FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS N 0 M A TESIS INAUGURAL DE Miguel Parpal Ex-interno del Hospital -General de Hombres, Mayor interno de la Gasa de Expósitos, FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS N 0 M A TESIS INAUGURAL DE Miguel P arpal Ex-interno del Hospital General de Homsres, Mayor interno de la Casa de Expósitos. BUENOS AIRES Tip. a Vapor del colegio de ARTES y OFICIOS ea San Carlos (Almagro) 1884 ESCUELA DE MEDICINA Anatomía descriptiva y topográfica ....'. Dr. D. M. González Catan Histología y Anatomía patológica » » Francisco Tamini Fisiología general y humana . . .... » » J. M. Astigueta Patología general y ejercicios clínicos » » José T. Baca Materia Médica y Terapéutica » » Pedro 4.. Mattos Higiene pública y privada » » Antonio F. Crespo Patología Externa » » L. Montes de Oca Medicina operatoria • » » Bartolomeo Novaro Enfermedades de mujeres y clínicas respectivas. . » » Jacob de T. Pintos Patología interna » » Manuel Arauz Clínica Quirúrgica » » Ignacio Pirovano Oftalmología y clínica respectiva » » Gleto Aguirrb Enfermedades de niños y clínicas respectivas. . , » » Manuel Blancas Clínica Médica » » Manuel P. de Peralta Medicina Legal y Toxicología » » Eduardo Wilde Obstetricia y Clínica respectiva » » Pedro A. Pardo Farmacia y práctica farmacéutica « » Martin Spuch Química farmacéutica » » Domingo Parodi ASIGNATURAS CATEDRÁTICOS SUSTITUTOS Anatomía descriptiva y topográfica Dr. D. Juan J. Naon (en ejer.) Histología y Anatomía Patológica - • « « J Borbon Fisiología general y humana. . . » » Josué Berutti Patología general y ejercicios clínicos ..... » » Luis de la Carcova Materia Médica y Terapéutica. Pablo Santillan y Enrique Del Arca Higiene pública y privada » » Vacante Patología externa » » Lucio Melendez Medicina operatoria • »» Antonio C. Gandolfo Patología interna M. T. Podesta José M. Penna Claudio Benitez é Inocencio Tokino Clínica Quirúrgica • • » » J. Aguilar Oftalmología y clínica respectiva Pedro F. Roberts Pedro Lagleyze y P. Carrasco Clínica Médica Juan B. Gil Carlos L. Villar y Eufemio Uballes Medicina legal y Toxicología. M. Blancas (en ejer.) y Telémaco Susini Obstetricia y clínica respectiva Antonio T. Ballestee S. Molina y Luis F. Vila Farmacia y práctica farmacéutica » Alejandro Candelon Química farmacéutica » » Miguel Puiggari (en ejer.} DISECTORES Don Andrés F. Llovet y Don Alejandro Castro PADRINO de tesis Doctor Don Antonio F. Crespo. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DECANO Dr. D. Pedro A. Pardo ACADEMICOS Dr. D. Nicanor Albarellos « « Manuel Porcel de Peralta « « Mauricio González Catan « « Cleto Aguirre « « Pedro A. Pardo « « Manuel Arauz « « Leopoldo Montes de Oca « « Eduardo Wilde « « Pedro A. Mattos « « José T. Baca « « Domingo Parodi « « Rafael Herrera Vegas « « Ignacio Pirovano « « Pedro Mallo « « Guillermo Rawson « « Martin Spuch « « Francisco A. Tamini « « José M. Arstigueta « « Jacob de Tezanos Pinto « « Manuel Blancas « « Antonio Crespo SECRETARIO « « Luis de la Cárcoba 8 mis Bata mis Germanos § los Doctores luán 21. 2lrgcricl) g Jpcbro Wefoii Gratitud y ^[precio $ los Señores Dr. IDn. HHarttn U. <lognna n $n. Centura QToll Prueba de sincera amistad Señor Presidente. Señores Académicos. Vengo á presentar ante vosotros, la última prueba, que las prescripciones reglamentarias exigen al alumno para optar al grado de Doctoren Medicina;asegurándoos de ante- mano, que mi trabajo llevará en pos de sí los escollos que se presentan al que recien se inicia en los estudios mé- dicos y que comprende perfectamente bien las numerosas dificultades que a cada paso se presentan aun á los viejos prácticos, en el tratamiento de las entidades mórbidas. He elegido,como vereis,por tema para mi disertación inau- gural, el Noma ó Gangrena de la Boca, enfermedad inte- resante por mas de un concepto, estudiada y descrita en todos los tiempos,desde Hipócrates hasta hoy, por la ma- yor parte de los médicos que se han ocupado de la Pato- logia Infantil. Al presentaros este pequeño trabajo no dudo que lo juz- gareis con la benevolencia que le es necesaria, manifestan- do al mismo tiempo hacia vosotros mi gratitud por las sa- bias lecciones que tuvisteis á bien inculcarme. DEFINICION El Noma ó gangrena de la boca consiste en la mortifica- ción de las partes blandas que la forman, dando principio por la mucosa y estendiéndose con rapidez de dentro á fuera á todo el espesor de la pared, convirtiéndola en una escara morena,siendo necesario para obtener su curación,una pérdida considerable de sustancia, que no se repara fácil- mente. SINONIMIA Cáncer acuoso (Battus)- Cáncer acuoso escorbútico (Van Ring) - Ulcus noma, estomacace,Water Kanker (yLil) - Infantium scorbutica, Cáncer acuoso metastásico, Cáncer aqueux gastrique (Richter)- Ulcera gangrenosa de la boca {CooMs)-Gangrenopsia}ó gangagmepsis^&cksfyE)-Es- tomacace gangrenosa o maligna (Callisen)-¿7¿occme(Letin) -La brosulcium ó Cheilocace (Arnol Boot)- Catarro de las encías (Fabricio de Hilden)-Noma ó podredumbre déla bo- ca(Jawandt)-Esfacelo de la boca (Wendet)-Gangrena muy aguda, pulposa ó aseosa (Raiman)- Gangrena de la boca (Van Swieten). CAPITULO I. HISTORIA Sin duda alguna, la gangrena de la boca se pre- senta bien caracterizada en la actualidad, separándo- la perfectamente de los demás padecimientos, que tienen por asiento, las mismas rejiones en que ésta se desarrolla. Numerosas son las dificultades, que se presentan al hacer su historia médica, por las va- riadas confusiones, que han hecho los autores de es- ta entidad, con otros padecimientos que tienen por sitio la cavidad bucal. Los médicos de la antigüedad, conocian aunque de una manera confusa la gangrena de la boca; asi Cel- so, Areteo y Celio Aureliano nos refieren nociones vagas de ella. Pero de todos los médicos de esa 18 época,Galeno era el que poseía mejores ideas sobre el noma. Al médico Holandés Battus, ha correspondido la gloria, de ser el primero que ha dado en 1620 una nocion exacta sobre el noma, en su Manual de Ci- rugía publicado en Amsterdam. Con el nombre de cáncer acuoso (Water-Kanker) el que la llamó pri- mero fué Van der Woorde, denominación que aunque impropia, conservan todavía los holandeses. Muys en el año 1684 refiere tres observaciones detalladas sobre la gangrena de la boca, permane- ciendo indeciso sobre el nombre con que debe figu- rar en la Nosografía Médica, el padecimiento des- crito por él. Bidloo cree posible la curación de la enfermedad, aun con pérdida de sustancia blanda y ósea: esta opinión se encuentra apoyada en tres ca- sos que el autor cita curados. En 1699 Van-Swie- ten fué el primero que la designó con el nombre de gangrena de la boca, describiendo su sintomatologia y aconsejando el tratamiento que á su juicio, cree mas conveniente; aproximando esta enfermedad al escorbuto. En la misma fecha, Poupart se ha ocu- pado de la enfermedad. Van Ring describe lo que se llamaba cáncer acuoso, con el nombre de cáncer escorbútico, estando su descripción desacorde con la dada por su predecesores, lo que prueba que no ha observado la enfermedad; opinando al mismo tiem- po que los Griegos y Romanos la han pasado desaper- cibida por no haber tenido casos de escorbuto,y que los habitantes del Norte la designan con el nombre 19 de water kanker, derivando su palabra del dia- lecto belga; Van Lil, da una descripción exacta en una niña de seis años, que perdió una parte del maxilar superior derecho, y le da los nom- bres de ulcus noma estomacace, Water kanker (cán- cer acuoso), que considera como sinónimos. Ste- valgen, trata la gangrena de la boca, por el ácido sulfúrico. Thomassen y Thyssen, han observado el cáncer acuoso, y creen reina epidémicamente en los Paises Bajos,á consecuencia de las enfermedades exantemá- ticas y gástricas. Lund con una estadística de once casos, en niños que no tenian menos de un año ni mas de diez, dice no haber visto coincidir con la gangrena de la boca, la afección de las encías. O. Acrel dice,que los Alemanes llaman á esta afección, estomacace, él la designa con el nombre de noma, y trae un caso curioso por la estension del padeci- miento, así como por su curación. Con el nombre de estomacace grangrenosa ó maligna la conoce Cal- lisen, y Lentin, con el de ulocace. En Inglaterra Arnold Boot parece haber sido el primero que ha descrito esta afección,con el nombre de Labrosulcium ó Cheilocace; confundiéndola con la es- tomatitis aftosa; en su narración, dice que las en- cías se separan de los dientes, existiendo al mismo tiempo aftas numerosas; se presenta epidémicamente. Underwoog, Symmonds, Pearson Burns y Cooper, participan de la misma opinión. Coates la estudia 20 con el nombre de úlcera gangrenosa de la boca, y Jackson con el de gangrenopsia gangagraepsis. El Dr. Hunt, ha estudiado la enfermedad y ha instituido el tratamiento por medio del clorato de potasa, teniendo en la actualidad conquistada su re- putación de clásico. El Dr. "West habla de esta en- fermedad, y preconiza el mismo medicamento con resultados ventajosos para el enfermo. Los médicos Americanos, han discutido y obser- vado la gangrena; así Paupail dice: que de doscien- tos cuarenta niños, setenta y dos fueron atacados de gangrena de la boca; á consecuencia de fiebres in- termitentes y remitentes. Mucho se han preocupa- do los Americanos, estudiando con el objeto de ver, si los calomelanos pueden ocasionar el noma. Wil- liam, Moore y Wortignon afirman haberla visto pro- ducirse á concecuencia de la introducción de este medicamento en la economía. Los médicos Alemanes, son los que han publicado las monografías mas numerosas sobre esta enferme- dad. Asi: Fabricio de Hilden, con el titulo de catarro de las encías, refiere tres observaciones de destruc- ción gangrenosa del carrillo. Richter considera á esta enfermedad,unas veces como perteneciente al es- corbuto, otras como un padecimiento de las encías. Jawandt la llama noma ó podredumbre de la boca', Stark y Neuhof consideran como sinómimos las de- nominaciones dadas por Lavmndt,pero cuando la en- fermedad llega á su último grado la llama cáncer 21 acuoso. Wendt la llama es faceto de la boca, diciendo que es la consecuencia del sarampión y escarlatina. Fischer y Siebert han estudiado la enfermedad; este último sostiene que es necesario una disposición es- corbútica para el desarrollo de la gangrena y acon- seja los ácidos como eficaces para limitarla. Klaatech compara el cáncer acuoso á la putrefacción del útero, y al reblandecimiento del estómago, y dice que el ácido piroleñoso da buenos resultados; no encontrán- dose esta opinión en armonía con la anatomía pato- lógica. Veigand se declara partidario de las ideas de Klaatech: Hildebrand, Girtarnner, Fleisch, Feiler, Henke, Joerg y Raiman consideran el cáncer acuoso como un síntoma del escorbuto: Raiman propone sustituir con los nombres de gangrena muy aguda, pulposa ó caseosa á la de Cáncer. Hueter médico, del Hospital de Marboug, ha publicado dos obser- vaciones de verdadero noma, una en un niño de cinco años, terminando por la muerte, después de haber durado diez y seis dias, la otra en una niña de diez años, obteniéndose la curación después de un tratamiento prolongado. Boeckel trae ocho obser- vaciones, y la describe con el nombre de noma, atribuyéndola á la constitución escrofulosa, mala ali- mentación, suciedad, humedad, siendo la edad mayor, en que la observó, de ocho años, la mas joven de un año y la mayor parte de tres á cinco años. Pe- ro es en el año 1828 la época en que Richter es- cribió la monografía mas estensa é interesante, no solamente sobre el noma, sino también sobre la 22 gangrena de la vulva, y manchas gangrenosas de la piel de los recien nacidos; admite tres especies diferentes de gangrena de la boca, Io cáncer acuoso escorbútico (noma scorbútico .estomacace gangrenosa pn- fantium scorbútica) que según mi modo de ver no es mas que la estomatitis seudo-membranosa termi- nada por gangrena. 2o Cáncer acuoso metOjStásico (noma metastásico etc.) verdadera gangrena de la boca, como consecuencia del sarampión, escarlatina y viruela; 3o Cáncer acuoso gástrico (noma gástrico), la misma afección acompañada de alteraciones gas- tro-intestinales. En este trabajo trae sus causas, síntomas, tratamiento, adelantando sobremanera los conocimientos sobre este padecimiento. Tourdes en su tésis del año 1848, reune todo lo que se ha escrito en Alemania, en cuanto á obser- vaciones y tratamiento sobre el noma. Las diserta- ciones de Knoepfelmaker, Morgen, Samelson, Deuts- chbein y Eckert, son interesantísimas. En Francia se ha escrito mucho sobre el noma, así se tiene en 1816 en los Bulletins de la Faculté de medecine una memoria excelente aunque corta, sobre una afección gangrenosa de la boca propia de los niños. Hebreard (Uict des Sciences medicales* T. XVII pag. 325) habla sobre esta enfermedad, acon- sejando los antiescorbúticos y las lociones con el á- cido hidroclórico. Isnard en su trabajo inaugural del año 1818, describe simultáneamente la gangrena de la boca y vulva, confirmando las ideas de Barón. 23 Cliet, Rey y Destrées refieren observaciones deta- lladas sobre el noma. En 1828 Billard; en 183OMurdoch; en 1832 Eoe- ckel; en 1834 y 1835 Bantant, en 1843 Rilliet y Barthez, en 1884 Weber, han escrito sobre el no- ma, así como también G-risolle, Vallax, Barrier y Bouchut. Pero la tésis de Tourdes y la memoria de Bouley y Baillout son los trabajos mas importantes, que se han publicado recientemente en Francia, cuajados de datos ciertos. CAPITULO II CAUSAS. La gangrena de la boca puede presentarse en cual- quier edad, asi se la ha observado en niños de nue- ve, doce y treinta dias, como trae tres casos Billard; en los adultos y viejos, pues Backel refiere un caso en un anciano de sesenta y dos años; pero si se a- tiende al mayor número que ataca, se vé que es en la edad de tres á cinco años. Es de sumo interés la frecuencia de la gangrena de la boca en la infancia, siendo su causa no dilu- cidada todavía de una manera clara y satisfactoria, apesar de lo mucho que se ha estudiado y escrito sobre este tópico. 26 Pero es necesario por lo menos, manifestar la opinión que á mi juicio reuna los mayores visos de verdad, y creo como Tourdes que la gangrena de la boca es mas frecuente en la infancia por las ra- zones que espreso á continuación, siendo las palabras testuales de Tourdes, las que voy á referir. «La abundancia de tejido celulo-adiposo, la faci- lidad de las congestiones sanguíneas, de los infartos edematosos é inflamatorios, el trabajo de la dentición, la frecuencia de las úlceras, el contacto déla saliva y su alteración, la acción del aire y de los cuerpos estrados, tales son las circunstancias dependientes de la organización y de las funciones de la boca, que hacen mas fácil la gangrena de esta región.» Hay divergencia de opiniones entre los autores que han escrito sobre el noma, tratando de inves- tigar si el sexo tiene alguna participación en su desarrollo, como causa ó predisposición: y creo,según lo que he leido, que no puede sacarse una conse- cuencia absoluta, que pueda ser una verdad cientí- fica. Para Tourdes es mas frecuente en las niñas que en los niños y hace notar que de veinte y nueve observaciones, trece son niños y diez y seis niñas. A esta opinión viene á unirse la de Bairon, quien únicamente ha visto desarrollarse el noma en las niñas solamente; muy bien puede suceder, que esto tenga por causa, la distribución de los enfermitos en el establecimiento en que ha hecho sus ob- servaciones. 27 En contradicion á estas opiniones tengo que hacer presente la de otros autores, que establecen el ma- yor número de casos en niños. Mi opinión á este respecto, es que el sexo no puede influir de una ma- nera tan directa en el desarrollo de la gangrena de la boca, cuando tenemos á la vista un sinnúmero de causas mas poderosas en el desenvolvimiento de tal padecimiento, á que poder atribuir su mayor frecuencia en un sexo que en otro. La constitución de los niños, juega un gran rol en la producción de la enfermedad; asi se vé, que ataca principalmente á los niños escrofulosos y lin- fáticos y á todos aquellos en los cuales su fuerza vital ha sido disminuida por padecimientos anterio- res. Apesar de lo enunciado pagan también su tri- buto niños de constitución robusta; pero siempre en reducidísimo numero. Pero los que figuran mas en el cuadro de la mor- talidad, son los pobres, los cuales no siempre tie- nen á su disposición los medios necesarios é indis- pensables, para hacer que no sean mas invadidos por la enfermedad; pues los niños pobres, viven lo mas frecuentemente en lugares poco higiénicos, es decir que son húmedos, mal ventilados y en hacina- miento constante, respirando un aire viciado, en medio de la suciedad, y cambiándose sus vestidos conforme sus recursos se lo permiten y de ninguna manera, con arreglo á los principios higiénicos. Si á esto añadimos la clase de alimentos de que dis- ponen, pues si bien muchas veces pueden ser de bue- 28 na calidad, lo son en cantidad insuficiente, al paso que muchos otros serán de mala calidad, indigestos, y por lo tanto incapaces para recuperar las pérdidas que el organismo sufre en el desempeño de sus fun- ciones, criándose débiles y aptos para el desarrollo de la enfermedad. La gangrena de la boca, puede presentarse con- secutivamente al desarrollo de fiebres eruptivas en la infancia, tales como el sarampión, viruela, es- carlatina, así como también después de otras nume- rosas entidades mórbidas, que enumeraré en este tra- bajo, y que predisponen al organismo del pequeño ser á contraer el noma, por la debilidad en que se encuentran los enfermos en su periodo convalecien- te, á consecuencia del gasto de elementos anatomía eos para luchar contra el elemento fiebre; así se tie- ne, que la podemos observar en los que sufren de Bronquitis, Tos ferina, Neumonía, Enteritis, Ente- ro-colitis crónica, Disenteria Difteritis bucal, Fiebre intermitente, y Tifoidea,Escrófulas, Escorbuto, Si- filis, Congestión cerebral, á consecuencia de los ca- lomelanos en el tratamiento de la Sífilis, cuando no ha sido bien dirijido, por su mucha actividad y por la predisposición por parte de la mucosa al desarrollo de procesos flogisticos. Se ha observado también la terminación de la tuberculosis avanzada, por la gan- grena de la boca, pues se conoce perfectamente bien la profunda alteración que marca en el organismo la tuberculosis, dejando por lo tanto en condicio- nes favorables para el desarrollo de la enfermedad. 29 Obsérvase también en los caquécticos pero siempre como consecutiva á otro padecimiento anterior, Haré notar la influencia de los paises bajos, frios, como Holanda, Rusia, las costas de la Prusia y los paises pantanosos en donde tal afección se pre- senta con el carácter endémico. Esta enfermedad puede presentarse bajo la firma epidémica; en nuestro apoyo tenemos la opinión de Taupin y de otros autores que no cito por creerlo innecesario. Si se une á esto la epidémia que refie- ren los autores,observada en el año 1842, en Inhospi- tal des Enfants trouvés de París y la que tuvo lu- gar en la casa de Expósitos el 26 de Setiembre de 1877, no dudo que se presenta con tal carácter. CAPITULO III. ANATOMÍA PATOLÓGICA Todos los tejidos que forman las regiones don- de se desarrolla el noma, pueden dar origen á le- siones anatomo-patológicas, que á pesar de ser de la misma naturaleza, ofrecen al estudio algunas di- ferencias según la especie de tejido comprometido. Indicaré sucesivamente las alteraciones que sufre la mucosa, tejido celular, músculos, fascia superficia- lis, panículo adiposo, piel, vasos y nervios, que se distribuyen por estas partes, asi como las de las en- cías, dientes y huesos. La mucosa se presenta alterada en toda su es- tension, es decir, desde la comisura de los la- bios, hasta la rama ascendente de la mandíbula in- ferior, ó solamente en una parte limitada, varían- 32 do en ambos casos las lesiones anatómicas observa- das. Cuando está invadida toda la cara interna del carrillo derecho ó izquierdo, la mucosa se ve des- truida en todo su espesor, cubierta su superficie de un putrílago negrusco ó moreno, casi liquido, que se puede levantar cuando se raspa con el escalpelo, dejando por la parte inferior colgajos flotantes, que no son mas que restos de mucosa desorganizada, ha- ciéndose imposible descubrir en ella signos de cons- titución histológica. Pero cuando la escara se en- cuentra limitada á una parte de la mucosa, en el sitio ocupado por el esfacelo, se observan las mis- mas alteraciones espresadas anteriormente, uniendo á esto la infiltración de serosidad en el resto de la mucosa, siendo su coloración de un rojo muy pru- nunciado. Otras veces se presenta á nuestra vista, enrojecida y salpicada de numerosas manchas de muguet. La lengua, está aumentada de volúmen y ofreciendo ulceraciones en diversos puntos de su su- perficie. Los tejidos comprendidos entre la mucosa y la piel, y que están representados por el tejido celu- lar, músculos, fascia superficialis y tejido adiposo, varian las lesiones anatomo-patológicas, según se las estudie al principio de la gangrena de la boca, ó en un periodo mas avanzado. Estos tejidos son los que forman el núcleo indurado que se presenta al principio del padecimiento, participando en ma- yor ó menor grado del estado gangrenoso de la super- 33 ficie mucosa. En su estado mas simple y por lo tanto menos grave, el tejido celulo-adiposo del car- rillo se encuentra infiltrado por una serosidad more- nusca, icorosa; en los músculos pasa idéntica cosa, conservan su organización, pudiéndose reconocer la naturaleza de su tejido. Pero cuando el padecimien- to lia llegado á un grado mayor, dichos tejidos parti- cipan de la mortificación, de preferencia los que se encuentran en inmediato contacto con la mucosa, teniendo en esta parte el putrilago,de cinco á ocho milímetros de espesor, hallándose los músculos y te- jido celular situado por debajo, infiltrados por el liquido sanguinolento, y con una tendencia marca- da á asimilarse el uno al otro y á perder su orga- nización; notándose solamente infiltrado por la sero- sidad, el tejido celular situado por debajo. Pero cuando la escara ha comprendido todo el espesor del carrillo, á su caida, en su periodo eliminatorio, deja una perforación, al través de la cual se dejan ver las alteraciones délas encías,dientes y huesos. El tejido gingival está reblandecido, ulcerado y esfacelado; el periostio se encuentra destruido. Una sanie infecta y negra impregna las arcadas denta- rias; los dientes, unos han salido la mitad fuera de su cavidad alveolar y colocados en diversas direccio- nes, vacilantes los otros, bastando el menor esfuer- zo de tracción para estraerlos;la caida de otros han dejado vacíos mas ó menos estensos. Son los inci- sivos, caninos y molares según el asiento de la 3 34 gangrena, los que pierden los niños. El maxilar despojado de su periostio, se presenta rojo, enne- grecido y algunas veces necrosado, observándose esquirlas desprendidas del cuerpo del hueso; algunas veces comprende la nécrosis, el cuerpo del maxilar inferior, el maxilar superior por una de sus caras, conservando relación con la estension de la mucosa alterada, hallándose unidos los huesos á la mucosa y encias, por filamentos negros y delgados, fáciles de desprender; en ciertas y determinadas ocasiones, la mortificación se ha estendido á las fosas nasales, bóveda palatina y hasta una parte del frontal. Sobre las alteraciones que sufren los vasos y nervios no se encuentran contestes los autores. Por una parte y si se escucha á Billard, hace presente que después de una disección minuciosa y prolija de los vasos y nervios que se distribuyen en la mejilla afectada de gangrena, no ha encontrado ninguna alteración digna de mencionar. La opi- nión de Toupin es contraria á la de Billard y dice siempre haber encontrado confundidos los va- sos y nervios con los tejidos vecinos, siéndole imposible hacer su distinción. Rilliet y Barthes practicando ambos, minuciosas, prolijas y largas disecciones, han llegado á las conclusiones siguien- tes. En seis casos cuando los vasos ocupaban los tejidos infiltrados por la serosidad, estaban sanos y permeables y cuando mas, engrosadas un poco sus paredes; en un caso, y esto en la vena facial (pues la arteria no pudieron encontrarla) vieron 35 •que el vaso que serpeaba por el limite de la gan- grena se hallaba todavia permeable, engrosadas sus paredes y con el aspecto en su principio, de los tejidos gangrenados. Guando el vaso ocupa la par- te mortificada, se nota que está obstruido por un cuajaron de sangre, que ocupa toda la estension de la gangrena; otras veces solo es en su punto de sa- lida y entrada que se encuentra cerrado el calibre del vaso, terminando bruscamente en el sitio donde comienza la parte mortificada. En dichos puntos, las paredes son espesas, blan- das, conteniendo en su interior un putrilago gan- grenoso. El neurilema se presenta gangrenado unas veces, pero conservando la pulpa su aspecto nor- mal, resistiendo á la mortificación; por el contrario en otras, se encontraba reblandecida y negruzca toda la sustancia del facial, asi como la del maxilar superior é inferior. Yo participo de la opinión de aquellos autores, que dicen, que los vasos y nervios sufren alteracio- nes gangrenosas, más ó ménos marcadas, según se los observe en el principio de la mortificación, ó ya en su apogeo; atribuyéndole á los vasos y nervios, mayor resistencia para dejarse invadir por la gan- grena, que las demás partes, pero sin pretender negar su destrucción. El conducto de Stenon, que vierte la saliva, se- gregada por la glándula parótida, en la boca,no su- fre alteración en su permeabilidad, atraviesa la parte gangrenada, tomando su aspecto, y abriéndo- 36 se en medio del putrilago mucoso por un orificio libre. Las lesiones anatomo - patológicas de la piel, di- fieren de las producidas en otra parte cualquiera del cuerpo. Asi se ve, al carrillo ó labio, duro al tacto, con infarto profundo, hinchado, con una co- loración morada ó verdosa, brillante y tenso. Sede- ja ver en el punto mas culminante de la elevación una escara negra, seca, apergaminada, con una tem- peratura mas baja que en las demás partes del cuer- po, del tamaño de una moneda de veinte centavos, con una forma oval ó redondeada; la piel que ro- dea la escara es de un rojo lívido, y limitándola un circulo mas coloreado. Puede estendersela esca- ra á los labios, párpados, mentón y aun á todo un lado de la cara, como se citan casos. Los glanglios submaxilares no sufren alteración al- gunas veces; pero Rilliet y Barthes refieren un ca- so, en que los observó del tamaño de un huevo de pa- loma, rosados ó grises, reblandecidos é infiltrados por un liquido gris, pero sin haber llegado á la su- puración. Terminaré la anatomía patológica, haciendo cono- cer las opiniones sobre el estado de la sangre en esta enfermedad aunque todavía no se ha dicho la última palabra al respecto. La opinión de Guersant, Blache y Eckert es que la sangre está mas fluida, y con disminución de coágulos-Tourdes por el con- trario ha visto en el corazón coágulos amarillos y densos. Rilliet y Barthes han visto algunas veces, 37 que el corazón y demás órganos contenían una san- gre negra y líquida, sin coágulos; en otras ocasio- nes eran blandos, negros y poco abundantes. Los pulmones suelen estar afectados de padecimien- tos agudos, asi como también las partes genitales, faringe, exófago, estómago é intestinos. CAPITULO IV. SÍNTOMAS. Cuando la gangrena de la boca es primitiva, to- ma asiento siempre en la parte media de uno de los carrillos. Pero cuando sucede á una estomatitis aftosa, se desarrolla indiferentemente en las encías, el borde alveolar, comisura ó cara interna de los labios, y suelo de la boca. Empieza siempre por la mucosa, revelándose al médico por una tumefacción mas ó menos estendida, una fetidez en el aliento característica y algunas veces desde el principio se acompaña de una salivación saniosa y sanguinolenta. Cuando la enfermedad es primitiva empieza lo mas ordinariamente de una manera brusca y sin ningún fenómeno de irritación local anterior; pudiendo dar principio la enfermedad de tres maneras diferentes, atestiguándolo así la opinión de los autores, que han escrito sobre la materia. Lo mas comunmente hace su aparición por una ul- 40 ceracion, que después toma el carácter gangrenoso. Otras veces es por una hinchazón edematosa de los tejidos, seguida de la gangrena. Por último, por la gangrena de las partes medias, viniendo en seguida la mortificación de la mucosa y piel, siendo este último modo de empezar no con- firmado de una manera satisfactoria por la observa- ción de los casos prácticos. Examinando después el interior de la cavidad bu- cal, se apercibe en la parte media del carrillo una mancha blanquizca, que no es otra cosa que una verdadera escara, lo mas frecuentemente aislada, pre- sentando á su alrededor un círculo lívido, sin cau- sar dolor ninguno. Pero desgraciadamente pronto la úlcera se agranda, ofreciendo una superficie de una coloración gris negruz- ca; un tumor circunscrito,especie de núcleo duro y per- fectamente limitado se apercibe al nivel de las par- tes afectadas: siendo formado por la hinchazón del tejido celular. La gangrena de la mucosa comienza lo mas fre- cuentemente por aftas, ó flictenas, que mas tarde au- mentan de tamaño, siendo vsisible algunas vecesdes- de el primer dia ó después de cuarenta y ocho ó se- senta horas, precediendo á la induración de las partes médias del carrillo. Cuando principia por las partes médias del carri- llo, el primer síntoma es un tumor duro, situado profundamente; haciendo progresos como es natural el proceso morboso, la infiltración de la cara aumen- 41 ta, invade los párpados, la región frontal y tempo- ral; la piel se presenta luciente, tensa y salpicada de manchas de un rojo violáceo: después del tercero ó séptimo dia se presenta una mancha gangrenosa de la estension de una moneda de diez centavos; se no- ta, que al mismo tiempo que se estiende longitudi- nalmente, la mortificación penetra en la profundidad de las partes blandas, con virtiéndolas en un detritus infecto y con una coloración negruzca, que se des- prenden bajo la forma de colgajos; la pared bu- cal se perfora, dejando á la caida de la escara una vasta escavacion, al travez de la cual sale una sanie fétida mezclada á la saliva sanguinolenta, viéndose las alteraciones sufridas por las encías, dientes y huesos. Las encías se convierten en putrilago,toman un color negruzco y caen bajo la forma de colgajos. Los dientes descarnados y cubiertos de sarro, pier- den su solidez, se mueven, cayendo al menor es- fuerzo, siendo arrojados en ocasiones por el enfermo, mezclados con detritus gangrenosos y fragmentos de alveolos. El periostio se destruye; necrosándose los maxilares, se desprenden las partes mortificadas y caen bajo la forma de esquirlas. Cuando la enfermedad avanza rápidamente, es su- ficiente observar por espacio de algunas horas, para poder notar que la línea gris (fagedenica) adquiere mas estension por su circunferencia mayor, sobre la parte edematosa, convirtiéndose por detrás en esca- ra negra. 42 Mas cuando la escara se limita, se establece al re- dedor de ella un trabajo eliminatorio, notándose per- fectamente la separación de las partes sanas y e- dematosas de las atacadas de mortificación. La coloración de la cara es casi siempre pálida conservando este carácter todo el tiempo que dura la enfermedad. Algunas veces participan del padecimiento la na- riz y labios, presentándose cubiertas de costras grue - sas. Los síntomas generales que se presentan en el curso de esta enfermedad, no están de ninguna ma- nera en armonía con la gravedad que tiene el pade- cimiento local. En los sugetos jóvenes no se nota reacción fe- bril,como lo hace notar Billard; el pulso ha dismi- nuido en su frecuencia, siendo la sed moderada y el apetito bastante vivo, las fuerzas del enfermo se encuentran agotadas. Terminación. Cuando la gangrena de la boca no se puede detener en su marcha invasora, se termi- na por la muerte en el espacio de cinco ó seis dias y frecuentemente antes que sobrevenga la perfora- ción de la mejilla. Algunas veces la existencia se prolonga hasta quince ó diez y seis dias, pero cuan- do hasta los huesos han sido atacados la curación se obtiene en un tiempo relativamente largo. En otras ocasiones la muerte es consecuencia de hemorragia producida por arterias de la mejilla á la caida de Ja escara ;pero es un accidente raro. Las com- 43 plicaciones como la neumonía, el desarrollo de placas gangrenosas en otros órganos etc. aceleran la ter- minación fatal de la enfermedad, asi como por la septicemia producida por la absorción de los prin- cipios sépticos. CAPITULO V. DIAGNÓSTICO. Dada la descripción de la gangrena de la boca, parece que no se la podría en manera alguna confun- dir, con algunas enfermedades propias de la infan- cia; mas esto no dejará de ser mas que una ilusión, que desaparece, cuando se tiene conocimiento de al- gunos padecimientos en los cuales encontramos mu- chos puntos de contacto con el noma, viéndose el clínico en la obligación de hacer su diagnóstico di- ferencial. Ciertos autores han creído ver en esta enfermedad y la estomatitis ulcerosa y lardacea una misma entidad mórbida, pero aunque es cier- to que tienen algunos puntos de contacto, no es menos cierto también que presentan diferencias diag- nósticas, que me inclinan á considerar estas afec- ciones como distintas. Enumeraré los puntos de con- tacto, asi como también aquellos que constituyen su diferencia. El principio de la estomatitis es por una ulcera- 46 cion, ó un depósito de naturaleza plástica, seudo*- membranoso. El noma empieza algunas veces por una ulceración, que en seguida toma el carácter gan- grenoso: ó también por un edema del carrillo. El olor de la estomatitis es fétido, algunas veces gangrenoso; por el contrario en el noma es siem- pre gangrenoso. La estension de la lesión local en la estomatitis, es poco considerable, revistiendo siem- pre el mismo aspecto; mientras tanto en el noma, su estension es de consideración, con carácter par- ticular de invadir los tejidos vecinos y tomar es- tos un tinte gris negruzco especial. En la estomatitis hay pura y simplemente un edema ó una hinchazón pequeña del carrillo ó labios, no presenta tensión, núcleo central duro, aspecto acei- toso; notándose por el contrario en el noma, una hinchazón y edema del carrillo en bastante estension, núcleo central, é infiltración de las partes vecinas, tensión, aspecto aceitoso y jaspeaduras moradas. La salivación de la estomatitis es poco abundante para salir fuera de la boca, pudiendo ser sanguino- lenta algunas veces; por el contrario en el noma es abundantísima, escapándose fuera de los labios, ba- jo el aspecto de un liquido sanguinolento, con as- pecto negro putrilaginoso. En el noma hay escara exterior, negra, apergaminada, situada en el carri- llo ó labios; y en un grado mas avanzado, per- foración de las partes blandas, dejando ver al tra- vez de ella, los dientes flojos, y los huesos denuda- dos por el proceso mórbido. En la estomatitis, no 47 hay escara negra exterior, nunca se ha visto la per- foración de las partes blandas, denudación de los huesos; algunos dientes caen, pero no es constante. La estomatitis es de curso mas lento, siendo rá- pida la curación por el clorato de potasa en pocion; por el contrario en el noma, el curso es rápido, llevando siempre consigo una fatal terminación, ya sea que se abandone á si mismo ó esté bajo la influencia de un tratamiento. Mas numerosos podrian ser los caracteres que se pueden dar para diferenciar estas dos afecciones mórbidas, en cuanto á su duración, curso y termina- ción, pero los reputo innecesarios, pues son suficien- tes los ya enunciados, para no confundirlas. Podría confundirse con la pústula maligna, mas esta es de carácter virulento y contagioso, empieza por la piel, bajo el aspecto de una picadura de pulga: pronto se eleva la mancha bajo la forma de un cono pequeño, indurado, móvil, truncado y conteniendo en su vértice una serosidad trasparente; después de rota la vescícula por la picazón que ocasiona, sale la serosidad y aparece debajo una escara negra, de superficie mamelonada y desigual; el edema es muy considerable y se estiende al cuello y á la cara. Una corona de vesciculas rodea á la escara; agre- gando á esto las causas de su desarrollo y en los individuos en quienes aparece, no podrá confundirse con el noma, una vez hecha la comparación de los síntomas. Se distingue de la estomatitis añosa, en que 48 esta se limita á la mucosa, teniendo poca es- tension, de curso lénto, con poca hinchazón del car- rillo ó lábios, sin denudación de los huesos y con la particularidad que, desprendida la escara, se reprodu- ce en el mismo sitio. Creo con Rilliet y Barthes que á la estomatitis aftosa puede considerarse como una gangrena local limitada, mientras que el noma, como una gangrena difusa, pero ambas de la misma especie. CAPITULO VI. PRONOSTICO Es muy grave el pronóstico de la gangrena de la boca, pues la muerte es la terminación ordinaria de la enfermedad; sinembargo se citan casos nu- merosos de curación, por Barón, Destrées, Tourdes, Rilliet, Barthes y muchos otros prácticos y esto aun en el período, en que la enfermedad ha des- truido todo el espesor del carrillo y huesos; si uni- mos las observaciones de este trabajo, se ve que en algunos casos son favorables los resultados. Indudablemente el pronóstico no es tan grave, cuando el noma comprende la mucosa únicamen- te ose ha conseguido limitarla áesta parte por un tratamiento activo y bien dirijido; y desarrollada además en un sujeto fuerte y bien constituido, sin enfermedades concomitantes graves, que ha conser- vado sus fuerzas y apetito durante la enfermedad, sin complicaciones de ninguna especie, dejando á la 4 50 caída de la escara ver una superficie roja, sin bordes, gruesos y tensos. Por el contrario el pronóstico se hace fatal,cuan- do se desarrolla el proceso morboso en sujetos de poca edad, rodeados de malas condiciones higiénicas, que se asisten en los hospitales, con enfermedades concomitantes anteriores, desarrollo de complicacio- nes por parte del aparato pulmonar,falta de apetito, decaimiento de las fuerzas, pequenez del pulso, de- sarrollo de placas gangrenosas en los miembros su- periores y tronco; cuando estas placas hacen su aparición puede asegurarse que está muy cerca la terminación fatal. CAPITULO VIL TRATAMIENTO El tratamiento debo ser local y general, tenien- do siempre por objeto, principal oponerse por una parte á la invasión por la mortificación de las par- tes sanas, limitando la escara: y por otra soste- ner al mismo tiempo por todos los medios á nues- tro alcance las fuerzas del enfermo. Hay dos indicaciones á llenar en el tratamiento local una con respecto á la escara y la otra de ca- rácter higiénico. En la Ia. hay que tratar de limitar la escara, facilitar su eliminación y favorecer la salida al es- tertor de los calgajos gangrenosos y en la 2a. ha- cer desaparecer en cuanto nos sea posible el olor fétido que rodea al enfermo. - Los cáusticos que se emplean son los potenciales y el cauterio actual. Entre los cáusticos potenciales que se han em- pleado con resultado, ó nó se encuentran en prime- 52 ra línea los ácidos nítrico, clorhídrico, sulfúrico, y piroleñoso, el nitrato ácido de mercurio, el nitrato plata, manteca de antimonio pasta de Viena; reu- niendo estas dos últimas condiciones desventajosas por su difícil aplicación. Para cauterizar, se hace uso de una esponja fina ó de un poco de algodón envuelto en un estilete; después de mojado en el ácido, se lleva sobre la par- te enferma, tratando de protejer las partes sanas, pues podría á su paso tocarlas; es de necesidad llevar la cauterización no solamente sobre la parte enferma, sino también sobre una parte de los tejidos sanos. Seria muy bueno y estaría bien aconsejado excin- dir ó escarificar antes, llevando después sobre estas partes el cáustico. Cáustico actual. Este agente es conocido desde la antigüedad, pues lo empleaban como hemostático, antes que A. Pareo hiciera conocer la ligadura de las arterias: Hipócrates se servia de él. Este agente presta según mi modo de ver, ungran servicio en el tratamiento de esta afección. Para llevar á cabo la cauterización se protejen los labios con compresas empapadas en agua fría, rodeándose los bordes de la úlcera con hilas moja- das, se aplica el cáustico. Después se coloca en el punto cauterizado una cantidad de hilas mojadas que se renuevan con frecuencia. Algunas horas después de su aplicación, una lijera inflamación se presenta, desapareciendo luego y hallándose una es- cara con bordes claros y duros. 53 Para esplicar su acción tenemos que ver en él, un hemostático seguro, un destructor poderoso de los olores, partículas gangrenadas; atacando á la gangrena en su lugar, produce la retracción de las túnicas arteriales y venosas é impidiendo ¡alle- gada de la sangre á la parte lesionada, impide que haga progresos la enfermedad, y pueda producirse la absorción de los elementos esfacelados. En el tratamiento general hay que emplear los tónicos bajo las variadas formas que pueden admi- nistrarse, á pesar de que pudiera creerse, que sien- do enfermedad de curso rápido, impediría que los tónicos introducidos en el organismo, obrasen sobre la gangrena, pero si tenemos en cuenta, que se de- sarrolla en sujetos debilitados etc. y que por otra parte la misma enfermedad, produce un aniquilamien- to notable, se verá en la obligación de tonificar al enfermo, y corregir tanto como sea posible el esta- do general, con el objeto de modificar la tendencia de la gangrena á pasar de los límites de la caute- rización. La higiene es una ayuda poderosa, es necesario que la pieza esté bien ventilada, afin de que respi- ren un aire puro, tener las ventanas ó puertas abier- tas, si la estación y colocación de ellas lo permite. Si es invierno se renovará el aire cuando se crea necesario tapando al niño para impedir los enfria- mientos. El ácido fénico ha sido empleado en solución, ha- ciendo irrigaciones en la pieza y cama del enfermo, 54 pero desgraciadamente era impotente para conseguir el objeto deseado. Mas viendo que el medicamento empleado ante- riormente no daba resultado, se hacen nuevas irri- gaciones con agua clorurada, pero sin éxito. Se em- plea una solución de permanganato de potasa, no- tándose que hacía desaparecer el olor desagradable, pudiendo penetrar en la habitación dos horas des- pués de empleada la solución. La manera de obrar de este medicamento consiste en el desprendimiento de oxígeno en cantidad suficiente, para destruir las partículas gangrenosas que se hallan en susprension en la atmosfera. Se han empleado también en sul- fato de cobre, el de zinc, ácido salicilico, salicilato, soda, cloruro de cal etc., pero sin reunir las ven- tajas obtenidas por el permanganato de potasa.Pa- ra favorecer la salida al esteriorde las partes gan- grenadas, se acuesta el enfermo en decúbito lateral del lado afecto y se hacen lavatorios constantes y repetidos con una infusión de quina, de salvia ó ro- mero, agregando según la necesidad cantidad suficiente de vinagre aromático, para impedir que los restos gan- grenados puedan penetrar en el 'tubo digestivo, ocasionando serios trastornos. El régimen en la alimentación debe tenerse muy en cuenta; con el apetito conservado, es necesario lejos de someterlo á una dieta perjudicial, darles caldo, sopas, ó una clase de alimentos mas sustan- ciosos, siempre que el niño pueda soportarlos. Es de 55 necesidad preferir los alimentos semi-sólidos, por no necesitar esfuerzos considerables de masticación. OBSERVACIONES historia Ia. Antonio, 4 años y 6 meses de edad, blanco, de una constitución buena, tuvo el sarampión el 24 de Setiembre de 1883; se le trata con arreglo á las prescripciones médicas aconsejadas, se hace su erup- ción con alguna dificultad y pronto vemos que un abultamiento hacia la parte media del carrillo de- recho, se presentaba exteriormente, sin alteración en el color de la piel, siendo indolente y duro. Examinado por la parte interna, no se notaba, mas que un color mas intenso de la mucosa en aquella región, no siendo su coloración normal. Al dia siguiente se encuentra una inflamación mas marcada del carrillo, con una coloración rojo brillante; in- teriormente se veia una ulceración de aspecto gan- grenoso, color gris claro, de gruesos bordes y te- niendo cerca de un centímetro de estension. Las encías estaban pálidas, descoloridas, bañadas por un líquido poco abundante y de color claro, observán- 56 dose un principio de estomatitis. Al dia siguiente la ulceración toma mayor estension y profundidad, deshaciéndose los bordes con el menor tocamiento, y estando trasformados los tejidos en una masa de aspecto gris oscuro. El liquido es sero-sangui- nolento, que se acumula entre el carrillo y las arcadas dentarias, en el borde libre de las encías y en los espacios interdentarios, con destrucción en su principio de las encías, despidiendo la boca de Antonio un olor fuerte gangrenoso. Se nota en los dos dias siguientes, que el carrillo afectado está tu- mefacto, considerablemente duro, de color pálido en unas partes y rojo en otras; presentando hácia la parte media, una coloración roja oscura, como de cuatro centímetros de estension. El niño no puede cerrar la boca, siendo el líqui- do mas abundante y sucio. Los tejidos están destrui- dos de dentro á fuera, desprendiéndose la parte mortificada por pequeños fragmentos. El olor es mucho mas notable. Observando con atención los tres dias siguientes, se ve la fisonomía del niño completamente cambia- da, la gangrena se limita exteriormente, circunscri- biendo una escara de cuatro centímetros, la piel presenta una coloración negra; los tejidos blandos: el olor es sumamente repugnante. Seguí observando el curso de la gangrena y no- té que, la escara se limitó perfectamente en los dos dias siguientes, separándose la parte mortificada y cayendo bajo el aspecto de un putrílago verdoso ne- 57 gro. La perforación que es la consecuencia, deja ver las arcadas dentarias. Hay necesidad de llevar el caldo, leche y vino con la cuchara, pues no puede tomar por sí, los alimentos. En los dias siguientes, con el tratamiento, que mas abajo refiero, princi- pia á modificarse la parte lesionada, viene supura- ción y los tejidos van cicatrizando, en el espacio dejado por la caída de la escara, de dentro á fuera, haciéndose mas lenta la inflamación, lo que me indicaba que se iba resolviendo, al mismo tiem- po los tejidos inflamados mejoraban de coloracion;las encías se limpiaban poco á poco, prueba evidente que la curación se hacia, aunque con lentitud. Fué despees de mucho tiempo que nuestro enfermo, que- dó curado, pero con sus rastros indelebles dejados por la terrible enfermedad, á consecuencia de la pérdida de tejidos. En vista del cuadro sintomático descrito, no tre- pidé en diagnosticar en compañía del distingui- do especialista en las enfermedades que aquejan á la infancia, Dp. Dn. Juan A. Argerich que se trataba de un Noma, y como tal lo tratamos. Inmediatamente de diagnosticada la enfermedad, traté de hacer una limpieza la mas rigurosa posible por medio de lavatorios constantes y repetidos con una solución de permanganato de potasa. Se caute- rizó la úlcera con el hierro rojo, al dia siguiente de haberla notado; haciendo todos los dias y cada 24 horas igual cauterización. El décimo dia cauterizó esteriormente, poniendo en la escavacion dejada 58 por la caida de la escara, polvos antisépticos, des- pués de lavarla con frecuencia. Se sometió el enfermo á la alimentación con lí- quidos, principalmente leche, uniendo á esta alimen- tación los tónicos; obteniendo la curación de la en- fermedad. historia 2a. Guillermina, blanca, de tres años de edad, de buena constitución, fue atacada por el sarampión el 15 de Setiembre de 1883, haciéndose la erupción perfectamente bien, notándose solamente que la fie- bre era un poco alta, siguió la enfermedad su marcha normal, cuando un dia nos encontramos sorprendidos al ver el carrillo izquierdo muy abul- tado, y con un poco de inflamación por la par- te esterior, examinándola interiormente, encontré una ulceración del tamaño de una moneda de veinte centavos, con bordes gruesos é irregulares, duros, con una coloración amarillenta gris, siendo el res- to de una coloración rojo oscura; el liquido que fluia era abundante, fétido y nauseoso. Al cuarto dia, todos los tejidos del carrillo esta- ban desorganizados, las encías y los dientes caninos caen, descubriéndose que el maxilar superior, en su borde alveolar tiene un color verde, necrozado, sa- liendo con las pinzas fragmentos al hacer la menor fuerza para sacarlos. La fisonomía no estaba cambiada,como en el caso 59 -anterior, no pudiendo tomar por si los alimentos,sino introduciéndosele con la cuchara y de naturaleza liqui- da.Una vez que se conoció,que se trataba de un Nomi, se cauterizó con el hierro rojo y se le aplica agua fria constantemente; se siguió al dia siguiente con el mismo tratamiento, pero no se limita- ba la placa gangrenosa, que ya tenia de estension un poco mas de una moneda de cincuenta centavos. Después de cuatro cauterizaciones mas se consigue limi- tar la gangrena,cayendo alcabo de cuatro dias la es- cara y dejando al descubierto los tejidos mortifica- dos, que presentaban una coloración, y olor poco agradable. Se lava con un cocimiento de quina, a- gregando el ácido fénico, para que al mismo tiem- po que desinfectaba aquella parte, obrase también como excitante; con nitrato plata mitigado, se to- caban los tejidos, para conseguir de este modo una marcha regular en la ulceración y se pudiese obtener una cicatriz lo menos deforme posible. El maxilar se ha regenerado un poco, pero no del to- do. Hacíasele alimentar bien, al mismo tiempo que se le daba el tratamiento tónico. Con este tratamiento continuado fue dado de al- ta nuestra enferma. Historia 3a Prisciliano, blanco, de 24 meses de edad, buena constitución y temperamento nervioso linfático, pre- 60 sentaba los síntomas del Sarampión. Notábase en el interior de la boca algunas placas aftosas: un examen mas atento me hizo descubrir una indura- ción de todos los tejidos del carrillo derecho, en forma de núcleo redondeado; prodújose poco des- pués una úlcera de un color gris y de bordes de- siguales y gruesos, comprendiendo la escara todos los tejidos blandos y habiendo como siempre prin- cipiado por la mucosa que fue la primera en adqui- rir la coloración antedicha: la salivación se hizo abundantísima y tres dias después las encías empe- zaron á ulcerarse continuando el olor repugnante. Se hicieron cauterizaciones con ácido nítrico, la- vatorios desinfectantes muy repetidos y una bebida con clorato potásico; mediante este tratamiento la escara se limita y cae, el niño se cura. Su alimen- tación era abundante y tónica. Historia 4a Rudecindo, blanco, de cuatro años de edad, de constitución escrofulosa, sumamente manifiesta, pues presentaba en el cuello, cicatrices, que marcaba el padecimiento que habia tenido un tiempo antes en su completa actividad; fué acometido por una fiebre tifoidea, postrándolo como es natural, apesar de los tónicos y alcohólicos que se le administraban para impedir su aniquilamiento. Fué atacado en el perio- do de convalecencia por una hinchazón bastante no- table en el carrillo izquierdo, sin cambio de colo- 61 ración de la piel por la parte externa; examinando el interior de la boca, se encontraba una estomati- tis bastante intensa, asi como un núcleo indurado en la parte média del carrillo izquierdo, con saliva- ción exagerada y un olor fétido, la úlcera tenia una coloración gris. Se cauterizó con el ácido clorhí- drico, pero sin resultado, por que al dia siguiente, avanza la destrucción de los tejidos, presentando el tamaño de un medio nacional de estension; se cau- teriza tres dias siguientes con el mismo ácido, al mismo tiempo, que se ordenan lavatorios frecuen- tes, con una solución desinfectante, pues el olor era francamente gangrenoso y la salivación mucho mas abundante que al principio y sanguinolenta. El ca- rrillo aumenta de volúmen, notándose en la parte esterna y mas saliente de la elevación un punto negro, las encías se destruyen y caen, saliendo en forma de detritus, de olor repugnante, notándose mas el olor gangrenoso. Se emplea el hierro rojo, pero todo es inútil, pues la escara avanza tanto interior como exterior- mente, comprometiendo el párpado inferior y alas de la nariz. La fisonomía notablemente cambiada; la temperatura de 3S y2 grados centígrados. Colocado nuestro enfermo en esta situación por la enfermedad, sucumbe al cabo de 9 dias. Procedí á hacer la autopsia, abriendo la cavidad bucal y examinando la parte interna del carrillo iz- quierdo, que se encontraba afectado, notándose que la mucosa, músculos, tejidos vecinos y encías se pre- 62 sentaban trasformadas en una masa blanca, negruz- ca é impregnadas por un liquido fétido, negro y de naturaleza serosa; las arterias se veian descoloridas así como las venas y llenas estas de sangre negra coagulada. La rama horizontal del maxilar estaba necrosada. No se notaba una separación marcada en- tre los tejidos atacados por la gangrena y los sanos, ni tampoco un límite entre el color negro de la par- te enferma y el resto de los tejidos sanos, sino que se iban perdiendo poco á poco y sin notarse clara- mente; estando llena la cavidad bucal de un líquido sucio mezclado con porciones de los tejidos mortifi- cados. Fueron examinadas todas las visceras sin no- tarse en ellas alteración alguna de consideración. No podia dudarse sobre el dignóstico del padecimien- to de nuestro enfermo, pues por todos los síntomas enunciados, por la invasión de los tejidos vecinos y por la no limitación, que se trataba de un noma. El resultado fué fatal, pues el padecimiento seguía siempre adelante y había atacado á un ser de pobre naturaleza y bastante debilitado por sus padecimien- tos anteriores. Historia 5a. María, blanca, de 6 anos de edad, de constitución sumamente debilitada por padecimientos anteriores, fué atacada por el sarampión; en su periodo de con- valecencia se desarrolla una gangrena de la boca, en el carrillo derecho. Presentándose el carrillo ede- 63 matoso, con cambio de coloración en la piel que lo cubre; en el interior, se nota un núcleo indurado con infiltración de los tejidos vecinos, sobreviniendo po • co después en la cara interna del carrillo una esca- ra gangrenosa, la salivación es abundante y de olor francamente gangrenoso. En vista de que se trataba de un noma, se le cau- teriza con el ácido clorhídrico, con el objeto de limi- tar la escara, haciéndole lavatorios repetidos con una solución desinfectante. A pesar de las cauteriza- ciones repetidas en varias ocasiones y cada veinte y cuatro horas, la placa gangrenosa sigue invadiendo los tejidos vecinos con rapidez-Se cauteriza con el hierro rojo; pero sin dar resultado, pues la gangre- na sigue su marcha destructora en el carrillo, encías, las cuales son destruidas por el esfacelo, los dientes caen y es atacado de necrosis el maxilar superior; cuando se están operando estos cambios y que los tejidos mortificados,salen con la saliva bajo el aspecto de putrílago negruzco y sin constitución histológica de- terminada; es acometida nuestra enferma de agita- ción, con fiebre, apareciendo en la superficie del cuerpo manchas negras, síntomas que auguran una terminación pronta y fatal. La alimentación era abundante, uniendo á ella los tónicos. Nuestra enferma sucumbe después de siete dias de enfermedad. Las alteraciones encontradas después de practica- da la autopsia difieren poco de las referidas en núes- 64 tra historia cuarta; las manchas negras se despren- den con facilidad, apareciendo el dermis de color ro- jo oscuro, cubierto por un líquido seroso y poco a- bundante. Historias 6a y 7a La primera es un niño convaleciente de sarampión, de cuatro años de edad, blanco, que fue atacado por una gangrena de la boca en el carrillo izquierdo, presentando todos los síntomas enunciados en las an- teriores historias, no pudiendo limitarla á pesar de las cauterizaciones hechas. Se alimentaba bien y se le daba tónicos; sucumbió después de cuatro dias de tratamiento. La segunda es una niña de 5 años de edad, cons- titución debilitada, convaleciente de sarampión, que es acometida por una gangrena de la boca en el mismo lado del carrillo que el anterior; sucumbien- do apesar de las cauterizaciones que se le hacían, después de varios dias de tratamiento. En las autopsias de ambos, encontramos pocas di- ferencias que en las practicadas en las historias pri- meras, omitiendo su narración por creerlas innece- sarias. Vo. B°. Antonio F. Crespo PROPOSICIONES ACCESORIAS I. Origen y formación del Trisplánico. Anatomía Descriptiva Idem Topográfica II. Región antibraquial anterior. Histología III. ¿Gomo está cubierto el glomerulo de malpigio por la capsula de Bowman. IV. Funciones del protoplasma. F isiologia Materia Médica y Terapéutica V. Opio y sus Alcaloides. Patología General VI. Importancia de varios intomas en una misma enfer- medad. Idem Esterna VIL Tratamiento del Tumor blanco. VIII. Diagnóstico diferencial entre Bronquitis capilar y heu- monia. Idem. Interna Medicina Operatoria IX. De la suturas en general. Sutura entre cortada, en- sortijada, á puntos continuos, á puntos pasados, enclavijada, en ansas, en bolsa, sutura de Pellejero. Clinica Médica X. ¿Porque el Asma augura larga vida. XI. ¿Que diferencia capital hay entre Intoscicacion y En- venenamiento? Medicina Legal Obstetricia XII. Esterilidad.