FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. NOTAS SOBRE ET, SINTOMA ALBUMINURIA EN SUS RELACIONES CON EL MAL DE BRIGHT TRABAJO PRESENTADO COMO TESIS INAUGURAL RíEAXXIIXCO SILVA Alumno de la Escuela Nacional de Medicina y de la Escuela Práctica Médico-Militar, ex-practicantc propietario en el Hospital «Juárez,» aspirante del cuerpo sanitario del Ejército Mexicano, primer Prosecretario de la «Sociedad Eiloiátrica,» ayudante de la Clínica mixta en el Hospital de Instrucción, Redactor de «La Escuela de Medicina,» etc., etc., etc. MEXICO TIPOGRAFIA Y LITOGRAFIA DE “LA EPOCA.”-IGNACIO HARO Y COMPAÑIA ESCALERILLAS NUMERO 20. 1885 A EA VENERADA MEMORIA DE MI PADRE, ímsí m§mm §de un tubo colector de los que van á desembocar en las pel- vicillas, recto y que se avanza hasta cerca de la sustancia cortical. A cada uno de estos tubos viene á terminar un grupo de otros que se ramifican dicotómicamente y se levantan hasta la sustancia cortical. De allí descienden de nuevo formando asas descritas por Henley que lle- van su nombre. Estas asas están en consecuencia formadas de una porción descendente y de otra ascendente, terminando la primera en la sustancia cortical, haciéndose bruscamente muy gruesa y tomando los caracteres de la porción secretante del riñon, forman muchas circun- voluciones hasta ir á terminar en una cápsula hueca, que es la cápsula de Bowmann y que encierra al glomérulo de Malpighi. En una inyección colorida y trasparente hecha por el uretero no se ve el tubo renal si- no hasta la terminación del tubo contorneado; pero en cualquiera otra preparación de la glándula renal la existencia de los glomérulos es evidente, sino que visto el número relativo de los glomérulos y de los tubos renales parece éste muy superior á aquel, y naturalmente se duda que cada tubo vaya á terminar separadamente áun glomérulo. Sin embargo, esto parece variable según los animales; así, por ejemplo, en el riñon de conejo, en una inyección colorida de los vasos sanguíneos, se vé una cantidad de glomérulos muy considerable relati- vamente al número de tubos uriníferos; y en un riñon de perro, al contrario, el número de tubos parece superior al de los glomérulos. El esquema adjunto da una idea clara del tra- yecto de los tubos uriníferos en un sistema de Ferrein, y hay que notar la diferencia de ca- libre de las diversas porciones de los tubos que lo constituyen, diferencias que se ven y se pueden analizar en los cortes del riñon hechos por los procedimientos ordinarios. Así, los tubos contorneados tienen 42 á6B ¡j. de diámetro, y 38 á 42 ¡j. porción recta; los tubos de co- municación 39 á 46 ’j.; los tubos de Henle 9 á 15 los tubos ascendentes 23 á 28 Los tubos colectores tienen de 40 á 400 <>. de diámetro. Estas diferencias de diámetro son muy perceptibles en los cortes trasversales á la dirección de las pirámides, pues mezcla- do con una multitud de circulitos pequeños se encuentran muchos grandes, tapizados de epi- telio cilindrico. En los cortes hechos cerca del. vértice de las pirámides esta diferencia de diámetro llega á su máximum: un poco más arriba se encuentran tubos de tres calibres; pero tubos muy gruesos son raros, y quedan sólo tubos medianos, con un epitelio cúbico; y muy delgados con un epitelio pavimentóse, representando las ramas de la asa de Henle. De todos estos datos, es decir de la inyección de los tubos que indica su trayecto y re- laciones y de los cortes suscesivos en varias direcciones, resulta: que los tubos renales están compuestos: l 9 De un tubo grueso de 0, 400 que desemboca en la pelvicilla yse eleva en línea recta hasta cerca de la superficie del riñon, tubo que está compuesto de una membrana basal cubierta con un epitelio cilíndrino; de los lados de este tubo parten otros ménos grue- sos que se ramifican dicotómicamente y al llegar aquel á la sustancia cortical se hace flexuo- so y adquiere una estructura parecida á la porción secretante del riñon, es decir tapizada por grandes celdillas poligonales y granulosas. TESIS INAUGURAL 25 A estos tubos se les ha llamado tubos de comunicación y no son fáciles de verse porque se encuentran en la región de los tubuli contorti. Las asas de Henle continúan á los tubos de comunicación y están formadas partiendo del tubo contorneado hacia el tubo de comunicación, (según la nomenclatura aceptada por todos) de dos porciones: la H se designa con el nombre de descendente, que es la que ba- ja del glomérulo hacia el centro del riñon y la 2-1 ascendente, del centro del riñon hacia el tubo de comunicación. Estas dos porciones no tienen la misma estructura en toda su exten- sión y así los tubos descendentes en su origen tienen en una pequeña extensión la misma estructura que los contorneados, luego se adelgazan y están formados de la membrana basa! y un endotelio como los capilares sanguíneos con los cuales se confunden en una pre- paración no inyectada; la asa de Henle da vuelta hácia arriba como lo demuestran las in- yecciones de los tubos y los cortes longitudinales de las asas en los cuales se ven secciones transversales entre las longitudinales, y secciones oblicuas. El tubo de Henle ascendente aumenta en espesor porque su epitelio se hace repentina- mente cúbico y granuloso, (estriado de Heidenhain). En un riñon de conejo inyectado se distinguen muy bien los pequeños tubos colectores que marchan al lado de las asas ascen- dentes de Henle, en que el epitelio cúbico en los dos es granuloso en la asa de Henle y tras- parente con grandes núcleos en el pequeño tubo colector; al lado de estos tubos se ven otros que parecen manojos de capilares y que en una preparación inyectada se distinguen por la falta de inyección. Los capilares de la sustancia medular afectan en nuestras pre- paraciones de riñon de conejo una disposición particular, están reunidos en manojitos para- lelos á los tubos de Henle y que forman manchones estriados y radiando del vértice de la pirámide. A la asa descendente de Henle sigue un tubo largo, grueso, flexuoso, que forma la mayor parte de la sustancia cortical del riñon, que forma su porción secretora propiamente dicha; su porción más importante y de los que cada uno va individualmente á terminar en una ámpula que encierra en su interior un pelotón de capilares. El tubo en cuestión es el tubo contorneado (tubuli contorti), y está formado por una membrana basal y celdillas granulosas poligonales casi .llenando la abertura del tubo, pero dejando siempre en el centro un estrecho canal sinuoso que se continua con la cavidad del resto del tubo. En ninguna preparación de riñones de perro he visto con claridad la estriacion que se describe á las celdillas de los tubos renales en su porción secretante (bastoncillos de Heiden- hain). En una sola en que parece que existia esto, creo que era debido á un defecto de pre- paración que producia una finísima plegadura en los tubos renales. Sin embargo, personas eminentes lo afirman y aun lo dan como punto de partida para hacer análisis patalógicos; esto es á no dudarlo una exageración y los métodos ordinarios son insuficientes para ver este detalle anatómico; pues en todos los animales, aun con el ácido ós- mico no siempre se vé la estriacion del epitelio de los túbuli contorti. En elriñon de cer- 26 MAXIMO SILVA do se vé muy bien, endureciéndolo en licor de Müller, goma y alcohol y tiñendo los cortes delgados con hematoxilina. El túbuli contorti termina en una ámpula tapizada sólo por un endotelio. El epitelio glandular se termina con el tubo, no penetra en la ámpula del glomérulo de Malpighi y ni la cavidad del tubo se comunica directamente con la de la ámpula. La cápsula de Bowmam, que así se llama, contiene en su interior un pelotón de capilares que constituyen el gloméru- lo de Malpighi que representa un papel importante en las inflamaciones agudas y francas del riñon. La cápsula, en un punto cualquiera de su superficie, deja pasar los vasos cuyos capi- lares forman el glomérulo propiamente dicho. Una inyección arterial demuestra bien los detalles que siguen: l 9 una porción de vasos gruesos que entran directamente hasta la superficie del riñon y de cuyos lados parten vasos pequeños yendo á formar cada uno de estos un glomérulo. Después, estos vasos, reunidos con los que primitivamente se desprenden de la arteria, forman una red capilar que sigue poco más ó ménos la disposición de los tubos renales: paralelos y con anastomosis trasversales á nivel de las asas de Henle y de los tubos colectores; é irregular, espesa, intrincada é imposi- ble de describirse entre los tubos de comunicación y los tubos contorneados, para ir, por fin á desembocar á las venas más gruesas del riñon. La descripción que precede me permitirá apreciar en detalle los fenómenos que pasan en el riñon de un conejo cuando se le ha producido una nefritis sobreaguda experimental. Lo que en otro lugar he dicho del glomérulo de Malpighi al estado normal, me evita el hacer una descripción minuciosa de él, pues en el conejo es absolutamente comparable al que se en- cuentra en el hombre y aun comparable al glomérulo del riñon de la mayor parte de los ver- tebrados. En la culebra, por ejemplo, que tiene un riñon tubular, se encuentran en el tra- yecto de los tubos, pequeños pelotones vasculares que representan el glomérulo de Malpighi. Mr. Cornil ha seguido desde hace muchos años un buen método para producir inflama- ciones en diversos órganos en los animales pequeños, y así ha hecho un estudio muy completo de la bronquitis catarral y de la neumonía fibrinosa. Consiste en hacer á un conejo de una talla mediana una inyección hipodérmica de 2 ó 4 gramos de una solución saturada de cantaridina, en éter acético. El animal muere después de tener un período de cerca de dos horas de convulsiones tó- nicas generalizadas; emite casi siempre una gran cantidad de orina albuminosa con copos fibriuosos amarillentos. Se extirpan inmediatamente sus dos riñones, que se encuentran siempre crecidos y muy cargados de sangre, yse colocan durante dos ó tres horas en una solución de de ácido ós- mico y luego se acaban de endurecer por la acción sucesiva de la goma yel alcohol; se hacen cortes que se coloran con picro carminato de amoniaco, y se montan en glicerina. Estos cortes orientados como uno quiera, longitudinal y trasversalmente, enseñan detalles importantísi- mos que voy á señalar. De trecho en trecho de la sustancia cortical aparecen columnas de glomérulos que deben TESIS INAUGURAL 27 examinarse con un aumento de 500 diámetros.—La membrana basa! ó cápsula de Bowmann se encuentra extendida por el aumento considerable que ha tenido el volumen de su contenido. Este aumento proviene de varias causas: 1* La replesion sanguínea de los capilares del glomérulo, replesion que puede ser excesiva y aun presentar rupturas y focos hemorragicos entre el pelotón de capilares yla cápsula. Por excesiva que sea la congestión del glomé- rulo siempre he encontrado un espacio claro entre la cápsula de Bowmann y los capilares del glomérulo ocupado por una masa granulosa muy finamente fibrilar, según algunos expe- rimentadores, y con celdillas linfáticas redondas en su masa. 3? El epitelio pavimentóse simple que tapiza en el estado normal la cápsula de Bowmann se hincha y algunas de sus celdillas se desprenden y van á mezclarse y á confundirse con las celdillas redondas linfáti- cas del exudado fibrinoso, evidentemente inflamatorio, que llena la cápsula. Yo he observa- do esto en dos experiencias; pero Mr. Cornil que las ha hecho muchas veces dice que se pue- de moderar la cantidad de cantaridina hasta hacer durar la nefritis y mantener el conejo vivo durante 24 horas ó más y que en este caso el exudado fibrinoso va siendo sustituido por un tejido embrionario de nueva formación; y si la experiencia dura mas tiempo este tejido Aglutina, sofoca y aun tiende á hacer desaparecer ios capilares del glomérulo. Nunca ha po- dido este ilustre jirofesor llevar esta experiencia más adelante, los conejos se mueren siempre en poco tiempo. • ' Los tubuli contorti son también el sitio de lesiones importantes. Su epitelio se hincha al grado de obstruir completamente los tubos y se llena de granulaciones que van convirtién- dose en gotas que destruyen jioco á poco las celdillas y que reunidas unas á otras forman una masa compacta en el interior de los tubuli, y que constituye un cilindro hialino infla- matorio. El ácido ósmico no colora ni los cilindros ni las granulaciones de nueva formación lo cual prueba que no son granulaciones grasosas. El carmin tampoco las colora y represen- tan á mi modo de ver el exudado inflamatorio fibrinoso de los tubuli contorti, destruyendo como pasaria en cualquier otro órgano, sus elementos normales más delicados. La inflamación cuando es rápida é intensa; cuando acaba pronto con la vida y que no ha habido tiempo para la formación de pus, está caracterizada en su primer período por la formación de un exudado fibrinoso y por la hiperplasia del órgano inflamado; en el 2? por la formación de una neoplasia inflamatoria formada por tejido embrionario, y en el 3? por la regresión óla formación de pus. La nefritis sobre-aguda experimental no recorre sino el ler. período y rara vez el 1? yel 2?. Así vemos el exudado fibrinoso entre el glomérulo y la cápsula formado del plasma sanguíneo extravasado y coagulado y de los glóbulos blancos de la sangre y de las celdillas epiteliales suponiendo la trasformacion embrionaria; estos jun- tos con los glóbulos blancos son capaces de formar la neoplasia inflamatoria y de llenar la cápsula y comprimí- y destruir el glomérulo. El exudado en los tubos contorneados es característico del 2? período de la enfermedad. Pasa por las mismas faces que el exudado del glomérulo, pero su evolución es modificada pol- la estructura del tubo. Las celdillas epiteliales comprimidas y destruidas por un cuerpo ex- 28 MAXIMO SILVA traño que se deposita en la cavidad libre del tubo, ó bien, profundamente modificadas por servir ellas mismas para el paso de las sustancias irritantes se hinchan, revientan y desapa- recen, quedando en su lugar una masa granulosa cuyas granulaciones no siempre son de gra- sa. En nuestros experimentos hemos encontrado las celdillas de los tuhuli contorti todavía representadas por masas de granulaciones, independientes unas de otras en algunos puntos, pero próximas á fundirse y á formar un cilindro granuloso amoldado en la membrana basah Esto representa sin duda la primera trasformacion que sufren los tuhuli contorti y creo que explica bien la formación de los primeros cilindros granulosos que aparecen en la orina en una nefritis sobre aguda y que serán seguidos de la aparición de cilindros hyalinos á medi- da que la enfermedad tiende á hacerse crónica. Examinando un corte de conjunto del riñon de un conejo envenenado por la cantaridi- na, he encontrado el lado de una alteración profunda de los tuhuli contorti, las asas ascen- dentes de Henle casi intactas: con sus celdillas granulosas, perfectamente separadas unas de otras y llenando enteramente el calibre del tubo. Suponiendo que sea la sustancia irritante la que altere las celdillas del tubo contornea- do, es más que probable que las celdillas de la asa ascendente de Henle sufrirían á su vez una trasformacion análoga y que una vez eliminado el epitelio de estas asas bajo la forma de cilindros granulosos dejarán el paso libre para la eliminación de las celdillas alteradas en los tubos que están más arriba, como probablemente estos fenómenos se suceden con rapidez en los primeros dias de una nefritis sobre aguda es difícil precisar por solo el exámen de la ori- na de un paciente el sitio enfermo de los tubos del riñon y aun quizá estos dos períodos tan próximos uno del otro se confundan en las diferentes regiones de la glándula. El conejo á que me refiero en este estudio presentaba, como he dicho, sus tubos contor- neados, alterados, mientras que las asas ascendentes de Henle estaban intactas; habia muer- to 3 horas después de las inyecciones de cantaridina y seguramente la lesión aun no habia podido propagarse hasta las asas de Henle. Las pelvicillas y la vejiga no las examiné en esta vez, y esto podría indudablemente ser objeto de un estudio especial ; pero es de suponerse que la orina, cargada de sustancias irri- tantes modifique á su paso estos órganos, y todo el mundo sabe la frecuencia de las cistitis cuando la acción de un vejigatorio se ha prolongado demasiado. Tales son las primeras alteraciones que resultan del envenenamiento rápido por la can- taridina, enteramente comparables según aseguran los anatomo-patologistas modernos, á las de la nefritis sobreaguda y que pueden dar la clave de un método experimental para esta clase de estudios que indudablemente serán fecundos en resultados, como lo han sido ya tra- tándose de las afecciones pulmonares. SEGUNDA PARTE CAPITULO PRIMERO. Importancia de las afecciones renales inflamatorias.—Nefritis parenquimatosa; su sintomatologla.—El síntoma i albuminuria.—Estudio comparativo entre la albuminuria y la glicosuria. En las enfermedades cardio-puimonares mal compensadas, en los últimos meses de la gestación, en el cólera y en todas las circunstancias, según Jaccoud, en que un obstáculo mecánico entorpece el curso de la sangre que vuelve de los riñones, (como aneurismas de la aorta abdominal, etc., etc.,) aquellos presentan un estado particular análogo al del hígado moscado; este estado, que es independiente de la congestión pasiva que resulta del aumento de presión en las venas renales y cava, arriba de la embocadura de estos vasos, es al que el ya mencionado patologista dá el nombre de riñon cardiaco. Si fijamos después nuestra vista en el primer grado de la inflamación catarral, tendre- mos que convenir en que está constituido por la congestión activa ó fluxión del órgano, y que es muy difícil separar estos dos estados, conexos y subordinado el uno al otro, como lo vienen probando largo tiempo há las observaciones y cuidadosos experimentos de Béhier (1873), de Geneau de Mussy (1871), de Ollivier y otros muchos. Frecuente es, á no dudarlo, la nefritis catarral ó descamativa; y evidentemente se juz- garla aún más, si su existencia se investigase con mayor empeño; pero como sus síntomas son muy ligeros, como el principal y, á veces, único fenómeno, es una alteración de la orina, al- teración que no se denuncia sino por un asiduo y cuidadoso exámen, su existencia queda ig- norada en multitud de circunstancias. Secundaria las más veces, reconoce por causas: l 9 la propagación de una flegmasía de la mucosa urinaria; 29 la absorción y eliminación de algu- nas sustancias irritantes; alguna otra vez es determinada por afecciones febriles, afecciones que tienen como carácter común una modificación notable de la circulación visceral y una alteración profunda de la sangre, capaz de cambiar las condiciones de difusibilidad de la al- 30 MAXIMO SILVA bumina; ei tifo, la fiebre tifoidea, la fiebre amarilla, la escarlatina, la atrofia amarilla aguda del liígado, y en algunos casos la viruela, el sarampión y la erisipela, pertenecen á ese grupo de estados febriles. El volumen de los riñones es, en esta afección, muy variable: normal algunas veces, no- tablemente aumentado en otras; la hiperemia puede, en otras, ser suficientemente intensa para producir en la superficie, bajo la cápsula, equimosis y hemorragias demás ó menos importan- cia. Cuando la fluxión inicial lia sido suficientemente fuerte para producir la efraccion de algunos vasos, lo que rara vez sucede, se encuentran en los canalículos glóbulos sanguíneos; más tarde, hematina descompuesta, cargándose las celdillas de granulaciones pigmentarias. La evolución de este proceso es favorable, la restitutio ad integrum, es, según la mayor parte de los autores: Jaccoud, Wirchou, entre otros, su terminación frecuente; rara, muy rara vez se ven sobrevenir los fenómenos graves de la nefritis parenquimatosa. En todas las formas secundarias y en algunas primitivas, los accidentes se limitan, como ya enuncie, á la alteración urinaria; y aun cuando en el catarro á frigore suele observarse durante los primeros dias un estado agudo muy acentuado, este complexas patológico puede más bien atribuirse al enfriamiento que á la fluxión renal, visto su carácter transitorio y la poca importancia de los accidentes nefríticos. La orina es ácida; su cantidad, en tesis general, está disminuida, y es extraordinariamente raro que contenga sangre; encontrándose en cam- bio, casi siempre, una pequeña cantidad de albúmina. Este paso anormal de la albúmina del suero, á través del filtro renal, resulta de la alteración del epitelio y no de la fluxión de las arterias: el aumento de presión en las arterias renales, tiene por efecto único, según lo tiene comprobado la experimentación, su aumento cuantitativo, y es impotente para hacer trasudar la albúmina en las orinas. (Goll, Ludwig.) Si después de diez ó quince dias de enfermedad, la orina contiene aún albúmina en la misma proporción que al principio, si los restos morfológicos persisten, si el epitelium está notoriamente granulo-grasoso, es muy probable, dice Jaccoud que se haya cometido un error de diagnóstico, y que se haya tomado por una lesión catarral una nefritis fibrinosa ó paren- quimatosa. El catarro primitivo, que comienza con fenómenos agudos, cede con una facilidad rela- tiva á las emisiones sanguíneas, al reposo y los laxantes; y la indicación es, después, provo- car diuresis más ó menos copiosas, con objeto de apresurar la eliminación del epitelio y el moco que obstruyen los tubuli. Para el catarro producido por la eliminación de sustancias irritantes, basta la medicación diurética, que diluya la sustancia nociva y disminuya los efec- tos de la irritación. Reducido frecuentemente el catarro secundario á una albuminuria que desaparece con la enfermedad principal, se influencia favorablemente, lo mismo que el pri- mitivo, por la alimentación láctea. (1) (1) Jaccoud, Medication ladée, in Legons cliniques de l’hópltal Lariboisibr. París, 1872. TESIS INAUGURAL Ahora bien, si los dos primeros términos, si los dos elementos clínicos de ese complexus morboso descubierto y descrito por Bright, y cpie desde sus estudios se sabe que está consti- tuido por una albuminuria persistente, una hidropesía de marcha especial y una lesión atró- fica de los riñones, son siempre los mismos, no puede decirse otro tanto respecto del tercero: el elemento anatómico; los progresos de la histología patológica han venido, en efecto, á de- mostrar que la alteración de los riñones no es siempre la misma, de suerte que es indispensable oponer, como dice Jaccoud, á la unidad clínica, la pluralidad' de formas anatómicas, como la éxtasis crónica (ó riñon cardiaco, de Jaccoud;) la nefritis parenquimatosa, la degeneración amyloide, la esclerosis, etc. De ninguna manera se justifica la división que algunas veces se hace al estudiar la ne- fritis parenquimatosa, describiendo separadamente una forma aguda y otra crónica; ¿por qué? porque la agudez no es sino un modo de principio, que no influye en la evolución de la enfermedad; teniendo además esta arbitraria separación dicotómica, el grave inconveniente de suprimir la faz vaga é indeterminada que une por medio de una insensible transición el estado agudo, atestado crónico confirmado; y ese estado intermedio interesa para el pronós- tico, desde el momento en que, según los caracteres que presenta, revela una próxima cura- ción, ó hace prever alteraciones más ó ménos irreparables. Los enfriamientos, los excesos alcohólicos, los exantemas febriles, á la cabeza de los cua- les citaré la escarlatina, son (haciendo punto omiso de las predisposiciones,) las causas más frecuentes de la nefritis parenquimatosa. Los observadores ingleses, entre otros Todd y John- son, ) han hecho resaltar la importancia etiológica del reumatismo, la gota, las fiebres inter- mitentes, y la caquexia palustre sin accesos febriles actuales; y Rosenstein, por una série de cuidadosas observaciones, establece la influencia del traumatismo accidental ú operatorio so- bre el desarrollo de esta afección. (x) Munk, Seyden y Manukopff han demostrado la posibilidad de una nefritis difusa, con- secutiva al envenenamiento por el ácido sulfúrico; y en cuanto al plomo, Jaccoud en su tra- bajo sobre la albuminuria, dice haber observado, en contradicción con algunos clínicos, un numero competente de casos de saturnismo, sin que éste haya dado origen á la nefritis paren- quimatosa, ni ála simple albuminuria, lista etiología presenta la particularidad de que la potencia de estas causas varía según los países, pues miéntras que estudios ingleses nos en- señan que allá, entre los subditos de la reina Victoria, la gota es la causa frecuente de la ne- fritis parenquimatosa, estadísticas alemanas y francesas nos vienen diciendo que no sucede lo mismo en estos países; se dice que el alcoholismo en ninguna parte está tan generalizado como en Suecia y Noruega, y sin embargo no es en estas regiones en donde más frecuente- mente se produce el mal de Bright; y en Escocia, dice Cristison, las tres cuartas partes de nefritis se desarrollan bajo esta influencia. (1) Rosenateín. Pathologie und Therapie der Nierenkrankheiten. Berlín, 1870. 32 MAXIMO SILVA La nefritis parenquimatosa de origen palustre, es muy rara en Francia; los estudios de Frerichs enseñan que es igualmente excepcional en Breslau y en las costas del mar del Nor- te; Fosen stein viene á demostrar que es frecuente en Dantzig y en las riberas del Báltico; y por último, una misma causa, en la misma localidad, no tiene, según opina Jaccoud, la mis- ma potencia en todas las épocas. Entre nosotros, el enfriamiento y tal vez, preciso es confesarlo, más que el enfriamien- to el abuso de las bebidas alcohólicas, son las causas más frecuentes de la enfermedad de Bright. No es mi objeto ocuparme detenidamente, en esta tesis, de la perniciosa influencia que el alcoholismo ejerce sobre la economía, no; mucho se ha dicho sobre asunto de trascen- dencia tanta; pero sí creo de mi deber insistir una vez más, siquiera sea incidentalmente, so- bre la triste situación de nuestro pueblo, dadas las alarmantes proporciones que dia con dia toma el consumo de las bebidas espirituosas. A todo el mundo le es dado, en efecto, contem- plar los espectáculos nada edificantes que á toda hora ofrecen esos focos del vicio, llamados Pulquerías y Cantinas, en donde se reúnen personas de ambos sexos, de diferentes estados y condiciones, y se entregan, sin el menor escrúpulo, ásu placer favorito: allí se ve al artesa- no que va á depositar el fruto de su trabajo, en las arcas de los especuladores á quienes poco importan los males que en la sociedad produce su comercio, si ven realizados los productos de su nociva industria. Allí se ve al obrero, que ciego á la razón y sediento de pulque, va á invertir en la satisfacción de su torpe apetito, el salario ganado con el sudor de su rostro; allí se contempla también á la mujer, que olvidando el pudor y la delicadeza, y sin acor- darse siquiera de sus deberes como madre de familia, se entrega con furor á sus copiosas li- baciones, hasta perder el último vestigio de dignidad y de decoro; y allí, en fin, se ve, cómo esos desgraciados, que de tan repugnante vicio adolecen, llegan á embotar su inteligencia, pierden todo amor al trabajo, sin reflexionar en que un pueblo agobiado por las enfermedades y los vicios no puede progresar, olvidan las dulces afecciones de la familia, y llega, por úl- timo un momento, en que enfermos y decaídos, sin recursos para subsistir, y sin alientos de buscar la vida, van á terminar su miserable existencia al Hospital, en donde diariamente puede uno presenciar el triste epílogo de historia tan dolorosa! El pueblo (ha dicho un profundo pensador), bebe en las cantinas el olvido de sus dolores. Ojalá que nuestros Gobiernos, penetrados de esta triste verdad, hagan que el pueblo no ten- ga dolores que olvidar, y que lo eduque é ilustre para que sepa ir á olvidarlos en otra parte y de otro modo que en las tabernas, poniendo un hasta aquí á tan extendido y vergonzoso vicio, que unido á otras causas ha entorpecido por tanto tiempo nuestra marcha en el sende- ro de la ilustración. Pues bien, casi en todos los enfermos, en quienes he podido estudiar la afección de que me vengo ocupando, he encontrado con más ó menos claridad los antecedentes alcohólicos; me conformo, lo repito, con señalar el hecho práctico, y perdóneseme la digresión, en gracia del interés, que asunto de tal entidad presenta para todo observador. El Dr. Mariano Seminóla, en una memoria presentada á la Academia de Medicina de TESIS INAUGURAL París, en Jimio de 1888, dice que “la eliminación necesaria por las vías renales, délos prin- cipios albnminoides inasimilables é incapaces, por consiguiente, de tomar parte en los actos nutritivos, determina una irritación funcional que puede ser el punto de partida de las alte- raciones renales.” Nada satisfactorio es el actual estado de la patología del mal de Bright; y aun cuando las investigaciones histológicas experimentales y clínicas se hayan multiplica- do tal vez más que sobre ninguna otra cuestión de patología interna, se puede también ase- gurar que ningún asunto presenta una confusión tan deplorable, como el inaugurado por el célebre médico inglés; recorriendo, en efecto, estas investigaciones se llega á comprender, (cosa frecuente en medicina) que bajo una riqueza aparéntese oculta una real y positiva mi- seria. La desproporción que existe entre el resultado y el esfuerzo, en las ciencias experi- mentales, es grande, sobre todo, cuando las investigaciones han sido hechas bajo el imperio de ideas preconcebidas ó sistemáticas, que hacen que, entonces, como decía el inmortal Cl. Bernad “en lugar de obtener de la naturaleza respuestas verídicas, como las que da cuando se le interroga sinceramente, se obtengan respuestas falsas y contradictorias, parecidas á las declaraciones espontáneas (?) de testigos sometidos al tormento.” Permitidme, dice el ya citado Profesor de la Universidad de Ñapóles, que antes que describa mis nuevos experimentos, indique brevemente los principios que me lian guiado en mis pesquisas que vengo emprendiendo desde 1850, y exponga las causas que han contri- buido á que se entronice la confusión en esta materia, confusión debida unas veces á conclu- siones prematuras, otras á contradicciones apasionadas, en las que lian incurrido ilustres médicos. Se ha admitido, como punto de partida indiscutible, que la enfermedad de Bright está realmente constituida por una lesión renal primitiva, y que en consecuencia, el estudio de las alteraciones histológicas de los riñones, podía, por sí sólo, conducir al descubrimiento de su mecanismo patogénico. Es verdaderamente incomprensible que sabios y esclarecidos pato- logistas hayan podido admitir para la enfermedad de Bright, lo mismo que para otras, que el punto de partida de toda evolución morbosa, es de una manera absoluta, una alteración histológica; y que hayan podido creer que las lesiones anatómicas post rnoriem podían con- tener los gérmenes necesarios de los primeros pasos de la enfermedad. Este abuso sistemáti- co de anatomía patológica, ha hecho perder completamente de vista, dice Seminóla, hiparte química y fisiológica, y ha traído consigo dos graves consecuencias: La primera ha sido la supresión de los cambios físico-químicos generales, que en el mayor numero de casos prece- den al desarrollo délas alteraciones locales, y que podrían, con justicia, ser considerados como eslabones entre los agentes del medio exterior y los cambios nutritivos de los tejidos, es decir, los cambios físico-químicos del medio intraorgánico en el cual viven realmente los elementos celulares. La segunda de estas consecuencias ha sido la necesidad de invocar gratuitamente leyes hipotéticas de fisiología patológica, con objeto de tener un refugio para la explicación del mecanismo patogénico de una enfermedad, en la que toda la atención se ha concentrado so- MAXIMO SILVA bre el órgano, olvidándose del organismo. El resultado necesario del primer error es que el mecanismo por el cual el proceso nefrítico debiera desarrollarse como resultado de la acción muy lenta de la humedad y del frió sobre la piel, seria completamente incomprensible. En buena fisiología no se puede admitir que una causa morbosa que obra sobre la piel, (es decir, sobre la función cutánea, tan indispensable al mantenimiento de la vida, y que se encuentra tan íntimamente ligada á las funciones de todas las mucosas, lo mismo que á la armonía y equilibrio general de tantos órganos), vaya á repercutir directa y exclusivamente sobre los riñones provocando un proceso morboso tan grave, sin producir desórdenes análogos sobre otros órganos más ó menos distantes de la superficie cutánea; y sin producir efectos inter- medios que constituyesen la filiación natural, el encadenamiento biológico proporcionado, y suficiente para ligar la primera causa con su último efecto. Uno de los argumentos más fuertes, para probar, según Seminóla, el error de la teoría anatómica del mal de Bright, ha sido la dificultad, enorme, según él, de admitir el desarrollo primitivo de una enfermedad puramente local y tan grave de los riñones, después de la acción lenta y prolongada de la humedad y del frió, en el concepto de que los enfermos estén albuminúricos largo tiempo há. Quiero suponer, dice el tantas veces citado Profesor de Ña- póles, que esta convicción pueda cegar á los que hacen una deplorable confusión entre la ana- tomía de un proceso morboso y el cadáver de una enfermedad; pero se sorprende uno de en- contrar obras de eminentes clínicos, en las que esta paradoja de las ciencias médicas no haya impresionado á sus autores. En efecto, tomemos, por ejemplo, un tratado clásico de patolo- gía, (*) que acaba de aparecer; por una parte se afirma « que las causas más frecuentes del mal de Bright, son el enfriamiento brusco y accidental, ó la impresión prolongada del frió ó de la humedad,» y por otra se saca esta conclusión: «la albuminuria braítica es una alteración circulatoria ó material del aparato secretor, es decir, esencialmente del aparato glomerular.» Pero, de qué manera el frió húmedo atacaria el aparato glomerular, sobre todo en los casos más numerosos y más característicos, en los cuales la enfermedad comienza al estado crónico, y en los que, por consiguiente, no se puede recurrir á la idea de una hiperhemia aguda del riñon producida mecánicamente ó (por acción refleja) por una brusca isquemia cutánea conse- cutiva á un enfriamiento? ¿Y por qué mecanismo, la acción lenta, excesivamente lenta (puesto que se trata de meses y aun de años,) de un medio externo húmedo y frió sobre la superficie cutánea, iria á produ- cir la extravasación glomerular é intersticial de los glóbulos de sangre; y sobre todo, la al- teración del epitelio secretor, bajo la forma de tumefacción y de infiltración granulo grasosa, etc., etc.? «y como esta puede faltar, verdaderamente la lesión fundamental de la enfermedad de Bright es el fenómeno variable é inconstante de la fluxión» (Jaccoud.) Es absolutamente indispensable procurar construir el encadenamiento fisiológico entre estos dos términos ex- (1) Jaccoud 1883s TESIS INAUGURAL Iremos, y es inexplicable el silencio absoluto de algunos autores sobre este punto fundamen- tal de patogenia braítica, sobre la que sólo basta detenerse un instante, para comprender su alta importancia, y para sentir la necesidad indiscutible de esclarecerla. Cierto es que se po- dría objetar que no se conoce sino muy imperfectamente la función cutánea, y que en conse- cuencia la patología debe presentar vacíos, allí donde la antorcha luminosa de la fisiología no nos alumbre sino de un modo incompleto. Pero suponiendo que así sea, en este caso, el ver- dadero progreso científico de la patología nos impone el deber de abstenernos, y no el de concluir de una manera aventurada y prematura; no es esto suprimir y negar una verdad, nó, es reconocer que se le ignora. El vacio que se presenta es tanto más deplorable, cuanto que todos los iDrogresos que han sido realizados, y que aun pueden serlo en la patología científica bajo la influencia de la fi- siología, consisten precisamente en el conocimiento riguroso de todas las alteraciones fisico- químicas que se desarrollan en el organismo bajo la influencia de las causas morbosas comu- nes, es decir, bajo la influencia de los agentes fisiológicos del medio exterior, que por una parte son los excitantes naturales del funcionamiento orgánico; y que, por otra, son capaces, por el simple cambio de grado ó de duración, de producir enfermedades. Tratándose de los estudios hechos sobre la afección de Bright, preciso es confesar que se ha ignorado por completo esta filiación fisiológica entre el momento en el cual el frió húme- do obra lentamente sobre la superficie cutánea, y el último efecto sensible: la albuminuria; y para explicar el por qué y cómo de este paso á la albuminaria, ha sido necesario crear teorías enteramente gratuitas y leyes hipotéticas de fisiología patológica. Se ha, invocado, por ejem- plo, y se invocan todavía, las lesiones más ó menos profundas del epitelio de los canalículos, como condición sine qua non del paso de la albúmina á la orina, mientras que hace mucho tiempo que la fisiología ha demostrado que la albuminuria puede tener lugar como conse- cuencia de un simple exceso de alimentación albuminosa; y que en los numerosísimos casos que se presentan de filtración de albúmina, filtración transitoria, y sin embargo morbosa, no se puede admitir una lesión material persistente, sin tener en cuenta que la lesión anatómi- ca de los canales rectos y contorneados, aun cuando exista, no puede explicar la albuminu- ria, si se atiende á que los experimentos fisiológicos, el exámen de ciertas nefritis en su pe- ríodo inicial, etc., etc., han demostrado que la filtración de materias albuminoides, se verifica exclusivamente á través del glomérulo, en cuya cápsula se vé siempre depositarse, en primer lugar el principio albuminoide. No hay que dudar de que las condiciones histológicas del tejido renal sean uno de los factores que contribuyen y muy poderosamente á la secreción urinaria; pero seguramente que no es el único; y si se atif ide bien á la verdadera misión del riñon que como órgano secretante tiene respecto del mal de Bright, se podrá afirmar que no desempeña el principal papel. Efectivamente, la filtración de los principios ordinarios de la orina, no está del todo impedida, y la diminución misma de la urea que tiene lugar desde el principio de la enfermedad, no puede ser relacionada á un obstáculo de secreción; porque, á ser así, se debería observar una acumulación considerable de urea en la sangre de las perso- MAXIMO SILVA ñas atacadas de Ja afección de Erigid; y todo esto debería pasar en una época en la que no sólo la alteración renal no hubiese alcanzado aun una extrema gravedad para impedir la fil- tración, sino en aquella en que multitud de enfermos hubieran podido no apercibirse de su enfermedad. La observación rigurosa de los hechos demuestra que la diminución de laurea comienza mucho antes de que Ja hidremia aparezca. (r) Este hecho bastaría, por sí solo, para demostrar perentoriamente el mecanismo hemató- geno de Ja albuminuria hraí-tica; es decir, la falta de combustión de los albuminoides que, en suma, constituye el trastorno funcional más característico y palpitante de la. enfermedad de Erigid. En el período en que generalmente se observa á los enfermos, período de enfermedad latente más ó menos avanzado, la producción, de la urea está ya disminuida. Si la importan- cia patogénica de esta disminución hubiese sido bien apreciada, se habrían concentrado to- das las investigaciones sobre el análisis histológico de los riñones, porque nadie habría podi- do descubrir ninguna relación posible entre las alteraciones histológicas y la disminución de la urea. Efectivamente, una disminución progresiva de la cantidad de urea emitida en las veinticuatro horas, que dura varios meses, sin producir la menor acumulación en ninguna parte del organismo, no puede depender de una falta de secreción, es decir, de eliminación; sino de una falta de formación, y se habría comprendido cuán absurdo es atribuir esta dimi- nución progresiva en la alteración de la urea, á las alteraciones anatómicas renales, hoy que está demostrado que los riñones ejercen una influencia muy dudosa y casi nula aun en las producciones de mínimas cantidades de urea. Los defensores de la teoría anatómica, para dar una explicación satisfactoria de la di- minución de la urea se fundan en los experimentos de Zalewsky, quien, como se sabe, había creído poder demostrar el papel muy considerable, la influencia indispensable y eficaz, del tejido renal en la producción final de la urea. Pero se ha dicho, y con justicia: témpora mu- tantur et nos mutamar m Ulis: y más tarde se reconoció que estos experimentos eran erró- neos y se les refutó de una manera terrible haciendo uso de la análisis química. Se debería encontrar, en efecto, en las orinas de los braíticos, por una parte la diminución de la urea, y por la otra, el aumento considerable de la creatina, creatinina, etc., etc., es decir, de los términos de oxidación intermedia, que el tejido renal debiera cambiar, por último, en urea; pues bien, no es esto lo que sucede, no es esto loque se observa. Por el contrario, aprecian- do en su justo valor, el alto significado de este hecho indiscutible de la diminución de la urea desde el principio de la enfermedad, no cabe duda, se habría presentado á la mente, con mucha naturalidad, la idea de un detenimiento en la oxidación de los albuminoides; y continuando con interés la parte patológica del problema, se habría podido desarrollar, á no dudarlo, la parte química, la parte que se refiere precisamente á las condiciones biológicas (1) (Véase el Boletín de la Academia de Medicina de París, Agosto de 1861.) TESIS INAUGURAL enteramente particulares, bajo cuya influencia debia tener lugar esa detención de oxidacio- nes. De esta manera se habría podido estudiar real y positivamente la filiación y encadena- miento naturales de los efectos de una causa patogénica, desde el primer momento de la en- fermedad hasta las alteraciones anatómicas post mortem. La parte que realmente representa el punto culminante del problema patológico, pues- to que representa al mismo tiempo la naturaleza de la enfermedad, y en consecuencia, el de- siderátum de la terapéutica, es la ix¡adniico—biológica, y ésta se ha suprimido. Be ha objetado que este problema es un abismo insondable, y se ha repetido una y mil veces que es inevi- table, que es necesario detenerse ante las dificultades inmensas. El inliiam de una enfermedad (excepto las de causas mecánicas), debe ser siempre una alteración química, antes de ser una alteración morfológica. La fisiología de los álbum inci- des, su papel biológico; hé aquí pues, el hilo de Ariadna que por sí sólo puede conducir á la solución del gran problema del mal de Bright. Para hacer resaltar y acentuar más las malas consecuencias en la solución de este enig- ma, es necesario señalar otras dos causas de error, que podrían aplicarse á la solución de todos los problemas relativos á las enfermedades crónicas, y que tienen un valor más consi- derable todavía, tratándose del mal de Bright. Estas dos causas se refieren: una al hospi- tal, la otra, al laboratorio. Los enfermos que solicitan ser admitidos en el hospital, lo están ya á un grado más ó monos avanzado, y es, en consecuencia muy difícil, si es que no impo- sible, estudiar en ellos las principales faces de la enfermedad: sus primeros pasos, que son indiscutiblemente los más necesarios si se trata de tener una idea exacta del mecanismo pa- togénico inicial; y en los hospitales, sobre todo en los civiles, no se presentan ordinariamen- te sino las máquinas vivientes que tienen rota ya alguna rueda. Y no es esto todo: las ca- quexias producidas por el alcoholismo, la sífilis, la gota, el artritismo; por el saturnismo, las enfermedades del corazón, las alteraciones nutritivas vasculares que tan frecuentes son en la edad avanzada, etc., etc.; dan un contingente considerable de enfermedades crónicas en los hospitales. La nutrición de muchos órganos está entonces seriamente comprometida; y en todos estos casos el edema y la anasarca no faltan casi nunca, como tampoco falta la albu- minuria con disminución notable de la urea. En todos estos casos se han encontrado los riñones alterados á un grado variable y con caracteres predominantes de nefritis parenquimatosa, ó de nefritis intersticial, ó de riñones atróficos ó amyloides, ó mezcla de estas diversas alteraciones histológicas. Esto es muy na- tural, ya sea porque los riñones deben correr la suerte de los otros órganos, bajo el imperio del vicio profundo de nutrición general que caracteriza á estas enfermedades, ya sea porque primitivamente han sido influenciados por la causa morbosa, (alcohol, sífilis, etc., etc.,) ó bien por el primer efecto de esta causa, es decir, por la albuminuria producida por la discra- cia, que ásu vez está motivada por el vicio de nutrición. Una verdadera especialidad pato- lógica que corresponde á un tipo clínico, debe tener necesariamente, por carácter final, una alteración anatómica idéntica, porque ésta debe estar ligada á la alteración química del pro- 38 MAXIMO SILVA toplasma que le es propio. Las demostraciones de esta ley de biología, abundan; tipo clínico y tipo anatómico de la lesión, son dos cosas necesaria y forzosamente unidas entre sí, y no habrá jamas ninguna teoría que pueda destronar esa relación, del todo idéntica á la que li- ga un fruto á su árbol. En el cuadro clínico de una enfermedad hay que distinguir necesariamente los sínto- mas que se relacionan á la topografía del proceso morboso, de los síntomas que se relacionan ásu naturaleza. En el primer caso se puede tener una forma clínica única, es claro; pero? cuando la forma clínica de la enfermedad depende de la naturaleza de ésta, es indispensa- ble, tarde ó temprano, á cada tipo de naturaleza patológica diferente, descubrir la alteración anatómica característica. La consecuencia indiscutible de estos principios, es la siguiente: Si la forma clínica de la enfermedad de Bright depende de la topografía patológica, es absolu- tamente indispensable que la fisiología nos indique una relación bien demostrada entre la sintomatología y las funciones propias del órgano afectado; y esta relación debe ser cons- tante. Si, por el contrario, la forma clínica se relaciona ála naturaleza enteramente parti- cular del proceso morboso, es necesario encontrar en las alteraciones de los órganos princi- palmente afectados, algún carácter histológico especial y constante, y en este caso la multi- plicidad anatómica con la unidad clínica es una paradoja para la medicina científica. Admitiendo que la disminución de la urea, la anasarca y le albuminuria bráitica puedan ser el efecto de la alteración histológica renal producida por cualquiera proceso, se deberia necesariamente admitir que la forma clínica de la enfermedad de Bright es la consecuencia de la topografía patológica, y el grado de esta forma clínica deberia encontrarse en una re- lación constante con la extensión de la lesión, y esto no se observa. No es, pues, posible, resolver el problema de la patogénia Bráitica, estudiando su tipo empírico de forma clínica en casos tan disímbolos como hemos analizado. Es indudable que se pueden encontrar variaciones en el tipo anatómico, que correspon- dan á la verdadera especialidad patológica de Bright; pero esto no se refiere á una diferencia radical de la alteración histológica. Pasemos ahora á examinar la otra causa de error que ha dado su contingente y ha con- tribuido á mantener la confusión en la patología Bráitica; es decir, la causa que se refiere al laboratorio. Esta causa es casi un corolario de lo que se ha dicho tratando del abuso de la anatomía patológica y de la patología experimental, como medios de investigación. Se ha olvidado con una lamentable facilidad, que ántes que el problema morfológico está el pro- blema químico, de manera que suprimiendo el lado químico, para basarse única y exclusiva- mente en el morfológico, se ha creido poder comparar al proceso morboso que nos suministra la naturaleza, las faces de evolución morfológica que se habían observado, produciendo arti- ficialmente en el laboratorio un proceso análogo, por ejemplo, la inflamación con agentes quí- micos, enteramente diferentes a aquellos de que se sirve la naturaleza para producir los pro- cesos expontáneos bajo la influencia de las diferentes causas perturbatrices del organismo; en fin, se ha suprimido la parte química de la cuestión; y esto ha producido consecuencias TESIS INAUGURAL 39 graves en la dirección de la terapéutica moderna, creyéndose cpie tal ó cual agente de la far- macología puede ir indirectamente á excitar ó á paralizar determinado elemento histológico enfermo, en su actividad funcional, haciendo completa abstracción de las modificaciones quí- micas del medio intraorgánico, lo mismo que de los cambios químicos patológicos en los lí- quidos blastemáticos que caracterizan cada enfermedad y que deben ejercer una influencia muy directa sobre la naturaleza de las irritaciones funcionales y vegetativas, á las que obe- decen los elementos celulares. No basta, para aclarar lo relativo á la patogenia de un estado morboso, que el labora- torio haya demostrado que el proceso B, ó el proceso C, sorprendidos en su evolución, pre- senten una verdadera identidad morfológica, con un proceso morboso que se haya producido bajo la influencia de estímulos diferentes. Existen, mejor dicho, deben existir en la evolución del proceso inflamatorio, etapas que morfológicamente puedan confundirse lo mismo que se confunden semillas diferentes al comenzar á germinar, haciendo creer, al aparecer en la superficie del suelo, en la identidad de las plantas; y sin embargo, un grano produce, por ejemplo, perejil y otro, cicuta. Pues por la misma razón pasa, y pasa con cierta frecuencia que dos mecanismos de procesos infla- matorios que en un momento dado de su evolución se confunden y parecen idénticos morfo- lógicamente hablando, conducen más tarde á una terminación diferente. Los agentes quí- micos, como la esencia de trementina, el cromato de amoniaco, la cantaridina, etc., etc., son de naturaleza muy diferente, y aun cuando produjesen nefritis, que bajo el punto de vista morfológico tuvieran muchos puntos de contacto en apariencia idénticos, es necesario reco- nocer en buena lógica experimental que estas nefritis son muy diferentes; y si fuere posible conservar los animales por un tiempo más ó menos largo, en experiencia, bajo la acción irritante de estos agentes, es indudable que el proceso renal pasaría sucesivamente por fases diferentes muy características para cada una de estas sustancias, y que terminaria en formas anatómicas finales distinguidas por caracteres propios á cada una de ellas. Cuando se consi- dera que en el fenómeno de química fisiológica más elemental conocemos muy bien el pun- to de partida y el de llegada, y que no sabemos nada exacto ni completo sobre la dirección del camino intermedio, es indispensable convenir en que es absurdo querer identificar las enfermedades que nos presenta la naturaleza con las que producimos en el laboratorio; y es- te es, no lo olvidemos, el gran escollo que nunca permitirá que la medicina sea una verda- dera ciencia experimental. En Inglaterra se ha sostenido y desarrollado una doctrina, según la cual, las diversas formas de alteraciones renales comprobadas en la autopsia, representan, no las fases sucesi- vas de un mismo proceso, sino otros tantos estados anatómicos distintos, á los que se rela- cionan durante la vida, grupos sintomáticos bien caracterizados. Charcot, entusiasta parti- dario de esta teoría expone la historia ana toma-patológica de las afecciones de Bright, como él dice, asociándolas en tres grupos que corresponden á tres distintas formas. A. En la primera, la enfermedad se observa sobre todo en los jóvenes, rara, muy rara 40 MAXIMO SILVA vez, en la edad avanzada. Causas frecuentemente desconocidas; notoria influencia del frió húmedo, y alguna vez escarlatina anterior. La evolución es relativamente rápida: de tres meses áun año. Como síntomas de esta forma, se observan: edema, anasarca, hidropesías en los parenquimas y en las cavidades serosas. Orina escasa, turbia, colorida y con una do- sis exagerada de albúmina; su densidad rara vez baja de la cifra normal; abundante sedi- mento conteniendo cilindros hyalinos. Complicaciones habituales: neumonía purulenta, gangrena, erisipela de las partes ede- matizadas, síntomas uremicos poco frecuentes y provocados las más veces por un tratamien- to intespestivo (purgantes, baños de vapor, etc.) Caracteres anatómicos. El riñon está voluminoso, pesado, liso en su superficie, descu- bierto, privado de vasos; este es el riñon blanco, el riñon liso de los autores Ingleses, el ri- ñon de Bright, por excelencia. Histológicamente, la lesión ataca, sobre todo, el epitelium re- nal; el tejido conjuntivo, de que se altera, es siempre, según Charcot, secundariamente. La denominación de nefritis paren (¡a i matosa que se le ha dado á esta forma tiene el inconve- niente de prejuzgar la naturaleza del proceso. Crítica que también es aplicable á otros tér- minos que se han propuesto como sinónimos: nefritis tubular (Dickinson); nefritis no desea- mativa (G. Johnson); pero por otra parte, todos estos calificativos apoyan y consolidan un hecho que parece bien establecido, y es: que en esta enfermedad la lesión se localiza desde luego en el aparato tubular. Dos formas perfectamente caracterizadas, y bien distintas bajo el punto de vista clínico se reconocen en ese estado al que se ha dado el nombre, no siempre adecuado, de nefritis parenquimatosa: una aguda y la otra crónica; Charcot estudia además las formas suh-aguda y crónica primitiva. B. Bright, á pesar de que sus estudios eran hechos eu una época menos propicia, en una época en que los medios de investigación no prestaban todavía su poderoso y eficaz con- tingente á esta clase de observaciones, ofrece en una de sus láminas un tipo perfecto de toda esa série de alteraciones que se designan con el nombre de «riñon blanco». (L) Be trataba en el caso á que hace referencia, de una persona de veinticinco años de edad, y que habla abusado de los alcoholes, sobre todo de las bebidas destiladas, en sus últimos años. Un año untes habla sido ya atacado de hidropesía; pero la actual enfermedad databa de siete meses; en aquella época, estando borracho el desgraciado, se arrojó á un rio y le sobrevino con espan- tosa rapidez una franca hidropesía. Su muerte parecía haber sido la consecuencia de acci- dentes pulmonares. A la autopsia se encontraron los riñones, blancos, notoriamente volumi- nos y lisos; estando además edema-tizados los pulmones. Veamos ahora, de un modo más de- tallado las alteraciones renales que se encuentran en los casos de este género. A. Examen macroscópico. El riñon está visiblemente aumentado de volúmen; presenta (1) Bright. ('Reporta of medical C-ázesi) TESIS INAUGURAL 41 con frecuencia un peso yun yolúmen dobles de los normales. Su coloración es algunas ve- ces de un blanco mate, semejándose más 6 menos á la del marfil, otras veces ofrece un tinte amarillento más ó menos marcado; esta coloración pertenece exclusivamente á la sustancia cortical; se comprueba su existencia en la superficie del órgano después de haber quitado la cápsula; al mismo tiempo se reconoce que esta superficie es absolutamente lisa y no presen- ta salientes ni quistes como en el riñon granuloso. Los vasos no se encuentran sino esparci- dos bajo la forma de manchas diseminadas. En los cortes se comprueba también la tume- facción considerable de la sustancia cortical y la rareza de las estrías vasculares. La sustancia medular no presenta ninguna alteración apreciable; su coloración se aleja poco de la del estado normal, y contrasta más ó menos vivamente con la de la sustancia cor- tical. B. Estudio histológico.—Cuando esta forma se presenta en toda su pureza las altera- ciones están localizadas casi exclusivamente á los tubos contorneados, y allí el epitelium ofrece con mucha frecuencia modificaciones tan insignificantes que sólo se alejan y se dife- rencian de las condiciones normales por verdaderos matices. En los primeros grados, sólo se comprueba la existencia de una tumefacción de los epitelios; las celdillas glandulares de los canalículos contorneados más oscuros que al estado fisiológico, (por la presencia de una mul- titud de finas granulaciones), están al mismo tiempo, más voluminosas, hinchadas á tal grado que la luz de los conductos se ha estrechado, frecuentemente también, no de un modo constan- te; la parte libre de los tubos está obliterada por cilindros fibrinosos. No existe ninguna alte- ración apreciable ni en las túnicas vasculares ni en la trama conjuntiva. Como se ve, no se trata aquí, en realidad, sino de simples matices de una especie de exageración de las funcio- nes normales. No debe uno, pues, admirarse de que algunos autores, y entre ellos Gaizdner, hayan declarado que los resultados de las investigaciones histológicas son negativos. Ade- más de la opacidad de las celdillas epiteliales, se señala como característica de la nefritis pa- renquimatosa: una dilatación más ó menos marcada de los tubos contorneados y varicosida- des de su contorno exterior (Rindfleisch.) A este grado no existe ningún indicio de multiplicación ni proliferación de los elemen- tos epiteliales. Los tubos rectos no ofrecen ninguna alteración. No pasa lo mismo con las asas de Henle, cuya parte voluminosa presenta, según Cornil, una modificación análoga á la de los tubos contorneados. La tumefacción del epitelio puede ser la única alteración que se encuentre, aun cuando la muerte haya sobrevenido largo tiempo después del período inicial; pero frecuentemente se complica de una verdadera infiltración grasosa-áe los elementos ce- lulares. Estos encierran entonces, además de las granulaciones proteicas, gotitas más ó me- nos voluminosas que resisten al ácido acético y se disuelven en el éter. Los tubüli cuyo epitelio está así modificado, parecen, vistos con débil aumento, entera- mente negros y opacos. Algunas veces la infiltración grasosa está uniformemente esparcida, y á la simple vista, el aspecto ordinario del riñon blanco no se encuentra sino ligeramente modificado. Presenta un tinte amarillento que reemplaza el tinte blanco pálido de marfil; es- 42 MAXIMO SILVA te estado es algunas veces designado con el nombre de gran riñon grasoso. Otras veces la de- generación grasosa afecta solamente algunos grupos de tubos contorneados, quedando los grupos intermedios en el primer grado de alteración. Estos grupos de tubuli grasosos pare- cen opacos relativamente á los otros y forman algunas veces pequeñas tumefacciones, apre- ciables no solo en la superficie del riñon, sino en el espesor mismo de la sustancial cortical. Estas granulaciones difieren de las del riñon atacado de nefritis intersticial, porque no exis- ten sino en la superficie y son producidas por la persistencia de rayos medulares de cada lóbulo. Según Dickinson y algunos otros autores, el riñon grasoso liso ó con granulaciones re- presentaría el último término de la nefritis parenquimatosa. Existen, sin embargo, muchos hechos que tienden á demostrar que en ciertos casos, raros en verdad, el riñon blanco puede á la larga sufrir una atrofia más ó menos marcada y presentar, en consecuencia, un aspecto un tanto cuanto semejante al del pequeño riñon contraido; pareciendo en semejante caso, has- ta cierto punto, arbitraria la separación entre las dos formas. Se designa algunas veces con el nombre de pequeño riñon granulo grasoso, esta altera- ción atrófica consecutiva á la nefritis parenquimatosa y distinta de la atrofia producida por la nefritis intersticial. La atrofia consecutiva, en los casos de nefritis parenquimatosa, parece efectuarse por el mecanismo siguiente: Los epitelios, después de haberse vuelto grasosos, su- fren, sobre todo en ciertos puntos, una verdadera fundición con motivo de la cual se ponen en libertad las granulaciones grasosas; unas pasan en las orinas, las otras se reabsorben y en tales circunstancias los espacios linfáticos están llenos (según las observaciones de Beer) de granulaciones grasosas. En consecuencia, algunos de los tubos desprovistos de su epitelio se vacian y se aplastan; mientras que otros menos avanzados en la alteración no se encuentran sino en las primeras fases de la infiltración granulo-grasosa. Parece que ningún trabajo de hiperplasia conjuntiva interviene aquí. Según las observaciones de G. Johnson, el pequeño riñon grasoso, puede siempre ser distinguido del riñon contraído-, anatómicamente y sin tener en cuenta los caracteres quími- cos. He aquí los caracteres diferenciales: El riñon contraido presenta un volúmen muy pe- queño, ofrece una consistencia fibrosa, las granulaciones no se ven sino en la superficie, des- cansan sobre un fondo rojo vascular y jamás tienen la apariencia de pequeñas masas esteato- sadas; en fin, la superficie del órgano está erizado de quistes que algunas veces se encuentran en su profundidad. Por el contrario, el riñon blanco atrofiado nunca es tan pequeño como el riñon rojo cirro tico, su consistencia es menos firme, su superficie es siempre más desigual, abollada, nudosa, tuberculosa (como dice Bright.) (x) Las granulaciones son, digámoslo así, más toscas (Johnson): existe en la profundidad de la sustancia cortical lo mismo que en su superficie; son amarillas y formadas evidentemente por la acumulación de granulaciones y (1) Motley and tuberculated Appearenee oí the kidney. TESIS INAUGURAL 43 de gotitas grasosas en los tubuli; el tinte general de la sustancia cortical es pálido y amari- llento, poco vascular y no rojo, como en el riñon contraído. Tales son los principales estados anatómicos que deben referirse á la forma de enfermedad de Brigbt que nos ocupa. Algunas veces se dice que las apariencias bajo las cuales pueden presentarse á la simple vista las alte- raciones del riñon en la enfermedad de Brigbt, son de tal manera variadas que difieren, por decir así, casi de una persona á otra. Evidentemente que en esto hay exageración, pues aun cuando las apariencias son numerosas no es difícil agrupar todas estas variedades en dos ti- pos fundamentales que son los únicos que pueden considerarse como especies distintas y con una existencia independiente. Bajo el punto de vista anatomo-patológico existe entre la nefritis intersticial y la nefri- tis parenquimatosa un límite bien apreciable. Vamos á ver, cómo este límite subsiste en el terreno de la clínica. A. El principio de la forma de enfermedad de Brigbt que anatómicamente se traduce por las lesiones que acabamos de estudiar, se verifica, en tesis general, de una manera lenta. Es cierto que la nefritis parenquimatosa permanente, comienza algunas veces de un modo agudo, es decir brusco, acompañándose de un aparato febril más ó menos pronunciado y más ó menos duradero. Pero también.es necesario reconocer que estos ejemplos, son muy poco numerosos, dice Charcot; y parecen tener por carácter común desarrollarse bajo la influen- cia del frió, estando el cuerpo en sudor. Así, por ejemplo, en una de las observaciones de Wilks, C) un hombre estando sudando y ebrio se arrojó al Támesis y nadó durante algún tiempo; á la mañana siguiente presentó una anasarca considerable y una calentura intensa; la orina estaba escasa, oscura y muy cargada de albúmina. El enfermo, que tenía 28 años de edad, sucumbió al cabo de tres meses, á consecuencia de una inflamación gangrenosa de la piel de las piernas y del escroto, inflamación consecutiva á punciones hechas para evacuar el líquido del adema. Ala autopsia se encontraron los riñones voluminosos, presentando ya los caracteres del riñon blanco. Aparte de esta circunstancia de la aplicación del frió, y ha- ciendo abstracción también de la influencia de la escarlatina, no se encuentra en la etiología del riñon blanco ninguna condición determinante. B. Como quiera que sea, que el principio haya sido lento ó rápido, en el periodo de es- tado, los síntomas son casi siempre los mismos. I 9 La orina escasa, yen el periodo agudo algunas veces extraordinariamente escasa. Este hecho que contrasta con lo que se ve en la nefritis intersticial, es tanto más interesante cuanto que los enfermos afectados de nefritis parenquimatosa tienen una necesidad insesan- s te de orinar, tienen la vejiga irritable, como dicen los Ingleses. Esta escasez de orina se ex- plica por la hidropesía, que es aquí un fenómeno habitual, por la anemia de la corteza del riñon, y tal vez también por la abundancia de cilindros urinarios, que por lo menos en cier- (1) Cases of Bright ’s Disease (Guy’s Hospital Eeports.) 44 MAXIMO SILVA tos casos pueden desempeñar el papel de infartos tubulares é impedir la secreción. La pro- porción de urea, es en general, inferior á la normal (15 ó 20 gramos); la existencia de cier- ta cantidad en el líquido de las hidropesías, yla detención del proceso nutritivo, constante en estos enfermos más ó menos caquécticos, bastan para explicar este hecho. La excreción del ácido úrico parece no sufrir modificación apreciable. La albuminuria es muy acentuada en esta forma del mal de Bright; algunos enfermos pierden en las 24 horas 15 ó 20 gramos de albúmina; la orina contiene, pues, 3 %, es decir una proporción mayor á la que existe en la serosidad de los vejigatorios. 29 Después de los caracteres dados por el examen de la orina, la hidropesía es el fenó- meno más palpable, es casi constante en la forma que estudiamos, y además ocasiona frecuen- temente la muerte ya sea por sí, (hidrotorax etc. etc.) , ya sea por ser el punto de partida de accidentes variados: erisipelas grangrenosas, fiegmones etc. etc. 39 Ala inversa de lo que se observa en los casos de riñon contraído, las personas ata- cadas de nefritis parenquimatosa, se vuelven caquécticas rápidamente. Estos enfermos son dispépticos, y están sujetos á vómitos frecuentes. Según M. Fenwicky Wilcon Fox, se produ- ciría frecuentemente en la nefritis intersticial, una gastritis intertubular, y una lesión particu- lar de los folículos en la nefritis parenquimatosa. La muerte sobreviene á consecuencia de circunstancias variadas: hablamos ya de la erisipela de mala naturaleza, de las hidropesías viscerales; las flegmasías, sobre todo la pleuresía y la. neumonía, no son raras, vienen después la pericarditis y algunos casos de peritonitis. En fin, la uremia es menos frecuentemente ob- servada que en la nefritis intersticial, y parece presentarse en los casos en que se sustraen rápidamente del organismo, grandes cantidades de agua, (observación de Bartels;) por ejem- plo, después de copiosas diarreas provocadas por purgantes, ó sudores profusos provocados por baños de vapor, etc. etc. Nadie puede dudar que esta enfermedad cura; pero en general sólo presenta mejorías de mayor ó menor duración que sólo son temporales. Este estado de cosas puede prolon- garse seis ú ocho años, y entonces es cuando suele encontrarse en la autopsia el pequeño riñon grasoso granulado descrito por M. G. Johnson; estos casos son excepcionales yla duración de la nefritis parenquinatosa no pasa, por término medio, de un año, miéntras que la intersti- cial puede prolongarse durante largos años, testigos de ello, algunas de las observaciones de Charco!. Como tratamiento, algunas personas recomiendan, en el estado agudo, las emisiones san- guíneas generales, que deben aplicarse proporcionalmente á las fuerzas y constitución del enfermo; este medio disminuye la fluxión renal y suspende algunas veces la hematuria y su fenómeno paralelo; lafibrinuria (como le llama Vogel.) Pero las sangrías están indicadas muy rara vez, y en la inmensa mayoría délos casos basta la aplicación de ventosas escarifica- das sobre la región lombar. Se podría recurrir al tártaro estibiado en los casos en que exis- te derrame seroso alarmante, un doble hidrotorax, por ejemplo; Jaccoudha renunciado á es- tos medicamentos y emplea exclusivamente la medicación láctea, primero como régimen exclu- TESIS INAUGURAL sivo; después bajo la forma de régimen mixto, segun los principios expuestos en sus ‘'Leccio- nes clínicas del Hospital Lariboisier.” La faz intermedia, que sucede á la precedente y que es inicial si la afección es crónica desde el principio, es de una alta importancia terapéutica, ¿por qué? porque en este momento la curación es posible, miéntras que ya no lo es desde que aparecen los cilindros granulos-grasosos y hyalinos del periodo atróñco. La interven- ción debe ser, pues, rápida y enérgica, y llama la atención que uno de los métodos más efica- ces es el que está basado en la doctrina experimentalmente demostrada, que admite una mo- dificación en la difusibilidad de la albúmina de la sangre y un desorden en la asimilación de los albuminoides ingeridos. La indicación fundamental parece, pues, ser esta: restablecer el estado molecular normal de la albúmina, con objeto de quitarle la filtrabilidad patológica que lia adquirido; restaurar la asimilación de materias albuminoides, y en consecuencia sus- pender la alimentación albuminosa liasta que esta restauración se haya efectuado, en parte por lo ménos. Los medios de obtener este éxito los lia suministrado la fisiología experimen- tal. Cualquiera que sea, en efecto, la explicación que se pretenda dar de ellos, dos hechos son ciertos y son los siguientes: l 9 La integridad del estado molecular yde la difusión de la al- búmina están subordinadas ála integridad de las funciones de la piel; 29 La falta de cloruro de sodio en la alimentación hace pasar la albúmina á la orina (Wundt) y miéntras que las in- yecciones de agua pura en la sangre producen el mismo efecto, las cargadas de cloruro de sodio no determinan albuminuria (Hartner.) En estas nociones está fundado el siguiente tratamien- to análogo al del Profesor Seminóla: Todos los dias ó cada dos dias, segun las fuerzas del enfermo, una sudación artificial, provocada ya sea por los baños de vapor en la cama ó en la es- tufa, ya sea por la estufa seca con abluciones frías consecutivas (Seminóla); sea en fin, por me- dio de baños muy calientes seguidos de abrigo con envolturas de lana (Lieberrneister.) al mis- mo tiempo, cloruro de sodio á altas dosis, 4á 8 gramos por dia. Pero el éxito es ménos cons- tante que en las formas agudas, está subordinado á la edad y al grado que han alcanzado las lesiones renales. Al cabo de algún tiempo (dice Jaccoud) si el régimen lácteo ha sido puro, la albúmina, en tésis general ha desaparecido de la orina; es necesario entonces, por tanteos, ir asi- milando las materias albuminosas, bajo la forma de carne, continuando así se puede llegar, por una progresión muy gradual á la alimentación común. Jaccoud opina, y sus observaciones es- tán confirmadas por las de Seminóla, que el ácido arsenioso tiene una acción favorable sobre la asimilación de los albuminoides; es, pues, prudente prescribir uno ó dos gránulos de ácido arsenioso para tomarlos en el momento de la alimentación. En cuanto á las sudaciones arti- ficiales deben ser continuadas hasta el restablecimiento de los sudores exponíannos, á ménos de formarles contraindicaciones, como por ejemplo: debilidad muy considerable ó una diarrea serosa abundante. Á esta medicación añade Seminóla las inhalaciones de oxigeno. Ningún tratamiento surte desde que el microscopio revela en la orina los elementos característicos de la atrofia renal, en cuya época la medicación sólo puede ser sintomática. B. En la segunda forma los enfermos sucumben entre los 50 y 60 años; condiciones etio- lógicas poco conocidas; sin embargo la influencia de la gota, del saturnismo y del alcohol pa- rece bien averiguada. 46 MAXIMO SILVA La evolución es muy lenta; la enfermedad, siempre crónica desde el principio, puede durar muchos años. Síntomas. El edema falta en más de la mitad de los casos, y en algunos es apenas apre- ciable. Orina abundante por lo menos en el primer periodo, algunas veces verdadera poliu- ria; clara, pálida, presenta un débil peso específico; la albuminuria es poco acentuada y al orina contiene pocos cilindros. No obstante, en una época avanzada sobreviene el edema, 6 aumenta si ya existía y la albúmina suele encontrarse con más abundancia en la orina. Complicaciones. Bastante frecuentes, constituyen uno de los carácteres más importan- tes de esta forma: hipertrofia del corazón izquierdo sin lesión valvular; retinitis albuminúri- ca (casi peculiar á esta forma,) hemorragias por diferentes vías; ateroma arterial (frecuente); inflamaciones vicerales, neumonía, pericarditis, etc. etc. La uremia es su terminación habi- tual. Caracteres anatómicos: Riñon pequeño, teniendo la mitad del peso normal; la cápsula muy adherente; la superficie renal granulosa es de un tinte rojo; las granulaciones peque- ñas, casi todas del mismo volúmen, están regularmente diseminadas en la superficie del ri- ñon, que presenta además uno que otro quistecito. Al corte se reconoce que la atrofia afecta de preferencia la sustancia cortical, sustancia que puede estar reducida á una lámina delgada. Este es el riñon contraido, el riñon granu- loso, el pequeño riñon rojo, que se llama también riñon gotoso y algunas veces riñon satur- nino. Histológicamente se trata de una verdadera cirrosis del riñon, el tegido conjuntivo se afecta primitivamente. Es, pues, una nefritis intersticial; esta forma, excepcionalmente primi- tiva es la única que debe figurar en el cuadro de la enfermedad de Bright; la nefritis intersticial calculosa, y la que sobreviene por la distensión de las pelvicillas deben estar nosográficamen- te separadas. C. La tercera forma ha sido distinguida en todos los escritos modernos, de la enfermedad de Bright ordinaria. Anatómicamente está caracterizada por la alteración conocida con el nombre de riñon amiloide, riñon que con el aspecto general del riñon blanco, presenta carac- teres químicos especiales. La alteración afecta primitivamente los pequeños vasos; el tejido conjuntivo y el parenquima no son atacados sino secundariamente. En general, se encuen- tran al mismo tiempo que la alteración del riñon, lesiones de la misma naturaleza, en el vaso, el hígado y los intestinos. Las condiciones etiológicas son claras: escrófula, sífilis, tuberculosis, supuraciones pro- longadas, etc. etc.; observándose, sobre todo, el riñon amiloide entre los 20 y los 35 años. Clínicamente esta forma se aproxima á la anterior, por la lentitud de su evolución, por la ra- reza del edema, por ciertos caractéres de la orina. Los enfermos presentan un tinte caquéc- tico especial; pero los mejores caracteres especiales se sacan: en primer lugar, de las circuns- tancias etiológicas, de la concomitancia de algunas .otras lesiones en el hígado, el intestino, etc.; y en segundo, de la naturaleza de las complicaciones; pues es extremadamente raro ob- TESIS INAUGURAL 47 servar en el riñon amiioide hemorragias, lesiones de la retina y la hipertrofia del corazón izquierdo; la uremia es también relativamente rara y la muerte sobreviene por lesiones con- comitantes, sobre todo por diarrea. Recorriendo las conclusiones á las cuales es posible llegar acerca de las condiciones quí- mico-biológicas que presiden á la producción de la albuminuria en general, es fácil notar cuánto se ha esclarecido la patogenia Bráitiea, y cómo conducen á reconocer que el punto de partida de la enfermedad de Bright es verdaderamente una alteración general de los traba- jos nutritivos, alteración determinada por una discrasia de los albuminoides de la sangre (heteralbuminemia) que se vuelven incapaces de funcionar por su difusibilidad característi- ca, y que en consecuencia deben ser eliminadas del organismo como sustancias estradas, por todos los emontorios y en primera línea por los riñones. Esta doctrina hematógena, me ha dado, dice Seminóla, la convicción de que la enferme- dad de los riñones es un hecho secundario y hasta la consecuencia necesaria de la irritación funcional que estos deben sufrir para eliminar la albúmina que se ha vuelto inasimilable. Ba- sándose en estas creencias, Seminóla concluye en una memoria presentada muy recientemente ála Academia de Medicina de París: l 9 Que la filtración de la albnmina en la orina no nece- sita de una alteración morbosa previa de los riñones como condición indispensable, sino que el paso de la albúmina al través del filtro renal es capaz, á la larga, de engendrar en el tejido de los riñones, trastornos que comienzan por la hiperhemia y un simple estado flegmásico, y aca- ban por la desorganización completa, dando así lugar á una enfermedad enteramente incu- rable; 29 que la enfermedad de los riñones se desarrolla en proporción de la cantidad y de la calidad de la albúmina excretada y del tiempo durante el cual tiene lugar este fenómeno; es decir en proporción del esfuerzo que el órgano emplea para su función pervertida ó exa- gerada. 39 Que esta alteración renal necesita de ordinario meses y hasta años para estable- cerse. Y todo esto lo habia deducido rigurosamente por el conocimiento de la influencia de la alimentación sobre la albuminuria, por las reacciones químicas de la albúmina bráitiea, diferente de la albúmina normal, por las leyes más banales de la fisiología, y por el exámen minucioso de los casos clínicos de verdadera enfermedad de Bright, desde su primer perio- do, que es el único que permite estudiar la filiación de los síntomas. La localización renal no se podría explicar sin reconocer una alteración previa de la sangre; de manera que bajo el punto de vista patogénico la doctrina nefrógena encuentra abismos mucho más insondables que los que pueda traer la idea natural y lógica de recono- cer las alteraciones renales como consecuencia de la discrasia de los albuminoides y de la al- buminuria. Sin necesidad de recurrir á generalidades, el riñon mismo se encarga de demos- trar la verdad de estos principios: ¿Pues qué, el riñon permanece indiferente cuando está obligado á funcionar de un modo exagerado con la simple poliuria, y con más razón con la poliuria diabética? No, y es inútil recordar aquí las alteraciones histológicas que se encuen- tran en estos casos, (desde la simple hiperhemia, hasta los estados de degeneración grasosa más 6 menos avanzada del epitelio de los tubos uriníferos) Picot, Jaccoud, etc. ¿Qué, el paso de 48 MAXIMO SILVA la cantaridina circulando en la masa sanguínea aun en una proporción infinitesimal no pro- duce nefritis características? Un exceso de ácido úrico que debe eliminarse, aun en disolución en la orina irrita el fil- tro renal, y aquí se trata de una sustancia que pertenece á la orina normal, no de una sus- tancia extraña á su composición, y sin embargo, un exceso basta para producir un efecto patológico. Razonando así, era imposible no admitir que el paso de la albúmina al través del riñon constituyese un esfuerzo funcional exagerado, debiendo producir en consecuencia trastornos hiperbcínicos inflamatorios. Antiguamente no se tenía como se tiene ahora, un conocimiento tan extenso de la in- fluencia que las condiciones químicas de la sangre son capaces de ejercer sobre los riñones cuando estos órganos están destinados á eliminar principios heterogéneos que se encuentran en circulación. Se sabe muy bien que en la icteria los riñones se irritan por el paso de la bi- lis, y que cuando esta icteria ha tenido cierta duración los epitelios canaliculares son muy alterados y aun sin haber albuminuria se encuentran cilindros en la orina. (Nothnagel, Pi- col, Jaccoud.) Las investigaciones del eminente profesor Bouchard han demostrado que en muchas enfermedades agudas, y sobre todo en las infecciosas, se encuentran nefritis producidas por el paso de bacterias al través del riñon; y en otros casos es muy natural encontrar irritacio- nes renales producidas por el simple paso de esos numerosos alcaloides que se forman en el organismo bajo la influencia de los procesos morbosos agudos: de las ptomaínas descritas por el célebre químico italiano F. Selmi y también estudiadas por el sabio profesor Gauthier; y cuyo papel en la producción de un gran número de síntomas nerviosos que acompañan es- tas afecciones agudas, es de la mayor importancia; y yo creo, dice Semmola, que tarde ó tem- prano dará la llave para explicar las sucesiones morbosas que en vano, hasta ahora, ha pre- tendido dilucidar la histología patológica; porque realmente estos fenómenos nerviosos son ante todo fenómenos de orden químico, y no de orden morfológico; es decir, que son verda- deros envenenamientos producidos por sustancias que el organismo fabrica en su seno bajo la influencia de procesos infecciosos agudos. La conclusión es, pues, que el paso de la albúmina al través del filtro renal debe produ- cir necesariamente un estado morboso de los riñones. Es verdaderamente inexplicable, dice Semmola, que los adversarios hayan objetado que esta conclusión no era admisible, porque la albúmina es una sustancia orgánica normal y que en consecuencia no podían comprender cómo esta sustancia podía ser capaz de producir una irritación funcional con consecuencias patológicas. Basta la más antigua fisiología para saber que la albúmina es una sustancia normal cuando circula en los líquidos intraorgánicos, pero no cuando se ve obligada á salir á través de órganos depuradores; y este razonamiento es tanto más serio si se piensa que en la enferme- dad de Bright no es albúmina normal la que debe eliminarse por el riñon sino una albiimi- TESIS INAUGURAL 49 na alterada, una albúmina heterógena; y es necesario recordar que tratándose de investiga- ciones biológicas, las menores diferencias en la constitución químico-molecular de los prin- cipios inmediatos orgánicos que toman parte en el mecanismo de la nutrición desempeñan un papel importantísimo, y que es imposible prever, con los conocimientos actuales de quí- mica biológica los grados de la influencia nociva de los albuminoides que se alejan del tipo fisiológico. Para hacer completa la demostración de la doctrina bematógena, el Dr. Seminó- la ha emprendido una serie de investigaciones que dada su alta significación me permito re- ferir casi textualmente: Se trata de provocar artificialmente una albuminuria que pueda reproducir hasta don- de sea posible, la albuminuria braítica, según la doctrina de Seminóla; es decir, se trata de producir un paso de albúmina al través de los riñones que sea determinada por la nece- sidad incesante del organismo de desembarazarse de una albúmina inasimilable. En con- secuencia, era natural abandonar todos los artificios de laboratorio por medio de los cuales se puede producir la albuminuria experimental, con mecanismos complexos que impiden di- recta ó indirectamente la circulación ó la nutrición real y que conducirían á conclusiones absurdas. Así, por ejemplo, la ligadura de los vasos, la inyección abundante de agua en las venas, cubrir la piel (aun parcialmente) con barnices impermeables, etc., etc., deben ser ex- cluidos sin discusión porque estos medios producen muchos efectos al mismo tiempo, y tam- bién porque ponen en juego una condición enteramente distinta de la heteralbuminemia; es decir, el cambio de presión muy considerable y que puede considerarse como la causa tínica de la albuminuria. Hay también otra razón no ménos fundamental, y es: que la albuminu- ria producida experimentalmente* la que se puede producir por estos artificios, no es conci- liable con el prolongamiento de la vida del animal por algunos meses: condición indispen- sable para determinar hasta qué punto el paso de la albúmina durante largo tiempo es ca- paz de alterar gradualmente los elementos del aparato secretor. Seminóla se propone sencillamente hacer llegar al torrente circulatorio cierta cantidad de albuminoides (clara de huevo, etc.,) que no habiendo entrado por la puerta legal de las vías digestivas, deben naturalmente ser inasiminables y ser eliminados de preferencia por la vía renal. Esta experiencia es antigua y fue practicada varias veces por el ilustre Cl. Ber- nard, cuyo nombre inmortal para la Fisiología, cuyo nombre esculpido con caracteres de oro en la historia de la medicina francesa, se va borrando, como dice Semmoia, bajo el imperio sistemático y ciegamente invasor de los bacilus y de las bacterias verdaderos parásitos de la Patología más que de la humanidad 1 Hay una importante consideración que hacer para desechar definitivamente el sistema de inyecciones intravenosas, con objeto de estudiar los efectos del paso de la albúmina sobre el fil- tro renal: cuando se practica una inyección intravenosa, la. eliminación es rápida y después de algunas horas, completa; de manera que el aparato excretor tiene tiempo de reposar, y no se podria establecer un paralelo entre los efectos de ese paso rápido, temporal é intermitente, con los efectos del paso lento é incesante que sufre el riñon en la enfermedad crónica de Bright, 50 MAXIMO SILVA Es, pues, preferible practicar la inyección albuminosa en el tejido celular subcutáneo, con una jeringa ordinaria de inyección hipodérmica (un poco más grande que la decimal de Mattieu). Por medio del bemodinamómetro de Vulpian se tiene la seguridad de que después de inyecciones hipodérmicas de quince ó veinte gramos de una solución acuosa de clara de huevo, no se modifica la presión sanguínea. Al principio de las experiencias, Sem- inóla ha inyectado simplemente clara de huevo, teniendo siempre cuidado de inyectar pe- queñas cantidades ála vez: mínimum cinco gramos, máximum veinte. Cuando se trata de pequeñas cantidades las introduce en dos inyecciones en las veinte y cuatro horas; pero cuan- do ha querido estudiar los efectos de cantidades considerables, ha preferido siempre frac- cionar la cantidad total en tres ó cuatro inyecciones, repetidas periódicamente con intervalos iguales. Durante y después de la inyección se ha practicado un suave massage para favore- cer la absorción del líquido inyectado. Y es indispensable hacer notar que cuando se inyec- ta clara de huevo la desaparición de la giba cutánea producida por el líquido, es más lenta y difícil, que cuando la clara de huevo se ha diluido previamente aun en una pequeña can- tidad de agua y tamizado al través de un lienzo fino. Después de estos detalles, pasamos á describir los siguientes experimentos. iettjimceiro i. Perro número 1; peso 5,ka‘B6s. Alimentación en las veinte y cuatro horas: caldo, 225 gramos de pan é igual cantidad de carne. Se le comienza á poner en experiencia el 16 de Noviembre de 1881 y se le reserva hasta el 26 para asegurarse de que la orina no contiene albúmina. El 27, ántes de comenzar el experimento el peso del perro es de 5,k8,430. Se comienzan las inyecciones hipodérmicas de 15 gramos de clara de huevo al dia, diluida en cuatro gramos de agua destilada, y dividida en dos inyecciones: una cada doce horas. La orina arrojada después de seis horas contiene huellas de albúmina, y después de veinte y cuatro horas la cantidad de albúmina es relativamente abundante. En la orina de las veinte y cuatro horas la albúmina eliminada se valúa en oks-50.0ks-50. Tratándola con el reactivo apro- piado presenta los mismos caracteres de la clara de huevo, de manera que es la misma albú- mina inyectada; no hay cilindros de ninguna clase. El animal es sacrificado el 28 (veinte y cuatro horas después de la primera inyección;) teniendo cuidado de ligar primero los vasos de los riñones, extrayendo éstos después, y esto para que no haya ningún trastorno que de- penda de la vacuidad ó replesion de los vasos sanguíneos en estos órganos. El exámen microscópico no demuestra ninguna alteración ni en la circulación capilar ni en el glomérulo ni en los epitelios. El estudio microscópico de un corte practicado prévia la cocción del órgano, denuncia en el glomérulo pequeños granitos de una sustancia amorfa que por su aspecto y por la acción del ácido acético parece ser albúmina. TESIS INAUGURAL 51 En este experimento la cantidad de albúmina inyectada en las veinte y cuatro horas, corresponde casi á veinte centigramos por mil gramos de peso del animal. Esta experiencia, repetida muchas veces, ha dado siempre los mismos resultados, excepto algunas pequeñas di- ferencias sobre la cantidad de albúmina eliminada en las veinte y cuatro horas, y sobre la presencia más ó menos apreciable de grumos albuminosos en la cápsula, EXPERIMENTO ZCSTTJNdIEIRO 2. Perro número 2. Peso, 4k5,430. La misma alimentación que el anterior. Diez y seis de Noviembre de 1881. Durante diez dias, la misma falta de albúmina; nada de cilindros. El dia 27 se comienzan las inyecciones de clara de huevo (quince gramos) diluidos en cinco gramos de agua destilada. El animal pesaba 4ks 980. El mismo resultado del perro anterior, en lo relativo ála aparición de la albúmina en la orina. Después de veinte y cuatro horas de la primera inyección, el animal arroja con la orina 0,gs6o de albúmina, constituida to- talmente por albúmina de la clara de huevo. El animal está bien, come con regularidad y durante diez dias la cantidad de albúmina eliminada en las veinte y cuatro horas oscila, au- mentando hasta 18M0; durante algunos dias ha rehusado comer carne; en la orina se obser- van cilindros hyalinos y granulosos. Se continúan las inyecciones hasta el 16 de Diciem- bre. El animal no dá muestras de bienestar, como en los primeros dias: está agobiado y co- me muy poco; sin embargo, la cantidad de albúmina eliminada en las veinte y cuatro horas ha subido hasta lgs7o y con el reactivo de Gauthier se puede ver muy bien que una parte de la albúmina eliminada no es la de la clara de huevo. El animal fue sacrificado el 17 de Diciembre, es decir, después de tres semanas de in- yecciones: pesaba 4,ks- 220; se siguieron las mismas preparaciones precedentes. Autopsia: los riñones no jiresentaban nada anormal apreciable á la simple vista; al corte se les veía lige- ramente hiperhemiados, la sustancia cortical más desarrollada; los pulmones y el corazón normales; ligera hiperemia hepática; de la vesícula biliar se recojieron 6,gs- 82 de bilis, que contenian 0,gs- 26 de albúmina. El bazo se encontraba normal. Examen microscópico.—Pequeños puntos de hemorragias intraglomerular é intertubu- lar; entre el glomérulo y la cápsula de Bowrnann se encuentra un espacio lleno de glóbulos sanguíneos que también se encuentran esparcidos entre las asas del glomérulo; ligeramente dilatadas las cápsulas de Bowrnann. En el espacio que existe entre el glomérulo y estas cáp- sulas se encuentra una sustancia amorfa, dispuesta no en fibritas, sino en cúmulos ó en grá- nulos. Ligera alteración del epitelio de los tubuli contorti, con tumefacción en algunos pun- tos. La proporción de albúmina inyectada todos los dias durante tres semanas ha sido casi la misma que para el perro precedente: (0,gs- 30 por kilogramo.) MAXIMO SILVA EXPERIMENTO 3. Diciembre 20 de 1881; peso 6,ks- 350. La misma alimentación; el mismo período de ob- servación (durante diez dias); ni albúmina ni cilindros en la orina. Se comienzan el l 9 de Enero de 1882 las inyecciones hipodérmicas de cuarenta gramos de albúmina de clara de huevo con veinte gramos de agua destilada, en tres porciones: una cada ocho horas. Des- pués de cuarenta y ocho horas, la orina de las veinte y cuatro contenia 2,gs- 50 de albúmina, con todos los caracteres de la albúmina de la clara de huevo. Durante diez dias la cantidad eliminada en las veinticuatro horas oscila entre 2,gs> 00, y 3, 50; una parte de esta albúmina no tiene los caracteres de la de la clara de huevo; la orina contiene glóbulos rojos sanguí- neos, cilindros hyalinos, y más tarde (Inicia los doce dias) cilindros granulo-grasosos. Se continúa la misma inyección por diez dias; el animal se manifiesta abatido; muchos abulta- mientos de inyección persisten; temperatura rectal 38° Se sacrifica el 20 de Enero, pesando 5,ks> 710. Autopsía.—lnfiltración serosa subcutánea muy marcada. A la simple vista los riñones están hinchados y pálidos, y al corte se ve que han sufrido una hiperhemia bien notable; la sustancia cortical está más desarrollada que la medular y presenta un tinte amarillento; hi- perhemia hepática y esplénica; infiltración serosa del pericardio; pulmón y corazón, norma- les. La cantidad de bilis contenida en la vesícula biliar es de 4,gs,so que contienen 0, 55 de albúmina. Exámen microscópico: Hiperhemia y dilatación capilar; las cápsulas de Bowmann es- tán mucho más distendidas que en los casos anteriores; se observan espacios entre la cápsu- la de Bowmann y el glomérulo, lleno de glóbulos de sangre en una proporción mucho más considerable que en los casos anteriores. En medio de los conductos uriníferos y en su in- terior mismo se observan glóbulos rojos en cantidad notable; más abundantes sin embargo en el intersticio tubular que en el interior de los conductos. La misma sustancia amorfa en granulos ó en grumos llena espacios entre el glomérulo y la cápsula. Los grandes cúmulos de esta sustancia han rechazado por compresión los glomérulos, en tanto que ella llena el resto de la cápsula. El aspecto de esta sustancia, sus reacciones con el ácido acético yel picro-carmin, demuestran claramente que es albúmina aun cuando no se pueda decir en qué estado de agregación molecular se encuentra. Parece evidente que en vía de eliminación por los glomérulos ha sido coagulada, in loco, por los reactivos empleados para endurecer el riñon. Con esta sustancia se ven detenidos algunos glóbulos sanguíneos y algunas celdillas Jin- foidéfe. Emigración de leucocitos, principalmente al rededor de los pequeños vasos y en el intersticio de los tubos uriníferos. Epitelio de los tubos contorneados yde los tubos inter- medios (es decir de los que se encuentran entre la rama ascendente de las asas de Henle y TESIS INAUGURAL 53 los tubos colectores) en un estado de nutrición alterada; bastoncitos desprendidos del cuer- po de las celdillas, y frecuentemente se vé que toda la parte de la celdilla que está entre el nucléolo y la luz del vaso está deshecha, y llena aquí y allá el canalículo, bajo la forma de detritus; degeneración grasosa. La proporción de albúmina inyectada en este perro, durante tres semanas ha sido de 0,gs- 80 por cada kilogramo de animal. EXPERIMENTO ZCÑTTJIynEIRO Perro número 4. 7 de Enero de 1882; la misma alimentación y las mismas precaucio- nes; peso 6,ks- 300. El 17 comienzan las inyecciones de sesenta gramos de clara de huevo por dia, diluida en veinte de agua destilada y dividida en cuatro inyecciones. Después de vein- ticuatro horas O,8'8- 50 de albúmina en la orina de ese espacio de tiempo, que se reconoce por el reactivo Gauthier estar saturada de la albúmina de clara de huevo que se inyectó. Bu cantidad oscila sucesivamente entre 2,40 y 4, 50 en las veinticuatro horas. Se observan en la orina de los primeros dias, cilindros hyalinos y muchos glóbulos sanguíneos; estos cilin- dros van desapariciendo para ceder su lugar á los cilindros granulosos y granulo-grasosos. El 25 de Enero el animal parecía enfermo, rehusaba comer y estaba notoriamente aba- tido; temperatura rectal 38,° 7; algunos puntos de inyección habían quedado hinchados; se suspende la inyección de clara de huevo. En los dias siguientes la albuminuria disminuye progresivamente, y después de diez dias (el 4 de Febrero) no se observa ninguna huella. Lo que es muy notable es que con la desaparición completa de la albúmina, se encuentran aún en la orina cilindros granulo-grasosos en cantidad considerable. Durante esos diez dias, habiendo el animal rehusado comer su ración ordinaria se le dio pan en medio litro de leche. Después de tres semanas volvió á su aspecto normal; más cilindros en la orina. Be vuelven á comenzar las inyecciones el 25 de Febrero con cuarenta gramos de clara de huevo y quince de agua destilada, divididas en cuatro inyecciones; y se les continúa por espacio de veintitrés dias, hasta el 20 de Marzo fecha en que se sacrificó el animal cuyo peso era entonces de 5, ks‘ 450. El mismo resultado que el de la autopsia anterior; solamente la degeneración grasosa del epitelio de los tubuli contorti está un poco más acentuada; la emigración de los leucoci- tos es más considerable y se les vé mezclados en el interior de los tubos á un detritus celu- lar; el corazón parece un tanto cuanto dilatado sin adelgazamiento de las paredes. La canti- dad de albúmina inyectada en el primer período ha sido de poco más de un gramo y en el segundo período de casi 0,gSi 80 por kilogramo de peso. El experimento número 5 difiere muy poco del anterior. 54 MAXIMO SILVA EXPERIMENTO IISTCriNriEIRO 6, Perro de 8 kilogramos de peso; la misma alimentación y las mismas precauciones que en los casos anteriores. Nada de albúmina ni de cilindros en la orina. Se comienza la in- yección de 60 gramos de clara de huevo diluida con 20 gramos de agua destilada, el dial 9 de Marzo; y se les continúa regularmente durante 20 dias. El animal está abatido, come muy poco; arroja en las 24 horas 5, 20 gramos de albúmina el vigésimo dia de inyección, en la orina se observan cilindros granulo-grasosos en cantidad considerable, lo mismo que cilindros hialinos; se suspende la inyección el dia 21; la albúmina comienza á disminuir pro- gresivamente y desaparece el 4 de Abril. Una cosa digna de llamar la atención es que tres dias después de haber suspendido las inyecciones de clara de huevo, la albúmina emitida por la orina no tenía por el reactivo Gau- thier los caracteres de la albúmina inyectada.—Autopsia. Nada de notable en los otros órga- nos; la sustancia cortical, pálida; al exámen microscópico se comprueba la degeneración gra- sosa de los epitelios de los tubos, especialmente de los prolongamientos medulares, lo que prueba que el proceso morboso de los riñones aun no había concluido, y sin embargo la dimi- nución de la albúmina había cesado. Creo prudente añadir la relación sintética que el Pro- fesor Boccardi remite al Profesor Seminóla. Hela aquí: “Las lesiones renales que el Profesor Seminóla me ha encomendado examine al micros- copio, han presentado una gran variedad y me veo obligado, en obvio de repeticiones á refe- rirlas á algunos tipos. “I 9 Una alteración que se encuentra muy frecuentemente es la hemorragia intraglome- rular é interlobular que no alcanza nunca proporciones extremadamente graves para des- truir los elementos renales. Ordinariamente he visto entre el glomérulo yla cápsula de Bow- mann un espacio lleno de glóbulos de sangre que se encontraban también esparcidos en corto número entre las asas del glomérulo. “Con relación á las diferentes secciones de las vías urinarias, he observado este orden de- creciente en la intensidad de la hemorragia, ó mejor en la cantidad de glóbulos extravasados: Glomérulos y cápsulas de Bowmann, tubos contorneados, tubos de Bellini, tubos interme- dios y asas de Henle. “Los glóbulos tenían casi siempre el aspecto normal ó por lo menos poco deformados, y se coloraban con carmín pícrico ó con hematoxilina; rara vez me pasó encontrarlos modifi- cados en su forma al grado de necesitar recurrir á reacciones especiales (por ejemplo á la co- loración por la eosina) para convencerme de que en el detritus que llenaba algunos tubos ha- bía hemoglobina. “Dejando á un lado los casos que presentaron esta lesión á un grado muy ligero, enume- raré los más evidentes.” (Sigue el autor mencionando las lesiones de que ya hice referencia al TESIS INAUGURAL 55 hablar de los experimentos de Semmola.) Como resultado de los experimentos anteriores se pueden sacar las conclusiones siguientes: l 9 La albúmina es capaz de atravesar el filtro renal sin ninguna alteración previa de ios elementos histológicos de los riñones y sin dejar después de su paso ninguna consecuencia. 29 Si persiste el paso de la albúmina, el primer efecto es la hiperhemia con hemorra- gia intraglomerular é Ínter ó intra tubular. Después de la cocción se vé la cápsula disten- dida por una masa, y algunas veces simplemente levantada y separada, al parecer, del glo- mérulo por un espacio vacio. Se observa una emigración considerable de leucocitos, sin nin- guna alteración de los epitelios; cilindros hyalinos en la orina. Estos son los primeros pa- sos d« un trabajo inflamatorio en relación con el esfuerzo funcional. 39 Si este esfuerzo persiste más allá de 8 ólO dias se observan los progresos invaso- res de un lento trabajo inflamatorio, con la tumefacción de los epitelios de los tubuli, la de- generación grasosa, la necrosis epitelial y el engruesamiento del tejido conjuntivo intertu- bular; lo que prueba que el efecto funcional que el riñon debe sufrir por la eliminación len- ta y prolongada de una albúmina inasimilable es capaz de despertar sucesivamente en las diferentes partes del órgano un trabajo inflamatorio que comienza en la simple hiperhemia y puede seguir hasta un principio de nefritis intersticial; é inyectando cantidades más pe- queñas de albúmina para asegurar la vida de los perros por siete ú ocho meses, se acabaría por producir la última faz del riñon blanco, es decir el riñon atrófico. 49 Las alteraciones renales histológicas persisten durante algún tiempo después de que se han cesado de practicar las inyecciones de clara de huevo, y sin producir la continuación de la albuminuria. 59 Con la eliminación de la albuminuria por la orina se comprueba siempre albúmina- colia es decir, la eliminación de cierta cantidad de albúmina por la bilis. Siguiendo la filia- ción natural de este orden de ideas, y como complemento necesario de la aplicación de es- tas investigaciones, llamadas á esclarecer la patogenia del mal de Bright, el Profesor Sem- inóla promete dar á conocer un estudio sobre los puntos siguientes: I 9 Influencia comparativa entre el tejido renal, de la eliminación por inyecciones albu- minosas que es de presumirse sean más asimilables, como suero sanguíneo, albumino-pepto- nas, yema de huevo y leche. 29 Influencia de las inyecciones albuminosas sobre la alteración de la erase sanguínea, y sobre la eliminación de una cantidad de albúmina superior á la que se ha inyectado. 39 Influencia de las inyecciones albuminosas sobre el grado de actividad de las com- bustiones de las sustancias azoadas y sobre la producción de urea. 49 Influencia de las inyecciones albuminosas sobre el estado discrásico de la sangre y sus relaciones sobre la producción de la anasarca. MAXIMO SILVA CAPITULO 11. Tratamiento de la albuminuria por la estricnina.—Consideraciones fisiológicas.—Conclusión. Respecto de los medios usados para combatir el signo albuminuria, me voy á permi- tir ser un poquito extenso, por prestarse este asunto á consideraciones de importancia. En efecto, la albuminuria puede, por ejemplo, sobrevenir al fin de la escarlatina; puede presen- tarse acompañada de derrames en algunas cavidades óen otros puntos de la economía. En el primer caso nos indica un estado pasajero de la glándula, dependiente de una congestión más ó menos intensa y ese estado es casi siempre influenciado favorablemente por una inter- vención acertada y oportuna; en el segundo caso expresa alteraciones probablemente incu- rables, del tejido glandular. La albuminuria, sin embargo, no siempre indica una alteración renal; puede depender, á no dudarlo, de una alteración del simpático. El Sr. Montes de Oca ha venido insistiendo mucho tiempo há, en atribuir á alteraciones dinámicas, á alteraciones dependientes del sis- tema nervioso, algunas afecciones renales. Graves fue uno de los primeros que refutó la opinión según la cual se consideraba la albuminuria como signo propio de padecimiento renal; cita, por ejemplo, el caso de una per- sona que se presentó á la clínica, con bronquitis y anasarca, tosía más ó menos, desde hacia algún tiempo y tenía ortopnea, expectoración abundante, sin síntoma alguno de afección cardiaca; el pulso regular, un tanto cuanto lento; la orina escasa y albuminosa; no había ca- lentura, ni nausea, ni sed anormal; calentada la orina á 76° se coagulaba rápidamente, re- conociéndose con facilidad la presencia de una gran cantidad de albúmina. Bajo la influen- cia de un tratamiento antiflogístico y pequeñas dosis de opio, la albúmina desapareció por completo al cabo de tres dias. Este hecho, dice el eminente clínico, refuta victoriosamente la opinión de los que consideran la albuminuria como síntoma patognomónico de la enfer- medad de Bright. (*) El mismo autor cita como contraprueba el caso siguiente: «Un hom- (1) Graves, Clin. Méd; Tomo IV TESIS INAUGURAL bre de 50 años cometía excesos alcohólicos de tiempo atrás, y muere de consunción é hidro- pesía. Se le practica su examen necroscópico y se encuentra: el riñon derecho con su vo- lumen normal, pálido y granuloso al corte: el izquierdo es uno de los mejores ejemplos que pueden encontrarse de lo que se llama riñon de Bright; era duro y pequeño, la membrana de envoltura se desprendía con facilidad, y aparecia entonces la superficie del órgano arru- gada, la lesión había llegado á su último periodo; durante la vida de esta persona, su orina ha- bía sido examinada cinco veces diferentes, y siempre se había presentado con los caracteres normales y siu la menor huella de albúmina. ¿Cómo explicar la aparición de la albúmina en el líquido urinario en afecciones tan di- ferentes? En el año de 1830 Elliotson decía que lo que debe llamar la atención del médico cuando un enfermo presenta orina albuminosa, no es la abundancia variable del coagulo de albúmina, ni el estado del riñon, cualquiera que se suponga, es únicamente el estado general del organismo del cual son manifestaciones exteriores los otros fenómenos. Willian Prout establece como principio general: que cuando á consecuencia de una fiebre, de una inflama- ción ó de cualquiera otra causa, las materias albuminosas son impropias para ser asimiladas se eliminan por el riñon; y demuestra además la influencia que tiene la digestión sobre la albuminuria, cuya cantidad es más considerable dos ó tres horas después de las comidas. Es- te mismo estudio ha sido seguido por otros autores, sobre todo por Eayer, quien refiere la observación de un diabético cuya orina llegaba á ser coagulable cuando se sustituía un ré- gimen azoado á la dieta láctea y vegetal á que estaba sometido. Prout asegura que la albú- mina de la orina no es constantemente idéntica consigo misma: que unas veces es semejante á la albúmina del suero, jr que otras está modificada y no pasa de sus primeros periodos de organización. En apoyo de este modo de considerar la albúmina, el profesor Seminóla ha instituido varias series de experiencias de las cuales deduce que en estos casos la albúmina no es asimilable. Jaceoud refiere el hecho de que un hombre robusto es atacado de mal de Bright agudo á fAgoré, se le practica una sangría de tres onzas, se recoje el suero de esta sangre y se inyectan doce gramos de este en la yugular de un perro al cual se ha practicado previamente una sangría de doce gramos. La orina de este perro llega á ser albuminosa du- rante dos horas; y de aquí deduce el autor que la albúmina contenida en el suero del enfer- mo presenta un estado particular que le hace impropia para la asimilación. Treinta y cinco dias más tarde el enfermo está completamente curado; Seminóla repite exactamente la mis- ma experiencia y no encuentra huella ninguna de albúmina en la orina del perro, atribu- yendo á la curación el hecho de que la albúmina haya llegado á ser completamente asimi- lable. Como estos, podrían citarse otros ejemplos que son, según Jaceoud, una prueba pe- rentoria de las modificaciones moleculares de la albúmina de la sangre y de la influencia que estas modificaciones tienen sobre la filtrabilidad de la sustancia al través de las mem- branas renales y su paso á la orina. Mr. Valentín que por vez primera hizo un estudio mi- croscópico del riñon, termina sus investigaciones diciendo: La pretendida enfermedad de Bright pertenece á ese grupo de afecciones generales en las que una cantidad anómala de 58 MAXIMO SILVA albúmina es separada de la sangre, la via de separación es en este caso la orina: una parte de la albúmina queda disuelta y sale así del cuerpo, otra por el contrario es precipitada in- mediatamente, permanece en los canículos y es expulsada por la orina sucesivamente y por porciones, como lo demuestran las preparaciones frescas en cualquier estado de la lesión; el tratamiento, pues, debe ser, ante todo, general, la consideración de los órganos localmente afec- tados vendrá en segundo término. Fourcault refiere la albuminuria á la supresión de la ex- creción cutánea. Ed. Robin, busca igualmente en las perturbaciones de la evolución de las materias albuminoides y en la insuficiencia de las combustiones respiratorias al paso de la albúmina en la orina; y á su vez, Simpson invoca las modificaciones de la nutrición para darse cuenta de la albuminuria que aparece en las mujeres embarazadas. Gubler, en el año de 1854 somete á la experimentación la orina de cierto número de albuminúricos, y nota lo que ántes de él liabian observado Prout y Letmann respecto á las diferencias que presentan la albúmina de la digestión y la albúmina de la sangre; demues- tra ademas, por experimentos, la visible y bien definida influencia del régimen, comproban- do así que en los albuminúricos un régimen puramente vegetal hace descender ásu mínimum la proporción de albúmina contenida en la orina, miéntras que una alimentación exclusivamen- te albuminosa dá la proporción máxima', y un régimen azoado y compuesto únicamente de carnes fritas 6 asadas, dá una cifra intermedia á las anteriores. Notando además que en es- tos casos la cantidad de albúmina no era proporcional á la cantidad de orina excretada. Después de estos experimentos el profesor Gubler asienta que nunca se formará una doc- trina satisfactoria para explicar la albuminuria miéntras se limite uno á poner en línea de dientas uno de los elementos de la nutrición excluyendo los demás; y siguiendo á la molécu- la albuminoide en su evolución, demuestra que no hay un solo acto del proceso nutritivo que no pueda á su vez llegar á ser manantial de albúmina. Agrupa las diversas causas de este desorden funcional bajo cuatro llaves: 1* La naturaleza de los alimentos; 2* Las per- turbaciones de la digestión, de las primeras vías y del hígado. 3* Las perturbaciones de la respiración; y - Las de la nutrición, asimilación y desasimilacion. Al terminar sus lecciones este experimentador resume sus estudios en esta proposición fundamental: “el fenómeno albuminuria indica siempre un exceso absoluto ó relativo de la albúmina de la sangre.” Graves rechazando la idea de una relación necesaria entre el estado albuminoso de la orina y una modificación apreciable del riñon, ha señalado desde el año de 1881 la analogía que según él existe entre la albuminuria y la glicosuria. En efecto, pa- rece que en la albuminuria hay una tendencia de todo el organismo á la producción exage- rada del líquido albuminoso, opinión que sostiene Gubler, y de la que es fácil cerciorarse. Sabido es que la orina de estos individuos contiene una gran cantidad de albúmina; que el líquido de los derrames, cuando éstos existen, contiene en cantidad considerable; que el análisis de su sangre demuestra una cantidad exagerada de ella; y que en los líquidos que en el estado normal la contienen en pequeñísima cantidad se le encuentra en exorbitante proporción cuando se examinan en estado morboso. TESIS INAUGURAL 59 Jaccoucl refiere estas observaciones: Se trata de dos individuos en los cuales, el ilustre profesor de París lia encontrado una gran cantidad de albúmina en las materias fecales; uno de ellos ha sucumbido después de cinco experimentos, y á la autopsia se lia comprobado la existencia de las lesiones del Small contracted Ridney al lado de la más perfecta integri- dad de la mucosa intestinal; el otro enfermo no deseando continuar en el hospital, y siguien- do más y más débil salió y no se le ha vuelto a ver: pero en la semana anterior á su salida se examinaron dos veces sus materias fecales y en las dos se encontró albúmina en ellas. No necesito, añade el erudito patologista francés, recordar que Berzelius, Yauquelin, Ihin y Marcet han señalado la falta de albúmina en las secreciones albinas normales. Por últi- mo, en el primer enfermo no existía derrame seroso en la cavidad craneana, y sin embargo se ha encontrdo una cantidad notable de albúmina en el líquido cerebro espinal que en el estado fisiológico sólo contiene (Lassaigne.) Este es un punto importante, que si se en- cuentra comprobado en lo sucesivo facilitará la explicación de los accidente cerebrales. En todo caso, la existencia de albúmina en las materias fecales en un periodo avanzado de al- buminuria, es un hecho nuevo que importa tener en cuenta, puesto que por él se llega á de- mostrar que las lesiones renales no tienen en la evolución de los fenómenos morbosos sino un valor enteramente secundario; y segun esto es claro que la albuminuria no está bajo su de- pendencia inmediata, y que esta perturbación funcional reconoce por causas ante todo las condiciones generales cuya influencia patogénica es bien manifiesta, pues que la albúmina se pierde no sólo por la vía renal cuando los riñones están alterados, sino por una vasta su- perficie mucosa perfectamente sana, como se encontraba en el caso referido la mucosa intesti- nal. Las causas que producen estas dos afecciones: glicosuria y albuminuria, son muy seme- jantes si es que no idénticas; como por ejemplo: corrientes de aire húmedo, habitación en ciertas localidades, excesos, trabajo intelectual exagerado, etc., etc. El célebre fisiologista Cl. Bernard ha demostrado mucho tiempo ha con sus concluyen- tes y clásicos experimentos, que picando diversos puntos del piso del cuarto ventrículo pue- den producirse la glicosuria, la albuminuria, la poliuria, aisladas ó no: asi por ejemplo, pi- cando en la mitad del espacio que hay entre el nacimiento del neumogástrico y el auditivo, se determina al mismo tiempo aumento de la cantidad de la orina y aparición de azúcar en ella; si se pica abajo del origen de los nervios auditivos, hay exageración en la cantidad de la orina excretada, pero no se acompaña ni de albúmina ni de azúcar; y por último, pican- do todavía más cerca de los auditivos, la orina es ménos abundante, apenas contiene azúcar, pero encierra bastante albúmina. El paso del azúcar y de la albúmina en el líquido uri- nario no puede explicarse por una combustión incompleta de estas materias en la sangre ve- nosa, pues se creia que lo que se picaba en el piso del ventrículo era el centro respiratorio y que de aquí resultaba en el pulmón una combustión incompleta; pero la experiencia ha comprobado que no hay falta de combustión, puesto que los animales á los que se ha picado el cuarto ventrículo destruyen tan bien el azúcar como el que no tiene ninguna lesión. Tan- to en la albuminuria como en la glicosuria puede excretarse la orina en cantidad igual ma- 60 MAXIMO SILVA yor ó menor que la normal, llegando algunas veces hasta la anuria completa, originándose por esto una serie de fenómenos graves y alarmantes que terminan con la vida del paciente. Por los experimentos de CL Bernard se sabe que la sección de la médula en la parte in- ferior de la región cervical impide la manifestación de los fenómenos que se producen cuan- do se pica el piso del cuarto ventrículo; y al ocuparse de la glicosuria dice que el mejor tra- tamiento que se puede instituir para esta afección es galvanizar el gran simpático separada- mente, puesto que la parálisis de este depende de una exageración funcional de los nervios sensitivo motores, y las alteraciones que estudiamos dependen en muchos casos, de la exita- cion del simpático al máximun, y que tiene que producir como en todo fenómeno fisiológico la vuelta al reposo después de un trabajo más ó menos fuerte, constituyendo la parálisis. Parece, pues, que las corrientes de aire frió y húmedo, así como las fiebres graves etc., etc., causa frecuentes de albuminuria, obran directamente sobre el gran simpático paralizán- dolo y produciéndose como consecuencia de esta parálisis la distensión de los vasos capila- res; la tensión de la sangre se encuentra aumentada, activa la circulación y por esto hay fa- cilidad para la extravasación de la albúmina y de aquí el fenómeno albuminuria que veni- mos estudiando. Agrupando toda esta serie de hechos, relacionándolos entre sí, puede explicarse de una manera fisiológica, con extraordinaria facilidad, la influencia que en estados semejantes pue- de ejercer el tratamiento del Sr. Montes de Oca: la administración de la estricnina, puesto que como dia con dia lo demuestra la observación, tanto en la glicosuria como en la albumi- nuria dependientes de las causas mencionadas, la estrinina ha dado resultados satisfactorios en todos los casos. Pido de nuevo perdón por lo mucho que sobre este punto he insistido, quisiera citar un número competente de casos que atestiguasen la benéfica influencia de la estricnina, tanto más cuanto que por fortuna abundan; pero seria dar á este trabajo una enfadosa extensión, y sobre todo ya en nuestra facultad pocos observadores serán los que no hayan palpado las ventajas, visto surtir en sus manos y comprobado así la eficacia de este tratamiento, honra de la medicina moderna, y que á no dudarlo forma una de las más preciadas joyas de la glo- riosa corona científica de su autor: nuestro ilustre é inolvidable clínico el Sr. Dr. General Francisco Montes de Oca. Sexo res jura dos: Voy ya á poner termino a estos apuntes que he tenido la honra de someter á vuestro recto criterio. Ojalá que ellos contribuyan, siquiera sea de un modo indirecto, á dar un pequeño im- pulso á la terapéutica patogénica, á la terapéutica que conociendo ó creyendo conocer las TESIS INAUGURAL 61 cansas de las enfermedades se dirije á estas causas, restringiendo así una vez más los límites de esa obra de la casualidad, de ese primer ensayo del espíritu humano en el dominio de la medicina, llamado terapéutica empírica, de ese conjunto de preceptos y de fórmulas que los tiempos todos han acumulado con funesta prodigalidad. Y realmente, antes de estudiar las enfermedades, el primer sentimiento, la primera necesidad era socorrer al hombre que su- fría, intentando todo, puesto que nada era conocido. La Histología, lo repito, ha venido en auxilio de la humanidad, y el porvenir, á no du- darlo, le pertenece á la terapéutica patogénica, cuyas indicaciones serán realizadas por la te- rapéutica fisiológica con la comprobación de la estadística. Pero, cuán distantes estamos aún, de la realización de este bello ideal! Por cuántos si- glos tendrá que aceptar la medicina el concurso de la terapéutica simptomática y de la em- pírica ! Tengamos, pues, siempre presente para no desmayar en nuestras investigaciones: que por el diagnóstico se puede ganar la estimación de los compañeros; que por el pronóstico es posible conquistar la confianza de los enfermos y algunas veces la admiración del público; y que sólo por medio de la terapéutica se llega á la satisfacción interior que es frecuente- mente la única recompensa de una vida de sacrificios! Máximo Silva. México, Abril de 1885. M Á X I M ® S I I . t V-A . (Tesis ináugüi*aJ.) hg / “ Fig. ‘Ia Fuj^ Fig 5“ RIÑON DE CONEJO INYECTADO CON AZUL DE PEUSIA SOLUBLE Y PIGRO CARMIN. Cámara clara de Oberhauaor. Fig. Ia Tubos colectores cerca de las papilas.—1. Cavidad del tubo.—2. Epitelio cilindrico cuyas celdillas reve- san sobre la membrana basal (4) y sostienen un platillo: la sustancia intercelular espesa.—3. Tejido conjuntivo.—5. Capilares sanguíneos. Fia. 2a a y f Capilar sanguíneo; b tubo colector delgado; c y g asa ascendente de líenle] d ye osa descendente de Henle. Fio. 3a 1 OI améralo de Malpighi, 2 cápsula de Bowmann, 3 cavidad virtuaLentre uno y otra, 4 endotelio de la cápsula, 5 tubuli conforti, 6 arteria aferente del glomérulo. Fig. 4a Vasos gruesos, glomérulos y capilares del riñon. Preparación montada en balsamo del Canadá. MÁX IM © SI UVA . (Tésis Inaugural) Fuj.r Fig. 1? Fú.sr l'icj. 4? Fia. Ia Corte transversa/, del vértice de una pirámide de Malpighi del riñon de un conejo envenenado por la cantaridina, según Cornil.—1. Tubo colector cuyo epitelio (4) se ha hecho cubico de cilindrico que era y llena en parte la cavidad del tubo.—2. Asas de Henle.—3. Capilares sanguíneos. Fia. 2a—Glomérulo del mismo conejo, según Cornil.—1. Capilares del glomérulo.—2. Olóbulos rojos sanguíneos. —3. Cápsula de Bowmann.—4. Endotelio del glomérulo.—5. Exudado ftbrinoso con grandes celdillas linfáticas; 6. 7 Espacio claro y vacio entre la cápsula y el glomérulo. Fia. 3a—Asas ascendentes de Henle, conejo envenenado por la cantaridina.—!• Epitelio del tubo. 2. Tej. con- juntivo. Fia. 4a—1. Glomérulo.—2. Exudado.—3. Cápsula de Bowmann.—4. Interior de un tubo contorneado cuyas cel- dillas están destruidas y reemplazadas por una masa granulosa. F Lahios 7Ypyi.it de 'LA EPOCA'. Nléxico.