FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
THESE 
APRESENTADA Á 
BE 7VÍBDIC111J&. DA jiâHIã 
Em 5 do Novembro de 1912 
PARA SER DEFENDIDA PELO PHARMÁCEUTICO 
J?v ay mun do 3/Cariaao de Ryí altos 
V; '• 
NATURAL DO ESTADO DO MARANHÃO 
Ex-interno de clinica oto-rhino-Jaryngologica 
Filho legitimo do SenhQr Manoel dos Santos Mattos 
e D. Roza Maria de Mattos 
AFIM DE OBTER O GRAU DE 
DOUTOR EIVE MEDICINA 
DISSERTAÇÃO 
o 
(CADEIRA DE 0T0-RHIH0-LARING0L0GIA) 
DA OTITE MEDIA AGUDA PURULENTA E SEU TRATAMENTO 
PROPOSIÇÕES 
O 
Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de 
sciencias medicas e cirúrgicas 
BAHIA 
Typograptiia Z. COSTA & C.—R. d AIíandega, 50 
1912 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
Director — Dr. Augusto Cezar Vianna 
Vice-Director— 
Secretario — Dr. Mcnandro dos Reis Meirelles 
Sub-Secretario — Dr. Matheus Vaz de Oliveira 
PROFESSORES ORDINÁRIOS 
matérias que leccionam 
Manoel Augusto Pirajá da Silva . . . Historia natural medica 
Pedro da Luz Carrascosa Physica medica, 
Chimica medica, 
•íulio Sérgio Palma Anatomia microscópica. 
José Carneiro de Campos . ..... Anatomia descriptiva. 
Pedro Luiz Celestino. ....... Phvsiologia. 
Augusto Cezai Vianna Microbiologia, 
Francisco da Luz Carrascosa .... Chimica 
Antonio Victorio de Araújo Falcão . . Pharmacologia, 
Guilherme Pereira Rebelío ..... Anatomia e Histologia Pathologicas 
Fortunato Augusto da Silva Júnior . , Anatomia medico-cirurgica com 
Operações e Apparelhos 
Anisio Circundes de Carvalho Clinica medica 
Francisco Braulio Pereira Clinica medica. 
João Américo Garcez Froes ..... Clinica medica 
Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica 
Braz Hermenegilcto do Amaral .... Clinica cirúrgica 
Carlos de Freitas Clinica cirúrgica. 
Clodoaldo de Andrade Clinica ophtalmologica. 
Eduardo Rodrigues de Moraes .... Clinica oto-rhino-laryngologica. 
Alexandre E. de Castro Cerqueira . , , Clinica dermatológica e syphiligra- 
pliica. 
Gonçalo Muniz Sodrè de Aragão . . . Pathologia geral, 
José Eduardo Freire de Carvalho Filho . Therapeutica. 
Frederico de Castro Rebello .... Clinica pediátrica ehygiene infantil. 
Alfredo Ferreira Magalhães Clinica pediátrica e orthopedia. 
Luiz Anselmo da Fonseca ...... Hygiene. 
Josino Correia Cotias Medicina legal. 
Climerio Cardoso de Oliveira ..... Clinica obstétrica 
José Adeodato de Souza Çlinlca gynecologica. 
Luiz Pinto de Carvalho Clinica psychiatrica >e de moléstias 
nervosas. 
Aurélio Rodrigues Vianna. , ... . . Pathologia medica 
Antonino Baptista dos Anjos .... Pathologia cirúrgica. 
PROFESSORES EXTRAORDINÁRIOS EFFECTIVOS 
Egas Moniz Barretto de Aragão . . . Historia natural medica. 
João Martins da Silva Physica medica. 
. . . . Chimica medica 
Adriano dos Reis Gordilho Anatomia microscópica 
José Affonso de Carvalho Anatomia descriptiva. 
Joaquim Clime rio Dantas Bião. . . . Physiologia 
Augusto Couto Maia Microbiologia 
. . , , Pharmacologia 
. . . . Anatomia e Histologia pathologicas 
Eduardo Diniz Gonçalves Anatomia medico cirúrgica. 
Clementino da Rocha Fraga Júnior, . . Clinica medica 
Caio Octavio Ferreirra de Moura . . . Clinica cirúrgica 
. . . . Clinica ophtalmologica 
Albino Arthur da Silva Leitão . . . . Clinica dermathologica e syphili- 
graphica 
Antonio do Prado Valladares Pathologia geral 
Frederico de Castro Rebello Kock . . . Therapeutica 
José Aguiar Cosia Pinto Hygiene 
Oscar Freire de Carvalho Medicina legal 
Menar.dro dos Reis Meirelles Filho . , Clinica obstétrica 
Mario Carvalho da Silva Leal Clinica psychiatrica e de molés- 
tias neiTosas 
Antonio Amaral Ferrão Moniz Chimica analytica e industriai 
PROFESSORES EM DISPONIBILIDADE 
Dr. João Evangelista de Castra Cerqueira Dr. Sebastião Cardoso 
Dr. Deocleciano Ramos Dr. José Rodrigues da Costa Dorca 
A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses 
que lhes são apresentadas. PREAMBULO 
The se que apresentamos ao levantado juízo da 
douta, congregação, mister é dizer, vão foi dictada de 
e sp i ? i to i n nova dor. 
Confeccionando-a,'tivemos tão somente em vista real- 
. V 
çar um assumpto em que mais proficientemente pudéssemos 
revelar algum esforço pessoal. 
Interno de oto-rhino laryngologia, conseguimos estu- 
dar e compi ehender, ao alcance da, nossa intelligencia, 
aquillo que, de maior importância, palpita na otite media, 
aguda purulenta. 
E é o que fita a nossa exposição. 
Cabe-nos, agora, em prova da nossa alta admiração, 
agradecer ao mestre e amigo Dr. Eduardo Moraes, o muito 
com que, nas suas sabias e proveitosas lieçÕes e no devo- 
tado zelo que lhe á peculiar, contribuiu para esclarecer e 
nortear-nos o espirito na penumbra immensa das duvidas 
e incertezas. 
Por menos (pie nos fizesse, já lhe seriamos eterna- 
mente reconhecido. CAPITULO I 
Etiologia, spptoinatologia e diagnostico 
í 
estudo da otite media aguda purulenta, 
sob o ponto de vista etiologico, constitue certamente 
um dos mais importantes capítulos da pathologia 
auricular. 
De uma frequência relativamente grande, e, 
podendo acarretar, não raras vezes, graves perturba- 
ções íunccionaes e vitaes, a infecção da caixa do 
tympano, consoante a opinião geral, se dá, pene- 
trando o germen infeétuoso por tres vias principaes: 
por intermédio do systema circulatório, pelo conduc- 
to auditivo externo e finalmente pela via da trompa 
de Eustachio ou via tubar. 
0 modo de infecção por via sanguínea bem que 
duvidoso para alguns auctores tem sua explicação 
racional. Assim é que existindo, como todos sabe- 
mos, germens morbigenos no sangue dos indiví- 
duos acommettidos de moléstias infectuosas geraes 2 
e nas quaes c> abcesso agudo da caixa tympaníca & 
uma com plicação com mu m, estes mesmos germens 
podem, encontrando uma região de resistência en- 
fraquecida—a orelha media, por exemplo, ahi se 
installar e produzir as mais variadas perturbações, 
desde o simples eatarrho tubo-tympanico até á 
leptomeningite, a mais seria das complicações 
auriculares, 
A caixa do tympano também se pode inficionar 
pelo canal auricular. Múltiplas sendo as causas ex- 
ternas susceptiveis de determinar a infecção, sua 
frequência é comparativamente maior que por via 
do svstema vascular sanguíneo. Mas, para que a 
infecção oriunda do exterior alcance a orelha media 
necessário se torna que a membrana tympanica não 
mais conserve a sua‘integridade anatómica e func- 
cionalf que seja alterada previamente por uma 
ei rcumstancia q uaiq tier. 
Alem do importantíssimo papel que representa 
no phenomeno da audição, a membrana do tympano 
ainda constitue, por assim dizer, o baluarte de defe- 
sa externa da caixa. Desorganizada, porem, essa 
magestosa muralha defensiva, aberta conseguinte - 
mente a porta de entrada ás causas mórbidas ex- 
a infecção poderá então realisar-se, 
acompanhada de todo seu cortejo de perturbações, 
Quaes as causas que compromettendo o tym- 
pano podem originar a otite media aguda? Figuram 3 
no primeiro plano, como mais frequentes, as diversas 
affecções auriculares externas (furunculose do con- 
ducto, otite externa diffusa, eczema, etc ). A inflam- 
mação da membrana tympanica consecutiva a um 
resfriamento pode também ser prologo da otite 
media. 
Do mesmo modo, a presença de corpos extra- 
nlios no conducto, animados e inanimados (insectos, 
rolhas de cera,, botões, caroços de milho, feijão) e 
com mais forte razão, sua retirada por mãos inha- 
beis e inexperientes com auxilio de instrumentos 
não apropriados e sépticos,como grampos de cabello, 
palitos (pratica tão commum entre nósj produzin- 
do facilmente a ruptura dessa membrana delgada, 
e infecção consecutiva, concorrem para idêntico fim. 
São numerosos os casos observados por nos de otite 
media com tal procedência. Afóra as rupturas pro- 
venientes de imperícia, como acabamos de ver, 
ha ainda as que sobrevêm em consequência de com- 
pressões bruscas exercidas na superfície do tym- 
pano. As pancadas em cheio, as fortes detonações 
próximas do orgão auditivo, são capazes de, pela 
força compressiva, romper a membrana e facilitar 
ainfecção. 
E obrando per igual um outro agente existe 
que lesando o tympano pode inficionar a orelha me- 
dia: referimo-nos á acção mecanica da agua nos 
banhos salgados. Alem disso, a agua do mar pelos 4 
saes que contem, pela sua frialdade e impurezas 
organicas, offerece ao indivíduo muitas desvanta- 
gens e inconvenientes. E’ por taes motivos que a 
otite media aguda é tão frequente entre as pessoas 
que fazem uso dos banhos de mar. 
Via interna oa tu,bar.—A trompa de Eustachio 
estabelecendo communicação directa do pharynge 
nasal e do pharynge buccal—regiões extremamente 
sépticas e muito sujeitas a perturbações mórbidas- 
diversas—com a caixa do tympano, não resta duvida 
que é a via pela qual mais commumente se faz a 
infecção desta mesma cavidade. 
Comprehendida a faeil possibilidade de uma in- 
fecção da bocca ou da caixa propagar-se, atravez 
do canal de Eustachio, ao ouvido, vejamos quaes 
são as infecções principaes 
Destacam-se, em primeiro logar,' pela frequên- 
cia, as vegetações adenoides. 
E’ raro ver-se umacreança debilitada com dores 
no ouvido, com uma otite aguda, sem que a superfície 
do seu rhino-pharynge não esteja abrolhada destes 
botões lymphoides. Maldito abrolhamento! Infeli- 
zes creanças! 
Isto que acabamos de asseverar vem em apoio 
do papel importante que representam as adenoides 
na etiologia da otite media aguda. Na hypothese 
destas vegetações não terem ainda determinado a in- 
fecção tympanica,devemos,como meio prophylactico, 5 
evitar o toque pharyngeo ou procedel-o com o maior 
cuidado antiseptico (principalmente se os tumores 
estiverem em estado de inflammação aguda); pois 
tal pratica tem sido factor de muitas explosões auri- 
culares, consoante affirmam numerosos especia- 
listas. 
As am) gdalites, as rhinites atrophicas e hypertro- 
pliicas, os polypos nasaes, entretendo um certo esta- 
do de iníecção da garganta e do nariz, por propaga- 
ção tubar, originam muitas vezes a inflammação 
da caixa. Do mesmo modo, a eoryza purulenta pode 
ser causa desse processo morbido. Pelo facto do 
entupimento nasal em tal affecção, um exagerado 
esforço que o doente executa com o fim de fazer 
cessar esse embaraço é capaz de determinar a pe- 
netração de germens sépticos na trompa, e d’ahi 
no ouvido. 
De um modo geral, todas as aífecções que são 
acompanhadas de alterações rhino-pharyngéas, 
podem produzir a inflammação da caixa do tym- 
pano, Por isso é tão frequente a otite aguda nas 
febres eruptivas, na diphteriar cujas moléstias se 
caracterisam principalmente por manifestações do 
nariz e da garganta. 
A lavagens mal feitas do nariz lançando germens 
infectuosos no õrificio da trompa, constituem um 
outro factor de infecção tympanica. 
Causas predisporientes.—Afóra as causas deter- 6 
minantes mencionadas, ha ainda as chamadas 
causas predisponentes, que, ou inherem ao proprio 
indivíduo ou não dependem delle. Entre as pri- 
meiras, temos a idade; a otite é mais frequente nas 
creanças que no adulto. Laurens explica este facto 
pela maior riqueza em tecido lymphatico na primei- 
ra phase da vida. Certos estados geraes (tuberculo- 
se, escrofulose, etc) figuram igualmente nesta ordem 
de causas. 
Como causas predisponentes que não dependem 
do indivíduo não devemos esquecer as influencias 
das estações. No periodo invernal, em virtude dos 
resfriamentos constantes produzidos pela mudança 
de temperatura, a otite aguda surge com maior 
frequência, chegando a assumir, algumas vezes, o 
caracter de verdadeira epidemia ( Lermoyez) 
II 
A otite media aguda,em analogia com as demais 
moléstias, não tem começo sempre idêntico, e, tão 
pouco, um modo de evolução determinado. Ao 
contrario, sob este jjponto de vista, obedece a uma 
extrema variabilidade. Sobrevindo a affecção, não 
raras vezes, em estados geraes febris diversos, taes 
quaes, grippe, febres eruptivas, febre typhica, e 
infecções outras, pode, por esse mesmo motivo, 
passar completamente despercebido isto é sem 
nenhuma manifestação auricular que desperte a 7 
attenção. A’s vozes, a formação do pús é acom- 
panhada de uma ligeira ascensão da temperatura. 
E casos ha em que o doente ou mesmo o medico 
não é surprehendido por uma affecção auricular 
senão quando, um bello dia, casualmente, observa 
um escorrimento purulento pelo conducto ou a 
presença de manchas no travesseiro (signal de 
Laurens). 
A otite aguda pode também manifestar-se 
de modo progressivo. 0 agente infectuoso, a pouco 
e pouco, vae adquirindo virulência, de maneira a 
determinar primeiramente uma otite de natureza 
catarrhal, á qual succede uma phase purulenta ou 
otite propriamente dita. Com a transição de uma 
á outra phase os symptomas, como é natural, se 
accentuam e caracterisam mais. 
Conforme acabamos de ver, a otite em casos 
taes gasta muitos dias para se declarar. Na maio- 
ria das vezes, porem, ella explúe bruscamente 
como um verdadeiro relampago, vindo logo acom- 
panhada de dores locaes intensas e phenomenos 
geraes manifestos. _ 
A otite media aguda, uma vez constituída, mani- 
festa-se por um certo numero de symptomas ou 
signaes, que, afim de methodisar a descripção, 
dividiremos em dous grupos: um, comprehendendo 
os signaes subjectivos, ainda chamados funccionaes 8 
ou de probabilidade, e outro, abranjendo os signaes 
objectivos ou de certeza. 
Signaes Subjectivos — A dor é o plienomeno ca- 
pital, o phenomeno por excellencia da otite media 
aguda. Ella selocalisa principalmente na região pro- 
funda do ouvido-, porem, apresenta irradiações dolo- 
rosas intensas para as regiões visinhas, ou ainda, 
um pouco afastadas. Assim é.que ella pode propa- 
% 
gar-se a todo um lado da cabeça, á região mas— 
toidéa ao pescoço, á espadua, e á metade corres- 
pondente do thorax (Valleraux.) 
A dor da ponta da apophyse mastoide provo- 
cada pela pressão é sempre pronunciada e parece 
caracteristica da otite media, se bem que, neste 
momento, não haja invasão da ponta da mastoide 
propriamente. 
A “ dor de ouvido ” experimentuda pela maio- 
ria dos doentes é lancinante e pulsátil, caracter este 
que os leva a comparal-a a martelladas (coups de 
marteau dos francezes). Ella augmenta de intensi- 
dade, á noite, e, principalmente, quando a cabeça 
e o maxiHar superior são séde de movimentos mais 
ou menos extensos, o que, aliás, é explicável pela 
intima connexão do ouvido com a articulação tem- 
poro-maxillar. A’ proporção que a quantidade de 
pús accumulado na caixa vae augmentando, essas 
dores, ipso-facto, tornam-se mais vehementes. Feliz- 
mente tal estado de causas não se prolonga muito, 9 
dura cinco dias, de ordinário. Quando no fim desse 
prazo o medico não intervem praticando a puncção 
, do tympano afim de dar franca saliida ao pús 
-causa um facto importante dar-se-á forço- 
samente: é a perfuração natural ou espontânea. 
O exsudato, que, em virtude do accumulo, estava 
supportando uma enorme pressão, saliirá então em 
verdadeiros jorros, atravez de tão propicia abertu- 
ra. As dores desapparecerão como que por um 
maravilhoso encanto, deixando o doente em pleno 
socego. 
A febre é também um signal subjectivo de im- 
portância, mas offerece variabilidade. A otite irrom- 
pendo num indivíduo que. esteja acommettido de 
moléstia infectuosa geral e de natureza febril (facto 
frequente), sua curva thermica poderá confundir-se 
com a da moléstia primitiva, passando deste modo 
despercebida. Mas, assim, não succede sempre. Em 
alguns casos, a elevação da temperatura se accen- 
túa de modo tal que desperta logo a attenção do 
medico assistente, e, quando acontece vir acompa- 
nhada de dor auricular, não resta duvida que se 
trata de um phenomeno de inflammacão do ouvido. 
Se nos casos acima figurados ha probabilidade 
de passar despercebida a febre otitica, o mesmo 
não succede se o abcesso da caixa do tympano se 
eonstitue num indivíduo anteriormente são. Aqui 
ella é bem manifesta e elevada, attingindo, ás vezes, 10 
38°, 39° ou mesmo 40°. A febre é suseeptivel cie 
acompanhar-se de frio, ligeiros delirios e outras 
perturbações. Nas creanças notam-se ainda, muitas 
vezes, convulsões. 
Em ultima analvse, diremos que a * elevação 
thermica bem como a dor auricular persistirá en- 
quanto houver retenção de pús na caixa, e, conse- 
guintemente, enquanto não se realizar a abertura 
tympanal ou tympanotomia. 
A audição, desde o começo da moléstia, dimi- 
nue consideravelmente. E, quando ha exsudato na 
caixa, é de regra que ella desappareça por inteiro. 
Os doentes, de par com essa alteração da tunc- 
ção auditiva, sentem, em geral, phenomenos subjec- 
tivos outros, taes quaes, ruidos, sensação de pleni- 
tude da orelha, autophonia (resonancia de sua 
própria voz no ouvido doente) e vertigens. 
Em virtude das relações intimas do apparelho 
auditivo com os centros nervosos ou psychicos, po- 
demos ainda observar symptomas diversos (nau- 
seas, vomitos, insomnia, etc). A sensibilidade gusta- 
tiva é também passível de perturbar-se numa 
metade da lingua, devido a reacção da corda do 
tvmpano (Laurens). 
Signaes objeclivos.—Do quadro symptomatologico 
da otite media aguda suppurada são estes os signa- 
es mais importantes e mais seguros, porquanto 
vamos observal-os de visu por meio da pratica otos- 11 
copica. E sendo a membrana tympanica a séde 
d’estes signaes é para ella que dirigimos a nossa 
particular attenção. 
A otoscopia, constituindo um exame de muito 
facil execução, está ao alcance de toda a aprecia- 
ção medica. Não obstante, ha uma certa indifferença, 
ou melhor, uma refractariedade da maioria dos médi- 
cos para tal exame. A respeito da otoscopia assim 
se exprime um auctorisado mestre: « ella não deve 
ser um monopolio do aurista, todo medico deve 
saber pratical-a do mesmo modo que a auscultação, 
o exame do larynge, o catheterismo urethral etc.» 
De facto, de um momento a outro, um caso de 
otite ou outra affecção auricular poderá apresentar- 
se na clinica, e nós, médicos, estamos no estricto 
dèver de saber diagnostical-a, sob pena de nos di- 
plomarmos de ineptos. 
Qual o instrumental necessário para proceder- 
mos ao exame do tympano? Não precisamos de 
# 
nada mais que um speculum auri, um espelho frontal 
e uma fonte luminosa. Com esta triade de instru- 
mentos estamos perfeitamente armados para exami- 
nar essa importante membrana, onde vamos en- 
contrar os elementos seguros do diagnostico da 
otite media aguda suppurada. Como o tympano se 
apresenta com caracteres differentes, antes e depois 
de realizada a abertura, estudemol-o nesses dous 
casos: 12 
l.°—Ainda não ha perfuração.—A membrana 
tympanica ainda no começo da otite quasi que não 
offerece alteração. Apenas uma hvperhemia Som- 
breia-lhe as partes periphericas. Depois, essa con- 
gestão até ahi limitada aos pontos limitrophes, se 
estende por toda a membrana, em cuja superíicie 
os vasos desenham-se nitidamente em verdadeiras 
arborisações; dous pequenos ramúsculos marginan- 
do de um lado e outro o cabo do martello impri- 
mem-lhe uma còr bem vermelha. Esse aspecto é 
porem transitório. 
Dentro em breve, uma modificação sobre modo 
notável se dá em toda a extensão da membrana 
que virá a mostrar-se uniformemente vermelha e 
tumefeita. Nesse momento apenas um ponto ama- 
rello e saliente representando a pequena apophyse 
do martello, se distingue no meio da vermelhidão 
generalizada. 
Num estado mais adeantado, em consequência 
do accumulamento do exsudato no interior da caixa, 
a membrana é fortemente recalcada para fora, e, ao 
envez de, pelo exame, encontrarmos, .como nas 
condições normaes,uma superfície ligeiramente côn- 
cava, vamos, em contraposição, observar uma con- 
vexidade externa grandemente pronunciada. Este 
aspecto convexiforme,se me permittem a expressão, 
é pathognomonico da colleccão purulenta tympa- 
nica. 13 
Algumas tezes, nessa occasião, uma borbulha 
acuminada apparece num dos quadrantes, annun- 
eiando imminente perfuração. Ordinariamente, 
porem, o ponto em que se tem de fazer a extrava- 
zão do exsudato, devido á infiltração purulenta, toma 
uma coloração amarello,-esverdinhada sem apre- 
sentar a bolha saliente. 
2.c Ha perfuração. 0 tympano uma vez perfura- 
do, todos os symptomas, que locaes, quer geraes, 
diminuem immediatamente. E, se a drenagem do 
pús atravez da abertura é franca, os symptomas 
desapparecem por completo. 
A abertura natural faz-se, habitualmente, no 
nivel do quadrante antero-inferior, mas todos os 
pontos da membrana são susceptiveis de perfura- 
ção. A sua séde depende de circumstancias espe- 
ciaes. 
Do mesmo modo que a situação, a extensão 
da abertura é sujeita a múltiplas variações. Míni- 
ma, algumas vezes, a ponto de ser observada so- 
mente com o auxilio de manobras determinadas 
( experiencia de Valsalva e Siegle ), outras vezes, 
ao contrario, é õastante considerável. Nos casos de 
perfurações pequenas, quando se faz incidir sobre 
a membrana um feixe de luz, um facto bem inte- 
ressante e caracteristico desperta-nos a attenção: é 
o phenomeno denominado reflexo pulsátil. A su- 
perfície do pús, no nivel da abertura tympanica, 14 
reílecte os raios luminosos toda a vez que um pouco 
de liquido é expellido da caixa ao conducto. E, 
como o reflexo é synchrono com a pulsação das 
artérias regionaes (causa da extravazão do pús), 
recebeu o bem expressivo qualificativo de pulsátil. 
Se não c sempre facil, consoante o notamos, 
descobrir-se uma perfuração microscópica, outro- 
tanto não acontece se a abertura apresenta dimen- 
sões grandes. Uma verdadeira innundação purulenta 
invade então o conducto. E, em taes condições, é 
inteiramente inpossivel fazer o exame do Empano 
sem uma limpeza prévia do canal. Retirado, porem, 
este obstáculo, a perfuração torna-se visivel, e apa- 
nham-se com facilidade todos os seus caracteres. 
III 
Diagnosticar uma otite media aguda suppurada 
não é tarefa, em geral, difficil. E, se, como de ha- 
bito acontece, vem acompanhada de seus principaes 
symptomas (dor, febre, diminuição da audição, ver- 
melhidão e abahulamento do tympano) nenhum 
embaraço se nos apresenta para sua distincçao. 
A difficuldade surge, porem, quando a affecção 
não traz o seu cortejo de symptomas caracteristico, 
quando é insidiosa. 
Tendo-se dado já a perfuração do tympano 
nada mais facil, porquanto a presença de pús no 
conducto precedida do referido quadro svmptoma- 15 
tologico é pathognomonica da otite suppurada. 
Nenhuma outra afTecção auricular depara tal ca- 
rácter, tal exteriorização. 
Na hypothese da perfuração natural apresentar- 
se com dimensões microscópicas e não haver, 
como no caso anterior, pús no conducto, é a apre- 
ciação de outras particularidades que nos servirá 
de critério para o diagnostico. Assim a existência 
do um ponto luminoso pulsátil na superfície tym- 
panica e o sibilo no nivel do mesmo pela passagem 
do ar na experiencia de Valsalva, são signaes pri- 
vativos das pequeninas perfurações. Algumas vezes, 
quando a trompa está obstruida ou o orifício loca- 
lizado na membrana de Schrapnell, esse ultimo 
signal falha; o primeiro, porem, é constante, ú 
caracteristico. 
Se, ao contrario, ainda não houver ruptura da 
membrana, a differenciação torna-se menos facil. 
Uma myringite de igual marcha pode ser confun- 
dida com a otite media, mas, ao passo que naquel- 
la a membrana do tympano é apenas avermelhada, 
nesta tem a mesma coloração e é ainda abahulada 
para fóra (bombée na expressão franceza). Outra af- 
fecção, a otite externa diffusa, também pode estabe- 
lecer confusão com a otite media; na primeira, não 
ha, entretanto, decrescimento da audição. 
Dentre as moléstias auriculares externas é a 
furunculose a mais susceptivel de offerecer duvida, 16 
quanto ao seu diagnostico, com o abcesso agudo da 
caixa. Mas, se nos dous estados morbidos ha symp- 
tomas que os assimilham, em compensação, 
outros existem, que os distinguem perfeitamente. 
Assim é que na otite media aguda, a dor se concen- 
tra capitalmente na região profunda do ouvido o 
ao nivel da mastoide, enquanto na furunculose, 
ella é, por assim dizer, superficial. A demais, nesta 
affecção, a pressão exercida na altura do tragus e 
a tracção do pavilhão são meios diagnósticos, em 
extremo, dolorosos. Na otite media aguda não se 
observam, em geral, com essas manobras, taes 
phenomenos dolorosos. Em virtude da localização 
do furunculo nas proximidades da articulação tem- 
poro-maxillar, a dor se exaspera com os movimen- 
tos maxillares. E, ás vezes, é tão considerável e 
cruel que impossibilita, de alguma sorte, a masti- 
gação. Alem disso, a furunculose auricular, não 
raro, vem acompanhada de engorgitamento dos 
ganglios regionaes vizinhos, 
Como vimos, são numerosos os elementos de 
differenciacão, mas na maioria das vezes é o exame 
otoscopico quem nos fornece as bases certas e se- 
gura do diagnostico. No caso de furunculose, vamos 
en contrar na porção cartilaginosa do canal auricu- 
lar uma saliência que sobre vermelha e mais ou me- 
nos acuminada é dolorosa ao contacto do estylete 
explorador. Essa saliência, verdadeiro abcesso do 17 
Follieulo pilo-sebaceo, não tardará a se abrir espon- 
taneamente aíim de dar logar á sahida do carnicão. 
Nem sempre, porem, existe um só furunculo 
no conducto. Em pontos oppostos das paredes, 
outros podem surgir, de maneira a difficultarem, 
por completo, a intromissão do especulo. 
Nas creanças e, capitalmente, nos recem-nasci- 
dos, que ainda não sabem gemer e ainda não sabem 
fallar, os signaes otiticos quasi que passam desper- 
cebidos. A natureza, porem, previdente como é, 
annuncia as dores, os soffrimentos desses peque- 
ninos seres, em casos de tlegmão da caixa, por 
symptomas convulsivantes geraes, como que cha- 
mando assim a attenção dos circumstantes. 
Para terminar estas considerações, diremos 
com Guizez que toda a vez que uma creancinha fe- 
bricitante é acommettida de agitação cerebral, con- 
vulsões de origem ignorada, devemos examinar-lhe 
systematicamente os ouvidos. CAPITULO II 
Prognostica e complicações 
I 
tluanc^0 nao impossível, na gene- 
ralidade dos casos, fazer-se um juizo exacto, um 
prognostico certo da otite media aguda supplirada. 
A enorme somma de factores susceptiveis de intervir 
nas suas diversas phases de evolução, dando-lhe 
esta ou aquella modalidade clinica, corrobora e 
justifica a nossa affirmação. No tocante ao prognos- 
tico, devemos não somente considerar o perigo vital 
inherente á moléstia, e as consequências que delia 
possam advir para a funcção auditiva, mas ainda a 
possibilidade de sua passagem ao estado chronico. 
Se, nem sempre é fácil, dissemos, prognosti- 
car-se uma otite media purulenta, entretanto po- 
demos accrescentar que a dificuldade não é senão 
relativa. 
De um modo geral, pode dizer-se que uma otite 
suppurada, de intensidade media, evoluindo num 20 
individuo não debilitado, e tratada eonvenientemente, 
termina no fim de tres ou quatro com- 
plicação, voltando a funcção auditiva ao seu estado 
normal (Laurens). 
Baseando-se o vulgo na cura espontânea da 
aífecção referida cm grande numero de casos, 
julga que os cuidados médicos são dispensáveis. 
Outros ainda dizem: «o humor morbido sahirá com 
o pús: aguardemos». Se é exacto que a otite se cura 
com o tempo, também é verdade que, as mais das 
vezes, não se obtem terminação espontânea. 
Uma boa therapeutica, muito mais que uma 
completa indifferença, melhor abriga os otiticos das 
complicações (Guisez). 
A formula de Laurens, acima enunciada, pode, 
porem, por circumstancias especiaes, e, em conse- 
quência de múltiplas complicações (labyrinthite, 
matoidite, abcessos cerebraes e cerebellosos, me- 
ningites, etc)- modificar-se muito e assombriar o 
prognostico. A não serem estas complicações que 
estudaremos separadamente quaes são os outros 
lactares que concorrem para a gravidade da otite 
media aguda? 
A natureza do agente infectuoso tem uma im- 
portância capital. Assim é que a otite de pneumococ- 
eus é menos grave que a de streptococcus. Por 
outras palavras, a otite pneumococcica tende á 
benignidade, ao passo que a streptococcica tende á 21 
malignidade. A virulência do agente pathogeno 
influe igualmente no prognostico. Formas otiticas 
particularmente graves são observadas em certas 
epidemias (scarlatina, sarampam,grippe e outras fe- 
bres infectuosas) onde, pelo facto de inoculações suc- 
cessivas, naturalmente, o poder virulento dos ger- 
mens se reforça. O terreno em que evolue a moléstia 
constitue também um elemento de grande impor- 
tância para o prognostico. Resumindo, dizemos que 
toda causa de enfraquecimento da resistência orga- 
nica representa um factor predisponente para as 
suppurações do apparelho auditivo. 
Nos indivíduos albuminuricos e diabéticos, nos 
lymphaticos, e de modo geral,, em todos aquelles 
que tem o organismo debilitado por causas mórbidas 
diversas, o abcesso agudo cia caixa pode assumir 
um caracter muito mais serio do que quando se 
installa em organismos fortes e anteriormente sadios. 
Factos clínicos numerosos assim provam-no. 
Nos tuberculosos, a otite tem uma evolução 
lenta e insidiosa. Demais disso, é chronica do 
começo e, difdcilmente, se cura. 
O caracter de certos svmptomas também influe 
no que diz respeito ao prognostico. A persistência 
da dor e da febre depois de uma larga abertura tym- 
panica, e a existência cie extensas lesões da membra- 
na e do quadro osseo que a emmoldura, tornam-no 
sombrio. 22 
Quanto ao prognostico sob o ponto de vista da 
m 
funcção auditiva, devemos ter muita reserva. Nada 
de precipitações; pois que, em geral, só se pode 
julgar com exactidão do valor auditivo de uma 
orelha lesada depois de, em absoluto, curada. 
II 
Com muito ácerto incluímos no plano do nosso 
trabalho o estudo das complicações que sobrevêm 
no curso da otite media suppurada. Com muito 
acerto, porque estas determinações mórbidas cons- 
tituem, por assim dizer, o ponto sobre que gravitam 
todos “os perigos da affecção. 
Sendo múltiplas as complicações e limitado o 
espaço que dispomos, descreveremos,e em synthese 
ligeira, apenas aquellas que se nos afiguram mais 
importantes, não só com relação á írequencia como 
sob o ponto de vista da gravidade. 
Comvem, porem, não esqueçamos que ellas se 
manifestam tanto mais facilmente quanto mais des- 
curada for a affecção inicial. 
Disto resulta, pois, que devemos envidar esfor- 
ços e actividade afim de as evitarmos. 
As estatísticas são aecordes em affirmar que, 
nestes últimos annos, pelo aperfeiçoamento dos co- 
nhecimentos médicos, o numero das referidas com- 
plicações tem decrescido de modo notável. 
Divisão das complicações.—Interessando indiffe- 23 
rentemente á mastoide, ao labyrintho, ao cerebro e 
seus invólucros, aos seios craneanos ou o nervo 
facial, podem ellas ser classificadas em complica- 
ções ósseas, cerebracs, venosas ou sinusaes e ner- 
vosas. 
Complicações ósseas. Mastoiãite.—E sem duvida a 
rnastoidite aguda amais frequente, a mais habitual 
das complicações auriculares-. Antes que tudo, po- 
rem, bom é que precisemos convenientemente os ter- 
mos: empvema mastoideò, antrite e- rnastoidite pro- 
priamente, em geral> considerados como synommos. 
O empyema, pouco e pouco, vae desapparecendo da 
íechnologia medica, por isso que é impossível admit- 
tir-se a existência de pus na apophvse mastoide, 
no curso de uma otite aguda, no simples estado de 
passividade, no empyema emfim. À mucosa que ta- 
peta inteiramente o antro mastoideo se não é infec- 
tada, desde o inicio, como pensamos, reage secun- 
dariam ente contra a irritação produzida pelo con- 
tacto do pus mais ou menos virulento. Quanto á an- 
trite ou antro-cellulite e á rnastoidite—são estados 
mastoideos muito differentes da evolução infflamma- 
toria. No primeiro caso, ha apenas inílammação da 
membrana mucosa da mastoide sem participação des- 
tecidos subjacentes, ao passo que, no segundo, a 
lesão se estende profundamente e vae interessar ao 24 
proprio osso, produzindo a osteite. Conseguinte- 
mente, não é senão a primeira phase da mastoidite 
ou phase de inflammação mucosa, a qual, pode, por 
circumstancias especiaes favoráveis ao doente, ter- 
minar pela resolução ou, em condições contrarias, 
ir até á inflammação ossea ou osteite mastoidóa—que 
constitue anatomo-pathologicamente a mastoidite. 
Assim differenciados os termos em questão, conti- 
nuemos a dissertação. 
Está muito em voga a opinião affirmativa de que 
em qualquer otite media suppurada se encontra pús 
no antro. Lermoyez abrindo systematicamente a 
apophyse mastoide de vários otiticos encontrou 
sempre pús nessa cavidade ou diverticulo osseo. 
Dr. Labarre tratando nos ”Annalesdes maladies 
de 1’oreille, . . . J’de alguns casos de mastoidites 
agudas não precedidas de otite (formas primitivas) 
sustenta que a participação do antro ao trabalho da 
suppuração é antes um phenomeno excepcional. 
Parece-nos, porem, que este notável especialis- 
ta não tem muita razão ou não tem nenhuma porque 
se estriba em casos que, como elle proprio affirma, 
não manisfestaram preludio auricular. Ora, em taos 
condições, seria contrasenso encontrar-se pús na 
cavidade antral. Demais disso, essas pretensas for- 
mas primitivas, salvas as formas osteomvelitica 
e tuberculosa, não existem realmente. Ha sempre oti- 
te. A questão é que o periodo inílammatorio, nestes 25 
casos,passa tão súbito, a ponto de não o percebermos. 
Pathogenia.—Phenomenos múltiplos intervêm na pa- 
thogenia da matoidite aguda. São de ordem séptica, 
eontitucional, retentiva e anatómica. 
O agente patliogeno alem de uma particular 
predilecção a originar osteite, pela intensidade de sua 
virulência, é capaz de provocar uma infiltração rapi- 
da,profunda e extensa da mucosa,que fatalmente serà 
seguida de necrose com destruição dos tecidos sub- 
jacentes: é esta a causa principal da mastoidite (Jac- 
ques Fournié). 
Realmente, a virulência microbiana representa 
papel importantissimo na propagação do processo 
suppurativo ás cavidades mastoidéas. As frequentes 
localizações mórbidas apophysariasque se observam 
no. curso das epidemias de scarlatina e grippe, com 
o seu caracter especial de intensivação, demonstram 
essa grande verdade á luz da evidencia. Luc chega 
a classificar como otites necrosantes as que se pro- 
duzem durante essas terriveis epidemias. Tal o seu 
poder destructivo. 
Certos estados geraes (tuberculose, diabete) 
favorerecendo o desenvolvimento e a extensão do 
processo suppurativo predispõem a taes determina- 
ções ósseas. 
Os phenomenos de retenção, conforme a opinião 
de Jacques Fournié, são devidos, as mais das vezes, 
á intensidade do trabalho suppurativo (hvpersecreção 26 
inflammatoria). Em casos mais raros, a 1'etenção re- 
sulta de um obstáculo mecânico, já no nivel do con- 
ducto por um furunculo ou cerumen, já na. pró- 
pria membrana por uma perfuração insufficiente, 
emfim no aditus a d antrurn por formações polvpo- 
sas ou entumescimento da mucosa que reveste este 
estreito canal. 
A disposição anatómica das cellulas mastoidéas 
nas apophyses muito pneumáticas também é um 
factor de prediposição ás mastoidites agudas. 0 pús 
antral, em virtude destas condições embaraçosas, 
não podendo sahir pela via natural do aditus mais 
facilmente vae insinuando-se atravez dessas peque- 
nas cavidades (que, como todos sabem, se commu- 
nicam reeiprocamente) ao mesmo tempo que produz 
a destruição ossea. 
Como se reconhece uma mastoidite? Esta af- 
fecção se manifesta clinicamente por symptomas 
geraes e locaes. Dentre os primeiros, é a febre o 
mais interessante, porem, vezes repetidas, passa 
sem despertar a attençãd. 
Os demais apparentam menor importância. 
Symptomas locaes.—São estes muito mais significati- 
vos. Podem ser divididos em subjectivos e obje- 
ctivos. 
A dor da ponta da mastoide constituo o signal 
subjectivo por excellencia. Muito pronunciada na 
generalidade dos casos, pode apresentar irradiações 27 
a todas as partes circumvizinhas. Sua persistência 
ou reapparecimento ainda depois de uma larga per- 
furação tympaniea é caracteristica da mastoidite e, 
consequentemente, de grande valor diagnostico. 
Exame objectivo da apophyse mastoide.—Exploran- 
do-se minuciosamente esta região iremos observar 
modificações manifestas. Assim éque na mastoidite 
declarada, os tegumentos da superfície retro-auri- 
cular são notáveis na sua edemação. Uma ligeira 
pressão exercida em qualquer de seus pontos deixa 
uma impressão mais ou menos durável. E se esta 
experiencia for realizada em phase mais adiantada 
ainda vamos notar o quer que é de mais impor- 
tância, como a fluctuacão.O pavilhão da orelha, em 
consequência do descollamento periostico produ- 
zido pelo pús, é recalcado para fóra, de geito a 
tornar-se perpendicular á superfície craneana. Isto 
logo se observa se houver o cuidado de compa- 
ral-o com o do lado opposto. 
Finalmente o trabalho da fistulisação serealisará 
com todos os seus inconvenientes se o medico ou 
especialista não intervier a tempo. 
Mastoidite de Bezold. — A mastoidite de Bezold 
nada mais é que uma consequência da mastoidite 
propriamente dita, na qual o pús, em vez de se 
exteriorisar pela face externa da mastoide, pro- 
cura a sua parede antero-interna para sahir. Dous 
factores, alliados eu não, contribuem para a genese 28 
damastoidite bezoldiana: do um lado, a existência 
de cellulas que se prolongam até aponta da apophy- 
se; e de outro, uma cortical externa muito compacta e 
resistente. 
Nas creanças, cujos prolongamentos apophy- 
sariosnão apresentam ainda nenliumadas condições 
referidas, esta forma mastoidiana é, em absoluto, 
excepcional; é própria da idade adulta. Uma outra 
particularidade da complicação é ter evolução 
insidiosa. 
Os seus symptomas são os de um verdadeiro 
abcesso cervical: empastamento profundo, dor, 
torticolis, etc. Ha um, porém que é caracteristico, 
ou melhor, pathognomonico: é o refluxo do pús 
pelo conducto quando se comprime a tumefaccão. 
À mastoidite de Bezold tem um prognostico 
serio, vindo acompanhada, muitas vezes, de pertur- 
bações eerebraes. 
Pyo-l\byrynthite.— Não #é raro que a orelha 
interna também participe do processo inflammatorio 
da caixa tympanica. Victor Heinsberg e outros con- 
sideram a suppuração labyrinthica como uma das 
complicações mais habituares das otorrhéas. 
Lermoyez baptisa-a acertadamente de meningite 
localizada. De facto, a pyo-labyrinthite é um passo 
dado para a meningite. Numa estatistica de Zeroni 
contendo 40 casos de meningite otogena, 29 succe- 
deram a uma suppuração do labyrintho. Dalii veio 29 
Lermoyez a deduzir então a seguinte formula: a. ore- 
lha media inficiona as rneninges, por intermédio da 
orelha interna, numa proporção de 3 para 4. 
Como reconhecer na otite media suppurada a 
invasão do labyrintho pelo pús? Duas classes de 
importantes signaes, asssociados ou não, podem 
conduzir-nos a tal fim: l.° signaes cõchleares; 2.° 
signaes vestibulai es. 
Signaes cõchleares.— Esta ordem de phenomenos 
observa-se todas as vezes que é attingido o laby- 
rintho anterior. E, neste caso,é a acumetria qualita- 
tiva ou quantitativa que nos vem fornecer os neces- 
sários esclarecimentos. 
A pyo-labyrinthite revela por meio das provas 
acumetricas os seguintes caracteres; ausência da 
percepção mastoideana com o relogio ou diapasão; 
o Weber é lateralisado do lado são ou do menos 
doente (na hypothese de lesão labyrinthiea bilateral) 
ao contrario do que se observa nas lesões da orelha 
media em que elle é localisado do lado doente ou 
mais doente, quando ambos os ouvidos são com- 
promettidos ao mesmo tempo. De g\ ito que, se 
acompanharmos a infecção na sua rota propagatoria 
da orelha media às partes profundas (orelha inter- 
na) teremos que notar o interessante phenomeno 
da inversão da prova de Weber, que primeiramente 
lateralisada do lado doente passa, em seguida, ao 
lado são. 30 
A provede Rinne é menos precisa que a pre- 
cedente. Segundo a lei de Lucee, o Rinne é nega- 
tivo nas lesões do apparelho de transmissão (orelha 
externa e media) e positivo nas lesões do apparelho 
de percepcão (orelha interna). Por consequência, 
num indivíduo portador de otite media suppurada, 
o Rinne deve ser negativo; e se a suppuração se 
propagar à orelha interna, esse mesmo Rinne tor- 
nar-se-á positivo. 
Nas lesões do ouvido interno, porem, con- 
forme observaçãe de um grande numero de espe- 
cialistas, o Rinne só é realmente positivo nos casos 
de surdez incompleta, nos em que essas mesmas 
lesões ainda não destruíram, em absoluto, o orgão 
essencial da audição— o labyrintho. Contrariamente 
á lei deLucee, na surdezlabyrinthicaunilateral total 
com integridade anatómica e funccional da orelha 
opposta, o Rinne é negativo (Lermoyez). 
Signaes vestibulares.—Fazem-se as pesquisas 
destes signaes com o auxilio de varias provas: 
estaticas, dynamicas e nystagmicas. 
Por serem muito fallazes os resultados de suas 
investigações, deixaremos de parte as provas es- 
taticas e dynamicas; estudaremos unicamente as 
provas nystagmicas. 
Provas nystagmicas.—As chamadas provas nysta- 
gmicas são as mais importantes por isso que nos 
fornecem fieis e seguros resultados. 31 
Que se entende, porem, por nystagmus? Deflne- 
o Déjerine: «um verdadeiro tremor associado dos 
globos oculares». 
Graças ao nystagmus, as subjectividades vagas 
das affeccões labyrinthieas transformam-se em 
objectividades precisas, que se inscrevem e leni no 
globo ocular (Fournié). 
O nystagmus de origem vestibular, o unico que 
aqui nos interessa, pode ser espontâneo ou pro- 
vocado. O primeiro é symptomatico e traduz sempre 
uma desordem labyrinthica mais ou menos pro- 
funda; ao passo que o segundo é um phenomeno 
reflexo, susceptivel de ser provocado por manobras 
determinada-. 
Nystagmus espontâneo.—No estado normal não 
se observa nystagmus. Com effeito, não se excita 
um só núcleo de Deiters, nas condições normaes, 
ou antes, os dois se estimulam igualmenle; o tonus 
muscular nos globos oculares mantem-se, portanto, 
num perfeito estado de equilibrio. Mas, se por uma 
razão pathologica qualquer este equilibrio muscular 
se rompe, o nystagmus apparece, e apparece natu- 
ralmente do lado do labyrintho cujo tonus é predo- 
minante. Supponhamos, por exemplo, que o laby- 
rintho direito seja invadido rapidamente pela sup- 
puração. 
Num primeiro tempo, o pús apenas irrita as 
terminações nervosas das ampolas; estas sendo 32 
excitadas determinam uma especie de contractura 
não contrabalançada pelo tonus muscular do lado 
opposto: d’abi a apparição do nystagmus do lado 
attingido. Num segundo tempo, o processo suppu- 
rativoprogredindo destróe as terminações nervosas, 
e, do ,mesmo modo, o tonus muscular. A’ pbase de 
irritação e de contractura succede a phase de des- 
truição com paralysia funccional. Do lado es- 
querdo, o tonus continua a existir, mas, como não 
é mais equilibrado pelo seu congenere do lado con- 
trario, provoca o nystagmus no olho do mesmo 
lado. Assim, a irritação súbita do labyrintho, do 
mesmo modo que sua destruição, se traduz pela 
genese de um nystagmus: mas, emquanto pela 
irritação o nystagmus appareee do lado doente 
(nystagmus homonvmo), nos casos de destruição, 
pelo contrario, elle se manifesta do são (nystagmus 
cruzado). Num terceiro tempo, finalmente, desappa- 
recendo todas as desordens, o labyrintho são ter- 
mina por diminuir seu tonus normal a ponto deste 
equilibrar-se com seu congenere do lado opposto. 
A’ destruição anatómica, suppurativa do labyrintho 
direito, o esquerdo oppõe uma inhibição funccional 
compensadora, e assim desapparece o nystagmus 
espontâneo. 
Pelo que acabamos de ver nas linhas prece- 
dentes, o nystagmus espontâneo revela sempre 
um estado morbido; é por conseguinte, um 33 
bom iudice de diagnostico. Precisa, porem, para 
que elle caracterise uma alteração vestibular, que 
sejam observadas as circumstancias seguintes: l.° 
ausência de lesão ocular ou affecção nervosa 
central; 2.° existência de moléstia auricular em 
plena evolução; 3.° existência de outros signaes 
(vertigem, Romberg, etc). 
Nystagrnus provocado.- -Como sabemos, o nysía- 
gmus vestibular pode também produzir-se por meio 
de artifícios especiaes (excitação galvanica, exci- 
tação pelo movimento rotatorio e excitação thermica) 
chamados provas nystagmicas. 
Prova galvanica.—Erb admitte que a corrente 
galvanica diminue a excitabilidade da metade do 
cerebro correspondente ao polo positivo e a augu- 
menta na metade ligada ao polo negativo. A appli- 
cação do polo positive numa orelha produz, pois, 
um enfraquecimento da excitabilidade deste lado, 
e o desequilibrio se traduz por um nystagrnus do 
lado opposto que se torna predominante. Inversa- 
mente, a applicação do polo negativo provoca um 
nystagrnus do mesmo lado. Quando esta prova não 
faz apparecer o nystagrnus ha abolição funccional 
do vestíbulo; pelo contrario, a presença do nystag- 
mus assignala a integridade dos canaes semi-circu- 
lares. Este meio de investigação reflexa não é, 
porem, muito fiel. Pode ser negativo em casos de 
integridade auricular, e, ao contrario, positivo, 34 
depois de um esvaziamento completo do labyrin- 
tho (NeumannJ Por isso, como meio de diagnos- 
tico, não tem senão um valor relativo, 
Prova rotatoria—Quando se faz girar, varias 
vezes, um individuo normal em torno de seu eixo 
(rotação activa) ou de qualquer eixo vertical (rota- 
ção passiva) produz-se nesse individuo vertigem 
precedida ou acompanhada de nystagmus. 
O mecanismo deste reflexo é explicado facil- 
mente pela experiencia de Ewald. Na rotação ordi- 
nária, o liquido endo-lymphatico se desloca do mes- 
mo modo que a cabeça e o labyrintho; mas, quando 
se detêm as movimentos de rotação, o liquido, em 
virtude da lei da inércia dos corpos, ainda continua 
a se mover. Ha, pois, pela parada, um movimento 
de liquido nos dous canaes semi-circulares hori- 
zontaes, cujo sentido não é senão o da rotação. Fa- 
zendo-se, por exemplo, o individuo volver da direita 
para a esquerda, o liquido, pelo repouso, continua a 
girar no mesmo sentido, isto é, da direita para a 
esquerda. 
Applicando-se os dados da experiencia de 
Ewald a este movimento endo-vestibular, veremos 
que no labyrintho direito o fluxo endo-lymphatico 
faz-se do arco para a ampola (fluxo efficaz) e pro- 
voca o nystagmus á direita. Do lado esquerdo, a 
corrente foge da ampola. 
Assim, a rotação no sentido dextrorsum pro- 35 
voca o nystagmus á esquerda, ao passo que no 
no sentido sinistrorsum, o produz á direita. Diga- 
mos, de modo geral, que, para interrogar um canal 
semi-circular, é necessário rodar o individuo do 
lado opposto ao canal considerado e praticar o 
exame ocular desde que cessa a rotação; este é o 
reflexo denominado post-nvstagmico. 
O resultado da prova rotatoria será positivo ou 
negativo conforme esteja ou não integra a via ves- 
tibular. 
Prova thermica.—A apparição de tremores nys- 
tagmicos rythmados consecutiva a uma excitação 
thermica auricular foi observada successivamente 
por Barany, Flourens e Babinski. Esta experiencia 
é ainda chamada, muito justamente, prova de Barany, 
porque foi quem a imaginou. Repousa sobre o 
principio physico seguinte: resfriando-se ou aque- 
cendo-se a parte inferior de um vaso cheio de liqui- 
do de temperatura dada ( 37° por ex,) determina-se 
um abaixamento ou uma elevação da temperatura 
das camadas liquidas inferiores. Desta variação de 
densidade resulta um movimento molecular que se 
estabelece de cima para baixo, no caso de resfria- 
mento, porque as camadas frias sendo mais pesa- 
das cabem no fundo do vaso, e de baixo para cima, 
pelo facto do aquecimento, indo as moléculas 
quentes mais leves para a superfície. Barany trans- 
portando esta theoria do dominio physico para o 36 
campo physiologico explica da seguinte maneira a 
origem da excitação. Determinando-se por esse 
mecanismo uma alteração da temperatura do liqui- 
do endo-lymphatico, constitue-se, em virtude do des- 
equilíbrio das densidades, uma corrente molecular, 
a qual, fazendo oscillar os' cilios vibrateis das 
ampolas dos canaes semi-circulares, termina por 
excital-os. 
Esta prova tem uma dupla vantagem; é de 
fácil execução e cxclue, em absoluto, o labyrintho 
não interrogado. Também é a que conta actualmente 
maior numero de adeptos, taes quaes, Baranv, 
Hautant, Lermoyez, Neumann, Von Stein e outros. 
Tres hypotheses se podem dar na prova ther- 
mica: (a) o reflexo produzido é normal; (b) é exa- 
gerado; (c) é annullado ou negativo. 
0 reflexo sendo normal quer dizer que ha inte- 
gridade do nervo vestibular; o labyrintho perma- 
nece intacto. Ao passo que estando annullado, a 
menos que não exista nenhum obstáculo no con- 
ducto ou na caixa (cerumen, polvpo, cholesteato- 
ma), pode concluir-se que o orgão é destruído; de 
onde a abolição funccional dos canaes semi-circu- 
lares. Quando, porem, o reflexo vem exagerado 
não lhe devemos dar muita importância. E" isto 
consequência da acção directa da agua, em virtude 
de uma larga perfuração tympanica ou outra causa 
qualquer, sobre a parede labyrinthica. 37 
Não se trata de uma hyper-excitabilidade verdadeira. 
Estudadas, em rapida syílthese, as principaes 
provas nystagmicas susceptiveis de traduzir a 
normalidade ou a anormalidade do vestíbulo, pas- 
semos a outra ordem de considerações do pro- 
cesso suppurativo labvrinthico. 
Diagnostico.—A pyo-labyrintite se distingue per- 
feitamente das demais complicações auriculares. 
O labyrinthismo somente poderá, nos indivíduos 
nervosos, estabelecer confusão; mas, neste caso, a 
paraeentese do tympano fazendo cessar a compressão 
da janella oval—causa das perturbações do equilíbrio 
nos tirará a duvida que, por ventura, paire no espi- 
rito. 
Prognostico.— As suppurações do labyrintho 
são complicações muito graves da otite media. 
Abrem a porta á infecção meningéa e produzem 
muitas vezes abcessos no cerebro e no cerebello 
(Okada). Demais disso, podem acarretar graves e 
irremediáveis desordens para a importante funcção 
auditiva. Portanto, não só sob o ponto de vista 
vital como ainda funccional, as pyo-labyrintliites 
têm prognostico muito serio. 
Complicações cerebraes. — As alterações que se 
produzem nos cen ros nervosos, deparam-se-nos 
como serias complicações da otite media suppurada. 38 
A infecção pode propagar-se da orelha a ) inte- 
rior do craneo, secundo dous modos differentes: 
por contiguidade e por continuidade. No primeiro 
caso, o osso conservando a sua integridade, a pro- 
pagação é indirecta: são os vasos vizinhos e os 
canaliculos osseos que transmittem a inlecção; no 
segundo, ao contrario, havendo perfuração congé- 
nita ou pathologica (osteite) do osso intermédio, ó, 
como se vê, directa. 
A retenção de pús no interior da caixa e do 
antro é a causa primordial dessas malfadadas com- 
plicações. Uma operação incompleta, diflundindo e 
exaltando, a um tempo, os germens sépticos, pode 
acompanhar-se de manifestações cerebraes (Lau- 
rens). Seguindo o curso da infecção nas'differentes 
partes nervosas, observaremos, successivamente, 
as collecções sub-duraes, a meningite, e finalmente, 
os abcessos cerebraes e cerebellosos. 
Collecções sub-duraes.—As collecções sub-duraes 
ou extra-duraes, como também são chamadas, 
sobrevêm commummente ãs otites medias agudas. 
Elias se installam em pontos diversos do involucro 
externo cerebral, mas ha, segundo Laurens, tres 
pontos especiaes de localização, que são: a parte 
superior do tegmen, o ponto interposto á mastoide 
e ao seio lateral, e a face posterior do rochedo. 
No abcesso durai, uma vez constituido, o pús 
tem naturalmente de procurar uma sabida—regra 39 
seguida por todas as suppurações. Este, então liber- 
tado, poderá dirigir-se ou para a peripheria, o que 
é larissirno, ou para as partes profundas, onde, por 
sua vez, originará complicações ainda mais graves, 
como meningite, abcessos cerebraes e cerebellosos. 
A svmptomatologia do abcesso sub-dural, em 
seu inicio, não é nada caracteristica; ao contrario, 
é susceptivel de confundir-se com a da mastoidite 
ou mesmo da otite. De mais, é muito insidiosa a 
sua physionomia—dizem os auctores. 
Entretanto, quando a collecção, adquirindo um 
des envolvimento mais ou menos exaggerado, deter- 
mina compressão cerebral, vamos observar uma 
serie de signaes importantes (retardamento do pulso, 
vomitos, ceplialalgia, aphasia, etc). 
Abandonado a si proprio, o abcesso segue 
marcha progressiva, e a gravidade cresce na razão 
directa do seu estádio evolutivo, isto é, o prognos- 
tico é tanto mais sombrio quanto mais adiantàda a 
affeccão, quanto mais tarde firmado o diagnostico. 
A cura espontânea é excepcional. 
Meningite. Definição.—Chama-se meningite oto- 
gena a determinação inflammatoria das meninges 
produzida por mfecção de origem auricular. 
De ordinário, a complicação meningéa repre- 
senta o termo final, o epilogo do sensacional drama 
otico-cerebral. Vezes raras, poderá surgir num dos 
estádios intermédios da infecção nervosa ascen- 40 
dente ou, ainda, constituir-se a primeira das locali- 
zações intra-craneanas. Até o século passado, aos 
médicos se lhes deparava a meningite como um 
verdadeiro phantasma pathologico. E nem poderia 
deixar de o ser, porquanto, naquella epoca, “affir- 
mar uma meningite «era pronunciar nma sentença 
de morte 
A pseudo-meningite de Bouchut qu,e mais tarde 
Dupré chamou meningismo, era capaz de lembrarem 
tudo a meningite, salvo na morte (Lermovez). 
A incurabilidade desta affecção era, pois, um 
dogma para os médicos de então. Mas, com o 
dobar das éras, com o continuo progredir das sei- 
encias medicas, e, graças aos numerosos casos de 
cura, as opiniões, a pouco e pouco, se foram mo- 
dificando, e finalmente, eis que, em nossos dias, 
baqueia o antigo preceito da não curabilidade, di- 
ante da portentosa puncção lombar de Quincke. 
Symptomatologia.—A meningite otogena typica é 
uma affecção que evolue em poucos dias e apre- 
senta uma physionomia clinica caracteristica. Eis 
como a descreve Lermovez: 
« Elle débute par une période d’excitation. Trois 
grands symptômes entrent d’abord en scéne: cépha- 
lalgie, vomissements, constipation, dont le groupe- 
ment forme le célèbre « trépied méningitique », La 
fiévre éclate. Appara.it en même temps une hype- 
resdiésie généralisée, renforcée de pctites secousses 41 
convulsives. La tête ae raidit en extension. Le corps 
se pelotonne en « chien de fusil». Les yeux fuient 
la lumiére. La bouche laisse échapper lo plaintif 
«cri hydrencéphalique » de Coindet. 
Vers le quatriéme jour arrive la période de dé- 
pression. II y a moins d’hyperesthésie, moins de 
cris. Les vomissements cessent. La céphalalgie 
s’adoucit. La somnolence, qui progresse, donne á- 
1’entourage 1’illusion du mieux. Mais le médecin ne 
s’y leurre point qui voit un ventre se creuser en 
bateau, ou s’accuse la «tache méningitique» de 
Trousseau, qui regarde sur un visage plus calme 
passer des bouffóes de rougeur, qui constate Lirré- 
gularité de la respiration, qui note la dissociation du 
pouls ralenti et de la température élevée, qui assiste 
enfin á des crises passagdres d’excitation, contra- 
ctures des muscles de la nuque et de 1’oeil, con- 
vulsions souvent limitées á un membro. 
Quelques jours encore, et voici que la période 
paralytique améne le dénouement. Des paralysies 
frappent le corps partiellement, irrégulièrement. La 
fiévre monte; le pouls s’affole; la respiration s’em- 
barrasse. Et, dans le coma qui 1 ui masque la mort, 
le malade succombe á une convulsion brusque ou 
á une asphyxie lente ». 
Pois o vimos, este é o tvpo da meningite franca, 
da meningite de evolução rapida. Os casos dessa 
natureza são, porem, raros. A vez e vez, ella se nos 42 
apresenta como uma moléstia de duração indeter- 
minada e com um caracter clinico muito differente 
daquelle traçado por Lermoyez. Alem disso, a 
meningite não depara sempre a morte em seu ter- 
mino. Afóra as curas espontâneas, outras ha, em 
grande numero, que se obtêm, graças a uma pre- 
coce e conveniente intervenção cirúrgica. 
Diagnostico.—Distinguir a meningite otogena 
aguda das outras complicações cerebraes (menin- 
gite tuberculosa, abcessos, etc) é, em geral, facil. 
Algumas destas, entretanto, por simularem, ás 
vezes, verdadeiras meningites, têm sido faetores de 
muitos erros em clinica. 
A meningite tuberculosa pode estabelecer con- 
fusão, mas a existência habitual de prodromos nesta 
affecção e a presença ou não do bacillo de Kock no 
liquido cephalo-rachidiano extrahido por puncção 
lombar exclue qualquer duvida dentre ellas. 
Na meningite cerebro-espinhal epidemica é 
ainda o exame macro e microscopico deste liquido 
que nos fornecerá dados precisos, porquanto a 
tensão da nuca (raiãeur de la nuqus) e c signal de Kernig 
(impossibilidade para o doente de estender as pernas 
quando sentado ao leito) são communs ás duas 
affecções. 
O abcesso cerebral caracterisa-se pela sua evo- 
lução lenta e pelos resultados negativos da puncção. 
Pela similhanca dos symptomas, o menin- 43 
gismo, não raro, tem sido tomado por uma menin- 
gite. No caso de duvida, a paracentese tympanica 
estabelecerá o diagnostico differencial. 
Prognostico.—Por menos grave que se nos 
pareça a meningite devemos temel-a sempre. Pois, 
em casos apparentemente benignos, podemos, de 
chofre, ser surprehendidos por symptomas alar- 
mantes e mesmo fataes. 
Em geral, ella nos objectiva maior gravidade, 
quando a infecção em vez de propagar-se da orelha 
media ás meninges, por via ossea, o faz por via laby- 
rinthica. Com effeito, nas suppurações do labvrin- 
tho, como sabemos, o pús vae, atravez do conducto 
auditivo interno e do aqueducto do vestíbulo, ter 
accesso na fossa cerebellosa, onde compromettendo 
o bolbo—noli me tangere da meningite—produz inhi- 
bição respiratória e circulatória. Deste facto dedu- 
zem ordinariamente que uma meningite é tanto 
mais grave quanto mais próxima é a sua locali- 
zação do bolbo. 
As taras individuaes, a idade, a marcha da 
affecçãoe a natureza dos seus symptomas são outros 
tantos factores importantes a considerar no que res- 
peita ao prognostico. 
Abcesso cerebral.—Unico ou múltiplo, o abcesso 
cerebral representa uma das mais terríveis compli- 
cações intracraneanas. 
Ao contrario da meningite que, quasi sempre, 44 
é consecutiva á otite media aguda, elle surge com 
predominância nas affecções auriculares chronicas. 
Como explicar este tacto? Muito simples e 
racionalmente. No primeiro caso, otite aguda, não 
ha tempo para que se realisem as adherencias 
meningéas, e, por consequência, a infecção vinda do 
fóco causal, facil e rapida se cliffunde: constitue-se a 
meningite; ao passo que no segundo, a organização 
de taes adherencias impede a propagação, e a mo- 
léstia fica portanto localizada. 
A svmptomatologia do abcesso cerebral é muito 
variavel. A’s vezes, o doente cae bruscamente num 
estado comatoso, que termina habitualmente pela 
morte. Em outros casos, aliás mais numerosos, o 
inicio e o modo de evoluir da affecção são insidiosos. 
O doente diz experimentar, a principio, dores inde- 
finidas, mal-estar geral, indisposições, inappetencia. 
Depois, estes svmptomas, a par de outros que 
surgem, se accentuam, e o abcesso torna-se claro. 
Bergmann divide os signaes clínicos do abcesso 
cerebral em ires grupos: signaes de suppuração, 
signaes de compressão e signaes de localização. Den- 
tre os primeiros, merece especial menção a febre 
por ser constante. Raro, porem é elevada. Os phe- 
nomenos de proveniência compressiva são repre- 
sentados por vomitos, vertigens e, principalmente, 
pela cephaléa—um dos symptomas primordiaes do 
abcesso. Os últimos signaes da classificação de 45 
Beigmann, isto é, os de localização são os mais 
importantes, porquanto nos permittem determinar 
o lado da lesão. Assim é que sendo a terceira cir- 
cumvolução frontal esquerda ou circumvolução de 
Broca a séde do abcesso, notaremos phenomenos 
de alto valor clinico, taes quaes, aphasia motora, ce- 
gueira verbal ou alexia, anosmia e hemianesthesia 
do lado opposto. 
Diagnostico.—Para o diagnostico do abcesso ce- 
rebral devemos, accorde com Luc, considerar um 
duplo problema: o da existência eo da situação do 
abcesso. 
Existência do abcesso. — Uma eephaléa tenaz e in- 
tensa acompanhada do retardamento das pulsa- 
ções, febre, paralysias—typo hemiplegico ou para- 
plégico, num indivíduo otitico, levar-nos-á, natural- 
mente, a pensar em abcesso. Mas, nem sempre 
estes symptomas são manifestos. 
Diagnostico da localização.—Quando o abcesso 
tem séde na região esquerda do cerebro, é, em 
geral, muito facil o diagnostico differencial. Por 
causa da compressão dos centros nervosos locaes e 
circumvizinhos of doente se nos apre-senta com um 
especial quadro clinico cerebral (aphasia, surdez 
e cegueira verbal, jargonaphasia, etc,). 0 diag- 
nostico do abcesso direito, pela ausência de signaes 
precisos, é mais cheio de difficuldades; porem, se a 
existência daquelles signaes caracteriza o abcesso 46 
esquerdo, sua ausência, imprescindivelmente, será 
indicativa do abcesso direito, em casos de sympto- 
mas outros pathognomonicos. 
Abcesso cerebelloso.—O abcesso cerebelloso, 
como seu nome indica, nada mais é que uma deter- 
minação suppurativa do cerebello. Commummcnte 
a sécle da affecção é a região antero-externa. do 
orgão, isto é, a parte que relaciona ao antro e ao la- 
byrintho. 
As causas determinantes e predisponentes são 
idênticas ás do abcesso cerebral. Seus symptomas, 
entretanto, differem. Os vomitos e as vertigens mos- 
tram-se mais frequentes e pronunciados; a cephaléa 
é vehemente, sobretudo, na região do occiput (si- 
gnal considerado pathognomonico). Alem destes, ha 
um outro caracter importante das localizações ce- 
rebelLosas—é o emmagrecimento rápido que apre- 
sentam os doentes. 
Sua terminação é sempre fatal. 
Complicações venosas.—Em vista das suas estrei- 
tas relações de vizinhança com as cavidades do 
ouvido, o systema venoso intra-craneario é 
mente susceptivel de ser attingido pela infecção 
otica. Dentre os canaes sanguíneos cerebraes, o 
seio lateral é onde mais facilmente se repercutem as 
determinações infectuosas auriculares. Alem de re- 47 
lacionar-se com o antro e as cellulas mastoidéas, 
este seio ainda recebe numerosos affluentes vindos 
dessas mesmas regiões. Pelo que a infecção sinu- 
sal se faz tanto por contiguidade (processos de os- 
teite, etc) como por continuidade (neste caso, os 
germens sépticos sendo arrastados pela corrente 
V 
sanguínea dos ramos anastomoticos regionaesj. 
Como quer que seja o modo de contaminação, 
podem dar-se duas hypotheses: ou o seio reage 
formando um thrombus no ponto de invasão, o 
qual interrompe parcial ou totalmente o curso d° 
sangue neste departamento vascular; ou não reage, 
e a infecção se generaliza, diffunde por todo orga- 
nismo. Dahi, portanto, duas variedades de pyemias 
otogenas: uma localizada—a pyemia com throm- 
bose; outra generalizada—a pyemia sem thrombose 
do seio lateral ou septicemia. 
Pyemia com thrombose. — Como* vimos, é o seio 
lateral que,* nas affccções auriculares, constitue a 
séde habitual da formação do thrombus. Este, uma 
vez originado, augmenta, a'pouco e pouco, de vo- 
lume e termina, como de ordinário, pela obliteração 
e parada consecutiva da circulação em seu interior. 
Symptomatologia. — Os symptomas da thrombose 
sinusal são extremamente variaveis e é com fre- 
quência que surgem de chofre. O doente começa 
por experimentar na parte rnais recuada da apo- 
phvse mastoide dores acompanhadas de cephalalgia 48 
e elevação thermica. Dias depois estes accidentes 
se acc,entuam:a febre augmenta e toma o cara- 
cter do.s accessos palustres com as suas phases 
de frio, calor e suor; a cepbalalgia é intensa. 
Um signa! muito importante da thrombo-sinusite 
é a presença, no nivel do antro mastoideo, de um 
ponto dolorosissimo, ào qual deu Laurens a deno- 
minação de grito ãa pyemia (signalconstante). 
Se o processo se estende tios outros seios e o 
thrombus obsta completamente o curso sanguíneo, 
diversos se nos apresentam de accordo 
com a parte obliterada. 
A propagação da thrombo-phlebite â veia jugu- 
lar interna é facil de ser reconhecida clinicamente. 
Pela palpação do vaso, nota-se a presença de um 
cordão endurecido e doloroso; ha torticolis do lado 
correspondente. A auscultação dá resultado negativo, 
isto é, não revelá o sopro venoso que se observa nas 
condições normaes (signal de Voss). 
A parada do sangue na jugular interna deter- 
mina também para o lado da jugular externa certas 
modificações que variam conforme o thrombus na- 
quclle vaso se estende á sua parte superior ou in- 
ferior. 
No primeiro caso, a jugular externa encontrando 
maior facilidade para sua evacuação, torna-se me- 
nos perceptivel que do lado são; ao contrario, apre- 
senta-se anormalmente turgescente se o thrombus 49 
desce até ao ponto de emboecadura da jugular in- 
terna na sub-clavia. Do mesmo modo que a jugular, 
os seios cavernoso e longitudinal podem ser attin- 
gidos pelo processo morbido. 
A localização, ou melhor, a formação do throm- 
bus no interior destes canaes sanguíneo é revelada 
clinicamente por symptomas especiaes, variaveis 
com a região compromettida. Assim é que, em vir- 
tude da communicação do seio cavernoso com os 
vasos da orbita e da face, a thrombose do referido 
seio se traduz, objectivamente, por alterações na 
altura destes or-gãos (turgidez das venulas retinia- 
nas, exophtalmia, edema palpebral e frontal, etc). 
Quando, em contraposição, é o seio longitudinal 
séde da lesão, vamos então observar um plieno- 
meno interessante a—turgescência dos vasos do 
couro cabelludo (signal de Lermoyez), resultante 
do obstáculo opposto pelo thrombus á circulação 
venosa nesta parte. 
As metastases constituem um outro signal im- 
portante das thrombo-phlebites. Resultam do trans- 
porte á distancia e a pontos múltiplos, pela torrente 
circulatória, de partículas infectuo.-as que se des- 
aggregam dos vasos thrombosados. Os pulmões re- 
presentam, por assim dizer, o receptaculo, a séde 
de predilecção destas embolias sépticas particular- 
mente graves e desastrosas. 50 
A thrombo-phlebite do seio lateral não sendo 
tratada termina, em geral, pela morte. Entretanto, 
isso não succede, se o medico intervindo, desde 
cedo, institue o tratamento apropriado — que deve 
consistir na abertura e drenagem cuidadosa do seio. 
A proposito, citamos um caso fatal de compli- 
cação venosa observado em junho deste anno. (1) 
Pyemia sem thrombose do seio lateral. — Esta varie- 
dade de pyemia, não menos frequente, apresenta-se 
com symptomas clínicos muito semelhantes aos da 
pyemia com thrombose. 
Distinguem-se, entretanto, por alguns signaes 
especiaes. E’ assim que naquella não se observam 
(1) Trata-se de um individuo marítimo, preto, 35 annos, 
que se apresentara no hospital, queixando-se de fortes dóres 
no ouvido direito, cujo orgâo sentia o doente a modo que cheio 
d’agua Antecedentes: tinha por habito, attenta sua profissão, 
exercer funcções de mergulhador — motivo que o levara a 
crer que a agua do ouvido provinha dalii. Diagnosticou-se uma 
otite media aguda catarrhal, marcando-se para o dia imme- 
diato a paracentese do tympano. Não se realisou, porem, esta 
intervenção, por isso que o paciente deixara de comparecer no 
dia determinado, só o fazendo tres dias depois, quando já se 
tinha dado a ruptura natural. Instituindo-se um tratamento apro- 
priado, correu tudo de geito que o paciente, julgando-se curado, 
não mais voltou a fazer curativo. Resultado: nova retenção de 
exsudato com propagação do processo, desta vez, aos orgãos 
vizinhos. Em virtude das dores resurgirem terríveis, o pobre 
doente ficou impossibilitado de vir á terra, morrendo a bordo 
da barça, poucos dias após. Enviado o eadaver pela policia 
do porto ao Instituto Nina Rodrigues, procedeu-se á respe- 
ctiva autopsia ( Dr Oscar Freire) verificando-se como causa 
mortis: hemorrhagia em consequência dc ruptura do golfo da 
veia jugular interna direita. 51 
phenomenos de obliteração vascular, o que, aliás, 
é um caracteristico desta ultima. Outra particulari- 
dade: ao passo que a thrombo-phlebite, quasi sem- 
pre, provem de affecções chronicas, a pvemia sem 
thrombose, ao contrario, surge no curso das affec- 
ções agudas. 
Na septicemia otogena também se produzem 
accidentes metastaticos por embolias, mas estas, em 
vez de se deterem no nivel dos pulmões--o que 
constitue regra nas thrombo-phlebites, vão loca- 
lizar-se em pontos mais afastados (musculos, arti- 
culações, etc). Este facto singular resulta disto que, 
no primeiro caso, os êmbolos (fragmentos de coá- 
gulos) sendo volumosos, não c onseguem atravessar 
as ramificações ultimas do pulmão, e ahi ficam; 
enquanto, no segundo, as embolias que são repre- 
sentadas pelos proprios microbios, se insinuam, 
graças ás suas dimensões microscópicas, atravez 
das mais finas arborisações e passam, em seguida, 
ã circulação da arvore arterial. Dahi, tomando as 
direcções mais variadas, podem originar metastases 
múltiplas e, de preferencia, periphericas. 
O prognostico mostra-se relativamente benigno; 
pois, a cura é frequente. 
Complicações nervosas. — São particularmente fre- 
quentes no curso das otites agudas e, em particular, 52 
das affecções cbronicas da orelha media, as alte- 
rações que se dão para o lado do nervo facial, que, 
como sabemos, entretem importantes relações com 
a caixa do tympano e do qual apenas está separado 
por uma delgada lamina de tecido osseo. Um sim- 
ples accumulo de pús nessa cavidade ou a necrose 
das suas paredes, é capaz de, ou por compressão 
ou por inflammação do nervo, determinar desde a 
inhibição transitória até á paralysía definitiva. 
Por ahi podemos avaliar a seria gravidade da 
determinação mórbida. 
Symptomatologia.—Os signaes provenientes da 
paralysia do facial variam de accordo com a sédc 
da alteração. E" assim que sendo, por exemplo, a 
lesão localizada do lado direito, vamos, em conse- 
quência do desequilíbrio do tonus muscular, obser- 
var o desvio da bocc-a para o lado opposto, isto é, 
á esquerda. 
Em virtude da inactividade do mesmo nervo, 
as palpebras correspondentes ao lado doente não 
mais se aconchegam como no estado normal. 
Conforme ainda o nivel do nervo em que se 
assestou a lesão, no seu trajecto do conducto au- 
ditivo interno ao buraco stylo-mastoideo, svmptomas 
outros se nos apresentam, taes quaes, modificação 
do sentido gustativo e da secreção salivar (alteração 
da corda do tympano), zunidos e surdez na para- 
lysia do musculo do estribo; e se o ganglio geni- 53 
culado chega a ser attingido pelo processo imflarn- 
matorio, notaremos ainda a paralysia do véo do pa- 
ladar. 
O prognostico é tanto mais grave quanto mais 
accentiiada a paralysia. A demais, este phenomeno 
paralytico constitue, nas affecções da orelha media, 
um signal de alarma serio, indicativo da transpo- 
sição, pelo processo, delimite do campo oto-mastoi- 
deo, e que, portanto, será facil encaminhar-se pelas 
vias do conducto auditivo interno e do hiatus de 
Fallope, directamente ao cerebro, e comprometter 
as meninges. 
Na paralysia facial de procedência otica, Lau- 
rens é de opinião que o especialista deve, com a 
maxima previdência, intervir cirurgicamente: por 
uma paracentese se a otite é aguda, por uma tre- 
panação se a mastoidite é recente e, finalmente, por 
um esvaziamento petro-mastoideo se a otorrhéa é 
chrdnica. 
Realisadas, a tempo, estas intervenções, evita-se 
a incurabilidade. 
OcuTo-motor externo.—O nervo oculo-motor ex- 
terno ou abducens pode também apresentar phenome- 
nos de paralysia, no curso da otite media aguda pu- 
rulenta. Um caso muito interessante foi observado 
e publicado por Luigi Feto, em abril de 1911 (Bol- 
letino deite malattie delVorecchio). CAPITULO III 
Tratamento medico e cirúrgico 
pelas complicações intercorrentes, 
grave ainda por suas múltiplas consequências, a 
otite media aguda suppurada é uma affecção que re- 
clama do medico e, em particular, do otologista, ex- 
cessivo cuidado e absoluta attenção. Não é, como 
vulgarmente se pensa, moléstia de pequena impor- 
tância, estado morbido banal que desapparece sem- 
pre por si e sem deixar traços na sua passagem. 
Verdade é que, em determinados casos, a otite pode 
curar-se independente de qualquer intervenção me- 
dica, porem a cura espontânea e absoluta, isto é, 
não acompanhada de perturbações funccionaes, im- 
mediatas ou mediatas, constitue um facto puramente 
excepcional. 
Em grande copia de casos permanecem vestí- 
gios de alteração — possível prologo de uma surdez 56 
futura. Entretanto, assim não suecede, se.se instituo, 
do começo ao fim da moléstia, uma therapeutica 
apropriada e racional. 
O abcesso agudo da caixa do tympano provindo, 
as mais das vezes, como sabemos, de infecções do 
território rhino-pliaryngeo, é logico e evidente que 
um tratamento prophvlactivo ou preservativo, que- 
remos dizer, um tratamento que e vi-te ou restrinja 
as possibilidades de contaminação tympanica tam- 
bém tem importância palpitante, 
Estudaremos, pois, successivamente, o trata- 
mento prophvlactico e o curativo. 
Tratamento prophylactico. — Para prevenir o des- 
envolvimento de uma otite o medico deve ter em 
mira não só os factores accidentaes ( resfriamentos) 
mas ainda os factores morbidos diversos. 
As correntes de ar frio constituindo causas fre- 
quentes de coryza devem ser, quanto possível, evi- 
tadas, pois, esta aífecção é capaz de originar a otite. 
O mesmo agente physico actuando directamente 
sobre a membrana tympanica produz idêntico re- 
sultado. 
Factores morbidos. — 0 tratamento liygienico con- 
vém ser instituído igualmente nas affecções do nariz, 
do cavum e do pbarvnge buccal. Ao medico, cum- 
pre, por conseguinte, tratar no nariz — as rhinit.es 
agudas, as rbiniEs cirro nicas (trophicas c hvper- 
trophicas) e os tumores polypoides ou de outra 57 
natureza; no cavum—retirar, por curetagem, as ve- 
getações adenoides ; e no pharynge—fazer a ablação 
das amygdalas volumosas e infectadas, ou a sua 
discisão, nos casos de âmygdalites crypticas la- 
cunares ou amvgdalites caseosas. 
Tratamento curativo. — O tratamento da otite me- 
dia comporta indicações que differem conforme o 
periodo evolutivo em que se nos apresenta. Na 
sua primeira phase, ou melhor, na phase de inflam- 
mação aguda da mucosa tympanica, pode-se pres- 
crever racionalmente uma therapeutica, a um tempo, 
calmante, resolutiva e antiseptica. Este tratamento, 
denominado abortivo, consiste no emprego da gly- 
oerina phenicada quente (1 gramma para 20), em 
instillações, no ouvido, duas ou mais vezes por dia. 
A inocuidade de uma solução tão concentrada pa- 
rece, â primeira vista, illusoria;-mas não, é real. A 
glycerina, quando de mistura com o phenol, tira-lhe 
a acção irritante e caustica: eis ahi uma das suas 
importantes propriedades. Prescrevem-se também 
applicações de compressas húmidas quentes no ni- 
vel do pavilhão e da apophyse mastoide. E, se isto 
não é sufficiente para calmar os phenòmenos do- 
lorosos, recorre-se ainda ás applicações permanen- 
tes de gelo encerrado em saccos de borracha, ten- 
do-se, porem, o cuidado de evitar penetração de 
agua gelada no conducto. O frio não deve ser em- 58 
pregado senão externamente: calor initis, frigor extra, 
tal é o critério therapeutico. 
br, Eduardo Mor*aes tendo em vista as proprie- 
dades, ao mesmo tempo, calmantes, emollientes e 
antiseptieas da ouataplasma de Langlebert, vae em- 
pregado com vantanjosos resultados na clinica civil 
e hospitalar. 
Uma medicação derivativa (purgativos) com o 
fim de descongestionar a cabeça e uma boa anti- 
sep.sia do nariz e da garganta (pomada mentholada) 
auxiliam em grande parte a resolução. 
Tratando destas prescripções que, na verdade, 
são efficazes, convém'que lembremos ou mesmo 
insistamos sobre o que não se deve fazer. 
As lavagens de infusos de malva e outras subs- 
tancias vegetaes, as celebres soluções boricadas, 
tão preconisadas pelo povo e pelos médicos igno- 
rantes e rotineiros* bem como o emprego de leite de 
peito !, balsamo tranquillo, oleo de camomilla, amên- 
doas doces, etc, devem ser repellidas terminante- 
mente, porque, alem de não exercerem accão. cura- 
tiva de especie alguma, constituem vehieulos certos 
deinfecçào. Quando muito, com o fim exclusivo de 
manter um certo estado de antisepsia do çonducto 
auricular, podemos prescrever irrigações de agua 
oxygenada pura. 
Se, n. despeito de todos os cuidados therapeu- 
ticos que acabamos de aconselhar, a affecção pro- 59 
gride e a suppuração se estabelece, uma nova indi- 
cação virá impor* a sua'opportunidade : é a paracen- 
tese tympanica. 
Constituindo a otite media aguda purulenta um 
verdadeiro abcesso quente da caixa, a incisão da 
membrana do tympano não é, em summa, senão a 
applicação a um caso particular deste principio de 
cirurgia geral que todo abcesso deve ser aberto o mais 
largamente possível. 
Devemos esforçar-nos por combater e dissuadir 
o povo do absurdo preconceito de que a incisão do 
tympano produz surdez. E’ a não-abertura, ao eon- 
trario, que prolongando a retenção do pús e facili- 
tando sua propagação ã orelha interna, mais facil- 
mente originará essa alteração. 
A paracentese é uma operação adiniravel e 
providencial; pois, por si só, pode salvara vida de 
um doente. A demais, calma instantaneamente as 
dores mais atrozes e previne a diffusão do pús, 
causa das complicações. EI la dá bons resultados 
mesmo quando já existem ameaços de mastoidite ou 
mastoidite franca, como veremos pelas observações. 
Por isso são exagerados todos aquelles que, sem 
outra intervenção (paracentese), praticam immedia- 
tamente a trepanação da mastoide). 
Indicações da paracentese do tympano. — Esta pe- 
quena e delicada operação tem por hm dar sabida 
ao pús contido no interior da caixa. 60 
Segundo o professor Laurens, é sabiamente 
indicada: l.° se ha phenomenos geraes (febre) ou 
meningeos persistentes, 2.° se a.s dores são violen- 
tas e provocam insomnia; 3.° se os signaes locaes 
(recalcamento ou saliência do tvmpano, sensibili- 
dade e tumefaccão da mastoide) são muito accen- 
tuados; 4.° nas otites provenientes de moléstias 
infectuosas geraes; 5 0 se lia perfuração, natural ou 
artificial, porem insufficicnte pela sua exiguidade ou 
situação (parte superior da membrana). 
Preparativos cirúrgicos. —Antisepsia. Anesthesia. 
A desinfecção do campo cirúrgico é uma ope- 
ração preliminar inteiramente indispensável. Ver- 
dade é que nunca se obtem (mormente se o doente 
tem feito uso de panacéas sépticas, como sejam, bál- 
samos, oleos e infusos vegetaes) a asepsia absoluta 
do conducto ainda mesmo praticando uma rigorosa 
antisepsia. Mas, se uma asepsia completa é irrea- 
lisavel, uma esterilidade relativa todavia é possível. 
Em primeiro logar, desembaraça-se, por meio 
de pequenos tampões em estyletes porta-algodão, 
o conducto do cerumen ou pús que d’acaso exista; 
depois banha-se a orelha, durante cinco ou dez mi- 
nutos, com um pouco de agua oxygenada, e enxu- 
ga-se do melhor geito possível. Feito isto, pincella-se 
toda a superfície do conducto auricular com tintura 
iodada, procedendo-se em seguida á anesthesia. 
Diversas soluções ou misturas tem sido cons 61 
tantemente empregadas com o íim de insensibilisar 
a membrana do tvmpano (séde da operação). A 
solução de cocaína a 10 ou 20 *°/0, a mistura de 
Gray (chlorhydrato de cocaina, álcool a 90° e oleo 
de anilina) produzem satisfactorios resultados, po- 
rem o anesthesico ideal, aquelle que possue acção 
mais prompta e efficaz é, não ha duvida, o liquido 
de Bonain, assim formulado: 
Chlorhydrato de cocaína . . . 
Menthol 
Acido plienico 
aná 
1 gramma 
0 anesthesico de Bonain applica-.se, ás gottas, 
no fundo do canal auricular, ou, como é melhor, 
embebendo-se na mistura tampões de algodão es- 
terilisado, que se deixam em contacto com o tvm- 
pano, durante cinco minutos, pelo menos. Sob a 
acção do liquido, a membrana toma uma cor branca 
especial—indicadora da anesthesia. 
Pessoalmente, na clinica hospitalar, temos ob- 
servado, variadas vezes, a efticaeia e as vantagens 
do Bonain. Os doentes, quasi sempre, não experi- 
mentam senão uma dor minima, perfeitamente to- 
lerável. 
Instrumental.—No momento da operação o me- 
dico deve ter ao seu alcance, rigorosamente esteri- 
lisados, todosos instrumentos necessários (especulo, 
pinças, estyletes porta-algodão, agulha de paracen- 
tese, etc). Para um bom exito operatorio é indispen- 62 
sável que a pequena lanceta, denominada agulha de 
paracentese, tenha a poíita bem afilada. Assim se 
evita a possibilidade de o doente sentir maiores do- 
res, e a operação faz-se com extraordinária rapidez. 
Technica operatória. — Collocado o doente em po- 
sição de exame otoscopico, um auxiliar apoiará 
fortemente a cabeça do mesmo, afim de evitar que 
nos seus movimentos instinctivos de defeza, o ci- 
rurgião tira involuntariamente o conducto. Feito 
isto, depois, bem entendido, da anesthesia do tym- 
pano e do cumprimento fiel de todos os preceitos 
da antisepsia, o operador introduzirá no conducto 
um especulo, largo quanto possível (com a mão 
esquerda no ouvido esquerdo e com a mão direita 
no ouvido direito), e de modo a conseguir uma illu- 
minação conveniente de toda a superfície tympanica. 
Num outro tempo, a membranajá estando alumiada, 
o cirurgião toma a agulha de paracentese e realiza 
a incisão. E’ excusado lembrar que esta, salvo cir- 
cumstancias imprevistas, deve sei* praticada de baixo 
para cima e no ponto mais declivoso do orgão tym- 
panico. 
0 quadrante postero-inferior constitue o logar 
de predileceão para a tympanotomiapois, não só 
é esta a parte mais inferior e accessivel da mem- 
brana como igualmente é a mais distanciada do 
promontorio, e, por consequência, a menos perigosa. 
Se no momento de consultar o medico, já existe» 63 
como de habito acontece, perfuração espontânea do 
tympano, este necessariamente’ deparará ou com 
uma abertura sufficiente ou insufticiente. 
Considera-se sufticiente uma perfuração : 1.® se 
tem séde num ponto interior da membrana e a dre- 
nagem é franca; 2.° se não lia dores espontâneas; 
emfim se a ponta da mastoide não ó sensivelmente 
dolorosa á pressão. Km contraposição, uma dre- 
nagem do pús mal assegurada, a persistência das 
dores espontâneas, a dor á pressão da ponta da 
apopbyse, o empastamento mastoideo são signaes 
que traduzem uma abertura insufticiente e, por- 
tanto, retenção. Somente neste caso compete ao 
medico intervir com a cirurgia: ou para augmentar 
a perfuração já existente ou para fazer uma outra 
abertura em situação mais declivosa. 
Cuidados therapeuticos consecutivos á paracentese do 
tympano. — Em seguida á abertura cirúrgica ou es- 
pontânea da membrana tvmpanal, devemos ter o 
máximo cuidado, afim de evitarmos nova retenção 
de pús e inffecções secundarias diversas. E’ neces- 
sário, conseguintemente, de par com uma perfeita 
antiscp.sia, assegurar uma franca evacuação do ex- 
sudato purulento — o que sè consegue introduzindo 
no conducto mechas de gaze aseptica, o ectogan, 
por exemplo, ou de algodão esterilisado. Este penso 
que se renova todos os dias, uma ou mais vezes, 
de accordo com a abunda ncia do pús, será prece- 64 
dido de lavagem com agua oxygenada, ou melhor, 
utilisando o iodo nascente que provem da mistura 
do iodureto de sodio em solução a 30°/P com a agua 
oxygenada, conforme, desde o anno passado, pre- 
conisa o professor Castex. 
Este notável especialista manda applicar, suc- 
cessivamente, depois de uma limpeza previa e cui- 
dadosa do conducto, tres gottas da solução de iodu- 
reto de sodio e tres de agua oxygenada. Do contacto 
desses líquidos resulta um desprendimento de iodo, 
cuja acção therapeutica se aproveita no tratamento 
da otite. No momento agudo da moléstia devemos 
proscrever, como inefficazes e prejudiciaes, as du- 
clias de ar, reservando-as unicamente para o periodo 
de declínio onde são múltiplas as suas vantagens. 
Laurens, Lermoyez e outras aconselham fazer, de 
dous ou de tres em tres dias, o exame otoscopico da 
membrana, de modo a se certificai d :> estado bom 
ou mau da evolução mórbida. 
. Se a moléstia tende á chronicidade, é necessá- 
rio alterar e alternar o tratamento, empregando-se, 
revezadamente, álcool absoluto boricado, nitrato de 
prata (10 ou 15°/o), em instillações, agua oxygenada 
só ou com iodureto de sodio, glycerina phenicada 
e outras medicamentos. 
Cumprindo-se, á risca, estas principaes indica- 
ções therapeuticas, a otite media aguda suppurada, 
salvo quando evolue em terreno debilitado (tuber- 
culose, escrofulose, diabete), cura-se, em geral, no 
fim de duas ou tres semanas. OBSERVAÇÕES 
I 
(CLINICA CIVIL DO DR. MORAES) 
R. S. S., 36 nnnos, casado, empregado de E. de Ferro. An- 
tigos soffrimentos nasaes (rhinite svphilitica com larga perfu- 
ração do septo). Com ma's ou menos ('uidado fazia, a conselho 
medico, lavagens do nariz. Rouco tempo depois de iniciado este 
tratamento começou a sentir dores no ouvido direito, dores 
estas acompanhadas de surdez e sensação de plenitudedomesmo 
lado. Nos dias subsequentes, ellas augmentaram consideravel- 
mente com propagação á mastoide. Ao exame: antro e vertice 
da apophyse muito dolorosos á pressão. Tympano bastante sa- 
liente com apagamento completo dos seus caracteres normaes. 
Febre elevada e somno irreconciliável. No mesmo dia: para- 
cenfese ao nivel do quadrante postero-inferior. Melhora im- 
mediata depois da sabida de grande quantidade de pús san- 
guinolento. Dores e phenomenos geraes cederam. A suppu- 
ração durou cerca de oito dias. Cura completa sem alterações 
auditivas. 
I i 
(CLINICA CIVIL DO DK. MORAES; 
M. G., 4 mezes. Em segwida a um resfriamento e forte 
coryza, surgiram manifestações auriculares no lado esquerdo. 
Atrozes dores traziam a innocentinha em constante agitação 
entrecortada de gemidos e gritos. O exame inspectivo externo 
e interno (otoscopico; revelou edema mastoide, e saliência do 66 
tympano com uma perfuração diminuta, onde o pús porejava 
difficilmente, Feita a necessária intervenção (paracentese y,houve 
melhora rapida com restabelecimento completo ao fim de doze 
dias. Prescreveu-se igualmente um antiseptiro nasal. 
III 
(CLINICA CIVIL DO DR. MORAES I 
A. B. P., 7 annos. Dez dias depois de uma influenza, ma- 
nifestaram-se sofírimentos para o lado do orgão auricular. A 
principio, fôra tratada com lavagens de agua boricada (!). Gra- 
ças, porem, á perfuração natural do tympano, dias depois, 
houve grande evacuação de pús seguida de um periodo de 
allivio e calma A abertura tornando-se insuffieiente, os sym- 
ptomas reappareceram de modo intensivo — denunciando nova 
retenção. Apczar disso, continuaram-se as irrigações boricadas. 
Sobrevindo depois perturbações outras (dores e edema da re- 
gião mastoidéa, febre de 39° ) a doentinlla pro< ura então o con- 
sultorio — onde, no mesmo dia, foi indicada e praticada a pa- 
racentese. Após á operação, sentiu logo melhoras sensíveis. 
A’ noite, a criança, que, ha tres dias, não conciliava o somno, 
dormiu tranquilla. Dahi em diante, tudo derivou bellissima- 
mente, e a trura foi completa dentro de dez dias. O toque 
retro-pharyngeo revelou vegetações adenoides, sendo proposta 
a operação. 
I V 
(CLINICA CIVIL DO D1L MORAES) 
A. C, P., ‘J.3 annos, casada. Após uin prologo de coryza, 
começou de sentir dores uo ouvido esquerdo. Não dando, po- 
rem, ao caso, a importância necessária, contentou-se com ap- 67 
plicar os vulgares infusos de folhas da costa e outras panacéas. 
Como de esperar, tal tratamento nenhuma melhora trouxe á 
doente. Antes, tudo se aggravou: vindo uma surdez completa 
perfazer o quadro symptomatologico. Ao exame otoscopico, 
depois de cinco dias:—inílaminação geral da membrana com 
notável saliência, ao nivel do quadrante antero-inferior. Pra- 
ticada, incontinente, a paracentese, sobreveiu uma admiravel 
melhora, dormindo a doente, perfeitamente tranquilla, nessa 
noite. Dous dias depois, sendo verificado que a abertura era 
insufíiciente, visto como havia ainda embaraço á drenagem do 
pús, procedeu-se ao alargamento e o eíTeito benefico não se 
fez esperar. A suppuração prolongou-se por alguns dias, lindo 
os quaes a doente se restabeleceu por completo, voltando a 
audição ao seu estado de normalidade. 
y 
(CLINICA CIVIL DO D1L MORAES) 
A. S., tíO annos, russo, portador de um ligeiro catharro 
naso-pharygeo, tinha por costume fazer insuflações pelo nariz 
com a mesma agua que lhe servia para as abluções do rosto. 
Este mau habito, nunca combatido por aquelles que conheciam 
os seus desastrosos effeitos, foi o sufíiciente para que, trans- 
portando partículas sépticas, atravez da trompa, á orelha me- 
dia, produzisse uma forte imflammação, vindo logo acompanhada 
de dores e perturbações funccionaes. Consultando um medico, 
a respeito, furam os seus incommodosdiagnosticados de sim- 
ples nevralgia, pelo que este se limitou a prescrever uma medi- 
cação analgésica. Continuando a moléstia a evoluir, ao cabo de 
poucos dias, a surdez era completa e as dores intoleráveis. O 
doente não podia socegar um só instante, e, muito menos, dor- 68 
mir. Poríim, convencendo-se de que os medicamentos, até ahi 
ministrados, nenhum e Afeito produziam, resolveu consultar um 
especialista, que verificou tratar-se de uma intensa otite media 
aguda suppurada,complicada de antrite. Realisada,incontinente, 
a paracentese tympanica., sobrevieram alguns allivios e o pa- 
ciente dormiu um pouco, á noite. Esta tranquillidade foi, porem, 
de curta duração, porque a abertura tornando-se insufficiente, 
os symptomas se accentuaram, com propagação á região mas- 
toidéa (edema, dores, etc). Em vista disso, nova paracentese— 
melhoras diminutas. O edema, nessa oceasião, já eraconside-' 
ravel, e começava de se formar um abcesso sub-periostico no 
nivel do antro. Insistiu-se ainda numa terceira paracentese, mas, 
desta vez, com excisao de um pequeno retalho da membrana, 
que deu optimos resultados. Depois desta ultima operação, 
os phenomenos alarmantes deeappareceram, seguindo-se então 
um periodo de calma. Por final, incisou-se, profundamente, o 
abcesso, no nivel do sulco retro-auricular e a cicatrisação efife- 
ctuou-se em 15 dias. Alguns catheterismos vieram completar 
a cura—com restabelecimento da audição (voz baixa a 5 metros 
de distancia^. 
VI 
(DÁ CLINICA OTO-RHINO-LARYNGOLOGICA DO 
IIOSPITAL S. IZABEL) 
J. S. P., 57 annos, branco, viuvo, apresentou-se ao hospi- 
tal, no dia 22 de Junho, com inquietantes dores localizadas na 
mastoide e em toda a região auricular, dores estas que se ex- 
acerbavam á noite. Disse mais: ter começado a moléstia, ha 
dez dias, por uns ruidos, vindo em seguida dores intensas e 
sensação de orelha cheia. Pela inspecção e palpação, obser- 69 
vou-se um certo empastamento e grande sensibilidade da apo- 
physe mastoide. Pelo exanie otoscopico: tympano abahulado, 
sobretudo,no segmento postero-inferior. Praticando-se,no mesmo 
dia, a providencial operação da paracentese, sobrevieram, ra- 
pidamente, sensíveis allivios, e d’ahi em diante, houve dimi- 
nuição sempre crescente da intensidade dos symptomas ma- 
nifestados, retirando-se o doente para o interior do estado, dias 
depois, quasi restabelecido. 
VII 
( DA CLINICA OTO-RHINO-LARYNGOLOGICA DO 
HOSPITAL S. IZABEL) 
J. C., pardo, solteiro, 16 annos, soffrendo de febres palus- 
tres, procurou o refugio hospitalar. Com a medicação especiiica, 
que lhe foi ministrada, taes febres desappareceram, por com- 
pleto. Tudo ia assim em bom caminho, quando começa a sentir, 
nos ouvidos, dores e surdez. Passaram-se tres dias sem que 
o doente chamasse a attenção do medico assistente, de sorte que, 
ao ser examinado pelo especialista, já existiam em ambos os 
lados duas pequeninas e insufficientes perfurações. Como'é na- 
tural, os symptomas não cederam senão transitoriamente, sendo 
então preciso intervir cirurgicamente, afim de se alargarem as 
aberturas existentes. Apezardo estado de grande enfraquecimento 
• \ 
do doente, a cura se realizou, no fim de doze dias, mais ou 
menos. Fez-se, tres vezes, o eatheterismo da trompa. 
VIII 
DA CLINICA OTTO-RHINO-LARYNGOLOGICO DO 
HOSPITAL S IZABEL 
A. M., 15 annos, solteira, preta. Pouco tempo depois de 
uma forte coryza manifestaram-se no ouvido esquerdo gran- 70 
des dores acompanhadas de alteração febril, insomnra e sur- 
dez. Ao exame otoscopico: tympano bem saliente quasi a 
abrir-se, ao nivel do quadrante postero-inferior. Praticou-se, im- 
mediatamente, uma paracentese: pouca melhora. Dois dias de- 
pois, nova paracentese inda mais larga. Com esta segunda 
incisão tympanicaos symptomas desappareceram e acura so- 
breveiu. completa, ao cabo de duas semanas. PROPOSIÇÕES 
HISTORIA NATURAL MEDICA 
1— As bactérias são organismos elementares, de estructura 
simples e dimensões microscópicas. 
2— Os coccus são unidades da importante familia das ba- 
ctérias de forma espherica ou globular. 
3— O streptococcus ( coccus unidos em cadeia ) e o staphy- 
lococcus /'coccus em cacho de uva), principaes productores 
das infecções auriculares, prendem-se áquella familia. 
RIIYSICA MEDICA 
1— No estado normal, o ar do interipr da caixa do tym- 
pano supporta pressão igual á da athmosphera exterior. 
2— Este equilíbrio é a condição primordial para o funccio- 
namento regular do orgão. 
3— Desde que, por uma circumstancia qualquer ( obstruc- 
ção tubar, por exemple/), a pressão da athmosphera interior 
se torna menor que a da athmosphera exterior, ha um recal- 
camento para dentro da membrana do tympano e da cadeia 
dos ossinhos e, ipso-facto, compressão do liquido labyrinthico 
com todas as consequências. 
CHIMIGA MEDICA 
1— O chlorhydrato de cocaína é um sal de grande solu- 
bilidade. 
2— Entra na composição da mistura ou liquido de Bonain. 
3— mistura de Bonain é o melhor anesthesico para as 
operações tympanicas. 72 
ANATOMIA DESCRIPTIVA 
1 A orelha media ou caixa do tympano ,é uma pequena 
cavidade em forma de tambor, limitada externamente pela 
membrana tympanica e internamente pelo labyrintho. 
2 Estão nell.a contidos os tres ossinhos do ouvido: mar- 
tello, bigorna e estribo. 
3 Estes, articulados entre si, apoiam-se de um lado á 
janella oval e do outro á membrana do tympano. 
ANATOMIA MICROSCÓPICA 
1 A estructura da membrana do tympano não é homogénea. 
2— Compõe-se de tres camadas: a externa ou cutanea, a 
media ou fibrosa e a interna ou mucosa. 
3— A camada media, sendo a mais resistente, eonstitue, por 
* 
aessim dizer, o esqueleto da membrana. 
PHYSIOLOGIA 
1— O ouvido é o orgão da audição. 
2— As ondas sonoras recebidas pelo pavilhão são transmit- 
tidas á orelha interna, atravez do conducto auricular e da caixa 
tympanica. 
3— O ouvido serve, igualmente, para manter o equilíbrio 
do corpo. 
MICRO BIOLOGIA 
1— A flora microbiana das suppuGições auriculares varia 
muito. 
2— O streptoeoccus, o stapbylococcus e o pneumococcus 
são os germens liabituaes. 
3— Podem estar ou não associados. 73 
MATÉRIA MEDICA, PIIARMACOLOG1A E ARTE 
DE FORMULAR 
1— O acido phenico ou phenol tem facil dissolução na gly- 
cerina. 
2— Chama-se glycerina phenicada ao composto resultante. 
3— glycerina phenicada (1/10 e 1/15) é empregada como 
calmante e antiseptico nas otites agudas. 
ANATOMIA E HISTOLOGIA PATHOLOG1GAS 
1— antro mastoideo tendo communícação franca com a 
caixa,por intermédio do aditas a d antrum, participa do processo 
suppurativo desta. 
2— Não ha otite media suppurada sem antrite. 
3— Pode existir, no entretanto, inflammação do antro sem 
ser acompanhada de mastoidite propriamente dita. 
PATHOLOGIA GERAL 
1— A collecção de pús na caixa do tympano é uni simples 
abcesso, de localização especial. 
2— manifestações são idênticas ás dos abcessos, em 
geral. 
3— Por isso, a denominação de phlegmSo, dada igualmente 
á otite media aguda, tem sua razão de ser. 
ANATOMIA MEDICO-CJRURGICA, OPERAÇÕES 
E APPARELHOS. 
1— A membrana tympanica divide-se, sob o ponto de 
vista da anatomia clinica, em quatro segmentos ou quadrantes. 
2— Dos quaes, dous são superiores (antero-superior e postero- 
superior) e dous inferiores (antero-inferior e postero-inferior). 
3— E’ no nivel destes que se pratica, ordinariamente, a pa- 
racentese. 74 
THEHAPETJTICA 
1- oxygenada é um hemostatico e um antiseptico 
de primeira ordem. 
2- tal é largamente empregada em otologia. 
3- Na otite media aguda suppurada a agua oxygenada pro- 
duz etfeitos curativos maravilhosos. 
Gygiene 
í—Surdez éa diminuição ou abolição completa do sentido 
auditivo 
2— Segundo estatisticas extrangeiras 20<q° dos collegiaes tèm 
audição defeituosa. 
3- hygiene auricular deve, portanto, fazer parte dos regu- 
lamentos escolares. 
MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA 
1- ruptura traumatica do tympano é um phenomeno 
que se observa constantemente. 
2- accidentes de trabalho impõe-se o exame medico- 
legal. 
3- Em França, nos casos de imcapacidade total, o operá- 
rio tem direito a dous terços de seu salario, e, meio soldo so- 
mente, quando a imcapacidade é parcial. 
PATHOLOGIA MEDICA 
1- A' hypertrophia da amygdala pharyngéa dá-se também 
o nome de vegetações adenoides. 
2- a existência ou pela rhinoseopia ou pelo 
toque digital. 
3- Esta áffecção é o factor etiologico, por excellencia, das 
otites medias agudas suppuradas nas creanças. 75 
PATHOLOGIA CIRL1 RGICA 
1- O tratamento das vegetações adenoides consiste na sua 
ablação ou cgretagém. 
2- A cocainisação pelo nariz constitue o metliodo de anes- 
thesia preferido. 
3- adenectoinia fazendo cessar a causa de entretenimento 
da infecção tubo-tympanica, auxilia, em grande parte, a cura 
da otite. 
CLINICA MEDICA (1." cadeira) 
1— A otite media aguda é uma affecção frequente. 
2— Manifesta-se, clinieamente, por um grande numero de 
signaes. 
3— estes que são locaes e geraes. 
CLINICA MEDICA (2.a cadeira/ 
1— Os symptomas locaes, muito mais precisos, observam- 
se pela inspecção externa. 
2— Pela inspecção externa combinada á inspecção interna 
ou otoscopica. 
3— E por meio da palpação regional 
CLINICA MEDICA (3.* cadeira,) 
1— Se bem que não apparentem a importância dos primeiros, 
os symptomas geraes constituem, muitas vezes, bom elemento 
diagnostico. 
2— Nas complicações da otite, cerebraes principalmente, 
todos lhes reconhecem grande valor. 
3— A classe de phenomenos geraes ahi domina. 
CLINICA CIRÚRGICA fl.» cadeira,) 
1—A incisão da membrana do tympano ou myringotomia 
é uma operação em extremo delicada. 76 
2— Exige do cirurgião habilidade e destreza. 
3— Sem taes rçquisitos não ha êxito cirúrgico completo. 
CLINICA CIRÚRGICA (2.« cadeira) 
1— O ponto de localização da incisão varia conforme cir- 
cumstaneias diversas. 
2— Pode ser executada em toda a altura do tympano e 
mesmo na membrana flaeida de Schrapnell fsuppurações do 
attico). 
3— Quanto mais larga e declivosa a incisão tanto facilmente 
se esvazia a caixa. 
CLINICA CIRÚRGICA (3.» cadeira) 
1 — Instituindo-se, em seguida, um tratamento conveniente- 
mente antiseptico, a ferida cicatrizar-se-á, no fim de poucos 
dias, por primeira intenção. 
2— As duchas de ar, facilitando a evacuação ou drenagem 
da caixa, são empregadas com grandes vantagens. 
3— Se persistirem perturbações funccionaes (ruidos, surdez, 
etc) a politzeração da trompa de Eustaehio completará o tra- 
tamento. 
CLÍNICA PEDIÁTRICA MEDICA E HYGIENE 
INFANTIL 
1- creanças são os martyres do abcesso tympânico. 
2- factores concorrem para tal predisposição. 
3- Uma boa hygiene nasal e auricular as preserva, porem, 
em grande parte, da affecção. 
CLINICA E 
ORTHOPEDIA 
1- cirurgiã infantil, a anesthesia é local ou geral. 
2— Para a realização da paracentese do tympano ella deve 77 
ser sempre geral. 
3--Neste caso, usa-se, de preferencia, o chlorureto de ethyla. 
CLINICA OTO-RHINO-LARYNGOLOGICA 
1— Chama-se otite media a inflamação da orelha media 
ou caixa do tympano. 
2— Conforme a marcha evolutiva que apresenta, pode ser 
aguda ou chronica. 
3— As otites diabética e tuberculosa são, em geral, chro- 
nicas. 
CLINICA OPHTALMOLOGICA 
• — 
l—Nystaginus é um verdadeiro tremor associado dos glo- 
bos oculares fDéjerinej. 
—Pode ser espontâneo ou provocado 
3—Nas pyo-labyrinthites agudas, o nystagmus espontâneo 
constitue signal precioso. 
CLINICA SYPHILIGR APHICA E DERMATOLÓGICA 
1— A syphilis auricular podemos classificar de adquerida e 
hereditária. 
> 
2— A syphilis adquerida ataca a orelha media em todos os 
seus periodos de evolução. K 
3— As suppurações da caixa do tympano observam-se, 
porem, sobretudo, na phase das manifestações secundarias. 
CLINICA GYNECOLOGICA 
1— Denominaram-se vulvites as lesões inllammatorias da 
vulva. 
2— O prurido é um dos seus svmptomas mais incoramo- 
dantes. 78 
3—E’ necessário ter muito cuidado com os dedos que o co- 
çam, afim de não se transportarem germens sépticos a outros 
pontos, particularmente, ao ouvido. 
CLINICA OBSTÉTRICA 
1 — Fórceps é um instrumento destinado a agarrar e extrahir 
a cabeça do feto. 
2— Compõe-se de dous ramos articuláveis. 
3— A orelha fetal representa importante ponto de reparo 
para sua applicação. 
CLINICA PSYCHIATHICA E DE MOLÉSTIAS 
NERVOSAS 
1— A hysteria pode manifestar-se na orelha e simular uma 
affecção organica. 
2— Em casos suspeitos, para evitar erro de diagnostico, é 
necessário examinar com cuidado e systematicamente a região, 
procurando os estygmas da nevrose. 
3— Nas matoidites hystericas as dores são mais vivas e 
superficiaes. VISTO. 
M 
Seczetazia da Faculdade de Medicina 
da Bahia, 
5 de Novembzo de igi2. 
0 Secretario, 
Dr. Menundro dos Reis Meirelles. 1LGU.U4S RECTIFICA0FS 
PAG. 
LINHA 
EM VEZ DE 
LEIA-SE 
5 
25 
A lavagens 
As lavagens 
8 
3 
Signaes Subjectivos 
Signaes subjectivos 
8 
28 
estado de causas 
estado de cousas 
16 
23 
quem 
que 
21 
19 
* assim provam-no 
provam-no 
42 
24 
sentado ao leito 
sentado no leito 
43 
4 
que se nos 
que nos 
46 
S 
ao antro e ao laby- 
c«tn 0 antr.o e com 0 
rintho 
'labyrintho 
58 
6 
empregado 
v empregando-a 
63 
7 
emfim 
3.- emfim 
65 
26 
edema mas.toide 
edema mastoideo 
69 
26 
otto-rhino-laryn- 
oto-rhino-laryn- 
gologico 
gologica