a se estreitar, e a se obliterar de uma maneira soli- da; não existe grande temor de vasos nas hérnias d'esta espécie, por que as artérias umbilicaes obliteram-se de prompto depois do nasci- mento, e as veias um pouco mais tarde; o annel (festas hérnias é simples, pelo que obtem-se com facilidade a operação da taxis, De- pois de termos feito estas considerações, passemos aos processos em- pregados com o íim de obter-se a cura radical dos tumores herniarios: objerto principal do ponto de nossa dissertação. Cura radical. O estudo da cura radical dos tumores herniarios, tem occupa- 6 — 22 — do desde muito tempo a attenção de todos os cirurgiões, por serem muito freqüentes e trazerem comsigo muitos encommodos e gravi- dades; d'ahi os diversos processos com o fim de obter a cura radical d'estes tumores: o primeiro processo empregado foi o da ligadura. Ligadura.—Alguns cirurgiões empregam a ligadura, com o fim de abraçar o pediculo do sacco herniario, e dar em resultado a mor- tificação d'elle: uns applicam a ligadura sobre o próprio sacco, o qual é discuberto por meio de uma incizão; outros tem applicado a ligadura acima dos tegumentos,e para isto servem-se de um simples fio circular, ou de um fio duplo e atravessam de parte a parte a pelle, e a origem do sacco, abraçando separadamente as duas ametades do tumor. Todas as vezes,que se tiver de empregar este processo, deve-se ter cuidado, para que as visceras e o cordão testicular, não sejam abrangidos pela ligadura. Sutura real.—Este processo consiste em coser o sacco herniario o mais perto possível do annel, depois de ter incisado e reduzido as visceras dislocadas, e excisar toda a porção do sacco situada além da sutura. Cauterisação.—O processo de cauterisação pratica-se por meio do ferro candente, ou de cáusticos que são applicados sobre os tegu- mentos e o sacco; ou descobrindo o sacco, ecollocando sobre elle; al- guns são de opinião, que se interesse o sacco e também a abertura do annel. Castracção.—Este processo nunca foi praticado por cirurgião algum, porem, cahio no dominio de charlatães, que se inculcaram capazes de obter a cura radical d'estes tumores, por este meio; estes bárbaros faziam ablaçam do sacco herniario juntamente com o testí- culo e o cordão dos infelices que atormentados pelos incommodos da moléstia se sujeitavam á tal processo; mas M. Sedillot, diz «que a cura radical d'estes tumores nunca foi obtida por semelhante meio; e que elle vio um individuo que se tinha prestado á este processo, ser obri- gado a trazer uma funda dupla em conseqüência de soffrer de hér- nias volumosas.» Incisão eexcisão.—O primeiro d'estes processos consiste em inci- — 23 — >aro tumor, e obter acicatrisação por segunda intenção. O segundo consiste na excisão do tumor; porem ambos tem sido disprezados em conseqüência dos graves resultados, que podem provir d'elles, prin- cipalmente no segundo em que da-se a dissecção do sacco em parte ou em totalidade. Compressão.—A compressão tem sido applicadade dous modos: uns empregam immediatamente sobre o sacco depois de discuberto sem o abrirem, reduzem a hérnia como fim de determinar a oblite- ração por adherencia; esta é a compressão chamada immediata; ou- tros praticam a compressão mediata, applicando uma compressão sobre o sacco comservando o doente em repouso, e applicando pelot- tas molhadas em substancias fortemente adstringentes; tem-se obti- do alguns casos de cura por este processo. Dissecção, e reducção do sacco.—Pratica-se com facilidade este processo nos casos, em que uma hérnia é recente, e o sacco não tem ainda contraindo adherencias; nas hérnias antigas é tal a adheren- cia, que existe entre as partes em contacto, que se torna muito dif- ficil, e algumas vezes até impossivel a separação d'ellas. Escarificação.—-Alguns cirurgiões, querendo obter a cura ra- dical dos tumores herniarios, faziam escarificações sobre o sacco e em roda da abertura do annel inguinal, afim de obter a obliteração; vendo-se porem, que os doentes ficavam expostos aos mesmos acci- dentes dos outros processos, foi este despresado. Passemos agora a ver os processos empregados por diversos au- thores^ procurar d'entre elles algum que dê lugar a com facilidade, obter-se a cura radical dos tumores herniarios. Jameson.— Este cirurgião punha em pratica o seu processo da maneira seguinte: introduzia na abertura do annel, em que existia o tumor, onde se fixa por meio de sutura, uma lingueta de páo incom- pletamente separada dos tegumentos circumvisinhos, a qual preen- che o papel de uma rolha mecânica; tale o processo queM. Jameson empregava no curativo dos tumores herniarios. >í, belmas.—Este processo consiste em depois de reduzir o tu- mor e um ajudante o manter comvenientemente, levar no sacco um — u — pequeno sacco de película e cheio de ar; afim de distender o mais pos- sível; depois de vinte e quatro horas deixa-se escapar por intervallos, o ar existente na película, e, depois de dez dias, estabelece-se uma compressão lenta e graduada, durante o espaço de quinze dias, sobre o ponto em que foi praticada a operação; este cirurgião prova, por meio de experiências, que a película deixa transudar atravez suas paredes, lympha plástica cuja presença é conhecida, e enche o sacco formado pela película, á proporção que se vae dando a sabida do ar que adistendia. Este processo, com quanto tirasse resultado favorá- vel em alguns casos praticados por «M. Belmas,» todavia falhou em muitos outros que foram feitos pelo mesmo; o que fez com que este processo cahisseem desuso. M. valette de lyon.—Valette de Lyon praticava a operação da cura radical das hérnias inguinaes da maneira seguinte: uzava de uma cavilha de ebano ouca,tendo o volume de um dêdo,pouco mais, ou menos que serve para levar a pelle do escrotoparao canal inguinal, a qual é mantida ahi por meio de uma agulha curva a qual é introduzi- da pela cavidade central da cavilha, e atravessa o cul-de-sac tegumentar da parede abdominal no nivel do orifício superior do canal herniario. A extremidade d'esta agulha saliente para fora, concorre para susten- tar e fixar uma lamina metallica a qual tem uma fenda longitudinal, e disposta a maneira de ser parafusada por um parafuso que ahi exis- te sobre a porção da cavilha situada fora do ponto onde existe a inva- ginaçâo da pelle; o parafuso apertado com o fim de comprimir os tecidos que se acham comprehendidos entre a cavilha e a placa me- tallica, enche-se de massa de Vienna a fenda, que existe na lamina metallica, e assim mortifica-se o duplo tegumento que representa o trajecto da hérnia. Espera-se a queda da escara para levantar-se o apparelho, e a cicatrisação mantém melhor a porção da pelle ima- ginada: M. Valette ainda apresenta uma modificação no seu pro- cesso e é a seguinte: um invaginador de ebano, com doze a quatorze centímetros de comprimento, e de grossura variável, segundo o caso em questão, uma das extremidades d'este iuvaginador é arredondada; e a extremidade opposta é guarnecida de uma viròla metallica; a — 25 — qual supporta uma haste voltada em rosca de parafuso para receber outros dous parafusos que se pôde separar ou approximar um do ou- tro, depois de atarraxados na haste; o invaginador é atravessado por um canal que serve para dar passagem á uma agulha grossa, curva, apresentando uma goteira, a qual apresenta em cada uma das ex- tremidades uma abertura; pela qual introduz-se um fio que serve para fixar uma pequena tira cáustica (massa de Canquoim) na goteira. Feito isto invagina-se a pelle no canal inguinal com o indicador da mão esquerda, e faz-se escorregar ao longo d'este um gorgerete, e na goteira d'este o invaginador; tem-se o cuidado de não collocar este ultimo obliquamente para evitar que a extremidade d'elle comprima a uretra: um ajudante mantém fixo o instrumento, em quanto se tor- na a fixação permanente, por meio de uma cinta, que circula a ba- cia; e é presa por suas duas extremidades: esta cinta é o ponto de partida de umalaminade aço,que tem uma tenda para receber abas- te do invaginador, esta lamina pôde ser levada para a direita ou para a esquerda, e tomar a posição, que se julgar necessária, por meio de um movimento de torsão e dos parafusos; obtém se também a immo- bilidade por meio de dous fios. Tomadas estas disposições penetra-se a agulha no canal central do invaginador, e faz-se que a ponta se apresente fora das partes molles, no meio das quaes se acha collo- cada a goteira cheia de massa cáustica; a porção superior do canal inguinal, a extremidade do dedo de luva tegumentar invaginado, a espessura d'este ponto na pelle exteriormente se convertem em es- cara; a supuração se estabelece; ha determinação de adhereucias, e excoriaçãodo infundibulo cutâneo. Tal é o meio empregado por M. Valette para a cura radical dos tumores herniarios com o qual diz ter tirado muitos resultados, e que Sedillot cita em sua obra de ci- rurgia. Lerov dks étiollks.—Este cirurgião punha em pratica o seu processo da maneira seguinte: uma pinça cujos ramos são concavos, introduzia um no «cul-de-sac» formado pela pelle invaginada até o orifício interno do canal inguinal; e o outro deixava livre para fora: exercia por meio de uma rosca de parafuso, uma compressão bastan- 7 — 26 — te forte para determinar uma inflammação adhesiva, até a gan- grena das partes apertadas entre os dentes do instrumento. Jerdy.—Depois de reduzida a hérnia, invagina-se a pelle no canal tanto mais superior quanto é possível, em seguida collocam-se dous pontos de sutura encavilhada sobre o cul-de-sac formado pela pelle á fim de fixar no canal herniario; esta parte da operação se executa com o auxilio de um instrumento particular formado de uma espécie de sonda atravessada por uma agulha para receber a ligadu- ra, e movei em uma haste, de que se pôde fazer sahir a vontade cal- cando sobre o braço, que a sustenta; a sonda dentro de sua goteira, leva-se o instrumento no «cul-de-sac» tegumentar internado no ca- nal inguinal, e quando se tem chegado acima da arcada crural, e para fora da artéria epigastrica, empurra-se com a mão direita a sonda, que traz a ligadura, a qual segura-se com a mão esquerda, diprende-se o fio e retira-se o instrumento; uma outra ligadura é posta para dentro da artéria epigastrica, e puxando-se as duas extre- midades dos fios deixados no exterior, mantem-se a pelle voltada sobre si mesma até a altura dos pontos de sutura que são amarrados sobre um pedaço de sonda elástica, e abandonam-se as partes n'este estado, durante quatro ou cinco dias; adherencias se estabelecem entre as partes postas em relação, e sustentadas por uma compres- são methodica, e o annel herniario se acha obliterado pela rolha cutânea. Factos porem, vieram provar que ou a invaginação se não dava, ou a porção cutânea voltada sobre si mesma se atrophiava e desaparecia. Os successos teem sido, d'esde então, explicados por derramamentos plásticos, e adherencias da mesma natureza. Uma das difficuldades do processo é evitar o ferimento das visceras, que teem algumas vezes grande tendência a se deslocarem,eigualmente o cor- dão testicular; quando o sacco herniario é adherente, e a hérnia é antiga, directa, e adilatação do annel é comsideravel, ha pouca pro- babilidade de cura. M. sotteau.—O proccesso de M Sotteaué omesmoproccesso de Wurtzer, porém mais complicado: este cirurgião augmentou mais um terceiro ramo no apparelho de Wurtzer o qual serve para com- — 27 — primir a pelle abaixo do canal inguinal, da mesma maneira porque a lamina do apparelho de Wurtzer comprime acima. M. wiiRTZEit.—Este proccesso é muito empregado na Allema- tilia; tem por fim manter invariavelmente a invaginação da pelle no canal inguinal até o momento, em que adherencias sólidas teem de- terminado a obliteração d'elle. O apparelho instrumental para esta operação consiste no seguinte: um invaginador cylindrico de ma- deira, ou marfim, de cujo ramo movei póde-se adaptará extre- midade uma uma agulha distinada para atravessar o canal central e a abertura do invaginador, este apresenta perto do ramo uma for- quilha articular, e uma haste de rosca de parafuso collocada um pouco mais distante; uma lamina compressiva, cuja parte media ■■ concava, offerece duas aberturas ovaes: uma que dá passagem apon- ta da agulha; outra, a haste de rosca de parafuso, que recebe um parafuso por meio do qual se appimima, a vontade, a lamina do invaginador. Quando se quer, faser uso d'este apparelho, introduz- se a haste cylindrica no canal inguinal por onde leva-se uma dobra eserotal em fôrma de dedo de luva; colloca-se adiante do canal in- guinal, na dobra da virilha a lamina compressiva, cuja primeira abertura recebe a haste do invaginador, que fica livre, fora da pelle eserotal; aperta-se o parafuso sobre a lamina, e comprime-se assim toda a espessura das partes molles comprehendidas entre os dous instrumentos, a tbrquilha do invaginador é sustentada contra a ex- tremidade inicial da lamina, e ahi é fixada por tarraxa: obtem-sc assim uma immobilidade do apparelho, e a agulha torna-se um meio de impedir, com maior segurança, a dislocação, e é a causa princi- pal das adherencias, que procura-se produzir; esta agulha empur- ra-se atravez do invaginrdor, e, depois de ter atravessado este, passa pela pelle eserotal invaginada, a parede anterior do orifício superior do canal inguinal, a pelle da verilha, e apresenta-se além da haste compressiva. N'este estado deixa-se o apparelho, durante o espaço de quinze a vinte dias, e exerce-se, em seguida, uma compressão re- gular sobre todo o trajecto do canal inguinal, com o fim de manter, e dar maior vigor as adherencias. Tal é o proccesso de Wurtzer, em- — 28 — pregado em Munich e em muitos outros lugares para obter a cura radical dos tumores herniarios inguinaes, e que cita Sedillot em seu tratado de cirurgia. Max lamgenbeck.—0 instrumento d'este cirurgião, conhecido pelo nome de klammsr, não é outra cousa mais, do que a pinça de Leroy, a qual comprime todo o comprimento do cul-de-sac cutâneo até a producção da gangrena. Wattmam.—Este processo consiste em introduzir uma rolha de cortiça na pelle invaginada, e fixal-a com dous fios, que atravessam a parede anterior e superior do canal inguinal, e vem ter a uma outra rolha collocada na dobra da virilha. Rothmund.—Este cirurgião modificou a operação de Wurtzer, com o fim de fazer applicação as hérnias mais volumosas, e tornar os effeitos da cura mais seguros: o apparelho é construído sobre os mes- mos princípios, porém mais complicado. O invaginador, a lamina compressiva, o parafuso, e forquilha fixa pela tarraxa, á agulha, são da mesma fôrma que no apparelho de Wurtzer; somente um botão se atarraxa sobre a extremidade da agulha, e substitue a ponta d'esta, e uma mola fixa á outra extremidade no orifício do canal central do invaginador. Rothmund, querendo dar mais largura á seu instrumento, col- locou aos lados de seu invaginador dous botões corrediços, que ser- vem para fixar peças lateraes, cujas corrediças se introduzem nos bo- tões; quando uma d'estas peças se acha assim presa á precedente, o instrumento tem mais largura, e pôde dar passagem a duas agulhas; se, em lugar de uma peça lateral, se eollocam duas, póde-se introdu- zir trez agulhas; teem-se lâminas compressivas de tamanhos apro- priados as do invaginador, contendo tantas aberturas quantas são as agulhas que se deve empregar; a agulha tem, como á de Wurtzer, um braço movei, offerece, porém, uma mola, que fixa o invagina- dor, e uma extremidade de aço. Este instrumento mantido por duas ou trez agulhas, e um parafuso compressivo, como o de Wurtzer, deve produzir uma inflammação mais extensa, e mais seguramente occu- par a largura do canal inguinal forte e antigamente dilatado. — 29 — Mosxer.—0 processo de Mõsner é um processo mais simples, e que parece ter dado melhores resultados. Invagina-se a pelle eserotal no canal inguinal com o dedo da mão esquerda, e ao lado d'este in- troduz-se uma agulha armada de um fio, com a qual se atravessa o vértice do cul-de-sac, e a dobra da virilha; retira-se o indicador, a pel- le volta sobre si mesma, e o fio se acha introduzido á maneira de se- denho em todo o comprimento do canal da hérnia; deixa-se n'este es- tado por espaço de quinze ou vinte dias, durante os quaes comprir me-se fortemente por meio da spica da virilha, para favorecer as adhe- rencias curativas; quando se suppõe a inflammação muito forte, e os resultados obtidos, retira-se o fio cujo trajecto se cicatrisa rapida- mente Mosner diz ser este o processo, pelo qual se tem obtido os me- lhores resultados. Bonnet.—Bonnet serve-se de alfinetes de quinze millimetros de comprimento para obliterar o sacco herniario, o qual elle atra- vessa em dous ou trez pontos differentes, depois de ter reduzido as partes dislocadas, e levantar a pelle por uma dobra transversal que corresponde ao oriücio herniario. E' este um meio que não parece ser de grande eífícacia, pois que não modifica nem as disposições do ca- nal inguinal nem as dos orifícios herniarios, com quanto seja fácil e exponha a poucos accidentes. Mayor .—Consiste este processo na modificação do de Bonnet. Mayor modificou profundamente este processo, limitando-se a collocar sobre uma larga dobra vertical da pelle, cujo meio corresponde ao sacco herniario sem o comprehender, muitos pontos de sutura encavilhada. Bem que a dobra cutânea formada por meio de sutura não persista, este resultado não impede (segundo o author) a cura radical. Vê-se que a volta da hérnia seria prevenida em seguida d'est a operação» pela pressão exercida pelos tegumentos que se teem procurado aper- tar; mas a elasticidade da pelle é tão grande, que a priori tem-se razão de duvidar da eífícacia d'este meio, cujas vantagens nos parece pouco admissíveis. Guerin propoz e executou escarificações sub-cutaneas do orifício do sacco. 8 — 30 — Velpeau tentou, sem successo, a injecção de tintura de iodo no sacco herniario depois da reducção das visceras. Jobert proclama a simplicidade e eífícacia d'este curativo. Mamonneuve aconselha para cahir com segurança no sacco, atravessar este e o escroto, com uma cánula oca que se retira em ametade para fazer a injecção depois que se tem certeza de que está realmente na soroza, deixando a hérnia se reproduzir, e pôr-se em contacto com a extremidade do instrumento; comprime-se o orifício interno do annel abdominal no momento da injecção, para prevenir toda penetração do liquido na cavidade abdominal Schreger praticou a injecção de vinho, e de ar no sacco her niario. Wather injectou sangue humano. Pankoast fez injecção de cantharidas; mas nenhum destes pro- cessos deu resultado feliz, pelo que foram abandonados. Espagnol incizava o. sacco, empurrava o testículo no abdômen, e cicatrizava a ferida por meio de pontos de fios de ouro. Outros muitos como Belmas; Guerin e outros cirurgiões, apresen- tam processos para a cura radical dos tumores herniarios; o emprego porém, d'elles não tem tirado grandes resultados. Nos casos, em que se trata de uma hérnia recente em um meni- no principalmente, pôde-se obter a cura radical por meio do repou- so, e applicando sobre o ponto correspondente ao tumor depois de reduzido, uma porção de fios embebidos em leite de mangabeira, ga- meleira, ou figueira, seguido de uma compressão regular. Dous casos de hérnias recentes curadas por meio do leite de ga- meleira, foram por mim observados. Outros dizem ter obtido a cura d'estes tumores por meio do em- plastro da pelle do peixe boi. Os processos operatorios que apresentamos aqui, são os mesmos apresentados por Sedillot, Bégin, Mcdgaigne, Velpeau e outros nas suas obras de cirurgia, quando tratam das hérnias; limitamo-nos poisem os transcrever afim de escolher aquelle, que melhor se preste á cura dos tumores herniarios, e dará preferencia á elle.. — 31 — Conclusão. IVentro os diversos processos que acabamos de apresentar, nem hum tem verdadeira eífícacia. O processo, que tenho visto ser empre- gado para a cura radical das hérnias inguinaes, tem sido o de Wurtzer o qual foi por duas vezes empregado na clinica cirúrgica da Facul- dade, na enfermaria de S. Fernando pelo meu illustre mestre o Sr. Dr. José Àffonso Paraizo de Moura, no anno de 1868. Dos operados um soflria de uma hérnia inguinal direita, e com grande dilatação do annel, outra crural do mesmo lado, e outra umbilical; este foi ope- rado pelo processo de Wurtzer, mas pouco tempo depois lhe reappa- receu o mal. O segundo soffria de uma hérnia inguinal direita, porem recente; praticou-se a operação pelo mesmo processo, e alguns mezes depois o tumor se apresentou. Outros teem empregado este mesmo processo, porém sem vantagem. O Sr. Dr, Saboia, tratando d'este ponto, dá muito valor aos pro- cessos de Wurtzer e de Wood; cita grande numero de doentes opera- dos tanto por um como por outro processo; porém não diz quantos foram curados, quantos falleceram, e nem á quantos reappareceu de n0vo a moléstia, afim de podermos dar preferencia, ou rejeitar estes processos. Até hoje, dos processos empregados, não existe um que se possa empregar com probabilidade de curar radicalmente; aquelle, que maiores successos tiraria, se fosse empregado, em nossos hospitaes, e o de Jerdy, modificado pelo distincto lente de operações d'esta Fa- culdade, o Sr. Dr. José Antônio de Freitas, eis como se pratica: « Depois de feita a reducção do tumor herniario, leva-se, por meio do dedo, ou de um cylindro de páo, uma porção da pelle do escroto para dentro do canal inguinal até que exceda o annel interno, e, n'essa altura com uma agulha munida de linha, faz-se um ponto da sutura, de modo que as duas extremidades da linha fiquem sobre a superfície externa, e sobre um cylindro de diachylão ou de cortiça faz-se o laço; e então pratica-se uma incisão na parte da pelle invagi- nada, donde resulta, a separação da mesma pelle invaginada, e, con- — 32 seguintemente, sua retracção nó interior do canal inguinal, e a ferida da pelle, que contorna o annel inguinal externo, a qual une-se por pontos de sutura, e dessa sutura só se deve tirar a linha quando a união for completa, emquanto que a linha que une o vértice da pelle invaginada ao annel inguinal interno retira-se no fim de trinta a qua- renta horas. Tal é a modificação apresentada pelo mesmo Sr. Dr. Freitas, a qual, com quanto não tenha sido posto em pratica, toda- via parece ser o processo que melhores resultados deve dar. Depois de apresentarmos diversos processos para a cura radical das hérnias com as diversas modificações que teem soffrido, con- cluiremos dizendo: que a cura radical de uma hérnia é possível, e que esta será tanto mais fácil de ser obtida, quanto mais recente fôr* e que o melhor processo para ser empregado, é o de Jerdy modifica. po pelo meu illustre mestre o Sr. Dr. José Antônio de Freitas, visto o de Wurtzer, bem como todos os demais falharem, a maior parte das vezes. SECCAO CIRÚRGICA. FERIDAS POR ARMAS DE GUERRA. PROPOSIÇÕES. 1. As feridas produzidas por armas de guerra, teem por caracter essencial a contusão. II. Duas feridas existentes em um mesmo membro, uma de entrada eoutra de sahida, não exclue a existência de um projectíl. III. E' fácil distinguir-se a abertura de entrada, e de sahida de um projectíl. IV Nos ferimentos por armas de guerra a primeira indicação á preencher, éa extracção dos corpos estranhos. Uma baila produz tanto maior estrago, quanto maior é a velocidade que ella possúe. — n — vi. A presença de uma só ferida, não indica necessariamente que existe um projectil d'entro d'ella. VIL Uma bala arremeçada, encontrando corpos intermediários taes como roupas etc, entre ella e o corpo em que tem de penetrar, le- va-os ante si para a ferida e ahi os conserva livremente ou unidos aos projectís. VIII. Não se deve tentar a extracção de um corpo estranho em uma ferida por arma de fogo, sem verdadeiro conhecimento da existência d'elle. IX. Os projectis arremeçados por arma de guerra, podem dar em re- sultado desde a mais leve contusão, até a distruição completa de um membro. X. Os damnos causados pelos projectís são tanto mais pronunciados, quanto menor é a resistência por elles encontrada. XI. A amputação de um membro em conseqüência de um ferimento por arma de guerra, não deve ser feita immediatamente depois d'elle. — 35 - XII O cirurgião deve ser muito cauteloso todas as vezes que tiver de resolver sobre uma amputação. XIII. As feridas por armas de guerra dadas certas circumstancias, são de um prognostico grave. XIV. A gangrena, o tetanos, etc, são os accidentes, que mais compli- cam os ferimentos por armas de guerra. XV. A bôa hygiene concorre muito poderosamente para o bom trata- mento das feridas d'este gênero. XVI. Na actual guerra do Paraguay, tem-se obtido grandes resultados no tratamento das feridas d'este gênero, por meio do ácido phenico diluído n'agua. SECÇÃO ACCESSORIA. PODE-SE EM GERAL, OL EXCEPCNflALMEME AFFIRMAR (R1E HOUVE ESTUPRO? PROPOSIÇÕES. o 1. A palavra estupro, segundo o código brasileiro, quer dizer: toda união sexual obtida por violência. II. O medico legista encontra sempre grandes embaraços, todas as vezes que tem de peremptoriamente responder se houve ou não estupro. 111. Os dispedaçamentos, a inflammação da vulva e da vagina, da- das certas circumstancias, podem, de alguma sorte, concorrer para o conhecimento do facto. IV. A presença de contusões nos órgãos externos da geração, nas co- xas, nos braços, nos seios etc, etc não indicam necessariamente violência. 10 — 38 — V. A introducção de um corpo extranho na vagina, o habito da masturbacão, dão logar a presença de contusões nos órgãos externos. VI. A leitura de certos romances, é muitas vezes a causa d'esta de- plorável pratica. VIL 0 medico legista deve ser muito cauteloso todas as vezes que ti- ver de dar seu parecer sobre uma pessoa que se diz violada. VIII. O exame dos órgãos sexuaes, é inteiramente indispensável para o reconhecimento do estupro. IX. Em geral é muito diífícil affiançar-se se houve ou não estupro. X. O medico legista, depois de um exame muito regular, e compa- rativo dos órgãos sexuaes; pôde com alguma segurança reconhecer o estupro. XI. São necessárias grande pericia e tino da parte do medico legis- ta, para responder satisfactoriamente se houve estupra. XII. O moral pôde concorrer, em casos muito excepcionaes, para de concomitância com outros signaes coadjuvar ao medico legista na aífirmativa de que houve estupro. SECÇÃO MEDICA. OUAL O TRATAMENTO MAIS PROVEITOSO CONTRA A TUBERCULOSE PULMONAR? PROPOSIÇÕES. I. O tratamento da tuberculose pulmonar varia segundo o gráo em que tem lugar a manifestação d'ella. II. No primeiro e segundo grau da tuberculose pulmonar, o me- dico deve nutrir alguma esperança de poder empregar meios que sejam capazes de fazer parar a marcha da moléstia. III. Os tuberculos pulmonares podem depender de muitas e diver- sas cauzas. IV. O tratamento da tuberculose pulmonar no terceiro periodo, com- siste apenas em fazer diminuir os symptomas que muito atormen- tam os doentes n'este estado. V. Algumas vezes consegue-se cicatrizar uma caverna pulmonar devida á tuberculos; porem esta reapparece com a menor causa que a provoque. — 40 — VI. Os meios therapeuticos empregados no tratamento da tubercu- lose pulmonar, falham na maioria dos casos. VII. Os preparados de protoiodureto de ferro, de iodureto de potás- sio, os narcóticos, os balsamicos, os preparados sulfurosos, as águas mineraes de differentes espécies, foram empregados sem resultado. O sub carbonato de potassa, a creosote, o ammoniaco, a deda- lheira, o ácido cyanhydrico, a phellandria, os mercuriaes, o arsênico, etc etc, foram também empregados sem vantagens, bem como os vesicantes. VIII. O pó salino calcário de Royer, tem sido empregado com alguma vantagem na tuberculose pulmonar. IX. Os preparados de hypophosphito de cal e de soda, e o óleo de fígado de bacalháo, tem obtido o tratamento dos tuberculos pulmo- nares, em alguns casos. X. Fleury diz ter tirado grandes vantagens na tuberculose pulmo- nar com o tratamento por meio d'agua fria. XI. Àbôa hygiene é o meio mais poderoso, e que melhores resulta- dos tem tirado no tratamento da tuberculose pulmonar. XII. Em geral na tuberculose pulmonar, sobretudo quando ella já se acha em um certo gráo de adiantamento, o tratamento é pura- mente palliativo. HIPPOCRATIS APHORISMI. I. Vita brevis, ars longa, occasio proeceps, experientia faltai, ju- dicium diffícile. O portet autem non modo se ipsum exhibere quce oportet facientem, sed etiam cegrum, et proesentes, et externa. Sec 1.* Aph. 1. II. Vulneri convulsio superveniens, lethale. Sec. hsAph.%- III. A tabe detento alvi proíluvium superveniens; lethale. Sec. 5.a Aph. 14. IV. Mulieri menstrua si velis cohibere, cucurbitam quam maxi- mam ad mammas appone. Sec. 5.a Aph. 50. V. Hydropicis tussis superveniens, mal um. Sec. 6.Mp/i35. VI. Inmorbis, acutis extremar um partium frigus, malum. Sec. Iskphl. VII. Mulier in utero gerens secta vena abortit, et magis, si major fuerit foetus. Sec.ò.'Aph.31. VIII. Ubi somnus delirium sedat, bonum. Sec. %°Aphf. BAHIA—TTPOGHAPH1A—CONSERVADORA—LADEIRA DO XISMENDES N.28. cnwwv^Aowx « Vflfljmimtòikãa krtxÂJvjOJwx. dWtÚA r qT/ocaaaAoAí Aí GlmAü- kÂjvux \v Aí Q)^«/wOUa Aí ASêB. ;^ .VQÂmáívuitax o)A/v\ta. G>Ua axjmoJuywí jqxxK G)iiaÍAxia!x. qTxxcaaaAoAí Aí GJVUidÁjtÂivva Aa 9o)jaA(ú>a \o Aí $id/umW Aí 4868. ã/wJ|fvAAfma-igí. cMiúa « ohxuAAAaAí Aí GlílíAuÀivia 16 Aí ©JuiwW