;va-\-í *¿:"* / BIBLIOTECA MIDA DE HH M §fl M Wm Mm r\ m f*e\ m¡M Dirbctor........ D. MATÍAS NIETO SFRRANO. D. GABRIEL USERA. ■ D. FRANCISCO MÉNDEZ ALVARO. Id. SERAPIO ESCOLAR Y MORALES. |D. FRANCISCO ALONSO. Id. ANTONIO CODORN1U. D. ELIAS POUN. Redactores. TRATADO COMPLETO DE patología y terapéutica GianzMLáa. ir ssaraciAi*, QUE CONTIENE 1.» UNA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA GENERAL. 2.o UNA PATOLOGÍA ESTERNA. 3.«» UNA PATOLOGÍA INTERNA. 4.o UN DICCIONARIO DE TERAPÉUTICA. POR LOS REDACTORES DE LA BIBLIOTECA ESCOJIDA DE MEDICINA Y ClRUJIA, SIRVIÉNDOLES DE BASE LAS OBRAS DE ANDRAL , BERARD , BOISSEAÜ , BOYER , CHELIUS, CHOMEL , DüBOIS, J. Y P. FrANK, MONNERET, FLEURY, PiNEL , ROSTAN, SzERLEKI, VELPEAÜ, Vid AL DE CASIS, ETC. MADRID! IMPRENTA DE LA VIUDA DE JORDÁN E HIJOS, 1846. TRATADO COMPLETO DE PATOLOGÍA interna, SACADO DE LAS OBEAS DE MONNERET Y FLEURY, ANDRAL, J. P. FRANK, JOSÉ FRANK, PINEL, CHOMEL, BOISSEAÜ, BOILLAUD, GENDRIN, HUFELAND, ROCHE Y SANSÓN, VALLEIX, REQUIN, PIORRY, Y OTROS MUCHOS AUTORES; COMO TAMBIÉN Y DE US COLECCIONES PERIÓDICAS. Jpov los Refractora fre la biblioteca í>e JlUfricina. TOMO V, GUAT EMALA papelería de EMILIO GOUBAUD CALLE REAL. DESPACHO DE LOS surxoKKS VIUDA DE JORDÁN É HIJOS, CALLE DE CARRETAS: BARCELONA, PIFERRER : CÁDIZ, HORTAL Y COMPAÑÍA. AHM£X w.b loo 0*1844 f,5> TRATADO COMPLETO DE ¡=>OQOC¿ i ■ SEGUNDA PARTE. DE LAS ENFERMEDADES EN PARTICULAR. OUDEN TERCERO, Enfermedades del aparato respiratorio. GÉNERO QUINTO. ENFERMEDADES DEL PARENQUIMA PULMÓN AL. (Continuación.) ARTÍCULO V. De la angina de pecho. «Sinonimia.— Cardiogmus coráis sinistri, de Sauvages, 1763.—Enfermedad nueva, des- crita por Rougnon , 1768.—Angina pecloris, Heberden , 1772 (según Jhon Forbes (The Cy- clopcedia) y los autores ingleses interesados en esta cuestión , Heberden la había descrito el primero el 21 de julio de 1768).—Diebrust- braüne, de Elsner, 1780. — Diaphragmalic gout, de Rulter, 1791.—Asthma arthriticum, deSchmidt, 1795.—Síncope anginosa, dePar- rv, 1799.—Angina pecloris, de Fr. Ch. Hes- se, 1801.—Asthma dolorificum, de Darwin, 1781. —*■ Slernodynia syncopalis , de Sluis, 1802. — Asthma spastico-arthriticum incons- tans, de Stoeller, 1803.—Suspirium cardia- oumj de Stephen, 1804.—Sternalgia, de Rau- mes, 1806.—Slenocardia, de Rrera , 1810.— Angina de pecho, de Desportes, 1811.—Pni- gophobia, de Swediaur, 1812.—Angor peclo- ris , de Cruczonowicz, 1812. «Definición.—La angina de pecho está ca- racterizada por una constricción muy dolorosa y dislacerante, que siente el enfermo, las mas veces hacia la parte inferior del esternón , y que se manifiesta en el momento de un esfuer- zo. Este dolor va acompañado de dificultad en la respiración y de una sensación de angustia tal, que hace creer al paciente que ha llegado su última hora ; "pero con el descanso desapa- rece en poco tiempo este formidable aparato de síntomas, y vuelve el enfermo á recobrar la salud. Esta sucinta descripción es la mejor definición que puede darse de una enfermedad, cuyo verdadero punto de partida nos es toda- vía desconocido. La colocamos entre las afec- ciones del aparato respiratorio , porque á las funciones de este aparato se refieren sus prin- cipales síntomas. »Sauvages define de la manera siguiente la angina de pecho, que llama cardiogmus coráis sinistri: quadamestrespirandi dificultas, qua¡ per intervalla de ambulantibusaccidit: in hác fil praceps virium lapsus, cegerpropinquis tenetur nili adminiculis, alias humicorrueret; hi wgri ul plerumque derepente moriuntur (Nosol. me- thod., vol. IV, p. 120, ed. en 8.°). Al trazar la historia de esta enfermedad , citaremos los pasages de Séneca, de Celio Aureliano, de Mezeray, de Hofímann, etc., que contienen alguna indicación relativa á la angina de pe- cho. Heberden, que describió por primera vez esta afección bajo el nombre de angina de 3í¿*f¿" G DE LA ANGINA DE FECHO. pecho, la considera «como una enfermedad que se hace notable por la violencia de sus sín- tomas y por el peligro que la acompaña.» But- ter define esta enfermedad diciendo, que es «una sensación interna en el pecho, que ame- naza con una muerte repentina , que las mas veces es provocada por el ejercicio, y que des- aparece comunmente por el reposo» (A trea- iise on the desease commonly called angina pec- toris, by W. Rutter, 1791, p. 9). Esta enfer- medad , según Parry , es una suspensión ó debilidad de los movimientos del corazón, cau- sada por la marcha y el ejercicio; anunciase, añade, por un dolor y constricción en el pe- cho , que se estiende hacia la tetilla izquierda, y generalmente no va acompañada de palpita- ciones. El carácter en que se ha fijado Raumes es «una sensación en estremo penosa , poco duradera al principio, que amenaza sofocar al enfermo, sin cambio visible en el acto respira- torio, y que sobreviene de repente : este fenó- meno tiene su asiento variable en el esternón, y da lugar en seguida á un dolor espasmódico en uno ó en ambos brazos, especialmente en la inserción humeral del músculo pectoral. El paroxismo empieza de ordinario cuando se va andando, y cesa con el reposo, por lo menos en los primeros tiempos de la enfermedad» (Traite de nosol., por Baumes , t. II, p. 407). Según Laennec , la angina de pecho es- una afección espasmódica , que se reproduce por ataques mas ó menos distantes (Laennec, Trai- te de la auscult., cap. XXIV, néor. du cceur). Concíbese fácilmente por estas diferentes defi- niciones, que , no pudiendo los autores carac- terizar la enfermedad que nos ocupa ni por su asiento ni por la naturaleza de la lesión , se han visto precisadosá describirla, haciendo una sucinta reseña de los principales síntomas que la acompañan. Sin embargo, mas adelante mencionaremos las alteraciones patológicas á que se han atribuido los síntomas cuya reunión constituye la angina de pecho. «División.—La angina de pecho es una de las enfermedades en que han sido inútiles toda- vía los trabajos mas asiduos de los médicos, para atribuirla á una lesión constante y apre- ciable : incierta en su forma y asiento, no ha sido colocada en los cuadros nosológicos por razón de los caracteres anatómicos que pudiera ofrecer, sino en consideración á la reunión de los síntomas que la caracterizan. Sin embargo, merece, bajo muchos aspectos, ser descrita por separado y como una enfermedad distinta de todas las otras ; pues la vemos en efecto presentar , tanto en su marcha como en sus í síntomas, algo de insólito y de notable , que la separa dt todas las afecciones conocidas. Por lo tanto , haremos primero la historia de la angina de pecho esencial, simple, que podría llamarse idiopática, en la que no se encuentra el menor vestigio de ninguna especie de le- sión , y que está únicamente representada por ia rtunioo de sus síntomas; y al tratar de las complicaciones hablaremos de otra especie de angina , que pudiera llamarse angina de pecho complicada, la cual presenta varios fenómenos, dependientes de una alteración patológica coe- xistente que influye sobre ella. «Alteraciones patológicas..—Hay en me- dicina ciertas creencias, que parecen general- mente adoptadas por los médicos de un país, constituyendo una opinión, por decirlo asi, na- cional, opinión que aceptan los profesores de una nación con preferencia á cualquiera otra, bien por convicción, ó bien por efecto de su educación científica ; lo cual se halla compro- bado á cada paso en la historia general de las enfermedades, y entre otras en la de la angina. Asi vemos que la mayor parte de los médicos ingleses, alemanes é italianos, sostienen en sus escritos qu# la angina de pecho depende siempre de una enfermedad orgánica del cora- zón , mientras que por el contrario los médicos franceses la consideran de naturaleza nerviosa y espasmódica. Jenner , según Jurine (Mem. sur l'ang. de poitr., p. 89; París, 1815) y Wall, según otros, fueron los primeros que consideraron á la osificación de las arterias co- ronarias del corazón como causa de la angina de pecho, en razón sin duda del interés que escitaba entonces esta osificación. J. Fed. Cre- lio (/. Frid. Crellii de arteria coronaria instar ossis induratd observatio; en Disput. ad morb.; Haller, t. II, núm. LXVI ,.p. 565, 1757), en una disertación inserta en la colección de Ha- ller, ha publicado sobre esta materia un tra- bajo completo, en el cual se ocupa de exami- nar la causa principal de la osificación; y aun- que no considera este estado de las arterias en sus relaciones con la angina, fueron sin em- bargo útiles algunas de sus consideraciones teó- ricas , corno veremos después. »Según los partidarios de la osificación, la rigidez de las arterias coronarias'se opone á la dilatación conveniente del corazón , cuando un estímulo, tal como el ejercicio ó una emo- ción moral , hace que afluya , ó bien retiene en él una cantidad escesiva de sangre; resul- tando entonces una compresión de los nervios cardiacos, que puede suspender de repente las contracciones del corazón, determinando una muerte masó menos rápida. La presencia del dolor esternal y de los dehias desórdenes de la circulación y respiración , se esplicau de una manera especiosa por esta teoría mecánica, que ha sido adoptada pur Black y Parry, y mas re- cientemente por Burns y Kreysig. Parry atri- buye la predisposición para contraer la angina de pecho á un vicio orgánico del corazón, que depende especialmente de la osificación de las arterias. Estcvicio obra disminuyendo la ener- gía del corazón, no solo en la facultad que tie- ne de contraerse, sino también en su grado de irritabilidad y escitabilidad : los principales sín- tomas de la enfermedad son efecto de la sus- pensión ó acumulación de la sangre en las ca- vidades del corazón ó de los vasos gruesos que DE LA ANGINA DE FECHO. 7 están inmediatos» (Jurine, Mem. sur Vangi- ne, pág. 103). Algo se parece á esta doctrina, aunque no del todo , la del doctor Jahn , quien considera la angina como una parálisis incom- pleta del corazón, si bien no cree sea produ- cida por la osificación de las arterias corona- rias (Journ. de Hufeland, vol. XIII, p. 37). José Frank ve en la angina de pecho el efecto de una congestión sanguínea alrededor del co- razón , dependiente de la debilidad de este ór- gano, cuya nutrición se ha alterado á causa del estado en que se encuentran las arterias coronarias , de la inflamación y de la metásta- sis gotosa; y esplica la mayor parte de los sín- tomas por medio de la afección consecutiva de los nervios cardiaco y diafragmático. La teoría de Parry, quePinel tomó en consideración en su Nosografía filosófica (6.* edic., neurosis de la respiración), y contra la cual ha presentado Jurine argumentos incontestables, fué adop- tada generalmente en Francia. Jurine observa con Wichmann «que los enfermos no mueren durante el paroxismo, como debería suceder si la muerte dependiera de una fuerte compre- sión de los nervios cardiacos. ¿Cómo imaginar que la vitalidad del corazón pueda apagarse tan súbitamente y por una causa tan ligera co- mo es la presión de los nervios cardiacos, cuando su ligadura y aun la misma sección no influyen sino indirectamente sobre las contrac- ciones de aquel órgano?» (loe. cit., p. 101). Sin insistir mas en las esplicaciones alegadas en favor de la hipótesis de la osificación de las arterias, haremos notar que esta lesión falta con demasiada frecuencia en las personas ata- cadas de angina, para que pueda considerarse como la causa primera de la enfermedad. En muchas observaciones referidas por Morgagni, Corvisart, Andral y Bouiilaud, estaban osifi- cadas las arterias del corazón , sin que hubie- sen presentado los enfermos los síntomas de la angina. En Inglaterra no se mira ya la osifica- ción de las arterias como propia de la angina de pecho ; pero todavía los autores están de acuerdo en atribuir á las alteraciones de estruc- tura del corazón y de sus anejos la mayor in- fluencia en su desarrollo. Sir Jhon Forbes (Cy- clopcedia of praclical medicine, t. I, pág. 85 y 86, art. angina de pecho) , que ha publica- do un trabajo muy estenso sobre esta mate- ria, dice haber reconocido, que en el mayor nú- mero de casos no estaba el corazón en su es- tado normal, y cita en apoyo de su opinión los siguientes datos : entre 45 autopsias halló: afección orgánica del corazón y de los grandes vasos, 39; simple obesidad del corazón, 4; enfermedad orgánica del hígado, 2. Los 39 ca- sos de lesión del corazón cstaSan repartidos en esta forma: Afección orgánica del corazón solo. . 10 ---- ■ de la aorta sola.. . 3 ------------de las arterias co- ronarias........'..... 1 Cartilaginificacion ú osificación de las arterias coronarias solas......16 Osificación ó dilatación de la aorta, ó ambas lesiones reunidas......24 Modificación patológica del corazón. 12 »Parece, según este cuadro, que la angina coincide mas á menudo con afecciones orgáni- cas del corazón, que con otra lesión cualquie- ra; «pero nada prueba dependa de ellas, ni aun en los casos en que existen, supuesto que puede presentarse la enfermedad sin tales afec- ciones , cuyo carácter ademas es variable» (Laennec , névralgies du cceur, traite de l'aus- cult.). Kreysig , que ha desenvuelto con mu- cho talento la opinión de Parry, opina que la osificación de las arterias coronarias existe en el mayor número de casos , y que si algunas veces no se la encuentra, es mas bien por falta de cuidado: este autor ha visto muchas veces enfermedades de la aorta y del corazón sin nin- guno de los síntomas de la angina. Por lo de- mas, la osificación de las arterias no es en su sentir sino el efecto de un estado morboso di- námico, cual es la inflamación, y lo mismo que en la teoría de Parry , hace depender la enfermedad , en último análisis , de un defecto de nutrición y de la debilidad del corazón. Aunque estas aserciones están presentadas con bastante talento, nos parecen sin embargo aventuradas. ¿Cómo esplicar el estado regular del pulso y la integridad normal del corazón? ¿ni cómo concebir que permanezca ilesa la constitución en general, cuando un órgano, tan importante como el corazón , está afectado de debilidad y de un cambio en sus propiedades nutritivas ? »Otros autores han sostenido que la dila- tación de la aorta y de las cavidades cardiacas era un efecto de la opresión y espasmo de los órganos pectorales y de la dificultad consi- guiente de la circulación. Antes de examinar esta segunda opinión , que considera la enfer- medad como una neurosis del pulmón ó del corazón , ó de estos dos órganos á la vez , se- guiremos esponiendo las lesiones que se han encontrado en los cadáveres. Heberden , en la autopsia de uno de sus enfermos , halló el co- razón exangüe , como si hubiera sido lavado, presentándose la sangre sin coagular, y de una consistencia igual á la de la crema (Med. Trans., vol. III, p. 1). Rougnon vio con sor- presa una gran cantidad de sangre líquida en- cerrada en el ventrículo y aurícula derechos, en la vena cava y en las venas coronarias, mien- tras que las cavidades izquierdas estaban poco menos que vacias. Parry ha visto todas las cavidades del corazón llenas de una sangre flui- da (loe. cit., p. 23 y 31): la estancación de la sangre en los pulmones, observada por mu- chos médicos , anuncia la dificultad que en- cuentra el líquido en pasar de estos órganos á las cavidades izquierdas. Deben tenerse en cuenta los obstáculos que resultan de las en- 8 DE LA ANGINA DE PECHO. fermedades del corazón , que pueden coexistir juntamente con la angina; porque ellos solos esplican suficientemente todas las circunstan- cias que acabamos de mencionar. Sin embar- go, no puede desconocerse la influencia que la disminución de los movimientos del corazón debe ejercer sobre la circulación, independien- temente de las enfermedades que podrían afec- tar este órgano. »No habiendo encontrado ninguna especie de lesión que pudiera esplicar la gravedad de los síntomas, y no pudiendo atribuirlos á en- fermedad alguna conocida, Desportes y Jurine hicieron depender la angina de pecho de una afección nerviosa del pulmón, que dificulta las funciones de este órgano. A Desportes perte- nece el honor de haber desarrollado esta nue- va teoría, cuya primera idea han querido ha- llar algunos en la Memoria de Fothergill, quien parece indicar que el dolor sigue el tra- yecto de los nervios neumogástricos. Sea de esto lo que quiera , Desportes fué uno de los primeros que demostraron , en consideraciones muy ingeniosas , las relaciones que unen á la angina de pecho con las afecciones nerviosas, conocidas bajo el nombre de neuralgias. Lla- móle la atención la semejanza que existe entre la forma y la intensidad de los dolores neurál- gicos, y el modo cómo se propaga el dolor ca- racterístico de la angina de pecho: ambas afecciones corresponden exactamente al tra- yecto de los nervios y al de sus ramos. La en- fermedad se estiende al plexo cardiaco, y esta circunstancia esplica, según él, suficiente- mente las lesiones del corazón y la muerte re- pentina que acarrea. »Jurine reasume en los términos siguien- tes su opinión sobre la naturaleza de esta en- fermedad: «Su causa esencial, dice, depende de una afección de los nervios pulmonales, que perturba el ejercicio de las funciones res- piratorias , dificulta la oxigenación de la san- gre y ocasiona durante los ataques un dolor mas ó menos vivo en el esternón. La angina de pecho no se encuentra sino en individuos, cuyos pulmones se hallan debilitados por la edad, ó que tienen una constitución especial que los dispone á contraerla. La disposición morbosa de los nervios .neumogástricos se comunica con el tiempo al plexo cardiaco y afecta se- cundariamente al corazón y á sus vasos. La oxigenación incompleta de la sangre disminuye el estímulo de los pulmones y del corazón, dando lugar á la renovación de los ataques, hasta que la total estincion de dicho estímulo determina la muerte de estos órganos, y con- secutivamente del cerebro.» «Laennec (loe. cit., neuralgies de caur) ha emitido una opinión análoga á la de Desportes y Jurine, y cree que el asiento de la angina no está siempre en el nervio neumo-gástrico. Hállase, según él, afectado este nervio con es- pecialidad , cuando existe simultáneamente un dolor mas ó menos vivo en el corazón y en los I pulmones. Por el contrario, cuando solo hay una simple opresión del corazón, debe creerse fundadamente que el asiento del mal está en los filamentos que recibe este órgano del gran simpático. Y no se reduce la afección á los ner- vios de dichas dos visceras, sino que también participian de la enfermedad principal los del plexo ¿raquial, y el cubital especialmente, asi como los torácicos anteriores, nacidos del plexo cervical superficial, ya por simpatía , ya en ra- zón desús anastomosis. A esta doctrina pueden referirse las observaciones insertas en el nú- mero 9 del Boletín clinique, cuyas conclusio- nes vamos á transcribir según Piorry. Esta- blece este autor «que la enfermedad designada con el nombre de angina de pecho no depende las mas veces de una afección del corazón; que en los casos en que tal se verifica, es porque existe la coincidencia de un estado neurálgi- co de esta viscera con una lesión orgánica; y que generalmente los síntomas llamados an- gina de pecho consisten en una neuralgia de los nervios torácicos , del plexo braquial y del nervio cubital.» Vemos, pues, que Piorry con- firma con sus observaciones la opinión de Laen- nec; añadiendo que la intensidad de las palpi- taciones y de la disnea que en este caso se ob- servan, dependen de que las pulsaciones del corazón y los movimientos inspiratorios impri- men un impulso muy desapaci¿le á las paredes, harto doloridas ya(Bullet. clin., núm. 9, l.°de enero, 1836, 257 á 262 , y núm. 162, p. 67, 267). Los autores de los Nouv. elem. de pat. refieren también la angina de pecho á una irri- tación nerviosa del corazón (segunda edición, tomo II, p. 360). «Hasta aqui hemos referido las dos doctri- nas que han merecido mas general aprobación. Entre los médicos que han escrito sobre esta interesante afección , unos han querido es- plicar sus síntomas por una lesión del corazón, y otros, en cuyo número hemos visto se ha- llan la mayor parte de los autores franceses, atribuyen á una neuralgia del pulmón, del co- razón ó de los nervios de la vida animal los graves accidentes de semejante enfermedad. Empero se han emitido otras teorías sobre la naturaleza de la angina, de las cuales vamos á decir algunas palabras. «En Italia, Brera , Zecchinelliy Averardi hacen depender la angina de la presión que ejercen en la región precordial las visceras ab- dominales, y especialmente el hígado; pero es difícil esplicar la intermitencia que presentan los síntomas de esta enfermedad , cuando la presión del hígado sobre el corazón y el dia- fragma es constantemente igual. Ademas, los síntomas de laQngina rarísima vez se presen- tan en la hipertrofia del hígado, pues aunque esta enfermedad suele dar lugar á dolores muy vivos en el tórax y en los brazos, no asi á los demás fenómenos que caracterizan á la angina de pecho. »Rougnon, que fué uno de los primeros DE LA ANGINA DE PECHO. 9 que observaron esta enfermedad, creía sufi- ciente para producir todos los síntomas la osi- ficación de los cartílagos de las costillas que encontró una vez en el cadáver de un indivi- duo (Lettre á Lory sur une maladie nouvelle, Besan., 1778); pero esta opinión, sostenida también por Baumes, no merece ni aun que se citen los argumentos en que la han apoyado sus autores. Entre once autopsias hechas por Ju- rine, solo en cinco estaban osificados los car- tílagos; pero esta osificación es casi constante en los viejos, sin que vaya seguida de angina de pecho. «Heberden considera esta enfermedad co- mo un verdadero espasmo de los órganos afec- tos, y observa que suele ir acompañada de úl- ceras, tal vez consecutivas, apoyando su opi- nión en que habia visto «dos enfermos escupir con frecuencia sangre ó materia purulenta;» habiéndole asegurado uno de ellos que conocía muy bien que salia la sangre del asiento de la enfermedad. A la verdad, no es cosa fácil for- mar una idea bastante exacta de la teoría del médico inglés. Fijándose Macbride en la forma intermitente que afecta esta enfermedad, se de- clara en favor de su naturaleza espasmódica [Introd. met. h la theor. et á la prat. de la med., t. II, p. 432). Como Folhergill, encuéntrase en ciertos casos gran cantidad de grasa al re- dedor del pericardio, en el mediastino y en el epiploon, creyó que esta lesión era la causa directa de la angina. Algunos otros autores atribuyen cierta iufluencia en la producción de la enfermedad á la degeneración grasienta del corazón. Elsner, que refiere la afección á un principio gotoso, mira el dolor del brazo como una afección artrítica. Butter, que era parti- dario de la gota errática , veia en su metástasis al diafragma una causa predisponente de los paroxismos. Schmidt, Schoeffer (Dissert. dean- gina pectoris, Golt., 1787), Rergius y Hesse, en Alemania, se han declarado todos por la naturaleza reumática ó gotosa de la enferme- dad. Darwin, que la describió con el nombre de asma doloroso, le asigna por causa la con- vulsión de los músculos del pecho y del dia- fragma, y cree que este músculo, cuyas fi- bras no tienen antagonista , sufre un espasmo doloroso y violento, pudiendo sobrevenir la muerte (Zoonomia, t. IV, p. 42). Wichman, que combatió el primero la opinión de los mé- dicos alemanes, dice, que entre los trece en- fermos que tuvo ocasión de observar ninguno de ellos padecía gota. »No terminaremos estas consideraciones sobre la naturaleza de la angina, sin llamar la atención sóbrela incertidumbreque reina res- pecto de las diversas lesiones á que debe su origen, estando su naturaleza rodeada de ti- nieblas que no ha llegado á disipar todavía la anatomía patológica. Las diversas alteraciones que han ofrecido á los observadores el cora- zón , el pericardio y los vasos , no constituyen, hablando con propiedad , la enfermedad aue TOun ir " v nos ocupa , y son únicamente complicaciones estrañas, que solo tienen una parte indirecta en el desarrollo de los síntomas. ¿Deberemos considerar, por ejemplo, como causas de la enfermedad, las osificaciones de los cartílagos de las costillas, de la aorta ó de las válvulas del corazón , ó la hipertrofia y las degenera- ciones de este órgano? ¿Deberemos tampoco colocar en primera línea las inflamaciones de la membrana interna (endocarditis) ó esterna del corazón; las chapas cartilaginosas ó hueso- sas del pericardio; los derrames en este ó en las pleuras, y en una palabra, las diversas le- siones que pueden encontrarse? Esto seria atri- buir á las complicaciones el principal papel en esta enfermedad, cuando no son mas que se- cundarias, y en la mayor parte de los casos solo deben considerarse como lesiones coexis- tentes, cuya verdadera influencia no se halla todavía suficientemente establecida. «Síntomas de la angina de pecho.—Esta enfermedad se presenta siempre bajo la forma intermitente, y sus accesos ó paroxismos ata- can con intervalos mas ó menos inmediatos. Antes de la invasión de los ataques ó en su intervalo aparecen los enfermos en un estado perfecto de salud, de modo que seria muy di- fícil sospechar la grave afección á que se hallan sujetos. Por consiguiente, al describir los sig- nos de la angina de pecho solo se traza el cua- dro del paroxismo , que ofrece instantánea- mente todos los fenómenos que se reproducen durante el curso de la enfermedad. Vamos á esponer rápidamente todos los síntomas, que analizaremos en seguida de un modo especial, valiéndonos principalmente para ello de la des- cripción fiel y exacta que nos han dejado Wich- man , Desportes y Jurine. «Los individuos que presentan esta enfer- medad pasan generalmente de los cincuenta años, y se sienten atacados repentinamente, y por primera vez, al andar por una llanura ó por un terreno escabroso, de una sensación , á que se ha dado sucesivamente el nombre de constricción , angustia y dolor; la cual se es- tiende desde la parte media del esternón al tra- vés del pecho, hacia el lado izquierdo, hasta el brazo del mismo lado , un poco mas arriba del codo. La sensación estraordinaria que su- fre el enfermo en el pecho amenaza sofocarlo si no suspende su marcha, y sin embargo con- serva bastante libertad en la respiración para verificar fuertes inspiraciones, y con frecuen- cia las ejecuta espontáneamente. Por lo tanto, esta constricción es distinta de la opresión, y no persiste después del acceso. Los paroxismos, que al principio de la enfermedad se presentan con largos intervalos, sobrevienen después mas á menudo cuando el enfermo se entrega á cualquiera especie de movimiento, ó padece una emoción moral un poco viva. «Durante el ataque están los enfermos in- móviles, con el tronco inclinado hacia delant el ■ la cara y las estremidades se ponen pálidas; el 10 DE LA ANGINA DE PECHO. Cuerpo se cubre de un sudor frío; el pulso, sin intermitencia , se hace oprimido y acelerado; las orinas no son ni mas claras ni encendidas que de ordinario, y se suprime la evacuación de las heces. Aunque los enfermos no ignoran que el acceso terminará como los otros por el restablecimiento de la salud , se hallan no obs- tante sumergidos en un estado de ansiedad es tremada, y creen que ha llegado su última ho- ra. A la terminación del paroxismo esperimen- tan los enfermos, según Jurine (loe. cit., pá- gina 60), «un dolor radiante ó simpático, que se disipa siguiendo un orden inverso al que ofre- ció en su incremento. Cuando se presentan eructos, lo cual sucede rara vez , anuncian la terminación del acceso. Todos los accidentes graves que acabamos de enumerar se disipan en seguida, y el enfermo vuelve á entregarse á sus ocupaciones ordinarias, sin que anuncie en su aspecto la enfermedad que padece. » Vuelta, duración y enlace de los paroxis- mos.—El paroxismo constituye , propiamente hablando, toda la enfermedad, y los síntomas que pueden revelarnos la existencia de este mal no se observan sino durante el ataque. Al principio no se manifiestan los accesos sino con largos intervalos, y siempre provocados por el movimiento, la progresión sobre un terreno lle- no ó montañoso , y aun por la influencia de las pasiones del alma , como la alegría, la cólera, la tristeza, etc.; pero mas tarde, cuando es antigua la enfermedad, y los ataques se suce- den mas á menudo, basta la mas ligera causa para producirlos, aun en medio de la noche, cualquiera que sea la posición que guarde el enfermo, y sin que haga ninguna clase de es- fuerzo. Se ha dicho también que la presencia de alimentos en el estómago podía provocar el acceso en medio de la quietud mas perfecta. El sueño tampoco impide la vuelta de los ata- ques, porque se les ha visto sobrevenir mu- chas veces en una sola noche, esté el enfermo dormido ó despierto. Según Butter, los paro- xismos se suceden algunas veces con interva- los regulares, presentándose uno cada noche, y poco mas ó menos á la misma hora. Bien pronto, los enfermos, que aun podían andar á pie, á caballo ó en coche, se ven atacados de sofocación cuando se entregan á estos ejerci- cios, y llega un tiempo en que la conversación, un movimiento brusco, y los esfuerzos para defecar, determinan la reproducción de los ataques. «Soto puede establecerse la duración del paroxismo teniendo en cuenta el momento en que se declara el dolor esternal: esta sensación incómoda y dolorosa es el primer fenómeno que se presenta, sin ir precedida de ningún sín- toma precursor , pasando de este modo el en- fermo de una salud perfecta á un estado grave, que parece anunciar una muerte próxima. Sin la existencia de este dolor esternal, del que luego nos ocuparemos mas detenidamente, se- ria muy difícil fijar el momento en que princi- pia el ataque : se ha visto, sin embargo, en al- gunos enfermos aparecer este dolor , primero en el brazo cerca (¡el codo , propagándose lue- go al esternón. Heberden , Jahn y Jurine han citado algunas observaciones, en lasque el dolor del brazo se presentaba un poco antes que el del esternón ; pero estos casos son ra- ros. El dolor va acompañado de sofocación y ansiedad , y cuando desaparecen todos estos síntomas, solo queda una desazón general y un cansancio de los músculos, especialmente de los del pecho, proporcionado á la duración del acceso. «Algunos autores han distinguido muchos períodos en esta enfermedad, fundándose en la intensidad y duración de los paroxismos ; pero tal distinción es arbitraria en gran número de casos. En el primer período, dicen , los acce- sos son de corta duración , están separados por largos intervalos , y no se reproducen sino por la influencia de causas activas y poderosas; en el segundo se prolongan los accesos por media, una ó mas horas; los síntomas tienen mas in- tensidad , y entonces es cuando la neuralgia se estiende desde el pecho á los nervios del brazo, del tórax y de las partes laterales del cuello. En el tercero y último período de la angina los ataques se repiten mas á menudo , sobrevienen sin causa conocida ó poruña causa muy lige- ra , la sofocación es inminente , las estremi-i dades se ponen pálidas y pierden por algunos) instantes la sensibilidad y el movimiento , la duración de los paroxismos es muy larga, y Desportes dice que puede llegar á siete ú ocho lioras; pero es probable que tenga sus remisio- nes en este tiempo , porque no podría conti- nuar la vida con un sufrimiento tan cruel. Los enfermos mueren rápidamente, por lo común en el intervalo de los ataques, y no durante los accesos de sofocación. «No he visto jamas, di- ce Wichmann, morir un solo enfermo en el pa- roxismo , ni sé que nadie haya citado un he- cho semejante.» Estudiemos cada uno de los síntomas, á fin de apreciar mejor su valor seme« yológico. ))Dolores.del esternón y de los miembros.—- El dolor esternal se ha considerado como ca- racterístico y patognomónico de la enferme- dad , en términos que según Jurine (loe. eit.t pág. 72) no puede existir sin él la angina de pecho : por eso ha dado Baumes el nombre de esternalgia á la afección que nos ocupa. Cuando se quiere determinar el asiento y naturaleza del dolor, se ve que es muy difícil formarse de él una idea exacta. Rougnon dio sobre este do- lor pormenores muy interesantes: «La enfer- medad, dice, tiene comunmente su asiento en la parte inferior, media ó superior del es- ternón, mas hacia el lado izquierdo que hacia el derecho , coexistiendo alguna vez un dolor que ocupa la parte media poco mas ó menos del brazo izquierdo.» Todos los autores convie- nen en que el dolor ocupa la parte inferior del esternón, y que se estiende hasta la tetilla iz- DE LA ANGINA DE PECHO. ft quierda; la constricción que se esperimenta es- tá situada principalmente, como dice Fother- gitl, á lo largo de una línea que se tirase desde una tetilla á la otra. Pero esta ansiedad , que se propaga desde la parte media del esternón al lado izquierdo del pecho , no se limita á es- te punto; pues en cierto p?ríodo du la e iferme- dad se esliende en la dirección de los músculos pectorales, y especialmente del lado izquierdo hacia la parte interna del brazo del mismo lado, un poco mas arriba del codo. En algunos enfer- mos el dolor parece que sigue la dirección del nervio cubital, y se hace sentir eñ la muñeca izquierda y á veces también en la derecha. El dolor del brazo se ha observado con mucha fre- cuencia, aunque no siempre, loque ha hecho decir á Parry que este síntoma, si bien' lo han observado muy á menudo los autores, no puede considerarse como esencial de la angina de pecho , del mismo modo que no lo es de la inflamación del hígado el dolor que se presenta en el hombro derecho. Sucede algunas veces que el dolor del esternón se dirige por uno y otro lado del pecho en la dirección de los mús- culos pectorales y afecta los brazos y las mu- ñecas ; otras parece seguir el trayecto de los ramos torácicos anteriores y llegar hasta el ple- xo cervical superficial, en cuyo caso esperi- mentan los enfermos entorpecimiento en la partelateral izquierda del cuello, cierta rigidez y constricción , que parece ocupar el esterno mastoideo y que llega hasta la oreja y mandí- dula inferior: en otros casos desciende por el contrario el dolor hacia el epigastrio. También suele afectar el dolor los ramos de los nervios torácicos anteriores, produciendo en la mujer, según Laennec, un grado de exaltación tan grande en la sensibilidad de las mamas, que no pueden sufrir el mas ligero contacto. «Este último autor dice haber visto limita- da la angina de pecho al lado derecho de la cavidad torácica, á cuyo punto referia la opre- sión el enfermo, «quien esperimentaba al mis- mo tiempo un entorpecimiento , á veces muy doloroso, en el brazo, la pierna y el cordón es- perm ático del mismo lado , con hinchazón no- table del testículo durante los paroxismos.» «Hasta ahora no ha sido posible fijar el ca- rácter de este dolor, que algunos ban comparado con una presión penosa, ejercida sobre el pecho, y que propendiese á hundir el esternón juntán- dole con la espina dorsal. Wichmann , que ha estudiado profua da mente la angina, dice que la sensación que experimentan los enfermos no es una verdadera constricción de pecho ; y en efecto , los músculos de tórax conservan la li- bertad de sus movimientos ; puede el paciente hacer grandes inspiraciones durante los paro- xismos, y la única diferencia que nota consiste en que el aire introducido en los pulmones no le produce ninguna especie de alivio. Tam- bién habla este médico de un dolor, que suele dirigirse desde las partes laterales del cuello háeia la mandíbula inferior y la oreja , cuyas partes están en cierto modo contraidas ó ten- sas , y en ocasiones como si estuviese compri- mido el esófago. La sensación producida por este dolor, suspende ó dificulta cuando menos la respiración del enfermo, y aunque se cal- ma con el reposo, vuelve a presentarse de nuevo cuando el individuo anda , sube una es- calera, ó hace cualquier otro esfuerzo. La ce- sasion del paroxismo se anuncia por la dismi- nución progresiva del dolor, radiante ó simpáti- co, que hábia tenido su origen en el esternón, y que sigue al disiparse un orden inverso al que habia guardado en su incremento. El dolor esternal es el último que desaparece , dejando comunmente en el pecho una laxitud, compara- ble con la que se siente después de largos ac- cesos de tos, y cierta torpeza en los miembros y eu el brazo izquierdo. Cuando el enfermo se encuentra en lo mas fuerte del acceso , no pue- de encorvarse hacia adelante y se ve obliga- do á permanecer inmóvil. «¿Cuál es el asiento del dolor ? ¿ A qué ór- gano puede referirse? La mayor parte de los médicos ingleses y los que han sostenido sus doctrinas, creen que el carácter particular del dolor , la ansiedad y los demás fenómenos de la angina, no pueden reconocer olro origen que una lesión del corazón ó de los vasos gruesos; y observan que todas las causas que obran so- bre la circulación, como el ejercicio , la diges- tión , la emociones morales, etc., suelen de- terminar los paroxismos. Pero si el corazón es- tuviera afectado constantemente, seria el do- lor precordial al principio. Por otra parte tam- poco es sostenible que la afección resida en los pulmones , porque se haría sentir lo mismo á la derecha que á la izquierda. Por otra parte, es imposible que exista tanto tiempo una lesión en el corazón ó en los grajides vasos , sin que sobrevenga rápidamente la muerte. Los derra- mes en el peritoneo, las falsas membranas, las hipertrofias escéntricas, las osificaciones de las válvulas, etc., no pueden esplicar fundamen- te los síntomas de la angina de pecho. Por con- siguiente es indispensable colocar el asiento del dolor en los plexos torácicos. En efecto, la intermitencia de los accesos, el modo como se propaga el dolor , la rapidez eon que prin- cipia y termina , el trayecto que recorre, y que siempre es el de algún ramo nervioso , indu- cen á creer que esta afección tiene un carácter esencialmente neurálgico. «Estas consideraciones, y las que antes he- mos indicado al estudiar la naturaleza de la en- fermedad , nos hacen preferir la teoría gene- neralmente admitida en Francia , que consiste en reconocer en la angina una gran semejanza con las neuralgias, y colocar su asiento en los plexos cardíaco y pulmonal, según las diversas circunstancias que hemos enumerado: también creemos con Laennec y otros médicos france- ses , que la neuralgia no se limita á los nervios del corazón y del pulmón , sino que ademas se irradia á los plexos nerviosos del tórax, del 12 DE LA ANGINA DE PECHO. cuello y de los miembros superiores. Hase di- cho que los dolores no tienen su asiento en el mismo corazón, apoyándose en que esta vis- cera no goza al parecer en su estado ordinario de sensibilidad animal (Bichat), y Rouillaud, que es el que ha hecho esta objeción , atribuye los dolores neurálgicos á los nervios frénicos é intercostales (Traite des mal. du emir, t. II, pág. 492; 1835). No negaremos nosotros esta insensibilidad del corazón en su estado normal; pero ademas de que esta circunstancia es apli- cable al pulmón y á las visceras abdominales, debe también notarse,que en el estado patológi- co vemos todos los dias elevarse su sensibili- dad orgánica hasta el grado, por decirlo asi, de la animal. Basta echar una ojeada sobre las enfermedades de los parenqui'mas que reciben sus nervios del gran simpático, para conven- cerse de que el dolor afecta con mucha fre- cuencia los aparatos de la vida orgánica y los nervios que de ella dependen; y asi es que los autores se hallan conformes en reconocer, que la distinción establecida por Bichat desaparece con frecuencia, cuando llega una enfermedad á perturbar el ejercicio de las funciones. Por lo tanto , sin tratar de penetrar la naturaleza ín- tima del dolor que acompaña á la angina , y apoyándonos tan solo en la observación pro- funda de los síntomas, en el curso y forma in- termitente de la afección, puede asegurarse, que tiene su asiento en los nervios que se dis- tribuyen en las visceras torácicas, y que pue- de propagarse por simpatía ó por anastomosis. »Respiración.—Para conocer con exacti- tud la naturaleza de esta enfermedad , es con- veniente examinar, si la respiración está ó no dificultada en los accesos. Jurine , que ha con- tado el número de las inspiraciones en cuatro casos de angina , observa que son algo mas frecuentes que en el estado ordinario , aunque la diferencia es muy pequeña , puesto que, en dos casos de angina simple sin lesión de nin- un órgano, se contaron durante el ataque de 3 á 26 inspiraciones en el primero , y de 20 á 26 en el segundo, no habiendo llegado á 36, si- no en un caso en que existia una afección ca- tarral antigua. Generalmente se efectúa la res- piración con libertad , y pueden los enfermos contenerla ó respirar profundamente , sin que se exacerben sus padecimientos; asi es que He- berden y Wichmann aseguran que no se ob- servan alteraciones notables en el acto respi- ratorio , y que los enfermos no tienen corta la respiración. Parry repite en muchos pasages de su Memoria , que no debe considerarse la dis- nea como síntoma propio de la angina. Sin embargo, algunos autores la han observado, pero en casos en que existían otras complica- ciones, como la osificación de los orificios del corazón , una hipertrofia, un catarro , etc.: en tales circunstancias , la auscultación y demás medios de diagnóstico, permiten separar con claridad los síntomas que corresponden á cada una de estas lesiones. Jurine , en su Memoria sóbrela angina, pretende que la disposición morbosa de los nervios pulmonales debe hacer incompleta la oxigenación de la sangre , y dis- minuir el estímulo del corazón y de los pulmo- nes. Todavía no se sabe de un'modo positivo, si se alteran durante el ataque los fenómenos quí- micos de la respiración ; pues aunque todo in- duce á suponerlo , ignoramos si los accidentes y la muerte, cuando sobreviene de repente, de- ben referirse á la falta de absorción del oxíge- no y á la descarbonizacion incompleta de la sangre venosa. Apoyados algunos autores en los esperímentos de Dumas , Provencal y Du- puytren respecto de los nervios neumo-gáslri- cos , han comparado los accidentes que ofre- cen las personas atacadas de angina, con los que esperímentan los animales, á quienes se li- gan dichos nervios , y mueren asfixiados por el esceso de ácido carbónico contenido en su san- gre. Empero no es fácil conciliar esta compa- ración ingeniosa, con la invasión y la desapari- ción rápida de los síntomas , y parece que la cesasion de las funciones del corazón y los gra- ves desórdenes consecutivos á la neuralgia de este órgano , esplicarian con mas exactitud la forma estraordinaria que presenta la angina de pecho, y la rapidez con que sobreviene la muerte. n Circulación.—Los mejores observadores no han reconocido jamas intermitencia ó irre- gularidad de pulso , ni antes ni después, ni du- rante el paroxismo; y asi dice Wichmann «que en la angina de pecho simple , no complicada con gota , el pulso está , fuera del acceso, per- fectamente natural; y si en el paroxismo tiene alguna mas frecuencia, no se hace intermiten- te, ni pierde jamas su regularidad.» Fothergill (Med. obs. and inquir. , tom. V, pág. 244) y Schmidt han encontrado en sus enfermos el pulso intermitente é irregular , no solo duran- ten, sino también después del ataque. En algu- nos sugetos, según Parry, es desigual durante el acceso, sobre todo cuando los individuos padecen á menudo estas irregularidades; «pero en otros se halla tan poco alterado, que se ha presumido que el corazón no estaba interesado de modo alguno.» Esta última observación de Parry es de las mas importantes, pues en efec- to, cuando el pulso presenta al principio déla enfermedad desigualdad ó intermitencia , es probable que exista al mismo tiempo que la an- gina una afección orgánica del corazón ó de los grandes vasos. Jurine (Mem. sur Vangine, pá- gina 79) hace notar con razón que , cuando en el curso de la afección sobreviene la desigual- dad ó intermitencia del pulso, puede inferirse que la enfermedad esencial ó primitiva se com- plica con una alteración orgánica. Sin embar- go , no permanece el pulso enteramente nor- mal al aproximarse el paroxismo: se hace fre- cuente, se acelera y se concentra, hasta el pun- to de ser poco perceptible al tacto. »He aquí los resultados que en este punto ha obtenido Jurine: DE IA ANGINA DE PECHO. 13 Primer caso. Pulso en el estado ordi- nario......... 82 — durante el ataque. 86-88 Segundo caso. En el estado ordinario. 68 — durante el ataque. 80 Tercer caso. Angina producida por una afec- ción del corazón : — en el estado ordi- nario......... 78 — durante el ataque. 88 Cuarto caso. Angina sintomática unida á una afección catarral. — en el estado nor- mal.......... 96 — durante el ataque. 110-116 «Resulta , pues , que el carácter mas cons- tante es la aceleración del pulso durante los ataques; el cual se reconcentra y desaparece algunas veces en razón de la vivacidad del do- lor y del temor que esperimenta el enfermo; pero después del acceso todos los síntomas se disipan y los movimientos de la arteria reco- bran su regularidad habitual, á no ser que exista una enfermedad del corazón ó de los vasos. ^Digestión.—El estado general de los en- fermos no da á sospechar la existencia de la angina , porque conservan su robustez y todos los atributos de una salud perfecta. Algunas veces en el último período de la enfermedad, en que la distensión del estómago causada por los alimentos basta para provocar los accesos, temen los enfermos satisfacer su apetito. Al- gunas veces se manifiestan eructos hacia el fin del ataque , como sucede en todas las afeccio- nes nerviosas; fenómeno que se esplica fácil- mente por las íntimas relaciones que existen entre los plexos nerviosos del pecho y los del estómago. «Duración y terminación.—La duración de esta enfermedad es indeterminada; pues al- gunos individuos atacados de ella han vivido por espacio de mas de veinte años; al paso que otros han sucumbido algunos meses después de la invasión. La muerte es repentina, general- mente hablando , y sobreviene en el intervalo de los accesos. Wichmann se ha espresado ter- minantemente sobre este objeto haciendo ob- servar «que la muerte rápida sobreviene, no inmediatamente después de un acceso de so- focación ordinaria , sino entre los signos pre- cursores de un peligro próximo é instantáneo. Los que desconocen esta enfermedad creen que la muerte ha sido causada por un ataque de apoplegía» {Frag. sur Vang. de poitr., toma- do Traite de Wichman sur le diagn., y trad. del alem. por J. Bourges; Journ. gen. de med. chir. et. ph., t. XXXIX, p. 433 y 434). »No todos los enfermos sucumben á este género de afección , pues los autores citan un número bastante considerable de curaciones. Sir John Forbes (The Cyclop. of prat. med., tom. I, p. 84) ha formado un cuadro, según el cual entre sesenta y cuatro individuos atacados de angina, cuarenta y nueve murieron de re- pente , y los quince restantes se aliviaron ó curaron. En ocasiones, parece disipársela en- fermedad cuando se declara otra afección. Schmidt dice que ha visto cesar una angina por el restablecimiento espontáneo de las hemor- roides. Generalmente hablando, cuando los ac- cesos aparecen muy á menudo bajo la influen- cia de causas leves, cuando la sofocación se hace inminente y el paroxismo va acompañado de una angustia y fatiga penosas, y en una pa- labra , cuando la enfermedad ha llegado á lo que llaman los autores tercer periodo, debe es- perarse una terminación funesta; la cual se ve- rifica mas rápidamente en las personas ataca- das de otras enfermedades. Si por el contrario los paroxismos repiten de tarde en tarde, si tienen una duración corta siendo los síntomas menos graves , y si el individuo es joven, pue- de esperarse la curación , aunque es bastante rara. »Se ha querido establecer muchas varieda- des en esta enfermedad. Las que ha descrito Desportes están fundadas en caracteres dema- siado inciertos, para que puedan admitirse. En su opinión , el asiento del dolor y el estado de la respiración y del pulso sirven para conocer la primera especie. En esta forma de la angina el dolor se halla situado en la parte superior y media del esternón, de donde se propaga á otros puntos , existiendo á la vez una constric- ción muy fuerte en el pecho , dificultad de res- pirar , acompañada de una sensación de es- trangulación, y pulso oprimido é irregular. En la segunda especie el dolor tiene su asiento en la parte inferior izquierda del esternón. Cree- mos inútil insistir mas en esta división arbitra- ria , que no estriba en ninguna consideración ventajosa para el tratamiento ó el diagnóstico de la enfermedad. Sir John Forbes ha estable- cido muchas variedades según la naturaleza de la lesión , y ha dividido la angina; 1.° en an- gina orgánica ; 2.° en angina funcional; subdi- vidiendo después cada una de estas dos en pu- ra ó idiopática , y en simpática ó complexa. La angina orgánica es aquella en que existe una enfermedad orgánica del corazón ó de la aorta: esta variedad es pura ó idiopática, cuan- do constituye por sí sola la enfermedad, y com- plexa cuando va acompañada al mismo tiempo de otra lesión. La angina es funcional y pura, cuando está reducida á sus síntomas propios, y complexa cuando se manifiesta en otro órgano una alteración puramente funcional. Las divi- siones mas importantes que podrían admitirse, serian sin duda las que estuviesen fundadas en la naturaleza de la lesión; pero como esta es- capa á nuestras investigaciones, y los trastor- nos orgánicos que observamos no constituyen la verdadera causa de la angina; debemos abs- tenernos de crear teóricamente distinciones ar- bitrarias , y esperar á que nuevos descubrí- il míenlos aclaren este punto oscuro de patología, >»Coiiplicacione9.—Cuando la angina se presenta con los síntomas que hemos dado é conocer y la autopsia no revela ningún desor- den, es la enfermedad simple ó esencial, es de- cir, que está constituida únicamente por el grUpo de síntomas que la caracterizan. Sin du- da en este caso la alteración funciona! corres- ponde á una lesión orgánica; pero como hasta ahora no se la ha podido encontrar, nos ve- mos precisados á atenernos únicamente á los síntomas. La angina está casi siempre compli- cada con alguna otra enfermedad. Parry dice, que la mayor parte de las observaciones de an- gina mencionadas por los autores , no deben considerarse como tales, porque existia al mis- mo tiempo alguna otra afección. Es preciso con- fesar que el médico inglés no ha sido mas fe- liz que los autores que critica, pues tres de sus enfermos presentaron , uno un derrame seroso en el pecho, otro una dilatación notable de la aorta , y el tercero una afección reumática. Las complicaciones mas frecuentes de todas son las enfermedades del corazón y de los grandes vasos. Según el cuadro de sir John Forbes , que antes hemoscitado , se vé que las osificaciones y dilataciones de la aorta , son las complicaciones mas comunes , viniendo en se- guida las osificaciones de las arterias corona- rias, las délas válvulas, las hipertrofias del tejido y de las cavidades del corazón , el esta- do adiposo de este órgano, las adherencias, falsas membranas ó derrames del pericardio, la inflamación del tejido celular del mediasti- no , el Uidrotorax, las lesiones del parenquima pulmonal, el reumatismor y según los médi- cos italianos, las afecciones del hígado, y en particular las hipertrofias. «Pueden leerse en el tratado de Jurine ob- servaciones de angina complicada con las di- versas enfermedades que acabamos de enume- rar. En este libro se hallan reunidos los casos mas importantes consignados en los autores. Las diferentes enfermedades que hemos men- cionado ¿son efecto ó causa de la angina de pe- cho? Puede creerse que los desórdenes , que al principio son puramente nerviosos, acaban por determinar lesiones que antes no existían , en el corazón y en los demás órganos. Por eso cree Jurine que el médico debe redoblar su atención y vigilancia para curar los enfermos, á fin de que no se forme alguna lesión orgánica del corazón, de los grandes vasos, de los pul- mones y aun del cerebro, haciéndose incura- ble la enfermedad (loe. cit., p. 142). Nosotros opinamos que la irritación nerviosa que acom- paña á las enfermedades del corazón, tiene alguna analogía con las neuralgias de la cara ó dolores eausados y sostenidos por una heri- da, un cuerpo estraño ó por una caries. Ya hemos dicho, sin embargo , que muchas veces no se refiere la neuralgia á ninguna lesión apre- ciable, y solo es una neuralgia pura é idiopá- tica de los plexos nerviosos, de causa descono* DE LA ANGINA DE PECHO. cida, como sucede con las neuralgias de 1* cara , cuy» causa no siempre es fácil áster" minar. «Diagnóstico.—Aunque la angina se ma- n¡fie>;ta con síntomas característicos, se la ha confundido algunas veces con otras enferme- dades, y en muchos casos no se ha subido dis- tinguir los fenómenos qne se atribuían á la le- sión principal, de los que dependían déla com- plicación, resultando de aqui una confusión des- agradable y errores en las descripciones. Asi es que Butter, partidario de la naturaleza golosa de la angina , ha cometido muchas faltas en su Historia de los síntomas déla angina, por no ha- ber separado los accidentes propios de esta en- fermedad, de los pertenecientes á la afección reumática. En el curso de este artículo no he- mos hablado mas qne de los síntomas propios de la angina, y loque vamos á decir de las en- fermedades que se le parecen, servirá para dar á conocer los síntomas de algunas complica- ciones , y para establecer el diagnóstico de la enfermedad que nos ocupa. Las afecciones del corazón han sido especialmente las que han dado lugar á mas equivocaciones. »La angina es una enfermedad intermiten- te; fuera de los accesos el pulso conserva su regularidad normal ; la respiración no se alte- ra ni aun durante los paroxismos , pues ya he- mos dicho que el aire penetra libremente en el pecho; y parece que en esta afección singo- lar , la única lesión apreciable reside en la iner- vación de los plexos nerviosos del corazón , de los pulmones y de los demás nervios qne co- munican con los de estos órganos. Ciertas afee- eiones nerviosas tienen alguna semejanza con la angina. El asma espasmódico (Laennec) ó convulsivo se presenta como ella bajo la forma intermitente; el enfermo teme sofocarse, y es- perimenta de repente, cuando llega el ataque, un dolor ó calambre de pecho, que tiene alguna semejanza con el dolor esternal de la angina; pero estos síntomas simulan muy imperfecta-* mente la enfermedad de que hablamos. En el asma , los accesos se presentan mas bien de noche que de día , y todas las causas que dis- minuyen las cantidades del aire respirable , ta- les como el calor , la reunión de muchas per- sonas , etc. , tienden á reproducirlos; en la angina, por el contrario , nada de esto sucede; los accesos sobrevienen lo mismo de dia que de noche, tanto al aire libre como en una habi- tación caliente y cerrada. Durante los accesos, los asmáticos hacen esfuerzos considerables para introducir aire en sus pulmones , la inspi- ración es sibilante y tan difícil, que se agarran á los objetos que los rodean, para que los mo- vimientos del tórax se hagan con mas libertad; la espiración es por el contrario pronta y rápi- da ; últimamente, el dolor obtuso del pecho di- fiere del esternal por su asiento, y porque no se estiende jamas al brazo. Estas disneas ner- viosas permiten á Ips enfermos que las padecen esperar una larga existencia, mientras no-su- DE LA ANGINA DEX. TECHO. 15 cede lo mismo en la angina, cuya terminación es casi siempre mortal. «Cuando los bronquios , por efecto de uua inflamación aguda, y sobre todo crónica, de su membrana mucosa,'han disminuido de calibre, y esta membrana, engrosada y tumefacta, no permite fácilmente la entrada del aire ; la res- piración se dificulta, resultando asi una forma particular de asfixia, que también puede sobre- venir por accesos ; pero la respiración perma- nece habitualmenle penosa , y se oyen las dos variedades de estertor seco bronquial , que han sido llamadas por Laennec estertor sibi- lante y sonoro. «La hipertrofia del corazón va también acompañada de algunos síntomas que podrían atribuirse á la angina ; pero la auscultación evita semejante error: la fuerza de los la- tidos , la dureza y la regularidad de las pulsa- ciones de la arteria , á no ser que exista algu- na osificación de los orificios del corazón , la arqueadura torácica, el sonido macizo precor- dial, el color azulado de la cara y de los labios, las infiltraciones y la hinchazón del rostro, no permiten confundir estas dos afecciones. »La dilatación del cayado de la aorta , cuan- do es considerable, produce algunas veces un dolor fijo detrás del esternón , una constricción hacia la laringe, y accesos de sofocación, que sobrevienen por intervalos: recurriendo á la auscultación, se perciben latidos apreciables á la mano, ó por medio del estetóscopo, en el trayecto del esternón; el pulso ofrece una in- termitencia ó irregularidad, que no se observan en la angina simple , y algunas veces se oye el ruido de fuelle, de lima , etc. «Los accesos de la angina se distinguen fácilmente del síncope; porque en este se pier- de el sentimiento, se relaja todo el sistema lo- comotor , desaparece el pulso , y cesan todos los fenómenos esteriores de la vida. »En la pericarditis el dolor es fijo, y per- siste en la región precordial sin disminuir de intensidad, exasperándose por la presión ; co- sa que no sucede en la angina, en la cual los enfermos se oprimen algunas veces el pecho con las manos, á fin de encontrar alivio. El sonido macizo, la arqueadura del tórax, la disminución de la fuerza de los latidos del co- razón y su intermitencia, los ruidos do roce, la debilidad del pulso, etc., que se observan ademas en la pericarditis , no dejarán duda alguna sobre la naturaleza de la enfermedad, cuya marcha por otra parte es la de toda afec- ción aguda , y termina muy pronto por la muerte. En cuanto á la forma de pericarditis acompañada de exhalación sanguínea en el pe- ricardio, que se ha descrito con el nombre de pericarditis exudatoria sanguinolenta (De la pericarditis exudatoria sanguinolenta y de las enfermedades cardiacas de los viejos por el doctor Seidlitz. Encyclogr. des scien. med., primer lib., enero 1836, p. 20), y en que hay mucha opresión , una ansiedad que se mani- fiesta por profundos suspiros, y debajo del es- ternón un dolor 6 una fuerte opresión , como si gravitase algún cuerpo sobre el pecho; su curso continuo, la sed , el delirio, la agita- ción y otros accidentes mucho mas graves la distinguen de la angina. Creemos que es in- útil mencionar los síntomas de las enferme- dades de la pleura, del pulmón , y de los der- rames en las cavidades del pericardio ó de las pleuras. «Haygarlh ( Med. trans., vol. 111, p. 37) refiere la historia de uu individuo afectado de una inflamación del mediastino, q«e esperí- mentaba un dolor tan vivo en medio del es- ternón, que no podia contener sus quejidos y estaba en una agitación continua. Este dolor no seaumentaba , ni por la deglución, ni por la inspiración, ni por la acción de los músculos pectorales, ni por la presión de la parte afec- ta ; cesaba y aparecía de repente. El enfermo murió después de tres horas de agonía, y se encontró el mediastino lleno de un líquido blan- co, espeso y abundante. Distingüese de la an- gina la inflamación del mediastino, en el dolor sordo que acompaña á la supuración en esta enfermedad , en la existencia de una fiebre aguda , y en que no da lugar, como sucede en la primera, al dolor del brazo ni á esa rápida aparición y desaparición de los síntomas. «Pronóstico.— La diferente opinión que los autores se han formado sobre el asiento y la naturaleza de la angina ha debido influir en el pronóstico de esta enfermedad. En efecto, los que miran la osificación de las arterias co- ronarias como la causa de la angina , han for- mado un pronóstico muy desfavorable, fun- dado^en la insuficiencia de los recursos del arte para curar aquella lesión ; siendo por el contrario menos grave á los ojos de los médi- cos, que la hacen consistir en una neuralgia de los plexos nerviosos. Según Laennec , no tiene la gravedad que le atribuyen muchos au- tores. Para establecer el pronóstico con toda la seguridad posible, es preciso indagar de an- temano, si la enfermedad es simple y exenta de complicación. Cuando la angina es simple ó eseucial, como la llama Jurine, puede espe- rarse su curación, siempre que los accesos sean cortos, se retarden por efecto de los reme- dios , y el sugeto sea fuerte y robusto. El pro- nóstico se hace por el contrario mas grave, cuando la angina está complicada con una afec- ción orgánica del corazón ó de los grandes va- sos. Cuando la hipertrofia de este órgano ad- quiere uu volumen considerable, mata en po- co tiempo á los enfermos que padecen ademas angina de pecho. Laennec refiere la historia de un enfermo, que murió de repente en un violento ataque de esta afección , en el cual se eneontró una hipertrofia enorme del co- razón. «Causas» —Estudiadas ya las causas de tos accesos, pasemos á examinar ahora las que pueden tener alguna influencia «n el desarro- 16 DE LA ANGINA DE PECHO. lio de la enfermedad. Los hombres la padecen con mucha mas frecuencia que las mujeres: Jokn Forbes ha observado, que entre ochenta y ocho enfermos atacados de angina habia ochenta hombres y ocho mujeres. Si la dife- rencia es muy considerable relativamente al sexo, no lo es menos con relación á la edad; pues de ochenta y cuatro enfermos setenta y dos tenían cincuenta añoso mas, y los doce restan- tes eran menores de esta edad. Todos los au- tores están de acuerdo en que la angina se pre- senta rara vez antes de los cincuenta años; sin embargo, se la ha visto en sugetos jóvenes y aun en niños (Hamilton). Nada se sabe de positivo sobre la trasmisión hereditaria de esta enfermedad, aunque se cita la historia de un soldado que contaba que toda su famila pade- cía de angina; pero este es un caso escepcio- nal. Ignórase también la clase de constitución que pudiera predisponer á contraerla: las mu- jeres son rara vez atacadas, á pesar de que es mas común en ellas que en los hombres el pre- dominio del temperamento nervioso. Hé aquí, según Desportes, los caracteres de los indivi- duos que contraen fácilmente esta enferme- dad: talla mediana, piel blanca, megillas son- rosadas y disposición para engordar : los indi- viduos cuyas formas son delgadas y que tienen una piel fina, blanca ó teñida de un color ama- rillento , están también espuestos á padecer la angina. Dejaremos á los lectores el cuidado de apreciar el valor de esta opinión. El clima in- fluye también en su desarrollo; pues es mas común en Inglaterra, que en España, en Italia y en Francia. Notaremos con este motivo que, si se admitiera la naturaleza nerviosa de esta afección, se concebiria la causa de su mayor frecuencia en los países frios y húmedos; pues bajo la influencia de estas condiciones atmos- féricas se exasperan, y muchas veces se des- arrollan , los dolores neurálgicos. Macbride ha notado que es menos frecuente en Irlanda , cu- yos habitantes hacen mucho uso de sustancias vegetales, de vinos franceses, y llevan una vida muy activa. «Tratamiento.—Para que la terapéutica de una enfermedad esté libre de toda incerti- dumbre, es preciso que se funde sobre el co- nocimiento de la naturaleza y asiento de la le- sión ; pues de otro modo el tratamiento no es mas que una colección informe de recetas empíricas, que ponen al médico en un conflicto penoso, no solo para él, sino también para el enfermo, cuyos males se propone aliviar. La historia terapéutica de la angina probaria en caso de necesidad la verdad de esta aserción; pues no hay enfermedad cuya terapéutica esté mas rodeada de tinieblas, por lo mismo que no hay otra mas vaga é incierta en sus causas y en su asiento. Las indicaciones que hay que satisfacer se limitan: 1.° á prevenir su desar- rollo ; 2.° á impedir la vuelta de los accesos ó disminuir su intensidad con el auxillio de agen- tes terapéuticos ó higiénicos. »Primera indicación.—Prevenir el desar- rollo de la angina.—Apenas, es preciso decir que no hay medio alguno preservativo contra esta enfermedad, la cual por otra parte no ya acompañada de signos precursores. Fothergill recomienda la dieta vegetal y los medios pro- pios para aumentar la secreción de los humo- res , con el fin de oponerse á su aparición ; y dice haber curado un sugeto afectado de este mal con la prescripción de un régimen fru- gal , la equitación y unas pildoras compuestas de jabón, goma y cinabrio nativo (Med. obs, and. inq., vol. V, p. 241). » Segunda indicación. — Prevenir la vuelta de los accesos abreviando su duración, es al mismo tiempo curar la enfermedad, puesto que se halla constituida por los paroxismos. Para llegar á este fin deberá recurrirse á una higiene oportunamente dirigida, y á varios agen- tes terapéuticos, cuyo número es muy redu- cido, aunque la lista de los que han sido pro- puestos sea muy larga. »Modificadores higiénicos.—Se aconsejará á los enfermos que vivan en el campo y res* piren un aire puro, fijando su residencia, si es posible, en un llano ó en una ladera poco pen- diente y que esté resguardada de los vientos, y prefiriendo los pisos mas bajos para evitar los movimientos que exige el subir escaleras. El paseo á pie, á caballo ó en coche, es un ejerci- cio saludable, que proporciona al enfermo algu- nas distracciones. Los vestidos deben ser de lana ó de franela , y aplicarse inmediatamente sobre la piel. Pinel y Bricheteau (art. ster- nalgie, Díct. des se. med.) hablan de una cu- ración , que fué en parte debida al uso de las almillas de franela. La humedad es perniciosa á los individuos atacados de este mal y re- nueva los accesos. El régimen consistirá en una alimentación escogida entre las sustancias vegetales y animales , cuya cantidad no debe ser tal que produzca la distensión del estó- mago, y menos por la noche que al medio dia. La lectura y las distracciones, que proporcio- nan los viajes y los paseos, concurren pode- rosamente á la curación. Se abstendrá el en- fermo completamente de los placeres del amor, porque, como observa Jurine (p. 149), deben ser muy perjudiciales; y evitará al mismo tiempo todo movimiento rápido, el caminar sobre un terreno desigual, montuoso y en di- rección contraria al viento. Si tiene el sueño agitado, se le prescribirá una poción calmante, compuesta con el opio ó las sales de morfina. Jurine aconseja en este caso, que tome el en- fermo después de acostado tres ó cuatro gra- nos de polvos de Dower, remedio que según él, produce mejores resultados que el opio. Después de levantarse los enfermos , deberán hacer uso de lavativas , para que las evacua- ciones sean fáciles y regulares. También se obtendrán buenos efectos de los baños frios por inmersión. Este último medio de tratamien- to, indicado por Jurine, merece fijar la aten de la angina de pecho. 17 eion de los médicos, pues ha sido útil en una multitud de afecciones nerviosas, y es preciso continuar su uso con perseverancia. Conviene asimismo establecer un fontículo en las estre- midades inferiores. ^Modificadores farmacéuticos. — Para pro- ceder con algún método en el examen de to- dos los agentes farmacéuticos empleados en esta enfermedad, espondremos los que han si- do mas usados , y terminaremos indicando las sustancias que han parecido proporcionar me- jores resultados, ya sea curando la enferme- dad , ó ya previniendo sus ataques. «Heberden ( Comment. on the hisl. and cure ofdiseases, p. 362) conocía muy bien la eficacia de las preparaciones opiadas, y pres- cribía de diez á veinte gotas de tintura tebaí- ca, que debía tomar el enfermo después de acostarse. Refiere este mismo autor la obser- vación de un sugeto , que se impuso la obliga- ción de serrar leña todos los días por espacio de media hora, y que se curó casi completa- mente con este ejercicio. Desaprueba la san- gría, los vomitivos y los purgantes. «Elsner y los demás partidarios de la gota no se ocupan en el tratamiento de la angina sino en combatir la afección gotosa. El gua- yaco, los estrados de genciana con ruibarbo, el jabón, el antimonio, los aromáticos, como la manzanilla, la pimienta, los antiespasmódí- cos , el castóreo, el almizcle y otra infinidad de sustancias muy diversas, han sido propues- tas sucesivamente en la terapéutica incierta y caprichosa de estos médicos; los cuales reco- miendan también los cauterios, los sinapismos, las ventosas y los baños calientes. «El tratamiento que prescribe Butter es mas discreto y racional: los tónicos y los cor- diales, las aguas minerales, el baño frío, el cambio de aire y un ejercicio moderado, le parecen los medios mas á propósito para obte- ner la curación ; terapéutica que puede ser favorable, sobre'todo si se le agregan algunas preparaciones de opio. Este autor proscribe los vegetales ácidos, el té verde, la sangría y los purgantes fuertes. Ya hemos hablado del tratamiento preservativo de Fothergill, quien insiste particularmente en la administración de las aguas minerales de Bath. «Persuadido Parry que la osificación de las arterias depende de un aumento en el ímpetu de la sangre, quiere que los enfermos obser- ven un régimen severo, propio para disminuir la diátesis inflamatoria. El médico inglés traza preceptos muy prudentes , relativos al género de vida que deben adoptar las personas ata- cadas de este mal. Ya hemos hablado de ellos al tratar de las modificaciones higiénicas, en las que Parry fija muy especialmente su aten- ción. También elogia las aguas minerales fer- ruginosas , las preparaciones de hierro, los aloéticos y los purgantes salinos, para com- batir el estreñimiento; y cree que se hacen mas cortos los ataques con la administración TOMO V. del opio, el éter, el alcanfor y el agua de men- ta piperita. Percival recurre á la sangría y los vomitivos , cuando se hon usado sin éxito los narcóticos y antiespasmódicos. Wichmann no ha conseguido ningún resultado de los cal- mantes ni los anti-atáxicos mas activos; pero ha obtenido algunas curaciones prescribiendo por espacio de diez meses la tintura antimonial de Theden y manteniendo una fuente abierta en cada muslo. «Baumes, con objeto de destruir las osifi- caciones de las arterias coronarías y de los cartílagos costales, aconseja el ácido fosfórico en limonada á la dosis de dracma y media y aun de una onza en seis de jarabe de altea, del cual hace tomar una cucharada cuatro ve- ces al dia. «Laennec dice haber conseguido muchas veces calmar los dolores que atormentaban á las personas atacadas de la angina de pecho, colocando dos chapas de acero fuertemente imantadas, de una línea de espesor, una sobre la región pectoral izquierda y otra en la parte opuesta del dorso, de manera que sus polos estén opuestos: si no lograba asi un alivio no- table, colocaba un vejigatorio pequeño debajo de la chapa anterior. »Despues de fijar las condiciones higiéni- cas que deben rodear al enfermo, es preciso ante todo colocar uno ó dos fontículos en los muslos, y según Laennec, un vejigatorio en la parte anterior del tórax. Smith, Darwin, Pinel y Bricheteau recomiendan con razón los exutorios en las estremídades inferiores, de cuyos revulsivos han obtenido grandes venta- jas , pues siempre han aliviado considerable- mente, si es que no han hecho desaparecer el mal. Godwin dice haber curado dos anginas por una aplicación irritante sobre la parte an- terior del esternón, renovándola muchas ve- ces al dia : el líquido que le servia para este objeto, compuesto de tártaro emético , de es- píritu de vino y agua, obraba del mismo modo que la pomada d'Authenrieth, con la cual pue- de muy bien reemplazarse. Se podría cubrir también la parte anterior del pecho con un . ancho sinapismo , preparado con vinagre , de- jándolo hasta que produzca una rubefacción algo considerable, ó hasta que disminuya la in- tensidad del dolor. A los derivativos que pre- ceden deberán agregarse los sinapismos á las pantorrillas y los purgantes suaves. Desportes habla de un caso de esternalgia, en el que em- pleó cou apariencia de algún éxito la vesica- ción promovida por el agua hirviendo: mas parece que la acción perturbadora de este re- medio fué fatal para el enfermo, que sucum- bió al poco tiempo. Blackall, apoyado en la autoridad de Morgagni, aconseja la inmersión del brazo en agua muy caliente. Los polvos de Dower son muy útiles, pues que obran á la vez como ligeros sudoríficos y como narcó- ticos. «Los remedios que al parecer han producido 3 18 DE LA ANGINA DE PECHO. mas resultados son los narcóticos, tales como el opio, los polvos de Dower, el agua desti- lada de laurel real, las sales de morfina, la belladona , y sobre todo el beleño; el cual puede darse en infusión teiforme, ó mejor ha- ciendo que lo fume el enfermo, bajo cuya for- ma se ha empleado en muchos casos con ven- taja. La digital cuenta también algunos resul- tados. El sub-carbonato de hierro, á la dosis de una á tres dracmas por dia, solo ó unido á la quinina en sustancia y el sulfato de quinina, han sido preconizados por los médicos ingleses en el tratamiento de las neuralgias, y puede fundadamente creerse que serian útiles en la angina. Elsner prescribe el hierro en forma de licor marcial, y las aguas ferrugiuosas han si- do generalmente recomendadas por los auto- res. Después de estos medicamentos , los mas usados son las gomas fétidas, el castóreo, el alcanfor, la valeriana en polvo á la dosis de una dracma tres ó cuatro veces al dia, sola ó unida á la quina ; el sulfato de zinc, á la do- sis de un grano por mañana y tarde, cou una cuarta parte de grano de opio (Wlee Perkins, Mem. de la Soc. da med. de Lond., vol. III, pág. 580). El eslracto de quina, y mejor el sulfato de quinina asociado al opio ó á algún antíespasmódico, pueden darse con ventaja al principio de la enfermedad, y cuando losac- «esos se presentan de tarde en tarde. No de- ben sobre todo descuidarse los baños frios ó templados , las fricciones secas á las cstremi- dades, y la administración de los narcóticos, que conviene usar antes que los demás reme- dios: unidos estos medicamentos á los anties- pasmódicos, produceu curaciones prontas y duraderas. »EI tratamiento de los accesos merece de- tenernos un instante. Laennec ordena la san- gría durante el ataque, cuando la opresión es considerable y el sugeto pletórico : las sangui- juelas aplicadas en gran número á la región precordial y epigástrica , alivian á los en- fermos y retardan la vuelta de los accesos; pe- ro la posición fatigosa que se ve obligado á guardar el sugeto, aumenta algunas veces su padecimiento. Parry aconseja sangrar al en- fermo en los paroxismos graves , no obstante la debilidad del pulso y la frialdad general que entonces se manifiesta; porque á medida que sale la sangre, se desarrolla el pulso y se hace. mas fuerte; pero siempre es preciso proceder concierta circunspección en el uso de este me- dio. En las mismas circunstancias, esto es, du- rante el ataque, ha recurrido el doctor Per- cival á la administración de un vomitivo. En los casos en que la debilidad, la ansiedad j el dolor sean tan considerables que amenacen la vida del enfermo, no debe temerse prescri- bir algunos tónicos ó escitantes. Heberden em - pleaba los licores espirituosos, el vino y los cordiales, por cuyo medio dice haber preve- nido ó disminuido los paroxismos nocturnos. El agua de menta piperita, de melisa, de hi- nojo y el licor anodino de Hoffmann, han cal- mado al parecer la estremada angustia de los pacientes y facilitado la salida de los gases que distendían el estómago. Podrá usarse también con utilidad el láudano de Sydenbam á la do- sis de quince á veinte gotas en una poción an- tiespasmódica que contenga almiz.de, castóreo ó asafétida. Por último, si la duración de los paroxismos es muy larga, si el mal ha llegado ya á su último período, es preciso obrar enér- gicamente con los revulsivos, tales como los sinapismos á las estremidades, las fricciones irritantes, los vejigatorios sobre el esternón y los cauterios en aspa, alabados por los médi- cos ingleses. «Ya hemos indicado las precauciones que debe tomar el enfermo para prevenir la vuelta de los accesos. Procurará sobre todo limitarse al régimen que se haya prescrito, porque solo puede esperar su curación observando estric- tamente los preceptos higiénicos que constitu- yen la parte mas importante del tratamiento. «La angina de pecho exige una terapéutica muy diferente de la que acabamos de espo- ner cuando se complica con otra enfermedad; porque esta se convierte entonces en base del tratamiento, y en ella sola debe fijar el médico su atención. Ño podemos espouer aqui las mo- dificaciones que en tal caso es preciso hacer en el tratamiento de la afección principal, porque esto seria referir la historia terapéutica de ca- da una de las enfermedades que pueden obser- varse : haremos solamente una reflexión im- portante , á saber; que en el tratamiento de la angina complicada es preciso desatenderse de la afección espasmódica , ocupándose tan solo de la lesión del corazón , de los pulmones, de las pleuras , del pericardio ó de la aorta. «Clasificación en los cuAnaos nosológi- cos.—Sauvages colocó esta enfermedad con el nombre de cardiogmus coráis sinistri, en su orden III (Dolores de pecho , cap. XIX). La definición que da no es suya, como han creído algunos autores, sino que la tomó de Poterio (V. historia). Heberden, Pinel, Desportes y Jurine la han colocado en lá clase de las neu- rosis , fundándose en la forma y terminación de los ataques que aparecen de un modo re- pentino. Los autores que han adoptado esta opinión se apoyan en que no sobrevienen los accesos sino con largos intervalos, en que los determinan las inquietudes del espíritu, las pa- siones y todo lo que modifica la inervación; en que se presentan con una rapidez que solo se observa en las afecciones nerviosas , y última- mente, en que la enfermedad persiste muchos años sin que se note cambio alguno en el es- tado general del individuo. »Historia y bibliografía.—La angina de pecho no es una afección tan nueva que deje de encontrarse algún vestigio de ella en las obras antiguas; pero no ha sido descrita de un modo distinto y provechoso para la ciencia hasta fines del siglo XVUi; mencionaremos DE LA ANGINA TJE TECHO. 19 no obstante , los diferentes pasages en que se ha creído reconocer la angina de pecho. La descripción que da Areteo de su segunda espe- cie de angina , creen algunos autores que pue- de referirse á la afección espasmódica que nos ocupa. Ré aqui cómo se esplica : «En la segun- da especie de angina (synanche) los órganos de la respiración, lejos de estar dilatados, sehallan por el contrario mas oprimidos y concentra- dos que en el estado normal: no obstante , la sofocación es eslremada, y hace creeT á los en- fermos que tienen una inflamación latente en las partes mas profundas del pecho como alre- dedor del corazón ó del pulmón...... Por mi parte, añade el médico de Capadocia, creo qne esta última especie de enfermedad no es mas que un vicio del aire atmosférico , que , por una alteración perniciosa se hace muy calien- te y muy seco , sin que haya por eso ninguna inflamación en las partes (Areteo , traduc. del griego, por Benaud , 1834, pág. 13).» Hemos citado este pasage, no tanto para apoyar la opinión délos autores que han querido ver en él una indicación de la angina, como para de- mostrar cuan vagas é inciertas son las descrip- ciones anteriores á Sauvages , Rougnon y He- berden. Celio Aureliano (Morb. crhon. , 1. II, pág. 1).habla de una especie de parálisis , que Erasistrato designa bajo el nombre de parado- xon. «Erasistratus memorat paralyseosgenus, et paradoxon adpellat, quo ambulantes re- pente sistuntur , ut ambulare non possint, et tura rursüm ambulare sinuntur.» Esta enfer- medad tiene alguna analogía con la angina, porque en ambas se ven precisados los enfer- mos á detenerse de repente en medio del paseo. «La enfermedad de que Séneca fue ataca- do , y de la cual dejó una fiel descripción , se ha presentado también como una indicación de la angina de pecho ; pero creemos , contra la opinión de Parry , que esto es un poco aven- turado. Hé aquí por lo demás las palabras del filósofo latino (Lalin. opera , t. TI, pág. 136, epis.). «Longum rnibi commeatum dederat ma- la valetudo : repente me invasit, quo genere? Inquis; uni tamen morbo quasí assignatus sum : quem quare groeco nomine appellem, nescio; satis enim apté dici suspirium potest. Brevis autem valde , et procellae similis , Ím- petus est: intra hora fere desinit.» Séneca dice que era este padecimiento el mas penoso que jamas habia esperimentado. «Se lee en el compendio cronológico de Me- zeray «que Gaspar de Schomberg padecía de vez en cuando una gran dificultad de respirar, y que un dia viniendo de Conflans á París, es- tando cerca de la puerta de San Antonio , fue Sorprendido de repente por este mal, y perdió la respiración y la vida.» Los cirujanos que hi- cieron la autopsia encontraron osificada la parte izquierda del pericardio. » Poterio ha dado á conocer una forma particular de disnea, que tiene alguna analogía con la angina : «Quaedam est resprrandi difi- ■ cullas quse per intervalia deambulanübus ae» cídit. Inhlc fitprseccps virium lapsus, propin- qnis tenentur niti adminicalis , alias humi cor- rueTent; hi ut plurímum derepente moriun- tur» (Pet. Potcr. oper. omn., cum annot., Hof- mann , pág. 302, Franc. ad Meen.. 1698). En vista de esta descripción llamó Sauvages á la enfermedad cardiogmus coráis sinistri. Fabri- cío Barteletti habla de una forma particular de disnea , «qua; in ambulationis motu erumpens, sola quiete mitescit.» Hoffmann en la historia del asma espasmódico y convulsivo , indica al- gunos de los síntomas de la angina , y aun pue- den encontrarse en el número 83 de sus Con- sultationes los principales fenómenos que ca- racterizan esta afección. Morgagni en muchas de sus caitas enumera los graves accidentes determinados por las enfermedades del cora- zón y de los grandes vasos, y algunas de sus observaciones tienen semejanza con la angina de pecho (carta IV, §. 22; — carta XVI, §. 43 ; —carta XVIII, §. 8 , ossificacion de lu aorta, dilatat. de los vent. y de /as aur. ;§. 14, blandura dilat. consid. del corazón;—car- ta XXIII, §. 8, ossificacion de la aorta; — carta XXIV, §. 13 , hiper. del corazón, estado grasicnto notable ; §. XVI , ossificacion de la art. coron. izquierda , de la aorta, etc. ; — carta XXVI, 17 , aneur. y chapas huesosas de la aorta , etc;§. 21 y 31). Estos capítulos contienen la historia de enfermedades aná- logas. »E1 primero que describió esta enfermedad como una afección distinta fue el doctor Roug- non. En su memoria titulada Lettrc adresse'e á M. Lorry sur une maladie nouvelle (Besan- zon, 17G8), indica las diferencias que la sepa- ran de todas las que entonces se conocían ; y su mayor error estuvo tal vez en no haberle puesto nombre. A Heberden se considera co- mo el primero que estudió esta enfermedad, porque mejor instruido que el médico francés del valor de las palabras, !e puso el nombre de angina de pecho. Cuatro años después de Roug- non , apareció en las Transacciones médicas (vol. III, 1772) un tratado completo de la an- gina , en el cual Heberden presenta algunas observaciones , y traza mejor que se había he- cho antes de él, el cuadro de los sufrimientos que ocasiona esta enfermedad : su descripción es exacta y deja poco que desear. «Entre los escritos que han aparecido eu Inglaterra desde esta época , se cuentan los do Wall (Med. transad. , vol. III, 1772), de Fo« tergill (Medie, ohs. and, inquir, vol. V, 1773), de Hamilton (Med. com., 1783-84), á quien se deben algunas indicaciones terapéuticas y jui- ciosas , y los de Butter (Treatise on the disea- se commonly called angina pectoris; Londres 1791), en cuya obra se encontrarán los prin- cipales argumentos, que han servido á los mé- dicos partidarios de la naturaleza gotosa de la angina para apoyar sus doctrinas. «Parry (Recherc. sur les causes et les sympt. 20 DE LA ANGINA DEL PECHO. déla síncope angineuse, trad. al franc. por Mat- they ; París , 1806) es uno de los autores que han reasumido en su obra con mas erudición todas los ideas importantes publicadas sobre la angina ; fijando especialmente su atención en los síntomas y en el tratamiento. Describe con mucho cuidado la teoría de la osificación de las arterias coronarias , teoría que los mé- dicos ingleses no han hecho mas que reprodu- cir después de él. Sir John Forbes (The Cy- clopcedia of practical medecine, vol. 1, art. an- gine) ha publicado una verdadera monografía con este objeto, de cuyo trabajo hemos tomado muchos de los hechos que dejamos referidos. Por lo demás el autor atribuye la enfermedad a una lesión del corazón y de los vasos , mos- trándose por consiguiente menos esclusivoque Parry. Wichman (Fragments sur Vangine de poitrine; Journ. gen. de med., chir. et pharm, tom. XXIX) es uno de los primeros que han presentado en Alemania un tratado algo com- pleto de la angina de pecho. Su obra encierra algunas observaciones curiosas, y la indicación de muchos medios terapéuticos, que han teni- do en sus manos verdadera eficacia. Entre los autores franceses citaremos á Baumes (Nosol. et ann. de la soc. de méd. prat. de Montp., tom. XII; 1808) por su teoría particular y su tratamiento por la limonada fosfórica; y á Des- portes (Traite de la ang. depoitr. ou Rech. nouv , etc. ; París, 1811), que ha sido el pri- mero en considerar á la angina como una neu- rosis, y cuya obra llena de erudición contiene hechos interesantes y una esposicion de todos los síntomas y complicaciones de la enferme- dad ; haciendo un paralelo , tal vez demasiado estenso, de las diversas afecciones que pueden simular la angina. Jurine (Memoire sur Vang. de poit.; París , 1818) ha presentado de una manera mas completa y convincente la opinión de Desportes sobre la esencia de esta afección, que él considera también como de naturaleza nerviosa. Esta obra encierra todas las obser- vaciones de augina que se deben á Heberden, Rougnon, Parry, Fothergill, Hamilton , Des- portes , como también las del autor : es un tra- tado de erudición mas bien que de crítica, que presenta, por decirlo asi, el estado de la cien- cia en la época en que escribía. Este autor no ha fijado á nuestro parecer en la obra de Des- portes toda la atención que merece. Puede leerse también con fruto el artículo Esternal- GIA de Bricheteau y Pinel (Diction. des scienc. med.), y otro mas moderno de Raige-Delor- me (Dic. de med.). Seria inútil hacer mas lar- ga esta reseña indicando las numerosas colec- ciones en que se hallan casos de angina, pues- to que ya hemos mencionado las que contienen observaciones mas importantes , las que me- recen mas confianza y que han servido para describir esta enfermedad» (Monneret yFleu- RY , Compendium , etc. , 1.1 , p. 151 y sig.). AHTÍCULO VI. Anemia del pulmón. »Es todavía poco conocido el estado mor- boso que constituye la anemia. Ademas es muy raro, y solo interesa al anátomo-patólo- go. Dos son los casos en que suele encontrar- se: 1.° sin lesión alguna del parénquima pul- monal, y 2.° con alteración de testura de este mismo tejido. »La primera especie de anemia se observa en las personas que han perdido una cantidad considerable de sangre , ó bien en aquellas cu- ya hematosis se halla profundamente alterada y debilitada, como sucede en las clorótícas y en el curso de las afecciones orgánicas. Nos- otros hemos visto una anemia pulmonal muy caracterizada en una mujer que sucumbió á un cáncer del estómago ya antiguo. El tejido del pulmón se hallaba tan privado de sangre, que estaba blanquecino y casi incoloro; solo se veia la materia colorante negra ; de modo que por su color se parecía muy bien á un pulmón seco é insuflado, sin que hubiera ningún vestigio de enfisema. Él pulmón afectado de anemia con- serva su volumen normal. Otra forma de ane- mia muy curiosa es la que se observó en el cólera asiático; en la cual estaba el órgano muy flácido , blando y deprimido ; sin con- tener mas que una pequeña cantidad de san- gre negra y pegajosa: esta especie de anemia estaba mas comunmente reemplazada por una fuerte congestión (V. cólera). »La segunda especie de anemia va compli- cada con otras lesiones del tejido pulmonal, las cuales , ora consisten en un enfisema , ora en una rarefacción adquirida de los pulmones, como sucede en los viejos. Mas tarde hablare- mos de esta clase de anemia, que es un efecto de alteraciones bastante diversas (V. Atrofia)» (Mon. y Fl. Compendium, t. VII, p. 165). ARTICULO VII. Hiperemia del pulmón. »E1 parénquima pulmonal suele congestio- narse con mas frecuencia que las demás vis- ceras , en razón de su estructura eminente- mente vascular y de las causas patológicas que precipitan ó retienen en él la sangre que lo recorre. Mas adelante trazaremos los ca- racteres anatómicos é indicaremos los síntomas de la hiperemia activa producida por la infla- mación ( V. neumonía) ; ahora solo describire- mos las hiperemias pulmonales que dependen de otras causas : 1.° hay una especie que ocu- pa los límites de la inflamatoria y de la hemor- rágíca, y que llamaremos hiperemia rápida apopletiforme; 2.° otra resulta de la constitu- ción propia de la sangre, que se halla alterada (hiperemia por alteración de la sangre ó adiná- HIPEREMIA DEL PULMÓN. 21 mica); 3.° una tercera especie merece el nom- bre de hiperemia por obstáculo mecánico, y 4.° otra resulta de los cambios que sobrevie- nen en el momento déla muerte, que es la hiperemia ó infarto cadavérico. Estas cuatro especies de congestiones sanguíneas son las únicas que á nuestro parecer deben admitirse. »Fournet describe una congestión activa que difiere de las que acabamos de enumerar; pero es fácil convencerse leyendo el escrito que ha publicado sobre esta materia, que la congestión activa no es distinta del infarto in- flamatorio ó primer grado de la neumonía^ pues en vano hemos tratado de buscar las di- ferencias que separan estas dos congestiones. El mismo Fournet declara al fin , después de haber hecho todo lo posible por encontrarlas, que no existe entre ellas una línea marcada que las separe, y que se ignoran todavía sus verdaderos caracteres anatómicos (Recherches cliniques sur Vauscultation des orejones rcspi- ratoires,t.l, p. 298, en 8.°; París, 1839). Las divisiones y-pormenores en que vamos á entrar nos pertenecen en su totalidad. ^ »1.° Hiperemia pulmonal rápida y apople- liforme.—Esta especie de congestión se halla fundada en varios hechos de muertes repenti- nas, que parecen haber sido producidas úni- camente por ella. Lebert reúne en su Memoria sobre las muertes instantáneas muchas obser- vaciones curiosas , que demuestran la existen- cia de esta congestión (Memoire sur les diffe- rentes lesiones spontanées du poumon qui peu- vent amener subitcment la mort, en Arch. gen. de med., 3.a y nueva serie, tomo I, pág. 402, 1838). Diremos sin embargo, que no todas sus observaciones son concluyentes, y que hay en algunas de ellas congestiones cerebrales inten- sas, y aun á veces otras lesiones que esplican la terminación fatal. El pulmón que ha pade- cido esta congestión se halla voluminoso , pe- sado, tiene un color oscuro y aun negruzco, y fluye de él, cuando se le comprime , una cantidad considerable de sangre negra , espe- sa y menos espumosa que en el infarto cada- vérico: aun á veces es esta sangre viscosa. Este líquido ha salido en ciertos puntos de sus vasos, infiltrándose en el tejido del órgano, en cuyo caso exisien uno ó mas núcleos apoplé- ticos* Los enfermos sucumben, lo mismo que en la hemorragia cerebral, en medio de la me- jor salud y sin ningún síntoma precursor. »2.° Hiperemia por alteración de la sangre 6 adinámica.—Neumonía hipostática. — De- signamos con este nombre esas congestiones, que tan comunes son en los individuos ataca- dos de fiebre tifoidea y enfermedades genera- les en que se halla la sangre alterada , tales como el tifus, los exantemas , y todas las afec- ciones que se han llamado por mucho tiempo pútridas y malignas, como también las que van acompañadas de hemorragias. La fiebre amarilla, la peste, las fiebres intermitentes y las seudo continuas perniciosas, producen igualmente esta clase de hiperemia. La con- gestión que nos ocupa se verifica cuando las personas están muy debilitadas. «El infarto asténico ó pasivo reside casi es- clusivamente en los lóbulos inferiores del pul- món y en sus partes mas declives. El tejido asi alterado se parece perfectamente al del pa renqnima pulmonal, afectado de infarto infla- matorio. Sin embargo, es mas blando, menos crepitante, y tiene el color negruzco y la fria- bilidad del bazo. Meriadec-Laennec, que des- cribe muy bien esta alteración, dice que re- sulta de una congestión hemorrágica y no de una inflamación ("Not. á la obra de Laennec, p. 491). En efecto, se le encuentra en condi- ciones morbosas en que no existen ni los sín- tomas comunes de la inflamación, ni las cau- sas que la producen. Hé aqui por lo demás al- gunas diferencias que pueden distinguirle del infarto inflamatorio : este no tiene asiento par- ticular, mientras que aquel ocupa especial- mente los lóbulos inferiores; la congestión fleg- masipara , que hemos llamado asi en oposición á otras congestiones (v. nuestro artículo he- morragias en general), está circunscrita mas exactamente que la otra, y se halla casi siem- pre mezclada á la hepatizacion roja ó gris (véa- se -neumonía): la sangre que fluye del pulmón cuando se comprime, ó de las incisiones hechas con el escalpelo, es mas roja y espumosa que en el infarto asténico. Ademas, casi siempre se encuentran en otros parenquimas congestio- nes sanguíneas análogas; el corazón y los gran- des vasos encierran una- sangre negra y fluida, comparable á la gelatina de grosella, y no hay esos coágulos fibriuosos, sólidamente organiza- dos, que se encuentran en el corazón de los individuos atacados de neumonía. Por último, otro carácter muy importante, pero mas difícil de demostrar, porque es preciso analizarla sangre, es el aumento de fibrina que coincide con el infarto inflamatorio; siendo asi que en las congestiones pasivas ó asténicas se halla disminuido este principio. «Desígnase con el nombre de infarto pwl- monal hipostálico (neumonía hipostática de Piorry , Traite de med., t. II, p. 401) la hipe- remia que estamos estudiando, porque se ha creido que resultaba únicamente de la estan- cación de la sangre en los pulmones en los úl- timos momentos de la vida; mas nos parece inexacta semejante opinión en el caso de que tratamos. En efecto, ¿si no depende mas que de la estancación , de la acumulación pasiva de la sangre en la base del pulmón, cómo no se verifica con mas frecuencia en las afecciones en que hay estremada debilidad , como por ejemplo, á consecuencia de hemorragias consi- derables , de sanarías abundantes , y de enfer- medades orgánicas que alteran profundamente la nutrición general? ¿Por qué es tan rara en el cáncer del estómago , y en todas las formas de anemia y de clorosis en que hay tanta debi- lidad? Las alteraciones de la sangre esplican 22 HIPEREMIA DEL PULMÓN. mejor el dasarrollo de estas hiperemias. En efecto , se manifiestan en todas las enfermeda- des en que se halla alterada la sangre, en las fiebres tifoideas, en las pirexias graves que re- visten la forma adinámica y atáxica, en las enfermedades acompañadas de hemorragia, y muchas veces de gangrena , en que se encuen- tra disminuida notablemente la fibrina. Las demás alteraciones de la sangre no tienen par- te alguna en el desarrollo de tales congestio- nes: la cantidad de glóbulos puede estar muy disminuida , como sucede en la clorosis, en las anemias y en las diversas caquexias, sin que aparezca la hiperemia pulmonal. Basta, pues, la composición de aquel líquido para distinguir la congestión asténica de todas las demás. Añadiremos, que si la mayor fluidez de la san- gre nos parece la causa principal de las con- gestiones llamadas hipostáticas, no por eso ne- gamos que la gravedad tenga cierta influencia; pero sí sostenemos que es muy corta en com- paración con la de aquella. «Hay otra clase de hiperemia asténica, pro- ducida por la debilidad de los sólidos; tal es, por ejemplo, la que se observa en los viejos y en las personas debilitadas. «Los síntomas locales son los mismos que en las demás congestiones: disminución del sonido en las partes inferiores y posteriores del tórax; debilidad del ruido respiratorio, que se halla encubierto por los estertores sibilantes y sonoros , y por todos los signos de la conges- tión bronquial, que acompaña siempre á la hi- peremia pulmonal; tos, muchas veces sin es- pectoracion á causa de la ataxia y de la adi- namia; esputos viscosos ó tenaces, blanque- cinos y mucosos, que no contienen sangre, á menos que no salga por exhalación, ó que pro- venga del pulmón atacado de flegmasía; falta de dolor de costado, y frecuencia de la respi- ración : tales son los síntomas locales de esta hiperemia , á los que se agregan los del estado atáxiuo ó adinámico en que están sumidos los enfermos. El curso de la congestión asténica es muy insidioso, y muchas veces pasa des- apercibida, sino vigilamosmuy atentamente el pecho del enfermo. «El tratamiento es el de la enfermedad con que se complica la congestión*, la sangría está casi siempre contraindicada, y los medicamen- tos de que puede sacarse mucha utilidad diri- giéndolos hábilmente son los tónicos, el vi- no , las preparaciones de quina y la aplicación de vejigatorios volantes. »3.° Hiperemia pulmonal por obstáculo me- cánico.—Depende en ocasiones de una enfer- medad del corazón que dificulta mecánica- mente la circulación pulmonal, como sucede sobre todo en los casos de estrechez de los ori- ficios auriculo-ventricular ó aórtico. Tam- bién puede entorpecer la circulación pulmonal la obstrucción de los bronquios, producida por una cantidad considerable de moco. Colocare- mos igualmente entre las causas de esta hipe- remia la estancación que se observa en los en- fermos, cuya muerte ha ido procedida de una larga agonía. El trastorno y debilidad que su- fren la circulación pulmonal y cardiaca espli- can la formación de la clase de hiperemia que nos ocupa ; la cual es tanto mas notable, cuan- to mayor la cantidad de sangre que contiene el sistema vascular , mas considerable la debili- dad , y mas prolongada la agonía, y por con- siguiente el obstáculo mecánico. También fa- vorecen su desarrollo la obliteración de los grandes vasos, las enfermedades del hígado, y la compresión que ejercen sobre los vasos los tumores desarrollados en el abdomen. •^Hiperemia cadavérica.—Depende las mas veces de las causas que dejamos indicadas, y suele formarse en las últimas horas de la vida. Las dos causas que nos parecen producirla, son , por una parte, el obstáculo mecánico que esperimenta la sangre al atravesar el órgano pulmonal, que desempeña muy imperfecta- mente la oxigenación de este líquido, y por otra, la alteración y debilidad de las contrac- ciones del corazón. También tiene alguna in- fluencia la obstrucción de los capilares, y por último, la gravedad, que obra sobre los lí- quidos contenidos en el pulmón lo mismo que sobre los que se hallan en las demás visce- ras , haciendo que se acumulen en las partes inferiores del órgano. Muchas veces es la hi- peremia debida al conjunto de todas, estas cau- sas. En un individuo atacado de viruelas ma- lignas, la sangre alterada propende á estan- carse en el pulmón, y después, durante la ago- nía , la alteración de las funciones respiratoria y circulatoria aumentan la hiperemia , que la gravedad hace todavía mas notable después de la muerte. «Los síntomas y el atento estudio de las condiciones que han dado origen á la hipere- mia pulmonal, son los únicos que pueden de- mostrarnos la verdadera naturaleza de la le- sión que se encuentra en el cadáver; pues la consistencia, el color y la friabilidad de los te- jidos, no sirven para diferenciar entre sí las diversas especies de hiperemia» (Monneret y Fleüry, sit. cit.). ARTÍCULO VIH. Hemorragia pnlmonal. 13.° Llámase también neumo-hemorragia, pneumorragia y apoplegia pulmonal. »Desígnase con el nombre de apoplegia, ó mas bien de neumorragia, la infiltración san- guínea en el tejido del pulmón, ó las coleccio- nes que forma en él este líquido cuando ha roto y disgregado los elementos anatómicos que constituyen el órgano. Puede verificarse la apoplegia con hemotisis ó sin ella; y ya hemos probado en otro artículo que no debe considerarse esta palabra como sinónima de neumorragia , á pesar de que lo han hecho asi DE LA HEMORRAGIA PULMONAL. 23 muchos autores (V. hemotisis, tomo IV, pá- gina 304). • Anatomía patológica—La sangre quo se estravasa ofrece en el pulmón , lo mismo que en los demás órganos, dos formas principales; ó bien está infiltrada, constituyendo el estado anatómico que se designa con el nombre de infarto 6 induración hemoplólca; ó ya se fra- guan cavidades anfractuosas mas ó menos vas- tas, que se llaman focos apopléticos. Describi- remos por separado estas dos formas anatómi- cas de hemorragia , que muchas veces se ha- llan reunidas en el mismo individuo. «Tres ton las formas principales que pueden obser varse, dice Meriadec-Laennec: el golpe de sangre ó congestión súbita y universal sin es- travasacion de este líquido; la apoplegia pro- piamente dicha (infiltración y colección de san- gre), y la hemorragia lenta ó esplenizacion» (Nota á la obra de Laennec, p. 433). Pero la primera y tercera forma no pertenecen á la hemorragia (V. hiperemia del pulmón y neu- monía). »Infiltración sanguínea.—No haremos mas que reproducir la notable descripción que ha hecho de ella Laennec, añadiendo tan solo al- gunas observaciones nuevas de poca impor- tancia. El tejido pulmonal, atacado de apo- plegia , tiene un color rojo ó negruzco muy su- bido, completamente análogo al de un coágulo de sangre venosa. «Este color solo permite distinguir, de la testura natural del pulmón, los bronquios y los vasos de mayor calibre, cu- yas túnicas han perdido también su color blan- quecino y se hallan teñidas y empapadas de sangre» (Laennec). Et aspecto del tejido pul- monal es homogéneo; su densidad se halla au- mentada hasta igualarse con la de un pulmón enteramente hepatizado; es muy resistente, y cuando se raspa con un escalpelo la superficie de las incisiones, no se obtiene otro resultado que un poco de sangre negra y medio coagu- lada: percíbense también en la superficie de las incisiones gruesas granulaciones, que se hacen evidentes cuando se examina el pulmón contra la luz. En el fondo negro del infarto hemoptóico no se distingue mas que el orificio de los vasos y de los bronquios dilatados. El tejido afectado de apoplegia se sumerge en el agua, y si se le lava comprimiéndolo con los dedos, no pierde su color negro ni su densi- dad, y solo se hace mas visible la trama ce- lulosa, porque la sangre abandona los vasos y las estremidades bronquiales. El color negro, las granulaciones voluminosas y el aumento de la densidad, constituyen pues ios tres ca- racteres principales del infarto hemoptóico. »La lesión suele estar limitada de un modo repentino por una lfnea de demarcación bien perceptible, formada por tos intersticios celu- lo-fibrosos de los lobulillos y lóbulos pulmona- les; fuera de la cual el tejido del órgano está sano, crepitante, y á veces algo mas pálido qu« en el estado normal. En algunos casos se ha encontrado ana capa concéntrica, formada por una infiltración sero-sanguinolenta que ro- deaba al núcleo hemoptóico, lesión que se re- vela por un color rosado y bermejo. Laennec dice, que todavía en este caso son evidentes los límites y que se hallan circunscritos por lí- neas rectas. El doctor Rokitanski ha observa- do infartos hemoptóicos, formados por capas concéntricas, que le han parecido depender de muchas hemorragias sucesivas. »La induración hemorrágica, ora constituye pequeñas chapas diseminadas, variables en número, en la superficie del pulmón, ó nú- cleos algo mas gruesos y aprisionados por la línea celulosa, interlobular; ora una masa con- siderable, cuyas dimensiones varían de una á cuatro pulgadas cúbicas. Puede la hemorragia invadir casi totalmente uno de los lóbulos pul- monares. »EI asiento de la induración es variable: algunas veces está colocado superficialmente; pero es mas común que ocupe las partes cen- trales , percibiéndosele al través de la capa del tejido pulmonar que se ha conservado sano: el punto donde con mas frecuencia suele pre- sentarse ps el centro del lóbulo inferior, ó la parte media del pulmón (Laennec, Traite'de Vauscullaiion medíale, t I, p. 456, 4.*edic). Cítanse dos casos en que se hallaban ambos pulmones infiltrados de sangre en toda su es- tension: en uno y otro fué súbita la muerte (Lanzette francaise, t. II, número 89; Olli- vier (de Angers), observation de morí subite causee par une lesión spontanée des poumons\ Arch. gen. de med., 2.a serie, t. I; 1833). «Laennec coloca el asiento anatómico de la hemorragia en las células aéreas, cuya forma representa el aspecto granugiento de la super- ficie de las incisiones. Andral dice igualmente que el infarto hemoptóico no solo se verifica en la trama celular, sino también en las vesí- culas aéreas , y por consiguiente en los últi- mos ramos bronquiales, que están muy dila- tados por la sangre coagulada que los llena (Clinique medícale, t. II, p. 156, 4.a edición, en 8.°; París, 1834). Cruveilher ha visto lle- nas de concreciones sanguíneas todas las divi- siones de la arteria pulmonal (Anat. path.t lámina 1.a, 3." entrega, figura 2 y 3, tomo I). Laennec ha observado lo mismo en las venas pulmonales. «La induración hemorrágica se distingue fá- cilmente de la hepatizacion roja , por su color negruzco uniforme; por la falta de esas diver- sas coloraciones que dan al pulmón hepatiza-^ do et aspecto de ciertos granitos; por su den- sidad, que es muy considerable; por el volu- men mayor de la granulación; por la eslension menor de la lesión , que se detiene de pronto en los tabiques celulares; por la poca hu- medad que presenta la superficie del pulmón cuando se le divide; y en fin , por la coexis- tencia del infarto hemoptóico, con uno ó mu- chos focos hemorrágicos, situados en el pul» 24 DE LA HEMORRAGIA PULMON.iL. mon ó en otros órganos. Mas fácil es todavía distinguir esta lesión del infarto sanguíneo; el cual ocupa las partes mas declives, jamás es circunscrito, y pierde su color, reduciéndose al estado de Hac¡dez , cuando se le comprime dentro del agua. vFocos hemorrágicos (apoplegia pulmonal de algunos autores.»— La semejanza que pre- senta la cavidad hemorrágica formada en el pulmón , con la que se encuentra en el cere- bro de los individuos atacados de apoplegia, ha hecho que se dé este último nombre á la segunda forma anatómica que muchas veces afecta la hemorragia pulmonal. El tejido del pulmón parece en algunos casos simplemente rechazado; pero en otros es mayor el desor- den, pues la sustancia del pulmón está disla- cerada , encontrándose porciones mas ó me- nos considerables, mezcladas con los coágulos de sangre que encierra la escavacion nueva- mente formada, á la que se ha dado el nombre de foco apoplético. Comunmente ocupa el der- rame las partes centrales del pulmón, aunque á veces, sin embargo, solo está limitado por la pleura , y una capa muy delgada del te- jido pulmonal. Henri Gueneau de Mussy re- fiere , en la escelente tesis que ha publicado, la observación sucinta de una joven de trece oños , en quien la sangre habia despegado la pleura sin romperla (De Vapoplexie pulmonai- re, diss. iiiaug., en 4.", p. 17, París, 19 de julio, 184i); de lo cual cita también otro ejem- plo Alian Bnrns. La hoja serosa cede muchas veces al esfuerzo hemorrágico, y entonces se derrama la sangre en la cavidad de la pleura, ya por una abertura ancha é irregular , ó ya por numerosas dislaceraciones de muy corta dimensión. «El tejido pulmonal presenta , alrededor de los focos hemorrágicos recientes, únicos de que hablamos ahora , las alteraciones que hemos descrito anteriormente. Las mas veces están formadas las paredes por un tejido sano , se- gún Laennec; pero sucede bastante á menudo que se halla este tejido infiltrado de sangre, ó que esta rodeada la caverna por una indura- ción hemoptóica. En algunos'casos suelen ob- servarse diversos grados de congestión, y aun dehepatizacion roja; cuyas alteraciones de- penden del estado morboso local que ha oca- sionado la hemorragia,. Las demás lesiones que presenta el órgano respiratorio son : rubicundez de los bronquios , que se estiende á una dis- tancia mas ó menos considerable del foco; coa- gulación de la sangre en las venas, las arte- rias pulmonares y el corazón, y presencia de coágulos sanguíneos sólidamente organizados mezclados con una sangre negruzca todavía Iluida. tállanos ahora indicar los principales cambios que sobrevienen después en la tes- tura del órgano pulmonal, tanto en la hemor- ragia por infiltración , como en la circunferen- cia de los focos apopléticos. »A. Reabsorción.—Laennec tuvo muy po- cas ocasiones de seguir los progresos de la re- solución , y sin embargo admite que puede ve- rificarse con facilidad , fundándose en que se curan muchas personas después de haber pa- decido hemotisis abundantes y repetidas (loe. cit., p. 456). Pero advertiremos que es impo- sible sacar de ninguna de estas enfermedades deducciones aplicables á la otra, y que las ra- zones alegadas por Laennec están lejos de ser perentorias. No obstante, la reabsorción está probada por observaciones que, aunque pooo numerosas, son decisivas. Cruveilhier la ad- mite por la semejanza que cree existir entre la apoplegia del pulmón y la del cerebro. El infarto hemoptóico pasa sucesivamente del rojo negro al gris y al rojizo pálido, y á medida que disminuye el color, pierde la parte ingurgi- tada su testura granugienla y su densidad : al- gunas veces suele encontrarse edema (Laen- nec, loe. cit., p. 457). Alrededor de los coá- gulos, todavía negros y formados de capas, se ven porciones de fibrina rojiza, en parte des- colorida. Rokitanski dice , que el parénquima pulmonal permanece algún tiempo todavía hú- medo, friable y de color de heces de viuo. Henri Gueneau de Mussy afirma haber en- contrado en muchos individuos el parénquima que rodea á los focos hemorrágicos consisten- te, privado de elasticidad, seco y susceptible de cierta distensión sin desgarrarse (tes. cit., pág. 22). Graves de Dublin ha encontrado en- durecimientos hemorrágicos, que tenían de fe- cha de uno y medio á tres años (Cit». med., pág. 256, Dublin, 1843). »B. Formación de un quiste alrededor de los coágulos.—A veces se verifica la curación por medio de un quiste, que se organiza alre- dedor de los coágulos sanguíneos. Los casos en que acontece este modo de reabsorción son bastante raros. Bouillaud cita uno muy nota- ble: «En el centro del pulmón derecho exis- tia, dice este autor, una masa negra , que no era otra cosa que sangre derramada y coagu- lada; cuyo derrame, por decirlo asi, apoplé- tico , estaba circunscrito en todas partes por una falsa membrana costrosa, gruesa y par- dnzea. En otros puntos mas distantes estaba infiltrada la sangre, casi del mismo modo que lo hace el pus en el tejido celular antes de for- mar una colección» (Bouillaud, Observations pour servir a Chist. de Vapopl. pulmón.; Arch. gen. de med., obs. II, p. 392, t. XII; 1826). En otro caso referido por Genest, tenia el pul- món izquierdo una cavidad, susceptible de alo- jar un puño, sin que ofreciese irregularidad alguna en su cara interna, tapizándola en toda su estension una falsa membrana parduzca, mal organizada, en la que se hallaba conteni- da una masa fibrinosa , pálida y semejante á un coágulo de sangre lavado : no existían en parte alguna tubérculos ni gangrena ; los sín- tomas fueron oscuros , aunque mas parecidos á los de la tisis que á los de otra afección, ha- biéndose verificado muchas hemotisis. ¿Podrá DE LA HEMORRAGIA PULMONAL. - 25 considerarse esta lesión como una caverna he- morrágica? Permitido es dudarlo. Barón ha encontrado , en un individuo muerto de una apoplegia pulmonal cuya duración fué muy larga, escavada la base del pulmón derecho por una cavidad irregular, que podia alojar uua manzana de un tamaño medio, y que es- taba formada en algunos puntos por un tejido parduzco , y en otros por una infiltración san- guinolenta. Toda ella estaba rodeada por un quiste blanquecino adherido al tejido pulmo- nal , y de algo menos de una línea de grueso; la caverna contenía un cuerpecito blanque- cino, duro y resistente, y estaba atravesada por muchos vasos obliterados : en lo interior de la cavidad , la que se comunicaba con los bronquios por medio de pequeñas aberturas, habia una corta cantidad de líquido espeso y de un color rosado- El autor afirma , que en ninguna parte existían tubérculos (Memoire sur la nature et le developpement des produils accidentéis, p. 67, en 4.°; París, 1845). Has- ta cree este médico que el quiste de reabsor- ción puede trasformarse en saco hidatídico; citando en apoyo de esta opinión muchos casos en que coincidía la hemorragia pulmonal con quistes hidatídicos (Mem. cit., pág. 41). No creemos que un quiste hemorrágico pueda nunca engendrar un equinococo con su quiste, y es bueno estar prevenido del error que po- dría cometerse sobre este punto. »C. Supuración.—No hay hecho alguno que pruebe la trasformacion del coágulo san- guíneo en pus ; y los que la han admitido no han notado sin duda que el pus no puede pro- venir de la sangre , y sí únicamente de las paredes del foco hemorrágico , que se inflama en el pulmón lo mismo que en otros órganos. Detengámonos á examinar este punto de ana- tomía patológica. Casimiro Broussais (Recher- ches sur les hemorragies, dis. inaug. núm. 75; París, 1827) considera el detritus de color de heces de vino que se encuentra en los focos, como un resultado de la licuación del infarto hemoptóico. En efecto, la parte del pulmón que confina con los focos ofrece una mezcla de tejido infiltrado todavía de sangre , ó con he- patizacion roja ó gris. «Encuentranse enton- ces , dice Meriadec-Laennec, verdaderas es- cavaciones, cuyas paredes se hallan todavía infiltradas de sangre, ó tienen el aspecto pro- pio del tejido pulmonal, según que el reblan- decimiento ha sido mas ó menos completo, y que están llenas de un líquido espeso, de color de heces de vino , formado por una mezcla de pus, sangre y detritus pulmonal» (Notas á la obra de Laennec, loe. cit., p. 458). La neu- monía consecutiva y parcial que se desarrolla en semejantes casos, se reconoce por sus ca- racteres habituales. Genest ha encontrado al- rededor de un foco una induración , que no era ni hepatizacion ni induración gris, parecida por su consistencia á la densidad del tejido re- nal ; cuya alteración le pareció efecto de la TOMO V. compresión. Este último modo ha sido admi- tido por la mayor parte de los autores, que, fundándose en la analogía mas bien que en la observación, creen que las cicatrices halladas en el pulmón corresponden á focos apopléticos curados; pero este hecho está lejos de hallarse demostrado. »D. Gangrena.—Mas adelante estudiare- mos este modo de terminación de la apoplegia, y por ahora nos limitaremos á decir algo acer- ca de la causa de las alteraciones que se en- cuentran en semejantes casos. Cuando se exa- minan los focos apopléticos atacados de gan- grena , se ven coágulos sanguíneos, organiza- dos con mas ó menos solidez , muchas veces sangre fluida, fracmentos de tejido pulmonal libres, ó todavía adheridos á la cavidad an- fractuosa, y, en una época mas distante de la invasión, una especie de detritus formado de una mezcla de pus y sangre. Los tejidos exha- lan un olor sumamente fétido ; olor que debe atribuirse á una verdadera gangrena. Asi por lo menos lo creyó Genest, quien, en la Memoria que publicó sobre esta materia (Gaz. med.t pág. 593,1836), procura establecer que la gan- grena es la causa de las alteraciones que aca- bamos de describir. Ya veremos en otro lugar (V. gangrena del pulmón) que el contacto del aire con la sangre alterada y con el detri- tus pulmonal determina la putrefacción, y Carswell opina que esto es lo que sucede casi siempre. Gueneau de Mussy , después de criti- car los hechos referidos por Genest, deduce que no habia verdadera gangrena, sino una simple acción química del aire sobre la san- gre y los restos orgánicos, acción favorecida por la influencia de la temperatura animal (tes. cit, p. 29). wMeríadec-Laennec dice, que los lóbulos afectados de apoplegia se trasforman en otros tantos núcleos muy duros, de color ne- gro de azabache , á cuya trasformacion deben tal vez atribuirse, añade, las melanosis en- quistadas (Not. á la obr. de Laennec, pá- gina 458). «Síntomas.—La hemorragia del pulmón se anuncia en ciertos casos por los signos de la congestión pulmonal , siendo entonces la dis- nea , una sensación de plenitud y opresión en todo el pecho y aun dolores agudos , los sínto- mas que se observan. El pulso es grande, lle- no, fuerte, duro y poco frecuente; suele ha- ber palpitaciones y cefalalgia; la cara está ru- bicunda , las arterias laten con fuerza , y , en una palabra , se presentan los signos del mo- limen hemorrhagicum; aunque esto no sucede en todos los enfermos. La temperatura de la piel es natural y poco elevada. Se ha visto du- rar á estos pródromos de uno á tres dias. »La invasión es por lo común brusca, y el primer síntoma que aparece es una tos ligera por accesos , frecuente y fatigosa , acompañada de la espnision de esputos , formados por una sangre espumosa y rutilante, ó coagulada y 4 96 DE LA HEMORRAGIA PULMONAL. negra, pura, ó solo mezclada con saliva y al- !;una mucosidad bronquial y gutural (Laennec, oc. cit., p. 458; v. también el artículo he- motisis). Espectóranse cantidades de sangre, muchas veces considerables, casi sin esfuerzo y con una elevación del diafragma análoga á la que se verifica en el vómito, diciendo enton- ces los enfermos que han vomitado sangre. Laennec atribuye la enorme cantidad de san- gre que arrojan las enfermos en ciertos casos, auna hematemesis que coincide con la hemo- tisis; pero ya nos hemos esplicado sobre esta «pinion (V. hemotisis). La cantidad de sangre espectorada no puede servir de ningún modo para calcular la estension del infarto hemop- tóáco, el cual esa veces mmy pequeño, aun- que el paciente haya arrojado mucha sangre (Laennec). Hay mas; puede existir una apo- plegia pulmonal muy considerable, sin que ha- ya sobrevenido durante la vida ningún esputo sanguíneo , y son bastante numerosas las ob- servaciones que demuestran esta verdad (An- dral, -Clin. med., loe cit. , p. 163, XIV obs.). Aonque la hemotisis es un signo de gran va- lor , no puede considerarse como patogwomd- nico; y ademas, la broncorragia, de la que es la hemotisis un síntoma constante, está lejos por ejemplo del corazón. Sin embar- go, hay ciertos casos en que la irritación in- flamatoria parece haber sido la causa de la hemorragia. «Estrañamos que no se meneione, entre las causas de la apoplegia pulmonal, el desarrollo en el pulmón de productos que no tienen aná- logos en la economía, especialmente el cáncer y la melanosis. Cuando estos productos se re- blandecen, se encuentran infiltraciones de san- gre, y pequeños focos apopléticos en el tejido morboso y en el parénquima pulmonal que lo rodea. La osificación de los vasos pulmonales, la ulceración, el reblandecimiento del pul- món , el edema y el enfisema , se consideran como otras tantas causas que pueden estrava- sar la sangre; pero conviene esperar á que nuevas observaciones den á conocer el grado de influencia que pueden tener estas causas. «Las alteraciones de tos sólidos que mas parte tienen en la producción de la neumorra- gia, son las enfermedades del corazón. La hi- pertrofia del ventrículo derecho se ha consi- derado por mucho tiempo como una causa muy común de la hemorragia pulmonal, su- poniendo que, impelida la. sangre con fuerza dentro de los vasos del pulmón, acaba al fin por dislacerarlo; pero observaciones mas ri- gurosas han demostrado que no es verdadera esta opinión. Hope y Louis no han encontra- do siquiera un ejemplo de apoplegia causada por la sola hipertrofia del ventrículo derecho. Pero no sucede lo mismo con las enfermeda- des que altera-n las funciones de las válvulas aórtica y mitral; pues cuando estas padecen in- crustaciones cartilaginosas ú óseas que las es- trechan ó las hacen insuficientes, se dificulta la circulación pulmonal, y puede estravasarse la sangre en el tejido del órgano. Haller com- prendió muy bien el mecanismo con que obran estas causas, cuando decia, que la osificación de las válvulas izquierdas y la estrechez del orificio deben producir la dilatación de la au- rícula, del ventrículo derecho, y de 13 arteria y vena pulmonales. La estrechez del orificio aurículo-ventricular izquierdo es, según va- rios autores, la lesión qne mas veces provoca la hemorragia: tal es la opinión de Hope, quien asegura, que la apoplegia pulmonal le ha pa- recido casi siempre complicada con una estre- chez aurículo-ventricular izquierda , con hi- pertrofia del ventrículo derecho ó sin ella. El obstáculoá la circulación pulmonal puede exis- tir en la aorta torácica , y aun en la ventral ó en la pulmonal, obliterada en la mayor parte de sus ramos por coágulos consistentes. Gue- neau de Mussy refiere un hecho que le fué co- municado por Trousseau , en el que se hallaba alterado este último vaso del modo que acaba- mos de decir (tés. cit., p. 67). Pero son de- masiado escasos los pormenores de esta obser- vación , para que pueda probarse por ella la influencia patogénica de la obliteración por coágulos, que podían muy bien haberse de- sarrollado consecutivamente. Advertiremos por lo demás, que la enferma que es objeto de esta observación, habia muerto de una flebitis puerperal. »2 ° Neumorragias por alteración de la sangre. — Son mucho mas comunes que todas las demás. Se las observa en las enfermeda- des generales, en que se halla la sangre ma- nifiestamente alterada y disminuida su fibrina, como sucede en la fiebre tifoidea , en el tifus, la peste, y sobre todo en la fiebre amarilla (Véase la descripción de estas enfermedades, donde hablaremos de la apoplegia que nos 28 DE LA HEMORRAGIA PULMONAL. ocupa), en el escorbuto, en las viruelas ma- lignas y en otras fiebres eruptivas. Nosotros hemos visto una apoplegia grave del pulmón, que precipitó la terminación fatal de las virue- las, en una persona robusta , que jamás habia padecido ninguna afección pulmonal. También se encuentra á veces la apoplegia alrededor de los focos purulentos del pulmón, que se obser- van en el muermo agudo. En las fiebres acom- pañadas de púrpura, de equimosis y hemorra- gias por diferentes vias, existen frecuente- mente infartos hemoptóicos, los cuales son poco considerables, ó consisten en pequeñas man- chas diseminadas por la pleura, como sucede en la púrpura hemorrágica y en la pústula ma- ligna. En una enferma atacada de esta última afección, y observada por nosotros , existían manchas hemorrágicas debajo de la pleura, y gangrenas parciales en el pulmón. Este último accidente va complicado muchas veces con he- morragias. »Los autores consideran el estado pletórico, como una condición patogénica, que favorece el desarrollo de las hemorragias en general. En cuanto á la apoplegia pulmonal, se observa á veces sin causa alguna apreciable. Encuéu- transe en las obras muchas observaciones, en que se vé que individuos fuertes y vigorosos han sucumbido repentinamente á una especie de repleción sanguínea del pulmón , sin que el órgano se dislacerase; pero es mas común que se formen uno ó muchos focos hemorrágicos considerables, y que muera el enfermo á la manera de un apoplético. Es útil conocer este hecho, porque tiene mucha importancia en medicina legal. No pocas veces se verifica si- multáneamente la hemorragia en el pulmón y en otros parenquimas, como el cerebro, el hí- gado y el bazo, bajo la influencia de un moli- men hemorrhagicum, ó mas bien de la com- posición de la sangre propia de la plétora. »3.° Neumorragia por lesión dinámica.— Las hemorragias de esta clase son raras. Se citan algunos casos en que la apoplegia depen- día de la cesación de flujos sanguíneos habi- tuales. El doctor Graves dice haberla visto muchas veces suceder á la supresión de flujos hemorroidales. Por último, hay ciertos casos en que ignoramos la causa de la hemorragia; y aun diremos, que las que mejor se conocen, y ya dejamos enumeradas, son todavía muy os- curas, y que esta parte de la etiología recla- ma nuevas observaciones. «Tratamiento.—Antes de empezar un tra- tamiento , es preciso conocer las causas de la apoplegia: las divisiones que en el estudio de estas dejamos establecidas, que son las mis- mas que en todas las hemorragias, deben ser- virnos de guia en el método curativo. Cuando el flujo sanguíneo depende de una enfermedad del pulmón, del corazón ó de los grandes va- sos, es evidente que conviene desde luego apresurarse á combatirla al mismo tiempo que se trata la hemorragia. Casi todos los médicos están acordes en prescribir sangrías copiosas, sobre todo cuando la hemorragia va acompa- ñada de una hemotisis abundante ; y esta es en efecto la medicación que conviene al principio, y aun mas tarde, cuando se teme el desarrollo de una neumonía consecutiva, y con mas ra- zón si está ya declarada. Si la hemorragia con- tinuase á pesar de la sangría, y el pulso estu- viera débil, ya por la pérdida de sangre, ó ya á causa de la debilidad del enfermo,seria pre- ciso renunciar á las depleciones sanguíneas, las cuales deben también proscribirse cuando no producen resultados felices. Hay muchoí prácticos que se obstinan en combatir de este modo las hemorragias pulmonales; pero Laen- nec reprueba con razón semejante método, y aconseja preferir en tales circunstancias una poción purgante y las lavativas drásticas, cuya práctica era también la de Sydenham, y ha sido adoptada por casi todos los médicos. To- das las sustancias drásticas pueden adminis- trarse indi?*hitamente, con tal que se halle sa- no el tubo digestivo. Estos medios se hacen mas eficaces con la aplicación de sinapismos, de vejigatorios volantes á las estremidades in- feriores, y de ventosas comunes á las mismas partes, ó bien de una sola, pero bastante an- cha para contener todo el miembro inferior. «Graves preconiza el uso de la ipecacuana á dosis nauseabundas (2 granos, repetidos cua- tro ó cinco veces cada cuarto de hora). Laen- nec ha visto moderarse mucho la hemorragia con el tártaro estibiado. Nosotros hemos re- currido frecuentemente á este medicamento, y con buen éxito en numerosos casos. La in- movilidad mas completa, una dieta severa, y la prescripción de bebidas frías, acídulas ó li- geramente astringentes, son medios muy úti- les para evitar la reproducción de la hemor- ragia. «El tratamiento que acabamos de indicar ei el mas conveniente para las hemorragias oca- sionadas por la plétora; pero no sucede lo mis- mo cuando estas sobrevienen en el curso de una enfermedad general, pues el estado adi- námico que con tanta frecuencia las acompa- ña , contraindica el uso de la sangría, y no debe vacilarse en semejante caso en prescribir los tónicos, la quina y los ácidos minerales, unidos á los astringentes y difusivos. «Historia y bibliografía. — En los co- mentarios de Próspero Martian hay una obser- vación, en que se halla exactamente indicada la lesión propia de la apoplegia pulmonal (aphor. sec. V, fol. 318). También Morgagni la des- cribe en su obra (de Sedib. et caus., lib. 11, cap. 17, §. 23), y Haller la designa con el nom- bre de peripmumonia ex transudatione san] guinis (Opuse, path., obs. 14, §. 1 y 2). Laa colecciones de Bonet y de Lieutaud contie- nen muchas observaciones , por las que se vé que las principales alteraciones, y sobre to- do el asiento verdadero de la neumorragia, ! fueron ya perfectamente conocidos en los úl«- DE LA HEMORRAGIA PULMONAL- 29 timos siglos: muchas veces se la ha confundi- do con la hemotisis y la tisis pulmonal La me- jor descripción que tenemos hasta el dia de la neumorragia se debe á Laennec (Traite de Vauscullation medíate)', pues nada se ha aña- dido posteriormente á los pormenores anató- micos que nos ha dejado este autor. Entre los escritos que merecen consultarse, debemos ci- tar una memoria de Honhbaum, que solo co- nocemos por su análisis (Ueber den Lungens- chlagfluss ; Erlaug , 1817, en el Journ. com- plem., t. XXXIV, p. 43, 1829); algunas ad- vertencias importantes de Bouillaud, seguidas de dos observaciones (Arch. gen. de med., to- mo XII, p. 392 , 1826); la tesis de Rousset (Recherches sur les hemorragies, número 75, ! an. 1827), y los artículos de Cruveilhier (Dict. de med. pral., t. III, p. 278, y Anat. palh., tercera entrega). Encuéntranse también mate- riales preciosos en las observaciones publica- das por los autores siguientes : Corvisart (trad. de Abembrugger, p. 227, Morí foudroyanle); Bayle (Revue med., abril, 1828, igual caso); Pingreuon (idem, 1828); Latour (Hist. philos. et med., etc. , des hemorrh. , t. 1, p. 220 y 222); Andral {Clin, med., t. II); Ch. Barón (Mem. sur la nature et le developpement des produits accielentels, p. 41, en 4.°, 1845), y Henri Gueneau de Mussy (De Vapopl. pulm., dis. inaug., 19 de julio, París, 1844*. Esta te- sis, que contiene documentos tomados de mu- chas memorias publicadas por médicos estran- jeros, es digna de una mención especial (Mon. y Fl., Compendium, t. Vil, p. 180 y sig.). ARTICULO IX. Inflamación del pulmón. «Sinonimia.—Ncs^íc/** de Areteo; Tnpt- itnví*ovtu,?s\(t7n/ivi¿iiv\K.ij po>KI primer grado, ó el infarto inflamatorio, no esta tan bien determinado como los otros dos: en efecto , es raro que la neumonía pro- duzca la muerte antes que la lesión del pul- món haya llegado al segundo grado, que es la hepatizacion. Sin embargo , como sucede á menudo que en un mismo pulmón están supu- rando algunas porciones y otras solamente he- patizadas, mientras que algunas sufren uu gra- do menor de alteración, hay motivo para creer que estas últimas ofrecen el tipo de la neumo- nía incipiente. «En este primer grado, conserva el pulmón en lo esterior un encarnado mas ó menos os- curo, muchas veces lívido ó violado, y en al- gunos casos negruzco; es mas pesado, pero no se va al fondo del agua , y es menos elás- tico y crepitante que en el estado sano. Al comprimirle, se distingue que contiene un lí- quido, y, examinándolo en seguida, se recono- ce que conserva la presión de los dedos á la manera de un tejido infiltrado. Si se practican en él algunos cortes , se encuentra en las su- perficies divididas un color encarnado, análo- go al esterior, y corre de ellas en abundancia una serosidad sanguinolenta y turbia, mezcla- da con cierta cantidad de aire. El parénquima, aunque un poco mas denso y compacto, ha perdido sin embargo parte de su cohesión, y se deja penetrar por el dedo y desgarrar mas fácilmente que en el estado natural. Esta dis- minución de resistencia es un carácter impor- tante, pero no siempre suficiente para distin- guir el infarto inflamatorio del que sobreviene en los últimos instantes de la vida. Exami- nando atentamente el tejido pulmonal, se dis- 30 DB LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN* l'ngue todavía su lestura areolar y esponjosa; pero están obstruidas en parte las celdillas, y se nota en sus tabiques una inyección mas ó menos pronunciada. «El segundo grado de la neumonía consiste en la hepatizacion roja (endurecimiento rojo, reblandecimiento rojo de Andral). En este ca- so el pulmón es duro, compacto y mas pesado que el agua , en la cual se sumerge; no cre- pita cuando se le comprime, y presenta al cor- tarlo una semejanza con el hígado. Esterior- mente presenta un color rojo , que también existe en lo interior, ora uniforme, ora, y con mas frecuencia , mezclado de diversos mati- ces y manchado de puntos negros, imitando Ciertos mármoles ó granitos. Si se comprime con los dedos ó se rae con el escalpelo una porción de pulmón hepatizado , se esprime, aunque en menor cantidad que en el grado anterior, un líquido menos espeso y espumo- so, comunmente rojizo , algunas veces sanioso y parcialmente puriforme ; lo cual indica que en ciertos puntos pasa la enfermedad al ter- cer grado. «Aunque el pulmón se ha hecho mucho mas denso; ha perdido su cohesión, es friable su pa- rénquima , se deja penetrar con el dedo sin es- fuerzo, y se desgarra con facib^dad. Cuando se examinan atentamente las superficies cortadas, se distinguen todavía en ellas los ramos bron- quiales, los vasos sanguíneos y los tabiques ce- lulares que separan los lóbulos ; pero lia per- dido su testura areolar el tejido pulmonal, y ofrece un aspecto granujiento, que resulta de infinidad de pequeñas granulaciones rojas, oblongas ó un poco aplanadas, que se hacen mas visibles todavía al desgarrar el pulmón. Esta disposición resulta, de que las vesículas están obliteradas ó transformadas en granos sólidos, á consecuencia de la condensación de los fluidos segregados en su cavidad. «Agrégase á los caracteres anteriores, que el pulmón , atacado de una hepatizacion algo estensa, es mas voluminoso que el del lado sano. Algunos autores reconocen en este he- cho una tumefacción real, anunciada algunas veces por la presencia de surcos costales, im- presos en la superficie del pulmón ; pero, sin negar en todos los casos la existencia de una hinchazón, que se esplica teóricamente , fun- dándose en lo que sucede en los demás paren- quimas inflamados; este aumento de volumen solo es aparente muchas veces , y depende de que el pulmón hepatizado resiste á la presión atmosférica que produce la depresión del pul- món sano. «En las alteraciones de la neumonía, en el segundo grado, se encuentran algunas diferen- cias que debemos indicar. Asi es que el aspecto granuloso, que forma uno de los caracteres mas importantes, puede faltar, en cuyo caso el cor- te del pulmón solo presenta una superficie lisa y llana. Esta última disposición , rara en los adultos , suele encontrarse con bastante fre- cuencia en los recién nacidos (Valléis)» y es menos común en los jóvenes. Según la obser- vación de Uilliet y Bartbez , aun en aquellos casos en que el tejido pulmonal es liso al cor- te, se presenta granuloso cuando se le desgarra. «En los viejos, el parénquima hepatizado no ofrece , en ciertos casos, ninguna granulación apreciable, ni en la superficie de las secciones, ni aun después de desgarrado el pulmón; pero estos casos son escepcionales, y sucede con frecuencia que las granulaciones son mas vo- luminosas todavía en los ancianos que en los adultos; lo cual depende al parecer de la am- plitud mas considerable que tienen en esta edad las vesículas. «Últimamente, cualquiera que sea la edad del individuo, puede faltar el aspecto granuloso si la inflamación sobreviene en un pulmón ya comprimido por un derrame pleurítico. «Cuando la neumonia ha llegado al tercer grado ( hepatizacion gris , reblandecimiento gris), conserva el pulmón algunos de los carac- teres del grado anterior; es denso, pesado, compacto y no crepitante; pero, en lugar del color1 rojo que ofrecía, presenta al esterior mi color amarillento ó gris, que se-encuentra igualmente en lo interior. Este color se mani- fiesta al principio en forma de manchitas , y acaba por ocupar casi uniformemente una por- ción mas ó menos considerable del pulmón. Una incisión practicada en las partes enfermas, hace destilar de ellas, en mayor cantidad que en la hepatizacion roja, un líquido espeso, opaco, de un blanco amarillento, un verdade- ro pus , mezclado algunas veces con una corta cantidad de sangre. El tejido pulmonal está to- davía mas friable que en el segundo grado; en las superficies cortadas se distinguen aun las granulaciones descritas anteriormente ; pero son cenicientas , y se hacen menos evidentes á medida que aumenta el reblandecimiento. Fi- nalmente , cuando se comprime con fuerza una parte alterada de este modo, se resuelve casi en su totalidad en una materia purulenta, mas ó menos opaca, que solo deja entre los de- dos una red celulosa y vascular, á la cual se adhieren algunas granulaciones menos reblan- decidas que las demás. «Tanto en este tercer grado como en el se- gundo puede faltar el estado granuloso que he- mos indicado; y según las observaciones de Hourmann y Dechambre (Rech. cliniques etc. en Arch.gen.de med., 2.a serie, t. VIII), pre- senta á veces el pulmón en los viejos , cuando se le corta ó se le desgarra, una superficie lla- na y lisa. «A veces existen aisladamente en un mis- mo pulmón los diversos grados de neumo- nia que acabamos de describir; pero las mas se encuentran dos y aun los tres reunidos* sea que la inflamación no haya marchado con igual rapidez en los diversos puntos que ocu- pa, sea que los haya invadido sucesivamente. «Es sumamente raro encontrar el infarto DE LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. 31 solo en un caso de neumonía primitiva. Ob- sérvanse aislados con alguna mas frecuencia la hepatizacion roja ó el reblandecimiento gris. ■Cuando están reunidos nwichos grados , se en- cuentran simultáneameute el primero y el se- gundo , pero con mayor frecuencia todavía el segundo y el tercero. Aun hay casos en que se comprueba en los puwtos intermedios el paso lobicular ó dise— minceda, son generalmente oscuros sus fenó*- menos, y en muchos casos no se la reconoce. hasta la abertura del cadáver. En el mayo» número de individuos, falta el dolor de costado, y casi nunca son neumónicos los esputos; los cuales se parecen las mas veces a los de un simp'e catarro pulmonal. El sonido del pecho- permanece claro, y el ruido respiratorio se- ove por todas partes; aunque, al repetir la aus- cultación en gran número-de puntos, se distin- gue en varios de ellos un estertor crepitante,. limitado á un espacio muy corto, alrededor dei cual suele ser puerilla respiración. «En la neumonía1 llamada hipostática; se desarrolla frecuentemente la enfermedad sin DE LA INFLAMACIÓN nEL PULMÓN. 43 signos precursores: falta el dolor de costa- do, y se aumenta gradualmente la dificultad de respirar ; la espectoracion es casi siempre nula, y, en vez del estertor crepitante, hay solo una disminución del ruido respiratorio ; pasa- dos algunos dias , se presenta el estertor hú- medo y la broncofonia, notándose al mismo tiempo á la .percusión un sonido macizo, que ofrece su máximum en la parle posterior y en la base del pecho cuando el enfermo está acos- tado de espaldas, y que se distingue del soni- do claro que dan las partes sanas, por grada- ciones casi imperceptibles. «Si, después de haber considerado la neu- monía en las diversas formas que le imprimen los fenómenos generales predominantes, ó que debe á su asiento anatómico, examinamos los caracteres que ofrece en su conjunto y en sus pormenores, en las edades estremas de la vida, encontramos todavía hechos importantes que notar. nNeumonía de los viejos. — En algunas per- sonas de edad avanzada , cuya constitución ofrece cierto vigor, y cuya enfermedad está limitada á un espacio poco considerable del pulmón, presenta la neumonía la misma forma que en los adultos ; pero eu gran número de casos se diferencia de ella bajo muchos aspec- tos. Generalmente es su invasión muy oscura: unas veces, como aseguran Hourmann y De- chambre, no se observa escalofrió ni dolor de costado , y los únicos fenómenos que indican la invasión de la flegmasía son una desazón general, debilidad , aumento ó irregularidad de los movimientos respiratorios , una toseci- lla por accesos, y calor en la piel. Otras no so- breviene tos, calor ni desorden en la respira- ción , y lo único que se observa es la debilidad y el malestar general; y, por último, en al- gunos casos no se quejan los enfermos de de- bilidad ni desazón, y mueren de un modo re- pentino y enteramente inesperado. «También con mucha frecuencia faltan los síntomas locales, ó son casi imperceptibles: el enfermo esperimenta solo dolores vagos; la disnea apenas se nota en muchos de estos ca- sos , sobre todo en la neumonía del lóbulo in- ferior ; suele ser poco profunda la tos; los es- putos ofrecen rara vez los caracteres distinti- vos antes indicados ; frecuentemente son nu- los, ó no existen sino algunos ¡lisiantes, y se suprimen con rapidez. Por lo demás, los sín- tomas locales e«lan frecuentemente oscureci- dos por un conjunto de fenómenos generales, que contribuyen también á dar á la enferme- dad un aspecto especial: la cara está terrosa, la fisonomía toma una espresion particular, el pulso eslá frecuentemente pequeño, la piel ca- liente y seca, la lengua encarnada, y á esto se agrega , en el mayor número de casos, un desorden de las facultades intelectuales y un estado adinámico , que aparece frecuente- mente desde el principio y suele absorber la atención del médico. Asi es que podria fácil- mente desconocerse la enfermedad, si no se tu- viese cuidado de esplorar atentamente el pe- cho. También es necesario recordar, que el es- tertor crepitante, menos característico habi- tualmente que en el adulto, suele estar oscu- recido por la presencia de un estertor mucoso muy intenso, y que la broncofonia no es tan pronunciada, ni va unida constantemente con el soplo tubular. Sin embargo, estos fenóme- nos, comparados con los resultados que su- ministra la percusión, evitan por lo común to- da especie de error. La neumonía de los viejos es por lo regular mucho mas grave que la de los adultos. Generalmente marcha con la ma- yor prontitud; el escalofrío que marca la inva- sión persiste algunas veces con sudores fríos hasta la muerte, y la enfermedad se presenta desde el principio con los signos de la agonía. «La neumonía de los niños presenta también particularidades dignas de notarse. Por lo co- mún sobreviene, como hemos dicho, y como re- sulta de \amonografea de Rílliet y Barthez (Mo- ladles des en fans, París, 1838, en 8.°, p. 228), en el curso de una afección crónica ó aguda, principiando rara vez en el estado de salud. En estos dos últimos casos, reviste por lo común la forma aguda, y ofrece dos períodos bien carac- terizados , uno catarral y otro inflamatorio. Por lo regular falta enteramente el dolor, y, en los niños de tan corta edad que no pueden espre- sarlo que sienten, es siempre difícil, y muchas veces imposible, saber si existe. La respiración es poco acelerada en este primer período; la tos rara, y como los niños tienen la costum- bre de tragar los esputos, falta las mas veces la espectoracion; la fiebre es poco intensa; el pecho permanece sonoro á la percusión , y la auscultación solo revela alteraciones ligeras del ruido respiratorio, estertor sonoro ó sibi- lante, y algunas burbujas mucosas. «Al cabo de un tiempo variable, el paso de la neumonía al segundo período está caracteriza- do por una aceleración repentina y rápida del pulso y de la respiración; la piel se pone ar- diente ; las alas de la nariz muy dilatadas; el rostro espresa una grande ansiedad; la agita- ción , que á veces es suma, está reemplazada en otros casos por sopor y postración; la aus- cultación deja percibir un estertor sub-crepi- tante , sin sonido macizo apreciable; algún tiempo después se hace oscuro el sonido ; se oye de cuando en cuando la respiración brou- •quial, y conservan su intensidad los síntomas generales, mientras que progresa la flegmasía pulmonal. Finalmente, las inspiraciones y las pulsaciones arteriales se hacen irregulares; se pone el pulso sumamente pequeño, la cara vio- lada y las estremidades frias. Cesa enteramen- te la tos; se presentan en los niños bostezos prolongados, profundos suspiros, y no tarda en sobrevenir la muerte. Este curso de la he- patizacion están rápido en algunos casos , que produce en dos ó tres dias esta fatal termina- ción. En los casos en que la enfermedad ter- u DÉ LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. mina por la salud , empieza á presentarse de nuevo el estertor sub-crepitante, se limita el Soplo al vértice ó á la raiz de los bronquios, y ! se dejaoir el murmullo respiratorio: al mismo j tiempo se disminuye con rapidez la frecuencia j de la respiración y del pulso; el calor de la piel j es reemplazado por un mador suave, etc. Esta resolución principia comunmente desde el sé- timo hasta el noveno dia ; pero hasta el vigési- mo no desaparecen enteramente los vestigios del estertor. «Cuando sobreviene la neumonía en los ni- i ños, durante el curso de una afección crónica, J son poco marcados los síntomas esteriores: el dolor es nulo, la tos rara ó ninguna, y falta ¡ enteramente la espectoracion ; la reacción , ca- j racterizada por el calor, la aceleración del pul- so y de la respiración, no sobreviene hasta el momento en que la flegmasía pulmonal tiende á generalizarse, y permanecería muchas veces completamente latente la enfermedad, sí la esploracion del pecho no viniese á revelar la serie de los signos percibidos por la ausculta- ción y por la percusión mediata. «La inflamación del pulmón ofrece también algunas diferencias, según las diversas causas que le han dado origen. Asi es que, en las neu- monías traumáticas, ocupa comunmente la fleg- masía la porción del pulmón que corresponde al punto ofendido. Generalmente es el dolor el primer fenómeno morboso, el que constituye el síntoma predominante, y el último que des- aparece; ademas , si hemos de juzgar por al- gunos hechos, se desenvuelve fácilmente la gangrena en esta especie de neumonías. »Eu cuanto á la neumonía que sobreviene á consecuencia de una herida penetrante del pulmón, su historia es poco conocida, y los ci- rujanos han descuidado por punto general la esposicion de sus caracteres. «Cuando la neumonía desarrollada bajo la influencia de causas particulares , que obran á un tiempo sobre un gran número de indivi- duos, revístela forma epide'mica; rara vez es legítima, simple , y aislada de otro estado pa- tológico. De esto se convencerá el que lea la historia de las numerosas epidemias de este gé- nero reunidas por Ozanam, desde la de 1557, descrita por Rembert Dodoens, hasta las obser- vadas en Annecy y en Tonnerre en 1812 y en 1816, por los doctores Chamseru y Carrón. En estas epidemias, se unian á la flegmasía del pul- món, ya afecciones catarrales, ya anginas, aftas ulcerosas, convulsiones, saltos de tendones, delirio violento, vómitos biliosos, diarrea abun- dante, meteorismo, lipotimias, ictericias in- tensas , exantemas petequiales, síntomas de fiebre pútrida y verminosa. Tales neumonías eran designadas generalmente con el nombre de perineumonías malignas; tenían muchas veces un carácter contagioso; eran por lo co- mún muy graves; solían terminar por la muer- te eu dos ó tres dias, y aun en veinte ó treinta horas, y mataban en ciertas formas á casi to- I dos los enfermos atacados. Por lo común, las alteraciones anatómicas del pulmón se diferen- ciaban también de las de la neumonía legítima. Las visceras estaban por lo regular flácidas, in- fartadas de una sanies purulenta, sembradas de puntos negros, llenas de un ¡cor fétido, y, cosa notable, en uu gran número de epidemias estaban esfaceladas y atacadas de gangrena. «Las epidemias de neumonías últimamente observadas, confirman también la proposición que hemos asentado, á saber: que la inflama- ción del pulmón no es, en ciertos casos , sino un elemento mas ó menos importante de la en- fermedad. En la epidemia observada por el doc- tor Grifoulíere en 1832, iba complicada la neu- monía con fiebres intermitentes ó remitentes; y en la presenciada en Troyes, en el invierno de 1827 á 28, por el doctor Pigeotte, la acom- pañaba un estado pútrido. Finalmente, la neu- monía intercurrente de la grippe, que se pade- ció en París de un modo epidémico en 1837, presentó también rara vez los caracteres sin- tomatológicos de las neumonías legítimas, ob- servándose frecuentemente falsas membranas en los bronquios después de la muerte. «También puede presentar la neumonía al- gunas particularidades con relación á su curso; así es que, aunque rara vez, ofrece el tipo inter- mitente. Es necesario, sin embargo, observar que en estos casos no constituye toda la enfer- medad la flegmasía del pulmón, sino que va unida con una afección, intermitente ó remi- tente, y sigue progresivamente sus fases: en efecto , vemos los síntomas de la inflamación pulmonal desarrollarse, aumentar, con el mo- vimiento febril, y cesar ó disminuir al mismo tiempo que termina el acceso. La neumonía, en semejantes casos, viene á ser una de las formas de la fiebre perniciosa (fiebre perniciosa neu- mónica). «Últimamente, puede existir la neumonía, sin dar lugar á la manifestación de los fenóme- nos sintomatológicos que revelan comunmente su existencia , y constituyendo lo que se ha lla- mado neumonía latente. Estos casos se presen- taban con mucha frecuencia antes del precioso descubrimiento de la percusión y la ausculta- ción; pero hoy, fuera de algunas escepciones raras, puede decirse que no es latente una neu- monía, sino cuando no se ha hecho con cuidado, ó con los suficientes conocimientos, el examen del enfermo. Solo puede esta afección pasar desapercibida cuando se declara en individuos dementes, ó que, por el estado de su inteligen- cia, no pueden dar cuenta de sus sensaciones; cuando sobreviene en el curso de otra enfer- medad que absorbe la atención del médico; cuando ocupa un corto espacio en el centro del pulmón, ó bien, cuando desde el principio va acompañada de fenómenos insólitos, como un delirio violento, ó de un conjunto de síntomas graves, simulando á la fiebre tifoidea; final- mente, hay algunos casos en que determina tan pocos desórdenes, que suele sorprender la DE LA INFLAMACIÓN DHL PULMÓN. 45 muerte al enfermo, antes que se haya sospe- chado lesión alguna del aparato pulmonal. «Complicaciones.—Puede complicarse la neumonía con gran, número de afecciones di- ferentes; pero solo mencionaremos aquí las mas frecuentes , y, sobre todo, aquellas que es- tán mas íntimamente unidas, como causa ó co- mo efecto, con la flegmasía del pulmón. «La neumonía se presenta frecuentemente acompañada, como hemos visto, de la inflama- ción de las dos membranas, que revisten inte- rior y esteriormente el pulmón. Mientras esta inflamación permanece limitada á las porciones de la pleura y de la membrana mucosa que pertenecen á la parte flogosada del parénquima pulmonal, no hay, como hemos dicho, reu- nión de muchas enfermedades; entonces la pleuresía no da lugar á un derrame de impor- tancia , en razón de la resistencia que ofrece el pulmón inflamado. Pero sí la inflamación de la pleura y de la mucosa bronquial se estienden á una porción mas considerable, y con mucha mas razón á la totalidad de estas membranas, hay verdadera complicación , como en los ca- sos en que hay pleuresía de un lado y neumo- nía del otro. «De doscientos cuarenta y siete enfermos atacados de neumonía, encontró el doctor Gri- solle (Resume de cinquante observations, etc., y Traitepratique de la pneumonie, etc.) treinta y uno que ofrecieron durante la vida signos evidentes de pleuresía, con derrame mas ó menos considerable. Esta complicación, que constituye la pleuro-neumonía, se ha observa- do con la misma frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo. Cualquiera que sea el asien- to de la neumonía, el derrame ocupa las par- tes mas declives, á no ser que lo impidan anti- guas adherencias. »La cantidad de líquido está comunmente en razón inversa de la estension que ocupa la lesión pulmonal, y del grado de densidad del parénquima; los signos físicos suministrados por la auscultación y la percusión, presentan algunas diferencias, según que es abundante ó mediana la colección de serosidad. «En el primer caso, auscultando con cui- dado el pecho hacia la raíz de los pulmones y el ángulo inferior del omoplato, donde el pul- món está comprimido por el líquido, se dis- tingue, en uno ó en muchos puntos, pero siempre en una estension muy corta , el es- tertor crepitante; mientras que en las demás partes del tórax se encuentran los signos or- dinarios de los derrames pleuríticos. Laennec asegura haber comprobado, en algunos casos, que la resolución de esta variedad de la neu- monía era mas lenta que cuando no existe der- rame pleurítíco. En la segunda variedad, puede suceder que exista el derrame en una porción del pecho, y la neumonía en otro; el primero en la base, por ejemplo, y la segunda en el vértice del tórax. En este caso, los fenómenos propíos de cada una de estas afecciones se pre- sentan distintamente en su estension respecti- va. Otras veces, existe simultáneamente en la misma región, y particularmente en la base del pecho, una inflamación del parénquima pulmonal, y un derrame casi siempre mediano en la porción correspondiente de la pleura; en cuyo caso se confunden ó modifican unos con otros los síntomas propios de ambas afecciones. Estos hechos, que hemos tenido ocasión de observar por primera vez en la clínica de la Caridad, se han comprobado después repetidas veces. En tales casos, es macizo el sonido en los puntos ocupados por el líquido , y la aus- cultación revela en ellos una respiración bron- quial, cuya intensidad va disminuyendo á me- dida que nos acercamos á la base del tórax. A este signo se agrega la egofonia, ó una resonan- cia de la voz, que participa á un mismo tiem- po de la egofonia y de la broncofonia. En cierto número de enfermos, no se percibe ningún rui- do durante la respiración en la región ocupada por el sonido macizo, y solo haciendo toser al enfermo es como se distingue, en la inspira- ción fuerte y rápida que sucede inmediatamen- te á la tos, el estertor crepitante , que, unido á la consistencia viscosa y al color sanguinolento de los esputos, no deja ninguna duda sobre la existencia simultánea de la pleuresía y de la neumonía. Cuando el derrame se hace mas considerable, suele dejar de percibirse la cre- pitación durante cierto número de dias; pero vuelve á manifestarse después, y aun se la percibe en las inspiraciones ordinarias, á me- dida que se efectúa la reabsorción del líquido. Resulta, pues, que la presencia del derrame, interpuesto entre el pulmón y las paredes del pecho, es la que oscurece los signos estetosco- pios de la neumonía; de modo que suele bas- tar á veces dislocar momentáneamente la se- rosidad , acostando al enfermo sobre el vientre, para que se perciban dichos signos en pun- tos donde antes no se habían podido notar. Finalmente, hay una última variedad de la pleuro-neumonia que no haremos mas que in- dicar, y es aquella en que sobreviene el derra- me pleurítíco á medida que se efectúa la reso- lución de la neumonía: la cesación del ester- tor crepitante, reemplazado á veces por la res- piración bronquial, y la disminución simultá- nea de la sonoridad del pecho, podrían hacer creer que la neumonía habia llegado al segundo grado; pero la aparición de la egofonia, y, si esta desaparece, la dilatación del lado afecto, coincidiendo con un alivio notable de los fenó- menos locales y generales, no dejan ninguna duda al observador atento sobre el cambio acaecido en el asiento de la enfermedad. «Oyese á veces, cuando la pleuro-neumonia marcha hacia su declinación, y a medida que disminuye el sonido macizo, un ruido de roce, debido á la aproximación de las dos hojas de la pleura, revestidas de seudo-membranas de cierto espesor. Este ruido , después de haber persistido durante algunos dias con caracteres 1£ DE LA INFLAMACIÓN D1L PULMÓN. masó menos evidentes, disminuye y desapa- rece; al mismo tiempo se hace gradualmente mas distinto el murmullo respiratorio, se dis- minuye con mas lentitud la sonoridad del pe- cho , y finalmente, en los casos en que ha sido muy abundante el derrame, puede producirse una estrechez del tórax. «También es muy frecuente la complica- ción de la neumonía con el catarro pulmonal. Grisolle la ha comprobado en mas de la cuarta parte de los enfermos, y con mucha mas fre- cuencia en el hombre que en la mujer. Esta complicación se presenta por lo demás bajo va- rias formas: ora sobreviene la neumonía algu- nos días después de la invasión del catarro ; ora *e resuelve en cierto modo aquella afección en un catarro ; ora, en fin , se desenvuelven á un mismo tiempo , y caminan unidas estas dos afecciones. El catarro agudo, que precede solo -algunos dias á la neumonía, puede considerar- se como el primer grado de esta enfermedad; sus síntomas se refunden en cierto modo en los déla neumonía; sucede el estertor crepitante al mucoso; se aumenta la dificultad de respirar; «e hacen viscosos y sanguinolentos los espu - dos , y desaparecen todos los fenómenos que pertenecían al catarro. Lo contrario se verifica en los casos en que, á la declinación de la neu- monía , son reemplazados poco á poco sus sín- tomas por los de un simple catarro. Finalmen- te , en aquellos en que el catarro pulmonal agu- do y la neumonía existen simultáneamente, predominan por lo regular los síntomas del pri- mero ; y , por el contrario, los de la neumonía son comunmente oscuros, y fácilmente pasan desapercibidos : el dolor de costado va acom- pañado muchas veces de dolor y calor detrás del esternón, y la tos se efectúa comunmente por accesos. Los esputos de la neumonía pue- den estar ocultos entre los del catarro; ó bien seperciben esparcidos, entre abundantes espu- tos mucosos, otros cuya viscosidad es mayor,y cuyo color ofrece un tinte ligeramente amari- llo, encarnado ó verde. Aplicando el oido so- bre el pecho, se oye casi en toda su estension un estertor sonoro ó mucoso, mas ó menos fuerte, y solo repitiendo la auscultación en di- versos parages, con suficiente atención para dis- tinguir ios diversos ruidos , que con varios gra- dos de fuerza vienen á herir el oido, es como llega á reconocerse en uno ó en muchos pun- tos el estertor crepitante ó la respiración bron- quial, signos de la neumonía; cuya existencia confirman ademas los resultados de la per- cusión. «Pueden asimismo presentarse en el apa- rato circulatorio varias complicaciones de la neumonía. Tal es la pericarditis, que, en sen- tir de algunos observadores, coincide mas fre- cuentemente con la inflamación del pulmón iz- quierdo, pero que también puede coexistir con la del derecho. »Hemos indicado ya, al hablar de las lesio- nes anatómicas, las concreciones fibrinosas qne se encuentran frecuentemente en el corlron y en los vasos gruesos. Estas concreciones pue- den , en ciertos casos, formarse durante la vi- da. Algunos hechos, raros todavía, parecen in- dicar que el pulmón izquierdo, tumefacto y en- durecido por la hepatizacien, puede ejercer sobre la aorta torácica una presión , eapazde facilitar la coagulación de la sangre.-La plasti- cidad mayor de este fluido, debida al estado inflamatorio, contribuye sin duda al mismo re- sultado: finalmente, en algunas ocasiones, la formación de los coágulos puede depender de un estado flegmásico de la membrana interna del corazón y de los vasos gruesos; pero no se crea que este último hecho es tan frecuente en La neumonía como algunos patólogos indican, ni menos se suponga que existe una endocar- ditis ó una inflamación de la aorta , siempre que eu las citadas membranas se encuentre una simple rubicundez , sin las demás altera- ciones características de una flegmasía. «Hay también otra afección , que complica con mucha frecuencia la neumonía, y que pue- de algunas veces referirse á ella de un modo mas ó menos directo, y es la ictericia. Nos- otros hemos podido comprobar esta complica- ción siete veces, en setenta casos de neumo- nía, durante el año clínico de 1838; y Grisolle la encontró veinte veces en doscientos setenta y siete enfermos. Entre estos veinte y siete ca- sos de ictericia, la inflamaciondel pulmón ocu- paba veinte veces e! derecho , seis el izquierdo, y una los dos pulmones. La coloración amari- lla de los tegumentos y de la esclerótica, es por lo general el único fenómeno de esta complica- ción ; otras veces se agrega á este síntoma amargor de boca y vómitos biliosos. En el ma- yor númerodecasos, la ictericia es de poca du- ración, y desaparece con la neumonía. Algu- nos patólogos han tratado de esplicarla , admi- tiendo que la inflamación del pulmón se propa- gaba por via de continuidad á la cara convexa del hígado. Esta hipótesis, sin embargo, no puede admitirse sino en los casos en que ocupa la neumonía la base del pulmón derecho; y, aun entonces, no se ha comprobado casi nunca des- pués de la muerte la existencia de la flegmasía del hígado ó de su cubierta. «En cuanto á las neumonías consecutivas, presentan tamb i 'ii algunos caracteres particula- res, dependientes, por una parte, de la circuns- tancia misma en que se declara la flegmasía del pulmón, y por otra de la naturaleza de la afec- ción primera con que se complica. En general ofrecen caracteres especiales en su modo de aparición y en su espresion sintomatológica: generalmente es oscura su invasión , y no se anuncia, especialmente en las enfermedades crónicas, sino por una fiebre y una disnea inu- sitadas, y en las agudas por una postración re- pentina, y una agravación rápida de los fenó- menos febriles. Frecuentemente revisten la forma tifoidea ó adinámica; lo cual se observa principalmente cuando la inflamación pulmo* DE LA INFLAMACIOIT DEL PULMÓN. &£ na) sobreviene eu eí curso de una enfermedad de naturaleza grave, como las viruelas con- fluentes, la escarlatina, etc.; en cuyo caso hasta suele aparecer acompañada de fenóme- nos atáxiieos, como delirio, salto de tendo- nes, etc. También pueden estar oscurecidos sus síntomas propios por los de la enfermedad piimitiva, y pasar en muchos casos desaperci- bidos. Asi sucede especialmente en esa varie- dad de neumonía consecutiva f que sobreviene en los últimas días, y casi en los últimos mo- mentos déla vida. La falta de dolor de costa- do , de esputos, y aun algunas veces ele dis- nea, suele hacer que se desconozca esta espe- cie de neumonía; siendo en muchos caaos una exasperación notable en los síntomas , el úni- co signo que nos puede inducir á sospechar el desarrollo de una nueva afección. Cuando ten- ga el médico esta sospecha., la esploraeion aten- ta del pecho por la auscultación y la percusión debe conducirlo á reconocer su causa. Pero carao esta neumonía ocupa casi siempre la por- ción posterior de los pulmones , y como seria necesario, para este género de esp-loracion, hacer sentarse en la cama á ciertos enfermos reducidos al último grado de debilidad, y en quienes el mas leve movimiento puede ocasio- nar un desfallecimiento mortal; parecemos que un médico prudente preferirá en estos casos permanecer voluntariamente en una ineerti- dnmbre que no tiene inconvenientes-, á com- prometer el último soplo de vida de un agoni- zante, por satisfacer una curiosidad, cuando menos intenepealiva. «Diagnóstico.—El diagnóstico, de la neu- monía es fácil en el mayor número de casos-: la reunión de.- los signos que le son. propios-, como el do Ion de costado, la disnea , la.tos. do- Jarosa, loa esputos viscosos, la fiebre , la res- psraoio.ii bronquial , la broncofonia, el estertor crepitante y la oscuridad del sonido que su- ministra elipecho, permite por una parte reco- nocer, no solo; sn existencia-, sino también su asiento, su estension y el grado á que ha lle- gado ; y , por oirá, distinguir, la neumonía de las diversas afecciones con quienes tiene mas ó menos analogía. «Las enfermedades cuyos síntomas ofrecen mas semejanza con la flegmasía del pulmón, y qne pudieran confundirse: con ella, son la bron- quitis aguda febril, sobre todo la que invade las ramificaciones menores del aVbol aéreo., la pleuresía , el edema del pulmón y cierta forma de .tisis pulmonal. Pero, en la. brouqsuit»ís se hace sentir el dolor detrás del esternón,, eá menos penosa lao tos, y no presentaneos,espur- ios el carástev herrumbroso;, se oye desde el principio el estertor, sottoro y sibilawite; y el húmedo , que sobreviene después-, está for- mado de burbujas mas gruesas y desiguales, y existe generalmente en ambos lado» en la. parte posterior ó inferior deH. pecho (V. baon- rjoiTisi). En el edema faltan eb dolor de cos- tado y los esputos sanguinolentos; tiene el es- tertor burbujas mas húmedas y persiste mas tiempo en eí mismo grado, y no se observan los fenómenos generales que produce necesa- riamente la inflamación aguda de una viscera* importante (V. edema del pulmón). «Ofreciendo la pleuresía en su primer pe- ríodo, asi como la neumonía incipiente, dolor de costado, disnea, tos penosa y un movi- miento febril mas ó menos intenso, podría por algún tiempo ser dudoso el diagnóstico ; pero esta duda no debe prolongarse : la firlta de los esputos y del estv-ctor crepitante disipan muy en breve la idea de la neumonía, y la pleu- resía no tarda en caracterizarse por los signos de un derrame en la pleura. Sin embargo, co- mo aun después de llegar á este grado ofrecer todavía la pleuritis algunos signos, que se en- cuentran también en la neumonía en el estado de hepatizacion, podría quedar alguna incerti- dumbre, si no se co-nociese el curso que la en- fermedad había seguido hasta entonces; pero en general es mas completo el sonido macizo en el derrame, mas espeso y tembloroso el eco de la voz, y , en el caso de existir soplo tubu- lar, tiene por lo.regular en la pleuresía un tim- bre mas agudo, y se oye á mas distancia que en la neumonía; ademas , este fenómeno tiene su máximum junto á los bronquios gruesos, y va disminuyéndose á medida que se desciende hacia la región del pecho, mientras que en la neumonía está en una relación mucho mas constante con el sonido macizo del tórax. Par lo demás , estos signos van comunmente acom- pañados- en est» última enfermedad de fenó- menos generales muy graves ; fenómen os que en los derrames pleuríticos son por lo regular mucho menores , y aun á veces casi imper- ceptibles. Finalmente , la falta de esputos ca- racterísticos , y después la ausencia completa. del ruido respiratorio , unida á la dilatación del pecho, desvanecerán todas las dudas. «Por consiguiente, la neumonía no puede confundirse con las enfermedades que tienen. mas semejanza con ella, cuando se presenta con todos los síntomas que le son propios. Pe- ro pueden fallar muchos de estos, aisladamente. ó á la vez, y entonces es mas fácil confundirla, y aun desconocer su existencia. El dolor, por ejemplo, puede ser ligero ó nulo , y la disnea poco pronunciada; la espectoracion puede es- tar suprimida ó consistir solo en esputos mu- cosos ; en ocasiones permanece claro el sonido dado por la percusión , si la neumonía está. diseminada ó circunscrita y distante de la su- perficie pulmonal, no percibiéndose el ester- tor crepitante, si la parte enfermaestá separada. dpi oido por cierta porción de parénquima quo ha continuado sana ; finalmente, la percusión y la auscultación pueden no sec practicabJes cuando la postración es estremada. Las neu- monías de los viejos, las que sobrevienen en. el curso de otra enfermedad que absorbe to- da, la atención, y la de los agonizantes, son las que con mas frecuencia suelen pasar desapor- 48 DE LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. cibidas. Advertido el médico de estas dificul- tades, y teniendo presente la frecuencia de la flegmasía que nos ocupa en todas las afeccio- nes febriles, agudas ó crónicas, aun cuando no presente el enfermo ningún desorden espe- cial de la respiración , debe dirigir particular- mente su atención hacía el pecho, y asegurarse, por una esploracion exacta y frecuentemente repetida , de que no existe ni amenaza ningún signo de flegmasía pulmonal. «Pronóstico.— La neumonía es siempre una enfermedad grave: aunque principie con la apariencia mas benigna, puede hacerse muy peligrosa en sus progresos, y aun terminar de una manera funesta. Por lo demás, el pronós- tico está subordinado á muchas circunstancias, como la estension , el asiento y grado de la neu- monía , la edad, el sexo y la constitución de los individuos, la gravedad de los síntomas generales y locales. En igualdad de circuns- tancias, la neumonía que afecta á uu mismo tiempo los dos pulmones , es mas grave que la que se limita á uno solo: en una serie de ocho años, desde 1832 á 1839 , se verificó la muer- te en la mitad de las neumonías dobles obser- vadas por nosotros en la clínica del Hótel- Dieu , mientras que en las neumonías laterales fué la mortandad de cerca de un sétimo. La gravedad es proporcionada también á la esten- sion del pulmón que ocupa la flegmasía: este es un hecho que no necesita demostración, y que confirma todos los dias la esperieucia. De cinco casos de neumonía de la totalidad del pulmón , observados en 1838 y 39, cuatro ter- minaron en la muerte. En cuanto á la influen- cia del lado afecto, han afirmado algunos au- tores que la neumonía derecha es mas grave que la izquierda; pero es necesario tener en cuenta todos los elementos que pueden influir en este resultado, independientemente del asien- to de la enfermedad: en efecto, teniendo ma- yor volumen el pulmón derecho que el iz- quierdo, la inflamación de la totalidad del pri- mero debe ser mas peligrosa que la del se- gundo. Habiendo reunido el doctor Grisolle un número igual de neumonías derechas é iz- quierdas , bastante semejantes entre sí con re- lación al sexo, á la edad y á la constitución de los individuos, y á la estension de la fleg- masía, halló que la mortandad habia sido la misma en los dos órdenes de hechos. «En cuanto á la influencia del asiento de la eafermedad en los diferentes puntos de un Mismo pulmón , la observación demuestra que la neumonía del lóbulo superior es general- mente mas grave que la del inferior: de diez y nueve neumonías del vértice tratadas en nuestra clínica en 1838 y 39, cinco (es decir, la cuarta parte) terminaron en la muerte, mientras que, de ochenta y cuatro enfermos atacados de neumonia de la base, solo sucum- bieron ocho, es decir, la décima parte. Inves- tigando el doctor Grisolle («tí. cit.) la grave- dad proporcional de las neumonías del lóbulo superior y de las del inferior, en personas que tenían una edad medía de treinta y seis á trein- ta y ocho años, encontró que en las primeras se elevaba la mortandad á una quinta parte, mientras que solo era de uu octavo en las se- gundas. Finalmente, la neumonia en el primer grado ofrece muchas mas probabilidades de curación que la que ha llegado al segundo, la cual las ofrece á su vez tanto menores cuanto mas dias han durado los signos de la hepatiza- cion; la mas grave de todas es la neumonía gangrenosa. «Respecto á las diversas condiciones indi- viduales ó esteriores en que se desenvuelve y sigue su curso la enfermedad , la edad ejerce desde luego en la mortandad de la neumonía una influencia comprobada por todos los datos clínicos. La neumonia primitiva y legítima, que es muy mortífera en los recien nacidos, á con- secuencia sin duda de la mayor frecuencia de las complicaciones en esta época de la vida, lo es mucho menos en los niños de dos á cinco años, y es las mas veces benigna en los que pasan de esta edad. Desde la pubertad hasta la edad de veinte años, presenta esta afección un carácter de benignidad notable : de cin- cuenta y nueve casos de neumonía, observa- dos en las salas de clínica médica del Hótel- Dieu en un período de diez años (1832 á 1842), en individuos de quince á veinte años de edad, solo se verificó la muerte en dos enfermos, y estos estaban debilitados por padecimientos an- teriores. Después de los veinte años, vuelve á tomar la neumonía un carácter de gravedad tanto mayor, cuanto mas avanzada es la edad de los individuos. En el mismo período de diez años , al paso que solo pereció un enfermo por cada treinta entre los que no pasaban de veinte años, subió la mortandad por término medioá uno por ocho en los individuos comprendidos entre veinte y cuarenta, y llegó á la cifra pro- porcional de uno por cinco en los individuos de cuarenta á sesenta años, y á cerca de la mitad en los que pasaban de esta última edad. En et invierno de 1810 á 1811 fueron bas- tante frecuentes las neumonías en el hospital de la Salitrería, y la terminación fue constan- temente funesta en las mujeres que llegaban á setenta años. Pero estos hechos, aunque muy numerosos, no bastan á formar regla: suelen verse enfermos de setenta y cinco á ochenta años que se cnran de la neumonia, aunque es muy corto su número. »EI sexo es también un elemento de pro- nóstico : los datos clínicos demuestran que la mortandad en las mujeres es una tercera parte ó la mitad mas considerable que en los hom- bres. También es mas grave la neumonía en los individuos de constitución débil, en los que abusan de los licores alcohólicos, y, en general, en todas las condiciones sociales desfavorables, que en los individuos colocados en circunstan- cias opuestas. A estos motivos debe atribuirse probablemente la mortandad proporcionalmen- DE LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. 49 te mas considerable en las ciudades que en los , campos. «La neumonia es mas grave en los hospi- tales que en las casas particulares : la causa principal de esta diferencia consiste, sin duda, en que la mayor parte de los enfermos no en- tran en el hospital hasta muchos dias después de la invasión de la neumonía, y aun algunos lo verifican cuando esta enfermedad es ya in- curable. Asi es que, en tales condiciones, sube la mortandad á cerca de una cuarta parte de los enfermos ; mientras que fuera de los hos- pitales puede calcularse que es mucho menor. »La influencia de las estaciones es menos cierta ; sin embargo, consultando nuestros es- tados desde 1832 á 1839, encontramos que en estos ocho años , hubo seis en que fué pro- porcionalmente mayor la mortandad, desde el primero de abril al primero de setiembre, que desde primeros de noviembre á ñnes de marzo. Finalmente, hay varias circunstancias acciden- tales de la vida, que aumentan la gravedad de la neumonia: tales son el embarazo y el estado puerperal. «En cuanto á la influencia de las diversas formas que resultan del conjunto de los feuó- menos , la neumonia atáxica ofrece mayor pe- ligro, y la adinámica es aun mas frecuente- mente mortal. Entre los síntomas que hacen muy funesto el pronóstico, debe colocarse una dificultad considerable y una gran frecuencia de la respiración, la ortopnea, y una especto- racion laboriosa ó suprimida. Los caracteres de los esputos merecen también mucha atención, en razón de los signos pronósticos que suelen suministrar : cuando al principio de la enfer- medad son claros , rojizos ó parduzcos, seme- jantes á una disolución ligera de goma arábi- ga, y cubiertos de una espuma blanca , ó cuan- do, en una época mas adelantada, se ponen ce- nicientos, opacos, sucios y fétidos, anuncian casi invariablemente una terminación funesta. Los sudores abundantes desde el principio, una disnea considerable, las lipotimias, los síncopes, y, en una época mas adelantada, el delirio permanente, son del mas funesto agüe- ro. Aunque los signos suministrados por el pulso en l lo que quiera, puede asegu- rarse de un modo general, que las profesiones que exigen grandes esfuerzos musculares, las que se ejercen ul aire libre y esponiendo á los trabajadores á las intemperies y á las varia- ciones de la temperatura, son las que predis- ponen mas á las neumonías, y que esta enfer- medad ataca tanto mas fácilmente á los indivi- duos, cuanto mas desgraciada es su condición social y, mayores las privaciones á que se en- cuentran sujetos. «Si estudiamos ahora las diversas circuns- tancias esternas capaces de favorecer el des- arrollo de la nenmonia , veremos que esta en- fermedad reina en todos los climas y en to- das las latitudes. Sin embargo, es mas común en los países frios, y tiene al parecer su míni- mum de frecuencia en las regiones ecuatoriales. ■ -* ^ J * ll DE LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. 51 »La neumonia parece ser también mas co- ¡ mun en los lugares secos y elevados. Hux- ham habia notado ademas, que durante el cur- so de una misma epidemia se presentaba la enfermedad bajo la for-ma catarral en los lu- ¡ gares bajos y húmedos; mientras que á corta distancia, pero en puntos elevados y por con- siguiente mas frios , aparecía bajo la forma de pleuro-neumonia muy intensa. Pero sin embargo , esta influencia de la elevación del suelo sobre la producción de la neumonia, no está tan bien demostrada como la de los cli- mas y la de las estaciones. Considerada bajo este punto de vista, no se presenta la neu- monía con la misma frecuencia en todos los tiempos del año ; reina particularmente á fines del invierno, en la primavera y á la entrada del estío ; pero es muy rara en la segunda mitad de esta estación y durante el otoño. Esta observación , que ha sido hecha por los médi- cos mas antiguos y confirmada después de si- glo en siglo, pudiera demostrarse en caso ne- cesario, comparando los hechos que se han presentado en nuestras salas en el hospital de la^laridad por espacio de cinco años, y que han sido recogidos con eí mayor cuidado por Louis: de noventa y siete neumonías se presentaron ochenta y una desde febrero hasta agosto, y diez y seis solamente en los otros einco meses del año. «Resulta también del análisis de mas de quinientas observaciones tomadas de Briquet (Remarques generales sur les cas de peripnen- monie. etc., Arch. gen. de med., 1840, 3.* se- rie), Grisolle (sit. cit.) y Barth, que el número de las neumonías , bastante considerable en diciembre , va aumentándose en seguida en los meses de enero, febrero y marzo, llega á su máximum en abril , y decrece en segui- da rápidamente durante el estío, para aumen- tarse de nuevo á mediados del otoño. Inde- pendientemente de estas tres condiciones, la estación , el clima y la elevación del suelo, hay ciertamente otras circunstancias genera- les, que, con intervalos mas ó menos grandes, hacen mucho mas frecuentes las inflamacio- nes del pulmón, siendo á veces tan notable esta frecuencia, que toma la enfermedad un carácter epidémico y puede formar duraute muchos meses la cuarta, la tercera parte, y aun la mitad de las afecciones agudas tratadas en los hospitales. «En cuanto á las causas ocasionales de esta afección, son muchas las que indican los auto- res: unas obran de un modo mas ó menos di- recto sobre el pulmón , como Tas contusiones violentas del tórax; las fracturas de las costi- llas; las heridas penetrantes; los cuerpos es- traños introducidos en las vias pulmonales; la inspiración de vapores irritantes; los ejercicios délos órganos respiratorios, como el canto, los gritos , la declamación, una carrera rápida, á pie ó á caballo, en dirección contraria al vien- to , los grandes esfuerzos, y fos ejercicios vio- lentos y prolongados, etc. Entre las que obran de un modo menos directo, se cuentan espe- cialmente la impresión del frió seco ó húmedo, sobre todo cuando el cuerpo está acalorado, eí uso de bebidas muy frias, una emoción muy viva, y el abuso de los alcohólicos. También se mencionan la supresión de los menstruos en las mujeres , de la transpiración, de las hemor- roides , ó de cualquiera otra enfermedad habi- tual en ambos sexos, una metástasis herpética ó reumática , etc. A estas causas pueden agre- garse las grandes operaciones quirúrgicas , á consecuencia de las cuales sobrevienen con sobrada frecuencia inflamaciones internas , y particularmente neumonías, para que pueda creerse fundadamente que la fuerte conmoción que producen no es enteramente estraña al desarrollo de tales flegmasías. Finalmente , se ha dicho, y lo ha repetido un autor muy a pre- ciable, que la mordedura de la serpiente de cascabel era uña causa, en cierto modo espe- cifica, de la neumonia; pero esta aserción no se apoya en observaciones bastante exactas y numerosas para inspirar una completa con- fianza. «En cuanto á las demás causas citadas, es muy variable la frecuencia y seguridad de su acción. Muchas de ellas solo ejercen una in- fluencia dudosa en la producción de la neumo- nia, cuya verdadera causa se nos oculta en gran número de casos. Para convencerse de ello, basta examinar con cuidado á cierto núme- ro de individuos atacados de esta afección, y preguntarles aeerca de las causas que han po- dido producirla. El resultado de las investiga- ciones de este género, hechas con el mayor cui- dado en setenta y nueve enfermos atacados de neumonia, fué el siguiente: catorce enfermos habían esperimentado un enfriamiento; cinco habían cometido un esceso en el vino; dos un esceso de trabajo; otro habia esperimentado una emoción viva ; otro habia respirado mucho tiempo el vapor del carbón , y en los cincuenta y seis restantes no podía sospecharse la causa de la enfermedad. «Eu otra serie de ciento veinte y cinco en- fermos observados en 1838 y 1839, las causas que se pudieron comprobar fueron las siguien- tes: contusión del tórax eu dos; enfriamiento en treinta y ocho ; fatigas ó esfuerzos violento» en doee ; emociones morales en cuatro; esce- sos de bebidas ó estravio de régimen eu tres; y en sesenta y seis casos no se pudo fijar nin- puna causa. Estos resultados , asi como los de Grisolle (ob. cit.), demuestran por una parte que muchas de las influencias etiológicas ge- neralmente admitidas, son harto mas raras de lo que se eree ; y por otra , que entre las cau- sas menos dudosas es la mas común el enfria- miento ; pero prueban al mismo tiempo, que esta última influencia no es tan general como se habia pensado, puesto que no ha podido ser comprobada sino en la cuarta parte de los en- fermos ; y demuestran por último que en fas 52 DE LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. dos terceras partes de los casos se nos oculta enteramente la causa. Por consiguiente, sí la neumonía se desarrolla con tanta frecuencia sin el concurso de ninguna causa apreciable, ¿no es lícito dudar que las causas ocasionales que en los demás casos han precedido á su aparición, hayan concurrido activamente á pro- ducirla? Y si se reflexiona que una misma cau- sa, obrando en diversos individuos, ó sobre uno mismo en diferentes épocas, ora queda sin efecto, ora produce una neumonía, una bron- quitis ó una angina, ¿no hay motivo para creer que, en el mayor número de casos, la neumonia, como casi todas las enfermedades, se desarro- lla bajo la influencia de una disposición inte- rior, cuya esencia nos es desconocida, pero cuya existencia no puede ponerse en duda? Es- ta disposición se reproduce en algunos indivi- duos gran número de veces en el curso de su vida.* No hay médico alguno que no haya tenido ocasión de observar neumonías, que se presen- taban en las mismas personas por cuarta, quin- ta ó sesta vez. Nosotros hemos visto, en el hos- pital de la Caridad , un individuo atacado de una décima peri-neumonia , y que daba sobre las nueve anteriores informes circunstanciados, y bastantes á inspirar una completa confianza. Rush habla de un alemán, habitante de Fila- delfia, que habia padecido esta enfermedad veinte y ocho veces. »Causas de las neumonías secundarias.— La neumonia sobreviene muchas veces en el curso de otra afección, pudiendo desarrollarse en todas las enfermedades agudas ó crónicas, aunque con frecuencia muy variable: es tan rara esta coincidencia respecto de algunas, que, cuando ocurre, puede considerársela inflama- ción del pulmón como independiente de la afec- ción primitiva; pero hay otras á las que acom- paña tana menudo la neumonia, que no parecen serestrañas á la producción de la enfermedad intercurrente. Entre estas últimas se colocan en primera línea el croup, la gangrena de la boca y la coqueluche; después vienen ciertas fiebres exantemáticas, como el sarampión, las virue- las, y con mucha menos frecuencia la escarla- tina. El virus de estas afecciones produce ve- rosímilmente la inflamación de los pulmones, del mismo modo que determina la de las fosas nasales y los bronquios la primera, la de la membrana mucosa intestinal la segunda, y la de las amígdalas la tercera. «También se desarrolla frecuentemente la neumonia, como ya queda dicho anteriormen- te , en el curso de la fiebre tifoidea y de la bron- quitis, sobre todo en la forma capilar. Entre las enfermedades crónicas, no es raro ver á la tisis pulmonal complicarse con una neumonia intercurrente; y como la flegmasía del pulmón está limitada muchas veces á la porción del pa- rénquima pulmonal que rodea una ó muchas masas tuberculosas, aparece manifiesta la in- fluencia de los tubérculos en la producción de semejante neumonia. Igual influencia puede admitirse respecto de las neumonías secunda- rias, que sobrevienen con bastante frecuencia en el curso de las afecciones orgánicas del co- razón. Pero no sucede lo mismo con el infarto del bazo, indicado por Fanton como una con- dición propia para favorecer el desarrollo de la neumonia. Ninguna relación manifiesta une entre sí á estas dos afecciones; y aunque Val- salva haya observado tres veces esta coinciden- cia, y Broussais haya visto aparecer muchas neumonías en el curso de las fiebres intermi- tentes; no está de manera alguna demostrado que la primera de dichas afecciones haya teni- do influencia alguna sobre la producción de la segunda. »Hay ademas ciertas condiciones que favo- recen el desarrollo de las neumonías secunda- rias: tales son la infancia, la edad muy avan- zada, la estación fria, y , sobre todo, el de- cúbito prolongado, que da lugar á la congestión délas partes declives del pulmón; entre las causas capaces de determinar su invasión, es la mas habitual el enfriamiento en las personas ya debilitadas. «Tratamiento.—Las diferencias qfre pre- senta la neumonia hacen que no siempre sea idéntico el tratamiento de esta afección. Nece- sariamente debe variar la terapéutica, no solo según el grado á que ha llegado la enfermedad, sino también en razón de las diversas condi- ciones en que se ha desarrollado, y de la for- ma particular que reviste. Entre los agentes terapéuticos que se usan, unos se dirigen es- pecialmente contra la misma enfermedad , y otros están destinados á combatir ciertos fenó- menos predominantes, ó las complicaciones acaecidas durante su curso. En la actualidad se emplean muchas clases de medicamentos co- mo base del tratamiento: tales son en primer lugar las evacuaciones sanguíneas generales y locales, las preparaciones antimoniales en altas dosis, y el método evacuante: á estos remedios seasocian,enel primer período, las bebidas dul- cificantes y mucilaginosas, los calmantes, las aplicaciones emolientes y narcóticas; en una época mas adelantada, las bebidas espectoran- tes y los exutorios sobre el pecho; y finalmen- te, en todo el curso de la enfermedad se favo- rece su acción por el reposo mas completo po- sible de los órganos respiratorios, la inspira- ción de un aire templado, la abstinencia de los alimentos, y la observancia de las demás re- glas de la higiene. «Las sangrías son, desde el origen del arte, el principal medio de tratamiento que se opone á la neumonia ; en ninguna otra inflamación se han empleado tan universalmente; en ninguna otra se han practicado con tanta abundancia, ni se han repetido tantas veces ; y esto consis- te en que no hay ninguna afección en que pa- rezcan mejor indicadas. Las emisiones sanguí- neas ofrecen en la neumonia la doble ventaja de moderar la inflamación de una viscera im- portante , y de disminuir en lo posible el tra- DE LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. 53 bajo del órgano inflamado, que no puede colo- carse en un reposo completo. En efecto , como los pulmones deben recibir y elaborar incesan- temente cierta cantidad de sangre, igual á la que reciben en el mismo espacio de tiempo to- dos los demás órganos reunidos, es evidente que, disminuyendo esta cantidad, se disminuye la acción de la viscera afecta', y se hace, por decirlo así, mas ligero su trabajo. Sin embar- go , ha habido épocas en que han proscrito los médicos el uso de la sangría, y aun en la actua- lidad hay muchos prácticos que no se valen de ella en el tratamiento de la neumonia ; pero es- tos médicos han sido siempre, y son el me- nor número. La eficacia de las emisiones san- guíneas , confirmada á la vez por la teoría y por la autoridad de los prácticos mas ilustres de todos los siglos, se dolor de costado agudo, pungitivo y superficial, la aplicación de san- guijuelas ó ventosas escarificadas sobre el pun- to afecto, liberta comunmente al enfermo de un síntoma muy incómodo. Finalmente, en algunos casos deben preferirse las sangrías lo- cales á la general, por ejemplo, en los indivi- duos debilitados por la edad ó por enfermeda- des anteriores, y son qui>:á las únicas que pue- den emplearse en los niños de muy corta edad. «Otro método de tratamiento consiste en el uso de las preparaciones antimoniales. Las que mas se usaban antiguamente eran el emé- tico, el kermes y el antimonio diaforético. El tártaro estibiado se ha empleado mucho DE LA INFLAMACTOTN DEL PCLH0N. 55 tiempo hace en el tratamiento de la neumo- nia; pero se administraba solo en cortas dosis, ya momentáneamente para combatir alguna complicación , ya de un modo mas duradero para producir una acción revulsiva por medio de las evacuaciones qup determina. A. princi- pios de este siglo empleó Rasori el emético á altas dosis , como medicación princip.il diri- gida contra la enfermedad misma, conside- rando mas eficaz la acción del remedio cuando no determina vómitos ni evacuaciones alvinas: tal es el caso que se ha designado con el nom- bre de tolerancia. Este método, llamado con- traestimulante, no tardó en difundirse por Ita- lia, y fue puesto en práctica por gran númpro de médicos , que atestiguaron su eficacia. In- troducido mas tarde en Francia por Laennec, que tantos servicios ha hecho á la modicina, produjo en sus manos resultados mas felices; y á pesar de la oposición de alcrunos prácticos, fue adoptado por gran número de profesores, entre los cuales se distingue Louis, que tanto ha contribuido con sus trabajos á demostrar sus ventajas. «El tártaro estibiado , del que se sirvió pri- mitivamente Rasori en la aplicación de su mé- todo , es también la preparación mas general- mente usada desde entonces y la que emplean la mayor parte de los prácticos. Pero en gene- ral se han modificado las dosis: Rasori llegó á dar desde una hasta tres dracmas en las veinte y cuatro horas; muchos médicos que han empleado-su método han reducido esta cantidad á uno ó dos escrúpulos, y la mayor parte no prescriben mas que seis á ocho gra- nos al dia. También se ha variado la cantidad de vehículo en que se administra el medica- mento: unos lo dan en una poción de seis on- zas , otros en una cantidad de líquido mucho mas considerable. Primitivamente se creía mas eficaz la acción del emético cuando la toleran- cia era completa ; hoy no parece necesario este efecto, y, al contrarío , la esperiencia ha ense- ñado que forma una especie de escepcion, sien- do lo mas regular que el tártaro estibiado pro- duzca el primer dia vómitos ó cámaras , y ge- neralmente estas dos evacuaciones á un tiem- po. Pero también se ha observado que estos efectos disminuyen ó cesan en los dias siguien- tes, y que si pretendiéramos no emplear el tártaro estibiado sino con la condición de una tolerancia completa desde el principio de su administración, tendríamos que suspender in- oportunamente el uso de un remedio muy efi- caz, y que hubiera podido salvar al enfermo. Por otra parte, se ha tratado de disminuir las evacuaciones y de favorecer la tolerancia, aso- ciando el emético con preparaciones opiadas, ó disminuyendo la cantidad de vehículo. En cuan- to al modo de proceder, creía Rasori que el tártaro estibiado debia ser suficiente para cu- rar las neumonías poco intensas; mientras que en los casos graves se necesitaban sangrías mas 6 menos copiosas, para disminuir el es* I ceso del estímulo. Otros prácticos emplean aun en estos casos el emético desde el princi- pio , y continúan administrándolo sin el con- curso" de las evacuaciones sanguíneas. Esta. práctica no se halla admitida sino de un modo escepcional , y cuando exisle alguna contrain- dicación á toda evacuación sanguínea ; de ma- nera que los prácticos mas prudentes imitan la conducta de Laennec , no dando el emético si- no después de una ó varías sangrías prelimina- res. La sustracción de cierta cantidad de san- gre calma la intensidad de la fiebre , y pare- ce prepararla economía á sufrir mas útilmen- te la influencia del tártaro estibíado ; por lo tanto, se recomienda no administrarlo hasta que ha desaparecido completamente la dureza del pulso. Nosotros empezamos generalmente por el uso de las emisiones sanguíneas, según los principios que dejamos espuestos; si la neu- monía se detiene en su marcha progresiva y se corrigen los principales síntomas , continuamos una medicación que nos parece entonces sufi- ciente, y si, por el contrario, resiste la enfer- medad á las dos ó tres primeras sangrias, y con mucha mas razón sí se aumenta en estension é intensidad ; si el sonido macizo y la respira- ción bronquial indican que la inflamación ha llegado al segundo grado; recurrimos al uso del emético : al principio damos seis á ocho granos en una poción aromática de cinco á seis onzas, administrada á cucharadas de dos en dos horas. Esta dosis se aumenta por lo regular en los dias siguientes , y llega á diez ó doce granos, cuando la enfermedad resisteóse agrava ; en el caso contrario, continuamos con la primera dosis hasta que sobreviene un alivio conocido, en cuyo caso disminuimos la canti- dad de emético , y continuamos usándolo en dosis decreciente, hasta la resolución de la neumonia, anunciada por la disminución ola cesación de la respiración bronquial. Si después de administrar las primeras cucharadas de la poción estibiada, son las evacuaciones muy nu- merosas y fatigan demasiado, dilatamos los es- pacios que median entre la dosis, ó suspende- mos momentáneamente su administración; pero volvemos á ella el dia siguiente, sin arredrarnos, cuando las evacuaciones son moderadas. En efecto, las mas veces disminuyen ó cesan es- tas á pesar de la continuación del medicamen- to, estableciéndose la tolerancia, primero en el estómago y después en los intestinos. Por lo demás, no creemos necesaria esta tolerancia para asegurarla eficacia del tratamiento; y sin pretender qne el emético obre como revulsivo por sus efectos evacuantes sobre el tubo intes- tinal (aunque rara vez va seguido de éxito cuando no se verifica este resultado); nos pa* rece que la abundante exhalación que determi- na en una gran superficie del tubo digestivo, ejerce una influencia saludable, y que aun qui- zas los sacudimientos proJucidos por el vómito no «arecen de eficacia, favoreciendo la espulsion de las mucosidades que infartan el pulmón, pot 56 DE LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. las compresiones repetidas queesperímenta esta viscera eu los esfuerzos del vómito. La obser- vación de los hechos nos ha demostrado, que la mortandad era proporcionalmente menor en los enfermos que habían esperimentado los efectos primitivos del emético, que en aquellos que no los habían sentido: asi es que la falta de tolerancia y la persistencia de las evacua- ciones , aunque dure muchos dias , no nos im- piden continuar el uso del tártaro estibiado, si durante este tiempo y bajo la influencia de es- te remedio sigue su curso retrógrado la enfer- medad principal. Pero no sucedería lo mismo si los síntomas fueran siempre agravándose, en cuyo caso seria preciso abandonar un re- medio conocidamente ineficaz. «Hay ademas otros accidentes , producidos por las preparaciones antimoniales , que deben tenerse en cuenta al administrar estos agentes terapéuticos : tales son las rubicundeces fleg- másicas de la faringe con sensación de dificul- tad en la deglución, y aun las pústulas y las ulceraciones, comunmente muy pequeñas, que se desarrollan en el istmo del paladar y en la parte superior del esófago, y que al hacer la autopsia han solido también reconocerse en el estómago y en los intestinos ; pero habiéndose encontrado estos accidentes en individuos que no habían tomado emético, y no habiéndose hallado sino muy rara vez eu los que habían hecho uso de esta sustancia; no parece muy demostrado que sean producidos verdadera- mente por el antimonio. Finalmente , en cierto número de casos , se ha visto suceder al uso del tártaro estibiado un conjunto de fenómenos graves , y tan rápidamente funestos, que han hecho sospechar la existencia de una especie de envenenamiento. Estos síntomas consistían especialmente, según varios hechos citados por el doctor Grisolle , en una disminución nota- ble y rápida de las fuerzas, acompañada de en- friamiento general y de una alteración notable en las facciones. Cuando se presentan estos fenómenos, es menester suspender inmediata- mente la administración del emético ; pero es natural creer que semejante agravación de los síntomas dependerá , ó de la abundancia de las evacuaciones, ó del incremento de la en- fermedad , mas bien que de una acción tóxica de las preparaciones estibiadas. Eu cuanto á los efectos locales de este medicamento sobre la membrana mucosa de las vías digestivas, se ha creído poder neutralizarlos aumentando la cantidad de vehículo : si á pesar de esta pre- caución tomasen los accidentes cierto carácter de gravedad, seria preciso suspender, por lo menos momentáneamente, el uso de las prepa- raciones antimoniales. «Con el propio objeto de prevenir el desar- rollo de los indicados accidentes, es bueno en general no hacer durar demasiado este tra- tamiento ; nosotros creemos que no es pru- dente prolongarlo sin necesidad mas de cin- co ó seis dias, debiéndose suspender su uso desde que se note un alivio bien marcado. «Por lo demás, claro es que deberá renun- ciarse absolutamente al uso del emético, cuan- do exista ya un estado flegmásico ú orgánico anterior y grave de las vías digestivas ; pero estamos persuadidos de que una irritación lige- ra del estómago ó de los intestinos , no debe ser un obstáculo en los casos en que se juzgue necesario el uso del tártaro estibiado; ni el me- dico deberá vacilar en intentar la curación de una enfermedad tan grave como la neumonia, á costa de una afección tan ligera, como una irritación gastro-intestinal debida á la acción de un medicamento. «Se han usado en reemplazo del emético, y á dosis elevada, otras preparaciones antimo- niales, y entre ellas principalmente el kermes y el óxido blanco de antimonio. Hase elogiado el uso del kermes, como menos espuesto á pro- ducir la irritación del tubo digestivo ; la canti- dad de este medicamento , que se ha adminis- trado en veinte y cuatro horas , ha llegado á media dracma , una, y dracma y media , y mu- chos prácticos han sacado ventajas conocidas de su uso. En cuanto al óxido blanco de anti- monio, que aun á la dosis de una onza suele no producir ningún efecto primitivo , nosotros no hemos encontrado en él el mérito que le han atribuido muchos médicos en estos últi- mos tiempos, y hemos creído deber conside- rarlo como una preparación por lo regular inerte. «Otra de las medicaciones dirigidas contra la neumonia es el método evacuante, ya por los vomitivos, ya por medio de los purgantes mas ó menos prolongados. Entre los agentes tera- péuticos que se usan para llenar la primera de estas indicaciones , se ha administrado , des- de hace mucho tiempo, como llevamos dicho, el tártaro estibiado á dosis vomitiva al princi- pio de la neumonia, ó después de una ó dos san- grias. Tal era la práctica de Riverio, propaga- da por Stoll, y seguida, según dicen, con bas- tante éxito, por Dumangin , Mongenot y el cé- lebre Corvisart. En época mas reciente toda- vía, ha tenido esta terapéutica resultados favo- rables en manos de Hellis, de Rouen. Pero nos parece aplicable especialmente á las neumo- nías biliosas, y á no ser en esta forma particu- lar , preferimos el uso del emético á dosis mas elevadas. «En cuanto á los purgantes, se usan co- munmente en lavativas simples ó laxantes; muchas veces se dan con utilidad interiormen- te algunos purgantes suaves, como las sales alcalinas y el aceite de ricino , cuyo uso se re- pite con frecuencia, después de haber empleado las evacuaciones sanguíneas. Esta medicación tiene la doble ventaja de mantener la soltura del vientre, y de producir en el tubo intesti- nal una revulsión saludable. Nosotros recurri- mos á ella generalmente, no como método úni- co de tratamiento, sino como medio auxiliar, al mismo tiempo que usamos las evacuaciones DE LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. 57 nes sanguíneas en las personas que no tienen diarrea. «También se han usado en diferentes épo- cas algunos agentes terapéuticos para el trata- miento de la neumonia. Rasori había prescrito alguna vez como contraestimulante la digital á altas dosis , y este mismo método ha sido elo- giado recientemente por el doctor Cuming. Se ha administrado igualmente, con el mismo ob- jeto , por los contraestimulístas el acetato de plomo, preconizado en estos últimos tiempos por algunos médicos alemanes. Finalmente, muchos prácticos de Italia han usado del ácido hidrociánico. Pero nos parece que estos medios merecen poca confianza.—Mascagni había ob- tenido grandes ventajas con el uso del sub- carbonalo de potasa , en dosis crecientes des- de una dracma hasta una onza al dia, en el cur- so de una epidemia de neumonías, contra las cuales habían sido ineficaces las sangrias. En- tre los agentes considerados como alterantes, los que con mas frecuencia se usan son los calomelanos, principalmente en Alemania y en Inglaterra, donde por lo regularse prescri- ben después de una ó muchas evacuaciones sanguíneas, ya solos , á la dosis de cuatro ú ocho granos, repetidos cinco veces al dia , ya asociados con alguna corta porción de opio. El estrado de beleño y el nitrato de potasa tienen también sus partidarios; pero todavía no ha demostrado suficientemente la esperiencia el valor de estos remedios. «Cualquiera que sea por lo demás el mé- todo terapéutico que se ponga en práctica, hay cierto número de remedios accesorios cuyo uso no debe descuidarse. Deben prescribirse al en- fermo las bebidas dulcificantes , mucilaginosas y gomosas, entre las cuales son las mas usadas las infusiones de flor de violeta, de malvas, de gordolobo, de las cuatro flores pectorales , el agua gomosa y el cocimiento ligero de dátiles ó de azufaifas ; estas bebidas se endulzan con azúcar, miel, ó con un jarabe agradable. Debe evitarse el darlas frías, a fin de no provocar la tos, y hacer tomar una corta cantidad cada vez para no aumentar por la distensión de! estóma- go la dificultad de respirar. También se prescri- be, con intervalos determinados, cada una ó dos horas, ó bien siempre que se reproduce la tos con alguna intensidad , y con el objeto de cal- marla, una cucharada de look, preparado, ya con goma arábiga ó tragacanto, ya con el acei- te de almendras dulces. Si estos medios son ineficaces, se les asocia con ventaja alguna preparación narcótica, que, moderando la tos y el dolor, procure tranquilidad al enfermo y economice sus fuerzas. Con el mismo objeto Suelen aplicarse fomentos calmantes al pecho; pero es menester vigilarlos atentamente para Erecaver un enfriamiento. Los baños tibios se an empleado rara vez en el tratamiento de la neumonia; sin embargo, nosotros los usamos frecuentemente hace algunos años , y nos han parecido producir muy buenos efectos, cuando el calor es acre y la piel está áspera y seca: en tales casos , el baño tibio tiene la ventaja de disminuir la temperatura del cuerpo, y de po- ner mas húmeda y flexible la piel restablecien- do la secreción perspiratoria. No creemos ne- cesario advertir, que su uso exige grandes pre- cauciones, para evitar que el enfermo se enfrie al entrar en el baño , y sobre todo al salir de él. »Por lo demás , deberá el enfermo mante- nerse tranquilo en la cama ; se sostendrá en la habitación una temperatura moderadamente elevada (12 á lí grados Reaumur), renovando de cuando en cuando el ambiente con las pre- cauciones necesarias para evitar un enfria - miento. Se mantendrá bastante elevada la par- te superior del cuerpo para facilitar la res- piración , y se hará cambiar de posición al enfermo de cuando en cuando, para impedir la agravación de la enfermedad por la con- gestión sanguínea de las partes declives del pulmón. Ei en ferino deberá hablar lo menos posible, para dejar descansar los órganos en- fermos. Los primeros dias se prescribe una abs- tinencia absoluta de alimentos; no obstante, la dieta será menos severa en los niños, los vie- jos y las personas débiles, permitiendo algunos caldos en el caso en que lo haga necesario la prolongación de la enfermedad , y aun conce- diendo algún vino á los neumónicos que lo be- bían con abundancia en el estado de salud. «Cuando resiste la enfermedad á los me- dios indicados , y con mucha mas razón cuan- do progresa á pesar de ellos , se recurre gene- ralmente á los vejigatorios. Algunos médicos los prescriben desde el principio de la neumo- nía , aun antes de toda evacuación sanguínea; ó en unión con las sangrias. Tal es la práctica que prefiere frecuentemente Gendrin , quien da ademas á los exutorios dimensiones muy considerables, aplicando al principio un vejiga- torio de ocho pulgadas entre las escápulas, y repitiéndolo algunos dias después si no hay alivio. Pero si los vejigatorios se aplican en una época en que conserva toda su intensidad el movimiento febril, aumentan generalmente su violencia , y la escitacion que determinan pue- de reaccionar de un modo funesto sobre la in- flamación del pulmón: asi es que generalmente se prefiere no usarlos hasta que ha diminuido ya la fuerza del pulso, y cuando la debilidad del enfermo no permite insistir en las san- grías. Entonces solo ejercen una acción revul- siva ó derivativa , y, si producen una ligera escitacion general, hállase enteramente exenta de peligro , y concurren útilmente á acelerar las resoluciones demasiado lentas. Sin embar- go , algunos médicos niegan á estos medica- mentos toda acción saludable. Louis ha llegado á inferir, por el análisis de sus observaciones, que no está rigorosamente demostrado , ni aun parece probable, que sean ventajosos los exu- torios; y el doctor Grisolle añade, que ni tienen el influjo eficaz que se les ha atribuido uj 58 DE LA INRrAMAfCION DBL P«ftMON. abrevian la duración de la enfermedad , ni han producido nunca un alivio comparable al que suele acompañar á la administración del emé- tico. Por graves que sean para nosotros seme- jantes autoridades, no podemos participar de su opinión , y seguimos convencidos por nues- tra propia esperíencia de que los vejigatorios, aplicados en tiempo oportuno, son uno de los recursos mas preciosos de la terapéutica en ciertas condiciones de la inflamación pulmonal. «Algunos módicos , en vez de colocar los vejigatorios sobre el pecho , los aplican lo mas lejos posible del asiento de la enfermedad , por lo regular en las estremidades inferiores ; pero nosotros , siguiendo el ejemplo del mayor nú- mero de prácticos, preferimos colocarlos sobre la parte de las paredes torácicas que cubre la porción inflamada del pulmón , y no los apli- camos sobre puntos distantes, sino cuando las funciones cerebrales presentan algún desorden, al cual conviene oponer una fuerte revulsión. Por lo demás, se mantienen los mismos veji- gatorios , ó bien se los renueva, según el tiem- po que tarden en producir un efecto favorable: sí el alivio sigue inmediatamente á su aplica- ción, se prefieren los vejigatorios volantes; si, por el contrario, solo se nota mejoría á los cin- co ó seis dias, cuando ya está establecida la supuración , se sostiene el vejigatorio único por los medios conocidos. Generalmente se usa, al mismo tiempo que los vejigatorios, las bebidas llamadas espectorantes ó resolutivas, como la infusión de yedra terrestre, la de énu- la campana , el cocimiento de polígala del Se- negal, las poci-mes gomosas, á las cuales se añaden tres á cuatro dracmas de ojimiel escilí- tico, ó el kermes á la dosis de cuatro á diez granos, insistiendo en estos remedios hasta que sea completa la resolución. «Si, á pesar del tratamiento empleado, pasa la neumonia al estado de supuración, ó si no es llamado el médico hasta una época en que está ya bien establecida la hepatizacion gris , la depresión de las fuerzas no permite recurrir á las evacuaciones sanguíneas , y el tratamiento contra-estimulante es el único que ofrece algu- na ventaja. «Si la supuración reunida en foco se hu- biese abierto paso á los bronquios, seria me- nester combatir los fenómenos de la fiebre héc- tica , sosteniendo las fuerzas del enfermo con una alimentación reparadora, pero fácil de di- gerir, y con el uso-de tónicos ligeros. En los casos de terminación por gangrena, debe re- currirse también á los tónicos y á los cordiales, y disponer que respire el enfermo vapores de cloruro , al mismo tiempo que se hacen asper- siones á su alrededor con el mismo líquido. «Si, después de haber cedido por primera vez, se reproduce la enfermedad antes delcom- pleto restablecimiento, esta recaída exigirá un tratamiento nuevo: en tal caso, deberá pre- ferirse el que antes haya sido feliz; pero sin olvidar que los medios debilitantes no pueden emplearse ya con la misma energía,-pues de- ben ser proporcionados á las fuerzas del en- fermo. «Es menester per otra'patte hacer modifi- caciones importantes en el tratamiento de la neumonia , ya en razón de l&s diversas formas que puede ofrecer, ya á causa de ciertos fenóme- nos que predominan en et conjunto de sus sín- tomas , de las complicaciones que la agravan, de las condiciones individuales en que sobre- viene , y de los esfuerzos críticos que pueden aparecer durante su curso; finalmente, las neumonías consecutivas merecen una atención enteramente particular. «La neumonia biliosa presenta respecto del tratamiento algunas particularidades importan- tes : si hay predominio del estado bilioso , se le debe combatir en primer lugar por los eva- cuantes , después de cuyo uso' serán mas efi- caces las evacuaciones sanguíneas ; por el con- trario , si predomina el elemento iiifljmarorio, este será el que deba atacarse desde luego; pues casi siempre disminuyen y desaparecen es- pontáneamente los síntomas del estado bilioso bajo la influencia de los antiflogísticos usados con prudencia ; si resisten, se los combatirá con los evacuantes apropiados. En la neumonía francamente adinámica , como también en los casos en que la adínamia sucede á los fenó- menos inflamatorios, deben desecharse como nocivas las evacuaciones sanguíneas, y aunque rara vez se consiga buen éxito por medio de los tónicos, sin embargo , son los medicamen- tos que están mejor indicados. Pero importa mucho no confundir con la neumonia adinámi- ca, aquella en que la postración de las fuerzas depende solo de la intensidad y de la estension de la inflamación. En estos casos , el único método que conviene es el1 antiflogístico , y, empleándolo con energía , se ve frecuentemen- te restablecerse las fuerzas bajo la influencia de las evacuaciones sanguíneas. En el mayor número de casos es posible dítinguir la adina- mia real de la que solo es aparente ; el examen de las causas morbíficas que han precedido á la invasión de la enfermedad, la edad y la cons- titución del individuo , la conformidad ó la desproporción que existe entre la-ostensión y la intensidad de la n<-nmonia y la debilidad del enfermo, el orden etique se han presentado los síntomas adinámicos y los de la inflamación, bastarán siempre para'fijar la opinión del mé- dico sobre el carácter de la enfermedad y sobre la elección de los remedios que deban oponér- sele. La neumonia atáxica no ofrece comun- mente otras indicaciones, ni reclama -otros remedios que la simple; en gran número de casos sobreviene un alivio simultáneo en sus síntomas generales y locales bajo la influencia del método antiflogístico. Si, después del uso de las sangrías convenientemente repetidas, per- sisten en toda su intensidad los fenómenos atá- íicos, se recurre á los tópicos revulsivos, colo- cados en las estremidades inferiores, y eu DE LA INFLAMACIÓN. DEL PULMÓN. 59 ciertos, casosá los baños tibies. Guando se han ¡ ensayado sin éxito las evacuaciones.sanguí- neas, el almizcle administrado á la dosis de 18 á 36 granos en poción ó en píldpras , goza, se- gún Recamíer, de cierta acción específica con- tra estaespecie.de neumonia. «En los casos en que la neumonia se pre- senta baja la forma intermitente , es.necesario recurrir , desde .el momento en que pe conoce su carácter, al uso del sulfato de quinina , que . puede suspender sus accesos como los de las demás fiebres larvadas. Pero entonces no es una neumonia lo que se trata, sino una fiebre perniciosa que reviste la forma neumónica.— También parece haber sido útil la quina en las neumonías quereinaron en Maguncia en.1751, 52 y. 54, y que sucedieron á fiebres intermiten- tes: desarrollábanse en las mismas condiciones que estas últimas, y aun en los mismos indi- viduos, y por los común iban acompañadas de ¡guajes fenómenos generales, presentando cada dos días unaexacerbacion tan intensa, quepodia considerarse eomo un verdadero acceso. En condiciones, análogas , deberia intentarse, á ejemplo de>Starók, el uso de la quina. «Pueden ser tan incómodos ó graves algu- nos ííníomas.de la neumonia, que reclamen una atención especial , y exijan el uso de me- dios-particulares. Los principales son el dolor de costado, la tos y la dificultad de respirar. El dolor de costado puede ser tan agudo que incomode mucho al enfermo; cuando tiene tal intensidad ,-y no han bastado para disiparlo las sangrías generales , se, le debe combatir con aplicaciones de sanguijuelas, y después con cataplasmas simples ó narcóticas sobre el pun- to que ocupa, y hasta con un vejigatorio cuan- do han sido ineficaces los demás medios. La tos, aunque en general menos dolorosa que en la pleuresía , es, sin embargo , un síntoma fre- cuentemente incómodo , y que tiene el grave incouveniente de exasperar la inflamación por los sacudimientos que imprime á los pulmones. Cuando no la calman las sangrias, y ha resisti- do á las sustancias gomosas y á las pociones emulsionadas y oleosas , se le debe oponer el opio, después de haber repetido conveniente- mente las evacuaciones sanguíneasi—La difi- cultad de la espectoracion exige diferentes re- medios, según el período de la enfermedad y el estado de las fuerzas. En el primer período y en los sugetos robustos, el mejor espectorante es la sangría.; en una época mas adelantada, y cuando, la debilidad no consiente recurrir á se- mejante medio, los vejigatorios aplicados al pecho, las pociones con el kermes y el ojimiel escilítico, y las bebidas aromáticas anteriormen- te indicadas, son los recursos que generalmente se oponen á este síntoma, bajo todos Conceptos muy grave. Para precaver la diarrea, se asocia el opio.á los medicamentos que podrían produ- cirla , renunciando enteramente al uso de es- tos, si las evacuaciones alvinas son ya frecuen- tes ó líquidas. «La cefalalgia cede generalmente á las eva- . cuaciones sanguíneas, y reclama cuando mas, en caso de prolongarse , la aplicación de sina- pismos á los miembros inferiores. Lo mismo decimos del delirio: este síntoma, que siem- pre indica cierta gravedad , cede comunmente á los remedios dirigidos contra la misma neu- monia, disminuyéndose á medida que esta se encamina hacia la resolución. En el caso de persistir el delirio, se le ataca con los revul- sivos á los miembros ó á la nuca , y con el con- junto do remedios empleados en la forma atá- xica de la neumonia. «Hay otra especie de delirio, que se desar- rolla durante el curso de la neumonía en los sugetos dados á los alcohólicos: este síntoma, notable por una grande agitación , una locuaci- dad continua y un insomnio completo , no es mas que una variedad del delirium tremens, y debe combatirse con las preparaciones opiadas. Finalmente, en algunos casos, el delirio, acom- pañado de otros desórdenes de los centros ner- viosos , es indicio de una verdadera complica- ción inflamatoria de las meninges , y reclama el uso de los remedios generalmente usados contra las flegmasías cerebrales. «En ^cuanto á las demás complicaciones de la neumonia , unas, como la bronquitis, deben combatirse con el mismo tratamiento que se opone á la inflamación del pulmón; y otras pueden reclamar ademas alguna medicación par- ticular : asi es que la pericarditis y la pleuresía exigen la aplicación de sanguijuelas á los pun- tos doloridos y el uso de algunos diuréticos; la ictericia indica la propinación repetida de la- xantes suaves; etc. «Es necesario ademas tener en cuenta las idiosincrasias y ciertas condiciones individua- 'les , que dan logará indicaciones muy impor- tes; tal es el hábito de la embriaguez. Hállase generalmente reconocido, que las personas ha- bituadas ál uso escesivo del vino y de los lico- res alcohólicos, sucumben casi siempre cuando son atacados de alguna enfermedad aguda. En 1813 tuvimos ocasión de ver á uu peri-neu- mónico , que admitido el dia 12 de su enfer- medad en la Caridad , habia estado bebiendo diariamente cuartillo y medio de vino puro, cantidad mucho menor de la que tomaba en su estado de salud; se le hizo una sangría y muy luego se vio restablecido. Casi en la misma época vimos á otros varios individuos, notables por su intemperancia, á quienes se privó del vino desde el principio de la neumonia , y que, tratados por el método ordinario, sucumbieron á esta enfermedad. La comparación de estos hechos nos indujo á concederá otros individuos, colocados en las mismas condiciones, una can- tidad determinada de vino, mezclando una porción de él con las bebidas, y haciendo to- mar puro lo restante. Este método produjo la curación de tres enfermos, y está por otra par- te de acuerdo con el principio general de tera- péutica, que aconseja tener presentes en el es- 60 DE LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. tado de enfermedad los hábitos contraidos en el de la salud : asi es que no vacilaríamos en conceder, aun cuando fuese diariamente, en el curso de la neumonia, una corta cantidad de líquido alcohólico á un individuo que estuviese acostumbrado á beherlo con abundancia en el estado de salud. No siempre va seguida de buenos resultados esta modificación del trata- miento de la neumonia aguda en los individuos dados al vino y á las bebidas espirituosas: si esta afección es frecuentemente mortal en las personas sobrias , no os de creer que sea me- nos grave en las intemperantes ; pero se pue- de esperar por medio de un tratamiento mas conveniente disminuirla frecuencia de las ter- minaciones funestas en estos últimos sugetos. «Finalmente, es necesario recordar, que la neumonia es una de las flegmasías en que se han observado mas á menudo los esfuerzos sa- ludables de la naturaleza. Por consiguiente, se debe en esta afección, mas tal vez que otra al- guna, atender con sumo cuidado á los fenóme- nos críticos que puedan manifestarse , escitán- dolos, moderándolos ó respetándolos, según el grado de energía que presenten. »Eu cuanto al tratamiento de las neumonías consecutivas, es decir , de las que se desen- vuelven en el curso de una enfermedad grave que cuenta ya cierta duración , es bueno tener presente, que las fuerzas vitales y la composi- ción de los fluidos han sufrido entonces un ata- que profundo, debido á un mismo tiempo al principio morbífico, á los dolores, alas evacua- ciones espontáneas, á la dieta, á las pérdidas sanguíneas y á las diversas evacuaciones medi- camentosas. De aqui se deriva el principio ge- neral de que el tratamiento ha de ser propor- cionado al estado délas fuerzas y á la natura- leza de la enfermedad anterior, y que frecuen- temente debe ser muy distinto del que conviene 6 la neumonia primitiva No obstante, si la neu- monia sobreviene en el curso de una afección aguda, se podrá echar mano de las evacuacio- nes sanguíneas, pero moderadamente, y sin ol- vidar que pueden producir una gran postración de fuerzas. En ciertos casos será preferible abs- tenerse de ellas, si la enfermedad primitiva es de naturaleza adinámica, como la fiebre tifoi- dea, y entonces la indicación mas racional se- rá continuar el tratamiento dirigido contra la afección primitiva. También debe usarse con mucha reserva délas evacuaciones sanguíneas en el tratamiento de las neumonías acaecidas en el curso de las enfermedades de larga dura- ción , y que por su naturaleza producen una alteración profunda de la economía, como las hidropesías y las degeneraciones cancerosas de las visceras. En las neumonías tuberculosas deberán ser también muy moderadas las san- grias, y remplazarse cuanto antes por las pre- paraciones antimoniales; pero es necesario en tales casos dirigir la atención al estado digesti- vo, no usar del tártaro estibíado sino cuando este órgano se halle exento de irritación, y preferir en el caso contrario los revulsivos cu- táneos , y sobre todo los vejigatorios. «Últimamente, en las flegmasías pulmona- les que sobrevienen hacia el último período de las enfermedades graves é incurables , y que, apresurando el término de una existencia ago- tada, merecen el nombre de neumonías finales, vale mas limitarse á remedios suaves capaces de procurar algún alivio , que agravar los pa- decimientos de los últimos instantes con un tratamiento activo, que no puede dilatar la fu- nesta é inminente terminación. §. II.—De la neumonía crónica. «Esta afección ha sido largo tiempo casi des- conocida. Los autores antiguos no hacen de ella mención alguna; en los escritos de los úl- timos siglos apenas se halla indicada, y la pre- ciosa colección de Morgagni, tan rica en hechos de todas clases, solo contiene algunos pasages raros que puedan referirse á la flegmasía cró- nica del pulmón. Sin embargo, á principios de este siglo se tenia esta enfermedad por muy fre- cuente, y no faltaban en verdad hechos que confirmasen semejante opinión , si hemos de juzgar por el número de observaciones publi- cadas bajo el nombre de neumonia crónica. Broussais, entre otros , recorrió en su Historia de las flegmasías crónicas muchos hechos que consideraba como ejemplos de la enfermedad que nos ocupa , deduciendo de ellos la conse- cuencia de que la neumonia crónica debía ser una afección muy común. Pero la falta de por- menores que se nota en la mayor parte de es- tas observaciones, tanto respecto de los sínto- mas como de la anatomía patológica , las hace enteramente insuficientes para ilustrar la cues- tión de que se trata. Analizándolas con aten- ción , no puede dudarse que , en gran núme- ro de casos, Broussais y los autores que han escrito sobre esta materia, han tomado por neu- monías crónicas durante la vida , pleuresías crónicas, v después de la muerte afecciones tuberculosa's de los pulmones , y aun en cier- tos casos inflamaciones agudas de estas visce- ras. Creen algunos que el mismo Bayle incur- rió tal vez en un error de esta especie, y que la observación única que refiere con demasiado laconismo en sus Investigaciones sobre la tisis, bajo el título de neumonia crónica , podría muy bien no ser masque una neumonia aguda acae- cida en el curso de una pleuresía crónica. En efecto , el individuo en quien recayó esta ob- servación presentó una adherencia de los pul- mones á las costillas por medio de falsas mem- branas de dos líneas de grueso y de bastante consistencia , y el pulmón derecho rojizo y casi tan denso como el tejido del hígado. Pero los que conozcan á Bayle y sepan cuan instrui- do era en anatomía patológica, no supondrán que haya podido confundir la lesión anatómica que corresponde á la neumonia aguda , con la que constituye la inflamación crónica. La pa- DI LA INFLAMACIÓN DEL PULMÓN. 61 labra densidad es para él casi sinónima de las de dureza. »Desde que investigaciones cadavéricas mas numerosas y completas han establecido me- jor los caracteres anatómicos de las diversas lesiones del pulmón, y , sobre todo , desde que la auscultación ha venido á difundir tanta luz sobre el diagnóstico de estas enfermedades, se ha hecho mucho menos oscura la historia de la neumonia crónica , y se ha podido comprobar que la inflamación del parénquima pulmonal es tan rara bajo la forma crónica, como frecuente en la aguda. Laennec no habló siquiera de ella en la primera edición de su Tratado de la aus- cultación mediata; en la segunda, publicada en 1816 , principia el artículo consagrado á esta enfermedad por poner en duda su existencia, y añade que solo conoce un corto número de casos que puedan considerarse como ejemplos de neumonías crónicas. Por nuestra parte, ba- se treinta años que nos dedicamos de un mo- do particular al estudio de la anatomía patoló- gica , habiendo asistido en cada uno de ellos á la abertura por lo menos de doscientos cadá- veres , y solo en un corto número de casos he- mos encontrado lesiones pulmonales, que nos hayan parecido constituir una peri-neumonia crónica bien caracterizada. «Asi, pues, nosotros admitimos con An- dral la existencia de la neumonia crónica; pero la consideramos como una enfermedad rara; y si se nos pidiesen pruebas de nuestra opinión mas precisas , y deducidas del análisis riguro- so de los hechos , presentaríamos los datos es- tadísticos siguientes, que dan por una parte la proporción relativa de esta afección con las neumonías agudas, y por otra con la cifra to- tal de las enfermedades observadas en un es- pacio de tiempo determinado. Entre mil ochen- ta y nueve enfermos recibidos en la clínica del Hótel-Dieu , durante los años escolares de 1838 y 39, y cuyas observaciones han sido todas recogidas por el profesor Barth, hubo ciento veinte y cinco neumonías agudas , de las cua- les una sola pasó al estado crónico , habiendo conservado el individuo , cuatro meses des- pués de la cesación de los fenómenos febriles, todos los signos de una induración del pulmón. Desde esta época se ha presentado á nuestra observación otro caso de neumonia crónica, comprobado por la autopsia , y cuya historia se halla consignada en la tesis de Raymond, que puede considerarse como la monografía mas exacta sobre esta forma de flegmasía pul- monal [Tés. de la Fac. de París; 1842, n.° 24). «Anatomía patológica.—Las lesiones del pulmón que pertenecen á la inflamación cróni- ca de su tejido , pueden presentar muchas for- mas. No es raro encontrar alrededor de las es- cavacíones tuberculosas una induración del pa- rénquima pulmonal , dispuesta bajo la forma de una capa de algunas líneas de grueso, que si- gue los contornos de estas cavernas, y presen- ta asi una superficie de grande estension. El tejido de esta capa es generalmente de un gris negruzco , denso, firme, resistente á la pre- i sion , privado de sangre , liso al tacto , y sem- brado alguna vez de granulaciones tuberculo- sas ó de tubérculos ya supurados. A veces se encuentra un estado mas ó menos semejante alrededor de las escavaciones gangrenosas; pe- ro esta alteración no es mas que un endureci- miento consecutivo á la presencia de los tubér- culos ó de la gangrena , y solo constituye un estado patológico accesorio, que no debe ocu- parnos especialmente en este artículo. «Otras veces se encuentran esparcidas en medio de tubérculos crudos ó reblandecidos, en los pulmones de individuos que han sucum- bido á la tisis pulmonal, algunas pequeñas por- ciones del pulmón , algunos lobulillos, de un gris rosado, ligeramente granulosos, pero den- sos, firmes y resistentes á la presión del dedo; estas pequeñas neumonías lobuliculares, que sí* guen un curso crónico, constituyen otra délas lesiones accesorias de la tisis , con la cual se complican frecuentemente; pero no nos de- tendremos mas sobre esta especie , ni describi- remos bajo el nombre de neumonia crónica propiamente dicha , sino aquella que se desen- vuelve con independencia de toda lesión pre- existente del pulmón, y que ocupa una esten- sion algo considerable de esta viscera. «En esta forma, el pulmón es compacto, pesado , y ofrece esteriormente un color gris, ceniciento ó negruzco. Al cortarlo, se presenta generalmente su tejido de un color gris apizar- rado ó de violeta , con un ligero matiz sonro- sado en ciertos casos , ó salpicado de manchas negras. Es denso , y se sumerge rápidamente en el agua; al mismo tiempo es duro, coheren- te, resiste mucho á la tracción, y no se deja pe- netrar y rasgar sino con trabajo; es impermea- ble , no crepitante , cede muy poco á la pre- sión , y solo deja trasudar una cantidad muy corta de líquido seroso. A veces es algo granu- gíento; pero las granulaciones son mas finas y menos visibles que en la hepatizacion aguda; por lo regular la superficie del corte es lisa, y, examinada con atención , presenta todavía al observador el tejido propio del pulmón, distin- guiéndose en ella los vasos sanguíneos, y unas líneas blanquizcas entrecortadas , que parecen formadas por una hipertrofia del tejido celular que separa los lobulillos. «Esta alteración ocupa, sin interrupción de continuidad , una estension mas órnenos con- siderable de un lóbulo ó de un pulmón, y tiene principalmente su asiento en las partes poste- riores de esta viscera. De ocho casos que he- mos reunido, y que nos sirven para trazar esta historia, en cinco ocupaba las regiones inferio- res, en uno las dos terceras partes medias de la altura del pulmón por detrás , en otro el ló- bulo superior , y en otro finalmente, la totali- dad del órgano En la mitad de los casos ocu- paba la enfermedad el pulmón derecho, y en la otra mitad el izquierdo. 62 DE lO. INFLAMACIÓN'Dftb PULMÓN.«-i »Porto-regatar está sano el parénquima pulmonal inmediato á la. lesión; perora veces presenta un poco de edema-; como en la ob- servación publicado por Fauvel¡(Tés¡s de Ray- mo»d),»ó bien está sembrado db tubérculos, crudos ó reblandecidos, en el (vértice del pul- mon.'Los¡bronquios se presentan con mucha frecuencia rojos en las partes enfermaste ve- ces están- ensanchadas y dilatadas muchas de sus ramificaciones, y en un caso existia una es- cavacion gangrenosa hacia la parte -media del pulmón (Observ. de Andeal ,Ciin. med.)¿ En cuanto á las pleuras,'la deJ kado enfermo ofre- ce muy á menudo adherencias antiguas-, ora limitadas al vórtice, ora estensivas átoda la al- tura-de las dos hojas de la membrana serosa, quoíse encuentran unidas por medio de una capa seudo-membranosa mas ó menos gruesa- y resistente. «Síntomas.—La neumonía crónica, ora to- ma esta forma desde-su-invasión , ora , y es lo mas-frecuente, sucede á la inflamación del pulmón. En este último caso, después de ha- ber llegado la flegmasía ali segundo-grado , pa- rece muchas veces encaminarse hacia la reso- lución, cuando, bajóla influencia de condi- ciones desconocidas y se detiene en su declina- ción', ó esperimenta una recrudescencia,.des- pués de la cual se prolonga bájala forma;cró- nica;' •■■- «Por lo demás, cualquiera que sea su modo- de invasión, ya sea primitiva ó consecutiva á una inflamación aguda, ¡la neumonia crónica presenta , según el análisis de los hechos que hemos reunido, un conjunto de síntomas bas- tante fijo. »EI dolor de costado que existia al principie es obtuso , poco pronunciado, y cesa comple- tamente; la disnea es por lo regular poco in«- tensa , y á veces casi nula, por -lo.menos-du- rante el reposo; la tos, poco frecuente oy doloH rosa, se exaspera por intervalos. En algunos enfermos es seca; en otros.va seguida de, una espectoracion poco abundante , y formada de esputos blancos , ligeramente viscosos, y.rara vez teñidos de amarillo; en otros, en fin, cuando el mal se prolonga , son los esputos abundantes, mucosos , verdosos , opacos y de apariencia puriforme. El pecho dá á la percu- sión un sonido oscuro ó macizo en la región que corresponde á la alteración pulmonal. Por medio de la auscultación , se oye en los nus- mospuntos una respiración bronquial, á veces fuerte y sin mezcla de ronquido, á veces me- nos intensa y mezclada con un poco de ester- tor crepitante; la tos ofrece también el carácr ter bronquial, y cuando el enfermo habla , se comprueba generalmente una broncofonia mas 6 menos pronunciada. En un sugeto se percibió al mismo tiempo uu estertor mucoso abundan- te (los bronquios estaban inflamados y dilata- dos), y solo en un caso faltaba enteramente to- do ruido respiratorio natural y anormal. «La fiebre es poco pronunciada en general] muchos euferntoa ¿ienen.ekpulse tranquilo*y la ->■ piel fresca; otros esperimeutan un pocode-ca-. lor y aceleración en-eJ.pulsa* sobretodo parla noche; las facultades- intelectuales están co- munmente intactas, y-las funciones digestiva» poco desarregladas; rara, aez es muy grande la . debilidad,y á veces se conservan bastante bien . ¡las fuerzas : la mayor parte de los enfermos se .• levantan j y aun algunos pueden entregarse á i trabajes-i moderados;, en un corto número da .. oasos>,',se observa un ligera edema alrededor .,.. de los maléolos (dos entre ocho). > «Por lo demás, la neumonía ofrece algunas i ■- diferencias en su curso : ademasde la exaoer*< < bacion febril con incremento delaidesazonque presentan muobos enfermos por Jarocha» pue- >i■■• de ofrecer la enfermedad un alivio momeniáUo. neo en el conjunto de los síntomas, y. esperi- mentar en seguida ua nuevo aumento en los .-. fenómenos locales y generales; en otros casos • ofrece pocas alteKaciones en su curso. -. «La duración de la neumonia crónica es muy variable: por lo regular termina en la cu- ración 6>en la mu ente eu meaos de tres ó cua- tro meses;-sin embargo.,,suele.esceder dereste-.r » término.i, .como se.v-ióen.Ia enferma de quien hemos ^hablado, la cual salió del hospital des- ■,-* pues de cuatro meses de permanencia , conser- - vando el sonido macizo, la. respiración bron- quial y la bronoufonia, y volvió al año siguiente*, -.«. presentando siempre.los mismos fenómenos ,-á • los quince meses de la invasión de la neumonía. «Cuando la terminación debe ser favora--- ble, se.presenta primero,el alivio en los sínto*. . mas generales, y se estiende después á los fe- nómenos locales,, cuya disminución progresiva -■ puede comprobarse por la auscultación y la .percusión. La resolución fue precedida en un caso por sudores abundantes , que presentaron . el carácter délos sudores críticos. A medida que se efectúa esta terminación , disimínuy© la intensidad de la respiración bronquial, y se - acerca mas á la respiración normal; pero ge- jieraJmeute se mezcla con ella al principio un poco de.estertor crepitante, ó se hace este : mayor si existía , hasta que pasado cierto tiem- po , queda solo y va disminuyéndoseá su vez,. y por ultimóse li tita á las inspiraciones fuer- tes que preceden á la tos, cesando luego del -i todo para dar lugar á la respiración natural*) . Al mismo tiempo disminuye el sonido macizo... del pecho, y se restablece lenta y gradualmen- . te la sonoridad normal. «En los casos cuyo desenlace debe ser fu- nesto , continúan los fenómenos locales; se aumenta la opresión ; se hace mas frecuente, y penosa la tos ; se escita la fiebre ; se pierde, el. apetito; hace progresos la demacración ; se al- teran las facciones ;,se presenta á veces la diar-, rea, y el enfermo sucumbe en el marasmo. En un caso observado por Andral se pusieron fé- , tidos el aliento y los esputos , y se encontró . después de la muerte una escavacion gangre- , nosa en medio del tejido, pulmonal condensador < DB Li/lNMMMACTWT DEL T1TOM0N. ,63 •pero en wte cawexistian en el puimondos le- giones distintas. - »El oiagnóstigo de la neumonía'cr&wea es generalmente fácil, y no puede desconocerse su -^existencia, cuando se reúnen los- síntomas si—« '"guie rites-: soni/domctcizo bien caracterizado, en una-ostensión atgo considerable^ en la-parte posterior "y serlo en un lado ;*trspiracionr Hoz '•y tos bronquiales pronunciadas , en lafet>óme nos mas visibles son los de u«catarco bronquial intenso, caracteriza- do por un estertor húmedo cousiderubie, y una espectoracion .abunjuVute de* esputos mucosos, ■ opacos y á veces, puriformes y.-féUdos. «El pbonóstico varia.-según la estension, ,: la «duración.y -la Corma de la enfermedad:; es . mas grave á medida que la lesion^ocupa una su- ¡"i-perficie mayor y Jiace mas.., y cuando la salud general* del indi?iduo*se~en- cuentreen mal ¡estado. «Las causas de la neumonia crónica:son muy escuras,'y "peco conocidas las condioitones que favorecen bu desarrolla. A-jnzgar perlas ocho^observaciones de*que hemos hablado an- terioriheote ,.esta afecciéii, asi como.laoaguda, es mas frecuente en ebhombre que en la-mu- jer: en efecto, en'dicho número habiaseíaibom- -bres*y solo dos mujeres. En cuanto á la edad, tuno^dtí los enfermos tenia veinte y uu años; el mayor número estaban comprendidos en elpe- ríodode treinta y cinco á cincuenta? y solo uno teniaiciucuent* y noeve. «La constitución, observada en siete de es- fcosiindividuoB, era fuerte enr son infundadas; pero, no podiendo <>"trar en la discusión que promove- ría Pi examen crítico de los hechos referidos por Broussais, remitimos al lector á la metno- 9 C¡366 DE .LA INFLAMACIÓN .DEL PULMÓN. riadeqnehablamos. Leyendo las observaciones -de Broussais , dice Haimond , se ve, que la in- «ertidumbre que reina en su redacción y la '-falta de pormenores suficientes, tanto en la :- descripción de la anatomía patológica como en ..la- enumeración de los síntomas, las hacen - completamente incapaces de servir para la his- toria.de la neumonía crónica (Ds la pneumonie -ecbronique, tés. núm. 24, en 4.°; París, 1842; • Ghomei, art. neumonie del Dic. de med. , pá- gina 222). No haremos mas que mencionar las itósis de Letenneur (Sur la pneumonie chroni- que ; París, 1811),Baziere(Diss. inaug. sur Temploi des setons dans la pneumonie chroni- que ; París , 1815), y Chaix (De la pneumonie >tronique, tés. de París, 1849), que contienen ^algunos hechos que pueden servir para la-his- toria de la neumonia crónica. Bayle refiere una •observación incontestable de esta enfermedad (la 46 de su Traite sur la phthisie). «Las obras que se han publicado después del descubrimiento de la auscultación , y por -¿onsiguiente-despues de mejor conocidas la ti- sis, la pleuresía y las afecciones flegmásieas del pulmón , son las únicas que contienen ios documentos necesarios para escribir la histo- ria de la neumonia crónica. Estas obras fueron • por mucho tiempo poco numerosas. «Piuel y Bricheteau desoribeupor separado la neumonía lenta (art. pneumonie, Die^des se. medie; París, 1820); pero nada añaden á lo que se sabia antes de su época. Laennec la describe muy incompletamente en la segunda edición de -su Tratado de la auscultación (París, 1826); fin embargo de que da una idea muy exacta de la enfermedad , y enseña á distinguir la lesión anatómica que la constituye de la que acompa- . ña á los tubérculos. Andral creía todavía que era muy rara la neumonía crónica al publicar la segunda edición de su Clínica (1831); pero » después encontró alteraciones pulmonales que no vaciló en atribuir á la flegmasía crónica (Cli- nique med., t. IV , p. 223, 183'*, y not. al Tratado de Laennec , 1.1, p. 586). Chomel ha- ce de ella una escelente descripción en el Diccionario de medicina (artículo pneumonie, ¡ tom. XX.V, p. 222; 1842). En cuanto á la Me- • moria de Lebert, que varias veces hemos ci- tado , de nada puede servir para aclarar los puntos oscuros que hay en la historia de la neu- monía crónica. La tesis de Raymond, que rea- sume muy bien el estado actual de la ciencia, - «ncierra dos observaciones minuciosas propias 'del autor , y refiere otras muchas que le han sido comunicadas. »N«umonia de los recien nacidos.—Dugés es el -primeo que se ha ocupado con especia- lidad de esta ch¿se de neumonía; pero no la se- para de la pleuresía vy su descripción deja mu- cho que desear. Dice qu*«e| pulmón está com- pacto, sólido y duro, en totaudad ó en parte:» y á esto se reduce toda la anatomía patológica de-que habla. No parece-haber observado la neumonia lobulicular (Recherches sur les mal». díes les plus importantes et les moins eonnues .det enfants nouveau-nés , tés. de París, núme- ro 64;-1821). «BiJJard sigue los mismos pasos que Dugés; su descripción de la pleuro-neumonia es muy incompleta ; aunque demuestra que la enfer- medad-es rara vez primitiva y á-veces muy circunscrita (neumonia lobulicular), -insistien- do sobre el papel que representan la hipostasis y la congestión melánica en el desarrullo de la inflamación (Traite des maladies des enfunts nouveau-nés et á la mame-lie ; París , 1828, 2.»edic.,4833). «A Valleix es á quien debemos lo que se sabe sobre la neumonía-de los recien nacidos. Este médico ha demostrado cuánto puede-la observación completa y rigurosa , pues en solo quince hechos ha encontrado materiales sufi- cientes para trazar una minuciosa descripción. Ya hemos citado varias veces su obra (Clini- que des maladies des enfants nouveau-nés; Pa- :rís,1838). «Trousseaiv hace en forma aforística una escelente historia de la neumonía; pero desgra- ciadamente no ha separado cual conviene los recien nacidos y los niños de pecho de los in- dividuos de mas edad, de donde resulta mu- cha confusión en la nosografía , y dificultad de distinguir lo que pertenece á uno ú otro caso. Sin embargo , pueden los prácticos leer con in- terés y fruto la Memoria de este autor (De la pneumonie chez les enfans, en el Journal-de med., t. II, p. 97, 1844). «Bouchut describe la neumonía lobulicular •de los níñosde pecho, y reproduce en gran parte las ideas de Trousseau(Manuel pralique des maladies des nouveau-nés et des enfants á la mamelle;l París , 1845). »Neumonia de los niños.—Laennecúndica la existencia de la neumonia lobulicular; pero hasta 1823 no fue estudiada la neumonia de los niños de un modo especial. En esta época lo verificó Leger , dedicándose sobre todo á demostrar la forma latente que reviste la enfer- medad con tanta frecuencia ; pero es notable que apenas indique la neumonia lobulicular, aunque dice haber hecho numerosas autopsias y observado, muchas neumonías-secundarias. «La espleni/ación no se presenta algunas veces, sino á manera de núcleos separados en el teji- do pulmonal.» Esto es lo único que dice Leger de una forma anatómica que debiera servir de base á su descripciou (Essai sur la pneumonie •des enfants *> tés. de París , núm. 46 ,1823). «Cruveilhier anunció en 1824, que la neu- monía lobulicular es muy frecuente en los ni- ños , «lo cual es debido á la mayor independen- cia en que parecen hallarse los lóbulos en esta edad. Cada lobulillo enfermo, añade Cruveil- Ihier, está convertido en un núcleo endurecido y rojo , sin que la inflamación esceda loa lími- tes del mismo.» Dice que la neumonia lobu- licular se presenta frecuentemente á conse- cuencia de la coqueluche y de las fiebres erupti- DE LA, INJLAMAClON DEL PULMÓN* 6*tt ro de.easos, bajo la influencia del frió (Ana4o»»n mie>path. du corps humain, ent. 29-, lám. V). «Hourmann y Dechambre han hecho sobre*,■■* la neumonía de los viejos lo que hizo de la Bep*.» > ge-sobre la de los niños, pues su trabajo es una. monografía.completa que no ha podido tmejo-r» rarse. Si biew-ipuede.dudarse-ique dep»nda;la >J neumonia plaoiformedeJ sitioe6travegieo.la.«de>h la flegmasía y preciso es.aceptar la desc«ipcion,> anatómica de los autores , á laque nada 6e-ha< añadido: los síntomas-, el curso y las.complot.. cacionest los estudian con todo el cuidado que.-. pudiera desearse; Hour-mann y Dechambredn-• dican las diferencia& > tomas racionales., de los signosfestetosoópicos^;. del curso y de las coraplicacionesy tratando de- buscar la causa de semejantes particularidades' en la modificación que esperimenta la testura del pulmón, y en las diversas condiciones fisio- lógicas y patológicas propias de los viejos (Re- cherches clinique&pouKsevvinál'histoire des ma- ladies des vieillards, en los Arch.gen. demed., tomo. X, p. 269, 1836; t. XII, p. 27,y 164). «Prus fija. particularmente su atención en lascausas de la neumonía de los viejos, y enlata modificaciones que. imprimen á los síntomas*. ¡ al curso y terminación.del mal ciertas-compli- caciones, especialmente el enfisema pulmonal : y la bronquitis. Este- autor ha. hecho un ¡gran» servicio* á la terapéutica, prescribiendo sin te- mor las sangrias abundantes en la neumonia de los viejos ; y con esto plan ha ¡logradodis- minuir, notablemente la mortandad que se ob- servaba en la Salitrería y en Bicetre. «Las observaciones de. este médico se-ha- llan espuestas en su obra (Recherches sur 1es->- mal. de la vicillesse, en Mem. de l'Acad.de med., t. VIII, p. 13, 1840). y en las de mu- chos de sus discípulos (Mascareí, Mem. sur le traitemenl de la pneumonie des vieillards par> les emisions sanguines et le tartre slibiéá huuté < dose, en Gaz med., p. 625-y 646, 1840.— ■ Moutard-Martin, De la piMumonie des «»«'-•• liarás estudiée principalement sousde rctpport< des differencesquiexistent entre elleet celledee- adultes, en Revue med., p. 69, núm. de ene- ro de 1834 y número de.febrero , p. 184). «También debemos hacer mención,de Beau, i que ha esttwlíado .cuidadosamente el curso de i la enfermedad (Eludes cliniques sur les mala-' díes des vieillards, en el Journal demedecvM^> tomo I, p. 336 y 353, 1843), y Gharlton^cu* ya té.*is ofreee mucho interés (De la\pjieuv*&*r^ nie ches les vieillards; thes.- d.í París>\ iSí&j::' número 71 )» (Momnerkt y FLEUF,ri £o»rp#n«> dium, t. Vil, p..124 y-sígjh va&f aieudocimposible reconectarla por la auscul- tación y percusión (Arch. gen. de*med*, l. IV, p. 169. y 171; 1824). »La.Memoria de Burnet, que apareció en 1833, establece.definitivamente la historia de la neumonía lobulicular. El. autor describe la neumonia mamelonar. y la generalizada.;, en- tra en pormenores anatómicos exactos y es ten- sos { demuestra, la conexión .que hay entre la inflamaaien. lobulicular del pulmón y la bron- quitis, el sarampión, etc.; hace.notac la rare- za^ do la pleuresía como complicación , y es- tudia, cuidadosamente los síntomas ,: el- diag- nóstico, etc. (Memoire sur la pneumonie. lobu- Zawrf-, en el Journ. hebdomadaire, t. XII, pá- gina. 129 y 197; 1833). «Da-la Berge hace una historia completa de la neumonía lobulicular, y todos los auto- res- que le han seguido han copiado mucho de su escrito , sin añadir casi nada. La.desorip-" cion anatomeprpabológica que da es completa; estudia con el mayor cuidado los síntomas ra- cionales y el curso de la enfeomedad; fija el diagnostico en sus verdaderas bases; establece las.diferencias que separan la neumonia de los niños de la de les adultos; añadiendo que ata- caiespecialmente ó los niaosr débiles, que es siempre secundaria, y reconoce por causa una bronquitis' capilar;, y espiiea-la forma lobuli- cular por la organización* del pulmón, el esta-> do déla circulación de este órgano y algunas otras .-circunstancias . propias de ios niños. (Re- chen sur :la pneumonie lobulaire, en el Journ. hebdomadairo,, t. II, p. 414; 1.111 * p. 5, 41, 70; 1834). «Ilufz estudia principalmente la neumonia lobulicular de los niños, y divide sus enferme- dades en dos categorías , según que tengan los pacientes mas ó menos de. seis años- Su escri- to se ocupa especialmente de la sintomatologia, y contiene pormenores exactos y muy útiles (Quelques recherches• sur la pneumonie des enfants, en el. Journal des conn. med. chi- rury,, miro.de setiembre, p. 101; 1835). «Billtet y Barthez (Traiteclinique el prati- qu* des mal. des enfants, t. I, p. 60; París, 1848) describen muy bien la neumonia de los Ilífiis; estudian pov separado la .forma lobular y la lobuüculax., y son los primeros que han demostrado que esta última termina-con bas- tante frecuencia»por supuración..Su trabajo, es muy completo y se apoya en observaciones-nu- merosas , las que-.mwchas^voces hemos-consul- tado, como ha podido verse en el discurso de- este artículo. Lo mismo deciuvosde* Bavrier (Traite pral.< des maiadito de l'cnfance; t. L, p^43{.iWis-, 1842).. , - yiNeumonia de los- viejos.—»Cruveílhier es el primero que.ha llamado la atención de los observadotes sobre.la neumonía de los-viejos: él«si«l que ha demestnado que reviste casi Siawpre la forma adinámieo; que sus síntomas^ racionales son muchas veces enterara**)te la-»-. teites, y que se d«««rreliav en e¿ ma$or núme» ART.TocrLo x. rfldevacioir del- ptHmov.-' »Los> di versas alter aciones* que se califleii- 68 DE LA INDURACIÓN DEL PULMÓN. con este nombre , están constituidas por lesio- nes complejas que ya quedan descritas, ó se describirán mas adelante. La induración puede depender: 1.° de la irritación inflamatoria; en cuyo caso toma el nombre de hepatizacion ro- ja ó gris; 2." de la simple condensación del tejido pulmonal, comprimido por un derrame de líquido ó de gases, pareciéndose entonces al del bazo; y 3.° en algunos casos raros, de la hipertrofia de dicho tejido; la que suele re- sultar muchas veces de la formación en este de un producto nuevo, análogo ó no á algún otro de la economía. Ora son los tubérculos, ora las concreciones calcáreas, ora la materia cancerosa ó melánica, los que aumentan la densidad del pulmón (V. neumonía , hiper- trofia, MELANOSIS, TUBÉRCULOS, etc.)» (MON- neret y Fleury , Compendium, t. VII, pá- gina 189). ARTÍCULO XI. Abscesos del pulmón. «El pus se presenta en el pulmón bajo dos diferentes formas, como sucede en los demás órganos: 1.° infiltrado y combinado molécula por molécula con el tejido pulmonal; y 2.° reu- nido en focos de dimensiones variables. La pri- mera forma, pertenece á la neumonia, cuando ha llegado ya á su tercer grado: la hepatiza- cion gris, que dejamos descrita al hacer la historia de aquella enfermedad , no es mas que una lesión producida por la infiltración del pus. Fáltanos decir solo algunas palabras de los abscesos del pulmón ; pues en cuanto á los que resultan de una inflamación aguda los hemos estudiado ya en otro lugar (V. neumonía). «En una época poco remota todavía, se reu- nían en una descripción común todas las co- lecciones purulentas del parénquima pulmo- nal; pero hoy que se conocen mejor las enfer- medades que las producen , deben distinguirse cuidadosamente los abscesos del pulmón, se- gún resulten: 1.° de un trabajo flegmásico lo- cal; 2.° de una alteración de la sangre , por la materia purulenta formada en otra parte de la economía, y depositada después en el pulmón (puohemia por flebitis, abscesos metastáticos); y 3.° de una enfermedad general, en la que hay generación de pus (V. puohemia) y alte- ración de la sangre por este producto líquido, como sucede en el muermo agudo y crónico. Hay también otros abscesos, llamados conse- cuítW, que se forman en las visceras mas ó menos próximas al pulmón , y acaban por abrirse paso^Q ei tejido de este órgano. Esta elase de absceso*. no so|0 pueden producirlos las enfermedades del Wgado, del bazo, de las glándulas bronquiales y o* ias vértebras, sino también los agentes traumático*- pero no no9 ocuparemos de ellos en este artícin* Las |e. •iones anatómicas que acompañan á caoa MQa de estas tres especies de colecciones purulen- tas, no pueden describirse de una manera ge- neral ; pues su asiento, su estension, y el es- tado del parénquima pulmonal circunyacente, ofrecen diferencias demasiado notables. Nos contentaremos, pues, con enumerar los ca- racteres correspondientes á cada una de estas colecciones purulentas: las que dependen de la neumonia se hallan siempre rodeadas de tejido pulmonal hepatizado y de un color rojo ó gris, ó bien de esas induraciones que hemos estudia" do al hablar de la neumonía crónica (V. esta en- fermedad); las falsas membranas son mas cons- tantes, mejor y mas prontamente organizadas en los abscesos agudos del pulmón: en los que son debidos á uu depósito de materia puru* lenta segregada, apenas suele estar alterado el tejido del órgano, y es fácil conocer que no existe ningún trabajo morboso local, análogo al que se encuentra en los abscesos agudos (véa- se puohemia). «Nos limitaremos á recordar que son muy oscuros los síntomas de las colecciones puru- lentas , y que es casi imposible establecer el diagnóstico cuando están situadas profunda- mente. Mientras que el reblandecimiento del pulmón, y sobre todo la espectoracion del pus, no han producido escavaciones, se obtienen los signos de una induración pulmonal circuns- crita, manifestándose mas tarde el gorgoteo, la pectoriloquia , el soplido cavernoso y la espec- toracion purulenta (V. neumonía). «Nada podemos decir sobre el curso, pro- nóstico, terminación y tratamiento de estos abscesos, pues nada presentan de común.» (Mojí, y Fl., t. 7, pág. 164). ARTÍCULO XII. Gangrena del pulmón. «Recordaremos que , en nuestro sentir, la gangrena es una enfermedad que consiste en un trabajo orgánico especial, cuyo efecto es pro* ducir la muerte de uno ó mas tejidos, sustra- yendo así á las leyes vitales una porción mas ó menos considerable de materia organizada, que tiende entonces á entrar en el dominio de las leyes físicas (art. gangrena en general, t.1), Esta definición se aplica exactamente á la gan- grena del pulmón; pues resulta en efecto de un trabajo orgánico especial, cuyas causas loca- les y generales indicaremos mas adelante. «Anatomía patológica. — Laennec des» cribe por separado una gangrena circunscrita, y otra que no lo está ( Traite d'auscult., 1.1, pág. 5i9, en 8.°; París, 1837). También nos- otros adoptaremos esta división , aunque re- conocemos con Cruveilhier que ambas proce- den de las mismas causas (Anat. path., t. I, entrega 11, lám. IV), y que es muy rara la gangrena difusa. En un cuadro estadístico he- cho por Laurence, cuyo escelente trabajo ten- dremos ocasión de citar muchas veces, se ve lúe entre sesenta 7 ocho casos de gangrena DE LA GANGRENA DEL PULMÓN. 69 pulmonal, solo seis pertenecieron á la gangrena difusa (De la gangrene des poumons sous le point de vut medical, dis. inaug., núm. 103, en k.°; París, 184-0). Laennec no la ha visto mas que dos veces en veinte y cuatro años (loe. cit., pá- gina 24-9). Cruveilhier opina que la forma di- fusa es tan común como la localizada (Anato- mie path., 1.1, lib. 11, lám. IV). ^Gangrena circunscrita. — A. Asiento.— Entre sesenta y cuatro observaciones en que se halla indicado el lado enfermo, la afección ocupó el derecho treinta y siete veces, veinte y tres el izquierdo, y cuatro ambos á dos (Lau- rence, tes. cit., p. 14). De diez y seis casos mencionados por Uilliet y Barthez, referentes á niños, la gangrena ocupaba en diez el pul- món derecho, en cuatro el izquierdo , y en dos uno y otro (Traite des maladies des enfants, tomo II, p. 111). Parece, pues, según esto, que el derecho la padece con mas frecuencia que el izquierdo; mas no debe darse mucha importancia á unos datos fundados en tan corto número de hechos. No se sabe con precisión las partes del pulmón que mas comunmente ataca la gangrena. Los autores que acabamos de citar dicen , que los lóbulos superior é infe- rior la padecen casi con igual frecuencia (loe. cit., p. 111). Gerhard, que la ha encontrado también mas á menudo en el lado derecho que en el izquierdo, dice que el asiento mas común de la gangrena es la parte posterior y superior del lóbulo inferior (Revue des cas traites h l'hó- pital de Philadelphie, á Blockey , en la Ga- zettemed., p. 746, 1836). Fournet opina que el asiento de la lesión existe mas á menudo en las porciones periféricas que en las centrales (De la gangrene dupoumon, periódico VExperience, 15 de febrero, 1838, p. 330). La gangrena se limita á veces á una capa muy delgada del pul- món, como se vé en las observaciones referi- dos porCorvin. En la quinta de estas, la lesión tenia el diámetro de un duro, y penetraba á cuatro ó cinco líneas de profundidad. Este au- tor propone distinguir las gangrenas del pul- món en superficial y profunda, tanto por su forma anatómica, como por los síntomas par- ticulares que determina cada una de ellas (De la gangrene superficielle en el Journ. hebd., tomo VII, p. 126; 1830). »Las alteraciones anatómicas son variables según las épocas del mal. En el primer perío- do, el tejido gangrenado presenta un color ne- gruzco que tira á verde; su testura es mas hú- meda, mas compacta y dura que la del pulmón; su aspecto es completamente análogo á la es- cara que produce en la piel la potasa cáustica, y exhala de un modo muy marcado el olor de la gangrena.» (Laennec, loe. cit., p. 557). En este primer período, durante el cual se verifi- ca la mortificación, el pulmón conserva toda- via la testura que le es propia ; y, cuando se la- va en agua corriente la parte afectada de gan- grena , tiene una apariencia filamentosa, que la hace semejante al cáñamo ó al lino corrompi- dos. Las porciones del pulmón que rodean ala gangrena suelen ofrecer un infarto ó hepatiza- cion roja. «En el segundo período, ó de gangrena con- firmada, está completamente mortificado el te- jido pulmonal, y constituye una verdadera es- cara, «una especie de copo espeso, negruzco, verdoso, azulado ó amarillento, formado por un tejido filamentoso , mas flácido y seco que la escara recientemente formada ; cuya mate- ria se conserva aislada en medio de la escava- cion que resulta de la destrucción de la parte muerta. Es mas común que la escara se reblan- dezca en totalidad sin que forme copo alguno distinto, y se convierta en una especie de pa- pilla pútrida , de un gris verdoso sucio , y á ve- ces sanguinolento , que tiene una horrible feti- dez; la que no tarda en abrirse paso á uno de los bronquios inmediatos, saliendo asi poco á poco, y dejando en su lugar una escavacion verdaderamente ulcerosa.» (Laennec, loe. cit., página 552). «En el período de eliminación ó de absor- ción disyuntiva (Hunter), se halla ya termi- nada la separación de la escara, y queda una escavacion mas ó menos considerable, que ofrece muchas particularidades importantes de estudiar. «Los focos gangrenosos son únicos ó múl- tiples, y tienen dimensiones variables. En los casos mas comunes, pueden contener una nuez ó un huevo; en otros una naranja ó una man- zana , y se les ha visto comprenderlos dos ter- cios del pulmón «Las paredes de los focos gangrenosos, en el período que estudiamos, no presentan ves- tigio alguno de trabajo reparatorío. Limitan cavidades anfractuosas, sinuosas é irregulares, y contienen todavía algunas materias sólidas y líquidas, que provienen de la separación de la escara. El parénquima pulmonal que forma las paredes del foco, está muchas veces gangrena- do y negruzco, cuando no se han contenido los progresos del mal; y en todos los casos, se encuentran todavía en estas paredes detritus de materia blanda putrilaginosa y semi-líquida, que basta raspar un poco para separarla, y tam- bién suelen hallarse pedazos de tejido pulmo- nal , todavía adherentes ó muy próximos á des- prenderse. Las lesiones anatómicas preceden- tes se perciben con facilidad lavando la esca- vacion en agua caliente; pues entonces se vé á los pedazos gangrenados flotar en varias di- recciones; y si hay un principio de trabajo re- paratorío, se observan muchos filamentos, de un color verdoso ó blanquecino, que pa^en del tejido pulmonal. Los focos gangren^os suelen estar atravesados por unas espíes de colum- nas, formadas por el tejida del pulmón medí» gangrenado, ó por lo* vasos y bronquios que se han conservad-» sanos; Rilliet y Barthez han encontrado *«' eslas columnas vasos sanguíneos 0blitp*-'ü0S: * veces son restos de tabiques in- ícriobulares ó del tejido celular que los forma. 7* DE LA- GANGRENA DEL .PULMÓNJ «El estado del parénquima pulmonal que ro- dea la escavacion no siempre es el mismo. El tejido del pulmón que circuye el foco gangre- noso está comunmente endurecido y afectado de hepatizacion roja. En un caso referido por Andral (Clin. med.t t. II, p. 402, en 8.°, 1834), habia una mezcla de hepatizacion gris y roja. También con mucha frecuencia se encuentra un simple infarto; ó bien el tejido pulmonal está mas blando y bañado por un líquido azulado y fétido, ó simplemente infiltrado de serosidad. Cruveilhier opina, que no se observa en las paredes del foco la hepatizacion roja de la neu- monia; sino cuando la gangrena es consecutiva á la flegmasía pulmonal. «Los focos gangreno- sos, dice este autor, están generalmente ro- deados de una capa mas ó menos gruesa de he- patizacion blanduzca y de un rojo lívido, que si se quiere puede llamarse neumonia, pero que difiere esencialmente de la hepatizacion neumónica; pues no consiste mas que en una hepatizacion sero-edematosa, si puedo espre- sarme asi, que á mi modo de ver representa el edema de la gangrena de los miembros. Com- primiendo el tejido enfermo, rezuma una sero- sidad turbia, y en ocasiones fétida.» (Anulo-. mi» path., t. 1, cnt. III, lám. II, en folio). «El tejido pulmonal, dice Meriadec-Laennec , está comunmente húmedo y edematoso, cu jo ede- ma parece representar el de- la gangrena de las estremidades.» (Annot, t. I, p. 583)- Cuando la gangrena resulta de una apoplegia pulmonal, de la presencia de un absceso ó de masas tuber- culosas, el parénquima que rodea á la escava- cion está infiltrado de sangre, de pus ó de ma- teria tuberculosa; eu una palabra, nada varía tanto como el estado del tejido pulmonal, á cau- sa de las diversas condiciones patológicas en que se halla el órgano en el momento en que su parénquima es atacado de gangrena; y asi se esplican las diferencias que se encuentran en los autores que han tratado de describirla. En una época mas adelantada, y después de empe- zado el trabajo de reparación, todavía ofrecen las cavernas otros cambios, que examinaremos mas tarde. «La cavidad del foco gangrenoso no tarda en comunicarse con los bronquios, y á veces con la pleura. Corbiu ha llamado la atención de los patólogos sobre la gangrena superficial, y demuestra que va seguida con mucha frecuen- cia de pleuresía ó de un derrame de materia gangrenosa (Journ. hebd., loe. cit., pág. 127). Foumet, que ha insistido después sobre este pufctp, admite dos formas de gangrena parcial: una, q^ propagándose desde la periferia de los pulmones Hc|a e| centro , ttene tendencia á abrirse paso po^el sistema bronquial, mas bien que en la cavidad ^ ias pleuras; y otra que, por el contrario, dirigiéndose hacia esta últi- ma, la invade de un modo sir«^s¡vo (Mem cit página 330). '' j>Cuando la gangrena ocupa la periu^ á*e] pulmón, se establecen adherencias saludable» que previenen el derrame: algunas veces par- ticipa la pleura de la mortificación, y es muy - raro que constituya la única barrera que se oponga al derrame, como sucedió en el ca- so sumamente curioso referido por Montault (Journ. hebd., t. X, 1833). La comunicación con la pleura se verifica por medio de una aber* tura, á veces tan estrecha, que apenas admite. la cabeza de un alfiler;.ó bien, por una espe- cie de cisura estrecha y lineal y ó por .una aber- tura irregular y ancha. Para demostrarla exis- tencia de esta perforación gangrenosa, convie-» ne siempre proceder con precaución. La cavi- dad pleurílica encierra gases fétidos y líquidos, parduzcos , mezclados en todos los cosa»,, á me- nos que sea muy reciente la perforación, con : una serosidad sero-purulenta, en la que se en- cuentran falsas membranas de nueva forma- ción , y á veces detritus de pulmón gangrenado* En algunos casos, al mismo tiempo que la es* cavacion gangrenosa comunica con la pleura^ se abre paso en los bronquios la materia gan- grenada;cuya doble alteración existia en un caso referido por Cruveilhier, en el que Ja ca- verna comunicaba anchamente con los bron-v quíos y la cavidad pleurílica, y se veían gruesos; tubos bronquiales , cortados transversalmen- te en diversos puntos déla caverna (Anata* mié path., entr. 11, lám. IV). La hoja pa» rietal puede también perforarse á consecuencia de previas adherencias formadas entre ella y la visceral, abriéndose asi al esterior un cami- no la materia gangrenosa :. estas alteraciones resultan evidentemente de un trabajo "repara- dor, que describiremos después. «Los bronquios que se comunican con el fo- co istan cortados perpendioularmente, cuya le- • siou depende de la caida de.la escara. La mu-. cosa bronquial suele estar ruja , lívida y re- blandecida, presentando á la inmediación den la gangrena chapas mortificadas y ulceracio- nes. Los bronquios se encuentran también.di- latados en una estension mas ó menos coiiside*- rabie; íenómem» que ha visto Andral antes d»: desarrollarse la gangrena. RiJ-lfet y Ba-rthear consideran la dilatación coma un efecto de este trabajo morboso: en olro capítulo veremos, que* Briquet mira como una causa de gangrena la.' dilatación de las estremidades bronquiales. La cavidad gangrenosa puede contraer adherencias con la hoja esterna del pericardio. Laureuce-, á - quien se debe una observación en la queexis-- tian estas nuevas relaciones patológicas, hace notar que podría verificarse , en circunstancias análogas, la abertura del foco gangrenoso en eL pericardio (tés. cit., p. 12, obs. 1). Boudet ha- visto, en el lóbulo inferior del pulmón dere- cho, una escavacion gangrenosa, que, hafcendoM invadido el mediastino pusterior, se abrió en el esófago, perforándolo verticalmente (Recher- ches sur la gangrene pulmonaire, etc., en los Arch. gen. de med., 4.' serie, t. II, pág. 392,.. »En el período que estudiamos, sa.notanM DE. LA GANGRENA-DEL PVLKON. ^71 ademas otras alteraciones'secundarias que de- ben mencionarse: tales son la inyección de la • traquearleria y de la laringe; la hinchazón de las cuerdas vocales, y las chapas diftéricas en la mucosa buco-fariugea, producidas por el paso continuo de materias gangrenosas y gases féli- dos (Laurence, tés. cit., pág. 10). Estas altera- ciones solo deben considerarse como un efecto del estado general que ha ocasionado la produc- ción de la gangrena,, ó como una mera compli- cación. «En el período de reparación, las paredes de , la caverna se cubren de una falsa membrana, y la testura del tejido pulmonal sufre varias : modificaciones. Antes de todo sobreviene una r,inflamación secundaria, que limita la partees- íacelada, y que , según observación de Laen- nec , conserva todavía largo tiempo los carac- teres de la gangrena. Muchas veces no se forma la falsa membrana , «y segregan iumediatamen- .te las paredes de la úlcera un pus sanioso, tur- bio, negruzco, verdoso , parduzco ó rojizo , y Siempre mas ó menos fétido» (loe. cit., p. 542). Antes que se verifique la. exudación íilirinosa, que debe coustituir la falsa membrana, se va- •cian poco á poco las paredes de la caverna , y conservan por algún tiempo todavía un aspecto tomentoso: cuando se les lava en agua corrien- te, se percibe* en ellas una multitud de filamen- tos, que se han comparado á las confervas que nadan en ios arroyos, y.estan formados por el .tejido celular y los diversos elementos del pul- món privados de sus cubiertas, y á veces por las raicillas de la falsa membrana que empieza á organizarse. «Laennec dice, que el tejido pulmonal que limita la esoavacion es mas denso y resistente que en la neumonia aguda; que cruge á la ac- ción del escalpelo; «que su color es de un rojo moreno, que tira á gris» ó una mezcla de este último color y de amarillo sucio, y que las in- cisiones que se hacen en él presentan una su- perficie granugienta. Este estado de infarto, que constituye evidentemente una neumonia crónica con alguna tendencia á la supuración, no se esliendo por lo común mas allá de media ó una pulgada de la caverna, aunque á veces ocupa, sin embargo, todo el lóbulo enfermo» (loe. cit., p. 553). «La falsa membrana se desarrolla á veces antes de caer la escara , y sirve para separar lo muerto de lo vivo, como sucedió en el caso re- ferido por Andral, en el que formaba esta se- paración una falsa membrana de cerca de una i línea de espesor, cuya cara interna, lisa y blan- quecina, estaba cubierta de una sustancia ne- gra, arborizada en pequeños Glamentos, exac- tamente parecidos, menos-en el color, á las confervas de los arroyos (loe. >cit., p. 482). Laennec ha visto muchas veces tapizada la es- cavacion por una falsa membrana, parduzca, amarilla sucia, opaca y blanda, la cual segre- gaba un pus turbio ó uua sangre negruzca, i A teces llena la membrana todo el espacio.que ha dejado vacio la parte mortificada, y se trasfor- ma en una cicatriz sólida. «En algunos casos, bastante raros, contrae adherencias la escavacion con las partes circun- yacentes, y las materias que contiene se abren paso por regiones á veces muy distantes del pe- cho. Stokes habla de un foco gangrenoso, abier- to en la parte posterior é inferior de la pleura, cuyo líquido se habia infiltrado en el tejido ce- lular sub-cutáneo, y entre el peritoneo y los músculos abdominales hasta el escroto. Bou- víer ha visto, entre el diafragma y la pleura per- forada, una colección de materias putrilagino- sas, limitada por adherencias recientes. Duhor- del y Richard refieren una observación de gan- grena pulmonal, cuyo foco, después de ulcerar el diafragma , dejó escapar gases á la cavidad del peritoneo, los cuales determinaron una fleg- masía (Obscrcation d'une lympanite avec perito- nite, suitcd'uneperforationdudiaphragme, etc., Journ. des conn. med. chir., t. X, p. 190,1842). También puede establecerse una comunicación entre el esterior del pecho y el foco gangrenoso. Bouillaud cita un caso, en que se abría el tra- yecto fistuloso en el tercer espacio intercostal (Revuemcd.,t. IV, 1824). "Gangrena difusa del pulmón.—El tejido pulmonal está húmedo y mas friable que en el estado natural. Laennec compara su densidad con la qne ofrece el pulmón en el infarto ó el edema. Es de un color verdoso oscuro, casi ne- gro , mezclado con ráfagas amarillentas ó ama- rillo terrosas. Poco ó nada marcada suele estar la línea de división entre las partes gangrena- das y las sanas; hallándose constituido este lí- mite en algunos sugetos por un infarto sanguí- neo. Cuando se corta el tejido mortificado, rezu- ma un líquido sanioso, gris verdoso, turbio , y que tiene la fetidez propia de la gangrena. No siempre es fácil distinguir la gangrena difusa del« reblandecimiento cadavérico; el cual sobre- viene con mucha prontitud, precisamente en las mismas condiciones patológicas que suelen dar lugar á la gangrena del pulmón. »Sintomatologia.—Como varían mucho los síntomas eu los diversos períodos de la enfer- medad , seguiremos en su estudio la división que hemos adoptado al describir los caracteres anatómicos, con la diferencia de que el primero y segundo período los incluiremos en uno solo; el segundo comprenderá el período de elimina- ción, y el tercero el de reparación. »Primer periodo.—La invasión de la en- fermedad es comunmente muy oscura é insi- diosa, sin que haya nada que anuncie al*ié-' dico la afección del pulmón. Laennee coloca los síntomas de neumonía , la posición de las fuerzas, la ansiedad y el dolor íorácico , entre los signos de este período l'°e. cit., p. 558). La oscuridad.de! dignóse »e esplíca por las condi- ciones morbosa? *<•" variadas eu que se desar- rolla la galena. Como rara vez es primitiva, fác¡lm""te se confunden sus primeros síntomas «on los de la afección pulmonalque la precede. 72 DE LA GANGRENA DEL PULMÓN. «Cuando la escara está completamente for- mada, pero contenida todavía en una cavidad sin especie alguna de comunicación , solo po- demos sospechar su existencia por los siguien- tes signos: 1." disminución de la sonoridad normal; 2.° falta completa de todo ruido res- piratorio natural, reemplazado según ciertos autores por la respiración bronquial, que en sentir de Fournet tampoco se observa á no ser que exista una neumonia (Mem. cit., p. 329). Laurence ha encontrado, en efecto, en dos casos de gangrena que siguió en sus diversos perío- dos, que mientras el foco permanecía aislado, el sonido era macizo y faltaba el ruido respira- torio anormal (tés. cit., 31); 3.° broncofonia; y 4.° estertor crepitante; al que considera Laennec como signo de algún valor, aunque falta sin embargo en muchos casos , reempla- zándole un estertor sonoro ó mucoso que se forma en los bronquios. Se ha hablado de un aumento de la sonoridad torácica, debido á un enfisema pulmonal; pero no puede aceptarse esta aserción sin comprobarla de nuevo. Las singulares variaciones que se observan en los síntomas que suministra la auscultación y per- cusión , se esplican por las modificaciones pa- tológicas que ofrece el pulmón cuando se de- clara la gangrena. Hay otra causa que influye mucho mas en las dificultades del diagnóstico, haciéndolas no pocas veces insuperables, cual es la situación profunda de la gangrena; pues basta que el tejido mortificado se halle cubier- to por una capa de pulmón sano, para que fal- ten completamente los síntomas locales en el primer período. •nSegundo período, ó periodo de elimina- eion.—Sucede algunas veces, que en el mo- mento de romperse la caverna, esperimenta el enfermo una sensación particular en el costa- do, en el cual sentía ya cierto dolor (Basedow, Journ. de Hufeland y Ossann ; julio, 1828). El sonido macizo, el soplo lubario y la broncofo- nia , persisten lo mismo que en el primer pe- ríodo, manifestándose después el estertor mu- coso , el silbido cavernoso y la pectoriloquia, á medida que se desprende la parte esfacelada. «La hemolisis es un signo muy frecuente de la gangrena pulmonal. Los enfermos arro- jan esputos teñidos de negro por una cantidad considerable de sangre alterada, los que á ve- ces son rosados, ó de un color de anacardo, completamente parecidos á los de la hemotisis simple. Los esputos gangrenosos característi- cos son verdosos ó parduzcos , ó bien de un grts amarillo ceniciento; algunos ofrecen un color A-t pizarra, y todos suelen contener una materia piniforme (Laennec, p. 555). «Tienen ít>v esputos un olor fétido, que puede considerarse <4n embargo, no de- be mirarse como caracterl-*^) , pues tam- bién se observa en otras enfermeVdcs / véa- se diagnóstico). Los esputos , según Laquee exhalan una fetidez nauseabunda, casi tan in- soportable! como el olor gangrenoso, y que suele parecerse al que se siente cuando están esfaceladas las partes estertores del cuerpo; y en ciertos casos á nada puede compararse me- jor, que al que despiden las maceraciones ana- tómicas. «La cantidad de materias espectoradas es á veces muy considerable, pues hay individuos que arrojan de pronto una gran cantidad de materia saniosa y sanguinolenta , que despide una horrible fetidez. En un caso citado por Laurence, salió una materia saniosa purulen- ta, como pudiera hacerlo, dijo el enfermo, un líquido contenido en un vaso cuando se le in- clina para vaciarlo por demasiado lleno. Al mismo tiempo sentía el paciente en el pecho una especie de hervidero (tés. cit., obs. 5, pá- gina 23). La cantidad de materias que se es- pelen de pronto , después de roto el foco gan- grenoso, es á veces tan grande, que sobrevie- ne la sofocación. Pero, en los casos mas comu- nes, arrojan los enfermos una cantidad mediana de esputos negruzcos ó verdosos , una especie de serosidad ó de papilla espesa y fétida. «Un signo, mas cierto todavía que la feti- dez de los esputos, es la espectoracion de por- ciones de tejido pulmonal gangrenado. En un caso referido por Martin Solón , fué espelida, merced á violentos esfuerzos de tos, una es- cara formada por un fracmento de tejido pul- monal, que tenia una pulgada en cuadro (Rela- tion d'un cas de pneumonie gangr. circonscri- te terminee par la guerison; Arch. gen. de med., t. XXIV, p. 61; 1830). Nosotros hemos visto á un enfermo, que arrojó cinco pedazos de tejido pulmonal negruzco y reblandecido, entre los que habia uno del volumen del dedo pequeño. La tos , que se manifiesta muy desde el principio, es frecuente, y muchas veces re- belde, repitiéndose por accesos, sobre todo al eliminarse la escara. «Algunos enfermos encuentran un sabor pútrido en sus esputos, aun antes de haber percibido el olor gangrenoso las personas que los asisten (Laurence, obs. 5). Muchas veces tienen un sabor salado , y el olor que exhalan lo nota el mismo paciente , á quien suele inco- modar tanto, que le ocasiona náuseas y vó- mitos. «El aliento de los enfermos despide la mis- ma fetidez que sus esputos: el olor se propaga á bastante distancia , y lo perciben todos los que se acercan á la habitación del paciente. Cuando el olor específico es poco marcado, se procura, para distinguirlo mejor, que hagan los sugetos fuertes inspiraciones, ó bien se les manda que tosan. «Pueden faltar la espectoracion gangrenosa y la fetidez de los esputos, en cuyo caso care- cemos de los signos que tienen mayor valor diagnóstico. Corbin, que ha tratado de inda- gar cuidadosamente las causas que pueden in- fluir para que algunas veces falten estos dos síntomas, se ha convencido de que sucedia asi DE LA GANGRENA DEL PULMÓN. 73 cuando la gangrena era superficial sin comu- nicación con los bronquios, ó cuando los con- ductos aéreos eran de corto calibre (Mera, ci- tada , p. 141). Fournet, que ha comprobado igualmente la existencia de esta causa, raen-. ciona también otra, y es á su parecer la com- presión que sufre el tejido pulmonal por un derrame de aire y de líquido, ó solo de este último (Mem. cit., obs. 2 y 3). El sitio de la gangrena y su estension del centro á la perife- ria, ó desde esta á las partes profundas, espli- can las variaciones de la mayor parte de los síntomas; y conviene ademas que el práctico no olvide un solo instante, que la lesión que nos ocupa depende de enfermedades muy com- plexas , cuyos síntomas se unen á los que pro- voca la mortificación. Insistimos en esta ad- vertencia , porque es la única que puede espli- carnos las diferencias que presentan los diver- sos casos de gangrena. Se ha visto desaparecer por cierto tiempo el olor gangrenoso de los es- putos y el del aliento, para volverse después á manifestar; vicisitudes que atribuye Laurence á la abertura sucesiva de muchos focos (tés. ci- tada, p. 64). »El dolor de costado se presenta desde el principio en muchos enfermos: suele ser muy vivo, lancinante, y se aumenta con la tos; pero hay sugetos en quienes no existe. En el primer caso, la gangrena ha invadido la pleura, y se forma una pleuresía adhesiva que evita muchas veces la perforación : es muy raro que cese la gangrena en el momento de llegar á la pleura, como sucedió en el caso que hemos ci- tado, refiriéndonos á Montault. Un dolor de eostado súbito, que se manifiesta con los de- mas signos que anuncian la eliminación de la escara, debe hacernos temer la perforación de la pleura (V. terminación). Cuando esta per- manece intacta , porque la gangrena ocupa las partes profundas , no suele existir dolor. «La eliminación de la escara se anuncia comunmente por un escalofrió intenso , por el aumento de la opresión y una aceleración mayor de los movimientos respiratorios! la descom- posición del rostro , uua palidez muy conside- rable, la postración estremada y la ansiedad, tienen también, cuando están reunidos, al- gún valor semeiológico. El pulso presenta una blandura y una frecuencia, que debe apreciar el médico cuidadosamente. »Periodo de escavacion.—Cuando empieza á vaciarse el fuco gangrenoso y se forma una escavacion , se encuentran todos los signos de la caverna tuberculosa, cuales son el sonido macizo , el ruido de olla cascada , el gorgoteo, el soplo cavernoso , la pectoriloquia, y á ve- ces el estertor crepitante en el tejido pulmonal que rodea lacaverna. Todos los demás síntomas persisten en diversos grados. La espectoracion conserva sus caracteres patognomónicos , y, cuando se desocupa la cavidad gangrenosa, los esputos se hacen cada vez menos abundantes, son puriformes y conservan mucho tiempo la TOMO V. fetidez que nos da á conocer su verdadero origen. «4.° El periodo de reparación es una de las terminaciones de la gangrena, de que habla- remos mas adelante. «Curso, duración y terminación. — La gangrena primitiva y la que sobreviene en el curso de otra enfermedad local ó general, afec- tan un curso comunmente muy agudo: ya hemos dicho que invaden de una manera insi- diosa ; pero cuando llegan ya á ofrecer síntomas evidentes, no tarda en sobrevenir la muerte, aun antes que pueda verificarse la espulsion de la parte mortificada. Laurence dice, que los enfermos suelen morir al cuarto ó al sesto dia del mal, y eu algunos casos solo al cabo de tres ó cuatro meses. Cuando el paciente ha re- sistido los primeros accidentes y se desocupa la caverna, se observan todos los síntomas de la tisis «con una fiebre héctica, que algunas veces es intensa, pero no tanto como la que se observa en la mayor parte de los tísicos» (Laennec, p. 558). La piel está caliente, el enflaquecimiento es rápido , los esputos exha- lan un olor fétido, y sobrevienen hemotisis que á veces son muy abundantes. La gangrena en estos casos afecta un curso crónico. »Lá gangrena pulmonal difusa no se dife- rencia sensiblemente de la circunscrita: los síntomas son iguales en ambas; pero el curso de la primera es mucho mas rápido, y fre- cuentemente no se la puede reconocer durante la vida. «La curación de la gangrena parcial es tan rara, que puede tenerse por verdadero el afo- rismo de Boerhaave: «Quando in ipsam jam gangraenam abiit pulmo, incurabilisest.» Mar- tin Solón cita un ejemplo de terminación fe- liz (loe. cit., Arch. gen. de med.y t. XXIV, 1830). Laurence ha encontrado únicamente ocho curaciones entre sesenta y ocho enfermos (tés. cit., p. 38). En estos casos, los esputos pierden su color y aspecto gangrenoso, dismi- nuye su cantidad, desaparece la tos, y se en- cuentran por medio de la auscultación, signos que anuncian la tendencia que tiene la caverna gangrenosa á cicatrizarse, y que contiene poco líquido. En los ocho casos de curación de que acabamos de hablar, se verificó esta á los cua- renta y ocho dias, al quinto, octavo y décimo mes de la enfermedad (tés. cit, p. 41). «La terminación feliz de la gangrena, se ve- rifica por la eliminación de la escara y por un trabajo reparatorio, cuya mayor parte hade ser debida á la membrana que tapiza lacaver- na. Son muy pocos los datos que poseemos so- bre este modo de reparación. «En un caso recogido en la «/mica de Fou- quier, el lóbulo inferior d«' pulmón izquierdo estaba escavado por i>««* vasta y ancha caver- na areolar, recocida por filamentos de diver- so "rosor, ,j,í* cuales no eran otra cosa que vasos /enterados > restos de tabiques interlo- luiares, de bronquios y de tejido pulmonal re- 7U DE BA» «ANSIEN A - DEL ' Pl'MfOW»' blandeado. La caverna gangrenosa se hallaba tapizada por una membrana amarillenta.*.des- iguai y mny delgada. Ai nivelóle los dos tercios medios del lóbulo» existia otra escavacion, del- volumen de una manzana pequeña, rodeada estertortnente por una poroionrde.pleura car- tilaginosa (en la Gazelte das hopiiaux, nú- mero 11,; t. VII, 2 A serie; 1846). »Lá muerte puede depender: If de la pro- pagación del trabajo gangrenoso ó de Ja. con- siderable estension deila lesión (gairgretna.<ÍH-> fusa); 2.° del desarrollo simultáneo de'-'lai^an-" greña en rmichos puntos del cuerpov como su*- cede en Jos niños (V. especies'y varieuaoes); 3.° de la perforación de la pleura.' Los -signos de estaúltima terminación-consisten,: en«ndo- lor vivo que ocupa uno de los lados del pechoy una; ansiedad estremada con amagos de sofo- cación, sonoridad escesiva del tórax; sonido macizo hacia las partes declives, tañido metá- lico, ¡respiración anfórica , y , en una palabra, todos los signos del neumo-hidro-torax: la cara está pálida y lívida, la piel-seca y quemante, el'pulso pequeño, filiforme é irregular, y frías las estremidad'tfs. Enouéntranse también todos los demás síntomas de la gangrena, aunquesus signos característicos,-cuales son la fetidez del aliento y los esputos gangrenosos, pueden fal- tar, como sucedió en los dos casos observados por Fournet (Mem. cit., obs. 2 y 3;.'En uno de ellos habia una válvula que se bajaba du- rante la espiración sobre la abertura de-comu- nicación , impidiendo asi el paso de las male- terías gangrenadas y de los gases contenidos en-la pleura; 4.° puede también 'ocasionar la muerte una hemorragia considerable: la san- gre, en este caso , es comunmente espelida por los bronquios, como sucedió en la observación referida por Laurence; en la cual la suminis- traba uu ramo grueso de la arteria pulmonal que se hallaba comprendido en la porción gan- ¿renada (tés. cit., p. 39): los individuos en quienes se verifica esta hemorragia sucumben en algunos instantes á un síncope mortal. Otras veces se derrama la sangre en la cavidad to- rácica al través de una rotura de la pleura. En un enfermo cuya observación refiere Cruveil- hier , la cavidad derecha del tórax estaba lle- na de sangre, cuya cantidad era casi de una azumbre, pareciendo recien derramada y pro- cedente de la arteria pulmonal (obra cit., li- bro III, lám. 4). Esta terminación produce los síntomas del hidro-neumo-torax. Cuando la sangre se abre paso á los bronquios, sobrevie- ne *Qa hemotisis abundante; 5.° el foco gan- grenoso^jdede contraer adherencias con los ór* ganos circunyacentes, difundiéndose su pro- ducto á una disuria mas ó menos considerable del pulmón: á veces^ reúne en un punto del tórax , en cuyo caso se fox^a un tumor blando, sin cambio de color en la pQ^ en €| qUe se percibe una especie de gorgoteo , ^depende déla mezcla de líquidos y gases: otras ,>Moco gangrenoso, colocado en la base del pulmón, se adhiere «1 ¡diafragma, y, perforado1 este por el trabajo ulcerativo, deja pisar las materias contenidas en el absceso: en un caso pene- traron emel estómago, y la escavacion gangre- nosa formaba con es4a viscera una sola cavi- dad;: en otro se difundieran por el tejídotce*- lularde la cavidad abdominal (caso citado por Stakes, Dtvhordel y Richard); y, por último, se ha visto al pericardio y al-esófago limitar el foco gaug-enoso, y'aun perforarse este úl- timo porel trabajo de mortificación (V. ani- TOAIftA PATOLÓGICA). »Espegies y varieda-dbs.—La gangrena pulmonal presenta en los niños algunas partí- cularidaides, de que vamos á^cuparnos segura la descripción de-Rilhet,-Barthez y Boudet¿ La gangrena es oasi siempre secumlaria , conse- cutiva á otra enfermedad,especialmente álos t ubé re ules pulmonales, á la apoplegia , óá una neumonía fobuiicular. Las;lesiones anatómicas son las mismas que se observan en el adulto; y las formas de chapas, de núcleos ó de gan- grena difusa de que'habla 'Baudet (Mem cit.; Arch. gen. de med., 4.a sórie, t. III, p. 57; 1843) nada tienen de especial, que merezca describirse por separado. Este autor cree que afecta el mal de preferencia la parte declivey posterior del pulmón, y que tiene tendencia!á dirigirse hacia el esterior (loo. cit., p. 56): lo mismo sucede en el adulto. Las-bronquios es- tan casi siempre enfermos, inflamados ó dila»- tados, ya solo alrededor de la gangrena, ya también á una distancia bastante considerable (Rilliet y Barthez, loe. cil., t. II, p. 111). Los ganglios bronquiales están muchas veces alte>- rados : entre catorce enfermos , estaban gan* grenados dos veces, inflamados cuatro, y en igual número en estado'tuberculoso (Rilliet y Barthez, p. 112). La gangrena afecta muchos órganos ó la vez en los niños , con mas fre- cuencia que en el adulto. «La enfermedad es también en-aquellos mas insidiosa y oscura en su curso y manifestación nes estertores; aunque los síntomas son les mis- mos, solo que falta la espectoracion en el ma- yor número de casos: entre diez y seis obser- vaciones recogidas por Rilliet y Barthez, cua- tro enfermos arrojaron sangre con abundancia. La hemotisis es, pues, un signo de mucho va- lor, tanteen el niño como en el'adulto, y aun es en aquel de mayor importancia, á causa de su poca frecuencia en semejante edad (Rilliet; pág. 115). Los esputos son algunas veces par- duzcos, saniosos, y exhalan el olor de las ma- terias animales en putrefacción; la fetidez del aliento es también mas rara, pues solamente se la ha observado cinco veces entre diez1 y seis casos (Rilliet, p. 116), y, cuando existe, es pre- ciso examinar si no depende de una estomatitis gangrenosa. El estertor mucoso, el soplo tuba- rio , la broncofonia y la disnea , se encuentran en muchos-casos: la tos con espectoracion mu- cosa , el color pálido de la eara, la fisonomía i nasal, la frecuencia y la debilidad del pulso, DE. L4u GANGRENA DEL PULMÓN. 7$ como .igualmente lapostracion estrernada; son otxos.tautos síntomas.importantes, que convie- ne.no perder de vista. Rilliet y Barthez han no- tado, una. espresion tal de deterioro,,de sufri- miento y de estupor en un.en£ermo, queostaba casi desconocido. Existia en ¡este sugeto una perforación de la-pleura y losisignos de unueu- mo-torax. En .un.niño, cuyo .esófago estaba periorado..ppt el trabajo de mortificación, eran negruzcas Las beces ventrales, y tenían una fe- tidez. < característica. «Diagnóstico.—Las enfermedadescon que se confunde.fácilmente la gangrena.pulmonal, son .primeramente.todas las afecciones torácicas en que los esputos y eLaire espirado contraen un olor fétido; entre cuyas afecciones se colo-i can .la-dilatación de los. bronquios, la ¿¡sis y la apoplegia. pulmonales. La primera de estas es esencialmente crónica, y no se desarrolla en las. cundiciunes morbosas.que..dan origen á la gangrena, y lo mismo sucede con la tisis pulmo- naLEn.la primera; observacion-referida por Ge- nest, .los focos.de. una apoplegia pulmonalpro- dugeron todosJos síutomasde lagangreua.-{,fí£- chexckes. sur quelques poinlsde i' elude de la gangrene , en la tiaz~,med., p. 594; 1836). Este médico atribuye el olor gangrenoso á la per- manencia de Ja .sangre putrefacta en un br«n- quio dilatado; perohabia.en la base del pulmón una cavidad anfractuosa é irregular, proceden- te>de la desgarradura del órgano , et que habia sido invadido por la gangrena en algunas par- tes. Los signos ordinarios de la apoplegia pul»- monal, especialmente la hemotisis,. nos reve- laián la verdadera causa del olor gangrenoso. «Hay también otras enfermedadesT que pue- den confundirse con Ja gangrena pulmonal;pe- ro-bastará mencionarlas para evitar .fácilmente el error. Tales son la agangrena de la boca, que es bastante común eulosmñosjdadela faringe; los.abscesos de las amígdalas; la permanencia de.cákmlos en estas glándulas; á veces el cán- cer del estómago; la caries de los dientes, de los huesos de la nariz, y todas las causasvdel oaena crónico (V. ozena, tomo 4.°.)', y la estan- cación desangre en las fosas nasales. Andral ha visto un individuo, cuyos esputos se hacían fétidos.siempre que se exacerbaba una bron- quitis que padecía. «Pronóstico-—Ya hemos dicho, al hablar de las terminaciones,,,quese han observado al- gunos casos de curación., y que por lo tanto la enfermedad uo puede reputarse necesariamen- te mortal. Habiendo unido¡. Leblaye cuatro ca- sos nuevos á los sesenta y ocho de Laurence, han resultado nueve curaciones.del total de se- tenta y dos enfermos (tie la gangrene du pou- «lOttjdis.inaug^núm. 17, p. 78; París, 1844). El puenoslico debe-fundarse ien¡.las considera- ciones siguientes: 1.° la edad: entre veinte y tresmiños. observados .poc Rilliet, Barthez y Baudet, no ha habido nn.solo caso de cura- ción; 2.° le) ópaoadeLmal: cuaud* el individuo ha-resistido á loa primeros accidentes, y -em- pieza á vaciarse la-caverna , hay alguna espe-* ranza de curación : 3.° la terminación : los ac- cidentes del neumo-hidrotorax son necesaria*- mente mortales; y 4.^ las causas: en los ocho enfermos curados de que habla Laurence, la gangrena habia sucedido á Ja apoplegia cariaco casos, en dos ala; neumonia, y en uno no pudo determinarse su,causa. Cuando esia es general* puede asegurarse que sobrevendrá la.muerte; tahsueede encías ^aogreuaspulmonales, que se desarrollan en el curso délos exantemas y de las vfifibtres. graves. «Causas. — Puede presentarse, la enferme- dad en todas las edades. .Laurence , qne ha examinado la proporción que guarda en las di- versas épocas déla vida, la ha encontrado una vez desde el.primero á los diez años; cinco de los die« á los veinte; diez y siete de los veinte á los treinta.; docede los treinta á Jos cuaren- ta ; .catorce de los cuarenta á los cincuenta; diez de-los cincuenta á los» sesenta; una de loSiSeaenta<á los.setenta, y tres de los setenta á los ochenta (Les. cit., p. 14). El número de hambres ha sido mucho mas considerable que el de mujeres (13: 4). Las causas de la gan- grena; pulmonal son .locales y gen-erales, y las estudianeuios siguiendo el orden que hemos es- tablecido al tratar de la gangrena de un modo general.(t: 1, p. 124). »1.° Causas locales.—A. Inflamación.—Las observaciones de-neuraonia.terminada porgan- greña son bastante numerosas y auténticas, para que pueda incluirse la inflamación entre las causas de la gangrena pulmonal. ¿Tiene en tal caso la flegmasía algo de especial, ó solo ter- mina de este modo funesto por su estremada violencia, y su curso rápido y desorganizador? Necesario nos parece examinarlo cuidadosa- mente. Cuando se leen con atención las obser- vaciones referidas por los autores , es fácil con- vencerse de que la neumonia gangrenosa nunca es primitiva ó franca; pues hay siempre, ya en el estado general del enfermo, ó ya en las con- diciones morbosas locales, algo de especial, que esplica mucho mejor el desarrollo de la gangrena, que la violencia de la inflamación. Ora sedesarrolla la neumonía en. medio de una afección tuberculosa (obs. 3 de Fournet, pá- gina 335); ora acompaña á una apop'egía pul- monal (Rilliet y Barthez); ora es producida por un cuerpo estraño (Laurence, obs. 3); pero mas comunmente se refiere á nna alteración pro- funda de la constitución, ó es debida á la acción de una de esas causas que producen una debi- lidad considerable. También suele desarrollar** la neumonia,gangrenosa en el curso de ur"en- fermedad general. Geuest, que ha p««minado como nosotros numerosas! ob6p--*ae»ol,es de esta afección, no cree que I" «< F. »No haremos mas ^le ind¡car ]a pieuresia aguda , pues no hay dato aig.^ que be ,a posibilidad de que determine la Vngrena. En cuanto á la flebitis y á la arteritis p^ ' I solo por mera hipótesis las colocó sin duda Cru veilhier en el número de sus causas (Anat. path., libro 3, p. 4). Pigné ha encontrado en las ar- terias pulmonales y bronquiales coágulos fibri- nosos (Bulletin de la soc. anatomique, 1831); pero estos pueden depender de la estancación de la sangre producida por la gangrena. Boer- haave menciona la arteritis del pulmón entre las causas de la gangrena de este órgano : las contusiones y la presencia de un cuerpo estra- ño pueden ocasionar la misma lesión. «Déjase conocer por la enumeración de las causas locales de la gangrena pulmonal, que rara vez es primitiva, y que comunmente de- pende de una enfermedad del pulmón , de la que es en cierto modo una complicación, y cu* yo término constituye. »2.° Causas generales.—A. Alteración de la sangre.—Genest llama la atención de los pa- tólogos sobre los abscesos metastáticos, como una causa de gangrena pulmonal, que en ver- dad no deja de ser frecuente (Gaz. med., nú- mero 42, p. 657; 1836). En los individuos que padecen una infección purulenta, suelen formarse abscesos pequeños y á su alrededor neumonías lobuliculares , de que puede apo- derarse la gangrena. Esta alteración resulta evidentemente de la enfermedad de la sangre, y de la acción deletérea que ejerce el pus en los diversos órganos, especialmente en los ca- pilares del pulmón. «También se manifiesta la gangrena pul- monal durante las fiebres graves, la tifoidea, el tifus de los campamentos, la fiebre amari- lla, la peste, los exantemas , las viruelas ma- lignas , la escarlatina , y sobre todo el saram- pión que ataca á los jóvenes (Boudet, Memoria citada): es muy rara en los lamparones agu- dos , en cuyo curso no sabemos que haya ocur- rido mas que una vez. También suele obser- varse la gangrena del pulmón en la pústula maligna. Guislain ha recogido casos bastante numerosos de gangrena pulmonal en personas dementes, que se negaban á tomar ninguna es- pecie de alimentos , y morían por inanición (Mem. sur la gangrene du poumon chez les alienées; en la Gaz. med., p. 33; 1836). Todas las causas que debilitan profundamente la eco- nomía y alteran la nutrición general, como la miseria, una alimentación insuficiente y las pasiones de ánimo deprimentes, pueden ir se- guidas de gangrena del pulmón. Cuando esta reconoce el orden de causas que acabamos de estudiar, se complica casi siempre con la mor- tificación de otras visceras. «Tratamiento.—La gangrena del pulmón, aunque muy grave, no siempre es mortal, y el médico nada debe omitir para oponerse á los progresos de la enfermedad y poner al indivh dúo en estado de resistir sus primeros acci- dentes. La medicación debe fundarse completa- mente en la causa local ó general que ha produ- cido la afección. Aconséjase hacer una sangría cuando depende de la neumonia; pero convie- ne ser muy reservados en el uso de este me-» DE LA GANGRE! dio. Cuando el dolor de costado es muy vivo, se le debe combatir con aplicaciones de vento- sas escarificadas, y mas tarde con vejigatorios volantes. La gangrena causada por una apo- plegia es preciso tratarla como esta última afección. Al mismo tiempo, conviene echar ma- no casi siempre de la medicación tónica , la cuales útil de un modo esclusivo, y por lo tanto deberá usarse desde el principio, en todas las gangrenas por causa general. La base del tratamiento debe consistir en la quina, las be- bidas vinosas, las tinturas aromáticas y esci- tantes, el almizcle, el alcanfor, el acetato de amoniaco y los antisépticos. Háse preconizado de un modo especial el cloruro de óxido de sodio. Débese rodear el enfermo de una atmós- fera de cloro , para cuyo objeto se harán as- persiones de agua clorurada en su cama y ha- bitación. También se aconseja el cloro en fu- migaciones ; pero tiene el inconveniente de irritar los bronquios, y es preferible servirse, tanto interior como esteriormente, del cloruro de sosa. Graves de Dublin prescribe unas pil- doras, compuestas de tres granos de cloruro de cal y uno de opio, de las que administra tres ó cuatro al dia. Creemos que conviene unir el cloruro de sosa al carbón vegetal, como he- mos tenido ocasión de hacerlo una vez con buen éxito, en la que se propinó al enfermo por espacio de ocho dias una poción de cinco onzas, que contenia veinte granos de cloruro de sosa, cuarenta de carbón y dos onzas de vino de Málaga. Los cloruros tienen la ventaja de hacer que disminuya un poco la fetidez.de los esputos y del aliento. Apenas necesitamos decir , que se debe renovar á menudo el aire que respira el enfermo, y sostener sus fuer- zas prescribiéndole caldos, féculas, jugos de carnes y gelatinas vegetales. «Historia y bibliografía.—Hemos dado á conocer las observaciones mas interesantes de gangrena pulmonal, y solo nos falta referir las obras en que se ha estudiado de un mo- do general; y como casi todas las dejamos ya analizadas en el curso de este artículo, no ha- remos mas que enumerarlas : Laennec (Traite de Causcultation medíate, t. I), Cruveilhier (Anatom. path., t. I, lib. III, p. 11), Corbin (De la gangrene superficielle du poumon, en el Journ. hebdom., t. Vil, p. 126; 1830), Ge- nest (Recherches sur quelques points de l'etu- de de la gangrene pulmonaire: Gaz. med., pá- gina 599 y 657; 1836), Fournet (De la gan- grene du poumon, períód. CExperience , nú- mero 21; 1838), Laurence (De la gangrene du poumon sous le point de vue med., thes. nú- mero 103; París, 18'*0) y Leblaye (De la gan- grene du poumon, thes. número 17; París, 1844). También puede consultarse sobre la gangrena del pulmón en la infancia, la esce- lente colección de Rilliet y Barthez (Traite cli- nique et prat. des mal. des enfants, t II, pá- gina 107) y una Memoria de Boudet (Recher- ches sur la gangrene pulmonaire-, Arch. gen. (A DEL PULMÓN. 77 de med., t. II, 4.a serie, p. 385; y t. III, Mem. cit., p. 54).» (Monneret y Fleury Compendium, t. VII, p. 177 y sig.) ARTÍCULO XIII. AtroRa del pulmón. «Conviene distinguir dos especies de atro- fia; una que es consecuencia natural de los progresos de la edad, y otra procedente de mu- chas alteraciones del pulmón y de las pleuras. «El pulmón de los viejos suele encontrarse notablemente disminuido de volumen; dismi- nución que se observa también en la densidad y elasticidad del órgano; su tejido se hace mas raro, las paredes de las vesículas parecen adelgazarse, se rompen, y resulla un verda- dero enfisema, acompañado de una disminución correspondiente de la vascularidad del pul- món. «Eu los viejos, dice Andral, la atrofia del tejido pulmonal, lejos de ser un accidente, no es mas que el resultado de esa ley que es- tablece una relación constante entre la canti- dad de sangre que ha de vivificarse en un tiem- po dado , y la estension de las superficies en que puede encontrar el aire á dicho líquido» (Anal. path., t- II, p. 225). «Preciso es entrar en algunos pormenores sobre la estructura que presenta el pulmón de los viejos; estudio á la verdad muy impor- tante para la semeíologia y la anatomía pato- lógica. Magendie considera como un fenómeno invariable el ensanchamiento de las células, que hace al pulmón mas ligero (Journ. de phy- siol., t. I, p. 78). Ilourmann y Dechambre, que han llevado sus laboriosas investigaciones sobre esta materia mucho mas allá de lo que se habia hecho hasta su tiempo, han demos- trado tres formas particulares de alteración. En la primera, la rarefacción del tejido solo consiste todavía en un simple ensanchamiento de las superficies , sin que haya cambiado la forma de las células, la que se halla solamente exagerada: en la segunda, no tienen ya las cé- lulas su íorma redondeada ; se prolongan á ma- nera de elipse , y ofrecen una serie de grietas, á veces de una linea de estension en su mayor diámetro, que terminan en dos comisuras mas ó menos angulares: en la tercera, las células pulmonales son deformes, y el tejido areolar se halla como esponjoso, sin que sus areolas presenten ningún orden determinado. «La tra- ma del pulmón solo puede compararse á una red rota , cuyos hilos interceptan espacios, ¿an variables en su estension como en si' dgura. Por medio del microscopio apenas-'6 perciben algunas ramas vasculares, ra*«s y tenues, y desaparece toda división Mulicular» (Recher- ches cliniques pour s" tír a l'hisloire des mal. des vieillards, e- Arch- 9en- de med., t. VIII, pá». 420. lX" s®rie » 18i5). Resulta de lo que prece/'' ^ias pr¿meras, figuran en primera línea los tubei^^ coa_ siderados por Laennec y Bayle como urio,^_ sa frecuente de alrofía. Bayle cree que esta lesión es muy frecuente en los tísicos. Laen- nec pregunta ,si dependerá de la suspensión de la nutrición, ó de la absorción intersticial. 1&&. masas meiánicas, cancerosas y cretáceas, pue- den también hallarse acompañadas de atrofia pulmonal. «Desarróllase igualmente esta enfermedad cuando el pulmón se halla.comprimido por al- gún derrame líquido ó gaseoso. Su tejido ad- quiere entonces-mas densidad, no., crepita y a,al comprimirlo con el.dedo, y disminuye su vo- lumen. No obstante , si se insufla el pulmón atrofiado de este modo, suele desarrollarse, y después de cierto número de inauflaciones hechas con circunspección, vuelve, á recobrar su testura vesicular fisiológica; En algunas «cir- cunstancias, la compresión que ejerce en un bronquio principal una masa melánica,.tuber- culosa ó cancerosa, ó bien un aneurisma de.la* aorta ó de la arteria pulmonal, pueden ocasio-i nar la atrofia del pulmón. No creemos qne de- ba comprenderse hoy entre las -especies de atrofia el enfisema pulmonal; pues entonces hay una alteración completamente distinta, y las vesículas se hallan can mucha frecuencia rotas. «Los síntomas que acompañan á esta en- fermedad, son muy diversos según la causa de la atrofia. Cuando depende:de los progresos de la edad, suelen observarse todos los signos del enfisema pulmonal (V. enfisema del pul- món). En los casos en que proviene de una enfermedad déla pleura ó del pulmón , es muy. difícil deslindar los síntomas que entonces se manifiestan; siendo los predominantes los de la enfermedad principal. El curso, la dura- ción, pronóstico y tratamiento, están subordi- nados á la causa que ha producido la atrofia» (Monneret y Fleury, Compendium,.t. Vil, pág. 166). articulo xiv. Hipertrofia del pulmón. «Con este nombre designa Laennec el au- mento de volumen y consistencia, del pulmón. Su tejido está mas consistente, elástico y com- pacto, y, lejos de deprimirse al abrir el pe- cho, sobresale á veces al esterior. Se ha que- rido suponer que las paredes de las vesícula»1 estaban mas gruesas y su cavidad-aumentada; pero no ha podido justificarse semejante alte- ración. El pulmón hipertrofiado se parece al de un niño ó al de los caballos (Andral, Anat. path. , t. III, p. 517). Laennec ha encontrado esta hipertrofia á consecuencia del hidrotorax, del neumotorax , y, sobre todo, de las estre- checes del pecho, que suceden á las pleuresías graves , ó las vastas cavernas del pulmón (Traite de f auscultation medíate, 1.1, p. 342). Entonces el pulmón sano adquiere una energía íuncional mayor, un aumento de nutrición, y «e hipertrofia, También se lia observado estsv • DE LA HIPERTROFIA de enfi- sema , en que las vesículas y las paredes bron- quiales se hallan mas gruesas, ó al menos se haisupuesto que lo estaban. Mucha es toda- véaula oscuridad que reina sobre 4os cambios materiales que presenta el tejido pulmonal hi- pertrofiado} siendo preciso cuidar de no atri- buir á ¡este estado lesiones que dependen de las» enfermedades que dan origen á la hiper- trofia ó que se complican con ella»(MoNNBRET y Fleürv, Compendium, t. VII, p.488). ARTÍCULO XV. Enfisema del pulmón. «La-palabraenfisema nwe/ftaTNatt tfMpverifftK de» los griegos, derivada de (fww, yo inflo, se há consagrado para designar la infiltración de aire en el tejido celular de los órganos, ora baya tomado el gas origen en ellos v ora haya penetrado por efecto de una comunicación, me- diata ó inmediata, establecida entre el aire at- mosférico y las partes donde tiene su asiento. Se ha empleado1 la palabra enfisema pulmonal para espresar una enfermedad particular del pulmón,-qne debe ser objeto-de este artículo. «Definición.—El enfisema pulmonal está caracterizado porta dilatación de las vesículas aéreas ;mero esta lesión anatómica no es la úni- ea que constituye la enfermedad, porque casi siempre se encuentran entre las vesículas dila- tadas algunas rotas,-que forman, reuniéndose, cavidades mas vastas, debidas á la dislacera- cion de los tabiques que las separan; y ade- mas, porque á veces no se halla el aire encer- rado en las vesículas, sino infiltrado en el te- jido celular que las rodea. Asi, pues, tres es- tados patológicos son los que pertenecen al enfisema: 1.° la simple dilatación de las vesí- culas , que es bastante rara; 2° la rotura y la reunión de muchas vesículas ; y 3.° la penetra- ción del aire en el tejido celular. Las dos pri- meras lesiones se han designado por Laennec, y son conocidas desde este autor, con el nom- bre de enfisema vesicular ó pulmonal- propia- mente dicho, y la última es el enfisema inter- lobular. «Esta última especie de enfisema, es, como hace notar Andral, cuyas palabras han sido muchas veces mal comprendidas por Meria- dec-Laennec (adición á la obra de Laennec), el único que merecería conservar e! nombre de enfisema, si hubiéramos de atenernos á la acep- ción rigurosa de esta palabra, que debe servir en efecto para designar la infiltración ó el der- rame de aire, en un punto donde este fluido no tiene ordinariamente acceso. Realmente, en el enfisema vesicular, el fluido gaseoso no ha sa- lido del sitio que ocupa fisiológicamente, y por lo tanto no hay verdadero enfisema. Observa Andral con muoho fundamento, que esta discu- sión de palabras no tiene grande interés, y que lo que importa es distinguir lastres lesiones que acabamos de señalar. Por nuestra parte creo moa; que el no haberse entendido sobre este ponto ha sido la razón de que muchos autores, y Píedagnel entre otros, hayan asentado «que el enfisema no consiste en otra cosa que en un derrame de aire en el tejido celular del pulmón, y no en la dilatación de las vesículas aéreas.» (Recherches anatomiques et physiologiques sur l'emphiseme du poumon, en 8.°, de66p., 10 de feb., 1829, París). Tal es en efecto la en- fermedad que debería designarse bajo*e! nom- bre de enfisema, reservando la denominación mas esacta y mas rigurosa de hipertrofia ó de dilatación para el enfisema pulmonal de Laen- nec. Insistimos sobre este punto para que no quede duda alguna á nuestros lectores. «Divisiones.—Laennec ha descrito sepa- radamente el enfisema vesicular y el interlo- bular , y ha sido imitado por mas de un autor. Louis no los estudia por separado, ni en el ar- tículo del Diccionaire de medecine (2.a edic, página 337), ni tampoco en la memoria que ha insertado en otra colección (Memoires de la $o- cieté medícale a" oh ser catión, t. I, p. 160, en 8.°, París, 1836). Laennec es el único que ha dado una historia separada del enfisema interlobu- lar. Nosotros no hemos creído deber separar en este artículo la descripción de estas diver- sas formas de la enfermedad, porque no las consideramos, en el mayor número de casos, sino como grados diferentes de una misma afec- ción. Bajo este punto de vista es como ha con- siderado Andral al enfisema en su curso de patología interna de la Facultad de París. Reu- niremos, pues, en una misma descripción: 1.° la simple dilatación de las vesículas; 2.° su rotura; y 3.° en fin, la infiltración de este gas en el tejido celular circunyacente, al través de las paredes vesiculares desgarradas. Empero haremosnotar, que estas divisiones no son pu- ramente teóricas, sino que se han comprobado eu el cadáver. «El enfisema pulmonal puede ser sim- ple ó complicado con una lesión del parénqui- ma; siendo la neumonía, la tisis, y las en- fermedades del corazón, lasque lo acompañan mas frecuentemente. Piorry sostiene, que el enfisema vesicular es pocas veces ó nunca una enfermedad primitiva, y que siempre depende de la obliteración de las vesículas bronquiales por el moco ó por un líquido espumoso (Traite de diagnostic el de semeiologie, t. I, p. 47 í y si- guientes). Mas tarde discutiremos nosotros esta opinión (V. causas). Debemos ademas es- tablecer otra distinción importante en la histo- ria del enfisema, y es , que puede ser conjénito ó senil. Se ven en efecto algunos individuos que presentan desde muy joven'»* una dificul- tad de respirar, que solo pn-^e esplicarse por la rarefacción del par—quima pulmonal. La otra especie de enP^mat que nosotros llama- remos senil. ~ e' i116 sobreviene por los pro- gresos d'- 'd edad» y que resulta del adelgaza- ndo de los tabiques, y de la obliteración de i las vesículas, constituyendo en cierto modo un 80 ENFISEMA DEL PULMÓN. estado fisiológico. Estas dos formas de la afec- ción se anuncian por síntomas iguales á las del enfisema accidental, del cual, sin embargo, deben distinguirse cuidadosamente bajo el pun- to de vista de su modo de formación. «Alteraciones patológicas. — Puede el enfisema ocupar los dos pulmones á la vez, uno solo, ó bien únicamente una parte de sus lóbulos; algunas veces, en fin , solo se hallan dilatadas dos ó tres vesículas. Los cuadros es- tadísticos formados por Louis, nos manifies- tan, que de cuarenta y dos individuos que su- cumbieron al enfisema , y cuya autopsia hizo este autor, el mal tenia su asiento en veinte y tres casos á la izquierda; en veinte á la dere- cha; en nueve en el lóbulo superior izquierdo; en doce en el superior derecho; en quince en el inferior izquierdo, y en dos en el inferior derecho; de donde resulta que ambos pulmo- nes parecen igualmente dispuestos al enfisema pulmonal (Recherches sur Vemphyseme pulm., en Mem. de la societémed. d'observat., p. 167). «Dedúcese también de los trabajos de este mismo autor, que en los individuos que su- cumben á una edad avanzada , tiene el enfi- sema una estension mayor, y propende á in- vadir ambos pulmones; asi e,s que, entre diez y nueve personas no coléricas, se observó doce veces el enfisema general de los dos pulmones; mientras que en veinte y tres coléricas, es de- cir , en las que perecían á consecuencia de una enfermedad aguda, y comunmente en lo mejor de su vida , no se notó el enfisema general de los dos pulmones sino seis veces. «La parte del pulmón donde la dilatación de las vesículas llega á su máximum , y donde mayor tendencia tiene á producirse el enfise- ma, es siempre el borde anterior; hacia este punto se forman asimismo los apéndices que provienen de la desgarradura de gran número de vesículas, de lo cual hablaremos después. «Acabamos de ver que ambos pulmones es- tan igualmente dispuestos al enfisema; é im- portaría saber también si la alteración es ó no mas notable en el izquierdo que en el derecho. Louis no ha encontrado bajo este aspecto dife- rencia alguna sensible entre los dos pulmones. Empero debemos observar, que una estadísti- ca establecida sobre hechos mas numerosos que los que ha tenido Louis á su disposición, nos daría tal vez resultados diferentes. «Cuando se abre el pecho de un individuo afectado de enfisema, el pulmón, cuyas vesí- culas están dilatadas y demasiado voluminosas para U cavidad que lo encierra, va forman- do promu^yoia ¿ medida que el escalpelo di- vide las costirt>^\fuchas veces se sobreponen ambos pulmones>^.sus bordeg ,¡bres> están mas gruesos qu>Vord¡nar¡o. Cuando es uno solo el que se halla e^.^ t¡eiie ten. dencia a invadir la cavidad tofa>¿^. ¿ej |a(j0 opuesto , rechazando algunas vecesfu>*T'la disten- sión demasiado grande ó rápida de las vesícu- la». Eu estü forma de enfisema es donde prin- cipalmente «e encuentran "vesículas,* curo volu- men puede igualar al de un guisante ó al de una avellana. Cuando la destmccion está muy adelantada , la masa de uno ó de muchos lábu- hn«viene á reducirse , en el estado seco, á una eaperie de. Vello muy fino que llena los peqne- nos focos. «Visto con el microscopio este vello, formado por los restos de tabiques de rara te- nuidad , contiene también fracmentos de con- ducto» vagamente esparcidos acá y acullá, y esta atravesado por alguno que otro vaso, como sucede en los focos purulentos» (Bou raer*, obra **f.,p.«2). v 8 J ^Losapéndices deque hemos habladomas arriba , están constituidos por una especie de lesión de este género. Cuando se examina su -estructura interior, se halla una cavidad de pa- redes desiguales y como reticuladas , atravesa- das por filamentos'muy finos. Si no exiale mas que una sola, la simple punción por medio de «na aguja, vacía el tumor y todo el aire que contiene. Es preciso no ver en este apéndice sino una vasta celdilla aérea, procedente de la reunión de gran número de vesículas que co- munican entre sí. «Louis ha indicado otras dos disposiciones en la estructura de estos apéndices, üuos están formados de tal suerte, que no sale de ellos el aire completamente sino después de muchas picaduras ; encontrándose alrededor de las ca- vidades situadas en su parte media algunos va- sos vacíos, Aplanados , y de un volumen bas- tante considerable para que puedan percibirse fácilmente. En los apéndices que afectan la se gunda forma, está ocupada una de sus estre- midades por cavidades del volumen de una avellana, ó poco menos, atravesadas por fila- mentos celulosos y por célalas, separadas á be- neficio de láminas sumamente finas y brillantes como la telilla de una cebolla, de tres ó cuatro líneas de largo y casi otro tanto de ancho; y en la otra estremidad las vesículas son mas peque- ñas que fes granos de mijo , pero tanto mas anchas cuanto mas cerca de la periferia se las examina (art. enfisema del Diccionario de me- dicina , 2.a edic., p. 342). Difícil es no ver en estas dos lesiones una mezcla del enfisema ve- sicular y del interlobular. La presencia de fila- mentos de tejido celuloso , de vasos vacíos , y "^magnitudde las escavaciones, prueban que-el aire v^ invadido en este caso el tejido interlobu- •ar» Y (^^U«s vesículas se hallan unas destrui- das en gTaw&vestensiün, y otras rotas y consi- derablemente «frtvt-jgg J J «Las últimas foribJ de enfisema qae ^^ moa de describir no perte^.en ,, enMfi9ema y<¡„ neniar propiamente dicho, ptí*^ie e, a¡re no se halla ya contenido en sus propéoV^ng sino que ha hecho irrupción en el tejido circ*L^a_ «ente ; se ha estravasado , según la espresioñ de Laennec; pero la simple dilatación de la va- stada va casi siempre seguida de. Ja rotura ida sus paredes , y es imposible considerar estas dos lesiones como distintas, ano ser en teoría. El enfisema vesicular se encuentra , pues, en el mayor número de caaos , unido al interlo- bular. El mismo Laennec, que sostiene en cier- tos pasages de su obra que este último no es casi nunca efecto del primero, dice por el con- trario en otros puntos que ha visto algunos ca- sos en que tal.había sucedido. Ya veremos,al estudiar la sintomalologia , que no existe dife- rencia alguna entre los síntomas de las dos es- pecies de enfisema. »Hé aq.ui, por lo demás, el modo cómo se presenta la lesión que Laennec llama enfisema itsterlobular, cualquiera que sea su causa y.su modo de.producción. La mas simple de estas alteraciones consiste en la presencia de vesí- culas deforma irregular, situadas en la super- ficie del pulmón , y que cambian de sitio com- primiéndolas con el dedo ; las icualea pueden tener el volumen de un guisante, de una nuez., ó aun de un huevo, y , lo mismo que.lus cé- lulas aéreas dilatadas , no contienen mas que aire. Algunas veoes este gas, aunque situado por debajo de la pleura , no puede deslizarse bajo esta membrana , parque ocupa el ángulo de reunión dedos tabiques, que separan uurgru- po de vesículas y forman esasespecies de rom- bos que se perciben esteriormenle en el pul- món. Resulta entonces una vesícula trasparen- te de figura irregular, que no forma pronai- nenci* notable en da superficie de este órgano. «El asiento mas común del enfisema in- terlobular es el tejvdo celular fino y apretado que llena los intersticios que separan los lóbu- los del pulmón. En el estado natural los tabi- ques celulares de que se trata , tienen un gro- sor casi inapreciable; pero cuando están ocu- pados por el aire, forman en el pulmón, y especialmente hacia sus bordes, unas cintas trasparentes, que penetran á una profundidad mas ó menos considerable en la sustancia del órgano, y cuyo grueso puede ser desde una línea hasta cinco ó seis , ó llegar hasta una pulgada. Las cintas formadas por la estrava- sacion de aire en los tabiques de los lóbulos, son ordinariamente mas anchas hacia el borde de los pulmones, y se dirigen adelgazándose ai centro del órgano. Algunas veces caminan paralelas entre sí * y se hallan cortadas por otros tabiques trasparentes que se adelantan en distinta dirección, resultando entonces que algunos lóbulos quedan enteramente circuns- critos por la infiltración gaseosa. Introdúcese el aire en ciertos casos debajo de la pleura, hasta el punto de formar una bolsa enorme, como sucedió en la observación referida por Bouillaud (art. enphiseme del Dictionaire de medecine et de chirurgie pratiques): hacia la base del pulmón izquierdo, existía un quiste lleno de un fluido gaseoso , y de uu volumen L-Mtn considerable, que á primera vista pudiera EftPtSfiMl DBL PV£lt«K«i 8& bikerar tomado por el estómago; el cual «no ere otra cosa que una porción de ia pleura pulmonal desprendida per una gran cantidad de aire.» «Acabamos de describir dos formas de enr fisema iuterlobular; una en. que está derra- mado el aire debajo de la membrana serosa, y otra en que ocu|ia el tejido celuloso interlobu- lar. El diferente aspecto que presentan estas dos especies^ de tumores gaseosos depende de la diversidadile sude:un rosario. Una vez salido el aire de sus ca- vidades naturales, puede ocasionar desórde- nes aun mas graves: se le ha encontrado en ciertos casos á una profundidad variable, en cavidades irregulares y anfractuosas, que for* man prominenciaienlaisuperficie *del pulmón cuando se hallan poco distantes de la misma: Estas escavaciones aereas-, que dependen, por una parte, de la rotura y reunión de gran nú- mero de células vacias y deprimidas (Laen- nec); y, por otra, déla infiltración del aire en te! tejido circunyacente, contienen á.veces un po»- oo de sangre, ora coagulada, ora como des- compuesta , pero siempre eu pequeña propor- ción ; cuya hemorragia es debida á la rotura de algún vaso pequeño, y atestigua una grave alteración del parénquima pulmonal. Por últi- mo, en un grado mas avanzado de la enfer- medad , no se limita el aire al pulmón, sino que invade el mediastino , el cuello y el tejido intermuscular y subcutáneo de todas las par- tes del cuerpo. Sucede esto especialmentecuan- do el enfisema interlobular tiene su asiento en la raíz del pulmón, ó cuando ha llegado áser muy intenso. Los casos en que el enfisema se estíende á todo el cuerpo son bastante raros: el doctor Jahn refiere un ejemplo de esta es- pecie , que atribuye á una desgarradura de los pulmones y de la pleura costal (Extr. de las periód. alem., en los Arch. gen. de med.. to- mo V,p. 105). «Los lóbulos circunscritos por. el enfisema de los tabiques conservan muchas veces su estructura normal, sin que se hallen dilata- das las vesículas que los componen ; pero en otros casos están desgarradas, ó bien presen- tan una hipertrofia ostensible. Laennec, que considera al enfisema vesicular é interlobular como dos enfermedades casi independientes una de otra, se ve obligadoáreconocer, que en los casos graves parece probable que la in- filtración aérea de los tabiques pueda invadir los mismos lóbulos: «sucede en efecto, que algunas de estas infiltraciones tienen dos.ó tres dedoa de ancho hacia el horde del pulmón, y. parece natural creer , que un tabique celulosa tan delgado no pueda estenderse hasta tal pun? to , y que deben haberse refundido en la infil- tración algunos lobulillos pulmonales de los que existen entre los tabiques infiltrados-» A pesar de estas razones, que parecen bastante perento- ria*) no quiere Laennec admitir la lesión de las vesículas ;. sin embargo, no podría ponerse en duda en un enfisema interlobular precedido dé la dilatación y do la rotura de gran númeto de celdillas, cuyo caso ocurre con.bastante fre- cuonoia. Há&e dieho que el tejido que separa- á.los lóbulos- del pulmón es muy denso, y que no-puede infiltrarse de aire , ni aun por la in- suflación, forzada, sino con mucha dificultad;. pero estaiOpinion.no se puede sostener ante ios datos que arroja el estudio anatómico de la le- sión que caracteriza el enfisema ¡nterlobular, ni.después del atento exámeu.deLas causas que producen la enfermedad. «Trazada ya.Ja historia de la lesión anató- mica que caracteriza las dos formas del enfi- sema pulmonal, réstanos describir, otras alte- raciones , que pueden tener su asiento en las diversas parte*-;que constituyen el pulmón. En efecto, el parénquima de este órgano está al¡- gunas veces infiltrado de un líquido sanguíneo ó seroso, que se.ha acumulado poco tiempo an- tea de la muerte, á lo menos en los casos mas comunes (Laennec). La infiltración sanguínea. dependeide un simple infarto cadavérico ó de una neumonía intermitente, y en todos los. casos puede ocultar la dilatación de las vesí- culas. Cuando se sospecha esta complicación,, basta insuflar el órgano para descubrir al pun- to la hipertrofia de las paredes de las celdillas; y lo mismo sucede en el caso de existir uu edema del pulmón. Cuando hay enfisema in- terlobular , dice Laennec qpe el derrame san- guíneo queda limitado á los lóbulos , y no penetra en los tabiques invadidos por la infil- tración del aire; nosotros nada podemos decir bajo este aspecto, porque no tenemos datos. propios; no obstante, parece difícil admitir que. no tengan acceso la sangre ó la serosidad en el tejido celuloso interlobular, ó en el que acom- paña á los vasos y á los bronquios, por el sola hecho de hallarse infiltrado de aire. «Cuando el enfisema es simple y no com- plicado , el pulmón está menos húmedo que en el estado natural, y no se encuentra en él ves- tigio alguno de ingurgitación serosa ni sanguí- nea. Cuando la dilatación gaseosa es muy es- tensa , el color del pulmón es mucho mas claro. «Louis y otros autores han comprobó en los pulmones enfisematosos la pres««claae tu- bérculos y de granulaciones g^es. semMras- parentes ; pero estas lesío-* s"n enteramente independientes del e-««ma (Recherches sur l'emphiseme,p,"**.'' , . . . . «Podría admitir a prton, que los bron- auioc -*,enores > cuya terminación forma las .¿¡aculas pulmonales , deberían participar de 81 INFISEMA DEL ÍULMON. la enfermedad de estas últimas. La observa- ción demuestra sin embargo, que los ramos bronquiales de corto calibre rara vez están di- latados en las partes del pulmón donde existe el enfisema (Laennec). De trece casos en que Louis examinó los bronquios, cuatro veces so- lamente habia en ellos dilatación ; la cual era parcial en los casos en que el enfisema era ge- neral , no existiendo nunca los puntos en que esta última alteración se hacia mas notable; de donde concluye este autor que la dilatación es independiente del enfisema. Debemos colocar, entre las lesiones mas frecuentes de los bron- quios, su inflamación aguda ó crónica (catarro seco de Laennec) caracterizada, ya por la hin- chazón de la membrana mucosa, Ó ya por la presencia de líquidos mucosos mas ó menos consistentes. Luego veremos que este autor ha- ce, no sin razón, representar un gran papel ala obliteración de los bronquios, que resulta de estos diversos estados patológicos , en la pro- ducción del enfisema. «Louis ha encontrado en gran número de individuos (treinta veces en treinta y seis ca- sos) atacados de esta enfermedad, adheren- cias entre la pleura costal y el pulmón, casi siempre parciales, aun en los casos en que el enfisema era general: en quince enfermos se estendian á la totalidad de los pulmones, y en los demás á una parte limitada de su superfi- cie, ocupando en este último caso la parte posterior de estos órganos , es decir, el punto opuesto á aquel en que el enfisema llegaba á su máximum (Mem. cit., pág. 343); lo cual prueba que el enfisema no tiene mas inflencia sobre el desarrollo de las adherencias pleuríti- cas, que sobre la dilatación de los bronquios. «El corazón está muchas veces alterado en los individuos enfisematosos, y seria muy im- portante para el estudio etiológíco de las afec- ciones de este órgano, y especialmente para el de su hipertrofia, determinar si el enfisema fa- vorece el desarrollo de esta última afección. Corvisart, Laennec, y casi todos los autores, han admitido la influencia de esta causa. Louis ha «ncontrado en diez y seis casos (de treinta y seis) el corazón mas voluminoso que de or- dinario; lo cual le inclina á pensar que el en- fisema tiene alguna parte en esta gran pro- porción de casos de dilatación cardiaca. «Las paredes torácicas esperimentan en su estructura y en su forma alteraciones muy mar- cadas, que daremos á conocer al describir los entornas de la enfermedad. },*ín tom as.—La dilatación de las vesículas pulmom*oS es una enfermedad esencialmente crónica, quv. ce anuncia muchas veces desde la niñez, o bit.. en una ¿poca mas avanzada de la vida , por una u„.iea ordinariamente con tínua, que se exaspera e,.„:ertas é palpitaciones, por una confo»..^ anorma, del tórax, y por diferentes ruidos mo^^ que dejan percibir la auscultación y la percusa. »A.—Configuración del iorax.—Laennec es el primero que ha considerado la deformidad del pecho como un efecto del enfisema, fiján- dose especialmente en el ensanchamiento de los espacios intercostales y en la forma globu- losa del tórax. Louis y Woillez han estudiado mas detenidamente en estos últimos tiempos la configuración del pecho. El primero de estos autores lo examinó en cuarenta y cinco indivi- duos afectados de enfisema, y en todos ellos estaba alterado; el segundo ha hecho tam- bién la misma observación en otros veinte y cuatro enfermos, llegando á obtener el propio resultado. Esta deformidad, pues, es uno de los síntomas mas constantes de la afección, cuando ofrece ya cierto grado, y puede ser general ó parcial. La heteromorfia parcial del tórax es mas común que la general; y asi va- mos á empezar por ella, previniendo antes de todo, que puede ofrecer el pecho heteromorfias independientes del enfisema, y que no convie- ne confundir con las que resultan de esta afec- ción* La lectura de la obra de Woillez disipará toda incertidumbre bajo este aspecto (Recher- ches pratiques sur Vinspectionctla mensuration de la poilrine; un vol. en 8.°, p. 23 y sig.; París, 1838). Es útil familiarizarse con el es- tudio de las heteromorfias fisiológicas, para apreciar mejor el valor diagnóstico de las que son realmente debidas á la enfermedad de que hablamos. Por lo demás, las heteromorfias del enfisema presentan algunos caracteres, que no permiten confundirlas con las otras : 1.° la arqueadura está formada á la vez por la pro- minencia de las costillas y de los espacios in- tercostales, que son menos perceptibles, están casi borrados, y hasta se ponen convexos ha- cia fuera; 2.° el pecho en este punto da un so- nido claro y timpánico; y 3.° el ruido de la inspiración es en el mismo sitio muy débil ó casi nulo, siendo al contrario el de la espira- ción mas prolongado é intenso. «La elevación del tórax existe con mas fre- cuencia en su parte anterior que en la poste- rior; lo cual se esplica por el sitio ordinario del enfisema, que ocupa sobre todo el borde cor- tante y las partes inmediatas del pulmón. En- tre las prominencias anteriores que determina el enfisema, hay cuatro variedades: 1.° la pro- minencia general de uno de los lados anterio- riores del pecho; 2.° la esterno-mamaria; 3.°la cleido-mamaría; y 4.8 la prominencia, ó mejor, la desaparición del hueco supra-clavicular. Woillez, que ha establecido estas cuatro divi- siones (obra cit., p. 393), hace de cada una de ellas una descripción muy estensa. «La prominencia general de uno de los la- dos anteriores del tórax es mucho mas fre- cuente á la izquierda que á la derecha. Está formada á la vez por la prominencia de las costillas y la de los espacios intercostales, que no se hallan deprimidos como en el estado nor- mal : ocupa toda la altura anterior y lateral del pecho, dándole mayor convexidad. Estas 1 elevaciones están circunscritas hacia dentra ENFISEMA DEL PULMÓN. 85 por el surco del esternón, estendiéndose hacia arriba hasta la clavícula, que parece menos sa- liente: por fuera y por abajo no presentan lí- mites bien determinados, y se confunden con las partes laterales. El aneurisma de la aorta, la hipertrofia del corazón, la pericarditis y la pleuresía determinan combaduras semejantes; pero, ademas de ser circunscritas, ofrecen otros caracteres que las distinguen de las que resultan del enfisema. La obesidad oculta la prominencia formada por los espacios inter- costales, y es preciso estar prevenidos de esta circunstancia, que hace algo mas difícil el diag- nóstico. «La prominencia eslerno-mamaria se halla limitada á las partes inmediatas al esternón, y á las laterales que corresponden á los cartí- lagos de las costillas y á su estremidad ante- rior: en el lado izquierdo, esta especie de com- badura se estiende hasta la región precordial, terminándose por su parte esterna al nivel del pezón, y por arriba como á una pulgada de la clavícula : por dentro le sirve de límite la línea media. Puede evaluarse aproximadamente en tres ó cuatro líneas de grueso la diferencia del relieve del lado enfermo, comparado con el sano. «La prominencia cleido-mamaria , ó sub- clavicular, empieza ordinariamente debajo de una ó de otra clavícula, y se continúa por su parte inferior hasta cerca de la mama ó un po- co mas allá, en la estension de tres ó cuatro {migadas (Louis). Esta prominencia ocupa toda a anchura de la región costal, situada por de- bajo de la clavícula; se disminuye por lo co- mún á medida que se acerca al pezón corres- pondiente, y se pierde cuando llega á él, lo mismo que hacia las partes laterales. Entre ciento noventa y siete casos, dice Woillez no haber encontrado esta prominencia sino en personas enfisematosas; de modo que consti- tuye uno de los mejores caracteres de la en- fermedad. «Otra elevación, que se puede llamar supra- clavicular, porque tiene tendencia á borrar el hundimiento que naturalmente existe detrás de la clavícula, se le ha presentado á Louis, con una sola escepcion, en todos los casos en que ha tratado de buscarla. Las observaciones de An- dral (Not. etadit., p. 109) confirman las de Louis respecto de este punto. Existe esta eleva- ción casi constantemente en-el mismo lado en que se halla la cleido-mamaria , siendo muy pronunciada en los sugetos flacos y en los viejos. Cuando se une á la precedente , basta para dar á conocer el enfisema, y aun Woillez se in- clina á considerarla como un signo patognomó- nico de la enfermedad. «Hay todavía algunas otras elevaciones pa- tológicas que se atribuyen al enfisema. Louis ha encontrado ocho veces una sonoridad esce- Biva, en la parte posterior del costado que ofre- cía una prominencia situada anteriormente: ti al vez, añade este autor, existiría otra pro- , minencia por detrás en el punto mas sonoro.» Woillez , que tuvo ocasión de examinar con este objeto veinte y cuatro individuos, se in- clina á admitir que el enGsema rara vez pro- duce una elevación posterior del pecho, la cual solo se presenta en los casos en que la defor- midad del tórax se estiende á todo él. «La dilatación general del pecho es mucho mas rara que las dilataciones parciales , obser- vándose este fenómeno cuando el enfisema es muy pronunciado, muy estenso y antiguo , co- mo sucede en los viejos. No obstante , Louis dice haberlo observado en una mujer de veinte y seis anos. En este caso , toma el pecho una forma globulosa , como había dicho muy bien Laennec, el esternón está nivelado con las eos- lillas , borrados los espacios intercostales , y el dorso redondeado y prominente por ambos lados. El sonido que produce el pecho cuando se le percute es muy claro y timpánico*, y en estos puntos es débil ó casi nula la respira- ción. «Las dilataciones parciales son mucho mas comunes que la general. Las primeras se pre- sentan con mas frecuencia en la parte anterior que en la posterior, lo cual se halla en confor- midad con la lesión del pulmón, que ocupa es- pecialmente el borde cortante de este órgano y las partes inmediatas, donde las vesículas pul- monales adquieren su máximum de dilatación. Otra circunstancia no menos importante y dig- na de notarse es , que las prominencias parcia- les son mucho mas frecuentes en el lado iz- quierdo que en el derecho : según los datos re- cogidos por Louis y Jackson, esta frecuencia es :: 15 : 7 , y :: 8 : 5; y , según Boillez :: 10 : 3, es decir, todavía mayor. Éste resultado se ha- lla en oposición manifiesta con el que da la abertura de los cadáveres. En efecto , Ja fre- cuencia y el grado del enfisema , son casi los mismos en el lado derecho que en el izquierdo: ¿De dónde procede , pues, que este último se halle dilatado con mas frecuencia que el otro? Louis se pregunta , si cederá mas fácilmen- te á las causas de dilatación que el lado de- recho, ó si la espresada diferencia solo será temporal , y se borrará á medida que avancen en edad los individuos (art. enfisema del Dict. de med. , 2.a edíc, p, 350;. Conviene recordar que estas suposiciones son de una importan- cía muy secundaria. «Para comprobar las heteromorfias acaeci- das en el pecho, se debe esplorar con la ma- yor atención las diferentes partes del tórax: co locar al enfermo sobre el dorso en un p'ctno bien igual, y poner los dos hombros á «^n mis- mo nivel; tales son las precaución** necesarias para percibir mejor las elevac:-'',es anteriores. En cuanto á la prominepr-'<' post-clavicular, no se hace bien eviden»' sin0 cuando se sienta el enfermo , ó cu^u0 está de Pie » Cün lüS brazos pendiente'-•/.10 ,ar8° del cuerpo, y sin que el jorav ^e incline mas á la derecha que á la iz- quierda. Es necesario , en fin, servirse de una 86 'ENFISEMA DEL PCLM0N. cinta en la cual se hallen trazadas las divisio- nes del pie, á fin de conocer exactamente el grado de dilatación del tórax. Sin embargo , en ocasiones existe una diferencia bastante gran- de. Midiendo Woillez ambos lados del pecho en individuos sanos , ha encontrado que el de- recho tenia sobre el izquierdo una diferen- cia, que por término medio , era casi de un de- do ; mientras que en los atacados de enfisema, la diferencia media no es mas que de dos á tres líneas. Infiérese de aqui, que cuando la esten- sion del costado izquierdo no difiere de la del derecho, ó se hace superior á ella , es á causa de las elevaciones que modifican frecuentemen- te los diámetros de aquella región. Para apre- ciar el grado de arqueadura de las elevacio- nes parciales, nos podríamos servir del ins- trumento de ballena que se emplea para cono- cer el grado de combadura de la región pre- cordial. «La inspección de los movimientos del pe- chpofrece algunas particularidades, que no ca- recen de importancia para el diagnóstico del enfisema. La inspiración , que es corta y pre- cipitada , se ejecuta por una especie de movi- miento convulsivo , durante el cual se eleva el tórax como en totalidad; las partes inferiores son las únicas que determinan la dilatación, y la fosita supra-esternal, asi como las regiones su- pra-claviculares, se deprimen masó menos fuer- temente en el acto ¡nspiratorio , cuya duración media ha evaluado Fournet con el número 3. La espiración por el contrario se ejecuta por un mo- vimiento lento y gradual de depresión del tó- rax, y puede representarse comparativamente á la inspiración con el número 9 (Fournet, Re- cherches cliniques sur Causcultation des orga- nes respiraloires, et sur lapremiére periode de laphthisie,t.l, p.279: en 8.°; París , 1839). Parece, en una palabra , que las diferentes partes del tórax no pueden ya moverse separa- damente para desempeñar sus funciones , re- sultando asi un movimiento de totalidad duran- te la inspiración y la espiración. »Sonoridad del tórax.—En el mayor núme- ro de casos , á menos que no haya complica- ción de tubérculos, ó que las paredes torácicas no estén cubiertas de músculos gruesos ó de una gran cantidad de tejido adiposo , la percu- sión determina un sonido muy claro , parecido al que se encuentra en el neumotorax. Este aumento de sonoridad no es igual á la derecha Estertores.—Los estertores que se oyen en los individuos afectados de enfisema, son el si- bilante , el crepitante húmedo y el crepitante seco. Estas diferentes especies de estertores, asi como la tos, dependen do un catarro, y na- da tienen de especial en el enfisema; se oyen durante la inspiración y la espiración , y se au- mentan cuando se exaspera el catarro crónico. Laennec da como signo patognomónico del en- fisema en cierto grado, el esterior crepitante seco de grandes burbujas, que se oye durante la ins- piración ó la tos , y que no se diferencia , se- gún él, del estertor crepitante ordinario, sino en que sus burbujas son mayores, desiguales, dan una sensación seca, y producen un ruido seme- jaule al que resultaría de la insuflación del aire en un tejido celular medio desecado. «Louis confunde el estertor crepitante seco de grandes burbujas con el estertor suberepí- tante, el cual se percibe en la parte posterior del pecho, inferíormente y en ambos lados. Es- te último observador no lo ha comprobado ja- más en la parte anterior, en el punto correspon- diente á la combadura. Laennec no dice en qué punto haya oido el estertor crepitante de gran- des burbujas (estertor sub-crepitante de Louis), y asienta únicamente que no aparece sino por in- tervalos y en puntos poeoestensos; que los enfer- mos esperimentan algunas veces la sensación de un crujido, y que se puede determinar una cre- pitación evidente en las personas flacas , com- primiendo con el dedo la parte correspondiente del pecho mientras tose ó inspira el enfermo. «Louis no ve , y con razón , en el estertor Crepitante que se observa en la parte posterior éinferior del pecho de los enfisematosos, sino el efecto de un catarro pulmonal agudo. «El estertor sibilante puede existir solo ó unido al sub-crepítante; se oye á veces en toda la estension del pecho , y en otros casos se li- mita al punto que forma la elevación. ¿Probará esta última circunstancia qne el estertor sibi- lante tenga alguna conexión con el enfisema, co- mo pretende Louis ? Por nuestra parte no po- demos suscribir á esta idea, porque, pareciendo- nos que la bronquitis capilar es la causa de es- tos ruidos anormales, y muchas veces del mis- mo enfisema , no encontramos en el estertor Sibilante y en los demás estertores sino los sín- tomas ordinarios de la bronquitis. «El estertor crepitante y aun otros varios, sean secos ó húmedos (estertores sonoro y mu- eoso), pueden acompañar igualmente al enfi- sema; l» cual no debe sorprendernos de ninp»'- i modo, puesto que el catarro pulmonal coexiste muy á menudo con el enfisema , y qne deben en tal caso hallarse reunidos los síntomas de ambas enfermedades. «Hase tratado de indagar si habia algún es- tertor que pudiera revelamos la penetración del aire en el tejido interlobular (enf. iuter- lob.). Laennec coloca el estertor crepitante se- co de grandes burbujas entre los síntomas del enfisema vesicular, y, sin embargo, lo conside- ra como mas pronunciado, mas constante y patognomónico en el enfisema interlobular. El estertor va acompañado las mas veces de un ruido , que parece resultar del rozamiento del pulmón contra las costillas , el diafragma ó el mediastino , ó de los lóbulos pulmonales entre sí; cuyo fenómeno se ha designado con el nom- bre de frotación ascendente y descendente- Es- tos roces pueden exislir separadamente ó re- unidos: la frotación ascendente se verifica du- rante la inspiración , siendo entonces también cuando se oye el estertor crepitante seco de grandes burbujas que la oculta algunas veces; y la descendente se produce durante la espira- ción ó inmediatamente después , y es mas fre- cuente que la anterior, verificándose en oca- siones en dos ó tres tiempos sucesivos. La ma- no percibe en algunos casos una crepitación sensible, que se manifiesta al mismo tiempo que el roce, y que se puede determinar compri- miendo los espacios intercostales por medio de los dedos. «Se ve por las palabras del mismo Laennec, que el estertor crepitante de grandes burbujas y el roce ascendente ó descendente , son á la vez los signos delenfisemajvesicular y del ínter- lobular, y que ningún síntoma puede servir de carácter diferencial de estas dos enfermedades, que nosotros hemos considerado como grados distintos de una misma afección. «Las investigaciones hechas por Reynaud sobre las causas de este ruido, y las numerosas observaciones publicadas después de su escrito, no permiten ya dudar, que existían falsas mem- branas en la pleura en la mayor parte de los casos en que se habia comprobado este ruido de roce. Sin embargo, no nos atrevemos á afirmar que los apéndices que forman las vesículas dila- tadas, ó la infiltración del aire, no sean capaces de producir una crepitación sorda. Mediadec Laennec , en las anotaciones hechas á la obra de su pariente, dice , que el fenómeno que aca- bamos de mencionar depende sin duda de una pleuresía. «Algunos enfermos esperimentan la «osa- eran de un crujido, en el momento en iüe se de- ja oír el estertor crepitante» (Lap;flec); crujido que Mediadec Laennec atrib~)'e a 'a rotura de las vesículas aéreas y á I- *stravasacion del aire en el tejido que las ~une-Esta causa • asignada á la sensación *-e Percibe el enfermo , no pue- de acepi» acornó verdadera. . t/isnea.—La dificultad de respirar es un tenómeno tan constante en el enfisema , que, 88 ENFISEMA DEL PULMÓN. antes de Laennec , se ha descrito y confundido esta enfermedad con otras muchas bajo la de- nominación de asma. La disnea jamás falta en la afección que nos ocupa, y sus principa- les caracteres son: 1.° el manifestarse en una época variable de la vida desde la infancia á cualquier otra edad , pero rara vez después de los cincuenta años (Louis); 2.° el no hacer progresos sino muy lentamente ; de modo que muchas veces pueden los enfermos llegar á una edad avanzada; y 3.° el ofrecer por inter- valos exacerbaciones ó accesos, que nada tie- nen de regular en su reproducción ni dura- ción. Todas las causas que influyen sobre la disnea pueden aumentarla ; tales son las vici- situdes atmosféricas , la digestión , los ejerci- cios penosos , las emociones morales , las fati- gas intelectuales, etc. (Laennec). «Todas las causas que provocan una bron- quitis, ó exasperan la que ya existia, aumen- tan también la duración de los accesos. A ve- ces están los enfermos diez ó doce dias sin po- der conciliar el sueño, sentados en su cama con la cabeza inclinada hacia delante; no ha- blan sino con trabajo, y los menores movimien- tos les aumentan la ortopnea. Cuando se han disipado los accesos, queda frecuentemente una opresión mucho mayor que la que antes existia. «Es raro que vuelva á hacerse libre la res- piración entre los accesos de asma. Frecuente- mente se necesitan muchos catarros, y por con- siguiente muchos ataques, para que se mani- fieste y persista la disnea. »Jackson, á quien se deben importantes trabajos sobre el enfisema , ha visto en ciento veinte y ocho individuos en quienes observó el estado de la respiración desde la infancia, que veinte y ocho la tenían mas ó menos corta des- de esta época , de los cuales , escepto tres , to- dos los demás estaban afectados de enfisema; de donde concluye este autor «que la disnea, que tiene su origen en la infancia, sobre todo cuando va acompañada de accesos, es un sig- no casi patognomónico del enfisema» (art. En- phisema, Dict. de med., 2.a edic, p. 347). »Esta disnea se ha esplicado de diferentes modos. Laennec la atribuye á la dificultad que encuentra el aire en penetrar hasta las vesícu- las al través de los bronquios obstruidos. Louis la cree, producida por el engrosamiento de las paredes de las vesículas, que se opone á que la sangre reciba tan inmediatamente el con- trito del aire; y Andral piensa que reconoce por «ausa la rarefacción del tejido pulmonal, que disminuyela estension de la superficie en que el aire -j |a sangre se ponen en contacto (Notes etaddit.,^^ 10e^ «La tos.es un siu^Áia menos constante de la enfermedad, que la di^ Laennec dice, sin embargo, que todos los enu^os observados por él padecían una tos habitual; j—«ra poco fuerte y seca , ó seguida únicamente de «v es. ectoracion de una pequeña cantidad de mou. ronquial, de un color gris, muy viscoso y tras* párente; ó ya mas fuerte, repitiendo en forma de accesos, y produciendo esputos mucosos. Los hechos recogidos después de Laennec no han confirmado enteramente estos resultados. Algunos enfermos empiezan á toser en el mo- mento en que aparece por primera vez la dis- nea; pero otros, cuyo número es casi igual, son invadidos de ta tos, mucho antes ó después de manifestarse la necesidad de respirar. Louis no ha visto jamás aparecer la tos al tiempo que la opresión, cuando esta tenia su origen en la primera infancia; de donde concluye, que aque- lla no está de tal modo unida á la disnea, que no puedan existir separados estos dos sínto- mas. Nosotros somos también de este parecer, pero sacamos de esta proposición consecuencias diferentes de las que deduce Louis; pues nos inclinamos á admitir, que en los casos en que la dificultad de respirar se presenta desde muy temprano, y sin tos, existe un simple enfise- ma, á cuya producción es completamente es- traño el catarro pulmonal; y cuando la tos y I» disnea se suceden con cortos intervalos, 6> se hallan reunidas, es para nosotros una prue- ba de que el catarro no ha dejado de influir en la producción del enfisema. «Repetiremos , pues, para que el lector no conserve duda alguna sobre la naturaleza y la causa de los síntomas de la enfermedad , que entre estos, unos pertenecen al catarro, los cua- les pueden faltar, como acabamos de decir, y otros corresponden en rigor á la dilatación de las vesículas aéreas, es decir, al enfisema; existiendo, cuando se observan todos ellos, dos enfermedades reunidas, el enfisema y la bron- quitis. Laennec estableció sólidamente esta ver- dad en su inmortal obra , y todo lo que se ha observado después, no ha hecho mas que con- firmar su opinión. Por lo demás, la tos suele ser poco frecuente, á no ser en los momento» de los accesos de asma, durante los cuales ad- quiere una intensidad muy considerable, y se hace casi continua. Puede también ser muy dé- bil , suspenderse durante largo tiempo , y agra- varse después de cada bronquitis. »Los esputos son los mismos que se obser- van en las diferentes formas de catarro, y ofre- cen diversos aspectos: unos son opacos y ver- dosos ; otros de un color gris, viscosos y trans- parentes (esputos perlados); á veces están constituidos por un líquido abundante, espu- moso, muy acre, parecido á una disolución de goma arábiga, y otras también se observan en ellos estrias negruzcas, ó están teñidos de san- gre. Jamás sobreviene hemotisis, á menos que existan tubérculos pulmonales; lo cual es un hecho tanto mas digno de notarse, cuanto que parece deberían provocarla los considerables esfuerzos que hace el enfermo para espectorar. «El dolor es un síntoma bastante frecuente del enfisema. Ocupa por lo común la parte an- terior del tórax, y el punto donde existe la di- latación , sin que se aumente por la tos ni per lo» ««fuerzo» que se hacen para respirar. Todo ENFISEMA DEL PULMÓN. 89 induce i creer, dice Louis, que dependen de la dilatación de las mismas vesículas, y no de la distensión de las paredes torácicas, puesto que no aparecen en los casos de simples derra- mes exentos de inflamación: esta opinión no nos parece probable En todas las enfermeda- des que tienen su asiento en el parénquima pulmonal, el dolor no se desarrolla, en el ma- yor número de casos, sino cuando las pleuras y las partes que entran en la estructura de las paredes torácicas participan de la afección. Por lo demás, las adherencias pleuríticas que se encuentran en los casos de enfisema, no son de modo alguno la causa de los dolores de pe- cho, puesto que se hacen sentir en su parte anterior , en cuyo punto se halla exento de ad- herencias el órgano pulmonal (Louis, mem. cit). »La mitad de los enfisematosos se quejan de palpitaciones, las cuales aparecen tan solo en una época muy avanzada del mal. Dice Louis que eu los enterraos que han sucumbido á esta afección, y cuya historia ha recogido, habia durado la disnea por término medio vein- te años, y las palpitaciones siete, en la época en que murieron los sugetos. Estas palpitacio- nes son al principio intermitentes, y rara vez se manifiestan antes que la disnea, puesto que de cincuenta y dos individuos observados por Louis, uno solo se hallaba en este caso. Mas tarde los latidos del corazón se hacen conti- nuos , y la hipertrofia de este órgano viene á complicar la enfermedad del pulmón. Deben practicarse con mucho cuidado la percusión y la auscultación en todos los períodos del enfi- sema, á fin de comprobar el estado en que se halla el corazón. Conviene advertir al práctico que no dejará de encontrar algunas dificulta- des en esta esploracion, á causa del aumento de la sonoridad del pecho y de la dilatación de las vesículas pulmonales, que adelantándose hacia la región precordial cubren el corazón. «El edema es un síntoma que no debe atri- buirse á la enfermedad que nos ocupa, puesto que depende de las afecciones del corazón, y es menos frecuente que las palpitaciones; no ha- biéndose observado por Louis sino en una cuar- ta parte de los casos. «Añadiremos, para concluir el cuadro de los síntomas del enfisema, que también se alte- ran tas demás funciones; la piel toma un as- pecto pálido y terroso; se cubre de manchas lívidas, á causa de la dificultad que esperimenta la circulación capilar y central; el pulso, que es regular y sin frecuencia durante el curso de la enfermedad, se acelera en ocasiones; el apetito disminuye ó cesa enteramente; las ori- nas se hacen raras y sedimentosas, sobre todo cuando existe enfermedad del corazón, y se manifiesta diarrea. »ClRSO , DURACIÓN Y TERMINACIÓN. — El enfisema es una enfermedad esencialmente cró- nica, y que ofrece variaciones bastante nota- bles en su marcha; siendo raro que los sínto- mas tomen de repente en su priucipio una sran- * TOMO V. de intensidad. Cuando el enfisema es debido á una dilatación pura y simple de las vesículas, y no hay enfermedad alguna de los bronquios, los accidentes se desarrollan con una lentitud estremada; sucediendo lo mismo cuando el mal es efecto de un catarro crónico. Pero si en uno ú otro caso llega á sobrevenir una bronquitis aguda, ó lo que Laennec llamaba un catarro seco, se desarrollan los síntomas con toda su intensidad. «Siendo el catarro seco, dice este autor, la variedad de las flegmasías de los bronquios que va acompañada de una tume- facción mayor de su membrana interna, se con- cibe muy bien que el aumento de la obstruc- ción de los ramitos bronquiales debe favorecer singularmente la dilatación de las células aé- reas por las razones espuestas mas arriba.» Todas las causas capaces de producir la bron- quitis aguda , ó de hacer que pase á este estado un catarro pulmonal crónico, ocasionan acce- sos de asma , y agravan la posición de los en- fermos. Dice este autor, sin embargo, que si la bronquitis aguda va acompañada de fiebre, de opresión , ó de una espectoracion pituitosa ó mucosa, se disipa prontamente el acceso de asma , y la respiración se hace alguuas veces mas libre que anteas del catarro; pareciendo, dice , que el moco viscoso que obstruye ordina- riamente los bronquios, y que constituye los esputos perlados, se hace menos tenaz, y es ar- rastrado por la secreción mas líquida y menos adherida á los bronquios, que ocasiona la afec- ción catarral. «Hay ademas otras causas que pueden im- primir al enfisema un curso agudo. Louis ha referido la observación de una mujer de treinta y ocho años, que sucumbió en veinte y ocho dias, sin haber presentado anteriormente los signos de esta enfermedad; habiéndose encon- trado en la autopsia tubérculos, y dilatación ge- neral de los bronquios y de las vesículas pul- monales , sin que, como queda dicho, hubie- se existido síntoma alguno de estas afecciones hasta veinte y ocho dias antes de su muerte. «La hipertrofia primitiva ó consecutiva al enfisema y otras enfermedades del corazón, pueden igualmente abreviar la marcha de la que nos ocupa, alterando la circulación cen- tral ó general. Todas las causas que obran so- bre esta función pueden imprimir al enfisema un curso agudo. »El acceso de asma se halla caracterizado por una ortopnea t-stremada, durante la cual, colocados verticalmente los enfermos, hacen esfuerzos considerables para respirar; todas las potencias inspiratrices se ponen en juego; el toras se dilata cun fuerza, siu que los movi- mientos de elevación de las costillas sean por eso mas estensos, repitiéndose por intervalos cada vez mas cortos. El pulso se hace frecuen- te; el rostro está pálido ó lívido , y los múscu- los inspiradores de la nariz y de los labios se contraen con mucha fuerza. Todos eslos sínto- mas han sido ya descritos en el artículo ásala: 99 KNY19KVA MIL rttWKJIf. denominación taga, que sé ha empleado para espresar todas las disneas intensas, cualquiera mié fuese su causa. Los accesos de asma pue- den durar muchos dias, ó prolongarse largo' tiempo; en cuyo caso no vuelve «1 enfermo á recobrar su salud primera sino lentamente, conservando muchas veces una opresión mas fuerte que antes del ataque : rara vez se me- jora su estado habitual. Los accesos son de corta duración, y no aparecen sino por largos intervalos al principio del enfisema; pero des- pués se acercan y se hacen tanto mas graves, cuanto mas antiguo es el mal, y mas avanzada la edad de los enfermos; lo cual depende por . una parte de la mayor dificultad que se observa en la respiración, á causa del estado patológico del pulmón, de los bronquios, y muchas veces del corazón; y por otra, de que es mas débil la reacción que opone el individuo. El enfisema es una enfermedad bastante frecuente, como lo ha demostrado Laennec; y lo seria todavía mu- cho mas, si no la desconocieran á cada paso los médicos, que la confunden con una multitud de diversas afecciones. Cuando tiene una in- tensidad media no es de gravedad. «Es, sin contradicción, entre todos los asmas el que deja al enfermo mayor probabilidad de vida» (Laennec). Pero teniendo en cuenta que de- termina muchas veces la hipertrofia del cora- ion , que espoue al que le padece á una mul- titud de enfermedades intercurrerrtes, y que su curación radical, ya por los esfuerzos de la na- turaleza, ya por los recursos del arte, es una terminación cuya posibilidad casi es dudosa; se le deberá considerar, por lo menos, como una enfermedad escesivamente penosa, y que no está exenta de peligro. «El enfisema interlobular nunca está sepa- rado de la dilatación ó rotura previa de las ve- sículas. Laennec lo considera como una enfer- medad aguda, provocada por un esfuerzo vio- lento: según él, debe cesar con prontitud por la reabsorción del aire infiltrado en el tejido ce- lular , y jamás se ha visto morir á nadie por sola esta causa. Sin embargo, algunos hechos bastante recientes inducen á creer, que un en- fisema h-rterlobular considerable , acaecido con prontitud, puede ocasionar una muerte rápida. PHlore refiere en su tesis (enero, 1834), que uu hombTe de sesenta y cuatro años de edad es- iró en el espacio de algunos minutos, no ha- iéndose encontrado en él mas que un enfise- ma sub-pleurítico, de cuatro pulgadas de largo tres de ancho, en la parte posterior inferior el pulmón izquierdo. En dos casos recogidos, el uno por Prus y el otro por Píet en las salas deRochoux, el enfisema sub-pleurítico pare- ció haber sido la causa de la muerte. ¿ Deberán atribuirse á \a dislaceracion, y al trastorno fun- cional repentino que de ella resulta, los acciden- tes que en tales casos se observan? Todavía no es posible decidirlo. «Especies y variedades—Es importante distinguir en la descripción del enfisema el que es simple y exento poner término á los accesos de asma que amenazan sofocar á los enfermos, ó que van acompañados de,una asfixia inminente. «El opio es muy. útil, para calmar la disnea y la tos , por lo cual se hace de él un uso ge- neral. Se prescribe en pociones ó en pildoras á la dosis de uno á dos granos por dia ; casi to- dos los enfermos encuentran con su adminis- tración un alivio muy notable ; los accesos se hacen mas raros ó tienen menos intensidad; siendo especialmente notables los buenos efec-i tos de este remedio cuando existen fenómenos nerviosos. Se pueden, jdar por la noche otros sedantes que tengan menos actividad que el opio, pero que obren de la misma manera;, ta- les son elvjarabe de esta sustancia , de cabezas de adormideras y las pildoras de cinoglosa. No. ha de temerse en algunos individuos, y espe- cialmente en los viejos, emplear los escitan- tes difusivos y los tónicos revulsivos. «Apenas difiere el tratamiento del que aca- bamos de trazar, cuando el enfisema está com- plicado con hipertrofia del corazón. Antigua- mente se aplicaban con frecuencia en seme- jantes casos anchos vejigatorios sobre la parte anterior del, pecho; práctica que en el dia se halla abandonada, y que á nosotros nos parece útil cuando los enfermos afectados de enfisema y de una enfermedad del corazón se hallan de- bilitados % padecen edema de las estremidades inferiores, infiltración de la cara, ó cuando existe un catarro crónico, acompañado de. una secreción mucoso-purulenta considerable y de loa síntomas de la asfixia; cuy¡os casos no son raros, pues se presentan con frecuencia en los hospitales. No deja de ser difícil en medio de tantas complicaciones fijar la indicación que deba servir de base. La revulsión por medio de los vejigatorios es un grande recurso, siem- pre que se le ayude con los remedios tónicos, con los amargos y con un buen régimen. No debe temerse dar los tónicos porque el cora- zón se halle hipertrofiado y sus orificios estre- chados.ódilatados; pues aun entonces son úti- les , cuando la constitución del enfermo está profundamente alterada. «Difícil es trazar las reglas que debe se-> guir el práctico cuando se complica el enfise- ma con tubérculos pulmonales, neumonia, pleuresía,, etc.; siendo entonces preciso ate- nerse á las indicaciones que se presentan, y que varían en cada caso particular. Diremos úuicamente, que la escesiva disnea que resulta de la doble enfermedad que tiene su asiento en el pulmón , debe combatirse sobre todo por los narcóticos cuando se halle en una época avanzada; y si está en su principio, por las emisiones sanguíneas usadas con moderación; porque se recordará que el trastorno de la iner- vación puiraonal tiene algunas veces en la pro- ducción de los síntomas, y especialmente en la del asma, una parte mas considerable que la misma, lesión qr.gáuica, que es sin embargo en 96 ENFISEMA DEL FÜLM0N. último análisis la causa primera de todos los accidentes. «Naturaleza.—Ya hemos tratado esplí- «itamente la cuestión de la naturaleza del en- fisema al estudiar la anatomía patológica y las causas de esta enfermedad, y lo que vamos á decir no es mas que un resumen de lo espuesto anteriormente. El enfisema consiste, no solo en una simple hipertrofia con dilatación de un número mas ó menos considerable de vesícu- las pulmonales, sino también en una verda- dera lesión de estructura, puesto que las pa- redes están muchas veces desgarradas y des- truidos los vasos que serpean por los tabiques; pudiendo, finalmente, infiltrarse el aire en el tejido interlobular, en cuyo caso la lesión or- gánica llega á su mas alto grado. La hipertro- fia no puede comprobarse sino por la inspec- ción anatómica , que es la única capaz de de- mostrar el engrosamiento de las vesículas y la dilatación de su cavidad. La primera de es- tas modificaciones patológicas mas bien se ha sospechado que visto, y es' tal la incertidum- bre que reina sobre esta materia, que mu- chos autores han podido sostener, sin temor de Yerse desmentidos, que el enfisema consistía siempre en la rotura de las vesículas. «Lo que se halla sólidamente establecido es, que comprende esta enfermedad muchos estados patológicos que conviene distinguir con esmero. Hay primeramente un enfisema que puede llamarse congénito, porque resulta á ve- ces de una disposición orgánica que se desar- rolla desde muy temprano; el cual es debido ala rarefacción del tejido pulmonal. Reina toda- vía mucha oscuridad sobre la verdadera natu- raleza de la lesión anatómica que lo constituye. «El enfisema de los viejos es un efecto de esas modificaciones graduales que se observan en varios órganos, y depende del ensancha- miento sucesivo, y de la rotura de cierto nú- mero de vesículas. En el adulto es rara la di- latación de estas células aéreas, cuando se la considera independientemente de toda otra le- sión , aunque puede, sin embargo, observarse, como ha sucedido en varios casos. Por lo co- mún es consecutiva á la obliteración de los bronquios afectados de catarro; y esta es la opinión de Laennec, que ha sabido defenderla con tanto talento, y que cuenta todavía gran número de partidarios. Pero no ha de adoptarse semejante causa con esclusion de las demás; pues en efecto, no puede esplicarse de esle modo el enfisema que sobreviene en las perso- nas de muy tierna edad, que no han hecho es- fuerzos de ninguna especie, y que jamás han padecido un catarro pulmonal largo é intenso (Andral, Notes et addilions, p. 183). »Por último, quieren algunos que en ocasio- nes se considere el enfisema como una especie de respiración supletoria, y como una hipertrofia de las vesículas destinadas 4 reemplazar las que ae han hecho impropias para la respiración. No hay dato alguno que demuestre la verdad de esta ingeniosa aserción; pues aunque induda- blemente se encuentran porciones enfisemato- sas en los pulmones de enfermos afectados do tubérculos, de neumonia ó de pleuresía ; este fenómeno es bastante raro en comparación de la frecuencia de semejantes afecciones. Ade- mas , ya hemos hecho observar que es difícil concebir la existencia de una respiración su- pletoria, que se verificase por medio de vesí- culas rotas y destruidas. «Historia t bibliografía. — El estudio de esta enfermedad data de una fecha muy re- ciente; siendo á Laennec á quien pertenece el honor de haber hecho de ella una descripción, que pasa todavía en la actualidad por un mo- delo de precisión y exactitud. Bonet (Sepul- chretum, 1.1, p. 408), y Morgagni (De sedibu* el caus, etc., epist. IV, §.24; epist. XVIII, §. 14), hablan de pulmones ligeros y distendi- dos por el aire. Van-Swieten, cuya escelente y verdadera erudición no se echa de menos en esta circunstancia, refiere el nombre de los au- tores que han observado la infiltración del aira en el tejido de los pulmones (Comment. in aphor., t. III, p. 126, §. 1220); y discute muy bien el valor de los hechos recogidos por Ruis- quio; pero se inclina á creer que el aire tiene su asiento debajo de la túnica celulosa del pul- món. Examina en seguida, y adopta la opinión de este último autor, que considera el enfisema como una causa frecuente de la producción def asma. /•Barreré dice haber encontrado muchas veces, en la cara interna del pulmón derecho, tumores formados por el aire, y cuyo grosor era igual en un caso al del dedo pulgar, y en otro al de un huevo de gallina (ObservaL anat., pág. 109). Storck habia observado el enfisema general (Ann. med. prim., p. 114). Laennec atribuye á Ruisquio y á Valsalva la primera indicación precisa del enfisema vesicular; por- que los demás hechos citados por los autores se refieren, según él, á la infiltración del aire debajo de las pleuras, y en el tejido celuloso intersticial del pulmón. La observación de Val* salva, citada por Morgagni en sus cartas (epís- tola XXII, §. 13), da una idea muy exacta de las principales circunstancias de la dilatación de las vesículas. Ruisquio ha dejado también de esta enfermedad una descripción, que, aun- que sucinta, es bastante precisa; habíase con- vencido por medio de la insuflación de que es- taba interrumpida la comunicación de las vesí- culas con los bronquios, y de que soplando con mucha fuerza se rompían muchas de lasvesí- culasdilatadas(Observat.anat., obs. XIX). «Floyer ha publicado notas importantes so- bre el enfisema pulmonal, cuyas principales lesiones indica muy bien; siendo de estrañar que no hayan fijado en ellas la atención los médicos que le han seguido. La suspensión, dice, de la respiración en los accesos histéri- cos, y la violencia de la tos en los catarros an- tiguos, puede distender las vesículas del pul- INKISBMA DI non y sus fibras musculares, y causar de este modo la misma rotura ó dilatación que se ob- serva en un caballo asmático: es preciso ob- servar este fenómeno por medio del microsco- pio, etc.» Habla en seguida del modo de cono- cer el enfisema del pulmón, y lo hace con una Sagacidad, que da una prueba inequívoca de su talento verdaderamente observador. Consi- dera la hinchazón de toda la sustancia del ór- gano pulmonal, y la compresión habitual del aire y de los vasos sauguíneos, como una cau- sa constante del asma (Floyer, Traite de Vas- thme, trad. franc; 17C1, p. 280 y sig.). «Baillie en su Anatomie pathologique (tra- ducida por Guerbois) menciona todas las alte- raciones características del enfisema pulmonal (edic. cit., p. 60, 61 y 62). Los diferentes pa- sages en que habla de esta enfermedad han si- do ya reproducidos por Laennec en su Tratado de la auscultación, por lo cual nos creemos dis- pensados de transcribirlos aquí; contentándo- nos solamente con decir, que el sitio de predi- lección del mal, la forma de las vesículas que «se parecen á los pulmones de los animales an- fibios,» la presencia de mucosidades, y su ver- dadero modo de producir la enfermedad, fue- ron ya indicados por Baillie. «Laennec no omite la mas pequeña parti- cularidad del enfisema; y la historia que de este mal nos ha dejado, es todavía la mas com- pleta que poseemos; es un trabajo que le per- tenece por completo, y contiene un cuadro exacto de los síntomas de la enfermedad; ha- biendo únicamente exagerado la importancia del enfisema interlobular, considerado como lesión distinta (Traite de Vauscullalion, artícu- lo enfisema). «Louis en sus Observaciones sobre el enfise- ma de los pulmones (Memoires de la Societé me- dícale de observation, 1.1, en 8o; París, 1836, y art. enfisema del Dic. de med., 2.a edición, año 1835) ha hecho con la mayor exactitud la historia de esta enfermedad, trazando muy cui- dadosamente los síntomas, la época en que aparecen, su duración, su valor semeyológico, y el diagnóstico diferencial. Las notas estadís- ticas de que este autor se ha servido para for- mar su trabajo, se refieren á noventa observa- ciones, que ha comparado laboriosamente entre Sí, y mirado bajo todos sus aspectos. Esta me- moria es un complemento necesario á la obra de Laennec, y no puede dispensarse de con- sultarla el que quiera tener nociones comple- tas sobre la enfermedad que nos ocupa. «Antes de la obra de Louis aparecieron su- cesivamente, una memoria de Magendie sobre la estructura del pulmón (Journal de physiolo- gie, t. I, 1845), donde se encuentran teorías ingeniosas sobre la lesión anatómica del enfise- ma; la anatomía patológica de Andral (t. II, pág. 350); las Investigaciones anatómicas y fi- siológicas sobre el enfisema del pulmón por Pie- dagnel (10 feb., 1829, en 8.°, de 66 p.; París), y varias observaciones, que se hallan esparci- TOMO V. , PULMÓN. 97 das en diversos puntos de las revistas médi- cas que hemos citado en el discurso de este artículo. También hemos tomado datos preciosos de las anotaciones á la obra de Laennec, hechas por Andral (p. 99 y sig.); de las lecciones da- das por este mismo autor en la facultad de me- dicina de París; del artículo enfisema que se debe á Bouillaud (Dict. de med. et de chir. prat.); y, por último, de la Anatomía del hombre por Bourgery. Las Investigaciones prácticas de Woillez sobre la inspección y medición del pe- cho nos han sido útiles para el estudio de los vicios de conformación del tórax, ocasionados por el enfisema (un vol. en 8.°; París, 1838). Citaremos también las tesis de Himly (Sur Vemphyseme pulmonaire, núm. 50, feb. 1834), y deLamberl(Considerationsgenerales sur Vem- physeme nontraumatique, n.° 106,abril, 1834). «No concluiremos sin decir, que la historia del enfisema está muy lejos de ser completa, pues nada se sabe positivamente sobre la le- sión elemental que le constituye; y que por mucho tiempo nos quedarán dudas sobre este punto, á causa de que se refiere á la estructu- ra del pulmón, que aun no conocemos comple- tamente (V., como complemento de la historia del enfisema, el artículo asma, especialmente por lo respectivo á la parte histórica)» (Monne- ret y Fleury, Compendium, t. III, p. 193 y siguientes). ARTICULO X. Edema del pulmón. »Dase generalmente con Laennec el nom- bre de edema pulmonal á la infiltración de se- rosidad en el pulmón. «Esta enfermedad , dice Andral , ocupa á mi parecer el tejido celular que separa las vesículas aéreas (Notas á la ob. de Laennec, t. I, p. 424). El edema pulmonal constituye en algunos casos bastante raros to- da la enfermedad; y recibe entonces el nombre de primitivo ó idiopático ; pero por lo común depende de una enfermedad del pulmón , del corazón ó de otra viscera , y se llama consecu- tivo ó secundario. Puede seguir el curso de las afecciones agudas (edema agudo) ; pero afecta con mas frecuencia la forma crónica. Andral admite tres formas de esta enfermedad; en la primera, son acometidos de repente los enfermos de una disnea estremada ; en la segunda, es menos rápido el curso y se prolonga por algu- nos dias , y la tercera constituye una enferme- dad verdaderamente crónica (loe. cit. , p.424). Esta última forma es la que Laennec ha descri- to mas particularmente. «Alteraciones anatómicas.—El edema del pulmón puede ser parcial ó general. En este úl- timo caso , el órgano , roas voluminoso que en el estado fisiológico, ya no se deprime; tiene un color gris , pálido ó amarillo oscuro; sus va- sos contienen menos sangre; crepita lo mismo 98 EDEMA DEL fUEMOlT. que si'estuviera sano; conserva la impresión déP dedo á la manera de los tejidos edematosos, y, cuando se le divide, fluyede él una serosidad abundante, casi incolora ó muy ligeramente leonada, transparente y apenas espumosa.'El peso y densidad del órgano>se hallan aumenta- dos. En los edemas recientes etf espumosa la serosidad (Laennec); Muchas veces se encuen- tran endfrersas partes del púfmon edematoso núcleos de neumonía en primero ó segundo grado. El edema parcial ocupa las-partes poste- riores é inferiores del órgano, lo mismo que la¡ infiltración sanguínea (Laennec). »EI asiento anatómico del edema pulmonal exige toda Vía ntfevas observaciones , 'pues aun no se halla bien determinado. Laennec lo colo- ca en las vesículas. Este autor dice , que la tes- tura esponjosa delórgano permanece intacta, y se la reconoce 'siempre peifeetamenle , sobre iodo en lo interior, y «cuando ha fluido cierta porción de serosidad por las incisiones ; pero cuando el pulmón se ha Ha entero, es mas difícil distinguir las células aéreas, porque la serosi- dad que las llena disminuye á la vez su traspa- rencia y la opacidad dé los tabiques,que están . ocupados de ella, aunque su mayor parte eslá evidentemente contenida en las vesículas» (foco cit., p. 423), Las aserciones dé Laennec no estri- ban, en ninguna observación anatómica decisiva: al paso que él afirma que el líq;ttido seroso está derramado en las vesículas pulmonales, Andral opina por el contrario que ocupa el tejido celu- lar. Añádase que-mriyá menudo lo que se llama edema, no es otra cosa que una acumulación de líquido sero-mueoso ó seroso en los bronquios capilares , y que las causas que le dan origen sonprecisamentelas que producen la congestión sanguínea de la membrana mucosa de los bron- quios , dificultando la circulación pulmonal, y escitando la secreción de mayor cantidad de lí- quido. Asi es que algunos autores consideran el edema como una especie de hidropesía de los bronquios menores y las vesículas , sostenien- do que la infiltración serosa del tejido celular, que une los diversos elementos anatómicos del pulmón , es la única que debería llamarse ede- ma; pero que semejante lesión es muy rara. En muchos casos existe esta doble lesión ¿ y hay á la vez edema y derrame en las vías aéreas. «Los síntomas del edema son bastante os- curos ; sin embargo, puede sospecharse su existencia, cuando se halla disminuida la sono- ridad torácica , y aumentada la vibración vocal, aunque otros dicen disminuida , y hay bronco- fonia , la cual se observa en los casos mas no- tables , ó una simple debilidad del ruido respi- ratorio: Fournet dice que el ruido de ^inspira- ción y la espiración está disminuido (Rech. cli- niques sur Vauscult., 1.1, p. 280;'1839). Se oye un estertor crepitante ó mas bien subcrepitan- te, que suele ser muy difícil distinguir del de la neumonia. El que se observa en el edema lo describe muy bien Fournet: «Es, dice este au- tor, uu estertor húmedo, yesicular y de burbujas finas,; distintas y bastante^edandeádas, que le suceden eon mucha regularidad , sin precipitar cion , no siempre iguales entre sí, fáciaaoi^ desarrollar, poco numerosas, que ¡dejan la sensación de una humedad no viscosa,.y que.ge formarían las partes declives de loapuU»one,¿, coexistiendo tan solo.con.la inspiración* (obty cit., p. 280); 'La persistencia de este estorbar en los- mismos puntos^ y su larga duración, jun- tamente con ios caracteres estetoscópiqos >q$p acabamos de indicar, aon Jos- mejores siguas -del-'edema. < Fournet: ha observad© Umbieu ten ambos ruidos respiratorios, cuando inohaifeear perimewtado toda tía idismiruieum alguna, un •carácter de humedadraiuy seneittle.y excutofle viscosidad. Los esputos«alemfácilmeuie , y^ad cantidad considerable, siempre que existe^e*- halaeion catarral, lo eual sucede con bastante frecuencia. Algunas veces no hayespectoiraciíjn notable, y los esputos son •» ora aouosos ¿ ofa formados por un moco semejante á/Ja. olara-de huevo Jisueita en agua. «Esta materia* mezcla- da con una gran cantidad de burbujas de.¡air^, se adhiere «obre el.fondo* del vaso.cuandoesjte se inclina, ©orno lo hace,el productodeJaospep- toracion de los per'meumónicos; peroesmucho mas líquida y menos viscosa» (Laennec ,. pá- gina 426): La tos es ligera ó frecuente, y repi- te por accesos; la respiración es difícil, (So- breviniendo á-veces la.disnea por la tarde y du- ran te la noche, cuyo síntoma «asi siempre^de- pendede una afeceion del corazón ó. do, lps bronquios. «El CURSO, DURACIÓN J TERMINACIÓN-<|el edema son muy variables , y no podía suceder otra cosa en una afección que es.las mas yeceS consecutiva á otras enfermedades, ouyas.vicisi- tudes sigue hasta cierto punto. Guando el ede- ma es agudo ó activo, hace perecer al enfermo en muy poco tiempo, sobreviniendo la muerte por una especie de asfixia, comparada. por( An- dral á la que produce el edema de la glotis,,En un caso referido por Fournet, la inspírafiionj J espiración se hicieron sibilosas, la lengua«ad- quirió un volumen enorme, y se, hincharon las partes blandas del cuello; La causa de esteede- ma fue la desaparición repentina de otro que ocupaba los miembros (obra cit,,, p, 28). «El edema reviste Ins. mas veces la forma crónica ó pasiva; en cuyo caso son menos in- tensas asi la tos como la disnea, y disminuyen con la quietud y un tratamiento apropiado».!La espectoracion se < hace mas ifácil., los esputos menos abundantes, y puede verificarse la cu- ración ; pero en otros casos se exasperan los síntomas por las exacerbaciones que sufren la enfermedad primitiva. El edema agudoiduratde cuatro á doce dias, y el crónico muchos ineseS| disipándose por algún tiempo para volver empre- sentarse después. «Diagnóstico*—Bl edema agudo podría con- fundirse con la neumonia; pero esta rara vez es doble , no ocupa eselnsivamente Jas. partes declives del putañeo, sus esputos son comple- eoema be lamente caraote»ísticos¡, y la resonancia vooaL mueho mas distinta y limitada. La transmití capilar; que es.fácil de equivocar conielede-*- m»v se distingue por. su curso rápido t por el movimiento febrilintenjoquela-acompaña,.pe* la tos fatigante que da por resultado la especto»- racion difícil de «apotos viscosos en poca abun- dancia , por el asiento, mas limitado y entera- mente dtferente.de los estertor es, y en fin, por las-condiciones patogénicas que; son completa- mente distintas. La percusión y la auscultación noi permiten confundir hoy el enfisema con ol. edeMa. Una hiperemia intensa del pulmón pue- de-tambien simularlo, pues4a sonoridad y la. respiración se hallan disminuida* en da& partes declives en una y otra enfermedad; pero l&hi- peremia no prodúcelos estertores subcrepitan- tes, ni loa esputos serosos ni mucosos ; y aun- que se desarrolle: en las mismas condiciones morbosas que el edema, es su curso.mas agudo. La neumonia cróniea podria igualmente.tomar- se por un edema pulmonal, si ocupase la parte inferior del órgano; y no conocemos otros me- dios para distinguirla, que el examen cuidadoso de las condiciones patológicas, que han dado origen á la enfermedad.. »EI pronóstico del edema está subordinado. al de la afección principal; el agudo produce la muerte con mucha rapidez , y el crónico puede curarse, siempre que.se cure ó alivie la enfer- medad primitiva. dGaüsas.—El edema.que llaman primitivo se > Í Tésenla en el curso de lasihidropesías, y por o tanto no merece semejante denominación. Ignoramos que haya un solo ejemplo de haber sido realmeiite.idiopático «porque, siempre de- pende de una enfermedad local del pulmón ,.del corazón ó de unai hidropesía. Se le ha.observa- doenla resolución déla neumonia (V. esta pa- labra) y alrededor de las masas tuberculosas ó melánicas considerables- Laennec dice, que predisponen á contraerlo los catarros y la fleg- merragia pulmonal aguda , y sobre todo la cró- nica.; y que muehos-enfermos que padecen es- tas afecciones , mueren sofocados por el, desar- rollo del edema del pulmón. Todas las lesiones cardiacas que dificultan laiciroulacíon del.pul- món , como Ja estrechez de los orificios aórtico y aorículo-ventricuiares,, favorecen la produce cian- del edema, determinando una congestión sanguínea en la mucosa bronquial, y provocan- da asi la secsecion habitual de una cantidad considerable de líquido en la superficie de Ins.. bronquios. La causa, pues, que determina el edema pulmonal, es un obstáculo mecánico ana-'; logo al que produce las demias hidropesías. Nos- otros lo hemos visto complicada con una peri- carditis oróuica, en la. que estaban adheridas las dos hojas serosas. También sobreviene por causas.generales; ora en el curso de una hidro- pesía general, provocada por. el. sarampión , la escarlatina ola enfermedadtgranulosa délos rí- ñones } ora en el último período de las afección De» agudas ó .«ónicaarquadobilUan^ofundan ík MÜMONw 99 mente la economía. Lafr cloro-anemias, ,que! podrían considerarse como propias para desar<-< rollar el edema pulmonal ,■ jamás. .1 lega ná. pro-, ducirlo. Se. ha dicho que el decúbito , en las personas rdebilitadaB ó en los viejos, bastaba para determinarlo ; pero dudamos que sean su- ficientes por.sí solas estas condiciones. Suele encontrarse frecuentemente, en .los cadáveres; un edema pulmonal desarrollado en los últimos dias, de la. vida, y aun á veces despues.de la. muerte; el cual se esplicapor la dificultad pro-» gresiva de la circulación , asi, pulmonal como. cardiaca, y por la debilidad eu que se encuen- tran los enfermos., «Tratamiento.—Es.el mismo que exige Ja afección principal. Cuando es agudo ó activo, sirviéndonos deb nombre vicioso que se le. ha dado, debe' recurrirse ala sangría general.ó á los revulsivos cutáneos: tan luego como llegua á dificultársela respiración , se aplicará, un ve- gigatario á la parte anterior del pecho , no des- cuidando administrar los drásticos, para provo- car una exhalación saludable en la mucosa in^ testinal. También.puede prescribirse en estos casos elitártaro emético á dosis altas. «Casi del.mismo modo debe dirigirse el tra- tamiento en el edemai crónico; solo que es.preci- so abstenerse de las sangrias, é insistir especial- mente en los purgantes y vejiga torios.Cualquiera que sea la causa del edema, debemos apresu- rarnos á favorecer su reabsorción por medio de los diuréticos, tales como el colchico, la escila, la digital^^l.nitrato de potasa á altas dó<» sis. Muchas veces es difícil la espectoracion, y entonces es preciso entonar al enfermo, si se- mejante dificultad depende de un estado de de- bilidad. El tártaro estibiado y los vejigatorios, hábilmente dirigidos , son á nuestro parecer los' agentes mas capaces de activar.la resolución del edema. «(Monneret y Fleury, Compendium, t. VII, p. 194 y sig). ARTICULO XIX. Melaaosis Ae\ pulmón, i «Las alteraciones que se designan con el nombre de melanosis pulmonal difieren mu- cho entre sí, tanto, por las causas que las pro- ducen , como por .la naturaleza íntima do la materia.negra. Los autores que han escrito acerca de este punto, dicen qiw» la melano- si».,.ora resulta de una nueva secreción cau> sada pan los progresos de la edad, ó de lasiain pie acumulación de una sustancia pulverulenta negra en las vias. respiratorias; ora se coran bina con un producto morboso nuevo, auá^ logo ó ■ no. á algún .otro de la economía (tejido negro de las cicatrices, de las cavernas en es^ tadodereparacion, etc.); y ora, en fin., consn tituye por sí. sola toda la, alteración. Son, puea, varias las. condiciones morbosas y fisiológicas) que engendran.!* materia colorante del pul- món; f .paca, dar una,idea, combata- y .ge^iar^ 100 MELANOSIS DEL PULMÓN. de su naturaleza, distinguiremos: 1.° una me- lanosis en que el principio colorante no hace mas que agregarse al normal; 2.° otra en que el tejido se halla alterado antes de depositarse la materia negra; 3.° la melanosis que acom- paña á la formación de un producto morboso que tiene análogo en la economía; y 4.° en fin, la que se complica con un producto acciden- tal que no lo tiene. Mucho estrafiaraos oir á Guillot, en una Memoria sobre la melanosis, que todo se halla confundido en la historia de este producto morboso; cuando resulta por el contrario de los trabajos particulares de cada autor , que se conoce bastante bien la verda- dera naturaleza de los productos morbosos de color negro (Recherches anat. et path. sur les amas de charbon produits pendant la vie dans les org. respirat. de Chomme , en Arch. gen. de med.; enero, 1845). «Empezaremos este artículo por el estudio de la melanosis simple del pulmón, aquella en que la materia negra no hace mas que agre- garse al tejido del órgano. »1.° Melanosis por simple combinación de una materia colorante negra con el tejido pul- monal.—A este orden pertenece: 1.° la que resulta de los progresos de la edad ; y 2.° la que depende de la simple acumulación de una materia carbonosa en las vías respiratorias. «A. Melanosis de los viejos.—Cuando esta melanosis se desarrolla en el pulmón, se pre- senta al principio en forma de un polvo ne- gruzco, constituyendo regueros irregulares, especies de polígonos ó de chapas muy delga- das, mas numerosas y esteusas en los lóbulos superiores, y que ocupan especialmente el vér- tice del pulmón y las inmediaciones de los bronquios gruesos: la base del pulmón apenas se halla teñida. A medida que es mas abun- dante la secreción de materia negra , se reú- nen los granitos que la componen , y forman por último masas mas ó menos considerables. Los pormenores esenciales de que vamos á tratar los tomamos del trabajo de Guillot (Me- moria cit., Arch. gen. de med., 4.a serie, to- mo Vil). Las masas negras de la superficie del pulmón se parecen á las cj^ajjices antiguas de las úlceras de las piernas, y su tejido está en- cogido, arrugado y sembrado de desigualdades en su superficie: esta alteración se ha tomado algunas veees por cicatrices antiguas. Cuando sedividen estasmasas, se ve que el tejido pul- monal está duro, muy denso, y cruje á la ac- ción del escalpelo , cuyo filo embota (Guillot, Mem. cit., p. 29). Los ángulos de las incisio- nes permanecen enteros y limpios. Estos de- pósitos, cuyo contorno es irregular, envían regueros de materia negra al tejido circunya- cente: muchas veces se forman otras masas mas pequeñas sobre los rastros negruzcos, á manera de prolongaciones, que se estienden de una masa á otra. La materia negra afecta en las distintas épocas de su desarrollo formas bastante diversas: al principio se presenta bajo la de líneas puntuadas, de estrias, de pe- queñas manchitas (Laennec, Traite de Vaus- cult. medióte, t. II, p. 326; 1837), y en fio, de núcleos irregulares, cuyas dimensiones va- rían entre las de un cañamón y las de una nuez. El tejido pulmonal conserva su flexibi- lidad , su forma y testura normales, mientras es corta la infiltración de la melanosis, y se presenta duro en las masas negras. Laennec quería que se reservara el nombre de melano- sis para estas últimas, y se diera el de mate- ria negra pulmonal al depósito formado por una cantidad de este principio colorante, de- masiado pequeña para alterar la densidad nor- mal de los tejidos (obra cit., p. 328). Pero es- ta distinción no existe en la naturaleza, y la verdad del caso es que, cuando abunda mu- cho la materia colorante , atrofia y comprime el tejido pulmonal , el que adquiere una con- sistencia mayor, encontrándose entonces las lesiones de que habla Laennec; quien, conside- rando la melanosis como una producción ac- cidental análoga al cáncer y á los tubérculos, no quería admitirla cuando le era imposible ver en ella otra cosa, que una especie de im- pregnación de un tejido por una materia segre- gada y privada de vida. «Cuando se siguen con el microscopio las diversas fases de evolución de la melanosis, se ve que en el momento en que empieza á efectuarse el depósito de materia negra , gozan de toda su integridad los diverses elementos que constituyen el pulmón. Al principio con- siste en granitos negros, de dimensión varia- ble, desiguales é irregulares en su forma, com- puestos al parecer de otros todavía menores, de un color negro muy subido, separados unos de otros, pero que después se aproximan hasta tocarse y producir los diversos agregados de que hemos hablado mas arriba. Las granula- ciones melánicas se depositan en el mismo espesor de los conductos aéreos y no en su superficie, según las investigaciones de Bour- gery, confirmadas por las de Guillot; el cual ha observado, que mientras las moléculas ne- gras no forman una aglomeración de cierto volumen, no se modifica la organización ínti- ma de los pulmones; pero mas tarde se obli- teran las arterias y venas, deteniéndose en la circunferencia de las chapas melánicas. Esta alteración es tanto mas notable , cuanto mas considerables las porciones de materia negra; y Guillot dice haber observado que en ocasio- nes se hallan obstruidos gran número de con- ductos aéreos (Mem. cit., p. 27). La materia negra produce pues el resultado de impedir la circulación del aire y de la sangre en el pa- rénquima pulmonal: encuéntranse sin embar- go todavía tubos bronquiales y vasos de un volumen algo considerable. En el punto en que existen masas negras de cierto volumen, el tejido pulmonal no forma ya, según Guillot, mas que una especie de ganga , resistente á la presión, á veces muy dura, algo elástica, se- MELANOSIS mejante al cartón mojado y teñido de negro, y en ciertos casos al cuero cocido en agua satu- rada de hollín (Mera. cit., p. 34). También so- breviene en algunos casos raros un reblande- cimiento eu el tejido pulmonal, que, aprisio- nado por la materia amorfea y privada de vida, se separa de las partes circunyacentes; y se cree que igual alteración puede sufrir el mis- mo producto morboso. Laennec admite el re- blandecimiento de la melanosis del pulmón; pero confiesa que jamás ha visto un solo ejem- plo. Guillot, que lo ha observado una sola vez, ha encontrado las materias difluentes compues- tas de detritus amorfeos de fibras de longitud desigual y sin comunicación con los bronquios (pág. 53). Andral desecha completamente el reblandecimiento de las melanosis, atribuyén- dolo siempre á los tejidos naturales ó acciden- tales, con que están unidas ó combinadas (Anat. path., t. I, p. 450). La opinión de este autor se halla generalmente adoptada en la ac- tualidad. «La materia negra que se infiltra de este modo en el pulmón de los viejos , en general después de los sesenta años, consiste, según las análisis químicas hechas por Melsens y re- feridas en la Memoria de Guillot (p. 16), en carbón depositado eu sustancia durante la vida en el espesor de los órganos respiratorios, y no producido por la introducción en el pul- món de partículas carbonosas venidas del es- terior; los caracteres químicos de esta mate- ria son completamente idénticos á los del car- bón, según los dos autores que acabamos de citar. Hace ya mucho tiempo que las investi- gaciones del doctor Christison , confirmadas por las de Graham , dieron á conocer en la materia negra melánica de los pulmones esta sustancia idéntica al carbón (The Edimb. med. and surg. Journ., 1851). Melsens no hace mas que reproducir las diferentes analir.is pu- blicadas mucho autes por Christison (V. Gaz. med., p. 338; 1835). «La melanosis, tal como la acabamos de describir, acompaña muy comunmente eu los viejos á los tubérculos pulmonales en sus di- versas fases de desarrollo. Importa distinguir los casos en que se hallan reunidas estas dos lesiones, de los en que existe sola la melanosis. Guillot, en la descripción de los síntomas de la melanosis, refiere á esta fenómenos morbo- sos que pertenecen evidentemente á la com- plicación, y casi todas las observaciones que menciona son ejemplos de tisis con melanosis, enfermedad que ya había sido muy bien des- crita por Bayle: mas adelante estudiaremos es- tos síntomas. Los que refiere Laennec como propios de la melanosis aislada son: la disminu- ción gradual de las fuerzas vitales, la hidro- pesía del tejido celular, una disnea proporcio- nada á la estension del mal, y una tos con fre- cuencia seca , acompañada á veces de una es- pectoracion pituitosa, y mezclada bastante á Menudo con esputos puriformes (obra cit., pá- DEL PULMÓN. 101 gina 317). Si las masas formadas por la mela- nosis fuesen algo considerables , dice este au- tor, habría falta completa de ruido respiratorio, ó bien una respiración seca ó tubaria , una broncofonia que tendría su asiento en el vér- tice del pulmón ó en los lóbulos superiores, que son los que ocupa comunmente la melano- sis; y, en los casos de reblandecimiento del te- jido pulmonal, se observaría el estertor mucoso y la pectoriloquia (Laennec). La espectoracion de una materia negra seria en estas circuns- tancias un carácter patognomónico. Añadiré- remos, que el diagnóstico de la melanosis sim- ple que estudiamos es muchas veces imposible, y que puede á lo mas sospecharse su existen- cia , cuando el enfermo es muy anciano y pre- senta actualmente signos racionales y físicos de tisis pulmonal. Una disnea, continua ó intermitente , revistiendo la forma del asma, una tos seca ó con espectoracion mucosa , y cierta debilidad ó aspereza del ruido respirato- rio , nos podrían hacer sospechar la existencia de una infiltración melánica. »B. Melanosis por depósito en las vías res- piratorias de una materia venida del estertor, melanosis falsa y tisis melánica de los mine- ros.—Los médicos ingleses son los que han da- do mas á conocer esta especie de melanosis, que no merecería en verdad este nombre, si es- tuviera bien demostrado que la afección es pro- ducida por la simple introducción en el pa- rénquima pulmonal de moléculas carbonosas suspendidas en la atmósfera. Antes de abor- dar esta cuestión, espondremos las circuns- tancias en que suele observarse la variedad de melanosis que nos ocupa. «El doctor Gregory llamó la atención de los médicos en el año de 1832 sobre la melanosis pulmonal observada en los que trabajan en las minas de carbón de tierra (Edimb. medie, and surg. journ., véase la Gaz. med., núm. 3; 1832). El doctor Christison ha hecho algunos esperimentos para determinar la composición química de la materia negra hallada en los pul- mones, y la ha encontrado análoga á la del carbón (Mem. cit. del doctor Gregory). Tara- bien Marsliall-Hall ha publicado muchas ob- servaciones de esta raelauosís (Lañe, ing.; Londres, 1834; Gaz. med., p. 504, 1837; idem, p. 713). Por último, el doctor Graham ha añadido nuevos hechos á los que ja se ha- bían recogido, y completado la historia de la melanosis (V. un estrado de este escrito en las Recherches sur un etat pathologique particulier aux charboniers, etc., en Gaz. med., p. 337; mayo, 18'i-o). «Causas.—Se observa esla melanosis en los que están espuestos por su profesión á respirar utu cantidad considerable de carbón , reducido á polvo, y suspendido en la atmósfera, ora sea de ulla, ora de madera, ó producto de la com- bustión de las lámparas de que se sirven los mineros. Marshall-Hall cree que la sequedad del aire favorece la acción de las mojócqlas 102" MELAMOS S DtE PULMOIfi carbonosas. Penetran estas en todas las cavi- dades, y aun se dice que las cicatrices que se forman en las heridas retienen la misma mate- ria, pareciéndose á las marcas que se hacen los salvages al pintarse el cuerpo, ó á las que se practican con la pólvora. Los individuos ata- cados de esta seudo-melanosis son muy pocos, comparados con los que se hallan espuestos á una atmósfera carbonosa, y casi todos pasan de cincuenta años. «Alteraciones patológicas.—La materia carbonosa se halla depositada en el pulmón, y, según varios autores, en la superficie de las vesículas dilatadas, ora bajo la forma de ma- sas negruzcas y duras, ora dando á los pulmo- nes un color uniforme en toda su estension. En un caso referido por Behier, estaban negruzcos ambos pulmones , y aumentados su densidad y peso; la superficie del órgano dividido presen- taba un color negro uniforme, causado por las masas melánicas casi confluentes, separadas tan solo por tabiques célulo-fibrosos blanque- cinos; y no crepitaba el tejido pulmonal (Ob- servación referida en las notas puestas á la obra de Laennec por Andral, t. III, p. 565). En los demás casos citados por los autores, se encuen- tran todos los desórdenes que trae consigo la tuberculización en sus diferentes grados; con- sistiendo, ora en vastas cavernas que encerra- ban una mezcla de materias tuberculosa y me- lánica reblandecidas; ora en tubérculos todavía crudos; ó en hepatizaciones pulmonales , for- madas alrededor de las masas melánicas. Es visto, pues, que hay dos órdenes de hechos muy distintos, que importa mucho no confun- dir: uno en que la melanosis es la única lesión, y otro en que se complica con la tisis pulmonal. Esta segunda serie de hechos debemos dese- charla desde luego, porque nada tiene de espe- cial en la melanosis de los carboneros, pues ya hemos dicho que se observa con frecuencia en los hospitales de viejos. Fáltanos, pues, averiguar si la melanosis simple de los mineros depende en efecto de la absorción de partículas Carbonosas, ó si es completamente idéntica á la que se desarrolla en las demás circunstan- cias. La prueba que se ha dado para apoyar la primera opinión, consiste en demostrar la iden- tidad de composición química entre el carbón y la materia melánica; pero los esperimentos recientes de Melsens prueban, que la sustan- cia negra de las melanosis ordinarias no es otra cosa mas que carbón; con lo cual desapare- ce la diferencia que se suponía existir, y en cuanto á la composición química todas las me- lanosis se confunden completamente. Por lo que hace á las alteraciones anatómicas, son en- teramente idénticas; pues ocupan un mismo sitio, tienen la misma disposición en forma de estrias, de chapas, de masas endurecidas, ó de infiltración general del pulmón, é igual for- ma de reblandecimiento. Adviértase que las partículas absorvidas no pueden combinarse con el tejido pulmonal, sino después de atrave- sar las circulaciones grande y pequeña,' y' de haberse asimilado; yque por lo tanto , en el' caso actual, debería «encontrarse la materia- negra en la superficie de los bronquios y en la» vesículas pulmonales, bajo la forma de infar- tos, en lugar de infiltrarse en toda la profun- didad del tejido, como sucede en la melanosis ordinaria. Por último, debe1 también notarse- que los casos de melanosis producidos de este ■ modo son muy raros, pues aunque se han ci**~ tado veinte, poco mas ó menos (art. cit. de la Gaz. med., p. 341) ¿qué son veinte casos en comparación del número de jornalerosque tra- bajan en una atmósfera de molécula^ carbo-- nosas? «Los síntomas en nada se diferencian de lo» que dejamos indicados en la melanosis: estaf' materia permanece á veces infiltrada mucho tiempo sin que altere la salud del enfermo , y no suele impregnarse de ella la espeetoracion, hasta que el reblandecimiento invade algunas masas melánicas. «Resulta, pues, que todos los dalos nos in- ducen á creer que la melanosis de los carboneros no es mas que una melanosis ordinaria, y que sise la ha referido á una causa especial, ha sido atendiendo á la composición química de la materia negra, y á la profesión que ejercen los enfermos. Médicos que gozan de bastante autoridad sostienen , que es debida únicamente á la inspiración habitual y prolongada de un aire cargado de moléculas.carbonosas, de cuya opinión participan todos los prácticos ingleses;' pero nosotros lo negamos, fundándonos en la composición química que tiene la materia negra de la verdadera melanosis, cuya identidad con el carbón se halla demostrada por Guillot y Melsens, y por lo tanto también con la mate- ria de la seudo-melanosis. Carswell apoya la opinión que rebatimos en el hecho de que esta última lesión solóse encuentra en el pulmón, cosa qne no sucede con la verdadera melanosis* (art. Melanosis, The Cyclopwdia of. pract. medie, t. III, p. 98). »C. Puédela melanosis desarrollarse en el adulto, y revestir las diversas formas que4e son propias. La materia-negra se halla infiltrada á veces en tal cantidad , que sofoca losdiversos elementos del pulmón, cuyo tejido es negro como el azabache , dejando percibir únicamen- te los intersticios fibro'eelulosos. En otras oca- siones se encuentra bajo la forma de chapas poco gruesas, depositadas debajo de la pleura, Ó de núcleos bastante considerables, queseno- tan con el dedo cuando se desprende el pul- món. Siempre que existe la melanosis de este ' órgano, suele también encontrarse en los gan- glios bronquiales , en el tejido celular que aloja las ramificaciones gruesas de los bronquios,-en los mediastinos , y á veoes en otros puntos. Es muy raTO que no se Ja observe en el pulmón, cuando este producto morboso se halla deposi- tado en alguna otra viscera. Sin embargo, Be-- hiercita un caso de diátesis meláuiea, en que MELANOSIS, DEL PULMÓN. 1Q3 «1 encéfalo .contenia tumores melánícos, ha- llándose exentos los pulmones de toda altera- ción (Arch. gen. de med., 3.1 y nueva serie, tomo III, p. 286). »2.° Melanosis desarrollada en el tejido pul- monal alterado en su testura, sin producto morboso de nueva formación. —Esta forma es muy rara, y apenas se la observa mas que en las induraciones pulmonales. Andral procura establecer en su Anatomía patológica (i. I, pá- vgina 453), que el pulmón crónicamente inQa- mado se tjñe de negro, al mismo tiempo que se endurece su tejido. Concíbese en efecto, que el trabajo morboso, bajo cuya inlluencia se forma la induración del tejido, puede provocar ájla vez la secreción de una materia negra; y tal sucede en varios tejidos, como las mem- branas mucosas y las serosas afectadas de fleg- masía crónica; no podiendo el pulmón escluir- se de esta regla (V. Neumonía crónica). La materia negra es susceptible también de infil- trarse alrededor de las cicatrices. »3.° Melanosis pulmonal, con producto mor- .Jioso análogo á los del estado sano. — Los pro- ductos nuevos que se forman en el pulmón son \ anteriores Jas mas veces á la secreción morbo- sa de que resulta la melanosis. No de otro modo las falsas membranas transformadas en tejido céjulo-fibroso , en chapas óseas y carti- laginosas, que cubren la pleura visceral ó el tejido del pulmón, suelen estar teñidas de ne- gro por la melanosis, que solóse presenta en estado de infiltración ó de chapas íntimamente .mezcladas con el tejido normal y el patológico. Laennec refiere un caso de esta especie, que da una idea muy exacta de semejante alteración. En el lóbulo superior del pulmón derecho, infiltrado de materia negra, habia una induración, que dependía del desarrollo de una sustancia gris y serai-transparente, de la consistencia y testura de los cartílagos, en la cual se encontraban también escavaciones. «Los productos acciden- tales, y la gran cantidad de materia negra in- filtrada en el tejido del pulmón , daban al ló- bulo superior de este órgano un aspecto bas- tante parecido al de un pedazo de jabón negro» (loe. cit., pág. 336). Las pleuresías antiguas, acompañadas de un derrame de linfa coagula- ble, dejan.á veces depresiones ó arrugas, que no siempre son vestigios de cavernas tubercu- losas curadas, y en las cuales se encuentran infiltraciones melánicas. Las falsas membranas de la pleura que se forman después de pleu- resías crónicas, suelen estar impregnadas de materia negra, y se las puede confundir con un tejido de nueva formación. »4.° Melanosis pulmonal, con produclomor- boso que no tiene análogo en el estado sano. «-rLa producción morbosa que mas comunmen- t+.se halla acompañada de melanosis , son los tubérculos pulmonales; y en,los viejos es don- de pueden estudiarse mejor los cambios que sobrevienen alrededor de estos tubérculos. Mas adelante hablaremos de. los diversos mo- dos de cicatrización de las cavernas, y de la infiltración de materias melánicas en el pulmón (V. Tisis); por ahora solo indicaremos algunos pormenores, que pertenecen mas especialmen- te á la historia de la melanosis pulmonal. «Lo primero que debe establecerse es, que los tubérculos pueden presentarse en los viejos en estado de granulaciones miliares, grises y semi-transparentes , desarrolladas en el tejido pulmonal, mas ó menos provisto de materia negra. No es fácil decir si la formación de los tubérculos es anterior ó posterior á la melano- sis; sin embargo, siendo muy común esta ma- teria en los viejos avanzados en edad, es posi- ble que el pulmón estuviese ya afectado de me- lanosis en el momento de la producción tuber- culosa ; pero nos inclinamos mas á creer que el depósito de esta materia es posterior á .los tubérculos , sirviendo para limitarlos , y hacer que su presencia sea menos peligrosa que en el adulto. Estos tubérculos, penetrados por la materia negra , se infiltran también de sustan- cia calcárea, ó se reblandecen, y forman una especie de cimento ó masa, semejante al yeso disuelto. «En otros casos, las moléculas negras se aglomeran alrededor de las masas tuberculosas crudas ó reblandecidas, de las cavernas, y en la cicatriz que sigue á los tubérculos. La ma- teria melánica reviste las formas mas variadas, y es, por decirlo asi, la compañera habitual do la materia tuberculosa en los viejos. Ora se ha- lla esta materia completamente aislada, secues- trada por el tejido pulmonal endurecido y ne- gruzco; ora se mezcla la melanosis con la masa tuberculosa , la que se halla entonces penetra- trada por todas partes, circunstancia que favo- rece ía curación de la tisis, ó mas bien , que impide el desarrollo ulterior del tubérculo. La disposición que afecta por lo común la melano- sis es la siguiente : forma alrededor de los tu- bérculos una zona mas ó menos gruesa , que tiende á separarlos del parénquima sano. Los mismos cambios se verifican en la circunferen- cia de las cavernas antiguas. Los vasos, asi ar- teriales como venosos, y los bronquios, están obliterados por la acumulación de las partícu- las melánicas. Guillot ha practicado muchas in- yecciones , las cuales le han demostrado «que los vasitos que existen alrededor de las caver- nas tuberculosas y en lo interior de las cavi- dades, van disminuyendo cada vez mas, á me- dida que se hace mas visible la cantidad de las moléculas carbonosas» (Mem. cit., p. 17*)- »Los cambios anatómicos que acabamos de indicar no siempre se verifican tan felizmente; pues en ocasiones el tubérculo , mezclado con la materia negra , se reblandece, y deja en su lugar una caverna mas ó menos considerable. A esta forma de tisis es á la que Bayle llama tisis con melanosis ( Recherches sur la phth+ pulm., obs. 19,20,21 y 22). «Sinfonías.—Varían según que la melano- sis y los tubérculos se hallan crudos 6 rebjaa- 104 Melanosis del pulmón. decidos. En el primer caso, se observan todos los signos de que hemos hablado anteriormente (V. Melanosis de los viejos). La enfermedad que Bayle llama tan exactamente tisis con me- lanosis, porque en efecto la tisis representa en ella el principal papel, y la melanosis no es mas que una lesión secundaria , va acompañada de los síntomas siguientes : el sonido del pechóse halla oscurecido ó es macizo en las fosas supra y sub-espinosas, y debajo de la clavícula ; la respiración es sibilosa , pero no tanto como en -íá neumonia , y se observa también la bronco- fonia, el gorgoteo y la pectoriloquia, cuando las masas tuberculosas y melánicas están reblan- decidas , ó existe alguna caverna. Ya indicó Laennec perfectamente todos estos síntomas. La tos es un fenómeno constante, que suele preceder con mucho á la enfermedad; á veces es seca ; pero va acompañada con mas frecuen- cia de esputos blanquecinos, redondeados y Opacos , que nadan en una gran cantidad de moco difluente (Bayle), y cuya cantidad suele ■er bastante considerable. Otro de los signos Importantes es también la hemotisis. «La enfermedad es muy larga y permanece mucho tiempo en estado latente (Bayle). Suele atacar á los viejos que tienen mas de cincuenta años. Los enfermos no esperimentan dolor al- guno de pecho, tosen á veces durante el sueño, Íf enflaquecen lentamente; el pulso no se ace- era sino hacia el fin del mal, hasta cuya épo- ca no se presentan tampoco las hemotisis en el mayor número de casos; las fuerzas se dis- minuyen con bastante prontitud , se pierde el apetito , sobreviene la diarrea , y muere el pa- ciente en una especie de colapsus. Por lo que hace al tratamiento, véase el artículo Tubércu- los del pulmón. «Puede también la melanosis complicarse con otras enfermedades del pulmón, como las afecciones cancerosas y los quistes echinococos (V. Cáncer y Acefalocistos del pulmón). «Historia y bibliografía.—La descrip- ción de la melanosis es bastante moderna, sien- do Haller, según Laennec , el autor que la ha indicado con mas claridad (Opuse, path. , ob- servación 17). Bayle nos ha dado á conocer una de sus formas mas curiosas (Recherches sur la phthisiepulmonairej obs. 19 y sig.; Pa- rís, 1810;. Laennec insiste principalmente so- bre los caracteres anatómicos , describién- dolos con su talento acostumbrado (Traite de Vauscult, medíate , t. II). Todos los autores que han hablado de la melanosis de un modo general, tratan de la del pulmón , y reprodu- cen la mayor parte de lo que dijo este médico. Andral trata de demostrar, que la melanosis del pulmón, ora procede de una flegmasía eró nica , ora de una materia negra depositada al- rededor de productos morbosos de diversa na- turaleza (Anatomiepath., t. L, p. 458). En las notas puestas á la obra de Laennec demues- tra , que la melanosis puede consistir solo en una sustancia carbonosa, introducida del este- rior en las vias respiratorias (Laennec , obra cit. , t. II, p. 323), cuya opinión ha sido des- envuelta y sostenida por Gregory , Marshall, Graham y Gibson, en las memorias que deja- mos citadas eu este artículo. También hemos dado á conocer el resultado de las concienzu- das observaciones que ha hecho Guillot sobre este punto (Recherches analom. et palhol. sur les amas de charbon pendant la vie dans les or» ganes respirat. de Vhomme en Arch. gen. eüe med., 4.* serie , t. VII; 1845).» (Monmeret y Fleury, Compendium, t. Vil, p. 189 y sig.). ARTÍCULO XI. Cáncer del pulmón. «La descripción hecha por Laennec es to- davía la que reproduce con mas exactitud los caracteres anatómicos del cáncer del pulmón (Tisis cancerosa de Bayle). El cáncer encefa- lóides ó cerebriforme es el que se encuentra casi esclusivamente. «Anatomía patológica.—El cáncer ence- falóides aparece bajo tres diferentes formas; 1.° enquistado; 2.° reunido en masas masó menos regulares y sin quiste, y 3.° infiltrado en el tejido del órgano (Traite de t'auscultation medíate , t. II, p. 348 , en 8.°; París, 1837). William Stokes dice haber encontrado las for- mas siguientes : 1.° tubérculos de materia en- cefalóides aislados y de forma redondeada, cu- yo tejido intermedio se hallaba sano ; 2.a ma- sas irregulares aisladas; 3." tubérculos de sus- tancia escírrosa y encefalóides , mezclados Con materia negra ; 4.° trasformacion de la totali- dad ó de una parte del pulmón en materia en- cefalóides homogénea, y 5.° masas cancerosas, desarrolladas en este órgano por una parte, y en los mediastinos anterior y posterior por otra ; etc. , etc. (Recherches sur la pathologie et le diagnostic du cáncer des poumons et du mediastin , Arch. gen. de med., t. XIV , 3.a y nueva serie, pág. 304 ; 1842). Las distinciones admitidas por el doctor Stokes son importan- tes, y confirman las establecidas por Laennec; el médico inglés dice que nunca ha encontrado mas que el cáncer encefalóides. «En el cáncer cerebriforme enquistado, la dimensión de los tumores es variable; pues, ora no esceden las de los tubérculos ó las de una avellana, ora son mas voluminosos que una manzana regular. La materia cerebriforme que contiene el quiste es de un blanco gris ó amarillento, dura, semi-trasparente, y reunida bajo la forma de lóbulos en las areolas celula- res: cuando ha pasado al periodo de reblande- cimiento , es blanda , difluente como la papi- lla, y tiene alguna analogía con la sustancia cerebral. La membrana que constituye el quis- te es á .veces bastante gruesa , resistente , de un blanco agrisado y plateado, y en su testu- ra se parece al tejido de los cartílagos. Por lo común se separa fácilmente la materia cerebri- cancel del ídhion. 105 forme de la membrana que la encierra, Et doc- tor Marshalt Hughes dice, que esta forma de cáncer es la mas frecuente de todas (Memoire sur le cáncer du poumon, est. del Guyfs hospi- tal rcports; octubre, 1841, en los Arch. gen. de med., 3.* y nueva serie, t. XII, p. 389; 1841). El cáncer encefalóides enquistado se halla diseminado en uno solo ó en ambos pul- mones , y casi siempre existen tumores seme- jantes en otros sitios, como las mamas, el hí- gado, los ríñones, etc. La materia cerebrifor- me , eu su período de crudeza , es dura, tras- parente , de un color blanquecino ó rosado, y contiene á veces pequeñas masas de un blanco amarillento, friables y sin coherencia , que no son mas que materia tuberculosa (Andral, Clin. med., t. II, p. 368, en 8°; París, 1834). «Las masas cerebriformes no enquistadas son mas frecuentes que la primera forma de cáncer. Suelen ser aplanadas, ovoideas ó esfé- ricas, ó bien prolongadas y muy irregulares; su volumen varía desde el de uu guisante has- ta el de una cabeza de un feto de todo tiem- po, y tienen la forma lobular, pero no tan marcada como el cáncer enquistado. Cuando el cáncer se halla todavía en el estado de crudeza es duro, azulado, asemejándose al tocino por su aspecto graso (Laennec, loe. cit., p. 356); pero mas adelante se pone blando y opaco, y desaparecen los intersticios celulosos. Encuén- transe muchas veces en un mismo tumor par- tes todavía crudas, y otras que están ya com- Elelamente reblandecidas, sirviéndoles de cu- ierta un poco de tejido celular delgado y no muy visible. «Cruveilhier describe con el nombre de cha- pas escirrosasdel pulmón, unas capas muy del- gadas de materia cancerosa, que le parecen ocupar la capa mas superficial del pulmón, de donde se estienden en seguida á la pleura (Anat. path., entr. 36, lám. 2). «La tercera forma que reviste el cáncer pulmonal es la designada por Laennec con el nombre de infiltración cancerosa. Aunque dice este médico no haberla encontrado jamás en el pulmón (loe. cit.', p. 357), no obstante, ha sido observado por muchos médicos, y aun Stokes dice que es la mas frecuente de todas (Mem. cit., p. 307). El doctor Graves cita un ca- so en que la totalidad del pulmón derecho se ha- bia trasformado en tejido encefalóides (Dublin med. journ., núm. 12, estr. en los Arch. gen. de med., 2.» serie, t. V, p. 133; 1835). Todo este órgano estaba convertido en una masa só- lida, que pesaba mas de seis libras, densa, ho- mogénea , y semejante á la materia cerebral endurecida por el alcohol. En la parte poste- rior se veía una capa delgada de sustancia pul- monal, que apenas era permeable al aire. Ya mucho antes de esta época habia publicado Bouillaud la observación de un cáncer del pul-. mon izquierdo , que habia sufrido una meta- morfosis en gran parte de su estension, con- virtiéndose en una sustancia lardácea de un TOMO V. blanco ligeramente agrisado, cuyo corte era limpio y terso, y se cubría de puntos rojos ó gotitas de sangre, sin que pudiera distinguir- se en ella vestigio alguno de vasos sanguíneos ni de la organización fisiológica del tejido pul- monal» (Bouillaud, Observations sur le cáncer du poumon, en el Journ. complem. du Diction, des se. med., t. XXV, p. 231; 1826). El doc- tor Heyfelder refiere minuciosamente un caso de trasformacion cancerosa del pulmón izquier- do. Este órgano se hallaba formado por una sustancia lardácea, de un color blanco sucio, en la que no se percibía ningún vestigio de nervios, de vasos ni bronquios. Eu su centro existia materia encefalóides de un blanco gris, reblandecida, y que comunicaba con un grueso tubo bronquial no obliterado (Heyfelder, du cáncer des poumons, estr. en los Arch. gen de med.. 2.a serie, t. XIV, p. 345; 1837). «Resulta, pues, que los numerosos hechos que existen actualmente en los anales de la, ciencia, nos permiten admitir las tres formas de cáncer de que Laennec nos ha dejado tan exacta descripción. Masas cancerosas distin- tas, mas ó menos numerosas; masas lobula- das, sin membrana ó con ella (cáncer enquis- tado ó no enquistado); é infiltración de la ma- teria cancerosa en el pulmón, cuyos elemen- tos se hallan sofocados por el nuevo producto morboso: tales son las formas que reviste el cáncer del pulmón. »En el seno del tejido pulmonal se verifi- can ciertos cambios, que importa mucho refe- rir. Ya hemos dicho que los vasos pulmonales, los tubos bronquiales y los nervios desapare- cen, de modo que el observador no encuentra vestigio de ellos; cuya alteración existe sobre todo cuando el pulmón se trasforma en mate- ria cancerosa. Heyfelder ha visto en semejan- tes casos obliteradas las arterias y venas pul- monales , ó convertidas en un ligamento ha- cia su origen cardiaco. Cuando los cánceres están diseminados y su número es poco consi- derable, el tejido que media entre ellos ape- nas se aparta del estado normal, solo que es mas denso. Aunque rara vez , sucede sin em- bargo alguna, que se reblandece el tejido pato- lógico y el pulmón se ulcera en su circunferen- cia. En el caso de cáncer Ulcerado referido por Stokes, «gran parte del órgano estaba escava- da por anfractuosidades , que se comunicaban por un lado con los tubos bronquiales, y dege- neraban por otro en fístulas, que recorrían un trayecto variable en la superficie del pulmón, donde terminaban eu cavidades superficiales, que contenían aire y un líquido blanquecino purulento, y que se hallaban limitadas por la cara posterior de la pleura pulmonal y por la sustancia degenerada del pulmón: esta disec- ción de la pleura, desprendida como queda di- cho , ocupaba casi los dos tercios del órgano» (Mem. cit. , p. 317). Si este hecho es entera- mente exacto, habia derrame de líquido y de gas entre el pulmón y la hoja visceral de la 106* CÁNCER DEL. P0LM9N»* - pleura: la cavidad'pleurlticasohallaba com" pletamente obliterada. «Eldóctor Kleffens h*1 encontrado, entre diez y nueve casos de cáncer reunidos por él, seis pertenecientes al' pulmón derecho, siete al izquierdo y seis á I6s dos {Disseré. med. inau- gur. de cancro pulmonum; Groning., 1841). «Son muy notables los» cambios que espe- rimentan las relaciones naturales deli pulmón con la6 visceras inmediatas y- la pared!torá- cica. Cuando l&s masa9 cancerosas-tienen un volumen considerable, rechazan alipmlraon-á utf punto dé la cavidad torácica, ora hacia el vefiicé'ó contraía columna vertebral*, ora há-> ciá eiesternon; en ciertos casos se ve alitumor canceroso desarrollarse hácia-el mediastino an- terior y rodear el pericardio ylos grandes va»- sos, como sucedió en dos hechos citados por el doctor Sims:'(2V«íis. medí chirurg., t. XV1I1). La cavidad plenrítica está comunmente oblite- rada y forma cuerpo con la masa encefalóides, qttó se adhiere á las costillas y determina una abolladura y deformidad en el punto del pecho correspondiente. Las costillas-, soldadas) con eT tumor canceroso , suelen estar separadas e inmóviles, como lo ha observado en un ca- so uno de nosotros. Por último, algunas ve- ces es la alteración mucho -mayor'. lasi costillas, abren paso al tumor canceroso , y- estan-atro- fiadas, igualmente que los'Uiúsculos pectorales é intercostales. En la observación.referida por Heyfelder no habia vestigio' alguno de estos órganos (loe. cit., p. 350). El Iadoopuesto del tórax se halla en ciertos casos invadido por el producto morboso, y nor-lé-oomun ofrece al- guna alteración; verificándose en él, |>or ejem- plo, un derrame dé líquido seroso. Bl corazón está desalojado dfe su posición normal, y ave* ees comprimido; El1 docto* Heyfelder ha en- contrado este órgano flácidO», reblaivdecido y casi gelatinoso. Los cambios de relación del pulmón con los órganos circunyacentes, varían según el asiento del cáncer. Se le>ha visto'de- primir el diafragma y ei hígado, cuando ocu- paba la base del 'pulmón derecho, yt aun lle- gar hasta el epigastrio: sucede esto mas par- ticularmente en los casos que el tumor encefa- lóides so halla situado en el mediastino. «Por lo común se encuentra también ma- teria cancerosa en otros tejidos, y muchas ve- ces en los órganos esteriores, constituyendo un signo diagnóstico precioso, cuya- existencia conviene siempre averiguar. «Importa mucho no confundir con las ma- sas cancerosas del pulmón, lasque tienen su asiento y origen en alguno de los mediastinos. A veces no se verifica el depósito canceroso sino consecutivamente al desarrollo de un cán- cer esterior, como por ejemplo, el de las roa- mas. Cruveilhier refiere algunos ejemplos de estas especies de tumores cancerosos del me- diastino anterior. «Ademas de la materia encefalóides. pue- den encontrarse también mezcladas en diver- sas proporcioBeftlatUibeflfluJio^y coHoi4e3,^b2f^ pósitos de ¡mslanow 9,, á veces porciones de.pulr mou infartadas'ó hepatjzadas,, y por último, ext. ciertos casos,agangrenas parciales», «Sintomasv— Cuando los tumores cancero- sos: son pequeños y eslan.disemiuados en eli par-enquima pulmonal, es¡ muy difícil el disg^* nóstico, por no depir iropQsibje; ppro.n) ligera, y una dis^ nea, que adquieren mayojr-intensidad á,mer- dida(queejj mal-hacaprogresos. La.percusipn es. un medio seguro de. reconocer da.pres^ncia.de.. las masas.cancerosas.; pues.hecha, con cuidado., y comparativamente* en, las -diversasjregiones. del tórax, indica en,ciertos-punJtps,upa.dipmi- nucian del sonido* ó; un sonido,macizo.abso- luto,, que puede bastar para., diagnosticar, la afección., siempre que estemos.segjiros.»de que. no: existen masas tuberculosas,,'.neumonía ni derrames. El sonido- macizo,,es ya. evidente^ mucho antes que, eJ, cánper^dpsfigiure. el tórax*, y-nunca faltaicuajn4o. el. tum,or¡es¿á situado s,ur perficialmentef «La; respiración.vesicular disminuye aiprin cipio en-e| punto enfermo; después cesa y es reempla(zada.por una .respiración itub^rja, oyen: dose ademas.una broncofonia. muy notable. El doator Graves y otros actores hau(,eu. •.no babjan sido,taday0} Jnyadidas^oj el mal. Estos signos estetoscópicos.Soló ¡se ^d'S^ tinguen bien,.cuando, el tunaor.es superficjal 6 se estaWcnen adherencias entre, las djíshojas de la» pleura. El,souido maciza.,,el,widodle fuelle'y la .broncofonia siguen el desarrollo del cáncer y aparecen, sucesivamente,.,ep I9S mis- mos puntos que este. Los, estept?r^s,mucosos que se perciben, dependen de. la bronquitis coexistente , y en,algunos, casse raros del re- blandecimiento deja materia ancpfc^ouJeSi en una época adelantada*, de,, la enfermedad; El doctor Stokes; ha observado, dos veceg. una bronquitis rebelde (Meo*, cit, ,n. 3.98)., «Pueden conservar anibps la.dos^del pecjjp su conformación normal; pero por ló,com,uu,el enfermo se dilata y forma prorain,en,c.ia,,en el punto correspondiente al tunipr cancerpso. A veces, sy\ erabargo, enjugar de esta promi- nencia, preséntale! tórax un,estre£b.arnien,to, ó una superficie irregular , aplanada y deforme. El doctor, Walsbie dice, que en, el cáncer in- filtrado, jamásse halla dilatado el tora?;.; que este , por.el contrario, es mas pequeño y re- traído, y, en fin, que los espacios interCQS„ta,- Ifs adquieren .mas. anchura (The phisicaj,diag- nosis of diseases of the lutkgs., 1843). Encaros enfermos se encuentran las costillas separa- das, formando, prominencia, y aun á, reges dando paso á un tumor salido. El doctor Maís- hallJHugbea encentró una vez edematosas las QkHdW »0L ?W«Oí<. 4W .paredes torácicas'del lado: correspondiente al, !.eáttceripulnK)nal (toe* eif, ,,p. 441). AVilk Sto- kes i ha notado; en todos susimportaates.la manifestación vdediemotisis mas ó menos numerosas-, y sobre «todo la espeotofación de materias semejantes >á Ja gelatina deigrosellas. Este último.signo ■ se ha encontrado tres.veces en cuatro, casos > referidos por ¡Stokes. También se-ha -notado que iel¡ .aliento tiene una fetidez caeanterís- tÍGfl. »E1 (dolor torácico, es igualmente un 6ín- ntoma importante y casi infalible, que se mani- Jüestamuy desde el principio. Es,te dolor suele -senmuy vivo: el enfermo .observado por-He.y- íelder sentía en el dado enfermo, desde tas cos- tillas falsas hasta el hombro, .y desde, el es- ternón hasta el raquis-, unos dolores muy in- .Jeosos y como eléctricos (Mem. cit., ip. 347). .Pero fsemejatiftes dolores lancinantes están lejps de.ser ,(os masxomunes, pues,por lo regularse .parecen á los de Ja pleuresía, óson entera- fftento sordos y,no se manifiestan sino cuando tose el enfermo ó hace una inspiracíonpro- funda. Suele acompañarlos una disnea,.que á veces es muy intensa, pero casi jamás conti- nua. Los enfermos guardan en el mayor nú- mero de casos el decúbito del lado enfermo. Graves ha observado en algunosjbumores can- cerosos del pulmón una pulsación, que al.pare- . oer no era ptra cosa que el movimiento tras- mitido al órgano por los latidos,'del-coraron: |á veces se .percibe en ellos el, ruido de fuelle. «El pulso ;se conserva mucho tiempo na- ,-tural, y jm> se acelera sino cuando ol cáncer empieza á reblandecerse, ó el mal hace pro- gresos. En estas últimas condiciones patológi- cas aparecen otros síntomas que se refieren á la caquexia cancerosa; tales como la hincha- zón del rostro , el edema de los miembros,.el itinte amarillento de la piel, la demacración y la fiebre béctiea. «Cuando los tumores ocupan el mediast¡ino ,y comprimen el conducto aéreo y el esófago, ■suele observarse disfagiá, silbido estriduloso de la tráquea, debilidad en uno de los pulsos, dis- minución del ruido respiratorio á consecuencia de la,compresión de los tubos bronquiales , y aun pueden encontrarse desalojados el corazón y el diafragma £W. Stokes, Mem. cit., pá- gina 324). »Para establecer el diagnóstico, debe siem- pre averiguarse si existe en otra parte alguna ■ulceración cancerosa: cuando se encuentran en el hígado,, en el estómago ó en otros órga- nos, masas duras , abolladas, y,d^e origen sos- pechoso , debe temerse el desarrollo de tumo- res análogos en el pulmón» Hay casi seguridad de que los síntomas observados son los del cáncer, cuando existe estpríopmente un Jumor de la mismanaturale^a. . «Elcurso del cáncer es sieropra-cróin;ie.o,íy Ja enfermedadjpuednduFar muc*ios9a.ños, co- mo sucedió;en un casO'que nosotros, obserfia- mos.jLo terminación as siempre funesta , ¿y rara, vez U$ga4 efectuarse el reblandecimiento del «tumor-tan completamente , "que dftjevaoia una esaavacion pulmonal» En.eL caso de-veri- ficarse este trabajo patológico ,(exist^los (¡Y. t>mber<}UL*)s PELPULMO?l). , . «vDiagnóstico..—La , yo seco , yo hago perecer, gran número de enfermedades que producen el enflaquecimiento , y sobre todo la ulcera- ción crónica del parénquima pulmonal. Galeno 'define la tisis diciendo, que es la ulceración del pulmón, del tórax y de las vías respiratorias, acompañada de tos, de alguna fiebre y de ma- rasmo. Antes que se perfeccionara la ciencia del diagnóstico, solía darse el nombre de tisis á enfermedades muy distintas, que tenían úni- camente por síntoma común, el enflaqueci- miento. Puede verse al principio de la fisiología de Morton que este solo hecho basta según él, para caracterizar el mal, ya sea que el enfla- quecimiento resulte de hemorragias , de la pos- tración del sistema nervioso, ó bien de un flujo leucorréico, de una úlcera de la lactancia, la disentería, la diarrea, la diabetes, el tialismo, la hidropesía, los sudores escesivos, ó de una' ulcera del pulmón. Es visto, pues, que en sen- tir de este autor, lo mismo que de otros, la denominación de tisis es sinónima de marasmo -ó de fiebre héctica, de caquexia; v no tiene ningún sentido preciso, por lo que debería borrarse del vocabulario médico. Nosotros va- mos á limitarnos á tratar de la tisis producida por tubérculos pulmonales. «Sinonimia.—-n'/V/f ,-fúori de Hipócrates, Areteo y Galeno ; Tabes de Celso ; Phlhisis de Punió, Cullen , Sauvages, Linneo, Vogel, Sa- gar y Juncker; Phlhisis pulmonaris, phthisis escrofulosa de Morton; Phthisis pulmonaris de L PULMÓN. ■ 109 Bocrhaave,Swediaur y Frank; Affeclio phthi- sica, tabes pulmonaris de HolTmann ; Hectica phthisis deYouug;Marasmus phthisis de Good¡ Phthisis tuberculosa de Pinel; Pulmonía de Cirigli; Exulccratio pulmonum de Crasius; Consumptio pulmonum de Hebenstreit; Tisis pulmonal de Bayle, Laennec, Andral y Louis. «Definición.—Designamos con Laennec, bajo el nombre de tisis pulmonal, una enfer- medad ocasionada por el desarrollo en los pul* mones de un producto accidental llamado tubér- culo. La tisis tal corno la acabamos de definir, es una afección siempre idéntica , perfectamen- te caracterizada por sus síntomas, y sobre todo por su lesión anatómica; sin cuyos dos carac- teres podrían describirse con el mismo nombre otras enfermedades que difieren esencialmente de ella. Cuesta trabajo comprender, como des- pués de haber definido Laennec la tisis con tan- ta precisión, so inclina todavía'á admitir una tisis nerviosa y un catarro quela simula ; y mas todavía si se considera que critica con razón á Bayle por haber descrito seis especies de esta enfermedad (Laennec, Traite de Vauscültation, t. II, p. 12, 4.a edíc, in 8.°; París, 1837), que son: 1.° la tuberculosa; 2.° la granulosa; 3." la tisis con melanosis; 4.° la ulcerosa; 5.° Ja calculosa , y 6o la cancerosa (Recherches sur la phthisíepulmonaire; París , 1810). Solo las dos primeras merecen este nombre, pues tas demás son alteraciones anatómicas y enferme» dades completamente distintas. En el estado actual de la ciencia, conviene mas distinguir la tisis por la lesión del pulmón que por los sín- tomas; pues estos pueden engañarnos. «Anatomía patológica.—El número y la importancia de documentos que encierran los anales déla ciencia, alusivos á la historia ana- tómica de los tubérculos pulmonales, nos obli- gan á seguir un orden metódico, único medio capaz de hacer que no se confunda el lector en'las'variadas descripciones que vamos á presentar. »1.° Descripción del tubérculo en si mismo; í.° en su estado de crudeza ; 2.° de reblandeció miento; 3.° en su periodo de escavacion, y 4.° en el de reparación. , «La historia del tubérculo en sn estado na- ciente ó de crudeza, comprenderá: A. sus prin- cipales formas; B. su estructura; C. su asiento, y D. su naturaleza. El mismo orden seguire- mos también en los períodos de reblandecimien- to, de escavacion y reparación , describiendo primero el tubérculo, y después las alteracio- nes que se encuentra.! en ios elementos que componen el parénquima pulmonal. »2.° Descripción de las alteraciones anató- mas que presentan las demás visceras : A. co- razón y vasos; B. aparato digestivo y sus anejos; C. aparato de la secreción urinaria; D. de la generación , y E. de la inervación, IfO DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULGÓN ♦$'■'TISIS PULMONAL. §. L—Del tubérculo en el.estado naciente y en su período de crudeza. «A. Formas .principales ; caracteres este- rtores y físicqs del tubérculo.—Para dar una idea exacta del lubérculo.pulmonal, seria pre- ciso definirlo fundándose en alguna de sus pro- piedades físicas, químicas ó microscópicas es- peciales; pero desgraciadamente, á pesar de las investigaciones mas modernas", no es posi- ble todavía, en el estado actual de la ciencia, distinguirlo en todos los casos de un Coágulo fibrínoso, de una concreción de pus ni de otros varios productos accidentales. Sea de esto lo que quiera , y reconociendo la insuficiencia de nuestra definición, diremos que el tubérculo pulmonal es un producto accidental morboso, que no tiene análogo en el estado sano , y que reviste dos formas distintas, admitidas por todos los patólogos: 1.° él estado de aislamien- to, y 2.° el de infiltración* »'1.° Forma globular; tubérculo aislado ó so- litario.—El tubérculo aislado tiene al principio la foTma de un cuerpecillo ovoideo, aveces ir- regular, anguloso é incoloro, ó mas bien gris blanquecino, brillante, de una dureza y apa- riencia bastante análoga á'la de los cartílagos, del volumen de un grano 'de mijo ó de un ca- ñamón. »Laennec desefibe dos variedades del tu- bérculo naciente y solitario; una que llama tubérculo miliar, y otra granulación miliar tuberculosa: ambas tienen los caracteres físi- cos que acabamos de trazar, solo que las gra- nulaciones son del grosor de un grano de mijo, redondeadas ú ovoideas, de volumen uniforme, y perfectamente transparentes (obra cit., pá- gina 23). La granulación tuberculosa miliar, y el tubérculo de igual nombre, no son, pues, mas que una variedad de forma: por otra parte, la primera , descrita primeramente p6r Bayle, es bastante rara; asi es que en la actualidad se designa generalmente con el nombre de gra- nulación gris semi-tr aspar ente el primer esta- do del tubérculo, ó lo que llamaba Laennec tubérculo miliar. Antes de este estado existe otro que se percibe con el microscopio, del que hablaremos mas adelante (V. Estructura). Lombard , de Ginebra, da el nombre de tubér- culo simple á las dos formas que acabamos de indicar con Laennec, y el de tubérculos com- puestos á los que resultan de la reunión de los simples: tales son los crudos ó en masa, y la infiltración tuberculosa (Essay sur les tubercu- les, tés. núm. 178; París, 1827). «La granulación gris se conoce fácilmente por su trasparencia y color parduzco brillante: en la segunda fase de su evolución, se altera esta trasparencia por el desarrollo de un punto blanco amarillento y opaco en el centro de cada tubérculo. En ocasiones se presentan simultá- neamente muchos puntos de esta especie en cada granulación gris. Una vez formada la ma- teria amarilla en el centro, no-cesa de aumen- tarse y de invadir, capa por capa, la materia gris del tubérculo hasta que queda este cam* pletamente formado «por una masa homogé- nea, de un amarillo blanquecino, cuya testura es algo menos consistente y mas húmeda que la de los cartílagos: entonces se le-dá el -nom- bre de tubérculo amarillo cmdo, ó simplemente tubérculo crudo» (Laennec, loe. cit., pág. 22). Este se halla á veces matizado de gris ó negro por la materia colorante'del pulmón, queque- da aprisionada entre sus moléculas. A medida que se deposita la materia amarilla , se desar- rollan los tubérculos , aumentan de volumen, y suele suceder entonces, que reuniéndose en grupos, constituyan masas considerables. Cuan- do permanecen aislados pueden adquirir, >se- gun Laennec, el grosor de un hueso decere- za , de una avellana , ó aun de una almendra. «Es muy raro que escedan de este último volu- men, pues las masas tuberculosas crudas ma- yores que se encuentran en los pulmones*, re- sultan comunmentede la agregación de muchos tubérculos, ó de la infiltración tuberculosa. Se conoce per punto general que los tubérculos crudos aislados no han tenido mas que uñadlo núcleo, en que conservan su forma oblonga ú ovoidea primitiva» (loe* cit., p. 22). »Generalmente se opina, que el producto accidental, llamado tubérculo ..reviste primero la forma de granulación gris trasparente, antes de adquirir la de tubérculo amarillo.crudo. La estension del punto amarillo central indica, hasta cierto punto, la antigüedad de la granu- lación ; y asi es que, como el desarrollo idellos tubérculos se vecifica siempre del vértice ala base del pulmón, suelen encontrarse en el ¡pri- mero granulaciones enteramente .amarillas, ó por mejor decir ,. tubérculos; mas abajo.oteas algo opacas ya en su centro, y mas abajo to- davía algunas perfectamente diáfanas. «Es muy raro, dice Loujs, no encontrar mas que tubér- culos sin granulaciones grises semi- trasparen- tes, y estas sin aquellos. El primer caso solo le he visto dos veces, y el segundo.le he ob- servado en cinco individuos, con, la circunstan- cia de que aun en esos existían algunas granu- laciones mas ó meuos oscuras en su centro..Es- tos hechos establecen , <á, mi parecer, de un modo incontestable, la transformación gcisjse- mi-trasparente en materia tuberculosa» (Re- cherches anatom. palholag. el therap. ¿urda phthisie, p. 3, 2.a edic, en 8.°; París, 1843). Las granulaciones son menos frecuentes, grue- sas y numerosas, en los niños,que en los adul- tos , á causa de la rapidez con que se verifica la tuberculización en esta época de la vida (Pa- pavoíne, Mem. sur les tuberc. consider. special. chez les enfants; Journ. des progres., t. II, pá- gina 84, 1830). «El número de granulaciones y de tubércu- los es muy variable; á veces solo se encuen- tran cuatro,ó cinco en los pulmones de indivi- duos que sucumben á una afección discuta de DE LOS TUBÉRCULOS DEL la tisis pulmonal; pero en el mayor número de casos ifégan'á muchos miles, separados unos dé Otros por una simple zona intacta, formad* pdr él parénquima del pulmón. Pueden las gra- nulaciones desarrollarse aisladamente, y ad- quirir, como hemos dicho, el volúmende una avellana; pero mas comunmente se reúnen en gríipos , formando masas, á'veces muy consi^ dérables, cuyo contorno es bastante irregular: la materia tuberculosa amarillenta acaba por reemplazar á toda la gris, y de este modo se forman las aglomeraciones de tubérculos cru- dos, cuyo modo de reblandecimiento describi- remos mas adelante. «Los tubérculos están las mas veces situa- dos en el pulmón , á cierta distanciare la pleu- ra; sin embargo, suelen encontrarse tan multir piteados debajo de esta membrana como, en medió del parénquima pulmonal^Louis, loe..cit., pSgiña 3). Respecto de las divisiones de los bronquios, no afectan ninguna disposición es- pecial. La pleura conserva su trasparencia ó in- tegridad en este primer período.de la,afección. El tejidopulmonal está por lo común, perfecta^ mente sano y crepitante alrededor délos tuhérh- culos, con especialidad cuando son pequeños-y pbCo antiguos. (Laennec, loe. oií-, p. 23). Antes. de dividir el pulmón , seles percibe-con los de- dbs en forma de granitos duros y resistentes. Los que se Hallan situados-mas superficialmenr- te forman relieve, y dan á lospulmones un as- pecto desigual. Cuando se divide el tejido de éstos, se deprimen las partes sanas, yeiitubéf- culo se hace mas prominente, desprendiéndose al'parecer-del tejido inmediato , el que por lo demasse'halla exento de alteración. «Se han descrito también otras dos>forrn&a dé tubérculo naciente , que son lai granulación amarilla y el polvo tuberculosa* La primera tiene exactamente el mismo volumen: que Ja gris, solo que es de unamarrjlo mosolaro, y mas blanda; ¿Será acaso una trasformacion de la granulación gris en una época mas avanzada? Es probable que asi suceda; pero Rilliet y Bar- thez, que han estudiado muy bien estafbrma, creen que puede también manifestarse.' desde luego. «Andral' indica otra forma de tubérculo; que representa una multitud de granos escesii vamente pequeños y casi microscópicos, desig- nados con el nombre de polvo tuberculoso , y que reuniéndose entre sí constituyen verdade- ros tubérculos. «El asiento de estos es el vértice dé les pul- mones, y ya hemos dicho que la erupción,tu- berculosa se verifica de arriba abajo: el lóbulo inferior de ambos pulmones no contiene pro- porcionalmente mas que un corto número, y la porción de parénquima pulmonal, que se con- serva sana y permeable ai aire, es siempre muy considerable. Elpulraon izquierdo es, se- gún los cuadros de Louis, eli mas dispuesto á padecer los tubérculos, y el en que se halla también mas adelantada la lesión. Ya habia-no- PULMON Ó TISIS PULMONAL. 111 TtafloSfark esta especie dVpredileccion del proJ- dupto morbpsorhácia el pulmón izqujerd,Q, y lo,. mismo observa; también And raí. Los. tubércu- los invaden» por lo común ambos pulmones;, pero mientras que en el lado derecho se ha- llan, todavía en estado de granulación gris y de crudeza, están ya reblandecidos en el iz- quierdo. ))Frecuenc,ia de. la granulación y del tubér- culo.-rrha granulación gris es mucho mas rara que los; tubérculos crudos en el adulto, y sobre todo en los niños. Entre 26o de estos últimos, atacados de tubérculos pulmonales, 94 tenían granulaciones.grises (Rilliet y Barthez, Traite' clin,,et prat. des mal. des enfants, t. III, págí- na.221). Muy pocas veces sucede encontrarlos* en un pulmón, y hallar el otro complétamela te sano;.de lo cual, sin embargo, se citan al-. gunos ejemplos en los niños. Rilliet y Barthez han notado también, que en muchos casos solo se encuentran granulaciones grises en unpde los, pulmones: entre 265,individuos, 70 veces ocu-, .paban el dereqho y 73;el izquierdo; por donde i se ve que.la tjiferencia es muy corla , y prueba, tal. parecer,. que. ambos pulmones están casi! i igualmente, espuestostal desarrollo de la granu- ¡lacion en.los,niños. Segun el cuadro hecho por ,estos-mismos autores (363), e¡I tubércnlo.crudo se.observó lu27 veces,e,n el pulmón derech.p> y 120 en el izquierdo: también aquí l.a .diferencia es muy,pequeña, y sinembargo puede deducirse de.ella que los tubérgulos.milíáre&sonalgo'mas frepuentes en eí primero que en el segundo do estos órganos (pbj. cit., p. 227), al contrario de lo que.sucede en el .adulto; Por lo menos pue- de decirse con fundamento, que ambos pul- mones están casi igualmente dispuestos á está lesión on los niños. » Tubérculo •enquistado.—Esta forma de tu- bérculo, qpe Laennec no hace mas que indi- car, es muy rara: dice que.su membrana de cubierta es semUcajlilagjmosa, fuertemente ad- herida á jos. tejidos, circunyacentes,. y que la materia tuberculosa se desprende difícilmente de la par^d, interna del quiste en el estado de crudeza. ^Alteraciones que pueden confundirse con la.granulación gris y el tubérculo crudo.^He- mos admitido que la granulación es un produc- to, accidental, que constituye la primera fase del tubérculo: hay otra.alteración que pudiera confundirse con esta, y sobre la que lian lla- mado la atención de los anatomo-patólogos Cho- mel (art. granulación , Dict. de med., 1.a edi- ción) y Andral (Clin, med., t. IV, p. 2 y sig.). Después de haber estudiado cuidadosamente este último, médico el.estado morboso, descrito por Bayle con el nombre de granulación tuber- culosa, creyó ver en él una, flegmasía parcial de las vesículas pulmonales, las que ora se pre- sentaban en forma de granos rojos y blandos; orade corpúsculos redondeados, duros y par- duzcos, masó menos numerosos, separados to- davía por porciones sanas del parénquima pul- 112 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. rnonal(Cím. med., t. IV, p. 11). PoSteriormen- tedia modificado Andral su opinión , diciendo que considera á la granulación de Bayle como un estado que Suele preceder á la formación de la materia tuberculosa ; pero cree todavía que es fácil equivocarse sobre la verdadera natura- leza de ciertos estados morbosos del pulmón, que pueden hacernos creer en la existencia de UU producto accidental especial, cuando no hay toas que una flegmasía de una parte de los lo- bulillos pulmonales. Suelen verse diseminados en cierto, número de lóbulos algunos puntos ro- gizos, simplemente hiperemiados; otros igual- mente rojos, que se han hecho ademas friables é impermeables al aire, y otros, en fin, que ofrecen el color gris y el estado de indura- ción pertenecientes á la flegmasía crónica. ¿Quién no conoce que estas diversas alteracio- nes son únicamente diferentes grados de uu estado morboso de igual naturaleza, y que si la fracción de un lóbulo afectado de induración foja no puede llamarse producto accidental, no hay tampoco ninguna razón para dar semejan- te nombre á esta misma parte del lóbulo cuan- do se ha puesto dura y tomado un color gris? (nota al Traite de auscult. de Laennec, t. II, pág. 28,1837). Distingüese la neumonia vesi- cular de la granulación, en que no se encuentra punto amarillo central en la vesícula inflama- da , y en que esta no se transforma en materia amarilla cruda. El parénquima pulmonal se ha- lla perfectamente sano entre los tubérculos, mientras que en aquella ofreee infiltraciones Serosas ó lesiones tlegmásicas. Ademas, la granulación gris termina por reblandecimiento y escavaciones, cosa que no sucede en la fleg- masía vesicular. «Se han lomado por tubérculos las hidátides y otros productos accidentales desarrollados en el pulmón. John Barón cometió un error de es- te género, creyendo que el tubérculo estaba formado al principio por una vesícula traspa- . Tente; cuya opinión le fué sugerida por las aber- turas de animales, en quienes se encuentra en electo muy frecuentemente acefalocistós, ce- rniros, echinococos y cisticercos, que ha com- prendido en la denominación vaga de hidátides (Illustralions of the inquiry respectíng tubercu- lous diseases, en 8.°; Lond., 1822, trad. por madama Boivin, Recherch. obssrv. et exper. sur le dcveloppement des mal. tuberculeuses, en 8.«>; París, 1825). «Iiuhu ha demostrado que los acefalocistós no tienen parte alguna en la producción de los tubérculos (Rech. sur les acephal. et sur la ma- niere done ees produits parasites peuvent donner íieu a destuberc. Gaz. med., t. III, núm. 130, 1832); pero intenta establecer, que puede exha- larse la materia tuberculosa en lo interior del quiste, llenándolo en fin enteramente. Mas tar- de, añade, se concreta esta materia, porque Se reabsorbe la parte líquida , y se mezcla con ella carbonato y fosfato de cal, como también la película gelatinosa del acefalocisto. Las ob- servaciones de este médico son exactas; sin embargo, nos parece que se ha tomado sin ra- zón por materia tuberculosa lo que no era mas que pus concreto. Hé aquí lo que hemos obser- vado muchas veces con Gabarret, que ha ins- peccionado gran número de carneros , en cuyos pulmones habia echinococos. Cuando se exami- nan los quistes que contiene el pulmón de estos animales, se encuentran algunos llenos de un líquido turbio y amarillento, donde nadan res- tos de echinococos, y de la membrana que tapi- za su cubierta esterior. En otros está llena la cavidad de una materia amarillenta, concreta y untuosa al tacto, déla consistencia del que- so duro, algo análoga al tubérculo, y rodeada de la membrana trasparente de que hemos ha- blado. Hay, en fin, algunos quistes, cuya sus- tancia concreta se halla mezclada con granitos duros y resistentes á la presión; y en ciertos casos está casi obliterada la cavidad. y no con- tiene mas qne cálculos pequeños; siendo muy probable que acabe por obstruirse por el trabajo de cicatrización , cuyas diversas fases acaba- mos de demostrar. La muerte del echinococo, y las cicatrices á que da origen, nos han pareci- do la única causa délos cambios que se obser- van en esta especie de hidatide del pulmón. Apenas es preciso añadir que nada tienen de común estos quistes con los tubérculos; se en- cuentran en muchos animales al mismo tiempo que estos últimos, pero de ningún modo lea dan origen. Es de sentir que Dupuy no se haya declarado mas francamente contra la opinión de John Barón (Dupuy, De l'affection tubercu- leuse vulgairemenl appelée morve, etc.; Pa- rís, 1817). «2.a forma.— Tubérculo infiltrado.—Ya hemos visto que la materia tuberculosa está lejos de revestir siempre la misma forma; he- mos dado á conocer dos principales que se de- rivan de la globular , la gruuulaciou gris y el tubérculo crudo, y como variedades de esta el polvo tuberculoso y la granulación amarilla; pero hay otra que importa describir cuidado- samente , porque se observa con frecuencia. Eu lugar de constituir la materia tuberculosa cuerpecitos oblongos y de presentarse con una especie de simetría , se infiltra en los elemen- tos anatómicos del pulmón: á las tres altera- ciones que resultan de esta combinación del tubérculo con los tejidos, se les da el nombre de infiltración tuberculosa gris, infiltración gelatiniforme é infiltración tuberculosa ama- rilla. »A. Infiltración tuberculosa gris.— Infil- trándose la materia gris en el tejido pulmonal, le da un color grisíeuto semi-trasparente, una densidad bastante considerable, y hace des- aparecer la testura areolar del órgano. Cuando se divide el pulmón alterado de este modo, se presenta una superficie lisa, tersa y brillante; y la estructura homogénea y la consistencia que entonces ofrece se han comparado á las del cartílago. En medio de la materia gris se DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 113 encuentran casi siempre infiltrados puntos opa- cos y de un blanco amarillento , constituidos por el tubérculo amarillo, que no tarda en in- vadir toda la sustancia primitiva. En algunos individuos se trasforma completamente esta sustancia en materia amarilla, y no se encuen- tran mas que partículas de materia gris dise- minadas en medio de los tubérculos. La infil- tración gris es común sobre todo alrededor de los tubérculos reblandecidos y de las escava- ciones que provienen del trabajo eliminatorio, siendo raro que constituya la única lesión pul- monal (Laennec, p. 30). La existencia del tu- bérculo amarillo en la infiltración gris, ó la trasformacion completa de esta en materia amarilla tuberculosa, demuestran de la mane- ra mas evidente que, ya sea en el estado glo- bular , ó ya en el de infiltración, el tubérculo es primero agrisado y después amarillento, an- tes de reblandecerse y presentar las alteracio- ciones que mas adelante describiremos. »B. Infiltración gelatiniforme. — Laennec describe con este nombre «una infiltración, co- munmente poco estensa, formada por una ma- teria muy húmeda mas bien que líquida , inco- lora ó ligeramente sanguinolenta, cuyo aspecto se parece mas al de la gelatina que al de la se- rosidad. A veces se inclina uno á creer, dice este autor, que solo hay un edema formado por una linfa muy viscosa; pero esta infiltra- ción difiere del edema pulmonal, en que ape- nas se distinguen las células aéreas, que pare- cen reducidas á gelatina. En las mismas partes en que es mas líquida y trasparente, suelen notarse puntitos amarillos , evidentemente tu- berculosos, y , lo mismo que en la infiltración gris, todos los grados de la conversión en ma- teria tuberculosa amarilla cruda» (obra cit., pág. 31). Louis ha visto algunas veces la ma- teria gelatiniforme ; pero jamás ha encontrado en ella granos tuberculosos, y duda si será de la misma naturaleza que la materia gris semi- trasparente (obra cit-, p. 6). «Las dos formas de tubérculo infiltrado que acabamos de describir, pueden fácilmente con- fundirse con las alteraciones que produce la neumonia crónica; y aun cree Chomel que esta flegmasía puede dar origen á la materia gris. De la misma opinión es Grisolle, quien ha vis- to diseminadas en las porciones del pulmón al- teradas de este modo, granulaciones grises y tubérculos crudos ó supurados (Traite pralique de la pneumonie, etc., p. 88, en 8.°; París, 1841). Louis dice, que puede distinguirse la materia gris tuberculosa de la induración gris del tejido pulmonal, en el color oscuro de esta, que se halla ademas atravesada por tabiques celulosos, blancos y gruesos, y es mas compac- ta que aquella. Andral solo ha encontrado en la inGItracion gelatinifor-me y gris los caracte- res anatómicos de la neumonia crónica. Por otra parte, pregunta con razón, si no podría resultar la materia gelatiniforme de una secre- ción morbosa su i gemris, semejante á la que se TOMO V. observa en otros órganos, donde se la ha de- signado después con el nombre de materia co- noides (art. tisis, Dic. de med., 1.a edíc, 1826; Clin. med., t. III, p. 3 y sig.). «En los niños se complican con bastante frecuencia • las neumonías con tubérculos; á veces es fácil reconocer la materia tuberculo- sa; pero otras es difícil determinar la natura- leza de la afección (Papavoine, art. cit,, pá- gina 87). El aspecto granugiento del pulmón inflamado falta muchas veces en estos indivi- duos ; de modo que semejante carácter anató- mico no puede servir para diferenciar la infil- tración tuberculosa de la inflamatoria. Rilliet y Barthez , que se han ocupado de esta materia, nada dicen del modo de distinguir estas lesio- nes, y creen que con mucha frecuencia es una de ellas un estado de transición á la otra (obra citada , t. III, p. 26). La presencia de puntos blancos ó amarillentos , la falta de granulacio- nes , el aspecto liso y uniforme de los cortes hechos en el tejido pulmonal, la desaparición de los tabiques y el aumento de la densidad del pulmón , constituyen los mejores caracteres anatómicos de la infiltración gris tubercu- losa. »C. Infiltración tuberculosa amarillenta.— Hasta ahora ninguno la ha descrito mejor que Laennec, por cuya razón nos limitaremos á copiarlo que dice sobre este asunto: «Encuén- trase en diversos parages del pulmón masas tu- berculosas de un blanco amarillento , mucho mas pálidas, mas empañadas y menos distintas del tejido pulmonal que los tubérculos crudos ordinarios* Tales masas son irregulares, angu- losas , y no tienen la forma casi redondeada de dichos tubérculos crudos. Resultan , al pare- cer, de una especie de infiltración de materia tuberculosa eu el tejido pulmonal; mientras que los tubérculos redondeados no son mas que cuerpos estraños , que mas bien separan y deprimen el tejido del pulmón en todos sen- tidos, que no penetran en él. Estas masas ocu- pan á veces una parte considerable de un ló- bulo; pero aun cuando lleguen hasta la super- ficie del pulmón, no forman prominencia ni alteran de ningún modo la forma del mismo: adquieren á medida que se desarrollan el co- lor amarillo de los tubérculos , y se reblande- cen al fin del mismo modo.» Laennec opina que la infiltración amarilla sucede á la gris; pero otros sostienen que no es necesaria se- mejante trasformacion, y que puede formarse la infiltración amarilla desde el principio. »B. Estructura íntima del tubérculo.—Se han hecho numerosas investigaciones micros- cópicas para descubrir la testura primitiva del tubérculo : las examinaremos rápidamente, de- teniéndonos en lasque son de alguna importan- cia. Ya veremos que, á pesar del celo con que se han esforzado los modernos en determinar la naturaleza del tubérculo rudimentario y se- guir sus diferentes fases, no han obtenido to- davía mas que resultados contradictorios, que 15 H4 DE LOS TUBÉRCULOS DEL TULMON Ó'TTSfS PTTftMONJL. -en vezdeapoyaTse mutuamente se impugnan i y destruyen. •«Schrceder Van derKolk, á quien se deben doctas observaciones sobre esta mtfteria , ha ••visto por medio del microscopio, que, cuandoj "empiezan á manifestarse las granulaciones, es- "tan formadas'por células Ilenasde linfa coagu- lable, que son mas duras que las circunyacen- tes: las vesículas alteradas no contienen aire, y la linfa que las distiende es tan límpida , que apenas permite distinguirlas de ias inmedia- tas , reconociéndoselas mas bien por la resis- tencia que ofrecen á la presión (Phthisispul- tmonalism observationes anatomico~pathologici etpracticiargymenti, fase. I, p. 65, en 8.'e, Amsterdam, 1826). Lo que importa especial- mente notar es, que el médico holandés con- sidera la granulación gris como precursora de %s demás cambios que sobrevienen mas tarde en el tubérculo. «^Este , según Darmaz2one, se presenta aP prínerpío bajo la forma de nn corpúsculo del grosor ■de una cabeza de alfiler, Tojizo, ad- quiriendo tH-espues una consistencia mayor, y todas las apariencias de la granulación , que no es mas que la segunda fase del tubérculo (Re- petí, di medie., Tormo, nov., 1826). Rochoux ha estudiado mas cuidadosamente, y casi al mismo tiempo que el médicopiamentés, el pri- mer estado del tubérculo (Btfllelin universal des sciences, agosto, 1ÍJ29), y dice que se per- cibe al principio en el punto donde se ha de formar , u\\ corpúsculo rojizo ó de un amarillo rojo, de la dimensión de un grano de mijo cuando mas, bastante parecido por su color á un fracmentito de la costra de la sangre, lus- troso, suave y tomentoso como esta, bastante firme, y que se aplasta con la uña , sin que suministre sensiblemente líquido alguno. Cuan- do se separa este cuerpo, se ve que está unido al parénquima pulmonal por una multitud de filamentos delgados , que forman á su alre- dedor una especie de nube cuando se le su- merge en el agua. A medida que aumenta de volumen, pierde su color lustroso y nacarado tomando un gris mate ó amarillento. Rochoux no cree que sea líquido ti tubérculo constituido de este modo, pues que desde su primer orí- gen le ha parecido siempre sólido. «A continuación de los trabajos de este mé- dico menciona'mos los 'de Kuhn , quien , ha- biendo examinado con el microscopio los tu- bérculos nacientes, los ha visto formados por la aglomeración de cuerpecitos irregulares, ama- rillentos y unidos entre sí por filamentos hia- linos, ramificados ó auastomasados : alrededor de los tubérculos y de los filamentos se encuen- tra, dice, una cubierta mucoso-membranosa que rodea este nuevo tejido, designado por Kuhn con el nombre de tuberoso. En el primer instante de su formación sobrenadan los gló- bulos en medio de un moco claro, que, reab- sorbiéndose mas tarde, les permite aproximar- se y constituir el tubérculo crudo (Recherches ■micnrsctjpusur la forme"ella natitre des tuber» 'cules vhtz l'homme'tt les crachats des phthi- sies, Mem. brida d la Acad. de med., lÚd''*;— '■V.'iin'análisis minucioso de esta Memoria en las Annotut. au traite de Vauscult. de Laennec, pág. 185). »C. Barón dice, que después de haber es- tudiado muchos tubérculos en el estadomacien- te, se aseguró de queestan formados"por san- are estravasada, que esperimenta luego di- ferentes trasformaeiones. Al principio vio un punto rojizo, que no era otra cosa que sangre derramada é infiltrada en el tejido celular. La parte líquida,'dice, se reabsorbe bien pronto, dividiéndose la concreción en dos partes, una blanda, roja, que llega á desaparecer, y otra central mas dura, que se aumenta á espensas de la primero, de donde resulta la granulación gris semi-trasparenter que poso por todos los grados del tubérculo (C.'Barón, tíeoh. sur ta nature de la mat. tuberc.,en Arch,gcn.de med., t. VI, 3:a serie, p. 189 y 221 especial mente). Xaopinion-de este médico, que-atribuye el «ri- gen del tubérculo á un coagulillofibrinoso,. no puede aceptarse , porque está en abierta oposi- ción con las propiedades bien conocidas hoy de la fibrina. Enefecto, puede concebirse que sirva este principio anormal para la formación de una falsa membrana, que organizándose, se apropie un aparato vascular, y viva por sisóla á la ma- nera de un verdadero Órgano; pero jamás for- mará la fibrina cosa alguna parecida á los tu- bérculos, ni-podrá-nunca convertirse en este último producto. «Hé aqui el modo cómo describe otroob- servador la disposición que tiene el tubérculo en su origen. «En el primer grado, dice Gui- llot, se ve una manchita blanquecina .formada por una materia semi-trasparente, en .general oblonga ó redondeada, representando bastante bien , por su color y consistencia, el tubérculo miliar, del que solo se diferencia.por la legula- ridad de su contorno y de sus límites; circuns- tancias , como todos saben, harto raras en el estado de semi-trasparencia del tubérculo mi- liar. El mejor objeto á que puede compararse es á un pedazo de epidermis macerada en agua. Sus dimensiones varían entre las de una si- miente de adormidera y las de una lenteja. Cuando se levanta esta partícula de materia para mirar la membrana subyacente, se nota con evidencia que esta no posee ya ninguna ra- mificación vascular (Nat. Guillot, Description des vaissaux parliculiers qui naissent dans les poumons des luberculeux, en VExpetience, tomo I, p. 5W; 1838). El germen del tubér- culo , según el autor que acabamos de citar, resideal principio en la superficie ó en el espe- sor de la membrana mucosa de los bronquios menores; los cuales se hallan destruidos en to- do ó en parte en el segundo grado , cuando la materia blanca aumenta de volumen, y se es- tiende progresivamente. Ya se deja conocer que estas obtervacionea nada añaden á lo que DE'tOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PÜUMONAL. U& a^e sabia-sobre el origen del tubérculo, y>no acen mas que reproducirldiquo habiandieho antes Dalmazzone, Rochoux, Kuhn, Barón y Sctmcder. En- suma^ todos convienen en la-. existencia de unoorpúseulo rojizo-ó-blanqueci- no'-, semejante á un fraomentíto de-fibrina ;• y á esto se reducen nuestros conocimientos sobre'la1 formación de este terrible producto, que va. desarTollándoseiiicesautemBnte, haBla acarrear-1 la destrucción*dfel pulmón y la'muerte del: en- fermo. «Vogei1 ha erreontradoque, en Iaf»granula- ciongrisi eslasusHanoia'del tubérculoamorfea, homogéneas y salida ya , aunque supone que ha'debido segregaree en'el estado líquido. Esta sustancia ó blastema¡, amorfea al principio, se convierte en-núcleo»» celulares-,, redondos, de* 1|86€ delíneadediáiHetro-, que despaes-se van? rodeando de unaoubierta-celular; Estas oeidi>- llas5son ovaladas-^ redondas, y á noces irregu- lares! muy* delgadas, y contienen ó no granu— laciowes.- Luego- qne se> ha formado entera- mente el tubérculo-, se^ redncewvlaB-'CeldilIaB á detritos- granulo*», sin forma determinada., mezclado con grase, granulaciones y cristales de-colesterina (Vogel,//aníiu»r <«r*«e/»d«rp/iy- siofogis, en Rhcherch*.surlaáhcorie elementi. délaproduction des.tissus.accidentéis^,.tés».de> Dasormeaux, núm. 178, p. 69i, en-k>¿; Pa- rís» 1844). «Lebart, en una memoria! leidaá la Acatle- mia.de las- ciencias-, establece, que Ios-ele- mentos, microscópicos constantes del.tubérculo son granulaciones moleculares , una sustancia interlobular hialina, y los corpúsculos-ó gló- bulos propios de los. tubérculos. Los glóbulos tienen una forma irregular, angulosa, con los ángulos redondeados-, y un.diámetro que varia desde: l|2G0á 1^300 de línea (Recherchi mi- coscropi.etphysiolog, sur la. tuberculisation^ compte rendu hebd. des seancesde Vacad, des setene,, p¿ 358,4de.marzo, 1844). Generalmen- te son muy» distintos sus contornos-; encierran en su interior, amarillento y algo»palino,.gra- nulaciones moleculares, pero sin núcleo; no» se alteran con el agua , eb éter ni los ácidos dilatados, y se disuelven con los ácidos con- centrados, el amoniaco líquido, y la disolución concentrada de potasa. No pueden.considerarse como una modificaciomdel pus:-, puesto que los glóbulos de este;tienen un 1|140 de línea,.y son por consiguiente mas grandes, regularmente: esféricos; contienen de uno á tres núcleos; pre- sentan una. superficie granulosa, y semejante á la fresa, y están comunmente-líbres y aislados, mientras que losuel.tubérculo en el estado.cru- do^se hallan íntimamente unidos entre sí. Dia- tínguense de los glóbulos cancerosos*, en que estas son de dos á cuatro veces mayores, 1|120 á ljlOO de línea, y contienen un núcleo-, en el cuál suelen hallarse de uno á< tres nucleoillos*. «Las granulaciones grises y semi-traspa- rentes de los pulmones están compuestas de, glóbulos tuberculosos, de.su8tauoia»interlobu- lar-, mas-.abundante-y trasparente que-en-el tubéf culo amarillo-, y de fibras pulnaoBales-mas-" ó menos intactasv Por lo dema6y.no siempre son.estas granulaciones el punto de partida; del tubérculo-amarillo-miliar, el cual puedefor- mar6e-dB9deluego(númí 14)* La opiniondequo1 la•granulaaiont.gris'es'un producto.de.ia-infla*- maoionvseha>lla .desmentida por. los- estudióse microsoópicoS'(núm. 15)»j El asiento de los-tüsr- bórenlos es'comunniente-el tejido elástico4n»« terves'ieul&r, .sm.enafcilai'gawdo que-á veces son* segregados en -lMivosíctrJaS'del pulmonó en los*. bronquios capilares"*(non».-11). Eu. ocasienes seenouentra en el tubérculo grasa.).melanosis,, Gbras-V. glóbulo&*verdosos,,y cristales que.tiee" nea da >f orina-de rías «de fosfato amoniaco magi-^ nesiano »(núitr. •&.).. «.Resultaade les trabajosv de. Lebert ,.que>. lo. que-r el-• ciso haherlos«ob«ervade.'muchas veces- y con* lentes ¡fuertes, y muy claros , de44)0 á 500 diáV- metros por.ejemp^lo, para foFmafse.deellosrunflki idea-exacta. yencoAlraríos-despuesen todos lotSi tubéf oulos.i)-Las-investigaeiones microseópicash deLebert merecen tomarse seriamente eu consi- deración por ser mucho mas exactas que toda» las.anteriores.;; sin embargo., antes-deaceptar- las: definitivamente, es necesario esperarrá? que otros-observadores hayan comprobado, sutv exactitud. No creemos sea fácil distinguir los glóbulos tuberculosos de los del pus>,y* repeti- remos con Donné , que no es posiblefiarse de semejantes caracteres para afirmar sin ningún otro dato que una sustancia es tubérculo re- blandecido , y que tal.otra pertenece á lasupu- .racion cancerosa {Don rió , Cours de micr oseo- pie , p. 199 , en 8-.° ; París-, 1844). »Disposición de los.vasos sanguíneos alrede¥- dor delosdubérculos-crudos<*—Laennec y Louis» han visto muchas-veces que en las masas de materia.gris estaban obliterados loa vasos; peroi Schrceder Van der Kolk ha hecho investiga»» ciones mas exactas; de lasque resulta,quelosv vasos situados en el sitio que ooupa el tubéren* lo , y-en una. pequeña zona á.su alrededor», no tardan en destruirse, remplaeindolos un nuevo sistema circulatorio. Esta autor, se ha asegura*» do pon medio de hábiles inyecoiones, de que-la materia: impelida eu loa vasos, se detiene- á corta distancia de los tubérculos, y quedan- do estos se hallan aglomerados, se manifiestan! algunos vasos raros en las.porciones de paren- quima, pulmonal qua-separan. entre sí las ma^ sas tuberculosas. Cuando el pulmón se encuen- tra lleno de tubérculos , la obliteración*se es- tiende á un mismo tiempo á ramas bastante con- sidenables de la vena y de la arteria pulmonal*. 116 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PUL&ION Ó TISIS PULMONAL. Schroeder atribuye esta obliteración á una in- flamación que se estiende desde los vasos pe- queños á los grandes, determinando la secre- ción de una linfa coagulable. La causa que in- dica el médico holandés está muy lejos de ha- llarse demostrada ; mas no por eso deja de ser este hecho una de las alteraciones mas curio- sas que produce el desarrollo de los tubérculos (loe. cit., p. 7G). ¿Serála obliteración un simple efecto de la compresión ejercida por la irrup- ción de la materia tuberculosa en medio de los elementos constitutivos del parénquima pulmo- nal? Aun cuando todo induce á creerlo asi, no podemos afirmar, sin embargo, que no se efectué un trabajo patológico á consecuencia del cual se destruyan los vasos: también po- dría admitirse que la materia tuberculosa pe- netra en los vasos de cierto calibre , como lo hace la materia cancerosa, ó bien que se efec- túan en ellos esas coagulaciones espontáneas de la sangre, sobre las cuales poseemos todavía poquísimos datos. «Schroeder Van der Kolk ha descrito muy bien los vasos de nueva formación , que él cree producidos por un mecanismo semejante al que se observa después de la ligadura de una arteria. Según este autor , se desarrollan vasos que son una continuación de la arteria pulmo- nal ; pero que en lugar de desembocar en las venas pulmonales, van á parar á las arterias intercostales ; de modo que , después de haber atravesado la sangre la arteria pulmonal y la intercostal, vuelve por la vena del mismo nom- bre á las pulmonales (loe. cit., p. 84). Para que la sangre pueda completar este singular círcu- lo, es necesario admitir que el pulmón está adherido á la pleura costal , y por lo tanto no puede verificarse cuando aquella viscera está libre. Debe creerse fundadamente que no se efectúa la circulación como supone el médico holandés. «Nat. Guillot, que ha estudiado cuidadosa- mente la circulación que se verifica alrededor de los tubérculos, ha deducido otro resultado. Este autor ha visto desarrollarse alrededor de los tubérculos, desde que adquieren el volu- men de un grano de mijo, vasos anormales, que pueden percibirse á la simple vista ó con una lente de aumento. Estos vasos forman al- rededor de los tubérculos un pequeño aparato vascular , comparable al del vitelos, y llega un momento en que se abocan evidentemente, no con las estremidades de la arteria pulmo- nal , sino con las arterias que sirven para la circulación general, es decir , con las bron- quiales. Cuando están mas adelantados los tu- bérculos y hay cavernas, comunican los vasos anormales con las arterias del pecho , las inter- costales y las mediastinas , en el caso de adhe- rencias. La red formada per las arterias bron- quiales, está especialmente desarrollada debajo de la pleura y cerca de los mediastinos. Si bus- camos el origen de la sangre que corre por es- tos vasitos , nunca es difícil de encontrar: á la inmediación de los bronquios proviene de ar- terias bronquiales que han escedido sus límites ordinarios; mas arriba , de arterias pericardia- cas y mediastinas prolongadas mas allá de las adherencias en los puntos donde existen ; por delante de otras ramas que nacen de la arteria torácica interna ; hacia las costillas, de mil ra- mificaciones que vienen á la vez de la subcla- via , de las intercostales, y aun en ocasiones de la torácica interna (Mem. cit. en VExperien- ce , núm. 35). Los principales hechos que re- sultan de las investigaciones de Guillot, son: 1.° que se forma un aparato vascular alrede- dor de los tubérculos ; 2.° que son las arterias de la circulación grande las que comunican con él; 3.° que la sangre recorre su círculo habi- tual volviendo por las venas pulmonales, en las que se encuentra la materia colorante in- yectada por la aorta; 4.°, finalmente, que la nueva circulación no puede de ninguna mane- ra suplir ala circulación pulmonal, como pre- tendía Schroeder, ni servir para la hematosis. «Barón ha descubierto en la granulación, desde su primer origen , un pedículo vascular; y como hay casi siempre muchas granulacio- nes , resultan de aquí pequeños grupos á ma- nera de racimos. El pedículo está formado ge- neralmente de dos ó tres vasitos, unidos por te- jido celular. Una de sus estremidades va á parar á las granulaciones y termina en ellas. Otros vasos atraviesan las mismas granulacio- nes para continuar su trayecto en el órgano, y terminar á veces en otro tubérculo (Mem. cit.t pág. 219). Barón no se decide sobre el origen de estos vasos, é indica que los ha visto ter- minar en las venas pulmonales. »Valleix, en una esposicion analítica muy bien hecha de los trabajos que se han publica- do sobre la estructura de los tubérculos, cree exacto el modo de formación y distribución del nuevo sistema vascular, observado por Guillot (Valteix, Consíderations sur les lesione anatomiques et sur la curabilité de la phthysie pulmonaire; Arch. gen. de med,, 3.a serie, pág. 153; 1841). Vamos ahora á citar las in- vestigaciones de otros dos observadores que han obtenido resultadosenteramentediferentes. «Rilliet y Barthez principian observando, que alrededor de los tubérculos miliares hay una red vascular muy fina, que parece faltar alre- dedor de la infiltración amarilla, y que tampoco han encontrado nunca en la granulación ni en el tejido grises. Dicen también, 1-°, que cuan- do el pulmón contiene granulaciones grises, aisladas entre sí, penetra fácilmente la inyec- ción en los bronquios y en las arterias y venas pulmonales; 2.° que la red vascular que rodea las granulaciones comunica muy evidentemen- te con la arteria pulmonal, y no probablemente con la vena ; 3.° que la inyección bronquial ro- dea á la granulación de la misma especie por todas partes , y la oculta hasta cierto punto; solo que no está dispuesta en ramificaciones muy finas semejantes á una red vascular , sino DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. .117 en granitos pequeños y pegados unos contra otros; 4.° que tal vez pueda la inyección bron- quial penetrar en las granulaciones. En un caso en que existia una granulación gris semi-tras- parente , eran permeables las venas y las arte- rias pulmonales, y estaban obliterados los bron- quios menores (Traite clin, des maladies des enfants, t. 111, p. 19 y 20). «Dedúcese de cuanto llevamos dicho , que la distribución anatómica de los vasos y su ver- dadero origen están lejos de ser bien conoci- dos , y que se necesitan nuevas investigacio- nes sobre este punto , puesto que no se hallan de acuerdo las hechas hasta aqui. El hecho anatómico menos dudoso es la existencia de una red vascular alrededor de los tubérculos ; lo cual parece demostrar que este producto de nueva formación tiene una existencia propia. «Sabemos muy poco sobre el estado de los vasos linfáticos. Schroeder Van der Kolk no los encontró nunca en el tubérculo naciente ó ama- rillento. Ignórase si están alterados los nervios. » Composición química.—Thenard encon- tró en cien partes de tubérculos pulmonales crudos : materia animal, 98, 5; muriato de sosa, fosfato de sal y carbonato de la misma 1, 85; óxido de hierro algunas señales. En otro análisis , hecho por Uecht y publicado por Lobstein (Anat. pat. , p. 375), se hallaron en dracma y media de materia tuberculosa: albúmina 1 gr., 4; gelatina 1 gr-, 2 ; fibrina 1 gr., 8 ; agua ó pérdida 1 gr., 0. Esle último aualisis no tiene importancia alguna. «Preuss, de Berlín, estudió cuidadosamente la composición de los tubérculos , y he aqui los resultados de su análisis; en 100 partes de tu- bérculos secos á 100 grados: colesterina solu- ble en agua hirbiendo 4, 94 ; oleato de sosa so- luble en el agua y en el alcohol , frió 13, 50; materia particular, sal marina , lactato y sul- fato de sosa (todo soluble en el agua y en el al- cohol frió) 8, 46; caseína , sal marina , sulfa- to y fosfato de sosa (todo soluble en el agua é insoluble en el alcohol) 7, 90; caseína insolu- ole , óxido de hierro, fosfato de cal , carbona- to de ideen , magnesia y azufre , 65, 11.—To- tal, 99, 91. «Félix Boudet acaba de publicar un trabajo en que se propone investigar la composición química de los tubérculos; pero creyendo con razón que era conveniente dar antes á conocer la composición del pulmón , ha establecido los siguientes resultados. En primer lugar, el pa- rénquima del pulmón está formado como la carne muscular de fibrina, de albúmina, de te- jido celular , susceptible de transformarse en gelatina , de materias estractivas , de ácido lác- tico libre , de fosfato calcáreo y de sales alca- linas solubles; ademas contiene ácidos oléico y margárico libres , y combinados con sosa; una materia particular que ofrece todos los ca- racteres del ácido cerébrico , y en fiu , alguna colesterina , sustancias todas que no se han en- contrado en la carne muscular (Recherches sur la compos. chimiq. du parenchime pulmón, et des tuberc. dans leurs differents etats, pág. 9, en 8.°, 1844). «Era tanto mas importante este análisis quí- mico del pulmón , cuanto que F. Boudet ha encontrado «que el tubérculo no se distingue del tejido pulmonal por ningún producto espe- cial , y que, prescindiendo de algunas diferen- cias en las proporciones de los principios de 'que uno y otros están formados, y particular- mente del cloruro de sodio que abunda en la materia tuberculosa, del fosfato de cal que existe por el contrario en corla cantidad , y de la colesterina, que se acumula hasta el punto de existir en una proporción diez veces mayor que en el pulmón; parece que los caracteres físicos que distinguen con tanta claridad la sustancia pulmonal de la de los tubérculos, no están en relación con su composición química (Mem. cit., página 11).» El tubérculo en estado de crude- za, y sometido á la acción prolongada del agua hirbiendo , dá cierta cantidad tle gelatina ; ce- de al agua fria una porción de albúmina y una materia precipitabte por el ácido acético y aná- loga á la caseína; y se reduce en fin á una sus- tancia que ofrece los caracteres de la fibrina. El alcohol cslrae de esta sustancia los ácidos oléico y margárico, grasa neutra (oleína y mar- garina), ácido láctico libre, lactato de sosa, ma- terias estractivas, ácido cerébrico y una pro- porción de colesterina, que forma con corta diferencia la vigésima parte de la materia tu- berculosa en el estado seco (Mem. cit., p. 10). El cloruro de sodio y el fosfato de cal se en- cuentran también en las cenizas de los tubér- culos ; las cuales contienen ademas un poco de carbonato de cal, sulfato y carbonato de sosa, sílice , óxido de hierro , y ácido láctico. «El análisis de F. Boudet merece una com- pleta confianza, porque ha sido hecho con el ma- yor cuidado , y comparativamente con el aná- lisis del pulmón, circunstancia que le dá un nuevo grado de certidumbre. Ademas es con- firmativo del de Preuss. Este análisis demues- tra que el carácter principal de los tubérculos es la existencia del cloruro de sodio y de la co- lesterina. y>Asiento de los tubérculos.—Nos contenta- remos con indicar la opinión de Broussais, quien asignaba por asiento á los tubérculos los ganglios y los vasos linfáticosdel pulmón (Trai- te des phlegm. chroniq., t. I, p. 26). Para que esta doctrina hubiese encontrado algunos par- tidarios, debiera haberse fundado en un cono- cimiento mas exacto de la anatomía patológica, y no estar en oposición con la normal , que no ha llegado á demostrar todavía la existencia de glándulas linfáticas en el pulmón. »Magendie y Cruveilhier colocan el asiento eselusivo de los tubérculos pulmonales en las vesículas aéreas. Mageudie dice haber compro- bado , que la materia amarilla tuberculosa se forma en estas vesículas (Journ. dephysiol. ex- perim., t. I, p. 82; 1821). CruTeilbier espuso » 118' DE LOS TOBERCÜLOS DEL PDXMON Ó TISIS PULMONAL. una opinión análoga, casi en la misma época (Nouveile Biblioth. medie, setiembre y no- viembre, 1826). Posteriormente admitió, que la materia purulenta que da origen al tubér- culo tiene su asiento en las últimas raicillas ve- nosas. Schroeder Van der Kolk y Carswel con* sideran las vesículas aéreas como el sitio en que se deposita primitivamente la materia tu- berculosa. Laennec se inclina á esta opinión; pero declara que nada se sabe de positivo en este punto, y que sedebe dar poca importan- cia á todas las hipótesis propuestas hasta el dia. «Andral demuestra con numerosos hechos, que el tubérculo puede desarrollarse en todos losHejidos , y por consiguiente en las vesíou- las , en los bronquios y en el tejido celular del pulmón. El tejido celular libre y el que entra en la estructura de los diversos órganos, le pare- cen ser el elemento anatómico donde se se- grega mas comunmente el tubérculo (Anatom. pathol., t. I, p. 418, en 8.°; París, 1829.— Véase también Clin. med., t. III, p. 13 y si- guientes). En el dia está generalmente admi- tida la opinión de Andral. En efecto, no es fá- cil admitir que tenga el tubérculo su asiento esclusivo en el pulmón, cuando se le ve afec- tar las demás visceras y losJejidos mas diferen- tes; hasta podría suponerse que enel pulmón, como en los demás órganos $,tenia su asiento en el tejido celular. Lombard-dioe, que la ma- teria tuberculosa se segrega en este último te- jido; Guillot en la superficie y en el espesor de las-últimas ramificaciones bronquiales; C. Ba- rón y Cruveilhier en la estremidad capilar de los vasos. Los que sostienen que el tubérculo se forma en todas partes, pueden invocar en su favor el disentimiento general que reina entre los autores. «Naturaleza de los tubérculos.—Se han hecho esfuerzos increíbles para llegar á des- cubrir la verdadera naturaleza de los tubércu- los, esperando tal vez de esta manera ha- llar el medio de curar la tisis pulmonal. La esposiciou de las numerosas opiniones emiti- das sobre esta parte esencial de la historia de los tubérculos, probará al lector que reina to- davía mucha iucertidumbreen este punto. Tres opiniones principales- dividen hoy á los médi- cos : una, casi generalmente aceptada, con- siste en mirar el tubérculo como un produc- to accidental dotado de una existencia propia; otra lo representa como un producto segre- gado por los tejidos, y que determina en ellos. desórdenes semejantes á los que produce un cuerpo estraño; y la tercera hace depender el tubérculo de una inflamación de los pulmones. Examinaremos cada una de ellas por separado. toEl tubérculo es un producto accidental, or- ganizado y viviente.—Bayle y Laennec han es- puesto con mucho talento esta teoría. Según ellos, el tubérculo se forma sin causa apreoia- ble, y bajo el influjo de una disposición gene- ra^ innata<ó adquirida , que Bayle llama díale- lis tuberculosa. Al principio- está constituido por una materia homogénea blanquizca ó ama- rillenta, en la cual ve Laennec un1 cuerpo or- ganizado y sólido en su primera época, dota- do de una vida propia, que se divide en doB grandes períodos-, uno1 llamado de crudeza, y otro de reblandecimiento (V. Bayle, Recherth. sur la phih.pulmón^—Laennec , Anat. pathol., en Diclion. des scienc. med. y Ausoult. meé.,. passim)i Esta opinión ha sido también adop- tada por Louis (obra cit., passim). Según esta doctrina, el tubérculo es un producto que se presenta al principio bajo la forma de un cor- púsculo, cuya naturaleza varia según los auto- res; á este corpúsculo globular y microscópico sucede la granulación gris, que marca la se- gunda fase del desarrollo del tubérculo.; en la tercera es reemplazada la granulación, en todo ó en parte, por una materia amarilla (tubór* culo crudo), que permanece aislada ó se agrega á otras porciones, se reblandece , ulceraebte- jido pulmonal y es espelida;al esterior. »Hé aqui las pruebas que pueden alegarse en favor déla opinión de-Laennec: 1.° el: tu- bérculo-rudimentario es sólido-, y presenta ya una organización evidente al microscopio. Oria- consista en glóbulos, mezclados con una. sus- tancia hialina {Lebert), ora en un corpúsculo:, homogéneo al principio, compuesto después de gran número de fibrillas , de estrías ondulosasr- y entrelazadas como las del cristalino (Ro- choux, Dalmazone); ora en. glóbulos suspensos de una especie de hilitos hialinos (Kuhn); ora en un fracmentito de matepia semejante á la epidermis (N. Guillot), etc. ; de todos modos» el hecho que domina en estas investigaciones microscópicas, es que el tubérculo en su pri- mer origen-tiene la forma de uu tejido muy sim> pie , pero que contiene ya loa elementos de una organización ulterior mas perfecta; 2«° el exaV raen microscópico y otras razones anatomcw patológicas que hemos presentado, demues- tran que el tubérculo no es pus líquido ó con- creto , ni tampoco uu coagulito de sangre ó de fibrina : por lo; tanto, es preciso admitir quan consiste á lo menos en un producto segregado, sin analogía con los. líquidos normales, ó for- mado accidentalmente; 3.° el desarrolló.de un nuevo sistema vascular 'alrededor del tubér- culo es un hecho, que prueba que no hay sim- ple justa posición de moléculas inertes en el tejido-del pulmón, sino producción de un te>- jido que se nutre por medio de un sistema vas- cular propio ; 4.° últimamente, veremosal ha- blar de los desórdenes que corresponden al pe>* ríodo de reblandecimiento, que se efectúa uor. trabajo de desorganización en el seno del tubér- culo y no en el tejido circunyacente. Por nues- tra parte , sin dificultad confesaremos , que las nociones actuales sobre la estructura íntima de los tubérculos, no son bastante positivas, para que pueda declararse definitivamente que este producto consiste en un cuerpo organizado* y' dotado de una nutrición propia; no obstante, podemos afirmar, que las observaciones hecha* ,DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 119 recientemente abogan mas bien en favor-de la opinión de.Laennec que de-cualquiera otra,,y que.esta opinión es en último análisis la que reúne mas probabilidades, y la.que adoptare-, mos en el curso de este artículo. Con to- do , TOMO V. cion , cuya frecuencia han podido exagerar al- gunos autores, pero que no por eso deja de ser un hecho demostrado; 2.° otros, por el con- trario, afirman que la tisis pulmonal no es cu- rable sino en el primer período , cuando el tu- bérculo está todavía en el estado de crudeza; Fournet ha reunido todos los argumentos que le parecen militar en favor de esta doctrina; 3.°, finalmente , la tercera opinión consiste en admitir que la tisis puede curarse en todos los períodos y por los procedimientos mas diver- sos; por absorción , por secuestración, por in- duración y por trasformacion. Boudet es el principal defensor de esta opinión , mas conso- ladora que las otras. Réstanos describir las al- teraciones que Fournet mira como cicatrices de tubérculos en el primer grado. «Comienza este autor negando que sea una condición esencial del tubérculo vivir y desar- rollarse como un cuerpo organizado , con una tendencia permanente á reblandecerse , y aña- de que estos cambios morbosos dependen de las condiciones locales y generales de la eco- nomía. Los signos que en su concepto indican el trabajo de cicatrización de los tubérculos crudos , son: la induración del tejido pulmonal que los rodea, la infiltración de materia negra en este tejido, su trasformacion en una masa dura , fibrosa , cenicienta, y que rechina al corte del escalpelo (loe. cit. , p. 936), y la exis- tencia en el centro de estas masas endurecidas, de los tubérculos desecados ó infiltrados de ma- teria cretácea ó calcárea. Las depresiones y fruncimientos de la pleura de que hemos ha- blado , no son para Fournet sino pleuresías parciales, simples ó provocadas por el núcleo tuberculoso subyacente (loe. cit., p. 939). Re- corriendo este autor una por una todas las al- teraciones que Laennec y Bayle, con los au- tores mas modernos , miran como cicatrices de tubérculos llegados al segundo grado , so- lo ve en ellas las cicatrices del tubérculo crudo, que se ha trasformado ó desapareci- do por reabsorción; en una palabra , refiere ala curación del primer período de la tisis, las alteraciones que Laennec considera como ci- catrices de las cavernas (p. 9'*5). El tejido fi- broso que rodea á la materia tuberculosa, pró- xima á ser reabsorbida , es, en sentir de Four- net, el resultado de una irritación secretoria, que produce una serosidad plástica^ la cual se concreta alrededor del cuerpo estraño, y, si no es demasiado abundante ni invade una esten- sion demasiado considerable del parénquima pulmonal, aprisiona el producto patológico, y acaba, en fin , por reabsorberlo cuando su or- ganización es completa (pág. 950 y siguientes). Fournet cita en favor de su opinión sobre la curabilidad de la tisis en su primer período, un pasage en que Laennec dice, que pueden encon- trarse tuberculitos poco numerosos, unos cru- dos , otros reblandecidos ó destruidos por la absorción, y reemplazados por materia calcárea, que parece haberse exhalado á medida que se 17 130 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMOVAX. reabsorbía la materia tuberculosa (Auscult., pág. 145); pero Fournet no ve que no era posi- ble la absorciqn , según las ideas de Laennec, sino con la condición de que el tubérculo se hu- biese reblandecido anteriormente. Cita por úl- timo Ja opinión de Andral, quien mira como; cosa demostrada la terminación del primer grado de la tisis por La trasformacion de la ma- teria tuberculosa en una sustancia calcárea (Clinique y Aaot. al Traite de Laennec , t. II, l»g. 311). «Sin desechar absolutamente todas la prue- bas dadas por Fournet, diremos, sin embargo, jque ha exagerado singularmente la curabilidad 4e la tisis; y no podía ser de otra manera pues- to que considera como pertenecientes al primer período las cicatrices del último. Reduciendo Jos hechos á su verdadaro valor, vemos: 1.° que la reabsorción de la materia tuberculosa cruda tes muy problemática; 2.° que es rara su .trasfor- macion en materia cretácea y calcárea ; 3.° que jas cicatrices fibrosas pertenecen al período de reblandecimiento. «Alteraciones del tejido pulmonal que SE encuentran en la tisis.—Hemos descrito Jas que rodean inmediatamente á los tubércu- los y á las escavaciones ; pero hay otras que también debemos indicar. Eutre los tubérculos reblandecidos, presenta el pulmón un color pá- lido, ceniciento , ó de u^bjaftco sucio, sem- brado de manchas negras debidas á la materia ■colorante propia del tejido.del órgano. Los cor- tes practicados en e.stos puntos no presentan .granulaciones distintas; su superficie es tras- parente y lisa; parece como si una serosidad gelatiniforme estuviese combinada con el pa- jrenquima ; distingüese gran número de líneas blanquecinas , brillantes y como fibrosas, que recorren el tejido ceniciento del órgano; los va- sos no son tan visibles como en el estado sano; y el tejido es denso y no crepitante. Estas al- iteraciones cesan comunmente á cierta distancia de la masa tuberculosa ; pero es muy común también encontrarlas en todo un lóbulo pulmo- nal , cuando son numerosos los tubérculos, en cuyo caso no hay un solo punto eu que no es- té alterado el parénquima del órgano. «Eu otros casos se observa un color leona- -do , pálido , y es menos flexible y crepitante el tejido pulmonal. Parece que uno de los efectos mas comunes de la presencia de gran número de tubérculos ya desorganizados, es : 1." atro- fiar el sistema vascular, y la parte respiratoria del aparato pulmonal; 2.° llamar una cantidad mayor de materia serosa ó sero-fibrinosa es- pontáneamente coagulable al tejido del pulmón. En efecto , la primera condición morbosa es- piusa la decoloración del pulmón y la hipertro- fia considerable del tejido celular, que aparece bajo la forma de tabiques y de hojas fibrosas blanquecinas ; y la segunda da cuenta de la in- duración , la infiltración cenicienta y gelatini- &fffle , y la humedad del tejido pulmonal. «.Muchas veces se derrama la serosidad en- tre las mallas del tejido celular, y fluye al cor- tarlo; en ocasiones parece haberse solidificado en el tejido , y es difícil hacerla salir por,ja presión. [Finalmente , en algunos casos de Jti- sis sobre-aguda, se asemeja esta serosidad ce- nicienta á una especie de linfa plástica, e¡e combina íntimamente con el tejido pulmonal, y, obliterando muy rápidamente sus vesículas,b#- ce perecer al enfermo en un estado de verda- dera asfixia. »La inflamación del parénquima pulmonal es frecuente en los tísicos. Sin embargo, en ciento veinte y tres enfermos solo halló Louis diez y ocho veces la hepatizacion roja del pul- món , nueve en una grande estension , y nuev- bulo superior. «Guando se ha establecido una comunica cion entre \a cavidad de la pleura y una caver- 132 DB tOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. na, se encuentra en el tórax materia purulen- ta , tuberculosa ó no, y aire atmosférico (véase Neumotorax). «Nos contentaremos con indicar aqui la de- formidad del sistema huesoso que constituyela caja torácica , porque debemos estudiarla mas adelante. Sin embargo, recordaremos con Bay- le y Laennec , que la estrechez del lorax depen- de de las pleuresías que atacan tan frecuente- mente á los tísicos; á veces de cicatrices de ca- vernas, y mas frecuentemente todavía, como observa Andral, de la atrofia del tejido pulmo- nal (Notas á la obra de Laennec, p. 62). ^Frecuencia relativa de los tubérculos en los demás órganos de los tísicos. — Laennec es el primero á quien cabe la gloria de haber apre- ciado el orden de frecuencia relativa de los tu- bérculos en los órganos del adulto; hé aqui co- mo los clasifica con arreglo á esta circunstan- cia. Glándulas bronquiales, mediastinas, cer- vicales, mesentéricas, y de las demás partes del cuerpo, el hígado, la próstata, el pt-nito- neo, jas pleuras, el epididimo, el conducto de- ferente, los testículos, el bazo, el corazón, la matriz, e¡ cerebro y el cerebelo, el espesor de los huesos del cráneo, el cuerpo de las vérte- bras, sus ligamentos , las costillas y los demás huesos, y los músculos del movimiento volun- tario (p. 53 y sig.). «Tomando Lombard por base de su cálculo el examen de cien cadáveres de adultos, esta- blece la frecuencia de los tubérculos de la ma- nera siguiente: intestinos, veinte y seis; gan- glios mesentéricos, diez y nueve; bronquiales, nueve; cervicales, siete; bazo , seis ; ganglios lumbares y tejido sub-peritoneal, cuatro; gan- glios\ixilares y mediastino anterior, tres; tejido celular sub-araonoideo, médula espinal , fal- sas membranas de la pleura y del peritoneo, músculos intercostales y ovarios, dos; vesícula biliaria, hígado, mediastino posterior, pleura, vértebras, costillas, epíploon , útero, próstata, vejiga, cerebro, cerebelo, médula prolongada, riñones y vesículas seminales, uno. «En los niños es muy diferente la frecuen- cia relativa: ganglios bronquiales, ochenta y siete; pulmón, setenta y tres; ganglios mesen- téricos, treinta y uno; bazo, veinte y cinco; ri- ñones, once; intestinos y centros nerviosos, nue- ve; ganglios cervicales, siete; meninges, seis; páncreas, gangiios gastro-hepáticos y tejido sub-peritoneal, cinco; bazo, cuatro; ganglios in- guinales, tres; tejido sub-pleural, dos; ganglios lumbares, vejiga, epiploon, vesícula de la hiél y falsas membranas de la pleura, uno (Essais sur les tubercules, díss. inaug.; París, 1827). «Louis , después de largas y prolijas inves- tigaciones sobre este punto, ha establecido co- mo ley, que, desde los quince años en adelante, siempre que se encuentran tubérculos en un órgano, existen también en los pulmones. Sin embargo, el mismo Louis cita tres casos que forman escepciou de esta regla (loe. cit., pági- na 183). Nosotros hemos encontrado, en una niña de mas de quince años, un tubérculo ce- rebral , sin que hubiese producción análoga en ningún otro tejido; pero estas escepciones son sumamente raras. «De la epiglotis, de la laringe, de la tra- quear teria y de los bronquios.—Louis no ha en- contrado en ningún caso granulaciones tuber- culosas en el espesor ó en la superficie de la epiplotis de la laringe ó de la traquea; en la cuarta parte de los casos existían ulceraciones en la epiglotis, y principalmente en su cara la- ríngea ; las cuales eran á veces superficiales, y otras penetraban hasta el fibro-cartílago, que puede estar destruido en una gran parte de su circunferencia. Uno de nosotros ha tenido oca- sión de observar dos veces alteraciones de este género: Louis |ha visto enteramente destruida la epiglotis. Este autor considera las ulceracio- nes como de naturaleza inflamatoria. «Louis no ha encontrado nunca tubérculos en la laringe, en la traqueartería ni en la epi- glotis (p. 54. Véase también tubérculos, ulce- raciones y edema de la laringe , t. IV). «Las úlceras de la laringe se encuentran en una tercera parte de los tisicos ; son pro- fundas y redondas como si estuviesen hechas con un sacabocados ; tienen duros los bordes y cenicienta la superficie. Su asiento es por lo regular el punto de unión de las cuerdas vo- cales ; en seguida vienen las cuerdas mismas, su parte posterior, la base de los cartílagos aritenoides, la parte superior de la laringe y el interior de los ventrículos (Louis, p. 49). «Mas frecuentes son todavía las úlceras en la tráquea (un poco mas de la tercera parte de los enfermos: setenta y seis de ciento no- venta); ocupan sobre todo la parte posterior de este conducto membranoso, donde también son mas anchas por lo regular. La túnica mu- cosa , que es de un color rojo vivo cuando está ulcerada, se halla ademas mas blanda y en- grosada que en el estado normal; la ulceración es unas veces redondeada y oval, de una á dos líneas de estension, con los bordes cortados perpendicularmente, pero superficial, y com- prendiendo solo la mucosa; otras es mas an- cha y profunda, penetrando hasta las fibras carnosas de la túnica muscular engrosada; y otras, en fin, se halla esta última destruida, y están los anillos cartilaginosos adelgazados, denudados ó reblandecidos, pudiendo hasta salir á pedazos entre los esputos. La túnica interna está muchas veces de un encarnado de escarlata, y tan difluente, que se desprende al raerla ligeramente con el escalpelo. En ciertos casos la única lesión apreciable es la coloración roja de la túnica interna. «Fundándose Louis en la abertura decien- to noventa cadáveres , cree poder afirmar, que las úlceras van multiplicándose desde la epi- glotis á los pulmones; que las de la epiglotis y la tráquea pertenecen casi esclusivamente á la tisis; que en este caso se hallan complicadas siempre con tubérculos pulmonales; que son DB LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULHONÁL» 133 mas comunes en el hombre que en la mujer, y Íior último , que dependen en gran parte de la rritacion que produce el paso continuo de las materias tuberculosas reblandecidas. «También debemos indicar : 1.° el desar- rollo de los folículos mucosos inflamados, si- mulando granulaciones tuberculosas; 2.° las vegetaciones de un aspecto análogo á las que rodean el ano en los individuos afectados de sífilis ; 3.° la infiltración serosa de los tejidos * submucosos de encima y debajo de la glotis (edema de la glotis); 4.° la producción de fal- sas membranas en la laringe ; accidente que no sobreviene sino en un período avanzado de la tisis pulmonal; 5.° la perforación de la tráquea, la caries y la destrucción de los cartílagos y de las diversas partes que constituyen la laringe. »En los bronquios son mas frecuentes to- davía las ulceraciones que en ninguna otra par- te, y están en la proporción de 22 á 49. Louis ha comprobado que existían solamente en los bronquios que comunicaban con las escavacio- nes, y que por consiguiente estaban en contac- to hacia mas ó menos tiempo con las materias contenidas en las cavernas (p. 53). La túnica mucosa está muchas veces roja, engrosada y reblandecida ; otras ofrece un color rojo lívido, ó la coloración negra apizarrada de la bronqui- tis crónica. Andral ha creído que se hallaban rojos los bronquios siempre que estaban re- blandecidos los tubérculos; sin embargo, los ha visto pálidos en algunos tísicos que no es- pectoraban (Clin. med., p. 186). »Aparato circulatorio: sangre.—La hiper- trofia del corazón , lejos de ser frecuente en los tísicos, como habían supuesto algunos auto- res, es por el contrario muy rara. Bizot en- contró el corazón disminuido de volumen , las cavidades mas pequeñas, y las paredes de los ventrículos menos gruesas que en otros en- fermos (Recherches sur le coeur et le systeme arteriel chez l'homme, Mem. de la societé med. d'observ., t. I, p. 290). Louis ha comprobado también la disminución de volumen del cora zon en la gran mayoría de los casos, y dice que este órgano tenia apenas la mitad ó las dos terceras partes de su volumen normal: solo ha visto tres veces de ciento doce enfermos la hi- pertrofia del corazón (p. 58). Este autor consi- dera la disminución de volumen como una ver- dadera atrofia, que afecta al corazón lo mismo que á los demás órganos. Andral dice, que en la tercera parte de los casos no encontró ninguna alteración, y que en los restantes habia, ora hi- pertrofia, ora atrofia; el aumento de volumen dependía sobre todo de la dilatación con adel- gazamiento de las paredes de las cavidades derechas ó sin él (Clin. med., p. 262). El pe- ricardio, y el endocardio están constantemente sanos; pues aunque pueden ofrecer falsas mem- branas ó adherencias antiguas , estas son com- plicaciones accidentales. La cavidad del peri- cardio contiene á veces una mediana cantidad de serosidad cetrina. «Son muy raros los tubérculos en el cora- zón. Louis cita un solo ejemplo de esta espe- cie, tomado de una colección periódica (Arch. gen. de med.; París, 1833). Bizot comprobó el estado grasiento del corazón en cuatro mujeres atacadas de tisis. La pared anterior del ventrí- culo derecho ofrecía esta trasformacion en su mitad inferior ; las fibras carnosas eran peque* ñas , pálidas, y estaban rodeadas de grasa; alrededor del corazón había también una masa considerable de ella, y el hígado estaba gra- siento (Mem. cit., p. 356). y>Arterias.—La aorta puede ofrecer un co- lor encarnado. Louis no ha visto esta altera- ción sino en la cuarta parte de los enfermos, y asegura que está estrechado el calibre de es- ta arteria, en razón de la disminución de los líquidos en los tísicos. Las domas partes del sis- tema arterial no ofrecen nada de particular. » Venas.—En los enfermos atacados de ede- ma de los miembros inferiores , se encuentran desórdenes que no han fijado todavía la aten- ción de los patólogos; pero que, sin embargo, están muy lejos de ser raros en los últimos mo- mentos de los tísicos. Andral asigna á las hi- dropesías de estos las causas comunes á las de- mas hidropesías, y habla de obliteración de al- gunos troncos venosos y de afecciones hepáti- cas. Los pormenores en que vamos á entrar sobre este punto son hijos de observaciones he- chas por uno de nosotros en gran número de enfermos de sus salas. »Las principales venas del miembro infe- rior derecho ó izquierdo, y en algunos casos mas raros las de ambos, contienen en toda su estension un cuajaron formado de sangre ne- gruzca, coagulada y todavía bastante friable para desprenderse con el dedo. Este coágulo está adherido á la pared interna de la vena, sobre todo en los puntos donde existen las vál- vulas y donde recibe otras venas, por medio de capas fibrínosas mas resistentes y mas só- lidamente organizadas, que constituyen en cier- to modo la cubierta cortical del coágulo. No suele este ofrecer rastro alguno de pus; sin embargo , uno de nosotros ha hallado hace po- cos dias, en un tísico joven que murió con un edema de todo el miembro abdominal izquier- do, un coágulo que obturaba toda la vena ilia- ca del misino lado , y que contenia una propor- ción muy considerable de pus verdoso y sa- nioso; al mismo tiempo habia una inflamación muy evidente de la pared venosa. Pero este caso difiere bajo este aspecto de los que se en- cuentran comunmente. La coagulación espon- tánea de la sangre constituye la lesión caracte- rística del edema que estudiamos. Todo el ca- libre del vaso está obliterado, y sus paredes algo engrosadas; pero su túnica interna con- serva la coloración y el pulimento natural. El hecho de la coagulación de la sangre en los tí- sicos es uno de los mas singulares, y al mis- mo tiempo de los mas oscuros de la patolo- - gia , y reclama toda la atención de los médicos: 13* DB IKJS TOTB^ULOS DBL PVLOBOff Ó TISIS PTOMONAL. ya-hemos dado á conocer sus principales cir- cunstancias al describir la flegmalia dolens (V: esta enfermedad). Como la alteración ana- tómica es absolutamente la misma, remitimos al lector á este artículo, que contiene numero- sos pormenores. y>Sangre.—En todos tiempos habia chocado á los médicos la frecuente aparición de la cos- trary de los demás caracteres de la inflamación en la sangre de los tísicos. Los análisis hechos por Andral y Gavarret demuestran que la san- gre participa de la alteración del parénquima pulmonal en todos los períodos de la^ enferme- dad"; en el primero, y cuando apenas se ha re- velado su existencia por la auscultación', está- poco aumentada la fibrina, y su proporción medía representada por el número 4, y dismi- nuidos los glóbulos entre 120 y 100, inclinán- dose'mas á esta última cifra. Esta composición de la sangre se halla de acuerdo'con los sínto- mas de anemia y de debilidad que presentan gran número de enfermos. «En el segundo período, cuando principian á reblandecerse los tubérculos, propende á ele- varse la fibrina y descienden los glóbulos por bajo de 100. Últimamente, en el tercer pe- ríodo' se aumenta todavía mas la fibrina, lle- gando hasta 5,5, y aunen un caso hasta 5, 9. Ehtonees-es cuando el pulmón está horadado de cavernas, y cuando el trabajo de elimina- ción produce cierto grado de flogosis en el te- jido pulmonal que rodea las masas tuberculo- sas, debiéndose á esta causa el aumento de la fibrina. La disminución de los glóbulos, que pueden bajar hasta 83, no es tan grande ni con mucho como en la clorosis , y depende al pa- recer de la grave alteración que esperimenta la matosís Es tanto mas copiosa la serosidad de la sangre, cuanto mas avanzada se halla la en- fermedad: comunmente varia entre775,0y 845 , 8 (Recherches sur les modificalions de pro- port. de quelques principes du sang, art. IX, pág. 43, en 8.°, 1840.—Andral, Éssai de he- matologie, pág. 181 y siguientes, en 8.°; Pa- rís, 1843). La elevación gradual de la fibrina y la-disminución correspondiente de los glóbu- los en las diferentes fases de la tisis, son las dos principales alteraciones que presenta la sangre de los enfermos; empero puede tam- bién disminuir la fibrina como los demás ma- teriales de la sangre en algunos casos en que la tuberculización reduce á los enfermos al ma- rasmo. El aspecto que presenta la sangre ob- tenida por la sangría se esplica por las altera- ciones que acabamos de indicar. Eu el primer período es el coágulo pequeño y denso , lo cual depende de la mediana cantidad de glóbulos; en el período de reblandecimiento es muy gruesa la costra, y el coágulo mas pequeño que en el primer período: el aumento de la fibrina y la disminución de los glóbulos son la doble causa de la formación de la costra, tan constante en la tisis-como eu el reumatismo y la neumonia. En efecto, el esceso de fibrina. con relación á los glóbulos* produce también la costra en la clorosis y en la» inflamaciones; »Del aparato digestivo.—La faringe y el esófago están casi siempre en su estado natu- ral ; rara vez existen ulceraciones en laUJiaa veces «on numerosas, otras únicas, y siempre redondeadas, y como hechas con un sa- cabocados ; el tejido mucoso circun yacente tiene j&u-cojor y su estructura natural; el sub-nuico- 30 que forma su fondo, está i veces engr-osado. Muy rara vez s.e encuentran tubérculos sub- mucosos: Andral solo ba visto en dos casos una .alteracioruje este género. Louis habla de dos -enfermos, uno de Las cuales presentó una ci- catriz de. la membrana mucosa, y otro una transformación de la .túnica muscular en un te- jido -cartilaginoso. En otros casos tiene la mem- .brana interna un color oscuro ó apizarrado, y conserva su consistencia ó se engruesa. Este estado morboso se refiere muchas veces á una 4J$gmasía crónica. «El duodeno ha ofrecido á Louis, nueve ve- ces de sesenta enfermos, tres á diez ulceracio- nes de una á dos líneas, de fondo negruzco, y constituido por el tejido celular subyacente. Xos folículos mucosos están muchas veces hi- pertrofiados , sin ninguna otra alteración. «Los intestinos delgados son asiento de nu- merosas lesiones, á saber: 1.° úlceras; 2.°gra- nulaciones tuberculosas; 3.° abscesitos submu- fiosos; 4.° reblandecimiento, engrosamiento y Rubicundez. Las úlceras, como todas las demás Jesiones, han sido perfactameute estudiadas por Xouis; iq-uien las ha -encontrado eu las cinco ¿estaspartes de los casos. Su número, su pro- fundidad y sus dimensiones se aumentan á me- dida que se aproximan al ciego; ocupan sobre todo el último tercio de los intestinos delgados; ¿ienen su asiento en las chapas de Peyero, y .por eonsiguieute en ei punto opuesto á la in- serción del mesen te rio. Cuando se estienden á toda la chapa, es su forma redondeada y elípti- ca , y mas rara vez anular ó lineal. Sus dimen- siones varían desde algunas líneas hasta mu- chas pulgadas; su fondo es negruzco. Cuando son pequeñas, está constituido su fondo por el tejido celular; cuando mas estensas, ofrecen una superficie desigual, y restos de la túnica mucosa, que forma bridas , y una especie de puentes que atraviesan la úlcera en diferentes direcciones. Las úlceras que presentan esta dis- posición provienen de la reunión de otras mas pequeñas. Muchas veces está disecada la tú- nica carnosa, y seven-en el fondo de la úlcera sus fibras engrosadas, cenicientas, y sembra- das de granulaciones tuberculosas; otras, en fin, está destruidaásu vez, y no queda en la pared de la úlcera mas que el peritoneo; el cual se halla entonces inyectado, cubierto de mateüa purulenta , ó adherido á consecuencia PUi^iON -ó tisis pclmonül. 136 .del trabajo flegmásico, fue*e establece-en e punto correspondiente á la ulceración. La pre- sencia de esta se halla indicada estérilmente por manchasazuladasónegras. Las-adhermncias que unen entre sí des ¡peaseioiiies deiintestinas, en que se «han desarrollado ulceraciones pro- fundas , evitan el derrame de las materias fo- -cales en la .cavidad del peritoneo. También .pueden estrecharse los intestinos por efeotode Jas ulceraciones , eomo sucedió, en un coso no- table referido por Louis (ob.-60). A-I rededor de Jas úlceras de cortas dimensiones, conserva Ja membrana mucosa su testura y su grosor «na- tural ; pero no sucede lo mismo en 4a inmedia- cioa-de las -úlceras grandes, donde está Re- blandecida y rubicunda, j»Los tubérculos intestinales, que constitu- yen una alteración muy común, se presentan bajo dos .formas ; siendo una de ellas la granu- lación dura y semi-trasparente, y la otra el tu- bérculo miliar; pero nunca se encuentra este proddieto bajo la Corma de infiltración como-en el tejido pulmonal. Las granulaciones parecen ser el primer grado del tubérculo; generalmen- te existen en gran número, y están situad a s-cn toda la longitud de los intestinos, aumentéa- dose su volumen á medida que se las observa mas cerca de la válvula ileocecal. Ha y-algunas tan pequeñas como cabezas de alfiler, y trtras del tamaño de un guisante; están situadas de- bajo de Ja membrana mucosa esclusivamente^ entrelaschapasde Peyero, y aveces sobre ellas» «Louis ha encontrado tubérculos alrededor de las úlceras , en su centro , en el intersticio de las fibras carnosas, y entre el peritoneo y la membrana muscular correspondiente, sobre las chapas, ó en su intervalo, y siempre en mayor número hacia el ciego que en ninguna otra parte. «Cuando la materia tuberculosa , bajo cual- quiera de estas formas, comienza á reblande- cerse , la membrana mucosa se inyecta , se re- blandece, se ulcera, y da paso á la materia del tubérculo; por lo regular se establece el moví* miento morboso hacia la cavidad intestinal, y solo posteriormente, yá consecuencia de los reblandecimientos consecutivos de las demás túnicas, es cuando puede sobrevenirla perfo- ración. Gran parte de las úlceras que hemos descrito anteriormente reconocen por causa el trabajo de reblandecimiento de los tubérculos, y muchas veces se encuentra en su alrededor ó en su fondo materia reblandecida y amarillenta; pero otras son enteramente independientes du semejante fenómeno morboso. Louis ha encon- trado cincuenta y cuatro veces enciento veinte enfermos las granulaciones tuberculosas de que acabamos de hablar. Si se esceptua la fiebre tifoidea, solo la tisis determina tan constante* mente úlceras en los intestinas delgados. «También ha observado Louis en algunos casos abscesitos del volumen de un guisante, situados en el -tejido celular snb-mucoso, de paredes lisas, llenos de una materia 4ónue^ 136 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN ó TISIS PCLMONAL. amarillenta y semi-trasparente, que le pareció depender de una inflamación flegmonosa, y no de la fusión de tubérculos (p. 96). «Las lesiones de los intestinos gruesos son exactamente las mismas que las de los delga- dos. Presentan con mucha frecuencia un re- blandecimiento rojo, con engrosamiento ó sin él, al parecer de naturaleza inflamatoria, y que se desarrolla en los últimos momentos de la vida. Las granulaciones tuberculosas son mucho mas raras que en los intestinos del- gados ; y como por otra parte las úlceras se presentan con la misma frecuencia, es necesa- rio deducir con Louis que estas no dependen siempre del reblandecimiento de los tubérculos. —Las úlceras de los intestinos gruesos afectan toda clase de direcciones; son muy numerosas, y á veces muy estensas, en términos de rodear todo el intestino, destruyendo desigualmente la membrana mucosa, y dejando una especie de islotes colocados en medio de vastas super- ficies ulceradas, cenicientas, que exhalan un olor fétido análogo al de las materias anima- les podridas, incrustadas muchas veces de ma- terias fecales y de muy mal aspecto. El fondo de la úlcera está formado, ora por el tejido ce- lular endurecido y negruzco, ora por las fibras musculares, engrosadas y dispuestas en forma de columnas carnosas, salientes, destruidas en parte y ulceradas. Louis no ha visto faltar las ul- ceraciones sino veinte veces en ciento ocho casos. «La fístula del ano es escesivamente rara en los tísicos. Andral no la ha encontrado sino una sola vez en ochocientos tuberculosos (Clin. med., p. 308). Louis la ha observado también muy rara vez (p. 106). «De las glándulas linfáticas.—Las glándu- lasbronquiales se hacen tuberculosas con mu- cha mas frecuencia en los niños que en los adultos (V. Especies y variedades. Tisis de los niños). Sin embargo, Louis ha observado esta alteración en el adulto en la mitad de los casos. Los ganglios afectados de este modo ofrecen un Tolúmen menos considerable que en los niños; tienen un color blanquecino, amarillento, y una consistencia considerable. Encuéntrase en ellos materia tuberculosa reblandecida, ama- rillenta, y muchas veces melanosis, concre- ciones cretáceas ó calcáreas, y focos hemorrá- gicos pequeños. Finalmente, en algunos casos ha comprobado Andral una verdadera supura- ción (Clin. med., p. 247). También se refiere un ejemplo de tubérculos de los ganglios bron- quiales, sin producto análogo en el pulmón. »Las glándulas cervicales están á veces tu- berculosas ; en este caso adquieren mas volu- men ; la materia tuberculosa infiltrada en su tejido no afecta ninguna forma determinada, y muy rara vez se reblandece. »Las glándulas mesentéricas mas inmedia- tas al ciego son las que mas á menudo ofre- cen tubérculos (Louis, p. 111); muy rara vez 5e afectan todas á un tiempo; la materia tuber- culosa se deposita en ellas en masas mas ó me- nos considerables, amarillentas, que ahogan la sustancia propia de la glándula, y ocupan su lugar; casi nunca se las encuentra reblandeci- das. En todos los casos en que están tuberculo- sas las glándulas mesentéricas, hay úlceras en los intestinos (Louis, p. 113). Algunos atribu- yen la alteración de las glándulas del mésente- rio á la inflamación de la membrana mucosa, citando como prueba de esta hipótesis la corre- lación que existe entre las úlceras intestinales, y el primero de dichos estados patológicos. Es muy probable que el trabajo morboso que se efectúa en los intestinos sea una causa ocasio- nal, que favorezca la erupción tuberculosa en las glándulas mesentéricas. «Las glándulas del mesociego se hacen tu- berculosas con menos frecuencia que las del mesenterio; nosotros las hemos encontrado ro- jas , hipertrofiadas, y rodeadas de otras glán- dulas tuberculosas. Louis considera la tuber- culización de los ganglios como un accidente propio de los tísicos, y pone en duda las obser- vaciones que propenden á invalidar esta ley. Nosotros hemos citado un caso de este género referido por Andral. »Aparato biliario.—El hígado sufre, en los enfermos atacados de tisis pulmonal , una singular alteración, que se ha designado con el nombre de estado grasiento del hígado. Ya he- mos trazado en otra parte la historia completa de este estado patológico ( véase Enfermedades del hígado). Louis , en la última edición de su obra , dice que la lesión hepática de que se tra- ta existia en la tercera parte de los tísicos, y mas frecuentemente en las mujeres (1: 4). Es- ta alteración es rara en las demás enfermeda- des. Desde la época en que publicamos nues- tros artículos sobre las enfermedades del híga- do, ha analizado Boudet un hígado grasiento, tan ligero , que se sostenía en la superficie del agua. El tejido hepático tratado por el éter, le cedió casi la tercera parle de su peso de una masa blanda , formada de oleína , de margari- na y de colesterina , y su composición estaba representada de la manera siguiente: Agua...........55,15 Materia animal seca á 100° 13,32 Grasa formada de oleina y de margarina, y lige- ramente acida.....30,20 Colesterina........ 1,33 100.00 El tejido de un hígado perfectamente sano dio , sometido al análisis : Materias grasas saponifi- cabas......... 1,60 Colesterina........ 0,17 Materias estractivas , so- lubles en el éter. . . . 0,84 Materia animal seca á 100° 21,00 Agua...........76,39 10,000 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 137 na, sin que pueda darla á conocer otro síntoma que su presencia en el líquido escretado. Ra- yer cita dos casos de tubérculos de la uretra. «En la mujer está sana la membrana muco- sa vaginal, y el útero comunmente disminuido de volumen. En un caso raro, citado por Rei- naud , estaba cubierta la cara interna del úte- ro de una capa tuberculosa, y habia en una de lastrompas dos puntos tuberculosos que so- bresalían por su cara interna (obra citada de Louis , p. 143). •(¡Peritoneo.—En algunos tísicos se derrama en la cavidad del abdomen una serosidad clara, sin que estén afectados el peritoneo ni las de- mas visceras. En otros casos se desarrolla una peritonitis parcial en la inmediación de las úl- ceras tuberculosas de los intestinos delgados. También se observa en los tísicos la peritonitis simple , aguda ó crónica , aunque esta última se refiere por lo regular á la erupción de tubér- culos debajo de la serosa, y sobre todo á su re- blandecimiento (véase Peritonitis). »Cerebro y sus membranas.—Los tubércu- los de las meninges son raros en el adulto , y puede repetirse con Andral, que el encéfalo y sus dependencias están en el número de los órganos que se conservan mas frecuentemente sanos en los tísicos. r>Los músculos se decoloran y atrofian. Sa- bido es que eu ninguna enfermedad llega la de- macración á un grado tan alto como en el últi- mo período de la tisis. La atrofia se estiende á los músculos de la vida de nutrición y de la de relación. Solo cuatro veces ha encontrado An- dral tubérculos en los músculos, y aun esos estaban situados en el tejido celular que une los hacecillos carnosos. En cuatro casos ha en- contrado este autor alterados los huesos por la presencia de tubérculos. «Venios por este análisis comparativo, que la proporción de la materia grasa saponificable se habia hecho diez y ocho veces mas conside- rable que en el tejido hepático sano; que la proporción de colesterina se habia elevado de uno á ocho , y que la materia animal se habia reducido casi á la mitad de su peso normal. Es- te hecho , establecido por Boudet, es muy dig- no de meditación. Otro no menos importante es la acumulación de la colesterina , que se efectúa del mismo modo en el hígado que en los tubérculos, lo cual se esplica al parecer, según Boudet, «considerando que la oleína, la mar- garina , y sobre todo la colesterina , que con- tienen 27 por 100 de carbono y de hidrógeno, son materias muy ricas en elementos combus- tibles , que exigen para quemarse una porción considerable de oxígeno, y por lo tanto solo pueden entrar en combustión mientras la res- piración es completa y activa, debiendo sobre- abundar necesariamente en la sangre, que las deposita en los parenquimas donde se distribu- ye , desde el momento en que les falta el oxí- geno por la dificultad é imperfección de la res- piración » (Recherches sur la compos. chimiq. ya citadas , p. 13 , 1844). El estado grasiento del hígado , y en algunos casos la degeneración grasicnta del corazón , son hechos muy curio- sos, que contrastan con la desaparición comple- ta de la grasa en las partes esternas. «Hará vez se encuentran tubérculos en el hígado. Andral, que apenas los ha observado una vez entre 50, los halló en el grosor de las paredes de la vesícula y en el trayecto de los conductos biliarios (Clin. med. , p. 335). «Lo vesícula de la hiél, la bilis y el pán- creas no presentan nada notable. y>Razo.—Louis encontró tubérculos eu el bazo siete veces en noventa enfermos. Estos cuerpos son comunmente muy numerosos, re- dondeados, opacos y ocultos en el tejido del órgano , que permanece sano Los demás pro- ductos que se observan en esta viscera no tie- nen ninguna relación con la tisis. El volumen del bazo es muy variable , y está unas veces aumentado y otras disminuido. » Vías urinarias.—Rara vez están alterados los ríñones. Louis solo encontró dos veces tu- bérculos en cincuenta enfermos ; estos tubér- culos eran crudos , redondeados , poco nume- rosos. Ningún enfermo presentó granulaciones grises semi-trasparenles (Obra cit.; p. 182). Rayer dice haber encontrado tubérculos en los ríñones sin que los hubiese en el parénquima pulmonal. Pero Louis hace notar que esta aser- ción es inexacta, puesto que en el hecho cita- do por Rayer, habia en los pulmones granula- ciones grises. »Organos genitales.—Están alterados muy rara vez ; la única lesión que pertenece á la ti- sis es el desarrollo de materia tuberculosa en la próstata , las vesículas seminales y los con- ductos deferentes; cuya materia se reblandece y penetra en la uretra , siendo espelida con la ori- TOMO V. «Sintomatologia. —Laennec, Louis y An- dral solo dividen los síntomas de la tisis en dos períodos , uno anterior y otro posterior al re- blandecimiento de la materia tuberculosa; pe- ro nosotros creemos que importa mucho, bajo el punto de vista del tratamiento y del pronós- tico, establecer tres períodos , fundados en el estudio anatómico que hemos hecho. A. El pri- mero comprende todo el tiempo que trascurre desde la época en que principia á alterarse la salud, sin que pueda en muchos casos descu- brirse la verdadera causa , hasta la aparición de los signos que anuncian el reblandecimien- to de los tubérculos. B. El segundo está mar- cado por los signos de este reblandecimiento. C. En el tercero se ven predominar sobre todo los síntomas que anuncian la destrucción del parénquima pulmonal en una estension mas 6 menos considerable. También podría admitirse un cuarto período, que correspondería al traba- jo de cicatrización de las cavernas; pero corno esta es una terminación de la tisis, dejarnos su estudio para el párrafo consagrado al curso y terminación de la enfermedad. 18 138 DS LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN 6 TISIS PULMONAL. »1.° Primer periodo 6 período de crudeza.— Algunos autores hablan de síntomas de inva- sión, y consideran como tales las hemotisis y los signos de neumonia, de pleuresía y de bron- quitis ; pero estas enfermedades, y particular- mente la hemotisis, la bronquitis y la pleuresía, son producidas por la presencia de los tubércu- los , y,aunque precedan á los síntomas de la ti- sis, no está probado que esta no existia antes que ellos. Puédese sostener con alguna razón, que estas enfermedades no hacen sino imprimir un curso mas rápido á los tubérculos , cuyos síntomas eran todavía latentes (Y. Etiología). y)Signos suministrados por el aparato res- piratorio. A. Conformación del tórax.—Para sacar signos importantes del estudio de las al- teraciones de forma y de volumen del pecho, es necesario recurrir á la medición. Hirtz es- tableció por medio de investigaciones exactas, que el tórax se hace muy estrecho en su vérti- ce á medida que se desarrolla la enfermedad; que su circunferencia superior disminuye con relación á la inferior, y acaba por hacerse mas estrecha que esta última, al contrario de lo que sucede en el estado normal (Recherches clin. tur quelques points du diagn. de la phthisie pulmonaire ; tesis, cap. 1.°, en 4 °; Estrasbur- go, 1836). Woillez, después de haber medido exactamente la estension circular del pecho en cuarenta y un tísicos, dedujo de sus datos nu- méricos, que estos enfermos tienen una capa- cidad torácica medía menor que los individuos enteramente sanos; fenómeno que atribuye á la estension incompleta del diámetro transver- sal del pecho (Recherches prat. sur Vinspect. et la mensur., p. 482 , en 8.° ; París , 1838). Fournet ha comprobado las mismas deformi- dades que Hirtz y Woillez, y ha visto que con- físten en un estrechamiento sucesivo de la ca- vidad torácica, cuyo diámetro trasversal pro- pende á disminuirse cada vez mas; tomando en su consecuencia el tórax una forma al princi- pio cilindrica , y después prismática con ángu- los redondeados, lo cual le dá en los últimos tiempos alguna semejanza con el pecho de los pájaros (obra cit., p. 586). Fournet no dá cier- to valor á la estrechez, sino con la condición de que vaya acompañada de mala configuración del pecho; observación que es sumamente exac- ta. Las heteromorfias del tórax son unas veces primitivas, y otras consecutivas, al desarrollo de los tubérculos: en el primer caso son inhe- rentes á la constitución y al influjo hereditario (véase Causas); en el segundo suceden á la presencia de aquellos, y tienen un valor diag- nóstico que no debe despreciarse , sobre todo cuando se les agregan otros síntomas. De todos modos no pueden aceptarse sino como simples noticias los signos suministrados por el examen del tórax- Mas adelante veremos que Briquet obtuvo resultados diferentes. Por otra parte habiendo medido Bizot el intervalo que separa las estremidades acromiales en ochenta y cua- tro tísicos, ha encontrado que la distancia me- dia es algo mas considerable en estos enfermos que en los sanos (Mem. de la Socielé medie, d'obs., t. I,p. 279). «A veces se observa debajo de la clavícula que corresponde al vértice del pulmón donde se hallan aglomerados muchos tubérculos , una depresión sensible. Fournet ha reunido.varias observaciones que ponen fuera de duda la exis- tencia de esta deformidad parcial de la región sub-clavícular, y ha visto siempre en semejan- tes casos una falsa membrana gruesa que unía la pared torácica al pulmón : cuando la depre- sión se estendia hasta cerca de la tetilla , baja- ba la seudo-membrana sobre la parte corres- pondiente del pulmón (loe. cit.; p- 597). Las causas de esta alteración de las paredes son, á su entender , por una parte la compresión que ejerce la membrana sobre el pulmón, y por otra la depresión del parénquima de este órgano,in- filtrado en el mismo punto por la materia tuber- culosa. Esta doble causa de densidad del pa- rénquima pulmonal le impide en parte dejarse dilatar por la columna atmosférica que penetra en las celdillas aéreas , y disminuye proporcio- nalmente la presión interior; asi es que la que obra esteriqrmente sobre el tórax prevalece so- bre su antagonista, y obliga á la pared pectoral á rehacerse sobre sí misma (loe- cit., p> 617). Creemos muy exacta esta esplicacion, indicada á Fournet por Guerin ; pero también nos pa- rece indispensable conceder algún influjo á la retracción del parénquima pulmonal, cuyas cel- dillas aéreas están atrofiadas por la materia del tubérculo y la debilitación marcada de las fuer- zas inspiratrices. «Inlluyen ademas otras causas en que la pared torácica no se dilate en todas sus partes con igualdad, cuando hay tubérculos. Clark di- ce que las regiones sub-claviculares están casi inmóviles durante la respiración. «Cuando el enfermo trata de hacer una inspiración profunda, la parte superior del tórax , en vez de dilatarse fácilmente como eu el estado de salud, perma- nece inmóvil» (A treatise on pulmonary con- sumpcion , p. 38; Lond.; 1835). La disminu- ción de los movimientos de las regiones sub- claviculares coincide con su depresión y con la presencia de falsas membranas gruesas y anti- guas en el vértice del pulmón. Este síntoma es menos marcado eu el primer período de la tisis que en el segundo y tercero : sin embargo, me- rece en todos fijar la atención del patólogo. »B. Palpación. — Andral observa que, cuando hay induración tuberculosa en un pun- to del pulmou , la vibración particular que se percibe con la mano , aplicada al pecho del en- fermo mientras está hablando , falla completar mente; al paso que continua en los puntos don- de el aire llena todavía las vesículas pulmona- les (Clinique medie, p. 63.). Fournet preten- de que la disminución de la vibración torácica está en razón directa con el grado de infiltra- ción tuberculosa, y que basta una diferencia muy ligera en la densidad de ambos vécticej DE LOS TUBÉRCULO» DEL Pl juhnonales, para ocasionar una diferencia sen- sible en la vibración vocal percibida al nivel de uno y de otro. La disminución de la vibración ;que entonces se observa es constante é inva- riable, siendo unas mismas las condiciones de la emisión de la voz, del estado físico del pulmón, y de la aptitud táctil de la mano. El valor y la certidumbre de este medio de diagnóstico se aumentan á medida que progresan las condi- ciones físicas que le dan origen , es decir , á medida que se aumentan la infiltración tuber- culosa y la induración pulmonal (loe. cit., pági na 572). La vibración de la tos es por lo común mas evidente que la vocal; de manera que es necesario hacer toser á los enfermos cuando queda alguna duda sobre la existencia de aquel síntoma. «Hemos buscado el signo indicado por los autores precedentes , y nos ha parecido produ- cirse en condiciones enteramente opuestas. Nos hemos asegurado muchas veces de que la Tibraoion es mas pronunciada donde está en- durecido el pulmón , como se observa también en la neumonía. De esta opinión son varios observadores , y no hace mucho hemos tenido nosotros ocasión de comprohar su exactitud. »C. Percwsíon.—No debe descuidarse este medio en el primer período, aun cuando no su- ministre señales tan ciertas como en el segun- do y tercero. Conviene siempre practicar com- parativamente en ambos lados la percusión su- perficial y la profunda. Cuando los tubérculos están aglomerados en gran número en un pun- ió del pulmón , como por ejemplo el vértice, y se han formado adherencias seudo- membrano- sas , está sensiblemente disminuida la sonori- dad , y el dedo percibe una resistencia mucho mayor que en el lado opuesto.'El sonido maci- zo debe buscarse principalmente en las regio- nes sub-clavicular y supra-clavicular, y en la axilar superior y la supra-espinosa, porque en estos puntos es donde primero y en mayor nú- mero se desarrollan los tubérculos; aunque no es raro encontrarlo también en la región ma- maria , y aun en las regiones escapular ó es- «ápulo dorsal. Dos tísicos de las salas confia- das á uno de nosotros presentaban un sonido macizo evidente hacia el ángulo interno y su- perior del omoplato ; porque estaban los tubér- culos reunidos en la parte correspondiente del pulmón derecho , habiendo apenas alguno que otro en el vértice del órgano. Por lo tanto es de la mayor importancia percutir cuidadosa- mente todas las regiones del tórax, si no se quiere desconocer la existencia de la tisis en algunos casos. »D. Auscultación.—Es muy fecunda en datos prácticos para el diagnóstico de la tisis incipiente. Dividiremos su estudio eu tres pár- rafos: 1.° auscultación déla respiración; 2.° de los estertores ; 3.° de la voz. ^Auscultación de la respiración ; ruido res- piratorio compuesto de los ruidos de inspiración y de espiración morbosas.—Jacksou,en un es- LMON Ó TISIS PULMONAL. 139 críto leido ala Sociedad médica de observación en 1833, indicó por primera vez una modificación en el timbre y la duración del ruido respiratorio habia reconocido que el ruido de espiración, corto y suave en el estado normal, se prolonga y se hace duro; y dio el nombre de espiración prolongada á esta modificación. Indicáronla casi al mismo tiempo Louis y Andral, quien dio á conocer toda su importancia en su Clínica mé- dica y sus. notas á la obra de Laennec (p. 6). Fournet ha continuado el estudio de este ruido mas cuidadosamente todavía , y á él se de- ben los principales datos que poseemos en esta materia. «En el primer período de la tisis, cuando carecemos todavía de síntomas característicos, el ruido de espiración se hace á La vez mas du- ro y prolongado; en ocasiones se prolonga sin aumentar de sequedad y de dureza; y este au- mento que puede representarse, por ejemplo, por las cifras 2 á 20, se verifica por grados suce- sivos. «Según Fournet, existe entre las condi- ciones físicas en que se constituye sucesiva- mente el órgano y los signos de auscultación que presenta , una relación bastante exacta en general, para qiie pueda tomarse indistintamen- te el primero ó el segundo de estos dos térmi- nos de la cuestión por medida del otro» (obra cit., p. 517). Sin duda hay exageración en el pasage que acabamos de citar; pero lo cierto es que, á medida que se desarrollan los tubércu- los, ofrece el ruido de espiración un carácter de dureza, de sequedad y de dificultad, que está en relación con la lesión , y que la dura- ción del ruido sigue los mismos pasos. «Al mismo tiempo que se prolonga el ruido de espiración, se altera su timbre; el cual es al principio mas claro que el ruido blando , suave y algo oscuro de la espiración natural, después se hace mas sonoro y algo resonante , y toma al fin un carácter de soplo , llegando á hacerse bronquial. De este modo pasa la espiración por grados sucesivos y por un sin número de ma- tices intermedios, hasta convertirse en un ver- dadero soplo, el cual, aumentado un grado mas, constituye el soplo cavernoso ó anfórico. Las alteraciones de timbre que corresponden al pri- mer período se detienen en el soplo cavernoso, que indica ya el segundo grado de la tisis. «Cuando ha existido yá algún tiempo el rui- do de espiración , adquiere á su vez el inspira- torio una intensidad y una duración mucho ma- yores que en el estado normal; pronto se altera también sutimbre, haciéndose seco, duro y co- rno difícil de producir. «Las modificaciones del ruido respiratorio, dice Fournet, son mucho mas importantes para el diagnóstico de la tisis que las del inspiratorio, y sobre todo ofrecen la ventaja de referirse á una época mucho mas inmediata á la invasión. Las modificaciones de intensidad y duración de los ruidos respiratorios corres- ponden á una época de la tisis, anterior á la que representan las alteraciones del carácter suave, , fácil y blando, y las modificaciones del timbre: 140 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN* Ó TISIS PULMONAL. las alteraciones de intensidad y duración de la espiración, y las del timbre de los dos ruidos, tienen un valor diagnóstico, mucho mayor que las modificaciones de la inspiración y que el ca- rácter seco, duro y difícil de los dos ruidos. Las alteraciones de timbre forman una cadena con- tinua, que progresa sucesivamente y abraza en toda su estension la mayor parte de la duración de la tisis pulmonal. El carácter duro , fuerte y seco , pertenece sobre todo á las primeras épo- cas de la tisis, y deja de ser apreciable en el mompntoen que las alteraciones de timbre han invadido los ruidos respiratorios.» «El ruido espiratorio debe buscarse en el vértice del pulmón, en su parte anterior, de- bajo de la clavícula , en la fosa supra-espinosa y en el vértice de la axila. Puede existir en to- dos los demás puntos en que se desarrollan los tubérculos; pero donde se manifiesta desde el principio y con los caracteres que hemos des- crito , es principalmente en los sitios indi- cados. Este ruido constituye un signo precioso sin duda , pero que no puede bastar por sí solo para caracterizar la tisis. En efecto, se presen- ta en personas cuyo pulmón está perfectamente sano, y nosotros hemos tenido ocasión de en- contrarlo no pocas veces en condiciones ente- ramente fisiológicas, habiendo sucedido lo mis- mo á otros muchos médicos ; de modo que no se debe exagerar el valor de este signo diagnós- tico, ni decidirse únicamente por él. Jackson atribuye el ruido de espiración á la disminución del normal propio de las vesículas pulmonales, mientras que continua siempre el mismo el del aire que atraviesa los bronquios, dominan- do por consiguiente cada dia mas, y llegando al fin á ser el único que se percibe (Mem. de la Societé med. d'emul. , p. 15). «Hirtz, en un escrito cuya importancia he- mos espuesto y apreciado ya.en otros artículos, ha llamado la atención de los médicos sobre un ruido que él denomina ruido respiratorio de es- cofina , y que considera como el signo patogno- mónico de los tubérculos en el estado de crude- za (tesis ya citada , pág. 22). Lo que dice de este ruido se aplica muy exactamente á las mo- dificaciones del ruido respiratorio conocidas hoy con el nombre de ruidos de espiración y de inspiración prolongadas , duras, etc. Este au- tor ha espresado perfectamente sus principales caracteres (pág. 18,19 y 20), y no concebimos cómo ha podido decir Fournet, que no existe en el curso de la tisis ningún ruido al cual pue- da aplicarse la descripción de Hirtz (obro cit., pág. 530)- Sin duda que este último no tuvo una idea tan exacta del fenómeno como la ad- quirida posteriormente. Seguramente no supo descomponer el ruido de escofina en dos ruidos distintos de inspiración y de espiración ; pero comprendió lo mas importante y lo verdadera- mente característico del síntoma de que habla- mos. En vez de esplicar la producción de este ruido por el predominio del que se efectúa en los bronquios sobre el que se verifica en lo in- terior de las vesículas, como hace Jackson, cree por el contrario Hirtz que se dilatan cierto número de vesículas , estableciéndose en ellas una especie de respiración supletoria ó pueril; pero esta teoría no es tan satisfactoria como la de Jackson. Nosotros creemos que puede ha- llarse exagerado el ruido respiratorio al nivel de un punto del pulmón cuyas partes centrales estén infiltradas de tubérculos , en cuyo caso se efectúa la respiración pueril en las capas sa- nas adyacentes. «Déjase inferir de lo que precede, que An- dral, Jackson, Hirtz y Fournet, descubrían casi á un mismo tiempo y cada uno de por sí, sin conocer los trabajos de los demás, las mo- dificaciones patológicas que sufre la respira- ción al principio de la tisis pulmonal. Landre- Beauvais habia reconocido también la disminu* cion del ruido inspiratorio (Revué medícale, febrero y marzo de 1832); Clark dice igual- mente que la respiración es menos pura y fá- cil debajo de la clavícula (obra cit., p. 34). »Ruido respiratorio debilitado.—En la ac- tualidad no se da bastante importancia á la no- table disminución que suele presentar el ruido respiratorio en el punto del tórax correspon- diente á la parte del pulmón donde residen los tubérculos; sin embargo, este síntoma tiene mucho valor, sobre todo cuando.coincide con la disminución del sonido en el mismo punto. Andral ha comprobado muchas veces la debili- dad del ruido respiratorio, y aun su falta total, en regiones donde mas tarde se hallaron en el pulmón tubérculos diseminados en número mas ó menos considerable (Clin. med., p. 68). »Ruido respiratorio normal ó exagerado.— La respiración conserva su timbre fisiológico cuando los tubérculos son pequeños , poco nu- merosos, ó separados unos de otros por porcio- nes considerables de pulmonsario. Hemosdicho que puede la respiración ser pueril ó exagera- da en estas circunstancias, y Andral insiste en este aumento de intensidad del ruido respirato- rio (pág. 70). •^Respiración bronquial.—En el ruido de espiración prolongada pierde el ruido normal su timbre natural y se hace desconocido ; un grado mas de este fenómeno constituye la res- piración bronquial. Equivócase Hirtz cuando asegura, que es un error creer queios tubércu- los aglomerados producen el soplo bronquial (tesis eit., p. 21); por el contrario es un hecho admitido por todos los médicos. Para que el soplo se produzca, es necesario que los tubér- culos se hallen reunidos en número considera- ble; si el parénquima está endurecido á su al- rededor, puede ser tan intenso el ruido como en la neumonia mejor caracterizada ; pero hay un sin número de grados intermedios entre el ruido de espiración prolongada y el soplo tu- bario. Por lo regular es limitado, y se oye especialmente en el vértice del pulmón y en las regiones subclavicular y supra-espinosa. »Auscultación de los estertores.—Entre lof DB LOS TUBÉRCULOS DEL PULMOM Ó TISIS PULMONAL. 141 síntomas de la invasión de la tisis coloca Four- net tres especies de ruidos anormales, que de- signa con los nombres de roce pulmonal, cru- gido seco y crugido húmedo. El primero de es- tos ruidos produce una impresión semejante al roce de un tejido comprimido contra un cuerpo duro ; «y como todo induce á creer que es el tejido pulmonal el que esperimenta semejante roce, se ha dado naturalmente ó este fenóme- no el nombre de roce pulmonal (foc. cit., pá- gina 172). Este ruido se asemeja unas veces al ruido de cuero nuevo de la pericarditis; otras á un quejido lastimero de varias entonaciones, según el estado de opresión del enfermo, y otras, en fin, al ruido ligero, rápido y seco que se obtiene soplando sobre el papel vegetal que sirve para el dibujo. Este fenómeno se ve- rifica generalmente, ó por lo menos es mas pronunciado, en la inspiración. No es fácil com- prender con exactitud la esencia del ruido de roce , descrito por Fournet, ni fijar las causas que lo producen ; pues aun cuando este médico asegura haberlo comprobado eu la octava parte de los tísicos y hace de él un signo importante del primer período de la enfermedad, no lo han encontrado otros observadores con carac- teres bastante marcados para concederle un gran valor diagnóstico. Nosotros creemos ha- berlo oido dos veces, pero á los pocos dias no pudimos volverlo á hallar. «El estertor de crugido seco se compone de una serie de ruidos ligeros, que nunca pasan de tres ó cuatro, y.que parecen venir de un pun- to distante; los cuales se oyen en una corta es- tension en las regiones infra y supra-clavicular y en la supra-espinosa. Fournet, que es quien mejor ha estudiado este crugido, solo lo ha com- probado en la tisis pulmonal, encontrando en los mismos puntos un aumento de estension y de intensidad en la espiración (loe. cit., pá- gina 187), y aun á veces un soplo bronquial ya manifiesto, asi como la broncofonia. »EI crugido seco no tarda en ser reempla- zado por el húmedo, que es un grado mas avanzado de aquel fenómeno, y que indica el principio del segundo período, en que se efec- túa el reblandecimiento de los tubérculos. Con- viene observar con Fournet, que «los ester- tores de crugido seco y húmedo no son mas que los primeros anillos de una cadena conti- nua , que abraza todos los períodos de la tisis pulmonal, y se compone de grados sucesivos. Generalmente abren la escena el crugido seco y muchas veces el roce pulmonal; en seguida Tiene el crugido húmedo, después el estertor mucoso de timbre cavernoso ó metálico, y, por último, el gorgoteo ó estertor cavernoso» (loco cit., p. 533). El crugido húmedo es un síntoma que indica el paso del primero al segundo pe- ríodo ; los otros dos anuncian el tercero, y se estudiarán mas adelante. » Estertores sibilantes y de ronquido.—Estos estertores suelen oírse de uu modo enteramen- te semejante á los que se manifiestan eu el curso de la bronquitis aguda; en efecto, de- penden de una bronquitis parcial, desarrollada en las inmediaciones délos tubérculos pulmo- nales , y tienen el carácter de residir en el vér- tice del pulmón. Estos ruidos tienen algún va- lor diagnóstico, con tal que no vayan acompa- ñados de otros semejantes en las demás regiones del pecho. Es raro que una bronquitis perma- nezca limitada de este modo al vértice de un pulmón, sin que existan en él tubérculos, que sostengan un trabajo permanente de irritación en los bronquios inmediatos. Nosotros hemos podido alguna vez diagnosticar desde muy tem- prano una tisis incipiente, por la circunstan- cia de persistir asi y sin causa apreciable es- tertores sibilantes ó de ronquido en el vérti- ce de un pulmón. Si á esto se agrega el sonido macizo, y un ruido de espiración prolongada, es muy probable la existencia de los tubérculos. y> Auscultación de la voz; auscultación á distancia.—La voz esperimenta modificacio- nes que tienen un gran valor semeiológico. Muchos enfermos que observan el estado de su salud, dicen que su voz comenzó á alterarse en la época de sus primeros catarros; al prin- cipio esta alteración no es mas que pasajera, y cesa cuando desaparece el catarro; pero al cabo de cierto tiempo persiste, aunque por lo regular menos pronunciada. El enfermo espe- rimenta fatiga y tiene que hacer esfuerzos cuando habla; le cuesta trabajo formar la voz, la cual es mas débil, ahogada y de un timbre sordo, oscuro y mas bajo que en el estado de salud. Muchas veces es ronca, tomada, y pa- rece salir del pecho. Las personas que rodean al enfermo conocen muy pronto estos cambios del timbre y volumen de la voz. A veces pier- de esta de repente, sin causa apreciable ó des- pués de un catarro ligero, muchas notas altas; otras adquiere algunas bajas que no tenia; los cantores se sorprenden de no poder sostener mucho tiempo y con la fuerza que acostum- braban los puntos altos, y sienten notablemente disminuido el volumen de su voz. Vénse mu- chas veces en la sociedad personas, cuya voz se hace mas débil y agradable desde el momento en que empiezan á presentar signos de tisis. Algunos enfermos se quejan de que les causa fatiga la conversación, el canto, la declama- ción ó cualquiera ejercicio muscular algo enér- gico: dicen también que su pecho vibra con fuerza y dolorosaraente cuando hablan en voz alta, y no pocos huyen las ocasiones de hablar y se condenan á un silencio rigoroso. Háse no- tado asimismo en las personas cuya voz es sor- da y grave, que su pecho y los cuerpos en que se apoyan se conmueven fuertemente al ha- blar. Todos estos caracteres morbosos de la voz no tienen gran valor semeiológico, ni dependen, sobre todo durante el primer pe- ríodo de la tisis, de alteraciones evidentes de la laringe, sino mas bien de las condiciones nerviosas y dinámicas en que se encuentran los órganos respiratorios. 14*2 DE XOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULTOONAX. »i4ufctiI/ocí<*n inmediata y mediata de la toz.—Practicando la auscultación comparati- vamente bajo una y otra clavícula , rara vez deja de comprobarse cierta resonancia morbo- sa de la voz en el punto correspondiente á los tubérculos. Muchas veces está todavía poco pronunciada la broncofonia, y se necesita al- gún hábito para comprobarla : haciendo contar en voz alta al enfermo, se peréibe fácilmente alguna diferencia entre los dos lados del pecho, á menos que no existan tubérculos en el vér- tice de los dos pulmones. Donde mas conviene buscar la broncofonia es debajo de la clavícula, en la fosa supra-espinosa y en el hueco de la aiila; la que uo existe sino en el ángulo supe- rior é interno del homopiato debe inspirar du- 'das, á causa de la presencia de los bronquios «gruesos en aquel punto del pecho. La bronco- fonia es muchas veces tan marcada como en la neumonía, y se aproxima á la pectoriloquia cuando liega á un alto grado Este síntoma acompaña casi siempre al mido espiratorio, al soplo tubario, y muchas veces al ruido de cru- jido seco ó húmedo. Es necesario no dejarse alucinar por la resonancia natural que se ob- serva en algunos hombres de voz grave. y cu- jas paredes torácicas están adelgazadas. Por lo demás, las alteraciones morbosas de la voz que hemos indicado anteriormente, aumentan la broncofonia. Este síntoma falta en las per- sonas cuya voz es apagada, ó que hablan muy bajo; eu las cuales, aplicando el oido sobre el tórax, solo se oye el ruido de espiración ó el soplo bronquial, que hace suponer la resonan- cia vocal como fenómeno que depende de las mismas condiciones morbosas. Aunque rara Tez falta este signo de la tisis , seria temerario negar la existencia de esta enfermedad , solo porque no haya podido comprobarse de una manera evidente: puede suceder que los tu- bérculos estén diseminados ó rodeados de te- jido pulmonal sano. La falta de toda pleuresía parcial nos parece que influye mucho en la au- sencia de la broncofonia, el soplo y los demás síntomas, ó cuando menos que disminuye mu- cho su intensidad. En efecto, en este caso, co- mo el pulmón indurado no forma parteen cier- to modo de la pared torácica,' tienen que va- riar precisamente las condiciones físicas de conductibilidad del sonido. Los autores no han insistido suficientemente en esta consideración puramente anatómica. »Auscultación de la tos.—La toses un fe- nómeno muy variable, pero que se observa en el mayor número de tísicos. Presenta diferen- cias muy notables que deben referirse á los es- tados siguientes, según su orden de frecuen- cia : 1.° la tos es el primer fenómeno que llama la atención del médico y del enfermo; al prin- cipio es ligera, sin expectoración; considérasela como un constipado de poca importancia, y se disipa sin ningún tratamiento para reproducirse una ó muchas veces todos los inviernos; pero no tarda eu hacerse persistente, seca al prin- cipio, por accesos, y semejante i la de la co- queluche, acompañada de vómitos, disnea y dolor epigástrico. Delaberge insiste mucho en esta forma de la tos (Journ. des conn. med. et chirurg,, p. 90; 1837). También la han encon- trado Louis y otros observadores (obra cit., p. 191). Preséntase de noche ó por la madru- gada , disminuye durante el dia, y produce mu- cha fatiga y desazón á los enfermos. Esta tos procede de varias bronquitis sucesivas , y va acompañada de una espectoracion de ique ha- blaremos mas adelante. »2.° Hay otra especie de tos, que se relien mas bien á la presencia de los tubérculos que áMna bronquitis; es corta, interrumpida, coa»- puesta de dos ó tres espiraciones convulsiva», efectuada sin esfuerzo, y oasisin conocimiento del enfermo, quien afirma muchas veces que no tose. Es mas frecuente por las mañanas qw durante el dia, y muy poco marcada por la no- ehe. Fournet es el autor que mejor lana des- crito. Ha notado muy bien, y nosotroshemos tenido ocasión de comprobarlo, que ios enfer- mos tosen de noche, con raros intervalos, y sin que se interrumpa su sueño. Esta tos se reproduce fácilmente eon motivo déla mas pe- queña escitacion nerviosa; se aumenta un pe- co con los progresos del mal, y-acaba perdien- do su carácter de tos nerviosa, para ser reem- plazada por la de la bronquitis. aSe presento sin espectoracion; no parece manifestarse sino cuando ya existen tubérculos, y se refiere, por la naturaleza de sus caracteres, á una especie de escitacion nerviosa que esperimentan los pulmones á consecuencia de la infiltración tu- berculosa, mas bien que alas condiciones en que se encuentra la mucosa bronquial» (loe. cit., p. 549). »La tos de la bronquitis,y la que llamare- mos tos irrilativa producida por los tubérculos, para distinguirla de la primera, son las dos es- pecies mas frecuentes y curiosas que se obser- van en la tisis incipiente. Debe el médico prác- tico dar la mayor importancia á los síntomas suministrados por la tos; sin mirarla nunca como un fenómeno insignificante, cuandoiae presenta bajo la influencia de las causas mas ligeras, y reaparece con nueva intensidad du- rante los frios del invierno ó el calor del ve- rano; circunstancias que, por el contrario, de- ben ponerle en guardia contra una tisis inmi- nente. Todos los dias vemos en la sociedad jó- venes que tienen un catarro antiguo, al cuál dan el nombre de catarro mal curado, y que íes el primer indicio de la tisis pulmonal. Hay mu- chos ejemplos de este modo de invasión, y sin embargo, vemos á menudo á los médicos,ad- vertidos del peligro que corren los enfermos, tratar con una indiferencia y una ligereza cul- pables estos pretendidos catarros, que deben al fin acarrear la muerte. »3.° En otros casos es la tos el fenómeno predominante, el que primero se presenta J persiste hasta el fin, como sucede en las ti- DE LOS TCBERCULOS DBL PDLMOH 6 TIjIS PÜLM01UL. 14* sin de curso rápido, llamadas tisis agudas. »&.• Muchos enfermos no tosen en el pe- riodo que estudiamos. No obstante-, si los ob- servamos con cuidado, veremos que la mayor parte de los que afirman no toser, tienen de cuando en cuando, y particularmente de no- che , uno ó dos golpes de tos. »Espectoracion. — La tos es comunmente seca en su origen: en algunos casos mas raros va acompañada desde luego de una espec- toracion mucosa abundante. Pero al cabo de un tiempo que es muy variable, va siempre seguida.la tos de la espectoracion de un líquido suave, trasparente, semejante á saliva batida (Louis, p. 186); los esputos están á veces man- chados de estrias de sangre ó de puntitos re- dondeados, aplanados ó prolongados, blancos ó amarillentos, que dependen de la presencia de una materia segregada por las amígdalas, ó por algún folículo de los bronquios, y que pue- den también provenir del reblandecimiento de los tubérculos. Los esputos son muchas veces opacos, puriformes, y ofrecen todos los carac- teres propios de la bronquitis aguda ó-crónica que existe en semejante caso, y entonces no pueden servir para dar á conocer la tisis. Se han hecho muchas,investigaciones para encon- trar en los esputossignosde la tuberculización pulmonal incipiente. Kuhn dice «que en la épo- ca en que los esputos no son todavía purulen- tos, y en que por la simple inspección no pue- den distinguirse de los de la bronquitis, des- cubre en ellos el microscopio el mismo tejido especial que forma la base del tubérculo.» Pero esta aserción errónea se desvanece ante los co- nocimientos mas profundos de la época actual. Un observador, que se ha ocupado últimamen- te del examen microscópico de los esputos, di- ce que no presentan ningún carácter particular (Lebert, mem. cit., prop. 21). Concluiremos di- ciendo, que la materia de la espectoracion no se diferencia de la que corresponde á la bron- quitis , y que no puede servir en ningún caso para diagnosticar el primer período de la tisis. »Hemotisis.—■ Hé aqui laaparticularidades que- presenta la hemotisis producida por los tubérculos: la cantidad de sangre que se arroja es-desde una á cuatro cucharadas de café hasta muchos cuartillos. De cincuenta y siete enfer- mos que habían espectorado sangre, encontró Louis veinte y cinco que habían evacuado cua- tro y mas onzas de sangre líquida y espumosa. El esputo sanguíneo no va acompañado al prin- cipio de ningún fenómeno morboso; al cabo de muchas semanas, y á veces de muchos años, se reproduce una nueva hemotisis, y después otra, y aun otras varias, y vuelve á restable- cerse la salud. Mas pronto principian los enfer- mos á toser; se debilitan y enflaquecen; se res- inan con facilidad; tienen la respiración corta y difícil, y se pronuncian cada dia mas todos los signos de la tisis. Algunos, menos felices qoe los primeros, ofrecen todos los síntomas desde el primer ataque de hemotisis; por el contrario, hay otros que después de haber es- pectorado sangre en su juventud, llegan á la. edad de cuarenta ó sesenta años sin ninguna enfermedad grave; pero en esta época se des- olaran los síntomas de una tisis mortal. «Laennec consideradla hemotisis como- un signo alarmante, aunque dudoso (p. 227); pero, este signo mejor estudiado ha adquirido hoy un gran valor entre los médicos. «La observa- ción, dice Andral, ha demostrado mucho tiem- po haoe la frecuentísima conexión de la heuio* tisis con la existencia actual ó futura de loa tubérculos pulmonales» (Clin- med-, p. 153)* Louis cree que una hemotisis algo intensa- in- dica con mucha probabilidad, cualquiera que sea la época de su aparición, la presencia de tubérculos.en los pulmones. «Algunos hecho* bien comprobados, añade después, parece que forman una escepcionfelízá esta regla» (loe. cit>r pág. 199). »G. Desórdenes funcionales de los órganes respiratorios...—'Disnea. — Al principio es po- co considerable, y no llama la atención á loa enfermos; pero uua emoción moral ó un ejer- cicio fatigoso la hacen, a parecer en algunas per- sonas pot primera vez, y la reproducen fácil- mente. A veces no esperimentan los sugeto* cierta agitación sino al tiempo de descansar, ó después de haber hablado mucho tiempo, y en voz alta. En general, es poco considerable la agitación en el primer período de la tisis, á no ser cuando sigue una marcha semejante á la de las enfermedades agudas. Eu estos casos ha en- contrado Fournet un signo particular en la di*» nea, la cuaJ le ha parecido participar á uu mifl-i mo tiempo del carácter mecánico y del ner* vioso; no es en realidad sino una modifica- ción de la asfixia, que depende de la infiltración rápida de los tubérculos, y de la obliteración de las vias respiratorias. Los enfermos dicen que sienten un ahogo y una compresión peno- sas en toda la región torácica anterior; tienen la voz breve y rápida, dilatadas las ventanas de la nariz, y cierta espresion de ansiedad y su- frimiento en el rostro. A veces va acompañado este estado de un delirio, que se presenta algU/? ñas horas ó muchos dias antes de la muerte^ El enfermo se levanta de la cama; recorre la habitación con una espresiou particular en su rostro, y pronuncia algunas palabras sin enlace y mal articuladas. Este delirio, dice el mismo Fournet, es una especie de exaltación repentina y violenta de todas las facultades que dependen de la inervación; pero sin que tenga una dkeer cion especial este arrebato súbito y desorde- nado (pág. 64-2). ^Dolores torácicos.—Las sensaciones peno*- sas de que se quejan lo6 enfermos son: ora va* gas, movibles y variables en su intensidad y en su asiento; ora fijas y bien determinadas. Es- tas últimas dependen de pleuresías parciales, y están situadas comunmente hacia las partes su- periores del pecho, en los puntos en que la [ percusión y la auscultación dan á couocer loi 144 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. signos de los tubérculos en primer grado. A ve- ces van precedidas de otros dolores, mucho mas vagos y menos duraderos, que se perciben en- tre los omoplatos, y simulan dolores reumáti- cos en sentir de los enfermos. Estos dolores cambian frecuentemente de lugar, hasta que acaban por fijarse en el lado del tórax que corresponde á los tubérculos, ó bien en las partes anteriores, y principalmente hacia el es- ternón. Algunos enfermos aseguran que sufren un dolor mas vivo en un lado del tórax que en otro, en el acto de la percusión, y esta sensa- ción se refiere muchas veces con exactitud al Verdadero asiento de la enfermedad. «También pueden presentarse otras sensa- ciones morbosas en el primer período de la tisis. Enfermos hay que saben analizar bastante bien sus sensaciones, para declarar que su respira- ción es menos completa y fácil en un lado que en otro, confirmando La auscultación la exac- titud de su juicio. Este medio.no puede sumi- nistrar sino síntomas de escaso valor. Muchos sugetos hablan de picazón pasagera , ó de una estremada sequedad en la laringe; esta picazón suele ir acompañada de una tosecilla laríngea, seguida ó no de espectoracion. No haremos mas que mencionar el decúbito, que es muy Tariable en el primer período de la tisis- Mu- chos tísicos se acuestan con preferencia sobre el lado enfermo, para hacer mas fácil la respi- ración supletoria del otro pulmón. nSínlomas suministrados por el examen de los demás aparatos.—Estos síntomas tienen po- ca importancia en el primer período de la tisis, y no pueden compararse con los correspon- dientes al aparato respiratorio. »Aparato circulatorio. — A veces se oyen debajo de las clavículas, y con grande intensi- dad, los dos ruidos del corazón: cuando está invadido por los tubérculos el vértice del pul- món derecho, es mucho mas pronunciada en él la resonancia del ruido. Fácilmente se concibe el poco valor de este signo, reflexionando en las numerosas causas que ocasionan, ya en el estado fisiológico, ya en el de enfermedad , la propagación de los ruidos del corazón lejos de la región precordial. «No son raras las palpitaciones al principio de la tisis; nosotros hemos observado un nú- mero considerable de enfermos, en quienes iba acompañada la disnea de palpitaciones muy penosas, y que se reproducían bajo la influen- cia de causas que perturbaban momentánea- mente la respiración y la circulación. «Los tubérculos nacientes no ocasionan fiebre; sin embargo, cuando es considerable su número, no tarda en desarrollarse calentu- ra. Según los datos de Louis, habia comenzado la fiebre con los primeros síntomas de la tisis, y los habia acompañado en todo su curso, en mas de la quinta parte de los enfermos (21, en- tre 95;; y en otros veinte y nueve casos habia principiado en la primera mitad de la afección, en una época mas ó menos inmediata á su prin- cipio : en las tres quintas partes de los casos ha* bia marcado el segundo período (loe. cit., pá- gina 212). Resulta que la fiebre está lejos de ser un fenómeno común en el primer período, aunque rara vez falta en la tisis cuya marcha es aguda. Cuando se establece la fiebre, va precedida de un escalofrío ligero y errático, seguido de calor general y de sequedad en la piel: estos parosísmos febriles, irregulares-al principio y bastante distantes entre sí, se re- gularizan luego, presentándose especialmente de noche, después de la comida, y mas rara vez por la mañana. Fournet dice que en gran número de enfermos observados por él, el ac- ceso febril, que se limitaba á las mañanas du- rante la primera parte del período de crudeza, se iba alargando hacia la noche á medida que progresaba la enfermedad. Entonces es cuando se presentan los desórdenes de la digestión que vamos á estudiar. »Digestión.—En los casos en que se mani- fiesta la fiebre, se hace la sed mas viva: en los demás permanece natural. Los enfermos se quejan con bastante frecuencia de una sensa- ción de peso hacia el estómago; sus digestio- nes son difíciles, se prolongan y van acompaña- das de calor en el rostro y en las palmas de las manos, donde algunos sienten una sequedad estremada y muy incómoda; á veces coincide con el principio de la digestión un escalofrió ligero; entonces esperimentan necesidad de acercarse al fuego; están quebrantados y fati- gados, y la desazón que resulta del trabajo de la digestión turba su sueño, y apenas se disipa hasta el dia siguiente por la mañana. Sin em- bargo, el apetito se conserva generalmente bastante bien, y aun á veces suele hallarse au- mentado. También se observan fenómenos de dispepsia, como tirantez dolorosa, que obliga á los enfermos á comer mas frecuentemente, y producción de gases en los intestinos y el estó- mago. Los desórdenes de la digestión son mas pronunciados en los enfermos á quienes ator- menta una tos seca, fatigosa y por accesos, que determina á menudo vómitos de materia alimenticia. Muchas veces se manifiestan cóli- cos pasajeros y sordos durante la función di- gestiva, notándose luego alternativas de estre- ñimiento y de diarrea. En la octava parte de los casos observados por Louis, habia princi- piado la diarrea con la tisis y persistido hasta la muerte durante cinco á doce meses (loe. cit., pág. 265): cuando este síntoma acompaña al primer período, no debe buscarse su causa en las ulceraciones tuberculosas ó inflamatorias como en el segundo período; pues solo está al- terada la secreción de la membrana mucosa. ^Inervación. — Al principio se conservan las fuerzas; pero disminuyen insensiblemente, y el trabajo intelectual y corporal va seguido de desazón y de fatiga; la salud , hasta entonces robusta , se hace mas delicada, y el enfermo se admira de no poder entregarse con la mis- ma energía á sus ocupaciones habituales. A DE LOS TÜBERCULOS DM veces no conoce la alteración de su salud, sino en que no puede cometer,como antes todo gé- nero de escesos. Pero á pesar de esta adver- tencia saludable, suele no contenerse, hasta la aparición de síntomas graves. Otros enfermos menos descuidados ó dotados de mas inteligen- cia, se aperciben con tiempo del cambio acae- cido en su salud ; y si al principio suelen equi- vocarse sobre la causa de su mal, no tardan en alarmarse, y lejos de tener esa confianza tan notable en el porvenir que abrigan los tísi- cos en su último período , se inquietan por el estado de su pecho, y empiezan á tomar pre- cauciones minuciosas para curar sus catarros 6 evitar su reproducción. Pero al cabo de cier- to tiempo recobran su antigua tranquilidad. «También debemos notar, entre los signos déla tisis incipiente, ciertos cambios que sobre- vienen en el hábito esterior: el rostro toma un color pálido, que constrasta muchas veces con las chapas encarnadas de los pómulos y con la ligera inyección de las mismas partes, bajo la influencia de una emoción moral, de la di- gestión ó de un paroxismo febril. Obsérvanse principalmente estos fenómenos en los indivi- duos linfáticos cuya piel es blanca. La espre- sion del rostro tiene un carácter particular, que ha sido muy bien descrito por Fournet: dNo es, dice este autor, una espresion de dolor, sino una especie de reflejo del sentimiento ins- tintivo del deterioro que sufre el organismo. En aquel rostro pálido y como marchito, en aquellas facciones ajadas, en las miradas lán- guidas, en los movimientos lentos y tímidos y en la reflexión inquieta de estos enfermos, hay un carácter particular, que hace en el ánimo del observador una impresión penosa que este refiere como instintivamente á la causa orgá- nica que lo determina, y que en aquel período del mal en que los signos físicos no siempre son muy numerosos y marcados, concurre á veces tanto cómo ellos á formar la convicción del médico, acostumbrado á ver esta clase de enfermedades» (loe. cit,, p. 685). »La demacración es un signo precioso en el primer período de la tisis. AI mismo tiempo que decrecen las fuerzas, disminuyen las car- nes; aunque suelen conservarse en buen es- tado las del rostro en una época en que ya es muy marcado el enflaquecimiento en el pecho, particularmente en las mujeres. En estos casos forman prominencia las clavículas , las costi- llas y las apófisis de los omoplatos. También es fácil comprobar los progresos de la demacra- ción en las partes abundantemente provistas de músculos y de tejido adiposo, como las nal- gas y las masas carnosas de los muslos y de las pantorrillas. Disminuyese la consistencia fisio- lógica de los tejidos; se pone toda la constitu- ción marchita y lánguida , y no tarda en gene- ralizarse el deterioro. La existencia de estos síntomas en un individuo basta para hacer sos- pechar la de la tisis. «Lo secrscion urinaria no ofrece ninsun • TOMO V. PULMÓN Ó TíSlS ÍULMONAL/ **5 I carácter particular, escepto en los Gás'óá de i.'e" bre, en que es mas subida de color y meriOS acuosa que en el estado normal. Los sudores son muy raros en este período, y cuando se presentan, se limitan principalmente al rostro y á la parte anterior del pecho; se verifican de noche, y van precedidos de escalofríos erráti- cos ó de un calor acre y mordicante en todo el, cuerpo ó en las manos. «Se ha dicho que las funciones generado- ras estaban comunmente sobreescitadas en los tísicos; pero seria necesario comprobar esta aserción. que se ha admitido con demasiada li- gereza. Louis declara que no ha observado nunca esa exaltación de las funciones genitales. La enfermedad no opone al parecer obstáculo alguno á la concepción , pero daña seguramen- te á la nutrición del feto; y si vemos mujeres atacadas de tubérculos crudos , que no ofrecen ningún síntoma funesto durante el curso de su embarazo, y dan á luz niños bien constituidos; también hay otras muchas cuyos repetidos abortos no parecen depender de otra causa que de la tuberculización incipiente. Es necesario que el práctico tenga presente esta circunstan- cia, para dar los consejos oportunos á las mu- jeres que se hallan eu semejante posición. La menstruación está muchas veces alterada desde el principio: en gran número de enfermas las reglas se presentan en épocas irregulares, ó son cada vez mas escasas. No haremos mas que mencionar los signos suministrados por la forma de las uñas, el color de la piel, el de los cabellos , el estadu de los dientes , etc., re- servándonos tratar este asunto con mas porme- nores eu el artículo etiología. «Acabamos de enumerar todos los síntomas que se observan en los aparatos cuyos desór- denes constituyen los signos locales y genera- les de la tisis. Los signos locales son los que merecen ocupar el primer lugar, en razón de su grande importancia, pues los demás la tie- nen mucho menor; sin embargo, debemos de- cir, que para formar el diagnóstico del primer período de la tisis, cosa no siempre fácil, se necesita consultar el conjunto de los síntomas, mas bien que atenerse á uno solo, por grande que sea su valor. «Hay otra categoría de síntomas, que Four- net designa con el nombre de signos del tiempo pasado, porque resultan de una multitud de circunstancias anteriores, que sirven al mé- dico para establecer su diagnóstico. El influjo hereditario, y las enfermedades que precedieran á la actual influencia nociva de ciertos agentes higiénicos , son fuentes que pueden suminis- trar datos importantes en semeiologia, que in- dicaremos al hablar del diagnóstico. »Sintomas del segundo período, ó signos del reblandecimiento de los tubérculos. —Este pe- ríodo comprende todo el tiempo que tardan en reblandecerse los tubérculos y en espelerse la materia reblandecida. No existen límites mar- cados entre este período v el siguiente» 19 116 DE LOS TUBÉRCULOS DEL KJLMON 6 TISIS PULMONAL. feEn et segundo periodo es mas pronuncia- da la deformidad del tórax: entonces es cuando se observa el angostamieato del pecho , sobre todo en su parte superior, que se hace mas es- trecha que en el estado normal. Hemos dicho que Hirtz mira como un signo característico de la tisis esa disminución de la circunferencia su- perior del tórax (tesis cit-, cap. I). Muchas causas contribuyen á producir esta deformidad parcial: la primera es la íntima adherencia que se establece entre la pleura parietal y la visceral; la segunda, la induración y la con- densación del tejido pulmonal, que no le deja dilatarse completamente; la tercera , la suma demacración de las paredes torácicas, que da lugar á la prominencia de las clavículas, la depresión de las dos fositas , colocadas enci- ma y debajo de estos huesos, y á los profundos surcos que corresponden á los espacios inter- costales. La depresión del diafragma, atraído por el hígado y los intestinos, contribuye á dis- minuir un poco el diámetro de la circunferen- cia inferior del tórax. «Colocando la mano en el punto que cor- responde á las masas tuberculosas que han em- pezado á reblandecerse, se percibe una vibra- don muy fuerte , siempre que habla ó tose el enfermo. Esta vibración es un signo caracterís- tico del segundo grado de la tisis ; el práctico que sepa evitar los errores que puede originar la palpación del tórax, sacará de ella señales provechosas para establecer su diagnóstico. De- bajo de las clavículas y en la región esterno- mamaria es donde existe la vibración de una manera mas marcada. «El sonido macizo que existe en las regio- nes indicadas, se va haciendo cada vez mas intenso, y puede ser completo aun en los casos en que se han formado muchas cavernas pe- queñas ó una escavacion considerable ; lo cual depende , como observa Laennec, del desarro- llo de un número considerable de tubérculos en el tejido pulmonal que rodea las escava- ciones ó los tubérculos reblandecidos. Las al- teraciones flegmásicasó de otra naturaleza, que hemos dicho se forman con tanta frecuencia durante el período de reblandecimiento , con- tribuyen en gran parte á producir indura- ciones , circunscritas ó estensas, que determi- nan el soplo y otros signos de la tuberculiza- ción. A veces, en lugar del sonido macizo, se encuentra una sonoridad exagerada ó un ruido anormal, que se llama ruido de olla casca- da : ambos ruidos son determinados por la presencia de escavaciones en el parénquima pulmonal (véanse los síntomas del tercer pe- riodo). «La auscultación puede suministrar por sí sola signos patognomónicos del reblandeci- miento tuberculoso. En los sitios donde el rui- do de espiración áspero, seco y prolongado, y el soplo bronquial no indicaban antes sino el desarrollo de los tubérculos crudos; se oye un soplo cavernoso cuando la materia reblandeci- da abandona en todo ó en parte las escavacio- nes que la contenían. «Mientras que los tubérculos permanecen en estado de crudeza , no se oye estertor algu- no ; ya digimos, sin embargo, que la bron- quitis , que suele presentarse antes del período que en la actualidad estudiamos, determina también estertores sibilantes y ronquidos par- ciales , que tienen mucho valor en razón de su asiento y de su persistencia. El crujido seco no es un signo qoe deba considerarse como per- teneciente al período de reblandecimiento; el estertor de crujido húmedo sirve para esta- blecer del modo mas seguro, según Fournet, el paso del primer período al segundo. Este es- tertor se compone de una serie de ruidos suce- sivos , y en número de dos ó tres, que afectan la forma vesicular, y se oyen en la inspiración mas bien que en la espiración (obra cit. , pá- gina 182 y sig.). Desde el momento en que principia á manifestarse el estertor húmedo, afecta formas muy variadas, á las que solo de- be darse una importancia secundaria: según que el líquido atravesado por el aire esté conte- nido en una escavacion pequeña ó grande , se oirán estertores de vesículas roas ó menos grue- sas. También pueden ser producidos estos es- tertores por un líquido acumulado en los bron- quios , y esta es una causa de error de diag- nóstico que debe procurarse evitar. Et estertor de crujido húmedo indica una escavacion mas pequeña que el indicado por Hirtz con el ñora. bre de estertor cavernuloso, del cual puede for- marse una idea bastanteexacta auscultandoá un enfermo, en quien principien á formarse las vó- micas; asiendo entonces mas grandes las bur- bujas , se notará alrededor de ellas un crujido ruidoso y metálico que las caracteriza» (Diss. inag. cit., p. 27). El estertor mucoso de bur- bujas gruesas, llamado también estertor ca- vernoso ó gorgoteo, se manifiesta cuando las escavaciones han adquirido dimensiones consi- derables, y no se hallan enteramente vacias: entonces, según que la materia sea fluida ó es- pesa , reventarán las burbujas con mas ó me- nos facilidad , produciendo ruidos de diferen- tes timbres. «Guando se hace hablar ó toser al enfer- mo , se percibe por la auscultación diferentes ruidos, que dependen de las alteraciones orgá- nicas en que hemos insistido en otra parte (véase Anat. pathol.). La broncofonia no pue- de percibirse en muchos casos sino con el es- tetóscopo , á causa del enflaquecimiento consi- derable de las paredes torácicas, que impide al oido aplicarse inmediatamente sobre la región subclavicular, que es donde siempre deben buscarse los signos de la tisis. La broncofonia es el signo de la induración tuberculosa del te- jido pulmonal. A medida que se forman esca- vaciones , remplaza á la broncofonia una pec- toriloquia, que «imperfecta al principio é inter- rumpida con frecuencia , se hace cada vez mas evidente» (Laennec , loe. cit., p. 197). j,a m_ DE LOS TCBERCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 147 duración tuberculosa ó flegmásica del pulmón alrededordelas escavaciones, hace muy marca- du el fenómeno de la pectoriloquia. Andral refie- re que en un sugeto , en quien habiendo com- probado este síntoma, encontró una escavacion muy pequeña, situada detrás de una induración negra muy pronunciada de todo el lóbulo su- perior del pulmón derecho (Clin. med. , loco citato, p. 78). Hasta puede suceder que á tal grado lleguen las condiciones anátomo-patoló- gicas favorables á. la producción de la bronco- fonia , que den á este fenómeno todos los ca- racteres déla pectoriloquia, pudiendo enton- ces confundirse fácilmente una con otra. La auscultación de la tos da lugar á los mismos síntomas. «Los signos suministrados por la ausculta- ción faltan muy rara vez, y son suficientes para dar á conocer la tisis y su grado. Sin em- bargo, cuando las escavaciones son muy pe- queñas y están formadas por tubérculos milia- res diseminados, pueden desconocerse entera- mente, y aun sucede en ocasiones, que por estar demasiado profundas , no llegan al oido los ruidos anormales, sobre todo si el tejido pulmonal circunyacente está sano ó poco al- terado. «La espectoracion rara vez es nula , escep- to en algunos enfermos que, como los niños de corta edad , no saben espectorar. Los esputos que eran blancos y espumosos en el primer período, se hacen verdosos , opacos, estriados de líneas amarillas ó blanquecinas, que les dan un aspeeto abigarrado; á veces contienen gra- nitos de un blanco mate, comparados con mu- cha propiedad por Bayle con los granos del arroz cocido, y que se cree están formados de materia tuberculosa reblandecida- Louis asigna por caracteres á los esputos del segundo perío- do las circunstancias de ser homogéneos, opa- cos, redondeados ó dislacerados eu su alrede- dor, pesados y gruesos, y la de irse al fondo de los líquidos claros y viscosos que especto- ran simultáneamente los enfermos. «Después de haber presentado mucho tiempo ese color amarillo verdoso, dice Louis, tomaban un tinte ceniciento y un aspecto sucio , muy análogo al de la materia contenida en las escavaciones tu- berculosas antiguas. Este fenómeno se verifi- caba en los últimos momentos de la vida, quin- ce , veinte, ó menos dias antes de la muerte. Entonces perdían una parte de su consistencia; se aplanaban en la escupidera, y formaban una especie de papilla , manchada de sangre ó ro- deada de una aureola de color de rosa» (loe. cit., pág. 193). En este caso ofrecen los esputos el color estriado.de los claveles, y han recibido el nombre de esputos abigarrados. Todos los autores están de acuerdo en considerar esta cla- se de esputos como un indicio casi seguro de la existencia de alguna escavacion tuberculosa eu los pulmones (Louis , p. 193). Los esputos for- mados por estrías ó grumos blancos, suspensos en una serosidad turbia, se reconocen oon el nombre de esputos coposos; los redondeados de bordes gruesos, circulares, aislados unos de otros, de dimensiones casi iguales, y que sobrenadan en la superficie de un líquido se- mejante á la disolución de goma , han recibido el nombre de esputos nummulares; la materia que los compone es la del tubérculo reblande- cido. Téngase presente que, procediendo los es- putos de los tísicos de dos fuentes diversas, que son el reblandecimiento tuberculoso y la inflamación aguda ó crónica de los bronquios, deben presentar grandes variaciones en su as- pecto, consistencia y naturaleza. Si predomina la secreción mucosa , serán mucosos, como en el primer período de la tisis: cuando posterior- mente son opacos, puriformes, ó cenicientos y verdosos, podrán también proceder del mismo origen ó bien de escavaciones tuberculosas. Pa- rece demostrado, en vista de las observaciones modernas , que los esputos de los tísicos con- tienen pus y moco , lo mismo que los que es- pectoran los enfermos atacados de una simple flegmasía de los bronquios. Resulta, pues, que no se deben dar una grande importancia al es- tudio de los esputos ; y en efecto, todos los médicos están conformes en reconocer que so- lo suministran signos diagnósticos muy incier- tos. Algunos enfermos espectoran restos de bri- das tuberculosas, ó fracmentos de parénquima pulmonal, lo cual es raro, ó concreciones cal- cáreas y cretáceas. La presencia de estos últimos cuerpos anuncia con mucha seguridad la tisis. «La cantidad de materia espectorada esmuv variable. Generalmente es muy grande en el primer período ; en la época en que los bron- quios irritados segregan mucho moco suelen llenar los enfermos tres ó cuatro escupideras en un dia (de 12 á 16 onzas). Esta cantidad dis- minuye en el segundo período : vemos frecuen-? teniente enfermos que solo arrojan 10 ó 12 es- putos amarillos , purulentos que se secan en el fondo del vaso , ó bien blanquecinos , opacos, redondeados y nadando en un líquido viscoso. Pero otros espectoran en muy poco tiempo, á veces en una sola noche, una cantidad enor- me de materia purulenta. Laennec llama vómi- ca del pulmón á las cavidades anormales que se vacían súbitamente en los bronquios. Igno- ramos la causa de esta copiosa espectoracion la cual puede depender de que se establezca de repente una comunicación anormal mas fácil entre un bronquio y una caverna. También se la puede atribuir á un aumento rápido de se- creción en las cavernas y en los bronquios. An- dral refiere la observación de un enfermo, que murió asfixiado por la espulsion repentina de una grao masa tuberculosa reblandecida (Clin. med., p. 129). Roche ha sido testigo de un he- cho análogo, en que la enferma arrojó en un es- puto una masa tuberculosa del tamaño de un huevo de paloma, habiendo sobrevivido mucho tiempo (art. tisis, Dict. de med. el chir. prat.). Generalmente se suprime la espectoracion en los dias que preceden á la muerte. m DÉ LOS TlBERdÜLÓS" DEL PULMÓN 6 TISIS PULMONAL. «Loi esputos sanguíneos se presentan espe- cialmente, como llevamos dicho , en el primer período; pero también suelen observarse en el segundo : muchas veces no contienen sino una pequeña cantidad de sangre espumosa, rosada ó negruzca , ó están simplemente estriados de sangre durante muchos dias. Entonces es mas frecuente y seca la tos, y los enfermos tratan de alucinarse, atribuyendo la presencia de la sangre á los esfuerzos penosos que acompañan á la espectoracion. Pero son muy raros los ca- sos en que la hemotisis es en efecto producida por la fuerza de la tos : esta hemorragia depende de la exhalación sanguinolenta que se efectúa en la superficie de los bronquios; y cuando el reblandecimiento tuberculoso está ya adelanta- do , se derrama también la sangre por exhala- ción en la superficie de las escavaciones. Por es- te mecanismo se efectúa la hemotisis en los úl- timos tiempos de la vida, cuado se tifien de co- lor rosado los esputos; y asi es que se encuen- tra en los cadáveres combinada con la sangre la materia tuberculosa contenida en las caver- nas. Al estudiar las alteraciones que presentan los vasos situados alrededor de las escavaciones, hemos indicado las condiciones anatómicas que hacen muy raras las hemorragias pulmonales; sin embargo , también hemos dicho que los au- tores refieren un número considerable de casos, en que una hemotisis fulminante determinó una muerte repentina ; nosotros hemos sido testi- gos de dos hechos de esta especie. «La disnea no guarda proporción con la es- tension y el grado de la lesión; muchas veces están los pulmones escavados por vastas caver- nas , sin que apenas se halle dificultada la res- piración ; y otras no se presenta la disnea sino de noche, en el momento del paroxismo. Mu- chos enfermos aseguran que no sienten ningu- na opresión ; pero es fácil notar que tienen acelerada la respiración, especialmente cuando hablan ó se entregan á algún movimiento; el mismo efecto producen el trabajo de la diges- tión y los esfuerzos de la tos. «Los dolores pectorales son raros, y las ad- herencias de la pleura se establecen comun- mente sin dolor. Algunas personas, aunque po- cas, sienten dolores agudos en el pecho; pero este síntoma no parece depender de la desorga- nización del tejido pulmonal, porque falta mu- chas veces, aunque haya vastas escavaciones abiertas en el pulmón. A medida que se desar- rollan las pleuresías parciales alrededor de las masas tuberculosas que se están reblandecien- do, se manifiestan los dolores de pecho. Louis cree haber observado, que la pleuresía limitada á la parte superior de la pleura es indolente, sin duda porque la porción correspondiente del tó- rax es la menos movible, y porque la agudeza de los dolores pleuríticos parece depender del movimiento mas ó menos marcado de las costi- llas, y de la espansion del parénquima pulmo- nal» (loe. cit., p. 211). Las sensaciones que esperimentan los tísicos en el tórax son muy variables; algunos tienen una sensación de es- torbo en el punto donde se encuentra la caver- na; perciben muy bien el gorgoteo que en ella se efectúa , é indican el punto de donde pro- ceden los esputos. «En el segundo período de la tisis desean generalmente los enfermos tener sostenida la cabeza por un número considerable de almoha- das , y dormir eu esta posición. El decúbito es casi siempre dorsal, y rara vez se verifica de ni. lado, en cuyo caso , por lo regular , es el afecto el preferido; algunos se colocan momen- táneamente sobre el otro para facilitar la es- pectoracion , y dicen que de este modo sienten caer los esputos en los bronquios: en esta pos- tura se desocupan mas fácilmente las escava- ciones , y suelen los pacientes llenar en poco tiempo una escupidera, cuando existe una libre comunicación entre las cavernas y los bron- quios. «Los desórdenes de la circulación son los nv<¿ marcados y constantes entre todos los que simpáticameute determina el mal en las diver- sas funciones de los órganos. La fiebre, que al principio es errática, y se reproduce en épocas variables y por efecto de causas pasageras, reaparece todas las noches, é indica el principio del reblandecimiento tuberculoso; luego se ha- ce continua y presenta paroxismos, que tienen lugar generalmente desde las tresá las seis de la tarde. En muchos casos se observan dos re- cargos, uno al medio dia y otro al anochecer ó á media noche (Laennec, obr. cit., p. 230); es muy raro observarlos por la mañana. Uno de nosotros ha tenido hace poco en sus salas una joven, que presentaba un acceso de fiebre in- termitente todos los dias á las diez de la ma- ñana; este acceso, compuesto al principio de tres estadios, perdió el del escalofrió , y quedó reducido á los otros dos períodos. Según los da- tos suministrados por la enferma , y los signos que presentó el examen del pecho y de las de- mas visceras, no vacilamos en diagnosticar una fiebre sintomática de los tubérculos, y en efec- to se resistió á la quina. La marcha ulterior de la enfermedad, y la abertura del cadáver, con- firmaron nuestro diagnóstico. »El acceso diario empieza muchas veces por escalofríos: esperimenta el enfermo un ca- lor vivo , acre é incómodo; en todo el cuerpo, y á veces parcialmente en las manos y el ros- tro. Según Laennec, la fiebre va acompañada al principio de escalofríos, que se reproducen bajo los tipos de terciana , de terciana do- ble ó de cotidiana (loe. cit., pág. 230). Louis ha observado los escalofríos en la mayor parte de los enfermos, pues solo faltaron en la sesta parte de los casos (p. 214); y los ha visto re- producirse principalmente de noche , ó mu- chas veces al dia, pero sin ninguna regulari- dad. El uso del sulfato de quinina suele conte- ner los paroxismos, ó disminuir su intensidad. «El calor febril, después de haber durado una parte de la noche, termina á la mañana si- feE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 149 guíente por un sudor mas ó menos copioso, y que caracteriza la fiebre héctica de la tisis: solo ha faltado este sudor en la décima parte de los enfermos observados por Louis (pág. 214). Este síntoma tiene por consiguiente un gran valor; pero aun cuando falte, no por eso de- berá deducirse la inexistencia de la tisis; asi como por otra parte puede referirse á infinidad de afecciones que van acompañadas de fiebre héctica. Los sudores son á veces poco abun- dantes , y no hacen mas que humedecer la piel; pero generalmente son tan copiosos, que cor- ren por el cuerpo, reuniéndose en gruesas go- tas ó en charquitos en el hueco supraclavicu- lar, en el epigastrio y en el ombligo; se mojan los vestidos y las sábanas del enfermo, y sue- le haber necesidad de renovarlas muchas veces en un solo dia. Los sudores incomodan mu- cho á los pacientes, y se aumentan durante el sueño, por cuya razón temen abandonarse á él. A veces son parciales, limitados ala cabe- za, al cuello ó al pecho; contribuyen singu- larmente á la demacración y á la pérdida de las fuerzas, y son independientes de las secrecio- nes morbosas establecidas en otras superficies, como, por ejemplo, de la espectoracion y la diarrea. Louis ha comprobado muchas veces la falta de correlación entre estos diversos fe- nómenos patológicos. Los sudarninas se pre- sentan mas rara vez de lo que podría creerse, si hubiéramos de hacerlos depender esclusiva- mente de la producción de los sudores. «La pérdida del apetito, las náuseas, los vómitos, y los dolores epigástricos, indican, Según Louis, una alteración flegmásica de la membrana mucosa del estómago (loe. cit., pá- gina 246). La anorexia es un síntoma frecuen- te, y que no puede atribuirse , en la mayor parte de los casos, á una enfermedad del estó- mago, á no ser que vaya acompañada de los demás síntomas que acabamos de indicar. Mu- chos tísicos continúan gozando de apetito hasta los últimos momentos de su existencia , y aun cuando padezcan una diarrea considerable. La lengua está húmeda, casi siempre limpia, sin rubicundez ni barnices. Pero á veces se pone encarnada en la punta , se erizan sus papilas, y hacia el fin se cubre su membrana, lo mismo que la bucofaringea, de una exudación caseo- sa que dificulta la deglución (V. complicacio- nes). La sed se aumenta especialmente por la mañana , después de los sudores colicuativos de la noche. Muchas veces hay vómitos pro- vocados por la tos, é independientes de toda afección gástrica; pero también puede proce- der este síntoma de un reblandecimiento del estómago (V. complicaciones). «La diarrea, dice Louis, es casi tan co- mún como la fiebre en los tísicos; de modo que de ciento doce enfermos, cinco solamente se ha- bían libertado de ella; este síntoma ofrece nu- merosas variaciones respecto de su fuerza y duración (p. 265). Es muy frecuente en el pe- ríodo que estudiamos, y suele principiar al mismo tiempo que los suderes colicuativos; en muchos enfermos no existe sino en los quince ó veinte últimos dias. Laennec observó, «que este síntoma es debido por lo regular á las erupciones secundarias de tubérculos que se efectúan en las paredes intestinales; pero que se verifica sin embargo sin esta condición, y aun sin alteración ni inflamación de los intes- tinos» (loe. cit., p. 231). Esta proposición de Laennec ha sido confirmada por las investiga- ciones ulteriores de Louis, quien ha demostra- do que existe una correspondencia exacta entre los síntomas y las lesiones á que pueden atri- buirse, y asegura no haber encontrado un solo ejemplo de diarrea larga, continua, y en que hayan sido frecuentes las evacuaciones alvinas, sin la existencia de grandes úlceras intestina- les. Las ulceraciones ocupan los intestinos del- gados y los gruesos: aunque estén limitadasálos primeros, no tiene la diarrea menor intensidad. Pero no son las úlceras de que, '¡abismos las únicas lesiones que determinan la diarrea, sino que también suele producirla el reblandeci- miento pulposo de la membrana mucosa de los intestinos delgados y de los gruesos. Estas pro- posiciones , fundadas en las investigaciones anátomo-patológicas hechas cuidadosamente por Louis, merecen un estudio detenido; mas no por eso ha de creerse que la diarrea procede necesariamente de una lesión material de los intestinos, porque también puede depender de una simple alteración secretoria. »Este síntoma se manifiesta comunmente sin aumento en los accesos febriles, ni en los dolores de vientre; aunque en algunos enfer- mos suele haber sensibilidad en el abdomen, cólicos, y aumento de calor; pero estos sínto- mas se disipan prontamente. «El número de las deposiciones es muy va- riable; á veces se reducen á dosó tres al dia; en otros casos mas raros hay ocho ó diez ; pero la diarrea, en la mayor parte de los enfermos, dis- minuye muy luego de intensidad, y se reduce á un tipo regular. Las evacuaciones alvinas están formadas de un líquido amarillento , semejante á una papilla clara, en que sobrenadan algunos copos blancos ó amarillentos; también se ob- servan en ellas pequeñas cantidades de moco y sangre; y á veces están constituidas por un lí- quido seroso , pardusco y de un olor semejante al que exhalan las materias animales podridas. Algunos enfermos tienen cámaras frecuentes, acompañadas de tenesmo, y las materias, que arrojan á menudo involuntariamente, están te- ñidas de sangre y moco. Estos síntomas se ob- servan mas particularmente en los casos en que las úlceras y el reblandecimiento de las mem- branas invaden la terminación del recto. «El estado moral de los tísicos en el segun- do período de su mal, es muy diferente del que ofrecen en el primero. Ya digimos que es- tos enfermos se hallan al principio alarmados sobre las consecuencias de su afección; pero su temor es solo momentáneo, y lo reemplaza 130 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN ó TISIS PULMONAL. una seguridad y confianza en el porvenir, que es uno de los síntomas mas característicos de la tisis. Los hombres que mas se distinguen por su inteligencia y aun por conocimientos profundos de medicina, viven en una ilusión que les disfraza su inminente peligro, y suelen formar proyectos para un porvenir remoto, cuando solo tienen algunas horas de vida- A veces se sienten asaltados de tristes presenti- mientos; pero se disipan con rapidez, y vuel- ven á reanimarse sus esperanzas de una cura- ción próxima. Algunos enfermos caen en una dulce melancolía; otros, que felizmente son el menor número, ven acercársela muerte en medio de las terribles angustias que producen la sofocación y la asfixia: este género de muer te solo se verifica en la forma aguda de la tisis. «La demacración hace diariamente nuevos progresos, y determina en el hábito esterior esos cambios que han sido descritos por Areteo (de causis et signis morb., t. I, cap. VIII) y por Laennec con el talento propio de los gran- des maestros. «En estos casos, dice Laennec, está afilada la nariz, prominentes los pómulos y teñidos de un rojo, tanto mas vivo, cuanto que contrasta con la palidez universal ; las conjuntivas brillantes, y de un azul lijero de perla; los ojos hundidos, y los labios retraídos con la espresion de una sonrisa amarga; el cue- llo parece oblicuo y dificultado en sus movi- mientos; los omoplatos y las costillas están prominentes, y hundidos los espacios intercos- tales, sobre todo en la parte anterior y supe- rior del pecho; y aun á veces parece contraída, como dice Baile, toda la cavidad; lo cual se verifica en efecto en las tisis de curso lento, á consecuencia de la constricción y de la tenden- cia á la cicatrización de las grandes escavacio- nes tuberculosas. El vientre está aplanado y retraído; las articulaciones de los huesos gran- des y de los dedos parecen engrosadas, en ra- zón de la demacración de las partes interme- dias, y las uñas mismas se encorvan en virtud del enflaquecimiento de la estremidad pulposa de los dedos» (página 232). No hay enferme- dad que produzca una emaciación semejante á la de la tisis. En las mujeres y en las personas linfáticas ofrece la piel un color blanquecino sucio, con un lijero matiz amarillento (Laen- nec). La palidez ó el color plomizo del rostro es reemplazada de cuando en cuando, sobre todo en el momento de las exacerbaciones fe- briles , por una rubicundez repentina. Las fuer- zas están debilitadas considerablemente; sin embargo, ciertas personas , dotadas de mucha energía moral, continúan levantándose algu- nas horas hasta el dia de su muerte. «Las reglas se suprimen completamente , ó no aparecen sino con grandes intervalos , (lu- yéndola sangre en muy corta cantidad. Rarí- sima vez se presentan flores blancas. »3.° Síntomas del período de escavacion, 6 signos de la evacuación completa de la mate- ria tuberculosa.—Los síntomas de este período son de dos especies, y los suministran: 1.° la esploracion del pecho; 2.° los demás órganos. No diferenciándose en nada estos últimos sín- tomas de los que pertenecen al segundo perío- do, nos limitaremos á estudiar los signos locales. «Según Laennec, la pared torácica está deprimida y estrechada en la parte anterior y superior del pecho, al nivel de las cavernas tu- berculosas; las causas de esta deformidad, de que hemos hablado ya en otra parte , son las adherencias pleurales, y la retracción de la sustancia pulmonal. Por lo demás, este fenó- meno no está admitido por todos los observa- dores (Woillez, obra cit., p. 486), y no puede suministrar signos incontestables de la exis- cia de las escavaciones. «La vibración torácica que percibe la mano cuando habla ó tose el enfermo, es tau marca- da debajo de las clavículas, en las regiones axilar y supra-espinosa, y , en una palabra, en los puntos en que existen las escavaciones; que puede reconocerse, por este solo signo, fel lado del tórax que está mas especialmente afecto. «Percutiendo el pecho debajo de las clavícu- las, se produce muchas veces el ruido que se ha designado con el nombre de ruido de olla casca- da; el cual anuncia la presencia de una esca- vacion superficial, adherida por sus paredes al tórax, y en comunicación con un bronquio. Muy rara vez se determina por la percusión un ruido hidro-aérico , una especie de gorgoteo, causado por la mezcla del aire con el líquido contenido todavía en la caverna tuberculosa. Recuérdese que el ruido de olla cascada puede producirse en diversas circunstancias sin que haya escavaciones. Este síntoma es menos constante que el sonido macizo. «Percíbese por medio de la auscultación en los sitios que corresponden á las escavaciones, un soplo traqueal ó cavernoso, que tiene por carácter ser mas sonoro y metálico que el rui- do de soplo tubario, aunque muchas veces es difícil distinguirlos entre sí. Si la respiración se hace evidentemente anfórica, es ya induda- ble que existe una caverna en el pulmón. A ve- ces acompaña á la respiración cavernosa un ruido de soplo oscuro; «entonces cada palabra va seguida de una especie de resoplido, análo- go al que se emite para apagar una vela» (Laennec, t.II, p.200). «Al propio tiempo que se perciben estas modificaciones del ruido respiratorio, se oye muchas veces en el mismo sitio un estertor ca- vernoso ó gorgoteo, determinado por la presen- cia de una cantidad de líquido , procedente, ya de la fusión de la materia tuberculosa que no se ha espectorado completamente, ya de la secreción que se efectúa en la superficie de las paredes de la caverna. Este estertor cavernoso no es continuo, y en ocasiones desaparece enteramente; circunstancia que es muy im- portante, porque anuncia la cicatrización de la caverna. DE LOS TUBÉRCULOS DEL 1 «El tañido metálico, sin ser un signo pa- tognomónico de la caverna tuberculosa, puesto que se presenta también en el hidroneumoto- rax , la indica con bastante seguridad , cuando se halla reunido á los síntomas que hemos es- tudiado anteriormente y sobre todo á la respi- ración anfórica. Para producirlo, es muchas ve- ces necesario hacer hablar ó toser al enfermo. »La pectoriloquia, cuando es bien marcada y ofrece los caracteres que la corresponden, es indicio cierto de una cavidad preter-natural en los pulmones. Para que este signo tenga todo el valor que nosotros le concedemos, es me- nester tener en cuenta las observaciones que ha publicado Laennec sobre este punto (t. II, pág. 201). Para que se produjese la fluctuación hipocrática , seria menester que fuese muy ▼asta la caverna, y que ocupase, cuando me- nos, una tercera parte del pulmón. «En resumen, puede diagnosticarse con se- guridad la existencia de una caverna espaciosa, cuando se comprueba en un punto cualquiera del pulmón , y particularmente en su vértice, un sonido macizo absoluto, ó el ruido de olla cascada, la respiración cavernosa ó anfórica, el estertor cavernoso, y la pectoriloquia. El diagnóstico será mas seguro todavía si los sín- tomas indicados han ido precedidos de los de- mas signos de la tisis en primero ó segundo grado; sin embargo , bastan por sí solos para que el médico pueda formar un juicio exacto. «La eliminación completa de la materia tu- berculosa va seguida á veces de la cicatrización de las cavernas por uno de los procedimientos que hemos estudiado (V. Anatomía patológica). A los síntomas precedentes vienen entonces á agregarse otros fenómenos generales ó locales, que anuncian la feliz terminación de la tisis, y de que nos ocuparemos mas adelante. El pe- ríodo de cicatrización corresponde á la historia de las terminaciones. «Curso , duración , terminaciones de la' tisis.— Laennec distingue bajo el punto de: vista del curso de la enfermedad , cinco espe- cies de tisis , que designa con los nombres de 1.° tisis regular y manifiesta ; 2.° tisis irregu- lar manifiesta ; 3.° tisis latente ; 4.° tisis agu- da ; 5.° tisis crónica. La segunda especie está marcada por síntomas que principian en otro órgano ; la tisis latente es la que se desenmas- cara algunas semanas ó algunos dias antes de la muerte. Tres circunstancias esenciales de- ben tomarse en consideración cuando se trata de estudiar el curso de la tisis: 1.° la rapidez con que los tubérculos acarrean la muerte del enfermo; 2.° las complicaciones, que modifican á un mismo tiempo los síntomas, la duración y la terminación del mal; 3.° las anomalías que se observan en los síntomas. Estudiaremos 1." la tisis crónica, 2.° la tisis aguda , 3.° la ti- sis anómala ó irregular, y mas adelante la ti- sis complicada (véase Complicaciones). »A. Tisis crónica regular; tisis regular moni finta de Laennec—La marcha mas or- ULMON Ó TISIS PÜXMWAL. 151 diñaría de la tisis es la de las afecciones emi- nentemente crónicas y continuas. Esta enfer- medad sigue regularmente los períodos cuyo cuadro hemos trazado. La duración de la tisis es muy variable, y solo por medio de divisio- nes arbitrarias puede distinguirse una tisis agu- da y otra crónica; sin embargo, hay cierta conformidad en designar bajo este último nom- bre la enfermedad que dura mas de un año, contando desde la primera aparición de los signos evidentes de los tubérculos. Laennec re- fiere á esta clase las tisis de cinco ó de seis años de duración (p. 257). «Nada tenemos que añadir ala descripción que hemos hecho de los síntomas ; sin embar- go, diremos cómo se encadenan, sobre todo en el primer período. «Al principio solo existen los signos locales, y aun esos son poco pronunciados: el ruido de espiración en el vértice de un pulmón ó la dis- minución del murmullo respiratorio y un poco de disonancia vocal, son los primeros signos locales que llaman la atención del médico? des- pués Tienen el ruido de espiración dura y pro- longada, la inspiración del mismo carácter, el rai- do de crujidoseco, la disminución de la vibración vocal, la broncofonia mas distinta, la oscuridad del sonido debajo de las clavículas; y finalmen- te la última faz del primer período está marca- da por la depresión de la región subclavicular, por la disminución de los movimientos parcia- les de esta región , por el soplo tubario, por la broncofonia cada vez mas marcada , y por el crojido húmedo que depende del reblandeci- miento incipiente de los tubérculos. La tos , la disnea, algunos dolores vagos de pecho, y la ronquera, son signos mas inciertos , pero toda- vía importantes de este primer período , en el cual predominan con mucho los fenómenos lo- cales sobre ios síntomas generales, precedién- dolos en la mayor parte da los casos. «En el segundo período marchan casi para- lelamente estos dos órdenes de síntomas. A me- dida que progresa el reblandecimiento , inva- diendo un número mas considerable de masas tuberculosas, se aumentan la fiebre héctica, la demacración , los sudores y la diarrea, y aca- ban por ocasionar la muerte. Si el enfermo re- siste á estos accidentes , si la materia del tu- bérculo es espelida al esterior, y no vuelve i formarse en otros puntos del pulmón, puede el sugeto vivir mucho tiempo , y cicatrizarse la caverna (léase terminación). En los casos mas comunes sobreviene la muerte en el segundo período y antes que se hayan vaciado las esca- vaciones. «En la tisis crónica regular es imposible fijar la duración de los dos períodos. Cuando es muy larga la duración de la tisis, depende de que suele afectar un curso verdaderamen- te intermitente, y de que el mal se detiene muchas veces en su primer período, y no au- menta de estension. Vemos, por ejemplo, á mu- chos enfermos, sobre todo á los que pertenecen 152 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMÓN AL. á las clases acomodadas de la sociedad, pre- sentar los síntomas físicos de la tuberculiza- ción incipiente, y vivir con ellos muchos años, porque han podido rodearse de las condiciones higiénicas mas favorables, y escapar asi mo- mentáneamente al curso fatal de la dolencia. «La larga duración de la tisis depende es- pecialmente de que no se desarrollan á un tiem- po todos los tubérculos ; sino que se efectúan muchas erupciones sucesivas de este producto morboso en el seno del parénquima pulmonal, anunciándose cada vez este trabajo patológico por síntomas generales y locales ; ora por he- molisis , tos , disnea y fiebre; ora por la apa- rición de los signos físicos de los tubérculos en puntos en donde antes faltaban. Algunas veces se manifiestan signos de tubérculos cru- dos, desarrollados alrededor de escavaciones antiguas y estacionarias, y desde entonces principia la enfermedad á hacer rápidos y fu- nestos progresos. «No puede fijarse el tiempo que puede que- dar estacionaria la tisis; pero casi siempre se hace aguda su marcha desde el período de re- blandecimiento. Solo el primer período es ver- daderamente crónico; de modo que el curso de la tisis puede descomponerse en dos perío- dos diferentes por su duración y por su mar- cha. El primero es en general bastante largo, sí se esceptua la forma que daremos á conocer mas adelante; el segundo va acompañado de todos los síntomas propios de las enfermedades agu- das (fiebre, sudor, demacración, diarrea, etc.). «La tisis constitucional hereditaria es, se- gún los autores, la que afecta mas comunmente un curso crónico. Las causas que suspenden su marcha son la observancia rigorosa de las pres- cripciones higiénicas , y un tratamiento curati- vo apropiado á la constitución del individuo y á las causas que han dado origen al mal. »B. Tisis aguda.—«Las tisis agudas (dice Laennec) dependen de afecciones tuberculosas del pulmón que, latentes al principio durante un tiempo masó menos largo, se desenmascaran en seguida de repente y producen una fiebre muy aguda, demacración, y en general síntomas tan graves, que arrebatan al enfermo al cabo de seis semanas, de un mes, y á veces en menos tiem- po» (p. 255). Louis refiere la observación curio- sísima de un hombre que sucumbió á los veinte días de haber presentado los signos de una tisis incipiente, y cuyo pulmón contenia ya cavernas (loe. cit., p. 432). Los autores citan ejemplos de tisis pulmonales agudas, que acarrearon la muer- te al cabo de tres semanas, de un mes, etc. En este punto es necesario establecer una dis- tinción importante: pueden los tubérculos ha- ber permanecido mucho tiempo en el estado de crudeza y estacionario, reblandeciéndose luego con suma prontitud ; Ó bien pueden re- correr sus períodos de crureza y de reblandeci- miento en un tiempo muy corto. Este último ca- so es mucho mas raro que el primero , y aun algunos autores ponen en duda su existencia fundándose en que en el momento en que se comprueban los signos de la enfermedad, se ha- lla esta desarrollada desde hace mucho tiempo. Cualquiera que sea la opinión que se adopte, forzoso será reconocer que en ciertos enfermos sigue la tisis un curso análogo al de las enfer- medades agudas, sobre todo en el período de reblandecimiento. «Guando se buscan en el cadáver las causas que han impreso á la afección un curso tan rá- pido, se encuentra que habia granulaciones tu- berculosas miliares, depositadas en gran núme- ro en el tejido pulmonal, que, invadido en toda su estension, se habia hecho enteramente insu- ficiente para la hematosis. Estas granulaciones están á veces diseminadas en toda la estension de ambos pulmones , lo cual esplica muy bien la rapidez con que sobreviene la muerte. En otros casos, ademas de las granulaciones tuber- culosas nacientes que pueden ser poco abun- dantes , se encuentra tan infiltrado el pulmón de materia tuberculosa gris, que está obliterada casi toda la superficie respiratoria. Otras veces se desarrolla una neumonia intercurrente, y se comprueba , en medio de la induración roja ó gris, la presencia de tubérculos crudos , ó ya reblandecidos , y á veces de simples granula- ciones grises: no hace mucho tiempo que uno de nosotros vio tres ejemplos de esta forma de tisis en otros tantos enfermos de sus salas. In- útil es añadir que una apoplegia pulmonal , ó una lesión visceral grave que complica una ti- sis, puede imprimirle un curso muy rápido. «Las circunstancias que aceleran el curso de la tisis son, en primer lugar, las afecciones pul- monales, especialmente la neumonia y la bron- quitis , y luego el sarampión , la escarlati- na , las viruelas y el embarazo. No están de acuerdo los autores sobre el grado de influen- cia de este último estado ; algunos sostienen que la tisis permanece estacionaria durante el embarazo ; otros , que este apresura el reblan- decimiento de los tubérculos y su terminación fatal. La edad crítica es también, según los au- tores , una causa que determina el mismo efec- to en las mujeres que habían dado ya indicios de tisis , y en algunas cuya salud habia sido hasta entonces escelente. Por último, debemos colocar entre las causas capaces de imprimir una grande actividad á la tisis, el desarrollo de una afección intercurrente, la constitución fuer- te y robusta, el temperamento nervioso y san- guíneo, y las condiciones higiénicas debilitan- tes que indicaremos en otra parte (véase Etio- logía). «La tisis aguda afecta dos formas distintas: en la una existen ya los sfntomas de la tisis crónica ; pero de pronto se precipitan hacia el desenlace fatal, ya durante el primero, ya en el segundo período: la forma aguda viene en cierto modo á reemplazar á la crónica, y esta termina- ción inesperada se esplica por alguna de las cau- sas anteriormente espuestas. En la segunda for- ma es primitivamente aguda la tisis, y enton- DB LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 153 cea no presenta siempre los mismos síntomas; unas veces recorre el depósito tuberculoso en muy poco tiempo sus períodos de crudeza y de reblandecimiento , y el enfermo sucumbe en este último grado ; en cuyo caso se observan todos los síntomas de la tisis, pero se suceden con suma rapidez ; y otras los tubérculos de- positados en gran número en el seno del pa- rénquima pulmonal, determinan la muerte an- tes que hayan principiado á reblandecerse. Esta forma de tisis aguda primitiva debe fijar la atención del patólogo, porque dá lugar á sínto- mas generales, que ocultan los fenómenos loca- les. Obsérvase en ella un escalofrió seguido de fiebre ardiente, coloración viva de la piel, an- siedad suma y disnea graduada hasta la asfixia; entonces es también cuando se presenta el de- lirio que hemos descrito. Al mismo tiempo son abundantes los sudores , llega el marasmo en muy pocos dias al mas alto grado, ó bien está seca y quemante la piel. En un número consi- derable de casos, la auscultación no descubre mas, que una respiración seca é incompleta y un ligero ruido de espiración: en la autopsia se encuentran tubérculos diseminados y en corto número , sin que sea proporcionada la lesión á la intensidad de los síntomas. Raro será el prác- tico que no haya tenido ocasión de ver algunos enfermos, en quienes la respiración es difícil y sumamente acelerada, y que esperimentan do- lores vivos en el tórax, y una tos seca y conti- nua, con esputos mucoso-aéreos. Estos sínto- mas harian sospechar una afección aguda del pulmón ó de la pleura, si ¡la auscultación no diese á conocer la verdadera naturaleza del mal. »G. Tisis anómala ó irregular.—Laennec designa con el nombre de tisis latentes las que permanecen enmascaradas hasta el último ins- tante por otra enfermedad (loe. cit., p. 251); pero les conviene mejor en nuestro concepto el nombre de lista larvados ó enmascaradas. Esta denominación solo cuadra bien á las tisis en que la vaguedad de los síntomas , y la difi- cultad de referirlos á una afección determina- da , impiden reconocer la enfermedad. No debe llamarse tisis latente á la que simula otra en- fermedad bien conocida (V. diagnóstico). La tisis, como las demás afecciones, puede existir sin dar lugar á la sucesión de síntomas que re- velan comunmente su presencia. Adviértase, sin embargo, que nunca faltan los signos físi- cos locales, y que si desde el principio fija el patólogo la atención en el estado del pecho, re- conoce en él con toda claridad los síntomas de. una tisis incipiente. Por lo tanto nunca debe descuidarse la esploracion del pecho, cuando se vea aparecer fenómenos insólitos, y no sepa- mos á qué enfermedad referirlos. «Algunas tisis principian por síntomas ge- nerales : los enfermos enflaquecen y se sienten mas débiles, sin ninguna causa apreciable ; se apodera de ellos una ligera fiebre, que se re- produce irregularmente, ó ¡mita los accesos de TOMO V. una fiebre intermitente. Se pierde el apetito, sobreviene diarrea, y hasta los últimos dias de la vida suele no manifestarse la espectoracion y la tos. A veces los enfermos que presentan es- tos síntomas han tenido muchos años antes he- motisis. «Las mujeres tísicas suelen presentar, mu- cho tiempo antes de la manifestación de los signos ordinarios de la enfermedad , accidentes nerviosos, cuyo asiento es variable; ora se desarrollan síntomas gastrálgicos ó desórdenes de la menstruación, acompañados de fenóme- nos histéricos; ora palpitaciones, cefalalgia, insomnio, y síntomas de hipocondría (Laennec, pág. 252) ó de clorosis. En otras hay cierto predominio de fenómenos abdominales. Los cólicos vivos , la diarrea , la perturbación de las funciones digestivas, los vómitos, la ano- rexia, etc., acompañados de fiebre y demacra- ción , pueden distraer la atención del práctico, y hacerle suponer una afección abdominal. Portal, Laennec y Louis, refieren ejemplos de esta forma de tisis, que también nosotros he- mos visto muchas veces, y que no creemos pueda engañar á un observador atento. «Por último, hay otra tisis anómala en su curso, y es la que se revela por síntomas in- termitentes; vense en ella aparecer con inter- valos irregulares los signos que anuncian el desarrollo de nuevos tubérculos; asi se verifi- can muchas erupciones sucesivas, ofreciendo cada vez los síntomas mayor intensidad, y de- teniéndose , ya por efecto de un tratamiento apropiado, ya en virtud de una feliz disposi- ción individual. Solo después de muchos ata- ques sucesivos es cuando se reblandecen los tubérculos y sobreviene la muerte. Importa mucho distinguir esta forma de tisis de todas las demás, porque no es tan rápidamente mor- tal como ellas. »Duracion.—Louis ha publicado un estado interesante, en que calcula la duración media de la enfermedad en ciento noventa y tres per- sonas. «De este número tres habían sucumbido en un mes; una solo en menos de un mes; once en el espacio de treinta y cinco á ochenta y cuatro dias; cincuenta y dos del tercero al sétimo mes; sesenta y dos (cerca de la ter- cera parte) del sétimo al duodécimo inclusive; cuarenta y una del décimo tercio al vigésimo cuarto, también inclusive, y las veinte y tres últimas desde principios del tercer año á me- diados del octavo» (p. 189). «Terminación.—La tisis termina casi siena- . pre por la muerte al cabo de un tiempo varia- ble, y á veces muy corto, como llevamos di- cho. Generalmente sobreviene esta terminación á consecuencia de los progresos que hacen in- cesantemente los tubérculos, y á veces por efecto de una complicación intercurrente, co- mo hemotisis, neumotorax, perforación intes- tinal, meningitis tuberculosa, croup, etc. Lo que hemos dicho del curso de la tisis nos dis- pensa de insistir aqui en los síntomas que se 154. DE LOS TUBÉRCULOS DEL-PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. observan al aproximarse la muerte, la cual so- breviene por efecto del marasmo, y por la pro- funda debilidad en que caen todas las funcio- nes de la economía. «¿Puede la tisis terminar por la curación? Ya hemos estudiado detenidamente la parle anátomo-patológica de esta cuestión , y llegado á deducir, que los hechos detalladosque han re- cogido y publicado los autores, no dejan duda alguna sobre la curabilidad de la tisis pulrao- nali> ¿pero >Laennec,. y con él varios autores, creen que no es curable la tisis sino cuando ha llega- do al tercer período; otros, por el contrario, opinan que solo puede curarse en el primero. Va hemos dicho que Fournet habia acumulado con suma diligencia gran número de pruebas, que están lejos de tener igual valor, para apo- yar este dictamen. Muchas veces es el diag- nóstico sumamente incierto en la primera épo- ca de los tubérculos. P.or consiguiente, pueden quedar no pocas dudas sobre la curación de una tisis que no ha pasado del primer grado. Hemos dicho que la curación por absorción que admiten algunos autores^la deshechau los mas; y en efecto, difícilmente puede presen- tarse una demostración irrecusable de este mo- do de curación. «Los síntomas que anuncian la cicatriza- ción de una caverna, son locales ó generales. Los primeros no son otra cosa que los signos propios de las escavaciones tuberculosas ente- ramente vacias: á este número pertenece la deformación del tórax; la vibración vocal y tu- siva; el sonido macizo; el ruido de olla casca. da, ó una sonoridad anormal; la respiración cavernosa óanfórica,y la pectoriloquia. Los ejemplos de curaciones de tisis, en que asegu- ran los autores que, después de haber com- probado en un punto del tórax todos los signos que acabamos de indicar, han vuelto á en- contrar en él la respiración vesicular y la resonancia natural de la voz, deben mirarse como inesactos ó mal observados. En los casos muy raros en que la caverna se cicatriza casi enteramente por medio de un fibro-cartílago, ó de un tejido celular mas ó menos completo, queda debilitada ó nula la respiración en el punto correspondiente. Ademas, la condensa- ción del parénquima pulmonal que rodea las ca- vernas determina casi siempre la broncofonia. «Las cavernas cicatrizadas contienen con mucha frecuencia una materia líquida segre- gada por la membrana interna , en cuyo caso se oye un gorgoteo que desaparece por inter- valos cuando se agota la secreción. Puede ad- mitirse la curación de una caverna, cuando no existe á su alrededor ningún signo de reblan- decimiento tuberculoso ó de nueva producción: de la misma naturaleza. Eu efecto, es sabido que esta feliz terminación de la tisis se observa sobre todo en los casos en que solo existe un número muy Corto de tubérculos alrededor de la caverna , y en que las demás partes del pul- món , asi como el opuesto , no presentan nin- guna alteración. En tal caso permanece la en- fermedad completamente circunscrita, y el tra- bajo de cicatrización limitado de este modo produce una curación definitiva, ó á lo menos de larga duración. DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. (155 «Los síntomas suministrados por los demás órganos fuera de los respiratorios, tienen un valor semeiológico mnydrgno de consideración- Debe creerse fundadamente que se detiene la tisis, cuando vemos en un enfermo disminuirse ó desaparecer la tos, cambiar la espectoracion de naturaleza, hacerse mucosos1 los esputos que antes eran puriformes y opacos, y disi- parse todos los signos de la bronquitis: el res- tablecimiento de las fuerzas y de las carnes y la cesación délos sudores son indicio de una curación incipiente , y si coinciden con los sig- nos locales que acabarnos de describir, hay motivo para creer que se efectúa un trabajo de cicatrización. «A veces se alivia la tisis, ó se detiene en su curso, y aun cuando en rigor este fenómeno no sea una terminación, creemos oportuno indi- carlo. Comunmente los enfermos, después de haber tenido hemotisis, tos, disnea, especto- racion purulenta, diarrea y demacración; ven cesar todos estos accidentes, quedándoselo en el vértice de un pulmón el ruido de espiración, el soplo ,' la broncofonia y el crujido. Ño puede asignarse un término á la tisis que se presenta bajo esta'forma: colocando al enfermo eii las candiciones higiénicas que indicaremos mas adelante, se consigue á veces contener los pro- -gresos del mal. »Ensuma, la terminación casi constante de la tisis es la muerte; la curación ó la sus- pensión momentánea de los accidentes consti- tuyen la escepcion. Louis ha deducido de sus datos estadísticos, que la tisis arrebata la mi- tad de los individuos que sucumben áotras en- fermedades en nuestros hospitales civiles (loco cit., p. 189). «Una creencia muy antigua; y generalmente acreditada, concede un grande influjo á la su- cesión de las estaciones. Según esta creencia, la primavera y el otoño son las épocas del año en que sobreviene mas frecuentemente la muer- te. Clark, asegura que los tísicos mueren sobre todo durante el invierno, y apoya su opinión en los siguientes datos, suministrados por un médico inglés: París. Edimburgo. Glaseow. Invierno....... 58 40 318 Primavera....... 54 33 333 Estío.......... 68 48 361 Otoño......... 64 32 904 «De este dato debería sacarse una conclu- sión precisamente contraria , puesto que la mortandad es mas considerable en el estío que en el invierno en París, Edimburgo y Glas- cow; pero de todos modos se necesitan esta- dos mas numerosos y completos para decidir esta cuestión. Lo único que se puede decires, que cuando la entrada de la primavera y del otoño van acompañadas de considerables va- riaciones de temperatura, deben producir una i agravación de los síntomas y precipitar un des- enlace fatal. «La muerte sobreviene de tres matreras di- ferentes: 1.° lentamente y por los progresos que diariamente hace la lesión pulmonal; 2.<>'de repente y de una manera imprevista; 3'.°por efecto de una lesión intercurrente. «A. Muerte lenta.—Estegéuero de muerte, que es el mas común en la tisis, se esplica por la cesación de la hematosis y la estenuaciou ca- si completa de todos los sistemas orgánicos. Sin embargo, es impoáible decir en vista déla le- sión pulmonal, si la muerte ha ocurrido rápi- damente óde una manera lenta. En la tisis in- tervienen las fuerzas vitales masque en nin- guna otra afección, y su acción está rodeada de un misterio que no es dado al médico pe- netrar. »B. Muerte rápida.—El estado 'de los ór- ganos no puede esplicar tampoco ciertas muer- tes repentinas. Vemos enfermos que comín.to- davía con apetito una cantidad considerablede alimento, en quienes está poco acelerada la respiración, y ofrecen una mediana intensidad los demás signos de la tisis; y que sin embargo sucumben de repente en el momento en que menos se esperaba, y cuarldo se creía segara su existencia tal vez por muchos meses. No es raTo observar enfermosque se mueren hablando ó al hacer un movimiento repentino. Unode nos- otros ha visto no hace mucho sucumbir en sus salas á un hombre, quedos dias antes dcsu muerte se levantaba y comía dos raciones de hospital; pero habiendo muerto uno de susca- maradas, le hizo tanto efecto la sorpresa, que se le declararon inmediatamente accidentes nerviosos y sucumbió al dia siguiente. «Especies y variedades.—Un médico de Burdeos llamado Pedro Dasatflt sostuvo mu- cho antes de Bayle y Laennec, que los tubércu- los, que él comparaba á las piedras de granizo, son las únicas causas de la tisis pulmonal (Dis- sert. sur la phthisie ala suite d'unc dissert. sur les maladies veneriennes, p. 343, en 12.°; Bur- deos, 1733). «Los progresos de la anatomía pa- tológica , dice este autor, han demostrado hBSta la evidencia que la tisis pulmonal es debida al desarrollo de los tubérculos eu el pulmón.» Y en efecto, este es el único carácter esencial-de la tisis, aceptado generalmente por los' médi- cos. Bayle ha descrito tisis que designa con los nombres de granulosa, melánica, ulce- rosa, calculosa y cancerosa. Ya hemos demos- trado suficientemente que solo debe conser- varse la primera, que constituye la tisis tuber- culosa en su principio. Seria perder un tiempo precioso enumerar las especies admitidas por Morton, Sauvages y los demás nosógrafos. Las únicas especies que merecen distinguirse son las que hemos descrito al hablar del curso déla tisis, con el titulo de tisis crónica, tisis aguda y tisis anómala. Réstanos solo indicar los ca- racteres propios déla tisis en los niños y en los viejos. 156 DE LOS TUBÉRCULOS DBL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. »Tisis de los recien nacidos.—La tisis pul- monal determina en estos las mismas lesiones que en los adultos; pero la enfermedad camina con mas rapidez. Uno de nosotros ha tenido ocasión de examinar muchas veces las altera- ciones anatómicas en recien nacidos que han sucumbido en sus salas, y rara vez ha ha- llado escavaciones considerables; generalmente tenían la dimensión de un guisante ó de una avellana, y estaban rodeadas de tejido pulmo- nal infiltrado de materia tuberculosa amarilla, ó inflamado y hepatizado. También hemos halla- do en dos niños de algunos meses muertos de tisis, la alteración anatómica conocida con el sombre de estado grasiento del hígado. «Los signos de la tisis son mas oscuros en „ los niños que en los adultos , por la dificultad, en razón de la fuerza de la respiración y de la exageración del murmullo vesicular, de com- probar las modificaciones anormales del ruido respiratorio, conocidas con el nombre de rui- dos de espiración y de soplo. La existencia del estertor mucoso, tan abundante en las mas li- geras afecciones pulmonales de los recien na- cidos , hace todavía mas dudoso el diagnóstico. Si á esto se agrega que muchas veces están diseminados los tubérculos, y permanecen en el estado de crudeza hasta la muerte; que las porciones adyacentes del pulmón se infartan y se hepatizan fácilmente, y que es muy común la bronquitis; se comprenderán las dificultades que deben encontrarse para recenocer la tisis en los niños- Generalmente es nula la especto- racion , la respiración muy acelerada, y el so- plo tubario y la respiración cavernosa se hallan oscurecidos por estertores mucosos , abundan- tes y de gruesas burbujas, que pueden con- fundirse también con el gorgoteo. -La tisis se complica muchas veces con la neumonia, y á esta complicación se ha dado con mucha impropiedad el nombre de neumo- nía tuberculosa. La neumonia no es mas que un efecto de la presencia de los tubérculos; de modo que es consecutiva á estos, y con mas razón deberia llamarse la enfermedad tubércu- los con neumonia, que no neumonia tuberculo- sa. He aqui la lesión que presenta la compli- cación de que vamos hablando: induración roja y friable del parénquima pulmonal alrededor de las granulaciones grises, de la materia tubercu- losa infiltrada, ó de las cavernas; en otros pun- tos, la misma induración del pulmón, pero ama- rillenta, y de una consistencia firme; de modo que no puede decirse en muchos casos, si esta lesión se halla constituida por materia tubercu- losa infiltrada, ó por una neumonia lobulicular en el tercer grado. Sin embargo, creemos que en el primer caso está el tejido pulmonal mas seco y consistente, y ofrece un corte mas liso y limpio, que cuando el tejido está inflamado. La induración flegmásica está limitada con mas exactitud á los lobulillos, y dispuesta mas regu- larmente, que la tuberculosa. El número de las neumonías lobuliculares, desarrolladas alre- dedor de los tubérculos, y diseminadas en va- rios puntos, suele ser muy considerable, y es- plica muy bien la muerte rápida que arrebata á los niños, en quienes sobreviene tal compli- cación. Esta es muy común, pues Barrier la ha encontrado once veces en veinte y cinco in- dividuos tuberculosos, de edad de dos á cinco años; cinco veces solamente en diez y ocho enfermos de cinco á ocho años, y cuatro eu treinta y dos niños de ocho á quince años de edad (Traite pratiquedes maladies de i en f anee, 1.1, p. 637, en 8.°; París, 1842). «Cuando la tisis va complicada con neumo- nia , sobreviene prontamente la muerte, y ad- quieren mucha agudeza los síntomas; se haca estremada la disnea; se precipita la respira- ción ; se estiugue la voz; se vuelve la tos seca frecuente y como metálica; se pone el rostro azulado y toma una espresion de ansiedad, mu- riendo el enfermo en el grado mas alto de la asfixia. » Tisis de los niños.—Se parece mucho á la del adulto. No imitaremos á los autores que bajo el pretesto de describir esta forma parti- cular de tisis, no han hecho mas que reprodu- cir todos los pormenores que ya dimos á cono- cer al hablar de la tisis en general. Si consulta- mos los escritos de Rilliet y Barthez, encon- tramos que las granulaciones grises son mas frecuentes de uno á once años que de once á quince; que en este período de la vida imita la tisis perfectamente á la del adulto; que la es- tructura de las cavernas es enteramente la mis- ma , solo que son menos comunes, y no se las encuentra sino en una tercera parte de los en- fermos. Hasta la edad de seis años es mas fre- cuente la lesión del pulmón derecho que la del izquierdo, y desde esta época sucede lo con- trario. Estas diferencias son muy insignifican- tes ; y ademas, no está demostrado que el pul- món izquierdo presente en los adultos mas fre- cuentemente tubérculos que el derecho, puesto que gran número de médicos sostienen la opi- nión contraria. Acaso la tuberculización se es- tiende con mas frecuencia en los niños ala base de los pulmones. »La única lesión digna de notarse es la tu- berculización de los ganglios bronquiales, que es mucho mas común que en los adultos; es- tos órganos se hallan frecuentemente reblan- decidos y supurados, aunque los tubérculos pulmonales permanezcan todavía en el estado de crudeza y sean muy escasos. Los síntomas que entonces resultan corresponden á la tisis bronquial, y no deben ocuparnos en este mo- mento (V. complicaciones). La neumonia es una lesión que, asi en los niños como eu los re- cien nacidos, acompaña frecuentemente á los tubérculos pulmonales, y es comunmente lo- bulicular. «Los signos físicos nada ofrecen de particu- lar; sin embargo, Rilliet y Barthez dicen que hasta los cinco años no han percibido nunca síntomas cavernosos eu niños que tenían bas- DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 157 las escavaciones (loe. cit., p. 257), y no saben á qué atribuir esta diferencia. La tos es quizá mas constante y frecuente que en el adulto; la espectoracion es rara hasta la edad de siete años, y los enfermos se tragan los esputos; pe- ro desde los ocho comienzan ya á espelerlos. La hemotisis no se presenta antes de los ocho años; rara vez se observa esta hemorragia en el último período; el decúbito es por lo gene- ral indiferente. Tales son las ligeras diferencias 2ue hemos podido descubrir enmedio de las in- nitas repeticiones y pormenores, acumulados sin método por Rilliet y Barthez en su descrip- ción de la tisis de los niños. » Tisis de los viejos.—La tisis es mucho mas rara en la vejez que eo la edad adulta. En una nota que nos ha comunicado el Dr. Prus, ve- mos que de trescientos noventa enfermos muer- tos en Bicetre desde 1.° de octubre de 1832 hasta el 1.° del mismo mes de 1835, solo diez y ocho sucumbieron á la tisis; cree este autor 3ue el número de mujeres es algo mas consi- erable. »En las dos terceras partes de los casos, por lo menos, hay, según Prus, una infiltra- ción de tubérculos miliares, cenicientos, du- ros y resistentes en medio del tejido pulmonal, que está blanco sucio, muy consistente é im- permeable al aire. Los tubérculos son también mas limitados que en los adultos, y ocupan generalmente un solo pulmón. Rara vez se en- cuentran en las glándulas bronquiales, en los intestinos y en otros órganos. En la otra ter- cera parte ele los casos son las lesiones absolu- tamente idénticas á las que presentan los adultos. «Todos los médicos que han tenido ocasión de estudiar las enfermedades de los viejos, se han admirado de la frecuencia de ciertas alte- raciones pulmonales, consideradas como cica- trices de tubérculos; ya digirnos que Rogée las habia encontrado en casi todos los cadáveres. Beau, refiere, que de ciento sesenta mujeres muertas en sus salas de la Salitrería, ciento cincuenta y siete ofrecían cicatrices en el vér- tice de uno de los pulmones (Etudes cliniques sur les maladies des vieillards, en Journ. de med., p. 336; 1843). Generalmente se halla- ban afectados ambos vértices, pero á veces lo estaba uno solo; la lesión consistía, ora en in- duraciones superficiales y estrechas, ora en depresiones y fruncimientos en la superficie del pulmón, con adherencia de la pleura cor- respondiente , ó en cicatrices formadas de ma- teria cretácea ó de tejido fibro-cartilaginoso. Beau que considera estas diversas alteraciones como cicatrices de tubérculos, dice, que en diez y seis mujeres de todas edades, no tísicas, muertas en el hospital de la Caridad, ha en- contrado constantemente cicatrices pulmona- les (p. 336). «Prus halló también en gran número de cadáveres de viejos restos de tubérculos anti- guos , que ora habían desaparecido dejando en su lugar cavernas revestidas de membranas de nueva formación y que comunicaban con los bronquios , ora se habían transformado en una cicatriz fibrosa ó cartilaginosa. Otras veces es- taban los tubérculos enquistados, y frecuente- mente se hallaban infiltrados de una gran pro- porción de materia cretácea, calcárea ú osifor- me, y el tejido pulmonal endurecido y combi- nado con la melanosis (nota comunicada por el autor). «Cruveilhier ha comprobado las mismas al- teraciones, y admite los siguientes modos de cicatrización : 1.° curación por fruncimiento ó encogimiento: existe en el vértice del pulmón una depresión y una induración blanca ó ne- gra del pulmón; 2.° curación por induración melánica apizarrada; no se diferencia de la* anterior, sino en la estension mas profunda de la induración del tejido pulmonal, que es ne- gra y frágil como una criadilla de tierra de mala calidad; 3.° curación por enquistamiento: el tejido enfermo se halla rodeado entonces de un quiste que lo separa de la porción sana; 4.° curación por la formación ele tubérculos melánicos; los tubérculos son reemplazados por una materia negra , del volumen de un ca- ñamón ; 5.° curación por cavernas; 6.° cura- ción por muchos modos á la vez (Anatomie pa- thologique, ent. 32, p. 5). No nos detendre- mos en describir estos diversos modos de cica- trización de la tisis, que hemos estudiado ya con todos sus pormenores; pero hemos creído deber recordarlos al hablar de la tisis de los vie- jos. Los autores que han tenido ocasión de es- tudiar estas alteraciones no dicen que las per- sonas en quienes se hallaron hayan presentado los signos de la tisis; lejos de eso, leyendo sus observaciones, es fácil convencerse de que los únicos casos en que se manifestaron los sínto- mas ordinarios de la enfermedad , son aque- llos en que la lesión afectaba la forma -que tiene en el adulto, observándose ora tubércu- los en estado de crudeza ó reblandecimiento, ora escavaciones mas ó menos considerables: la única diferencia consiste en que la altera- ción tuberculosa está limitada á una porción poco estensa de los pulmones, particularmente á su vértice ; y por lo general solo está intere- sado uno de estos órganos. También es impor- tante notar que la alteración permanece mas completamente aislada en el pulmón, y por úl- timo , que rara vez están afectados los intesti- nos y la laringe. De aquí debemos deducir, con los autores que han descrito la tisis de los vie- jos, que la diátesis tuberculosa propende á li- mitarse á medida que el hombre avanza en edad. Ya hemos visto que en los niños y en los adultos el desarrollo de los tubérculos está subordinado á un estado general del organis- mo, que tiene tendencia á diseminar por to- das parles este producto morboso ; pero no sucede lo mismo en los viejos, en quienes parece ser una enfermedad circunscrita al ór- gano pulmonal. 158 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. «Los síntomas ofrecen diferencias no me- nos importantes. El sonido macizo es casi siempre apreciable y circunscrito en un punto del tórax. Beau dice haber comprobado muy á menudo los signos propios de las escavacio- nes tuberculosas (mem. cit., p. 334). Prus afir- ma , por el contrario, que el gorgoteo y la pec- toriloquia no son tan comunes como en los adultos. En los numerosos casos que hemos te- nido ocasión de observar, hemos encontrado en efecto muy rara vez el estertor mucoso, á causa de la pequeña cantidad de esputos que contienen las cavernas. El sonido macizo, el soplo tubario y la broncofonia, son Jos signos que nos han parecido mas constantes". La debi- lidad ó la falla completa del ruido respiratorio • son signos á que el práctico debe dar mucho valor, y que hemos encontrado repetidas veces. «Prus ha observado en los síntomas de la tisis de los viejos las diferencias siguientes: la hemotisis precede y acompaña muy rara vez á la producción de los tubérculos; la tos es me- nos constante que en los adultos, y aun falta con frecuencia; la espectoracion es muchas veces nula , y los esputos no ofrecen los carac- teres que en la tisis de los adultos; los sudores nocturnos faltan generalmente , y son poco abundantes cuando existen; la diarrea es su- mamente rara, lo cual se esplica por la inte- gridad de la mucosa intestinal. El síntoma mas constante es la fiebre, la cual es mas marcada por la tarde desde las cinco hasta las ocho, aunque á veces falta enteramente (Beau, me- moria cit., p. 333). «El curso de la tisis de los viejos es esen- cialmente crónico, y afecta una forma lenta, insidiosa y anómala , que puede dar lugar á er- rores de diagnóstico, si no se tiene costumbre de esplorar atentamente las vias respiratorias. «Complicaciones.—La tisis pulmonal lle- ga generalmente á su último término sin com- plicación , y la enfermedad sigue el curso y recorre las diferentes fases que hemos traza- do ; sin embargo , en un número muy consi- derable de casos, sobrevienen enfermedades intercurrentes que modifican los síntomas de la tisis y determinan la muerte. Entre estas complicaciones debemos colocar en primer lu- gar las que residen en el aparato respiratorio, para ocuparnos en seguida de las que se des- arrollan en otros órganos. Ninguna de las obras que Iratan de la tisis contiene una descripción precisa de estas enfermedades intercurrentes: nosotros procuraremos suplir en lo posible es- te silencio. «Generalmente son el segundo y el tercer período de la tisis los que presentan estas com- plicaciones , sobre todo las que tienen su asien- to en el mismo pulmón. «A. Laringitis.—La laringe, como el res- to de las vias respiratorias, parece ser mas sen- sible á las inlluencias esteríores en los tísicos que en los demás enfermos; y tanto que pue- de temerse el desarrollo de la tisis, cuando la laringe se nfeeta fácilmente bajo la influencia de las mas ligeras variaciones atmosféricas. Se estingue ó enronquece la voz , y no tardan en manifestarse todos los demás signos de la la- ringitis. »B. La ulceración de la epiglotis,- que es muy rara , determina síntomas graves y á que sucumben pronto los esfermos. Se enron- quece ó se estingue la voz , y el enfermo tie- ne que esplicarse por señas; siente calor, un cosquilleo incómodo ó un dolor muy marcado en la laringe. Mas de una vez se presentan es- tos síntomas desde el principio , mucho tiem- po antes que los de la tisis pulmonal , los cua- les están enmascarados por los de la afección laríngea. Pronto se vé aparecer la dificultad de la deglución llevada hasta tal punto, que el desgraciado enfermo no puede tragar sino al- gunos sorbitos de bebida , ó algunas cuchara- das de materias alimenticias semi-líquidas, es- poniéndose á terribles accesos de sofocación cuando penetran tales sustancias en la laringe. Una disnea frecuente , y que se reproduce per accesos , hace mas penosa la existencia de es- tos enfermos, que perecen en el mas alto gra- do de marasmo (véase Laringitis crónica , to- mo IV). »C Edema de la glotis.—La ulceracion'de la laringe y de las cuerdas vocales produce en algunos enfermos la afección conocida con el nombre de edema de la glotis. Comunmente el predominio de los síntomas laríngeos debe ha- cer temer esta funesta complicación. La larin- gitis crónica de los tísicos puede también mu- chas veces determinar este edema (véase Ede- ma de la laringe). »D. Croup.—En su Memoria sobre el croup considerado en el adulto (Collect. ié mem., p. 226; 1823) traza Louis la observa- ción de una mujer, que fue atacada de croup en el último grado de una tisis pulmonal, y enl quien la falsa membrana invadió la mucosa de la faringe antes que la de la laringe. La esplo- racion atenta de la boca posterior, y los demás signos del croup, darían fácilmente á conocer esta complicación (véase croup). »E. Muguet.—Es muy frecuente oir ales tísicos que han llegado á su último grado que- jarse de un calor vivo en la cavidad bucal, y de dificultad en la deglución; si se examina la membrana mucosa de la boca, se la encuentra cubierta de una materia blanquecina y caseo- sa, depositada por chapas ó por granos muy in- mediatos. Cuando llegan á desprenderse las fal- sas membranas blandas y caducas que consti- tuyen el muguet de los tísicos,suele encontrarse encarnada y reluciente la membrana mucosa, aunque también puede estar pálida. Nos pa- rece difícil referir este muguet á una flegmasía de la membrana mucosa , • y lo creemos mas bien resultado do la debilidad general del orga- nismo. »F. Coqueluche.—La tisis puede compli- carse con la coqueluche, en euyo caso si los DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN 6 TISIS PULMONAL. 159 síntomas de la primera afección so han revela- do ya de una manera positiva, se la vé mar- cha/ muy rápidamente, ó manifestarse por pri- mera vez si hasta entonces habia estado latente. »G. Bronquitis.—La bronquitis aguda es á veces tan general é intensa, que debe figurar entre las complicaciones, l'or lo regular se des- arrolla ó se exaspera bajo la influencia del frío y de las causas ordinarias que la producen. Entonces se hace la respiración mas frecuen- te y difícil, la tos fatigosa y fuerte, y se su- prime al principio la espectoracion; para hacer- se después mis abundante. Debe tenerse muy en cuenta esta bronquitis en el tratamiento de la enfermedad. «La grippe puede también considerarse co- mo una complicación funesta, en el sentido de que imprime un curso rápido á la tisis. Eu nuestro artículo etiología indagaremos si las precedentes afecciones obran como causas oca- sionales ó como causas próximas. «H- Neumonía.—La neumonia es una complicación muy corauu en los niños, y ya he- mos descrito sus síntomas y alteraciones de una manera especial (\éase especies y varie- dades). Diremos unas cuantas palabras sobre la neumonia del adulto. La que se desarrolla alrededor de los tubérculos, y por consiguiente con mas frecuencia en el vértice que en las de- mas partes del pulmón , tiene síntomas en general menos distintos y marcados que la neumonia simple. Encuéntrase el soplo tuba- rio, la broncofonia y el sonido macizo; es muy raro el estertor crepitante; los esputos son vis- cosos , y no tan frecuentemente herrumbrosos y característicos como en la neumonia simple. Está disminuida la espectoracion y la respira- ción es frecuente ; se aumenta la fiebre y se hace intensa , y continua como en las afeccio- nes agudas; fenómeno que indica desde luego el desarrollo de alguna complicación. En ge- neral la neumonia intercurrente no es mny grave, y se resueUe con facilidad; sin embar- go., puede hacer perecer á los enfermos, como uno-de nosotros ha tenido ocasion'de observar, hace algunos dias , en seis tísicos que estaban en sus salas. «I. Enfisema.—Muy rara vez se complica la tisis con el enfisema pulmonal. Este hecho parecerá singular al que reflexione que las bron- quitis agudas y crónicas se consideran por la mayor parte de los autores como la causa mas común dol enfisema; siendo bastante estraño que la bronquitis de los tísicos y la tos conti- nua y tenaz, que suele provocar durante al- gunos años , no vayan seguidas de los mismos efectos. Esta circunstancia debe hacer al mé- dico meditar profundamente , tanto sobre la causa generalmente admitida en la actualidad del enfisema , como sobre la rareza de esta afección en el curso déla tisis. Recíprocamente es también muy rara la complicación del enfi- sema con la tisis. »E».la un modo mas rápido ; y ademas vá prece- dida de fetidez del aliento , y de la espectora- cion de materias de un olor particular. »Los abscesos del pulmón , antes de va- ciarse y presentar los signos de las escavacio- nes tuberculosas, se manifiestan en el curso, ya de una neumonia aguda , ya de una puo- hemia , cuyos síntomas ilustran el diagnóstico. Por el solo hecho de haber existido una neu- monia en un punto del pulmón , y de aparecer 162 DE LOS TÍIBEOGCLOS DEL PULMÓN «ÓtTISlS PULMONAR. después de los síntomas generales de la supu- ración los signos de una escavacion, puede filad adamen te creerse que se ha formado en dicho punto un abscesp. Si llegamos á tiempo de .observar, pl desarrollo de la enfermedad, veremos en los esputos una gran cantidad de materia purulenta , y á veces todos los sínto- mas de las vómicas. Por lo demás, el asiento mas habitual de los abscesos del pul/non es la ha,se de,este órgano; donde, como e-isabido, no.se forman al principio las cavernas tubercu- losas, y si las hay en este punto , se encuen- tran otras, en el vértice, lo cual facilita, el diag- nóstico. «La espectoracion de las materias conteni- das en uu acefalocisto, ó de la bolsa que lo contiene , es el único signo que poseemos de esta enfermedad. Después de haber compro- bado uno de nosotros en una enferma de sus salas todos los signos de una induración, que sospechaba ser de naturaleza tuberculosa, ha- lló en el punto correspondiente del pulmón restos de acefalocistos. «Pronóstico.—La tisis termina casi siem- pre por la muerte; y por lo tanto debe formar- se un pronóstico funesto en aquellos enfermos que presentan los signos ciertos de esta afec- ción. Pero este pronóstico no debe c|e ser igual- mente grave en todos los períodos.del mal, si admitimos la opinión de Fuu,tnet y de Hirtz, que consideran la tisis como curable en su pri- mer grado. Sin reproducir esta cuestión , que ya hemos agitado anteriormente, diremos: 1.° que en el dia se cree generalmente que la tisis no termina por la curación, sino en un nú- mgrp de casos demasiado escaso para variar la gravedad del pronóstico ; 2.° que este es tanto masgrave, y debe presagiarse un fin tanto mas próximo , cuanto mas propenden los tuherou- losal reblandecimiento; 3.° que á medida que el .tubérculo es mas limitado y está rodeado de un tejido pulmonal mas sano, se aumentan las esperanzas de curación; 4 ° que deben aumen- tarse estas esperanzas á medida que sea mas avadada la edad del enfermo , porque enton- ces es circunscrita la lesión , y está debilitada la.influencia diatésica. «Preguntan muchas veces al médico las personas que rodean al enfermo, si la afección durará mucho tiempo, etc. Es imposible, sin esponerse á grandes errores, responder á es- tas preguntas, determinando , ni aun aproxi- madamente, la duración de la enfermedad. No hay duda que una fiebre intensa con hemoli- sis frecuentes y copiosas, sudores abundantes, diarrea, emaciación rápida y descomposición de las facciones, anuncian próximamente una terminación funesta; pero también suelen ver- se enfermos que , después de haber presenta- do estos signos , se restablecen inesperada- mente y prolongan su existencia mucho mas allá del término asignado. Tampoco deben ol- vidarse, cou relación al pronóstico , las dw\>- siones que hemos establecido: ora es la tisis asfixiante, aguda, y hace morirá! enfermo eni poco tiempo; ora es eminentemente crónica, y se prolonga muchos años. «Los signos que se presentan en los ocho ó diez últimos dias de la vida, son: el color rojo. de clavel de los esputos,, que son redondea- dos, purulentos, tenaces y poco abundantes; la coloración lívida de las partes salientes de la cara; el muguet; la debilidad suma; el so- por,; la cantidad enorme de los sudores que bañan todo el cuerpo; el suhdelírio , ó una tranquilidad de espíritu que contrasta con el desenlace fatal que se prepara. »Causis.—\.— Causas predisponentes.— 1.° Contagio.—Morgagni,. Vau.Swieten, Mor- ton , P. Erank , Hufeland y otros varios auto- res, creen que la tisis pulmonal se trasmite por contagio; y esta opinión se halla acreditada to- davía en las regiones tropicales y en el medio- día de la Europa , donde se guardan respecto de Jos tísicos las mismas precauciones que aconsejan los coutagionistas respecto de los apestados (V. Greuzé de Lessor , Voyage en Italie et en Sicilie, p. 1G8; París, 1806);,pe- ro la doctrina del contagio se halla lejos de ser fundada. Verdad es que se citan enfermos, criados, amigos, esposos y parientes, que han sucumbido á la tisis pulmonal, después desis- tir á enfermos de esta naturaleza, servirse de sus vestidos ó. acostarse con ellos. Batimos (Traite de la phthisie pulmonaire, t. I, p. 8,9 y siguientes; París, 1805) habla de una fami- lia, cuyos individuos habían llegado todos á una edad muy avanzada , hasta que uno de ellos compró el mueblage de una casa en que aca- baba de morir un tísico; algún tiempo des- pués murió el comprador acometido de esta enfermedad , que comunicó á su nieto, el cual contagió á su madre, y tuvo ademas un hijo que murió tísico. Ssaub (Essai sur Vetiologie des tubercules pulinonaires, tesis inaug. de Estrasburgo, 9 de marzo de 1835, p. 77) cita uu caso de doble contagio, es decir, una tras- misión de la mujer al marido, que estaba bien constituido, y de este á su segunda mujer; también se ha notado que muchos de los mé- dicos que han estudiado de una manera espe- cial la tisis pulmonal, han sucumbido á esta en- fermedad (Bjylo, Laennec, etc.). «En esta como en todas las cuestiones de contagio se ha tenido presente el proverbio, post hoc ergo propter hoc; pero ¿se ha busca- do en los hechos, considerados como prueba de contagio, lo qué pertenece á la coincidencia, á la trasmisión hereditaria , á la predisposición puesta cu juego por causas ocasionales? ¿No existe uu gran número de hechos que deponen contra la facultad contagiosa? «Si reflexiona- mos, dice José Frank,que han espirado en nuestros brazos centenares de tísicos; que nos hemos acercado á otros mil sin ninguna pre- caución ; que los enfermeros en los grandes hospitales asisten noche y dia á estos enfer- mos, siu estar mas espuestos á las afecciones DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN ÓíTISlS PULMONAL- fé3 del pulmón que los demás, ¿no resulta con evidencia que no es contagiosa la enfermedad dequese trata?» (Po4hologie>interne., ed. de VEnciclopedie des se. medicales, t. IV, pági- na 239) »Laennec refiere qoej examinando unas vértebras en que se habían d«?»;airroMado tubér- culos, se cortó ligera mente con la sierra el ín- dice de la mano izquierda: al día siguiente se manifestó algún eritema alrededor de la he- rida , y comenzó á' formarse poco á poco.y casi sin dolor uu lumoreito oblongo, que al cabo >de ocho dias habia adquirido el volumen de un hueso grande de cereza , y pareciaisituado en el espesor de la piel. Abrió»» htego la epider- mis que cabria el tumor, y se descubrió/un cuerpecito amarillento, duro,1 y enteramente seravjaitfe á un Uthéreolo amarillo crudo; ha- biéndolo cauterizado con manteca de antimo- nio, se hizo et*te> cuerpo semejante aun tu- bérculo reblandecido y de consistencia (friable, desprendiéndose enteramente por una ligera presión , y dejando en el*sitioq»e ocupara una especie de qmste pequeño, cuyas paredes eran de color perlado, uu poco semi-trasparentes y sin rubicundez alguna (Traite d« l'amcuka- tion medíate, t. II, p. 180; París, 1837). Al- bers refiere cinco observaciones, de las que resulta que, habiendo depositado materia tu- berculosa eu la superficie del dermis denuda- do i produjo eir él elevacioncttas; duras y ru- gosas, qire tenían todos los caracteres físicos «lelos tubérculos (Journal des connaüsanees medicales, 2.° año, núm. 3, p. 93).< Pero es imposible dar ningún valor á estos hechos, puesto que n» se ha procurado comprobar por medio de un >examen mas profundo, la natu- raleza de los productos de nueva formación, y que ademas otros hechos análogos y mas com- pletos dan un resultado-enteramente' negativo (V. rscp.opot.as). El doctor Mal i n refiere {Gaz. med., p. G3i; 1839) un ceso dtes endémicas; pero fueron reemplazadas por lltisis pulmonal,enfermedaddéscouocidil hasta entonces en aquel punto. En la Delta del Rbin, /Eu Estrasburgo, donde es muy común la i$t\$; no son endémicas las fiebres intermiten- tes, sino importa das j «La endemia de fiebres intermitentes, diceHahu; p»reoeesetuirla ti- sis pulmonal. Este antagonismo patológico no parecerá tan singular sise considera que en la mayor parte de las ciudades grandes; construi- das sobre un suelo pantanoso , corno Londres, Marsella, ardeos y Estrasburgo, la tubercu- lización pulmonal y la fiebre tifoidea han suce- dido cuma formas endémwas á los efectos tóxi- cos de los efluvios-pantanosos, >á roedidaqne la eivilizacioify la higiene han'hecho desaparecer, ó modificado* las cansaade insalubridad inhe- rentes al suelo» (Hahu, De i'influente sur la production de la phthisie du tejour anteri(*w'4t actucldansles localilés merecageuses, en Journ. de med.; p. -263 ; 1843). «Últimamente, la existencia déiantagonis- mo ha sido comprobada por Tribe' en Aigue- mortes, en todo el litoral qwe se e9tiende»de»de Martigues hasta Míete (De Chaírense influenes de i'-aimospherc des payvmarcageux sur la tu- bctxulisnlion pulmonaire, tesis de Montpeflier, núm. 98, p. 32—37; 1843); eu las llanuras de la Camargue;por'Brunache (Rech^surta-phthi- sie pulmón, et la fievre typhoide, considerées dans ieurs rapports avec leslocatotés «mareca- geuses; tesis de París, p. 20; 1844), y en el departamento de la Nievre por Croranit (Mem. sur quatre cas de guerison udin no habia. sido siquiera contestada, y rancho menos des- truida,» se ha presentado á llenar esta tarea- Para ello compulsa los*documentos suministra*' dos al gobierno inglés sobre el estado sanitario de sus ejércitos en Gibraltar, eu Malta, en las islas Jónicas, en el Canadá, en la Nueva-Esco- cia, en las Bermudas, en la América occiden- tal , eu la Jamaica, en la isla Mauricio, en Sanó- la Elena, en las Indias, etc.; y después de ha- ber adicionado largas columnas de cifras, de- duce la no existencia del antagonismo (Rech. sur la cuestión de savoir s'ií existe un aniago- nisme entre les conditions qui dcnncnt lieu a la» production des fievres intermitientes et celles qui determinent la diathese tuberculeuse, en Ga-~ zeite medícale, p. 573 ; 1843). «Este trabajo no tiene ningún valor, por- que se funda en la comparación forzada de es^ tadísticas parciales que no son comparables- Genest, como dice fundadamente Brunache, ha^ creído invalidar el principio del antagonismo^. comparando enlre sí la patcttagia de la Gran Bretaña con la de la América del Norte, con la del Sur, con el Mediterráneo, y con otros dis- tritos á este tenor....1 Genest se olvida de las- fiebres remitentes y seudo-conlinuas de los pai-> ses cálidos ..J Y por último, se desentiende.de los enfermos designados con el nombre de he- motóícos (Brunache, tesis citada, p. 57 y 60).. «Otras varias objeciones pueden hacerse & Genest, y desde lucio él mismo reconoce que puede un solo tísico haberse contado muchas \ecei en las estadísticas en que se apoya su. trabajo. Por otra parte, de las cifras suminis- tradas por él resulta , que en las Islas Jónica» y en S. Mauro se cuantan ciento treinta y.dos, calenturientos y solo cinco tísicos entre mil 168 DE LOS TUBERCCLOS DEL tüLMON Ó TISIS PDLMONAL. enfermos; que en Sierra-Leona la proporción de las fiebres es de quinientos veinte y seis por mil, y la de la tisis de tres y ocho décimos so- lamente. No parece sino que Genest se ha pro- puesto suministrar armas á sus adversarios. «Hemos querido poner á la vista del lector todos los documentos relativos á la cuestión del antagonismo patológico; pero también creemos que es nuestro deber darle á couocer nuestra opinión en este punto, y no vacilamos en de- clarar, que para nosotros la existencia de la ley formulada por Boudin no se apoya todavía en una base segura. «El antagonismo es una cuestión estadís- tica, y por lo tanto debe prescindirse de todas las aserciones que no se apoyen en cifras. «No es posible aceptar las estadísticas for- madas por los médicos militares, y sobre todo las que se han hecho en tiempo de guerra. Los médicos castrenses hacen sus cálculos sobre hombres escogidos, movibles y depurados in- cesantemente. Los soldados dejan sus bande- ras antes de la edad en que suele presentarse la tisis pulmonal, ó se licencian luego que esta se declara. ¿No vemos que en París hay 1 tí- sico en cada 3, 4 muertos en los hospitales ci- viles, mientras que eu los militares no hay mas que 1 por cada 12, 5 (Rull. de VAcad. de med., t. III, pág. 552; 1838 y 1839)? Ahora bien; casi todas las estadísticas que se han ci- tado en apoyo de la ley del antagonismo per- tenecen á la medicina militar. «Para ser exactas las estadísticas deben abrazar una sola localidad, y no comprender si- no á los naturales de ella. Bajo este punto de vista reúne la de Gintrac la mayor parte de las cualidades requeridas, y no es favorable á la ley del antagonismo. «Últimamente, debe tenerse en cuenta la duración de la permanencia en el hospital; pues es indudable que en un solo estableci- miento y con un número dado de camas, no se renueva la población de los tísicos con la misma frecuencia que la de los calenturientos: para obtener resultados exactos seria preciso en lo posible igualar la duración de la perma- nencia en el hospital, procurando sin embargo no contar muchas veces á un solo enfermo, á imitación de Genest. «Estas consideraciones demuestran el poco valor de las cifras en que se apoya el antago- nismo, y cuan arriesgado es erigir como ley una opinión que no tiene en su favor sino pre- sunciones, y que necesita someterse á in- vestigaciones mas numerosas, y sobre todo mas exactas. «4.° Influjo hereditario.—Créese general- mente que la tisis pulmonal se propaga por he- rencia; ¿pero en qué proporción se verifica la trasmisión relativamente al número total de tí- sicos? En la contestación á esta pregunta no están de acuerdo los autores. Louis no ha com- probado la trasmisión hereditaria, sino en la décima parte de sus enfermos (en treinta y un tísicos, tres casos afirmativos, doce negativos y diez y seis dudosos; obra cit., p. 584); Lan- thois lleva la proporción á una sesta parte (Theorie nouvelle sur la phthisie pulmonaire, pág. 185; París, 1822); Portal á los dos ter- cios (Observ. sur la nature et le traitement de la phthisie pulmonaire; París, 1809), y Boche va todavía mas allá, asegurando que los hijos de ios tísicos están, por decirlo asi, predesti- nados á esta enfermedad (Dict. de med. et de chir. prat., 1. XIII, p. 30); Piorry, en sus primeras tablas, no comprobó el influjo he- reditario sino cuatro veces en cincuenta y cua- tro tísicos; pero en las segundas contó sesenta y tres tisis hereditarias en doscientos sesenta y nueve enfermos, y vio ademas que de ciento setenta y cuatro mujeres que habían llegado á una edad mas ó menos avanzada, y en general gozado buena salud, solo diez y seis habían te* nido hijos tuberculosos (Piorry , De Cheredité dans les maladies, tesis de concurso, p. 88 y 90; París, 1840). «Habiendo examinado Briquet noventa y cinco tísicos, encontró treinta y seis tisis he- reditarias y cincuenta y tres adquiridas, sien- do dudosos los seis casos restantes; «asi que, dice este módico, de cerca de cien tísicos, poco menos de la mitad habían tenido tubérculos probables ó ciertos en su familia, y una ter- cera parte habían perdido á su padre ó á su madre á consecuencia de la tisis» (Rech. sta- tistit. sur Cetiologie de la phthisie pulmonai- re, en Recue medicóle, pág. 167 y 168; fe- brero, 1842). Estas cifras son sin duda nota- bles; pero ¿no es muy estraordinario , dice Louis (loe. cit., p. 584), que en noventa y cinco enfermos haya podido Briquet obtener ochenta y nueve veces datos precisos y exac- tos? Rufz (loe. cit., p. 624) ha comprobado en su práctica civil y en enfermos cuyas fami< lias conocía perfectamente, una trasmisión he- reditaria mas ó menos manifiesta, veinte y cuatro veces de treinta. «La tisis habia existido 3 veces en el padre. 5 ídem en la madre. 2 ídem eu los tíos. 11 ídem en los hermanos, y 3 ídem en los primos. «La dificultad que hay en los hospitales de obtener datos satisfactorios, y el corto número de enfermos observados, esplican las diferen- cias que presentan los resultados de la esta- dística. Seria de desear que se estableciesen investigaciones mas completas, á fin de diluci- dar este punto tan importante de la etiología de la tisis. De todos modos", creemos que en la actualidad puede asegurarse sin temor , que á la trasmisión hereditaria se debe en gran parte la funesta propagación de la enfermedad. Con- firma esta opinión la patología comparada (Du- puy , Traite de Vafftction tubercuteuse chez les animaux; Parfo, 1817); Delafond refiere que DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 169 un carnero tísico engendró diez y seis ó veinte ! corderos tuberculosos en un rebaño de me- rinos. «Richter admite el hecho de que los padres trasmiten á sus hijos los tubérculos; es decir, que en el embrión existe una disposición orgá- nica, que debe necesariamente producir el des- arrollo de tubérculos en cierta época de la vi- da (Specielle Therapie, t. XI, p. 396). Por e! contrario, Clark, sostiene que la tisis solo es hereditaria en el sentido de que los padres trasmiten á los hijos una conformación ú or- ganización que les da una predisposición par- ticular á la tisis ( The influence of climats in the prevention and cure of chronic diseases, pág. 243; Londres, 1829); y Denis asegura, que jamás existen los tubérculos en el cadáver hasta el quinto ó sesto mes después del naci- miento ( Rech. d'anat. el de physiol. path. sur plusieurs matailies des enfants nouveau-nés; París, p. 348). Algunos hechos, poco nume- rosos, pero positivos, han venido á destruir la aserción de Denis, y probar conforme á la opinión de Richter que la tisis puede sercon- génita. Uno de nosotros (L. Fleury) ha visto en un niño, muerto dos dias después del naci- miento, una infiltración tuberculosa de las mas notables en los dos pulmones. Valleix refiere un hecho análogo, que es el úuico que ha ob- servado (Ciinique des mal. des enfants nou- veau-nés, p. 68; París, 1838). Clark (A ireatise on pulmonary consumplion, p. 17l),Chaus- sier (Proces verbal de la distribution des prix aux eleves sages-femmes de la Maternité, pá- gina 62; 1812), Husson (Dict. de med., to- mo XXI, p. 583) y otros autores han encon- trado en los recien"nacidos tubérculos reblan- decidos y cavernas. Pero es preciso confesar, que en la inmensa mayoría de los casos no tras- miten los padres á los hijos sino una predispo- sición á la tisis , y ya se deja conocer cuánta es la importancia práctica de esta cuestión (V. Profilaxis). «Deque un niño proceda de padres tísicos, dice Piorry (loe. cit., p. 70), no se deduce qne esté infaliblemente condena- do á la tisis: de trescientas setenta y cuatro ancianas de la Salitrería, se han encontrado veinte y ocho cuyos padres habían muerto tí- sicos sin trasmitir la enfermedad á sus hijos.» Por otra parte, Papavoine habla de tubérculos que se encontraron en el feto, gozando la ma- dre de la mis floreciente salud; pero ¿son acaso incompatibles las apariencias de salud con la presencia de tubérculos crudos en los pulmo- nes? Y ademas, ¿cuál era el estado del pa- dre? Aqu: se pnv.enta otra cuestión que no ha sido bastantemente examinada, y qne sin em- bargo es d<; mucha importancia práctica. La tisis es hereditaria ó constitucional de dos ma- neras diferentes ; ora porque padres tubercu- losos trasmitan á sus hijos la enfermedad que padecen, ó una predisposición tuberculosa, que es lo qne constituye la trasmisión heredi- • **í,'* en e' sentido mas rigoroso de esta pala- bra; ora porque padres no tuberculosos, pero colocados en ciertas condiciones de edad , de temperamento, de enfermedad, etc., engen- dran hijos predispuestos á la tisis, lo cual cons- tituye la trasmisión hereditaria en su acepción mas lata. «Considerando asi el influjo hereditario, es indudable que esta vía de propagación consti- tuye la causa mas común y poderosa de la tisis pulmonal. ¿Cuál es el práctico que no ha visto sucumbir á esta enfermedad todos los hijos da una sola familia, sin que los padres estuvieran tísicos? «La observación permite establecer, que la predisposición congénita á los tubérculos re- conoce muchas veces por causa: »1.° La edad demasiado avanzada ó de- masiado precoz de uno ó de ambos esposos. »2.° Una gran desproporción de edad en- tre qmbos. »3.° El matrimonio entre individuos de un temperamento linfático, sobre todo si proce- den de un mismo origen. »4.° El matrimonio entre individuos débi- les ó debilitados por escesos, por enfermedades anteriores, por la miseria , etc. «Nasse pretende que la trasmisión heredi- taria tiene su principal origen en la madre (Horris Archiv., número de julio y agosto, pág. 102; 1824), mientras que José Frank (loe. cit,, pág. 237) y Briquet le colocan en el padre (diez y ocho casos de trasmisión paterna por once de materna; Briquet, loe. cit., pá- gina 167). Roche cree que el padre trasmito la enfermedad á las hijas y la madre á los hi- jos; pero esta aserción carece de fundamento. «Staub (tesis citada , p. 9) observa con ra- zón, que las circunstancias siguientes favorecen singularmente la propagación hereditaria de la tisis. »1.° Las tisis accidentales adquiridas pue- den trasmitirse por herencia. »2.° Los. hijos de padres tuberculosos, le- jos de hallarse sometidos á influencias opues- tas á las que han concurrido á producir la en* fermedad en estos últimos, están casi siempra sujetos á las mismas.. »3.° El instinto de la propagación está co- munmente exagerado en los tísicos. »4.° Las escrófulas, enfermedad difundida por todo el globo, degeneran muchas veces en tisis tuberculosa. »5.° Li predisposición hereditaria se au- menta con el número de las generaciones. »6.° También se aumenta con los matri- monios entre individuos procedentes de un mis- mo origen. »7.° Bista que uno de los padres sea tuber« culoso, y aun linfático ó débil, para que los hi- jos estén predispuestos á la tisis, por robusta que sea la constitución del otro cónyuge.* »Los hechos que propenden á demostrar el influjo hereditario de la tisis pulmonal son muy variables, v no siguen una ley fija en su 22 170 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. manifestación; sin embargo, hay algunas cir- cunstancias que se presentan habitualmente, y que es útil indicar. «Suele suceder que la tisis, después de ha- ber estermimdo una ó varias generaciones, desaparece durante una ó dos, para volver á presentarse con nueva intensidad en la si- guiente. «El influjo hereditario es tanto menos de temer, cuanto mas inmediata se halle la pri- mera aparición de la tisis en la familia. «En general, la predisposición trasmitida se aumenta eu razón directa del número de los lujos; de manera que muchas veces sucumben los mas jóvenes antes que los majores. «Si un tísico se casa sucesivamente con dos mujeres, resultarán predispuestos en diferentes grados los hijos de ambos matrimonios á la afección de su padre, estáudolo rancho mas los segundos que los primeros ,sin que la razón de este he- cho se encuentre en la diferencia que pueda haber entre las constituciones de ambas ma- dres. Pero suponiendo que la primera mujer estuviese tísica, y no la segunda, los hijos de aquella se hallarán mas predispuestos que los de esta» (Blanc, Des signes auxqaels on re- tonnail la predisposilion á la phthisie pulmo- naire, tesis de París, número39, p. 13 — 15; 18 i3). «5.° Constitución, hábito estertor. — Fácil es comprender la utilidad que reportaría al mé- dico poseer signos que indicasen de una mane- ra cierta la predisposición á la tisis pulmonal (véase Profilaxis). Por lo tanto, no se estra- nará que este punto haya ocupado singular- mente á los autores. «Se ha estado creyendo mucho tiempo , y aun algunos creen todavía, que existe una pre- disposición tuberculosa, es decir, que la pre- disposición á los tubérculos pulmonales se ma- nifiesta por un hábito esterior y especial; pero las investigaciones mas esactas de la ciencia moderna, han demostrado que tampoco sumi- nistra la sana observación en este punto sino dalos contradictorios, y resultados nada vale- deros. Podríamos limitarnos á consignar esta Solución negativa; pero la observación no está agotada, los trabajos no son bastante numero- sos, ni las estadísticas bastante estensas; y co- mo no pueden recogerse nuevos documentos, Sino por hombres instruidos de los esfuerzos que han hecho sus predecesores, creemos de- ber entrar en todos los pormenores de que es Susceptible esta cuestión, tan importante para Ja etiología , la patología y la terapéutica de la tisis pulmonal. «Staub ha reasumido perfectamente los di- ferentes caracteres asignados á la constitución tuberculosa , y de él tomamos el siguiente Cuadro. »Primera infancia.—Organización muy deli- cada; estremidades delgadas; piel pálida, y de una blancura y suavidad notables; cabellos Rubios, y pestañas largas y encorvadas; ojos azules ó grises azulados, vivos y tiernos; pó" mulos irregularmente colorados.; músculos del- gados, blandos, sin fuerza contráctil; huesos largos y delgados, sobre todo los del esternón y las vértebras cervicales que se osifican eon rapidez; erupción irregular, y las mas veces precoz, délos dientes; voz aguda y chillona; crecimiento rápido, desproporcionado á las fuer- zas físicas, y al desarrollo eseéntríeo de ios di-> ferentessistemas y aparatos orgánicos, escep* tuando el nervioso, cuyo predominio es gene- ralmente muy marcado; inteligencia precoz; imaginación fácil y amena; impresionabilidad exagerada, que exalta pasageramente las diver- sas funciones vitales, acelera los movimientos ' de composición y descomposición, provoca ne- cesidades y deseos, y despierta anticipadamente el instinto de la generación- El menor movi- miento, el mas ligero estímulo, precipitan la acción funcional del corazón y de los pulmones; y de aqui la irregularidad del curso de la sangre, las congestiones y las epistaxis que se repiten hasta la pubertad, la disnea, la tos, la sofoca- • cion y la ronquera. » Adolescencia.—La mayor parte de los ca- racteres enunciados al principio se hacen mas- sobresalientes. El predominio nervioso es toda- vía mas notable, y la esfera intelectual muy ac- tiva, aunque el enfermo se fatiga con facilidad en lo moral como en lo físico. La caja torácica parece haber sufrido una suspensión de desar- rollo en las costillas verdaderas, y toda la eco- nomía animal revela la diminución de los órga- nos circulatorios y respiratorios. »Edad adulta.—El talle es frágil y esbelto; ■ el cuello prolongado; los omoplatos prominen- tes en forma de alas, dando una especie do •< convexidad al dorso; el pecho, prolongado y aplanado, sobre todo debajo de las clavículas que forman una gran prominencia , y á lo largo del esternón , ofrece en su parte anterior y pos- terior una estrechez tanto mas considerable, cuanto mas dispuesto se halle el individuo1 á padecer la tisis. La piel, los músculos, los ca- bellos y los ojos, indican el empobrecimiento del sistema sanguíneo y el predominio de su '>' liarte incolora ó serosa. La piel está pálida y ter- • rosa, sin señal ninguna de materia colorante en su red capilar, lo cual forma un contraste- notable con la rubicundez chapeada ó irregular •«' de los pómulos. Los músculos estau llácidos; la esclorótica azulada; los cabellos descoloridos^ • largos, raros y finos; la cubierta cutánea se halla muchas veces desprovista de pelos; la bar- ba es nula ó poco marcada ; el vello de los ór- ganos de la generación es raro, y muchas ve- ces sedoso; están poco desarrolladas las ma- mas; los.miembros son mas largas de lo regular} los pies y las manos demasiado estrechos re- relativamente á su longitud, y las unas tienen una forma especial (Stanlb, tés. cit., p. 12—15)..i «Laennec fué uno de los primeros que se pronunciaron contra la opinión general, que atribuía á las personas predispuestas á la lisia■.. , DE LOS TJJBERQULOS DEL, PULMÓN Ó TISIS PULHONÁL. 171 las formas que acabamos de indicar. «No hay duda, dice este autor (loe. cit., p. 183), que las personas constituidas de este modo no forman sillo el mas corlo número de tísicos, y que esta terrible enfermedad arrebata frecuentemente á los hombres mas robustos y mejor constitui- dos,» En efecto, todos los observadores moder- nos han citado, y todos los módicos han visto, casos de tisis pulmonal en hombres fuertes, ro- bustos, de pecho ¡nicho, con el sistema mus- cular muy desarrollado, color moreno, sistema piloso negro, espeso, etc.; y se han multipli- cado lauto estos ejemplos desde que se lijó en este punto la atención de los clínicos, que au- tores muy recomendables profesan hoy la doc- trina, de que la constitución es un elemento casi de ningún valor en el estudio de la predisposi- ción á los tubérculos pulmonales (Louis, loe. cit., pág. 579.—Fournet, loe. cit , p. 411). «Los hechos que acabamos de referir son in- contestables; pero ¿en qué proporción se pre- sentan? Son tan numerosos corno asegura Four- net ('2j3, loe. cit., p. 405)? Corresponden igual- mente á la tisis hereditaria y á la accidental adquirida ? Estas cuestiones no se hallan resuel- tas todavía por falla dedatos estadísticos. Cuan- do las cifras hayan respondido, nos sometere- mos á su resultado; pero entre lauto creemos que puede sostenerse con Andral (loe. cit., pá- '. R¡ua 183), que alas mas veces se encuentra en la constitución de los que están destinados á su- cumbir.á la tuberculización pulmonal (tisis he- reditaria) uu conjunto de caracteres, que pue- den hacer prever con anticipación el desarrollo déla enfermedad.» Este conjunto de caracteres es .eminentemente análogo al cuadro que he- mos trazado al principio de este párrafo; pero debemos añadir que es mas fácil reconocerlo al ojo práctico ejercitado , que al escritor pintarlo y describirlo. «Ciertas disposiciones particulares, pura- mente locales, han sido objeto de investigacio- nes especiales, que débenos también examinar. , »E*tatura.—Boyd dice haber comprobado, con arreglo á una opinión antigua , que la esta- tura de los tísicos escede por término medio á la común una pulgada y cuarto en las mujeres, y cerca de cuatro eu los hombres (Obserc. sur la frecuence relatice des tubercules pulmonaires chez les indicielus iles deux sexes, et sur la hau- teur de la laille el le poids des molades qeeien sonlatloqués,en Gaz. med., p. 659; 18V4). Bri- quet (loe. cit., p. 170) ha encontrado qoe los tí- sicos son de alta estatura doble número de ve- ces que que de corta. Fournet (toe. cit., p. 406) solo ha obtenido en este punto resultados con- tradictorios é insignificantes. »Peso.—Según Boyd el peso délos órganos internos en los tísicos escede, por término me- dio, al que tienen en los individuos sanos; el de los pulmones es mas de una mitad mayor; el total del cuerpo es, por el contrario, una tercera partf menos considerable , por término iBttdio, que en las personas .sanas; diferencia, que depende evidentemente dolos tejidos cela lar, musulat' y huesos. «Fournet (p*. 407) declara que el desarrollo atlélico del sistema muscular figura como es- cepcion en los cuadros de la tisis; que el des- arrollo estraordinario del mismo está lejos de ser muy raro, y finalmente, que el.ordinaria representa casi una tercera parte. «Briqupt (p. 170) ha contado treinta y tres enfermos fuertes y veinte y uno débiles , no teniendo los demás nada de notable respecto de estas circun-tancias. » Piel. —En las tres cuartas partes por lo menos de los físicos observados por F. uruet (loe. cit., p. 407) era la piel blanca, fina y de- licada; en los que observó Briquet encon/ró que Ja piel era en un número doble de casos nías bien blanca qne morena; pero habiendo en seguida repetido sus investigaciones en in- dividuos que no padecían esta enfermedad, se convenció de la inutilidad de tales datos (pá- gina 171). ^Cabellos y ojos.—Enlre ciento dos tísicos, cuarenta y ocho tenían los cabellos de un cas- taño subido, cuarenta y euilro castaños, seis rojos y cuatro muy rubios (Briquet. pág. 170 y 171); Fournet encontró en muy pocos enfer- mos el cabello rubio; casi todos,"dice (p. 408), eran castaños; muchos tenían los cabellos de color de ébano. El color del iris está siempre en relación con el de los cabellos ; por consi- guiente , los ojos pardos predominan con mu- cho Sobre los de otros colores. »Dientes.—El sistema dentario no ha su- ministrado ningún dato apreciable á estos au- tores. »Conformación del pecho.— Háse repelido mucho que los individuos predispuestos á la tisis pulmonal tenían estrecha esta cavjdad, y Steinbrenner dice qne la constitución tubercu- losa se manifiesta por un pecho aplanado, hun- dido, estrecho y largo, por costillas delgadas, salientes, muy encorvadas y oblicuas de ar- riba abajo, por espacios intercostales hundi- dos, clavículas prominentes, omoplatos ali- formes y espalda encorvada (Quetques consíde- rations sur la predisposition cinstilutíonetle ¿t la phthisie pulmonaire , etc.; en l'EsperienceM número del 2 oe marzo , p. 162 ; 18i0j. «Fournet no ha encontrado enlre el mayor ó menor desarrollo del pecho y la tuberculiza- ción pulmonal una relación tan íntima como se cree generalmente. «Vemos figurar en nues- tras observaciones, dice este médico, indivi- duos de pecho ancho, bien confirmado y des». arrollado ; asi como otros que lo tenían e>\Te^ cho y aplanado; siendo imposible establecer un límite preciso entre estos dos órdenes, de. en- fermos, cu razón de que se pas;, de unos i. oíros por gradaciones insensible,^. Sin embar- go, puede calcularse de un;,, manera general, que en un número dado ''Jt. lisíeos se encuen- tran cerca de una tercera parte, en el pri- i.mer caso, y dos, terceras eu el segundo 172 DE L03 TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. loe. cit., p. 405). Por lo tanto , añade Four- et, puede decirse con verdad, que la mayaría de los tísicos ofrece un desarrollo incompleto y una configuración viciosa mas ó menos ma- nifiesta de su cavidad torácica. «Con el fin de fijar exactamente la configu- ración del pecho en los tísicos, ha hecho Hirtz investigaciones muy laboriosas, cuyo resumen es el teniente: «Midiendo el pecho en su estado normal in- medialamenle debajo de las axilas y al nivel del apéndice sifoides. en los hombres, en las muje- res y en los niños; se comprueba que su circun- ferencia superior es mas ancha que la inferior. »En el hombre la diferencia en favor de la Superior es por término medio de 35 líneas (estremos 15 y 63 líneas); en la mujer de 25 lí- neas (estremos 15 y 45); en los niños de tres á doce años de 10 líneas (estremos 0 y 15 líneas). «La medición practicada en los tísicos ha dado resultados muy diferentes de los que aca- bamos de indicar. «En setenta y cinco hombres tísicos en pri- mero y segundo grado se ha encontrado la cir- cunferencia esterior del pecho mas ancha que la superior, y la diferencia por término medio en favor de la primera ha sido de 10 líneas (es- tremas 0, y 20 líneas). «En cien hombres llegados al tercer perío- do de la tisis , la diferencia en favor de la cir- cunferencia inferior ha sido por término medio de 20 líneas (estremos 10 y 40). «En cincuenta mujeres en diversos grados de tisis, la diferencia en favor de la circunferencia inferior ha sido de 10líneas (estremos 0 y 15). «Asi, pues, dice Hirtz: »1.° En los tísicos están completamente in- vertidas las proporciones normales del pecho, y ofrece el tórax en su vértice una estrechez notable; por manera que se halla invertido el Cono torácico. »2.° La estrechez del vértice del pecho se presenta generalmente desde el principio de la enfermedad , y aun á veces antes que esta se declare, cuando es constitucional: cuando es accidental no se manifiesta hasta una época toas avanzada, siendo menos notable y mas tardía en las mujeres. »3 ° La estrechez se aumenta en razón di- recta de los progresos de la enfermedad (Hirtz, Rech. cliniques sur quelques points du diaq- nostic de la phthisie pulmonaire, tesis de Es- trasburgo, 17 de agosto de 1836, p. 7). • Briquet ha tratado en vano de comprobar las aserciones de Hirtz. «No sé, dice, cómo habrá tomado Hirtz sus medidas, ni si el pe- cho de los alemanes se deformará con mas fa- cilidad que en los demás; pero yo he medido Cuidadosamente las dos circunferencias del pe- cho en gran número de tísicos, y esceptuando dos cosos, he encontrado siempre la superior Igual á la inferior, ó una á dos pulgadas ma- yor» (Briquet, loe cit., p. 175). »Necesítanse, pues, nuevas investigacio- nes para decidir esta importante cuestión. «Briquet ha determinado la forma del tórax en ochenta y cinco tísicos, y encontrado que en cuarenta y ocho estaba muy notablemente alterada su conformación. Prescindiendo de las elevaciones fisiológicas indicadas por Woillez, sehan comprobado las heteromorfias siguientes: Tórax aplanado lateralmente. . • • 7 veces. — — de delante á atrás. 2 — generalmente estrecho. . . 6 — muy prolongado y estrecho. 1 — deprimido debajo de la cla- vícula derecha...... 3 — — hacia delante, ha- cia abajo y á la derecha. ... 6 — — hacia adelante y á la izquierda.. . 2 — prominente hacia arriba.. . 1 Esternón deprimido superiormente. 4 — — en medio. ... 1 — — en el apéndice — xifoides. . . í> — prominente hacía arriba. 2 — — en su parte media. • . 6 — convexo de arriba abajo. 2 «Como muchas de estas alteraciones, dice Briquet, podían provenir de escavaciones del pulmón, es muy conveniente eliminarlas; en cuvo caso, sobre un total de ochenta y cinco enfermos, solo quedan cuarenta de alteracio- nes muy notables en la forma del tórax /de- pendientes al parecer únicamente del estado general de la constitución; lo cual da aproxi- mativamente un caso de deformación por dos enfermos. Besnlta pues, que el pecho pierde frecuentemente su forma normal en los tuber- culosos, y que esta alteración debe racional- mente suponerse unida con la disposición íu- berculosa» (loe. cit., p. 173 y 174). »Parécenos imposible dar el menor valor á las investigaciones de Biiq let. ¿Por qué no so ha hecho un estudio comparativo del estado sano y del enfermo? ¿No existen también en personas no tísicas las deformaciones indica- das? ¿A qué grado del mal habían llegado los enfermos? Y ademas, habiéndose comprobado en ellos las disposiciones mas opuestas, ¿qué conclusión puede deducirse, por ejemplo, de que el esternón esté unas veces prominente y otras deprimido? A psto se agrega , que mu- chas veces se han considerado como primitivas, ó anteriores á la existencia de los tubérculos, heteromorfias torácicas que eran por el contra- rio efecto de la alteración tuberculosa de los pulmones (V. Síntomas). y>Forma de los dedos y de las uñas.—Hipó- crates y Areteo habían indicado como propia de los tísicos una forma particular de los dedos y délas uñas, que también ha sido descrita vagamente por Sauvages. Double (Journ. gen. de med., t. XXIH, p. 334), Patissier (Dkt. DE LOS TUBÉRCULOS DEL 1 des se. med., i. XXXVII, pág. 334)y Faye (Consíderations sur les ongles, tesis de París, número 164, p. 20; 1822); habiéndola pasado en silencio Laennec, Louis, Andral, etc.; y que desde 1832 ha sido objeto de prolijas in- vestigaciones. «En el estado normal representan los de- dos un cono truncado, cuya base se apoya en la articulación metacarpo-falangiana, formando su vértice la estremidad de la pulpa de los dedos. «En el estado morboso conocido con el nombre de dedos hipocrático>s, están constitui- dos por cilindros, que van disminuyendo des- de la articulación metacarpo-falangiana hasta la base de la segunda falange; pero que desde este punto vuelven á engrosarse hasta el cen- tro de la última, y terminan en punta redon- deada; de manera que la última falange, cor- ta, ancha y en forma de maza, presenta un diámetro antero-posterior notablemente au- mentado- Este desarrollo es debido á la hiper- trofia del tejido laminoso colocado en la base y bajo la raíz de la uña. «La deformación que acabamos de descri- bir produce otra: como está levantada la raíz de la uña, se borra el ángulo entrante obtuso, formado por el encuentro de los planos de la uña y del dorso del dedo; y ademas se inclina el plano de la uña de atrás adelante, y encuen- tra con mas prontitud el de la cara palmar del dedo; de donde resulta que está encorvada la uña, y que su borde libre representa una es- pecie de gorra. «La alteración afecta primero el pulgar é índice, desarrollándose en seguida en el medio, el auricular y el anular. Cuando los tres pri- meros dedos de una de las manos presentan este estado patológico, no tardan en entume- cerse los dos primeros de la otra, si no ha sido simultáneo el desarrollo en ambos miembros, lo cual no sucede generalmente (Pigeaux, Re- cher. nouvelles sur ietiologie , la symptomalo- logie et le mecanisme du deceloppement fusi- forme des doigts, en Arch. gen. de med., to- mo XXVIII, p. 181; 1832). «La deformación es mas común en las mu- jeres que en los hombres, y no guarda rela- ción con la edad ni con las profesiones ( Ver- nois , Etude des dicerses circunslances qui semblent, pendant le cours des maladies, de- terminer la forme recourhée des ongles , en Arch. gen. de med., t. VI, p. 310; 1835). «Para determinar el valor semeiótico de los dedos hipocráticos, es necesario resolver varias cuestiones. »¿ Pertenecen los dedos hipocráticos esclu- eivamente á la tisis pulmonal? «La forma hipocrática de los dedos , dice Trousseau (De la forme hippocralique des doigts des iuberculeux, en Journ. des conn. med. *hir., número de julio, 1834 ; p. 352), es casi •selusivameute propia de los tuberculosos; de modo que puede asegurarse que todos los que tienen la mano hipocrática son tuberculosos •ULMON Ó TISIS PULMONAL. 173 con pocas cscepciones.» Esta aserción tiene el doble defecto de ser vaga é inexacta Ya en 1832 habia establecido Pigeaux , que la corva-" dura de las uñas existe en 1|10 de los enfer- mos no tísicos (loe. cit., p. 177), y después ha obtenido Vernois los resultados siguientes: en ochenta y ocho casos de uñas encorvadas no existían mas que veinte y ocho sugetos con ti- sis pulmonal; reuniendo á estos los que tenían escrúfulasó tubérculos en un órgano cualquie- ra , se obtiene la cifra de setenta ; por consi- guiente, las uñas encorvadas se han presenta- do en casos enteramente eslraños á la tuber- culización diez y ocho veces de ochenta y ocho (Mem. cit., p. 318 y 319). y>¿Existen los dedos hipocráticos en todos los casos de tisis pulmonal? «Briquet ha comprobado sesenta y tres ve- ces esta forma de los dedos en setenta tísicos. «Eu ningún otro caso, dice este autor (loe. cit., pág. 172); se obtiene esta proporción, y por mi parte considero la forma de los dedos como un signo precioso de disposición á los tubér- culos.^ Pero Pigeaux no ha encontrado los de- dos hipocráticos sino en las seis décimas par- tes de los tísicos observados por él (loe. cit., pág. 183); y de treinta y seis casos de tisis pul- monal recogidos por Vernois, estaban las unas normales ocho veces (loe. cit., p. 318). «Kara vez he encontrado , dice Fournet (loe. cit., p. 408 y 409), aira en los casos de ti- sis confirmada, el conjunto de los caracteres designados como propios de los dedos hipocrá- ticos ; lo cual me induce á creer que esta defor- mación debe considerarse como una alteración escepcional, sin relación directa con la tisis del pulmón. «Alquíé dice haber comprobado cuarenta y tres veces los dedos hipocráticos en cincuenta tísicos. En su opinión solo seesceptuan los en- fermos afectados de tisis accidental, pues la constitucional y hereditaria va siempre acom- pañada de esta deformación (De la forme des doigts comme un des signes de phthisie pulmo- naire, en Gaz. med., p. 153; 1838j. «Triste es por cierto que ofrezca la cien- cia aserciones tan contradictorias, en cuestio- nes cuya solución puede y aun debe suminis- trar definitivamente la estadística. y>¿En qué época de la tisis pulmonal se pre- senta la deformación de los dedos , y cuál es su causa? «Double (loe. cit.), Faye (loe. cit.) y Blan- din (Dict. de med. et de chir. prat., t. XII, pág. 104) creen que la forma hipocrática de los dedos no se presenta hasta el último período de la tisis pulmonal, y que es un efecto de la emaciación ó de la disminución progresiva de la grasa que hay debajo de las uñas: lodos los tísicos observados por Vernois habían llegado al segundo ó tercer grado de la enfermedad (loe. cit., p 318). Pero Pigeaux asegura que la deformación suele preceder muchos meses, y aun años, á los signos físicos que indican la 174 DE' LOS TÜOERCÜLOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. presencia de los tubérculos pulmonales. Es un signo prodrómico, dice Pigeaux, que debe atri- buirse á una perturbación de la hematosis, cual- quiera que sea u causa. «De resultas de un \ -vicio en la-respiración ó en la circulación, se observa una hinchazón edematosa de las es- tremidades de los dedos , y sobre todo de la pulpa, que se efectúa con mas ó menos facili- dad , según la idiosincrasia del enfermo^ Es la uña rechazada mecánicamente en su totalidad, y levantándose su raiz, se encorva por consi- guiente el borde libre; la demacración es una circunstancia insignificante , como lo prueba por una parte que están á veces encorvadas las uñís sin que haya emaciación, y por olra » *is pulmonal en individuos dedem- perameuto nervioso, bilioso ó sanguíneo. »7.° Edad.—? «Tabes maxim» fiunt ab on- no octavo décimo usque ad quintum trigesi- mum» (Afhor. sect. VII, af. 7). Las investi- gaciones modernas han venido en esta parte á confirmar de una manera indudable las obser- vaciones de Hipócrates. «Bajle, Louis y Clark han establecido ca- da uuo por su parte la siguiente escala..que demuestra el orden de frecuencia de los tubér- i «ulos pulmonales: De 20 á 30 años. 30 á 40. 40 á 50. 50 á 60. 15 á 20. •Reuniendo Clark gran número de esta- dísticas , ha obtenido ademas lus siguientes multados (A treatit» on pulm. coñsumpt.. |úg.l79): * r De 20 á 30 años. 30 á 40. . . . 40 á 50. . . . 50 á 00. . . . loa 20. . . . 1409 muertos. 12-28 805 522 299 «Habiendo calculado en seguida el térmi- no medio de la mortalidad en mil individuos relativamente á las edades, ha obtenido las siguientes cifras: De 21 á 30 años. 30 á 40. . . . 40 á 50. . . . 50 á C0.. . . 15 á 20. . . . 235 por 1000. 248 185 108 99 «Pero es preciso notar que los elementos de estas cifras varían singularmente según las localidades; asi es que, mientras que en Ber- lín es la mortandad de doscientos doce entre mil de veinte á treinta años, en Notlingham es de cuatrocientos diez y seis ; en Filadelfia en- lre los quince á veinte años es de cincuenta y nueve por mil, y de ciento treinta y seis en Chester. «Por otra parte, mientras que la mortan- dad es en Berlín de sesenta y nueve por mil enlre los quince y veinte años, y de doscientos setenta y cuatro entre cincuenta y sesenta; en Nottingham es de ciento diez y siete por mil en- tre los quince á veinte años, y solo de cua- renta y cinco entre los cincuenta y sesenta. «Estas variaciones nos esplican, por qué en los cuadros estadísticos de París, publicados bajo la dirección de Chabrol, se hallan clasifi- cadas las edades en un orden que difiere algo del de Clark, y es el siguiente (Andral, foco cit., p. 185): De 20 ó 30 años. 30 á 40. 10 á 29. , 40á50. 50 á 00. Oá 10. 00 á 70. 70 á 80. «Compulsando Lomba ni (Arch. gen. de med., t. XV11I, p. 133; 1829 ) el cuadro de los muertos de la ciudad de Estrasburgo du- rante nueve anos, ha deducido un orden pro- porcional que se aleja sensiblemente du losan* teriores, y que vamos á reproducir: De 21 á 28 años. 42 á :,0. 35 á 42. 55. 28 á 50 á G0. 14á2l. 60 á 70. 7 á 14. 1 i 7. 70á80. DE LOS TUBÉRCULOS. DBL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 175ri . «Briquet ha obtenido resultados semejan- tes á los de Bavlej Louis y Clark-; pero ha- biendo dividido las edades de una(! manera diferente, ha deduoido de sus cuadros, que las tres quintas partes de l&s tisis se desar- rollan entre los veinte y los treinta y cinco años, y la mayor parle de las dos quintas res- tantes entre los treinta y cinco y los cincuenta (loe. cit.', p. 178). 'Briquet cree que no sucede lo mismo en los enfermos hijos de padrea sa- nos, que en aquellos cuyos padres haiupadecido la tisis. En efecto, de cincuenta y seis enfer- mos pertenecientes á la primera clase, los treinta y uno no contrajeron la tisis sino des- pués de los treinta años;• mientras que»de trein- ta y- nueve de la segunda la contrajeron veinte y seis antes de los tre uta. Por consiguiente, la tisis hereditaria parece desarrollarse antes que la adquirida (loe. cit, p. 179); pero no pUfide sacarse una conclusión general de las ci- fras que Briquet ha tenido presentes, por ser pocO"M dinerosas. «Vemos, pues, que solo hay un punto que se halle comprobado por todas las estadísticas, y es la mayor frecuencia de la tiois pulmonal entre los veinte y treinta años. «No es cierto que el sexo modifique el des- arrollo de In tisis , relativamente á la edad; sin embargo, Andral y Lombard aseguran, que-en las mujeres se presenta con mucha mas fre- cuencia antes de los veinte años que en los hombres. Según Rilliet y Barthez, es mas fre- cuente en los níñosde corla edad; al pasoque en las niñas se luce mas común á medida que Se acercan á la pubertad ; pero esta proporción no fstá■'•suficientemente justificada por las ci- fras que le sirven de base. En efecto, hé aqui el cuadro presentado por Rilliet y Barthez (Traite clinique et pratiquedes maladies des en- fants, t. 111, p. 302). De.lano-.á2.añoal12. . . . .(fj^" Niños. Niñas. De3á5 lr2. . De^á 10 y 1|2. DeYl'i'15 112. i Nrños. Niñas. Niños, Niñas. 62 22 9G 63 130 64 42 46 «Los. autores los períodos de la infancia;» y sin embargo, las aifras precedentes parecen indicar que es mucho mas considerable su frecuencia .en la edad de tres á diez años y medio que en cual- qui^na otra época déla infancia. B>ud*-t .(te- sis c¡U,p. 7 y 8; ha.contado. i«i tísico por eada sesenta y cuatro niños desde uu dia á un año, Uno por cada doce de uno á dos, y otro-eutre ciento» tremía y seis de dos á quince. , »Eu otro' parage de su libro establecen.Ri- lliet y Barthez, que en los niños tuberculosa?> permanecen sanos los pulmones una vez de cuatro-ó cinco entre tres y cinco años.y me- dio; otra de siete ú ocho entre siete y ocho o años;, otra de ocho entre uno y dos años, v otra de diez enlre seis y diez años y nu'dfo. Final- i mente, en los niño&quo padecen tubérculos e&u los pulmones y en otros órganos es la tisis una vez entre cuatro la enfermedad principal y causa de la muerte (loe. cit., p. 239 y 240). «Eu cincuenta niños tuberculosos de dos<á quince años de edad encontró Papavoine trein- ta y ocho veces tubérculos en los pulmones (Mem* sur les tuberoules- consideres1 speciale»' menl chez les enfants, en.i estadísticas suministradas.por Papavoine,■ Ri«^ lliet y Barthez, etc¿ «8.° Sexo..—Bayle (obra cit., p. 42) habia .dicho quo la tisis es casi tan frecuente en uno.-" como en otro sexo. «Laennec, JoséFrank, Lons, Benoistony. Staub y Homei, han contado mas mujeres tísi- cas que hombres: la proporción establecida por ■•' Louis ha sido de noventa y cinco á setenta.y ' dos (De la frecuence rclalivede la phthisie ehez les deux sexes, en Ann. iVhyg., t. VI, p. 50j>o- 1831). Comparando Staub (tesis cit., p. 50) di- ferentes resultados, cree que Ja proporción ge»■<- netal de las mujeres á los hombres es :: 7: Sj Benoislon supone qne las mujeres están mas••« sujetas á la tisis que los hombres, en una proporción que puede ascender á una ter- cera paite mas de la mitad (yin», dln/g., lo* « mo VI, p. 18; 1831);.Home ha contado dus- i cíenlas cuarenta y seis mujeres para cíenlo cincuenta y un hombres ( The ■Edimb*. medí u, and surgic. journ., núm. de diciembre, 1837t). «Por el contrario, JJriquet y Boyd asegu- <■ ran que la tisis es mas frecuente en los hom->.< bres; según el primero, la proporción es de■»! treinta y seis á veinte y uno; según el según—•>• do, de seis á cinco. »Las numerosas estadísticas reunidas por u Clark(/oc. rit., p. 183) presentan como resul* ■•" lado general, d;ez y siete mil trescientas veinte**'* mujeres para quince mil doscientos setenta y un hombres, y no como indica Andral í¿loc¿ cit., pág. 187), una frecuencia general)nmyor en to» •'< hombres que en fas mujeres { pero los etemen* tos de estas cantidades totales varian muchot < en sus proporciones. Asi es que,. mientras en Nueva-York so cuentan mil quinientos-oobtMi-u*' la y cuatro hombres para mil trecientas so-1 t.-nta mojeres•(:: 10 > 8, 6), en París resultan i 4 tres mil- novecientos sesenta, y cinco hombres^^ 176 DI LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. ara cinco mil quinientas setenta y nueve mu- jeres (:: 10: 14, 3). Hasta varia la proporción eu un mismo pais en diferentes épocas: asi es que en Suecia escedieron los hombres á las mujeres eu la primera estadística que se hizo (:: 10: 8, 9), mientras que en la segunda csce- dieron las mujeres á los hombres (:: 10: 4,10). »9.° Profesión.—Considéranse como parti- cularmente espuestos á contraer la tisis pul- monal: »1.° Los fabricantes de ácidos minerales. »2.° Las personas obligadas á hacer gran- des esfuerzos de voz ó de respiración (actores, cantores, abogados, corredores, vidrieros, mú- sicos de instrumentos de viento, etc.). »3.° Los trabajadores espuestos á los va- pores arsenicales ó mercuriales (pintores, fun- didores , doradores, fabricantes de loza, de es- pejos , etc.). »4.° Los que respiran polvos metálicos, ve- getales ó animales (bruñidores de metal, alfi- lereros, yeseros, picapedreros, cardadores de seda, algodón , lana ó cáñamo ; traperos, cri- badores de trigo, almidoneros, fabricantes de cepillos y plumeros, sombrereros, molineros, peluqueros, carboneros, etc.). »5 ° Los trabajadores que tienen que eje- cutar movimientos estensos y continuos de los miembros superiores (panaderos , fuelleros, herreros, serradores de madera, etc.). «Y por último, se han indicado los cerra- jeros , los fabricantes de jabón, los grabadores, las lavanderas , los fabricantes de velas , los horneros de cal, los impresores, los mine- ros, etc. «Solo la estadística podía dar á conocer con alguna certidumbre la influencia de las diver- sas profesiones en el desarrollo de la tisis pul- monal, y ya en 1831 trató Benoiston de dilu- cidar por medio de cifras este punto de etiolo- gía (De Vinflucnce de certaines professions sur le developpement de la phth. pulm., en Aúna- les o"higiene, t. IV, p.5; 1831}. «Habiendo contado todos los enfermos de una misma profesión entrados en el Hótel- Dieu , en la Caridad , en la Piedad y en el Hospicio Cochin, desde 1817 á 1827, y el nú- mero de los muertos de tisis de cada una de es- tas profesiones, obtuvo Benoiston los siguien- tes resultados: »1.° Profesiones que someten el pulmón á la acción de un aire cargado de partículas ve- getales; relación medía: 2, 0 7 por 100 para los hombres y 2, 19 para las mujeres. »2.° Profesiones que someten los pulmones a* la acción de un aire cargado de moléculas minerales; relación media: 1. 95 por 100. »3.° Profesiones que someten los pulmones i la acción de un aire cargado de moléculas animales; relación media: 4, 46 por 100 en los hombres y 3 , 39 en las mujeres. »4.# Profesiones que someten los pulmones á la acción de un aire cargado de vapores no- civos (doradores , pintores de decoraciones); relación media : 2, 87 por 100 para los hom- bres y 5, 61 para las mujeres. »5.° Profesiones que someten los múscu- los del pecho y de los brazos á un movimiento continuo, y que encorvan el cuerpo; relación media: 4, 84 por 100 para los hombres y 5, 66 para las mujeres. »6.° Profesiones que someten los múscu- los del pecho y de las estremidades superiores á un ejercicio penoso y continuo; relación me- dia: 2, 12 por 100 para los hombres y 2, 64 para las mujeres. »7.° Profesiones que esponen el cuerpo, y sobre todo las estremidades inferiores, á la ac- ción de la humedad; relación media: 1, 83 por 100 para los hombres y 4,5 para las mu- jeres. «Estos cuadros se han reproducido muchas veces; pero fácil es conocer que no tienen todo el valor que seria de desear. En efecto, ¿cuál es la proporción de los tísicos en las dernas pro- fesiones? Siendo asi, queá veces una sola pro- fesión pone en juego varios modificadores, ¿qué parte de induencia corresponde á cada uno de ellos? ¿cómo esplicar las proporciones, tan diversas entre sí, que presentan las profe- siones de una misma clase? En efecto, en la primera la proporción es de 1, 0 2 por 100 en los almidoneros, y de 3, 73 en los carboneros; en la tercera es de 3, 10 en los cardadores y colchoneros y de 7, 69 en los plumeros; en la sesla es de un 1, 49 en los carpinteros y de 3, 8 en los ebanistas. Cuando se trata de re- solver por la estadística cuestiones de etiolo- gía se necesitan mas que en ningún otro caso grandes números; y si esto es cierto, ¿qué con- fianza merecerán las cifras en que se apoya la proporción establecida respecto de los plume- ros, reducida al siguiente dato: entraron trein- ta y nueve en los hospitales en diez años y da ellos tres murieron tísicos? «Lombard ha hecho posteriormente un tra- bajo mas esmerado y fundado en mayor nú- mero de cifras. «Ha formado este autor dos cuadros: en el primero coloca todas las profesiones, según la cifra de mortandad general suministrada por cada una de ellas; en el segundo las clasifica según la cifra de mortandad á consecuencia de la tisis que á cada una corresponde. «La comparación de estas dos listas puede servir para determinar la influencia de las pro- fesiones en la tisis. Asi es que los zapateros, que ocupan el tercer lugar eu la lista de la mor- tandad , tienen el primero en la de los tísicos; de donde se deduce que este oficio cuenta un número mayor de victimas que el término me- dio general. «Procediendo de esta manera y reuniendo á la estadística de Benoiston la que se encuen- tra en el Annuaire medical de Vienne de 1803, la de Julius (Nachriehten von dem Gesund- heilszustande der Hamburgischen Kranken- und Besorgnungs-Hauser; Hatnburgo, 1829) . DE LOS TUBÉRCULOS DBL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 177 y las cifras recogidas en los hospitales de Pa- rís y de Ginebra, ha llegado Lombard á los si- guientes resultados: «A. Profesiones que suministran un nú- mero de tísicos superior al término medio gene- ral (114 por 1,000). »1.° En todas las listas.—Hombres. Escul- tores, impresores, sombrereros, bruñidores, gendarmes, cepilleros, soldados, diamantis- tas, sastres, carpinteros de taller, colchone- ros, pasamaneros, botilleros, criados y pelu- queros.—Mujeres. Costureras, zapateras, guan tetas y bordadoras. »2.° En la mayoría de las listas.—Hom- bres. Escribientes, copistas, cocineros, torne- ros, carpinteros de taller, barberos, zapate- ros y toneleros.—Mujeres. Bruñidoras. » B. Profesiones que dan un número de tísi- cos inferior al término medio general. »1." En todas las listas.—Hombres. Co- cheros, carreteros, carpinteros de ribera, ta- berneros, carniceros, mozos de albóndiga, mo- tos de esquina, porteros, curtidores, lavande- ros, barqueros, confiteros, cobreros, fundi- dores y enfermeros.—Mujeres. Cardadoras, colchoneras, enfermeras, revendedoras, la- vanderas y jardineras. »2.° En la mayoría de las listas.—Hom- ares. Panaderos, herreros, mariscales, cer- rajeros, albañiles y tejedores.—Mujeres. Mo- distas y oficialas de sastre. «Investigando en seguida las causas que parecen influir en la frecuencia de la tisis pul- monal en las diversas profesiones , establece Lombard las proposiciones siguientes: »1.° Lasclasespobresdelasociedadsonmas accesibles á la tisis que las acomodadas y ricas. »2.° La vida sedentaria determina un número mucho mayor de tisis , que Ja activa (::141:89). »3.° Los grandes movimientos de los bra- zos parecen disminuir la frecuencia de la tisis en los estados sedentarios, y aumentarla en las profesiones activas. »4.° El ejercicio constante de la voz parece mas bien disminuir que aumentar el número de tísicos (75 por 1,000). »5.° La posición encorvada parece también favorecer el desarrollo del mal (122 por 1,000). »6.° La tisis es dos veces mas frecuente en los trabajadores encerrados en talleres que entre los que trabajan al aire libre. »7.° El aire cargado de vapor acuoso pare- ce preservar de la tisis (53 por 1,000). »8.° Una atmósfera seca y caliente favore- ce el desarrollo de los tubérculos pulraouales (127 por 1,000). 9.° El aire cargado de emanaciones anima- les preserva de la tisis (60 por 1.000). »10. El aire cargado de las emanaciones de las plantas vivas es un preservativo de la tisis. »11. El aire cargado de las emanaciones de la fermentación acida ó alcohólica ejerce uua influencia dudosa. » TOMO V. «12. El aire cargado de las emanaciones que dejan desprender los barnices, la tremen- lina y los aceites secantes, ejerce una influencia muy funesta (369 por 1,000). «13. Los diferentes gases que produce la combustión del carbón parecen favorecer e! desarrollo de la tisis. «14. Los vapores minerales (plomo, mer- curio, antimonio , arsénico, cobre), y los áci- dos minerales, no parecen ser causas de tisis. «15. El aire cargado decuerpos cstraños,¿ de polvo, ejerce en general una influencia noci- va; pero varia su efecto según la naturaleza y la división de dichos cuerpos. Mo'éculas groseras. . . . 137 por 1,000. Moléculas muy divididas. J52 Moléculas minerales. . . 177 Moléculas vejetales. . . 105 Moléculas animales. . . 144 «Por consecuencia, los polvos mas nocivo! son los que proceden de cuerpos muy duros, reducidos á polvo impalpable. «En resumen , se obtienen los tres cuadros siguientes: Influencias nocivas. Emanaciones de barni- ces , aceites secantes, etc..........369 por 1,000. Moléculas minerales. . . 177 Moléculas diversas muy divididas....... 152 Moléculas animales. . . 144 Vida sedentaria.....141 Atmósfera de los talleres. 138 Aire cálido y seco. ... 127 Posición encorvada. . . 122 Influencias preservadoras. Vida activa....... 89 por 1,000. Ejercicio de la voz. . . 75 Vida al aire libre. ... 73 Emanaciones animales. . 60 Vapores acuosos..... 53 Influencias dudosas. Emanaciones de la fermentación acida ó alcohólica. Vapores minerales. Ácidos minerales (Lombard , De Vinfluence des professions sur la phthisie pulmonaire, en Anual. d'/»y» giene, t. XI, p. o y 77 ; 1834). «Comparando ahora la mortandad de laf profesiones que favorecen el desarrollo de la tisis con la de aquellas que ejercen una influen- cia preservadora, hallamos en fa>or de las últi- mas una diferencia media de seis años de vida (Lombard, De Vinfluence des professions sur la durée de la vie , en Annal. d'/iygiene, to- mo XIV , p. 106, 109 ; 1835). »No censuramos nosotros á Louis (obra ci- tada, pág. 589) y á Valleix (Guidedu medecin praticien , t. 11, p. 375; París, 1843) por ha- ber dicho que ni aun esta estadística ofrece re« 33 1T8 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó* TISIS PULMONAL. sultados satisfactorios ; las unidades no son su- ficientemente comparables , y no deja de cho- car ver al agente de bolsa colocado entre el palafrenero y el vendedor de vino ; conveni- mos en eMo; pero creemos que esta* imperfec- ciones dependen mas bien de las dificultades inherentes al asunto, que no de una mala apli- caron del método numérico. Acaso no se llegue nuiCi á obtener datos mas ciertos y precisos que los reunidos por Lombard , cuyo laborioso trabajo merece ser tomado eu consideración. »No obstante , en nuestra opinión , la fre- cuencia conque la tisis pulmonal se ensaña en las clases trabajadoras , es decir, en las clases pobres y laboriosas, debe atribuirse principal- mente á la miseria que pesa sobre el mayor nú- mero de jornaleros, cualquiera que sea su pro- fesión ; miseria que lleva consigo una mala alimentación, escesos de trabajo, sueño insu- ficiente, habitación en parages mal sanos, res- piración de un aire viciado, y toda clase de privaciones. Creernos asimismo que es indispen- sable la reunión de todos estos modificadores, 6 de muchos de ellos, puesto que, aisladamen- te considerados , es imposible comprobar la in fluencia que tiene cada uno. Por otra parte es muy dudoso que pueda producir la tisis una causa local, que solo ejerza su eeeion sobre el pulmón (véase Causas determinantes). »Eu resumen , las profesiones qtie pueden Considerarse mas probablemente como causas, por si mismas, de la tisis , son las que supo- nen necesariamente la permanencia en una at- mósfera viciada y la falta de ejercicio. «Hay profesiones que se han considerado como especialmente presentadoras de la tisis pulmonal; base pretendido que los trabajadores empleados en las manufacturas de tabaco esta- ban vientos de esta enfermedad , y que en los atacados escepcionalmeute seguía un curso mas lento (Ruef, De íinfluence du tabac sur la santé des ouvriers, etc., en Arch. gener. de med. de Strasbourg . L II, p. 349 ; 1836'; las mismas Ventajas se han atribuido á la profesión de ma- rino i Laennec, loe. cit., p. 166). Pero están muy lejos de hallarse comprobadas estas aser- ciones. Forget dice , que si la navegación no enjendra la tisis , puede favorecer su desarro- llo en individuos predispuestos á esta funesta enfermedad, ó agravar sus síntomas cuando ya Uiste. (Med. nóvale, t.I. p. 500; París, 1832). »Causas higiénicas.—'Estaciones.—Una opi- Bieu vulgar considera las eslaciones frias y hú- medas como á propósito para favorecer el des- arrollo de los tubérculos pulmonales ; Briquet »* creído darle uu poderoso apoyo, demostran- do que de 98 líricos 30 presentaron los primeros síntomas de la enfermedad en diciembre , enero y febrero. JJ en marzo , abril y mayo. *» en junio , julio y agosto. 21 eu seii^mbre, octubre y noviembre. >rero estas cifras, tanto por su número co- mo por sus relaciones, son enteramente insigo nificantes* De 277 enfermes interrogados per Louis (obr. cit., p. 609), 187 esperiuientaron los primeros síntomas durante los meses dé-oc- tubre , noviembre, diciembre , enero, febrero y marzo, y los restantes 140, durante lo» de abril, mayo, junio, julio , agosto y aetiembte. Algunos autores han tratado de determinarte influencia de las estaciones sobre el desarrollo» de la tisis por la cifra de la mortandad pro- ducida por esta afeceion en las diferentes épocas del año; pero lian sido estériles sus esfuerzos (V. Terminación). »Habitación. — Créese generalmente- que las habitaciones bajas , húmedas y prkatla» de los rayos solares , tas en que hay acumula- da mucha gente, las demasiado estrechas y. sin ventilación, favorecen el desarrollo de los tu- bérculos pulmonales. Fourcault (obr. cit., pá- gina 84, 85) se ha esforzado en hacer p-evale- cer esta opinión , que no se apoya todavía en ¡datos ciertos. ^Alimentación.-Una alimentación insufi- ciente , mal sana , demasiado esclusivamenté vegetal y harinosa , se considera como una de las causas predisponentes mas activas de la ti- sis pulmonal; sin embargo, de 30 enfermos examinados por Louis Hoc. cit., p. S67), solo 12 habían estado sometidos á una mala alimen- tación , pues los otros 18 habían estado siempre bien alimentados. » Vestidos. — Háse atribuido la mayor fre- cuencia de la tisis en las mujeres al «so de los corsés, y de los vestidos que ejercen una cons- tricción sobre el pecho ; pero esta opinión no pasa de ser una hipótesis. También se ha atri- buido el urismo influjo á los vestidos que dejan descubierto el peeho ; pero esto equivale á •su- poner la influencia del frió eu el desarrollo da- los tubérculos pulmonales , de la cual nos ocu- paremos mas adelante. «iTrabajo.—Los trabajos escesives . físicos ó intelectuales , y las vigilias prolongadas.se han colocado en el número de las causas deti^ sis ; pero es imposible decidir la influencia da estos modificadores considerados aisladamente. n Causas morales —«Ninguna de las causa* de la tisis pulmonal, dice Laennec (loe.- cit. p. 173 , 176), es tan eficaz como las pasiones tristes, sobre todo cuando son profundas y du- raderas. Casi todas las personas á quienes be visto contraer esta afección , no estando pre- dispuestas á ella constitucionalraenle, parecían deber el origen de su enfermedad á pesadum- bres intensas ó de lerga duración.» «Por nuestra parte nos inclinamos mucho á conceder una grande influencia á las causas morales, pero debemos confesar con Andral, que la aserción de Laennec es evidentemente exagerada , y que las pasiones tristes pareeen ejercer una influencia mucho mas marcada ea la producción de las lesiones orgánicas del-es- tómago, que en el desarrollo de las afeccione! del pulmón. DB LOS TUDSBCULOS DBL «PCLMOH Ó TISIS PULIUONAL. *B. Causas determinantes. 1 ° Profe- .«tan**.—Ciertas profesiones que hemos enun- ciado en el, párrafo anterior, y que colocan á los que las ejercen en una atmósfera cargada de cuerpos estraños, se hau considerado como ca- paces de llegar eu ciertos casos á convertirse en causas doterminantes de tisis pulmonal: ba^ ja este concepto se han indicadotlos oficios de picapedrero , cantero , plurnero , yesero, som- brerero, cantador de lana ó de algodón, car- bonero, afilador, etc. «Aun cuando no nos atrevemos á rechazar completamente una opinión que se apoya en autoridades recomeudablí?*,, creemos siu era- rfeargp que no está .resuelta satisfactoriamen- .-te4a: cuestión, y que reclama investigaciones mas positivas. Los trabajadores que ejercen ,1*1 profesiones dequ<» 6e trata, sucumben;mu- .fckas veces á una afección pulmonal crónica; poro ¿esta afección oáVaJísís , talcual la com» préndenlos y la hemos definido? Permítasenos éla menos dudarlo. Muchos autores no hacen mención atamia de las lesiones anatómicas que se. encuentran en tales circunstancias ; olios indinan la prusenciaen-los pulmones de cuer- pos estraítos, de concreciones de diversa ma- turafcza, de colecciones purulentas y de vómi- cas; pero no dicen haber comprobado tuhrén Odios. Benoiston y Lombardnose han ocupado oya siis aserciones en ñau guu .'género de*pruebas..En un alfarero se ha- llaba , dice, el pulmón casi,como el de un tísi- t»(pbrccciL, p. 71) ; en im cobíhouero estaba el pulmón compacto, infartado de sangre (pá* gina 239); en un .plumero..estaban los bron- quios lapizados y como obstruidos de borra ,(p. 2i4) ; un sombrerero presentó tres veces consecutivas todos los síntomas de ha, lisia,, los cuales desaparecían y volvían á.aparecer , se- ,gun que tomaba ó dejaba su profesión'(pági- na:2»8). jQué ejemplos da tisis pulmonal! »6i consultamos ahora algunos trabajos espe< cíales, se legitimarán mas y masnuestras dudas» »La tisis de eos cartoneros- «o esta tulleren- lézaaiou del pulmón (-véase (xeueat, Reah. sur un etat patholo§iqne ptuitiaulier «ttu carbo- •NiVrur, elc^ Gazettt medícale, p. 337; 1835). i»LnS'trabajadores en algodón están espues- los á una enfermedad, que se.ho.llamado tisis eágoionera, y neumonía de l&t nigodoneros; pero en uu escrito de Vrliermó se lee el si- gotente pasage: «Mucho» medíaos mn han ase- gurado que los desórdenes que se observan en teapittmoties délos sitgeto* muertos¿conse- cuencia de esta enfermedad , no siooapre son «• ni con mucho los de la tisis» (De la sanie des oucriers emptoyés dans les fabriques de sote, de colon et de laine , en Anuales d'hygie- ne, tomo XXI. pág. 353; 1839). Por otra parte Hunter y Ure aseguran que los trabaja- dores empleados en las manufacturas de algo- don y de lana están exentos de las escrófulas y de la tisis (Villermé , loe. cit., p 410, ill). » Panul Duchatclet ha demostrado que los individuos bien constituidos no enferman aunque trabajen eu uu aire cargado de polvo. Sus investigaciones han recaído en los batido- res y cardadores de lana, en los que cortan pe- lo de liebre y de conejo, en los sombrereros, en los jalmeros, en los yeseros y en los cer- nedores del polvo de carbón animal; y la con- clusión de su trabajo es, «que todo individuo que goza buena salud puede vivir impunemen- te eu una atmósfera infecta y sumamente car- gada de polvo; pero que no sucede lo mismo á las personas tísicas ó dispuestas á la tisis» (Rapport surtes inconvénients que presente le batlage des tapis,en Ann. (Thygiene , t. X, pig.69;; 1833). »E1 doctor Alison dice que los picapedre- ros no llegan eu Edimburgo á la edad de cin- cuenta años sin haber presentado algunos sín- tomas de tisis pulmonal; pero los pormenores anatómicos que refiere son enteramente estra- ñ«»s á los tubérculos del pulmón (Clark , obra citada, p. 189 y 196). Tliackrah y Forbes solo hablan de bronquitis crónicas al tratar délas enfermedades propias.de los albañiles , de los mineros y de los fabricantes de agujas (ClarJt, obra cit., p. 189 y 191). «La enfermedad á que sucumben los afila- dores de- Seheffield se llama comunmenLe Ai- ma de los afiladores (Grinders asthma), y «I doctor Knight no ha demostrado claramente que se halleconstituida por tubérculos pulmo- nales (véase Clark, loe. cit., pág. 191, 194 y 197). El doctor Holland da á esta afección el nombre de tisis, y sin embargo, eu sus rela- ciones necrográficas , no hace mención de la presencia do tubérculos en el pulmón (De la Phthisie causee chez les remouleur&par Cins- piralian de partientes melalliques el pierreU- ses, en The London and Edinb. monthly journal o f med. se, julio, \Wi. — Gaz«Ue medícale, p 401 ; 18V4). «Eu vista de todo , la opinión mas pruden- te es la de Clark (loe. cit., p. 195 y 196), quien dice.que es muy dudosa que los irritantes lo- cales puedan ocasionar el desarrollo de tubér- culos en el pulmón. »2.° Causas higiénicas.—Frió.—-Aignnoi autores atribuyen al frió una grande influencia en el desarrollo de los tubérculos pulmonales. Briquet asegura (loe. cit., página 186) que en 35 enfermos de 109 habia precedido uu en- friamiento repentino é intenso á la invasión de la enfermedad (bebidas frías estando el cuerpo sudando; inmersión en agua fria durante el in- vioruo-S un baüo frio.estaudo el cuerpo en.tcaf. Hta DB LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN 6 TISIS PüLMOHAL. piracion ; el decúbito en una cama con el cuer- po desnudo en medio del calor de la embria- guez , y espuesto á una corriente de aire ; la «aposición á una corriente de aire frío estando el cuerpo sudando, etc.). En todos estos casos apareció la tos repentinamente, ya de un mo- do inmediato , ya algunos dias después de la acción de la causa. El frió es, según algunos, el que hace que casi todos los monos sucum- ban en nuestros climas á la tisis pulmonal. Flourens ha hecho varios esperimentos con los pollos, de los cuales deduce: 1.° que el frió ejerce en los pulmones de los animales una acción directa y constante , tanto mas grave, auanto mas cerca se hallan del instante de su nacimiento; 2.° que este agente da origen á una inflamación crónica , la tisis pulmonal. «Pero ¿cuáles son las lesiones que ha com- probado Flourens en los animales muertos de esa tisis producida por el frío? «En la autopsia se ha encontrado, generalmente la laringe, la tra- queartería y los bronquios, tapizados de un hu- mor purulento, de color de barro ó cenicien- to sucio, de un olor sumamente fétido, sem- brado de punios negruzcos muy pequeños y nu- merosos , y de un peso específico , mas consi derableque el del agua. En ciertos parages, el tejido de los pulmones , infartado de sangre y de color de heces de vino , estaba reblandeci- do y como putrefacto; en otros , generalmente en el borde posterior esterno, se observaban en las vesículas pulmonales puntos negros , seme- jantes á los que ya se han indicado ; y por úl- timo , en otros habia vesículas de color encar Dado, formandobolsitas llenas de una materia purulenta , semejante á la que presentaban los Conductos bronquiales» (Academie des scienc, lesión del 17 de noviembre de 1828.—Arch. ten. de med. , t. XIX , p. 296 ; 1829). La en- fermedad observada por Flourens era en efecto «na inflamación crónica , pero no la tisis pul- monal. «Andral, Louis ,Fournet y Clark no han podido comprobar con certidumbre la influen- cia del frió en el desarrollo de los tubérculos pulmonales. «Todas las influencias higiénicas que he- mos enumerado en el párrafo anterior, y mu- «has mas, se han colocado entre las causas oca- sionales de la tisis pulmonal; tales son: la mala alimentación , los trabajos físicos ó intelectua- les escesivos , las fatigas prolongadas, la ha- bitación en un parage mal sano, las pasiones tristes, los escesos venéreos , etc. dFournet (loe. cit., pág. 483 y 514) refiere muchas observaciones, para probarla influen- cia de estos diferentes modificadores conside- rados aisladamente ; pero su demostración no «s satisfactoria, y no hay nada decidido eu este punto. »La permanencia en una atmósfera de aire f ¡ciado y la inacción , llevadas á cierto grado, parecen ser , no solo causas predisponentes, si- HO determinantes, de la tisis pulmonal; á ellas debe atribuirse la estraordinaria frecuencia da esta enfermedad en los presos sujetos al siste- ma celular (Fourcault, obra cit., p. 33 y 37). Aun cuando nos parece probable esta opinión, debemos observar, sin embargo , que esta for- ma de reclusión espone también á los pre- sos á otros muchos modificadores funestos, co- mo el fastidio, el desalíenlo, la masturba- ción, etc. «Es necesario repetirlo: en el estado actual de la ciencia no se puede apreciar exactamente la influencia de los diferentes modificadores1 higiénicos, considerados aisladamente, y es necesario limitarse é su conjunto. Habían atri- buido algunos la gran frecuencia de la tisis, en los monos del jardín botánico de París á la inacción á que estaban condenados estos ani- males en sus estrechas jaulas; pero habiéndose construido un vasto gimnasio de hierro,donde aquellos animales podían entregarse á los ejer- cicios mas variados, se vio que I» mortandad era mucho mas considerable eu esta nueva ha- bitación que en la antigua. Esplicase ahora es- te fenómeno diciendo que el gimnasio no pro- teje á los monos contra los vientos del norte; pero ¿qué valor tiene semejante esplicacion? ¡Y cuántos ejemplos análogos no podríamos citar! »3.° Causas patológicas. A. Bronquitis. Hufeland, Tissot y Bdumes han considerado el catarro pulmonal como un» de lascausas oca- sionales mas frecuentes y activas déla tisis pul- monal ; y esta doctrina ha sido sostenida por Broussais. «Cuando se prolonga, dice este autor , la inflamación catarral del pulmón por la acción continuada de las causas que la han produci- do , puede imprimir á los hacecillos linfático! de esta viscera un impulso, qne los hace dege- nerar en tubérculos, ó que suministra depósito! de materia tubérculos» « (Hi*toire des phleg- masies chroniques , t. II , p. 52; Parts, 1836). «Sin ocuparnos aqui del asento anatómico asignado por Broussais á los tubérculo», haré* mos notar que en ninguna de las observado* nes de catarro crónico complicado con tubércu» los referidas por este autor, se habla del estada anatómico de la mucosa bronquial (loe. cit., pág. 34 y 48). Este notable silencio sobre un punto tan capital, solo puede esplicarse recor- dando ciertos hechos establecidos por Louil (obra cit., p. 604 y sig ), á saber: »1.° Que están generalmente sanos los bronquios inmediatos á tubérculos crudos ó á masas de materia gris semi-trasparente. »2.° Que la rubicundez y et engrosamiento de los bronquios que comunican con las cavi- dades tuberculosas, parecen ser un efecto con- secutivo del paso continuo de la materia con* tenida en las escavaciones. »3.° Que en todos los casos de tisis aguda observados por Louis, estaban los bronquios perfectamente sanos, aun en el vértice de loi pulmones. DB LOS TUBÉRCULO! DBL PULMÓN Ó TISIS rÜLMCUL. 181 »4.° Q«e de 42 autopsias de individuos atacados de enfisema pulmonal , solo existia en 10 casos un corto número de granulacio- nes grises semitrasparentes en el vértice de los pulmones; proporción menor que la encontra- da por Louis en los individuos que sucumben i una enfermedad cualquiera y que no han es- perimentado , como los atacados de enfisema, un catarro pulmonal mas ó menos intenso du- rante muchos años. »5.° Que en 11 casos de dilatación de los bronquios en sugetos que al parecer tenían este mal desde un tiempo variable enlre dos y seis años, estaba ocho veces la mucosa bronquial de un grosor triple ó cuádruple de lo regu- lar , de un rojo intenso , granulosa ó de un aspecto mainelonado , y que sin embargo solo tres veces existia una complicación tubérculo- la poco adelantada. «Si consideramos ahora que el catarro pul- monal agudo y algo intenso empieza siempre por la base de los pulmones , mientras que los tubérculos se desarrollan constantemente en el vértice de estos órganos; que de 174 tísicos interrogados por Louis y Briquet, solo 56 han declarado que habían padecido frecuentemente catarros pulmonales, mientras que 83 asegu- raron que se habían acatarrado rara vez; si re- flexionamos que el sexo mas espuesto á la tisis es el menos propenso á la bronquitis (Louis, loe. cit., p. 601); teniendo en cuenta , deci- mos , todas estas circunstancias; nos veremos obligados á repetir con Fournet (loe. cit. , pá- gina 427), que la frecuente aparición de catar- ros , su marcha larga y rebelde, y la notable disposición de los enfermos á contraerlos, solo ion , cuando existen , efectos orgánicos de la caquexia tuberculosa general, ó del trabajo de tuberculización ya establecido en los pulmones. «Laennec (loe. cit., p. 75 y 83) no atribu- ye á la bronquitis influencia alguna en el des- arrollo de los tubérculos pulmonales; Clark (loe. cit., p. 240 y 243) cree que la bronquitis procede comunmente en estos casos de la pre- disposición tuberculosa , ó mas bien de la pre- sencia de tubérculos en los pulmones. En su sentir esta afección no puede hacer mas que apresurar el curso morboso de tubérculos pul- monales preexistentes , ó , cuando mas , fa- vorecer el desarrollo del mal en un individuo predispuesto. Andral, (Clin. med.,tAV, p. 34; París, 1834) creia en 1834 que tubérculos pulmonales se desarrollaban alguna vez conse- cutivamente á la bronquitis, y eran un verdade- ro producto de esta inflamación; pero ya por entonces confesaba que era muy difícil reco- nocer la afección primitiva , y decía (p. 30): «para que una inflamación de la mucosa aé- rea , vaya seguida de la producción de tubér- culos pulmonales, es indispensable admitir una predisposición.» En la actualidad este autor participa completamente de la opinión de Louis, Clark, Fournet, etc. (véase Traite de l'auscul- iation , ñola de Andral, página 93 y 94), cuyo modo de pensar adoptamos completamente. »B. Grippe, Coqueluche.—Lo que acaba- mos de decir de la bronquitis es rigorosamente aplicable á la grippe y á la coqueluche. Fournet ha comprobado durante la epidemia de 1837, que la bronquitis específica era unas veces efec- to de un trabajo de tuberculización ya princi- piado, y otras su causa escitante en sugetos dis- puestos á la tisis y muy propensos, en razón de esta predisposición tuberculosa , á contraer la forma torácica de la grippe. (Fournet, loco cítalo, p. 429 y 490). Lo mismo absolutamente sucede con la coqueluche , que según Killiet y Barthez rara vez basta por sí sola para determi- nar la tuberculización (loe. cit. , p. 113). Por nuestra parte creemos que s cuando la coque- luche termina en la tisis, preexisten casi cons- tantemente los tubérculos á la bronquitis es- pecífica; pero no negamos que, en ciertos casoa y en personas predispuestas, pueda ser esta alguna vez causa ocasional del desarrollo de los tubérculos. »C. Hemotisis, congestión activa de loe pulmones.—Fundándose en el proverbio: Pus sequitur sanguinem, y en algunas observacio- nes , cuyo valor discutiremos muy luego , ha- bían anunciado Baumes, Murtón y otros varios patólogos, que la hemotisis era una de las cau- sas mas comunes y mas eficaces de la tisis pul- monal. Apoyado Andral eu una teoría patogé- nica, que eu el dia ha abandonado, pero que ha sido acogida por Barón (V. Alteraciones anató- micas), sostuvo hace algunos años, que el tra- bajo que precede á la secreción tuberculosa era una congestión sanguínea activa (Clin, med., p. 25); que la hemotisis, ó mas bien la lesión or- gánica que la produce, podía ser la causa de loa tubérculos pulmonales (p. 37), y que estos se podían desarrollar en el seno de un coágulo sanguíneo ó de un foco de apoplegia pulmonal (p. 38 y 39); añadiendo (p. 36) que «esta pato- genia la habia conocido muy bien Morton, pues- to que designaba una de sus especies de tisis con el nombre de phthisis ab hcemoptoe.» «Andral ha modificado después notable- mente sus opiniones : en el dia reconoce que no se halla eu manera alguna demostrado, que la materia tuberculosa pueda formarse eu me- dio de una masa de sangre derramada en el pulmón; está convencido de que en la gran ma- yoría de los tísicos contienen ya tubérculos los pulmones eu la época de la primera hemotisis, y confiesa que los enfermos cuya historia ha referido Morton (Phlhisiologia, 1. III; cap. V) habian presentado ya señales de tisis antes de la espuicion de sangre (Nota de Andral en el Traite de Causcultaron medíate, t. III, p. 171 y 172; 1837). «Louis (loe. cit., p. 608) y Clark (loe. cit., p. 247 y 249) creen que en los tísicos la hemo- lisis es siempre efecto de los tubérculos , y en nuestra opinión se hallan completamente jus- tificadas por la observación estas notables pa- labras de Laennec: «Ningún hecho positivo i$2 M LOS TCtÉftCULOS DEL PULMÓN é* TISIS PULMONAL. demuestra qne lahemolisis pueda producir per sisóla los tubérculos; hoy mas , ni aun se concibe anatómicamente la posibilidad do «ate1 170y 172). Por ultimo, repetiremos con tubois (de Auiteus}, que ha tratado perfecta- «ffenLi! e4ta«ueakion : «Et exaucioritatibu*, et &f aliotáiíatiotiibus, el ex observatioiuhus> ego non pbihism ab heemoptóe dioi powe ceseot» (iAn ¡phthteis ab hamoptao; tesis para bagre- igaaion., p. 24 ; París, fcS29). «Fournvt se lia esforzado en volverá colo- üar la hemolisis y La congestiónactiva del pul- món entre las causas determinantes de los tu*- feérculos pulmonales, y solo por llenar nuestro deber de iiistoriadoresesactos, vamos á reasu- mir su trabajo, que no se apoyo en ningún ar- gumento sólido. «La hemotisis y la congettion activa de los pulmones, dice Fournet, llaman hacia estos «Aganos hls movimientos morbosos que acarrea en pos da sí la caquexia tuberculosa; de cuyos movimientos resultan el trabajo de tuberculi- •acion y el depósito* de la1 ma-teria; tuberculo- sa. Por otra p«xte, en los casos de hemotisis, ora existan yai tos tubérculos , ora no existan todavía, se puede admitir»que la sangre-estrava- sada , con tai (pie baya predisposición á las formaciones tuberculosas, es susceptible de suministrar los materiales de los túbérados (fournet. loe. cit., p. 459 y 460). » Estrafio es encontrar! tan oscura fraseolo- gía ten la obra de un observador distinguido, imbuido en las rigurosas doctrinas de la cien- da contemporánea; pero todnvia.es mas estra- ño oir á este mismo autor.declarar: que todo induce á creer que la preexistencia de la he- '«totásiaá los tubérculos pulmonales es un he- cho muy raro ; que se han propagado'sobre es- to punto opiniones erróneas v ya porque pocos i médicos se lian tomado el trabajo de interro- gará sus enfermos sobre la primera aparición de los síntomas, ya porque estos últimos no suelen fijar su atención en las primeras mani- festaciones sintomáticas, y ya porque á veces se forman tubérculos en el'.pulmón , sin que nin- gún síntoma haga sospecliar su existencia; que lia congestión sanguínea activa no precede al desarrollo délos tubérculos tan frecuentemente como á primera vista pudiera creerse , puesto que las condiciones de constitución y delem- perameuto que parecen favorecer la conges- 'tion , son opuestas á las que constituyen la CrdisposioíoH á'la tisis ; que la congestión y ia motisis no son comunmente otra cosa>8Úio afectos do la presencia de tubérculos en los pulmones , y que tanto una como aira se es- plican do una manera rauchooia* satisí*o*>- ria , suponiéndolas posteriores á la formación de lü*tubórculo*,((/oc»«if-,,p. 462. y 4G4)> «Fournet ha caído en estas contcadiaeiones por haber querida buscar un media antro la observación >y una teoría puramente hipotéti- ca «De 42 personas atacadas de enfermedades orgánicas ¡del corazón cuya hifrtvPta-lie reco- gido , dice Louis (loco citat», p.'606)i*! 19 pre- sentaban una hipertrofia «lie la auricuki'tkre- cho con dilataoion ó sin ella , y 29 una lesión análoga del ventrículo correspondiente. Eur<6 de estas últimas estaba .ademas la.1 arteria pul- monal dilatada é hipertrofiada! en toda qne aseria imposible obtener una solucioutsatisfat- loria. «Morton (¿be;-eia-, lib. 111, canulX) moifia establecido la existencia de su phthisis apenep- neumoniasmo sobre lilpótesis palogénieascqae no es necesario combatir. Este autor parece haber tomado por tisis ciertas neumimvassupu- ratorias, que produjeron abscesos ó vómica**? J solo apoya su doctrina en dos hachos que ter- minaron por la curación «Broussais.no ha representadoeneslaoca- siomel papel que generalmente se le atribuye. Solo refiere cuatro observaciones muy iucun- pletas do perineumonías crónicas tuberculosas; y confiesa que la enfernredad iba stoaipro pire- cedida de una irritación crónica de peono, mrns ó menos semejante al catarro'ordinario,-y qae solo hacia el (in tomaba de repente las apa* riendas de una perineumonía (qó/ví cit. yl^U, p. 14 y 27). «Leyendo con atención los hechos referido! por Broussais, resulta evidentemente , quv'ia irritación crónica primitiva no i era. otra cusa qn« la tos que acompaña al primer grado du la ti*is, y que A» neumonia ftfe siempre secan* daría.-El mismo Broussais no se airvve á afir- DB-tOSiTUBEROOLOS DB»IM«.1I0N< ó Til» FULMOR»*. 18$ mar ¡lo contrario , yiá la preponía qno>ie hacej atóate*, ¿cuál ora la enfermedad primitiva fia neuoit)oia«|óf la itjsis? contesta: «No be visto lmtai»te de cérea los enfermos durante el pe- rla»* de incubación para- aventurarme á deeimos simretazo , nos pare- an imposible que el mismo autor conceda-el ■uenor «ador jwtogóníco. Vénse en ellos tisis piiUmonaieS:, (fluyaninvasión iba marcada.por una los.queiBouilmud llama un catorro (p. 94 ysigaaimtas), sobreviniendo eu el último pe- siado ido la tuvfornu-dad una «neumonía filial * Rsimingoiteeaso so pudo comprobar con oerti* dumbne Uexástienciaide «na neumonía primi- tiva. «¡Debemos auadmque generalmente se han comprendido mal lasdutetriuas prolesadaspor BtDHSsais y por Boniltaod sobre el punto que noftocapa. fistos autores rio consideran la tisis oasooiuna termiuacion posible dota neumonía aguda, sino que miran la cuestión desde un pun* taimas elevado: en su sentir-el tubérculo os un producto de la inflamación, y la misma tisis es una inflamación porl mona I crónica ó «u a neu- monía que turna repentinamente esta forma; Gonsidorada bajo *ste punto de vista, la-cues- tioomor responde mas bien a la patogenia que á la etiología. >*Bu1833 declaró Piorry, que la- inflama- ción aguda del pulmón, generar ó parcial, con prcd^wsiciuu individual á la tisis pulmonal ó' sioeua, puede dar lugar, cuando persiste, á la producción de tubérculos [Queüe porf a Vinflautatio» dans la produelion- des'maladies dtos organiquesl Tesis de oposición , p. 27; Portó, 1833); y esta: proposición la ha repeti - daeu una obra randeras (Traite'de medec. J««rc ti 111. p. 561; París 1843). ».L»s principales pruebas que presenta este autor en apoyo de su aserción son las si- guientes : «i.0 La analogía debe hacernos conocer que ranchas veces puedo estar inflamado eró- nic* mente el pulmón , y sin embargo, la neu- monta crónica es una enfermedad muy rara. »2.° Se han observado muchas veces en masas hepatixadas granulaciones incipientes, que representan las vesículas aéreas, yque parecen ser una de las primeras fases de'los1 tubérculos. »3 .• Schroeder- Van der Kolk ha seguido los. tubérculos en los pulmones inflamados*, desde su primera formación en el estado de se- rosidad plástica, hasta diversos grados de con- tinencia y la forma tuberculosa. % »i° Los pulmones atacados de inflama- ción crónica presentan muchas veces gotitas de pus; en otras parles granulaciones mas con* «¡sientes, y cu otras sustancias de aparienoia tuberculosa. I »6\° En la neumonia se Segreganjflnldof^ que si no son espociorodos óuhsorvidos, e*'; fiiecesario -tengan algondestino, el cual no pue- Ido ser otro qne la >dégctr«ractoi«4uberoutosa. »6.° La si>ro4da4«ifóstioa>ooiM>retaseaso<' I meya'al pus i solidificado. Ahora bien, la oora- posición química de esta serosidad , la'del por | y- de' los tobévowros tienen ia.wtayof *m*ogíai 1 »7.° Las inyecciones da mercurio protki*< cen eu los pulmones>aoocesos'múMiples, seguí- |dos de tuborcnbs , i á ley. menos de una sw*» Itanñumuy análoga (tesis citada, p. 18 yn2$v »la¡ primero y 4a omrta 'de estas proposito' Iciones ■ están fundadas en Iwpótesis. Todas'ia*) jdemas se afoyan eu opiniones onátewo pato- ilógicas que nad9e admiteien la»>aoíoalidadU «RillietiviBarthez-doclaran que una fwgma» sfa>, yiespeeíalnteate hutmimouio aguda, pue- de tenmiuar por un ¡depósito toiiercnlososnitfi* deciduos hereditatmnvsnte.pfíeúi»puestosi áiUsí tubérculos; los cuales se éesarrotlanu ora en el sitio inflamado , ora en otro mas ó*»e»os< distante desasiento de la flegmasía (¿oc «efe, p. 107). »Hé aquí los ivechos «pe, según Rilliet y" Barthez, justifican -esta^proposioion: »Un nino.^u* tostó baria aignii tiempo , o» atacadodse una neumonia «ajo* la itifluauciaidel' frío, y muere. En la autopsia se encuentro *e« el sitio donde existia' la neumonía , una desor- gsmjDacion.qoo es evidentemente el pato de I* flegmasía ab"tubérculo, y > áisu a4red$éor$r**> huiauionesi de uu gris amarillo, y signaos «ti* bérculos-miliares.* «Todasesraa ¡I catones^ año» den Rilliet y Barthez, no eran si» duda alguna auterrorosa.la neumonía, que ha provocado *U desarrollo» (p. 109, y 1II). «Jauoumbe un niño á una enterocolitis cró- nica ; y en la autopsia se encuentran tubércu- los en l.»s pulmones y en los ganglios bronquia- les».» «En este caso, dicen.los.autoras , la tu- berculización era sin doda^algini» postor ion á> la invasión do la colitis (p; 111 y 112'. aEsto nos recuerda eltenguaje de ios ho- meópatas , que dicen : nEl medicamento homdW logosedtrige inmediata y necesariameoteiabóf* • gano que sufre, sin que nos importo saber pop qué u b cómo;» «Cum admiración y sentimiento hemos Visto* . á observadores tan 'recomendables como Bullíeü y Barihez, aceptar como pruebas aserciones no justificadas. ¿No era m«v del caso demostrar' la anterioridad de la fiegmasía'á loslnbérculosy, . y aun después de lieehoesto; no era ademas ne- cesario comprobar la relaeioitdecausa a efeotef' «Biespondiendo á ciertas»obrjeeioues . quo daremos á couocer mas adelante, dicen Rilliolr y Barthez. que «la neumoniVde la base> ttVne-i menuSitendencia á terminar por- tubercuJísa- Qion que la del vértice»' (p.>S0t). ».No dudamos que asi sea ; perc por-qné-ro- zon? K^ta propt)SÍci«)n podría aeoptarseA priorl? si-estuY¡e*e<4cini>stiuido que los 4ube>eu4o*qHie se eucueatrau en «1 vértice de los pulmones, 184 DE LOS TUBÉRCULOS DBL FULMOfT ó TISIS VULMOfUL. ■on producto de neumonías de aquel punto; empero hoc est demonstrandum. «Por lo demás, Rilliet y Barthez destruyen una afirmación con otra. « En el niño la tuber- culización invade á menudo la base del pulmón, donde la produce la neumonia» (pág. 300). «Para que una neumonia termine por depósito tuberculoso, es preciso que tenga su asiento en el vértice» (p. 301). «Bayle y Laennec han combatido con deci- sión y autoridad las ideas de Broussais, y los argumentos del ilustre autor del Tratado déla auscultación mediata no están tan desprovis- tas de valor como se ha querido suponer. «1.° Es muy raro, dice Laennec (loe. cit., p. 66), encontrar tubérculos en las personas que sucumben á una neumonia aguda. »2.° El mayor número de los tísicos mueren sin haber esperimentado ningún síntoma de neumonia, ni ofrecer vestigio alguno de ella después de la muerte, y aun muchos no han padecido esta enfermedad en toda su vida. »3.° Si los tubérculos fueran solo una ter- minación de la neumonia aguda, se conocerían los diversos grados del paso de una de estas dos afecciones á la otra , y se los podría describir, como se ha hecho con todos los grados inter- medios entre el simple catarro inflamatorio y el absceso del pulmón. »4.° Si la química no puede encontrar dife- rencias bien marcadas entre el pus y la materia tuberculosa reblandecida; tampoco puede ha- llarlas entre la clara de huevo y el líquido al- buminoso que fluye de ciertos cánceres. »5.° Después de la evacuación completa de una masa tuberculosa reblandecida, se ve que no se renueva esta materia; mientras que las paredes de un absceso abierto continúan segre- gando pus. »6.° Consultando el conjunto de los hechos, es cierto que se ve á la perineumonía aguda coincidir alguna vez con los tubérculos; pero esta coincidencia es rara , atendida la frecuen- cia de ambas enfermedades, y eu las diez y nueve vigésimas partes de los casos en que se verifica, es evidentemente anterior la afección tuberculosa. »7.° En el corto número de casos en que se ven aparecer los signos de la tisis durante la convalecencia de una perineumonía aguda, puede muy bien suceder que la inflamación del pulmón acelere el desarrollo de tubérculos á que por una causa desconocida estuviese pre- dispuesto el enfermo, causa que es ciertamente distinta de la inflamación. «8° Los caracteres anatómicos de la neu- monía crónica se diferencian completamente de los de la tisis pulmonal. «Esta argumentación de Laennec es tanto mas notable, cuanto que todas las investiga- ciones ulteriores no han hecho sino desarro- llarla ó confirmarla. «También se ha objetado á Broussais, que la neumonía se desenvuelve por lo regular des- do la base al vértice de los pulmones, mien- tras que los tubérculos se desarrollan casi siempre en sentido inverso; que la primera es doble con mucha menos frecuencia, mientras que la tisis ocupa casi siempre ambos pulmo- nes; y que la neumonía es mas común en el hombre que en la mujer, mientras que sucede lo contrario en la tisis. «Andral sostuvo en cierta época la doctrina de la inflamación (Clin, med.); pero con una abnegación de amor propio y buena fé, tinto mas plausibles cuanto mas raras son, esto concienzudo y hábil observador ha abandonado mucho tiempo hace semejante doctrina. «Cuanto mas he observado y estudiado las circunstancias de la formación y del desarrollo de los tubérculos, dice Andral (Nota al Traite de Vauscültation, p. 92), mas inclinado me he sentido á adoptar las opiniones de Laennec so- bre la parte que puede tener la inflamación en su origen. En el dia estoy convencido, de que no hay ningún vinculo necesario entre la pro- ducción de la materia tuberculosa y la existen* cía de una irritación anterior, que determino uua congestión seguida de tubérculos. »He aqui las razones en que Andral funda su actual opinión: »1.° Es innegable que pueden sobrevenir las inflamaciones mas diversas por su intensi- dad , por su duración y por su asiento, sin que se presenten en su consecuencia los tubér- culos. »2.° Estos se desarrollan muchas veces sin que sea posible demostrar por la observación de los síntomas, ó por la investigación anató- mica, que á su desarrollo haya precedido la in- flamación, ni aun una simple hiperemia. »3.° Hay casos en que se encuentran si- multáneamente invadidos la mayor parte de los órganos por numerosos tubérculos. ¿Seria po- sible en semejantes circunstancias, que si hu- biera existido inflamación ó congestión, hubie- ran dejado de revelarse por algún síntoma? Y suponiendo una flegmasía anterior, ¿quées- plicacion admite el estado perfectamente sano de los tejidos alrededor de los tubérculos? «Eu resumen , dice Andral (p. 95), la in- flamación sqla y sin el concurso de ninguna otra causa , no puede crear la materia tuber- culosa, cualesquiera que sean su asiento, su intensidad y duración: lo que determina la formación de esta es la disposición, innata ó ad- quirida, en que la infla nación ó la simple hi- peremia hallan al organismo. «Carswel, Clark (obra cit., p. 243 y 247) y Fournet participan completamente de las opi- niones de Ba\le, de Laennec y de Andral. »En mas de la mitad de los tísicos que he observado, dice Fournet, no existia neumonia apreciable; en los demás este síntoma pareció ser mas bien un accidente del todo indepen- diente de la tuberculización pulmonal, que un síntoma relacionado con ella, sea como causa escitante ú ocasional, sea como simple efecto DB~LOS TUBÉRCULOS DBL PULMÓN 6 TISIS PULMONAL. 185 de la irritación material y de los desórdenes circulatorios que puede producir la presencia déla materia tuberculosa en los pulmones. De todos modos, debe desecharse completamente la idea de que la neumonia pueda ser una cau- sa directa de la formación de los tubérculos» (pág. 432 y 433). «Louis (obra cit., p. 596) y Grisolle (Trai- te pratique de la pneumonie. p. 474 y 471; París, 1841) han justificado con investigacio- nes estadísticas las proposiciones de Laennec. De ciento cincuenta y dos tísicos observados por estos médicos, solo cinco habían tenido una neumonia seguida inmediatamente de los sín- tomas de la tisis , y seis habían sufrido esta misma enfermedad , restableciéndose comple- tamente dos, tres, cuatro, seis ó quince años antes de presentar los síntomas de la tisis. «La tisis pulmonal, dice Grisolle (loe. cit.,. pág. 408), no sucede pues inmediatamente á la neumonia sino en la trigésima parte de los ca- sos, y aun entonces no está demostrado que sea una consecuencia de esta , sino qne por el contrario, todo induce á creer que los tubér- culos han sido anteriores á la inflamación pul- monal, y han provocado tal vez su aparición. Si en casos infinitamente raros han parecido desarrollarse tubérculos miliares en pulmones hepatizados, la neumonia ha obrado entonces como causa ocasional, y de ningún modo como próxima.» »Por nuestra parte aceptamos completa- mente estas proposiciones. »E. Pleuresía.—Broussais cree que puede la irritación trasportarse directamente ó por simpatía de la pleura al pulmón, y producir de este modo los tubérculos: bajo este aspecto se confunde la cuestión con la de la neumonía. «Bouillaud (loe. cit., p. 33) declara que no ha encontrado un solo caso en que la tubercu- lización del pulmón haya sido consecutiva á una pleuresía simple. »Fournet ha sido el primero, y que sepa- mos el único, que ha sostenido que la pleure- sía crónica puede determinar el desarrollo de tubérculos. «Me ha sucedido muchas veces, dice este autor (loe. cit., p. 433 y siguientes), encontrar granulaciones tuberculosas miliares en el es- pesor de una falsa membrana antigua y grue- sa , sin que el pulmón subyacente presentara ningún vestigio de semejante lesión; en otros casos se notaban estas granulaciones debajo de la falsa membrana, en la capa periférica del pulmón, y estaban, cuando mas, tan adelan- tadas como las de la falsa membrana misma; y finalmente, en otros cuya pleuresía era de fe- cha mas remota, estaba infiltrada de tubércu- los miliares toda la capa periférica del pulmón, mientras que el centro de la misma viscera, no contenia rnnguno. En esta forma particular de tisis-parece que tiene la tuberculización una tendencia especial á estenderse desde la falsa membrana que es su punto de partida, hasta el pulmón subyacente; aunque á veces puede también hacerlo en sentido opuesto, es decir, hacia la pared costal; en efecto, en algunos casos de esta especie he encontrado materia tu- berculosa amorfea, depositada en el tejido ce- lular de aquel punto. La forma miliar ha sido siempre la única que nos han presentado en estos casos las falsas membranas. Muchos de los enfermos en quienes se hicieron estas ob- servaciones anatómicas eran de una constitu- ción primitiva muy fuerte, de un tempera- mento con preferencia sanguíneo , y no ofre- cían-en su origen hereditario ni en la historia de sus primeros antecedentes la mas leve pre- disposición á la tisis.» »De aqui deduce Fournet que, sin necesi- dad de predisposición alguna á los tubérculos ni de tisis preexistente, solo por efecto de la influencia local y general que ejerce la pleu- resía crónica, puede una falsa membrana pleu- rítica convertirse en asiento primitivo de un trabajo de tuberculización que determine otro análogo, pero consecutivo, en el tejido pul- monal. »No seguiremos á Fournet en las hipótesis . que emite para esplicar la causa y el meca- nismo de este modo de tuberculización, ni in- vestigaremos con él si «la falsa membrana obra en el pulmón como una levadura morbosa que provoca un trabajo de degeneración orgánica» (pág. 437 y 438); porque el autor mismo nos dis- pensa de combatir estensamente su doctrina. »EI modo de tuberculización que acabamos de indicar en la pleura y sus productos mor- bosos relativamente al pulmón , dice Fournet, (pág. 438), se desarrolla en el peritoneo res- pecto de los intestinos , y en la aracuoides re- lativamente al cerebro.» »Pero está demostrado que, en la menin- gitis y en la peritonitis llamadas tuberculosas, se han tomado muy á menudo por tubérculos porciones de pus, granulaciones fibrinosas y falsas membranas, y que por otra parte, cuan- do existen en realidad tales productos morbo- sos , no son en modo alguno efecto de la fleg- masía serosa, la cual es al contrario producida por la presencia de tubérculos preexistentes. »F. Fiebres continuas y eruptivas.—Fie- bre tifoidea.—Laennec creia (loe. cit., p. 177) que las fiebres continuas podían ser una oca- sión favorable para el desarrollo de tubérculos; pero las investigaciones de Andral (loe. cit., pág. 178), Louis (loe. cit., p. 106), Rilliet y Barthez (loe cit., p. 114) han demostrado que la tisis pulmonal sucede muy rara vez á la fie- bre tifoidea, y que en los casos en que tal se verifica , todo induce á admitir la preexistencia de los tubérculos. » Viruelas. — Vacuna. — Según Rilliet y Bartbez (loe. cit., p. 115), está probado que las viruelas y la tuberculización son enferme- dades de diversa naturaleza, y que se rechazan mxituamente.» De estas dos afirmaciones la primera nadie la niega; pero la segunda es una 186 DB LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. aserción muy estraordinaria, puesto que en cincuenta y nueve autopsias de niños muertos de viruelas encontraron veinte y cinco veces aquellos autores tubérculos masó menos ade- lantados (obra citada, tomo II, página 521 y siguientes). No modifica en manera alguna nuestra opinión el hecho de que en veinte de los veinte y cinco niños tuberculosos solo exis- tiese un pequeño número de tubérculos, y que en ninguno de los trescientos catorce muertos de esta enfermedad hubiese sucedido la tuber- culización á la erupción pustulosa. «Por lo demás , Rilliet y Barthez conside- ran luego la cuestión bajo su verdadero punto de vista cuando dicen: aGreemos poder esta- blecer con bastante fundamento, que las yirue las tienen poca influencia para favorecer ó con- tener la predisposición tuberculosa» (obra cit., tomo III. p. 115). »De doscientos ocho niños vacunados cien to treinta y ocho murieron tuberculosos, y los setenta sin tubérculos: de noventa y cinco ni- ños que no fueron vacunados treinta sucum- bieron con tubérculos y sesenta y cinco sin ellos. De estas cifras deducen Rilliet y Barthez, aunque con cierta reserva , que los niños va- cunados están mas dispuestos á la tuberculiza- ción que aquellos en quienes no se ha practi- cado esta operación (loe. cit., p. 116). Pero en nuestra opinión es conveniente suspender el juicio. »Escarlatina.— Rilliet y Barthez se incli- nan á creer que la escarlatina no favorece la predisposición á la tisis, y que mas bien re- tarda el curso de los tubérculos ya formados. Pero Clark (loe. cit., p. 252; sigue una opinión enteramente opuesta. nSarampión.—Es un hecho incontestable que la tisis pulmonal sucede muchas veces y de un modo inmediato al sarampión: asi se ha observado veinte y dos veces en trescientos catorce casos de tubérculos. »Los autores que acabamos de citar han comprobado que el desarrollo de la tuberculi- zación no tiene relación alguna con la duración ni con el curso del exantema , y qne el saram- pión no determina el depósito tuberculoso, sino en niños que han estado sujetos á oirás causas de tuberculización. «Está generalmente admitido que el saram- pión no desempeña respecto de la tisis pulmo- nal sino el papel de una causa ocasional; pero ¿cuál es su acción sobre la predisposición á los tubérculos ó sobre los tubérculos mismos? ¿Ejerce esta acción la bronquitis que acompaña al exantema, ó la alteración genera! específica? Difícil es en verdad, si no imposible, respon- der de un modo satisfactorio á estas preguntas. «Por lo regular, dicen Rilliet y Barthez (obra cit., t. II, p. 730), la tisis tuberculosa que sigue al sarampión es general; pero casi siempre existe un predominio de la tuberculi- zación ganglioual, y sobre todo de la bron- quial.» Asi es que el sarampión parece impri- | mir una modificación á toda la eConomi», obrando sin embargo de una manera especial. sobre los ganglios bronquiales. «Pregunta Louis (loe. cit., p. 606) si todo- especie de escitacion ó todo movimiento febril. de alguna duración y violencia no ejerce cierta--' influjo en el desarrollo de los tubérculos, y parece inclinarse á la afirmativa. Pero la solu- ción de esta cuestión es imposible, á nuestro' modo de ver, en el estado actual de la ciencia. »G. Diabetes sacarina.—La coincidencia de la tisis pulmonal y la diabetes sacarina es en estremo frecuente. Unos pretenden que la ti- sis precede constantemente á la diabetes; otros por el contrario, creen que la tisis es consecu* tiva, y producida por la presencia en la eco- nomía del principio sacarino diabético. Nos- otros nos inclinamos mas á creer que las dos afecciones se desarrollan casi simultáneamente bajo la influencia de las mismas causas (Bo- namy, Essai sur quelques rapprocbemenls á faire entre le diabele sucre et la phthisie tuber- culeuse, en Journ. des con. med. chir., p. 207, número de noviembre, 1840). »H. Enagenacion mental.—Gran número de enagenadus, y sobre todo de lípemaníacoa y dementes , sucumben á la tisis pulmonal; pero el desarrollo de los tubérculos debe atri- buirse, no á la afección cerebral, sino á-Ios- modificadores higiénicos á que están sujetos la mayor parte de los enagenados. «I. Escrófulas.—Es una cuestión muy irn- portanle y controvertida la de saber cuáles son los vínculos patológicos que unen la tisis pul- monal con las escrófulas; pero no es ocasión ahora de tratarla (V. Naturaleza). «No hablaremos de la hipocondría-, del bis-» (crismo, de la sífilis , del escorbuto, etc. (véase Staub, tesis citada , y Broussais, obra citada, tomo II, p 128, 149), que algunos autores lia ti colocado entre las causas ocasionales de la tisis pulmonal; porque no podríamos hacer otra co- sa que enumerar hipótesis y hechos desprovis- tos de valor. «Tratamiento.—Para proceder con algún método en el estudio de los numerosos modifi- cadores terapéuticos que se han dirigido contra la tisis pulmonal, y sobre todo, para que esta estudio sea algo mas que una estéril enumera- ración , adoptaremos en este párrafo las divi- siones siguientes: en primer lugar establecere- mos la profilaxis de la enfermedad ; en seguida nos ocuparemos del tratamiento racional, sub- dividiéndolo en tratamiento curativo, ó dirigido contra la misma alteración tuberculosa, y eo paliativo, ó dirigido especialmente contra al- guna de las manifestaciones sintomáticas ó complicaciones de la tisis; y terminaremos por el tratamiento empírico, que comprenderá la indicación de todas las medicaciones que no se apoyen sino en teorías patogénicas mas ó me- nos fundadas, ó en hechos de curación masó menos problemáticos. «A. Profilaxis. — Es un hecho'demasiado DB LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 187 evidente, por las numerosas víctimas que ve- mos sucumbir todos los dias, que la medicina actual es impotente para curar la tisis pulmo- nal; pero no lo es menos que su eficacia puede alcanzar en ciertos casos á prevenir su desar- rollo. En los libros, lo mismo que en la prácti- ca, la profilaxis está reducida á un papel se- cundario, y acaso enteramente nulo; poro la humanidad y la ciencia exijen de nosotros que tratemos estensamente una cuestión, que afec- ta en el mas alto grado la salud pública y la fe- licidad de las familias. »EI tratamiento preservativo, dice con razón Louis, solo puede apoyarse en el conocimiento de las causas predisponentes de las tisis; y lo mas positivo que sobre esto sabemos, es que el influjo hereditario y el temperamento linfático forman en realidad una predisposición marcada al desarrollo de los tubérculos pulmonales (toe. cit., p. 6V5). «En efecto, prevenir la trasmisión heredi- taria, y modificar el temperamento linfático, es el doble objeto hacia el cual debe el médico di- rigir sus esfuerzos; pero también importa ale- jar las causas ocasionales á que puede atribuir- se alguna influencia en el desarrollo de la tisis constitucional ó accidental. Tal es el triple punto de vista, bajo el cual consideraremos la profilaxis déla tisis pulmonal. «a»—Evitar la predisposición congenita.— 1.° Matrimonio. — El remedio mas seguro de contener la invasión de la tisis, y aun de en- cerrarla en límites cada vez mas estrechos, se- ria no permitir el matrimonio de individuos que por sus circunstancias debieran probable- mente engendrar hijos predispuestos á los tu- bérculos. Todos los dias estamos viendo el celo y Ja eficacia con que se procura mejorar las ra- zas de caballos, y, sin embargo, nadie piensa en oponerse al deterioro de la raza humana. No es ahora ocasión de discutir hasta qué punto pudiera y debiera la ley intervenir en este ob- jeto; pero debemos señalar á la sociedad la sen- da peligrosa eu que se lanza cada dia mas cie- gamente. «El matrimonio es en la actualidad una es- peculación ó una transacción pecuniaria, que se arregla en el gabinete de un notario ó de un agente, y que pronto se cotizará en la bolsa. Al médico y al moralista incumbe, alzar su voz contra un uso, que después de haber reinado mucho tiempo esclusivatnente en las clases elevadas, propende hoy á generalizarse, y que trae eu pos de sí las mas graves y funestas con- secuencias. A ellos incumbe, repetimos, opo- nerse á que dos individuos se asocien volunta- riamente, para dar la vida á seres destinados desde su nacimiento á una muerte prematura. «Si se consultara la voluntad del médico al mismo tiempo que los guarismos de los nota- rios, no verían las familias introducirse la tisis tan frecuentemente en su seno, y aun se estin- guiria la predisposición tuberculosa, en el caso de existir eu alguno de sus miembros; porque el médico baria desaparecer la causa mascomun de la enfermedad impidiendo el matrimonio: «De todo individuo que padeciese actual- mente tubérculos crudos en los pulmones, aun cuando ofrezca todas las apariencias de la salud mas floreciente; »Detodo individuo demasiado joven ó de- masiado viejo; «Entre dos individuos separados por una gran desproporción de edad , de fuerza, etc. «Entre dos individuos linfáticos, sobretodo si proceden de un mismo origen ; »Y por último, entredós personas que am- bas tengan tísicos en sus respectivas familias. »2.° Gestación—Guando por una circuns- tancia cualquiera sospecha el médico la predis- posición tuberculosa en un niño que está en el seno materno , debe imponer á la madre aque- llas obligaciones á q\ie no puede sustraerse una mujer embarazada , y que en el caso supuesto constituyen un deber imperioso. « Entonces, dice Clark (loe. cit., p. 272), es cuando se debe hacer ver.á la mujer toda la responsabilidad que pesa sobre ella , demostrándole que la vida de su hijo depende del cuidado que tome por su propia salud.» «Debe la madre, si es posible, pasar en el campo todo el tiempo de su embarazo, y hacer mí ejercicio continuo; si no puede salir de la ciudad, elegirá una habitación ventilada y si- tuada al mediodía ; hará un ejercicio regular y moderado al aire libre; evitará cuidadosamente las impresiones morales vivas, la fatiga, y to- da clase de escesos; renunciará enteramente á las reuniones, á los bailes, á las tertulias, al teatro, y á todos los placeres que obligan á acostarse tarde, y á permanecer muchas horas en una atmósfera viciada y caliente; y por últi- mo , no llevará corsé ni ningún vestido que le sujete el vientre. «Una preocupación demasiado arraigada, dice Clark (loe. cit., p. 272), impone á las mu- jeres embarazadas un régimen estimulante , y aun irritante ; en las circunstancias de que va- mos hablando semejante dietética tiene graves inconvenientes: debe adoptar la madre una alimentación suficiente y sana, pero sencilla y suave. «Adoptamos la opinión de Clark en cuanto proscribe las especias y los condimentos habi- tuales de la cocina inglesa, los guisados, la ca- za , los vinos de Borgoña ó del mediodía, etc.; pero creemos que debe, hacerse uso de las car- nes asadas de vaca y de carnero, y de un vino generoso de Burdeos. »Cuando la madre presenta en alto grado los caracteres del temperamento linfático, ó síntomas de tisis ó de escrófulas, debe añadirse á las medidas anteriores el tratamiento adecua- do para estas enfermedades. » b. — Combatir el temperamento linfático.—' El temperamento no se revela al observador sino cuando el individuo ha llegado á cierta edad; pero es preciso no esperar á esta época 188 DB LOS TUBÉRCULOS DEL PCLMON ó TISIS PULMONAL. para llenar la indicación que es objeto de este párrafo. Cuando se trata de evitar el desarrollo de una tisis constitucional hereditaria, es me- nester apoderarse del niño al nacer, y casi no abandonarlo hasta su muerte; es necesario combatir anticipadamente el temperamento lin- fático que todavíj no se ha desarrollado, pero que se debe presumir si se atiende al estado de los padres; es necesario, en fin , estar en guar- dia contra la enfermedad , y prevenirla en todas las épocas déla vida del individuo, combatien- do incesantemente las causas orgánicas y oca- sionales capaces de favorecerla ó de produ- cirla. «Nunca insistiremos demasiado en estos preceptos, descuidados generalmente por los padres y por muchos médicos, en razón tal vez de una circunstancia especial que debemos in- dicar. bLos niños en que un dia debe desarrollar- se la tisis hereditaria, presentan las más veces en su juventud las apariencias de la salud mas floreciente; tienen esa tez brillante, esas car- nes , esa viveza y esa inteligencia precoz , que el ojo ejercitado de un buen médico reconoce como los primeros indicios del temperamento linfático (véase Causas, constitución); pero que álos padres poco instruidos parecen una segu- ridad respecto del porvenir. Engañados por es- tos signos falaces, abandonan sus hijos á sí pro- pios, no los someten á ningún tratamiento pro- filáctico , ni invocan los auxilios del arte, basta que se ha declarado ya una enfermedad que ha- bría podido evitarse en un principio, pero que declarada es ya incurable. «Es necesario no olvidarlo: todo individuo, nacido en circunstancias que hagan temer el desarrollo ulterior de una tisis hereditaria, de- be estar rigorosamente sometido desde su na- cimiento y durante toda su vida á los medios profilácticos que vamos á indicar; y esto aun cuando personalmente ofrezca los caracteres de constitución, de temperamento y de salud, que en otras circunstancias alejarían todo te- mor de tisis. «Los medios profilácticos son generales, ó especiales según las diferentes épocas de la vida. Los estudiaremos primero en cada una de estas. » Primera edad, ó desde el nacimiento hasta los cinco años. — Siempre que se tema la pre- disposición hereditaria á los tubérculos , no se dará al niño el pecho de la madre, sino cuando la transmisión venga de la línea paterna , y la madre sea joven , sanguínea y saludable. «En todos los demás casos se le confiará á ana nodriza , cuya elección reclama los cuida- dos mas minuciosos. «La nodriza debe ser joven, vigorosa, de temperamento sanguíneo y de buena salud ; es necesario someter su leche á los procedimien- tos conocidos de análisis; investigar sobre todo si existen en su familia lísicos ó individuos muy linfáticos, y si tiene hijos, examin^Nos atenta- mente (véase Donné, Conseils aux méres sur la maniere d'elever les enfants nouveau-nés , pá- ginas 31, 72, París, 1842). «Debe usar la nodriza una alimentación sa- na , suficiente y tónica, carnes asadas y vino de Burdeos, y hacer un ejercicio regular y pro- porcionado á sus fuerzas, respetando sus há- bitos anteriores (Donné, loe. cit., p. 133), los cuales no deben interrumpirse de repente en ningún caso (Clark, loe. cit., p. 278). «Debe criarse el niño, si es posible, en el campo, y de todos modos se destinará para él y su nodriza una habitación espaciosa , bien si- tuada, ventilada y alumbrada, renovando el aire con frecuencia, y conservando una tem- peratura moderada é igual, sin rodear la cuna de cortinas, á fin de que el aire pueda circular con libertad. No se fajará al niño, ni se ejer- cerá ninguna compresión sobre su pecho; no se opondrá á sus movimientos ningún obstáculo; se le paseará al aire libre por el dia, siempre que lo permita el estado de la atmósfera, y se le harán fricciones dos ó tres veces ni dia con una franela seca. » Desde la edad de siete meses, y nunca an- tes de esta época (Clark, p. 277; Donné, loe. cit., p. 140), se añadirá todos los dias á la lac- tancia unas sopitas ligeras de sémola y caldo de gallina, de fécula de patatas, de crema de arroz, de arow root, etc.; por medio de esta adición puede prolongarse el destete hasta la edad de quince ó diez y seis meses , con lo cual se hace menos temible é incómoda la época de la primera dentición. «Después del destete debe ser regular y sustancioso el alimento del niño, pero no esci- lante; pueden dársele caldos, gelatinas de car- nes, algunas costillas de cordero, vino seco aguado, etc. «Luego que el niño pueda andar y correr, se procurará que pase la mayor parte del dia al aire libre, teniendo sin embargo en cuéntala estación y la temperatura (véase Donné , obra citada, p. 184, 192). Debemos insistir en este precepto en razón de su importancia, y de lo mucho que generalmente se descuida el cum- plirlo. «Son muy pocas las madres, dice Don- né , que hacen pasear á sus hijos lo necesario para preporcionarles una organización vigorosa y una salud robusta.» «Durante la primera infancia, requiere el vestido un cuidado particular, procurando siem- pre no traspasar los justos límites, y sobre to- do rechazarla moda inglesa, que consiste en dejar descubiertas en todas estaciones las pier- nas, los brazos, y una fiarte del pecho de los niños. Debemos confesar que nos ha sido muy grato ver á un médico inglés (Clark, loe. cit., p. 278) combatir este funesto sistema. «Muchas veces hemos visto, dice Louis (loe. cit., p. 647\ niños de corta edad , que no podían dormir, sin que fuera posible averiguar la causa. Este síntoma , que conviene desterrar lo mas pronto posible, se remedia fácilmente DB LOS TUBÉRCULOS DBL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL* 189 con algunas gotas de jarabe de diacodion, ad- ministradas dos ó tres dias seguidos.» «Los pormenores en que acabamos de en- trar pertenecen á los principios generales de educación que se deben observar comunmente; pero adquieren tal importancia cuando se trata de un niño en quien se teme la predisposición hereditaria á los tubérculos, que nos ha pare- cido conveniente esponerlos en este lugar. La misma reflexión es aplicable á una gran parte de lo que varaos á decir. y>Segunda edad , ó de cinco á diez años.—El ejercicio y la alimentación continuarán siendo objeto de una atención escrupulosa, y aun puede darse principio á los ejercicios gimnás- ticos , de que no tardaremos en hablar. Se obtendrán buenos resultados de las lociones diarias parciales, hechas con agua tibia, y luego fria. En estio se prescribirá cuando menos una Tez al dia un baño general, de veinte á veinte y cuatro grados Reaumur, de una duración de quince á veinte minutos ( véase Rilliet y Bar- thez , loe. cit., p. 133, 134). «Conviene que el niño se crie en casa de sus padres, pues las pensiones ó colegios tienen entre otros inconvenientes graves, el de espo- nerlos á la masturbación por falta de la nece- saria vigilancia. » Tercera época, ó de diez á veinte años.—Du- rante este período de la vida es cuando puede recurrirse á los medios profilácticos mas nu- merosos y eficaces. »£a alimentación continuará siendo sustan- ciosa y tónica , pero no escitante. » Trabajos intelectuales y físicos.—«Es mucho mejor, dicen Rilliet y Barthez, retardar el de- sarrollo intelectual y fortificar el cuerpo, que debilitar el organismo, cultivando la inteligen- cia con esceso.» Las gentes ricas y acomoda- das deben no olvidar este precepto, y sacrificar la satisfacción de amor propio, que da á los pa- dres el precoz desarrollo intelectual de sus hijos. »No debe fatigarse la inteligencia con es- fuerzos penosos ó prolongados, ni permitir que esté mucho tiempo el cuerpo encorvado sobre una mesa ó sobre un piano. Este estudio debe reemplazarse con el ejercicio al aire libre. «Los artesanos que quieran conservar á sus hijos, deben renunciar al provecho que podrian sacar de su trabajo, el cual es casi siempre in- compatible con su salud. ^Gimnástica. — Es uno de los medios mas eficaces á que puede recurrirse, y Fourcault no ha exagerado nada al decir « que la influencia higiénica de la gimnástica es tal, que los niños mas melancólicos se hacen con rapidez espan- sivos y alegres; se anima el rostro de los indi- viduos linfáticos, y pierde su color pálido y terroso; desaparece la gordura facticia ó mor- bosa , se colora la piel con una sangre mas pu- ra, y deja de fatigar como antes un ejercicio moderado. El hombre moral y el hombre físico esperimentan una transformación simultánea» t loe. cit., p. 352. »A esto se puede agregar, que se desarrolla el sistema muscular, se ensancha el pecho, y se hacen mas regulares y activas las funciones digestivas, respiratorias y cutáneas. »Para obtener tan felices resultados, es pre- ciso dirigir con mucho discernimiento los ejer- cicios gimnásticos. Sin entrar en pormenores que nos detendrían demasiado (véase Pravaz, Consíderations sur la gimnastique appliquée au traitement de cerlaines affections constilutionel- lesen Gaz. med., p. 2'»9; 1833), establecere- mos los principios siguientes: »1.° Es preciso insistir en los ejercicios que desarrollan los músculos del tórax y de los miembros superiores (cuerda de nudos; subir escaleras por el revés:progresión con las manos sobre tabarra transversal; tabla de clavijas; tram- polín ver tica l, e t c.) »2.° Los ejercicios deben estar en relación con el sexo, la edad y la fuerza del individuo, siguiendo una progresión gradual, para que la gimnástica no se convierta en causa de fatiga y debilidad en vez de un manantial de fuerza y energía. »3.° Durante los grandes calores del estío, en que la gimnástica provocaría sudores dema- siado abundantes, puede reemplazarse venta- josamente por la nutación. »4.° La esgrima es un ejercicio gimnástico que llena eficazmente su objeto. «5.° La equitación y el baile no tienen las ventajas que generalmente se les atribuyen. »6.° La gimnástica es generalmente un me- dio profiláctico; y podria tener gravísimos incon- venientes si se aplicara á individuos ya tuber- culosos. »Inhalaciones y exhalaciones forzadas.—Ha- biendo comprendido Steinbrenner que el habi- to de una respiración incompleta es la principal causa de la tuberculización pulmonal, propuso para combatir esta predisposición un medio, aconsejado ya por Autenrieth,Crichton, Cars- well, Clark (loe. cit., pag. 297), y Ramadge (Consumplion curable, etc.; Londres, 1834), para prevenir ó para curar la tisis. Hablamos de las inhalaciones y exhalaciones forzadas. «Se llena' de agua tibia, hasta la mitad ó las tres cuartas partes, un vaso de hoja de lata, de suficiente capacidad para contener cuatro libras de líquido, y se le cubre con una tapadera del mismo metal, que lo cierra herméticamente. La tapadera tiene dos aberturas: una armada de un tubo cónico, de una pulgada de alto y de una á dos líneas de diámetro, que comunica con el aire esterior; y otra de cinco á ocho lí- neas de ancho, que recibe un tubo elástico de una vara de largo, terminado por una embo- cadura de cuerno. «Esta embocadura se aplica á la boca del enfermo, obligándole á respirar con las narices tapadas. «Entonces, como la abertura de comunica- ción con el aire esterior es muy pequeña, tiene que atravesarla con rapidez el aire de la respi- 190 DE LOS TUBERCILOS BEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. /ación á su entrada y salida, á fin de compen- sar con esta velocidad la estrechez de la colum- na. Si á esto se agrega el roce del aire á su pa- so al través del tubo, tendremos que para ins- pirarlo es necesario sorber, lo cual* da una gran actividad á los músculos motores del tórax, y lía- te muy grandes y completas las inspiraciones. «Loque principalmente se dilata es el vér- tice de los pulmones; porque en los esfuerzos de succión se contraen los músculos del bajo vientre , y se queda enteramente fijo é inmó- vil el diafragma , con lo cual se hace menos di- latable la base del pecho. Por lo tanto se difi cuítala espansion de los lóbulos inferiores del pulmón, mientras sucede lo contrario en los superiores. «En el soplo que reemplaza á la simple espi- ración del aire se reproducen los mismos fe- nómenos: hay también contracción de los mús- culos del bajovientre, inmovilidad del diafrag- ma , limitación en los movimientos de la re- gión torácica inferior, y por consiguiente ma- yor estension de los que se efectúan en los lóbulos superiores del pulmón. Encontrando resistencia la columna de aire que ha de ser es- pirada , se comprime y propende en virtud de su mucha elasticidad, á dilataren todos sen- tidos las cavidades que la sujetan. De este mo- do, la espiración forzada se hace, como la in- halación , un medio de dilatación para los pul- mones, y sobretodo para sus lóbulos supe-* riores.» •El agua caliente del depósito está destina- da á impedir que el aire inspirado sea dema- siado seco ó demasiado frió, y produzca por la rapidez de su paso una irritación nociva en los conductos aéreos. »La persona que respira por medio del apa- rato , debe mantenerse en pie , ó cuando mas, sentada en un taburete sin respaldo, con los hombros bajos, y sin doblar la cabeza sobre el pecho, el cual no ha de estar comprimido por ningún vestido, quitándose ademas los tiran- tes y la corbata. Si á pesar de estas precaucio- nes fuese aun demasiado abdominal la respira- ción , debería comprimirse el vientre por me- dio de una faja. »En general debe continuarse este medio por bastante tiempo y de la manera siguiente: »Dos ejercicios de inhalación al dia, cada uno de media hora por espacio de dos ó tres meses; ejercicios menos frecuentes durante tres á seis meses; nuevo ensayo durante otros dos de las inhalaciones bicuotidianas , seguido de otro descanso; y asi sucesivamente hasta que se haya obtenido el resultado que se de- sea. Después de cada inhalación, se debe acon- sejar un paseo corto ó algún otro ejercicio muscular (Steinbrenner, VExperience, núm. 2 de abril de 18W , p. 201 y 213). «Steinbrenner asegura que ha visto resol- lados muy notables de este método; personas que tenian la respiración corta, irregular, in- sensible , que se sofocaban á la menor fatiga, se han libertado de estas molestias; ruidos res- piratorios débiles, raros y duros, han recobra- do sus caracteres normales, desapareciendo ademas la depresión y el sonido macizo de las regiones subclaviculares , y haciéndose mas j pronunciados los movimientos de elevación y I depresión de las costillas superiores , y al mis- mo tiempo mas considerable la circunferencia superior del pecho, que ha llegado á ensan- | citarse 30 , 4l), GO y aun 100 líneas (Stein- \ brenner, obs. 1.a, p. 215). | «Resulta que este autor está muy cerca de transformar su medio profiláctico en curati- vo. No disputaremos con él sobre este pun- to ; creemos que la observación no -ha demos- trado todavía bastantemente la eficacia de las inhalaciones forzadas ; pero también juzgamos que este medio merece la atención de los prác- ticos , y que se le someta á nuevas pruebas clínicas. Ademas , lo vemos apoyado en las in- vestigaciones de Lombard , quien coloca entre las influenciaspreservadoras.de la tisis pulmo- nal el ejercicio de la voz y los vapores acuosos* Concluiremos diciendo, que las investigaciones de Steinbrenner no son mas que una confir- mación de las de Reinaud. » Lociones , baños.—Las lociones frías , se- guidas de fricciones hechas con uu pedazo de franela , y los baños de rio durante el verano, son medios que no se deben descuidar. Los ba- ños de mar , tomados durante la estación fa- vorable , tienen una influencia muy benéfica, y son uno de los medios eficaces á que puede recurrirse. » Vestidos.—Todos los autores recomiendan el uso de una almilla de franela que cubra to- do el pecho , y se aplique inmediatamente á la piel. Fournet (loe. cit., p. 833) quiere que es- ta almilla se mude cada dos dias lo mas tarde* y aun todas las mañanas, si es posible. Es sobre todo importante , dice, esta sustitución , siem- pre que se esperimente una sensación de hu- medad fria entre los hombros é en las axilas.» También aconseja quitarse de noche esta almi- lla , para que haya equilibrio eutre la tempera- tura de la cama y la que rodea al pecho du- rante el dia. «Donné observa con razón que el uso de la franela no es una regla absoluta, y que pue- de ser mas nociva que útil en ciertos casos; eu efecto , en las personas que traspiran fácil y abundantemente , mantiene un estado conti- nuo de mador que se convierte en un origeo de debilidad (loe. cit. , p. 207); y asi debe re- servarse para las pieles habitualmente secas, en las que el ejercicio no provoca fácilmente la traspiración. Sin embargo, también debe recomendarse á las personas que, aunque tras- piren abundantemente , se hallen espuestas á las corrientes de aire en razón de su profesión ó de sus hábitos. t>Medios profilácticos generales. Modifica- dores farmacéuticos.-—Desde la edad de dos 6 tres años , puede ensayarse modificar el tem- DE LOS TUBÉRCULOS tt£L PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 191, paramento linfático con la administración de los amargos en forma de tisana ó jarabe (infu- sión de flores de lúpulo, de pensamiento, sil- vestre , de raices de achicoria ,, con el jarabe d» fumaria ó de baibana , con el anti-escor- bútico , etc.); también se prescriben con utili- dad las preparaciones de quina y los marcia- les ; pero se necesita proceder con prudencia en su aministracion , que debe prolongarse mu- chos años , y especialmente hasta después dé- la pubertad , y aun á veces mucho mas tiem- po. Mjx. Simón quiere que se prescriban las preparaciones ferruginosas-desde la mas tierna edad, y aun que se administren á la nodriza (Quefques remanques pratiques sur le trai- tement de la phthisie tuberculeuse ; en Bull. gener. de therap., t. XXIV , p. 250 ; 1843). Las aguas minerales ferruginosas, tomadas en el manantial, y usadas con oportunidad, mo- difican muabas veces la constitución de una manera muy notable. «En vez de procurar por todos los medios posibles , dice'Louis (loe. cit., p. 048), forti- ficar la constitución de los niños endebles, hi- jos de padres tísicos, muchos médicos tes apli- can desde su mas tierna infancia, y sostienen indefinidamente, vejigatorios en los brazos. Pero esta práctica es irracional , y solo sirve para disminuir sus fuerzas, alterar su consti- tución y producir resultados opuestos á los que se desean. »o. Alejar las causas ocasionales. Profe- sión.—ha elección de carrera ó- de oficio es otro de los actos importantes de la vida sobre los cuales rara vez se consulta al médico , y ski embargo, ¡cuánta couexíon no existe.en- tre la profesión y la salud! En las circunstan- cias que nos ocupan, es indispensable la in- tervención del médico , y sin pararnos en otras consideraciones que ya hemos espuesto (véase Causas), diremos que todo individuo en. quien se teme la predispo&ion tuberculosa, debe huir de las profesiones sedentarias, de las que es- ponen á grandes fatigas, á las vicisitudes at- mosféricas,^ un aire viciado , etc. * »Habitación en países calientes.—Todos los médicos que ejercen su profesión en países frios ó templados dan á la permanencia en los me- ridionales grande importancia en cuanto al tra- tamiento de la tisis; pero las investigaciones hechas en estos últimos años sobre la relación que hay entre la frecuencia de la tisis y el cli- ma , han disminuido mucho la confianza en este punto. La habitación en países cálidos no es ciertamente un medio curativo (véase Tra- tamiento curativo); pero creemos con Clark, (The influence of climate in the prevé-ntion and cure of cronie distases, etc. , pk 257 ; Lon- dres, 1829) que es un medio profiláctico pre- cioso, porque permite el ejercicio al aire libre en el invierno ; porque en tales climas son me- nos frecuentes y considerables las variaciones atmosféricas y mas raras las afecciones pulmo- Oaies, y , en una- palabra , porque se preserva el individuo de ciertos modificadores que se incluyen entre las causas ocasionales de. 1.1 tisis. »Si la influencia de los países cálidos es nu- la en general , consiste en que, los enfermos no sueien adoptar este medio , sino cuando existen ya los tubérculos pulmtn.i'es, ó en que solo hacen en estos países 'una mansión irre- gular y corta. Seria preciso que los enlVrmo* de tisis habitasen en el Mediodía todos los añps desde el mes de octubre hasta el de abril, y es- to desde su mas tierna edad hasta la de 40 ó 50 años. En el caso de ser muy probable el desarrollo ulterior de la tisis, no se debería va- cilar en enviar al Mediodía álos niños desde la edad de dos ó tres años, conservándolos- al ti toda su vida. «Háse visto, dice Louis (loe. cit., p.. 640) , al décimo sétimo hijo de una f;imiliia en la que diez y seis babiau rimarlo tísicos muy niños, y todos de una misma edad , pre- servarse de esta afección por haber emigrado muy lejos de su patria.» «No están de acuerdo los autores sobre las localidades meridionales á que se debe dar la í preferencia ; los partidarios de-ía ley del an- tagonismo prefieren las localidades pantano- sas ; pero como estas cuestiones no tienen im- portancia sino cuando se traía de individuos ya tuberculosos, nos ocuparemos-de ellas á su tiempo (véase Tratamiento empírico). «Inútil es decir que los individuos predis- puestos á la tisis deben sustrarse á todas las causas ocasionales quo hemos indicado; los es- cesos de trabajo, las vigilias, los escesos vené- reos , todas las causas de debilitación deben removersecuídadosamente, así como todos los agen-tes capa-oes de ocasionar la neumonia y la bronquitis. Cuando se declara una afección aguda en el pulmón , es necesario apresurarse á combatirla con un tratamiento apropiado, ha- ciendo todo lo posible para que no dure mucho, ó pase al estado crónico. En las mujeres me- recen particular atención los desórdenes de la menstruación. «En resumen, es preciso, como ha estable- cido Fournet, que al individuo predispuesto á la tisis pulmonal se le ponga á cubierto de to- das ias causas escitanles locales que ejercen su acción en los órganos respiratorios. »B. Tratamiento racional.—á — Tratamiento curativo.—Siendo todavía desconocida la cau- sa próxima de la tisis pulmonal, claro es que su tratamiento raciouai curativo no puede apo- yarse sobre una base cierta y definitiva. Para establecerlo,.adoptaremos la opinión de la ma- yoría de los palólqgos contemporáneos, que consideran los tubérculos como una alteración dependiente del temperamento linfático , de uu estado de debilidad general ó de hiposlenia; y colocaremos entre los medios racionales de tratamiento los medicamentos sacados de la clase de los tónicos, y los que con mas ó menos razón se consideran como modificadores del temperamento linfático; también colocaremos 192 DE LOS TUBÉRCULOS DBL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. en este párrafo ciertos medios locales, cuya efi- cacia no está bastantemente demostrada, pero que sin embargo no se deben descuidar com- pletamente. »1.° Medicación interna, lodo.—El iodo ha sido preconizado por los doctores Barón, Mor- lón , Cooper, Scudamore, Gairduer, Hu- ghes , etc. «Cooper ha administrado el hidriodato de potasa en dosis progresivas, en dos casos que nos parecen ejemplos de tisis pulmonal (véase Clark , A treatise on pulm. cons., pág. 356 y 357). Morton, no como cree Valléis (Guide du medecin praticien , tomo II, página 416) el autor de la phthisiologia , sino un médico de Filadelfia llamado asi, dice haber saca- do grandes ventajas de este medicamento en el primero y aun en el segundo período de la enfermedad (R. Agua destilada, una onza; io- do, tres granos; hidriodrato de potasa, seis gra- nos. Tres veces al dia, de tres á cinco gotas); pe- ro sus observaciones están lejos de ser conclu- yentes (Ilustralions of pulmonary consumption; Filadelfia, 1834). Otro tanto puede decirse de las de Barón [Ilustralions ofthe inquiry respec- ting tuberculous diseases, capítulo IV; Londres 1822), y tas de otros observadores que hemos citado. «Laennec ha ensayado el iodo sin éxito; Bardsley no ha sido mas feliz eu 15 casosde ti- sis confirmada (véase Clark, obr. cit., p. 355 y 356); Murray y Berton, siguiendo el ejem- plo de Scudamore (the Lancet, t. II, núm. 7, 13 y 14; 1841), han empleadoel iodo en va- por; pero el primero reconoce que solo obtu- vo un alivio pasagero (A disert. on the influence of heat andhumidity; Londres, 1830.—Arch. gen. de med. , t. XXV, p. 594; 1831); el se- gundo confiesa que no era indudable su diag- nóstico , y no responde de la eficacia del me- dicamento sino en las bronquitiscrónicas (Arch. gen. de med., i. XIX, p. 136; 1829). En el Hospital de niños ha comprobado Baudelocque que el iodo es mas bien nocivo que útil (Dict. de med., art. iodo , t. XVII, p. 95 ; 1838). »Se ha preconizado el iodo, fundándose en las relaciones patológicas que hay entre la ti- sis pulmonal y las escrófulas, y en la supuesta eficacia de este medicamento en las últimas; pero es necesario renunciar al seguudo de es- tos argumentos, que no se apoya mas que en el chasco harto pesado que ha dado Pugol á los médicos y las sociedades científicas (véase es- crófulas). «Recamier no vacila en afirmar que el iodo es nocivo, y asegura haber visto individuos escrofulosos sometidos al uso de este medica- mento, que han contraído la tisis con una rapi- dez que demostraba claramente la desastrosa influencia de esta medicación. Meriadec Laen- nec y Flandin han observado hechos análogos (Laennec , obra cit. , p. 269 , nota). y>Proto-ioduro de hierro. — Este medicamen- to ha sido preconizado por Dupasquier, quien afirma que produce generalmente un alivio pronto y notable que no podria esperarse de ningún otro, y que á veces proporciona cura- ciones verdaderas y completas. »He aqui, según este médico , los efectos producidos por el proto-ioduro de hierro. »La opresión y la frecuencia de la respira- ción se aumentan durante los primeros dias , y van luego disminuyendo simultáneamente has- ta desaparecer del todo : el medicamento pro- voca á veces pequeñas hemotisis que ceden pronto para no volverse á presentar, pues en general el proto-ioduro de hierro tiene, no solo la propiedad de contener las hemotisis, sino también la de precaverlas. Durante los prime- ros dias de su administración se hace la tos un poco mas frecuente y la espectoracion mas fá- cil y abundante ; pero desde el cuarto ó quinto dia se principia á notar disminución en la fre- cuencia de la tos y en la abundancia de los es- putos ; disminución que continua con tal rapi- dez, que al cabo de tres semanas ó un mes el enfermo, que tosia casi de continuo, no tose mas que cuatro ó cinco, y aun solo dos veces al dia. Los esputos pierden poco á poco el ca- rácter purulento y toman el mucoso. La es- pectoracion sufre una disminución rápida en su cantidad ; al cabo de un mes de tratamien- to suele haberse reducido á la mitad, á la cuarta y aun á la octava parte, ó cesar comple- tamente. Se disminuyen ó se suprimen los su- dores , se retarda la circulación , ceden el ca- lor y la fiebre, y se restablecen el apetito y las fuerzas. «Los signos físicos suministrados por la percusión y por la auscultación esperimentan modificaciones, que están en relación con el ali- vio que se manifiesta en los síntomas racio- nales. ^Frecuentemente, dice Dupasquier, en ca- sos en que se ha comprobado bien la exis- tencia de una caverna , se nota un alivio cada dia mas marcado, torea carnes el enfermo, re- cobra su alegría , cesan la fiebre y la tos, y sale del hospital en un estado de curaciou, qua á veces se puede esperar sea definitiva.» «El proto-ioduro de hierro ejerce una ac- ción á la vez tónica , astringente y resolutiva, disminuyendo, y suprimiendo al Gn, la supura- ción de las paredes ulceradas de las cavernas, en términos de permitir que se efectué la cica- trización. Si no hay mas que una caverna , ó es muy corto su número , puede ser la cura- ción definitiva; si, después de la cicatrización de las cavernas quedan tubérculos no reblan- decidos , la acción absorvente del proto-ioduro de hierro puede escitar su absorción, y eu este caso también es posible que la curación sea completa. Pero si los focos de supuración son muchos, y la naturaleza no puede soportar un trabajo tan vasto de cicatrización , acaba el enfermo por sucumbir á pesar de un alivio mo- mentáneo. El proto-ioduro de hierro no pro- duce los felices efectos que hemos enumerado DE LOS TUBÉRCULOS DBL PULMÓN Ó TISIS PILMOMAL. 193 sino en las tisis constitucionales , pues las acci- dentales son refractarias á tal medicación (Du- pasquier, Compte administratif des hópitaux de Lyon pour 1835.—Dupasquier et Boissiere, Eludes cliniques sur Vemploi du proto-iodure de fer dans la phthisie pulmonaire , en Gazette med. , p. 829, 1842). «Louis (obra cit., p. 612 y sig.) ha admi- nistrado la disolución usada por Dupasquier en mas de sesenta tísicos en diferentes grados , y no ha obtenido en ningún caso ventajas que pudieran atribuirse al medicamento. Pero este observador concienzudo escita á sus compañe- ros á intentar nuevos ensayos. Nosotros imi- taremos su reserva, aunque tememos que Du- pasquier no siempre haya establecido con so- lidez su diagnóstico, y haya tomado por cu- raciones alguno de esos alivios que se obser- van en ciertos tísicos, aun en el tercer período de la enfermedad, y que suelen durar muchos meses. Añádase que el proto-ioduro de hierro solo ha dado funestos resultados en manos de Andral y de Piedagnel. En las salas de este último han sido tan desastrosos sus efectos, que obligaron á abandonar su uso; porque le- jos de alcanzarse con él el resultado apetecido, aceleraba notablemente la terminación fatal y producía los accidentes mas graves (fíulletin gen. de therapeutique, t. XIV, p. 73; 1843). «El proto-ioduro debe administrarse mu- chas semanas seguidas á dosis crecientes (R. de solución normal de proto-ioduro de hierro, ! una dracma: jarabe de goma , siete onzas: ja- rabe de azahar, onza y media. Para tomar de euatro á treinta cucharadas al dia.—R. de so- lución normal hecha con iodo, dos dracmas; li- maduras de hierro, cuatro dracmas; agua des-' tilada, una onza; añádase otra de miel, y eva- pórese hasta la consistencia de jarabe. Agre- gando tres dracmas de goma tragacanto en polvo, se hacen doscientas pildoras, de las que se tomarán de cuatro á treinta al dia (V. Du- pasquier y Boissiere, loe. cit., p. 838). rtloduro de potasio.—Piorry ha administra- do este medicamento á gran número de tísicos, y cree haber obtenido resultados satisfactorios, ya al principio, ya en grados mas avanzados de la enfermedad. »En un estado formado por Damoiseau se lee, que doce enfermos de quince tuvieron ali- vio mas ó menos notable, que consistió en una respiración y espectoracion mas fáciles y en el restablecimiento de las fuerzas. Aunque se re- fieren tres observaciones con algunos porme- nores, nos parecen demasiado incompletas, para que se les pueda dar valor alguno (Piorry, Traite de medecine pratique, t. III, p. 574; París, 1843). «Piorry ha dado el ioduro de potasio á la dosis de un escrúpulo á una dracma durante un espacio de tiempo que varió desde cinco á cuarenta y dos días. Luedicke, que también dice haber prescrito este medicamento con buen éxito (Gazette des hópitaux, t. V, p. 323; TOMO V. 1843), aconseja la preparación siguiente: R. de ioduro de potasio, media dracma; magnesia calcinada, diez granos; estrado de regaliz. dos escrúpulos: háganse sesenta pildoras para tomar tres, ó cuatro veces al dia. »Aceitc de hígado de bacalao.—Fundándose también en la analogía de naturaleza que exis- te entre los tubérculos y las escrófulas y en la eficacia del iodo eu estas últimas, procedió el doctor Pereyra á esperimentar el aceite de hí- gado de bacalao; de modo que, en rigor, po- dríamos remitirnos respecto de este medica- mento al penúltimo párrafo: diremos, sin em- bargo,' que el diagnóstico de Pereyra es mu- chas veces dudoso, y que no presenta un solo hecho de curación bien comprobado (Traitede la phthisie pulmonaire ; Burdeos , 1843): este autor no ha observado sino alivios pasageros mas ó menos pronunciados: una sola vez vio suspenderse el curso de la tisis durante tres años; pero ¿qué práctico no ha observado he- chos de esta especie? (Journal de medecine, t. I, p. 215 y sig.; 1842). «Behrend encomia el aceite de hígado de bacalao (Gaz. des hópit., t. V, p. 672; 1843); Trousseau solo ha obtenido resultados dudo- sos (Ibid., p. 358); nosotros lo hemos esperi- mentado en varios hospitales sin ninguna ven- taja ; y lejos de eso lo hemos visto ejercer una influencia muy funesta sobre los órganos di- gestivos, sin modificar en nada los síntomas y el curso de la tisis. Piorry (toe. cit., p. 573) ha ensayado esle medicamento en gran escala, y lo ha hallado completamente infructuoso. y>Hierro.—Wilson (Gaz. des lópit., t. V, pág. 572; 1843) y otros muchos médicos han preconizado los marciales. Louis (obra cit., pá- gina 614) ha prescrito sin éxito el subearbo- nato y el lactato de hierro, y Piorry no ha si- do tampoco mas feliz. «Es posible, y aun pro- bable, dice este último, que las preparaciones marciales sean útiles como remedios preserva- tivos de los tubérculos; pero seguramente no los disipan cuando ya están formados. 2.° Medicación esterna.—Exutorios.—«Los canterios y los exutorios, dice Laennec (loco citato, pág. 266), parecen á primera vista los medios mas racionales de evitar el desarrollo de la enfermedad y de impedir una erupción secundaria, cuando se ha comprobado ya la existencia de tubérculos crudos ó de una es- cavacion ulcerosa. Mas por mi parte he em- pleado mucho los cauterios actuales y poten- ciales en el tratamiento de la tisis, y no he visto curarse á ninguno de los enfermos en quienes se han aplicado.» Andral y Louis no conceden tampoco ninguna influencia á los exutorics; Rostan , Mudge y Clark creen por el contrario que es muy útil establecer uno ó muchos puntos de supuración en el pecho, so- bre todo si se procura al mismo tiempo enviar al enfermo á un clima suave y rodearlo de to- dos los cuidados higiénicos posibles. Una larga esperiencia , dice Mudge, me ha demostrado la 104 DE, LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN ó TISIS PULMONAL. eficacia de los exutorios; Clark asegura que evitan el depósito de materia tuberculosa y el reblandecimiento de los tubérculos crudos (obra citada, p. 364); Rostan cree que pueden favo- recer la cicatrización de las cavernas. «Nosotros no nos atrevemos á conceder una influencia positiva á los exutorios; pero algu- nos hechos nos inducen á participar de la opi- nión de los últimos observadores qne acaba- mos de citar. Mas de una vez hemos creído ver que contenían el curso de la tisis y el trabajo de reblandecimiento ya empezado; á una en- ferma que tenia una caverna muy vasta, le pasamos un sedal al nivel de la escavacion pul- monal , y se ha mejorado cinco años hace su salud general, modificándose favorablemente los signos racionales y físicos de la afección. De todos modos, creemos que los exutorios ejercen una acción tanto mas eficaz, cuanto mas de cerca sigue su aplicación al principio de la enfermedad. Si los hechos que hemos ob- servado no son bastante numerosos y decisi- vos para resolver .por sí solos la cuestión, ad- quieren mayor valor comparados con las aser- ciones de los respetables médicos que hemos citado. «También se ha recurrido á los vejigatorios aplicados al pecho, á las fricciones hechas con la pomada estibada de Autenrieth ó con el acei- te de crotontiglio; pero nosotros preferimos dos ó mas cauterios pequeños, hechos por medio de la potasa cáustica ó del cáustico de Viena , de- bajo de las clavículas, en el hueco supra-cla- vicular ó en las axilas; en los casos graves, en el segundo y tercer período de la enfermedad, creemos que debe darse la preferencia al sedal. ^Compresión del pecho.—Pregunta Piorry si, comprimiendo el pecho al nivel de una caverna en términos de acercar las paredes de la esca- vacion y ponerlas, por decirlo asi, en contac- to, no se favorecería la cicatrización. Este au- tor ha usado muchas veces semejante medio, ya con un vendage circular, ya con un aparato análogo á los vendages hemiarios, ya en fin, por medio de pesos aplicados al punto afecto, y ha creído observar en algunos enfermos re- sultados muy ventajosos; pero en ninguno ha .logrado la curación. «Por lo demás, declara este autor, que la compresión no es aplicable sino en los casos en que son las cavernas circunscritas, superficia- les , poco numerosas, situadas en un solo lado, principalmente debajo de la clavícula , y en que no está demasiado comprometida la salud general. Desde 1833 solo ha encontrado Piorry dos casos que le hayan permitido intentar la compresión, y en ambos han sucumbido los enfermos (Piorry, loe cit., p. 580 y 585). nlnspiraciones forzada*. — Ya hemos dicho que el medio empleado como profiláctico por Steinbrenner le habia usado como curativo Ra- madge. «lín la tisis, dice este autor, no hay cura- ción sólida posible, sino en el caso de que el órgano pulmonal se haga, ya naturalmente, ya por efecto del arte, mas voluminoso. Las ca- vernas del vértice no se cicatrizan nunca á no ser que tome espansion el tejido pulmonal que las rodea ó los demás lóbulos del pulmón. A veces se verifica la curación naturalmente , á beneficio del desarrollo de uu enfisema pulmo- nal. Todo individuo atacado de asma, cual- quiera que sea su causa , está enteramente á cubierto de la tisis, como también los que pa- decen esta enfermedad ,• si se les cambia su afección en asma habitual.» «La dilatación de las células aéreas que constituye el enfisema pulmonal, y el volumen mas considerable del tejido del órgano que es su efecto inmediato , producen una presión constante de fuera á dentro sobre las paredes de las cavernas, que se encuentran asi en con- tacto y se reúnen por primera intención. »Á la cicatrización de las cavernas sigue muchas veces una sólida y definitiva curación, porque el enfisema que ha producido la cicatri- zación , evita la erupción de nuevos tubérculos, y hace inofensivos los que ya existían, pues los secuestra muy pronto una materia negra que los rodea por tocias partes. «Para producir artificialmente la espansion de los pulmones, recurre Ramadge al aparato que antes hemos descrito, con tal que no exista bronquitis y que no sean muy intensos los sín- tomas de la fiebre héctica. «Bajo la influencia de esta medicación se hacen inofensivos los tubérculos no reblande- cidos y se cicatrizan las cavernas. «Este tratamiento es tanto mas eficaz, cuan- to mas pronto se acude á él. Pero no debe es- perarse una curación completa, sino en los ca- sos en que solo existen cavernas en el vértice de uno ó de ambos pulmones; pues cuando los lóbulos inferiores están horadados de caver- nas ú ocupados por tubérculos crudos , solo se obtiene un alivio mas ó menos notable. «La hipertrofia simple ó con dilatación del corazón, un catarro violento, un enfisema ge- neral de los pulmones , la inflamación de las pleuras ó del tejido pulmonal, la hemotisis y aun la existencia ya antigua de la tisis, son circunstancias que contraindican el uso de las inhalaciones forzadas. «Este tratamiento debe continuarse durante seis meses por lo menos , supendiéudolo mo- mentáneamente cuando, sobrevienen cefalalgia ó dolores torácicos (Ramadge, Consumption curable , etc.; Londres, 1834.—V. Arch.gen. de med., t. IX, p. 81 ; 1835). «Lejos estamos de aceptar como demos- tradas todas las aserciones emitidas por Ra- madge; pero no creemos que deben rechazarse con tanto desden como lo ha hecho Valléis (loe. cit., p. 437). Las observaciones referidas por el médico inglés no son ciertamente con- cluyentes; pero tienen bastante valor para obli- gar á los prácticos á intentar nuevos esperi- mentos sobre las inhalaciones forzadas, en cu- DE LOS TUBÉRCULOS DEL yo favor militan ademas ciertas consideraciones patológicas (V. Complicaciones). »Aceite de Dippcl.—El doctor Palmedo par- ticipa de las ¡deas de Ramadge y Steinbrenner relativamente al mecanismo con que se efectúa la curación de la lisis pulmonal; pero al apa- rato usado por estos médicos ha sustituido las fricciones con aceite animal de Dippel. El uso de este medicamento .se halla sujeto á ciertas condiciones. «No debe existir ningún síntoma de irrita- ción ni de inflamación; no debe estar el pulso lleno ni duro, u¡ ser la tos seca ni demasiado frecuente, ni espumosa la espectoracion; final- mente, no debe estar demasiado dificultada la respiración. «El enfermo ha de habitar un cuarto pe- queño, espuesto al mediodía, con pocas puer- tas y ventanas y sin corrientes de aire, y con una temperatura habitual de 18 á 20 grados de Réaumur. No debe renovarse el aire con fre- cuencia. La estación mas favorable es el estío. «Todos los dias, por la mañana y por la no- che , se harán fricciones en el pecho del en- fermo con una dracma á dracma y media de aceite animal de Dippel. Se le aconsejará el uso de una almilla de piel de carnero ó cordero, y la renovación poco frecuente de la ropa inte- rior y de las sábanas; se le advertirá que no debe tener prendas del vestido apretadas al- rededor del cuello, á fin de que lleguen hasta la boca y la nariz las emanaciones oleosas, y aun para favorecer su ascensión , se hará pasar de vez en cuando una corriente de aire entre la piel y la almilla, levantando esta última Al ca- bo de quince dias ó de tres semanas se cubre el pecho de una erupción vesicular acompañada de prurito. «Mientras dure el tratamiento deben com- batirse con medios apropiados las congestiones y las irritaciones pulmonales, la tos, los sudo- res y la diarrea. «Si aparece una'disnea muy graduada, con síntomas de irritación, se deberá suspender las fricciones, lavar al enfermo, mudar las sába- nas y renovar el aire del cuarto. «Los efectos producidos por esta medica- ción son los siguientes, desde el segundo día se hace menos frecuente la tos, hasta que cesa al fin enteramente; se ve disminuir de frecuen- cia el pulso, desaparecer las exacerbaciones febriles y los síntomas colicuativos y presen- tarse el apetito. »A1 cabo de ocho dias, y á veces antes, se observa constricción de pecho con dificultad de respirar. Esla sensación, ligera al principio, se llega á hacer tan intensa, que cuesta trabajo de- cidir al enfermo á que continué el tratamiento. La disnea exige inspiraciones mucho mas pro- fundas y completas. «Entre la tercera y la quinta semana se pre- sentan ligeras hemotisis en los enfermos suje- tos á ellas; pero no van acompañadas de irri- tación. Después de esta especie de periodo as- 'ULMON' Ó TISIS PULMONAL. 195 mático, y cuando ha desaparecido la momentá nea congestión pulmonal, se dirige la sangre al sistema gastro-hepático. Quéjanse los enfer- mos de plenitud en el epigastrio, de dolores en la espalda y en los hipocondrios y de tensión de estos; cuyos síntomas persisten cierto tiempo. En algunos casos vuelve á presentarse la mens- truación , suprimida desde mucho antes. A ve- ces se tíñela piel de un amarillo gris en el espa- cio de una noche, con lo que desaparece com- pletamente el estado asmático : entonces el co- lor de la piel no se restablece sino con lentitud. «Por medio de este tratamiento asegura Pal- medo haber curado cuatro enfermos en el se- gundo y tercer grado de la tisis, y esplica de la manera siguiente la eficacia del remedio. «Las emanaciones del aceite de Dippel dis- minuyen el oxígeno de la atmósfera que rodea al enfermo, con lo cual se necesita una canti- dad mayor de aire para mantener la respira- ción, y se hacen las inspiraciones mas enérgi- cas. Bajo la influencia de estas inspiraciones exageradas se dilatan las vesículas pulmonales y comprimen los tubérculos y las cavernas (Pal- medo , Beilrage zur Heilung der Lungensch- windsncht; Berlín , 1840.—V. Rcvue med., to- mo IV, p. 431; 1840). »Si el aceite de Dippel no tiene una acción específica, si solo obra , por decirlo asi, me- cánicamente, no vemos ninguna razón que deba hacerlo preferible al aparato de Ramadge. nToracenlcsis.—Preguntan Baglivio y Gil- christ si no podría vaciarse al esterior directa- mente al través de las paredes pectorales una caverna pulmonal. Las palabras del prime- ro son precisas. «Phthisis ab ulcere pulmo- mium, dice, vulgo pro incurabilí derelinqui- »tur, et quia ut aiunt, tale ulcus inlernura est «etocultura, nec ut alia externa ulcera mun- «dificari et á puré abstergí putest; sed quare «non id ag3iit medíci, ut iuvestigent ulceris »situm , eoque detecto , sectionem ínter costas iustituant ut medicamenta introduci possent, «rationem sane non aguosco» (Praxcos medi- cina;, lib. II, p. 317). «Eu 1830 practicó el doctor Krímer la to- racenlesis en una enferma que consideraba co- mo tísica; pero nos parece evidente que solo se trataba de una vómica ó de un absceso pulmonal á consecuencia de una neumonia aguda (Sur quelques essais tendant a obteñir la guerison de cerlains cas de phthisie pulmonaire par des mo- uens chirurgicaua., en Journ. complem. de se. merf., t. XXXVI, p. 270). «Graux, médico del hospital de San Pedro en Bruselas, nos dijo en 1843 que habia abierto trece ó caturce veces cavernas pulmonales (véa- se Journ- de med., t. I, p. 160; 1843); pero es- tos hechos no se han publicado, y el único que posee la ciencia sobre la toracentesis aplicada al tratamiento de la tisis pulmonal , es la si- guíente observación de Bricheteau: «Uu hombre cuya enfermedad parecía datar de cinco años entró tn el hospital de Necker en 196 DB LOI TUBÉRCULOS DBL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. marzo de 1840, y se reconoció en él una tisis pulmonal, comprobándose debajo de la claví- cula derecha la exislencia de una caverna an- cha y superficial, que daba lugar al gorgoteo, acompañado de pectoriloquia y de cierta vibra- ción metálica al toser. «Colocóse un ancho cauterio al nivel de la caverna , y sucesivamonle otros dos en el fondo de la úlcera producida por aquel. «En 11 de agosto se introdujo por el fondo de la úlcera un bisturí, que penetró en la ca- verna; al dia siguiente, y durante muchos con- secutivos, se sacó de la escavacion una materia blanquecina, semejante á una porción de mástic diluido en un poco de líquido, y mezclado con restos orgánicos. «Bien pronto se llenó y cicatrizó la úlcera, y fué reemplazada por una vasta escavacion, en cuyo fondo no se percibía ya gorgoteo ni pec- toriloquia. «Después de haber permanecido el enfermo nueve meses en un estado muy satisfactorio, pereció en 1841 de una pericarditis aguda. «En la autopsia se encontró en la parte me- dia del lóbulo superior del pulmón derecho una caverna deprimida sobre sí misma , casi entera- mente cerrada por un trabajo reciente de cica- trización, que consistía en pezoncillos semi- celulares y somi cartilaginosos. El resto de esta caverna estaba separado inferiormente del pul- món por un tabique antiguo bien organizado y de naturaleza cartilaginosa. Los dos lóbulos in- feriores solo contenían algunos pocos tubércu- los aislados; el izquierdo solo presentaba un cortísimo número de tubérculos diseminados, algunos de los cuales habían pasado al estado cretáceo» (Bricheteau, sur Cemploy de la pa- racentese thoracique dans la phjth. pulmón., en Journ. de med., t. I, p. 65; 1843). » Aun cuando esta observación es muy incompleta, da lugar á una cuestión impor- tante. «En el caso de comprobársela exislencia de una caverna superficial considerable que ame- nazara por sí misma la vida de un enfermo, no ofreciendo por otra parte los pulmones en sus porciones restantes sino tubérculos crudos, ¿se debería intentarla loracentesis? Creemos que no será temerario responder afirmativamente, y que si la operación no debe producir una cura- ción completa, puede á lo menos prolongar al- gún tiempo, y tal vez algunos años, la vida del enfermo. «Opinamos sin embargo, que la operación no estará tan exenta de peligros como parece indicar Bricheteau, mientras no se encuentre un procedimiento operatorio seguro, para esta- blecer de una manera constante adherencias ín- timas y sólidas entre el pulmón y la pared torá- cica. Todos los enfermos operados por Graux han sucumbido, porque no teniendo aun su- ficientes adherencias, se han derramado en la cavidad pleural el aire y una parte de la mate- ria tuberculosa contenida en la caverna. »B. Tratamiento paliativo. — Tratamiento de la alteración tuberculosa.—Alimentación.— Quieren algunos médicos que el régimen de los tísicos, en todas las épocas de lu enfermedad, sea esclusivamente vegetal y lácteo; otros por el contrario, creen que debe ser constantemente animal y tónico. Por una parle y olra hay exa- geración ; el régimen debe estar en relación con el estado de las vias digestivas y con los hábitos del enfermo. Sin proscribir la leche de vaca ó de burra y las legumbres frescas, creemos que una alimentación sustanciosa, las carnes asa- das y el buen vino, deben constituir la base del régimen durante el primer período de la enfer- medad , es decir, mientras no exisla fiebre, he- motisis y diarrea , ni haya síntoma alguno de irritación en los pulmones ó en las vias diges- tivas Sin embargo, téngase entendido que el régimen no debe jamás ser escitante, y que es necesario prohibir severamente las especias, los condimentos , la caza , los vinos genero- sos, los escesos en la comida , etc. «En circunstancias opuestas á las que aca- bamos de indicar , en el período de reblandeci- miento de los tubérculos, cuando el enfermo tiene una ligera fiebre continua con exacerba- ción por las tardes, tos frecuente y hemotisis mas ó menos abundante (segundo periodo), se debe modificar completamente el régimen, y prescribir la dieta láctea y vegetal. «En el tercer período se ve el médico mu- chas veces perplejo para establecer el régimen conveniente ; porque necesita conciliar indica- ciones opuestas, luchar con los caprichos y es- travagancias del enfermo y allanar toda clase de obstáculos. «En general es preciso sostener las fuer- zas durante el período de escavacion, y por pocas probabilidades que ofrezca la cicatrización, es menester no destruirlas debilitando con es- ceso al enfermo; pero los paroxismos febriles que se manifiestan después de la comida, la diarrea y los vómitos que se observan á veces, son circunstancias que intimidan al práctico, y que hacen al parecer obligatoria la dieta. »En los casos de este género no se puede establecer regla alguna , siendo preciso obrar según las circunstancias. Conviene atemperar el régimen á los incidentes de la enfermedad; y como estos son muchos y variables, resulta que no pocas veces ha de modificarse la alimen- tación de un dia á otro , y aun en las veinte y cuatro horas. «Sin embargo, no debe olvidar el médico que es urgente sostener las fuerzas del en- fermo ; que la dieta ó la abstinencia completa no ejercen sobre la fiebre la diarrea y los vómi- tos el saludable influjo que debiera esperarse, y que una alimentación bien ordenada no exas- pera tanto los accidentes como á primera vista se pudiera creer. «En el tercer período de la tisis deben es- cogerse alimentos que sean nutritivos y de fá- cil digestión, bajo el menor volumen posible; ' DB LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 197 las sopas feculentas con caldo de gallina, las gelatinas de carne, y ciertos pescados, llenan perfectamente estas condiciones. Para facilitar la digestión y calmar los vómitos son muy á propósito las aguas de Seltz, y todas las mine- rales acídulas y salinas. Debe tomarse una cor- ta cantidad de alimentos cada vez, verificán- dose la última comida á las cuatro, á fin de que medie uu largo intervalo hasta el paroxismo febril, que se manifiesta comunmente hacia las siete ó las ocho de la noche. • Habitación, ejercicio.—Bajo este aspecto solo tenemos que repetir lo que hemos dicho en cuanto á la profilaxis; es necesario que la ha- bitación reúna las mejores condiciones posibles de esposicion , estension y ventilación , y que la temperatura sea igual y suave. La mansión en el campo y el ejercicio al aire libre son siem- pre favorables ¡ y hasta los últimos momentos es bueno, cuando la estación y el tiempo lo permiten , trasladar al enfermo á uu jardín , ó hacerle dar un paseo á pie ó en coche. Sin em- bargo, nunca debe ser el ejercicio fatigoso. » Viages.—Habitación en un clima cálido.— «De todos los medios usados hasta aqui contra la tisis, dice Laennec (loe. cit., p 275), ningu- no ha producido con tanta frecuencia la sus- pensión de la enfermedad, como el cambio de habitación» . «Esta opinión ha reinado mucho tiempo en la ciencia , y la mayor parte de los médicos ha- bían llegado á considerar el cambio de habita- ción, no solo como remedio curativo de la tisis, sino también como el único que se podía opo- ner á esta enfermedad. Una observación mas atenta ha demostrado al cabo de algún tiempo cuan exajerada era esta doctrina , imprimiendo en los ánimos una reacción tal, que se ha ne- gado toda influencia á los viages. «La verdad se halla entre ambas opiniones: los viages ejercen en el curso de la tisis pulmo- nal una influencia incontestable; pero que va- ria según el período de la enfermedad, y el punto á donde se traslada el enfermo. «Clark censura con mucha razón el descui- do de les médicos en determinar las condicio- nes con que se debe efectuar la traslación de los tísicos: generalmente se ordena la espatria- cion á todo enfermo rico, cualquiera que sea el estado en que se halle, abandonando á su capricho la elección de residencia. «De aqui, dice Clark, el gran número de enfermos que sucumben algunos dias después de llegar á su nueva residencia, y aun en el camino» (The influence of climate, etc., página 261 y si- guientes). «Los viages deben aconsejarse durante el primero y segundo período de la tisis ; pero cuando los enfermos han llegado al período de escavacion, cuando tienen una fiebre paroxísti- ca, diarrea, sudores nocturnos abundantes, hemotisis frecuentes , ele , las fatigas del viage deben agravar los accidentes, y acelerar la ter- minación funesta. «Para que ejerzan una acción favorable, es preciso no solo que se efectúen en tiempo opor- tuno, sino que sean de larga duración. Si á un enfermo que tiene tubérculos crudos se le or- dena un viage al Mediodía, se aliviarán sus sín- tomas; pero si vuelve luego á su patria para permanecer en ella , se reproducirá al cabo de dos ó tres años con mayor violencia la tisis, y le hará sucumbir con rapidez; y casos como esle acreditarán la opinión de que los viages son completamente ineficaces. «Tampoco es indiferente la elección de la localidad. «Estoy convencido (dice Laennec, loe. cit., p. 277) de que en el estado actual de la cien- cia no hay medios mas eficaces contra la tisis que los viages por mar, la habitación en las cos- tas ó en un clima suave.» De esta opinión par- ticipan muchos autores, que atribuyen los feli- ces efectos de la atmósfera marina á las ema- naciones saladas que rodean á los enfermos. Clark (loe. cit., p. 269, 270) cree que la nave- gación es muy útil en el primer grado de la ti- sis , sobre todo en los hemotoicos. «Investigaciones posteriores han puesto muy en duda la verdad de esta doctrina. «La tisis es muy frecuente en Marsella, en Ñapóles y en otros muchos puertos del Medio- día. «La navegación, díceForget (loe. cit.), es tal vez un medio profiláctico; pero acelera cier- tamente el curso de la tisis confirmada.» »No es todavía posible resolver con certeza esta cuestión. El Dr. Gírard de Marsella ha vis- to á muchos enfermos salir en un estado casi desesperado, y recobrar la salud á medida que se acercaban á los trópicos; mientras que al volverá Marsella eran nuevamente atacados de síntomas graves, y no tardaban en sucum- bir. «¿Habrá en estos casos, dice Valleix, una simple coincidencia (loe. cit., p. 436), ó se de- bería el alivio á la navegación en climas húme- dos y calientes, pudiéndose esperar que con mas perseverancia se lograría una curación completa? Cuestiones son estas muy importan- tes, y que solo puede resolver la observación.» «Las localidades meridionales que en Eu- ropa sirven comunmente de refugio á los tísicos son Hyeres, Pau, Niza, Pisa, Ñapóles, Roma y Madera; pero en la actualidad se da la prefe- rencia á Pau , á Hyeres y á Pisa. «Clark considera la isla de Madera como el lugar mas generalmente saludable á los tísicos; pero cree, sin embargo, que para la elección de localidad deben tenerse presentes las condi- ciones individuales de cada enfermo. «Los in- dividuos que tienen irritable el sistema nervio- so, á quienes afectan desagradablemente los vientos y la inmediación del mar, que ofrecen habitualmente seca la piel é irritados los bron- quios, deben ir á Roma ó á Pisa. Los que tie- nen una constitución lánguida, y mayor pre- disposición á las congestiones y á las hemorra- gias que á las inflamaciones, deben preferir á Niza; Hyeres conviene perfectamente á las 3*8- DÉLOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN ó TISIS PULMONAL. j»?Ts;Los antiespasmódicos suelen calmar la tos y la disnea mejor que los narcóticos; el ácido ^Mdrociánico, el agua destilada de laurel real, ■«i almizcle y el jarabe de valeriana, se han jirescrito muchas veces con ventaja. Nosotros -«'«ios empleado con buen éxito la siguiente poción. R. Agua destilada de lechuga , cuatro -o««ss; agua ¡d. de laurel real, tres dracmas; entura de almizcle, quince gotas; jarabe de -«ateriana, una onza. Para tomar una cuchara- Ja de hora en hora. «Cuando son inútiles los medios indicados <-$ necesario acudir á los vejigatorios aplicados s4 pecho; muchas veces se obtiene el resultado apetecido por medio de sinapismos, de friccio- ■jfrsscon el aceite de crotón, de un emplasto es- tibiado, ó de vejigatorios volantes. «No pocas veces es penosa y difícil la espec- toracion, y va precedida de violentos esfuerzos de ios. En tal caso, los balsámicos (jarabe de ST-afei, infusión de hisopo, etc.) y la ipecacuana íí» dosis refractas (cuatro á doce pastillas en las veinte y cuatro horas), facilitan la espulsion de l«os«sputos. Durante los últimos dias que pre- ts?éen á la muerte es generalmente muy difícil la espectoracion; entonces es preciso prescribir los cordiales , el vino de Málaga, hacer frotar las paredes del pecho con aguardiente alcaiiío-*- rado, etc. » Conejestion pnlmoved inflamatoria.— El re- blandecimiento de los tubérculos va en ocasio- nes precedido de sínt onas de irritación pul- monal, de liebre, etc; (véase Síntomas). Si el individuo es robusto, y está el pulso lleno, no se debe vacilar en practicar una sangría del brazo, ó en prescribir una aplicación de san- guijuelas sobre la región sub-clavicular ó axi- lar; pero es raro quo estén indicadas las emi- siones sanguíneas, y eu la mayoría de los casos debe recurrirse á los medios revulsivos. y>Congestion pulmonal hemorrágica.—Ilemo- tisis.— Cuando se verifica una hemolisis, ó se observan los fenómenos que suelen preceder á la hemorragia ¿deberá recurrirse á ia sangría? y en tal caso ¿cuales serán sus límites? listas cuestiones han sí-do resueltas de diversos modos por los autores.. Clieyne , Ciark (loe. cit., pági^ na 365 y sig.) y otros muchos, aseguran que< debe practicarse siempre la sangría general, y aun quieren que se repita con frecuencia en los enfermos que padecen hemotisis frecuentes y habituales. «En ningún caso, dice Clark, me he tenido que arrepentír de haber usado la san- gría, p. 376).» «No podernos aprobar la doctrina de los mé- dicos ingleses; porque hemos visto hartas ve- ces que las emisiones sanguíneas suelen ser ineficaces contra la hemotisis , y aun aumentan su frecuencia cuando son muy numerosas. En general, las sangrias no producen mas efecto que aumentar el estado de postración y de ane- mia, que sucede á las hemorragias pulmonales abundantes. «Creemos con Louis (ob. cit., p. 660), que no esta indicada la sangría, sino cuando el en- fermo conserva cierto grado de carnes y de fuerzas, y suficiente plenitud de pulso; y aira asi opinamos que no debe repetirse cuando no contiene la hemorragia. «El silencio y la quietud bastan muchas ve- ces para hacer cesar la hemotisis; cuando esta es muy abundante, ó persiste mucho tiempo, es necesario recurrir áJos revulsivos aplicados sobre los miembros inferiores (sinapismos, ve- jigatorios y ventosas), á las bebidas aciduladas ó astringentes , al hielo al interior y o I esterior, ata ratania, al tanino y á las lavativas purgantes. «Nosotros hemos contenido muchas hemo- tisis graves por medio del opio á altas dosis. El Dr. Graves preconiza la ipecacuana (dos granos cada cuarto de hora); Rufz ha visto he- molisis rebeldes á los medios mejor indicados, ceder de repente á un emético (V. Neimob- ragia). » Diarrea, vómitos. — Hemos dicho que los desórdenes digestivos rara vez exigen la dieta ó una modificación profunda del régimen. El agua de arroz, dulcificada con jarabe de mem- brillo, el cocimiento blanco, el catecú, el dias- DE LOS TUBÉRCULOS'DEL PULMÓN Ó'TISIS PULMONAL. fS& cordio, las lavativas de almidón ó de láudano, los vejigatorios volantes sobre el abdomen, un emético ó un purganle suave, hacen muchas veces cesar la diarrea , que se manifiesta acci- dentalmente en los dos primeros períodos de la enfermedad (Clark, p. 387); pero la diarrea continua que acompaña al tercer período, y que depende de la existencia de úlceras intes- tinales , es siempre muy rebelde, y resiste casi constantemente á todos los remedios. Clark elo- gia la ipecacuana y el sulfato de cobre; Rob. Thomas y Graves aseguran que el nitrato de plata (un grano tres ó cuatro veces al dia) con- tiene perfectamente la diarrea colicuativa de los tísicos, sin aumentar , como el opio, la ten- dencia á la traspiración ; pero Graves desacre- dita él mismo su medicamento cuando añade, que no debe administrarle en los casos en que existen úlceras intestinales. «El nitrato de pla- ta , dice este autor , solo es úiil cuando la diar- rea resulta de nn.aumento morboso de la se- creción intestinal» (The Lond. med. and surg. * Journal, núm. de febrero. 1833.—Arch. gen. de med., 1833, 1.1, p. 580). «Alf. Devergie asegura qv.e en diez y seis casos de tisis, acompañada de una diarrea per- sistente , suprimió ó disminuyó notablemente el flujo por medio de lavativas saturninas (R. una cuarta parte de lavativa dvl cocimiento de li- naza. Añádase: de acetato neutro de-plomo, dos granos; carbonato de sosa, un grano; láudano de Sgdenhan , cuatro gotas; para una lavativa mañana y larde.) Para que esta medicación sea útil, es preciso que el enfermo conserve las la- vativas (Bull. gen. de therapeutique, t. XI, pá- gina 146). «El agua de Seltz, la poción de Riverio , y la aplicación sobre la región epigástrica de un emplasto de triaca ó de un vejigatorio volante, suelen contener los vómitos, los cuales, como queda dicho, son muchas veces provocados por los esfuerzos de tos, sin ninguna alteración gástrica. «Sudores.—A Clark ha disminuido ó agotado en muchos casos los sudores por medio de al- gunas gotas de ácido sulfúrico ó de ácido acé- tico , dilatadas en una infusión de salvia ó de corteza de quina: también elogia el sulfato de quinina en cortas dosis (loe. cit., \\. 1*88). «El acetato de plomo ha sido preconizado por muchos médicos (A\. de acetato de plomo y de opio aa, diez granos, de aziícar media dracma; divídase en veinte papeles para tomar uno ma- ñana y tarde); pero está generalmente abando- nado en el dia. El agárico blanco ha sido elogia- do por Bisson, Philippe, Dor, Barbut, Toel, etc. También le ha ensayado con buen éxito Andral (Bull. gener. de therapeut., 1. VI, p. 334): debe prescribirse en forma de pildoras , á la dosis de cuatro á diez granos, suspendiendo su admi- nistración cuando provoca cámaras demasiado abundantes, y no recurriendo á él sino en los tísicos que tienen una diarrea continua y re- belde á los opiados (Bisson, Mem. sur Cemploi de Vagaric Mane contre les sueurs de la phtk» pulm.; París, 1832). ¿Los sudores, como las diarreas , dopembm> del carácter mismo de la afección principt (Louis , p. 665), y sonpor lo tanto difícil?» de- combatir.' La mejor medida que puede lo-mais* contra ellos es la de-alejar las' causas capaces de favorecer su desarrollo. »Se procurará que no sea rnny o!ta la \*tn~ peratura de la habitación; que las minias- v- cubiertas do1 la cama no1 sean mas que la» ne- cesarias para resguardar al enfermo del lirio „ y que las bebidas estén á la temperutura dv la atraébfera. »Palpitaciones.—'Las palpitaciones tan pe- nosas que esperimentan muchos lisíeos, recia*- man el uso interiory esterior de la digital (R. de bálsamo tranquilo dos dracmas, de tintura etértade digital purpúrea diez y oethu granos, de láudano de'Sydcnham■■cuarenta gotas; para. tresfriccienesal dia sóbrela región precordial). 'Este síntoma se chima mtitihas veces por lt*s medios que hemos indicado'al tratar de la tos y la disnea. ^Paroxismos febrií«s.— Mn\ rara vez van. acompañados de' escalofríos, mi afectan un& verdadera periodicidad ensu curso : cuando tal sucede debe- recurrirse al sulfato de quinina, como si se tratara de una fiebre intermitente'. «Tratamiento de las complicaciones. — L& meningitis y la peritonitistuberculosas, la neu- monía y la pleuresía , son las principales com- plicaciones de lalisis pulmonal; las dos prime- ras deben combatirse conel tratamiento que hemos indicado al trazar la historia de estas afecciones. Eu cuanto á la pleuresía y á la neo- monia, no reclaman otra medicación particu- lar que el uso moderado de las emisiones sa»~ guineas, y la aplicación desde el principio de los vejigatorios y del emético á altas dosis. Es- de advertir que ni la diaTrea, ni aun los vómi- tos , contraindican el uso de este último. «C. — Tratamiento empírico. — Emisiones: sangnineas-.-i-En 1733 escribía Dovar, que do- rante los quince primeros dias de la enferme»- dad debia hacerse al enfermo una sangría dia- ria de seis á ocho onzas, y que eu las tres quin- cenas siguientes se le debia sangrar cada tres, cuatro ó cinco dios (The ancienl phisi£ian,& legacy, p. 26;¡ Londres, 1733); Morton , Stoil (Ilat.imed., p. '210-T-271); Hasack (Amcricam med. andphilos. register■, t. II, p. 470), Cheyner. Rob. Thomas y Stokes, aconsejan que se re- curra á las emisiones sanguíneas generales y locales al principio , y durante el primer perío- do de la tisis pulmonal; Mead asegura que este medio le ha dado buenos resultados hacia el íi© de la enfermedad, ven casosique parecían de- sesperados (Clark, loe. cit., p. 337); Broussais-, como es de inferir, ha hecho de las-sangrias la base de su tratamiento. «Inútil nos parece demostrar que no debe» dirigirse.las emisiones sanguíneas contra la tre- 1 berculizaciou; pues la mayoría inmensa de J*& 200 DB LOS TOBEBCDLOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. prácticos acepta hoy las siguientes palabras de Laennec: «La sangría no puede precaver el de- sarrollo de los tubérculos, ni curarlos cuando están formados; asi es que solo debe emplearse en el tratamiento de la tisis pulmonal, para destruir las complicaciones inflamatorias ó las congestiones sanguíneas agudas; pues fuera de estos casos es nociva , y disminuye inútilmente las fuerzas del enfermo» (loe. cit., p. 276). «A veces es útil abrir la vena al principio de la tisis aguda, para impedir el reblandeci- miento inminente de los tubérculos; para pre- venir ó contener una hemotisis, ó paja comba- tir un estado febril muy pronunciado, con ple- nitud de pulso, complicación flegmásica y con- gestión activa del pulmón; pero aun en estas circunstancias es necesario no repetir muchas veces la evacuación sanguínea, si no se consi- gue con una ó dos el resultado que se apetece. «Cuando se manifiestan los primeros sínto mas de la tisis después de la desaparición de una hemorragia habitual, ó cuando deja esta de presentarse durante el primer período de la afección pulmonal, está indicado el medio de reproducir el flujo sanguíneo; pero no sucede lo mismo cuando la hemorragia se suprime en una época ya adelantada de la tisis, porque en- tonces semejantes tentativas no tienen mas re- sultado que debilitar al enfermo. Esta diferen- cia es importante de notar en las mujeres ata- cadas de tisis, en las cuales, dice Laennec, «la supresión de las reglas es evidentemente, á lo menos en el mayor número de casos, efecto y no causa del desarrollo de los tubérculos; y me parece que mientras estos crecen y se multi- plican, y marchan sin disminución los sínto- mas generales de la tisis, es por lo menos muy inútil tratar de establecer la evacuación. Pero cuando se presenta una indicación evidente de sacar una corta cantidad desangre; es muchas veces útil la aplicación de sanguijuelas á la par- te interna de los muslos, mas bien que en otro parage.» «¡Cuántas veces médicos imprudentes han postrado á una enferma en la anemia, y acele- rado el curso de la tisis, esforzándose en pro- vocar con multiplicadasaplicaciones de sangui- juelas un flujo menstruo, que habia desapare- cido para siempre 1 »Vomitivos.—Desde los primeros tiempos de la medicina, dice Clark, se han empleado los vomitivos en el tratamiento de la tisis pul- monal, y constantemente con buen éxito. «Morton asegura haber contenido, por medio del emético, gran número de tisis en primer grado; Simmons, Parr, Bryan, Robinson, Tho mas Reid, Marryat y Young (véase Clark , loe. cit., p. 343), dicen haber observado casos aná- logos. «El Dr. Giovanni de Vitlispretende haber curado perfectamente por este medio diez y sie- te enfermos atacados de tisis en primer grado, ciento dos que ingresaron en el segundo, y uarenta y siete cuya enfermedad habia llegado al tercero (Observ. ed esperienze sulla tisi pol- monare seguita da un método particolare per la cura di tal malattia; Ñapóles, 1832;—Annali univers. di medicina, número de diciembre, 1832). Pero estos resultados son demasiado es- traordinarios para que podamos aceptarlos sin reserva. «El Dr. Hugues ha tratado con los eméticos de ciento veinte á ciento treinta enfermos, que presentaban los signos de la tisis incipiente, y aun en muchos casos dice haber contenido y aun hecho desaparecer la enfermedad (Guy e hospital reports, número del 11 de octubre, 1840.—Gaz. med. de París, pág. 804; 1840): Furnivall dice haber obtenido resultados aná- logos (On the successful treament of consump- tive disorders, etc.; Londres, 1838). «Bricheteau en París (Gazette des hópitaux, 1837, números 79 , 88 ; 1838, números 100, 103, 105; 1839, número 68) y Rufz en la Mar- tinica (loe. cit.), aseguran que el tártaro esti- biado ejerce por lo menos una influencia muy favorable en la tisis en todas las épocas de la enfermedad. «Entre los médicos que acabamos de citar hay muchos de autoridad reconocida; pero ¿quién ignora que aun los hombres mas refle- xivos suelen concebir sobre la eficacia de un medicamento esperanzas que luego desvanece la esperiencia? Puede en mas de un caso ha- berse establecido mal el diagnóstico, tomando por tisis bronquitis crónicas ó enfisemas pul- monales ; y aun en los enfermos verdadera- mente tísicos puede depender el alivio de la ac- ción del tártaro estibiado sobre una complica- ción, como la neumonia ola bronquitis. «Resulta, pues, que los hechos referidos hasta el dia no son suficientes para resolver con certeza la cuestión; pero tienen, sin embargo, bastante valor para escitar á los prácticos á es- perimentar cuidadosamente la medicación vo- mitiva, y publicar con todos sus pormenores las observaciones que recojan. Entretanto es- peraremos con Valleix (loe. cit., p. 429), que vengan á ilustrarnos nuevos hechos. Añadamos por último, que Conwell (loe. cit) ha tratado todos sus enfermos con el emético, y no ha cu- rado uno solo. «Morton y Marryat administran por las ma- ñanas en ayunas un grano de tártaro estibiado y tres de ipecacuana; Senter prescribe cuatro granos de ipecacuana y uno de sulfato de co- bre; Reid aconseja dar la ipecacuana por ma- ñana y tarde, en términos de provocar cada vez uno ó dos vómitos; Simmons prescribe el sulfato de cobre solo; Giovanni de Vittis hace tomar mañana y tarde una cucharada de la po- ción siguiente: R. de tártaro estibíado tres gra- nos ; de infusión de flor de sanco cinco onzas; de jarabe simple una onza. Si al cabo de un cuarto de hora no hay vómitos, se administra una segunda cucharada. Hughes, después de haber ensayado diferentes especies de eméticos y diversas preparaciones, da la preferencia al DE LOS TÜBÉltCULOS DEL PULMÓN ó TISIS PULMONAL. 201 sulfato de zinc (diez á doce granos), á la ipe- cacuana (la misma dosis), ó á una combinación de ipecacuana y sulfato de cobre (ipecacuana seis granos, sulfato de cobre dos). Marryat no administra este medicamento sino dos ó tres teces por semana; Reid lo propina todos los dias por la mañana; Giovanni de Vittis todos los dias mañana, y tarde. Hughes dice que es necesario hacer vomitar todas las mañanas, ó solamente cada dos, tres ó cuatro dias, según la fuerza del enfermo y los caracteres de la dolencia. «Hughes reconoce que los eméticos no pro- ducen buenos efectos en la tisis aguda ó fe- bril, cuando es muy pronunciada la debilidad ó hay sudores abundantes, fiebre héctica , ó sín- tomas de reblandecimiento. Cuanto menos ade- lantada esté la enfermedad y mas crónico sea su carácter, mas ventajoso será el efecto de los eméticos (Gaz. med., loe. cit., p. 805). «Cuando el medicamento produce evacua- ciones albinas repetidas, es necesario suspen- der su uso algunos dias y contener la diarrea por medio de la siguiente preparación: R. de digital purpúrea pulverizada y de ipecacuana tostada y pulverizada, aa, diez granos .-há- ganse diez pildoras, para tomar una de hora en hora. fiCloro.—Este medicamento ha sido preco- nizado por muchos autores, y administrado bajo diversas formas. «Gannal reclama la propiedad respecto á la introducción del cloro en el tratamiento de la tisis pulmonal; sin embargo, ya en 1827 habia publicado Pagenstecher una observación de ti- sis curada por medio de este agente (Hufeland. s'Journal, número de noviembre, 1827.— Arch. gen. de med., t. XVI, p. 608; 1828), y Laennec habia hecho en la Caridad con Bour- geois y Louyer-Villermay esperimentos ante- riores á la publicación de Gannal. Sea de ello lo que quiera, el dia 7 de diciembre de 1827 anunció este último á la Academia de ciencias, que habia obtenido con las fumigaciones de cloro un alivio notable en tres enfermos ataca- dos de tisis pulmonal. El 28 de julio de 1828 presentó un segundo escrito, en^ue reprodu- cía algunos hechos nuevos tan concluyentes como los anteriores. A esto se reducen los tra- bajos de Gannal. »En 1829 emprendió Cottereau investiga- ciones mas detenidas (Academia de medicina de París, sesión del 7 de abril, del 20 de mayo y del 11 de agosto de 1829), que consignó en una Memoria publicada en 1830 (De Vemploi du chlore gazeux dans le traitement de la phthi- sie pulmonaire, en Arch. gen. de med., to- mo XXIV, p. 347; 1830). «Louis (obra cit., p. 620 y 638) reproduce analiza las trece observaciones que sirven de ase al trabajo de Cottereau, y saca una con- clusión que aceptamos completamente. «Entre estas observaciones, dice, no se .encuentra en realidad ninguna que demuestre TOMO V. la eficacia del cloro en la tisis. Unas carecen de los pormenores necesarios para fijar el ca- rácter de la afección; otras son casos de neu- monia doble ó de pleuresía, en enfermos cu- yos pulmones contenían cierto número de tu- bérculos; y en estos casos se concibe sin difi- cultad qne , habiendo cesado después del uso de un agente terapéutico, acaso mas nocivo que útil, los síntomas generales dependientes de la complicación, ha debido aparecer bas- tante satisfactoria la salud del enfermo.» «Laennec, Husson (Academia de medicina de París, sesión del 8 de abril de 1828), Ho- rraré, Rullier, Moreau , Merat (sesión del 11 de agosto de 1829) y otros prácticos (Bullelin general de therapeulique, t. VI, p. 269) han ensayado el cloro sin éxito; Coutanceau lo ha visto propinar inútilmente al mismo Gannal en Val-de-Grace (Academia de medicina .sesión del 11 de agosto de 1829); de doce enfermos tratados por Bayle solo se curó uno, cuyo diag- nóstico se habia formado por los síntomas ge- nerales (Revue med., noviembre, 1829); Toul- mouche esperimentó el cloro en mas de ochenta tísicos y no obtuvo nunca sino un alivio mo- mentáneo, reducido á una espectoracion mas fácil, un aspecto mas mucoso de los esputos, y el repentino desarrollo del apetito. La mayor parte de los enfermos no han podido tolerar el tratamiento; porque les provocaba irritación y calor en la laringe, tos, y una sensación de se- quedad en el pecho (De Cemploi du chlore dans le traitement de la phthisie pulmonaire, en Arch. gen. de med., t. IV, p. 576; 1834). «Louis ha estudiado la acción del cloro en mas de cincuenta tísicos, sin obtener ningún resultado (loe. cit., p. 639). «El cloro se ha administrado particular- mente bajo la forma gaseosa. «Gannal hacia disolver cierta cantidad de cloro puro en agua destilada á la temperatura de 32.° centígrados/y este agua cargada de cloro servia para las fumigaciones. «Cada una de estas se compone de diez á doce gotas de cloro; cuya dosis se aumenta progresivamente hasta sesenta ú ochenta. El frasco que se emplea debe tener una abertura de cinco líneas de diámetro por lo menos, y la fumigación debe repetirse seis ú ocho veces en las veinte y cuatro horas (Arch. gen. de med., torno XVI, p. 626; t. XVII, p. 632; 1828). «Cottereau ha propuesto para la adminis- tración del cloro un aparato muy complicado (Arch. gen. de med., t. XX, p. 123; 1829). «Habiendo observado Andral que las fumi- gaciones de cloro suelen tener graves incon- venientes, ha ensayado el cloro líquido á la do- sis de diez gotas en una poción gomosa de cua- tro onzas; pero se ha visto obligado á suspen- der inmediatamente esta medicación , que pro- ducía tos y síntomas de irritación gástrica (Bull. gen. de therap., t. I, p. 38). y>Cloruro de coi.—Este medicamento ha si- do prescrito por el doctor Herzog, quien sin 26 202 DE. LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Ó. TISIS ECLMflJiAL* embargo reconoce que solo conviene en las ti- sis consecutivas á una neumonía. qEn la ver- dadera tisis tuberculosa, dice este autor, es ineficaz dicho medicamento » Herzog hace uso de la preparación siguiente:7?. de cloruro de cal, media á dos dracmas; de agua destilada seis onzas; para tomar cuatro cucharadas al dia (Journ. von Grccf und Walther, t. XVI, pág. 276.—Gaz. med., p. 411; 1832). y>Cioruro de sodio.—Habiendo notado A. La- tour que los monos de los titireteros sucum- ben con menos frecuencia á la tisis pulmonal que los del Jardín botánico, y habiendo notado que dichos sugetos dan de comer á sus anima- les una gran cantidad de sal común; sospechó que esta inmunidad era debida al cloruro de sodio, y trató desde entonces de ensayar esla sustancia en el hombre. Varios esperiinentos, cuyo número y valor nos son desconocidos, le indujeron muy pronto á proclamar la eficacia de la sal en el tratamiento preservativo y cura- tivo de la tisis. «Hé aqui cómo se espresa Louis en este punto (obra cit., p. 615): «Latour no dice que sea indiferente para el éxito de la medicación que el enfermo esté en el primero ó segundo grado; ni especifica el número de enfermos que ha tratado en cada una de estas condicio- nes, y cuántos lian sido los curados.... Final- mente, y es lo mas sensible, sin duda ha te- mido Latour multiplicar en su obra los hechos de curación , y ha reducido á algunas líneas la descripción de los que cita.» «Louis ha dado la sal marina cinco meses seguidos á todos los tísicos que han entrado en sus salas del Hótel-Dieu, y en ningún caso ha observado efectos apreciables (p. 617). «La administración del cloruro de sodio es muy sencilla ; pues consiste en dar la sal dos ó tres meses seguidos en dosis crecientes de me- dia á dos dracmas al dia, ya en caldo, ó ya incorporada con el pan (Latour, Traitement preservalif et curatif de la phthisie; París, 1840).' »Sules alcalinas.—Se ha preconizado suce- sivamente el sub-carbonato de potasa (Pasca), Guerison de la phthisie; París, 1833), el hidro- clorato de cal y la sal amoniaco (Cless, Gaz. med.., p. 8; 1832.—Amelung, ibid., p. 410); pero ningún hecho positivo demuestra la efica- cia de estos medicamentos, y casi todos los es- perimentadores declaran que son inútiles en los casos de tisis tuberculosa. vBrea y creosota.— Atribuyendo [el buen éxito de los viages por mar á las emanaciones de la brea , han ideado muchos médicos espe- limentar estas sustancias. «Pagenstecher obtuvo ventajosos resultados de las fumigaciones de brea en un caso de ti- sis que no dependía de tubérculos ni de vómi- cas, y que era consecuencia de un estado ató- nico de la mucosa bronquial (Sic. Hufeland's. journal, noviembre, 1827.— Arch. gen. de med.,L XVI, p. 608; 1828). «El doctor Rampold, ha. esperimentado la creosota á la dosis de deis á cuatro gatas al dia; pero fué en un caso en que el diagnóstico era. dudoso, y no sabemos si se obtuvo una cura- ción completa. Ademas el autor reconoce^ que este medicamento es muy nocivo en el mayor, número de casos (Gaz. med., u. J; 183T).,E1, doctor Etliotson no ha obtenido de la.creosota: sino efectos poco satisfactorios (Gaz. med., pá- gina 543; 1838). «Petrequin ha estudiado comparativamente la creosota y el agua de brea, y da la preferen- cia á esta última, porque facilita la espectora- cion, disminuye la tos, la disnea y los dolores torácicos , aumenta el apetito y coiwúlia el sueño. «Del escrito de este autor resulta que elf agua de brea ha producido siempre un alivioi mas ó menos marcado; pero sin proporcionar ninguna curación (Esper. oomparat. sur Vem- ploi therapeutique de la creosote et de Vean de goudron dans (a phthisie a divers degrés,, en Gaz. med., p. 705 ; 1836). nDigilal.— Beddoes , Magennis y Houles (Journ. de med. et de chir. prat., t. VI, p» 149;; tomo IX, p. 352) han elogiado la digital; Ma- gennis asegura haber curado con ella todos los lisíeos en primer grado, y veinte y cinco entre cuarenta y ocho del tercero. «Bayle ha reunido los principales hechos referidos por los autores, deduck-ndo los resul- tados siguientes: de ciento cincuenta y un tísi- cos han curado ochenta y tres; treinta y cinco han esperimentado un alivio momentáneo ó duradero, y en treinta y tres no ha habido re- sultado alguno (Biblioth. de therapcut.,A.\M^ pág. 362). «Louis (loe. cit., p. 6i0) hace notar con ra- zón, que todas estas observaciones han sido re- cogidas en una época en que era todavía muy incierto el diagnóstico de la tisis. «Louis y Andral han esperimentado la di- gital sin éxito. «También han sido preconizadas la bellado- na, la cicuta, el acónito y el beleño ; pero eí imposible aceptar los hechos que citan con esta motivo los autores (V. Valléis, obra cit., pá- gina 432 y sig.). »Acido hidrociánico. — Este ácido ha sido. elogiado por Magendie, y sobre todo por Fau- tonetti, quien asegura que ha producido mu- chas curaciones de tísicos en el tercer grado (Gaz. med., p. 193, 1838; Bull. gener. de t¡u- rap., t. XVI, p. 80.); pero no se habia estable- cido el diagnóstico de una manera satisfacto- ria. Louis, Andral, Forget (Bull. de therap., tomo XVI, p. 263), Verne (Ibid, t- XVII, pág. 121) y Max. Simón (Ibid., p. 22b) han comprobado que el ácido cianhídrico calma á veces la tos , pero que no ejerce ninguua ac- ción curativa. y> Tratamiento, de Turck—Una teoría pato- génica may poco científica ha inducido á este auior á formular de la manera siguiente las ¡o* DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN,Ó.TISIS PULMPJÍAL. 203 ó^Qacipnes que ofrece á su entender el trata- miento de la tisis: »1.° Sustraer los enfermos á Ja acción del frió, y colocarlos en una habitación cuya tem- peratura sea caliente, y siempre igual (40 á 45.° centígrados). »2.° Disminuir la acción del pulmón, man- tániendo.siempre vapores ¿le amoniaco en la ha- bitación del enfermo. »3.° Restablecer las funciones de la piel, aynrentapdo e'l.sudqr, y haciéndolo ácido, por medio de tópicos alcalinos. «4o,."Precaver Ó.jpgmbalirja diarrea y diri- gir la alimentación en férmlnos quo el enfermo efté habitual mpn te eslviñúe%)'(Recherches sur la ñptúre.el le traitement des maladies de poilrinc; • París, 1840). «Louis, que ha desplegado en sus.ensayos s$bre las, diferentes medicaciones preconizadas contra la tisis unce]o digno del .mayor aplauso, ña s'ometichD doce tísicos aj tratamiento que acabamos r'de indicar, y aun. ha permitido aJ ; mismo Turck dirigir por sí mismosu aplica- ción; pero lo? resultados han sido enteramente nulos (Cossy,- Mpii. sur le traitement de la phthisie,, ele., en Arch. gen. de med., t.'VI, pág. 431; 1844). , «Lps primeros resultados., favorables de Turck seesplicanfácilmente^ dice Cossy, -re- flexionando. qi\e.para este medico la tisis no es sino un catarro crónico. Caro es que , mirando fas cosas bajo este punto áe. vista,'-ha podido Tn^pk. 9tira,r_ ti^s qué. solo, consistían en un simple catarro sin tubérculos)} (loe. cit., p. 433). . #A1 terminar esta, larga enumeración aña- diremos, que. también «e ha elogiado contra la tjsis,pitja^ónal ias'ffi&ciones, sobre el pecho con manteca'(Spilsbury , Bull. gen.'de therap.,[o- mo II, p 239), ó con un linimento trementi- nado.(Cless, Gaz. des hópitaux, t. IV, pá- gina '486; '1842),. las fricciones alcohólicas (Márshal Hall, -Gaz. med., p. 642; 1844), el sulfato de quinina (Amelung, Húfeland's. journal, número de agosto , 1831), el ácido ar- senioso (Trousseau, Bull.de therap., t. XX, página 129), el acetato de plomo (Fouquier, Iptid., tomo IX, pág. 15) y la nafta (Hastings, Journ. de med., t. II, p. 25; 1844), etc. etc. «Reasumidas ya las numerosas tentativas que se han hecho para encontrar un medio de curar la tisis pulmonal , resulta que hasta el dia han sido infructuosas ; pero añadamos con Louis y con Andral: «que el poco ó ningún éxito que han tenido estos numerosos ensayos, no es una razón para abandonarlos; ni el haber visto desaparecer las esperanzas en apariencia mas fundadas, es tampoco un motivo para de- sesperar del porvenir, y creer que no se halla- rá Bunca un agente eficaz contra la tisis ya desatrollada. Lo único que puede deducirse en U actualidad es la necesidad de redoblar los esfuerzos, y proceder con la mayor exactitud eo las investigaciones médicas , entregándose * á trabajos esténsos, revisando por uua parte los ensayos .anteriores, y haciendo por otra nuevas tentativas. «Naturaleza y asiento v>e la tisis pul- monal.—Habiendo ja dado á conocer las di- versas opiniones que se han emitido sobre el asiento anatómico de los tubérculos pulmona- les, no insistiremos mas en este punto , y nos contentaremos con recordar, que todos los ele- mentos anatómicos del pulmón se han conside- rado sucesivamente como asiento posible de los tubérculos. «Según Magendie , Schroeder Van der Kolk, Carswel! y Laennec, el tubérculo ocupa la ve- sícula pulmonal ; según Cruveilhier y Barón, está, contenido en las estremidades mas finas de los capilares ; Broussais lo coloca en los hacecillos linfáticos del pulmón , y Lombard eu el tejido celular. Finalmente, Andral cree que el tubérculo puede desarrollarse en cual- ..qitiera de estos diversos elementes (V. Asiento de ¡os tubérculos , Anatom. pathol., p. 484). »,La naturaleza del tubérculo hadado lugar á hipótesis no menos diversas. Bayle, Laen- nec y Louis consideran el tubérculo como un producto accidental organizado , y con una vi- da semejante á la del cáncer. Esta doctrina, generalmente adoptada en el dia,-y que hemos procurado sostener en el curso de nuestro tra- bajo, esplica admirablemente las diversas fa- ses anatómicas del tubérculo, y las particula- ridades que se observan en el curso de la tisis pulmonal. Ya.espusimos en otra parte las di- ferentes consideraciones que sirven de apoyo á'ésta, opinión (véase p. 484). ;»A1 tratar de la bronquitis y de la neumo- nia consideradas como causas de tisis, hemos recorrido las diversos argumentos que se han presentado en pro y cu contra de la opinión que refiere los tubérculos á la inflamación. Broussais puede considerarse cono el fundador de esta .doctrina. Para éí «toda inflamación pul- monal puede degenerar en tisis. Desde el mo- mento en que uu catarro , una peri-neumonía ó una pleuresía , persisten mas. allá del térmi- no ordinario de las inflamaciones agudas (14 á 20 dias), debe cuidarse menos de los abscesos del pulmón, que son muy raros, que de los tu- bérculos, que son muy comunes ; en su opi- nión «cualquier aumento de acción orgánica que reciba el pulmón á consecuencia del entor- pecimiento de los vasos esteriores, se comuni- ca muy fácilmente á los hacecillos linfáticos , y los trasforma enmasas tuberculosas» (Histoire des flegmasies, t. II, p. 209). Inútil seria acu- mular mas citas, para demostrar que Broussais ha sostenido en todos sus escritos una doctri- na , aceptada por Bouillaud y por Piorry, que han tratado de defenderla últimamente. Andral, que la sostuvo en cierta época , la ha abando- nado completamente en el dia , y ya hemos enumerado los perentorios argumentos que él mismo opone á la teoría de la inflamación , y que en realidad son tomados de Bayle y de Laennec. *V* DE tOS TUBÉRCULOS DEt »Por nuestra parte hemos demostrado al estudiar las causas de la tisis pulmonal , que esta afección se desarrolla e;i condiciones opuestas á las que cnjendran la inflamación. »En otra doctrina , cuyo origen se eleva hasta Morton , se considera el tubérculo como un producto secretorio. «Hé aqui los términos en que se espresa Morton: «A consecuencia de la depravación de la sangre, se separa de su masa uua materia de mala naturaleza que, segregada particular- mente en el tejido del pulmón , se apodera de este órgano, \o irrita , y acaba por acarrear la ulceración. Antes que esta se forme, se en- cuentran en los pulmones unos cuerpecitos duros, semejantes al tumor llamado por Gale- no tubérculo crudo , y que en efecto merecen conservar este nombre.» En seguida compara Morton los tubérculos con los tumores escro- fulosos de las demás partes del cuerpo , y divi- de la tisis en aguda ó crónica , según que per- manecen mucho tiempo en eslado de crudeza, ó llegan pronto á supuración (Phthisiologia, cap, l, en Observ. medie, t. I, p. 26). «Estas notables palabras demuestran , que Morton habia concebido sobre la naturaleza de la tisis pulmonal las ideas que han emitido al- gunos médicos modernos, y que están general- mente adoptadas en el dia. En efecto , Morton cree que la Causa primera de la tuberculiza- ción es una alteración general de la sangre; en seguida establece que el tubérculo es una ma- teria segregada bajo la influencia de esta alte- ración ; y por último indica la analogía que existe entre los tubérculos y las lesiones que caracterizan las escrófulas. ¿No-son estas por ventura las bases en que descansan las doctri- nas patogénicas mas acreditadas en el dia? «Otros autores han comparado después la tisis pulmonal con las escrófulas, y no ha fal- tado quien llegue á establecer una completa identidad entre ambas afecciones. José Reid y Frank consideran estos dos estados morbosos como diferentes grados de una misma enferme- dad. En apoyo de esta doctrina se han aduci- do varios argumentos. En primer lugar se ha observado con cierta razón que la tisis, como las escrófulas , se encuentra sobre todo en los jóvenes, en los individuos de temperamento linfático, y en aquellos cuya constitución se ha debilitado por alguna de las causas que hemos indicado mas arriba (véase causas); que las le- siones anatómicas son con corta diferencia se- mejantes , y que ademas Iosindividuos que su- cumben á las escrófulas presentan casi siem- pre tubérculos pulmonales ; últimamente se na demostrado que ambas enfermedades se combaten con los mismos medios terapéuticos. «Aunque reconocemos desde luego la exac- titud de estas observaciones, deberemos notar que, por una parte, se han confundido frecuen- temente con las escrófulas verdaderos tubér- culos desarrollados en las glándulas linfáticas, especialmente eu las del mesenterio (V. Tabes HlLttOW Ó Tisis'frÜLMoKAL. MESriNThEiCA); que por otra,Tos tísicos no pre- sentan generalmente ninguna de las alteraciones propias délas escrófulas, y por último,que pue- den existir ambas enfermedades simultáneamen- te en un mismo individuo sin ser idénticas. En cuanto á la cuestión de saber si las escrófulas consisten ó no en la tuberculización de las glándulas linfáticas, la hemos discutido en otro lugar (véase Escrófulas). «En nuestra opinión la tisis pulmonal pro- cede de tina alteración general de la sangre, que ocasiona en el parénquima pulmonal el desarrollo de un tejido accidental que no tiene análogo en la economía ; tejido que después de haber esperimentado muchos cambios sucesi- vos, produce casi fatalmente la desorganiza- ción del órgano encargado de las funciones de lahemafosis. «El único modo verdaderamente filosófico de considerar la tuberculización pulmonal eg mirar esta afección como la localizacion en los pulmones de una afección general llamada tu- berculización ; la cual puede localizarse en di- ferentes órganos, y según que ocupe, por ejem- plo, las meninges ó el peritoneo /producirá la tuberculización meníngea (meningitis tubercu- losa de los autores) ó la tuberculización peri- toneal (peritonitis tuberculosa de los mismos). Debe notarse , sin embargo, que cuando la tu- berculización no invade mas que un órgano, concede una preferencia casi esclusiva á los pulmones (véase tuberculización). «Clasificación en los cuaobos nosológi- cosi—Linneo (Genera morborum; Upsal, 1763) coloca la tisis en la clase X de su Nosología (morbi deformes) orden I (emacianfeí). «Sauvages incluye á la tisis en el primer orden (demacración) de la clase X (caquexias). «Cuiten coloca la tisis pulmonal en la clase de las hemorragias (lib. IV), entre la hemoti- sis y las hemorroides (Elemens de med. prat., tom. II, p. 154; París, 1817). «Vogel (Generamorborum; Gottinga, 1764) reúne la tisis con la clorosis, la ictericia , el anasarca y la ascitis en la clase VIH de su No- sografía (caquexias). «Selle hace de la tisis una fiebre remitente por ulceración del pulmón (Rudimento pireto- logi(B,n. 291; Berlín , 1789). «Pinel coloca la tisis entre las lesiones or- gánicas generales, y la reúne con el escorbu- to, el cáncer y las escrófulas (clase V, orden I). «Historia y bibliografía.—La tisis pulmo- nal era conocida de los médicos griegos, como lo prueban gran número de aforismos de Hi- pócrates ; en que se establecen signos diagnós- ticos y pronósticos , algunos de los cuales con- servan todavía su valor. Hé aqui la indicación exacta de los parages en que mejor se revela el genio observador de aquel gran médico. Aforis- mos, sección III, afor. X, XIII , XVI, XXII, XXIX; sec. V, afor. IX ; X , XI, XII, XIII, XIV, XV; sec. VII, afor. XV, XVI, LXXX, DE LOS TÜBERCULOS DEL PULMÓN Ó TISIS PULMONAL. 205 «Celso da solo una descripción muy incom» pleta de la tisis pulmonal; pero el tratamiento profiláctico y curativo que indica, contiene es- celentes observaciones. En efecto , aconseja la navegación, la mudanza de clima , el uso de la leche, los cauterios hacia las mamas y deba- jo de los omoplatos , las fricciones , etc. (De re medica , libro III, capítulo XXII). «Bien conocida es la escelente descripción en que Areteo trazó el cuadro espantoso de la consunción pulmonal (De caus. el sign. morb., libro I, cap. VIII). «Silvio de le Boe (1679) entrevio antes que nadie que la causa de la tisis son los tubércu- los , y atribuyó la enfermedad á la degenera- ción escrofulosa de las glándulas pulmonales, análogas, según él, á las del mesenterio (Ope- ra medica, p. 692;. «En 1733 declaró de una manera formal Desault, de Burdeos , que la presencia de tu- bérculos es la única causa de la tisis; con lo cual dio á esta última palabra un sentido rigo- roso, que sus sucesores cometieron el error de olvidar. «Morton , cuyo trabajo ha sido citado mu- chas veces por los autores que han escrito re- cientemente sobre la tisis , debe ocupar un lu- gar distinguido entre los observadores que han ilustrado la historia de esta enfermedad. Este autor señaló la correlación que existe entre la hemotisis y la tuberculización pulmonal; des- cubrió la verdadera causa anatómica del mal, concibió ideas patogénicas , cuyo valor hemos demostrado ya. Sin embargo, dando como los antiguos á la palabra tisis un sentido demasia- do general, y únicamente fundado sobre el es- tudio de los síntomas, describió Morton con el mismo nombre afecciones muy diferentes, y que no tienen de común sino los fenómenos de la fiebre héctica que los acompaña (Phthisiolo- gia en Opera omnia, tomo I, en 4.°; Leiden, 1737). «Boerhaave y su comentador Van-Swieten, han escrito sobre la tisis pulmonal un tratado notable, donde se encuentra una apreciación muy exacta de todo lo que han publicado los autores antiguos , ya sobre la sintomatologia, ya sobre el tratamiento de esta afección. Las observaciones que le suministró su propia espe- riencia , son dignas todavía de consultarse. Van Swieten indica que la tisis adquirida es menos grave que la hereditaria (Comment. in Herm. Boerhaavii aphorismos , §. 1196). «Baumes (Traite de la phthisie pulmonaire, en 8.°; París, PJ98) reasumió en su libro los diferentes trabajos de sus antecesores, comple- tándolos con los resultados de su propia espe- riencia; pero privado de las luces que ha der- ramado después la anatomía patológica, y el descubrimiento de la auscultación , comprende también bajo el nombre de tisis diferentes afec- ciones pulmonales crónicas, y aun otras enfer- medades estrañas á los órganos de la respi- ración. «Bayle inauguró una nueva era en la histo- ria de la tisis. Versado igualmente en el estu- dio profundo de las lesiones anatómicas que en el de los conocimientos clínicos, fundó este au- tor á un mismo tiempo la historia completa de la anatomía patológica y de la sintomatologia de la lisis pulmonal. Las minuciosas observa- ciones que acompañan á la descripción de cada una de las especies de tisis admitidas por este autor, pueden con razón presentarse como mo- delos á los observadores de nuestros dias. Allí se encuentran cuidadosamente descritos los tu- bérculos miliares y la granulación tuberculosa; y aun cuando cometió el error de considerarlos como lesiones diferentes, que determinaban especies particulares de tisis, no dejó de cono- cer que en último resultado estas lesiones cor- responden á una sola enfermedad (Recherches sur la phthisie pulmonaire, en 8.°; París, 1810). «Laennec, justo apreciador de los trabajos de Bayle, ha tenido el mérito de descubrirlas4 diferentes fases anatómicas del tubérculo; este autor ha demostrado muy bien que la granula- ción gris es la primera forma apreciable del tu- bérculo naciente; que la materia amarilla y el tubérculo reblandecido uO son, por decirlo asi, otra cosa que edades mas ó menos adelantadas del mismo producto; que la materia tuberculo- sa afecta todavía otras formas, puesto que ora se infiltra y ora se reúne en masas. Laennec ha seguido con la misma exactitud los cambios anatómicos que sobrevienen en Jos vasos, en los bronquios y en el parénquima pulmonal, y descrito el modo de cicatrización de las caver- nas. En una palabra, bajo el punto de vista anatómico ha dejado muy poco que hacer á sus sucesores; los cuales, sin embargo, provistos de nuevos medios de investigación, han añadi- do algunos pormenores de estructura íntima á las descripciones que le debemos. «Si Laennec no ha sobrepujado mucho á Bayle en el estudio anatomo-patológico de la tisis, su inmortal descubrimiento de la auscul- tación le coloca en una situación tan elevada respecto de la apreciación de los signos y del diagnóstico de la enfermedad , que nadie ha po- dido sobrepujarle (Traitede Vauscültation me- díate, t. II). - «Dirigiéndose Andral por el mismo camino que Laennec, ha logrado distinguirse por una apreciación mas minuciosa de los signos sumi- nistrados por la auscultación, estudiando ade- mas mas cuidadosamente que sus antecesores la los , las materias espectoradas, los sudores y el curso de la enfermedad (Clinique medicóle, t. IV. Comp. de anatomie pathologique, t. I, notas al Tratado de la auscultación mediata de Laennec; París, 1837). «Entre los médicos que mas han contribui- do á fundar la historia de la tisis, debe colo- carse á Louis; quien con sus laboriosas y exac- tas investigaciones anátomo patológicasbacom- pletado y comprobado las descripciones traza- das por Laennec. A él se debe ademas el cono- 206 DE LOS TUBÉRCULOS DEL PULMÓN Á TISIS PULMONAL- cimiento de las lesiones que presentan los tísicos en la laringe, la traquea y el tubo digestivo, cuyos reblandecimientos, ulceraciones y colo- raciones morbosas ha descrito con tanta exac- titud. Louis ha estudiado perfectamente la fre- cuencia relativa de los. diferentes síntomas de la enfermedad , el modo como se encadenan, su sucesión, su valor, y cu fin , ha aplicado al es- tudio-de las causas y de los medios terapéuticos el rigor y exactitud que distinguen sus juicios (Recherches anajlomi/f ues, p.qüiolo,giques el Üie- rapeuliques sur la phthisie; París,, 1825.—Se- gunda edición; París, 1843).. »E1 frecuente uso que hemos hecho de la Obra de Jorge Clark demuestra que contiene algunos documentos útiles; pero en honor déla verdad, no la creemos digna de su reputación, ni ;al nivel de la ciencia en algunos de los pun- tos, mas impártanles' del estudio de los tubércu- los (A tr&atisc on pulmonary consumption; toares, 1835). «Dedicado Fournet. á describir todos los sig- nos que,pueden ilustrar el diagnóstico de la ti- SJS' pulmonal en su primer período , ha hecho ¿qipoptantes servicios á los prácticos, ponién- dolos en estado de combatir esta áfeo-oion, y sobre todo de contener sus!pKogresos eufa épor- caen que.es mas probable la eficacia de la te- rapéutica. Insiste especialmente Fournet en las diferentes modificaciones que presentan los rui- dos'de inspiración y de espiración, y aun cuan- do no hace mas que desarrollar las observacio- nes .consignadas en la ciencia por Jackson y Louis, les dá á lo menos un valor mas fijo y mejor establecido. . «Es de sentir que Fournet no haya sabido1 reducir á regulares proporciones las ¡deas que desarrolla, evitando repeticiones y digresiones, adoptando algún método en la esposicion y ha- ciendo asi mas provechosa y agradable la lec- tura de su obra. A.esto se agrega que Fournet se ha apropiado con sobrada facilidad docu- mentos que no le pertenecen ( Rech. cliniques sur Vauseullation et sur la premiere periodo de la phthisie pulmonaire; París, 1830). «Tío entraremos aqui en la apreciación mo- tivada de las muchas memorias que se han pu- blicado sobre puntos particulares de la historia de la tisis pulmonal, y nos contentaremos con indicarlos, procurando, á fin de facilitarlas investigaciones, distribuirlas en tres clases, se- gún que se refieren á la anatomía patológica, á la etiología ó al tratamiento de la enfermedad. »Anatomía patológica.—Entre los autores que han emitido ¡deas exactas sobre la estruc- tura anatómica del tubérculo, debemos cilar primeramente á Schroeder Van der Kolk (Phth. pulm., en observ. anatómico pathol. el prat. ar- qumenti, fascic. I, Amsterdam, en 8.°; 1826), Dalmazzone (Repert. di med.; Turin, 1826), Rochoux (Bull. univers. des sciences de Ferus- sac, 1829) y Becker (De glandulis thorac. lym- fhat.accutim.; Berlín, 1826), cuyos trabajos aparecieron casi simultáneamente. # «Magendie (Journ. de phisiol. esper., to- mo I; 1821), Cruveilhier (JSouvellcbibliog. me- dícale; 1826) y Andral (Precis. d'anatom.,pa- thol. 'r 1829) han publicado observaciones .im- portantes sobre el modo de producción del tubérculo y sobre los cambios patológicos que sufre este producto morboso en sus diferentes épocas. , . ., ' «.Lombard en 1827 lEssay sur,les ^libéren- les, diss.. inaug.;-París, l8¡27jf¿a4a/íloá co- nocer . mejor "muchas particularidades ana|$- mícas. Bou'lland (Rech. histor. sur les li.sus ac- , cjd^ntels sans analog»e&., en Journ.«desprpgres, lomo IV; 1827) ha hecho una esposiciun com- pleta de las diversas .opiniones-emityjas.hasta entonces sobre el modo de.producicUui.de(,lQi tubérculos , constituyéndose defensor. 4e la doctrina que refiere este producto á mía. se- creción morbosa idéntica al pus. y determinada por una inflamación locak Papavoine lia aña- dido muy poco á las nociones emitidas antes, dj^ él (Mem. sur les tubérculos, etc., en, Jou,nn.jdes progres, t. U; 1830). ..''"', «Las tentativas hechos por Schroeder. Vajg de,r Kolk, Jialmazzone y llqchoyx, paraeonó- ¡ cer, la-estructura íntima de los tubérculos, flart, sido repelidas por Kuhn (Rech* migase, sur la forme,, la nature des tubcrcules, elQ., en, Gaz. med-; 1834), Nat. Guillot (Deser^pi. des vaisseai^x particuliers qui nais.se nt dans.Jes poumons tubercute,ux, l Esperience, t. I; 1S38¿ Leb^rt (Rech. microsc. et phisiolag. sur la tu- berculisation ; en Compte rendu de VAcad. .des se; marzo, 1844). »Causas. — Contagio.—Cotugno (Islruzz'io- ni al publico sul contagio della tisichez.ar efeñ Ñapóles, 1782), Cancanas (Examen des. prin- - cipaux faits relalifs á la contagión de, la ]>hlh. pulm., en Ann. de la Societé de medec.'pratig. de Montpellicr, t. II), Evers \Diss. in contag. phlhisicum inquirens; Gottingen , 1782), Vein« holdt (Abhandlung uber. die Ansteckung der Schwindsucht; Breme, 1807). y>Climas.—Dujat (De l influence des climats sur la produclion et le traitement des affeclians tubcrculeuses, en Gaz. med., p. 65; 1838), Journé (Rech. statist. sur la phthisie en 11alie, Bull. de VAcad. de med., t. III, p. 542, 1838 y 1839), Benzi (De Vinfluence du climat de Naples sur la production de la phth. pulm., en Gaz. med., p. 810; 1839), Guyon (Note sur la phthisie dans le nord de VA frique, en Gaz. med., p. 337 ; 1842), Naudot (De Vinfluenct du climat de Nice; París , 1843). »Antagonismo.—Boudin (Essai de geogra- phie medícale, p. 82.—Sur la loi d'antago- nisme,e\\ Gaz. med., p. 422; 1843.—Nou- veaux documenls sur la rarelé relative de la phthisie pulmonaire dans les localités maréca- geuses, ibid., p. 611.—Consíderations sur le* limñes geographiques des fievres de ruarais, en Journ. de med., 1.11, p. 107; 1844.—Influen- ce des localités marécageuses sur la frequenae et la marche de la phth. pulm., etc.; en ,Atk- DE LOS TUBÉRCULOS. DEL. PÜLJttO». ^ TJSIS PULMONAL. 20jfe nales,d'tygiene,. n#a¡»e,ro de enero de. 1845)„¡ Forget (Sur la frcquence de la. phth. relative- mentaux ficv. inlerm., en Gaz. med., p. 422; | 1$43), Gintrac (Quclques faits relatifs a la coincidence dans les mémeu lieux des fievr. in- term. et de la phth. pulm., en Gaz. med., pá- gina 485 y 651; 1843), Genest (Rech. sur la qucstion de savoir s'í/ existe un antagonis- me, etc.; en Gaz. med., p. 573 y 650; 1843), Hahn (De Vinftuence sur la production de la phthisie, du sejour antcrieur et acluel dans les locales maree., en Journ. de med., tomo I, pá- gina 263; 1843),.Trihe (De íheureuse influen- ce de l'atmospherc des pays maredageux sur la tuberc.puím., these de Montpellier, niím. 98; 1843), Crozant (Memoire sur Vantagnnisme, en Journ. de med., t- 11, p. 138 ; 1844), Bru- nache (Rech. sur la phth. pulm. et la fiev. typh- considerée» dans hurs rapports avec les localités marécageuses, tesis de París, 1844; v Journ. de med., t. II, p.265, 283 y 324; 1844)". »Herencia.—Constitución.—Piorry (De Vhe- redité dans les maladies, tesis de oposición; París, 1844), Hirtz (Rech. cliniq. sur quclques points du diagnostic de la phth. pulm., tesis de Estrasburgo, 17 de agosto de 1836), Stein- brenner (.Quelques consíderations sur lapre- disposition constitutionnelle á la phth. pulm., en VExperience, núm. 12; marzo, 1840), Blanc (Des signes auxquels on reconnait la pre- dispos. ala phth. pulm., tesis de París, nú- mero 39; 1843), Pigeaux (Rech. nouvelles sur l'etiologie , la sympt. et le mecanisme du dene- loppement pisiforme de Vextremité des doigts, en Arch. gen. de med., t. XXXÍX» p. 174; 1832), Trousseau (De la forme hippocratique des doigts des tuberculeux, en Journ. des oonn. med.-chir., número de julio, p. 351; 1834), Vernois (Elude des diverses circitnstances qui semblenl determiner la forme recourbée des on- gles , on Arch. gen. de med., t. VI, pág. 310; 1839). vSexo.—Louis (De la frequence relative de la phth. chez les deux sexes, en Ann. cthygie- ne , t. VI, p. 50; 1831), Boyd (06a. sur la fre- quence relative des tuberc. pulm. chez les indi- ridus des deux sexes, etc.; en Gaz. med., pá- gina 659; 1844). ^Profesión. — Benoiston de Chauteauneuf (Influence des professions sur le ileveloppement de la phthisie, en Anru. d'hygiene , t. VI, pá- gina 5; 1831), Lombard (De Vinfluence des profesions sur la phth.pulm., en Ann. de hvg.T tomo XI ,.p. 5; 1834). ^Etiología general.—Hamersley (A disser- tation on the remote and. proximate causes of phthisis pulmonalis; New-York, 1827), Staub (JEssai sur Veliologie des tuberc. pulm., tesis. de Estrasburgo, 9 de marzo, 1835), Briquet (Rech. statist. sur Veliologie de la phth. pulm., en Revue medícale-, número de febrero, 1842, pág. 161);, Fourcault (Causes generales des mo- ladles chroniques el specialement de la phtíúsie pulmonaire; París, 1844). yiT¡ralamienlo...—Profilaxis.—.Entre los au- tores que se han ocupado particularmente' dijl tratamiento preservativo de la Mal?, pnlnranal, debemos citar en primer lugar ú Ctark, Four- net, Fourcault.y Steinbrenner,.y en seguida á Praváz (De- la gimnasiique appliquée au traiie- menl de quclques maladies consiitutionclles,.eri\ Gaz. med.,p. 189 y 249;; 1333) y- Carlos Si- món (Quelques-remarques prai...sur le trait. de. la phth. t ubercu leu se ,.en Bull. de therap., to- mo'XXIV, p. 250; 1843j. nTratamiento paliativo ó rurativo.— Nos, limitaremos á recordar los tr.i bajos, que tienen algunaimportancia, y entre ellos citaremos los» de Bisson (Sur Vemploi de.Vajaric blanc con— tre los sueurs de la phth. pulm.; París, 1832), Clark (The influence of climate ia the preven- tion and cure of chronic disseas&s; Londres,, 1829), Harwood (On the curalive influence of the soulhern coats of England; Londres, 1828),. Ramadge (Consumptien curable, etc.; Lon- dres , 1834)', Sandras (Quclques reflaxions sur le traitement de la phth. tubercul., en Bull. de therap., t. VIT,, p. 313 y 345), Cottereau (De. Vemploi du chlore gaxeux dans le traitement de la phth. pulm., en Arch. gen. de med.,. to- mo XXIV , p. 347; 1830), Toulmouche (De Vemploi du chlore dans le trailenut de la phth. pulm., en la misma colección , t. IV, p, 576; 1834), Giovani di Vittis (Oes. ed espcrUnze sup- lía tisipolmonare, etc.; Ñapóles ,1832), Pal- medo (Beitrage zur Heilung der Lungcnsch^ windsucht; Berlín , 1840), Hughes (Du trai- tement de la phth. commencante, en Gaz. meé.., página 804; 1840), Bricheteau (Sur Vemploi de la paracenthése toracique dans la pliüñ- sie pulm., en Journ. de med., t. I, p. 65; 1843), Dupasquier et Boissiere (Eludes clini- ques sur Vemploi du protoiodure de fer, en Gaz med., p. 829; 1842), Petrequin (Expe- riences comparalíves sur Vemploi tíierap. déla cressote el de Veau de goudron., etc., eu Gaz. med., pág. 705; 1836) y Cossy (Mam. sur k, traitement de la phth. par les prepaxatwns aU- calines jointes á une temperature elevée, etc., en Arch. de med., t. VI, p. 431; 1844» (Mom- nebet y Fleüry, Compendium, de medeeme pratique, t. VIII,.p. 474 y-sig.). ARTICULO XXU. Acefalocistos del pulmón. «Los acefalocistos no son masque simple» vesículas ó hidátides, que encierrau siempre en su "Interior un número mayo* ó menor del vermes pequeños, llamados Achisiaeocoa» La vesícula se halla contenida en un quiste que leí separa de las partes circunyacentes, coalas que jamás contrae adherencia alguna. Los pos- menores en que vamos á entrar los hemos sa- cado de una tesis en que ha publicado, el pro- fesor Livois los resultados de sus numerosas investigaciones (Jlech, sur les. echinocoq.ues.cheji 308 ACEFALOCISTOS DEL PULMÓN. Vhomme et chez les animaux, en 4.'; París,i 1843). «Los echinococos se hallan depositados en lo interior de la vesícula bajo la forma de gra- nulaciones opacas, blanquecinas y esféricas, del grosor de granos de arena ó de sémola muy fina; ocupan cierta porción de la cara interna de la hidátide , y están unidos unos á otros de un modo bastante regular. «No puede darse una idea mas precisa de su aspecto, que com- pararlos á los globulillos de aire que se deposi- tan en las paredes de un vaso en que se ha vertido agua caliente» (Livois, loe. cit., p. 48). Los echinococos no están mas que aplicados á la cara interna de la vesícula, y algunos sue- len estar nadando en el líquido que contiene la hidátide. Si el líquido es trasparente, pueden percibirse al través de las paredes de aquella. Cuando se examinan con un microscopio que aumente trescientas cincuenta veces los obje- tos, se ve que las granulaciones no constitu- yen otros tantos echinococos, sino grupos for- mados por quince ó veinte individuos muy jun- tos, apretados unos contra otros, y que se corresponden exactamente entre sí por medio de las facetas que presentan: en algunas partes se tocan por un solo punto ó se hallan comple- tamente aislados. «Un estudio mas completo de cada echino- coco nos revela todas las particularidades de su organización. Pueden presentarse bajo dos diferentes formas, según que su estremidad cefálica se halle retraída ó formando una pro- minencia al esterior. El echinococo de cabeza deprimida tiene una forma oblonga ú oval; la estremidad gruesa del óvalo corresponde á la parle posterior del animal, y sobre ella hay una depresioucilla poco profunda: en la otra estremidad se ve una escotadura limitada por dos pezoncillos, de los que parten dos líneas negras que se separan , se aproximan y vuel- ven á diverger otra vez á manera de un pa- réntesis invertido en esta forma )(; las lí- neas negras y el pequeño espacio opaco que existe entre ellas indican el sitio que la ca- beza retraída ocupa en el interior de los ver- mes, y la tira que une las dos estremidades inferiores del paréntesis los ganchitos y chu- padores. «El echinococo de cabeza desarrollada es oval; su estremidad gruesa se halla hacia de- lante, presenta en medio de su longitud una estrangulación que lo separa en dos porciones; una posterior que puede considerarse como una vejiga caudal, y otra anterior, mas llena, en la cual se encuentran los ganchitos y chupado- res: esta porción es la cabeza del verme que se ha desarrollado: la estremidad cefálica termi- na en una punta hemisférica , trasparente y no perforada, que corresponde á la porción que en otras especies se llama trompa, promontorio ó rostro. En el contorno de esta trompa hay una doble serie de ganchitos, que forman alrededor de la cabeza una verdadera corona, existiendo á veces entre ellos y los chupadores una estre- chez en forma de cuello: debajo de los ganchi- tos se ven cuatro' tuberosidades redondeadas, muy poco prominentes, comparables á ventosas pequeñas y dispuestas circularmente alrededor de la porción mas ancha de la cabeza, de modo que solo pueden percibirse dos á la vez (Livois, mem. cit., p. 58). Estos chupadores sin aber- tura y en un todo semejantes á los que tienen las tenias armadas y loscisticercos, nunca pa- i san de cuatro según Livois. «Las vesículas tienen en el hombre la forma de esferas pequeñas , y es muy raro encontrar- las solitarias en su quiste, pues casi siempre existen en número mas ó menos considerable. Todas ellas sin escepcion contienen en su inte- rior echinococos y aumentan de volumen á me- dida que se reproducen los entozoarios que en- cierran. Las paredes de las hidátides son inco- loras, trasparentes, delgadas, suaves, de un tejido homogéneo y friable , análogas á la clara de huevo endurecida: su cara esterna es suave y lisa, y la interna desigual, como sembrada de asperezas. »Los echinococos del pulmón son raros en el hombre. Livois refiere una observación, ya pu- blicada por Neucourt en los boletines de la So- ciedad anatómica de París (año 17, pág. 235; 1842). No era fácil decir si el quiste hidatífero estaba verdaderamente incrustado en el pul- món ó simplementeadheridoá él. Andral cita de- tenidamente siete observaciones (Cliniq. med., t. II, p. 391); Cruveilhier (Anat. path., lib. 36, pl. II) y Max. Simón, refieren igualmente ejem- plos de esta clase (Max. Simón , des Acephalo- locistes du poumon et des accidents qu'cites de- terminent, Journal desconn. medico-chirurg., p. 194; 1841). «Nosotros hemos observado un caso en una mujer de setenta años de edad. El pulmón iz- quierdo encerraba en su vértice y hacia la par- te central de su lóbulo inferior dos cavidades que podrían contener cada una un huevo de gallina , vacias y tapizadas por la membrana semi-cartilaginosa propia del quiste hidatífero, en el que descubrimos muchas vesículas rotas. Barón cita detenidamente dos observaciones recogidas por él, de echinococos encontrados en el pulmón , y refiere otta publicada por Seguin (Sesión de la Sociedad anatómica de París, mar- zo de 1837) (Barón , Mem. sur la nature et le developpement desproduits accidentéis, p. 41, en 4.o, 1845). «Síntomas.—A medida que es impelido y estrechado el pulmón contra la columna verte- bral ó las costillas según el lugar que ocupan los acefalocistos , se manifiestan dificultad de respirar mas ó menos considerable y accesos de sofocación. En este caso el sonido macizo se ha- ce cada dia mas estenso, y deja al propio tiempo de percibirse el ruido .respiratorio en los mis- mos puntos. La espectoracion de vejiguillas, blandas , blancas y trasparentes -, es el signo verdaderamente patognomónico de esta afee- 0 ACEFALOCISTOS DEL PULMOIf. 209 eion. Se hallarán ejemplos de esta espectoracion en muchos autores. Una joven de quien habla Laennec presentó todos los síntomas de una tisis pulmonal y la calentura héctica, hasta que arrojó por las deposiciones una considerable cantidad de acefalocistos. «¿No puede creerse, dice Laennec, que en esta enferma habría tal vez un quiste en el pulmón izquierdo, que se abriria al través del diafragma en el estómago, ó en el colon transverso?» (Trait. de la aus- eult., cap. III, Vers vesicul.) »En una observación muy curiosa, habién ■ dose roto el quiste en la pleura y comunicando por otra parte con los bronquios, se percibió muy distintamente la voz anfórica. Este sínto- ma no seria muy á propósito para disipar la in- certidumbre, porque si es cierto como quieren algunos que los tubérculos coexisten á menu- do con los acefalocistos, no se sabría á cual de estas dos enfermedades atribuir la escava- cion (Clinique des hópitaux , núm. V). Cruvei- lhier cree que las bolsas que contienen las lom- brices pueden formar una caverna pulmonal; pero no dice que haya observado esta disposi- ción en el hombre (loe. cit. , p. 252). «Podrá distinguirse el derrame pleurítíco del acefalocisto, que ofrece iguales síntomas, en que en este la egofonia , el sonido macizo, y la falta de ruido respiratorio ocupan siempre los mismos puntos, cualquiera que sea la posi- ción que se dé al enfermo. Iguales fenómenos puede también ocasionar la presencia de un hidátide del hígado que levante el diafragma. Los progresos de un derrame son ordinaria- mente mucho mas rápidos que los de un ace- falocisto ; es preciso , no obstante, confesar que el diagnóstico es algunas veces oscurísimo. «Tratamiento.—Laennec recomienda los baños salinos, y dice haberlos empleado con provecho en personas que habían arrojado ace- falocistos, ó que tenían tumores que se podían creer formados por estos entozoarios.» (Mon- neret y Fleury , Compendium, t. I, p. 14 y t. VII, p. 164.) GENERO SESTO. EtVFERIUEDADES DE LA PLEURA. »La pleura puede ser asiento de diversas alteraciones, cuya causa no siempre debe atri- buirse á una inflamación aguda ó crónica de la membrana serosa. Entre las lesiones que afec- tan á esta membrana, unas tienen su asiento en la superficie libre de la pleura, y otras en el tejido celular que la pone en relación con los tejidos y órganos subyacentes. No siempre es fácil reconocer el verdadero asiento de la le- sión; porque no tarda en afectar los demás te- jidos, y porque frecuentemente consiste en un producto morboso que disloca los órganos. Al principio de la enfermedad es cuando se puede TOMO V. determinar con mas facilidad el verdadero sitio déla lesión. articulo i. De la pleuresía. «Sinonimia. — HMvpint de Hipócrates; HMvfinKoc pottt; morbus pluriticus, Celso; passio pleuritica Celio Aureliano; pleuritis Boerhaave y casi todos los autores. «Definición.—Se designa con el nombre de pleuresía la inflamación de la pleura. La pleuresía aguda está caracterizada por una alte- ración de la secreción de las pleuras, cuyo pro- ducto está aumentado y alterado en su compo- sición; por el dolor de costado, la fiebre y los signos físicos que dependen de la presencia del líquido derramado en el tórax.» (Monneret y Fleury.) «División.—Son tan variadas las formas en que se presenta la pleuresía , que es imposible reunirías en una misma descripción. Puede ser aguda ó crónica; ocupar una sola pleura ó estas dos membranas á la vez; estar limitada á una porción de una de ellas , ó estenderse á su to- talidad; presentarse acompañada de fenóme- nos generales variados , ó complicada con otras aíeccibnes que suelen determinarla. «También puede la pleuresía ser costal 6 pulmonal, interlobular, diafragmática, medias- tina , etc. «Según las lesiones anatómicas que determi- na, ha tomado la pleuresía los nombres de libre, adhesiva, seudo-membrañosa, purulenta ó he- morrágica. «Según sus causas se ha dividido en trau- mática y por causa interna. «Puede ademas ser simple y primitiva ó complicada y secundaria. * «Finalmente, algunos autores han admitido con Laennec una pleuresía latente. «Por nuestra parte nos limitaremos á estu- diar por separado: 1.° la pleuresía aguda , y 2.° la pleuresía crónica , incluyendo todas las demás divisiones dignas de estudiarse que se han establecido, en el párrafo Especies y Va- riedades. §. I.—Pleuresía aguda. «Las alteraciones anatómicas déla pleu- resía varían según que es mas ó menos antigua esta enfermedad; ofreciendo ademas algunas particularidades , según que es simple , legi- tima, ó dependiente de alguna lesión coexis- tente (tuberculosa , etc.). «Cuando el enfermo sucumbe en una época muy inmediata á la invasión, se encuentra en la pleura una rubicundez, ya clara ó ya oscura, y á vaces en forma de puntitos , que depende las mas veces de la inyección arborizada de los capilares sanguíneos que serpean por la super- ficie adherida de una membrana naturalmente .trasparente. Esta rubicundez puede faltar, ya 27 5ttü DB LA FLBUBESIA. por haber desaparecido en el cadáver, ó por ha- ber dejado ya de existir durante la vida. Por lo demás la pleura no presenta ninguna alteración evidente en su consistencia ni en su espesor normal. Cuando se encuentra algún engrosa- miento, es solo aparente y no depende de la serosa misma; sino que es debido , ya á un au- mento de espesor del tejido celular que reviste su cara esterna , ó ya mas bien á la existencia de falsas membranas que cubren su superficie libre» (Chomel). Laennec y Andral, no han en- contrado nunca evidentemente engrosada la pleura; aunque Gendrin dice haberla hallado mas densa, mas difícil de romper y realmente mas gruesa , estando al mismo tiempo opaca y teñida de rojo. (Hisloire anatomique des infla- mations , tomo 1, página 107.» (Monneret y Fleury.) «En los casos en que el enfermo ha sucum- bido en dos ó tres dias, no se encuentran por lo regular mas señales de inflamación, que una exudación albuminosa muy delgada, que no se percibe sino á lo.largo de los bordes y alrede- dor de las cisuras de los pulmones, y que solo se hace sensible en los demás puntos de su su- perficie cuando se la desprende con el dorso del escalpelo. Si po se verifica la muerte sino después de ciucoó sei¡s diasde enfermedad , y con mucha mas razón si han pasado una ó va- rias semanas, se encuentra al mismo tiempo en la cavidad del pecho cierta cantidad de lí- quido y falsas membranas. «El líquido contenido en la pleura ofrece grandes variedades respecto de su cantidad, color, olor y consistencia. A veces es poco con- siderable , no pasa de tres á seis onzas, y se halla atojado en la parte declive de la pleura; pero también puede llegar á muchos cuartillos, y llenar toda la cavidad pleural aun en el caso de verificarse la muerte en pocos dias. A ve- ces consiste en una serosidad cetrina y turbia, en la cual nadan algunos copos albuminosos; otras en un líquido verdoso, turbio , sero-pu- rulento , y auu formado solo de pus ; en otros casos eu una serosidad sanguinolenta ó mez- clada con una cantidad de sangre bastante con- siderable para que puedan distinguirse en ella verdaderos coágulos ( pleuresía hemorrágica). La materia del derrame es por lo común inodora en la pleuresía aguda , aunque á veces puede exhalar un olor agrio ó vinoso. «Cuando son todavía recientes las falsas, membranas , son blandas, delgadas , cenicien- tas ó rojizas y fáciles de desprender ; cuando tienen mas antigüedad , son mas gruesas, mas sólidas , adherentes. A veces está bastante lisa eu superficie ; otras es desigual , y presenta engrosamientos parciales en forma de líneas que se entrecruzan figurando una especie de red, ó de pezoncillos mas ó menos inmediatos. En ocasiones pasan de una pleura á otra una porción de filamentos de albúmina concreta, ó da láminas de la misma naturaleza, atrave- sando el líquido, en que también suelen na- dar gruesos copos de materia-albuminosa. «Estas falsas membranas ocupan por la re- gular una estension proporcionada á la de la inflamación. En ¿a pleuresía general están dt- positadas en forma de tela , comunmente conr tinua y á veces interrumpida, en toda lasuptr- ficie del pulmón y de las paredes tpráciaaa* Cuaudo la flegmasía está limitada á uua parta de la pleura, como la porción diafragmática ó Ja mediastina , solo estas regiones se hallan icu- biertas de dichas membranas. «En cierto número de pkuresias ¡Mímales está contenido el líquido en una especie de bol- sa formada por las seudo-membrauas, y liana frecuentemente el espesor del pus flegmonoso. En la mayor parte de los enfermos está adhe- rida la pleara en el resto de su estension,. «Cuando la pleuresía ha sido producida por la ulceración de un tubérculo pulmonal abioPr to ya en los bronquios , se encuentran casi siempre en el pecho líquidos y gases , los cuan les son unas veces inodoros y otras muy falli- dos. Los gases se escapan produciendo un sil- bido notable en el momento eii. que se abreda cavidad que los contiene ; en los casos eu que se sospecha su existencia, conviene abrir el pecho debajo.del agua; porque el ruido de que hemos hablado, puede depender tanto de la penetración del aire en el pecho, como de la sa- lida de los gases contenidos en él, y por Jo mismo el silbido solo seria un fenómeno insufi- ciente para disipar toda incertidumbre. Tam- bién es menester, después de haber descubier- to el pulmón , insuflar aire en los bronquios del lado afecto, y observar si se escapa por al- gún punto de su superficie. En los casos en que la pleuresía es consecutiva á una gangrena su- perficial del pulmón , exhalan los líquidos con- tenidos en la pleura un olor gangrenoso , que también se observa en las falsas membranas* Distingüese con facilidad el parage del pulmón atacado por la gangrena , porque unas veces se desprende á pedazos el parénquima, pulmo-- nal , otras se halla como trasformado en una papilla cenicienta, y en ambos casos exhala un olor característico. «El derrame pleurítíco , sobre todo cuando es considerable , produce cambios notables en la posición , en la forma , en el volumen y en la testura misma de las partes inmediatas. Ge- neralmente está rechazado el pulmón hacia la columna vertebral, á no ser que lo estorben antiguas adherencias; su volumen se halla tan- to mas disminuido , cuanto mas antiguo y con- siderable es el derrame; está variada su forma, redondeados sus bordes , y acaba por modifi- zarse su testura misma , de modo que si se in- sufla un pulmón que haya estado, comprimido mucho tiempo , difícilmente se consigue devol- verle su volumen primitivo : el mediastino', el corazón y el diafragma están rechazados, los primeros hacia el lado sano del pecho y el úl- timo hacia el abdomen. Las costillas mismas se hallan mas inclinadas hacia afuera y maa. t#- DE LA .ÍLEURBSIA. 211 patada» unas de otras; algunos han querido suponer que eran mas frágiles , sobre todo en las pleuresías crónicas. La pleura participa de los.cambios acaecidos en Ja disposición de las partes inmediatas: su estension disminuye mu- chas-veces en los pulmones, donde suele estar arrugada y como plegada, y se aumenta en la pared costal del pecho., que se presenta ensan- chada. Finalmente, las mismas visceras abdo- minales ofrecen algunas alteraciones análogas: |asque.generalmente se hallan ocultas bajo el reborde de las costillas , como el hígado y el bazo, pueden escederle en muchas pulgadas éi consecuencia de la compresión que en ellas ejerce el líquido derramado de la pleura. «Cuando la pleuresía termina felizmente, y loa individuos á quienes ataca mueren de otra enfermedad dudante la convalecencia ó poco tiempo después de la curación, solo se encuen- tra-una corta cantidad, de líquido contenido en las mallas de ks falsas membranas; ó bien desaparecen las señales del derrame, y las dus hojas de la pleura se ponen en-contacto y se adhieren entre sí por medio de una capa mem- branosa mas ó menos gruesa. Últimamente, en los oasos en que no se efectúa la muerte sino meses ó años después de la curación de la pleuresía, desaparecen por lo regular las fal- sas membranas, y se convierten en un tejido Celular, que constituye adherencias, ora gene- rales , apretadas é íntimas , ora parciales , en {orina de fajas , de laminillas ó de filamentos mas ó menos flojos ó resistentes. Estas adhe- rencias son después de la muerte un iudicio cierto de una pleuresía anterior; cuando son universales, pueden considerarse durante la vida como un preservativo seguro contra uua nueva pleuresía; mas ,no sucede lo mismo con las adherencias parciales. Por lo demás es pro- bable que las laminillas de que acabamos de hablar, sometidas á un estiramiento continuo parios movimientos del pulmón y de las costi- llas , vayan prolongándose y convirtiéndose en. filamentos cada vez mas tenues, y acaben por romperse , como se ha observado alguna vez e» las adherencias de las dos hojas del perito- neo.» (Chomel, Dictionaire de medecine, to- mo 25, p. 12). A estas consideraciones añaden Monneret y Fleury (Compendium , t. VI, p. 591) que en algunos casos la parte concrescible ó fibrina de los derrames escede mucho á la serosa , en término» que la primera se organiza formando una falsa membrana , y apenas quedan algunas gotas de serosidad. Háse dado el nombre de pímresia-seca á esta forma anatómica de la en- fermedad , de la que ha publicado Andral mu- chas enervaciones (Clin. med., t. II, p. 411 y sigi); Su existencia es un hecho indudable; pe- ro, sin embargo , puedo preguntarse si no se- rán, en la mayor parte délos casos, pleuresías coa unes, en que se haya reabsorbido con mu- eba prontitud la parte serosa, habiendo sido la- tentes para el enfermo y para el médico los pri- j meros períodos. De todos modos siempre re- sulta que eu ciertas pleuresías predomina de tal modo la fibrina sobre la serosidad , que se.con- creta y organiza rápidamente en la superficie de la pleura. En cuanto á las pleuresías hemorrágicas, Andral hace notar que puede existir la hemor- ragia independientemente de toda inflamación, y constituyendo , por decirlo asi, el único he- cho morboso que se observe (Notas á la obra de Laennec, p. 421). Por lo tanto Monneret y Fleury (sit. cit.) creen que la pleuresía he- morrágica no está suficientemente caracteriza- da por la sola presencia de la sangre ó de una serosidad sero-sanguinolenta. Es preciso ade- mas que exista alguno de los productos mor- bosos , de que hemos hablado, como por ejem- plo, falsas membranas , pus ó una alteración de la pleura misma. «Frecuencia de la enfermedad y de sus lesiones anatómicas.—La pleuresía os una de- las flegmasías mas frecuentes : de 1,089 enfer- mos recibidos en nuestras salasdurantc los años 1838 y 39 en el Hótel-Díeu , y cuyas observa- ciones han sido recogidas por e! profesor Barth, ocupan las pleuresías respectoá la frecuencia, eí quinto lugar entre las flegmasías agudas, vinien- do después de la neumonía, la fiebre tifoidea, la bronquitis y las anginas. Las pleuresías forman casi la vigésima parte del número total; pero esta proporción subiría mucho mas , si se contasen todos los casos en que la pleura ha presentado falsas membranas, como en la mayor parte de las neumonías, etc. Juzgando la cuestión ana- tómicamente se adquiere una convicción to- davía mayor, de que la flegmasía que nos ocu- pa es una de las enfermedades mas frecuen- tes , pues hay pocas autopsias en que no se encuentren señales de pleuresías rnas ó menos estensas , ya antiguas, ya recientes.» ( Cho- mel , sit. cit.). »Ya hemos dicho que uno de los primeros efectos de la pleuresía es la secreción de una serosidad fibrínusa que se organiza en falsa membrana. En los esperimentos que ha hecho Gendrin en anímales, ha visto , al fin del se- gundo día, la serosa cubierta de un barniz al- buminoso, y una corta cantidad de serosidad rojiza derramada en la pleura : al mismo tiem- po ofrecía esta membrana la coloración roja de que hemos hablado (obra cit., p. 105). Pero á menudo es mucho mas rápida la secreción de falsas membranas y aun de pus, habiéndoselas encontrado alas doce ó quince horas de haber principiado la inflamación. No es posible alcan- zarla razón de por qué unas veces se segregan mas especialmente falsas membranas y otras pus. En cuanto á la exhalación de sangre, pare- ce depender á menudo de condiciones genera- les , y sobre todo de una alteración del líqui- do circulatorio. «La secreción de serosidad fibrinosa es la lesión mas común , y luego viene la secreción que da lugar á la formación de falsas membra- 212 DE LA PLEÜBESIA, ñas y de pus, siendo la última de todas la pleu- resía esclusivamente purulenta. »C. Barón ha tratado de averiguar el orden de frecueucia de las diversas alteraciones de la pleura; pero desgraciadamente sus resulta- dos no son tan exactos como debieran, porque no tuvo cuidado de eliminar de sus cálculos ciertas lesiones enteramente estrañas á la pleu- resía. Sin embargo, los consignaremos aqui: son los siguientes: »1.° El derrame de líquido se encuentra mas á menudo en el lado derecho que en el iz- quierdo ó en los dos (p. 31). »2.° Las falsas membranas no existen mas á menudo en el lado derecho que en el izquier- do ; son mas frecuentemente costo-pulmona- les que limitadas á una de las dos hojas de la pleura , y cuando solo existen en una de ellas, afectan especialmente la visceral. Son mas ra- ras en las pleuras costal, diafragmática ó me- diastina , y en el borde del pulmón (pleuresía marginal). «El producto mas frecuente de la inflama- ción , dicen Rilliet y Barthez , es sin contra- dicción la falsa membrana ; viniendo en segui- da la serosidad turbia y el pus , que es el mas raro de todos (Traite clin, des mal. des enfants, tom. I, p. 146, en 8.°, París, 1843). La pleu- resía seudo-membrauosa de los niños rara vez es solo costal: mas á menudo es pulmonal y costo-pulmonal á causa de la frecuencia de las lesiones del pulmón (p. 147). «En los adultos lo mismo que en los niños, puede la pleuresía hallarse limitada á la hoja pulmonal , costal, diafragmática , etc., aun cuando Cruveilhier niega la existencia separa- da de las pleuresías costal y pulmonal. «Para apreciar el grado de frecuencia de las pleuresías derecha é izquierda , seria pre- ciso tomar solo en cuenta casos comparables entre sí, y no colocar en un solo grupo pleu- resías simples y complicadas , agudas y cró- nicas. Sin embargo, á falta de mejores docu- mentos , admitiremos por ahora los datos esta- dísticos que se han obtenido de las pleuresías crónicas, porque estas en último resultado son la consecuencia mas común délas agudas. «Heyfelder, entre veinte casos de pleuresía crónica , ha contado quince izquierdas y cinco derechas (Sur la pleuresiechronique et Vempye- me.—Arch. gen. de med.,, t. V, p. 59, 1839). Analizando Oulmont cuarenta observaciones de pleuresía crónica, ha encontrado afectado veinte veces el lado derecho y veinte y ocho el izquierdo {Recherches sur la pleuresie chroni- que , tesis de París , p. 47). »De treinta y una observaciones de pleure- sía recogidas por uno de nosotros , y que se componían de veinte y dos casos agudos y nue- ve crónicos, diez y siete estaban situadas al la- do izquierdo, trece al derecho, y solo una era doble ; veinte y tres eran simples , ocho com- plicadas ; el derrame era nulo en un caso, cor- to en cinco , mediano en diez y ocho, consi- derable en siete , y hemorrágico en uno. Mía no puede sacarse conclusión alguna de tan corto número de hechos. »C. Barón dice que la pleuresía derecha es mas frecuente en los niños que la izquierda; en seguida vienen la costal y pulmonal, y suce- sivamente según su orden de frecuencia, la pleuresía ala vez costal, diafragmática, pe- ricardiaca y pulmonal, y la pleuresía pulmo- nal. Las mas raras son las que residen en la hoja pericardiaca , el diafragma, y la pared costal (De la pleuresie dans Venfance, tesis, pá- gina 48). Rilliet y Barthez dicen también que la pleura deretha se inflama mas á menudo que la izquierda (obra cit., p. 147).» (Monneret y Fleury). «Síntomas.—La pleuresía va precedida á veces muchos dias de desazón , inaptitud para los actos ordinarios de la vida , sensibilidad al frió esterior , laxitudes generales y dolores va- gos en los miembros. También suele ser re- pentina su invasión, y sorprender en cierto modo al individuo en medio de la mas com- pleta salud. Por último , en ciertos casos ra- ros , va precedida durante algunos dias de un aumento inusitado de fuerzas , que admira y complace al individuo. »La pleuresía aguda principia comunmente por un escalofrió mas ó menos intenso, seguido de calor, al cual reemplaza, y á veces precede un dolor agudo en uno de los lados del pecho. A este dolor , que se aumenta en los esfuerzos respiratorios, se agregan dificultad de respi- rar, una tos seca, un aparato febril mas ó menos intenso, y en una época posterior oscu- recimiento del sonido del lado afecto, dismi- nución ó alteración del ruido respiratorio (res- piración bronquial), después su falta total, frecuentemente egofonia , y en algunos casos, por último, una dilatación notable del lado en- fermo. «El dolor es uno de los síntomas mas cons- tantes de la pleuresía , el que mas aflige al en- fermo, y el que llama con especialidad la aten- ción del médico, dirigiéndole en el examen ul- terior. Este dolor es pungitivo, se aumenta con la tos , con la inspiración , con la presión mas ligera , sobre todo entre dos costillas, y con el decúbito sobre el lado afecto ; disminu- ye en las condiciones opuestas, y deja de per- cibirse momentáneamente cuando se suspende la respiración ; algunos enfermos lo comparan con una puñalada , tanto mas profunda, cuan- to mas se dilata el pecho; este dolor es in- sufrible al toser y al estornudar. Ocupa casi siempre las inmediaciones de las tetillas, y so- lo se hace sentir en un punto muy limitado, aun cuando la inflamación haya invadido toda la estension de la pleura. Morgagni trató de es- plicar esta particularidad por la mayor movili- dad que presenta aquel punto del pecho, igual- mente distante del vértice y de la base del tó- rax , del raquis y del esternón , donde son nu- los ó menos sensibles los movimientos de las de la pleuresía. 213 costillas. Para que esta esplicacion fuese plau- sible, seria preciso que el dolor fuese proporcio- nado en todas partes á la movilidad, y en tal caso debería prolongarse en disminución desde la tetilla hasta los puntos menos movibles. Pe- ro no sucede asi, á lo menos en la mayoría de los casos : por lo regular está limitado el dolor á un solo punto, y es en él muy agudo, mien- tras que casi es nulo á pocas líneas de distan- cia, de suerte que el fenómeno que nos ocupa es del número de aquellos que no se han espli- cado todavía de un modo satisfactorio. Por lo demás el dolor pleurítíco no siempre está li- mitado á la tetilla: también puede tener su asiento en el bordo de las costillas falsas, to- mando la apariencia de una lesión abdominal: á veces es difuso y se estiende á toda una re- gión , y en ciertos casos , á un lado entero del pecho , consistiendo entonces eu una es- pecie de condoliraiento general que se exas- pera con la presión, y sobre todo con la per- cusión, mas bien que en un dolor agudo. Cua- lesquiera que sean el asiento y la intensidad del dolor, no es continuo en todos los indi- viduos ; en algunos cesa durante el dia, y no se reproduce hasta el paroxismo de la noche: en otros solo se percibe mientras dura la tos, y aun suele ser tan débil, que es necesario lla- mar la atención dedos enfermos sobre los fe- nómenos que acompañan á los grandes esfuer- zos respiratorios, para que lo noten; por últi- mo , en algunos falta completamente. Al do- lor suele acompañar á veces una sensación de calor que se estieude á todo el lado afecto; pe- ro este síntoma es mucho menos constante , y sobre todo mucho menos notable que el pri- mero. »A estos dos fenómenos se agrega una in- comodidad mayor ó menor de la respiración, que es corta , frecuente é interrumpida por el dolor , que se aumenta á medida que se dilata el tórax. Se ha dicho que esta dilatación se verificaba principalmente por la depresión del diafragma cuando la inflamación ocupa la pleura costal, y por la separación de las cos- tillas cuando ocupa el diafragma; pero son raros los casos en que la inflamación perma- nece circunscrita, y en la mayor parte de los enfermos atacados de pleuresía se efectúa la dilatación del pecho, aunque muy incomple- tamente, por la acción combinada del diafrag- ma y de las costillas. No siempre esperimen- tan los enfermos dificultad de respirar ; y pre- guntando á algunos de ellos sobre este punto responden negativamente ; pero observándo- los con atención , es fácil conocer que su res- piración está acelerada; aceleración que se pone mas de manifiesto todavía cuando se les hace hablar ó ejecutar un movimiento cual- quiera. Ademas de la dificultad de respirar, tienen casi siempre los pleuríticos una tos, cu- yo ritmo ofrece algo de especial y casi caracte- rístico: se efectúa á pesar de los esfuerzos que hace para reprimirla el enfermo, el cual cede á pesar suyo á la necesidad de toser; va fre- cuentemente acompañada de contracciones de los músculos de la cara y de los miembros, que espresan á un tiempo el dolor que produ- ce y la resistencia que se le opone. Es comun- mente seca; sin embargo , algunos enfermos arrojan con esfuerzo una materia blanque- cina, espumosa, análoga á la saliva mezclada con aire; otros un poco de moco, mezclado coa algunas estrias de sangre cuando han sido muy fuertes los sacudimientos de la tos. La palabra es comunmente débil, entrecortada: el enfermo solo pronuncia algunas sílabas se- guidas , y aun suele detenerse muchas veces en medio de una palabra, para respirar. «Si se descubre el pecho del enfermo, y se examina con atención la movilidad de las dos mitades del tórax, comparándolas entre sí du- rante la inspiración y la espiración; puede obr servarse una diferencia sensible entre los mo- vimientos respiratorios de la derecha y de la izquierda, siendo estos movimientos menos es- ténsos en el lado afecto; pero en la mayor par- te de los casos no existe diferencia en esta épo- ca, ó por lo menos es difícil de percibir. «A estos fenómenos locales se agrega un aparato febril, cuya intensidad está comun- mente subordinada á la de la inflamación de la pleura. El enfermo se ve obligado á guardar cama , manteniéndose en ella por lo regular acostado de espaldas con la cabeza algo ele- vada; á veces se inclina al lado sano; tiene el rostro encendido, sed viva, apetito nulo, len- gua blanquecina ó rojiza; el pulso está fre- cuente , pequeño y concentrado cuando el do- lor es agudo; duro, y alguna vez desarrollado, cuando es mediano; hállase aumentado el ca- lor , la piel ora seca , ora húmeda; la orina es por lo regular roja y poco abundante ; el sue- ño nulo ó interrumpido é inquieto; las facul- tades intelectuales rara vez están desarregla- das; sin embargo, alguna vez tienen los en- fermos delirio, ya momentáneo, ya continuo durante algunos dias. «Tales son los primeros síntomas que pre- senta la pleuresía. En algunos casos, después de haber persistido durante dos ó tres dias, disminuyen estos fenómenos poco á poco , ó con rapidez, y entra el enfermo en convalecen- cia. El sonido que produce la percusión del pe- cho permanece claro , y la auscultación solo revela una disminución notable en la fuerza del murmullo respiratorio, y á veces un ruido de roce mas ó menos manifiesto: estas son las pleuresías á que dio Andral el nombre de se- cas , porque en su opinión no se efectúa nin- guna exhalación morbosa en la superficie de la pleura. Laennec niega la existencia de esta especie de pleuresía , y cree que no hay infla- mación de la pleura sin exhalación morbosa. Bajo cierto punto de vista adoptamos'nosotros esta opinión, y creemos que en anatomía pa- tológica no se debe reconocer la existencia de la pleuresía, sino cuando hay en la pleura un 21 4 DE LA PLEURESÍA. líquido turbio ó falsas membranas. Pero pue- de ser muy escasa la exhalación y verificarse en.poco tiempo la adhesión de las dos lamí-* nitlas correspondientes de la membrana serosa por medio de una capa circunscrita de mate- ria albuminosa concreta» (Chomel). Según Monneret y Fleury, debe distin- guirse esta proposición • opinan contra el pa- recer de Chomel, que en anatomía patológica la sequedad de la pleura basta para caracte- rizar la pleuritis, del mismo modo que la se- quedad de las meninges ó del pericardio basta para caracterizar la meningitis ó la pericardi- tis ; «pero, añaden, no nos atrevemos á afirmar que esta sequedad pueda dar lugar al frote pleu- rítíco- Cuando este es pronunciado , y sobre todo cuando se oye durante muchos dias ó en todo el curso de la enfermedad, creemos con Chomel que es debido á falsas membranas, ora se hayan formado rápidamente y sin previo der- rame (pleuresías secas), ora se hayan puesto en contacto después de la reabsorción del lí- quido derramado» (Compendium , t. VI, pá- gina COI). «Fuera de estos casos escepcionales, y so- bre todo cuando está libre la pleura , se forma con mas ó menos rapidez uu derrame liquido. Entonces suministra signos característicos el examen del pecho. «Practicando con cuidado la percusión se nota,, por lo regular , desde el primer dia , y á veces desde las primeras horas de la enferme- dad , una diferencia muy notable en la sono- ridad de las dos mitades del tórax : en el lado sano es claro el sonido , y macizo ú oscuro en el enfermo. Si el derrame es poco considera- ble, el líquido, mas pesado que el pulmón, se reúne en la parte mas declive, y solo se ad- vierte oscuro el sonido en la región posterior é inferior del pecho ; pero á medida que se au- menta la cantidad de líquido, va subiendo poco á poco su nivel, y acaba por interponerse to- talmente entre el pulmón y las paredes toráci- cas. Al mismo tiempo se aumenta la intensidad del sonido macizo ; llega á hacerse mas consi- derable todavía que en la neumonia con hepa- tizacion; crece de abajo arriba; se estiende hasta las regiones supra-espinosa y sub-clavi- cular, y ocupa todo el lado enfermo , á no ser que el pulmón haya contraído algunas adheren- cias , á cuyo nivel conserve su sonoridad el tórax. «En ciertos casos no llena el líquido toda la pleura, y cambia de sitio el sonido macizo según que muda de posición el enfermo; pero este hecho, que sirve para distinguir el sonido macizo debido á los derrames del que pertene- ce á las neumonías, no es constante sino en las pleuresías muy recientes; y por el contra- rio persiste en el simple hidro-torax, que no va acompañado de seudo-membranas capaces de circunscribir el liquido. »La inspección y la'medición del*pecho manifiestan también modificaciones notables en la forma de esta cavidad, que se dilata 4> medida que se acumularen ella el líquido. Esta: dilatación , poco pronunciada al principio y li- mitada á la parte inferior del tórax , se aumen- ta luego con el derrame y se hace mas ostensa y manifiesta. Si entonces se miden cuidadosa-^ mente á un mismo nivel las dos mitades del pecho, ya con el compás de espesor , ya con una cinta aplicada sucesivamente alrededor da cada una de ellas, se comprueba de un modo exacto el aumento que ha esperimentado el la- do enfermo en su diámetro antero-posterior y ien> su circunferencia. Al mismo tiempo se ha- llan disminuidos los movimientos de espansion y de constricción deltorax en la mitad que sir- ve de asiento al derrame; y aplicando las ma- nos abiertas sobre los dos lados del peoho mientras que habla el enfermo, se nota qjje- es raenoa pronunciado el estremecimiento de las paredes de esta cavidad , y aun á veces com- pletamente nulo, en el lado afecto. «La auscultación mediata ó inmediata del peoho revela fenómenos importantes que aca- ban de caracterizar la enfermedad. En una época inmediata á su invasión , y antes de la formación del derrame, se encuentra comun- mente una diferencia notable en la intensidad del ruido respiratorio; el cual es mas débil en el lado afecto que eu el sano, aunque tampoco tiene en este último la fuerza que en el estado natural. El aumento del dolor en las inspira- ciones, y la necesidad en que se ve el enfermo de respirar lo menos posible, sobre todo con el lado afecto, esplican suficientemente este doble fenómeno. A veces se oye en la misma época, y en el punto que ocupa la pleuresía, un ruido de roce ascendente y descendente, que desaparece cuando se acumula el líquido; pero este ruido se manifiesta mas particularmente en la época de la reabsorción del derrame. La disminución del murmullo respiratorio es , en el primer período de-la enfermedad, el princi- pal fenómeno que suministra la auscultación. Esta disminución, al principio ligera y limi- tada á la base del pecho, se hace mas pronun- ciada y estensa á medida que aumenta la can- tidad del líquido; hasta que poco á poco va de- jando de percibirse el ruido vesicular, á escep- cion de los puntos en que se halla el pulmón en contacto con las paredes torácicas. En la mayor parte de los enfermos , al mismo tiem- po que deja de percibirse el murmullo suave y blando de la respiración normal, le reemplaza un ruido seco y áspero, análogo al que se produce soplando en un tubo de cierta lati- tud. Este ruido ha recibido el nombre de res- piración bronquial ó tubular. En general es tanto mas pronunciado, cuanto mas de prisa respira el enfermo; está limitado muchas veces á la región que corresponde á la raíz de los bronquios; se estiende algunas á una grao porción del lado enfermo, y en general dismi- nuye de intensidad hacia la base del tórax.-Si se hace hablar al enfermo, su voz , que á la DE LA..PLEÜRESIA, 215 distancia regalar no presenta ninguna altera-i eion notable, ofrece,habitualmente al-oído del que ausculta el lado afecto del pecho un cam- bio muy perceptible: es áspera, temblorosa, entrecortada coaio la de una cabra, .y- parece mas bien ser el eco que no la voz misma del enfermo. Si este fenómeno, al oual se ha da- do .el ¡nombre de egofonia, se verifica en un punto inmediato á mi tubo bronquial grueso, por ejemplo , hacia la raiz de los pulmones, se le agrega una resonancia notable; y bajo Jaiu- fluencia. de estas dos condiciones reunidas ofre- ce la voz del enfermo modificaciones, que se asemejan ya á lasque determina una ficha colo- cada entre los dientes y los labiosde un hom- bre que habla, ya á esa espeeiede tartaguso que constituye el leuguage de los polichinelas, fia algunos casos es mas fuerte la. resonancia de.la voz , menos entrecortada y mas semejante ala broncofonia. La egofonia es sobre todo notable cuflBdo es mediano el derrame; se oye con par- ticularidad entre el raquis y .el orno plato, alre- dedor de este último hueso y en una zona de dos á tres pulgadas de ancho entre el omoplato y la tetilla. A veces esrsensible desde el primer día; pero en general se hace, mas mascada, en Ion dias siguientes, y desaparece en. seguida, ya porque se reabsorveel derrame-, ya porque se hace muy considerable : en restas, dos con- diciones opuestas , deja igualmenteTdfi produ- cirse; la egofonia. »A1 cabo de cierto númerode dias , y-cuam do es poco considerable, el derrame y cosa el dolor de costado, se hace al parecer, mas libre la respiración ; se alivian losr fenómenos gene- rales, y se disipa la fiebre , disminuyéndose y desapareciendo al mismo tiempo el derrame^ unas veces en pocos dias y otras^on lentitud. í¡n.otros,casosssí.agraya Jaicnfermedad , y al paso que se comprueba con signos inequívocos el aumento diario deldecrame, ¿continua la de- sazpn , se altera la fisonomía, se aumenta la frecuencia .del. pulso, y el. enfermo puedo- su- cumbir con mas ó meno& rapidez: á veces mue- ro de un modo repentino, sin *que ningún sínto- ma-haya hecho presagiar un desenlace tan in- esperadamente funesto* Pero semejante termi- nación es rarar;.por lo regulan secura^keafermo al cabo de un tiempo masó menos largo, que varia desde uno á muchos meses, aun cuando ei derrame ocupe toda la pleura.-La disraiau- eion gradual déla intensidad de los síwtomas locales y generales debe hacer presumir que se efectúa la reabsorción,> y esta sospecha se xonviecte en certidumbre, si la respiración,se hace al mismo tiempo roas,llena y menos, fre»- cuente, el sonido menos macizo, y el, ruidü respiratorio, que.alprincipioeradébil y distan-: termas fuarte y mas inmediato al oído.iEste ruido wuelye.á manifestarseprimeroenlps púa- loa de donde desapareció mas tarde < asi es que $e le oye sucesivamente á lo largo del raquis, en #1 vértice del tórax , debajo; de. sor-clon tarda muchas semanas en efectuarse, y con mas razón suarda aun mas tiempo. Entre tanto.el pulso se calma., se-restablecen las fuer- zas, y vuelven de nuevo el apetito yelsueño. «En ciertos casos no se verifica la.reabsor- ción del líquido derramado ; y ya se aumente su ¡cantidad, ya permanezca la misma ^debili- tándose el enfermo poco á>poco^jor la sola pro- longacióndel.mal, ya en fin adquiera el liqui- do cualidades mas. nocí vas ; -el sugeto-. se este- nua y acaba, por.sucumbir, ora-por los progr**- sosíde la-pleur-esia, ora por el concurso douua afacfiionfsecundaria , por ejemplo, de uua^diar- rea..intensa, y sobre todo de-una enfermedad tuberculosa-, que acelera el término fatal. ^Finalmente, en.algunos casos «1 .líquido contenido en la pleura se abre paso ab Ira vés, ya.de las .paredes torácicas, ya del parenqui- raadel pulmón; pero como este modo;de ter- minación, es mucho mas raro en-la pleuresía aguda que en Ja crónica, volveremos á-tratar do él al esponer la historia da esta última (véa- se Pleuresía crónica). «Tales son los fenómenos partí cu laces-que preséntala pleuresía-aguda-en sus tres princi- pales grados de intensidad ó en sus períodeis sucesivos , es decir, según que existe sin der- rame,: con un derrame mediano ó con un der- rame considerable.,Cualquiera da estas -tres formas que afecte, preseuta en todo su. curso exacerbaciones, que se efectúan, especialmente pos la noche', y que están marcadas por la exas- peración ó por la reproducción del dolo* y de4a tos, por, la mayor, dificultad dé respirar,, por. la rubicundez del rostro^ la aceleración del pulso, \a elevación del calor , y uu aumento de la in- comodidad general: á veces marcan su decli- nación sudores abundantes, «Tanto la.pleuresía mas leve como - launas grave suelen presentarc-hácia-su- terminación fenómenos críticos. Los que- mas freeuente- mente se, han,observado sonrlas-orinas sedi- mentosas, los.sudores.abandafttesy las cámaras copiosas- y trabadas,, las. hemorragias.pordt- yersos puntos^ 1 a.erupción, der pústulas costro- sas en. los labios rlas..vesículas miliaressobte la.piel, las flegmasías, del tejido celular^smbetl- táneo, eldesarrollo.de.un dolor reumátieo^en .uno:délosihombros ó en cualquier.otra*,punto 116 DE LA PLEURESÍA. de las paredes torácicas, y con mayor frecuen- cia una secreción abundante de materias mu- cosas en los bronquios. Pero en el mayor nú- mero de casos , y tal vez en razón del trata- miento activo que comunmente se le opone, la pleuresía aguda no ofrece en su declinación ningún fenómeno crítico notable. »La duración de la pleuresía varia mucho: en los casos en que la inflamación está muy li- mitada, puede, como hemos dicho, terminar fa- vorablemente en el espacio de cuatro ó cinco dias, sin dar lugar á que se forme derrame. Pero si la flegmasía ocupa cierta estension , se pro- duce este, y entonces se prolonga la enferme- dad por espacio de dos, tres ó cuatro septena- rios. Aun en estos casos es la terminación mas frecuente la absorción del líquido, y solo sobre- viene la muerte cuando la pleuresía va acom- pañada de un derrame purulento muy conside- ble: también suele pasar la enfermedad al estado crónico. «Después de la convalecencia de la pleu- resía quedan en ocasiones alguna dificultad de respirar, tos seca, y dolor, que se siente espe- cialmente en los grandes esfuerzos respiratorios. Por espacio de muchos meses y aun mas, per- manece débil el ruido respiratorio en el lado del pecho donde tuvo su asiento al derrame; también la sonoridad se restablece con mucha lentitud, y en algunos individuos persiste toda la vida una diferencia notable entre los dos la- dos del pecho , bajo el doble aspecto de la aus- cultación y de la percusión. Estos fenómenos dependen á la vez de adherencias que han con- traído las superficies opuestas de la pleura, y de cierta alteración del parénquima pulmonal, que á consecuencia de la compresión mas ó me- nos larga á que ha estado sujeto, puede haber quedado menos permeable al aire, y menosapto Eara hacer sufrir á la sangre venosa los cam- ios que debe esperimentar á su paso por los pulmones. # «Especies y variedades.—Hemos descrito primero la pleuresía aguda mas común, esto es, la que ocupa una de las pleuras en toda su es- tension. Ahora vamos á indicar las modificacio- nes que presenta en los casos en que afecta á un mismo tiempo las dos pleuras, y cuando está limitada á una porción de una de ellas. »Pleuresia doble.—Tal es el nombre que Se da á la inflamación que ataca á un mismo tiempo las dos pleuras: diferenciase esta prin- cipalmente de la que se limita á uno de los la- dos del pecho, por una disnea mas considerable y por síntomas generales mas intensos. Algu- nos enfermos sienten dos puntos pleuríticos Uno á la derecha y otro á la izquierda; otros se quejan de un solo dolor, y otros no perciben ninguno i esta falta de dolor es tal vez mas fre- cuente en la inflamación que se estiende á los dos pleuras, que en la que se limita á una sola. En la mayor parte de los casos se verifica el derrame, y entonces la respiración bronquial, la egofonia y la oscuridad del sonido, no dejan ninguna incertidumbre sobre la naturaleza de la enfermedad. Con todo, es menester tener presente , que los signos suministrados por la percusión en la pleuresía doble, son menos seguros que en la especie anterior; porque co- mo es oscuro el sonido de los dos lados, no tie- ne el médico punto de comparación. Sin em- bargo , rara vez faltan en esta pleuresía signos bastante evidentes para distinguirla. La infla- mación de las dos pleuras es una enfermedad mucho mas grave que la que se limita á una so- la; y aun puede sucederque produzca la muerte antes que se haya formado ningún derrame y cuando solo existe una simple exudación mem- braniforme en las superficies inflamadas. ^Pleuresías parciales. — No siempre ocupa la inflamación toda la estension de las pleuras, sino que puede estar limitada , ya á una de las grandes porciones, ya á un espacio mucho mas reducido, de esta membrana. Entre las pleure- sías parciales, hay algunas que lo son porque no pueden hacerse generales, en razón de que adherencias antiguas limitan su propagación; otras permanecen circunscritas á una porción de la pleura , aun cuando no exista ninguna causa que ponga obstáculos á su progreso. Por lo de- mas, las pleuresías parciales, como las generales (empleamos esta palabra en oposición al título de pleuresía parcial), se presentan bajo dos for- mas muy marcadas , según que van ó no acom- pañadas de derrame. En el primer caso pueden constituir una enfermedad grave; en el segun- do están exentas de peligro, y aun pueden, cuando se hallan limitadas á un espacio muy corto, no producir ningún desorden en la eco- nomía : asi sucede particularmente en las per- sonas atacadas de tisis pulmonal; en las cuales suele ser el único síntoma que índica semejan- te complicación, un dolor mas ó menos agudo, fijo, limitado á un punto poco estenso, al cual se agrega á veces un aumento en la intensidad de alguno de los síntomas de la tisis, particu- larmente de la disnea habitual y de la fiebre. Estas pleuresías pueden repetirse muchas veces durante el curso de la tisis; parecen formarse sucesivamente desde el vértice á la base de los pulmones, siguiendo el mismo orden en que se han desarrollado los tubérculos; dan lugar á esas adherencias de la pleura, que existen casi constantemente en los tísicos, y que en muchos casos son generales, haciendo muy difícil la se- paración de los pulmones después de la muer- te. Estas pleuresías no siempre van acompaña- das durante su curso de los dolores de que he- mos hablado: la abertura de los cadáveres sue- le presentar adherencias en individuos, que no han ofrecido durante su vida signos suficientes para hacer sospechar siquiera la inflamación de la pleura, y cuyos pulmones no presentan nin- guna lesión que esplique cómo se han formado. «Las pleuresías parciales con derrame son enfermedades mucho mas interesantes de es- tudiar; presentan diversos síntomas según la región de la pleura en que tienen su asiento, y t DE LA PLEURESÍA. 217 Suelen distinguirse con los nombres de costo- pulmonal, diafragmática, mediastina é interlo- bular. Antiguamente se habia admitido una pleuresía costal y otra pulmonal, según que ocupaba la inflamación la porción de la pleura que cubre el pulmón , ó la que reviste interior- mente las costillas y los músculos intercostales; pero la abertura de los cadáveres ha demostra- do que la inflamación de la pleura y de las demás membranas serosas rara vez procede de este modo; sino que por lo regular están inflamadas simultáneamente sus porciones con- tiguas. nPlcurcsia coslo-pnlmonal.—^o es raro que la inflamación se halle limitada por una parte á una porción de la pleura que reviste la superfi- cie esterna ó convexa de los pulmones, y por otra á la porción contigua de la pleura costal: es- ta especie de pleuresía se observa casi esclusi- vamente hacia la base, y en la región posterior del tórax. Los síntomas particulares que la dis- tinguen son: un dolor vivo y superficial, que se exaspera fácilmente por la presión, imposibili- dad de acostarse sobre el lado afecto , é inmo- vilidad casi completa de las costillas en los mo- vimientos de la respiración, que se efectúan solo por el diafragma : la oscuridad del sonido y la egofonia , el sonido enteramente macizo, v la falta de todo ruido respiratorio en una esten- sion grande ó pequeña, son signos bastante se- guros para poder en muchos casos determinar aproximadamente durante la vida la estension de las superficies íloglosadas y la abundancia del derrame. «No sucede lo mismo en aquellas especies de flegmasías parciales, en que la inflamación ocupa las porciones de la pleura situadas mas profundamente, las regiones diafragmática v mediastina, y las cisuras del pulmón ; pues en- tonces la auscultación y la percusión solo su- ministran signos negativos, y el diagnóstico es por lo regular muy oscuro. «La pleuresía diafragmática es una de las variedades mas notables: algunos médicos le han dado el nombre de parafrenesia. Los prin- cipales síntomas notados por los autores son: un dolor agudo, que se aumenta por la inspiración y por todos los esfuerzos inspiradores, por el vó- mito, por las simples regurgitaciones de gases ó de líquidos; que tiene especialmente su asiento hacia la base del tórax, en los puntos correspon- dientes á la inserción del diafragma en las costi- llas, y aveces en uno de los hipocondrios; una gran dificultad para la respiración, que se verifi- ca especialmente con las costillas, viéndose en ocasiones obligados los enfermos á mantenerse sentados con el tronco inclinadohácia delante; y una viva ansiedad, que se revela especialmente poruña alteración consíderablede lasfacciones, movimientos convulsivos y delirio. Sin embar- go, cuando se considera que estos últimos fe- nómenos, asi como la risa sardónica, que se consideraba corno el signo patognomónico de la arafrenesia, no se presentan comunmente en I TOMO V. la inflamación de toda la estension de la pleura* es difícil admitir, por tres ó cuatro observacio- nes, que pertenezcan á la pleuresía diafragmá- tica. Mas bien debe suponerse que en el corto número de casos en que se han observado, han tenido lugar accidentalmente , y quizá bajo la influencia de alguna otra enfermedad. Otro tan- to puede decirse del hipo, de los vómitos y de la ictericia , que acompañan algunas veces á la inflamación de la pleura ; pero que no pueden, sin embargo, considerarse como síntomas de la pleuresía. » Pleuresía mediastina.—Puede estar limitada la inflamación déla pleura á lus repliegues que forman los mediastinos, y á la porción contigua de la pleura pulmonal; pero este caso es muy ra- ro. Los autores han indicado , como signos pro- pios para darle á conocer, un dolor profundo de- tras del esternón, que se aumenta en los esfuer- zos respiratorios y con la simple inspiración. En un caso referido por Andral (Clinique medícale), la espectoracion repentina de uua gran canti- dad de materia purulenta , homogénea, debió hacer presumir la existencia de un derrame pleurítíco abierto en los bronquios; pero en el mayor número de casos no ha podido siquiera sospecharse esta afección durante la vida , y solo se ha reconocido su presencia por la aber- tura de !<>s cadáveres. «Otra variedad de la pleuresía parcial es la que ha tomado el nombre de interlobular, por- que ocupa la porción de la pleura que penetra entre los lóbulos del pulmón. A veces se han encontrado en las autopsias colecciones puru- lentas, que parecían tener su asiento en el pa- rénquima de los pulmones, pero que. exami- nadas atentamente, ocupaban una de las cisu- ras, transformada por la aglutinación desús bordes en una bolsa ó cavidad , llena de un lí- quido purulento, cuya cantidad variaba desde algunas onzas hasta una libra. La espectora- cion repentina é imprevista de cierta cantidad de pus es el único fenómeno que podría en es- ta variedad, como en las dos anteriores, hacer sospechar una inflamación parcial en uno de los puntos, de la pleura , á donde no alcanzan la percusión ni la auscultación. «Laennec considera y describe como una variedad muy notable de la pleuresía, la que produce un derrame de sangre.ó de serosidad en la pleura ; creyendo que es esclusivamente en esla variedad eu la que se forman esas falsas membranas gruesas, que tienen la consistencia de los fibro-cartílagos, y que en su opinión es- tan compuestas de una mezcla de albúmina v de fibrina ; mezcla que no podria verificarse en el caso de ser de otra naturaleza el derrame. Pero esta opinión no parece estar de acuerdo, ni con las autopsias cadavéricas en que se ha visto mas de una vez un líquido puramente se- roso rodeado de falsas membranas fibro-carti- laginosas, ni con las últimas investigaciones de los químicos, que han encontrado fibrina en las falsas membranas comunes, que sus predeje- 28 218 DE LA PLEURESÍA. sores habían supuesto mucho tiempo ser solo albuminosas. Finalmente , la mayor rapidez en la formación del derrame indicada por Laen- nec , y los dolores mas intensos anunciados por Broussais, no se observan constantemente en la pleuresía hemorrágica. Por consiguiente, pa- rece qne esta afección solo constituye una va- riedad anatómica, que es imposible conocer durante la vida por ningún síntoma particular. «Mas dispuestos nos hallaríamos á admitir una variedad de pleuresía, á la que daríamos el nombre de purulenta: esta puede conocerse alguna vez en la espulsion de pus, ya por los bronquios, ya por una abertura de las paredes torácicas. En tos casos mucho mas frecuentes en que el pus no se abre salida al esterior, puede sospecharse la existencia de esta pleure- sía por la tenacidad de los accidentes, y por la intensidad siempre en aumento de los fenóme- nos generales, y sobre todo de la fiebre, parti- cularmente si la estension del mal, y la canti- dad del líquido derramado, no guardan propor- ción con la violencia de los síntomas. «También ofrece muchas variedades la pleu- resía , en razón de los fenómenos generales que la acompañan, y particularmente de las enfer- medades que pueden complicarla ó producirla. »Los fenómenos generales pueden ofrecer las mismas diferencias en la pleuresía que en las demás inflamaciones. Una de las variedades mas notables, tanto por la celebridad del médico que la ha indicado , como por su frecuencia y por el tratamiento especial que reclama, es la pleuresía biliosa, caracterizada por la reunión de los síntomas de la pleuresía con los de la fiebre biliosa: volveremos á ocuparnos de ella en el articulo del tratamiento. «Finalmente, se ha distinguido la pleuresía en verdadera y en falsa, en seca y en húmeda. En el estado actual de la ciencia no puede ad- mitirse racionalmente la primera distinción. En cuanto á la segunda, indica una complicación que no es rara; pero la pleuresía á que se ha dado el nombre de húmeda podría denominar- se mas exactamente pleuresía con catarro pul- monal. «Complicaciones. — Apenas hay enferme- dad aguda ó crónica que no pueda complicarse con la pleuresía, ejerciendo en ella, ó recibiendo una influencia masó menos notable; pero seria demasiado largo describirlas, y demasiado fas- tidioso enumerarlas; por lo tanto nos limitare- mos á presentar algunas consideraciones sobre las principales enfermedades del pulmón, co- mo la neumonía y los tubérculos , que tienen en algunos casos íntimas conexiones con la pleuresía. »La inflamación aguda del parénquima pul- monal va acompañada tan frecuentemente de la de la pleura , que podrían mirarse como escep- ciones los cas^s eu que se presenta aislada- mente No es muy raro encontrar eu la aber- tura de los cadáveres indicios evidentes de pleuresía sin neunonia; pero lo es mucho mes hallar una neumonia aguda sin inflamación de la pleura en la parte correspondiente. No es posible en el estado aetual de la ciencia de- terminar si la flegmasía del parénquima preces de ó sigue á la de la membrana serosa, ó si es simultanea su producción. La pleuro-neumo- nia presenta una circunstancia notable, sobre la cual insistiremos mas adelante , á saber: la rareza de un derrame pleurítíco considerable. Este fenómeno parece esplicarse por el au- mento de volumen y de densidad de los pul- mones. En efecto , si bien puede acumularse cierta cantidad de líquido cuando la neumonia está reducida al vértice del órgano; la colec- ción serosa es en general tanto menos abundan- te , cuanto mas considerable la estension del pa- rénquima pulmonal ocupada por la hepatiza- cion, especialmente si tiene esta su asiento hacia la base (V. Neumonía). «La pleuresía que sobreviene en el curso de la tisis tuberculosa, ofrece también circuns- tancias interesantes: 1.° la proximidad de los tubérculos puede concurrir á la producción de una pleuresía general que, principiando por el punto que corresponde á la lesión tuberculosa, se propague poco á poco por el resto de la pleu- ra. Esta pleuresia es mas grave que la simple., .y sin embargo, termina á veces felizmente; pe» ro en tal caso puede por una parte acelerar el curso de los tubérculos, y por otra recibir de estos, ó mas bien de ta disposición de la eco- nomía que los ha producido, una influencia es- pecial, en virtud de la cual suelen formarse en medio de las falsas membranas , que son comu- nes á todas las flegmasías serosas, concrecio- nes tuberculosas, que se encuentran muy rara vez en individuos que no tienen tubérculos en los pulmones. *2° Las inflamaciones parciales, que tienen su asiento en las pleuras de los tí- sicos , y que las hacen adherirle en casi todos los puntos en que se ha desarrollado cierto nú- mero de tubérculos, deben considerarse como una circunstancia muy favorable para evitarles una especie de pleuresia mucho mas grave, de q*ie nos falta hablar. 3.° Los tubérculos pul- monales que se reblandecen entran en las con- diciones comunes á todas las colecciones puru- lentas, que propenden á abrirse paso por el punto donde es menor la resistencia , buscando en general el camino mas corto para salir al es- terior. Los tubérculos situados profundamente en el parénquima pulmonal se abren constan- temente en los bronquios; los superficiales se dirigen, ora á los bronquios, ora á la cavidad de la pleura. Cuando esta membrana ha contraído adherencias, no di lugar la perforación á nin- gún accidente notable; pero cuaud.i aquellas no existen , el paso del pus á la cavidad serosa da ¡nmediatamenie lugar á una pleuresia muy in- tensa. Un dolor muy vivo eiruno de los lados del pecho; una dificultad de respirar conside- rable, y que se aumenta rápidamente; una an- siedad extremada, que sobreviene de repente, y sin que preceda escalofrió cu un individuo DE LA PLEURESÍA. 219 atacado de tisis pulmonal, marcan la invasión de esta especie de pleuresia, cuyo curso es cssi siempre muy rápido, y la terminación por lo regular funesta. «En cuanto á los signos físicos varían se- gún las relaciones de la perforación con la ca- vidad de los bronquios. Bajo este punto de vis- ta puede presentar la pleuresia por perforación tres formas distintas: en la primera , el tubér- culo abierto en la pleura no tiene ninguna co- municación con las vias aéreas, y los signos suministrados por la auscultación y la percu- sión no se diferencian de los de la pleuresia ordinaria ; en la segunda y tercera forma existe al mismo tiempo una comunicación, muy estre- cha en un caso, y fácil en otro, con la cavidad délos bronquios. Esta doble abertura da lugar á la introducción del aire en la pleura ; de don- dte proceden algunos signos comunes á estas dos variedades, y varios fenómenos pertene- cientes á cada una de ellas, según que es mas ó menos fácil la penetración del aire. En ambos casos la percusión del pecho da un sonido claro, timpánico, debido á la presencia del gas acu- mulado en la pleura , y que rechaza el pulmón contra el mediastino. Al cabo de un tiempo va- riable entre unas cuantas huras y algunos días, se reúne en la parte mas declive un derrame de líquido, producido especialmente por la ex- halación de la pleura inflamada; obtiénese en- tonces un sonido macizo, que contrasta eon el sonido muy claro de las partes superiores ; y al practicar la sucusion del pecho, la agitación del líquido con el aire contenido en la misma Cavidad da lugar á un ruido, análogo al que se produce agitando nn vaso lleno de agua , y que ha recibido el nombre de fluctuación torácica. Este signo , que provocan frecuentemente los movimientos espontáneos del cuerpo, fué co- nocido y anunciado por Hipócrates como propio para demostrar la existencia del empieraa, y constituye una señal de gran valor en el diag- nóstico de la especie de pleuresia que nos ocu- pa. La auscultación suministra también fenó- menos notables. En ninguno de los dos casos de que hablamos existe el murmullo respirato- rio natural; pero en el uno es reemplazado por un silencio completo en todos los puntos en que la mucha sonoridad del pecho indica la pre- sencia del gas; y eu el otro se oye primero la modificación particular de la respiración y de la voz designada con el epíteto de anfórica, porque el ruido que hace el aire al introdu- cirse en la pleura es semejante al que se pro- duce soplando ó hablando en la boca de una botella vacía; y después se nota en algunos in- dividuos el fenómeno notable designado con el nombre de tañido metálico (v. Neumotorax). Estas diferencias en los signos suministrados por la auscultación durante la vida, dependen de diferencias análogas en las lesiones observa- das después de la muerte. En las personas que ofrecen el tañido metálico y la respiración an- fórica , presenta la cavidad tuberculosa que se ha abierto en la pleura una comunicación muy evidente con uno ó varios ramos bronquiales; y por el contrario, los enfermos en quienes falta simplemente toda clase de ruido respira- torio, no presentan después de la muerte sino una comunicación muy estrecha entre los bron- quios y el tubérculo reblandecido, que abrién- dose en la pleura produjo la inflamación de esta membrana. Hasta hay casos en que, al hacer la autopsia, el examen mas atento no ha demos- trado comunicación alguna sensible entre los bronquios y la pleura; pero sin embargo, todo induce á creer que esta comunicación existe siempre, y cuando no la demuestra la simple inspección, la hacedescubrir constantemente la insuflación de la traquearteria. Fuera de esto, la presencia de cierta cantidad de gases inodo- ros en la pleura de los individuos que sucum- ben á esta especie de pleuresia, y la falta casi constante de tales gases en los que sucumben á una pleuresia ordinaria, deben inducirnos á creer que, aun en los casos en que no se ha vis- to claramente la comunicación del tubérculo con tos bronquios, no ha podido menos de exis- tir. Los médicos acostumbrados á las investiga- ciones anátomo-patológícas saben hasta qué punto suelen estas ofrecer, y particularmente en los casos de este género , no solo dificultad, sino hasta oscuridad é incertidumbre. »A continuación de la pleuresía producida por la abertura de un tubérculo en la pleura, debemos mencionar otra, mucho mas rara , que depende de la gangrena parcial del pulmón en un punto de su superficie: nosotros hemos te- nido ocasión de observar muchas pleuresías de este género, de las cuales presentan también varios ejemplos los autores (v. Gangrena de la pleura). La inflamación «lela pleura se desen- vuelve en estos casos con suma rapidez. Ob- servaciones ulteriores demostrarán probable- mente en esta variedad , lo mismo que en la precedente, los signos del neumotorax unidos á los de la pleuresia. La que refiere Laennec en su Traitéde Vauscültation n<> me parece con- cluyente; porque existían en el pulmón tubér- culos crudos, y cavidades semejantes á las que suceden á la fusión de los tubérculos, una de las cuales parecía abrirse en la pleura, y por- que los fenómenos del neumotorax, especial- mente el tañido metálico, que se observaron durante la vida, dependían probablemente de la afección tuberculosa, mas bien que de la gan- grena de algunas falsas membranas y de una porción muy corta de la pleura. Es muy oscuro el diagnóstico de esta especie de pleuresía. Tal vez en algunas circunstancias llegará á sospe- charse la lesión que produce la flegmasía de la pleura, por la invasión repentina de esta en el curso de una enfermedad aguda , en un indivi- duo que no habia presentado ningún signo pro- pio para hacer sospechar la existencia de tu- bérculos en los pulmones. Pero en los diver- sos casos observados hasta el dia , solo la aber- tura del cadáver ha permitido reconocer la 220 DE tk rLECRESIA. verdadera causa de los accidentes que habían ocasionado la muerte. »Dmgnóstico. — Por espacio de mucho tiempo ha sido muy difícil el diagnóstico de la pleuresia. Sloll recomendaba eu el siglo úl- timo, á fin de des* brir las pleuresías laten- tes, hacer acostarse ..llernativamente á los en- fermos sobre uno y otro lado, y obligarlos á ejecutar una grande inspiración y á toser, pre- guntándolos si durante la inspiración y la tos esperimentaban dolor ó un simple peso en .el pecho: todo dolor que se hiciese sentir cons- tantemente en un punto durante eslos grandes esfuerzos ¡uspiratorios, lo inclinaba a sospe- char la existencia de una pleuresia. Pero estos signos carecen hoy casi enteramente de valor; la ciencia posee otros, por cuyo medio, en la gran mayoría de los casos, puede el médico establecer su juicio con una completa certi- dumbre. Esta certeza es sobre todo debida á los signos suministrados por la auscultación y la percusión, cuya importancia es tal, que no hay un médico instruido , que no conozca que en gran número de casos, en que el diagnóstico de la enfermedad seria sin su auxilio erróneo é incierto, puede por su medio establecerse ri- gorosamente. Pero al paso que es justo indicar la utilidad de estos dos modos de esploracion en el diagnóstico de la pleuresia y de las de- mas enfermedades de pecho, es también con- veniente no exagerar su importancia, y recor- dar el principio, olvidado con demasiada fre- cuencia, de que el médico debe asentar su jui- cio, no sobre algunos signos aislados, sino sobre el conocimiento y comparación de todos ellos. «Ademas , á pesar de lo mucho que ha ilus- trado la historia de la pleuresia el descubri- miento de estos métodos de examen, hay toda- vía cierto número de casos en que es muy os- curo el diagnóstico. Las pleuresías parciales, designadas con los nombres de diafragmática, mediastina é interlobular, no se reconocen , ni es posible reconocerlas las mas veces, como dejamos dicho, sino después de la muerte. También hay pleuresías generales, que no van acompañadas en su principio, ni aun á veces durante todo su curso, de derrame notable en la pleura , pudiendo confundirse con la pleuro- dinia febril. En esta, lo mismo que en la pleu- resia , se exaspera el dolor por la tos, por la inspiración, por el decúbito sobre el lado en- fermo, y va acompañado de una dificultad ma yor ó menor de respirar: esta afección es la pleuresia falsa de algunos autores. En estos casos oscuros, que por lo demás son muy ra- ros, debe obrar el médico como si existiese una pleuresia; seria peligroso contentarse con oponer á tales síntomas los tópicos y demás medios á que se reduce el tratamiento de la pleurodinia ; y por el contrario, no hay incon- veniente grave , y aun puede ser ventajoso, combatir la pleurodinia febril con los remedios usados en la pleuresía- Añadiremos en fin que, casi constantemente , la enfermedad que prin- cipia baja la forma de pleurodinia febril, se convierte á los pocos dias de duración en una pleuresia , que se manifiesta por derrame de lí- quido en la pleura. »La pleuresia en su primer período puede confundirse también como una neumonia inci- piente , sobre todo si la inflamación principia por un punto del pulmón distante de la super- ficie. En efecto, en ambos casos guardan mu- cha analogía los síntomas; pero en general no puede durar mucho la incertidumbre , pues la neumonia no tarda en revelarse por la apari- ción de los esputos característicos y del ester- tor crepitante ; mientras que en la pleuresia permanece seca la tos, y la auscultación solo comprueba una disminución del ruido respira- torio. Posteriormente, cuando se ha formado el derrame dando lugar al sonido macizo y á la respiración bronquial, puede todavía creerse que existe una hepatizacion de la parte inferior del pulmón, tanto mas, cuanto que hay casos de neumonia en que no se observa espectora- cion. Pero en la pleuresía es mas intenso el so- nido macizo, y suele mudar de sitio cuando se hace cambiar de postura al enfermo; la respi- ración bronquial rara vez se estiende á todos los puntos del pecho eu que ha desaparecido la resonancia, y la voz es mas áspera y temblo- rosa. Por el contrario, en la hepatizacion es fija la respiración bronquial, y se estiende á todos los puntos en que el sonido es macizo; ademas es mas clara y franca, y va acompa- ñada frecuentemente de estertor crepitante en los sitios donde termina; la resonancia de la voz es mas fuerte, mas franca y menos entre- cortada. «Hay otro estado morboso, que tal vez se asemeje mas á una pleuresia con derrame cuan- do ha llegado al punto en que hay sonido ma- cizo y falta de todo ruido respiratorio: tal es la esplenizacion del pulmón, sobretodo la que ocupa una estension algo considerable. En efec- to, en este caso da también el pecho un sonido oscuro y no se oye ningún ruido por medio de la auscultación. Sin embargo, la fijeza del so- nido macizo en un punto que puede no ser el mas declive, la aparición por intervalos de al- gunas burbujas de estertor húmedo, la espec- toracion de esputos mas ó menos viscosos, el curso de la enfermedad y la gravedad de los síntomas generales, contribuirán á ilustrar el diagnóstico. «Finalmente, hay casos en que puede pasar desapercibida la enfermedad : las pleuresías que sobrevienen en el último período de cier- tas afecciones agudas ó crónicas , se ocultan fácilmente á la investigación del médico. Sin embargo, puede evitarse este error, si cuando vemos exasperarse de un dia á otro el estado de un enfermo, recordamos que puede esta exacer- bación depender no menos de una complicación, que de un aumento de la enfermedad primi- tiva ; y eD su consecuencia procuramos salir de DE LA PLEURESÍA. 221 dudas haciendo un examen completo del enfer- mo. Pero también debemos observar, que cuan- do el individuo se halla reducido al último grado de debilidad , hay menos inconveniente en de- jar indeciso este punto, que en atormentarlo con una esploracion inútil. «Antes de terminar lo relativo al diagnósti- co, recordaremos que eu algunos casos no va acompañada la pleuresia de dolor ni de dificul- tad aparente en la respiración, y que por lo tanto no deberá nunca descuidarse la esplora- cion del pecho, aun cuando no haya ningún síntoma que llame la atención hacia esta ca- vidad. «Pronóstico.—Considerada con relación al pronóstico es la pleuresia una enfermedad de cierta gravedad ; pues aunque termina feliz- mente eu la gran mayoría de los casos, hay al- gunos en que es mortal, cualesquiera que sean los medios que se la opongan. El peligro es proporcionado: l.°á la causa que la ha produ- cido: la pleuresia simple no acarrea casi nunca la muerte ; pero la que depende de la perfora- ción tuberculosa del pulmón , ó de la gangrena superficial de uno de sus lóbulos, tiene siempre un desenlace funesto: 2.° á la estension de la inflamación: la pleuresia doble es mas grave que la que está limitada á una de las pleuras, y esta lo es tanto menos, cuanto mas pequeña la porción de serosa á que se circunscribe : 3.° á la cantidad y á la naturaleza del líquido derra- mado : un derrame bastante considerable para empujar el corazón lejos de su posición normal es generalmente mortal; el derrame purulento termina por lo regular de un modo funesto: k.° ala intensidad , y sobretodo ala persisten- cia del movimiento febril: 5.° á las enferme- dades que complican la inflamación de la pleu- ra ó que coexisten con ella, etc. Estas proposi- ciones no tienen necesidad deesplanacion. «Causas.—Es la pleuresia mas frecuente en el hombre que en la mujer, y afecta todas las edades, tanto la infancia como la edad adul- ta, presentándose en esta última con alguna mas frecuencia que en la vejez. Ataca lo mismo á las constituciones fuertes que á las complexio- nes delicadas. El temperamento sanguíneo y un género de vida activo parece que predispo- nen á ella. Por lo demás es, como la neumonia, mas común en primavera y en invierno que en los demás tiempos del año. Suele ser tal la frecuencia de estas dos enfermedades en dichas épocas, que pueden mirarse como epidémi- cas, no siendo raro que las pleuroneumonias constituyan la tercera parte , y aun á veces la mitad, del número total de las enfermedades agudas. «Las causas de la pleuresia pueden ser di- rectas, evidentes, y obrar con independencia de toda disposición interna: tales son las caídas sobre el tronco, las contusiones, las presiones del pecho, las fracturas de las costillas, las he- ridas por instrumentos punzantes , cortantes ó por armas de fuego, la introducción de un cuerpo estraño en la cavidad de la pleura: es- tas son las causas determinantes. Otras causas, las ocasionales, tienen una influencia menos inmediata y manifiesta , y exigen frecuentemen- te el concurso de una predisposición interna para desarrollar la pleuresia; en este caso se hallan: la impresión del frió , sobre todo cuando se está sudando, el descanso ó el sueño en un parage fresco ó en una corriente de aire, el uso de vestidos demasiado ligeros ó que no cu- bran el pecho, la ingestión de bebidas heladas cuando el cuerpo está acalorado, etc. En efec- to , estas causas obran muy á menudo sin afec- tar al individuo ó provocando,según las dispo- siciones particulares, diferentes afecciones, ora anginas, ora pleurodínicas , reumatismos ar- ticulares, etc.; délo cual debe naturalmente deducirse, que cuando van seguidas de la in- flamación déla pleura , han obrado solo como causas ocasionales , y no han tenido mas que una influencia secundaría en la producción de la pleuresia. Por lo demás en gran número de casos la causa ocasional permanece completa- mente desconocida. Otro orden de agentes morbíficos consiste en diversas alteraciones pa- tológicas anteriores, que determinan de un mo- do mas inmediato el desarrollo de la pleuresia: tales son en primer lugar las diferentes espe- cies de perforaciones de la pleura (véase esta palabra); y en seguida las lesiones inmediatas que obran por contigüidad y sin rotura , como las afecciones agudas ó crónicas del tejido pul- monal , especialmente la neumonía y los tubér- culos situados en su superficie, alguna vez aunque mas rara la gangrena ó la apoplegia del pulmón, y por último, ciertas enfermedades de las paredes torácicas , como focos purulen- tos, cánceres ulcerados de los pechos y las grandes heridas consecutivas á la amputación de estos órganos. También suelen ir seguidas de derrame ciertas pleurodínicas, asi como en el reumatismo articular se verifica á veces un derrame en la membrana sinovial. »Hay en fin algunas otras lesiones, que fa- vorecen también , aunque de un modo mas in- directo, el desarrollo de la pleuresía: tales son la bronquitis capilar (Fauvel , tesis de la Fa- cultad , 1840), el croup, el sarampión (Bou- din , tesis de la Facultad , 1835). »El tratamiento de la pleuresía se apoya en las mismas bases que el de las demás inflama- ciones. »Las sangrias generales y locales, la abs- tinencia completa de toda especie de alimentos, el uso délas bebidas refrigerantes y gomosas, el reposo del cuerpo, y especialmente el de los órganos respiratorios , son los principales y tal vez los únicos medios que se oponen á la pleu- resia, con el fin de contener ó moderar los pro- gresos de la inflamación, y evitar el derrame que es su afecto mas común y temible. Cuando ya existeeste derrame, se procura favorecer su reabsorción por la aplicación de diversos exu- torios , por el uso de las bebidas diuréticas y 2&2 tíÉ ÍA Pleuresía. laxantes, de las preparaciones antimoniadaS y de las fricciones mercuriales. La operación del empiema ofrece un último recurso en los casos en que son impotentes los remedios ordi- narios. »A1 principio deben emplearse las sangrías genérales; las cuales se pueden repetir dos y aun tres veces en las veinte y cuatro horas, has- ta que se alivien los principales síntomas, y mieptras permita insistir en ellas el estado de las fuerzas. Las sangrias locales deben emplear- se en general simultáneamente con las genera- les: se cubre el punto dolorido con un buen nú- mero de sanguijuelas, como por ejemplo quin- ce á treinta, y se sostiene la efusión de sangre por cierto número de horas; en caso necesario se aplican ventosas sobre las picaduras , y se repite esta evacuación local si lo exige la per- sistencia ó la reaparición del dolor. Pueden remplazarse las sanguijuelas con las ventosas escarificadas. «No es posible fijar de un modo riguroso el número de dias, durante los cuales se puede Continuar haciendo uso de las evacuaciones sanguíneas; asi como tampoco puede deter- minarse el número de las sangrias , ni la can- tidad de sairgre que se debe sacar en cada uua de ellas. Algunos médicos han asegurado que no se debia sangrar en la pleuresia después I del quinto ó sétimo dia ; y esta regla es casi ¡ exacta respecto de los individuos á quienes I se ha sangrado hasta esta época. En efecto, ó las sangrias han producido el efecto deseado y no es necesario insistir en ellas; ó bien no lo han producido, y entonces no es de suponer que su repetición pueda proporcionar ningún resultado ventajoso , después de haberlas em- pleado infructuosamente en una época mas in- mediata á la invasión , y por consiguiente mas favorable. No obstante , si las sangrias practi- cadas desde el principio hubiesen moderado la enfermedad sin triunfar de ella completamen- te , y si el estado de las fuerzas no opusiese obstáculos á su repetición , se podría y aun se debería recurrirá las evacuaciones sanguíneas después del quinto ó del sétimo día , y aun tal vez mas tarde , procediendo siempre con la de- bida circunspección. «Con mucha mas razón podría usarse de este remedio, en un individuo que hubiese lle- gado sin pérdida alguna de sangre á esta épo- ca de la enfermedad, en que comunmente no se recurre ya á las sangrias: en tal caso de- be formarse el juicio acerca de la oportuni- dad de este remedio , no con arreglo al día de la enfermedad , sino según el estado de las fuerzas. «Al mismo tiempo que se emplean las san- grías generales y locales , se recomienda al en- fermo que permanezca constantemente en ca- ma , con el pecho levantado por medio de una 6 varias almohadas de cerda, encargándole que no hable , y que resista cuanto pueda la nece- sidad de toser ; se le prescribe para bebida la infusión de flor de violeta, de malvas ó de gor* dolobo, un cocimiento ligero de dáliles, de azofaifas ó de cebada ; el agua gomosa ó-algu- na otra bebida análoga , dulcificada con miel ó con un jarabe agradable. La temperatura del cuarto debe ser suave , y el enfermo ha de estar bastante abrigado para no sentir la im- presión del frío. En cuanto á los epítemas emo- lientes coh que algunos médicos aconsejan cu- brir el lado enfermo, no deben descuidarse en los niños, en quienes es mas fácil mantenerlos á una temperatura conveniente; pero en los aduItos,que generalmente sufren con dificultad la sensación desagradable que producen, con- viene generalmente abstenerse de ellos. «Suele ofrecer la pleuresia en su primer período circunstancias particulares, que recla- man ciertas modificaciones en el tratamiento. Si al principio de la enfermedad predomina el do- lor sobre todos los demás síntomas, es útil, co- mo ha observado Sarcone , recurrir después de una ó dos sangrias al uso del opio con el fin de combatir uu fenómeno , no solamente muy penoso para el enfermo , sino también muy ca- paz de aumentar la violencia de la inflamación que le produce. »Los síntomas de fiebre biliosa y de sabur- ra gástrica que suelen acompañar á la pleure- sia, sobre todo eu su primer período, se com- batían por lo común antiguamente con el emé- tico, remedio que después ha proscrito como muy peligroso la escuela dé Broussais. La ad- ministración del emético no tiene, ni todas las ventajas que suponían los antiguos, ni los in- convenientes que temen algunos modernos. La observación nos ha enseñado en este punto lo siguiente : los síntomas biliosos que se presen- tan al principio de la pleuresía , se disipan en el mayor número de enfermos , en el espacio de algunos dias, con el uso de los medios an- tiflogísticos, de las bebidas diluentes y déla dieta. Si en lugar de limitarse á esta medica- ción , se administra un vomitivo desde el prin- cipio, los enfermos, esceptuando la fatiga que acompaña y sigue á los esfuerzos del vómito, no esperimentan en su mayor parte ninguna al- teración notable. Por el contrario , consiguen un alivio muy marcado, cuando los signos de saburra gástrica han persistido durante mu- chos dias á pesar de las sangrias y de la dieta. «En muchos casos, con el auxilio de Jos remedios que acaban de indicarse , y aun sin usar ninguno de ellos , se disipan completa- mente los síntomas de la pleuresia , ó presen- tan una disminución tan marcada, que se hace superfluo en adelante todo remedio enér* gico, y para conducir la enfermedad á un des- enlace feliz basta alejar cuanto pueda pertur- bar su marcha. «Pero en algunos individuos sucede lo con- trario : ya se hayan usado convenientemente los medios antiflogísticos , ya se los haya apli- cado con timidez , ó se haya descuidado ente- ramente su uso; la enfermedad se agrava cada dia mas , y el enfermo llega á uu estado de debilidad que no permite recurrir á las emisio- nes sanguíneas. Entonces no se trata ya de combatir la inflaraacionn de la pleura, sino de oponerse al derrame que es su consecuencia. Entre los varios remedios propios para favore- cer la reabsorción , nos parece ser el mas efi- caz un vejigatorio aplicado al lado afecto; cuyo epítema debe ser de un tamaño proporcionado á la abundancia del líquido derramado : cuan- do el derrame es parcial, basta que tenga cua- tro ó cinco pulgadas de diámetro; pero cuando ocupa todo el pecho, debe tener seis á ocho. Es preciso sostener el mismo vejigatorio ó apli- car sucesivamente varios, según el efecto que siga inmediatamente á su aplicación. Si este primer efecto es evidentemente favorable y pa- sados algunos dias vuelve á hacerse el mal esta- cionario, lo cual se conocerá por la esploracion del pecho mas bien que por la relación del en- fermo , deberá darse la preferencia á los veji- gatorios volantes. Por el contrario, si no se ob- serva alivio sensible en el estado del pecho hasta pasados cuatro ó dincodiasde supura- ción, deberá mantenerse el mismo vejigatorio hasta la curación de la enfermedad , ó hasta que nuevas circunstancias suministren diver- sas indicaciones. Por ejemplo , cuando se haya sostenido una cantárida durante algunas sema- nas, ó cuando se hayan aplicado sucesivamente durante el mismo tiempo cinco ó seis vejigato- rios volantes , si el mal se hace estacionario, y con mucha mas razón si se agrava, se recur- rirá á otros medios , que aunque no sean en sí mismos y de un modo absoluto mas eficaces que el vejigatorio, deben preferirse en este caso particular , porque vale mas intentar un reme- dio nuevo que insistir en uno que no ha pro- ducido resultados útiles. Por lo demás, la es- periencia está de acuerdo con el raciocinio, y se ha visto en ciertos casos producir la aplica- ción de uno ó varios cauterios ó moxas , y so- bre-todo el establecimiento de un sedal en el pecho , un alivio que en vano se habia espera- do de nn vejigatorio , mantenido mucho tiempo ó renovado con frecuencia. En algunos casos se han combinado ventajosamente estos medios de derivación , aplicando á dos ó tres pulgadas de distancia dos cauterios ó dos moxas, y es- tableciendo luego un sedal que atraviese las dos escaras. «Cualquiera que sea la especie de exutorio que se aplique al pecho, debe tratarse de favo- recer la reabsorción del líquido derramado en la pleura con el uso de remedios evacuantes. A este efecto se prescriben los diuréticos, y particularmente la sal» de nitro, cuya dosis puede elevarse progresivamente, como no pocas veces lo hemoshecho nosotros, hasta una ódos onzas en las veinte y cuatro horas, ó el acetato de potasa , que Laennec usó á la misma dosis; pero es raro que se aumente Ij acción diuréti- ca de estas sales elevando la dosis á que se administran. También deben ensayarse en do- DE LA pleuresía. 823 sis progresivas los polvos de escila , el ojimiel escilítico, la*infusion y polvos de digital ; y cuando no hay contraindicación, puede admi- nistrarse de dos en dos dias uu purgante suave. En los casos en que son completamente infruc- tuosos estos varios remedios, se ha propuesto recurrir, ya á las fricciones mercuriales , ya al uso interior de los antimoniales, y especialmen- te del tartrato antimpníado de potasa á altas dosis. Las fricciones mercuriales han solido ser útiles en algunos casos ; pero los esperimentps sobre la acción de este remedio terapéutico no son.tan numerosos ni tan exactamente com- probados, que pueda fijarse su valor con pre- cisión. En cuanto al tártaro estibiado á altas dosis, por ejemplo ocho ó diez granos y aun mas, en una libra de bebida aromática, han ase- gurado algunos que tiene la propiedad especial de escitar la acción de los vasos absorventes ,y que por consiguiente es muy propio para favo- recer la absorción del derrame pleurítíco. Síp embargo , como según las observaciones del mismo Laennec, este remedio solo parece ejer- cer su acción en el período agudo de la pleu- resía, es decir,.en el tiempo en que se efectúa la rea.bsor.cipn en la mayor parte de los enfe-r- raos sin necesidad de tal medio , se hace por lo menos muy dudosa la propiedad que se le atribuye. » Débese cuidar mucho del régimen de los enfermos en quienes existe un derrame pleurí- tíco: la abstinencia absoluta seria nociva en una afección que propende á pasar al estado cróni- co; los alimentos abundantes aumentarían el movimiento febril, y podrían exacerbar oscilan- do menos prolongar el mal. Por consiguiente, es necesario mantenerse en un justo mediq, concediendo al principio algunas bebidas, y después un poco de fécula, leche ó frutas lige- ras. También el ejercicio debe llamar la aten- ción del médico: la mayor parte de los enfer- mos esperimentan una opresión mas fuerte cuando ejecutan algún movimiento ; por lo tan- to conviene1 recomendarles una quietud abso- luta ; la cual parece que ha de favorecer la for- mación de adherencias, evitando las ondula- ciones del líquido, que necesariamente las re- lardan ó las rompen. Sin embargo, como para el restablecimiento de la salud del enfermo es favorable un ejercicio suave , se le debe permi- tir que lo haga, cuando la afección pase al esta- do crónico, con tal que no aumente la opresión. «Finalmente, en los casos en que se han ensayado sin utilidad los diversos métodos de tratamiento aconsejados para favorecer la. reab- sorción del líquido, y en que la dificultad siem- pre en aumento de la respiración obliga al mé- dico á.aventurar un mediopelígroso , antes que dejar perecerá! enfermo de sofocación; se pue- de, y aun se debe en algunos casos, intentar la operación del empíema , á pesar del poco fru- to que generalmente se ha obtenido deella.B (Chomel , Dic. de med., i. XXV.) 224 de la pleuresía. §. II. Pleuresia crónica. »La pleuresia crónica, ora es consecutiva á la aguda, tratada incompletamente ó cuando ya no era tiempo, ó acaecida en individuos co- locados en condiciones individuales ó higiéni- cas poco favorables; ora es primitiva, y revisie desde el principio su carácter crónico. Esta úl- tima forma se encuentra con bastante frecuen- cia en el curso de los tubérculos pulmonales, ó de los cánceres de los pechos, en individuos ata- cados de estas diversas caquexias. La inflama- ción crónica de la pleura, lo mismo que la agu- da , es mas frecuente en los hombres que en las mujeres, y según los datos del doctor Hey- felder, en el lado izquierdo mas que en el de- recho; ademas puede ser general ó parcial, co- mo en el estado agudo, ocupando toda la pleu- ra, ó limitándose á una porción de esta mem- brana: rara vez existe en los dos lados á un tiempo. «Alteraciones anatómicas. — Cuando la pleuresia crónica ha empezado bajo la forma aguda , y sucumbe el enfermo antes de la reab- sorción del derrame, las alteraciones anató- micas que se encuentran después de la muer- te, se diferencian poco de las que existen en las pleuresías agudas que se han prolongado mu- chas semanas; pero el líquido es en general mas abundante, y se acerca mas por su natu- raleza al pus, y las falsas membranas son co- munmente mas gruesas, mas resistentes, y pueden estar sobnepuestas en mayor número. «Cuando la pleuresia ha sido crónica desde el principio, las lesiones anatómicas no se di- ferencian tampoco esencialmente de las de la pleuresia aguda, y varían, como estas últimas, según que la enfermedad es antigua ó reciente. »Segun Laennec, la pleura está por lo re- gular mas inyectada; pero esta inyección, si existe en una época inmediata á la invasión, va luego disminuyéndose en términos de no dejar á veces señales de su existencia. Ya hemos di- cho que esta membrana no se presenta en sí misma evidentemente engrosada. «El líquido que contiene puede ser claro co- mo en la pleuresia aguda; pero las mas veces es una serosidad cetrina, enturbiada por la mez- cla de una gran cantidad de copos albuminosos, que nadan en el líquido, ó se precipitan en for- ma de una especiéde harina gruesa. Otras ve- ces es el derrame rojizo y sanguinolento; y al- gunas en lugar de serosidad se encuentra un líquido amarillento, verdoso, puriforme, sien- do estos últimos caracteres los que se observan mas á menudo en las pleuresías circunscritas. Generalmente exhala el fluido derramado un olor mas ó menos fuerte; circunstancia que no se observa con tanta frecuencia en la inflama- ción aguda. «Cuando la enfermedad es todavía reciente, están por lo regular blandas y friables las fal- sas membranas, y parecen á veces no ser mas que una especie de depósito de la porción mas espesa del líquido contenido en la pleura. En una época mas distaute de la invasión son mas consistentes y gruesas, y presentan á menudo muchas capas, unas mas duras y adheridas á la membrana serosa, y otras mas blandas y su- perficiales. «En razón de la abundancia habitual del derrame, es generalmente mas pronunciada la dilatación del pecho en esta pleuresia que en la aguda. Al mismo tiempo, el pulmón rechazado hacia el mediastino, y sujeto contra el raquis por las falsas membranas que lo envuelven por todas partes, está reducido á un volumen me- nor á veces que el de la mano; en algunos ca- sos suele no formar mas que un núcleo tan pe- queño, que cuesta trabajo encontrarlo deba- jo de las falsas membranas que lo cubren, pu- diendo dar lugar al error cometido por algu- nos autores, de creer que está completamente destruido por la supuración. «El tejido del pulmón atrofiado de este mo- do es blando, ceniciento, y no crepitante; no contiene sangre ni aun en los vasos gruesos; produce entre los dedos una sensación, que al- gunos han comparado con la que causa un pe- dazo de piel; y sin embargo, se distingue toda- vía su testura. «Cuando ha principiado ya á verificarse la reabsorción del líquido, puede suceder, que en el momento de penetrar el escalpelo en el pe- cho , se oiga un silbido producido por el aire esterior que entra en esta cavidad; la cual se encuentra casi vacía, quedando entre sus pa- redes y el pulmón, que se encuentra rechazado hacia el raquis, un espacio mas ó menos consi- derable, del que solo una pequeña parte está ocupada por el líquido. »Otras veces están retraídas las paredes del tórax, y se encuentran masó menos aproxi- madas las dos hojas de la pleura; las cuales se reúnen en algunos puntos por bridas que se es- tienden de una á otra, dividiendo la cavidad del pecho en varios departamentos', y aun en gran número de celdillas, llenas de un líquido mas consistente, análogo en ciertos casos á la gelatina ó la miel. «Al cabo de cierto tiempo se estrecha toda- vía mas el tórax; se aproximan las costillas unas á otras; desaparece el líquido de la pleura, y las falsas membranas, cuya consistencia se ha aumentado, y cuyo grueso puede llegar á ser de algunas líneas, están contiguas entre sí, ó unidas de un modo mas ó menos íntimo, por medio de una capa intermedia de aspecto mas reciente y de una testura algo distinta. «Cuando han llegado las membranas á ad- quirir este grueso y consistencia, no se con- vierten ya como las mas delgadas en tejido ce- lular ; sino que van formando, á medida que se endurecen, chapas fibrosas ó fibro-cartilagino- sas, en cuyo espesor pueden encontrarse cha- pas huesosas, que forman al pulmón una espe- cie de coraza de tamaño variable. Hemos visto DE LA pleuresía. 225 en el hospital de la Caridad una coraza de es- tas, cuyo diámetro era, cuando menos, de sie- te áocho pulgadas, y que se hallaba situada enda parte lateral y algo anterior de la pleura derecha. «Las pleuresías hemorrágicas son especial- mente, según Laennec, las en que adquieren las falsas membranas este grosor, formando chapas cartilaginosas accidentales. Pero sea co- mo quiera, al sufrir las falsas membranas las trasformaciones indicadas , adquieren una or- ganización particular, y pueden llegar á ser asienlo de otras muchas lesiones morbosas. Exhálanse á veces nuevas cantidades de sero- sidad en la cavidad que forman, y se depositan sobre las capas antiguas otras mas recientes. «•También pueden presentarse hemorragias. «Laennec refiere un caso en que parece fueron atacadas parcialmente de gangrena. »Nosotros hemos tenido ocasión de encon- trar y demostrar en nuestras lecciones clínicas unas falsas membranas, en las cuales se habían formado gran número de abscesitos, cuyo diá- metro era de dos á cuatro líneas. «Finalmente , se las encuentra con mucha frecuencia sembradas de puntos amarillentos y opaeos, formados por depósitos de materia tuberculosa. «Ademas de las alteraciones que preceden, se halla en ocasiones perforada la pleura pul- monal , y presentando una ó muchas fístulas, que comunican con escavaciones abiertas en el pulmón ó con los mismos bronquios. Estas fís- tulas unas veces proceden de una perforación que se ha verificado desde el pulmón á la pleu- ra, por la fusión de un tubérculo superfi- cial , etc.; y otras se forman de un modo in- verso, como se observa especialmente en las pleuresías purulentas, en las cuales la pleura pulmonal se hace en uno ó muchos puntos asiento de una inflamación ulcerosa, se des- truye en una estension mas ó menos conside- rable, y el líquido que contiene se abre paso al través del pulmón hasta los bronquios. Otras veces es la pleura costal la que se encuentra hendida, perforada, destruida en cierta esten- sion , habiéndose el líquido abierto paso al tra- vés de los músculos intercostales hasta el te- jido celular subcutáneo. «Síntomas.—Como ya hemos dicho, ora es la pleuresia crónica consecutiva á la aguda, formando una prolongación de esta; y ora es primitiva, y entonces principia casi siempre sordamente por un desarreglo tan ligero de la salud, que suele permitir á los enfermos du- rante muchas semanas atender á sus ocupa- ciones. «El dolor de costado es ligero, oscuro , ó falta enteramente; algunos enfermos solo se quejan de una sensación de peso. Eu no pocos casos está al principio poco dificultada la res- piración; pero generalmente existe una opre- sión mas ó menos pronunciada, que se ad- ** Tn\inbre todo ouando; eJ*cuta ** paciente algún movimiento, ó después que ha estado hablando ó tosiendo algún tiempo; un efecto análogo, aunque no tan marcado, produce la presión practicada en el vientre, hacia el lado en que existe el derrame. La tos es rara y á veces nula, por lo regular breve y seca; pero también puede ser húmeda y seguida de la es- pectoracion de un moco espeso. «Generalmente se acuesta el enfermo ya de espaldas, ya sobre el lado enfermo, ya en una posición intermedia, y aun algunos lo hacen indistintamente sobre cualquier lado ; otros, aunque en número muy corto, permanecen constantemente echados sobre el lado sano, de lo cual refiere un ejemplo Morgagni con rela- ción á Valsalva. «En cuanto á los signos físicos suministra- dos por el examen del pecho, son casi los mis- mos que en el segundo período de la pleuresia aguda; pero siendo comunmente mas conside- rable el derrame, son también mas marcados los fenómenos que le revelan. Si después de desnudarelpechodel enfermo, se comparan res- pecto de su forma y tamaño los dos lados del tórax, se encuentra que aquel en que reside el derrame es evidentemente mas arqueado y tiene una circunferencia mayor que el lado sano ; ios espacios intercostales son también mas anchos y forman á veces una prominencia marcada. En algunos enfermos presenta el ra- quis una corvadura cuya convexidad está vuel- ta hacia el lado libre; el omoplato del lado afec- to está mas bajo que el otro; los movimientos respiratorios no son perceptibles sino en la mi- tad sana del tórax , pues en la otra están inmó- viles las costillas. Finalmente, en algunos en- fermos se agrega á estos fenómenos una hin- chazón edematosa de los tegumentos del lado enfermo del pechp, del brazo y aun del muslo; i la mama parece mas voluminosa que la otra, y en ciertos casos muy raros se ha visto for- marse manchas jaspeadas ó equimosis en la parte interna inferior d*el pecho. Algunos mé- dicos han creído distinguir la fluctuación del lí- quido contenido en la pleura, aplicando una mano sobre un punto del pecho y golpeando con la otra en el punto opuesto del mismo la- do. Por nuestra parte hemos buscado muchas veces esta fluctuación sin poder nunca com- probarla. El sonido que dá la percusión es ma- cizo-en todo el lado afecto , y aplicando el oi- do á los puntos en que tal se verifica, no se distingue por lo regular ni ruido respiratorio, ni respiración traqueal , ni el carácter tem- bloroso de la voz. Finalmente, como la pleu- resia crónica es la que mas especialmente va acompañada de una dislocación considerable del corazón , producida por la compresión del mediastino , suelen no percibirse los latidos de aquella viscera sino á la derecha del ester- nón , cuando el derrame ocupa la pleura iz- quierda; y por el contrario, en algunas pleu- resías crónicas del lado derecho se les oye mas allá de la tetilla izquierda. 29 226 DB LA PLEURESÍA. »Ofrecen muchas variedades los síntomas generales que acompañan á la inflamación cró- nica de la pleura. Ora, como sucede en algu- nas pleuresías primitivamente crónicas, falta enteramente el aparato febril y solo se observa en mucho tiempo , por ejemplo en algunas se- manas , una desazón general, acompañada de palidez del rostro , de una disminución nota- ble de las fuerzas, de las carnes y del apetito, y de un poco de fatiga y tos. Ora, por el contra- rio , como en las pleuresías agudas, y par- ticularmente en las purulentas, que pasan al estado crónico , existe uu movimiento febril muy intenso , con exacerbaciones nocturnas, sudores parciales, diarrea y demacración rá- pida. Ora , por último, es casi nula la fiebre du- rante el dia, y solo se presenta con escalofrió ó sin él por la noche, ó después de las comidas durante el trabajo déla digestión. Estas varie- dades pueden depender de la naturaleza del lí- quido derramado ó de la irritabilidad del en- fermo : cuando el líquido es seroso , como su- cede comunmente en las pleuresías primitiva- „ mente crónicas, falta completamente la fiebre, al paso que es casi siempre muy intensa cuando aquel es purulento. «La duración de la pleuresia crónica es ca- si siempre larga , de dos á cuatro meses , por ejemplo, cuando la terminación es funesta , y medio á un año ó mas cuando termina feliz- mente. En uno y otro caso , pero sobre todo en el segundo, sucede casi siempre que se alivian y exasperan los síntomas muchas veces, an- tes que la enfermedad camine definitivamente hacia una terminación feliz ó desgraciada. Las alteraciones que sobrevienen en el estado ge- neral del enfermo son la principal guia que puede indicarnos cuál será el desenlace del mal ; porque en el mayor número de indivi- duos los cambios que se verifican en los sínto mas locales son menos sensibles y mas tardíos. «Cuando la terminación debe ser funesta, se altera cada vez mas la fisonomía; la dema- cración y la debilidad hacen progresos lentos, pero diarios; se aumenta la frecuencia del pul- so; se observa á veces anasarca y diarrea , y el enfermo presenta en ocasioes todos los síntomas de la fiebre héctica, sobreviniendo á menudo Ja muerte , sin que se haya hecho mas consi- derable la dificultad de respirar, ni se haya aumentado de nuevo la dilatación del pecho. Tampoco es raro que en los derrames pleuríti- cos, aun en aquellos que por su duración no pertenecen á las flegmasías crónicas, ocurra la muerte de un modo inopinado y repentino , en una época en que el conjunto de los síntomas está lejos de inspirar recelos de un peligro pró- ximo. Cuando la terminación ha de ser favo- rable , principian á restablecerse las fuerzas, renace el apetito, se disminuyen la demacración y el aparato febril, verificándose á veces estos cambios en una época en que la percusión y la auscultación no han indicado todavía una dis- minución notable en el derrame. También es de notar que la egofonia, que comunmente vuelve á manifestarse eu la pleuresia aguda cuando se reabsorve parte del líquido , no se reproduce nunca en los casos de pleuresía cró- nica en que tiene lugar la reabsorción. Pero á medida que se verifica este último fenómeno, presenta el pecho un cambio muy notable, im- perfectamente conocido en otro tiempo , y so- bre el cual ha llamado Laennec la atención de los médicos : hablamos de la estrechez del la- do afecto. Este cambio corresponde especial- mente á la pleuresia crónica , y no se presenta nunca á consecuencia de la aguda de corta du- ración. En esta la dilatación del lado afecto, aunque indudable, es en general poco marca- da , y á medida que se efectúa la reabsorción, el pulmón, que ha estado poco tiempo compri- mido, vuelve casi á su estado primitivo. Pero no sucede lo mismo cuando la compresión ha sido mucho mas larga : la anatomía patológica enseña que entonces puede el pulmón quedar reducido á la octava parte de su volumen, mientras que en la pleuresía aguda apenas pierde una cuarta parte. El aire insuflado com- parativamente en la traquearteria de dos indi- viduos , uno de los cuales haya sucumbido á una pleuresia aguda , y el otro á una pleuresia crónica , penetra con bastante facilidad en el pulmón del primero, restituyéndolo á sus di- mensiones primitivas; mientras que apenas di- lata el segundo, ya porque se halle envuelto en una funda estrecha formada por las falsas mem- branas engrosadas , ya porque se haya verifi- cado un cambio en su propia testura. Es indis- pensable conocer estos hechos, para poder es- plicar las alteraciones que sobrevienen en la conformación del pecho cuando se reabsorve el líquido derramado en una de las pleuras. A medida que se efectúa la reabsorción , es pre- ciso , ó que el pulmón se acerque á las costi- llas , ó que las costillas se acerquen á los pul- mones, y este doble efecto se verifica en la pleuresia crónica. Como el pulmón no puede en manera alguna recobrar , ni aun lentamente, sus primeras dimensiones, se angosta el pecho en la misma proporción en que deja de dila- tarse el órgano respiratorio. Esta estrechez es muy perceptible á la simple vista en las perso- nas que han sobrevivido á una pleuresia cróni- ca ; y si se miden los dos lados del pecho, se encuentra en el afecto una disminución casi igual al aumento que existia antes de la reab- sorción del líquido; disminución que ascien- de á cerca de una pulgada, y á algunas II' neas mas en los casos en que es mas conside- rable la estrechez. Los espacios intercostales que antes se habían agrandado se hallan dismi- nuidos; las costillas se han inclinado hacia den tro , y la columna vertebral ofrece una infle- xión cuya concavidad está vuella hacia el lado enfermo. En casi todos estos individuos conti- nua siendo macizo el sonido de este lado , y siempre permanece oscuro ; no se oye el ruido respiratorio, ó solo se percibe muy débil yco- DE LA pleuresía. 227 mo lejano. Cuando la pleuresia crónica ha ter- minado de este modo, casi nunca vuelve el in- dividuo á su estado primitivo de salud ; no re- cobra sus carnes , ni la plenitnd de sus fuer- zas ; conserva ordinariamente una dificultad notable en la respiración , y se fatiga al andar con rapidez, al correr ó subir una escalera. «Mas , por marcada que sea esta estrechez del lado aféelo, con disminución del sonido y del ruido respiratorio, no faltan ejemplos de haberla visto disminuirse después de un pe- ríodo mas ó menos largo , y aun no es imposi- ble que el pecho recobre al cabo de muchos años sus dimensiones primitivas. Estos hechos escepcionales serian probablemente mas nume- rosos , si los médicos tuviesen frecuentemente ocasión de volverá ver á los enfermos largo tiempo después de la curación. Con este mo- tivo referiremos un caso notable. El doctor D., médico de la facultad de París, habia presenta- do , en el curso de una pleuresia crónica iz- quierda , primero dilatación y luego la estre- chez del pecho de que estamos hablando ; y para seguir y apreciar estas diversas modifica- ciones de la conformación del tórax, nos había- mos valido de la medición circular y antero- posterior repetida con frecuencia. Algunos años después quisimos proceder á un nuevo examen, para juzgar qué cambios habia ido produciendo el tiempo en el ruido respiratorio, que á los | siete ú ocho meses de enfermedad era débil ! todavía, y en la conformación del lado izquíer- I do que en la misma época continuaba aun no- j tablemente estrechado. Este último examen, i hecho tres ó cuatro años después de la cura- j cion aparente del mal , pudo convencernos de j que el murmullo respiratorio habia recobrado su tipo normal, y lo que es mas , de que el lado izquierdo no solo habia recobrado un ta- maño igual al del derecho, sino que hasta se habia hecho mayor , tanto en su superficie medida circularmente con una cinta , como en su diámetro antero-posterior medido con el compás de gruesos: quizás este lado habría si- do primitivamente mayor que el derecho. «No es la reabsorción el único camino de que la naturaleza se vale para desembarazar al pecho del líquido acumulado en él. En algunos casos , pero solo de aquellos en que es puru- lento, se abre este líquido un camino, ya al través del tejido pulmonal hasta los bron- quios , de donde es arrojado por espectoracion; ya al través de las paredes del pecho, desde donde se derrama inmediatamente al esterior. En el primer caso se ve repentinamente suce- der á la tos seca ó casi seca que esperimentaba hacia muchos meses, ó cuando menos algunas semanas, un individuo atacado de un derrame pleurítico, una espectoracion mas ó menos abundante, y á veces una especie de vómito de pus, que se prolonga durante cierto número de dias, y aun en ocasiones por espacio de al- gunos meses. En el segundo caso se ve apare- cer en condiciones semejantes sobre algún pun- to del pecho, regularmente por fuera y debajo de la región mamaria, uno ó varios abscesos en forma de tumores blandos y flucluantes, que desaparecen por la presión, y que al abrirse suministran un pus, cuya abundancia es des- proporcionada con s¡i volumen. Ademas, la sa- lida de este pus se verifica principal y aun es- clusivamente durante la espiración , la tos y los demás esfuerzos espiratorios ; últimamente, la introducción de un estilete obtuso puede hacer reconocer que este líquido viene de la cavidad del pecho , cuando los focos purulentos atra- viesan directamente las parles blandas para abrirse al esterior; aunque sucede con fre- cuencia que el pus se infiltra mas ó menos de- bajo de los tegumentos antes de abrirse al es- terior. En ciertos casos se abre paso el pus si- multáneamente por estas dos vias. En el hospi- tal de la Caridad de París hemos visto un hom- bre, en quien se formaron dos aberturas espon- táneas en el lado derecho del pecho, sobrevi- niendo casi al mismo tiempo mía espectoracion de materias evidentemente purulentas. Un caso análogo se refiere en la Clínica de Andral. Tam- bién puede suceder que la perforación del pul- món no se verifique sino consecutivamente á la de las paredes torácicos; y nosotros hemos te- nido ocasión de observar á una joven, en quien un foco de esta especie abierto al esterior ha- bia*dado lugar hacia ya algún tiempo á un flu- jo de pus verdoso y fétido, cuando sobrevino una espectoracion puriforme que tenia el mis- mo aspecto y olor. »I)e estos tres modos de evacuación de pus, ó por los bronquios, ó al través de las paredes torácicas, ó por ambas vias simultáneamente, el primero es el menos raro, y aun podría mi- rársele como muy frecuente, si á la relación de los enfermos que dicen haber vomitado ó escu- pido abundantemente pus, de repente y en la declinación de una afección de pecho, pudiera darse un grado de. confianza que no merece. Pero sea de esto lo que quiera, aunque el pus se haya abierto paso de este modo al esterior, no por eso queda asegurada la suerte de los enfermos. Unos se curan al cabo de mucho tiempo, oíros mueren muy pronto, y aun al- gunos perecen sofocados en el momento en que el pus so derrama abundantemente en los bron- quios. Cuando empieza el líquido á salir por estos conductos es muy difícil determinar cuál será el desenlace de la enfermedad. Es muy probable que se verifique la curación en los ca- sos en que es parcial el derrame: bajo este as- pecto la abundancia del pus espectorado dis- minuye las probabilidades de curación. Tam- bién debe observarse que en los casos en que adquiere el pus por su comunicación con el aire una gran fetidez, la terminación de la en- fermedad es casi constantemente y con pronti- tud funesta. Por lo demás, la presencia del ai- re y del pus en el pecho se reconoce fácilmente en el mayor número de casos por medio de los signos que hemos espuesto anteriormente (vea- 226 DB LA PLEURESÍA. se el párrafo en que hemos tratado de la pleu- resía aguda, consecutiva á la abertura de un tubérculo de la pleura). «El diagnóstico de la pleuresia crónica ge- neral es comunmente fácil, y los fenómenos antes enumerados no permiten desconocer esta enfermedad, ni confundirla con ninguna otra afección de pecho, sobre todo cuando es algo considerable el derrame. «No sucede lo mismo con la pleuresia cró- nica parcial ó circunscrita, cuyo diagnóstico es casi siempre difícil. En los casos en que ocupa la porción costo-pulmonal de la pleura, sumi- nistran signos preciosos la auscultación y la percusión. Verdad es que en este caso casi nunca hay egofonia ni respiración bronquial, ni por lo común está el pecho dilatado ni above- dado , como cuando es general el derrame; pe- ro el sonido macizo, unido á la tos, á la disnea y á otros fenómenos locales y generales de las flegmasías crónicas del pecho , es uu signo de gran valor. Este sonido macizo puede en rigor depender de una neumonia crónica ó de tubér- culos con induración del parénquima pulmonal; pero en primer lugar la neumonia crónica es una afección tan rara como frecuente la pleu- resia , y los tubérculos tienen por lo regular su asiento en el vértice de los pulmones, mientras que los derrames circunscritos, muy raros en este lugar, ocupan con mucha mas frecuencia cualquier otro punto del tórax. Por otra parte, la auscultación permite comprobar la respira- ción bronquial y la broncofonia en la indura- ción del pulmón , y revela en el caso de existir tubérculos una respiración áspera , con espira- ción prolongada, crujidos secos ó húmedos, etc.; mientras que en la pleuresia crónica no se oye ningún ruido en la región ocupada por el sonido macizo. «Mas fácil seria confundir un derrame cir- cunscrito con la esplenizacion del pulmón. Sin embargo, como hemos dicho anteriormente, la^ observación atenta de la sucesión de los fe- nómenos, algún estertor accidental, la pre- sencia de esputos mas ó menos característi- cos, etc., pueden servir para aclarar el diag- nóstico. «Pero hay una complicación que, unida á la pleuresia, puede dar lugar á ciertos fenó- menos de auscultación, que nosotros hemos in- dicado los primeros , y cuya percepción pudiera inducir á error: cuando existe en un mismo la- do un derrame pleurítíco y una escavacion pul- monal , separada únicamente del líquido por un tabique muy delgado, el gorgoteo que se pro- duce en la caverna suele trasmitirse al través del líquido y percibirse en una grande esten- sion del pecho. Un fenómeno mas ó menos aná- logo se verifica cuando el parénquima pulmo- nal está endurecido en un espacio algo consi- derable alrededor de una escavacion tubercu- losa, en cuyo caso trasmite también el estertor á mas o menos distancia el tejido condensado del pulmón. Pueden confundirse una con otra estas dos afecciones; pero se las distinguirá en que en el primer caso es perceptible el gorgo- teo en una estension considerable con la misma forma é intensidad ; mientras que en la indu- ración pulmonal este ruido , aunque análogo en su forma, se oye comunmente en una superfi- cie menor, y ofrece en la estension que ocupa» una intensidad progresivamente decreciente. «Hay ademas algunas otras afecciones cuyo diagnóstico es á menudo difícil: tales son los tumores sólidos, desarrollados en la pleura, ó los quistes formados fuera de esta membrana» y prominentes hacía el lado del pulmón. Tam- bién los tumores del hígado que levantan el diafragma pueden simular un derrame pleurí- tíco, acumulado en la parte inferior de la pleu- ra. En estos casos son comunmente muy aná- logos los signos suministrados por la ausculta- ción y la percusión. Entonces deberán estu- diarse con cuidado las circunstancias conme- morativas, y particularmente el modo cómo empezó la enfermedad, el orden en que se des- arrollaron sus principales síntomas, la lentitud ó rapidez de su marcha, la aparición de ciertos fenómenos característicos, etc. Estas conside- raciones bastarán en no pocos casos, si no pa- ra fijar de un modo absoluto, á lo menos para decidir con muchas probabilidades la opinión del médico. En cuanto á las demás variedades de la pleuresia crónica parcial, como la que ocupa el intervalo de los lóbulos del pul- món , solo pueden cuando mas sospecharse durante la vida , sin que ningún signo revele con seguridad su presencia, ó no ser que so- brevenga una espectoracion repentina ó rápida de cierta cantidad de pus; y decimos repentina ó rápida, porque no es raro ver establecerse poco á poco, en los individuos cuyos bronquios están dilatados, una espectoracion de materia purulenta y fétida, que pudiera hacer creer que existia una pleuresia circunscrita con perfora- ción del parénquima pulmonal. «Finalmente, en los casos en que aparecen en cualquier punto del pecho, y particularmen- te en los espacios intercostales, uno ó varios- abscesos, no siempre es fácil juzgar si tienen su asiento en la pleura ó fuera de esta mem- brana, si dependen ó no de una pleuresia cró- nica. Sin embargo, en gran número de casos-la rapidez de su formación ó de su incremento y la posibilidad de rechazarlos por la presión , in- dican desde luego que tienen su punto de par- tida en la cavidad del pecho; y por lo regular cesa completamente la incertidumbre luego que se abren al esterior estos abscesos: si el pus se derrama á oleadas en los esfuerzos espirato- rios, si introduciendo una sonda en la aber- tura se hunde profundamente, es claro que el pus viene de la pleura, sobre todo si los sig- nos que acabamos de indicar no están en opo- sición con los que suministra el examen del pecho. Por el contrario, si el pus es poco abun- dante, y si el estiletepenetra á corta profundi- dad , y encuentra, como frecuentemente su- * DE LA PLEURESÍA. 229 cede, una costilla denudada y cariada, se co- noceique el absceso está fuera del pecho. «El pronóstico de la pleuresia crónica es mucho mas grave en general que el de la agu- da. Entre once casos que se han presentado en nuestras salas del hospital de la Caridad du- rante el espacio de cerca de tres años, terminó la enfermedad cinco veces por la muerte; mien- tras que de veinte y dos individuos atacados de pleuresia.aguda, cuatro solamente sucumbie- ron , aunque en el mayor número de ellos no se principió el tratamiento hasta muchos días después de la invasión de la enfermedad. Por lo demás, el pronóstico de la,pleuresía crónica es tanto mas grave, cuanto mas considerable es el derrame, mas difícil la respiración, mas inten- sos los síntomas generales, mas antigua la en- fermedad y mayor el número de remedios acti- vos que se lian empleado sin éxito. Quizás tam- bién sea mas funesto el pronóstico en la pleu- resia crónica que se ha presentado primitiva- mente bajo la forma aguda , que en aquella que foé crónica desde el principio; porque en la primera es casi siempre purulento el derrame, y por el contrario, en la segunda suele ser se- roso el líquido, y las falsas membranas delgadas y fáciles deidesprender..Efectivamente, uu der- rame de serosidad da lugar á fenómenos gene- rales menos graves que una acumulación de, pus; su reabsorción es mas fácil; (a poca con- sistencia de las falsas membranas opone menos obstáculo á que vuelva el pulmón á su estado primitivo, y sabida es la importancia que tienen respecto de la curabilidad de la pleuresia estas diversas condiciones. «Agregúese á esto que en la pleuresia cró- nica se aumenta ademas la gravedad del mal en razón de las lesiones pulmonales ó de otros ór- ganos que la preceden ó complican; y veremos, por ejemplo, que en igualdad de circunstancias la pleuresia tuberculosa debe curarse con mas dificultad, que una simple inflamación que haya pasado al estado crónico. «El TiiATAMiErsTO de la pleuresia crónica se diferencia muy poco del de la pleuresia aguda prolongada (V. pleuresía aguda). Muy rara yaz son útiles las evacuaciones sanguíneas; el único caso en que pueden emplearse es el de una pleuresia primitivamente crónica, acaecida en un individuo robusto ó plelórico, ó acom- pañada desde el principio de un movimiento febril; y aun entonces debe usarse de las san- grías con suma circunspección, insistiendo en ellas muy rara vez, y empleando generalmente, con preferencia á las evacuaciones generales, la aplicación de sanguijuelas al pecho. «Los principales medios de tratamiento son los exutorios aplicados al pecho , y particular- ícente.los vejigatorios grandes y los sedales. A esto se agrega el uso de los» diuréticos, de los laxantes, etc. (V. pleuresía aguoa). Se conce- den al enfermo algunos alimentos ligeros; se le aconseja la habitación en el campo, en un .pa- taje seco, situado al sur ó, al.este, y se le,per- mite un ejercicio suave á pie ó en carruaje. Si á pesar del uso de estos medios hace progresos la disnea, si la vida del enfermo está evidente- mente comprometida por la detención prolon- gada de un líquido purulento en el pecho, será necesario recurrir á la operación del empiema. Esta tendrá tantas mas probabilidades de éxito, cuanto mas ¡oven sea el enfermo, menos abun- dante el derrame, mas reciente la pleuresia , y menos gruesas las falsas membranas : en efecto, la facilidad de la retracción de las paredes torá- cicas en una edad' en que son todavía flexibles las costillas, y la mayor posibilidad de que re- cobre sus primeras dimensiones un pulmón to- davía poco atrofiado, y revestido de una fun- da poco resistente, son condiciones que favore- cen la obliteración del foco y la curación defi- nitiva. Pero , lo repetimos, no debe practicarse la paracentesis, sino cuando han sido infructuo- sos todos los medios empleados para conseguir la reabsorción del derrame , y cuando peligran evidentemente los dias del enfermo; porque asi como en este caso reclaman las circunstanciara imperiosamente la operación como único medio en que puede confiarse ; asi también es nece- sario guardarsedecorrer estepeligro en casos en que pudiera no ser indispensable. En efecto, es menester no hacerse ilusión sobre los resulta- dos; pues si la ciencia posee un número consi- derable de casos de curación , debe considerarse que tal vez en la mayor paTte de ellos se habría obtenido igual éxito por los medios ordinarios. Tampoco debe olvidarse que los sucesos prós- peros se tienen mas en cuenta que los adversos, y que sumándolos todos resultaría acaso, que en la inmensa mayoría de los sujetos en que se ha practicado el empiema, no ha impedido esta operación que la enfermedad termine de un mo- do funesto.» (Chomel, Dic. de med., 2.a edíc, tomo XXV, p 6 y sig.). «Desde la época , dicen Monneret y Fleury (Compendium, t. VI, p. 625), en que tratamos de rehabilitar la toracentesis , la ha practicado Trouseau muchas veces con buen resultado. Este autor publicó primero un escrito en que espuso las circunstancias que en una ocasión le obligaron á dar salida al líquido contenido en la pleura. Hízose la operación por medio de un trocar fino, evitando que entrase el aire en el pecho. A continuación de esta interesante his- toria entra Trouseau en una profunda discusión, en que examina sucesivamente los diversos ar- gumentos que se han hecho contra la toracen- tesis. (De la peracentese du'.thorax dans certaints cas de pleuresie aigue, Journ. demed.,n. ¡321,m>- viembre, 1843). Después ha publicado dos nue- vos casos de paracentesis del tórax1 (el mismo pe- riódico, agosto, p.226,184-i); y útftima menee ha practicado la misma operación en dos mujeres que estaban en el.hospital Necfeer. Uno deno*- sotros tuvo ocasión de examinar estas dos en- fermas , llegándose á persuadir de que solo fe operación podía salvarlas de una muerte inmi- nente : una de ellas se curó en pocos dias des- 230 DE LA PLEURESÍA. pues de una sola punción torácica; la otra se mejoró mucho, pero al cabo sucumbió á una alteración cancerosa de las paredes pectorales. «Parécenos que el mejor procedimiento es el empleado por Reybard, el mismo que hemos visto usar á Trousseau en las dos enfermas de que hemos hablado. Es tan sencillo y poco do- loroso como una sangría. Después de haber he- cho una incisión en la piel con una lanceta , se la atrae hacia arriba, hasta que la herida corres- ponda al espacio intercostal superior inmediato; se dirige el trocar hacia arriba costeando la cos- tilla ; y en cuanto se halle su punta al nivel del borde superior de este hueso, se la hace girar hacia dentro , con lo cual penetra en la cavidad de la pleura. Se hace la punción sobre una línea que baje del borde posterior de la axila, ó sea en el centro de esta región. Para impedir que penetre el aire en la pleura, condición que nos parece muy importante, añade Reybard ala cánula una membrana de tripa de vaca que ata con fuerza á su pabellón, y que debe estar hu- medecida á fin de tapar herméticamente la aber- tura del instrumento. El oficio de esta valvulita es muy sencillo y útil: cuando en el acto de la inspiración cesa de correr el líquido, y propen- de el aire á penetrar en la pleura á causa del vacio que en ella se forma, el trozo de tripa se adapta á la abertura y la cierra, impidiendo el paso á la atmósfera. Por este procedimiento es la toracentesis una operación exenta de peligro, y tan fácil, que cualquier médico puede ejecu- tarla.» (Monneret y Fleury, loe. cit.) (Véan- se mas pormenores en el artículo Hidrotorax.) «Historia y rirliografia.—La pleuresia es una de las enfermedades que, como la infla- mación del pulmón, han sido objeto de mas ob- servaciones desde los tiempos mas remotos de la medicina. «Hipócrates habla de ella en muchas pági- nas de sus escritos, señalando alguna de tas particularidades que le son propias (aphor. sect. V, núm. 15; sect. VI, núm. 1G , etc.): el octavo enfermo del libro III de las epidemias parece ser un ejemplo de esta enfermedad. Cel- so dice también algunas palabras de ella en el capítulo de laterum doloribus (De re med., li- bro IV, cap. 2). Areteo designa la pleuresia en términos precisos; traza algunos de sus princi- pales caracteres patológicos, y trata estensa- mente de la curación que le conviene (De signis et causis acut. morb., lib. I, cap. 10; De curatio- ne acut. morb., lib. I, cap. 9). Galeno da tam- bién sobre esta enfermedad algunas nociones exactas (Deloc. affectis, lib. V,cap. 11). Celio Aureliano trata de ella con el nombre de passio pleuritica; habla de sus causas, de sus sínto- mas, de muchas de sus terminaciones, y de las enfermedades que con ella pueden confundirse; en seguida se ocupa detenidamente del trata- miento, y refiere los medios aconsejados por Hipócrates, Diocles, Praxágoras , Asclepiades, Themison y Heráclito. Alejandro de Tralles y Pablo de Egina tratan también de la pleuresia, é indican los caracteres que pueden distinguirla de las afecciones agudas del hígado (Alex. Trall., lib. VI, cap. 1; Paulus Aigin., De re medica, lib. 111, cap. 33). «La mayor parte de estos autores colocan el asiento de la enfermedad en la misma pleura, y miran la pleuresia como una afección distinta de la neumonia. Areteo y Galeno sobre todo se espresan en este punto de la manera mas exac- ta. Esta misma opinión han seguido casi todos los médicos de los tiempos modernos. «Habiendo hecho Diemerbroec la necropsia de muchos sugetos que habían muerto de pleu- resía , encontró el pulmón intacto, y concluyó que no estaba , como se decía, afectado el ór- gano respiratorio (Anat., lib. II, cap. XIII, pá- gina 309). «Fed. Hoffmann sostuvo una distinción que se habia establecido mucho antes de él. Cuando la enfermedad ocupa las partes esteriores de la pared torácica, resulta la pleuresía falsa (pleu- ritis spuria); y se llama verdadera (pleuritis vera) cuando reside en la cubierta esterior del pulmón: «Simembranosa? pulmonalissubstantia? superficiem instar erysipelatis prehendat.» Hay neumonia cuando la inflamación se propaga profundamente á la sustancia del órgano. La disertación de Hoffmann sobre la pleuresia no contiene observaciones importantes ni idea al- guna nueva (Opera omnia, torno II, cap. VI, p. 136, en folio; Ginebra, 1771). Casi todos los autores hasta Pine) continuaron incurriendo en cierta confusión al establecer el verdadero asien- to de la pleuresia. Ya veremos que el mismo Morgagni no llegó á ilustrar esta cuestión tan estensamente como debia esperarse de sus há- biles investigaciones (De sedib. etcaus. morbo- rum, carta 20, §. 38; carta 21, §. 32). «En la relación que hace Sidenham de las toses epidémicas del año 1675 indica los carac- teres particulares que presentaban las neumo- nías y las pleuresías, que por entonces observó. Aconseja de un modo general el uso de reitera- das sangrias. «No titubeo, dice, en asegurar que la pleuresia, que con razón se considera co- mo una de las enfermedades mas mortíferas cuando se la trata por el método que repruebo, se cura con tanta seguridad como cualquier otra enfermedad, tratándola con sangrias repetidas; y mas, que se cura en muy poco tiempo. Y ad- viértase que nunca he visto que este gran nú- mero de sangrias haya perjudicado á enfermo alguno (Edíc. de VEncyclopedie de sciences me- dicales, cap. IV, p* 190). «Sin embargo, declara Sydenham que ob- servó en ciertos años pleuresías malignas que no cedían á las sangrias, y en las que tampoco podía repetirse la flebotomía el número de ve- ces que ordinariamente era necesario en esta enfermedad (cap. V, p. 143). Es probable que en estas circunstancias se tratase de pleuresías complicadas, y tal vez de neumonías; puesto que un poco mas lejos confiesa Sidenham que la pleuresia verdadera esencial, que se obserra DB LA PLEURESÍA. 231 indiferentemente todos los años y en todas las constituciones, indica siempre sangrias reite- radas. »Boerhaave y su comentador Van-Swieten, nos han dejado una descripción de la pleuresia, en que brillan una erudición y una crítica, que inútilmente se buscarían en las demás obras contemporáneas. Colocan sin titubear el asiento de la enfermedad en la pleura, y sin embargo, al tratar de los síntomas, del pronóstico y de las terminaciones de la enfermedad, refieren á la inflamación de la pleura fenómenos que perte- necen evidentemente á la flegmasía del pulmón (Comment. in Boer. aphorismos. Pleuritis : en *.'•, t.III; París, 1771). «Huxham en su disertación sobre las pleu- resías y las perineumonías, incurre en la misma confusión que sus predecesores; pero con todo declara que debe reservarse el nombre de pleu- resía á la inflamación de la pleura: recomienda el uso de la sangría (Edic. de VEncyclopedie des sciencés medicales, cap. IV, p. 439). «Morgagni no separó bástanle bien la historia anatómica de la pleuresia, de la de la neumonía: da el nombre de pleuríticos á los enfermos cuyo pulmón está inflamado, y casi duda que la fleg- masía de la pleura pueda por sí sola causar la muerte. «No niego, dice, que hay observacio- nes que no admiten duda, relativas á pleuresías con grandes y graves lesiones de la pleura, sin que de ellas participase el pulmón; pero sosten- go que son seguramente muy raras, si se las compara al infinito número de las en que está afectado el órgano pulmonal (De sed. et caus. morb., trad. de Desormeaux, t. III, p. 487; París, 1821). «Stoll describe en sus aforismos bajo el nombre de pleuresia húmeda la que va acompa- ñada de espectoracion, y bajo el de pleuresia seca la misma enfermedad sin espectoracion alguna (aforismo, 193): recomienda el uso de la sangría. Por otra parte , refiere muchos ca- sos de pleuresia que llama biliosa, y declara que en esta forma de la enfermedad el tártaro estibiado ha sido el que le ha proporcionado cura- ciones mas rápidas. A pesar del respeto que pro- fesamos al ilustre médico de Vieua, no podemos menos de notar: 1.° que no está demostrado que todas las pleuresías biliosas que observó fuesen en realidad pleuresías; y 2.° que aun admitiendo la existencia de una inflamación de la pleura, está lejos de hallarse demostrado que el elemento bilioso desempeñase el papel que se le ha atribuido (Medecine pratique). «Pinel es el primero que ha descrito la pleu- resia como una enfermedad distinta de todas las demás con que hasta entonces se la habia confundido. Antes de pasar á describirla hace una reseña histórica y crítica, que manifiesta la claridad de sus ideas respecto de este punto; y al clasificar la enfermedad entre las inflama- ciones délas membranas serosas, le asigna el mismo sitio que ha ocupado después en todas las nosografías. No era posible en la época en que escribía Pinel trazar una historia de la pleuresía mas completa que la que debemos á este autor (Nosographiephilosophiquc, t. II, pá- gina 408; París, 1818). «Broussais eu su Hisloire des flegmasies cro- niques ha indicado los principales síntomas y el curso insidioso de la pleuresia crónica : su te- rapéutica no difiere de la que se emplea en la actualidad. »A Laennec es á quien se debe en realidad el estudio completo y minucioso de la pleure- sia. La auscultación y la percusión eran las únicas que podían servir de guia en la aprecia- ción de los síntomas que caracterizan la inflama- ción de la pleura, y permitir al médico averi- guarlas relaciones que existen entre estos sín- tomas y las alteraciones anatómicas. Laennec ha demostrado bajo este punto de vista su saga- cidad habitual; ha establecido que la flegmasía de la pleura puede dar lugar á derrames de se- rosidad, de pus ó de sangre; ha descrito los der- rames enquistados, las falsas membranas, los cambios de configuración que sufre el pecho, y, en una palabra , ha dejado poco que hacer á sus sucesores (Traite de Vauscültation medíate). «Andral (Clínica médica) ha reunido un gran número de observaciones de pleuresia, analizándolas con el cuidado que le es propio, y esforzando todo lo posible el estudio de los síntomas de esta enfermedad: débensele tam- bién observaciones muy interesantes de pleu- resías parciales. «Piorry ha hecho importantes servicios al estudio de la pleuresia, indicando signos ple- ximétricos, que permiten comprobar con mas precisión que hasta entonces, la cantidad, el si- tio, la movilidad ó la inmovilidad délos derrames, la desaparición de las falsas membranas , etc. (Procede operaloire: Traite du diagnostic). »Mailliot (Traitepratique de percusión; Pa- rís, 1843) y luego Damoiseau (Recherches clini- ques sur plusicurspoints du diagnostic des epan- chements pleuritiques en Archives generales de medecine, t. III, p. 129; 1843: Du diagnostic el du traitement de la pleuresie, tesis de París, núm. 35; 1845) han tratado de completar las investigaciones de Piorry ; pero algunas de las aserciones que han emitido necesitan ser com- probadas. «Debemoshacer mención especial de los es- critos de Hirtz (Recherches sur quelqucs points du diagnostic de la pleuresie, en Archives gene- rales de medecine, 2.a serie, t. XIII, p. 172), Woillez (Recherches pratiques sur Vinspection et la mensuration de la poitrine; París, 1838) Heyfelder (Studien im Gebiete der Heilwissens- chaften; Stuttgart, 1838, en Archives genera- les de medecine, 3.a serie, t. V, p. 59), y Oul- mont (Recherches sur la pleuresie chronique tesis de París, 1844). »Por último, citaremos los artículos de Cru- veilhier (Dictionaire de medecine et de chirurqie pratiques) y de Chomel (Dictionaire de medeci- ne, segunda edición). 232 DE LA PEEtJttESIA. «Barón ha hecho un estudio especial de la pleuresia de los niños (de la Pleuresie dans Ven- fance, tesis de París, 1841); siendo de sentir que en esta escelente monografía, para cuya redacción ha hecho el autor un laborioso estudio bibliográfico, se hallen confundidas con la in- flamación déla pleura otras muchas afecciones. «Hállase una descripción menos estensa, pero digna de consultarse , en la obra de Rilliet y Barthez (Traite clinique et pratique des mala- dies des enfants, t. I; París, 1843). «Para completar esta enumeración biblio- gráfica puede consultarse el artículo Hidroto* rax» (Monneret y Fleury, Compendium , to- mo VI, p. 628 y sig.) ARTICULO II. Gangrena de la pleura. «La gangrena de la pleura es una alteración muy rara, dice Laennec; pocas veces es general ó producto de una inflamación violenta; casi siempre es consecutiva á la rotura de un absceso gangrenoso del pulmón, ó á una pleuresia cró- nica (loe. cit , p. 430). Chomel ha visto eu el Hótel-Dieu un enfermo, en el cual halló des- pués de su muerte una destrucción gangrenosa parcial de la pleura pulmonal (art. pleura (en- fermedades de la), Dictionaire de medecine, se- gunda edición, p. 59). »La gangrena de la pleura se reconoce por unas manchas de color verde moreno ú oscuro, unas veces redondas y otras irregulares, que no comprenden mas que el espesor de la mem- brana. Los puntos afectos de este modo se re- blandecen y convierten fácilmente en un detri- tus negruzco.» Las partes subyacentes, como el tejido celular, los músculos intercostales, las costillas ó el pulmón, participan de la altera- ción; hállanse verduzcas, reblandecidas, y exhalan un olor fétido. Cuando se cae la es-# cara, el borde de la ulceración que resulta es negruzco. En ocasiones en que es la gangrena efecto de una pleuresia crónica, las falsas mem- branas antiguas que cubren la pleura se morti- fican igualmente, toman un color gris ó ver- doso sucio y una consistencia de putrílago. «Tal se observa principalmente cuando se abre en la pleura un absceso gangrenoso del pulmón. So- lamente una vez, dice Laennec, he visto in- teresadas las falsas membranas pleuríticas, en un individuo que tenia al mismo tiempo en el pulmón tres escavaciones gangrenosas , medio llenas de un putrílago parduzco y horriblemen- te fétido» (obra cit., p. 432). «La gangrena de la pleura es algunas veces un medio de que se vale la naturaleza para dar salida á un derrame de pus contenido en la ca- vidad torácica; cuando es la pleura torácica el asiento del reblandecimiento gangrenoso, puede el líquido infiltrarse en las paredes pec- torales, y producir debajo de la piel un tumor fluctuante , que debe abrirse: si la perforación gangrenosa afecta la planta pulmonal, pasa ¿1 líquido á los bronquios» Mon. y Fl. , Compon' dium,t. VI, p. 629). »Un dolor agudo en el lado, una gran dis- nea, una tos dolorosa, una sensación de ansie- dad y un abatimiento estremo, son los sínto- mas que se observan en los enfermosiatacados de gangrena de la pleura. A esto se agrega un sonido macizo mas ó menos estenso, desapari- ción del ruido respiratorio, y una ligera respi- ración bronquial. «La mayor parte de estos fenómenos se en- cuentran en cierto número de pleuresías sim- ples; pero la agudeza del dolor, la ansiedad, y después el estremado abatimiento , son sínto- mas suficientes para hacer sospechar la gan- grena. «Esta afección es necesariamente grave, sin ser en todos los casos absolutamente mor- tal. El tratamiento debe modificarse según las indicaciones que suministre ol estado general del enfermo; pues si es útil emplear enérgica- mente los antiflogísticos al principio de una fleg- masía cuya violencia puede ser causa de la gangrena , mas tarde la opresión de las fuerzas debe inducirnos á rechazar las evacuaciones sanguíneas, para reemplazarlas con algunos tó- nicos , combinados con los medios capaces de calmar el dolor y la tos» (Chomel, Dict. de meá.,2.»edic, t. XXV, p. 60). ARTICULO III. Perforación de la pleura. «El trabajo ulcerativo que da lugar á la per- foración de la ploura puede tener su asiento en la hoja visceral ó en la parietal de la túnica se- rosa. El primer caso es mucho mas frecuente que el segundo: estudiemos las causas de esta lesión anatómica. »Las causas que residen en el tejido pul- monal son numerosas : las mas comunes son el reblandecimiento de loa tubérculos situados eu la periferia del órgano, la rotura de escava- ciones tuberculosas ó de uu absceso inflamato- rio, la gangrena, la apoplegia pulmonal, la ro- tura de un quiste acefalocístico. Las enferme- dades de los órganos situados eu los mediasti- nos pueden también ocasionar la rotura de la pleura; un cáncer del esófago, la estrechez de este conducto, cualquiera que sea su causa (V. Enfermedades del esófago), los aneurismas del tronco braquio-cefálico, un absceso por ca- ries de las vértebras dorsales ó cervicales, de- terminan la ulceración de la pleura y vierten en su cavidad los productos morbosos. «Puede también'ser causa de perforaciones una lesión de las partes que constituyen la pa- red torácica: una caries de las costillas, un absceso extra-pleural, un tumor canceroso que destruya los tejidos progresando de fuera á den- tro, pueden perforar la pleura costal. Por úl- timo, en otras circunstancias patológioas que PERFORACIÓN DR LA PLEURA. 233 no son raras, se desarrolla la enfermedad en órganos situados fuera del tórax, y no llega la ulceración á la pleura , sino después de haber recorrido varios tejidos. Entre las causas de este género se hallan los focos purulentos y los acefalocistos del hígado, las peritonitis sub- diafragmáticasenquistadas, y las mismas lesio- nes cuando afectan el bazo y los ríñones. «En todas las condiciones patológicas que acabamos de mencionar , el mecanismo de la perforación es siempre idéntico; es decir, que 8e efectúa de fuera á dentro. La ulceración, desarrollada primitivamente en un tejido mas é menos distante de las pleuras parietal ó visceral, progresa al través de los tejidos, concluye encontrando la túnica serosa, y si no ■e efectúa una inflamación adhesiva saludable que ponga en contacto los bordes opuestos de la pleura, se forma uua abertura acciden- tal , y se verifica un derrame de materias lí- quidas, sólidas ó gaseosas en la pleura, que se inflama entonces violentamente (pleuresia por perforación). «Resulta entonces un dolor agudo en el la- do correspondiente del pecho, disnea estre- mada , grande ansiedad, escalofríos seguidos de fiebre intensa , y todos los signos físicos del derrame. En algunos casos la pleuresía se des- arrolla de un modo insidioso, sin ir acompa- ñada de los síntomas agudos de que acabamos de hablar, y entonces es preciso recurrir á la auscultación y á la percusión, únicos medios que pueden servir para establecer el diagnós- tico (V. tisis pulmonal). »Puede la perforación depender de una gan- grena de la pleura y de las falsas membranas formadas en la túnica serosa inflamada cróni- camente, y entonces se efectúa de dentro á fuera. Si ocupa la pleura pulmonal, espectora el enfermo de repente una cantidad de mate- ria sero-purulenta ó sanguinolenta La abun- dancia y naturaleza del líquido revelan la per- foración , que no podría confundirse con una vómica, sino en el caso de existir una afección tuberculosa del pulmón. La espectoracion es algunas veces bastante abundante para produ- cir la muerte por asfixia, como en los casos que citaremos en otro artículo (V. hidkoto- rax). Alguna vez el líquido contenido en la pleura, ó en los quistes que limitan las falsas membranas, no pasa sino en corta cantidad á los bronquios, ya por la situación declive de la perforación, ya porque las falsas membranas sirven como de tapón introduciéndose en la abertura fistulosa. »El derrame de gas en la pleura es otro ac- cidente casi constante de la perforación pulmo- nal; en tal caso se encuentran los síntomas del hidro-neumo-torax. Cuando existe una fístula pleuro-costal, se observan los signos del doble derrame de aire y de líquido; porque este úl- timo no tarda en seguir á la introducción del primero en la pleura (V. neumotorax). » La muerte es la consecuencia casi constan- TOMO V. te de la perforación; pero á decir verdad , m« bien depende de las enfermedades que han de" terminado la perforación que de los accidente* de esta última. Sin embargo, algunos indivi- duos se curan perfectamente (V. hidrotorax)» (Mon. y Fl. , sit. cit.). »Eu cuanto al tratamiento, prescindiendo de la indicación que consiste en combatir el do- lor de la perforación con los calmantes internos y estemos, los medios que deben usarse son los que reclaman las lesiones que han ocasio- nado la lesión de continuidad y los accidente» que son su consecuencia» (Chomel, sir. cit.). artículo iy. Derrames plcuríticos en general. «Los derrames de las pleuras presentan nu- merosas variedades , tanto respecto á la natu- raleza de los fluidos que los constituyen, corno de las circunstancias patológicas que presiden á su desarrollo. «Pueden ser líquidos ó gaseosos, ó estar compuestos á un misino tiempo de estos dos fluidos. »Los derrames líquidos, que se designan mas particularmente con el nombre de empie- mas, están por lo regular formados de serosi- nad , de sangre ó de pus: de aqui nacen tres variedades principales, designadas con los nom- bres de hidrotorax, hemotorax y puotorax. «Origen de los derrames de la pleu- ra.—a. Las causas inmediatas de los derra- mes serosos simples sin lesión de las mismas pleuras, las espondremos en el artículo hidro- torax (V. esta palabra). Las colecciones da líquido sero-coposo, sero-purulento, sero-san- guinolento, pertenecen á la historia de la pleu- resia y de algunas de sus variedades (V. pleu- resía aguda, CRÓNICA, HEMORRÁGICA). »b. Los derrames sanguíneos provienen de diversas afecciones: rara vez dependen de una exhalación de sangre, verificada espontánea- mente bajo la influencia de una disposición aná- loga á la que produce todas las hemorragias ac- tivas ó pasivas (Laennec, t. II, p. 408). Mas frecuentemente son debidos á una fuerte apo- plegia pulmonal, en que la sangre, exhalada de un modo repentino, desgarra el parénquima pulmonal y la pleura que lo cubre. Pero mas á menudo aun son producidos por una fuerte con- tusión del pecho con dislaceraoioii del pul- món , por la rotura de uu aneurisma de la aor- ta, por fracturas de las costillas con dislace- racion de la pleura parietal, sola ó acompa- ñada de,lesión del pulmón, y finalmente, por heridas penetrantes sinuosas del pecho con di- visión de las arterias intercostales, de los va- sos pulmonales, de las paredes del corazón • de los grandes vasos. «Los derrames purulentos tienen tambiet diverso origen : unas veces dependen de las al- teraciones que esperimenta el líquido ya forma- 30 m DERRAMES PLEURITICOS Blf 6EKCRAL. do de algunas pleuresías crónicas , cuando los individuos son de constitución viciosa , ó se en- cuentran colocados en malas condiciones higié- nicas, y sobre todo cuando está enfermo el mis- mo pulmón (pleuresia crónica purulenta}; otras sobrevienen con mas rapidez, y acompañados de fenómenos graves , á consecuencia de an- chas heridas en supuración ó de fracturas com- plicadas , después de grandes operaciones qui- rúrgicas, consecutivamente á ciertos partos la- boriosos , etc. (derrames purulentos metastáli- cos). Eu otros casos son debidos á la abertura de un absceso del pulmón en la pleura (Viger, tesis de París , 1834 , p. 11); pero esto sucede rara vez , siendo mas común que invadan la cavidad pleurítica las colecciones purulentas del cuello , de las paredes del pecho ó del medias- tino, lo; focos de la misma naturaleza forma- dos bajo el diafragma, ó los abscesos del hígado ó del bazo. «Otras diversas materias pueden también formar la base de los derrames líquidos : ora un putrílago gangrenoso , procedente , ya del reblandecimiento de falsas membranas ó deuna escara de la pleura , ya de la irrupción en la cavidad serosa de un absceso gangrenoso del pulmón; ora materias alimenticias derramadas á consecuencia de una rotura del esófago , é in- troducidas en el momento de la deglución , ó procedentes del estómago por medio de vómi- tos; ora en fin hidatid»só restos de acefalo- cistos del pulmón ó del hígado (Laennec . t. II, pág. 201 ; Clinique des hópitaux , núm. 5, pá- gina 204). A uu caso de este género parece cor- responder el hecho observado por el doctor Fre- teau, quien , habiendo practicado la operación del empiema en un joven , estrajo por la inci- sión uua cantidad, considerable de acefalocistos (Dict. de med., 1.a edic. , t. I, p. 295). »D. Los derrames gaseosos en las pleuras tienen también diferente origen. Unas veces existe solo el fluido aeriforme (neumotorax); otras está mezclado con diversos líquidos , que existían ya , ó que se han formado posterior- mente (neunno-hidrolorax) (V. estas enferme- dades). «Anatomía patológica de los derrames en La pleura.—Tres cosas hay que considerar principalmente en este estudio : 1.° los fluidos derramados ; 2.° las alteraciones de la pleura; 3.° las lesiones del pulmón. »1.° La materia del derrame es mas ó menos abundante, y llena en parteó en totalidad la cavidad de la pleura. Constituyela una serosidad cetrina, clara y limpia en el hidrotorax simple; mas turbia, y mezclada con filamentos y copos albuminosos , blanquizcos ó amarillentos, en las pleuresías recientes. Otras veces presenta el lí- quido los caracteres de un pus mas ó menos ho- mogéneo , de diferente aspecto y color , según que procede de la alteración de un derrame ya existe.ite , ó de una metástasis , ó de un absce- so de tal ó cual viscera. Por lo regular, aun en os casos en que se ha abierto en la pleura uu foco purulento , la materia derramada no está constituida únicamente por pus, sino que este se halla mezclado con una cantidad variable dese- rosidad , producto de la pleuresia determinada por su presencia. »En la pleuresia hemorrágica es el líquido una serosidad mas ó menos teñida de sangre, rara vez tan abundante que la mezcla se ase- meje á la sangre fluida, y mas rara vez toda- vía en cantidad suficiente para formar coágulos (Andral, Clíniq. med., t. II, p. 475). »Eu los derrames que resultan de una apo- plegia pulmonal, de la rotura de uu aneurisma, de una lesión traumática del pulmón ó de un vaso grueso, se encuentra cuando ha sido pronta la muerte, cierta cantidad de sangre líquida mas ó menos oscura; pero cuando el enfermo sobre- vive durante algún tiempo, puede reabsorbér- sela sangre derramada, del mismo modo que se reabsorbe la que se infiltra en el lejidu celular á consecuencia de una contusión. Otras veces se separa en dos partes : la maleria sólida ó el coá- gulo se dirige á los puntos declives, y se ad- hiere á la pleura, mientras que sobrenada la se- rosidad. Eu este caso también puede desapare- cer : lo primero que se reabsorbe es k» porción serosa: después disminuye á su vez el coágulo, sirviendo de base á adherencias gruesas y fibro- sas que borran la cavidad pleural. .Oirás veces se apodera la inflamación del foeo , resultando un líquido sanioso y rojizo, semejante-á Jas he- ces del vino, y que exhala en muchos casos uu olor fétido. «En los derrames gangrenosos se encwentM una especie de papilla pútrida, mas ó menos lí- quida, de un gris verdoso, sucio , aveces san- guinolenta y muy féti'da. »Los derrames procedentes de una rotura del esófago en la pleura estdii constituidos por líquidos variables, mezclados con una cantidad considerable de pus. Finalmente, los que pro- vienen de la rotura de un quiste acefalocí*úco están formados por una mezcla de hidátides en- teras, y de fracmeutos de hidátides, suspensas en uu líquido, ora seroso y limpio, ora turbio y de un color amarillo y s inguiuolento. Ademas, en algunos de estos derrames, y principalmente en los que están formados por uu líquido puru- lento, ó mezclados con detritus gangreiiosos.ó cotí materias alimenticias, existe al mismo tiempo cierta cantidad de gases, á veces inodo- ros, pero que tienen mas frecuentemente cierto olor de hidrógeno sulfurado, ó una fetidez gan- grenosa. »2.° La pleura puede permanecer limpia, lisa y trasparente, como se observa en el¡hidro- tórax simple. A veces presenta diseminados al- gunos vestigios de flegmasía ; pt»r lo regular es- tá revestida de falsas membranas delgadas, y blandas en los casos recientes, gruesas y resis- tentes cuando la afección es mas antigua, listas membranas, formadas al principio poruña ma- teria albuminosa amarillenta en las flegmasía** Ó por una especie de capa puriforme eu los e-jipie- DERRAMES PLEUElXICC» EN GENERAL* 233. mas de pus recientes, están infiltradas desangre eu ciertos casos de derrames hemorrágicos por exhalación, y en las colecciones sanguíneas pro- piamente dichas ,.son en realidad una capa mas ó menos gruesa de coágulos. Eu los casos de derrames gangrenosos, las falsas membranas antiguas ó recien formadas suelen tomar tam- bién un color ceniciento y una consistencia pu- trilaginosa. Finalmente, en los casos de irrupción de materias alimenticias ó de un quiste hidatí- dico.las alteraciones de la pleura son mas ó menosanálogasálasde las pleuresías ordinarias. «Eucuénlranse ademas en la pleura diversas lesiones, que pueden proceder del derrame , y que también pueden producirlo, á saber; man- chas gangrenosas, ulceraciones masó menos es- tensas, roturas y perforaciones que atraviesan •1 pulmón ó tas paredes del tórax. »3.° El pulmpn por su parte está comprimi- do y rechaza do hacia la columna vertebral, y á veces tan disminuido de volumen, que parece destruido enteramente. Por lo demás, eu el hi- drotorax permanece sano su parénquima , aun- que se présenla algo mas denso, flácido y pri- vado de aire ; están aplanados sus vasos, estre- chados lus bronquios, y reducida, la viscera á sus elementos sólidos. La integridad del tejido pulmonal se observa también eu otros derra- mes, y muy á menudo en los que no proceden de este órgano: asi es que, en las colecciones purulentas á consecuencia de abscesos del híga- do, de mediastino, etc., en los derrames sanguí- neos por rotura de un aneurisma , por lesión de una arteria intercostal, etc., el parénquima del pulmón puede estar primitivamente , y perma- necer mas ó menos tiempo,, exento de toda al- teración de testura. «Pero también muchas veces se complican estes derrames desde el principio con la fleg- masía del tejido pulmonal; ó bien al eabo de un tiempo variable se hace su presencia causa, ú ocasión de lesiones , entre las cuales es la mas coman la inflamación ulcerosa , ya de la pleura pulmonal, seguida de una comunicación fistulo- sa! con los bronquios , ya de la pleura costal con perforación de las paredes del tórax ; y aun á ve- ees sobrevienen estas dos lesiones á un tiempo. Frecuentemente contiene el pulmón tubérculos mas ó menos adelantados, focos apopléticos, es lavaciones gangrenosas y trayectos fistulosos que comunican con las vias aéreas. «•Los síntomas que caracterizan los derrames plenríticos van precedidos desde luego de los fenómenos propios de las diversas afecciones que les dan origen. En seguida vienen los que resultan de la presencia misma de los fluidos derramados, que son los que principalmente pueden interesarnos. Entre estos últimos fenó- menos, unos son comunes á toda especie de derrame;, otros varían según que es líquido, ga- seoso ó formado por ambos fluidos á un tiempo, y por ú'timo , hay algunas diferencias que re- sultan de la naturaleza mis/na de la colección morbosa. »a. Fenómenos comunes á todos los derrames. —La presencia de uno ó muchos fluidos en la pleura rechaza al pulmón cor^pondiente; y de aqui procede un dolor sordo y profundo, una sensación de dificultad, de opresión, de plenitud y de peso sobre el diafragma, tan- to mas marcado cuanto mas abundante es el derrame. »A veces los movimientos espontáneos del tronco producen al enfermo una sensación, se- mejante á la que ocasionaría una oleada de lí- quido que se moviese en uno de los lados del pe- cho. Fs difícil la respiración, sobre todo en los primeros dias, presentándose corta, frecuente y laboriosa. La inspiración es mas penosa que la espiración. A esto se agrega comunmente una tos seca, á veces húmeda, cuyo producto pre- senta diversos caracteres. «A estos fenómenos locales acompaña un conjunto de síntomas generales mas ó menos pronunciados: comunmente tiene el rostro una espresion de ausedad, y aun suele estar abo- tagado; hállause blanquizcos los labios, hin- chados los párpados, é infiltradas las estremi- dades inferiores, por efecto de la dificultad que encuentran la hematosis y la circulación. Cuando el derrame ocupa solo uua pleura, se acuesta el enfermo por lo regular sobre el lado afecto, á no ser que sienta tamb;en en este uu dolor vivo. Eu el caso de derrame doble se acuesta sobre la espalda ; pero no puede adoptar la po- sición horizontal, y se ve obligado á tener ele- vada la cabeza y los hombros; finalmente , á ve- ces cuando es considerable elderrame, y sobre todo cuando se verifica eu ambos lados., como también cuando existe alguna complicación en el corazón, ele, se ve el enfermo en la necesi- dad de mantenerse sentado, con el cuerpo in- clinado hacia adelante, y aun dejando colgar las piernas fuera de la cama. «Sin embargo, no siempre son tan pronun- ciados estos diversos fenómenos : cuando es moderado el derrame, cuando solo existe en uu lado, y está exento de toda complicación , pue- den levantarse los enfermos, y aun soportar sin demasiado trabajo un poco de ejercicio. Pero en general es el sueño raro, é interrumpido con fre- cuencia. «Las funciones digestivas , que á veces se conservan mas ó menos intactas, están por lo regular alteradas en grados variables; no puede el enfermo tomar alimentos sin que se le au- mente la opresión; son penosas las digestiones, y suele agregarse aellas la diarrea. »EI pulsees comunmente pequeño, duro y frecuente; el calor, muchas veces aumentado, puede bajar, sobre todo en las estremidades, 4 un grado inferior á la temperatura natural; fi- nalmente , los sudores y las orinas, comunmen- te disminuidos, se hacen en ciertos casos mas abundantes. «Examinando el pecho, se encuentra que el I tórax ha dejado de ser simétrico: durante la mayor parte de la enfermedad , sobresale mas 236 DERRAMES FLLURÍtICOS EU GENERAL. el lado afecto que el otro; están mas elevadas las costillas , mas anchos y mas deprimidos los espacios intercostales, y presenta también un desarrollo notable el hipocondrio correspondien- te. La medición, por medio de -un la/o ó del compás de gruesos , permite comprobar con exactitud una dilatación considerable en el lado enfermo. »Las costillas de esta última mitad perma- necen mas ó menos inmóviles; mientras que las del lado opuesto se dilatan y se contraen por un movimiento de espansion tanto mas pronun- ciado , cuanto que deben suplir á la acción in- completa del pulmón comprimido. «Aplicando sucesivamente la mano sobre los dos lados del tórax , se percibe también esta diferencia ; adviniéndose al mismo tiempo en el lado enfermo disminución ó falta del estreme- cimiento torácico en el acto de hablar: la pre- sión abdominal aumenta la disnea y la sofoca- ción comprimiendo el diafragma. »EI lado enfermo da á la percusión un soni- do anormal, cuya naturaleza y asiento mas ha- bitual variau s'egun las diversas especies de derrame. »Por medio de la auscultación sé ve que fal- ta el murmullo respiratorio vesicular, ó es reem- plazado por otro ruido en una estension mas ó menos considerable, proporcionada al espacio que ocupa el derrame; mientras que en el lado sano se halla por el contrario aumentado co- munmente el ruido vesicular. La auscultación de la voz suministra también caracteres pato- lógicos que variau en las diversas especies de derrame. Por último, esplorando la región pre- cordial, se encuentra, en los casos en que es copioso el líquido, que el corazón esperimenta uua dislocación tanto mayor, cuanto mas abun- dante es la colección de serosidad : los latidos de esta viscera ora se sienten mas á la izquierda que eu el estado natural, ora , por el contrario, se perciben mas distintamente detras del ester- nón , y aun hacia el borde derecho de este hueso. » b. Fenómenos propios de los derrames de lí- quidos.—En estas especies de derrames, como el líquido propende á ocupar las partes mas de- «líves, se advierte principalmente en la base la dilatación del tórax, la cual, por lo demás, no es muy considerable sino cuando es escesivo el derrame; porque siendo mas compresible el pul- món que dilatables las paredes del pecho, gana el líquido á espensas de aquel el lugar que ne- cesita ocupar, antes de obrar de un modo sensi- ble sobre las mismas paredes. En los derrames líquidos abundantes es también en los que se observa la depresión del hígado en el lado de- recho, y del bazo en el izquierdo. «Hay también otro fenómeno que muchos autores han descrito como uno de los resultados , mas constantes del empiema, y es una especie i de infiltración sub-cutánea limitada al lado en- fermo, y constituida por un edema simple en Jos casos de derrame seroso; mientras que en ; los empiemasde sangre presenta un color azu- lado, y forma una especie de equimosis , que Valentín consideraba como un signo patogno- mónico de los derrames sanguíneos en la pleu- ra ; pero se ha puesto muy en duda el valor de este signo. »El sonido dado por la percusión es oscuro ó macizo en todos los puntos que corresponden al líquido acumulado en la pleura. Por lo tanto, en los derrames parciales, como el líquido ocupa generalmente las partes mas declives , hay so- nido macizo en la base del tórax. Este sonido oscuro se eleva comunmente uu poco mas en la parte posterior que en la anterior; tiene su má- ximum inferíormente; disminuye hacia el ni- vel del líquido, y se hace luego normal, sino existe mas arriba otra lesión. Cuando se au- menta el derrame, y se puede seguir sus pro- gresos, se eleva gradualmente el nivel del so- nido macizo como el del líquido; y finalmente, cuando está llena la pleura, desaparece en to- das partes la sonoridad, á escepcíon de los pun- tos en que el pulmón ha contraído adherencias con las paredes del lorax. En los casos en que disminuye el derrame, siguen un curso inverso los fenómenos suministrados por la percusión; pero es de notar que la resonancia torácica se restablece lentamente, y en muchos casos no vuelve á ser lo que era antes de la enfermedad, á causa de la estrechez del pecho que sucede á la absorción del derrame, y de las falsas mem- branas mas ó menos gruesas que revisten las dos hojas de la pleura. La auscultación revela fenómenos análogos en su curso: desapareced ruido respiratorio en los puntos ocupados por el líquido: cuando este es poco abundante, et murmullo vesicular es nulo al principio en la parte inferior y posterior, y se manifiesta por encima del nivel del derrame; la estension de este silencio se aumenta con la masa del líqui- do; y cuando este se ha hecho muy abundante cubriendo toda la superficie del pulmón com- primido hacia la columna vertebral, solo se oye la respiración á lo largo del raquis , hacia la raíz de los bronquios. Sin embargo, en al- gunos casos se percibe una respiración bron- quial mas ó menos manifiesta, y en ciertos derrames completos ocupa este soplo una es- tension bastante considerable; pero tiene su máximum hacia el origen de los bronquios, y va disminuyendo á medida que se ausculta mas cerca de la base, y en todos los casos ofre- ce un timbre particular y un carácter de dis- tancia que le distinguen. Cuando disminuye el derrame vuelve á manifestarse gradualmente el ruido respiratorio, primero en la parte su- perior del pecho, presentándose débil al prin- cipio, y creciendo diariamente en fuerza y es- tension. Muchas veces va acompañado ú oscu- recido por un ruido de roce, como se observa en los casos en que al llegar á ponerse en con- tacto las dos pleuras, están revestidas de falsas membranas que se deslizan unas sobre otras. Mas luego disminuye este ruido y deja de pro- DERRAMES PLEURÍTICOS EN GENERAL. 237 duclrse, oyéndose el murmullo vesicular con sus caracteres normales hasla eu la base del pecho. »La auscultación de la voz suministra en los derrames líquidos otro fenómeno, que no es constante, pero que cuando existe constituye un signo patognomónico: tal es la egofonia, cuya aparición , desaparición y regreso, indican la estension y el curso del derrame. Este fenó- meno se manifiesta eu la época en que es algo copiosa la cantidad de líquido, persiste durante un tiempo variable, falta por lo regular cuando se hace muy abundante el derrame, vuelve á manifiestarse de nuevo cuando disminuye, y desaparece en (iu de un modo definitivo cuando viene á ser poco considerable la cantidad del lí- quido. «Pero este signo, como hemos dicho, no es constante; falta especialmente en los derrames crónicos, y podrá no verificarse en los empie- mas sanguíneos recientes, cuando se coagula una gran parte de la sangre. »c. En los derrames gaseosos es mas unifor- me la dilatación del lorax , y la resonancia nor- mal del pecho es reemplazada por un sonido mas claro é intenso: faíta también el ruido respira- torio en los puntos que ocupa el fluido aeri- forme , ó bien es reemplazado por una respira- ción anfórica, si existe una comunicación de la pleura con los bronquios (V. neumotorax). »d. Finalmente, los derrames mistos están caracterizados por la falta de sonido y de ruido respiratorio en la base , y por un esceso de so- noridad por encima de ella, con falta de ruido vesicular. Encuéntrase ademas el ruido de fluc- tuación torácica, que suele oirse á cierta dis- tancia cuando el enfermo mueve el tronco; y si existe al mismo tiempo una perforación del pulmón, se percibe, ora una respiración anfóri- ca mas ó menos distinta, ora el notable fenó- meno designado con el nombre de tañido metá- lico (V. NEUMO-HIDROTORAX). «Una vez determinado el género del derrame por los signes que preceden , y que indican si es líquido , gaseoso ó misto , falta fijar su especie; reconocer si está formado de serosidad, de san- gre ó de pus, si se halla constituido por elaire atmosférico ó por otro gas, ó últimamente cuáles son los dos fluidos que se encuentran asociados. Estos signos se sacan generalmente de las cir- cunstancias que han precedido ó acompañado á la formación del derrame, y de algunos fenó- menos actuales.—Los signos generales de la hemorragia interna, seguidos de los de un der- rame líquido en la pleura , dejarán poca duda sobre la existencia de un empiema de sangre. La circunstancia de una herida de pecho, de una fractura con hundimiento ó de una fuerte contusión del tórax, indicarán que procede, ya de una herida de los órganos circulatorios, ya de una dislaceraciou de la pleura ó del pulmón, ya, en fin , de una rotura de los vasos capilares. La invasión repentina del mal después de haber existido síntomas de un aneuriíma aórtico, un ataque inesperado con opresión y espuicion de sangre en un individuo afectado de una enfer- medad del corazón, inducirán á creer que de- pende, ya de la rotura de la bolsa aneurismá- tica, ya de una apoplegia pulmonal , etc. «Debe suponerse que existe un derrame purulento, cuando en el curso de una pleuresia ya antigua, se vean sobrevenir los síntomas generales que anuncian una supuración inter- na , como escalofríos vagos, calor, fiebre; ó cuando la invasión de la pleuresia coincide, ya con la disminución repentina de un foco puru- lento colocado cerca de la pleura, ya con la supresión del pus de una úlcera distante, y la aparición de fenómenos generales graves: las mismas circunstancias servirán para determi- nar si se trata de una pleuresia crónica que ha tomado el carácter purulento, de la irrupción de un absceso inmediato , ó de un derrame puru- lento ó metastálico, etc. La invasión repentina de una pleuresia , con dolor inesperado y agu- do en un tuberculoso , indicará que el derrame es debido á la introducción en la pleura de cierta cantidad de materia tuberculosa reblan- decida. Una gran postración con alteración pro- funda de las facciones, sobre todo cuando va acompañada de fetidez del aliento, hará sos- pechar que el derrame tiene su origen en una gangrena del pulmón. La circunstancia de ha- ber precedido una afección orgánica del esófa- go, la sensación de un líquido que cae al pecho en el momento de la deglución , la agravación inmediata de los accidentes cuando trata el en- fermo de beber, serán indicios de un derrame á consecuencia de la perforación del conducto alimenticio. La formación repentina de una colección de líquido en la pleura, coincidiendo con la depresión de un quiste hidatídico del hí- gado , dará á conocer !a irrupción de los acefa- locistos en el pecho, lesión que sin embargo no se comprueba generalmente hasta la aber- tura del cadáver. La formación gradual de un derrame en la pleura , la dislocación fácil del líquido, caracterizada por la del sonido macizo y la egofonia en las diversas posturas que to- ma el enfermo, y finalmente, los signos ante- riores de una afección del corazón , etc., con falta de fiebre , anunciarán un hidrotorax, so- bre todo en los casos en que el derrame ocupa simultáneamente las dos pleuras, y se estien- de en un grado cualquiera á las demás mem- branas serosas y al tejido celular subcutáneo. «Servirán asimismo, para determinar la na- turaleza de los fluidos acumulados en la pleura, el análisis de las diversas circunstancias en que haya sobrevenido un derrame gaseoso ó misto, y la existencia ó la falta de la respiración anfó- rica y del tañido metálico. «Curso, duración, terminación.—Loa derrames de la pleura presentan generalmente, por lo menos en su primer período, un incre- mento progresivo del líquido que los forma , y una agravación proporcionada de los síntomas. Esta incremento se efectúa de un modo mas ó 238 DERRAMES PLECRITICOS EN GENERAL" tríenos rápido. En algunos hidrotorax y en cier- tas pleuresías crónicas se acumula el líquido con lentitud, y otras veces por el contrarióse forma el derrame con rapidez y abundancia, como se observa cuando se abre en la pleura un tumor sanguíneo, uu absceso ó un quiste : al líquido derramado de este modo en la cavidad «erosa , no tarda en agregarse el producto de laexhalacion morbosa de esta membrana. En Ios-derrames mistos se verifica también con lentitud la acumulación del gas cuando solo es «1 resultado de la descomposición del líquido, lo cual sucede muy rara vez. No sucede lo mismo cuando hay perforación del pulmón , eu cuyo caso la distensión del pecho y la compresión de aquella viscera llegan en pocos dias á un grado considerable. »La terminación de los derrames y la du- ración de la enfermedad, consideradas de un modo general, ofrecen , según los casos, grandes diferencias; hay sugetos en quienes hace el derrame rápidos progresos que es im- posible contener, y entonces crecen proporcio- nalmente la opresión y la disnea, s¿ hace estre- mada la ansiedad , y no tarda en sucumbir el enfermo. En los empiemas dobles es donde principalmente se observa esta rápida termina- ción; la cual ocurre también en los casos de derrames purulentos metaslálicos, en los que dependen de la irrupción de un absceso, de un tumor aneurismático , ó de un foco gangreno- so ; puesto que en tales circunstancias las di- ferentes lesiones que los producen concurren á apresurar el término fatal. Otras veces , como «n ciertas pleuresías crónicas , no sobreviene esta terminación funesta hasta después de mu- cho tiempo; enflaquécese el enfermo » se es- tinguen sus fuerzas, se desarreglan cada vez mas las funciones , sobreviene diarrea y á ve- ces otras complicaciones que aceleran la muer- te del enfermo. »En otros casos mas felices , la naturaleza por sus solos esfuerzos, ó ayudada por los del arte , propende á libertarse de la materia derramada; entonces disminuye et fluido y des- aparece en fin por absorción, se suspenden los accidentes para seguir luego una marcha retró- grada, se disminuye la opresión , se hace mas fácH la respiración , se restablece la sonoridad así como el murmullo respiratorio, desapare- cen los fenómenos generales, y vuelve el enfer- mo gradualmente á la salud. «Cuando larda mucho en verificársela ab- sorción, se estrecha luego el lado correspon- diente del pecho Esta estrechez, debida á la retracción de las paredes torácica», es mas pronunciada á medida que ha durado mas tiempo la compresión del pulmón, y que son oías gruesas las falsas membranas que lo vis- ten y le impiden recobrar su volumen primiti- vo. En estos casos no adquieren tampoco sus condiciones normales la sonoridad del pecho ni «1 ruido respiratorio. Otras veces determina el derrame una inflamación ulcerosa en la pleura pulmonal, y se abre un camino mas 6 menos ancho hasta los bronquios. Desuues de haber esperimentado el enfermo accidentes mas ó me- nos graves , debidos al desarrollo y á los pro- gresos de esta acción morbosa , arroja de re- pente por la boca una gran cantidad de mate- ria puriforme , cuya evacuación va acompaña- da de alivio. En este caso puede vaciarse poco á poco el derrame, y recobrar la salud el en- fermo; pero por punto general la irrupción del empiema en los bronquios no produce masque un alivio momentáneo : la supuración continúa y se hace fétida por efecto de la introducción pdel aire en el foco, y el enfermo sucumbe á los accidentes consecutivos. «Otras veces es la pleura costal la que se ulcera ; la materia del empiema se abre paso al través de los músculos del pecho, y se ve apa- recer un absceso, eu ya abertura va seguida de la evacuación del líquido,. Entonces sucum- be generalmente el enfermo á los accidentes producidos por la penetración del aire; aunque en algunos casos suele detergerse el foco y so- brevenir la curación después de haber existido mas ó menos tiempo una fístula pectoral. Por lo.demás, no toda* las variedades del empiema son igualmente susceptibles de terminar por los diversos modos indicados. »-La terminación mas común de- los* derra- mes serosos inflamatorios sin complicación es la absorción del líquido. E.-la terminación, es mas rara en el hidrotorax sintomático de uua dificultad en la circulación de la sangre al tra- vés del corazón ó délos grandes vasos; pero si alguna vez sucumbe el enfermo, no se debe tanto la muerte al mismo derrame como á las lesiones que lo han producido. Eu el empiema de pus es muy difícil obtener la absorción.: por lo regular sobreviene la muerte después de un tiempo mas ó menos largo , ora baya per- manecido el líquido encerrado en la pleura, ora se haya abierto un camino por tos bron- quios ó las paredes torácicas, ó por estas dos vias á un tiempo. «Guando los derrames hemorrágicos no de* terminan prontamente la muerte por opresión» y sobre todo por la pérdida de sangre, son los en que se efectúa mas fácilmente la absor- ción, especialmente si son poco abundantes, y sobrevienen en individuos sanos por b» demás, como sucede en el caso de uua herida pene- trante con lesión de la arteria intercostal. Sin embargo, á veces dan lugar á fenómenos gra- ves: altérase la sangre, apodérase de ellos la supuración , y la masa reblandecida y licuefac- ta se abre paso con éxito vario al través de la herida imperfectamente reunida , ó bien su- cumbe el enfermo á los accidentes inflamato- rios que acompañan á este trabajo morboso. »Los derrames gangrenosos pudieran eva- cuarse por los bronquios ó por las paredes to- rácicas , tanto mas, cuanto que proceden co- munmente de una afección circunscrita del i pulmón ó de la pleura; pero generalmente esta DERRAMES PLBJUR1TIC0S EN GENERAL. M9 grave lesión produce la muerte antes de que haya podido verificarse la eliminación del lí- quido. Sin embargo , no parece absolutamente imposible la curación , aunque de todos modos ha de verificarse con mucha lentitud: Laennec .habla de un enfermo en quien la gangrena pul- monal se abrió paso hasta la pleura, determi- nando uua pleuresia cuya resolución duró cerca de quince meses (t. I, p. 451). «Los derrames que 'fesultan de la abertura de un quiste hidalídico en la pleura deben tam- bién .terminar rara vez de un modo íavorable por los solos esfuerzos de la naturaleza. El.ca- so-citado en el Dictionaire demedecine (1.* ed., tomo I,;p. 295) parece ser uu ejemplo de cu- ración por la operación del empiema. »L¡js colecciones gaseosas pueden desapa- recer por absorción del fluido derramado, cuan- do no dependen de alguna lesión grave del pulmón:.tal suele observarse después de uua fuerte contusión del tórax (.SaussJer, The'-se de Paris,AS%1; p. 12). Corabalusier refiere un caso en que la punción del pecho produjo con gran sorpresa del operador una evacuación ruidosa de aire, á la cual se siguió la curación. »Eu cuanto á los derrames mistos, los que no están complicados con perforación de los bronquios ó del tórax pue'den abrirse y vaciarse por cualquiera de estas dos vias; pero general- mente sucumbe el enfermo antes de que se ve- rifique semejante fenómeno, por efecto del der- rame y de las lesiones que le han producido; y ai existe hasta este tiempo, aun queda espuesto i fcodos los accidentes consecutivos á la.intro- ducción del aire. «Finalrneute, los derrames con perforación ofrecen los mismos peligros; pero son menos graves cuando la perforación es traumática, mientrasique en la perforación ulcerosa del pul- món , como procede siempre de lesiones gra- ves, no puede el enfermo resistir mucho tiem- po á esta doble causa de muerte. «Pronóstico.—Resulta de todo lo que an- tecede, que los derrames de la pleura son en" general afecciones graves, tanto por Jos acci- dentes» que puede determinar su presenciaren el pechq, como por .las lesiones de que son resul- tado y las alteraciones á qne pueden dar Jugar, yasedcsexnbarace.de ellos la naturaleza, ya sea preciso recurrirá una operación que lleva *qus¿#q.grandes inconvenientes. «No obstante, la gravedad- del pronóstico varia según la naturaleza de estas lesiones, se- gún la cantidad del fluido derramado, según que existe en un lado solo ó en ambos á un tiempo, y sobre todo según su naturaleza y la facilidad jque tiene de desaparecer por absor- ción; ya hemos visto,que los derrames serosos ^consecuencia de una flegmasía legítima de la pleura son los menos funestos, por ser muy fá- cil su reabsorción y muy raras las lesiones con- .aeoutivas. »Ademas de estas diferencias , varia el pro- nóstico, seguu las condiciones mas ó menos fa- vorables en que está colocado el enfermo, y se- gún que hay complicación con otras lesione» morbosas, ademas de las que ocasionan el der- rame. «Tratamiento.—Tres indicaciones hay que llenar en el tratamiento del derrame deja pleu- ra : .I.» favorecer la absorción del líquido^ 2.° evacuarlo cuando no puede verificarse la absorción, ó cuando la gravedad de los acciden- tes no permite.esperar i que ta efectué la na- turaleza ; 3.° combatir las lesiones primitivas ó consecutivas de que depende ó que le com- plican. »Los medios capaces de satisfacer esta úl- tima indicación se hallan espuestos en la histo- ria de las respectivas lesiones. Se favorecerán* absorción del derrame con el uso de los sudo- ríficos,, de los diuréticos, de los laxantes, de los especlorantes; en una palabra, con los me- dicamentos capaces de activar las diferentes se- creciones de la economía . las exhalaciones pu- rulentas provocadas artificialmente en el pecho ó en puntos distantes por medio de vejigatorios, de cauterios ó de sedales, entran también co- mo medios enérgicos en el tratamiento de cier- tos derrames serosos ó purulentos. «En los casos comunes se puede insistir en la medicación anteriormente indicada, mien- tras no se agrave el empiema de una manera alarmante, ni sedesarreglen considerablemente las funciones mas importantes de la economía. Pero cuando á pesar del tratamiento-se aumenta la disnea y empeora-el estado general del en- fermo , es necesario recurrir á la paracentesis, antes que la debilidad haya privado á esta ope- ración de las probabilidades.de curación ó de- alivio .que pudiera ofrecer todavía» (Chomel^ Dict.de med., t. XXV, p. 63 y sig.). articulo v. Del hidrotorax. «Derívase la palabra hidrotorax de víu¡ agna y #«£«/,pecho: agua en el pecho, hidropesía del pecho. «Sinonimia.—t'I^u^ nnvi¿,rcs de Hipócra- tes;hydrothorax, de Gorter, Willis, Boer- haave , Hoffmann, Sauvagejs, Vogel y Segar; hydrops thoracis, de Svedianr, Good y Young; hydrothorax, de Andral y Rostan; hydropleu- riat de Piorry; hydrops pectoris, hidrops pul- monum, de diversos autores. »Definición.—La palabra hidrotorax, dev beria.aplicarse, según su etimología, á todo derrame de agua en el pecho. Esta significación le da J. Frank,pues retine bajo tal nombre las- hidropesías : a de la cavidad de la pleura ; b del mediastino; c de los pulmones (edema del pul- món), d y del pericardio; pero un uso casi ge- neral ha limitado el sentido de esta denomi- nación, y la mayor parte de los patólogos solé designan con ella los derrames que se Verifican en Jas cavidades pleurílicas. 840 »EL HIDROTORAX. »Los autores, casi unánimes en este pri- mer punto , están por el contrario muy divi- didos, por lo tocante á la naturaleza de los der- rames, á que debe darse el nombre de hidro- torax. Laennec no quiere que se confunda con este el derrame sero-purulento que acompaña á la pleuresia (Traite de Vauscültation medíate; París, 1831; t. II, p. WO): Reignaud (Dict.de med., etc.; París, 1837 ; t. XV, p. 63) prolesa la misma opinión, y dice que en su concepto la presencia de una serosidad pura constituye el carácter esencial del hidrotorax. Los derra- mes producidos por la pleuresia no se hallan comprendidos en la historia de esta enfermedad en muchas obras modernas. J. Frank por otra parle llama hidrotorax á todo derrame en las cavidades pleuríticas, ó solo en una de ellas, de una serosidad clara, purulenta ó sanguino- lenta. No vacilamos en adoptar este ultimo mo- do de pensar, que está conforme con la teo- ría de las hidropesías, y es ademas el único ad- misible en medicina práctica. »No pretendemos que deban llamarse hidro- torax los derrames de sangre que se verifican en la cavidad de las pleuras, ya á causa de uua hemorragia por exhalación, ó por efecto de una herida de pecho, de la rotura de un vaso, de un aneurisma, etc.: tampoco queremos que se dé este nombre á los derrames de pus que re- sultan de la abertura de un absceso del medias- tino, del hígado, ó de una caverna pulmo- nal, etc., en la cavidad pleurítica; pero cree- mos que la palabra hidrotorax debe comprender evidentemente los derrames producidos por la pleuresia, puesto que significa la idea de hidro- pesía de la cavidad pleurítica, hecha abstracciou de la causa que la ha producido. En efecto, ¿no se incluye la inflamación délas membranas sero- sas entre las causas de las hidropesías? ¿Pue- den asignarse caracteres físicos constanies al líquido que las forma? ¿Dejará una hidropesía de llevar este nombre , porque el líquido sea mas ó menos claro ó turbio, ó porque contenga cierta cantidad de glóbulos sanguíneos? Por otra parte, la pleuresia produce casi siempre un der- rame , constituido primitivamente por una se- rosidad clara, que solo al cabo de un tiempo mas ó menos largo es cuando se altera y se trasfórma en un líquido sero-purulento ó pu- rulento ; ¿deberemos, pues, dar al principio áeste derrame el nombre de hidrotorax, y qui- társelo cuando se ha verificado la trasforma- cion del líquido? No hay ningún signo durante la vida que permita sospechar el momento en que la serosidad se hace purulenta; y existen ademas pleuresías en que el líquido derramado se conserva siempre perfectamente claro; cuyo hecho le ha reconocido el mismo Reynaud: «Sin embargo, dice este autor, hay casos en que la pleuresia crónica se parece tanto al hidrolorax por la falta casi completa de alteración de la pleura, por la naturaleza del líquido derramado y por los mismos síntomas, que es imposible distinguir estos dos estados.» No nos deten- dremos mas en estas consideraciones, que cor- responden al articulo hidropesía, y que son tan triviales, que casi es ridículo formularlas. ¿Pero no es inconcebible que en obras moder- nas se haya separado de la historia de la hidro- pesía de las pleuras el derrame que resulta de la inflamación de estos órganos? «Bien sabemos que, aun comprendiendo bajo el nombre de hidrotorax los derrames pro- ducidos por la pleuresia, no dejaría de ser im- portante distinguir los casos en que estos der- rames están formados por la serosidad (hidro- lorax propiamente dicho), el pus (puotorax) ó la sangre (hematorax); pero como es imposible hacer esta distinción durante la vida (V. Diag- nóstico), y como no puede por otra parte ser rigurosa ni aun en el cadáver, atendido que el derrame no está casi nunca esclusivarnenta constituido por uno solo de estos líquidos, sin» que hay por el contrario en el mayor número de casos una mezcla de pus y serosidad, de es- ta y de sangre, de sangre y pus , ó aun de los tres líquidos á la vez; solo daremos á esta di- visión el valor que realmente tiene, y única- mente la conservaremos cuando dé lugar á con- sideraciones prácticas. »Para evitar la confusión, las repeticiones y omisiones, que se encuentran en los dicciona- rios , en que se estudia separadamente el hi- drotorax, el empiema y los derrames pleuríli- cos (V. Bibliografía), llamaremos hidrotorax á todo derrame morboso y bastante abundante de un líquido claro ó sanguinolento, formado primitivamente durante la vida en una ó ambas cavidades pleuríticas. Esta definición es aná- loga á la que hemos dado del hidropericardias (V. esta enfermedad), y estriba en las mismas bases; pues importa en efecto no confundir el hidrotorax, que es una enfermedad: l.°con el liquido normal que humedece las pleuras; 2.° Con los derrames que se forman durante la agonía ó después de la muerte; y 3.° con las colecciones que penetran en la cavidad pleurí- lica después de haberse formado en otro punto (mediastino, pericardio, abdomen, etc.). «División.—Todos los autores d.stinguen un hidrotorax idiopático y otro sintomático, so- bre cuya dicotomía nos hemos esplicado ya en otro parage (V. hidropesías en general, to- mo I), limitándonos aqui á decir, que la divi- sión que dejamos establecida para las hidrope- sías consideradas en general es enteramente aplicable al hidrotorax: la recordaremos al es- tudiar las causas y el tratamiento de la hidro- pesía de las pleuras. «Alteraciones anatómicas.—Aqui trope- zamos con una cuestión preliminar , que se re- fiere á todas las hidropesías, y de la que ya he- mos hecho mención al hablar del hidropericar- dias. ¿Cuál es el máximum á que puede llegar la serosidad que humedece la cavidad pleurítica en el estado fisiológico? ¿Por qué caracteres podrán distinguirse los derrames que se for- mau durante la vida, de los que se han verifi- DBL HIDROTORAX. eado en la agonfa ó después de la muerte? «No es posible en el estado actual de la ciencia responder i estas cuestiones de una manera precisa. «Siempre, dice Reynaud, que •e halle en el cadáver un derrame pleurítíco que no haya ocasionado síntoma alguno du- rante la vida , y cuya existencia no haya podido reconocerse por los signos físicos, se le debe- rá considerar como un fenómeno cadavérico, á menos que la cantidad de líquido derramado no esceda el término medio que revela la observa- ción en un número muy considerable de indi- viduos, cualquiera que haya sido su género de muerte.» Pero este término medio no se ha de- terminado todavía con precisión, y como esta- mos lejos por otra parte de conocer todas las causas de las hidropesías, es muchas veces im- posible establecer con certidumbre la natura- leza del derrame pleurítíco. Sin embargo, las consideraciones siguientes tienen algún valor bajo este punto de vista, y deberían haberse indicado á nuestro parecer por los autores. «Cuando el derrame es simple, es decir, ime solo ocupa una cavidad pleurítica , es casi indudable su naturaleza patológica, y que ha sido producido por una causa local. Cuando es doble, es decir, si ocupa ambas cavidades pleu- ríticas, sin que pueda atribuirse á ninguna cau- sa morbosa, es preciso tener en cuenta el es- tado de las demás serosas. Cuando se ha veri- ficado post mortem , se encuentra comunmente una cantidad mas considerable de líquido en to- das las cavidades serosas, en el pericardio y en las meninges encéfalo-raquidianas; si el der- rame, por el contrario, es patológico, rara vez se halla aumentada la cantidad normal del lí- quido encéfalo-raquidiano: no queremos decir que estas proposiciones tengan un valor abso- luto; pero creemos que pueden ser en cierlos casos un elemento de diagnóstico. »a. Alteraciones anatómicas independientes de las causas que han producido el hidroto- rax.—En todas las partes de la historia de esta enfermedad se echa de ver la necesidad de una división fundada en la cantidad del derrame: adoptaremos bajo este aspecto las distinciones propuestas por Hirtz (Recherches sur quelques points du diagnostic de la pleuresie, en Arch. gen. de med., 2.a serie, t. XIII, p. 172). »1.° Derrame pequeño, es decir, de algunas onzas á una libra de serosidad.—El líquido no induce modificación alguna en la situación, for- ma y testura de los órganos inmediatos; ocupa el punto mas declive de la cavidad pleurítica, es decir, la parte posterior, donde se halla si- tuado entre la base del pulmón y el diafragma. oCuando se pone á descubierto, dice Hirtz, la cara esterna de la pleura en un cadáver echado ó sentado, no se percibe fluctuación alguna en- tre el pulmón y esta membrana.» »2.° Derrame mediano, es decir, de una á tres libras de serosidad. — Cuando el derrame es reciente, el pulmón, cuya estructura no se ha- lla alterada, sobrenada en medio dol líquido. TOMO V. ' 241 conservando su situación normal, y está sepa» rado de las paredes torácicas por una capa de agua , cuya altura y grosor se hallan en razón directa con la cantidad del derrame. El pulmón y el líquido cambian de lugar, según Hirtz, con arreglo á las diferentes posiciones que se dan al cadáver: la serosidad se dirige hacia la parte mas declive del plano en que este des- cansa, y el pulmón por el contrario sobrenada, ocupando el lugar opuesto, es decir, el mas elevado, y poniéndose en contacto con el pun- to correspondiente de la pared pectoral. Pero según Woillez , es muy difícil, si no imposi- ble, modificar la situación del líquido, cam- biando la actitud del cadáver. Si el derrame es antiguo, y con solo que tenga diez ó quince dias de duración , varia ya la situación del órgano pulmonal, deja de nadar en el líquido, y á me- nos que se haya aumentado su peso específico (hepatizacion) ó que haya contraído adheren- cias, es rechazado á la parte superior de la ca- vidad pleurítica, y ocupa un punto tanto mas elevado, cuanto mas abundante es el derrame. Su estructura no se halla sensiblemente altera- da , aunque á veces se encuentra sin embargo una ligera condensación de su tejido. El líquido ocupa esclusivamente la parte inferior de la ca- vidad pleurítica y sé eleva hasta la base del pulmón, la que forma por encima de él una es- pecie de puente. »3.° Derrame considerable, es decir, de tres á seis ó mas libras. — En este caso se observan alteraciones muy notables. La forma del pecho está modificada (v. Síntomas), y las costillas se hallan mas separadas unas de otras', dirigi- das hacía afuera y arriba ; de modo que está aumentado el eje que describen, y forman casi ira ángulo recto con la columna vertebral; dis- posición que importa mucho tener en cuenta (v. Tratamiento). El esternón y el raquis pre- sentan en algunos casos una desviación muy notable (Heyfelder). Háse dicho que las costi- llas son mas frágiles: en ocasiones se han se- parado de ellas los cartílagos costales por efecto de la presencia del pus, y han sufrido pérdidas de sustancia mas ó menos considerables á causa de la caries. No hallándose entonces el ester- nón sostenido por los cartílagos, aparece hun- dido y se deprime fácilmente en el lado del der- rame (Cruveilhier, Dict. de med. et de chir. prat., art. pleuresía; Castryck, Rec. d'observ. de med., chirurg. et pharm., 1757; t. VI, pá- gina 187). »EI tejido celular subcutáneo de las pare- des torácicas , del miembro superior, y algu« ñas veces de toda la mitad del tronco corres- pondiente al derrame, suele estar infiltrado. »La pleura aumenta de estension en la pa- red costal por la dilatación que esperimenta el pecho , y está piegada y como contraída sobra el pulmón por haber este disminuido de volu- men- En et derrame producido por la inflama- ción de la pleura ofrece esta membrana dife- rentes alteraciones (v. pleuresía): algunas ve- 31 2frft< DEÜ HIDBOTOIIIXL. eesse halla ulcerada , es decir, quv ha esperi- mentado una pérdida' de sustancia y presenta una solución de continuidad mas ó menos es- tensa y variable en su asiento. Efectivamente existe en la pleura pulmonal, cuando el der- rame ha invadido el pulmón (v. Terminación), y está por el contrario situada en la pleura cos- tal cuando el líquido se dirige al esterior, y forma un tumor en la pared torácica. No obs- tante, este tumor existe muchas veces sin ul- ceración de la pleura, yentonees resulta de la distensión de un espacio intercostal, producida por el empuje del líquido. «El pulmón, cuyos bordes están redondea- dos, es tanto mas pequeño , cuanto mas anti- gua y considerable el derrame ; pudiendo ha^ llarse reducido á la tercera, cuarta , sesla parte de su volumen, y aun á proporciones mucho menores todavía: eu eslos casos han creído muchas veces observadores poco instruidos ó descuidados, que se habia disuelto en el pus. Está el pultnon deprimido de fuera á dentro, de abajo arriba y de delante atrás , y como oculto en la parte superior del canal vertebral correspondiente. Sin embargo, no es constante tal disposición ; pues cuando ha contraído ad- herencias con la pleura, se halla comprimido eu el punto donde está fijo por las falsas membra- nas. En un casoob3ervadb. por uno de nosotros se hallaba el pulmón adherido y comprimido contra la cara superior del diafragma, y for- maba una especie de torta de cerca-de seis lí- neas de espesor, estendída en toda la super- ficie del suelo pectoral (L. Fleury, Observ. et refl'ex. sur Voperation de Vempyeme apliquée au traitement de la pleuresie chronique, eu Arch. gettd de med., 2.a serie, t. II, p. 326). »EI tejido pulmonal se halla profundamen- te alterado, condensado, privado de aire, par- duzco y no crepitante. No contiene ya sangre ni aun en los vasos grandes; apenas se conoce su testura, y los bronquios están estrechados. Cuando hace mucho tiempo que está compri- mido el pulmón, pierde, dice Laennec (loe. cit', p. 387). su elasticidad y fuerza espansiva; se deja difícilmente penetrar por el aire que entra en la tráquea ; no adquiere sino muy len- tamente la amplitud suficiente para llenar poco menos espacio que antes de la enfermedad , y jamás vuelve á adquirir su estension primitiva.» Chomel reproduce estas aserciones: «Cuando se insufla un pulmón que desde mucho antes se halla comprimido, dice este autor (Dic. de med., art. Pleuresía, t. XXV, p. 12,18i2), difícilmente se consigue hacerle tomar su vo- lumen primitivo,» Teniendo esta proposición consecuencias prácticas déla mayor importan- cia (v. Tratamiento) conviene desenvolverla, y parece increíble que Chomel se haya limitado en la actualidad á una indicación tan vaga. No hay duda que cuando el derrame es conside- rable, muy antiguo, y existen falsas membra- nas gruesas y resistentes, ya no se deja el pulmón distender por la insuflación: en el caso deque ya hemos habhwto-(L. Fléfirf, lóceit.), el pulmón, que había estado comprimido du- rante siete meses per un derrame considera»* ble; tenia una consistencia como cartilaginosas crugifrbajoiei escalpelo á la manera de un per- gamino, se precipitaba inmediatamente en el agua , y era impermeable á la insuUacrou mas enérgica de aire. Pero no siempre Suoedfe asv: uno de nosotros ha insuflado muchas veces con buefi éxito pulmones que habían estado com- primidos por espacio de uno, d09-6iré»meses*, y qutí se hallaban reducidos á la mitad, terce- ra ó-aun cuarta parte de su volumen normal. Resulta claramente de las observaciones refe- ridas por Heyfelder ( Sludien vm Gebiele der Heitwissenschaft; Stuttgart, 1838, t. I, pági- na 9—26), de las que volveremos á hablar en otra parte (v. Tratamiento), que et pulmón se deja penetrar por el aire inspirado, y adquiere su volumen natural, después de haber estado comprimido por un derrame considerable du- rante cinco ó siete semanas, dos meses', y á veces mtrcho-mas tiempo. El autor del artículo HIdrotorax del Diccionario de los diccionarios' de medicina , etc., ha observado al parecer re- sultados análogos á los que acabamos de indi- car; pues emite una proposición enteramente opuesta á la deChdmel: a En algunos casos de colección serosa muy considerable y antigua, dice (obr. cit., t. V, p. 84), el pulmón compri- mido y como arrugado, tiene muy poco volu- men, y parece formado por un tejido apretado é impermeable al aire; pero este estado solo es aparente; pues si se hace una insuflación por la traquearteria, penetra el aire con facilidad, y al momento recobra el órgano sus dimensio*- nes ordinarias » Es de sentir que no aduzca este autordatos mas positivos. «Reinaud (art. cit.) va todavía mas adelan- te: «Las mas veces, dice este autor, y cuando el derrame es ya antiguo , no presenta el tejido pulmonal al dividirlo ninguna burbuja de arre, y los bronquios parecen obliterados: sin em- bargo, con la insnflacionpor la traquea penetra fácilmente este fluido, y cualquiera que haya sido la elnracioúde la enfermedad, es raro que el pulmón no se esponje al momento, reco- brando el volumen que tenia antes de haber sido comprimido por el líquido » «Se repondrá tal vez, qne los dos autores que acabamos de citar no quieren hablar de los derrames producidos por la pleuresia, puesto que los han distinguido del hidrotorax , y que en dichos derrames es precisamente donde el pulmón no puede recuperar su volumen normal durante la vida por la evacuación del líquido, ó después de la muerte por insuflación, á causa del grosor que adquiere la pleura pulmonal, y de las falsas membranas que la cubren. Pero las observaciones de Heifelder, y el hecho observado por uno de nosotros, responden á estas objeciones y á las aserciones de Laennec, Chomel y Rochoux (Academia Real de medid- na, sesión del 15 de noviembre de 1836). Ya del hiorotorax. 243 volveremos á hablar sobre este punto (v. Tra- tamiento). «El líquido comprime y desaloja los órga- nos inmediatos. Cuando el derrame es simple, el mediastino y el corazón se hallan empujados al lado sano del pecho, y el diafragma depri- mido hacia el abdomen, en términos de haberse visto á su cara superior formar' una concavi- dad (L. Fleury, loe. cit.). Kl hígado, cuando el den ame ocupa el lado derecho, y el bazo si ocupa el izquierdo, descienden en el abdomen algunas veces muchas pulgadas: estos dos ór- ganos bajan á la vez cuando el hidrotorax es doble La dislocación del corazón es muy rara y únicamente se observa en los casos estrema- dos. Richerand ha demostrado con un esperi- mento directo, que aunque se inyecte en una de las pleuras mas de dos azumbres de agua, no es posible desviar el mediastino (Nos. chir., t. IV, p. 188; París, 1808). »B. Alteraciones anatómicas variables se- gún la causa que ha producido el hidrotorax. —Ya hemos visto que es muy variable la can- tidad del líquido derramado, pudiendo ser mu- cho mayor que el máximum adoptado por Hirtz en la división que dejamos reproducida. Mor- gagni ha \isto un hidrotorax que pesaba seis libras (De sedib. et caus morb., t. XVI, §. 8); Hoffmann ha encontrado siete de serosidad (de Midrop., ob. VII), y Lieutaud ha visto derra- mes de ocho, diez y doce libras (Hist. anat. med., lib. I, obs. 854—860—876). Laennec ha observado un hidrotorax idiopático, en que la cavidad pleurítica derecha contenía doce li- bras de serosidad (loe. cit., p. 401). Por últi- mo, Larrey cita un caso en que salieron del pecho ocho azumbres de líquido (Mem. de la soc. med. a"emul., t. VI, p. 351). «Ciertas circunstancias ejercen una influen- cia marcada en la abundancia del hidrotorax. Este es en general tanto mayor, cuanto mas lentamente se ha verificado el derrame, por- que entonces se ha establecido gradualmente la compresión del pulmón; y al contrario, si el derrame es repentino, determina alteracio- nes en la respiración, que no tardan en produ- cir la muerte. Cuando el hidrotorax ocupa una sola cavidad pleurítica, la cantidad de líquido derramado puede ser mas considerable que cuando es doble; porque en el primer caso el pulmón sano suple al otro; mientras que en el segundo sobreviene la sofocación á consecuen- cia de la compresión que sufren ambos pulmo- nes , aunque el derrame sea mediano. Los der- rames mas considerables pertenecen comun- mente á la pleuresia crónica simple. Sin em- bargo , hay casos escepcionales; pues en indi- viduos débiles y caquécticos, bajo la influencia de una causa general, de una afección del co- razón, de un obstáculo á la circulación, etc., suelen derramarse cantidades enormes de lí- quido en ambos lados del pecho, y es difícil comprender en estas circunstancias, cómo pue- 4e conservarse tanto tiempo la vida hallándose los dos pulmones deprimidos y reducidos á la tercera ó cuarta parte de su volumen. «Los caracteres físicos y químicos del lí- quido derramado varían según la causa del hi- drotorax. Cuando este resulta de una pleuresia aguda ó crónica, el líquido es muchas veces turbio, oscuro, sero-purulento ó purulentOi inodoro ó de uu olor agrio y fuerte , ó vino- so, pudiendo no obstante ser claro é inco- loro ó cetrino; y sin razón se niega Castel á considerar derrame alguno como debido eviden- temente á la inflamación, á no ser purulento (Acad. real de med., sesión del 18 de octubre de 183>). El derrame se halla constituido al- gunas veces á uu mismo tiempo por la serosi- dad y el pus, el que suele ocupar "las partes mas declives. En un caso de pleuresia crónica, la tnracentesis dio salida á una Cantidad consi- derable de uua serosidad clara, después de lo cual fluyeron algunas onzas de un pus bien for- mado. Por lo común, el líquido presenta todo él un mismo aspecto: ora es lactescente, con- tiene copos albuminosos y falsas membranas mas ó menos gruesas, ora es completamente purulento. Puede el pus ser blanco, espeso, cremoso, inodoro, ó bien por elcontrario ama- rillo, verdoso, líquido, seroso y fétido. La pleura suele estar ensrosada y cubierta de fal- sas membranas (V. Pleuresía). »En la pleuresia hemorrágica la serosidad contiene cierta cantidad de glóbulos sanguí- neos, y el líquido se parece al vino tinto mas ó menos claro. Rara vez sucede, dice Laennec, que haya bastante sangre, para que el líquido derramado se parezca mas bien á una sangre muy líquida que á una mezcla de esta y se- rosidad » Andral (Cliniq. med.; París, 1834, t. IV, 454 y sig.), refiere sin embargo muchos ejemplos de derrames formados por sangre casi pura. La p'eura se halla tapizada por concre- ciones fibrosas rogizas; se encuentran coágu- los, por lo común pequeños y en corto número, y apenas se observan pus y falsas membranas (v. Pleuresía). »E1 hidrotorax que resulta de la pleuresía es simple en el mayor número de casos, y ocu- pa el lado izquierdo con mas frecuencia que el derecho (v. Pleuresía). »Cuando no coexiste con una inflamación. de las pleuras, sino que es producido por una afección del corazón, del hígado, de los rí- ñones, etc. (v. Causas), el derrame es casi siempre doble, y está formado por una serosi- dad clara , incolora ó cetrina. «Puede el pecho contener al mismo tiempo aire y serosidad (v. Neumotorax), en cuyo raso el derrame es comunmente simple y poco abun- dante. Cuando está gangrenado el pulmón, el líquido es negruzco, fétido, y se halla mezcla- do con sangre. Si la presencia del aire depende déla rotura de una caverna pulmonal, está I mezclado con sangre y pus tuberculoso. «Morgagni, Lieutaud y algunos otros au- ! tores antiguos, hablan de derrames formados 244 DEL HIDROTORAX. por una serosidad mucosa , gelatinosa , urino- sa, etc.; pero es difícil dar á estas palabras un sentido preciso. «Tales son las alteraciones que se refieren al hidrotorax considerado en sí mismo; no de- bemos ocuparnos aqui de las que pertenecen á las afecciones primitivas que han podido oca- sionar el derrame. «El hidrotorax idiopático, dice Laennec , es decir, aquel en que la pre- sencia de uua cantidad anormal de serosidad en una ó ambas cavidades pleuríticas, es la única alteración que nos demuestra la autop- sia, es una de las enfermedades mas raras, y creo que no pueda hallarse mas que en la pro- porción de uno entre cada dos mil cadáveres.» Los progresos sucesivos de la anatomía pato- lógica han hecho esta proposición cada vez mas positiva , y estadísticas exactas harían sin duda en la actualidad que fuera mucho mayor la ci- fra del segundo miembro de la proposición es- tablecida por Laennec.. Va pues el hidrotorax acompañado casi siempre de lesiones de la pleura, del pulmón, del corazón, del hígado, los ríñones, etc.; pero el estudio de estas al- teraciones pertenece al de las enfermedades de que es síntoma el hidrotorax (v. Causas). Re- produciremos sin embargo una observación in- teresante hecha por Reynaud , relativa á la in- fluencia que ejerce el derrame sobne ciertas le- siones anteriores á su formación. La compre- sión que ejerce el líquido en los pulmones es un obstáculo para la circulación de este órga- no, y la sangre afluye á él con mucha menos abundancia durante la vida , de donde resulta que se detiene el desarrollo de ciertas produc- ciones accidentales: asi es que en algunos tísi- cos muertos con un derrame simple antiguo, I solo se han encontrado en el lado correspon- I diente al hidrotorax tubérculos crudos eu pri- mer grado, mientras que en el opuesto existían cavernas mas ó menos considerables. Muchas veces hemos comprobado la exactitud de esta observación. «Sintomatologia.—1.° Síntomas del hi- drotorax considerado en sí mismo, prescin- diendo de las causas del derrame.—Para estu- diar convenientemente los síntomas del hidro- torax, es necesario distinguir sí el derrame es simple ó doble, y tener en cuenta la cantidad del líquido derramado: la división que ya deja- mos establecida nos servirá también en este lugar. ■» »A. Hidrotorax simple.—a. Derrame pe- queño.—La respiración y circulación no se ha- llan alteradas de una manera apreciable. La forma del pecho no está modificada, y por con- siguiente no puede suministrarnos signo alguno la inspección ni la medición del tórax, suce- diendo lo mismo con la palpación. Lapercus'ion y la auscultación, hechas en la parle anterior, tampoco dan mas que síntomas negativos; pero en la parte posterior, al contrario, revelan por lo común estos dos medios de esploracion al- gunos fenómenos importantes, puesto que son los únicos capaces de darnos á conocer el der- rame. La percusión hecha eu la parte posterior é inferior, en la base del tórax, produce una sonoridad dudosa y un sonido ligeramente ma- cizo en una estension , cuya profundidad está en relación directa con la cantidad del líquido derramado. La auscultación de las partes don- de se halla disminuida la sonoridad , nos da 4 conocer una disminución en el ruido respirato- rio , que es ligeramente oscuro, pareciendo como si estuviese algo mas apartado del oidó. Cuando se hace que hable el enfermo , se oye una especie de tartajeo, que puede conside- rarse como el grado mas bajo de la egofonia (Hirtz). »b. Derrame mediano.—1. Derrame recien- te.—Cuando el derrame se ha formado de pron- to , hay una disnea mas ó menos intensa. La inspección, medición y palpación del tórax, no suministran mas que síntomas negativos. »La percusión da un sonido macizo, que se propaga con rapidez, y ocupa bien pronto to- dos los puntos de las paredes pectorales. «La auscultación nos demuestra en todos los puntos del pecho la falta completa del rui- do vesicular, que está reemplazado por una respiración bronquial muy enérgica y un soplo tubarío, que, según Hirtz , es mas intenso que el que se observa en la hepatizacion del pul- món. Cuando se hace que hable el enfermo se oye la broncofonia y aun la egofonia , dice este autor, cuyo último signo no existe por el con- trarío sino rara vez, en sentir de Woillez. En efecto, la egofonia, según eite médico, no es una broncofonia distante que se percibe al tra- vés de una capa de líquido, sino un fenómeno para cuya producción son necesarias las tres condiciones siguientes: 1.° que la voz haga vi- brar al pulmón al nivel del derrame; 2.° que exista, al menos en parte, tendencia al vacío en la pleura afectada; y 3.° que el líquido forme superiormente una capa delgada cediendo á es- ta tendencia al vacío. «Todos los fenómenos percibidos por medio de la percusión y la auscultación cambian de lugar, según Hirtz, con las posiciones que se dan al enfermo; cuyo cambio es por el con- trario imposible en sentir de Woillez: muy pronto daremos á conocer la razón de las disi- dencias que existen entre estos dos autores. «Los signos que acabamos de enumerar han sido indicados primeramente por Hirtz (loe. cit.y, y después, con algunas modificaciones, por Woillez (Recherches pratiques sur Vinspection et la mensuration de la poitrine, etc.; París, 1838), quien los esplica por la teoría siguiente: «Los pulmones, en virtud de su elasticidad propia, propenden sin cesar durante la vida á disminuir de dimensiones, á recobrar su volu- men positivo y á alejarse de las paredes toráci- cas ; mientras que la gravedad atmosfériaa qus obra en los conductos aéreos tiende continua- mente á dilatarlos y á aplicarlos exactamente contra aquellas. Si las paredes del pecho fue- del hidrotorax. 245 ran blandas como la anterior del abdomen, y si después de haber dilatado los pulmones se suprimiera la fuerza de gravedad, se reharían estos órganos sobre sí mismos en virtud de su fuerza concéntrica, y las paredes pectorales les seguirían en su retracción. A la resistencia, pues, de las costillas, y á la continuidad de acción de la fuerza de gravedad, es á las que debe atribuirse la dilatación de los pulmones y el volumen relativo de estos órganos. «La fuerza pulmonal concéntrica determina una tendencia al vacío entre el pulmón y las fiaredes torácicas, es decir, entre las hojas de a pleura. La intensidad de esta fuerza está en relación directa con el grado de dilatación del pulmón; de suerte que será tanto mas pro- nunciada , cuanto mayor el volumen relativo de este órgano, y disminuirá cada vez mas á me- dida que se acerque á su volumen positivo (obra citada , p 2 y 5). «En este supuesto, cuando se forma un derrame en el pecho, asi que llega á ser algo abundante la cantidad del líquido, cede desde luego á la fuerza de aspiración que tiende á producir el vacío; y como esta tendencia existe en toda la superficie del pulmón , resulta que se difunde la serosidad por todo el órgano. «Asi es, añade Woillez (obra cit., p. 434), cómo se esplican perfectamente los numerosos hechos observados por Laennec y otros autores, y que han sido sin razón negados por algunos médi- cos ; hechos en que se han notado desde el prin- cipio derrames que producían un sonido ma- cizo general del lado enfermo.» Asi, pues, en tales circunstancias se interpone una capa de líquido entre todos los puntos de la superficie del pulmón y los correspondientes de las pare- des torácicas, cuya capa no cambia de sitio aunque el enfermo varié de posición; por ma- nera , que los signos que nos dan la ausculta- ción y la percusión no pueden variar en las di- ferentes posiciones; el sonido macizo es ge- neral , y no es posible fijar el nivel superior del liquido, puesto que se halla ocupando toda la cavidad pleurítica: por la misma razón no pue- de existir la egofonia. «Noobstante, continúa Woillez, ya se deja conocer que deben existir diferencias indivi- duales : cuando las fuerzas concéntricas y es- céntricas son muy pronunciadas, la acción de la fuerza de gravedad es al principio dominada por la de aspiración, y el líquido se esparce por toda la superficie del pulmón, observándose entonces el sonido macizo general. Pero cuan- do las fuerzas concéntrica y escéntrica no son tan marcadas, la succión interpleurítica es me- nos intensa; el líquido obedeee en parte á esta succión, y en parte á la fuerza de gravedad; se acumula en la base del lado enfermo cuando el individuo está de pie ó sentado en la cama, y su espesor va dismiyendo hacia el vértice del pecho, al que no siempre llega. El sonido, com- pletamente macizo en la parte inferior, lo es cada vez menos hacia la superior, y podrá ser claro en el vértice; al mismo tiempo que el ruido vesicular, nulo en la parte inferior ó reemplazado por el soplo tubario, se oye suce- sivamente mejor á medida que nos acercamos al vértice. También entonces, cuando se hace hablar al enfermo, se oye algunas veces la ego- fonia en la parte superior del pecho, cuyo sig- no indica el nivel superior del líquido. »Las aserciones de Hirtz, reproducidas por Woillez con las modificaciones que hemos dado á conocer, y la ingeniosa teoría de este último 1 exigen confirmación; pues son muchas las ob- jeciones patológicas y físicas que se les pueden oponer, aunque sin embargo merecen exami- narse ; siendo estraño que ni aun las haya men- cionado Chomel en su artículo (Dict. de med.). «Hemos dicho que las investigaciones de Hirtz y Woillez exigen confirmación; pero se- ria de desear ante todo que fueran estos médi- cos mas precisos en sus aserciones y se enten- dieran entre sí. ¿Los signos pleximétricos y es- tetoscópicos varían decididamente en las- di- versas posiciones del enfermo, ó permanecen siempre ¡guales? ¿cuál es el mínimum exacto, ó al menos aproximado eu lo posible, de canti- dad , por debajo del cual deja de ejercerse la fuerza de aspiración del líquido derramado? ¿El derrame de una libra, que según Hirtz no suministra á la percusión y auscultación mas que signos nulos ó dudosos, le considera Woi- llez del mismo modo? «Aumentándose cada vez mas la acumulación del líquido, dice este au- tor (obra cit-, p. 435), el pulmón recobra poco á poco su volumen positivo en virtud de su elasticidad, y por consiguiente la fuerza de as- piración que existe entre las hojas de la pleura disminuye sucesivamente de intensidad ; y por el contrario, á medida que esto sucede, la gra- vedad se hace cada vez mas considerable, y al fin queda sola luego que ha recuperado el pul- món su volumen positivo, es decir, cuando ha desaparecido completamente la tendencia al va- cío.» El líquido se acumula entonces en las partes mas declives y se establece exactamente su nivel. También sobre este punto serian de desear datos mas precisos. «Woillez saca de su teoría otras deduccio- nes, que encierran igualmente cuestiones inte- resantes. «Mientras existe la fuerza concéntrica, el pulmón no se halla comprimido de ningún mo- do; huye sí delante del derrame, que satisfa- ciendo la tendencia al vacío, le permite obede- cer á su propia elasticidad; pero no se halla de modo alguno deprimido, como han dicho hasta ahora todos los patólogos. «Mientras subsista dicha fuerza concéntrica, no es posible esperimente el tórax dilatación alguna , y el derrame que se verifica sin esta circunstancia puede ser considerable, repre- sentándose su volumen por una gran parte del espacio vacío que se nota en el cadáver enlre los pulmones y las paredes torácicas, después de abierto el pecho, es decir, por la diferencia 2fc6 DEL BWR&S0R.VX. que existe entreoí vo'úmen positivo y el re- lativo del pulmón. «Fácilmente se echa de ver cuan impor- tante sena que la ciencia se hubiera lijado so- bre estos puntos, y es de sentir que los prácti- cos, á quienes ofrecen los hospitales uu nú- mero tan considerable de hechos, lejos de someter las aserciuues.de H rtz y Woillez ala prueba decisiva de la observación, no Jas men- cionen siquiera en sus artículos. «II. Derrame de diez, doce ó mas dias de an- tigüedad —El líqiúdoeu este caso ocupa las par- tes declives; su nivel se establece exactamen- te, siendo tanto mas alto cuanto mayor el der- rame ; el pulmón es empujado hacia el vértice del pecho, á menos que no se halle retenido por adherencias, ó se haya aumentado su peso por la hepatizacion de su tejido. «La respiración es frecuente, corta, con- vulsiva , y acompañada muchas veces de un poco de tos seca sin espectoracion, que provoca la acción de hablar. »Inspección del pecho.—Cuando se examina atentamente el pecho del enfermo durante la respiración, se observa á veces una ligera di- ferencia entre los ..movimientos respiratorios de ambos lados, los cuales son mas débiles en el afecto. «La medición y la palpación del tórax solo dan signos negativos. «Percusio».— Cuando se percute el pecho en la parte posterior hallándose sentado el en- fermo , se obtiene ,* partiendo de la base del tórax y en una estension vertical tanto mayor, cuanto mas abundante es el derrame, uu so- nido macizo muy pronunciado, que nos per- mite establecer con precisión el nivel superior del líquido ; pues inmediatamente por encima de este se halla reemplazado por el sonido claro normal. El sonido macizo cambia según las po- siciones que se dan al enfermo , y siempre se oye, partiendo del punto mas declive del pe- cho , en una estension tanto menor, cuanto mayor es la porción del tórax que accidental- mente viene á formar el suelo de la cavidad pleurítica. »Auscultación.—Si se aplica el oido sobre el, pecho por encima del nivel del líquido en los puntos en que la percusión nos da uu so- nido claro, se oye una respiración bronquial, un soplo tubario, tanto mas pronunciado gene- taimente, cuanto mayor es la velocidad con que respira el enfermo.. El soplo tubario se li- mita muchas veces á la región que corresponde Á la raíz de los bronquios (Chomel), y dismi- nuye de intensidad á medida que nos acerca- mos á la base del pecho, ó aun suele dejar de oírse. Los signos que suministra la ausculta- ción no son sin embargo siempre idénticos; pues á veces no se percibe ninguna especie de ruido en los puntos que ocupa el líquido, mien- tras que por encima del nivel de este se oyen ruidos respiratorios uormales ó tan solo una respiración pueril. «Eirla parte anterior del tórax no existen los signos que acabamos de indicar, ó son mu- cho menos pronunciados. «Cuando se hace hablar al enfermo, se oye algunas veces la broncofonia en los puntos en que la percusión da uu sonido claro , es decir, en la parte superior del pecho , que es la que ocupa el p.ulmou. «Por lo común existe la egofonia, que es sobre todo manifiesta hacia el ángulo inferior del omoplato, alrededor do este hueso y en una zona de dos á tres pulsadas de ancho, enlre el omoplato y la mama (Chomel). «Cuando la egofonia se verifica al nivel de un grueso tronco bronquial, el oido percibe al mismo tiempo la broncofonia, y la produc- ción simultánea de estos dos fenómenos da lu- gar á la bronco-egofouia ó voz de polichinela. «Seg n Piorry, la voz senil ó la egofonia á distancia acompaña algunasvecesá los derrames pleuríticos. «Debemos, dice este médico, tra- tar de averiguar cuidadosamente si existe esta afección, siempre que se encuentre en un en- fermo cuya voz no tuviese normalmente este carácter, el timbre agudo, quebrantado, y la articulación de las palabras incompletamente acentuada, que< constituyen el carácter egofó- uico. He descubierto muchas veces por este signo derrames de cuya existencia no tenia la menor sospecha» (Traite du diag , 1.1, pá- gina 575). También es preciso confesar, con- tinúa Piorry, que la voz senil se encuentra muy á menudo sin que las pleuras contengan líquido; á lo cual añadiremos nosotros, y vice- versa. «Los signos que suministra la auscultación cambian de lugar, lo mismo que el sonido ma- cizo, según las diferentes posiciones qne toma el enfermo, y fácilmente se comprende la cau- sa de semejante cambio. »c. Derrame considerable.—En este la res- piración es corta, convulsiva , penosa y fre- cuente: entonces suelen verificarse cuarenta, cincuenta, sesenta, y hasta ochenta inspira- ciones por minuto: la tos es débil, sin espec- toracion , ó seguida de esfuerzos fatigosos y de la espnision de algunas mucosidades. «La disnea , mas ó menos considerable, se aumenta cuando el enfermo ejecuta algún mo- vimiento, habla ó tose mucho. Apenas puede darse íé á la aserción de Ruffius, quien dice que un enfermo conservó hasta el instante de su muerte una respiración fácil, aunque su pe- cho estaba complekmente lleno de una serosidad verdosa. Andral refiere sin embargo algunas observaciones, en las que se ve qne personas que padecían un hidrotorax simple muy abun- dante , se entregaban á sus ocupaciones habi- tuales, y conservaban una integridad tal de to- das sus funciones, que no querían creer estu- viesen enfermas. «No se concibe verdadera- mente , dice este médico, cómo puede existir una colección tan abundante, desarrollada d» pronto, sin dificultar notablemente la respira- DEfr HIM cion, ni alterar de ningún modb !•■ economía. Por cierto que no podría admitirse á priori\&\ posibilidad de semejantes hechos» (Clinique meéicaie, París, 1834», t. IV, p. 438 y sig)». fin efecto , apenas se conserva la integridad de las funciones, sino cuando el derrame se forma leu» tamente (V. Corso). »Se concede alguna ¡importancia al decú- bito del enfermo, diciendo que eseiempre dor- sal cuando- el hidrotorax es doble, y lateral constantemente sobre el lado enfermo (decú- bito forzado) en caso de ser simple. Esta ob- servación , hecha ya por Hipócrates (De mor* bis, libro II, capítulo 16), se halla en efecto justificada por el mayor número de hechos, aunque refieren los autores escepciones bas- tante numerosas. Ledran y Raffos (Diss. sur Vempgeme , tés. de París, 1814, núm. 67} han visto enfermos que estaban' siempre acosta- dos del lado sano. Los antiguos creían que el decúbito forzado dependía, de que en el de- cúbito sobre el lado sano, el líquido rechazaba hacia este el mediastino y comprimía el pul- món. Los experimentos de Rieherand destruyen esta teoría, y Rullier da una esplicacion que es al parecer la verdadera. «Si se reflexiona, dice este médico, que el pulmón del lado sano es casi el único agente déla respiración, de- biendo suplir á la disminución ó falta de las funciones del opuesto, se encontrará sin duda la causa de la imposibilidad que esperimenta el enfermo en echarse del lado del pulmón sano, Sor la dificultad que esta situación opone al ii- re desarrollo del órgano. En efecto-, cuando está uno echado de lado se ve que los movimien- tos de la respiración pierden al momento su am- plitud en este lado, ya porque el plano de sus- tentación impide mecánicamente que se ele- ven y separen las costillas, ó ya porque la pre- sión del cuerpo entorpece la contractilidad de los músculos inspiradores (Dict. des se. med., artículo Empiema , t. XII, p. 55). «Hay algunos enfermos que no pueden es- tar acostados, y es preciso sentarlos en la cama ó en un sillón y mantenerlos en esta postura. El alivio que entonces esperimentan, se atribuye á la facilidad que encuentra el diafragma en la posición vertical para deprimirse y aumentar asi la cavidad del pecho de arriba abajo. Wep- fer y Morgagni han visto sin embargo enfermos afectados de un hidrotorax muy considerable, que se acostaban siempre con la cabeza muybaja. »EI pulso es pequeño, débil, frecnente (100,110,120, y hasta 140 pulsaciones pormi- nutos), y muchas veces intermitente é irregular. «Ya hemos dicho que en los casos estremos el líquido derramado en el pecho disloca el'co- razou y lo empuja hacia el lado sano. Este fe- nómeno, que ha sido notado por todos los au- tores, es sobre todo apreciable durante lamida cuando el hidrotorax ocupa el lado izquierdo; en cuyo caso se dirige aquel órgano al lado de- recho, pudiendo llegar hasta á colocarse detrás do la mama de este lado, áouyo nivel es pre- ROVOftAX!. 2W ciso; practicar en tal caso la auscultación del: centro circulatorio (Ereteau, Mem* sur lesope»- rat. deemprgeme, en el Journ-. gen. de med., tomoiXLVJl, p. 121; Hejfelder, obra cúV). Cuando el derrame ocupa el lado izquierdo,.el> cora-zon es empujado liáoia la pared toráci«*4a- terai de este lado, acercándose*cada.vez* nrasi á las*costillas, y agitando en ocasiones oon.unr» moviaaento visible el mayor número de loar espacios iutereostale* (..U-egiu, Dict. de mcd.ett de chisn. prat., t. VII, p, lt>3, art. iímpibma.}. Los/latido» del .coraron son débiles , tumultuó*- sosé irregulares, á causa de la compresión qa« sufre el órgauo y (balas alteraciones de la.res>p¡?> ración. Guando esLa empajado hacia la izquierda el corazón,.se percibemsuslatidos cerca del áav gulode:las>oostillas, y alguuas veces se notan> hasta: por debajo del omoplato que corresponde á este, laóW Muchas veces se forma en el pe*< ricardio un derrame masó menos a hundan te, y difícil de^ conocer ouaudoíel hidrotorax esmuy* considerable (véase Complicaciones). Sucede. igualmente en ciertos casos que se derrama serosidad en la cavidad, del peritoneo y en el, tejidoi celular. Loa párpados „ las regiones ma- lechares* y sobe todoUas pafed'es torácicas y-losn mierabnos superiores correspoodienlies al lado del: derrame, so» el asiento mas común del ederwa. «Ledran y T. Simsou dan un gran valor al edema de las paredes torácicas, que según este último médico se estiende en el lado afecto desden el cartílago sifoides hasta la última vertebral del dorso (Observ. de la Soc. d'Edimb., t. VI). Heyfelder lo ha observado muchas veces en el miembro superior correspondiente al derrame, y una solamente en la mano. Este síntoma e& en efecto bastante frecuente, pues ha sido no- tado por todos los autores, y con razón insiste Sediliot en demostrar su valor. »EI enflaquecimiento es estremado, aunque el apetito y la integridad de las funciones di- gestivas suelen conservarse hasta el fin; pues muchas veces, eu efecto , solo algunos días an- tes de la muerte es cuando se establece la diar- rea y sobrevienen vómitos. Sin embargo, en otros casos se manifiesta una diarrea serosa co- licuativa, en cuanto el derrame se hace muy considerable. La piel está seca, rugosa, la carai pálida y las orinas son raras. «Los enfermos se despiertan muchasiveces sobresaltados durante la noche. Riverio, Pisón y algunos otros autores consideran tambiwm este signo como patognomónico d'el hidroboirax,, y Rioherand (loe. cit , p. 175) lo esplica; de la manera siguiente: «Elsueño, dice este fisiólo- go', hace que dismiiruya la respiración, yiqut» lando en el caso actual á esta función tuna par- te de lo poco que le quedaba, debilita s« ao*> cion sóbrela sangre, eu tales1 términos, quena» puede esta ya bastar para sostener la vida» Lau economía procura entonces disipar el sueño por un movimiento conservador, cuyo priacipú* parece existir en la inminencia de la asfiaia** 248 DEL HIDROTORAX. Bonet, Morgagni, Reimann y J. Frank han visto sin embargo algunos enfermos, cuyo sueño era prolongado, tranquilo y no interrumpido, aunque ambos lados del pecho contenían una gran cantidad de liquido. «Las funciones intelectuales se conservan comunmente intactas hasta el último momen- to, y á pesar de la alteración de las demás «si se esceptuan los temores que esperimenta el enfermo en los pasageros amagos de sofoca- ción que le acosan, sus ideas nada tienen de triste, y conserva todavia la esperanza de cu- rarse, aun cuando toque ya el último término de su existencia» (Rullier, art. cit.). ^Inspección delpecho y del abdomen.—Des- cubriendo el pecho del enfermo, y examinán- dolo con atención, se nota entre los movimien- tos respiratorios de ambos lados una diferencia manifiesta; siendo mucho mas débiles, y al- gunas veces completamente nulos en el lado enfermo. Las dimensiones de los dos lados del tórax tampoco son iguales. Cuando se mi- ra el pecho de frente por delante, y especial- mente por detrás (Le Roy du pronostic dans les maladies argües; Montpcllier, 1804, aforis- mo 510), se ve que en el lado del derrame la pared costal se halla mas separada del eje del cuerpo, que en el opuesto. Ora es uniforme la dilatación , y no se ha cambiado la forma ge- neral del lado afecto del pecho, percibiéndose solo que tiene mayores dimensiones, y que los espacios intercostales están deprimidos y en- sanchados; ora en las personas muy flacas, en que las costillas ofrecen mas resistencia que los espacios intercostales, forman estos promi- nencias muy notables que se marcan en relie- Te, lo cual solo sucede sin embargo en los es- pacios intercostales mas inferiores (Freteau, loe. cit. L. Fleury , obs. cit.) En ciertos casos se forma un tumor circunscrito mas ó menos considerable, que puede adquirir el volumen de la cabeza de un niño (Medical essay, t. V, p. 522). »No deben confundirse los tumores pro- ducidos por el esfuerzo que hace el líquido contenido en el pecho hacia el esterior, con los abscesos de las paredes torácicas , que se de- sarrollan á veces en el puotorax á consecuen- cia de la pleuresia (véase Pleuresía). Es im- posible este error cuando el tumor desapare- ce por la presión, que hace refluir el líqui- do á la cavidad del pecho, como en un caso citado por Cruveilhier. Conviene también te- ner cuidado al examinar el pecho, de no atri- buir á la presencia del líquido ciertas hetero- morfias fisiológicas, que se encuentran bastante á menudo en la parte superior del tórax. Ya hemos indicado las deformidades que pueden esperimentar las costillas, el esternón y la co- lumna vertebral. Hallándose empujados por el líquido los órganos abdominales, suele presen- tarse el hipocondrio correspondiente mas abul- tado. La depresión del hígado es á veces tan considerable, que pudiera hacernos sospechar una alteración de su tejido (Rullier, Bichat, Oeuv. chirurg. de Desault, t. III, p. 352: Pa- rís, 1803). » Medición del pecho. Cuando se miden com- parativamente ambos lados del tórax con el compás de espesor, ó con una cinta graduada, se ve muchas veces que el lado enfermo ha es- perimentado un aumento de volumen, apre- ciándose de este modo algunas diferencias que se sustraen á la inspección. Es preciso tener en cuenta, sin embargo, que puede existir un der- rame considerable sin ocasionar heteromorfia torácica. «La medición que generalmente se practi- ca es la circular por medio de una cinta gra- duada , que se trae en una dirección perfecta- mente horizontal, desde las apófisis espinosas á la línea media: muchas veces se encuentran diferencias considerables. Woillez refiere al- gunas observaciones, en las que tenia el lado • enfermo un predominio de cinco, ocho, diez, y aun doce líneas. La dilatación empieza siempre por la base del pecho. Ya Hipócrates habia in- dicado el considerable desarrollo que puede ad- quirir en el hidrotorax el lado afecto del pecho. Le Roy lo ha estudiado cuidadosamente en su opúsculo. »Es evidente que el diámetro vertical del pecho debe aumentar al mismo tiempo que el lateral y el antero-posterior.Piorry ha llegado á reconocer la diferente estension del tórax en el sentido de su altura, colocando una estre- midad de la cinta graduada al nivel de la cla- vícula cerca del hombro, y la otra en el rebor- de saliente de la última costilla esternal cerca de su estremidad (Traite du diagnostic, etc.; París, 1837, t. I,p. 570). ^Palpación.—Aplicando la mano de plano en el lado del pecho que ocupa el derrame , se siente una disminución ó aun falta completa de los movimientos respiratorios, y que el pecho se eleva y deprime poco ó nada durante la res- piración. Si se hace hablar al enfermo, la mano no percibe ya vibraciones ó estremecimiento vibratorio. «Cuando el derrame es muy considerable, el individuo muy flaco, y los dos, tres ó cuatro es- pacios intercostales inferiores están prominen- tes, sesiente á su nivel una fluctuación, muchas veces tan manifiesta como la de un absceso su- perficial. Basta aplicar un dedo en uno de los espacios intercostales prominentes, estando echado el enfermo del lado afecto, y dar un li- gero golpe con otro dedo en el mismo espacio intercostal, á distancia de algunas pulgadas del punto comprimido por el primero , para que se perciba la oleada del líquido. La posibilidad de la fluctuación en el hidrotorax, establecida por Hipócrates (de Morbis, lib. I), é indicada cla- ramente por Freteau (loe. cit.), ha sido demos- trada de una manera perentoria por Tarral, i cuya opinión se han adherido desde entonces casi todos los observadores. No obstante, Cho- mel no se ha convencido todavía, y en su artí- DEL HIDROfORA*, 249 culo Pleuresía se espresa de e3te modo: «Al- gunos médicos creen haber distinguido la fluc- tuación del líquido contenido en la pleura, apli- cando una mano en un punto del pecho, y golpeando con la otra en la parte opuesta del mismo lado; por mi parte he buscado muchas veces esta fluctuación, y jamás la he notado» (loe. cit., p. 44). Trabajo nos cuesta compren- der que este autor haya sido tan poco feliz en la esploracion : por nuestra parte estamos segu- ros de haber distinguido la fluctuación siempre que lo hemos intentado en las condiciones indi- cadas, las cuales se presentan en casi todos los derrames muy considerables y antiguos. He aqui como se espresa uno de nosotros (L. Fleu- ry, loe. cit., p. 329) en la observación de que hemos hablado : «Los espacios intercostales in- feriores forman prominencias considerables, se- paradas por hundimientos y surcos profundos constituidos por las costillas, y al través de las fibras distendidas de los músculos intercostales se percibe una fluctuación manifiesta.» Laesac- titud de estas aserciones se halla justificada por Cruveilhier. Townsend ha encontrado una fluc- tuación evidente en un caso análogo (the Cyclo- pasdia of pract. med.,%. II, p. 36). Piorry (loe. cit., p. 573) cree, al parecer, que la sensación de fluctuación solo puede obtenerse cuando el derrame es muy líquido: en el caso precitado el derrame pertenecía á una pleuresia crónica, y estaba esclusivamente constituido por « un pus espeso y verdoso, que contenia una cantidad considerable de fracmentos seudo-membrano- sos,» y, s:n embargo, la fluctuación , como ya hemos dicho, se percibía distintamente. «Bichat indicó como un medio propio para conocer el hidrotorax , la dificultad de respi- rar, y la sofocación inminente que esperimenta el enfermo, cuando se comprime de delante atrás y de abajo arriba el hipocondrio corres- pondiente al derrame. Rullier en los numero- sos esperimentos que ha intentado para com- probar la esactitud de este signo, jamás ha po- dido obtener el resultado anunciado por Bichat; y ha visto por el contrario que en el hidrotorax puede deprimirse impunemente hacia el pecho el hipocondrio que corresponde al lado enfer- mo; mientras que la misma maniobra hecha en el sano determina constantemente opresión y dificultad de respirar (art. cit.); lo cual se halla también confirmado por Begín. ^Percusión. — El sonido es completamente macizo en todos los puntos del pecho, cualquie- ra que sea la posición que tome el enfermo. Es preciso recordar , sin embargo, que solo en ca- sos estremos es cuando desaparece toda sonori- dad al nivel de la clavícula y hacia la espina del omoplato. El sonido macizo debido al derrame puede estenderse al nivel délas dos piezas supe- riores del esternón, hasta el borde de este hueso opuestoal lado enfermo, yaun masallá (Piorry). «La percusión permite también conocer las desviaciones que ha esperimentado el corazón, y las dislocaciones de los órganos abdominales. TOMO V. »Auscultación. — Cuando se aplica el oido sobre el pecho, no se percibe ninguna especie de ruido normal ni patológico , lo que se espli- ca fácilmente por las disposiciones anatómicas que ya dejamos indicadas; pues en efecto, el pulmón se halla empujado hacia el canal ver- tebral, y separado del oido por una masa pro* funda de líquido: por otra parte, la compre- sión que sufre es tal, que el aire inspirado ape- nas puede penetrar en él. Si se hace hablar al enfermo no resuena la voz, y no se oye a for- tiori ni broncofonia ni egofonia. Cualquiera quesea la posición quese dé al enfermo, los re- sultadosestetoscópicos son siempre los.mismos. «La respiración en el lado sano se halla co- munmente exajerada. »No haremos mas que "mencionar la sucu^ sion hipocrática, porque es incómoda para el enfermo, está generalmente abandonada , y no es útil por otra parte sino cuando el pecho con- tiene al mismo tiempo aire y líquido (V. Neu- motorax). A pesar de algunos autores moder- nos (Sedillot, De Voperat. de lempyeme; Pa- rís, 1841, p. 13; Begin, Dicl. de med. et de chir. prat., t. VII, p. 1G2), ya no se admite hoy con Hipócrates ( Coact. prcenot., sec. III, núm. 248, 249), Donatns, Bonet (Sepulchr., lib. II, obs. 75), Heister, Bell, etc., queso pueda en los casos de derrame pleurítíco, tra- queteando al enfermo por la espalda, oir de le- jos ó por la auscultación el ruido que produce la oleada del líquido agitado en el pecho. «El ruido de fluctuación, dice Laennec, jamás pue- de percibirse en el hidrotorax; y la mas fuerte conmoción del pecho nada absolutamente reve- la en estos casos, como he tenido ocasión de comprobarlo mucha? veces» (loe. cit., p. 444). Con mas razón se niega ya en la actualidad , á' menos qne exista un neumo-hidrotorax , que los movimientos del enfermo puedan ocasionar un ruido de oleada, perceptible para él mismo ó para los asistentes (V. Neumotorax). »B. Hidrotorax doble.— Fácilmente se co- nocen las modificaciones que debe inducir la existencia de un derrame doble en los signos que acabamos de estudiar; modificaciones que se hallan en relación con las diversas combi- naciones que se pueden presentar. «La inspección y la medición del pecho nos suministran los resultados que hemos indicado mas arriba, cuando uno solo de los derrames se hace muy considerable, conservándose el otro pequeño ó mediano; pero rara vez sucede asi pues e.i la mayoría de los casos se verifica la terminación funesta ó favorable, antes que ha- ya esperimentado el pecho ninguna deformidad. La palpación no suministra tampoco por razo- nes análogas mas que síntomas negativos. «La percusión y la auscultación dan en am- bos lados del pecho signos, que están en relación con la abundancia del derrame que se ha veri- ficado en la cavidad que se esplora, y que nada presentan de particular considerados de un modo relativo. 32 250 DEL HlBROSORAa. «En conclusión, las consideraciones espe- ciales del hidrotorax doble se refieren á la can- tidad del líquido derramado, y á los síntomas generales y racionales. Por lo que hace á la cantidad del derrame pueden presentarse seis combinaciones: 1.° derrame pequeño en ambos lados; 2.° pequeño en un lado y mediano en el otro; 3.° mediano en ambos; 4.° pequeño en un lado y considerable en el otro; 5.° mediano en uu lado y considerable en el otro; y G.° en fin , considerable en ambos lados. Las tres pri- meras combinaciones son las que se observan con mas frecuencia; la cuarta y quinta son su- mamente raras, y cuando existen, el derrame menos abundante es casi siempre consecutivo, no formándose sino cuando el hidrotorax sim- ple primitivo es ya muy considerable ; y la ses- ta probablemente no sé ha visto jamás, porque la asfixia produce la muerte antes que llegue el mal á tari alto grado. «Los síntomas generales no se diferencian de los que ya hemos indicado, sino por su ma- yor intensidad. Las alteraciones funcionales de los órganos respiratorios se manifiestan en cuan- to sufren estos una compresión aunque sea li- gera; la disnea se aumenta rápidamente, y los enfermos guardan el decúbito dorsal, porque esta posición es mas favorable para que se se- paren las paredes del pecho, y disminuye la incomodidad que produce en el diafragma el peso del líquido. «Sábese, enefecto, dice Ru- llier (art. cit.), que las costillas, que tienen su centro de movimiento en la articulación con la columna vertebral, están casi inmóviles en su parte posterior, mientras que su movilidad es muy considerable en su estremidad esternal. Por lo tanto, el decúbito dorsal que no dificul- ta por otra parte la acción de los músculos ins- piradores, deja á los movimientos torácicos la mayor, libertad posible, puesto que tiene es- pecialmente la ventaja de no oponerse al movi- miento de las costillas, sino en el punto en queestos huesos gozan de menos la movilidad.» Morgagni (caria XXVI, art. 28] ha visto, sin embargó, un'enfermo que se acostaba indife- rentemente de ambos lados, y en el que se en- contraron no obstante después de la muerte ambas cavidades llenas de líquido. Los latidos del corazón se hacen débiles, tumultuosos é ir- regulares, y no tarda en sobrevenir la asfixia. «Curso. — El curso del hidrotorax varia principalmente según la causa del derrame. Cuando es producido por una pleuresia aguda, ó se manifiesta repentinamente en el curso del sarampión, la escarlatina, después de la desa- parición ó desecación rápida de un eczema es- tenso, etc., puede formarse en un tiempo muy Corto como algunas horas, ó aun menos toda- vía (hidrotorax agudo de J. Frauk), una canti- dad muy considerable de líquido. En los casos de este género es preciso estar prevenidos con- tra un error que puede cometerse, y es supo- ner nn derrame muolio mayor que el que real- mente existe (v. Diagnóstico). «Cuando la hidropesía depende de un obs- táculo á la circulación venosa, de una enfer- medad del corazón etc., el derrame se forma lentamente, y no se aumenta sino poco á poco (hidrotorax crónico de J. Frauk). »El curso es siempre regular, tanto en el período de incremento del hidrotorax crónico, corno durante el de reabsorción, cualquiera que sea por otra parte la rapidez con que haya llegado á su máximum el derrame. Se ha habla- " do de hidrotorax periódicos, intermitentes, en los que se han visto formarse y reabsorberse alternativamente los derrames en poco tiempo, y con intervalos mas ó menos largos y regula- res; pero no pueden admitirse semejantes aser- ciones sin nuevos hechos bien justificados. «Duración.—Ya se deja conocer por lo que hemos dicho mas arriba, que esta ha de variar según que el derrame sea doble ó simple, y mas ó menos considerable la cantidad del líquido. Puede sobrevenir la muerte con prontitud cuan- do uu derrame doble se hace*abundante en poco tiempo; y por el contrario, puede tardar mucho en verificarse la terminación favorable ó funesta , cuando este doble derrame-es muy pequeño. Pero en general el hidrotorax simple es el que dura mas tiempo, pudiendo prolon- garse muchos meses. En el caso observado por uno de nosotros tardó siete meses en sobreve- nir la muerte, en cuyo intervalo se practicó una vez la toracentesis. «Téngase entendido que, al escribir lo que precede, hemos hecho abstracción de las com- plicaciones primitivas ó consecutivas, que tan frecuentemente acompañan al hidrotorax. »Tebminaciones. — Puede suceder que, prescindiendo de cualquier .otra causa, resulte la muerte de la compresión que sufren uno ó ambos pulmones, es decir, de la asfixia; de la presencia en el pecho de un líquido deletéreo (pus); de una supuración demasiado prolonga- da , habiéndose evacuado el líquido al esterior por una abertura espontánea ó artificial que se lia hecho fistulosa, y del marasmo á que con- duce á los enfermos un hidrotorax muy antiguo. Por el contrario, puede verificarse la curación: 1." por la reabsorción de una parte del líquido, y la transformación de la otra en falsas mem- branas; 2.° por la reabsorción completa del lí- quido derramado; 3.° por su salida espontánea al esterior, y 4.° por su evacuación artificial. »La primera de estas últimas terminaciones que acarrea en pos de sí disposiciones anatómi- cas, alteraciones funcionales y heteromorfi/as torácicas notables, pertenece especialmente! á la pleuresia, en Id que puede estudiarse (véa- se Pleuresía). ^Reabsorción del líquido.— La disminución gradual de la intensidad y de la.estension del sonido macizo; la desaparición de los ruidos respiratorios anormales, de,la broncofonia , de la egofonia; el reslanVcimíento del murmullo vesicular, de la movilidad del tórax, del estre- mecimiento vibratorio, de las funcionen déla DEL HIDROTORAX. 251 respiración y circulación f y en los casos estre- I mados la circunstancia de volver el pecho á re- cobrar su forma y dimensiones naturales, y de desaparecer la fluctuación, indican la reabsor- ción del derrame. La percusión nos permite determinar con exactitud la cantidad del líqui- do que disminuye en el intervalo que separa una esploracion de otra. »En el derrame mediano reciente, es pre- ciso , sin embargo, tener particular cuidado de comprobar, si la desaparición de los signos indi- cades depende en realidad de uua disminución del líquido , ó de un simple cambio de relación entre este y el órgano pulmonal. «Cuando es positiva la dismiimcion del derrame, dice Hirtz (loe. cit., p. 178),. y por consiguiente perma nece el pulmón en parte sumergido eu el líqui- do , resulta que, como en los puntos donde existe aun el sonido macizo se halla dicho líqui- do formando una capa sobre la porción corres- pondiente del pulmón, subsisten todavía las cir- cunstancias que producen la respiración bron- quial y la broncofonia; cuyos dos fenómenos, y especialmente el primero , deben percibirse aun. Cuando por el contrario , la disminución del líquido uo es mas que aparente y debida á la ascensión del pulmón , ya no puede produ- cirse la respiración bronquial en la parle infe- rior. Tenemos, pues, que cuando se»observe la disminución del sonido macizo y el regreso de la respiración en la parte superior, es preci- so asegurarse si en la inferior existen ó no la respiración tobaría y la egofonia; pues si se ob- servan estos dos fenómenos , es positiva la dis- minución , y en el caso contrarío no es mas que aparente.» «Hirtz llama también la atención de los mé- dicos sobre otro error que puede cometerse cuando coincide una neumonia con un derrame mediano reciente. Estando inflamado el pul- món en su parte inferior , no sobrenada ni es compresible ; el derrame no es jamás muy con- siderable ; pero basta una cantidad muy peque- ña de líquido , esparcida alrededor del pulmón, para que se produzca un sonido macizo muy estenso. Masen el momento en que empieza á resolverse la flegmasía, se hace el pulmón á la vez mas ligero y compresible, sucediendo en- tonces, por uua parte que el derrame se au- menta notablemente, y por otra que el pulmón se dirige á la parte superior del pecho; es de- cir, que cabalmente cuando se aumenta el der- rame , parece que los signos físicos anuncian su disminución. Importa mucho para el pro- nóstico y el tratamiento no dejarse engañar por las apariencias. «La reabsorción del líquido derramado se verifica por lo común gradualmente , y sin oca- sionar fenómenos escretorios anormales apre- ciabas ; sin embargo , se observan en algunos casos fenómenos llamados críticos , y el hidro- torax desaparece con rapidez por medio de un flujo intestinal ó urinario , de sudores copiosos ó de una exhalación bronquial abundante, de cuyas terminaciones críticas refieren numero- sos ejemplos los autores antiguos. Belloste y Billard ( Bull. de la Soc. des se. med. , junio, 1810) meucionan algunos muy notables; pero estos hechos no deben aceptarse sin un dete- nido examen. »EI restablecimiento de los signos plexímetri- cos y estetoscopios normales , de la integridad de las funciones respiratorias y circulatorias y de la dirección y corvadura primitiva de las costillas, anuncian que el derrame se ha reab- sorvido completamente, que el pulmón ha reco- brado la amplitud que antes tenia, y que la pleu- ra no ha sufrido ninguna alteración consecutiva. »Evacuación espontánea.— Puede el líquido salir espontáneamente al través de las paredes torácicas. Rullier (loe. cit., p. 70) ha visto for- marse en una joven, afectada de un hidrotorax á consecuencia de una pleuresia, un tumor en la parte lateral é inferior del pecho, dos meses y medio después de la invasión de la enferme- dad ; cuyo tumor aumentó de volumen rápida- mente , se abrió por sí solo, y dio salida á una gran cantidad de una materia sero-purulenta y copos albuminosos ; completándose la curación al cabo de cuatro meses y medio. Freteau (me- moria citada) refiere también un caso análogo. Schenckius ha observado un hidrotorax doble, que se curó después de abrirse espontáneamen- te dos tumores que se formaron por debajo de las mamas (Qbserv. medicin, libro II, obser- vación XV, página 152). Castryck ha visto salir por una abertura espontánea el líquido contenido en el pecho, y un fracmento de costilla que se habia separado á consecuen- cia de una caries (loe. cit.). Se observa en estas perforaciones espontáneas , dice Cruveilhier, una circunstancia muy notable , y es que se forman , no en el punto mas declive del tórax, sino mas bien entre el tercero y quinto espacio intercostal , casi siempre en su parte anterior ó cartilaginosa » Las colecciones modernas con- tienen pocos hechos de esta naturaleza, porque cuando se forma un tumor fluctuante , no sue- le esperarse ya á que se abra espontáneamente: sin embargo, se encuentra uno en el Boletín de la Academia real de medicina (t I, p. 172), y Cruveilhier ha observado también otros dos (loe. cit.). Se ve ademas en muchas observa- ciones referidas por Andral (loe. cit., pág. 464 y sig ), por Hevfelder, L. Fleury (loe. cit.) , y otros autores, que se habían desarrollado entre las costillas tumores fluctuantes con adelgaza- miento de la pie!; y no cabe duda que , sí no se hubiera recurrido al instrumento cortante, hu- bieran dado una salida natural al líquido acu- mulado. Los derrames pleuríticos se abren paso al esterior por una ó muchas aberturas, que comunmente permanecen mucho tiempo fistu- losas. Suele suceder que cuando estas son in- suficientes , ó bien se cierran demasiado pron- to , se forma de nuevo un derrame considera- ble , del que resulta una nueva abertura , y asi sucesivamente. Dupuytren refiere la observa- 359 DEL HIDROTORAX. cían de un enfermo, en e\ que se verificaron es- i ponláneamente setenta y tres aberturas en el espacio de un año. En otros casos , aunque pa- rezca estar la curación íntimamente relaciona- da con la Ubre salida del pus, permanece abier- ta la fístula, y se verifica una supuración abun- dante, que acaba con el enfermo, si no se re- Curre á una terapéutica apropiada (véase Tra- TAMIRNTO). «ílaudet (Rcc. d'observ. de med. chir. et pharm, t. LXXXIV , p. 335, 1790), Reybard (Gaz. med., enero 1834), Bé^in , Cruveilhier, Heyfelder y Bicker, han visto al líquido derra- mado en la pleura penetrar en el pulmón , y salir porlos bronquios. Heyfeldercreeque en la pleuresia crónica se verifica la curación mas á menudo todavía por este medio que por la Teabsorcion gradual, la que es muy rara se- gún él. Se citan casos en que el líquido se eva- cuó al mismo tiempo por los bronquios y por una abertura espontánea de la pared torácica. Cruveilhier ha visto un enfermo, que murió so- focado por la repentina irrupción de una gran cantidad de pus en los bronquios. Sedillot opi- na, sin embargo , que la terminación mas feliz del hidrotorax, os la que se verifica por medio de una fístula bronquial. «Encuéntranse en los autores algunos he- ehos muy c straor diñar ios, en que el derrame pleurítíco salió, dicen, con las orinas (I)icmer- broeck, Anat., lib. I, cap. 17, p, 98; Bruch- ner, Diss. inaug. sislens solutionem empyema- lis per mixlionem purulentam; Hala?, 1762), ó con las cámaras (Jamiersou , Med. essay, to- mo V , p. 522). Chappe refiere qne un empie- ma terminó felizmente, después de la abertura de un tumor hipogástrico, formado por el líqui- do contenido primitivamente en el pecho (Ru- llier , loe. cit., p. 71). Estos hechos, que son por otra parte muy dudosos, no deben conside- rarse hoy en todos los casos como metástasis, y solo pueden comprenderse del siguiente mo- do. No es imposible que á consecuencia de ad- herencias contraídas entre el diafragma y uno de los órganos abdominales , se establezca en- tre la cavidad pleurítica y el riñon , ó una por nóstico , pues las alteraciones funcionales son poco marcadas ó nulas; cuya circunstancia ha hecho que pasen desapercibidos muchas vece» derrames bastante abundantes. Los médico» que cuaudo no observan ninguna dificultad en la respiración descuidan esplorar el pecho , y encuentran después en esta cavidad, al hacer la autopsia un líquido derramado , dan á estas colecciones el nombre de derrames latentes. Hirtz , asegura , sin embargo , que estos der- rames pueden no alterar de una manera nota- ble la sonoridad ni el ruido respiratorio, y sus- traerse por consiguiente á la investigación mas perspicaz: «En muchos individuos , dice este médico , que habían sucumbido , ora á hi- dropesías ascitis , ora á fiebres graves , en- fermedades que fueron acompañadas en los últimos dias, como sucede frecuentemente, de síntomas de pleuresia ; no hemos podido com- probar hasta el último momento alteración al- guna de la sonoridad ni del ruido respiratorio; y sin embargo, encontrábamos algunas veces en la autopsia hasta una libra y aun mas de un líquido seroso ó sero purulento» (loe. cit., pá- gina 176). Como no puede dudarse de la habi- lidad de este médico para esplorar los órganos, creemos que será exagerada la evaluación del líquido ; pues si es cierto que derrames muy pequeños pueden ocultarse á la investigación, aun de los prácticos mas versados en el diag- nóstico , nos parece difícil admitir que pueda haber en el pecho una libra y aun mas de lí- quido, sin que altere el ruido respiratorio, y especialmente la sonoridad. No ignoramos que citándose descuida esplorar el pecho, pueden desconocerse derrames aun mas abundantes, porque no producen ninguna alteración funcio- nal ; pero también creemos que siempre es po- sible y aun fácil (á menos que exista una com- plicación) comprobar su existencia por un exa- men pleximétrico ó estetoscópico, hecho con cuidado. »Encuéntranse en los autores antiguos, co- mo Baglivio, Morgagni, Panarole, Pisón, y aun en escritores mas modernos , entre los que se hallan Boerhaave y Leveillé (Nouvelle doctrine cion del tubo digestivo , alguna comunicación chirurgicale, t. II, p. 575; París, 1812) nume que permita al líquido salir con las orinas ó por cámaras. »Evacuación artificial del hidrotorax (véa- se Tratamiento). «Diagnóstico.—El diagnóstico del hidroto- rax es complejo ; pues se presentan en efecto varias cuestiones que resolver : 1.° ¿existe un derrame pleurítíco? 2.° ¿cuál es la cantidad del líquido derramado? 3.° ¿el derrame es simpje ó doble? 4.° cuál es su naturaleza? ¿cuál es su causa? Las dos primeras cuestiones se hallan íntimamente unidas entre sí, y para resolver- las, reproduciremos también la división que de- jamos establecida al empezar este artículo. «Existencia y cantidad del derrame.—a— Derrame pequeño —La percusión y la ausculta- ción son las únicas que pueden ilustrar el diag- rosas observaciones , en que fueron completa- mente desconocidos durante la vida derrames abundantes : pero ¿qué puede deducirse de aqui, cuando el diagnóstico del hidrotorax estri- ba esencialmente en el examen pleximétrico y estetoscópico del pecho? ¿Es acaso estraño que en una época tan distante de nosotros se hayan desconocido los derrames pleuríticos, cuando se ve á J. Frauk asegurar, que los signos mas propios para reconocerlos son los que suministra el sueño del enfermo, su decúbito, etc.? Verdad es que añade este médico: «se han encontrado hidropesías de las pleuras, sin que el tórax, con- venientemente percutido, haya dado un sonido mas oscuro que en el estado sano.» Pero ¿hay un médico en la actualidad que pueda dar eré" dito á semejante aserción? DBL HIDROTORAX. 253 «Nosotros creemos que en el estado actual de la ciencia , debe admitirse que un derrame pleurítíco, que llegue á diez y seis y aun á doce onzas , puede reconocerse siempre por un exa- men conveniente; y ya hemos indicado mas arriba los signos que suministran en tal caso la percusión y la auscultación. «El hidrotorax pequeño no puede confun- dirse con la neumonia: en efeclo, en el pri- mer grado de esta no hay sonido macizo, y se oye el estertor crepitante; en el segundo el so- nido macizo es considerable , el ruido vesicu- lar se halla reemplazado por el soplo tubario, y existe ademas broncofonia; en el hidrotorax pequeño se observa un sonido macizo poco pro- nunciado , una disminución del ruido respira- torio y algunas veces una ligera egofonia; pero no hay estertor crepitante, respiración bron- quial , broncofonia, ni en fin sonido macizo considerable. En los casos de derrame, cambia este sonido con la posición del enfermo , cosa que no sucede en la neumonia , y no son los esputos herrumbrosos. La cantidad del derra- me se halla marcada por la línea que eu la per- cusión del tórax separa el sonido macizó de la sonoridad , puesto que esta línea es laque re- presenta el nivel superior del líquido. »b. Derrame mediano.—1.° Derrame re- ciente.—Ofrece signos muy pronunciados como son : el sonido macizo en todos los puntos del tórax, el soplo tubario y la egofonia , según Hirtz ; pero puede confundirse el mal con un derrame considerable, y con una neumonia en segundo ó tercer grado. »En el derrame considerable el sonido ma- cizo ocupa todos los puntos del pecho; pero no varia , aunque cambie de posición el enfer- mo, como sucede en el mediano,según Woillez, quien á la verdad está en contradicción sobre este punto con Hirtz. Comunmente falta el rui- do respiratorio, y por lo tanto no hay soplo tu- bario ni egofonia. Por la medición y la palpa- ción suelen obtenerse los signos que ya deja- mos indicados; hay disnea estremada, disloca- ción de losórganos abdominales y del corazón, debilidad , irregularidad y sonido distante de los latidos del centro circulatorio; nada de lo cual suele observarse en el derrame mediano. «En la neumonia hay sonido macizo y so- plo tubario , pero no egofonia, y los signos es- tetoscópicos y pleximétricos no mudan de lu- gar. Estos caracteres diferenciales no son , sin embargo, enteramente exactos , y dejarían de existir si en el derrame mediano reciente no hubiese casi nunca egofonia , como- dice Woi- llez, y si por otra parte, según quiere Hirtz, no cambiaran de lugar los signos pleximétri- cos y estetoscópicos. Cuando la neumonia, lle- gada al período de hepatizacion, ocupa un pul- món entero, produce alteraciones generales mucho mas graves , mayor dificultad de la res- piración ; los signos conmemorativos son di- ferentes etc. «En el hidrotorax mediano y reciente no es- tá reunido el líquido en las partes mas declives y no puede por consiguiente determinarse su nivel superior, ni evaluarse su cantidad: la es- tension del sonido macizo podría hacernos creer que esta cantidad es considerable, si el soplo tubario no viniera á demostrar lo contrario. »2.° Derrame mediano antiguo.—El hi- drotorax en este caso solo podria confundirse con una neumonia en el período de hepatiza- cion , pues eu efecto en ambas enfermedades hay sonido macizo pronunciado y soplo tuba- rio ; pero en la neumonia este es notable espe- cialmente en los puntos donde se observa el sonido macizo ; mientras que en el hidrotorax está mas caracterizado por encima del nivel del líquido: en la neumonia, la broncofonia es mas pronunciada y no hay egofonia ; los sínto- mas generales, lo mismo que las alteraciones respiratorias, son mas graves, los signos con- memorativos diferentes, y en fin, los este- toscópicos y pleximétricos no mudan de lugar; cuya última circunstancia es sumamente im- portante, y muchas veces la única que nos guia para establecer el diagnóstico. Eu efec- to , la egofonia no siempre existe en el hidroto- rax, y la broncofonia puede ser poco notable en la neumonia ; los síntomas generales y las alteraciones respiratorias son variables en am- bos , y por último, hay neumonías que no van acompañadas de espectoracion característica. Siempre que quede alguna duda deberemos ha- cer que cambie el enfermo de posición; asi, por ejemplo, después de haber comprobado, es- tando sentado el paciente, el sonido macizo y el soplo tubario en la parte posterior del pecho en una estension masó menos considerable, se le ' hará acostar sobre el vientre en un plano incli- nado desde los pies á la cabeza; y si estando en esta posición no se encuentran ya en la parle posterior del tórax los signos pleximétricos y estetoscópicos que se habían obtenido anterior- mente, desaparece toda duda, y se conoce posi tivamente que hay un derrame. »La cantidad de la hidropesía se calcula por la línea que separa el sonido macizo de la so- noridad. «A pesar de lo que acabárnosle decir , es preciso reconocer, que en el caso que nos ocu- pa , el diagnóstico diferencial es siempre deli- cado y á veces muy difícil (v. Complicaciones) . »c. Derrame considerable.—Este solo po- dría confundirse con una hepatizacion pulmo- nal que ocupase todo un pulmón; pero en esta la medición y la palpación del pecho nos dan siempre resultados negativos; se oye el sonido tubario y la broncofonia; los síntomas genera- les y las alteraciones respiratorias son de ma- yor gravedad; el curso del mal es mas rápido, cualquiera que sea la terminación , y por últi- mo , los signos conmemorativos son comun- mente distintos. «No nos ocuparemos aqui de los medios de distinguir el hidrotorax de ciertos derrames pleuríticos enquistados, porque este diaguósti- 25Í* DEL :HU»HOT0rttAX. eodiferencíal corresponde mas bien á otra par- te (véase Pleuresía , Pleuresia parcial). «Corvisarl confiesa', que diagnosticó un hi- drotorax considerable en un caso eu que esta- j ballena la cavidad pleurílica por una masa al- ' buminosa (Bull. de la Faculté de med. de Pa- rfí, núm. de ventoso año IX). Otra observa- ción análoga refiere Latlemaud (Rullier , loco eilalo , p. 05.) Boerhaave ha visto cometer el mismo error con uua masa adiposa que llenaba el pecho desde el cuello hasta el diafragma: «Un enfermo del hospital de Víena presentaba, dice J. Frauk, síntomas tan evidentes de una hidropesía purulenta de las cavidades de la pleura , que mi padre con todos los demás mé- dicos y ciruj.mos del establecimiento estaban de acuerdo sobre el diagnóstico y la necesi- dad de practicar la paracentesis del tórax. Ya estaba dispuesto todo el aparato, cuando el en- fermo fue acometido de repente de violentas convulsiones, y desaparecieron en un momen- to los síntomas de hidrotorax» (loe. cit., pá- gina 316). Dionis y Batios han visto practicar la toracentesis en dos supuestos hidrotorax que no existían. No es posible deducir conclusión alguna de estos hechos escepcionales, referi- dos con tan pocos pormenores , y observados en una época, en que no estribaba el diagnósti- co todavía en los datos precisos que suiuiuis- i tran hoy la percusión y auscultación. »l,Es simple ó doble el derrame! Siempre es fácil responder á esta pregunta con las salve- dades que dejamos establecidas al determinar la existencia del derrame; pues no hay en efec- to mas que esplorar con igual cuidado ambos lados del pecho , y aplicarles los diferentes me- dios diagnósticos que ya dejamos indicados. Siguiendo este orden estamos mas seguros de no engañarnos, que limitándonos á tener en cuenta la observación de J. Frank , quien dice que se conoce especialmente si el derrame es simple ó doble , por la posibilidad que tiene el enfermo de acostarse de un solo lado , ó la im- posibilidad de hacerlo de ninguno de los dos (loe. cil., p. 307). y>Naluraleza del líquido derramado.—Con respecto á*esto no pueden establecerse mas que probabilidades; sin embargo, hay algunos datos generales que no dejan de tener valor: asi, por ejemplo, puede establecerse que los derrames purulentos ó sero-purulentos apenas pertenecen mas que á la pleuresía aguda ó crónica; pero por otra parte esta afección da lugar muchas veces á un derrame de serosidad perfectamente clara, y no hay signo alguno positivo que pueda darnos á conocer cuál do ambos casos se nos presenta; pudiéndose su- poner cuando mas que el líquido es purulento 6 sero-purulento, cuando la inflamación pleu- rítica ha sido muy violenta y el derrame muy antiguo, cuando la pleuresia se manifiesta en an individuo tísico ó escrofuloso y se forman abscesos en la pared torácica (v. pleuresía). Por loque hace á la presencia de una cantidad mayor ó menor de sangre en el líquido derra- mado, solo puede conocerse por la abertura del cadáver. «Andral refiere muchos ejemplos de der- rames formados por sangre casi pura , que no habían llegado á sospecharse. «Durante la vi- da, dice el autor de la Clínica médica, los derrames sanguíneos no ocasionaron ningún síntoma que los distinguiera de un derrame se- roso ó purulento, y menos se notó el dolor agu- dísimo que se dice acompaña á la formación de esta especie de derrame» (loe. cit., p. £57). Valentín , que concedía uu gran valor diagnós- tico al edema local de la pared torácica corres- pondiente al derrame seroso, creía que, cuando las partes tumefactas presentaban un tinte vio- lado y estaban jaspeadas de rojo, no podía du- darse de la existencia de un derrame sanguí- neo. Sabatíer, Andral y Begín observan con razón , que muchas veces el hematotorax va acompañado de edema de la pared torácica; pero semejante aserción no destruye la de Va- lentín , y nosotros creemos con este último, que cuando la pared pectoral se halla edema- tosa y la piel que la cubre violada, jaspeada y como equinosada, hay motivo para creer que el derrame está constituido por un líquido mas ó menos mezclado con sangre. »¿Cuál es la causa del derrame? — Para responder á esta pregunla debe procederse, co- mo ya hemos indicado al hablar de las hidro- pesías en general; es decir, que es preciso examinar los diferentes modificadores que pue- den ocasionar un hidrotorax, y determinar el que haya podido influir en el caso do que se trate (V. Etiología). «Pronóstico.—El hidrotorax doble es mas grave que el simple, y el pronóstico tanto mas funesto, cuanto mayor y mas antiguo el derra- me, y el individuo menos robusto y mas viejo. El hidrotorax que se manifiesta repentina- mente en el curso del sarampión, de la escar- latina, de una fiebre tifoidea, del estado puer- peral y después de la desaparición ó deseca- ción súbita de una afección cutánea, es casi siempre moTtal. En las personas escrofulosas y tísicas el derrame es muchas veces purulento y casi nunca se reabsorbe , circunstancias am- bas que hacen muy grave el pronóstico; el cual varia en fin según la causa del derrame, las complicaciones, etc. El hidrotorax producido por una pleuresia aguda en un sugeto sano es el que ofrece en general mas probabilidades de curación. «Complicaciones.—No debemos ocuparnos aqui de todas las afecciones de que puede ser síntoma el hidrotorax, y solo indicaremos las lesiones que inducen modificaciones importan- tes en los signos del derrame, las que hacen su diagnóstico mas difícil, y mas grave el pro- nóstico.' «Suele observarse con bastante frecuencia la inflamación simultánea de la pleura y del pulmón. En los casos de este género, cuando DEL HiDRQTORA-X. 255 la neumonía ha producido- una hepatizacion pulmonal y la pleuresia un derrame , las diver- sas posiciones que se-dan al enfermo no deter- minan ya los mismos cambios en los signos pleximétricos y estetoscópicos, y es fácil que se desconozca el hidrotorax. Para evitar este er- ror es preciso tener en cuenta , no la desapari eion del sonido macizo en los puntos que pri- mitivamente ocupaba, sino su manifestación en donde no existia, lo cual se comprenderá mejor por un ejemplo. Supongamos que se ha esplorado el pecho de un enfermo estando sen- tado, encontrando en el tercio inferior de uno délos lados del bórax el sonido macizo y el90- plo tubario, y que se hace después que se acueste el enfermo sobre el vientre, con los pies mas elevados que la cabeza , y se esplora de nuevo esta región. Si el sonido macizo ha desaparecido en el tercio inferior, no existe mas que un derrame; si persisten los mismos signos y no se observa el sonido macizo en la parte superior del pecho por delante ni por de- trás, solo existe uua hepatizacion del pulmón; y si se encuentran los mismos síntomas en la parte inferior, existiendo alt mismo tiempo en lasuperior el sonido macizo, hay á Ja vez der- rame y hepatizacion pulmonal. Estas diferen- cias, que nadie ha indicado todavía, no pue- den notarse cuando la hepatizacion ocupa todo un pulmón, ó el derrame llena toda la cavidad pleurítica. En estos casos solo podemos guiar- nos por signos inciertos é inconstantes, ta>les como la egofonia, la intensidad de las altera- ciones funcionales, etc., y casi siempre se des- conoce el derrame. »Si llegase á coincidir una hepatizacion par- cial con un derrame considerable, no podría reconocerse mas que por los signos conmemo- rativos (esputos herrumbrosos, etc.). «Cuando existe al mismo tiempo un hidro- torax del lado izquierdo y un hidropericardias, suele ser muy difícil reconocer este último. Es preciso tener en cuenta, que para producir un derrame pleurítíco el sonido macizo en la re- gión precordial, debe ya subir mucho por la parte posterior. Si el hidrotorax es considera- ble, el diagnóstico es muy difícil. Cuando exis- te un hidropericardias el sonido precordial es mas apagado , los latidos del corazón mas dé- biles, mas distantes del oicío, y las alteraciones de la circulación son mayores ; pero ya se deja conocer que estos .caracteres diferenciales tie- nen poco valor. «En otra parte nos ocuparemos de la com- plicación que resulta de la presencia del aire en. el pecho (véase Neumoi"Oiux). «Causas.—En la enumeración de estas se- guiremos el orden que hemos adoptado en nues- tradivision de las hidropesías consideradas eu general. »1.° Hidrotorax por alteración de los só- lidas (Clase 1.*).—La inflamación aguda-ó cró- nica-ele la pleura (Orden 1.°), es la eausai mas frecuente del hidrotorax, y por lo tanto se concibe que todas -lasv causas de la pleuresia puede» determinar indirectamente la hidrope- sía* torácica.(véase Plecbesia). El hidrotorax que depende de uua pleuresia es 0011 mas fre- cueneiaisimple que. duible ,La repetición simpática de una irritación (Orden 5.°) puede á veces ocasionar un hidro- torax. Asi es como deben interpretarse algunos hechos, en que se ha visto al derrame pleurítíco reemplazar á una ascitis que habia desapareci- do de pronto, á un edema que se habia com- primido fuertemente con vendas (Stoll, Prai- lec, 1.1, p. 81), y los hechos , mas numerosos, en que se ha formado un hidrotorax rápidamen- te después de la desaparición súbita de un exan- tema , de un reumatismo agudo, de la gota, de la desecación de un eczema, de un penfigo es- tenso y de la supresión de una supuración ha- bitual (hidrotorax metastálico de los autores). »2.° Hidrotorax por alteración de la san- gre (Clase 2).—Se ha observado el hidrotorax en individuos que padecían la enfermedad de Bright , la fiebre tifoidea , y en enfermos que habían sufrido pérdidas considerables de san- gre. De Haen fia visto manifestarse un hidroto- rax á consecuencia de un'flujo hemorroidal muy abundante (Ratio medendi, part. VI, ca- pítulo 4.°). No volveremos á entrar en las con- sideraciones que se refieren á esta especie de hidropesías (véase Hidropesías en general, tomo I). »3.° Hidrotorax incertee sedis (Clase 3).— En esta clase se colocan los derrames pleurí- ticos cuyo mecanismo no conocemos todavía; los hidrotorax producidos por la anemia , las diferentes caquexias , una alimentación insufi- ciente y mal sana (Broussais), por el uso de las bebidas fermentadas (J. Frauk); los hidroto- rax endémicos de Cataluña (Romero, en el Journal de med. chir. et pharm., mayo, 1815); algunos hechos escepcionales y raros en que se ha atribuido la hidropesía á un esfuerzo para levantar un peso (Act. nat. cur., vol. V, obser- vación XXXIV), á la presencia de un cálculo en los ríñones (Bruckmann, Diss. de hydrope pecloris á renum calculo oriundo; Gíess., 1724), y ala degeneración cartilaginosa del diafragma (Arch. qen. de med., 1.a serie , tom. XX, pá- gna 430). «Repetiremos, para concluir , que antes de atribuir un hidrotorax á una causa que no con- sista en alteraciones de la membrana serosa, conviene examinar cuidadosamente, si hay al- gún vestigio de inflamación de la pleura, ó al- guna circunstancia que deba hacernos admitir una irritación secretoria de esta membrana. »Tratamibnto.—En el hidrotorax hay que ■atisfacer tres indicaciones terapéuticas prin- cipales, lo mismo que en toda hidropesía; 1.° combatir la causa que lo ha producido*, '¿."provocarla reabsorción del líquido derra- mado , y 3.u darle salida cuando han sido in- útiles los demás medios. »Combatir la causa del hidrotorax.—Res- pecto de este punto no podríamos hacer mas que repetir lo que dejamos dicho á propósito de las hidropesías consideradas en general, y por lo tanto nos limitaremos á recordar los pre- ceptos siguientes: prevenir el derrame cuando se pueda, combatiendo con los medios apropia- dos, y al momento que se manifiesten, las al- teraciones que se sabe pueden determinar el hidrotorax : una vez formado el líquido es pre- ciso muchas veces abandonar el tratamiento seguido hasta entonces, porque se hace perju- dicial. Nos valdremos de un ejemplo, para que se comprendan mejor estas ideas: cuando un individuo es atacado de una pleuresía, el tra- tamiento antiflogístico bien dirigido, las eva- cuaciones generales y locales, pueden hacer que se resuelva antes que se forme derrame; pero si al contrario se manifiesta el hidrotorax á pesar de estos medios, deben abandonarse las emisiones sanguíneas; pues en la mayoría de los casos aumentarían la colección serosa, ó al menos se opondrían á su reabsorción (Véase Pleuresía). Es evidente que cuando la causa del hidrotorax ejerce una acción que se prolon- ga por un tiempo mas ó menos largo, ó per- manente, no debe el médico perderla de vista, combatiéndola al momento que adquiera su- ficiente intensidad para producir un derrame* En todos los casos conviene tener en conside- ración el estado del enfermo. »Provocar la reabsorción del líquido derra- mado.—También aqui seremos muy breves, y para evitar repeticiones inútiles remitimos al lector al artículo Hidropesía en general. A menos que haya contraindicaciones de consi- deración por parte de los órganos urinarios jf digestivos, deberá recurrirse á los sudoríficos, diuréticos y purgantes, prescribiendo el polvo de la cebolla albarrana, el ojimiel escilítico y la infusión de la digital á dosis progresivas; me- dicamento que preconizan mucho los autores alemanes. Laennec prescribía el acetato de po- tasa; pero en la actualidad se prefiere general- mente el nitro, administrado en la cantidad de una á dos onzas en las veinte y cuatro horas. También se puede propinar al mismo tiempo un purgante suave cada dos dias, como el agua de Sedlitz, el sulfato de sosa y el aceite de ri- cino. Los alemanes, y sobre todo los ingleses, prefieren los calomelanos. «Hase propuesto asimismo, con objeto de favorecer la reabsorción del líquido derrama- do , el tártaro emético á altas dosis (seis á diez granos en una libra de tisana aromática), y las fricciones mercuriales en el pecho; pero es muy dudosa la eficacia de estos medios. »Los vejigatorios, los moxas y los sedales, aplicados en las paredes del tórax, son los agen- tes terapéuticos mas ventajosos. Chomel (ar- DEL BID1 Mculo cit., p. 37) indica mny bien el modo de usar estos diferentes medios. «El vejigatorio, dice este médico, debe ser de una magnitud proporcionada á la abundancia del líquido der- ramado......y es preciso que tenga de seis á diez pulgadas cuando el derrame ocupa todo el^ pecho. Conviene mantener en supuración este vejigatorio, ó aplicar sucesivamente muchos, según el efecto que se observe: si el primer resultado es evidentemente favorable, y el mal vuelve á hacerse estacionario después de algu- nos dias, lo cual se conocerá esplorando el pe- cho, se preferirán los vejigatorios volantes. Si, por el contrario, solo después de cuatro ó cinco días de supuración, es cuando se observa un alivio sensible en el estado del pecho, deberá sostenerse el mismo vejigatorio , hasta que se obtenga la curación, ó que nuevas circunstan- cias reclamen otras indicaciones. Cuando, por ejemplo, se haya conservado una cantárida al- gunas semanas, ó en este mismo tiempo se ha- yan aplicado sucesivamente cinco ó seis veji- gatorios volantes, si el mal se hace estaciona- rio, y especialmente si se agrava, deberá re- currirse á otros medios. Se ha visto algunas veces á la aplicación de muchos cauterios.ó moxas, y sobre todo al establecimiento de un sedal en el pecho, producir un cambio, que en vano se habia esperado de los vejigatorios re- petidos ó sostenidos por mucho tiempo. En ciertos casos se combinan con ventaja estos me- dios derivativos, aplicando á dos ó tres pulga- das de distancia dos cauterios ó moxas, y atra- vesando las escaras con un sedal.» »A no ser que haya indicaciones precisas, no debe generalmente aconsejarse la dieta, pues la debilidad en estos enfermos es mas temible que una ligera escitacion. nEvacuarel liquido derramado.—Esta ter- cera indicación ha sido completamente descui- dada en Francia en las obras de los médicos contemporáneos. La lectura de las antiguas y estranjeras nos demuestra que merece un se- rio examen , y creemos hacer un servicio á la ciencia llamando sobre ella la atención de los prácticos. «La operación del empiema, dice Sedillot en la escelente tesis que hemos citado, nos parece generalmente poco conocida, y mal practicada y apreciada. Apenas suelen verse de tarde en tarde algunos ejemplos de ella en los hospitales, donde tantos enfermos sucumben á los derrames pleuríticos. Creemos, sin em- bargo, que si se comprendiera y aplicara me- jor, suministraria al arte un precioso recurso, produciendo siempre algún alivio , y muchas veces curaciones inesperadas» (loe. cit., p. 7). Esta opinión, que uno de nosotros emitió ya en 1838 (Arch. gen. de med., 2.* serie, t, II, pá- gina 326), es completamente la nuestra , y es- peramos que sea también la del lector, á pesar de los que quieren hoy proscribir la toracen- tesis. «Examinaremos sucesivamente los cuatro puntos signientes: 1.° ¿cuáles son los resultados TOMO V. tOTORAX. 25T generales de la loracentasis? 2.° en qué easof y tiempo deberá practicarse? 3.° ¿en qué sitio? i.° ¿por qué procedimiento operatorio? »t.° Resultados de la toracentesis.—Las obras francesas mas modernas que conocemos ►solo contienen sobre este punto aserciones va- gas y de ningún modo justificadas por la esta- dística. «La toracentesis , dice Reynaud, rara vez va seguida de buen éxito» (art. cit., pá- gina 69). «En algunos casos, dice Chomel (art. cit., p. 39), debe aventurarse un medio peli- groso antes que perezca el enfermo por sofoca- cion , y practicar el empiema , á pesar de los resultados poco favorables que ha producido generalmente esta operación.....No debemos en efecto ilusionamos; pues si la ciencia posee un número bastante crecido de curaciones, es precisoconsiderarquetalvez en muchos de es- tos casos hubiera podido la enfermedad terminar felizmente por los medios comunes... y que en resumidas cuentas no ha impedido esta opera- ción que perezcan la mayor parte de los enfer- mos » (loe. cit., p. 54). En la discusión de que fue objeto la operación del empiema en la Aca- demia de medicina de París (sesión del 18 deoctubre de 1836 y siguientes), Rochoux, Louis, Barthelemy y Roux se declararon en contra de la toracentesis, pero sin apoyarse en hechos. «Laennec por otra parte dice que la opera- ción del empiema no ofrece inconvenientes (loe. cit., p. 189). «Estoy persuadido, añade este mé- dico (loe. cit., p. 391), que se hará mas común y con mas frecuencia útil, á medida que se ge- neralice el uso de la auscultación mediata.» J. Frank , Chelius, Blandin , Velpeau (Mede- cine operat., t. II, p. 250; París , 1832), Lis- franc, Cruveilhier , Larrey , Bricheteau y Townsend (loe. cit., p. 42) consideran que la toracentesis no presenta ningún peligro por sí misma, y están mas ó menos decididos en su favor. »La discusión académica dejóla ciencia en el mismo estado de incertidumbre, y puede decirse con Sedillot: «No hay en el dia ningu- na cuestión mas controvertida que la del em- piema.» «Se ha dicho que solo los hechos pueden decidirla ; que estos no son bastante numero- sos ni detallados para dar un resultado con- cluyen te ; y que ademas, se refieren los casos favorables y se callan los adversos.» Tratare- mos de probar á Chomel, que si hubiera que- rido tomarse el tiempo y el trabajo de profun- dizar la materia, y hacer algunas investigacio- nes , no se hubiera decidido con tanta ligereza en una cuestión , cuya importancia práctica no manifiesta haber comprendido cual seria me- nester. »La toracentesis parece haber gozado en to* dos tiempos el privilegio de suscitar opiniones contradictorias y debates apasionados ; empe- zaremos trazando una historia rápida de esta operación. 33 558 DEL MIDR&rOlAX*. «Los escritos hipocráticoason muy favora- bles á la toracentesis*. eu ellos se establece que es muchas veces el único medio de salvar á los enfermos (de Locis in homine), y que debe practicarse lo mas pronto posible en los casos de empiema (Epid., lib. VI, sec. 8). Celso se contenta con repetir las palabras de Hipócrates (de Re medica, lib. IV, cap. 8.°, I. VIII, e. 9.°, f¡t 1). Archigeno no hace mención de la aber- tura del pecho. Galeno se aliene á los precep- tos del padre de la medicina , y después de él la toracentesis se fue desacreditando cada vez mas. Celio Aureliano la desecha, y Aecio, Ale- jandro de Tralles y Pdblo de Eg.na no hacen mención de ella. «Entre los árabes , Serapion y Rhasis ha- blan con elogio de la operación del empiema, mientras que Haly Abbas y Avenzoar la pros- criben formalmente; después de esta época ca- yd en olvido , por decirlo asi, la paracentesis, y solo en el siglo XVI volvió á llamar de nue- ve la atención délos médicos. Ambrosio Pareo sedecide eu favor de la abertura del pecho(0/>., tíb. III, c. 7; lib. Vil, c. 10, lib. IX, c. 31), y Fabricio de Acquapendente se queja de que ca- yera casi en desuso por la ignorancia que teuian les cirujanos de la anatomía : la prescribe en las inflamaciones del pulmón y de la pleura cuando terminan por supuración , y en la hi- dropesía del pecho (de Op. chir., part. 1, ca- pítulo 44). Las palabras de este médico no de- jaron de tener eco r y bien pronto se practicó la toracentesis por gran número de cirujanos. Geulu dice que producía mejores resultados en el hidrotorax que la paracentesis en la ascitis (ffrgoin thoracis quam in abdominis hydrope, paracentesis tutior; París, 1824). Lusítanus enseñó que debia emplearse en el hidrotorax y en el empiema , cuando no podía evacuarse el líquido de otro modo (De med. princ. hisl., to- mo I, p. 582; París, 1659). Marco Aurelio Se- verino asegura , que Nic. Gaudin salvó gran número de enfermos por medio de ella (de Effi- caci medie., p. 98; Francfort, lulo). Desde entonces se practicó con mucha frecuencia la operación del empiema , y obtuvieron de ella ventajas notables Marchettís , Nic. Robín (Ro- bín' y ©uval, Ergo hydrop. pecloris sectio-, Pa- rís, 1963) y Birch (Hystory of theroy. soc. of Lorsdon; Lónd., 1756); Pablo Barbete sostie- ne que es indispensable en el hidrotorax y en el empiema , y que es menos peligrosa que la punción en lY ascitis (Opp. omnia, 408; Gi- nebra, 1688). «Purmann entró en una discusión profun- da , esforzándose en refutar todas las objecio- nes hechas contra la toracentesis, y recordando que se ven en los ejércitos una multitud de he- ridas penetrantes de pecho, que no causan la muerte, y en que la introducción del aire no acarrea inconveniente alguno. Aconseja con Bontius ( Hist. nat. et med. ind.; Amsterdam, 1658) que se haga una ancha abertura en el pecho, siempre que haya una acumulación considerable de pus, sangre & serosidad (Ckm Lorbterliranz , t. 11, cap. 10 , sec. 476). «Riverio , Riedlin, Fuerts , Prensa, etc., obtuvieron muchos resultados favorables» «Dionis considera indicada la toraeenteaifi en todos los derrames de serosidad , pus ó sai»*- gre (Cours. d'oper , de chir., demost. 5') »F. Hoffmann dice que al principio del si- glo XVIII la Facultad de Halle aprobó comple- tamente la toracentesis (Medicina consultólo- ría ; Hala» , 1721), y en esta época , á pesar de las reclamaciones y resultados funestos que espusieron Ruisquio y Gohl (Acta erudil. Beror linens., Berol,, 1722) se generalizó mucho. De la Multe (Traitecomplei. deehir., t. I, cap. $, obs. 42). Zarina (De curatione per sanguinis misionem ; Luc., 1722). Hutter (Fünfzig chir. observat. ; Roslocb, 1718) y Wiedemann (Kur- ze undallgem. Lehre in der Wundarznei; AugSr bourg, 1734), recurrieron á ella con buen éxi- to en muchos casos de empiema y de hidro- torax. «Aquí empieza para la toracentesis una nueva época desfavorable, que se ha prolonga- do hasta nuestros dias. Hemos procurado ave- riguar cuidadosamente cuales hayan podido ser los motivos de esta reacción, y estamos muy seguros de que no estriban eu uua esperien- cia sólida y fundada en gran número de opera- ciones desgraciadas. La esplieaeion siguiente parece ser la única admisible. A medida que se fue estableciendo una separación bien mar- cada entre la cirugía y la medicina, la pleure- sia fue entrando cada vez mas en el dominio de esta última, y se descuidó la loraceutesis , no, como diceMorand , porque no produjera bue- nos resultados, sino simplemente porque no se practicaba. Celosos los médicos de una domi- nación esclusiva, se opusieron sistemática- mente á priorí á toda operación aplicada á una enfermedad interna, incluyendo en este nú- mero á la toracentesis,.sin hacer caso delaes- perienciaadquirida; é indignado Morand de es- ta conducta, les reprendió con aspereza , di- ciéndoles que dejaban morir en los hospitales gran número de pleuríticos que se hubieran salvado por la operación del empiema (Mem. de VAcad. roij. de chir., edic. de VEncieiop. de$ se. med., tom. II, p.. 97). «Por nuestra parte estamos convencidos de que á esta sola causa debe atribuirse el.anate- ma que los médicos modernos han lanzado con* Ira la toracentesis, y que los contemporáneos han repetido unos á ejemplo de otros, y sin tomarse el trabajo de consultar los anales de la ciencia, ni averiguar los motivos de su juicio. «La atenta lectura de los autores confirma manifiestamente nuestra aserción; pues en efecto, desde la época de que hablamos, las disidencias relativas á la toracentesis no fueron individuales , sino que habia dos partidos muy distintos: el uno, al que corresponden los ciru- janos, juzgaba útil la operación , sin que tu DEL HIDBOTORAX. 25^ viese por sí misma ningún peligro, quejándose ' de que no se practicara tanto como se hubiera debido; y el otro, que es el de los médicos, proclamaba mortal la operación , proscribién- dola severamente. «Asi es que Garengeot, J. L. Petit, Bour- delin, Ravaton, Warner (Cases in surgery wilh remarks ; London, 1754), H^uermann (Ab- handlung von der vornehmsten Oper.) , Ledran, Foubert, Bertrandi, Pouteau, Chopart, De- saull, Richter, en una palabra, todos los ciru- janos, á escepciou de Heíster, practicaron la to- racentesis con buen éxito , y la defendieron enérgicamente: «Jamás, dice Lassus, ha muerto una sola persona de esta operación, que es simple, fácil y no peligrosa; no debién- dose omitir nunca, cuando se ha formado en el pecho un derrame cualquiera que no ha podi- do evacuarse por ningún otro medio» (Medeci- ne operaloire , t. II, p. 155 ; París, 1797). «El médico Corvisart dice por el contrario, que la toracentesis rara vez produce un alivio momentáneo , y que casi siempre acelera la muerte (Essag sur les mal. du cexur, p. 39). «Sorprendente es por cierto tal aserción, que no está apoyada en ningún hecho. ¿Será •posible que no conociera Corvisart una sola observación de esas en que abunda la ciencia, donde se vé que enfermos agonizantes se han salvado por la toracentesis? «Mas cerca de nuestra época, y en ella mis- ma , vemos á Boyer, Larrey, Sansón, Lis- franc y Blandin defender la operación del em- piema: «Demasiado se escasea su aplicación, dice Velpeau , y no se ha demostrado, á mi parecer, que la especie de anatema que han lanzado contra ella los modernos sea legítima y justa en todos conceptos» (Med. operat., t. II, pág. 250). Dupuytreu y Roux son los únicos eirujanos disidentes. «Chomel repite con Corvisart que la tora- centesis es un medio peligroso , que en general produce pocos resultados favorables. »A Cruveilhier es á quien pertenece el ho- nor de haber llamado en 1S36 la atención de los médicos sobre esta operación , provocando en la Academia real de medicina una discusión, de la que esperaba probablemente un resultado mas favorable. ¡ • Hemos reasumido la historia de la tora-J . eentesis, y vamos ahora á apreciarla fundán- donos en los hechos. «¿Cómo procederemos para formar una es- tadística satisfactoria respecto de la toracente- sis? ¿deberán incluirse en ella los hechos ante- riores á la época en que la percusión y la aus- cultación dieron al diagnóstico del hidrotorax un grado de certidumbre que no tenia? Tales , son las primeras cuestiones que debemos de- cidir. •Para los médicos que se jactan depostíi- . vismo , que desechan la esperiencia de tos si- Slos pasados, y pretenden que el edificio me- lca debe demolerse, y reedificarse'únicamen- te con los materiales que ellos apronten, la respuesta á esta última cueslion ha de ser ne- cesariamente negativa. ¡Cuan fácil sería , sin embargo , demostrar la ridiculez de semejante rigorismo! Ciertamente que si se tratase de ciento cincuenta pleuríticos curados por sangrías moderadas, seriamos los primeros en exigir ob- servaciones detenidas , precisas, y un diagnós- tico perfectamente establecido; ¿pero sucede lo mismo en el caso actual? Cuando leemos: sin- tió un enfermo un dolor de pecho , fiebre etc.; al cabo d¿ un tiempo mas ó menos consídetoble se hizo difícil la respiración... el paciente ca- yó en el marasmo; la sofocación era inminen- te... se reconoció la presencia de un líquido en el pecho; se introdujo un bisturí en esta cavidad, fluyó una cantidad considerable de pus y se curó el enfermo. ¿Uua observación concebida de es- te modo, no tiene un valor incontestable y su- ficiente? Si no puede negarse la existencia del derrame pleurítíco ni la toracentesis, ¿qué mas se necesita? Se dirá que no se hallan determi- nadas la causa y naturaleza del derrame ; pero mas tarde demostraremos que esto importa poco. «Compréndese por lo que acabamos de decir, que no hubiéramos tenido reparo alguno en in- cluir en nuestra estadística todos los hechos de toracentesis que se'encuentran en los anales de la ciencia; y si no lo hacemos, es por poner- nos á cubierto, en cuanto sea posible, de todas las objeciones por débiles que sean. No hemos tenido, pues, en cuenta las aserciones de los autores antiguos, alas que seoponen hoy lasde Dupuy tren: hemos dejado á uu lado todas las preciosas operaciones de Juan de Vigo , Covi- llard , Treubler, Nicolás Robín, Birch , Bon- tíus, Droiiin , Lázaro Ríverío, Riedlin , Fuerst; Preuss, Zarini, Hutter, Wiedemann, Purmanit (V. mas arriba las indicaciones bibliográficas;, Jamieson (Med. cssays and obs. ; Edimburgo, 1736), Wrrde (Coll. med. chirurg. ; Hildesiae, 1723), Freke (Essay on the art of herling; Lónd., 1748), Biauchi , Romero, etc. , etc., y solohemos tomado de fines del último siglo al- gunos hechos tan preciosos que no pueden me- nos de aceptarse: mas rigurosos todavía que Sedillot , desechamos de las observaciones contemporáneas, las qne son relativas á der- rames consecutivos ó heridas penetrantes de pecho. »Hé aqui, procediendo de este modo , los resultados que hemos obtenido : «Se han practicado sesenta y seis operacio- nes de toracentesis por los médicos de que hablaremos mas tarde (V. Bibliografía). «Cincuenta y seis derrames , debidos á la inflamación de la pleura, eran sero-p'arulentos ó purulentos. »Ocho serosos , eran esenciales, y consecu- tivos á la desaparición repentina.de un exan- tema. «Veinte dependían de una s,fecck>n del co- razón. 960 DEL HlDftOTOBUX. «Entre los cincuenta y seis enfermos afec- tados de pleuresia se curaron cuarenta y dos y murieron catorce. «De los ocho afectados de hidrotorax esen- cial , curaron siete y murió uno. »Los dos que padecían hidrotorax sintomá- tico de una afección del corazón, murieron ambos. «Por consiguiente de sesenta y seis opera dos, se curaron cuarenta y nueve y sucumbie- ron diez y siete. «Este resultado será mas notable todavía, si se considera que de los catorce pleuríticos que murieron, uno sucumbió á causa de las esca- ras que se formaron en el sacro (Cruveilhier); uno á un segundo derrame enquistado á que no se dio salida (L. Fleury); uno padecía una pleuresia sobre aguda (Bégin); dos fueron ope- rados por el método menos favorable, que es el délas punciones sucesivas (Bégin , Boyer), y por último, respecto de los ocho enfermos de Faure ,'de los que, según este médico, se cu- raron dos y aliviaron seis , contamos estos úl- inos entre los casos desgraciados. «Sise Objeta que esta estadística no puede comprender los resultados desfavorables que no se hallan en los archivos de la ciencia, res- ponderemos con las aserciones, de Dupuy tren y Gimelle (Acad. real de raed. , sesiones indica- das) , que de ciento treinta y tres operados , se curaron cincuenta y uno y murieron ochenta vtres, cuyo resultado es todavía sumamente notable , si se considera que solo se practica hoy la toracentesis cuando los enfermos se ha- llan aniquilados , sumidos en el marasmo y ca- si agonizantes. »En veinticinco de los cuarenta y nueve en- fermos que se curaron, se indica el sitio del derrame; el que ocupaba diez y siete veces el lado izquierdo y ocho el derecho : estas cifras confirman las palabras de Hipócrates, que es- tablece , que la operación del empiema tiene mas probabilidad de buen éxito cuando se prac- tica en el lado izquierdo (de Morbis , libro II, §. 45). «A primera vista, dice Sedillot (loco cilato, p. 34), parecería difícil la esplicacion de este hecho ; sin embargo, algunas disecciones de empiemáticos demuestran que, contrayendo el pericardio adherencias con el pulmón , im- pide se retraiga este órgano, limita y circuns- cribe el derrame, y lo hace menos peligroso. «De diez y siete muertos, en cuatro se men- cionó el lado que ocupaba el derrame: tres ve- ces existia en el derecho y una en el izquierdo. «En treinta y uno de los cuarenta y nueve enfermos curados, se indicó la edad : cinco te- nían menos de seis años; seis , de seis á diez; ocho, de diez á veinte ; ocho, de veinte á trein- ta , y cuatro , de treinta á cuareuta. «Entre estos mismos cuarenta y nueve en- fermos hemos encontrado veintidós veces indi- cado el tiempo que trascurrió entre la invasión del mal y la operación; habiendo sido opera- os siete del dia 24 al 40; dos, del 45 al 52; siete , en el 2.° mes; uuo , á los 2 meses y me- dio; uno, á los 3; uno, á los 4, dos, á los 7 , y uno, á las 18 (hidrotoraxesencial). »Bourgery ha procurado igualmente deter- minar con hechos los resultados de la toracen- tesis; pero no hemos podido servirnos de su tra- bajo , porque no indica de donde ha tomado sus datos; solo reproduciremos su conclusión. «En resumen, de ciento veintidós operaciones de empiema en casos variados, encontramos ochenta y seis curaciones temporales ó definiti- vas, y treinta y seis muertos. Este resultado ge- neral es consolador, y bastaría para que se ad- mitiese la operación del empiema , aun cuando rigurosas observaciones probaran que el núme- ro de los casos desgraciados es proporcional- inente algo mas considerable que el que aca- bamos de mencionar de dos muertos entre sie- te operados» (Anat.oper. speciales, p. 91). «Sí no temiéramos esceder los límites de nuestra obra , nos detendríamos mucho mas en la interesante cuestión de la toracentesis; aun- que creemos, sin embargo, haber dicho lo sufi- ciente para convencer al lector de que la ciencia no está decidida todavía sobre este punto , y que solo una ligereza temeraria, ó uua oposición sistemática , ha podido inducir á los médicos á desechar sin examen una operación, defendida por hombres tan ¡lustres, y sancionada por he- chos tan evidentes. «No puede tolerarse, dice Sedillot (loe. cit., pág. 122), la tendencia de nuestra época á des- preciar como inútil ó peligrosa la operación del empiema : mueren los enfermos en los casos en que se halla indicada, sin que haya una so- la voz que acuse al médico que no ha intenta- do salvarlos.» »Por nuestra parte hemos acudido al lla- mamiento de este profesor, y nuestra voz, aunque débil, se levantará siempre en defensa de una causa, que nos parece ser la de la sana práctica y de la humanidad. »¿Cuáles son los casosy oportunidad de prac- ticar la toracentesisl Los médicos que se opo- nen á la toracentesis establecen h priori que rara vez es ventajosa, porque el pulmón, atro- fiado por la compresión que ha sufrido y cu- bierto por falsas membranas, no puede reco- brar su amplitud primitiva y distenderse por el aire inspirado (Chomel, art. cit., p. 53; Ro- choux , Martin Solón , etc., Academia real de medicina). Estas aserciones no son nuevas, pues ya Laennec las dejó establecidas de una manera positiva: «La causa, dice este médico, que á mi parecer se opone mas al buen éxito de la operación del empiema, es el aplanamien- to del pulmón contra la columna vertebral, y la naturaleza de la falsa membrana que tapiza su superficie; pues retraído este órgano por mucho tiempo, pierde su elasticidad y fuerza espansi- va, se deja difícilmente penetrar por el aire, y no recobra sino con mucha lentitud una esten- sion suficiente, para llenar el mismo espacio po- 1 co mas ó menos que ocupaba antes del mal. Si DEL HIDROTORAX. 261 la falsa membrana que lo reviste es de natura- leza costrosa , es decir, con tendencia á tras- formarse en tejido fibroso, la dilatación del pul- món es todavía mas difícil (loe. cit., pág. 387 y 388). «Como consecuencia de esta opinión, se ha establecido que no debia practicarse la toracen- tesis en Jos derrames ocasionados por la pleure- sia , puesto que entonces existen casi siempre falsas membranas, y que cuando mas , con- vendría solo en los casos de hidrotorax esen- cial: »La abertura del pecho, dice Laennec (loe. eit. , p. 407), tiene mas probabilidades de buen éxito en el hidrotorax que en la pleuresia, por que el pulmón no se halla entonces comprimido por una falsa membrana.» J. Frank , Rullier (art. cit.) y Mural (Dic. de med., art. Empie- ma) participan de esta opinión. «Considerando por otra parte que el hidro- torax esencial es escesívarnente raro; que cuan- do el derrame no es producido por uua pleu- resia , depende casi siempre de una alteración orgánica , de una afección del corazón, en una palabra, de una lesión que está fuera de los re- cursos del arte , circunstancias en que no pue- de ser la toracentesis sino un medio paliativo; y que la presencia:de falsas membranas no es un obstáculo tan considerable como se dice, pa- ra que se dilate el pulmón, cree Velpeau «que los derrames que dependen de una pleuresia son casi los únicos que autorizan la paracente- sis del tórax» (Acad. real de med., sesión del 15 de noviembre 1836). «Louis (Acad. real de med. , sesión citada) responde á esto, que cuando la pleuresia es simple y no está complicada con tubérculos pul- monales, termina casi siempre felizmente (es- te autor dice haber tratado y curado en el pri- mer año de su práctica en la Piedad ciento cin- cuenta enfermos, que habían sido atacados de pleuresia en medio de la salud mas perfecta), por lo cual no es necesario recurrir á la tora- centesis ; y que si el derrame debido á la pleu- resía no llega á reabsorberse, es porque está complicado con tubérculos pulmonales, y en- tonces es inútil la operación , puesto que no destruye una afección que por necesidad debe acarrear la muerte. »Examinemos estas aserciones contradic- torias , y veamos si el raciocinio y los hechos nos permiten sacar de ellas alguna deducción. «No hay duda que el hidrotorax esencial es el que ofrece á la toracentesis mas probabi- lidades de buen éxito; pero también es indu- dable en la actualidad, que es muy raro encon- trar un derrame de esta naturaleza, y mas di- fícil y aun imposible, reconocer positivamen- te su esencialidad durante la vida. Se han cita- do los derrames pleuríticos que se manifiestan en el curso de los exantemas , y en particular el hidrotorax operado con buen éxito por Mo- rand (Mem. de VAcad. roy. de chir. , edíc. de VEnciclop. des se. medie, t. II, p. 97); pero ¿qué médico se atrevería á asegurar durante la vida del enfermo , que tal derrame no es debido á una inflamación de la pleura , aunque se sepa que en la mayoría de los casos de igual espe- cie no presenta esta membrana ninguna al- teración? »Ya hemos dicho que los hechos demues- tran hoy positivamente cuan exagerados eran los temores de Laennec. En las observaciones referidas por Heyfelder y por uno de nos- otros, se ven derrames enormes producidos por una pleuresia , que habían comprimido el pulmón durante dos meses, tres (Heyfelder) y tres y medio (L. Fleury), y en que abierto el pecho salió media azumbre (L- Fleury), seis cuartillos y hasta siete de pus (Heyfelder), co- mo igualmente pedazos seudo-membranosos en número bastante considerable (L. Fleury); y sin embargo, el pulmón no tardó en recobrar su volumen primitivo. En el caso que corres- ponde á uno de nosotros, el derrame contaba tres meses y medio de antigüedad; habia au- mentado unas nueve líneas las dimensiones del pecho; la fluctuación era manifiesta ; no se oia ningún ruido respiratorio en el lado enfermo, y con todo , algunas horas después de la tora- centesis , se percibía ya un soplo tubario por debajo de la clavícula , y veinticuatro horas mas tarde la respiración bronquial en la mitad superior de la cavidad pleurítica; «lo cual per- mite concluir, que el pulmón recobró la mitad poco mas ó menos de su volumen normal:» por último, doce dias después existia el ruido ve- sicular hasta en la base del pecho (L. Fleury (toe. cit., p. 331). »La objeción de Louis no es tampoco mas fundada : supongamos que se cure siempre la pleuresia simple , y que este médico no haya perdido un solo enfermo de los ciento cincuen- ta pleuríticos; pero no es esta la cuestión; por- que nadie dice que convenga practicar la tora- centesis antes de agotar los medios propios para favorecer la reabsorción del líquido der- ramado. Cuando no se reabsorbe un derrame pleurítíco á causa de la presencia de tubércu- los en el pulmón , ¿contraindican estos la to- racentesis? Hé aqui lo que responde Laennec: «Una de las causas que se Oponen al buen éxi- to del empiema , es el mal estado del pulmón, que está muy á menudo lleno de tubérculos. Esta circunstancia es sin duda muy grave; pe- ro no debe contraindicar absolutamente la ope- ración del empiema, aun cuando se haya re- conocido la pectoriloquia en el vértice del pul- món comprimido por el derrame , siempre que el otro parezca sano» (loe. cit., p. 387). «Esplanando Valleix , á propósito de la me- moria de Heyfelder, la opinión emitida por Louis en la Academia, se esfuerza en demos- trar que la cuestión de la toracentesis estriba to- da ella en la determinación de la causa del der- rame y desuno reabsorción. «Antes de averi- guar, dice Valleix , si debe vaciarse el pecho poco á poco ó de una vez cuando la operación del empiema se halla indicada , veamos los ca* 202 DBX. «XMtOTCnuX. sos en que lo está/Grandes dificultades pre- senta la solución de la cuestión planteada de este modo , á causa dd poco cuidado ron que ge- neralmente se recogen las observtteiones; pues no solo se necesita en tales casos apreciar bien los signos de la enfermedad principal; sino que es preciso, por un interrogatorio muy atento, ase- gurarse de si existia alguna otra enfermedad, por ligera que fuese, en la época de la invasión; CompTobar rigurosamente por un examen de- tenido el estado de lodos los órganos y funcio- nes, y en una palabra, hacer una historia ge- neral y completa del enfermo... Eli efecto , si se citan ejemplos en que la operación ha sido Ventajosa , se les puede objetar, que solo ha- bia una pleuresia simple que se hubiera cura- do por otros medios; y si por el contrario se aducen los numerosos casos en que ha sobre- venido la muerte al cabo de un tiempo varia- ble , puede atribuirse este accidente á las com- plicaciones; de modo que nada queda en favor ni en contra del empiema» (Arch. gen. de med., 3.* serie, t. V, p. 76 y 77). «Estamos á la verdad muy lejos de negar la utilidad del examen exigido por Valleix, pues lo mismo que él deseamos observaciones bien hechas, é historias generales y completas; pero no podemos concederles tanta importancia res- pecto de la toracentesis. Valleix se deja llevar demasiado por los preceptos de la Sociedad de observación médica , y lo que exige no sola- mente es imposible en la práctica, sino que seria muy peligroso en el caso que nos ocupa: «Con semejante raciocinio puede decirse con Lassus-, que se destruye el arte , y se mata á los enfermos.» «Admitamos, cosa que no sucede, que por un examen detenido, pueda en todos los casos comprobarse rigurosamente si el derrame es simple, ó si el pulmón contiene tubérculos: ¿qué influencia puede ejercer esta determina- ción en la conducta del médico respecto á la toracentesis? Supongamos que un enfermo tie- ne un derrame pleurítíco considerable , cuya reabsorción no ha podido verificarse , y en quien es inminente la sofocación... ¿Desecharía Valleix la toracentesis , fundándose en la sim- plicidad , comprobada para él , del derrame, y la curabilibad constante de la pleuresia simple sin operación? Y en el caso contrario ¿se atre- vería Valleix á afirmar , que no sobreviviría el enfermo un tiempo mas ó menos largo á la operación, á pesar de la presencia de tubércu- los en los pulmones? »Muchas veces no puede el práctico ate- nerse á ciertas proposiciones generales , aun cuando se hayan obtenido por el método numé- rico ; pues no hay regla sin escepcion, y cuan- do se trata de la vida del enfermo , es preciso esponerse á los riesgos de la escepcion. «Conviene no olvidar que los hechos en medicina no tienen ningún valor por sí mis- mos , verdad que han desconocido demasiado los numeristas. Ciertamente que si un médico tuviera la idea de estirpar los pulmones para curar á un tísico en la agonía , y no se juzgaea esta operación sino con relación á los hechos, no serian necesarios muchos para establecer positivamente que es constantemente mortal; pero no sucede lo mismo en el caso que nos ocupa. Por muy numerosos que quieran supo- nerse los hechos, nunca demuestran de una manera positiva, que el derrame producido por una pleuresia simple es constantemente reab- sorbido , ni que la toracentesis va siempre se- guida de la muerte, cuando se practica en ca- sos complicados con tubérculos pulmonales. «La medicina de los síntomas será por mu- cho tiempo benéfica y racional en gran número de casos; y por lo tanto la toracentesis, que no es peligrosa por sí misma , debe usarse contra el síntoma hidrotorax, cualquiera que sea la causa del derrame, siempre que este se haya re- sistidaá los medios capaces de facilitar su reab» sorcion , y que no esté comprometida inmedia- tamente la vida/por una complicación. Esta era la opinión deBoyer (Traite1 des mal. chir, t. V, página 399), y la que igualmente deben profe- sar todos los hombres sensatos. n^Enqué época del mal deberá practicarse la toracentesis?—Aqui es donde! la determinación exigida por Valleix prestaría grandes servicios; pues en efecto, si se supiera positivamente que no ha de absorberse el derrame , no deberían esperarse indicaciones urgentes para abrir el pecho. En la imposibilidad de adquirir esta certidumbre , es preciso seguir el precepto que acabamos de transcribir , sin esperar «á que los enfermos sin hallarse en la agonía , estén amenazados de una pronta sofocación» (Reynaud y Chomel). ¿No es ridículo recurrir á una ope1- racion , cuando el estado del enfermo no deja ya ninguna esperanza de buen éxito? ¿No es un absurdo comprometer de este modo la vida del paciente, por no practicar una operación que nada tiene en sí misma de peligrosa? «La toracentesis no debe practicarse duran- te el período de agudeza, ó febril, de la pleure- sia , á menos que corran un peligro inminente los dias del enfermo : en la pleuresia crónica por el contrario es preciso acudir á ella an- tes que se agoten las fuerzas del paciente. «No deberá hacerse la operación al mismo tiempo en ambos lados del pecho. Los antiguos recomiendan dejar'algunos dias de intervalo entre ambas aberturas: no hemos encontrado ningún ejemplo de toracentesis doble en las observaciones modernas. »La operación ofrece tanta mayor probabi- lidad de buen éxito, cuanto mas joven es el en- fermo , y menos antiguo el derrame. «Tales son los únicos preceptos generales que pueden establecerse: solo al práctico es dado juzgar de la oportunidad de la operación en cada caso particular; y he aqui la razón por qué la mediciua será siempre mas bien un arte que una otencta. «Lasque desooosoen esta verdad f creen DEL BUDJRi que la medicina llegará á su.perfección com- pleta cuando sea sistematizada , y ocupe un puesto entre las ciencias exactas, se equivocan mucho; aspiran á una cosa imposible ; com- prometen , por su mala aplicación , un método que en ciertos casos puede prestar eminentes servicios , y repelimos, destruyendo el arte matan á los enfermos. «Debemos antes de terminar este artículo res- ponder á unaobjeciou que tal vez pudría hacér- senos. Acaso nos dirán que combatimos enemi- gos imaginarios ; que el precepto melius aneeps remedium quam nullum no es nuestro , y que todos lo han adoptado siempre. «Nosotros, aña- dirán nuestros contrarios , concedernos que fa toracentesis es un medio estremo, siendo pre- ferible emplearle á consentir que muera el en- fermo por sofocación*) ; por consiguiente esta- mos de acuerdo. «No , seguramente no estamos de acuerdo: nosotros no podemos convenir cotilos que dicen que la toracentesis es un medio petigroso, pues para nosotros no lo es; con los que la aconsejan cuando el enfermo está casi en |a agonía y la sofocaciones ya inminente, pues nosotros la prescribimos cuando el paciente conserva to- davía una parle de sus fuerzas , siempre que no se haya podido conseguir la reabsorción, ha ya ó no peligro de muerte; ni con aquellos que no practicando la operación, dejan perecer so- focado al paciente, tales como Dupuytren, Biett Francisco , Guizot y otros muchos. Nos- otros la hemos practicado, y la practicaremos en las condiciones establecidas ; y por lo tanto no estamos de acuerdo. ¿En qué sitio deberá practicarse la toracen- tesis?— Seremos muy breves en lo que falta de- cir de esta operación , remitiéndonos respecto de los pormenores á las obras de medicina ope- ratoria, y especialmente á la tesis de Sedillot. «Cuando el derrame forma uu tumor fluc- tuante en un punto de las paredes torácicas, allí es donde debe practicarse , pues se hace si- tio de necesidad. «La misma indicación , dice Sedillot, puede suministraruna hinchazón pas- tosa ó edematosa, ó cualquiera prominencia de los espacios intercostales.» «Se han emitido opiniones muy diversas respecto de los casos en que no hay signo algu- no que indique el sitio que debe elegirse para hacer la abertura del pecho. Walther coloca el sitio de elección en el 4.° espacio intercostal; Fa- bricio de Acquapendente en el 5.a; Sharp y B. Bell en el 6.°; Heers en el 7.°; G. Desalicet y Lanfranc en el 8.°; Sabati'er, Pelletan, Riche- rand , Solingen , Chopart, Desault y Boyer en el 9.° del lado derecho y en el 10.° del izquier- do, y en fin, Vesalio y Varner en el 11.° «Cruveilhier hace observar, que la mayor paite de los derrames pleuríticos que se abren paso al esterior, lo hacen entre la cuarta y quin- ta costilla, bastante cerca del esternón , y que seria preferible practicar la operación en este punto. «Sedillot aconseja que se haga entre las ter- cera y cuarta costillas falsas en el lado-derecho, y en un espacio intercostal mas abajo en-el ¡xr quierdo , hácra el punto de reunión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior de la semi circunferencia del' pecho (tococitato , pá- gina 137). «Bourgery cree dé poca importancia es#a cuestión, y que en rigor puede operarse e«íi buen éxito en cualquiera punto: por lo «¡fije haee á practicar la pun-eioi»-, d'wte este médi- co, un espacio inttrcostal mas arriba en e¡l ía- do derecho que en rr izquierdo á causa ée la presencia del hígado, esta consideración es dte poco valor; pues tanto este órgano como el diafragma están siempre deprimidos por el lí- quido. Prefiere este autor el noveno ó décimo espacio intercostal por delante del latísimo de la espalda, penetrando, si es posible, entre sos insercionesicostales y fas del grande oblicuo* «Esta última indicación debe sin duda adoptarse; pero CTc-emos en oposición á Boup- "gery , que es muy importante practicar la inci- sión mas arriba en et ladoderecho que en el iz- quierdo, no solo uu espacio- iutereostad- s-ina á reces muchos. Cierto es que el derrame depri- me el diaframa y el hígado, y qwe se penetra en el pecho cuando se hace la operación ; poro una vez evacuado el líquido , vuelven á ele vara- se estos órganos , las costillas recobran su di- rección oblicua de atrás adelante y de arriba abajo , y puede entonces la abertura dejar de corresponder á la cavidad torácica. ^Procedimiento operatorio.—No hablaremos del uso del hierro candente ni de los cáusticos, aconsejados por los antiguos ; pues en la ac- tualidad la duda solo está entre la incisión , la punción y la horadación costal, rehabilitada por Reybard: en si el líquido ha de evacuarse de una sola vez ó sucesivamente y por partes , y en si es ó no peligroso el acceso del aire á la cavidad del pecho. «Tampoco aqui podemos detenernos mu- cho , ni referir todas las opinioues emitidas en las obras y discusiones académicas, en qae Larrey, Blandrn, Velpeau y Cruveilhier, sostie- nen la evacuación completa y la inocuidad del aire en el pecho ; mientras queRoux , Barthe- lemy, Amussat, Piorry, Martin Solón y Reca- mier , atribuyen á la presencia del aire incon- venientes graves , y se deciden por la evacua- ción sucesiva. «Nunca se repetirá demasiado , dice Bégm (loe. cit., p. 181), que la acción del aire sobre la vasta superficie del foco del derrame , cuyas paredes opuestas no pueden ponerse en contac- to inmediatamente, es la cuusa primera y ma- nifiesta de todbs: los accidentes, y de ios peligros que resultan de la abertura permanente de! per- cho eu los casos de empiema.» «Las observaciones de Heyfelder, de €rip- veilhier y de otros muchos autores, demues- tran de una manera positiva , que la presencia del aire, si es que tiene inconvenientes, no es 261 DEL HIDROTORAX. tan funesta como se ha dicho; sin embargo, co- mo no ofrece ninguna ventaja y puede ser da- ñosa, oponiéndose mecánicamente á que se aproximen las paredes del foco y á que este llegue á obliterarse, es preferible evitar su in- troducción en el pecho , procurando, especial- mente en los casos de puotorax, dar una salida fácil al líquido, é impedir que se acumule y estanque en la pleura. El instrumento propues- to por Reybard satisface al parecer estas indi- caciones. «Para evitarla estancación del pus y su alte- ración , que casi siempre determina accidentes mortales, se ha propuesto hacer en el pecho inyecciones evacuantes con agua tibia; inyec- ciones modificadoras, resolutivas, escitantes y cáusticas, aconsejadas en ciertos casos para mejorar las condiciones de las superficies del foco; y por último, inyecciones permanentes en los casos en que la secreción purulenta dis- minuye con mas rapidez que el foco , con ob- jeto de llenar éste último, é impedir la presen- cia del aire en su interior, y de un líquido es- tancado y viciado. «Estas diferentes proposiciones han provoca- do discusiones nuevas; pero no queremos re- producirlas , y tomaremos, para terminar, del trabajo de Sedillot los preceptos que deben di- rigir al médico en la aplicación y mecanismo operatorio de la toracentesis. »En el puotorax deberá operarse por inci- sión , evacuando de una vez todo el pus que rechaza los órganos inmediatos, y que Huye á medida que aquellos se contraen sobre sí mismos y recobran su posición natural. Cuan- do se ha llegado á conseguir esto , se detiene la salida del pus, cerrando la herida durante una inspiración. «Las curas deben ser bastante frecuentes para impedir una nueva acumulación de pus, y nunca han de pasar de una á otra veinticua- tro horas, sopeña de alterarse la materia y po- nerse fétida. La incisión del tórax deberá es- tar herméticamente cerrada en los intervalos de aquellas , pero procurando mantenerla bas- tante dilatada para evitar que se estreche ú oblitere. «La cura que diese uua salida permanente al pus sin dejar penetrar al aire , seria eviden- temente la mejor , y este resultado importante se consigue hasta cierto punto con la cánula de Reybard. «Hay una indicación compleja muy impor- tante en las curas , y es la de dejar siempre en el pecho bastante pus para evitar la introduc- ción del aire , pero no tanto que dilate las pa- redes torácicas. Cuando está ya el saco seudo- pleurítico organizado , estrechado, y no forma mas que un trayecto fistuloso mas ó menos es- tenso , importa mucho impedir que el pus se acumnle en él y lo distienda. Este es , pues, el momento de dar una salida constante al li- quido por medio de cánulas permanentes, re- dondeadas, agujereadas en muchos puntos de su estremidad, y bastante largas para llenar en parte la fístula , disminuyendo sucesivamente | su longitud, y suprimiéndolas del todo cuando la herida esterior sea casi la única que esté por cicatrizar. «Eu los presuntos hidrotorax puede operar- se por punción , renovándola cuantas veces se reproduzca el derrame. La curación en tal ca- so puede verificarse sin adherencias. Cuando en vez de salir un líquido claro, es pus el que fluye, ó después de haber sido límpida la se- rosidad, se pone turbia, latescente y purulenta, debe recurrirse al procedimiento del puotorax (Sedillot, loe. cit., p. 168 y 177). «Historia y bibliografía.—Los antiguos conocían los derrames pleuríticos, los diagnos- ticaban por imperfectos que fuesen sus medios de esploracion , y les daban salida al esterior por medio del empiema, que practicaban con el hierro candente ó con el instrumento cortante. Los escritos hipocráticos contienen sobre este punto algunos pasages dignos de admiración. Sin embargo, es preciso reconocer , que solo después del descubrimiento de la auscultación y percusión, es cuando se ha hecho positivo el diagnóstico del hidrotorax , y que en realidad no podría elevarse su historia semeiológico mas allá de Laennec: ya hemos dicho que no suce- de lo mismo por lo que hace al tratamiento. »En ninguna obra se ha estudiado el hidro- torax bajo el punto de vista de la patología ge- neral , y la mayor parte de los autores ni aun comprenden con este nombre los derrames pro- ducidos por la pleuresía. Tanto en los diccio- narios (Dict. des. se. medie, Dict. de'med.t Dict. de med. et de Chir. prat.), como en la obra de Laennec, los pormenores relativos al derrame pleurítíco están diseminados en los ar- tículos consagrados ala pleuresia, al hidrotorax esencial,á las enfermedades de las pleuras, etc. En los tratados de patología general (Chomel, Dubois d'Amiens), no se hace mención del hidrotorax. El lector habrá visto el considera- ble número de obras y memorias particulares que hemos tenido que consultar para la redac- ción de este artículo, y que no volveremos á in- dicar aqui. «Al ocuparnos de la toracentesis, hemos es- puesto la historia y bibliografía'de esta operación: nos limitaremos, pues, á indicar especialmente los siguientes autores: Sprengel (Hist. de la me- decine f trad. de Jourdan ; París, 1832, l. IX), Hewson (Med. obs. and inquines; London, t. III), Heyfelder (Studien im Gebiete der Heil- wissenschaft; Stuttgart, 1838; y Arch. gener. de med., 3.a serie, tom. V, p. 59), Sedillot (De l'operation de Vempycme; París, 1841), Bourge- ry (Traite complet de l'anatomie de Vhomme, Empiehe). «Aunque es fastidiosa una árida enumera- ción bibliográfica , terminaremos este artículo indicando los trabajos que nos han servido pa- ra establecer nuestra estadística relativamente á la toracentesis, y los autores á quienes per- DEL hidrotorax. :265 ténecén los hechos que ya hemos citado. »Senac (Acad. des se., 1703 , p. 172), Du- yerney (Hist. de VAcad. des se., 1737 , pági- na 172), Morand (Mem. de l'Acad. dechirutg., Castrick (Rec. d'obs. de med., 1757, tomo \\ pág. 287), Baudot (Ibid., tomo LXXXIV, pá- gina 385), Freteau (Journ. gener. de med., to- mo XLVH , p. 132) , Carboué (Journ. de De- tault., t. II, p. 137), Lefaucheux (Journ.. gen. de med., t. XXI, p. 49), Dioulouset (Journ. de med. et de chir. pral., t. IV, p. 28), Renard (Ann. de physiol., tom. VII, pág. 472), Boyer (Trait. des matad, chirurg.), Delpech (Mem. des hópit. du Midi, t. I), Reybard (Gaz. med., enero , 1834, y enero , 1841), Novara (Journ., complem. des se. med., t. IV , p. 187) , Roux (Gaz. med. ,1836, p. 734), Malle (Bull. de VAcad. de med., 1837, pág. 405), Thompson (The Lancet, 1837), Bruris (Rev. med., 1838, tom. I, p. 106), Brugnon (Gíorn. per serviré ai progressis delta patholog., 1838 , fase. XXV), Winter (Arch. gen. de med. , 1.a. serie , t. II, pág. 493), Stanski (Journ. VEsculape , 8 de noviembre, 1840), Faure (Gaz. med., 1836, pág. 760), Heyfelder (Studien im Gebicte der Heilwissenschaft, 1838), L. Fleuri (Arch. gen. de med. , 2 a serie , torn. II, pág. 226), Bégin (Dict. de med. etde chir. prat., art. Empiema), Cruveilhier (Dict. de med., art. Pleuresía), Townsend (The Cyclopexdiaofpract. med., ar- tículo Empiema).» (Monneret y Fleury, Com- pendium de medecine pratique , t. V, página 7 T sig.). ARTÍCULO ti. Del neumotorax. »Sinomimia.—Pneumatotorax de pío^cc aire y Qupxf pecho; aeropleuria, Piorry. «Definición.—Esta denominación que en su sentido etimológico comprende toda acumu- lación de gas en el pecho, está hoy consagrada especialmente á designar los derrames aerifor- mes de la cavidad de las pleuras, ya se com- pongan solo de gases, ya entre al mismo tiem- po en ellos cierta cantidad de líquido: en el primer caso toma el derrame el nombre de neu- iwtorax, en el segundo el de hidro-neumoto- raui; no obstante, la denominación de neumo- torax se aplica con frecuencia indistintamente á cualquiera de estos fenómenos. «Anatomía patológica —En el estudio de las alteraciones patológicas del neumotorax, se debe conside^r sucesivamente el asiento de la enfermedad , lt>5 fluidos derramados , el estado de la pleura , el tel pulmón y el de las paredes torácicas. »A. Asiento.—EJ neumotorax se ha en- contrado con mas frecuencia hasta el dia en el lado izquierdo que en ei derecho , lo cual de- pende especialmente del piedominio de los der- rames gaseosos dependiente; de la tisis pulmo- nal :en efecto , estos son mutho mas comunes en el lado izquierdo; mientras que el neumo* tórax procedente de pleuresías crónicas se ha observado con mas frecuencia en el lado opuesto. »B. Los gases que se encuentran en la ca- vidad pleural existen en cantidad muy diversa, desde algunas pulgadas cúbicas hasta uno ó dos cuartillos, y mayor cantidad todavía. Este vo- lumen varia según diversas circunstancias: ge- neraVnente está en razón inversa de la canti- dad Qí> líquido derramado simultáneamente: también es proporcionado al grado de dilatabi- lidad del\>rax , cuyas paredes se dejan dilatar con mas utilidad en los adolescentes que en los viejos,' pvr último, está comunmente en relación con é» grado de compresibilidad del pulmón, y es mas abundante á medida que es- ta viscera, mas flexible y menos endurecida, está reducida á dimensiones mas pequeñas. También influye en lavantidad del gas derra- mado el modo especial o\ producción del neu- motorax: en el caso de sirr^|e exhalación pue- de permanecer limitada esta\antidad á algunas pulgadas cúbicas, cualesquiVa que sean por lo demás las condiciones materiales del pulmón y de las paredes torácicas ; pero izando existe una perforación pulmonal penetra e\ a¡re inspi- rado en la pleura, hasta que la re&is^ncia del pulmón y de las costillas equilibra su fu}rza de espansion. En los casos de neumotorax acecido en uua época poco adelantada de la tisis pulmo- nal, es cuando se ha encontrado mas considera. ble cantidad de gas» (Ciíomel, Dict. de mecí). «La condición mas favorable, dice Saussitr (Piccher. sur le pncumotórax, etc., tesis de Pa- rís, 1841; núm. 193, p. 98), para que sea con- siderable el volumen del fluido aeriforme es la existencia de una perforación pulmonal, de una á dos líneas de ancho, cubierta por una seudo-membrana que haga oficio de válvula, permitiendo al aire penetrar en los pulmones é impidiéndole salir. En un caso en que exis- tían estas condiciones recogió Juan Davy dos- cientas once pulgadas cúbicas , que con unas trece que se habian escapado hacen doscientas veinticuatro (Observ. sur un cas depneumoto- rax , en Arch. gen. de med. , 1824, t. VI, pá- gina 105» (Monneret y Fleury). «Estos Huidos son por lo regular inodoros; aunque alguna vez desprenden un olor de hidró- geno sulfurado ó fosforado y aun gangrenoso. Sumergiendo en ellos una bugía , unos se apa- gan y otros se inflaman al contacto de la luz; muchos enrojecen el papel de tornasol, lo cual depende de su composición química. Por lo re- gular estau formados de ácido carbónico solo ó combinado con una porción mas ó menos con- siderable de ázoe; también se encuentra en ellos , aunque con menos frecuencia , oxígeno ó hidrógeno sulfurado» (Chomel). «De 147 casos reunidos por Saussier, en 128 era el gas inodoro, y fétido en 19. De estos 19 casos dependía el neumotorax 6 veces de I pleuresia , 5 de tisis pulmonal, o de gangrena 266 DEL NEtlIOTORAX. del pulmón , 2 de una herida del pecho y 1 de la rotura de vesículas pulmonales enfisemato- aas(tes. cit., p. 60). «Hase analizado el gas en 7 casos de perfo- ración tuberculosa del pulmón: »Primer caso. — Gas inodoro, no inflamable, que apaga las bugías: ácido carbónico, s8, ázoe, 92(Davy, sit. cit.). Segundo caso.—Hídro-neumotorax: toracen- tesis.-Gas inodoro: ácido carbónico, 7:ázoe, 93. 2.a toracentesis : ácido carbónico, 7,5; oxí- geno , 2,5; ázoe , 86. Segundo análisis, cinco dias después; ácido carbónico, 6: oxígeno, 5,5; ázoe ; 88,5. Tercer análisis, nueve dias después : 'ácido carbónico , 8 • oxígeno, 4; ázoe, 88. Cuarto análisis á las veinticuatro ho- ras de la muerte: ácido carb-mico » 16 , oxíge- no ,1,5 ; ázoe , 82,5. Es»js diferencias, dice Davy , no han podido d-pender sino de las al- teraciones que sufre -1 aire al atravesar los pulmones y luego er'a cavidad pectoral en ra- zón de las propiedades absorventes de la pleu- ra (Davi, sit. cit /• y>Tercer caso—Gas inodoro, no inflamable, que apaga larbugías, que enrojece la tintura de tornasol y da un precipitado blanco con el agua de cjI: ácido carbónico, mas de un 16 por 100* 9ioe al parecer en corta cantidad (Marti» Solón , Examen du gas contenu, etc., en Jrch. gen. de med.). yCvarto caso.—Acido carbónico puro (Brier- ps de Brismont, tesis de París, núm. 201). »Quinto caso.—Aire al parecer 2|3; ácido carbónico 1|3, y un poco de materia animal (ibidem). »Sesto caso. —Acido carbónico (Louis, Re- eherch. sur la phthisie). »Sétimo caso.—Aire fétido con tres veces mas de ácido carbónico y una vez menos de oxígeno (Thompson, véase Saussier, tesis cit., pág. 61). «La alteración del aire en la cavidad del tórax depende, según Davy, de que la serosa absorbe el oxígeno del aire con mas rapidez que los demás gases; pero esta conclusión ne- cesita confirmarse con nuevos esperimentos» (Monneret y Fleury). «Puede existir solo el derrame gaseoso , y esto es lo que constituye el neumotorax pro- piamente dicho; pero indudablemente este ca- so es el mas raro , como lo indica el raciocinio "y lo confirman los hechos : en ciento cuarenta y siete observaciones, solo diez y seis ve- ces se encontró falta de líquido. En este núme- ro se hafia un caso de neumotorax que Laen- nec presentó como esencia!; según él, los'ga- ses procedentes de los vasos exhalantes de la pleura deben estar animalizados y ser menos propíos para inflamar esta membrana , que un agente estraño , como el aire atmosférico ó un gas salido de otra cavidad. Esta esplicacion tiejie á nuestro modo de ver poca fuerza: al- gunas investigaciones modernas parecen de- mostrar, que el contacto del aire sobre la pleura es poco irritante y da lugar con menos fre- cuencia de la que podría creerse á la inflama- ción y á lo6 derrames líquidos. «Sea de esto lo que quiera, la falta de lí- quido se ha comprobado en otros quince casos . de neumotorax : tres de ellos eran consecuti- vos á la rotura de celdillas enfisematosas , dos á la pleuresia , siete á la tisis pulmonal , y tre# en fin , al desgarramiento truumático del pul- món.; pero las mas veces, sobre todo cuando ha trascurrido cierto número de días entre ej paso del aire á la pleura y la muerte del en- fermo , existen al mismo tiempo líquidos y ga- ses , que es lo que constituye el hidro-neumo- torax. «Los líquidos son mas ó menos abundan- tes ocupan la cuarta parte, la tercera ó los dos tercios inferiores de la cavidad pleural. S* cantidad está frecuentemente en razón inversa de la de los gases. Rara vez están formados por una serosidad pura, y á menudo con- sisten en un líquido sero-purulento , en pus, en sangre mezclada con serosidad mas ó menos alterada, en un putrílago gangrenoso, etc. (V. Hidrotorax). Unas veces preceden estos líquidos al derrame aeriforme , ora den por su descomposición origen al gas , ora causen una perforación que permita el acceso del aire es- terior ; otras se derraman en las pleuras al mismo tiempo que los gases, como en los casos de rotura de una bolsa hidatídica; otras, en fin, se forma mas tarde el derrame líquido , y es en parte ó en totalidad el resultado de la infla- mación de la serosa, debida á la introducción de un gas irritante ó de un producto morbífico, como la materia tuberculosa ó gangrenosa re- blandecida. »C. La pleura está mas ó menos distendi- da ; su cavidad ensanchada presenta por lo re- gular un espacio libre, y rara vez se halla divi- dida en varias celdas por adherencias antiguas de las dos hojas. Esta membrana es á veces li- sa y sin alteración apreciable; pero casi siem- pre ofrece signos de inflamación. En algunos casos se la ha encontrado menos húmeda , y aun seca en ciertos puntos (Laennec). Puede estar inyectada, revestida de falsas membranas antiguas ó recientes, atacada á veces por la gangrena , dividida , rota en una estension va- riable, reblandecida, rasgada ó perforada. «Esta última lesión es la que mas llatra la atención. Unas veces existe solo una ppffora- cion, y este es el caso mas común; otr*s se en- cuentran varias; en algún caso , au»que raro, son tan numerosas,, que está el palmon como acribillado por ellas. Saussier refere un caso de estos en su tesis. Su diámetro ¿s generalmente poco considerable , y varia desde dos hasta cinco líneas. Tienen comunmente la forma re- dondeada , y presentan (tespegada la pleura en cierta estension de su circunferencia : este ca- rácter corresponde especialmente alas perfora- ciones que se han aborto de fuera adentro; mien- tras que en las qi* se han efectuado eu seali- DEL NEUMOTORAX. 267 do inverso está ulcerada la membrana serosa en una estension mas considerable, y el orificio fis- tuloso tiene la mayor anchura hacia el lado de la pleura. El asiento de la perforación varia se- gún las enfermedades que la han producido. En la tisis , que es la mas común, se la ha en» contrado con mas frecuencia á la izquierda que á la derecha (.: 51 : 27); lo contrario sucede en la pleuresia, que ocupa el segundo lugar en Guanto á la frecuencia. En la primera de estas enfermedades está colocada mas frecuentemen- te la perforación hacia el vértice de los pulmo- nes que hacia las partes inferiores; en la se- gunda , ocupa por lo regular una posición me- nos elevada ; en las demás afecciones es infi- nitamente variable su asiento. Unas veces es manifiesta y se percibe desde luego; otras es menos visible y se necesita insuflar el pulmón para comprobar su existencia. En algunos ca- sos no hay comunicación alguna con los bron- quios ; en otros hay un trayecto fistuloso, es- trecho, sinuoso; y .últimamente, en otros exis- te una comunicación evidente. Después de ha- ber tenido la perforación este último carácter, puede estar obliterada ó cerrada completamen- te por uu fracmento sendo-membranoso , que, haciendo el oficio de válvula, deje penetrar al aire en la pleura y se oponga á su salida. »D. El pulmón está deprimido, rechazado generalmente contraía columna vertebral, y al- guna vez, mas rara, contra el vértice de la ca- vidad pleural ó hacia la parte anterior del pe- cho. Hállase comprimido en toda su estension cuando no hay adherencias, y solo en parte cuando estas existen. La compresión es pro- porcionada á la cantidad de los fluidos derra- mados , á la densidad del parénquima pulmo- nal, y al grado de libertad de las dos lamini- llas serosas correspondientes. Puede el pul- món estar reducido á la mitad , á la tercera ó á la cuarta parte de sus dimensiones normales; á veces se ha quedado tan pequeño, que apenas tieríe el volumen de un huevo , de modo que eiertos observadores lo han creido enteramente destruido ; por lo demás , en ciertos casos no esperimenta mas alteración de testura que la condensación de su parénquima; otras veces está sembrado de tubérculos crudos ó reblan- decidos, de escavaciones tuberculosas, ataca- do de gangrena , corroído ó ulcerado en su su- perficie, y por último , perforado de trayectos fistulosos que se abren en los bronquios. »L Según la cantidad de fluidos' gaseosos ylíquidos contenidos en la pleura , se encuen- tran mas ó menos distendidas las paredes del tórax, separadas las costillas, deprimido el dia- fragma y rechazado el mediastino hacia el lado opuesto ; ó bien por el contrario deprimidas las paredes pectorales y aplicadas las costillas unas sobre otras, después de la absorción de una gran parte de los finidos derramados. ^Reasumiendo la» principales variedades 3ue presenta el neurmtorax respecto de sus isposiciones anatómicas mas importantes, ha- llaremos, que unas veces existe solo el derrame gaseoso , y otras se le agrega una cantidad va- riable de líquidos; en uno y otro caso puede no haber ninguna comunicación fistulosa de la pleura con los bronquios , ó existir esta comu- nicación abriendo al aire un paso libre y per- manente , obstruyéndose por intervalos, ó cer* rindose al cabo de un modo definitivo. A cada un> de estas variedades corresponden fenóme- nos particulares , como veremos en seguida. «^ntomatologia.—El neumotorax princi- pia á veses de un modo tan lento y oscuro, que se van desarrollando gradualmente los sínto- mas que \ caracterizan. Con mas frecuencia es repentina la invasión , y va anunciada por los fenómenoVsignientes: un individuo at aca- do de tubérculo^ torácicos , de gangrena pul monal , de pleuresía crónica , etc., siente de pronto un dolor vivWn uno de los lados del tó- rax , acompañado á v^es de una sensación de dislaceracion interna ,\« á este fenómeno se agrega una opresión repéuina , ó un aumen- to rápido de la disnea habitual. En algunos casos el primer síntoma qn» Se nota es una espectoracion pronta y abundóte de un líqui- do puriforme : este fenómeno n\ es uu si<*no cierto de neumotorax; pero conloóles vómicas están formadas en la inmensa mayaría de los casos por colecciones purulentas de .3 serosa inclinan á sospecharla existencia de uiuperfo- ración de la pleura y del pulmón. «En la mayor parte de los casos de perita- ción adquiereu rápidamente su máximum *¿ intensidad la opresión y el dolor. Cuando se trata de un neumotorax por desprendimiento ó exhalación de gases, se presentan oscuros al principio estos dos síntomas , y se \an au- mentando gradualmente. Cualquiera que haya sido el modo de invasión , la disnea llega á ser por lo regular tan grande, que obliga al enfer- mo á mantenerse sentado, y cuando puede acostarse , lo hace generalmente sobre el lado donde reside el derrame. La tos habitual se hace en ocasiones mas frecuente y dolorosa. Sin embargo, á veces disminuyela cantidad de los esputos, cuando la compresión del pul-1 mon ha reducido la superficie donde se efec- túa la secreción morbosa. Generalmente están modificados sus caracteres. «Examinando con atención eí tórax, se encuentra una alteración mas ó menos no- table en la conformación y en ios movimientos; de las dos mitades del pecho : está dilatado et lado enfermo, y el aumento masó menos pro* nunciado de sus diámetros puede determinar** se rigurosamente por la medición, hecha por medio dé una cinta ó del compás de espeAor: están las costillas menos encorvadas y separa- das unas de otras; los espacios intercostales son mayores y mas prominentes. También se obseTVá con frecuencia al mismo tiempo cierta disminución en la estension de (os movimien- tos respiratorios de este lado á consecuencia de la distensión permanente de sus paredes. 268 del neumotorax. ^Percutiendo el pecho, se obtiene cuando solo existen gases uu sonido mas claro que en el estado fisiológico; y como los Huidos aeri- formes tienen tendencia á derramarse en toda la pleura, se estiende el aumento de sono- ridad á todo el lado enfermo, esceptuando aquellos puntos en que ha contraído adheren- cias el pulmón. Esta resonancia escesiva suele ser poco marcada al principio ; pero se aumen- ta con la cantidad de gases derramados, y aca- ba por hacerse muy intensa y enteramente tim- pánica. «Por la auscultación se ve qne disminuye pro- porcionalmenteel ruido respiratorio, y euando es considerable la acumulación gaseosa « deja de oírse en toda la altura del lado e-ifermo, á no ser cerca de la raiz de los bronquios, y en los puntos donde el pulmón ha permanecido en contacto con las paredes pectorales por medio de adherencias de la pleu-'3- «Cuando existen á i«» tiempo líquidos y ga- ses, no se percibe el sonido claro sino en las partes mas elevada.», obteniéndose en las re- giones mas declive* un sonido macizo, cuya in- tensidad y estension son proporcionadas á la cantidad del líquido acumulado eu la pleura. Por lo dema?» eíl es^e caso ^a'ta e' murmullo respiratoria e,) todos los puntos en que el pul- món se e-icuentra separado de las paredes del pecho. ¿)tr0 signo propio de estos derrames misto* ese' nudo de fluctuación conocido con el porabre de fluctuación hipocrática , el cual S( obtiene sacudiendo fuertemente el tórax. «Cuando el neumotorax va acompañado de upa perforación del pulmón con paso libre del aire de los bronquios á la cavidad pleural, se percibe por la auscultación la respiración anfó- rica; cuyo carácter toman también la voz y la tos. «En cierto número de casos se percibe de un modo pasagero, ó con intervalos mas ó me- nos inmediatos, cuando el enfermo respira, ha- bla ó tose, un ruido notable, designado con el nombre de tañido metálico. Este ruido ha sido interpretado de diversos modos: según algunos autoreses debidoal choque deuna gota de líqui- do que cae sobre la superficie del derrame, ó á una burbuja de gas que se desprende de la masa líquida estallando en su superficie ; con- forme á esta hipótesis , podria producirse este fenómeno en'un simple neumotorax sin nin- guna alteración de la pleura. Pero los casos de este género son seguramente los mas raros y ¡os menos bien comprobados ; habiéndose re- conocido comunmente en el cadáver la exis- tencia simultánea de una perforación pulmo- nal. En estos casos se ha supuesto que produ- cía el tañido metálico la introducción por la fístula de algunas burbujas de aire, que, entran- do por debajo del nivel del líquido, estallaban en su superficie. «Cualquiera que sea el valor de esta espli- eacion era difícil admitirla en los casos en que la perforación aparecía situada por encima del nivel del derrame líquido, y sobre todo en aque- llos en que la pleura solo contenia gases. La interpretación que da Guerard del tañido metá- lico parece mas satisfactoria: según este obser- vador , se produce en el orificio mismo de la fístula del modo siguiente: estando este orificio momentáneamente obstruido por los fracmen- tos membranosos procedentes de la ulceración de la pleura , ó cerrado accidentalmente por un líquido viscoso que humedece los bordes de la perforación á cada movimiento de elevación que esperimenta el nivel del líquido durante la dilatación y la constricción del pecho, puede enrarecerse el aire derramado detrás de esta especie de válvula : adquiriendo entonces el aire esterior un esceso de elasticidad , em- puja hacia la pleura y rompe de repente el obstáculo que cerraba el orificio fistular; es- to produce el sonido seco , que consiste por lo regular en un choque único que se oye al fin de la inspiración. El mismo fenómeno puede tener luyar en sentido inverso en el momento de estrecharse el pecho, produciendo un rui- do análogo en la espiración. «Sea lo que quiera de esta esplicacion de un fenómeno que Castelnau ha creído reciente- mente poder considerar como un estertor anfó- rico , resulta de la observación de los hechos, que el tañido metálico, si puede existir en el simple hidro-neumotorax sin perforación , por lo menos se encuentra muy rara vez, y cuan- do se produce con alguna constancia, ya al fin de la inspiración, ya al hablar ó toser el enfer- mo , hay motivo para atribuirlo á un neumoto- rax con perforación pulmonal. »A los fenómenos locales que acabamos de enumerar , se agregan síntomas generales, cuya intensidad varia también según la cantidad de Huidos derramados y la mayor ó menor rapi- dez de su formación. En los casos graves espe- rimenta el enfermo una desazón general y una ansiedad viva; tiene el rostro pálido y las fac- ciones profundamente alteradas, el pulso pe- queño* y frecuente y la piel humedecida por un sudor frió. »El cunso del neumotorax es muy varia- ble según la naturaleza mas ó menos grave y el grado mas ó menos avanzado de la enfer- medad que ha dado origen al derrame , según su modo de formarse, por perforación ó por exhalación, y según la cantidad de fluidos derramados. «En los casos en que hay simple exhala- ción puede seguir la enfermedad un ciyso len- tamente progresivo ; por el contrario cuando se trata de una rotura de la pleura, adquieren los accidentes en poco tiempo un alto grado de intensidad; y si el neumotorax depende de una gangrena , ó sobreviene en u* individuo cuyos pulmones presentan tubérculos ya muy ade- lantados , marchará con rapidez hacia un des- enlace funesto. Asi, pu*s, la duración del neu- motorax no tiene nad* de fijo: puede sobreve- nir la muerte en despacio de algunas horas; del neumotorax. 269 por lo regula!1 termina la enfermedad en me- nos de una semana ; es mas raro verla durar un mes; en algunos individuos se prolonga por espacio de cuatro , cinco ó mas meses ; en un caso persistieron los fenómenos del neumoto- rax mas de tres años. «La terminación mas habitual de esta enfer- medad es la muerte, debida á un mismo tiempo á la sofocación producida por la compresión del pulmón y á los progresos de la enfermedad pri mitiva. La curación es mucho mas rara, pero no imposible; y asi es que en algunos individuos se alivian los síntomas, disminuye la cantidad de los fluidos derramados, y pasa la enferme- dad al estado de convalecencia. En este caso se comprueba un fenómeno semejante al que se observa en la pleuresia crónica , á saber , el es- trechamiento del pecho. Esta terminación feliz casi nunca se efectúa en el caso de derrame ga- seoso con tisis bien determinada ; el neumoto- rax dependiente de la pleuresia es la variedad en que hasta el dia se han observado mayor nú- mero de curaciones. »El diagnóstico del neumotorax ofrece ge- neralmente pocas dificultades: los signos es- puestos anteriormente no permiten desconocer su existencia, y bastan por lo común para de- terminar si el.gas está solo ó mezclado con lí- quido, ó si existe al mismo tiempo una perfo- ración pulmonal; pero no siempre es tan fácil determinar la enfermedad de que procede el derrame. La gravedad del pronóstico depende menos déla cantidad de fluido derramado , que de la naturaleza de la afección que le ha dado origen. «Etiología. — Las verdaderas causas del neumotorax son las diversas afecciones de que es consecuencia. En la mayor parte de ellas es la rotura de la pleura la causa inmediata ó de- terminante del derrame gaseoso; y esta perfo- ración , preparada por el trabajo morboso que reside en el pulmón ó en la pleura, y determi- nada á veces únicamente por sus progfesos, la apresuran en ciertos casos los esfuerzos de tos, los sacudimientos fuertes comunicados al pecho, una contusión, ó una compresión violenta de las paredes torácicas. «Hay condiciones individuales que pueden favorecer el desarrollo del neumotorax: se le encuentra con mas frecuencia en el hombre que en la mujer; y en cuanto á la edad, es raro an- tes de los diez años, se hace mas común de diez á veinte, adquiere su máximum de frecuencia entre veinte y treinta , disminuye de nuevo de treinta á cuarenta, y va decreciendo gradual- mente en los períodos siguientes. »EI derrame gaseoso de la pleura rara vez es una afección primitiva, esencial; por lo regular es consecutivo á diversas lesiones traumáticas, ó á ciertas alteraciones, que vamos á examinar. >A veces es el resultado de una herida de la pared torácica con perforación de la pleura cos- tal sin lesión del mismo pulmón, y depende de la penetración del aire esterior al través de la herida, en el momento en que se dilata el te- rax para efectuar el vacio en el pecho. También puede suceder á la operación del empiema si llega á introducirse el aire por la cánula, y va á reemplazar al líquido derramado. En estos di- versos casos de herida de las paredes pectora- les seguidos de derrames gaseosos, no siempre fcs fácil determinar si el instrumento \ulnerante ha interesado ó no el pulmón. La especie mas común de neumotorax traumático es la que su- cedei una herida penetrante, con división de la pleura visceral y lesión del parénquima pulmo- nal. En ttras circunstancias proviene el neumo- torax de una fractura de las costillas, cuyas es- tremidades dislaceran la superficie del pulmón, y aun en cieitns casos del desgarramiento de esta viscera bajóla influencia de una contusión muy violenta del fecho, ó bien de la rotura de algunas vesículas \uperficiales producida por una fuerte compresio\del tórax (Saussier refiere un ejemplo de esta das*). »A los hechos anteriores pueden referirse los casos de derrame gaseoso ^ causa vulnerante, que se han observado en suatos afectos de enfi- sema vesicular del pulmón , y en que rompién- dose una ó varias vesículas ha pasado el aire de- bajo de la pleura, y desgarrado e^ta membrana. Devilliersha consiguado un ejemptt de esta es- pecie en su tesis inaugural (1826, n\m. 17)^ y el doctor Stokes ha publicado recientemente otro en el Journal de Dublin (setiembre , 1840). Ei los casos de este género pueden facilitar la rotura de las vesículas y déla pleura: una pro- fur.da inspiración , esfuerzos violentos y sostt- nidos, un acceso de tos, etc.; pero estas son causas ocasionales, que no producen el neumo- torax sino en razón de la lesión preexistente, y aun til vez no sea necesario su concurso. Estos hechos sirven de transición á aquellos en que el derrame gaseoso procede de una causa entera- mente patológica. «En'a inmensa mayoría de los casos el neu- motorax es un accidente consecutivo á la tisis pulmonal, y que depende casi siempre de que una caverna tuberculosa, abierta ya en un bron- quio ó en «n ramo bronquial, se rompe por su parte esten.a, muy inmediata á la superficie del pulmón, estableciendo entre la pleura y los bronquios una comunicación fistulosa, por don- de el aire inspirado se derrama en la cavidad serosa. En alginos casos un tubérculo superfi- cial abierto solo en la pleura, y sin comunica- ción con los bronquios, ha dado lugar á un der- rame de fluidos aeriformes. También la gangre- na de la pleura ó de la superficie del pulmón puede producir un desprendimiento de gases en el pecho; pero mas lrecuentemente es una escara gangrenosa, reblandecida y abierta eu la pleura, laque da lugar á la penetración del aire. El mismo efecto puede producir un foco de apoplegia pul- monal , que se derrame al través de la membrana serosa visceral; un absceso del pulmón abierto en la pleura ; un absceso de los ganglios bron- quiales, abierto á un tiempo mismo en esta ca- 27a DEL NEUMOTORAX. vidad y en las vias aéreas, y finalmente una colección purulenta de las paredes pectorales, que establezca una comnicacion fistulosa entre la pleura y el aire esterior. También puede de- pender el neumotorax de un cáncer reblande- cido del pulmón con ulceración de la laminilla serosa correspondiente, ó bien de la rotura de un quiste hidatídico de esta viscera. Los quistes del'mismo género del hígado (lésis de Saussíer^ y los abscesos hepáticos (Bullet. de la Socifté anat., 1336), pueden también atravesar el dia- fragma y el pulmón , abrirse en los bronquios y dar lugar á la introducción del aire en la pleura. »-A estos casos se refieren naturalmente aquellos en que el derrame gaseoso sucede á los progresos de un cáncer del estómago ó del colon trasverso cuyo trabajo ulcerativo atra- viesa el diafragma ; ó en que depende de la rotura de una bernia intestinal diafragmática, ó de la perforación del fsófago en la pleura. «En otra serie de hechos, mucho menos ra- ros, el neumotorax * consecutivo á una pleu- resía crónica con derrame purulento : en tal caso, ora dependa de una perforación ulcerosa, ya del pulmón, ya délas paredes torácicas; ora no existe uinguna perforación , y el gas se desprende <íelos líquidos mismos, como su- cede en ¿íertos casos de hemotorax, en que se alten y descompone la sangre derramada en la pleura. Esta especie de formación gaseo- sa puede observarse también , según Laennec, ep casos de pleuresia aguda, en una época in- mediata á la exhalación del derrame , y sin qne el líquido haya sufrido ninguna alteración química; en tales casos, los fluidos aeriformes proceden de una .secreción morbosa di la membrana serosa. Finalmente , según el mis- mo autor, suelen encontrarse gases en la pleu- ra sin ninguna alteración apreciable ée esta membrana, y sin que exista ningún derrame de donde puedan provenir, y en tal caso es menester atribuirlos á una verdadera exhalación morbosa, como la que se observa en otras di- versas membranas. Pero cuando se reflexiona euán difícil es en muchos casos comprobar des- pués de la muerte lasperforacionesdelpulmón, hay motivos para creer que enire los neu- motorax que se han creído exenLis de toda le- sión de este género, puede en muchos casos haberse pasado por alto la rotura. «Las diversas enfermedades que acabamos de enumerar no dan lugar al neumotorax con la misma frecuencia: en eísclo, muchas de ellas son bastante raras, coreo los abscesos pul- monales y Ja rotura del esófago ; otras por el contrario son mucho mas comunes, como la pleuresia crónica, sobre todo los tubérculos pulmonales. Entre ciento cuarenta observacio- nes de neumotorax, contó Saussier ochenta y un casos de tisis y veintinueve de pleuresia; ocho veces dependió la acumulación de gas-de la gangrana pulmonal, cinco del enfisema, acompañado de rotura de vesículas; tres de hidátides del pulmón , y otras tres de la dis- laceracion traumática de esta viscera. Los de- mas estados patológicos enumerados no sumi- nistraron mas que un solo ejemplo. vSi consideramos ahora las diversas espe- cies de neumotorax bajo el aspecto de su mo- do de formación, independientemente de la en* fermedad que produce este accidente morbo- so; veremos: 1." que el gas puede penetrar en la pleura , ya insinuándose de fuera adentro, por el trayecto de una herida penetrante ó de una fístula que atraviese las paredes pectora- les ? ya viniendo de la vias aéreas por una di- visión traumática ó una perforación ulcerosa del pulmón; ya por último escapándose de uua cavidad inmediata que contenga fluidos aeri- formes, á consecuencia de heridas ó de ulcera- ciones, que atraviesen á un mismo tiempo, por ejemplo, las paredes del estómago y el diafrag- ma, etc. 2° Puede desprenderse de diversos líquidos derramados , como de la sangre , del pus ó de la materia gangrenosa. 3.° Finalmen- te, según algunos autores, puede ser el pro- ducto de una verdadera exhalación morbosa, independientemente de toda lesión material de los tejidos. Sin negar de un modo absoluto la. existencia de esta última especie de neumoto- rax , no vacilamos en decir, ,que hasta el día no se halla establecida en ningún hecho com- probado , y que suponiendo que se verifique, es ciertamente la mas rara; en seguida vienen las colecciones gaseosas que resultan de la des- composición de los líquidos derramados; y fi- nalmente , la especie mas frecuente es sin du- da alguna la que depende de la penetración del aire en la pleura, sobre todo por las perfora- ciones del pulmón. «Tratamiento.—Pocos son los'medios que puede emplear el arte contra este accidente morboso , y por el contrario muchas las indi- caciones principales que convendría satisfacer. Si el dolores vivo, si depende de una perfora- ción de la pleura con inflamación de esta mem- brana, será conveniente aplicar anguijuelas al punto dolorido , proporcionando la evacuación sanguínea á las fuerzas del enfermo; al mismo tiempo se emplearán los tópicos emolientes y calmantes sobre el pecho y las preparaciones báquicas y opiadas al interior, con el doble ob- jeto de moderar el padecimiento y de calmar la tos, disminuyendo asi los movimientos del tórax. Si se trata de un neumotorax traumáti- co, acaecido en un sugeto vigoroso, será nece- sario insistir en los medios antiflogísticos, aso- ciando á las sanguijuelas las sangrías genera- les, con el fin de precaver ó de combatir la fleg- masía del pulmón. «Satisfechas estas indicaciones, se debe tratar de favorecer la absorción de los fluidos derramados con el uso de los medios que he- mos aconsejado al tratar de la pleuresia cróni- ca(v. esta enfermedad), sosteniéndolas fuer- zas del enfermo con algunos tónicos y una ali- mentación- reparadora. Al mismo tiempo se SEL KEüMOf Q&AX. tTÍ' combatirá las .diversas enfermedades que pro- ducen el neumotorax con las medicaciones apro- piadas á cada una de ellas. '¡Últimamente, si to- dos estos medios fuesen ineficaces y-el enfer- mo se viese amenazado de una sofocación in- mediata , seria preciso evacuar los gases y los líquidos por la operación del empiema. »La esperienoia ha demostrado que en cier- tas circunstancias pueden obtenerse .buenos efectos por la punción del pecho: iCombalusier cita un ejemplo de e6taon ellos y sus propias observaciones ha podido escribir una escelente monografía, que hemos citado muchas veces en nuestra artículo (Rech. sur l>¡ ^neumotorax, te- sis de París, núm. 193, 184-1). ».Los doctores Stokes (¡The bublin journal, núm. de noviembre de 1839) y Elches (Lon- don med. gaz., núm. de enero de 1844) han publicado memorias, que también pueden con- sultarse con fruto.» ( Monneret y Fleury, Compendium , tomo VII, .página 128 y si- grientes). ARTICULO Vil. Quistes de la pleura. «Según algunos observadores, pueden des- arrollare quistes serosos por fuera de la pleura parietal, Haller encontró una hidropesía en- quistadaentre los músculos intercostales y la pleura, que, desprendida de las paredes, for- maba un «ico que llenaba la mayor parte del lado izquhrdo del pecho , y comprimía hasta cierto puntt el pulmón (opúsculos patológicos, XIV observación). »La existencia de estos quistes podría sospe- charse por medio de los signos propios délos «tu- mores cancerólos desarrollados en el pecho, que ofrecerían probablemente por medio de la aus- cultación algunas modificaciones particulares, en razón de la seíosidad contenida en tales tu- mores , circunstancia que asemejándolos á los derrames pleuriticis, determinaría fenómenos acústicos análogos ala respiración bronquial y á la egofonia. Ademas, estos qui&tes pueden abrirse en la ¡pleura , y dar lugar á todos 4oa signos de un derrame líquido en el pecho. En este caso está indicada la punción, la cual puede evitar la rotura; siendo mas probable su buen éxito cuando no ha penetrado el aire en la pleura•, y cuando el pulmón no está re- vestido de seudo-membranas , pudiendo por lo 272 CÁNCER DB tá PLEURA. tanto recobrar mas fácilmente su volumen pri- mitivo» (Chomel, Dic. de med., tom. 24, pági- na 80). ARTICULO VIII. Cáncer de la pleura. «Es á menudo imposible determinar si se desarrolla dentro ó fuera de la pleura la mate- ria cancerosa. Esta consiste ordinariamente en materia cerebriforme, y se la ha designado mu- chas veces con el nombre de esteatoma. En un caso citado por Hache, el tumor er* del volu- men de la cabeza de un adulto; h?ó¡a desviado el corazón hacia la izquierda, y tenia su origen en la cavidad de la pleura derecha (Tumor en- cefalóideo desarrollado en la pleura derecha.— Bulletin de la Societé avatomique, pág. 90, año 1834). En otro individuo , cuya minuciosa observación cita Chercclay, la masa encefalói- dea, que ocupaba el nVsmo sitio,habiaempujado el pulmón derecho y estaba oculta por la base de este órgano, que le formaba una especie de casquete. Esta masa, mayor que la cabeza de un feto, estaba abollada y encerrada en una cubierta lisa, su sustancia era blanquecina, gris, roja, consistente en algunos puntos, re- blandecidJ en otros, agujereada en varios por cavidades llenas de sangre negruzca, coagu- lada ó fluida, recorrida por senos espaciosos y por anchos é infinitos vasos (Masa encefal. vt- Iwn.; apoplegia pulm. casi general del lado iz- quierdo.—Bulletin de la Societé anatomiqut de París, p. 58; 1837). Henrique Gintrac, que re- unió en su disertación inaugural las principales observaciones que existen en la ciencia d¿ tu- mores sólidos intra-torácicos, cita varios ¿jem- plos de cáncer escirros© de la pleura : temare- mos de su escrito, que reasume perfectamente el estado actual de la ciencia, los documentos necesarios para la redacción de este artículo (Essay sur les tumcurs intra thoraciques, tesis número 15; París, 1845); añadiendo algunos pormenores que nos pertenecen, ó (Mo!i«E«.Rt y Fa,*ery, Compendium, tomo VI, p. 628). ARTICULO IX. Tubérculos de la• pleura. »E4 desarrollo de los tubérculos en la pleura depende constantemente de la diátesis tuber- culosa, y sobren todo de la tuberculización pul- monal. La materia tuberculosa se desarrolla: i»?, en una ú otra superficie de la pleura; 2° en las falsas membranas que la tapizan. «ge ha dado alguna vez el nombre de pleu- resia tuberculosa ala inflamación de la pleura producida por la erupción de tubérculos en la membrana serosa ; esta espresion es impropia: lea- tubérculos que preceden al desarrollo de la flegmasía son causa de la misma , y seria mas oportuno llamar á esta enfermedad tuberculiza- ción-de las pleuras. > «Cuando las pleuras presentan en su super- ficie libre la materia tuberculosa, aparece esta, ya, aunque rara vez, bajo la forma de granu- laciones grises redondeadas y lenticulares , ya bajo la de tubérculos miliares ó de chapas tu- berculosas. Uilliet y Barthez describen otra for- ma de tubérculos que llaman granulaciones ama' rulas. La granulación laminosa, lenticular y adhereate á la superficie interna de la serosa, se rodeaJuego de una falsa membrana , segre- gada primero.á su alrededor, y después entre eUa y la pleura «de modo, dicen estos autores, que el producto de la inflamación levanta la granulación, la separa de la serosa, y parece qtstes esta la que le segrega» (Traite clinique etffpatique des maladies des enfants, t. III, pá- ajina 3á*2; 1843). No creen que la pleura se- gjtagtte siempre la seudomembrana en que se desarrolla el tubérculo, y afirman que esto se- ria invertir el curso de dichas lesiones. Hemos tenido ocasión de estudiar con cuidado la le- sión de que* nos ocupamos, y jamás hemos po- dido observar el modo de desarrollo indicado por Rilliet y Barthez. Nos ha parecido evidente, que el tubérculo se manifestaba primero en el tejido de la pleura, y obrando después como cuerpo irritante, ocasionaba la secreción de una linfa plástica fibrinosa, que formaba á su alre- dedor una falsa membrana mas ó menos esten- sa,, y en otros casos servia de medio de unión entre las dos hojas de la pleura ; algunas veces la-existencia del tubérculo ocasionaba un der- rame de serosidad mas ó menos cargada de fi- brina, rara vez de pus, en una palabra, todas las alteraciones de que hemos hablado al des-» cribir la pleuresia aguda. V en verdad, ¿de qué otro modo.pueden imaginarse Rilliet y Barthez que eleve el tubérculo una falsa membrana des- arrollada después de él? »Se.tia tomado muchas veces por granula- ciones amarillas ó por tubérculos miliares falsas membranas pleuríticas de cortas dimensiones y dispuestas Bajo la forma de chapas'leutiCula- TOMO V. res y redondeadas. Va hemos examinado en otro artículo este punto interesante de anatOT mía patológica (v. Tubérculos del peritoneo).: Los tubérculos mi liares forman chapas aisladas ó de uua estension bastante grande para cubrir una parteconsiderablede la pleura; estaschapas, ó mas bien esta capa tuberculosa, está formada por millares de tubérculos, reunidos entre sí por una falsa membrana; algunas veces se parece esta perfectamente por su .disposición, color v testura, á la exudación fibrinosa de la pleuresia aguda, y no es efectivamente mas que esta mis* ma alteración; pero en otros casos masfrecuem» tes, la pleura , inflamada por una primera erup- ción de tubérculos segrega al mismo tiempo la serosidad fibrinosa que forma la falsa mem- brana y la materia tuberculosa, que se halla asi mezclada mas ó menos íntimamente con la fi- brina de la falsa membrana. Los autores que han escrito sobre la tuberculización pulmonal no han apreciado bien la causa y modo de des* arrollo de las variadas lesiones que se encuen* tran eu la pleura; no $<• han llegado á penetrar de quo, si se hallan en el aspecto , la forma> el espesor y la testura de las falsas membranas variaciones tan notables, es precvso atribuirlo á queestos productos morbosos dependen, por un lado de la secreción simultánea ó Micesíva de los líquidos, mas ó menos rápidamente orgaui-r zables que suministra la pleura, y por otra de la presencia de la materia tuberculosa, segre- gada en virtud de la diátesis especial que ofcer ce el individuo. Una vez reconocido el doble origen de los productos morbosos, se esplica fá- cilmente por qué las falsas membranas amari- llentos que se hallan en la pleura son medio tu- berculosas y medio fibrinosas, y porqué forman chapas del grueso de dos á tres líneas y algunas veces mas. En no pocas ocasiones, cuando se des- prenden estas chapas, se ve que están deprimi- das por \as costillas, cuya huella conservan á veces. Toda la hoja parietal está tapizada de esta producción patológica, de laque se pucr den desprender anchos pedazos. »La materia tuberculosa se manifiesta tam- bién alguna ez sin forma determinada. En un negro de seis años, cuya observación cita Laennec, la cavidad de la pleura estaba ocu<- pada por una nmsa de consistencia caseosa, que tenia el grueso de dos dedos en las partes an- terior y posterior del pulmón. Raspando esta materia se limpiaba la superficie de la pleui* de semejante capa , que era como pastosa ; la membrana serosa, en vez de ser lisa, ofrecía el aspecto de la superficie desigual de los quis- tes tuberculosos ( Traite de V auscultation , to- mo II, p. C34, 4.» edíc; 1837). Resulta de esta y otras observaciones, que puede el pul- món hallarse comprimido por masas tubercu- losas ¡ntrapleurales bastante considerables. Los tubérculos que se desarrollan en la hoja pulmonal déla pleura son los mas comu- nes; pero como no se diferencian por,sus sin- tonías de los tubérculos del pulmón , nos re- 35' 2Í4 TUBÉRCULOS DI LA PLEURA. ferimos á lo espuesto en otro sitio (v. tisis pulmonal). «Los tubérculos estraplurales que se des- arrollan bajo la pleura costal, ocupan ordina- riamente la parte anterior y posterior de la pa red torácica ; á veces sobresalen en términos de poderse confundir con los tubérculos intra- pleurales; siendo preciso, para averiguar su ver- dadero asiento, levantar la pleura y asegurarse que pasa por encima ó que los cubre y lleva consigo. Los tubérculos estrapleurales se re- blandecen con frecuencia, en cuyo caso forman pequeños abscesos , y acaban por perforar la pleura. En ocasiones se efectúa el trabajo pato- lógico á un mismo tiempo en todos sentidos, ulcerándose la pared torácica y formándose una fístula pleuro-torácica. A veces también la ulceración de la pleura costal ocasiona una adherencia completa entre esta hoja membra- nosa y la pleura pulmonal. Rilliet y Barthez han visto cavidades tuberculosas estra-pleura- les, que comunicaban con el pulmón al través de anchas perforaciones de la pleura pulmonal. Han hallado estos autores que las tuberculiza- ciones considerables están situadas casi siem- pre en un solo lado ; que los tubérculos intra- pleurales son mas comunes que los que se des- arrollan en la superficie adherente de la túnica serosa , y por último, que rara vez ocupan los tubérculos estos dos sitios á un mismo tiempo. »Síntomas.—No hablaremos de los tubér- culos estra-pleurales situados en la hoja visee- ral , porque los síntomas de los tubérculos de la pleura pulmonal no se diferencian de los que pertenecen á la tisis. Necesitan los tubérculos estar reunidos en número considerable, para determinar síntomas evidentes. La disminución ó falta del ruido respiratorio y un sonido ma- cizo fijo pueden servir para reconocer la en- fermedad. «Los tubérculos de la pleura no pueden dar lugar á síntomas apreciables , sino en el caso de haberse formado una pleuresia adhesi- va ó con derrame. Tal sucedió probablemente en el caso en que Rilliet y Barthez dicen ha- ber comprobado una depresión del lado en- fermo , y falta completa de vibraciones del mismo lado (loe. cit., p. 334.). No han distin- guido estos autores los signos oue dependen de la pleuresia de los que producen los tubércu- los , y su descripción se resiente de esta con- fusión. La respiración tu baña, la egofonia, no dependen de otra causa. La toses frecuente, la espectoracion nula , á menos que existan tu- bérculos en los pulmones, que es lo mas co- mún. El dolor torácico y la disnea son mas ra- ros de lo que se cree; sin embargo, estos Síntomas y los demás varían en razón de la in- tensidad de la pleuresia y de las lesiones que la acompañan. «Los síntomas generales son los de la tisis pulmonal: movimiento febril con exacerbación por la tarde, sudores nocturnos, enflaqueci- miento rápido, pérdida de fuerzas; tales son los fenómenos que pueden tenerte en cuenta para formar el diagnóstico. «Los tubérculos de la pleura van acompa- ñados de síntomas que afectan dos formas muy diferentes : 1.° se observan los síntomas y la marcha de una pleuresia aguda ó sobre-aguda; 2.° La enfermedad ofrece el aspecto de una pleuresia crónica, latenteóno. Esta última for- ma es la mas común : los individuos esperi- mentan algunos dolores torácicos, disnea, tosr y estos síntomas persisten largo tiempo sin que* se vea aparecer los signos de la tisis pulmo- nal. Si se forma un derrame, podrá sospechar- se su verdadero origen en el caso de que el en* fermo, después de haber presentado todos loa síntomas generales de la tisis pulmonal sin loa signos locales de esta última afección, sea ata- cado de todos los accidentes de una pleuresia aguda ó crónica. »La terminación por neumotorax ó fístula pleuro-torácica se anuncia por los signos espe- ciales de que hemos hablado en su lugar (véa- se Pleuresía). «La tuberculización de la pleura se distin- gue de la tisis por su asiento y por la falta de los signos locales de la tisis pulmonal, que ocupa especialmente el vértice del pulmón. Rilliet y Barthez han tratado de establecer el diagnóstico de la pleuresia crónica y de la tisíg pleural (obra cit., p. 339), y nos parece que no lo han conseguido. Difícil es en efecto dife- renciar por sus síntomas dos enfermedades, que son enteramente semejantes , y no constitu- yen definitivamente mas que dos especies de pleuresia. »Las causas, el pronóstico y el tratamien- to de la tisis pleural no ofrecen nada de espe- cial ; los hemos estudiado al tratar de la tisis pulmonal y de la pleuresia crónica.» (Monne- ret y Fleury , t. VI, p. 630 y sig.). GÉNERO SÉTIMO. ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA. ARTICULO I. Consideraciones generales. v James Copland (Dict. ofpract. med.t par- te II, p. 519) se queja de la negligencia que se ha observado hasta aqui en el estudio de las enfermedades de un órgano, que por su estruc- tura músculo-tendinosa, por su situación en- tre tres membranas serosas , por sus relacio- nes mas ó menos inmediatas con la columna vertebral, con las costillas y sus cartílagos, los pulmones, el corazón, el hígado, el estóma- go , el páncreas , los ríñones y el bazo ; y por sus conexiones fisiológicas con los aparatos de la digestión y de la respiración , tiene una im- portancia patológica tan considerable. Bois- seau (Nosog. organ., tom. II, p. C18), pienil ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA. S75 «que las enfermedades del diafragma no son muy raras, como se cree, sino mal conocidas, atribuyéndolas á otros órganos, ó poco apre- ciadas porque son muchas veces secundarias.» Sin negar el interés y la utilidad que podrían tener nuevas investigaciones hechas sobre la patología del diafragma; tal vez, sin embargo, sea lícito creer , en vista de que los estensos trabajos de los anátomo-patólogos modernos no han dado todavía sino un corto número de materiales sobre este punto ; que los resulta- dos que en dichas investigaciones se obtuvie- sen no tendrían la importancia que algunos au- tores les conceden á priori; siendo preciso no olvidar, que nos esponemos á cometer graves errores cuando, como parece hacerlo Copland, se establece por inducción de las condiciones fisiológicas de un órgano la frecuencia y la gravedad de sus alteraciones. Procediendo de esta manera, deberíamos también asentar otras proposiciones, cuya inexactitud demostraría la esperiencia. En efecto, ¿la inflamación espontá- nea del peritoneo, de ese vasto saco seroso, si- tuado superficialmente, espuestoá todos los agentes esteriores, y sometido á los movimien- tos que le imprime la masa intestinal, no de- bería ser al parecer mucho mas común que la de la pleura, á la cual protege una cubierta huesosa y una gruesa capa de partes blandas? Limitémonos, pues , á buscar en la rigurosa apreciación de los hechos los datos que de ellos pueden deducirse ó esperarse sobre las enfer- medades del diafragma, cuya enumeración por otra parte varia según los autores. Portal (Anatom. med., t. II, p. 44-2) indica la infla- mación, la rigidez, la supuración, la indura- ción , la erosión y la rotura; Boisseau (loco cííafo)Ia inflamación, el espasmo, y la parálisis; y J. Copland (toe. cit.), la inflamación , la per- oración, los tumores enquistados ó nocircuns- critos, las producciones cartilaginosas , hueso- sas , fungosas y fibrosas, los quistes, las hidá- tides, los espasmos, las parálisis , y en fin las roturas. Es fácil conocer que alguna de estas afecciones deben refundirse en otras , porque se refieren á una sola alteración , y que varias son del dominio de la patología esterna: nos- otros comprenderemos todas aquellas que de- ban colocarse en el cuadro de esta obra, y trataremos por consiguiente de la parálisis, de ios espasmos, del hipo, de la inflamación y de las perforaciones : los vicios de conformación del diafragma pertenecen á la historia de las hernias diafragmáticas.» (Monneret y Fleu- ry, 1.111, p. 47 y sig.). ARTÍCULO II. Parálisis del diafragma. «La parálisis del diafragma es incompati- ble con la vida, dice Copland , y siempre apa- rece como sintomática : no se observa sino en la asfixia , en las lesiones de la médula espi- nal, y en fin, en la agonfa, cualquiera que sea la naturaleza de la afección que la determine. «Ya hemos visto al tratar de la asfixia los medios de que podemos valemos para reani- mar la contractilidad de un músculo, cuyos movimientos son necesarios para la continua- ción de la vida. Al tratar de la mielitis hare- mos asimismo algunas consideraciones que se refieren á la parálisis del diafragma.» (Mon. y Fl., sit. cit.). ARTÍCULO III. Espasmos del diafragma. «No mencionamos los espasmos del dia- fragma sino porque algunos autores los han in- dicado, aunque por otra parte no hayan dicho cosa alguna positiva sobre este asunto. Copland no ha hecho mas que copiar á Boisseau, quien después de recordar que el diafragma se con- trae ó se relaja en muchos actos fisiológi- cos ó patológicos , tales como el suspiro, el bostezo , el parto, el estornudo, la defecación, la tos y el vómito, establece: t.° «que sus mo- vimientos se hacen mas frecuentes, irregulares y desiguales, en las enfermedades que se ca- racterizan por convulsiones; 2.° qqe lo mismo sucede cuando una irritación nervios* se estien- de hasta este músculo, como se observa en los epilépticos y en las histéricas, y 3.° que el diafragma participa de la irritación permanen- te de los demás músculos en el tétanos, fa- ciendo por su inmovilidad perecer el enfermo.» iBoisseau trata en seguida del hipo, por que se efectúa por una convulsión del diafrag- ma ; pero como el mecanismo de este fenóme- no es complejo y se halla todavía mal deter- minado , y las causas que pueden producirlo son tan diferentes como numerosas , tratare- mos de él por separado en el artículo si- guiente', reservándonos examinar entonces si puede constituir una afección idiopática que se deba referir al diafragma.» (Monneret y Fl., sit. cit.). ARTICULO IV. Del hipo. »Es el hipo un movimiento rápido y con- vulsivo de inspiración, que produce un sacu- dimiento repentino del tórax y del abdomen, acompañado de un sonido ronco. Llámase en griego, Mvyi, 7ívy/*wntoíiidtÍDo,--»Eli'h¡sterismo es la, afección que determina con mas frecuencia el hito. Nosotros lo hemos visto persistir dos me- ses «on una frecuencia deplorable 4 en una jo- ven atacada de histerismo; pero generalmente sodisipa con los síntomas nerviosos propios 4c esta afección. El hipo se presenta principal- amite en las alecciones del cerebro , ó en las eatfermedades que obrar» simpáticamente sobre este órgano, en las que van acompañadas de •na perturbación mas órnenos marcada del sis- lema nervioso encéfalo raquidiano,, en la hi- pocondría. Asi es que se observa eii la hemor- ragia y en el reblandecí miento eucufálieoT don- de es.de: mal agüero; en 4a encefalitis espontá- nea ói pro vacad a porgas heridas de cabeza, en loa tubérculos del cerebro y de las meninges, en > la . compresión -cerebral por 1 derrames de varia naturaleza, en las diferentes formas de delicio ,v y\en elr hídrocréfalo tiránico.' Eu teda* estas enfermedades la porción del cerebro que fireside á los movimientos respiratorios, y que os coordina, esperimenta una influencia anor- mal, que da por »resivUedo la perturbación es- pecial que determina el hipo. «Ipsse cerebri ac meningum inflammeÜOíieí,'. gravesque vulnera- tíones, dice Hoffmann, m oonsensus quera iiaB partes, per nervum vagum, cumseplotstomaicho* q/ieihahsnt, e-miniis-buc«ymptoma prodncunt» [too* oit., p. 424). Ya Hipócrates había hecho esta misma observación (Sec.*YIl, aphor. 3). «Después de las enfermedades cerebrales, las que ocasionan con mas frecuencia el hipo sondas* lesiones «délas visceras contenidas en la cavidad abdominal. Van Swíeten dice, que el hipo es producido muchas veces por la in- gestionde una cantidad escesiva de alimentos y de bebidas, y por el desarrollo de aftas en el interior del osÓfago(/oc. cit., p.242, edic. cit). El mismo efecto producen las afecciones de la íariBge y las aftas de la boca en los jóvenes. Nosotros hemos observado un enfermo ataca- do de cáncer del cardias y del esófago, en quien se presentó un hipo que duró doce dias casi sin interrupción. Este síntoma es también pro- ducido muchas veces por la gastritis aguda, por el cáncer y otras aliteraciones gástricas, y nos- otros lo hemos visto persistir durante, cuatro dias en un joven, que sucumbió envenenado por el deutocloruro de mercurio. Los envene- namientos suelen ir acompañados de.un hipo penoso, que sucede ó alterna con los esfuerr aos del vómito. Entre las lesiones que determi- nan este síntoma, debe colocarse también la inflaraaciondel peritoneo, y.todas las enferme- dades en que se halla interesada esta membra- na: tales son la»'perforaciones de los intesti- nos, las estrangulaciones hemiarias, las heri- das, las>úlceras, y los derrames de diferente naturaleza que se verifican en Ja .cavidad ab- dominal, y la inflamación del diafragma. Los antigaos, que bajo el nombre de*pacafreuesis habían reunido 'afecciones bastante diversas, consideraban el hipo como, uno de los signos de la flegmatfa del diafragma.: Celso, Foresto» y otros muchos, lo han colocado entre los sig** nos de la hepatitis, y aun algunos han creído» que indicaba la inflamación de la cara superior del hígado (y. Hepatitis). También se ha di- cho que se ^Manifestaba, en las diarreas y, di- senterías cuyo cursa se contenía de- repente con los astriitgenít s ú opiados^ Las inflawaeie- nes agudas del útero, de la vejiga y de I©» riñon es, puedentir acompañadas;de bi.jMi.-tel ouaí es entonces generalmente de.mal agüern. También iod-et arroman con frecuencia la pe- ritonitis puerperal, .la. supresión de los mens- truos , y el-embarazo en los últimos meses. Ea raro en íaa, afecciones de los órganos toráei- oos; pero Corvisart, Laennec y otros autores, lo han observado en las flegmasías del pe/inar- die. No se ha notado que fuese mas frecuente en la flegmasíaide I* pleura diafragmática que en la inflamación delasdemas porciones de es- ta serosa. -«;.!)*No deben aceptarse sin grandes restriccio- nes.lesi aforismos tantas veces repetidos: «Con- vuteio aut á repletione aut á vacuatbne obori- tirr,a sardónica, dice Bois- seau (loe. cit., p. 619), solóse apoyan los au- tores en el dicho de los griegos y de de Haen para presentarlo como sig'io de una lesión del diafragma. ¡•Últimamente, el de.'irio no se manifiesta, como dice Sauvages, sino cuando el cerebro está afectado; y no es mas frecuente este fe- nómeno, según Boisseau, en la inflamación del diafragma que en la pleuresia y en h gastri- tis, que tantas veces sehan confundido con la enfermedad que nos ocupa. Sin embargo , J. Copland (loe. cit-, p. 519) y P Frank (De cur. morb., t. II, p. 193) han emitido una opinión opuesta. «Curso, dciucíon y tehminaciox. — El curso de la diafragmitis, siempre rápido y re- gularmente progresivo, está por otra pavte sa* bordinado, lo mismo que la duración data en» fermedad, al modo como termina ; asi es que cuando ha de hacerlo por la supuracion'ó'la< gangrena, bastan algunos dias para producir la muerte. Si la enfermedad, dicen Copland yt Boisseau , termina por adherenciasálaspartm* inmediatas, la duración es mas larga, yipuede' curarse el enfermo; pero estas adherencias no se forman ha-sta tanto que la inflamación ha ia-> vadido las hojas serosas, y en tal casóse hace problemática la diafragmitis , como ya hemos' dicho; siéndolo todavía mas cuando termi+M na por resolución. Últimamente, pueden vera* ficarse perforaciones, como vamos á ver muy pronto. «Complicaciones.—La pleuresia y la peri* tomtis , la inflamación del hígado y la del es- tómago, son las afecciones que se han indica** do como las complicaciones mas {reaventes, sino yo necesarias^ déla diafragmitis; peroaquii se reproduce la dificultad de decidir, si estas* enfermedades no constituyenraer el contrario»en todos los casos la lesión primitiva, opinión qué' parece la mas probable, como ya queda ducho. El reumatismo agudo, dice Copland* determina ó' complica muchas veces la diafragmitis; pero en este caso, sea primitiva ó consecutiva esteále$*¡ masía, debe considerarse come un reumatismo del diafragma , y hablaremos de ella en el ar« tíClllo REUMATISMO. »Di agnóstico.—Ya se deja conocer en vista de los síntomas, cuan vago y difícil ha de ser el diagnóstico de la diafragmitis. El hipo y el delirio, ó no existen, ó carecen de valor aJgu-H no diagnóstico; y la risa sardónica no se obn serva jamás. La necesidad de suspirar rara ves la espresan los enfermos (Boisseau); el descen- so y subida del dolor durante los dos tiempos de la respiración tendrían una significación importante, si los percibieran distintamente los enfermos, lo que por desgracia no parece su* ceder; de modo que en el estado actual de la ciencia , si ocurriese una diafragmitis propia* mente dicha, seria muy difícH diferencíenlad* una peritonitis ó de uua pleuresia diafragma- ticas, según que predominasen tales ó cuales síntomas, y P. Frank (Epvt. de cur. homin. morb., lib. II, §. 210, p. 181), Bang y Clea> horn, confiesan haber tomado muchas veces la una de estas enfermedades por la otra. En re* sumen, es imposible decir nada preciso,.sobre un diagnóstico que está todavía sin formar, puesto que ninguna observación bien estable* eida ha podido hasta ahora suministrarnos los datos necesarios. «Pronóstico.— A menos que se veriñv que la resolución al cabo de poco tiempo, el pronóstico es siempre grave; circunslanciaqaa esplican suficientemente las funciones del dia*» fragma , su acción sobre los órganos respirato* ríos y digestivos , y por último su situación. 1 «Cmjsas.—Se ha sopuresta que todas las inflamación di la pleura. 28if causas que pueden dar lugar i la pleuresía , á la neumonia , á la hepatitis y á la peritonitis, pueden igualmente determinar la flegmasía del diafragma (Copland); tales son : la impresión de un aire frió , la iogestion de bebidas frías estando el cuerpo sudando , las violencias es- tertores y las fracturas de las costillas. Pater- son (Mem. de la Soc. med. de Lónd, vol. V., número 42), y Aaskow (Act. reg. Soc. Med. Bafn., t. II, p. 444) han atribuido varias afec- ciones consideradas como diafragmitis mas ó menos complicadas, á la desaparición de un reumatismo , de la gota , de erupciones cutá- neas ó de úlceras. Hildenbrandt, Wendt y Se- lle mencionan como causas especiales de esta enfermedad las conmociones impresas al tron- co por una caida sobre las nalgas, la bajada de- masiado rápida por una escalera , las risas in- moderadas, los sollozos prolongados y el abuso de los corsés. «Tratamiento.—El de la diafragmitis, co- mo el de toda inflamación, deberá ser esencial- mente antiflogístico, y convendrá recurrir des- de el principio con energía á las sangrias ge- nerales y locales, las sanguijuelas y las vento- sas escarificadas que deberán aplicarse á los hipocondrios y á la espalda , á uno y otro la- do de la espina dorsal al nivel de la inserción del diafragma. Copland quiere que se practi- que una sangría del brazo, estando el enfermo medio acostado , y que se deje correr la san- gre hasta el síncope. Se hará uso al mismo tiempo de los fomentos, de las cataplasmas emolientes y de los baños tibios, recomendan- do espresamente un reposo y un silencio com- pletos: son también útiles los diaforéticos y los purgantes como medios propios para favorecer la curación. A una época mas avanzada de la enfermedad, para prevenir las adherencias y la exhalación de linfa plástica, aconseja Co- pland (loe. cit. , p. 520) la administración de altas dosis de calomelanos y de opio , como de diez á doce granos del' primero, y de uno á tres del segundo, solo ó mezclado con una cantidad igual de alcanfor, repitiendo estas dosis con seis ó siete horas de intervalo. «Cuando han desaparecido todos los sín- tomas inflamatorios, persisten á veces algu- nos fenómenos que parecen ser de naturale- za espasmódica, y que se combaten ventajo- samente por medio de las infusiones de co- lombo y de valeriana, con el opio, el sub- carbonato de sosa, el alcanfor, el óxido de zinc, el sub-nitrato de bismuto y el almizcle.» (Mon. Y Fl. , Compendium, t. III, p. 48). ARTÍCULO TI. Perforación del diafragma. «Concíbese que puede perforarse el diafrag- ma á causa de la inflamación de su tejido, cuando esta de lugar á la gangrena del mismo en una estension mas ó menos considerable, TOMO V. ó á una colección purulenta Cuya abertura)' ocasione la solución de continuidad del múscu- lo. Pero la esperiencia no ha comprobado to- davía este modo de perforación, y hasta el pre- sente las comunicaciones entre las cavidades abdominal y torácica no se han observado sino á consecuencia de los abscesos de la porción superior del hígado , del bazo, del páncreas, de las degeneraciones ó úlceras del estómago (Lieutaud , loe. cit., pág. 97), de colecciones purulentas que desde el pulmón se habían derramado al través del diafragma en el abdo- men (Portal, Anat. med. , pág. 444) y de un aneurisma de la aorta (Copland, loe. cit., pá- gina 521); á cuyas diversas enfermedades re- mitimos la historia de estas perforaciones, que no son mas que un síntoma , y que por su na- turaleza y por los derrames que originan es- tan fuera de los recursos del arte , y producen siempre mas ó menos rápidamente la muerte del enfermo. Aqui debemos únicamente limi- tarnos á recordar de una manera general , que su diagnóstico es tanto mas oscuro, cuanto que jamás son bastante estensas para dar fu- gar á los accidentes que determina la rotura del músculo , y que todo lo mas puede sospe- charse su existencia , cuando en el curso de una afección de pecho, por ejemplo, sobre- viene de repente una violenta peritonitis , ó cuando se desarrolla de pronto una pleuresia intensa ó uu derrame torácico durante las afec- ciones de los órganos abdominales que hemos indicado.» (Mon. y El. , sit. cit.). ARTÍCULO VII. Historia y bibliografía de las enfermedades del dia- fragma. »No nos han dejado los autores antiguos documento alguno sobre las enfermedades del diafragma : los pocos hechos sueltos , mal observados, y poco numerosos ademas, que decoraron con el nombre de parafrenesia se hallan reunidos en la Historia anatómico- médica de Lieutaud , París , 1767 , y en la Anatomía médica de Portal , París, 1804. En vano se buscarían datos mas positivos en las numerosas tesis publicadas en Alemania sobre la diafragmitis , y entre las cuales conviene, sin embargo , citar las siguientes : Roth, Diss. de inflam. diaphr., Lips. , 1548; Schneider, Diss de inflam. diaphr., Vitteberg, 1668; Stu- ren, Diss. de phren. et Paraphr. Jena, 1734; Zwinger, Diss. de paraphr., Bas . 1731 ; Se- guer, Diss. de paraphr., Jena, 1787 , y Ebe- ling , Dissert. d'inflam. diaphr. , Goettinga, 1771. Boisseau en su Nosografía orgánica, Pa- rís . 1822, consagra á la patología del diafrag- ma un capítulo, que ha sido casi testualmente reproducido por Copland (Dictionary ofprati- cal medecine), mientras que J. Cloquet y Be- rard en el Diccionario de medicina, y Bouillaud en el Diccionario de medicina y de cirugía 36 98$ ASMA TÍMIC0. pr4cficcu>, se limitan á demostrar que todas las observaciones que se han publicado sobre la materia no tienen ningún valor, y por consi- guiente, que las deducciones que de ellas se han sacado son erróneas ó hipotéticas.» (Mon. T Fl. , sit. cit). GÉNERO OCTAVO. ENFERMEDADES DEL TIMO. ARTÍCULO I. Consideraciones generales. »Las enfermedades del timo son bastante ra- ras y no se han estudiado con el preciso dete- nimiento. Sin embargo, en 1822 publicó Haugs- ted de Copenhague, una interesante memoria sobre este objeto, en la que reunió casi todos los hechos esparcidos en la ciencia. Hase ana- lizado estensamente este escrito en los Archi- vos generales de medicina (2.a serie, tomo III). «Puede faltar el timo, y este vicio de confor- mación se observa especialmente en los acé- falos, como dicen Winslow y Meckel. Sin em- bargo , Brodie ha comprobado una vez la au- sencia del timo en un feto no acéfalo de siete meses de edad. «Algunas veces se halla el órgano dividido en varios lóbulos; pero esto nada tiene de pato- lógico. «En ocasiones se ha encontrado el timo muy pequeño, circunstancia que parecía estar en re- lación con una nutrición lánguida de todo el individuo en el seno de su madre. «Hase visto á menudo en los niños aumenta- do el volumen del timo. Haugsted refiere que Kopp de Copenhague ha leido en una reunión de naturalistas celebrada en HeideJberg una memoria, en que se asienta que el escesivo des- arrollo de este órgano ocasiona disnea y una Sofocación intermitente que á menudo se han atribuido al asma agudo de Millar. El autor es- plica la dificultad de la respiración de que va- mos hablando, por la compresión que ejerce el timo en la tráquea y los vasos gruesos; pero Haugsted advierte que esta opresión puede es- plicarse no menos satisfactoriamente por un vi- cio de conformación de los órganos circulato- rios. En efecto, es de advertir que en la mayor parte de los hechos conocidos habia al mismo tiempo persistencia del agujero de Botal, y por consiguiente, una disposición que se oponía á la perfección de la heraatosis. Casi es imposible remediar los accidentes que ocasiona el esce- sivo desarrollo del timo. Alian Burns ha acon- sejado estirparle haciendo una incisión en la parte media inferior del cuello, y atrayendo el órgano con unas pinzas de pólipos. Pero es du- doso que por este^medio pueda nunca hacérsela estirpacion total, y por otra parte semejante operación, que hasta ahora nunca se ha in- tentado, espondria á herir los vasos del co- razón. «También en los adultos se ha encontrado el timo voluminoso, en términos de dar lugar á accesos de sofocación. Asi lo han comproba- do Cooper en un sugeto de mas de 30 años, Sandifort en un hombre de 57, y Meckel en otro de 05. «La inflamación del timo es sumamente ra- ra: ciertos autores dicen haber encontrado pus en este órgano. Masón asegura haber visto un absceso del timo que se habia abierto en la trá- quea; pero no se sabe si en este caso procede- ría el pus de una inflamación legitima ó de una fusión tuberculosa. «En efecto, los niños escrofulosos presen- ta con frecuencia tubérculos en el timo; de lo cual refiere Lieutaud muchos ejemplos. Estos tubérculos ocasionan un aumento de volumen, que, como el desarrollo anormal del órgano, produce accidentes de sofocación. «También se han encontrado concreciones petrosas en el timo, y algunos autores han ha- blado de escirros del timo; pero.Haugsted cree que en estos últimos casos no existiría un ver- dadero cáncer, sino una induración acompaña- da de tubérculos» (Ollivier, Die. de med., to mo XXIX, pág. 634). Ahora vamos á hablar de la única enfer- medad algún tanto caracterizada, que muchos autores refieren en el dia á la hipertrofia del timo. ARTÍCULO n. Asma tímico. «El desarrollo del timo se ha considerado por los médicos ingleses y alemanes como la causa del asma á que se ha dado el nombre de asma de Kopp ó de Hirsch, que es el nombre de los autores que la han descrito. P. Frank (epís- tola II, p. 175), habia determinado ya las cau- sas y circunstancias principales de la enferme- dad : «In asthmate, ut nominant, pueruli glán- dulas bronchiales prceter sanitatis modum turgi* das, máxime vero thymum insigniter lumefac- tum invenerunt anatomici.» Kicha conoció an- tes que Frank la naturaleza de la lesión produc- tora del asma tímico. «El cadáver de los niños que sucumben á esta enfermedad presenta un aumento de vo- lumen del timo, el cual es mas largo y ancho que en el estado normal, aunque conserva casi el mismo grueso. Este órgano contrae adheren- cias con la tráquea y con los vasos del cuello y del pecho, áMos que forma una especie de vaina; su tejido, aunque mas sólido, no esperi- menta degeneración, reblandecimiento ni in- duración. Su peso puede elevarse desde cinco dracmas á dos onzas. Las demás visceras pre- sentan las alteraciones que acompañan comun- mente á la asfixia. Esta hipertrofia del timo es, según Hirch, la causa de todos los accidentes, en razón de la compresión que ejerce el órgano ASMA T/MIÍO. 683 sobre las partes inmediatas: he aquí los sínto- mas que dan á conocer esta especie de asma. »Se presenta en forma de accesos de sofo- cación. Al principio parece que de repente falta el aliento al enfermo; la entrada del aire en las vias aéreas va acompañada de un ruido análogo al de la coqueluche, aunque mas débil y super- ficial; la inspiración es sibilante, difícil, corta é incompleta. A veces se suceden cinco ó seis inspiraciones profundas y enérgicas sin ningu- na espiración intermedia, lo cual da á esta en- fermedad cierta semejanza con el croup. Los niños esperimentan también una sensación de constricción en la garganta. Cuando el acceso es muy violento, permanece suspensa la res- piración, y el ruido inspiratorio, que es enton- cortado débil ó nulo al principio del paroxismo, vuelve á aparecer después de un intervalo mas ó menos largo. La duración del acceso es de medio á tres minutos. Una vez terminado, tor- na el niño á su estado normal, á no ser que sea de una constitución débil. Los accesos se pre- sentan generalmente al despertar: al principio no se repiten sino con largos intervalos, cada ocho 6 diez días; mas adelante suelen repro- ducirse hasta quince ó veinte veces al dia. Este mal ataca á los niños principalmente entre el cuarto y décimo mes, sobreviniendo por lo re- gular la muerte en medio de un paroxismo, ó por apoplegia, ó finalmente, por convulsiones epileptiformes, que se presentan al mismo tiem- po que la sofocación ó alternando con ella; al- gunos niños perecen de repente sin disnea ni agonía fuera del período del acceso. «Ciertos autores encuentran la mayor ana- logía entre el asma tírnico y el agudo de Mi- llar, cuya última afección se ha considerado por Underwood como idéntica en su naturaleza al croup, al paso que Michaelis y Royer-Collard sostienen la opinión contraria. Por nuestra parte no creemos que el asma tímico reconoz- ca por causa única la hipertrofia del timo, por que aun suponiendo que no se hayan observa- do nunca otras lesiones en los cadáveres de los niños que perecen después de haber presenta- do los síntomas de tal enfermedad, faltaría sa- ber por qué no se manifiestan estos síntomas en todas las personas que tienen hipertrofiado el timo. Se ha confundido tal vez con el nom- bre de asma tímico y de asma agudo de Millar, «1 enfisema pulmonal cuya existencia compro- bó Lediberder en cierto número de niños recien nacidos (art. emphiseme del Dict. de medecine, 2.a edic., p. 336). Louis supone también que el desarrollo de esta enfermedad empieza en la primera infancia, sin pretender que sean en- fisemas todos los casos de asma tímico. Mien- tras que investigaciones ulteriores no aclaren la historia del asma tímico, hay motivos para creer que esta enfermedad puede depender en ciertas circunstancias de la dilatación de las vesículas pulmonares ó de la infiltración del ai- re en el tejido celular que las rodea. »E1 asma tímico se distingue del asma de Millar, por el diferente modo y la duración mas larga de cada acceso, y por la marcha aguda de la afección en general; puede confundirse con los ataques nerviosos que se observan en los niños de un genio arrebatado que pierden el aliento cuando se enfadan; pero tales acce- sos no se presentan al despertar siu causa es- terior, como sucede en el asma tímico. Este puede también simular una de esas disneas, que sobrevienen como síntoma del hidrocéfalo cró- nico. «Esta especie de asma se halla caracteriza- da especialmente por un espasmo periódico y tónico, que afecta los pulmones, la laringe, la glotis, y quizás al mismo corazón, espasmo que se propaga después por todo el sistema cere- bro-espinal, bajo la forma de convulsiones epi- lépticas , y acaba por acarrear la muerte, ya por sofocación, ya por apoplejía ó por asfixia. (Sur Vasth. thym, por J. Hirsch de Koenigs- berg, en SchmidVs Jahrbuecher der in und aus- laendischen median, y en Encyclofraphie des sciences medicales, junio 1836,6.a ent.) El timo está hipertrofiado, pero no degenerado; se pre- senta algo mas duro, mas carnoso y encendido, pero no ofrece vestigio alguno de induración ni de tubérculos. «Tratamiento.—Cuando se declara el acce- so, se debe levantar al niño manteniéndole in- clinado hacia adelante, y golpeándole suave- mente en la espalda. La indicación terapéutica mas importante, según Hirsch, es la de com- batir el espasmo por medio del agua destilada del laurel real en dosis progresivas , de cortas cantidades de almizcle, de asafétida y de zinc, y especialmente del hidrocianato de este metal: estos remedios han sido preconizados por Pa- genstecher. «Para evitar toda congestión hacia el corazón y los pulmones y contener los pro- gresos del desarrollo del timo, debe procurar- se, por decirlo así, una rifo mínima, impidiendo eu cuanto sea posible la nutrición ; cuya indi- cación se satisface con un régimen convenien- te, con sangrías locales copiosas y frecuente- mente repetidas (cada cuatro ú ocho dias), con la aplicación de exutorios sobre el pecho, con los purgantes enérgicos y con el agua de lau- rel real» (Hirsch, loe. cit.). También se ha pro- puesto disolver los tumores con los resolutivos y los antiescrofulosos, ó estirpar el órgano en- fermo ; pero como queda dicho en el artículo anterior, esta operación, aunque practicable en el cadáver, no se ha intentado nunca en el vivo. Fingerhuth hace uso en esta enfermedad de los baños iodurados y de fricciones con el hi- driodato de mercurio sobre la parte anterior y superior del tórax (Trab. cit., de Hirsch).» (Monneret y Fleury Compendium, tomo I, pág. 456). &84 DE LAS NECROSIS EN GENERAL. ORDEN CUARTO. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO. De las neurosis en general. Empezamos por las neurosis el estudio de las enfermedades del sistema nervioso, no por- que sean sinónimas ambas palabras, pues como veremos hay muchas lesiones del sistema ner- vioso que no son solamente neurosis; sino por- que estas, aisladamente ó como complicación, ó á lo menos como efecto, constituyen la ma- yor parte sino todas las afecciones que han de ocuparnos en el orden que vamos á empezará describir, y en ninguna parte mejor que en es- te sitio podía colocarse su historia general. Por neurosis debe entenderse, como des- pués se verá, toda lesión funcional del sistema nervioso; luego es claro, que en todas Jas en- fermedades de este sistema ha de haber lesión funcional ó sea neurosis, si no sola, á lo menos en combinación con las demás alteraciones. «Etimología.—La palabra neurosis se de- riva de vtvpor, nervio; es decir, enfermedad nerviosa. «Definición.—Comprendo, dice Cullen, con el nombre de neurosis ó enfermedades nervio- sas, todas las afecciones preternaturales de sen- sación ó de movimiento, en que la pirexia solo constituye una parte de la enfermedad primi- tiva, y todas aquellas que no dependen de una afección local de los órganos, sino de otra mas general del sistema que preside mas especial- mente á las sensaciones y al movimiento» (Ele- mentos de medicina práctica, t. II, pág. 312, en 8.°, 1819). «Las neurosis, dice el mismo au- tor, consisten en la lesión de las sensaciones y del movimiento sin pirexia idiopática ni enfer- medad alguna local.» Esta última definición reasume todas las ideas de Cullen sobre las neu- rosis, y los autores que han escrito de esta ma- teria después de él, no han hecho mas que re- producirla cambiando solo algunos de sus tér- minos. Pinel la acepta casi del mismo modo que la ha propuesto Cullen (Nosographie, y artícu- lo Neurosis del Dit. des se. med.; 1819). «Broussais no podía menos de rebatir una de- finición, que propendía á sustraer una gran clase de enfermedades del dominio de la irritación inflamatoria; y asi es que este ilustre patólogo considera las neurosis como una irritación sim- pática ó nerviosa, trasmitida por un órgano in- flamado al sistema cerebro-espinal (Proposi- ción 85, 86, 107, 123, 144 del Examen des doctrines). Tan dominado se manifiesta Roche por el deseo de atribuir las neurosis á cualquie- ra cosa que sea irritación, que las considera como irritaciones nerviosas, producidas por la acumulación del fluido nervioso bajo la influen- cia de un agente irritante (Elements de patho- logie medícale). «Hemos citado estás últimas definiciones: Para demostrar que muchos patólogos moder- nos, movidos por la tendencia que tienen á lo- calizar las enfermedades, y sin embargo, siem- pre perplejos en vista de esas fatales neurosis que no dejan ningún vestigio evidente de ha- ber existido, no temen entregarse á toda espe- cie de hipótesis, para disfrazar su ignorancia y no ponerse en contradicción con su sistema favorito. »En otras definiciones mas modernas que se han dado de las neurosis se encuentran al- gunas ideas mucho mas exactas y fisiológicas. Estas afecciones, dice Georget, «son unas en- fermedades muy largas, poco peligrosas, in- termitentes, apiréticas, difícilmente curables, acompañadas comunmente de síntomas espan- tosos en la apariencia y de padecimientos tan vivos que hacen creer existe una enfermedad muy grave, con poca ó ninguna alteración sen- sible de los órganos donde tienen su asiento (art. Neurosis, Die. de med., 2.a edíc, pági- na 31). »Foville las define, diciendo que son « una enfermedad cuyo asiento evidente, si se ha de juzgar por los síntomas, reside en algunos pun- tos del sistema nervioso sin alteración visible primitiva de este, pero que determina á la lar- ga , en los órganos que ocupa, alteraciones es- trañas ásu manifestación» (art. Neurosis DicU de med. et chir. prat., p. 61, t. Xll). «A. Tardieu reasume los caracteres princi- pales de las neurosis en la definición siguiente: son unas afecciones no específicas, apiréticas y por lo común intermitentes, que tienen su asiento en algún punto del sistema nervioso, estendiéndose con facilidad simultánea ó suce- sivamente á muchas partes de este, caracte- rizadas esencialmente por el desorden de una ó muchas de sus funciones, y que pueden exis- tir sin lesión apreciable de los sólidos ó líqui- dos» (Jusqú'á quel point le diagnostic anato- mique peutil eclairer le traitement des nevrosest Tesis de concurso para plazas deagreg., p. 17, en 4.° , París, 1844). No comprendemos por qué separa Tardieu de las neurosis, las que re- sultan de una causa específica, como la epi- lepsia, el delirio saturnino, el temblor de los doradores, la rabia, las convulsiones que pro- vócala administración de la estricnina, etc. ¿Se ha llegado á comprobar alteración de los líqui- dos en todas estas enfermedades? Es acaso fun- dado separarlas del número de las neurosis? Si se nos demostrase la naturaleza de la altera* cion, y se nos dijese qué especie de modifica- ción esperimentaba el sistema nervioso, y qué punto ocupaba el padecimiento, convendríamos en considerar estas neurosis como fenómenos nerviosos puramente sintomáticos; pero mien- tras tanto no podemos menos de ver en ellas unas afecciones esenciales, inmateriales é ¡dio— páticas del sistema nervioso. No puede admi« tirse la existencia de uua lesión apreciable de los sólidos ó de los líquidos en las neurosis idio- DE LAS NEUROSIS EN GENERAL. 285 páticas, sin introducir una confusión singular en las ideas médicas que generalmente se ha- llan aceptadas en la actualidad. «La neurosis es, pues, en nuestro sentir, una enfermedad apirética, situada en una ó muchas partes del sistema nervioso encéfalo-raquidia- no ó ganglionar, sin lesión apreciable y primi- tiva de estos sistemas, y que se manifiesta en general de un modo intermitente por desórde- nes graves, que pueden afectar separada, si- multánea ó sucesivamente, las partes del siste- ma nervioso que presiden á las sensaciones, al movimiento y á la inteligencia. «Divisiones.—Antes de enumerar las mu- chas divisiones introducidas en la ciencia, y de examinarlas profundamente, creemos oportuno establecer primero las que merecen conservar- se y que servirán de base á este artículo; difi- cultad que nos ha detenido mas de una vez obligándonos á entrar en largas meditaciones. «Pueden afectarse aisladamente las tres !;randes funciones del sistema nervioso, que son a inteligencia, la sensación y el movimiento, de donde resultan otras tantas clases de neu- rosis , á saber: 1.° Neurosis de las funciones intelectuales. 2.° — del movimiento. 3.° — de las sensaciones. «Como pueden hallarsealteradas una ó mu- chas de estas funciones, es imposible'incluir to- das las neurosis en las clases precedentes, sien- do preciso por lo tanto establecer otras que lla- maremos mistas, y son las mas numerosas, ta- les como el histerismo y la epilepsia. 4.° Neurosis mistas. «Los desórdenes del movimiento y de las sensaciones pueden ocupar los dos principales grupos de aparatos, que son los de la vida de relación y los de la vida de nutrición; y aun- que la distinción de estas dos vidas ha sido jus- tamente criticada , y se halla abandonada por muchos fisiólogos, es necesario sin embargo conservarla en patología, sobre todo en la his- toria de las neurosis. «La motilidad puede alterarse, 1.° en los músculos de la vida de relación, y 2.° en los de la de nutrición. »A. Neurosis del movimiento de los múscu- los de la vida de relación.—Ejemplos: tétanos, catalepsia, síncope, convulsiones idiopáticas de los músculos de la cara, temblor, etc. »B. Neurosis del movimiento de los múscu- los de las visceras esplánicas.—Ejemplos: palpi- taciones , vómitos nerviosos, espasmo del exó- fago y de la laringe, diarrea, asma , coquelu- che , etc. «Las sensaciones pueden igualmente hallar- se modificadas en los dos grupos de aparatos, de donde resultan otras dos clases no menos naturales de neurosis. » A. Neurosis de las sensaciones de los órga- nos de la vida de relación.—Ejemplos: neural- gias, anestesias, diplopia, hemeralopia, amau- rosis , sordera, zumbidos. »B. Neurosis de las sensaciones de los órga- nos de la vida de nutrición.—Ejemplos : gas- tralgia, enteralgia, neuralgias uterinas, anal y vesical; hepatalgia, esplenalgia, cólico de plo- mo, etc. «Las neurosis de la inteligencia, del movi- miento y de las sensaciones afectan tres for- mas patológicas principales, pudiendo estar di- chas funciones: 1.° escitadas , 2.° disminuidas y 3.° pervertidas; y aunque no siempre sea fá- cil comprender las neurosis en estas tres sec- ciones, porque muchas veces revisten los tres modos de ser del estado patológico, deben sin embargo conservarse para coordinar los prin- cipales fenómenos. «Daremos ahora una ojeada a las principa- les divisiones admitidas por los nosógrafos en la historia de las neurosis. Las enfermedades que pueden referirse á ellas en la clasificación de Sauvages son: los espasmos (clase 4.a), las debilidades (clase 6.a), los dolores (clase 7.a), y las vesanias (clase 8.a). Seria fastidioso enu- merar las enfermedades que encierran estas cuatro clases, y nos bastará decir que figuran entre ellas la mayor parte de las neurosis, y otras muchas enfermedades que no tienen este carácter. «Cullen incluye en su clase 2.a ó neurosis: 1.° las enfermedades comatosas, 2.° las adiná- micas, 3.° los espasmos , y 4.° las vesanias. Este autor comprendió mejor que ningún otro los principales caracteres de las neurosis, y todas las que en realidad merecen este nombre, ocupan en su nosografía el puesto que les cor- responde; pero incluye entre las neurosis afec- ciones que no lo son, como la apoplegia, la clo- rosis y ciertas parálisis (Genera morborum, precipua definita; Edimburgo, 1771; y Ele- ments de medecine pratique, t. II). «Sagar no hace de las neurosis una clase distinta, y las distribuye entre los dolores (cla- se 4.a), los espasmos (clase 8.a), y las debili- dades (clase 9.a) (Systema morborum sxfmpto- maticum; Viena 1771). «Vogel habia ya indicado las principales neu- rosis en las cuatro clases siguientes de su noso- grafía: dolores (clase 4.a), espasmos (clase 5.a), adinamias (clase 6.a) é hiperestesias (clase 7.a). (Definitiones generum morborum; Got., 1774). «Del examen que acabamos de hacer de las principales nosografías, á las que pueden aña- dirse las de Darwin y Tourdes, resulta que desde muy antiguo notaron los médicos que los únicos accidentes apreciables de ciertas enfer- medades que constituyen grupos naturales y perfectamente distintos de las demás, son el espasmo, ó bien la parálisis y la hiperestesia. Las convulsiones, la parálisis, los dolores y los trastornos de la inteligencia, son los caracteres de este género. La anatomía patológica demos- tró después que estas entidades morbosas exis- ten en realidad, pero que era preciso separar de ellas algunas afecciones y referirlas á alte- raciones orgánicas completamente distintas. 286 DE LAS NECROSIS EN GENERAL, Entonces fue cuando la historia de las neuro- sis dio un gran paso hacia la certidumbre, haciéndose una de las partes mas curiosas de la nosografía. «Aprovechándose Pinel de los trabajos de los nosógrafos que le habían precedido, y de las preciosas observaciones fisiológicas de Bi- chat , distribuye las neurosis del modo si- guiente: »1.° Neurosis de las funciones de la vida de relación. A. Las de las funciones cerebrales son: 1.° los comas (catalepsia, epilepsia), y 2.° las "vesanias (hipocondría, melancolía, manía, de- mencia, idiotismo, somnambulismo, hidrofobia). »B. Las de los sentidos son: 1.° del' oido fdisecea, paracusia , zumbido, sordera); 2.° de Ja vista (ofuscamiento, diplopía, hemeralopía, nictalopia, amaurosis); 3o de la locomoción y de la voz (neuralgias, tétanos, convulsiones, corea, parálisis), y de la voz (voz convulsiva, afonía). »2.° Neurosis de la vida interior.—A. De la digestión (espasmo del esófago , cardialgía, pirosis, vómitos, dispepsia, bulimia, pica, có- lico, cólico de plomo, ileo).—B. De la respi- ración (asma , coqueluche, asfixia, angina de pecho);—C De la circulación ( palpitaciones, Síncope); —D. De la generación en el hombre (anafrodisia, satiriasis, priapismo) y en la mu- yer(ninfomanía, histerismo). Nos seria fácil ■demostrar que muchas neurosis admitidas por Pinel no merecen este nombre ; sin embargo, aunque su nosografía contiene algunas imper- fecciones y aun errores , disculpables para el tiempo en que escribia, se encuentra en ella un conjunto de ideas generales de no esca- so valor: las divisiones que establece mere- cen conservarse, especialmente la que separa las neurosis de los órganos de la vida de rela- ción de las que ocupan las visceras de la de nu- trición (Nosographie philosophique, neurosis, Die. des se. med art. neurosis, p. 559). «Broussais admite neurosis activas y pasi- vas ; pero esta división apenas merece men- cionarse. En las primeras están aumentadas la sensibilidad y la movilidad , y disminuidas ó abolidas en las segundas. Escusamos decir que semejante lenguage es enteramente falso, y que no puede aplicarse á las neurosis. «Otra división mucho mas importante es la que consiste en separar en dos grupos las neu- rosis idiopáticas y las sintomáticas. Las prime- ras son desórdenes funcionales del sistema nervioso cerebro-espinal ó ganglional, sin nin- guna alteración primitiva apreciable de este sistema ni de las visceras, y son las únicas que deben conservar el nombre de neurosis. »En la segunda clase se encuentran lasneu- rosis sintomáticas, es decir, los desórdenes funcionales del sistema nervioso, que lo mismo que los precedentes no se refieren tampoco é una lesión apreciable y primitiva de este , pero que son producidos por enfermedades bien co- nocidas de los líquidos ó sólidos. La gastralgia las palpitaciones y los vértigos de las mujeres cloróticas, son neurosis sintomáticas desarrolla* das bajo la influencia de una alteración de la sangre. La epilepsia , el delirio, las convulsio- nes , las parálisis producidas por el plomo y el temblor mercurial, son también neurosis sin- tomáticas de un envenenamiento ó de una alte- ración de la sangre por un agente específico, 6 igualmente lo son las convulsiones de los su- getos embriagados y las producidas por la es- tricnina , el delirio y la rabia. No comprende- mos por qué rehusa Tardieu colocar entre las neurosis la rabia y los demás desórdenes ner- viosos que ya hemos mencionado (Dissert. cit.f p. 18). Estos pertenecen, dice aquel autor, á enfermedades específicas comunicadas. No hay duda que su causa es de una naturaleza particular, que conocemos muy bien; pero esto ¿qué importa? Porque sepamos que una perso- na ha estado sometida á las emanaciones satur- ninas , ¿dejarán por eso de ser neurosis la epi- lepsia , el delirio y las convulsiones que luego padezca? ¿Nos ¡lustra acaso semejante circuns- tancia sobre el asiento del mal? ¿Podemos de- cir en qué consiste la modificación patológi- ca del sistema nervioso? Concluyamos , pues, que á escepcion de la causa específica que co- nocemos , no hay nada que distinga estas neu- rosis de las idiopáticas , á cuyo lado deben co- locarse juntas en una nosografía. «También deben incluirse entre las neuro- sis sintomáticas las que son tan comunes en la cloro-anemia , y en cuya producción tienen una gran parte las alteraciones déla sangre.' «En muy distinta clase que estas neurosis sintomáticas producidas por una alteración simple ó específica de la sangre , deben colo- carse las que dependen de la lesión de una vis- cera, como el estómago ó el útero por ejem- plo: el histerismo , la hipocondría , la locura, la epilepsia , etc., no reconocen muchas veces otro origen. Semejantes neurosis merecerian mejor el nombre de simpáticas como las ha denominado Montault (Des Moyens á Vaide desquels onpeut distinguer les neuroses des le- sions diles organiques, tesis de concurso para la agreg. de med., p. 28, en 4.°, París, 1833). Ya hemos establecido en muchos artículos de nuestra obras ladivision de las neurosis en idio- páticas y sintomáticas; y mas que nunca nos ha parecido útil conservarla en este, que debe reasumir los caracteres de todas las neurosis. Formaremos, pues , el cuadro siguiente con las diferentes clases que acabamos de referir. iteligencia. i de las dos yi- •a- a- « {del movimiento. }das dereUeion miopaucas . . • | de las sensaciones.) y nutrición. Íde una alteración simple de la san- gre. de una alteración específica de la sangre. 3.° Neurosis simpáticas de ana enfermedad vis* ceral. Escluimos completamente de las neurosis DB LAS NEURC los fenómenos puramente sintomáticos de cier- tas lesiones del sistema nervioso , que pueden simularlas, y creemos que siu razón las con- serva Tardieu en esta categoría. «Asi, aunque el histerismo , dice este autor, sea una neural- gia) procedente de una afección de los nervios del útero, no por eso deja de ser una neurosis, pudiéndose decir lo mismo de la afección ner- viosa que preside inmediatamente á un ataque de epilepsia , aun cuando la causa escitante de la enfermedad sea un tumor del cráneo ó un tubérculo del cerebro» (tesis cit., p. 17). Pero teadria grandes inconvenientes conservar el nombre de neurosis á una epilepsia provocada Íior tubérculos del cerebro ó cualquiera otra esion del sistema nervioso. Aunque suele ser difícil el diagnóstico en estos casos , ó aun im- posible , no por eso han de reunirse dos afec- ciones, que se hallan tan separadas por la ana- tomía patológica; pues la insuficiencia de nues- tros medios esploratorios no puede autorizar semejante clasificación nosográfica. Tampoco comprendemos por qué Gibert considera como una neurosis los accesos epileptiformes que produce una necrosis del coronal (Des neuro- sa, tesis de oposición á una cátedra de patolo- gía interna , en 4..°; París, 1835 , y Revue med. , p. 328 , 1840). ^Enumeración y clasificación de lasneuro- si#»— 1.° Neurosis de la inteligencia.—A. Esenciales: manía, monomanía, demencia, nostalgia , hipocondría , somnambulismo , sa- tiriasis, ninfomanía é insomnio. »B.< Sintomáticas de una alteración espe- eífica ó simple de la sangre: delirio saturnino ó alcohólico, neurosis sintomáticas de la anemia. «C. Simpáticas de una afección visceral: manía , hipocondría é histerismo. »2.° Neurosis del movimiento de los mús- culos de la vida de relación.—A. Idiopáticas: epilepsia, eclampsia, catalepsia, convulsio- nos esenciales, tétanos, corea y parálisis. «B. Sintomáticas de una alteración sim- ple ó especifica de la sangre : epilepsia , con- tracciones, calambres, convulsiones, paráli- sis saturnina, temblor mercurial, convulsiones producidas por el alcohol y la estricnina, é hi- drofobia. »C. Simpáticas de una afección visceral: cier- tas parálisis debidas á una enfermedad del es- tómago y del útero : estas neurosis son mas. ^Neurosis del movimiento de los músculos déla vida de relación.—A. Esenciales: afonía, espasmo de la laringe, coqueluche , asma, an- gina de pecho , palpitaciones , síncope, espas- mo esofágico, vómitos nerviosos y diarrea. »B. Sintomáticas de una alteración simple de la sangre : palpitaciones, síncope de la clo- rosis y cólicos nerviosos. C. de una alteración específica del mismo líquido . cólicos, estreñi- miento y vómitos saturninos. »D. Simpáticas de una lesión visceral.— Son muy numerosas y frecuentes en las muje- res y en los individuos nerviosos. EN GENERAL. 287 »3." Neurosis de las sensaciones de la vida* de relación.—A. Esenciales: todas las neu- ralgias. «Ignoramos qué motivos hayan tenido al- gunos autores para separar las neuralgias de las neurosis; mas adelante demostraremos que una neuralgia no es mas que una neurosis do- lorosa , es decir, una enfermedad nerviosa sin lesión apreciable , y daremos las pruebas que existen en favor de esta opinión (véase Neu- ralgia). »Neurosis efc to vista : ofuscamiento , d¡- plopia, hemeralopia , nietalopia y amaurosis. Del oido: zumbidos, paracusia , disecea y sor- dera. Hay uua neurosis mas general , y que nos paaece debe colocarse en primera línea entre las neurosis de las sensaciones, y es el histerismo. »B. Sintomáticas: neuralgia , cefalálgiay vértigos, jaqueca die las cloro-anémicas, iritis, amaurosis, parálisis y anestesia de la intoxica- ción saturnina. »C. Simpáticas de una enfermedad visee**. ral: todas las neurosis indicadas mas arriba. »Neurosis de las sensaciones de la vida de* nutrición.—A. Idiopáticas: aquí se colocan en primera línea todas las visceralgias , como la gastralgia , la neuralgia del corazón , la ve-* : sical, la- anal , la histeralgia, etc. »B. Sintomáticas de una alteración déla sangre: son las mismas que se observan en las cloróticas y en lo» hombres que han estado sometidos á privaciones de toda especie : cóli- cos saturninos y nerviosos. »G. Simpáticas de una lesión visceral: todas las visceralgias anteriormente indicadas. «Tal es el cuadro completo de todas las neu- rosis que pueden afectar la vida de relación, la de nutrición y las facultades intelectuales. Ad- vertiremos, que lo mismo esta clasificación que las demás publicadas hasta el dia , tienen el inconveniente de ser demasiado absolutas para que pueda colocarse fácilmente cada neurosis en una sola división ; pues la epilepsia , por ejemplo, es á la vez una neurosis de la sensa- ción , del movimiento y de la inteligencia ; el histerismo , del movimiento y de la sensibili- dad , sucediendo lo mismo con la catalepsia; y la hidrofobia lo es del movimiento , de la sen- sibilidad y de la inteligencia. Al formular una clasificación de las neurosis , es indispensable tener en cuenta el desorden nervioso mas no- table para caracterizar la enfermedad; pero su- cede en algunas que , ora predomina la lesión de un aparato, ora la de otro. «Podríanse también hacer tres secciones en cada clase de neurosis , según que estas exis- tieran con aumento , disminución ó perversión de las facultades de sentir, pensar y moverse. En efecto, en las neurosis del movimiento, ora hay un simple y puro aumento de la contrac- tilidad, como sucede en el tétanos y en la con- traclura ; ora una disminución permanente de esta facultad , como se ve en la parálisis, y ora 288 DE LAS NEUROSIS EN GENERAL. en fin, perversión, como en el corea, el tem- blor mercurial, etc. Lo mismo puede decirse de las neurosis de la sensibilidad , la que pue- de hallarse escitada, disminuida ó pervertida. Pero no siempre es posible determinar riguro- samente , si un desorden del sistema nervioso depende del aumento ó perversión de las fun- ciones presididas por él. Nada absoluto puede establecerse bajo este aspecto , ni es fácil por consiguiente fundar una clasificación en esta sola base. «Caracteres generales de las neuro- sa.—Los caracteres comunes á todas ellas son muy pocos. El primero es la falta de toda le- sión apreciable del sistema-nervioso. La anato- mía patológica , pues, es de mucha importan- cia en el diagnóstico de las neurosis, porque nos demuestra desde luego, que los apara- tos en que hemos observado durante la vida fenómenos tan violentos y formidables, no se hallan en manera alguna alterados, al menos de un modo primitivo; y también nos enseña que los fluidos y los sólidos están alterados en las neurosis que hemos llamado sintomáticas y simpáticas, ¿a anatomía patológica nos hace un gran servicio bajo este punto de vista, pues nos permite conocer las neurosis esenciales ó idiopáticas, las sintomáticas y las simpáticas, y dirigir contra ellas un tratamiento eficaz. Apenas necesitamos decir, que para establecer el diagnóstico de una neurosis, conviene siem- pre proceder por el método de esclusion,es de- cir, asegurarse bien de que no se halla afectado ningún órgano, ó que las lesiones que existen son insuficientes para producirlos síntomas de ]a neurosis. Solo de este modo es como puede llegarse durante la vida de los enfermosa for- mar un diagnóstico exacto. »Del estado de la sangre en las neurosis.— Este líquido se halla alterado en muchas neu- rosis, pero no en todas : los glóbulos están mas ó menos disminuidos , y el estado cloro-ané- mico que es consiguiente, no tarda en acompa- ñarse de accidentes nerviosos que varían mu- cho en su número y asiento (Andral, Du sang. dans les neuroses ; Hemalologie patholoigque, pág. 182 , en 8.°; París , 1843). Las privacio- nes , la abstinencia voluntaria ú ordenada por los médicos , y las emisiones sanguíneas repe- tidas , favorecen la producción de las neuro- sis, alterando la sangre de este modo. Aunque no es constante esta alteración, es bastante común, y el médico debe por lo tanto averi- guar si existen los ruidos de fuelle que deno- tan su presencia. ^Circulación.—El pulso está perfectamente natural aun durante los accesos mas intensos; y es por cierto un espectáculo curioso ver que la circulación no toma parte alguuaen losestra- ños y violentos desórdenes de los aparatos de la sensibilidad , de la motilidad é inteligencia. El pulso se pone mas duro y vibrante, y á veces irregular , acelerándose en ciertos casos, aun- que de un modo pasagero, cuando las convul- siones de los músculos torácicos dificultan la respiración. Si el pulso conserva su frecuencia después del acceso, puede muy bien creerse que existe una lesión consecutiva ó concomí* tante. «La temperatura de la piel permanece nor- mal, á menos que las convulsiones no detengan los movimientos respiratorios, como en los ataques de histerismo ó de epilepsia. La inte- gridad de la calorificación y circulación en los que padecen neurosis acompañadas de dolores intensos ó de movimientos desordenados , es un fenómeno semeiológico que caracteriza muy bien estas enfermedades. Se han considerado á veces las fiebres intermitentes como neuro- sis; pero nos parece que la falta de fiebre basta por sí sola para separar estos dos géneros da enfermedades, aun cuando no hubiera otras razones mas poderosas para colocarlas en cla- ses distintas. «Uno de los caracteres mas importantes de las neurosis es la manifestación rápida y á ve- ces casi instantánea de dolores vivos, de con- vulsiones violentas y trastornos intelectuales» que parecen comprometer instantáneamente la vida de los enfermos , y que cesan con una ra- pidez considerable sin dejar casi vestigio algu- no , si se esceptua el cansancio , el quebranta- miento de miembros y otros desórdenes fun- cionales de poca importancia: todo este formi- dable aparato de síntomas se disipa en breves instantes, y el enfermo recobra el libre ejer- cicio, asi de los movimientos como de la inte- ligencia. Al conjunto de trastornos funciona- les que aparecen de este modo en ciertas épo- cas se da el nombre de acceso 6 de paroxismo, y los síntomas que entonces se observan son los únicos que revelan la existencia de la neu- rosis. «La aparición de los paroxismos es común mente irregular , y propenden en general á acercarse unos á otros, y adquirir mas violen- cia, cuando la afección es antigua. Esta suele afectar con mas frecuencia que cualquiera otra una periodicidad tan perfecta como las fiebres intermitentes. »La intermitencia es el carácter general de las neurosis, aunque hay un corto número que son continuas, como la hidrofobia, la demen. cía simple , algunas contracturas y parálisis, y, en fin , la diabetes, que puede incluirse en- tre la neurosis de la digestión , como lo hace Cullen en su sabia y juiciosa Nosografía, en la que coloca esta afección al lado de la diarrea (Nosografía ya cit. , g. LVIII, p. 218). »En algunas neurosis, como la neuralgia, la demencia, las convulsiones tónicas , el té- tanos y la hidrofobia , son continuos los sínto- mas ; pero no tienen siempre la misma inten- sidad , pues se observan remisiones y exacer- baciones bien marcadas. «Aunque las neurosis no son inmediatamente funestas, muchas veces acaban por acarrear la muerte ó trastornos funcionales bastante gra- DB LAS NEUROSIS EN GENERAL. 289 ves. Ya veremos mas adelante que hay bajo este aspecto diferencias muy notables entre las neurosis de ambas vidas. «La orina presenta un carácter que no de- be despreciarse: este líquido es mas abundan- te , mas pálido, y menos cargado de sales, que en las demás afecciones; se le ha dado el nom- bre de orina anémica, y podría llamarse tam- bién orina no febril. «Los signosgeneralesde las neurosis están le- jos de ser constantes y uniformes. Ahora vamos á estudiar los que pertenecen á cada una de las tres grandes clases que dejamos establecidas. ^Caracteres particulares de las neurosis. 1.° De las funciones intelectuales.—En las neu- rosis de la inteligencia pueden hallarse altera- das de tres diversos modos las facultades inte- lectuales: Io por lo común están pervertidas, como sucede en la manía , la monomanía, la hipocondría, el histerismo y la nostalgia; 2.° ó muy escitadas , como en el delirio de la em- briaguez, en el de los que trabajan el albayal- de , el delirio nervioso y el somnambulismo; 3.° ó, aunque rara vez, solamente debilitadas, de lo cual nos ofrece un ejemplo la demencia. Por último, es mucho mas común que se halle la inteligencia pervertida y escitada , como su- cede en casi todas las vesanias que acabamos de mencionar , especialmente en las monoma- nías , en la nostalgia y la hipocondría. «Los síntomas de estas neurosis son tan marcados , que casi todos los nosógrafos los reúnen en una categoría común. Cullen , por ejemplo , coloca en la clase de las vesanias la demencia , la hipocondría, la locura y el sue- ño (Nosographie,ord. IV, clase 2). «Las neurosis sintomáticas, como el delirio saturnino y el alcohólico , imitan tan comple- tamente á las idiopáticas , que seria imposible distinguirlas si se ignorase la causa que las ha producido. «Después de las pérdidas de sangre muy considerables sobreviene á veces un delirio, que es menos agudo y duradero que en las de- mas neurosis; en las cloróticas hay en muchos casos una movilidad y exaltación de la inteli- gencia , que constituyen verdaderas neurosis cerebrales, dependientes de la alteración de la sangre; é iguales fenómenos se observan tam- bién en las heridas, cuando se pierde una can- tidad considerable de este líquido , ó después de metrorragias rápidas y abundantes. «Las simpáticas de una enfermedad visceral son enteramente semejantes por sus síntomas á las anteriores. Asi es que una hipocondría debida al cáncer gástrico, ó una manía provo- cada por el embarazo ó por el estado canceroso del útero , pueden tomarse por neurosis esen- ciales; por lo cual es preciso que el médico es- plore atentamente los órganos para evitar este error. Apenas necesitamos decir que no es igual el peligro de todas estas neurosis; pues si son Sintomáticas ó simpáticas, se curarán mas fá- •ilmenteque las esenciales, siempre que la le-» TOMO V. sion visceral no se halle fuera de los recursos del arte. y>Caractéres de las neurosis del movimien* lo.—Puédense reunir en una misma categoría las neurosis de los músculos de la vida de re- lación y de nutrición , indicando los síntomas que corresponden á cada una de ellas. «En estas dos especies la convulsión mus- cular es tónica , clónica , ó compuesta de una sucesión mas ó menos rápida de estas dos es- pecies de convulsiones : ejemplos de la prime- ra son el tétanos, el trismo , los calambres y la epilepsia. Por lo que hace á los músculos de la vida de nutrición, apenas existen mas que el espasmo del esófago y el de los intestinos en la estrangulación interna , que puedan conside- rarse como un espasmo tónico y permanente; siendo mas común observar las convulsiones clónicas, como sucede en las palpitaciones, en los cólicos nerviosos, la coqueluche, el asma, los vómitos y la diarrea nerviosa. Otras veces existen ciertos desórdenes en la motilídad que no pueden referirse únicamente á los espasmos tónicos ni á los clónicos : asi es que el corea, el temblor saturnino, el mercurial y el de la embriaguez , están sobre todo caracterizados por la irregularidad y ataxia de la contracción muscular. También hay convulsiones irregula- res en los músculos de las visceras internas, como en el corazón , por ejemplo, donde pro- vocan las palpitaciones ; y en el tubo digesti- vo , donde pueden causar el vómito, la diar- rea y los cólicos llamados nerviosos. La con- vulsión tónica ó clónica puede ser general ó parcial , residir en todos los músculos de la vi- da de relación, como sucede por ejemplo en la epilepsia, el histerismo, la hidrofobia , el corea, y el tétanos general; ó afectar solo cierto número de ellos, como se ve en el tris- mo, en el opistótonos y en el corea limitado á un punto , constituyendo neurosis parciales. «Otro modo de ser de las neurosis del mo- vimiento es la disminución ó abolición de la motilídad. La parálisis idiopática es rara, co- munmente parcial; se la observa en el histe- rismo, y se presenta sintomáticamente en la parálisis saturnina , limitándose á uno ó dos músculos, ó á todo uu miembro. «Indiquemos ahora algunos caracteres pro- pios de cada clase de neurosis. Las de la vida de relación pueden existir mucho tiempo sin comprometer la vida del enfermo. En las de la de nutrición sucede lo contrario, puesafectando órganos esenciales á la conservación del indi- viduo , producen al fin el marasmo y una es- tenoacion funesta. »3.° Neurosis de las sensaciones.—Hay tres modificaciones de la sensibilidad , cuales son: la hiperestesia , la anestesia y la perver- sión. Dificil es referir cada una de las neurosis de sensación á uno de estos modos patológicos con esclusion de los demás; sin embargo, hay una gran clase de neurosis caracterizadas por la presencia de un dolor sumamente vivo en los 37 sIS EN GENERAL. 290 DE LAS TíEt cordones nerviosos, en la que se hallan com- prendidas todas las neuralgias. La hiperestesia es también parcial en las neurosis idiopáticas de los sentidos, por ejemplo , en la fotofobia; y constituye el fenómeno principal cu todas las visceralgias, como en la neuralgia del corazón, en la gastralgia , en los vómitos nerviosos y en el mareo. Se ha dicho que las visceralgias no son mas que neuralgias de los nervios de la vida de nutrición ; y que las pirosis respecto del estómago , y los cólicos nerviosos respecto de los intestinos , son unas neurosis con hipe- restesia. «La anestesia es siempre parcial en las neurosis de la vida de relación. «La perversión de la sensibilidad se obser- va en la mayor parte de las neurosis, ya cor- respondan á la vida de relación , ya á la de nu- trición. El ofuscamiento , la diplopia , la he- meralopia y lanictalopía, son unas perversio- nes de la visión ; la paracusia y los zumbidos constituyen neurosis del oido caracterizadas por un desorden análogo. En la vida de nutri- ción se encuentran la bulimia y la pica, que no son mas que neurosis del estómago con perver- sión de la sensibilidad fisiológica. »4.° Neurosis mistas.—Ya hemos dicho que es preciso establecer una clase distinta, compuesta de neurosis mistas, que dan lugar á desórdenes funcionalesde los sentidos, del mo- vimiento y la inteligencia á la vez. Fácilmente se conoce por el análisis que acabamos de ha- cer de todas las neurosis, que hay un gran nú- mero que se hallan caracterizadas por muchos de estos desórdenes. En la epilepsia, la eclamp- sia, la catalepsia y el histerismo , están altera- dos el movimiento , la sensibilidad y la inteli- gencia. En la forma de histerismo llamada his- tero-epilepsia se observan también desórdenes de la sensibilidad, del movimiento y aun de la inteligencia (véase Histerismo). * «Tampoco es siempre fácil distribuir en los citados grupos las neurosis de la vida de nu- trición. Asi es que en la bulimia y gastralgia, todas las funciones del estómago se hallan^ alteradas , sensibilidad , movimiento y secre- ción. La diabetes sacarina corresponde tam- bién á estas neurosis mistas , si se adopta la opinión de los que colocan su causa en una al- teración déla digestión. «Diagnóstico de las necrosis en gene - ral.—Poco tenemos que añadir á lo que ya dejamos dicho. Lo primero que debe hacerse es averiguar si no hay alguna lesión en el sis- tema nervioso, si el nervio , por ejemplo, en una neuralgia se halla exento de toda altera- ción : después es preciso asegurarse de que la neurosis no es síntoma de una alteración ge- neral, de la sangre por ejemplo (neurosis sin- tomática), ó de una enfermedad bien marcada de una viscera (neurosis simpática). Por últi- mo , cuando llega á conocerse que la neurosis es sintomática ó simpática , es preciso conven- cerse por un estudio atento de las lesiones vis- cerales , de que la influencia de eatas produce positivamente el mal ; pues muchas veces se ha considerado sin razón á la hinchazón del cuello uterino ó á una espermatorrea como la causa de un histerismo ó de una hipocondría. Al establecer el diagnóstico conviene sobre to- do no lomar por una neurosis los desórdenes nerviosos sintomáticos de una enfermedad la- tente cuyo diagnóstico sea todavía muy in- cierto. El examen de las causas que presiden al desarrollo de las neurosis, así como el tra- tamiento , podrán servirnos de guia para cono- cer la verdadera naturaleza del mal. «Pronóstico.—Se funda en las divisiones que dejamos establecidas. Las neurosis de los órganos de la vida de relación son menos pe- ligrosas que las de la de nutrición; las de la in- teligencia suelen permitir que vivan los enfer- mos muchos años, porque no alteran la nutri- ción general; las idiopáticas son mas rebeldes que las sintomáticas; pues en estas últimas pue- de combatirse la causa de la afección, llegando muchas veces á destruirla. La antigüedad de la neurosis, el número considerable de accesos y la ineficacia del tratamiento, son otras tantas circunstancias que inducen á establecer un pro- nóstico funesto. Las periódicas no son tan gra- ves como las demás. Hay algunas que son casi mortales por necesidad, como por ejemplo la rabia. Las neurosis saturninas y alcohólicas esponen también mucho á los enfermos. «Causas.—No se conoce ninguna causa bien evidente de las neurosis. Para esponer con al- gún fruto las que dan lugar á ellas , conviene tener en cuenta las tres divisiones que dejamos establecidas. Hemos dicho que las neurosis pueden ser idiopáticas, sintomáticas y simpá- ticas. Solo examinaremos las causas de las pri- meras , y poco es lo que tenemos que añadir á lo que dejamos ya dicho sobre las neurosis de esta especie. Las dos modificaciones anor- males que tienen mayor parte en la producción de la enfermedad, son las alteraciones de la sangre, y un estado de sobreescitacion nervio- sa: general, de neurastenia .provocada por la perturbación del sistema nervioso. La sangre, este moderador de los nervios, como decían los antiguos , no puede alterarse sin que perciba inmediatamente el sistema nervioso sus funes- tos efectos. Ya hemos indicado en otro lugar la disminución de los glóbulos como una de lascausas frecuentes de neurosis, y después de ella no hay otra mas común que la neuras- tenia, ó sobreescitacion nerviosa general. Esta se manifiesta en muchas circunstancias , que importa tener en cuenta: 1.° en la época de la pubertad en uno y otro sexo; 2.° durante el embarazo y en la edad crítica en la mujer; y 3.° cuando sobrevienen desórdenes capaces de alterar la salud á consecuencia de escesos, dis- gustos , y de todas las pasiones que pertur- ban profundamente las funciones del sistema nervioso cerebro-espinal. La falta de los estí- mulos necesarios para la conservación de la DB 'LAS NEUROSIS EN1 GENERAL. 291 vida puede, no menos que los escesos, desarro- llar las neurosis. Todo lo que los autores han es- crito bajo este punto de vista sobre el tempera- mento nervioso, las emociones morales, los tra- bajos intelectuales; sobreel empobrecimiento de la sangre , las pasiones, los vicios de educación de las niñas, los graves inconvenientes de lec- turas y espectáculos lascivos , etc., puede rea- sumirse muy bien en las dos causas generales qne dejarnos indicadas : 1.° la diminución de las cualidades escitantes de la sangre producida por la déla cantidad de lus glóbulos; y 2.° la sobreescitacion nerviosa ó la debilidad de esta función general. Alontault insiste mucho en su tesis sobre la funesta inlluencia que suele ejer- cer la sangre. Advertiremos, sin embargo, que ha podido muy bien tomarse en ciertos casos poruña alteración primitiva de este líquido, un cambio que haya sobrevenido en él por efecto de uua neurosis incipiente, lo cual exige nue- vas observaciones. «Las neurosis atacan á todas las edades: los'jóvenes padecen el corea , la coqueluche y las palpitaciones, y los viejos el asma y á vece* los vómitos nerviosos. Todo lo que en su lugar diremos déla etiología de las neuralgias en ge- neral puede igualmente aplicarse á las neuro- sis. Las mujeres están mas espuestas sin con- tradicción que los hombres , sobre todo á las neurosis que ocupan los aparatos de la vida de nutrición ; y son mas frecuentes en ellas el somnambulismo, el histerismo, el corea , las palpitaciones y las gastralgias. «Tratamiento.—El modo de tratar las en- fermedades nerviosas, dice con razón Compa- retti, no debe someterse á ninguna idea siste- mática esclusiva; siendo preciso que el prác- tico le modifique según los casos (Occursus medid de vacia ejxjrituline inffirmitatis ñervo- rum, p. 245,' en 8.°; Venecia, 1780). Nunca debe el médico olvidar esta proposición , que Comparetti coloca á la cabeza de la terapéutica de las enfermedades nerviosas. En efecto, no puede esperarse que se curen todas las neurusis, empleando sucesivamente de un modo empíri- co las sustancias llamadas antiespasmódicas; y aunque la naturaleza íntima de estas afeccio- nes sea desconocida, conviene sin embargo tra- tar de apreciar las indicaciones terapéuticas que puedan existir para establecer un tratamiento nacional. » Tratamiento higiénico.—Si se quiere com- batir eficazmente las neurosis, á este es ante todo al que debe recurrirse; pues si resisten con demasiada frecuencia á los medios puestos en práctica , es porque se descuidan las pres- cripciones higiénicas, ó porque los enfermos no pueden ó no quieren someterse á ellas. Lo que vamos á decir de las neurosis se aplica igualmente á las neuralgias. «Conviene averiguar cuidadosamente las condiciones higiénicas que rodean al enfermo, y las que han presidido al desarrollo de la afec- ción. No debe el médico ignorar ninguna de las | particularidades de la vida del paciente; pues si en, todos los casos es indispensable que po- sea la confianza de este, lo es sobre todo cuan- do se trata de combatir las neurosis. Produ- cen estas afecciones, ó al menos las sostie- j nen, esas numerosas causas que perturban a cada instante la tranquilidad de los hombres, ■ que obligados á vivir en las grandes poblacio- nes , estau espuestos á todas las vicisitudes de ! la fortuna. «Entre los mejores antiespasmódicos que nos ofrece la higiene, deben mencionárselos baños y las fricciones: los antiguos preferían los templados, aunque también reconocieron ¡ maravillosos efectos en los frios, y no dejaron de aconsejarlos. Galeno, que estableció sobre el modo de administración de estos algunos preceptos, cuya sabiduría nadie ha llegado á esceder, dice que pueden obtenerse grandes ventajas de la acción repentina del frío, y quie- re que se den fricciones al enfermo al salir de ! uu bailo caliente, volviéndolo á meter de pron- ¡ to en uno cuya temperatura no sea completa- \ mente glacial (Galenas, de sanilate tuenda, li- | bro III, cap. 4). En la actualidad no hay un ¡ solo médico que desconozca los saludables efec- . tos que producen los baños frescos de río ó de mar en el tratamiento de las neurosis. Com- pareti hace resaltar con cuidado todas las ven- tajas de ellos, y menciona los casos en que mas particularmente convienen (obr. cit., p. 350). La natación es un medio que hace todavía mas eficaz la acción de los baños. »La vida sedentaria y las profesiones en que es preciso conservar una inmovilidad casi absoluta , son causas que favorecen el desarro- llo de las neurosis, y que retardan siempre su curación. Es, pues, necesariamente indispen- sable que los enfermos dejen sus ocupaciones habituales, y hagan un ejercicio moderado, llevado á veces hasta la fatiga: «Ut vita seden- taria aut motus et exercitii exigui ocassio de- bilitat vires, sic exercitatio firmat easdem» (Comparetti, p.362). El ejercicio á caballo es muy útil para las personas que padecen de neu- rosis; y los paseos en coche , la navegación y la vida del campo, gozan de una eficacia gene- ralmente reconocida. »Es preciso también que los enfermos dejen sus costumbres; que se abstengan de pasar las noches en medio de los placeres, y de ocupar- se en trabajos intelectuales, que mantienen una escitacion funesta en todo el sistema ner- vioso. El régimen alimenticio merece toda la atención del médico. En muchos casos convie- ne que sea muy suave, y compuesto principal- mente de sustancias de fácil digestión y de pre- paraciones lácteas. Sin embargo, no puede re- comendarse de un modo general semejante ali- mentación. A los enfermes habituados á ali- mentos fuertes, y que han abusado del vi- no, de los alcohólicos, de las carnes sucu- lentas y de los condimentos, es preciso pres- cribirles la leche, las carnes blancas, las le- 202 DE LAS NEUROSIS EN CENERAL. gumbres, las frutas, el agaa fria ó helada , y las bebidas fermentadas ó amargas; pero un régimen de esta clase seria por el contrario perjudicial para aquellos cuya alimentación ha sido insuficiente ó mal sana , que han vivido por ejemplo en medio de condiciones higiéni- cas desfavorables, y sufrido privaciones. Estos enfermos , que presentan comunmente el esta- do cloro-anémico de que hemos hablado, deben hacer uso de los alimentos tónicos, de las be- bidas vinosas , de las carnes ricas en fibrina, y de todos los corroborantes que puedan rea- nimar las fuerzas. ^Tratamiento farmacéutico. — Las dos indi- caciones que desde luego hay que satisfacer, consisten: 1.° en combatir el estado cloro-ané- mico cuando existe, y 2.° obrar sobre el siste- ma nervioso con los agentes que gozan de pro- piedades especiales (antiespasmódicos). »1.° Para combatir el estado cloro-anémi- co de que acabarnos de hablar, se recurre á las sustancias que se usan generalmente en el tra- tamiento de esta enfermedad , como son en pri- mer lugar los ferruginosos , y después los ali- mentos tónicos, el ejercicio y los baños frios. Cuando el estado cloro-anémico depende de la pubertad, y de los trastornos que produce uua menstruación irregular ó incompleta , es pre- ciso también establecer el método curativo de la clorosis, y satisfacer en seguida las indica- ciones particulares que suministre el estado de las reglas. No se encuentra por cierto en todas las neurosis la alteración de la sangre que cons- tituye la clorosis; pero como es bastante co- mún , conviene que el práctico trate de averi- guar si existe , para combatirla, mientras em- plea las demás sustancias que suministra la te- rapéutica. »2.° Para conseguir que cese el desorden funcional, que ora es un aumento, ora una disminución , ó lo que es mas común , una per- versión de la inervación , es preciso usar dife- rentes medios; y aqui es donde empieza el mé- dico á encontrarse perplejo sobre el medica- mento que deberá preferir. ¿Recurrirá á los tónicos, á los antiespasmódicos, ó bien á los debilitantes, como las emisiones sanguíneas, por ejemplo? »Emisiones sanguíneas.—Para la prescrip- ción de estas deben estudiarse profundamente las condiciones propias de la constitución de cada individuo. Comparetti comprendió muy bien su uso, cuando asegura que en algunos son inútiles, en otros perjudiciales, ventajosas en los casos de plétora , y funestas cuando hay de- bilidad ; añadiendo que se ha abusado muchas veces de este medio (obr. cit., p. 203). En la actualidad poseemos signos diagnósticos para proscribir el uso de la sangría en tal ó cual ca- so; pues cuando existen ruidos cloróticos, una debilidad positiva, y los demás síntomas de la cloro-anemia , una sola sangría sería bastante para exasperar la neurosis, y hacer los accesos mas intensos y frecuentes. La plétora por el contrario deberá siempre combatirse con las emisiones sanguíneas, que disponen favorable- mente el organismo á recibir la acción de los demás medicamentos. Una hemorragia habi- tual, á cuya supresión haya seguido una pléto- ra ó los accidentes de una neurosis , indica el uso de las sanguijuelas. «Se ha creído encontrar en una clase de medicamentos llamados antiespasmódicos pro- piedades especiales para combatirlos acciden- tes de las neurosis. Escusado seria enumerar aqui todos los que se han preconizado sucesi- vamente, y solo mencionaremos el alcanfor, el castóreo, el almizcle, las gomo-resinas, la valeriana, el sulfato de zinc, etc., que son los que se emplean mas á menudo, y que sucesi- vamente se han considerado como capaces de curarlas neurosis. Sin embargo, á pesar de tales aserciones, ignoramos que haya todavía un antiespasrnódíco que pueda curar la epilep- sia, el histerismo, la manía , la nostalgia, etc. «Los medicamentos á que debe darse mas importancia son los narcóticos, especialmente el opio y sus compuestos, la belladona, el be- leño, el agua de laurel real y el cianuro de po- tasio ; pues obran determinando una sedación saludable en el sistema nervioso cerebro-espi- nal ; suelen aliviar cuando no curan, y favore- cen singularmente la acción de los demás re- medios. »Se ha propuesto en estos últimos tiempos combatir las neurosis por uu método llamado sustitutivo, cutí el que se procura determinar artificialmente efectos semejantes á los que pro- duce el mal. Aplicando Trousseau esta idea fe- cunda al tratamiento del corea, aconseja la es- tricnina ó el polvo de la nuez vómica, con cu- yo medicamento se llega á curar la enfermedad, si se consigue provocar convulsiones que reem- placen á las de la neurosis. Este médico ha ob- tenido efectos notables y rápidos con el uso de semejante medicamento. Haciendo aplicación Moreaudel método sustitulivo al tratamiento de la epilepsia, ensayó la belladona, y ha publica- do'una memoria importante sobre esta materia. » Tónicos. — Los autores colocan la quina entre los agentes terapéuticos mas eficaces en el tratamiento de las neurosis. La acción de este medicamento la esplican de diferentes mo- dos, diciendo, ora que aumenta la fuerza de la fibra viviente, y sobretodo el movimiento pe- ristáltico de los intestinos, como también la de las paredes de los vasos, y ora qne neutraliza la acritud de los jugos nutritivos del tubo diges- tivo. Pero las preparaciones de la quina están lejos de ser útiles en todos los casos ; y esa es- tremada inconstancia ha suministrado argumen- tos en favor y en contra del uso de este remedio, se esplica muy fácilmente por las diversas con- diciones patológicas que acompañan á las neu- rosis. Ya hemos dicho que la neurostenia y la cloro-anemia las producían muchas veces ó exasperaban sus síntomas; en cu\o caso se comprende que los tónicos, especialmente los DE LAS NEUROSIS EN GENERAL. 293 ferruginosos, deben obrar curando la altera- ción de la sangre: en cuanto ala quina puede facilitar la acción de los demás medicamentos, remediando especialmente el estado de neuros- tenia y de debilidad general, que muchas ve- ces existen de un modo simultáneo. Nadie ig- nora hoy que el mejor modo de que cese la escitacion del sistema nervioso es entonar to- dos los sistemas, reconstituyendo hasta cierto punto el fluido sanguíneo alterado. El trata- miento tónico y corroborante es mucho mas eficaz en las neurosis de los órganos de la vida de nutrición; pero está igualmente indicado en las de la vida de relación, como el histerismo, Ja hipocondría y la catalepsia. »Hase hecho de los tónicos el mismo abuso que de otros muchos medicamentos; pero debe reconocerse que los inconvenientes de esta me- dicación, aunque se lleve al estremo, no pue- den compararse con los que resultan de los an- tiflogísticos usados con profusión ; pues los mé- dicos que han escrito sobre esta materia todos refieren casos de neurosis, que se han agrava- do singularmente con las depleciones sanguí- neas repetidas. Ya hemos hablado muchas ve- ces de este punto importante de terapéutica al describir algunas neurosis (V. Gastralgia). «Para que la medicación tónica pueda em- plearse con buen éxito prefiriéndola á las de- mas, es preciso que la neurosis sea idiopática ó sintomática de la cloro-anemia; y escusado es decir que este tratamiento es inútil, cuando la neurosis es simpática de una lesión visceral que no pueden modificar los tónicos. «La quina y el sulfato de quinina son muy eficaces en las neurosis periódicas; debiéndose ensayar el uso de este último remedio siempre que haya intermitencia, sea regular ó irregu- lar. Piorry dice, que Falret consiguió curar un niño afectado de convulsiones que contaban ya muchos años de antigüedad, y que se habían resistido á los demás medios, con el sulfato de quinina continuado por espacio de un año (Pior- ry , Memoire sur la nature el le traitement de plusieurs nevroses et de Vanalogie qui existe en- tre elles et les nevralgies, en la Clinique de Vho- pital de la Pide, p. 343). Melier ha propuesto de nuevo el sulfato de quinina en las convul- siones idiopáticas, y ha conseguido curar un enfermo con este medio (V. Fiebres intermi- tentes). Creemos que las tentativas que se han hecho con tal medicamento no han sido bas- tante numerosas ni variadas, para que eximan de hacer nuevos esperimentos, los que probable- mente darían resultados interesantes. Podríase tal vez, procurando hacer periódicas las neu- rosis corno en los casos de epilepsia referidos por Dumas, emplear con buen éxito esta sus- tancia anti-periódica por escelencia. Las neu- rosis son , rigurosamente hablando, afecciones de cortos períodos, y se comprende que con tal que se reproduzcan los accesos con alguna re- gularidad, no debe vacilarse en prescribir et sulfato de quinina. «Piorry es el que mas ha insistido sobre los buenos efectos de este, especialmente cuando la neurosis tiene su origen en una neuralgia y en un punto circunscrito del cuerpo, y afec- ta cierta periodicidad (neuralgia ascendente)* Cuando fuese una neuralgia el punto de partida de la neurosis , como lo ha observado este mé- dico en muchos casos, no debería titubearse en combatir la primera con el tratamiento que le corresponde; pues se ha visto algunas veces que la neurosis ha cedido entonces con mucha i facilidad (mem. cit., p. 343). I » Tratamiento de las neurosis sintomáticas g simpáticas—Nada añadiremos á lo que ya he- | mos dicho sobre el tratamiento de las neurosis i que dependen de un estado cloro-anémico; y ; en cuanto á las que resultan de una alteración ! específica de la sangre, nada sabemos de posi- | tivo. Las neurosis saturninas deben combatirse I con el tratamiento del cólico de plomo. «Las neurosis simpáticas no pueden tratar- se sino con el método curativo apropiado á la naturaleza y asiento del mal que les da origen. Aubanel refiere la observación de una neural- gia ciática, que no se pudo curar, hasta que lle- gó á estírparse un tumor que ocupaba la parte esterna de la articulación fémoro-tibial (Arch. gen. de med., t. I; 1839). En un caso de epi- lepsia , cuyos accesos tenían su origen en un tumor indolente situado en el pulgar derecho, se consiguió que desaparecieran con la abla- ción de este tumor (Piorry, mem. cit., p. 340). Pudiéramos multiplicar los ejemplos de las neu- rosis simpáticas; pero nos bastará decir que su tratamiento es el de la enfermedad primitiva, y que solo después de haber satisfecho esta primera indicación, es cuando debe empezarse el método curativo de la neurosis. «Naturaleza. — Antes de esponer las di- versas opiniones que se han emitido sóbrela naturaleza de las neurosis , recordaremos las particularidades que las distinguen de las de- mas afecciones: 1.° falta completa de toda le- sión apreciable; 2.° desorden momentáneo de una ó de todas las funciones del órgano enfer- mo ; 3.° aparición y cesación repentina de los accidentes; 4.° intermitencia completa de los síntomas, que constituyen toda la enfermedad, sin que dejen en pos de sí ninguna lesión apre- ciable; y o.°apirexia completa. Estos caracte- res son mas que suficientes para establecer una línea de demarcación entre las neurosis y las demás enfermedades; asi es que todos los no- sógrafos les reservan un puesto especial en su clasificación. Algunos las colocan al lado de las hemorragias; pero es imposible en la actua- lidad admitir semejante analogía; pues las he- morragias son unas enfermedades dependien- tes de una causa local ó general, casi siempre fácil de demostrar, que por otra parte van acom- pañadas las mas veces de fiebre, y que si en ciertos casos presentan intermitencias mas ó menos largas, es en razón de la misma natu- raleza de la lesión local que las produce. 39* DE LAS NEUROSIS EN GENERAL. wNo hace mucho todavía que se atribuían las neurosis á una irritación inflamatoria del sistema nervioso; pero no debemos perder el 'tiempo en discutir semejante opinión. Tampoco ¡haremos mas que indicar otra hipótesis, que liaee representar el principal papel en la produc- ción de las neurosis á la irritación nerviosa ; la anatomía patológica ha destruido esta opinión, con-lo que ha hecho uu servicio eminente á la ciencia. Empero no ha podido revelarnos hasta ahora la naturaleza íntima de esta clase de en- fermedades, ni ilustrar en modo alguno su tra- tamiento ; careciendo de sentido médico la pre- gunta dp si el diagnóstico anatómico ha aclarado elsiratamiento de las neurosis. En efecto, lo ha líecho , aunque indirectamente, enseñando al médico á distinguir las neurosis esenciales de lasque dependen de una enfermedad aprecia- ble; pero una vez adquirido este conocimiento, aada mas revela la anatomía patológica. Cuan- do el práctico sabe , por ejemplo , que un co- rea ó una epilepsia no son sintomáticas ni sim- páticas , no por eso se halla mas adelantado acerca del modo de tratarlas. Sobre esto nada le-podrá decir la anatomía patológica, y es pre- ciso que se atenga al estudio de las causas, á la.observación de los síntomas, al curso , á la terminación del mal, y sobre todo, á las ten- salivas empíricas que no deben descuidarse en tales casos. «Historia t bibliografía. — Hasta una época muy próxima á nosotros no han hecho losinosógrafos la historia general de las neuro- sis^ Linneo dispuso de un modo muy natural «nasal lado de otras las principales neurosis con el nombre de morbi dolorosi ■( clase 4 ) et mentales (el. ¿) (en Genera morborum; Ups., 1763). Sauvages presenta un cuadro completo ■de ellas en su nosografía: el. 4, spasmi; debi- litóles, el. C; dolores, clase 7 ; vesania?, el. 8 (nosología metódica). Vogel las reúne igual- mente con el nombre de dolores, el. 4; spasmi, cL 5; adynamia, el. 6; hyperxsthcses, el. 7. Dícese que Cullen es el primer autor que reu- nió-.todas las afecciones que llevan el título de neurosis; y aunque asi es efectivamente, es justo sin embargo decir que Linneo, Vogel y Sauvages habían comprendido ya la afinidad «que existe entre estas enfermedades, demos- trándolo con evidencia en su clasificación (Ge- nera morborum, en 4.°; Edimburgo, 1771; y Elem. de med. prat., edíc. de 1819; París, en 8.°), «Andrés Comparetti no supo esponer con «na precisión metódica las neurosis en su es- celente trabajo sobre las enfermedades ner- viosas; pero indica las principales; y su obra, que hemos consultado muchas veces, es una de las mas completas en lo que concierne al tratamiento de estas afecciones. La discusión «en que entra sobre el valor de cada medicación fiaría honor al talento de un médico de nuestra - ¿poca. Muchas son las disertaciones que sobre ^ste asunto se han publicado últimamente; pero ninguna de ellas contiene un resume i completo de todo lo que se sabe sobre las neurosis. Caze- nave traza de ellas un bosquejo rápido (Quels sont les caracteres des ncvroses'? tesis de oposi- ción, en 4.°; París, 1835). Montaultha hecho en 1838observaciones importantes sobre el estado anémico que determina las neurosis, y las for- mas sintomáticas y simpáticas de estas enferme- dades^* Moyensá l aide des quels on poul dis- tinguer les ncvroses des tesions diles organiques, tesis de oposición á plazas deagreg., en 4.°; Pa- rís , 1838). Al tratar Gíbert de la misma mate- ria , no hace mas que examinar algunas de las principales neurosis, y su tesis solo es una repetición muy incompleta y poco metódica de lo que se habia escrito sobre estas enfermedades (Des nevroses en la Revue med., p. 314, en 8.°; París, 1840). Por último, obligado A. Tardieu muy recientemente á decir hasta qué punto pue- de aclarar el tratamiento de las neurosis el diag- nóstico anatómico (tesis de oposición, en 4.°; 1844), no ha podido hacer otra cosa que re- producir lo que se habia dicho ya sobre cada neurosis, y sentimos que haya limitado arbi- trariamente el campo de la cuestión. Difícil se- ría encontrar en los artículos recientes de dic- cionarios una historia completa de las neuro- patías. El de Pinel y Bricheteau es el mejor que poseemos, distinguiéndose de todos los de- mas por las ideas generales que eran familiares al ilustre autor de la Nosografía filosófica (Dict. des se. med., en 8.°; París, 1819)» (Monne- ret y Fleury, Compendium, etc., t. VI, pá- gina 208 y sig). Hecha esta reseña de las neurosis en gene- ral, pasaremos á describir las enfermedades del sistema nervioso en particular, repitiendoantes que entre estas enfermedades no incluiremos las neurosis especiales de los órganos (gastral- gia, cólico, asma, etc ), qne según nuestro sis- tema pertenecen á los sitios donde se descri- ben las lesiones de los aparatos correspondien- tes; sino que nos limitaremos á las afecciones que residen ó parecen residir en el encéfalo, médula espinal, cordones nerviosos y sus de- pendencias, incluyendo entre ellas toda9 las lesiones materiales aunque no sean neurosis. Así, pues, en los capítulos que siguen: 1.° fal- tarán las neurosis especiales de los órganos; 2.° habrá ademas de las neurosis todas las le- siones orgánicas del sistema nervioso. Empezaremos por las enfermedades del en- céfalo: en el segundo género hablaremos de las que afectan las membranas del cerebro; en el tercero incluiremos las de la médula; en el cuarto las de los nervios motores y sensitivos, y en el quinto varias afecciones nerviosas no localizadas , que pueden considerarse como ge- nerales. ENFER3IE0ADES DEL ENCÉFALO. GÉNERO PRIMERO. ENFERMEDADES BEL ENCÉFALO. «Deberán conservarse en patología las di- visiones que han adoptado los anatómicos en la descripción que hacen de los centros ner- viosos? O en otros términos ¿será preciso es- tudiar con separaciou las enfermedades del ce- rebro propiamente dichas, las del cerebelo, las del mesocéfalo, médula oblongada y espinal; ó por el contrario, deberemos reunir la historia de estas afecciones en una misma esposiciou? Tal es la primera dificultad con que nos encon- tramos al proponernos hacer la historia de las alteraciones morbosas del sensorio común. «Hemos reflexionado largo tiempo sobre lo que convenia hacer acerca de esto, y nos he- mos fijado en la idea de reunir en un mismo cuadro, como lo han hecho muchos patólogos antes que nosotros , las enfermedades que re- siden en el cerebro, en el cerebelo y en la pro- tuberancia anular. En otra parte (v. Enferme- dades de la medula espinal) trataremos de los accidentes patológicos de la médula oblongada y de los del cordón raquidiano. »Todas las partes de la masa nerviosa que están contenidas en el cráneo, se alteran bajo la influencia de las mismas causas; todas ellas manifiestan sus padecimientos por síntomas muy análogos, ya que no idénticos, y se con- funden á veces en una disposición patológica general; en el estado de enfermedad producen consecuencias igualmente ó casi igualmente te- mibles, y por último reclaman medios terapéu- ticos , que no pueden menos de ser también iguales, ya se trate de combatir con ellos las lesiones del cerebro, las del cerebelo ó las de la protuberancia anular. No habría, pues, en el estado actual de la ciencia ninguna ventaja pa- ra la patología , en separar la historia de estas enfermedades describiendo con separación los carsos morbosos relativos al cerebro , al cere- belo, etc.; al paso que haciéndolo asi nos es- pondrbamos á repeticiones frecuentes y com- pletamente inútiles. »Con el nombre de enfermedades del cere- bro tomaremos en consideración en los artícu- los siguientes todos los padecimientos que pre- vienen de una alteración propia de este órga- no , del cerebelo ó del mesocéfalo; pero antes de emprender esta tarea queremos echar una rápida ojeada á los hechos generales que pa- recen dominar esta parte de la patología. «Sabido es que cuando son complejas las funciones de una parte del organismo, la es- presion de sus padecimientos es muy numero- sa y variada; y no cábela menor duda en que cuanto mas adelantada está la fisiología de un órgano, tanto mas sencillo y fácil es el estu- dio de sus condiciones patológicas. Pasemos, pues, á hacer aplicación de estos axiomas al es- tudio de la patología del cerebro. «Este órgano es el centro de las sensacio- nes, el punto de partida de los actos de la in- teligencia , de la voluntad y del movimiento?. cualquiera modificación en el ejercicio de les^ sentidos le impresiona inmediatamente; siem- pre se halla en actividad en el estado de vi- gilia , y solo descansa en parte durante el sue- ño. Ademas, cualquier modificacionimporlan- te que ocurre en las dornas visceras, ubra hí» el cerebro con mas ó menos fuerza. Los modi- ficadores intelectuales le sostienen en una ac- ción continua, exigiendo una elaboración asi- dua de los elementos del pensamiento, desper— pertando sensaciones apasionadas de dolor y de placer, suscitando manifestaciones voluntarias mas ó rueños enérgicas, y determinando el mo- vimiento de las partes. «Guando reflexionamos en ésta-continua ac- ción de los centros-nerviosos^ en las numero- sas relaciones simpáticas que sostienen con el mundo esterior, y con los diferentes aparatos del organismo, se comprende muy bien cus» complicado y difícil ha de ser el estudio de.las enfermedades de estos centros, y cuan nece- sario ha de ser un orden analítico para,apre- ciar sus padecimientos, y que la autonha'de.la fisiología ilumine los estudios patológicos-; á-fu* de que puedan dar. resultados positivos. «Veamos, pues , si la fisiología del cerebro descansa en el dia en principios exactos^ si es- tan sólidamente establecidas sus bases, y.,si hay unanimidad éntrelos médicos en adoptas sus resultados. «Asienta Foville (Dict. de med. et dedir* prat., t. VIII p. 218), 1.°, que coincidiehdc» las lesiones de la sustancia cortical de> las cir- cunvoluciones con trastornos de las facultades intelectuales, debe ser dicha sustancia el sitio en que residan estas facultades; 2.°, que como las lesiones de la sustancia fibrosa y de las par- tes centrales del cerebro ó análogas á la mé- dula, coinciden con lesiones de los movimien- tos voluntarios, se debe concluir que dichas partes están destinadas á estos movimiento»; 3.°, que entre estas partes se observa , que las lesiones de los tálamos ópticos y de sus irra- diaciones, coinciden con la pérdida de los mo- vimientos de los miembros superiores, de.mo- do que los tálamos ópticos y sus irradiaciones- deben ser el sitio de los movimientos de los. brazos; 4¿°, que habiéndose hallado alteracio- nes del euerpo estriada y de sus irradiaciones^. siempre que un miembro inferior se haiiab& paralizado, hay que deducir que dichas, par- tes soh el sitio de los movimientos de estos miem- bros; 5.°, que en vista de la relación quo se ma- nifiesta por muchas observaciones entre lale- sion de las astas de Ammon, y.de las fibras.del lóbulo temporal, con la parálisis de la lengua*. puede creerse que hay una correlación análo- ga , entre las astas de Ammon y los planos fi- brosos del lóbulo temporal, y los movimiealW de la lengua.. «Pero mientras que este observador lltgfc 296 ENFERMEDADES DEL ENCÉFALO. por el análisis de numerosos hechos á resul- tados formulados con tanta exactitud, otros pa- tólogos, deduciendo también sus consecuencias de observaciones recogidas con cuidado, obtie- nen resultados distintos. Rochoux (Reeher. sur fapopl., p. 386, 2.a edic., París 1833) , asien- ta que la relación semeiológica admitida por Serres, Foville y Pinel Grandchamp, dista mu- cho de ser verdadera, pues se observan diaria- mente hemiplegias ó solamente parálisis de un brazo ó de una pierna, sin que estén afectados el cuerpo estriado ni el tálamo óptico; al paso que la alteración de cualquiera de estos órga- nos, puede, según condiciones que no conoce- mos, determinar la parálisis ya del miembro superior ya del inferior, y hasta una hemiple- jía. Por otra parte Gall (Descrip. du syst. nerv. p. 195), asegura, que en razón de la fal- ta de cruzamiento de las fibras de la parte pos- terior de los hemisferios, la apoplegia de esta región del cerebro ha de producir la parálisis directa. Como observa Rochoux, si esta aser- ción patológica fuese verdadera, se deduciría, que en la apoplegia de la porción posterior del cerebro secoraeteria siempre é inevitablemen- te el error de referir al lado derecho la lesión del izquierdo y viceversa. La parálisis de la lengua, que Foville mira como indicio de una afección de las astas de Ammon, la considera Bouillaud on oposición con Lallemand, como Intimamente enlazada con la lesión de la parte anterior de los hemisferios ó de los lóbulos. Por otra parte Escipiou Pinel (Journ. de Phys. experim., p. 340 y sig., oct. 1829) y Rochoux, han observado la parálisis de la lengua hallán- dose intactos los lóbulos, y Cruveilhier, Piorry, Sandras, Duplay, Berard y Belcher, los han en- contrado enfermos sin que se notase el menor desarreglo en la palabra; al paso que estaba enteramente perdido su uso en sugetos que no habían tenido la menor alteración en la testu- ra de dichos lóbulos. Rochoux é igualmente Lorens (Esai sur la vie, p. 81 y sig.), y Dela- roche, de Genova (Analyse des fonct. du syst. nerveux, t. II, p. 20), admiten en oposición con las opiniones de Foville, Pinel Grandchamp y Delaye que toda la sustancia del cerebro con- tribuye igualmente al mecanismo de las ideas {loe. cit., p. 406). Cruveilhier (Dict. de med. et de chir. prat., t. III, p. 236) combate asi- mismo las aserciones de Foville, y Andral ad- mite que hay entre todas las partes del siste- ma nervioso una solidaridad maravillosa que las reúne y conduce á la unidad de acción (Clin. »ed.,t. V, p. 381,1834). «Infiérese de lo que acabamos de decir, que la fisiología del cerebro no está tan adelantada como pudiera creerse por la lectura de los es- critos de ciertos patólogos, y que es imposible en el estado actual de la ciencia señalar con exactitud en la masa encefálica, cuáles partes presiden al movimiento,cuáles ala sensibilidad, y cuáles, por último, á la elaboración intelec- tual. «Estas consideraciones preliminares de" muestran cuántos conocimientos necesita e' médico para reconocer, en medio de tantos y tan difíciles obstáculos, las enfermedades de los centros nerviosos encefálicos. Sin embargo, en estos últimos tiempos se han publicado mu- chas monografías sobre este asunto, y desde que Gall y Spurzheim dieron á luz sus inves- tigaciones acerca del sistema nervioso y del ce- rebro en particular (1809), se han dedicado muchos médicos con predilección á estos estu- dios, y se han publicado acerca de ellos tra- tados mas ó menos importantes, entre los que podemos citar los de Rochoux, Rostan, Lalle- mand, Georget, Bouillaud, Serres, Abercrom- bie, Cruveilhier y Andral. «Desde esta época, pues, se han vislum- brado muchas enfermedades diferentes, capa- ces de alterar las funciones de la inervación; mas cultivada la anatomía patológica que en otro tiempo, ha dado á conocer lesiones de que hasta entonces no se habia tenido conocimien- to; háse fundado un nuevo método diagnóstico al que concurren el raciocinio y la observación; se han descubierto nuevos signes; se ha insis- tido con mayor cuidado en las manifestaciones sintomáticas, en las que aniíguj-tieiite se ponia poca atención, y en gran número de casos se ha llegado á localizar en el organismo las altera- ciones que á principios de este siglo se habían atribuido vagamente á perturbaciones esen- ciales de la inteligencia, de la sensibilidad y del movimiento. Pero á menudo se ha pasado mas allá de los límites en que la prudencia acon- sejaba encerrarse, pretendiendo asentar prin- cipios generales sacados de algunos hechos ais- lados y poco numerosos, y empeñándose en cuestiones, que si muchas veces son interesan- tes y útiles para la ciencia, otras son vanas y sin utilidad alguna. No de otro modo ha pro- cedido siempre el espíritu humano cuando se ha entregado á investigaciones nuevas; pero no debemos estrañarlo ni criticar á los que nos han precedido, pues es difícil no estraviarse cuando no está todavía trazado el camino. «En el estado actual de la ciencia es mu- chas veces muy difícil averiguar, cuál es el pa- pel que representan los centros nerviosos en la producción de los fenómenos patológicos que diariamente observamos. «Foville \loc. cit., p. 220) ha espresado muy bien las dificultades que en semejante caso se esperimentan. Algunos patólogos, dice, llevados tan solo de su preocupación eu favor de la supremacía del encéfalo , y pareciendo haber olvidado al mismo tiempo las enferme- dades de los órganos ó aparatos de órganos, han querido poner bajo el dominio del cerebro todas las afecciones en cuyos síntomas han po- dido ver algún fenómeno nervioso; sin hacerse cargo de que penetrando los nervios por todas las partes del cuerpo, y estableciendo entre ellas y el cerebro una comunicación indispen- I sable para el ejercicio de las funciones, era im- ENFERMEDADES posible que un órgano 6 un aparato de órga- nos padeciese, sin que se resintieran los ner- vios que le animan, y se manifestase esta pro- Íiagacion del mal por algunos síntomas parlicu- ares. Estos síntomas aislados, á los que daba mas valor la preocupación, eran para dichos patólogos toda la enfermedad. Por otra parte, participando el encéfalo de las afecciones ge- nerales de la economía, y espresando en medio de la alteración universal su particular pade- cimiento por síntomas especiales, tampoco ven en esto mas que el órgano encefálico los par- tidarios esclusivos de su importancia; y estas enfermedades de toda la economía, tan poco conocidas en su verdadera naturaleza, y tan dignas por consiguiente de ser estudiadas en su conjunto y pormenores, son también á sus ojos puras enfermedades del encéfalo. »Otros médicos, por el contrario, dando con Broussais una especie de importancia muy dis- tinta al modo como siente el cerebro la influen- cia de las demás visceras por el intermedio de los nervios, que es á lo que llaman simpatía; deducen de esta circunstancia la consecuencia deque casi nunca se encuentra afectado direc- tamente, y que entre todos los órganos es el menos espuesto á padecer flegmasías. «Difícil es seguir un buen camino bajo el influjo de dos direcciones tan opuestas, y que acaso la mas segura al parecer es la que mas se aparta de la verdad. Para evitar el error es indispensable tener en consideración todos los hechos, traer á la memoria la opMnion de todos los maestros, y observar sin prevención la na- turaleza. «Generalmente nos ocupamos demasiado poco de las clasificaciones nosológicas ; se ha dejado de estudiar la ciencia bajo este punto de vista, y apenas se leen los trabajos que acer- ca del particular hicieron los antiguos. Asi es que cuando tenemos que hacer alguna clasifi- cación, esperimentamos no pocas dificultades, y nos quejamos de que carecemos de guia. Si estudiamos atentamente los métodos de esposi- cion que se han ido adoptando á su vez en pa- tología, se observará que espresan con bastan- te exactitud las ideas dominantes que sucesi- vamente han reinado en la ciencia. Pero no trataremos de buscar en la historia de la me- dicina hechos que demuestren esta proposición, porque no creemos que puede ser impugnada por personas competentes, y por otra part}, se- mejante trabajo escederia de los límites que nos señala la naturaleza de este artículo, y el objeto de la obra á que está destinado. «Este preámbulo dará á conocer al lector las dificultades que deben encontrarse al tratar de hacer una clasificación de las enfermedades del cerebro. Efectivamente, ¿tomaremos por guia las manifestaciones sintomáticas que las caracterizan? Este método seria muy conven niente para algunas enfermedades; porque si admitiésemos, por ejemplo, con los patólogos modernos, que la hipocondría, el histerismo, la TOMO V. DEL ENCÉFALO. 29? ninfomanía, ía manía, la demencia, etc., Sol? afecciones del cerebro, en nada mejor que eo los síntomas podía fundarse su clasificación, puesto que estas enfermedades nO Soft conoci- das, ni por su esencia, ni por sus alteraciones anatómicas. Sin embargo, ¡cuántas dificultades encontraríamos procediendodeeste modo cuan- do tratásemos de analizar otro orden de afec- ciones. La sintomatologia de las enfermedades del cerebro no se halla tan adelantada, que en vista de cualquier desorden funcional podamos ya afirmar que tal ó cual accidente depende de una lesión determinada; sino que, al con- trario, sucede algunas veces, que alteraciones muy diferentes enlre sí se manifiestan por perturbaciones que son semejantes; al paso que una misma lesión de los centros nervio- sos da lugar á fenómenos muy diferentes, á alteraciones funcionales muy poco análogas, y de aquí la dificultad de poder fundar una cla- sificación completa en indicaciones tan fuga- ces. «Mas de una vez, dice Andral (Precis. d'anat. path., t. II, p. 774), no se encuentra ninguna especie de lesión en los centros ner- viosos ni en los cordones que de ellos salen, aunque hayan estado gravemente desarregla- das sus funciones durante la vida» Y mas ade- lante añade: «La lesión á que en un caso de- terminado se atribuye tal síntoma, se presenta absolutamente idéntica en otros veinte, en que se han manifestado síntomas muy diferentes; al paso que se la encuentra también en otras circunstancias en las que no hay la menor al- teración de las funciones nerviosas.» En vista.J de semejantes hechos no se puede menos de confesar, que la fisiología patológica no se halla tan adelantada, que pueda fundarse una clasífi-| cacion de las enfermedades del cerebro en los datos que suministra á la ciencia. »Los conocimientos etiológicos que posee- mos respecto á las afecciones de los centros nerviosos tampoco son bastante exactos, para! poder fundar en ellos un método satisfactorio.' de esponerlas. Concretándonos por un instan- te á la hemorragia cerebral, que es una de las enfermedades del cerebro de que mas se han ocupado los sabios de estos últimos tiempos, y de la cual se han recogido datos mas numero-^ sos y exactos, ¿tenemos por ventura acerca de sus causas los conocimientos necesarios? ¿Será acaso la plétora lo que origine esta enfermedad?. Cuando se considera que muchas veces sigue la hemorragia cerebral á la supresión de un flujo sanguíneo habitual, parece que debe contestar- se afirmativamente; pero no podrán conformar- se con este dictamen los que han visto sobre- venir la apoplegia sanguínea en sugetos que acababan de perder cantidades considerables ' de sangre (Portal, Disscrl. inaug., pág. 13, [ 1830, núm. 236, París). ¿Presidirá al desarro- llo de esta enfermedad el escesivo aumento, de ' acción del órgano central de la circulación? Es- j ta es la opinión de Legallois (Rullct. de la fa- cult. de med., t. 1, p. 69), de Corvisart (Essai 298 ENFERMEDADES DEL ENCÉFALO. Sur les maladies du cccur, primera y segunda edición , t. I, p. 177), de Sablairolles (Journ. f¡en. de med., t. XLVlI, p. 181 á 203), de Au- mont (Prop. path. etphys. relatives á Vinfluen- ce du cceur sur le cerveau , 1808), de Pariset (Journ. de Vempire, 7 de febrero, 1814), de Tirlemaiii (Dissert. sur Vapopl., 3 de junio, 1818), de Bricheteau (Journ. des se. med., ju- Ho, 1819, pág. 29 á 32), de Ravier (Dissert. inaug., 21 de febrero, 1821, núm. 14), de Me- niere (Arch. gen. de med., abril, 1828, p 500 y sig.), de Bouillaud (Traite des maladies du coeur et des gros vaisseaux, p. 354 y sig.), de Fabre (Dissert. inaug , 21 de julio, 1832, p. 21 á 27, etc.); pero Rochoux (Arch. gen. de med., tomo XI, p. 18 y sig.), Cruveilhier (Dict. de med. et de chir. prat., t. III, p. 221), Louis (Arch. gen. de med., t. XI, p. 110 y sig.), Parra «FAndert (Dissert. inaug., París, 1837, núme- ro Ü9, p. 36) y otros, se oponen á esta teoría. Rochoux (loe. cit), Louis (Mem. et rech. anat. path., p. 459) y Parrad'Andert (loe. cit.) dicen que la apoplegia consiste en una alteración de la sustancia nerviosa, en un reblandecimiento hemorragíparo que precede al derrame san- guíneo; al paso que son de contrario sentir Brichetau (Journ. compl., agosto, 1818),Trous- seau (Clin, deshop., 1829, p. 35), Cruveilhier {Die de med. et de chir. prat., t. 111, p. 211), Bouillaud (Lanc. franc, 27 de octubre, 1831, p. 262), etc. No es pues posible apoyar nuestra clasificación en el análisis de las causas que presiden al desarrollo de las enfermedades del cerebro. «Las mejores clasificaciones son las que resultan del exacto conocimiento de la natura- leza de las enfermedades. En el caso actual se ve por una parte, que una clase entera de afec- ciones depende de una constitución atáxica, nerviosa , impresionable: á esta corresponden las neurosis. Otras parecen resultar de una dis- posición inflamatoria, esténica; en cuyo caso me encuentran las congestiones sanguíneas, las meningitis, las meningo-encefatítis y Tas ence- falitis. Hay otras enfermedades del cerebro que parece se desarrollan por una influencia opuesta en sugetos debilitados, deteriorados, que carecen de fuerzas, y se hallan en dispo- siciones asténicas; á esta clase pertenecen to- dos los casos de anemia, de congestiones pasi- vas y serosas, de reblandecimientos seniles, etc No pocas resultan de una disposición particu- lar del organismo , de una especie de diátesis, de caquexia, que puede atribuirse á una alte- ración de los fluidos; tales son las afecciones cancerosas, tuberculosas, sifilíticas, las indura- ciones saturninas, etc. Algunas también pare- cen originarse de una suspensión en los actos de la nutrición de los centros nerviosos, á cuyo accidente, que á menudo es congénito, se de- ben referir tas agenesias cerebrales, que tan comunmente dan origen al idiotismo. Ños pa- rece que semejante clasificación no valdría me- nos que los diferentes ensayos de esta especie que hasta eí día se han hecho: no obstante, no seria admitida por el mayor número. Efectiva- mente, es raro que estén acordes los patólogos cuando se trata de la esencia de las enfermeda- des; mientras unos la fundan en las bases de un humorismo racional, otros niegan la alte- ración primitiva de los fluidos en el mayor nú- mero de casos: estos dan mucha importancia á la irritación en la producción de casi todas las enfermedades, y aquellos solo ven en ella una entidad, de la que creen poder prescindir cuando se trata de conocer las condiciones pri- marias del organismo en el estado patológico. Sofoel tiempo podrá juzgar estas diferentes doc- trinas, qne no podemos discutir en este lugar. «Para obviar estos inconvenientes, han creí- do oportuno hombres superiores, sabios distin- guidos , entre los cuales podemos citar, limi- tándonos á los contemporáneos, á Laennec, Dupuy, tren, Meckel, Lobstein, Andral, etc., clasificar las enfermedades según las lesiones que las acompañan , concentrándose en el exa- men de las formas, y creyendo que acerca de esto no podría haber discordancia; asi es que Laennec comprende todas las alteraciones de los órganos en cuatro clases, á saber: altera- ciones de nutrición, alteraciones de forma y de posición, alteraciones de estructura, y cuerpos estraños animados. Meckel admite, 1.* altera- ciones de forma , las cuales se dividen en dos órdenes , á saber, alteraciones congénitas y al- teraciones adquiridas: 2.° alteraciones de es- tructura y de composición, que comprenden las mutaciones físicas, Tas formaciones nuevas, y las producciones que no están unidas por con- tinuidad al organismo. Andral, tomando sus bases de la fisiología, admite lesiones de la cir- culación, de la nutrición, de las secreciones, te- sienes de la sangre y lesiones de la inervación. Foville (loe. cit., p. 219 — 223) divide en dos grandes clases tas enfermedades del eje nervioso. En la primera reúne las afecciones de este sistema , que se manifiestan solo por sus síntomas, y acerca de las cuales la anato- mía patológica no ha dado todavía mas que una idea vaga ó nula; y en la segunda clase comprende todas las enfermedades que son co- nocidas , tanto por sus síntomas, como por las alteraciones anatómicas que les son propias. «Primera clase. —Enfermedades encefáli- cas conocidas por sus síntomas, pero desconoci- das en su esencia anatómica. Epilepsia. Tétanos. Corea. Hidrofobia. Catalepsia. Histerismo. Somnambulismo na- Ciertas neuralgias. tural. Muchas neurosis, co- Cólico saturnino, ó á mo ciertas amauro- lo menos tas altera- sis, sorderas, etc. cionesde movimien- to que le son conse- cutivas. ENFERMEDADES DEL ENCÉFALO. 299 «Segunda clase. — Enfermed ides encefáli- cas conoeridas por sus síntomas y por sus altera- ciones anatómicas. Congestiones sanguí- Hidrocéfalo. neas. Producciones acciden- Enagenacion mental. tales. Encefalitis. Lesiones accidentales. Hemorragia. Cuerpos estraños. Reblandecimiento. »Roí\un (Traiteelem. de diag., etc., 1826, t. II, p 2<)5f-) divide las enfermedades del cere- bro en aginias y en crónicas, generales y locales. «Fe ¡¿mente no tenemos necesidad de cen- surar e-tas diferentes clasificaciones. Heñios iniciado a nueslros lectores en los distintos métodos d« espo-iicion que puedan adoptarse para estudiar las enfermedades del cerebro ; y como nuestro objeto solo es presentar la historia de la ciencia eu su estado actual, tomándola tal como se halla , no como desearíamos que estu- viese; y como no queremos conceder al desar- rollo «le nuestra opinión el lugar que corres- ponde á la de los sabios que se han distinguido por sus trabajos; nos limitamos á manifestar que en la descripción de las alteraciones fun- cionales , y de las diferentes lesiones que pue- de esperimentar el cerebro en el estado pato- lógico , seguiremos el mismo orden que en ios demás aparatos, empezando por las afecciones mas elementales , y acabando por las mas pro- fundas y complicadas. ••Cuando esperimenta el cerebro alguna mo- dificación morbosa, manifiesta su padecimiento por alteraciones de la sensibilidad, de la inte- ligencia y del movimiento, y por modificacio- nes mas ó menos profundas en la circulación, respiración, exhalaciones y secreciones, en la digestión y en la nutrición. Conviene proceder con algún cuidado en el análisis de estos dife- rentes fenómenos. Si recordamos las divisiones clásicas que con este motivo se encuentran en todas las obras elementales, en las que se es- tablece que la sensibilidad, la inteligencia y el movimiento, pueden aumentarse, disminuirse, pervertirse ó abolirse; veremos qne efectiva- mente bajo estas cuatro claves es fácil com- prender las diferentes alteraciones funcionales que se observan en el curso de las afecciones del cerebro. Mas sin entraren este estudio, di- remos que las diferentes perturbaciones que en tales casos se observan, pueden dividirse en dos grupos, caracterizados por la exaltación ó por la depresión. »Ha asentado Lallemand (Rech. anat. path. sur Venceph. et ses depend., t. 1, p. 242), que les síntomas de la inflamación del cerebro pue- den referirse todos á dos estados opuestos , el de espasmo ó de irritación, y el de parálisis ó de postración. Esta consecuencia, deducida ló- gicamente del análisis riguroso de los hechos contenidos en el tratado del célebre profesor de Montpellier, debe generalizarse. »La exaltación caracteriza un gran número de neurosis; en cierto modo es continua en los sugetos llamados nerviosos, impresiouablesj complica la major parte de las enfermedades agudas febriles; parece depender del aumento de actividad de las funcione» de la circulación cerebral; acompaña al principio de las flegma- sías de las meninges del cerebro, y se desarro- lla á menudo bajo la influencia de uua irrita* cion crónica de esta viscera , como sucede en los sugetos atacados de enagcnacion mental. »La depresión pertenece á los sugetos debi- litados á consecuencia del reiterado ejt nicio del influjo nervioso; sobreviene en las conva* lecencias de las enfermedades que han c<.m«- prometido estraordinariamenle la salud ; pare- ce depender de una lentitud del círculo cere- bral, ó de algún obstáculo á la circulación ve- nosa ; acompaña á l.is flegmasías agudas \ cró- nicas (ie las meninges y del cerebro , >a en ra- zón de los derrames serosos, de la turgencia de La masa nerviosa que se observan en eMe caso, ó ya causando una desorganización particular, que se opone al hbre ejercicio de las funciones. «Los caracteres de irritación sen \o> siguien- tes: la cefalalgia, la fotofobia, el aumento de la sensibilidad auditiva, los dolores de los miembros, los vértigos, el desvanecimiento de la vista, el zumbido de oídos, los pinchazos y el hormigueo de las estremidades táctiles, el in- somnio, el delirio en sus diferentes formas, la exaltación de las facultades intelectuales, la contracción de las pupilas, la contracción con- tinua ó intermitente de los músculo», las con- vulsiones, los temblores, etc. »Los fenómenos de colapso consisten: en el estado obtuso de la sensibilidad , en la dismi- nución de la vista y la ceguera, en la dureza del oido y la sordera, en los infartos de tos miembros, en la insensibilidad de la piel, en la disminución de la inteligencia, en el estupor, la soñolencia , el coma, el caro, la debilidad muscular, el balbuceo y pérdida de la palabra, la parálisis del movimiento, etc. «Según Foville (loe. cit., p. 223) hay rela- ciones muy fijas y constantes éntrela naturaleza de las alteraciones del cerebro, y las manifes- taciones sintomáticas que se observan durante la vida. Unas, como el delirio, las convulsiones, las contracturas y la exaltación de la sensibili- dad, son modificaciones de las funciones, ó co- mo dicen, perversiones; mientras que otras, tales como la demencia desarrollada, el idiotis- mo mas completo, el coma , la resolución de los miembros y la parálisis de la sensibilidad y del movimiento, no son solo una simple modifica- ción, una perversión de las funciones, sino mas bien su abolición, ó por lo menos su sus- pensión ; siendo de notar que á la simple mo- dificación orgánica corresponde la modificactoa de acción , y á la destrucción del órgano la des- trucción de las funciones. «Calmeil (he. cit., p. 488) ha insistido mu- cho en la siguiente sintomatologia, harto eom«. 300 ENFERMEDADES DEL ENCÉFALO. plicada. l-.-k espirsion funcional de las enfer- medad*:* dci encéfalo varia mucho. Durante la cólera y el delirio maniático se exaltan las luer- zas musculares: en el corea y en las afeccio- nes espasmódicas >e pervierten, y en la herai- plegu completa están abolidas. Las facultades afectivas e intelectuales se hallan abolidas en la demencia, pervertidas eu la monomanía, exaltadas en cintos delirios febriles; á veces las mas ligeras impresiones escitan sensaciones crueles , al paso que apenas se perciben otras impresiones fuertes: no hay relación entre la naturaleza de los objetos y la de las sensacio- nes. La estension de las lesiones funcionales no es igual en todos los casos: ora están abo- lidos los movimientos de solo un brazo, de un muslo , ó de uno de los dos lados del cuerpo; ora afecta la parálisis todo el sistema muscular. Lo misino sucede con las convulsiones: unas "veces solo está atacada la cara , otras los cua- tro miembros esperimentan sacudidas muscu- lares. Los sentidos del olfato y del gusto pade- cen alucinaciones , ó se pierde solo el oido , ó solo el tacto responde á la acción del menor ob- jeto esterior. Hay delirio que versa sobre una idea esclusiva ; ó parece que domina al enfer- mo una pasión única; ó todas las ideas son in- coherentes , los juicios falsos, y la mayor parte de las pasiones afectivas están trastornadas. El diagnóstico se apoya en las siguientes conside- raciones: una lesión parcial de las funciones supone en el encéfalo desordenes mas reduci- dos que la pluralidad de los desórdenes fun- cionales morbosos. En suma , el número de las alteraciones encefálicas está representado por el de las lesiones que se presentan al esterior- Las lesiones que atacan á los movimientos del lado izquierdo del cuerpo residen en el lado derecho del encéfalo; y si la parálisis ó las con- vulsiones existen en el lado derecho , el lado izquierdo del cerebro ha esperimentado algún cambio morboso. Las lesiones generales de los movimientos suponen una alteración en am- bos lóbulos cerebrales ó det cerebelo , ó bien un desorden que afecta las partes del órgano situadas en la línea media. Las lesiones de la sensibilidad , y los desórdenes que les corres- ponden en la cavidad craniana, admiten tam- bién este cruzamiento de sitio. Las alteraciones son difusas en el delirio general, limitadas á un espacio circunscrito cuando una sola incli- nación, por ejemplo, presenta disposiciones patológicas , etc.» «Los desórdenes cerebrales no siempre ejercen la misma influencia en las partes re- motas. La piel está caliente , cubierta de su- dor , ó en el estado natural; el pulso es duro, vibrante, muy pequeño, ó bien enteramente tranquilo ; la respiración puede ser acelerada, lenta , ó no haber sufrido ninguna alteración; las funciones digestivas se verifican unas ve- ces con regularidad , al paso que otras ni aun puede el estómago soportar el contacto de los líquidos ; en unos casos se suspenden las se- creciones , y en una palabra, está profunda- mente trastornado todo el organismo ; al paso que en otros permanece la salud intacta y aun floreciente. Las aberraciones de la sensibili- dad , de las inclinaciones y de las sensaciones, las afecciones convulsivas intermitentes y las vesanias, solo escitan una reacción general débil Los desarreglos del cerebro, cuya es- tension y rápido curso amenazan á todas las funciones de la inervación, traen consigo una sucesión continua de síntomas musculares; atacan al mismo tiempo al sueño, á la memo- ria , al juicio, etc., y obran también con igual violencia sobre las funciones de la vida nutri- tiva. Distíuguensc , pues, las enfermedades del encéfalo en agudas y crónicas , y presen- tan también remitencias, intermitencias y pa- roxismos. La continuidad de los síntomas indi- ca la persistencia del desorden material; la disminución ó la suspensión de lo* accidentes prueban uua mejoría en las condiciones del ce- rebro, ó la desaparición momentánea de la al- teración nerviosa. La diferencia en el modo de- nigrarse las funciones eu cada enfermedad in- dica una correspondencia en el modo de altera- ción de la sustancia gris ó blanca. La exactitud del diagnóstico no se funda solamente en la agu- deza de los fenómenos nerviosos y de los ge- nerales, en la falta completa de movimiento febril, ni en la duración de la enfermedad; sino que exige ademas que se tengan presentes los síntomas precursores , el modo de invadir la enfermedad, su incremento, y la sucesión de los fenómenos funcionales. El delirio atáxico» no tiene la misma espresion que la locura; la parálisis ocasionada por una encefalitis local, no se verifica como la que depende de la rotu- ra de un vaso sanguíneo, etc. Todas las en- fermedades agudas del cerebro presentan un carácter de gravedad , que hace se resuelvan pronta y á veces funestamente; las crónicas se curan después de un trascurso de tiempo con- siderable; están sujetas á recidivas, ó van agravándose hasta la vejez , ó, por último, se complican con una afección morbosa acciden- tal que abrevia su duración.» «Para completar este cuadro, recordaremos de nuevo con el autor que acabamos de citar, que las alteraciones de la sensibilidad, de la inteligencia , de los movimientos voluntarios, y de las afecciones , existen aisladamente , ó se combinan entre sf de mil modos diferentes. Uu brazo, por ejemplo, puede ponerse insen- sible sin perder la facultad de moverse, y es- tar paralizado en sus movimientos , sin dejar de sentir ; el delirio tan pronto altera las ideas como las inclinaciones ; pueden existir ilusio- nes sin infracción de las reglas del raciocinio; puede perderse á la vez el uso de los movi- mientos y el de los sentidos, y sobrevenir la demencia ; y por último, puede el enfermo á un mismo tiempo desconocer el objeto de sus afecciones , tener dolores de cabeza , contraer una enfermedad convulsiva , etc. ENFERMEDADES DEL ENCÉFALO. 301 »Si parámosla atención en jos accidentes qup proceden de alteraciones funcionales de la vida orgánica en los sugetos atacados de uua enfermedad del cerebro; encontraremos tam- bién las indicaciones mas variadas. «El pulso unas veces presenta una altera- ción manifiesta, un desarrollo insólito y una resistencia marcada; otras está notablemente lento, pequeño y blando: la escitacion de las vias respiratorias está en relación directa con la de los centros nerviosos. Por último, en oca- siones no recibe el corazón ninguna influencia de la enfermedad cerebral, lo que prueba que esta no tiene un curso rápido, ni comprome- te inmediatamente la existencia del enfermo. »La respiración esperimenta modificacio- nes análogas en virtud de las mismas causas: á menudo se dificulta, acumulándose mucosi- dades en la traquearteria, cuando la deglución es incompleta, y cuando el paciente cae en uu colapsus profundo. »EI calor de los tegumentos se halla á ve- ces repartido desigualmente ; ya se concentra hacia el rostro y el cráneo, ya es mas intenso en un lado que en otro: las partes paralizadas en general se enfrian. »El sudor no es abundante, sino cuando el sugeto está sumamente debilitado; se suprime al principio de las flegmasías cerebrales, como en la invasión de todo movimiento febril algo marcado. »La menstruación continua fluyendo por lo común á pesar de la intensidad de los acci- dentes cerebrales; pero á menudo se presenta con mucha irregularidad en las histéricas, en las enagenadas, etc. «Cuando se desarrollan fenómenos de com- presión, sucede con frecuencia que se detie- nen las orinas en la vejiga, y la espulsíon de este líquido se verifica solo por regurgitación; á cuya complicación se debe probablemente el olor de ratón que exhalan los enfermos; espli- cacion que Lallemand (loe. cit., p. 238) admite con tanta mayor razón, cuanto que ha obser- vado el mismo olor en muchos individuos afec- tados de enfermedades de las vias urinarias. «Las alteraciones que presentan las funcio- nes digestivas varían mucho, según que la en- fermedad es aguda ó crónica y según que la acompaña ó no calentura. »És raro que en las afecciones agudas del cerebro no sufran mucho las funciones diges- tivas, en razón quizá del estado febril que las acompaña. Asi es que los labios están secos, y á veces costrosos; los dientes se ponen fuligi- nosos; la lengua se adelgaza y pone encama- da en su punta y en sus bordes , desarrollán- dose algunas veces sus papillas y cubriéndose muchas de una capa espesa y negruzca en su cara superior ; la sed por lo común es viva y el apetito nulo ; la deglución se dificulta cuan- do bay parálisis en los músculos del istmo, de las fauces y de la faringe; muchas veces indican el principio del mal vómitos repetidos; el vientre se pone mas ó menos duro, tirante y voluminoso, y se presenta un estreñimiento tenaz. »En las afecciones crónicas no febriles pue- den también presentarse algunos de estos ac- cidentes: entre ellos debemos citar la dificul- tad de la deglución á consecuencia de la pará- lisis de las partes musculares encargadas del desempeño de esta función; los vómitos que se observan principalmente en los primeros tiempos de la vida, y el estreñimiento per- tinaz. «Estas diferentes alteraciones pueden dar lugar al enflaquecimiento. No obstante , se ob- serva con frecuencia en los enfermos atacados de lesiones crónicas del cerebro, con debilidad de la inteligencia, una gordura notable. »Tales son los fenómenos generales que per- tenecen comunmente á las lesiones de los cen- tros nerviosos. «Considerando Foville esta cuestión relati- vamente al pronóstico, ha asentado algunos prin- cipios que corresponden á este lugar (loco cita- to, p. 224). ^Cualquiera que sea la naturaleza de las en- fermedades del cerebro, su gravedad es pro- porcionada á su estension y á la importancia de la parte que ocupan. Cuando los desórde- nes solo consisten en una modificación orgá- nica, es posible su curación completa; nada mas comuu que el restablecimiento de una par- te que contenia en su tejido mas sangre de la regular, como lo prueban todos los casos en que se resuelven las enfermedades inflamato- rias ó las simples congestiones, y es fácil la in- dicación que hay que llenar para obtener estas curaciones. Respecto de las alteraciones de dis- tinta naturaleza, si bien es imposible la cura- ción completa , no obstante pueden esperarse eu muchas de ellas cambios favorables. «Las enfermedades del encéfalo provienen de influencias generales ó accidentales. Las primeras son innatas ó adquiridas; las segundas pueden afectar á todos los individuos sin dis- tinción de edad, de constitución, de tempera- mento , de sexo, etc. «Hay ciertas afecciones que pertenecen mas particularmente á los niños: citaremos entre ellas las convulsiones, la meningitis, el hidro- céfalo agudo, la meningo-encefalitis, la hidro- cefalia , las degeneraciones tuberculosas, el corea, las contracturas, etc.; otras que acome- ten en la edad de la pubertad , como el histe- rismo, ciertas formas de delirio crónico; otras que pertenecen á la edad adulta, en el período de los treinta á los cincuenta años, como la lo- cura; otras en fin que sobrevienen en una edad mas avanzada, como la apoplegia: el reblandeci- miento senil, ciertas demencias, etc., suelen presentarse de los sesenta á setenta años. «Parece estar demostrado, que en general los individuos de constitución delicada son los que padecen mas á menudo enfermedades del cerebro ; el temperamento que se halla tan co> 302 ENFERMEDADES DEL ENCÉPALO. ■llámenle asociado á esta debilidad de la cons- titución, tiene también mucha influencia, ya en la producción de neurosis, ya en la de enfer- medades orgánicas, como inflamaciones, con- gestiones, etc. »En la; mujeres se agregan á menudo fenó- menos hisiéric» s á la manifestación sinlomáti ca de los accidentes que padecen : en los hom- bres la hipocondría e> mas común. Por lo que hace á la enageuaciou mental, es evidente que tanto en Francia corno en Inglaterra las mu- jeres están mas espuestas á padecerla; pero no se puede negar que en algunos países , como en el Piamunte y Turin, por ejemplo, la loen ía es mis común en los hombres que en las mujeres (Brierre de B »Umont, Journ. compl. des scienc. medie., t. XLIU). »A menudo preside al desarrollo de las en- fermedades especia es del cerebro un estado discrásíco particular; los tubérculos, las dege- neraciones cancerosas, loa tumores huesosos, sifilíticos, etc., que alteran ó comprimen la sustancia de este órgano, se derivan siempre, á nuestro modo de ver, de una disposición ge- neral, primitiva ó adquirida, que aumenta mu- cho su gravedad. «Una multitud de influencias perjudiciales que obran accidentalmente, tales como las con- tusiones del cráneo, la insolación, la esposicion á una luz demasiado fuerte, los trabajos esce- sivos del espíritu, etc., determinan en todos los sugetos accidentes mas ó menos graves, cua- lesquiera que par otra parte sean su organiza cion, su satud habitual, etc. «El tratamiento general de las enfermeda- des del cerebro no puede ser objeto de con- sideraciones muy exactas; ya hemos indicado anteriormente, que influencias muy opuestas pueden producir los diversos padecimientos de este órgano, de lo que se deduce que el trata- miento no puede ser siempre igual. «Ora por medio de la sangría desahogamos las venas de la dura madre, disminuímos la porción fibrinosa de la sangre, y atenuamos el movimiento que imprimen á la masa encefálica los órganos de la circulación. «Ora usamos los ferruginosos, los tónicos, y los estimulantes, para reparar las fuerzas del sugeto y volver ala sangre sus cualidades nu- tritivas «También irritamos en muchas ocasiones la piel, ó tratamos de escitar en ella una infla- mación, ó de provocar en su superficie una se- creción de pus ó una traspiración abundante; ó bien introducimos en el tubo intestinal sus- tancias irritantes, que estimulen estas partes; ó provocamos una secreción abundante de sa- liva , de bilis, de moco ó de orina, esforzándo- nos en procurar por estas distintas medicacio- nes una revulsión y una derivación saludables. «En otros casos, con el uso de los narcóti- cos administrados interiormente ó por el mé- todo endérmico, se disipan los dolores agudos que sienten algunos enfermos. »A veces también, y con objeto de escitar las funciones de inervación, se administran es- citantes que se tienen por especial»*», como el árnica montana, el café, la estricnina, etc.; se somete á los enfermos á la acción de la elrctri- cidad ó del calórico; se les dan fricciones en los miembros con linimentos irritantes, y $♦* es- timula la vista, el oído, el olfato ó el gu-sto por SUS estimulantes especiales. «Puede asimismo suceder, que haya nece- sidad de recurrir n medías morales que obren sobre el entendimiento y modifiquen las pasio* nes: la distracción, los viajes, la lectura, etc., producen muchas veces felices efectos, que se asocian ventajosamente á los producidos por los agentes puramente físicos. »EI lector conocerá que no podemos pro- fundizar ahora las indicaciones quo exigen el uso de estos diferentes medios terapéuticos, y (jue tampoco debemos tralar de apreciar su ac- ción. Ya tendremos ocasión de volver á ocu- parnos de estos pormenores, cuando nos ocu- pemos de las enfermedades del cerebro en par- ticular. «Foville (Dict. de med. et ole chirur. prat., 1.1. p 568) ha probado á nuestro parecer, que las sangrías mas copiosas y repetidas nunca pueden desinfartar el cerebro como detñnfar- tan los demás órganos: citaremos aquí los argu- mentos de que se sirve por ser muy propios de un artículo de generalidades. »En los animales á quienes se ha hecho pe- recer de hemorragia, dice, todos los órganos torácicos y abdominales están pálidos y exan- gües, mientras que el cerebro contiene todavía una cantidad notable de sangre. Procuremos esplicar esta diferencia. Todos los órganos, ñ" escepcion del cerebro, están contenidos en ca- vidades cuyas paredes son movibles, y cuando la sangre contenida en tales órganos sale al es- terior, dichas paredes se aproximan y compen- san por su aproximación la disminución de volumen ocasionada por la sangre que sale. En cuanto á los pulmones, no es solo la apro- ximación de las paredes del pecho lo que com- pensa la disminución de volumen, sino que los bronquios y sus divisiones pueden dilatarse y admitir mas aire, a medida que sale mayor can- tidad de sangre. «Los órganos abdominales tienen también dos medios de com|rensar la sustracción de la sangre. La aproximación de las paredes abdo- minales , que puede ser mucha , y la rarefac- ción de los gases intestinales. En el cerebro no sucede lo mismo , porque la inflexible resis- tencia de los huesos del cráneo, y las invaria- bles dimensiones de su capacidad, determinan y limitan el volumen de las partes contenidas. «De todo esto se infiere : 1.° que el cere- bro no puede recibir mas cantidad de sangre que la que recibe en el estado natural, sin que el aumento de volumen que propende á pro- ducirse por este aflujo estraordinario, deje de compensarse por la disminución correspoudien- ENFERMEDADES DEL ENCÉFALO. 303 te del volumen del órgano ; la cual no puede tener,lugar sin que se verifique cierto grado de compresión ; 2.° que no es menos cierto, res- pecto al efecto que hacen en el cerebro las evacuaoioues sanguíneas, que las sangrías mas abundantes no podrán jamas descargarle tanto como á tos demás órganos ; porque á medida que sale cierta cantidad de sangre , no pu- diendo permanecer vacío el sitio que ocupaba, se llenará en parle por el desarrollo de las fi- bras comprimidas, y en parte por la llegada de nueva cantidad de líquido sanguíneo. «En cuanto el desarrolto de las partes que han sido comprimidas adquiere toda la esten- sion posible, es indispensable que vuelva al cerebro una cantidad de sangre igual á la que sale de él, y en este caso, si la sangría se prolon- ga demasiado, dejará de producir buen efecto; aun sucederá que, conteniendo el cerebro proporcionalmente mucha mas sangre que los demás órganos, puesto que una fuerza física le impide vaciarse tan completamente como elTos , su escitacion proporcional será siempre la misma , ó quizás se habrá aumentado. No puede menos de sorprender, diceGeorget, ver algunos enfermos pálidos, enflaquecidos, y fu- riosos al mismo tiempo, después de haber sido sangrados muchas veces con abundancia ; lo cual depende de lo que acabamos de decir. «¿Habremos de admitir , en vista de lo que pfecede , que las emisiones sanguíneas son in- stiles en las enfermedades del cerebro? Segu- ramente que no ; porque sí se adopta la opinión de Foville , se reconocerá que tales evacuacio- nes deben disipar prontamente los accidentes de compresión; y por otra parte no podemos menos de ver al mismo tiempo, que disminuyen la porción fibrinosa de la sangre , que la qui- tan sus cualidades escitantes, que obran en el cerebro debilitando el pulso y las contraccio- nes' del corazón y por consiguiente el movi- miento que á la masa encefálica imprime cada diastole arterial ; y que por último , quizás in- fluyen en la elevación mucho mas pronuncia- da que esperimenta el órgano en el momento de la espiración. Tampoco debe olvidarse que el fruido encéfalo-raquidiano puede permitir al cerebro algunas variaciones de volumen, aun- que este órgano se halle contenido en una ca- vidad, ósea de paredes inmóviles. ^Todavía ha ¡do mas adelante Foville. Es- forzando la aplicación del principio que acaba- mos de enunciar, y fundándose en las relacio- nes que hay entre el cerebro y la bóveda hue- sosa qne le contiene , ha emitido algunas con- sideraciones nuevas sobre el uso del trépano en el tratamiento de las enfermedades encefá- licas (loe. cit., t. VII, p. 23i). «Si no estoy, dice, equivocado, estos hechos pueden dar la razón de porqué las heridas de ca- beza van en tantos casos seguidas de un resul- do que guarda tan poca relación con la grave- dad aparente de los desórdenes ; por qué suce- den á menudo los mas graves accidentes agol- pes medianos recibidos en una parle cualquie- ra del cráneo; mientras que vemos fracturas de una estension espantosa complicadas con heridas del mismo cerebro, que van seguidas muchas veces de una curación sorprendente, y mas si se tiene en cuenta la triste uniformidad de los funestos resultados de la encefalitis ordi- naria. «Estas reflexiones, estas comparaciones, me inducen á creer, que el trépano, practicado tan rara vez entre nosotros , es no obstante un recurso poderoso en muchas enfermedades del cerebro. »Quizá se crea que esta mi opinión es uua estravagancia ; pero reflexiónese que heridas profundas del cerebro, complicadas con fractu- ras , con hinchazón de la sustancia que salía por las aberturas del cráneo , no han impedido que se curen los enfermos ; opóngase á seme- jantes resultados la terminación tan constan- temente fatal de las encefalitis ordinarias, y se podrá creer que esta circunstancia tan impor- tante, la abertura del cráneo, ya sea acci- denta'! , ó ya producida por el arle, ha influido algún tanto en los numerosos y brillantes re- sultados obtenidos por los cirujanos.» «Antes de adoptar la opinión de Foville respecto de este punto , los médicos pruden- tes esperarán sin duda á que la operación del trépano, como medio de tratar la encefalitis, haya conseguido numerosos y felices resultados en la práctica del antiguo médico de la casa de locos de Rouen; porque á nuestro modo de ver nos cargaríamos con una responsabilidad muy grande, si nos decidiésemos á hacer esta ope- ración sin mas argumentos que las aserciones* de Foville y las veintidós observaciones que este médico ha sacado de los opúsculos de ci- rugía de Paroísse.» (Moisnebet y Fl. , Com- pendium , t. II, página 130 y sig.). AFECCIONES DOZ.OROSAS DEL ENCÉFALO. ARTÍCULO I. De la cefalalgia. «La voz cefalalgia,cefalea, se deriva de Kt- ?*a¿ cabeza, y de ¿ayor, dolor. «Sinonimia.—Los autores griegos la llaman KifacTíait* , K-.faliae'hyícK, i)y.ÍTS.fx»ix Kxpn£afta; los latinos dolor capitis, cephakea, cephalalgia, hemicrania,clavas histericus; los franceses mal de tete, cephalalgie . cephalée, migraine , hemi- cranie; Hipócrates K.$cori/rít';5.°'hemorrho'idalis; (S.°cla- vus; 7.°purulenta; 8."abinsectis; 9.0 nephral- gica; 10 lunática. «Esta clasificación no podría conservarse en el estado actual de la ciencia. Por olra parte es evidente que en las numerosas divisiones que admitió el profesor de Montpellier, colocó en clases distintas accidentes de una misma na- turaleza, é introdujo en su cuadro casos que habría podido escluir de él. Para evitar digre- siones inútiles,-no nos detendremos en discu- tir et valor de una división que se halla gene- ralmente abandonada. »L¡nneo (Sinop. nos. meth., ed. Cullen, Lon- don, 1795, t. I, p. 97), Vogel (lbi. 171), y Sagar (Idid-., p. 281), han conservado la dis- tinción de cefalalgia y cefalea. «En el Dictionnaire des sciences medicales (tom. IV , p. 418 y siguientes) ha espuesto Pa- riset una clasificación sistemática del acciden- te de que tratamos. «Prescindiendo , dice , de las distinciones de la cefalalgia, según sn du- ración , su intensidad y la parte de la cabeza que afecta, y según qne es simpática ó idiopá- tica , esencial ó sintomática, la considerare- mos con arreglo a las causas de que depende, que es lo mas racional y á propósito para dar- nos indicaciones acerca del tratamiento.» Sin embargo de esto , la división adoptada por Pa- riset se resiente todavía de algunas opiniones teóricas que dominaban en la ciencia en la épo- ca en que escribía; asi es que admite cefalalgias sanguíneas , caquécticas , pituitosas ó catarra- les , serosas y purulentas, cefalalgias metas- tátícas , cefalalgias por vicios orgánicos del cerebro ó de las partes que tienen relación con este órgano , cefalalgias por irritabilidad , por la acción simpática de sustancias desarrolladas ó introducidas en las vías digestivas, y cefa- lalgias febriles. No obstante que en el dia se ignora qué debe entenderse por cefalalgia ca- quéctica, serosa , etc , no se puede menos de reconocer , que Pariset al sistematizar de este modo la clasificación de las diversas formas de cefalalgias , ha ilustrado algunos puntos que antes eran mas ó menos oscuros. «Jolly en el Dictionaire de med. et de chir. prat. (t. V, p. 151) cree que la cefalalgia pue- de depender de dos órdenes de causas muy di" 39 306 DE LA CEFALALGIA. ferentes: unas directas y otras simpáticas. Re- fiere á las primeras todas las influencias que obran inmediatamente en el cerebro , y por el hecho único de la exageración perceptiva de este órgano , como ¡as impresiones morales al- go vivas, etc., y después las congestiones sanguíneas que se concentran hacia esta par- te. Entre las del segundo orden cuenta todas las circunstancias que son capaces de escitar, ya en la periferia del cráneo , ya en un punto mas ó menos distante, un padecimiento cual- quiera que refluya al sensorio; en cuya cate- goría incluye todos los dolores que pueden re- sultar de un golpe, de un coriza , de una afec- ción reumática ó de una flegmasía de las me- ninges. Esta clasificación no nos parece inata- cable porque no se ha demostrado hasta el dia que haya gran diferencia entre la cefalalgia que sigue al uso inmoderado de las bebidas al- cohólicas y al de ciertos narcóticos , y la ce- falalgia que se desarrolla bajo la influencia de una flegmasía de las meninges. Las cefalalgias que Jolly coloca en su segunda clase pueden juntarse bajo muchos aspectos con las produ- cidas por la plétora cerebral,de modo que no satisface el o odo como las clasifica. «Georget y Calmeil (Dict. de med., 2 *edic, tom. VII, p 121 y siguientes) han propuesto la siguiente división ; 1.° la cefalalgia «*stá subor- dinada á la acción de causas pasageras. y des- aparece al mismo tiempo que ellas : tal es la producida por la plétora, la que suele acom- pañar á la época menstrual , al estado de pre- ñez , á una sobre-escitacion cerebral no muy viva ni repetida con mucha frecuencia; 2.° la cefalalgia pasa al estado crónico y persiste in- • dependientemente de las causas que le han da- do origen , ó bien está sostenida por ellas (ce- falea continua ó intermitente); 3.° la cefalalgia es sintomática de varias afecciones viscerales. Es difícil censurar esta clasificación , porque está espuesta de una manera tan vaga . que no puede saberse si sus autores la han dado al- guna importancia. Lo cierto es que se han se- parado del camino que se había adoptado ge- neralmente , tomando por base de ella elemen- tos diferentes, pues ora la cimentan en el co- nocimiento de la causa , ora en el del curso de la enfermedad , y ora en su duración: por lo demás no han ilustrado nada uua cuestión tan difícil, y que sin embargo merecía fijar su atención. «El doctor T. H. Burder (The cyclop. of pract. med., vol. II, pág. 380) ha adoptado la clasificación que sigue : reconoce seis especies de cefalalgia que clasifica de este modo: 1.° ce- falalgia muscularis : 2." perioleosa; 3 "conges- tiva; k.°orgánica; 5." dispéptica; G.°periódi- ca. Esta clasificación nos parece superior á las anteriores, y solo sentimos que el autor no ha- ya descrito con separación la cefalalgia nervio- sa ; pues aunque sabemos que la ha compren- dido eu la cefalalgia periódica, hubiéramos de- seado que hubiese dado su opinión mas esplí- citamente acerca de su naturaleza que la da un carácter enteramente especial. «El doctor James Copland (Die. of pract. med., vol. 11, página li3 ; Lónd., 1837) ha criticado estas diferentes divisiones y asente- do, que las diversas variedades de cefalalgias pueden clasificarse del modo que vamos á ma- nifestar. La enumeración de las formas que describe es la siguiente : 1.° cefalalgia nervio- sa por depresión ó por escitacion ; 2." cefalal- gia congestiva, por obstáculos á la circulación de la sangre en el cerebro y sus membranas; 3.° cefalalgia pletórica é inflamatoria , depen- diente de uu estado de plétora general , de una fluxión activa de la sangre hacia la cabeza , ó de una acción flegmásica ; 4° cefalalgia biliosa ó por dispepsia , y que resulta de uu desorden del estómago , del hígado ó de' los intestinos; 5." cefalalgia cerebral que está bajo la in- fluencia de un cambio orgánico en lo interior del cráneo; tí.0 cefalalgia pericrauiana a con- secuencia de una enfermedad del pericráneo ó de las cubiertas del cráneo ; 7.° cefalalgia limitada ó hemicrania , de naturaleza neurál- gica; 8 o cefalalgia reumática y artrítica; 9.° ce- falalgia periódica ; 10 cefalalgia por hipo- condría. »El autor inglés, como se conoce fácil- mente por lo qne precede , ha tratado de exa- minar este asunto bajo todas sus formas. Para no omitir nada , se ha espuesto á algunas re- peticiones; pero esta falla no es grave en una obra práctica. Sin embargo , nos parece conve- niente evitarla en cuanto sea posible , y para conseguirlo proponemos la división que sigue, la cual por otra parte nos parece mas comple- ta que la adoptada por el célebre médico de Londres. »En los fenómenos de la cefalalgia se ven á menudo los efectos de una perturbación nervio- sa, que no podemos esplicar por la disposición orgánica de las partes: á este primer género se refieren las especies siguientes : 1 .• cefalalgia nerviosa accidental, fugaz; 2.* cefalalgia neu- rálgica; 3.a cefalalgia reumática; i.a, y por úl- timo, como medio de transición á las cefalalgias de que vamos á hablar en seguida , cefalalgia por falta de sangre. »A menudo (también el dolor de cabeza se desarrolla evidentemente á consecuencia de una congestión sanguínea de los centros ner- viosos , y á este segundo género referimos las especies que siguen : 1.a cefalalgia por plétora simple;2.a cefalalgia febril, que se presenta en el principio de la mayor parte de las afeccio- nes agudas inflamatorias ; 3.a cefalalgia por in- flamación aguda de los órganos contenidos en el cráneo; 4.» cefalalgia sintomática de una de- generación del cerebro ó de sus cubiertas. «Algunas veces los dolores de cabeza pro- vienen de una alteración de la bóveda huesosa, y entre estos casos se pueden citar: 1.° la cefa- lalgia osteócopa ; 2." la que depende de ca- ries de los huesos del cráneo, como en la oce- DE LA CEFALALGIA. 307 na ,, pn ciertas formas de otitis crónica , etc. «Por último, la cefalalgia puede ser sin- tomática de una alteración de las funciones di- gestivas, lo que constituye otra especie distinta de la* precedentes. »>YSegundo caso. — Cefalalgia neurálgica.— Esta forma es uua de las que ocurren con mas frecuencia eu la practica. Se desarrolla muy á menudo en los individuos que están predis- puestos á ella por trasmisión hereditaria, como sucede en la cefalalgia nerviosa; puede depen- der de causas que obren en el cerebro, como las influencias siderales y meteorológicas, las afecciones morales, los trabajos intelectuales y las vigilias prolongadas; proviene también bas- tante á menudo de causas que obran sobre los cordones nerviosos , y entre ellas el fri<> que ejerce una influencia poderosa; por último, puede depender de una alteración de la estre- midad de un nervio, corno por ejemplo es tá- cil de observar en la iralgia (Piorry, Jules Pe- lletan, Henry Labarraque, Diss. inaug., 1837, núm. 101). Deben referirse á este doíor todos los casos, que los autores antiguos describían con el nombre de hemicrania , y que desde Chaussierse consideran con razón de naturale- za neurálgica, y ademas la mayor parte de las neuralgias periódicas, de que indebidamente se ha hecho en estos últimos tiempos una especie distinta de cefalalgia. «Los principales síntomas de esta enferme- dad consisten en un dolor variable por su sitio, por su intensidad y por sus efectos, que suele ser vivo, quemante, dislacerante, y se propaga por irradiación hasta las últimas ramificaciones del nervio afecto; sobreviene en ocasiones re- pentinamente, y en otras va precedido de al- gunos escalofríos ligeros y de accidentes ner- viosos, tales como bostezos y esperezos; se desarrolla por intervalos regulares ó irregula- res, tomando eu ocasiones el tipo cuotidiano» terciauo ó cuartauo , y se complica comunmen- te con una ligera fluxión é ingurgitación del tegído celular sub-cutáneo de las partes cor- respondientes al sitio dolorido. «No podemos entrar aqui en los importan- tes pormenores que exigiría la descripción de esta cruel enfermedad , y solo haremos el bos- quejo de sus rasgos característicos; pero en otra parte (V. Nelualgia facial) los estudia- remos con detención. »En esta forma de cefalalgia pueden limitar- se los dolores al ojo , lo que ha motivado la de- nominación de monophtalmalgia (Piorry); á la región frontal, á la suborbítaría, á la región de la barba, á la occipital, á las partes laterales del cuello: casi siempre se reducen á una mi- tad de la cabeza. »Se han propuesto, con objeto de disipar los accidentes, las emisiones sanguíneas, los revul- sivos á la piel ó al conducto intestinal, la quinina, las preparaciones de hierro, los nar- cóticos, los estupefacientes, los antiespasmó- dicos, la electricidad y otra multitud de agen- tes terapéuticos. Conviene no recurrir á nin guno de ellos, sin haber procurado primero) apreciar las indicaciones que resultan del co- nocimiento profundo del nial y de su especie. Cuando hablemos de las neuralgias insistire- mos mucho en los medios terapéuticos que se deben usar para conseguir su curación. » Tercer caso.— Cefalalgia reumática.—La cefalalgia que vamos á describir resulta por lo común de la esposiciou al frió , á la humedad y 308 DE LA CEFALALGIA. á las corrientes de aire : del hábito que tienen ciertos sugetos de descubrirse la cabeza cuando están sudando; de uu sueño mas ó menos largo, con la cabeza echada en un cabezal húmedo; de la acción de una corriente de aire á conse- cuencia de estar mal acondicionadas ó entre- abiertas las ventanillas de los carruages eu que se viaja ; de los cambios repentinos que «cur- ren en la temperatura y en la constitución me- teorológica de la atmósfera , y de la accio.i do los vientos del norte ó del noroeste; desar- róllase también en los sugetos predispuestos de antemano á las afecciones reumáticas, y que han tenido ya muchos ataques de esta en- fermedad. «La cefalalgia reumática va precedida á menudo de una sensación penosa de enfria- miento de la cabeza, cuya sensación es por lo común mas notable en uno de los lados, y^ se fija particularmente hacia las aponeurosis del músculo occípito-frontal ó del temporal. El dolor es fuerte, acompañado de peso y de una sensación de desgarradura: otras veces escon- tusívo y acompañado de entorpecimiento y frialdad; la sensibilidad de las cubiertas cra- nianas parece aumentarse bajo su influencia; por lo común se propaga á la nuca, á las par- tes laterales del cuello T al hombro y á la espal- da; se aumenta por el movimiento de las par- tes ; es mas intenso de noche que de dia, y pa- rece aliviarse notablemente con la aplicación de tópicos calientes. Durante los paroxismos de este dolor no se observa la menor aceleración en el pulso, el menor aumento de calor en la piel, ni fenómeno alguno de reacción general; parece que los trabajos mentales tampoco tie- nen una influencia notable en el aumento de los accidentes, y los órganos de los sentidos ejercen sus funciones con regularidad: tales son las principales circunstancias por las cuales consideramos esta cefalalgia como un accidente especial. »Esta afección , según él doctor Burder (loe. cit., p. 380), que la describe con el nom- bre de cefalalgia muscular, se disipa sin la in- tervención de los auxilios médicos. Esto no obstante se debe prescribir el uso de bebidas acuosas, calientes y sudoríficas, y de las pre- paraciones calmantes dadas interiormente; se propina algunos laxantes ligeros, y diuréticos; se cubre la cabeza con un gorro de franela, forrado de tafetán impermeable, con lo cual se escita una abundante traspiración local; se usan fricciones oleosas calmantes con el bál- samo tranquilo , por ejemplo ; y si continua el mal, se escita una ligera rubefacción en los te- gumentos con el linimento amoniacal; se acon- sejan pediluvios con mostaza muchas veces en las veinte y cuatro horas, y por último se pres- cribe, ya que no una dieta austera, ó lo me- nos un alimento menos abundante, y sobre todo menos escitante de lo acostumbrado. Cree- mos que efectivamente es peligroso dejar que se fije un reumatismo en la cabeza, porque | cuanto mas antiguo es este mal, mayores son los dolores que le caractcriían, y mayor tam- bién la resistencia que opone á los medios te- rapéuticos. »A esta forma de cefalalgia podemos referir el dolor de cabeza , que el doctor Burder (loe. cit., p. 380) atribuye á una alteración del pe- riostio. En estecaso, como en la cefalalgia reu- mática , el dolor es general, tensivo y remiten- te, se aumenta con la presión del dedo , y con la contracción de los músculos temporales y occípito-frontal; sin embargo, parece situado mas profundamente, es mas intenso, se com- plica con latidos notables de las arterias del pe- ricráneo, y con un estado febril general y per- turbación de las funciones digestivas: algunas veces pasa el dolor rápidamente desde el crá- neo á la cara. %> «Las emisiones sanguíneas, los purgantes y los amoniacales, son útiles en el tratamiento de esta enfermedad , la cual solo parece consistir en un grado mayor de la forma reumática. » Cuarto caso^ —Cefalalgia por falta de san- gre. — Heinimann (Muscum der Keilcunde, to- mo IV, p. 171) habia reconocido ya hace mu- cho tiempo, que puede sobrevenir la cefalalgia de resultas de la anemia. El doctor James Co- pland (loe. cit., p. 14V) creeque si la anemia no determina este accidente, no puede menos do conocerse que predispone á él de un modo no- table. Ya hemos manifestado en otro lugar (v. Anemia, t. IV) la influencia que tiene este estado en la producción del dolor de cabeza; conviene empero que insistamos aqui con mas estension sobre este particular. «Después de hemorragias algo abundantes, quéjanse con frecuencia los enfermos de una sensación de dolor y de constricción, que se reproduce al mas ligero cambio de posición del cuerpo , y se aumenta estando el paciente sen- tado ó de pie; el menor ruido, la acción de la luz, y el mas ligero cansancio de los sentidos y de la inteligencia, bastan para hacerle aparecer. Este accidente se presenta por lo común en la convalecencia de las enfermedades que han de- bilitado notablemente á los enfermos, y en las mujeres que han tenido flujos uterinos abun- dantes. Se ha dicho que en este último caso ocupa el dolor la región occipital; pero no cree- mos que esta circunstancia sea tan común co- mo se asegura, aunque hemos tenido oca- sión de observarla alguna vez. Por otra par- te, esta cefalalgia no es simple ; se complica con vértigos, desvanecimientos, ruido de oí- dos, dificultad en el ejercicio de la facultad de pensar, á veces con insomnio, y otras con un estado de soñolencia habitual; los enfermos tienen una debilidad muy grande, y esperi- mentan ademas alteraciones de la circulación y de la digestión , y una tendencia al sudor ; en todo lo cual hemos insistido ya eslensamente en otra parte, por lo que nos creemos dispen- sados de volver á hacerlo en este artículo. «¿ A qué otra causa sino á la falta de sangre DE LA CEFALALGIA. 309 referiremos la producción de este dolor? El es • tado general del organismo, la disminución de los accidentes por una posición horizontal, sun sobradas pruebas para apoyar una proposición, que no puede tener muchos impugnadores. «Causa admiración qne Burder haya des- crito el estado de que tratamos como una forma de la cefalalgia congestiva. No sabemos por qué se habrá decidido á colocar este accidente en- tre los fenómenos de la plétora , y él, por su parte, sin esplicar las razones en que funda esta colocación , recomienda sin titubear en el tratamiento que se usen los tónicos , los ali- mentos nutritivos y el ejercicio, con el objeto de volver á la constitución su vigor primitivo. «Este accidente en general no es grave, pues cede prontamente al uso de los medios que hemos indicado antes en el tratamiento de la anemia. «Los dolores de cabeza que se observan en las mujeres cloróticas deben referirse, ya á esta forma , ya á la neurálgica, y bien se deja cono- cer cuan necesario es distinguirlos entre sí, pa- ra poderlos curar prontamente mediante una medicación apropiada. Cefalalgia congestiva. »Primer caso.—Cefalalgia por plétora sim- ple. — Mus adelante describiremos este caso particular de cefalalgia (v. Apoplegía); sin embargo, adelantaremos en este artículo algu- nas ideas, insistiendo particularmente sobre los caracteres del dolor de cabeza en estas cir- cunstancias. »EI modo como se efectúa la circulación cerebral, la facilidad con que pueden descar- garse las venas del cerebro , la protección que encuentran los centros nerviosos contra los modificadores estemos, á causa de las sólidas cubiertas que los rodean, la agitación periódica y el movimiento continuo que imprimen los vasos á la masa encefálica, parece que ponen este órgano al abrigo de las congestiones san- guíneas ; sin embargo, si se analiza con cuida- do hasta donde pueden llegar estas influencias, se ve que tienen por principal objeto evitar una congestión pasiva; mas la multitud de vasos que se distribuyen por la sustancia nerviosa favorece por el contrario las hiperemias ac- tivas. «La cefalalgia por plétora simple consiste en un dolor sordo, que ocupa la totalidad ó una parte de la cabeza, pero que se fija co- munmente en la región frontal, pudiendo no obstante preferir el occipucio; en general va acompañada de un estado notable de pesadez y entorpecimiento. «Varias son las causas que pueden deter- minar este accidente. Parece demostrado, que los sugetos que padecen cefalalgias habituales, cualquiera que sea por otra parte su forma, están mas espuestos á ser atacados de la espe- cie que describimos. Las afecciones antiguas del cerebro predisponen á ella manifiestamen- te ; las del corazón, y en particular aquellas en que hay un obstáculo á la circulación veno- sa, hacen uu papel importante entre las cau- sas de esta enfermedad. Se desarrolla bajo la influencia de los mismos modificadores que ocasionan la cefalalgia nerviosa, accidental y fugaz , y puede observarse también á conse- cuencia del uso del opio, de la belladona, del acónito y de los demás estupefacientes, con particularidad cuando estas sustancias se to- man á altas dosis. El uso inmoderado de las bebidas alcohólicas debe considerarse asimis- mo como causa de esta enfermedad ; todas las: circunstancias accidentales que favorecen el aflujo de sangre hacia el cerebro, como el te- ner la cabeza baja durante el sueño ó la vigilia, la constricción que ejerce en el cuello un cor- batín apretado, el movimiento de un columpio, la navegación, los gritos, los cantos desorde- nados, una carrera demasiado rápida, los es- fuerzos que se hacen para toser ó vomitar , y la dificultad de defecar, pueden determinar este accidente, y predisponen también á él un trabajo intelectual escesivo, las vigilias prolon- gadas y la melancolía. Esta forma de cefalagia ataca principalmente á las personas avanzadas ei» edad, á Jos sugetos pletóricos y robustos, y á menudo también á los individuos impresio- nables, cuya salud está alterada por los esce- sos ó el trabajo. «El síntoma mas característico del mal que describimos consiste On el desarrollo de un do- lor profundo y gravativo, y de una sensación de plenitud en la cabeza. A este accidente se agregan estupor, latidos y vértigos, que cons- tituyen al enfermo en un estado muy incómo- do: la visión es obtusa, y en los paroxismos hay desvanecimiento de la vista y aparición de chispas delante de los ojos: se queja el enfer- mo de silbido de oídos, y de uu ruido ó mur- mullo que afecta á su oido de un modo des- agradable; se inyectan los tegumentos de la cara, y otras veces se observa una palidez gene- ral : los padecimientos del enfermo se aumen- tan cuando levanta la cabeza para mirar los objetos que están mas elevados , ó cuando ha- llándose colocado en alguna altura baja la vis- ta para mirar á gran profundidad: algunas ve- ces se queja de un frió general en la cabeza , y ai mismo tiempo de debilidad en los movimien- tos, de entorpecimiento en las estremidades, y de una susceptibilidad nerviosa muy exagera- da. El sueño es pesado, profundo y'prolonga- do, y el enfermo desea dormir continuamente; le agitan á veces ensueños espantosos, ideas penosas ó espasmos convulsivos; está triste, y tiene propensión á la melancolía; el pulso es undulante, lleno y desarrollado, á veces pe- queño y duro, rara vez acelerado; las funcio- nes digestivas se verifican con lentitud, y las orinas son escasas, y depositan un sedimento espeso. «En este caso está perfectamente indicado 310 DE LA CEFALALGIA. el uso de las emisiones sanguíneas; pero mu- chas veces conviene no hacerlas demasiado co- piosas, y repetirlas con frecuencia , con lo que sirven á un tiempo para lograr la deplecion y obrar como revulsivos; la dieta severa, el uso de algunas preparaciones laxantes, el de pedi- luvios calientes é irritantes, la aplicación de compresas friasá la cabeza , y en casos estre- mos del hielo, son los principales medios que deben emplearse en el tratamiento de esta en- fermedad. Ademas , deben recomendarse como profilácticos: un ejercicio muscular activo, la distracción, el uso de alimentos ligeros., el de medicamentos laxantes tomados con frecuen- cia, y á menudo también la aplicación al ano con intervalos regulares de algunas sangui- juelas que pueden producir una fluxión hemor- roidal ventajosa. »Segundo caso. — Cefalalgia febril. — Al principio de la mayor parte de las fiebres erup- tivas , de la afección tifoidea , del tifus, de la peste , de la fiebre amarilla , de las enfermeda- des inflamatorias agudas , y en el estadio del calor de las fiebres intermitentes, es muy co- mún observar una cefalalgia mas ó menos in- tensa. ¿Cuál es la causa de este síntoma? ¿Se podrá determinar exactamente su naturaleza? ¿Deberá mirársele solo como una simple alte- ración de la inervación, ó se referirá á la cefa- lalgia por congestión sanguínea? Es muy difí- cil dar una respuesta esplícita á estas diferen- tes preguntas. Sin embargo, si se tienen en cuenta los fenómenos sintomáticos que acom- pañan al dolor de cabeza, la invección y el ca- lor de los tegumentos de la cara, la turgencia y rubicundez de las conjuntivas , el aumento de los accidentes cuando está la cabeza baja ; la incomodidad que causa el menor ruido ó la mas ligera ocupación intelectual; el espasmo que entonces se manifiesta en los tendones y en los labios; el temblor de la lengua ; los vér- tigos y el entorpecimiento que tan comunmen- te se presentan ; la frecuencia, el desarrollo y la resistencia del pulso; la aceleración notable de los movimientos del corazón; la frecuencia de la respiración , etc.; si se analizan estos di- ferentes fenómenos, que no podemos enumerar completamente en este lugar, y los unimos con las circunstancias que determinan ordinaria- mente la cefalalgia , se reconocerá que la for- ma de que hablamos es al mismo tiempo con- gestiva y nerviosa. «Su intensidad es á veces estraordinaria; he- mos visto muchas veces predominar hasta tal punto este accidente en la afección tifoidea, que se le refirió durante muchos dias á uua altera- ción de las meninges ó de la sustancia nerviosa. «A no ser en cuatro casos, dice Louis (Recher- ches sur la gast. ent., t II, p. 132), la cefalalgia se manifestaba en lodos los sugetos de un modo continuo, y rara vez se limitaba á aparecer en los crecimientos de la tarde; eu ciertos casos •e aumentaba gradualmente, y en eí mayor número era su intensidad uniforme. Empezaba con los primeros síntomas de la afección, es- ceptuando tres enfermos que no la tuvieron hasta el segundo, tercero y cuarto dia ; term/- ; naba al acercarse el delirio , ó cuando se decla- raba el sopor, sin que esto pudiera siempre atri- buirse al estado de percepción incompleta, pues muchos enfermos se quejaban de dolores en di- ferentes partes del cuerpo, al mismo tiempo que aseguraban no tenerlos en la cabeza. Pasa- do el delirio no volvía á aparecer la cefalalgia. «El carácter y el grado de esta no eran siempre iguales; por lo común el dolor era gravativo ó pulsativo, algunas veces tensivo, y llamaba poco la atención de los enfermos, es- ceptuando algunos casos. En una mujer que sucumbió al duodécimo dia de la afección fué tan intenso, que la hacia desear la muerte, y conservaba todo su vigor poco antes del tér- mino fatal, manteniéndose el cerebro en su es» tado natural.» «Chomel (Lefons sur la fiivre typhoide, p. 8) ha observado los mismos resaltados. «La cefa- lalgia, dice, que casi constantemente indica la invasión de la enfermedad, persiste con una intensidad bastante grande en todo el primer septenario, y casi siempre cede al fin de este período, y á veces antes, á beneficio de los pri- meros medios con que se combate el mal ; se prolonga mas en los sugetos que no se someten á ningún tratamiento; e; general ocupa la fren- te, y varia en sus caracteres y en su intensi- dad; ora es gravativa, ora pulsativa; unas ve- ces es fuerte y otras no; no se aumenta siem- pre en los crecimientos, y en algunos sugetos es el síntoma predominante en toda la duración de la enfermedad.» «Fijando Louis su atención en este síntoma en casos febriles diferentes de la fiebre tifoidea, ha obtenido los resultados siguientes (loe. cit., p. 134). «La cefalalgia solo se presentó en la mitad de los enfermos; se observó con alguna menos frecuencia en los pulmoniacos, que en los que padecían otras afecciones, y fué menos intensa y de menor duración que en el curso déla afección tifoidea. »De cincuenta y siete pulmoniacos ocho no tuvieron cefalalgia , y los que la tuvieron fué desde el principio, sin que se prolongase mas allá del octavo dia. »De doce variolosos once la tuvieron desde el principio, y por término medio duró seis dias. »De diez y nueve casos de escarlatina faltó en cinco; se presentó siempre con bastante fuerza, empezando, menos en dos casos, el pri- mer dia del mal, y duró comunmente de seis á siete dias. »De trece sugetos acometidos de saram- pión , solo tres dejaron de tener cefalalgia. En las dos terceras partes de los casos se manifes- tó con los primeros síntomas de la afección, y en todos fué ligera. «Aunque rara vez fué intensa en los sugetos afectados de angina gutural, de treinta y siete DE LA CEFALALGIA. 311 atacados de esta enfermedad solo cuatro dejaron ¡Es importante observar, que en estas circun*- de tenerla; casi siempre se presentó desde el principio, durando por término medio cinco dias. »No la he observado mas que en una ter- cera parte de los casos de reumatismo que he examinado, y en ellos ha durado ordinariamen- te poco, aunque en algunos persistió mas tiem- po que en las afecciones precedentes. »De setenta y dos enfermos atacados de ca- tarro pulmonal, solo cuatro dejaron de tener cefalalgia; pero en gran número de ellos no se manifestó mas que durante la tos, y en veinte y cuatro empezó del cuarto al vigésimo dia de ía afección. «Veinte y ocho sugetos enlre ochenta ata- cados de enteritis, grave ó ligera, no tuvieron dolor de cabeza, y en quince casos la cefalalgia empezó en una época lejana de la aparición de los primeros síntomas; de modo que hasta bajo el aspecto de la cefalalgia se encuentra una di- ferencia notable entre la afección tifoidea mas ligera y la enteritis propiamente dicha; pero en estas afecciones, como en las demás, hubo una relación casi constante entre el grado del mo- vimiento febril y la frecuencia é intensidad de la cefalalgia. »Lo que he observado en los casos de cóli- co de plomo está conforme con este hecho, y manifiesta que la citada relación es una ley: solo trece, ó sea la sesta parte de los enfermos aco- metidos de él, tuvieron cefalalgia por dos ó tres dias, casi constantemente en un grado ligero, y en una époqa mas ó menos lejana del princi- pio de la afección. Esta poca frecuencia de la cefalalgia eu el curso de una enfermedad tan dolorosa , no puede esplicarse á mí parecer si- no por la falta de calentura.» »Seguii las observaciones que hemos hecho por nosotros mismos, nos parece indudable que en las afecciones febriles la cefalalgia está siem- pre en razón directa de la intensidad de la pi- rexia, y vemos con placer que de las observa- ciones de Louis se deduce también la misma consecuencia. «¿Qué podemos decir acerca del tratamiento de esta forma de cefalalgia? Parece evidente que en el mayor número de casos, cuando pre- domina la forma congestiva , conviene recurrir, para disminuir su intensidad, á la sangría y á los revulsivos cutáneos. Sin embargo, debemos con- fesar que no nos atreveríamos á proponer este método terapéutico como infalible, pues eu efecto conocemos que puede tener el inconve- niente de alterar el curso de algunas de las en- fermedades de que acabarnos de hacer mención, y por lo mismo temeríamos generalizar dema- siado el precepto de que vamos hablando. Por lo tanto solo diremos, que en todos los casos el tratamiento debe variar según las indicaciones. » Tercer caso.— Cefalalgia por inflamación aguda de los órganos contenidos en el cráneo. El estudio de la cefalalgia en las inflamaciones agudas de los órganos encefálicos puede con- ducirá resultados muy notables en la práctica. tancias la cefalalgia marca los primeros grados del mal, y cede cuaudo la alteración orgánica es tan profunda que no se hallan las funciones per- ceptivas en el conveniente estado de integridad. «Andral ha publicado noticias interesantes acerca de este asunto (Clin, med., t. V, p. 155 y sig. 3.a edic). Las meninges revelan la ma- yor parte de sus alteraciones por una exalta- ción mas ó menos viva de su sensibilidad, en lo que se parecen á las demás membranas fibra- serosas; de aquí resulta la cefalalgia, la cual es uno de los síntomas mas importantes que hay que tener en consideración en la historia de la meningitis. Este dolor puede acompañar á las lesiones mas variadas de la serosa encefáli- ca, que ora consisten en una inyección mas ó menos viva de su tejido, ora en la formación de concreciones membraniformes en la super- ficie libre de la aracnoides, en una infiltración purulenta de la pía madre, en un derrame de pus ó en un acumulo considerable de serosidad en lo interior de los ventrículos. La cefalalgia se manifiesta casi con igual frecuencia, cual- quiera que sea el sitio que ocupe la meningitis, y aunque en cierto número de casos se indica el punto afecto por el asiento del dolor, no siempre sin embargo sucede lo mismo. El do- lor de cabeza constituye en tales casos uno de los fenómenos predominantes de la enfer- medad; persiste hasta que se presenta el deli- rio ó el coma, y es muchas veces tanta su in- tensidad , que hace gritar al enfermo. Por lo demás es imposible establecer ninguna relación entre la naturaleza de la cefalalgia y el asiento de las alteraciones. Asi que entre los casos en que la cefalalgia era mas fuerte, dice Andral, unes eran relativos á meningitis de la conve- xidad délos hemisferios, otros á meningitis de la base de los mismos , otros á la inflamación de la totalidad de las membranas que rodean los centros nerviosos, otros en fin á derrames de pus ó de serosidad en los ventrículos. «Entre estos casos y aquellos en que la ce- falalgia era mucho mas débil ó nula, no se ha encontrado relativamente á las lesiones la me- nor diferencia; de modo que para esplicar tan- tas variedades ha sido preciso admitir dispo- siciones individuales, que con una lesión idén- tica en apariencia, producen según los sugetos accidentes muy diversos. «Tampoco es idéntica la naturaleza del do- lor eu todos los enfermos atacados de menin- gitis. Algunos sienten un peso enorme en el cráneo; otros se quejan de latidos violentos, ya continuos, ya repetidos con varios intervalos; estos sienten como una venda que les compri- me la frente con fuerza , y aquellos dicen que tienen la cabeza como apretada con un torni- llo; siéndoles á menudo intolerable cualquier movimiento que se imprima á esta parte ó so- lo al resto del cuerpo, y aumentándose á ve- ces la cefalalgia con solo una ligera presión hecha en los tegumentos del cráneo. 312 DE LA CEFALALGIA. «El dolor se manifiesta muy á menudo des- de el principio; unas veces es primero obtuso, y solo adquiere poco á poco una intensidad gran- de; otras, por el contrario, llega repentina- mente al mayor grado de agudeza. De cincuen- ta y cinco casos de meningitis aguda ó crónica, acompañada de cefalalgia , se han observado cincuenta, en los cuales el dolor de cabeza se manifestó desde el principio de la enfermedad. Por último, la cefalalgia es á menudo el único síntoma que revela la existencia de una menin- gitis aguda en los primeros dias de su de- sarrollo. «Circunstancias enteramente análogas se observan en la historia de la encefalitis; por lo que creemos inútil entrar en pormenores res- pecto de este particular. «Es pues evidente que, para remediar la in- tensidad de la cefalalgia eu las circunstancias que acabamos de espresar, hay que recurrir también á un tratamiento antiflogístico activo, asociado con los revulsivos; mas no queremos anticipar con este motivo cuestiones de que se tratará con mas estension al hacer la historia de la wientMfjt'ítí- y de la encefalitis (v. estas en- fermedades). y>Cuarto caso. — Cefalalgia sintomática de una degeneración del cerebro ó de sus cubiertas. __A esta forma es á la que deben referirse par- ticularmente las diferentes especies de cefa- leas, descritas por los autores antiguos. Cal- meil'(loc. cit., p. 122) asienta que las cefaleas continuas y tenaces, y principalmente cuando las agrava continuamente la influencia de las causas, son uno de los fenómenos precursores mas constantes de las afecciones cerebrales. Las enfermedades llamadas mentales, la ence- falitis y todas sus variedades, como también la meningitis, van á menudo precedidas mu- chos meses, v aun muchos años, de dolores de cabeza é insomnios. En estos casos el cerebro ó las meninges están padeciendo largo tiempo antes deque nos hayamos apercibido de ello, habiendo por tanto menos esperanza de que se pueda conseguir su curación. Una hemicránea fija y circunscrita, especialmente si viene acom- pañada de incomodidad , hormigueo, dolores y debilidad en el lado opuesto del sistema mus- cular, indica una irritación local del cerebro. «Él doctor James Copland (loe. cit., pági- na H6) ha hecho muy circunstanciadamente la historia*de e>ta forma de cefalalgia. En los principios casi no se la puede distinguir de las ■variedades nerviosa y pletórica. Efectivamente, esas modificaciones que preceden á los sínto- mas de una desorganización que ha de ser des- pués tan profunda, apenas se diferencian de las que antes hemos mencionado. Sin embargo, á la larga el dolor de cabeza se hace un síntoma característico; porque al paso que en las ante- riores especies se manifiesta con irregularidad y por paroxismos como un accidente fugaz y pasagero, en la que actualmente nos ocupa ca- si siempre es constante y persistente, y raras ve- ces remitente sin que por eso deje de persis- tir sin quitarse jamás. »Las degeneraciones de que es síntoma la cefalalgia, acompañada de tales caracteres, son bastante numerosas : no pretendemos enume- rarlas todas sin escepciou, sino que nos limi- taremos á recordar, que los engrosamientos crónicos, las adherencias preternaturales de las membranas encefálicas, los tumores de di- ferente naturaleza, las hidátides, los tubércu- los, los cánceres, las degeneraciones fungosas ó de otra especie, el reblandecimiento del ce- rebro, y las supuraciones de su sustancia, se complican á menudo con este accidente. Ade- mas, las dilataciones aneurismáticas de las ar- terias encefálicas, la inflamación de las venas y de los senos, las concreciones qne obstruyen los vasos, y los derrames crónicos, dan tam- bién lugar á la cefalea de que se trata. »Es imposible establecer aqui el tratamien- to que se debe oponer á este doloroso acciden- te. Se han alabado según los casos las sangrias, los calmantes, los revulsivos y las preparacio- nes mercuriales: en otra parte volveremos á hablar de este interesante asunto (v. Acefalo- cistos , tubérculos , cáncer del cerebro , etc.). Cefalalgia por alteración de la bóveda huesosa. «Primer caso. — Cefalalgia osteócopa. — El dolor de que hablamos aqui se ha descrito por los autores con el nombre de cefalalgia vené- rea. Algunos, y entre ell>s Lagneau (Traite des mal.,siphil., t. I, p. 425 y sig., 1828), iras han trasmitido la historia detallada de esta afec- ción; la cual es debida á la alteración de los huesos del cráneo, ó por lo menos de la dura madre ó del porícráueo, por el virus sifilítico, y siempre anuncia una infección antigua. La ce- falalgia es debida por lo regular á un exostosis, que en su desarrollo hacía lo esterior estira el pericráneo y los uer\ios de la piel del cráneo, ó que creciendo hacia dentro produce el mismo efecto en la dura madre, y comprime el ce- rebro. «Esta afección se distingue de los demás dolores crónicos de cabeza, por la regularidad de sus exacerbaciones en medio de la noche, después del primer sueño, el que comunmente es de muy corta duración. Este cruel padeci- miento tiene de particular, que. resiste con te- nacidad al uso de los remedios ordinarios. Efec- tivamente, ni las sangrías ibundantes y repe- tidas , tanto generales como por medio de san- guijuelas aplicadas mas ó menos cerca del sitio afecto, ni los baños, los exutorios y los pur- gantes, bastan contra este mal, por mas que ha- yan dicho y escrito algunos médicos, preocupa- dos en favor de la eficacia del tratamiento an- tiflogístico. »El que únicamente conviene en esta cefa- lea es el de las enfermedades sifilíticas muy antiguas, el cual debe continuarse por mucho tiempo después de la curación aparente, para DE LA CEFALALGIA. 3l| evitarlas recidivas. En cuanto á las aplicacio- nes locales, recomendadas por la mayor parte de los autores, son generalmente poco útiles. Los únicos medios que pueden usarse como paliativos son ciertas preparaciones opiadas, que se aplican frias en el sitio del dolor. A ve- ces también produce buenos resultados la apli- cación de un vejigatorio en la nuca. Los mer- curiales, los sudoríficos y el iodo, forman la base del tratamiento interior. y>Segundo caso. — Cefalalgia por caries ó necrosis de los huesos del cráneo. — Este acciden- te se desarrolla á menudo como complicación de la ocena, de la otitis crónica, y de todas las afecciones que dan lugar á la caries ó á la necrosis de los huesos del cráneo. «En estas circunstancias la cefalalgia es continua, primero obtusa , después viva, lan- cinante y atroz. El pulso es duro, frecuente, y luego á veces mas raro que en el estado natu- ral; los ojos están rubicundos, con las conjun- tivas inyectadas y humedecidas por las lágri- mas; se observan á menudo varías contraccio- nes convulsivas de los músculos de la cara, una tensión ó pastosidad especial de los tegumentos del cráneo, y el enfermo se queja de una sen- sación de constricción en toda la superficie de la cabeza ; en ocasiones se alteran los actos del entendimiento, se pierden el sueño y las fuer- zas, es nulo el apetito, la sed viva, y en gene- ral se nota el estreñimiento que complica co- munmente el estado febril. »E1 sitio en que mas particularmente se presentan los accidentes, varia según que la lesión ocupa las células masto.ideas, el tempo- ral , el frontal, etc. En un grado mas avanzado de la enfermedad se desarrollan con mas in- tensidad los accidentes cerebrales, y sobrevie- ne una meningo-encefalítis, que inevitablemen- te termina en la muerte. «Hemos tenido ocasión de observar esta cruel enfermedad, tanto en los hospitales des- tinados á ¡os niños como en los de adultos : en la clínica de la Facultad hemos visto á un sugeto á quien se habia tratado en la población como acometido de un afecto neurálgico , y que su- cumbió á consecuencia de una caries de la por- ción petrosa del temporal, que habia producido las lesiones propias de una inflamación intensa del cerebro y de sus membranas. Lallemand (Reeh. anat. pa,th. sur Venceph. et sesdep., to- mo 11, p. 80 y sig.) insiste cuidadosamente en •I estudio de las lesiones cerebrales que com- plican la otitis crónica, y refiere numerosas observaciones acerca de este asunto. »Por nuestra parte nada tenemos que decir Tespecto del tratamiento de esta cruel enfer- medad , que parece ser del todo superior á los recursos del arte; no obstante, pueden con- sultarse los tratados generales de cirugía , la «bra de Itard (Traite des mal. de Voreilleet de la «udt(ton), y los artículos Encefalitis, Meningi- tis y Oiitis de esta obra, en todos los cuales se encontrarán mas esleusos pormenores. TOMO V. ^Cefalalgia sintomática dé una'alteracion de la digestión.—Desde la época de Sauvages han admitido y descrito los autores un dolor de ca- beza , que se desarrolla bajo la influencia de alteraciones en la digestión, y le han llama- do cefalalgia stomachica, cefalalgia dispépti- ca, etc. Esta forma particular se parece bajo muchos aspectos á la cefalalgia congestiva y á la nerviosa; y asi es que un autor inglés, P. Warren (Med. trans. of the royal college of phisic, vol. IV), las ha confundido en una mis- ma descripción. Nosotros no podemos autori- zar semejante confusión, porque creemos que analizando cuidadosamente las influencias que presiden al desarrollo del dolor de que habla- mos , los fenómenos que le complican, y los medios con que se alivia ; se infiere fácilmente que reconoce por causa directa un vicio de la digestión , un padecimiento del estómago ó^de los intestinos, una saburra gástrica, etc. ' »En nuestra opinión la cefalalgia sintomá- tica de un padecimiento délas vías digestivas puede depender de una dieta demasiado auste- ra, de una repleción del estomago por indiges- tión , de una saburra gástrica, de una irrita- ción inflamatoria aguda ó crónica de su mem- brana mucoso, de un estado gastrálgico, de la presencia de lombrices, del estreñimiento , de un estado de atonía, como sucede en las per- sonas de edad avanzada, y de una alteración orgánica mas ó menos profunda, ya en el con- ducto gastrointestinal, ya en sus dependencias. «Examinando esta enumeración de las in- fluencias que pueden dar lugar al desarrollo de esta forma de cefalalgia , se deja conocer que debe ser susceptible de tomar distintos caracteres, y principalmente de acarrear com- plicaciones mny variadas. »La cefalalgia sintomática de una altera* cion de la digestión es uno de los accidente* mas comunes en la práctica. En muchos suge- tos se desarrolla por efecto del menor desarre- glo en el régimen, y también cuando ha perma- necido el estómago demasiado tiempo en estado de vacuidad , ó cuando se ha sufrido mucho el hambre. Vénse á menudo sugetos propensos á esta especie de cefalalgia, que se entregan sin inconveniente á los trabajos mentales , y no se resienten de la acción de los modificadores mas enérgicos de las funciones de ia inerva- ción; al paso que si toman un alimento algo di- fícil de digerir, ó si comen algún manjar un poco complicado, luego les sobreviene la cefa- lalgia que acostumbran padecer. Siu embarco, es preciso confesar en honor de la verdad, que esto no sucede siempre, sino que muchas veces las fatigas del espíritu predisponen á esta espe- cie de jaqueca. * «Este dolor varia mucho en el modo de manifestarse : unas veces permanece fijo enci- ma de la región orbitaria , repartido con igual- dad á derecha é izquierda , y produciendo al enfermo una sensación .incómoda de p.eio: rj, súmenla al menor movimiento , ) éú geueril 31* DE LA CEFALALGIA. cuando el sugeto está de pie; otras se limita á uno de los lados de la cabeza, y mas á menu- do al izquierdo según el doctor Burder (loco cítalo, p. 383) , y ocupa una estension masó menos considerable , produciendo una sensibi- lidad particular del globo del ojo. Hemos dicho que el dolor es comunmente gravativo ; pero otras veces parece estar situado profundamen- te y acompañado de una sensación de cons- tricción ; en ocasiones es mas vivo, se mani- fiesta por latidos, que comparan los enfermos «on rayos de fuego, con pinchazos de alfileres ó con un sacudimiento eléctrico; y por último, puede suceder que produzca una sensibilidad insólita en la piel del cráneo, y que la menor variación en el arreglo del pelo aumente su in- tensidad. Entonces las arterias que serpean por debajo de la piel parece que laten con mas fuerza, y se presentan vértigos,desvanecimien- iosfparécele af enfermo que todos los objetos giran á su rededor ; hay debilidad de la vista y zumbido de oídos ; se forma mucha saliva en la boca , y el paciente la escupe continuamen- te ; se queja de un gusto insípido y desagrada- ble; rehusa por lo común las bebidas, las cua- les le causan repugnancia; tiene náuseas muy incómodas , eructos insulsos ó fétidos , y aun á veces le acometen vómitos, que le alivian bas- tante. En medio de todo, no suele hallarse el pulso desarrollado. La palidez del rostro, el temblor del labio inferior, el enfriamiento de las estremidades, una traspiración mas ó me- nos abundante, preceden á la crisis, que se ve- rifica por la espulsion de las sustancias conte- nidas en el estómago, y mas adelante por la de materiales viscosos y amargos teñidos por la bilis. «Puede ; sin embargo , suceder que no se Verifique el vómito, sino que persista el infarto estomacal; en cuyo caso la cefalalgia continua y se hace mas fuerte á medida que adelanta el dia, y adquiere mayor intensidad por la no- che , complicándose á menudo con algo de ca- lentura ; la piel se calienta , el rostro se pone encarnado, el pulso se desarrolla y se hace mas frecuente , y se manifiesta la sed; cuyos acci- dentes no se disipan hasta que el enfermo lo- gra dormir un poco. «Tal es el curso dé esta cefalalgia cuando se manifiesta bajo la forma de accesos ; pero puede suceder qne á consecuencia de un pade- cimiento habitual del estómago sea mayor su duración. Diariamente se observan sugetos, qne padecen mas ó menos de la cabeza después de cada comida , y para evitar esta incomodidad, solo toman la cantidad de alimentos que les es absolutamente necesaria , eligiéndolos con es- crupulosa atención, por cuyo medio consi- guen que cese la cefalalgia á las dos ó tres ho- ras de haberse manifestado. «Burder trata de probar, que cuando sobre- viene cefalalgia algunas horas después de la ingestión de los alimentos en el estómago , es prueba de que depende de algún padecimiento del duodeno ; pero no sabemos hasta qué pon» to puede sostenerse esta opinión. «No podemos insistir aqui demasiado en las diferentes formas que presenta la cefalalgia sintomática de alteraciones de la digestión, sin entrar en cuestiones de que hemos tratado en otra parte de esta obra, por lo eual nos li- mitamos á las consideraciones generales que preceden. «En cuanto al tratamiento, creemos que debe variar según los diferentes casos de que se ha hecho mención. Cuando la cefalalgia de- pende de una dieta demasiado austera, se ali- viará el enfermo tomando con precaución algu- nos alimentos ligeros ; cuando resulta de uua repleción del estómago por indigestión , debe- rá provocarse la espulsion de los materiales contenidos en el ventrículo por medio del vó- mito , titilando la campanilla y tomando una gran cantidad de agua tibia , ó dando un emé- tico, como la ipecacuana ó el tártaro estibia- do; cuando dependa de una saburra gástrica, serán también útiles los vomitivos; si resulta de un estado de irritación aguda ó crónica, in- tensa ó ligera, de la membrana mucosa gástri- ca , se podrá obtener su resolución con un ré- gimen ligero , con las bebidas diluentes y go- mosas, con las sangrias y las sanguijuelas, las cataplasmas, lavativas y baños emolientes; cuando es producida por un estado gastrálgico, lo que es bastante raro , se disipa con el uso de los calmantes, de los anti-espasmódicos y de los tónicos ligeros... También puede provenir de la presencia dé lombrices , y en tal caso se usa- rán los antihelmínticos; cuando es una compli- cación del estreñimiento, la harán desaparecer los purgantes ligeros, cuando es sintomática de la atonía de las vias digestivas, la disiparán el vino generoso, los amargos, en una palabra, los tónicos. Es difícil poder remediarla cefa- lalgia cuando procede de una alteración orgánica profunda del tubo intestinal, del hígado ó délas demás visceras contenidas en el vientre; sin embargo , todavía se podrán satisfacer diver- sas indicaciones según los casos particulares, y procurar algún alivio en estos casos en que es imposible curarla. «Hemos indicado , mas bien que descrito, las diferentes formas de cefalalgia y de cefalea que pueden admitirse en el estado actual de nuestros conocimientos médicos, habidas en consideración todas las observaciones que se han publicado sobre este asunto. Para tratarle con mayor ostensión , hubiéramos tenido que entrar en el estudio de circunstancias algo age- nas de la cuestión de sintomatologia, escedien- do los límites naturales de este artículo. Ea general los autores que hemos consultado, no han espuesto tampoco este asunto coa mas es- tension que la que nosotros le hemos dado, y aunque la tesis de Enrique Labarraque (París, 1837, n.°191) es una monografía muy buena, puédese decir, sin embargo, que no ha llenado numerosos vacíos, que reclaman todavía nue* DE LA CEFALALGIA. 315) vas investigaciones, y de los que volveremosá ocuparnos en el articulo inmediato. «Asiento del dolou de cabeza—Es muy difícil determinar con exactitud qué parte es la que padece cuando se desarrollan los acci- dentes de la cefalalgia , pues esta cuestión de fisiología patológica se halla rodeada de la ma- yor oscuridad, y los médicos mas hábiles no se deciden á dar acerca de ella un parecer de- finitivo. «Calmeil (loe. cit., p. 117) confiesa que el estudio de los fenómenos cefalálgicos es mas difícil que otro alguno. Efectivamente, á pri- mera vista nos hallamos dispuestos á reservar el nombre de cefalalgia para los dolores que provienen de la lesión de alguna parte del ce- rebro; pero en seguida recordamos que en los animales se puede cortar , quemar ó sepa- rar una parte de este órgano, sin obtener un signo de dolor; que muchos sugetos que han recibido lesiones mas ó menos grandes en ios campos de batalla , ó á consecuencia de acci- dentes comunes, no le han sentido tampoco; y es natural sospechar si la cefalalgia será siem- pre puramente sintomática , ó si realmente no será mas que una impresión percibida por los hemisferios cerebrales , y cuyo origen puede provenir de otra parte, debiéndosele en tal ca- so buscar en un sitio mas ó menos distante del cráneo, Todo nos inclina á creer, que los dolo- res cefalálgicos tienen á menudo su origen en un tejido ó en un órgano que comunica sim- plemente con el cerebro ; pero por otra parte no podemos olvidar que el estado patológico imprime casi constantemente á los órganos nuevas propiedades , y es indudable que do- lores violentísimos coinciden á veces con el desarrollo de ciertos tumores , de ciertas pro- ducciones, rodeadas enteramente por la pulpa cerebral; en cuyo caso la cefalalgia parece pro- venir inmediatamente de una disposición mor- bosa del cerebro. Las consideraciones que ha- ce Jolly (loe. cit. , p. 132 y 153) acerca de este asunto conducen absolutamente al mismo re- sultado. «De lo dicho se infiere, que el dolor de ca- beza no debe considerarse como una afección esencial, sino que casi siempre debe referirse á un estado patológico determinado, del cual no es mas que un síntoma. Por lo tanto creemos que no merece la cefalalgia un lugar separado en los cuadros nosológicos, puesto que tanto por su sitio como por su naturaleza es escesi- vamente variable. «Si pretendiésemos formar aqui la lista de todos los autores que han tratado de la cefa- lalgia, prolongaríamos indefinidamente este ar- tículo, y no podemos emprender semejante tra- bajo. En la esposicion de las divisiones de que hemos hablado antes de describir el dolor de ca- beza, hemos hecho mención de los tratados ge- nerales en que se han estudiado los principales caracteres de esta afección; podríamos enume- rar otra multitud de disertaciones publicadas acerca de este asunto; pero al ver que los au- tores rara vez han encontrado ocasión de citar- las con elogio, creemos inútil insistir en ellas.» (Monneret y Fleury, Compendium, t. II, pá- gina 118 y sig.) ARTICULO II. De la hemicránea. «Etimología.—Derívase la palabra hemi- cránea de v¿¿iíoí, mitad, y de Hpotvov,cráneo, es decir, dolor de la mitad del cráneo. Esta pala- bra impropia y mal compuesta, debería borrar- se del lenguaje científico, y sí aun la conser- vamos nosotros, es por ser mas conocida que ninguna otra denominación. En castellano ha recibido vulgarmente el nombre de jaqueca. «Definición.—Desígnase con el nombre de jaqueca una enfermedad muy leve, caracteri- zada por un dolor de cabeza, cuyo asiento es variable, pero que las mas veces ocupa la re- gión de las cejas, la parte inferior de la fron- tal , la fosa temporal y la cavidad orbitaria. Ademas de este dolor, que caracteriza bastan- te bien el mal, el individuo esperimenta fenó- menos estraños que anuncian una perversión de la vista, creyendo ver puntos, manchas, círculos, líneas angulosas y á manera de ci- güeña, padeciendo al mismo tiempo vértigos, hormigueo en los miembros, náuseas y á ve- ces vómitos. Estos síntomas aparecen con in- tervalos regulares ó irregulares, constituyendo verdaderos accesos, cuyo número es variable, y que no dejan vestigio alguno de haber exis- tido. y> División.—Sauvages admite diez varieda- dedes de jaqueca: 1.° hemicrania ocularis; 2.° odontálgíca; 3.° sinus; 4.° coryzaí; 5.° he- morroidalis; 6.° clavus; 7.° purulenta; 8.° ab- insectis; 9.° nephrálgica; y 10.° lunática. Este autor confunde con lo que hoy debe entender- se por jaqueca enfermedades que no tienen de ella mas que la apariencia. «Fundándose en los síntomas que se ob- servan mas generalmente, establece J. Pelle- tan cuatro variedades, que son: 1.° la jaqueca estomacal, que es la mas frecuente de todas; 2.° la del iris, descrita por Piorry; 3.° la uteri- na; y 4.° la pletórica (De la Migraine, 1842, 2.a edíc, p. 80). H. Labarraque admite las mismas divisiones, en su tesis sobre la jaque- ca (n.° 101; París, 1837), y añade la de los se- nos frontales de Deschamps, como también la del autor del artículo Jaqueca del Diccionario de ciencias medicas (Devilliers). De elogiar son, estos ensayos para localizar una afección tan vaga como la jaqueca, pero aunque reconoce- mos la utilidad de tales divisiones con respec- to á los síntomas, es preciso confesar que no nos ilustran suficientemente. Por nuestra par- te creemos necesario establecer las dos siguien- tes divisiones: 1.° una jaqueca idiopática, en la que el dolor y los síntomas indicados mas ar- riba constituyen por sí solos todo el mal, y 316 DE LA HEMICRÁNEA. 2.° otra sintomática 6 simpática de una lesión visceral, especialmente del estómago y del útero. «Estas dos grandes divisiones tienen la ven- taja de fundarse cu la causa de los desórdenes morbosos; y sirven á la vez para el diagnósti- co anatómico y para el tratamiento de la en- fermedad. En efecto, es útil, sobre todo rela- tivamente al método curativo, admitir; 1.° una jaqueca del iris , verdadt-ra neuralgia , que es para el ojo un desorden funcional, equivalente al que se observa en los demás órganos sen- sitivos , corno, por ejemplo, en el oido , donde este desócden toma el nombre de zumbido etc., y 2.° una jaqueca sintomática, constituida por los mismos síntomas, pero ocasionada eviden- temente por una lesión ó trastorno funcional, que tiene su asiento en alguna otra viscera de la economía. Describiremos únicamente la ja- queca idiopática, y al hablar del diagnóstico mencionaremos los caracteres por cuyo medio puede reconocerse la sintomática. «Síntomas.—La jaqueca va casi siempre pre- cedida de varios pródromos, que no dejan de tener alguna importancia cuaudo se quiere ata- car el acceso en su principio. Entre estos pró- dromos, unos son vagos y comunes á muchas afecciones, y otros corresponden hasta cierto punto á la enfermedad que nos ocupa. Los pri- meros son: la tristeza, una desazón generadlas laxitudes, los bostezos, las horripilaciones, las náuseas, la salivación, los eructos, la anorexia, la aversión á los alimentos y bebidas, á veces on hambre no acostumbrada, la invasión de un frió mas ó menos intenso, una especie de sor- dera , etc. Los pródromos del segundo orden son mas significativos , y copiamos de Piorry la descripción que hace de uno de estos sínto- mas. «La vista no es tan clara en el momento de la invasión, y se esperimenta una sensación muy análoga al vaído; parece que hay una nube en el centro de la imagen que se graba en la retina; este punto empañado se estiende poco á poco, y bien pronto, al cabo de uno ó dos minutos , se presenta alrededor del espa- cio oscurecido un círculo luminoso, rojo en al- gunos y pálido en otros, dispuesto en forma de cigüeña y agitado por una especie de oscilación continua. Esta porción del circulo, que al prin- cipio es muy pequeña, se ensancha al mismo tiempo que el punto central oscurecido empie- za á aclararse. Desarróllase cada vez mas el arco luminoso, brillando de un modo continuo y pareciendo aproximarse sucesivamente á la circunferencia del iris, hasta que al fin des- aparece cuando llega á la estremidad del cam- po de la visión. Esté el ojo abierto ó cerrado, siempre continúa la alucinación, pero se nota mejórenlas tinieblas ó á media luz, que cuan- do esta es viva. Casi siempre se verifica en un solo lado.» (Piorry, mem. impresa á continua- ción del Procede operatoire sur la percusión me- díate, p. 6, en 8.°, 1831.) «Esta alucinación, demasiado bien descrita para no haberla esperimentado el mismo autor, corresponde á la jaqueca ocular, de la que se ha ocupado especialmente Piorry. La duración de la alucinación es variable, y por lo común no pasa de algunos minutos. Otras veces e» mas larga, y representa exactamente el tiempo que va á durar el acceso que la sigue. Com- préndese por lo demás, que las sensaciones es- perimentadas por cada individuo deben variar, y que la forma, naturaleza y color de las imá- genes quiméricas que se retratan en el ojo, no son siempre las mismas. Por otra parte, esta jaqueca ocular no existe en todas las hemicrá- neas , pues no es mas que un modo de ser de los muchos y variados que afectan el dolor cra- niano y la perversión de la sensibilidad. «La jaqueca también suele anunciarse por una especie de ceguera: la vista se oscurece cuando menos se esperaba; la pupila se ditata, y los objetos se perciben como al través de una nube, la que á medida que se disipa es reem- plazada por la cefalalgia. «Por último, obsérvanse también entre los síntomas precursores fenómenos nerviosos muy notables, tales como: el hormigueo, la parálisis momentánea de uno ó mas miembros, el en- torpecimiento de la boca, de la lengua, y la di- ficultad de la palabra. Tissot refiere la histo- ria de un oficial austriaco, que esperímentaba todos estos síntomas al principio de su jaque- ca : «empezaba por un desorden de la vista; se le adormecían en seguida un brazo y una pier- na del mismo lado , un dia en uuo, y otro dia en otro, sucediendo esto mismo en la boca y la lengua, y habia ademas gran dificultad de hablar.» (Des nerfs et de leurs maladies, ar- tículo Jaqueca, p. 103). Hemos tenido ocasión de observar un hecho semejante en una joven, en quien la jaqueca empezaba por un entorpe- cimiento del dedo pequeño de la mano, que pa- saba á la lengua, y dificultaba estimadamen- te la articulación de las palabras. »No tarda el dolor en reemplazar á estos fenómenos precursores, cuya duración es casi siempre muy corta. El asiento de este dolor nada tiene de fijo: las mas veces ocupa el glo- bo ocular, las regiones frontal, sub-orbitaria y temporal correspondientes; y en otros casos la parietal y occipital; casi siempre se limita á un solo lado de la cabeza, aunque puede in- vadir ambos á la vez; al principio se circuns- cribe á un espacio muy pequeño, pero después se estiende á las partes inmediatas. «Eu los primeros momentos es sordo y os- curo, pero va aumentando de intensidad hasta hacerse insoportable. Nada hay mas variable que el carácter del dolor, y como sucede en todas las afecciones nerviosas, los padecimien- tos de que se quejan los enfermos son distin- tos en cada uno de ellos. Tienen algunos una sensibilidad tan viva en la piel del cráneo, que se exaspera por el menor desorden del pelo, J en otros va el dolor acompañado de alucina- ciones del oido, como silbidos, zumbidos y de- DE LA HEMICRÁNEA. 317 lunaciones. Uno se figura que le perforan la cabeza con una barrena ó que se la rompen con un martillo; otro que se la hieren ince- santemente con saetas, ó que se le hacen trac- ciones por medio de tenazas; este cree sentir un tornillo que aproxima una á otra las regio- nes temporales; aquel por el contrario dice que las suturas del cráneo van á ceder á una fuer- za interior, etc. En medio de un paroxismo de tal naturaleza, lees insoportable al enfermo la luz, el ruido y todo cuanto le rodea; busca la oscuridad, la soledad y el silencio. » Desórdenes del estómago. — El fenómeno mas frecuente después de la cefalalgia es el vó- mito; el cual se verifica al principio, en el cur- so ó al fin del acceso; va precedido de nauseas, y causa una fatiga estremada. El enfermo, aba- tido ya por el dolor , no se atreve á hacer nin- gún movimiento para sustraerse á la inminen- cia de los vómitos. La incomodidad general que esperimenta es análoga á la que sucede á la administración de un emético, ó mejor á la que acompaña al mareo. Toma por lo común una posición horizontal, y se mantiene en la quietud mas absoluta; pero no obstante, sobre- vienen los vómitos, y producen á veces un ali- vio notable. Las materias espelidas nada tie- nen de particular, y son diferentes según que el estómago está lleno ó vacio. ^Síntomas nerviosos.—A la cefalalgia y al vómito se agregan á veces, cuando el acceso es intenso, varios accidentes nerviosos, producidos por el esceso de los dolores en las personas emi- nentemente irritables. Tissot(obr. cit., p. 100) dice haber visto muchas veces una especie de movimiento convulsivo ligero en los músculos de la frente, de los párpados y de toda la cara, que se propagaba en ciertos casos á los demás del cuerpo: los enfermos se hallan muy fati- gados después de estos accesos violentos y es- perimentan una laxitud general. »J. Pelletan (De la Migraine, p. 44,1843) dice haber observado en una mujer dolores tan violentos, que producían movimientos convul- sivos en los párpados, sienes y mejillas, mien- tras duraba el acceso, y que después de muchos ataques, que habían acabado por alterar la for- ma de las partes de la cara que comunmente ocupaban. El ángulo interno de los párpados estaba como hundido, y la raiz de la nariz pa- recía singularmente comprimida. Tissot habla de una jaqueca, que iba acompañada de con- vulsiones en los brazos, y de otra en que la enferma, durante el acceso, solo vela la mi- tad de los objetos. En resumen, los sentidos están modificados de varios modos, y gozan de una susceptibilidad exagerada. y>Sintomas generales.—La cara espresa el padecimiento; está pálida, contraída y mas rara Yez rubicunda y tumefacta; las arterias laten con fuerza; el ojo se halla inyectado, los pár- pados rubicundos é hinchados, y el pulso ora es pequeño, contraído é insensible, ora duro y acelerado; cuyo último carácter coincide, se- gún Pelletan, con esa especie particular de ja- queca que va acompañada de congestión san- guínea (jaqueca pletórica). «El acceso disminuye al cabo de cierto tiem- po, y termina en general por los vómitos, ó bien por una necesidad de dormir cuando es- tos llegan á faltar. En el transcurso de la no- che suelen disiparse completamente los sínto- mas , y á la mañana siguiente apenas esperi- menta el enfermo alguna pesadez de cabeza, que desaparece bien pronto. La terminación se verifica en muchos casos por sudores abun- dantes de los antebrazos y manos, los que á veces son regulares todas las mañanas (Tis- sot, p. 96); por uua hemorragia nasal (ib.), un lagrimeo del ojo enfermo, un flujo nasal del lado correspondiente (Wepfer, Observ. de apoplex., obs. 76, p. 608), y en fin, por la aparición de las reglas (Planque, Biblioth. me- die, t. Vil, p. 239). «Curso, duración.—Esta nada tiene de fijo, pues varia desde dos á tres horas hasta treinta y seis y aun setenta y seis. Pelletan cita, refiriéndose á Tissot (p. 89), una hemicrá- nea que duró tres dias, y Labarraque otra de cinco (De la cephal., etc., p. 25,1837). La du- ración mas común es de doce á veinticuatro horas. »La jaqueca aparece comunmente por ac- cesos durante muchos años; á veces empieza en la infancia hacia los siete años ó aun an- ' tes, aunque es mas común que sobrevenga des- de los trece ó catorce hasta los diez y ocho ó veinte, siendo raro que se manifieste mas tar- de cuando no ha existido antes de los veinti- cinco (Tissot, p. 87). En los primeros años de su desarrollo es menos intensa; luego se aumenta poco á poco; permanece algún tiem- po estacionaria, y va disminuyendo con la edad, siendo raro observarla después de los sesenta años. En algunas mujeres se manifiesta úni- camente asi que dejan de menstruar, en cuyo caso depende á menudo de una afección inci- piente del útero (jaqueca sintomática). «No es una misma en todos los enfermos la época de los accesos, y estos ofrecen ade- mas en un mismo individuo variaciones muy considerables, asi en su duración como en su intensidad. Pueden los accesos sobrevenir mu- chas veces al mes, ó solamente ocho ó diez en el discurso de un año, y suspenderse por algún tiempo para volver después á manifes- tarse; pero son raras las verdaderas jaquecas que repiten mas de tres veces por mes, ó me- nos de cuatro por año (Tissot, p. 91). En mu- chas mujeres aparecen todos los meses los ac- cesos en la época de las regjas, antes ó des- pués que estas se manifiesten. El curso de la jaqueca es algunas veces todavía mas regular: Tissot ha visto accesos que se presentaban cada tres meses, cada treinta y cada quince dias. Pelletan (obr. cit., p. 52) habla de un joven, en quien sobrevenía la jaqueca con regularidad cada cuarto dia y easi á la misma hora; pero es- 318 DB LA HEHICBJUIBA toa casos son raros. Conocida es la historia de uu dominico, que padeció tres años y siete me- aes uua violenta jaqueca , que se manifestaba lados los lunes á la misma hora; atacaba cons- -taateenente el músculo temporal derecho, y «Juraba de veinte y ocho á treinta horas, go- zando después de una salud perfecta cuando ¡tasaba el acceso (Schenck, obs. t. I, p. 50). .Morgagni cita un caso de jaqueca, que se pre- sentaba todas las mañanas á la misma hora icaria 1.a). Por último, Juncker habla de otro, ^ea quien se manifestaba todas las horas, duran- do solo quince minutos (De hemicran. horolo- gim; Halas, 1747). «Aunque las neurosis afectan muy á menu- 4a «l curso intermitente , debemos ser reser- vados en aceptar las jaquecas periódicas, es de- •cir, las que sobrevienen en épocas regulares y «oastantes. ciLa hemicránea de tipo terciano, dice Calmeil (Die. de med., 2.a edíc., art. Ja- «¿ueca, p. 5), suele coincidir con la invasión del escalofrió de una fiebre intermitente, ordi- naria y benigna.» Por nuestra porte no cree- mos que la enfermedad en este caso sea una jaqueca, y sí una neuralgia intermitente. (»Tcruinacion y pronostico.—La jaqueca no-es por sí sola grave , y jamás produce la muerte, por violentos que sean los dolores, -cuando es primitiva y se halla exenta de c m- ylicacion. Sin embargo, la intensidad de los accesos , su número y proximidad , y la larga duración del mal, pueden producir en ciertos oasos accidentes mas ó menos funestos. * Algunos observadores han visto, que el panto de la cabeza ocupado de ordinario por los dolores , se cubria de cabellos blancos , ó quedaba completamente calvo; que el músculo cretáfites del lado dolorido estaba demacrado, yque las facciones del rostro , contraidas por el sufrimiento , llegaban al fin á alterarse. Dí- cese también, qne en los casos mas graves se ha observado la debilidad y aun la pérdida del ojo donde tenia su asiento el dolor ; la disminu- ción ó abolición del olfato y del oido ; un cam- bio funeslo en el carácter del enfermo lo mis- moqueen el conjunto de sus disposiciones mo- sales;la pérdida de la memoria y la epilepsia. ¿Po dr¿ igualmente considerarse cumo resultado ¿le u:ia jaqueca la separación considerable de Jas suturas cranianas , de que citan ejemplos muchos autores? Creemos qne en todos estos casos se han tomado por jaquecas verdaderas kemicraneas que solo eran sintomáticas. »¿Es susceptible la jaqueca de metástasis? ¿puedo ir seguida su desaparición de una en- ierrnedad mas grave? Esta cuestión , que haría ¿tí ta jaqueca uu enemigo difícil de combatir, la resuelven por la afirmativa muchos médicos, -txjtre otros Wepfer , Scheíieare , Schobelt, y «eu particular Tissot, quien tiene por una ver- .4awe,ra desgracia el no padecer jaqueca. ♦>Estas relacioues de causa á efecto entre .i.aenfermedad que deja de existir y la aparición ¿zí.í ó meaos simultánea de otra , siempre se- rán difíciles de establecer. Unos sostienen, que el germen morboso déla primera afección es el que, abandonando su primitivo asiento , se traslada á otro órgano ; y otros dicen que por el contrario, el desarrollo de la nueva enferme- dad orgánica es el que hace cesar la primera afección, verificándose una especie de re- vulsión. De estas dos opiniones , igualmente sostenibles , la que nos parece mas probable con respecto á la jaqueca es la última, y cree- mos que las pretendidas metástasis de este mal no son otra cosa, que su desaparición causada por el desarrollo de otra enfermedad mas gra- ve. Un desorden nervioso puede también mu- chas veces trasformarse en otro , y no parece imposible admitir con J. Pelletan (obra citada, pág. 59), que el trastorno de la inervación, que acostumbra fijarse en la cabeza , pueda desar- rollarse en otro órgano y alterar sus funciones, dejando libre su primitivo asiento. «Concluiremos pues diciendo, que la des- aparición de la jaqueca de ningún modo es te- mible por sí misma , y que es por el contrario una verdadera felicidad verse libre de este mal. «Diagnóstico.—Los síntomas precursores de la jaqueca, el conjunto de fenómenos de que se compone el acceso, su duración media, que es de diez á doce horas, y el intervalo masó menos largo que lo separa del siguiente y en que el enfermo goza de perfecta salud, son otros tantos signos que distinguen la ja- queca de muchas enfermedides con que podría confundirse. Sin embargo, como no siempre está el diagnóstico exento de dificultades, da- remos una ojeada sobre las afecciones que se parecen algo á la jaqueca. «La cefalalgia reumática se distingue de ella, en que el dolor se fija particularmente en la aponeurosis del músculo occípito- frontal, á en la del temporal; en que se aumenta por el movimiento de las partes ; no se acompaña de ninguna perturbación de los sentidos , de acci- dente nervioso alguno , ni de vómitos , y va ademas precedido de dolores reumáticos en otras partes del cuerpo. »La cefalalgia por falta desangre se reco- noce fácilmente por la causa que la ha produ- cido y por los ruidos de fuelle, asi como por otros signos de cloro-anemia que se distinguen en todos los demás órganos. «La distinción entre la cefalalgia congesti- va y la jaqueca pletórica nos parece imposible, aunque la primera afecta particularmente las persouas avanzadas en edad y los individuo» pletóricos y robustos, circunstancias que no se observan comunmente eu la jaqueca simple. Las cefalalgias de las fiebres eruptivas, de la me- ningitis y de la encefalitis, pueden también con- fundirse con ella; y se encuentra el médico mas perplejo cuando sobrevienen vómitos al princi- pio de esta y otras afecciones agudas; pero der be considerarse que la jaqueca es comunmente apírética y que se alivia en general por los vóf I mitos: por otra parte, la duda, en caso Edad. — Ya hemos dicho que la jaquee» ataca algunas veces á individuos muy jóve- nes. Tissot dice haber visto personas, que no se acordaban de la edad en que padecieron los primeros accesos: estos sobrevienen las mas veces de los quince á ios veinte años y son muy raros después de los veinte y cinco. En las mu- jeres que llegan á la época crítica , las regla» son encierras casos reemplazadas por jaquecas rebeldes, que aparecen todos los meses con re- gularidad; pero por lo común entonces son sin- tomáticas , pues ya hemos visto que la idiopáti- ca va sucesivamente disminuyendo basta que- desaparece con la edad. «Entre las causas que determinan los aeee^ sos de jaqueca, la mas frecuente sin contradic- ción es un desorden particular de las funcio- nes del estómago, y no vacilamos eu colocarla 320 DB LA TTEMICIIAHEA. en primera línea. Tissot creia que casi todas las jaquecas dependían de una modificación ner- J Yiosa, que se propagaba por simpatía desde el estómago á los filamentos nerviosos de la cabe- za. Sin generalizar demasiado esta proposición, no hay duda que asi sucede en el mayor núme- ro de los casos. Asi es como se esplica esa ja- queca, que sobreviene cuando el estómago está lleno de alimentos ó es muy intensa el ham- bre (Piorry, obr. cit., p. 409), la que producen ciertos alimentos difíciles de digerir, el uso de varias bebidas, el del vino , como lo habia es- perimentado el mismo Haller, y el menor estra- vío en el régimen; y por último, la de que ha- bla Willis.que iba precedida de uu hambre desordenada la víspera del acceso (Cephal. cu- roí. , p. 160). »En otras circunstancias determina los ac- cesos un orden distinto de causas, que obra en sentido inverso. Es justo reconocer con J. Pe- lletan , que puesto que una perturbación del estómago es capaz de alterar las funciones de ciertos nervios ele la cabeza; también, estos ner- vios podrán perturbarse primitivamente y obrar de un modo secundario sobre el estómago, por ese íntimo encadenamiento que une entre sí es- tos dos órganos. Piorry cita dos casos notables de jaqueca , cuyos accesos eran producidos por el ejercicio de la vista. El primero es relativo á un médico , que esperimentaba un acceso á las dos de la tarde al esplicar una lección de medi- cina : tenia la costumbre de desayunarse á la una, y de leer sus apuntes, escritos en un ca- rácter de letra muy diminuto, al dirigirse al an- fiteatro. Dejó de hacer esta lectura por espacio de ocho dias , en cuyo tiempo le faltó la jaque- ca ; pero volvió á leer sus notas el noveno , y otra vez apareció la hemicránea. Se privó por un mes de esta lectura, y en todo él se halló exento de la jaqueca , la cual se reprodujo el dia en que volvió á empezar su acostumbrado ejercicio : después ha hecho sobre el particular tina multitud de esperimentos, y le basta leer algunas líneas en el momento de la digestión estomacal, para que sobrevenga el acceso (Pior- ry, obra cit.,p. 407). »EI otro caso es relativo igualmente á un médico, que fué actmetido de dos accesos de'ja- queca, con intervalo de 15 dias, por haber usado de unos anteojos á los que no estaba acostumbrado todavía (Piorry, p. 408). »No es la vista el único de los sentidos cu- yas modificaciones pueden ocasionar un acceso de jaqueca ; pues ciertos olores , como la esen- cia de rosa, el almizcle, el alcanfor, el éter, etc., producen á veces el mismo efecto. Labarraque eita el caso particular de un médico, que no po- día asistir á ninguna autopsia sin que fuera in- Yadido al instante por vómitos y jaqueca (obra cit., p. 27). «Los ruidos estrepitosos, desusados, que im- presionan desagradablemente el órgano del oi- do , pueden también determinar un acceso de jaqueca. «Hay todavía otras causas qne la producen, obrando mas inmediatamente sobre los mismos centros nerviosos: tales son, los golpes y las caídas sobre la cabeza; las pasiones; las emo- ciones, los trabajos intelectuales y las vigilias demasiado prolongadas; el privarse de dormir, un sueño demasiado largo, el despertarse so- bresaltado; los escesos de electricidad atmos- férica, y la vida sedentaria, que propende á aumentar un predominio nervioso ya existente. La vida agitada que se lleva en las grandes po- blaciones, y la infracción continua de las re- glas higiénicas, la desarrollan igualmente con mucha frecuencia. En las mujeres es mas co- mún á causa de las emociones de toda especie, á que están mas espuestas que los homares, y de la estremada movilidad de su sistema nervioso. »Para terminar la enumeración d e las cau- sas de esta enfermedad, hablaremos de las que producen las seudo-jaquecas ó jaquecas sinto- máticas, que todas ellas consisten en alteracio- nes orgánicas. Ya hemos visto que simples le- siones funcionales del estómago ó del útero de- terminan frecuentemente los accesos, y lo mis- mo puede suceder con una lesión de estructura de estos órganos. No de otro modo se esplican las jaquecas sintomáticas de un padecimiento del estómago, desde el simple infarto gástrico hasta las alteraciones orgánicas mas profundas, y las que dependen de una lesión del útero des- de el simple infarto de su cuello hasta el cán- cer mas adelantado. «Tratamiento.—Dos son las indicaciones que hay que satisfacer en el tratamiento de la jaqueca; combatir los accesos en su invasión ó en su curso, y hacerlos menos frecuentes, ó disiparlos del todo si es posible La primera exige medios farmacéuticos, y la segunda mas especialmente los higiénicos. »Primera indicación.—Tratamiento del ac- ceso.— Puede hacerse abortar la enfermedad en el momento de su invasión, para lo cual se preconiza sobre todo el opio. Deberemos pues apresurarnos á administrar de 1 [5 á 2|5 de gra- no de acetato de morfina en un poco de agua fria , haciendo que se tome este remedio al em- pezar el ataque. Ricord , médico de Cayes (Hai- tí), asegura que este, medio le ha producido muy buen resultado, y que la jaqueca se disi- paba al cabo de una hora (sesión de la Acade- mia real de medicina del 23 de febrero de 1830). Merat ensayó esta medicación en cuatro casos, y en todos ellos produjo buenos efectos: el acce- so desapareció á los cinco cuartos de hora de ha- berse usado el medicamento. Opina que no de- ben elevarse las dosis si se quiere que produz- can buenos resultados. Conviene pues no pasar de 4|5á un grano. Sabido es, por otra parte, que el opio y sus diversas preparaciones son unos medicamentos: 1.° que deben adminis- trarse con prudencia en las personas irritables, cuyo sistema nervioso está fuertemente conmo- vido; y 2.° que producen á veces un efecto dia* t metra I monte opuesto al que se esperaba. DÉ LA HEMICRÁNEA. 321 »AI mismo tiempo deberá sustraerse el en- fermo á todo lo que pueda escitar su sensibili- dad general, colocándole en la oscuridad, le jos de todo olor, recomendándole el silencio mas completo, y procurando que concilio el sueño. »Otro medio preconizado por Piorry, qne no debe omitirse en la jaqueca acompañada de esas alucinaciones de la vista que tan bien ha descrito este médico, consiste en friccionar los párpados con una disolución de consistencia de jarabe de estrado de belladona á la dosis de uno á cuatro granos; sin usarlo en cantidad mayor para evitar la escesiva dilatación de la pupila que sigue al uso de este medicamento (Piorry , obra cit., p. 418). También recomien- da Piorry desde el principio del acceso , como medio perturbador, provocar en el estómago una irritación que llame hacia él enérgicamen- te el fluido nervioso; para lo cual podemos ser- virnos de una mistura compuesta de cinco drac- mas de tintura de canela , y dos onzas de alco- hol. «Cuando está el enfermo todavía en ayu- nas, los alimentos, y especialmente los esci- tantes y el vino, se oponen con prontitud al desarrollo ulterior de los síntomas. Si la jaque- ca se declara en el momento de la digestión, el ▼ino, el café muy cargado ó las bebidas alcohó- licas, atraen hacia el estómago la acción nervio- sa fisiológica que precede á la digestión, y des- truyen á veces el movimiento patológico que constituía la jaqueca , dando lugar á los vómi- tos (Piorry, p. 419). »Por último, un estímulo fuerte hacia los pies, metiéndolos en agua caliente, aproxi- mándolos al fuego ó aplicándoles sinapismos, ha hecho abortar algunas veces la jaqueca. «Estos diversos métodos perturbadores, que son ventajosos en ciertas circunstancias, po- drán ensayarse según los casos al principio de los accesos; pero en vano seria esperar que lle- gasen siempre á detener el curso del mal. »Cuando no se consigue que aborte la ja- queca, el acceso sigue el curso que dejamos descrito; en cuyo caso, prescindiendo de algu- nas escepciones., son mas limitados los recur- sos que nos dá la terapéutica. »En lo mas fuerte del acceso casi nada debe hacerse, como observa muy bien Tissot, pues es tanto lo que temen los enfermos el ruido, el movimiento ó la menor ocupación mental, que prefieren se les deje tranquilos, sin fatigarlos con cuidados, que las mas veces son infructuo- sos.La quietud en un parage fresco y oscuro es el medio que mas les conviene; pero hay sin em- bargo casos en que es necesario emplear otros. Cuando se observen signos de congestión cere- bral, deberá recurrirse á las emisiones sanguí- neas, que en general solo en estas circunstan- cias son practicables; pues en los demás casos aera difícil establecer la necesidad de las san- grías generales ó locales. Encuéntranse en los autores muchas observaciones de jaquecas, cu- radas definitivamente por la abertura espontá- nea de la arteria temporal (Planqiie, Bibl. di med., t. VII, p. 239); de lo cual infieren algu^ nos médicos que debe intentarse la abertura artificial de este vaso. Sin embargo, no con- viene pensar en tal operación , sino cuando el mal sea muy rebelde é insoportable. «Los vómitos alivian casi siempre, como se ha visto al describir los síntomas; y por lo tan- to deberán provocarse cuando el enfermo so halle fatigado por náuseas. Para esto puede darse el agua caliente en abundancia, ó una infusión de manzanilla, de té, etc., á la misma temperatura, i. Pelletan dice que le ha sido siempre útil favorecer el vómito con bebidas calientes aromáticas , y asegura que con algu- nas tazas de téVomadas desde la primera sen- sación de vaí¿e,lia logrado, tanto en sí mis- mo como en otras personas, que abortase el ac- ceso casi completamente. «No deberá descuidarse ningún medio de calmar la violencia del dolor de cabeza; con- viene hacer lociones frescas en esta región, y aplicar éter á la frente, teniendo cuidado da renovarlo, y de activar su evaporación agitando el aire. En las partes doloridas se aplicarán compresas empapadas en una disolución de cia- nuro de potasio á la dosis de uno á dos granos por onza de agua destilada (J. Pelletan), ó en otra compuesta con tres onzas de amoniaco lí- quido, veintisiete de agua destilada, cinco dracmas de sal marina purificada por el agua, cuarenta granos de alcanfor, y c. s. de una esencia cualquiera (llaspail, Gazette des hópi- taux, núm. 86, 1840). Cuando se use esta úl- tima disolución, es preciso cubrir con una ven- da gruesa los arcos superciliares, para evitar que se introduzca en los ojos alguna gota del líquido. «Terminaremos el tratamiento de los acce- sos mencionando algunos medios cuya eficacia es mas dudosa. Tissot dice haber calmado algunas veces los dolores comprimiendo el ner- vio supra-orbitrario á su salida del cráneo, y el mismo refiere que Sigault Lafont hacia ce- sar muchas veces la jaqueca aplicando, por algunos momentos el polo sud de una pequeña barra tocada al imán en la parte dolorosa de la cabeza, mientras que la cara del enfermo se hallaba dirigida hacia el norte (Sigault, Elem. dephys. theor. etesperim., t. IV, p. 591). To- dos han oído hablar del uso de los anillos to- cados al ¡man, que se creia ser capaces, no solo de curar, sino de evitar la jaqueca. »Lo acupuntura ha sido útil en tres casos, sVgun el doctor Meyranx (Observat. sur le acu- punture , etc., insertas en los Arch. gen. de med., t. VII, p. 244,245, l.4 serie, 1825). «Por último, el magnetismo y la homeopa- tía reclaman también algunas curaciones, como debia esperarse; pero escusado es decir que cuando llegan realmente á verificarse por es- tos medios, deben atribuirse á la influencia moral, y no á la acción propia de las sustan- cias ó prácticas que se emplean. 323 DB LA HEMICRÁNEA. ^Segunda indicación. — Tratamiento de la I enfermedad. — No basta haber detenido el ac- I ceso en su curso, ó conseguir que disminuya la violencia de los paroxismos; sino que tam- bién es preciso, y esta es la parte esencial del tratamiento, procurar que los accesos sean me- nos frecuentes, debilitarlos y disiparlos, si es posible para siempre; para lo cual deben te- nerse en cuenta las causas de la jaqueca y los síntomas que determina. «Eu la oftálmica deberá evitarse cuidadosa- mente el ejercicio de la vista mientras dura la digestión estomacal, como también la acción sobre los ojos de una luz muy viva, el pa- so repentino á esta de un lugar oscuro, la costumbre de mirar mucho tiempo ciertos ob- jetos, etc. » «Cuando la jaqueca es conswutiva á un es- tado del estómago, deberá especialmente re- currirse á uu régimen bien dirigido. Es preci- so proceder con mucha reserva en la elección de los alimentos; cada enfermo sabe poco mas ó menos los que le perjudican, y es imposible establecer reglas ciertas sobre este punto, por Jo variable que es la acción que ejercen sobre el estómago las diversas sustancias: no obs- «La jaqueca que repUe todos los meses con una menstruación regular y suficiente, depen- de sin duda de algún desorden nervioso de esta función, por normal que ella parezca, y se la combatirá con los calmantes y los anti-espas- módicos. »La que aparece en las mujeres hacía la edad crítica , se refiere comunmente á una le- sión orgánica que suele tener su asiento en el útero , circunstancia que es importante pa- ra el tratamiento. Rara vez deberá considerar- se como idiopática una enfermedad, que se mar nifiesta en una época en que comunmente pro- pende á desaparecer del todo. «Cuando los accesos guarden un curso in- termitente y regular , se prescribirá la quina y sus diversas preparaciones. El sulfato de qui- nina deberá administrarse del mismo modo que en las fiebres intermitentes , solo que es pre- ¡ ciso darlo á dosis mas altas. »Tratamiento higiénico.—Ya hemos indica- do los servicios que puede prestar la continua ' observancia de un buen régimen alimenticio, el cual forma la base del tratamiento higiénico, ¡ que» es el único que puede curar la jaqueca. i Hemos visto que la calidad de los alimentos tante, puede asegurarse sin temor, que una ( y bebidas debe llamar especialmentela atericion alimentación sana y reparadora, la privación' absoluta del café, del té, de los licores espiri- tuosos, y en una palabra , el habituarse á una gran sobriedad , producirán los mejores resul- tados alejando los accesos. «La jaqueca sobre\iene en algunas perso- nas cuyo estómago padece por ayunos prolon- gados , en cuyo caso es fácil arreglar las comi- das para evitar la sensación penosa que produ- ce la necesidad de comer. «Luego que se haya llenado esta primera indicación, deberán combatirse las diversas manifestaciones morbosas del estómago; y en- tonces es cuando convienen, según los casos, los calmantes, los purgantes, los antiespas- módicos , los ligeros eméticos repetidos de vez en cuando, los tónicos y los amargos. Con una medicación de esta naturaleza, usada oportu- namente , disminuye sin duda alguna el nú- mero de los accesos, si es que no llegan á ce- sar del todo. Mas difícil es ciertamente reme- diar la jaqueca causada por una alteración pro- funda del estómago; pero aun. entonces se con- sigue algunas veces aliviar al enfermo. «Cuando se manifiesta en la época de las Teglas, si estas fluyen con dificultad, debe- rán emplearse los pediluvios sinapizados , las rentosas , las fricciones, los fomentos calient* á la parte superior é interna de los muslos , y aun en caso necesario algunas sanguijuelas á la vulva. «Si la aparición del acceso coincide con la de un flujo menstrual poco abundante, se pro- curará aumentarlo por todos los medios cono- cidos para este caso. Las preparaciones ferru- ginosas tienen entonces la doble ventaja de obrar á la vez sobre ambas enfermedades. del médico; y no es menos importante arre- glar la hora y el número de.comidas. Los ejemplos siguientes de curación fueron debido* á la sobriedad. «Marmontel refiere, que haeia siete años se hallaba atormentado de una jaqueca muy dolorosa , y que habiendo consultado sin nin- gún éxito al médico de la reina, le curó un mariscal,que le aconsejó bebiese mucha agua, se privase de las especias , del vino puro, do- los licores , del café, y en una palabra , que viviera sobriamente. «Haller, que también estaba afectado de jaqueca , llegó á curarse bebiendo todos loa< dias una cantidad considerable de agua fresca» y sustituyendo su régimen , que era muy nu- tritivo, con una alimentación mas ligera. »Lo mismo le sucedió á Liuneo , bebiendo todas las mañanas en ayunas una libra de agua fresca y paseándose antes de comer. »En todos los casos es muy útil el cambio de aires, la vida campestre , un ejercicio mus- cular moderado, y la tranquilidad completa de espíritu , circunstancias que, cuando puedan hallarse reunidas, modificarán sin duda venta- josamente el sistema nervioso. «Naturaleza y asiento.—Tissot opinaba que la jaqueca dependía de un foco de irrita- ción situado en el estómago, el que, llegado á cierto punto , ocasionaba vivos dolores en to- das las ramificaciones del nervio supra-orbita- rio. Chaussier y Pinel consideraban la jaque- ca como una neuralgia del ramoórbíto-frontal del nervio trifacial. Déla misma opinión es Devilliers, en su artículo Jaqueca del Diccio- nario de ciencias médicas; quien mira á esta enfermedad como una neuralgia, que deapues DE LA HEMICRÁNEA. 323 dte establecerse en una rama nerviosa bastan- te considerable del quinto par cerebral, puede propagarse á todas sus ramificaciones, y por simpatía ejercer su influencia sobre órganos próximos ó lejanos de los senos frontales , que son el sitio primitivo de la afección (Die. des *eiences med. , art. Migrai>e, p. 334). •Todas estas opiniones se reducen á una sola , que es hacer de la jaqueca una neuralgia déla rama oftálmica del quinto par ; pero no puede adoptarse este modo de pensar si se tie- nen en cuenta los síntomas variados del ma!. El conjunto de estos síntomas, los signos pre- cursores que les preceden y el curso que si- guen , establecen cierta diferencia entre la ja- queca y la neuralgia facial. »J. Pelletan cree , que la jaqueca es siem- pre idéntica con respecto á su naturaleza ínti- ma , es decir , que consiste en un desorden de ía inervación de uno ó mas órganos unidos simpáticamente entre sí, y se ocupa principal- mente en averiguar cuáles el punto de partida de esta perturbación nerviosa. Lo mismo que Tissot, admite desde lueizo que el estado del estómago puede ser la primera causa de la ja- queca; pero añade , que en ciertos casos no in- fluye este órgano sino de un modo completa- mente secundario , y que asi como un desor- den de esta viscera produce simpáticamente ©tro eu las funciones de algunos m-rvios de la cabeza; así también pueden estos alterarse pri- mitivamente y obrar de una manera secunda- ria sobre el estómago por ese lazo común qne encadena ambos órganos entre sí. También puede suceder en ciertos casos que este tras- torno funcional o)e los nervios de la cabeza sea producido por la influencia simpática de otro órgano distinto del estómago, cuya viscera no padezca, por decirlo asi, sino de un modo com- pletamente terciario, como se observa en la jaqueca dependiente de una alteración del úte- ro (Pelletan , obra cit., p. 77). E>tas conside- raciones de Pelletan están fundadas en un es- tudio profundo del mal , y son de una utilidad práctica incontestable. «Apoyándose Piorry en los síntomas inci- pientes de la jaqueca descrita por él , y en el examen directo del ojo, que da á conocer una constricción notable de la pupila , y por consi- guiente una espansion del iris , y ademas una rubicundez viva de ambos párpados, se forma la idea siguiente del mal: dice que una causa escitante modifica la acción nerviosa obrando sobre la retina y el iris, de donde provienen las alucinaciones visuales anteriormente des- critas ; que mientras el mal se limita á estotra hay dolor ; pero que mas tarde se propaga el movimiento patológico al quinto par, y enton- ces se declaran los dolores con energía ; que si la lesión se limita á estas ramas nerviosas, no sobrevienen vómitos, pero que aparecen es- tos, lo mismo que las náuseas, cuando el sim- pático y el octavo par participan del sufrimien- to1 por sus comunicaciones auostomóticas; y por último , que cuando la afección que tiene su asiento en el ojo se estiende á los nervios de la lengua , de la cara y de los miembros, sobrevienen vibraciones y oscilaciones en estas partes (Piorry, obra cit.. pág. 445). Por lo de- mas , Piorry cree qne el iris ó los nervios del ojo no son los únicos puntos de donde parte la jaqueca ; pues la analogía y los hechos referi- dos por los autores le inclinan á admitir, que puede también tener su origen en todos los de- mas órganos de los sentidos. Sin embargo , co- mo esto no lo ha observado por sí mismo , se contenta con trazar el cuadro de los síntomas que ha presenciado en muchos enfermos (idem, p. 422). «Esta opinión , deque volveremos á ocu- parnos mas adelante (véase Epilepsia é His- terismo), y según la cual no siempre debe bus- carse en el encéfalo el asiento de las lesiones nerviosas, puesto que á veces las refiere á la espansion de las fibrillasnerviosas en los diver- sos tejidos , es muy ingeniosa , y tiene la ven- laja de esplicar bastante bien el curso de las diversas especies de jaquecas ; y aunque, como dice el mismo autor , no es una verdad demos- trada, suscita al menos ideas deque puede sa- carse algún partido, y merécese la someta á un detenido examen. «Calmeil refiere la jaqueca á una lesión do- ble y simultánea del sistema nervioso central y periférico, predominando la causa material, ya por dentro, ya por fuera de la cavidad cranw- na. El desorden puede, según él,afectar diver- sas puntos del cerebro y distintos ramos ner- viosos; y hé aquí el modo como aparecen los síntomas, el encéfalo y el ramo oftálmico del quinto par son invadidos casi al mismo tiempo; el nervio facial se afecta mas tarde cuandohay convulsiones locales, y el sistema nervioso gás- trico, unas veces antes y otras después del en- céfalo y de los nervios que presiden á la sen- sibilidad de la cara. Los vaidos , las ilusiones de la vista (jaqueca del iris) y muchos otros ac- cidentes son puramente cerebrales. (Die. de med.. art. Jaqueca, p. 7). »La jaqueca, por la intensidad de los dolo- res, la rapidez de su curso , su corta duración, la aparición periódica de los accesos y las cau- sas que la producen, parece corresponder á las neuralgias; sin embargo, se diferencia de es- tas por su asiento menos limitado y preciso, y por los accidentes generales que la acom- pañan. «Historia y bibliografía.—En nuestros dias es cuando se han publicado los primeros trabajos sobre la jaqueca; pues en las obras an- tiguas de patología se halla confundida con las diversas cefalalgias y las enfermedades del en- céfalo. »Alejandro de Tralles (De arte médica, li- bro I, cap. 12), es el único entre los antiguos que habla de ella de una manera distinta , se- parándola de otras cefalalgias y de las afeccio- t nes cerebrales. Dice que la produce un humar 32* DE LA HEMICRÁNEA. particular, un consenso con el estómago, y una aglomeración de bilis en este órgano. «Carlos Lepois habla de la jaqueca en una obra titulada: Selectionum observationum líber singiilaris opus novilatai doctrina, utile atque juvendum (Pont-a-Mousson, 1618 , pero no la define bien y la confunde con otras afecciones acompañadas de cefalalgia ; atribuyéndola á la formación de cierto vapor bilioso, que dirigién- dose á la cabeza con acrimonia, distiende vio- lentamente las membranas del cerebro. «Sauvages (Nosologic methodique) es uno de los autores modernos, que. menos han sabido distinguirla jaqueca de otras enfermedades que tienen con ella algunos puntos de analogía; ad- mite diez variedades, que son otras tantas afec- ciones distintas entre sí. «Tissot (Des nerfs. et de leurs maladies en las OEuvres compl., t. XI, París, 1813) consa- gra un capítulo al estudio de la jaqueca , y su trabajo, aunque superior á lo que se habia es- crito antes de su tiempo, carece de orden y método; sin embargo, puede leerse con in- terés. «Piorry trató de localizar esta enfermedad en su Memoria sobre la jaqueca (impresa á con- tinuación del Procede operatoire á suivre dans l'exploration des organes par la percussion me- dióte , en 8.°, París, 1831). El punto de vista bajo el cual ia considera es nuevo é ingenio- so, y aunque su trabajo solo abraza una va- riedad de la jaqueca , ha contribuido á que progrese la historia de este punto de pato- logía.^ «El trabajo de J. Pelletan (De la migraine et de ses divcrs traitements , eu 8.°, París 1843, 2.* edíc.) es síu contradicción el mas comple- to que se ha escrito sobre esta materia- «La tesis de H. Labarraque ( Essai sur la cephalalgie et la migraine, n.° 101, París, 1837) contiene un resumen bien hecho de las dos me- morias precedentes y del trabajo de Tissot. «Los artículos Jaqueca del Diccionario de ciencias médicas y del de medicina, 2 a edíc, solo contienen una descripción incompleta de esta enfermedad.» (Monneret y Fleury, Com- pendium, t. VI, p. 75 y sig.)" AFECCIOHTE5 RELATIVAS AL SUENO, «El sueño, como las demás funciones, se halla casi siempre alterado en las enfermeda- des, pero rara vez suministran sus alteracio- nes signos diagnósticos y pronósticos importan- tes: cuando mas son objeto de indicaciones te- rapéuticas especiales. Pero si ordinariamente son las alteraciones del sueño sintomáticas y dependientes de otras enfermedades, también á veces constituyen por sí mismas estados mor- bosos que exigen un estudio particular. En efecto, puede el sueño ser mas prolongado y mas profundo que en el estado natural, mas ligero y corto, ó faltar enteramente; puede pre- sentarse cou tales caracteres que le despojen ] de sus cualidades reparatrices; en una palabra, puede hallarse disminuido ó suspendido , au- mentado ó perturbado de diversos modos. Re- produciremos el resultado , por necesidad un tanto vago, de las observaciones de los semeio- logistas sobre este punto. «Altérase el sueño eu casi todas las enfer- medades agudas y crónicas. En las primeras es bueno , pero poco frecuente , que el sugeto duerma de noche y vele de dia como en el es- tado de salud. También es condición favorable que duerma tranquilamente algunas horas, y que al despertar se sienta aliviado y con mas fuerzas. Cuanto mas se aproxime respecto de este punto al estado natural , mejor vaticinio puede formarse del éxito de la enfermedad. (Landré-Beauvaís, Semeiotique.) Lo mas fre- cuente es que sea el sueño mas corto ó nulo, ligero ó perturbado por ensueños (insomnior agripnia, pervigilium). Depende .el insomnio de muy diversas causas, como la intensidad ó la continuidad de los dolores, la disnea, la fre- cuencia de la tos, la necesidad délas escre- ciones, la agitación febril acompañada de de- sasosiego de los miembros, de necesidad con- tinua de variar de postura, de ruido de oidos, de pulsaciones dolorosas de las arterias de la cabeza. Este síntoma es uno de los que con mas constancia acompañan á la fiebre tifoidea, y el principal del delirium tremens. Precede y acompaña á menudo á la manía, siendo muchos los locos que pasan gran número de dias sin dormir. En este caso el restablecimiento del sueño con disminución del delirio, es de buen agüero para el curso de la enfermedad. Por ul- timo, el insomnio es uno de los síntomas mas frecuentes de las afecciones histéricas é hipo- condriacas. Se ha notado que en las enferme- dades agudas precede á veces á una epistaxis saludable, y ya Hipócrates habia advertido que era uno de los signos precursores de ciertas hemorragias. (Coacce prcenotiones.) Un insom- nio pertinaz en las mismas enfermedades, pre- cede y acompaña al delirio. »En otras ocasiones no está suspendido el sueño, pero sí agitado, perturbado por ensue- ños continuos; en cuyo caso es poco favorable; no repara las fuerzas, y lejos de eso hasta se sienten mas fatigados los enfermos al desper- tarse. Pero no puede sacarse de este estado partido alguno para el diagnóstico y el pronós- tico, como tampoco del carácter de los ensue- ños, á cuya observación é interpretación da- ban mucha importancia los médicos antiguos, como se colige del libro apócrifo de la colec- ción hipocrática titulado De somniis, y de di- versos pasajes de los escritos de Galeno. En cuanto al sueño agitado precede frecuentemen- te la invasión de las enfermedades, y sobre todo se le observa en su curso; siendo enton- ces los ensueños angustiosos y crueles, y con- sistiendo en la representación de obstáculos, de peligros diversos, de precipicios, de incen- dios, etc. El sueño perturbado por un rechina- DEL INSOMNIO. 325 miento de dientes no acostumbrado, y del que despierta el enfermo sobresaltado y lleno de terror, suele ir seguido de convulsiones, sobre todo en los niños. En las fiebres, dice Cullen, los ensueños preceden á menudo al delirio, y mientras subsistan debe temerse que vuelva este síntoma. (Elem. de med. pratique, tra- ducción de Bosquillon, t. I, p. 511.) «Al principio de las enfermedades agudas y en las fiebres efémeras, sucede en ocasiones que, lejos de hallarse suspendido el sueño, es mas pesado y mas largo que en el estado or- dinario; pero si el sugeto despierta fácilmente, y sí después de despierto dirige la vista con se- guridad y responde pronto y acorde á las pre- guntas que se le hacen, no ofrece su sueño gravedad alguna. Lo mas común es que cuan- do se prolonga mucho el sueño en estas en- fermedades, no tenga ese carácter tranquilo que , corresponde al estado de salud, sino que cons- tituya un simple adormecimiento ó soñolencia, es decir, un estado medio entre el sueño y la vigilia, tan incompatible con el uno como con la otra. Obsérvase frecuentemente este estado en el curso de la fiebre tifoidea y de diversas afecciones cerebrales. En estas últimas suele mas bien ser el sueño pesado y profundo, y di- fícilmente se logra'despertar á los sugetos. Este estado soporoso (sopor, catafora), precede en ocasiones á la apoplegia y á la meningitis, y acaba confundiéndose con los síntomas dejesta^ enfermedades. Pero tales estados ó grados de adormecimiento no pueden considerarse ya co- mo un simple aumento del sueño; pues aun- que se le parecen, son en realidad estados mor- bosos que difieren de él bajo muchos aspectos. Lo mismo, y con mayor motivo, puede decirse de otros estados de igual género en que es to- davía mas notable la depresión de las funcio- nes sensoriales , como son el coma, el letargo, y el caro; grados diversos de una misma alte- ración de las facultades del cerebro, cuyos lí- mites son en verdad muy difíciles de fijar, y que.podrían sin inconveniente alguno com- prenderse todos bajo el título de estado sopo- roso.» (Dezeimeris , Dict. de med., 2.a edic tomo XXVIII, p. 410 y sig.) En cuanto á la definición de lo que se en- tiende por coma, letargo, caro, etc., nos re- mitimos á la Patología general (tom I del Tra- tado completo de patología); pasando desde luego á la descripción en particular de algunos estados patológicos relativos al sueño, que pue- den existir de un modo idíopático, aunque por lo común, como queda dicho, sdn sintomá- ticos. ARTÍCULO I. Del insomnio. «Llámase insomnio ó agripnia (de « priva- ción y íj-avut sueño), la ausencia morbosa del sueno ó sea la vigilia involuntaria. «Síntomas.—Ora dependa el insomnio de escitaciones artificiales, ora provenga de un es- tado orgánico enteramente particular del cere- bro, produce cuando se prolonga efectos muy marcados. Sobreviene un estado de irritación, de susceptibilidad nerviosa, en el cual se hacen fatigosas y molestas todas las sensaciones y emociones, y no están en relación con sus cau- sas; estado que contribuye á sostener la con- dición de que proviene. Al mismo tiempo so nota una estremada susceptibilidad al frió, ca- lor febril, pesadez de cabeza, una especie de embriaguez y de agitación angustiosa, laxitud y disminución de las fuerzas. Muy luego so altera la digestión, sobrevienen gastralgias, dis- pepsias, inapetencia; á veces se conserva el apetito y aun exige una abundante alimenta- ción; pero á pesar de esta abundancia de ali- mentos, la digestión es incompleta, y como en todos los casos en que está alterada esta fun- ción , enflaquece el enfermo, se le marchita la piel, se deteriora su constitución, adquiere pro- pensión á diferentes enfermedades, y presenta un estado clorótico, sobre todo si es del sexo femenino. Bajo estos diversos aspectos el in- somnio, ó mas bien el estado orgánico del ce- rebro que se revela por este síntoma, no es en rigor una verdadera enfermedad , sino causa de su desarrollo.» (Raige delurme, Dictio~ naire de méd.) «División.—J. Frank divide el insomnio <5 agripnia en sintomático-y primitivo. «Llamasintomático al que se presenta como síntoma de varias enfermedades, como de las fiebres, las inflamaciones, los exantemas, la sarna, el pénfigo, la cefalea, el panarizo, la otalgia, la odontalgia, el histerismo, la hipo- condría, la melancolía, la manía, el asma, el hidrotorax , la gota, la hematuria, etc. «La agripnia primitiva es, según Frank, la que constituye toda la enfermedad , ó por lo menos el único efecto que se observa de una enfermedad latente. Subdivídese en : »1.° Agripnia inflamatoria. Procede por lo común de la supresión de una hemorragia, de la retención del esperma, de una insolación, del uso de licores fermentados , de cavilacio- nes, etc. Suele ir acompañada de una sensación de calor universal, de comezón de la piel, de ardor al orinar, de una vibración insólita del corazón y de las arterias. »2.° Agripnia gástrica. Obsérvase á me- nudo en los niños y en las embarazadas; pro- viene de acideces de las primeras vias, de vermes intestinales, de flatos, de la glotonería, y por último, de una vida sedentaria ó llena de disgustos. Va acompañada de sequedad de la lengua , sed, fetidez del aliento, y peso en el epigastrio (1). (1) No sabemos ciertamente porqué colocó Frank esta agripnia entre las primitivas, cuando es tan evi- dentemente sintomática de una afección gástrica» 326 DBL rtisouNie. »3.° Agripnia artrítica. Esta preeede ó sigue en ocasiones á los ataques de gota , pre- sentándose en diversas épocas del año, pero sobre todo en los equinoccios; en cuyo caso suele atacará sugetos que naturalmente tie- nen mas bien un sueño profundo. »4.° Agripnia nerviosa. Resulla de hábi- tos perniciosos, de una metástasis hacia el ce- rebro, de estudios demasiado prolongados, del uso de narcóticos, de escesos venéreos, de emo- ciones. La acompañan varios síntomas de hi- pocondría y de histerismo, con especialidad deseos frecuentes de orinar, sobresaltos, con- gojas, calores fugitivos y parciales, etc. «Diagnóstico.—Es preciso no confundir el verdadero insomnio morboso con el estado na- tural de algunas personas que necesitan po- cas horas de sueño, ni el accidental de vigilia que reconoce por causa la fatiga, el hambre, una temperatura demasiado baja ó demasiado elevada, un ruido, una ocupación intelec- tual, etc. »Pi;c^:')stico.—La agripnia es saludable en algunos casos (Kuchner, Diss. de salutaribus cegrotantiui.i agripniis, Erford , 1739), pero son sumamente raros. Lo regular es que se haga intolerable y prepare el camino á muchas enfermedades del cerebro y de los nervios. En los niños puede ir seguida de encefalitis, hi- drocéfalo, convulsiones; en los adultos, de vértigos, hipocondría , tisis y manía; en los an- cianos de apoplegia, sobre todo cuando sobre- viene de pronto.» (J. Fbanc, Traite de pat. int., t. 111, p. 29). «Etiología.—Producen el insomnio todas las causas que obran directa ó indirectamente sobre el cerebro, tales como la falta de ejerci- cio, el uso de bebidas cálidas como el té, y so- bre todo el café, los escesos frecuentes de cual- quier género, y principalmente ¡as cavilacio- nes y las emociones morales demasiado vivas. Sauvages cita el ejemplo de una muger, que habiéndose visto en un lance en que asesina- ron á su marido dejándola á ella por muerta, pasó muchos meses sin poder conciliar el sue- ño un so'o instante. Eu cuanto cerraba los ojos, dominada por la necesidad de dormir, se le re- presentaban en la imaginación todos los por- menores de la horrible escena de que habia sido testigo y víctima. L'ena de terror y agitada por un movimiento febril, rehuía el sueño, te- merosa de ver de nuevo ante sus ojos tan fu- nestas imágenes. Willis, según Sauvages, re- fiere otros hechos análogos. En las afecciones histéricas é hipocondriacas se observa á menu- do un insomnio tenaz, que aumenta los demás efecto* de estas enfermedades. «Tratamiento.—Considerado el insomnio como un estado morboso aislado, mas bien se le debe combatir por medios higiénicos, que por agentes terapéuticos. Ora uu ejercicio mo- derado, ora un reposo completo físico y moral, la- ausencia de todo escitante esterior, una ali- mentación suave y el uso de bebidas refrescan- tes, pueden después de removidas, si es po- sible, las causas del insomnio, contribuir á con- ciliar el sueño. A menudo, y sobre todo en el insomnio sintomático, es útil echar mano, aun- que con mucha circunspección , de los calman- tes y los narcóticos. También las sangrías y los purgantes, cuando no están formalmente contraindicados estos medios, podrán en mu- chas circunstancias hacer cesar uu insomnio rebelde a los de-mas recursos. Nadie ignora que los IIujos de sangre favorecen el sueño, y Ha- ller (Elements ele phisiologie, t. III) cita varios casos de maniacos á quienes se logró hacer dor- mir á beneficio de los purgantes. ( Raí (JE de- lorme , Dict. de mod.) ARTICULO II. Del sopor ó catatara. «El sopor, ó sueño mas profundo de lo re- gular, es casi siempre sintomático de una fie- bre intermitente ó continua , de un exantema, de la encefalitis, del hidrocéfalo , de la apople- gia, etc. Creemos inútil ocuparnos de estos di- ferentes casos, que se estudiarán cumplidamen- te al tratar de cada una de las citadas afeccio- nes. Sin embargo, citan los autores casos en que el sopor era primitivo, esto es, que cons- tituía toda la afección, ó á lo menos el único efecto de una enfermedad latente. «Los anales de la ciencia contienen ejemplos en que duró el sueño veinticuatro dias , (G. Schuster, Med. Jour. Chemnitz,l767, p. 182)$ un mes (James Arrot, en The Edinbourg me- dical and surgicál journal, 1818, octubre); cuarenta dias (Plot, Natural historyof Sta- fforsthire); cuarenta y siete dias (Wendelstadt, Wahrnehmungen, p. 1G7, y Hufeland's Jour- nal, p. 52); cuarenta y nueve dias(Bang, Act. Soc. N. Hafn., vol. II; n.° 17^; dos meses (Mi- chel, Journal de medecine, t. II, p. 10o); cuatro meses (Mcmoires de VAcad. des seiences, 1713, p. 419); medio año (1) (Stoll, Prmlect. in morb. chron., vol. I, pág. 351); año y medio (2) (J. (t) En el Journal de MéeLecine Chirurgieetplian- macic, octubre de 17oí, se lee una carta del Dr. Bu- rette que traía de un honrbrc de 50 años, conocido con el nombre de el dormilón de la Garietad, cuyo sue- ño duraba la mitad del año no pudiendo disiparse ni aun por la inmersión en el agua fria. El sueño de que habla Van-Swielen ( Coment. t. III , §, 1049}, duró poco menos, puesto que «el enfermo apenas podía persuadirse de que su noche hubiese skio tan larga, y solo se convenció de la verdad euando vio que era ya la época de la cosecha, siendo asi que se acorda- ba haberse dormido en la estaciou en que se siembra.» (Nota de J. Frank). (2) Yo mismo vi á este enfermo eu Viena el 9 de diciembre de 1821. Presentaba et aspecto de un hom- bre profundamente dormido : levantándole los pár- pados se veía que tenia tos ojos fijos j las pupilas en su estado normal. Abandonando ea seguida tas párpados superiores á sí mismos , volvían á caar de- lante de los ojos. Babia un trismo continuo. Solo po~- DEL CATAFORA. 32Z R, Biachoff, Darsltllung der Heilungsmetho- de, etc., 1826 y 27, Vieiia, 1819, pag. 263); cuatro y mas años (Fr. Muller, Ahtenmaessi- ger Bericht eintr hevchsl, etc., en Hufcldnd's Journal, febrero, 18¿9, p. 1): de estos sue- ños unos eran periódicos (1), y otros conti- nuos. »Diagnóstico.—Debe distinguirse el cata- fora del sueño simulado, del que refiere Van- Swieten varios ejemplos (Coment., p. 1049), del somnambulismo, de la lipotimia, y de la asfixia. La presentación del amoniaco puro á las ventanas de la nariz, y la aproximación del cauterio actual á la,piel, bastan para distinguir el sueño simulado. Los demás estados se dis- tinguen por sus síntomas propios, En cuanto á la naturaleza del catafora puede hacerla pre- sumir el estudio" de las causas. «Pronóstico.—El sopor que se llama pri- mitivo, puede terminar por la salud, quedando el sugeto espuesto á recidivas, por la aparición de una epistaxis, de una sordera, de enferme- dades, putañeas, de parótidas, de una metásta- sis, especialmente hacia los pies. Eu ocasiones se disipa espontáneamente dejando en pos de sí una amnesia, ó convirtiéndose en síntoma precursor de uua manía ó de.la tisis pulmonal. día el enfermo tomar caldo, que se introducía por el intervalo que dejaba la pérdida de un diente. La res- piración era libre. Las arterias daban 62 pulsaciones por minuto. La orina fluía espontáneamente varias veces al día. Era preciso echar mano de lavativas para que se exonerase el vientre. Si se levantaban los brazos volvían á caer por su propio peso. Era to- talmente imposible despertar al enfermo. (iVofo de J. Frank). (1) Hállase en et lomo I de la Med. obs. and. inqulries el caso de una mujer que por espacio de diez y ocho años durmió diez y siete á diez y ocho horas diarias, siendo tan profundo su sueño que era imposible despertarla. Empezaba á dormir hacia las dos ó las tres de la mañana, de manera que esta in- feliz casi nunca disfrutaba de la luz del dia. Contra- jo una vez una fiebre intermitente, y durante el cur- so de esta enfermedad reemplazó á la catafora el in- somnio. También se encuentra un caso análogo en el Jour- nal de medecine, chirurgie et pharmacie (enero de Í7ti5), relativo á una mujer de 50 años, conocida con el nombre de la marmota de Flandes, que to- das ias mañanas era acometida de un sueño que ía duraba hasta la noche, siendo absolutamente impo- sible despertarla. En el Journal de medecine, chirurgie et phar- macie de Roux (París, febrero de 1766), se lee la si- guiente historia: Una joven de 20 años se estaba dur- miendo siete dias seguidos, despertándose espontá- neamente al cabo de este tiempo. Entonces se ves- tía, comía, iba á la iglesia, y al volver á su casa tor- naba á dormirse por otros siete dias. Una sola vez dtrrmió quince dias, y no Seta pudo despertar ni aun haciéndola quemaduras en los pies. Durante el sueño se^ohria su cuerpo de ua sudor viscoso; pero las de- • mas escreciones solo se verilicaban cuando estaba despierta. Sus reglas se manifestaban con regulari- dad aun cuando correspondiesen á tos intervalos de sueño» Tres años permaneció en este estado. (Notad* J, Frank). «Qai vero ex lethargicis servantur plerumquc pectore suppurali fiunt (Hipócrates, Prccnol.). «Causas.—Cuéntanse entre las causas de un fenómeno tan estraordinario, aunen los ca- sos en que ofrece menos intensidad , el frío y la supresión de la traspiración, el uso de baños tibios como se observa á menudo en Persia y en Turquía, la insolación , las vigilias y la fa- tiga, la acción del vino y del alcohol, el uso inmoderado de la leche y de las frutas, los olo- res fuertes, el tufo del carbón, la cólera, el ter- ror, los pesares, el opio, el tabaco, la bellado- na, el azafrán y demás narcóticos. También puede depender de lombrices, de la supresión de las reglas, de la preñez, de uua gota re- tropulsa, de la estrechez de las carótidas y de la hipertrofia del plexo solar y del nervio gran simpático. Mas de una vez es imposible descu- brir la causa del sopor. «Tratamiento.—Se han aconsejado contra el sopor muchos de los medios que se emplean. para el tratamiento de la apoplegia, cuales sonó- la sangría general, las ventosas escarificadas, los sinapismos , los vejigatorios, la cauteriza- ción,, la urticaciou, las fricciones, etc. También se recomiendan las sustancias odoríferas, los errinos , las irrigaciones y fomentos de agua fria, la instilación de este líquido en la boca,., las lavativas, los purgantes, ¡os vomitivos, los ácidos vegetales, el café, el amoniaco, el cas- tóreo, el galvanismo, el ¡man y una posición conveniente.» (J. Frank, Traite de Pathologie. medícale, t. 111, p. 30 y sig.) • Como casi siempre es el sopor sintomático de otra enfermedad ó de un estado general del individuo, el mejor medio de disiparle será combatir su causa, por cuya razón uo pueden estenderse mucho las reglas generales sobre este punto. ARTICULO I II. De la pesadilla. «Sinonimia.—Efialles incubo, epilepsia, as- ma nocturno.—Eni^olaí, í, pág. 33o) \jn criado lleva dormido á hora* de- terminadas un caballo á la puerta de la casa de uu oficial, y cierta noche le pone la silla, taar- reglala brida, sostiene el estribo pana que mon- te su amo, y echa á andar delante de él con una linterna respondiendo acorde al quién vive de una patrulla (Bonet, Thesaur. med. pr., lib. II , eap. XX., p. 718). Otro somnámbulo se levanta desnud», se acerca callando á nna ventana , se apt>d«r«< de la soga que cuelga de una polea , y trepando hasta el tejado, encuen- tra un nido de pájaros, los mete entre su cami- sa y se los lleva á su cama , donde sigue dur- miendo tranquilamente (Jac. Harstiua,p..173-). Otro se levanta de noche , abre su escritorio, escribe, y lee luego to escrito, por lo general en alta voz , y últimamente, manifiesta con cestos significativos quedar satisfecho de su trabajo (Heer, Ote. med., p. 3á). Otro so- ñando que tiene que montará caballo para sus negocios , se levanta , se viste, se.pone batas y espuelas , y se monta sobre una ventana figu- rando como si escitase á un caballo á andar (Salius Diversus, Lib. de affcct. partieul. ca- pítulo XVHL Ua caballero de Malta se levanta de noche, monta dormido ácaballo, y corre á pelear con los moros (Re íes , Etys. jucund. quest. camps. , c. 37"). Una somnámbula hace durmiendo varios movimientos , y no solo em- pieza diferentes conversaciones, rie y llora dis tintamente; sino que ademas espresa sus pa- siones como pwdiera hacerlo un hábil actor, dobla á manera de cartas varias hojas de pa- pel que se le ponen sobre la cama , pide luz, y cuando la preguntan á quien escribe, responde nombrandoá una desús amigas; escribe el so- bre en francés, cierra la carta, y haciendo ademan de presentarla á una criada, manda que la echen al correo (Acta Vrastil^; 1722, feb. , cías. IV, art. 2). Otro fabrica armas f/Scherrk , Dissvrt. de ambulatione in somno; Jena, 1671, obs., lib. I, p. 127). Otro arre- gla la leña de un hotno (Libavius , psrt. II, Singul- tract. desomnambulis, pág. 259). Otro enhebra agujas (KnoB, Abhamit. cines kiirzl. vorgcfetll- Nachtwandlens. ; Halbert*, 1747). Otro determina los caracteres botánicos de va- rias planta» según Linneo , prepara los me- dicamentos que se le ordena , recibe su precio, y da la vuelta (Soave , lUUzione di un nuoao e meraviglioso somnámbula ,, etc., en Opmcoli seelti, U III , p. 2tt* , 265). Otro trabaja en el campo (Palloni, htoria di un somnambulis- mo, etc. Livorno, 1829). Otro toca la flauta leyendo con los ojos cerrados la música escri- ta (Feder, en Muritzeris Magazinfür h'rfah- rungsseetenkunde ,, pág. 83). Otro redacta un sermón corrigiendo las faltas de estilo y de or- tografía (Dict. universelraisonnédesconnaisan* ees hum., r. XXXVIII). Otros dos. componen versos, y uno de ellos los recita en término» que muchas personas de la casa se quedan eu, vela por el gusto de escucharle (Euseb. Nie- renberg , Philosophia curiosa, lib. II,, e„ 25). Otro no sentía la picadura de una aguja (Moin- boddo , Antient metaphysics ; Lónd., 1782:),; y por último, otro desempeña las obligaciones d* un. criado, come y bebe,.aunque sin ma- nifestar placer alguno (Pigalti, Journ. eney- clo-p., año 1762).» (José Frauk , Traite d$pa- tholoyie medícale , t. III, p. 51 y sig.). A los referidos casos de sonambulismo, añade J. Franck otros cuatro observados pos él mismo. El primero es relativo á una viuda* que de resultas de una repeutina supresión de las reglas, se hizo somnámbula levantándose de noche y ejecutando operaciones bastante complicadas: se la hicieron remedios para res- tablecer la evacuación mestrual, y conseguido este objeto se curó. En el segundo caso se pre- sentó el somnambulismo en una joven de diez y seis años , que algunas semanas antes habia visto morir repentinamente á su padre: solo tuvo dos accesos de esta enfermedad, que luego cesó entecamente. El tercerease es relativoá uu judío joven, que desde su infancia padecía todas las noches, menos los martes, unos pa- roxismos, durante los cuales rezaba en altavoz, gesticulaba y ofrecía al mismo tiempo un su-- dur abundante, viscoso y frió, y un pulso £re«- cuente y contraído: un hermano suyo padecía igual afección. Por última, el cuarto caso ea la historia de un sacerdote de Come que haciendo un viage á caballo, montó una noche dormido, y anduvo cuatro millas, hasta que le despertó haciéndole caer al suelo el sonido del reló de una aldeas. «Ora, dice Frank, se despierte el somnám- bulo espontáneamente, ora haya necesidad de despertarle, hay ocasiones en que se pone fu- rioso ; ignora lo que ha hecho y se admira de no saberlo, ó se persuade que todo ha sido mi sueño. A. menudo se despierta cuando le lla- man por su nombre, pero otras veces nocedasu sueño aun cuando se caiga al suelo. Cítase un somnámbulo á quien su mujer no podía, úe modo alguno retener en la cama, (Hoer rsit. citado). «Diagnóstico.— Escusado es decir que no deben mirarse como somnámbulos todos los que andan de noche, pues no pocas veces. Se finge con diversos fines semejante estado; se distingue el somnambulismo verdadero del fia* DBL SOMKA-NBÜLISMO. 335 gtto por los mismos medio* que en casos aná- logos se usan en el sopor <ó catafora. »Salius diversus (sií; cit.) y AluUer (sit. cit., p. 425), escluyeu el somnambulismo4el Hú- mero de las enfermedades; pero combaten esta opinión Horst, HoíTmaun, Theisner y otros. En efecto , si un trastorno tan notable del sueño, función ■seguramente de las mas indispensables para la salud, si una afección que produce fe- nómenos tan particulares como el somnambu- lismo, no pudiera considerarse como una enfer- medad; preciso serta borrar de los tratados de medicina la mitad de las lesiones de que se ocu- pan. Otros, como Theisner y Seimerto, admi- tan en el somnambulismo un carácter mor- boso ; pero solo le consideran como síiHoma de otras defecciones, del mismo modo que al coma, al caro, al sopor , á la pesadilla y a lo6 vértigos. «Sea de esto lo que quiera , es preciso es- tablecer los límites que median entre el som- nambulismo y los diversos movimientos que puede hacer todo hombre dormido, como son variar la postura de los brazos y de las piernas, volverse á uno y otro lado, y aun levantarse. En cuanto á la somuiloquencia tal vez convendría exceptuarla de esta regla , considerándola co- rno una forma particular de la afección de que vamos hablando. Por lo menos no parece que deben ser menos sorprendentes los movimien- tosque durante el sueño se efectúan en los mus- colillos que sirven para la voz y palabra, que los de los músculos grandes de la locomoción general. Por otra parte, el hombre que dormi- do divulga sus secretos, no se halla ciertamen- te en mejor condición que el somnámbulo. Por último, es indudable que la somnilocuencia sue- le unirse al somnambulismo. Empero no debe confundirse con este último estado el de algu- nos embriagados, que se levantan pira satisfa- cer sus necesidades naturales, haciéndolo cou poco tino, como el sugeto de quien habla Li- bavius (sil. cit.). Tampoco deben mirarse co- mo somnámbulos á tos que viajando por un ca- mino llano se van durmiendo poco á poco, y con- tinúan su marcha dormidos, haciéndoles des- pertar el menor obstáculo que encuentran á su paso, como cuenta Galeno que le sucedía á él mismo; tampoco lo era en nuestro concepto el sugeto observado por Plater, que di virtió uduse en engañar á uua tortuga con enseñarle y qui- tarle la comida, se quedó dormido, y sin em- bargo continuó con el propio ejercicio; ni por último, aquel impresor de quien dice el mismo autor, que corrigiendo uua edición griega se dejó vencer por el sueño, sin cesar por eso eu su lectura. Por lo demás estamos persuadidos deque, para constituir el somuambulism», no e6 en manera alguna indispensable que el sueño anormal sea absolutamente nocturno, ó que el enfermo se levante.de su cama; puesto que tenemos el ejemplo de un teólozo de quien ha- bla Castell (Lex. graec. tat., p. 67i), que se pa- seaba dormido ai medio dia con todos los sín- tomas del somnambulismo, y que á nadie ha ocurrido esoluir del número de los somnámbu- los ala célebre madama Nigretti que se uW- mia de noche en una silla ofreciendo en segui- da los síntomas de esta enfermedad. «Reasumiendo lo que va dicho creemos, que para constituir el somnambulismo es |>re- cisoqwe el sueño, durante el cual se presentan los íenóraenos, sea por lo demás sano y nor- mal , cuya condieian es«4uye la .embriaguez; que se observe este estado algún tiempo des- pués de haberse dormido el sugeto, en ¡términos que no pueda considerarse como Ja continua- ción de actos empezados durante la vigilia , y últimamente que los nioviunienilos que se veri- fican durante el sueño , lleven al paciente de uu lugar á otro. «Poroonsigaiente claro es, que los fenóme- nos rnas ó menos semejantes al somnambulis- mo que se manifiestan durante un sueño "mor- boso anormal, y enteramente opuesto al estado de salud, procedente, ya de una causa acciden- tal , ya de la inlluencia del magnetismo animal, no deben confundirse con el verdadero som- nambulismo. Lo que sí creemos es, que este es- tado puede complicarse cou el de soñación, con el éxtasis y con la catalepsia. » Grados del somnambulismo.—Respecto de este punto Bohn , Sauvages, Burserius y otros autores, han dividido el somnambulismo en ordinario ó acostumbrado y raro ójnsóiito* En el primer caso se.pasean los enfermos tran- quilamente en su habitación ó dentro de su casa y luego se vuelven á acostar. En el segundo los somambulos ejecutan actos que nos sor- prenden. Ademas puede dividirse el somnam- bulismo en simple y complicado, accidental, ha- bitual, furioso y periódico: este úilimo le ha descrito Lauzoui (De noctambufatione periódica en MiscelL acad. nat. cur., dec. III, año 5 y 6, pag. 216). Sauvages admite uu somnambulis- mo cataléplico. * »Pronóstico.—El somnambulismo no eare- ce de peligros, puesto que los sugetos pueden ejercer actos de violencia contra sí mismos ó contra los demás. Refiérense casos de sugetos que dormidos se haH atravesado cou una es- pada, se han tirado por uua ventana creyendo acostarle eu su cama, ó han acometido y heri- do á varias personas. Por lo demás sus caídas suelen ser menos peligrosas, que las de los suge- tos que están despiertos. Cúrase mas fácilmen- te esta enfermedad en los niños y en las mu- jeres que en los adultos y los hombres (lie- dle, sit. cit.). Eu ocasiones desaparece por sí misma al aproximarse la vejez (lac. Horsl, pá- gina 232), y otras, según Silvio, Sennerto , y Horst, se convierte eu melancolía , en epilep- sia, y en apoplegia. «Etiología—El somnambulismo es á ve- ces uua afección hereditaria . y afecta con mas frecuencia á los jóvenes y ,á las personas de edad madura, que á les recién nacidos, á las mujeres y á los ancianos. jNo perdona rangua 336 DEL SOMNAMBULISMO. temperamento aunque se observa mas fre- cuentementeen los hipocondriacos, y en esa es- pecie de sugetos que gesticulan de un modo extraordinario al hablar, y que andan de una á otra parte con poco ó ningún motivo. En las personas predispuestas de este modo favorece especialmente la aparición del mal: un aire hú- medo , nebuloso, la época de la luna llena, se- gún Lanzoni (sit. cit.). y sobre todo, si hemos de creer á Macrobio (Iib. VII, Saturnal, c. 16), á Senuerto y Moebius (sit. cit.), cuando los ra- yos de la luna dan en la cabeza de los enfermos durante su sueño; el vino; el uso de una cerve- za espesa y fuerte, cargada de lúpulo; las si- mientes de adormideras (Heer, sit. cit.), los guisantes, las habas, la lechuga tomada por la noche en gran cantidad, las lombrices y los golpes recibidos en la cabeza. Eu cuanto á su causa próxima todos los médicos convienen en que reside en la imaginación, escitada por al- gún objeto que se crea ella misma , ó que le re- presenta la memoria; de suerte que el enfermo, cuyos sentidos estemos están , por decirlo asi, encadenados, y la razón oscurecida,obedeceásu imaginación, levantándose v ejecutando los de- mas actos, hasta dejar satisfecho su objeto. Se- gun la diversa naturaleza de este objeto varían in- finito las acciones de los somnámbulos. Asi, por ejemplo, un joven vivamente ocupado con los preparativos de un convite que debia disponer, y que le habían encargado sus padres , se levanta á media noche, se dirije ol comedor, v empieza á ordenar los platos y los cubiertos ÍF. Hoffmann, Diss. de somnambutis., Hal., 1695): otro joven, después de varias reyertas habidas en Motn- peller entre los estudiantes franceses y los es- panoles, se levanta en medio de su sueño, to- ma sus armas , y se lanza en actitud hostil fue- radesu habitación(Valleriola, Observat. méd.)- una joven llena de pudor, soñando la noche de su boda que un hombre quería violentarla se levanta dormida y trata de huir (Salius Díver- sus, sit. cit.); y por último, otra joven ator- mentada de furor uterino con poluciones noc- turnas , se introduce con fuerza unas tüeras en el conducto uterino, causándose una herida bastante peligrosa (Caballs, Aet. erudit. 1G88). Prescindiendo de esto, se observa que cada cual se entrega á actos propios de su temperamen- to: el somnámbulo espadachín de que habla bchenk se hallaba dedicado al ejercicio de las armas. «Nattjraleza.—Según J. Frank no hav duda que existen somnambulismos de diversa'natu- raieza, puesto que provienen de c^usa- muy variadas, y que se curan con medios diferen^ tes. Sea como quiera , añade, no nos atrevemos a aplicar á esta estraordinaria enfermedad nues- tras acostumbradas divisiones relativas á las diátesis. Solamente podemos asegurar con cer- teza, que en ocasiones la diátesis pletórica tiene parle en su producción; á veces también la diátesis gástrica; pudiendo acaso mirarse como procedente de la diátesis nerviosa esa exalta- ción del cerebro, que existe en lá mayoría de los casos» (J. Frank, TraitJde palholouie medí- cale, t. III, p. 50 y sig.). «Si es cierto, dice Calmeil, como lo per- suade la mas sencilla reflexión, que los acciden- tes atribuidos á la influencia de la magia y de los encantos , que todo lo que sucede en los sueños, el somnambulismo, las visiones, etc., puede reasumirse en aberraciones de los senti- dos, de la sensibilidad moral, del ejercicio in- telectual y de la contractilidad muscular; claro es que este modo de espresion de los trastornos funcionales debe depender de combinaciones moleculares íntimas que se efectúan en los ór- ganos de inervación (Calmeil, Dict. de méd., t. XVIII, p. 460). En último resultado esta esplicacion nos deja casi en la misma oscuridad respecto de la naturaleza del somnambulismo. Calmeil, con la mayor parte de los autores, reconocen la mayor analogía enlre esta afección y el histe- rismo, la catalepsia, el éxtasis, las alucinacio- nes, los efectos del llamado magnetismo ani- mal , y otra multitud de fenómenos, cuyo co- nocimiento es del mayor interés para la fisio- logía y la patología humanas. De todos modos lo cierto es que por sus síntomas, curso y falta de lesiones anatómicas, debe indudablemente, en nuestro concepto, colocarse el histerismo entre las neurosis del órgano encefálico. »Tratamiento.—Deben estudiarse por se- parado el tratamiento de los paroxismos y el de los intervalos que los separan. Este último con- siste en satisfacer los preceptos generales, usan- do remedios apropiados á la diátesis del suge- to v á las lesiones orgánicas ó funcionales que puede presentar. Asi, por ejemplo, se usa- rán somiu los casos: la sangría; polvos atem- perantes ú otras composiciones que conten- gan nitrato de potasa y magnesia ; los vomiti- vos , como el tartrato antímoniado de potasa, medicamento recomendado por Schloezer en razón de su utilidad en las demás enfermeda- des del cerebro ; los purgantes, entre los cua- les el ruibarbo y el aloes han obtenido numero- sos sufragios; los cocimientos llamados depu- rativos (Raíz de espárragos, de china y de bar- dana ,' de cada cosa onza y media ; semilla de hinojo dos dracmas : envuélvanse en un trapo, y cuezanse en c. s. de suero); los tónicos, y so- bre todo el hierro, al que se han debido algu- nas curaciones (Bohn, §. XXXII; Miscell. nat. cur., dec. II, obs. 189); los antiespas- módicos que se llaman cefálicos , como el éter sulfúrico alcoholizado, el succinato de amonia- co empíreumático , la raiz de peonía, la betó- nica , el castóreo, el ámbar, el alcanfor; los narcóticos, como el opio, el eléboro negro (1), (1) Hoffmann usaba la fórmula siguiente: II. Raiz de eléboro negro, una onza; limadoras de hierro, tres dracmas; tártaro tarlarizado, media onza; cubeba, cardamomo, escenanto,de cada cosa dos dracmas; macérese en una azumbre de vírto del Rhin ,para to- mar lo menos seis onzas cada éta.—(N. de J. Fraak). del somjumrllismo. 337 la electricidad, los baños, lo* pediluvios con las llores de tilo, de amapola, de malva, de rosa, de sahuco; los vejigatorios y los lavato- rios ó frotes eu la cabeza eu una infusión de plantas balsámicas yicefálicas, remedio acon- sejado por Theisner. Los cuidados higiénicos consisten en respirar un aire puro, evitarlos ra,yos lunares , no fatigar el entendimiento, ha- cer que no se ocupe mucho tiempo la imagina- ción de un solo objeto, hacer uu ejercicio co- munmente moderado, y á veces mayor hasta que cause fatiga , y no entregarse con esceso á los placeres del amor. Las comidas deben s.-r frugales, haciendo poco uso de vino, tomando mas bien una cerveza suave, y absteniéndose de los harinosos, castañas, babas, lentejas, etc. Conviene evitar el decúbito dorsal, y acostarse con la cabeza levantada. Ademas debe el en- fermo estar encerrado eu una habitación cuyas ventanas tengan rejas, ó bien sujeto á su cama. CabalUs (sit. eit.) aconseja aplicar una chapa do piorno sobre los lomos, no sabemos para qué. También se ha recomendado poner delan- te de la cama una vasija llena de agua Iría para que al querer el enfermo levantarse le advierta de su error la inmersión de los pies en dicho líquido; pero dice Horst que en un caso resultó de esta práctica una apoplegia. Díoese que en ocasiones el soplo del viento y el cosquilleo de íoslauios con una pluma contienen el deseo d¿ correr durante el sueño. A los niños es útil a veces reprenderlos y aun castigarlos cou lige- ros, azotes; medio preconizado por Lennerlo y Hoffmann, y contra el cual han disertado lar- gamente Horst y Félix Platero. Por lo común es peligroso gritar y despertar con violencia á los somnámbulos, debiendo siempre acudirse á los .medios suaves, sobre todo cuando los suge- tos pasan durmiendo por algún sitio peligroso. SoJo la esperiencia podrá enseñarnos si ofrece en este caso alguna ventaja el magnetismo ani- mal.» (J. Frank, sit. cit.) Historia y biuuografia.—El somnam- bulismo, conocido desde los tiempos mas re- motos , ha llamado siempre la atención de los médicos y del vulgo, dando lugar á numerosos escritos. En general, es preciso desconfiar dé las descripciones que se han hecho de varios casos particulares, pues se han exagerado mu- cho los síntomas de este estado, no menos que los tai* ponderados efectos del magnetismo ani- mal. Sin embargo, hechos hay referidos y pre- senciados por autores verídicos y dignos de to da fé. Ya en el discurso de este artículo hemos citado muchos de los autores que se han ocupa- do de este asunto , por lo que no haremos mas que enumerar los siguientes: Hipócrates (Epi- demicor., pág. 252) , Aristóteles (De general. ani.nal. , cap. I, Caleño (De mota viñseulari, lib. I, cap. IV), del Conimbrionses (Lib.de samno et vigilia), Laurcntius (liist. anat , li- bro IV, cap." II, pág. 208), Escaligero (Lib. de subtil., etc., Exerc. I, sect. 1), Langius (Epis. tol. II, XLV), Salius Diversus (Lib. deatfect. TOMO V. particular., cap. XVIÍl), Libavius (ParL II singult. trac!, ele somnambulis, p. 2'J5), Vale- riola (lib. II, obs. 4). Zacuto Lusitano (Mee!. pr. historia, lib. II, núm. 15), Van-Helmout (Tract. demens idea , §. 37 , páií- 209| . Süvñ> (Hrax. med. , c. XXXIII.V 474). Wüüs ( De anima brulorum, c. XXVI, p. 141), Cmüu* Rlmdigmus (Lect. antiguar., 1517, lib. XVI, c. XXXV!}, Horstius ( De natura diferentiis et causis eorum qui dor7fíienl.es' aiubvlant, Lip<. 1593), Aíoebiws {Epist. aiat. med. , hbro II. part. Jl), Tandlcr ( Diss. ele «o.ti'surgió., Wi- lenl). Íü02), Fonseca (Consol. med.,\ II, coa- sil. 10>), Marcelo Donato ( flist. med. mirab., lib. II. cap. I, p. 93), Seimertu (Pr., lib. lr P. II, cap. X), Platero , Observa!., lib. I, pá- gina 12), Fabncío de Hr\den(Op. med. chirurg.r cent. ÍI , obs. 84, 85;, Ettinuller (Op, iitmi. omn. , lib. 1), Gregorio Horst (Diss. de noc- tambulis), Lanzonius ( De nortambulatione pe- rio lie:a , Misccll. acad. nat. cur. , años 5 y 6, p. 2*6), Majolí (Dierum canieul., t. I, col loq. 4, pág. 87), deí Rio (Libro I , Disquis Magk.y c. III , cuest. 3-. p. 22), Jouston (Thaumniogr. neitur., class. 10, o. VI, art. (i, p. 487), Rl.au - card (ínst., c. XXI). Katfler [llcrvul. med. lib. I, c. IV),Hoer (Obr. med., núm. 2), Vey. marras (Denoctambules, Wítenb.,. 1649), Salz- rnanu (Diss. de samnambuUsmis, Argent. 1651, 1653), Schenk (Diss. de ambulnltione insomno, Jeme, 1671), Lemnius (De occuiis natura? mi- raculis, lib. 11, cap. V), Moebius [Epit. insti- tuí. , lib. II, P. II, cap. XII , Schott f Phijs.. curios., hb. 111, cap. XXII) .(Heckler (Diss. de nocteimbutis, Gíessa?, 1665), Caballis (Áct. cru- dk., 1688), ííermes ( Diss. ele somnambulis, Brem., 1669). Theisner (J9i.s\?. de ambulutio- ne insomno, iensi, 1671), Teodoro Craanen (en Obs. super ITenr. regii, prax. med. , lib. I,. medicat. 10), Albino (Diss. de somnambulismo,. Fr., 1689, Clander (liara somnambnti historiaT Miscell. etc., año 5, p. 380), Keusner (Noctam- bulalio cúrala. Ephem. nat. curios., cent. 5> y 6 . p. 24), Bonet ( Seputchr. lib. I, p. 152)r F. Hoíimimn ( Opp. sup. 11,2, p. 230), Sie- fldiiius (De somnambulis., Basil., 1701), Zwin- ger (Eascic. eüss. med. select. . Basil. , 1710), Boira (Casas os'ejri, e|c., Lips se, 1717), Bon- geart {Observetions curieuses, t. III, pá»i- na 256), Knoll (Abhandl. riñes kurzl., etc.„ Halberst, 1747). Koeper ( Von d. Wirkunqen eler tecle, etc. , Haiberst, 1748), Paga ni (Ag- giunta alia sloria del sejJflnanibuto , Vicenza 1751), Soave (Relazione di un nuovo e meravi- qliosn somnámbulo, etc., en Opuscoliscelli, etc. t. III, p. 20V. 261), Parati (ibid., t. XVI, pági- na 267), Richter (Diss. ele statu mixto, etc.r Goetinga, 1756), Meíer (Versuch e. Erlilaerung des Nachtwnndlens, Halle. 1758), Sauvages. (Nosolotfiemethod., t. III, P. I), Fricke (Com- mentatio de noctambulismo, Hal., 1773), Hiss- mann (Briefeub. Gegcnstaendc der philosophie Gotha, 177S), Hennings (Von den Tracumernu* Nachtwanúlern, Weirnar, 1784), Pigatli (Jour 43 338 DEL somnambulismo. encyclop., ano 1766), Levade (Mem. de la soc. de Lausanne, vol. III, hist. VI, mem. 31), Burserio (Inslit. pract. med.,l. 111, c. V), Van der Belén (Diss. de somnambulatione, Lovan., 1786), Darwin (Zoonomia or laws, etc,, vol. I, sect. XIX), \Jnzer\Der Arzt.,7k, st., p- 337), Wienholt (Sieben psychologische, etc., Lemgo, 1805), Feder (Moritzen's Magazin, 2 B), Pezzi {Giomale delle soc. med. chir. eii Parma , vol. XIV, p. 41), Desessarts (Recueil periodique de la soc. de med. de París, t. XL, p. 155), Schloe- zer (Diss. de somnambulismo , Vílnce , 1816), Yeats (Medical trans., vol. V, p. 444), Palloui [litoria di un somnambulismo, etc., Livorno, 1829). Últimamente merecen citarse.los artí- culos de somnambulismo de los diccionarios y de las colecciones periódicas publicados últi- mamente. ATECCIONES COMATOSAS. ARTICULO I. De los vértigos. dDefinicion.— Llámase vértigo una per- cepción crónica y pasagera , por la cual parece que los objetos fijos se mueven en torno nues- tro, acompañada de temor de caer, y aun de caída, y frecuentemente de zumbido de oidos y oscurecimiento de la vista. «Lesiones anatómicas.—Háse hallado en los cadáveres de los sugetos afectados de vér- tigos serosidad eu la cavidad del cráneo (Bonet, Sepulchr., lib. I, sect. XI, obs. 1, 2, 4), hidá- tides, muy verosímilmente el tenia hidatígeno, abscesos del cerebro, estrechez y osificación de los vasos del cerebro, la vena yugular com- primida por una masa como calcárea, que pro- ducía una congestión en los senos venosos de la dura madre, afecciones del hígado de la ve- sícula biliaria y de los ríñones. «Síntomas. — El sugeto acometido de un vértigo cree de pronto ver que los objetos fijos situados á su alrededor dan rápidamente vuel- tas, ora de arriba abajo , ora de abajo arriba, ofreciendo frecuentemente un color distinto del suyo propio, verde, azul, ó con diferentes vetas, y en ocasiones multiplicándose su número. Otras veces se anubla completamente la vista, y á menudo se hallan cerrados los ojos , veri- ficándose el error de sensación en el cerebro, ó ya trasladándose ó estendiéndose al tacto. No de otro modo el enfermo acostado en su cama de noche , y sin luz alguna, se imagina que su lecho se inclina hacia algún lado , y temeroso de caer se agarra á las sábanas. Frecuentemen- te se hallan afectados los oidos de un zumbido ó murmullo. Ciertos enfermos son acometidos de náuseas y vómitos. Cuando se relajan los músculos dudan los enfermos si podrán soste- nerse , vacilando como si temiesen una caída, ó caen en efecto al suelo. En este caso muchos pierden el conocimiento, se les estingue el pul- so, y caen como en una lipotimia. Otras veces se manifiestan síntomas de apoplegia , de epi- lepsia ó de parálisis. Gran número de enfermos quedan soñolientos y tristes, incapaces de me- ditar ni de dedicarse á ocupación alguna , aun en los intervalos de los accesos. Muy rara vez son continuos los vértigos, y en ocasiones solo de noche se manifiestan. «Diagnóstico.—Prescindiendo en lo posi- ble de todas las hipótesis que han imaginado los autores, creernos con Sauvages que el vér- tigo es lina especie de alucinación, ó sea un conjunto de impresiones y de sensaciones er- róneas, que producen el temor decaer, y que resultan de uua lesión oculta, ya de alguno de los sentidos estemos, ya del sensorio común. El hombre acometido de este accidente padece alucinaciones, y sin embargo no delira, por- que los demás sentidos corrigen inmediatamen- te su error. La vista y el oido padecen ciertas enfermedades, como los deslumbramientos y los zumbidos, que aunque parecidos al vértigo deben sin embargo distinguirse de él. Ora cons- tituye el vértigo un síntoma de otra enferme- dad , como cuando anuncia ó acompaña al vó- mito sanguíneo, ora puede considerarse como una afección esencial. En este último caso, ó es un resto de otra enfermedad anterior imper- fectamente curada, como por ejemplo la ence- falitis , el hidrocéfalo, la apoplegia , las liebres graves que afectan principalmente la cabeza (Wedel), y aun las intermitentes simples, de lo cual hemos visto un caso en el hospital de clí- nica de Viena; ó es consecuencia de violencias esternas (vértigo traumático), ó de varias diá- tesis ; las cuales dan lugar á: 1.° el vértigo in- flamatorio ó procedente de la plétora. Es el roas común de todos; proviene muy á menudo del vicio hemorroidal, de la retención de los menstruos, de la preñez, del abuso de lico- res fermentados; y va comunmente acompa- ñado de rubicundez de la cara, de pesadez de cabeza , sobre todo hacia el occipucio, de dolores en los lomos, de estreñimiento , y de movimiento febril, y cesa cuando el indivi- duo uo ha tomado alimento. P¿)r lo demás, su diagnóstico se funda en los preceptos generales que sirven para el del estado pletóríco: 2.° el vértigo reumático ó catarral, que se presenta bastante á menudo con complicación inflama- toria , á consecuencia de cambios repentinos de temperatura, precedido de dolores de miem- bros, de afecciones catarrales, de coriza con lesión evidente de la vista , é indicios generales de reumatismo : 3»° el vértigo gástrico (estomá- quico de Sauvages), cuyodiagnóstico debe esta- blecerse con mucha precaución á causa de lo fácil que es en las enfermedades del cerebro, complicadas con síntomas gástricos, tomar eí efecto por la causa y viceversa; á veces de- pende de una afección verminosa, y cou mu- cha frecuencia de un vicio hemorroidal ó he- pático : va precedido de amargor de boca y có- licos estomacales: 4.° el vértigo artrítico, que es grave, y por lo general periódico, agregándo- sele cefalea y postración de fuerzas, y á veces DE LOS VÉRTIGOS. 339 un herpes ó una zona: le han descrito muy bien Musgrave (De arthritiile anómala , c. 14), Stoll (Ral. med., P. V, p. 435), Bang (Auswahl aus d. Tagcbuch d. Krankcnhaus, 1785, julio), v Barthez (Abhandl. uber die Gichlkrankeitcn, Berlín, 1803, 2. B., p. 352, §. 129): 5.° el vér- tigo nervioso, producido por el aspecto de un objeto terrible , por la inanición, por las pasio- nes , por vigilias prolongadas, por movimien- tos insólitos, por la electricidad, por los nar- cóticos; que se aumenta bajo la influencia de las evacuaciones alvinas, aunque sean mode- radas, siendo asi que estas aprovechan en los demás vértigos , y que va acompañado de emi- sión de orinas claras, de eructos inodoros, y á menudo de desorden de la menstruación: 6.° el vértigo pasagero ó accidental, que es una va- riedad del precedente. A todos estos vértigos añaden los autores los vértigos escorbútico, ve- néreo , mercurial y plicoso. »En la práctica no ofrece mucha utilidad la división del vértigo en vértigo del cerebro, de la vista, del tacto y del oido (Darwin). La di- visión del vértigo en simple (cuando solo parece que vacilan ó dan vueltas los objetos eslerio- res, ó nuestro cuerpo, ó ambos á la vez; Bor- sieri, Op. vol. III, cap. 1X,(§. 294), tenebroso (cuando ademas de la rotación ó el movimiento aparente de los objetos , se oscurece ó falta la visión: ibid.), y caduco (cuando es tan fuerte, que el enfermo tiene que asirse á los objetos que le rodean: ibid.), designa el grado de la en- fermedad. En cuanto al asiento de esta afec- ción parece, seguu la diversidad de sus causas, que debe estar ya en el cerebro, ya en el ce- rebelo. «Pronóstico. — Hipócrates, Galeno, Sy- denham , Lieutaud y Vogel, interpretaron muy bien el vértigo como signo en las diversas en- fermedades: en los diferentes artículos de esta obra pueden verse las lesiones que le siguen ó acompañan. Como enfermedad esencial los vér- tigos inflamatorio, gástrico y nervioso, sobre todo cuando son transitorios, son menos temi- bles que las demás especies, particularmente si estas determinan notable oscurecimiento de la vista, ó dan lugar á caídas. No pocas veces se disipa el vértigo artrítico, reemplazándole otras enfermedades, en especial del sistema cutáneo. «Etiología. — Están particularmente es- puestos á padecer vértigos los ancianos, los re- ligiosos, los ciegos, las mujeres, y mas que todos las histéricas. Escitan este fenómeno los vientos de mediodía, el aire de las montañas, el frió, sobre todo eu los calvos, la insolación, la supresión de un dolor habitual, de una epis- tasis, ó do los flujos hemorroidal ó menstrual; la preñez, las hemorragias, especialmente en las recien paridas, las sangrias, la evacuación de una gran cantidad de serosidad por medio de la punción, la supresión de una diarrea, el esce- sivoefecto de un purgante, una lactancia prolon- gada, el onanismo,el coito(Galeno,2, afor.22), la retención del esperma y el hambre, respecto de la cual dice Hipócrates: « Si quis prandere consuetus , atque cui prandere conducat, non prandeat, protinus, ubi tempus praeteriit, gra- vís impotentia exoritur, tremor, tenebricosa vértigo.»Tambien producen esta enfermedad un sueño prolongado, los errores en el régimen, los harinosos, las castañas, y según algunos el uso del peregil y del ajo; las flatuosidades, los acedos, las aguas termales, las lombrices, el vino nuevo mal fermentado, adulterado, el ca- fé , la cerveza con demasiado lúpulo , el humo del carbón, tanto de madera como de piedra, el de la cal y el del tabaco, los narcóticos acti- vos como el opio y la belladona, y la embria- guez. Desarróllanse asimismo por la fuerza de la imaginación, los estudios , las vigilias , el galvanismo , la electricidad atmosférica, las pa- siones, y sobre todo el miedo al aspecto de un peligro , por la presencia de objetos que giran, como la de ciertas nubes que hacen evoluciones rápidas , una rueda que esté en movimiento, una manga de agua , ó por la de cosas des- agradables; por un. movimiento insólito y rá- pido, por la navegación , por una flexión ó es- tension repentina de la cabeza, por un decú- bito en la cama, tan prolongado que haga per- der á la cabeza su costumbre de mantenerse recta en equilibrio, por un estornudo fuerte, por violencias esternas, como golpes ó una caí- da , por un herpes latente, la zona, la plica, y otras enfermedades anteriores , y en fin , por todas las causas de que hemos hablado al tra- tar de las lesiones anatómicas. »En cuanto á la causa próxima del vértigo háse tratado de atribuirle á un movimiento des- ordenado de los espíritus animales (Galeno), ó á un movimiento circular (Alejand. I, prob. 62, yCassiusII, prob. 62); á la agitación de las membranas y de los vasos del cerebro (Geró- nimo Mercurial); á un vapor formado en el ce- rebro y trasmitido á esta viscera (Balonio); á la mezcla de espíritus estraños con los que habi- tan en el cerebro (Friderici); á la efervescen- cia que resulta del conflicto de los humores ácidos con los alcalinos (ibid.); á la ebulición del humor bilioso, ya en el estómago, ya en otra viscera con participación del cerebro (Pi- so); á una especie de vapor negro, capaz de os- curecer las ideas , que se introduce en la san- gre (Petraeus , Nosol., P. 1, disp. 6, p. 17); al espasmo de las fibras de la corona ciliar por el movimiento retrógado de la sangre en las ar- terias de la retina, y por el movimiento del bulbo del ojo, sin consentimiento del alma (Sau- vages); á la sucesión demasiado rápida de las impresiones en los sentidos y en el encéfalo (Herz); á la falta de fuerzas para sostener et cuerpo en la posición vertical por efecto de mo- vimientos insólitos (Darwin), etc.» (J. Frank Traite de pathologie medícale , t. III, pág. 96 w siguientes). Fácil es conocer el poco valor de estas di- ferentes esplicaciones. Contentémonos con s«- 340 DE LOS VÉRTIGOS. t'er quf el vértigo es un trastorno de la iner- * ación , producido por causas á veces muy dis- tintas y aun opuestas al parecer (la plétora y la anemia), y puesto que ignoramos la esencia de tas funciones nerviosas en el estado normal, «onvenzámonos de que seria temerario tratar de averiguar la de sus diversa» lesionas. «•Tratamiento.—Los que padecen vérti- ces habituales no deberían salir solos de casa, isiibir ó bajar corriendo lasescaleras, ni reclinar- se sobre las ventanas abiertas ó las barandillas -délos balcones. El tratamiento del véitígo trau- mático es parecido al de las demás enferme- dades del cerebro que proceden de violencias 'esternas. Al vértigo inflamatorio pasagero solo debe oponerse un régimen frugal, y si es per- manente, sangrias del pie cortas y repetidas, "ventolas escarificadas á la nuca , sanguijuelas Ú los lados de la cabeza ó al ano en los que pa- decen hemorroides, [ «diluvios libios , el nitra- to de potasa, y algunos ligeros e\.reliantes, re fnedios que por lo general producen muy bue- nos efectos. El mismo método conviene tam -bien eu el vértigo reumático, cuyo tratamiento se termina con un vejigatorio á la nuca ó en- tre los hombros, sin olvidar el uso de diaforé- ticos suaves, como el acetato líquido de amo- niaco, el nitro y el agua de lloro de saúco ó de tila . á la cual se puede añadir la resina de uu v yaco cuando no haya irritación inflamatoria. Los enfermos calvos deben llevar cubierta ¡a cabeza. Cuando el vértigo resulta mas bien de una enfermedad inflamatoria y reumática an- terior , ó es uua reliquia de otras afecciones del cerebro, hemos usado Con buen éxito, des- pués de apurar uu sedal á la nuca , dosis cor- tas y repetidas de muriato de mercurio dulce, con tal" que no hubiese ningún indicio escorbú- tico que contraindicase esta medicac on. Anti- guamente parvee que se empleaba el cinabrio ■eu lugar de los calomelanos. El vértigo gástri- co rara ó ninguna vez admite el uso del «emé- tico durante el ataque; eu cuyo caso e& preciso «recurrir á tas lavativas preparadas especial- mente con vinagre , á las be-fe i das aciduladas , á los fomentos tibios so!>re el abdomen, y al re- poso absoluto. Durante la remisión V!>XS MERCI/RIALE»). »5>ij!i.io(¡¡i¡afia.—Nos limitaremos á trans- cribir una lista de b-s principales autores que bau escrito s>obre osla enfermedad. Tales son: tía'eno (De Ice. affec, bb. 111, cap. VTII), Are- teo (Chronir., I¡¡>. 1 , c. 11'. Celio A uraliano (Morb. chro-., lib. 1', Orihasio (Synopsi* , li- bro VIH, can. Vi» Avicewa (Canon, hb. III, fen. I, tract. V, c. I). Ebn Siria, Zicuto Lusita- no (Opera, t. II, p. -Vil. Theofrastu (Traílla- las ele verli'fine), M.-reurial (Coiisil. I, número 29, 80). Foresto (hb. X. obs. 43), Plater (Pra- ;r¿i>s medirte, t. 1, p 185), Vv'illis [Op., t. II, p. 18't-), Ettmuller (Op. omnia.. p. 42:8), Ham- , berger (Dks. de verligine, Tul)., 1580), Líba- vins (Diss. ele verligine. Jen., i591)> Scbeibius {Diss. cuestiones de vertigine, etc., Lips.v 1502), Baillou J^Diss. suntne vertigines , etc.,. Paris, 1557), Sennerto (Dissert. de vertigine, Yrteb., 1610—1626), Kest (Diss. dé vertigine, Lips., 1621). Vandermve (Historia médica ele verti- gine. Haga;, 1624, 4), Rolíink (Diss. ele verti- gine, Jen., 16:5o, 4V, 65), Diemerbroeek (Dis- put. ele morbis capitis , Jen., 1652), Friederici (Diss* de verligine. Jen., 1669), .Mangold (Diss. ele vertigine, etc., Erf., 1673), Bauhin (Diss. de hemicránea iu vertiginem transeúnte , lias., 1677), Muralto (Mise. acad. nat. eur., clec II, año 8, p. 24), Iloeticber (Acta acad. nat. cur., vol. VIH , p. 1861, Wedel (Diss. de verligine, 1682, 1707, 41), Krokisius (Diss. de cephatal- ejia, etc., ttegiom, 1703), Boerhaave (De mor- bis ncrve>rum , p. 480), Gorter (Ópuscul. med. pract, Patav., 1551 , c. 111). Eichner (Dever- tiginis genesi, Hal., 1758), Nicolai (Program- mala de genesi vertiginis. Jen., 1759), Sauva- ges (Nosot. mcihod., t. III, part. I, p. 236), DE LOS VROXIGOS. 341 Ploucquet (DUs. de verligine, Tub.. 1783), Marc Herz (Versuch ub. den Sdiwindel, ÍJerl., 1791), Caparlier (Diss. sur le vertiye, París, 1815) , Purkínge (lleytraege z-ur naehern , etc., Staates, lí. G, st. 2, p. 79), Kind (De veri, na- tura, llerol.. 1.825), Krauss (Diss. ele cerebri l(tcsi,eU:., Wratisl., 182V), Zeppenfeld (Diss. de verligine, JJerol., 1825), y Braeh (Uemer- ¡ningen u¡>*r den Schicinüel, página 49V)» (José Fhank, Traite de patholoejie medícale, t. III, p. 92 y sig.). S»n también dignos de consultarse los ar- tículos últimamente publicados en los Diccio- narios y las colecciones periódicas. ARTÍCULO II. Del éxtasis. »La palabra éxtasis , se deriva de-e/, fue- ra , y deerraw, yo estoy. Estado anormal en el que la escitacion del cerebro llega á un alto grado ? concentrada á veces eu un solo objeto, y acompañada déla suspensión ó abolición tempo- ral de las sensaciones y movimientos volunta- rios.. Para completar esta definición nos parece necesario añadir que en el éxtasis hay muchas veces ejercicio de la voluntad, que atrae todas las faculta-des de la inteligencia hacia uu objeto; mientras que en otros estados estáticos , hay ¡>ei versión de la inteligencia , creación de imá^ ¡.'•uies quiméricas, y, cu una palabra, aluci- naciones, y solo de uu modo consecutivo *¡ega la inteligencia , escitada poderosamente por la vista de un objeto que se le presenta de con- tinuo , á concentrar eu él toda su actividad. »Preciso es establecer las diferencias que separan el éxtasis de otros estados morbosos mas ó menos parecidos. En el entusiasmo, es evidente la escitacion esterna de las facultades cerebrales; pero no bay esa suspensión Abso- luta de las sensaciones y de los movimientos voluntarios que caracteriza e! éxtasis. Se pri- varía al entusiasmo y á las nobles acciones que produce de una parte de su valor , sosteniendo que la entidad, que los filósofos llaman libre al- bedrío, se deje 'encadenar, ó al menos domi- nar , por las circunstancias esleriores , que im - primen en el cerebro ese poderosa estimulación cuyos sublimes efectos se manifiestan porpen- sarnirrUns, por palabrasó por acciones notables. »Én la catalepsia hay suspensión de (os sen- tidos , de los movimientos y de las facultades intelectuales; conservando los miembros la si- tuación que se les dá , ó la que tenían en el momento del ataque cataléptieo. »Berard distingue el estasis del estado de contemplación, fundándose eu que en este «el individuo conserva sus percepciones , por lo menos las internas, recayendo la alteración su- cesivamente sobre muchas ideas distintas; pero en el éxtasis se fija e! alma en una sola idea sin que pueda volver en sí: no hay reflexión, y sí únicamente una sensación viva» (art. éx- tasis , Dict. des se. med. , p. 297). »No creemos deber entrar en todos los por- menores que podria exigir el estudio del éxta- sis, porque es una materia que interesa mas á la filosofía que á la "medicina. Largas disertacio- nes podrían hacerse sobre las cuestiones meta- físicas que se refieren á la afección que nos ocupa; pero como sara todos los estímulos: el sonido de una trompeta, el redoble de un tambor y aun la detonación de un arma de fucizo, no causan la menor emoción (Sarlandiere ^ íoc cil). «Algunos autores admiten también como síntoma la pérdida- de la inteligencia ; otros sos- tienen lo contrario; Petetin la cn\e aumentada, • y*dice que los enfermos tienen el don de la .pro- fecía ; pero basta enunciar esta y otras aser- ciones de la obra de Petetin para dar á conocer cuan ridiculas son. Dícese que algunos indivi- duos, al concluirse el ataque , han acallado la frase que habían empezado cuando les acometió (Petetin); en tales casos» suponiendo que sean ciertos, deberían existir fenómenos de somnam- bulismo juntamente con los de catalepsia (Geor- get y Calmeil, art, cit.). La suspensión de la inteligencia es un síntoma uccesario para que haya una verdadera catalepsia, pues si no esta enfermedad no podria distinguirse del évtasis. Los enfermos no se acuerdan absolutamente de nada de cuanto ha pasado du/aute su ata- que , de modo que este tiempo debe borrarse de su existencia. «También se observan algunos cambios en las funciones de la vida orgánica : la respira- ción y ra circulación se conservan á veces en su estado natural ÍF. Hoffmann, Van-Swieten, CommeU in aph., '§. MXXXIX; Feriiel , Pa- thol. , lib. V, cap. II); otras el pulso está fuer- te , duro, vibrante y acelerado , y particular- mente las arterías de la cabeza laten con fuer- za. En ocasiones se ha observado que los lati- dos del corazón eran tan débiles que apenas se podían percibir, y lo mismo se ha notado con la respiración y las funciones escretorias. La orina y las materias fecales no pueden es- pelerse al esterior á consecuencia de la pérdida de la sensibilidad ; pues que hallándose esta estingujda en los depósitos , y no obrando la voluntad en los músculos que sirven para los actos espulsivos, dejan de verificarse las fun- ciones. Los enfermos conservan en ciertos ca- sos la facultad de tragar y de digerir. Refiere Fernelio que uu cataléptico, á quien él observó, devoraba prontamente los alimentos que se le introducían en la boca :el soldado de que habla Sarlandiere abría la boca y tragaba sin dificul- tad et alimento que se le presentaba. No de otro modo se podría sostener la existencia do estos individuos, que no siendo asi, morirían de ina- nición. Sin embargo, la nutrición no se verifica de un modo conveniente ; el enflaquecimiento, la blandura de las carnes, los equimosis y las manchas escorbúticas qne se manifiestan á ve- ces , prueban cuan grande es la alteración que sobreviene en la nutrición. «También se modifica la temperatura de las diferentes partes del cuerpo ; algunas esta n heladas, al paso que en otras se advierte un ca- lor muy grande ; el rostro se inyecta , la cabe- za está ardorosa , y algunos instantes después DE LA CATALEPSIA. 345 8e presentan fenómenos enteramente diferen- j tes. Estas variaciones de temperatura se ob- servan en todas las afecciones nerviosas. «Duración y repetición oe los accesos.— Los síntomas de que acabamos de hablar forman reunidos lo que se llama acceso ó ataque de ca- talepsia , cuya duración varia , por lo general, entre algunos minutos, y tres, cuatro á bcho horas. Dice Aecio que uu joven cataléptico per- maneció tres dias en el acceso (De Re Medica, libro VI, cap. IV). Las épocas en que vuelven los accesos soi\muy variables: Hoffmann los ha visto renovarse mas de cien veces en el espacio de cuarenta dias. (Méelicin. ration., t. IV, par- te III, sec. I, cap. IV). Por lo regular solo re- piten cada tres ó cuatro dias ó una ó dos veces cada mes; pero en otras ocasiones se reprodu- cen al cabo de algunos minutos , de modo que Bouvier ha observado mas de ciento en veinte y cuatro horas (Nouv. elem. de thcrap. por Ali- bert). Se manifiestan sin motivo conocido ó por causas muy ligeras: Dionis habla de una doncella á quien acometía el acceso todos los dias á la una y le duraba hasta las cinco (Dis- sert. sur la mort sub., edíc. de 1700). El mismo autor refiere la historia estraordinaria de un en- fermo, que volvía del ataque siempre auna mis- ma hora al sonar la de un reloj (Sur la mort sxi- biteet la catalepsie, 1718). Una emoción moral viva puede determinar la vuelta del acceso. Rondelet cita el ejemplo de una joven, que ha- biéndose casado con un hombre áquien noama- ba, ocho días después desu matrimonio fue ata- cada de catalepsia , cuyo acceso se reproducía constantemente siempreque pensaba en su mari- do (apud Van-Swieten, loe.cit., §. MXLIV). «Cuando terminan los ataques salen los en- fermos como de un sueño ; esperimentan un cansancio general , fatiga en todos los múscu- los, cefalalgia y un estado de embrutecimiento que no les permite recobrar desde luego los sentidos. Quédales una grande irritabilidad ; á veces lloran y se entristecen sin saber de qué, pues no tienen conciencia de lo* que les acaba de suceder. «Curso y terminación.—La catalepsia pue- de considerarse por su duración como Una en- fermedad crónica , y es raro que mate repen- tinamente y á la primera vez. Pinel cita el ejemplo de un magistrado , que habiendo reci- bido una gran ofensa en el tribunal, quedó in- móvil de indignación, y en seguida cayó en una apoplegia mortal; en este caso fué una hemor- ragia la causa de la muerto. En algunas cir- cunstancias poco comunes se ve que los enfer- mos no tienen mas que un acceso, y recobran la salud. Pero no es este el curso mas ordina- rio de la enfermedad , pues aunque respecto de este punto no pueda establecerse nada cierto en razón de las variables influencias que tienen en ella las causas y el tratamiento; se puede decir que en general persiste el mal con cierta tena- cidad. Sin embargo, puede verificarse una cu- ración repentina , como sucedió al joven de TOMO V. quien cuenta Tulpio, que fué acometido de ua ataque de catalepsia al saber que se le habia ne- gado la mano de una joven que habia solicitado para esposa; el cual recobró la salud cuando se le dijo que nada se oponía al cumplimiento de sus deseos. Van-Swieten dice que puede cu- rarse por una epistasis (Comment. in aph., pár- rafo ¡VIXLIl). Aecio habla de una terminación semejante; pero el autor antes citado no cree que el hecho que este refiere sea una verdadera catalepsia. «Cuando la enfermedad no se cura, y los ataques se repiten con frecuencia, no tardan en presentarse los síntomas de la melancolía y del histerismo, los movimientos convulsivos, y cier- to grado de imbecilidad. En el intervalo de los accesos los enfermos tienen una agitación es- traordinaria , rien ó lloran sin motivo , sienten palpitaciones, su sueno es agitado, y están atormentados por alucinaciones y ensueños fan- tásticos. Al mismo tiempo en la mujer se supri- men los menstruos, y esta complicación, que es frecuente, debe tenerse presente para el tra- tamiento. El enflaquecimiento hace rápidos y continuos progresos , y hacia el fin de la enfer- medad la debilidad es tan grande, que son im- posibles los movimientos; asi es que los enfer- mos permanecen en cama, y caen en uu estado de languidez que les conduce á la muerte. Al- gunas veces se declara uua verdadera caquexia escorbútica , que anuncia la depravación de to- dos los humores y el próximo fin de los enfer- mos; pero en ciertos casos ya desesperados se verifica un cambio favorable, una especie de crisis , en la que la naturaleza ostenta sus fuer- zas, y el cataléptico recobra la salud (v. la ob- servación citada de Sarlandiere^. «Complicaciones. — La catalepsia se com- plica tan á menudo con el histerismo, que al- gunos autores la llaman catalepsia histérica. Esta denominación es hasta cierto punto exacta, porque indica las numerosas relaciones que existen entre estos dos males; pero carece de verdad, por cnanto propende á hacer creer que la catalepsia está siempre complicada con his- terismo. La mayor parte de las observaciones que han consignado los autores no son mas que catalepsias complicadas con dicha enfermedad; de las siete que contiene la obra de Petetin, cuatro las denomina histéricas y una estática; la que ha publicado últimamente Mottard me- rece mas bien el nombre de histerismo que el de catalepsia, pues que no se presentaba aque- lla contracción particular . por la cual conser- van los miembros la posición que se les da, y solo se habla vagamente de una rigidez tetánica (Relation a"un cas remarquable d'hystcrie ca- talCpt. en la Enciclop. des se. méd.; diciembre, 1836, p. 98, y Gaz. méd., p. 762; 1836). Cuan- do los enfermos son atacados de esta doble afec- ción, está su cuerpo alternativamente rígido por la contracción , y agitado por los sacudimientos convulsivos. Hemos observado á una joven, eu quien empezaba el ataque por la inmovilidad •5+u DE LA CAT catalépHca , y algunos instantes después se veia acometida de convulsiones, que pasaban con la rapidez del rayo, duraban uno ó dos minutos, volviéndola enferma á caer en su inmovilidad primera. Se reproducían las convulsiones con mas prontitud cuando se había dado á lo'* miem- bros una situación penosa, indicándose la re- aparición del ataque histérico pop la rubicundez que se presentaban la cara. Georget y Cal- meil han tenido muchas veces ocasión-de ob- servar el enlace que hay entre estas dos enfer- medades. /(-Hemos visto, dicen, histéricas que habían padecido antes catalepsia, y otras que tenían ataques que participaban de Ía catalepsia y de! histerismo» (art. cit., p. 483). «El éxtasis y el somnambulismo siguen á veces á la catalepsia, y la monomanía la com- plica con bastante frecuencia. «En algunos idio- tas los fenómenos catalépticos reconocen por causa una lesión de la voluntad, y tal es enton- ces el poder de las ideas dominantes, que in- ducen al sugeto á conservar la boca cerrada mientras se inyectan por la nariz sustancias ali- menticias líquidas.» La apoplegia es á veces con- secuencia de un ataque violento de catalepsia, que es lo que sucedió en la observación citada por Pinel, de que ya hemos hecho mención. «Diagnóstico.—Las enfermedades que tie- nen mas relación con la catalepsia son: el éxta- sis, la asfixia , el síncope , el somnambulismo, el histerismo, la epilepsia y la muerte. El éx- tasis sobreviene solo.á consecuencia de ■medita- ciones profundas, y por otra parte el ejercicio de la inteligencia , lejos de estar abolido en esta «mfermedad, se halla por el contrario muy exal- tado : puede la sensibilidad estinguirse en gran parte , á causa de una estraordinaria preocupa- ción de la inteligencia ; pero no se observa ja- más en tal caso aquella conlractura muscular, queda á los miembros la facultad de conservar la actitud que se les comunica. «En la axlixia y en el síncope se hallan re- gularmente suspendidas la respiración v la cir- culación; el corazón deja de latir, ó á lo menos no son perceptibles sus pulsaciones; los miem- bros eu vez de estar contraidos, aparecen flexi- bles v e:i completa relajación. En la apoplegia se hallan estos paralizados. «Si en'esias diversas circunstancias es fácil el diagnóstico, no sucede lo mismo'cuando se quiere establecer una distinción marcada entre !a catalepsia y el histerismo; pues .según hemos notado ya , estas dos enfermedades existen si- multáneamente. Para no confundirlas, es pre- ciso adoptar la definición de Georget y Calmeil, considerando á la catalepsia como una enfer- medad , en la que hay suspensión mas ó menos completa de la sensibilidad y de la inteligencia, y contracción tetánica del sistema muscular, cu- vo úliímo fenómeno falta en el histerismo y en la epilepsia. El somnambulismo simple ó mag- nético ofrece síntomas hartó diferentes d>' los de la catalepsia, para que puedan confundirse estas dos afecciones. ., ALEPS1A. «Algunos.sugeto* catalépticos han sido en- terrados vivos. «Kncnéntranse en lo» autores muchos ejemplos auténticos de este hecho. En los ataques muy intensos la respiración y la cir- culación son imperceptibles, el cuerpo está ca- si frío, lo piel presenta la palidez de la muerte, y las articulaciones se hallan rígidas. Solo el es- tado convulsivo de los ojos, y la espresion de la fisonomía , nos pudrían suministrar medio» de distinguir de la muerte semejante estado». (Georget y Calmeil, art. cit.). El'conocimiento de las circunstancias. oonmemora¡ti¿as, y princi- palmente el cuidado que debe ponerse en impe- dir la inhumación en los casos dudosos, nos pondrán á cubierto de las terribles equivoca- ciones qne se hau cometido muchas veces. » Puede simularse la catalepsia , pero no es difícil conocer el engaño , porque no se puede imitar la contracción propia de esta enferme- dad. Cuando se estiendeu ó se encojen los mús- culos, se advierten pequeños- movimientos os- cilatorios , que dependen de que los pretendí- dos enfermos contraen rápidamente sus mús- culos, para conservar la posición que se les da. A poco que se observe á un verdadero catalép- tico, se podrá conocer la diferencia.que hay en- tre la contracción desigual de que hablarnos, y h, que hace que la contractura se parezca al mo- vímientotlo un gozne enmohecido. Algunos in- dividuos se imaginan que deben,desplegar una fuerza muscular considerable. Habiéndose sos- pechado que una mujer simulaba la catalepsia-, se suspendió de su brazo , después de haberle puesto en estension, uu peso bastante grande, que sostuvo por mucho tiempo; no se necesitó mas pár¿v descubrir un engaño, que ella misma tuvo que confesar después. Por lo dem.»s, si nos'quedase aun alguna duda, podríamos esplo- rar ei estado déla sensibilidad , dando a enten- der que tratábamos de producir dolores por un medio cualquiera ; en cuyo caso raro seria que el enfermo no tratase involuntariamente de evi- tarlos , y que permaneciese impasible eu medio de tan dura prueba. «Pkonóstico. — Van-Swieten dice que la muerte es una terminación frecuente de la cata- lepsia ; pero declara no obstante que en muclios casos se ha curado completamente el mal , y que eu otros lia sido reemplazado por ataques epilépticos (loe. cit., p, MXLIll). Seuerto y Vo- gel consideran esta enfermedad como uua afec- ción peligrosa y frecuentemente mortal. La ma- yor parte de los autores no pronostican tan tris- temente , pues dicen que á no haber complicar- ciones graves, se restablecen los enfermos al ca- bo de mas ó menos tiempo. Bouillaud cree que rara vez es mortal, por lo que estánoco dis- puesto á considerar el caso referido por Petetin como una simple catalepsia; pues la joven de que en él se trata estaba sujeta á ataques tan cercanos entre sí, que apenas se la podía hacer tragar en los intervalos alguna taza de caldo, con lo que no tardó en perecer, lle-fiexionaudii en la poca eficacia del tratamiento, y enlasfre- DB LÁ XAXALEPSIA. 347 cuentes complicaciones., Jales como la epilep- sia , la susceptibilidad nerviosa, la melancolía y la alteración de las funciones nutritivas ; no puede menos de colocarse esta enfermedad en- tre las que comprometen la existencia, ya de un modo inmediato, ya por las complicaciones á que da lugar. «Sicenim affecti difíiculter cu- rantur et licet eo liberantur, stupidi tarnen.et melancholici mauent» (Plater). «Causas.—Las causas que parece predis- ponen á la catalepsia son.: el temperamento, nervioso , la tristeza habitual , las meditacio- nes que ocupan vivamente el ánimo , todo lo que escapa/, de.producír una.modificación con- tinua del sistema nervioso. Entre las causas cuya acción es mas dudosa podemos contarlas intermitentes prolongadas , las cuartanas y la supresión delashemorroides(Cornwení. inaph., página MXL). Las mujeres y los niños ¡están mas espuestos á ser atacados de este modo. »Debense colocar con particularidad entre las causas escitantes las afecciones vivas y re- pentinas del ánimo., como el terror , la melan- colía , la cólera , la indignación y la vergüenza. La causa determinante de una catalepsia que hemos observado en una joven fvie el haber in- tentado violarla. El primer acceso sobrevino en el mismo acto , y el solo recuerdo de es- ta violencia era suficiente para reproducirle. Hoffmann refiere que una mujer de un talento poco cultivado , pero que se ocupaba sin cesar de objetos religiosos, se veía acometida de ca- talepsia, siempre que oía un salmo ó'algun pa- sage en que se traíase vivamente del amor de Jesucristo (Medie, radon, syst., t. ÍV , p. 3, sección I). Jolly ha visto á una señora, que caía en un estado cataléptico en el momento de al- zar eu la misa (en el art.CATAL., dict. demeel. el ilcchir prat., p.21).La obra de Dionis contie- ne hechos muy notables de este género;' un re- ligioso que decía misa en la iglesia de.los fran- ciscanos de Tolosa , en e!momento en que hacia la genuflexión regular después de la elevación del cáliz, Se quedó ¡nrrióvil.cou los ojos abiertos v elevados al cielo. Retiráronle del altar, yelque le reemplazó conforme al.ritual, apenas acabó la oración dominical, cuando sufrió otro ataque semejante, de suerte que fue preciso retirarle también. Sin embargo, era forzoso acabar la misa ; los monjes asustados apenas se atrevían á mirar al altar , pero por fin se escogió uno mas animoso que terminó el sacrificio. Algunas veces una viva contradicción es la única causa de la aparición de la catalepsia. Refiere Pinel »:1 ejemplo de una nina de cinco años , que vi- vamente contrariada en ocasión en que estaba comiendo, fue acometida de una catalepsia , y conservó la situación que tenia en el acto del ataque. Estas observaciones prueban lo que pueden influir las emociones morales en la pro- ducción de la catalepsia; los siete sugetos cuyas historias ha dado á conocer Petetin se hicieron catalépticos por causas de esta naturaleza menstruación y las repentinas supresiones de este flujo natural, se consideran como causa d« catalepsia por muchos autores. "Pero tengamos presente, que para decidir este punto de etiolo- gía , debemos cuidar de no confundir la cata- lepsia con el histerismo; y aun después de dis- tinguidas estas dos enfermedades entre sí, pue- de dudarse todavía si la amenorrea será solo una simple coincidencia. Bouillaud , que es quien.propone esta cuestión, se decide por la afirmativa (art. cit., p. 22). TNo podemos me- nos de admitir, que el padecimiento del útero, que se halla bajo la influencia inmediata del ce- rt'bro, debe en gran número de casos ser bas- tante para esplicar por sí solo la alteración de la menstruación. Eu efecto , el estado en que se encuentra el sistema nervioso ha de ejercer precisamente una notable modificación en el aparato genital, y estamos por creer que si el histerismo se agrega tan frecuentemente á la catalepsia, es por la estrecha simpatía que une los órganos genitales con el encéfalo: estas cuestiones se tratarán con mas oportunidad cuando hablemos del histerismo. » Van-Swieten cree que las lombrices intes- tinales pueden producir ataques de catalepsia, y ci-ta en apoyo.de su opinión la historiado una mujer, que fue acometida de esta enfermedad, y que se curó completamente poco después,'ha- biendo espeíido dos lombrices en un vómito; pero esta observación, y otras masó menos aná- logas deque hablan los autores, no demuestran una relación clara y suficiente entre la causa i-!e que hablamos y el efecto que se la supone. Georget les da poca fe, y observa que la presen- cia de las lombrices en el conducto intestinal es á menudo independiente de la acción de las mismas, y debida á otra especie de influencias. « Tratamiento—En el tratamientonos de- bemos proponer: 1.° destruir la cansa de la ca- talepsia para evitar la reproducción de los ata- ques ; 2 ° hacer cesar los accesos , lo qne solo constituye una curación paliativa. Si se púdre- se descubrir la verdadera causa de la catalep- sia , seria algunas veces posible remediarla. Efectivamente, cuando la causa ha sido una pe- sadumbre ó una emoción moral que ha dejado de existir, ó.bien-cuando la pasión que ha cau- sado el mal ha sido satisfecha , como en la ob- servación referida por Tulpius, no es raro qu-j desaparezca la catalepsia sin el auxilio de nin- gun "remedio. La naturaleza nos manifiesta có- mo se la debe imitar en semejantes circunstan- cias. La supresión de los menstruos ó de algu- na evacuación artificial merece también tomar- se en consideración , por mastlndosa que sea la inlluencia de estas causas. De todos modos, cuando se ha buscado inútilmente el origen fie la catalepsia , hay que decidirse á emplear al- gún tratamiento. »I>os son los métodos que han usado los prác- ticos; unos han recurrido á las emisiones san- guíneas locales y generales, mientras que otros »Las alteraciones que sobrevienen en la ' han echado mano de toda clase de escítaates. 348 DE LA CATALEPSIA. «Petetin y Georget se deciden por las de- pleciones, las cuales, según ellos, descargan los vasos del cerebro, y lejos de disminuir las fuer- 2as, parece que las aumentan. Las evacuacio- nes sanguíneas deben hacerse por medio de sanguijuelas , aplicadas en corto número al re- dedor de la cabeza , detras de las orejas, en el trayecto de las yugulares , en las sienes, ó bien en los pies ó en los muslos, y con cinco ó seis dias de intervalo. Prefiere Petetin las sanguijuelas i la sangría , porque esta última asusta muchas veces á los enfermos causándoles una impre- sión temible. Recomienda los baños frios , las aplicaciones del hielo á la cabeza después de haber descargado los vasos con el auxilio de las sanguijuelas , y asegura que por este medio ha hecho cesar ataques y contracciones que per- sistieran á veces por espacio de bastante tiem- po. Georget aprueba en gran parte el trata- miento recomendado por Petetin, y en cuanto á los baños de hielo, la electricidad usada en forma de baño y las conmociones eléctricas, que formaban parte del método adoptado por este médico dice , que no ha tenido ocasión de es- tudiar los efectos que producen. «Mientras que se hallen los enfermos so- metidos á este tratamiento, deben evitar cui- dadosamente todas las emociones morales; su alimento deberá sacarse de entre las sustancias de fácil digestión , como los lacticinios, los ve- getales, las frutas y las féculas , y en cuanto á las bebidas deberán ser casi enteramente acuosas y mucilaginosas. No obstante la auto- ridad dePetetinyde Sauvages,creeGeorget que los baños templados, cuando mas de veinte y cuatro ó veinte cinco grados , y los pediluvios, mas bien irritantes que calientes, pueden ser á menudo de grande utilidad. «Los que siguen un método opuesto al pre- cedente hacen uso de los escitantes bajo todas sus formas. He aquí como se esplica Roerhaave respecto de este asunto: en el tratamiento de esta enfermedad conviene estimular fuerte- mente todos los sentidos, echando mano de la impresión de una luz viva , de ruidos muy in- tensos , de estimulantes, tales como las sales volátiles , el dolor , las fricciones y el movi- miento continuo, que escitan el flujo hemorrá- gico nasal, las hemorroides y los menstruos; de los estornutatorios', los vomitivos , los ve- jigatorios , las fuentes , los .sedales y los ali- mentos húmedos. (Comment. in aph. , pági- na MXLIV). En el dia ningún médico, ni aun de los mismos que usan los escitantes , quer- ría seguir el peligroso tratamiento que reco- mienda Boerhaave, yque conviene cuando mas para sacar á los enfermos del estado de insen- sibilidad eu que se encuentran cuando dura el ataque mucho tiempo. En la observación refe- rida por Saulandiere , se emplearon inútilmen- te los vejigatorios , los baños de chorro, los ba- ños simples, las lavativas irritantes, la urtica- cion y el magnetismo; solo las moxas japonas, colocadas encima de la columna vertebral, y principalmente la acupuntura practicada en los miembros y en la planta de los pies, pudieron sacar al enfermo del estado de muerte aparente en que se encontraba. En los casos graves po- dria recurrirse á la aplicación de una ó muchas moxas. Petetin asegura que ha hecho cesar iris. tantáneameute los ataques con una ó dos con- mociones eléctricas, y curado en poco tiempo á algunos enfermos con el uso de la electricidad en forma de baño. Según el mismo autor, los pediluvios sinapizados y las lavativas purgan- tes son perjudiciales ; algunos enfermos han sido acometidos de nuevo del ataque catalépti- co en el momento en que metían los pies en el agua. Georget y Calmeil no participan de esta opinión de Petetin , y creen por el contrario que los referidos remedios son útiles eu esta enfermedad. «En muchos casos se ha empleado sin utilidad el magnetismo, y entre otros en la observación citada por Sarlandiere ; pero no fue asi en la que refiere Bouvier : el enfermo consiguió un sueño pacífico, en el que respondía á las pre- guntasque se le dirigían (Nouv. eletn. de therap., por Alibert., p. 509, 590). «Debemos ser muy reservados en admitir los maravillosos efectos que se han atribuido á la influencia magnética , y creemos que deben colocarse entre las prácticas ridiculas las inspi- raciones y espiraciones que Petetin dirigía á la nariz de los enfermos, poniéndoles al mismo tiempo las manos en el vértice de la cabeza, ó en la región epigástrica: á pesar del alivio y cesa- ción de los accesos que dice haber obtenido por tales medios, dudamos que tenga muchos imi- tadores. «La acupuntura tiene alguna eficacia. Cuan- do se introducían las agujas por las plantas de los pies del cataléptico que observó Sarlandie- re , volvía en sí aunque parcialmente; se le ponía encarnado el rostro; sus facciones se con- traían como- las de un hombre que se enfada; levantaba automáticamente los brazos y los muslos, y si se le pouia de pie y se le arrastra- ba en esta posición , sus miembros inferiores ejecutaban movimientos tan rápidos como los de la persona que le obligaba á andar. «Algunos autores han alabado el uso de los anti-espasmódicos, como la asafétida, el alcan- for, el éter y las aguas destiladas aromáticas. Georget y Calmeil aseguran que rara vez pro- ducen los auti-espasmódicos buenos efectos en las afecciones cerebrales tenidas por nerviosas; pues que solo alivian momentáneamente dejan- do mayor susceptibilidad nerviosa. «Cuando ¡os accesos duran mucho tiempo es preciso oponerse á la suspensión de las fun- ciones nutritivas , sin lo que el enfermo pere- cería infaliblemente. Se le introducen los ali- mentos por medio de una sonda esofágica, ó inyectando en el recto un líquido cargado da principios nutritivos; pero algunas veces pue- den todavía los enfermos tragar durante los ac- cesos. El cataléptico de quien habla Sarlandie- fe abría la boca y* tragaba sin dificultad los ali- mentos que se le ponían en los labios- «Tampoco debe dejarse de recurrir á la in- suflación de aire en los pulmones. Georget y Calmeil que recomiendan suplir de este modo la acción muscular respiratoria, que se halla mo- mentáneamente suspendida á consecuencia del estado convulsivo , creen que á menudo sobre- viene la muerte por las alteraciones que ocur- ren en el ejercicio de esta función. El cerebro y el raquis reciben una gran cantidad de sangre no oxigenada, y la muerte se verifica á conse- cuencia de una verdadera asfixia. No de otro modo pueden quitaT la vida las afecciones mo- rales , una conmoción del cerebro , ó un ata- que de epilepsia, y en tal caso los centros nerviosos no ofrecen ninguna alteración no- table. «Los sugetos de edad avanzada , débiles ó debilitados por la catalepsia ó por uua afección maniática que la complique, necesitan ser sos- tenidos con alimentos seculentos ,.con el uso del vino y aun con los tónicos y ferruginosos. No deberíamos titubear entprescribír estas úl- timas sustancias, si viéserlfos que se presenta- ban equimosis , manchas escorbúticas , y que las carnes se ponían blandas y Uncidas» cuyos signos indican una caquexia profunda. Los en- fermos se quejan á veces durante su convale- cencia de mucho frió , y entonces el calor arti- ficial es un escelente medio para volver á los tejidos la vitalidad que les falta. Van-Svvíeten ha insistido en los buenos efectos de los tónicos cuando se administran á ancianos debilitados, y.prescribe también los evacuantes (ob. cit., pág. MXLIV). La catalepsia que se manifiesta durante las liebres intermitentes, cede cou la administración de la quina y de las sales de qui- nina (Georget y Calmeil, oh. cit.). «Nati raleza y clasificación.—La natu- raleza íntima de la catalepsia se ignora toda- vía ; y en vano buscaríamos respecto de este punto alguna luz en la anatomía patológica, pues ya liemos dicho que esta lesión se oculta á todas nuestras investigaciones. Esta falta de alteración material ha inducido á muchos au- tores , y en particular á Pinel , á considerar la enfermedad de que hablamos corno una neuro- sis cerebral comatosa. Cullen la coloca entre las apoplegías, y forma de ella la octava espe- cie ó sea apoplegia cataléplica «en la cual se contraen los músculos puestos en movimiento por una fuerza esterna.» Como no habia visto nunca esta enfermedad , sino simulada , creía que la que otros médicos habían observado lo era también con frecuencia, y aunque sin atre- verse á decidir nada acerca de ella, opinaba sin embargo que era una especie de apoplegia (Cu- llen, Elem. de medec. prat., t. II, p. 310, edi- ción 1819) Sauvages la coloca en la clase de las debilidades , orden afecciones comatosas. Pete- tin la considera como una irritación cerebral, con repleción habitual de los vasos; los movi- mientos convulsivos ó catalépticos resultan, se- 3i9 de la Catalepsia. gira él , de la compresión qué" Sufre el png¿» de los nervios. Nos parece que esta opinión n0 está á cubierto de la crítica; y no obstante Geor- get y Calmeil la encuentran menos vaga y algo mas positiva que las demás. Broussais hace de la catalepsia, del éxtasis y del somnambulismo, tres formas de neurosis cerebrales , que tienen de común con todas las neurosis la circunstan- cia de no poderse referir ninguna de eilas á una lesión material idéntica. (Cours de pathol., t. V, pág. 2.). «Historia y bibliografía.—Los antiguos co- nocían con el nombre de Haio^os y >tpressione quam Graci catalep- ■ sin adpellanl, no se refiereá la verdadera ca- talepsia , porque en ella se lee que los enfermes sienten la impresim de los dolores y de los sa- bores; fuera de que los demás síntomas se di- ferencian también de ios que pertenecen ó esta enfermedad. Debemos á F. Hoffmann una des- cripción muy completa del mal de que tratamos y de sus síntomas; las observaciones que cita han contribuido á dar á conocer mejor esta afec- ción singular, que se ha considerado por mu- cho tiempo como sagrada (F. Hoffmann ; De. affeclu cataléptico rurissimo epist., Francf., en 4°, 1692, y Medicralion. syst., t. IV, port.lll, sect. I, cap. IV). En la época en qne publico Dionis la primera edición de su Traite sur la mort subite el la catalepsie (1710), todavía era esta enfermedad un objeto de admiración y de incredulidad. La joven.cataléplica de que trata en este libro fué acusada de impostora, é igual- mente el cirujano que la había observado;, y este asunto fué tan ruidoso, que la policía se llevó á la doncella para poder descubrir la ver- dad , y saber si la, enfermedad era cierta. Aun- que esta afección haya perdido en el dia mucha parte de su carácter maravilloso, sé ha trata- do sin embargo de esplotar los singulares fenó- menos que presenta en provecho del magne- tismo. «Las obras que contienen algunas noticias interesantes sobre la catalepsia son: la de Dio- nis (Dissert. sur la mort subite et sur la catalep- sie, 1.a edíc, 1710, y 2.* de París, 1718); la de Tissot (Traite des nerfs el de leurs maladies); ¡ la de Petetin (E lee trkitc anímale prcucéepar \a 350 . DE U CAÍ dccoavertcdes phenomcnes phys. ct mor. de la catdlepsk hyster., París, 1808), y los artículos Catalepsie del Dictionnairc de medecine et de chirurqie pratique, y del Dictionnairc de mede- cine (2.a edición) de Georget y Calmeil. Es- tos diferentes escritos, como también muchas observaciones particulares sacadas de diferen- tes autores, son los que nos han servido para la redacción de este artículo» (Monneret y Fleury, Compendium, tom. II, página 98 y si- guientes). Artículo iv. De la epilepsia. «Nombre y etimología.—Derívase la pa- labra epilepsia de i?nhxu^Keu , yo me apode- ro, en futuro íjr¿Ato[«. Se ha dado este nombre á dicha enfermedad , porque en general cuando sobreviene el paroxismo, caen los enfermos re- pentinamente como si hubieran sido compeli- dos con violencia por alguna causa esterna» (Douss'm Dubreuil., DeVcpilepsic en general). «Sinonimia.— Ezi\»4>'«de Hipócrates, Ga- leno y Alejandro de Tralles; A. Epilepsia simple (epilepsia simplexpri- maria, idiopática, legítima, cssenlialis. ccre- broíis//ence/an'cade losaulores);aep¡lepsia ner- viosa ó asténica; b epilepsia sanguínea (epilep- sia sanguínea, a cuta, plciórica, de los autores.) »B. EjHlepsia simpática: a epilepsia deter- minada por una afección de la médula (epilep- sia sj)i nal i s de J. Frank); 6 epilepsia determina- da por una afección de los órganos de la circu- lación y do la respiración ; c epilepsia determi- nada por una afección de los órganos digestivos: 1.° por el estómago (epilepsia estomáquica de Cheyne, epilepsia gástrica de J. Frank); 2.°por el aparato biliario (epilepsia hepática de Burse- rio y de Prichard); 3.° por los intestinos (epilep- sia entérica de Prichard, epilepsia verminosa de algunos autores); 4." por el bazo, el páncreas, las glándulas mesentéricas, etc.; d epilepsia determinada por una afección de los órganos genitales ó urinarios. »C. Epilepsia complicada: ti con enage- nacion mental; b con apoplegia; c con parálisis; d con histerismo, corea, catalepsia , somnam- bulismo , hipocondría, delirium tremens, etc. «Tal vez parecerá al lector muy poco inte- resante la prolija enumeración que acabamos de hacer; pero hemos creído conveniente re- cordar cómo han considerado la epilepsia los principales nosógralos; y sin discutir la legiti- midad de cada una de las especies estableci- das, y que acabamos de indicar, pasaremos á examinar con algún detenimiento una cuestión importante, en la cual se apoyan todas las di- visiones hechas por los autores en el estudio de la epilepsia,.y que todavía en el estado actual de la ciencia no se puede por desgracia resolver definitivamente. Esta cuestión es la de si pue- den admitirse epilepsias simpáticas. Maison- neuve cree quo la respuesta es indudable, y que existen hechos multiplicados y concluyen- tes , que autorizan al médico á establecer esta clase de epilepsia. Willís , Pisón y Moore pre- tenden, dice Esquirol (Diclion. des scien. méd.), que la epilepsia tiene siempre su asiento primiti- vo en el cerebro. Vero ¿no'demuestran lo con- trario las curaciones que se efectúan despuesde la evacuación del meconio, de materias mucosas, acidas , amarillas ó negras, de los vermes ó de las concreciones biliarias, en las epilepsias gás- tricas? Las curaciones determinada*por la p¿-. 352 bB LÁ EPILEPSIA. raerá erupción da los menstruos, por el resta-1 blecímiento de lüs reglas, por el matrimonio, ó por elerK-l'-fcf'azo, en las epilepsias uterinas; las que se verifican á consecuencia de la sangría y demás evacuaciones sanguíneas en las epilep- sias pictóricas; las que se consiguen por la es- traccion de los cuerpos estraños , por la caute- rización, por la amputación, por el restableci- miento de una úlcera; la supresión de los ac- cesos por la ligadura de un miembro, de donde toma su origen el aura epiléptica , ó por la es- tension de los miembros en las epilepsias sim- páticas, no suministran pruebas incontestables de que la epilepsia no siempre tiene su asiento en el cerebro?» «A pesar de la confianza que nos inspire la opinión de Esquirol y la de algunos autores an- tiguos , creemos sin embargo, como dejamos dicho , que eu el estado actual de la ciencia no puede resolverse definitivamente esta cuestión dificilísima. «¿Eu qué pruebas han podido apoyarse los autores para establecer la existencia de una epi- lepsia simpática? Fácilmente se convendrá con nosotros, en que no puede darse valor alguno á hechos observados en una época en que se ig- noraban todavía las condiciones que debe tener tina buena observación médica, y en que la in- cerlidumbre del diagnóstico ha debido hacer que se confunda con la epilepsia un sinnúmero de afecciones convulsivas que le eran esencial- mente entrañas; en una época , en fin, en que la mayor parte de las enfermedades se atribuían á la pituita , á la saburra , á los humores ó á la bilis. Ahora bien, si consultamos las obras pu blicadas de un siglo á esta parte, ¿dónde halla- remos una opinión patogénica , sólidamente es- tablecida? El aura epiléptica y las convulsiones, dicen algunos, se manifiestan primero en un miembro, y en seguida sobreviene el acceso; lue^o es simpática esterna la epilepsia (Maison- neuve, loe. cit., p. 189). ¿No es esto lo mismo que si se dijese que una encefalitis era simpá- tica esterna, porque las lesiones de la movili- dad que la acompañan principiasen á manifes- tarse en un miembro? Una epiléptica en quien se ha declarado la enfermedad sin causa apre ciable, esperimenta dos ó tres minutos antes del acceso un dolor intenso en la región epi- gástrica , la sensación de un vapor que sube á la cabeza , y constricción de garganta; su apetito presenta habitualmente anomalías, siendo unas ■veces voraz y otras enteramente nulo; héaqui, esclaman , una epilepsia evidentemente gástrica (Maisonnmcc, loe. cit., p. 223). Pero este modo de raciocinar no puede admitirse por hombres acostumbrados á no aceptar ligera- mente los hechos. Para considerar uua epilep- sia como simpática, se necesita haber compro- bado por medio de uu examen anatómico dete- nido la falta de toda alteración en el sistema nervioso, y haber estudiado ademas la del ór- gano al cual se quiere referir la enfermedad. Mas no hemos hallado en la ciencia una sola observación en que haya tenido lugaf e$lé exa- men , ó por lo menos en que haya sido espues- to convenientemente. Por otra parte, ¿no pue- de el sistema nervioso ser asiento de una alte- ración que, se oculte á nuestros medios de in- vestigación ? ¿ No vemos un sinnúmero de en- fermos que presentan todas las afecciones que pueden encontrarse en los aparatos digesti- vo, circulatorio, respiratorio y genito-urinario, sin que ninguno de ellos esté atacado de epi- lepsia ? Observa LepoU con razón que.por lo- regular no existe ninguna alteración eu las par- tes en que parece principiar el estado con- vulsivo. Hánse visto muchos casos, en que eV desarrollo de una afección orgánica parecía mo- tivar la repetición de los accesos epilépticos, y en que estos se han reproducido después de la destrucción de la parte de donde procedía el aura. ¿Se demostrará suficientemente que la epilepsia es.simpática por la ausencia de lesión apreciable en el sistema nervioso? No en ver- dad, porque la enfermedad puede ser determi- nada por una neurosis Pero se ha dicho (Esqui- rol, loe. cit., p. 52i), fundándose en la propo- sición Seiblata causa tollilur effectus, que una señora se curó con la amputación de la primera falange del dedo pulgar; un niño con la es- traccion de unos cuerpecítos duros, sacados por incisión de urt tumor indolente, colocado sobre el pulgar derecho; otro epiléptico por la cauterización del nervio safeno de ambas pier- nas ; otro por un tratamiento anti-sifilítico, etc. Esta argumentación es especiosa, y difícilmen- te podríamos responder á ella; sin embargo, á semejantes hechos podríamos oponer el si- guiente: hállase un hombre atacado de enage- nacion mental; se verifica en él por violencias esteriores una fractura conminuta de la pierna; practícase la amputación, y desaparece la afec- ción cerebral. ¿Deduciremos de aqui que era simpática'! «Sea de ello lo que quiera , y sin pretender por una parte con Sauvages (loe. cit., p. 784),. «que los síntomas que no se refieren á la ca- beza , tienen su origen en el cerebro mismo, co- mo los dolores imaginarios de los que teniendo amputada la pierna sufren punzadas crueles en los pies;» ó con Tissot (Traite des nerfset deleurs matad., t. III, p. 103), que si en algunos casos principian los ataques por un órgano, no es por- que resida en él el asiento de la irritación, sino porque, como dice Pisón, sehallan irritados an- tes que los demás los nervios que en él se distri- buyen; ó con Bosquillon (loe. cit., p. 351), que ciertas sensaciones formadas en el cerebro pue- den manifestarse en puntos mas ó menos dis- tantes de este órgano; sin afirmar por otra par- te de un modo absoluto que la epilepsia no pue- da ser producida en ningún caso por una causa simpática; creemos que es imposible fundar una división sobre los datos que actualmente posee la ciencia en este punto , por lo cual di- remos con Georget: «no negamos la posibilidad de la epilepsia por causa simpática; solo afir- DB LA EPILEPSIA. 353 mamos no haber visto ninguna de este género, y por lo mismo apelamos á nuevas observa- ciones.» «Para terminar esta discusión añadiremos, que si para tratar de esplicar las opiniones de los antiguos nos atenemos mas bien al espíritu que á la letra de sus escritos, no tardaremos en conocer que la mayor parte de ellos emplean la palabra simpático donde hoy se colocaría la de sintomático; y sustituyendo esta á la prime- ra, veremos acercarse á la verdad las asercio- nes que antes nos parecian mas distantes de ella. Por lo demás, asi lo ha conocido Calmeil, aunque atribuye á las espresiones un sentido, que si bien es el mas racional, no es, sin em- bargo, el que realmente tienen. « En un caso, dice este profesor (De Vepilepsie éiudiée sous le rapport de son siege , etc.; París, 1824, núme- ro 110, p. 15), eñ que la aparición de la enfer- medad habia coincidido con la de on ganglio que tenia su asiento en la pierna , y cuya estir- pacion produjo la curación de la epilepsia, di- jeron los autores que el asiento del mal era la misma pierna; con lo cual claramente quisieron dar á entender que la epilepsia era sintomáti- ca.» No es esto lo que quisieron decir, pero sí la esplicacion que nosotros debemos dar, y en- tonces se presenta la cuestión bajo otro aspec- to. Efectivamente, nadie negará que una afec- ción del corazón, del estómago ó del útero, una herida ó un tumor de los miembros, puede en ciertos casos determinar en el cerebro la al- teración á que corresponde la epilepsia, y en tal concepto no hay, por decirlo asi, ninguna afección que no pueda llamarse sintomática; pero entonces es evidente que esta circunstan- cia corresponde al estudio etiológico de la en- fermedad , y no altera su naturaleza, ni puede servir de base para una división racional. «En suma, nosotros no podemos admitir una epilepsia simpática en el sentido que ha solido darse á esta palabra, y creemos que to- dos los casos citados como tales por los autores deben referirse á la epilepsia sintomática ó á la epilepsia idiopática, cuya causa anatómica es desconocida. Reservamos el estudio de las cau- sas que pueden producir la epilepsia sintomáti- ca, estudio que solo ofrece algunas particulari- dades, para el párrafo en que nos ocupemos dé la etiología de la epilepsia en general. Respecto déla división de esta enfermedad establecere- mos solo un género constituido por la epilepsia áque para evitar discusiones daremos el nom- bre de nerviosa (epilepsia idiopática, esencial, cerebral de los autores), y ademas admitiremos á título de variedades: 1.° la epilepsia de los re- cien nacidos; 2.° la de las embarazadas ; 3.° la saturnina. «Alteraciones anatómicas.—Nada mas va- riable que el asiento y naturaleza de las altera- ciones que se presentan en los epilépticos. Por- tal (Observations sur la natureetle traitement de Vepilepsie; París, 1827) divide la parle anatómi- ca de su obra en cuatro secciones: en la primera TOMO V. describe las alteraciones reconocidas en el cere- bro, sin ninguna lesión de los demás órganos; en la segunda las alteraciones reconocidas á un mismo tiempo en el cerebro y en otras partes del cuerpo; en la tercera las alteraciones que se en- cuentran en diversas partes del cuerpo, sin que 'exista trastorno material en el encéfalo; y últi- mamente, en la cuarta refiere observaciones en que no pudo hallarse ninguna alteración morbosa en el encéfalo ni en ninguna otra parte del cuerpo. Nosotros no podemos seguir un or- den tan poco metódico, y que da lugar á innu- merables repeticiones: por lo tanto nos limita- remos á enumerar las diferentes alteraciones que se han observado en los epilépticos, sin in- vestigar la razón que haya habido para referir- las á la epilepsia, sin discutir su naturaleza , y adviniendo al lector que se las encuentra com- binadas de mil maneras diferentes en un mismo individuo, y que en no pocos casos faltan ente- ramente. En otro párrafo examinaremos (véase Naturaleza y asiento) si puede caracteri- zarse anatómicamente la epilepsia, distinguién- dola bajo este punto de vista, de la enagena- cion mental, de la encefalitis crónica, etc. «A. Sistema nervioso.—1.° Cubierta hue- sosa.—«La inspección del cráneo de los epilép- ticos, dice el Dr. Margue (De 1'epile.psie et de ses differences avec Vhysterie, tesis de París, 1824, núm. 115, p. 23), suministra durante la vida pocos datos positivos. El cranómetro ha revelado proporciones casi análogas á las que ofrece el cráneo de las demás personas. Los epi- lépticos y los idiotas epilépticos de nacimiento, ofrecen en general un cráneo mal conformado en sus partes anterior y posterior: en la prime- ra se estrecha la frente y se deprime hacia atrás ; circunstancia que hace mas agudo el án- gulo facial.» Dumas establece que los niños se hallan tanto mas espuestos á contraer la epilep- sia, cuanto mas se acerca á los setenta grados su ángulo facial. Posteriormente tienen dichos individuos el cráneo ancho, elevado y redon- deado; disposición orgánica que suele depen- der en parte del mayor espesor de los huesos. En efecto, Leduc y Lorry habían notado que la cabeza de los epilépticos es mas abultada, y que suelen estar borradas las suturas, y aumentado el grosor de los huesos del cráneo. Bonté en- contró un occipital que tenia nueve líneas de espesor , y Portal cita otros casos semejantes (loe. cit., p. 57). Por el contrario, en otras cir- cunstancias se hallan adelgazados los huesos del cráneo. Portal (loe. cit., p. 64) ha visto un caso en que los parietales en su parte lateral convexa, y las cuatro elevaciones occipitales formaban casi una membrana trasparente. Mor- gagni encontró de una tenuidad increíble la bó- veda del cráneo, á escepcion de algunos para- ges en que tenia su espesor natural, y formaba una prominencia al esterior (Rech. sur le siege et les causes des maladies, carta IX, núm. 20); ademas dice haber visto muchas veces, no me- nos que Bonté, deformidades mas ó menos con- 41 354 DE LA EPILEPSIA. siderables del cráneo. Lieutaud asegura ¡list. anat. med., lib. IV, obs. 4), que examinando el cráneo de varios epilépticos, se ha hallado su cavidad mayor que en el estado natural, aun- que tuvieseí) su> huesos bastante espesor, ha- llándose tan unidos, que solo parecía constar el cráneo de una, dos, tres ó cuatro piezas. «Ve- mos con frecuencia, dice Portal (loe. cit., pá- gina 2Ji, cráneos muy anchos con osificaciones incompletas, síu suturas, ó cuyos huesos han permanecido cartilaginosos en diversos pun- tos.» Añide el mismo autor, que suele presen- tar el cráneo dilataciones parciales; en uu caso observado por Mertrod era el lado izquierdo mucho mas ancho que el derecho (loe. cit., pá- gina 75). En una observación referida por Bell (Bull. cíe la soc. anat., mayo, 1831), presenta- ban los huesos del cráneo notables alteraciones. La porción frontal derecha tenia un grueso ca- si doble que la del lado opuesto, la eminencia supra-orbitraria derecha se elevaba mas, y ha- cia por lo mismo mas profunda la fosa tem- poral media, la cual presentaba muchas des- igualdades y cisuras. La hendidura esfenoidal estaba desfigurada; la apólisis clinoides ante- rior derecha se hallaba colocada mas adelante, y la apófisis cristaí;a!i dislocada hacia la dere- cha, asi como la protuberancia occipital inter- na y el agnjero.occipital, de modo que pare- cía ladeada ó torcida la cavidad craniaua. El diámetro lateral de la parte derecha era una tercera parte menor que el de la izquierda. Wenzel indica otros vicios de conformación, como la caries de la porción huesosa que forma la silla turca , y de las apófisis que la coronan. También se hacomprobado cou frecuencia la caries de los huesos del cráneo ó de las vérte- bras , de la cual citan muchos ejemplos Lieu- taud (loe. cit., lib. IV, obs. 28) y Portal (loe. cit., p. 91): en un caso existia flexión anterior del conducto vertebral , estrechez de la cavi- dad medular, \ compresión á su salida del con- ducto espinal, de los nervios que van á formar Ja cola de caballo (Portal, loe. cit., p. 04). Tam- bién se han indicado los exostosis desarrollados en los huesos del cráneo, las fracturas no con- solidadas de estos, los tumores de diversa na- turaleza , formados en su lámina interna (Lieu- taud , loe. cit., libro IV, obs. 17 y ID), y la se- paración de sus dos láminas. Rives encontró una bala incrustada en la porción orbitaria del coronal (Portal, loe. cit., p. 96^. Larrey halló también diversas alteraciones (A'oít'cc sur Vepi- lepsie suivie de plusieurs observations sur les le- sión» des os du crane qui peuvent determiner cetle vmladie, en Revue medicóle, t. VIH, pá- gina 'lo"i). »2.° Cubiertas membranosas.—Soban en- contrado derrames de diversa naturaleza, ya éntrela dura madre y el casquete huesoso, ya entre las meninges, y ya , eu fin, entre estas y el cerebro. Lieüi ud (loe. cit , lib. Hl, obser- vación 5V7), era ntró derrames purulentos en- tre ei cráneo y.» . dura madre; Fanlon habla de 1 un cas que separaba las membranas entre si (Remarques sur Paccioni, o. 'l±y, Morgagni (loe. cit., núm. 3), indica la hidroceíal'uis; Cal- meil vio una cantidad considerable de serosi- dad , derramada entre la aracnoules cerebral y la pía madre [De Vepilepsie eludíée .sous le rap- porlde son siege, etc., tesis de Parí-, I82V, nú- mero 110, p. 17). Entre cuarenta y dos epilép- ticos furiosos é imbéciles observó Greding en veinte y un casos hidropesías de la aracnoules (Mcdizinische aphorisiuen uber melancholie und verschiedene mit ün" viehr oder weniger ver- wandten ¡(rankheiten, 1790); Bonet encontró lleno de serosidad el conducto raquidiano. De cuatro epilépticos que padecían enagenaciun mental, en dos halló Parchappe una infiltra- ción serosa de la pía madre (Recherches sur Vencephalc, sa síructure , ses fonctions et ses maladies, segunda memoria, París, 1838, pá- gina 199); Boucher y Gazauvielh la observa- ron dos veces. Parchappe encontró en uno de sus cuatro enfermos una hemorragia de la pía madre, y en otro igual ¡lesión de la cavidad aracnoidea. Calmeil halló toda la periferia del cerebro sembrada de hidátides, que se pro- longaban por el conducto vertebral ; Esquirol encontró gran número de acefalocistos conteni- dos eu la aiacnoides raquidiana. »La inspección, dice Foville (Dict. de med. ct de chir. prat., art. Epilepsia), de los órga- nos encefálicos de los epilépticos , sin com- plicación de desorden permanente en las fun- ciones intelectuales y locomotrices, ofrece una alteración constante, siempre que los enfermos ha van sucumbido durante el ataque: esta alte- ración consiste en una inyección general muy , fuerte; la dura madre, la aracnoides, el cere- bro y el cerebelo están infartados deuna sangre lívida.» En catorce casos de epilepsia compli- cada consecutivamente con demencia, encon- traron siempre Boucher y Cazauvieilh una hi- peremia de las membranas ó de la sustancia gris (De Vepilepsie considerée dans ses rapports avec Valienation mentóle en Arch. gen. de med., t. IX, 1.a serie, p. 510]. Sin embargo, puede no existir esta congestión cuando los enfermos no han sucumbido durante el acceso, y á ve- ces aunque haya sobrevenido la muerte en me- dio del ataque (Georget, Dict. de med., artículo Epilepsia). Parchappe no la encontró mas que dos veces en sus cuatro enfermos , y solo se presentó cuatro veces en los cuarenta y dos epilépticos observados por Greding. Piorry cree que cuando existe debe referirse al estada de asfixia en que sucumben los sugetos. Los vasos de las meninges están con frecuencia di- latados, infartados, varicosos, y contienen con- creciones fibrinosas y aun huesosas. Mutel en- contró varicosos é.iufartados de sangre los va- sos raquidianos. »La dura madre presenta diversos estados patológicos. Lieutaud (loe. cit., lib. 111, obser- vación 48, 50 y 51) y otros varios autores en- contraron puntas y chapas huesosas en la hoz DE LA EPILEPSIA. 355 grande del cerebro. Bell vio á la dura madre, perfectamente ?ana en el lado izquierdo, pre- sentar en el derecho, en la región parietal, una osificación considerable, que esteudiéndose por medio de otras osificaciones mas pequeñas has- ta la región frontal, envolvía al hemisferio ce- rebral correspondiente en un scgunelo casquete huesoso casicomplelo (Bull. de la soc. anat., ma- yo, 1831). Lieutaud encontró esta membrana engrosada y trizada de tubérculos (loe. cit., obs-18); Esquirol (Desmoladles mentales, 1830, t» 1, p. 309) encontró adherido á su cara inter- na un tumor huesoso, ovoideo, de ocho líneas de diámetro, que deprimía las circunvoluciones superiores del cerebro; también se han hallado tumores de diferente volumen en sus varios repliegues y en la tienda del cerebelo (Hecker ¿Lexicón, t. III, part. 2, p. 90). El doctor Me- nard encontró algunas chapas rojas disemina- das en la dura madre raquidiana , ¿rayas seña- les de inflamación se hacían mas evidentes á medida que se aproximaban hacía el cerebro (Observation pour servir á l'histoire du siege et des causes de Vepilepsie en Revue medícale, 1825, t. I, p. 390). »La aracnoides es á menudo asiento de di- ferentes alteraciones. En los cuarenta y dos enfermos observados por Greding se la encon- tró diez y seis veces engrosada y opaca; el mis- mo estado presentó tres veces en los cuatro en- fermos de Parchappe (mem. cit., p. 199); en los cuarenta y dos primeros ofreció veinte y tres veces unos cuerpeciílos esponjosos, blan- dos, hemisféricos, del volumen de uu grano de mostaza hasta el de una lenteja, y nueve veces osificaciones. Calmeil (loe. cit., p. 17) vio la aracnoides cerebral sembrada de puntitos car- tilaginosos y huesosos. En doce cadáveres de mujeres epilépticas que observaron Esquirol y Amussat, encontraron uua vez las meninges raquidianas inyectadas, y dos de un aspecto ceniciento ; en nueve casos vieron concre- ciones de forma lenticular , de una línea de grueso, y de uua á tres de diámetro, cartilagi- nosas ó huesosas, diseminadas en mas ó menos número por toda la estension de la cara ester- na de la aracnoides raquidiana (Esquirol, Trai- te des maladies mentales, t. I, p. 311). Lieutaud habla de escreeencias sarcomatosas en las mem- branas (loe. cit., lib. III, obs. 217, 224). »Tambien se encuentran con mucha frecuen- ciaderramesde serosidad en los ventrículos. En sus euarenta y dos enfermos encontró Greding trece veces una hidropesía considerable de los ventrículos laterales, cuatro la misma altera- ción en el tercer ventrículo, y seis hidropesía del cuarto. En los cuatro enfermos de Par- chappe se vio tres veces una dilatación de los ventrículos complicada con hidropesía (sitio ci- tado). En ocasiones el derrame ventricular está compuesto de sangre (Lieutaud , loe. cit., libro III, obs. 282). También se han encontrado en lo» ventrículos tumores escirrosos , huesosos (Esquirol) y adiposos. A veces presentan los plexos ceroideos quistes serosos , concreciones granulosas (Lieutaud, loe. cit.. lib. III, obs. 173j ó hidátides (ibid., obs. 157;. Nivet refiere una observación en que la presencia de cislicercos habia desarrollado ataques epilépticos ^Obs. de cisticer., Arch. gen. de med., diciembre. 1839,; finalmente, se observan muchas veces adheren- cias de las meninges entre sí ó cou el cerebro. »3.° Tejido nervioso.— Las alteraciones mas» frecuentes que se hallan en los epilépticos , y sobre todo las que mas han llamado la atención de los patólogos, son las que ofrece el mismo tejido nervioso; por lo tanto procuraremos exa- minarlas con cuidado. Primeramente indicare- mos que muchos autores han referido á ía epi- lepsia abscesos (Lieutaud, loe. cit., lib. III, ob- servación 118), focos hemorrágicos (Parchajv- pe), cánceres del cerebro, tubérculos (Portal, loe. cit., p. 36), tumores fungosos (Lieutaud, loe. cit., lib. III, obs. 209) y meliceris (ibid., obs. 201) desarrollados en este órgano, y por último, cuerpos estraños que habían permane- cido en él mas ó menos tiempo , como una bala de fusil (Didier), un pedazo de espada (Bar- tholim, etc. «Greding encontró veinte y cuatro veces en cuarenta y dos casos todo el cerebro blando, húmedo y viscoso. Portal observó un reblande- cimiento general de este órñarto(loc. cit., pági- na 53). En catorce casos observados por Bou- cher y Cazauvieilh se encontraron siete veces reblandecimientos generales ó parciales del en- céfalo, y tres reblandecimientos parciales de la médula espinal ; los mismos autores hallaron las circunvoluciones disminuidas y atrofiadas en siete casos de catorce. También se han obser- vado con frecuencia la induración y la hiper- trofia (Portal, loe cit., p. 8/, Morgagni, Meckel y Boerhaave encontraron el cerebro duro y aun calloso; Boucher y Cazauvieilh vieron en siete casos de catorce la induración de la sustancia blanca , de las dos sustancias ó del- asta de Am- mon: la hipertrofia del cerebro la observaron una sola vez, aunque Ferrus asegura haberla encontrado casi siempre, acompañada de un au- mento de densidad , de una coloración brillan- te de la sustancia blanca, y de una hipertrofia del cráneo. «La hipertrofia de la caja huesosa y de la sustancia cerebral que se encuentra en la autopsia de casi todos los epilépticos, dice Ferrus, se esplica muy naturalmente por las frecuentes congestiones sanguíneas que sufre el cerebro de estos sugetos (Lccons cliniques sur les maladies mentales; Gaz. med de París, t. IV, p. G98, 1830, núm. 44). «Podria invo- carse, dice Parchappe, en apoyo del resultado délas iuvestigasiones de Ferrus, el considera- ble peso del encélalo (por término medio tres libras y cuatro onzas) en mis cuatro observa- ciones»» (loe. cit., pág. 201). «El cerebro, dice Portal (loe. cit., p. 41),suele tener en los epi- lépticos un volumen mayor del necesario para estar cómodamente encerrado en el cráneo, aun cuaudo no se halle alterada su sustancia, ni S56 DE LÁ EPILEPSIA. esté viciada la configuración del cráneo, ni es- trechada su cavidad, ya por esceso de sangre, ya por un acumulo de agua.» »Eu un caso citado por Esquirol, presenta- ban los tálamos ópticos del lado derecho un as- pecto semejante al de una papilla gris oscura. Baillie y Soemmering encontraron aumentada la consistencia de la glándula pineal. Según Wenzel (Beobachtungen uber den Hirnanhang fallsachtiger personen, Mayenza, 1810) este ór- gano ofrece constantemente algunas alteracio- nes. Greding la encontró reblandecida en vein- te y cinco epilépticos ; en diez casos de veinte estaba rodeada de serosidad, y en quince de cuarenta y dos ofrecía un aspecto arenisco ó pe- troso; (mero son tan frecuentes , dice Esquirol, las concreciones huesosas de la glándula pi- neal, que nada prueba esta alteración en seme- jante caso.» «Entre veinle epilépticos encontró Wenzel siete veces un aumento de volumen en la glán- dula pituitaria, y diez una materia amarilla, sólida y pulverulenta, que ocupaba su parte interior; cinco veces observó en lugar de esta materia un Huido turbio y viscoso, y frecuente- mente vio en la cara superior de este órgano vestigios de inflamación, sin que hubiese altera- ción alguna de las meninges ni del cerebro. »Guislain (Traitesur les phrenopathies ou doctrine nouvelle des maladies mentales, 1835) encontró la induración de las eminencias oli- vares en mas de dos terceras partes de los ena- genados y epilépticos que tuvo ocasión de exa- minar; el doctor Burggraave observó también muchas veces esta alteración, que no es en su entender efecto de una inflamación crónica , y que se presenta bajo la forma de un aumento de tenacidad en la fibra medular, de un esceso de cohesión enlre sus moléculas, sin ninguna alteración en los caracteres de su organización propia (Gazette mediente de París, 1836, nú- mero 46, t. IV, p. 733). «Boucher y Cazauvieilh insisten particular- mente en las alteraciones de consistencia que presenta el encéfalo; en diez y ocho autopsias encontraron once induraciones cerebrales , y cuatro reblandecimientos de este órgano. Estas alteraciones tenían casi siempre su asiento en la sustancia blanca; circunstancia á que han dado los autores que acabamos de citar cierta signi- ficación patogénica que veremos mas adelante. La sustancia gris presenta con frecuencia man- chas rojas y violadas, y adherencias con las membranas. «También pueden observarse en el cerebro algunas de las alteraciones que acabamos de indicar : una vez encontró en él el doctor Ho- fer una verdadera úlcera, que tenia pulgada y media de estension (Medie, corresp. Blatt., bd. VIII, núm. 51, diciembre, 1838). En ciertos casos se ha visto reblandecida ó indurada la mé- dula espinal; Boucher, y Cazauvieilh la en- contraron dura en cuatro sugetos de catorce; Esquirol y Amussat un cuatro, de doce, halla- ron alterada y reblandecida la sustancia de la prolongación raquidiana, particularmente en la porción lumbar (Esquirol, obra cit., pág. 311). Finalmente, se han indicado alteraciones de muchos troncos nerviosos, de los nervios in- tercostales y de los diafragmáticos (Hecker, loe. cit., p. 97). En un caso se observó uu tu- mor del volumen de una avellana , que com- primía el nervio laríngeo (Capel, Diss. de epi- lepsia, tumore ñervo vago inhcerenle, Helmst., 1787). » B. Aparatos circulatorio y respiratorio.— Muchas veces, según dejamos dicho, están in- fartados de una gran cantidad de sangre negra los vasos encefálicos y raquidianos. Portal com- probó una dilatación considerable de las arte- rias basilar y vertebral (loe. cit., p. 59); Lieu- taud una dilatación de la aorta, habiendo ade- mas encontrado varicosos los vasos encefá- licos (loe. c¿t., lib. III, obs. 481); los que se distribuyen en las meninges pueden contener osificaciones ó estar obliterados. Los senos del cerebro ó de la médula espinal, dice Portal (loe. cit., p. 5i), están unas veces mas distendidos y llenos de sangre, otras rotos, y otras tan estrechadas, que llega á obliterarse su cavidad, convirtiéndose en una materia cartilaginosa ó huesosa; y no son únicamente los senos del ce- rebro los que se han encontrado osificados en ciertos epilépticos , sino que también se ha vis- to á menudo la misma lesión en la mayor parte de los vasos sanguíneos interiores de la cabeza, ya solos ó ya en unión con otros vasos de di- versas partes del cuerpo; por manera que se han notado alguna vez osificaciones de la aorta. En un caso vio Portal una hipertrofia del cora- zón con dilatación de sus cavidades; en un niño de doce años notó el doctor Chapeau que el co- razón, cuyo volumen era casi esclusivamente debido á la aurícula derecha , no escedía al de un huevo de gallina (Sesión de la Acad. de med., 5 de julio, 1835). Van-Swieten preten- de haber visto un ataque de epilepsia mortal, producido por la reabsorción del pus de una vómica. »C. Aparato digestivo. — También se re- fieren á la epilepsia diferentes alteraciones que se han encontrado en el tubo digestivo ó en sus anejos en varios epilépticos: hánse encontra- do, por ejemplo, escirros de la faringe ( Lieu- taud1, loe. cit. IV, obs. 1189) y del hígado, cálculos biliarios (Portal, loe. cit., p. 162), un cálculo detenido en el* conducto cístico (Lieu- taud , loe. cit., t. I, obs. 899), y un escirro del bazo (Sepulc. anat., i. 1, sec. 12, obs. 42): no necesitamos advertir que es imposible conciliar estas lesiones con ninguna idea patogénica. »D. Aparato genito-urinario.—También se ha encontrado muchas veces la hipertrofia de la matriz. Portal halló hidátides en el ova- rio (loe. cit., p. 86); Morgagni vio un escirro del riñon (loe. cit., art. 12); Lieutaud cálcu- los é hidátides de este órgano (loe. cit., lib. I, observ. 1173 y 1627), y cálculos vesicales. PB LA EPILEPSIA. ?57 »Para reasumir la historia anátomo-paloló- gica de la epilepsia , puede decirse con Foville: Si se examina el sistema nerviosoileun epilép- tico en quien no haya existido un desorden du- radero en el ejercicio de las funciones intelec- tuales y locomotrices, no se hallara ninguna alteración constante. Si el enfermo ha sucum- bido á uua afección distinta de la epilepsia , en el mayor número de casos no se encuentra na- da absolutamente en su cadáver: puede á veces hallarse un tubérculo, un cáncer, una produc- ción osteo-calcárea, que no será infundado con- siderar como causa ocasional del desorden que esciló los ataques; pero este desorden ha des- aparecido lo mismo que los síntomas, quedando solo el tubérculo, sin que ningún fenómeno in- dicase su presencia en el intervalo de los acce- sos. Cuando el enfermo muere en un ataque, se encuentra casi siempre una congestión en- cefálica ; pero esta alteración depende de la as- fixia que hizo perecer al enfermo. En los epi- lépticos que ofrecen un desorden intelectual permanente con cierta debilidad en los movi- mientos, se encuentra en el tejido nervioso céfalo-raquidiano, ó en sus cubiertas membra- nosas ó huesosas , alguna de las alteraciones que hemos enumerado, y las que describiremos al tratar de la enagenacion mental, sin que sea posible determinar la que caracteriza la epilep- sia: en ciertos casos, sin embargo, á pesar del mas atento examen, no se consigue descubrir ninguna especie de lesión: «Certum enim est, dice Van-Swieten, causam epileptiaeadeo latere posse, ut nallis sensibusobtegi possit, sed tan- tum se mauifestet suis efectis» ( Coment. in Boerh., de cognosc. et cur. morb., aph. 1076). Este hecho ha sido comprobado muchas ve- ces por Lieutaud, Baillou, Morgagni y otros varios autores modernos, entre quienes se debe mencionar especialmente á Gibert. »Las alteraciones de los aparatos circulato- rio, digestivo y génito-urinario, se encuentran simultáneamente con las del sistema nervioso, ó existen aisladas faltando estas últimas; sien- do los casos de este género los que han indu- cido á los autores á admitir una epilepsia sim- pática. Finalmente, dice Tissot, se han abierto muchos cadáveres de epilépticos en quienes to- das las visceras estahan completamente sanas (Traitedes nerfs, t. III, part. 1, p. 147). Por- tal refiere varias observaciones , de las cuales deduce que «muchas personas han muerto de epilepsia, sin presentar ninguna lesión percep- tible, ni en el cerebro, ni en ninguna otra parte del cuerpo» (loe. cit., p. 108). Admitimos la posibilidad de esta falta de alteración aprecia- ble en epilepsias muy antiguas; pero no obs- tante debemos decir, que los progresos que han hecho en estos últimos años el diagnóstico y la anatomía patológica hacen cada dia mas raros los casos de este género. «Sintomatologia.—Para trazar competen- temente el cuadro de la epilepsia, es preciso considerar con separación cada uno de los ata- ques Intermitentes que áé reproducen en esta enfermedad cett intervalos mas ó menos lar- gos, y el conjunto tie* estos mismos ataques que constituye la afección: por consiguiente, tendremos que estudiar, siguiendo el orden na- tural de sucesión de los fenómenos morbosos, y de las circunstancias que á ellos se refieren. A. la invasión de la epilepsia; B. el principio de los ataques; C. sus síntomas; D. su curso; E. su duración ; F. su terminación y sus fenó- menos consecutivos é inmediatos; G. sus in- tervalos y su reproducción; H. el curso y la duración de la epilepsia; 1. sus terminaciones. »A. Invasión de la epilepsia. — J. Franck ha comprobado en trescientos epilépticos, cuya historia completa ha podido recoger, que la enfermedad, sobre todo cuando se manifiesta bajo la influencia de una causa ocasional de- terminante, se declara por lo regular de repen- te eu personas que habían gozado hasta enton- ces de una salud completa. Sin embargo, hay algunas observaciones que prueban, que la epi- lepsia puede anunciarse por pródromos mas ó menos marcados, principalmente cuando es espontánea, congénita y dependiente del de- sarrollo de una alteración orgánica. Horstius refiere la observación de un niño en quien fué precedida de parálisis (Obs. med., obs. 41); Stahl la vio suceder á una hinchazón del cue- llo (Theoria medica pathol., sect. II, p. 1017); Tissot la observó después de una afonía y de un delirio agitado (loe. cit., p. 175), y Wepfer después de la catalepsia (De morb. capit., ob- servación 125 y 126). En las Memoires descu- rieux de lo nature se lee la observación de una mujer, en quien se anunció la epilepsia por una ceguera que desapareció al presentarse el ata- que (cent. III, dec. V, obs. 28). J. Copland asegura , que antes de esperimentar su primer ataque, suelen padecer los epilépticos terrores repentinos, calambres, vértigos , parálisis par- ciales , corea, palpitaciones y epistaxis (loe. cit., p. 785). Cuando existen estos fenómenos es muy difícil determinar su carácter; y si al- guna vez pueden considerarse como pródro- mos, cuando la epilepsia se manifiesta espon- táneamente á consecuencia del desarrollo gra- dual de una alteración orgánica, ó de olra causa cualquiera cuya acción sea permanen- te; creemos que por el contrario deben mirar- se como complicaciones en los casos mucho mas numerosos, en que la epilepsia aparece de repente bajo la inlluencia de una causa ocasio- nal y determinante; mas adelante tendremos ocasión de insistir en esta idea. Algunos auto- res han descrito bajo el nombre de enfermedad menor, y como una forma particular de ata- ques epilépticos , ciertos fenómenos que suelen preceder al desarrollo del mal, y que deben considerarse en tal caso como pródromos. El enfermo esperimenta una especie de aturdi- miento ó de vértigo, pierde el conocimiento, cae al suelo si estaba en pie, y si estaba sen- tado permanece eu la posición que tenia sin 333 DE LA EPILEPSIA. poder moverse; su mirada es fija y extraviada; aparece en su boca una corta cantidad de espu- ma; á veces están agitados por movimientos convulsivos los ojos , los labios , un dedo ó un miembro ; pero este estado cesa de repente al cabo de uno ó dos segundos, ó cuando mas de uno ó dos minutos, y el enfermo recobra in- mediatamente sus facultades, aunque en algu- nos casos , muy raros , conserva por algunos minutos entorpecimiento y cefalalgia. Hay en- fermos que recobran su inteligencia inmedia- tamente después del ataque, en términos de poder concluir la frase que dejaron principia- da. Estos síntomas preceden frecuentemente algunos años á la aparición del primer ataque. «Un mareo, dice Calmeil (tesis cit., p. 13), se mira á veces como cosa de tan poca importan-' cía, que apenas se fija la atención en él. Sin embargo, es un síntoma grave, que anuncia seguramente la epilepsia , atormenta á los en- fermos, y los reduce al embrutecimiento.» El médico que acabarnos de citar describe también con el nombre de distracciones ciertos fenó- menos, «que podrían no ser otra cosa que un vértigo abortado, asi como los vértigos pueden no ser masque accesos incompletos. El ¿nfer- rao cae en una especie de é.xtasis , y aunque no se alteran sus funciones, quedan cerrados sus sentidos á las impresiones esternas. Si se interpela al sugeto desde el principio , cesa in- mediatamente el ataque; pero de lo contrario tarda algunos segundos en volver en sí. Mas adelante nos ocuparemos nuevamente de estos síntomas, que en algunos casos reemplazan á los ataques verdaderos.» »B. Invasión de los ataques. — «De cien enfermos , dice Georget ( art. cit.), apenas se encuentran cuatro ó cinco, cuyos ataques vayan anunciados ó precedidos de síntomas precursores. En los noventa y cinco ó noventa y seis restantes es repentina la invasión: el en- fermo da un grito, y cae de repente sin sen- tido como herido de un rayo, ó como un ani- mal á quien se aturde con un golpe violento en la cabeza. En efecto, muchas veces no hay ninguna circunstancia patológica que prevenga al enfermo del ataque; pero no siempre suce- de así, y en otros casos que Beau asegura ser mas numerosos de lo que indica Calmeil si- guiendo á Georget, se anuncia muchas horas, ó muchos dias antes, por síntomas, que aunque variados hasta lo infinito, no se oscurecen ai enfermo. J. Copland (loe. cit., p. 786) cree con Esquirol (obs. cit., p. 288) que estos pródro- mos faltan en la epilepsia idiopática ó esencial, aun cuando existan casi siempre en la sinto- mática. »Los antiguos, y entre ellos el mismo Tis- sot. insisten mucho en la existencia de un aura epiléptica, que consideran como un signo que precede con frecuencia á los ataques. Se- gún estos autores, se manifiesta en un punto mas ó menos distante del cerebro, una sensa- ción de frió, calor, escalofrío, hormigueo, en- torpecimiento ó dolor, y muy luego nota el en- fermo una especie de vapor, que sube desde aquel punto á la cabeza. y determina el acceso en el momento de llegar al encéfalo. El aura epiléptica se ha observado en casi todos lo» puntos del cuerpo, en el pecho, en el epigas- trio, en el abdomen y en el útero; Dovinet la vio principiar en el labio superior; Bruñeren la nuca (Wepfer, Decieat. aejvat., p. 97); Donafc en el pecho (Hist. mirabil., t. II, cap. 4)j Mol- líer en las estremidades superiores (De morb. intern., cap. XVI, p. 105-/, Ti»sot en la parte media anterior del muslo (loe. cit., p. 93); Ga- leno en la pierna (De loe. affec., lib. 111, cap. 2 ; Alejandro deTralles en el dorso del pie; Baulin en la planta del pie (Traitedes affeclions vapo- reuses,p. 43). Según muchos autores se ha prevenido el ataque, y aun curado la enfer- medad , colocando una ligadura entre el aura y el cerebro , estableciendo un exulorra en la parte donde reside, estirpando esta última, practicando la estension de los miembros, obli- gand.o al enfermo á andar, ó haciéndole respi- rar una sustancia muy aromática ó escitante. «Cuando la epilepsia es simpática, dice Tis- sot (loe. cit. p. 173), se anuncia siempre el ac- ceso por el aura que sube al cerebro, desde el punto en que reside el mal, y da frecuente- mente lugar para detener el ataque aplicando una ligadura.» «Para probar la realidad de sus aserciones han reproducido los autores, copiándose unos á otros, ciertos hechos, que vemos con estrañeza aceptados sin discusión por Esquirol y Copland; puesto que en la actualidad no permite la ob- servación que les demos crédito, ó por lo me- nos que los interpretemos del mismo modo. En nuestros dias, á pesar del gran número de epi- lépticos qne se encuentran reunidos en Bice- tre, en la Salitrería y en Charenton, se ha tra- tado inútilmente de comprobar el aura epilép- tica sin haber conseguido evitar los ataques por los medios que acabamos de indicar. Pro- bablemente los antiguos no habrían sido mas afortunados qne nosotros,, si procediendo con mas severidad en el diagnóstico, no hubiesen confundido con el histerismo y la epilepsia in- finidad de fenómenos nerviosos, que van fre- cuentemente acompañados en su curso y en sus síntomas de circunstancias estTañas, que sin duda alguna se han descrito eon el nombre de aura. Sin embargo Foville, aunque disien- te en este punto de la opinión de los antiguos, cree que no debe negarse de un modo absoluto la existencia de las sensaciones estrañas quo se h«n designado con el nombre de aura epi- léptica. Piorry adelanta mas todavía, y opina que no existe nunca epilepsia sin aura, y que cuando el enfermo no manifiesta sentir esta última, consiste en que teniendo su origen en el ojo, y siendo tan corto el nervio óptico, lle- ga al encéfalo con la velocidad del rayo, y de- termina el ataque antes que la impresión del aura se haya podido gravar en el sensorio con la DE LA EPILEPSIA. 350 intensidad necesaria, para que el enfermo con- serve su memoria a! restablecerse sus sentidos (Piorry, Memoire sur la naturc ct le traite- ment deplusieurs neuroses). Aunque tendremos ocasión de examinar esta teoría, que exige nue- vas investigaciones, se nos ocurre ahora pre- guntar , si cuando existen las citadas sensacio- nes no podrán depender de la imaginación de los enfermos, del mismo modo que las aluci- naciones que esperimentan? ¿Cómo se esplica- ria de otro modo el hecho que refiere Beau de una mujer, cuya enfermedad habia sido produ- cida por la impresión que le causara el acto de arrojarla una culebra muerta sobre la nuca, y que esperimentaba en este parage un mo- mento antes de caer uua sensación de cons- tricción? uHánse indicado asimismo como síntomas precursores de los ataques otros fenómenos mas ó menos eslraordinarios. Tissot habla de una enferma, en quien se anunciaban los acce- sos con diez horas por lo menos de anticipa- ción , por una rubicundez bastante marcada eu la parte superior de la nariz y entre las ce- jas; en otros iban precedidos de rubicundez en las manos, de convulsiones y grit«s que se han comparado á los del papagayo (Portal, loe. cit., pág. 128), de erupciones cutáneas, etc. J. Frank vio un enfermo, cuyo cuerpo se cu- bría enteramente de un vitíligo alba; Esquirol observó otros que daban vueltas durante al- gunos minutos, ó que corrían con todas sus fuerzas , y sin que nada les contuviera , hasta caer en tierra (ob. cit., p. 780). »Se han observado desórdenes mas ó me- nos graves en casi todos los aparatos. Los mas frecuentes son los de las foraciones diges- tivas: el enfermo esperimenta una sensación de calor, de retracción, en ía región epigástri- ca, á veces dolores muy vivos (Portal, loe. cit., p. 129), y una especie de constricción en la faringe ó en el esófago; tienen eructos, náuseas y vómitos: entre veinte y un epilépti- cos tratados por J. Frank en el hospital de Wil- na, en siete se anunciaba la invasión del ata- que por aquellos síntomas; otros tenían bor- borigmos y deyecciones involuntarias de ma- terias sumamente fétidas (J. Copland, loe. cit., p. 786); otros sentían repugnancia á los alimen- tos, y otros, en fin , manifestaban un apetito voraz. «Algunos, dice Portal (loe. cit., pági- na 128), antes decaer al suelo, agitan su len- gua en la boca, y aun la muerden, y tienen convulsos los labios. Con frecuencia esperi- mentan un flujo salival mas ó menos abundan- te , blanco, espumoso ó viscoso, yá veces sanguinolento, que sale fuera de la boca, y anuncia á los mismos epilépticos la invasión del aura.» Beau vio á una epiléptica, cuya len- gua se hinchaba durante las tres noches que precedían al ataque. Esquirol cree que estos fenómenos anuncian la epilepsia gástrica. »Tambien presentan diferentes alteracio- nes las funciones de la circulación y de la res- piración. Se pone rubicunda la piel en ciertos puntos ó en teda ¡a superficie del cuerpo. Tis- sot vio un enfermo, en quien se anunciaba el ataque veinte y cuatro horas antes por una hin- chazón de las venas frontales (loe. cit., p. 172). Tulpio conoció una mujer, en quien presagiaba la epilepsia un aumento de los latidos de las arterias temporales. En general presentan los enfermos los síntomas de la congestión cere- bral : tienen el rostro encendido, ó por el con- trario muy pálido, los labios violados, las ve- nas del cuello hinchadas; fuertes latidos en las arterias de la cabeza, zumbido de oidos y ma- • reos; ven los objetos de un color encarnado ó negro, y aun algunos creen ver luces, llamas, chispas ó cuerpos ardiendo: esta circunstan- cia la habia ya notado Areteo (Medie, septen., cap. VI, p.Í09); otros esperimentan palpita- ciones y un dolor agudo precordial; y final- mente , en otros se anuncia el ataque por epis- taxis ó hematuriasíJ. Copland, loe. cit., p. 786). Estos diferentes síntomas los considera Esqui- rol como pródromos de la epilepsia angioténica ó plelórica. La respiración es difícil, laboriosa y frecuente; los enfermos esperimentan una sensación muy dolorosa de constricción en la laringe y en el pecho, y tienen bostezos y li- potin ias. »Los pródromos tienen á veces su asiento en los órganos genito-urinarios; algunas mu- jeres esperimentan dolores violentos hacia la matriz y en las regiones lumbares, como si las comprimiese una fuerte ligadura (Portal , loe. cit., p. 126); presentándose á veces aumenta- da, disminuida ó suprimida la secreción de la orina, la cual puede ofrecer un color claro y blanco, ó turbio y encarnado. Schenck habla de una mujer cuya crisis se anunciaba siem- pre por una incontinencia de orina, y Doussin- Dubreuil observó también un caso análogo. »Las funciones del encéfalo y de los órga- nos directamente colocados bajo la influencia del sistema nervioso, son las que se hallan mas generalmente perturbadas. A veces tienen los enfermos muchas horas, y aun muchos dias antes del ataque, una susceptibilidad particu- lar que los hace irritables ó coléricos; se hallan exaltadas sus facultades intelectuales, hablan con viveza, se agitan, andan, gesticulan, rien inmoderadamente, y tienen una alegría desu- sada. Tissot vio á algunos en quienes cuatro ó cinco dias antes del ataque se notaba agitación é insomnio (loe. cit., p. 172); en otros casos están los enfermos tristes , taciturnos, lloran sin motivo (Hecker, loe. cit., p. 76); emiten sonidos oscuros, como si hablasen consigo mis- mos, ó están sumidos en un silencio sombrío; pierden la memoria, tienen confusas las ideas, caen en el sopor, y se despiertan sobresaltados en el mismo momento de ceder á la irresistible necesidad que sienten de dormir. Esquirol vio á un enfermo que se dormía al presentarse el acceso, el cual se evitaba oponiéndose al sue- ño, ó despertándolo á tiempo. Algunos ereen 360 DB LA EPILEPSIA. tener delante fantasmas y espectros, y sufren alucinaciones estrañas, relativas las mas veces á algún objeto, que causándoles un susto les produjera primitivamente su afección. Portal observó algunos epilépticos que se figuraban ver un caballo ó un coche próximos á atrepe- llarlos. Un joven de quien habla Peiroux (Obs. med., p. 90), creía ver venir al galope y con gran ruido una carroza, en la cual habia un nombre con un gorro encarnado, y eu el mo- mento en que temia ser atropellado caía al sue- lo sin sentido. Por lo regular estas imágenes se presentaban de noche. «Conozco un joven, di- ce Tissot, que siempre ha presentido sus acce- sos por sueños espantosos, ó á lo menos por un sueño muy agitado» (loe. cit., p. 172). »En general trasmiten los sentidos las sen- saciones mas estraordinarias; está la vista de- bilitada , el iris tembloroso, la pupila contraída ó dilatada; suele observarse ambliopia, hemio- pia, y aun ceguera completa, aunque transi- toria (J. Copland, loe. cit., p. 786). «Los en- fermos oyen sonidos diversos, ya graves, ya agudos, como el de una sierra que corta peda- zos de acero, un cohete, un cañonazo, una corriente de aire, un latigazo, etc.» (Portal, loe. cit., p. 126). Muchos autores hablan de perversiones del olfato, síntoma que Tissot no encontró mas que en las histéricas ó en los hi- pocondriacos ; la función del olfato, dice Por- tal , se halla unas veces mas desarrollada y es- quísita , y otras está pervertida , percibiendo el enfermo olores desagradables, ó pareciéndole de una fetidez insoportable los que antes le eran muy gratos: se modifica el timbre de la voz haciéndose agudo, grave ó ronco , y á ve- ces hay afonía completa. Es probable, dice Por- tal, que todas estas variaciones de la voz pro- vengan de la afección convulsiva ó paralitoidea que padecen los músculos, y de la cual no es- tan exentos los de la voz (loe. cit., p. 127). El gusto esperimenta también modificaciones aná- logas; está abolido ó pervertido, y el enfermo percibe sabores particulares de diferente natu- raleza. Finalmente, la sensibilidad de la piel se halla disminuida ó exaltada. Portal habla de uu entorpecimiento en los miembros con dismi- nución de su sensibilidad. También esperimen- tan desórdenes graves y frecuentes las funcio- nes locomotrices: á veces está abolido el mo- vimiento, y se observa un principio de paráli- sis en las puntas de los dedos de las manos y de los pies, que suele esteuderse á los músculos de la cabeza , del tronco y délas estremidades. Se han citado ejemplos de parálisis en un lado del cuerpo , estando en convulsión los músculos del otro ; Portal, loe. cit., p. 126); pero comun- mente se observan convulsiones, masó menos prolongadas y estensas, de los párpados, de los músculosdelojo, de los labios, de los miembros v de todo el cuerpo. Algunos enfermos esperi- mentan solo un temblor en los músculos, ósola- mente en las manos, constituyendo una especie de carpología (loe. cit., p. 126): otros tienen un deseo irresistible de andar y de correr; oíros dan vueltas, se retuercen y se entregan á mo- vimientos desordenados y como automáticos. «Las convulsiones, dice Foville, pueden ofre- cer una combinación muy singular de movi- mientos, que parezcan enlazados con actos def estado normal: asi, por ejemplo, hemos visto muchas veces á una epiléptica dar un grito, gi- rar sobre ambos pies con suma velocidad, san- tiguándose infinidad de veces, y caer después al suelo con una convulsión, que no ofrecía na- da de estraordinario en su forma» (art. cit.). »Beau, en una escelente memoria que ten- dremos muchas ocasiones de citar, ha estudia- do los pródromos que acabamos de enumerar, bajo el punto de vista de su duración y su fre- cuencia , y de este estudio ha deducido los re- sultados siguientes: dando el nombre de pró- dromos próximos á los que sobrevienen inme- diatamente antes del ataque, y que consisten generalmente en sensaciones locales, y el de pródromos distantes á los que preceden algu- nas horas, y aun muchos días al ataque, los cuales suelen reducirse á modificaciones del estado general; ha observado Beau, que de dos- cientos diez y nueve epilépticos, ciento doce tu- vieron ataques sin pródromos; cincuenta y sie- te con pródromos próximos; diez y seis alter- nativamente con pródromos ó sin ellos; veinte y tres con pródromos distantes; uno alterna- tivamente con estos pródromos ó sin ellos, y dos con pródromos próximos y distantes al mis- mo tiempo: ocho casos le parecieron du- dosos. «De este cuadro puede inferirse, dice Beau, que casi en la mitad de los casos se anuncian los ataques epilépticos por pródromos próxi- mos, y que generalmente nunca va precedido un mismo ataque de pródromos próximos y distantes. «Tratando este autor de investigar la rela- ción que puede haber entre los pródromos y el grito que dan los enfermos al presentarse el ataque, halló que de los cuarenta y dos epi- lépticos que lo proferían, treinta y ocho no te- nían pródromos próximos; de donde infirió que el grito no debe considerarse sino como una espresion rápida de sorpresa de la persona que cae. La duración de los pródromos próximos es en general muy corta, y no pasa de algunos segundos; la de los distantes es mucho mas considerable, y suele variar desde algunas ho- ras hasta algunos dias (Beau, Recherches statis- tiqnes pour servir ¿i Vhistoire de Vepilepsie et de Vhysteríe, en Arch. gen. de méd , t. XI, 2.a se- rie, p. 328). Haller (loe. cit., p. 75) cree que la duración de los pródromos se aumenta en razón directa de la antigüedad del mal. »En general puede decirse que se presen- tan síntomas precursores en muchos epilépti- cos, cuando el ataque no es determinado por una causa ocasional, y que su existencia debe mirarse como una circunstancia ventajosa: \.° porque favorece la eficacia de ciertas me- DE LA EPILEPSIA. 361 ¿icaciones; 2.° porque permite á los enfermos evitar una caida que suele ser peligrosa, volver á su casa, acostarse, y llamar personas que los asistan; 3.° finalmente, porque según al- gunos autores, hay enfermos, que advertidos á tiempo de la proximidad del ataque, pueden evitarlo por medio de un ejercicio violento , de una voluntad firme, etc. (Hecker, loe. cit., p. 78). Sin embargo , en algunos casos los pró- dromos no sirven mas que para aumentar los sufrimientos del enfermo. «Es tan penoso para muchos epilépticos verse advertidos por cier- tos fenómenos internos de la proximidad del ataque, dice Esquirol (ob. cit., p. 280), que desean vivamente la invasión , y provocan las circunstancias que la esperiencia les ha indica- do ser favorables aldesarrollo del mal. Hay epilépticos que beben vino y licores con este objeto, ó buscan ocasiones de encolerizarse. »Cuaudo el ataque se declara de repente, ya espontáneamente, ó ya bajo el influjo de una causa ocasional determinante, no hay nin- gún síntoma que indique al enfermo su inva- sión, la cual ocurre á cualquiera hora del dia ó de la noche , y aun durante el sueño. »C. Síntomas de los ataques. — Es difícil hallar dos ataques epilépticos enteramente pa- recidos, y esta diversidad que oscurece mas y mas el diagnóstico de la epilepsia, ha dado lu- gar á un sinnúmero de errores y de opiniones aventuradas. ¿Cómo reconocer una afección que se presenta bajo mil formas sintomáticas diferentes, y que no tiene caracteres patogno- mónicos constantes? ¿Cómo evitar el confun- dirla con otras enfermedades, y aun en mu- chos casos con aquellas de que mas conven- dría distinguirla? y sobre todo ¿cómo descri- birla satisfactoriamente? Imitaremos ala ma- yor parte de los autores franceses modernos que han tratado de la epilepsia; y después de haber descrito como tipos dos formas principa- les de ataques epilépticos, indicaremos rápida- mente las modificaciones que suelen sufrir, y que pudieran servirnos para establecer gran número de especies ó variedades. »a. Mal grande , mal epiléptico mayor.— Acceso de epilepsia propiamente dicho.—Anun- cíese ó no el ataque por pródromos , siempre es repentino; el enfermo da un grito, cae pri- vado de sensibilidad y de inteligencia, y se presentan las convulsiones. Las mas veces tie- nen lugar al mismo tiempo el grito y la caida; sin embargo algunos epilépticos se retuercen ó dan vueltas alrededor del cuarto antes de lan- zar el grito, andan y corren antes de caer, y á veces se manifiestan las convulsiones antes de la caida y la pérdida de la inteligencia. »A menudo es el grito único, y se verifica en el momento de caer; otras veces exhalan los enfermos gemidos, suspiros, ahullidos mas ó menos prolongados y espantosos en el curso del acceso: unos pronuncian palabras estrava- gantes, estrañas é inconexas; otros repiten etntinuamente una misma palabra en diversos TOMO V. tonos, y otros , en fin , quedan sumidos en ua silencio sombrío. »Las convulsiones varían hasta lo infinito en su intensidad , asiento y estension. A veces son tan ligeras que apenas se distinguen , exa- minando atentamente los músculos de la cabe- za , las cejas, los ojos , la boca, los dedos, y sobre todo los de los pies (Portal, loe. citado, pág. 130). Otras son tan violentas, que pro- ducen luxaciones, fracturas y roturas muscu- lares. Burserius (De epilepsia, CCLX1I), Van- Swieten y Portal observaron la luxación de la mandíbula inferior, Burserius la de la cabeza del humero, que entraba en el hueco de la axi- la, y Lieutaud la del fémur. Algunos autores dicen haber observado en los niños fracturas de la tibia, del humero y del fémur; pero no sabemos si estas soluciones de continuidad de- penderían de la caida ó de alguna alteración del sistema huesoso. Duveruey dice, que la violencia de las convulsiones determinó en un niño la dislocación del cuello del fémur, y tanto él como Portal (Anat. méd., t. 11, p. 413), Se- dillot y Wilhaume (Journ. de la soc. de méd., octubre, 1818) citan muchos ejemplos de ro- turas de músculos á consecuencia de las con- vulsiones. Estas pueden ser tónicas ó clónicas, generales ó parciales. Cuando ocupan los mús- culos de la cabeza ó del cuello, se observan los fenómenos mas estraños: hállanse en movi- miento la piel de la frente y la del cráneo; se deprimen y contraen las cejas; los ojos están fijos y salientes, ó esperimentan un wo\ ¡mien- to de rotación muy rápido; vénse agitados los párpados, y casi siempre separados entre sí cerca de una línea; los labios se prolongan en forma de pico, ó se ensanchan hasta las ore- jas. Boerhaave habla de una mujer en quien estos dos movimientos se sucedían alternati- vamente con tanta rapidez, que no se la podía mirar sin marearse. La mandíbula inferior es- tá deprimida hasta el punto de luxarse, ó apli- cada con tanta fuerza á la superior , que pue- den romperse los dientes. Los músculos délas megillas aparecen agitados de continuo por movimientos que producen infinidad de gestos estraños, imposibles de describir. «La cabeza, dice Tissot (loe. cit., p. 6), ejecuta con una rapidez sorprendente los movimientos mas es- traordinarios: á veces está en una rotación continua, otras se inclina alternativamente adelante ó atrás con una fuerza irresistible, y en algunos casos presenta el cuello una infle- xibilidad tal, que parece de mármol. He visto un joven que padecía frecuentes accesos, y que durante el curso de cada ataque tenia la cabeza vuelta hacia el lado izquierdo con tan- ta fuerza, que casi descansaba la barba sobre el hombro.» »Tambien participan de las convulsione! los músculos de los miembros; les brazos , las manos y los dedosejecutan todos los movimien- tos posibles de flexión, estension, pronacion, supinación, abducción, adduccion y rotación: la 362 DX LA EVIfiEVSU. flexión del pulgar, tan frecuente que se la ha- bia considerado como uu síntoma constante de la epilepsia, depende, según Tissot, déla ma- \or fuerza que tienen relativamente á los de- más los músculos de este dedo. En el mismo casóse hallan los muslos, las piernas y los pies. «He visto, dice el mismo Tissot, sepa- rarse ¡os dedos de los pies hasta tal punto, que aparecían doble mas largos: á veces se encor- va el pie tan prodigiosamente , que llega á to- car con el talón la estremidad del pulgar; y por punto general es tan variada y tan fuerte la acción de los músculos, que no solo ejecuta los movimientos mas estraños, sino que llega á realizar algunos que parecieran imposibles aun al pantomímico mas ejercitado , y esto con una fuerza superior á la del hombre sano» (loe. cit., p. 8). «También pueden ser asiento de convulsio- nes violentas los músculos del pecho y del ab- domen: «inclinado repentinamente el tronco, , p. 283). Tissot vio á un niño de diez años, cu- yos accesos estuvieron caracterizados por mu- cho tiempo únicamente por una pérdida ins- tantánea del conocimiento, y un fuerte movi- miento del brazo derecho,.con el que arrojaba á una gran distancia cuanto tenia á la mano ¿y á un hombre de treinta años,,en quien la pérdi- da* del conocimiento r que ocasionaba inmedia- tamente una caida repentina , y duraba seis ú ocho horas, solo iba acompañada de una fuer- te contracción de la mandíbula y de las muñe- cas (loe. cit., p. 18 —19). En otro individuo consistía el acceso en correr diez ó doce pasos ■ hacia atrá6, sin poder contenerse, después de S6V DE LA EPILEPSIA. lo cual caia sin sentido, y se levantaba inme- diatamente, como si nada hubiese sucedido (Peiroux, Obs. medicin., p. 90). Una joven era atacada en una sociedad, en paseos ó á caballo, por un acceso , caracterizado por los fenóme- nos siguientes: permanecía en pie ó sentada con los ojos convulsos, y la mirada fija duran- te algunos segundos, pasados los cuales con- tinuaba su conversación en la frase en que la habia dejado, sin sospechar siquiera lo que acababa de sucederle, y sin que nadie lo ad- virtiese, á no ser que al ataque precediese un grito (Esquirol, ob. cit., p. 277). El doctor Laurent vio á un hombre, que estendiendo los brazos hacia adelante caminaba hacia atrás sin poderse contener, y no se detenia hasta hallar un obstáculo que le hacia caer al suelo (sesión de la Academia de medicina, 2i de agosto, 1821). Muchos individuos tienen accesos, que en lugar de hacerlos caer, los obligan á saltar, correr, hacer piruetas, etc. {Epilepsia corredo- ra). Bontius habla de un niño de doce años, que mientras le duraba el paroxismo marchaba hacia delante sin detenerse, atravesando agua, fuego, montañas, y parándose solo cuando hallaba un obstáculo insuperable, como por ejemplo una pared (Doussin-Dubreuil, loe. cit., p. 21). Dance consideró como epilepsia una enfermedad convulsiva, caracterizada por fenómenos mas estraordinarios todavía (Arch. gen. de méd., t. XXX. p. 108, 1832). ¿Debe- remos decir con los autores que todos estos enfermos eran epilépticos? Ya examinaremos esta importante cuestión al tratar del diag- nóstico. »D. Curso dé los ataques.—Algunos auto- res han asignado á los síntomas que constitu- yen el ataque un curso regular, dividiéndolos en períodos distintos. J. Copland admite tres: 1.° periodo tetánico; 2.° período convulsivo; 3.* período de colapso. Beau establece cuatro. En el primero, que llama tetánico ó tónico,co- loca la rigidez inmóvil de los músculos, la sus- pensión de la respiración, la hinchazón de las Tenas, la congestión del rostro y la pequenez del pulso: este período dura de cinco á treinta segundos. En el segundo, que es el espasmódi- co ó clónico, se encuentran el espasmo clónico, el restablecimiento de la respiración, la salida Sor intervalos de la saliva , la disminución de la inchazon de las venas y de la turgencia vio- lada del rostro y el desarrollo del pulso; su du- ración es de uno á dos minutos: al tercero, llamado de ronquido, se refieren el ronquido, la palidez del rostro, la descomposición de las funciones, y dura de tres i ocho minutos. Fi- nalmente , el cuarto, que comprende el resta- blecimiento de la sensibilidad y de la inteli- gencia, dura de diez minutos á media hora (mem. cit., p- 231). Esta división, fundada en la observación, es por lo común exacta; sin embargo, ya hemos visto que suelen confun- dirse el primero y el segundo período; y va- ria también mucho la duración de cada uno de ellos, pudiendo prolongarse mucho mas allá de los límites que acabamos de indicar. De todos modos, los ataques en el mayor nú- mero de casos siguen un curso regular, en el sentido de que presentan un período de aumen- to, otro de estado y otro de declinación; pero aun bajo este aspecto debe establecerse una distinción; puesto que los ataques no siempre son simples, es decir, tales como los hemos descrito, sino que muchas veces son compues- tos, esto es, formados de paroxismos, en ge- neral mas cortos que el ataque simple, pero cuyo número asciende á quince ó veinte, y aun á sesenta , según Calmeil. Cada paroxismo representa un ataque simple, y en sus inter- valos se observan fenómenos particulares, co- mo delirio sombrío , ideas de suicidio , vérti- gos, etc. Beau ha procurado establecer la pro- porción de los ataques simples y compuestos en los epilépticos, y ha encontrado los resultados siguientes: de doscientos diez y pcho enfer- mos los ciento cincuenta y seis tenían ataques simples, veinte y seis ataques compuestos, y treinta y dos sufrían ataques ya simples, ya compuestos: cuatro casos parecieron dudosos (mem. cit., p. 336). »E. Duración de los ataques.—Háse apre- ciado de diferentes modos la duración de los ataques. Tissot (loe. cit., p. 13) cree que por lo común varia de diez á veinte minutos. Es- quirol dice que el término medio es de cinco á quince (ob. cit., p. 280). Según la duración que atribuye Beau á cada uno de los períodos que hemos indicado, la duración total del ata- que seria de catorce minutos y cinco segundos, á cuarenta minutos y treinta segundos; pero estos límites varían mucho, sobre todo en los ataques compuestos. «La duración de los acce- sos epilépticos, dice Portal, es en general tan variable como su intensidad , puesto que hay algunos que solo duran unos cuantos minutos, y menos todavía , mientras que otros se pro- longan muchas horas» (loe. cit., p. 141). Tissot vio accesos que solo duraban de treinta y cin- co á cuarenta segundos; otros dedos minutos, y algunos de muchas horas (loe. cit., p. 13). J. Copland observó ataques que se prolonga* ban mas de cuatro horas. Barbette habla de una mujer cuyos accesos duraban siempre ca- torce horas (Prax. méd., cap. I). Cuando los ataques son compuestos pueden prolongarse uno ó dos dias (Georget, art. cit.). ^Terminación de los ataques, y fenómenos consecutivos inmediatos. — Ya hemos indicado la terminación mas frecuente de los ataquel epilépticos: se van mejorando poco á poco los síntomas; recobra el enfermo los sentidos, y se duerme rendido de cansancio; muchas ve- ces sobrevienen en esta época náuseas y vómi- tos; en ocasiones termina el acceso de repen- te , y algunos autores suponen haber observa- do verdaderas crisis, como una traspiración muy abundante, la emisión de una gran can- tidad de orina clara y trasparente, etc. Tisiot Í>H LÁ E vio accesos que terminaban por llanto y por sollozos. Generalmente los enfermos no con- servan ningún recuerdo de sus padecimientos, y si sospechan que han sufrido el ataque, es por el cansancio y dolor que esperimentan des- pués que ha pasado, y por las señales que les dejan las contusiones y golpes. Doussin-Du- breuil dice, sin embargo (loe. cit., p. 91), que hay epilépticos que durante el acceso saltan, bailan, cantan, rien, lloran, y refieren cuen- tos ridículos, y que se acuerdan de cuanto hi- eieron después de pasado el ataque. Pero falta saber si esta clase de enfermos eran en reali- dad epilépticos. «Pueden los ataques terminar de un modo funesto; cuando son muy largos, y constan de muchos paroxismos, sucumben los enfermos por asfixia, ó á consecuencia de una conges- tión cerebral. Baillou vio un acceso epiléptico que terminó en un frenesí mortal (Obs. anat., t.ll,p.U). »Muchas veces, y sobre todo al principio de la enfermedad, no van seguidos los ataques de ningún fenómeno consecutivo, y los enfer- mos recobran casi instantáneamente el cono- cimiento y las fuerzas; pero no sucede asi cuan- do la enfermedad es antigua, y los accesos han repetido muchas veces, en cuyo caso el enfer- mo no se restablece completamente hasta que pasan muchas horas, y conserva cierta triste- za, una sensibilidad escesiva, disgusto y mal humor. Tissot vio á una mujer, que en todo el dia siguiente al del ataque padecía una tristeza profunda y una especie de terror interno (loe. cit., p. 15). Muchas veces se observan equi- mosis en la conjuntiva y en la cara, y es sobre todo muy frecuente, dice Tissot (loe. cit., pá- gina 12), ver sembrado el rostro de manchitas rojas, que suelen disiparse al cabo de algunas horas, aunque á veces duran mas tiempo. Fo- ville vio persistir muchos dias después del ata- que una hemiplcgia completa, ó la parálisis de un solo miembro. Esquirol (loe. cit., p. 287) habla de una epiléptica de la Salitrería, que conservó después de un violento acceso las piernas dobladas sobre los muslos, sin poderse mover. Vandelle vio en dos ocasiones suceder si acceso una hidrofobia , que no tardaba mu- cho en disiparse (Sauvages, Nos. meth., t. II, p. 235). «Mucho mas graves son las consecuencias del ataque, cuando este es compuesto y han pre- cedido repetidos paroxismos. «Entonces , dice Georget, termina i veces por una muerte re- pentina (art. cit.); en todos los demás casos se presenta un estado de manía y estupidez, un furor ciego, 6 por lo menos un ligero estravío de la razón que dura muchas horas y aun al- gunos dias, inflamación encefálica, ataques de corea, parálisis parciales y comunmente pasa- geras, que suelen disiparse á consecuencia de otro ataque.» La demencia que sigue á estos se Ta disipando gradualmente; pero el restableci- miento de la sensibilidad precede siempre al de la razón. El furor es ciego , en cierto modo áíi* tomático, y á veces peligroso, pues no basta á reprimirlo ni la fuerza material ni el ascen- dente moral. «Es tan temible el furor de los epilépticos, dice Esquirol, que en un hospital del Mediodía tenían que atarlos con cadenas á las camas casi todas las noches» (ob. cit., pá- gina 186). Los vértigos ejercen en el cerebro una influencia mucho mas funesta y enérgica que los ataques; pues anonadan la inteligencia con mayor seguridad y prontitud; La-Motte y Bander observaron un caso, eu que bastó un solo ataque para que el enfermo perdiera ente- ramente la memoria. »G. Intervalos y reproducción de los ata- ques.—En los primeros tiempos de la enferme- dad , y cuando son muy largos los intervalos que median entre los ataques, suelen disiparse en pocos dias los síntomas consecutivos inme- diatos. Eu este caso el enfermo no se resiente de los accidentes que ha sufrido; goza hasta el ataque inmediato de toda la integridad de sus facultades sensitivas é intelectuales, y desem- peña regularmente todas sus funciones. No su- cede lo mismo cuando la enfermedad es anti- gua y los ataques frecuentes, pues entonces se manifiestan en la economía graves desórdenes, que persisten durante ios intervalos que hay entre los ataques, y que haciéndose por lo tan- to permanentes, reducen al enfermo á un esta- do sumamente deplorable, cuya pintura bos- quejaremos al estudiar las terminaciones de la epilepsia. El carácter de los enfermos se altera; hácense irascibles; se incomodan con facilidad; tienen una susceptibilidad estremada, y son caprichosos y tercos; sus facultades se debili- tan , perdiendo desde luego la memoria, y dis- minuyéndose su inteligencia hasta el punto de caer en el idiotismo; otras veces se exaltan sus ideas, se manifiesta el delirio y diversas espe- cies de enagenacion mental. Los movimientos voluntarios llegan á ofrecer desórdenes perma- nentes, que son por lo común mas sensibles en el lado que mas se afecta durante los ataques. También suele observarse el estrabismo, ges- ticulaciones convulsivas, contractnra y atrofia de los miembros etc. El estado de los demás órganos, dice Georget, forma un contraste no- table con el del cerebro: casi todos los epilép- ticos comen, beben, y digieren con regularidad, esceptuando los momentos que suceden al ata- que, cuando este ha sido muy fuerte, ejercién- dose bien las funciones del corazón, aunque con frecuentes palpitaciones nerviosas; las mujeres epilépticas conservan sus reglas , pueden ha- cerse embarazadas, y paren siu accidentes; las secreciones no ofrecen ninguna alteración no- table. Esquirol describe perfectamente en su obra el estado que presentan los epilépticos. «Se abultan las facciones del rostro, se hin- chan los párpados inferiores, y se engruesan los labios; la mirada presenta cierta incerti- dumbre, están los ojos vacilantes, y dilatadas las pupilas, y se observan movimientos con- 366 DB LA EPILEPSIA. vulsivos en algunos músculos de la cara. Los epilépticos tienen un modo de andar particu- lar : sus brazos y sus piernas son delgados re- lativamente al tronco; sus miembros se defor- man y paralizan, y á consecuencia de la alte- ración y languidez de sus funciones orgánicas están espucstos á cardialgías, flatos, temblor, y laxitudes espontáneas; hacen poco ejercicio, y se ponen obesos ó muy flacos ; son muy in- clinados al onanismo y á los placeres del amor; se embotan poco á poco sus sensaciones, se de- gradan sus. funciones cerebrales y su inteligen- cia , se debilita su memoria , se estingue su imaginación, y sobreviene en último resultado la demencia.» Ya insistiremos en estos porme- nores al hablar de las terminaciones de la epi- lepsia. »No es posible obtener'datos precisos sobre la frecuencia de los accesos , y las circunstan- cias que contribuyen á su reproducción ; unas veces determinan los ataques, la cólera, el ter- ror, una pena profunda ó una afección moral viva; otras una impresión recibida por los sen- tidos, como un ruido imprevisto, ciertos colo- res, olores, etc.; otras el coito, la masturba- » cion, las meditaciones profundas, el reposo demasiado prolongado, el uso de los espirituo- sos, del café, de los alimentos cálidos, ó los estravíos de régimen. En no pocos casos la re- producción de las circunstancias que dieron lugar al primer ataque epiléptico, determina Jos accesos siguientes, aun cuando no obren ya con tanta intensidad. «Contrae una mujer la epilepsia á consecuencia de una gran pesa- dumbre, y en la sucesivo la pena mas ligera provoca los accesos ; un niño asustado por un perro se hace epiléptico , y luego se le preseu- ta el acceso con solo oír ladrar á un perro cual- quiera ; otro ha contraído la epilepsia después de un acceso de cólera, y la mas ligera contra- riedad le reproduce los ataques» (Esquirol, ob. cjt.). El doctor Siedler vio sobrevenir los acce- sos después de una indigestión (Ilufelona's Jour- nal, H- LXXVIII, p. 5, 1834). Martinet ob- servó un enfermo, en quien se presentaban los ataques siempre que se acostaba del lado iz- quierdo (Bulletin therapeutique, t. XI, p. 271). Por lo regular se declaran los accesos sin nin- guna causa determinante apreciable, aparecien- do indistintamente durante el dia ó la noche, y aun durante el sueño. Entre doscientos diez y nueve epilépticos observados por Beau, en cua- renta y tres sobrevenían los ataques constante- mente de día; en veinte y tres se verificaban roas bien de dia que de noche; en treinta y tres solo de noche; en cuarenta y uno mas bien de noche que de dia; en setenta y tres tenían lu- gar indistintamente de dia ó de noche, y seis casos parecieron dudosos. »Casi todos los epilépticos padecen alterna- tivamente vértigos y ataques, pero sin que se sugete á ninguna ley la sucesión de estos dos órdenes de fenómenos: entre doscientos seis epilépticos afectados de ataques y de yéftiges, ciento quince presentaban los vértigos mas i menudo que los ataques; veinte y siete per el contrario; y cuarenta y cinco con igual fre- cuencia : diez y nueve casos fueron dudosos. »Los accesos se reproducen con intervalos muy diferentes. « Sube uu soldado á una bro- cha , cae una bomba jonlo á él, y es atacado de epilepsia: veinte años después la vista de aquellos sitios le reproduce el aeceso» (Esqui- rol, ob. cit.). A no considerar este caso coreo una verdadera recidiva, puede afirmarse que es el mas largo intervalo que citan los autores. Trincavelli habla de un niño que tuvo hasta ciento cincuenta accesos en un dia (Tissot, loe. cit., p. 17); y este es el caso que presenta ma- yor frecuencia, quedando la duda de sí existiría simplemente un ataque compuesto. El doctor Jacob vio otro niño que tenia cinco á treinta ataques simples al dia (Journ. des conuais. méd. chir., t. III, p. 461). Entre estos límites estre* mos se han observado todos los medios posi- bles. Hé aquí el cuadro que ha suministrado á Beau la observación de doscientos diez y epilépticos. as ataques se reproduoian: . 12 . 15 . 30 . 25 . 11 Cada dos mese9..... 4. 7 Cada cuatro meses» . . . 7 Cada seis meses..... . 15 Cada ocho meses. . . . . 4 2 . . 7 »Segun este cuadro , la reproducción mas frecuente seria la mensual, «Téngase enteiw- dido, dice Beau, que los ataques no se presen- taban regularmente en cada individuo eu la* épocas indicadas, y que solo hemos querido hablar de las reproducciones medias ú ordina- rias.» En efecto, por lo común son muy irregu- lares Jos intervalos, aunque hifcy muchas ob- servaciones que demuestran que los accesos pueden ser periódicos, y reproducirse en épo- cas fijas. Tulpio cita un enfermo cuyos ataques se reproducían regularmente cinco veces al dia; en algunos casos se han visto manifestarse los accesos cada tres horas (M«}lius , Ephem., &P IV, p. 168), cada veinte y cuatro horas, de tres en tres dias, ele. He visto, dice Tissot, una epilepsia que se reproducía periódicair*ente*de dos en dos dias, á una hora determinada; peso añade que en su opinión todos los casos análo- gos deben consideeawe como fiebres tn-lesmt- tentes, disfrazadas bajo la apariencia de epi- lepsia (loe. cit., p. 18*)- Los antiguos creian, | que en el «wy«r número de casos debia la p*- DE LA EPILEPSIA. 367 riodicidad atribuirse ala influencia lunar, de cu- ya opinión participaba Doussin-Dubreuil. «He visto, dice este autor, á una joven cuyos ac- cesos se reproducían, al principio dos veces en cada luna nueva , y después eu cada cuarto de luna, y un hombre de cuarenta años , cuyos accesos volvían cada tres meses en la luna nueva ó en su primer cuarto» (loe. cit., p.30). Después de referir Tissot muchos ejemplos se- mejantes , concluye diciendo que no bastan pa- ra probar la quimérica inlluencia de la luna (loe. cit., p. 182). «He visto, dice Esquirol, muchos epilépticos, y nunca he observado que fuesen mas frecuentes los accesos en ciertas fases de la luna que en otras.» »H. Curso y duración déla epilepsia.— Considerado en su conjunto el curso de la epi- lepsia, es comunmente regular; es decir, que la enfermedad hace progresos incesantes , y conduce sus víctimas á una terminación pre vista, después de haberlas hecho pasar por es- tados que casi pueden determinarse también con anticipación. Los accesos se hacen cada vez mas inmediatos y violentos, y dejan desór- denes permanentes , que guardan relación con el número de años que lian pasado desde el primer ataque. Sin embargo, en algunos casos no 6¡gue el mal un curso tan regularmente progresivo : obsérvase á veces que, sin cesar la enfermedad, se alejan los accesos y disminuyen de intensidad, en cuyo caso se restablece momentáneamente la inteligencia , y se mejora el estado general, hasta que la reproducción mas frecuente de los paroxismos vuelve á ejer- cer su funesta influencia : estos períodos de suspensión dependen en ocasiones del embarazo ó de enfermedades intercurrentes. El curso de la epilepsia es generalmente lento, de modo que pasan muchos años antes que los ataques se reproduzcan con intervalos muy cortos; sin embargo, á veces se verifica esto desde el principio: los vértigos aceleran el curso de la epilepsia. »Aunque rara vez lleguen los epilépticos á tina edad muy avanzada, no por eso deja de ser muy larga en general la duración de esta dolencia, como se deja Ver por lo que antes he- mos dicho sobre los intervalos de los accesos. Cuando se efectúa la muerte al cabo de poco tiempo , ó durante el primer acceso, como se ha visto algunas veces, débese atribuir á acci- dentes estraños á la epilepsia , aun cuando de- terminados por ella. »l. Terminaciones de la epilepsia.—Se han considerado como terminaciones de la epi- lepsia las diferentes especies de enagenacion ofie al cabo de tiempo suelen observarse en la mayor parte de los epilépticos. Pero nosotros no podemos admitir esta opinión, ni conside- rar tales fenómenos sino cómo complicaciones, puesto que su desarrollo no hace cesar ios ata- ques epilépticos: ya volveremos á hablar de esto mas adelante. nWiucler y Eabrício de Hilden vieron á al- gunos enfermos curarse de la epilepsia que- dándose ciegos. Trirtcavelli, Hoffmann y Tis- sot vieron cesar completamente los ataques con la aparraran de diferentes enfermedades cutá- neas; en las Memoires des curieux déla natu- re se lee , que el desarrollo de tres tumorcitos en la flexura del codo izquierdo, y el de una úlcera, hicieron también desaparecer la afec- ción; otros autores cuentan, que cesó la epilep- sia por el restablecimiento de hemorragias su- primidas, ó después de un infarto de los pe- chos, de los testículos, etc. Mas para que pu- diéramos dar crédito á estas terminaciones crí- ticas,seria preciso demostrar su posibilidad con nuevas investigaciones. »T¡ssot, Doussin-Dubreuil y otros varios médicos, se lisongean de haber curado muchos epilépticos; pero deben mirarse con preven- ción sus aserciones. «La ineficacia de los me- dicamentos mas heroicos, dice Esquirol, ha hecho que los médicos de mas reputación mi- ren la epilepsia como superior á los recursos del arte.» Este autor ensayó en trescientos treinta y nueve epilépticos las medicaciones mas elogiadas, y hasta remedios secretos, y aunque persistió muchos años en sus esperi- mentos, no pudo obtener una sola curación. «Cuando se suspenden los accesos suele de- pender, no tanto de la acción de los remedios, como de la confianza que inspira al enfermo un nuevo médico. Por lo tanto la curación de la epilepsia debe mirarse como una escepcion muy rara. En cuanto á la epilepsia complicada con enagenacion mental, se puede decir que es incurable. «Resulta, pues, que la terminación casi constante de la epilepsia es la muerte; la cual, después de hacerse esperar mas ó menos tiem- po, se efectúa comunmente en el período de abatimiento que sigue á las convulsiones. «Diagnóstico. — Si examinamos uno por uno los síntomas que acabamos de estudiar, pronto nos convenceremos de que no hay uno solo que sea patognomónico de la epilepsia. «La caida al suelo , dice Esquirol (ob. cit., pá- gina 28o), en la invasión ó durante el acceso, tiene también lugar en el síncope, en la asfixia y en la apoplegia; las convulsiones , generales ó parciales , violentas ó casi insensibles, tam- poco son constantes, y pertenecen ademasá otras neurosis; lo mismo sucede con la espuma de la boca, que suele presentarse eu la apople- gia, en el histerismo y en la asfixia, la emisión involuntaria de la orina ó del esperma, y la fuerte contracción de los pulgares.» »El carácter patognomónico de la epitepsia, añade Esquirol, consiste en las convulsiones, en la suspensión de la sensibilidad, y en la pri- vación del conocimiento. No negaremos que asi pueda suceder, pero este carácter no es constan- te ; y aun concediendo que se pueda afirmar la existencia de la epilepsia Cuando se hallan reu- nidos los tres órdenes de síntomas, ¿qué juicio se formará cuando falte alguno de ellos? Es sin 368 DB LA EP duda importante caracterizar las enfermeda- des , y no seremos nosotros quienes elogiemos la Sagacidad de aquellos médicos, que reconocen un acceso epiléptico por un simple movimiento convulsivo de los labios , de los ojos ó del tórax (Esquirol, ob. cit., p. p. 228); pero es menes- ter no sacrificar la evidencia de los hechos al deseo de aparecer exactos. «La convulsión tó nica ó clónica de un solo músculo, dice Portal, basta para caracterizar la epilepsia, si hay pri- vación del conocimiento» (ob. cit., p. 140); pero en el vértigo epiléptico hay suspensión del co- nocimiento sin convulsión de uu solo músculo, y por otra parte se ven personas manifiestamente epilépticas , que tienen convulsiones generales sin abolición , al menos completa , de la sen- sibilidad y de la inteligencia. En la catalepsia hay también convulsión, suspensión de los sen- tidos , y pérdida del conocimiento; lo cual prue- ba que no bastan estos caracteres sintomatoló- gicos para distinguir la epilepsia. Verdad es que las convulsiones son clónicas en esta úl- tima , y tónicas en la catalepsia, de modo que deberia añadirse la calificación decfóíiicas á las convulsiones epilépticas; pero aun asi no bas- taría esta circunstancia para dar una idea csac- ta de la enfermedad , como queda ya demos- trado. »En suma . si el diagnóstico de la epilepsia ofrece en general pocas dificultades, cuaudo los accesos presentan la reunión de síntomas indi- cados por Esquirol, no sucede lo mismo cuan- do toman otra forma: en el primer caso basta presenciar un ataque para reconocer la natu- raleza de los fenómenos que lo componen, y calificar la enfermedad: en el segundo es casi siempre imposible distinguir el ataque epilépti- co de un ataque de histerismo , y sobre lodo de esos accidentes nerviosos cuya naturaleza nos es todavía desconocida, y que no se han podido aun clasificar en los cuadros nosográíicos (ata- ques de nervios). Eu tales circuutaucías, solo estudiando con atención, y por mucho tiempo, todas las circunstancias relativas á los accesos que hemos dado á couocer cuidadosamente, po drá formarse un diagnóstico seguro: en estos casos dudosos no creemos se pueda decidir que hay epilepsia en vista de uno ó de pocos ac- cesos ; sino que es indispensable seguir al en- fermo , y observar atentamente el curso de la afección. Es un hombre atacado de repente, ó después de haber presentado por mas ó menos tiempo diferentes síntomas morbosos , de ata- ques epileptiformes, á los que sucumbe con ra- pidez; la autopsia descubre en su cerebro un tumor, uu absceso, ó cierto número de hidáti- des ; y sin mas examen se atribuye su muer- te á una epilepsia, refiriendo este mal á la alteración orgánica, cuando evidentemente lo que existia eran convulsiones sintomáticas. ¡Cuántos errores de esta especie se hau co- metido 1 »Hay otra fuente de errores , que también debe evitarse. Portal, cuya vasta esperiencia se revela á menudo en sus escelente* consejos prácticos, dice que es necesario no hacerse ilu- sión por la benignidad aparente de los sínto- mas, sobre la existencia de la epilepsia, persua- diéndose de que al principio pueden descono- cerse los accesos en perjuicio de los enfermos; y añade: «he visto cometer faltas graves en ca- sas acomodadas, en que llamaban muchos mé- dicos , sucediendo que los que negaban la exis- tencia de la epilepsia , atribuyendo los sínto- mas á uua ligera afección nerviosa, eran oidos mas favorablemente que los otros; de donde re- sultaba que, descuidado el tratamiento de la en- fermedad cuando era conveniente y oportuno, se hacían mas adelante ineficaces los remedios» (loe. cit., p. 142). »No nos detendremos á esponer los signos que pueden ayudarnos á reconocer si la epilep- sia es idiopática ó sintomática: en toda enferme- dad es necesario investigar su causa, el modo como se desarrolla, etc.; y para demostrar que semejante estudio no ofrece en el caso ac- tual nada particular ni aun satisfactorio, nos bastará recordar las siguientes palabras de Porta4: «Puede creerse con alguna verosimili- tud que la causa inmediata existe en el cere- bro, cuando el enfermo se ha quejado masó me- nos tiempo de dolores gravativos ó lancinantes de cabeza, y cuando ha esperimentado por lar- go tiempo insomnios ó un sueño interrumpido por ensueños; cuando está sujeto á vértigos, estornudos frecuentes, entorpecimiento ó so- por mas ó menos profundo; cuando tiene en- cendidos los ojos, los pómulos y los labios; sobre todo si la enfermedad es hereditaria, y ha padecido el sugeto alguna metástasis, su- presión de evacuaciones ó enfermedades infla- matorias de la cabeza. Por el contrario puede creerse que la epilepsia es sintomática, es de- cir, que tiene su asiento primitivo en sitios dis- tantes del cerebro, cuando ademas de faltar to- dos los síntomas anteriores, esperimenta el en- fermo afecciones morbosas particulares en cier- tas partes del cuerpo.» (Loe. cit , p. 138.) «Espuestas ya las consideraciones genera- les que preceden, compararemos la epilepsia cou las afecciones, con quienes puede mas fá- cilmente confundirse. »La afección qne tiene mas analogía con la epilepsia, es indudablemente el histerismo: ha sido muy frecuente tomar una de estas enfer- medades por la otra, y también lo es, como ve- remos , que ambas se hallen reunidas en un mismo individuo. Esquirol indica los siguientes signos diferenciales: el histerismo no se mani- fiesta hasta la pubertad, ó en épocas posterio- res; el acceso no sobreviene de repente, va acompañado del globo histérico ó de constric- ción de la garganta; las convulsiones son mas uniformes , y por decirlo asi mas esparcidas; los miembros se estienden y dirigen á puntos mas distantes y se desarrollan mas; están me- nos alteradas las facciones; el rostro menos desfigurado é inyectado; el abdomen aumenta DE LA EPILEPSIA. 36$ de volumen; hay borborigmos; no pierden los enfermos el conocimiento , ni caen en un es- tado comatoso después de las convulsiones, y conservan el recuerdo de lo que les acaba de pasar; hay menos abatimiento pasado el acceso; en los intervalos se observa siempre algún sín- toma histérico, que revela la naturaleza de la enfermedad; elhisterismo, por masque se pro- longue, no destruye las facultades intelectuales. »EI doctor Margue (De Vepilepsie et de ses diferences avec Vhisterie. Tesis deParis, 1824 núm. 115) desenvuelve las proposiciones de Esquirol, añadiendo otras que le pertenecen y distan mucho de ser exactas ; ya hemos de- mostrado que era imposible considerar la fle- xión de los pulgares, la presencia de espumo en la boca, la pérdida total de la sensibilidad y del conocimiento , etc., como signos constantes y patognoraónicos de la epilepsia. »Georget (Die. de med., t. XII, p. 185) es- tablece el diagnóstico diferencial déla epilep- sia en los siguientes caracteres que, según él, no se encuentran reunidos en los ataques de histerismo: 1.° pérdida repentina, completa y profunda del conocimiento; 2.° convulsiones mas bien tetánicas que clónicas; 3.° mayor in - tensidad de las convulsiones en un lado del cuerpo que en el otro; 4.° turgencia violada o lívida del rostro, reemplazada de repente ha- cia el fin del ataque por una estremada pali- dez y una alteración ligera de las facciones; 5.° salida de una baba espumosa por la boca; 6.° estado de aberración mental, ó por,lo me- nos de entorpecimiento, después del ataque. «Fácil es conocer que estos diferentes signos solo existen cuando los ataques epilépticos se presentan bajo su forma típica, y que carecen de valor cuando los ataques histéricos son epi- leptiformes. Conociendo sin duda esta ver- dad, trata Beau de distinguir la epilepsia del histerismo, mas bien por la observación del curso de la enfermedad que por la de los síntomas que constituyen los ataques; y en efecto, este camino, aunque lento , es mas se- guro y el único que puede conducir á un diag- nóstico cierto. «Resulta del trabajo de Beau (Rech. stalisti- ques pour servir á Vhistoire de Vepilepsie et de Vhysterie): i." que casi todos los ataques epi- lépticos principian de repente, ó son anuncia- dos por pródromos próximos; mientras que los histéricos no ocurren nunca ó casi nunca sin pródromos distantes; 2.° que los ataques epi- lépticos son generalmente simples, mientras que los histéricos son por lo regular compues- tos; 3.° que los ataques epilépticos sobrevie- nen en iguales proporciones durante el dia y la noche, mientras que los histéricos aparecen solo de dia; 4.° que la epilepsia es generalmen- te congéníta, y se manifiesta con frecuencia durante la primera infancia; al paso que el his- terismo no aparece por lo común sino de los diez á los veinte años ; 5." que la influencia in- mediata de la causa sóbrela aparición de la TOMO V. enfermedad es casi dos veces mas común que la mediata en los epilépticos; mientras que respecto de este punto no hay diferencia sen- sible en las histéricas; 6.° qne en los casos esa. que la causa obra durante las reglas, la propor- ción de los efectos inmediatos solo se aumenta en la epilepsia. «Tales son las diferencias que separan U epilepsia del histerismo, cuando están aisladas y bien caracterizadas estas dos afecciones; di- ferencias que son poco sensibles al principio de la enfermedad, cuando esta no tiene una. forma marcada, y que desaparecen casi enteramente en la histero-epilepsía. «Por lo demás, ya hemos establecido sufi- cientemente los signos que distinguen la epi- lepsia de la catalepsia, y solo nos falta recor*» dar que en esta última afección nunca se ob- servan convulsiones clónicas, sino una contrac- ción tetánica , por la cual conservan los enfer- mos las posiciones que se dan á su cuerpo ó miembros. «Cuando la congestión cerebral se presenta bajo su tercera forma (véase congestión cere- bral), puede simular un ataque de epilepsia. Brierrede Boismont insiste en este hecho e« la memoria que antes hemos citado (Des conges- tions sanguines cerebrales avec symplomes epi- lepliformes , qui surviennent chez les alienes^ en Arch. gener. de med., t. XIX, p. 20, 1829). La misma hemorragia cerebral puede dar lu- gar alguna vez á ciertos síntomas epileptifor- nies; pero entonces el estado convulsivo solo du- ra algunos minutos, y la parálisis y el coma que le suceden disipan muy luego cualquier duda. Recordemos aqui que si la congestión y la he- morragia cerebral pueden simular la epilepsia, también suelen reemplazarla; pero ya sean pri- mitivas ó consecutivas, se las reconocerá en los signos que acabamos de indicar, y en los que espondremos mas detenidamente al hablar de la apoplegia. «Ultima mente, la epilepsia puede ser simulada- Esta enfermedad , dice Tissot, es una de aque- llas que se fin jen con mas frecuencia , sin du- da porque el horror que inspira hace mas dig- nos de lástima á los enfermos, y porque exi- giendo solo una representación momentánea, permite al individuo aparecer con toda su sa- lud después del acceso: lo cierto es que, á pe- sar de lo difícil y aun imposible que es imitar la turgencia violada del rostro y la palidee que le sucede, la inmovilidad de la pupila, los movimientos fuertes y tumultuosos del cora- zón, la respiración estertorosa, la enagena- cion mental, y el aspecto de estupidez, no han faltado médicos esperimentados y preveni- dos del fraude, que se han dejado engañar por la admirable perfección con que algunos en- fermos llegan á imitar los accidentes; lo cual ha dado ocasión para afirmar que la epilepsia, á fuerza de imitarse con perfección, puede llegar á hacerse verdadera. No entraremos aqui en pormenores que pertenecen á la medicina legaL, 47 570 DB LA BPtL'EP?IA. contentándonos con estableoer de un modo ge- neral, que para reconocer el fraude se necesite: l.« examíuar atentamente si existe alguna cau- sa que pueda haber producido una verdadera epilepsia ; 2.° si el enfermo tiene algún motivo ntra fingir, prescindiendo de los soldados, de los quintos, de los mendigos, de los presos, etc., •estos motivos suelen ser muy difíciles de adi -vinar: «una joven, dice De Haen, que ha. oido decir que el matrimonio cura la epilepsia , fin- ge esta enfermedad para que la casen; lo mis »CoMPLic\cioitaimas accidentes que los que siguen inmedia- tamente á los ataques. diviesos que hace desaparecer para siempre los accesos, también hay derecho para soste- ner que este accidente es una terminación de la epilepsia. Pero en el caso de padecer el en- fermo una epilepsia,cuyos ataques sean violen- tos y frecuentes, dejando cada uno de ellos un desorden mas ó menos profundo de laiuteli- gencia; si al cabo de uno ó dos años , se hace el enfermo maniaco ó demente, y permanece diez años enagenado y epiléptico ^ hasta que su- cumba al fin en el marasmo, ¿será esta una ter- minación déla epilepsia? Ciertamente que no, será una complicación, necesaria si se quiere, pero no mas que una complicación , y aun por decirlo así solo constituye la enagenacion men- tal un síntoma de la epilepsia crónica. »De trescientos treinta y nueve epilépticos observados en la Salitrería por Esquirol y Cal- meil , doce eran maniacos, treinta monoma- niacos y algunos inclinados al suicidio , trein- ta y cuatro furiosos, siendo de notar que en tres de estos no se presentaba el furor sino des- pués del acceso; ocho eran idiotas , cincuenta habitualmente razonables, pero tenian falta de memoria , ideas exaltadas, ó un delirio fugaz, con propensión á la demencia ; sesenta no te- nian ningún estravío de la inteligencia, pero eran irascibles, porfiados, cstravagantes, ca- prichosos , etc. »Por consiguiente, dice Esquirol (ob. cita- da, pág. &28o), de nuestros trescientos treinta y nueveepilépticos,los doscientos sesenta y une ve, es decir, las cuatro quintas partes, padecían mas ó menos de enagenacion mental, y solo la quinta conservaba un resto, y ese imperfecto, de razón.» «De lo dicho se infiere, que la demencia es la especie de enagenacion mental que amenaza mas comunmente á los epilépticos: este acci- dente se halla mas en relación con la frecuen- cia de los vértigos que con la de los ataques; por lo regular es permanente é independiente de la reproducción de los accesos, y su mani- festación está en razón directa con la violen- cia y frecuencia de los mismos y con la anti- güedad del mal. »La manía, particularmente la furiosa -y con tendencia al suicidio , es comunmente-efímero, y se presenta después de los accesos; no obs- tante, puede estenderse su duración desde algunos instantes ó algunas horas á muchos dias. «No puedo determinar, dice Esquirol, si DE LA EFILHrSIA. 371 tiene la manía alguna relación con la fre- cuencia de los accesos ó con los vértigos; se manifiesta en epilépticos ya dementes , y aun en personas que gozan habitualmente de razón.» «Aunque la enagenacion mental no se ma- nifiesto comunmente sino al cabo de cierto tiempo, puede sin embargo, cualesquiera qtie sean su forma y duración, aparecer muy al principio, y aun desde el primer acceso. «El histerismo es también una complicación muy frecuente de la epilepsia. De doscientos cincuenta enfermos observados por Beau, los treinta y dos eran al mismo tiempo epilépticos é históricos (mera. cit.). L» histero-e.pilepsia se presenta bajo dos formas; ó bien se observan en una misma persona y con separación los ataques epilépticos y los histéricos; ó bien los ataques., siempre idénticos, están constituidos por fenómenos epilépticos é histéricos cuya proporción varía. Beau admite una tercera for- ma de histero-epilepsia, en que el vértigo epi- léptico se presenta con ataques de histerismo puro. «Con un poco de hábito, dice Esquirol, se distingue muy bien, cuando están separados los ataques, á cuál de las dos enfermedades corresponden las convulsiones que padecen en un instante dado los enfermos.» «Variedades de la epilepsia.—Al estable- cer Sauvages con el nombre de eclampsia un orden patológico distinto, y dividirlo eu die/ y siete especies (Arü.so/. mcthoel., t. I, p. 769), confundió, manifiestamente las afecciones mas diversas, no atendiendo mas que á un solo sín- toma común á todas ellas, y refiriendo á un tipo guueral las convulsiones que se mani- fiestan en algunas fiebres graves (eclampsia tifoidea), en la encefalitis (eclampsia traumá- tica), en ciertos envenenamientos (eclampsia causada por el atropa, la cicuta, etc.), en la meningitis (eclampsia causada por el hidrocé- falo) , en la epilepsia , las convulsiones idiopá- ticas, etc. Conociendo Pinel los vicios de esta división, no vio en la palabra eclampsia sino un sinónimo de epilepsia. Algunos autores moder- nos han tratado de restablecer la individualidad déla eclampsia, y la han considerado como una enfermedad convulsiva especial, propia de los recien nacidos y de las puérperas. Exa- minemos las razones en que fundan su opinión, y rearaos en qué se diferencia de la epilep- sia esta supuesta enfermedad. «Sauvages había dicho que la eclampsia se diferenciaba de la epilepsia en que era amida, á. veces remitente ó enteramente continua. Pero la epilepsia de los niños puede seguir un curso muy rápido, y los síntomas qn« Sauva- ges refiere al tipo intermitente ó continuo, son los mismos que se observan en los ataques compuestos: por lo demás- no parece que el célebre nosólogo de Montpellier diese mucho que describe con el nombre de ataques epí- léplieos. «Brachet (Traiteprett. des convulsions-dans* Venfance, p. 36), no admite la existencia de la eclampsia, y cree que los fenómenos descri- tos bajo este nombre no pueden tampoco» ¡atribuirse á la epilepsia, sino que constituye». Juna vari-edad del las convulsiones. «La eclampsia, tal cual yo la he observado-,. dice este médico, no sobreviene sino en losv niños mas robustos y sanos en la apariencia, v especialmente en los de temperamento sanguí- neo. La enfermedad es siempre accidenta!, y reconoce las mismas causas que las convulsio- nes simples; rara vez va precedida de sínto- mas precursores de larga duración ; su inva- sión es repentina ó anunciada apenas algunos* momentos antes ; el niño da gritos; tiene el res- tro encendido y animado, los ojos centelleante! y huraños; pierde e! conocimiento, y se agftl y retuerce con movimientos violentos y varia!» doa, como en las convulsiones, ó con una espe- cie de temblor de los miembros, pero nunca &**. esos sacudimientos repentinos, y en cierto mo- da automáticos, que caracterizan la epilepsia;. la boca, como observa Sagar, no está cu- bierta de espuma, ni los pulgares doblados há» cía dentro. La duración de la crisis es mas va- riable que la de la epilepsia , y puede terminar eu algunos instantes, ó prolongarse muchas ho- ras. Por lo regular se renueva con intervalos muy cortos, y cuando estos son largos, no dependen los ataques sucesivos del curso déla afección ce- rno en la epilepsia, sino que cons-tiluyen una enfermedad nueva. No son menos diversos loa accidentes consecutivos: la crisis epiléptica pa- sa por sí misma y sin necesidad de remedios; el enfermo recobra su salud habitual, y apenas- le queda una sensación de laxitud y quebran- tamiento. En la eclampsia por el contrario rara vez se disipa el paroxismo espontáneamente: por lo regular queda una congestión sanguínea en el encéfalo, y muchas veces reemplaza á la eclampsia una encefalitis ó una hidrocefali- as.» Bien pudiera contestarse á Brachet, que lo- que él ha tomado por eclampsia no era en efecto otra cosa que convulsiones idiopáticas ó* simpáticas, pero que faltaba demostrar que nr> existe la eclampsia, tal como la han descrito los autores; pero aun colocándonos bajo el mi*- mo punto de vista que este autor, y presera* díendo de ciertas aserciones que pudieran ha»- cer sospechar que nunca ha observado verda- deros epilépticos, nos ocurre preguntar, cuáles son las diferencias que encuentra entre la eclampsia y la epilepsia. ¿Acaso la falta de pró- dromos de larga duración, de sacudimiento» automáticos, de espuma en la boca, ó de fle- xión de los pulgares? ¿No es por otra parte evi- dente, como han observado Gucrseut y Bla- che (Dict. de med., tomo XI, pág. 148), qne los valor á su distinción, puesto que emniea ¡n- caracteres diferenciales indicados por Bra»- distintamente las palabras de eclampsia y de chet pierden todo su valor, por estar toma*- epiltpsia de los niños, y designa los síntomas ! dos de la comparación que establece entre Ite 372 de la epilepsia. eclampsia reciente y ligera y la epilepsia coníir- * »En una memoria, leída á la Academia real fe medicina, define Dugés la eclampsia como «»a enfermedad particular, debida a la irrita- do» del encéfalo, que ora es intermitente, y se •resenta por accesos epileptiformes, ora va precedida y seguida de un estado apopé ico, ¡oiitvnuo ó remitente y tetaniforme.» La irri- tación del encéfalo es idiopática ó simpática, y tiene su principal asiento en la sustancia cor- tical del ceíebro, y del cerebelo: muchas veces »e halla relacionada la eclampsia con la apo- tíeeía, la asfixia ó el tétanos, ya sean primiti- vas ó ya consecutivas estas tres afecciones ¡Mem.de VAcad. demed., t. II). Estas mismas «eas las habia ya espresado Dugés en el artí- «»h> Eclampsia del Diccionario de medicina y ¿rugió prácticas. «La eclampsia , había dicho, ?3ebe distinguirse de la epilepsia .cuyos sínto- mas reproduce casi en totalidad en que no ♦wna como esta una enfermedad verdadera- mente crónica, que pueda llamarse constilucra- »aló dependiente de una idiosincrasia.»^Ade- mas establece una eclampsia idiopática, de er- Btmada por el estado apoplético que resulta áe «na compresión del oráneo por el fórceps, *de una rotura del mismo cráneo; y otra sim- pática, que por lo regular se confunde entera- Jámente con la anterior (loe. cit.,l. M, pa?i- Bas 537 540). ¿Será necesario discutir estas proposiciones, para demostrar que no presen- tan una sola idea formulada con claridad? xNoes evidente que Dugés ha reunido en su tscora teoría la epilepsia, las convulsiones Idiopáticas, las que dependen de una conges- tión cerebral , etc.? Este autor insiste particu- larmente en el estado apoplético que por lo re- gular acompaña á la eclampsia, creyendo as. Semostrar la individualidad de esta; pero ya Gardien había dicho antes: «cuando es funes- ta la terminación de la epilepsia, son siempre Jos niños acometidos de apoplegia al termi- Barse el acceso.» (loe. cit., P-2uo-) , «También Baudelocque (Z7u^e sur les con- tuhions, París 1823) dio el nombre de eclampsia á los ataques convulsivos que so- brevienen en las parturientes, y en cuyos in- tervalos permanece la enferma sumida en el coma, y privada de conocimiento; y el de epi- lepsia á aquellos en cuyos intervalos se resta- Weee el conocimiento. Desormeaux observa oportunamente, que estas dos variedades no pueden considerarse sino como dos grados de cna misma afección , y las reúne en su des- cripción de la eclampsia de las recién pandas, sin discutir si semejante afección se diferencia ie la epilepsia. (Dict. de med., tomo XI, pagi- Basl38, 142). t . , »Guersent y Blache describen bajo el nom- bre de eclampsia las convulsiones sintomáticas, «apáticas ó esenciales, que suelen sobrevenir «?rla infancia (Dict. de med., t. XI, P- 1^8). Sin discutir esta nueva acepción, que por otra parte no admitimos, nos apoyamos en ella pa- ra establecer con Cullen (Elém. de med. proí., trad. por Bosquillon, t. II, p. 235), Gardien [loe. cit., p. 261), Portal (loe. cit., p. 329, 345), Capuron (loc¡ cit., p. 463), etc., que la enfer- medad llamada eclampsia se reduce en reali- dad á las dos variedades de epilepsia, cuyos caracteres particulares vamos á trazar. »1.° Epilepsia de los reden nacidos (eclamp- sia de los niños, de Sauvages y de Dugés; convulsiones de los niños, ataque epiléptico, movimientos convulsivos, epilepsia de los niños, Sauvages). Los accesos de epilepsia , tanto en los niños como en los adultos, pueden anun- ciarsepor pródromos, queá veces, según Capu- ron, son muy numerosos. «El recien nacido es- tá en una agitación continua, su tronco y miembros se mueven como á saltos ; toma el ' pecho de un modo interrumpido; sus facciones cambian á cada paso; tiene los ojos huraños, distraídos y lagrimosos, los párpados hincha- dos, el semblante atónito y duerme mal.» Traite des mal. des enfans, p. 461.) También indica Gardien como síntomas precursores el sopor y cierto frió glacial en las manos y en los pies (Traitecompl. d'acouchemenls, i. IV, pág. 202): Dugés establece que los pródromos varían según se presenta la enfermedad el dia mismo del nacimiento ó algunos dias después, añadiendo que en el primer caso se observa color violado é hinchazón del rostro , dilata- ción de las pupilas , inyección de los vasos del iris y de la conjuntiva, inmovilidad, coma, flacidez ó rigidez de los miembros, y movi- mientos fuertes y precipitados del corazón; y en el segundo, agitación, gemidos vagos y breves, irregularidad y dificultad pasagera de la respiración, movimientos repentinos irre- culares y estraños, y estrabismo momentáneo; bostezos, temblor de la mandíbula inferior ó un ligero trismo; gestos singulares, alterna- tivas de palidez y rubicundez y sudores; pe- ro hay una señal mucho mas positiva, y es la soñolencia con rigidez de las muñecas, que se inclinan hacia el borde cubital del antebrazo, y de los dedos, qne se aplican en toda su lon- gitud sóbrela palma de la mano, cubriendo al pulgar fuertemente doblado (Dict. de mede* cine eide chir. prat., t. VI, p. 538). Otras ve- ces se manifiestan los ataques de repente; pe- ro de cualquier modo que aparezcan, los sínto- mas que los caracterizan son con corta dife- rencia los mismos que hemos descrito ante- riormente. Capuron los reasume del siguiente modo: «el rostro palidece ,se altera y se cris- pa; los ojos ruedan en las órbitas, la boca arroja una espuma blanquecina, los labios tiemblan ó se hallan en un estado de contor- sión , la lengua está colgando fuera de la boca, la cabeza echada atrás; el pecho y el abdomen se levantan y bajan alternativamente; la res- piración es ruidosa y estertorosa; el pul- so pequeño, frecuente, irregular, entrecor- tado; la piel fria, y la respiración viscosa. Las DE* LA EPILEPSIA. 373 convulsiones' son casi slempfé generales, los miembros se contraen, se ponen rígidos y se •agitan de mil maneras , y las funciones de los sentidos y del entendimiento se hallan entera mente suspensas.» (loe. cit., p. 461.) Des- pués del acceso quedan los niños como aturdi- dos y estúpidos, y no quieren tomar el pecho. De modo que puede dividirse cada paroxismo en dos períodos: en el primero está el niño agitado de convulsiones ; en el segundo cae en el estupor, en el entorpecimiento ó en un ver- dadero estado comatoso (Gardien, loe. cit.,pá- gina 262).' Por lo demás ofrecen los ataques in- finidad de variedades en cuantoá su violencia, duración y modo de reproducirse. Eu general las convulsiones son menos violentas que en los adultos , los intervalos que separan los ac- cesos menos largos, y estos de menos duración; cuando son muy violentas suelen terminar por una congestión cerebral mortal, qne deja señales anatómicas apreciables en la autopsia; cuando el niño resiste puede esperarse su cu- ración hacia los siete años ó después de la erupción de los dientes (Capuron, loe. cit., pág. 463); ya los antiguos habían observado que en general el pronóstico de la epilepsia de los recien nacidos era mas favorable, en cuan- to á los síntomas consecutivos distantes del acceso, que el de la epilepsia de los adultos: «Et hinc per antíquísimam et ipsius Hippocra »tis experientiam, cognitum est, dice F. Hof- »fmann, quod pueris hic morbus salvatur cír- »ca annum septimum decimum quarlum, aut »septimnm anuos nimirum pubertatis; fcemi- »nis autem circa tempus menstruse eruptionis, »quod est annus decimusquartus.» (Opera om- >mia, t. III, p. 13). Sin embargo, Gardien ha visto algunos niñers quedar imbéciles, ciegos, sordos, ó paralíticos á consecuencia del acce- so. No se observan vértigos , y rara vez se presenta la enfermedad pasado el cuarto dia después del nacimiento. Es casi imposible dis- tinguir en muchos casos la epilepsia de los re- cien nacidos de las convulsiones idiopáticas; error en que han incurrido principalmente los autores que han descrito la eclampsia. Se ha indicado como principal carácter diferencial la presencia de ios síntomas consecutivos inme- diatos al acceso; porque en efecto, el estado de estupor, que constituye según Gardien el se- gundo período del paroxismo epiléptico, no existe después de las convulsiones. »2.° Epilepsia de las recien paridas (eclamp- sia de las puérperas, de Sauvages, Desor- meaux y Duges). Puede la epilepsia presentar- se en las mujeres en diferentes épocas del em- barazo, durante el parto, en los diasque lo pre- ceden, ó en los que lo siguen ; sin embargo, es sumamente raro que se manifieste antes del sétimo mes de la gestación , ni después del oc- tavo dia del parto; obsérvase casi esclusíva- mente en las primerizas. Predisponen mucho á esta enfermedad la ascitis y la infiltración del tejido celular subcutáneo, sobre todo cuando el edema se ha propagado hasta los miembros* superiores y el rostro; el histerismo y la mis- ma hemicránea periódica suelen convertirse en epilepsia durante el parto (Duges, art. cit.). Hay mujeres, dice Sauvages, que son ataca- das de eclampsia eu todos sus partos, antes ó. después de la salida del feto. »Unas veces principian los accesos de re- pente ; otras se anuncian muchos dias, ó solo algunas horas ó minutos antes, por síntomas precursores , como cefalalgia parcial ó general, rubicundez del rostro y de las conjuntivas, so- ñolencia , escalofríos, vértigos, mareos, agi- tación, ceguera completa ó incompleta, náu- seas , vómitos, ansiedad en el epigastrio, frial- dad de las estremidades y pequenez del pulso. Los ataques están caracterizados por los sínto- mas epilépticos que antes hemos descrito. «Los músculos profundos, dice Desormeaux , están ordinariamente exentos de movimientos con- vulsivos; pero á veces los esperimentan , y en- tonces suele terminar el parto con una rapidez asombrosa.» La duración de los accesos varia desde uno á cinco minutos ; su número desde uno á treinta ó cuarenta ; la distancia que los separa desde algunos minutos á dias enteros: ranchas veces terminan los accesos en la muer- te por apoplegia ó asfixia, y también se obser- van con frecuencia, como accidentes consecuti- vos, la manía, la aracnilís aguda y diversas pa- rálisis. El pronóstico es siempre grave: gene- ralmente nace muerto el feto, y aun suele es- tar putrefacto, por corta que sea la duración de los accidentes , y aunque el parto sea de los mas naturales: no pocas veces sucumbe también la madre; pero en este punto varia mucho el pronóstico. «Debepronosticarse bien, dice Dugés, de una eclampsia, que aunque conste de numerosos accesos, ofrezca largos intervalos en que se halle íntegra la inteligen- cia ; la menos temible es la que sucede al par- to, y la mas funesta la que invade antes de que el embarazo llegue á su término, ó solo antes de declararse los dolores del parto.» »3.° Epilepsia saturnina (encefalopatía saturnina de Tanquerel-des-planches). Entre los muchos síntomas que determina la intro- ducción en la economía de cierta cantidad de plomo, es uno de los mas graves y frecuentes la epilepsia; la cual se agrega comunmente al cólico saturnino, á la parálisis, al delirio, á la manía (véanse estas enfermedades); aunque también suele existir sola , ya preceda á los ac- cidentes que acabamos de enumerar, ya sea la única que se reproduzca después de haber existido simultáneamente con ellos. «Aunque la variedad epiléptica deque nos ocupamos ha debido presentarse á los prime- ros autores que han observado las afeccio- nes saturninas, no puede negarse que Tan- quere-des-planches es el primero y úni- co , que ha dado una descripción satisfacto- ria de ella en su escelente monografía (Trai- te des maladies de plomb, 1839;, de donde 374 DB LA EPILEPSIA. tomaremos los pormenores que vamos á es- poner. »Unas veces se declara la epilepsia satur- nina de repente, sin ir anunciada por ningún fenómeno precursor, y otras se observan an- tes de la invasión del ataque algunos síntomas encefálicos. El enfermo se manifiesta de repen- te distraído y ensimismado; afecta en su fiso- nomía , en sus acciones y en sus palabras, una indiferencia que choca al observador, admira- do de ver un cambio tan sensible en el carác- ter, sin ninguna causa aparente. Algunos se ven atormentados de una especie de vértigo, que les hace creer que giran á su alrededor todos los objetos : en otros existe algunas horas ó dias antes del ataque un dolor frontal media- no; y á veces va precedidala epilepsia de amau- rosis. Nunca se ha comprobado la existencia del aura epiléptica, pues de treinta y seis en- fermos solo uno dio un grito á la invasión del ataque, y otro exhaló un ligero gemido. »Los ataques se presentan bajo dos formas principales: »1." Ataque ligero.—Cae el individuo de repente privado de sentido; se estingue la sen- sibilidad general; están los ojos fijos y la cabe- za inmóvil; se suspende el habla, y solo se ©ye algún gemido , percibiéndose al mismo tiempo ligeros movimientos convulsivos. Este estado suele persistir algunas horas, y cuando ce9a, no recobran inmediatamente los enfermos la integridad de sus facultades intelectuales, ni se acuerdan del ataque ni de las circunstan- cias que le precedieron. Su fisonomía ofrece un sello de estupor profundo; tienen los miem- bros temblorosos; si están de pie, vacilan, y se apoyan temblando en los objetos esteriores; tienen confusión de ideas, la palabra lenta y difícil. Estos ataques ligeros , de los cuales solo conserva la ciencia dos observaciones, pueden preceder á los violentos. »2.° Ataques violentos. — Hé aquí lossínto- mas que caracterizan el ataque mas violento de epilepsia saturnina. Se pierde inmediata- mente el conocimiento , y se inriérte hacia ar- riba el globo del ojo; queda inmóvil la cabeza, se inyecta el rostro , y en un instante , casi in- divisible, reemplaza al color rojo una palidez mortal. Si el individuo está de pie, cae al suelo como una masa inerte, insensible á todos los escitantes esteriores. Becorren los miembros, y especialmente los superiores , algunos movi- mientos convulsivos; está el cuerpo rígido, y se observan movimientos desordenados, que hacen saltar al enfermo de la cama. «Estos síntomas, por decirlo asi, prelimi- nares, toman en poco tiempo un incremento prodigioso; ciérrase la mano, y se contraen convulsivamente los pulgares; se agita todo el cuerpo con fuertes sacudimientos espasmódi- cos; los cuales consisten respecto de los miem- bros en movimientos precipitados y alternati- vos de flexión y estension, que duran hasta el fin del ataque, ó son reemplazados por una ri- gidez tetánica. En f ste último caso hay una re- tracción fuerte de la cabeza hacia atrás , y una contracción tan grande en los músculos del tronco , que parece el enfermo formad© de una sola pieta , y se le puede levantar como á una barra de hierro. En tales circunstancias llega á hacerse imposible la flexión de los miem- bros, y hay rechinamiento de dientes, ó una etpecie de trismo, que alternan con el orugido de las mandíbulas. Sin que predomine la rigi- dez en ningún lado de la cara, se halla esta horriblemente desfigurada , las comisuras muy retraídas hacia la derecha ó la izquierda, y los párpados abiertos cou desigualdad. Este estado de rigidez general puede terminar el acceso , ó ir seguido inmediatamente de una sucesión rápi- da de contracciones repentinas , alternadas con una relajación completa de los músculos. La respiración escoria, penosa, incompleta, en- trecortada, ruidosa, y al cabo de cierto tiempo estertorosa; el enfermo espele con dificultad y ruido una saliva espumosa, y muchas veces sanguinolenta, producida por la lengua , que generalmente está dislacerada (veinte y cuatro veces de treinta y seis). El rostro se pone vio- lado, ó conserva su palidez ; los labios están- descoloridos ó amoratados; los párpados en- treabiertos por lo regular y el globo del ojo vuelto hacia arriba; á veces-se hallan muy se- parados estos velos membranosos, y entonces los ojos están fijos, huraños,, ó agitados de mo- vimientos convulsivos. Últimamente, los pár- pados pueden estar completamente cerrados; las pupilas inmóviles, ya dilatadas, ya con- traidas; el pulso frecuente y fuerte, é lento y yregu'ar, y Jas venas del cuello hinchadas. Las orinas y las materias fecales san espelidas con fuerza y por intervalos. «Pasarlo cierto tiempo, que varia entre dos y treinta minutos, se suspenden los movimien- tos convulsivos, y caen los-núembros en una resolución completa; se cubre la piel de sndory y se restablece la respiración; pero es lenta, profunda , suspirosa , y á veces acompañada de ronquido durante la espiración. Esta en algu- nos casos se interrumpe de pronto por un ruido de válvula , semejante al que formaría la glo- . tís cerrándose de repente, y se necesita uu es- fuerzo bastante viólenlo para que salga el aire de los pulmones con una especie de ronquido; los labios se mueven hacia adelante, y se hin- chan las megillas á cada espiración. Al color violado del rostro reemplaza una palidez pro- funda; permanece abierta la boca, los ojea- medio cerrados, y las pupilas muy dilatadas. Acelérense de un modo irregular los movimien- tos del corazón ; está el pulso deprimido, y tan frecuente, que apenas se pueden contar su» la- tidos. También suelen observarse algunos mo- vimientos convulsivos , ligeros y parciales;. siendo muy frecuente en esto clase de enfer- mos ese resoplido semejante al acto de fumar. Algunos dan un profundo suspiro, gritos» y aun ahullidos espantosos. Finalmente, se res- DE LA EriLEPSIA. 375 tablecen poco á poco la sensibilidad y la razón, aunque esta mas lentamente. »Lo« fenómenos consecutivos á los ataques varían hasta lo infinito: el mas común es una especie de coma , que llega á veces hasta el punto de constituir el caro mas profundo. Ge- neralmente está el enfermo inmóvil en su ca- ma, con los ojos cerrados ó entreabiertos, y la boca abierta, la inteligencia completamente eslinguida al parecer, y conservando , aunque disminuidas, la sensibilidad y el movimiento. Los únicos actos esleriores que se observan, son algunos quejidos sordos, la abertura de los ojos de vez en cuando, y ciertos movimientos automáticos del tronco y de los miembros. También se oye por intervalos un fuerte ron- quido , semejante al q.ue acompaña al sueño profundo; este coma dura desde algunas horas hasta dias enteros, y es á veces interrumpido por nuevos ataques de epilepsia, masó menos frecuentes , seguidos también de coma, y asi sucesivamente hasla la terminación de la en- fermedad. Se ha observado un caso, en que el estado comatoso fué interrumpido por treinta y cuatro accesos en el espacio de veinte y cuatro horas. El coma se hace en general mas pronun- ciado a medida qne se repiten con mas fre- cuencia los accesos convulsivos; después del primer ataque de epilepsia puede el enfermo estar solamente en un estado de semi-soñolen- cia : entonces tiene la vista estraviada, la fiso- nomía cou signos -de estupor, y el oído debili- tado; apenas entiende las preguntas que se le dirigen, y responde á ellas con lentitud y por monosílabos A veces no responde, pero habla solo; sus palabras son torpes aunque rápidas, y lapídeasconfusasé incoherentes; finalmente,en otros casos el enfermo, inmediatamente después del ataque, cae en el delirio ó está agitado de movimientos convulsivos, caracterizados por sacudimientos espasmódicos, genéralos ó par- ciales. Por lo común no se restablece la inteli- gencia sino al cabo de veinte y cuatro horas, y á veces de algunos días. Eu ocasiones no es fácil reconocer el delirio: á primera vista parece que conserva el enfermo toda su razón , y es nece- sario observarle mucho tiempo, y en diferentes horas del día, para convencerse de quo divaga con intervalos mas ó menos largos é inmedia- tos (Tanquerel-des-planches, obra cit., t. II, p. 301—306). »Es imposible asignar un curso determina- do á la epilepsia saturnina , puesto que de un momento á otro aparece y desaparece con la rapidez del rayo; generalmente repiten sus ataques por intervalos, que variau desde algu- nos minutos hasta seis ó siete dias, y cuyo nú- mero puede ser desde uno hasta treinta y cua- tro en las veinte y cuatro horas: rara vez se observa un solo ataque al dia ; en un caso se reprodujeron los accesos dos dias á la misma hora. »La epilepsia saturnina termina frecuente- mente por asfixia.; en ocasiones sobreviene la muerte de repente, y como por suspensión d« la acción nerviosa , concluyendo á veces la es- cena por un delirio furioso. También ha suce- dido anunciarse la terminación do una encefa- lopatía saturnina, por uu desarrollo Considera- ble de diviesos en el tronco y las nalgas. «Nun- ca hemos visto, dice Tanquerel , degenerar esta afección en meningitis ó encefalitis, ni ha- llamos en la ciencia ninguna observación dig- na de crédito, en que se haya notado semejante terminación.» Grissolles vio á dos individuos atacados de epilepsia saturnina al cabo de trein- ta y seis horas de enfermedad (Essai sur la co- ligue de plomb; tesis de París, 1835, núme- ro 189). «Ahora bien; ¿en qué se apoya el diagnós- tico de la epilepsia saturnina? ¿en qué difie- re esla variedad de la epilepsia ordinaria? Si atendiéramos tan solo á los accesos, dice Tan- querel, seria las mas veces imposible recono- cer su naturaleza : á lo que debemos atender es á sus fenómenos precursores y consecutivos, y á su curso. Sin embargo , Tanquerel indica las diferencias siguientes: «En el mayor número de casos la epilepsia común sigue un curso lento, y es una enfermedad esencialmente cró- nica, que dura muchos años y aun toda la vida, y cuyos ataques se reproducen comunmente por intervalos distantes entre sí ocho, quince días y aun meses y años enteros. En la epi- lepsia saturnina , enfermedad esencialmen- te aguda, se renuevan los accesos con rapi- dez dos, tres y aun treinta veces al dia, en cu- yo último caso se alcanzan unos á otros. En muchos epilépticos son las convulsiones mas marcadas en un lado del cuerpo que en el otro.; circunstancia que no se observa nunca en la epilepsia saturnina. En la encefalopatía tienen mucha energía las convulsiones , y se obser- van contracciones tan violentas, que se con- funden con el tétanos; en la epilepsia satur- nina es muy frecuente que el enfermo se muer- da la lengua , accidente que rara vez se obser- va en la ordinaria: la duración del acceso es mucho mas larga en la encefalopatía. La epi- lepsia saturnina va precedida ó seguida cons- tantemente de delirio ó de coma ; lo cual no se observa generalmente en la epilepsia vulgar, en la que se disipa al cabo de media'ó de una hora el sopor que sucede al ataque: en la epi- lepsia saturnina dura muchas horas , y aun dias , el coma consecutivo ó primitivo (ob. cit., t. II, p. 333—335). »Sin negar el valor que puedan tener algu- nos de los caracteres diferenciales indicados por Tanquerel, creemos sin embargo, que se- rian casi siempre insuficientes para distinguir un ataque de epilepsia saturnina de otro ere epilepsia ordinaria, sino ilustrasen al médico el conocimiento de las circunstancias etiológi- cas,y la existencia de los demás accidentes saturninos que se observan casi siempre al mismo tiempo, como lo indica el mismo Tan- querel. 3ífi fiS-LÁ ÉriLEPátA. y »Üna vez declarada la encefalopatia satur- nina, se le agregan üe pronto, y de un mo- mento á otro, ataques de delirio, de coma y de epilepsia, que no ofrecen carácter alguno regular eu su curso. Sin embargo, el caso mas común es el siguiente: el enfermo es atacado al principio de uu delirio , á veces tan ligero, que no lo conoce el médico; al cabo de algunas horas, y á veces de uuo ó dos dias , sobrevie- ne un ataque de epilepsia , á consecuencia i del cual queda el enfermo entorpecido algunos ¡ minutos, despertándose después con un deli- rio tranquilo ó furioso. En el mismo dia ó el siguiente vuelven á presentarse uno ó muchos ataques de epilepsia , que van seguidos de uu sopor mas largo y profundo : en unos casos predomina el coma , en otros el delirio , y en otros , que son los mas frecuentes , la epi- lepsia. »E1 pronóstico de la epilepsia saturnina es muy grave. Algunos autores han creído que era casi inevitable la muerte. «La epilepsia sa- turnina es siempre prontamente mortal, dice Miquel» (Ballet, de ther., t. VI, p. 2o8j: «debe pronosticarse una muerte próxima , aun cuan- do después del acceso vuelvan las funciones á su estado normal» (Ballet, de ther., t. VI, pá- gina 3+1). Felizmente la observación no ha confirmado este terrible pronóstico, aunque acreditando siempre la gravedad del mal. De cuarenta y tres enfermos observados por Tan- querel, once sucumbieron y treinta y dos se curaron ; siendo de notar que, entre estos últi- mos , siete no habían presentado mas que la epilepsia saturnina, y veinte y cinco habían reunido las tres formas de la encefalopatia (delirio, coma y epilepsia). »S¡ los ataques epilépticos, dice el médico que acabamos de citar, van seguidos de un estado comatoso, esta circunstancia es muy funesta: y el peligro es inminente cuando la respiración se hace desigual , estertorosa, etc. Cuando á la epilepsia sucede el delirio, se pue- de esperar la curación. Eu general es el pro- nóstico tanto mas favorable, cuanto mas se prolonga la enfermedad , pues rara vez sobre- viene la muerte después del sesto ó sétimo dia. »La única alteración que puede referirse á la epilepsia saturnina , dice Miquel, es la hi- pertrofia del cerebro, la cual se encuentra casi siempre en la abertura del cadáver» (Bull. de ther., t. VII, p. 339 — 342). Investigaciones numerosas han venido después á demostrar, que esta aserción era {demasiado esclusiva y absoluta. El examen anatómico de los enfer- mos, muertos á consecuencia de una afección cerebral determinada por el plomo, hadado resultados muy diversos. Astruc , Lepois y Willis, encontraron ora un infarto, ora un der- rame de serosidad alrededor del cerebro; Re- nauldin, Cautiet y Thomas hablan de derrames serosos ó sanguíneos en los ventrículos ó entre las membranas, y de reblandecimientos del cerebro ó de la médula. Según Thomas suelen estar afectados los mismos huesos; pero Tan- quertíl demuestra , que no se debe dar nin- gún Valor á la existencia de estas alteraciones, por hallarse apoyada en hechos poco nnraero- sos, incompletos ó contradictorios (ob. cit., p, 349). Martin Solón , Grissolles y Nivet han observado en algunos casos una coloración) amarillenta de la sustancia medular. »Laeunec (Rcv. de med., t. III, 1826), Dan- ce , Grísolles y Nivet, han hallado deprimidas, muy inmediatas unas á otras, las circunvolu- ciones cerebrales, y casi borradas las anfrac- tuosidades; y á este estado, que Miquel con- sidera constante, se ha dado el nombre de hi- pertrofia del cerebro. Andral (Clin, méd., t. II, p. G16) ha encontrado dos veces este estado de lascírcunvoluciones, acompañado de palidezde la pulpa nerviosa, de coloración de la sustan- cia gris , Sequedad de las membranas y de los ventrículos, y ligero aumento de consistencia; mientras que en los dos casos citados por Grí- solles estaba generalmente disminuida la con- sistencia del cerebro (tés. cit., p. 53). «Pero en muchos casos no se ha encontra- do ninguna alteración en el cerebro de indivi- duos muertos de epilepsia saturnina. Andral comprobó ranchas veces esta falta de altera- ción apreciable (Clin, méd., t. V, p. 208 y si- guientes), que también se halla confirmada por Bufz, Nivet, Corbin, Merat y Louis (Rech. anat. pal. sur diverses maladies, p. 489). Reu- niendo los diferentes hechos que han referido los autores, vemos que: en veinte y un casos se halló aplastamiento y confusión de las cir- cunvoluciones cerebrales, con aumento ó di- minución en la cohesión de la pulpa cerebral y en el volumen del encéfalo; en diez y nueve una coloración amarilla de la sustancia cere- bral, y en treinta y dos no reveló la autopsia ninguna lesión notable del sistema nervioso (Tanquerel, ob. cit., p. 35G). «Cuando se encuentra el aplastamiento y confusión de las circunvoluciones cerebrales, ¿se deberá considerar semejante estado como una hipertrofia? Sí, cuando hay al mismo tiempo induración de las moléculas , y está au- mentado su número; pero no puede decirse lo mismo, cuando la depresión de las circunvolu- ciones coincide con una diminución en el vo- lumen ó en la consistencia del encéfalo. »Si examinamos ahora qué papel hace la hipertrofia del cerebro en la producción déla epilepsia saturnina, veremos que, si esta hiper- trofia precediese á la encefalopatía y ocasionase sus fenómenos, deberían observarse algunos pródromos de semejante enfermedad,cuya mar- cha seria esencialmente crónica ; por otra par- te, ¿cómo podrían en tal caso desaparecer to- dos los accidentes en el espacio de algunos dias y aun de algunas horas? «La hipertrofia y de- más alteraciones cerebrales observadas en la encefalopatía saturnina, dice Tanquerel, no pueden ser mas que una lesión secundaria ó accidental; pero el aumento de volumen del eerebro no es efecto de un derrame seroso, puesto que los ventrículos están comunmente vacíos y ann estrechados; tampoco depende de una congestión sanguínea, porque la pulpa cerebral, exangüe eil muchos casos, solo ofre- ce en otros algunos puntitos poco notables ; y si se considera la rapidez con que se declara y desarrolla la enfermedad , deberemos admitir, no tanto un aumento en el número de las mo- léculas , como una especie de turgencia ó hin- chazón , muy fácil de esplicar por la organiza- ción misma del tejido cerebral, y por la vio- lencia de los síntomas que producen una per- turbación general en este órgano.» »EI asiento de la epilepsia saturnina es evi- dentemente el sistema nervioso craniano. Pero ¿cuál es la naturaleza de esta enfermedad? tan difícil es determinarla en este caso como en el de la epilepsia ordinaria. No puede encontrarse ll esencia del mal ni en la hipertrofia ni en la inflamación; algunos autores la han querido hallar en la acción simpática ejercida sobre el cerebro por la afección saturnina abdominal; pero la epilepsia se presenta á veces sin ir pre- cedida de cólicos. «Los síntomas de la encefalopatia saturnina resultan indudablemente de la acción directa ejercida sobre el cerebro por las moléculas de plomo. Pero todos los venenos introducidos en la economía deben pasar necesariamente por la circulación sanguínea; para estender después su influjo deletéreo al sistema nervioso Por consiguiente , en este caso hay conocidamente mezcla , es decir, envenenamiento de la san- gre por el plomo. En cuanto á la naturaleza de la impresión que este produce en el encéfa- lo, al modo de desarrollarse la enfermedad se- gún la forma que reviste , y al como de las funciones alteradas, son cosas que se ocultan enteramente á nuestras investigaciones. Lo único que podemos decir es que esta enferme- dad consiste en una modificación morbosa es- pecífica de todo el sistema nervioso encefálico; modificación apreciable por el conjunto de los síntomas, mas no por la alteración cerebral que es completamente desconocida ; én una palabra, que la encefalopatía saturnina debe colocarse en la clase de los envenenamientos ó de las neurosis por causa específica (Tanque- rel, ob, cit., p. 365). «Causas de la epilepsia.—Hánse consi- derado de diversos modos. Tissot las dividió en físicas y morales, subdívídiendo cada una de ellas en predisponentes é inmediatas; Portal admite causas idiopáticas ó próximas, y cau- sas simpáticas, mediatas ó secundarias, colo- cando en esta segunda clase treinta y tres es- pecies de epilepsia : las causas de la epilepsia, ¿ice Esquirol, son generales ó individuales, remotas ó próximas. Todas estas divisiones son nías ó menos arbitrarias, y si vemos á menudo ciertos modificadores , como por ejemplo el terror, obrar á la manera de lascausas deter- minantes, dando lugar inmediatantente á ub TOMO V. DÍ LA iriLKPSIA. 571 acceso epiléptico , difícilmente puede dejar de admitirse la existencia en todos los casos de una predisposición , cuya naturaleza nos es del todo desconocida. En el estudio etiológico quo vamos á hacer, seguiremos el orden que he- mos adoptado en esta obra , dividiendo las cau- sas de la epilepsia en predisponentes y deter- minantes ; pero advertiremos al lector, que es- tas dos clases no pueden separarse enteramen- te en la clínica, y que por lo regular se reúnen ó se transforman unas en ©tras. »A. Causas predisponentes. — i° Trans* misión hereditaria. «Ñeque, diceF. Hoffmann, est ullus morbus magis gentilitius, et qui tam facile á parentibus in liberos devolvitur, quam epilepsia.» (Opera omnia., t. III, p. 10). En efecto, la influencia hereditaria se halla gene- ralmente admitida, y según J. Copland , es á menudo indispensable buscarla en los abuelos, en los tios, etc., del enfermo. Zac. Lusitanus cita el caso de un hombre, que tenia ocho hijos y tres nietos que todos eran epilépticos como él (Prax. adehir., lib. I, obs. 36), Stahl (De hm- redit. dispos. ad. var. affee., p. 48), Boerhaave (afor., 1075) y J. Copland (loe. cit., p. 789), citan hechos análogos. De cientodiez enfermos observados por Boucher y Cazauvieilh, treinta y uno habían nacido de padres epilépticos. Beau no ha podido admitir la influencia de la tras- misión hereditaria sino veinte y dos veces en doscientos treinta y dos individuos. En los ca- sos de este género ¿puede declararse la epilep- sia por el solo hecho de la trasmisión heredi- taria, ó se limita esta á comunicar al niño una predisposición, cuyo desarrollo exige el au- silio de una causa determinante? Difícil es res- ponder de un modo satisfactorio á esta cues- tión , ni aun apelando á los hechos, porque es- tos son contradictorios. »2.° Endemia.— Algunos autores asegu- ran que la epilepsia es endémica en ciertos países, y especialmente en los frios : J. Frank. dice haber observado en el espacio de diez y seis años sesenta epilépticos nacidos en Li- tuania; de siete mil quinientos siete individuos llamados al servicio militar en un departamento inmediato á París en el espacio de cuatro años, veinte y ocho fueron escluidos por causa de epi- lepsia; pero estos hechos no son bastante sig- nificativos, para sacar de ellos ninguna con- clusión. »3.° Constitución, temperamento.—Según Esquirol, las constituciones escrofulosas , de- bilitadas y caquécticas, predisponen á la epi- lepsia. De la misma opinión son HufelanJ, Por- tal, Frank y Copland. «Los temperamentos, dice Tissot, que se hallan mas predispuestos á los accidentes epilépticos, son el flemático , el melancólico y el sanguíneo: para que sea ata- cado el bilioso se necesita , ó que haya degene- rado mucho, ó que se encuentre en circunstan- cias muy estraordinarias» (loe. cit., p. 44). Fo- ville indica el temperamento nervioso; pero tampoco poseemos en este punto ningún resul- 48 »s RI LA EPILEPSIA. Hdo estadístico, capaz de ilustrarnos conve- nientemente. »4C Edad.—La epilepsia ataca todas las edades; pero es mucho mas frecuente en la in faiieia, como lo manifiesta el nombre dtj mal de los niños, que se le ha dado en Francia. Es- quirol establece que la facilidad para contraería ■está en razón inversa de la edad. Beau trae el siguiente cuadro: Epilepsiacongéníta..... 17 Epilepsia declarada desde el nacimiento A los 6 años........úü De 6 á 12........43 D¿ 12 á lo........49 De 10 á 20........ 17 De 20 á 30........£9 De 30 á 40........ 12 De 40 á 50........ lo De 50 á 60........ 4 De 00 á 61........ 1 »De cincuenta y seis epilépticos observados por Lt.'Uclior y Cazativirilii. t;i cincuenta se de- sarrolló la enfermedad desde el nacimiento hasta la edad de veinte años. »5.° Nc.ro.—aL^s mujeres están mas su- jetas á la epilepsia que ios hombres; pero esla predisposición, dice Esquirol, no -;e nota en ios siete primeros años de la \ ida. Pasada esta época es cu indo loa caradores de cada sexo se bosquejan , se pronuncian \ diferencian, y entonces es también cuando predomina el nú- mero de las.mujeres epiléptica;» .loe. cit., pá* gina?92'. Entre setenta y cinco enfermos ob- servados p< r J. Frank hübia cuarenta mujeres. Comparan.lo el número de los-epilépticos que se encontraban en la Salitrería, donde no se reciben mas que mujeres, en 31 de diciembre «le 1813, cu los epilépticos de B. cetro , donde tío se reciben ñus que hombres, se encontraban trescientos, ochenta y nueve t-n el primer hos- pital , y ciento se.-.enta y dos en el segundo. »6 ° Causas fisiológicas. ¿Tiene el desar- rollo de la epilepsia alguna relación con la apa- rición de :a menstru ■(•km? En ¿oscieutas vein- te y siete ti.ferinas observadas por Henil, tuvo esta lugar antes del desarrollo de la enferme- dad ciento diez veces; ochenta y .'<«s precedióla enfermedad á la menstruación, y treinta y cinco aparecieron en un mismo año 1j menstruación y la epilepsia. De sesenta y seis mujeres conta- ron B.racher y Cazauvieilh trt'.;Ua y ocho que habían contraído la epilepsia antes de tener los n:ens!ruos, mientras que en las veinte y ocho •"estantes la menstruación habia precedido á la «miermedad. ¿ Están mas dispuestos á con- traerla los niños concebidos en el período de la menstruación? >'i Esquirol ni ¡¿osjtros pode- otos responder á esta pregunta. Tampoco pue- do decirse si debe colocarse el embarazo entre íai tausae predisponentes de la kyilepsia ; pu«i ora se le ha \ ¡ato suspender loj ataques (Tissot, loe. cit., p. u7j durante todo su curso, y ora favorecer el desarrollo de la enfermedad de- terminando congestiones encefálicas. El tra» bajo de la dentición se ha mirado como una causa que dispone particularmente á laepilep* sia ; pero los autores que i-ígneo tal opinión han solido coufundír cou las convulsiones la enfermedad deque trata .-nos. »»7.° Causas higiénicas.—Los estravíusde régimen , los abusos de las bebidas alcohó» ¡'.cas, los escesos de trabajo intelectual, las pe* sadumbres, los escesos venéreos , la mastur~ baciou y la continencia, disponen á la epilep* sia, y pueden ser su causa determinante, El Dr. ílebreord observa quede 162 epilépticos, 119 eran célibes, 33 casados y 7 viudos(J.Co« pland , loe. cil., p 791). Pero es preciso pre- ceder con mucha reserva para admitir esta clase de hechos. Foville y Copland dicen que la epilepsia es mus frecuente cu las clases infe- riores de la sociedad. >;8.° Causas patológicas .-—La presencia eu el cerebro de una producción accidental (tu- bérculo, acefalocisto), el desarrollo imperfecto del encélalo, son causas predisponentes cuya acción se halla bastante confirmada. Los idio- tas y los imbéciles de nacimiento, dice Fovi- lle , están muy sujetos á la epilepsia;» y se» gnu Georget se encuentra en general un epi- léptico entre ocho ó diez idiotas. También se ha incluido entre estas causas la hidropesía, la» viruelas , los cálculos biliarios y vesicales , el estreñimiento habitual, la presencia de verd- ines en los intestinos , etc.; pero en tales casos es mucho mas difícil de apreciar y de admitir la relación de causa á efecto. »B. Causas determinantes.--1.° Contagia, Algunos han creído que la epilepsia era conta- giosa por imitación, y Amold (Medie, ¿citung; 1838, núm. 8) refiere eu apoyo de esta opi- nión un hecho, que le parece concluyeute , y que lia sido reproducido en la Gaceta de los hospitales (núm. del 19 de octubre, 1839), bajo el nombre de epilepsia epidémica. Pero prescindiendo de si en los casos de este gé- nero , se habrá dado mas de una vez el nam«- bre de epilepsia á simples convulsiones , sin negar que la epilepsia , como gran número de afecciones nerviosas, y entre ellas la mono- manía suicida , etc., pueda propagarse por imi- tación , creemos que por lo regular los accesos convulsivos que se manifiestan en los especta- dores , deben atribuirse al terror causado por la vista del epiléptico ó por el recuerdo do su aspecto, en cuya hipótesis la enfermedad se refiere á un orden de causas de que no tarda- remos en ocuparnos. »2.° Causas fisiológicas.—La mayor parte de los autores antiguos, Fernelio (Pathol., li- bro V, cap. 111; Opera omnía, en ío\. 408), Jac- kin (Comm. in non. libr. llhaz , cap. XIV, p. 132), Schenkius (loe. cit., p. 120), y Tissot [los. cit., p. 76), han mirad} el emb¿ra*o DE LA VTVf. como capaz de determinar la epilepsia ; La- Motte (Chirurg. eomp. , t. II, p 422), y Qua- rino (loe. cit. , t. H , p. 16), han visto muje- res que padecían constantemente ataques de epilepsia cuando estaban embarazadas de un niño, y que se libraban de tal accidente cuan- do el embarazo era de niña. «Conozco dos mujeres , dice Tissot, una de las cuales tuvo eo tres embarazos un acceso casi todas las se- manas , hasta que sintió la criatura , y la otra uno casi todos los meses en sus dos primeros embarazos» (loe cit., p..7G). Los embarazos dobles tienen con especialidad este funesto privilegio ; los partos , y sobre todo los difíci- les y laboriosos, se han indicado por todos les cirujanos como una causa de epilepsia: pero aunque esta opinión se apoya en hechos numerosos y auténticos , creemos w¡noque rei venéreas desiderium á semine co- pioso obortum, ob castitatem tamem sup »presum, dice candidamente F. Hoffman, gra- »vemhuncepilepticum affectum provocandi po- itentiam habere, plurimis notatu dignis con- »firmari potest exemplis» loe. cit. , p- 12). En nuestros djas está muy lejos de confirmar la espeFtencía un influjo, que los antiguos admi- tieron tal vez con demasiada ligereza: mas ¿emostra,da se halla quizás la acción que ejer- cen la insolación (Esquirol, ob, cit,, p. 292), y los ejercicios violentos (Tissot, loe. cit.tn. 157). »'♦." Causas patológica*.—>Se han conside- rado como causas capaces de determinar la epilepsia un sinnúmero de afecciones, entre las cuales se han colocado en primera, línea las heridas de cabeza y las enfermedades er-ó*- Kjcas de la médula , del encéfalo ó de sus cu- biertas, «lies euira apud médicos jeque ao epsu. 37$) ^ «cbirürgicos not!??ima est, dice Hoffmann, »quod agravioribuseapiíis eteranii per vulne- »rationern, fractnr3m , percusionem, depres- «sionern , irvdncíis iíesionibus, frecuentius «graves, quin nonnunqnam lethált-s, prove- »iüiant epilepsia'.) {loe. cit., p. 11.!. En este casóse ha confundido también evidentemente la epilepsia con las convulsiones, pudiendo de- cirse con Bover, «<|ue de todos los accidente* que pueden resultur de una lesión de la cabe- za por causa esterna, la epilepsia es tal vez el mas raro, no estando demostrado que, «un cuando sobrevenga esta enfermedad, no pueda provenir de otro origen.» Hay asimismo otra» causas que citan los autores con frecuencia, pe- ro cuya influencia es igualmente problemática, como, por ejemplo, la amenorrea, la iscuria, la supresión de una diarrea, de una hemorragia, de una supuración habituales, ó de una saliva- ción mercurial (Tissot, loe. cit., p. 140), la re- percusión de un exantema, y !a sífilis. ((Con- fesaremos sin embargo, dice Georget, que cierto número de epilépticos nos lian asegura- do que su enfermedad databa de la erupción ' de las viruelas , acaecida de los seis á los nue- ve años.» La presencia de vermes en les in- testinos ha hecho admitir una epilepsia vermi- nosa á Bartbolin, Heister (Com. med. prae.,. cap. XIV), Wepfer (Eph. cur. nat. ¿mo II), y Bosch (Hist. con&tit. epidem. vermin., p. 132); pero creemos con Hannes (Epislola de puere> epilep. foliis aurant. sánalo), que se ha exa- gerado mucho el valor de esta circunstancia, que solo constituye una complicación. En otra parte nos hemos esplicado ya sobre este pun- to (Véase Lombrices intestinales, t. 11). La administración de los purgantes (Port:¡l), ó de los mercuriales (Esquirol , ob. cit., p. 29o) ¿puede en algún caso producir la epilepsia? «En una tesis sostenida en Witembcrg, se lee, dice Tissot, el caso de un enfermo, á quien se hizo contraer la epilepsia dándole grandes can- tidades de pimienta para curarlo de unas ter- cianas» (loe cit., p. 146 . »5.° Causas morales.-— En esta última clase se incluyen las causas mas frecuentes de la epilepsia, y entre e.las están conformes los au- tores en conceder el primer lugar al terror, el cual , según Georget, «entra á lo menos por tres cuartas partes en el cuadro de las cau- sas de la epilepsia-» Su influencia se ha mani- festado 191 veces en los 381 epilépticos ob- servados por J. Franck, Boucher, Cazauvieilh, y Beau. Ora causa terror la vista de un epi- léptico , ora un-accidente, un peligro, y has- ta un sueyo (Beau, memoria cito,'a*-. «He observado % dice Gtorget, que muchas mu- jeres estaban en el período menstrua! cuan- do sufrieron el susto que les hizo contraer la epilepsia.» La influencia del terror es tan grande $ue se trasmite ala criatura, producién- dole la epilepsia, aun cuando haya ejercido so> acción directa eu la nodriza , ó en la madre durante el embarazo. sin desarrollaren ella la 380 DE LA EPILEPSIA. enfermedad. «Quin imo haud rarum est, quod »¡nfantes, si matres grávida? saevioribus indul- »serint animi commotionibus , primis astatis »annis facillímé fiant epileptici.» (F. Hoff- mann, loe: cit., pág. 12. Las pasiones fuer- tes , la cólera, las pesadumbres, etc., son después del terror las principales causas de la epilepsia. »Para reasumir cuanto llevamos dicho, lo mejor que podemos hacer es reproducir los siguientes cuadros, que demuestran la in- fluencia relativa de los diversos modificadores que hemos enumerado, y prueban al mismo tiempo, que muchas veces es imposible cono- cer la causa que ha producido la epilepsia, ya sea congénita , ó ya adquirida. »En sesenta y nueve epilépticos han com- probado Boucher y Cazauvieilh lascausas de- terminantes siguientes (mem. cit., Arch. gen. de med., 1826, t. X, p. 44.) Terror.............21 Pesadumbres.......... 10 Onanismo........... 3 Consecuencias del parto. ... 1 Edad crítica........... 2 Menstruación difícil....... 3 Dentición............ 1 Contrariedades..........\ Golpes en la cabeza....... 1 Insolación............ 1 Causas desconocidas....... 25 Total. ... 69 «Estudiando Beau las diferentes circuns- tancias que habían tenido una influencia media- ta ó inmediata en el desarrollo de la enferme- dad en 232 epilépticos , ha notado las causas siguientes: Sustos..............105 Sustos durante el sueño..... 1 Pesadumbres.......... 16 Alegría............. 3 Emociones........... 3 Vista de otros epilépticos. ... 4 Aparición de las reglas..... 3 Edad crítica........... 5 Caídas sobre la'cabeza..... 3 Masturbación.......... 3 Parto.............. i Convulsiones déla infancia. . . 12 | Sin causa.. . 12 Epilepsia congénita. /Por susto de ) la madre. . 5 Causas desconocidas ó dudosas. 56 Total. . . 232 »En este mismo número de epilépticos ha notado Beau que 68 veces siguió inmediatamente á la causa el desarrollo de la enfermedad: 49 no siguió inmediatamente la enfermedad á la causa. 41 fue difícil averiguar si el efecto habia sido mediato ó inmediato. 74 fue imposible esta apreciación por ser la en- fermedad congénita y la causa desconocida. 292 «Fáltanos decir una palabra sobre las cau- sas específicas de la epilepsia saturnina. Para esplicar, dice Tanquerel, la perniciosa acción del plomo en el cerebro , es necesario admitir que las partículas saturninas, absorbidas por cualquiera via eu estado de vapor , de polvos ó de líquido, entran en los vasos absorbentes que las transportan al torrente circulatorio. Pero entre varios individuos sometidos á unas mismas causas determinantes , unos son ata- cados de epilepsia y otros no. ¿Dependerá esta diferencia de alguna predisposición, cuyos ca- racteres puedan determinarse? El sexo no su- ministra dato alguno bajo este concepto; pues si las mujeres son atacadas con menos fre- cuencia que los hombres , es únicamente en razón de la naturaleza de sus ocupaciones ha- bituales. De setenta y dos enfermos observa- dos por Tanquerel , cincuenta tenian de veinte á cuarenta años, que son las dos edades en- tre las cuales se hallan comunmente compren- didos los hombres que trabajan en las prepa- raciones del plomo. La constitución parece ejercer una influencia mas notable: enlre estos mismos setenta y dos enfermos, treinta y seis eran de una constitución robusta, y de un temperamento sanguíneo ó bilioso; diez y ocho tenian una constitución débil y un tem- peramento linfático; diez y ocho ofrecían una constitución mista ó un temperamento indeci- so-Las condiciones higiénicas en que se en- cuentran colocados los individuos, pueden mi- rarse como nulas. Las demás enfermedades anteriores del sistema nervioso , y aun la mis- ma epilepsia ordinaria no predisponen á con- traer la epilepsia saturnina ; pero cuando esta ha llegado á manifestarse , conservan los en- fermos una funesta predisposición á padecerla de nuevo. En general la epilepsia saturnina no se manifiesta, sino cuando el individuo ha su- frido ya anteriormente uno ó varios ataques de cólicos y de artralgia. De setenta y dos en- fermos atacados de encefalopatia, solamente seis no habian sufrido anteriormente otra en- fermedad de plomo. Sin embargo, el grado de violencia de estas afecciones anteriores no parece ejercer influencia alguna en el desar- rollo de la epilepsia saturnina. Tampoco ejer- cen las afecciones morales la influencia que les hemos asignado en la producción de la epilep- sia ordinaria. «Hemos visto, dice Tanquerel; en las grandes fábricas de plomo, trabajadores que sufrian las mas profundas pesadumbres hacia muchos años , y que sin embargo, no habian sido atacados de encefalopatia satur- nina, aunque habian padecido otras enferme- DÉ LA dades procedentes del mismo metal» (loe. cit., p. 278). Resulta pues_que no pueden determi- narse con exactitud las causas predisponentes de la epilepsia saturnina : «Sin embargo, dice el autor que acabamos de citar, á pesar de la oscuridad que reina todavía en la etiología de la encefalopatía, por la multiplicidad de las circunstancias en que se lave aparecer, hay un hecho indudable , que es la existencia de una relación constante , aunque desconocida, entre la producción de esta enfermedad y las disposiciones actuales del organismo, en los individuos sometidos á la influencia de las pre- paraciones saturninas.» »EI estudio de las causas determinantes conduce á resultados mas positivos. El plomo y todos sus compuestos pueden dar origen á la epilepsia saturnina , sin que á igualdad de circunstancias se vea que algunas de sus pre- paraciones tengan el privilegio de ejercer una inlluencia deletérea especial sobre el encéfa- lo; sin embargo , las preparaciones de plomo ocasionan tanto mas fácilmente la enferme- dad, cuanto mejor se subdíviden en el aire en forma de emanaciones: asi que de setenta y dos individuos atacados de encefalopatia sa- turnina , y pertenecientes á trece profesiones diferentes , cuarenta y cinco estaban empleados en la fabricación de albayalde , ó eran pinto- res de edificios. Parece indudable que es pre- ciso que el hombre absorba una cantidad ma- yor de moléculas saturninas para ser atacado de encefalopatía , que para contraer las demás enfermedades de plomo. La absorción se efec- túa en la superficie de las mucosas digestiva yTeépífatoria, sobre la cuales vienen á depo- sitarse por ja deglución y la respiración las moléculas saturninas. »La acción del plomo sobre el cerebro no se hace sentir inmeo\\?tamente: es necesario que se esponga el sugeto durante cierto tiempo á sus emanaciones, para que se manifieste la enfermedad ; pero este tiempo es sumamente variable. «Hemos visto, dice Tanquerel, á al- gunos trabajadores esperimentar accidentes ce- rebrales al cabo de pocos dias; mientras que otros no los sufrieron sino después de veinte y aun de cincuenta años de trabajo.» Sin embar- go, de los setenta y dos enfermos observados por este médico, cuarenta y cuatro fueron ata- cados antes del décimo mes (diez entre el octa- vo y el trigésimo dia, treinta y cuatro entre el primero y el noveno mes) (Tanquerel, ob. cit., p. 266—279). «Tratamiento de la epilepsia. — En el tratamiento de la epilepsia se presentan mu- chas indicaciones, de que nos ocuparemos su- cesivamente: a, cuidados que reclaman los en- fermos durante é inmediatamente después del ataque; b, medios propios para impedir la re- producción de los ataques, ó su invasión, cuan- do van anunciados por pródromos; c , medios que conviene oponer á la causa de los ataques, es decir, á la enfermedad. EflLEPSIA. *•' »a. Cuidados qué reclaman tos enfermos durante el ataque, é inmediatantente flt»7)wes~~" Tan pronto como se declara el ataque epilej,.1" co, es preciso acostar al enfermo en uno ó mu- chos colchones estendidos en el suelo, ó en ana cama en forma deartesa, para que no pueda caer- se de ella;se le colocará de espaldas, algo incli- nado á la derecha ó á la izquierda, con la ca- beza un poco levantada, y en un parage claro, dejándole toda la libertad posible; pero como sus movimientos desordenados podrían ocasio- narle contusiones y aun fracturas, suele ser indispensable sujetarlo sin violencia, pero con seguridad, por medio de ayudantes ó de lazos; se le quitará, según su sexo, las ligas, la corba- ta ó el corsé, y se aflojarán todas las partes del vestido que compriman el cuello-, el pe- cho, el abdomen ó los miembros; también convendrá ponerle entre las mandíbulas un pe- queño cilindro de lienzo, para impedir que se muerda los labios ó la lengua, ó que se rompa los dientes ; se facilitará el flujo de ia saliva, y se procurará hacerla mas fluida , cuando es demasiado viscosa , con algunas cucharadas de ojimiel simple (Portal); también suele ser útil hacer que el paciente huela vinagre simple ó de los cuatro ladrones , tintura de castor ó de asafétida, pero evitando cuidadosamente los errinos bastante enérgicos para provpcar es- tornudos ; también debe evitarse el abuso en que comunmente se incurre desacudir violen- tamente á los epilépticos, y mantener muy estendidos sus pulgares. En el intervalo de los movimientos convulsivos, es bueno hacer tragar al enfermo algunas cucharaditas de infusión de azahar ó dementa, con cinco ó seis gotas de álcali volátil (Portal, loe. cit., p. 359), admi- nistrarle lavativas purgantes ó friccionarle el vientre, la espina dorsal y los miembros, con linimentos oleosos ó alcohólicos. Cuando el ataque es muy violento y de larga dura- ción , es necesario recurrir á medios mas enér- gicos , pare ?Yitar !a apoplegia ó la asfisia, que amenazan la vida dei eiuérmo uUrSnte ei paroxismo. Desde el momento en que se ma- nifiestan síntomas de congestión cerebral, se debe practicar una larga sangría del brazo, del pie, ó de la yugular; elección que muchas Veces no puede hacerse, en razón de la difi- cultad que hay en practicar la flebotomía en medio de los movimientos desordenados del enfermo , que exigen para esta operación el auxilio de muchas personas. En seguida se es- timula la acción del corazón y los movimien- tos respiratorios, escitando la mucosa nasal insuflando aire en lospulmones, etc. Calmeil ha visto á la sangría producir muchas veces efectos muy marcados, disminuyendo el estado convulsivo á medida que salia la sangre, y re- duciéndose á uno, dos, ó tres paroxismos, ataques que solían durar muchas horas: en otros casos, sin embargo, la evacuación san- guínea en nada modifica el curso de los ataques. 382 DE LA IPILEPSIA. »Cuando ha terminado el ataque, general- mente lo único que necesita el enfermo es descanso; pero cuando el acceso ha sido vio- lento y de mucha duración, deberá prescri- birse un baño tibio y pediluvios simples ó si napizados; en los casos en que va seguido el ataque de furor, es necesario recurrirá las emisiones sanguíneas generales ó locales, y á la aplicación del hielo sobre la cabeza. «El furor de los epilépticos, dice Georget, es ciego y peligroso, y por lo tanto es necesa- rio sujetarlos con una fuerte camisola, atar- los á uu cuerpo sólido , ó encerrarlos en una celda.u »b. Medios propios para impedirla repro- ducción de los accesos ó su invasión, cuando van anunciados por pródromos.—En los inter- valos que separan los ataques debe observar el enfermo un régimen severo; evitar los es- cesos de alimentación, el abuso de los al- cohólicos y de los placeres venéreos , huyen- do especialmente de la masturbación , que-au- menta la frecuencia de los ataques y predis- pone á la demencia (Georget), y de la vista de los epilépticos, y guardándose de toda emoción moral uu poco viva. El doctor Cheyne (The Cyclop., t. II, p. 95), recomienda un ejercicio moderado; pero prohibe la equitación y los paseos largos en carruaje. Cuando se mani- fiestan síntomas de congestión cerebral ó de saburra gástrica , es necesario apresurarse á combatirlos por los medios apropiados. Final- mente , si el ataque se anuncia con síntomas precursores, puede tratarse de prevenirlo por Ja inspiración del amoniaco líquido, ó del car- bonato amoniacal. Si existiese en un punto del cuerpo uua verdadera aura , tal como la descri- ben los autores, no debería vacilarse en ensayar los medios indicados, como la compresionóla ligadura del miembro entre el sitio del aura y el cerebro (Georget). »c. Medios que conviene oponer á la causa de los ataques, es decir, á la enfermedad.—Hánse ensayado sucesivamente para el tratamiento de la epilepsia todos los recursos de la terapéuti- ca , y su insuficiencia indujo á los antiguos á recurrir á las preparaciones mas estrañas y re- pugnantes. No hablaremos de las raspaduras de los huesos del cráneo de los ajusticiados , de los suicidados, ó de otras personas muertas de repente, de las raeduras de pie de danta , ó de diente de cabra; del cerebro seco y pulverizado del milano ó del cisne; de los polvos secos de corazón de liebre; de Iq's testículos y c|e la bj- lísdel oso; del meconio de los niños concentra- do ó en polvo; de los excrementos de golondri- na , de pavo real, de faisán ó de, perro; de los polvos de hígado humanó; de la sangre huma- na bebida caliente, ni eu una palabra deesa in- mensa lista de sustancias medicamentosas, que sellan encomiado como específicos, porque esta enumeración seria tan fastidiosa como inútil; y nos limitaremos aquí á indicar las preparaciones, que ensayadas por médicos recomendables, han s lo de alguna utilidad, si no para curar, al me- nos para aliviar al enfermo. »El tratamiento de la epilepsia, mas que el de ninguna otra afección , debe dividirse en ra- cional y en empírico, siendo este último en verdad el que ha obtenido mas ventajas. En efecto, la oscuridad qne rodea la patogenia de esta afección, no permite esperar mucho de la eficacia del primero, y ira deben los médicos re- nunciar á buscar empíricamente un específico, qne tal vez les descubra la casualidad, como descubrió el déla fiebre intermitente. • »A. Tratamiento racional.—El tratamiento racional de la epilepsia se apoya, cuando la enfermedad es idiopática , en la naturaleza que se le atribuye. Cuando se cree que la afección es sintomática, debe combatirse la causa pato- lógica que la produjo y sostiene. «Los antoTcs que han visto en la epilepsia una enfermedad inflamatoria, han debido recurrir necesariamente á las emisiones sanguíneas , á cuyo fin se han recomendado las aplicaciones de sanguijuelas al ano, á la nuca, ó á las apófisis mastoideas, las ventosas escarificadas sobre la cabeza (Celso , Morgagni, Panarole), la sangría del brazo, del pie, ó de la yugular, y la arte- riolomía (Fothergill, Effects of arteriotomy in cases of epilepsy en Memoirs of the medical soc. of London, t. V. p. 221). Cuando los acce- sos van acompañados de síntomas de conges- tión cerebral, cuando se hallan los enfermos en un estado habitual de plétora, y cuaudo se presenta la afección bajo la forma aguda, pue- den en efecto tener buenos resultados las eva- cuaciones sanguíneas. Maisonneuve (loe cit.9 pág. 108) cuenta que en dos aldeanos jpvene9, robustos, de un temperamento sanguíneo muy pronunciado, atacados sin causa conocida, há« cia la edad de la pubertad, de una epilepsia pic- tórica , se disipó la enfermedad á la undécima sangría de la yugular. Riverio, Severino, Bon- net, Pechlín y Sauvages refieren numerosas observaciones, en que la sangría túvolos mas felices resultados; pero la iucertidumbre del diagnóstico les quita casi todo su valor. En 1$ actualidad se cree generalmente que , á no ser. en las cjrcuq&tancias que acabamos de indicar, son completamente ineficaces las omisiones san- guíneas, y no carece o)e peligro SU repetición. Malpigio, Alberlini y Morgagni, las aconsejan sin epibargoeu la epilepsia que sobreviene des- pués de un gran susto. qEu cuanto á la epilepr ' sia d,e los niños durante el trabajo de la denti- ción , dice Portal (loe. cit., p. 3G6); diversos hechos han demQStra/lp que la, sangría era el primero y á veces el único remedio verdadera-r mente eficaz.» Tarpbien se ha indicado con e*|e objeto la incisión de Jas encías, pero este me- dio es poco eficaz- Tqdp,s los cirujanos están de acuerdo en recomendar la sangría en la epjg- lepsia que acompaña al parto: en. efecto, en es-r tas circunstancias existe casi siembre una CQtv gestión encefálica; pero entonces fray una in^ dicacion especial, que es la de terminar cuanjtf BE LA EPILEPSIA. 383 antes el parto, si se conoce que ha de ser difí- cil y penoso. «También sellan empleado, para combatir la inflamación crónica que determina la epilepsia, los vejigatorios, los cauterios, las moxas y los sedales, aplicados á diversos puntos del Cuerpo, ó subre la cabeza misma, medras que Tissot cree muy útiles, porque una irritación lija sobre una parte cualquiera del cuerpo es una especie de. freno poderoso para los movi- mientos irregulares de los nervios. Ambrosio Pareo, Ful)., de Acuapendente, Severino, Díj- nis, J. L. Petit, Ileister, Pouteau y otros mu- chos médicos, dicen haber sacado grandes ven- lajas de este medio. .Morgagni refiere (carta X, cent. 8), que un niño de cinco años, que sufría un ataque de apoplegia siempre que empezaba á dormir, se curó por la aplicación de un veji- gatorio á la parte posterior de la sutura sagital. Pojati habla de un hombre de cincuenta años, epiléptico desde su infancia, que se curó casi radicalmente con un cauterio en el muslo (Obs. ■med., pág. 95, obs. 3); un joven de cator- ce años, sujeto, hacia mas de nueve á ataques diarios de epilepsia , se curó con la aplicación de tres cauterios á la .nuca y á los brazos {Jour- nal de mé.l., t. XW, p. i7). «Los cauterios, »1¡ce Portal, pueden considerarse como uno de los principales remedios de la epilepsia ; por mi parte he hecho aplicar útilmente uno ó dos á la, nuca , ó tres ó cuatro á lo largo de la colum- na vertebral.» (loe. cit., p. 375). Fabricio de Hílden (cent. 1, obs 41), y Ambrosio Pareo (li- bro X, cap. ic), encomian rancho los sedales; Portal cree que aplicados á la nuca tienen una utilidad especial. «Si bien puede ser útil establecer un caute- rio al principio de la enfermedad , no debe pro- longarse mucho tiempo, ni multiplicar la apli- cación de este remedio , que no tiene la eficacia que aquellos autores le atribuyen, pues aunque alguna vez les haya dado buenos resultados, es menester no olvidar que han aplicado el nom- bre de epilepsia á la mayorparte de las afeccio- nes convulsivas , como lo prueba la siguiente observación que refiere Portal como un ejem- plo de los buenos efectos del sedal. «Aconsejé establecer un sedal á un epiléptico, que' esperi- menjtaba hacia mucho tiempo en diversas épo- cas, un dolor agudo en la región izquierda del sacro, que se propagaba á la-estremidad infe- rior del mismo lado; dolor tan vivo algunas ve- ces,que producía convulsiones en aquella estre- midad, aunque sin pérdida del conocimiento. Habiendo venido este enfermo, que era de una constitución robusta, á consultarme en los in- tervalos de sus dolores, le prescribí baños ti á poco, sin que volviera á esperimentar el en- fermo convulsiones ni ningún otro accidente convulsivo.» (loe. cit., p. 376.) »Los baños administrados, ya en el interva- lo, ya durante los accesos, son en general fa- vorables: por lo regularse prescriben tibios, pero algunos autores los han empleado frios, aunque Vin-Swieten y Quarin los han visto producir muy mal efecto; Portal cree que en ciertos casos puede hacerse bajar lá tempera- tura del agua hasta catorce grados: «yo he man- tenido, dice, en baños casi frios enfermos que dormían en ellos tranquilamente, mientras que no podían gozar de este beneficio en la ca- nia » En cuanto á los baños de mar, que tam- bién se han preconizado para combatir la epi- lepsia, Portal y Tissot están de acuerdo en proscribirlos. No nos estenderemos sobre las indicaciones que se presentan cuando la epilepsia parece ser sintomática : es evidente que debe combatirse con todos los medios apropiados á la enferme- dad primitiva, procurando usar con precaución los purgantes , y con especialidad los vomitivos, y solo cuando existen síntomas evidentes de saburra gástrica ó intestinal. Verdad es que una acumulación de materias puede favorecer la reproducción de los accesos; pero solo en es- te sentido puede admitirse la epilepsia crapulo- sa de los autores. «Cuando los accesos repiten periódicamen- te, debe ensayarse la quina ; pues aunque algu- nos médicos la han usado en casos de esta es- pecie sin obtener ningún resultado favorable, la ciencia posee notables ejemplos de curación, como son los referidos por Tissot (loe. cit., pá- gina 236), y la observación de Dumas, inserta en el Recueil de la societé de medecine de París (i. XXXIX diciembre 1810), que no podemos menos de reproducir. »Un joven, hijo de una madre histérica, con- trajo la epilepsia á la edad de diez y seis años. Los accesos se reproducían casi siempre á con- secuencia de alguna causa accidental, como un movimiento de cólera, un error de régi- men, etc., y los habían separado intervalos muy irregulares, pero siempre de algunos me- ses, durante los dos primeros años, al cabo de los cuales se reprodujeron con regularidad ca- da quince ó veinte dias, por espacio de cerca de seis meses. Para combatirlos se usó de los antiespasmódicos combinados con los tónicos, por cuyo medjo se alejaron los accesos, que- dando reducidos á siete ú ocho, en el espacio de diez y seis meses. Pero muy pronto, á con- secuencia de algunos estravíos del régimen, volvieron á hacerse mas frecuentes; de modo bies , sanguijuelas al ano , en atención' á que que á la edad de veinte y un años esperimenla- ba el enfermo hasta tres ó cuatro al mes, y á veces muchos en un solo dia. «Consultado Dumas en esta época, observó que los licores espirituosos, y particularmente el ponche, tenian la propiedad de determinar los habia tenido hemorroides, y un sedal en el sitio del dolor, inmediatamente sobre el lado izquierdo del sacro. liste sedal dio una cantidad abundante de serosidad purulenta, con cuya evacuación se disminuyó la duración é intensi- dad del dolor, el cual fue desapareciendo poco | accesos, y en.su consecuencia imaginó emplear DE LA EPILEPSIA. 38fc este medio para darles una periodicidad regu- lar: Como se habia llevado uua nota exacta de todos los accesos que hasta entonces se habian presentado, fué fácil calcular su número en un tiempo dado; y tomando un término medio, se encontró qm; habia sido de veinte y nueve á treinta accesos al año; lo cual, si los intervalos hubieseusido regulares, habría dado poco mas ó menos un acceso cada doce dias. «Con arreglo á este dato se hizo tomar al enfermo cada doce dias una dosis de ponche, su- ficiente para provocar el acceso, y se pusieron al mismo tiempo en práctica todos los medios que podian suministrar la higiene y la terapéu- tica, para precaverlos accesos que hubieran podido sobrevenir en los intervalos. »Este método produjo resultados mejores aun de lo que se esperaba, determinando muchos ataques cuyo orden y sucesión no fueron per- turbados por ningún otro intermedio. Entonces se disminuyó gradualmente la cantidad de pon- che empleado en cada ensayo , y al cabo de tres meses se suprimió enteramente este licor, y sin embargo conservó la enfermedad su perio- dicidad regular. En seguida", y habiendo dejado pasar en observación cuatro accesos, se dio principio al tratamiento. »El enfermo tomaba media onza de quina el dia siguiente al del acceso, y los cuatro si- guientes, reduciendo en seguida la dosis á dos dracmas al dia, hasta el duodécimo. Finalmente, algunas horas antes del acceso tomaba la dosis mas fuerte, que era de una onza, á la cual se anadia algunas gotas de éter sulfúrico y de láudano. >>No pasó mucho tiempo sin que comenzasen á disminuir gradualmente la fuerza y la dura- ción de los accesos, quedando solo algunos vértigos, que también desaparecieron siu que volviera á observarse en el espacio de dos años ningún vestigio de la.enfermedad. «Ya se deja conocer el interés que ofrece es- ta curiosa observación, siendo ciertamente muy sensible no haya dado lugar á otros es- perimentos semejantes. «Cullerier (Jour.gen., t.XIVJdice haber cu- rado algunas epilepsias sifilíticas con fricciones mercuriales y el sublimado corrosivo. Ape- nases necesario advertir, dice Georget, que se debe provocar la espulsion de los vermes in- testinales, y escitar de nuevo los flujos supri- midos , aun cuando no hubiese seguridad de que habian producido la epilepsia. «También se ha usado muchas veces con éxito la trepanación del cráneo, que algunos autores han mirado como un medio que no de- be descuidarse eu el tratamiento de la epilep- sia : tr afecciones morales [Vis opii saiubris et noscia-, Bres- lau, 1751; Tissotcree que-sole conviene en dos casos : cuando los accesos son prod.3«idos por una pasión fuerte , ó cuando son efeota de un dolor intenso que no puede destruirse en el acto. Portal dice que elopio conviene en la epilepsia procedente de unesce&o de sensibilidad y de irritabilidad, que no reconoce una causa particular estimulante (loe. cit., p.400j; no.es por cierto difícil formular indicaciones de.este modo. Tissot ha conseguido muchas veces pre- venirlos accesos epilépticos, haciendo tomar á. los enfermos quince gotas de láudano en agua de tila; en un caso dispuso treinta ejotas de das en dos horas, hasta disminuir la violencia del acceso (loe. cit., p. 322). «3.» También se ha elogiado el beleño por Storck. y otros médicos. Hufeland y Bfachet lo asocian con el óxido de zinc en los términos siguientes: R. Estracto de beftño , un grano; ónido de zinc, grano y medio. Soardoua , Gre- ding y Tissot han proscrito su uso. PoFtal cree que puede sustituir con ventaja al opio en ciertos casos, porque-es menos astringente, y no provoca tanto el sudor; y cita una ob- servación en apoyo de esta opinión (loe. cit., p.484). »4.° Belladona.—Greding fué el primero que administró este remedioá dosis muy cor- tas (cuatro granos); también lo han preconiza- do después Munch , hijo, y Allamand. En el mes de setiembre de 1837 Leuret, de acuerdo con Ferrus, sometió veinte y dos enfermos al uso de la belladona, y obtuvo los resultados si- guientes: en seis se presentaron diversos acci- dentes, que obligaron á abandonar el remedio; en ocho se usó durante un espacio de tiempo, que varió desde cuarenta dias hasta cuatro me- ses y medio, suspendiéndose su adrainistra- eion á causa de su ineficacia, ó por haber sa- lido del hospital los enfermos. En otros pareció disminuir el número de los ataques. Tres en- fermos empezaron tomando cuatro granos, ca- torce seis, tres doce. La dosis mas alta fué de diez y ocho granos. La mayor parte no pasaron de catorce (Nota sobre el tratamiento de la epi- lepsia por la belladona, por J. Picard, en Gaz. méd., núm. 12, p. 479, 1828). »5.° La asafétida, dice Tissot, es muy útil en la epilepsia, cuando hay complicación de viscosidad de los humores, de obstruccionen las primeras vias, ó de un principio verminoso (loe. cit., p. 313): esto se asemeja á las indi- caciones de Portal. Sin embargo, esta sustan- cia dada é altas dosis (R. asafétida , tres drac- mas; agua común , seis onzas; jarabe de vio- letas, una onza ; para tomar cada media hora una ó dos cucharadas) ha producido buen efec- to en muchos casos (Bors-erius, dt epilepsia, cap. VII, p. 5K;.-ge ha dado»también la asafé- tida en lavativas hasta la dosis de dos dracmas, ó en pildoras hasta la de medio á un es- crúpulo. »6.° El almizcle produjo una vez felices resultados á Massa , única observación que co- nocía Tissot en que hubiesen sido «bien com- probados sus efectos. El doctor Rech de Mont- pellier lo administró á tres epilépticos, y obtu- vo efectos rápidos, -ventajosos y constantes, en el primero, que era de temperamento linfáti- co y de constitución débil; rápidos, aunque momentáneos, en el segundo, también linfáti- co, pero nervioso, y de una constitución me- diana , y nocivos por fin enel tercero, que era de temperamento sanguíneo y constitución ro- busta. De aquí dedujo el doctor Rech, que los efectos del almizele están en relación con la debilidad de la constitución y del temperamen- to (Sur Vemploi du muse dans te traitement de Vepilepsie, en Ephem. de méd. de Moutp., to- mo IX, p. 133). El amizcle se ha administrado desde la dosis de dos granos-hasta la de quin- ce , ó en tintura de seis á quince gotas. »7.° Las hojas de naranjo, que en el dia solo se creen dotadas de una ligera virtud anti- espasmódica , fueron miradas en otro tiempo corno un poderoso específico. Habiendo reuni- do Locher muchos epilépticos, y ensayado to- dos los remedios preconizados, no encontró ninguno equivalente á estas hojas, las cuales moderan la violencia de los accesos en unos, los alejan en otros, y producen en algunos una curaeion completa (Tissot, loe. cit., p. 334-). A pesaT de estos y otros resultados favorables, ob- tenidos por Van-Swieten, Stork y Hannes, probablemente en afecciones convulsivas, este remedio ha perdido una reputación que nunca había merecido. Sin embargo, Portal dice ha- ber sacado de él algunas ventajas en la epilep- sia que solo proviene ele un aumento de sensi- bilidad, administrándolo tres ó cuatro veces al dia ala dosis de media á una dracma. «8.° El Narciso de los Prados le han em- pleado Dufresnois y Veillechese(/eurn.eterna/., diciembre , 1808); Loiseleur-des-Longchamps y Marquis han administrado las flores de esta planta reducidas á polvo en muchas epilepsias, y aseguran que consiguieron hacer menos vio- lentos y frecuentes los accesos. »9.° También ha producido buenos efec- tos el alcanfor, empleado por Uannes bajo la forma siguiente: R. Kermes, onza y media; alcanfor, id.; espíritu de vino, veinte onzas. Locher dice haber curado por este medio un enfermo, que se hallaba atacado hacia tres años de una epilepsia atroz. Tissot ha obtenido tam- bién de él buenos efectos, sin poder no obs- tante atribuirle ninguna curación (\oa eit., pá- gina 340). »10. El succino termina casi la lista de las sustancias sedantes antiespasmó4icaj, que sa DE LA, EPILEPSIA. W han opuesto á la epilepsia; Portal.lo ha dado en polvos muy, finos.á la dosis de diez á treinta granos, j lo.ha visto disminuir y retardarlos accesos que empezaban por dolores en los miembros (loe. cit., p. 412). »11. La peoníaiha sido preconizada como antiespasmódico, mas tal vez que la valeriana. Portal cree,que en razón de sus virtudes eme- nagogas puede ser útil, cuando la enfermedad Íiroviene de Ja supresión ó de la retención de osmenstruos0.«Este medicamento, dice Tis- sot, está lejos de merecer los elogios que se le han tributado, y se le debe abandonar absolu- tamente , porque nada es mas nocivo que fiarse de remedios ineficaces (loe. cit., p. 314). La raiz. de peonía se ha dado en polvo á la dosis de una á dos dracmas. »12. La quina parece haber sido adminis- trada con éxito por Tozzi, Grainger y Locher, sin existir periodicidad en los accesos, y úni- camente por sus virtudes tónicas; Piorry dice haber sacado las mayores ventajas de este me- dicamento en mas de treinta epilépticos , ad- ministrando de una á una y medía dracmas de sulfato de quinina , asi que se manifiestan los primeros síntomas del ataque. El doctor Lemontagner ha asociado con éxito el sul- fato de quinina y las emisiones sanguíneas: en un enfermo epiléptico hacia diez y ocho años, mandó aplicar veinte sanguijuelas al ano, siempre que se anunciase un acceso, y admi- nistrar al mismo tiempo un vaso de la poción siguiente: R. Sulfato de quinina sesenta gra- nos; el jugo de un limón, y dos libras de agua. En seis semanas se aplicaron por este método cincuenta sanguijuelas, y tomó el enfermo cerca de dos dracmas de sulfato de quinina, con lo cual se obtuvo la curación (Bull. de therap., t. IX, p. 392). «13. El muérdago de roble le considera John Colbacht como uu específico tan poderoso en la epilepsia, como la quina en las intermi- tentes; Carthenser (Fundam. mater. méd., to- mo II, p. 528), Loesek (Vogel, Mater. méd., p. 279), De Haen (Ratio méd., cap. IV, §. 2), le han atribuido grande eficacia; Tissot cree que no es «ni enteramente inútil, ni muy efi- caz,, y que no merece gran confianza.» »l4. La artemisa ha dado muy buenos re- sultados al doctor Khalert de Praga (Wochent- liche Beitraege von clarus und radius, bd. III, n. 22), y se encuentra en una memoria inserta en los Archivos generales de medicina (t. VIL, 1825, p. 588, Observ. sur les effets de la raci- ne d'armoise dans le traitement de VepilepsiéJ gran número de curaciones atribuidas á este medicamento. Loewenhard lo ha administrado á la dosis de una dracma al dia durante una semana (Hufelandsjournal, setiembre, 1827); Bardach á la de una dracma á dracma y media, hasta la curación, dejando un dia de intervalo entre cada dos tomas. De diez enfermos tratados por este método, tres se han curado radical- mente; tres han tenido un notable alivio, y ea cuatro no ha habido resultado alguno. Burdach asegura que una á cuatro dosis, suelen bastar para producir la curación (mem. cit). «15. El índigo ha sido muy elogiado por los médicos .en éstos últimos aüos; siendo él doctor Ideler uuo.de los primeros que lo. han usado, á la dosis de un.escrúpulo á una onza, .durante muchos meses seguidos. De veinte y seis enfermos sometidos á este tratamiento, seis-se curaron completamente, tres tuvieron al. cabo de ocho á doce meses recidivas motiva- das por nuevas causas determinantes, once presentaron un alivio notable , y seis permane- cieron en el mismo estado. Este medicamento provoca al principio vómitos de poca duración, y que.no deben alarmar al médico (Mtdiz'ihis- che Zeitung von Preussen, 1835, n. 6). » 16. El amoniaco líquido ha sido preconi- zado por el doctor Martinet: inmediatamente que principia él ataque, oque se anuncia por sus pródromos habituales , se hace tomar al enfermo la poción siguiente: R. agua de tila, dos onzas y media ; amoniaco líquido, diez á doce gotas; jarabe de altea, media onza ; los accesos disminuyen primero de violencia, se van luego haciendo nías raros, y cesan al fin completamente: este tratamiento es mas eff- caz en los casos en que existe una aura, cuan- do se le usa cerca del momento en que. esta se hace sentir, y cuando son muy inmediatos los ataques (Bull. de ther., tomo XI, página 275). Uno de nosotros ha tenido mas de uua ocasión de comprobar !as ventajas de este tratamiento: en una mujer de cincuenta años, que estaba • epiléptica hacía veinte, y.padecía tres ó cuatro accesos al dia, obtuvo un éxito notable; pues á los tres meses cesaron enteramente los ata- ques, sin volver á reproducirse eíi un año que estuvo la enferma en observación. »17. El óxido de zinc ha sido administra- do por Vandceger y Percíval; de la Prache lo ha dado con éxito á la dosis de treinta granos; Brachet de Lyon lo ha asociado con el beleño (R. estracto de beleño negro, diez granos; óxi- do de zinc, seis; azúcar, veinte). El doctor I Siedler dice haber curado muchos epiléptico^ que tenian tres y cuatro accesos al día , hacien- do uso de la fórmula siguiente: R. óxido de zinc, ocho granos á media dracma; estracto de beleño, uno á cuatro granos; polvos de va- leriana, diez á quince id. (Journal der pract. ffeillc vonHufeland, bd. LXXVIII, sect. V et VI, 1834). «18. El nitrato de plata ha sido ensayado también por muchos médicos, entre ellos Sims, WilsonyHalle en Inglaterra; Hord y Heim en Alemania; Balardini en Italia; Fouquier y Merat en Francia; en Ginebra ha sido mucho tiempo de un uso general para el tratamiento de la epilepsia; el doctor Butini le debe la cu- ración de tres enfermos (Dcussu interno prce- par. argenti, Mbntpellier, 1815). Desde 1806 4 1821 Carrón du Villard, padre, curó mas de veinte epilépticos, haciéndoles tomar por la 388 BE LA EPILEPSIA. mañana en ayunas tres de las pildoras siguien- tes: R. nitrato de plata, medio escrúpulo; opio puro, seis granos; estrado de cicuta, dos dracmas; jugo de regaliz, una dracma (Bull. de ther., t. XII, p. 269). El doctor Lombard, de Ginebra, mira el nitrato de plata «como un medicamento eminentemente útil en la epilep- sia , y que no solo hace menos intensos y fre- cuentes los accesos, sino que también suele destruir su causa» (Gaz. méd., t. III, p. 490). Sin embargo, si consultamos el cuadro publi- cado por este médico , veremos que de once enfermos sometidos al tratamiento por el nitra- to de plata, tres permanecieron en el mismo estado: uno tuvo un alivio momentáneo; otro un alivio muy marcado; cinco una disminución en la frecuencia é intensidad de los accesos, y finalmente, en el último desaparecieron estos, quedando solo algunos vestigios. Resulta, pues, que no se obtuvo una sola curación, no obs- tante que el medicamento se administró desde la dosis de un tercio de grano hasta la de dos granos en las veinte y cuatro horas, continuan- do el tratamiento desde 15 dias hasta5años; de modo que la cantidad total de nitrato de plata in- gerido ascendió desde tres á trescientos seten- ta y ocho granos. Estos resultados no sonpor cierto muy favorables, y á pesar de algunos casos de curación atribuidos al nitrato de pla- ta por Fauchíer (Obs. sur Vusage du nilrate d'argent dans Vepilepsie, en Anales de la soc. de med. de Montpellier, junio, 1806), y Gibert (Mem. cit., Revuemed., t. III, p. 353, 1835), no podemos conceder á este medicamento sino un valor muy hipotético. Se ha administrado á la dosis de medio á seis granos en las veinte y cuatro horas. «19. El cobre amoniacal le ha mirado el doctor Urban de Bernstadt como uno de los medicamentos mas eficaces y seguros contra la epilepsia nerviosa; este autor lo ha dado á mu- chos enfermos desde la dosis de medio hasta la de dos granos al dia , y ha obtenido la curación de dos de ellos, en quienes la enfermedad ha- bia resistido á todos los remedios: el primero tomó hasta veinte y seis granos de cobre amo- niacal, y el segundo diez y seis (Hufeland's Journ., octubre, 1827). «Terminaremos esta larga enumeración di- ciendo , que el plomo, la trementina , el ácido carbónico, el fósforo, la nuez vómica, el es- tramonio , el aceite animal de Dippel, el elébo- ro blanco 'Schulze, Diss.dehelleborismovete- rum, Halle, 1719), el magisterio de bismuto, el arsénico, el hierro , el mercurio y la elec- tricidad, se han empleado sucesivamente para combatir la epilepsia, sin que se les pueda atri- buir ninguna eficacia. «Si ahora se nos pregunta á cuál de estas sustancias puede recurrir el práctico con algu- na esperanza de buen éxito, repetiremos con Guy-Patin: «Creo que no hay ningún remedio anti-epiléptico, pues los que preconizan Cro- Ilius y otros químieos, sou puras ficciones y fábulas. La curación de una enfermedad tan grave depende de un método exacto de vida» (carta 329, t. II, p. 665). Doscientos años han pasado desde entonces, y todavía nos vemos reducidos á parafrasear la opinión del célebre crítico del siglo XVII. aLa higiene, dice Es- quirol, es el medio esencial á que se debe re- currir para combatir la epilepsia; medio indis- pensable para reformar en cierto modo el tem- peramento de los enfermos. A unos les con- vendrá ejercitarse en cultivar la tierra, á otros montar á caballo, á otros será útil la gimnás- tica , el baile, la natación , la esgrima , y á otros la mudanza de aires» (ob. cit., p. 329). »La epilepsia es una de las afecciones que resisten casi siempre á los remedios mejor di- rigidos. «Naturaleza y asiento.—Ya por lo es- puesto se puede prever la dificultad , por no no decir la imposibilidad, que hay de fijar la naturaleza de la epilepsia. ¿Cómo se la ha de reconocer cuando no han sufrido los órganos ninguna modificación en su estructura? Y aun- que el escalpelo descubra alteraciones orgáni- cas, ¿nos revela también el origen á que pue- den atribuirse? ¿Cómo distinguir las que cor- responden á la epilepsia de las que se refieren a otras afecciones que suelen complicarla? Sin hablar de las opiniones patogénicas de los an- tiguos, que no tardaremos en indicar, vemos á Broussais,que considera la epilepsia como una forma de la encefalitis crónica; pero pres- cindiendo de si puede ó no referirse á la inflama- ción el tubérculo, el cáncer, etc., ¿cómo es- plicar, según esta teoría, los casos en que no existe ninguna alteración del sistema nervio- so , aquellos eu que la epilepsia se manifiesta de repente después de un susto ó de una im- presión moral viva? Y no son estas las únicas objeciones que se presentan. Sí la epilepsia se refiere á un vicio orgánico, ¿por qué se en- cuentran todas las alteraciones que hemos in- dicado al principio de este artículo, en enfer- mos que no han tenido nunca un solo ataque epiléptico? por qué siendo permanente la alte- ración , es intermitente la epilepsia? por qué suele esta desaparecer completamente, sin que la otra deje de existir ? Estas consideraciones no se habian ocultado á Tissot. «Es una cues- tión muy importante, dice este médico, h de saber, por qué existiendo siempre la causa, son á veces tan raros los accesos, ó lo que es lo mismo, por qué un acceso producido por un tumor que reside por ejemplo en el cerebro, cesa y no continúa hasta la muerte. La res- puesta, dice Tissot (loe. cit., p. 153), está fun- dada en la variabilidad casi continua de la má- quina humana. Existe la disposición epilépti- ca , que yo he llamado causa proegúmena, y ademas hay una causa ocasional bien caracte- rizada, que reside en el cerebro mismo ó en otra parte: sin embargo, el enfermo no espe- rimenta accesos ; ¿de qué procederá esta sus- pensión? de que estas dos causas, la proegú- DE LA EPILEPSIA. 389 mena y la ocasional, necesitan que las ponga en juego otro orden de causas que yo llamo ac- cidentales.» «Boucher y Cazauvieilh, que pretenden que en casi todos los epilépticos se encuentran induraciones ó reblandecimientos de la sustan- cia cerebral, han procurado igualmente de- mostrar la naturaleza inflamatoria de la epi- lepsia. En un acceso epiléptico, dicen estos autores (Mem. cit., Arch. gen. de méd., t. X, 1.» serie, p. 7), se dirije la sangre hacia el en- céfalo, y esta congestión, repetida con frecuen- cia, establece un centro de fluxión en el órga- no; lo cual es tan cierto, que generalmente son mas inmediatos los ataques á medida que se alejan del momento de la invasión del mal, á no ser que entre el enfermo en una edad en que los órganos no influyen tan directamente unos en otros. Este centro de fluxión persis- tente no es otra cosa que la sangre combinada con la materia cerebral; de cuya combinación resulta uq verdadero aumento de densidad. Pero si la acumulación es lenta , gradual y per- manente , constituye una verdadera inflama- ción crónica ; la congestión se aumenta ince- santemente , y acaba por determinar una falta de cohesión en las fibras, que acarrea una falta de consistencia. Asi, pues, la induración del cerebro y su blandura no son mas que dos estados diferentes de una misma alteración, de la inflamación crónica, á que debe referirse la enfermedad. »Por medio de esta teoría creyeron Bou- cher y Cuzauvieilh que habian dado, acasi de se- guro con la naturaleza de la epilepsia»; pero habiendo previstoque encontrarían algunas ob- jeciones, hé aquí como responden á ellas. »£a congestión no es otra cosa que un efecto de la epilepsia, y lo que conviene es determinar su causa. «¿Por qué no se pregunta también la causa de una gastritis, contentándose con mi- rar como representantes de los síntomas la ru- bicundez y el engrosamiento?» (loe. cit., t. X, p. 7). Fácilmente se vé que esta respuesta no destruye en manera alguna la objeción, por haberse en ella confundido la causa y la natu- raleza de la enfermedad: la rubicundez y el engrosamiento son el resultado del aflujo mor- boso de sangre que constituye la gastritis, y que precede por consiguiente á esta afección ; mas no sucede lo mismo en la epilepsia; y al paso que la gastritis aun cuando permanezca oculta la causa primera de la congestión , no por eso de- ja de ser una flegmasía; la epilepsia no puede calificarse de tal, puesto que la congestión so- lo es consecutiva. »Al verificarse el primer ataque de epilepsia no se halla establecido todavía el centro de flu- xión. «Se ha observado que todos los primeros asaques se desarrollan bajo la influencia de causas de congestión , y son anunciados casi siempre con mucha anticipación por hábitos insólitos en las funciones del encéfalo.» Todos los dias desmiente la observación semejantes aserciones; pero aun admitiendo que el primer ataque de epilepsia dependa siempre de una Congestión encefálica ¿cómo puede esplicarse la vuelta intermitente ó la duración continua de esta congestión? Ademas de que los mismos Boucher y Cazauvieilh han reconocido, que la congestión era determinada por el acceso, de modo que por mas que digan vuelven á con- fundir en este caso el efecto y la causa. »Pero las alteraciones que se indican como correspondientes á la epilepsia, se encuentran en otros casos que no ofrecen iguales síntomas.— «A esto responderemos que si se abren veinte cadáveres, se encontrarán tal vez quince que tengan rubicundez en el estómago; de los cuales diez no habrán ofrecido ningún síntoma durante la vida , y solo cinco los habrán pre- sentado, siendo acaso en estos las lesiones anatómicas menos marcadas que en los otros. Sin embargo, casi siempre se dice que hay gas- tritis, ó por lo menos congestión; ¿por qué, pues, se pretende que las alteraciones del ce- rebro estén sujetas á leyes mas rigurosas que las del estómago?» Porque las leyes que esta- blecen las relaciones éntrelas alteraciones or- gánicas y las manifestaciones que las revelan, varían según la estructura y las funciones fi- siológicas del órgano afecto ; y bajo este punto de vista no puede compararse el cerebro con el estómago. ¿Puede, por otra parte , equipa- rarse una simple rubicundez de la mucosa gástrica con la induración ó el reblandecimien- to del cerebro? »De diez y ocho cerebros tres no han ofreci- do ninguna alteración apreciable de consisten- cia. «Pero estos tres cerebros pertenecían á epilépticos muertos en el acceso, cuya cir- cunstancia debe haber influido en el estado del cerebro: nosotros hemos visto una fuerte congestión de todo el encéfalo, que ha podi- do disminuir la consistencia anormal del ce- rebro, del mismo modo que una congestión bastante fuerte disminuye la consistencia de una membrana mucosa haciéndola esponjosa.» Pero la congestión no reblandece una mem- brana mucosa engrosada y endurecida , pues para producir este efecto se necesita una in- flamación muy intensa. Por otra parte, ¡cuán- tos epilépticos, que no sucumbieron durante el acceso, no han presentado, sin embargo, ninguna alteración de la sustancia cerebral 1 »Por lo demás , Bouillaud no ha admitido la opinión de Boucher y Cazauvieilh , y mas bien la ha combatido con las siguientes pala- bras. «Nos cuesta algún trabajo admitir, que la epilepsia consista esencialmente en una infla- mación crónica , pura y simple, de la sustancia blanca del cerebro ; porque ademas de que la esplosion casi instantánea de los accesos epi- lépticos , su poca duración, su reproducción periódica y la falta de todo síntoma en inter- valos á veces muy considerables , son cir- cunstancias enteramente diferentes de lasque caracterizan una encefalitis propiamente di- 390 DE LA EPILIPfilA. cha, y sobre todo una encefalitis con altera- ción constante de la porción del cerebro en que reside, no hemos hallado ni en los he- chos referidos por el autor, nlen los argumen- tos que los apoyan, motivos suficientes para mirar la epilepsia como una verdadera flegma- sía del encéfalo» (Rapport sur les memoires re- latifs a l'alienation mentale, etc., en Arch. gen. de nml., t. IX, p. 216, 1825). »Algunos autores han creído, que cada ac- ceso epiléptico era determinado por una con- gestión cerebral (Copland , loe. cit., p. 797), y Brierre de Boismont atribuye esta congestión en los enagenados á desórdenes acaecidos en las funciones del aparato digestivo. «Escita- dos, dice, incesantemente los enfermos por una glotonería morbosa, piden continuamente de comer, y suele sít preciso darles dos ó tres raciones para calmar sus gritos y sus quejas: esta gran cantidad de alimentos ingeridos en el estómago , determina necesariamente un estado de plétora, una irritación y una ver- dadera flegmasía de las vias digestivas.» En efecto, el aumento de apetito coincide con la aparición de las congestiones sanguíneas. «Aho- ra bien, continúa Brierre, hé aquí como es- plicamos nosotros los accidentes de esta con- gestión: la entrada rápida de la sangre en el cerebro ejerce una compresión sobre este ór- gano, que determina la abolición del pensa- miento y la pérdida delos.sentidos; pero como este aflujo sanguíneo tiene principalmente su asiento en la sustancia blanca , la escita y es- timula, ocasionando los movimientos epilepti- formes. Esta esplicacion se halla apoyada en la opinión de Delage, Foville y Pinel Grand- champ, que colocan el asiento de los movi- mientos voluntarios en la sustancia blanca» 'Brierre de Boismont, Des congestions cerebra- les , avec symptomes epileptiformes, qui sur- •oiennent chez les alienes, en Arch. gen. ilemed., t. XIX, 1.a serie, p.20). «Hay algunas razones, dice Foville (art. cit.), que inclinan á esta opinión: la conges- tión cerebral es por su naturaleza un desorden pasagero , susceptible de resolución; los acci- dentes de la epilepsia ofrecen el mismo carác- ter. La congestión ocupa todas las partes del encéfalo ; los caracteres de la epilepsia consis- ten en síntomas relativos á todas las funciones cerebrales. Podrían hallarse otras razones de la misma fuerza; pero ¿qué valor tienen todas ellas severamente examinadas? En primer lu- gar ¿cómo puede admitirse que una conges- tión se efectúe y se disipe á veces en el espacio dé menos de un minuto? ¿ Cómo esplicar por la congestión, que indudablemente es me- nos fuerte al principio que al fin del acceso, nnos síntomas cuya violencia disminuye y cesa del todo ; mientras que la continuación de la rubicundez, la turgencia enorme de todas las partes esteriores de la cabeza, y la tensión de las yugulares, demuestran que el cerebro per- manece en el mas alto grado de congestión?» «La presencia de la sangre en el cerebro de los epilépticos , durante los ataques, no es- plica en manera alguna los fenómenos esen- ciales de la epilepsia. En tales casos es llama- da la sangre por la. actividad de la siccion mor- bosa que tiene, su asiento en el cerebro, y la congestión se aumenta y se sostiene, por las contracciones enérgicas y aceleradas del cora- zón,,y sobre todo por la tensión convulsiva de las paredes del tórax, y por la falta de ver- daderos movimientos inspiratorios, tan esen- ciales para la vuelta dé la sangre venosa al co- razón ; por consiguiente, no es á la congestión cerebral á la que deben atribuirse los fenóme- nos de la epilepsia.» «Estas reflexiones nos parecen enteramen- te exactas, asi como la mayor parte de las ob- jeciones que se han hecho á Boucher y Cazau- vieilh. Terminaremos, pues, diciendo conFp- vílle: «corno se ignora completamente el me- canismo de la inervación, tratamos de esplicar sus desórdenes por los cambios ocurridos en los fenómenos, mas conocidos, de la circulación. Haríamos por cierto todo lo contrario, si igno- rando completamente todos los fenómenos de la circulación sanguínea , poseyésemos una buena teoría sobre la. acción de los centros nerviosos.» «Fundándose el doctor Reid en la suspen- sión de la acción del corazón, y en la rigidez tetánica délos músculos, que se observan en los ataques epilépticos , atribuye la enferme- dad-á una irritación y á una congestión de la médula. El doctor Shearman cree que es de- bida á una distribución irregular, ó á la insu- ficiencia, del influjo nervioso. El doctor Mans- ford empieza estableciendo la identidad entre el fluido nervioso y el eléctrico, y cree que este fluido se forma en el cerebro, y que en la epilepsia se acumula en este órgano, bajo la influencia de una causa desconocida , siendo los ataques efecto de su espulsion , que puede compararse con una descarga eléctrica (J. Co- pland , loe. cit., p. 797, 799). Estas hipótesis no merecen ser examinadas seriamente. «¿Cuál es, pues, la naturaleza de la epi- lepsia ? Confesemos francamente que no lá conocemos; y en vez de abandonarnos á teorías aventuradas, digamos mientras se hacen nue- vas investigaciones, que la epilepsia es una neurosis, una enfermedad nerviosa; «lo cual significa simplemente, dice Georget (art. cit.), que es una enfermedad cuya naturaleza orgá- nica se ignora.» «No han sido mas felices los esfuerzos para localizar la epilepsia , que los que se han hecho para determinar su naturaleza. Unos han co- locado su asiento en las membranas cerebra- les, otros en el cerebro mismo, aquellos en la glándula pineal, estos en la glándula pituita- ria. Sauvages observa que se determinan con- vulsiones epilépticas, punzando el origen délos nervios cranianos ó la médula oblongada. «N« disto mucho de creer, dice llenará (¡levue DE LA-EPILEPSIA. 391 medícale, t. K, p. 391), que el asiento de la epilepsia reside en el cerebelo, noprecisamen- te-en cierto número de casos, ó en su mayor número, sino, en todos sin escepcíoiu» Para apoyar su opinión hace este autor observar, que la inmediación de la pubertad, Ja edad crí- tica, el retardo y la supresión de los menstruos y la masturbación, se miran como predisposi- ciones á la epilepsia, ó como causas de esta enfermedad; que la-sífilis produce la epilepsia; que el coito se considera como una causa po- derosa de esta afección, la cual puede ser producida también por la continencia; que los epilépticos son dados á los-placeres del amor y á la< lubricidad; que esperimentan un fuerte dolor en el occipucio; que la pubertad cura con mucha frecuencia la epilepsia; y por último, qrue.la acción del útero y sus anejos sobre el encéfalo es muy marcada en las embarazadas y en las recien paridas. «Si no he observado mal, dice este autor, los individuos atacados de epilepsia, he visto en todos ellos , y sobre todo en Jos jóvenes, la retracción de la cabeza háeia atrás, la retención mas ó menos.comple- ta de la orina y «la erección del pene.» Menard pretende, que en estos casos hay constantemen- te un esceso de acción en el cerebelo, y que no se puede sostener que esta irritación no deja siempre vestigios locales, puesto que las investigaciones hechas con este objeto han si- do por lo menos poco metódicas. «Siempre re- sulta, que en muchos casos de epilepsia la aber- tura del cadáver ha demostrado lesiones pa- tentes y notable* en el órgano que-yo creo ser su asiento.» fío tenemos necesidad de de- mostrar el poco valor que tienen las pruebas dadas por el doctor Menard en apoyo de su teoría. «Boucher y Cazauvieilh colocan el asiento de la epilepsia en la sustancia blanca del cere- bro, y no se atreven á aventurar conclusión alguna , relativa á los reblandecimientos de la médula espinal que se han notado en muchos casos. «Diez aberturas de cadáveres deepilépti- eos hechas al acaso, dice Esquirol (loe. cit., p. 311), han presentado nueve veces lesiones déla médula raquidiana ó de sus membranas. ¿Quién no se hubiera inclinado á decir que los órganos contenidos en el conducto verte- bral eran el asiento de la epilepsia?» Final- mente , según Calmeil, el asiento de la «epilep- «a está en el cerebro ó en sus membranas, y aun en todo el sistema nervioso cerebro-espi- nal. «Paréceme, dice este médico, quo en la epilepsia no se limita'el desorden á un solo punto del cerebro.ó de la médula espinal. Eu efecto , siempre que en la autopsia se ha en- contrado una lesión «cerebral circunscrita, limi- tada á un solo punto, y distante de la línea medía, los síntomas observados durante la vida habian sido parciales, es decir, reducidosá un solo lado del cuerpo;, en la epilepsia es general la abolición de los sentidos, siendo indiferente estimular un braao ú; otro, abrir el ojo dereebo ó el izquierdo, pues en todas partes se hallan igualmente alteradas las funciones. Por consi- guiente, la lesión que produce la epilepsia no perdona ninguno de tos lados simétricos del ce- rebro ó.de sus dependencias» (tés. cit., p. 16). Hecker (loe. cit., p. 98) se ha esforzado tam- bién en demostrar, que la epilepsia tenia su asiento en todo el sistema nervioso. «Ninguna conclusión puede sacarse de es- tas diferentes opiniones, y es necesario, repe- timos , confesar con Foville, que la epilepsia consiste en una alteración del mecanismo de la inervación , cuyo asiento y naturaleza es impo- sible comprender. En la epilepsia simple , dice este médico, sin complicación de enfermedad mental, no existe ninguna alteración constante, sino una lesión pasagera, de la clase de aquellas que pueden desaparecer completamente, y cu- ya existencia tal vez no se prolonga mas allá del ataque. «En estos casos, tratar de descubrir la causa que determinó las convulsiones pasadas, me parece una pretensión tan poco fundada, como la de querer hallar en el cerebro el ves- tigio de las alteraciones que ha podido sufrir para dirigir los movimientos voluntarios.» En la epilepsia complicada, que es la única en que se encuentran alteraciones positivas y constantes, estas alteraciones son iguales á las que caracterizan la demencia con parálisis ge- neral; de donde es preciso deducir «que Jas alteraciones persistentes observadas en tales casos, pertenecen al conjunto de los síntomas también persistentes, y no demuestran nada en cuanto á la naturaleza orgánica de la epi- lepsia» (Die. de med. et de chir. prat., t. VII, p. 421-424). «Para terminar esta materia , mencionare- mos una teoría ingeniosa emitida por Piorry. Aplicando este médico á la epilepsia ideas que desenvolveremos en otro lugar (V. Neural- gias}, considera esta enfermedad como una neurosis ascendente , cuyo punto de partida es casi siempre Ja-retina y «l nervio óptico, pero que puede tener su origen en todos los ramos del eje encéfalo raquidiano. En los casos en que el origen de la enfermedad está distante del cerebro, dice Piorry, existe un aura mani- fiesta; el enfermo siente perfectamente una sensación vibratoria ascendente , y no pierde el sentido sino cuando esta sensación llega al cerebro , pasando por el nervio óptico. Para po- ner en evidencia el papel que pertenece á este último, recuerda Piorry que uno de los pró- dromos mas frecuentes de los ataques epilép- ticos es el aspecto de un globo de fuego, de un cuerpo encarnado , etc., y que el terror proce- dente de una impresión percibida por el órga- no de la vista es la causa mas común de la en- fermedad (mem. cit.). Aunque esta opinión necesita mayor número de pruebas, merece, sin embargo, ser tomada en consideración. «Últimamente, ¿ puede tener su asiento la epilepsia fuera del sistema nervioso cerebro es- pinal? íto insistiremos en Jo que. tenemos di- 39A DE LA EPILEPSIA! chó sobré eSle punto; pero aventuraremos una t cuestión , que tal vez no carezca de interés, y á la cual no se ha podido responder hasta el dia: ¿no puede la epilepsia tener por punto de partida una alteración del sistema nervioso de la vida animal? y en el caso de ser así, ¿no nos encontraríamos en situación de poder apre- ciar en su justo valor las observaciones que se han referido para establecer la existencia de una epilepsia simpática'! «Clasificación en los cuadros nosológi- cos. — Fácilmente se comprenderá por 1» que acabamos de decir, por qué la mayor parte de los nosografos no han podido colocar la epi- lepsia, sino entre las afecciones de naturaleza desconocida, y caracterizadas únicamente por algunos síntomas mas ó menos constantes. En este caso las convulsiones son el fenómeno á que se ha dado el primer lugar. Sauvages co- loca la epilepsia en el IV orden (espasmos cló- nicos universales) de su IV clase (espasmos); clasificación que se apoya en un triple error, puesto que no siempre existen las convulsio- nes, y que ademas pueden ser parciales y tó- nicas. Cullen fué menos esplícito, y por con- siguiente mas exacto, colocando la epilepsia cou el tétanos, y el baile de San Vito en la primera sección (afecciones espasmódicas de las funciones animales) de su libro III (afecciones espasmódicas sin fiebre). Pinel considera la epi- lepsia como una neurosis de las funciones ce- rebrales (IV clase, II orden), y Andral adopta esta clasificación en su curso de patología in- terna, puesto que coloca la epilepsia en la VI clase (neurosis complexas, caracterizadas por un desorden simultáneo de todas las funciones) de las enfermedades de los centros nerviosos que se presentan sin alteraciones cadavéricas. «Historia y bibliografía.—Desde la mas remota antigüedad se ha conocido la epilepsia; enfermedad cuya descripción ocupa uu lugar mas ó menos estenso en los tratados generales de medicina, desde Hipócrates hasta nuestros dias. Sin embargo, si se compara lo que han dicho sobre esta afección los autores antiguos, con las monografías mas modernas que acerca de ella se han escrito, se conocerá que los pro- gresos de la ciencia en nada han ilustrado la historia de la epilepsia, y que no estamos mas adelantados que nuestros padres en esta mate- ria. Sin duda se han descrito y apreciado me- jor algunos síntomas, y establecido mas cui- dadosamente algunas variedades de la enfer- medad; pero ¿se han adquirido por ventura ideas nuevas sobre su naturaleza, asiento y tratamiento? «Hipócrates consagró un libro entero (De morbo sacro) y muchos aforismos á la epilepsia. Empieza este autor por combatir á aquellos que no tratan sino de engañar á los hombres, suponiendo saber lo que ignoran , y que atri- buyen á la enfermedad un origen sagrado: «De morbo sacro vulgo appellato sic se res habet, ñeque quidqu^m alus morbis diviniui aut sa- cratius, sed eamden», ei qua ruliquí mofbi oriumtur, naturam habere mihi videtur.» La epilepsia depende de una constitución particu- lar del encéfalo , propia de los pituitosos, cu- yo cerebro no se ha purificado durante la vida intra- uterina , porque la pituita ha obstruido de tal modo las venas, que no ha podido pe- netrar el aire en el órgano y en sus ventrícu- los. Estas esplicaciones patogénicas, propias de las ideas fisiológicas de la época, van acom- pañadas de consideraciones mas verdaderas, y en ciertos casos muy notables: el cerebro es la fuente de las sensaciones, de la inteligencia y de los movimientos; también es el asiento de la epilepsia; en el hombre, y en las cabras, que son atacados de esta afección es húmedo (cerebrum enim humidius, quam pro natura ex- titit, et pituita exaudet); los jóvenes pueden curarse por efecto de los progresos de la edad, del cambio de aires y de alimentos, etc. »Celso no da mucha estension en sus obras á la descripción de la epilepsia; pero emite observaciones prácticas muy exactas. «La epi- lepsia, dice, suele ir acompañada de movi- mientos convulsivos, aunque á veces no exis- ten tales movimientos; se cura frecuentemente hacia la época de la pubertad , y es necesario abstenerse de atacarla con la sangría , á no ser que haya indicaciones especiales. Cuando la epilepsia resiste á las ventosas escarificada» aplicadas á la región occipital, á los moxas en la nuca y á los chorros frios, rara vez se cura, y tiene el médico que reducirse á paliar los síntomas con un régimen higiénico bien enten- dido. «Ñeque sorbitiones autem bis, aliique molles et fáciles cibi, ñeque caro, minimeque suilla couvenít, sed media; materia;: nam et vi- ríbusopusest, et cruditatescarendaesunt. Cum quibus fugere oportet solem, balneum, ig- nem, omuiaque calefacientia, itern frigus, vinurn, venerem , loci praecipitis conspectum, omniumque terrentium, vomitum, lassitudi- nem, sollicítudines, negotia omnia» (De me- dicina, t. III, capítulo XXIII, De comitiali morbo). «De todos los autores antiguos, Areteo es el que mejor ha indicado los síntomas de la epilepsia , su influencia eu el estado físico y moral de los enfermos cuando se prolonga, los pródromos de los accesos, etc. Este autor de- secha todos los remedios bárbaros ó estraordi- narios (De caus. et signis morb. acut., lib. I, ca- pítulo IV y V). «Celio Aureliano da una descripción com- pleta de la epilepsia (Chron. morb., lib. 1, ca- pítulo IV), y aconseja un tratamiento seneillo y racional. «Haciendo abstracción, diceGibert, de las ideas sistemáticas que parecen dirigir al autor en la administración de los remedios, se puede asegurar que la parte terapéutica es mas instructiva y completa en sus escritos que en los de algunos de nuestros contemporáneos.» »Desde Celio Aureliano se han limitado los ínteres á repetir la que habían enano sus an- DE LA EPILEPSIA. 39 tecesores , y el mismo F. Hoffmann no es mas completo que los demás en esta parte (Opera omnia; de epilepsia). Sin embargo, se encuentra eu sus obras una apreciación bas- tante exacta de las causas, síntomas y curso de la enfermedad, la cual divide en idiopática, sintomática y simpática: «Hís praílíbatis, dice este juicioso autor, ad caussam atque sedem malí epileptici transgrediendum est: hanc in cerebri laassione sitam ese , nemo est, qui in dubium vocabit: in quo vero eo consistat haíc laBsio et quomodo producatur, id hactenus m¡- nus riislincte explicitum depreheudi.» »Morgagni (De sedib. et caus. morborum, epist. IX.) se esforzó en demostrar las altera- ciones que se encuentran en el cerebro de los epilépticos; pero reunió evidentemente bajo el mismo nombre, encefalitis, alteraciones or- gánicas, y afecciones convulsivas enteramente estrañas á la epilepsia; confusión que conti- nuó, según veremos, mucho tiempo después. » Van-Swieten en sus comentarios sobre los aforismos de Boerhaave se elevó mucho sobre sus antecesores, reconociendo que la causa próxima de la enfermedad está siempre en el cerebro, aunque escapa á veces á nuestras in- vestigaciones, y aunque puede residir en otra parte la causa determinante de los accesos. Es- tos se reproducen por todas las causas morales y físicas , y sobre todo por la reaparición de lasque determinaron la enfermedad. El curso de la epilepsia es muy vario: unas veces su- cumben los enfermos enmedío de un acceso al cabo de poco tiempo, y otras llegan á una edad avanzada. En esta obra se describe cuidado- samente la epilepsia de las recien paridas. «Tissot es el primero que ha publicado so- bre la epilepsia una obra , en que se encuen- tran reunidos todos los hechos y todas las opi- niones de los autores ; su libro (Traite de Vepi- lepsie, Lausana, 1770) es todavía en la actua- lidad la mas rica mina de que puedan sacarse los elementos de la histeria de esta enferme- dad; pero se necesita proceder con una crítica severa , para descartar todos los pormenores ágenos del asunto, á qne el autor dio cabida para demostrar la existencia de las epilepsias sintomáticas y simpáticas. «Doussin-Dubreuil (De Vepilepsie en gene- ral, etc., París, 1797), Maissonneuve (Re- cherches sur Vepilepsie, París, 1803), y el mis- mo Portal (Observations sur la notare et le trai- tement de Vepilepsie , París, 1827), no han he- cho mas que copiar ó parafrasear á Tissot; la vasta práctica de Portal le suministró algunas reflexiones verdaderas y útiles; pero la parle- dogmática de su libro carece de la necesaria critica: lleva este autor hasta el estremo la ma- nía de las divisiones, y presenta treinta y tres especies de epilepsias, descritas y establecidas con arreglo á consideraciones etiológícas, cu- yo valor darán á conocer algunos ejemplos. Admite Portal epilepsias por efecto de'pícadu- ras , de heridas; por plétora gaseosa, por obe- sidad , per esceso y por falta de evacuaciones, por vicio de la bilis, por infiltración de la ori- na , por vicios venéreo, herpético, psóríco, ar- trítico , etc. En verdad , cuesta trabajo persua- dirse que se hayan podido admitir tales doc- trinas en época tan reciente. «Para formar una idea exacta de la epilep- sia, es preciso leer los artículos qne se han pu- blicado sobre ella en estos últimos tiempos por Esquirol (Dict. des sciences medicales y Traite des maladies mentales, París, 1838), Foville (Dict. de méd. el de chir. prat.), Georget (Dict. de méd.), J..Copland (A dict. of pract. med.) y Cheyne (The. cyclop. ofprat. med.). También citaremos con particularidad la tesis de Cal- meil (De Vepilepsiectudiée sous le rapport de son siége, París, 1824-), la memoria de Boucher ) Cazauvieilh (Arch. gen. de méd., t. IX, 1825), y la de Beau (Arch. gen. de méd., t. XI, 2.8 se- rie), que es el único que ha descrito bien los vértigos epilépticos, y estudiado la diferencia que separa la epilepsia del,histerismo. Por úl- timo, no olvidemos que á Tanquerel-des-plan- ches es á quien se debe la descripción de la epilepsia saturnina (Traitedes matad, de plomb, París, 1839). «Entre los autores que han tratado un pun- to circunscrito de la historia de la epilepsia, in- dicaremos á Hannes (De puero epiléptico, etc., tesis, 1766), Greding (De narcoticorum viribu* in epilepsia, Leipsic, 1769), y Wenzel (Beo- bachlungen uber den hirnanhang fallsuchti- ger personen, Mayenza, 1810)» (Monneret y Fleury, Compendium, etc., t. III, p. 389 y siguientes). FIN DEL TOMO XI, y V DE LA PATOLOGÍA INTERNA. TOMO V. 50 ÍNDICE DE LAS (MUDAS 1 ESTE TOMO. PAG. *Á*' SEGUNDA PARTE. DE LAS ENFERMEDADES EN PARTICULAR. Asiento de la neumonia.........34 Sintomatologia............. 35 Auscultación..............36 Curso, duración y terminación.....38 Formas de la neumonia.........41 Neumonia de los viejos.—De los niños. 43 Complicaciones.............45 Pronóstico............• • • 48 Causas................. 49 Tratamiento............... 52 §. II.—De la neumonía crónica.....60 Anatomía patológica........... 61 Síntomas................ 62 Duración y terminación....... • . id. Diagnóstico.—Pronóstico.—Causas y tra- tamiento...............63 Historia y bibliografía déla neumonia en general................id. Neumonia crónica............ 65 Neumonia de los recien nacidos y de los niños................. 66 Neumonia de los viejos.........67 Art. X.—Induración del pulmón. ... id. Art. XI.—abscesos del pulmón. ... 68 Art. XII.—Gangrena del pulmón. . . id. Anatomía patológica..........id. Gangrena circunscrita..........69 Gangrena difusa del pulmón.......71 Sintomatologia............. id. Curso, duración y terminación.....73 Especies y variedades.........74 Diagnóstico, pronóstico y causas. ... 75 Tratamiento...............76 Historia y bibliografía..........77 Art. XIII. Atrofia del pulmón.....id. Art. XIV.—Hipertrofia del pulmón. ; . 78 Art. XV.—Enfisema del pulmón. ... 79 Divisiones................ id. Alteraciones patológicas.........80 Síntomas................84 A. Configuración del tórax...... id. [ Sonoridad del tórax...........86 emsEH fain@a-Enfer- medades del aparato respiratorio. . . 5 GENERO QUINTO.—Enfermedades del parénquima pulmonal (continuación). id. Articulo V.—De la angina de pecho. . id. División.—Alteraciones patológicas. . . 6 Síntomas................ 9 Duración y terminación......... 13 Complicaciones—Diagnóstico...... U Causas.—Pronóstico........... 15 Tratamiento.............. 16 Clasificación en los cuadros nosológicos. 18 Historia y bibliografía.......... id. Art. VL—Anemia del pulmón..... 20 Art. Vil.—Hiperemia del pulmón. . id. 1 .» Hiperemia pulmonal rápida y apo- plectiforme........ . . 21 2.° Hiperemia por alteración de la sangre ó adinámica.—Neumo- nia hipostática........ id. 3.° Hiperemia pulmonal por obstá- culo mecánico........ 22 Art. VIH.—Hemorragia pulmonal. . . id. Anatomía patológica.......... 23 A. Reabsorción........... 24 B. Formación de un quiste alrededor de los coágulos........ id. C. Supuración.—Gangrena..... 25 Síntomas................ id. Curso, duración y terminación..... 26 Complicaciones: diagnóstico...... id. Pronóstico: causas........... 27 Tratamiento.—Historia y bibliografía. . 28 Art. IX.—Inflamación del pulmón. . . 29 K 1.—De la neumonia aguda...... id. Anatomía patológica.|.......... id. Lesiones coexistentes.......... 33 3300 Ruido respiratorio............. Estertores.—Disnea...........• Curso, duración y terminación...... Especies y variedades.......... Diagnóstico............... Causas................. Tratamiento.............. Naturaleza............... . Historia y bibliografía.......... Art. X. —Edema del pulmón. ..... Alteraciones anbtóniicaa---- ....... Síntoma*, ourso, dotación, terminación y diagnóstico............. Causas: tratamiento........... Art. XIX.—Melanosis del pulmón. . . A. Melanosis de los viejos...... B. Melanosis por depósito en las vías respiratorias de una materia ve- nida del esterior, melanosis falsa y tisis melánica de los mineros. (Causas................. Alteraciones patológicas......... Síntomas,........ . •..... Historia v bibliografía.......... Art. XI.—Cáncer del pulmón..... Anatomía patológica........• • • Síntomas.......... Diagnóstico, causas, tratamieuto. . . . .^Historia v bibliografía.......... .\Art. XIX.—Ulceras del pulmón. . . . Art. XX".— Perforación del pulmón. . . Art. XXI.—De los tubérculos del pul- món ó tisis, pulmonal........ • 5g. i.__Del tubérculo en el estado nacien- te y en su periodo de crudeza..... Tubérculo enquistado.......... Tubérculo infiltrado. •.....• • • • A. lnflltración tuberculosa gris. . . Infiltración gelatiniforme. .... Infiltración tuberculosa amari- llenta........• • • • • • Estructura íntima del tubérculo. Disposición de los vasos sanguíneos alre- dedor de los tubérculos crudos. . . . Composición química. . . •...... vAsiento de los tubérculos........ naturaleza de los tubérculos. . .... «. '\l.—Dcl tubérculo en su¡ periodo de re- blandecimiento......_►..... III.—Período de escavacion. . . . jy__Período de reparación 6 cicatri- zación. ............'•*.* l.« Cicatrización con persistencia de la cavidad.............. 2.° Cicatrización por transforma- ción de la materia tuberculosa en cal- cárea y cretácea ó en materia negra. 3.« Cicatrización por una suatan- ciá fibro-cartilaginosa. ........ t\.° Cicatrices celulosas...... 5 8 Secuestración.—Absorción del tubérculo............... 'Alteraciones del tejido pulmonal que se encuentran en la tisis......... B. C. B. -86 87 89 90 91 92 94 96 id. 97 •id: 98 99 id. 100 101 id. 102 403 404 id. ,id. 406 407 id. iv$ id. 409 110 111 412 id. 113 fVrectteneiarrelativa de los tubércu'os en los demastórganos de los tísicos. . . . Siatowatblffgia............. Signos suministrados por el aparato res- piratorio................ A. Conformación del tórax..... B. Palpación............ C Percusión y auscultación..... Espectoracion.—Hemolisis. . . . G. Desórdenes funcionales de los ór- ganos reppáratoinos;—J-Disuea. -4-Dolores'itoróeioos...... ... . Síntomas suministrados por él examen de los demos aparatos......... Síntomas del segundo período ó signos del reblandecimiento de los tubér- culos ................ Curso, duración, terminaciones de la ti- sis.................. Rspecies y variedades.......... Complicaciones............. Diagnóstico............... Pronóstico............... Causas.—A.—Predisponentes...... 1.° Contagio............ 2.° Climas............. 3.° Localidades.......... 4.° Influjo hereditario....... 5.° Constitución,: hábito esterior. 6.° Temperamento. . . . .... . . 7.» Edad____. . .......... 8.° Sexo.............. 9.° Profesión........... Cansas higiénicas.—Causas morales. . . id. id. 3- 415 M7 id. 118 120 121 123 id. B. C. D. E. F. 127 128 id. 129 130 Causas determinantes...... Hemotisis , congestión activa de los pulmones. . . ...... Neumonia............ Pleuresia............. Fiebres continua» y.eruptivas. . . Tratamiento............... A. Profilaxis.............. B. Tratamiento racional....... 1.° Medicación interna...... 2.° Medicación esterna...... B. Tratamiento paliativo. ..... C. Tratamiento eippírico........ Naturaleza y asiento de la tisis, pulmo- nal....................... Clasificación en los cuadros nosológicos. Historia y bibliografía. .......... Art. XXII.—Acefalocistos del pulmón. GENERO SESTO.—Enfermedades de la pleura................ Art. L—De la pleuresía,....... §. I.—Pleuresia aguda......... Frecuencia de da enfermedad y de sus le- siones anatómicas........ . . . Síntomas. . .'............. Especies y variedades.......... Complicaciones.............. Diagnóstico..............• Pronóstico.—Tratamiento........ §. H.—Pleuresía crónica......... 132 4 37 438 id. id. H8 143 id. 4 44 4 45 151 15-j 158 4 60 162 id. id. 163 165 4 68 170 174 id. 475 476 478 179 181 182 185 ,id. 186 id. 191 412 193 496 499 203 204 lid. 207 209 id. id. 214 242 .216 218 .220 221 .224 Alteraciones anatómicas.........224 Síntomas................223 Duración y terminación......... 226 Diagnóstico...............228 Pronóstico y tratamiento'........229 Historia y bibliografía.......... 230 Art. II. —Gangrena de la pleura. . . . 232 Art. III.—Perforación de la pleura . . id. Art. IV.—Derrames pleuríticos eu ge- neral.................233 Origen de los derrames de la pleura. . . id. Anatomía patológica de los derrames en la pleura............234 a. Fenómenos comunes á todos los derrames. ...........235 b. Fenómenos propios de los derra- mes de líquidos............236 Curso, duración , terminación......237 Pronóstico.—Terminación........ 230 Art. V.—Del hidrotorax........ id Alteraciones anatómicas.........240 Sintomatologia..............244 Inspección del pecho.—Percusión.— Auscultación.............246 Medición del pecho.—Palpación. . . . 248 Curso, duración y terminación......250 Diagnóstico................. 252 Pronóstico y complicaciones........ 254 Causas. .................... 25o Tratamiento................... 256 Resultados de la toracentesis........ 257 Historia y bibliografia........... 264 Art. VI.—Del neumo-torax....... 265 Anatomía patológica. ........... id. Sintomatologia................ 267 Curso. ..................... 268 Terminación, diagnóstico, etiología. . . 269 Tratamiento.................. 270 Historia y bibliografia........... 271 Art. VII.—Quistes de la pleura. ... id. Art. VIII.—Cáncer de la pleura..... 272 Art. IX.—Tubérculos de la pleura. . . . 273 GENERO SÉTIMO.—Enfermedades del diafragma................ 274 Art. I.—Consideraciones generales. . . id. Art. II.—Parálisis del diafragma. . . . 275 Art. HL—Espasmos del diafragma. . . id. Art. IV.—Del hipo........... id. Art. V.—Inflamación del diafragma. . 278 Alteraciones patológicas.—Síntomas. . . 279 Curso, duración y terminaciones. . . . £80 Complicaciones, diagnóstico, pronóstico, causas................ id. Tratamiento............... 281 Art. VI.—Perforación del diafragma. . id. Art. VIL—Historia y bibliografia de las enfermedades del diafragma...... id. GENERO OCTAVO. — Enfermedades del timo...............282 Art. I.—Consideraciones generales. . . Id. Art. II.—Asma tímico......... id. 0£H>M ÍSÜfv&SlFOa—Enferme- dades del sistema nervioso......284 De las neurosis en general........ id. Enumeración y clasificación de las neu- rosis.................287 Caracteres generales de las neurosis. . . 288 Diagnóstico de las neurosis en general. . 290 Pronóstico y causas........... id. Tratamiento...............294 Naturaleza...............293 GENERO PRIMERO.—Enfermedades del encéfalo............ . 295 Afeccione» dolorosas del cerebro* • • • 303 Articulo I.—De la cefalalgia..... id. Divisiones...............304 Cefalalgia nerviosa esencial.......307 Cefalalgia congestiva..........309 Cefalalgia por alteración de la bóveda huesosa................312 Déla hemicránea......... . . . 345 División..................id. Síntomas................346 Terminación y pronóstico........348 Diagnóstico..............■. id. Causas................. 349 Tratamiento..............320 Naturaleza y asiento...........322 Historia y bibliografía..........323 Afecciones relativas al sueño* .... o2i Akt. 1.—Del insomnio.........325 Síntomas................ id. División................. id. Diagnóstico...............326 Pronóstico............... id. Etiología................ id. Tratamiento............... jd. Art. II.—Del sopor ó catafora..... id. Diagnóstico...............327 Pronóstico............... jd. Causas y tratamiento.......... id. Art. III.—De la pesadilla....... id. Sinonimia................ jd. Divisiones............... id. Alteraciones patológicas......\ . . 328 Sintomatologia............. id. Curso, duración , terminaciones.....329 Especies y variedades.......... id. Complicaciones, diagnóstico y pronós- tico.................. 330 Etiología................ jd. Naturaleza...............339 Historia y bibliografía..........333 Art. IV.—Del somnambulismo.....i id. Sinonimia............... jd Síntomas................ jd' Diagnóstico...............334 Grados del somnambulismo.......335 Pronóstico............... ¡d# Etiología................ id' Naturaleza...............335 Tratamiento............... ¡d. Historia y bibliografia..........337 Afecciones comatosas......... 338 Aut. I.—De los vértigos........ id. Definición................ \¿ Lesiones anatómicas........... ¡d. Síntomas.................¡¿[ t Diagnóstico. ..............338 Pronóstico................339 Etiología................. id. Tratamiento...............340 Bibliografia............... id. Art. II—Del éxtasis.......... 341 Art. III.—De la catalepsia.......312 Etimología................ id. Sinonimia................ id. Definición................ id. Síntomas................343 Duración y repetición de los accesos. . 345 Curso y terminación........... id. Complicaciones............. id. Pronóstico................346 Causas.................347 Tratamiento.............. id. Naturaleza y clasificación........349 Historia y bibliografía.......... id. Art. IV.—De la epilepsia........ 350 Nombre y etimología.......... id. Sinonimia................ id. Definición................ id. División................. id. A. Epilepsia esencial idiopática. . . 351 B. Epilepsia simpática........ id. D. Epilepsia sintomática....... id. Alteraciones anatómicas......... 353 A. Sistema nervioso.......... id. B. Aparatos circulatorio y respira- torio.............. 356 C. Aparato digestivo......... id. D. Aparato génito-urínario...... id. Sintomatologia..........,. . . 357 A. Invasión de la epilepsia...... id. B. Invasión de los aiaques...... 358 C. Síntomas de los ataques.....361 D. Curso de los ataques.......364 E. Duración de los ataques..... id. F. Terminación de los ataques. ... id. G. Intervalos y reproducción de los ataques.............365 H. Curso y duración de la epilepsia. 367 I. Terminaciones de la epilepsia. . . id. Diagnóstico............... id. Pronóstico................370 Variedades de la epilepsia.......371 1.° Epilepsia de los recien naci- dos.............372 2.° Epilepsia de las recién paridas. 373 3.° Epilepsia saturnina...... id. 1.° Ataque ligero. .... 374 2.° Ataques violentos. . . id. Causas de la epilepsia..........377 A. Causas predisponentes...... id. 1.° Trasmisión hereditaria. . . . id. 2.° Endemia............ id. 3.° Constitución, temperamento, id. 4.» Edad.............378 5.° Sexo............. id. 6.° Causas fisiológicas....... id. 7.° Causas higiénicas....... id. 8.° Causas patológicas...... id. B. Cause* determinantes...... id. 1.° Contagio........... id. 2.° Causas fisiológicas...... id. 3.° Causas higiénicas.......379 4.° Causas patológicas...... id. 5.° Causas morales........ id. Tratamiento de la epilepsia.......381 A. Tratamiento racional.......382 B. Tratamiento empírico......385 Naturaleza y asiento..........388 Clasificación en los cuadros nosológicos. 392 FIN DEL ÍNDICE. LA EMPRESA DB LA HA PUBLICADO T TIENE DE VENTA LAS OBRAS SIGUIENTES: Atlas del tratado práctico de Partos de F. J. Moreau; 60 laminasen folio, encuadernado con cantos de relieve: en negro para los suscritores de la Biblio- teca.............................................. Resumen práctico y razonado del diagnóstico, que compréndela inspección, medición, palpación , depresión, percusión, etc., etc., ele., por M. A. Racibors- ki, traducido por los profesores de Medicina y Círujía D. S. Escolar y D. F. Alon- so. Dos tomos en 8.° mayor.................................. Ensayo sobre lo filosofía médica y sobre las generalidades de la clínica médi- ca, precedido de un resumen filosófico de los principales progresos de la medici- na , y seguido de un examen comparativo de los resultados de las sangrías repe- tidas, y de los del antiguo método en el tratamiento de las afecciones agudas por J. Bouillaud, traducido por D. A. Codorniu. Un tomo............... Lecciones clínicas acerca del reumatismo y la gota, dadas en el Hotcl-díeu de París por A. F. Chomel, traducidas por D. Serapio Escolar. Un tomo. . . . Clínica médica ú observaciones selectas recogidas en el hospital de la Caridad por G. Andral, traducida de la última edición por D. G. Usera y D. F. Mén- dez. Cinco tomos........................ Tratado de terapéutica y materia médica por A. Trousseau y H. Pidoux, traducido por ü. S. Escolar y l). A. Codorniu. Tres tomos............ Tratado práctico de Partos por F. J. Moreau, traducido por D. F. Alonso' y aumentado con láminas y un apéndice sobre las enfermedades de los niños. . . Historia de la Medicina español» por D. A. II. Morcjon, con el retrato del au- tor y de varios médicos célebres, tomos 1.°, 2.° y 3.°............ El tomo 4.° está en prensa y costará lo mismo. Complemento del Tratado de Terapéutica y Materia Médica por A. Trousseau y li. Fidoux, un cuaderno.................. Tratado de Patología y Terapéutica general y espW'¡a'l,7sterna é interna* ■pri- mer tomo, que comprende la Patología general de M. Chomel y la de M Du- bois, aumentadas con muchas notas................. Tratado completo de enfermedades esternas y dV fas operaciones mié «'i ' gen p0r Berard, Chelius, Vidal de Casis, etc.: cinco lomosín4.• mlyíYdó¡ columnas, edición compacta......... »» general y topo'gránVa'deí cuerpo húmaVo' "nór Vel- peau: un tomo en 4.° mayor á dos columnas. ... * "'nano, por > el- Láminas de Anatomía quirúrgica, para la inteligencia deía'obra'de ] 'en 'ne-r'o' " M. Velpeau: nueve laminas en 4. ° mayor con esplicaciones! { SminadaV ^ mayX" .^dÍC.°.P.a,;a.US0 de ,0S raédic^ prácticos. Dos Trios en Elementos del arte de los apositos con 'lá descripción Vompíela'dV todos' In* vendajes y demás objetos de aposito conocidos hasta el día por D.U N eto v D. F. Méndez. Un tomo en 4.° con preciosas láminas litografiadas * MeDraoMa s:de ,a .n:c.es:d.ad fm¡,idad de una —«»•«<•» -*-?« ¿««r vvr "e^oíco^^ ]°{ ™n°cími(^ néc'esa'rio¿ pVrá usar :n- de 30 :cta!9;ue'enau?vará1Íí¿mnVa éPoca:""¿» *™ "en !5 Esta obra constará -e'-iet.^ Precia en venta Madrid. Elementos de medicina lesal arreciados i la i„ • i • - . nuel Sarrais. . . arre0iados á la legislación española por Don Ma 230 rs, 40 rs, 20 20 110 60 40 66 10 36 160 88 18 36 32 30 2 i 30 22 Precio en venta enviado por el correo 44 rs 22 22 120 66 44 72 12 40 180 42 21 42 36 34 2 33 Precio de sus- cricion eu Madrid. 24 30 rs. 16 14 96 48 S6 54 6 30 144 32 » 20 18 ¡i); en negro. . iluminadas. Proel* en venlh en Madrid. Atlas de anatomía descriptiva de M. Bonamy. Osteología augtologia y apoiicurologln. Un tomo en 4. ° mayor con 84 láminas perfectamente grabadas en el estranjero......... Este tomo forma parle de la magnífica colección de láminas de Anatomía y Me- dicina operatoria de Bonamy y Lenoir, que es lo mas perfecto y esmerado que se conoce, y constaré de 200 láminas de Anatomía y 100 de Medicina operatoria. Tratado de anatomía general por Henle, obra curiosísima, enteramente nueva y única en su clase en España. Un tomo en 4-° mayor de mas de 800 páginas. . Láminas de Anatomía general para la inteligencia de la obra de Henle........ Juicio crítico del sistema homeopático por D. Tomás Santero. Un cuaderno. Memoria sobre las aguas r^ hiérales de Panticosa , por D. José Herrera, médico director de esle establecimiento. Un cuaderno............. Estas dos memorias pertenecen á la Colección de memorias de autores españoles contemporáneos. Organización y fisiología del hombre: un tomo en folio con 15 láminas ilu- minadas, recortadas y sobrepuestas en términos de manifestar la estructura y posición natural de las visceras............................... Nociones de frenología, fisiognomonia y magnetismo animal; según Gall, Lavater, etc. Un tomo en folio con 15 láminas grabadas y perfectamente iluminadas. Fabre, Tratado completo de enfermedades de muj'eres, aumentado por D* Tomas Corral, dos tomos en 4. c mayor á dos columnas, cada uno. . ......... Llcvlg, Cartas sobre la química, un tomo en 8. °.................. Tavernier, Clínica quirúrgica, un tomo en 8. °................ Beudant, Tratado de mineralogía, traducido por D. Cayetano Balseyro un tomo en 8. ° con tamisas.-.............................. 168 336 46 6 75 75 28 16 14 16 Prrclo n venta enviudo Pre ^•^ '* j*- *^ «^r; r¿ .*&*£ %& & * f'.'V. *-**. f-\) >%*' •&•*& ^*~ .*..-*-< Mf. j^SS^a. ^t€