N \ v * m ? 3 1335 ■;:,r V ../ C ^ ^/e^ ^^" X^T^WC ^v ^-/v^ THESE APRESENTADA E PUBLICAMENTE SUSTENTADA PERANTE A FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA EM NOVEMBRO DE 1868 ' POR - ■ Aristittes Welinlo tle AMpedvix, Natural da mesma Provincia AFIM DE OBTER O GRÁO DE DOUTOR EM MEDICINA. . Fais de suite ce qui est nécessaire, Toccasion manquée ne se retrouve plus. Hufeland. • BAHIA ; : : TYPOGRAPHIA DE CAMILLO DE LELLIS MASSON & C, Rna de Santa Barbara n. 2. 18G8 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DIRECTOR 0 Ex.m0 Sr. Conselheiro Dr. João Bantista dos Anjos, VICE-DIREDTOR 0 EXM.<"° SR. CONSELHEIRO DR. VICENTE FERREIRA DE MAGALHÃES. LENTES PROPRIETÁRIOS. l.o ANNO. os srs. doutores: matérias qüe lecciopíam. , „ ...» ,u- ) Physica em geral, e particularmente cm suas Cons. Vicente Ferreira de Magalhães......j aplicações á Medicina. Francisco Rodrigues da Silva........Chimica e Mineralogia. Adriano Alves de Lima Gordilho.......Anatomia descriptiva. 2." ANNO. Antônio Mariano do Bomfim........Botânica e Zoologia. Antônio de Cerqueira Pinto........Chimica orgânica. Jeronymo Sodrè Pereira..........Physiologia. Adriano Alves de Lima Gordilho.......Repetição de Anatomia descriptiva. 3." ANNO. Jeronymo Sodré Pereira..........Continuação de Physiologia. Cons. Elias José Pedrosa..........Anatomia geral e pathologica. José de Góes Siqueira...........Pathologia geral. 4." ANNO. Cons. Manoel Ladisláu Aranha Dantas.....Pathologia externa. ..................Pathologia interna. Mathias Moreira Sampaio.........j Partos, moléstias de mulheres pejadas, e de r j meninos recém-nascidos. 5.o ANNO. • •................Continuação de Pathologia interna. José Antônio de Freitas..........j Anatomia topographica, medicina operato- ) na, e apparelhos. Joaquim Antônio de Oliveira Botelho......Matéria medica, e therapeutica. 6.o ANNO. Domingos Rodrigues Seixas ......... Hygiene, e historia de medicina. Salustiano Ferreira Souto ......... Medicina legal. <.................Pharmacia. ....... • •........Clinica externa do 3.o e 4,° anno. Antônio Januário de Faria.........clinica interna do 5.° e 6.° anno. OPPOSITORES. José Affonso Paraiso de Moura........i Augusto Gonçalves Martins.........| Domingos Carlos da Silva.........) Secção Cirúrgica. Ignacio José da Cunha.......... Pedro Ribeiro de Araújo.........« Rosendo Aprigio Pereira Guimarães......Secção Accessoria. José Ignacio de carros Pimentel....... Virgílio Climaco Damasio......... Demetrio Cyriaco Tourinho Luiz Alvares dos Santos . João Pedro da Cunha Valle Secção Medica. SECRETARIO O Sr. Dr. Clncinnato Pinto da Silva. OFFICIAL DA SECRETARIA O Sr. Dr. Thomaz de Aqui no Gaspar, A Faculdade nao approva, oeiu reprova aa Idéias enunciadas n'cs(u These. DISSERTAÇÃO DA THORACENTESE E SUAS INDICAÇÕES. I f^^^»^g;E a paracentese thoracica uma das operações da cirurgia, que, ^M!M!j^^sem acarretar grandes difficuldades de execução e manejo operato- ^^t^j^j^^rio, exige, todavia, da parte do medico pratico pericia, calma, re- ífr' flexão e delicadeza. §| Executada db initio da practica da medicina, aconselhada e indica- da por Iíyppocrates em um grande numero de casos, já a thoracentese era considerada como um poderoso auxilio, de que podia lançar mão o practico nos casos julgados graves em que fosse de mister a operação. Admittidos estes preceitos até ha poucos annos, sem que sobre, a sua pro- ficuidade alguma contestação se apresentasse, esta operação foi vehemente- mente atacada na Academia de Medecina de Paris, por occasião da apresentação de uma memória redigida pelo Dr. Faure, e taxada de inutil e até prejudicial por alguns médicos observadores pouco attentos, e impressionados pelo máo êxito de algumas tentativas. Stigmatisada por tão ingente celeuma e acalorada discussão, ia ser proscripta da arte medica, quando um brilhante astro da cirurgia moderna, o professor Sédillot, reunindo muitas observações, algumas das quaes relativas a pleuresia e ao pneumo-thorax não traumático, demonstrou, á luz de toda a evidencia, como também já o fizera Trousseau, que os receios inspirados por esta opera- ção erão infundados e até exagerados, e que, si ella algumas vezes tivera máo êxito, fora sem duvida, porque tinha sido mal executada; podendo porém, feita convenientemente, prestar grande eimmenso recurso á medicina practica. Feita ora por meio da cauterisação, ora da incisão dos espaços intercostaes, ora por trepanação das costellas, esta operação deu, em diversas epochas, re- sultados, em geral pouco favoráveis; e depois de ter sido abandonada e adop- tada alternativamente por mais de uma vez, foi afinal regularisada pelos traba- lhos dos cirurgiões contemporâneos. I % II O, que é, pois, a thoracentese, ou em que consistirá esta operação? Chama- mos thoracentese a operação, que tem por fim a evacuação de um liquido qual- quer; pus, serosidade ou sangue, contido na cavidade peitoral. No estado phy- siologico, nós sabemos que os pulmões enchem a cavidade thoracica; quando, porém, em virtude de uma causa traumática ou não, apparecem os derrama- mentos no peito, elles invadem a cavidade das pleuras e recalcão ou compri- mem os pulmões de fora para dentro. O derramen pode tornar-se por tal forma considerável, e comprimir o teci- do pulmonar de tal maneira, que obste a funcção respiratória, e torne assim imminente a suftocação e asphyxia. Muitas e diversas são as causas que podem dar lugar aos derramamentos pleureticos: causas traumáticas ou occasionaes e predisponentes, que produ- zem a formação e extravasação de liquidos, que ficão encerrados na cavidade do thorax. Gomo, ou porque meio poderemos determinar a sede dos derramamentos? Ou qual o valor diagnostico dos diíferentes signaes stetoscopicos? Para resolvermos esta questão trataremos dos caracteres diflerenciaes das le- sões thoracicas acompanhadas de derramamentos. Sem o poderoso auxilio da escutação e percussão não daríamos um passo no diagnostico das aífecçcões thoracicas. Os nomes sempre lembrados de Laen- nec e de Awenbrugger hão de passar repetidos na sciencia como um dos seus mais preciosos legados. É assim que de chôfre vimos cahir por terra, ante a gloria do verdadeiro mérito, a mui dolorosa expressão de Baglivi, que, tida co- mo um dogma na sciencia, era o desespero do enfermo, e a inacção injusta do medico: «#'quantumdjfficile est curaremorbospulmonum, quantum cliffi- cilius eosdem cognocerel» Hoje, porém, o diagnostico das affecções do peito é uma realidade," e com elle um tratamento racional, e uma therapeutica mais justificada. III. Quando, em virtude de uma causa qualquer, um individuo é atacado de uma afíecção thoracica, diversos são os signaes fornecidos pela percussão e escutação 3 relativamente as difíerentes entidades mórbidas, de que elle pode ser aífecta- do. Nas pleuresias com derramamentos excessivos a percussão nos faz reco- nhecer, em uma extensão variável uma obscuridade mais ou menos completa, segundo a abundância do derramamento. Não é necessário, porém, que o li- quido interposto, as paredes thoracicas e aos pulmões seja muito abundante para dar lugar á um som muito obscuro. Ha, para o dedo que percute, uma falta mais ou menos absoluta de elasticidade, que torna-se sobretudo muito sensivel nos grandes derramamentos. Com tudo as modificações da sonoridade do thorax dependem algumas ve- zes do astado material do pulmão ou da parede thoracica correspondente, das diversas posições que se faz tomar o doente e de muitas outras circunstancias. A escutação revela-nos signaes ainda mais importantes. Segundo Laennec, a ausência ou a diminuição notável do ruido respiratório são os signaes constan- tes de um derramamento. Mais tarde Monneret verificou, o que Andral em sua clinica medica dissera, bem oomo outros já o havião feito, e estabeleceu em principio que a respiração bronchica se ouve nas pleuresias, ora limitada á uma pequena extensão na parte superior do liquido, ora geral, revestindo esta respiração caracteres particulares, podendo-se denominal-a broncho-pleurilica. A escutação da voz fornece-nos igualmente signaes de summaimportância: a egophonia, que é um signal de muita consideração, ouve-se em todos os pon- tos occupados pelo derramamento. Ha um signal extremamente importante de- baixo do ponto de vista dos derramamentos, que é a ausência completa ou qua- si completa das vibrações ou ondulações das paredes thoracicas nos pontos occupados pelos derramamentos. Nas hemmorrhagias da pleura torna-se algu- mas vezes difficil o diagnostico, sobretudo si não houve alguma violência ex- terna. Ainda existe outra espécie de derramamento, que se dá na cavidade do thorax ligado á uma causa orgânica, raras vezes idiopathico; derramen constituido por serosidade ao qual deu-se o nome de hydro-thorax. ■ Finalmente mencionaremos outra espécie de derramamento, que, com quan- to não muito freqüente, é comtudo digno de attenção. Em razão de um traumatismo das paredes do thorax, da ruptura de um ab- cesso pulmonar, e da decomposição do liquido pleuretico, pode dar-se a pro- ducçâo de gazes nas pleuras, que muita vez determinarão a pratica da thora- centese. Quando, porém, a causa productora dos derramamentos for pequena ou li- geira inutil é recorrer a operação, visto como os gazes derramados são com grande facilidade reabsorvidos, em virtude, sem duvida, das forças organico- vitaes das pleuras. 4 IV. Qual o procedimento que deve ter o medico quando, em um indivíduo, de- pois de uma solução ou lesão de continuidade do peito, dá-se um derramamen- to de sangue nas pleuras? Cirurgiões eminentes forão de parecer que dever-se-hia extrahir o liquido sangüíneo pela sucção, servindo-se para isso o operador da própria ferida; ou- tros quizerão que se fizesse a punctura; outros ainda que se abrisse com o bis- turi um espaço intercostal, e que se retirasse o sangue derramado. Nenhum medico aconselhará uma intervenção activa quando se tratar de uma hemorrhagia mui-limitada. Suppondo a existência de um vasto derrama- mento, este só poderá provir de duas origens: ou de uma artéria das paredes thoracicas, ou de um dos vasos do pulmão. Si a hemorrhagia provém de um dos vasos da parede thoracica, os diversos processos de que acabo de fallar não terião a menor utilidade, pois que a compressão, exercida sobre a abertura do vaso, ajudaria a formação de um coalho obstruidor. Si a hemorrhagia provém do pulmão, o próprio derramamento é uma das mais importantes condições de cura. De facto, a proporção que o sangue se derrama na pleura, o pulmão se achata e se comprime, os vasos interessados deixão de dar sangue, em razão da compressão enérgica que soffrem, de ma- neira que o derramamento torna-se ainda uma condição material da cura. « Quando, em um cavallo, por exemplo, faz-se uma ferida na pleura ou para melhor dizer, no pulmão, passa-se um facto curioso. Si um vaso de grande calibre é interessado, produz-se uma forte hemorrhagia na pleura, o sangue invade a arvore bronchica, e o animal morre, ordinariamente em pouco tempo. Porém quando a lesão apenas deu-se em vasos de menor calibre ou de uma ordem secundaria, a principio ha uma hemorrhagia bastante abundante da su- perfície das pleuras e dos bronchios, mas em breve o pulmão é comprimido pelo derramamento que se accumula, e a hemorrhagia cessa. » (1) Ora, retirando o sangue que a cavidade das pleuras contém, á proporção que elle se derrama, o cirurgião impede o achatamento ou a compressão do pulmão, poderoso auxilio contra a hemorrhagia, obstando assim a formação do coalho obturador. Demais, abrindo as paredes do peito provoca-se esforços de tosse violenta* (1) Troussean. Clinique médieale... 5 os quaes augmentão a hemorrhagia e abalão o coalho obturador á proporção que elle tenda a constituir-se. Pelas sabias e repetidas experiências de Trousseau (ha pouco roubado a scien- cia), e de Leblanc, ficou demonstrado que, quando recebe-se comparativamente em dous experimentadores o sangue da veia de um homem em bom estado de saúde, e o de uma sangria feita em um cavallo perfeitamente são, verifica-se que o do homem se coagula mais depressa que o do cavallo. Dá-se um derramamento de sangue na pleura, após uma lesão do peito; o sangue derramado coagula-se em alguns minutos, porque acha uma tempera- tura elevada, e também a ligeira agitação communicada pelos movimentos res- piratórios; por conseqüência, neste caso, a operação da thoracentese é absurda em vista de sua inutilidade. Quer se opere a sucção, quer se procure tirar o li- quido sanguineo por meio de uma bomba aspirante, quer se faça a simples punctura ou a incisão de um espaço intercostal, será impossível tirar sangue, visto que elle perdeu a sua fluidez e acha-se coagulado. Quando muito retirar- se-ha serosidade citrina ou avermelhada, que poderá induzir em erro ao prac- tico não precavido. V Duas alternativas se apresentao ao medico quando, chamado para tratar de um enfermo, elle reconhece a existência de um derramamento: ou o doente suf- foca-se pelo excesso do derramamento; ou então, ainda que a quantidade de liquido seja demasiada, não ha imminencia de morte. No primeiro caso, a me- nos que existão affecções orgânicas taes, que sobrevenha a morte inevitavel- mente em um tempo nimiamente pequeno deve-se operar. Na pleuresia simples com derramamento excessivo pôde dar-se a morte sú- bita somente pelo facto da abundância de liquido; apparece todo o cortejo de symptomas precursores daasphyxia, a face torna-se cyanotica, ha orthopnéa, e o doente morre, si não praticar-se a thoracocentese. Esse derramen pode tornar-se o ponto de partida de accidentes, á que os indivíduos cedão mais ou menos brevemente. A persistência do derramen, quer seja constituído por serosidade, quer con- verta-se em pus, pôde produzir a febre continua e a febre hectica, as quaes esgo- tarão os doentes. De mais afluxão constante para as vísceras thoracicas é sus- ceptível de provocar a diathese tuberculosa, como muito bem diz Trousseau, o principalmente quando nos indivíduos já existe a predisposição. Ainda assim é a thoracentese indicada. Quando, em conseqüência de um traumatismo das paredes thoracicas, produ- zcm-se derramamentos na pleura, ainda é indicada esta operação. No segundo caso devemos collocar muitas cathegorias de factos. Em primeiro lugar secol- locão os hydrolhorax agudos, que não só resistem á todos os meios therapeu- ticos, mas até augmentão com uma tal rapidez, que pôde sobrevir a morte. Trousseau em seu serviço de clinica no hospital Necker teve duas mulheres as- phyxiadas pelo augmento excessivo que tomou o derramen em poucos dias. Nos derramamentos chronicos determinados pelas pleuresias também é indicada a thoracentese; primeiramente porque n'este caso não se pode mais contar com os meios médicos, e depois porque poderá haver desnaturação do liquido, produ- zindo accidentes consecutivos. Alem d'isto, esses mesmos derramamentos, persistindo durante um longo tempo deveráõ fazer receiar as adherencias, a hepatisação pulmonar, e o eolla- mento do pulmão a columna vertebral. Demais ou esse derramen seja constituí- do por serosidade, o que é a regra, ou seja purulento, o que é a excepção, se data de longo tempo, é provável que formar-se-hão falsas membranas; e as con- seqüências funestas d'estas producções serão, como já dissemos, as adherencias do pulmão com as paredes do peito, adherencias que difficultaráõ ou mesmo impediráõ o desdobramento d'este órgão quando o liquido desapparecer. Dei- xando-se perpetuar o derramamento, tememos sobretudo que a secreção se tor- ne inteiramente purulenta, o que fará um pouco vacillarem as probabilidades de successo da operação. A paracentese thoracica também tem sido indicada nos hydro-pencardios abundantes e consideráveis; segundo, porém, a expressão de Trousseau e La- ségue, as mais das vezes o derramamento abundante do pericardio é uma das expressões de um estado de moléstia, que não se localisa em um só ponto, mas ataca outras partes essenciaes da economia. (1) Evacuar, pois, o liquido, é alliviar o doente sem curar a moléstia. Entretanto não podemos negar que a paracentese do pericardio não possa produzir a cura. No hydropneumothorax, ainda quando se ligue a existência de producções tuberculosas, o practico deve intervir cirurgicamente, quando o derramamento gazoso e liquido ameaça produzir a suífocação. Si, neste caso, a thoracentese não tem uma virtude curativa, ao menos obtém algum allivio para os doentes, (1) Bulletine de Ia Soe. rréd. des hópít; et Union Médicale. 7 e mil bênçãos caem sobre a cabeça do practico, quando, em nome da scien- cia, attenua as maguas e abafa os gemidos da humanidade soffredôra. Nas collecções purulentas do peito ligadas á presença de um abcesso ou do tecido pulmonar ou das pleuras, ainda é de grande auxilio a paracentese do thorax; principalmente quando estes tendem a abrir um caminho para o exte- rior. Quando, porém, os abcessos ou vomicas forem ligados a presença de massas tuberculosos em fusão, ou forem o indicio da existência de alguma dia- thcse geral, então julgamos a operação de nenhum eífeito, visto que o mal é uma expressão geral, que se localisa e não poderá ser combatido topicamente; as vomicas ou abcessos do pulmão estão longe de ser a moléstia primitiva. Ainda é indicada a thoracentese quando em conseqüência de uma lesão trau- mática do peito ha derramamento de pus na cavidade do thorax. VI. Quaes os methodos operatorios empregados, ou os processos seguidos para a practica da thoracentese? Já dissemos quaes os diíferentes processos seguidos nesta operação, limi- far-nos-hemos agora á descrevel-os e aprecial-os. Antes, porém , de íazel-o, determinaremos os lugares em que se deve executar a operação, ou a abertura do thorax. Ha um lugar de necessidade e um lugar de eleição. Quando o liquido con- tido nas pleuras faz saliência para o exterior, em um dos pontos das paredes thoracicas, é ahi irremissivelmente que se deve praticar a abertura, que é fei- ta, então, segundo a expressão consagrada na sciencia, de lugar de necessida- de. Quando, pela percussão e auscultação, se reconhece, algumas vezes, um derramamento circumscripto, é ao nivel d'este que se deve necessariamente praticar a abertura. O lugar de eleição tem sido diversamente determinado pelos autores. Hip- pocrates fazia a operação ao nivel da terceira costella contando de baixo para cima; seus successores modificarão esta norma de proceder, abrindo o peito entre as terceira e quarta falsas costellas, para o lado esquerdo, e quarta e quinta para o lado direito, sendo assim praticada até o fim do século passado. Carlos Bell escolhia o intervallo das sexta e sétima costellas, contando de cima para baixo; e finalmente o professor Sédillot, fundando-se sobre a impor- tância de abrir o thorax em sua parte a mais declive, aconselha, a menos que 8 existão circumstancias particulares, fazer a incisão entre as terceiras e quarta costellas falsas do lado direito, e no espaço intercostal inferior, á esquerda. Em casos particulares a percussão e escutação terão grande influencia sobre a escolha do lugar. Quatro são os processos operatorios usados : a incisão, a cauterisação, a punctura das paredes intercostaes, a perforação ou melhormen- te a trepanação de uma costella. Incisão. Este processo consiste no seguinte. O doente estando sentado, com o corpo ligeiramente inclinado para o lado opposto ao cio derramamento, faz- se, com o bisturi recto, uma incisão de cinco a oito centímetros de compri- mento, e parallela ao espaço intercostal escolhido. Depois de incisados os te- gumentos, incisão-se o tecido cellular, as aponevroses envoltoras, e descobre- se os músculos intercostaes. Verifica-se então, a posição das costellas, e collo- ca-se o indicador esquerdo sobre a superior, da qual, por este meio afasta-se o bisturi, afim de não lesar a artéria intercostal Divide-se os músculos intercos- taes, e, reconhecida a fluctuação, toma-se o bisturi entre o pollegar e o indica- dor, á pouca distancia da ponta, e divide-se a pleura com precaução. Imme- diatamente começa o liquido a correr. Algumas vezes apresentão-se na abertu- ra da pleura pseudo-membranas mais ou menos espessas que difficultão a sahi- da do liquido. É prudente prolongar a incisão, ou operar em outra parte; por- que seria perigoso descollar as falsas membranas. Feita a operação procede-se ao curativo. A cauterisação, ou pelo ferro candente, como fazião os antigos, ou por um cáustico, está abandonada; entretanto, porém, usa-se d'este meio, quando, existindo um abcesso proeminente para fora, o indivíduo tem medo do instru- mento cortante. A punctura, feita por meio da lanceta por Purman e Cruveilhier, e com o bisturi por Velpeau, é ordinariamente praticada pelo trocart, semelhantemen- te ao processo da paracentese abdominal. Finalmente, para poder manter mais solidamente uma canula, Reybard, de Lyão, preconisou um processo, que já tinha sido indicado, o qual consiste em descobrir a parte media de uma costella, fazendo ahi uma abertura, que atra- vesse toda a espessura do osso. Si a pleura não tiver sido dividida, incisal-a- hemos, e o liquido então se escoará. Existem, ainda, alguns outros processos, que passamos a descrever. Rei- bard de Lyon, afim de obviar alguns inconvenientes, entre outros a entrada do ar, imaginou o seguinte. Depois de perforada a costella deixa a canula fixa, na extremidade livre da qual prende um pequeno sacco de pelle ou bexiga aberta do lado opposto. Molha-se a bexiga de modo a fazer unir as suas paredes, e 9 deixa-se o liquido correr livremente entre ellas. Tendendo o ar a entrar no peito, as paredes da bexiga se applicão ao orificio da canula ou se juxta-põem mutuamente. Este processo foi depois modificado pelo professor Sédillot pe- lo seguinte modo : calibre maior da canula para deixar passar os frocos de al- bumina e grumos de pus; fixal-a por meio de uma chapa acolchoada, adaptan- do-se de tal fôrma aos tegumentos que evite a entrada do ar por entre a canu- la e as paredes da ferida; e finalmente um meio de occlusão momentânea da canula, afim de pefmittir fazer injecções e etc. Trousseau (*) adopta o seguinte processo, que nos parece mais vantajoso e preferível. Fixa na base do pavilhão da canula uma membrana animal enrolada uma ou duas vezes sobre si mesma, obtendo assim um tubo membranoso que vai além do cabo do instrumento. Antes de proceder a operação, mergulha a be- xiga ou a membrana nagua afim de amollecel-a e verificar o jogo valvular por ella formado. Faz com a lanceta, no oitavo espaço intercostal, parallelamente á costella, á dous ou trez centímetros para fora do bordo externo do grande peitoral, uma incisão bastante larga para deixar passar livremente o trocart. Um ajudante levanta a pelle do peito, de modo que a ferida do oitavo es- paço intercostal coincida com o septimo. O operador colloca o index da mão esquerda no lábio inferior da ferida firmando-se ao mesmo tempo sobre a cos- tella inferior, faz escorregar ou passar o trocart pela extremidade do dedo as- sim collocado, e, raspando ou encostando-se exactamente pelo bordo superior da costella, penetra no peito. Retira então o dardo do trocart, e a válvula co- meça a funccionar. Quando o escoamento do liquido termina, tira-se immediatamente a canula bastando affrontar os lábios da ferida com taffetá de Inglaterra. Existem muitos outros processos, taes como ode Sédillot, Raciborski, Vidal de Cassis, Velpeau, Schuh, os quaes se reduzem todos a punctura e incisão. Julgamos, pois, a canula de Reybard de grande alcance para o bom êxito da operação e o processo adoptado por Trousseau o preferível, visto que não só evita lesar a artéria intercostal, como também a introducção do ar nas pleuras. Demais o jogo da válvula membranosa é digno de attenção. Durante a ex- piração, o liquido levanta-a e corre, na inspiração, pelo contrario, a sahida do liquido cessa, e vê-se a membrana moldar-se exactamente sobre si ou sobre o (*) Uuion médicole, a 10 orificio da canula, dispensando por isso mergulhar n'água a sua extremidade livre. Trousseau aconselha mandar que os doentes facão esforços como para de- fecar, e tussir, os quaes favorecem muito o escoamento do liquido diminuindo a capacidade do thorax. VII. No capitulo antecedente dissemos, que se devia mandar que os doentes fi- zessem esforços e tussissem : de facto, da realisação d'este conselho pode, muita vez depender o prognostico do resultado da operação, em quanto ella se executa. Pode acontecer que o doente, depois de ter seguido os conselhos do" medi- co, pare fatigado, ou então, que depois de ter tussido duas ou trez vezes, a tosse torne-se involuntária e convulsiva; e que então apezar da fadiga que o atormenta, elle não possa parar. Esta tosse convulsiva é, segundo os autho- res, do melhor auspício, e, neste caso, o prognostico deve ser favorável in- dubitavelmente, pois ella indica um desdobramento do tecido pulmonar. De facto, o pulmão comprimido pelo derramamento não estava mais em contacto com o ar, a introducção súbita d'este irrita-o, e sobrevern a tosse. Evidentemente, quando se obtém este signal, o pulmão não está preso por adherencias entre as paredes do thorax, podendo por conseqüência recuperar seu volume primitivo. O abrimento das cellulas pulmonares suppoe um augmento de volume, e es- te não pode ter lugar sem a compressão do liquido, que então jorrará com mais força. Ha um outro phenomeno que se pode acompanhar com o dedo e com o ou- vido durante a operação. Ao pratico attento nada pode escapar. Durante a sahida do liquido os órgãos retrahidos, á proporção que augmen- tão de volume, vão recuperando a sua posição normal; pela percussão nota-se som claro, onde pouco antes se ouvia som obscuro, o ruido respiratório appa- rece onde não se o ouvia. Terminado o escoamento do liquido, o doente deverá suspender todo o mo- vimento respiratório, e o operador retirará immediatamente a canula prece- dendo depois ao curativo. A extracção do liquido tem bastantemente preoecupado os authores. Uns querem que se evacue todo o liquido de uma só vez, outros que se dê sahida 11 por porções, outros, finalmente, que se entretenha um escoamento continuo. A difficuldade que o pulmão experimenta em recuperar o lugar primitivo, maxime quando existem adherencias, é um inconveniente que nos deve im- pedir de tirar o liquido todo de uma vez, podendo porém, deixar alguma quan- tidade, que ou será absorvida, ou então extrahida. O accidente que devemos receiar nesta operação, e quando fôr o derramen constituído por pus, é a fusão deste liquido em torno da ferida, produzindo a gangrena, esphacelo, abrindo então uma larga abertura, que necessariamente trará a morte. Felizmente, porém, este accidente é muito raro. Algumas vezes póde-se formr.r um trajecto fistuloso, que demorará o curativo, porém não terá perigo algum. Lacaze du Thiers (í) aconselha que, depois da operação, a menos que hajao indicações especiaes, é de mister abster-se de toda medicação activa; applican- do-se diureticos, recommendando o repouso, e um regimen severo, como que obrigando o doente a nutrir-se do resto de seu derramamento. Em conclusão diremos: uma das mais brilhantes conquistas da cirurgia mo- derna a thoracentese não deve ser esquecida, e somente mencionada como um luxo de sciencia; é, sim, mais um meio de que dispomos para debellar a mo- léstia, e minorar os gemidos da aflflicta humanidade. (•í l.'n!on Medicak-. SECÇÃO MEDICA. VAXTAGBMS DA ESCUTAÇÃO E PERCUSSÃO PAR* 0 DIAGNOSTICO. PROPOSIÇÕES. 1 .a A escutação é o meio de exploração que consiste na applicação, directa ou indirecta do ouvido sobre uma parte qualquer do corpo com o fim de se perceber os ruidos que se dão no interior do organismo. 2|.a Applicada desde os primeiros tempos da medecina, a escutação só foi bem apreciada e desenvolvida depois dos brilhantes trabalhos de Laennec. 3.a Empregada á principio exclusivamente, para o conhecimento das affec- ções thoracicas, foi depois generahsada, auxiliando ao diagnostico de muitos outros estados e affecções. 4.a A escutação ou é mediata ou immediata, segundo usamos do ouvido só ou armado de um instrumento especial denominado sthetoscopio. 5.a Como todos os meios de exploração a escutação, mediata, ou imme- diata, tem regras que não devem ser esquecidas pelo practico, afim de obter um bom resultado. G.a Para a certeza do diagnostico é impossível prescindir d'este poderoso meio de exploração. 7.a Somente pela escutação se poderáõ descriminar os diversos phenome- nos das diíferentes affecções thoracicas, .que ser-nos-hião desconhecidas sem o seu auxilio. 8.a Ao sthetoscopio e aos ruidos pathognomonicos por elle revelados deve- mos hoje a distinção fácil e perfeita da chlorose das affecções cardíacas que a mesma simula. 9.a Como a escutação a percussão pode ser mediata e immediata conforme é feita ou somente com os dedos ou interpondo um instrumento especial deno- minado plessimetro. 14 I0.a A percussão exige também certas regras para o bom êxito de seu em- prego. 11 .a A escutação e percussão, sem duvida, occupão um eminente lugar en- tre os diversos methodos physicos de exploração. 12.' São incontestáveis as vantagens deduzidas da applicação d'estes metho- dos, e por conseqüência uma therapeutica racionalmente empregada. 13.8 O diagnostico differencial das differentes entidades mórbidas da cavida- de thoracica seria impossível ou quasinullo sem o poderoso auxilio da escuta- ção e percussão. SECÇÃO CIRÚRGICA. QUEIMADURAS. PROPOSIÇÕES. \ .a A queimadura, para muitos cirurgiões, é simplesmente [o resultado da acção do calorico concentrado sobre os tecidos vivos, em quanto que outros á isso associão o effeito das substancias cáusticas. 2l.a Seja como fôr, para nós, a causa erriciente da queimadura é sempre o calorico, e como tal o único elemento seguro para o diagnostico. 3.a As alterações e effeitos mórbidos que constituem a queimadura varião com o calorico, que não se manifesta sempre do mesmo modo. 4.a A intensidade d'elle é subordinada a capacidade do agente comburente para o calor, propriedade que está directamente em relação com a massa, con- ductibilidade e densidade do corpo. 5.a D'essas variações reciprocas entre causa e effeito suggeriu a idéia de des- criminar o desarranjo mórbido da queimadura em um certo numero de gráos. 6.a Com tal fim tem-se proposto, desde Fabricio de Hilden até os cirurgiões mais modernos, numerosas classificações: é, porém, geralmente acceita hoje a de Dupuytren, onde os phenomenos são destribuidos gradualmente em seis secções. 7.a Cada um dos gráos tem seus symptomas especiaes localisados na parte affectada, não obstante symptomas geraes revelão que o resto do organismo não é indifferente ao padecimento. 8.a Sem referir minuciosamente todos os symptomas, diremos que as quei- maduras podem apresentar os trez aspectos differentes de suas lesões primitivas, isto é, inflammação, vesicação, e éscharificação. 9.a Complexa em sua evolução a queimadura partilha da natureza da inflam- mação, da gangrena e chaga suppurante 16 10." Entretanto distinguem-se perfeitamente d'essas entidades mórbidas pela natureza da causa, por assim dizer especifica. 11." O prognostico das queimaduras varia com a extensão e profundidade d'ellas, não correspondendo sempre ao gráo em que ella se manifesta. 12.a Em geral, é sobre os symptomas que devemos formular o nosso prog- nostico. 13.a No tratamento das queimaduras tem-se esgotado toda a therapeutica. 14.a Na maioria dos casos o tratamento prescripto é sempre tópico; comtu- do, os symptomas geraes podem exigir o emprego da medicação interna. 15.a Si houver prostração combateremos, como as affecções adynamicas, pelo uso dos tônicos e estimulantes, em caso contrario deve-se preferir os calmantes. 16.a As applicações emmollientes, temperantes e repercussivas são sem du- vida as mais racionaes, e também as mais usuaes. 17.a Não se deve abusar do emprego da água fria, como instictivamente se pratica muitas vezes, principalmente nos casos graves. SEGÇAO AGGESSORIA. EXTRACTOS EM GERAL. PROPOSIÇÕES. 1.a Extracto é o producto, obtido por meio da evaporação, de um liquido que contem em si principios medicamentosos vegetaes ou animaes. 2.a Na preparação de um extracto, o fim principal que se tem em vista, é obter, debaixo de um pequeno volume, os principios activos das substancias, sem lhes fazer experimentar nenhuma mudança de natureza. 3.a Os extractos são aquosos, alcoólicos ouethereos segundo o vehictilo em- pregado em sua confecção. 4.a As partes empregadas para a obtenção de um extracto, os vehiculos, bem como o emprego d'estes apresentão grandes differenças na confecção dos mesmos. 5.a Qualquer que seja a natureza do extracto, a sua preparação implica sem- pre duas operações distinctas; a preparação do liquido que deve fornecer o extracto e a evaporação. 6.a Obter os liquidos no maior estado de concentração possivel, evaporal-os em uma temperatura baixa, abreviando a evaporação, é o principal fim que se deve ter em vista afim de evitar a alteração do extracto. 7.a Dada uma substancia da qual se quer obter um extracto, o processo que se deve seguir é determinado pelo conhecimento da substancia de que se trata, e do producto que se quer extrahir. 8.a Um dos melhores meios empregados para a confecção de um extracto consiste em agitar continuamente os liquidos aquecido s ao banho-maria empre- gando-se um apparelho próprio. 9.a A consistência dos extractos é variável: segundo a substancia que se emprega podem terá consistência pastosa, pilular, secca etc. 18 I0.s Algumas vezes, ainda que mui bem preparados, os extractos contem matérias resinosas ou saes que lhes faz tomar um aspecto grumoso. II." Diversos processos são empregados para a confecção dos extractos, se- gundo as substancias de que se trata. 12a A conservação dos extractos é da maior importância pratica; paracon- seguil-a, é de mister subtrahil-os ao ar, calor e a humidade. 13.a Complexos como são em sua composição elementar os extractos são comtudo muito úteis e empregados. IIIPPOCMTIS APHORISMI. Qui pleuritici facti, non repurguntur supernè in quatuordecim diebus, his in suppurationem convertitur. Aph. 8. Sect. V. Non satietas, non fames, neque aliud quicquam bonum est, quod supra na- turae modum fuerit. Aph. 4. jSect II. A sanguinis fluxu delirium, aut etiam convulsio, malum. Aph. 9. JSect. VII. Destillationes in ventrem supernum, in viginti diebus suppurantur. Aph. 38. Sect. Vil. Vulneri convulsio superveniens, lethale. Aph, 2. jSfect. V. Ad extremos morbos, extrema remedia exquisitè optima. Aph, 6. Sect I. /fyeme///c/a a wommjtâao £rbew'éo?ra. Wa/ua. e cracu/c/ack e/e ^Óecuc/na <3 c/e iTe/etnáio c/e sS6Ío. >f<. ó/nce^na-Za c/Zm/o- Sà/a> /Aeàe e*f/a eon/v^me a#J Sé/a/zi/ed. 36ci/i/'ee4//nd. <&ntá>*6tna-d6. MaÁ/a> e Facu/r/ac/e o/e