TDMORES DE LOS HUESOS LARGOS 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO 
POR EL 
Dr. JORGE LEYRO DIAZ 
Profesor sóplente de Clínica Quirúrgica 
LIBRERÍA "LAS CIENCIAS" 
Casa Editora é Imprenta oe A. GUIDI BUFFARINl 
845. JUNIN, 845 * Buenos Aires 
1917 Profesor Antonio G. Gandolfo: 
u 
Mi paso por las aulas de la Facultad ha ido obligando mi pro- 
fundo reconocimiento hacia sus maestros, y en especial, para algunos 
de ellos, que han influido más señaladamente en mi preparación. 
Esta obra, escrita con el caudal de experiencia adquirida durante 
varios años en el servicio de cirugía a su cargo del Hospital de Clí- 
nicas, por el hecho de evocarme en muchas de sus páginas, bien sea 
sus enseñanzas, o lo que me ha sido dado observar y estudiar en sus 
salas del Hospital, tan generosamente abiertas a mi actividad, ha 
marcado en mi espíritu el recuerdo de su noble actitud de maestro- 
y de lo que le debo como discípulo. 
Permítame le dedique este trabajo, poca cosa en verdad para 
lo que yo desearía ofrecerle, y más poca cosa tratándose de los me- 
recimientos de un hombre que como Vd. ha contribuido a formar 
tantas generaciones de médicos en nuestro país. 
Acéptelo, profesor Gandolfo, es mi homenaje, todo lo modesto 
que se quiera, pero lleva como entre líneas un gran mérito: la since- 
ridad del afecto y del reconocimiento de su discípulo. 
jorge Leyro Díaz. 
Noviembre, 1917. Indice 
Pág. 
Estudio general de los tumores de los huesos largos .... 7 
Diagnóstico 9 
La anamnesis en el diagnóstico 17 
Comienzo de los tumores de los huesos largos .... 27 
Diagnóstico de la existencia de un tumor y su localiza- 
ción ósea 35 
Determinación de los caracteres físicos del tumor ... 45 
Determinación de la naturaleza del tumor 53 
Estudio particular de los tumores de los huesos largos ... 61 
Dificultad de una clasificación 63 
Lipomas 65 
Mixomas 75 
Fibromas 85 
Osteomas 89 
Condromas 109 
Angiomas 121 
Linfangiomas 123 
Hemangioma 133 
Sarcomas 141 
Endotelioma 175 
Mieloma múltiple de los huesos 177 
Epitelioma 183 
Quiste simple de los huesos largos 187 6 
Pág. 
Estudio general de los rayos X en el diagnóstico . 191 
Reglas para la interpretación de las radiografías . . . 193 
Condromas 197 
Linfangioma 201 
Exóstosis osteogénicas 205 
Quistes simples de los huesos largos 211 
Sarcomas 217 
Otras enfermedades óseas 227 
Sífilis 227 
Tuberculosis „ 230 
Bibliografía 239 Estudio general de los tumores de los huesos largos Diagnóstico 
El diagnóstico es análisis y es síntesis: es 
análisis, busca la minucia del antecedente, exige 
a la sagacidad de los sentidos las más sutiles 
sensaciones, al tacto las variaciones de tempe- 
ratura, de forma y consistencia, al oído los ru- 
mores más leves, a la vista los accidentes más 
ínfimos del relieve y del color y cuando estos 
sentidos agotan sus recursos naturales, amplifica 
la visión con el microscopio y hace el examen 
de lo infinitamente pequeño, lucha con ciertas 
condiciones físicas del organismo, como la opa- 
cidad. y lo hace transparente a través de los ra- 
yos x; busca en los excreta las alteraciones que 
informan sobre la función normal o viciada de 
los órganos, haciendo el análisis químico de los 
elementos muertos de desecho, y, finalmente, con 
las reacciones biológicas, hace el análisis quí- 10 
mico de los elementos vivos sin alterarlos ni per- 
judicarlos. 
Este análisis entrega los datos a la expe- 
riencia que se hace en la cabecera del enfermo, 
donde se aguzan las facultades de observación, 
y a la lectura, que disciplina los datos de la 
práctica, formando y robusteciendo la lógica y 
el criterio, llegándose así, a la síntesis de una. 
designación, parte final del diagnóstico. 
Esta síntesis es un pedestal cuya construc- 
ción debe ser prolija y cuya solidez debe ser 
grande, como que sostiene ese pesado monumen- 
to de la terapéutica, soportando la carga de la 
responsabilidad enorme, de las vidas que están 
pnedientes de sus decisiones. 
Admirable encadenamiento que hace a la 
ciencia bella y provechosa, a despecho del con- 
cepto de Platón, que creía a la ciencia más her- 
mosa mientras más inútil. 
Del trazado que acabamos de hacer sobre 
los recursos para llegar al diagnóstico, vemos que, 
éstos pueden agruparse en tres órdenes diferen- 
tes : primero recursos clínicos; segundo de la- 
boratorio ; tercero radiológicos. Aplicaremos es- 
tos diferentes recursos para el fin que nos pro- 11 
ponemos, de que informa el título; eliminando 
del concurso del laboratorio, lo que se refiere a 
anatomía patológica, para no dar a este trabajo 
proporciones enormes y constituir sobre todo esa 
materia, una ciencia, diré, dentro de los estudios 
médicos. Por otra parte, estas mismas indicacio- 
nes del laboratorio, las referiremos en el curso 
de la exposición. 
No podemos menos de hacer una adverten- 
cia preliminar: en general en los tratados clá- 
sicos, el capítulo que lleva el título de diagnós- 
tico se escribe a continuación de los dedicados a. 
etiología y sintomatología; en ese capítulo de 
diagnóstico se hace una discretísima referencia 
a los capítulos anteriores y a continuación, se 
hace el diagnóstico diferencial, mediante el cual 
se recalcan los síntomas propios de la afección 
y se fijan conceptos. 
Nosotros, no podemos dar por escrita la etio- 
logía y la sintomatología, razón por la cual, te- 
nemos que trazar el cuadro sintomatológico de 
la afección, y, sin escribir sobre etiología, de- 
bemos aprovechar los datos que a ella se refie- 
ren, y que puedan favorecer el diagnóstico. Más 
aún, antes de diagnosticar la clase de tumores, 
conviene saber si el enfermo presenta un tumor, 
en qué parte se encuentra y cómo se caracteriza; 12 
por esa razón, hemos dado algunos datos de pa- 
tología general, que según nuestro concepto con- 
curren mejor a llenar las exigencias de un tra- 
bajo que lleve como título Diagnostico de los 
TUMORES DE LOS HUESOS LARGOS. 
Los huesos largos son generalmente prefe- 
ridos por todas las afecciones óseas y especial- 
mente, los grandes huesos largos de las extre- 
midades ; predilección a la cual no ha de ser 
extraña, la exagerada actividad fisiológica que en 
ellos se realizan, sobre todo hasta los 25 años, 
si hemos de deducirlo así. por ser dentro de esa 
edad, que las afecciones óseas de todo orden ha- 
cen su aparición, y que preferentemente las ve- 
cindades del cartílago de crecimiento, son el pun- 
to de partida de tales alteraciones. Estas son de 
diferentes órdenes: inflamatorias, parasitarias, 
trofonerviosas. químicas y neoplásicas, grupos 
perfectamente justificados por su naturaleza mis- 
ma, pero a menudo poco diferenciables uno de 
otro en clínica, debido a similitudes de los sín- 
tomas. 
Se creería, sin embargo, que los tumores de 
los huesos largos, motivo de este trabajo, ten- 
drían un relieve tal. por el hecho de ser tumores, 
y por su accesibilidad, que la confusión con le- 
siones inflamatorias o parasitarias fuera clínica- 13 
mente imposible; sin embargo, no es así, y al 
presentar en diferentes períodos de su evolución- 
alguna comunidad de los síntomas, obliga a una 
referencia mutua de estas afecciones. Esta cir- 
cunstancia y el hecho de ofrecer una apariencia 
exterior semejante, hace que el término tumor,, 
tenga una acepción determinada para la anato- 
mía patológica, basada en la estructura de los 
tejidos y otra para la clínica, que, abarcando el 
concepto de la anatomía patológica, lo hace ex- 
tensivo para todo engrosamiento más o menos 
limitado y a todo engrosamiento de tamaño apre- 
ciable para nuestros sentidos, cuya presencia sea 
insólita en los tejidos. 
Así como es poco nítido el término tumor- 
según el criterio que se le aplique: clínico o 
anatómico, así también, algunos de los tumores 
son objetables de continuar en el cuadro trazado 
por la anatomía patológica, tal como las exóstosis 
osteogénicas, consideradas hoy con razón como 
malformaciones óseas, ligadas como están al cre- 
cimiento, y así también otras afecciones ocupan 
una situación vacilante como los quistes simplíes 
de los huesos largos: accidente en la evolución 
de un condroma para Virchow, entidad indepen- 
diente para otros. Fruto todo ello de la dificultad 
de definir con precisión un tumor y de clasifi- 14 
cario, debido a la ignorancia de las verdaderas 
causas etiológicas, únicas que darían la defini- 
ción y clasificación natural de lo que debemos 
entender por tumor, palabra que, como se sabe, 
hasta el advenimiento de la bacteriología, com- 
prendía muchas lesiones microbianas y parasi- 
tarias, que le han sido separadas para formar 
grupos naturales, referidos a su verdadero ori- 
gen, y aún en la actualidad, sintiendo el espíritu 
algo así como un vacío para admitir sin discre- 
pancia el cuadro de los tumores en general, el 
laboratorio y la observación exterioriza sus afa- 
nes por los estudios hechos hasta la fecha, que 
magnifican el interrogante sobre el mérito que 
pueden tener algunos tumores para seguir con- 
siderándolos como tales. 
Hacernos con ésto una alusión a las teorías 
parasitarias y microbianas de los tumores ma- 
lignos, basadas en los hallazgos que creen haber 
hecho determinados experimentadores: Repin, 
Scheurlen, Schill, Hoyen (bacterios); Davier, Al- 
barran, Thoma, Russel, Plimer, Schüller (espo- 
rozoarios); Rra, Leopold, Rocali, San Felice 
(hongos del género de los fermentos). 
Entre los recursos para el diagnóstico de los 
tumores de los huesos: clínicos, de laboratorio 15 
o radiológicos, ¿hay alguno que sea capaz de 
realizarlo por sí solo? No; dijéramos que cons- 
tituyen un trípode, teniendo, sin embargo, dos 
columnas más vigorosas: el examen clínico y el 
examen radiológico, pero al examen clínico, pri- 
mero en el orden cronológico y en la indicación 
del momento propicio para que los otros inter- 
vengan, y estando siempre al alcance del médico, 
que lo realiza a expensas de su propia prepara- 
ción y experiencia, debe dársele especial atención. 
Este examen clínico, por el hecho de ser amplio, 
obliga a una disciplina en el procedimiento, Prác- 
ticamente al lado del enfermo, el médico escucha 
primero las referencias del paciente, que compren- 
de la sintomatología subjetiva y objetiva vista 
a través del criterio del enfermo, el médico inter- 
viene a continuación, buscando antecedentes que 
han sido silenciados, ordenando y ligando los da- 
tos vertidos por el enfermo e inquiriendo otros 
más. 
Nuestro estudio se hará desde el momento 
de la intervención del cirujano al buscar todo 
lo que cree relacionarse con un sujeto que se 
sospecha portador de un tumor: antecedentes he- 
reditarios, antecedentes personales, forma del co- 
mienzo de la enfermedad, examen del enfermo, 
¿tiene o no tumor?, localización del tumor, ca- 16 
racteres físicos del mismo, acción de vecindad y 
a distancia (benignidad o malignidad de los tu- 
mores), estudio particular de los diferentes tu- 
mores que pueden afectar los huesos largos. La anamnesis en el diagnóstico 
Los antecedentes, es decir, la anamnesis, co- 
mo en cualquiere proceso orgánico, tiene una im- 
portancia varia, pero en los huesos largos y ante 
la duda de un tumor o ciertas afecciones de otro 
orden, adquiere a veces un gran valor, como que 
en algunos casos y según nos será dado eviden- 
ciar, la disciplina del interrogatorio, la minucio- 
sidad de los datos, la ordenación cronológica de 
los fenómenos sucedidos en el hueso enfermo., 
impondrán la vehemente sospecha sobre una de- 
terminada dolencia, lo cual es bastante signifi- 
car para el fin diagnóstico que nos proponemos. 
Herencia - La herencia, argumento tan 
profusamente discutido en los tumores en gene- 
ral, no ha arribado a una conclusión definitiva^ 
como hecho de observación clínica o experimen- 
tal. En los tumores de los huesos largos, nos 18 
encontramos, sin embargo, con tres clases de tu- 
mores en los cuales el factor hereditario, aparece 
evidente, si como tal interpretamos la circuns- 
tancia de encontrar los mismos tumores en va- 
rias generaciones seguidas. Los condromas óseos 
y las exóstosis, es donde más se ha constatado 
el hecho de su presencia en dos o más genera- 
ciones anteriores. Para los sarcomas, aunque no 
tan marcado, ni tan frecuente, se observan he- 
chos semejantes. 
En este capítulo de la herencia, se debe 
averiguar cuanto se refiere a ciertas enfermeda- 
des de los antecesores, que puedan afectar el sis- 
tema óseo: la sífilis debe preocuparnos en pri- 
mer término, ella tiene una predilección especia] 
por el esqueleto, manifestándose, ya sea por de- 
formaciones generales de los huesos, y sobre todo 
de los huesos largos, o por lesiones locales, que 
apareciendo precisamente en la edad juvenil, en 
que los tumores óseos hacen con mayor frecuen- 
cia su aparición, confunde, no sólo en sintomato- 
logía, sino que, por la edad del sujeto, hace pro- 
blemática la sífilis adquirida y la sospecha de 
esa enfermedad como causa, puede pasar por alto. 
La tuberculosis, bien admitamos su heren- 
cia o la aptitud de ser tuberculizable, por el he- 
cho en sí de provenir y vivir en un medio donde 19 
se hacen presentes todas las probabilidades de] 
contagio, debe preocuparnos. Asimismo conviene 
recoger datos sobre ciertas enfermedades, cuya 
causa íntima, comienza recién a vislumbrarse: 
acromegalia, raquitismo, osteomalacia, enferme- 
dad de Paget, etc., que tienen sobre el sistema 
óseo una tan evidente predilección. 
Edad - Teniendo presente la época de apa- 
rición de los tumores de los huesos largos, nos 
encentramos con el hecho de observación de que 
así como los tumores, sobre todo malignos de 
origen epitelial, aparecen después de los 30 años, 
pues el total de las estadísticas, sólo acusa la 
aparición de un 3.3 por ciento para antes de esa 
edad; los tumores benignos y malignos de ori- 
gen conjuntivo, al cual pertenecen (salvo metás- 
tasis) los tumores de los huesos largos, aparecen 
por lo general antes de los 30 años, y dentro de 
esa fecha, en la época de mayor crecimiento, de 
los 15 a los 20 años, tanto para los tumores ma- 
lignos como para los benignos. Esta mayor fre- 
cuencia de los 15 a los 20 años, no descarta la. 
existencia, también numerosa de tumores desde 
el nacimiento hasta la edad mencionada. Después 
de los 30 años la aparición de los tumores de 
los huesos largos, es menos frecuente. 20 
Antecedentes personales - El interroga- 
torio, debe en ciertos casos de dudosa interpreta- 
ción, remontarse hasta la primera infancia, en 
esa época en que la higiene y dietética genera) 
del niño, construye por así decirlo, los cimien- 
tos del monumento: hombre. 
En esa higiene defectuosa del niño, muchas 
veces continuación de la también defectuosa de 
la madre durante el embarazo, va el tributo que 
sobre todos los fenómenos de osificación pertur- 
bados, pagan a la ignorancia o la miseria y a 
veces a las dos, más que en la campaña, en e) 
sombrío hacinamiento de las grandes ciudades. 
Para la mayoría de las enfermedades de los hue- 
sos, desfilan teorías y presunciones vehementes, 
para explicar su patogenia, pero en los factores 
etiológicos, surge con marcada frecuencia: para 
la madre, durante el embarazo, la mala alimen- 
tación que no repone fuerzas, el excesivo tra- 
bajo o la intoxicación crónica profesional, que 
áláteran el funcionamiento regular del organis- 
mo. De parte del niño, el destete prematuro, que 
es como quien dijera, sobre todo para esta clase 
mísera a quien especialmente nos referimos, e) 
comienzo de esos hechos que, pasando por todos 
los tanteos de la alimentación artificial a que 
se sujeta al niño, lleva a éste paulatina e irreme- 21 
diablemente a severos trastornos digestivos, y a 
perturbaciones con frecuencia irreparables del 
desarrollo general, especialmente del esqueleto. 
En ciertos tumores óseos, las llamadas exós- 
tosis osteogénicas, y los condromas, los autores 
dan esos datos como recogidos muy frecuen- 
temente en los antecedentes de los enfermos. 
Stumpf los da como frecuentes, para los quistes 
simples de los huesos largos. 
Nosotros buscamos sistemáticamente ese 
conmemorativo en todos los enfermos con lesio- 
nes óseas de todo orden y hemos constatado la 
presencia de ese antecedente para las exóstosis. 
condromas y a veces en los sarcomas. Las lesio- 
nes inflamatorias, sífilis y tuberculosis, parecen 
también aprovecharse de ese antecedente cuan- 
do existe para preferir en primer término el sis- 
tema óseo como lugar elegido de destrucción y 
dentro del sistema óseo, los huesos largos, aten- 
to a esa preferencia señalada. 
No habrá seguramente en todo ésto un fac- 
tor etiológico franco para determinada enferme- 
dad ósea, pero jugaría siempre un rol prepon- 
derante, como que a consecuencia de estos tras- 
tornos nutritivos de la infancia, la anatomía pa- 
tológica ha sorprendido la dislocación por decir- 
lo así, de los focos osteoideos, la persistencia de 22 
restos encondrales; todo ésto es, como quien di- 
jera, que se ha visto deseparecer en parte esa su- 
prema armonía del crecimiento y evolución ce- 
lular, origen de los tejidos definitivos del adulto. 
Estos grupos celulares así desorientados, se im- 
ponen seguramente como factores para neofor- 
maciones anómalas, como casi todos los tumo- 
res benignos en que cualquier otro origen de in- 
fección microbiana o parasitaria, no se hace pre- 
sente, y el tumor parece que hubiera surgido por- 
que sí. 
Infecciones adquiridas - Bajo todo con- 
cepto la infección que sistemática y prolijamente 
debe buscarse, en presencia de los tumores óseos, 
es la sífilis. Cuantos titulados sarcomas han des- 
aparecido ante la impregnación mercurial! Es un 
caso de alta humanidad, buscar y despistar esta 
enfermedad bajo todas sus formas y aspectos. 
Un día llevamos al profesor Gandolfo, un 
enfermo con un sarcoma del peroné que había- 
mos visto en el consultorio externo del servicio 
a su cargo. La localización del tumor, atrae la 
atención del profesor Herrera Vegas, allí presen- 
te, como que despierta en su recuerdo la impre- 
sionante historia de una enferma que narra más 23 
o menos: «Sé de una mujer joven que en pre- 
sencia de un tumor en la misma región que el 
presente enfermo, concurre a un servicio hospi- 
talario para beneficiarse de un tratamiento; se 
le diagnostica sarcoma, se le propone la ampu- 
tación, se le significa finalmente la inaplazable 
oportunidad operatoria. La enferma sale del hos- 
pital sin tumor, pero sin pierna. A los pocos me- 
ses el otro peroné se hace presente con una sin- 
tomatología semejante y un tumor evolucionan- 
do como el de la extremidad amputada. La en- 
ferma demandando el tratamiento que salve su 
única pierna, inicia una peregrinación dolorosa, 
y el tratamiento específico, aconsejado con entu- 
siasmo, restituye el órgano a su estado normal, 
al mismo tiempo que levanta en su espíritu las 
más justificadas sospechas y en el del operador, 
los más sombríos reproches». 
Los datos de otras infecciones que deben 
cuidadosamente buscarse son de tiiber culo sis, de 
osteomielitis francas anteriores, de fiebre tifoi- 
dea, de infecciones pneumocóccicas, etc., porque 
en general, casi todas ellas tienen propiedades 
hiperostosantes, y el poder fijar la concomitancia, 
cronológica entre la infección y la reacción ósea, 
es por lo común decisiva. 24 
Procedencia del enfermo - La proceden- 
cia del enfermo de ciertas regiones donde las in- 
fecciones parasitarias o microbianas son fre- 
cuentes, puede ayudar mucho para pensar en ellas 
y no en tumores. Los quistes hidatídicos, tan co- 
munes en la campaña de nuestro país y sobre 
todo en la provincia de Buenos Aires, atacan tam- 
bién el esqueleto, y en los huesos largos, han 
sido objeto de interesantes comunicaciones por 
los profesores Cranwell y Roffo. 
En nuestras clínicas, es ya clásica la cir- 
cunstancia, de que un paisano con un tumor de 
ubicación indiferente, pero de evolución prolon- 
gada, resulta invariablemente un quiste hidatí- 
dico; apliqúense estos detalles, a un tumor de 
hueso largo y se dará al dato de la procedencia 
toda su importancia. 
La lepra, desgraciadamente algo común en 
la provincia de Corrientes, puede dar lesiones 
óseas de larga evolución, simulando así un tumor, 
el dato de la procedencia podría dar un indicio, 
siempre menor que el que aporta para los quistes 
hidatídicos. 
Traumatismos - La respuesta sobre el va- 
lor del antecedente traumático para el origen de 
los tumores, podría darlo en primera línea la ex- 25 
perimentación, dado que en los animales se ob- 
servan casi los mismos tumores que en el hom- 
bre. Sin embargo, no hay pruebas definitivas. 
Es raro el enfermo portador de un sarcoma 
o de un quiste simple de los huesos largos, que 
no dé el traumatismo como antecedente, unas ve- 
ces lejano y poco intenso, otras reciente y vigo- 
roso, capaz de producir trastornos locales de cual- 
quier orden y sobre los cuales se ubicó por así 
decirlo, el sarcoma, haciendo continuación a los 
fenómenos traumáticos. El traumatismo no es la. 
causa, no el origen de un tumor. No es funda- 
mental su constatación para realizar un diagnós- 
tico de neoplasia de cualquier clase que ésta sea; 
se nota eso sí, en primera línea, ese anteceden- 
te en los sarcomas, pero existe igualmente en 
las infecciones, tuberculosis sobre todo. Debemos 
interpretar el traumatismo como creador de una. 
menor resistencia, que brinda una ocasión pro- 
picia para que los tumores se desarrollen, espe- 
cialmente el sarcoma, de la misma manera que 
favorecen la localización de las infecciones, pre- 
ferentemente la osteotuberculosis. Comienzo de los tumores de los huesos 
largos 
Ajustándonos a la acepción gramatical de la 
palabra, sólo a los tumores cuya aparición es 
precedida de fenómenos dolorosos, se le puede 
señalar un período de comienzo, como que la. 
atención del enfermo, solicitada por los fenómenos 
subjetivos, vigila cuidadosamente la región mor- 
tificada. Mientras tanto, para otra buena canti- 
dad de tumores, el enfermo sólo acusa la pre- 
sencia de ellos desde el instante en que una cir- 
cunstancia ocasional de cualquier orden revela 
su presencia. 
Ajustando nuestra descripción a los hechos, 
tendríamos dos grupos: 
Io-Tumores de comienzo indoloro. 
2o-Tumores con un período prodrómico do- 
loroso. 
Tumores de comienzo indoloro - Los tu- 28 
mores cuyo comienzo ha pasado desapercibido, 
son generalmente tumores benignos: lipomas, mi- 
xomas, fibromas, condromas, osteomas, linfangio- 
mas. El enfermo puede, sin embargo, dar el dato 
de fenómenos dolorosos precediendo la aparición 
del tumor; el dolor en estos casos, de tumores 
benignos, no será seguramente calificado de in- 
tenso, y aplicando a los tumores de los huesos 
largos, lo que sabemos de tumores en general, 
consideramos que esos dolores son simple coin- 
cidencia; en efecto, la época en la cual tienen 
comienzo casi todos estos tumores, el esqueleto 
es asiento de actividad fisiológica inusitada, en 
relación con el crecimiento; en una buena can- 
tidad de sujetos, esta época está señalada por 
dolores (dolores de crecimiento de algunos auto- 
res) y hasta fiebre (fiebre de crecimiento. Sean 
estos fenómenos consecuencia de la actividad fi- 
siológica o de una infección osteomielítica ate- 
nuada, nosotros señalamos el hecho sin discu- 
tirlo. Queremos solamente, hacer notar como la 
circunstancia de la aparición de estos tumores 
benignos en la edad en que tan común son estos 
dolores óseos, los hace aparecer dolorosos, cuan- 
do generalmente no lo son en ninguna otra parte 
del organismo, ni en cualquier momento de su 
evolución, salvo, se comprende, contadas excep- 29 
ciones, aparte circunstancias excepcionales de 
compresión u otras. 
Las exóstosis osteogénicas suelen dar el an- 
tecedente doloroso por la misma causa. 
Tumores con un periodo prodromico do- 
loroso - Aquí más que en ninguna otra parte,, 
las exigencias del diagnóstico nos llevan a estu- 
diar por igual el síntoma dolor, cualquiera sea la 
afección ósea a desarrollarse. El enfermo se pre- 
senta con un dolor limitado o extendido a uno 
de los huesos largos; sus investigaciones o las 
del médico no han descubierto ningún acreci- 
miento tumoral. Hacer un diagnóstico de tumor 
cuando no hay tumor, más bien que ser médico 
es ser profeta; sin embargo, en los huesos largos, 
el período prodromico doloroso de algunos tu- 
mores y de otras afecciones óseas, suele ser pro- 
longado y tan intenso, que el médico es consul- 
tado muchas veces antes que las cosas se resuel- 
van en un sentido o en otro. Este dolor inicial 
ubicado en un hueso largo, no teniendo el cortejo 
de otros síntomas relacionados con la mecánica 
del miembro, movimiento-fuerza o atrofia mus- 
cular y poder hasta despaarecer por temporadas, 
suele con harta frecuencia ser hasta despreciado 
por el médico o darle capciosas interpretaciones. 30 
Por nuestra parte, lo tenemos en general muy 
en cuenta, quizás sea por la frecuencia con que 
hemos podido ver enfermos, que han hecho su 
peregrinación por consultorios particulares y hos- 
pitalarios con un dolor en un hueso, rotulado 
como neuralgia simple, o reumático o histérico, 
resolviéndose al fin su cuadro doloroso por un 
sarcoma, una osteotuberculosis o una osteosifi- 
losis. Dedúzcase de estas sorpresas, la atención 
que debe darse a un enfermo que nos consulta 
con un dolor óseo persistente, debiendo analizarlo 
y sacar consecuencias de su intensidad, hora de 
aparición, extensión con relación al hueso afec- 
tado y finalmente su localización exquisita en 
un punto determinado. 
Un dolor muy intenso, aparecido súbitamen- 
te, continuo y con intermitencias sólo de inten- 
sidad, es generalmente el índice de aparición de 
una osteomielitis aguda, y bastará seguramente 
un breve plazo para que el cuadro se comple- 
mente : hinchazón de las partes blandas, cuyo 
máximum responde a la unión de la diáfisis con 
la epífisis, modificaciones locales de la piel, ele- 
vación de la temperatura, etc., hasta la instala- 
ción de los fenómenos del período de estado. En 
este caso la duración del dolor antes de la apari- 
ción del cuadro que imponga el diagnóstico, es 31 
generalmente muy breve, pudiendo por una vi- 
rulencia atenuada del gérmen productor, prolon- 
garse algunos días. 
El dolor que cuando es así súbito e intenso, 
orienta de inmediato, es de interpretación mucho 
más difícil, cuando se prolonga por muchos días, 
más aún, como suele suceder con frecuencia, por 
muchos meses. 
Tenemos ante todo una serie de afecciones 
óseas, microbianas o sospechosas de tales, en 
cuya sintomatología el dolor abre el cuadro o 
lo constituye en absoluto, como en la ostealgia 
infecciosa u osteitis neurálgica de Duplay. Estas 
afecciones que mencionaremos, tienen muchos 
puntos de contacto y en algunas de ellas los lími- 
tes se confunden, apareciendo siempre en la in- 
fancia y adolescencia. 
El dolor en ellas es generalmente continuo, 
se exacerba con la marcha o los movimientos, 
y tienen como punto de localización general, la 
vecindad del cartílago de crecimiento. En el co- 
mienzo de estas afecciones, el dolor que es único, 
termina bajo estas formas diferentes: desapari- 
ción absoluta como en la osteitis neurálgica, sea 
ella infecciosa, reumática o histérica, o de las 
consideradas como dolores de crecimiento; 2o 
colecciones líquidas supurantes como la perios- 32 
titis circunscripta de la, infancia o de la adoles- 
cencia de Duplay, Trelat y Berger; 3o coleccio- 
nes liquidas albuminosas como la periostitis y 
osteomielitis albuminosa; 4o espesamientos óseos 
en una forma esclerosante no supurada, descrip- 
ta por Garré y, finalmente, la osteomielitis cró- 
nica de conjunto, descripta por Trelat y Demou- 
lins. 
El dolor tiene otras veces una aparición ves- 
peral o nocturna, no molestando al enfermo el 
resto del día; esta forma nos debe llevar a bus- 
car síntomas de sífilis hereditaria o adquirida. 
Un dolor difícil de precisar, variable, fijo 
a veces, intermitente, localizado, algunas veces 
irradiado, otras continuo, a veces nocturno, exa- 
cerbado por la marcha o los esfuerzos, con pun- 
tos neurálgicos óseos, espontáneos o provocados, 
nos debe llevar a pensar en una osteo-tuberculo- 
sis en su comienzo, y a buscar o esperar el con- 
junto de su sintomatología. 
Nunca se nos ha ocurrido pensar en tumo- 
res benignos, ante cuadros dolorososos como los 
que hemos esbozado; en tumores malignos, en 
sarcomas, hemos pensado siempre. El dolor noc- 
turno, típico de la sífilis, no sería adoptado con 
frecuencia por un sarcoma; pero en cuanto a 
intensidad, movilidad, localización, irradiación, 33 
relaciones con la fatiga y los esfuerzos, hay toda 
la gama, como asimismo en lo que se refiere a 
la duración del dolor, antes de la aparición de un 
tumor apreciable, como que esta duración es des- 
de algunos días hasta dos años, como en un caso 
del doctor Gandolfo, que nos ha referido (véase 
sarcomas). 
Como conclusión de este capítulo de dolor 
inicial en las afecciones óseas de los huesos lar- 
gos, podemos decir en términos generales : 1 ° Que 
nunca debe considerarse cosa vanal un dolor óseo 
cualquiera sea su intensidad, siempre que tenga 
alguna persistencia, como que así suelen comen- 
zar muchas afecciones óseas, mencionadas ya al- 
gunas, otras silenciadas, por no tener nada de 
característico, quistes óseos hidatídicos, etc., co- 
mo asimismo los sarcomas; 2o que en lo que se 
refiere a los tumores benignos, el dolor es ge- 
nralemente una coincidencia; 3o que el dolor es 
a menudo síntoma inicial de los sarcomas; 4o 
que no hay dolor inicial con ningún carácter tí- 
pico que permita decir que en un determinado 
hueso se desarrollará un tumor. Diagnóstico de la existencia de un tumor 
y su localización ósea 
Hasta ahora hemos partido de la ficción de 
que el enfermo tenía realmente un tumor óseo, 
debemos ahora constatar si realmente tiene un 
tumor y si es de hueso o de las partes blandas. 
En las extremidades difícilmente se presen- 
tan tumores de los llamados imaginarios o fan- 
tasmas, como los observados en la mama por una 
palpación defectuosa; o en el abdomen por dis- 
tensiones gaseosas de un ansa intestinal; sin em- 
bargo, en nuestra práctica hemos sido consul- 
tado por la aparición y desaparición de pretendi- 
dos tumores óseos; se ha tratado siempre de hi- 
gromas crónicos peritrocanterianos, pata de gan- 
so u otra bolsa serosa, sujetas a esas modifica- 
ciones de tensión del líquido que lleva en algu- 
nos casos hasta su desaparición absoluta. La au- 
sencia de masas musculares interpuestas y la. 36 
constatación de la piel sana lleva al enfermo a 
ubicar este tumor en el hueso, las mismas cir- 
cunstancias, y un examen poco prolijo, puede lle- 
var a un médico al mismo error. Este error es 
más posible cuando una masa tendinosa se in- 
terpone entre la piel y el hueso, como en una 
enferma, venida de la campaña que acabamos de 
observar: da como antecedente la aparición y 
desaparición de un tumor del codo, el cual nun- 
ca le ha molestado mayormente; estando lejos 
de los centros de población no ha consultado nin- 
gún facultativo. Está ubicado en el pico del olé- 
cranon, es aplastado como una mandarina y li- 
geramente lobulado; su consistencia hacía creer 
en un tumor duro adherido efectivamente al hue- 
so ; sin embargo, poniendo al tríceps en reposo 
nos damos cuenta de su renitencia, imponiendo 
el diagnóstico de higroma crónico de la bolsa se- 
rosa olecraniana del músculo tríceps. 
Diagnostico de localización osea del tu- 
mor - Ubicar el tumor en las partes blandas o 
en el hueso, suele ser con frecuencia una tarea 
fácil valiéndonos solamente de los recursos de 
la clínica, pues los rayos X facilitan decidida- 
mente esta parte del diagnóstico; mas no siempre 37 
se dispone de ellos, y la proligidad del diagnós- 
tico clínico debe de intervenir. 
Los conocimientos de anatomía topográfica 
deben estar muy presentes en el espíritu del 
médico que realiza este diagnóstico de localiza- 
ción, trayendo a la mente los planos de la región 
y los órganos de cada plano que la palpación 
metódica escudriña. 
Los huesos largos, cubiertos generalmente en 
sus diáfisis por varias capas de masas musculares 
presentan dificultades diagnósticas de localiza- 
ción, cuando estas capas musculares, sobre todo 
las profundas, son asiento de algunos padeci- 
mientos, como asimismo otros órganos de la re- 
gión, especialmente los vasos. Las epífisis y las 
diáfisis, en alguna de sus caras (tibia, cúbito), 
están inmediatamente debajo del tejido celular 
subcutáneo, siendo esta vecindad motivo de nue- 
vas dificultades para la ubicación de un pade- 
cimiento, por adjudicar a la piel un tumor que 
pertenece al hueso y vice-versa. 
Examinaremos así: 
Io-Tumores de piel y tejido celular sub- 
cutáneo. 
2o-Tumores de las partes blandas profun- 
das. 
3o-Tumores óseos. 38 
Tumores de piel y de tejido celular sub- 
cutáneo - Cuando hay masas musculares de 
por medio, los tumores de piel y tejido celular, 
son fácilmente ubicables, y no merecen la pena 
de un diagnóstico, pues aún ulcerados y fijados 
profundamente, se puede siempre hacer deslizar 
el tumor y sus adyacencias inflamadas, sobre el 
plano esquelético, aparte, se entiende, de los con- 
memorativos que harán luz en el asunto. 
Cuando se trate de los sitios en que el hueso 
está directamente cubierto por la piel y tejido 
celular, la ubicación es también fácil, cuando el 
tumor está en su comienzo y no es asiento de 
procesos ulcerosos o inflamatorios; en este caso 
la movilidad del tumor, su franco deslizamiento 
sobre la resistencia ósea, impondrán su ubicación 
en las partes blandas; hay, sin embargo, un mo- 
tivo de error, cual es la posibilidad de estar frente 
a ciertos tumores óseos que pueden ser pedicu- 
lados como los fibromas y los lipomas periós- 
ticos, los cuales podrían también deslizarse sobre 
la superficie ósea; en este caso, es necesario ob- 
servar si la excursión realizada por el tumor es 
tan amplia como la del tejido celular y piel que 
los recubre, en estos casos siempre menor, y asi- 
mismo, la constatación de un pedículo de implan- 
tación ósea limitando la movilidad; cosa fácil 39 
tratándose de tumores que en el caso de que ha- 
blamos. a pesar de su implantación ósea, son por 
decirlo así, superficiales. 
Estos mismos tumores en un grado mayor 
de desarrollo, y sobre todo si están ulcerados, 
presentan dificultades casi insuperables para ubi- 
carlos; dificultades, tanto más palmarias, cuan- 
to que en su proceso evolutivo llegan a invadir 
y a destruir los tejidos que le forman lecho: pe- 
riostio y tejido óseo; y en estos casos, se com- 
prende, los conmemorativos dirán posiblemente 
de un tumor de partes blandas, pero el estado 
actual del paciente, revelará un tumor compren- 
diendo hueso y envolturas inmediatas. 
Tumores de las partes blandas profun- 
das - Para el diagnóstico de los tumores de las 
partes blandas profundas, es necesario inspeccio- 
nar el miembro en el estado de reposo y en ple- 
na contracción muscular. Al estado de reposo, 
el cual se consigue dando al miembro la posición 
en que los músculos lleguen al mayor relajamien- 
to posible, estos tumores gozan de una franca 
movilidad en el sentido perpendicular al eje del 
miembro, es decir, lateral, oponiéndose las fibras 
musculares, las aponeurosis y tendones a que el 
movimiento se realice en el sentido de las fibras 40 
del músculo. Se puede así constatar el desliza- 
miento del tumor sobre el plano esquelético. 
La excursión que realiza el tumor es tan- 
to mayor, cuanto más grande sea el tamaño del 
músculo, cuanto más lejos esté de su inserción 
y cuanto menor sean sus adherencias y partici- 
pación de las partes próximas. 
Para observar el miembro en contracción 
muscular, bien se incita al enfermo a contraer 
el grupo de masas musculares que se van a exa- 
minar, o lo que es más expeditivo, sobre todo 
para ciertos enfermos poco dóciles o poco inte- 
ligentes, se les hace realizar los movimientos que 
obligan a contraer los músculos de la región a 
examinar, oponiéndose el médico o un ayudan- 
te a la realización del movimiento. 
Los tumores de las partes blandas profun- 
das deslizables como acabamos de ver se fijan 
con la, contracción muscular, readquiriendo su 
movilidad cuando la contracción cesa. Estos tu- 
mores de las partes blandas profundas, además 
de hacerse fijos con la contracción muscular, ofre- 
cen estas otras modificaciones que pueden ser- 
vir para el diagnóstico: desaparecen cuando es 
una hernia muscular, se hacen más aparentes 
cuando es una ruptura del músculo, aumentan 
de tensión si son líquidos, proeminan y parecen 41 
más circunscriptos cuando están ligados a la apo- 
neurosis o a las capas musculares más super- 
ficiales, se disimulan cuando son intramuscula- 
res o están en las capas más profundas. Los mo- 
vimientos activos pueden favorecer mucho este 
diagnóstico de localización, cambiando de sitio 
en los movimientos de contracción y relajamiento 
del músculo. Este medio es muy decisivo, sobre 
todo para ciertas afecciones tendinosas en la mu- 
ñeca y cuello del pie/en que, a pesar de la exigua, 
cantidad de tejido de revestimiento, y la forma 
de su evolución y otros caracteres hacen creer 
que se trata de una afección del esqueleto. Se 
puede recurrir también a los movimientos pasi- 
vos del miembro, capaces de amplificar los datos 
ya mencionados. 
Finalmente, la localización de estos tumores, 
al igual de la de los tumores de las partes super- 
ficiales, que recubren inmediatamente al hueso, 
se hace imposible en el período de invasión de 
las partes circunvecinas, debiendo intervenir en- 
tonces los conmemorativos y los rayos X. Con la 
ayuda df' estos últimos, hasta se podrá constatar 
la participación del hueso en el cuadro mórbido. 
Tumores oseos - Io Regiones en que el 
hueso es directamente cubierto por piel y tejido 42 
celular - En las partes en que la piel y el tejido 
celular recubren directamente al hueso, la loca- 
lización de un tumor duro, sésil o pediculado de] 
esqueleto, es tan evidente, que hace inútil toda 
insistencia: las manos más torpes, apreciarán el 
tumor haciendo cuerpo con el mismo hueso. 
Un tumor blando sésil se localiza también 
con un poco de prolijidad, sobre todo si la pie) 
no adhiere o adhiere poco. Un tumor blando pe- 
diculado, un lipoma, por ejemplo, se presta a 
mayores dudas, y habría que buscar minuciosa- 
mente las adherencias que pueda tener a la pie) 
su movilidad en el tejido celular y su pedículo 
de implantación ósea. 
2o Regiones de hueso cubiertas por capas 
musculares - La investigación debe hacerse pri- 
meramente, estando las masas musculares en ple- 
no relajamiento. Nosotros tratamos en general de 
abordar el hueso en sus partes sanas y recorrién- 
dolo, llegar hasta el sitio del sospechado tumor, 
para apreciar la continuidad con la superficie 
ósea. Si es posible hay que tratar de tomarlo 
entre los dedos para imprimirle movimientos de 
lateralidad y constatar si hace cuerpo con el hue- 
so. La comparación con el lado sano es siempre 
provechosa, como que en algunos casos, el tu- 43 
mor se manifiesta sólo por un ensanchamiento 
uniforme del hueso. 
La contracción muscular, disimula general- 
mente el tumor. Esta contracción muscular es el 
gran recurso de localización topográfica en un 
miembro que es necesario saber aprovechar; en 
efecto, siendo un órgano capaz de pasar de un 
estado especial de blandura al de una marcada 
consistencia, la mano apenas educada sitúa con 
facilidad un tumor, al saber que esa pantalla 
muscular se antepone o se sobrepone al determi- 
minado elemento anormal, objeto de nuestras in- 
vestigaciones. Determinación de los caracteres físicos 
del tumor 
La mano aplicada sobre la superficie del tu- 
mor, informa acerca de la temperatura de la re- 
gión donde aquel se implanta. La elevación de 
la temperatura local que es el patrimonio de las 
afecciones agudas y a veces de las subagudas, 
constatada en un miembro enfermo, lleva como 
es natural, a pensar en procesos inflamatorios de 
cualquier naturaleza. Es lógico, por lo tanto, que 
el cirujano descarte esta clase de afecciones o 
se preocupe decididamente de ellas antes de pen- 
sar en los utmores que son capaces de dar ele- 
vación térmica. La elevación de temperatura lo- 
cal, se encuentra con frecuencia en los sarcomas, 
pudiendo llegar hasta 2 grados. 
Un tumor que por su larga evolución ha sido 
rotulado benigno y que se nos presenta después 
con elevación de temperatura local, es segura- 46 
mente porque median una de estas dos circuns- 
tancias: Io que se ha transformado en maligno, 
transformación de que es susceptible cualquiera, 
de los tumores benignos, o 2o porque hay algu- 
na reacción inflamatoria accidental de los tejidos 
vecinos o de ciertas formaciones que pueden 
acompañar a algunos tumores, cual las bolsas se- 
rosas de las exóstosis (exóstosis bursata), capa- 
ces de inflamarse como cualquier bolsa serosa. 
La consistencia, es una cualidad física que 
apenas si es siempre la misma para los osteomas; 
los otros tumores experimentan variaciones de 
uno a otro. El condroma tiene una resistencia 
elástica, los lipomas y mixoinas una blandura que 
los hace considerar pseudofluctuantes, a veces 
prácticamente fluctuantes, como los linfangiomas 
quísticos; los sarcomas tienen toda la gama de 
las consistencias. 
Durante el examen, se debe saber si esa con- 
sistencia es uniforme, y si no hay cavidades quís- 
ticas, alternando con porciones sólidas. La di- 
ficultad suele ser grande para saber si un tumor 
es sólido o líquido: la tensión de éste puede ha- 
cerlo aparecer sólido; la blandura de aquél, da 
una engañosa fluctuación. La exacta determina- 
ción de un tumor pseudo fluctuante o de un tu- 
mor líquido suele estar rodeada de grandes difi- 47 
cultades, sobre todo si hay masas musculares que 
lo recubran. En los lugares en que el hueso está 
directamente cubierto por el tejido celular y la 
piel, el tumor líquido la mayoría de las veces se 
impone, pero los pseudo fluctuantes aún así su- 
perficiales suelen provocar dudas, en estos ca- 
sos, además de la fluctuación que damos ya por 
buscada, practicamos una palpación profunda me- 
tódica, dijéramos, una presión sostenida con to- 
das las yemas de los dedos capaces de cubrir la 
superficie del tumor, en busca de una sensación, 
que en nuestra práctica hemos llegado a creerla 
casi decisiva; estos tumores que dan precisa- 
mente la pseudo fluctuación por la pobreza de su 
tejido conjuntivo de armazón, tienen, sin embar- 
go, lugares en que este tejido conjuntivo, por exi- 
guo que sea, se entrecruza, formando como quien 
dijera los puntos de la trama; las yemas de los 
dedos, que como hemos dicho presionan el tu- 
mor y se balancean sobre él, aprecian este de- 
talle como si tocaran bridas sutiles irradiando 
de un mismo punto. La presión ejercida en esta 
forma es también propicia para encontrar las lo- 
bulaciones características en algunos lipomas. 
Esta duda acerca de la verdadera consisten- 
cia del tumor, es justificable de un otro proce- 
dimiento : la punción, sospechable de ser capaz 48 
de elevar todas las dudas, si ciertas dificultades 
de orden técnico no se opusieran a ello. La pun- 
ción digna de repudiarse cuando se trate de las 
grandes cavidades esplácnicas: tórax y abdomen, 
por los peligros que encierra para el paciente, 
puede en un miembro practicarse con toda impu- 
nidad, siempre que se tengan presentes dos co- 
sas: Io asepsia; 2o la seguridad de que en el 
trayecto que recorrerá el trocar o aguja de pun- 
ción, no hay ningún vaso o nervio importante, 
y es por eso también que el diagnóstico de aneu- 
risma (ver en sarcomas el diagnóstico diferencial) 
debe1 estar descartado antes de realizar la ope- 
ración que mencionamos. La salida del líquido 
despeja la incógnita del estado sólido o líquido 
del tumor, de la misma manera que el laborato- 
rio lo hará de la naturaleza del mismo. 
Desgraciadamente la punción no tiene siem- 
pre éxito, porque pueden presentarse dos casos: 
I o tumores líquidos que no dejan salir líquido 
a la punción; 2o tumores sólidos que dejan salir 
líquido al punzarlos. 
El primer caso se tiene: 
1 °-Por una falta de técnica, cuando pre- 
sentando la cavidad una pared gruesa se cree 
estar en contacto con el líquido sin haber lle- 
gado a él. 49 
2o-Cuando el líquido es muy espeso. 
3o-Cuando siendo el líquido fluido, man- 
tiene en suspensión grumos que son los prime- 
ros en intentar salir por la cánula. 
4o-Cuando la aguja es demasiado fina. 
5o-Cuando la pared siendo de una consis- 
tencia, por decirlo así, caseosa, en lugar de dis- 
lacerarse para dar paso al trocar, éste actúa a 
la manera de un saca-bocado y obstruye su luz 
con un trozo de pared arrastrado al pasar. 
Estos inconvenientes pueden obviarse en 
parte: 
Io Introduciendo el trocar a diferentes pro- 
fundidades. 
2o Usando agujas de diferentes calibres. 
3o Empleando jeringas con una capacidad 
que asegure su potencia aspirante, o usando un 
aspirador Potain u otro. 
4o Punzando en diferentes sitios. 
5 o Usando repetidas veces un mandrín que 
asegure la permeabilidad de la aguja. 
En el segundo, puede darse el caso de tumo- 
res sólidos que dejen salir líquido a la punción; 
ésto se observa especialmente en los sarcomas., 
de los cuales la aguja puede extraer líquido sero- 
sanguinolento o francamente sanguinolento de las 
cavidades hemáticas que puede presentar, o sin 50 
tener cavidades quísticas, por el carácter telan- 
giectásico que estos tumores pueden asumir. 
En todo caso, cada vez que se realice una 
punción, conviene aspirar hasta extraer todo el 
líquido; se prevendrá así la posibilidad de que 
éste continúe saliendo por la herida, y nos da- 
remos cuenta además del tamaño de la cavidad, 
de sus relaciones y más aún, nos convenceremos 
si es realmente un quiste o si se trata de un 
tumor sólido con una gran cavidad quística, como 
sucede frecuentemente con los sarcomas. 
Los lipomas que tan a menudo engañan so- 
bre su consistencia son susceptibles de adquirir 
una mayor dureza cuando se les enfría; se puede 
así aplicarles una bolsa de hielo o compresas 
de éter, las que no modificarán la consistencia 
si el tumor es líquido y la aumentarán si se 
trata de un lipoma. 
Entre otros caracteres físicos de los tumo- 
res, debemos anotar: el volumen, accidentes de 
forma, soplos vasculares y ruidos provocados por 
presión sobre el tumor. 
El volumen está, por lo general, en relación 
con la fecha de iniciación del proceso, debiendo 
señalarse tres clases de tumores que alcanzan un 
tamaño si se quiere fabuloso: ellos son los con- 
dromas y los osteo y condro-sarcomas. 51 
En los accidentes de forma, hay tumores que 
presentan una superficie lisa como los mixomas. 
linfangiomas y sarcomas y algunos lipomas y pe- 
queñas lobulaciones múltiples como los condro- 
mas, saliencias caprichosas e irregulares como 
las exóstosis, amplias lobulaciones de superficie 
regular como algunos lipomas y sarcomas, nú- 
cleos esféricos grandes con pequeños núcleos 
agregados como si fueran brotes, en los condro- 
mas y sarcomas. 
Soplos vasculares - Se encuentran en al- 
gunos sarcomas de profusa vascularización; al 
hallarlos es necesario ponerse a cubierto de po- 
sibles confusiones con un aneurisma; los carac- 
teres de estos soplos vasculares los mencionare- 
mos nuevamente al hablar del diagnóstico de sar- 
comas en particular. 
La crepitación apergaminada o crepitación 
papirácea, es un ruido producido por la presión 
digital sobre ciertos tumores, y es provocada por 
la ruptura de laminillas óseas. Aparece en dos 
circunstancias: 1° Por tumores o enfermedades 
óseas cuyo punto de partida es la médula ósea 
y que en su progresión ha ido destruyendo la 
cortical, dejándola reducida a una frágil cáscara, 
que la compresión digital quiebra; 2o a que el 52 
tumor mismo tiene la propiedad de engendrar 
hueso en escamas endebles; la primera circuns- 
tancia se manifiesta por orden de frecuencia en 
los tumores centrales, los encondromas, los mie- 
lomas múltiples de los huesos o enfermedad de 
Kahler, quistes simples de los huesos largos, los 
quistes hidatídicos y los linfangiomas quísticos; 
la segunda circunstancia en los osteosarcomas. 
El cirujano debe saber si el enfermo presen- 
ta únicamente el tumor solitario, motivo de la 
consulta o si presenta tumores múltiples. 
Los sarcomas primitivos del esqueleto, son 
solitarios, por excepción dos o tres (primitivos) 
en el período de generalización, son múltiples; 
las exóstosis y los encondromas son generalmen- 
te múltiples, las metástasis de un cáncer visceral 
son también múltiples casi siempre. La enferme- 
dad de Kahler disemina sus lesiones al tórax y 
alguna vez a los huesos largos. Determinacion de la naturaleza del tumor 
Cuando se ha localizado y caracterizado fí- 
sicamente el tumor, importa saber sobre su na- 
turaleza clínica, es decir, si es benigno o maligno, 
términos que tienen su equivalencia en el cono- 
cimiento exacto que nos proporcionemos relativo 
al grado de tolerancia que el organismo tiene para 
tal determinado tumor, lo cual se exterioriza prin- 
cipalmente por el poder destructivo del mismo 
y el tiempo que tarda en producir trastornos, si 
es que llega a producirlos. 
No ignoramos las discusiones habidas so- 
bre el mérito y oportunidad de los términos be- 
nigno y maligno; prácticamente, la división y ca- 
racterización es posible en la mayoría de los ca- 
sos y clínicamente son irreemplazables. Hacemos 
abstención de la discusión sostenida al respecto, 
y damos los lineamientos generales de esta sepa- 54 
ración, muy ajena a toda idea de clasificación, 
reconocida difícil para los tumores en general. 
Los tumores benignos se caracterizan por: 
Comienzo indoloro - Al tratar de los an- 
tecedentes recogidos al enfermo, nos hemos re- 
ferido al comienzo de los tumores benignos, se- 
ñalando como muchas veces es un hallazgo de) 
enfermo, a tal punto el hueso atacado fué exento 
de fenómenos dolorosos, cuando sobre él o a ex- 
pensas de él, se desarrollaba un tumor; hemos 
dicho también como los dolores acusados por el 
enfermo en la época de la iniciación, suelen ser 
sobre todo fenómenos incidentales. 
Tumor indoloro - El tumor es indoloro 
espontáneamente y a la presión. Puede llegar a. 
ser doloroso, cuando median cualesquiera de es- 
tos hechos: primero, acrecimiento exagerado de) 
tumor, que irrita órganos vecinos; segundo, ve- 
cindad de algún filete nervioso que lo distienda, 
o haciéndolo más superficial, lo exponga a trau- 
matismos ; tercero, fenómenos inflamatorios, de 
que el tumor puede llegar a ser asiento; cuarto, 
degeneración maligna; quinto, enfermos preocu- 
pados, irritables. 55 
Evolución y crecimiento lento - El tumor 
evoluciona durante largos años, su crecimiento 
puede hasta parecer estacionario en grandes lap- 
sos de tiempo, y el aumento de volumen, aún en 
aquellos que puede llegar a ser considerable, se 
hace con regularidad y lentitud, a no ser que 
traumatismos repetidos, irriten y exageren su 
crecimiento. Casi siempre cuando un tumor de 
evolución y crecimiento lento, sin motivo apre- 
ciable, aumente inopinada y rápidamente de ta- 
maño, se trata con seguridad de la degeneración 
maligna de un tumor benigno. 
Limitación neta - Se pueden separar fácil- 
mente de las partes blandas próximas con lími- 
tes precisos y acentuados, en relación con el gra- 
do de organización de una cápsula envolvente. 
Integridad anatómica y funcional del miem- 
bro - El tumor, por decirlo así, se insinúa, se- 
para los músculos, vasos y nervios, no los invade 
la limitación neta que presenta, el tejido celular 
que la divide de las formaciones ambientes, fa- 
cilita el deslizamiento de ellas sobre el tumor, 
A veces hasta hay una bolsa serosa, como en las 
exóstosis. Los músculos cumplen así su rol fi- 
siológico sin dificultad, sin menoscabarse en su 
contextura anatómica ni en sus aptitudes. Una 56 
de nuestros enfermos, a pesar de su osteo-condro- 
matosis múltiple, era de un temperamento deci- 
didamente atlético. 
Los vasos y los nervios son desviados de 
su trayecto sin invadirlos; es necesario que el 
tamaño del tumor adquiera grandes proporcio- 
nes. para producir trastornos circulatorios o fe- 
nómenos de compresión de nervio. Sin embar- 
go, la inmediata vecindad de un nervio de ma- 
yor o menor importancia, puede producir irrita- 
ciones sobre éste. Si el tamaño es el principa] 
motivo de los trastornos que puede causar un 
tumor benigno, no lo es menos su forma en las 
exóstosis, de las cuales algunas por su dureza 
y extremidad puntiaguda, han podido producir 
roturas vasculares. 
Las articulaciones, salvo se comprende los 
tumores de los huesos largos ubicados sobre las 
superficies articulares, que no entran en cuenta, 
no son invadidas, llenando ellas su rol funcional. 
El crecimiento exagerado del tumor, la proximi- 
dad a la articulación y su ubicación sobre todo 
en los pliegues de flexión, acarrea trastornos me- 
cánicos a la misma. Se han descripto casos en los 
cuales la bolsa serosa de una exóstosis estaba, 
en comunicación con la articulación; en ese caso 57 
una bursitis podría producir una artritis por pro- 
pagación. 
En los tumores benignos, el hueso es casi 
siempre reconocible a la palpación por lo menos 
en las partes no invadidas por el tumor. 
Así como los músculos, pueden separarse 
del tumor y resbalar sobre él sin ser invadidos, 
asi la piel no da adherencias, ni aún en las par- 
tes en que ella y el tejido celular recubren di- 
rectamente el hueso; esta falta de adherencia es 
permanente durante toda la evolución del tumor; 
a diferencia de los tumores malignos, en los cua- 
les la piel es también libre en el primer tiempo 
de su evolución, adhiriendo más tarde. Ella per- 
manece superficialmente sin alteraciones, salvo e] 
condroma, que cuando adquiere un gran tamaño 
la ulcera, pero sin hacerla partícipe en el pro- 
ceso ; en el mixoma, toma un tinte ligeramente 
rosado, lo cual quizás, sea debido a fenómenos de 
transparencia de la luz, fenómeno que se observa 
en tres tumores: el mixoma, el condroma y e] 
linfangioma. 
En el hemangioma y el linfangioma, tumores 
congénitos, la piel de la región puede acompa- 
ñar también con alteraciones congénitas al tu- 
mor : color violáceo, por extensión en el heman- 
gioma, hipertricosis en el linfangioma. 58 
No hay adenopatía secundaria. La vía lin- 
fática queda siempre indemne, a no ser infec- 
ciones fortuitas. 
No hay generalización por vía sanguínea, 
así como no hay por vía linfática. 
No hay alteración del estado general; esta 
afirmación es casi absoluta para los tumores be- 
nignos de los huesos largos, por no existir en 
los miembros, de esos órganos fundamentales de 
la economía, que a veces son perturbados por 
la proximidad de cualquier neoformación. 
Temperatura local o general - No presen- 
tan jamás, salvo inflamación accidental que da. 
su cuadro peculiar. 
La ausencia de recidiva, después de ser ex- 
tirpado en totalidad, sería el último carácter de 
los tumores benignos. Subrayamos, extirpado en 
totalidad, porque podría llegar a tomarse por re- 
cidiva, el hecho del acrecimiento de un fragmento 
de tumor no extirpado en el curso de la inter- 
vención. 
Tumores malignos - Los tumores malignos 
de los huesos largos, como los de otras partes 
del organismo, se oponen casi sistemáticamente a 
los caracteres de los tumores benignos, reciente- 
mente descriptos. 59 
El comienzo es doloroso, con mucha frecuen- 
cia, pudiendo el dolor preceder de algún tiempo 
la aparición del tumor; otras veces este comien- 
zo pasa desapercibido. 
El tumor es doloroso espontáneamente y a 
la presión con mucha frecuencia, y ésto desde sus 
comienzos. Su carácter invasor, hace que le for- 
men cortejo sufrimientos muchas veces intolera- 
bles cuando ha adquirido cierto desarrollo. La 
limitación, a veces neta en sus comienzos, se ha- 
ce luego más imprecisa. 
La evolución se realiza en poco tiempo. 
El crecimiento es rápido. 
Mientras la limitación es neta por su cáp- 
sula o envoltura ósea, las partes vecinas pueden 
ser separadas sin ser invadidas, los movimientos 
realízanse bien y no existen fenómenos vasculares 
ni nerviosos. Desaparecida esta limitación, hay 
una perturbación paulatina de la integridad ana- 
tómica y funcional de los músculos, acompañada 
de trastornos vasculares y nerviosos; extendién- 
dose más tarde hasta ellos mismos el proceso 
tumoral. 
Hay calor local, modificación de color de la 
piel, desarrollo venoso y en la infiltración gradual 
de los elementos constitutivos del miembro, la 60 
piel, libre al principio, se fija, adhiere profun- 
damente y se deja ulcerar. 
Las articulaciones son también invadidas a 
veces precozmente si el tumor es muy próximo 
a ellas. 
El hueso puede ser reconocible en algunas 
de sus caras al comienzo, pero en general, en 
muy breve plazo el segmento óseo ocupado por 
el tumor deja de ser apreciable. 
La generalización es la regla, por metástasis 
a distancia, sobre todo pulmonares. 
Hay alteración del estado general (caque- 
xia). Puede haber elevación térmica. 
Finalmente la intervención puede ser segui- 
da de recidiva y no previene las metástasis. Estudio particular de los tumores de los huesos largos Dificultad de una clasificación 
Vamos a pasar a ocuparnos del diagnóstico 
de los tumores en particular. Es costumbre en 
todas las obras que tratan de tumores, preceder 
el estudio de éstos con un análisis y una crítica 
de las clasificaciones que se ban hecho de ellos, 
proponer en seguida otra clasificación, modifica- 
ción a las existentes y coronar por fin ese ca- 
pítulo con una serie de objeciones a la misma 
ordenación o modificación propuesta. 
De todo ésto se deduce la imposibilidad de 
una clasificación aceptable en el estado actual 
de los conocimientos, en consecuencia, pasaremos 
una revista a los tumores de los huesos largos 
dividiéndolos en dos grupos: tumores benignos 
y malignos que a pesar de todas las críticas, 
son el exponente de una modalidad clínica indis- 
cutiblemente constatada y que nosotros despo- 
jamos de toda idea de clasificación. Lipomas 
En los huesos largos como en las demás 
partes del esqueleto, los lipomas son tumores ob- 
servados muy pocas veces. 
Se presentan indiferentemente en cualquier 
sexo y en cualquier edad; sin embargo, la mayo- 
ría de los casos corresponden a la niñez y ado- 
lescencia, no dejando dudas el carácter congénito 
de alguno de ellos. 
Constituye el ejemplar más acabado de tu- 
mor benigno, cuyos caracteres generales hemos 
trazado y a los cuales enviamos para evitar re- 
peticiones. La tolerancia absoluta del organismo, 
sin abandonar el tumor su carácter de benignidad, 
es alterada cuando el tamaño que puede adquirir, 
trae perturbaciones en la marcha y el movimien- 
to, y su prolongada evolución, por la analogía 
con los lipomas en general sería susceptible de 
acelerarse en vías de una transformación maligna. 66 
Adquieren un volumen considerable, pues la mis- 
ma ausencia de fenómenos dolorosos o alteracio- 
nes locales o generales, no llevan al enfermo a 
demandar un tratamiento; si bien es cierto que 
en otras partes del esqueleto hay lipomas, que 
como en el enfermo de Seerig pesaba 7 kilos, en 
los huesos largos los de mayor peso corresponden 
a los enfermos de Walthery y Schwarz y Chevrier. 
cuyo peso es de 1.400 grs. 
La forma puede ser irregularmente esféri- 
ca, con lobulaciones en las partes en que la pie] 
recubre directamente al hueso: tibia y cúbito. 
o cuando el tumor es pequeño, conservando así 
la forma que los lipomas tienen en cualquier par- 
te del organismo. Cuando hay masas musculares 
que lo recubren, n el tumor ha adquirido cierto 
tamaño, parece evidente que la forma se deja in- 
fluenciar por la acción continuada de las con- 
tracciones musculares, por los planos de clivage 
aponeuróticos que presentan, y por la acción de- 
clive de la posición del tumor con un punto fijo 
de inserción ósea y una extremidad libre. Es así 
que se hacen alargados, estalactiformes, bifurcán- 
dose, trifurcándose, tal cual el caso de' un lipoma 
perióstico insertado al pequeño trocánter del en- 
fermo descripto por Sebileau, al cual cedemos 
la palabra: «Este se componía de 3 gruesas ma- 67 
sas: la anterior se expandía hacia adelante de 
los vasos femorales atrás del sartorio y del recto 
anterior; ella se infiltraba casi bajo las fibras 
del tensor de la fascia lata. La porción media se 
introducía entre el pectineo y el mediano adduc- 
tor y descendía muy bajo a lo largo del muslo, 
hasta la altura del canal de Hunter entre el plano 
de los adductores anteriores (adductor medio) y 
el de los adductores posteriores (pequeño y gran 
adductor) a lo largo de la arteria femoral pro- 
funda, las fibras aplastadas y extendidas del recto 
interno lo recubrían. La posterior se introducía 
más arriba del borde superior del pequeño ad- 
ductor, para desbordar hacia atrás del plano de 
los adductores posteriores y extenderse en lo 
alto del muslo, en la región obturatriz disecando 
hasta la rama isquiopubiana las inserciones de 
los músculos internos y posteriores». 
La consistencia del tumor está sujeto a la 
variedad, que tienen los lipomas en cualquier par- 
te del organismo, dependiendo de la riqueza de 
su estroma conjuntivo, constituyéndose así el fi- 
brolipoma, de consistencia firme, de lobulacio- 
nes netas, de límites precisos, destacándose de 
los planos vecinos con que su pseudo fluctuación 
es precaria y el mixofibroca de blandura casi 
gelatiniforme de bordes imprecisos, de una pseu- 68 
do fluctuación tal, que en los casos publicados 
puso el trocar en manos del cirujano. 
La cápsula que presentan los lipomas, lo se- 
para de las partes próximas, permite a la piel 
que resbale sobre el tumor y al tumor que se 
deslice sobre los planos laterales y profundos. 
Este deslizamiento desaparece en un punto pro- 
fundo : la inserción osteoperióstica del tumor; 
y en un punto cualquiera de su superficie si al- 
guna adherencia lo retiene. Así como el lipoma 
tiene una consistencia varia, según su contex- 
tura, así la cápsula tiene una mayor o menor 
firmeza y el clínico tendrá la sensación de un 
tumor bien circunscripto, con una cápsula con- 
sistente, y de un tumor infiltrado con una cápsu- 
la que a fuerza de ser laxa se esfume en el tejido 
tejido celular ambiente. Esta consistencia de la 
cápsula, puede no ser uniforme para toda la con- 
sistencia del tumor, es decir, ser consistente en 
unas partes y laxa en otras; haber sitios de fácil 
limitación y otros poco netos; esta última cir- 
cunstancia crea una situación favorable para que 
el tumor se fije a las partes próximas. 
Piel fácilmente deslizable, sobre el tumor; 
se lee a través de ella las lobulaciones de éste, 
cuando por su tamaño o ubicación se ha hecho 
superficial, como puede verse en la fotografía que 69 
publicamos sacada de Cchwarz y Chevrier. No 
tienen nunca calor local; al distenderse para cu- 
brir una mayor superficie, se hace más notable 
su circulación venosa, y pueden las venas hacer- 
se más voluminosas si hay obstáculo a su cir- 
culación profunda. La progresión del tumor pue- 
de fijar la piel sobre éste en partes, dibujándose 
entonces una especie de hoyuelos o depresiones. 
Músculos - Ya hemos insistido sobre el rol 
importante de los músculos para el diagnóstico 
de la localización del tumor practicando las ma- 
niobras ya anotadas y que creemos indispensa- 
ble para ese fin, se sacará con ellas un verdadero 
provecho, no sólo para localizarlo, sino también 
para apreciar mejor los caracteres que vamos 
enumerando. 
El tumor no tiene acción perjudicial sobre 
la función del músculo en ningún sentido, aún 
en los casos en que suele adherir a él por bri- 
das más o menos anchas. 
Articulaciones - Ni aún en el caso de Sch- 
warz y Chevrier, en que el lipoma recubría la 
articulación, insinuando una fragmento dentro de 
la articulación, pero extrasinovialmente, ésta no 
tenía más trastorno que el derivado de la acción 
de presencia del tumor: su peso y su obstáculo 70 
mecánico a la flexión y a la extensión máxima, y 
de la ausencia de todo fenómeno irritativo, habla 
el hecho de no haber presentado la más insignifi- 
cante hidrartrosis. 
Punto de origen en el esqueleto - El punto 
de origen y su real inserción ósea, se puede com- 
probar en los sitios en que la piel recubre direc- 
tamente el hueso: Broca, lipoma de tibia, en niño 
de 9 años. Soubeyrán, lip. de gran trocánter, hom- 
bre de 58 años. Tribaudeau, lipoma de olécrano, 
mujer de 35 años; las masas musculares y el 
espesor dado por el tamaño del tumor originan 
dificultades en los otros casos. 
La fijación en el hueso, puede modificar la 
superficie ósea y ésta deformarse, hacerse rugo- 
sa o presentar una verdadera exóstosis, compro- 
bándose así una mayor participación del hueso 
en el tumor, o sino fijarse únicamente al perios- 
tio sin deformación alguna del esqueleto. Los pri- 
meros han sido llamados osteoperiósticos; los se- 
gundos, periósticos, y su diagnóstico posible, pero 
no fácil de realizar, se haría por la presencia de 
exóstosis en uno y de ausencia en otro; la ra- 
diografía prestaría aquí como en toda la pato- 
logía óscea su inestimable concurso (La radio- 
grafía publicada por Schwarz y Chevrier muestra Figura N.° 1 
Lipoma de fémur 
(enfermo de Schwarz) 71 
una exóstosis de inserción, pero su reproducción 
no es legible. 
Deformaciones del miembro - El interesante 
enfermo de Schwarz, hombre de 18 años, tantas 
veces citado, presentaba un genu valgum, que se 
hizo más acentuado después de la intervención; 
referimos el hecho sin intentar darlo como ele- 
mento de diagnóstico, pues no se ha observado 
en otros enfermos, sin embargo, habiéndose ini- 
ciado aparentemente la enfermedad a los 9 años, 
no cuesta adjudicarle al tumor óseo-perióstico su 
responsabilidad en la mencionada deformación, 
máxime cuando el fémur presenta una curva- 
dura sui - generis, a expensas de la extremidad 
de la diáfisis que aparece en la radiografía que 
publica Schwarz. 
La poca frecuencia, como hemos dicho, no 
sólo de los lipomas de los huesos largos, sino 
también del esqueleto en general, ha ocasionado 
que en la mayoría de los casos conocidos el tumor 
si se localizó en el hueso, no se diagnosticó li- 
poma, y si se diagnosticó lipoma, no se ubicó- 
en el hueso. 
Creemos que para el diagnóstico de los li- 
pomas de los huesos largos, como para otras afec- 
ciones poco frecuentes, cabe la leyenda que en- 72 
cabeza el trabajo sobre «quistes simples de los 
huesos largos» del profesor Jorge: «para hacer 
el diagnóstico de una enfermedad, es necesario 
primero pensar en ellas». Efectivamente casi no 
existe una afección que como el lipoma, tenga 
respecto a su evolución una tolerancia tan pro- 
longada y absoluta y en cuanto a sus caracteres 
físicos, un tamaño y una blandura tan grande; 
el cirujano buscará primeramente estos detalles 
para el diagnóstico y asimismo la limitación de 
las partes vecinas, la lobulación, su disposición 
en masas, sus puntos de fijación ósea, la exós- 
tosis de inserción, si es que existe y que a veces 
insinúa algunas agujas óseas más allá de la in- 
serción del tumor; la radiografía amplificará los 
conocimientos adquiridos por la palpación. 
La blandura del tumor llevará a pensar en 
un tumor líquido; en la parte general hemos ha- 
blado del beneficio que se saca tomando el tumor 
a plena mano y comprimiéndolo para poder apre- 
ciar la resistencia interior que dan las mallas 
conjuntivas al entrecruzarse. Se debe recorrer el 
tumor en toda su extensión, porque hay lugares 
en que la lobulación es apreciable y en otras no. 
Si las dudas del tumor líquido persistieran que- 
dan todavía dos recursos: el enfriamiento y la 
punción. Frguia Nt.° 2 
Lipoma de fémur 
(enfermo de Schwarz) 73 
El enfriamiento prolongado que se hace por 
medio de compresas de éter o por el hielo, no 
tiene acción sobre los tumores líquidos, como que 
es imposible obtener su coagulación; el tejido 
lipomatoso adquiere al contrario una mayor fir- 
meza. 
La punción sería negativa. Los errores a que 
puede inducir una punción, los hemos tratado en 
la parte general. 
Un último recurso sobre todo para esas ma- 
sas lipomatosas relatadas por Sébileau, y que se 
sospecharán líquidas, sería tratar de hacer pasar 
el líquido de un extremo a otro, por maniobras 
ad-hoc, repitiendo lo que se hace en los accesos 
fríos alargados, especialmente en los en reloj de 
arena que de la pelvis pasan al muslo por el 
espacio del psoas. 
Consideramos todos esos elementos suficien- 
tes para no caer en el error más frecuentemente 
cometido de creerlo un absceso frío de evolución 
más rápida, de comienzo casi siempre doloroso, 
que lleva el séquito de las afecciones tuberculosas 
sobre el estado local y general: sufrimiento, im- 
potencia funcional, atrofia muscular, ganglios, 
puntos dolorosos de osteítis, etc. 
El error con un sarcoma apenas si es posi- 
ble en cualquier momento de la evolución de ése, 74 
y una muy breve espera despejará la incógnita. 
El quiste hidático muscular es más liso, más es- 
férico y más tenso, se investigará el frémito y 
la punción nos dará líquido cristal de roca, sin 
contar con la reacción de Ghedini, reacción bio- 
lógica no siempre fiel, pero útil. 
Más difícil es el diagnóstico con un angioma 
de las capas profundas musculares. Nos hemos 
encontrado una vez ante esa dificultad, con una 
mujer de 30 años que presentaba un tumor de 
larga data en la parte posterior media del ante- 
brazo. porción profunda, retenido junto al esque- 
leto por las inserciones de los extensores profun- 
dos, no gozaba de movilidad, sus bordes eran 
irregulares, su blandura elástica, la superficie des- 
igual. El diagnóstico lo hicimos por los caracte- 
res que damos como típicos: el brazo en alto 
durante largo tiempo disminuía el tamaño del 
tumor; impidiendo la circulación de retorno lo 
aumentaba. No encontramos soplo, pero en estos 
enfermos se debe buscar. Mixomas 
La observación de mixomas óseos, al estado 
de pureza, diremos, es muy rara, cualquiera sea 
la parte del esqueleto, más frecuente en los maxi- 
lares ; el número de observaciones en los huesos 
largos, se encuentra limitado a los casos com- 
probados de Cornil y Ranvier, Nové-Josserand y 
Berard, año 1893, mixoma quístico de la tibia 
en un adolescente de 16 años; Soubeyran, mixo- 
ma subperióstico de la tibia, año 1903, mujer 
de 24 años; un enfermo de Nicaise, descripto 
como alteración quística del gran trocánter y un 
último caso de Douroux y Cornelup, mixoma de 
la extremidad inferior del fémur, junio de 1904, 
joven de 21 años, que por su evolución levanta 
dudas sobre su naturaleza. 
Los enfermos mencionados fueron todos a 
la mesa operatoria con un otro diagnóstico que 
el real; el estudio minucioso hecho posterior- 76 
mente por los observadores hubiera favorecido 
mucho la construcción de un cuadro diagnóstico, 
sabiendo que por lo menos conservaban la be- 
nignidad de una evolución larga como carácter 
general, pero Douroux en su última publicación, 
afirmando que la anatomía patológica del tumor 
extirpado en un enfermo tanto el primitivo como 
las metástasis que de mancomún le produjeron 
la muerte en breve plazo, revelaba un mixoma 
puro, ha hecho menos nítido lo que quisiera dar- 
se como relieve característico de estos tumores. 
La desorientación es mayor cuando se pien- 
sa en la frecuencia con que el tejido mixomatoso 
se asocia a otros para constituir tumores mixtos: 
fibro mixoma, mixoma lipomatoso, mixo condro- 
ma y finalmente mixo sarcoma, constatándose en 
ellos y especialmente en los condro mixomas y 
mixo sarcomas una especie de instabilidad que 
ha hecho decir a Pierre Delbet: «los mixomas 
son tumores de equilibrio instable, entre el mi- 
xoma puro y el sarcoma, se encuentra todos los 
intermediarios desde el mixo fibroma, el mixo 
lipoma, que son benignos hasta los mixo sarco- 
comas incluidos en los tumores malignos y que 
deben ser estudiados con los sarcomas». 
Hemos entrado en estas consideraciones, 77 
apartándonos quizás de nuestro tema, porque lo 
hemos creído oportuno para guiar el criterio. 
Ante la pobreza de datos para el diagnós- 
tico, daremos después la descripción clínica so- 
lamente de dos mixomas, uno óseo (cortical) y 
otro subperióstico, que serían los dos tipos de] 
mixoma capaces de observarse. 
Con la narración de estos dos casos clínicos 
♦ 
y la lectura de las historias clínicas publicadas,, 
se puede hacer esta descripción sintética de con- 
junto : son tumores de larga evolución, 4 años 
caso de Soubeyran, 5 años caso de Tedenat, 2 
años observaciones de Letievant y Tapie, En e] 
caso de Nové-Josserand y Berard, el enfermo lo 
acusa de tres semanas antes, siendo sospechable 
de una aparición anterior. Son indoloros, no al- 
teran el estado general, salvo caso de Douroux, 
que es sospechoso de maligno. 
Su ubicación es unas veces francamente sub- 
perióstica y se percibe una sensación de tumor 
líquido y otras está en el espesor de la cortical 
ósea cubierto con una lámina ósea que por ser 
depresible daba crepitación papirácea en el en- 
fermo que presentaba esta ubicación. Hay un sólo 
detalle clínico característico dado por estos tu- 
mores, y es la piel que no obstante de estar libre, 
resbalar bien sobre el tumor, no tener tempera- 78 
tura local, ni presentar desarrollo venoso, tiene, 
sin embargo, un color rosado no anotado en otros 
tumores. La punción da en el enfermo de Sou- 
beyran, nada al principio, pero la presión del tu- 
mor produce la salida de una materia gelatinifor- 
ine, ambarina bajo forma de filamentos vermicu- 
lares, análogos al vidrio fundido. En el enfermo 
de Nové-Josserand, algunas gotas de sangre. En 
el enfermo de Nicaise la incisión da un líquido 
viscoso de perfecta transparencia. 
Ulceración no existe. No hay adenopatía. De 
ningún caso se tiene dato sobre el examen ra- 
diográfico cuyo concurso sería fundamental. 
Datos clínicos de la observación de Nové- 
Josserand y Berard - Mixoma quístico de ti- 
bia, julio de 1893, joven de 16 años. La afección 
de la pierna derecha por la cual el enfermo entra 
al hospital, ha aparecido, dice él, solamente tres 
semanas antes de su entrada. El notó por azar 
una tumefacción colocada en la parte media de 
la cara interna a la pierna y comienza a experi- 
mentar algunos dolores acentuados sobre todo de 
noche. Anteriormente él no había notado ninguna 
diferencia entre las dos piernas, jamás había sen- 
tido dolores; no recuerda caída ni traumatismo 79 
de la región enferma. El tumor parece, por lo 
tanto, haberse desarrollado espontáneamente. E) 
enfermo entra al hospital, tres semanas después 
del principio aparente de su enfermedad; de la. 
parte media de la pierna sobre la cara interna de 
la tibia, se encuentra un tumor a contorno elíp- 
tico, alargado según el eje de la tibia, y cuyo 
gran diámetro vertical mide alrededor de 15 cen- 
tímetros, él es bien netamente limitado a su pe- 
riferia, su base adhiere netamente a la tibia, so- 
bre la cual está absolutamente inmóvil. La piel es 
ligeramente roja, surcada de algunas arborizacio- 
nes vasculares, pero no se encuentran ni adhe- 
rnecia ni invasión de ésta, no hay elevación de 
la temperatura local. La superficie del tumor es 
lisa, su consistencia dura, ósea sobre toda su ex- 
tensión ; no se encuentran puntos ablandados, ni 
sensación de crepitación apergaminada, ni aún 
sobre el punto más saliente donde la consisten- 
cia es menor. Un alfiler introducido a este nivel, 
penetra a tres centímetros, y la punta se mueve 
bastante libremente. Por la punción del alfiler 
sale solamente algunas gotas de sangre. Se pien- 
sa haber penetrado en una cavidad quística crea- 
da en el espesor de un neoplasma. La mano per- 
cibe latidos; la auscultación no revela ningún 
ruido de soplo apreciable. Más arriba y más abajo 80 
del tumor, la. tibia readquiere su volumen natu- 
ral. El examen de los ganglios inguinales, los re- 
vela un poco tumefactos de los dos costados, pero 
sin que esta tumefacción sea predominante de] 
costado enfermo. El resto del miembro no pre- 
senta nada de particular, como no sea al nivel 
de la cara plantar del pie derecho, una pequeña 
nudosidad dura, gruesa como una avellana, ha- 
ciendo cuerpo con la piel y que, según el decir 
del enfermo, sería probablemente congénita. 
La medida de los dos miembros enfermos, 
da los resultados siguientes : costado derecho, en- 
fermo. 82 centímetros costado izquierdo, sano 
805 milímetros, o sea una diferencia en favor 
del costado enfermo. La mensuración de la tibia 
muestra una diferencia más considerable aún: 
lado derecho 0.375 m.m., izquierdo 0.34 m.m., 
sea un alargamiento de 0.35 milímetros del hueso 
enfermo. Es inútil insistir largamente sobre esta 
desigualdad de las tibias, fácilmente explicable 
por las leyes de M. Ollier: la irritación producida 
por el desarrollo del neoplasma, ha provocado la 
excitación a distancia del cartílago de conjuga- 
ción y determinado así la exageración del creci- 
miento. Los síntomas subjetivos y funcionales 
son casi nulos. El enfermo acusa algunos dolores 
espontáneos ligeros; la presión sobre el tumor 81 
es un poco sensible, pero la estación y la mar- 
cha son posibles como al estado normal. El es- 
tado general continúa bueno; el enfermo dice., 
sin embargo, que ha adelgazado algo. Todas las 
probabilidades en este caso eran en favor de un 
osteosarcoma (Revue de Chirurgie, año 1895, pá- 
gina 346). 
Observación de Soubeirand - Mixoma sub- 
perióstico de tibia, mujer de 24 años, anteceden- 
tes sin importancia. El tumor de la pierna iz- 
quierda, que la lleva al hospital, ha aparecido 
hace cuatro años, afirma la enferma. Ella nota 
en ese momento una mancha azulada, obscura, 
colocada en la cara interna y parte media de la 
pierna. Ella no había sentido jamás dolor en este 
lugar, ni sufrido traumatismo. Una pequeña hin- 
chazón apareció y aumentó el volumen de una. 
manera muy lenta sin determinar ningún fenó- 
meno doloroso, ni dificultar la marcha o la po- 
sición de pie. El examen clínico da en la parte 
media de la tibia izquierda y sobre su cara in- 
terna, un tumor de forma elíptica, alargado se- 
gún el eje de la pierna, del ancho de dos traveses 
de dedo, más o menos, y larga de 8 centímetros; 
es bien limitado y adhiere íntimamente a la tibia. 
La piel es un poco rosada, pero ella es intacta 82 
y móvil. La consistencia del tumor no es la mis- 
ma al centro que a la periferia: al centro el tu- 
mor es blando, poco tenso, fluctúa muy netamen- 
te ; a la periferia, se tiene la sensación de partes 
duras, óseas, bajo formas de crestas delgadas, de 
láminas [crepitando bajo el dedo y formando como 
un reborde; no existen latidos. La exploración 
es absolutamente indolora. El resto del hueso es 
normal. El examen de los ganglios inguinales, no 
revela ningún aumento de volumen. Los signos 
subjetivos son nulos, el enfermo no siente nin- 
gúín dolor, la función del miembro se conserva 
intacta, el estado general es excelente. En pre- 
sencia de semejante lesión se hizo el diagnóstico 
de periostitis albuminosa a forma tórpida, pa- 
reciendo justificada por la lentitud de la evolu- 
ción, la ausencia de dolor y la formación de una 
colección subperióstica. 
Para los mixomas, el diagnóstico diferencial 
habría que hacerlo con un sarcoma, un lipoma 
o una colección líquida de origen inflamatorio 
atenuado, como se sospecha de la periostitis al- 
buminosa. 
Para el sarcoma, está el calor local, la evo- 
lución rápida, el desarrollo venoso, la imagen ra- 
diográfica. etc. 83 
Para la periostitis albuminosa, habrá que 
buscar los síntomas inflamatorios moderados que 
esta afección puede llegar a presentar. 
La punción sería provechosa y en último 
caso hasta la incisión exploradora. 
Los mixomas subcorticales o medulares, se- 
gún Volkman, estén o no en degeneración quís- 
tica, como en el caso de Nové-Josserand, podrían 
inducir a pensar en cualquiera de las afecciones 
quísticas de los huesos. Esta afirmación como 
se comprende, no pasa de una sospecha, pues 
las afecciones quísticas de los huesos emplean- 
do la expresión de Volkman, se diagnostican 
principalmente por la radiografía y no existen 
hasta ahora imágenes radiográficas de huesos 
atacados por un mixoma. 
Nové-Josserand y Berard, vistas las dificul- 
tades diagnósticas, aconsejan como único medio 
de no perjudicar al enfermo esperando la evo- 
lución de un tumor que puede resultar maligno, 
ei incindirlo y tomar «un partido terapéutico», 
teniendo el tumor bajo los ojos y explorándolo 
directamente con los dedos; quizás éste sea e] 
medio realmente serio aconsejable, para diferen- 
ciarlo de un lipoma, cuya blandura y caracteres 
de benignidad lo aproximan tanto al mixoma. Fibromas 
Los sitios de observación más frecuentes de 
los fibromas son los huesos del cráneo y de la 
cara. En los huesos largos son muy excepcionales. 
Se asocian por lo común con el mixoma, 
fibromixoma o con el lipoma, fibrolipoma, con- 
fundiéndose su diagnóstico con el de estas afec- 
ciones. 
En lo que se refiere a su diagnóstico clínico 
en los huesos largos, habría que aplicarle los ca- 
racteres que asumen en las regiones que suelen 
observarse y decir que llenan el cuadro corres- 
pondiente a los tumores benignos, caracterizán- 
dose por la firmeza de su consistencia. Esta ma- 
nifestación exterioriza que sólo por un afán ba- 
ladí, podríamos detenernos a repetir cosas sabi- 
das, pues en síntesis la apreciación clínica que 
se puede hacer de estos tumores es: El cirujano 
diagnostica y opera un tumor benigno, el corte 86 
macroscópico permite apreciar un fibroma, el mi- 
croscopio lo confirma. Con lo dicho bastaría para 
llenar nuestro plan; sin embargo, queremos men- 
cionar un hecho como preliminar de un caso clí- 
nico dado como fibroma puro. 
En la base del cráneo y cavidades de la cara, 
se describen fibromas y fibromixomas, algunos 
no modificables con el transcurso del tiempo y 
otros que regresan espontáneamente con la lle- 
gada al estado adulto del paciente. ¿ Son tumo- 
res ? ¿ Son fibromas o fibromixomas ? Seguramen- 
te deben más bien considerarse como produccio- 
nes inflamatorias mantenidas por largo tiempo 
a expensas de ese estado especial, que ha llevado 
a la descripción de esa facies llamada facies ade- 
noidea, pues de no ser así, habría que admitir 
la regresión y desaparición espontánea de los tu- 
mores, lo cual no es posible, como que los tumo- 
res son neoformaciones definitivas. 
Los fibromas descriptos en otras partes del 
esqueleto suelen tener en sus antecedentes, fe- 
nómenos inflamatorios o irritativos. 
Hay que preguntar si merecen siempre ser 
considerados como tumores, y eso no obstante 
la observación microscópica, dado que ciertos te- 
jidos de granulación cuyos fenómenos inflama- 87 
torios son muy poco intensos, se asemejan mu- 
cho en su estructura a los fibromas. 
Axhansen, en una reciente publicación, 
acompañada de una imagen radiográfica de un 
tumor de fémur, habla de una enferma que ob- 
servada por Schlange a los 7 años de edad, la 
considera como un quiste simple de hueso apa- 
recido al nivel de una fractura del gran trocánter, 
producida a los tres años de edad, es decir, cua- 
tro años antes del momento en que Schlange la 
observa. La operación realizada en ese entonces, 
descubre una cavidad quística con un líquido se- 
roso, cuyas paredes son cureteadas y después de 
curaciones con gasa iodoformada cicatriza per- 
fectamente en dos meses. 
Se produce después en la región un proceso 
prolongado e indoloro, salvo algunos episodios 
neurálgicos de ese lugar, rotulados reumáticos, 
que lleva primero al acortamiento del miembro 
y a la impotencia después; a los 23 años se le 
practica una radiografía con la cual se aprecia 
toda la región trocanterea reemplazada por el tu- 
mor y las deformaciones de encorvadura hechas 
al nivel del fémur, pero sin poder, por otra parte, 
juzgar sobre la clase de tumor. Los datos clínicos 
correspondiendo a un tumor benigno, llevan a la 
enferma a la mesa de operaciones, siendo Ínter- 88 
venida por Hildebrand, quien hace un trasplante 
óseo. 
En esta mención se aúnan los tres aspectos 
de vista expuestos anteriormente. 
Io Se diagnosticó un tumor benigno. 
2o La documentación clínica y radiográfi- 
ca no son terminantes respecto a la clase del 
tumor benigno que el hueso presenta. 
3o Existe un antecedente irritativo a repe- 
tición o prolongado. Osteomas 
El término osteoma, aplicado por muchos a 
todas las producciones óseas del organismo, tan- 
to las ligadas al esqueleto como las que se pue- 
den encontrar en las partes blandas, obliga a 
puntualizar cuales son las clases de producciones 
que comprenderemos en este capítulo. 
Desde luego, separamos las producciones 
óseas encontradas en las partes blandas, algu- 
nas de ellas vecinas al esqueleto y sobre las cua- 
les nos detendremos en el diagnóstico diferen- 
cial : osteomas musculares, miositis osificante, tu- 
mores óseos iniciados en los tendones. 
Las producciones óseas, ligadas al esqueleto, 
se presentan desde luego bajo dos formas prin- 
cipales : primero, un engrosamiento difuso de] 
hueso de superficie más o menos irregular y que 
deformando el hueso en parte o en totalidad, no 
tiende a formar lo que clínicamente llamamos un 90 
tumor, pues sus límites de extensión ósea no son 
netos se les llama hiperóstosis, las cuales pue- 
den ser congénitas o adquiridas. 
Las hiperóstosis congénitas, generalmente 
raras, tienen un cortejo de otros vicios de con- 
formación, y su origen ha de radicar en afeccio- 
nes fetales, que no estamos en condiciones de 
poder dilucidar. 
Las hiperóstosis adquiridas se observan bajo 
tres órdenes de causas: infecciosas, trofonervio- 
sas, traumáticas o irritativas. Las infecciosas, co- 
mo en las osteomielitis prolongadas, cualquiera 
sea el gérmen productor, la sífilis, etc.; las trofo- 
nerviosas, como la acromegalia, la osteítis defor- 
mante ; las traumáticas o irritativas, como los 
espesamientos óseos de clavícula por llevar fre- 
cuentemente pesos sobre ella, o los del maxilar 
inferior por la evolución viciosa de la muela del 
juicio (Jalaguier). 
En segundo término vienen las exóstosis, su 
carácter saliente es éste: su crecimiento en emi- 
nencia. su implantación ósea circunscripta, su li- 
mitación fácil del resto del esqueleto, la reacción 
nula o relativa del periostio según la clase de 
exóstosis, como veremos a continuación. 
Las exóstosis se subdividen en osteogénicas 
y no osteogénicas. 91 
Las primeras aparecen en la época del des- 
arrollo óseo y está ligado su origen a este des- 
arrollo, de ahí su nombre; las exóstosis no osteo- 
génicas aparecen en cualquier época de la vida. 
su origen no está ligado al desarrollo óseo, sino 
que es infeccioso o traumático. Por el hecho de 
ser independiente del desarrollo óseo, Salier las 
llama autogénicas, tienen así su origen en el pe- 
riostio, único capaz de dar nacimiento a las exós- 
tosis cuando los cartílagos de conjugación ago- 
taron su aptitud fisiológica de producir hueso. 
La claridad de esta división sería evidente 
si no surgiera un motivo de confusión: las exós- 
tosis no osteogénicas, que como veremos pueden 
ser múltiples, aparecen con mayor frecuencia en 
la época en que las exóstosis osteogénicas tam- 
bién frecuentemente múltiples son apreciables al 
diagnóstico clínico y el cirujano tiene así una 
nueva dificultad para saber distinguir las ver- 
daderas exóstosis osteogénicas de las falsas. 
El aporte bibliográfico, muy extenso sobre 
este punto, ha ido sumando características para 
resolver satisfactoriamente este asunto reunidas 
en el trabajo de Reubsat en esta forma: 
Las exóstosis osteogénicas múltiples se ca- 
racterizan : 
a) Porque ellas son producciones óseas des- 92 
arrolladas sobre el esqueleto en el momento del 
crecimiento, las cuales no aumentan más después 
que el esqueleto mismo ha terminado su des- 
arrollo. 
b) Porque ellas son siempre hereditarias, sea 
que se trate de una herencia exostósica verda- 
dera, sea que se trate de una herencia hetero- 
morfa : otras malformaciones congénitas (Rei- 
nicke). 
c) Porque ellas son casi siempre una distro- 
fia regular, en el sentido que el esqueleto pierde 
en largo lo que gana en neoformación (Bessel 
Hagen, Rubinstein). 
d) Porque ellas son constituidas histológi- 
camente por hueso idéntico al hueso normal y 
desarrollarse a expensas de un cartílago que le 
es propio (Ollier). 
Las falsas exóstosis osteogénicas 'múltiples 
son caracterizadas: 
a) Porque sin ser histológicamente osteogé- 
nicas, ellas se desarrollan algunas veces durante 
la osteogénesis; pero ellas aparecen lo más a 
menudo y continúan evolucionando después del 
período osteogénico del esqueleto. 
b) Porque ellas no son hereditarias. 
c) Porque ellas no son una distrofia regular 
y que la riqueza de un acrecimiento exostósico 93 
no es siempre compensado por una disminución 
del desarrollo del esqueleto en largo. 
d) Porque ellas pueden desarrollarse ha ex- 
pensas del cartílago de conjugación, pero tam- 
bién a expensas del periostio. 
e) Porque histológicamente ellas son cons- 
tituidas por tejido de osteítis y en su interior 
los canalículos de Havers tienen una dirección 
perpendicular a aquellos de las apófisis normales. 
Las hiperóstosis no serán tratadas aquí, por- 
que ellas tienen un sitio de estudio en un lugar 
ya mencionado de la patología ósea; quedan así 
las exóstosis, de las cuales el cirujano debe sa- 
ber primero si son osteogénicas o no y en el 
caso de simular una exóstosis osteogénica, si es 
falsa o verdadera, en cuya prolija determinación 
se llega cuando es posible a este resultado final: 
Las exóstosis no osteogénicas, es decir, las fal- 
sas exóstosis osteogénicas son sintomáticas, y en- 
tonces hay que ligar su estudio a la enfermedad 
general o local productora: sífilis, tuberculosis, 
lepra, osteomielitis, micosis, etc. 
Las exóstosis de crecimiento, las verdaderas 
exóstosis osteogénicas, son idiopáticas, constitu- 
yen ellas todo el proceso y por ende reclaman su 
estudio por separado. A ellas se refiere este es- 
tudio de diagnóstico clínico. 94 
Las exóstosis de crecimiento son múltiples 
o solitarias; en el primer caso tienen la tenden- 
cia a ser simétricas; los huesos preferidos son 
los grandes, huesos largos de las extremidades y 
en ellos el sitio de predilección, la epífisis don- 
de reside el cartílago más fértil; en el miembro 
torácico ocupan puntos distantes con relación al 
codo, en el miembro inferior puntos proximales 
con relación a la rodilla. Numerosos estudios 
comprueban su nacimiento sobre la cara más fér- 
til de este cartílago que es el que mira hacia la 
diáfisis, nacidos en una edad temprana se ale- 
jan lentamente de la epífisis desalojados por el 
hueso de nueva producción; su crecimiento se 
hace hacia la superficie ósea, pueden crecer ha- 
cia la cavidad medular, pero los casos mencio- 
nados no justifican un diagnóstico, desde luego 
casi impracticable en vida. 
El clínico, aprecia en estas exóstosis un tu- 
mor de forma frecuentemente en punta, en dos 
puntas, en forma de clavo, esféricas globulosas, 
variedades apreciables en la radiografía, que 
informa asimismo sobre el carácter de ser sé- 
siles o pediculadas. La dirección en las exós- 
tosis pediculadas, es contraria a su sitio de 
nacimiento, la punta se dirige al codo cuando 
su lugar de nacimiento huye de él y se aleja. 95 
de la rodilla, cuando los cartílagos generadores 
son vecinos de ella. 
La consistencia corresponde a su estructu- 
ra ósea: hay períodos de su crecimiento que pue- 
den dar una relativa blandura cuando son pre- 
cedidas de una formación cartilaginosa. Su du- 
reza puede estar disimulada por las capas mus- 
culares o por un lipoma de las bolsas serosas 
que pueden recubrirla. En las exóstosis múltiples, 
suele haber alternación con exóstosis cartilagi- 
nosas y condromas, que darán entonces su resis- 
tencia elástica propia. 
Su número va desde la exóstosis solitaria, 
hasta un millar encontrado por Chiari en la au- 
topsia de un sujeto. 
El volumen es variable, pero nunca alcan- 
zan un gran desarrollo. 
Los datos recogidos respecto al sexo dan 
predominancia marcada sobre el sexo masculino, 
a excepción de la exóstosis sub ungueal, que más 
que una exóstosis osteogénica debe creerse una. 
exóstosis inflamatoria y que es más frecuente en 
el sexo femenino. Referente a la edad vemos que 
la época preferida de su aparición oscila entre 
los 3 y los 20 años. 
Son tumores en los que infinidad de compro- 
baciones, los revela congénitos, hereditarios y 96 
aún familiares; entre nosotros Pini y Tagliava- 
che (La Prensa Médica Argentina, 1914) han pu- 
blicado un trabajo sobre ocho sujetos de la mis- 
ma familia, la madre y siete hijos, con esta afec- 
ción. La bibliografía al respecto es concluyente 
y numerosa. 
Hemos mencionado más arriba las malfor- 
maciones del esqueleto; éstas son poco notables 
en las exóstosis solitarias; no así en las múl- 
tiples; en las primeras, sin excluir las malforma- 
ciones de las segundas, todo suele quedar redu- 
cido a una disminución en largo del hueso que 
presenta la exóstosis, en las múltiples cuya si- 
metría es frecuente, según queda dicho, estos tras- 
tornos del esqueleto son la regla; Bessel Hagen 
es de los primeros que ha puesto en relieve la 
disminución de la talla del individuo, conservan- 
do no obstante el esqueleto sus proporciones nor- 
males. 
Cuando las exóstosis son simétricas, dan 
desproporción en aumento de tamaño para las 
extremidades o huesos que se han conservado 
normales. 
Estas malformaciones no se reparten por 
igual para todas las piezas del esqueleto y por 
lo demás no son siempre características para to- 
das sus partes, como ser el cráneo, la columna. 97 
vertebral y el tórax; ; eso no obstante de obser- 
varse para el cráneo un aumento de su volumen, 
de presentar el tórax un aplastamiento de las 
últimas costillas fijas, cuando no acompaña al 
raquis en sus deformaciones de cyfosis, lordosis 
o escoliosis. 
Las deformaciones de los huesos largos de 
los miembros, son más frecuentes y más nota- 
bles. Son de dos órdenes: anomalías de desarro- 
llo y anomalías de dirección (curvaduras). En 
el miembro superior, los huesos que sufren más 
son el cúbito y el radio; en una de nuestras ra- 
diografías pueden apreciarse curvaduras anorma- 
les de cúbito y radio que, como es de suponer,, 
acortaban el miembro del paciente. El acorta- 
miento de uno solo de los huesos del antebrazo 
modifica la línea regular de unión del antebrazo 
con la mano, siendo llevada hacia el borde cubital 
o radial y más frecuentemente hacia el borde cu- 
bital. Las falanges, que más raramente presen- 
tan exóstosis, pueden estar espesadas, desviados, 
los dedos de su posición normal y modificada la 
proporción del largo de cada uno con respecto a 
los vecinos. 
En el miembro inferior, las malformaciones 
son también frecuentes; de los ocho enfermos 
mencionados en la publicación de Eini y Taglia- 98 
vache, cuatro enfermos presentaban genu valgum, 
de los cuales tres genu valgum doble y el cuarto 
genu valgum de la pierna izquierda; estas de- 
formaciones del miembro son la consecuencia de 
las alteraciones del esqueleto que aquí como en 
el miembro superior, consisten en modificaciones 
de la curvadura de los huesos y disminución de 
su largo. 
Además de los caracteres anotados, debemos 
mencionar, que las exóstosis son indoloras (sal- 
vo las complicaciones que anotaremos a conti- 
nuación); tienen limites netos, no adhieren a los 
planos próximos y su acción sobre articulaciones, 
músculos o tendones, es nula. 
Su evolución en lo que se refiere a su des- 
arrollo, cesa generalmente a los 25 años, siendo 
las excepciones muy contadas, y, en lo relativo 
a su carácter, francamente benigno. 
La transformación sarcomatosa es rara (Des- 
tot, Berard, Villard). 
En el curso de las exóstosis pueden ocurrir 
algunas complicaciones; hemos sido consultados 
una vez por neuralgias inveteradas del brazo de- 
bidas a una exóstosis de la clavícula derecha, es 
una complicación por localización, que como he- 
mos visto en la parte general, puede acontecerle 
a cualquier tumor benigno. 99 
Propio de una exóstosis es un caso de Baaby 
(Congres de Chirurgie, 1896): una aguja ósea 
(en un sujeto con exóstosis múltiples) sobre la. 
cara posterior del fémur, arriba del cóndilo in- 
terno. había producido un aneurisma difuso por 
perforación de la arteria poplítea. 
Esta forma en aguja de algunas exóstosis 
puede hacerle precozmente dolorosa, máxime 
cuando esté en la vecindad de algún nervio, el 
dolor puede ir acompañado de contractura mus- 
cular (Mauclaire). 
La exóstosis es asimismo dolorosa, especial- 
mente si hay fenómenos inflamatorios próximos; 
estando a menudo recubiertas por una bolsa se- 
rosa y puede ésta inflamarse, con los consiguien- 
tes fenómenos objetivos y subjetivos. 
Esta bursitis puede extenderse a la articu- 
lación en algunos casos que hay comunicación, 
originándose así una complicación articular. Ya 
hemos visto que las malformaciones óseas origi- 
nan trastornos articulares, agregaremos que la 
proximidad de una exóstosis limita también el 
movimiento. 
El diagnóstico diferencial parecería ser fácil, 
dada la cantidad de rasgos anotada; sin embargo, 
no obstante su forma, su volumen, su multiplici- 
dad. su aislamiento o su época de aparición, otras 100 
producciones óseas participando en parte de al- 
guno o algunos de estos caracteres, obligan al ci- 
rujano a pasar una revista prolija. 
Las exóstosis solitarias, puntiagudas alarga- 
das, podrían confundirse con las osificaciones ten- 
dinosas, las cuales adoptan asimismo las formas 
de agujas óseas o estalactitas; tienen, por lo co- 
mún un origen traumático como los osteomas 
musculares y han recibido de Roschild el nombre 
de tendinitis traumática osificante, se caracteriza 
porque habitualmente presenta el enfermo osteo- 
mas musculares, y a falta de ellos, porque hace 
cuerpo con el tendón o lo acompaña, perdiéndose 
en la masa muscular. La dirección es también un 
elemento de diferenciación; en la tibia, por ejem- 
plo, en que según la regla mencionada, la exós- 
tosis se dirigiría hacia el pie, la osificación ten- 
dinosa se dirige hacia el muslo acompañando el 
tendón. El antecedente traumático, los fenómenos 
dolorosos, las formas de evolución, facilitan la 
diferenciación. 
Las exóstosis solitarias de forma globulosa 
o francamente sésiles pueden simular un condro- 
ma ; la consistencia elástica de este tumor en 
caso de recibirla, y el mayor volumen que gene- 
ralmente adquieren, serían los verdaderos elemen- 
tos de diagnóstico; por lo demás, en sus antece- 101 
dentes, ubicación, forma y cortejo sintomático hay 
semejanza entre las exóstosis óseas y cartilagi- 
nosas, afines en su origen, según las previsiones 
de Virchow. 
Con una hiperóstosis sifilítica, por un goma 
circunscripto, hay que buscar el antecedente de 
la enfermedad hereditaria o adquirida, el sínto- 
ma dolor, la localización indiferente a la diáfisis 
o epífisis, la época de aparición, otros síntomas 
específicos, finalmente el laboratorio y los ra- 
yos X. 
Diferentes afecciones óseas bacterianas y mi- 
cósicas, pueden obligar al mismo diagnóstico di- 
ferencial cuando una evolución lenta de ellas, a, 
la que concurren por igual la poca virulencia del 
factor etiológico y las defensas del organismo, 
facilitan la producción de hiperóstosis localiza- 
das. Es preciso que el dolor y los fenómenos 
inflamatorios estén atenuados al máximo, para 
que el enfermo o el cirujano no lo noten, pero 
aún en este caso, existiendo como hemos visto 
el dolor en algunas exóstosis y fenómenos infla- 
matorios en las exóstosis bursata, estos recursos 
resultan así limitados. En las partes óseas fácil- 
mente accesibles: cara interna de la tibia, cúbito., 
metacarpo, etc., donde las discretas adherencias 
que una inflamación atenuada es capaz de dar. 102 
la limitación de movimiento de las partes vecinas, 
inclusive la fijación de la piel, pueden ser un 
gran recurso. 
Cuando las masas musculares se oponen a 
esta prolija apreciación y la evolución de la mis- 
ma no resulta característica, el laboratorio y los 
rayos X son los llamados a prestar su concurso 
valioso. 
Esta aptitud hiperostosante se encuentra en 
las infecciones atenuadas del bacilo de la tuber- 
culosis. estafi'o y estreptococo, tifoidea, pneumo- 
coco, esporotricosis, lepra, hasta en la infección 
por amibas (según Flexner), las fiebres erupti- 
vas: viruela (Laisney). 
Un osteoma muscular, podría hacer pensar 
en una exóstosis solitaria, habría que buscar en- 
tonces el antecedente traumático único o repe- 
tido, el período de hematoma, o por lo menos 
los dolores secundarios y la impotencia funcio- 
nal ; ; habría que poner en juego la contracción 
muscular para comprobar la relación del tumor 
con las fibras musculares, apreciar si es movi- 
ble, sus conexiones, con el esqueleto, etc. 
La confusión de una exóstosis solitaria con 
un osteosarcoma apenas si es posible; tendría 
que haber de parte de la exóstosis fenómenos 
dolorosos manifiestos o tratarse de un osteosar- 103 
coma de aparición y evolución sórdidas; una pro- 
lija revista de los caracteres de la exóstosis os- 
teogénica, fijará el diagnóstico, y, por otra parte, 
una breve espectativa disipará las dudas. 
Cuando en lugar de una exóstosis solitaria, 
nos encontramos con exóstosis múltiples, hay que 
despistar desde luego las falsas exóstosis osteo- 
génicas múltiples, de las cuales ya hemos dado 
un cuadro diferencial; ellas son exóstosis sinto- 
máticas consecutivas especialmente a la sífilis y 
a la tuberculosis, estando ligadas a otras mani- 
festaciones de la enfermedad , que el cirujano 
buscará. 
Respecto a las exóstosis tuberculosas, no po- 
demos dejar de mencionar las constataciones de 
Mailland. reunidas en las siguientes conclusiones: 
a) se encuentra a veces sobre los huesos de los 
tuberculosos, exóstosis pequeñas vermiculadas- 
dentadas, de origen puramente perióstico y cuya, 
estructura no presenta ninguna traza de inflama- 
ción ni de lesión tuberculosa; b) estos osteófitos 
se producen en circunstancias muy diferentes los 
unos, con mucho los más frecuentes, aparecen 
sobre huesos atacados anteriormente de osteítis 
tuberculosa, pero a una distancia bastante gran- 
de del foco principal para no ser confundidos 
con las producciones periósticas qué llenan al- 104 
gunas veces las pérdidas de substancia, produ- 
cidas por la tuberculosis, en ciertas formas de 
curación. 
Las otras, mucho más raras, se ven en las 
formas médicas de la tuberculosis, cuyos siste- 
mas esqueléticos estaban anteriormente absolu- 
tamente sanos. 
En los dos casos la estructura histológica 
es idéntica. 
c) Los primeros son el resultado de la reac- 
ción del periostio por la irritación de vecindad 
causada por el foco de osteitis; ellos constituyen 
una de las formas de la resistencia de los huesos 
a los progresos del proceso tuberculoso, que tien- 
de a invadir en su totalidad por continuidad. Los 
segundos son igualmente productos reaccionales 
consecutivos a una irritación perióstica, causada, 
no ya por una acción de vecindad, sino por una 
verdadera osteomielitis bacilar atenuada, cuyo 
poder destructor ha desaparecido. Ellos son en 
todo comparables a la hiperóstosis que originan 
ciertas formas de osteomielitis atenuada, la os- 
teomielitis ebertiana, por ejemplo. 
d) La médula ósea no contribuye a su edi- 
ficación, probablemente a causa de la disminu- 
ción de su poder funcional bajo la influencia de 
la degeneración grasosa, de la cual ella es tan 105 
frecuentemente atacada en los tuberculosos. Esta 
inactividad de la médula, explica la ausencia ha- 
bitual de los secuestros. 
En todos los casos de exóstosis múltiples 
el antecedente de la enfermedad tiene suma im- 
portancia, y en los casos dudosos al igual que 
para las exóstosis solitarias, el laboratorio y los 
rayos X llegan a ser indispensables. 
Los tumores metastáticos múltiples del es- 
queleto (Dubost) podrían momentáneamente pro- 
vocar un interrogante, la referencia del tumor pri- 
mitivo, el dolor y la rápida evolución de los tu- 
mores múltiples, la aparición de los fenómenos 
generales, anemia, pérdidas de fuerzas, disipan 
las dudas. Para estas metástasis, Hammer y Mark- 
wald han insistido sobre variaciones de la tem- 
peratura consistentes en elevaciones térmicas 
graduales, pero inesperadas, de duración indife- 
rente, alternando con apirexias, también de du- 
ración varia, se trata de una fiebre crónica o 
recaídas. 
La. miositis osificante progresiva, es dada 
por algunos autores como capaz de simular exós- 
tosis múltiples osteogénicas, y la tesis de Reubset, 
menciona un enfermo presentado a la Sociedad 
de Pediatría de París, como portador de exósto- 
sis congénita múltiple y que fué reconocido más 106 
tarde como enfermedad de Munchmeyer o miosi- 
tis osificante progresiva. 
El hecho es posible en un estado avanzado 
de la enfermedad por tener los siguientes pun- 
tos de contacto con las exóstosis osteogénicas 
múltiples: la edad de los pacientes, la multipli- 
cidad de los tumores óseos, la falta de síntomas 
de comienzo, la bilateralidad de ellos, su carác- 
ter indoloro, la conservación del estado general; 
sin embargo ,1a lectura de los casos publicados 
hasta el presente, incluido en ellos los que mo- 
tivan el interesante trabajo sobre ese tema, del 
doctor E. S. Centeno, uno de los cuales hemos 
podido observar en la sala de niños del Hospital 
Nacional de Clínicas del profesor Centeno, no 
permiten francamente esta confusión a poco que 
uno sea minucioso en los antecedentes de la en- 
fermedad y en el examen del enfermo. En efec- 
to, esta dolencia cuyo máximo de frecuencia en 
1a. aparición es de uno a cinco años pueden co- 
menzar con una ausencia total de síntomas en 
unos casos y en otros con síntomas inflamatorios 
y fiebre, modificaciones del estado local, edema, 
o tumefacción; pero tenga o no fenómeno de co- 
mienzo, los tumores óseos que primero se cons- 
tatan están en el dorso y la nuca, viniendo des- 
pués por orden de frecuencia los músculos del 107 
hombro y de los miembros superiores y última- 
mente de los inferiores; observado el enfermo 
en estas condiciones presenta efectivamente una 
serie de tumores óseos, pero la adherencia al es- 
queleto es limitada quizás a los menos, estando 
la mayoría en el espesor de las masas musculares 
y esta adherencia no tiene la solidez de la exós- 
tosis, predominan en la nuca y dorso, tienen una 
forma diferente, hay bilateralidad, pero no sime- 
tría, la miositis provoca actitudes especiales li- 
gadas a las lesiones de los músculos, que no tie- 
ne el exostósico; éste tiene acortamiento de los 
huesos y deformaciones del esqueleto aparecidos 
durante la vida del sujeto; la miositis osificante 
va acompañada de malformaciones congénitas. 
Microdactilia del dedo gordo del pie, especial- 
mente. 
No queremos terminar este capítulo, salién- 
donos algo de nuestro plan, sin hacernos eco de 
la objeción justificada hecha a la apreciación de 
las exóstosis como tumores, como que más bien 
que neoplasias, se presentan cual malformaciones 
del crecimiento, a tal punto están ligadas al des- 
arrollo del esqueleto. Condromas 
Un capítulo de la obra de Virchow, adelan- 
ta tanto sobre algunos caracteres de estos tu- 
mores de los huesos largos: su condición de con- 
génitos, su multiplicidad, su sitio de ubicación, en 
el hueso, su constitución anatómica y finalmen- 
te su asociación y hasta simultaneidad con las 
exóstosis que creemos fijar más los rasgos clíni- 
cos, poniendo la observación del gran maestro 
a manera de portada. 
«El hecho primitivo (refiriéndose al origen 
de estos tumores) sería una anomalía de la os- 
teogenesis produciendo el secuestro en pleno te- 
jido óseo de pequeños núcleos cartilaginosos, pri- 
meramente vecinos del cartílago de conjugación, 
pero completamente distintos de él, son estos nú- 
cleos incluidos en el hueso de nueva formación, 
que serán el punto de partida de las exóstosis 
y encondromas. Por grande que sea la diferen- 110 
cia entre la exóstosis, formación ósea verdadera, 
y el encondroma, tumor propiamente dicho car- 
tilaginoso, ella no es más grande que la diferen- 
cia entre el cartílago transitorio habitual que por 
su evolución natural se transforma en hueso, y 
el cartílago permanente que persiste como tal y 
algunas veces se osifica a una edad muy avan- 
zada ; en patología y en medicina práctica, es 
preciso evidentemente, separar las dos afeccio- 
nes, pues al término de su evolución, la exóstosis 
osteogénica es un tumor óseo y el encondroma, 
un tumor cartilaginoso y su aspecto exterior es 
completamnete diferente; pero originariamente y 
al principio de su formación ellos son semejan- 
tes y ambos cartilaginosos. Así se explica que 
la exóstosis de crecimiento provenga del cartí- 
lago de conjugación y se presente primero como 
encondrosis, y también que se pueda encontrar 
yuxtapuestas en un mismo sujeto la exóstosis y 
los encondromas». 
No todos los encondromas serían justifica- 
bles de esta teoría, cosa que exponemos sin en- 
trar a mayor análisis, diciendo solamente que el 
mismo Virchow así lo reconoce. 
Los condromas dan antecedentes francos de 
ser en muchos casos hereditarios y congénitos. 
Hacen generalmente su aparición en los prime- 111 
ros años de la vida, sobre 48 casos de Lebert, 
figuran 12 entre uno y 15 años; 26 entre 15 
y 20, 23 entre 20 y 78 años, y en cuanto al sexo, 
los hombres son preferentemente atacados. 
Estos tumores de observación muy frecuen- 
te, tienen una marcada predilección por los hue- 
sos largos, y especialmente por las falanges de 
los dedos de la mano; podría citarse al respecto 
una estadística de Weber, sobre la localización 
de 260 casos repartidos así: 103, falanges de 
los dedos de las manos; 24, metatarso y dedo; 
29, maxilares; 20, tibia; 19, fémur; 19, húme- 
ro; 14, pelvis; 11, omóplato, 9, costillas; 8, pe- 
roné. 
La predilección evidente por los huesos lar- 
gos de la mano, es tanto más notable cuanto que 
comúnmente toma varias falanges a la vez y en 
muchos casos aún otros huesos del esqueleto, se 
deriva de ahí un primer carácter bastante sa- 
liente de estos tumores: la multiplicidad. 
El comienzo de estos tumores, parece reali- 
zarse en el interior del hueso próximo al cartí- 
lago de crecimiento, pero no en él; la benignidad 
del proceso no indoloro del mismo, permite su 
crecimiento y su expansión en forma tal, que el 
cirujano es llamado a diagnosticar el condroma 
cuando ya ha hecho saliencia al exterior y al- 112 
terado la superficie ósea; la inspección y la pal- 
pación que aprecia los caracteres del tumor y 
que revistamos a continuación puede encontrar 
entonces algunas deformaciones fusiformes o glo- 
bulosas en algunas falanges sobre las cuales el 
enfermo no ha llamado la atención, a tal punto 
fallan los fenómenos subjetivos; sería quizás esa 
deformación la única precaria sintomatología de 
los condromas intraóseos (encondromas), silen- 
ciosos hasta que algún tumor congénere llama 
la atención sobre ellos y la radiografía después 
los califica. 
En los grandes huesos largos de las extre- 
midades, el condroma puede tener un desarrollo 
intramedular, que sería la excepción, porque 
siempre tienden a emerger sobre la superficie 
que al igual de los condromas de las falange y 
metacarpo, es en la modalidad que generalmente 
se presentan al cirujano para su diagnóstico, esos 
condromas intraóseos de los grandes huesos lar- 
gos, difícilmente diagnosticables mientras quedan 
como tales. 
La forma en que aparecen estos tumores, 
es muy carcterística para el metacarpo y sobre 
todo para las falanges. En estos huesos, lo raro 
es que haya un tumor solitario tomando una sola 
falange, lo común es que tengamos algo así como Figura N.° 3 
Condromas múltiples de mano 
(lámina de Ribbert) 113 
una superposición de tumores, donde intervienen 
varias falanges y varios dedos que pueden ser 
todos los de una mano, coexistiendo a veces en 
las dos manos, como ocurre en el interesante caso 
publicado por Jaime Ferré (tesis de 1902), y en 
varias radiografías de observaciones personales. 
Una mano así enferma adquiere un aspecto 
tan clínicamente típico, que quizás no esta- 
ría fuera de lugar llamarla mano condroma- 
tosa: conservada la cintura de la muñeca, la 
regularidad de la superficie se extiende por 
el dorso de la mano hasta la vecindad de las 
articulaciones metacarpo falangianas, desde allí, 
súbitas eminencias esféricas de diferentes tama- 
ños, se dibujan debajo de la piel, densa y lucien- 
te en unos sitios, con sus pliegues naturales en 
otros, presentando surcos y depresiones o figu- 
ras curvas según las formaciones anormales que 
recubre los dedos aumentados groseramente de 
volumen, deformados, luxados y desviados, se- 
gún planos caprichosos que escapan a toda des- 
cripción regular, dejan su primera y segunda fa- 
lange generalmente irreconocible como tales; no 
así las terceras falanges que son menos frecuen- 
temente invadidas, y que siendo, por decirlo así, 
como el apéndice de los tumores que han reem- 
plazado al dedo, están allí cual si quisieran in- 114 
dicar las aptitudes casi inconcebibles, a fuerza, 
de ser caprichosas, que han adoptado las falan- 
ges ante la irupción condromatosa. 
En las falanges, cuando el tumor es único, 
puede ser sésil o pediculado, y más comúnmente 
según la primera modalidad; en los grandes hue- 
sos se presenta de la misma manera. 
El cirujano generalmente interviene antes 
que el tumor produzca en los grandes huesos 
cosas semejantes a las producidas en las falan- 
jes, pero abandonado asimismo produce deforma- 
ciones que, como las de las falanjes, escapa a 
una descripción ordenada: la figura adjunta, to- 
mada de Frangenhein y la descripción ya hecha 
de la «mano condromatosa» dará una idea de 
las posibles deformaciones (la lámina de la mano 
es tomada a Ribbert). 
Al tocar la superficie del tumor se aprecian 
clarmente las lobulaciones dibujadas debajo de 
la piel, las cuales son lisas, netamente separadas 
de las partes vecinas como si una cápsula resis- 
tente las limitara. 
El tamaño adquirido, va desde el diámetro 
de un milímetro hasta los volúmenes más exa- 
gerados; estaríamos en condiciones de afirmar 
que son los tumores que conservan la supremacía 
de un mayor desarrollo de cuantos se conocen: Figura N.° 4 
Condromas múltiples de mano y extremidad inferior izquierda 
(enferma de Frangenhein) 115 
Nelaton, en una observación de un enfermo de] 
H. San Luis refiere un condroma de fémur de 
1 metro 75 centímetros de circunferencia; Phi- 
lip, Crampton, otro condroma de fémur de 2.15 
m. de perímetro. 
La consistencia de los condromas es bas- 
tante característica: tienen una dureza especial 
llamada comúnmente elástica. 
Tratándose de un condroma puro, esta re- 
sistencia es uniforme y debe buscarse en toda 
la extensión del tumor para tratar de encontrar 
modificaciones de la consistencia, que pueden ser 
el índice de transformaciones o asociaciones del 
tumor: fibro condroma, mixo condroma, ósteo 
condroma, calsificación, transformación quística. 
Se puede llegar así alternando con la dureza elás- 
tica del cartílago a tener núcleos de mayor con- 
sistencia en el fibro condroma: la dureza del os- 
teo condroma, del condroma calcificante, la blan- 
dura del mixo condroma, la fluctuación de las 
transformaciones quísticas. 
Son indoloros espontáneamente y a la pre- 
sión, salvo las excepciones ya anotadas en la 
parte general. 
Las partes vecinas tienen una gran toleran- 
cia aún en los máximos desarrollos del tumor. 
La piel no adhiere al tumor y conserva sus 116 
caracteres normales a condición de que el tumor 
no sobrepase los límites de su resistencia, en 
este caso se estácela y por último se ulcera, en 
una úlcera atónica que de ninguna manera tien- 
de a cerrarse, favoreciendo así las infecciones del 
medio ambiente. 
Las articulaciones no son invadidas, pero sus 
movimientos son dificultados y aún detenidos se- 
gún la forma de crecimiento del tumor; éste pue- 
de producir luxaciones. Los músculos conservan 
la integridad de su fuerza y aptitudes fisiológicas 
y no adhieren al tumor, más aún, sobre la superfi- 
cie del condroma al igual que para las exóstosis.. 
pueden desarrollarse bolsas serosas, que facilita- 
rían a su manera el deslizamiento del músculo., 
estas bolsas serosas pueden diagnosticarse clíni- 
camente, cuando son asiento de un higroma y 
se tiene una renitencia líquida sobre una salien- 
cia dura, o son objeto de inflamaciones a repe- 
tición. 
Cuando los tendones deben resbalar sobre 
la superficie del tumor, labran por así decirlo 
un canal sobre ella. 
El esqueleto puede no presentar modificacio- 
nes de ninguna clase y quedar todo el cuadro 
reducido al hueso enfermo; y éste, a su vez, 
ser profundamente alterado en su contextura, co- 117 
mo sería en un condroma central de falange o 
no modificarse como en un condroma pediculado 
de fémur, pero con relativa frecuencia se obser- 
van alteraciones de las cuales unas son la con- 
secuencia del tumor y otras lo acompañan como 
que tiene al parecer el mismo origen. 
Las alteraciones del esqueleto producidas 
por el tumor, se refieren a las encorvaduras de] 
hueso enfermo, primero, y a las deformacnioes 
de los vecinos como consecuencia de la estática 
o mecánica del miembro modificado por una masa 
anormal, que por su peso y volumen actúa sobre 
el miembro en conjunto, desde una época en que 
el hueso no ha alcanzado su solidez máxima y 
durante un tiempo tan prolongado, cuanto ha per- 
mitido la benignidad del tumor y la desidia o re- 
sistencia del paciente al tratamiento quirúrgico. 
Las alteraciones del esqueleto que acompa- 
ñan al condroma, son fenómenos de raquitismo 
y trastornos de crecimiento, sobre los cuales ha 
escrito Lenormant un artículo aparecido en la 
Revue d'Orthopedie y entre nosotros Ferré (te- 
sis de 1902). Suelen ir acompañados de alteracio- 
nes congénitas; Tixier ha observado dedos suple- 
mentarios en un sujeto portador de exóstosis y 
condromas múltiples. Kryger y Newton, enfermos 
con angiomas y condromas múltiples. Kirmisson, 118 
Karts y otros la misma deformación. Phocas, con- 
dromas múltiples, angiomas y una hipertrofia 
congénita del miembro inferior izquierdo. Final- 
mente la alteración de condromas y exóstosis 
múltiples ha provocado numerosas publicaciones. 
La evolución del tumor, como la de todos 
los tumores benignos, es de años y seguramente 
al estado de condroma puro, su duración y to- 
lerancia no tendría más límite que el impuesto 
por el volumen del tumor y su acción de ve- 
cindad. 
Sin embargo, en los condromas es frecuente 
su asociación con otros tejidos: fibroso, óseo y 
mixomatoso, los cuales pueden también aparecer 
en el curso de la evolución; esta movilidad celu- 
lar es propicia en los condromas como en los 
otros tumores benignos para que el sarcoma se 
injerte en el condroma, o por conservar la ex- 
presión a que el condroma experimenta una de- 
generación sarcomatosa. 
Ahora bien, la asociación Úel cartílago con 
los otros tejidos y la degeneración en células sar- 
comatosas, se hace en forma irregular, es decir, 
que la concurrencia de los tejidos no es unifor- 
me en el total de la masa tumoral, clínicamente 
ésto es en muchos casos apreciable, según he- 
mos dicho, pero en otros casos, sobre todo para 119 
la célula sarcomatosa el ojo que escudriña a tra- 
vés del microscopio debe ser muy listo, para des- 
cubrir los nidos de las células malignas. 
Estas referencias que informan a su mane- 
ra sobre detalles de evolución que el clínico debe 
saber reconocer en lo posible, son el oportuno 
proemio para la cita de condromas considerados 
puros y que dan metástasis a distancia por vía 
sanguínea y aún invasión ganglionar. 
En esta forma y dejando abierto un interro- 
gante para estos casos de metástasis recién men- 
cionados, terminaríamos diciendo que esta evo- 
lución benigna del tumor tiene una franca malig- 
nidad local cuando su crecimiento exagerado com- 
promete anatómica y funcionalmente el miembro, 
y una malignidad general (es decir, la malignidad 
invocada para los tumores que se caracterizan 
con esa designación) referida al hecho de poder 
dar metástasis sin dejar de ser condromas, y de 
transformarse por fin en un condrosarcoma, a 
beneficio de ese equilibrio celular instable que 
lleva los tumores benignos a despecho de todas 
las prevenciones hacia la malignidad, sin que el 
clínico pueda decir qué tumor ni qué evolución 
y el anátomo-patólogo, qué célula o agrupación 
celular, constituyen los elementos anunciadores 
del grave riesgo. 120 
Otros elementos dados para el diagnóstico 
de estos tumores los tenemos en la transparencia 
a la luz, translucidez, notadas en algunos de ellos, 
y la posible crepitación ósea en los condromas 
centrales, cuando todavía los recubre una cás- 
cara ósea y finalmente el análisis radiográfico 
que analizaremos en un capítulo especial. Angiomas 
En los huesos largos son muy raros los tu- 
mores vasculares como que ellos aparecen prin- 
cipalmente en la cara y el cuello, donde alteracio- 
nes de la evolución de las hendiduras faciales y 
branquiales favorecen su aparición (angiomas 
fisurarios). 
Ubicados en las partes blandas de los miem- 
bros obedeciendo a otras causas patogénicas que 
no es del caso analizar, pueden lesionar secunda- 
riamente el hueso en su marcha progresiva, tal 
se deduce de algunas historias clínicas que a 
esta clase de tumores se refiere. Los tumores pri- 
mitivos vasculares de hueso son bastante raros. 
Esta aseveración hecha a despecho de las 
relativamente frecuentes constataciones de tumo- 
res vasculares de hueso mencionadas hasta la. 
mitad del siglo pasado, revelan el estado actual 
de esta cuestión apreciada en una forma dife- 122 
rente, con el concurso de una técnica histoló- 
gica más perfeccionada y de un estudio clínico 
más prolijo evidenciando que tales tumores de- 
bieron ser en la mayoría de las veces, sarcomas 
a mieloplaxas, cuya vascularización excesiva es 
capaz de darle un carácter telangiectásico. Dis- 
tinguiremos al igual que en las partes blandas 
el angioma formado por vasos sanguíneos o he- 
mangiomas y el formado por vasos linfáticos o 
linfangiomas. 
La bibliografía relacionada con estos tumo- 
res los describe con frecuencia bajo el nombre 
de aneurisma de los huesos, empleando así una 
designación equivocada. Efectivamente, si bajo el 
nombre de angioma se debe comprender un tumor 
«que tiene como elementos característicos vasos 
neofarmados o espacios semejantes a vasos y un 
tejido conectivo que los reune, el cual es más o 
menos desarrollado» (Ribbert), un aneurisma que 
es la dilatación de una arteria, no es un tumor, 
como no lo es una várice, dilatación de una vena. 
Así las cosas, o bien la designación es impropia 
y su estudio corresponde a los angiomas, o bien 
es acertada y tendríamos un capítulo aparte en 
la patología ósea. Linfangiomas 
Para trazar el cuadro clínico de estos tu- 
mores en los huesos largos, hemos encontrado 
únicamente 4 casos reunidos en una publicación 
de conjunto por el profesor Wrede. Esta referen- 
cia informa sobre la extrema rareza de la ubi- 
cación del linfangioma en el hueso, lo cual no 
podía ser de otra manera tratándose de tumores 
cuya frecuencia es tan escasa aún en los sitios 
cuya predilección es más evidente: la lengua, 
constituyendo una variedad de macroglosia, los 
labios, bajo la denominación de macroquilia, y 
el cuello, que bajo la forma de quistes serosos 
congénitos, suelen adquirir tan grandes propor- 
ciones. 
La edad de los enfermos en que esta afec- 
ción fué apreciable es la siguiente: primer caso 
de Katholicky, niño de 14 años, la enfermedad 
comienza a los 10 años; segundo caso de Preindl- 124 
berger, mujer de 32 años, tumor apreciado des- 
de la infancia; tercer caso de Wrede, mujer de 
56 años, tumor de tercera falange aparecido 2 
años atrás; cuarto caso de Wrede, linfangioma de 
tibia y peroné, niño de 6 años, tumor congénito 
operado a los 4 días de edad. 
La hipótesis de que estos tumores son mal- 
formaciones congénitas del sistema linfático está 
ampliamente sustentado por 3 de los casos, por- 
que aún en el primer caso en que la afección 
apareció a los diez años, ya en ese momento las 
destrucciones eran tales que el origen congénito 
es admisible; el tercer caso es solamente expli- 
cable por un período de latencia muy larga, po- 
sible para estos tumores. 
En los antecedentes hereditarios de estos en- 
fermos los ascendientes no figuran con malfor- 
maciones congénitas ni ellos tampoco las presen- 
tan de ningún género. No hay síntomas prodró- 
micos dolorosos en las regiones donde el tumor 
hace su aparición y su evolución misma tiene 
un carácter indoloro unas veces y doloroso otras, 
sin llegar a ser excesivo. 
La localización de los tumores observados, 
es como sigue: Katholicky: falanges metacarpia- 
nos y huesos del antebrazo; Preindlsberger, ter- 
cero y cuarto dedos y metacarpianos correspon- 125 
dientes; Wrede, primer caso, última falange del 
dedo meñique; Wrede, segundo caso, tibia y pe- 
roné. Existe, como se ve, una preferencia por 
los pequeños huesos largos, falanges y metacar- 
pianos. El hueso parece ser primitivamente ata- 
cado, salvo el caso de Pelzoc, cuyo comienzo es 
seguramente en las partes blandas del muslo. 
El crecimiento es lento en el enfermo de 
Preindlsberger, y su aumento de tamaño corre 
parejo con el de la mano hasta los 32 años, fe- 
cha en que se opera o bien progresa indepen- 
dientemente, alcanzando en tres o cuatro años 
un volumen considerable. 
El volumen es pequeño en su comienzo, y 
sobre la superficie se aprecian como diminutas 
vesículas, adquiriendo proporciones que duplican 
casi la región afectada: dedos, antebrazo. 
La forma es irregular, circunscripta en los 
enfermos a cuyo principio se puede asistir, se 
hace progresivamente difuso después, desapare- 
ciendo toda nitidez de contorno. 
La consistencia es dada por la variedad de 
estructura en que se puede presentar: linfangio- 
ma simple, formado por vasos cuyas paredes son 
bien distintas, y cuya estructura es semejante a 
los linfáticos normales, da una sensación blanda, 
casi pseudo fluctuante sin perder por eso sus 126 
límites el linfangiorna cavernoso, constituido por 
un tejido lacunar a espacios semejantes, pero más 
amplios que los de los órganos eréctiles, es qui- 
zás algo más blanda; el linfangiorna quístico, 
francamente renitente. La consistencia de estas 
diferentes formas está sujeta a variaciones re- 
lacionadas con la posición del miembro; en efec- 
to, todas las formaciones anormales constituidas 
por vasos, tumores o dilataciones (linfangiorna y 
linfangiectasis, angioma y várices), en los cuales 
el «vis a tergo» es uno de los elementos de pro- 
gresión del líquido que conduce; las modifica- 
ciones del miembro y de la consistencia, según 
la posición del sujeto son evidentes, y el clínico 
debe buscarlas siempre como uno de los signos 
más preciosos; estas modificacinoes suelen ha- 
cerse extensivas aún a las partes próximas, cuan- 
do ellas, sin participar del proceso, sufren sus 
consecuencias: edema, cambio de coloración, do- 
lor, etc. 
En los enfermos observados ha parecido 
siempre tratarse de linfangiomas quísticos, y sus 
variaciones de consistencia pueden en síntesis re- 
ferirse así: la extremidad afecta aparece hincha- 
da y deformada por cavidades quísticas clínica- 
mente diagnosticables y por edema de las partes 
blandas; al hacer presión el dedo penetra fácil- 127 
mente; aquello parece un saco lleno de líquido y 
la depresión se llena en seguida que el dedo se 
retira. Elevando la mano del enfermo y haciendo 
presiones en el sentido de la circulación venosa,, 
las formaciones quísticas quedan vacuas y sus 
paredes flácidas como una bolsa vacía; se pue- 
de así tocar las partes profundas, difícilmente 
apreciables cuando los sacos linfáticos están re- 
pletos. 
La transparencia a la luz aparece típica- 
mente en los tumores observados, no sólo en las 
partes blandas, sino en el mismo esqueleto cuan- 
do su espesor no es considerable como en el pri- 
mer caso de Wrede, en que se pudo apreciar 
una zona clara en la base de la falangina enfer- 
ma, hecho constatado después por el examen ra- 
diográfico y la intervención quirúrgica en el en- 
fermo de Katholycky, donde las falanges del pul- 
gar habían casi desaparecido, «los dedos eran 
/uertemente transparentes ». 
La. piel que recubre al tumor puede presen- 
tar fenómenos de dos órdenes: unos congénitos 
como el tumor, otros secundarios, al tumor mismo. 
Francamente congénito es la hipertricosis. 
observada en la enfermita Patzold, primer caso 
de Wrede. Consecutivos al tumor, son el cambio 
de coloración de la piel de los otros enfermos. 128 
rosada en unos, pardo rojiza en otros. En sus 
comienzos, la piel no presenta modificación de 
su color, salvo fenómenos congénitos y no adhiere 
al tumor; posteriormente sufre la consecuencia 
del edema crónico de la región, se endurece, pier- 
de su tersura, su movilidad y su resistencia. La 
repleción del tumor es capaz de producirle una 
solución de continuidad o favorecerla por donde 
la linfa se derrama al exterior, caso de Katho- 
licky, en que la linfa se derramó una noche por 
una herida que se hizo en el pliegue de la uña. 
Las lesiones clínicamente apreciables de las 
partes profundas se extienden al esqueleto, mús- 
culos, tendones y articulaciones. 
En su comienzo la lesión de esqueleto es 
muy exigua y se traduce por irregularidades de 
superficie sobre las cuales se asientan las pe- 
queñas vesículas iniciales que constituyen el lin- 
fangioma; más adelante el proceso es franca- 
mente destructor, quedando sólo resto de falan- 
ges y de metacarpianos; es raro que en los hue- 
sos del carpo no haya sucedido nada, a pesar 
de estar tan próximos, al menos no se cita en 
ningún enfermo cuyo tumor comenzó en la mano. 
Hay una fractura de cúbito en uno de los 
enfermos y deformaciones de este hueso y del 
radio, consistente en disminución del largo y en- 129 
sanchamientos irregulares; se ha observado des- 
prendimiento de la epífisis de un enfermo. 
Las articulaciones sufren desde luego por 
tales destrucciones, los movimientos son anor- 
malmente amplios, pero escasamente dolorosos; 
hay luxaciones espontáneas de las articulaciones 
falangeanas, metacarpo falangeanas y de la mu- 
ñeca. 
Los músculos y tendones son comprometi- 
dos por el tumor, las contracciones van paulatina- 
mente siendo más difíciles, se hacen «vermicu- 
lares», dice Katholicky, hasta que los tendones,, 
destruido el hueso donde se insertaban (falan- 
ges), alterados ellos mismos así como los mús- 
culos llevan al miembro a la impotencia, en otros 
casos no existe nada de ésto, y la lesión no es 
tan destructora (2o caso de Wrede). 
La evolución de esta enfermedad es bastan- 
te larga; en la enferma de Preindsberger, acom- 
paña el crecimiento de la mano, y presente desde 
su nacimiento, recién a los 32 años se observa el 
engrosamiento y alargamiento del tercer y cuarto 
dedos; el autor cree en un linfangioma cavernoso 
de las partes blandas del dedo, pero el aumento 
del tamaño de las falanges, la movilidad anormal 
de las articulaciones, las deformaciones de ellas 
mismas traducidas en la dirección y forma modi- 130 
ficada de los dedos, lleva a Wrede a considerarlo 
como un linfangioma del hueso. 
La evolución es más rápida en el enfermo 
de Katholicky, notado a los 10 años, pero ya 
con graves destrucciones de falange, que obligan 
a pensar en su origen congénito, destruye en 4 
años mano y antebrazo. La benignidad deriva, 
sin embargo, de] hecho que después de la inter- 
vención el sujeto cura perfectamente. 
Esta benignidad, es también manifiesta para 
los otros enfermos, en todos los cuales estuvie- 
ron ausentes todas clases de trastornos generales. 
Como consideración final queremos hacer re- 
saltar los síntomas más salientes de estos tu- 
mores, dignos de ser tenidos en cuenta en cual- 
quier diagnóstico diferencial, en que la presencia 
de este tumor pudiera ser sospechada: un tumor 
líquido o pseudo fluctuante que desaparece o dis- 
minuye por la posición declive hacia la circula- 
ción central, favorecida esa desaparición o dismi- 
nución por la presión manual que empuja el lí- 
quido hacia esa dirección y que deja una bolsa 
flácida, bajo la cual se aprecian las deformaciones 
del esqueleto. 
La franca transparencia del tumor en las 
partes blandas y en el hueso, en las partes ocu- 
padas por el tumor y por último las destruccio- 131 
nes óseas graves, sin modificación de la salud 
general, son tres síntomas que reunidos no se 
encuentran en otros tumores. 
Debemos hacer una objeción gramatical a] 
término transparencia, usado habitualmente, pues 
no se trata de transparencia, sino de translucidez. 
Entre los recursos para el diagnóstico nos 
queda todavía a mencionar la punción y los ra- 
yos X. 
La radiografía que publicamos sacada de] 
trabajo de Wrede, representa tan exactamente un 
quiste óseo, que digámoslo desde ya, no pode- 
mos menos de repetirnos la pregunta de este au- 
tor: «si no debe quizás interpretarse algunos de 
los así llamados quistes óseos solitarios, como 
linfangioma quístico primitivo del hueso». Hemangioma 
Muy frecuentes en las partes blandas super- 
ficiales, han merecido una sinonimia profusa, 
siendo el término de Virchow de angioma el que 
ha prevalecido. En el esqueleto y sobre todo en 
los huesos largos, son muy raros, pudiendo decir 
irónicamente, que se han ido haciendo cada vez 
más raros, a medida que el microscopio se per- 
feccionaba, induciendo a una observación histo- 
lógica y clínica más prolija. 
Nelaton, fué el primero en demostrar como 
los llamados aneurismas de los huesos, no eran 
otra cosa que tumores con cavidades hemáticas, 
limitando así a una cantidad reducida el número 
de casos clínicos, los que han zarandeado a por- 
fía, cuantas nuevas publicaciones han descripto 
tumores de los huesos, anormalmente vasculari- 
zados. 
La bibliografía recorrida en vías de una sin- 134 
tesis que asegure signos capaces de caracterizar 
estos tumores, está muy lejos de llenar tal fin, 
como que a cada momento surge la duda sobre 
la verdadera naturaleza de la afección que se 
describe. 
Personalmente, creemos que los casos des- 
criptos hasta la actualidad como angiomas y 
aneurismas de los vasos, comprenden diferentes 
tumores que pueden agruparse de esta manera: 
Io Angiomas verdaderos, semejantes en todo 
a los descriptos en las partes superficiales y que 
encuadran dentro del concepto anátomo-patoló- 
gico generalmente admitido y que hemos expues- 
to en la definición de Ribbert, puesto al principio 
de este capítulo. 
2o Aneurismas cirsoideos, no considerándo- 
los como angiomas donde sólo intervienen capi- 
lares, al par que en los aneurismas cirsoideos se 
trata de vasos arteriales y venosos con comuni- 
caciones anormales y amplias realizadas por ca- 
pilares o ramas pequeñas. 
3o Aneurismas arterio venosos. 
4 o Mielomas. 
5o Endoteliomas. 
6 o Sarcomas telangiectásicos. 
Los angiomas verdaderos, constatados por el 135 
estudio histológico, son excepcionales en los hue- 
sos largos. 
En la cara y en el cráneo, que como ya he- 
mos dicho, son el sitio preferido de estos tumo- 
res vaculares, es donde el número de los verda- 
deros angiomas es mayor; no obstante, en algu- 
nos de los casos publicados como angiomas de los 
huesos del cráneo, el tumor es consecutivo a un 
traumatismo y aparece poco tiempo después de 
él, antecedente muy oportuno para interpretar ta- 
las angiomas como aneurismas arterio venosos. 
La falta de comprobaciones histológicas, ha- 
ce pensar que alguno de los angiomas descriptos, 
también en los huesos del cráneo, los preferidos 
según la estadística, son aneurismas cirsoideos, 
hecho posible por tratarse de tumores pulsátiles, 
que la escasez de partes blandas o la dificultad 
de la comprobación, los hace aparecer como ad- 
heridos al hueso. 
Los antiguos aneurismas de los huesos si- 
lenciados como tales, en las publicaciones mo- 
dernas, se han referido seguramente a mielomas, 
endoteliomas o sarcomas telangiectásicos. 
Estos aneurismas tenían su asiento princi- 
pal en los grandes huesos largos, en la vecindad 
de la epífisis más fértil; volveremos sobre ellos 
al tratar de esas afecciones. 136 
Los casos de angiomas de hueso en general, 
quedan así muy reducidos y podrían caracteri- 
zarse en los huesos del cráneo, cuya preferencia 
es decidida, pero en los huesos largos su cons- 
tatación viene a ser tan limitada y su sintoma- 
tología tan precaria, que el diagnóstico resulta 
difícil. 
En uno de los casos de linfagioma que nos 
sirvió para trazar el cuadro clínico de esta afec- 
ción (2o caso de Wrede), el tumor parece que a] 
nacer, estaba ubicado en las partes blandas, pro- 
gresando después hasta localizarse en la tibia y 
peroné, donde los rayos X lo descubren bajo for- 
ma de cavidades quísticas, creo que posiblemen- 
te para el angioma, la localización en el hueso 
puede ser primitiva o secundaria, nos induce a 
pensar así, un enfermo que hemos observado y 
cuyo fotografía agregamos: es un hombre de 28 
años que presentaba desde la infancia un angio- 
ma de las partes blandas del hombro y antebrazo, 
de acción nula sobre la integridad anatómica y 
funcional del miembro superior, que alcanzó así 
su desarrollo normal. A los 18 años el tumor co- 
menzó a crecer, extendiéndose en superficie ha- 
cia el hombro, región pectoral y antebrazo, apa- 
reciendo más tarde dolores extendidos al miem- 
bro superior, los movimientos articulares se hi- Figura N.° 5 
Angioma de las partes blandas de hombro 
y extremidad superior con lesiones óseas secundarias 
(caso personal) 137 
cieron difíciles en el hombro y el codo, dismi- 
nuyendo la fuerza muscular. 
Cuando el enfermo nos consultó encontra- 
mos el miembro superior en semi-flexión, la mano 
y primera porción de antebrazo con la piel ede- 
matosa, el relieve muscular epicondíleo y epitro- 
clear del antebrazo desaparecido, así como el del 
bíceps y el deltoides; la piel del hombro y del 
brazo en su parte anterior y externa, está luciente 
e interrumpida por numerosas eminencias ampu- 
lares, las venas superficiales del antebrazo están 
varicosas, la palpación aprecia un edema crónico 
de mano y parte distal del antebrazo; la piel va 
paulatinamente algo así como laminándose y al 
llegar al brazo es una tela que cubre un lago 
sanguíneo, que llega hasta la fosa supraclavicu- 
lar; los músculos del antebrazo están disminui- 
dos de volumen y atróficos los del alojamiento 
aponeurótico anterior del brazo, así como el del- 
toides. La articulación del hombro se mueve pa- 
sivamente en todo sentido, la del codo no se ex- 
tiende más de lo que muestra la fotografía, la 
clavícula y el húmero en su cara anterior son 
dolorosos a la presión. 
La superficie de la clavícula es francamen- 
te rugosa, como carcomida y también el húmero 
por debajo de la V deltoidea, donde es fácilmente 138 
accesible; no pudimos obtener una radiografía 
por no haber vuelto el enfermo al hospital desde 
el día que lo citamos para tal fin, pero la pal- 
pación sobre todo para la clavícula daba la sen- 
sación grosera de que su superficie no era nor- 
mal. ¿Se trataba de una invasión del hueso por 
angioma, de un angioma secundario o propagado? 
¿ Eran reacciones periósticas de vecindad ? No es- 
tamos en condiciones de responder. 
En cuanto a los angiomas primitivos de los 
huesos largos, si se ha de ser sincero, el diagnós- 
tico queda reducido al asiento y extensión del 
tumor. En cuanto al asiento del tumor en el hue- 
so, Mauclaire y Bovis, dan tres variedades: pa- 
rostal, perióstico y óseo; términos que se expli- 
can de por sí... 
Debemos decir que estas tres variedades, son 
para los angiomas observados en todo el es- 
queleto. 
Para los huesos largos el número es tan re- 
ducido, que en el trabajo más reciente sobre este- 
tema, Schóne, donde sólo hay cuatro casos, el 
autor renuncia al cuadro clínico, porque todos 
los enfermos fueron a la mesa operatoria con la 
duda del diagnóstico, y se dedica a probar la 
naturaleza angiomatosa de los tumores presen- 
tados por los enfermos. El mismo enfermo de la figura 6 
Figura N.° G 139 
Como en un caso de Nauwérk, que resultó 
ser un angioma, se amputara la pierna al pa- 
ciente, por habérsele hecho el diagnóstico de sar- 
coma mielógeno; el autor aconseja pensar más 
en estos tumores de carácter benigno. 
Por nuestra parte creemos que los angio- 
mas de los huesos largos pueden entrar dentro de 
ciertas variedades de tumores y afecciones óseas, 
que justifican una incisión previa con fines diag- 
nósticos. Sarcomas 
Estos tumores adquieren en la patología 
ósea una importancia extraordinaria referida a 
tres órdenes de hechos, íntimamente ligados en- 
tre sí: Io Su frecuencia y malignidad; 2o la 
necesidad siempre y la dificultad a veces de un 
diagnóstico precoz, para la institución de un tra- 
tamiento oportuno; 3o el interés anatómico de] 
estudio detenido de su polimorfía celular y tex- 
tural, bastante provechoso para la clínica hasta 
el momento actual, que espera de ella sin duda 
mucho más, y que hasta el presente, anota como 
éxito la tendencia separativa, por no decir sepa- 
ración absoluta, de dos entidades : el endotelioma, 
hecho por así decirlo, a expensas del angiosarco- 
ma, y el mieloma múltiple separado de los lin- 
fosarcomas, adjudicados hoy al grupo de afec- 
ciones del tejido hemopoiético «conducido así al 
campo obscurísimo de los procesos leucémicos o 142 
pseudo leucémicos» (Barbacci); procesos que en 
general y para ser sintéticos, ubicados en el apa- 
rato linfático, dan los tumores múltiples que cons- 
tituyen el linfoma múltiple o enfermedad de Hodg- 
kin, granuloma maligno, y en la médula de los 
huesos el mieloma múltiple o enfermedad de Kah- 
ler. Digámoslo desde ya, la separación de estas 
dos entidades señala sobre todo una faz de la 
historia de ellas: la faz histológica, efectivamen- 
te así como en la historia del sarcoma y de la ma- 
yoría de los alteraciones patológicas se señala, 
primero una faz clínica, seguida después de una 
faz anatómica, habiendo alcanzado algunas, una 
faz terapéutica, como las enfermedades bacteria- 
nas con la seroterapia, la historia del endotelio- 
ma y del mieloma múltiple ha comenzado con la 
faz anatómica. El número, quizás la poca proli- 
gidad de las observaciones, no dan solidez al cua- 
bre todo en lo que se refiere al endotelioma, cuya, 
sintomatología se confunde con la de los sar- 
comas, sobre todo centrales. El mieloma múltiple, 
puede tal vez caracterizarse mejor, y en ello nos 
afanaremos, no sin antes dudar sobre su natu- 
raleza como tumor, tan justamente sospechada 
de proceso infeccioso crónico. 143 
El diagnóstico clínico del sarcoma, claro está, 
que debe basarse únicamente en las referencias 
etiológicas y sintomáticas para encuadrarse en 
la definición misma; sin embargo, en el estado 
actual del estudio de los tumores, están compe- 
netrados a tal punto los conocimientos de ana- 
tomía patológica y los clínicos, se ayudan, se 
deducen por así decirlo, se apoyan tanto unos 
en otros y sobre todo la clínica en la anatomía 
patológica, que su estudio resulta inseparable. 
El estudio clínico del sarcoma, lleva en el 
conocimiento anterior de la anatomía patológica, 
no diré una ventaja, sino una verdadera nece- 
sidad : frente a un enfermo el hecho de sospe- 
char en el tumor que presente, una exóstosis, 
un lipoma o un linfangioma, no parece sino que 
el diagnóstico estuviera facilitado por la repre- 
sentación mental que del tumor hacemos por los 
datos de anatomía patológica que anticipa con el 
conocimiento de su contextura, la dureza del uno, 
la pseudo fluctuación del segundo, la sensación 
quística del otro. 
Pero el sarcoma, desarrollado en el hueso 
según diferentes tipos, comporta variedades que 
divergen algunas veces tanto en su consistencia, 
primero, en su forma y ubicación después que 
es seguramente el tumor cuyo conocimiento his- 144 
tológico más beneficia al diagnóstico y más debe 
tener presente el cirujano, al tratar de caracte- 
rizar una neoplasia ósea. 
Debemos dar por conocida la anatomía pa- 
tológica del sarcoma, apenas si nos atrevemos a. 
repetir con M. Bard «que los tumores 'primitivos 
del esqueleto provienen siempre y provienen so- 
lamente de las céiulas constitutivas óseas norma- 
les», para llegar así a comprender como las di- 
ferentes clases de tumores óseos: fibroma, con- 
droma, osteoma, tienen su explicación en la clase 
de tejido elegido en la multiplicación anormal, 
la que realizada según un tipo adulto, da un fi- 
broma, un condroma o una exóstosis, tumores 
afines en su benignidad, pero diferentes en otros 
caracteres físicos y efectuadas bajo un aspecto 
celular más o menos embrionario con un carác- 
ter de rápida multiplicación da fibrosarcoma, con- 
drosarcomas, osteosarcomas, también esta vez li- 
gados por el carácter general de su malignidad, 
pero opuesto por otros caracteres físicos. 
Este ejemplo algo esquemático si se quiere, 
justifica nuestra afirmación sobre la necesidad 
de los conocimientos anatómicos y aprovechable 
para nuestra descripción clínica. 
Se repiten para el sarcoma algunas de las 145 
circunstancias etiológicas anotadas para los otros 
tumores: 
La edad preferentemente de los 15 a los 30 
años, sustentada por el argumento de ser la épo- 
ca de la mayor actividad formativa de hueso, ar- 
gumento de valor relativo, porque de ser así, la 
niñez sería la preferida. 
La herencia, no es aquí como en las exós- 
tosis bien probada. El traumatismo, imputado a 
porfía por la mayoría de los pacientes, debe ana- 
lizarse con prolijidad; muchas veces la relación 
no resulta clara al par que en muchos casos el 
punto de partida parece ser evidente y las esta- 
dísticas, hacen jugar al traumatismo un rol etio- 
lógico. 
Comienzo: Nosotros hemos observado 3 for- 
mas diferentes de iniciación del sarcoma: 1° Do- 
lor permanente, sin tumor; 2o Dolor intermitente 
sin tumor; 3o Tumor sin dolor. 
Primera forma: Un dolor permanente prece- 
de al dolor, hay un estado doloroso difuso del 
hueso, su intensidad es variable, puede llegar has- 
ta ser paroxístico; como en la sífilis secundaria, 
suele ser más fuerte de noche. 
En la segunda forma, hay como quien di- 
jera, vacilaciones para que el tumor se localice; 
el dolor dura temporadas de un día, dos días, 146 
o más, desapareciendo otro tanto hasta que el 
tumor hace su aparición. 
En estas dos formas dolorosas de comien- 
zo, la duración es variable, el médico es consul- 
tado muchas veces en el curso de ellas, dándole 
interpretaciones muy caprichosas: neuralgias 
simples, reumatismo, histeria, artritismo, etc. Los 
rayos X en la mayoría de los casos no aportan 
ninguna luz. 
Estas dos formas son relativamente frecuen- 
tes y corresponden sobre todo a los sarcomas 
centrales; entre nuestros enfermos, hay ejemplos 
interesentase pero ninguno tanto como uno ob- 
servado por el profesor Gandolfo, ilustrativo en 
lo que se refiere al dolor prodrómico y a las 
vacilaciones del tumor antes de localizarse: Se 
trataba de una señora joven cuyo padecimiento 
se inició con dolores intensos en la epífisis in- 
terior del fémur y que durante dos años recibió 
diversas interpretaciones por los médicos tratan- 
tes : primero histeria, después reumatismo, a con- 
tinuación tuberculosis, por la cual se le hizo una 
primera intervención que alivió la enferma, más 
tarde osteomielitis, hasta que el sarcoma se de- 
finió en todo su cuadro desastroso. Esta enfer- 
ma presentó fiebre en el curso de su enfermedad. 
Tercera forma: El enfermo aprecia el tumor 147 
por accidente como si fuera un tumor benigno; 
los sarcomas periféricos suelen iniciarse así; el 
síntoma objetivo reemplaza al subjetivo. 
La fractura espontánea suele ser precoz en 
algunos sarcomas centrales y podría darse como 
primer signo de aparición, pero en general esta 
fractura es precedida de algunos síntomas dolo- 
rosos, que en rigor son los que abren la escena. 
Topografía de los sarcomas - La loca- 
lización del tumor con respecto al largo del hue- 
so puede ser diafisiaria o epifisiaria; con respec- 
to al ancho centrales o periféricos; esta última 
localización no es siempre posible. 
Los sarcomas diafisiarios son poco frecuen- 
tes ; ellos deforman lateralmente el hueso si son 
periféricos, lo hacen fusiformes si son centrales. 
Los epifisiarios son los más comunes. Cuan- 
do son centrales el segmento del miembro simula 
una clava. La inspección los hace creer un tumor 
articular, el dolor próximo, la actitud patológica, 
y las dificultades mecánicas del movimiento con- 
firman la creencia; sin embargo, la articulación 
permanece largo tiempo indemne, su invasión es 
posterior y comienza por lo común con un de- 
rrame articular discreto o abundante, hemorrá- 
gico casi siempre, la articulación participa des- 148 
pués, los fondos de saco próximos son invadidos 
primero, y luego las partes laterales siguiendo 
los ligamentos. 
La magnitud y la calidad de los trastornos 
articulares producidos por el sarcoma nos saca- 
ría de nuestro plan. 
Los sarcomas primitivos son únicos para e] 
hueso y para el organismo, por excepción, dos 
en el mismo hueso. 
La sarcomatosis múltiple primitiva del es- 
queleto, en muchos casos no es tal, sino mielo- 
mas múltiples o metástasis secundarias de un 
carcinoma visceral o de otro sarcoma. Hay ob- 
servaciones en que esta sarcomatosis parece ser 
posible, pero en general se trata de los tumores 
ya mencionados. Dubos, Vignard y Gallardin, han 
publicado contribuciones valiosas al respecto. 
Marckwald, sin embargo, ha publicado un tra- 
bajo, en el cual llega a la conclusión de la exis- 
tencia de una sarcomatosis ósea generalizada, si- 
multánea en varios lugares del esqueleto. La afec- 
ción evolucionó con los caracteres de una osteo- 
malacia aguda con fiebre y agotamiento rápido, 
deformaciones óseas múltiples, disminución de la 
talla y fracturas espontáneas. A la autopsia se en- 
contraron focos neoplásicos numerosos. 
El estudio de los caracteres físicos, como 149 
los de los otros tumores del hueso, está dificul- 
tado o favorecido en su apreciación por la mayor 
o menor profundidad en que se encuentre, o di- 
cho de otro modo, por la mayor o menor cantidad 
de músculos o tejidos blandos que los recubran. 
La inspección de la región enferma, aparte 
de la deformación localizada, puede mostrar la. 
piel absolutamente indemne; otras veces con las 
tonalidades del rosado al rojo, su aspecto puede 
ser mate normal o luciente, en cualquiera de es- 
tas formas, con mucha frecuencia hay un sín- 
toma característico: la dilatación venosa, inter- 
pretada quizás erróneamente como consecuencia 
de un obstáculo a la circulación profunda, porque 
tumores benignos: condromas, con un volumen 
muchísimo mayor no lo presentan. Las venas es- 
tán dilatadas y aumentadas al parecer en número 
sobre la superficie de la neoplasia; alejadas del 
tumor van gradualmente adquiriendo su tamaño 
normal, y así su dibujo va desapareciendo debajo 
de la piel. 
La inspección informa asimismo, sobre la. 
atrofia muscular, que sin ser precoz como en la. 
osteotuberculosis, se observa a menudo. 
La palpación, revela antes que la consisten- 
cia : el dolor, si existe, y antes que el dolor: el 
calor local, no es constante, pero es caracterís- 150 
tico; el sarcoma con la piel roja y luciente lleva 
la elevación de temperatura regional como sé- 
quito ; hay sarcomas que no presentan este fe- 
nómeno y entonces generalmente su piel no tiene 
modificaciones; pero para que haya calor local, 
parece que por lo menos este fenómeno exigiera, 
la dilatación venosa, de tal manera que estos dos 
signos habitualmente se acompañan. 
La elevación de temperatura, según el tér- 
mino medio de todas las apreciaciones es de uno 
a dos grados, y se extiende muy poco más allá, 
de los límites del tumor. 
El edema local es raro, y exiguo cuando 
existe. 
El dolor, ya analizado como signo precursor, 
puede subsistir con los mismos caracteres en la 
época en que el tumor es clínicamente aprecia- 
ble; está ligado, por otra parte, a la sensibilidad 
de los órganos vecinos irritados por su presencia 
y a los traumatismos y movimientos que irritan 
al tumor. El dolor suele estar en relación con su 
origen central o perióstico, siendo más dolorosos 
aquellos que éstos; éstá ligado asimismo al ta- 
maño adquirido. Con todo ésto, sin embargo, el 
sarcoma no es siempre espontáneamente doloro- 
so y aún en sarcomas enormes como en el de 
un peroné cuya radiografía publicamos, pertene- 151 
cíente a un joven de 17 años, llegado al período 
de caquexia, el sarcoma nunca había dolido es- 
pontáneamente. 
El dolor al contacto leve o a presión su- 
perficial. es poco observado, hemos visto no obs- 
tante, enfermos que sufren al simple roce de las 
cubiertas del lecho. 
La presión profunda es habitualmente do- 
lorosa y suele asumir un carácter regional, que- 
remos decir, que duele en determinados sitios y 
en otros no. 
La consistencia obedece a la variabilidad de 
la extructura anatómica que adelantamos en un 
parágrafo anterior; ella puede presentarse bajo 
dos tipos diefrentes: Io blandos, entre los cua- 
les hay quísticos y pseudo fluctuames, y 2o du- 
ros ; tipos, como se ve, creados por la sensación 
del tacto, más fácil a percibir que a describir. 
En el mismo tumor pueden encontrarse re- 
sistencias diferentes. 
La renitencia líquida, la fluctuación franca 
es dada por las cavidades hemáticas formadas 
en el tumor por diferentes causas; hay toda la. 
escala de tamaños, desde pequeñas cavidades, 
hasta todo el tumor convertido en una cavidad 
quística, en cuyas paredes suele necesitarse más 152 
tarde el microscopio para poder descubrir la cé- 
lula sarcomatosa. 
Esta forma la dan sobre todo los tumores 
centrales o medulares, algunos suelen tener en 
partes una cáscara ósea que da la crepitación 
papirácea a la presión ; con el tiempo la cáscara 
y la crepitación desaparecen y queda el quiste, 
punzado algunas veces para las seguridades del 
diagnóstico. La punción da líquido sero-hemáti- 
co o sangre; de realizarse, se debe usar un trocar 
muy fino por las sorpresas desagradables de he- 
morragias ; efectivamente, en estas formas de tu- 
mor se reclutan los llamados aneurismas de los 
huesos; por eso el clínico debe tratar de sor- 
prender la pulsación del quiste por si existe; 
de encontrarla, se nota que desaparecen en parte 
cuando se comprime la arteria correspondiente 
del miembro, siendo según los autores que han 
observado estos tumores, difícil diferenciarlos de 
un aneurisma verdadero. 
Esta diferenciación, por otra parte, debe re- 
alizarse por todos los recursos, prestando en este 
caso los rayos X una valiosa ayuda (ver más 
adelante diagnóstico diferencial). 
Los sarcomas duros, segundo tipo artificial 
que hemos creado para la claridad de la expo- 
sición, están asimismo en relación con los ca- 153 
racteres de su constitución íntima y con la can- 
tidad y la calidad de substancia fundamental que 
las células sarcomatosas están en condiciones de 
elaborar; por eso se pasa insensiblemente desde 
la blandura de los sarcomas ya mencionados, has- 
ta la consistencia casi ósea. 
Al buscar la consistencia de un tumor, y so- 
bre todo en las maniobras que se hacen para, 
investigar la fluctuación, la mano percibe una 
sensación especial: la crepitación apergaminada 
o papirácea, dada por una cáscara ósea, como ya 
hemos dicho y la cual una vez deprimida puede 
volver a su posición primitiva, rechazada por los 
elementos que tapiza, y otras veces, por forma- 
ciones óseas que en forma de laminillas, regular 
o irregularmente repartidas en el espesor del tu- 
mor, el dedo siente y rompe con la presión que 
ejercita. 
Así como puede haber una cavidad quísti- 
ca pulsátil, según hemos visto, la vascularización 
del tumor puede hacerse predominante y encon- 
trarnos con un estado telangiestásico del mismo; 
suele haber soplos auscultables y la presión so- 
bre la arteria correspondiente, hacer desapare- 
cer los fenómenos de la auscultación y palpación. 
El tumor tiene, por lo común, en su comienzo 
límites netos, separándose bien de las partes ve- 154 
ciñas; más tarde se hace difuso e infiltrante. 
La separación de las partes vecinas se realiza a 
favor de una cápsula que opone una resistencia 
más o menos efímera a la progresión del tumor; 
mientras es apreciable se nota, que con todo las 
partes más próximas no están libres y desliga- 
das como lo hacen sobre la cápsula de un lipoma, 
por ejemplo, en que hay la transición súbita del 
cuerpo del tumor y las regiones sanas, separa- 
das por un tejido celular indemne; en el sarcoma, 
ese tejido celular y los órganos más próximos 
forman como una aureola infiltrada, que hace el 
deslizamiento de ello remiso y limitado. 
El tumor tiene una tendencia general inva- 
sora para los tejidos próximos, antes de dar sín- 
tomas de invasión general y caquexia. La ra- 
pidez de esta invasión está sujeta a grandes mo- 
dificaciones, unas veces lentas, otras rápidas, a. 
interrupciones o constante. 
La acción destructora se manifiesta sobre 
todo en los tejidos próximos: hay una atrofia 
muscular y disminución de fuerza que es su con- 
secuencia ; los movimientos se realizan mal, por- 
que el músculo está débil y dolorido, primero, 
porque está invadido; después, puede haber con- 
tractura muscular y adoptar el miembro una ap- 
titud patológica permanente de origen muscular. 155 
como hay una aptitud patológica por invasión 
articular. Los nervios, las arterias y las venas 
que son comprimidos cuando el tumor es encap- 
sulado y ocasiona neuralgias rebeldes o trastor- 
nos vasculares, son invadidos, cuando salva los 
límites de su envoltura, y hay así neuritis neo- 
plásicas; y las paredes de los vasos comprendi- 
dos en la neoplasia producen hemorragias mu- 
chas veces graves por la destrucción de su pared. 
Es sabido que las venas soportan menos que las 
arterias. 
Hasta este instante el tumor, que ha tenido 
una progresión uniformemente excéntrica, puede 
tener una extensión por brote, diremos, lanzan- 
do a manera de tentáculos, expansiones que si- 
guen las vainas musculares y espacios aponeuró- 
ticos, así el caso de Le Dentu, de un sarcoma, 
de fémur, pasando a la tibia a lo largo de los 
ligamentos y tendones articulares sin invadir la 
juntura. 
El hueso disminuye de consistencia, y tra- 
duce su debilidad por una fractura patológica, 
ésta puede ser el síntoma casi inicial, especial- 
mente para los sarcomas centrales; pero puede 
aparecer en cualquier momento de la evolución 
de los sarcomas: sean periféricos o medulares. 
Un choque insignificante, una contracción mus- 156 
cular brusca, una mala posición, basta a produ- 
cirla ; estas fracturas patológicas pueden inter- 
pretarse como fracturas comunes, y por el trata- 
miento formar un callo, el cual es poco sólido a 
pesar de poder ser exuberante. 
No hay infarto ganglionar neoplásico, salvo 
excepciones repetidas con pertinacia en algunas 
obras; lo frecuente es una especie de adenopatía 
irritativa que desaparece después de la amputa- 
ción del segmento de miembro, asiento del tumor. 
La piel, además de las alteraciones anota- 
das más arriba, es invadida por el tumor y la 
ulcera; el brote sarcomatoso se ofrece así a las 
injurias exteriores; sangra al menor traumatis- 
mo, sangra aún espontáneamente y deja escurrir 
al exterior la exudación icorosa que segregan sus 
células. 
El terreno y las circunstancias son oportunas 
para las infecciones exógenas y la supuración 
agrava el cuadro y provoca la caquexia, la cual 
en muchos casos no hace nada más que acrecen- 
tarse, como que la ulceración no es indispensa- 
ble para que ella aparezca. 
Quedan todavía tres fenómenos a conside- 
rar en la sintomatología del sarcoma: la fiebre., 
la generalización y la caquexia. 
Son fenómenos que hablan de la participa- 157 
ción general del organismo. Pueden aparecer jun- 
tos o aislados o provocarse unos a otros, puede 
haber fiebre sin generalización y sin signos re- 
levantes de caquexia, y haber caquexia sin ge- 
neralización, pero la generalización provocar la 
fiebre y la caquexia. 
La fiebre aparece en tres circunstancias di- 
ferentes : a) En un sarcoma solitario; es poco 
frecuente y muchos autores la silencian, es poco 
elevada: 38 a 38° y medio, casi siempre cons- 
tante; b) en un sarcoma, solitario ulcerado; en 
estos casos la fiebre hay que adjudicarla a la 
infección que se injerta sobre el tumor, modifica, 
el pus, provoca zonas inflamatorias, dibuja en la. 
piel cadenas de linfangitis y en los ganglios lin- 
fáticos regionales adenitis agudas. La fiebre es 
así consecuencia de la infección sobre agregada, 
la que es capaz de producir una flegmasia alba, 
dolens o una septicemia grave; c) la fiebre de 
la sarcomatosis generalizada, mentada especial- 
mente por Marckwald, que la llama fiebre a re- 
caídas por la alternación de períodos febriles con 
período de apirexia. 
La generalización se hace por vía sanguí- 
nea; la linfática es excepcional y discutible; la 
generalización no depende del tamaño del tumor 
ni del tiempo de evolución que lleve; con motivo 158 
de un trabajo nuestro: «Lenco Sarcoma de co- 
roides», hemos visto sarcomas que por su pe- 
quenez no habían llevado el ojo al estado de 
glaucoma y, sin embargo, ya habían dado me- 
tástasis. 
Generalmente el órgano atacado primero es 
el pulmón, los son después las visceras o el res- 
to del esqueleto, dando en cada caso los síntomas 
propios a su localización. 
La caquexia, postrer signo, aparece a la lar- 
ga en los sarcomas solitarios no ulcerados y hay 
que adjudicarlos a la absorción de secreciones 
internas del tumor. Aparece con más precocidad 
cuando el crecimiento del tumor es más rápido, 
cuando se ulcera, cuando hay hemorragias inters- 
ticiales o externas, cuando las infecciones sobre 
agregadas hacen más sombrío el cuadro y final- 
mente cuando las metástasis múltiples coadyu- 
van a la acción destructora del tumor primitivo. 
La rapidez con que estos síntomas finales 
aparecen, es variable y están ligados a la evo- 
lución o marcha de la dolencia; en general, esta 
marcha es más rápida mientras el sujeto es más 
joven y está seguramente en relación con la cla- 
se de células que componen el sarcoma; pero 
en los recursos clínicos no existen medios de 
apreciarla sino hasta cierto límite. Con todo 159 
Choyse hace la descripción clínica entre los tu- 
mores benignos de un mieloma; esta entidad co- 
rresponde a un sarcoma central a grandes célu- 
las multinucleadas: mieloplaxas, que imprimen 
realmente al tumor una evolución larga. Es un 
sarcoma central medular, del cual vamos dando 
algunos síntomas en esta descripción, siendo el 
dato de evolución prolongada una referencia más. 
Sin embargo, esta evolución no es constante, y 
en su evolución y en sus descripciones se com- 
porta tarde o temprano como cualquier otra for- 
ma celular de sarcoma. 
Diagnostico diferencial - Esta profusa 
sintomatología, ¿ es capaz de hacer el cuadro clí- 
nico tan vigoroso, de manera que el sarcoma óseo 
sea fácilmente reconocible ? Desgraciadamente, 
no; se opone a ello de una manera general, la 
forma caprichosa en que estos mismos síntomas 
se agrupan o combinan, y a la frecuencia con que 
faltan muchos de ellos. Las dificultades se hacen 
presentes en cualquier momento de su evolución. 
Si hay signos precursores, el dolor lleva a pen- 
sar en una neuralgia de obscura explicación, en 
reumatismo, en osteomielitis tórpida, en dolores 
osteóscopos de sífilis, en tuberculosis al comien- 
zo, en una histeria; extraña mezcla al parecer, 160 
pero más extraña aún si en lugar de simularla 
por separado da motivo a pensar en todos ellos 
durante un período precursor de dos años, como 
en la extraña enferma relatada por el doctor Gan- 
dolfo. La dificultad sube de grado, cuando, como 
en la misma enferma, la radiografía no dilucida 
las dudas. 
Los antecedentes histéricos hablarán en fa- 
vor de una neuralgia de esa naturaleza ; ¡ antece- 
dente pobre a la evidencia, como que la histeria 
no inmuniza para la sarcomatosis! 
El tratamiento salicilado, dará cuenta de la 
neuralgia reumática; recurso también relativo, 
como que el dolor precursor de un sarcoma pue- 
de ser a recaídas, intermitente, y poder así des- 
aparecer sin el salicilato, el cual, por otra parte, 
tiene derecho a actuar como antineurálgico. 
El tratamiento será también el medio dife- 
rencial entre los dolores osteóscopos de sífilis y 
sarcoma; aparte los antecedentes sifilíticos, el 
mercurio y el yoduro darán cuenta del estado 
doloroso del hueso y nunca se recomendará bas- 
tante semejante procedimiento al menor asomo 
de duda. 
El reposo beneficia las neuralgias de las le- 
siones tuberculosas y es indiferente para las neu- 
ralgias del sarcoma. 161 
Si la presencia de signos precursores pro- 
voca cavilaciones, la aparición del tumor, como 
primer y único síntoma, lleva aparejados nue- 
vos interrogantes. 
Un tumor que es así un hallazgo del enfer- 
mo por lo indoloro y tolerado, hace pensar de 
inmediato en un tumor benigno; la diversidad 
de su consistencia, induce a considerarlo como 
un lipoma, un fibroma, un condroma o un osteo- 
ma, y de no intervenir la radiografía, seguramente 
que la evolución nos depararía sorpresas. Hemos 
citado la radiografía, ella es capaz en el momento 
actual de despejar esta incógnita. 
Pero ya en el período de estado del sarcoma. 
y en diferentes momentos de su evolución, apa- 
recen nuevos síntomas que se agrupan y combi- 
nan al acaso. 
Con muchos de ellos nacen las seguridades- 
de un diagnóstico de sarcoma, cuando se reunen 
síntomas indudables, como ser: evolución rápi- 
da, calor local, desarrollo venoso, crepitación 
apergaminada, signos de caquexia, etc.; pero en 
muchos casos la agrupación de los síntomas se 
hace en forma tal que demandando una confe- 
sión a la sinceridad de un cirujano aún experi- 
mentado, no podría menos de confesar las dudas 
y los errores de semejante diagnóstico. 162 
Bajo tres tipos principales se agrupan los 
sarcomas de diagnóstico difícil: el tipo de lesión 
osteomielítica, el tipo de lesión sifilítica y el de 
lesión tuberculosa. 
Un sarcoma de iniciación brusca, con mar- 
cados fenómenos locales: hinchazón, edema y ru- 
bicundez de la piel, simula una osteomielitis agu- 
da, máxime cuando ésta es capaz de presentar la 
piel surcada de venas subcutáneas dilatadas. El 
diagnóstico se hace por la evolución de la en- 
fermedad ; la aparición de fenómenos generales: 
fiebre alta de 40 grados, agitación, a veces con- 
vulsiones, otras estado tífico, formación de abs- 
ceso superióstico generalmente de marcha rápi- 
da como la enfermedad misma y que lanza el 
pus al exterior por abertura espontánea o a través 
del trocar en la punción diagnóstica. 
Mucho más difícil es el diagnóstico con la. 
osteomielitis de marcha subaguda, con la osteo- 
mielitis crónica y con la osteomielitis prolonga- 
da, cuando han evolucionado cerradas, o cuando 
recidivan sobre focos aparentemente curados. Dos 
medios favorecen el diagnóstico: la incisión para 
ver a cielo abierto las lesiones, método a veces 
infiel, o la radiografía; el estudio de la tem- 
peratura y de la deformación ósea irregular por 163 
la osteoperiostosis crónica, hablan también en fa- 
vor de lesiones osteomielíticas. 
El tipo de lesión sifilítica se cumple cuan- 
do al antecedente precursor de dolores nocturnos 
se agrega el de un tumor óseo diafisiario o epi- 
fisiario, que deforma lateralmente el hueso, como 
puede hacerlo un goma subperióstico, o un sar- 
coma superficial, o lo hincha en huso como un 
goma sifilítico central o un sarcoma medular; 
la piel está libre, la región es dolorosa a la pre- 
sión como lo es espontáneamente durante la no- 
che, su consistencia es rura y se cree una pe- 
riostosis luética, o blanda y se cree un goma; 
no hay fiebre, no hay ganglios y hay intervalos 
en que los síntomas dolorosos están ausentes. El 
antecedente sifilítico existe o no existe y a pe- 
sar del gran valor de esta investigación siempre 
quedan en pie los datos engañosos qué pueden 
dar los enfermos. El laboratorio con la reacción 
de Wassermann, los rayos X con la imagen ra- 
diográfica, aclaran el diagnóstico, que es más se- 
guro y más evidente con el tratamiento de prue- 
ba, el cual se debe sistemáticamente recurrir al 
menor asomo de duda (ver parte general, enferma, 
citada por el doctor Herrera Vegas). 
El tipo de lesión tuberculosa, lo realizan so- 
bre todo los sarcomas yuxtaarticulares. Hay do- 164 
lores precursores insidiosos, viene después un tu- 
mor blando que habitualmente en la rodilla se 
le cree ocupando los fondos de sacos sinoviales.. 
Los dolores aparecen con el movimiento, dada la. 
vecindad articular; los músculos están atróficos, 
muy pronto se hace presente una hidrartosis. Hay 
que buscar en este caso la presencia de focos tu- 
berculosos pulmonares a distancia, los infartos 
ganglionares, el cuadro térmico, la punción del 
líquido articular, que es casi siempre hemorrá- 
gico en el sarcoma, a grumos típicos en la tuber- 
culosis. Este líquido, por otra parte, aparece más 
tardíamente en el sarcoma, la atrofia muscular es 
más precoz y más intensa en la tuberculosis. E] 
diagnóstico se completa entregando al laboratorio 
los líquidos de punción para su análisis micros- 
cópico, cultivos e inoculaciones en el cobayo, el 
gran reactivo biológico de la tuberculosis: la cuti- 
reacción, que sin ser decisiva agrega siendo po- 
sitiva un argumento más. Por la radiografía que 
estudiaremos; finalmente por el tratamiento de 
reposo y la helioterapía sin acción para la lesión 
sarcomatosa. El tratamiento por el reposo, sin 
embargo, no es de aconsejar,, por el tiempo pre- 
cioso que puede perderse y es mejor recurrir a la. 
radiografía y a la incisión para tomar una deter- 
minación oportuna dentro de lo posible. 165 
La enfermedad de Barlow, que aparece ge- 
neralmente en los 4 primeros años de la vida, 
presenta un síntoma muchas veces de comienzo 
capaz de simular un osteosarcoma; este síntoma 
es el hematoma subperióstico. 
La enfermedad de Barlow, comienza gene- 
ralmente con fenómenos prodrómicos de interpre- 
tación algo difícil que compromete paulatinamen- 
te el apetito, el buen carácter, el sueño y el es- 
tado general del niño, hasta que aparecen tras- 
tornos en la motilidad, el niño deja de caminar 
si ya lo hacía e inmoviliza una pierna en actitud 
patológica, pues son las extremidades inferiores, 
donde el hematoma hace su primera aparición; 
tocado el miembro es exquisitamente doloroso al 
menor contacto y al más leve movimiento. Pal- 
pando profundamente se toca un aparente au- 
mento del hueso en forma fusiforme abarcando 
una mayor o menor extensión de la diáí'isis, pero 
comenzando siempre por una epífisis, en pocos 
días puede extenderse a todo el hueso. 
La duda puede existir mientras el tumor 
subperióstico es solitario, casi en seguida apa- 
rece casi todo el cortejo sintomático de esta en- 
fermedad : hematomas subperiósticos de los otros 
huesos del esqueleto, especialmente de los otros 
huesos largos superiores, hemorragias subcutá- 166 
neas, exoftalmía si se forma un hematoma de 
la órbita, lesiones bucales características, consis- 
tentes en fungosidades ulceradas al nivel de los 
dientes y sufusiones sanguíneas de las encías,, 
fracturas subperiósticas, epifisiarias algunas ve- 
ces, temperatura de 38 a 39 grados y por úl- 
timo disminución de los glóbulos rojos y de la 
hemoglobina. La radiografía es también decisiva. 
Volveremos a hablar nuevamente de aneu- 
rismas óseos o falsos aneurismas para hacer su 
diagnóstico con los aneurismas arteriales o aneu- 
rismas verdaderos. Ante todo es preciso afanar- 
se en hacer un diagnóstico de localización anató- 
mica en el trayecto de la arteria o en el hueso,. 
Para los aneurismas arteriales debemos es- 
tudiar el lugar y relaciones topográficas que ocu- 
pe el vaso sospechado asiento del aneurisma: 
buscar la movilidad del tumor sobre los planos 
profundos, haciendo adoptar al miembro las po- 
siciones en que los músculos queden en mayor 
flacídez. Para el sarcoma telangiectásico, para el 
falso aneurisma óseo, hay que buscar su fija- 
ción al esqueleto y, como hemos visto que estas 
formas corresponden especialmente a los sarco- 
mas centrales, hay que tratar de buscar en su 
superficie la crepitación apergaminada; esta cre- 
pitación desaparecida sobre la parte más saliente 167 
o central suele conservarse en sus bordes o peri- 
feria, es decir, en la vecindad del hueso donde 
generalmente subsiste. 
La presión ejercida sobre una arteria hace 
cesar los latidos de los aneurismas originados en 
su trayecto, pero aminora, sin hacerlo desapare- 
cer en absoluto, a los latidos de los sarcomas 
telangiectásicos. 
En los sarcomas telangiectásicos los latidos 
g las expansiones, se acentúan con el crecimien- 
to del tumor, al par que en los aneurismas ar- 
teriales el movimiento expansivo se reduce a me- 
dida que el tiempo pasa y el tumor crece, a con- 
secuencia de la organización de los coágulos. 
El aneurisma late desde el principio, el sar- 
coma se ha ido haciendo pulsátil paulatinamente. 
El soplo del aneurisma es nítido y el del sarcoma, 
velado. 
A los rayos X el hueso está sano en el aneu- 
risma arterial, lesionado en el sarcoma. 
Hay un síntoma que cuando es solitario o, 
por lo menos, domina el cuadro clínico, deja per- 
plejo sobre su verdadera causa; ese síntoma es 
la fractura patológica, espontánea (se entiende por 
tal, la que resulta de un traumatismo que sería, 
a golpe seguro insuficiente para determinar una 
fractura en las épocas normales) (Simón). 168 
En la osteosarcomatosis, aparece en dos cir- 
cunstancias, unas veces precede aparentemente al 
tumor, otras es un accidente de su evolución. 
Presentándose en el curso de la evolución de un 
tumor óseo apreciado de antemano o poco tiem- 
po después de haberse diagnosticado un tumor 
visceral maligno, es un signo que por así decirlo 
revela la presencia de sarcoma en el primer caso 
y de una metástasis ósea en el segundo (un en- 
condroma puede dar también una fractura pa- 
tológica; sin embargo, es raro). 
Pero cuando una fractura patológica abre, 
por así decirlo, la escena con referencias pro- 
drómicas equívocas o un cortejo precario de sín- 
tomas o poco acentuados, no se puede referirlo 
de inmediato a una causa determinada, siquiera 
sea porque este accidente aparece tan insólita- 
mente en los sarcomas hasta ese entonces igno- 
rados, como en otra serie de afecciones, en las 
cuales la fractura patológica, demuestra cuán di- 
fícil hubiera sido descubrir la enfermedad si e] 
traumatismo insignificante, no hubiera demostra- 
do la fragilidad del hueso, dada la falta de otros 
síntomas culminantes como sucede en la enfer- 
medad de Loobstein, o bien si hay otros sínto- 
mas más o menos notables, es recién con motivo 
de las fracturas que el médico los refiere a su 169 
verdadero origen, al tratar de inquirir su causa,, 
como en las fracturas patológicas de algunas neu- 
ropatías, entre las cuales el tabes es la más 
común. 
La osteosatirosis o enfermedad de Lobstein. 
entidad todavía idiopática, no obstante las os- 
teosatirosis sintomáticas, que los progresos de la 
neuropatología le ha ido restando, se caracteri- 
za por las cualidades que implica la designación 
con que también se le conoce: «fragilidad esen- 
cial o constitucional de los huesos». 
Ella ha sido estudiada entre nosotros por el 
doctor R. Solé en una importante contribución 
clínica, histológica y radiográfica. En lo que se 
refiere al hecho que estudiamos, la fractura pa- 
tológica, ella aparece como la enfermedad cau- 
sal, en niños de corta edad, entre dos y doce 
años, que hasta ese instante no han sufrido ab- 
solutamente de nada. Las causas más nimias pue- 
den provocar la fractura: al prenderse los vesti- 
dos, al apretarse el húmero entre los dedos, etc. 
Estas fracturas son a menudo subperiósti- 
cas con desplazamientos insignificantes, poco do- 
lorosos, consolidándose con una rapidez relati- 
va a expensas de un callo que puede ser exube- 
rante al principio de la enfermedad y limitado 
más tarde, pero que en general, siendo sobre todo 170 
subperiósticas, dejan un engrosamiento uniforme 
del hueso, como en la enferma de Solé, o «no 
dejan callo exuberante ni deforme ,ni irregulari- 
dad ni pseudo artrosis, de tal manera que no 
se puede descubrir ulteriormente, ni por la pal- 
pación, ni por la radiografía ninguno de los an- 
tiguos focos de fractura» (Tanton). 
El diagnóstico diferencial con una fractura 
patológica por sarcoma no palpándose tumor, es 
muy difícil, pues tanto en un caso como en otro 
suele creerse en una fractura traumática común. 
Si del análisis prolijo se evidencia la insignifican- 
cia del traumatismo, entra en favor del diagnós- 
tico de fractura por osteosatirosis, la edad del 
paciente y el antecedente de una fragilidad ósea 
en los ascendientes y en sus parientes, pues es 
una enfermedad hereditaria y familiar. Los rayos 
X dan figuras inconfundibles como en la enfer- 
ma del doctor Solé. 
Además de esta fragilidad idiopática que 
acabamos de mencionar, hay una serie de afec- 
ciones que instaladas en un hueso lo debilitan, 
produciendo una fractura espontánea sintomáti- 
ca de una afección local y otras que compren- 
diendo todo el organismo o extendiéndolo a todo 
el sistema óseo, aminoran la resistencia del es- 171 
queleto, llegándose a la fractura patológica por 
lesión difusa. 
La osteomielitis, la osteotuberculosis, la os- 
teosifilosis, la osteoesporotricosis, localizadas a 
un segmento óseo, producen a menudo fracturas 
espontáneas. Ya hemos visto que ellas son capa- 
ces de simular un sarcoma de tal modo que este 
accidente es un paso más de aproximación en 
la posible confusión. Más arriba hemos mencio- 
nado estas afecciones; no entraremos en mayo- 
res detalles; si fracasan los datos clínicos, el la- 
boratorio y los rayos X deben siempre intervenir. 
Los quistes simples de los huesos, se des- 
cubren en la mayoría de las veces, recién cuan- 
do un traumatismo insignificante produce una. 
fractura le dedicamos un capítulo a continuación 
y veremos como los rayos X son el gran medio 
de diagnóstico. 
La osteítis fibrosa de Recklinghaussen pue- 
de también dar fracturas espontáneas, 20 en 49 
casos (Pfeiffer). 
Los quistes hidáticos de los huesos, sobre 
los cuales el doctor Cranwel, entre nosotros, ha 
publicado una brillante contribución, son también 
capaces de dar fracturas espontáneas por el pro- 
ceso de rarefacción ósea que realiza. 
El diagnóstico lo mismo que en las afee- 172 
ciones que revistamos, tiene por lo general como 
punto de partida la fractura patológica; antes 
de este accidente, es difícil por la pobreza de 
síntomas. El doctor Roffo ha publicado también 
un caso, en que la fractura de húmero se realizó 
por un pequeño esfuerzo, se trató como fractura 
traumática; consolidada, tuvo después una frac- 
tura del mismo carácter, un abceso se hizo a 
su nivel, se incindió, se drenó y posteriormente, 
salieron por el trayecto trozos de una «tela se- 
mejante a gamuza», dice el enfermo; era una 
membrana hidática; el autor presenta prepara- 
ciones histológicas y radiográficas. La reacción 
de Ghedini y el análisis de sangre prestaron su 
auxilio. 
Las fracturas espontáneas consecutivas a 
enfermedades generales capaces de alterar la 
consistencia normal del esqueleto, se pueden re- 
ferir con más facilidad a la verdadera causa a 
poco que se haga un examen más o menos mi- 
nucioso del enfermo, en vista de un accidente 
de tanta magnitud para un traumatismo que en 
las personas sanas pasa habitualmente desaper- 
cibido. En esta categoría está la osteomalacia.. 
el raquitismo, la senilidad, a veces el embarazo, 
la esclerosis en placas (Bourneville), la esclerosis 
lateral amiotrófica (Bouchard), la atrofia mus- 173 
cular progresiva (Remak, Rosenthal, Dubreuil), 
la siringomielia (Behrend, Roth, Brülh, Karg, 
Ewald), la parálisis agitante (Dubief, Rorgherini, 
Burzio), la parálisis infantil (Laborde, Liouville), 
enfermedad de Friedrich (Chauffard) (citado por 
Tanton), y sobre todo el tabes; en casi todas es- 
tas dolencias, la fractura espontánea tiene tam- 
bién el carácter de ser indolora, pero su diferen- 
ciación con el sarcoma, es fácil, dada la sintoma- 
tología que acompaña estas dolencias; no fal- 
tan, sin embargo, publicaciones en que la ver- 
dera causa de la fractura, pasa desapercibida has- 
ta una segunda fractura, que obliga a un estudio 
más detenido del paciente. Endotelioma 
Al comenzar el capítulo de los osteosarco- 
mas nos hemos referido a los endoteliomas óseos. 
Atento a la dificultad de su diagnóstico clínico 
y a que su sintomatología se confunde con la 
de los sarcomas, sobre todo de localización me- 
dular casi debió bastar su mención en el capítulo 
anterior, y si lo tratamos aparte es más que todo 
como un homenage a los esfuerzos de la ana- 
tomía patológica, para separarlos del grupo de 
los sarcomas. 
La historia de los endoteliomas, según he- 
mos dicho, se inicia con una faz anatómica y 
los esfuerzos para trazarle un cuadro clínico pro- 
pio han fracasado. 
Anatómicamente se ha probado su existen- 
cia por tener su origen en el epitelio de los va- 
sos o en el periterio (epitelio de los vasos lin- 
fátcios). 176 
Clínicamente tendríamos que repetir casi 
punto por punto lo dicho para los sarcomas; sin 
embargo, la lectura de los casos publicados lleva, 
a considerar como más constante estos síntomas: 
ser casi siempre tumores medulares, es decir, que 
se inician en la parte central del hueso, dar frac- 
turas patológicas precoces. Y el síntoma más 
constante, ser tumores rápidamente telangiectá- 
sicos. Tener una evolución rápida. Poder presen- 
tarse como en el mieloma en varios huesos a 
la vez o dar metástasis precozmente. 
Las publicaciones de conjunto más recien- 
tes y más completas sobre esta afección hacen 
un estudio minucioso sobre la histología de los 
tumores extirpados, llegada al diagnóstico tienen 
todas más o menos frases como éstas: <Del es- 
tudio anatómico y clínico, resultado que no es 
posible el diagnóstico clínico del endotelioma de 
los huesos, no pudiendo esta neoplasia diferen- 
ciarse del sarcoma» (D'Urso). Mieloma múltiple de los huesos 
Los trabajos dedicados a tumores múltiples 
del esqueleto, tendiendo a caracterizar el mielo- 
ma múltiple de los huesos, se nos presenta bajo 
dos aspectos: 1° Esterilizándose en el afán de 
analizar trabajos anteriores, sobre tumores múl- 
tiples del esqueleto, que, faltos de indicaciones 
precisas, llevan y llevarán como es natural, a las 
más discordantes interpretaciones; 2o analizan- 
do desde Kahler una afección del esqueleto, to- 
davía no bien caracterizada, ni anatómica ni clí- 
nicamente, pero que tienen, sin embargo, estos 
ragos salientes: producir tumores pequeños y 
múltiples de preferencia en los huesos de mé- 
dula roja (sobre todo del tórax) y presentar en 
la orina de los enfermos una albumosa: la albu- 
mosa de Bence Jones. 
El primer aspecto, de discusión, de contro- 178 
versia, no concurre a nuestros fines; el segundo 
es nuestro objeto. 
Anatómicamente, ¿ tienen estos mielomas el 
carácter de un tumor? Por creerlo oportuno para, 
fijar el concepto, séanos permitido una breve con- 
sideración : Las interpretaciones más recientes 
consideran esta enfermedad como una afección 
de los elementos linfoideos de la médula ósea, 
vienen a pasar así al grupo de las leucemias y 
pseudo leucemias; «representa esencialmente cé- 
lulas que pueden repetir el tipo de los diversos 
elementos normales de la médula del hueso. A 
menudo son mielocitos, con más frecuencia aún 
mieloblastos, a veces linfocitos, otras células plas- 
máticas, excepcionalmente eritroblastos» (Rib- 
bert). El carácter hiperplástico de los neoforma- 
ciones es bastante aparente y muy probablemen- 
te el proceso morboso no representa más que una 
forma mielógena de pseudo leucemia. Al lado de 
las neoformaciones en forma circunscriptas, tu- 
moral, existen a menudo modificaciones del mis- 
mo tipo en forma difusa en todo el resto de la 
médula ósea y siempre hay un estado sub-leucé- 
mico de la masa sanguínea, que en algunos casos 
puede llegar al grado de verdadera leucemia. Es 
verdad que estos tumores óseos muestran algu- 
nas veces un cierto grado de agresividad hacia 179 
los tejidos próximos, el hueso y también los te- 
jidos blandos, aponeurosis y músculos. 
Pero en lo que se refiere al hueso, es fácil 
convencerse que se trata de hechos de pura atro- 
fia de compresión y para las partes blandas de 
un simple crecimiento vigoroso de los elementos 
en la dirección de la menor resistencia (Barbacci. 
año 1915). 
Clínicamente se caracteriza por lesiones con- 
cretadas al esqueleto, con exclusión de lesiones 
viscerales; todos los huesos no son atacados con 
la misma frecuencia y prefieren singularmente 
los huesos de médula roja; entran así en primera 
línea, las costillas, el externón y las vértebras; 
en segundo plano y por orden de frecuencia los 
huesos del cráneo, las clavículas y los grandes 
huesos largos de los miembros. 
La aparición de las lesiones, es simultánea 
en varios huesos a la vez, la predominancia de 
foco de algunas de las lesiones le da a las otras 
una interpretación de metástasis. 
El volumen rara vez sobrepasa un diáme- 
tro de tres centímetros; desgraciadamente para 
el diagnóstico, estas lesiones son por así decirlo 
casi intraóseas y se descubren en la autopsia, 
pues durante la vida no se revelan sino por 180 
dolores difusos de caracterización difícil; otras 
veces aparecidos en la cara interna de las cos- 
tillas, no son accesibles al exterior. No se citan, 
por otra parte, estudios radiográficos de esta afec- 
ción, salvo el citado por el doctor Navarro, que 
no fué ,sin embargo, bastante ilustrativo. 
Su consistencia es blanda uniformemente, y 
pueden dar una crepitación papirácea, que prue- 
ba el origen central de la lesión; pero esta cre- 
pitación no es constante, porque el hueso expe- 
rimenta una desaparición gradual por rarefacción. 
La cantidad es tal, que puede llegar a ser 
incalculable. 
El hueso está deformado en puntos determi- 
nados cuando la afección se inicia; posteriormen- 
te, parece presentar verdaderas interrupciones en 
su continuidad. El número de observaciones no 
autoriza a dar por definitivo ninguno de los sín- 
tomas, salvo uno: la albumosuria. 
Los dolores de la caja torácica, son los pri- 
meros síntomas acusados por los enfermos; en 
unos la marcha se hace difícil, la presión sobre 
las costillas es muy dolorosa, comienza un enfla- 
quecimiento gradual y progresivo, presenta tem- 
peratura que no pasa de 38° y muere en un 
coma inesperado. En otros, hay fenómenos me- 
dulares por lesiones de naturaleza insospechada 181 
y en unos de los enfermos una parálisis gloso la- 
bio faríngea. 
El caso de Hamburger, en el cual hay tu- 
mores óseos múltiples, perceptibles durante la. 
vida al nivel del cráneo, de las clavículas del 
acromión y del fémur, comenzó con dolores en 
los miembros superiores y presentó en el curso 
de su evolución fracturas espontáneas del fémur 
y de la clavícula. 
Bastan estos datos, y el hecho de no encon- 
trarlos repetidos, dada la escasez de observacio- 
nes, para demostrar la dificultad de trazar un 
cuadro sintomatológico preciso. 
Un solo elemento ha sido constante en estos 
enfermos, cuando se ha buscado; ese elemento 
es la albumosa de Bence Jones, cuerpo cuya pri- 
mera observación data de 1845, y que fué re- 
latada por Henry Bence Jones a la Sociedad Bea] 
de Londres, en estos términos: «Yo recibí de] 
doctor Watson, un tubo conteniendo una orina 
de densidad elevada, cuando se la calentaba se 
ponía muy opaca, pero calentándola aún más, 
ella volvía a ser clara». 
Sus principales características son: 
Calentando la orina se altera a los 50°, 60° 
o 65°, adquiriendo a veces una blancura como la 
leche. Llevada la temperatura a la ebullición, la 182 
mayoría y aún la totalidad del precipitado se 
vuelve a disolver, para reaparecer en el curso 
del enfriamiento cuando el descenso llega a los 
grados en que la alteración apareció de 60 a 65°, 
No se precisa para ésto ningún reactivo. 
Esto es más o menos cuanto se puede reco- 
ger de las observaciones para trazar un cuadro 
diagnóstico. 
En síntesis podríamos decir, que se puede 
pensar en un mieloma múltiple de los huesos 
cuando nos encontremos con un enfermo ofre- 
ciendo síntomas difusos de dolores torácicos, con 
tendencia a la caquexia, con fiebre no justifi- 
cada por lesiones viscerales, con tumores múlti- 
ples preferentemente de tórax, con dolores múl- 
tiples si los tumores no son apreciables y como 
único signo patonogmónico: la albumosa de Ben- 
ce Jones. 
Recientemente leemos en un interesante tra- 
bajo del doctor Navarro «Linfademía en la in- 
fancia», un capítulo sobre mielomas, que expre- 
sa los mismos conceptos que hemos vertido. 
Habla de un caso observado en la clínica, 
del profesor Centeno, con mielomas múltiples; 
refiere haber sacado radiografías del tórax, las 
cuales «no permiten reconocer alteraciones de las 
vértebras». Epitelioma 
El epitelioma del esqueleto constituye una 
verdadera rareza. En los maxilares tienen la apa- 
riencia de ser primitivos, teniendo su punto de 
partida en gérmenes aberrantes embrionarios, de 
origen epitelial, incluidos en el espesor del hueso^ 
(Malassez y Albarran). 
En los huesos largos, el epitelioma se des- 
arrolla en dos circunstancias : Io Por propagación 
de un epitelioma de la piel o de un trayecto fis- 
tuloso epidermizado; 2o por metástasis de un 
cáncer visceral. 
Como se ve, son secundarios, y no podría 
ser de otra manera, dado que solamente el te- 
jido conjuntivo y sus derivados entran en la for- 
mación del hueso. 
En los cánceres propagados al hueso, se tra- 
ta generalmente de fístulas osteomielíticas eró- 184 
nicas, más o menos epidermizadas desde larga 
fecha; por lo común, antes de la invasión ósea 
por el neoplasma, las paredes del trayecto se ha- 
cen brotantes, sangran fácilmente y modifican la 
secreción purulenta habitual, transformándose en 
fétida e icorosa. La deformación crónica del hue- 
so debida al proceso osteomielítico, se hace con 
rapidez mayor y los ganglios linfáticos regionales 
participan luego no más en el proceso. 
El aspecto exterior brotante, la forma de la 
secreción, el aceleramiento de la marcha de la 
enfermedad, la participación ganglionar, la rápi- 
da caquexia, apenas el cirujano no intervenga, 
hacen el diagnóstico sin contar con que la biopsia 
entregada al laboratorio, será siempre convenien- 
te por las seguridades que aporta en la aprecia- 
ción de los hechos. 
La metástasis de un cáncer visceral, consti- 
tuyen la otra circunstancia por la cual un epite- 
lioma puede desarrollarse en un hueso largo. 
No todos los órganos parecen tener la misma 
aptitud de dar metástasis óseas, siendo cuatro 
los más mencionados en las observaciones: la 
glándula mamaria, la tiroides, el riñón y la prós- 
tata 
Puede haber uno o varios focos metastási- 
cos y producirse éstos, bien cuando el cáncer 185 
primitivo ha cumplido una larga evolución y cre- 
cimiento o cuando está en sus principios. 
Como el comienzo de estos tumores en el 
órgano de origen suele hacerse en una forma in- 
sidiosa, si se realiza la eventualidad, de una o 
más metástasis precoces, puede pasar inadver- 
tida la lesión primitiva e interpretarse el pade- 
cimiento en forma equivocada, como sería el de 
lesión o lesiones múltiples de esqueleto, dando 
metástasis viscerales. 
Esto es más posible en órganos como el ri- 
ñón y la próstata, poco accesibles a la investi- 
gación clínica, y cuya posible instalación primi- 
tiva en partes indiferentes o más tolerantes del 
órgano, les hace pasar desapercibidos. 
La lesión ósea se manifiesta habitualmente 
con dolor localizado, deformación, laminación de 
la cortical, que da la crepitación apergaminada, 
pero sobre todo con la fractura patológica; cuan- 
do coexiste y se evidencia un tumor visceral, la 
referencia mutua de las lesiones se hace sin di- 
ficultad, pero cuando el dolor y la fractura es- 
pontánea abren la escena, no hay que descuidar 
el examen general del enfermo teniendo presen- 
te esta causa de fractura espontánea agregada 
a las que pasamos en revista en el diagnóstico 
de sarcomas (ver sarcomas). Los rayos X ayu- 
dan eficazmente al diagnóstico. Quiste simple de los huesos largos 
Las numerosas publicaciones aparecidas en 
los últimos años sobre esta afección, han con- 
seguido crearle al parecer definitivamente, un 
puesto aparte en la patología ósea. 
Su mención en capítulo separado en este 
trabajo sobre tumores, no está justificado, porque 
se trata de un tumor o deje de serlo, pues en el 
momento actual, el verdadero origen de esta do- 
lencia no ha pasado de ser un interrogante, a 
pesar de la cantidad y calidad de los observa- 
dores y de la cantidad y minuciosidad de los 
trabajos. 
Un laborioso cirujano argentino, el profesor 
Jorge, ha publicado recientemente un trabajo que 
constituye una prolija investigación sobre esta 
enfermedad. 
En él, analiza las diferentes opiniones ver- 
tidas hasta la fecha y aporta el concurso de cin- 188 
co casos, estudiados en su faz clínica, anátomo- 
patológica y terapéutica. 
En lo que se refiere a la faz clínica y a) 
diagnóstico que es nuestro objetivo, de la lectura 
del trabajo de Jorge y de los autores extran- 
jeros que hemos recorrido a fin de encontrar ele- 
mentos clínicos de diagnóstico, podemos en un 
esfuerzo de síntesis decir lo siguiente: El cua- 
dro clinico de cada caso, se hace retrospectiva- 
mente, cuando con motivo de una fractura es- 
pontánea o de reiteradas al mismo lugar, los ra- 
yos X descubren el quiste óseo. 
La frase es bastante explícita: La placa ra- 
diográfica, nos revela la lesión ósea y entonces 
la atención se deriva hacia los antecedentes que 
los enfermos puedan dar sobre la alteración ha- 
bida en el esqueleto. Esta lesión radica ante todo 
en un huesó largo: tibia, fémur o húmero al ni- 
vel de la zona yuxtaepifisiaria y avanzando so- 
bre la diáfisis, otras veces es francamente diafi- 
siaria. 
La edad del enfermo es generalmente de 10 
a 25 años; rara vez antes (el enfermo de Blood- 
good), un niño de 2 años y medio. 
El enfermo da con frecuencia el dato de un 
traumatismo más o menos intenso y sobre el lu- 189 
gar del choque se suceden entonces tres sínto- 
mas : dolor, dejormación ósea y fractura. 
Ei dolor es variable en su intensidad; pue- 
de ser localizado o irradiado, influenciarse con 
la marcha o los movimientos, al punto de impo- 
sibilitar aquella y éstos; durar meses o años, 
aumentar a la presión, ser continuado o intermi- 
tente. ser fugaz y pasar largo tiempo antes que 
aparezca la tumefacción; ésta deforma el hueso 
moderadamente y según un óvalo regularmente 
alargado, no influencia las partes blandas adya- 
centes, ni la piel, no hay ganglios, no hay calor 
local; puede haber crepitación apergaminada; 
una inflexión o una encorvadura progresiva de] 
hueso, a veces un alargamiento del hueso de uno 
a dos centímetros, o más a menudo un acorta- 
miento (11 centímetros), producido por un aplas- 
tamiento del quiste o por un encorvamiento. Ra- 
ramente se observa una atrofia muscular (Mau- 
claire y Burnier). 
Todos estos datos suelen no existir: el do- 
lor con todas sus alteraciones, la deformación con 
todas sus variantes, no se registran en la docu- 
mentación del paciente, y el traumatismo mismo 
deja de figurar, bien por su insignificancia de) 
tiempo transcurrido; pero el enfermo con el an- 
tecedente o sin él, llega a la fractura o fracturas 190 
patológicas que lo aproximan a la pantalla ra- 
diológica, y... ella hace materialmente el diag- 
nóstico. 
En el capítulo dedicado a los rayos X, nos 
volveremos a ocupar de esta afección. 
Advertencia - Las radiografías estudiadas 
en este capítulo pertenecen a enfermos que he- 
mos visto en el servicio de cirugía del Hospital 
Nacional de Clínicas, a cargo del profesor Gan- 
dolfo, y en nuestra clientela particular, a excep- 
ción de la número 51, que pertenece al trabajo 
del profesor Cranwell sobre quistes hidáticos de 
los huesos largos; la 31 que pertenece al tra- 
bajo del profesor Solé sobre osteodistrofia quís- 
tica, y la 41 y 43, cedidas por el radiógrafo se- 
ñor Lorenzo Cianci, que es quien ha sacado to- 
das las que figuran en el álbum adjunto. Estudio general de los rayos X en el diagnóstico Reglas para la interpretación 
de las radiogratías 
La mención frecuente hecha en las páginas 
anteriores, sobre la probabilidad de despejarse las 
dudas del diagnóstico, ante la pantalla radioló- 
gica, constituye la loa anticipada sobre la im- 
portancia de su concurso. 
El examen radioscópico debe de ser el pro- 
cedimiento de excepción por la movilidad de la 
imagen, por ser más difícil examinar ciertos da- 
tos delicados, como ser pequeñas alteraciones de 
la extructura ósea y, finalmente, porque en mu- 
chos casos necesitaría de una exposición dema- 
siado prolongada a los rayos, lo cual no deja- 
de tener sus peligros. 
La imagen radiográfica es preferible, per- 
mitiendo la lectura de las alteraciones óseas todo 
el tiempo deseable; esa lectura, sin embargo, 
para ser provechosa, debe ser sobre todo meto- 194 
dica y ordenada, única forma de sorprender pe- 
queños detalles, con los cuales se convierte a la 
radiografía en una ayuda efectiva y no en un 
elemento decorativo como en muchas publicacio- 
nes e historias clínicas. 
En la imagen radiográfica hay que estudiar 
el hueso en general, el tumor en particular y las 
partes blandas. 
El estudio del hueso en general comprende: 
La mayor o menor transparencia a los ra- 
yos en la epífisis y la diáfisis. 
La homogeneidad de la sombra. 
La conservación de la forma del hueso. 
El grado de la diferenciación de la substan- 
cia cortical y medular. 
La extensión en que esta diferenciación es 
posible. 
Las variantes de espesor de la substancia 
cortical con respecto a la medular. 
La extructura y disposición de las trabécu- 
las de la substancia cortical. 
Los espacios de mayor o menor transparen- 
cia en la parte cortical y medular. 
La extructura de la epífisis. 
La prolongación de la médula dentro de la 
esponjosa de la diáfisis. 195 
La nitidez del límite de las partes blandas 
y el hueso. 
La superficie del hueso: lisa o irregular. 
¿ Cómo está el periostio ? Engrosamiento del 
periostio. Desprendimiento del periostio. 
En los tumores hay que estudiar: 
Su colocación en el hueso: central o cor- 
tical. 
Si es cortical su relación con el hueso: sésil 
o pediculado. 
Si es central su acción sobre el espacio me- 
dular y sobre la compacta, el grado de extensión 
hacia la diáfisis y el grado de extensión hacia 
la epífisis. 
Su forma general. 
La nitidez del límite con las partes blandas. 
La homogeneidad de su sombra. 
Extructura de esta sombra: partes claras, 
islotes óseos. 
Extructura del contorno: ¿ existe en todas 
sus partes? ¿Falta en algunas? Espesor del con- 
torno : ¿ es regularmente engrosado ? ¿ Está uni- 
formemente laminado ? 
El periostio al nivel del tumor y en la ve- 
cindad de la implantación de éste en el hueso: 
¿cubre al tumor? ¿Desaparece a su nivel? ¿Está 
desprendido en su vecindad ? 196 
Hay que estudiar finalmente las partes blan- 
das por cualquier sombra anormal que hubiera 
en ellas, y a la cual se le aplicará la misma ri- 
gurosa y detallada observación que recién men- 
cionamos. 
Una sola radiografía suele ser motivo de 
error por el hecho de tener un solo plano de la 
relación del tumor con respecto al hueso: por 
eso podemos creer tumor óseo un tumor de las 
partes blandas, aparecer sésil un tumor pedicu- 
lado, adjudicar al hueso espesamientos o espacios 
claros, que no son más que la proyección de los 
accidentes de sombra del tumor sobre el hueso. 
La radioscopia sería útil en este caso para saber 
cual es la mejor posición para sacar una segunda, 
radiografía la cual nos informará asimismo sobre 
ciertos errores y deformaciones de las imágenes 
radiográficas, que tienen su explicación en la di- 
ferencia de los ángulos de proyección. Condromas 
Tipo de tumor destructivo de hueso. Tiene 
dos faces: Io Dentro de la cavidad medular del 
hueso, el cual conserva su forma o se modifica, 
poco; 2o fuera de los límites del hueso, cuan- 
do por su crecimiento necesita más espacio. 
Primera faz: 5o metacarpiano (fig. 1 y 2) 
y falanges correspondientes; en la fig. 1, sobre 
todo, impresionan por una mayor transparencia, 
total a los rayos, en comparación con el resto del 
esqueleto, a excepción del pulgar también en- 
fermo. 
El hueso conserva con bastante precisión su 
forma. Las epífisis están sanas. En la diáfisis se 
puede separar la parte cortical de la médula; sin 
embargo, la parte cortical no tiene esa línea fuerte 
de sombra de los otros metacarpianos y hay como 
un estado areolar de su trabécula, excepto de 
la parte superior del 5o metacarpiano (fig. 1), 198 
en que hay un lugar con la cortical nítidamente 
conservada en la extensión de dos centímetros. 
En un estado más avanzado de la lesión (fi- 
gura 2), parte inferior del primer metacarpiano, 
la parte medular completamente clara predomina 
en tal forma en el hueso, que la cortical ha que- 
dado reducida a una lámina delgada; la epífisis 
continúa sana; el espacio medular está surcado 
por algunos septos, más apreciable en los esta- 
dos más avanzados. En su proceso de crecimien- 
to la cortical estalla,., las láminas óseas adelga- 
zadas se abren a manera de ventanas, sin cons- 
tatarse en ellas reacciones hiperostosantes; se 
llega así a la 
Segunda jaz: La separación de la parte cor- 
tical y medular ha desaparecido en todo o en 
parte; la diáfisis es el asiento principal de las 
lesiones, las epífisis pueden estar tomadas, el hue- 
so en su totalidad aparece cribado en mallas irre- 
gulares. Como las lesiones son múltiples se en- 
cuentran en la misma, los diferentes grados de la 
lesión. 
Los tumores son esféricos, su sombra es 
como la de una substancia homogénea sin ex- 
tructura especial; en su interior, sin embargo, 
puede haber algunos islotes más claros o más 
obscuros, y entre éstos algunas láminas con ex- Radiografía N.° 2 
Condromas 
Radiografía N.° 1 199 
tructura ósea arrastradas evidentemente por el 
tumor en su crecimiento expansivo. 
La nitidez de la sombra está en relación con 
el tamaño del tumor y seguramente con su com- 
posición misma, pues unas veces es tan obscura 
como el hueso mismo y otras veces casi imper- 
ceptible, a tal punto, es transparente. 
En la fig. 2 se ve la primera falange del 
segundo dedo, luxada, debido al tamaño alcanza- 
do por el tumor. En estas radiografías se ven asi- 
mismo invadidas las últimas falanges, lo cual no 
es frecuente (ver el texto). 
Algunas falanges están a tal punto invadi- 
das, que hay, dijéramos, una tendencia del tu- 
mor a sustituir el hueso. En las exóstosis carti- 
laginosas la parte cartilaginosa aparece en la ra- 
diografía de dos maneras: Io en el espesor de las 
exóstosis; 2o sobre su superficie. En el primer 
caso el punto de implantación de la exóstosis es- 
óseo y aún a cierta distancia comienzan los es- 
pacios claros (fig. 6) de diferentes tamaños, pero 
limitados siempre por laminillas óseas general- 
mente ténues y uniformes en su espesor. Cuando 
el cartílago recubre la exóstosis ósea (fig. 7),. 
se ven las trabéculas óseas en todo el espesor 
y una franja clara de cartílago cubriéndolas en 
parte: cartílago en cimera; o en totalidad: car- 
tílago en manto. Linfangioma 
Estas radiografías han sido tomadas al tra- 
bajo de Ludwid Wrede («Deber Lyphangiome im 
Knochen», Beitráge zur Klinischen Chir., 1911, 
pág. 213). 
Este tumor óseo sobre cuya rareza hemos 
insistido, aparece en la radiografía en forma tal, 
que sus detalles más minuciosos, difícilmente per- 
miten separarlo de un quiste simple de hueso. La 
radiografía fig. 3 muestra un foco óseo notable 
en la tibia y en el peroné. A dos traveses de dedo 
por debajo de la línea epifisiaria de la tibia, el 
hueso presenta una hinchazón fusiforme en un 
trecho de cuatro centímetros; este sitio corres- 
ponde al pasaje de la metafisis a la diáfisis. La 
cortical del sitio tumefacto está adelgazada hasta 
el tamaño de una hoja de naipes; la transición 
del sitio adelgazado al sitio normal no es paula- 
tina, sino en forma de escalones irregulares, el 202 
interior de la hinchazón ha perdido su dibujo en 
trabéculas óseas regulares y es atravesado por 
sombras óseas escasas y de mallas anchas que- 
so encuentran principalmente en las partes cen- 
trales; en ninguna parte se ve una falta de con- 
tinuidad en la cortical, fuertemente adelgazada. 
Esta atrofia central de la substancia ósea no 
está repartida uniformemente sobre la hinchazón 
fusiforme del hueso, se encuentra principalmente 
del lado del peroné donde ocupa un alto de más 
o menos dos traveses de dedo y pasa de allí 
hacia el lado interno estrechándose en forma de 
cuña. Falta en absoluto una reacción periostal 
en los alrededores. En el peroné el foco óseo se 
encuentra a un través y medio de dedo debajo 
de la línea epifisiaria superior. También aquí con- 
siste en una hinchazón fusiforme de un centí- 
metro y medio de largo en el límite de la me- 
táfisis y de la diáfisis. La hinchazón muestra, 
una cortical sumamente delgada y en el interior 
escasas sombras trabeculares. La transición de 
esta lesión ósea y la parte normal, es bastante 
repentina y se hace en línea casi horizontal. Tam- 
bién en el peroné faltan las reacciones periósticas 
próximas. 
Las radiografías 4 y 5 corresponden a la. 
misma enferma y han sido sacadas 2 años des- Linfangioma (según L. Wrede) 
Radiografía N.° 5 
Linfangioma (según L. Wrede^) 
Radiografía N.° 4 
J^infangioma (según L. Wrecle) 
Radiografía X.° 3 203 
pués de la anterior (n°. 3), las cuales revelan 
la lentitud y la benignidad de la lesión; los fo- 
cos óseos de la tibia y peroné han aumentado de 
volumen y se han alejado más de la línea epifi- 
sairia de acuerdo con el crecimiento del hueso. 
El foco de la tibia, empieza ahora a los 4 centí- 
metros debajo de esta línea; no solamente se ha. 
ensanchado algo, sino que también ha aumen- 
tado considerablemente en altura, igual altera- 
ción presenta el foco del peroné. Exóstosis osteogénicas 
Las exóstosis osteogénicas dan imágenes ra- 
diográficas características por su extructura y su 
localización, por la ausencia absoluta o participa- 
ción de las partes próximas y por la transición 
repentina de la sombra que constituye la exós- 
tosis a la sombra que da el hueso normal. 
Su localización es en la vecindad de la epí- 
fisis, más aproximada a ella mientras más cerca 
estamos de la fecha de su aparición en el hueso, 
haciéndose diafisiaria, a medida que el tiempo 
pasa y el hueso crece. Son sésiles como en la. 
figura 8, o pediculadas; el pediculado puede ser 
alargado y estrecho (fig. 11) o ancho y corto 
(figura 10). La forma puede ser globulosa (fi- 
gura 11, 7), como una espina (fig. 10), como un 
clavo (fig. 6), bicornia o en media luna (figura 
8); pueden ser solitarias o múltiples para cada 
hueso, se destacan nítidamente de las partes blan- 206 
das circunvecinas; a no ser que estando recu- 
biertas de cartílago el contorno pierda algo de 
su relieve (fig. 7). 
La forma en que más claramente y con me- 
nos palabras podríamos demostrar la falta de 
reacción adyacente, del hueso y del periostio, se- 
ría la de que, cubriendo la exóstosis con un pa- 
pel, el costado de implantación de la exóstosis, no 
se diferencia de uno sano o del costado opuesto. 
En el texto, hemos hablado de la acción de 
la exóstosis sobre los huesos vecinos, en la fig. 7 
tenemos una exóstosis de cúbito que ha separado 
el radio y lo ha encorvado; sin embargo, en la 
estructura del radio no se nota nada anormal. 
La extructura puede ser ósea, cartilaginosa 
o mixta, es decir: ósteocartilaginosa. 
La extructura ósea corresponde a la espon- 
josa de la extremidad de la epífisis o de la cor- 
tical, y es tan evidente esa extructura ósea que 
no se necesita insistir sobre el particular. 
La osteocartilaginosa representa núcleos car- 
tilaginosos limitados por mallas óseas o una en- 
voltura cartilaginosa de la exóstosis. 
En la fig. 6 tenemos una exóstosis pirifor- 
me del húmero; este hueso presenta en toda su 
extensión la separación franca de su porción me- 
dular y cortical. A cuatro centímetros del car- Radiografía N.° 6 
Exóstosis en forma de clavo 
Dirección francamente opueta a la región de la epífisis 
donde se origina Exóstosis de cubito que ha separado los huesos del antebrazo y los ha incurvado. La exóstosis presenta una 
cubierta cartilaginosa en cimera 
Radiografía N.° 7 Radiografía N.° 8 
Exóstosis osteogónica sésil, en media luna; separación de los huesos 
del antebrazo; curvadura anormal de los mismos 'Radiografía N.° 10 
Exóstosis osteogénicas múltiples 
encandroma del peroné Radiografía N.° 11 
Exóstosis pediculada de fémur 207 
tílago de crecimiento aparece la exóstosis, cuya 
dirección según dijimos en el texto es hacia el 
lado opuesto del cartílago de crecimiento vecino; 
el pedículo de implantación es óseo y su ex- 
tructura es semejante a la de la cortical del hueso 
sobre el cual se implanta; en el lugar en que 
esta exóstosis comienza a ensancharse aparece 
una cavidad clara principal que mira hacia e) 
hueso y una serie de pequeños espacios claros 
que miran hacia la piel; estos espacios son com- 
parables a los que hemos descripto en los en- 
condroma comenzantes de los metacarpos y fa- 
langes, en lo que se refiere a su límite óseo, 
que parece uniformemente laminado sin que haya 
reacción perióstica ni desigualdades de espesor, 
hay asimismo ligeras mallas que se extienden y 
dibujan tramas irregulares hacia la cara opuesta 
de la cavidad principal. No hay reacción periós- 
tica próxima; levanta eso sí, las partes blandas, 
se hace eminente a través de la piel, y debajo 
de ella el músculo forma un capuchón a la exós- 
tosis. 
En la fig. 7, las mallas óseas adquieren una 
disposición de apariencia radiada, el cartílago 
recubre a la exóstosis a manera de cimera; el 
radio ha sido encorbado y separado; en la fig. 8 
hay una exóstosis ósea; la extructura de la diá- 208 
fisis se continúa sin límite de separación con 
la extructura de la exóstosis, a tal punto se se- 
mejan ; no hay reacción perióstica, no hay alte- 
raciones de la cortical y medular. 
Hay una deformación de-ambos huesos con- 
sistente en que las dos epífisis se inclinan una 
sobre la otra como dos cabezas que inclinándose 
se tocan, entran así en íntimo contacto, pero las 
diáfisis tienen una mayor separación, de donde 
resulta, un espacio interóseo agrandado, la apó- 
fisis estiloides del cúbito aparece a la misma al- 
tura que la del radio y parece que quisiera in- 
sinuarse en la interlínea articular. Estas defor- 
maciones óseas, afectan únicamente la dirección 
de los ejes, pero no la extructura. 
En la fig. 10, aparecen exóstosis múltiples 
ósteo cartilaginosas; como siempre, están coloca- 
das en la vecindad del cartílago articular y su 
vértice libre opuesto al cartílago en su dirección. 
En el fémur nacen inmediatamente arriba de los 
cóndilos, el pedículo de implantación, tiene ex- 
tructura ósea, en el espesor hay núcleos cartila- 
ginosos, en la tibia el punto de implantación de 
la exóstosis es la cara posterior y así se dibuja, 
sobre la parte sana de la tibia, su extructura es 
ósteocartilaginosa. 
La cabeza del peroné nos da la sorpresa de Radiografía N.° 12 
Osteocondroma de la tibia 
Malignidad derivada de la implantación por su acción sobre 
los grandes vasos 209 
un ensanchamiento dibujado a través de la tibia ; 
vemos la lámina cortical y externa prolongán- 
dose hasta cerca de la extremidad próximo a la 
parte donde termina, presenta una pequeña exós- 
tosis ósea trifurcada; el abultamiento de la ca- 
beza del peroné, presenta espacios claros sepa- 
rados por esos tabiques cuyo aspecto ya hemos 
puesto de relieve al hablar de los endocondromas; 
de estos tabiques hay uno principal, que naciendo 
en la parte superior e interna, adopta una línea 
curva para seguir el borde interno de la extremi- 
dad del hueso, llega a la cortical externa y luego 
otra vez a la interna, teniendo en general la for- 
ma de una S. 
La fig. 12, representa otra exóstosis ósteó- 
cartilaginosa de la cara posterior de la tibia. Quistes simples de los huesos largos 
Esta es una de las afecciones óseas más be- 
neficiadas en su diagnóstico por la radiografía., 
y la que es, por así decirlo, el mejor comprobante 
de lo que vale el detalle en el estudio de la ima- 
gen radiográfica. 
Efectivamente, esta afección podría confun- 
dirse con los encondromas, con los sarcomas cen- 
trales, y con las cavidades de los abscesos os- 
teoinEamatorios de cualquier naturaleza, pero 
cuya diferenciación es posible a expensas de una. 
minuciosidad bastante accesible. 
Estos quistes se desarrollan en la parte me- 
dular del hueso, bien en su diáfisis o en las pro- 
ximidades de la epífisis; aparecen en la radio- 
grafía como uniloculares, siendo ejemplo de ello 
el caso de Lescene y Lenormant, y el segundo 
caso de la publicación de Jorge, o multiloculares 
como el ejemplo que presentamos. Deforman 212 
el hueso, pero en una forma tan gradual, que el 
ensanchamiento tiene' las más suaves pendien- 
tes hacia sus dos extremos. Cuando el quiste es 
unilocular, presenta extremos cupuliformes que 
lo separan bruscamente de la porción medular 
sana; cuando es multilocular, hay espacios quís- 
ticos principales al nivel del mayor abultamiento 
y espacios claros imprecisos que alteran la fiso- 
nomía de la médula y la compacta en el resto 
del hueso. 
A estos detalles, que confesamos se pueden 
encontrar en otras afecciones óseas, se agregan 
otros tres que son bastante típicos. El primero, 
el más saliente de todos, se refiere a las líneas 
de contorno, el segundo a su transparencia y el 
tercero a la forma de la fractura, que como sabe- 
mos es la causa habitual que lleva el enfermo a 
la radiografía, la cual da el hallazgo de un quiste 
muchas veces sospechado, pero no diagnosticado 
con certeza a falta de signos clínicos prominentes. 
En la fig. 29, tenemos el hueso, que supo- 
niéndolo reconstruido en su línea de fractura, pre- 
séntase gradual y uniformemente ensanchado, la 
parte medular y la compacta está indemne en 
toda su extensión hasta la línea de fractura, y 
si uno cubre con una hoja de papel todo lo que 
hace el quiste, se asombra de que con milíme- 213 
tros de diferencia exista una lesión ósea que ha- 
ya producido nada menos que una fractura. Se 
ve que la compacta, y ésto es lo más típico del 
quiste simple, ha continuado normal hasta el lí- 
mite del quiste, en su frontera se ha adelgazado 
en bisel agudo para cubrir el quiste; a su vez 
éste, dotado de una propiedad desgastadora uni- 
forme en toda su extensión ha dejado esta com- 
pacta reducida a una ténue laminilla. Ahora bien, 
esta ténue laminilla ósea de contorno, la encon- 
tramos en el sarcoma central como en las figuras 
17, 18, 19, 20 y 21, pero mientras en el quiste 
abarca una extensión de más de 20 centímetros, 
semejando una costilla de bote de regata, a tal 
punto es uniformemente delgada, regular en su 
superficie externa e interna, larga y sútil; en 
cualquiera de las radiografías de los sarcomas 
sarcomas centrales, la continuidad del contorno 
no se prolonga más allá de dos centímetros por 
término medio, y ya en este corto espacio, está, 
como desflecado e irregular y sus interrupciones 
no son debidas a líneas de fracturas como en el 
quiste, sino a suculencias del tumor, si se per- 
mite la palabra; no hay sarcoma que pueda es- 
tar contenido dentro de una cáscara ósea tan del- 
gada como la de los quistes, sin hacerla estallar. 
En los encondromas, hay láminas de contorno 214 
exactamente igual, pero cuando el encondroma, 
llega a laminar la compacta en esa forma, la 
hace saltar como un opérculo y el tumor se des- 
arrolla al exterior. 
La proyección del linfangioma óseo, tal cual 
lo presenta la obra de Werde (figs. 3, 4 y 5), 
semeja un quiste óseo. El hecho de no conocer 
más imágen radiográfica de este padecimiento que 
la que reproducimos, nos imposibilita para es- 
tablecer diferencias que en el caso transcripto 
no existen, constituyendo por esa circunstancia 
un aporte o un interrogante sobre la discutida 
etiología de esta enfermedad. 
Las cavidades quísticas de las lesiones in- 
flamatorias, bien sean abscesos, como en la os- 
teotuberculosis y la osteomielitis o gomas cen- 
trales, como en la osteosifilosis, podrían origi- 
nar dudas en un examen precario; la forma más 
lacónica y más clara que podríamos tener para 
establecer la diferencia, estaría en manifestar es- 
tos hechos: en los quistes simples se lamina el 
hueso y no hay nada que lo reponga, lo regenere, 
lo necforme, en las lesiones inflamatorias, al la- 
do de las lesiones de reabsorción hay las neofor- 
mativas capaces de llegar a la hiperostosis. Se 
reconocen, sin embargo, lesiones tan atenuadas, 
en que lo anteriormente expuesto puede faltar. 215 
efectivamente, pero el detalle de observación tan- 
tas veces observado, adquiere aquí su gran va- 
lor (fig. 26): tenemos un fémur infantil con una 
reabsorción ósea, casi intertrocanteria, coronada 
por una línea de fractura; podría tomarse por un 
quiste simple, pero la reacción del contorno, apre- 
ciable a una observación atenta y que le forma 
algo así como un rodete, no existe nunca en los 
quistes: la lesión revelada por esta radiografía 
era una lesión tuberculosa. 
La única afección ósea capaz de dar un con- 
torno tan ténue y tan extenso, es la hidatidosis 
(figura 51); en este enfermo, motivo de la pu- 
blicación del profesor Cranwell, se ve la compacta 
reducida en toda su extensión a una cutícula, y 
el espacio medular totalmente ocupado por los 
quistes que dan una proyección de extrema cla- 
ridad. 
La transparencia de los quistes simples se 
revela por un espacio claro destacándose de las 
partes óseas vecinas; esta aclaración ha com- 
prometido en absoluto la estructura ósea que ha. 
desaparecido como tal en toda su extensión, está 
surcada interiormente por tabiques generalmente 
incompletos realizando dibujos caprichosos. 
En las radiografías 28 y 29 se encontrarán 
los detalles descriptos hasta ahora. Radiografía N.° 13 
Sarcoma metastásico de fémur 
Lesión primitiva del testículo Radiografía N.° 14 
Sarcoma de húmero Sarcomas 
Los rayos X aplicados al reconocimiento de 
estos tumores dan por resultado: 
1 °-Revelar casi siempre, y de una manera 
genreal su naturaleza de sarcoma, siempre que 
ésta sea ya un tumor organizado. Esta expresión 
está justificada por la referencia hecha en el texto 
de estados dolorosos, de los huesos prodrómicos 
de un sarcoma, como en la enferma del doctor 
Gandolfo, referida por el doctor Magnanini y en 
la cual la radiografía queda muda. 
2o-Aparte de reconocer su localización en 
diáfisis o epífisis, diagnosticar si son medulares o 
corticales, siempre que la magnitud de su creci- 
miento no haya producido profundas alteraciones. 
3°-Poder con mucha seguridad diagnosti- 
car los tumores centrales a mieloplaxas, enorme 
beneficio, como se comprende, dado que son tu- 218 
mores de una habitual benignidad, capaces de 
un tratamiento conservador. 
Sarcomas periosticos y corticales-Nos- 
otros creemos, basados en las radiografías que 
publicamos, que pueden diagnosticarse sarcomas 
nacidos a expensas del perióstico y sarcomas na- 
cidos en la compacta. 
En la radiografía 16, nosotros nos encon- 
tramos con la extremidad inferior de un fémur, 
que seguido de la diáfisis hacia las epífisis, pre- 
senta primeramente una separación entre la es- 
ponjosa de la diáfisis y la compacta; hacia la 
cara anterior se dibuja una sombra periostal que 
poco a poco adquiere un tinte más intenso, hasta 
participar en las sombras irregulares de un tu- 
mor que dibujándose sobre la cara anterior del 
fémur lo envuelve superficialmente, y creemos 
que lo envuelve superficialmente por el hecho de 
marcar la epífisis con una sombra intensa, sin 
que por eso, observando atentamente, desaparez- 
ca la estructura de la esponjosa, lo cual no sería 
posible si esta esponjosa fuera asiento del tumor. 
Por otra parte, la vista de perfil del tumor de- 
muestra a la evidencia, en qué forma se irradian 
las neoformaciones óseas inmorales de la fran- 
ja periostal. Todo el tumor, por otra parte, está Radiografía N.° 15 
Sarcoma diafisiario de húmero 
Obsérvese la resistencia de la compacta a la invasión del tumor Radiografía N.° 16 
Sarcoma perióstico de fémur 
Hidrartrosis articular 219 
salpicado de estas neoformaciones, cuya estruc- 
tura ósea puede apreciarse por sí misma y por 
la continuidad con la sombra ósea restante. 
La radiografía 24 será fácilmente compren- 
sible para quien lea los estudios anátomo-pato- 
lógicos de Ribbert, sobre los osteo-sarcomas pe- 
riostales; este autor presenta cortes de esta cla- 
se de sarcomas que dan la sorpresa de un hueso 
con su médula y compacta bastante conserva- 
das, pero con un periostio en total invasión sar- 
comatosa, de tal manera que en un corte trans- 
versal el hueso es un círculo rodeado de la pul- 
pa sarcomatosa y en un corte longitudinal el hue- 
so es un canal cuya superficie externa hemici- 
líndrica está recubierta por el sarcoma. En esta, 
radiografía, no se ve a primera vista más que 
un solo hueso : la tibia, pero una visión atenta, 
muestra a su lado como un esbozo de peroné 
en su situación normal, con su ancho normal, y 
más aún, con su seperación de porción compacta 
y medular, todo ello envuelto en un enorme tu- 
mor que va desde el cuello del pie a la rodilla, 
que adopta la forma de distoma hepaticum, y 
que altera la homogeneidad de su sombra, des- 
provista de mayores figuras de estructura, con 
partes más obscuras y más claras, algunas de apa- 
riencia quística que en la proyección se creerían 220 
instaladas en la tibia, si no fuera que estas par- 
tes claras se continúan en el espesor del tumor 
mismo; ahora bien, es posible que una lesión 
ubicada en la médula del peroné, o en su com- 
pacta haya adquirido esa colosal proporción con- 
sintiendo que el peroné conserve intacto su per- 
fil, cuando esta lesión se extiende a toda la re- 
gión y a toda la superficie del hueso en cuestión ? 
Seguramente que no. Este enfermo no se operó 
porque vino a consultarnos en estado caquéctico, 
según ya hemos dicho en el texto. 
Insistimos en lo provechoso que sería la ob- 
servación de esquemas de Ribbert, para compren- 
der esta radiografía y darle la verdadera inter- 
pretación. 
Diremos de paso, que esta radiografía es 
también interesante por su sombra que informa 
sobre el posible diagnóstico de su estructura his- 
tológica. Mientras en la fig. 16 habíamos visto 
sombras intensas fácilmente caracterizables co- 
mo núcleos óseos, envueltos por una substancia 
fundamental sin estructura, aquí nos encontra- 
mos pura y exclusivamente con esa substancia 
fundamental más o menos obscura en determina- 
dos parajes, pero sin esos espesamientos tan ní- 
tidos de la radiografía 16. En general, la primer 
radiografía corresponde a un osteosarcoma, es Radiografía N.° 17 
Sarcoma central a mieloplaxas de la tibia 
(vista de frente) Radiografía N.° 17 
Sarcoma central a mieloplaxas de la tibia 
(vista de frente) 221 
decir, sarcoma formado a expensas de células os- 
teo-blásticas, con aptitud de formación ósea, a] 
par que esas sombras y estructura, corresponden, 
siempre hablando de una manera general, a sar- 
comas encefaloides, a sarcomas globocelulares, 
cuya malignidad es clásica. 
De la misma manera que en esta radiogra- 
fía se demuestra el comienzo periostal del sarco- 
ma, hay otros en los cuales el comienzo en la. 
compacta es evidente; nosotros hemos podido ver 
un enfermo cuya radiografía era concluyente; por 
desgracia, la busca que hemos hecho en nuestro 
archivo ha sido infructuosa. 
Sarcomas centrales - Estos sarcomas son 
preferentemente yuxta-epifisiarios. La radiogra- 
fía 17, 18, 19, 20 y 21 representa forma de sar- 
comas centrales, susceptibles de una descripción 
de conjunto, tan notable es su semejanza. 
En la radiografía 17 y 18 se ve un tumor, 
que ha reemplazado absolutamente la extremi- 
dad inferior de la tibia; ésta, observada en la. 
parte diafisiaria, no representa alteración algu- 
na, siendo clara la separación de su parte medu- 
lar, llegando a unos 15 centímetros de su parte 
terminal esta normalidad, tiene una brusca in- 222 
terrupción, la compacta se adelgaza en un cor- 
to bisel, y diverge ampliamente para continuar 
laminada, formando el contorno óseo del tumor. 
Este tiene una forma aproximadamente cónica, 
su vértice cupuliforme se destaca en una línea 
regular vista de frente y anfractuosa vista de 
costado; su base confina con el cartílago arti- 
cular. y aunque ténue, le da un límite preciso 
y parece servir de barrera que preserva la ar- 
ticulación. Sus paredes laterales están formadas 
por el prolongamiento de la cortical del hueso, 
este prolongamiento es evidente en la proximi- 
dad superior respetada de la compacta, y se ex- 
tiende en forma regular un corto trecho, pues 
luego no más, la delgada laminilla ósea de con- 
torno, sufre múltiples interrupciones sin que por 
eso el tumor pierda la nitidez de su forma. 
La estructura de estos tumores, es decidi- 
damente característica en todos ellos; numerosos 
tabiques tendidos en forma a describir líneas cur- 
vas, atraviesan el tumor en varias direcciones, 
que adquieren así una forma alveolar, y cuando 
estas líneas curvas circunscriben alveolos de ta- 
maño uniforme, el tumor tiene la semejanza de 
un panal.' 
En conjunto, estos tumores dan la impre- 
sión de un núcleo tumoral ubicado en la mé- Radiografía N.° 19 
Sarcoma central a mieloplaxas del cúbito Radiografía N.° 20 
Sarcoma a mieloplaxas del cúbito 223 
dula o mejor en la esponjosa de la diáfisis; tie- 
nen un crecimiento uniformemente expansivo, 
pero como el poder destructivo es relativo, en- 
cuentran en la parte compacta de la diáfisis un 
obstáculo que se traduce por la forma tan neta 
en que el tumor termina a la altura de la diá- 
fisis. en que la parte compacta adquiera mayor 
dureza, al par que ocupan tan ampliamente la 
parte esponjosa de la diáfisis y la reticular de 
la epífisis, que recién su expansión se detiene en 
el cartílago articular. 
Esta imagen radiográfica, corresponde a los 
sarcomas a mieloplaxas, cuya habitual benigni- 
dad es aprovechable para intervenciones conser- 
vadoras. 
Podrían confundirse con los quistes simples, 
pero se diferencian por su súbito ensanchamiento, 
y sobre todo, porque la lámina ósea de contorno,, 
que en los quistes simples se conserva siempre, 
y es uniformemente desgastada, aquí es interrum- 
pida, subsiste únicamente en la proximidad de 
la compacta que le da origen, pues el resto del 
tumor con todo que tiene un límite definido, éste 
es dado por la misma substancia, que constituye 
el tumor, como que la estructura es la misma 
en el centro que en el borde. 
Hemos mencionado recién como la compac- 224 
ta se defiende generalmente del poder invasor de 
los sarcomas centrales. En la radiografía 22, te- 
nemos una comprobación. Aparece un tumor cuyo 
esqueleto es un segmento sarcomido de diáfisis 
humeral; numerosos ventanas han permitido su 
expansión al exterior, el contorno grosero de esa 
parte ósea se conserva, el periostio se ha venido 
desprendiendo del hueso con evidente reacción; 
la lesión central ha extendido su proceso des- 
tructivo hasta las regiones donde el periostio está 
separado, lo cual se traduce por el adelgazamien- 
to de la compacta en ese sitio; el debilitamiento 
ha sido tan manifiesto, que se ha producido allí 
una fractura patológica. Esta fractura patológica, 
es en este caso otro elemento que sirve para diag- 
nosticar el origen central del sarcoma; efectiva- 
mente. en la radiografía 24 un sarcoma de cuyo 
tamaño habla bien claro la imagen radiográfica, 
no ha fracturado el peroné, y aquí, en la radio- 
grafía 22, un sarcoma bastante pequeño ha des- 
truido y debilitado la resistencia ósea, en una. 
forma tal, que a pesar de su crecimiento mode- 
rado, en relación seguramente con una corta evo- 
lución, ha producido una relación de continuidad. 
Cuando el comienzo del tumor en lugar de 
vreificarse en la parte de diáfisis donde la com- 
pacta es resistente, lo hace en la esponjosa, fá- Radiografía N.° 21 
Sarcoma central de la epífisis del radio 
Obsérvese como la' compacta, resistiendo en largos trechos, simula 
el límite de un quiste simple de hueso Radiografía N.° 22 
Sarcoma central yuxta epifisiario - Fractura patológica 
Obsérvese la resistencia de la compacta a la invasión del tumor Radiografía N.° 23 
Sarcoma epifisiario 225 
cilmente destruible, el crecimiento expansivo re- 
gular del sarcoma en toda su periferia es apre- 
ciable por la forma esférica que adopta; este 
punto de origen y esta forma de crecimiento,, 
siempre que el sarcoma no sea a mieloplaxas, 
reconocible por la forma aereolar mentada, invade 
precozmente la articulación próxima. 
La radiografía 23 representa un sarcoma en 
estas condiciones, lo mismo que la radiografía 25, 
Por los conocimientos radiográficos adqui- 
ridos hasta ahora en las radiografías analizadas, 
podemos considerar la radiografía 15 como per- 
teneciente a un sarcoma de origen cortical, pere- 
que el perfil en el cual ha sido sacado no mues- 
tra el desgaste lateral que seguramente debe te- 
ner en la parte opuesta a la cual se nos presenta. 
La separación de médula y compacta, es posible 
en toda su extensión; un examen detenido mues- 
tra la compacta en el espesor del tumor, pero 
sin formar precisamente la línea periférica, sino- 
las dos centrales paralelas, pues el borde del hue- 
so está formado por reacciones del periostio, el 
cual en la parte superior e inferior, se le ve des- 
prendiéndose paulatinamente del hueso, presen- 
sando una sombra extratificada de neoformación 
ósea. 
Este sarcoma ha producido en el hueso una 226 
rarefacción ósea, que se nota en la disociación 
de las mallas y en la claridad de la región; re- 
duciendo el análisis a la parte del hueso destrui- 
do, podría creerse en una tuberculosis diafisia- 
ria, no muy frecuente, pero observada; la reac- 
ción periostal y la forma tumoral agregada lo 
hacen característico como sarcoma. 
En la radiografía 13 tenemos la imagen de 
un hueso perteneciente a un enfermo con un sar- 
coma primitivo del testículo, que hizo su me- 
tástasis en el pulmón y en el fémur, dándonos 
esta radiografía, que debió tomarse seguramente 
un poco más hacia la articulación coxo femoral 
para poder apreciar las alteraciones que apare- 
cen allí predominando; el hueso nos da aquí una 
sombra obscura semejante a las que dan las le- 
siones sifilíticas, la separación así de compacta y 
medular es poco clara, más aún, en la medular, 
hay algunos espacios irregulares modificando la 
intensidad de la sombra que podrían interpre- 
tarse como gomas sifilíticos; sin embargo, en 
contra de semejante creencia está el hecho del 
enorme tumor que presentaba el enfermo y que 
en la radiografía se reconoce por ese jaspeado 
irregular existente en las partes blandas, más no- 
tables en las proximidades del periostio, cuya 
participación en el proceso es evidente. Radiografía N.° 24 
Sarcoma perióstico ¿el peroné 
Obsérvese el esbozo del peroné Radiografía N.° 25 
Sarcoma epifisiario Otras enfermedades oseas 
SIFILIS 
La frecuencia con que en el diagnóstico di- 
ferencial hemos hablado de sífilis, tuberculosis 
y osteomielitis crónica, justifica el análisis de al- 
gunas radiografías de estas afecciones. 
Este análisis, digámoslo desde ya, lo hare- 
mos en una forma muy somera, por no ser nues- 
tro fin. 
La sífilis se presenta en el hueso en una 
forma circunscripta o generalizada. La forma cir- 
cunscripta es cortical o medular. 
La radiografía 32 es un tipo de lesión dia- 
fisiario medular. La tibia, presentando una fácil 
separación de su parte compacta y medular, ofre- 
ce en su parte media una hinchazón, sombreada 
intensamente, de manera que las dos partes de 
la diáfisis no son reconocibles, las partes blandas 
y el resto del hueso, no presentan más alteracio- 228 
nes que un obscurecimiento de la parte inferior 
como si la lesión se estuviese extendiendo hacia 
esa parte. 
En la radiografía 33 hay una lesión sifilí- 
tica cortical. La esponjosa de la diáfisis presenta 
la estructura normal hacia la cara posterior, ha- 
cia la cara anterior presenta un espesamiento óseo 
semejante al que hemos visto en la lesión dia- 
fisiaria, bastante impermeable a los rayos y lo- 
calizada con exactitud; en su forma y en su 
aspecto, parece un capullo de un gusano de seda, 
debido a que la periferia de esta sombra da una 
estructura ténue y a mallas sombreadas, perdién- 
dose gradualmente en el resto del hueso. 
Las lesiones difusas de la sífilis son poco 
fácil distinguirlas en muchos casos de la osteo- 
mielitis crónica, a estafilos, bacilos tíficos, etc. 
La radiografía 35, 36 y 37, son lesiones di- 
fusas de sífilis; en todas ellas se nota la tenden- 
cia al espesamiento óseo, que se traduce por la 
sombra intensa; en la radiografía 37, al lado del 
espesamiento óseo, hay cavidades correspondien- 
tes a gomas reblandecidos, pero su estructura, 
como la ya mencionada, no puede asemejarse a 
ningún sarcoma. En la radiografía 10, tenemos 
una lesión sifilítica del peroné con un quiste cen- Radiografía N.° 26 
Cavidad quística tuberculosa intratocanterea simulando un. quiste simple 
Obsérvese la reacción ósea periférica 229 
tral (goma) y el clásico espesamiento óseo, tra- 
ducido en la sombra intensa. 
Repítase aquí lo que hemos dicho de quistes 
simples de los huesos largos, y se verá cuan di- 
fícil es confundirla con dicha afección. 
Este espesamiento óseo lo encontramos en 
otras dos afecciones: el tabes, cuyo origen si- 
filítico es admitido, y la enfermedad de Paget, 
que hay motivos para creer que tenga el mismo 
origen. 
La radiografía 41, muestra la pierna de un 
enfermo con la afección de Paget, sacada para 
inquirir datos sobre una hiperostosis difusa de 
la tibia y que culmina como si fuera un tumor 
en la porción yuxta articular; se ven los huesos 
de la pierna y del pie con un espesamiento óseo 
enorme, la estructura de la tibia ha desaparecido, 
para ser reemplazada por una substancia ebúr- 
nea, apenas transparente en sus bordes, y la es- 
tructura de los huesos del tarso habitualmente 
tan notable, tiende a desaparecer por un idéntico 
espesamiento. La radiografía 42 es una artritis 
tabética, con graves modificaciones de contacto 
de las superficies articulares, con la cavidad ocu- 
pada por osteófitos que rechazan la rótula hacia 
adelante. El fémur y la tibia, aparte de la irre- 
gularidad de su contorno y de su reacción periós- 230 
tica, presenta esa misma tendencia ebúrnea de 
su estructura. 
TUBERCULOSIS 
Así como la sífilis da a la radiografía som- 
bras obscuras de eburnificación y bordes irregu- 
lares de hiperostosis, así la tuberculosis da som- 
bra traslúcida de rarefacción ósea y bordes irre- 
gulares de destrucción. 
La pierna (radiografía 43), superpuesta so- 
bre la pierna (radiografía 41), se opone detalle 
por detalle. En los huesos de la pierna de la ra- 
diografía 41 hay una enorme hiperostosis y en 
la radiografía 43 una destrucción ósea extendi- 
da, y mientras que en los huesos del pie la lesión 
originaria, sospechada de sífilis, da una sombra 
intensa y la estructura ósea quiere borrarse a 
costa de la excesiva producción de hueso, en el 
tarso tuberculoso de la radiografía 43, esa mis- 
ma estructura, tiende a borrarse a fuerza de ha- 
cerse transparente, como si la substancia que im- 
pregnara las mallas hubiera ido desapareciendo. 
La radiografía 44 y 45 representa también 
lesiones tuberculosas; esta última tiene asimis- Quiste hidatídico infectado de húmero con infección osteomielítica 
secundaria 
Radiografía N.° 27 Radiograf'a N.° 28 
Quiste simple de los huesos largos Radiografía N.° 29 
Quiste simple de los huesos largos 231 
mo el carpo con el aspecto cristaloideo del tarso 
(radiografía 43). 
Las formas difusas de la tuberculosis ósea, 
suelen ser igual que las formas difusas de sífilis, 
difícil de distinguir de las lesiones osteomielí- 
ticas; sin embargo, conservan habitualmente un 
carácter general, cual es la destrucción ósea, la 
falta de procesos regenerativos o de prolifera- 
ción ósea y la transparencia general de los hue- 
sos, aún de aquellas que la radiografía no se- 
ñala con una lesión característica. 
Las lesiones de osteomielitis aparecen en 
las radiografías 34, 38, 39, 46, 47, 48, 49 y 50; 
la radiografía 30 pertenece a una osteomielitis 
tífica. 
Un análisis detenido de estas radiografías, 
no conduce a nuestro propósito. 
Por comparación y atento a lo que hemos 
dicho en las radiografías correspondientes a tu- 
mores, se ve la diferenciación de las imágenes. 
Lo que domina en general, en el proceso 
osteomielítico, es una doble lesión: Io Lesiones 
destructoras que llevan al secuestro óseo; 2o le- 
siones reparadoras que llevan a la hiperostosis. 
Estas dos lesiones tienen otro carácter: son con- 232 
vomitantes en el mismo hueso (ver sobre todo 
radiografía 38, 39 46 y 48). El secuestro da el 
esbozo del hueso normal, sobre todo en su ta- 
maño y parte medular y compacta; generalmente 
tiene una sombra de proyección muy intensa. 
Las lesiones reparadoras cubren el secuestro, 
son más transparentes a los rayos y de la irre- 
gularidad de su crecimiento depende las irregu- 
laridades que los huesos con procesos osteomie- 
líticos crónicos dan a la palpación (ver sobre todo 
radiografía 39 y 48). 
Hemos querido aprovechar las radiografías 
51, 52 y 53, que pertenecen a enfermedades óseas 
citadas en el texto en el curso del diagnóstico 
diferencial con tumores óseos. 
La radiografía 51 corresponde al trabajo del 
profesor Cranwell, aparece el húmero con cavi- 
dades transparentes separadas por sombras o lí- 
neas obscuras, resto seguramente de porciones 
óseas. Toda la extensión del hueso tiene una ex- 
traña claridad que en tanta extensión no hemos 
visto en ningún tumor. Llama sobre manera la 
atención el adelgazamiento de la cortical tan uni- 
forme, regular y extenso como sólo se ve en los 
quistes simples de los huesos largos. Radiografía N." 30 
Osteomilitis tífica de tibia Radiografía N.° 31 
Exóstosis de la tibia genu valgum Radiografía N.° 32 
Sífilis diafisiaria medular de la tibia Radiografía N.° 33 
Sífilis diafisiaria cortical Radiografía N.° 34 
Osteomielitis crónica Radicgiíaf'a N.° 35 
Sífilis de tibia Radiografía N.° 36 
Sífilis de fémur .Radiografía N.° 37 
Lesiones sifilíticas difusas con gomas reblandecidos de radio- 
Heredo sífilis Radiografía N.° 38 
Osteomielitis crónica de húmero Radiografía N.° 39 
Osteomielitis crónica Radiografía N.° 40 
Osteosifilosis de peroné con una cavidad quística central por un^ 
proceso de reblandecimiento Radiografía N.° 41 
Hiperostosis difusa y ebumificación ósea de la enfermedad de Paget Radiografía N.° 42 
Lesiones óseas de artritis tabéticas 
Obsérvese Ja ckurnificacicn ósea, (espesamiento de la sombra) como en las 
osteosifilosis y la enfermedad de Paget Radiografía N.° 43 
Tuberculosis ósea Tarso cristaloideo 
Compárese con la figura 41 RADIOGRAFÍA N.° 44 
Tuberculosis ósea Radiografía N.° 45 
Tuberculosis ósea - Carpo cristaloideo Radiografía N.° 46 
Osteomielitis crónica Radiografía N.° 47 
Osteomilitis sifilítica del húmero Radiografía N.° 48 
Osteomielitis crónica Radiografía N.° 49 
Osteomielitis crónica de fémur Radiografía N.° 50 
Osteomielitis crónica de fémur Radiografía N.° 51 
Quiste hidático del húmero 
(enfermo del Dr. Cranwell) Radiografía N.° 52 
Osteosaptirosis quística simétrica 
(enfermo del Dr. Solé) 233 
La claridad antes mencionada, hecha a ex- 
pensas de la estructura ósea, se encuentra se- 
mejante en los encondromas, pero es sabido que 
este tumor adelgaza irregularmente la cortical y 
que antes de llegar al estado de laminación que 
presenta la radiografía hace estallar el hueso para 
expandirse en las partes blandas. 
La diferenciación con quistes simples es 
también posible, porque éstos son circunscriptos, 
actúan regionalmente sobre la compacta, produ- 
ciendo un Linchamiento globuloso en una de cu- 
yas extremidades se produce generalmente la 
fractura patológica. Los quistes hidáticos al con- 
trario parece que se conformaran con el espacio 
medular, al cual ocupan en toda su extensión y 
recién cuando su crecimiento le demanda más es- 
pacio, laminan el hueso excéntricamente en todo 
sentido: compacta y esponjosa de la diáfisis. 
La radiografía 52 corresponde al trabajo de] 
profesor Solé sobre osteosaptirosis, quística si- 
métrica. Las superficies articulares y la epífisis 
están indemnes, en la esponjosa de la diáfisis y 
avanzando hacia la porción medular está el hueso 
soplado por numerosas cavidades quísticas que 
han hecho desaparecer la estructura normal; es- 
tas cavidades quísticas tienen una gran seme- 234 
janza con los quistes simples de los huesos lar- 
gos, pero no simula ninguna de los tumores óseos. 
La diferenciación con los quistes simples estaría 
en el hecho de que éstos son habitualmente soli- 
tarios, mientras que la osteopsatirosis no sólo- 
toma varios huesos, sino que tiene tendencia a 
hacerse simétrica como en la enferma de Solé. 
Finalmente, en la radiografía 53 aparece la 
imagen interesante de un hematoma sub-periós- 
tico de la enfermedad de Barlow, que según he- 
mos dicho, estos hematomas sub-periósticos han 
sido confundidos alguna vez con sarcomas; el 
periostio está desprendido en toda su extensión 
de epífisis a epífisis y cubre el hueso como una 
bombacha a una pierna; la estructura del hueso- 
está conservada; en el espacio comprendido en- 
tre el periostio y el hueso hay una substancia 
homogénea sin estructura y ligeras alternativas- 
de la sombra; el límite de periostio presenta un 
ténue engrosamiento como si estuviera engen- 
drando una laminilla ósea. 
En la otra pierna tenemos el proceso en su 
comienzo: El periostio también desprendido en 
toda su extensión, pero el derrame moderado ni Radiografía N.° 53 
Enfermedad de Barlow 235 
hace la sombra tan intensa ni la separación del 
hueso tan grande, el hueso conserva también su 
estructura normal. 
J. Leyro Díaz. Indice de Bibliografía 
Pág. 
Lipomas 239 
Mixomas 243 
Osteomas 244 
Condromas 257 
Hemangioma 264 
Linfangioma 266 
Sarcoma 267 
Endoteliomas 277 
Mieloma múltiple de los huesos 277 
Quistes simples de los huesos largos 279 
Obras de conjunto 293 
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