CONTRIBUCION AL ESTUDIO CLÍNICO DE LAS DIARREAS INFANTILES POR EL DR. JOSÉ E. FERRÁN PUBLICADO EX LOS DE LA POLICLINICA. LA COMERCIAL IMPRENTA, PAPELERÍA, ENCUADERNACIÓN Y RAYADOS Muralla número 1 ‘,23 1895 CONTRIBUCION - AL ESTUDIO CLÍNICO I)E LAS DIARREAS INFANTILES P-’ ’ PO^EL vtf $ • ' DR. JOSÉ E/ FERRÁN PUBLICADO EN LOS ARCHIVOS DE L.\ POLICLINICA. LA COMERCIAL IMPRENTA, PAPELERÍA, ENCUADERNACIÓN Y RAYADOS Muralla número 1Í23 1895 CONTRIBUCION AE ESTUDIO CUNICO DK LAS DIARREAS INFANTILES POR EL Dr. José E. Ferrán Los .autores describen tantas y tan variadas formas de diarreas que se hace completamente imposible, no tan sólo reconocer su si- nonimia, si que tampoco distinguir sus formas clínicas. Esto se explica fácilmente; las diarreas revisten, en primer lugar, caracte- res tan distintos hasta el punto de que sus formas clínicas se con- funden muchas veces, y por otra parte el infinito número de cau- sas que las motivan y el gran número de complicaciones que con tanta frecuencia ocurren, así como también los caracteres que to- man según el clima, hacen que los autores, en su descripción las confundan. No es extraño que al ir á consultar varios autores nos en- contremos con una sintomatología que corresponde á una misma entidad patológica á pesar de tener un nombre diferente. Porque en realidad las diferentes y variadas especies de trastornos mórbi- dos del intestino, no corresponden de ninguna manera á lesiones anatomo-patológicas distintas. El aparato digestivo es el verdadero barómetro vital y se com- prende fácilmente, él es el más importante de todos y es la base del equilibrio de los demás; de sus funciones dependp la harmonía entre los muchos órganos y es el que rara vez deja de afectarse en los distintos procesos de la economía. Por otra parte, multitud de órganos (pie se hallan en íntimo contacto y en estrechas relaciones con él, como son: el hígado, bazo, páncreas, estómago, etc., pueden 2 ARCHIVOS DE LA POLICLÍNICA trasmitir bien por simpatía ya por irradiación las lesiones de que son ellos el asiento. Su extensión que ocupa la mitad del tronco dándole á la par múltiples relaciones á cual de ellas más impor- tantes y las mil causas que pueden afectarlos, toda vez que sien- do uno de los aparatos más complejos de nuestro organismo, basta el más pequeño trastorno en uno de los diferentes órganos que lo constituyen, para que se manifieste por síntomas (pie tan difí- ciles son de diferenciar; por otra parte, como dice muy bien el Dr. James F. Goodhart médico del Hospital Evelina (Londres) la diarrea es el síntoma revelador de una actividad excesiva y desordenada en el funcionamiento del aparato neuro-muscular del intestino, y todo órgano cuyas funciones depende de fibras mus- culares lisas, es bien susceptible de presentar desórdenes variados reconociendo diferentes causas. El tejido del intestino formado de un epitelio sumamente sen- sible, así como su capa muscular, etc. vienen á confirmarlo. Así pues, la confusión es muy frecuente, y casi amenudo se deja pro- nunciar la palabra enteritis cuando solo y únicamente se trata de un trastorno no congestivo y sin ninguna importancia, debido á una brusca supresión délas múltiples funciones de la piel, ya á una hipersecreción normal de las glándulas intestinales, bien á una emoción moral viva, ya á una serie de fenómenos fisiológicos que nada tienen que ver con aquella entidad (Dielaffby). Trastornos todos que pueden ser continuos y habituales sin que se encuentren lesiones anatomo-patológicas idénticas. Así como el útero puede contraerse á intervalos más ó menos largos á consecuencia de la ma- yor ó menor excitación producida por un feto sifilítico sin que el órgano en sí sea alterado, así las funciones del intestino puede ser más ó menos excitadas, disminuidas ó aceleradas, sin que el órga- no ó aparato en nada esté alterado. (1) No dejaremos de comprender en primer lugar lo difícil que es abordar al estudio de las enfermedades de un aparato tan compli- cado, de aquí las confusiones que existen en este particular que el Dr. Dielaífoy.en su última obra tanto hace notar. Por esto, antes de abordar de lleno al estudio que motiva este trabajo hemos querido hacer resaltar la confusión en que están los autores. (1) Goodhard-Mala'lies enfants {Versiónfrancesa) 1895. ESTUDIO CLÍNICO DE LAS DI AUREAS INFANTILES 3 Consúltense las obras clásicas y nos convenceremos que al presente no existe clasificación de las diarreas; unos como el doctor Goodhart las dividen sin clasificarlas en Diarrea simple (enteritis mucosa ó catarral.) Diarrea aguda. \ Idem febril. Idem crónica. Disentería. Cólera infantil. Diarrea de los niños alimentados exclusivamente al pecho y diarrea de los alimentados artificialmente. El Dr. Dielaffoy se detiene en este particular y hace una distribución clásica entre dos diarreas y enteritis; critica y con razón el olvido en que con frecuencia caen los autores confundiendo unas y otras entidades y sin dar clasificación entra de lleno en el estudio de las mismas. Los Dres. Iiilhet y Sanné en su magistral obra de las enferme- dades de los niños dejan entrever una clasificación cuando trata de las enfermedades de las vías digestivas que en el capítulo de «generalidades sobre las afecciones gastro-intestinales» no hacen se- paración entre unas y otras. En este mismo capítulo al tratar de la etiología hace su divi- sión etiológica, de las diarreas, en causas predisponentes como la edad, sexo, herencia, etc. en causas determinantes que las subdi- vide en refleja (impresión do frío, dentición, causas morales, etc.) y directas (alimentación é ingestión de sustancias pútridas ó irri- tantes. ) Vista pues la falta de una clasificación nos atrevemos á propo- ner la que sigue; para hacerla hemos procurado incluirlas todas sin separarnos de lo establecido por los autores clásicos y sin cambiar en nada los nombres adoptando los que creemos que están en rela- ción con la ciencia y desechando las numerosas sinonimias con que se les conoce. La clasificación adoptada es puramente etiológica, de otra manera no hubiéramos podido adoptarla, toda vez que si nos hubiéramos referido al pronóstico como los que admiten la diarrea simple ó benigna, y aguda ó grave, nos veríamos forzados á admitir una serie intermedia. 4 ARCHIVOS DE LA rOLIICLÍNCA Vermicidas. De la dentición. Sudorales. Irritativas. Nerviosas ó reflejas SINTOMATICAS Palúdicas Hepáticas. Pancreática Infantiles (destete simple ó lientérica) Tóxicas. DIARREAS... Enteritis (¡astro enteritis. Entero colitis Titlitis y peri tillitis. Cóleras Diarreas verdes Tífica Tnlierculosa. Sifilítica. Disentérica. Cancerosa. Infecciosas. ORGANICAS Al clasificar las diarreas nos hemos fijado bajo el punto de vista etiológico-patogenético pues creemos os el mejor punto de partida y la mejor base para una clasificación; el pronóstico si bien nos merece mucha importancia con respecto á la detallada descripción patológica de una dolencia, carece de ella al tratarse de una clasificación, pues muy difícil es el pronosticar para que la clasificación sea buena: la patogenia sola podría servir de base si la ciencia se aproximase á su meta y si los adelantos médicos hu- biesen dilucidado completamente la patogenia de todas las enfer- medades, punto quizá el más obscuro de nuestra ciencia. El tra- tamiento no puede ser la base pues muy pocas son las enfermeda- des que conocen su específico. La bactereología rendirá grandes servicios y será la mejor base de una clasificación cuando I03 conocimientos y adelantos moder- nos ya impulsados por la pléyade de doctores célebres que se han dedicado á esta ciencia, logren ampliarla y desarrollarla. Así pues damos la preferencia á la etiológica-patogenética pues ella es la base de la medicina moderna siendo además la más conocida. Nosotros dividimos las diarreas en sintomáticas y orgánicas, las primeras se manifiestan como su propio nombre lo indica como síntomas de enfermedades, ó mejor dicho como desviaciones ó re- ESTUDIO CLÍNICO DE LAS DIARREAS INFANTILES 5 ílejos de estados morbosos que sin tener su asiento en los intesti- nos obran sobre él por acción refleja. Entre ellas tenemos las de la dentición, sudorales, irritativas, vermecidas, etc. etc.; después las palúdicas cuya lesión intestinal es refleja toda vez que su causa se encuentra en la sangre. (J. Simón) y (Coronado, de Cabañas.) Las hepáticas y pancráticas son diarreas que si bien dependen de éstos órganos que son los afectos, también es cierto que sus le- siones se hacen resentir en los intestinos participando de su do- lencia y por lo tanto es sintomática. Incluimos también en este grupo las infantiles, incluyendo solamente las ocasionadas por el destete, tan comunes en los niños y las que reconocen por caúsalos trastornos en la alimentación, falta de régimen, etc., etc. Lesiones que no son orgánicas, es de- cir, que en nada afectan á los intestinos, conocidas también bajo el nombre do lientéricas (simples.) Las tóxicas provocadas por sustancias ingeridas por vía estoma- cal, otras son segregadas por el individuo ya enfermo (ácido úrico de los gotosos: carbonato de amoniaco en la uremia, alteraciones del hu- mor pancreativo, bilis, etc. etc.) sustancias que vertidas por estos ór- ganos en los intestinos provocan la diarrea sin dar lugar á lesiones. En el grupo de las orgánicas ó sean las que van acompañadas de lesiones colocamos en primer lugar las enteritis y entran también las pequeñas infecciones promovidas por esa serie de microbios coli- bacillo, las amebas, estafilococos, etc. moradores constantes del intestino que no esperan más que la más mínima perturbación producidas por la falta de régimen, trastornos en la higiene, etc. pa- ra convertirse en patógenos, cuyas lesiones en el intestino son bien marcadas y que más tarde describiremos; subdividimos á los ente- ritis en gastro-enteritis, entero-colitis, tifiitis y peritiflitis cuyos nom- bres indican claramente su origen. El cólera, cuyas lesiones en el intestino son bien marcadas; la diarrea tífica, la infecciosa ó verde y la tuberculosa tan bien conocidas. La cancerosa y disentérica. La sifilítica poco conocida, que será el estudio (pie con más extensión dedicaremos. Nosotros creemos que la mayor parte de esas diarreas cuyas causas no se pueden dilucidar y cuyo trata- miento no dá resultados, probaremos con datos ciertos y con verdaderos argumentos que no son más que trastornos heredo- sifilíticos trasmitidos de padres á hijos. 6 ARCHIVOS DE LA POLICLÍNICA Hemos tenido ocasión de formar una pequeña estadística reuniendo una colección de observaciones que nos demuestran bien á las claras cuan común es esta diarrea que por desgracia pasa generalmente desapercibida, no tan solo por lo difícil de su diag- nóstico sino porque hallándose envuelta en un cúmulo de sínto- mas comunes á todas las diarreas se hace difícil su diferenciación. Como nuestro objeto es solamente tratar la diarrea en los ni- ños nos extenderemos únicamente en lasque á ellos se refieren. Empezaremos por las sintomáticas, entre las primeras (pie fi- guran en la clasificación son las reflejas ó nerviosas que reconocen miles de causas. Subdividimos éstas en sus tres ramas principa- les: diarreas vermicidas, de la dentición, sudorales, irritativas (pie merecen una descripción especial. DIARREAS producidas por los vermes intestinales (Vermicidas) Estas diarreas que reconocen como única causa la constante irritación producida por los grandes paquetes de estos vermes en este órgano, provoca una diarrea por simple reflejo producido j>or ese cuerpo extraño. Los paquetes formados por estos vermes son gruesos de un color rojo negruzco formado por su entrecruzamiento. Estos paquetes revisten formas caprichosas cuyos intersticios de se- paración entre unos y otros están repletos de mucosidades, mate- rias fecales, etc., tomando la forma común del excremento, tam- bién disimulado, que es preciso haber sospechado la existencia de vermes para poderlos reconocer. Si no se tiene la precaución de disolverlo en agua para que se separen los elementos que los cons- tituyen, pueden pasar desapercibidos. Esta diarrea que no es constante, toma una consistencia espe- sa que contribuye á enmascarar más á los vermes que similando á un excremento normal, puede muy bien no apercibirse. La diarrea es intermitente y de mucha duración y no revis- te gravedad sino después de largo tiempo en que el estado de de- macración y la constante irritación produce una enteritis que per- siste aún después de la expulsión de los vermes. En estas diarreas tenemos que considerar dos factores: el pri- mero producido por la irritación del parásito en la mucosa del intestino, y segundo los fenómenos nerviosos que él provoca. ESTUDIO CLÍNICO DE LAS DIARREAS INFANTILES 7 SÍNTOMAS Como síntomas de esta dolencia diremos que son muy incons- tantes, unas veces los niños se muestran irascibles, cambian de ca- rácter, manifiestan un prurito nasal ó anal, inapetencia, polidipsia. A este último síntoma damos alguna importancia, la hemos encon- trado seis veces en diez casos, los niños beben y lo hacen sin orden á cada momento y debido á la gran cantidad de agua que absor- ven, es que se manifiesta la anorexia. Los desvelos, terrores noc- turnos y algunas aunque pocas veces la incontinencia de orina se manifiesta. Hemos comprobado la contracción ó dilatación de la pupila en algunos casos, pero no podemos hacer de ello un sínto- ma seguro pues falta muchas veces. Los oxiuros vermiculares son susceptibles de producir los mis- mos trastornos, pero no con tanta intensidad. Venle, cita un caso en que estos parásitos (ascárides) provocaron una inflamación tal, que dieron lugar á fenómenos febriles, mucha diarrea hasta simu- lar una enteritis á forma grave. La intermitencia de esta diarrea nos la explicamos del modo siguiente: supongamos que los ascárides formen su paquete entre- cruzando, etc., como hemos expuesto anteriormente; el constante contacto de este paquete con la mucosa del intestino provoca como es consiguiente la inflamación de aquel, que dá lugar á la diarrea por la hipersecreción de los jugos intestinos. 0 ) Como es natural, el paquete se deshace á causa de aquellos y la inflamación como ha cedido la causa que la producía, cede y de aquí la desaparición de aquella hasta que bien formándose un paquete con estos mismos vermes sino han sido expulsados algunos de ellos (que es lo más frecuente) ya por que se multipliquen, vuelvan á dar origen á la diarrea. Esta es la causa de que las intermitencias no sean perió- dicas y que muchas veces pasen desapercibidas por los familiares atribuyéndolo á indigestiones frecuentes. Mucha ó mejor muchísimas son las veces que se encuentran estas diarreas en esta Isla. Nosotros la hemos encontrado con una frecuencia bastante acentuada. La mayor parte de las veces son los vermes los que aumentan el estado de gravedad en las enferme- (1) Ferrán (José) Diarreé d’o rigine reíiexe. Paris 1893. 8 ARCHIVOS DE LA POLICLÍNICA dades infantiles en esta isla. En todos los embarazos gástricos y especialmente en el paludismo siempre que los enfermitos han sido atacados de convulsiones y diarreas he podido confirmar la pre- sencia de vermes sobre todo el ascárides lumbricoides. El pronós- tico es casi siempre favorable si se lia podido verificar el diagnós- tico. Como tratamiento, administración de un vermicida (santon- nia, Semen-contra, etc.) seguido de un purgante de Ricino y Pro- tocloruro de mercurio. Hemos usado con frecuencia y siempre obtenemos magníficos resultados con la administración de antisép- ticos durante un mes ó quince días para evitar la reproducción de esos parásitos. Sabido es (pie la recidiva es lo más frecuente á causa de la imposibilidad de verificar la expulsión completa de los huevos, la generalidad de las veces alguno queda dentro y (lá lugar á la recidiva. De aquí que aconsejemos la antisepsia intestinal por medio del Salol, Benzo-naftol, Betol, etc. Nos servimos de unoscachets de Benzo-naftol, magnesia inglesa y polvos de semen- contra que administramos á los niños que pasan de tres años em- pleando estos mismos agentes en suspensión en un julepe cuando la administración del cacliet se hace imposible á causa de la edad. Usamos el Benzo-naftol, pues siendo insípido es un precioso medicamento para los niños. He aquí la fórmula: Benzo-naftol 2 gramos. Polvos de semen-contra 1 gramo. Azúcar 5 gramos. M.se y D.se en 20 papeletas. De 2 á 5 papeletas diarias. Entre las causas de orden reflejo citaremos las producidas por los agentes exteriores como el frío. Está demostrado que la in- fluencia de este agente es susceptible de precipitar el estado de los enfermos atacados de lesiones intestinales y aún de producirlas. El niño donde la caloriferación es aún incompleta basta que no esté del todo abrigado ó bien que sea expuesto á una corriente de aire, ora en el vientre, ya en los miembros inferiores para ESTUDIO CLÍNICO DE LAS DIARREAS INFANTILES 9 que resulte una diarrea más ó menos abundante. (*) El frío dá lugar á estos trastornos pero casi nunca son de larga duración. Eo mismo diremos de las causas morales donde la acción so- bre el aparato digestivo había sido señalado por Rosen. El miedo y el dolor son capaces de determinar estos trastornos. Las grandes quemaduras producen los mismos fenómenos bien por el gran dolor que ellas provocan, ya por la supresión de las funciones de la piel que tantas relaciones tienen con el intestino. Tanto estas como las anteriores son diarreas puramente sintomá- ticas que poca importancia tienen. Ellas ceden el tratamiento de su causa desapareciendo cuan- do aquel deja de existir. DIARREA DE DA DENTICION Se ha exagerado grandemente el papel patogenético de la den- tición en las diarreas, el Dr. Comby (2) dice: «Con respecto á las enfermedades de la dentición (.diarreas, bronquitis, etc.) yo diré que un estudio minucioso y una práctica de más de diez años me lian demostrado la exageración y las atribuciones que se hace ju- gar á la dentición. Este papel es discutible, y si la dentición es responsable directa ó indirectamente de algunos estomatitis y de algunos flujos diarreicos, es muy injusto el atribuirle la iliade de maux invocada por todas las parteras y por algunos médicos atra- sados.» Se concibe que la dentición pueda producir trastornos intesti- nales cuando los fenómenos locales de la salida de un diente sean suficiente fuerte para provocar reflejos. Cuantas veces una simple rubicundez, sin estar dolorida la encía, sin ninguna reacción febril y lo que es más, al primer mes cuando no tiene aún tiempo de (|ue salga un diente se ve á un niño con diarrea y los familia- res y aún los médicos atribuirlas á la dentición. Pocos días des- pués sin causa apreciable, sin medicación de ninguna especie, con el cocimiento A ó la tisana B vemos que la diarrea desaparece completamente y el diente ó muela no ha aparecido. Entonces se (1) Iiilliet ct Barthez. (2) Comby. Tratado de las enfermedades de la infancia. 10 ARCHIVOS DIÍ LA POLICLÍNICA cubre este error diciendo: se está formando el diente. Si en estos casos se interrogase por la alimentación, en los antecedentes del niño, en sus enfermedades anteriores, etc., se encontrará que el niño está alimentado al biberón y con leche de vaca, no esteriliza- da, bien que la leche que se use del café tal cuya pureza no esté demostrada, etc., lo cierto y el fin del interrogatorio confirmará que, ó la leche no es de buena calidad, bien porque no está bien bien preparada (adición de agua para los niños menores de dos meses) ó (pie las comidas no estén reglamentadas. Si se tratase de un niño criado á pecho, encontraremos ó que la madre ó crian- dera no lo tiene á régimen, ya dependiese de un cambio de nodri- za ó de las alteraciones del régimen higieno-alimenticio de aque- lla. No nos detendremos para hacer resaltar el papel importante ipie la alimentación infantil influye en el aparato gastrointestinal del niño, pero á esto y no á la dentición es que deberán achacar esos fenómenos. La dentición provocará fenómenos gastrointestinales cuando los fenómenos locales sean considerables, cuando la tumefacción de la encía está acompañada de dolor, viva inflamación, etc. pero cuando no existe ninguno de estos fenómenos ¿á qué achacar á un órgano lo que no le corresponde? ¿Por qué buscar la manifesta- ción de una entidad morbosa en un aparato quizá el que menos relaciones tenga con la dentición? ¿Por qué invocar un fenómeno reflejo para explicarnos lo que aún admitiendo este fenómeno no queda bien explicada la manifestación? Porqué en esa edad y en ese período de la vida se manifiesten esas dolencias, ¿ha de"sor la dentición su causa y no de la edad del sujeto? ¿Por (pié todos los niños no tienen fenómenos mórbidos en la dentición? Si esta fue- se la causa justo es suponer y lógico el ver comprobados en la práctica esta aserción. Pero no sucede así: la mayoría de los ni- ños criados á pecho por sus madres no tienen trastornos en su dentición, lo contrario pasa con los niños criados á biberón ó bien con nodriza. La dentición es un fenómeno fisiológico y como tal no debe traer consecuencias patológicas. No negaremos (pie siendo un período en que coincide con la osificación del esqueleto y siendo este un trabajo fisiológico de consideración deje al niño en un esta- do de debilidad tal que puede ser susceptible de dar lugar á que ESTUDIO CLÍNICO DE LAS DIARREAS INFANTILES 11 estando debilitado el organismo se manifiesten fenómenos morbo- sos, no debidos ¡i la dentición que ningún papel juega, sino á los agentes exteriores, frío, calor, etc. La, causa de atribuirle á la dentición todas las enfermedades es la siguiente: El niño en ese período se pone irascible debido á la fluxión gingival