< (Jct i :'rt..Í. o-::- o. 'Â Secção Cirúrgica. Demetrio Cyriaco Tourinho.....j Luiz Alvares dos Santos.....•> Secção Medica. João Pedro da Cunha Valle.....t SECRETARIO O SR. DR. CINCINNATO PINTO DA SILVA. OI ■ MI Al. ttX SECRETARIA O SR. DR. THOMAZ D'AQtINO GASPAR. A Facudade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe *ão apresentadas. SECÇÃO CIRÚRGICA. DISSERTAÇÃO. QUAL O MELHOR PROCESSO PARA A CDRA DOS ANEURISMAS? Nascuntur mediei, fiunt cirurgici ;NTES de entrarmos no desenvolvimento do ponto que a -Faculdade houve por bem conceder-nos, diremos algumas [palavras a respeito do que seja um aneurisma, e a 'classificação ou divisão que hoje se deve admittir como melhor; exforçando-nos em apresentar uma obra se não perfeita, ao menos superior ás nossas forças. Dividiremos, pois, o nosso pequeno trabalho em duas partes, uma dedicada á definição e divisão dos aneurismas; outra aos methodos ou processos, que até hoje se tem lançado mão para curar semelhantes aíTeeções. -> PRIMEIRA PARTE, Definição e divisão* Os aneurismas têm sido definidos segundo os symptomas que apresentão e os seos caracteres anatomo-pathologicos. Aquelles dos authores que tomarão por base de sua definição os svmptomas, exprimem-se do modo seguinte: tumor sangüíneo communi- 3 cando directamente com uma artéria, sendo acompanhado de um ruido como o de folie, e apresentando em geral pulsações. Os anatomo-pathologUtas definem— tumor circunscripto, cheio de sangue liquido ou concreto communicaudo directamente com o canal de uma artéria e limitado por uma membrana que toma o nome de sacco. Não podemos abraçar a primeira definição, visto que por ella faríamos entrar na classe dos aneurismas certas aííecções que não podem e nem devem ser confundidas com elles no estado de adiantamento em que se acha a sciencia actualmente. Assim a ampliação uniforme de uma parte mais ou menos extensa do systema arterial, denominada por Breschet aneurisma cyiindroide e por Chélius dilatação arterial, viria somente porque apresenta pulsações e ruido de folie, oecupar um lugar no quadro dos aneurismas. Ainda se chegarião para o mesmo quadro os aneurismas cirsoides, que não são nem mais nem menos do que tumores devidos á dilatação e alongamento de uma ou mais artérias, tornando-se ílexuosas como as veias affectadas de varices, e que hoje se conhece, graças á Dupuytren, pelo nome de varices arteriaes; os aneurismas por anastomose ou aneurismas de Pott denominados actualmente tumores erectis; e também os tumores cancerosos dos ossos e os tumores pulsateis. Com a segunda, porem, o mesmo não se dá, visto que os escolhos em que se esbarrarão os authores da primeira definição, são evitados por estes, e nenhum tumor que não seja um aneurisma pode ao mesmo tempo comprehender a reunião de todos os caracteres, que ahi se achão designados, como sejão—limites precisos do tumor; contheúdo sangüíneo liquido ou concreto; communicação directa com uma artéria; a existência de um sacco membranoso. A segunda definição levando grande vantagem á primeira, comtudo não é perfeita, porque certos tumores até hoje reconhecidos na sciencia como aneurismas, são por ella excluídos desta classe, como por exemplo —os aneurismas diffusos, que não podem deixar de ser expellidos por quem a abraça. Ficamos, pois, perplexos sem saber o que fazer, si rogeitar a defi- nição, ou excluir os aneurismas diffusos. — 3 — Regeitar a definição não é possível, porque ainda não encontramos outra melhor. Excluir os aneurismas difíusos, também não é possível, porque todos os symptomas e caracteres dos aneurismas n'elles se revellão á excepção da existência do sacco. Reconciliar é o que devemos fazer, muito principalmente atlendendo que em Medicina se reconhece a impossibilidade de uma bôa definição nos termos rigorosos d'essa palavra. Grande numero de divisões têm-se estabelecido para os aneurismas. Antigamente os authores admittião a divisão de internos e externos, médicos e cirúrgicos. Hoje, porem, attendendo ao estado de progresso scien- tifico, estas não podem ser aceitas, porque não offerecem um sustentaculo solido, visto como a Cirurgia vae de dia em dia, de hora em hora, invadindo a Medicina, e conquistando em seos domínios terreno; de modo que sendo antigamente os aneurismas internos ou médicos em numero muito mais avultado que os externos ou cirúrgicos, hoje o contrario se apresenta, não nos sendo licito e nem a pessoa alguma marcar o ponto em que el!a irá parar nesse seo caminhar conquistador. Outra divisão, que esteve por muito tempo acceíta, e que ainda hoje possue partidários, é a de espontâneos e traumáticos. Esta divisão não pode permanecer, e nem deve ser abraçada por cirurgião algum, sob pena de errar; porque se alguns aneurismas real- mente são espontâneos e outros traumáticos, muitos ao mesmo tempo são espontâneos e traumáticos, visto como as causas productoras são a combi- na ção das que produzem uma e outra d'aquellas espécies de aneurismas; Ainda poderíamos ir apresentando outras e ao mesmo tempo fazendo a critica conveniente; mas deixaremos de parte para não nos tornarmos fastidioso, e entraremos na divisão que abraçamos. A divisão que incontestavelmente merece ser aceita, porque apresenta bases indestructiveis, é a de arteriaes e de arterio-venosos, ou phlebo-arte- riaes conforme Broca. Denominão-se arteriaes aquelles que interessão somente o systema arterial em contraposição com os arterio-venosos que interessão ambos os systemas, — 4 — Os arteriaes ou são circunscriptos, e neste caso providos do um sacco que os limita e circunscreve no interior dos tecidos; ou diffusos, devidos á ruptura arterial, dando em resultado um derramamento sangüíneo íiO interior dos mesmos tecidos. Dividem-se os circunscriptos em verdadeiro, mixto externo, falso ou rnkislado e kistogeneo. Verdadeiro—aquelle em que todas as túnicas arteriaes se dilatão igual- mente e constituem o sacco. Esta espécie pode apresentar duas formas: a de ampôla ou de sacco propriamente dito, segundo a dilatação maior ou menor. Mixto externo—o que se forma á custa da túnica externa, depois de lotas ou destruídas a interna e a media. Três são as formas que esta espécie costuma revestir:—sacciforme, quando as túnicas media e interna perdendo a sua elasticidade e consistência próprias, por qualquer causa phy- sica ou orgânica se rompem em um ponto, e o sangue vindo bater sobre a externa, distende-a n'esse ponto, de modo que apresenta uma forma de sacco;—fusiforme, quando a ruptura das duas túnicas internas se fazendo em toda a circumferencia da artéria, a externa vae-se distendendo pelo choque do sangue sobre ella, produzindo uma dilatação, que, em vez de communicar com a artéria por um ponto, communica por dous;— dtssecante, aquelle que é formado pelo sangue descollando da túnica media a externa, e interpondo-se entre ambas, de modo á apresentar dous cylindros membranosos, dentro um do outro. Falso ou enkistado—aquelle em que as túnicas da artéria rompendo-se, um sacco de nova formação ou accidental se desenvolve em torno do sangue derramado. Pode-se formar de duas maneiras: ou no momento do accidente o sangue não podendo ser detido por uma compressão metho- dica derrama-se e infiltra-se na espessura dos tecidos, constituindo nos primeiros tempos um tumor diffuso muito pouco reductivel, e pulsatil somente em sua parte central, e que depois pouco a pouco o sangue infiltrado é absorvido, e o derramado na visinhança da ferida se enkista em uma membrana de nova formação; ou então no momento da lesão o sangue sendo reprimido por uma compressão apropriada, tudo parece entrar em seos eixos, e só depois de algum tempo, como semanas, mezes, annos, um — o — tumor se manifesta no logar da lesão, e vae crescendo gradualmente. No primeiro caso elle è falso primitivo; no segundo falso consecutivo. Renhida questão tem-se suscitado acerca da origem do sacco d'esta ultima espécie de aneurismas falsos. Uns pensão que a reunião dos bordos da ferida arterial se tem effectuado por meio de uma cicatriz pouco resis- tente para supportar a pressão da columna sangüínea, e que esta cicatriz se tem deixado distender gradualmente para formar o sacco. Outros, que a abertura simplesmente obliterada por um coalho, se tornou permeável quando esse coalho desprendeu-se ou foi absorvido; e então o sangue extravasando-se pouco a pouco no tecido cellular formou uma cavidade, onde ao depois enkistou-se. Outros, ainda, suppõem que a ferida da túnica externa se cicatriza só, e 6 sangue derramando-se entre as túnicas media e externa, levanta esta e a recalca debaixo da forma de sacco. Não podemos expender a nossa fraca opinião á esse respeito, porque a sciencia ainda não apresentou o seu idtimatum; mas somos inclinados a crer que, quando o tumor apparece no fim de algumas semanas, é sempre devido a um coalho que obliterava o orifício da artéria, e que sendo absorvido ou desprendido deo lugar ao seo desenvolvimento. No caso, porem, d'elle desenvolver-se annos depois, que é uma cica- triz que tem cedido a pressão sangüínea. A ultima hypothese não pode- mos admittir, porque então o aneurisma que se forma seria um mixto externo e não um falso consecutivo; e também porque não vemos razão para a túnica externa eieatrisar-se e não as outras. Kistogeneo—aquelle que se desenvolve quando um kisto formando-se nas paredes do vaso, e rompendo-se para o seo interior, o sangue vem oecupar a capacidade do kisto, sendo o sacco a membrana do mesmo kisto. Os diffusos são de dous modos: ou as túnicas da artéria rompendo-se o sangue derrama-se nos tecidos e em torno d'este sangue se forma um sacco, que ulteriormente vem circunscrever o derramamento; ou então um aneurisma circunscripto se rompe, e derrama-se nos tecidos uma quanti- dade maior ou menor de sangue. No primeiro caso denomina-se diffuso primitivo; no segundo diffuso consecutivo. Os arterio-venosos são quasi sempre devidos ao ferimento de uma artéria e de uma veia, 2 — 6 — Esse ferimento pode interessar um ponto da artéria e outro da veia, dois da artéria e um da veia, dois da veia e um da artéria. No primeiro caso, os bordos da ferida arterial podem co!lar-se aos da venosa e deixar entre os dois vasos uma communicacão franca; ou o que se dá mais commummente, pode apresentar-se entre os dois vasos um derramamento, e*m torno do qual forma-se um sacco que communica por um lado com a artéria e pelo outro com a veia. Quando os dous bordos de ambas as feridas se collão, o sangue passa para a veia, e termina por dilatal-a; chama-se a esta dilatação varice aneurismal ou phlebarteria simples. Quando os dous bordos ainda se collão, e o sangue passando para a veia forma um tumor circunscripto, chama-se a este tumor aneurisma varícoso. Quando, emfim, o sacco forma-se entre os f dois vasos denomina-se o aneurisma varícoso enkistado intermediário. No segundo caso os bordos da ferida arterial contígua se adaptão para deixar uma communicacão entre aquelles vasos, e o sangue derramado pela outra ferida arterial, se envolve de um sacco de nova formação, o qual communica directamente com a artéria e indirectamente com a veia. Chama-se a este varícoso enkistado arterial ou aneurisma de Rodrigue. No terceiro caso, o tumor forma-se do lado da veia conforme 0 mesmo mechanismo citado para a artéria. Este é denominado varícoso enkistado venoso ou de Berard. Para que fique mais claro, e gravado se torne o que acima expen- demos, apresentamos um pequeno quadro contendo a divisão que abraçamos. I [Verdadeiro íSacciforme. ... L JFusiforme. i~ . . jiMixto externo.. i_. Circunscriptos... < f Dissecante, Aneurismas arteriaes/ /Enkistado ou falso (Primitivo Diffuso; Kistogeneo, (Consecutivo. Primitivo. 'Consecutivo. Aneurismas arterio-ve-í Varice aneurismal.. . . Enkistado intermediário nosos..........5 4 . . (Enkistado arterial. ) Aneurisma varícoso . . \ [ ( « venoso, SEGUNDA PARTE. Tratamento. Os meios de que os cirurgiões têm lançado mão até hoje para curar esta terrível enfermidade, podem ser divididos em duas grandes classes: methodos directos, que obrão directamente sobre o tumor; e em methodos indirectos, que não obVão senão secundariamente, isto é, por intermédio da circulação. Os primeiros dividem-se em methodos que tem por fim supprimir o tumor, como o de AntvUus ou da abertura do sacco, o de Purman ou da extirpação, e o methodo da cauterisação; e em methodos que tem por fim modificar o mesmo tumor como o dos estipticos ou adstringentes, o de Larrey ou das moxas, o de Malgaine ou da sutura entortilhada, o da apunctura ou de Velpeau, o methodo endermico, o da malajação ou de Fergusson, o da galvano-punctura ou methodo de Guerard e Pravaz, o da applicação do calor ou de Everard-Home, o dos refrigerantes, o da compressão directa e o das injecções coagulantes ou de Monteggia. Os segundos são: o methodo de Walsalva, o de Anel, ou de Brasdor, o da duplaligadura e o da compressão indirecta. METHODO DE ANTYLLUS. Antyllus, cirurgião do segundo século da era christã, foi quem primeiro mostrou conhecimentos da pathologia e tratamento dos aneu- rismas, publicando o resultado de seos estudus e observações sobre esta enfermidade. Segundo elle, os aneurismas erão divididos em aneurismas por dila- tação, onde não se manifestava ruido de folie, e em aneurismas por derramamento ou ruptura das artérias. Os processos que elle.empregava divergião segundo o aneurisma pertencia a uma ou outra das duas classes; mas tendo sempre em vista abrir o tumor, visto que naquelle tempo o sangue passava como um principio deletério que convinha eliminar do organismo. A maneira pela qual operava ura aneurisma por dilatação era — 8 — a seguinte: primeiramente fazia uma longa incisão na pelle, cortava todos os tecidos subjacentes até o tumor, dissecava este por todos os lados, passava uma tenta por baixo tendo em uma extremidade uma agulha com um fio dobrado, o qual logo que passava para o outro lado era cortado, ficando dois tios livres; um passava para o ponto da artéria superior e contíguo ao tumor, e ahi era deixado; o outro era levado para baixo do tumor e collocado em um ponto da mesma artéria abaixo do mesmo tumor: feito isto, ligava a artéria nos dois pontos, e procedia a abertura do sacco. No caso de um aneurisma por derramamento, ligava a artéria acima e abaixo do tumor, comprehendendo na ligadura todos os tecidos sobreja- centes, e excisava a porção intermedia ás duas ligaduras. Este processo foi promplamente banido da cirurgia por ser immensamente bárbaro e cruel, persistindo, porem, o outro applicavel á todos os aneurismas por dilatação, qualquer que fosse a região onde se apresentasse, excepto nas regiões do pescoço, inguinal e axyllar. Aecio no quinto século praticou este methodo tendo, porem, a precaução de passar uma ligadura em um ponto da artéria superior ao tumor e duas outras uma logo acima e outra logo abaixo. Com esta modificação o pro- cesso immediatamente passou a pertencer a Aecio, e o nome de seo verdadeiro author foi lançado ao esquecimento. Não havendo n'aquelle tempo conhecimento exacto da circulação, e por isso difficuldade na ligadura das artérias, o processo de Antyllns foi-se restringindo de modo a não ser mais empregado senão nos aneurismas da curva do braço. Nesse estado passou elle para os Árabes, e por fim per- deo-se totalmente, de maneira que pouco tempo antes da epocha do renascimento o aneurisma era tido por incurável, ou então curavel somente pela amputação. No século 17.° Paulo d'Egina, tendo sciencia da obra de Antyllns, onde se achava o seo processo, publicou-a debaixo de seo nome, fazendo assim perder á aquelle grande cirurgião o direito da invenção. Desde es^e tempo até 1710, tempo em que Anel descobrio o seo novo methodo, o antigo ou de Antyllns era seguido exclusivamente, mas sempre restringido, até que pela descoberta do turniquete de Morei poude voltar ao gráo de .generalidade de que gosou no tempo d'aquelle grande — 9 — cirurgião, modificado, porem, da maneira seguinte: estabelece-se uma com- pressão solida sobre a artéria na raiz do membro, pratica-se sobre o tumor uma longa incisão, abre-se o sacco em toda a sua extensão, esva- zia-se-o inteiramente, descobre-se o orifício do aueurisma, introduz-se por elle uma sonda que vai ter a extremidade superior da artéria, isola-se-a nesse ponto, e envolve-se-a de uma ligadura, que se aperta depois de ter tirado a sonda; faz-se o mesmo na extremidade inferior, e se termina introduzindo bolas de fio nesta enorme ferida. O methodo de Antyllus ou antigo hoje se acha quasi inteiramente banido da pratica por causa de ser muito longo, doloroso e difficil. Se o operado não morre immediatamante, acha-se exposto a accidentes terríveis como sejão: a gangrena do membro; hemorrhagias provenientes da queda das ligaduras; uma suppuração longa e abundante, que vai-lhe esgotando as forças; phlebites; arterites; phlegmões diffusos; erysipelas e muitas outras complicações. Entretanto ainda hoje alguns cirurgiões vão pedir auxilio a este methodo, somente com a modificação da não abertura do sacco. METHODO DE PCRMAN. O methodo de Purman consiste na ligadura da artéria acima e abaixo do tumor e na extirpação d'este. Este processo tem sido muito pouco empregado, e hoje se acha intei- ramente repellido da pratica, não só porque ha outros que lhe levão immensa vantagem, como poique expõe o doente á todos os accidentes do methodo anterior. METHODO DA CAUTERISAÇÃO. A cauterisação empregada como meio curativo dos aneurismas tem sido praticada pelo cauterio actual e pelo potencial. Marco Aurélio Severin foi quem primeiramente empregou o cauterio actual, seo único intento era determinar uma coagulação de sangue; mas não só isto não se obtém senão em pequenos tumores de artérias pequenas 3 — 10 — e superficiaes, como também arrasta comsigo todas as funestas conse- qüências dos methodos anteriores, e mais ainda as de uma profunda queimadura interessando uma artéria, que não se acha ligada nem em cima e nem em baixo do tumor. O cauterio potencial foi meio descoberto e usado por charlatães até que Wiseman lançou mão d'elle e applicou-o. Depois de Wiseman cahio em completo olvido, e somente em 1811 reviveo nas mãos de Girouards para de novo voltar ao esquecimento. Girouards applicava o cauterio potencial da maneira seguinte: collo - cava sobre o tumor uma camada de massa de Vienna: logo que esta tinha feito estragos consideráveis, retirava-a, comprimia a artéria acima do tumor por meio do turniquete, e deitava sulfato de zinco até penetrar no tumor, ou se isto não succedia, abria-o e enchia de cylindros de sulfato de zinco. Este processo alem dos inconvenientes dos anteriores possue os que lhe são annexos á abertura do tumor por uma eschara profunda, e não pode ser applicado sinão á tumores de vasos insignificantes e superficiaes. METHODOS ESTIPTIGO, REFRIGERANTE E ENDERMICO. Estes três methodos quasi sem importância presentemente podem ser reunidos conjunctamente, visto como pela sua insignificancia não merecem ser tratados em capítulos especiaes. A agoa de Rabel, o tanino, o vinagre e muitas outras substancias de acção estiptica têm sido empregadas como meios curativos para os aneu- rismas; mas este methodo pouca ou nenhuma consideração deve merecer, porque a tonicidade da fibra arterial, único fim que se quer alcançar por meio cVelle, não se pode obter absolutamente, attendendo a pouca força ou energia de taes meios, em relação a muita de que se ha mister. A Itália foi o primeiro paiz em que foi empregado o methodo dos refrigerantes; depois Portugal, terra onde foi bem conhecido e generalisado. Consistia nesse tempo no emprego do gelo sobre o tumor; porem mais tarde Guerin de Bordéos, que passou por inventor d'este methodo, antes que Monro tivesse escripto a respeito, empregou substituindo ao gelo pannos embebidos em agoa avinagrada; mais tarde, porem, voltou-se ao mesmo gelo. —11 — Três são as opiniões de que osauthores tem lançado mão para explicar o modo de acção dos refrigerantes: uma consiste em supor que o gelo produz nas paredes do sacco a mesma retração que se nota na pelle em que elle é applicado; outra explica a cura pela decomposição do sangue em rasão do frio, decomposição que produz a coagulação desde que o liquido penetra no sacco; finalmente a outra é a que recorre a inflammação como causa productora da coagulação. A primeira ainda que fosse exacta em seo fundo não se podia applicar senão aos aneurismas de sacco. A segunda nem merece a honra de refutação. A terceira é a que nos parece melhor, se o liquido podesse produzir o seo effeitoem tumores grandes e profundos, e não limitasse para os superficiaes e pequenos e ainda assim a pratica nos vem demonstrar que não nos devemos fiar nos refrigerantes somente, e manda-nos empregar outros meios como—o methodo de Walsalva, a compressão, etc. O methodo endermico é aquelle que tem por fim a desnudação da epi- derme por meio de um cáustico e a applicação de certas substancias sobre a derme. Apesar do Sr. Broca achar este methodo muito bom, comtudo não se apresenta um só caso de cura por meio d'elle; e se é porque elle cura varices não se segue que cure aneurismas. No caso, porém, que se dê isto, a inflammação é o único meio pelo qual podemos explicar o curativo. METHODO DA COMPRESSÃO DIRECTA. A compressão directa, conforme seo nome indica, é aquella que se applica sobre o tumor aneurismal. Ella é applicada como meio paliativo e curativo. No primeiro caso aperta-se o tumor com uma chapa metallica presa com ataduras. Este uso é terrível e acarreta sérios inconvenientes, porque não só o tumor toma tendências a destruir os tecidos profundos, como também tirando-se á pelle a facilidade de mover-se ante as pulsações do tumor, este adhere promptamente á mesma. No segundo, o modo de acção tem sido differentemente interpretado. Uns explicão pelo repouso do tumor somente algumas curas, que se ha obtido pelo methodo em questão. Outros — 12 — pelo poder que dá ás túnicas arteriaes de se contrahirem. Outros, ainda, entendem que ao esvasiamento do tumor é que se deve a cura. Outros, emfim, adoptando esta ultima opinião, julgãoque, quando mesmo já existão coágulos, estes se dissolvem e são arrastados pelo sangue. Não gastaremos tempo em refutar theorias sem base, porque não po- demos desperdiçar tempo. Paulo Broca explica a questão do seguinte modo: 1.° pela formação de coágulos passivos, que são produzidos por uma inflammação propagada ao, sacco aneurismal; 2.° pela formação de coágulos activos, cousa que não podemos acceitar, porque para haver deposito de fibrina é preciso que haja circulação ainda que lenta, e é justamente o que não se dá no sacco com- primido; 3.° retração das túnicas do sacco, phenomeno mal observado, e que na opinião do Sr. Broca pode dar-se em qualquer aneurisma pequeno e recente em que as concreções não tenhão alterado as propriedades physicas e vitaes do mesmo sacco. Este processo tem o inconveniente de produzir dores atrozes e o achatamento do tumor, favorecendo, por conseguinte, a destruição dos teci- dos profundos, a interrupção da circulação collateral, trasendo como con- seqeuncia a gangrena e o esphacélo. Duvidamos muito da cura por este methodo. METHODOS DE LARREY, DE MALGAINE, DE FERGUSSON, E DE EVERARD-HOME. Todos estes quatro methodos cuja importância é quasi nenhuma, po- deríamos ter deixado passar em silencio, mas preferimos dar uma idéa ainda que ligeira, e para isso trataremos cFelles em um só capitulo. Larrey applicava sobre a pelle que cobre o tumor moxas: Seu modo de acção, ou o que seo author e mais tarde Lisfranc que o abraçou, preten- derão que elle fosse capaz de produzir, era uma inflammação que da pelle se communicasse ao sacco aneurismal. Pelas experiências que se tem feito acerca deste processo, vê-se que tal inflammação não se propaga ao sacco, e mesmo que se propagasse ella não pode determinar a cura do aneurisma, salvo excepções mui raras que não compensão os perigos que se corre no geral, rompendo-se a integridade tão necessária ao tegumento externo. — 13 — Malgaine traspassava o tumor em muitos pontos com alfinetes, e sobre elles fazia com uma linha uma sutura entortilhada como se faz no beiço de tebre. Este methodo, segundo seo author, obra diminuindo o tumor e produ- sindo uma inflammação que oblitera o resto; mas de facto elle nada produz de vantajoso, tanto que é universalmente repellido. Fergusson machucava o tumor em todos os sentidos de modo a reduzir a pequenos fragmentos todos os coalhos que, acarretados pela circulação vão obliterar a artéria em um ponto inferior ao tumor, e produzir a cura, conforme os princípios de Brasdor. Este methodo se acha hoje inteiramente repellido, porque não só é muito difficil, como porque traz inconvenientes terríveis, como sejão—a rup- tura do sacco, a inflammação consecutiva, que é sempre extraordinária, o não poder-se saber se a fibrina depositada no sacco é frágil, e ainda a divisão dos fragmentos ser igual. Everard-Home introduzia alfinetes no tumor, e aquecia-os até o branco. Este methodo não presta, porque os coágulos que elle forma são passivos e facilmente se dissolvem e desapparecem. METHODO DE VELPEAU. O methodo de Velpeau, descoberto em 1830, consiste na introducção de alguns alfinetes no sacco aneurismal. Somente com isto julga o illustre cirurgião francez fazer curar o aneu- risma, porque em torno da extremidade dos alfinetes aglomerão-se concreções fibrinosas, que, retirados os alfinetes, ficão servindo de núcleos a novos depósitos que, pelo correr do tempo, obliterão completamente o tumor. O resultado que o Sr. Velpeau annuncia, em parte se obtém, em parte não. Tem-se visto, é verdade, que o deposito fibrinoso se forma em torno dos alfinetes; mas o que se não tem visto é estes depósitos encher o sacco, por quanto sendo de forma irregular deixão entrar sangue no tumor, sangue que não podendo ahi circular, coagula-se e vem d'este modo misturar o coalho fibrinoso com o passivo, que é sempre prejudicial. Este processo, pois, deve estar no numero ifaquelles que devem ser — 14 — banidos da cirurgia, visto que nenhum resultado apresenta, e expõe o doente a perigos como hemonhagias posteriores á sabida dos alfinetes. METHODO DE GUERARD E PRAVAZ. Em 1831, Guerard teve o pensamento de applicar à cura dos aneu- rismas o gavalnismo ouaeleclricidade, que por Pravaz applicada a umôvo produzio a coagulação da albumina, especialmente no polo positivo; e que applicada a animaes e mesmo no sangue vivo, como provão as observações de Pravaz, produsio um coalho. Nessa epocha, pois, os dous médicos que derão seu nome a este methodo, um por ter primeiro applicado a electri- cidade ao sangue animal, e o outro por tel-a applicado aos aneurismas, foi que erigirão a galvano-punctura em meio curativo dos aneurismas. Muitas observações se fizerão depois dessa epocha, e os resultados não forão inteiramente desfavoráveis. O fim do processo de Guerard e Pravaz é obter a coagulação, o que não se pode negar que se obtém por este methodo; mas como se poderá explicar este phenomeno da coagulação? O Sr. Ronheta é de pa- recer que a coagulação é pura e simplesmente devida ao calor desenvol- vido pela electricidade, não reflectindo, porém, que nos coágulos que se formão ha mais que albumina, ha também fibrina e glóbulos, sobre que o calor não tem acção coagulante. O Sr. Broca entende que o coagulo ou é resultado da acção electrica immediatamente depois que se manifesta, e que não se pode explicar; ou então é consecutivo á uma inflammação que apparece em conseqüência da galvano-punctura. Dous pontos temos, pois, á estudar, cada um com maior attenção. Segundo uns, o coagulo primitivo é exclusivamente albuminoso; se- gundo outros completamente fibrinoso, segundo muitos mixto. Quem tiver o cuidado de examinar um coagulo electro-gaivanico, diz o Sr. Broca, verá que todas as opiniões são infundadas; com effeito, aquelles coágulos são molles, um pouco elásticos, e de uma côr arroxada proeurando á preto. Se assim é, como ser este coagulo ex- clusivamente albuminoso? Como completamante fibrinoso e mesmo passivo? Para. não ser o que diíem os sustentadores da primeira opinião basta __ 15 — conter, como é provado, além da albumina, grande quantidade de fibrina, de glóbulos e mesmo de sangue puro. Para cahir por terra os sustenta- dores da segunda opinião bisíão as razões apresentadas refutando a pri- meira. Quem lêr o Sr. Broca fica á toda evidencia acreditando que o coa- gulo não é activo nem passivo, mas uma e outra cousa ao mesmo tempo. Ora, se assim é, o methodo de Guerard e Pravaz tem todas ás vantagens d'aquelles que determinão uma coagulação activa, e todas ás desvantagens d'aquelles que dão uma coagulação passiva. Quanto ao consecutivo, as vantagens não contrabalanção as desvantagens; e basta reconhecer-se que o coagulo suppõe a existência de uma inflammação do tumor, para se reconhecer os inconvenientes e mesmo os accidentes a que este facto pode dar lugar. Pelo que fica expendido, somos de opinião que este methodo tem tanto de vantagens como de desvantagens, e as estatísticas provam exhu- berantemente este nosso juizo. O modo de o pôr em pratica é o seguinte: escolhe-se uma machina de pouca força, introduz-se até o interior do tumor um numero sufficiente de alfinetes, de modo que não se toquem, para que assim a corrente ele- ctrica s'1 estabeleça de uns para outros por entre o sangue. Estes alfinetes, em numero par, são reunidos em dous feixes communicando um com o pólo positivo, e o outro com o negativo da pilha. Estando tudo assim, dá-sea descarga conservando-se a corrente o tempo que se quer, e mesmo repeti-las se houver necessidade. METHODO DE MONTEGGIA. Monteggia foi quem primeiro teve a idéa de coagular o sangtae no in- terior de um aneurisma por meio de injecções. A principio elle usou de álcool, tanino, e outras substancias coagulantes, mas não sabemos porque seu methodo foi abandonado, até que em 1835 Le Roy de Etiolles procurou po-lo em pratica substituindo as injecções pela acupunetura. Depois de Le- Roy, Wardrop, Petrequin e Bonchut o empregarão, os dous primeiros usando do ácido acetico e o ultimo do ácido sulfurico. Em 1853 Pravaz por experiências feitas sobre animaes descobriu em — 16 — seu gabinete que a única substancia que podia servir era o perchlorureto de ferro, pois reunia em alto gráo as três condições indispensáveis á uma boa injecção coagulante, as quaes são: coagulação rápida; coagulo persistente, ainda que não completamente, e pouca irritabilidade dos tecidos. Des- longchamps foi quem applicou pela primeira vez no vivo, e depois d'elle Niepce e Serres, tendo todos os três casos o mais feliz resultado. Este methodo adquirio um credito espantoso pelos successos apresen- tados, mas pouco tempo depois apparecendo alguns revezes elle foi lan- çado ao esquecimento. O manual operatorio é o seguinte—comprime-se a artéria acima e abaixo do aneurisma, penetra-se este com um trocater, e pela canula do trocater injeCta-se com a seringa de Pravaz uma solução de perchlorureto de ferro de 46 grãos, segundo Pravaz, 30 segundo Giraldes, 15 á 20 segundo Broca. Depois da injeção sacode-se o tumor, e depois de 15 a 20 minutos retira-se a compressão da.artéria. Este processo não é máo, quando é feito pela seringa de Pravaz mo- dificada por Charrière, mas tem seus inconvenientes como sejam—a inflam- mação do tumor, que pode terminar pela gangrena, e d'ahí hemorrhagias quasi fataes. Ainda mais os coágulos que se formão são geralmente passivos, dissolvendo-se por conseguinte pouco tempo depois no sangue. METHODO DE WALSALVA. Walsalva é hoje conhecido como author do methodo de tratamento medico dos aneurismas. O fim deste methodo é diminuir a massa sanguinea e demorar a cir- culação. O seu author para isto empregava sangrias, dieta rigorosa e medi- camentos. A sangria, segundo Pelletan, deve ser pequena e repetida muitas vezes para não produzir syncope; Chomel, e juntamente Porter, pensão em con- trario, e aconselhão sangrias grandes que determinem syncopes, porque fisendo esta estagnar o sangue no tumor, permitte-lhe coagular-se. Esta opinião é mais qua extravagante, porque não sabemos como em um curto espaço de tempo que gastaasyncope, o sangue tenha tempo de alli — 17 — formar um coagulo; ao depois dê-se a hypothese que o coagulo se forme, de que natureza será elle? Não será passivo corno todo o coagulo devido a estagnação do sangue? De certo que sim. A dieta era empregada de maneira que fosse gradualmente diminuindo a ponto do doente não ingerir por dia mais de meia libra de caldo. Os medicamentos erão substancias adequadas para diminuir a quan- tidade e força circulatória do sangue como adigilalis, os purgativos, etc. Com estes três meios juntos e continuados até o doente não poder suspender o braço, Walsalva conseguio curar muitos aneurismas, e porque encontrou em uma autópsia o sacco retrahido, concluio que o seo methodo tinhapor fim diminuindo aimpulsão do sangue, permittir ao sacco retrahir-se. Contra a opinião de Walsalva levanta-se Hodgson, dizendo que quando isso fosse exacto para os aneurismas verdadeiros, semelhante theoria nunca poderia abranger os traumáticos; e entrando na explicação disse que o methodo de Walsalva curava os aneurismas porque diminuía a circulação do sacco, diminuição que permittia o deposito fibrinoso, e d'ahi a oblite- ração do sacco. Esta opinião é geralmente acceita, mas Broca faz-lhe alguns reparos. Diz elle que para se formar o coagulo fibrinoso são necessárias duas condições: lentidão da circulação: abundância de fibrina no sangue: que o methodo de Walsalva, com effeito, preenche a primeira condição; mas que á segunda é inteiramente desfavorável, visto como empobrece o sangue de fibrina, e esta não se regenera tão facilmente nas condições em que se achão submettidos os doentes á aquelle methodo. Este methodo não deve ser acceito senão em ultimo recurso, e quando não se possa lançar mão de outro qualquer. METHODO DE ANEL. O methodo de Anel remonta de 1710; foi elle quem primeiro fez applicação da ligadura superior com o fim de curar o aneurisma, sem abrir o sacco e nem seguir o methodo de Antyllus. Este methodo não podendo resistir e nem lutar com o que então existia em moda, cahio em olvido. Em 1785 dois cirurgiões distinctos, um de Pariz, outro de Londres, — 18 — fizerão. ressuscitar este methodo, que d'ahi para cá tem gosado de honras exageradas. Dessault foi quem em França primeiro applicou este methodo, bem como foi Hunter quem primeiro o empregou na Inglaterra; e ainda que os inglezes queirão para —seo patrício as honras da prioridade, não é hoje duvidoso que Dessault é quem a tem por direito, visto que Dessault o empre- gou em junho de 1785, e Hunter em dezembro do mesmo anno. Entretanto, entre os dois cirurgiões não houve uniformidade na applicação do methodo; Dessault ligou como Anel logo acima do tumor, em quanto que Hunter ligou a artéria distante do mesmo tumor. O manual tf este methodo con- siste em descobrir a artéria acima do tumor, sem tocar n'este, isolal-a de todas as partes visinhas, e ligal-a com um fio fino, segundo uns, grosso e chato segundo outros. Os effeitos d'este methodo dizem respeito á artéria ligada e tecidos circumvisinhos, á circulação do membro do ponto ligado para baixo, ás modificações do sacco. 1.°—A maioria dos médicos, suppondo que a ligadura cura o aneu- risma, determinando, alem da êxtase do sangue no sacco, que permitte a formação dos coágulos, uma inflammação adhesiva nas túnicas da artéria, que nunca mais permitte a passagem do sangue para o dito sacco, enten- derão por esta rasão que a ligadura deve ser tal que corte as duas túnicas internas, e por isto recommendão que seja de fio fino; esta acção, porem, não é da ligadura, mas sim a seguinte. Interceptado em um ponto da artéria a communicacão do sangue com o tumor, formão-se dois coágulos pyramidiaes de bases voltadas um para o outro, e sendo um superior e outro inferior; são estes dois coágulos que obliterão a artéria, e não como se pretende a adhesão de suas túnicas; é, pois, indifferente que a ligadura seja fina ou grossa, chata ou roliça. Ligada uma artéria e passados alguns dias, de 8 a 18, o fio corta a artéria, e nestas circunstancias, se os coágulos não são bem fixos e resis- tentes, podem sobrevir hemorrhagias terríveis, pela extremidade superior ou pela inferior, sendo mais freqüente dar-se pela extremidade inferior pelo processo de Hunter, visto como existem collateraes, entre o tumor e o ponto ligado. Alem d'estes effeitos sobre a artéria a ligadura pode de- -19 — terminar uma phlebite purulenta, uma nevrite, não fallando dos acidentes próprios da ferida como sejão—erysipela, phlegmão, tetanos, etc. 2.°—Quando uma artéria é ligada, o sangue penetra pelas collateraes e vae-se espalhar nas partes inferiores do membro. As collateraes são de duas espécies: arteriaes ou aqnellas que a anatomia nos demonstra, ou superficiaes que somente o microscópio revelia. Quando as primeiras só por si podem levar uma quantidade sufíi- ciente de sangue para nutrir o membro, a temperatura depois da ligadura abaixa consideravelmente, mas toma depois o gráo natural ou equivalente do resto do corpo. Nos casos oppostos, ou o membro não volta mais ao seo primeiro estado de abaixamento de temperatura, e por falta de vida cabe em esphacélo, ou o sangue que sempre afflue para o ponto onde ha me- nos tensão, busca chegar a todo o custo ás extremidades do membro, e então penetrando pela rede capillar determina uma elevação de tempe- ratura sensível, que os ignorantes julgão de bom agouro, mas para os prá- ticos, porém, não significa senão que não ha anastomoses arteriaes suiTicientes para a circulação do membro, e que este está ameaçado de cahir em es- phacélo, ou pelo menos de ficar paralitico e atrophiado. O methodo de Anel ainda sob este ponto de vista é superior ao de Hunter, porquanto no primeiro ligando-se a artéria immediatamenteacima do tumor, não se inutilisa nenhuma collateral; entretanto que o segundo, ligando muito acima, inutilisa todas as que ficão entre o tumor e o ponto ligado e por tanto maior difficuldade para a circulação secundaria. 3.° No processo de Hunter como no de Anel o sacco do aneurisma abate-se depois da ligadura da artéria, e desapparece se elle era reductivcl; entretanto que se elle continha concreções fibrinosas apenas abate-se sem se extinguir: num e n'ontro caso, porém, estabelecida a circulação secun- daria esta communica com o sacco, e faz que elle de novo se eleve, o que é um bom signal, visto provar que ha circulação inferior ao ponto em que se empregou a ligadura. O tumor pode apresentar e deixar de apresentar pulsações, porque o sangue arterial pode ter conservado ou perdido o impulso do coração pas- sando pelas anastomoses arteriaes e capillares. — 20 — As pulsações ou continuão para sempre, e então o tumor tem recaindo; ou desapparecem completamente, e o aneurisma se acha curado; ou então por algum tempo cessão para apparecerem de novo. A explicação deste phenomeno é bem simples. Se a circulação secundaria se faz em grande abundância e força, de modo que o sacco fique cheio e não haja de- mora do sangue neste ponto, está visto que as pulsações continuarão sem- pre e não ha razão para o aneurisma ficar curado. Se aquella circulação enchendo o sacco se faz vagarosamente, forma-se um coagulo activo que oblitera o sacco, e então as pulsações desapparecendo por uma vez o aneu- risma se acha curado segundo o modo de cura espontânea. Se emfim a circulação collateral, penetrando no sacco, renova o san- gue do tumor, forma-se um coagulo passivo, que oblitera o sacco e faz desapparecer as pulsações; mas tarde, porém, desenvolvidas as anasto- moses e a circulação mais forte, aquelle coagulo se dissolve, o sangue entra no sacco e as pulsações se renovão. Este methodo pelos accidentes gravíssimos que temos apontado, e por muitos outros como a inflammação, supuração e hemorrhagias tão freqüen- tes n'elle, parece apesar de levar vantagem a alguns dos que temos apre- sentado, ficar inferior aos outros. METHODO DAS DUAS LIGADURAS. O que tínhamos a dizer acerca deste methodo já apresentamos quando tratamos do methodo antigo, do qual elle não é senão uma modificação. Deixamos, pois, de nos estender sobre elle, visto como iríamos repassar o que já dissemos no de Anlyllus ou antigo. METHODO DE DRASDOR. O methodo de Brasdor não é applicado senão em casos muito raros em que não se pôde por falta de espaço, ou por alteração da artéria entre o coração e o tumor applicar o methodo de Anel. Consiste este methodo em ligar a artéria em um ponto mais ou menos próximo e sempre entre o tumor e os capillares. — 21 — Este methodo, segundo a ligadura é applicada immediatamente depois do tumor sem encerrar collateral, ou então em um ponto mais distante, de forma que fique encerrada entre a ligadura e o tumor uma collateral, vem a tomar no primeiro caso o nome de Brasdor, e no segundo de Vardrop. No processo de Vardrop os accidentes são quasi os mesmos que no de Hunter; no de Brasdor, o mesmo que no de Anel. METHODO DE COMPRESSÃO INDIRECTA. A compressão indirecta é aquella que consiste no emprego de qual- quer instrumento apropriado a diminuir ou fazer desapparecer a capacidade da artéria aneurísmada em um ponto de sua extensão acima ou abaixo do tumor. O instrumento de que se serve quasi sempre é um apparelho artifi- cial; mas o dedo de pessoas intelligentes e cuidadosas tem sido muitas vezes empregado. A compressão indirecta por três períodos differentes tem passado: período italiano, período francez e período írlandez. No primeiro período poucas descobertas se fizerão acerca deste grande methodo, e essas mesmas não tinhão um fim positivoe principal, e somais tarde forão applícadas á cura dos aneurismas. Os italianos, com effeito, em- pregarão por muito tempo a compressão da artéria acima do tumor, uni- camente com o fim de preparar a circulação collateral, para substituir a artéria principal quando fosse ligada. Ao primeiro período, por tanto, só lhe cabe as honras da invenção. Os francezes applicarão todos os princípios que os italianos estabele- cerão, e a principio forão felizes. Com estes successos elles se animarão, e em pouco tempo a compressão indirecta ganhou os annaes da fama, mas alguns insuccessos que se deram, foram causa para que do alto Olimpo em que se achava viesse rojar-se no pó do esquecimento. Este segundo período tem o mérito da applicação e de ter provado que o methodo de que tratamos era susceptível de curar os aneurismas. Os irlandezes, levados por esta idéa, procuraram estudar profundamente todos os vicios da applicação franceza, e forão regenerando a compressão indirecta pouco e pouco á poder de bons resultados, de maneira que ella — 22 — actualmente na Itália, em toda a Inglaterra, nos Estados-Unidos, e mesmo em França tem obscurecido os meios antigos usados, e apresentado a es- tatística mais rica que até hoje se tem visto. Ella pode ser applicada em um ponto da artéria ou em muitos, quer acima quer abaixo do tumor. Pôde ser continua ou intermittente. Em qualquer dos casos applica-se o dedo ou então um apparelho próprio que não cumprima senão a artéria, o qual apertado possa fazer diminuir ou desapparecer a capacidade da artéria. Procura-se para isto um ponto solido a que se possa arrimar o apparelho, e contra o qual se comprima a artéria. Por esta razão este methodo não tem applicação geral a todos os aneurismas, mas sim á aquelles que tem sua sede nos membros. Conforme se suppoz seo modo de acção não é obliterar a artéria, mas determinar um deposito fibrinoso no sacco, fim que se obtém pela diminui- ção da intensidade da circulação. Sobre todos os methodos que temos analysado e que a sciencia possue, a compressão indirecta é o melhor, não só porque não acarreta as conseqüências de feridas, nem as gangrenas e esphacelos do membro, como também porque determina a formação sempre de coágulos fibrinosos ne- cessários para a cura que desejamos. Este methodo tem seus inconvenientes, mas que se podem remediar; assim a dôr e a eschara maior ou menor no ponto em que se applicou o apparelho, podem desapparecer, usando-se de uma compressão múltipla e gradual, podendo-se ainda suspender a compressão por algum tempo» para principiar de novo, no caso que a dôr seja muito forte. Q2^SD SECÇÃO ACCESSORIA. TINCTURAS ALCOÓLICAS PROPOSIÇÕES. I.—Tincturas alcoólicas são medicamentos resultantes da solução no álcool de uma ou mais substancias. II.—Podem ser simples ou compostas. III.—As substancias empregadas para sua preparação devem ser seccas e bem divididas. IV.—O gráo de concentração do álcool é de grande importância saber-se. V.—A" proporção das matérias medicamentosas e do álcool para o maior numero das substancias é de 1: 5. VI.—Os processos empregados para sua preparação são a solução simples, a maceração, a digestão, a decocção e a lixiviação. VII.—A decocção é pouco usada em razão de mudar o gráo de espi- rituosidade do liquor. VIII - Sobeiran reprova a lixiviação porque a tinctura não tem sem- pre o mesmo gráo de concentração. Guibourt a approva. IX.—Para se obter uma tinctura composta, submette-se ao álcool as substancias na ordem de sua menor solubilidade. — 24 — X.—O álcool não obra somente como dissolvente, obra também come conservador, razão porque estas tineturas são tão estimadas. XI.—Alcoolaturas são soluções provenientes da acção do álcool sobre plantas frescas. XII.—O álcool para sua preparação deve ser concentrado, e haver partes iguaes de planta e de liquido. (22^22) SECCÂO CIRÚRGICA. RESSECÇÕES PROPOSIÇÕES. I.—Ressecção é a operação que tem por fim tirar parte de um osso ou mais, deixando intactos os tecidos molles circumvisinhos. II.—Pode ser feita em parte do osso ou na totalidade. III.—O osso pode ser ressecado quer na sua continuidade, quer na sua contiguidade. IV.—As causas que indicam esta operação são physicas e orgânicas. V.—O processo de uma só incisão deve sempre ser o preferido. VI.—A incisão deve ser feita o mais distante possível dos nervos e vasos, e no ponto onde houver menos tecidos molles. VII.—A secção do osso deve ser anterior a sua desarticulação nas 'ressecções articulares. VIII.—Quando nas ressecções se tem mais de um osso á desarticular, deve-se começar pelo que der menos trabalho. IX.—Quando a ressecção for feita pele processo de uma só incisão emprega-se a serra de cadeia. X.—As ressecções são empregadas geralmente nos membros supe- riores, excepcionalmente nos membros inferiores. — 26- XI.—A reunião immediata é a única que se deve adoptar, deixando-se em um angulo da ferida sahida para o pús. XII.—Os resultados das ressecções são dependentes da idade e cons- tituição do indivíduo, e também da natureza da lesão. XIII.—Quando se poder conservar o periosteo é bom, porque assim a reproducção do osso se dá. X2íg£t> SECÇÃO MEDICA. TRATAMENTO DO TÉTANO. PROPOSIÇÕES. I.—Tétano é uma moléstia caracterisada pela contracção permanente o mais ou menos violenta de todos os músculos voluntários ou de parte (fclles. II.—O tétano se divide em espontâneo e traumático. III.—O espontâneo pode manifestar-se bruscamente ou apresentar prodomos. IV.—O tétano é uma nevrose. V.—Manifesta-se mais nos indivíduos de côr preta do que nos de rôr branca. VI.—O tétano toma differentes nomes segundo a parte que invade. VII.—A duração do tétano é curta e termina-se quasi sempre pela morte. VIII.—As sangrias no tratamento do tétano são antes prejudiciaes que boas, devendo-se indicar, com tudo, no caso de asphixia imminente. IX.—O chloroformio e o ether são empregados sem successo. X. —O ópio em alta dose quer internamente, quer pelo methodo endermico, deve ser indicado. — 28 — XI.~Os tônicos e evacuantes são improficuos, salvo quando são em- pregados como indicação especial. XII.—No tétano traumático deve-se sempre dilatar a ferida, e ex- trahir, se existe, corpos extranhos. XIII.—Os clysteres de fumo devem ser indicados. XIV.—Os contra-estimulantes, os diaphoreticos, os contra-spasmo- dicos, a electricidade, os banhos frios e quentes, são meios empregados no tratamento do tétano. 02^O> HIPPOCRATIS APHORISMI. Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experientia fallax, judicium diflicile. Ad extremos morbos extrema remedía exquesite optima. Ubi somnus delirium sedat, bonum. Somnus, vigília, utraque modum excedentia, malum. Ubi fames, non oportet laborare. In morbis acutis extremarum partium frigus, malum. TYP. OD PHAROL-----RUA DIREITA DA MIZER1CORDIA N.° 4. cnt/WtfUÀAa a Wiwvwúbiiãa AjmÚSjoAq. cWxxvúa * omcAMíLaAí Aí cJvuA*- ârva^x At cftadOubfoo Ae ASvjQ. vbim £&íy\1&\iyyu xxai» G)ÀÀah\ta.!>. cy AawaaAí Ae G)Vvíh TcA« c\u,o.pi\bJa Ai oJVlojaYa. oWWwvvui-k*, Jâ.alúa * oWwMoíLí Aí (dylíAicÂ/na 5$ Aí (HoawjYYüjM ,v mi •