A CONTRIBUTION |O THE 
QUESTION of TUBERCULOSIS 
BY 
HERMAN KNAPP, M.D. 
OF NEW YORK 
BEING A REPRINT (WITH A TRANSLATION INTO ENGLISH! BY DR. WARD A. HOLDEN) 
OF ONE OF THE PAPERS IN THE JUBILEE VOLUME DEDICATED TO 
PROF. V. HELMHOLTZ 
ON HIS 70TH BIRTHDAY, BY THE HEIDELBERG OPHTHALMOLOGIC AL SOCIETY. ^be Iknickerbocker press 
(g. p. putnam's sons) 
1Rew J^orh A Contribution to the Question of Tuberculosis. 
By HERMAN KNAPP, M.D., New York. 
{With eighteen colored figures on Tab. vT} 
WITHIN the last two years there have come under my observation three 
cases of tuberculosis of the eye, that have formed a starting-point 
for various investigations. The first case, that of a young man with 
conjunctival tuberculosis spreading in the well-known manner from lupus 
nodules in the nose through the lachrymal canal to the conjunctiva, has been 
previously reported.1 I shall only remark that the diagnosis was confirmed 
both microscopically and experimentally, and that by extirpation and cauteri- 
zation with the galvano-cautery and nitrate of silver, the disease has been held 
in check up to the present time, and that the eyeball, particularly the cornea, 
has not suffered injury. 
The two other cases to be reported were utilized for microscopic and 
experimental studies, and furnished two series of inoculation tuberculosis, one 
of which led in the usual way to destruction of the eye by caseation, while in 
the other there was recovery after the tubercular process had been followed 
through all its phases. The latter series was from a patient whose eye I 
enucleated because of tubercular iritis, the other from a case of accidental 
inoculation tuberculosis in a patient on whom a subconjunctival tenotomy had 
been made. The various phases in the course of the disease in both series 
were drawn by Dr. Gärtner, from both eyes of two rabbits under my direction, 
and are reproduced, true to nature, in the colored figures, 1 to 16, Plate VI. 
I shall first describe the cases : 
Case I.-Tuberculosis of the iris. Patient lost sight of three weeks 
after the enucleation. Inoculation tuberculosis in rabbit cured. 
Frank Jahnheit, set. twenty-five, pale and thin but otherwise healthy in appear- 
ance, presented himself at the Vanderbilt Clinic of the College of Physicians and Sur- 
geons in the middle of January, 1890. For some months he had been treated else- 
where for syphilitic iritis. There was a moderate degree of circumcorneal injection, 
and through the transparent cornea was seen a dirty-brown swollen iris with an uneven 
surface and an irregular pupillary margin. The tension was normal, V = visual 
field complete. A number of grayish-yellow irregular nodules that were imbedded in 
the iris presented an appearance so different from the rosin-like elevations on the 
minor zone of the iris in syphilis, that the students made the diagnosis of tuber- 
cular iritis. I should not neglect to mention, however, that a short time previously I 
had shown them several rabbits that presented a similar appearance after the intro- 
duction of tubercular matter into the anterior chamber. As all treatment had been 
unsuccessful, the patient at once consented to the removal of the eye. The other eye 
was healthy. 
I enucleated the diseased eye in my clinic January 20, 1890. The wound healed 
readily and the patient was discharged January 24th. He returned once or twice, but 
could not be found later. 
Immediately after the extirpation, the ball was opened by a meridional section. 
The posterior segment showed no abnormal features. The iris and ciliary body were 
swollen, showing some hard nodules, but for the most part being soft. 
Eight microscopic sections from the iris were stained according to the Koch- 
Ehrlich method, but none showed bacilli. 
On the day that the eye was enucleated, bits of the iris were introduced through a 
small peripheric corneal opening into the anterior chamber of each eye of two rabbits. 
There was no reaction for four weeks. Then in one rabbit congestion and small 
nodules appeared in each iris. A flat preparation was made from one iris. 
In the other, a vigorous black rabbit, on the thirty-first day about, a dozen sub- 
miliary nodules developed in various parts of the iris of the right eye. With a 
moderate degree of ciliary injection the nodules increased in size and number, turned 
grayish-yellow and white, and the iris became segmented in a radiating direction. 
Three days later, thirty-four days after the inoculation, a dozen minute nodules ap- 
peared in the iris of the second eye, which was otherwise normal, there not being even 
ciliary injection. The further course of the process was carefully noted and is 
pictured in the drawings, Figs. 1 to 7, Plate 6. On the fortieth day (Figs. 1 and 2) the 
nodules were numerous and typically developed in each eye, and the iris showed 
radiating furrows, more marked in the right. After remaining at this height 
for some time there was a decided increase in the inflammation, which was 
about the forty-fifth day after the inoculation, or two weeks after the 
nodules had become visible. On the 10th of March, />., forty-nine days after the 
inoculation, the right eye was drawn a second time (Fig. 3). The sclera was paler, the 
swelling and furrowing less, and the yellowish-gray nodules were transformed into 
smaller gray and white spots. The pupil was of medium size and clear. The left eye 
showed the same abatement in the symptoms. 
On the 16th of March the changes had receded still farther. The irides were not 
furrowed, and most of the nodules had become flat white patches. The rabbit appar- 
ently could see, and was in good condition. 
At the point of inoculation, at the upper corneal margin, yellow patches and 
nodules had developed, and in the left eye the cicatrix was bulging. On the fifty-fifth 
day an opening was made at this point in each eye and the adjacent iris drawn out 
and excised. From the bits of iris so obtained fifteen microscopic preparations were 
made and both eyes of another pair of rabbits inoculated. 
In these specimens stained according to the Koch-Ehrlich method, a moderate 
number of tubercle bacilli were found scattered irregularly through the tissue, and a 
large quantity in a giant-cell. 
The further course of these experiments may be summed up in a few words : 
1 Arch, of Ophth., vol. xix., 1890, p. 77. 2 
The iridectomy healed readily in each eye, while in the right a cataract developed, 
probably from injury to the lens. In the left eye the pupil and lens remain ?d clear, 
and with the ophthalmoscope the fundus was seen to be clear and normal. The draw- 
ings (Figs. 4 and 5) made on the 5th of April, sixty-five days after the inoculation, and 
nineteen days after the iridectomy, show only slight swelling and a number of small 
white patches in the iris of each eye. April 27th the eyes were free from irritation 
and are entered in my note-book as cured. June 4th, one hundred and twenty-five 
days after the inoculation, the two eyes were again drawn (Figs. 6 and 7). Tue only 
abnormal feature in the right, excepting the cataract and the iridectomy scar, is the 
presence of superficial linear and punctate grayish-white cicatricial patches in the iris. 
On the 15th of June, one hundred and thirty-six days after the inoculation, the 
rabbit was killed. There were no tubercles in the eyes or in any other organ. 
In the two rabbits inoculated with the bits of tissue from the iridectomy the tuber- 
culosis ran its usual course. On the twenty-eighth day all the eyes showed the first 
traces of tubercles in the iris. These increased in size and number. Two weeks later 
the four irides were full of tubercles. Later yellowish-white masses appeared in the 
pupil and in the lateral portions of the eye, the cornese became vascular, the eyeballs 
swelled, and when the rabbits were killed, three months after the inoculation, the irides 
and ciliary bodies were transformed into a white greasy mass containing a number of 
yellow nodules (caseation). In this mass numerous tubercle bacilli were found. The 
internal organs, however, were free from tuberculosis. 
Case II.-Tuberculosis of the conjunctiva in consequence of a subcon- 
junctival squint operation. Recovery. Destruction of the inoculated 
eyes by tubercle formation and caseation. 
Detailed notes of the very important case which follows are wanting, but I have 
the case so well in memory, and the records of the experiments on animals are so 
explicit, that the report can be inaccurate only in unimportant data. 
In the autumn of 1889 I operated for squint on Henriette Dickmann, an out-patient 
of my clinic. She was a slender, pale, nervous girl of nineteen. As the right eye had 
poor vision and deviated strongly inward, I combined the subconjunctival tenotomy of 
the internal rectus with the advancement of the folded tendon of the external rectus. 
The eye was apparently healthy, and the girl, though pale and thin, did not complain 
of any trouble. The operation was performed in the operating-room with the usual 
antiseptic precautions, nothing out of the ordinary occurring. 
The patient did not remain in the institution. When she returned two days 
later I did not notice anything unusual except some swelling of the parts 
involved in the operation. There was no pain, no secretion. On the fifth day I 
removed the sutures from the advanced tendon of the external rectus. Some days 
later the outer half of the conjunctiva was free from irritation and not swollen, but 
the small conjunctival wound beneath the tendon of the internal rectus showed a 
grayish-white coating, and the region of the tendon was somewhat elevated, as is 
sometimes seen. In the next four weeks the coating disappeared from the conjuncti- 
val wound and this healed, but the conjunctiva over the tendon remained red and 
slightly swollen. When the patient returned two weeks later, about six weeks after 
the operation, the reddened inner half of the conjunctiva was covered with a group of 
glassy nodules the size of millet seeds. These were painless, moved with the conjunc- 
tiva, and had exactly the appearance of fresh trachoma granules. There was no 
conjunctival secretion. I called attention to this peculiar condition and considered 
it an accidental trachoma inoculation. I touched the conjunctiva daily with a stick 
of sulphate of copper. As, however, in the course of several weeks the iodides did 
not decrease, but on the contrary became larger and more numerous, one nodule 
developing in the upper retro-tarsal fold, I began to suspect that the nodules might 
be of a tubercular nature, and this idea was supported by the marked swelling of the 
pre-auricular gland. 
On the 17th of January, 1890, I cut out some of the nodules in the conjunctiva, 
made a number of preparations according to the Koch-Ehrlich method, and introduced 
bits of the nodules into the anterior chamber of a vigorous rabbit. At the same time 
I opened the gland before the ear and with a sharp spoon scratched out the contents, 
which consisted of soft vascular granulation tissue. 
I made microscopic examinations of this tissue also and introduced bits of it into 
the anterior chamber of a second healthy rabbit. In one nodule preparation there 
was a well characterized tubercle bacillus, in another there were two, while in the 
glandular tissue the most careful searching did not reveal a single bacillus. The 
inoculation experiments, however, resulted positively. 
The progress of the ocular affection was slow but satisfactory. When the micro- 
scopic examination had shown the true nature of the disease, I modified the treatment 
accordingly. The patient was ordered cod-liver oil and a nutritious diet, was warned 
against exposure and over-exertion, and was advised to be in the open air as much as 
possible. 
The results of the local treatment were not encouraging at first. I excised a num- 
ber of the nodules and destroyed others with the galvano-cautery without obtaining 
much improvement. Only the nodule of the retrotarsal fold was permanently removed. 
This unsatisfactory result was due to the fact that the girl was nervous and objected 
to the radical destruction of the nodules. In the case of the nodule in the upper lid 
I was not influenced by her lamentation and destroyed it completely, since it seemed 
important to root out the disease from the succulent tissue of the lid, while the dense 
sclera beneath the bulbar conjunctiva would probably prevent the disease germs from 
penetrating into the depth. When the upper lid was free from the disease, I 
dropped a 1-5000 solution of bichloride of mercury upon the scleral conjunctiva six 
or eight times a day, and had the pleasure of seeing the redness and swelling slowly 
but steadily diminish and the nodules decrease in size and number, so that when I 
left for Europe June 24, 1890, the disease could practically be considered cured. 
I saw the patient again on May 17, 1891, when the eye was completely cured. 
No trace of the subconjunctival tenotomy of the internal rectus could be seen, and 
the advancement of the external rectus was indicated only by a linear cicatrix. The 
cornea was clear, and the entire conjunctiva, palpebral and bulbar, was of normal 
appearance. The eye was straight and had caused the patient no annoyance for ten 
months. 
Let us return to the inoculation experiments. The description need be but short, 
since they showed only the typical course of inoculation tuberculosis of the eye, ter- 
minating in the usual way with caseation. The drawings (Figs. 8 to 16) give a clear 
and true picture of the process. The inoculation matter lay passive on the iris from 
January 17th to February 24th, becoming smaller until it could scarcely be seen. 
Then the eye became congested and two grayish-yellow nodules appeared in the iris. 
In the course of a week the second eye showed congestion and the formation of no- 
dules. The drawings are from the right and left eye of the rabbit inoculated from 
the conjunctival nodules. 
Fig. 8, drawn from the right eye March ist, forty-one days after the inoculation, 
shows only three nodules and slight injection. 
Fig. 9 is from the same eye, March 12th, fifty-three days after the inoculation. 
The iris is greatly swollen and segmented. Some of the nodules are large, prominent, 
and white, others are small and imbedded in the tissue. 
Fig. 10 shows the left eye on March 14th, fifty-five days after the inoculation, with 
marked tubercular deposit in the swollen and furrowed iris. 
Two days later, March 16 th, I excised a bit of iris from the left eye and submitted 
it to microscopic examination, and also inoculated each eye of a fresh rabbit. All of 
the nine stained dry preparations showed numbers of tubercle bacilli. The inocula- 
tions were successful. In the course of some months the eyes were destroyed by the 
formation of tubercles and caseation. In the left eye of the first rabbit, a few days 
after the iridectomy, a cystoid prolapse of the iris formed (Fig. 12, March 20th). A 3 
week after the iridectomy this was cut off, and the microscopic examination showed it 
to contain numerous tubercle bacilli. The iridectomy wound healed with an uneven 
scar (Fig. 14, April 5th, and Fig. 16, April 17th), after which the pupil became 
occluded, and tubercular nodules formed near the wound and in the periphery of the 
iris (Fig. 16). Finally the eye became caseous and somewhat enlarged (Fig. 18, 
June 5th). 
The right eye, which was left to itself, passed through the various stages of tuber- 
cular destruction in the usual manner. 
Fig. 11, March 20th, shows an unusually swollen, vascular, and segmented iris. 
Fig. 13, April 5th, shows the enlargement of the ball, marked vascularization, and 
beginning caseation in the interior. 
Fig. 15, April 19th, shows the same process farther advanced, and 
Fig. 17th, June 4th, shows the final condition. 
On the 15th of June all the rabbits were killed. All the eyes of this series con- 
tained numbers of bacilli, and were in a more or less advanced stage of caseation. 
None of the rabbits, however, five months after the inoculation, showed tubercles in 
other organs. 
CRITICAL REMARKS. 
In examining the preceding communication the following points may be 
noted as worthy of consideration : 
1. The figures 1 to 16 illustrate the consecutive phases of inoculation 
tuberculosis in a series of drawings such as, to my knowledge, have not been 
published, although the subject is a familiar one. 
2. While the figures 8 to 16 illustrate the well-known course of ocular 
inoculation tuberculosis, figures 1 to 7 show the course of an iris tuberculosis, 
scientifically proven, followed from its inception to its complete disappearance, 
i.e., the spontaneous cure of a bilateral tuberculosis of the iris. This occur- 
rence seems not to have been unknown to experimenters, but from the little 
notice taken of it appears not to have been sufficiently appreciated. Cohn- 
heim in his classical work 1 says, page 35 : " We should not forget one thing, 
namely, that tubercular affection of the human organism may be recovered 
from-may get well. . . . Pathological anatomy has long recognized, both 
in calcification, and in cicatrization after softening and ulceration, the termi- 
nation of undoubted tubercular processes. . . . That in this regard there 
are very great individual differences is proven beyond a doubt by inoculation 
experiments,"-page 38. 
He further says that every eye responds to the inoculation by the forma- 
tion of tubercles, and is then destroyed by caseation, but that the process may 
stop here or may become generalized in the body. Baumgarten2 takes a simi- 
lar view : " Slowly developing tubercular processes remaining localized to the 
point of in oculation, as the experiments of Cohnheim, Salomonsen, Schuchardt, 
and my c-^m have shown, not rarely result from the introduction of human 
tubercul^r masses into the eyes of rabbits." 
A i w^her example of the spontaneous cure of tuberculosis is that of the 
so-called dead-house tubercle. 
In our case the cure was not with destruction but with preservation of the eye 
which res inded well to the inoculation, and the healing did not take place in the 
ivay of calcification or cicatrization, but by simple resorption, exactly as we see it 
in gummous iritis in man. 
In its etiology our Case II. is almost unique, being the result of a sub- 
conjuncth^ squint operation. The only similar case is that of Fano, of which 
I have but the short notice by Swan M. Burnett in the bibliography subjoined 
to his communication of a case of tuberculosis of the conjunctiva 3 which reads 
as follows : " Falio 4 operated on a girl of nineteen for squint, August 13, 1880. 
Suture applied. Good recovery with no protracted hyperaemia of the conjunc- 
tiva. Tw° months later in the inner upper segment of the ball there appeared 
a large nu'dule which increased in size. A month later the eye was enucleated 
and giant cells were found in the conjunctival nodule." 
The fact that the inoculation in our case was quite accidental needs no 
proof. The bacilli could not have adhered to the sterilized instruments, but 
must hav^g°t into the conjunctival sac from the air, and from there been car- 
ried into the subconjunctival wound by the squint hook. Examples are known 
of tubercu;lar infection of other wounds. Tillmanns says 6: "It is important 
for the surgeon to know that tuberculosis of the skin and of the lymphatic 
glands has? been observed particularly after scratches, skin eruptions, and ulcers. 
Czerny in two cases saw tubercular inoculation after skin transplantation." 
4. Not withstanding the complete recovery of the patient described in Case 
II., I am nbt very sanguine as to the permanent cure of the conjunctival tubercu- 
losis. Wd must remember how long a local tubercular process may lie dor- 
mant and it seems to me doubtful whether conjunctival tuberculosis as well as 
lupus of tPe skin ar>d mucous membranes is ever permanently cured. There 
is a possibility °f it certainly. That the process may remain local and need 
not necessarily poison the organism is shown by numerous observations as 
well as by the cases in which an inoculation tuberculosis has remained local. The 
eye was destroyed, but the animal lived, and when killed years afterward, tuber- 
cles were rlowhere to be found. The tuberculosis in each eye of the rabbit in 
our first case> inoculated from an iris tuberculosis in man, healed not only with- 
out the spreading of the virus, but with preservation of the organ primarily 
affected. 
Archived °f °Phth., 1890, p. 119. 
4 Tubercifose aigue de conjunctive. Journ. d'Oculist, et de Chirurg., 1881, vol. 9, p. 54. 
6 Allgemeine Chirurgie, p. 288. 
1 Die Tuberculose vom Standpunkte der Infectionslehre, Leipzig, 1880. 
2 Mykologie, second half, p. 638. Beitrag zur Tuberkiiflosenfrage. 
$ 
V on 
Professor Hermann Knapp, New York, 
t 
(Mit 18 colorirten Figuren auf Tafel VI.) 
In den beiden letzten Jahren kamen unter meine Beobachtung drei Fälle von 
Augentuberkulose, welche ich zum Ausgangspunkt verschiedener Untersuchungen machte. 
Der erste Fall, ein junger Mann mit Conjunct! valtuberkulose, welche sich in bekannter 
Weise von Lupusknoten der Nase durch den Thränencanal auf die Bindehaut fortgepflanzt 
hatte, ist bereits veröffentlicht ')• Ich will hier nur bemerken, dass die Diagnose sowohl mikro- 
skopisch als experimentell sichergestellt und das Leiden durch Exstirpation, Galvanokaustik 
und Höllensteinätzungen bis jetzt vollständig in Schranken gehalten wurde, ohne dass der 
Augapfel, speciell die Hornhaut, Schaden litt. 
Die beiden andern hier mitzutheilenden Fälle wurden zu mikroskopischen und ex- 
perimentellen Studien benutzt, welche zwei Serien von Impftuberkulose lieferten, wovon 
die eine in der regelmässigen Weise zur Zerstörung der Augen durch Verkäsung, die 
andere aber zur Heilung des in allen Phasen verfolgten tuberkulösen Processes führte. 
Die letzte Serie ging von einem Kranken aus, dessen eines Auge ich wegen tuberkulöser 
Iritis exstirpirte, während die zweite Serie von einem Fall von zufälliger Impftuberkulose 
am Menschen - bei einer subconjunctivalen Schieloperation - herrührte. Die verschie- 
denen Phasen des Verlaufs der beiden Serien würden von je einem Augenpaar von 
Dr. Gärtner dahier unter meiner Aufsicht gezeichnet und sind in den colorirten 
Figuren 1 bis 16, Tafel VI, so naturgetreu wie möglich wiedergegeben. Ich will zunächst 
die Fälle beschreiben. 
1. Fall. Iristuberkulose. Patient nach drei Wochen nicht mehr gesehen. 
Impftuberkulose des Kaninchens geheilt. 
Frank Jahnheit, ein 25jähriger, magerer und blasser, aber sonst gesund aussehender 
Mann von New York, präsentirte sich Mitte Januar 1890 in der unter meiner Leitung 
stehenden Augenabtheilung der Vanderbilt Clinic des College of Physicians and Surgeons. 
Er war monatelang anderswo auf syphilitische Iritis behandelt worden. Bei mittelmässiger 
circumcornealer Injection sah man durch die klare Hornhaut eine schmutzigbraune ge- 
schwollene Iris mit unebener Oberfläche und unregelmässigem Pupillarrande. Spannung 
normal, Sehschärfe lo/2oo, Sehfeld vollständig. Eine Anzahl graugelber, unregelmässig 
in die Irls eingebetteter Knötchen unterscheiden sich so deutlich von den harzartigen Er- 
hebungen in der kleinen Iriszone bei gummöser Iritis, dass die Studenten die Diagnose 
auf tuberkulöse Iritis stellten. Dabei darf ich indessen nicht zu bemerken unterlassen, 
dass ich denselben kurz zuvor mehrere Kaninchen gezeigt hatte, die dasselbe Bild nach 
Impfungen von tuberkulöser Substanz in die vordere Kammer aufwiesen. Angesichts der 
Nutzlosigkeit der bisherigen Behandlung willigte der Patient sofort in die Wegnahme des 
Auges. , 'as andere Auge war ganz gesund. 
Ic^ enucleirte das kranke Auge in meiner Klinik am 20. Januar 1890. Nach 
reizfreier Heilung wurde Patient am 24. Januar entlassen. Ei- stellte sich noch ein oder 
zwei Mal vor, später konnte ich ihn nicht mehr auffinden. 
Das Auge wurde sofort nach der Exstirpation durch einen Meridionalschnitt ge- 
öffnet. Der hintere Abschnitt zeigte nichts Abnormes. Die Iris und der Ciliarkörper 
warei geschwollen, zum Theil mit festeren Knötchen versehen, zum grössten Theil weich. 
Von der Iris wurden acht mikroskopische Präparate an gefertigt und nach 
Koch - Ehrli ch gefärbt, aber in keinem Bacillen entdeckt. 
Gleich nach der Eröffnung des Auges, also am 20. Januar, wurden kleine Iris- 
stückchen zweier Kaninchen in die vordere Kammer jeden Auges aseptisch durch 
eine kleine periphere Hornhautöffnung eingeschoben. Vier Wochen lang zeigte sich keine 
Reaction. Dann traten bei einem Kaninchen Congestien und feine Knötchen in beiden 
Irides auf. Von einer Iris wurde ein Flächenpräparat aufbewahrt. 
Bei dem andern, einem kräftigen schwarzen Kaninchen, erschienen am 31. Tage, 
als am 20. Februar, nach der Impfung ungefähr ein Dutzend submiliare Knötchen an ver- 
schiedenen Stellen der Iris des rechten Auges. Unter mässiger Ciliarinjection nahmen die- 
selben an Grösse und Zahl zu, wurden graugelb und weiss und die Iris war radiär seg- 
mentirt. Drei Tage später, also am 23. Februar, d. h. 34 Tage nach der Impfung, zeigten 
sich ungefähr ein Dutzend feinster Knötchen in der sonst unveränderten Iris, auch fehlte 
die Ciliarin ection. 
Den weiteren Verlauf des Processes verfolgte ich genau und liess davon die auf 
Tafel VI, 1 ig. 1 bis 7 wiedergegebenen Zeichnungen anfertigen. Am 40. Tage (Fig. 1 und 2) 
waren die Knötchen in beiden Augen typisch entwickelt, sehr zahlreich, mit deutlicher radiärer 
0 Archives of Ophthalmology, Vol. XIX, 1890 p. 77 und Arch. f. Augenh. Bd. XXII, p. 41. 2 
Furchung der Iris im rechten Auge; spärlich, aber gut entwickelt, im linken. Nachdem 
sich die Entzündung einige Tage auf dieser Höhe erhalten hatte, sah man eine deutliche 
Abnahme in derselben, also ungefähr am 45. Tage nach der Impfung, oder zwei Wochen nach 
dem sichtbaren Ausbruch der Knötchen. Am 10. März, d. h. 49 Tage nach der Impfung, 
wurde das rechte Auge wieder gezeichnet (Fig. 3). Die Sclera war abgeblasst, die Schwel- 
lung und radiäre Furchung der Iris vermindert, die gelbgrauen Knötchen in kleinere graue 
und weisse Fleckchen umgewandelt. Pupille mittelweit und klar. Das linke Auge zeigte 
dasselbe Zurückgehen der Erscheinungen. 
Am 16. März waren die Erscheinungen noch mehr zurückgegangen. Irides nicht 
mehr gefurcht und fast alle Knötchen in Hache, weisse Fleckchen um gewandelt. Das Thier 
sah offenbar und befindet sich wohl. 
An den am oberen Theile des Hornhautrandes befindlichen Impfstellen ^ah man 
indessen gelbliche Flecken und Knötchen und am linken Auge war die Wundstelle vor- 
getrieben. Diese Stelle ward dann, also am 55. Tage nach der Impfung, in beiden Afagen ein- 
geschnitten, die anliegende Iris herausgezogen und abgetragen. Die so gewonnenen 
Irisstücke wurden zur Anfertigung von 15 mikroskopischen Präparaten und 
zur Impfung von beiden Augen zweier anderer Kaninchen benutzt. 
In den nach Koch-Ehrlich behandelten, drei Tage später untersuchten Gewebs- 
stückchen fand sich eine mässige Zahl von Tuberkelbacillen unregelmässig zerstreut, da- 
gegen eine grosse Anzahl in einer Riesenzelle. 
lieber den weiteren Verlauf dieser Versuche kann ich mich kurz fassen. 
Die Iridectomie heilte reizlos in beiden Augen, in dem rechten entwickelte sicli 
grauer Staar, offenbar durch Verletzung der Linse. Im linken Auge blieb die Pupille 
und Linse klar und bei der ophthalmoskopischen Untersuchung zeigte sich der Augengrund 
klar und normal. Die am 5. April, 65 Tage nach der Impfung, 19 Tage nach der Iridec- 
tomie angefertigte Zeichnung (Fig. 4 und 5) zeigt nur noch geringe Schwellung- und eine 
Anzahl kleiner weisser Fleckchen in der Iris beider Augen. Am 27. April waren beide 
Augen frei von Reiz und sind als geheilt in mein Notizbuch eingetragen. Am 
4. Juni, 125 Tage nach der Impfung, liess ich noch eine Zeichnung beider Augen 
anfertigen (Fig. 6 und 7). Das rechte zeigte äusser dem Staar und der Iridectomienarbe 
als einzige Abnormität oberflächliche strich- und punktförmige weissgraue Flecken (Narben) 
in der Iris. 
Am 15. Juni 1890, also 136 Tage nach der Impfung, wurde das Thier getödtet. 
Weder in den Augen noch in irgend einem anderen Organe wurden Tuberkeln gefunden. 
Der Verlauf der Inoculation der zwei andern Kaninchen mit durch Iridectomie 
erhaltenen Gewebsstücken war der gewöhnliche. Am 28. Tage sah man in allen vier Augen 
die ersten Spuren von Iristuberkeln. Diese vermehrten und vergrösserten sich. Am 
27. April, 14 Tage später, waren die vier Irides voll von Tuberkeln. Später traten gelb- 
weisse Massen in der Pupille und an den Seitentheilen der Augen auf, die Hornhäute 
vascularisirten sich, die Augen schwollen an, und als am 15. Juni, also drei Monate nach der 
Impfung, die Thiere getödtet wurden, fanden sich die Irides und Ciliarkörper in eine weisse, 
schmierige Masse mit einer Anzahl gelber Knötchen umgewandelt (Verkäsung . In dieser 
Masse waren zahlreiche Tuberkelbacillen nachzuweisen Die inneren Organe dai -gen waren 
frei von Tuberkulose. 
2. Fall. Conjunct! valtuberkulose in Folge einer subcutanen Schieloperation. 
Heilung. Zerstörung der inoculirten Augen durch Tuberkelbildung 
und Verkäsung. 
Zu der nachfolgenden, sehr wichtigen Krankengeschichte fehlen mir genaue Notizen. 
Da mir der Fall übrigens sehr gut im Gedächtniss ist und die von mir selbst gemachten 
Aufzeichnungen der Thierexperimente ausführlich sind, so dürfte die nachfolgende Mit- 
theilung nur in einigen unwichtigen Daten unzuverlässig sein. 
Im Herbst 1889 operirte ich in meiner Klinik die ambulatorische Patientin Hen- 
riette Dickmann am Schielen. Sie war ein blasses, schlankes, sehr ängstliches Mädchen 
von 19 Jahren. Da das rechte Auge sehr sehschwach war und stark nach innen schielte, so 
verband ich die subcutane Tenotomie des inneren Geraden mit der Vernähung der gefalteten 
Sehne des äusseren Geraden. Das Auge war anscheinend ganz gesund und auch das 
Mädchen hatte, trotz ihrer Blässe und Magerkeit, über Nichts zu klagen. Die Operationen 
wurden im Operationszimmer unter den üblichen antiseptischen Cautelen wie gewöhnlich aus- 
geführt, ohne dass irgend etwas Störendes vorgekommen wäre. 
Patientin blieb nicht in der Anstalt. Als sie nach zwei Tagen wiederkam, be- 
merkte ich äusser etwas Schwellung im Operationsgebiete nichts Auffallendes. Keine 
Schmerzhaftigkeit, keine Secretion. Am fünften Tage entfernte ich die Suturen aus der 
vorgenähten Sehne des äusseren Geraden. Nach einigen Tagen war die äussere Con- 
junctivalhälfte abgeschwollen und frei von Reiz, die kleine Bindehautwunde unterhalb der 
Internus-Sehne zeigte dagegen einen grauweissen Belag und die Gegend der Sehne war 
etwas erhaben, wie man dies zuweilen siebt. In den nächsten vier Wochen verschwand 
der Belag von der Bindehautwunde und diese heilte gut; doch blieb die Bindehaut über 
der Sehne roth und leicht geschwollen. Als indessen die Patientin sich in zwei Wochen, 
d. h. ungefähr sechs Wochen nach der Schieloperation, wieder vorstellte, war die geröthete 
innere Conjunctivalhälfte mit einer Gruppe hirsekorngrosser, glasartiger 
Knötchen besetzt. Dieselben waren schmerzlos, bewegten sich mit der Bindehaut und 
hatten ganz das Aussehen von frischen Trachomkörnern. Bindehautsecret bestand nicht, 
leb machte die anwesenden Aerzte sofort auf den merkwürdigen Befund aufmerksam und 
hielt denselben für eine Trachominoculation. In Folge dessen bestrich ich die erkrankte 
Stelle täglich mit dem Kupfervitriolstift. Da die Knötchen aber im Laufe einiger Wochen 
sich in keiner Weise verminderten, sondern im Gegentheil an Grösse und Zahl Zunahmen, 
wobei sich ein Knötchen an der Umschlagefalte des oberen Lides entwickelte, so schöpfte 
ich den Verdacht, dass die Knötchen tuberkulöser Natur sein könnten, welcher Verdacht 
durch beträchtliche Anschwellung der präauriculären Lymphdrüse vermehrt wurde. 
Am 17. Januar 1890 schnitt ich einige Knötchen aus der Bindehaut aus, 
machte davon eine Anzahl Präparate nach Koch-Ehrlich und impfte Theilchen der 
Knötchen in die vordere Kammer eines kräftigen Kaninchens. Darauf öffnete ich die 
Drüse vor dem Ohre und kratzte mit dem scharfen Löffel den Inhalt derselben, welcher 
aus weichem, blutreichem Granulationsgewebe bestand, aus. 
Audi davon machte ich mikroskopische Präparate und impfte Theilchen in die Vorder- 
kammer eines zweiten kräftigen Kaninchens. Ich will hier von vornherein bemerken, dass 
ich nur in einem Knötchenpräparat einen, und in einem andern zwei wohlcharakterisirte 3 
Bacillen, in dem Drüsengewebe trotz sorgfältigen Suchens keinen einzigen gefunden habe. 
Die Impfversuche erwiesen sich dagegen von beiden positiv. 
Der Verlauf der Augenerkrankung war schleppend, aber befriedigend. Sobald 
ich durch die mikroskopische Untersuchung über die Natur der Affection im Klaren war, 
richtete ich danach meine Behandlung ein. Ich verordnete der Patientin Leberthran und 
reichliche, namentlich fettbildende Kost, warnte sie vor Erkältung und Ueberanstrenffunc 
gestattete ihr, so oft das Wetter es erlaubte, den Aufenthalt in frischer Luft bei guter 
Bekleidung, und schrieb ihr eine streng geregelte Lebensweise vor. 
Die örtliche Behandlung des Bindehautleidens war Anfangs nicht besonders hoffnung- 
erregend. Ich excidirte eine Anzahl Knötchen, zerstörte später andere mit dem Galvano- 
cauter, ohne dass dadurch eine wesentliche Besserung erzielt wurde. Nur das an der 
Umschlagsfalte befindliche Knötchen verschwand für immer. Der Grund dieses unge- 
nügenden Erfolges war wohl in dem Umstand gelegen, dass das kindisch ängstliche Mädchen 
sich einer radicalen Ausrottung der Knötchen widersetzte. Am oberen Lide liess ich mich 
durch ihr Gewimmer nicht irre machen und zerstörte den Knoten radical, da ich es für 
wichtig hielt, die Affection in dem succulenten Lidgewebe sofort auszurotten, während 
ich mir dachte, dass in der dünnen, von der harten Sehnenhaut getragenen Augapfel- 
bindehaut ein Eingreifen der Krankheitskeime in die Tiefe nicht leicht erfolgen könnte. 
Ich liess daher, als das obere Lid vollkommen frei war, eine Lösung von Quecksilber- 
chlorid (1 : 5000) sechs bis acht Mal täglich auf die Scleralbindehaut träufeln, und hatte 
das Vergnügen, die Bothe und Schwellung der Bindehaut langsam, aber stetig ab- 
nehmen und die Knötchen sich an Grösse und Zahl vermindern zu sehen, so dass ich 
bei meiner Abreise nach Europa, am 21. Juni 1890, das Leiden thatsächlich für geheilt 
halten konnte. 
Am 17. Mai 1891 kam die Patientin wieder zu mir. Ihr Auge ist voll- 
ständig geheilt. Von der subcutanen Tenotomie des inneren Geraden ist keine Spur 
zu sehen, die Vorlagerung des äusseren Geraden ist durch eine lineare Narbe angedeutet. 
Die Hornhaut ist klar, die ganze Bindehaut, die der Lider sowohl als die des Aug- 
apfels, sicht völlig normal aus. Das Auge steht gerade und hat schon seit 10 Monaten 
keine Beschwerden mehr verursacht. 
Kehren wir jetzt zu unseren Impfversuchen zurück. Ich kann mich bei deren 
Beschreibung kurz fassen, denn sie wiederholen nur den typischen, zur Verkäsung füh- 
renden, bekannten Verlauf der Impftuberkulose des Auges. Die Abbildungen auf Tafel VI, 
Figg. 8 bis 1 6, geben davon ein getreues und anschauliches Bild. Die Impfstückchen lagen 
vom 17. Januar bis 24. Februar reizlos auf der Iris und verkleinerten sich fast bis zum 
Verschwinden. Dann sah man an einem Auge Congestion und zwei graugelbe Knötchen 
in der Iris auftreten. Im Laufe der nächsten Woche zeigten sich auch in den anderen 
Augen Congestion und Knötchen. Die Zeichnungen stellen das rechte und linke Auge 
des mit Conjunct! valknötchen geimpften Kaninchens dar. 
Fig. 8. Das rechte Auge, gezeichnet am 1. März, nämlich 41 Tage nach der Im- 
pfung, mit nur 3 Knötchen und geringer Injection. 
• Fig. 9. Dasselbe Auge am 12. März, 53 Tage nach der Impfung. Die Iris ist 
stark geschwollen und segmentirt. Von den Knötchen sind einige grösser, prominent und 
weiss, viele dagegen sehr klein und in's Gewebe eingebettet. 
A g. 10 stellt das linke Auge am 14. März, 55 Tage nach der Impfung, dar 
und zeigt deutliche tuberkulöse Einlagerung in die geschwollene und radiär gefurchte Iris. 
fywei Tage später, am 16. März, excidirte ich ein Stückchen Iris aus dem linken 
Auge, unterwarf es der mikroskopischen Untersuchung und verimpfte je ein Stückchen 
in beide Augen eines frischen Kaninchens. Sämmtliche neun gefärbte Trockenpräparate 
zeigten ^..'hlreiche Tuberkelbacillen. Die Impfungen waren erfolgreich. Die Augen gingen 
nach Monaten an Tuberkelbildung und Verkäsung zu Grunde. Am linken Auge des ersten 
Kaninchens bildete sich nach der Iridectomie rasch ein geblähter und zum Theil gelb 
aussehender Irisvorfall aus (Fig. 12, 20. März). Derselbe wurde am 23. März, eine 
Woche nach der Iridectomie, abgetragen und enthielt, wie die mikroskopische Untersuchung 
zeigte, zahlreiche Bacillen. 
Die iridectomiewunde heilte mit unebener Narbe (Fig. 14, 5. April, und Fig. 16, 
17. A; l), wonach sich die Pupille schloss und an der Wundstelle sowohl wie in der 
Peripherie der Iris gelbe Tuberkelknötchen entstanden (Fig. 16). Das Ende dieses Auges 
ist Verkiisung bei mässiger Vergrösserung (Fig. 18, 5. Juni). 
Das rechte, sich selbst überlassene Auge durchlief die verschiedenen Stadien der 
tuberkulösen Zerstörung ganz regelmässig. 
F> 11, 20. März, eine ungemein geschwollene, vascularisirte und segmentirte Iris. 
Fig. 13, 5. April, zeigt die Vergrösserung des Auges, starke Vascularisirung der 
Cornea und den Beginn der Verkäsung im Innern. 
'g. 15, 19. April, zeigt dasselbe Bild weiter fortgeschritten, und 
a. ^g. 17, 4. Juni, dasselbe in seinem Endstadium. 
15. Juni wurden sämmtliche Kaninchen getödtet. Alle Augen dieser Serie ent- 
hielten . ihlreiche Bacillen und waren in einem mehr oder minder vorgeschrittenen Zu- 
stande d< } Verkäsung. Bei keinem zeigten sich, 5 Monate nach der Impfung, Tuberkeln 
in andcreij Organen, 
i 
- Epikritische Bemerkungen. 
Betrachten wir die vorstehende Mittheilung, so glauben wir die folgenden Punkte 
als beachtens werth hervorheben zu dürfen. 
1. Die Figuren 1 bis 16 veranschaulichen die auf einander folgenden Phasen der 
Impftuberkulose in einer Serie von Bildern, wie sie, obwohl einen bekannten Gegenstand 
betreffend, .nseres Wissens bisher noch nicht der 0 Öffentlichkeit übergeben sind. 
2. Vährend die Figuren 8 bis 16 den bekannten Verlauf der ocularen Impftuberkulose 
bis zur Zer mrung der Augen illustriren, stellen die Figuren 1 bis 7 den Verlauf einer wissen- 
schafthc :act erwiesenen Iristuberkulose von ihrem ersten Auftreten bis zu ihrem völligen 
Verschw.. „len, d. h. eine spontane Heilung einer beiderseitigen Iristuberkulose, 
dar. Dit :s Vorkommniss scheint den Experimentatoren auch nicht unbekannt zu sein, 
doch hat e^ nach den geringen Andeutungen, welche ich davon finde, nicht entfernt die 
verdiente Würdigung erfahren. Cohnheim sagt in seiner bahnbrechenden Arbeit2) p. 35: 
„Aber man wolle das Eine nicht vergessen, dass nämlich die tuberkulöse In- 
fection vom menschlichen Organismus auch überwunden werden, d. h. heilen 
2) r e Tuberkulose vom Standpunkte der Infectionslehre. Leipzig 1880. 4 
kann." . . . „Die pathologische Anatomie kennt ja längst schon einerseits in der 
Verkreidung, andererseits in der Vernarbung nach Erweichung und Ulceration 
die Ausgänge unzweifelhaft tuberkulöser Processe." . . . „Dass in dieser /Erziehung 
sehr grosse individuelle Verschiedenheiten Vorkommen, darüber gesotten die 
Impfversuche keinen Zweifel," pag. 38. 
Er führt aus, dass jedes Auge auf die Impfung mit Tuberkelbildung antw> rtet und 
dabei durch Verkäsung zu Grunde geht, dass damit der Process aber abgeschlossen 
sein oder eine beliebige Verbreitung im Körper finden könne. Einen ähnlichen Standpunkt 
nimmt Baumgarten3) ein: 
„Aehnliche, langsam sich entwickelnde, auf den Impfort beschränkt' bleibende 
Tuberkulosen resultiren, wie die Experimente Cohnheim's und Salom;onsen's, 
Verf.'s, und namentlich Schuchardt's gezeigt haben, nicht selten:aus der 
intraocularenUebertragung von menschlichen Tuberkelmassen auf das Kaninchen." 
Ein weiteres Beispiel der Spontanheilung der Tuberkulose ist der rfo häufig 
beobachtete Leichentuberkel. 
In unserem Falle ist Heilung nicht mit Zugrundegehen, sondern mit 
Erhaltung der Augen, welche auf die Impfung gut reagirten, erfolgt, und 
die Heilung geschah nicht unter dem Bilde der Verkreidung oder der Ver- 
narbung, sondern durch einfache Resorption, genau so, wie wir es hei gum- 
möser Iritis des Menschen als Regel beobachten. 
3. In der Aetiologie stellt unser Fall 2 fast einzig da: nämlich als das Resultat 
einer subcutanen Schieloperation. Der einzige Fall, der ihm an die Seite gesteht werden 
könnte, ist der von Fano, über welchen ich nur die kurze Notiz kenne, die S. Ml Burnett 
in der Literaturübersicht anführt, welche der Mittheilung eines von ihm beobachtöten Falles 
beigegeben ist1)- Nämlich: „Fano5), IPjähriges Mädchen, am 31. August 1880 aL Schielen 
operirt. Anlegung einer Naht. Gute Heilung, mit keiner zurückbleibenden Bindehaut- 
hyperämie. Zwei Monate später am oberen inneren Abschnitt des Bulbus ein grosses 
Knötchen, welches sich vergrössert. Einen Monat später wurde das Auge enucleirt und 
in dem Bindehautknötchen wurden Riesenzellen gefunden." 
Dass die Uebertragung von Tuberkelbacillen in unserem Falle eine ganz zufällige 
gewesen ist, bedarf keines Beweises. Die Bacillen konnten nicht an den sterilisirten In- 
strumenten - Scheere und Schielhaken - gehaftet haben, sondern müssen aus der Luft 
in den Bindehautsack gekommen und von da mit dem Schielhaken in die subconjunctivale 
Wunde verschleppt worden sein. Beispiele von Tuberkelinfection anderer Wunden sind 
bekannt. Tillmanns6) sagt: 
„Für den Chirurgen ist es wichtig, dass die Tuberkulose der Haut- und der 
Lymphdrüsen besonders auch im Anschluss an Kratzwunden, Hautausschläge 
und Hautgeschwüre., beobachtet wird. Czerny sah in zwei Fällen Heber- 
impfung der Tuberkulose durch Hauttransplantation." 
4. Trotz der vollkommenen Genesung der in Fall 2 beschriebenen Patientin möchte 
ich mich über die dauernde Heilung der Bindehauttuberkulose doch niclit allzu sanguinisch 
aussprechen. Wir müssen nicht vergessen, wie lange ein localer tuberkulöser Process 
schlummern kann, und es ist mir zweifelhaft, ob Conjunctivaltuberkulose ebenso wie Lupus 
der Haut und der Schleimhäute oft permanent geheilt wird. Die Möglichkeit steht ja 
fest. Dass der Process local bleiben kann und den Organismus nicht mit Nothwendigkeit 
vergiften muss, geht aus zahlreichen Beobachtungen, ebenso aus local gebliebenen Fällen 
von Impftuberkulose hervor. Das Auge ging zu Grunde, aber die Thiere blieben am 
Leben, und als sie nach Jahren getödtet wurden, fand man nirgends Tuberkeln. Die 
in unserem ersten Falle von einer menschlichen Iristuberkulose in beiden Augen eines 
Kaninchens erzeugte Impftuberkulose heilte nicht nur ohne Verschleppung des Virus, 
sondern sogar local und mit Erhaltung des von der Primärinfection befallenen Organes. 
3) Mykologie. Zweite Hälfte, p. 638. 
4) Archives of Ophthalmology 1890 p. 119. Arch. f. Augenheilk. XXIII, 3. und 4./Heft. 
Tuberculose aigue de la conjonctive. .Tourn. d'Oculist. et de Chirurg. 1881. T. & p. 54. 
6) Allgemeine Chirurgie p. 288. Tab.VI. 
Carl Leykum, impr. 
C. Krapf, München,lith.