A'c j THESE DE SÓCRATES DARAUJO BITTENCOURT. MCftlpA!. JAM >. 8 1335 >. 3 1935 1 \"i - /• £ *■-# /-" / ^ ^^^^/r/^^^y. /2^^^. _ ^^ ^^ THESE QUE SUSTENTA PABA OBTER • CBÁO DH DOUTOR EM MEDICINA PELA SÓCRATES D'ARAÚJO BITTENCOURT NATURAL D'ESTA PROVÍNCIA c cJrWva oJAarwAkm cJMtaiw/aurô * Secçâo Cirúrgica. Dímetrio Cyriaco Touiiuho.....j Luiz Alvares dos Santos......v Secçâo Medica. Jo? o Pedro da Cunha Valle.....i SECRETARIO 0 SR. DR. CINCINNATO PINTO DA SILVA. OFFICIAL BA SECRETARIA 0 SR. DR. THOMAZ n'AQUINO GASPAR. A Facudade não approva nem reprova as opiniões eraittidas nas tbeses, mie lhe são apresentadas. ' ^ gieieoeieieieieietiiBieieiei^^ « DISSERTAÇÃO. 3ÀHCREHÀS. UALQUER que seja a etymologia da palavra gangre- na, ou seja este estado mórbido, consecutivo, ou idio- pathico, ou symptomatico, geralmente é definido por uma lesão que consiste na mor ificação de uma parte circumscripta do corpo; isto é,—á abolição completa do sentimento, do movimento, e de toda acção orgânica de qualquer parte da econo- mia. A ausência de toda esta acção orgânica, é condição absoluta- mente necessária para que exista gangrena, por quanto pôde ani- quilar-se o movimento e a sensibilidade de uma parte sem que esta deixe de viver. Hebreard acreditando que a extincção da vida em um ponto do organismo, coexistia sempre com a reacção da potência conservadora nas partes contiguas, e em toda a constituição, ajun ava á definição >-ssa idéa complementar; mas, este phenomeno não sendo constante, nos parece injusta e inadmissivel esta addição. Esta definição com quanto corrente e única acceita, não está de accôrdo com as doutrinas de Galeno, e de muitos outros cirurgiões, que lhe tem succedido, taes como, Fabricio de Ilildem, Ambrosio Pare, Boerrhaave, e Yan-Swieten, e modernamente alguns inglezes, como Thomsom, Samuel Cooper etc. Todos estes interpretavam a gan- grena, como a expressão do estado intermediário entre a morte e a vida, e davam ao esphacélo a significação, que tem a gangrena. En- tretanto, esta divergência de opiniões derivada de uma discussão, que versa apenas sobre palavras, não deve mais subsistir. Para a maioria dos cirurgiões, a distincção entre os dous estados ] - % - de mortificação, é simplesmente pratica: Assim, quando somente a pelle e o tecido cellular são feridos de morte, ha simplesmente gan- grena; quando porém todo a espessura de um membro até o osso é interessada, temos o casodoesphacélo. As lâminas mais ou menos espessas dos tecidos gangrenados, que cedo ou tarde se destacam, denominam-se escharas. ,^éil« €la gangrena. A gangrena pôde sobrevir em quasi todos os tecidos e órgãos, donde resulta sua divisão em internas e externas, ou propriamente cirúrgicas. Nós porém, não entramos na apreciação destasdistincções, por quanto não La verdadeiramente linha de demarcação entre umas e outras, além de que o nosso ponto é genérico. Etiolegia. As occurrencias, que podem dar lugar a apparição da gangrena, quer actuem como causas predisponentes quer como causas effícien- tes,—são immensas e variadissimas: Citaremos aqui as principaes, ou, pelo menos, as mais freqüentes, e são as seguintes: 1.° a pouca vitalidade da parte, na qual se desenvolve a mortificação: 2.° a gran- de distancia desta parte, em relação ao centro da circulação e da in- nervação: 3. um obstáculo á circulação do sangue, quer resida elle nas artérias, quer nas veias, quer no órgão central da circulaãão: 4. a attenuação ou suspensão completa do influxo nervoso: 5. o abati- mento e alteração profunda da constituição, dependente da idade, dos hábitos da vida, do desarranjo dos órgãos digestivos, ou consecu- tivo á algumas febres de máo caracter: 6. a desorganisação dos teci- dos por lesões externas, taes como, queimaduras, contusões, ulceras etc: 7. a compressão prolongada sobre uma parte do corpoc 8. aap- — 3 — plicacão immediala de cortas substancias cau ticas e vesicantea: 9. a introducção ou inoculação de certos virus ou peçonhas: 10 a in- gestão nas vias aliméntares de substancias septicas. 11 a compressão circular excessiva, exercida em um órgão, e o estrangulamento que d'ahi pôde resultar: 12 a violência extrema da inflammação: 13 a infiltração no tecido cellular de substancias irritantes, taes como, urinas, bilisetc. 14 o uso abusivo do centeio espigado, que produz a gangrenadas extremidades inferiores, um dos últimos phenomenos do quadro symptomatico conhecido sob o nome deregotismo. Desta exposição não se deve suppor que a acção de todas estas causas seja idêntica; por quanto umascomeíTeito. que se poderiam chamar directas, destruindo de prompto a textura das partes vivas, determinam logo a mortificação; em quanto que as outras, parecem exercer sua acção indirectamente, creando de alguma sorte predispo- sições, em virtude das quaes a gangrena se manifesta: taes são por exemplo, os que impedem mecanicamente o curso do sangue, e obs- tam a influencia nervosa, Antes de tratarmos dos phenomenos da gangrena, convém men- cionar aqui as suas duas forma de manifestação conhecidas, e que nos parecem estar subordinadas á natureza da causa productôra delia: quero fallarda gangrena humida e da gangrena secca. Quando a causa da gangreua faz affluir para a parte, grande quantidade de humores, o engorgitamento precede á mortificação, e a gangrena é seguida de perto pela putrefação—temos a gangrena humida; quando ao contrario, a causa obra coagulando os liquidos, o órgão diminúe de volume e desseca-se, as carnes tornam-se duras e por assim diser coriaceas, e mais difficies de cortar-se que as car- nes vivas:—temos então a gangrena secca. Divisão da gangrena. Sob o influxo de todas as causas, que enumeaamos, e muitas ou- tras que omittimos, originam-se diAersas affecçõesgangrenosas, seme- _ 4 — lhantes quanto ao resultado definitivo, mais indubitavelmente difle- rentes em relação á sede, aos symptomas, á marcha etc. Achamos conveniente acompanhando a opinião de Nelaton, resumir estas affecções em quatro grupos principaes, a saber: gangrenas produzidas pela inflammação; gangrenas produsidas pela acção dos agentes cKi- micos e physicos; gangrenas produzidas pela introducção na econo- mia de certas substancias deletérias. Tratando nós porem da gangrena em geral, limitar-nos-hemos á descrever, o que ha de commum quanto aos phenomenos, diagnos- tico, prognostico, e tratamento, entre estes gêneros de classificação oxpostos. JPlienomenos «Ia gangrena. A serie de transformações, que se dão em uma parte gangrenada, desde o começo do mal até sua terminação, pôde ser disposta em quatro períodos nos quaes comprehendemos somente os symptomas locaes. Ao primeiro, pertence tudo que annuncia e precede a morte da parte doente. O segundo abrange as alterações peculiares aos te- cidos mortificados; O terceiro comprehende a eliminação destes teci- dos e o trabalho que se opera nas partes contiguas á aquellas que são feridas de morte; O quarto finalmente consiste no trabalho de reparação, que completa e remata a cura. De todos estes períodos o único constante é o segundo; os mais podem faltar. Primeiro período, Para bem exemplifical-o, figure-se a gangrena produzida pela inflammação, e o conjuncto de mudanças successivas, que a prenun- ciam; e então ver-se-ha que os phenomenos de phlogôse previamente existentes começam por modificar a cor da pelle, que se torna som- bria, depois violacea, e finalmente escura; a dôr dá lugar a um sen- timenjto de estupor; e ver-se-ha ainda, que os batimentos arteriaes que se percebiam com um tumultuar mais ou menos violento, attc- nuam-se, tornando-se quasi insensiveis. Entre as experiências praticadas com o fim de reconhecer-se o que se passa no interior de uma parte, que se acha no p rimeiro pe- ríodo de mortificação, tornam-se notáveis as do Dr. Hastings, pelas quaes refere-nos eUe, que nos paroxismos da gangrena, o sangue perde sua côr vermelha, tomando um aspecto escuro; que pequenas venulas cheias de serosidade fétida se mostram na superfície da parte que se gangrena, e ainda mais que ajguns gazes se desenvol- vem no tecido cellular. As experiências de Hales.e Macbrid, parecem ir maislonge, que- rendo demonstrar a natureza destes gazes; e por ellas pensando-se que a gangrena provinha do desprendimento deacido«arbonico, de- nominado por elles ar fixo, ensaiou-se todos os meios de restituil-o aos tecidos ameaçados de mortificação. Em quanto no interior dão-se as mudanças que acabamos de descrever, a parte se cobçede vesiculas de cor cinzenta, que contém um liquido ora avermelhado, ora escuro; e logo a gangrena começa a sua existência. Segundo período ^ Quando uma parte qualquer que seja, é affectada de gangrena, oílerece os caracteres que passamos a enumerar. 0 sangue dos vasos que nella se distribuem, é negro e fluido, algumas vezes coagulado, e formando no interior delles cylindros; sólidos que os enchem exaetamente. A circulação para completamen- te, e a sencibilidade se extingue inteiramente. 0 corpo per^le sua tempe- ratura normal, procurando sempre equilibrar-se cora á dos meios am- bientes; e se são verdadeiros os resultados das observações de Depuitren aliásçontestados por muitos outros, deve-se crer, que nos casos de gangrena espontânea, as partes esphaceladas em contado com <> — 6 — thermometro, determinam um abaixamento do liquido thermo- metrico mais considerável, do que por ventura o fariam as partes visinhas. Si por ventura fazemos incisões sobre o ponto gangrenado, en- contramos os tecidos revestidos de uma cõr escura, assemelhando-se de alguma sorte, a carne moqueada: em tal circumstancia, a pelle é denegrida. Convém com tudo declarar que esta coloração pôde falhar, visto que, pôde ser também cinzenta, algumas vezes amarellada, e até branca. As metamorphoses ulteriores que se operam nas partes mortifi- i adas, estão subordinadas ao estado em que se acham no momento da mortificação; ora ellas são engorgitadas de líquidos, ora ao con- trario são inteiramente desprovidas delles, Estes dous estados cons- tituem, de um lado, a gangrena humida, e de outro, a gangrena secca. Cada um destes estados, tem o seu cunho característico toda- via não ha entre estas duas formas de mortificação, senão differenças accidentaese, tanto assim é, que sobre um só membro gangrenado,. se acham as vezes reunidas escharas de ambas as espécies, e que por influencia da mesma causa, podemos deparar sobre as diversas re- giões do corpo de um mesmo individuo, com as duas variedades de gangrenas. Vejamos entretanto em que consistem estas differenças. Quando a gangrena é humida, os pontos mortificados se engros- sam e amollecem; tomando o aspecto de esponja, ha desagregação da epiderme, seguida de perto pela putrefacção, que é logo annun- ciada pela exalação de gazes de naturezas diversas, e que teem a fu- nesta propriedade de accelerar a marcha do mal. Com effeito uma vez desenvolvidos nas partes mortificadas, elles si insinuam pouco a pouco no tecido cellular das partes ainda vivas, e depois si irradiam em grandes distancias, seguindo naturalmente atrajecto dos vasos e dos nervos, como pensava Thomson. São elles além disto, que se es- palham na athmosphera com outras emanações que acarretam com- sigo, e dão o cheiro infecto característico da gangrena. Aos phenomenos referidos, succedem muitas outras transforma- ções, as quaes posto que submet tidas as leis physicas, e emanadas da _ 7 — influencia mutua das partes elementares de nossos tecidos quando privados de vida, differem com tudo em sua essência, das que tem lugar na putrafacção cadaverica, ainda mesmo presumindo-se que haja trabalho de decomposição, nesta forma de mortificação. Quando ao em vez disto, a gangrena é secca, a parte affectada vae se endurecendo todos os dias progressivamente, até tomar uma consistência coriacéa e dureza lenhosa. A coloração sombria desde principio, vae rapidamente escurecendo, tornando-se afinal inteira- mente negra, e o cheiro que delia se exala, é menos nauseante. Além disto, a parte gangrenada perde de seu peso, e vae retrahindo-se, e myrrhando-se, e neste estado permanece indefinidamente, tal como o das múmias egypcias, e quasi nunca ha decomposição, Terceiro periodo. Este periodo consiste, em um trabalho que tem por fim seprara das partes vivas, as partes mortas; trabalho descriptoe denominado por Hunter, absorpçào disjunctiva, seguido sempre de phenomenos de phlogôse, e actualmente conhecido sob o nome de inflammação eliminatória. Este periodo é a expressão do esforço supprêmo da natureza; para desembaraçar-se do mal que tende a invadir a organisação in- teira. Com eíTeito, nos casos de terminação favorável, vê-se desenhar nos limites da gangrena, uma linha, que distingue-se das partes mortificadas, por sua cor viva e rosea e por sua apparencia francamente inflammatoria; verdadeira zona que circumscreve de todas as partes os tecidos gangrenados. No fim de pouco tempo, que varia de quatro á oito dias segundo a natureza do individuo, estabelecem-se ligeiras soluções de continuidade ao longo da zona inflammatoria; pequenas rupturas, que, por sua reunião, formam mais tarde, um sulco em torno dos pontos gangrenados. Este sulco augmenta pouco e pouco em profundidade, e de sua superficie mareja um liquido seroso, de aspecto arruivado, que logo depois se torna purulento, e finalmente — 8 — yms perfeito. As escharas levantasse, o trabalho marcàa daxjifcum- ferencia para as partes profundas, asuppuraeão acompanhaée per- to o phenomeno phisio—^pathologico, que começa pelo,descolamen- to do tecido cellular mortificado, o qual é separado por simples tracções.A superfieieque se apresenta logo por baixo tem a côr .verme- lha, é coberta de botões carnosos, muito sensiveis á mais simples pressão, e sangram com facilidade. Pelos progressos daueaeção do organismo vão-se pouco e pouco enchendo as lacunas e anfractuosidades desta superfície. ô trabalho de eliminação não percorre seus períodos com a mes- ma rapidez em todos os 'tecidos; dequinze á vinte dias, quando a es- chara é superficial, enão se estende além do tecido cellplar subrcuta- neo; é difficil e mesmo impossivel determinar-se o praso de sua consummação, á medida que a mortificação se vae aprofundando, e sobre tudo, quando ella abrange toda a espessura de um membro. Devemos notar porém, que estas differenças de tempo, não de- peii$em simplesmente dos órgãos affeçtados, filiam-se ainda a natu- reza própria da causa da gangrena. Sabe-se além d'isto, que sob tal influencia, ora a marcha da affecção é aoçelerada, ora retardada; e oYafri a oUyj^ãOi da gangrena em, aguda e chronica. Quarto periodo. Segundo a opinião de alguns cirurgiões é este o periodo de ciça- trisação, que não é constante, pela falibilidade do terceiro^ dp qual necessariamente,eUe se deriva, e que resume-se na chaga suppuran- te que deixa apoz si a qu£da da eschara. Esta chaga cedo ou tarde cicatriza, e sua cicatrização fa^-se pelo mesmo mecanismo que o das chagas suppuranles. SymptoGnas geraje^. Ossymptomas geraes da gangpena, resuton darepercusMo do — 9 — mal sobre todo o organismo, e traduzem o vacillar da vida entre dous elementos que disputam a primazia. Raros, quando a moléstia provém, de causa externa, é circum- screve-se á pequena extensão, occupando tecidos de pouca vitalidade, tornam-se graves e aterradores, quando provindo de uma causa in- terna generalisada em todo o organismo, vem á tomar largas pro- porções. N'este caso, os symptomas mais freqüentes são; fraqueza. abatimento physico e moVal, prostração, tristeza, e outras muitas perturbações da innervação, ás quaes se prende o desarranjo de to- das as funcções; dando-se então constantemente, inappetencia, em- magrecimento até o marasmo, pulço tão fraco, quanto se enfraque- ce a circulação, o outros muitos visos de um êxito se ttào fatal, ao menos duvidoso. l>iagnosfieo. O diagnostico da gangrena, na maioria dos casos, é fácil; prin- cipalmente quando ella tem chegado ao seu segundo período; com udo, algumas vezes numerosas difficuldades se apresentam que col- tlocam em embaraços não só aos que começam, se não também, aos que dispõem já dos recursos da experiência. Estas difficuldades ás vezes são de tal ordem, que custando a ser removidas, obrigam-nos á suspender o juizo. E' assim que nos casos de estrangulamento herniario, hesitamos na maioria dos casos em declarar se existe ou não gangrena, ainda mesmo, tendo opoatn lesado diante dos olhos: é assim ainda, que trepidaremos em enun- ciar a, nossa opinião todas as vezes que as lesões escapam-nos á vista, por quanto, um diagnostico em taes condições, quando muito se ba- seará em dados ínsufficienies, enferidos direota ou indirectameriti' dos signaes racionaes. Entretanto forçoso é dizer que a appficação da attencão e observação minuciosas, pode sempre prevenir enga- nos, e que sem ellas, è possível que commeítamos constantemente erros, e encorramos em faltas de tal quilate, que não mereçamos — 10 — absolvição; como seja, por exemplo, confundir com a mortificação, echymoses e phlyctenas que se observam algumas vezes em um mem- bro fracturado nos primeiros dias do accidente, e outros estados da pelle; embora de coloração idêntica á da gangrena, quando á des- peito da apparencia, os tecidos lesados conservam ainda vida. Não admittimos também que se possa confundir a gangrena com a para- lysia, não obstante a immobilidade e insensibilidade das partes af- fectadas, symptomas communs as duas entidades mórbidas: porquanto naparalysia, a circulação, acolorificação, ea nutrição que persistem, claramente demonstram que a vitalidade, apezar de tudo, não está extincta. Ha entretauto uma ordem de lesões nas quaes a maioria das funcçõss, senão todos os phenomenos da vida, parecem-nos aniqui- lados durante algum tempo, e depois se vão reanimando pouco a pou- co, até reassumirem toda a actividade que lhes é peculiar: é uma forma de estupor de que de Ia Motte nos refere um caso notável em seu Tractado de Cirurgia; é um simulacro de gangrena e de paraly- sia, que se tem disignadotechnicamente por asphixia local; e que nós definiremos por aquelle estado incidioso do organismo no qual si os tecidos realmente não estão mortificados, pelo menos revelam uma disposição dicidida a serem mais tarde affectados. N'esta conjunctura por tanto, é muito susceptivel cahirmos em erro, e, para evital-o, nos devemos guiar pelos signaes seguintes, es- peciaes a asphexia local: 1. a pelle não muda de côr: 2. a epiderme não se destaca: e 3. finalmente, não se observa em condição algu- ma a dissolução pútrida, germen e alimento do máo cheiro próprio da gangrena. •No diagnostico da gangrena não basta simplesmente examinar se existe ou não mortificação; é preciso para complemento da missão cirúrgica, e, mais que tudo, para formular-se o tratamento, reconhe- cer-se o gráo em que ella se acha, o periodo que ella oecupa; acom- panhar a transição de um para outro, e definir finalmente o seu ter- mo nos limites dos tecidos contaminados, o que importa a determi- nação de sua extensão e profundidade. A extensão só pôde ser fixada depois da formação do circulo que precede á eliminação das partes — 11 — mortas, condição que não obstante se fazer esperar, é mais fácil re- conhecer que a profundidade. Com effeito, insufficientes como são, os dados e esclarecimentos fornecidos, quer pela natureza e intensi- dade da causa, quer pelos symptomas precursores, faz-se usual- mente escarificações sobre os pontos gangrenados, para ver-se aonde pára a invazão do mal. Este procedimento adoptado sem discrepância pelos cirurgiões, fundamenta a veracidade da asserção, que emittimos. Progiiostieo. Em these geral podemos diser comMers.BerardeDenonvelires: —é sempre funesto o prognostico da gangrena, desde que se at- tendeá perda de substancia, á que irremissivelmente está condem- nada a parte ou órgão por ella acommettido; em relação porem aos perigos da vida do enfermo, o prognostico varia, subordinado sempre á causa, áséde e á extensão do mal. Em referencia á causa, a indu- cção colligida do estudo das differentes espécies de gangrena, nos le- va á estabelecer difinitivamente juisos diversos, de acordo com os effeitos, que cada uma dellas comporta, Assim é, que agangrena de causa interna, presaga quasi sempre de um máo êxito é considerada a mais funesta; e d'ahi até os casos mais benignos, ha indubitavel- mente uma progressão decrescente, cujos termos são personificados nos outros membros da grande classe das mortificações, taes como a gangrena por inflammação, a gangrena por contusão &. Racionalmente também, se deve suppôr; que os perigos, á que expõe a gangrena, devem variar em relação ã região em que ella se desemvolve não so pelos symptomas geraes que a acompanham, e traduzem o ressentimento vital, mas também pela perda de substan- cia, que ella pode occasionar. E' por tal motivo que a presumimos sempre mais grave, quando ella se localisa empartes ou órgãos de es- tructura delicada, taes como a boca, as palpebras &, pois que, quan- do por accidentes imprevistos, a mortificação se manifesta nestes lu- — 12 — gares, deve-se receiar, á par dós perigos da vida, deformidades, que nem sempre se poderá corregir. Quanto a extensão do mal, é de intuição que o prognostico so deduz directamente d'ella. Existem alem destas, muitas outras cir- cunstancias, que não se deve dispresar, por quanto influem por sua parte no prognostico da gangrena, taes como, a forma com que ella v1 manifesta, seos progressos ora lentos ora rápidos, a idade dos do- entes, e todas as mais causas individuaes; as condições em que elles se acham collocados, as complicações mais ou menos graves que po- dem resultar; e ainda os accidentes, que podem intervir na marcha d» moléstia. Tratam en to. O tratamento da gangrena, é formulado, quasi sempre, peias duas-ordens de symptomas, que a caraterizam. Consiste portanto no emprego de meios, cuja acção se estenda a toda a economia, e na ap- plicação de substancias, que actuem somente sobre a parte affectada. E' mtur&l porem, que as ultimas principalmente, devem diver- sificar conforme o período da mortificação, e a natureza da gan- grena. Qua&do em um tumor inflammalorio, a phlogòse e excessivo, e ameaça terminar pela gangrena, para prevenir esta terrível termina- ção, se. deve, empregar, os antiphlogis>licos os mais enérgicos a fim de desembaraçar promplatnent» o tecido, no qual o engorgitamento ex- terno* ameaça extinguir a vida. A diéta, o repouso, as sangrias geraes e locaes, segundo, os casos, as bebidas refrigerantes, as applicações emolientes e anodynas, pseencheráõ esta indicação. Quando ao contrario, a gangrena não é acompanhada, nem precedida de phe- nomenos de reação, geral muito pronunciados, ou quando esta reac- ção tem sido combatida com. feliz resultado, se deve cuidar em sus- tentar as forças do doente, e é: então que o emprego dos tônicos é perfeitamente indicado. E' aqui que convém falia? da quina, cujas — 13 — propriedades antisépticas teem sido celebradas por muitos cirurgiões do ultimo século. Segundo Cooper, este medicamento foi em 1715 empregado pela primeira vez como especifico contra a gangrena pelo celebre Rushworth, cirurgião de Northanpton.Amyande Douglas, cirurgiões de Londres, confirmaram depois a virtude deste remédio. Shipton, Monro, Paisley, empregaram-no também, e notaram que a quedadas escharas era demorada, quando se suspendia o uzo do medica- mento, e que a separação de novo começava á fazer-se com activida- de, quando se voltava ao seu emprego; mas, observações ulteriores não confirmando os resultados annunciados pelos cirurgiões que a- cabamos de citar, fizeram sobrevir duvidas sobre as virtudes tão ga- badas da quina. Ja Quesnay escrevia em 1749 que os effeitos obtidos na França, não correspondiam, aos que se annunciava na Inglaterra, e hoje está perfeitamente reconhecido, que os effeitos das preparações de quina, resultam somente das propriedades tônicas deste medicamento, e se admitte geralmente, que só se o deve empregar quando os accidentes inflammatorios teem desapparecido, e ha necessidade de combatei o enfraquecimento e prostração que a gangrena [faz apparecer. Ha ainda uma circumstancia, em que o emprego da quina po- de ser muito útil; é quando o doenteéaffectádodefebreintermittenle gangrenosa. M. Marjolin cita um caso de um adulto muito robusto que elle curou assim.Neste homem uma gangrena dos tegumen tos da perna, precedida de ligeira inflammação se havia manifestado durante um accésso de febre intermittenle. Esta gangrena fez progressos durante oaccésso seguinte, épocha em que sua verdadeira causa foi reconhe cida. O emprego da quina em alta dose interna e externamente, tor- nou o terceiro accésso mais fraco, e sua administração por mais tem- po, fez parar a gangrena, e desapparecer a febre perniciosa, da qual esta mortificação era um dos symptomas mais graves A camphora em razão de sua virtude nevrostenica e antiseptica* tem sido também empregada, e com bom êxito, mormente quando o doente apresenta symptomas geraes graves do lado dosystema nervo- 14 — so- tàes ComVníovimetttõs convulsivos,tremor muscular, -e sobretudo soluço. No tratamento localda gangrena,-ó medico tem á-preencher trez indicações'principães; 1.° fazer parar os progressos Ho mal; Xo fayOrécér a queda da eschara; 3.° cuidar da cicatrisação da chaga. Para preencher á primeira indicação, foram aconselhados os tópicos opiaceos, que segundo a opinião de Kirkland teem a proprie- dade de limitar a extensão do mal; nós porem pouca confiança temos na sua efficacia. A applicáção dos vesicatorios e do eatrtèrío actual sobre os limites das partes gangrenadas, tem sido considerada como um excellente recurso para limitara extensão da modéstia, fazendo apparecer uma inflammação franca, idêntica à aquella que a natureza estabelece quando a gangrena pára espontaneamente. Relativamente á segunda indicação, isto é, á separação espon- tânea, ou ablação das partes mortificadas, o proceder do pratico deVe variar segundo a extensãoe a profundidade do mal, e segundo o es- tado dos tecidos que confinam a gangrena. Quando a natureza prepara põr meio de um circulo inflamma- torio a separação das partes mortas das que estão vivas, muitas vezes ha necessidade de ser ajudada nesta operação. H ivendo grande in- flammação convém o emprego dos antiphlogisticos; esi ao contrario o trabalho de eliminação se enfraquece, dando em resultado a iner- 'cia da parte, deve-se réánimal-a pelos excitantes. A medida que as éscharas vão se despregando, devem ser corta- das, e sobre as porções que ficarem,é de necessidode ir-se applicando quina ou carvão em pó, e depois quando se tem dispegado todos os tecidos mortificados, resulta uma chaga simples, suppurante, que deve ser tratada como tal. Nas gangrenas muito extensas, algumas vezes é necessário separar-se inteiramente a parte mortificada, ope- ração que é do dominioda alta cirurgia. Quando agangrena invadir toda a espessura de um membro, deve-se deixar a natureza incumbida de eliminar este membro es- phacelado, ou se deve praticar a amputação? E' uma questão da mais subida importância, e que julgamos dever discutir, pois que — 15 — os «éiFàígfoes >dè tfossós #asktax x^OftuoAwe ;a.aK ía^akv.iak. ahamlAoiat At ejVuavávxa Aa «Malua io Ai ©*ta/mW At ASíoS. $A.J. & xW 6. *M* ^w, cWhto/ma-ibje. . JDalúa « oWMlcWAt At G!ntA\cxivxa ^D At 'ècUuiV.Va ERRATAS. ERRQS EMENDAS Nâ pagina 3, linha 19, em vez de forma Na pagina 4, linha 5, èm vez de produsidas Napagina 5, linha 24, em vez de cylindros; Napagina 5, linha 25* emvezdepara Napagina 5^ linha 26, em vez de sencibilidade Napagina 5, linha 28, em vez de Depuitren Napagina 6, linha 4, emvezdesi Napagina 7> linha 13, em vez de seprárá Napagina 7* linha 17, em vez de suppremo Napagina 9> linha 26, em vez de eiiferidos Napagina 9, linha 30, em vez de encorramos Napagina 10, linha 9, em vez de Coloríficação Napagina 10, linha 17, em vez de disignado Napagina 10, linha 20, em vez de dicidido Napagina 10, linha 23* emvez de asphexia Napagina 11, linha 16, em vez de difinitivaménte Napagina 12, linha 19 j em vez de e excessivo Napagina 15, linha 22, em vez de solucção Napagina 15, linha 30, emvezdeexalações Napagina 18, linha 13, em vez de cencentraçao Napagina 24, linha 9, em vez de deluido leia-se formas. leia-se produzidas. leia-se cylindros leia-se pára. leia-se sensibilidade. leia-se Dupuytren. leia-se se. leia-sé separar. leia-se supremo. leia-se inferidos. leia-se incorramos. leia-se calorificaçâo. leia-se designado. leia-se decidido. leia-se asphyxiâ. leia-se definitivamente. leia-se é excessiva. leia-se solução. leia-se exhalações. leia-se concentração. leiá-se diluido. •