í # L. mi :■_■ ■i-, n ^ 2faüo Ccjar fa ®astro üfonis J ■c-^ o X I,> THESE QUE SUSTENTA EM NOVEMBRO DE 1873 PARA OBTER O GRÃO mmm m hemeuüh FACULDADE DA BAHIA JILIO CÉSAR DE CASTRO ^JESIIS 2'ii&0 (eyitiiuo D* Moamui Jbtttoitio de ^eíu* e 2). Jbaúa luítiua. De Caitto %òu» NATURAL BE TEIUVAMBUCO TYPOGRAPHIA DE J.-G. TOURMHO 1 8 7 S FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. n-i ■giffis»' ii DXRECTOR O Ex.rao Snr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães. 08 »RS. DOBTOBRS l.*ANNO. MATÉRIAS QUE LECCIONAM . „ ,.- < Physica em geral, c particularmente em suas Cons. Vicente Ferreira de Magalhães . ^ appiicaçõcs á Medicina. Francisco Rodrigues da Silva.....Chimica e Mineralogia. Barão da ltapoan.........Anatomia descnpliva. S.* ANNO. Antônio de Cerqueira Pinto.....Chimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira. ... . Physiologia. . Antônio Marlano do Bomfim.....Botânica e Zoologia. Barão da ltapoan.........Uepetiçao de Anatomia descriptiva. 5.* ANNO. Cons. Elias José Pcdroza......Anatomia geral epalhologlca. José de Góes Sequeira ....... Palhologia geral. Jeronymo Sodró Pereira......Physiologia. 4.* ANNOí Cons. Manoel Ladislào Aranha Dantas . Palhologia externa. Demetrio Cyriaco Tourinho.....Palhologia interna. . I ... • ...,.• u .,„c„m„„,„ i Partos, moléstias de mulheres pejadas e de meninos Conselheiro Mathias Moreira Sampaio j rCcemnascidos. 8.» ANNO. Demetrio Cyriaco Tourinho . . . : . Continuação de Palhologia interna. .*,_.. . I Anatomia topographica, Medicina operatoria, José Antônio de Freitas.....J .{ appareirws: Luiz Alvares dos Santos......Matéria medica, e therapeutica. 6.* ANNO, Rozendo Aprigio Pereira Guimarães . . Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto......Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas.....Uygiene, e Historiada Medicina. José AíTonso de Moura........ Clinica externa do 3/ e 4.» anno* Antônio Januário de Faria......Clinica interna do 5.* e 6.* anno. José Alves de Mello....... O lgnacio José da Cunha......>f _ Pedro Ribeiro de Araújo......> Secçao Accessoria. José lgnacio de Barros Pimentel. . .1 Virgílio Clymaco Damazio.....) José Pedro de Souza Braga.....\ Augusto Gonçalves Martins...../ _ Domingos Carlos da Silva. ...;•> Secçao Cirúrgica. Antônio Pacifico Pereira......1 Alexandre Affonso de Carvalho . . ./ José Luiz de Almeida Couto.....\ Manoel Joaquim Saraiva......f Itamiro AfTonso Monteiro......> Secçao Medica. Egas Carlos Moniz Sodré de Aragão . .V Claudemiro Augusto de Moraes Caldas ..-> O Sr. Dr.Cincimiato I»info «Ia *lWa. «ÍÍIIJMiUL IDA eKBIBiVJlIBlIA O Sr. ü»r. Thomaz d'Aquino Gaspar. A faculdade não approva, nem reprova as opiniões emíHidas nas theses que lhe são apresentadas. QSLSU. A SAUDOSA HEKOEIA DE MINHA EXTREMOSA MAl Ajocllmdo junto a lage que fedia o vosso túmulo, immerso em funda magoa, o meo espirito consternado parece divisar através as nuvens diaplianas que cobrem o azulado Arma- mento, a vossa imagem, 6 minlia mãi, que abençoa n'esta Hora o vosso Júlio, A MEMÓRIA DE MEOS AVÓS PATERNOS Manoel Antônio de Jesus e D. Maria Rosa de Jesus Saudoso relembra o meo coração os carinhos que nos pro- digalisastes a mim e a meos irmãos, vós a quem Deos julgou dignos de gosar da suprema bemaventurnnça* A MEMÓRIA DE MEOS AVÓS MATERNOS »- - Tenentc-Coronel Manoel «José de Castro 1). iFrancisca tias Chagas de Araiijo Castro A MEMÓRIA DE MEO PADRINHO NICOLÁO HARTERY AOS MANES DOS AMIGOS DE MEO PAI NegodaateJosé dos S»nto& Neves, Conselheiro João Pedf(y Dias Yreifa, Dr. João Ferreira da Silva. A MEMÓRIA DE MEOS COLLEGAS Henrique Mattos e Antônio Gomes de Araújo c Silva A MEMÓRIA DE D. M. F. DA S. RTada me fará esquecer a nossa aifeiçfio. A MM P Aí Capitão IKattoH Ântonta í>c Üfosu* Não podem expressões humanas traduzir o quanto devo hoje, que chegado ao termo de minhas lucubrações acadêmicas, tenho em breve de trilhar a espinhosa carreira de medico, permitti que de joelhos vos solicite as vossas bênçãos. A MEOS IRMÃOS Bacharel Augusto Egydio de Castro Jesus Primeiro Tenente João Egydio de Castro Jesus D. Glympia de Jesus Gonçalves D. Amélia Mattos de Jesus E A MEOS INNOCENTES SOBRINHOS Aceitai está tliesc corno uma prova do quanto vos amo. A MEOS CUNHADOS Capitão Manoel Antônio Gonçalves Antônio Gomes de Mattos E AS SUAS EXCELLEM1SSIMAS FAMÍLIAS Os elos da mesma cadeia nos unem, somos irmãos e amigos, e os nossos prazeres são recíprocos. A MINHA CUNHADA Excellenlissima Senhora D. Doralice de Jesus Ferrhagô e a sua Exeellentis&imà Família Profunda sympathia. AO MEO SINCERO AMIGO E DE MINHA FAMÍLIA O Sr. Commendador Umbellino Guedes de Mello a sua virtuosa esposa D. AURORA UMBELLINA GUEOES DE MELLO a seos caros filhos e a sua carinhosa mãi IK Anna Thcodora Gomes de Faria* As vossas virtudes, os vossos carinhos, as attenções que me haveis dispensado estão muito acima do meo mérito, amigos como vós que sentem quando sentimos e sincera- mente compartilhão as nossas alegrias rarissimas vezes se encontrão, e nunca se esque- cem, quizera ter occasião de mais vivamente puder significar-vos o quanto vos estimo. AOS EXCELLENTISSIMOS SENHORES Commendador José Soares de Azevedo, Conselheiro José Joaquim Rodrigues Lopes, Desembargador Manoel José da Silva Noiva, Dr. João Coelho de Souza, Dr. José Tiburcio Pereira de Magalhães. ÂO MELHOR AM.fiO DE MEO PAI Pequena prova de amisade AOS EXCELLENTISSIMOS SENHORES Dr. Fiel José de Carvalho, Dr. Joaquim José de Campos. Gratidão. A MEO SINCERO AMIGO fít\ Constando dos Santos Vontual AOS SENHORES Br. AIIo uso Arthttr Cysneiro fie Albuquerque JDr, JFrancisco Gomes (Diíí(DiaüniD(D3 com especialidade os Srs. Dr. José Antônio Ribeiro de Araújo, Dr. Antônio Rodrigues Teixeira. AOS SENHORES 5)*. Jbittomi &Wtta de Jbtaujo, íDt. MouuecC %òl ÊRi6«íto <)a Cttuêa. r, ~.J.l SECÇIO MEBWÈ. FEBRE REMITTENTE DAS REGIÕES TROPICAES DISSERTAÇÃO When a climal« is called unhealthy in many cases it is simply meant that it is malarious. Parkes. HISTORIA remittente das regiões tropicaes, também conhecida pelos nomes de biliosa hematurica, perniciosa icterica, accesso ama- rello, remittente biliosa, febre endêmica, remittente gástrica paludosa, constitue uma das variadas formas que pode revestir a intoxi- cação palustre nos climas onde reina a malária. Endêmica nas Antilhas, nas costas occidentaes e nas margens dos grandes rios cTAfrica, onde é excessivamente grave, foi observada em Ma^ dagascar, ao sul da Europa, na Hespanha, em Portugal, nas índias Orien- taes, na ilha de Hong-Kong, onde a sua appariçâo coincide com as escavações extensas, cujo fim é a desaggregação do granito; no continente Americano, no delta do Ganges e geralmente fallando nos climas onde se apresenlão os focos da malária e onde o miasma palustre, parecendo ter um certo gráo de concentração, encontra talvez na temperatura elevada e na humidade pronunciada do ar condições favoráveis ao seo maior des- envolvimento. Pelo que affirma o Dr. Maclean — «A remittent fever may after a time, pass into one or other of the types of an intermittent; and conversely an intermittent may assume the graver form of remittent, either under the influence of a fresh charge of malária, or as I have frequently obser- ved, under the stimulus merely of exposure to a higher temperature » — , vê-se que a remittente biliosa pode apparecer sporadica, e pelo que se tem observado entre nós, até mesmo endemo-epidemicamente em lugares onde de ordinário as febres de typo intermittente e as cachexias palu- dosas constituem a regra geral. A forma e o typo (remittente) mais grave da pyrexia podem talvez achar razão de ser no gênio excessiva- mente maligno do principio infeccioso, quer provenha esta malignidade directamente do germen morbigeno, quer que a natureza do solo (o or- ganismo humano) seja essencialmente favorável á germinação do prin- cipio especifico, em virtude das péssimas condições de hygiene privada e publica, de ataques anteriores de febres intermittentes, de traços indelé- veis de um envenenamento palustre, de hepatites chronicas, de chlorose e de chloro-anemia, etc, como acontece ás demais moléstias infecciosas, maximè á varíola, á scarlatina, á diphteria e á dysenteria dos paizes quen- tes. Conseguintemenle, no histórico da remittente biliosa deve-se attender ao complexo das circumstancias que presidirão á apparição e á evolução da moléstia em certas localidades; e d'ahi deduzir noções exactas sobre a sua natureza, profilaxia e tratamento. ETIOLOGIA E NATUREZA O concurso de elementos meteorológicos, taes como um subido gráo de calor, vapor d'agua na athmosphera, uma pressão barometrica unifor- me accompanhada de desenvolvimento de electricidade, são condições favoráveis á producção e á acção mais efficaz do miasma palustre sobre o organismo. Ainda segundo as observações do Dr. Maclean a temperatura elevada representa um papel summamente importante na gênese das febres paludosas de forma remittente. Na verdade, a freqüência e exces- siva gravidade das remittentes nos climas quentes vem corroborar a asserção de illustrado pratico. O typo da pyrexia, o período de incubaçâo demasiadamente curto em certos casos e a cifra maior da remittente biliosa na necrologia das affecções palustres nos levão á admittir um certo gráo de concentração do veneno que engendra a fôrma paludosa em questão. A suíTusão biliosa parece-nos provar a acção electiva do miasma sobre o apparelho biliar. Poderá nos explicar os phenomenos perniciosos e graves que caracterisâo a tebre paludosa gástrica, a bilis alterada actuando corno elemento tóxico sobre os órgãos e os centros da innervação? Ou como parece provar Frericlis, os symptomas peculiares á biliosa hemorrhagica acharão razão de ser nas perturbações nutritivas subse- quentes á presença de granulações gordurosas e pigmentarias no fígado e nos rins? A predominância do elemento bilioso nas affecções dos climas quentes, reconhecendo por causa a superactividade das furicções hepaticas, talvez nos explique a excessiva freqüência de symptomas biliosos na remittente palustre, maximè se considerarmos que o fígado é depois do baço o órgão mais freqüentemente atacado na intoxicação paludosa. ANATOMIA PATHOLOGICA A suffusão biliosa de todos os sólidos e líquidos do organismo e a cor amarella de açafrâo, de oca, de laranja e amarella de reflexos vermelhos em todos os tecidos brancos é o caracter distinctivo mais geral e constante da remittente biliosa. Habito externo — Uma cor amarella, mais ou menos carregada, do tegumento externo, rigidez cadaverica medíocre, um facies que nos revela uma morte sobrevinda em conseqüência de urn prompto esgotamento, ictericia manifesta sobretudo nas azas do nariz, na sclerotica e conjunctivas palpebral e ocular, taes são as alterações que apresentão pelo lado da pelle as victimas da remittente endêmica dos trópicos. OrgIos thoracicos — Se na febre amarella encontramos lesões pulmonares manifestas, bem como obstrucção nos vazos que serpeião o bordo posterior dos pulmões, certas lesões, que parecem provar a natureza apopletica das alterações pulmonares, o órgão cardíaco pallido, flascido, amollecido e as suas cavidades direitas contendo sangue anegrado liquido, ou solidificado em coalhos molles e fibrinosos extremamente adherentes ás columnas carnudas: na remittente biliosa, á excepção da cor amarellada dos tendões e das válvulas, phenomeno este que também se nota na febre amarella, e a ausência quasi constante de lesões pulmonares constituem um caracter necroscopico differencial de subida importância. Órgãos abdominaes — baço — O augmento de volume e o amollecimento escuro d'esta víscera é mais uma prova em favor da natureza paludosa da remittente tropical e da não identidade de cauza d'esta com a da febre amarella. De facto nesta ultima o baço tem sido encontrado quasi sempre normal, convém notar, porem, que Yirchow e outros observadores tem mostrado que o baço augmenta de volume não só nas febres intermittentes e typhoide, mas também em maior numero de outros processos mórbidos resultantes da presença de matérias nocivas no sangue. Segundo as observações de Frerichs é provável que na remittente biliosa, ao lado das alterações de textura do baço, se encontre grande quantidade de matéria pigmentaria. Fígado — As lesões do fígado sjio complexas; ellas devem ser ligadas não só ás alterações de nutrição que soem acompanhar a intoxicação miasmatica, mas também ao estado bilioso peculiar á endemia talvez a mais grave dos paizes quentes. A sua çôr que na febre amarella é pálida revelando a anemia do tecido hepatico, na remittente biliosa é ora de um amarello franco, ora escura de reflexos amarellos. O seu volume que na febre amarella é quasi sempre normal, pôde todavia em alguns cazos apresentar-se augmentado no lobulo médio : o exame microscópico mostra quasi sempre na cavidade e entre as paredes das cellulas hepaticas pálidas, fanadas e desprovidas de núcleos, granulações e glóbulos gordurosos, constituindo a degenera- ção gordurosa aguda : na remittente biliosa, porem, este órgão apresenta se engurgitado de bilis ou de sangue de reflexos biliosos, aqui o seu volume é na maioria dos casos augmentado e a sua consistência diminuída. A vesicula biliar e seos conductos achão-se distendidos, cheios de um liquido espesso, de cor verde carregada, cuja natureza se poderia pôr em duvida, se não fora a bolsa na qual se o encontra. A mucosa do reserva- tório da bilis e de seos canaes excretores tem sido achada inflammada; e quasi sempre se tem encontrado um augmento de volume dos gan- gliões lymphaticos do canal choledoco. Estômago — Se na febre amarella podemos encontrar na cavidade do estômago uma certa quantidade de um liquido homogêneo similhante i infusão de café, ou tendo em suspensão floccos negros, devida a exhala- ção do sangue alterado atravez dos vasos da mucosa gástrica, na remit- tente biliosa, o derramen na cavidade gástrica de bilis de cor verde carregada, poderá enganar á um observador pouco attento julgando-o sangue exhalado; porem, n'estes casos, um caracter próprio ao derrama- mento sangüíneo é manchar o linho em bistre e nunca em amarello í. Este caracter que em vida poderia adquirir um certo valor como meio de diagnostico differencial entre o vomito de sangue e o bilioso, de nada nos servirá nos casos em verdade mui raros, em que na remittente biliosa, a hemorrhagia se der pelo estômago, de outro lado o vomito preto, no segundo período da febre amarella, não é uma condição sine qua non da existência d'esta moléstia. Na remittente paludosa, a mucosa gástrica é amollecida se deixa facilmente descollar, e zonas de cor avermelhada se encontrão ao nivel da pequena curvadura. Intestinos — Pareceria que, na remittente biliosa, moléstia em que o estado bilioso é tão pronunciado, lesões notáveis se deverião encontrar freqüentemente no duodeno, entretanto geralmente se dá o contrario. Lebeau que tem observado a moléstia em Mayotte, refere uma phlogose intensa de apparença gangrenosa, e a obliteração d'este intestino por uma suffusão sangüínea entre as camadas mucosa e músculo nervosa. Órgãos urinarios — Os rins na tebre amarella, freqüentemente pálidos, amollecidos, diminuídos de volume, outras vezes congestos, avermelha- dos em suas duas substancias—cortical e medullar,— e de ordinário tendo soffrido a degeneração gordurosa, são também, na remittente biliosa, amollecidos e de cor vermelha escura carregada, porem augmentados em volume e em pezo. Ora sobre um d'estes órgãos, ora sobre ambos se 1 Doutroulau — Maladies des Européens. = 8 = encontra placas echymoticas anegradas, e sob estas uma infiltração sangüínea com amollecimento, interessando toda a espessura da camada cortical, e podendo mesmo estender-se aos prolongamentos que ella envia entre os feixes dos tubos. Para fora do campo da infiltração, o tecido renal, é anêmico e pálido. A presença do sangue e d'albumina nas urinas nos raros casos em que se encontra esta ultima, achão talvez explicação nas seguintes palavras cita- das na obra do Sr. Reynolds e accordes com as observações de Pellarin e Frerichs—When the bodies ofmenivho have served long in malarial regions are examined, one of the most common appearances is a deposition of black pigment in the spleen liver and kydness. Massa cerebral — Guilasse tem observado nas membranas e no tecido do cérebro lesões que explicavão talvez nos seos doentes os graves symptomas cerebraes observados em vida. Assim, em uma autópsia feita pelo pratico de Madagascar, seis horas post-mortem, a dura mater era de um amarello açafroado, os seios venosos congestos, a arachnoide opaca e muito adherente á pia-mater, e os vasos d'esta ultima membrana hype- remiados; a massa cerebral de consistência normal apresentava-se ao corte em um estado sablée, como se observa na hyperemia cerebral; uma certa quantidade de serosidade existia nos ventriculos. As alterações do cerebêllo e da parte superior da medulla erão idênticas as do cérebro : convém aqui notar a ausência de correlação existente muitas vezes entre os symptomas cerebraes observados cm vida e a deficiência de lesões da mesma sede post-mortem, demais é difficil determinar a natureza d'estas lesões. SYMPTOMATOLOGIA E PRINCIPAES FORMAS Na remittente biliosa não existem, como nars febres intermittentes, in- tervallos completamente apyreticos entre um e outro accesso, e se os symptomas graves, podendo comprometter seriamente a vida do doente, remittem de ordinário de um modo mais ou menos notável, e mesmo de todo desapparecem, comtudo a defervecencia nunca é completa, e a cor = 9 = icterica persiste. A remittente biliosa pode manifestar-se no periodo de accesso da febre intermittente que aggravando-se reveste a forma re- mittente : em casos graves o periodo de remissão d'esta moléstia é tão pouco pronunciado que elle pode passar desapercebido ao medico e le- val-o á crer na forma continua da moléstia. Estabelecida a febre, a mar- cha e duração das exacerbações e remissões guardão uma certa unifor- midade ; assim no espaço de 24 horas ha um periodo de aggravação e remissão dos symptomas que pode durar, cada um, 12 horas, outras vezes, no mesmo espaço de tempo (24 horas) ha uma dupla exacerbação e re- missão de todos os symptomas. Nos casos excessivamente graves, as re- missões dão-se ordinariamente pela manhã e são tão pouco pronunciadas e insignificantes que o medico se não procura saber do estado do pulso, pode deixar passar a occasião ou o tempo de indicação, para a adminis- tração do sal de quina. Doutroulau admitte uma forma continua da moléstia. Prodromos ou symptomas de invasão — Alquebramento de forças, lan- guidez, fadiga, anciedade precordial, signaes de irritação gástrica, taes como — anorexia e náuseas —, um certo embaraço respiratório ( uneasi- ness), chegando algumas vezes á uma grande oppressão, um principio já de ictericia, taes são, de ordinário, os prodromos da febre remittente. Assim como na cholera-morbus ha um symptoma — a diarrhéa — cha- mada por Guérin — precursora—, ha também aqui um signal, —a op- pressão epigaslrica, que, pela sua precocidade, também se poderia chamar precursor. ESTADO CONFIRMADO DE MOLÉSTIA Período de frio — O calefrio inicial do paroxysmo é, com ligeiras mo- dificações, idêntico ao do accesso intermittente simples, porém, a sensa- ção de frio não é tão intensa nem tão prolongada, como nas sezões. Se- gundo as observações de Maclean, na forma mais grave da febre biliosa, o calefrio parece faltar, apenas accusando o doente um ligeiro arripia- = 10 = mento alternando com baforadas de calor. O que, em verdade parece re- sultar das observações de abalisados práticos, é a menor gravidade da febre remittente, quando o calefrio e a ictericia se pronuncião franca- mente. Á perversão do calor animal, devida á uma alteração profunda na innervação do ganglionario, se deve ligar a sensação puramente subje- ctiva do frio. A ictericia, hematogenica na febre amarella, reconhece aqui por causa as alterações do apparelho biliar já descriptas ; manifestando- se no periodo de invasão, generalisa-se mais tarde e se pronuncia franca- mente. Symptomas essencialmente deprimentes já se notão n'este periodo. Náuseas, vômitos se fazendo sem esforço, extremamente copiosos, e ás mais das vezes aquosos, de matérias ingeridas, biliosos, de um amarello esverdinhado e rarissimamente pretos, idênticos aos da febre amarella, á principio constipação de ventre, e mais tarde dejecções da mesma natureza que o vomito, manifestando-se ás vezes no perido de suor, pare- cendo constituir uma crise favorável; urinas abundantes, outras vezes raras, biliosas de cor verde carregada, não raras vezes sanguinolentas, de uma cor semelhante á do vinho de Malaga, excepcionalmente albumi- nosas, de reacção ácida, ás vezes tão precoces quanto a ictericia, mas ao inverso d'esta ultima desapparecendo com a febre, taes são os principaes phenomenos observados do lado das funeções de nutrição. Nos casos de terminação fatal, a anuria constitue um signal precursor da morte. A agita- ção do doente que não guarda por muito tempo a mesma posição no leito, um facies cadaverôso, contrastando com o pouco de duração da molés- tia, que apenas conta algumas horas d'existencia, fadiga nos membros, perturbações notáveis da respiração, que é suspirosa e entrecortada, são outros tantos característicos do pèViodo de frio, cuja duração é de duas á quatro horas. Período de calor — Após o estado precedente, em que parece haver um affluxo do sangue para os órgãos internos, os phenomenos febris ma- nifestão-se francamente na peripheria. A face é vultuosa, as conjunetivas são hyperemiadas, a sede viva, a lingua a principio esbranquiçada e sa- burrosa perde a sua humidade e sécca a medida que o calor augmenta, ella se cora ulteriormente em um amarello esverdinhado. Quando a terminação da moléstia deve ser fatal, os olhos se encovão, e a, lingua apresenta no meio de sua face dorsal um sulco antero-poste- rior de um amarello escuro. A cephalalgia, algumas vezes intensissima, é ora circumscripta ás = 11 = regiões super-orbitaria e frontal, ora estende-se a toda abobada crania- na ; ella é a principio pulsativa acompanhada de uma sensação de tensão no couro cabelludo, e mais tarde terebrante e continua. A anciedade epigastrica exacerba-se. Rachialgia, dores nos membros e na região dos hypochondrios direito e esquerdo se manifestão e adquirem um certo gráo de intensidade; a pelle é vermelha, quente, secca e tensa, o calor ardente e acre. Nos casos ordinariamente fataes, em que o elemento adynamico se apresenta, o pulso é extremamente freqüente, irregular, desordenado pequeno, e compressivel; porém nos casos em que a moléstia manifesta- se francamente, o pulso é lento, pequeno e irregular no periodo de frio, e torna-se no periodo de que tratamos presentemente, desenvolvido, volu- moso, cheio, duro, freqüente, offerecendo resistência aos dedos que o comprimem e batendo de 90 á 120 pancadas por minuto. A agitação do doente augmenta, elle descobre-se freqüentemente, e atira os lençóes de seo leito no chão. Não é mesmo raro ver-se uma certa confusão das idéias e um subdelirio apresentar-se n'este periodo. O delírio furioso, a carphologia, o sopor, o stupor, e o coma profundo são mais raramente observados e pertencem a forma ataxo-adynamica da remittente biliosa. Quando esta moléstia reveste a forma hemorrhagica, as perdas sangüíneas dão-se pelas mucosas renal, olfactiva, gingival, intestinal, e gástrica; e estes phenomenos reconhecem por causa a dyscrasia do sangue, a profunda alteração e a pigmentação dos órgãos. N'estas duas ultimas formas da moléstia os symptomas próprios ao es- tado bilioso são menos pronunciados, e na forma-biliosa, — a mais commum, — embora elles exacerbem-se e sejão acompanhados de dor, comtudo tendem a diminuir. O periodo de calor pode durar de 6 á 20 horas. Período de suor — O suor manifestando-se primeiramente na face e depois generalisando-se á toda a extensão de tegumento externo, cons- titue uma crise essencialmente favorável aos symptomas precedentes, estes diminuem e desapparecem á medida que aquelle augmenta; um somno reparador vem algumas vezes terminar esta phase essencialmente benéfica, da moléstia. Segundo as observações do Dr. Maclean, a hepatite é uma complicação rara na febre remittente da índia ; cremos porém que entre nós, visto a superactividade das funcções hepaticas e a = 12 = freqüência das lesões do fígado, a congestão d'este órgão e a hepatite de forma chroniea não serão talvez complicações raras. DIAGNOSTICO DIFFERENCIAL A maior parte das moléstias agudas, sendo acompanhadas quasi sem- pre de um catharro gastro-duodenal, mais ou menos pronunciado, que por acção reflexa dá lugar á hypersecreção biliar e ao maior affluxo de bilis no duodeno, podem durante a sua evolução apresentar sympto- mas de um estado bilioso ; mas ninguém por certo confundirá a remit- tente biliosa, na qual a perturbação na secreção da bilis é primitiva, essencial e protopathica, com a pneumonia biliosa, o sarampo bilioso, a dysenteria biliosa etc. O elemento bilioso do mesmo modo que o tiphoi- de, o inflammatorio, o pútrido, o maligno etc, servirá algumas vezes de mascara á diversas pyrexias e phlegmasias, assim a dolhienenteria bilio- sa pode algumas vezes simular uma remittente biliosa e vice-versa; mas um pratico prudente raras vezes se enganará: a febre tiphica sendo uma moléstia de cyclo thermico difinido, e apresentando outros phenomenos estranhos a remittente biliosa. São considerações geraes as que achão aqui logar, mais comtudo julgamos importante insistir mais vivamente sobre o diagnostico differencial entre a remittente biliosa e a febre amarella. A febre remittente é uma moléstia especifica, infecciosa, de naturesa palustre: a febre amarella é especifica, transmitte-se por infecção mas também por contagio, e se sua naturesa é ainda desconhe- cida, nada entretanto nos aucthorisa a suppo-la da mesma origem que a remittente gástrica palustre. Porque rasão o sulfato de quinina é de tão grande proveito nas febres palustres de forma intermittente e remittente, qualquer que seja a origem, vegetal ou animal, do miasma palustre, e pelo contrario ó inefficaz na febre amarella ? Porque razão a ipecacuanha é o especifico da dysenteria e não é do cholera-morbus ? Natura morbo- rum curationes ostendunt. Porque rasão um attaque completo de febre amarella não immune o doente da intoxicação palustre ? = 13 = Pelas lesões anatômicas encontradas post-mortem é impossível reco- nhecer uma gênese commum á febre amarella e a remittente biliosa. Se nos dispensará de entrar de novo em considerações a tal respeito. Os symptomas e a marcha das febres amarella e remittente biliosa, ainda especialisão a naturesa diversa de cada uma destas moléstias. V febre amarella se pode em geral considerar, dous períodos : o pri- meiro, chamado congestivo ou inflammatorio, o segundo adynamico; a re- mittente biliosa — três — o primeiro de frio, o 2.o de calor, o 3.° de suor. No primeiro periodo da febre amarella os phenomenos observados são idênticos ao da febre inflammatoria. A cor da pelle e das conjunctivas, em vez de ser amarella, é rosea; em contraposição, mesmo na forma mais benigna da remittente biliosa, ja no periodo de frio se nota uma cor ama- rella mais ou menos pronunciada, vômitos e urinas biliosas, mais raras no primeiro periodo da febre amarella. No segundo periodo de uma e outra es- pécie mórbida, digamos com franquesa, ha casos, em verdade rarissimos, em que todo diagnostico differencial será impossível, se o clinico não attender á epidemia reinante e não observar a marcha da moléstia. Porém na generalidade dos casos, a distincção é bem possível; assim, o vomito preto é peculiar á febre amarella. As diversas hemorrhagias, que se no- tão n'esta moléstia, raramente se dão pelas vias urinarias ; o contrario se nota na remittente biliosa; finalmente a ictericia pode apresentar-se muito tarde e mesmo faltar na febre amarella. MARCHA, DURAÇÃO E TERMINAÇÃO A marcha da febre amarella é continua, a da remittente biliosa é pa- roxystica de exacerbações e remissões; approximando-se mais a das febres intermittentes. A duração da febre remittente é de 4 a 15 dias e é subordinada ao tratamento ante-periodico. Porém a febre amarella segue a sua marcha natural, e esta não é influenciada por medicação alguma; a sua duração de ordinário de .7 á 9 dias, é independente das condições em que se acha o organismo no momento da infecção. Em t= 14 = geral, a febre amarella termina-se pela morte ou pela cura, e n'este ultimo caso os doentes entrão francamente ern convalescença e tornão- se refractarios á acção renovada do principio infeccioso. Na remittente biliosa alem das duas terminações precedentes, é possível que a molés- tia torne-se chrortica e revista uma ou outra das formas intermittentes. Nos casos fataes, a morte deve ser attribuida, como nas demais mo- léstias infecciosas não complicadas, á um envenenamento do sangue, que perde a propriedade de nutrir e vivificar todos os tecidos e órgãos da economia. Nos casos de cura as perturbações da circulação, da digestão, da calorificação, da secreção urinaria, diminuem consideravelmente e tendem a desapparecer; a transpiração cutânea prorompe, e a pelle pa- rece constituir-se um emunetorio para a eliminação do principio tóxico. Nos casos de terminação chronica, a moléstia parece d'esde o começo ter uma marcha insidiosa; os paroxysmos não são bem determinados e talvez que os preparados de quina não tenhão sido prescriptos conve-^ nient emente. PROGNOSTICO Cremos na cura difinitiva da moléstia, nos casos em que esta isempta de complicações, ataca indivíduos de constituição robusta, e é combatida em tempo e energicamente pela medicação ante-periodica. Quando a moléstia apresenta remissões de mais em mais distinetas, tende a revestir a forma francamente intermittente; a oppressão epigas- trica, os vômitos, a constipação ou as dejecções, a cephalalgia e a freqüência do pulso desapparecem, deve o clinico esperar a terminação favorável. Nos casos em que as remissões são insidiosas, mui pouco pronunciadas e somente ha pela manhã uma ligeira diminuição na fre- qüência do pulso, se o doente é robusto, tem sido affastado do foco de infecção, se acha cercado das melhores condições hygienicas e um trata- mento conveniente tem sido instituído; o prognostico é duvidoso. A febre de forma pseudo-continua, a apparição de diversas hemorrhagias, o subdelirio ou o delirio furioso, a excessiva freqüência do pulso coinci- dindo com a sua extrema pequenhez, o coma e a adynamia profunda nos revelão que a vida se esvae, que os órgãos de relação cedem na luta á authocracia do principio pernicioso. O prognostico deve ser em taes casos considerado fatal. TRATAMENTO Temos visto no paragrapho da symptomatologia que o apparelho phenomenal da moléstia é complexo, embora esta reconheça sempre por causa a intoxicação paludosa. Ainda que o caracter, essencial da entidade mórbida não possa deixar de ser sempre o mesmo, comludo o predomí- nio de um certo grupo particular de symptomas pôde faser variar a sua modalidade clinica. O medico deve pois, no tratamento da remittente biliosa, attender a indicação causai e symptomatica da moléstia, o que passamos a tratar. Indicação causal — Quando, como, e em que dose deve ser adminis- trado o sal de quina ? Taes são as questões que se apresentão ao medico na cabeceira do doente. Na febre remittente não ha, como já tivemos occasião de diser, intervallos completamente livres entre um e outro accesso, nunca a defervescencia ó completa; se o clinico espera que o pulso volte ao seu estado normal, que o thermometro voltando a sua media physiologica, lhe sirva de bússola para a administração do medicamen- to, perde o seo tempo e a moléstia progride. Ora, a remittente biliosa, após algum tempo (6 ou 12 horas) apresenta uma diminuição notável de todos os symptomas, embora persistão em um certo gráo o augmento de temperatura e a ictericia. Ora a febre parece affectar a forma continua e tão somente uma remissão insignifi- cante se manifesta, de ordinário pela manhã. Comprehende-se que entre os dous termos d'esta serie, correspondendo á forma mais benigna ou mais grave do accesso amarello, devem existir gráos intermediários de gravidade. No primeiro caso, quando a remissão pronuncia-se francamen- = 16 = te, todos os práticos estão de accordo que é chegada a occasião opportu- na — o tempo de indicação, de administrar ao doente o especifico por excellencia. Porem, no segundo caso quando a moléstia parece revestir a forma pseudo-continua, a adynamica, deve-se prescrever o ante-perio • dico — o sulfato de quinina ? Pairão duvidas sobre o espirito dos práticos. Firmado, porem na authoridade de dois illustrados e sinceros observa- dores — Dutroulau e Maclean, acceitamos a opinião d'quelles que em taes conjecturas não trepidão em administrar aos seus doentes, o único medicamento capaz talvez de arrancar mais uma victima á implacável e inexorável lei da morte. Ha casos em que a intolerância gástrica é tão intensa, os vômitos são tão repetidos, que o estômago, não podendo supportar a minima dose de sulfato de quinina, zomba dos maiores esforços do medico sob qual- quer formula pharmaceutica que o medicamento seja administrado, ainda mesmo que se lhe associe algumas gottas de laudano; em tal conjec- tura, os clysteres do ante-periodico achão sua applicação. Se porem o rectum, em conseqüência de dejecções repetidas e da extrema irritabilida- de de sua mucosa, torna impossível toda a absorpção interna d'este sal convém ensaiar as injecções hypodermicas de quinina. Se a prudência deve ser uma qualidade inherente ao therapeutista quando faz uso de umo medicação enérgica, a excessiva timidez leva-o muitas vezes á descrer em um medicamento verdadeiramente heróico, cuja dose não tem sido applicada convenientemente. — O clinico deve sempre ter in mente, que em uma febre tal como a remittente biliosa, o es- tado saburroso das primeiras vias oppõe-se á absorpção de uma grande parte de sulfato de quinina, convém pois que este seja administrado em alta dose. Em casos excessivamente graves, não trepidaremos em pres- crever até meia oitava de sulfato de quinina , porém nos casos de média intensidade a dose de dez a vinte gráos será sufficiente. Por quanto tempo deve ser administrado o sal de quinina ? Dutroulau pensa que dois ou três dias de tratamento e quatro e seis grammas do medicamento bastão para conjurar os perigos da complica- ção palustre; continuando por mais tempo o tratamento quininico pode- ria constituir um perigo. De outro lado, Maclean nos diz que a applicação do quinino deve ser continuada até que o quinismo dê mostras de plena saturação da economia. Deixaremos d'aqui fallar na tintura de Warbrug, tão empregada na = 17 == Índia, no curativo das febres palustres; alem de ser um remédio secreto não nos consta que tenha sido empregada entre nós. Indicação symptomatica — A forma biliosa da moléstia requer em geral um tratamento evacuante; os vômitos e os purgativos convém em certas circumstancias. — Assim quando existem signaes de um estado saburroso do estômago e dos intestinos, a saber: náuseas, demasiada oppressão epigastrica, sensação de plenitude no estômago, não deve haver receio de empregar um vomitorio pouco enérgico, como a ipeca- cuanha ou alguns copos de água morna. A natureza da febre que tende ás vezes á revestir a forma adynamica, contra-indiea o tartaro emetico. Os saes neutros, a ipecacuanha, o calo- melanos em dose de três a cinco grãos, associado ao extracto de collo- quintidas e a escamonéa, administrados pela bocea ou pelo rectum achão applicação nos casos em que existe constipação de ventre, e quando o estado bilioso sendo muito pronunciado convém modificar a natureza dos vômitos e das dejecções em virtude da irritação substituitiva produzida no tubo gastro-intestinal. Tão somente bebidas temperantes, limonadas, agoa gelada, agoa de Seltz devem ser administradas ao doente, quando os phenomenos febris ou de reacção são pouco desenvolvidos. Se porem a excitação vascular é muito pronunciada, o calor da pelle é acre e intenso, a cephalalgia, as dores nos membros, nos lombos, na região gastro-hepatica são muito intensas e insupportaveis, deve o medico intervir convenientemente, A sangria geral deve ser proscripta. Raramente entre nós terá o clinico occasião de applicar algumas sanguesugas atraz das orelhas e na região gastro-hepatica para combater phenomenos de irritação. No caso que acabamos de figurar os symptomas de reacção devem ser combatidos pelas affusões frias, e pelos diversos*modos de applicação da hydrothe- rapia ; ellas ( as affusões) provocão uma transpiração cutânea abundante e representão aqui um papel summamente importante. Este methodo de tratamento deve ser empregado com muita cautella nos casos de caracter adynamico; uma grande prostração podendo então sobrevir ao copiosissimo suor. Os pediluvios sinapisados, as compressas de água fria, a applicação de gelo e de agoa sedativa na cabeça são meios indicados para combater a cephalalgia intensa e prevenir uma congestão cerebral. Os sinapismos, os vesicatorios volantes applicados sobre a região epigastrica, a ingestão de pequenas quantidades de gelo, a inha- i. 3 =» 18 = laçâo do vapor de algumas gottas de chloroformto x convém quando os vômitos são muito pertinases. As fomentações anodynas, as cataplasmas laudanisadas, as compressas borrifadas com chlorotormio e cobertas com uma substancia impermeável, são outros tantos meios de allivio ás dores que se manifestão nos hypochondrios direito e esquerdo. Quando a moléstia reveste a forma adynamica os estimulantes, os tônicos radicaes, logo que possão ser supportados pelo estômago, devem ser addicionados ao sulfato de quinina. Quando diversas hemorrhagias se apresentão, os adstringentes, principalmente os vegetaes, a saber: o tanino e o ácido gallico, e d'entre os mineraes o perchlorureto de ferro que além de sua acção styptica, é um poderoso reconstituinte ; são os medicamentos que nos offerece o arsenal therapeutico. Em casos d'esta ordem poucas esperanças devemos ter sobre a sorte do nosso doente. Maclean. @3sss@ SECCÃO MEDICA Qual o melhor tratamento da febre amarella? PROPOSIÇÕES I A febre amarella — moléstia idônea á certos climas quentes, também chamada icterica maligna, gastro-hepepatica, pútrida continua, typho ame- ricano, iclerico ou bilioso, vomito negro dos italianos, preto dos hes- pannhoes, é uma pyrexia proveniente de um envenenamento do sangue, ordinariamente epidêmica, podendo tornar-se endêmica, ou esporádica, caracterisada principalmente por amarellidão das tegumentos, vomito negro e hemorrhagias. II iVão podemos acceitar a theoria de Thomasini e nem tão pouco a de Chervin, sobre a natureza desta moléstia. « III Muitos auctores consideram-na contagiosa, outros —-infecto-contagiosa, abraçamos e opinião dos últimos. 1Y No primeiro periodo da febre amarella, em que observamos phenome- nos análogos' á os de uma febre inflammatoria, a maioria dos práticos manda com razão provocar a diaphorese e promover a excitação da pelle. Os agentes therapeuticos mais empregados para este fim são a alcoola- tura ou tinctura de aconito, o acetato de ammonea, as infusões de sabu- uueiro de borragem, as bebidas quentes e mornas de aroma pouco enér- gico, como a infusão de chá, o alcoolato de melissa composta, que faz *= 20 = parte da poção excitante de Troussau, a infusão de tilia e de grêlos de larangeira, o ammoniaco, as tinturas camphoradas, etc. VI No primeiro periodo da febre amarella, os tônicos também tem sido empregados com muito bom resultado ; d'esta arte se tem administrado as infusões de quassia, simaruba, genciana, tinctura de calumba e a água ingleza. VII Os vomitivos pouco enérgicos, como a água morna em grande quanti- dade, e a ipecacuanha, os purgativos salinos e o óleo de ricino achão sua applicação na febre amarella, quando aos symptomas do primeiro periodo se juntam signaes manifestos de um embaraço gastro-intestinal, taes como — lingua saburrosa, oppressão epigastrica, dor, constipação de ventre, etc. VIII No emprego destes meios deve o clinico ser excessivamente cauteloso e ter em grande consideração a tendência ao vomito preto e a adynamia que caracterisam a febre no segundo periodo. IX Sobrevindo os phenomenos ataxicos, taes como — delírio, agitação, sobresalto de tendões, contracturas, congestões, e si as dores epigastricas augmentarem, empregaremos os sinapismos, os pediluvios irritantes, as compressas frias sobre a cabeça e na região epigastrica, as affusões frias seguidas de uma transpiração cutânea abundante, os sudoriferos, os cal- mantes, as fricções sobre os lombos e os membros com o sumo de limão ou de vinagre quente, os banhos ligeiramente tépidos, nos quaes se ex- premem algumas talhadas de limão, etc, estes meios previnem e com- batem as congestões internas, e os phenomenos nervosos. X ■ Proscrevemos o emprego das sangrias geraes e locaes no tratamento da febre amarella. = 21 = XI Para combater a insomnia e a agitação, que ás vezes apparecem, pre- screve-se o ópio interna e externamente, e Griesinger preconisa o ácido cyanhidrico. XII No segundo periodo que é caracterisado pelo vomito negro, phenome- nos cerebraes, hemorrhagias, collapso e adynamia, quasi que é infructi- fera toda a medicação. XIII Os vômitos sympathicos, de natureza biliosa, devem ser combatidos pelos sinapismos no epigastrio, pelos ácidos vegetaes, pelas substancias que tonificão o estômago, taes como — o vinho branco, o champagne, a cerveja, misturadas com um pouco de água de Seltz, pelos anti-spasmo- dicos, pela codeina e morphina administradas pelos methodos de inges- tão, endermico e hypodermico. XIV Os vômitos de sangue são combatidos pelo gelo e pelos principaes adstringentes do reino mineral ou vegetal. XV Os phenomenos cerebraes devem ser combatidos pelas compressas ge- ladas applicadas sobre a cabeça, pelos opiaceos em dose fraccionada, pelos clysteres ligeiramente purgativos, conforme a natureza das perturbações nervosas. XVI O frio, o alumen em pó, o nitrato de prata, os ácidos concentrados, o perchlorureto de ferro externamente, e nas hemorrhagias que se dão nos órgãos internos, as limonadas mineraes geladas, o vinho de Madeira mis- turado com água de Seltz, etc, taes são os meios empregados para sustar as perdas sangüíneas. = 22 = XVII A suppressão da urina combate-se pelas fricções ácidas ou terebenthinas sobre os rins, e pelos clysteres de nitro e camphora. xvm Certos symptomas particulares, taes como o soluço, as perturbações da respiração, a parotites, reclamão uma medicação especial. XIX Os tônicos, os estimulantes, o vinho do Porto ás colheres ou aos cá- lices, a água ingleza, etc, devem ser a medicação principal e mais essen- cial no segundo periodo da febre amarella. XX O tratamento prophylatico é de summa importância e deve ser seve- ra mento observado. SECCÃO CIRÚRGICA Que Juízo deve-se fazer das injecções no curativo das hydroceles ? PROPOSIÇÕES I 0 methodo das injecções é aquelle que tem mais ampla applicação na clinica das hydroceles e cujos resultados são mais animadores. II As injecções podem ser feitas de álcool, vinho quente e tinctura de iodo. III A injecção de iodo é superior ás de álcool e vinho quente. IV A injecção de partes iguaes de tinctura de iodo e água é preferível á tinctura pura. V Nas hydroceles volumosas ha grande conveniência em fazer proceder a injecção algumas puneções afim de diminuir o volume. VI O exame minucioso afim de descobrir o testículo não deve ser esque- cido pelo operader. VII A perfuração do testículo é um accidente que deve ser evitado ; mas quando realisado não traz alteração ao curativo. = 24 = VIII A gangrena das bolsas é o único accidente assustador que pode mani- festar-se na operação da hydrocele. IX A gangrena das bolsas é sempre produzida por excesso de inflam- mação. X A infiltração do liquido da injecção no tecido cellular do interstício das túnicas é a causa da acuidade exagerada no processo inflammatorio. XI Este accidente é no maior numero de vezes causado pelo operador. XII Não convém, no momento da operação, injectar grande quantidade de liquido na túnica vaginal á ponto de distendel-a. XIII O mecanismo da cura da hydrocele dá-se pela exsudaçâo e organisação de lympha plástica, e a adhesão da folha parietal á visceral da túnica va- ginal. SECÇAO ACCESSORIA Pode ser considerado herdeiro legitimo o filho de uma viuva, nascido dez mezes depois da morte do marido ? PROPOSIÇÕES I Para responder a uma questão que tanto affecta os interesses sociaes e de família, deve o medico legista assenhorear-se de todas as circumstan- cias physicas e moraes atravessadas pela mulher antes do parto. II A chlorose e outras moléstias chronicas, que lentamente consomem as forças do organismo podem, atacando a mulher em estado de gravidez, perturbar o trabalho de gestação, e d'esta arte retardar o parto. III As observações de Foderé e Klein vierâo estabelecer a possibilidade dos partos de dez mezes, IV É somente um pouco rigorosa a lei franceza que marca o prazo de 300 dias como termo dos partos tardios. V A magoa que soffre aquella á quem a morte arrancou o caro esposo, pode certamente influir no retardamento do parto. VI Releva ao medico legista informar-se da duração mais ou menos pro- vável das gestações anteriores. 0 h = 26 = VII O desenvolvimento physico da criança nem sempre corresponde á du- ração maior da gestação. VIII A reconhecida moralidade da mulher é de subida importância para a decisão do medico em favor da legitimidade da criança. IX Quando signaes de prenhez se houverem manifestado, algum tempo antes da mulher enviuvar, e for possível saber que ella soffreo de falsas dores de parto no fim do nono mez, pode o medico legista assegurar a legitimidade da criança. X Se fôr possível ao medico saber que o marido estava á algum tempo impossibilitado de cohabitar, deve aquelle decidir-se pela não legitimi- dade da criança. XI Em casos de duvida deve o medico pronunciar-se em favor da legiti- midade da criança. XII A sciencia dispõe de meios para que o medico legista possa, na maior parte dos casos, asseverar em face da família, da sociedade e do juiz, que c ou não herdeiro legitimo o filho de uma viuva, nascido dez mezes de- pois da morte do marido. HIPPOCRATIS APHORISMI i \ita brevis, ars longa, occasio prceceps, experientia fallax, judicium difficile. (Sect. 5*, Aph, Io.) II Ad extremos morbos extrema remedia, exquisitè optima. (Sect. I&, Aph. io.) III Sanguine multo effuso, convulsio aut singultus, superveniens, malum. (Sect. 5», Aph. 3o.) IV Vulneri convulsio superveniens, lethale. (Sect. 5*>, Aph. 2o.) V Ubi sommus delirium sedat, bonum. (Sect. 2\ Aph. 2o.) VI Quoe medicamenta non sanant, ea ferrum sanat. Quce ferrum non sanat, ca ignis sanat. Quce vero ignis non sanat, ea insanabilia exístimare op- portet. (Sect. 8*, Aph. 6o.) Typographia de J. G. Tourinho—1873. géemeMcta à 'gomm^ào ê&euüola. gfiaáta e &atu//aovemÁo de <éjt3. W/. ^Waaa&ãed f í í à V. >