tófe: 3S& 'L LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE sw jo Aavaan ivnoiívn 3nidio3w do Aavaan wnoiivn snidiqsw do Aavaan ivnoiívn LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE i3w do Aavaan ivnoiívn 3Nioia3w do Aavaan ivnoiívn snidiqsw do Aavaan ivnoiívn I V- VL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE do Aavaan ivnoiívn 3nidiq3w do Aavaan ivnoiívn snidiqsw do Aavaan ivnoiívn al LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE y"\. x do Aavaan ivnoiívn snidiqsw do Aavaan ivnoiívn 3nioiq3w do Aavaan wnoiivn T "EEOTOQ U1H avaan wnoiivn 3Ni3njd ^. o . X NLM001033651 vial l ^^—""" 'iwmmmmv-v nc MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE £ V) < \ 2. ]3w do Aavaan tvnoiivn snidiqsw do Aavaan tvnoiivn 3Nidiq3w do Aavaan wnoiivn 0 / •JAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE asw do Aavaan wnoiivn 3nidio3w jo Aavaan wnoiivn aNiDiaaw jo Aavaan wnoiivn o. -a >NAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE i\ asw jo Aavaan wnoiivn snidiosw do Aavaan tvnoiivn 3noiq3w do Aavaan tvnoiivn LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE ^ 8. asw do Aavaan wnoiivn snidiosw do Aavaan wnoiivn snidiqsw do Aavaan ivnoiívn NAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE 33w do Aavaan wnoiivn 3Nioici3w do Aavaan wnoiivn aNOiaaw jo Aavaan ± W £¿-¿? ^? ¿~ £¿¿>¿^C> ¿ // ¿f. ^c^ ¿^ ?URLICA ARCENTINA (J'ClUDAD') LAS UNEAS INDICAN LA MORTALIDAD EN LA CIUDAD „ // » // // CAMPANA II Etiología A pesar de las opiniones de Viesseux, Jurine y Albers de Bremen, que obtuvieron el primer pre- mio en el concurso de 1807, provocado por Napo- león I, la enfermedad es esencialmente contagiosa; hoy nadie pone en duda su propagación por este me- dio, como creemos poderlo demostrar en el curso de este capítulo. Las últimas y numerosas observaciones tendentes á encontrar la causa de esta enfermedad, han dado por resultado que son tres los medios de contagio que existen para la propagación de esta dolencia, y ellos son : el contacto directo, el contacto indirecto y la inoculación. Analicemos, ocupándonos del primero de los enun- ciados : Los que hemos estado en comercio constante con los atacados de difteria, nos hemos podido convencer de una manera palpable que es este un medio fre- cuente de la propagación del mal; hemos visto mas de una vez que la simple espectoracion de un paciente ha producido la enfermedad en la persona que des- graciadamente se hallaba al alcance de ese producto, — 19 - cuando cualquiera de las mucosas ha sido el sitio en que aquel ha caido. Pero las cuestiones científicas no se demuestran di- ciendo : « ha sucedido esto ó aquello, » es preciso ci- tar hechos prácticos, fijar sitios, dar nombres (si se nos exijiera) para dejar demostrado de un modo in- cuestionable la verdad de la aserción. Vamos pues, á comprobarlo dando comienzo por algunos de los casos mas notables que encierran los anales científicos y cuyas víctimas en general han sido médicos ó practicantes, es decir, personas que se hallaban al alcance de este medio y que han podido por sus conocimientos científicos dar fé de la verdad. El célebre Valleix tenia en asistencia á un niño atacado de angina diftérica, que no era grave y que curó. Al examinar las fauces, este médico recibió en su boca una pequeña cantidad de saliva y al dia si- guiente notó sobre una de sus amígdalas la presencia de una pequeña falsa membrana, se presentó una li- gera reacción febril, y á las pocas horas, las amígda- las, la úvula y el velo del paladar se hallaban inva- didas por el mal; al poco tiempo una abundante se- creción fluía por las narices; los ganglios del cuello y el tejido celular de esta región se hallaban notable- mente tumefactos; apareció delirio y en cuarenta y ocho horas, la vida le abandonaba sin haber presen- tado ninguna manifestación crupal. El Dr. Blache (hijo) fué víctima de esta misma en- fermedad en circunstancias completamente análogas, terminando de la misma manera. Bretonneau, en el año 1843, fué también víctima del contagio directo; atendía un niño atacado de dif- teria y al cauterizarle la garganta, un acceso de tos, hizo que el enfermo arrojara una pequeña falsa mem- brana, que fué á situarse sobre la mucosa de la ven- — 20 — tana izquierda de la nariz del gran maestro, que ocu- pado en continuar la cauterización no pudo lavarse inmediatamente; algunos dias después encontró difi- cultad al respirar por la nariz izquierda, voz nasal y en seguida angina dolorosa, malestar notable, escalo- fríos y al dia siguiente las amígdalas y la úvula esta- ban cubiertas de falsas membranas que se reprodu- cían.— Quince dias después de los accidentes citados, se presentaron parálisis en diversos puntos, que per- sistieron cerca de dos meses, concluyendo por el completo restablecimiento del enfermo. El Dr. Herpin (de Tours) fué también contagiado en condiciones semejantes á las de Bretonneau, ha- biendo estado casi á punto de perecer y presentando parálisis consecutivas á la dolencia. Podríamos citar mayor número de casos, de los que figuran en los Anales de la ciencia, pero prefe- rimos para no estendernos demasiado, hacer conocer algunos de los acaecidos entre nosotros. En el año 1878, existían en el Hospital de Niños, varios atacados de difteria; una de las enfermeras mujer joven y bien constituida, recibió sobre los labios en el momento en que el practicante cauterizaba las fauces de uno de los enfermos, una pequeña cantidad de productos mucosos que el enfermo arrojó en un acceso de tos : á la tarde de ese dia, se le notó cai- miento, mal estar, escalofríos, una reacción febril no muy intensa, y algunas horas mas tarde dificultad en la deglución y al examinarle la garganta se pudo observar que las amígdalas eran el sitio de seudo- membranas, presentándose en seguida todo el cuadro de síntomas que acompaña la intoxicación diftérica. Nuestro estimado colega el Dr. Salvador Doncel, fué también víctima de este contagio y aún cuando — 21 — no nos ha sido posible conseguir su historia deta- llada, podemos citarlo en apoyo de nuestra aserción (pues estamos convecidos de que todos los miembro0 del Juri conocen la verdad de nuestra afirmación). Creemos que con los casos citados, queda evidente- mente probado que la difteria es una enfermedad fácil de adquirir por medio del contacto directo. Ocuparemonos pues, de demostrar que ella es también contagiosa por contacto indirecto. En cuanto á que la difteria es enfermedad infec- ciosa no existe hoy mas de una opinión y sabemos que las enfermedades que reconocen este origen tienen por vehículo frecuente y principal el aire : ¿Cual es el mecanismo para que el contagio pueda producirse por medio de este agente? Las investigaciones y espe- rimentos de Chalvet, Reveil, Eidvelt y últimamente de Tyndall, han demostrado que en las salas de Hospitales el aire contiene partículas orgánicas que se desprenden según todas las probabilidades de los organismos infestados, que esos productos estén for- mados por elementos que se llamen esporas, hongos, microbios ó que contengan elementos virulentos cualquiera que sea la denominación que se les dé, forman parte del aire respirable y están en contacto por medio de este agente con las mucosas, siendo susceptibles por esas causas de ser introducidas al organismo sano. Lo que decimos respecto del aire de las salas de Hospitales es completa y lógicamente aplicable á los casos particulares, tratándose de enfer- medades infecciosas. ¿Porqué se observa que la difteria tiene predilec- ción de sitio apareciendo con mayor frecuencia en las fauces, cuando las demás enfermedades virulentas no .tienen tal predilección? La respuesta es obvia: siendo el aire el agente tras- __ 22 __ misor del principio contagioso, y estando en contacto constantemente con las mucosas que tapizan el trayecto que él debe recorrer hasta llegar al sitio donde llena su misión, se comprende que á su paso deposite de preferencia el elemento pernicioso en las mucosas que esperimetan su mayor contacto, y asi se vé que son frecuente y permitivamente las amígdalas su punto de elección. Para terminar lo relativo al contacto indirecto citaremos algunos casos de nuestra práctica na- cional. « Carlota A... de nueve años dé edad, Argentina domiciliada en San José de Flores, vino al Hospital un dia viernes por la noche, con el objeto de visitar una pariente colocada allí en calidad de niñera; el sábado por la mañana, á la hora en que se revisa la garganta de los niños asilados en el establecimiento, observamos también la de ella y no se encontró nada digno de llamar la atención, sino que, por el con- trario, su aspecto alegre y su modo de ser, hizo que averiguáramos de las hermanas de Caridad su proce- dencia; supimos entonces el motivo por el cual se encontraba allí y dirigiéndonos á las personas que nos dieron los datos, les manifestamos que no creíamos prudente la permanencia de esa niña en casa, porque se hallaban en asistencia niños atacados de afecciones contagiosas, pero, como se nos dijera que al dia siguiente se volvía al campo, no insistimos en que abandonara inmediatamente el establecimiento. « Llegó el Domingo y al hacer nuestra diaria ins- pección de gargantas, nos sorprendió ver á Carlota en una cama; nos acercamos á ella y averiguando de la hermana de guardia cuál era la causa de que esa niña se encontrara en cama, supimos aue esa mañana, después de haberse levantado, se habia quejado de — 23 — dolor de cabeza, y de un caemiento general; tomamos el pulso y encontramos que estaba acelerado y débil, latia 118 veces por minuto, de la nariz fluían casi constantemente mucosidades viscosas, y nuestro primer cuidado fué entonces observar las fauces; se encontraban alli dos placas grandes, situadas una en cada amígdala y como veladas por la mucosa, de un color plomizo sucio y completamente indolentes; — colocamos el termómetro en el axila y después de diez minutos de permanencia, el mercurio señalaba 39° 4 en la escala, la voz era apagada ; — interrogada la niña dijo no sentir dolor en ninguna parte del cuerpo especialmente, y solo si,un caemiento general. Nuestro primer cuidado, después de tener conoci- miento de esos síntomas, fué aislarla de las otras enfermas y, con ese fin, fué colocada en una pieza, observando de que ésta no estuviera en comunica- ción con otra, en que se encontraban varios inmi- grantes enfermos de difteria. « Procedimos inmediatamente á hacer cauteriza- ciones enérgicas con percloruro de fierro, adminis- tramos un emético, hicimos que se le diera clorato de potasio á dosis convenientes, ordenamos el per- cloruro de fierro por gotas y el vino de quina, unido á la glicerina, para tomar durante el dia. » Cuando el Dr. Gutiérrez pasó su visita diaria, quedó sorprendido de los rápidos progresos de la enfermedad y, habiéndole hecho conocer el trata- miento que le habíamos instituido, lo encontró con- veniente y nos recomendó especialmente la vigilancia de la enferma que nos ocupa. » El tratamiento continuó el mismo hasta las doce de la noche de ese dia, hora en que fué necesario administrar nuevamente un vomitivo, pues las falsas membranas asfixiaban á la niña; después del efecto — 24 — del vomitivo, la paciente quedó tranquila con relación al estado anterior, y á las dos y media de la mañana del dia Lunes, un sudor abundante y viscoso cubría todo su cuerpo, las mucosidades que fluían por la nariz habían determinado ya ulceraciones de un color plomizo, en la orina había albúmina, los labios de la niña estaban cían óticos, sus ojos se movían en todas direcciones, su voz estaba completamente apagada, habia una estenosis laríngea extraordi- naria, las falsas membranas habían aparecido en la vulva, y la sensibilidad estaba completamente abo- lida. » En tales condiciones una traqueotomía, habría sido inútil y resolvimos tan sólo continuar las pulve- rizaciones de agua de cal con glicerina que habíamos iniciado á la una de la mañana y que se praticaba por medio del pulverizador Richardson. » Abandonamos á la enferma, en esas condiciones, á las cuatro y cuarto de la mañana, y á las cinco y cuarto la vida la había abandonado también. » A las diez de la mañana del mismo dia Lunes, supo el Dr. Gutiérrez la terminación de la enferme- dad de Carlota y nos recomendó la autopsia, cuyo resultado colocamos en la parte destinada á la anato- mía patolójica de esta enfermedad (Jorge). » Ahora bien, ¿ cuál es el mecanismo para el conta- gio de esta afección ? La niña no estuvo ni un instante en la pieza en que se encontraban los atacados de difteria; no puede suponerse pues, que haya sido por inoculación, por- que ha estado siempre lejos de los diftéricos y, ade- mas, porque todos los útiles que servían á los difté- ricos estaban separados. ¿ Será por infección miasmática de la atmósfera, determinada por esporas suspendidas en ella y que provienen en estos casos del aire viciado* que exhala la respiración de los enfermos ? Creemos que en páginas anteriores hemos demos- trado, basándonos sobre las esperiencias de Chnlvet, Reveil, Eidvelt y Tyndallque es indudable que debe ser ese el medio de contagio para los casos como el enunciado. Una de las hermanas de caridad del Hospital de Niños, fué contagiada en análogas condiciones al caso descrito : una niñita atacada de difteria era algo re- belde á la permanencia en el lecho y á la ingestión de los medicamentos que le habían sido prescritos, como así mismo, se resistía extraordinariamente á las curaciones de la garganta; la hermana Rosa era con quien más la enferma se hallaba, dando esto motivo á que ella permaneciera durante muchas horas al lado de la cama de la niña y á que muchas veces la tuviera sobre sus rodillas en los momentos de mayor gravedad de la enferma. A los tres ó cuatro dias de prestarle dicha hermana sus solícitos cuida- dos, cayó enferma de difteria, y aún cuando curó, su tratamiento fué largo y se presentaron síntomas de bastante gravedad. Pasemos á la inoculación como medio de contagio para esta enfermedad. Aquí es donde las dudas se han presentado con mayor frecuencia, tomando los unos, como punto de apoyo, las esperiencias valien- temente realizadas por Trousseau y Peter en su persona y los otros los casos prácticos de inocula- ción, que abundan en la historia ele la difteria, y las esperiencias últimamente realizadas por Talamon. Haremos conocer, en detalle, los hechos que sirven de argumento para sostener una y otra opinión. Trousseau se espresa en los siguientes términos : a En 1828 impregnó una lanceta en una falsa mem- — 26 — » brana qué acababa de estraer de una placa diftérica » y me hice una picadura en el brazo izquierdo y cinco » ó seis sobre las amígdalas y el velo del paladar. Vi » desarrollarse sobre mi brazo, en el punto de la pica- » dura, una vesícula muy semejante á la de la vacu- » na,pero nada se manifestó sobre la membrana mu- » cosa. » Imitando á su maestro, Peter, algún tiempo des- pués, impregnó une lanceta en los productos de secre- ción que arrojaba un niño que había sido traqueoto- mizado, haciéndose sobre la parte media y laterales de la mucosa del labio inferior, varias picaduras, sin llegar á esperimentar el mínimo trastorno en su salud. Relatemos, ahora, los casos en que la inoculación ha dado un resultado completamente contrario á los enunciados, empezando por aquellos de fecha mas remota. Ya en 1608, Mercado, Médico de Felipe III hizo conocer el caso de un niño que comunicó la enfer- medad al padre mordiéndole uno de los dedos de la mano mientras que estele estraia de las fauces pedazos de falsas membranas. Paterson (de Aberdeen) refiere el caso de un indi- viduo de 43 años, que en menos de un mes perdió tres hijos de crup y que teniendo enfermo de dicha dolencia al último de ellos y sin preocuparse de una herida abierta que tenia sobre el índice de la mano derecha, al hacer la curación en las fauces de su hijo introdujo su dedo herido en la garganta del niño, — ai dia siguiente notó que su herida era dolorosa, estaba inflamada y cubierta de una capa espesa y plomiza que persistió durante ocho dias. Apesar de esa manifestación diftérica, su garganta permaneció sana, pero al cabo de un mes se presentó una para- lisis que se generalizó á los cuatro miembres y cuya curación tardó cuatro meses. El profesor E. M. Bonnet describe en la Union medícale 1857, un caso de inoculación acaecido en una señora de 40 años, de buena constitución, y que tenia en el índice izquierdo una herida que estaba en via de cicatrización. Una de sus niñas, de 14 años de edad se encontraba atacada de difteria y al ir la madre á cauterizarle la garganta fué mordida por su hija precisamente en el punto en que se hallaba la herida; al dia siguiente ésta se habia hecho dolorosa presentando una coloración pálida, una falsa mem- brana la cubría y al sub-siguiente el brazo se hallaba tumefacto, violáceo y la superficie lacerada por un vejigatorio que llevaba por precaución en el mismo miembro se gangrenó; la tumefacción se estendió hasta el tórax y la madre murió al sesto dia de con- tajiaday siguiente déla muerte de su hija. El Dr. J. Bergeron, dio una conferencia en la Sociedad Médica de los Hospitales ele París, sobre la inoculabihdad de la difteria, tomando por tema la ino- culación de que fué victima el Dr. Loreau al prac- ticar la traquetomía en un niño atacado de crup difté- rico. El mismo Bergeron refiere la inoculación diftérica de que él fué víctima á consecuencia ele una picadura involuntaria eme se hizo al practicar la autopsia de un niño que habia sucumbido á consecuencia de esta enfermedad. El Dr. Dinsmoor, ele New-Hampshire, refiere un caso que por su importancia vamos también á citar : un joven de 30 años, bien constituido y que atendia á su hermana atacada de difteria, recibió á causa de un vómito de aquella una pequeña cantidad de sus- tancia espulsada sobre un rasguño que tenia en un — 28 — dedo de la mano; dos noches mas tarde esta persona fué elespertada á causa de un violento dolor que espe- rimentaba en el dedo y el brazo, notando al mismo tiempo que empezaban á hincharse los sitios dolo- rosos, presentándose también lasitud, dolores lum- bares y gran postración; al dia siguiente fueron soli- citados los cuidados profesionales del Dr. Dinsmoor, encontrando al enfermo en este estado : pulso 110, fiebre, lengua saburral, continuaba el dolor y la hin- chazón, habia linfajitis que se estendia hasta el axila; al siguiente dia exudado diftérico en las fauces. Apesar de todos los medios terapéuticos puestos en acción, el enfermo sucumbió á los doce dias de la inoculación diftérica. Tendríamos muchos casos de difteria por inocu- lación para citar, pero, no lo hacemos, porque la estension que tomaría este capítulo seria tal vez, demasiaelo fatigosa, para las personas que debenleerlo. Estudiemos, pues, los hechos citados y al estu- diarlos, saquemos las conclusiones á que ellos se prestan. Que Trousseau y Peter hayan mirado con una indiferencia criminal su existencia entregándose temerariamente á la inoculación de sustancias viru- lentas en su propia persona y cuyos efectos cierta- mente no ignoraban y que la naturaleza no haya querido privarnos del concurso científico conque esos talentos habían de enriquecer la ciencia, no prueba que la difteria no sea una enfermedad trasmisible por inoculación y vamos á demostrarlo. ¿Cuales son las circunstancias que se requieren para que una enfermadad ataque á un individuo ? Que el organismo se halle en condiciones de recep- tividad. Que la inoculación se haga en el momento preciso de oportunidad mórbida. — 29 - Que la materia contaminante contenga el principio contagioso. Recordemos hechos referentes á otras enferme- dades, de origen análogo ; veamos lo que sucede con la viruela, la sífilis, la escarlatina, enfermedades eminentemente contagiosas; ¿ no observamos diaria- mente personas refractarias á la viruela, continuando en la asistencia de los enfermos, estando con ellos en la misma pieza, haciendo vida común puede decirse, que permanecen inmunes durante la epidemia reinante y que en la próxima son muchas veces los primera- mente atacados, ? no vemos todos los dias, niños que concurren á recibir dos, tres ó cuatro inoculaciones vaccínicas, sin obtener resultado, siendo este como és, y á nadie se le habia ocurrido poner en duda, un virus esencialmente inoculable y sinembargo una tentativa de inoculación llevada á cabo algunas sema- nas mas tarde, dá por regla general el resultado deseado ? ¿Que prueba esto? que el organismo de nuestros maestros no se encontraba en condiciones adecuadas, para admitir el veneno cpie el amor á la ciencia trató de inocularles. En apoyo de nuestra creencia respecto ele la inocu- labilielad de la difteria, podríamos citar las brillantes esperiencias ele Talamon, realizadas en el Hotel-Dieu, pero consideramos que ellas tienen un sitio mas ade- cuado en el Capítulo de la Anatomía Patológica. Una vez estudiado el mecanismo del contagio, ocu- pémonos de hacer conocer cuales son las causas que favorecen el desarrollo de la enfermedad. Ya en 1765 un observador sagaz, hizo notar que la edad propicia para adquirir esta dolencia era la com- prendida entre 2 y 12 años, que invadía de prefe- rencia en invierno y en parte de las estaciones inme- — :3U — chatas, en parajes húmedos y bajos y una prueba de ello la tenemos en que las epidemias de esta enfer- medad se han presentado con mayor frecuencia en Holanda y en la Alemania del Norte que reúnen estas condiciones. En la obra del profesor A. Hirsch, sobre Geografía Médica publicada en 1862, se sostiene que las cir- cunstancias climatéricas no ejercen ninguna influencia esencial sobre la génesis de la enfermedad, que las diversas estaciones no tienen ninguna influencia definida sobre su desarrollo y apoya su opinión en una estadística numerosa de diversas epidemias que de esta enfermedad se han observado. La opinión del profesor Hirsh puede y debe ser indudablemente respetada, pero lo cjue nosotros hemos observado acjui y que está de acuerdo con muchos autores es que la enfermedael se desarrolla de preferencia en la época en e[ue la humedad, la niebla y las emanaciones del sub-suelo son frecuentes y apenas si hay necesidad de recordar que esa época corresponde al fin del otoño, á todo el invierno y al principio de la primavera, época justamente en que se notan los cambios bruscos de temperatura que predisponen á las anginas simples y las bronquitis catarrales, enfermedades que sabemos favorecen, el mayor incremento de la difteria, época también que; para anticiparnos en cierto modo, á indicaciones ulte- riores, favorece el desenvolvimiento de los hongos, como lo comprueban, para no acudir á fuentes estrañas, las publicaciones del Micólogo Dr. C. Spe- gazzini (en los Anales de la Socied. Científica Argentina) sobre la materia y que ha hecho en aquella parte del año sus mejores y mas numerosas adquisiciones y para sostener eme son los sitios bajos los que con mayor frecuencia son atacados entre noso- - 31 - tros bastarianos solo recordar lo que en la Historia decimos refiriéndonos á los parajes que han sido inva- didos por esta enfermedad. Wiedash, que estudió la gran epidemia acaecida en la Isla de Norderley también ha observado, que los vientos frios y las nieblas tienen mucha influencia en el desarrollo de la difteria y tiene tal confianza en estas causas que llega hasta afirmar, que puede ase- gurar con anticipación si se presentarán ó no casos de difteria. Veamos ahora cuales son las diversas causas á que se han atribuido algunas de las epidemias de difteria que se han observado, para continuar asi, detallando el cuadro etiolójico. Algunas epidemias, entre ellas la acaecida en Louans (Francia), y que duró dos años, ha reconocido por causa según la opinión de Guülemot (tesis inaugural) que es quien dá de ella una descripción mas detallada, los pantanos que alli existían, las malas condiciones higiénicas de los habitantes , no sólo respecto de su alimentación, sino también de sus habitaciones, la coincidencia de cierta enfermedad que invadió los productos ele la agricultura, como ser las papas, el trigo, las viñas etc., una epizootia cpue se habia presen- tado algún tiempo antes de la epidemia diftérica y que atacaba de preferencia á los caballos y vacas, tomando como sitio preferente para manifestarse la boca y fauces délos animales mencionados. — Esta epidemia produjo sobre 2.500 atacados una mortalidad de 397, correspondiendo de esta última cifra 332 á niños y el resto á adultos; lo que demuestra de una manera que cierra toda discusión, que la enfermedad ataca de pre- ferencia á la infancia. Gengibre, Picard y Pontoire, señalan mas ó menos estas mismas causas á las epidemias que ellos han observado y descrito, pero se detienen principal- mente, en lo referente á sitios bajos, húmedos, mal aereados y malas condiciones higiénicas de los habi- tantes. La epidemia acaecida en Norgent le Roí, paraje elevado pero que se encuentra en dirección favorable á los vientos que vienen de los puntos bajos y húme- dos, reconoció por causa, según parece, las remo- ciones del sub - suelo que se hacían en aquella época. Las localidades del Pampoux y de Ahies sufrieron también una epidemia que según lo observado por el Dr. Dehée, tuvo su máximum ele intensidad en la época en c[ue se hacia la remoción y trasporte del estiércol. Refiriéndose el Dr.A. Sanné ala epidemia que invadió á Blaye le atribuye como causa principal la importación, señalando como primer caso un niño llegado á la localidad y atacado ele difteria. Malichecg contribuye también á sostener esta causa, atribuyéndole la epidemia observada por él en Arangosse, donde, de 90 enfermos, de los cuales 77 eran niños, pudo notarse que la mortalidad se produjo sobretodo en los menores de diez años. Aumentemos los datos que demuestran que una de las causas de las epidemias diftéricas es la impor- tación y citemos para ello el caso típico descrito por el profesor E. M. Bonnet : una niña de diez y seis años fué atacada de esta enfermedad en un paraje donde reinaba la difteria; enferma, abandonó su habitación para ir á atenderse á casa de sus padres, distante, próximamente, dos leguas del mencionado sitio y donde jamas se habia observado el mal, á los pocos dias de llegar, la difteria habia empezado á propagarse y la niña murió habiendo contagiado á su — 33 — hermana que pereció á su vez : el padre buscó refugio en- un paraje mas alejado, pero á los pocos dias pereció también en la comarca donde habia ido á albergarse. Creemos pues, que la difteria és importable y nos- otros tenemos una prueba evidente de ello recorriendo las estadísticas del Hospital de Niños que mas ade- lante hacemos conocer; es epidémica, pero se observa con mayor frecuencia que ella aparezca endémica- mente, porque el terror que se tiene á esta enfer- medad, hace que todas las medidas ele higiene y pro- filaxia conocidas se pongan en práctica y de ahí resulta que ella se limite algunas veces, á un barrio, ó una habitación ó á una persona. ¿Puede desarrollarse espontáneamente? este és un punto muy difícil de resolver. La sabia ó ingeniosa teoría de Trousseau sobre el sueño de los gérmenes, parece que aclarara la duda y al leerlo, el convenci- miento nos embarga momentáneamente; ella nos seduce por su claridad, su concisión, el conocimiento C[ue el gran maestro tiene de los puntos de que trata; parece que nos ordenara aceptarla, pero, la medi- tación y el estudio despiertan nuevamente la duda y nos dicen : ¿ de donde vino el germen que permaneció dormido para despertarse cuando el primer caso de difteria se presentó ? La teoría del célebre clínico del Hotel-Dieu, es in- discutiblemente aceptable después que conozcamos el origen del primer caso; ella ¡afianza de una manera racional y seria la propagación del mal por medio de la importación, demuestra claramente que los mias- mas, los gérmenes, los microbios cualquiera que sea el nombre que se les dé, pueden permanecer indife- rentes á los medios que los rodean hasta que un cambio en las condiciones de silencio en que han 3 - 34 — permanecido, favorezca su despertar para elejir la víctima. El periodo de incubación de la enfermedad no está bien estudiado aún, pero es indudable que los medios rápidos de locomoción que hoy poseemos, nos espo- nen en mucho á la diseminación del mal. Se vé con frecuencia que las ropas, los muebles, las alfombras, los juguetes, las paredes de los depar- tamentos, en una palabra todo lo que haya rodeado á un enfermo atacado de difteria, sirve como ele- mento de propagación del mal, aun después de pasado mucho tiempo, tiempo que puede variar desde dias hasta años. Los estados discrásicos producidos por ciertas en- fermedades favorecen indiscutiblemente, el desar- rollo de la difteria y asi la vemos invadiendo de prefe- rencia elurante la convalescencia del sarampión, de la escarlatina, á niños linfáticos, mal nutridos, pobres en su organismo. La edad, es otra de las causas que predisponen indudablemente para adquirir esta terrible enfermedad y se observa que su máximum de predisposición existe desde cumplido un año hasta los siete. Se ha dicho por algunos autores, entre ellos Marc Despine, que el sexo masculino es mas frecuente- mente atacado; algunas estadísticas, indudablemente, así lo demuestran pero la observación propia que tenemos no nos autoriza á afirmar nada al respecto; — los cuadros estadísticos que acompañamos com- prueban la razón de nuestra manera de pensar en lo relativo á estos dos últimos párrafos. — 35 — ANGINA DIFTÉRICA — DIFTERIA — CRUP DIFTÉRICO Estadística levantada en el Hospital de Niños desde Mayo Io de Í875 hasta Mayo 1o de 1884. Frecuencia, con que la enfermedad se presenta — según la edad. Total de enfermos Llurieron Curaron Hasta 1 año 4 3 1 De 1 á 2 años 15 10 5 » 2 á 3 » 21 14 7 » 3 á i b •20 13 7 » 4 á 5 » 19 10 9 » 5 á G » 15 7 8 » 6 á 7 » 13 5 8 » 7 á 8 » 13 4 9 » 8 á 9 » 6 2 4 » 9 á 10 » 13 4 9 » 10 á 11 » 9 2 7 » 11 á 12 » 21 6 15 169 80 89 ANGINA DIFTÉRICA — DIFTERIA — CRUP DIFTÉRICO Estadística levantada en el Hospital de Niños, desde Mayo Io de 1875 hasta Mayo Io de 1884. MORTALIDAD SEGÚN SEXO. Se han atendido 84 85 Murieron 39 41 Curaron 45 44 Total...... 169 80 89 Nota.— Han entrado agonizando siete enfermos. En el año 1878 tuvo lugar la epidemia del Asilo de Inmigrantes, y, de los 169 enfermos que indica el cuadro, 76 le corresponden, habiendo muerto, de éstos, 39. — 30 — Algunos autores han colocado en la etiolojia de esta enfermedad la predisposición hereditaria y noso- tros pensamos, que si ella no es una causa completa- mente demostrada, merece, por lo menos que se dé á su estudio una preferente atención y vamos á au- mentar los datos ejue al respecto se tienen, haciendo conocer una observación que hemos levantado durante los años 1877 y 1878 referente á las familias de M., ele R. M., de A. D. y de F. muy conocidas en nuestra sociedad. Todas estas familias son parientes entre si, viven todas en distintas casas y sólo el piso bajo de una de estas es sombrío y mal aereado. Seis niños han muerto ele difteria en los años á cjue nos hemos referido. Hemos prestado nuestros cuidados personal- mente á la mayor parte ele esos enfermos y nos he mos convecido de que no habia en las inmediacio- nes ningún caso que pudiera haber determinado el contagio; que el antecedente del sarampión ó de la escarlatina, enfermedades que predisponen induda- blemente á contraer la difteria, era necessario hacer- lo desaparecer del cuadro de las presunciones, pues aún no habían padecido de ninguna ele esas fiebres eruptivas, por otra parte, y ésto concuerda con la ohservacion de Revilliod, la dolencia no apereció simultáneamente en todos los niños de estas fami- lias, sino que, por el contrario, hubo espacios de tiempo mas ó menos largos entre uno y otro caso. Otra causa que creemos predispone á la difteria, es la hipertrofia de las amígdalas, como asi mismo la estirpacion de ellas, en época, en que reina esta en- fermedad y corroboran nuestro aserto las siguientes palabras de Saint-Germain : « Hay casos en los cuales la amigdalotomía, puede » ser seguida de difteria, aun cuando la constitución » médica del momento y del lugar no lo hiciera par- — 37 — » ticularmente preveer. Con mas razón es necesario » abstenerse de esta operacian en tiempo ele epidemia.» Existe en las Gallináceas una enfermedad que tiene tal semejanza con la eliftcria del hombre por sus sín- tomas y productos mórbidos, que suponíamos pudiera ser transmitida á este produciendo la difteria y para eso nos fundábamos en el dicho de Virchow. « El hombre contrae todas las enfermedades de los ani- males, mientras cpie estos toman difícilmente, aque- llas peculiares al hombre. » Posteriormente á una relaccion hecha por el Dr. Nicati á la Sociedad de Medicina pública de Paris referente á la difteria de las Gallináceas, que él supo- nía que pudiera ser trasmisible á las demás especies animales y al hombre,M. Trasbot emprendió con uno de sus discípulos tres series de esperimentos que no dieron ningún resultado. Con falsas membranas to- madas de gallinas diftéricas jamas pudo reproducir la enfermedad en los mamíferos; y su discípulo M. Triez, embadurnó su garganta con una falsa membrana estraida de una ele esas aves, comiendo en seguida con varias personas la gallina enferma, sin que la mas leve alteración, según las noticias que tenemos, se haya podido observar en dichas personas. Parece pues que, las inoculaciones sobre las gallinas reproducen únicamente la difteria peculiar á ellas que parece ser, hasta mejores pruebas, distinta ele la difteria humana. Considerando que los puntos de etiología pueden darse ya por determinados y no creyendo por otra parte necesario, abundar en mayor número de datos que juzgamos pocos interesantes, pensamos cjue es conveniente sentar algunas apreciaciones que creemos por la íntima relación que ellos tienen con el capítulo actual, ser éste el sitio pertinente. — 38 — Admitida la unidad de la difteria y que ésta es una afección contagiosa, infecciosa y epidémica, caracte- res aceptados por todos los autores ; veamos ¿cual és su naturaleza? ¿cual su agente específico? ¿Existe este agente? Nos es forzoso formular esta serie de preguntas, recordando que las tendencias actuales de la ciencia, responden á querer atribuir á un orga- nismo especial el desarrollo de todos los fenómenos mórbidos de las enfermedades contagiosas. L. Marchand on su obra sobre * Botánica Cripto- gámica, pag 301, edición de 1882» dice «Lo difícil » no está en encontrar un microbio en tal ó cual » enfermedad; esa investigación es pueril. Ellos » existen en todas partes, sobre todo y en todo; pero » se trata de hallar tal bacterio especial que se en- » cuentra invariablemente el mismo en una enfer- » medad dada y que él esté ligado á ella, como el » acarus á la sarna; y que ademas no deba encon- » trarse nunca como causa en ninguna otra enfer- » meelad. » Ahora bien, aceptado en el desarrollo del proceso diftérico la existencia activa y necesaria de un micror- ganismo ¿ cual es la clasificación que corresponeleria á dicho microbio? Para Tigri y Letzerich es un Schyzomiceto, Eberth por el contrario lo clasifica en la familia de las algas entre los Schyzoficetos. ¿ Pero, á cual grupo de estas familias pertenece ? ¿ será un mi- crococus, un baccilo, un bacterio, un espirilo ó un vibrión ? Los últimos estudios micrográficos no deciden la cuestión y no creyendo que nuestros conocimientos adelanten el punto de una manera decisiva, conside- ramos prudente, esperar á que los maestros de la micrografia pronuncien su fallo, abrigando la espe- — 39 — ranza plausible de que él no tardará, dado el interés que el punto ha despertado. Pasemos pues á otro orden de preguntas ¿ cual es el agente trasmisor? ¿és un miasma propiamente elicho, esto es, un agente mórbido específico que se origina fuera de la economía sin intervención de ésta, siendo incapaz de engendrarlo y propagarlo como sucede en el miasma palúdico? Indudablemente no, pues el contagio innegable de la difteria responde negativamente á la pregunta. El veneno diftérico, es pues un virus, un principio morbífico que trae su origen de un organismo primi- tivamente enfermo y capaz de trasmittir la enfer- medad á otro organismo sano, porque como dice Bouillaud y nosotros creemos haberlo demostrado en páginas anteriores : « La enfermedad se comunica de « un individuo que se halla afectado á otro sano, por « medio de un contacto mediato ó immediato. » Es necesario determinar de una manera concluyente el carácter propio del agente contagioso y no encon- trándonos con conocimientos suficientemente vastos para decidir la controversia que existe entre las emi- nencias científicas de esta época de verdadero pro- greso intelectual, haremos conocer tan solo lo mas interesante de la discusión que sobre el punto se está produciendo. Los detenidos estudios llevados á cabo por los Doctores Word y Formad de Filadelfia parecen demostrar que el micro-organismo diftérico posee exactamente los mismos caracteres morfolójicos eme aquellos, que pertenecen á todas las otras enferme- dades del farinx. Las inoculaciones practicadas en diversas especies de animales por el Dr. Everrett ele Filadelfia (1881), no con el objeto de sancionar la inoculabilidad de la — 40 — afección, punto para él completamente dilucidado afirmativamente, sino con el fin de buscar el agente terapéutico propio para detener la marcha de los fenómenos mórbidos ó destruir la acción del agente micro-orgánico que no siempre halló, demuestran según el autor citado que el virus puede ser sólo un agente químico, puesto que algunas veces faltaban los bacterios y considera por ese hecho que quizá el rol de ellos sólo sea servir de vehículo al veneno. El profesor Robín, en su historia natural de los vegetales parásitos del hombre pag. 287, arriba, á las siguientes conclusiones. : « La causa de las per- » turbaciones mórbidas es debida á los cambios » sobrevenidos en la cantidad y naturaleza de los » principios irmediatos de la sustancia misma ele los » tejidos y de los humores. Son pues, esas altera- » ciones que hacen posible el desarrollo de esporos » diminutos. La multiplicación de los vegetales mi- » croscópicos es un epifenómeno y no la causa deter- » minante y específica misma. La presencia del » parásito vegetal es una complicación tomada por » la causa. » La opinión del profesor antes citado es apoyada por las siguientes palabras de T. R. Lewis. « Es » completamente evidente que los microfitos no son » sino epifenómenos y que el cambio de los líquidos » del cuerpo se hace antes que se pueda encontrar la » menor huella de su presencia. » Pero, en contra de todas las opiniones citadas, tenemos los estudios y observaciones micrográficas de Pasteur, la gloria científica de nuestro siglo, de Koch el investigador, orgullo de la Nación Alemana, y de todos los discípulos que ayudan y alientan á esos grandes maestros, en la profunda convicción que tienen de que un microrganismo es el elemento pro- — 41 — ductor de los fenómenos mórbidos de todas las enfer- medades infecto-contagiosas en general. Preguntábamos en el capítulo dedicado á la his- toria, lo siguiente: ¿Es la difteria una enfermedad primitivamente local y que termina por generali- zarse? ó por el contrario ¿es esta una enfermedad primitivamente general y que termina localizán- dose ? El punto es difícil de resolver, pero, el estudio, y conocimiento de los escritos, á que ha dado origen, nos ayudarán si nó á resolverlo, por lo menos á afian- zar ele una manera casi decisiva la idea que al respecto poseemos. No escapa á nuestra penetración y á nuestro estu- dio la magnitud del problema, que una vez plan- teado, tratamos de solucionar, pero, se ha hecho en nosotros una convicción profunda, por lo que hemos visto en el gran número de enfermos que de esta dolencia hemos atendido y porque la observación minuciosa, detallada, de cada hora de cada dia y de todos los momentos hecha á la cabecera de los enfermos, nos inclina á sostener que la dolencia es primitivamente local; quizá encontrareis en nuestra exposición falta de argumentos inconmobibles, es decir, de argumentos que no tengan algún punto vulnerable, pero, ¿en que cuestión que no corres- ponda á ciencias exactas, puede hacerse una argumen- tación tan sólida y decisiva que no presente algún lado sin defensa? Meditemos un momento, sobre el estudio que desde Bretonneau, para no perdernos en el laberinto de las controversias de época anterior, hasta nuestros dias, se han producido. El célebre clínico eleTours en su obra del año 1826, sostenía de una manera que aleja toda duda, que la — 42 — enfermedad era exclusivamente local, pues bastaría recordar la clasificación que él dio á la dolencia, para convencerse de que ni la mas tenue sospecha abri- gaba, de que ella pudiera considerarse alguna vez como general. — El término Difteritis que él em- pleaba para denominarla afianza por completo nuestro aserto. Su discípulo, el ilustre clínico del Hotel-Dieu, al cambiar el nombre, dado por el maestro tuvo la idea de explicar con la denominación que le asignaba, el carácter local y secundariamente general de la enfer- medad, según se desprende de los escritos que nos ha legado, pero, el punto no fué nunca definitivamente resuelto. La opinión de Bouchut es completamente termi- nante : para él la enfermedad es primitivamente local y termina muchas veces por hacerse general, invadiendo todo el organismo; considera ejue la falsa membrana es á la difteria lo que el chancro á la sífilis. El profesor Jaccoud afirma que los hongos existen constantemente en la capa superficial de las seudo membranas, pero, que sólo en los casos graves ellos invaden el tegido sub-mucoso, sosteniendo de esta manera que la enfermedad es primitivamente local. Desde 1871 hasta 1879, los trabajos producidos por Rosenbach, Eberth, Zitt, Recklinghausen, son ten- dentes á demostrar que la afección es primitivamente local y que es necesario que el microrganismo diftérico penetre en el torrente circulatorio, para producir en- tonces una afección general que ellos clasifican de Septicemia diftérica. Letzerich en su memoria sobre la difteria local y general, manifiesta la creencia de que el hongo difté- rico, que él clasifica con el!nombre de Tilletiadifte- — 43 — ritica, no juega el mismo papel en la afección local que en la general; cree que en aquella el parásito tan solo penetra en la red de Malpijio determinando placas exudativas y que en la forma general produce embolias parasitarias que clan por resultado desór- denes nutritivos en los tejidos, destrucción de ele- mentos celulares y una especie de descomposi- ción general, cjue concluye por intoxicar todo el organismo. EWr.Couzot (de Bélgica) en su trabajo presentado á la Academia ele Medicina de Bruselas sobre la natu- raleza y el tratamiento de la Difteria, se muestra ar- diente "denfesor de la idea que nosotros sostenemos, esto es, que la enfermedad es primitivamente local, y dice : « la gravedad del proceso diftérico depende, » sobre todo, si nó exclusivamente, del sitio anató- » mico de las falsas membranas. Nada permite dife- » renciar las producciones mórbidas; pero mientras » que en ciertos puntos ellas no producen sino una » reacción muy débil, en otros acarrean rápidamente >. la angustia del crup ó el colapso de la angina ma- » ligna. y> Después de haber hecho conocer las autorizadas opiniones anteriores, creemos ventajoso recordar la diferencia que al principio de esta memoria estable- cimos, respecto del valor que dábamos á las pala- bras angina diftérica, difteria y crup diftérico, para entrar en seguida á demostrar cómo es verdad que la enfermedad es primitivamente local y secun- dariamente general. No insistiremos respecto de los microrgamsmos ni de los fenómenos que ellos producen en el ser humano, porque nada nuevo agregaríamos á lo demostrado por las entidades científicas que hemos citaelo, pero nos ocuparemos de señalar aún cuando — 44 — sea á grandes rasgos las deducciones á que el estudio y nuestra práctica nos hacen arribar. ¿ Cómo es posible que siendo ésta una enfermedad primitivamente general, no presente en muchos casos fenómenos que respondan á un trastarno del orga- nismo, que se traduzca por síntomas que manifesten una alteración completa de todo el ser? ¿ No vemos diariamente niños atacados por mani- festaciones diftéricas, que no presentan el mas leve indicio de este proceso mórbido, que juegan,cantan, rien, se alimentan con el mismo placer que de ordi- nario y que sólo al examinarles las fauces, se nota que son ellas el sitio de una placa diftérica mas ó menos estensa ? Y esta observación que hacemos no se crea c[ue es el producto de una concepción ficticia, es el resultado de la práctica obtenida durante varios años en...... Parangonemos esta enfermedad que hemos demos- trado ser contagiosa, infecciosa y epidémica, con otras de origen idéntico y cuyos medios de contagio son en gran parte análogos : la escarlatina, la vi- ruela, el sarampión, enfermedades generales con manifestaciones secundariamente locales; sea cual fuere el punto y medio porque se ha hecho el con- tagio, presentan siempre é invariablemente sín- tomas de reacción general en su principio ; mientras que la difteria antes de poderse clasificar como tal, ha presentado una manifestación local sin reacción gene- ral, sea bajo forma de angina, de una placa en cual- quiera de las mucosas ó de un punto lacerado de la piel, etc. Si en la práctica encontramos casos en que se notan primero los síntomas generales, debemos buscar siempre la manifestación primitiva y local, pues ella tiene indudablemente que existir y tal vez escapa á la — 45 — observación clínica porque á los recónditos pliegues del organismo humano no siempre puede llegar el ojo del práctico. Supongamos por un momento que la manifestación local de la enfermedad y primera del estado patológico, haya sido la presencia de una placa diftérica indolente situada en la parte posterior de cualquiera de los cornetes, de la traquea, en la parte posterior de las amígdalas etc. y para terminar re- comendemos sólo la lectura de los casos de contagio eme citamos en este capítulo. Si después de las autorizadas opiniones citadas y de nuestra argumentación que tal vez ha sido débil por la misma convicción profunda que tenemos, el todo no ofreciera las garantías y el rigor que se tiene el derecho de exijir en toda cuestión científica; creemos que clan por lo menos para los cpie nos lean muchas probabilidades á favor, ele cjue la difteria es una enfer- medad primitivamente local y secundariamente ge- neral. III Anatomía patológica Les maladies ne peuvent étre sürement distinguées que par leurs caracteres ana- tomiques. Laennec. El interés de las observaciones anátomo-patológicas, y ello está fuera de duda, ha adquirido su mayor desarrollo durante la segunda mitad del siglo actual; pero, siguiendo el plan que nos hemos impuesto, daremos comienzo á este capítulo por los mas remo- tos datos históricos que hemos podido adquirir sobre el asunto. Hipócrates columbra en cierto modo la importan- cia del estudio de esta parte de la enfermedad, pues ya encontramos que él menciona de una manera ter- minante cierto carácter especial de la espectoracion. Todos los médicos que se han ocupado de la obser- vación y estudio de esta enfermedad, desde la época del Padre de la medicina hasta 1642, mer jionan, aunque sea de paso, algún dato que bien podemos colocar entre los de la anatomía patológica de ella, pero recien en la época á que hacemos referencia es que el velo que cubría la falta de su estudio empezó - 47 — á descorrerse; lo eme hasta entonces, por regla gene- ral, se llamaba úlceras gangrenosas, como entre nos- otros clasifica hoy el vulgo de llagas malas, revela, si no el completo desconocimiento del punto en estu- dio, la deficiencia en los conocimientos á que aludi- mos. Refiere Marco Aurelio Severino que en 1642 se hizo la primera autopsia y fué él quien por primera vez también describió las falsas membranas en el larinx. En 1735, casi un siglo después de estos primeros relatos, habla Cadivater Colden, refiriéndose á una epidemia acaecida en Kingston, ele la presencia de falsas membranas sobre ciertas mucosas y principal- mente sobre las superficies denudadas y atrás de las orejas, siendo de notar que ésta es la primera obser- vación de que haya constancia, de las manifestacio- nes cutáneas de la difteria. Starr, algunos años después, esto es, en 1748, indica la presencia de falsas membranas en el ano y hace notar que ellas han aparecido también en otros puntos del organismo. Chomel, Ghisi, Pedro Middlton, etc., aumentan los datos que suministra Starr ampliándolos y haciendo apreciacions de mérito mas ó menos discutible. Pasa medio siglo y los conocimientos sobre este punto, se conservan en el mismo estado, pues las observaciones que se producen no aumentan en nada los precedentes. Recien con Bretonneau puede decirse que empieza en realiiad á ser conocida la Anatomía Patalógica propriamente dicha. Y adopta las ideas de Laennec, quien sostiene que las enfermedades no pueden ser estudiadas y clasificadas con entera seguridad sino teniendo un conocimiento mas ó menos profundo de — 48 — los caracteres anatómicos que sirven para diferenciar- las. Bretonneau empieza, sentando como base esta convicción íntima, á examinar por medio del micros- copio y la química los productos mórbidos de esta enfermedad. Y así, de observación en observación, de estudio en estudio, de ensayo en ensayo, sus múltiples investiga- ciones le llevaron á establecer que la supuesta escara de los antiguos, no era otra cosa que mucus espesado ó fibrina exudada por las mucosas inflamadas, llegan- do á establecer con toda precisión, lo que hasta enton- ces no habia sido sino apenas sospechado, esto es : la continuidad de las falsas membranas de la laringe y de la traquea con las de la garganta y fosas nasales, produciendo asi un verdadero adelanto sobre el punto en estudio. Por no abusar demasiado de la benevolencia del lector al ocuparnos de la narración histórica consi- gnando numerosos detalles de importancia secundaria la hemos bosquejado muy agrandes rasgos y pensan- do que no sea estrictamente necesario en el caso ac- tual seguir un orden cronológico en los estudios que se refieren á los adelantos modernos, vamos á entrar propiamente en la descripción anátomo-patológica de la enfermedad que nos ocupa. El estado mórbido que estudiamos y que creemos haber demostrado que es primitivamente local y se- cundariamente general, presenta manifestaciones que responden indudablemente á las modalidades que ella afecta. De aquí resulta, que en este capítulo estu- diaremos primero, las falsas membranas como mani- festación primordial, y segundólas alteraciones múl- tiples del organismo que son consecuencia de la intoxicación general. Para mayor claridad en nuestra esposicion estudia- — 49 — remos las seudos-membranas, bajo sus distintas fases, ocupándonos primero de su aspecto esterior . De un tinte en general blanco opalino,algunas veces amarilloso, otras gris perla cuya intensidad suele llegar hasta el plomo apizarrado, que fué, según parece, lo que indujo á los antiguos á llamarles úlceras gangrenosas, se observa el contraste resaltante de la coloración de este producto, con el aspecto rojo vivo que presenta la mucosa inflamada limítrofe y la irre- gularidad ó forma bien contorneada de la falsa mem- brana se hace mas notabbe á consecuencia del men- cionado contraste en la coloración citada. Ellaobserva por regla general la forma y dimensiones del sitio que tapiza; asi por ejemplo, si está situada en el árbol respiratorio, se presenta semejando un tubo de estén - sion mas ó menos variable, pudiendo ser único y pe- queño ó estenderse por los bronquios dicotomizándose como ellos; si se aloja en las fosas nasales puede amoldarse exactamente contorneando los cornetes, y hemos visto en algún caso y conservado durante mu- cho tiempo, una pieza anátomo-patológica que repre- sentaba exactamente la úvula ; cuando por escepcion invade el esófago su forma es la de una cinta, y si aparece sobre la piel, sus bordes son completamente sinuosos é irregulares. Al hacer la descripción de la coloración, forma y dimensiones, hemos ocupádonos incidentalmente del sitio y queremos agregar algo mas al respecto; se sitúa de preferencia y en regla general sobre las amígdalas la úvula, y el velo del paladar, sin por esto desconocer que para su invasión no hay sitio reservado en el or- ganismo. La estension que las falsas membranas ocupan es. excesivamente variable, pues se las observa desde el tamaño de una cabeza de alfiler, recorriendo una escala 4 — 50 — ascendente hasta ocupar todo el tronco en su porción longitudinal, pero es indudable que sus dimensiones mas frecuentes son las representadas entre uno y dos centímetros de diámetro. Respecto del olor de las falsas membranas no están contestes todos los observadores pues algunos han creído que ellas poseían un olor especial, que según vemos hoy, está completamente demostrado que él corresponde á las alteraciones de putrefacción que se opera en ellas, así como, en la sangre, el pus y los demás líquidos bucales, pues está fuera de duda que las seudo-membranas diftéricas son completamente inodoras. El espesor y la resistencia que ellas ofrecen se encuentran el uno en relación directa de la otra debien- do tenerse en cuenta la elasticidad que ellas poseen. Pueden dividirse las falsas membranas en dos ca- ras, una que denominaremos esterna, esto es, la que se halla en contacto con el aire ambiente y otra in- terna ó lo que es lo mismo la que se encuentra en relación con los tejidos invadidos. La cara esterna varia en sus caracteres físicos según el mayor ó menor tiempo trascurrido desde su formación, lo mismo que su espesor, y así se la vé unas veces delgada casi como una tela de cebolla ó gruesa como un cuero. La cara interna es frecuentemente vellosa, presen- tando en ciertas ocasiones filamentos que parece corresponden á los orificios de las glándulas ; su es- tructura, como su adherencia, responden á la anti- güedad de su formación, poco después de cierto tiempo esta adherencia disminuye y ella se desprende por .partes ó en totalidad. Ocuparémonos ahora de su composición histo-quí- mica, — 51 — Si tomamos una falsa membrana y practicamos un corte se vé que ella presenta el aspecto de red de color claro, límpido, homogéneo, y cuya trama alar- gada, redonda, oblonga ó poligonal, está limitada por trabéculas de grosor variable que encierran corpús- culos purulentos, entremezclados algunas veces de glóbulos sanguíneos y además micro-organismos. Parece indudable que este tejido es el resultado de una degeneración fibrinosa de las células epiteliales, alteración mixta cjue da lugar á observar tanto la de- generación morfológica como química de las células. Lo anteriormente dicho corresponde á la porción media de la falsa membrana pues la capa superficial, según la opinión de Wagner y lo que nosotros he- mos podido observar, conserva intacto su epitelium, pero, en las capas medias, suele observarse algunas veces como hojas concéntricas de naturaleza fibrinosa que contienen leucocitos en sus intersticios, notándose que su número aumenta en razón directa de la mayor distancia que le separa de la superficie. Al nivel de los orificios glandulares se nota que una capa de mucos aleja la cara profunda de los productos seudo-mem- branosos de los tejidos inmediatos. Se han descubierto también, agrupaciones mas ó menos notables , de micrococos que se sitúan por regla general en las capas mas superficiales de las falsas membranas. Cuando el producto seudo-membranoso es tenue se nota por medio de la observación microscópica tam- bién, que la mucosa subyacente se halla ligeramente escoriada y como sangrienta. El corion esta sembrado de leucocitos, los capilares, se encuentran dilatados por los glóbulos rojos y se vé que los glóbulos blancos se encuentran agrupados al rededor de los capilares. Cuando por el contrario, la seudo-membrana es es- — 52 - pesa y ha dado ya lugar á un desprendimento de parte de ella, y la mucosa aparece como carcomida, que es lo que se observa como consecuencia de una difteria que reconoce por origen una fiebre eruptiva, se nota que los tegumentos vecinos á la neoplasia se encuen- tran espesados y reblandecidos, que el corion está infiltrado considerablemente y que muchas fibras del tejido conjuntivo se hallan reblandecidas ó disgre- gadas por medio de granulaciones albuminoideas ó grasosas, como también por focos hemorrágicos dise- minados. En algunas ocasiones se nota que la infiltración y espesamiento corresponden esclusivamente al corion; en otras existen pérdidas de sustancia mas ó menos notables, llegando en algunos casos á producir verda- deros esfacelos y la caída espontánea de estos se debe á su reblandecimiento ó á la secreción de las glán- dulas mucosas que los desprenden. Las autores que se ocupan con algún detenimiento del estudio químico de estos productos les asignan la siguiente composición : Fibrina, Materia amorfa, Materia grasosa en abundancia, Mucina. Como sabemos, cada uno de estos elementos tiene su agente propio de disolución ó destrucción, pero,si es cierto que todos ellos reunidos y constituyendo el producto seudo-membranoso lo tienen también, esto sucede solo y claramente cuando es posible colocar, como en las probetas de un laboratorio, el cuerpo á destruir con el agente destructor y, no siendo posible en la mayor parte de los casos, sobre todo, cuando las seudo-membranas se encuentran en sitios donde la mano del práctico no puede alcanzar á colocar el prin- cipio disolvente con el producto patalógico, se com- prende bien que este adelanto de la ciencia química sea útil, muy útil, para el laboratorio, pero que raras veces pueda dar el resultado que se anhela obtener en la práctica médica. Así, por ejemplo, vemos crue el poder disolvente de los agentes químicos ensayados puede colocarse se- gún su intensidad en el orden siguiente, bien enten- dido que esto es, refiriéndonos siempre á la manipu- lación de laboratorio: agua de cal, amoníuro de cobre é hipobromito sódico, que son los de mayor potencia siguiéndoles luego en escala descendente, el ácido lác- tico, el sacarato de cal, el jugo de limón, el ácido cítrico, el bi-carbonato sódico, el bromuro de potasio, el benzoato de sosa, el sulfuro de calcio, lapapaina, el clorato de soda y el clorato de potasa. De la misma manera eme se han encontrado los agentes químicos que hemos citado y cuya acción con respecto á estos productos diftéricos es esencialmente disolvente, se ha observado que otros tienen por el contrario una acción opuesta, esto és, de endurecerlos haciéndolos al mismo tiempo mas resistentes y tanificándolos, como ser, también, en orden de su mayor potencia, el ácido tánico, el ácido crómico, el alcohol, el percloruro de hierro, el nitrato de plata, el alumbre, el iodo, etc. Existen todavía otras sustancias crue aun cuando poseen una acción determinada sobre las falsas mem- branas, no es ninguna de las acciones mencionadas, pues ellas sirven para hincharlas, trasparentarías, endurecerlas, decolorarlas y terminar por disolverlas y ellas son el agua bromada, el ácido sulfúrico diluido, el ácido nítrico, el ácido clorhídrico, el ácido acético las soluciones de sosa, potasa y amoniaco, etc. Como se vé, hemos agrupado las sustancias quí- _ 54 — micas que han sido estudiadas y cuya acción es hoy conocida, aceptando el método que hemos consi- derado mas práctico y si no nos detenemos á estu- diarlas por separado, es por que pensamos que los beneficios prácticos que ese estudio nos reportaría, no corresponderían por completo á la idea que nos ha guiado al emprender este trabajo. Vamos á entrar ahora á analizar el punto objetivo de mayores dudas y controversias que forma parte de este capítulo, cual es el elemento parasitario. El interés de las investigaciones científicas que es el sello culminante de nuestro siglo, ha llevado el es- píritu investigador á buscar en los secretos de las fa- milias de los microrganismos el origen de muchas afecciones epidémicas y entre ellos no ha escapado á la observación el elemento organizado y generador de la difteria. En el capítulo dedicado á la Etiología ya nos hemos ocupado, adelantándonos en parte, del elemento mi- cróbico, citando allí de preferencia, algunos estudios llevados á cabo entre nosotros ; y daremos comienzo á la parte mas interesante de las observaciones que sobre el punto se han practicado. Pasaremos por alto lo pertinente á parásitos y que queda mencionado en páginas anteriores. Las observaciones micrográficas dieron al profesor Laboulbéne en 1861, por resultado, el que las seudo- membranas se hallaban formadas por una especie de trama, materia amorfa, sembrada de granulaciones moleculares agitadas por un vivo movimiento brow- niano, fibrina, que ofrecía un aspecto de filamentos mas ó menos entrecruzados ; de estos elementos, la materia amorfa y la fibrina presentaban á su vez gló- bulos de pus, leucocitos, materias grasas, elementos epiteliales, algunas veces vegetales en forma ele es- - 55 — pora ó de mycelium y por último hongos de los gé- neros Bacterium y Vibrio. Basado, tal vez, sobre los estudios de Laboulbéne, el profesor Letzerich emprende en 1868 nuevas inves- tigaciones que le llevan á señalar la presencia de es- poros y tubos de un mycelium eme él denomina Zy- godesmus fuscus y que halló en las falsas mem- branas y en los esgarros de enfermos atacados ele difteria. Conjuntamente con los estudios antes citados, Hueter y Tomasi encontraron en la sangre de los diftéricos peejueños corpúsculos de distinta forma, re- dondos ú ovales, que poseían movimiento propio y crue fueron considerados por estos observadores como el elemento séptico de la enfermedad. Observando las falsas membranas, el profesor Oertel, en la misma época, encontró, en la capa su- perficial y profunda de dichos productos, esporos que •llamó Micrococcus y Bacterium termo y los clasi- ficó de acuerdo con Haller (de Jena) en el grupo de los bacterios. Las observaciones, estudios y apreciaciones emi- tidas por los profesores antes citados, fueron acep- tados, después de su comprobación y al año siguiente de aquel en que ellos habían sido hechos, por los pro- fesores Trendelenburg, Nassilofy Classen. Continuando Letzerich en sus observaciones pudo, en 1874, presentar el microrganismo que él habia ob- servado, detallando las distintas cuatro fases por que su evolución pasaba, de las cuales la última corres- ponde á lo que él llama Tilletia diphteritica y que no se observa sino rara vez y siempre en el exudado laríngeo. Frente á estos estudios que proclaman el origen parasitarip de la difteria vemos á Zahn, Bíllroth, - 56 — Weigert, Schweninger, Bulh, Greenfield, Napier, Maxjaffé, Demme, Bittelheim, Leloir y otros que ya hemos mencionado, que á consecuencia de no ha- ber encontrado constantemente un microrganismo en sus observaciones, rechazan semejante origen de la enfermedad y la argumentación hecha de que el parásito se habia encontrado en la sangre, ríñones, bazo y demás órganos internos, era atribuida por estos á un fenómeno de descomposición cadavérica. En 1881, el profesor Cornil llegó á los siguientes resultados, después de examinar las falsas mem- branas que habían sido espulsadas por un niño ope- rado ele traqueotomia y como se verá, ellos se en- cuentran en completa oposición, con la opinión de los autores citados en el párrafo anterior. Las conclusiones á que Cornil arriba son las si- guientes : « Io Se encuentran pequeños cuerpos esfé- » ricos ú ovoideos refringentes, muy numerosos, crue » tienen menos de un milésimo de milímetro de eliá- » metro, aislados (micrococcus) ó reunidos en grupos » mas ó menos voluminosos (Zooglea). 2o Una gran » cantidad de pequeños bastoncillos simples, muy es- » trechos, animados de movimientos diversos y en » cantidad tal que el líquido obtenido por la raspa- » dura de la falsa membrana, se puso opaco. 3o Células » linfáticas y filamentos de fibrina. » Es ventajoso recordar que el observador citado manifiesta^ que el número de micrococos es mucho menor cuando mas profundas son las capas de la falsa membrana que se observa. El autor que nos ocupa se espresa en términos, que vienen todavía mas en apoyo de la idea del parasi- tismo de la enfermedad; después de haber seccionado un ganglio sub-maxilar que procedía de un enfermo fallecido de difteria y haber raspado la superficie de sección con un escalpelo, obtuvo un líquido lechoso que examinó y dice : « comprobé la existencia ele un » gran número de micrococcus y de bastoncillos se- » mejantes á aquellos de las falsas membranas. » Existe pues, en resumen, en los ganglios, una in- » flamacion muy claramente caracterizada, causada » por la presencia de los microfitos. » Entremos ahora á ocuparnos de las esperiencias rea- lizadas por Talamon en 1881 que son verdaderos adelantos de anatomía patológica esperimental y que pueden considerarse como terminantes. Faltaban muchos esperimentos, observaciones y cultivos metódicamente llevados á cabo, cuando se presentó Talamon, en el año á que aludimos, ante la Sociedad Anatómica de Paris, esponiendo el resultado de sus investigaciones anátomo-patológicas sobre la difteria y haciendo conocer el descubrimiento de un microrganismo en las seudo-membranas, poniendo en evidencia con las mayores probabilidades el que la difteria es producida por un parásito sép- tico. El microrganismo estudiado por Talamon que consiguió cultivarlo ocho veces, no tiene ninguna semejanza con los descritos por los otros autores y él cree que la muerte de los animales inoculados por él fué producida por el parásito séptico y no por la septi- cemia clásica. Un nuevo horizonte de investigaciones se abre pues, con estos hechos, respecto de la etiología de la difteria con gran importancia relativa á los estudios anteriores. Este observador ha prometido continuar sus pes- quisas y teniendo el hilo que ha de guiarle, en el dédalo de la anatomía patológica esperimental, no será difícil que llegue á precisar la fuente de los — 58 — gérmenes productores de la invasión diftérica del hombre. Trascribimos en seguida gran parte de su comuni- cación hecha á la Sociedad Anatómica y que hemos sacado del « Progrés Medical de 1881 ; » hela aqui: ... « en estado de completo desarrollo se presenta \ » bajo la forma de Mycelium y de esporas caracte- » rísticas. Los Mycelium se observan bajo la forma » de tubos largos, tabicados de trecho en trecho, de - » una refringencia especial, en general muy clara; » ellos miden de dos hasta cuatro ó cinco milésimos » de milímetro de ancho. » Cuando las condiciones de desarrollo son buenas, » se alargan notablemente, se bifurcan de trecho en » trecho, y los estremos de bifurcación son muy » característicos; semejan por la ligera encorvadura » de sus ramas una figura que no podría ser mejor » comparada que á una lira ó á un diapasón. » En otras ocasiones, los Mycelium no se » alargan como queda dicho; multiplicándose de » modo que cubren rápidamente la superficie del » líquido de cultivo, quedan cortos, toman formas » raras, de las cuales la mas común puede compa- » rarse auna muleta; existe entonces una multitud . » de bastoncillos rectos, de tres ó cuatro milésimos » de milímetro de diámetro sobre quince, veinte ó » cuarenta milésimos de milímetro de largo. » Las esporas son de dos especies : redondas ú » ovaladas que se pueden llamar de germinación y » esporas rectangulares, que representan el último » término del desarrollo del hongo y que llamaremos » conideos. Estos caracterizan la especie y tienen la » forma de pequeños rectángulos cuyo tamaño es muy » variable; el ancho oscila desde uno ó dos hasta siete » y ocho milésimos de milímetro y algunas veces mas. — 59 — » Su largo varia también desde cinco á seis hasta » diez y quince milésimos de milímetro; ora están » aislados ora de á dos ó tres; en muchas oca- » siones en rosarios de diez á doce ó diez y seis » granos, ó en cadenitas rotas en zic-zac. » Homogéneos al principio, ellos se llenan muy » luego de pequeños granos redondos, muy brillantes, » del volumen de los micrococos ordinarios y que » para mi son el verdadero germen del hongo; me » limito por ahora á estas observaciones: » Las esporas redondas ó ligeramente ovaladas son » aquellas que al alargarse forman el Mycelium; » estas esporas aparecen como puntos claros de tres, » cuatro ó cinco milésimos de milímetro de diámetro » en medio de una sustancia granulosa, dispuesta en » aglomeraciones mas ó menos estensas que repre- » sentan lo que se denomina zooglea. » He inoculado sobre la mucosa bucal y nasal ó he » hecho ingerir el microbio c[ue he descrito á seis » conejos, dos chanchitos ele India, cuatro ranas, un » gallo y cuatro pichones. Los conejos murieron » todos al fin de seis, ocho, diez y diez y ocho dias... » en estos últimos he encontrado muchas veces direc- » tamente con el microscopio, otras por medio del » cultivo, el microbio constantemente en la serosidad » del peritoneo, muchas veces en el pericardio, otras » en los ríñones. » Jamas el cultivo de la sangre tomada en el » corazón ha reproducido el microrganismo. » De los dos chanchitos de India uno solo ha » muerto, el otro resistió. He hecho tragar á las ranas » copos de Mycelium en dos ó tres ocasiones conse- » cutivas : las ranas colocadas en los frascos ele boca » ancha murieron ocho, diez y onze dias después de » la última ingestión. Ellas estaban por decirlo asi — 60 — » repletas de microbios. Aqui también el líquido del » peritoneo reprodujo por el cultivo el microbio, pero » la sangre tomada en el corazón que aun palpitaba » no produjo nada en un caso, en otro dio bacterios. » Coloqué la cuarta rana en el agua en que habia » vivido una ele las ranas inoculadas. Esta agua con- » tenia numerosos conidios. Al cabo de diez dias la » rana dejó de existir y encontró el parásito disemi- » nado por todos los tejidos. » He hecho ingerir al gallo algunos copos de » Mycelium; al cabo de ocho dias, viendo que no » manifestaba signos de enfermedad, quise enfriarlo » y lo dejó veinticuatro horas con las patas en el » agua, según el procedimiento empleado por Pas- » teur, para la refrigeración de las gallinas carbun- » culosas. El gallo se habia ahogado accidentalmente, » su buche presentaba puntos blancos, en los cuales » se distinguía al microscopio un gran número de » micrococos y de esporas rectangulares. » En fin, en los cuatro pichones conseguí repro- » ducir las falsas membranas diftéricas. Raspando » bruscamente con un bisturí la superficie de la » mucosa y en seguida friccionando el interior de la » boca con el producto del cultivo, he visto desarro- » larse al cabo ele veinticuatro horas una espesa » membrana que tapizaba los dos lados de la boca, la » lengua, el velo del paladar y las fauces. Cultivada, » esta falsa membrana dio constantemente el parásito. » En dos pichones que murieron, el líquido del » peritoneo, de los ríñones y del pericardio, culti- » vados igualmente, lo reprodujeron también. Pero » ele igual modo á lo que sucedió con los conejos y las » ranas, la sangre del corazón no contenia el microbio » y los globos de vidrio de cultivo, sembrados con » esta sangre, permanecieron claros. » — 61 - Para ser mas esplícitos respecto de las investiga- ciones del Dr. Talamon, haremos conocer parte de la secunda comunicación hecha por él á la misma Sociedad Anatómica donde presentando las piezas patológicas demuestra que las lesiones diftéricas producidas experimentalmente se estendian desde las fauces hasta las ramificaciones bronquiales. He aqui parte de los términos en que se es- presa : , , « \1 principio de Enero conseguí una gata con tres » caitos, los cuales no tenían sino quince chas y » mamaban; fueron colocados el 4 de Enero con la » madre en la pocilga del laboratorio, en el departa- ,, mentó donde habían muerto los cuatro conejos » inoculados: se les puso en un canasto con la paja , que les habia servido á los conejos. Es conveniente » bregar que el tiempo en esta época era exce- , sivamente frió y que la pocilga era muy hu- ' ^rÍno ser demasiado extensos en esta trascrip- ción, estractaremos de la mejor manera posible los resultados á que el investigador arriba. La madre v sus tres hijos se enfermaron de ditter a pero murieron solo los hijos, pues aquella en razón de «ni mavor resistencia salvo. "lesiones anatómicas fueron idént.cas en los tres y por eso describiremos solo la autops.a de uno "falsas membranas no se manifestaron en las fosas nasales, dando estas salida a un. hqud o do seroso en el cual se halló por medio del nucios copi" células epiteliales, glóbulos de pus, sustancias ^¿S"^ del farins, sobretodo y las fauces, se encontraban cubiertas por una falsa mem- — 62 — brana bastante espesa, blanca y ligeramente verdosa, poco adherente á la mucosa. Los bronquios, hasta las ramificaciones donde era posible seguirlos, se encontraban como forrados ele seudo-membranas y algo análogo sucedía con la traquea y laringe, presentando una semejanza notable esta pieza anátomo-patológica con la de un niño ata- cado de esta enfermedad. El examen micrográfico señala una estructura idéntica á las falsas membranas humanas : red fibri- nosa, glóbulos de pus, células epiteliales, sustancia grasa y un gran número de bastoncillos de dos milé- simos de milímetro de ancho por siete á ocho de largo, con porciones claras refringentes y rectangu- lares; el campo microscópico estaba, pues, com- pleto. Una bronco-neumonia doble afectábalos pulmones, y los bronquios delgados estaban cubiertos por Una seudo-membrana muy fina, en la cual abundaban las esporas típicas rectangulares y porciones de Myce- lium. El observador Talamon insiste sobre un hecho verdaderamente práctico, diciendo que el cultivo de los parásitos lo obtuvo solamente con los productos estraidos del cadáver del gato cuya autopsia hizo inmediatamente después de muerto y que la inocula- ción y cultivos practicados con los productos ele aquellos cuya necropsia fué hecha á las veinticuatro horas después de muertos ó mas tarde no dio absolu- tamente ningún resultado y hace estensivo esto al género humano; y nosotros hemos comprobado con hechos prácticos, que cuando se ha pasado el término reglamentario para hacer una autopsia, la inocula- ción no reproduce la falsa membrana ni el parásito peculiar á esta enfermedad, aún cuando hemos visto — 63 — que la muerte se ha producido en algunos animales por septicemia debida indudablemente á la descom- posición cadavérica. Termina Talamon su segunda comunicación á la Sociedad Anatómica sosteniendo, como nosotros lo hacemos notar en el capítulo relativo á la Etiología, que los cuatro gatos se enfermaron de difteria por contagio adquirido en el canasto que contenia los escrementos de los conejos inoculados anteriormente y haciendo notar que el frió húmedo no ha podido sino predisponer al desarrollo de la difteria. Demos- trando también que el hecho de la conservación de las esporas en la paja del canasto no puede ofrecer duda, puesto que las ha encontrado en los escre- mentos de los conejos c[ue antes habían vivido alli y las ha conservado por medio del cultivo. Es de lamentar que este hábil investigador, no haya podido continuar sus experiencias, porque temiendo algunos de los médicos del Hotel-Dieu, en cuyo laboratorio él las realizaba, el contagio para los enfermos, se vio en la obligación de suspenderlas por algún tiempo; esperamos sin embargo que pronto ten- dremos la oportunidad de conocer el resultado de sus nuevos trabajos. Dando por terminado el estudio de las falsas mem- branas bajo las fases que él es posible, pasaremos á ocuparnos de las alteraciones patológicas ele algunos de los órganos principales, terminando con el refe- rente á la sangre de los diftéricos. En ciertos casos de difteria los ganglios linfáticos próximos á los sitios por donde la enfermedad co- mienza presentan hiperemias, adenitis ó peradenitis que suelen llegar hasta la supuración. Los pulmones además de las lesiones que como el enfisema deben relacionarse á la disnea, presentan en muchos casos - 64 — núcleos de neumonía lobular ó de congestión, bronco- neumonía aun sin que haya existido difteria laríngea, se encuentran aunque mas rara vez alteraciones que pertenecen á la bronquitis seudo-membronosa ó puru- lenta. Puntos equimóticos de mas ó menos importancia suelen encontrarse en las pleuras. En el aparato urinario, se nota con alguna frecuencia que los ríñones están congestionados, observándose en ciertos casos nefritis parenquimatosa superficial que es la forma que con mayor frecuencia se presenta según lo hace notar Lécorché en su obra sobre enfer- medades de los ríñones y Lanceraux en un artículo del Diccionario Enciclopédico de Ciencias Médicas. Uno de los órganos que esperimenta menor altera- ción patológica en la difteria, es ciertamente el hígado, pues se le encuentra la mayor parte de las veces, ofre- ciendo su consistencia y volumen normales. Algo análogo se observa en el bazo y páncreas. Se nota con alguna rareza que los músculos esperi* mentan algún trastorno y él es por lo común tradu- cido por una degeneración grasosa estando por lo que hasta ahora se ha observado mas espuestos á este cambio los del velo del paladar, laringe y en una pa- labra los que se encuentran próximos á las mucosas inflamadas. Los nervios, según se sabe, no quedan libres de las alteraciones consecutivas á la difteria, y si bien su estudio anátomo-patológico, así como el de los mús- culos, está aún poco adelantado, nos hallamos con conocimientas suficientes, aunque limitados, como hemos dicho, para referir algunas de las perturba- ciones que ellos esperimenían; en la médula espinal, al nivel de la unión de las raices anteriores y ele las posteriores, el neurilema está considerablemente es- — 65 — pesado ; los nervios del velo del paladar están for- mados por tubos absolutamente vacíos; en el cerebro las alteraciones son pocas y ellas pueden atribuirse en gran parte, cuando existe el crup, á la asfixia que produjo la muerte, tal es la congestión, la turgencia de los senos de la dura madre y algunas equimosis me- níngeas como lo demuestra Espine (de Ginebra) y Gombault. Los casos de edema encefálico que se han observado corresponden á enfermos en que se habia presentado con intensidad la albuminuria diftérica. Uno de los órganos cjue presenta con mayor fre- cuencia lesiones anotomo patológicas en esta enfer- medad, es el corazón. El profesor Labadie Lagrave ha comprobado que en este órgano existe en propor- ción de veinte y dos veces sobre cuarenta y una, en- docardites vegetante aguda, con depósitos fíbrinosos que son el origen de frecuentes embolias. « En los » casos de difteria grave designada bajo los nombres » de tóxica ó maligna, la fibra muscular del corazón » está muchas veces degenerada (miocarditis); algunas » veces también la pared interna de las pequeñas ar- » ferias se encuentra inflamada (endarteritis proli- » ferante. » Esta endocarditis, tan bien estudiada por el pro- fesor citaelo, no difiere de una manera notable de las endocarditis observadas en otras enfermedados infec- ciosas, sinembargo, parece que tiene predilección de sitio sobre las válvulas y muy especialmente sobre la mitral, lo que está completamente de acuerdo con las ideas del Profesor Jaccoud que dice : « Esta disposi- » cion es la consecuencia de este hecho general, que » el trabajo inflamatorio ataca los puntos que están » mas espuestos á las influencias mecánicas de pre- » sion y de distensión. » Se observa también otra clase ele alteraciones en 5 — 66 — este órgano y ellas corresponden á la degeracion hia- lina y grasosa, dilatación de los ventrículos, focos de miocarditis diseminados y proliferación celular abun- dante entre les fibras musculares. Dando á la palabra difteria, la acepción que desde un principio hemos adoptado manifestando que ella, para nosotros, indicaba que la enfermedad se hallaba generalizada, es fácil comprender que dediquemos á las alteracions de la sangre una atención preferente. Admitiendo pues, que la difteria es una enfermedad infecciosa no se podría esplicar la multiplicidad de trastornos que ella produce en lo mas recóndito del organismo y que elejamos mencionados, si no fuera por una alteración radical en la composición del li- quido nutricio que recorre todo el cuerpo, por una desorganización de esta carne líquida como la llamaba Bardeu, ó en otros términos, por una descomposición histológica de la sangre. Esta descomposición ó alteración del líquido nu- tricio, se manifiesta tanto por su color, como por su consistencia y composición. Millard, después de cinco autopsias que nos hace conocer su tesis inaugural, arriba á los siguentes resultados : que la sangre de los diftéricos presenta muchas veces un color de jugo de ciruela, que mancha los dedos como la sepia y co- munica á los tejidos ese color apizarrado característico. Se encuentra turbia y los coágulos negros que forma son muy blandos y friables. En otras oca- siones puede parecerse al jugo de grosellas ó ser aún mas clara. El Dr. A Sanné dice que él ha observado también el color gris en los cambios de coloración de la sangre. Las arterias en las autopsias de los diftéricos, se hallan tan llenas de sangre como las venas,.y debe — 67 — hacerse notar que estas alteraciones son tanto mas visibles cuanto mayor es la infección, y que en algún caso de parálisis consecutiva á la infección y que terminó por la muerte, también se observó este fenómeno. Respecto de la consistencia, los hechos se han observado de la siguiente manera : En los enfermos que sucumben por asfixia, aunque la sangre esté de una coloración estremadamente oscura, su consis- tencia puede no variar o puede ser mas fluida; si en vez de estos fenómenos son los infecciosos los que predominan, ella puede presentar los dos cambios estremos, esto es : estar muy espesada ó notable- mente fluida, de ahí cjue se hayan visto hemorragias incoercibles después de la aplicación de sanguijuelas á enfermos de difteria, las epistaxis frecuentes y las petequias que se observan algunas veces en la piel. Se nota con alguna frecuencia, en las autopsias de los diftéricos, coágulos en los ventrículos y aurículas del corazón como asi mismo en los gruesos vasos. Mencionaremos por lo menos algo relativo á las tres variedades que ellos afectan : los coágulos llamados negros, (blandos de color jalea de grosellas) son el resultado de la pasividad de la sangre ó mas claramente un fenómeno de origen cadavérico, que se presenta casi siempre en las cavidades derechas del corazón. Una segunda clase de coágulos que llamaremos mixtos, es la constituida en parte por los que aca- bamos de recordar y por fibrina en su porción ántero- superior con prolongaciones hacia los vasos, lla- mados por esa circunstancia, polypiformes. Los autores aceptan en general que éste es un producto agónico. — 68 — En la tercera variedad de coágulos solo están colo- cados los fibrinosos, que se hallan adheridos por su base a los tendones valvulares, se afinan para insi- nuarse por la aurícula á los vasos, son de una colo- ración gris perla, de dimensiones variables, de estruc- tura fibrilar sin granulaciones. Según el profesor Labadie Lagrave ellos son la consecuencia ele la endocarditis que tan frecuente- mente observamos en la difteria; sin embargo nos- otros los hemos encontrado en una niña muerta repen- tinamente y que se hallaba convaleciente de la dif- teria, no presentándose acompañados de endocar- ditis ; dicho coágulo se encontraba como taponando - 69 — la válvula mitral. Respecto de- los síntomas ciue acusó lá enferma en sus últimos momentos remi- timos al lector á la parte dedicada á la embolia car- diaca. Esas diversas especies de trombos que acabamos de enumerar son susceptibles de disgregarse por el impulso de la ola sanguínea, llegando á producir como fácilmente se comprende pequeños trombos en los diversos órganos de la economía. Poca atención se ha prestado hasta ahora á los análisis químicos de la sangre de los diftéricos y por eso es que poco también diremos al respecto, limi- — 70 — tándonos á referir lo eme se ha estudiado del plasma y de los glóbulos. La fibrina se halla disminuida según lo demues- tran las últimas esperiencias que dan un resultado opuesto á lo que creían los autores ele algunos años precedentes, fundándose para sostener el aumento de la fibrina en la propiedad que tiene la enfermedad de formarpseudo-membranas fibrinosas. Según la opinión de Bouchut, los glóbulos blancos aumentan en esta afección de una manera notable, hecho que ha sido comprobado por Labadie Lagrave y por nosotros, como queda manifiesto en algunas de las láminas que adjuntamos; pero, esta alteración sanguínea no es peculiar á la difteria puesto cjue se observa en todos los estados patológicos infec- ciosos cjue alteran profundamente el organismo. La modificación que se observa en los glóbulos rojos y cjue dá la intensa coloración oscura á la sangre, es debida á que muchos de ellos se hallan rotos por la influencia destructora de los microrga- nismos que se encuentran en el líquido sanguíneo; parásitos que pueden observarse en las láminas que acompañamos y que representan otros tantos campos visuales de observación microscópica que enseñan fielmente los hongos que la sangre de los diftéricos suele presentar. Advertiremos de paso, y al terminar este capitulo, que los campos visuales no son una representación fidelísima de las observaciones que hemos practi- cado, pues ellos encierran para no multiplicar innece- sariamente las láminas, el contenido ele varias prepa- raciones. — 71 — (Terminada nuestra obra, recibimos estos datos.) Los trabajos últimamente publicados por Loeffler (1884), fuero'n hechos en el Departamento Imperial de Higiene de Alemania. Empezó sus investigaciones en 1S81. En las falsas membranas de 13 casos de difteria típica, comprobó la existencia de un bacterio baccilar, de dimensiones aproximadas alas del déla tuberculosis, que se tiñe para las preparaciones, con azul de metilo en solución alcalina. Este bacterio fué cultivado en suero gelatinizado de sangre de carnero ó de ternera, y que contenía un poco de peptona y glucosa; — vivía y cre- cía bien entre 37° y 40° C; á menos temperatura, muy mal. No encontró esporas del bacterio; consiguió hasta 30 generaciones. Las inoculaciones producían siempre una afección pseudo-membranosa con carácter séptico, limitada al sitio de inoculación en los animales propensos á recibir la infección, siendo éstos : conejos, chanchitos de India, gorriones, canarios, jilgueros, gallinas y pa- lomas. La afección sólo se producía por inoculación y nunca por contacto en partes sanas. Para demostrar ésto, hizo embrocaciones sobre las mucosas sanas, con los bacterios cultivados. No se producían con el resultado de la inoculación de otro animal. Las víctimas sucum- bían con síntomas de intoxicación, pero sin encontrarse en su sangre el bacterio inoculado. — Un mono fué re- fractario al contagio por medio del pincel empapado en el líquido con microbios, con el que se lastimó el pala- dar, formándosele allí una úlcera sin caracteres especí- ficos ; pero una inyección subcutánea le produjo gan- grena local. No le ha sido posible producir la enfermedad por inha- lación. Examinó prolijamente los líquidos bucales de 50 per- sonas, y sólo en los de un niño, completamente sano, antes y después del examen, encontró elbacterio peculiar — 72 — que, cultivado por 5 generaciones, dio resultados por inoculación. Este autor no se cree autorizado á afirmar que ha des- cubierto el bacterio propio de la difteria, pero si, tal vez, uno de ellos. IV Sintomatología y diversas formas El desarrollo de este capitulo está comprendido en la historia ele la enfermedad misma y no insistiremos en repeticiones. Ya queda espuesto en la Etiología que la difteria tiene tendencia bien marcada á manifestarse primiti- vamente en la faringe y en la laringe. Considerada como entidad mórbida, hemos demos- trado en la Etiología y Anatomía Patológica que ella ofrecía unidad, pero, para la esposicion de sus síntomas, es necesario proceder analíticamente, para poder señalar las diversas formas que puede afectar, pues desde la localizada en las amígdalas (angina diftérica) hasta las tóxicas que terminan con la exis- tencia de una manera análoga á la de las enferme- dades pestilenciales, hay gradaciones que se mani- fiestan con sus cuadros ele síntomas distintos, aun cuando el proceso mórbido sea el mismo en su esencia. Para mayor precisión pues, en el análisis sintoma- tológico de esta enfermedad creemos ventajoso em- pezar por hacer conocer cuales son las diversas for- mas de difteria que acceptamos. La división clásica establecida por Trousseau asigna á su estudio las tres formas siguientes : 1 ° Los sínto- mas locales son los únicos que se observan ; 2o se presentan síntomas progresivos de infección que vie- nen á agregarse á los del estado primitivo local y 3o el envenenamiento es rápidamente general. Considerando nosotros, con la mayor parte de los autores que han estudiado y descrito esta enfermedad que la división establecida por Trousseau es la mejor hasta hoy propuesta, pensamos sin embargo, á pesar de la pretensión aparente que se podría sospechar, que habría ventaja en establecer una forma intermedia entre la que marca los síntomas locales como únicos y la forma infecciosa paulatina, y, secundariamente, á la que asignaríamos la denominación de difteria crupal que indica, á nuestro modo de ver, que la en- fermedad presenta síntomas de preferencia, que se manifiestan con trastornos peculiares y distintos, casi por completo de los otras tres formas. Quizá el término difteria crupal no precisa con completa exactitud nuestra idea, pues desde el comienzo de este trabajo empleamos la palabra difteria soste- niendo que ella indica que la afección está generali- zada, pero el deseo de no crear términos nuevos que puedan confundir más el punto, hace que entremos en estos detalles que tienen por objeto dejar sentado de una manera terminante cual es nuestro modo de pensar. La acepción difteria crupal, empleadas por noso- tros, sólo con el deseo de no aumentar con palabras confusas la terminología de la enfermedad que estu- diamos, significa que el elemento propio y caracterís- tico de la dolencia, las seudo-membranas, se halla situado desde un principio en todo ó en parte del árbol respiratorio, produciendo así un obstáculo mecánico, de origen conocido, al libre acceso del aire á los pul- — 75 — mones, ó, lo que es lo mismo, trastornando notable- mente la función respiratoria. Es una verdad aceptada por la mayor parte de los autores que hemos consultado que la afección que estudiamos puede matar por asfixia ó por envenena- miento y no comprendemos cómo ha escapado á la determinación científica osa forma de la difteria, que, si bien no es común, suele observarse, y cuya pri- mera manifestación es el gran cuadro de trastornos mecánicos de la respiración (crujo.), ni tampoco alcan- zamos el por qué de una descripción aislada, siendo solo un síntoma de una enfermedad que posee tan notable variedad de cuadros en su manifestación : pero que nosotros, considerándonos con poca autori- dad científica, y siguiendo también la rutina, descri- biremos aisladamente, pero después de hacer constar aquí, como una idea lanzada al acaso, cuál es nuestra opinión. Como un argumento decisivo y en apoyo de las opiniones que venimos sosteniendo, vamos á citar varios casos prácticos que demuestran la verdad de la existencia de la forma mencionada. Empezaremos por trascribir la observación levan- tada por los Dres. Pie, Hudelletj Virenque y hecho conocer por el Dr. Mario Rasurel, en su tesis inaugu- ral, presentada y sostenida ante la Facultad de Lyon, en Julio de 1882.Dice asi : « María Guerin de cuatro » años de edad fué traicla el 10 de Marzo 1880 á la » consulta del Hospital. » Tose desde hace algunos dias y vive en un barrio » en el eme reina la coqueluche, según referencias » ele la madre : parece realmente que esa es la enfer- » medad que tiene la niña. Accesos de tos, que pro- » vocan la espulsion de mucosidades mezcladas al- » gunas veces con partículas alimenticias. — 76 — » Su salud anterior ha sido buena salvo agunos » accesos de fiebre intermitente , contraída el año » último, durante la permanencia de la familia en » Dombes. Habita en un piso bajo y húmedo. El » examen de sus diferentes órganos no revela nada » anormal. No existe nada en la faringe; no hay » fiebre. Temperatura rectal 37°,4. Tratamiento : » estrato de beladona. El 12 de Marzo, la respira- » cion es menos libre sin que exista realmente clis- » nea. No hay albúmina en la orina. Vomitivos, be- » ladona. » El 14 de Marzo. — No se nota cambio alguno á » escepcion de una ligera alteración de la voz cjue » se ha hecho ronca ; resjñracion normal, nada en el » fárinx. » 16 de Marzo. — La niña ha sido traída en el estado » siguiente : Muy abatida, permaneciendo recostada en » los brazos de la persona que la carga; rostro pálido » y lúcido, surcado por venas azuladas. Silbido la- » ringeo, tiraje supra é infra-esternal. No se consigue » que hable; pero los padres dicen que está muy » ronca desde el dia anterior. Respiración velada por » el ruido laríngeo; la percusión no dá dato alguno. » La esploracion faríngea no revela nada anormal. » Pulso muy pequeño, irregular, frecuente. Tempe- » ratura rectal 37°,6. La muerte parece inminente. » Pareciendo la disnea de origen laríngeo, sin poder » establecerse positivamente su naturaleza, — se de- » cidió la traqueotomia. » Colocada sobre la mesa, la niña no hace movi- » miento alguno. » Apenas se practica una incisión'en la piel la res- » piracion cesa. Se abre rápidamente la tráquea y se » emplean todos los medios adecuados para reani- » marla. Insuflación, respiración artificial, flagela- — / / — » cion. Todo es inútil, la muerte es real. Autopsia » 22 horas después. Aparato respiratorio : La inci- » sion arranca inmediatamente de abajo del cartílago » cricoides. Falsas membranas delgadas, que no » cubren sino una parte del larinx tráquea y bron- » quios comjdetamente tapizados de falsas membra- » ñas, mas espesas y mas densas que se propagan » hasta las mas pequeñas ramificaciones. te Bases de los pulmones; — dejan escapar sangre » negra. Enfisema vesicular y pleural en el borde an- » terior y en los vértices. » Corazón blando, pálido; coágulos estratificados en » el ventrículo y aurícula derecha, medio fibrinosos » y medio cruóricos. » Los demás órganos parecían sanos á la sinqde » vista. » Si alguien tuviera duda respecto ele si eran ó nó verdaderas falsas-membranas diftéricas las observa- das, creemos ventajoso trascribir la opinión del Dr. Gombault jefe de los trabajos del Laboratorio de Anatomía Patológica de la Facultad de Paris, después del examen de las falsas membranas enviadas por su ex-compañero de internado el Dr. Hudellet. « Las falsas membranas cuyo examen me há con- » fiado Vd. presentan todos los caracteres histoló- » gicos ele las falsas membranas diftéricas; no falta » absolutamente nada, sino las células en forma de » asta de ciervo, que no son por otra parte estric- » tamente necesarias para caracterizar el producto. » Por lo que se relaciona con la naturaleza del exu- » dado cjue es fibrino-leucocítico, y con la estruc- » tura de las diversas capas, la descripción clásica, la » de Rindflesth, por ejemplo, puede, palabra por pa- » labra, serle aplicada. » Nosotros, por nuestra parte, hemos observado casos — 78 — completamente análogos al referido por el Dr. Rasu- rel, y considerando que sería excesivo relatar toda la historia de los dos que mencionásemos, nos hemos de limitar tan sólo á dar los datos mas esenciales. El niño L. R... era asistido por el Dr.F... en su do- micilio de esta ciudad de una erupción sarampionosa y cuando se encontraba en vías de convalescencia, se presentó tos ronca y una reacción febril no muy in- tensa ; j— el examen de las fauces no reveló nada anor- mal — pasaron dos días y fuimos llamados para una consulta, en la que el médico de cabecera nos comu- nicó la duda que tenia de que se tratara de un caso de difteria consecutiva á la eriqocion, compartimos tal sospecha y propusimos establecer un tratamiento ade- cuado á la invasión diftérica que sospechábamos; — pasaron 36 horas y la necesidad de la traqueotomia se hizo evidente, — á nosotros fué agregado en una nueva consulta el Dr. A... con quien se procedió á prac- ticar la operación mencionada, — las fauces habían permanecido completamente limpias y al abrirse la traquea tuvimos la triste realidad de nuestro diagnós- tico, — el niño murió intoxicado por la infección dif- térica á las 56 horas de operado; — hemos conser- vado falsas membranas estraidas á este niño por la cánula. El otro caso á que nos referimos és el siguiente: — asistíamos á un niño de la familia de A...,domiciliada también en esta ciudad, de cinco años de edad, cuando nuestros cuidados fueron solicitados, el enfermo pre- sentaba todos los síntomas del crup; á las pocas horas, en unión con el Dr. A..., resolvimos practicar la tra- queotomia, el estado de asfixia era tal que á pesar de haberse abierto la traquea y estraido gruesas fal- sas-membranas la respiracien cesó por completo al terminar la operación, que no ofreció la mínima difi- - 79 - cuitad; — en este caso, como en los anteriores, las fauces no ayudaban en nada á formular el diagnós- tico, pues se encontraban completamente normales,— siendo confirmada nuestra opinión, solamente por la presencia de las falsas membranas que se presentaron al abrir la traquea. Creyendo dejar demostrada con bastante funda- mento, la existencia de la forma que al principio del capítulo nos proponíamos estudiar y que quizá clasi- ficamos con un término inadecuado, que podría tal vez ser reemplazado ventajosamente por el de forma sofocante, asfíxica, etc., pasaremos al estudio de los síntomas y demás formas. Forma localizada (Angina diftérica) su manifes- tación comienza por síntomas que llaman poco la atención, insignificantes y apenas alarmantes en apa- riencia, ligero romadizo y algunas veces un dolor casi insignificante al deglutir, apetito un tanto disminuido, horripilaciones y cefalalgia, malestar general, la fiebre se presenta con intensidad poco notable y muy excepcionalmente la columna de mercurio sube á39°. El dolor que es muchas veces unilateral, presenta menos intensidad que en las demás variedades de angina, por ejemplo que en la catarral; la dificultad de separar las mandíbulas, es menor que en la angina flegmonosa ; el malestar casi nunca obliga al enfermo á guardar cama, con la especialidad de que és conve- niente hacer notar, para demostrar la poca intensidad que el debe presentar, que pocas veces los, niños abandonan sus juegos ordinarios al principio de la enfermedad. Al examinar las fauces, se nota que las porciones de mucosa que mas tarde serán el sitio de la invasión se hallan rubicundas, turgentes y algunas veces lívi- — 80 — das, percibiéndose por regla general ligera tume- facción de las amígdalas. El paciente acusa sensación de ardor, calor, sequedad y como presencia de cuerpo estraño, si es un niño, rehusa deglutir; y si obligado ó por medio de engaños consiente en tomar alimentos, la sensación del dolor que esperimenta se traduce por medio de gestos y visajes, ó si la edad se lo permite, el pequeño enfermo comunica á las personas que le cuidan lo incómodo del dolor que sufre al llenar esta función. ANGINA DIFTÉRICA 40° 39? 38° 37? m ¿. n&¿ m'é. m i. 771 ¿. m.¿ m.t. 7711. 771. t. 771.-Ó. T" 1 1 / ' 6 9 i 10 11 12 15 l* 15 16 17 El enfermo curó. Después de estos síntomas que en realidad podría- mos, clasificar de prodrómicos, se presenta la exuda- ción pseudo-membranosa, que tiene como hemos dicho su sitio de preferencia en las amígdalas y la cual afecta aveces la forma de pequeños puntos como cabeza de alfiler y que el profesor Gubler, como bien lo hace notar Sanné, interpreta ele un modo erróneo al querer designarla con el nombre de A ngina herpética. A veces también se muestra como placas redondas y bien limitadas, cuyo diámetro mayor es por lo general — 81 — ele un centímetro á un centímetro y medio, —la falsa membrana de reciente formación se parece mucho al mucus espesado y es semi-trasparente : — poco des- pués su espesor y consistencia aumentan con rapidez para adquirir en breves horas un grosor que suele llegar hasta tres milímetros, siendo de notar cjue los bordes de esta neoplasia permanecen delgados con relación á su punto céntrico. Los ganglios en los cuales desembocan los linfáticos de la región enferma se encuentran tumefactos mu- chas veces. Se observa que la lengua se halla blanca y que el aliento es algo fétido, no habiéndose presen- tado á nuestra observación ningún caso que manifes- tara perturbaciones, siquiera sea ligeras, del sistema nervioso. Las funciones ordinarias de la economía se cum- plen regularmente. Pasados tres ó cuatro dias, la falsa membrana co- mienza á desprenderse en parte ó en totalidad según se haya ó nó propagado á los tejidos inmediatos á las amígdalas. La albúmina es escepcional que se presente, sobre todo si los productos pseudo membranosos no se han propagado. Cuando, como dejamos dicho, las placas empiezan á desprenderse, la fiebre que hasta entonces habia persistido con intensidad mínima, cesa, conjuntamente casi con la tumefacción ganglionar y se observa que la mucosa que se hallaba cubierta por los productos men- cionados, ha permanecido intacta ó ligeramente esco- riada y si lasseudo membranas no se reproducen, puede considerarse con muchas probalidades, que el paciente entra en plena convalescencia después de seis á diez dias de enfermedad. Difteria, forma infecciosa lenta. — La forma an- ii — 82 — terior al iniciarse y la que vamos a estudiar presentan gran identidad, pues los pródromos pueden conside- rarse los mismos, diferenciándose esclusivamente en que la fiebre en esta és, en su principio, mas intensa por regla general, ultrapasando aveces 40°,que suelen presentarse chuchos y en los niños convulsiones. La anorexia es mas ó menos completa y se notan con bastante frecuencia vómitos ; los ganglios están mucho mas tumefactos participando de esta tume- facción el tejido celular circumvccino y el del cuello en notable estension y en ciertos casos la hinchazón de esa región es tan considerable que pasa exaje- radamente los límites de los planos laterales de la cara. Frecuentemente hay un poco de tos ronca, la voz se altera, va perdiendo su timbre paulatinamente hasta llegar el enfermo en muchos casos á quedar afónico por completo. Las seudo membranas que tuvieron su comienzo en las fauces se encuentran propagadas en gran parte de las mucosas, su coloración afecta un tinte que, como lo hemos hecho notar en la Anatomía Patoló- gica, es masó menos intenso. Cuando ellas se estien- den á las fosas nasales, se presentan epistaxis y luego fluxión de un líquido serosanguinolento, fétido, que trae, como consecuencia, escoriación, hinchazón y rubicundez de la piel al rededor de las ventanas de la nariz; este es el coriza diftérico estudiado y descrito por primera vez por Sgambatti. Este síntoma y el aspecto gangrenoso de las seudo membranas de las fauces indican claramente según Barthez que la enfermedad es infecciosa y que tiene siempre este carácter cuando ella es secundaria. La respiración es algo difícil é incompleta, pero no existe crup, y en estas circunstancias la difteria, por — 83 - regla general, produce poca fiebre y si esta es ele- vada, es debido casi seguramente á que una bronco- neumonia ha venido á complicar este estado con ra- pidez como lo demuestra Peter que ha hecho un estudio magistral del punto que nos ocupa. Las seudo membranas se generalizan mas ó menos rájDidamente en diversas mucosas y muchas veces se sitúan en la piel, si esta ofrece escoriaciones ó denu- daciones del dermis. Si se desprenden bruscamente estos productos de las fauces ó de otro punto, se vé fluir un líquido icoroso y sangre negruzca. La fetidez del aliento muy marcada, revela á las claras la des- composición de los productos. Frecuentemente se observan erupciones escarlati- niformes y albuminuria que puede presentarse tam- bién en la forma anterior : No es éste un síntoma insignificante como algunos autores pretenden, pues consideramos juicioso ser reservados para el pronós- tico si él existe, porque puede responder á una ne- fritis parenquimatosa. En determinadas circunstancias, el dolor faríngeo y la disfajia que, en su consecuencia, se presentan con mas intensidad al principio de la convalescencia, que durante el curso de la enfermedad, lo que pode- mos racionalmente atribuir á la denudación de las mucosas que se encuentran mas ó menos alteradas, y á la parálisis de los músculos que concurren á la deglución, haciendo que sea necesario recurrir, en ca- sos determinados y muy especialmente cuando se trata de niños, á la alimentación forzada, ya sea em- pleando el sondaje ó los enemas alimenticios. No es posible asignar un término exacto á la termi- nación de esta forma de la enfermedad, puesto cjue ella carece de un ciclo bien determinado. Lo mas que podemos decir es que su duración se encuentra com- prendida en un esjjacio de tiempo que varia entre ocho y quince dias, presentándose por excepción casos en que la terminación favorable ó funesta se produce á mas larga distancia, lo que será motivo de nuestra atención ulterior. Por menos grave que esta forma de la dolencia haya sido, suele dejar al paciente en un estado de de- bilidad y consunción no proporcionales al tiempo que J — 85 - ella ha durado, sobreviniendo nuevos estados patoló- gicos consecutivos y dependientes de la enfermedad misma y de los cuales nos ocuparemos al tratar de los accidentes consecutivos á la difteria. Se ha demostrado que la enfermedad no deja inmu- nes á los que la sufrieron y los casos prácticos que nosotros conocemos nos autorizan á decir con Jaccoud, que este es un argumento contra los que pretenden asimilar la difteria á las fiebres eruptivas. Difteria forma maligna, infecciosa ó rápida- mente tóxica. En esta forma se vé que desde el primer momento el enfermo ofrece una gran depresión física, vómitos con alguna frecuencia, anorexia absoluta, pulso lento depresible y filiforme, la temperatura general se en- cuentra algo mas baja que la normal, presentándose enfriamentos que se limitan á las extremidades, dolor en las fauces, sensación de sequedad, picazón y difi- cultad en la deglución. La lengua se encuentra nota- blemente saburrosa. Las falsas membranas afectan una coloración ama- rillo-oscura y la mayor parte de las veces la atención del facultativo se dirije á las fosas nasales, porque las epistaxis se presentan con mas ó menos frecuencia y éste síntoma puede tal vez considerarse como pro- drómico, en estos casos, del coriza diftérico, que hemos descrito. De las fosas nasales, suelen algunas veces propa- garse las falsas membranas por el conducto lagrimal hasta el ángulo mayor del ojo, generalizándose alli, para afectar la forma de una conjuntivitis diftérica. La tumefacción de los gángliosy tejido celular sub- maxilar, toman un volumen muy considerable, esten- diéndose en ciertos casos la mencionada tumefacción hasta el tejido celular sub-cutaneo del cuello. — 86 — La piel se pone tensa y luciente con un tinte erisi- pelatoso pero, apesar de todo, la tumefacción es mas flácida que en la forma anterior. Sin que haya sido posible percibirlo, ni el enfermo haya manifestado grandes sufrimientos, se vé que la fisonomía se halla notablemente alterada, que los tegumentos están cianosados, que los ojos se encuen- tran hundidos, su brillo velado y el conjunto ele todo el rostro revela la angustia que trae consigo el con- vencimiento de un malsín remedio. ¿ Es posible que un niño tenga conciencia de que la vida le abandona? Pensamos que éste és un problema de discusión que no se encontraría en su sitio en esta monografía, pero, este és sí, el momento de recordar, que la inte- ligencia del paciente se conserva íntegra. En esta forma, de un modo contrario á lo que se observa en las otras, se jíresentan con suma frecuen- cia alteraciones digestivas, que se traducen, además de las mencionadas, por vómitos y abundantes cáma- ras colicuativas de olor infecto, cjue marcan una nota- bilísima influencia maligna en la terminación de la enfermedad. Las hemorrajias aumentan el estenso cuadro sin- tomatológico de esta forma de difteria, produciéndose generalmente por las aberturas naturales, nariz, boca, oidos, vejiga, ano y algunas veces por la piel bajo forma de petequias, las que por su extensión, podrían quizá confundirse con un verdadero rash. A consecuencia de estas pérdidas, el tinte cianosado de que hace un momento hablamos há sido sustituido por un blanco marmóreo ó una lividez estrema, y con- sideramos que con justísima razón el profesor Jac- coud aproxima este periodo de intoxicación á lo que se observa en el Noma. La fetidez exagerada del aliento y el aspecto gan- grenoso délas seudo-membranas, demuestran de una manera casi evidente, que una auto-infeccion está j^roduciénclose en ese sitio, á causa de la absorción que el torrente circulatorio ha hecho de las partículas nocivas. El enfermo decae rápidamente, hay apatía notable, todo lo que le rodea le es coimdetamente indiferente ; parece que existiera una perfecta conformidad de su parte, y lo único que desea es que no le molesten. En medio de este cuadro de desaliento en que se vé que las fuerzas del enfermo disminuyen poco á poco. sobreviene la adinamia completa por las pérdidas y la auto-infeccion continua ; no es raro observar, según la manera con cjue la enfermedad concluya con la vida, cjue la intelijencia y el conocimiento de su estado se conservan íntegros. El desenlace, siempre fatal se presenta al cabo de dos ó tres dias, con sub-delirio ó convulsiones, colapso ó síncope, estupor, somnolencia ó coma y también por parálisis general regularments progresiva, apesar de la cual, los enfermos conservan, como hemos dicho, intacta su intelijencia hasta sus últimos mo- mentos. Estudiadas las formas de difteria generalmente acep- tadas y analizados los síntomas que á cada uno de ellos corresponden, réstanos ocuparnos de uno de los cjue mas interés despiertan llegando en ciertas ocasiones á predominar sobre los otros, y, enseguida, déla duración que suele presentar la enfermedad. Con premeditada intención no hemos querido ocu- parnos en detalle de los caracteres que ofrece la orina de los diftéricos, para dedicar á este punto una aten- ción bien preferente. Los estudios de Wade] en 1857 referentes á los — 88 — caracteres químicos y físicos de los orines en la enfer- medad que estudiamos, puede decirse que señalaron una nueva fuente de investigaciones. Se observa por lo general que el color es claro y límpido presentándose excepcionalmente con una co- loración cargada, oscura ó, y esto es mas raro aún, con un tinte vinoso debido á la presencia de glóbulos sanguíneos. Dejando en reposo este lícjuido se nota que aparece un depósito blanquecino en el fondo del recipiente, depósito constituido por mucus ó por uratos y que desaparece baj o la acción del calor. Examinando la orina por medio de este último agente físico y por el acido nítrico podemos cerciorar- nos si ella contiene ó nó albúmina, según que deje bajo la acción de los reactivos indicados un precipi- tado en forma de copos blancos, espeso y que no se disuelve por el enfriamento. La cantidad del precipi- tado nos indicará la abundancia de la albúmina. Hoy que en el tratamiento de la enfermedad que estudiamos, se usan con tanta frecuencia los balsámi- cos, es ventajoso recordar que ellos, al eliminarse por la orina, pueden inducirnos á error, pues el acido nítrico y el calor indican su contenido también bajo forma de copos, pero es suficiente adicionar al líquido ensayado una pequeña cantidad de alcohol j)ara ver cjue el jDrecipitado se disuelve, cosa que no sucede con el formado por la albúmina. Como un síntoma pronóstico debemos hacer constar, que la densidad de la orina aumenta siempre en razón directa de las probabilidades de que la enfermedad termine mal, alcanzando según el Dr Callandreau- Defresse á mas de 1035. La cantidad de urea cuando la densidad de la orina há aumentado tanto, asi como los cloruros, disminuyen de una manera bien acen- - 89 - tuada. Cuando la cantidad de orina aumenta durante la enfermedad en los primeros dias de la convales- cencía puede arriesgarse con mas razón ún jironóstico favorable. La albuminuria es un síntoma que no tiene periodo fijo para presentarse, ni forma determinada en que ella exista de preferencia y su intensidad és estrema- damente variable, pero se observa que es mas general que ella aparezca en los primeros dias de la enferme- dad y que aumente en razón directa de la malignidad de ésta. Respecto de la patogenia de la albuminuria, los clí- nicos se hallan divididos, pues las discusiones á que el punto hadado origen, aún no han indicado cual de las teorías es la verdadera; pero nosotros encontramos que la mas aceptable és la de Lécorché, que atribuye este fenómeno ya sea á la simple conjestion del riñon ó á la nefritis parenquimatosa que, privando á los túbuli de su epitelium, dejan trasudar la albúmina. Gubler dice apropósito de este punto en el Diccio- nario Enciclopédico de Ciencias Médicas lo si- guiente : « La super-albuminosis sanguínea absoluta » ó relativa, trae la modificación inflamatoria de los » ríñones y determina por intermedio de ese cambio » orgánico, el paso de la albúmina en la secreción » urinaria ». Cuando la albúmina aparece en los últimos dias de la enfermedad se observa que ella permanece estacio- naria durante algún tiempo para desaparecer en se- guida rápidamente y esto puede inducir á error, pues el pronóstico suele considerarse entonces como favo- rable ; pero pasados tres ó cuatro dias desde la desa- parición del síntoma se vé que el enfermo decae en su ánimo y está soñoliento coincidiendo con este estado la notable disminución de la cantidad de orina segre- — 90 — gada; cayendo enseguida, en un coma que termina por la muerte á las veinticuatro ó cuarenta y ocho- horas á lo sumo, presentándose todo el cuadro que corresponde á una uremia cerebral y esto és lo que ha hecho que el Dr Floris Bouffé, describa con tanto de- tenimiento la forma que el Dr Muñoz (de la Habana) há clasificado, de acuerdo con él, bajo el nombre de forma urémica déla Difteria. Para terminar con el estudio de las diversas varie- dades y síntomas de la Difteria, cuya observación y descripción demuestra que es indispensable su exacto conocimiento jDara formar una monografía algo com- pleta, vamos á ocuparnos de otra forma anómala de la enfermedad, que aún cuando es todavía poco cono- cida parece según algunos autores que ella no há pa- sado inapercibida para los antiguos, pues en 1803 Schwilgué, en su obra titulada « Recueildes observa- tions et des fails relatifs au croup », cita la opinión de un médico sueco llamado Salomón cjue admitía yá en la época mencionada que la enfermedad podía llegar á afectar una forma crónica. Vieusseux en su estudio sobre el crup, publicado en 1812, dá á conocer cuatro historias de enfermos á cuyo diagnóstico asígnala denominación de crup pro- longado y de los cuales haremos conocer integra solo una, para no estendernos demasiado. Hela aqui : « El 13 de Mayo de 1782, vi á un niño de 7 á 8 » años de edad, enfermo desde hacia algunos dias y » cuya afección habia seguido exactamente la marcha » ordinaria del crup. » Dos noches consecutivas presentó accesos de so- » focacion. Respiración muy difícil y ruidosa ; tenia » bastante fiebre y angustia. Al principio lo traté por » medio de sanguijuelas y vegigatorios, pareció ali- - 91 — » viado, pero el mal no disminuyó y recrudeció al » cabo de dos dias con mas violencia. Los mismos » remedios fueron repetidos sin éxito. La fiebre clis- » minuyó, pero el pulso permaneció frecuente, lares- » piracien sibilante y accesos de tos y de sofocación- » se repitieron muchas veces. Ese estado duró dos » meses, durante los cuales he empleado sin éxito un » gran número de remedios : Asafetida, flores de » zinc, quina, castóreo, cicuta, misturas antiespas- » módicas. Enfin fricciones mercuriales hasta la sali- » vacion. » El 13 de Julio no estaba ni mejor ni peor. Acon- •o seje la leche de burra, no sé si la tomó, una larga » enfermedad me obligó á abandonarlo, y solamente » al principio del año siguiente, vi en el registro de » mortalidad que el niño habia fallecido por inani- » cion ». ¿ Debe aceptarse el caso anterior, como una historia de un enfermo víctima de la difteria prolongada ? A nuestro juicio nó, pues el autor no se ocupa ni ligera- mente siquiera de mencionar, la existencia en él, de seudo membranas. Pero, no nos demoremos en consideraciones, que no aclararían en nada, el estudio de la forma de que nos occupamos aún cuando mucho servirían para marcar en su historia, la época en que ella empezó á ser tomada en consideración. Creemos que el caso que vamos á trascribir y cuya descripción y observación corresponde á Salomón y se encuentra en la obra de Schwilgue ya citada, és mas concluyente. ce El niño espectoraba falsas membranas todas las » mañanas y se encontraba bien durante el dia, » habiendo terminado la enfermedad por una hemop- — 92 — » tisis muy intensa con respiración sibilante en el » otoño siguiente. » ¿ No seria este un caso de bronquitis seudo mem- branosa crónica en un tuberculoso? Esta la pregunta cjue formula A. G. Rijo. Pero apesar de que la forma de difteria prolongada no haya sido bien descrita ú observada en los tiempos antiguos y á pesar también de que los maestros Trousseau, Peter, Germán Sée, Millar, Guersant, etc., ó no se ocupan de la forma ó si la tienen en cuenta es para negarla como lo hace Guersant, en los siguientes términos : « no existe » absolutamente nada de crónico en ninguna variedad » de crup, enfermedad que és siempre esencialmente » aguda », la forma prolongada de la difteria es una verdad incontrovertible, como vamos á demostrarlo en el curso de este capítulo. Demos comienzo á nuestra demostración recor- dando que M. Empis en el año 1850, hace notar que la enfermedad puede afectar una larga duración, ya sea persistiendo en el punto de su manifestación ó cambiando de sitio, adoptando una marcha lenta y prolongada sin producir mayores accidentes durante un espacio de tiempo variable y cita en apoyo de su aserción un caso que duró veintisiete dias y en el que la difteria permaneció localizada. Tomamos de Cadet de Gassicourt la siguiente historia que nos ayuda á demostrar la existencia de la forma de Difteria, prolongada y que és un resu- men de la observación publicada por Isambert en los Archivos generales de Medicina del mes de abril de 1857,-pag. 149-150. C... interno del Hospital « Enfants Malades » fué atacado de difteria algún tiempo después de haber practicado una traqueotomia. El principio de la enfermedad fué marcado por un largo chucho — 93 — al cual sucedió una fiebre intensa con violenta agitación y sed ardiente; la garganta estaba dolo- rosa y el enfermo se quejaba de romadizo. Dos dias mas tarde se presentó un corrimiento nasal acre, cor- ro°ivo, sero-purulento; la fiebre ascendió más, como así mismo la agitación. Desde ese momento la localizacion de las falsas membranas se hizo doble; en el fárinx y en la pitui- taria. Pero la angina era de una intensidad mediana, mientras que el coriza era estremo. Las falsas mem- branas nasales eran muy adherentes y recien al sesto dia fué que ellas empezaron á desprenderse cuando el enfermo se sonaba la nariz. La fiebre enmezó á desminuir para desaparecer por completo mas tarde. Los síntomas generales disminuyeron poco á poco ; no quedó después sino una gran debilidad. Pero la localizacion pituitaria persistió, y cada vez que se sonaba continuaba exjmlsando falsas membranas espesas, estratificadas, representando exactamente la forma de los cornetes. Desesperando de curarse en Paris salió para los Pirineos, hizo en Baréges un tratamiento que duró seis semanas y que le devolvió casi todo su vigor, pero que no modificó en nada la producción incesante de las seudo membranas. Volvió en el mes de Setiembre á Paris y notando sus fuerzas completamente restablecidas, con buen apetito y su estado general exelente, tomó otra vez su servicio en el Hospital de Niños. Después de algunos dias la influencia nosocomial se hizo sentir : y la pro- ducción de las falsas membranas aumentó. Se alejó nuevamente. Empieza entonces para él una verdadera odisea. Buscando en todas partes una curación que no en- cuentra, recorre la Alemania, la Moldavia, la Tur- quía ; cambia de clima, cambia de método de vida, y — 94 - no puede escaparse al enemigo que lo persigue; su salud es perfecta, su alegría reaparece, cuando olvida por un momento la existencia de sus falsas mem- branas nasales, que renacen siempre con una tena- cidad desesperante. Enfin, después de seis meses de viaje, vuelve á Francia al fin del invierno y entonces solamente és que el coriza conoso desaparece, como si la curación lo esperara en el mismo hogar de donde habia huido para correr en pos de ella. La enferme- dad habia durado cerca de nueve meses. Creemos que nadie pondrá en duda, desames de hecho conocer el caso descrito por Isambert la exis- tencia de la Difteria prolongada y estamos conven- cidos de cjue si alguna vez se aplica con exactitud dicha denominación es tratándose del Interno del Hospital de Niños enfermos. Podríamos hacer conocer muchísimas otras histo- rias que corresponden á esta modalidad de la difteria, contando entre las observaciones de que hacemos mención dos que nos son perfectamente personales, pero, comprendiendo que eso daria una extensión exaj erada á esta monografía, preferimos indicar á las personas en quienes esta forma despierte interés, las fuentes de donde hemos tomado parte del elemento necesario para confección de este capítulo y que se encuentran mencionadas en la Bibliografía. Después de lo dicho será fácil comprender, que la difteria prolongada, no presenta un cuadro de sínto- mas que corresponda á ella esclusivamente y que pueda inducir á sospechar con claridad semejante marcha en su duración. Sucede con esta forma en su principio lo que con las formas generales, á excepción de su duración que es lo que la caracteriza, nada, absolutamente nada se nota que llame la atención. — 95 — Supongamos una angina diftérica con todo su cor- tejo de síntomas y que en vez de terminar en seis ó diez dias como generalmente sucede, deje persistir como único síntoma la reproducción seudo membra- nosa ó imajenómonos también la forma lenta de la difteria y cjue en esta pase exactamente lo que con la anterior y tendrenaos la forma que se designa con el nombre de prolongada. Resumiendo y con el objeto de no estendernos en mayores consideraciones concluiremos : Que la denominación de difteria prolongada no significa otra cosa sino que la enfermedad ha ultra- pasado el término habitual. Que esta forma empieza de una manera idéntica á todas las formas generalmente observadas, excep tuándose tan solo la rápidamente tóxica. Que al cabo de un tiempo mas ó menos largo, de ordinario después de algunos dias de duración los síntomas generales desaparecen persistiendo única- mente esa tendencia fatal del organismo á la repro- ducción de las seudo-membranas. Que esta forma de la difteria no desaparece sino con la cesación definitiva de las falsas membranas. Y por último que si alguna vez los enfermos mueren á con- secuencia de esta forma, es debido á que los productos membranosos se han situado sobre la laringe, produ- ciéndose entonces la muerte por acción mecánica pero nunca por infección. ¿ Cual es la explicación científica y racional que podría darse á esta variedad poco observada déla difteria? Antes de esponer la que formulamos nos parece conveniente recordar algunas apreciaciones y hechos que nos servirán de base para nuestra exposición. Las inoculaciones llevadas á cabo por Pasteur, Koch, Freyre y otros con los virus y microbios — 96 — atenuados, con el fin de producir la inmunidad contra las enfermedades á que esos elementos perte- necen, han dado en general, el resultado que estos observadores buscaban. Es innegable que existen personas predispuestas á contraer ciertas clases de enfermededes de preferencia á otras y Revillod lo mismo que ^nosotros cita fami- lias que tienen la triste predisposición á la difteria, como por el contrario otras poseen el gran privilegio de la inmunidad, haciéndose, ella en ciertos casos, estensiva á la viruela y á la vacuna, como hay ejem- plos. Es preciso no olvidar tampoco la mayor ó menor virulencia de los principios mórbidos, como tampoco las condiciones más ó menos favorables del terreno donde deba desarrollarse ; siendo esta pues, cuestión de medio mas ó menos adecuado para la germina- ción del agente productor, ó de mayor ó menor ten- dencia, energía ó fuerza vital del organismo para rechazar, no absorver, ó destruir in situ cualquier principio que venga á perturbar su estado y funciona- miento fisiológico. Está demostrado que la inmunidad no és perpetua, esto és, que ella no acompaña al organismo durante toda la vida ; vemos y no muy excepcionalmente per- sonas que son atacadas por segunda y hasta tercera vez, después de un tiemqo que varia, de enfermedades que se considera dejan inmune el organismo después de un primer ataque, la viruela, la escarlatina el sarampión, la fiebre tifoidea, la fiebre amarilla, etc., demuestran frecuentamente la esaclitud de lo que de- jamos mencionado y Kunze refiere el caso de un rey de Francia (Luis XV) que habiendo sido atacado á los 14 años de viruela, murió á los setenta y cuatro de un segundo ataque déla misma enfermedad. DIFTK1UA. PROLONGADA — 1883 — EL LNFFUMÓ CURO 41° 40° 39? 38° . 37° >/i-.t 771 t 771. t m, t. 7Z.¿. tf?. ¿ m. t 171. ¿ ¡re. ¿ m. i m ¿ m é. m t. m é /9¿ t m. /. jTO/ mt m.t. 777. é /// / „, < i- / * / 777. /, 771. ¿. to¿ mí i. mt. /?£ é. i - - — — — -- - i ..... - — — i ¡ ! i i l i ! I . — I 1 1 1 I 1 ; ! i 1 i J a 1 A A - _. - c ~ _. . - - A r\ \ /\ / \ /) / ¡ ^ \ \ A A ! / — \ V \, f \/ \ 1 1 Al Al / \ V \ ... " - A M ' ¡ w'\ i\ A • V i Y . íj l i í\ A / ',' l] / 1 \- - A! ¡'^ - k/ u \ A A fl A K 1 7 A :- 1 i i í < v V \/ \j '\ A A / J \ \¡ -J\ L\ Y V \ / _, A A V \,1 \_ 1 - - b_ t V / i Ví V i i a i A 11 ' ;: \ s/ / V \ ir r \ 1 _ \ \ v X \\ \¡ \ - — ' - - \ V \\ V v \ V \ | V ir V \ / — - — — - V ..._ -- — — — - i — JUL s 0 6 7 8 9 ; 10 11 12 13 ( 14 16 • 16 17 18 19 20 .21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HGOSTO 1 2 . 3 ía) Albúmina en gran cantidad; (b) no habia albumim; (c) vestigios de albúmina; (d) notable abundancia de esta.... gran densidad de la orina. ¡1) A los dos dias descenso de la temperatura á la normal no sufriendo alteración alguna en los deiz dias mas de observación. — 98 — Hemos observado muchos casos de recidiva del sarampión, de la coqueluche, de la fiebre tifoidea que se han producido con intervalo mas ó menos alejado¡ los últimos cjue hemos atendido, hará quince días, son referentes á ataques ele sarampión repetidos en térmi- nos que han variado entre uno y dos meses. ¿ No vemos que la inmunidad de la va juna sólo es relativa, pues no dura mas de catorce ó quince años, según unos, habiendo otros autores que le asignan sólo un periodo de siete á ocho ? Para la vitalidad, y rejDroduccion del microbio se requieren ciertas condiciones climatéricas que le son indispensables, Hoy que estamos convencidos de que la difteria reconoce como causa un origen esencialmente para- sitario, ¿porqué no admitir cjue la enfermedad locali- zada en su principio y que al tratar de generalizarse, ó habiéndose ya generalizado, no encontró en el orga- nismo un terreno suficientemente favorable para dar vida y propagación al elemento micróbico que la pro- duce, habiéndose entonces limitado tan sólo á demos- trar por la persistencia de su manifestación local que no ha abandonado su victima ni terminado su evolu- ción? Apoyaremos la repuesta á esta pregunta, recordando que en el caso del interno C. citado por Isambert, se observó que en su primer regreso al Hospital, la en- fermedad localizada recrudeció, porque el microbio encontró todas las condiciones, incluso las climatéri- cas, para su fácil desarrollo. La anterior es un pregunta que lanzamos con todas las reservas cjue es menester observar en las cues- tiones científicas no sancionadas, prometiéndonos, por nuestra parte, estudiar el punto lo mas practica- mente posible para dar á conocer los resultados que — 99 - obtengamos. Ella nos ha sido sugerida porque no he- mos encontrado en las que formulan las autores con- sultados por nosotros, incluso el último estudio de Cadet de Gassicourt, (1884) sobre la cuestión, nin- guna cjue nos satisfaga, Si no hemos insistido mucho respecto de la marcha de la temperatura en las diversas formas de difteria cjue hemos estudiado, ello es debido á cjue consideramos cjue los cuadros de trazados termométricos que acompa- ñamos y que hemos conservado de nuestra jDráctica, darán una idea completamente exacta de las diversas oscilaciones que la fiebre presenta en las variadas for mas que la enfermedad afecta. Como se vé, cada cuadro indica la forma á cjue el trazado pertenece. v Complicaciones y accidentes patológicos consecutivos Algunos autores estudian y describen bajo la deno- mination de difteria secundaria la complicación de la escarlatina, la coqueluche, el sarampión, la fiebre tifoidea y algunas diversas caquexias con la enfer- medad que estudiamos, y parece cjue quisieran en- tonces asignar á la difteria una forma secundaria. Hemos analizado yá, las diversas variedades cjue aceptamos en esta dolencia y si nó hemos descrito ésta aisladamente, como lo hicimos con las otras, és porejue juzgamos que siendo la difteria una enfermedad cjue ataca con marcada preferencia los organismos debi- litados, ya sea constitucionalmente ó á consecuencia de dolencias que han traído consigo estados discrásicos notables ó que han dejado una pobreza tal de la eco- nomía que favorece por completo el desarrollo de la difteria que viene á complicar entonces dichos es- tados. Como es indudable por otra parte que todas las en- fermedades que atacan ó alteran las mucosas que tapi- zan el trayecto que debe recorrer el aire para llegar á las vesículas pulmonares, predisponen á contraer la — 101 — difteria ó abren una .ancha puerta al contagio, no es extraño observar por orden de su mayor frecuencia cjue la escarlatina, el sarampión, la coqueluche, la tuber- culosis, la fiebre tifoidea, etc., se comjDliquen con dif- teria, pero eso no quiere decir que pueda conside- rarse esta complicación como una forma secundaria de la enfermedad que nos ocupa, debiendo conside- rarse tan sólo como una coexistencia de dos estados patológicos, siendo uno predisponente para adquerir el otro. Pero hay algo mas que puede argumentarse ¿en cuántos casos és imposible afirmar cuál es la en- fermedad primitiva, si la difteria ó la escarlatina? por ejemplo. Las estadísticas demuestran que es la escarlatina la cjue mas frecuentemente se complica con la difteria, siguiéndole después en orden decreciente el saram- pión, la tos convulsiva, la tuberculosis, etc. y para abundancia de datos en nuestra esposicion citaremos la estadística de M. Barthez, cjue marca durante un periodo de veinte años, una proporción de 1 por 10 en el sarampión y 1 por 6 en la escarlatina, pudién- dose notar por lo tanto que estos son los estados pato- lógicos que más frecuentemente se complican. Los libros estadísticos del Hospital de Niños de- muestran de una manera tan evidente como la esta- dística de M. Barthez, que la escarlatina es la enfer- medad que mas frecuentemente se complica con la difteria, siguiendo, después, el sarampión. Entre las complicaciones de la Difteria la primera de que deberíamos ocuparnos es el Crup, pero como dedicamos á su estudio todo un capítulo, no haremos aqui sino mencionarlo. El estado discrásico de la sangre ele los diftéricos y la tendencia á las congestiones pasivas por el estado de adinamia en que se encuentran dichos enfermos, — 102 — favorece el desarrollo de una forma insidiosa y tór- pida ele la neumonía como lo hace notar Guersant. Cuando en el curso de la difteria se vé que la tem- peratura se eleva bruscamente; 2o C. por ejemplo, hay suficiente causa para temer una complicación y lo primero que debe hacerse entonces es buscar la causa de ese brusco aumento térmico en el aparato respira- torio. Interrogando, por medio de la auscultación y percusión, los pulmones, se encontrará en gran nú- mero de casos que la base de ellos ofrece una lijera matitez y el oido percibirá en el mismo punto un soplo brónquico ligado á rales sub-crepitantes finos. Pero si el oido del práctico no encuentra en el aparato res- piratorio trastornos suficientes para esplicar el porqué de esa brusca elevación termométrica, debe inmedia- tamente pregantar al aparato urinario cuál es la causa, y entonces los reactivos y el microscopio le ayudarán efizcamente reconociendo con los primeros, quizá, una gran cantidad de albúmina en la orina, que le pondrá en vias de hallar, valiéndose del segundo, ci- lindros epiteliales mas ó menos alterados, que le indicarán la presencia de una nefritis parenquima- tosa. Si los pulmones y el aj>arato urinario permanecieran indiferentes á la investigación clínica, deberá buscarse en el órgano central de la circulación la razón de tem- peratura tan inusitademente elevada, en apariencia y en gran número de casos, la investigación minuciosa del corazón le pondrá en camino de solucionar el pro- blema, indicándole la presencia de una endocarditis aguda en vias de completa y brusca aj3aricion y que se revela por el cuadro de síntomas siguientes: dolor en la región precordial, palpitaciones, la auscultación descubre un soplo generalmente sistólico mas fácil- mente percej)tible en la punta del corazón, hay ansie- — 103 — dad precordial, una disnea moderada y el enfermo no se encuentra á su gusto, sino en ciertas posiciones, el pulso, muy frecuente y con intermitencias, es por lo general poco isócrono. En ciertas ocasiones, como hemos tenido oportuni- dad de notarlo, esta complicación comienza de un modo rastrero, insidioso y lento que no autoriza al práctico á formular su diagnóstico sino después de varias observaciones minuciosas y prolijas y nada en- contramos que muestre con una exactitud mas termi- nante la verdad de este cuadro, que las lineas si- guientes que tomamos del Diccionario de Medicina y Cirugía practicas, T. XIII, paj. 279, art. Endocar- ditis que dice : « La endocarditis es del número de » las enfermedades que no se denuncian por sí mis- » mas. Ella requiere ser buscada y no se encuentra » verdaderamente, sino jDor la esploracion directa. » Asi pues, el médico debe estar siempre con el oido » en asecho por así decirlo, con el fin de advertir su » aproximación y reconocerla con sus primeros sig- » nos. » Como una consecuencia lógica del proceso que esta- mos estudiando, se observa la formación de coágulos fibrinosos que se encuentran entrelazados con las columnas cardiacas y constituyendo la complicación que se designa con el nombre de embolia cardiaca y que fué observada por primera vez en 1842 por Werner y mas tarde por Winhler, Meigs, Richard- son y otros. Pero esta funesta complicación puede existir tam- bién sin que se hayan presentado signos palpables para formular el diagnóstico y vamos árefecir, aunque á la ligera, un caso de nuestra práctica; el Dr... aten- día en su servicio una enferma de difteria, forma lenta, y cuando la enfermedad habia aparentemente — 104 — desaparecido, llegamos un dia en compañía del men- cionado médico á la cabecera de dicha enferma, y supimos que nada de anormal se habia observado en ella, persistiendo por el contrario el buen ánimo y apetito que desde el comienzo de su mejoría la niña habia recobrado; al tomar el pulso creímos notar una pequeña intermitencia, y en el momento en que íbamos á comunicar nuestra impresión al Dr....., alguien nos interrumpió á propósito de otro enfermo. Habían pasado sólo dos ó tres minutos, cuando un síncope que sobrevino á la enfermita, hizo que se nos llamara, y pocos segundos después estábamos á su lado.....ya era cadáver. La autopsia practicada con el fin de darnos cuenta de esta muerte tan súbita é inopinada, que la sorprendió en medio de la alegría habitual de un niño convalesciente; nos reveló que un coágulo fibrinoso de dimensiones bastante nota - bles estaba como taponando la válvula mitral. Los anales de la ciencia encierran una notable can- tidad de casos de muerte súbita, sobrevenida en el curso de una afección diftérica ó durante su conva- lescencia, ya sea reconociendo por caúsalo que hemos citado, ó por trombosis cerebral á consecuencia de haberse desprendido un fragmento délos mencionados coágulos. ¿Cual es la génesis de la embolia cardiaca? La discrasia fibrinosa por una parte y la pérdida del epitelio del endocardio, su rugosidad y la exuda- ción plástica que alli se forma por otra, son, puede decirse, las causas generadoras de los coágulos fibri- nosos; pudiendo agregarse á estas la lentitud de la circulación. Pero la patología cardiaca consecutiva á esta enfer- medad no se limita á lo que dejamos estudiado y aun cuando no seamos muy esplícitos en los detalles de — 105 — las otras complicaciones del corazón, las señalaremos por lo menos. El músculo cardíaco suele presentar degeneraciones en sus fibras que se traducen por alteración grasosa unas veces, hialina otras. Leyden refiere que él há observado durante los últimos años algunos enfermos de miocarditis bien caracterizada jDor pequeños focos de tegido conjun- tivo de nueva formación, que reemplazaba casi en totalidad las fibras musculares y que las manifesta- ciones clínicas que ella afectaba, se traducían unas veces por síncope y muerte violenta, otras por fenó- menos de disnea muy notable como así mismo por alteraciones del pulso que durante la convalescencia se presentaba frecuente é irregular. Refiere el mismo autor la historia ele un enfermo de treinta años de edad, que curado de la difteria y no presentando sino los síntomas de una debilidad gene- ral y una parálisis del velo del paladar, fué acometido bruscamente de un atacjue de disnea sin que la aus- cultación pudiera esplicar su causa y que á consecuen- cia de ella murió á los pocos dias. Practicada la autopsia se encontró que el ventrículo izquierdo se hallaba dilatado presentando sólo una degeneración grasosa incipiente, pero muchos focos de miocarditis y que las fibras musculares ofrecían una abundante proliferación celular.. Para ser completamente terminantes y suministrar datos convincentes respecto de esta complicación, citaremos otro caso. Un niño de.catorce años fué atacado de difteria que en apariencia no era grave, y en el periodo déla con- valescencia se notó que el enfermo habia quedado en un notable estado de abatimiento físico y moral sin que por esa causa pudiera considerarse al principio que la — 106 — enfermedad no habia desaparecido. A los pocos dias se presentó una parálisis del velo del ¡saladar, albú- mina en la orina y en seguida síntomas ele dilatación cardíaca, pequenez y frecuencia del pulso, ruido de galope, pero nada absolutamente disnéico. La muerte se produjo á los pocos dias y la autopsia reveló la existencia de un gran número de focos inflamatorios del músculo y una dilatación de ambos ventrículos, cjue era notablemente mas acentuada en el derecho. Creemos cjue los hechos clínicos citados son sufi- cientes. La muerte súbita por perturbaciones del órgano central de la circulación también puede ser el resul- tado de una alteración en su funcionamiento. Los que han prestado particular atención al estudio de las perturbaciones cardiacas que se presentan du- rante el curso de la difteria, como Beau, Duchénne, de Boulogne, Magne, Labadie-Lagrave, Richard- son, Sanné, etc., demuestran que la muerte súbita puede ser el resultado de una parálisis del corazón. Esta parálisis se caracteriza por angustia precordial, disnea estraordinaria, lentitud, debilidad é irregulari- dad del pulso, cjue se hace notablemente pequeño, los ruidos cardiacos son confusos, oscuros, sus latidos son irregulares é incompletos. Los rasgos fisionómicos se alteran y el rostro se cubre de sudor. El Dr Billard, refiere haber observado en su pro- pia persona algunos de los síntomas indicados, ha- ciendo mención de ;ellos en los siguientes térmi- nos : « En la época en que la sensibilidad principiaba á » volverme á los miembros, las palpitaciones cardía- » cas con intermitencias y accesos de sofocación me » hicieron temer una parálisis cardiaca y como con- — 107 — » secuencia una completa detención de la circula- » cion ». Pasaremos á otro orden de complicaciones. El volumen considerable que afecta la masa gan- glionar del cuello y la participación que puede tomar el tejido celular circunvecino en ía inflammacion que los ataca, puede ser causa de gran flegmon cervical, cuya supuración puede ofrecer grandes peligros para el paciente durante la convalescencia. El estado discrásico que se observa consecutiva- mente á la difteria, unido á la leucocitosis, produce una gran pobreza del líquido sanguíneo cjue á veces es aumentado por los trastornos gastro-intestinales y la dificultad en los medios de alimentación por causa de las parálisis de la faringe y el esófago, presentán- dose como consecuencia del mencionado estado, diarrea, vómitos, palidez de cera y en una palabra todo el cuadro que acompaña á la anemia aguda con- cluyendo muchas veces los enfermos bajo la acción de una anemia cerebral. — El niño del Sr. B... asis- tido por nosotros es un caso práctico que podemos citar en apoyo de esta complicación. Poco diremos de las complicnciones gastro intesti- nales, pues ellas no son frecuentes en la convalescen- cia de la difteria, pero cuando se presentan, deben de temerse y poner en acción todos los medios posibles para atender sus efectos que por lo general son funes- tos. Hemos mencionado incidentalmente algunos fenó- menos de parálisis consecutivos ala difteria, pero nos ocuparemos del punto con alguna detención por con- siderarlo de la mayor importancia, no sólo por la frecuencia con que en general se presenta sino tam- bién por los graves trastornos que consigo trae. Parece indudable que fué el mas antiguo de los — 108 — Chomel quien primero observó y describió algunos de los fenómenos de parálisis consecutiva á la difteria, pues en 1748 hizo conocer dos observaciones de este género,en cjue demuestra la íntima relación que ellos tienen con el mal de gorge gangréneux, insistiendo notablemente en la segunda de sus historias sobre el estrabismo consecutivo. Estas consecuencias de la difteria fueron estudiadas después, esto és, en 1771, por Bard de Nueva-York que describió también algunos casos. Ozanam, al principio de este siglo (1820), estudian- do esta complicación de la difteria, notó que la visión se hallaba debilitada en algunos enfermos, hizo cons- tar el hecho y parece increíble que en 1860 Donders cjuiera hacer conocer como estudio j)ropio y original este trastorno visual consecutivo cuando, como sabe- mas, existe gran número de documentos que demues- tran que el punto habia sido estudiado mucho antes, entre los que mencionaremos, el de Trousseau y Laségue y la memoria de Maingaidt. Las parálisis pueden presentarse antes de la desa- parición de las falsas membranas, coincidir con la curación del enfermo ó aparecer durante la convales- cencia; invadiendo principalmente los músculos de la vida de relación ó los de la vida vejetativa, pudien- do limitarse á entorpecer yá sea la sensibilidad, la motilidad ó ambas á la vez, siendo de notar que la invasión simultanea que es la mas frecuente ataca con diversa intensidad, á cada una de estas grandes funciones. La complicación se presenta de ordinario con len- titud, observando una marcha insidiosa y muchas veces el observador no puede percibir, ni dedicando toda su atención, cierto entorpecimiento que se hace en las funciones de locomoción. — 109 — Los desórdenes musculares pueden ser generales ó parciales, notándose que en el mayor número de casos los haces musculares conservan su volumen, lo cjue nos coloca pues, en general, en condiciones de un pronóstico favorable, porque en esas circuntancias la acción de la electricidad puede ser eficaz desde el momento que los movimientos reflejos permanecen normales y la contractilidad elólrica también, pues las corrientes de inducción provocan en los músculos paralizados contracciones enérjicas. Las parálisis de la motilidad pueden ser completas ó incompletas pero estas últimas son las que se observan en la generalidad de los casos, siendo en realidad una paresia mas ó menos pronunciada la que se manifiesta porcjue si bien los enfermos no pueden permanecer de pié, pueden sí, casi siempre, ejecutar movimientos mas ó menos completos en su lecho. La debilidad de los músculos suele ser tal, que muchas veces, por la incoordinación de los movimien- tos podría creerse que se trataba de una verdadera ataxia locomotriz. En algunos enfermos como antes lo hemos dicho, la sensibilidad se encuentra atacada lo mismo que la motilidad y ellos se quejan de adormecimiento, hor- migueo y picazón en los miembros y especialmente en sus extremos; en determinados enfermos estos síntomas son los únicos que revelan la parálisis diftérica. Los trastornos de la sensibilidad no tienen punto de preferencia, pero se nota que ellos aparecen con mayor frecuencia en las estremidades inferiores donde ella se manifiesta por incerticlumbre en la marcha, falta de conocimiento del pavimento en que se encuen- tra y noción inexacta de la temperatura. Otras veces cuando el trastorno tiene su sitio en los miembros — 110 — superiores, los enfermos no adquieren conciencia de los objetos que palpan, especialmente en su forma, peso y dimensiones, si se les há vendado los ojos. Sentadas las anteriores consideraciones que se refieren á algunas parálisis diftéricas en general, pa- saremos á ocuparnos en particular de cada una de las otras, siguiendo para su estudio el orden de frecuen- cia conque se presentan y teniendo en vista al mismo tiempo, que observando ese método nos será menos fácil incurrir en repeticiones inútiles. El velo del paladar, es el sitio en que generalmente comienza la parálisis diftérica, lo cjue no quiere decir que ella no pueda aparecer por cualquier otro p>unto; la inspección de las fauces cuando hay ¡parálisis de este órgano nos revela que el velo del paladar está inmóvil y caldo sobre la base de la lengua formando una esjDecie de superficie plana y no cóncava como se observa en el estado fisiológico, que la úvula se en- cuentra desviada hacia uno de los lados indistinta- mente y que la mucosa está algo pálida. La insensibilidad y la paresia del velo palatino pueden estar limitadas á una mitad, á su totalidad ó á determinados puntos, produciendo este fenómeno, como es natural, trastornos en la deglución, que se acentúan notablemente cuando el alimento llega á la cavidad delfárinx; el velo del paladar, en ese estado, le es imposible llenar su misión y los líquidos á con- secuencia de esta pertubacion pasan por las fosas nasales especialmente si no son frios ; la falta de toni- cidad en el constrictor inferior de la faringe permite que algunas gotas de líejuido penetren en el orificio superior del lárinx, que como es natural no se en- cuentra siempre perfectamente cerrado , produciendo por dicha causa accesos de tos mas ó menos intensos; éste es un fenómeno que, cuando se trata de ciertas — 111 — sustancias, puede llegar á dar lugar á trastornos tan serios, como el caso que citaremos del Dr. Duplessis. « En el curso de una parálisis diftérica del velo del » paladar, un niño manifiesta súbitamente sofoca- » cion. El rostro y las estremidades se cianosan, los » labios se ponen violáceos, las piernas y los brazos » frios, el pulso con estremada frecuencia, el tórax » agitado por movimientos convulsivos produciéndose » cuarenta respiraciones por minuto. » Por la autopsia se encontró que el bolo alimen- » ticio habia penetrado hasta la bifurcación izquierda » de los bronquios. » Los primeros signos funcionales que despiertan la atención de las personas que rodean al enfermo son : la voz nasal, la lentitud en la palabra y la dificultad en conjunto de sus frases muy especialmente de cier- tas letras consonantes. La resjDiracion es un dato que poca luz dá para el diagnóstico, pues unas veces ¡permanece normal y otras se altera durante el sueño. Consideramos innecesario demostrar la dificultad que esta parálisis ocasiona en las niños que maman. La titilación de la úvula, el fárinx y base ele la lengua, nos demostrará muchas veces el grado de intensidad de la parálisis, asi como la estension cjue abarca. Las parálisis diftéricas que tienen por sitio el órgano de la visión, son varias, y al mencionarlas empezaremos j)or el estrabismo que se joroduce á causa de que los músculos motores del ojo están afec- tados. Se há observado también, en algunos casos, la caida del párpado superior 'jptosis). La mayor parte de los oftalmologistas atribuyen á parálisis mas ó menos completas del aparato de la acomodación, la existencia de las perturbaciones visuales que muy frecuentemente se observan y que — 112 — aparecen consecutivamente á la difteria, tales como ser : la ambliopia, la presbiopia y la miopía. Algunas veces se observa también la midriasis y la dipoplia, más rara vez la amaurosis y según la opinión de Perchant, esta se asemeja á la de origen tóxico, mereciendo ser colocada al ladode la leucémica (Leibreich) de la urémica (Sée) y la de la icteria grave (Frerichs, Traube). Hasta la fecha no há sido posible, á pesar de la prolijidad conque se han practicado los exámenes oftahnoscópicos, descu- brir lesión material alguna en el fondo del ojo, que pueda esplicar esta alteración. Aunque es muy raro, se observa en determinadas circunstancias una com- pleta sordera que algunos observadores atribuyen á los trastornos de este orden que la enfermedad puede producir por parte de este aparato. El rostro puede ser invadido por una parálisis joar- cial ó general; cuando afecta la última de estas mo- dalidades, la fisonomía pierde toda su esjDresion y el paciente toma un aire estújñdo; pero esta falta de espresion contrasta ele un modo notable con la inte- gridad de la inteligencia. En el tronco se observan con cierta frecuencia diversas parálisis. El raquis puede encorvarse en su plana antero posterior ó en su plano lateral y ello es debido como se comprende á la parálisis de cierto. orden de músculos, que en determinados casos suele estenderse hasta los de la nuca, dando entonces al enfermo un aspecto especial que se caracteriza por proyección de la parte superior del tronco hacia atrás, la cabeza por el contrario se inclina hacia adelante y oscila sobre el pecho, siéndole imposible levantarla apesar de todos sus esfuerzos. Si se invierte el cuerpo hacia atrás la cabeza cae bruscamente como desgon- zada. — 113 — Las alteraciones paraliticas de los músculos que contribuyen á cumplir la función respiratoria, inclu- sive los de Reiseissen, se observan aunque con rara frecuencia, pero de todas ellas la que merece mayor atención bajo el punto de vista de sus terribles conse- cuencias es la del diafragma que se traduce por los siguientes síntomas : durante la dilatación del tórax el epigastrio y los hipocondrios se deprimen, mientras que en la esjiiracion se dilatan, acelerándose visible- mente la respiración si el enfermo camina ó habla, en las grandes inspiraciones existe sofocation que es el resultado del ascenso de las visceras abdominales, la tos y los estornudos determinan un notable malestar que puede llegar á ser un verdadero sufrimiento; como se comprende, en este orden de parálisis no es estraño la anosemia y la congestión pasiva de los pulmones; en la completa quietud es cuando el enfermo se encuentra mejor, pues entonces no se presenta, ni respiración anhelosa, ni dificultad en la palabra. Creemos innecesario demostrar que estando perturbado el funcionamiento del diafragma que es el ájente mas activo de la función respiratoria, cualquier lesión que venga á disminuir el campo de la hemá- tosis,como una bronquitis, una neumonía, etc., traerán rápidamente la muerte. Como una demostración práctica de lo que dejamos dicho citaremos los casos siguientes referidos por Millard y por Landouzy. « Un hombre de 39 años de edad que fué atacado » de una angina diftérica complicada con bronco- » neumonía, veía que su salud se mejoraba, cuando » fué repentinamente atacado de una parálisis que » invadió sucesivamente el velo del paladar, los » miembros y el diafragma. Los fenómenos para- » Uticos, hacia recien algunos dias se habían presen- 8 — 114 — » tado cuando el enfermo sucumbió rápidamente por » asfixia. El segunda caso, en resumen, es el siguiente. Se trataba de un niño de dos años que habia pade- cido de angina diftérica seguida de una parálisis del diafragma, durante cuya evolución adquirió una ligera erupción sarampionosa que se complicó con una pequeña bronquitis, no tardando después de esto en presentársela muerte por asfixia, que no podía justifi- carse en manera alguna por la poca intensidad de la broncjuitis citada. La autopsia confirmó los hechos observados en la clínica. Las funestas consecuencias de las parálisis diafrag- máticas son mas de temer en los niños á causa de que en ellos hay una marcada propensión á las afecciones inflamatorias del aparato respiratorio y también porque los agentes activos de la potencia respiratoria, en ellos, ; es mas débil. La parálisis de los músculos de Reiseissen, trae como una consecuencia lógica el acumulo de mucosi- dades bronquiales y á esto es debida en muchos casos la muerte por asfixia, especialmente en la in- fancia. Citaremos, en resumen, otro caso de Millard, refe- rido por Landouzy en su tesis inaugural : Una niña de diez y medio años después de una angina difté- rica tuvo complicaciones paralíticas cjue siguiendo la marcha ordinaria, invadieron sucesivamente el velo del paladar, los ojos, los miembros inferiores y supe- riores. La parálisis duró treinta y nueve dias ; y tres dias antes de la muerte, una gran cantidad de muco- , sidades, obstruía los bronquios, sin poder ser espul- sados. La muerte por asfixia terminó la escena. Muy rara vez suelen observarse parálisis limitadas — 115 — al recto ó á la vejiga, Trou.sseait y después Roger han sido los que con mas detenimiento se han ocupado del punto. La mucosa de la última porción del intestino pierde su sensibilidad y hay incontinencia de materias fe- cales ; estos mismos fenómenos agregando la deten- ción, han sido estudiados con relación á la vejiga. Analizadas las parálisis diftéricas y sus manifesta- ciones locales y generales, réstanos, para terminar este capítulo, ocuparnos especialmente de su génesis respecto de los centros merviosos. Por largo tiempo las parálisis diftéricas fueron con- sideradas como el tipo de los trastornos dinámicos sine materia, eran miradas como debidas á una per- turbación esperimentada por el sistema nervioso, á una modalidad especial de que él era el sitio « modali- dad cjue no conocemos, y que no conoceremos quizá jamas » dice Trousseau, pero ¿que estraño es, que este gran maestro se esprese en esos términos, dado el estado infantil de la técnica microscópica de su época y los escasos conocimientos que sobre micro- grafia del sistema nervioso se tenían entonces, cuando apenas datan de un cuarto de siglo los primeros tra- bajos practicados sobre esta materia y que puedan considerarse de importancia ? Fué recientemente, en 1862, que Charcot y Vul- pian, publicaron el resultado de la autopsia de la mujer Guillory, conociéndose apenas entonces la alte- ración que los nervios esperimentaban en la parálisis diftérica del velo del paladar, y que se traducían, por atrofia de las ramas nerviosas musculares de la región, encontrándose ellas formadas sólo por tubos vacíos y ofreciendo elneurilemanumerosos cuerpos granulosos. El estudio practicado por Buhl y dado á conocer en 1867 se refiece á un hombre de cuarenta y cinco — 11C — años en cuya autopsia encontró que las raices y los ganglios raquídeos presentaban extravasaciones san- guíneas, como también un aumento de su volumen debido al espesamiento del neurilema; la alteración se presentaba en su apogeo en los nervios lumbares. Al año siguiente de los trabajos ele Buhl, el profe- sor Marc Jaffé, se adhiere á la opinión de aquel, y manifiesta que está plenamente persuadido de que la infiltración diftérica ocasiona una alteración especial del tejido conjuntivo que estrangula loshacesillos ner- viosos en sus vainas. Dos años después de los trabajos, de Buhl, los ob- servadores Lovain y Lépine en el artículo difteria del Diccionario de Medicina y de Cirurjia, mencionan un caso en el cual encontraron lesiones análogas a las descritas por Charcot y Vulpian y el Dr Liouville refiere haber encontrado alteraciones del nervio fré- nico, idénticas á las ya mencionadas, en una autopsia de un individuo que habia fallecido á consecuencia de asfixia que reconocía por origen una parálisis diafrag- mática consecutiva á la difteria. Refiere (Ertel que en un caso que tuvo ocasión de observar, de atrofia muscular progresiva consecutiva á la difteria, encontró en la dura madre craneana y raquídea focos de hemorragias capilares de data mas ó menos reciente, como asi mismo en algunas de las vainas de las raices de los nervios periféricos, halló también multitud de núcleos con pequeños focos he- morrágicos en algunas de las astas anteriores. Además délos autores mencionadosse han ocupado del asunto haciendo públicas sus investigaciones, Ley - den, Pierret, Roger y Damascliino y todos están de acuerdo en que existen lesiones materiales en los cen- tros nerviosos á consecuencia de las parálisis que nos ocupan. — 117 — El último trabajo que según nuestro conocimiento, se haya producido, es la memoria de Déjérine, discí- pulo de Vulpian, cuyas conclusiones principales son las siguientes : Existe en las parálisis consecutivas á la difteria una lesión de las raices enteriores; alteraciones análogas á las que se encuentran después de la sección de un tronco nervioso en su estremo periférico y que son de naturaleza inflamatoria (neuritisparenquimatosa). Estas lesiones son constantes y el grado de atrofia de las raices lo ha hallado siempre en razón directa de la duración de la parálisis, encontrándose tanto mas alterados los tubos nerviosos cuanto más tiempo habia durado ésta. El examen de la médula espinal parece demostrar que la alteración de las raíces es secundaria de la de la médula, cuya alteración parece á su vez dependiente de la sustancia gris de las astas anteriores, pues se encuentra que las células de esta sustancia están ligeramente modificadas en su forma y número. El micrógrafo á cjue aludimos há notado ademas fenómenos irritativos de la red vascular y por último considerable proliferación de núcleos de la neuroglia. Las conclusiones á que arriba Déjérine son el resul- tado del estudio preciso y minucioso llevado á cabo en cinco autopsias practicadas en el Hospital Santa-Eu- genia; y por los juicios críticos emitidos aproposito del trabajo de este observador, se vé que el estado embrionario en que se encontraba el estudio de las al- teraciones patológicas de los centros nerviosos en las parálisis diftéricas, ha adelantado visiblemente. Analizando los trabajos que hemos consultado y hacemos conocer vemos que la opinión de los obser- vadores no está aún conforme, pues las investigaciones de cada uno de ellos nos muestra, lesiones distintas, — 118 — y sin embargo, nos es forzoso, á pesar de esa diversi- dad de lesiones encontradas,apesar de que Archam- bault no las haya hallado, de que Charcoty Vulpian las muestren como alteraciones en cierto modo contra- rias á las observadas por Buhl y Marc Jaffé no en- contramos medio alguno que nos esplique, sino es una lesión material de los centros nerviosos, la jDersisten- cia indefinida, la duración permanente, la existencia por toda la vida, en ciertos casos, de la parálisis dif- térica. La clínica apoya por completo nuestro modo de pensar y Espanet, en su tesis inaugural, refiere haber observado en el « Hospital de la Caridad » en el ser- vicio del Dr Laboulbéne, un niño ele quince años cjue desde la edad de seis conserva jjerturbaciones visua- les y una paresia del velo del paladar, sobrevenidas á consecuencia de una angina diftérica. Numerosas observaciones podríamos hacer cono- cer, pues todos los estudios sobre el punto las traen en abundancia, pero preferimos terminar este capí- tulo con las preguntas que formula el Dr Landouzy. «. ¿ Cuál es lo característico de la parálisis difté- » rica? » ¿ No es pues su aparición tardía, su marcha insi- » diosa, por lo general lentamente progresiva ? ¿ Lo » característico no es esa especie de periodo de incu- » bacion que parece separar la plena eflorescencia de » las falsas membranas del momento de aparición de » los accidentes paralíticos ? » Este periodo ele incubación, tan aparente en la » marcha típica de la parálisis diftérica ¿ no podría » justamente corresponder al tiempo necesario á la » difteria para impregnar la médula y determinar las » lesiones secundarias que conocemos ? » Repetiremos con él ésas preguntas. - 119 — Hoy que las investigaciones de este género adoptan en cierto modo rumbos diversos á los cjue siguieron los antiguos clínicos, no es inoportuno pensar que las respuestas no serán tardias, ni que sea tampoco inve- rosímil atribuir un carácter propio á degeneraciones evolutivas del mismo elemento séptico. VI Diagnóstico Ars medica tota in observátionibus. Baglivio. Cuando una enfermedad se manifiesta con todo el cuadro de síntomas que le es peculiar, el diagnóstico se impone desde el primer< momento, y en algunas de las variedades de difteria sucede esto con frecuen- cia. La forma infecciosa lenta y la rápidamente tóxica se presentan casi siempre con su cortejo clásico de sínto- mas, y por eso és que el diagnóstico, en general, no ofrece dificultad. La sintomatologia que dejamos estu- diada, sanciona esta verdad. La angina diftérica propiamente dicha que es por lo común la manifestación primera de todas las for- mas, es la cjue ofrece mayor dificultad para la preci- sión del diagnóstico, y teniendo ésto en vista es que nos detendremos especialmente en su estudio. La manifestación patológica que aparece en las amígdalas ó en las fauces, bajo forma de exudado puntillado, en placas ó en estrias situadas en los in- — 121 — tersticios que puede presentar su tegido, afectan dis- tintos caracteres que se refieren especialmente á cambios de su coloración, en dimensiones, espesor, consistencia y forma, que hace muy difícil á veces fijar la naturaleza de estos productos de exudación. Vemos de ordinario que las anginas en el mayor número de casos, comienzan de idéntico modo, y esta circunstancia es la que frecuentemente ofrece cierta ambigüedad para la determinación del diagnóstico; máxime cuando faltan datos conmemorativos ó cuando no se tiene conocimiento de que existan en la época casos de afección diftérica. Ahora bien, suele observarse que la angina difté- rica presente desde su comienzo síntomas claros de laringitis y entonces la dificultad para el diagnóstico disminuye en parte. Es fácil en un principio cometer error, respecto de si una angina es eritematosa ó catarral tonsilar, herpética ó diftérica, pues los síntomas de estas cuatro variedades son casi idénticos y solo una obser- vación minuciosa y repetida que rara vez puede hacerse en un niño, nos suministrará detalles que ayuden el diagnóstico por exclusión. En la angina eritematosa, se encuentra casi siem- pre una especie de sedimento blanduzco, que fácilmente se desprende de los tegidos vecinos y que presenta una coloración blanca bien acentuada; hay reacción febril intensa en su principio, inflamación bien visible de los tegidos sub-yacentes y un vivo dolor que se aumenta durante la deglución. El carácter distintivo de la angina tonsilar es el notable aumento de volumen que ofrecen las amígda- las y hay además fiebre alta y persistente, dolor local que se exacerba visiblemente por la presión practi- cada debajo del ángulo de la mandíbula, la deglución — 122 — está dificultada y la separación del maxilar inferior es á veces imposible, siempre molesta; la respiración está alterada; la rubicundez de las tonsilas y del velo del paladar es muy marcada, la úvula y los pilares se encuentran edematosos y en un periodo mas avanzado de la molestia el istmo de las fauces está disminuido, apareciendo sobre las amigdalas pequeños abcesos ó exudaciones blanquiscas. Observando la angina herpética se vé que ella es la que ofrece mayor elemento de confusión con la angina que estudiamos; pues, la reacción febril es menor que en las formas mencionadas, el dolor es menos intenso y desde un principio se notan peque- ñas vesículas que pueden hallarse diseminadas ó agrupadas y que por escejDcion suelen estenderse hasta la faringe, y al llegar al término de su evolución son sustituidas por neo-membranas que es lo cjue hace que, cuando no se ha examinado al enfermo desde un principio, la confusión sea casi inevitable. La excesiva rareza conque s*e observa en los niños la angina erisipelatosa y el ser ella por regla general consecutiva á erisipelas de la cara hace cjue sólo la mencionemos. La angina reumatismal que por excepción se observa sobre todo en la infancia, tiene como signos distintivos entre otros los antecedentes, la falta de exudado y la inyección notable de los vasos cjue surcan las amígdalas. Las fiebres eruptivas vienen acompañadas en su principio de anginas mas ó menos intensas, la del Sarampión está formada por manchas de bordes festoneados y puntos rojos en las fauces, que coinci- den con fenómenos catarrales de la laringe, traquea y bronquios, las mucosas nasal y ocular las muestran con mayor intensidad y desvanece toda duda la erupción — 123 — que viene á aparecer á las pocas horas de iniciarse estos síntomas. El diagnóstico diferencial puede decirse que está hecho desde el momento en cjue cada una ele las va- riedades de angina que hemos mencionado posee su sintomatologia projña y especial, pero la dificultad se encuentra en que no es posible observar los síntomas y detalles que el estudio de gran número de enfermos nos suministra en cada uno en jDarticular y en que el examen de los pacientes se practica por lo general valiéndose de la fuerza y contrariando la voluntad de los pequeños enfermos; es un examen en el que no hay el tiempo material de observar los caracteres de la exudación y en el que el único dato serio y preciso que el práctico puede adquirir és precisamente el que corresponde á varias anginas, esto es el que nos sumi- nistra el termómetro. Por otra parte los médicos observan el enfermo después de dos ó tres dias de que la enfermedad ha comenzado y si bien ésto, en ciertos casos, es un dato que ayuda á formular el diagnóstico, en otros es justamente lo contrario, como por ejemplo, tratándose de un caso de angina herpética. Considerando que un diagnóstico diferencial debe ser lo mas conciso y terminante posible, no queremos estendernos en mayor número de consideraciones ocupándonos de algunas enfermedades que como el Muguet, las aftas, etc., pueden dar lugar á duda en raros casos. Fijaremos pues, lo mas exacta y concisamente que podamos, los síntomas de la angina diftérica para enseguida hacer á dos columnas el diagnóstico dife- rencial de ésta con la escarlatinosa por ser la que se presta á mayor número de errores. Estando fijados yá los síntomas propios de cada una — 124 - de las variedades de anginas; consignemos los prin- cipales de la diftérica. Cuando ella va acompañada de coriza, accidentes cutáneos propios, ganglionares y muy especialmente laríngeos ó brónquicos, el diagnóstico no es difícil, pero el obstáculo es grande especialmente en su prin- cipio, esto és, antes que se presente la jDseudo mem- brana ó se inicie su manifestación, pues la enferme- dad presenta entonces una fisonomía casi inaccesible para su dilucidación. Esta dificultad para el diagnóstico diferencial, nos obliga á hacer con la angina diftérica lo que hemos hecho con las demás formas, esto és, recordar sus síntomas principales, teniendo en cuenta la evolución de ellos : asi pues consignaremos que esta angina apesar de su gravedad es en su principio la menos clolorosa; y ninguna, con excepción de la erisipela- tosa, se aconmaña desde su comienzo de tumefacción notable de los ganglios del cuello y de un estado ge- neral rápidamente caracterizado por la adinamia y la falta de reacción; principio insidioso que las mas de las veces nó se esplica por la estension limitada de la le- sión y hace sospechar¡amenazas serias para el porvenir. Enfin, al procurar resolver si se trata de una angina diftérica, el práctico debe poner en juego todos los medios de investigación á su alcance, inclusive el análisis químico y micrográfico de la orina y de las falsas membranas que siempre le conducirán á un resultado completamente dicisivo, pues los caracteres histológicos propios de las pseudo membranas que ya hemos estudiado indican que sus elementos constuti- vos le son peculiares. Entraremos entonces á formular el diagnóstico dife- rencial entre la angina escarlatinosa y la angina diftérica. — 125 — ESCARLATINOSA En su principio el termó- metro llega hasta 41° y aun mas, el descenso se hace gra- dualmente. En pocas afecciones es tan característica la notable ele- vación termométrica. La piel está muy seca, ás- pera y urente. DIFTÉRICA La temperatura suele ser elevada, pero nunca alcanza á la de la escarlatina. El descenso no es tan re- gular. La piel no está ni seca, ni áspera. Existe erupción,aun cuando Nunca existe erupción ca- en ciertos casos es fugaz, es racterística; si la hay, falta el anormal que ella no se pre- trazo de Bouchut. senté. La lengua y las fauces están rubicundas (color rojo vinoso), sed ardiente en relación con la temperatura. Albúmina tardía ó en la convalescencia y persistente. Angina doble, falsas mem- branas blanco - amarillosas, rara vez se propagan al lá- rinx, se desprenden con faci- lidad. Lalengua está simplemente saburrosa, poca sed que no está en relación con la tempe- ratura. Albúmina á veces desde los primeros dias y otras desa- parece rápidamente. Angina al principio unilate- ral,tenacidad de reproducción de las falsas membranas grisáceas. Frecuente propa- gación" al lárinx, adherencia notable. Al examen microscópico, Composición fibrinosa de composición puramenteepite- las pseudo membranas exis- lial de las pseudo membranas, ten microrganismos caracte- rísticos. En la convalescencia des- camación de la piel. No hay descamación,^pre- sentándose muchas veces anemia notable y parálisis. — 120 — El diagnóstico anterior demuestra que son varios los síntomas diferenciales que existen para poder no incurrir en error, pero no es lo mismo hacer un dia- gnóstico de esta especie, con toda la tranquilidad de cjue puede disponerse cuando uno narra lo observado y cuando tiene en su ayuda todas las obras posibles para consultar, que formularlo á la cabecera del en- fermo, pues allí es que un error tendría quizá las peores consecuencias, ejemplo el caso de que fué tes- tigo el profesor Peter : tratábase de una angina con diagnóstico de herpética contagiándose enseguida un niño que presentó una difteria crupal; operado por aquel y Gillette el que permaneciendo largo tiempo cerca del enfermo contrajo la difteria á consecuencia déla que falleció, teniendo en ese caso que lamentarse dos muertes por un error de diagnóstico. Pensamos con Descroizillés que no hay nada mas fácil aun para un médico esperimentado que desco- nocer al principio la naturaleza diftérica de una an- gina, y nada mas temerario que afirmar, desde su comienzo que tal ó cual inflamación faríngea que puede considerarse con derecho á benigna debe ser escluida por completo de las manifestaciones diftéri- cas ; si existe un momento en que el optimismo sea funesto, es justamente en la solución de un problema de esta naturaleza. Después de lo anteriarmente espuesto juzgamos que es de suma importancia en el diagnóstico no olvidar el previsor consejo de Trousseau, el examen de las fauces que es en general el sitio de su comienzo, porque siendo fácil que la enfermedad pase inapercibida en un niño á causa de que los síntomas son en su principio tan insignificantes, y mas si notamos la mínima dificul- tad en la deglución, fiebre por leve que sea y palidez, porque debemos temer una ipvasion insidiosa ó sorda - 127 — de la difteria. Este es un consejo prudente que en muchos casos aclarará la duda y que nunca traerá in- convenientes. El diagnóstico de las diversas parálisis diftéricas es el último punto que tocaremos en este capítulo y no seremos muy estensos porque como severa, son pocas las dificultades que presenta. Los estudios científicos y casi completos que de ellas existen, han hecho habitual en el práctico, que en presencia de una parálisis, dé comienzo á su inter- rogatorio clínico por los conmemorativos que corres- ponden en lo posible á la existencia anterior de una angina; continuando enseguida con el examen de las fauces cjue le indicaran en muchos casos signos ó sín- tomas que ayuden á determinar el origen; es claro que estos exámenes se refieren muy especialmente á los casos en que el práctico no ha tenido oportunidad de asistir ó examinar al enfermo con las manifesta- ciones diftéricas precursoras ó causales de los fenóme- nos paralíticos. De todas las enfermedades que pueden hacer posi- ble la confusión cuando se ignoran los antecedentes, la mas temible es la Meningitis tuberculosa ó los tubérculos cerebrales; pues en un niño en quien se presente, adelgazamiento notable y debilidad, tris- teza, atontamiento aparente, indolencia, trastornos de la visión, lentitud del pulso etc., habrá razón bastan- te para sospechar tales enfermedades, si no fuera que la manifestación de parálisis del fárinx ó de los miem- bros, desvanece la duda, pues si bien puede presen- tarse en los padecimientos que hemos enunciado, ella tiene entonces una marcha intermitente y siem- pre es un síntoma tardío de las mencionadas enfer- medades. Aun cuando en los niños puede excluirse desde un - 128 — principio la posibilidad de una parálisis general pro- gresiva, en el adulto no sucede lo mismo, pues siem- pre que se observe vacilación en la marcha y dificul- tad en la palabra, es preciso recurrir á la observación minuciosa de la integridad de las facultades intelec- tuales para evitar asi el error. De igual manera debe también escluirsc en la in- fancia, la posibilidad de confusión con la parálisis la- bio-gloso-faringea. Si bien es cierto, cjue las parálisis de origen diftéri- ca, se presentan por regla general con intervalo que varia entre quince dias y dos meses, á contar desde el momento de la desaparición de las falsas membranas, por lo general ellas se presentan primitivamente en- torpeciendo el funcionamiento de los órganos de la deglución; pero, si escepcionalmente estas parálisis se manifiestan primero por otros puntos, en los miem- bros, por ejemplo, estos síntomas, de paresia podrían hacer sospechar la atrofia muscular progresiva y las parálisis de orijen espinal; pero para estas dos enfer- medades es ventajoso hacer una escepcion jmes, si bien es cierto que la falta de atrofia ele los músculos afectados excluye tales sospechas, no es menos esacto que ellos han sido observados, aun cuando sea escep- cionalmente, en las j^arálisis de causa diftérica, per- sistiendo la lesión por años y aunque mas rara vez por toda la existencia, con la atrofia muscular con- siguiente. Por escepcion se observa la parálisis facial genera- lizada, pero ella podría sin una observación prolija hacer sospechar á primera vista la imbecilidad ó el idiotismo. Es curioso ver un niño de rostro impasible y sin es- presion, con la boca entreabierta, la lengua cíe fuera algo caicla, como indiferente, perdiendo, sin darse — 129 — aparentemente cuenta, saliva por las comisuras la- biales acusando además notable dificultad en la pala- bra ; contestar con visible torpeza en la pronunciación pero demostrando completa lucidez en sus ideas, que nos manifiesta la perfecta integridad de sus faculta- des intelectuales. La parálisis de los músculos del tronco y la nuca podría, por la deformación de la columna vertebral que produce, hacernos pensar en un mal de Pott, pero de esta como de las parálisis histéricas diremos que el error seria tan craso por falta de observación, que apenas merecería mencionarse. 9 VII Pronóstico El rasgo característico de un verda- dere y prudente médico, consiste en presajiar con C3rtidumbre las esperan- zas y peligros que ofrece una enfer- medad, penetrando su tendencia y el término hacia el cual evoluciona. (Borsieri, Instit. de méd. prat., trad. aut.) Para formular el pronóstico de la enfermedad que nos ocupa, es menester tomar en consideración mu- chas circunstancias y cjuizá por eso nos veamos obli- gados á repetir muchas veces algo que ya hemos di- cho, puede decirse que la mayor parte de aquel queda formulado en el curso de los capítulos anteriores. De todas las enfermedades que conocemos, la dif- teria es en sus diversas manifestaciones, la mas trai- dora, la mas cruel, la mas terrible, pérfida é insi- diosa. Su principio, frecuentemente benigno , ocultando solapadamente su malignidad es una fuente común de errores y decepciones, pues ningún síntoma positi- vo há podido hacer preveer la terminación fatal y guiados por esta circunstancia es que consideramos — 131 — que el pronóstico de ella debe ser siempre reservado cuando no grave ó funesto. Una manifestación diftérica bajo forma de placa de pequeñas dimensiones es general que se considere como benigna, pero la práctica nos demuestra que ello es un error, porque, ¡ cuántas veces al amparo de ese síntoma insignificante se hace el trabajo insidioso, lento y maligno cjue minando todo el organismo ter- mina con la muerte! Hemos mencionado (p. 103) un caso de angina difté- rica que considerábamos curado y fuera de peligro y en el que cuando menos la esperábamos, la muerte se produjo por un coágulo fibrinoso en el corazón. Conocemos otro en que la enfermedad habia pre- sentado manifestaciones locales sobre la traquea que determinaron á dos de nuestros mas distinguidos clí- nicos los Dres P. y G. á practicar la traqueotomia y cjue después de haber retirado la cánula y que el pequeño enfermo anduviera jugando por el patio, sobrevino bruscamente la muerte, talvez por el mismo meca- nismo que en el caso anterior. Estas tristes lecciones prácticas nos enseñan cjue los accidentes cardíacos inflamatorios de orijen diftérico, son rápidamente mortales y que como no siempre es posible conocer su existencia par la falta de síntomas, és prudente estar en guardia para no abrigar espe- ranzas frecuentemente engañosas y que tan fácilmente se conciben. Es necesario por otra parte tener muy en cuenta, los antecedentes no sólo del enfermo sino también y muy especialmente de la familia, pues sabemos que hay algunas en que todos los casos de difteria que se presentan son seguidos de una terminación fatal. La constitución médica reinante, el caráter epidé- mico ó endémico de la enfermedad y las estaciones, — 132 — deben también recordarse al formular el pronóstico ; como también las edades estremas de la vida, el me- dio en que vive el enfermo, una manifestación cual- quiera que indique que la enfermedad está generali- zada (difteria), la presencia de una enfermedad in- fecciosa anterior, simultánea, ó cualcjuier causa que haya debilitado notablemente al enfermo. Las com- plicaciones de los órganos respiratorios, invasión al lárinx y tráquea (crup) bronco-neumonia y neumonía. Las impresiones morales tristes y prolongadas, el temor, la agitación, son causas que muy generalmente se observan en la infancia y que no deben olvidarse al formular el pronóstico. Agruparemos los síntomas principales que pueden presajiar un peligro inminente y que son, color oscuro de las seudo membranas ó generalización á diversas mucosas y piel, fetidez notable del aliento, coriza con corrimiento fétido, anorexia completa, vómitos y diarrea fétida, hinchazón notable de la masa gan- glionar y tejido celular del cuello, alteración de los rasgos fisionómicos, palidez extrema ó cianosis, agi- tación incesante ó somnolencia, adinamia, hemorrajias frecuentes, pequenez y poca frecuencia del pulso, en- friamento general ó limitado á las extremidades, ten- dencia al síncope, elevación muy rápida ó descensó extremadamente brusco de la temperatura. En cuanto al pronóstico que se relaciona con las parálisis diftéricas diremos que la magnitud de las seudo-membranas y su sitio de manifestación, no pueden inducir á determinar si se manifestará ó nó la parálisis diftérica. Por la magnitud, extensión y órganos comprometi- dos, se puede preveer hasta cierto punto la duración déla parálisis. Apesar de la frecuencia con que ella se presenta — 133 — 50 0/0 según Roger y Peter, 30 0/0 según Lépine, la curación es la regla en la parálisis diftérica ; sin embargo, su persistencia posible, perturbando el fun- cionamiento normal de los órgamos, é invalidando al paciente, y más aún, la muerte que ella puede oca- sionar, sea por asfixia, inanición ó síncope obligan al médico a ser reservado y prudente en el pronóstico que de ellas formule, para no ser quizá acusado de un accidente que no siempre está en su poder conjurar. VIII Crup diftéric o Le croup, monstre hideux, epervier des ténebres,. Sur ia blanche maison brusquement sabattit___ Víctor Hugo. Describimos por separado esta manifestación difté- rica para no romper con la costumbre observada por los autores, pero, en la parte de esta memoria dedica- da á la Sintomatologia, ya hemos manifestado cuáles nuestra opinión al respecto. La palabra crup, para nosotros, no significa sino un síntoma, que responde precisamente á la modali- dad característica de la respiración; crup es una pala- bra onomatópica que recuerda exactamente el ruido especial que se produce en la laringe estenosada por diversas causas y que es tan característico que cuan- do se ha escuchado una sola vez, es imposible olvi- darlo; asi pues, jDara precisar un diagnóstico ó emplear el término con exactitud es imprescindible agregar á la palabra crup, la entidad mórbida ó el proceso patológico que le acompaña y por eso decimos crup diftérico, crup inflamatorio simple, crup esperi- mental etc., y basados en lo anterior, podemos afir- — 135 — mar que el término crup en clínica debe suscitar sólo la idea de una estenosis laríngea, cualquiera que sea su causa. Home es el creador del término crup y desde la fecha en que él lo usó, que fué en 1765, esta j3alabra ha sido siempre empleada para designar la afección del lárinx, que tan bien observada y estudiada fué por él. La descripción que Home nos ha dejado, es tan completa, que poco ha variado hasta nuestros clias y á él le corresponde la gloria de haber precisado lo que muchos otros observadores habían vagamente seña- lado. Sinembargo se censura á este hábil clínico la cese- cion que hizo de la difteria y el crup, atribuyéndose á esa división el retardo en el progreso de la observa- ción, pues hizo perder en gran parte la meta de los antiguos estudios y tradiciones; no viendo en el objeto de su descripción sino una enfermedad nueva y esclu- sivamente por él estudiada y no comprendiendo que ella no era mas que una localizacion de la difteria. En 1770 Keecttel observó una epidemia de difteria cuyas manifestaciones se localizaban principalmente en la faringe jDropagándose otras veces á la laringe, pero no influenciado por los trabajos de Home, los hechos cjue él observó le indujeron á clasificar la en- fermedad con el nombre de angina strangulatoria. Sam.uel Bard y Ghísi, al año siguiente, tuvieron la feliz oportunidad (si feliz puede llamarse aun cuando no pueda desconocerse el sentido en que empleamos esta voz), como Keecttel, de observar la angina aisla- da, esta unida á la laringitis sola; los estudios por ellos practicados, les llevaron á afirmar que estas no eran mas que localizaciones de una misma entidad mórbida. Los errores de Home sirvieron de pretesto enlngla- — 136 — térra y Alemania para que algunos observadores con- tinuaran aceptando en notnbre de la Anatomía pato- lógica y despreciando la observación clínica, la separación de la difteria de su manifestación locali- zada (crup), y apesar de los notables trabajos de Bre- tonneau y su sucesor Trousseau. Es indudable que el crup no siempre es diftérico, pues bien puede reconocer un orijen puramente infla- matorio y no específico, pero negar la existencia del crup diftérico es cerrar los ojos á una verdad umver- salmente aceptada. Juzgamos innecesario abundar en mayor número de reminiscencias históricas, pues en el primer capítulo nos hemos ocupado de estos hechos con algún deteni- miento. Apesar de la estraordinaria importancia, que tiene el crup diftérico en la patalogia infantil, creeríamos defraudar el propósito, de ser prácticos en nuestro trabajo, si no nos ocupáramos, aun cuando no fuese mas que á la lijera, de este padecimiento en el adulto, por mas cjue sea muy rara su frecuencia y que en este difiera bajo muchos puntos de vista del que se observa en los niños; pues su fisonomía, su marcha y su evolución toda, adquieren una gravedad mayor en aquel. Las primeras observaciones precisas del crup en el adulto, han sido hechas al principio de este siglo; Franck hace referencia de varios casos observados en personas de edad avanzada. Washington murió á los 68 años á consecuencia del crup. Chambón de Montceaux cita un individuo de 70 años fallecido por la misma causa. Es de notar que las estadísticas demuestran que los hombres son mas atacados que las mujeres, á semejanza de lo que se dice pasa en los niños. — 137 — Las causas etiolójicas ocasionales y predisponentes, difieren tan poco que no creemos merezca ocuparnos de ellas en-detalle y solo diremos que el Dr Canevá ha observado, en cinco casos tres, en primerizas en los últimos meses del embarazo; y aún cuando él piensa que esto se debe atribuir á una coincidencia, pregunta si la profunda modificación de los líquidos y sólidos en los últimos meses del embarazo no podría influir como una causa predisponente. Las memorias de Luis, traen como síntomas del crup en el adulto los siguientes : desde el comienzo, fenómenos locales muy pronunciados, como sensa- ción de calor y dolor en las fauces, dificultad en la deglución, la tos si existe es poca, hay falsas mem- branas, dolor en el lárinx y tráquea, disnea, ansiedad, alteración de la voz pero muy rara vez accesos de sofocación, aún en los últimos momentos de la exis- tencia, la voz y la tos son menos características que en el niño, y en muy pocos casos se observa la respi- ración sibilante. Aunque de una manera poco mar- cada, hay síntomas paroxísticos, pero nunca presentan el formidable aparato que en los niños, lo que proba- blemente es debido á la mayor amplitud del lárinx, siendo por otra parte raros los accesos de sofoca- ción. La evolución de la dolencia es por regla general lenta. Algunos enfermos presentan gran ansiedad, extremo malestar, pero apesar de que su situación les inquieta, no pierden sino algunas horas antes de morir la especie de calma que los embarga, con- servando en general hasta sus últimos momentos la integridad de sus facultades intelectuales. La marcha del crup en el adulto es muchas veces insidiosa, sin gravedad aparente, la mayor amplitud del lárinx hace que no se presenten accesos ele sofo- — 138 — cacion, sino cuando yá la tráquea y los bronquios hasta sus pequeñas ramificaciones se hallan tapi- zados de seudo-membranas y cuando el enfermo empieza á notar la falta de aire el cuadro que se presencia es espantoso y como dice Trousseau : « La violencia de los accesos de sofocación, la especie » de rabia que se apodera del desgraciado mori- » bundo, estrangulado por el obstáculo del cual no » puede librarse, es imposible de describir. Al fin » cuando yá sus labios están lívidos, cuando su » rostro está abotagado, violáceo, cae como el niño » en ese estado de estupor y enervación y muere » ordinariamente bajo una postración profunda. Otras » veces, aunque esto es escepcional, mueren en un » acceso de sofocación. » A contar desde el momento en que se presume que la enfermedad ha invadido el lárinx y bronquios se calcula su duración entre tres y diez dias; un término menor ó mayor es escejDcional. Resumiendo diremos que el eruj) del adulto em- pieza de un modo insidioso, la existencia de la glotis ó espacio interaritenoideo y la mayor amplitud del lárinx hacen que sea muy raro observar silbido laringo-traqueal y accesos de sofocación. Que ordina- riamente la disnea continuada y progresiva es debida á la bronquitis diftérica que trae como consecuencia un estado de anoxemia cjue termina por la muerte, estando en estos casos como bien puede compren- derse contraindicada la traqueotomia porque no puede ocasionar alivio de ninguna especie. El Dr Nicos refiere que después de haber operado á un adulto que se encontraba en las condiciones antedichas, el pa- ciente pidió una pizarra y escribió lo siguiente : « ope- ración ridicula é inútil. » Este hecho demuestra cla- ramente, la razón de nuestro modo de pensar. — 139 — Creemos que al terminar la lijera esposicion que hemos hecho del crup diftérico en el adulto, llega el momento de repetir con Charrassin que: « el niño » muere por su lárinx y el adulto por sus bron- » quios. » La laringitis ó laringo-traqueitis diftérica es una manifestación local del proceso mórbido que nos ocupa y que debe considerarse'casi como peculiar á la infancia. La afinidad diremos, que la tierna edad posee por las enfermedades infecciosas y la susceptibilidad de su sistema mucoso reconocida por todos, son las poderosas causas que influyen, para que la difteria en sus distintas localizaciones se manifieste frecuen- temente en ellos; — de todas las localizaciones observadas, la que ha despertado mayor interés á causa de los terribles resultados que ella acarrea y del cuadro desgarrador que sus víctimas presentan, es indudablemente la localizacion laríngea. Uno de los puntos mas interesantes de patología infant 1 es este, que vamos á estudiar ocupándonos de los tres medios distintos porque puede hacerse su invasión; ella se presenta primitiva y bruscamente en la laringe (Difte- ria crupal, pag. 72) en los bronquios para luego pasar á la laringe (crup diftérico ascendente) en las fauces y fosas nasales para enseguida llegar también á la laringe (crup diftérico descendente); la mas general de todas es la última de las mencionadas y las causas propias ya les han sido asignadas en el capí- tulo correspondiente, pero debemos recordar que su manifestación es débil ó casi nula durante la lactancia lo mismo que hasta la aparición de los caninos; pu- diendo asignársele su máximun de frecuencia en la edad comprendida entre los dos y los ocho años de la vida. — liO — Los niños mal nutridos, anémicos, debilitados por padecimientos anteriores, ó escrofulosos, se encuen- tran quizá mas predispuestos á ser atacados por esta dolencia que aquellos que se hallan en condiciones opuestas. SeguniVieme?/er(T.I. pag. 21.2a ed. tracl. S. de B.) la desaparición de un exantema húmedo de la cara ó de la cabeza puede ser una causa predisponente j)ara la enfermedad, nosotros pensamos que hay en opi- nión de ese gran práctico un error de apreciación y vamos á hacer conocer apesar del respeto que dicho maestro nos merece, cual es nuestra manera de pensar. Los exantemas son por lo general una manifestación de un organismo pobre, debilitado, mal alimentado, escrofuloso y muchas veces caquéctico y como el crup diftérico ataca según jDarece con mayor preferencia á los niños que se hallan en esas condiciones, no será estraño observar que en un niño á quien se ha some- tido á una medicación cuyo fin sea curar el exantema haya sido después atacado por la enfermedad que estudiamos, como tampoco es raro ver que un niño robusto y bien nutrido sea también víctima de la en- fermedad ; pero juzgamos que los mencionados exan- temas pueden, nó jjor su desaparición, sino mas bien por su permanecía, ser causa de la invasión ele la en- fermedad, pues hemos dejado demostrado de una ma- nera que aleja toda duda, que ella puede producirse por inoculación y en los casos de eczema, por ejemplo cuando hay ulceración de la piel, podría fácilmente hacerse la introducción del microbio al organismo. Para trazar con alguna precisión, el cuadro de los caracteres semeiolójicos del crup diftérico, es ven- tajoso dividir su análisis en tres periodos como lo hacen Barthez, Guersant, Julio Simón, Archam- — 141 - bault y Cadet de Gassicourt en el último tomo de su obra y que há sido publicado en este año. El primero de estos periodos, que bien podemos llamar prodró- mico, es aquel en que se nota, al presentarse el exu- dado laríngeo, sensación dolorosa en la parte anterior del cuello, que es despertada por la presión y por los movimientos del lárinx, durante la deglución y los demás síntomas del principio de las manifestaciones diftéricas, escalofríos, fiebre moderada ó muy intensa relativamente, convulsiones, vómitos, decaemiento, malestar, cefalalgia. Todos estos síntomas se observan cuando el proceso mórbido se hace primitivamente en el lárinx. Lo que mas llama la atención, es el carácter de la fonación y de la tos, aquella como la de las otras laringitis está tomada, es discordante, bitonal según Jaccoudy multitonal según Archambault; yámedida que se produce el exudado laríngeo la voz va haciéndose mas ronca, hasta que el enfermo se queda completa- mente afónico debido también á las modificaciones de la textura anatómica y falta de funcionamiento fisioló- gico délas cuerdas vocales. La tos que es poco frecuente, seca, pasajera y ronca, puede no existir al principio; mas tarde los accesos pueden variar en número é in- tensidad, por los movimientos y las emociones, para enseguida desaparecer por completo. En el periodo siguiente se hace velada, apagada, perdiendo por com- pleto su timbre, se vé que los niños tosen y hablan pero no se les oye, parece según lo hace notar Ar- chambault que el niño sopla las palabras con los labios. Las distintas comparaciones que de ellas han querido hacer los autores son impropias porque no espresan la idea de la modificación. En el primer periodo del crup diftérico, la especto- racion es poca y consiste en mucosidades espumosas y viscosas aunque la respiración esté libre; durante el — 142 — sueño se nota un lijero silbido laringeo-traqueal mas marcado durante la inspiración y por la auscultación se percibe debilidad ó aspereza en el murmullo vesi- cular. El segundo periodo, el disnéico, nos muestra cuando el exudado laríngeo ha sido ascendente ó primitivo, ademas de que la estenosis laríngea ha aumentado, que por la palpación se encuentran los ganglios pro- fundos del cuello infartados algunas veces y dolorosos, percibiéndose mejor esto á los lados de la laringe y tráquea. El enfermo está afónico y no se le oye la tos. La disnea progresa, el aire que filtra con dificultad por el lárinx estenosado, durante la inspiración que varia de 40 á 50 por minuto y aún mas, produce un ruido prolongado que Trousseau llama de sierra, mientras que la espiración, que puede ser sibilante, es corta y silenciosa otros veces, la disnea ligera del primer periodo há sido sustituida por otra intensa y cuyo carácter especial es la intermitencia con verda- deros ataques de sofocación. Entonces es que se vé que el enfermo presa de la mayor ajitacion se incor- pora de pronto en su lecho asiéndose de los obgetos próximos, los fierros déla cama por ejemplo, echa su cuerpo hacia afuera buscando asi el aire que le falta, se abraza de la madre ó de los seres que le rodean, parece en ese momento que implora socorro por el mal que le oprime ; los músculos del tórax están com- pletamente contraidos, las fosas yugular, supra ester- nal y supra claviculares, el epigastrio, los espacios intercostales inferiores se hunden y en este conjunto de esfuerzos se observa un verdadero tiraje. Le falta aire, la boca entreabierta, las alas de la nariz dilatadas, el tronco hacia adelante y lo cabeza hacia atrás, bus- cando con sus trémulas manos arrancar el obstáculo que le priva del elemento por él tan anhelado. Al cabo — 143 - de algunos minutos de esta lucha y angustia horrible, en que su rostro está cianótico, los labios y el dermis sub-ungual azulados, la piel caliente y bañada por sudor abundante, el pulso acelerado, pequeño y mi- serable ; la disnea empieza á calmarse, la respiración se hace progresivamente mas fácil, ya sea después de un emético ó porque el enfermo haya arrojado es- pontáneamente por sus grandes esfuerzos ó por las bruscas sacudidas de un acceso de tos, un fragmento de pseudo membrana, el cual puede ser tubular, ra- mificado, irregular, frangeado en sus bordes, con estrias de sangre en algunas ocasiones, ó solamente mucosidades viscosas que son espulsadas por las arcadas ó los vómitos. Después de esto es que el pulso se levanta, la respiración es menos ruidosa, y la calma vuelve al pequeño enfermo que se duerme estenuado por la lucha, lucha que há sido desigual, pero de la que por algunos momentos há salido victo- rioso. Es raro observar que la disnea haga progresos con- tinuos hasta el término de la enfermedad, notándose más generalmente durante este periodo, remisiones y accesos de sofocación que son ocasionados al desper- tar por una emoción cualquiera, por un acceso de tos, enfin por cualquier causa que sea capaz de colocar una falsa membrana en condiciones de obturar la tra- quea ó disminuir su capacidad. El intervalo que separa un acceso de otro es varia- ble según el tiempo que el niño lleve de enfermo, notándose que al principio de la afección los accesos se hallan separados en general por mas de diez horas, pero á medida que la enfermedad avanza ellos se aproximan pudiendo observarse varios accesos en el espacio de una hora, lo que es debido según el mayor número de opiniones á la contracción de los múscu- — 144 — los estrínsecos de la laringe y á la notable reproduc- ción de las seudo-membranas- La auscultación nos revelará la estension y el gra- do de obstrucción de la laringe que se opone á la libre entrada del aire á los pulmones, así como su propaga- ción á los bronquios y parénquima pulmonar. Al prin- cipio la inspiración aunque lenta y fácil está acompa- ñada de un ruido estridente que se produce en el lá- rinx ; en otras ocaciones se le observa acompañada por el estertor ó rales sonoros del primer grado de la bronquitis, velado levemente por el ruido traqueal del crup. En un grado mas avanzado de la enferme- dad, la resonancia considerable que revela la percu- sión contrasta notablemente con el murmullo débil que se observa en el enfisema. Los rales mucosos ó sub-crepitantes con disminución de la resonancia en la parte inferior del tórax, se observa cuando el pro- ceso laríngeo, desciende por los bronquios hasta el j)arénquima pulmonar. La entrada del aire suele ser tan escasa y débil que no puede llegar hasta los pequeños bronquios, encon- trándose por dicha causa completamente velado el murmullo vesicular, que viene á manifestarse sólo cuando el niño, después de un acceso de tos, hace una inspiración mas profunda. En pajinas anteriores nos hemos ocupado de la neumonía, por ser esta una complicación frecuente de la difteria; en los casos que ella se presenta es generalmente doble; por lo que la resonancia se encuentra disminuida en ambos pulmones y casi por igual; Ja percusión de la base debe ser comparada, pues, con laque se obtiene en el vértice, siendo este un punto de suma importancia para el diagnóstico y pronóstico. Bajo la influencia de las causas ya enumeradas la alma aparente es interrumpida con mas frecuencia — 145 — el aire penetra cada vez con mayor dificultad, la he- mátosis es por momentos mas y mas imperfecta, la es- piración se ha hecho igualmente penosa y prolongada y se puede comprobar la igualdad en la duración de de los dos tiempos de la respiración. Suele observarse con cierta rareza y por la auscul- tación especialmente, cierto ruido de banderas en la parte anterior del cuello. La disnea es ya horrible, la respiración estridulosa, la inminente sofocación ame- naza á cada instante la vida del niño, cjue está inquie- to, con el cuello hinchado, la cara cianótica y cubier- ta de sudor, el pulso intermitente, los ojos hundidos en sus órbitas giran en todas direcciones y cuando su mirada se fija parece que ella lanzara un reproche al hombre de ciencia que se encuentra á su laclo y no tiene los medios necesarios para sacarle del supli- cio que le ahoga y desespera. Entraremos á describir el tercer y último periodo, llamado también asfíxico, al que llega invariable- mente el crup, si por escepcion no interviene favora- blemente la naturaleza desprendiendo por un esfuerzo la seudo membrana ó si la traqueotomia no es practi- cada é interrumpe su marcha progresiva. En el segundo periodo hemos podido observar que los síntomas disnéicos y sus consecuencias se desarrollan en un verdadero crescendo, hasta llegar á un estado de anoxemia completa : ahora yá no se oye la voz ni la tos del enfermo, yá no existen los accesos de sofo- cación ni el tiraje, ni el ruido laríngeo y apenas si se percibe un lijero murmullo respiratorio que se siente escapar por la boca entreabierta del moribundo; los ojos están semi-abiertos, empañados y sin mirada, el rostro cianótico, los labios las manos y los pies violá- ceos- un sudor frió innunda la piel, el pulso se en- cuentra pequeño, miserable ó irregular. Los enfermos 10 - 146 — están en plena asfixia y muchas veces pocos momen- tos han bastado para cambiar la escena por completo, pudiendo notarse entonces que la agitación del pe- riodo anterior, ha sido sustituida por una relajación é indiferencia absoluta. Las funciones de la vida de relación y muchas do la vida vejetativa están interrumpidas ó abolidas. El exceso de ácido carbónico en la sangre ha intoxicado el sistema nervioso y muscular, notándose que aquel apenas es escitable y que las contracciones muscula- res que provoca son limitadas é incompletas, pues por la misma causa la fibra muscular ha perdido parte de su contractilidad. La anestesia y la analgesia que empiezan á manifestarse desde el comienzo de este periodo, han llegado yá casi á su máximun; el enfer< mo está en un estado de soñolencia, la respiración y el pulso son casi imperceptibles, la temperatura baja de la normal, empiezan á enfriarse las estremidades y el enfermo sucumbe después de algunas convulsiones á veces ó en el coma asfíxico por lo general. La fiebre en el crup es comunmente poco elevada y el pulso que se presenta al principio fuerte, vibrante y acelerado no está muchas veces en relación con la temperatura; si esta se eleva á 40° centígrados ó mas debemos temer complicaciones por parte de los bron- quios ó parénquima pulmonar. Pero yá nos hemoa ocupado con cierto detenimiento de estas y otras com- plicaciones. Los accesos de asfixia producen una pequeña elevación de temperatura que es por lo común pasagera y cuando aquella es completa baja y se vé que el termómetro marca 36° y aún menos. Los vómitos y la diarrea que yá hemos mencionado son de muy mal augurio. Los síntomas que el aparato urinario nos dá yá son conocidos y los exantemas que se mani- fiestan bajo forma de manchas eritematosas, puntos — 147 — rojos, vesículas ó pápulas de urticaria son fugaces, no agravan la marcha del crup, no son seguidas de descamación del epidermis y se presentan con mayor frecuencia cuanto menor es la edad del enfermo. El crup tiene una evolución ascendente y rápida, sus remisiones son cortas, la mayor parte de los en- fermos mueren al segundo ó tercer dia; se ha visto que en algún caso se ha prolongado á mas de dos semanas (forma prolongada), pero eso es muy escep- cional y depende de muchas circunstancias como ser, la edad, constitución del enfermo, condiciones higié- nicas del medio en que vive, de los cuidados que se han puesto en práctica, de la generalización de la en- fermedad intoxicando el organismo y muy especial- mente de las complicaciones que hayan sobreve- nido. Si la terminación de la enfermedad ha de ser favorable, se nota que la disminución de los síntomas empieza á manifestarse; las seudo membranas son espulsadas del lárinx, la tos modifica su timbre haciéndose mas clara y la disnea disminuye; la fiebre cesa, el pulso se regulariza, la ansiedad desaparece, pero el semblante continúa pálido y solo cuando la mejoría es muy manifiesta el rostro vuelve á su espre- sion ordinaria; las recidivas son estraordinariamente raras, pero algunos autores comoMillardy Guersant dicen haberlas observado y sinembargo Rilliet y Barthez dudan que hayan sido verdaderas recidivas; nuestra práctica no nos autoriza á emitir opinión al respecto, quizá por ser ellas como lo hemos manifes- tado excesivamente raras. Antes de ocuparnos del diagnóstico diferencial di- remos que el coriza, la angina y la bronquitis seudo membranosa de causa diftérica cuando se presentan son manifestaciones concomitantes de un mismo esta- — 148 — do mórbido. Por lo que respecta á las complicaciones bronco pulmonares, cardíacas y renales sólo diremos que ellas disminuyen notablemente las esperanzas de éxito, como lo hemos demostrado en páginas anterio- res ; nos queda por analizar una complicación especial del crup; cual es el enfisema pulmonar mencionado por Rilliet y Barthez y estudiado últimamente por Kingstown, Fowler, Douglas, Powell y Cham- pneys, habiendo observado este último dos casos de # neumotorax ademas del enfisima. Es ventajoso recor- dar que estas complicaciones han sido frecuentes en los casos en que fué necesario emplear la respiración artificial al concluir la traqueotomia. Al dar comenzó á este capítulo hemos espuesto que el Crup sólo es un síntoma, que no significa sino una laringo-estenosis ocasionada por un proceso mórbido ó por causa de otra naturaleza la que es necesario conocer para poder formular un diagnóstico preciso. En el principio del capítulo dedicado á las diversas formas hemos lanzado la idea de hacer de la difteria crupal una forma que podríamos llamar sofocante ó asfixiante, fundándonos para ello en la particularidad de los trastornos mecánicos de la respiración, por ser estos los que dominan en un principio sobre los fenó- menos de intoxicación diftérica secundaria que puede presentarse en cualquier modalidad de la enfermedad; pero insistimos en que los que resaltan en el cuadro, caracterizándolo, son los que hemos estudiado con casos prácticos. En el orden clínico y esclusivamente práctico, pre- guntaremos ¿cuales son los procesos mórbidos ó cau- sas que pueden dar lugar al síntoma Crup ? En este terreno es preciso enumerar; la laringitis aguda, la estridulosa, el edema de la glotis, las adenopatiasperi- bronquiales, los abcesos retrofaringeos y la presencia — 149 — de los cuerpos estraños, pues en todas ellas existen trastornos mecánicos notables de la respiración que ofrecen como característico el síntoma mencionado. La manifestación diftérica localizada primitivamente en el lárinx ó en los bronquios puede dificultar exce ■ sivamente el diagnóstico, hasta que el enfermo no arroje por la expectoración algún fragmento de seudo membrana; cuando esta desaparece tan pronto de las amígdalas que no há sido posible observarla ó cuando aun inspeccionando las fauces, no es posible descu- brirla porque ella se encuentre alojada detrás de las amígdalas ó en las fosas nasales posteriores; faltando este síntoma que es característico y que tal vez no há sido observado en algún punto de la piel ó de las mu- cosas es muy difícil determinar el diagnóstico y una regla de prudencia en el comienzo de la enfermedad será permanecer en la duda, siendo á nuestro juicio esta la actitud que debe observarse en ciertos casos de laringitis catarral, pues la ronquera, la afonía, el carácter espasmódico y el timbre de la tos, el dolor localizado en la parte anterior del cuello, la disnea y la fiebre son síntomas que pertenecen á ambas enfer- medades al principio é insuficientes todos, para dife- renciar claramente la una de la otra. Algo análogo se observa con la laringitis estridu- losa estudiada por Trousseau y Guersant bajo el punto de vista de sus analogías con el crup diftérico primitivo, y para evitar en parte el error, es necesario recordar que el ataque de disnea, que viene acompa- ñado de tos y voz ronca empieza de un modo brusco, generalmente de noche después del primer sueño, hacia la media noche aunque puede repetirse en la mañana; no existe infarto ganglionar y después del acceso de sofocación que correspondería por su in- tensidad al que se observa en el segundo periodo del — 150 — crup diftérico, no queda precisamente afonía pero si ronquera y aun cuando la voz permanezca alterada, puede notarse que hay una verdadera mejoría y calma. casi completa al venir el dia. El edema de la glotis está caracterizado por disnea en la inspiración .y accesos de sofocación tan intensos como en el crup diftérico, sin fiebre notable y sin infarto ganglionar del cuello, y quizá en algún caso podría hacer incurrir en error si nó se practicara el examen laringoscópico que en los niños, por otra parte, es algo difícil, y si nó se averiguaran los ante- cedentes del enfermo, pues puede aparecer como lo hacen notar los médicos ingleses, después de la que- madura del lárinx por la ingestión de líquidos ca- lientes; en las afecciones crónicas del lárinx, en el curso de las enfermedades hidropígenas ó durante una erisipela de la cara. Pero si el edema de la glotis aparece en otras circunstancias, durante una laringitis aguda, por ejemplo, el diagnóstico ofreoerá dificultades que sólo la evolución ulterior de la enfermedad, la falta de silvido laríngeo durante la espiración, el timbre de la voz y de la tos, son carac* teres que desvanecerán las dudas en gran número de casos. Tratándose de las adenopatias pori - bronquiales que pueden producir ronquera, disnea, tiraje supra esternal y algunas veces lijera cianosis, pueden inducir á error al práctico que sea llamado de impro- viso, pero los antecedentes del enfermo, la marcha del padecimiento, el examen que se practique que descubrirá macicez á la altura del manubrio esternal mas ó menos estendida y la auscultación en la región inter-escapular revelará soplo en la espiración, las venas de la región anterior y superior del pecho están dilatadas, como también los ganglios sub-maxilares y - 151 — de las regiones laterales del cuello hipertrofiados. No es general observar adenopatias aisladas de un pade- cimiento general, pero los accesos de sofocación pue- den traer duda en el primer momento. Los abcesos retro faríngeos por su magnitud pueden perturbar el libre aoceso del aire á los pul- mones produciendo disnea y aun ataques de sofo- cación, pero los datos conmemorativos, la inspección del fondo de las fauces por medio de la vista y el tacto descubrirán generalmente su existencia. Sin embargo, suele suceder que el abceso no este al alcance de estos medios de investigación, como cita Cadet de Gassicourt un caso en que el error fué tan fácil, y tan grando la convicción de lo contrario, que se llegó á la traqueotomia, y que el diagnóstico no pudo hacerse con exactitud sino por el dolor vivísimo que el enfermo manifestaba cuando se comprimía la sesta y quinta vértebra cervical que se encontraba algo deprimida, se trataba de un abceso por con- gestión desarrollado en la parte anterior de dichas vértebras. La introducción de un cuerpo estraño en el lárinx, como se comprende, traerá notable dificultad en la respiración, pero ademas de la brusquedad con que aparece este síntoma, los datos conmemorativos, por si solos, permitirán hacer el diagnóstico, no suce- diendo lo mismo para el caso que algunos autores citan, pero que es muy raro, ele la introducción de un vermes al lárinx. Recordaremos que la presencia de la albúmina en la orina que generalmente se observa en las afec- ciones diftéricas, puede servir en general para ayudar á formular el diagnóstico diferencial, salvo el caso de edema de la glotis concomitante con la albumi- nuria. — 152 — El pronóstico del Crup diftérico debe ser siempre reservado ó de una excesiva gravedad, pues induda- blemente esta es una do las enfermedades mas peli- grosas y que atacan con mayor frecuencia á la infan- cia; las reservas deben ser mayores cuando se jore- senta alguna de las complicaciones que tan frecuen- temente sobrevienen en el curso del crup diftérico y no somos exaj erados diciendo que en esas circuns- tancias debe formularse siempre un pronóstico total- mente desfavorable, pues si existen algunas esperan- zas, ellas son tan leves que el médico no debe hacerlas manifiestas. Se oberva que cuando la enfermedad reviste un carácter epidémico, afecta una gravedad mayor. En determinados casos el crup diftérico, se manifiesta con una aparente benignidad, dando lugar á forjarse grandes ilusiones, pero es prudente y ventajoso ser circunspecto y no manifestar á las personas que rodean al enfermo, las esperanzas que el práctico puede abrigar; para evitar asi decepciones terribles y gran número de imprudencias, pues es bastante gene- ral observar que estos casos de apariencia benigna cambien rápidamente su carácter, para hacerse brus- camente mortales. Este es un recuerdo prudente que creemos no debe ser olvidado, al responder á las fami- lias sobre el estado del enfermo. No nos estenderemos sobre las condiciones indivi- duales, los medios en que viven los pacientes y los cuidados de todo género que se ponen en práctica y que tienen influencia en el pronóstico, como tam- poco en indicar los síntomas que muestran una ter- minación fatal, por no entrar en repeticiones innece- sarias y sólo diremos que aun en los casos mas deses- perados, de síntomas violentos y complicaciones temi- bles y rápidas, se ha visto, aún cuando sea por escep- — 153 — cion, que la traqueotomia há dado un resultado que estábamos muy lejos de esperar. Hemos hablado de la traqueotomia y creemos llegado el momento de precisar del mejor modo posible las indicaciones y contraindicaciones de esta operación, pues juzgamos llegada la oportunidad de estudiarlas yá que lo que se refiere á los diversos métodos operatorios serán dados á conocer en la parte dedicada á la terapéutica quirúrjica. La traqueotomia es siempre una operación de urgen- cia, de salvación por asi decirlo, y su primera indi- cación la marca la amenaza de asfixia inminente. Con ella se abre una puerta de entrada al aire por debajo del lárinx obstruido, permitiendo que la hemátosis se produzca y que la asfixia se aleje. Este medio hace que el enfermo continué su vida por el tiempo necesario para que la dolencia evolu- cione y llegue ásu fin. Ante los resultados felices de la traqueotomia cuya acceptacion se podría decir que está en razón directa del grado de civilización de un pueblo, los adversa- rios de ella van disminuyando de dia en dia y abriga- mos la esperanza de que no esté lejano el instante de que esa oposición haya desaparecido por completo, cuando ellos conozcan todas sus indicaciones y el papel que ella desempeña en el tratamiento del crup. En el año 1840, ya Lenoir se espresaba asi: « Mos- » traremos la broncotomia como una de las mas be- » Has y eficaces operaciones que le sea dado practicar » al cirujano. Hecha en la oportunidad debida, sus- >i trae instantáneamente al paciente á una agonía llena » de angustias, produciendo en algunos casos una » verdadera resurrección. Asi, pues, somos de opinión » de que nadie en el ejercicio de la profesión pueda - 154 - » rehusarse á practicarla en un caso grave de sofooa- » cion, pues ella puede salvar la vida de un niño ó » jjrolongar los dias de un adulto ó de un anciano y » pensamos que la humanidad ganaría con que ella » se vulgarizara. Por esto es que aconsejamos á los » alumnos que aprendan á praoticarla, para adquirir » por esa práctica el conocimiento de las precauciones » que es menester observar para asegurar el éxito. » Prosigamos con las indicaciones da la traqueotomia en el Crup diftérico, teniendo en cuanta las diversas formas que por su generalización securdaria é intoxi- cación del organismo pueda él afectar, pues apesar de que el crup es un síntoma de la laringitis diftérica, también puede existir en la formas tóxicas secunda- rias (difteria) y sucede que en éstas el enfermo muere por intoxicación carbónica é infecciosa. La indicación pues, de la traqueotomia es mas com- pleja que lo que á primera vista parece, y puede decirse que la incógnita del problema es la infección, porque el éxito de la operación está justamente en razón inversa de la existencia de la infección secun- daria ; estando, por lo tanto subordinada la traqueoto- mia á la gravedad del estado general. Cuando la enfermedad está localizada en el lárinx las presunciones de éxito son grandes. Cuando ha- biendo infección esta afecta la forma lenta no es raro tampoco que se consiga un buen resultado, pero cuando la infección es rápidamente tóxica ó habiendo sido de forma lenta ha llegado á su mayor intensidad, no no es posible esperar el mínimo resultado de ella por lo cjue respecta á la conservación de la vida. Lo anterior nos enseña, que en el crup no siempre debe operarse, pues ciertos casos servirían para hacer retroceder el crédito de la tracjueotomia y no se con- seguiría con practicarla sino aumentar el número de - 155 las operaciones absolutamente inútiles. Sin embargo, como muchas veces puede objetarse que un error de pronóstico es posible, considerando mas grave la en- fermedad que lo que en realidad se presenta, pensa- mos que siempre que exista duda ó que el temor no sea suficientemente fundado, conviene operar, aún en condiciones muy poco favorables pues es prefe- rible practicar una operación muchas veces inútil- mente que dejar perecer un enfermo que quizá hubiera podido salvarse. Después de las anteriores consideraciones continua- remos en el análisis de las contraindicaciones de la operación. Las que sobrevienen en el aparato urinario, congestión ó nefritis, y, que se revelan por la presen- cia déla albúmina, etc., tienen un valor considerable como elemente desfavorable de pronóstico pues pue- den mostrar una intoxicación, pero es necesario no creer que la curación está totalmente comprometida aun cuando sea abundante la cantidad de albúmina que contenga la orina. S; bien en todos los casos las complicaciones bronco. pulmonares no contraindican la traqueotomia, existe alguno, empero, en el cual se presenta esa contrain- dicación. La bronquitis seudo membranosa es una complica- ción que acompaña muy á menudo al crup del mismo origen, pero no es un inconveniente, toda vez que su extensión no sea bastante para interrumpir totalmente la entrada del aire á las vesículas pulmonares, ya sea que ella se haya extendido á algunas ramificaciones bronquiales ó ala totalidad de un pulmón. Lo que podrá guiar en el diagnóstico es la ausculta- ción, que nos revelará la falta total del ruido vesicular; el silencio se notará en la zona del pulmón cuyos bronquios están obstruidos, pero en los últimos mo- -- 156 - mentosdel crup si el obstáculo en el lárinx es intenso, grueso: no será posible la distinción, pero si el crup es poco intenso, no será dificíl á veces reconocer el gruesa indica la temperatura, la punteada el pulso y la delgada la resDiracinn. r ' °aua * sitio de la obstrucción bronquial máxime si es de un solo lado ; la disnea acompañada de poco tiraje ó nin- guno revelará que el enfermo se asfixia por los bron- quios y no por la obstrucción laríngea ; luego en este 157 — caso será inútil la tracjueotomia puesto cjue el obstá- culo á la hemátosis no se encuentra al alcance de la operación. Las complicaciones bronco-neumónicas son acom- pañadas de elevación de la temperatura que tiene DIFTERIA CRUPAL. OPERADO. 1 ¡H.P. T. 80 IS0«* 75 170 70 1(0 41' ¡65 150 COMM1 55 130 ¡50 110 )T 45 110 «UO Jí 35 90 30 80 3T \ii 70 ¿0 (9 31 n. t. m. t. m. t. til. t. til . /. A í / / ^ 7k / ft^£ , ro i f A i HU 5 ' h A \ i /> k/ v t a V • /\ .- A < V r^ i , ,__ y < ? x. / w ' 1 _i / A , ...j f \ 5 ¿ / ] / \/ /! \ A a \/\ V V n 12 * 'i 14- | ÍS verdadera relación é importancia con estas, pero abso- lutamente ninguna con la difteria. Muchos enfermos son observados por primera vez en un grado avanzado del crup y habiendo faltado la observación anterior, la auscultación no nos suministrará totos los datos que pueden hacernos reconocer la existencia de un — 158 — padecimiento pulmonar; la percusión tampoco, por- que, si bien es cierto que los pulmones vacios de aire no resuenan de idéntico modo que cuando están llenos, la macicez que este medio de esploracion nos dé puede ser erróneo, pues se há visto mas de una vez que ella há desaparecido después de practicada la traqueoto- mia viniendo á revelar ese hecho que la causa sólo era dependiente del lárinx. Cuando con la elevación de temperatura se nota por la auscultación y percusión en alguna zona del pulmón soplo y rales en la respiración y sub macicez, estos síntomas nos mostraran en parte la existancia de una bronco-neumonia que si es limitada no contra-indicará la traqueotomia. La existancia de tubérculos no contraindica tam- poco la operación en caso de obstrucción laríngea. Archambault cita el caso de un niño operado por él, en el cual Gendrin antes habia diagnosticado una induración tuberculosa del vértice de uno de los pul- mones, lesión que fué reconocida después de curado el enfermo que llegó á la edad adulta. Creemos haber demostrado pues, que la única contraindicación pre- cisa para la traqueotomia es la intoxicación grave de la difteria porque no deja absolutamente ninguna esperanza de éxito. Pasaremos pues á tratar de la oportunidad de abrir la tráquea cuando se observa un enfermo de crup diftérico desde un principio. El momento propicio para la operación há llegado cuando el enfermo acuse cualquiera de estos dos sín- tomas principales; ó la intensidad y frecuencia de los ataques de sofocación ó la carencia constante y nota- ble del murmullo vesicular; siempre que exista la profunda convicción de que un cambio espontaneo de la enfermedad hacia la curación no es posible y — 159 - que el enfermo entregado á los esfuerzos de su debi- litado organismo está condenado á una muerte segura por asfixia laríngea, está también indicada la traqueo- tomia, porque suprimiendo ó desminuyendo ella el obstáculo que impide la entrada del aire á los pulmo- nes, llenará el papel que le está asignado. Pero el momento en que deba practicarse la salva- dora operación es una cuestión que há dividido visi- blemente las opiniones, pues unos piensan que es necesario operar cuando aparecen los primeros acce- sos de sofocación y otros que la operación no debe practicarse sino después que se há presentado el periodo de analgesia ó anestesia completa. Archambault dice « jamás es tarde para operar en » tanto cjue la muerte no sea positiva. » Se comprende bien que este maestro se refiere á los casos en que el práctico no ha podido elejir el momento propicio para operar; la estadística que presenta de 17 curados sobre 53 operados es una prueba palpable del buen resul- tado, aun en los últimos momentos de la vida y noso- tros ajDoyamos humildemente este aserto con dos casos de traqueotomia que hemos practicado en con- diciones semejantes y en los cuales el éxito há sido completo. Pero, creemos prudente recordar que cuando es posible seguir paso á paso la evolución del Crup dif- térico y decidirse en un momento dado á operar, no debe uno precipitarse abriendo la tráquea en el se- gundo ó tercer acceso de sofocación, como muchos lo pretenden, puesto que la traqueotomia no es una operación que deja de tener sus peligros, pues que durante su ejecución y por mayor habilidad que tenga el cirujano pueden sobrevenir hemorrajias abun- dantes, un síncope, la presencia ulterior de una bronco-neumonia, la invasión de las seudo membra- — 160 — ñas á la herida ó de la erisipela, etc. y pensamos que teniendo en vista las complicaciones que acabamos de mencionar, la operación no debe practicarse sino cuando se presente una absoluta necesidad de ella. Pensamos también que la espectacion no debe ser tampoco llevada al extremo á que Bouchut pretende cuando dice : « Mientras la anestesia no acompaña al » crup, la asfixia no es inminente, no existe en las » vias respiratorias obstáculo considerable á la hemá- » tosis. Abrir la traquea en un niño antes de la apa- » ricion de la anestesia, es hacer una operación inú- » til, puesto que se combate una asfixia que no » existe. » Sin embargo haremos notar lo que la observación y la práctica nos enseñan, en presencia de un niño atacado por el crup se vé que la anestesia empieza conjuntamente con los trastornos de la respi- ración que han de producir la asfixia. Así pues, juz- gamos que esta sea cuestión de mas ó menos inten- sidad de aquella y que esperar el momento indicado por Bouchut esto es, el momento próximo á la muerte general, es completamente temerario; pues sabemos que cuando la operación se practica durante la mitad ó fin del segundo periodo, pero siempre antes* del úl- timo ó asfíxico, es cuando existen mayores garantías de éxito. El paciente se encuentra en mejores condi- ciones de resistencia, los glóbulos sanguíneos, la fibra muscular y la célula nerviosa, en una palabra todo el organismo,aun no está completamente intoxicado por el ácido carbónico, y los efectos del envenenamiento sabemos que son mas lentos en desaparecer cuanto mas intensa ha sido aquella, pues nadie eluda que los glóbulos sanguíneos están menos aptos para car- cargarse de oxígeno cuanto mas largo há sido el tiempo que han estado privados de él. Pasaremos á otro orden de consideraciones que — 161 — también influyen en la operación disminuyendo las probabilidades de éxito. El invierno y la primavera clan estadísticas desastrosas. Lo mismo podemos decir de los tratamientos intempestivos y felizmente aban- donados que no conseguían mas que debilitar al en- fermo por medio de purgantes repetidos, las emisiones sanguíneas, los mercuriales, los cáusticos empleados antes de la operación, etc. La salud anterior del en- fermo, el menor número de enfermedades que haya padecido, las buenas condiciones que le rodeen, la mayor suma de cuidados que se le puedan prodigar, son circunstancias que coadyuvan al buen resultado de la operación ; el sexo puede influir según la opinión de Julio Simón, que hace notar que en las niñas el cuerpo tiroides es mas voluminoso que en los varones, siendo ésta una condición desfavorable para la ope- ración. La edad es una circunstancia que hay que recordar para los resultados de la traqueotomia, pues antes de los dos años las curaciones de los operados no pasan de 3 por ciento según Bourdillat; después de esa edad aumentan á 120/0 y siguen aumentando en razón de la mayor edad hasta los seis años que alcanzan á 38 0/0, siendo aun mejores los resultados hasta la edad de 14 años, apesar de que durante mucho tiempo se há creído que pasados los 6 años sus resultados disminuían; llegando á ser muy desfavorables en el crup de los adultos, como yá lo hicimos notar al prin- cipio de este capítulo. 11 IX Profilaxia Fugite! Sucede con la difteria como con las demás enfer- medades contagiosas y epidémicas, que el único me- dio profiláctico eficaz y reconocidamente práctico, es el aislamiento del enfermo, fuente de contagio para los que lo rodean. Si bien es cierto que en muchas afecciones conta- giosas, esta medida puede dar todo el beneficio que se busca, en la difteria no sucede lo mismo porque suele ser tardío el aislamiento, las manifestaciones visibles de esta enfermedad muchas veces son pocas tan pocas, que el pequeño doliente no dá muestras de su estado, habiendo esparcido el contagio á su alre- dedor sin que todavía se hayan empleado medidas precaucionales. Siendo por otra parte, imposible ejecu* tarlas en los grandes centros de población, en que los casos, á veces numerosos, quedan ignorados. En los hospitales de niños las reglas de profilaxia é higiene se pueden observar mas estrictamente con resultado, el aislamento de los atacados debe hacerse inmediatamente á un pabellón retirado y la observa- — 163 - oion cuotidiana de las fauces de los niños, para que ningún enfermo pase desapercibido, son precauciones, muy necesarias, pues si en alguna parte la violación de ellas importaría un crimen de lesa humanidad es precisamente allí. Cuantas veces se há observado que niños entrados á esos establecimientos para ser aten- didos por pequeñas dolencias ó que se hallaban en vís- peras de salir sanos, han sido atacados por la difteria, sucumbiendo á causa de ella! En tesis general el hacinamiento es una poderosa causa de contagio, porque él influye en la inobser- vancia ele las reglas mas elementales de la higiene. Los individuos que viven en esas condiciones, ade- más de estar debilitados por la falta de las comodidades de vida, se debilitan aún mas por la absorción del miasma fisiológico (Bouchardat). En esas condiciones pues el contacto entre ellos es mas inmediato, facili- tándose así el contagio para la trasmisión del mal; por eso vemos que los hospitales donde existen estas con. diciones de excesiva aglomeración es donde se obser. van los resultados mas palpables del contagio do las enfermedades infecciosas. Ademas, allí se encuentran los atacados de afecciones que predisponen marcada- mente á contraer la difteria, Para que el aislamiento de los enfermos fuera un hecho práctico, seria necesario, la construcción de un pabellón completamente aislado, eon su personal propio y exclusivo, donde se deberían practicar pulve- rizaciones antisépticas en abundancia con el fin de destruir en lo posible el principio morbífico ; debería construirse también un departamento de observación para los casos dudosos; en el cual solo podrían pene- trar como en el anterior, el módico y los j3racticantes, que terminarían la visita por el pabellón de diftéricos y para pasar la cual se cubririan con un traje ad hoc — 164 — que aislara la relación directa de cualquier elemento • contagioso con sus ropas, traje de que se despojarían á la salida y que seria inmediatamente desinfec- tado. Estas medidas que apuntamos, aun cuando no lle- nan todas las exij encías de un verdadero aislamiento son á nuestro juicio las mas practicables en los esta- blecimientos nosocomiales y se hallan en parte de acuerdo con las que se adoptan en los hospitales de San Petersburgo y Moscow, construidos bajo las sa- bias indicaciones del Dr. Rauchfuss. Estas medidas precaucionales en los HosjDitales de Niños, son tanto mas necesarias cuanto que sabemos que allí es donde los padres se ven obligados á llevar sus pequeños enfermos, yá sea por falta de recursos ó por consejo del médico que los asistía, y también esas precauciones son tanto mas requeridas cuanto que vemos frecuentemente á los mismos asistentes del hospital, empezando por los médicos y terminando por el último de los enfermeros, ser á veces conta- giados, pagando con la vida sus desvelos y abnegación en la asistencia de los atacados de difteria. Por todo lo espuesto creemos de la mayor impor- tancia sobre todo en los Hospitales de Niños, la adop- ción de las medidas indicadas creándose pabellones aislados y exclusivos, para las enfermedades infecto- contagiosas y muy especialmente para la difteria y cuyo sistema de salas haremos conocer en el trata- miento, arribándose de este modo á disminuir en lo posible el contagio no sólo en el establecimiento, sino también en su vecnidad. Estas son reformas que se imponen y abrigamos la esperanza de verlas realizadas en beneficio de la pro- filaxia. A escepcion de algunas precauciones que pue- den evitar el contagio muchas veces y que pasamos á — 165 — indicar, la ciencia hasta la fecha no conoce medica- mento alguno capaz de evitar la difteria con seguri- dad, como tampoco existe su específico. Ya queda demostrado que el hacinamiento es una condición favorable para que la difteria se presente y se propague, si bien es cierto que ninguna clase social está exenta del terrible flajelo, se comprende fácilmente que las buenas condiciones higiénicas de las personas y del medio en que viven, son una garantía hasta cierto punto para su menor frecuencia. Los conventillos inmundos que abundan en esta gran ciudad son, en el mayor número de casos el foco originario de donde parte el contagio á la vecindad y novemos la hora en que la autoridad dicte ordenanzas y medidas que se cumplan, para la supresión de ellos; creando para el pobre obrero las comodidades de ha- bitación que reúnan, aunque con modestia,las condi- ciones mas elementales de la higiene. Este es nuestro deseo en el interés de todos. El aislamiento como precaución profiláctica es una verdad reconocida por todos los autores que han tra- tado de la enfermedad que estudiamos. Habiéndonos ocupado de ella con relación á los Hospitales de Niños, veamos la con relación á la prác- tica civil. En presencia de un caso de manifestación diftérica en una familia, aun mas, la simple sospecha, no habiendo sido posible determinar con precisión el diagnóstico, el médico debe sentirse imprescindible- mente obligado de aconsejar la separación de todas aquellas personas que no sean necesarias á la asisten- cia del enfermo. Dicha separación no debe ser iluso- ria principalmente tratándose de niños; los cuales deben ser alejados lo mas que sea posible del foco de infección, si se quiere preservarlos del contagio, pues es muy común que un caso sea seguido muy luego de — 166 — otros, habiéndose observado familias en las cuales la mayor parte de sus miembros se encontraban simul- táneamente atacados. Consideremos el cuadro y re- flexionemos sobre los auxilios que tendrían dichas personas, en una enfermedad de la que no sólo huyen los vecinos sino también los amigos mismos aterrados por las formas del mal. Las personas que forzosamente han de permanecer aliado del enfermo para prestarle sus cuidados, deben ser las menos posibles y alternarse en el servicio para estar asi el menor tiempo al lado de él; deben evitar el aproximarse de Una manera exajerada, [para no recibir directamente el aliento del enfermo, ni los pro- ductos que expulse en los accesos de tos y si desgra- ciadamente alguna mucosidad ó producto seudo men- branoso cayera sobre cualquiera de sus muoosas, debe inmediatamente lavarse oon un líquido que contenga un agente antiséptico; sea el ácido fénico, el bicloruro de mercurio etc. Al salir de la pieza para co- municarse con otras personas que no entren al apo- sento del enfermo, debe mudar sus ropas y desinfec- tar antes las que tenia puestas. El cariño irreflexivo de las madres, que llega hasta hacerles olvidar que tienen otros hijos y que por lo tanto, es un deber tra- tar de conservarse, alejando en cuanto Sea dado las Causas que ouedan contagiarlas, nos muestra diaria- mente, apesar de los reiterados consejos del médico, que insisten en tenerlos en los brazos acariciándolos y besándolos en la boca. Los útiles que el enfermo tenga en uso deben estar separados de todos los otros y marcados para que no exista confusión y si lo que no es frecuente obser- var, la enfermedad há atacado un niño que aún mama, es prudente para evitar otra fuente de contagio que la persona que amamante al niño coloque sobre su — 167 — pezón una cubierta de baudruche con pequeños agu- jeros para facilitar la salida del líquido alimenticio, ó una pezonera de cautchouc,teniendo además, la pro- lijidad de lavarse con un líquido ligeramente desin- fectante cuando haya terminado de mamar el niño, pues sabemos por los casos prácticos observados que muchas veces una ligera grieta del pezón es la puerta por donde penetra el microbio que infecciona el orga- nismo. El párrafo anterior se hace extensivo á todas las denudaciones de la piel ó á las mucosas y muy espe- cialmente á las pequeñas heridas de las manos, sobre todo si ellas no son recientes, pues como lo há de- mostrado Schweninger basado en sus múltiples esperimentos,ós entonces que la receptividad del or- ganismo para el microbio es mas propicia. Si se trata délos médicos que operen el niño ó le hagan las cu- raciones, recordaremos que en l&Etiologia nos hemos ocupado del punto con detención, y de un modo espe- cial al tratar de la inooulabilidad de la difteria. Terminado todo lo relativo á las precauciones que deben tenerse con el enfermo, pasaremos á ocupar- nos de lo concerniente ala desinfección del sitio donde él moraba. Desde el momento en que el enfermo se halle en condiciones de abandonar la pieza en que se atendía su enfermedad, es necesario proceder no sólo á la desinfección de ese aposento, sino también de toda la casa, se levantaran los tapices, se quitaran las corti- nas, se sacaran todos los muebles para limpiarlos, los papeles se echaran abajo y las paredes se blanquearan, las puertas se pintaran de nuevo, las ropas que el en- fermo usaba durante la enfermedad lo mismo que las déla cama y colchones se quemarán, haciéndose esten- siva esta medida á todo lo referente á géneros de — 168 — lana, si se trata de una familia con ciertos medios de fortuna; y la casa permanecerá inhabitada apesar de haber sido fumigada durante un espacio de tiempo que no debe ser menor de quince dias. La observación de Dillie de que la epidemia de Arnmuiden empezó en una casa en que él habia asis- tido algunos meses antes dos enfermos de difteria. comprueba de una manera bien terminante nuestras afirmaciones. Una medida que evita en parte la propagación de la difteria cuando ella se presenta con carácter epidé- mico es la clausura de las Escuelas, según lo aconseja Van Capelle y debe hacerse estensiva esta medida á todos los sitios en que haya con frecuencia reunión de niños; pues está demostrado que esos lugares son el foco común de contagio. En la epidemia descrita por el profesor Félix y ob- servada por él en Bucharest se vé la gran importancia que debe reconocerse al aislamiento como medio pro- filáctico, pues de las 415 personas atacadas murieron 200 y apesar de habitar alli 1400 israelitas fué por ecep- cion atacado alguno, hecho que no puede atribuirse sino al modo de aislamiento en que viven dichos in- dividuos, en un barrio apartado y por lo tanto en esce- lentes condiciones para que el contagio no los alcan- zara. Gran cantidad de ajentes terapéuticos se han ensa- yado, por considerárseles como preservativos de la difteria, pero ninguno de ellos há colmado las espe- ranzas que se cifraban en su aplicación. Los mencio- naremos en el curso del capítulo dedicado al Trata- miento. X TEATAMIENTO Terapéutica Médica. Este capítulo de nuestra monografía será sin duda el mas deficiente . Toda la observación, todo el estu- dio, peligro y desvelos que para la confección de aquella hemos tenido, todas las ilusiones y esperanzas que habíamos concebido se estrellan ante la impoten- cia de la medicación, verdad que repiten todos los que se ocupan de la difteria. No podemos indicar un tratamiente nuevo, porque el tiempo nos há falta- do para ensayarlo y por otra parto ¿ no seria ese en caso de que se hubiera realizado sino una indicación que solo sirviera para aumentar la larga lista de los agentes inútiles ? Todo lo que hasta hoy se há producido sobre el punto, lo hemos leido y la mayor parte de los medi- camentos preconisados los hemos ensayado y á nada absolutamente práctico hemos podido arribar. Es tal la convicción cjue tenemos respecto de la ineficacia ele todos los agentes terapéuticos con relación á esta en- fermedad, que si no fuera porque debemos mostrar — 170 - que nos hemos preocupado del asunto, no analizaría- mos como vamos á hacerlo todas las medicaciones em- pleadas, sínó que resumiríamos lo que debemos tratar en este capítulo diciendo en dos palabras; ninguna cura. ¿ Y por que? ¿ Há faltado la competencia en el fondo de las in- vestigaciones ; han sido defectuosos los medios de observación, descuidados los datos clínicos y anátomo- patológicos que la enfermedad ofrecía á los prácticos ? Seguramente nó; mas el empirismo careció durante siglos de un recurso que la clínica coloca hoy en pri- mera categoría el microscopio y más que del micros- copio, cuando lo hubo adquirido para sus pesquisas, del conocimiento reciente de los microbios esos infi- nitamente pequeños que realizan para la ciencia mo- derna la antigua y vulgar expresión que nos afirma con toda la fuerza de las verdades vulgares, que una chispa puede producir un incendio. Es inútil pretender llevar á cabo tratamientos ra- cionales mientras no se conozca el enemigo que vá á atacarse y por eso es doloroso pensar en lo inútil de los esfuerzos realizados en aquel sentido, ya que no era conocido el enemigo, el elemento j)roductor, el miasma, la chispa del horroroso incendio que llama- mos baccilo de la difteria. Pero... entremos en la historia de la medicación, para estudiar en seguida cada uno de los medicamen- tos propuestos. Para mayor claridad en la esposicion haremos tres agrupaciones, dedicando á cada una de ellas la ma- nera como ha sido considerada la enfermedad y la base ó idea fundamental que ha dominado en el trata- miento. Cuando la enfermedad era considerada como una - 171 - inflamación local, la base de la medicación estaba constituida por los antiflojísticos, emisiones sanguí- neas, y medios locales, cauterizaciones, etc. Ensegui' da la enfermedad fue considerada como una inflama- ción específica de causa general, teniendo la medica- ción entonces una base completamente dirigida á este fin. Ahora que la idea dominante en el mundo cientí- fico respecto de difteria, es que ella es primitivamente local, pudiendo generalizarse y que su origen es para- sitario como lo hemos demostrado, la base de la me- dicación está dirigida a la destrucción de esos micror- ganismos pudiendo observarse que la terapéutica se establece según la idea que de la enfermedad se tiene. Al ocuparnos del primer periodo ó época del estudio de esta dolencia, debemos recordar, que Asclepíades empleaba las emisiones sanguíneas haciendo escarifi- caciones en las amígdalas y que su método de cura- ción fué seguido por todos los de su tiempo. Las emisiones sanguíneas fueron también empleadas por Foterghill (de Londres) aunque practicadas de dis- tinto modo que por Asclepíades, pero convenciéndose de la ineficacia de ellas las abandonó, recuriendo á los gargarismos aromáticos y los jeringatorios detersivos en la epidemia de difteria que complicaba la escarla- tina observada por él en 1748. Crawfort en 1771 insistió en los buenos resultados que por medio de las emisiones sanguíneas habia con- seguido y Suarez Barbosa algunos años después abandonó la práctica á que habia sido inducido por el conocimiento de los felices resultados obtenidos por Crawfort, remplazándolo por los vómitos y prefe- rentemente por la ipecacuana. Los gargarismos astringentes de alumbre y sulfato de cobre, fueron empleados por primera vez, según se tiene noticia, por Francisco Pérez Cáscales y al - — 172 — gunos años mas tarde por Miguel Heredia. Parece que en los casos graves estos prácticos recurrían desde el principio á los cáusticos potenciales por medio del fierro rojo, con el fin de impedir da absorción de los productos de descomposición. Seria largo enumerar las distintas épocas porque la medicación seguida por los prácticos citados, ha pasado, pues si durante un periodo de veinte años ella podia considerarse como abandonada, poco después un error de appre- ciacion ó diagnóstico quizá, proporcionaba nueva fuente de argumentos á sus sostenedores y todavía ahora á principios del siglo, esto es en la época en que termina el primer periodo y en que los conociemien- tos de Bretonneau producen una verdadura revolu- ción científica, tenemos ál Dr Bausergent (de Romo- rantin) preconizando el fierro rojo para cauterizar las fauces de los diftéricos. Con la nueva idea que Bretonneau hizo conocer respecto de la enfermedad que tratamos, desapareció por completo la práctica de las emisiones sanguíneas, pero es leal recordar que antes del clínico de Tours, las proscribió, demostrando su perfecta inutilidad, y peligros Samuel Bard : Cristóbal Pérez Herrera también las habia abandonado antes. La idea de una enfermedad específica que es la que domina el segundo periodo, hace que las opiniones se dividan en dos bandos. Los que creen que la enfer- medad es primitivamente local susceptible de genera- lizarse y los que la consideran como una enfermedad general desde un principio. Con los primeros citaremos ante todo á Bretonneau y Trousseau que por sus ideas siguen combatiendo la enfermedad en su primera manifestación que era ne- cesario destruir á todo trance y la práctica de las cau- terizaciones no ya con el fierro rojo porque como dice — 173 - aquel era demasiado brutal y peligroso sino con los ácidos y el nitrato de plata es aceptado universal- mente y se arraiga de tal manera en la práctica que aun hoy la vemos entre nosotros preconizada y con ardientes defensores. Todos los que aceptaban las teorías de estos dos eminentes maestros, ayudaban el tratamiento local con agentes que obrando sobre tocia la economía fuesen capaces de evitar la generaliza- ción de la enfermedad. Los partidarios de que la dolencia era primitiva- mente general dedicaban una atención preferente á la medicación interna, buscando que con su acción sobre todo el organismo, fuera capaz do hacer desaparecer ó impedir la reproducción de la manifestación local. Esta idea de la enfermedad dio por resultado el uso inmoderado y abusivo de ciertas sustancias medica- mentosas entre las cjue enumeraremos el tártaro emé- tico, los mercuriales, el bicarbonato de sosa, etc. El tártaro estibiado no se empleaba, en la época á que aludimos, á dosis simplemente emética, sino que por el contrario, se búscala su acción depresiva y ver- daderamente hipostenizante; El primero cjue recomen- dó su empleo en la difteria fué Constantin d'Amiens siguiéndole Notta de Lisieux, Bouchut, Rozier- Joly, que lleva su exajeracion hasta espresarse en éstos términos : ce Este es un agente yugulador de la » difteria, no sólo por su acción hipostenizante, sino » también y especialmente por su propiedad especial » de moderar los movimientos fluxionarios que tienen » por sitio las vias respiratorias. » No analizaremos por separado la opinión de cada uno de los partidarios de esta medicación pero, debe- mos hacer una reseña lijera por lo menos de los que como Bouchut han apoyado su opinión con estadís- ticas que demuestran que de 115 enfermos sometidos — 174 — á la acción de este medicamento han curado 88. Se comprende fácilmente que una medicación que pro- duzca una estadística tan favorable no debería ser olvidada y, no se comprendería, porque causa habia sido abandonada si no recordáramos que Bricheteau y Archambault han atacado el método y la estadística de Bouchut. Han atacado la medicación demostrando que el medicamento no es inofensivo y recordando con ese fin las observaciones de Millard sobre las diarreas coleriformes consecutivas al uso del tártaro emético, los síntomas tetánicos observados por EUio- tson en. enfermos que estaban sometidos á una dosis alta y prolongada de este agente, los casos de muerte súbita hechos conocer por Rasori y Reverdy en do- lientes que seguían la medicación antedicha. Han ata- cado la estadística recordando que de esos 115 enfer- mos 53 correspondían á Valleix y que este no habia empleado solamente el tártaro emético y que por otra parte no lo empleaba á la dosis por él preconizada, recordando también la depression que trae esta sus- tancia y la possibilidad de un error de diagnóstico en la estadística citada. Los compuestos de mercurio han sido tan emplea- dos y defendidos casi tanto como el tártaro emético, pero también su empleo há caído en desuso y solo algunos prácticos de Inglaterra y Estados-Unidos con- tinúan afirmando la bondad de la medicación hydrar» gírica. Miguel d'Amboise buscaba detener la afec- ción local produciendo una absorción mercurial con el fin de disolver los productos primitivos. El em- pleo de estas preparaciones, ya sea bajo forma de protocloruro ó como ungüento napolitano, ha sido de» sechado porque ademas de su acción deprimente, que está contraindicada producirla en la afección que es- tudiamos, trae trastornos notables consecutivos á las — 175 — diarreas, salivación, fluides de la sangre que facilita las hemorrájias, etc. El bi-cabornato de sosa que fué propuesto y usado por Marchal (de Calvi) á la dosis de seis ó doce gramos diarios, basándose en la acción supuesta que esta sal poseía, de disolver el exceso de fibrina cjue existe en la sangre de los diftéricos, há caiclo hoy completamente en desuso, tanto mas cuanto que dominando la leucemia en esta afección no debe buscarse su acción propia. Estudiadas suscintamente las ideas que se han te- nido en vista para establecer la medicación en los dos primeros periodos, de los tres en que su estudio puede dividirse, tócanos dedicar una atención prefe- rente á los diversos medicamentos que hasta estos últimos dias se han empleado, analizando, al mismo tiempo las ventajas é inconvenientes que á nuestro juicio pueda ofrecer en la práctica el uso de cada uno de esos agentes. Aun hoy se practican cauterizaciones sobre las fauces con el fin, según parece, de destruir las falsas membranas, empleándose con ese objeto, el ácido nítrico, el ácido clorhídrico, las soluciones concern tradas de potasa y sosa, el nitrato de plata y el perclo- ruro de fierro, etc.; habiéndo-sellegado últimamente hasta proponer, parece increíble, las inhalaciones de ácido fluorhídrico. Consideramos que el empleo de las sustancias mencionadas es inconveniente por inútil, por doloroso y por peligroso. Es inútil, porque los cáusticos no impiden que las falsas membranas se reproduzcan, no destruyen es- elusivamente los productos seudo membranosos, smo también parte de los tegidos sanos, desde el momento que no esposible tener á un niño en tal quietud que pueda llevarse la acción del medicamento solo al punto enfermo. — 176 — Es doloroso, porque como no es posible limitar su acción sobre los neoplasmas, los tegidos sanos que han sido tocados se irritan. Finalmente, es peligroso, porque una vez, irritados los tegidos sanos circumyacentes y destruida la falsa membrana dejando al descubierto los tegidos subya- centes, los parásitos que han podido escapar á la ac- ción destructora encuentran una ancha y próxima puerta para reproducir la seudo-membrana ó penetrar al organismo, y por .último el terror consiguiente á la dolorosa cauterización hace que el niño no se preste ni á los reconocimientos, ni á las nuevas cauteriza- ciones, negándose por otra parte á tomar alimento á causa del dolor que esperimenta al deglutir. Como astringentes y modificadores de las mucosas se há empleado el alumbre, el ácido tánico, el per- cloruro de fierro diluido, el bi-borato de sosa, el ácido salicilico, etc. Algunas de estas sustancias parece que han dado un resultado mas ó menos favorable depen- diendo siempre la ventaja cjue ellas han producido de las condiciones en que se han empleado. Vemos que en la lista anterior existen algunas que poseen condi- ciones antisépticas y otras cuya acción es hemostática, no debiéndose pues estrañar que cuando sea esa la acción que se desea obtener, el resultado haya sido feliz, desde que pueden no destruir el epitelium y mo- dificar las superficies atacadas ó adyacentes. La idea de que la eliminación de las falsas mem- branas podia conseguirse por medio de la disolución de ellas, há dirigido las investigaciones en el sentido de hallar un agente que sin los graves inconve- nientes de los cáusticos, ni la suave modificación que se obtiene con las sustancias enunciadas en el párrafo anterior, produjera la desaparición de ellas sólo por disolución. Los estudios de laboratorio han demos- - 177 — trado que el agua de cal, el ácido láctico, el agua bro- mada, los vapores de bromo, el bromuro de potasio, el sacarato de cal, el jugo de limón, el amoniuro de cobre, la pepsina empleada por Hale White y la pa- paina eusayada últimamente por Bouchut, etc., di- suelven fácilmente las seudo-membranas, pero la acción constante y general, que puede obtenerse su- merjiendo estos productos en una probeta, no es nunca ni ligeramente aproximada al contacto fugaz y superficial que puede hacerse cuando ellos están en el fondo de la garganta y por otra parte las anfractuo- sidades y repliegues de las amígdalas ó las fauces donde suelen alojarse, impiden que la acción del agente disolvente pueda ser eficaz. Sin embargo su acción inofensiva para el enfermo, y el que alguna vez se haya visto desaparecer la enfermedad bajo su em- pleo nos autoriza á hacer conocer las fórmulas mas generalmente empleadas y ademos no encontramos razón para no solicitar los pequeños servicios que ellos prestan, bajo las diversas prescripciones de gar- garismos, pulverizaciones ó embrocaciones. Rp. Acido láctico............... 10 gramos. Agua destilada.............. 200 — Para pulverizaciones. Rp. Acido láctico............... 15 gramos. Agua destilada.............. 300 — Glicerina pura.............. 50 — Para gargarismo. Rp. Papaina.................. 2 gramos. Agua destilada.............. 10 — Salicilato de sosa............ 5 centigr. Para tópico. Bouchut) 12 — 178 — No pensamos que sea necesario entrar en los detalles especiales de como y cuando se han de emplear las fórmulas indicadas, pues consideramos que siendo este un tratamiento tan generalmente aceptado ello no es esencial y sólo recordaremos que las pulverizaciones es ventajoso hacerlas valiéndose del aparato de Ri- chardson ó de los pulverizadores á vapor y que las embrocaciones con la fórmula de Bouchut deben prac- ticarse cada dos horas. Encontrados los agentes que disuelven las falsas membranas era lógico buscar los medios que sirvie- ran para retirar los productos y fragmentos medio desprendidos por causa de la acción local de los medi- camentos y con ese objeto se han empleado los pin- celes, las esponjas, las irrigaciones, etc. A propósito de estos medios de curación es oportuno hacer notar que Dujardin-Beaumetz recomienda emplear peque- ños trozos de esponja sólidamente atados á una varilla de ballena, pues su elasticidad impedirá que pueda provocarse un traumatismo violento en las fauces y en las curaciones de los niños indómitos. Esta ventaja es indiscutible. Por otra parte la esponja no tiene los in- convenientes de los hilos, algodón ó pinceles gene- rales que suelen dejar pequeñas hebras que irritan las fauces y producen accesos de tos. Las irrigaciones en las personas que pueden soportarlas son un medio mas práctico y ventajoso porque la acción es mas suave al mismo tiempo que mas poderosa para limpiar las fauces. El irrigador de Blache es el mas cómodo y sensillo en su manejo para usarlo en los niños, pues como sabemos consigue sostener la boca abienta, ba- jar la lengua, é irrigar las fauces todo en un solo tiempo. Usados los agentes que sirven para disolver las seudo membranas y teniendo los medios necesarios - 179 — para desprenderlas, há llegado el momento de que dediquemos nuestro estudio al conocimiento de los agentes que introducidos al organismo muestran su acción preferente de eliminación por las mucosas mo- dificándolas á su paso. Entre estos merecen unaespe- cial atención el clorato do potasa, el bromuro de pota- sio y el ioduro de potasio, la copaiba, la cubeba y finalmente la pilocarpina y los balsámicos en general, etc. Desde los estudios y ensayos practicados por Isambert sobre el uso del clorato de potasa en la dif- teria, puede decirse que esta sal ha adquirido el renombre que hasta hoy tiene, habiéndosela conside- rado en otra época como el específico de esta enfer- medad. La acción que hoy se asigna á esta sustancia está muy lejos de ser la que en años anteriores se le concedía, pues los resultados verdaderamente eficaces que con ella se obtienen se observan en las estoma- titis, y en algunas anginas, sin embargo su acción incuestionable de eliminarse por las mucosas hace que su empleo continué y que en ciertos casos pueda coadyuvar eficazmente á la curación de esta enferme- dad. Algunas de las consideraciones espuestas las hacemos estensivas á las otras sales de potasio, recor- dando la acción de estos compuestos, sobre las fibras musculares del corazón y principalmente tratándose de una enfermedad que como la que estudiamos suele presentar complicaciones por parte de ese órgano, deprimiendo el organismo notablemente. No termina- remos estas ligeras consideraciones sobre el clorato de potasa sin recordar con Brouardel la acción tóxica que á cierta dosis posee apesar de su rápida elimina- ción. La balsámicos tan preconizados hace algún tiempo puede decirse que hoy están en desuso y que el único que sostiene la eficacia de su acción con verdadero — 180 — entusiasmo y convicción es Trideau, creador del tra- tamiento, pues los ensayos practicados por Archam- baultyCadet de Gassicourt han dado resultados casi completamente negativos. Por otra parte la dosis elevada a que es necesario emplear la cubeba ó la copaiba, la repugnancia y los trastarno s gastrointes- tinales que ellas producen, son grandes enconvenien- tes para usarse en los niños, pues apesar de que la fórmula mas empleada es la de sacaruro de estracto de cubeba preparado por Delpech, es preciso no olvidar que cada gramo de estracto alcohólico y etéreo de cubeba sólo corresponde á ocho gramos de polvo. Con premeditada intención hemos querido tratar de la pilocarpina al final de los medicamentos que modi- fican las mucosas, por su acción electiva de elimina- ción. Empleada simultáneamente por Lehwess en el Hospital de Niños de San Petersburgo y por Guth- mann (de Constandt) en el año 1878 y dado á conocer por el último en 1880 ; su administración sehá vulga- rizado bajo la forma de ingecciones hipodérmicas. El fin que se buscaba en el empleo de este alca- loide en la difteria se basaba en su acción sialágoga que se pensaba podía producir la disgregación rápida y fácil espulsion de los neoplasmas, no se tuvo en cuenta para su ensayo según parece, que la única acción generalmente observada que posee el principio activo del jaborandi es la que se manifiesta por medio de las glándulas sudoríparas, pues todas las otras son inciertas, individuales, en una palabra no son constantes. Nosotros hemos observado en estos últi- mos dias la acción diurética bien marcada de la pilo- carpina y no tenemos conocimiento de que esa acción haya sido estudiada antes, verdad es que se trataba de un enfermo que habia sido refracto rio á todos los i — 181 — sudoríficos previamente empleados. Tratábase de un caso de anasarca, que por aquel efecto imprevisto, se desinfiltró. Los felices resultados obtenidos y publicados por Guttmann, indujeron á algunos'prácticos á compro- bar y observarfsu acción habiendo llegado entre otros, Bousson y Archambault á conclusiones que por ahora son completamente opuestas á las señaladas por Lehwess y Guttmann, pues no sólo no han obte- nido la curación de ningún enfermo, sínó que'mas de una vez su empleo há puesto en serios peligros la vida de los pacientes. No nos detendremos mas sobre el estudio de los modificadores de la mucosas porque son éstos los medicamentos que mas se han usado y cuya acción es conocida por todos. Ademas, al concluir este capítulo mencionaremos en globo todas las sustancias que han sido empleadas en la difteria aunque sea sin emitir opinión sobre ellas. Los adelantos que la Anatomía patológica há reali- zado por medio de lo micrografia, há hecho que se estudie la acción de ciertos medicamentos sobre los microbios que producen esta enfermedad. Vamos también á analizar algunas de las sustancias parasiti- cidas cuyo uso es hoy tan frecuente. Con este fin han sido empleados el ácido fénico, el coaltar, la resorcina, el benzoato de sosa, el ácido tímico, el iodoformo puro, el alcanfor fenicado, el bi-cloruro de mercurio, etc. En 1877 Bernier de Bournonville dirigió su primera communicacion á la Sociedad Médica de Benificencia de Paris, haciendo conocer los felices resultados que había obtenido por medio del ácido fénico en la dif- teria y desde entonces comienza el empleo de este medicamento en la enfermedad que estudiamos. Las — 182 — observaciones que con este agente so han practicado y los ensayos que el profesor Lasségue há hecho, nos enseñan que su acción local, modificadora, antiséptica y anestésica, que desprende las falsas membranas y que no tiene el inconveniente de irritar las mucosas, pues se emplea en solución de uno por ciento. Se usan también los vapores de esta sustancia en solución de cinco por ciento dirigiendo la pulverización hacia las fauces y haciendo durar la manipulación cinco minutos mas ó nienos cada tres horas. Con el empleo de este medicamento se consigue que la temperatura descien- da por [la acción general deprimente que el posee. Es frecuente que en las piezas donde haya enfermos de difteria se practiquen desinfecciones con el vapor de agua unido al ácido fénico y parece, según algunos autores, que este es un medio profiláctico para las personas que cuidan al enfermo. Nosotros hemos observado mas de una vez que la acción deprimente que este medicamento tiene, puede traer serios peli- gros y recordamos que en la hija de un colega el Dr. F... la depresión fué tal que estuvo en verdadero peligro de sucumbir, más que á causa de la difteria, por la depresión que el ácido fénico produjo de pronto. Es de advertir que á esta enferma no se le adminis- traba la sustancia al interior sino que solamente se habia producido una atmósfera fenicada á su alre- dedor. El profesor CErtel, trataba la difteria esclusivamente por medio de los vapores fónicos y dice que há curado 27 enfermos graves solo con ese tratamiento, pues pretende que una parte de esos vapores que es absor- bida destruye los productos mórbidos que hayan pe- netrado al torrente circulatorio, impidiendo de esc modo la infección general. Bernier de Bournonville usa el ácido fénico al interior bajo forma dé inyec- - 183 — ciones sub-cutaneas y esteriormente en lavatorios. Los profesores Traube y Edel se sirven de las inyec- ciones sub-mucosas de este agente en solución de 3 0/0 practicándolas dos ó tres veces por dia en las amígdalas por debajo de las seudo-membranas, ro- dean después el cuello de los enfermos con una vejiga con hielo y administran una ó dos cucharadas de vino Oporto cada hora. Los resultados por ellos obtenidos se dice que son satisfactorios. Daremos á conocer al- gunas de las fórmulas mas generalmente empleadas. Rp. Agua de cal............... 120 gramos. Sesqui cloruro de fierro........ 1 — Acido fénico............... 60 centigr. Miel rosada................ 125 gramos. Para tópico. Esta fórmula, pertenece al profesor Lolli y dice que con su empleo la mortalidad solo alcanza á 2 0/0. (Bernier de Bournonville). Rp Esí de quina gris ........•••• 5 gramos. Acido fénico puro............ 10 centi&r- Glicerina neutra............. 30 Sramos- Esencia de menta............. 1 g°ta* Agua destilada.............. 150 gramos. Para bebida. para tomar una cucharada cada hora. (Bernier de Bqurnonville). Rp. Acido fénico puro............ " °^f Glicerina neutra............. Agua destilada.............. gramos. a inyeccio las 24 horas. para inyecciones Hpodérmicas, pueden hacerse hasta 6 en — 184 — Hemos emitido yá nuestra opinión respecto de este agente y pronto veremos que los últimos esperimen- tos realizados en Alemania demuestran que esta sus- tancia no es ofensiva para el microbio diftérico, lo que no concuerda absolutamente con el éxito que le de- ben los autores citados, y que parece se há de atribuir á la innegable acción antiséptica de dicha sustancia. El benzoato de sosa fué estudiado por Graham- Brown, Letzerich y Kien. De estos, el que mas lo há preconizado es Letzerich que dice que en 27 en- fermos solo há perdido uno. Se atribuye á este agente una doble acción, modifica primero las seudo-mem- branas y segundo es un poderoso antiséptico, pues se cree que destruye las propiedades virulentas del agente diftérico. Haremos conocer aquí las fórmulas usadas por esos maestros y al concluir este capítulo, hablaremos del tratamiento que nosotros seguimos. (Letzerich). Rp. Benzoato de sosa............ 5 gramos. Agua destilada.............. 40 — Agua de menta.............. 40 — Jarabe de corteza de naranja...... 10 — Para bebida a tomar media cucharada cada hora. (Kien). Rp. Benzoato de sosa............. 10 gramos. Agua destilada.............. 200 — Para gargarismos. De todos los medicamentos que hasta ahora hemos estudiado parece que éste es el que há dado mejor re- sultado, pues numerosos prácticos están conformes en emplearlo. — 185 — Hacen dos años que el Dr Defoix hizo una comunica- ción á la Sociedad Médica Bonaerense en la que daba á conocer los buenos resultados que habia obtenido por medio del iodoformo porfirizado y mezclado al talco de Venecia. Hemos tenido oportunidad de en- sayar este médicamente algunas veces y desgraciada- mente no hemos obtenido los felices resultados que nuestro estimado colega refiere. Los estudios practicados por el Dr Andeer desde 1877 y hechos conocer el año próximo pasado, á pro- pósito de las propiedades anti-piréticas y anti-parasi- tarias de la resorcina, demuestran según él lo mani- fiesta, en la estadística que acompaña cjue este es un medicamento que posee una acción decididamente benéfica en los casos de difteria. La falta de práctica respecto de este agente nos obliga á no emitir juicio, debiendo agregar sin embargo que Garnier se mues- tra muy incrédulo respecto de sus óptimos resulta- dos. De todas las sustancias parasiticidas que hemos enunciado dedicaremos la mayor atención al bi-clo- ruro de mercurio, pues su intensa acción microbícida señalada por Koch últimamente y los resultados de los esperimentos realizados por Kaulich nos inducen á aceptar este agente como el veneno mas seguro del microbio baccilar de la difteria. Kaulich emplea una solución de 1/2 á 1 O/o para tocar ocho ó diez veces por dia las falsas membranas y hace practicar inhala- ciones con una solución de 5 miligramos por 1000 gramos de agua. La solución que emplea como tó- pico para las fauces la hace servir también en los ca- sos de traqueotomia para tocar la herida de la opera- ción. Los esperimentos realizados bajo la dirección de Koch y que han demostrado la acción tóxica que el bicloruro de mercurio posee para el parásito de la — 186 — difteria, han sido comprobados después, del seguiente modo. Se ha tomado una tabla de pino y se han practicado varias divisiones numeradas, manchándose cada una de ellas con sangre procedente de enfermos atacados de distintas dolencias, por ejemplo de difteria, de tu- berculosis, de fiebre tifoidea, de carbunclo, etc. Después se ha pasado una solución de bi-cloruro al milésimo sobre cada una de esas divisiones ensangren- tadas, y enseguida se ha raspado la tabla y se han inoculado animales con esos jiroductos. Las inocula- ciones llevadas á cabo con la sangre de diftéricos que habia estado en contacto con fia solución bi-clorurada no ha producido la difteria, pero la sangre procedente de las otras enfermedades, y que habia sufrido el con- tacto de la misma solución, há producido las enfer- medades de que procedía. A nuestro juicio estas es- periencias son concluyentes , respecto de la acción local que tiene esta sal para los microbios bacciláres de la difteria, pero por lo que hemos estudiado al res- pecto parece que aun existen reservas sobre el punto. De cualquier manera que sea es sencible que la al- teración que el bi-cloruro de mercurio esperimenta una vez introducido al organismo pueda evitar esta acción tóxica cuando el microbio há invadido toda la economía. Antes de ocuparnos del tratamiento que nos ha dado mejor resultado y de las condiciones que deben rodear al enfermo enumeraremos como lo habíamos prometido el mayor número posible de sustancias que en esta enfermedad han sido empleadas, dando prin- cipio á esta lista por algunas que pertenecen al grupo que acabamos de estudiar, el azufre y los sulfurosos (Barbosa, Jodin, Fergus), las preparaciones de euca- liptus (Walker), el sulfuro de potasio usado desde — 187 — Mounier y hasta últimamente por Fontaine, los sul- fitos ó hiposulfitos de distintas bases (Polli y Giacchi), el ácido salícílico y sus compuestos (Wagner y Kard Fontheim), el bromhidrato de quinina (Graham Brown y Jaccoud), el cloruro de calcio, el perman- ganato de potasa, el ácido salícílico unido al ácido fénico en proporción de 3 O/o como tópico (Wagner), el cloral en gargarismos, tres gramos por 200 de agua (Anelli y Brambilia), el sublimado corrosivo unido al alcohol y al agua en proporción de uno por quince y veinte respectivamente para tópico (Billoti) el sul- furo de mercurio en forma de vapores húmedos (Abeillé), el iodo y sus compuestos (Prangley é Hats), el ácido bórico como tópico en distintas soluciones [Wertheimber), el ácido oxálico (Protay Alessandri)¡ la trementina en inhalaciones (Tauoe), el cianuro de mercurio [Erichson] para terminar la larga lista de las sustancias que han sido preconizadas, mencio- naremos el tratamiento propuesto en este año por el Dr. Delthil de Nogent-sur-Marne, y cjue consiste en someter al enfermo á la aspiration constante de vapo- res de una mezcla en combustión de alquitrán de gas y esencia de trementina en las proporciones de 200 por 60 mezcla que se cambia cada dos á tres horas pudiendo alejarse la producción de vapores según la mejoría que se consiga. Apesar de las grandes reco- mendaciones que el autor hace de este tratamiento no nos es posible emitir opinión porque no lo hemos podido emplear sino en un enfermo que talvez debido a esta medicación há curado; hoy (29 ele Julio 1884), tenemos en tratamiento, por esta medicación, otro niño y nos es difícil por la gravedad del caso, preveer los resultados. En la sesión de la Sociedad Médica de los Hospitales de Paris que tuvo lugar el 23 de Mayo del año cor- — 188 — riente, el Dr Legroux interrogó á sus colegas sobre los resultados que habían obtenido con el método que nos ocupa. El Dr d'Heilly dijo que en compañía de Delthil habia sometido á ese tratamiento cinco niños que habían sido traqueotomisados y de los cuales solo salvó uno, se estiende en consideraciones respecto del mal estado en que se encontraban los enfermos antes de sugetarlos al mencionado método, pues se trataba de difteria consecutiva al sarampión en unos casos y de niños excesivamente debilitados en otros; manifiesta también que este tratamiento no se halla exento de inconvenientes pues há creido notar un aumento visible de la disnea al empezar á esparcirse los vapores en la piesa. El Dr Féréol en la misma sesión menciona un caso de curación en una señora de 56 años y en el que las placas diftéricas habían invadido yá las amígdalas y las fauces y, recuerda que la enferma le refirió que la espectoracion le era mas fácil y que sentía un gran bien estar soportando fácilmente los vapores. El Dr Cadet de Gassicourt manifiesta un caso in- teresante de la practica del Dr Dusaussay. Se trataba de un niño en él que el Crup habia yá hecho pensar en la traqueotomia y que sometido al tratamiento que nos ocupa pudo respirar mas fácilmente alas dos horas de su empleo; su bien estar era visible y habia ten- dencia al sueño, las falsas membranas menos com- pactas, menos adherentes y mayor facilidad para espulsarlas. A las 24 horas la mejoría era tan acen • tuada que hizo alejar la idea de toda operación. El único inconveniente que hasta ahora se ha señalado en los operados de traqueotomia es la obstrucción mecánica de la cánula por los productos de secreción, que estos vapores, trasforman, en una especie de barniz; este es un inconveniente que se observa en — 189 - casi todos los operados y que fácilmente se combate por pulverizaciones líquidas dirigidas á la abertura de la cánula, y demás cuidados que son de práctica. Nos falta ocuparnos de la acción del calor y del frió en la difteria. CErtel pretende á propósito de las pul- verizaciones de vapor de agua á que él somete sus enfermos durante todo el tiempo de la enfermedad que debeá su acción el que el trabajo inflamatorio sea sustituido por un proceso supurativo que trae como consecuencia el desprendimiento de las falsas mem- branas impidiendo al mismo tiempo su propagación. Mackensie es también de esta opinión. El hielo empleado por Grand Boulogne, Baudan, Lebert, Meyer y muchos de nuestros prácticos y maestros es uno de los medios mecánicos mas útiles para desprender las falsas membranas y al que debe- mos reconocerle las ventajas que trae calmando el dolor, disminuyendo la irritación de las fauces y des- congestionando las mucosas; los niños en general no rehusan esta medicación; tanto mas cuanto que es posible hacer un tratamiento agradable machacando el hielo y espolvoreándolo con un poco de azúcar; sin embargo juzgamos que esta medicación tiene un gran inconveniente pues es necesario hacer-la muy continuada y sostenida lo que trae falta de reposo en el enfermo; porque es preciso administrarle un terrón de hielo cada diez minutos, y aplicarle una vejiga de hielo al rededor del cuello como aconseja Meyer. No hemos querido ocuparnos de los vomitivos por- que esperábamos llegar al tratamiento módico del crup para estudiar su acción. Si la manifestación laríngea consecutiva á una angina diftérica, como si ella es primitiva, un emético es, en general, la primera indi- cación á llenar ¿ cuál es la sustancia vomitiva que mas conviene ? en general debe emplearse la ipecacuana — 190 — con preferencia á cualquier otro agente, porque ape- sar de que su acción es mas insegura, esta és la sus- tancia que ofrece menos peligros ; el tártaro emético tiene una acción tardía y el grande inconveniente de deprimir notablemente las fuerzas; el sulfato de cobre es inseguro y muchas veces su efecto es también tar- dío, la ipecacuana puede emplearse sin temor de abatir las fuerzas del enfermo aun cuando se presente la necesidad de un empleo repetido. Es indudable que las condiciones constitucionales del enfermo indican con completa precisión el agente que debe emplearse y la repetición de su uso. En cuanto a la apomorfina tan recomendada como vomitivo por la ventaja de poderse administrar en inyecciones hipodérmicas, debemos recordar que tiene algunos inconvenientes entre los que mencionaremos; su fácil alteración y que su acción emética dismi- nuye cuando la asfixia aumenta, esto és, cuando ella es mas necesaria; por otra parte su acción tóxica como lo han demostrado Pecholiery Dujardin-Beau- rnetz puede ocasionar accidentes muy alarmantes. Estas razones determinan en general á no hacer fre- cuente uso de la sustancia. Cuando no se consigue el efecto deseado y pronto por medio de los agentes in- dicados, es preciso recurrir á la titilación de la úvula por medio de una pluma de ave para excitar el vómito de un modo reflejo. Estas indicaciones son las únicas que varían el tratamiento médico en general por causa de la manifestación laríngea. Palvadeau y Regi han propuesto últimamente el empleo del percloruro de fierro en partes iguales con el agua, para inyectar sei« gotas con una jeringa de Pravaz en la parte anterior de la tráquea y dos horas después administrar un vomitivo. Esta pequeña ope- ración parece que no presenta ningún inconveniente, — 191 - pudiendo ser repetida dos ó tres veces y aumentar el número de gotas usadas. En los casos de crup trata- dos por ese medio y hechos conocer por los autores citados se há obtenido la curación. La práctica de la insuflación de sustancias terapéu- ticas pulverizadas al lárinx, como asi mismo las apli- caciones tópicas practicadas por medio de una esponja cjue se fije fuertemente á un trozo de ballena, son de muy difícil ejecución en los niños y por eso es que en general se reemplazan por fumigaciones de líquidos medicamentosos. Puede notarse por lo anteriormente espuesto, que la localizacion. laríngea ó traqueal de la enfermedad no aumenta, de una manera notable los medios terapéuticos que se emplean para la do- lencia en general. Como preámbulo al tratamiento que nos otros seguimos y que en muchos casos nos há dado un buen resultado, haremos conocer algunas medidas generales que es necesario no olvidar al esta- blecer la medicación á un enfermo de difteria Empe- zaremos por recordar algunos puntos de profilaxia como ser : alejar las personas que no desempeñan ningún papel en la asistencia del enfermo; aumentar el aire de la pieza y su fácil circulación, sacando todo lo que sea inútil, inclusive las colgaduras, etc. ; una mesa colocada al lado de la cama del enfermo ser- virá para tener los medicamentos y colocar el pulve- rizador ; debe conservarse la mayor tranquilidad para el enfermo y el aire debe renovarse indirectamente por la ventilación de las piezas contiguas, bien enten- dido que esto se refiere á los casos en que no deba ponerse en práctica el tratamiento de Delthil ú otro análogo. La medicación que usamos es esta : empezamos, siempre que esté indicado, por administrar un vomi- tivo ; vapores de agua bromada unas veces y otras — 192 — de agua fenicada. Para esta última tenemos esta fór- mula. Rp. Agua destilada.............. 1 litro. Acido fénico crist............ 10 gramos. Glicerina pura.............. 100 — pulverizaciones en general. Rp. Solución concentrada de benzoata de sosa : Al 2 por 10................ 20 gramos. Para tópico. Con el fin de hacer embrocaciones cada cuatro horas sobre la placa diftérica. Rp. Benzoato de sosa............. 4 gramos. Clorato de potasa............ 2 — Bromuro de potasio............ 1 — Ag destilada................. 120 — Glicerina pura......•........ 30 — Para bebida. Esta poción debe prescribirse, como se comprende, según la edad del enfermo, y nosotros la empleamos como queda formulada para que los niños de 4 años la consuman en las 24 horas. En los enfermos que pueden hacer gargarismos usamos también el ben- zoato de sosa y a toda esta medicación le establece- mos una base esencialmente tónica y reconstituyente y cuando la disfajia ó cualquiera otra circunstancia impide que el niño se alimente por la boca emplea- mos los enemas alimenticios y sobretodo las sustan- cias de base de peptona. No entramos á analizar la manera como obra cada uno de estos medicamentos porque en el curso del tratamiento yá lo hemos dicho, y recordaremos solo la especial acción anestésica que — 193 — posee el bromuro de potasio sobre las fauces. Las últimas investigaciones respecto del bicloruro de mer- curio nos han inducido á emplearlo tópicamente, poro nuestra práctica por el poco tiempo que hace que lo ensayamos no nos autoriza á emitir opinión. Creemos inútil agregar que todos los productos de espectoracion asi como las ropas que han servido al enfermo son colocadas en condiciones de evitar del mejor modo posible el contagio. Cuando la adinamia del enfermo es notable y puede hacer temer el coláp- sus, está muy preconizada la práctica de. inyecciones intermusculares de éter á dosis de 25 á 50 centigr. y aun mas ; nosotros empleamos como aconseja Dujar- din-Beaumetz Jas inyecciones sub-cutáneas de ben- zoato doble de cafeína y de sosa en solución que con- tenga 50 centigramos de esta sal por cada centímetro cúbico de agua destilada y juzgamos que esta práctica es preferible á la anterior porque jamas produce irri- tación local y porque no tiene el inconveniente como el éter de disolver las sustancias grasas cuando la inyección no há sido intermuscular, Continuaremos con el tratamiento de las j^arálisis diftéricas. La base fundamental de la medicación en las parálisis es la quina, el fierro, los amargos, los alcohólicos, los baños salados, sulfurosos, aromáticos, las fricciones secas (masaje) esj)ecialmente con vapores de sustancias balsámicas, etc.; porque aun que estos medicamentos no tengan una acción directa sobre la complicación cjue tratamos, ellos influyen aumentando las fuerzas del enfermo y dando tiempo á que, si la lesión no es grave, desaparezca. En los casos intensos y rebeldes están muy aconsejadas las inyecciones hi- podérmicas ele sulfato deestrignina en dosis que varían según la edad del doliente. La electricidad sobre todo bajo forma ele corrientes continuas, ha dado en gene- 13 — 194 — ral buenos resultados asi como también la faradizacion cutánea por medio del guante eléctrico, principal- mente en los accidentes cardio-pulmonares agregán- dose entonces la respiración artificial. Cuando la parálisis impida la alimentación ó la ingestión de los medicamentos jDropuestos por afectar el velo del paladar, esófago, etc. ; será necesario, apesar de los peligros á que ella espone á los niños sobretodo, recurrir á la alimentación valiéndose de la sonda esofágica. XI TJR^TAMIjEJSTTO Terapéutica Quirúrgica El dardo de luz que iluminó el cerebro de Ascle- píades al abrir la laringe por primera vez, ha conti- nuado produciendo en los casos de peligro inminente de asfixia para la vida de los enfermos, los resultados que ese genio preveía en su inspiración sublime. El arte quirúrjico que avanza en dirección para- lela á las ciencias y para aproximarse á la exactitud, ha aprovechado aquella genial concepción de modo que reformando su manual operatorio, asignando su verdadero sitio anatómico y precisando los cuidados consecutivos para el enfermo, hallarse en condiciones de poder presentar una estadística tan brillante como la que hoy nos muestra, y creemos que no sea nece- sario re vindicar para la cirujía francesa, la gloria de las mejores y mas importantes modificaciones, si recordamos el papel cjue en su historia desem- peñan los nombres de Carón, Bretonneau y Trous- seau, etc. A semejanza del método que hemos seguido en la — 196 — terapéutica médica, dividiremos también en esta su estudio en tres periodos; el jorimero cjue empieza con Asclepíades nos enseña por Galeno que la operación fué practicada en un caso de angina sofocante. En aquella época, como hasta este siglo, las opiniones se hallaban divididas y una prueba la tenemos en Celius Aurelianus y Areteo que se espresaban con despre- cio sobre esta operación, y en Antilus que era ar- diente propagandista de ella y cuyo método opera- torio nos lo hace conocer Pablo de Egina diciendo que este cirujano romano abría la tráquea sin incin- dir primero los tegumentos, entre su tercero y cuarto anillos, en dirección transversal y cjue mantenía sus bordes separados sirviéndose de dos ganchos. Ciertos cirujanos árabes como Razés y Avizena no admiten la operación, sin embargo de que el primero de estos acompañó á Anciliscus á operar; y Abul- casis combate la creencia que entonces dominaba de la no cicatrización de las heridas de la tráquea, haciendo saber también que en su pais todos temían practicarla. Aben-zoar en 1250 ensayaba el éxito de la operación traqueotomizando cabras. Con el entorpecimiento científico que trajo la edad media la operación cayó en desuso, pero en 13(53 Guy de Chauliac la propuso nuevamente pero con cierta reserva y solo en los casos en que se temia perder al enfermo. Pasa una época en que los datos históricos que se encuentran son completamente nulos y recien con Antonio Musa Brassavola, médico del duque de Ferrara se tiene conocimiento de que ella produzca buen resultado en un caso de angina grave. Parece que el primero que se sirvió de algo como una cánula y que preconizó la incisión vertical fué Honilliet en 1552, Ambrosio Paré, operaba trasver- — 197 — salmente, valiéndose de un instrumento que llamaba bistorie. Se debe á Sanctorius, catedrático de la Universidad de Pádua, la primera introducción do un trocar de paracentesis en la tráquea con el fin de dejar la cánula en la herida (1585). Facticio de Aqua- pendente á principios del siglo xvn y su discípulo Caserius practicaban la operación incindiendo longi- tudinalmente los tegidos blandos y separando los músculos, abría la traquea por entre dos anillos de temor de producir alguna herida en los cartílagos. A ellos es que se debe la primera modificación de la cánula que usó Sanctorius pues para atarla al rede- dor del cuello la hicieron hacer con dos pequeñas aletas y en seguida la encorvaron, dándole asi una forma algo análoga á la que hoy empleamos. Habicot en esta misma época practicaba la Opera- ción en sus enfermos del Hotel-Dieu, sólo para la estraccion de cuerpos estraños habiendo conseguido tres éxitos. Las terribles epidemias que durante el siglo que nos ocupa tuvieron lugar en España y en Ñapóles, hacen que Villarreal, Mercado y Marco Aurelio Severino, preconicen la operación en los casos desesperados y por los resultados obtenidos, el último de éstos, llega á clasificarla de operación divina. A mediados del siglo xvn indica Moreau la ventaja de calentar el aire al rededor del enfermo y de cubrir la boca de la cánula con una corbata tenue. Pasaremos por alto las pequeñas modificaciones propuestas por Deckers, Dionis, etc., hasta que en 1750 G. Martin propone la modificación de la cánula concéntrica con el fin de poder limpiar fácilmente la interna sin esponer al mínimo peligro al enfermo. Van-Swieten es el creador de la operación por el método lento y Virgilio (de Cádiz) recomienda por — 198 — primera vez poner al enfermo en la posición que hoy se usa para practicar la operación. Bauchot en oposi- ción á Van-Swieten preconiza el método rápido, aconsejando el uso de un trocar de cánula corta y apla- nada y el cual fué encorvado por Ritter con el fin de hacerlo mas cómodo. Con Home debemos dar comienzo al estudio histó- rico del segundo periodo y puede decirse que ha sido él quien con mas ahinco ha preconizado la operación en los casos de crup. En 1782 Juan Andree opera en Londres por pri- mera vez un caso de crup que fué seguido de un feliz éxito y es de notar que este operador abría la tráquea, entre los anillos tercero y cuarto que escotaba en oposición, dejando asi una abertura oval siendo por lo tanto él el primero en herir los cartílagos. Vicq-dCAzyr y Bichat aconsejan la laringotomia crico-tiroidea, y Boyer, Dichateau y Caillot pre- fieren la crico-traqueotomia y como' es consiguiente las modificaciones, que acompañan el arsenal quirúr- jico son bien visibles. Solo mencionaremos de ellas la propuesta por Ticker que consistía en hacer uso de una cánula interna construida de goma. A principios de este siglo Carón usa la palabra traqueotomia que aconseja y practica en los casos de crup con tal entusiasmo que creé que la autoridad debería hacer responsable al médico que dejara morir un enfermo de crup sin operarlo. Con el mismo entusiasmo de Carón la operación es preconizada por Klein, Petit, Fare, Crampton, Cooper, Hunter Portal, etc. En 1807, esto és, después del gran concurso que tuvo lugar á principio de este siglo y en el que el premio fué adjudicado á Albers de Bremen, la Aca- demia de Medicina, teniendo en cuenta la opinión — 199 — manifestada por su secretario Royer-Collard y la idea predominante en los trabajos que se presentaron al concurso, proscribe la traqueotomia en el crup. La cirujía se encontraba bajo la impresión del fallo citaelo cuando Bretonneau hizo conocer el resultado feliz con que su tercera operación de traqueotomia habia sido coronado (1825), empezando en esta fecha la historia de su tercer periodo. La forma de las cánulas es perfeccionada por él y practica la cauterización de la herida consecutiva á la operación, por considerar que esa superficie sangrienta podía ser la causa de que la enfermedad se generalizara allí. Trousseau siguió fácilmente la causa cuya defensa habia despertado tanto entusiasmo en su maestro y recien después de la sexta operación, obtuvo un re- sultado satisfactorio, dedicando entonces todos sus esfuerzos á vulgarizarla ya fuera por medio de artículos científicos, ya por conferencias en el seno de las Academias y Asociaciones Médicas. La espe- riencia le aconsejó modificaciones prácticas consecu- tivas á la operación, llegando á conseguir resultados muy satisfactorios; su método de abrir lentamente, capa por capa, los tegidos, há quedado clásico. Guersant, Bérard, Hache, Geandren, siguen el método anterior y varios cirujanos : Gerdy, Velpeau, Malgaigne, Chassaignac modifican en algo los mé- todos operatorios, Garin, Maisonneuve, Marc Sée inventan diferentes traqueótomos; la operación ocupa gran número de prácticos; algunos modifican las cánulas, otros piensan suprimirlas, Scoutetten usa una sonda elástica, Lagemard se sirve de alfi- leres gran número de cánulas, pinzas trocares que fueron propuestas. Numerosas tesis y memorias fueron publicadas. Todo, todo, demostraba que el impulso dado á la — 200 - operación por Bretonneau y Trousseau seguía á a orden del dia, como seguirá conservando su valor y su prestigio, á medida que la investigación sin preocupa- ciones y el método racional amplíen sus horizontes y puedan los observadores decir la última palabra defi- nitiva. No consideramos que sería inútil dar la historia completa de la operación que nos ocupa, para con- servar, hasta cierto punto, la armonía de nuestro trabajo, pero si se recuerda que cada aparato que hoy se inventa es un Proteo, y, apenas nacido, recibe mil formas, se comprenderá también que no bastaría un grueso volumen para contener todos los datos respectivos, y si á ellos se agrega la variedad de las opiniones, con relación á la oportunidad, al trata- miento etc., nos veríamos obligados á pensar que nuestra tarea seria interminable. Pero no abandonaremos este punto sin haber recor- dado antes y á grandes rasgos, lo que atañe á nues- tros cirujanos argentinos limitando asi, aunque apa- rentemente con violencia, un cuadro de proporciones gigantescas por un pequeño marco. La primera operación de traqueotomia fué practi- cada entre nosotros por el Dr Francisco Javier Muñiz en el año de 185"?. No se conocía entonces sínó la cánula primitiva. En 1855, los Dres Ayerza (T.) y Montes de Oca (J. J.) tuvieron oportunidad de repetirla. En 1863 el Dr Montes de Oca (M. A.) la llevó á cabo también y desde entonces hasta ahora la opera- ción se ha hecho frecuentemente entre nosotros. Hemos consultado entre otras la monografía sobre la traqueotomia y laringotomia del Dr Melchor Torres y nos ha sorprendido el que los cuadros esta- dísticos que acompaña ofrezcan un resultado de — 201 — 33 por 0/0 de curaciones obtenidas en el crup difté- rico, siendo de notar ademas que la mayor parte de los enfermos operados eran menores de 4 años pues de los 66 enfermos que recuerda y que han sido ope- rados, 37 no habían pasado la edad mencionada y sabemos que justamente hasta esa edad es cuando la operación tiene menos éxito. No creemos que pueda atribuirse ese hecho sino á un error ele diagnóstico, por que juzgamos cjue todos los médicos somos suficientemente honrados para no faltar á la verdad científica, haciendo incurrir en error con premeditada intención. Y lo dicho nos sorprende tanto mas cuanto que según consta en la carta que la misma trae del Dr Montes de Oca (M. A.), de 31 operaciones que este llevó á efecto solo se salvaron 4 operados. De cualquier manera que ello sea, la estadística á que aludimos es mas que sorprendente y en todo caso hemos quedado perplejos al tener conocimiento de ella. Antes de entrar á describir los procedimientos mas usados para las aberturas de las vias respiratorias conviene recordar la anatomía topográfica de la re- gión y sitio en que se opera. La región laringo - traqueal tiene por límites, arriba : el hueso hioides, abajo la horquilla del ester- nón y á los lados los bordes internos de los músculos esterno-cleido-mastoideos. Impar y simétrica, la región infra-hióidea repre- senta un triángulo isósceles que, según la edad, sexo y también los individuos, es suceptiblo de variar en su forma y dimensiones. La cara anterior de la región presenta algunas de- presiones y saliencias muy notables en el adulto del- gado y que están formadas por los Cartílagos del Región infra-hióidea. Conducto laringo-traqueal (adulto robusto, tamaño natural. — 203 — IT, istmo del cuerpo tiroideo. A C, arteria crico-tiróideo. A L, arteria laríngea. T S, arteria tiroidea superior. A S, arteria sub-clávea. A V, arteria vertebral. C C, cartílago cricoideo. C P, arteria carótida primitiva C T, cartílago tiroideo. G T, glándula tiroidea. M C, membrana crico tiroidea. M T, membrana tiro-hióidea. N R, nervio recurrente. O H, hueso hióideo. P G, nervio neumogástrico. T B, tronco bráquio-cefálico.* T I, arteria tiroidea inferior. T R, tráquea-arteria. Cartílagos laringo-traqueales vistos de frente. (Batjxis et Bouchuid) 1, 2 Cartílago tiroideo. 3 Astas mayores del cartílago tiroides. 4 Astas menores del cartílago tiroideo. 2 5 Cartílago cricoideo. / 6, 6' Memterana crico-tiroi- 9 ti dea. D 7 Tráquea. 8 Epiglotis. lárinx que hacen un notable relieve bajo la piel, siendo fácil por esa circunstancia encontrar los puntos de mira para la traqueotomia, cosa que no se observa con tanta claridad en las mujeres y los niños porque la región es en ellos mas uniformemente redondeada. A los lados de la linea media pueden observarse a, Traquearteria y cuerpo tiroideo. — b, división de los bronquios. — 1, Cayado de la aorta. — 2, Aorta ascendente. — 3. Tronco bráquio cefálico derecho. — 5, Arteria sub clávea derecha. — G, Arteria carótida derecha.— 7, Arteria sub clávea izquierda. — 8, Arteria carótida primitiva izquierda. — 11, Arterio tiroidea. - 205 — dos depresiones, y por encima del esternón una que es mas ó menos marcada según los individuos y que se denomina fosa supra-esternal y en algunos niños existe también un repliegue cutáneo trasversal. Los vasos vecinos á este punto y las anomalías que ellos suelen presentar hace que sea muy j)eligrosa practi- car la incisión próxima á ese sitio y también debemos recordar cjue la tráquea á esa altura se encuentra muy distante de la sujDerficie cutánea, habiendo nacido de alli el precejDto que indica que ella debe ser abierta lo mas jDróximo posible al cartílago cricoides, que es justamente donde ella se muestra casi sub- cutánea. Acompañamos en la lámina al frente algunas de las anomalías arteriales que hacen peligrosa y difícil la operación que estudiamos. De arriba abajo siguiendo siempre la linea media se encuentra por debajo del hioides una depresión correspondiente á la membrana tiro-ioidea, el tiroides que hace una notable eminencia, mas abajo una de- presión transversal sencible al tacto que corresponde á la membrana crico-tiroiclea, enseguida otra salien- cia que hace el cartílago cricoides; la tráquea y por último la fosa supra-esternal. No debemos olvidar el istmo del cuerpo tiroides que se halla cabalgando sobre los primeros anillos de la tráquea. El primer plano esterno de esta región está consti- tuido por la piel. El segundo, siempre sobre la linea media, por la fusión de las aponeúrosis superficial y media, por el tegido celular cjue ocupa el intersticio de los músculos esterno-ióicleo y tiro-ioideo. Sin embargo de esto, en la parte inferior de la linea inedia, se vé que las aponeúrosis superficial y media se separan por una distancia igual al espesor del ester- nón. Entre la piel y la aponeúrosis, como también por debajo de ella, existe una capa de tejido conjun- — 206 — tivo, debiendo observarse que la sub-cutánea es densa y compacta y la sub-aponeurótica mucho mas laxa y tanto mas gruesa cuanto mas próxima al esternón se estudia, siendo en ella donde existen los vasos que hemos señalado, debiendo recordar nuevamente que esta circunstancia, unida a su notable espesor, son las causas tenidas en cuenta para decir que la traqueoto- mia es tanto mas difícil y peligrosa cuanto mas próxi- ma á la horquilla des esternón se practica. No pensa- mos que sea necesario estendernos en mayor número de datos anatómicos desde el momento que la opera- ción sea cual fuere el método ó procedimiento segui- do, para practicarla siempre ha de ser la linea media el punto donde se j^ractique. En páginas anteriores hemos estudiado las indica- ciones y contraindicaciones de la traqueotomia y pa- saremos por consiguiente a la descripción del manual operatorio lo mas suscintamente que nos sea posible, en atención á que el tiempo nos urje. Un momento antes de practicar la operación, no importa porque método, es necesario llenar todos los preliminares referentes al mueble sobre el cual se há de colocar al enfermo para operarlo, disponer los ayudantes necesarios, buscar la dirección conve- niente de la luz y todos los instrumentos y adminícu- los, cuyo empleo pudiera llegar á ser preciso, y que consistirán en dos bisturis, uno recto ó convexo y otro abotonado, tijeras, separadores, sonda acanala- da, pinzas comunes, para estraer las falsas mem- branas y hemostáticas de Pean, un dilatador de la tráquea, de dos ó tres ramas, varias cánulas cuyo diámetro sea correspondiente á la edad del niño (pues puede suceder que el diámetro de la tráquea presente alguna anomalía que obligueá emplear una cánula que nosea la correspondiente ala edad) un conductor porta - -207 - cánula de Pean, hilo de ligadura, plumas de ave para poder limpiar y provocar la tos titilando la tráquea, una ballena con una pequeña y delicada esponja bien fija á uno de sus estreñios, esponjas, agua lige- ramente fenicada ó con una débil solución de bi- cloruro, yesca, hilas, tafetán ó tela plástica para alejar el roce del pabellón de la cánula sobre los tegi- dos cesionados. Si hemos sido prolijos en esta enu- meración sólo es por exceso ele precaución y porque quizá en algún caso jmeda ser necesario recurrir á ellos con ventaja; pero estamos convencidos de que la traqueotomia es una operación que puede hacerse con solo una cortaplumas y un par de horquillas dobladas en gancho por falta absoluta de los ins- trumentos adecuados. El niño á operar debe ser desprovisto de todas sus ropas y envuelto en una sábana la parte inferior del cuerpo y los miembros, para colocarlo acto continuo en posición decúbito dorsal sobre la mesa en que se le vá á operar habiéndose colocado antes en ella un colchón con su correspondiente impermeable. Se co- loca en seguida bajo la parte superior de las espaldas y muy cerca del dorso del cuello un envoltorio redon- do y largo que generalmenie se forma con sábanas arrolladas ó con una botella envuelta en una tohalla, de manera que la cabeza llevada moderadamente hacia atrás haga mas prominente el conducto laringo- traqueal; debiendo recordarse que al buscar la direc- ción de la luz es ventajoso colocar los pies, si se opera durante el dia, frente á una ventana ó puerta y si du- rante la noche, hacer que ella caiga del mejor modo posible sobre la región del cuello. Algunos recomien- dan alumbrar con velas de estearina y nosotros si- guiendo el consejo de Saint Germain insistimos en que debe hacerse una verdadera iluminación. — 208 — Un ayudante sostendrá fija la cabeza del niño en la estension, y otro colocado á los pies, mantendrá in- móvil al mismo tiempo que los miembros inferiores apoyándose sobre ellos, los superiores con los manos. Es ventajoso que por lo menos se encuentre un colega presente á la operación, no sólo para ayudar á Cánula de Krishaber, — De pico y pabellón movibles. Cánula de Lucr. — Üe pabellón movible. conjurar los accidentes, si ellos se presentan, sino también para ayudar al operador. Dispuesta así las cosas, el cirujano se coloca á la derecha del enfermo, esplora minuciosamente la re- gión, investiga la situación de las arterias y venas que — 209 — se encuentran notablemente ingurjitadas, cartílagos del larínx, tráquea, cuerpo tiroides y muy especial- mente la situación del cartílago cricoides; determina con precisión la linea media el punto que corresponde al centro de la tráquea y sobre la que debe operar ; señala, si asi lo juzga conveniente, la estension en cjue debe incindirla, con la mano isquierda, usando de los dedos pulgar y medio, sostiene la tráquea in- móvil pero sin comprimirla, y luego corta la piel en una estension variable, según la persona que se opere, incinde en seguida capa por capa, los tegidos blandos hasta llegar á la tráquea y valiéndose del índice izquierdo puede saber cada vez que lo desee, la dis- tancia que lo separa del conducto respiratorio. El colega colocado en frente absorve á cada instante la sangre que emana cíe la herida valiéndose de una esponja, separa los bordes de ella con los separadores ó en su defecto por medio de los dedos. Si alguna vena ó arteria es sccionaela, la comprimirá por medio de las pinzas hemostáticas de Pean (v. Instrumentos) cuya forma hemos modificado, como se vera por los ejem- plares adjuntos, para que no moleste durante la ope- ración, una vez que se ha llegado á la tráquea y si la hemorrájia no es muy intensa, pues de otro modo puede seguirse el consejo de Trousseau, porque una vez establecida la respiración ella se contiene; se punza la tráquea guiándose para ello por el borda cubital del dedo medio, una vez punzada ésta se incinden tres ou cuatro de sus anillos, se percibe desde el primer momento un silbido característico que nos enseña que se há penetrado en la tráquea. Como no siempre es posible conservar a los enfermos en completa quietud durante la operación, hemos modificado ventajosamente el bisturí que se usa, gra duando su lámina de tal modo que pueda hacer que la 1-í — 210 — hoja de éste no penetre mas allá de lo necesario, pues sus divisiones son establecidas en completa confor- midad con las dimensiones anatómicas de la tráquea según la edad, como puede verse por el ejemplar que acompañamos y por el cuadro gráfico que de las di- mensiones de ese órgano adjuntamos. Nos há sido 9 a.y2 h \\ TIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICII iDiasw do Aavaan tvnoiivn snidiosw do Aavaan tvnoiivn snidiosw do Aavaan tvnoiiv r'X i TIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICIr loiasw do Aavaan tvnoiivn snidicisw do Aavaan tvnoiivn snidiosw do Aavaan tvnoiiv ONAl LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICII iDiasw do Aavaan tvnoiivn snioiqsw do Aavaan tvnoiivn snidiosw do Aavaan tvnoiiv Orjal LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE NATIONAL LIBRARY OF MEDICII NLM001033651