Té .\\\\\\\\\\\\ \\\\\\\\\\\v\\\\\\wv\\v 2 FACULDADE DE MEDICNA DA BAHIA THESE 'N? DE MARIAWO JOAQUIM DA GOSTA FERREIRA >3 C-* ^-c^(yí>; vv\ \\\\W\\> i w\vx\\v.u\w« s FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE QIE APRCSEYTOL EM SETEMBRO DE 1871 E 01 í HA DE SUSTENTAR PERANTE A MESMA FACULDADE, EM DEZEMBRO DESTE K\% PARA PODER DOUTORAR-SE EM MEDiCiNA, I.iar:arir.o Joaquim da Cc-ta Ferreira NATURAL DO MARANHÃO FILHO LEGITIIADO DO MAJOR JOAQUIM MANOEL DA COSTA FERREIRA E D. CECÍLIA FRAMISCA GOMES DE CASTRO Les discussions médicales, en eénéral, et surtout cellcs qui ont trait a Ia philosophie portent assez souvent sur des fails et dcs conséquences d'oü ne peut jamais résuller un accord bien parfait. Oluvier—Pathologie Morde. BAHIA TYPOGRAPHIA DO "DIÁRIO" 1871 FACULDADE DE MEDICINA BA BAHIA. DIL.ECTOR VICE-DIHECTOR O EXM. SR. CONSELHEIRO DR. VICEME FERREIRA DE MAGALHÃES. LE.\TES PHGPRIETARIOS. Os Srs. Doutores i.° ííijmo. Maiorias que Ieccion5o Cons. Vicente Ferreira de Maenlhães . ! Physica cm gpra!> e particularmente »mii suas I apphcacõVs á Medicina. Francisco Rodrigues da Silva.....Chimica e Mmeraíogia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Anatomia desoripíiva. 2." a es no. Antônio de Cerqueira Pinto.....Chimica orgânica. J^ronymo Sodré Pereira......Physiologia. Antônio Mariano do Bomfim.....Rotanica e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Repetição- de Anatomia dcscriptiva. 3.° aiino. Cons. Elias José Pedrosa......Anatomia geral e pathologica. José de Góes Siqueira.......Pathologia geral. Jeronymo Sodre Pereira . .( . . . . Phisiologia. 4.° nnro. Cons. Manuel Ladislau Aranha Dantas . . Pathuíogia externa. Demetrio Gyriaco Tourinho.....Pathologia interna. Cons. Malhias Moreira Sampaio . . . . ! raríos>. moléstias de mulheres pejaJas c de * meninos reoeumascidos. 5.° anno teme trio Cyriaco Tourinho .... i Demetrio Cyriaco Tourinho.....Continuação de Pathologia interna. Luiz Alvares dos Santos......Mal.-ria medica e tlierap»utiea. José Antônio de Freitas . \ Anatomia topographica, Medicina operatoria ' ( e apparellios. íi.° anuo. RozcnJo Aprigio Pereira Guimarães . . . Pharmacia. Salustin.no Ferreira Souto ..... Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas . . . ^__. ÍJygiene e Historia da Medicina. José AlTonso Paraizo de Moura . . ~ ~ C\hú?> i externa do :).» e 4.° anno Antônio Januário de Faria.....Clinica interna do 5.» e o\° anno. Or-POSiTORES. Ignacio J-isé da Cunha......\ Pedro Ribeiro de Araújo....../ José ignacio de Barros Piinentel. . . . J Seccão Arcessoria. Virgil.o Glimaco Damazio......\ Augusto Goii?Tlves Martins .... Domingos Carlos da Silva..... x.fitu.iioPaciíico Pereira......} Secçâo Cirúrgica. Kgas Carlos Moniz Sodré..... ltamiro Affonso Monteiro. . . . '. \ J Secção Medica. Uaudermro Augusto de Moraes Caldas . SECRETARIO O SR. DR. CLXCINNATO PINTO DA SILVA. OFFICIAL DA SECRETARIA . „ ,, , ° Sn- m- THOMAZ DE AQUINO GASPAR. A 1'aculdailc iuo approva nem reprova as opiniões emiltidas u-sta <'i SECÇÃO MEDICA PATHOLOGIA INTERNA. LESÕES VAL7ÜLA8SS10 COFiÇÃO. IIAMÃO-SE lesões valvularcs as anomalias das válvulas que tem influencia sobre suas funcções, e que impedem que cilas regularisem a distribuição do sangue. Em geral en- contrão-se alterações de estruetura, que explicão safis- factoriamente os phenomenos observados, mas é mister observar que po- dem existir alterações sem symptomas, assim como podem haver sympto- mas sem alteração anatômica. No primeiro caso estão as alterações de inte- resse anatomo-pathologico; no segundo achão-se as insuficiências relativas. Das primeiras não me occuparei; das segundas fallarei, fazendo especial menção das modificações anatômicas das válvulas acompanhadas de pheno- menos mórbidos, visto que é o que se entende mais geralmente por lesões de válvulas.—liucquoy as divide em simples e complexas; simples, quando existe somente a alteração da vaivula, sem modificação no calibre do orifí- cio, ou ainda quando não existe lesão de outro orifício: complicada ou com- plexa, quando ao lado da alteração valvular se colloca a do orifício corres- pondente, ou quando existe mais de uma válvula lesada em sua estruetura e em suas funeções. Quando tratar da anatomia pathologica, direi em que tonsislem essas alterações, qiiaes seus caracteres c ainda quaes suas va- riedades. Vou agora estudar a composição normal do coração para depois oeMipar-medascircinnsf.ancias, que podem produzir lesões valvularcs. ■= 2 = Anatomia clcscriptiva fio coração. Não farei a exposição completa do que é o coração; apenas mencionarei do que os anatomistas tem dito, o que for necessário para comprehensâo do que for seguindo=se no presente trabalho, O coração é um músculo ôco, que não está sujeito á vontade, e de cuja 'contracção depende a impulsâo do sangue para todos os órgãos. Acha-se situado no mediastino anterior, entre os dous pulmões, que se affastão para diante com o fim de aloja?lo; repousa por sua face inferior sobre o diaphragma. P^a parte anterior é elle protegido pelo esterno e pela extre- midade anterior (jas çostellas, notando-se que em muitos casos pode haver a iuterposição de uma lamina do pulmão entre elle s as çostellas, de ma- neira que torna-se muito profundo, Este phenomeno influe muito sobre os phenomenos percebidos na região precordial, como mais tarde ver-se-ha. Todas as relações apontadas são mediatas, visto como o coração acha-se envolvido totalmente por uma serosa, chamada pericardia. Deve elle o achar-se fixo no thorax á união do centro phrenico com a serosa, ha pouco apontada. Os grandes vasos formão-lhe uma espécie de pediculo, pelo qual se acha suspenso. Acha-se collocado adiante da aorta, do esophago e da columna vertebral. Sua direcção é oblíqua de cima para baixo, de detraz para diante e da di- reita para a esquerda. Possuo quatro cavidades, duas superiores, auriculas—-e duas inferiores— veniriculos. Seu volume varia segundo o estado de systole ou diastole, e ainda segundo a edadeesegundo o sexo. Para Bouillaud possue as seguintes dimensões; da origem da aorta á ponta do coração 0m098; do bordo es- querdo ao direito ao nivel da base,Qm'J07—circumferenciada base, 0'm238, —Peso, varia entre 200 c iíõO gr. Sua fôrma, encarada geralmente, é a de um cone, cujo vértice é a porda do coração. No coração encontra-se a conformação externa e a interna. A conformação externa apresenta duas fa- ces, anterior e posterior. A face anterior tem ainda o nome de esternal; apresenta uma superlè ie convexa, com um rego, que se estende da base â poiita; esie rego divide a fuce em duas porções desiguaes, e recebe a artéria roronatia anterior, acompanhada de suas veias e de seus lymphaticos. O ventriculo esquerdo sendo mais espesso, é mais saliente do que o direito. Os bordos do coração, visto como elle os tem em conseqüência de sua fôr- ma., dhidun-se em esquerdo c direito., o direito 6 oblíquo, o esqucrJo, além = 3 = de muito espesso, é convexo. A ponta do coração não é formada pela juxta- posição das extremidades dos dous ventriculos, em conseqüência do do la- do esquerdo descer mais baixo que o direito. Estudada mui ligeiramente a face anterior, passo agora á face posterior. Esta face acha-se dividida em duas partes por um rego transverso, que separa as auriculas dos ventriculos, Elle dá alojamento á ramos arteriaes, á veias e á tecido adiposo. Além do rego transverso, ha outro chamado interventrieular, perpendi- cular ao primeiro, e que recebe os ramos arteriaes, e as veias coronarias posteriores. Este rego apresenta uma curva de concavidade voltada para a direita. Esta face é quasi plana, ainda que ligeiramente convexa para o ven- triculo esquerdo. Vou agora tratar da conformação interna do coração. O coração apresenta á considerar-se quatro cavidades, duas do lado esquerdo e duas do lado direito; estas cavidades caracterisão-se por suas funcções e por suas fôrmas. O ventriculo direito apresenta a fôrma de uma pyramido triangular; suas faces são concavas, menos a interna, que é convexa e for- mada pela lamina que separa um ventriculo do outro. O orifício pertencente a este ventriculo, denominado auriculo-ventricular direito,é de fôrma arredondada, como são todos os orifícios do coração;.este orifício tem uma válvula, que serve para destruir a commilhicação da auri- cula com o ventriculo, quando o coração se contrahe; chama-se ella—vál- vula tricuspide. Ainda existe neste mesmo ventriculo outro orifício, que estabelece uma communicação do ventriculo com a artéria pulmonar, e fa- cilita a oxygenação do sangue. Este orifício tem o nome de vcntriculo-arterial direito ou ventriculo-pul- monar. É elle tapado pelas válvulas sigmoideas. Considerando-se a situação de ambos, vê-se que o orifício obstruído pela tricuspide acha-se collocado para traz e para a direita, e o pulmonar para diante e para a esquerda. O ventriculo esquerdo differe do direito debaixo de muitos pontos de vista; ja pela maior espessura de suas paredes, ja pela fôrma de sua cavidade, que é oval, e achatada de fora para dentro. Suas faces são concavas. O orifício auriculo-ventricular é obstruído pela válvula mitral, ao passo que o ventrieulo-aortico é pelas sigmoideas. Deixo de tratar das auriculas, porque, desejando ser breve, não devo entrar em questões dispensáveis. Concluindo estas ligeiras considerações sobre a anatomia descriptiva do coração, direi que elle é composto de fibras musculares estriadas; que recebe seus nervos do pneumogastrico e dos gânglios cervicaes do grande sympathico. Ainda mais, recebe elle duas artérias coronarias, veias, que seguem a direcção das artérias, e reunem-se em um só tronco. Se porém externamente é o coração inteiramente envolvido por uma sorosa, a peri- cardia, internamente é elle forrado do mesmo modo por outra, a endocardia. üccupar-me-hei particularmente da structura normal desta membrana, por que é ella que concorre exclusivamente para formar as válvulas do coração, de cujo sofTrimento devo tratar especialmente neste trabalho. A endocardia é, segundo Lebert, composta de camadas, que dilTerern quer em relação á sua composição, quer x?m relação ao lugar que occupão umas em relação ás outras. Partindo da superfície vou entrar na analyse dos elementos, quo compõem a primeira camada. Esta camada, por alguns denominada pri- meira, externa e ainda cpithelíal, está em contacto com o sangue. Ella é formada de epithelio pavimentoso, disposto em lâminas diversas, notando-se que as mais internas são as mais novas, e apresentão uma disposição parti- cular, além de alguns núcleos. O epithelio deixa ver uma base, adherente; um vértice, livre. A base apresenta uma camada delgada, transparente e anhista. Para Lnscka esta disposição resulta da reunião de' um grande numero de cellulas. A camada que segue-se a esta é membranosa, e com- posta de fibras dispostas longitudinalmente; ora simples, ora dichotomicas, estas fibras cruzão-se formando ângulos agudos, e ficando umas próximas de outras. Por entre ellas jazem disseminados núcleos aílongados c corpos fusifor- mes. A terceira camada é constituída por fibras elásticas, de diversas lar- guras, e apresentando a apparencia reticular. Nesta camada, como na ante- cedente, encontrão-se também núcleos aílongados e corpos fusiformes. Convém notar quo a espessura da endocardia não é igual em todos os pontos de sua superfície; sendo particularmente maior no ponto correspon- dente ás válvulas. Além dos elementos já apontados na camada ha pouco estudada, convém ainda mencionar tecido connectivo, e alguns vasos. Une a endocardia aos músculos do coração uma camada membranosa, composta de tecido cellular e vasos formando redes. Eis mui resumidamente exposta a estruetura da sorosa interna do coração; creio que é quanto basta para dar uma idéia clara e concisa do estado normal; estas noções são mais ou menos as que Lebert dá. Agora passo a investigar quaes as cauzas que produzir podem as lesões valvulares, isto é, vou entrar na Etiologia. Etiologia. E tão cheio de obstáculos o estudo das caiizas das mrilesfias, que um medko franeez, que se pode eollocar no grupo das notabilidades, Leudet, em uma these de concurso; assim se exprime: La détermination de Ia cause réelle de Ia maladie est un des points les plus difjicilcs des études pathologiques; nous narrivons le plus souvent, dans nos travaux d'é(iologie, qu'à Ia con?missance des influences sccon- daires, sans pouvotr remonter à Ia cause première. Apezar destas memoráveis palavras, procurarei o que for mais claro, seguindo neste ponto a voz imponente da observação e da experiência. As cauzas, ou são predisponentes, ou determinantes. Tratarei primeiro d'aquellas, para depois tratar destag. Dentre as causas predisponentes as que produzem mais geralmente eííeitos mais perniciosos sobre o coração são sem duvida as moraes. Nota- se que indivíduos, vietimas de contrariedades, vem quasi sempre a soffrer de moléstias orgânicas do coração. Esta verdade, como muitas outras tem sido contestada, mas tem sido também sustentada, e para prova-lo, para aqui transcrevo a opinião de Beau. Este auctor diz que a observação e a tradicção vem em apoio desta verdade. Leudet diz que não está convencido deste facto, mas que não tem razão para repelli-lo. Não se tem feito ainda estudo sobre o sentimento mais geral, ou que mais actua sobre os indivíduos. Cita-se como freqüente . a cólera. Seu modo de obrar é obvio, por isso deixo de entrar em expli- cações, por amor á brevidade. Depois vem a herança, como circumstancia ou causa de acção lenta. Ninguém com sinceridade poderá nega-la. O Dr. Rayer leu perante a Academia de Medicina uma memória, era que elle chamava a attenção para um facto, que foi muitas vezes observado em aves; diz elle que notou que sofftião de moléstias do coração todas as aves, que se entregavâo excessivamente aos prazeres sexuaes. Pergunta elle depois; se se pode considerar as lesões como resultado iramediato de tal abuso. É hoje sabido que o abuso da copula determina lesões, tanto que Naumann a cita como uma causa poderosíssima. Morgagni, porém, a consi- dera como um simples adjuvante; quanto a mim creio que ambos tem razão. Krimraer, considera o onanismo como circumstancia favorável á evolução lie taes moléstias. Sendo os resultados da copula mui semelhantes aos do 2 onanismo, e obrando ambos pelos seus effeitos consecutivos, se a copula, produz lesão cardíaca, porque razão não deverá produzi-la também o ona- nismo? O álcool também é considerado como elemento productor das cardiopa- thias, e Magnus Huss, escriptor sueco, diz que elle obra de dous modos; já dando logar á hypertrophia do coração, já determinando sua degeneração gordurosa. Ha médicos de nome para quem a syphilis tem também o poder de produzir lesões orgânicas do coração. Esta opinião é para mim muito baseada, pois a Anatomia pathologica, tem mais de uma vez mostrado alte- rações de natureza syphilitica no tecido do coração. Ainda existem muitas circumstancias,. que vou enumerar. A degeneração atheromatosa das artérias na idade avançada ainda é uma causa predisponente de lesão orgânica; ao lado do atheroma vem collocar- se um trabalho de desorganisação. Alem destas causas conhecem os prá- ticos ainda muitas, taescomo a escarlatina, (Trousseau) o estado puerperal, a idade, os partos freqüentes e o alleitamento prolongado (Bucquoy). Dos modificadores externos, aquelle que mais tem influencia, é o frio humido. A blenhorragia é também uma causa predisponente de lesão orgânica. Nesse numero ainda se collocão os padecimentos do pulmão e ainda os do coração esquerdo, que quasi sempre trazem os do coração direito. Hérisson é de opinião que o maior numero de lesões orgânicas do coração depende do desequilíbrio que ha entre a alimentação e o exercício, ou então do exercício levado a um ponto desmarcado. Forget, diz que na Alsacia, onde elle observa, as moléstias do coração são freqüentíssimas, e apresenta como.causa disto o frio enorme que ahi reina. A profissão de carroceiro, segundo Valsaiva, assim como a do alfaiate segundo Gorvisart e entre nós a de carregadores de cadeira, predispõe con- sideravelmente ás moléstias cardíacas. O rheumatismo chronico ainda é uma causa predisponente de lesão or, ganica, e a lei que Bouillaud procurou estabelecer cahiu perante às obser- vações de Charçot. O rachitismo e as moléstias dos ossos em geral produzem lesões orgâ- nicas. , Não convém esquecer a gotta e bem assim a diathese urica; Emfim enumerando ainda mais algumas-causas direi que o sexo masculino, émais victimado do que o feminino, e este sexo mais do que as crianças. Bem se vè que parto do adulto para poder fazer uma gradação clara. Depois de feita a exposição das differentes causas predisponentes, im- porta saber qual o modo forque obrão estas circumstancías. Eis o ponto mais importante; passando-se uma vista geral sobre ellas vê-se que estas lesões se produzem quer por meio de anemias e nevroses, pois que a obser- vação diz que estes estados mórbidos, tem muita influencia sobre o coração, - quer trazendo grandes obstáculos á circulação, e augmentando por conse- qüência a força de coração, quer ainda dando lugar á moléstias que muitas vezes são causa de lesão orgânica. Estas causas, cuja acção foi ligeiramente estudada, diíTerem das determinantes por duas circumstancias: pela acção lenta, e pelo muito tempo que obrão. Portanto infere-se disto que ellas podem obrar como determinantes, e algumas vezes o são. Convém estar preparado para conhecer estas diíTerenças. Disse eu que as cauzas já mencionadas, erão ou predisponentes ou deter- minantes; vou agora mencionar duas, que pertencem ao segundo grupo; refiro-me á endocardite e ao rheumatismo articular agudo. De todas as cauzas são estas as que fazem maior numero de victimas, e talvez também aquellas cuja acção, por ser mais prompta, não pode ser de modo algum combatida. Ao concluir esta importante parte dos estudos pathologicos, na phrase de Leudet, mas mui imperfeita neste trabalho, creio que não será extem- porânea a seguinte observação: Quando o medico poder conhecer a cauza, deverá empregar os meios precisos, porque a cauza, maximê em pathologia cardíaca, influe poderosamente na marcha futura da moléstia, e dá lugar á mais ou menos acção do medicamento. Symptoiiiatologia. Enumeradas as cauzas produetoras das lesões orgânicas, passarei a estudar seus symptomas. As lesões orgânicas são algumas vezes precedidas de alguns phenomenos nervosos, que são considerados, com razão, como verdadeiros pródromos. Estes phenomenos, porém, podem existir sem haver lesão orgânica, o que deve levar o medico a fazer um exame minucioso e demorado, e faze-lo mui cauteloso. Estando o Dr. Baron como interno do hospital S. Luiz, foi talvez providencialraente levado a examinar alguns doentes, que se queixa- = 8 = vão de estados anormaes do svstema nervoso, e nelles encontrou quasi sempre lesões orgânicas confirmadas. Este medico, em um trabalho que publicou sobre este assumpto, assim se exprime: // ne sagitpoint ici des symptômes généralement connus des affe- ctions du caur, mais de quclques autrcsdont ilnest pas fait mention dans laplupart des traités sur ce sujet et auxquels on nattache ordinairement aucune importance, parcc que leur valeur réelle nest pas génèralemcnt appréciée. Portanto todos comprehendera o que se pode colher das informações do doente, Devo agora tratar do dizer quacs são estes phenomenos, o que farei com muita brevidade. Estes phenomenos, podem preceder, coexistir com uma lesão do cora- ção ou ainda seguir-se á ella. D'aqui conclue-se logo que pouco indicão sobre a marcha da moléstia, Mas em que consistem estes phenomenos? Em caimbras, querjios membros abdominaes, quer na maxilla; em estremecimentos nervosos localisados em diversas regiões; estes estremecimentos podem simular a queda de um li- quido pela pele, em entorpecimentos, em contracçoes musculares, que augmentão excessivamente, em inquietações e finalmente em pulsações dos vazos que existem nos diversos órgãos. Pode existir cada um destes estados anormaes só, ou então combinados de modo diverso. Baron observou-os em grande numero de indivíduos, de todas as idades, mas com particularidade na mulher. Agora vou tratar dos symptomas dos lesões orgânicas, consideradas em geral, Duas ordens de symptomas encontrão-se nas cardiopathias; locaes, subministrados pelo órgão poente e geraes dependentes do estado orgânico vital do coração, Começarei por enumerar os primeiros, e que conhecem-se pelos diver- sos meios physicos. Os meios são: a inspecção, a palpação, a percussão, a escutação e ainda a sphygraographia, que consiste no exame do pulso, pelo emprego de um apparelho particular, Inspegção.—Faz-nos conhecer estados mórbidos diversos este meio; quando o thorax está são, sua dilatação se faz sem facto algum anormal, mas quando o coração soffre ha um abalo particular, que se propaga a todo o peito, tornando-se muito visível na região precordial. Isto depende da hypertrophia, que nasce immediatamente para compensar a lesão, e que d.evc trazer portanto muita força. Segundo este abalo do thorax se dá lenta* mente ou com rapidez, dizem os cardiopathologistas, a lesão é incipiente ou já muito avançada, devendo dizer que no primeiro caso é que ha o aba- lo rápido, no segundo o lento. Ha quem diga que quanto mais lento é o le- vantamento, tanto mais adiantada está a lesão. A inspecção além deste phe- nomeno ministra outro, que é o levantamento da pbnta do coração. Palpacão.—A palpação consiste em apreciar pelo tacto o estado do co- ração pelos phenomenos que elle apresentar. Sendo assim quando o cho- que do coração fôr extraordinário, pode o clinico ter já uma probabilidade em favor de uma lesão cardíaca, sabendo-se que o choque em geral no es- tado physiologico é pouco intenso. Pela palpação ainda verifica-se qual o ponto em que toca o vértice do coração, e se por tanto está elle no estado physiologico, porque quando isto dá-se este choque effeitua-se no quinto es- paço intercostal, em um logar distante 5 ou 6 centímetros do bordo direito do esterno. Toda vez por tanto que, applicando a mão na região precor- dial, se não encontrar no ponto indicado o vértice, mas em ponto inferior, e que a distancia fôr maior entre o esterno e o ponto do choque, do que o apontado, e que não houver disposição congênita, pode-se affirmar que ha lesão orgânica. Cumpre observar que dous factos mórbidos a hypertrophia e a dilatação fazem descer a ponta do coração, como por tanto differença-los? Facilmente no primeiro caso a circulação é enérgica e activa; no segundo languida e demorada; não é preciso recorrer ao pernicioso conselho de Pigeaux. Pela palpação aprecia-se ainda a relação que existe entre o choque precordial e á impulsâo, notando-se que ha casos em que o primeiro é pe- queno, e a segunda fraca, mas percebida em grande espaço. Além dos já mencionados, a palpação indica também o phenomeno importante denomi- nado estremecimento vibratil, cujo valor diagnostico será mais tarde devida- mente julgado. Percussão.—Tem por fim este meio physico indicar qual o grau de so- noridade de um órgão qualquer, Ainda por meio delia conhece-se a resis- tência das partes e sua fôrma. Physiologicamente considerado o coração tem um certo e determinado volume, e occupa um certo espaço. Toda vez por tanto que elle exceder á área que normalmente occupa ha um estado mór- bido, que se denomina hypertrophia. Mas é preciso saber qual o espaço por elle occupado para poder apreciar-se as mudanças apresentadas. E' isto muito fácil, porque o som da região precordial o indica, O coração occupa um espaço triangular, nó estado normal, limitado por trcs linhas, cuja di- recção é a seguinte: a primeira, mais curta de todas, segue uma derrota = 10 = quasi vertical, tendo uma ligeira convexidade para fora, e sendo sua ori- gem no lado interno do segundo espaço intercostal direito, vae terminar-se na articulação chondro-esternal da quinta costella do mesmo lado. A se- gunda é oblíqua na seguinte direcção; de cima para baixo, da direita para a esquerda, e tendo seuiiascimento no segundo espaço intercostal esquerdo, à dous centímetros de distancia do esterno, vae, costeando o bordo esquer- do do coração, terminar-se no ponto correspondente á ponta do coração no meio do quinto espaço intercostal esquerdo. A terceira e ultima linha cor- taponde ao bordo inferior do coração, è quasi horisontal, e concorrendo para fechar o espaço, offerece uma ligeira obliqüidade da direita para a es- querda e de cima para baixo. Podia agora entrar no estudo das relações dos orifícios, mas não ha por ora necessidade disso. Se o coração occupa o espaço que acabei de limitar, e se pela natureza do som da percussão se pode conhecer se este espaço augmentou, porque é da massa compacta, que tem o coração, que elle resulta, é claro que se pode por meio delia conhe^ cer o progresso lento ou rápido da lesão, pelo augmento gradual ou subir to da área do som. A direcção do som serve para indicar qual é a sede, e filial provavelmente será a lesão. Isto dá-se em these geral. Não devo dei- xar em silencio um facto de importância pratica; as relações das cavidades direitas são muito extensas, ao passo que as das esquerdas são mui dimi- nutas. Esta disposição serve para conhecer-se qual a marcha da aíTecção. Concluindo o que tenho a dizer sobre a percussão, é mister notar que a forma da superfície á perculir pode ser mais ou menos convexa, o que de- pende do estado e do período da lesão, eaindamais da edade do individuo. Esgitaçãq.—De todos os meios physicos empregados a escutação é um dos primeiros, não só porque é o mais aperfeiçoado, mas lambem, porque é o que fornece dados mais seguros ao clinico. Com isto não quero negar os recursos que os outros meios suhministrão, principalmente a sphygmo- yraphia, que é muito preciosa. Aqui devia eu entrar na analyse e na dis- cussão da etiologia dos ruídos cardíacos physiologicos; mas além de peccar contra a brevidade, se o fizesse, poucas vantagens tiraria para meu traba- lho, e só conseguiria avoluma-lo. Avista disto declaro que adopto a theoria de Rouanet, modificada por Bouillaud. Adopto também, como mui provei- toso o conselho de Barth e Roger, quanto á denominação dos ruídos, pon- do de lado a divisão de tempos. Portanto divido os ruidos em systolicos e diastolicos. Com seu caracter normal, nada indicão; transformados em sopro denuncião diversas moléstias segundo o logar que oceupão e a arèa de pn> = 11 = pagação e a direcção. E' já hoje sabido que cada ruído tem um foco onde elle se produz. O ruido systolico de sopro pode ser symptoma de lesão car- díaca, ou de anemia. Quando elle se der na base ou é indicio de coarcta- ção do orifício aortico, ou pulmonar, ou é de anemia. Quando elle tiver seu máximo de intensidade no vértice é symptoma ou de insufficiencia da vál- vula mitral, ou da válvula tricuspide. Quando elle fôr diastolico, é indicio de insufficiencia ou das válvulas aorticas ou das pulmonares. Passo agora ao modo de propagação. O da insuficiência aortica, propaga-se de cima para baixo até o appendice xiphoide; o do aperto do orifício aortico segundo a direcção dos vasos arteriaes do pescoço: o da insufficiencia mitral e tricusr pide e o do aperto destes orifícios vão até a axilla. O caracter brando ou ás- pero pouco fornece; porque a anemia apresenta todos estes phenomenos. Ha um ruido, denominado presystolico, que indica aperto do orifício mitral ou tricuspide. Parece que tratei quanto è bastante e concluirei fazendo um quadro synoptico. Quadro synoptico dos ruídos de sopro. r 'ina base—anemia ou aperto do orifício acortico ou pul- systohcos jmonar. no vértice—insufficiencia mitr. ou tricuspide diastolicos—na base—ins. aort. ou pulmonar. pré-systolicos—aperto do orifício mitral ou tricuspide. Tratarei especialmente da sede particular no diagnostico differencial das lesões. Sphygmographia.—A sphygmographia consiste na applicação de um ins- trumento sobre o pulso para apreciar suas modificações e as relações des- tas modificações com o estado do coração. O pulso pode dar-se nas arté- rias e nas veias; nas primeiras elle dá-se physiologicamente: nas segundas é sempre a expressão de um estado mórbido. E' por meio de traços que a sphygmographia estabelece dados para o diagnostico. Vou tratar delles. Na insufficiencia aortica o pulso tem um caracter distinetivo; é amplo, rápido, cheio, molle e depressivel; apenas dilata-se o vaso, elle volta ao primitivo diâmetro. Se o individuo eollocar o braço na posição vertical, (refiro-me ao doente de insufficiencia) estes phenomenos tornar-se-hão ainda mais pro- nunciados. Denominarão a este pulso—pulso de Corrigan; Stokes o chama tlesfallecente, c Hopes de artérias vasias. O traço sphygmographico que re- presenta a lesão é característico como se poderá ver no mappa appenso. íluidos B= 12 = Os caracteres mais salientes deste traço são: linha ascencional vertical, um gancho particular na terminação superior da linha. Se estes são os caracteres do pulso da insufficiencia aortica, os do aper- to deste mesmo orifício são outros, notando-se que pouco se afasta elle.do normal. O que ha de mais notável é ser elle muito demorado, mas tem como o precedente um traço particular. Ligeiramente estudados estes phenomenos passarei aos outros. Na in- sufficiencia mitral o pulso é sempre irregular. Marey affirma que quando a insufficiencia não é complicada de estreitamento, a irregularidade é exces- siva. O facto mais saliente é a fraqueza do pulso, o que está em opposição com o pulso da insufficiencia aortica, Este pulso apresenta diversos typos« Sendo verdadeira a affirmação de Marey, quanto ao papel regularisador do estreitamento, é claro que esses typos dependem dos diversos gráos de es- treitamento coexistente. O pulso do estreitamento mitral tem um traço cheio de ondulações, dependentes dos movimentos respiratórios. A dyspenea ex- traordinária confirma esta asserção. Passarei agora ao estudo das cavidades direitas. Na insufficiencia tricuspide o pulso radial não se modifica; pelo contrario apresenta-se com regularidade, e só encontra-se um elemento diagnostico no pulso venozo dos jugulares. Neste caso ha também um tra- ço característico. Entro agora na ultima parte. Marey diz que na insuffi- ciencia pulmonar não ha os phenomenos especiaes que se dão na insuffi- ciencia aortica, e que só pela falta de coincidência entre os ruidos e os phe- nomenos sphygmographicos, se pode diagnosticar esta. Este autor apre- senta um traço, que obteve em um caso destes. Estudados, ainda que li- geiramente, os phenomenos offerecidos pelo pulso arterial, passo ao pulso venoso, qne foi apenas mencionado, quando tratei da insufficiencia tricus- pide. O pulso venoso dá-se nas veias cervicaes, maximè nas jugulares. Quando elle existir pode o medico affirmar, que a lesão orgânica, que o motivou, caminha com passos descomedidos para o período de cachexia, se ainda não estiver nelle. Convém, porém, para não dar logar a questões pouco proveitosas fazer uma curta reflexão. O pulso venoso pode per- tencer; quer a lesão esquerda combinada com a direita, quer a ultima so- mente; mas como as lesões do lado direito são mui raras, e quasi nunca idiopathicas, em geral dá-se o que eu disse, isto é, ser o pulso venoso prenuncio de uma terminação próxima. Qual é o mecanismo porém por cujo meio se estabelece visivelmente o pulso das jugulares? A explicação é fácil; havendo um obstáculo ao livre curso do sangue, acontece que as ca- ■■-- 13 = vidades do coração vão pouco e pouco sendo distendidas e mais tarde ellas não podendo receber mais sangue, este accumula-se nas veias. O accumulo do sangue, havendo determinado o augmento do calibre do orifício, sem que a válvula se allongue para obstrui-lo, ha uma insufficiencia, que dá passa- gem ao sangue durante a systole. Accresce ainda a circumstancia provi- dencial da pouca resistência da válvula tricuspide. Em conseqüência do re- fluxo do sangue ha maior quantidade de sangue no systema venoso, do que no arterial. Nestas condições é impossível que se dê a hematose regularmen- te e esta sendo mui imperfeita, a nutrição vicia-se radicalmente. Conhecem- se duas espécies de pulso venoso, o verdadeiro e o falso; o verdadeiro é constituído por uma pulsação visível; o falso é uma ligeira ondulação, indi- cadora de diffieuldade no curso do sangue. Um observador pouco atten- cioso pode confundir o pulso venoso da jugular com o da artéria carótida, porque ambos são systolicos, mas os phenomenos que se apresentão con- junctamente impedem tal erro. De certo que quem souber que quando ha plethora venoza, ha anemia arterial, não poderá confundir-se, e confundir fados mórbidos tão diversos. Muitos meios ainda ha, taes como a compres- são, e a direcção que tomão os symptomas, que divergem em seus effeitos, conforme a natureza do phenomeno mórbido, mas deixo de expende-los por brevidade, e ainda por serem elles mui sabidos. Um facto deve ser apontado; o pulso venozo tem seu traço particular, que se distingue de todos, e este meio é superior á todos os outros. Do pulso venoso resulta a cyanose e a stase do sangue nos capillares de todos os órgãos. Taes são os phenomenos que se colhem do emprego do sphyg- mographo. Concluo aqui o que tenho a dizer sobre este meio physico, sem tratar do sphygmometro de llérisson, que deu logar á construcção do sphygmographo, mas que não tem valor algum na pratica. Passo agora aos phenomenos íacionaes. Phcnonieiios raeiouars fornecidos por diversos órgãos. Pulmão.—Sendo o coração o encarregado de enviar sangue para todos os órgãos, e produzindo a lesão valvular uma modificação em sua distri- buição delle, é claro que phenomenos diversos devem dar-se nos differen- tes órgãos, segundo sua sede, e segundo suas relações mais ou menos inti- mas com o coração. Começo pelo pulmão porque é o órgão mais próximo 4 1 i = MS do coração. Logo que o órgão central da circulação se achar modificado e o que se ha de encontrar: Congestões diversas nos pontos inferiores do ór- gão, raras vezes activas, e quasi sempre passivas. A natureza das congestões está dependente da natureza da lesão, e ainda de sua sede. Ha excesso de sangue na pequena circulação, e grande falta na grande. Como phenomeno resultante destas perturbações existem muitas hemoptyses, e algumas ve- zes, mas raras, hemorrhagias pulmonares. De todo este complexo de accidentes se vê. que deve haver uma extraor- dinária dyspnéa. Além das circumslancias que apontei como produetoras dos phenomenos estudados, é mister não esquecer a coagulação do sangue, dando logar a embolia. Monneret, m-Revista-Medico-Cirurgica de 1850, pretendeu, estudando as moléstias do orifício aortico, sustentar que as con- gestões thoracico-abdominaes do ultimo período das lesões orgânicas, são dependentes da parada do sangue arterial. Esta opinião foi \ictoriosamente batida pelo Dr. Forget em uma obra sobre cardiopathia. Ao concluir o es- tudo dos phenomenos pulmonares, dados nas lesões cardíacas, julgo de muita necessidade declarar, que serei muito lacônico, nos phenomenos dos órgãos que mais tarde devo estudar, como fui no presente,. Para assim pro- ceder encontro uma razão plausível na natureza do ponto e na forma dõ trabalho. Fígado.—O fígado tem grande importância na economia, como appendice' do apparelho digestivo. Como no pulmão, nelle ha congestões muito pronunciadas. Em conse- qüência de possuir nestas condições maior quantidade de sangue, do que a normal, elle augmenta suas dimensões, e recalca não só o diaphragma e o pulmão, mas ainda os órgãos queestão-lhe em contacto. Ha ainda, e como phenomeno de primeira ordem é considerado por muitos médicos, o pulso nepalico, que consiste no levantamento em massa do fígado, devido ao reiluxo do sangue na cava pela insufficiencia tricuspide. Este pulso hepatico é de- vido á mesma causa, que o dos jugulares; como elle é isochrono a systole ventricular, precedendo um pouco a pulsação das artérias, Ninguém, que conhecer as leis da circulação, referirá o facto do pulso hepatico as arté- rias. De tudo isto resulta que o fígado não pode segregar a bilis, e que portanto muito deve soffrer a economia, e isto dá-se de tal modo que en- contrao-se muitas vezes hemorrhagias intertisciaes, catarros das vias bilia- rias, e uma alteração particular chamada cirrhose do fígado das moléstias do coração. = 15 = Baço.—O baço também r. sente-se das grandes alterações que se dão no organismo, lia, como no ílg-ulo e no pulmão, congestões que obrão não só pela compressão, mas ainda pelas alterações que produzem nas funcções deste órgão. O estômago soliíe uma enorme compressão, cujo resultado é di- minuir sua capacidade, alterar suas relações, e modificar extraordinariamente sua circulação, tornando diffleil a secreção dos suecos digestivos. A patho- logia mostrando que as lesões do baço, são sempre seguidas de alterações pro- fundas da nutrição, leva-me á crença de que os phenomenos que se dão neste órgão tem unia influencia smnmaniente grande na rapidez do apparecimento íla cachexia cardíaca. Estas pequenas considerações que aqui faço são in- suílicientes, mas esperar convém pelas experiências, que viráõ esclarecer es- tas suminas diiiiculdades. Bins. — Os rins soffrem muito com as lesões valvulares, e seus padeei- inentos, bem I " ____ Deixo de entrar na explicação dos diversos modos de obrar destes phenome- nos, porque me -parece que são geralmente sabidos. Phenomenos neüvosos.—Sc. o systema nervoso sofíre com a menor alte- ração dominós importante órgão da economia, porque razão não d-ve elle soITrer, quando o coração se acha gravemente doente, e mortalmente lesado? h com etfeito o systema nervoso apresenta um grupo de phenomenos im- portantes, que facilitão muito ao medico o diagnostico das lesões cardíacas, e por tanto dão lugar á uma therapeutica racional. Em these geral, pude dizer-se que os phenomenos subministrados pelo syseena nervoso, consistem em nevroses e nevralgias. As palpitações são os symptomas que abrem a scena, dizendo eu desde ja que ellas podem ser essenciaes e symptomaticas. Para ílacle a digitalina é impotente para as primeiras, e muito eflkaz con- tra as segundas. Outros médicos preferem, com mais rasão, o arsênico. A ■iiilermilluncia não estabelece dislin -ções porque é commumá ambas. As pal- pilaçães orgânicas são, segando o que tem observado Bucquoy, mais freqüen- tes nas lesões aortieas, doque nasmitraes. Outras nevroses se dão em diversas vísceras, taes como o estômago, os in- testinos, etc. Ainda ha muitos phenomenos, que simplesmente enumerarei e são: a angina do pcilo, a canliodynia orgunopalhka, a cslcmalgia, a vertigem cardiopntli/ca, a hypochondria pneumo-cardiaca, a aplia- si.a. etc. Se disposesse de tempo apresentaria o que tem a este respeito dito o Dr. Spring, mas o tempo urge; é mister por isso ser breve. Çerebiio.—Podia incluir na parte dedicada aos phenomenos nervosos, aquelles que costuma o cérebro apresentar, mas como desejo extremar as questões, trato separadamente do cérebro, tanto mais quando é elle o regu- lador de todas as funcções. Phenomenos, que tem por sede o cérebro, apre- sentão-se no curso de lesões orgânicas. O que dizem é que as faculdades aíle- ctivas modificão-se. Não ha disso provas. As congestões cerebraes são muito freqüentes, e a alienação mental apresenta-se, com quanto raramente. A cerebroscopia permilte conhecer pelo fundo do olho, mais ou menos, qual é o estado do cérebro, notando-se que os phenomenos cerebraes no co- meço da lesão, paraBucquoy, dependem da anemia, ao passo que os do fim da hyperhemia. Aij.lns symptomas que ainpa não forão mencionados.—Ha para alguns aucíorcs um caracter particular, de que a face se reveste, nas lesões organi- 5 = 18 = cas, e é tão expressivo o phenomeno, que existe comonomcde/ac3 j^r/a ou cardíaca, que lhe foi imposto por Corvisart. Alguns escriptores negão este phenomeno, mas sem razão. A face também se congestiona no período final, e então nestas circumstancias apresenta-se a cyanose dos lábios, das palpebras, do nariz, etc. A pelle torna-se mui des- corada, quer por causa da anemia, quer por causa das perturbações da circu- lação. Deve ser mencionada com particularidade a hemoptyse, que tem sido muitas vezes observada por Bamberger. Ao lado da hemoptyse deve-se eol- locar abronchitecatarrhal, que atormenta muito aos doentes. Gendrin obser- vou um caso no qual deu-se uma hemorrhagia tão considerável no globo oceular, que não só aboliu inteiramente a visão, mas ainda tomou o globo oceular tal volume, que deixou todas suas relações com as partes adjacen- tes. Piorry observou também a purpura hemorrhagica, fazendo parte da symptomatologia das lesões cardíacas, cuja origem filiava-se provavelmente ás alterações do sangue e perturbações consecutivas da nutrição. Antes de concluir esta parte devo mencionar um phenomeno mui im- portante, e pelo qual muitas vezes termina-se uma lesão orgânica; quero fallar da asysiolia. Este phenomeno consiste em um estado de fraqueza do coração de ordem tal, que elle não pôde contrahir-se para enviar sangue aos órgãos. A asystolia dá logar portanto á asphyxia. Se tivesse tempo apresentaria os lindos estudos feitos ultimamente sobre este symptoma, mas não posso faze-lo, porque além da razão expendida, ha o desejo que tenho de ser breve. No diagnostico das lesões cardíacas duas operações intellectuaes praticão- se; uma por meio da qaal, se differenção as lesões orgânicas do coração das moléstias que podem fazer crer em sua existência; outra que tem por fim separar uma lesão de outra: por outra, que tem por fim estabelecer o diagnostico das lesões entre si. Vou tratar da primeira, para logo após oc- cupar-me da segunda. E' de muita importância para o medico esta parte do diagnostico, porque só por ella poderá sahir-se bem na segunda. A chlorose pôde confundir-se com uma lesão do coração por causa do ruido de sopro systolico, que a caracterisa, e que tem seu máximo de in- tensidade na base do coração. Differenção-se porém pelos phenomenos con- = 19 = secutivos, riotc.ndo-se que na clilorose ha muitas pei tu. nações do systema nervoso, o que pouco se dá na lesão organLa. Na clilorose ainda existem muitas nevroses visceraes, o que é mui raro anparecer nas lesões car- díacas. A chlorose cede á administração dos tônicos, e com o uso da alimenta;;! o reconstituiute; facto contrario existe na lesão orgânica. Importa multo pro- curar saber os antecedentes mórbidos do doente, porque, pelo conhecimen- to do passado, se chega muitas vezes a descobrir o eneadeamemo dos phe- nomenos, e qual sua natureza. Na clilorose en:o:n;ci-se o ruido de sopro em vae >s distantes do coração e esta circumdancia é muito favorável ao medico, porque se o ruido na leão cardíaca depende da modifi-ações lo- caes, na chlorose elle é produzido pela alteração do sangue. As nevroses do coração pod.-m lambem simular urna lesão orgânica, mas ainda ha meios para tirar a duvida. Para U cie, como em outro logar fiz sentir, çonhecc-so a natureza orgânica ou essencial da nevrose pelos eíbi- tos que produz a digitalina, calmando as orgânicas e não modificando as puram-ite nervosas. O arsênico também produz égua! eííeiío. Nas nevroses cardíacas ha uma alteração profunda u.:s faculdades allectivas. A anemia tem também seu caracter por cujo meio se a diilerença de uma lesão orgânica; e este caracter é a alteração do sangue, .que possuí.". A angina do peito pôde existir como modéstia idiopathica e também como symptoma de lesão orgânica; a marcha só da m d-.^slia esclarecerá tudo. A pleuresia pôde confundir-sc com lesão orgânica, mas o caracter par- ticular de seu ruido, que é isochrono ã respiração, não dará logar á duvidas serias. A pericardite distingue-se pelo ruído de attrito pericardiro. Estabelecida a certeza, de que lia uma lesão orgânica do coração, o me- dico deverá procurar por todos os modos saber se é uma insuíÜciencia de válvulas ou um aperto de orifício, em que orifício tem sua sede, se é sim- ples ou complicada. Portanto entro na questão, começando pela insuficiên- cia aortica. Insufficiencia das válvulas âop.ticas. —Pela escutação encontra-se um ruído de sopro diastolico, cujo máximo de intenção é na base do cora- ção, e no segundo espaço intercostal direito. Este ruido se propaga de ci- ma para baixo, e vae até o appendice xiphoide, e de direita para a esquer- da. O caracter deste ruido é geralmente brando e aspiralivo. Pela percus- são encontrão-se as diramsões do coração augmentadas, noíando-se que sua = 20 = ponta d.lle vae muito além do quinto espaço intercostal esquerdo, e acha- se para fora da linha que limita o coração á esquerda. Pela inspecção aprecia-se o abobadamento da região precordial, produ- zida pela hypertrophia, e este abobadamento é tanto mais desenvolvido quanto menor é a idade do individuo, e quanto mais adhntada está a lesão. Pela palpação encontra-se o choque exagerado do coração, que é tanto mais enérgico, quanto mais vitalidade nossue elle. Pela snhv^mosranhia obíem-se o traço característico do pulso de Corrigan. Na insnfíiciencia aorti- ca as hydropisias costumão manifestar-se tarde; o contrario d \-se nas lesões de outros orifícios. Os soíTrimentos pulmonares nesta lesão são ainda mais toleráveis, do que-nas outras lesões. Em geral as artérias neste caso pulsão fortemente. Insufficu-noia vitcal.—A escutação nesta lesão denuncia um ruído de sopro sysíolico, que tem seu summum de iníonsão no vértice do coração, ilo lado esquerdo e propagando-se até a axilla. O ruido não é forte. A per- cussão pouco dá, porque a hypertrophia é pouco considerável, e quasi sem- pre concentrica. As palpitações são quasi nullas e o choque precordial sen- do mui fraco, é percebido em uma longa extensão e isto é apenas o que dá neste caso a palpação. A sphygmographia dá um traço característico, e cumpre dizer que esta lesão é a que apresenta maior variedade delles, por uma lazão que expuz na symptomaíologia geral, razão que é apresentada por Marey. As congestões passivas do pulmão são mais freqüentes, e a dyspnéa é extraordinária nesta lesão. Ha ainda freqüentemente edema dos membros, que apparece duran- te o dia, e desapparece durante a noite. No ultimo período ha phenomenos de resentimento do ventriculo direito que hypertrophia-se para compensar a lesão. Para concluir direi somente que a auricula esquerda se dilata. ÍNSLTFICIENCIA DAS VÁLVULAS PULMONARES.--A CSCUtaÇãO 3CCUSa UIÜ ruído de sopro diastolico, cuja maior intensão é na base do coração e no se- gundo espaço intercostal esquerdo. Ha dyspnéa por anemia pulmonar. A percussão indica hypertrophia do ventriculo direito. Ha um traço sphygmographieo para esta lesão, mas pouco característico. O medico deve lembrar-se desta circumstancia, que os padecimentos do coração direito são mui excepcionalmente idiopathicos, e quasi sempre de- pendem de lesões cardíacas esquerdas ou de lesões do apparelho respirató- rio. Ao concluir devo dizer que os phenomenos geraes são aqui mui rapi- dos pela natureza da aííecção e também pela reunião de muitas circumstan- cías desfavoráveis. Insufficiencia da válvula tricuspide.—A insuíficiencia da válvula tri- cuspide é rara; mas dada ella perccber-se-hão os seguintes phenomenos pela escutação: ruido de sopro brando, no vértice do coração, mais para a direita do que para a esquerda. Este sopro é systolieo. O ventriculo direi- to dilatando-se sempre nesta lesão, encontrão-se os phenomenos de augmento de suas dimensões por meio da percussão. Ha um symptoma pathognomoni- ro da insufficiencia tricuspide; quero referir-me ao pulso venoso das jugu- lares, bem caracterisado. A sphygmographia apresenta um traço, obtido pela applicação do instrumeuto sobre as veias. Aqui nesta lesão, os emba- raços da circulação são mais pronunciados, do que em qualquer das outras. Occupei-me das lesões simples das válvulas, mas devo dizer que estes quadros symptomaticos modificão-se, segundo a complicação que se apre- senta. Quando por exemple a insuíficiencia aortica é complicada por um aperto do orifício do mesmo vaso, o pulso de Corrigan, não é pronunciado, e além do ruido diastolico, encontra-se um systolieo no mesmo ponto, propagando- se na direcção das artérias cervicaes. Comprehende-se já que o traço sphyg- mographico se ha de modificar. A hypertrophia salutar é extraordinária. O estremecimento vibratil existe neste caso. Faria uma synopse completa das complicações, se por ventura me res- tasse tempo; deixo porém de fazeda não só pela razão expendida," como por que, sendo meu ponto formulado—L"sões valvulares do coração, logo que eu apresentar os meios de conhece-las, posso prescindir de tocar nos estreitamentos, que muitas vezes complicão as lesões das válvulas. Entre- tanto em these geral, direi ao concluir esta parte que os symptomas dos es- treitamentos, revelados pela escutação, são ruídos de sopro, systolicos e presystolicos cuja sédc e propagação dependem dos logares em que elles existem. Prognostico. O prognostico das lesões orgânicas é gravíssimo e fatal. Tanto isto é ver- dade, que raro é o individuo, que, padecendo de uma lesão orgânica, morro de uma moléstia intercurrente. G = 22 = Bouillaud dix te-las curado, mas esta asserção só pôde partir ou de^um homem muito pretencioso, ou então muito ignorante. Entre uma lesão do coração direito e outra do coração esquerdo, a pri- meira é mais grave, por que quasi sempre vem acompanhada de lesões car- díacas esquerdas, ou de padecimentos pulmonares. Das duas lesões dos orifícios do lado direito, a tricuspide é mais grave. A lesão do orifício mitral, é mais grave do que a do orifício aortico, e além disso muito mais incommoda. A marcha das lesões valvulares é muito lenta; e tão lenta que muitas vezes não se pôde dizer qual a verdadeira epocha, em que a moléstia ac- commetteu o organismo. E' mister dizer que, segundo a sede cia lesão, os phenomenos se percebem mais ou menos intensos. Tanto é assim que na insufficiencia aortica, produzida pela degeneração atheromatoza das arté- rias, a marcha é muito lenta, porque as alterações que se dão, vão se ma- nifestando pouco claramente. Não deve o medico crer em uma melhora, quando notar que o ruido de sopro, que caracterisa uma lesão, vae perdendo sua intensidade, vae gra- dualmente desapparecendo, por que dependendo a intensidade do ruido da força com que se contrahe o coração e esta sendo directamente proporcional â vitalidade' delle, ê claro que existe grande perigo neste facto e que convém excitar o órgão, para que elle possa, ainda que mal, preencher suas funcções. Algumas vezes, dizem os práticos, a diminuição de intensidade do ruido de sopro é prenuncio de asystolia; ainda mais razão para o clinico se pôr em guarda contra este phenomeno. O sphygmographo pode, sendo applicadono ultimo período, esclarecer o medico sobre o estado da circulação, e dahí leva-lo a deducções praticas importantes. O apparecimento dos phenomenos racionaes das lesões cardíacas ésignal, de que a lesão compensadora vae tornando-se insuffíciente. Ha até quem diga que a intensidade dos phenomenos racionaes está em opposição á dos phenomenos physicos, isto é, quanto mais claros são os primeiros, tanto mais obscuros são os segundos e vice-versa. = 23 = Duração. Não se pôde dizer que tempo de existência dará á um individuo uma le- são orgânica. 1'igeaux diz que uma lesão confirmada, dá a um adulto, mais mi menos, um anno devida. Acho esta proposição muito exagerada. Bucquoy aífírma em suas—Lições Clinicas—que observou um caso, em que o indi- víduo, viveu sem encommodo vinte sete annos. Em gorai deve-se attender a causa da lesão, sua sede e as circumstancias individuaes para avaliar com mais ou menos probabilidade, qual o tempo de vida que poderá ter o in- divíduo. Em todos os casos o medico deverá abrigar-se á sombra da pru- dência. Terminações. Apezar de ter Bouillaud aííirmado, abusando de seu prestigio no mundo medico, que curou muitos casos de lesão orgânica, ninguém abraçou e.sta opinião. As lesões orgânicas terminão-se sempre pela morte, é o que está plenamente assentado. Mas a morte pode ser resultado, ou da asphyxia len- ta e gradual, ou então súbita, o que é devido á degeneração gordurosa do coração. Este ultimo estado do órgão para Bucquoy é muito freqüente nas lesões àortieas; para Stokes úà-se o mesmo, mas nas lesões mitraes. Sc1 fos- se-me permittido expender minha opinião eu diria que ambos os práticos tem razão, o que é fácil de comprehender-se. €"o2£B|>2icaçftcs. Muitas são as afiecçõos que podem complicar as lesões orgânicas do co- ração. Dentre ellas avulíão as moléstias cerebraes, das quaes as principaes, são: a hyperhemia e a apoplexia cerebraes, que dão logar a phenomenos muito pronunciados. As infíammações que se aprescutão durante o curso das lesões cardíacas, (é mister observar,) são de um caracter asthenico. Esta circumstancia deve- rá tornar o medico muito prudente no emprego dos evacuantes. Aflirmão alguns observadores que a choréa é freqüente nas lesões cardíacas como complicação.- = 24 = Anatomia patlioiogiea. Vou agora occupar-me das alterações, que a endocardia apresenta; mas somente tratarei das alterações mórbidas, deixando de lado as senis ou phy- síologicas—Cruveilhier e Lebert affirmão, que das cavidades do coração, as esquerdas são as mais freqüentemente atacadas, e dos dous orifícios deste lado o auriculo-venticular é o que mais soffre. As válvulas, quando se não prestão á seus fins, dizem-se insufficientes; mas sua insufficiencia pôde dar-se de dous modos: i.° sem alteração de structura, e em virtude da dilatação pas- siva de seu orifício, sem que ella se podesse alongar, para poder applicar-se a elle; 2.° por alteração em sua composição histologica. Lebert diz que só muito depois da válvula se achar alterada, é que dão-se as mudanças de suas relações anatômicas, não podendo por tanto ella obstruir completa- mente o orifício. Simplesmente mencionadas, entro no estudo particular dessas alterações. A primeira alteração das válvulas consiste na espessidão fibrosa, que pôde occupar o annel fibroso da base, o bordo livre dellas, os pontos de inserção dos tendões, ou então atacar a válvula inteira ou ainda achar-se disseminada irregularmente por toda sua superfície. Cruveilhier, em sua obra, diz que esta espessidão fibrosa pôde chamar-se hypertrophica. Na base da válvula Lebert diz ter encontrado uma espessidão de 3, 4 até 5 millimetros, e até mais; este mesmo pratico encontrou muitas vezes a zona fibro-cartilaginosa rija e inextensivel. No bordo livre a espessidão tem chegado de 2 até 4 millimetros. Casos ha em que as válvulas offerecem um augmento de espessura, mais molle, carnudo e fungoso, mas esse es- tado das válvulas é raro, e na opinião de alguns, parece depender de phe- nomenos inflammatorios, principalmente se as válvulas se achão ulceradas. A segunda espécie de alteração é a formação de depósitos osteo-calcareos, que tem muita similhança, com o atheroma das artérias. Cruveilhier ad- mitte, tratando dos depósitos osteo-calcareos, uma transformação cartila- ginosa especial, mas creio que o autor não tem rasão. Dizem que estas al- terações coincidem com a presença de manchas amarellas na endocardia. Esta espécie de alteração dá-se no bordo adherente da válvula, no bordo livre, e na substancia da superfície. Cruveilhier diz que a substancia depo- sitada é o phosphato de cal, e o deposito effectua-se de muitos modos; por granulações, por pontos insulados, por lâminas, por tuberculos, ou por zonas. Estes depósitos são algumas vezes descobertos á maneira de um osso cariado, em contacto com o sangue, e neste caso são sempre protegidos por coalhos sangüíneos adherentes. Na opinião do abalisado Lebert, estas alterações conduzem não só a in- suficiência, mas ainda ao estreitamento. A terceira espécie de alteração das válvulas é formada pela adherencia parcial da válvula com as paredes ven- triculares; dizem os especialistas que isto é devido sem duvida á inflam- mação. A quarta alteração é composta exclusivamente por um deposito de fibrina. A quinta espécie de alteração é formada por uma modificação muito particular, que é a hemorrhagia intersticial na base fibrosa. Lebert, fundado em sua longa experiência, diz que as alterações são mais freqüentes na base, e no bordo livre, do que no meio ou em toda a válvula. Muitas vezes os tendões alterão-se do mesmo modo que as válvulas, o isto dá-se de modo que a espessidão fibrosa vae até os músculos papillares, mas este phenomeno ultimo não é muito freqüente. Do que tenho dito se vê que as alterações valvulares difTerem já em relação ás substancias estra- nhas que as constituem, já em relação ao ponto por essas substancias oecupado. Lebert diz ainda que pôde havcrinsuífíeiencia sem coaretação do orifício, mas ao mesmo tempo affírma que mais vezes a complicação se apresenta, do que a lesão simplesmente sem ella; e tanto que em dous quintos de suas observações encontrou insuíficiencia simples, ao passo que em três quintos das mesmas, insuficiência com estreitamento. Estes fados forão verificados pela anatomia pathologica. A respeito dos estreitamentos pouco direi, visto como não fazem parte do ponto, sobre que versa este trabalho. Os auetores de nomeada nesta ma- téria admittem muitas fôrmas de estreitamento, e estas apresentão muitas variedades. A l.afôrma é a annullar, que possue quatro variedades. A 2.* é o estreitamento em cone. A 3.a é a coaretação por vegetações ou tuber- eulos. A 4.' por transformação enkystada. Concluindo o que tinha a dizer sobre os estreitamentos, passo de novo ás alterações valvulares. É raro, na opinião de Lebert, a alteração das válvulas sigmoideas não ser acompanhada da alteração da válvula mitral e isto por causa das re- lações anatômicas. Concluirei esta parte com um mappa extrahido da obra de Anatomia Pathologica de Lebert, que serve para mostrar a freqüência das diversas lesões. Por este mappa poder-se-ha ver, com muita rapidez, qual a lesão mais rara, qual a mais freqüente, qual a edade que mais soíire, e emfim quaes as relações das lesões entre si. = 20 = MAPPA DE LEBERT. - IDADE VÁLVULA MITRAL VÁLVULAS AORTICAS k ALVLLAS H1TRAES E AORTICAS SOMJtl TOTAL j annos 11 homens e 13 mulheres 8' homens e 7 mulheres 11 homens e 11 mulheres j 31 homens e. 31 mulheres—62] De 10á 15...... » 15 » 20...... » 20 » 25...... » 25» 30...... » 30» 35...... » 35 » 40___. . » 45»50...... » 50 » 55...... » 55» 60...... » 60» 65...... » 65» 70...... » 70» 75...... » 75» 80...... 0 1 2 2 4 1 3 3 2 0 0 2 1 1 0 1 0 3 0 4 1 3 0 2 1 1 0 0 1 0 2 2 1 3 1 0 3 2 0 % 1 0 1 1 2 7 4 \ 5( í 8 \ 31 5 \ 6 ! 5 \ 4 1 1 18 2 \ 1 ' • Total..... 22 46 18 i 56 1 Historia. Não é de data recente o conhecimento das moléstias do coração, tanto que Hypocrates as conheceu, e dellas tratou conforme lhe permittião os re- cursos de seu tempo; presentemente o que se ha feito nada mais é do que desenvolver o que já existia. Paulo de Egina, medico grego, dedicou-se particularmente ao estudo das affecções traumáticas do coração e modificou seu prognostico, que até então era considerado sempre mortal. Fernel não deixou de concorrer para o augmento e o esclarecimento da pathologia do «oração. Este medico teve por continuadores de seus esforços, Fabricio de Hylden, Bartholin e Riolano. Estes homens forão os preparadores do caminho para Ilarvey descobrir em 1619 a circulação, e desta arte modifi- car não só a .canliopathologia, mas ainda toda a pathologia. Por essa descoberta de Harvey, ha quem o considere como o verdadeiro fundador da pathologia racional. Não pararão ahi os esforços dos médicos; Lower publicou uma obra sobre cardiopathia em 1669, que foi seguida de outra, cujo auetor é Lancisi, e que appareceu em 1728. Alguns annos mais tarde appareceu Morgagni, e deu á luz á uma obra em 1761, na qual elle tratou de todas as alterações, conhecidas em sua epocha, que o coração podia apresentar. Já d'aqui se vê que Morgagni foi quem primeiro oecupou-se das alterações anatomo-pathologicas especialmente. Burns, Corvisart, Testa e Kreysig, discípulos dae schola de Morgagni, forão seguindo a mesma senda que trilhou seu mestre. De 1824 até a epocha presente o impulso dado ao estudo das moléstias do coração é immenso, e muitos tem sido os méis phvsicos creados. Em 1824 Bouillaud publicou uma obra sobre o assumpto, a qual tem tido mais de uma edição, e cuja leitura será de grande proveito ao clinico. Dous annos mais tarde, o Sr. Andral publicou sobre a mesma matéria uma obra que julgo ser boa, levado pelo prestigio do auetor no mundo medico. Piorry em 1831 associou-se a seus dous collegas, Andral e Bouil- laud, e publicou uma obra, em que elle procura propagar a plessimetria, como meio seguro de diagnostico. Gendrin em 18i 1 publicou uma obra de muito mérito, da qual só sahiu um volume, provavelmente pela morte do auetor. Este eminente escriptor, dotado de muito talento, e de muita pratica, discute as questões com uma claresa tal, que estabelece a convicção nos espíritos rebeldes. Em 18 í 3, Pigeaux augmentou o catalogo dos livros sobre a pathologia do coração, com uma obra sobre moleslias dos vazos e do coração. Forget, em 1851, de Strasburgo, apresentou ao munio medico um tra- balho notável sobre lesões orgânicas, em que este abalisado pratico discute e assenta sobre bases seguras as questões que hoje são consideradas como fartos consummados. Fadando agora dos meios physicos cumpre-me dizer que muitas lem sido = 28 = as descobertas, e segundo sua graduação pôde enumerar-se a escutarão, a percussão, e particularmente a sphygmographia, não esquecendo o sphyg- mometro de Hérisson. Concluindo esta parte muito imperfeita, por falta de meios que me pu- sessem conhecedor da historia particular dos soffrimentos do coração, direi que merecem menção alguns trabalhos ha pouco publicados, e que dentre estes os mais notáveis, e que podem ser com fructo consultados—Aphy- siologia medica da circulação do sangue, de Marey; Bucquoy—Licções cli- nicas sobre moléstias do coração; Jaccoud—Clinica medica; llacle, e mui- tos outros que seria fastidioso mencionar. Tratamento. Sendo incuráveis as lesões orgânicas do coração, o papel do medico li- mita-se ao emprego de meios que demorem a terminação da vida, e que tornem os últimos dias do paciente mais supportaveis. E' nesta occasião que a Medicina ostenta seu poder; é nesta occasião que o medico se eleva. Como, porém, poderá elle preencher esta parte de sua missão? Mui simplesmente; ja animando o doente, ja dando-lhe seus conselhos so- bre o modo, como deve viver, ja empregando os medicamentos próprios para combater os phenomenos que se forem apresentando. Ampliando mais, cumpre-me dizer que o individuo que soffrer de uma lesão orgânica deve evitar todo excesso, quer physico, quer moral, quer intel- lectual. Não deve expor-se á acção do frio, porque este modifieador é muito prejudicial á circulação. A alimentação, de que elle deve servir-se, será de modo tal, que nutra-o muito debaixo de pouco volume,-para não sobrecar- regar o estômago. Não deve o paciente submetter-se á grandes operações, principalmente á aquellas, que exigirem o uso do chloroformio ou de outro qualquer anesthesico. Os excitantes, maxime osdiffusivos, devem ser pros- criptos. Dados estes preceitos passo ao tratamento. Começo pela sangria, de que tanto tem abusado o Sr. Bouillaud, em sua clinica. Mui raras ve- zes o pratico usará deste meio, por que determina na economia muitos in- convenientes, e quando o empregar deve ser com muito cuidado. Um ce- lebre medico inglez, o Dr. Lathan, citado por Stokes, tratando da sangria assim se exprime: Gardez-vous, dans le traitement de Ihypertrophie dti --- 29 = c«'»r, gardez-vous surtout de saigner vos malades nu point de produire (apalfur et Vappnuvrissement du sang. \è-se por tanto que muito poucas vezes deve ser este meio empregado. So será elle usado, quando houver indicação especial, e não havendo um succedaneo. Agora vou passar ao emprego da digitalina. Gubler affirma que este princípio é um tônico do coração, é um regulador das funcções cardíacas. Esta substancia só deve ser empregada no ultimo período das lesões por que so ahi ella poderá produzir effeitos maravilhosos. Não deverá nunca o medico esquecer-se, quando empregada, de que ella é uma substancia accumulativa, por que só assim elle poderá evitar um envenenamento. Os effeitos geraes da digitalina são os mesmos, qual- quer que seja a via de introducção na economia, A digitalina obrando como diuretico, pode ser associada aos saes neutros com o fim de augmentar-lhe o effeito. A dose da digitalina é de 1 até 4 milligrammas, devendo come- çar-se por 1 milligramma. Pode-se substituir a digitalina pelo pó de fo- lhas de digital, mas para isto é preciso lembrar-se da observação do Dr. Mégevand, isto ó, que a digitalina é cem vezes mais enérgica, que a digital. Segundo Gubler, a lesão, em que a digitalina produz mais effeitos, e é mais proveitosa, é o estreitamento aortico. Para o mesmo autor pouco proveito tira-se de seu emprego na insufficiencia aortica, e egualmente na insuífi- ciencia mitral. A digitalina é ainda proveitosa, como meio de diagnostico, mais sou de opinião que se não a empregue com este fim por causa de sua energia. A cafeina é muito empregada por Jaccoud, e affirma elle ser um excedente medicamento. E' preciso confessar que ella tem a vantagem de ser fácil de obter-se e não possue effeitos maus como a digitalina. Fallei das lesões em que a digitalina deve ser empregada; agora sendo mais explicito devo refe- rir-me á epocha da lesão; deve ser empregada, como a cafeina, no período de asystolia. Neste período deve-se empregar também o álcool, como excitante das funcções cardíacas. Podem ser empregados com o mesmo fim o ether, o licor anodino de Hoffman e o acetato d'ammoniaco. Bucquoy aconselha o emprego da hydrotherapia e o tratamento thermal no ultimo período, mas adverte que deve ser preseripto com prudência, por que diz elle não deve ser empregado na degeneração gordurosa, e que só produz grandes effeitos, no estreitamentos, e nas lesões de origem rheumatica. Os diureticos devem = 30 = ser usados com freqüência para diminuir os derramamentos internos e di- minuir também as congestões. A paracentése e a thoracentese serão empre- gadas em casos de urgência. Não devo esquecer os purgativos, maxime os hydragogos, que são nestes casos mui preciosos. As escarificações nos mem- bros, empregadas prudentemente, podem ser proveitosas. Muito cuidado deve haver no tratamento das complicações. \, PHYSIOLOGIA, THEORIA DOS RUÍDOS DO CORAÇÃO PROPOSIÇÕES. Das theorias até hoje apresentadas, para explicar a causa dos ruidos do coração, a mais acceitavel, e que é confirmada pela physiologia e pela pa- thologia, é a de Rouanet, modificada por Bouillaud. 2.a A theoria de Rouanet dá como causa dos ruidos cardíacos as vibrações das válvulas, devidas em alguns pontos do coração á systole, e em outros á diastole, dando esta logar ao reiluxo do sangue. 3.a A theoria de Jaccoud é inacceitavel perante a physica e perante a phy- siologia. 4.a A theoria de Beau pertence já á Historia da Medicina. 5.a Os ruidos do coração differenção-se pelo caracter, pela sede, pelo ponto, onde cada um delles tem seu summo de intensidade, e ainda pelo facto da revolução cardíaca, que com elles coincide. 6.a Os ruidos mórbidos differem dos physiologicos, quanto ao timbre, e não quanto ás causas. ^ i D�A — 32 — 7.a O estado anatonico das válvulas tem muita iufluencia sobre o caracter dos ruidos. 8.a O poder do ouvido influe sobre a percepção mais ou menos clara dos ruidos. 9.a O numero dos ruidos percebidos em um tempo dado é quatro vezes maior, que o das respirações. 10.a Os ruidos do coração propagão-se nos estados pathologicos do órgão, em these geral, em uma área maior do que no estado physiologico. ll.a Os ruidos do coração podem ser um guia precioso na apreciação do grau de vitalidade do órgão. 12/ O ruido do coração esquerdo é mais forte, que o do coração direito, porque aquelle tem mais fibras musculares do que este. 13.a O estado nervoso modifica muito o caracter do ruido. 14.a Os ruidos perdem sua intensidade se houver um meio máu conductor do som. -OOC^gOOO— PARTOS: MORTE SIMA DllWE 0 PARTO E IMEDIAIAMECTE DEPOIS DELLE, PROPOSIÇÕES. i.' A morte súbita durante o parto, e immediatamente depois delle, tem di- ersas causas, mais ou menos apreciáveis pelas autópsias. As embrocações uterinas já derão logar na clinica de Dépaul á morte sú- bita, e elle a explica pela penetração do ar nos seios uterinos. 3.a Um trabalho laborioso, dando logar ao esgotamento nervoso, pode oc- casionar a morte súbita. 4.a O medo e os presentimentos sinistros produzem a morte súbita. 5.a A apoplexia, durante o estado puerperal, pode ser uma causa de morte súbita. 6.a A sciencia registra casos de ruptura do coração durante o estado puerperal, 7.a A uremia produz morte súbita. = 34 =* 8.a O augmento da fibrina do sangue, durante a gestação, unido á parada súbita da circulação, produz a morte súbita. 9.a A obliteração da artéria pulmonar por um coalho sangüíneo produz morte súbita. 10.a Uma hemorrhagia uterina, interna ou externa, de marcha rápida dá lugar á morte súbita. 11a Ha um caso de morte súbita durante o parto, em que a autópsia mos- trou um amollecimento da substancia branca do cérebro. 12.a Os vômitos incoerciveis, empobrecendo a economia, e dando lugar ao marasmo, parecem não ser sem influencia sobre as mortes súbitas. 13.a A eclampsia produz morte súbita. CHIMICA ORGAXIGA: APPLICAÇÍO DO ESTUDO GHDIICO DA UÍÍÍAA AO DIAGNOSTICO E A THERAPELTÍCA. PROPOSIÇÕES. i.a A urina é composta de elementos orgânicos, inorgarnicos, accidentaes e sedimentos. 2.a A urina normal tem uma reacção ácida, que mais tarde torna-se alcalina. 3." A mais importante das substancias da urina normal é a uréia, cuja quan- tidade depende dos phenomenos chimico-organicos. A urina subministra dados para o diagnostico, por meio de corpos que nella existem, quer normal, quer anormalmente. Conforme o elemento encontrado na urina, ha mais ou menos certeza no diagnostico. 6.a Ha substancias medicamentosas, que communicão caracteres particulares á urina. 7.a A urina algumas vezes encerra princípios, que são verdadeiros sympto- mas pathognomonieos. = 36 = 8.a Os caracteres physicos da urina dependem da quantidade de princípios que ella contém. 9.a Ha na urina, segundo Béchamp, um fermento que elle denominou nephro- zymase. 10.a A alimentação tem influencia sobre a urnia, quer em relação á quanti- dade, quer em relação á qualidade. 11.' A urina pode conter medicamentos administrados aos doentes. 12.a O muco, em excesso na urina, dá logar á formação de um sedimento, 13.a Massas cancerosas podem ser encontradas na urina. 14.a O peso especifico da urina varia segundo a idade. 15.a Quando ha albumina na urina, a cifra dos chloruretos alcalinos baixa consideravelmente. 16.a A urina pode conter entozoarios. 17.a Os cálculos urinarios differem pela natureza dos corpos que os constituem. 18.a A secreção da urina diminue, quando ha grande transpiração. Tra^o^extDatiáos iaoBraiePKysroTogiaMeJicaieMaiev «^ql* Yrtvco ^Ãfrgí^^^GmjÇjs&tt* céoj^íZw ru?j*triczf Srcteoa- *r/jA^72r>aç£zkm&tcfrn cáomcZro lia. Uuriic/tt- %u2"h • 3^4. V ,?us>p2-cG0Á/c&s r**