FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
THESE 
APRESENTADA Á 
Faculdade de Medicina da Bali ia 
Em 31 de Outubro de 1906 
PARA SER DEFENDIDA POR 
Leovigildo Gonçalves de Carvalho Filho 
Filho leijilimo do Bacharel Leovigildo Gonçalves de Carvalho 
NATURAL DO ESTADO DA BAHIA 
AFIM DE OBTER 0 GRÁ0_DE DOUTOR EM MEDICINA 
DISSERTAÇÃO 
DAS PARALYSIAS ALTERNAS 
Cadeira de Clinica Psychiatrica e de Moléstias Nervosas 
PROPOSIÇÕES 
Tres soDre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas 
BAHIA 
OFFICINAS DO «DIÁRIO DA BAHIA» 
101— Praça Castro Alves—101 
1906 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
DIRECTOR— Dr. Alíredo Britto 
VIGE-DIREGTOR —Br. Manoel José de Araújo 
LENTES CATHEDRATICOS '§• matérias que i.ec.CIONam 
Dr. .!. Carneiro de Campos 1.* Anatomia descriptiva 
Dr. Carlos Freitas » Anatomia medico-cirurgica* 
Dr. Antonio Pacifico Pereira 2.* Histologia 
Dr. Augusto C. Vianna » Bacteriologia 
Dr. Guilherme Pereira Rebello. ... » Anatomia e Physiologia patho- 
logicas 
Dr. Manoel José de Araújo 3.’ Physiologia 
Dr. José Eduardo F. de Carvalho Filho . » Therapeutica 
Dr. Josino Correia Cotias 4.* Medicina legal e Toxicologia 
Dr. Luiz Anselmo da Fonseca .... » Hyglene 
Dr. Braz Hermenegildo do Amaral. . . 5.* Palhologia cirúrgica 
Dr. Fort.unato Augusto da Silva Júnior . » Operações e apparelhos 
Dr. Antonio Pacheco Mendes » Clinica cirúrgica, 1.* cadeira 
Pr. Ignacio Monteiro de Almeida Gouveia. » Clinica cirúrgica, 2.* cadeira 
Dr. Aurélio R. Vianna 6.* Palhologia medica 
Dr. Alfredo Britto * Clinica Propedêutica 
Dr. Anisio Circundes de Carvalho ...» Clinica medica, L* cadeira 
Dr. Francisco Braulio Pereira .... » Clinica medica, 2.* cadeira 
Dr. José Rodrigues da Costa Dorea. . . 7.* Historia natural medica 
Dr. A. Victorio de Araújo Falcão ... » Matéria medica. Pharmacologia 
e Arte de formular 
Dr. José Olympio de Azevedo » Chimiea medica 
Dr. Deocleciano Ramos 8.* Obstetrícia 
Dr. Climerio Cardoso de Oliveira ... » Clinica obstétrica e gynecologica 
Dr. Frederico de Castro Rebello. ... 9.* Clinica pediátrica 
Dr. Francisco dos Santos Pereira . . . -IO.* Clinica ophtalmologica 
Dr. Alexandre E. de Castro Cerqueira . 11.* Clinica dermathologica e syphi- 
ligraphica 
Dr. J. Tillemont Fontes 12.* Clinica psvchiatrica e de molés- 
tias nervosas 
Dr. João E. de Castro Cerqueira. ... » Em disponibilidade 
Dr. Sebastião Cardoso » » » 
LENTES SUBSTITUTOS 
Dr. José Affonso de Carvalho (interino) 1.* secção 
Dr. Gonçalo Moniz Sodré Aragào 2.* » 
Dr. Pedro Luiz Celestino 3.* » 
4.* » 
Dr. Antonino Baptista dos Anjos (interino) ... 5.* » 
Dr. João Américo Garcez Fróes 6.’ » 
Drs. Pedro da Luz Carrascosa e J. J. de Calasans. 7.* » 
Dr. José Adeodato de Souza 8.* » 
Dr. Alfredo Ferreira de Magalhães 9.* » 
Dr. Clodoaldo de Andrade 10.* » 
Dr. Albino Arthur da Silva Leitão (interino) . . 11.■ » 
Dr. Luiz Pinto de Carvalho (interino) 12.* » 
SECRETARIO — Dr. Menandro dos Reis Meirelles 
SUB- SECRETARIO — Dr. Matheus Vaz de Oliveira 
A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas theses dos 
seus auctores. DISSERTAGAO 
«L> 
DAS PARALISIAS ALTERNAS 
(Estado succiuto da etiologia, symptomatologia e diagnostico dos svn- 
dromas de Webcr, Millard-Gubler e Benedikl) PROLOGO 
«Celui qui met au jour ses pensées 
«pour laire briller ses talents doit 
«s’attendre á lá severité de ses criti- 
« ques; mais celui qui n’écrit que pour 
«satisfaire a une obligation qui lui est 
«imposé a sans doute de grands droits 
« a 1’indulgence. » 
* (La Bruyère.) 
fk 
fosse o doutorando, por força de lei, obri- 
gado a apresentar uma tliese, afim de receber o 
gráo de Doutor em Medicina, certamente, não 
arriscaríamos a tão ardua empreza. 
Não é o vão desejo de conquistar louvores, 
quando somos os primeiros a reconhecer o nosso 
demerito, nem de fazer alarde de habilitações que 
bem quizeramos possuir, mas que em verdade não 
temos, o que nos leva a trazer á luz da publicidade 
este humilde e acanhadíssimo trabalho. 
O estudo que se segue só tem de merecimento 
o cumprimento de um dever, sentimos e profun- 
damente, não dispormos de vastos conhecimentos 
afim de desempenhar-nos, ainda que perfuncto- 
riamente, desse transcendente assumpto; comtudo 
resta-nos a intima convicção de termos envidado II 
todos os esforços para bem satisfazer as exigências 
da lei. 
Para melhor ordem no nosso estudo, dividi- 
remos este trabalho em quatro capítulos: no pri- 
meiro, faremos algumas considerações geraes e 
historico das paralysias alternas; no segundo, da- 
remos ligeiras noções anatomo-clinicas e etiolo- 
gicas; no terceiro, trataremos da sua symptoma- 
tologia; no quarto, estudaremos o seu diagnostico. 
Resente-se a nossa these de uma falta que seria 
imperdoável se não trouxéssemos uma justificativa 
acceitavel. 
Não tem ella observações pessoaes cm vista da 
falta absoluta de casos clinicos desta especie na 
cadeira de moléstias nervosas: todavia, 
no correr da nossa dissertação, algumas obser- III 
vações tomadas por pessoas de reconhecida 
proficiência. 
Ao collocarmos o ponto final na derradeira 
pagina, não nos sentimos contentés, porque a 
escassez do tempo e os labores do sexto anno 
medico impediram a confecção de um trabalho 
mais ou menos completo. 
Conscios do seu exiguo valor, com timidez nós 
o submettemos a apreciação dos illustrados mestres, 
servindo-nos de animação o lembrar-nos que os « 
doutos são tão indulgentes e generosos, quanto 
são impertinentes os zoilos e os ignorantes. 
Aos primeiros todo o nosso reconhecimento e 
respeito pelas censuras com que se dignarem de 
honrar-nos, a estes uma simples expressão de 
desdem. CAPITULO I 
Considerações geraes e historico 
f i 
m cios mais interessantes e delicados capí- 
tulos da pathologia nervosa é, sem duvida, o que diz 
respeito ao estudo das paralysias alternas. 
Sob a denominação de hemiplegia ou paralysia 
alterna, comprehende-se um conjuncto symptoma- 
tico que tem por caracter commum a coexistência 
de uma hemiplegia de um lado com a paralysia de 
um ou mais nervos craneanos do outro lado, de- 
pendentes de uma lesão unica. 
Segundo esta se manifesta mais ou menos acima 
da região pedunculo-bulbar, o aspecto clinico apre- 
senta-se differente. Alguns typos foram isolados, e, 
segundo a valiosa opinião do professor Gharcot — 
insigne chefe da escola da Salpétrière, recebem o 
nome do auctor ou dos auctores que pela primeira 
vez os estudaram de uma maneira methodica e pre- 
cisa, embora, algumas observações do mesmo ge- 
nero fossem anteriormente publicadas. 4 
0 valor semiologico destas paralisias é muito 
importante, pois, sào ellas a manifestação clinica 
de lesões bulbo-ponto-peduneulares. 
Existem paralysias alternas motrizes e paralysias 
alternas sensitivas. 
Tres são as variedades mais frequentes: as para- 
lysias alternas superiores dos typos YVeber e Benedikt 
e aparalysiaalterna inferior do typo Mil lard-Gubler; 
é sob esse tríplice ponto de vista que versará o 
objecto do nosso minguado trabalho. 
0 eminente professor Raymond, estudando as 
paralysias alternas assim se exprime: «O typo cli- 
nico de paralysia alterna superior ou syndroma de 
Weber ou melhor ainda syndroma peduncular, cara- 
cterisa-se por uma hemiplegia sensitivo motriz da 
face e dos membros do typo central, isto é, inte- 
ressando somente o facial inferior, associada a uma 
paralysia completa ou parcial do terceiro par do 
lado opposto. 
«0 typo clássico de paralysia alterna inferior ou 
syndroma de Millard-Gubler ou melhor ainda syn- 
droma protuberancial inferior, caracterisa-se por 
uma hemiplegia sensitivo-motriz dos membros asso- 
ciada á uma paralysia que attinge de uma parte o 
motor ocular externo com extrabismo interno, de 
outra parte o facial com todos os caracteres da pa- 
ralysia de origem nuclear ou troncular.» 
Do que acabamos de ver, cumpre-nos dividir as 
paralysias alternas em duas classes: as que depen- 
dem de uma lesão que se apresenta no trajecto das 
vias pyramidaes e da faixa de Reil ou feixe sensi- 
tivo ao nivel dos pedúnculos cerebraes (estas para- 
lysias accommettem as vezes o feixe pyramidal não 5 
ainda entrecruzado e o nervo motor ocular commum 
na sua sahida do nevraxo); ellas trazem o nome do 
sabio allemão Weber, quem primeiro apresentou 
um exemplo de localisação única e perfeitamente 
nitida. 
Este distincto medico, em 1863, publicou sobre a 
pathologia do pedunculo cerebral uma magnifica 
memória, na qual assignalava a coexistência da he- 
miplegia de um lado do corpo com a paralysia do 
motor ocular commum do lado opposto. 
Em 1891, Charcot, em uma bellisima lição propoz 
a denominação de syndroma de Weber á paralysia 
alterna superior. 
Em 1894, porém, d’Astros, estabeleceu que este 
syndroma, quatro annos antes de Weber, fôra bem 
estudado por Gubler e propoz então a denominação 
de syndroma fte Gubler Weber. 
Na segunda* classe, são estudadas as paralysias 
produzidas por uma lesão bulbo-protuberancial. 
0 syndroma protuberancial por excellencia é a 
paralysia alterna do tvpo Millard-Gubler ou syn- 
droma protuberancial inferior: paralysia facial total 
do lado da lesão com hemiplegia cruzada. Mas isto 
não pode ser realisado senão por uma lesão infe- 
rior ao entrecruzamento das fibras do facial, isto é, 
por uma lesão da metade inferior da protuberância. 
Se a metade superior é attingida, a hemiplegia é 
total e cruzada. 
Em outros termos, quando a lesão assesta-se na 
parte inferior ou bulbar da protuberância, o quadro 
clinico se revela por uma hemiplegia dos membros 
de um lado e uma paralysia da face do lado opposto. 
A hemiplegia dos membros, é mais ou menos accen- 6 
tuadae apresenta de uma maneira gerai o aspecto das 
hemiplegias de origem cerebral; quanto a paralysia 
da face que observamos do lado opposto a hemi- 
plegia, é toda differente e apresenta nitidamente os 
caracteres das paralysias nucleares ou periphericas. 
Esse syndroma é devido a existência de uma lesão 
na protuberância, á altura do rmcleo do facial, lesão 
que interessa as vezes o núcleo ou as fibras radi- 
culares que delle provêm e as do feixe pyra- 
midal; supponhamos que esta lesão se asseste 
a esquerda da protuberância, a paralysia facial 
será á esquerda, a hemiplegia dos membros, ao 
contrario, será a direita, pois que as fibras do feixe 
pyramidal nas quaes se manifesta a lesão do lado 
esquerdo da protuberância sofYrem o entrecru- 
zamento no bulbo, graças ao qual ellas innervam os 
membros do lado direito. 
A paralysia facial, pois, sob o ponto de vista dos 
seus caracteres objectivos, da sua extensão e 
das suas reacções electricas, comporta-se como a 
paralysia facial peripherica. 
Não é raro ver coincidir com essa paralysia do 
facial uma paralysia de outros nervos craneanos 
do mesmo lado, em particular do hypoglosso e do 
motor ocular externo. 
Aqui ainda a explicação desta hemiplegia é forne- 
cida pela anatomia da região, pelas relações que o 
feixe pyramidal, no seu trajecto bulbo-protube- 
rancial, affecta com os troncos dos nervos facial, 
hypoglosso e motor ocular externo ou abducens. 
Este syndroma de Miliard-Gubler, muitas vezes, 
complica-se de paralysia do sexto par e de perturba- 
ções da palavra com ou sem atrophia da metade 7 
da lingoa. Ha casos, porém, em que vemos o 
trigemeo e o auditivo participarem do syndroma. 
Emfim, em alguns casos a lesão destes difierentes 
nervos, concomitante com uma hemiplegia dos 
membros do lado opposto, não coincide com uma 
paralysia facial: não se trata rnais do syndroma de 
Millard-Gubler, mas de uma hemiplegia alterna do 
motor ocular externo, do hypoglosso, etc. 
Raymond, nas suas monumentaes lições clinicas, 
publicou um caso deste genero (hemiplegia direita 
coexistindo com uma paralysia do motor ocular 
externo esquerdo). 
Este distincto professor verificou ainda um caso 
de paralysia alterna inferior assim constituida: 
hemiparesia sensitivo motriz direita, paralysia total 
do facial esquerdo, paralysia do motor ocular 
externo esquerdo e movimentos associados do recto 
interno, estreitamento da pupilla á esquerda, emfim 
uma paralysia do masseter deste mesmo lado. 
Finalmente, podemos as vezes observar certas 
modalidades clinicas, mui complexas, que são 
provocadas por lesões bilateraes da protuberância. 
Assim é que Sigerson apresenta a seguinte classi- 
ficação para estas paralysias alternas bilateraes: 
ci) À paralysia em X, constituida pela paralysia 
das duas metades da face, coincidindo com a dos 
membros dos dous lados do corpo. 
b) A paralysia em Y, constituida pela associação 
da paralysia das duas metades da face com a dos 
membros de um só lado. 
c) A paralysia em Y, invertido, cujos elementos 
são representados pela paralysia de uma metade da 
face e pela dos membros dos dous lados. 8 
cl] A paralysia em V, que se reduz a paralysia das 
duas metades da face. 
0 syndroma de Gubler-Weber caracterisa-se pela 
associação de uma hemiplegia motora ou sensitivo 
motora com a paralysia do nervo motor ocular 
commum do lado opposto; reconhece por causa 
urna affecção do pedúnculo cerebral. 
Este syndroma differe do de Milíard-Gubler, não 
só pela participação do nervo motor ocular commum 
que, nas lesões protuberanciaes não é attingido, 
mas ainda pelo facto da paralysia facial residir do 
mesmo lado que a dos membros e ter todos os cara- 
cteres da paralysia facial de origem cerebral, tal 
qual vemol-a commummente na hemiplegia vulgar. 
Para a realisàção do syndroma de Gubler-Weber, 
é preciso que uma lesão aífecte o núcleo ou as 
fibras de um dos nervos do terceiro par e as do feixe 
pyramidal ao nivel do pé do pedunculo cerebral. 
A paralysia do nervo motor ocular commum, 
neste syndroma, pode ser completa ou parcial; 
neste ultimo caso, o musculo mais ordinariamente 
affectado é o elevador da palpebra. 
Quando estamos em presença de uma paralysia 
incompleta do terceiro par, é muito provável que a 
lesão resida no andar superior do pedunculo e não 
occupe por consequência todos os núcleos do motor 
ocular commum; quando a paralysia é completa, 
notamos que a lesão assesta-se no pé do pedunculo 
e attinge o terceiro par no ponto em que as fibras 
provenientes dos differentes núcleos tendem a se 
reunir para formarem o tronco do motor ocular 
commum. 
Brissaud fez notar que as hemiplegias cruzadas 9 
do syndroma de Gubler-Weber, nos casos de lesões 
em foco localisadas na parte interna do pednnculo, 
têm por caracter particular serem mais pronun- 
ciadas na face que nos membros. 
Uma outra variedade de hemiplegia alterna, é a 
que Gharcot propoz denominar syndroma de Be- 
nedikt; consiste na paralysia do nervo motor ocular 
commum de um lado e na hemiplegia com tremor 
do lado opposto. 
Resta-nos assignalar ainda uma variedade de 
hemiplegia alterna extremamente interessante, tanto 
sob o ponto de vista clinico como sob o da physio- 
logia pathologica do systema nervoso; não se trata 
mais em realidade de hemiplegia alterna, mas sim 
de hemianesthesia alterna. Os casos deste genero 
não são mui numerosos; é principalmente a uma 
licção do professor Raymond de 1896 que devemos 
o seu conhecimento; mais recentemente Benhardt 
publicou um novo caso. Esta hemianesthesia alterna 
manifesta-se ordinariamente pela perda da sensibili- 
dade á dor e á temperatura, óccupando de um lado 
do corpo um ou vários ramos do trigemeo e do 
outro lado uma porção mais ou menos extensa da 
superfície cutanea do tronco ou dos membros. 
Sob o ponto de vista anatomo pathologico, a lesão 
reside frequentemente na protuberância (uma lesão 
bulbar, segundo Senator, poderá dar nascimento 
igualmente a este syndroma). 
Esta lesão protuberancial occupa principal mente 
o andar superior, a calotte, e determina uma 
alteração, não só dos núcleos e das fibras radiculares 
do trigemeo como também de uma maior ou menor 
porção da faixa de Beil. Ora nos cortes da protu- 10 
berancia vimos que a raiz ascendente do trigemeo 
(o nervo .sensitivo da face) está para traz e para 
dentro das fibras da faixa de Reil. Todas as fibras 
do trigemeo sensitivo emanam do ganglio de Gasser 
situado do lado correspondente, as impressões 
sensitivas que conduzem estas fibras vêm da 
metade homologa da face. Ao contrario, sabemos 
que o entrecruzamento das fibras sensitivas da 
faixa de Reil se processa ao nivel da região inferior 
do bulbo; as fibras desta faixa na protuberância 
soffrem a sua decussação e conduzem as impressões 
sensitivas vindas da metade opposta do corpo. 
Logo as lesões protuberanciaes que attingem a faixa 
de Reil nesta região visinha ás fibras radiculares 
do trigemeo, acarretam uma hemianesthesia alterna: 
anesthesia de uma metade da face situada do lado 
da lesão, anesthesia dos membros, da metade do 
pescoço e da metade do tronco do lado opposto. 
Tem-se accrescentado aos grupos precedentes 
uma ultima classe de hemiplegia alterna, cuja lesão 
se manifesta no bulbo ao nivel do corpo da oliva; 
eh a interessa o feixe motor correspondente, acima 
do seu entrecruzamento bem como accommette as 
fibras radiculares do nervo hypoglosso destinado 
ao lado attingido; com relação a lesão, a paralysia 
dos membros pertence ao typo alterno. 
Esta ultima categoria de alterações cruzadas traz 
o nome de hemiplegia alterna inferior ou paralysia 
alterna bulbar ou ainda svndroma de Revilliod-Gou- 
kousky; traduz-se em clinica por uma impotência 
dos membros de uma metade do corpo e por uma 
paralysia com atrophia e desvio da metade da lin- 
gua do lado opposto. 11 
Este phenomeno tem a seguinte explicação: uma 
lesão interessando a medulla allongada no nivel do 
corpo da oliva, attinge a via motriz acima da decus- 
sação do seus feixes nervosos; accommette além 
disto a raiz espinhal do hypoglosso que já entre- 
cruzado dirige-se para a peripheria do mesmo lado; 
os membros serão pois paralysados do lado opposto 
da lesão, ao passo que deste mesmo lado, o com- 
promettimento do hypoglosso traduzir-se-á por uma 
atropina da metade da lingua addicionada a uma 
hemi-paralysia com desvio para a porção atrophiada. 
Estas perturbações do lado do 12.° par mostram 
que se trata de uma destruição nuclear e por conse- 
quência intra-bulbar das fibras radiculares do liypo- 
glosso pela própria lesão que altera a via pyramidal 
destinada a se entrecruzar mais abaixo. 
Terminado assim o rápido estudo das considera- 
ções geraes sobre as paralysias alternas, passemos 
a fazer resumidamente o historico dos seus diversos 
typos. 
Não faremos, porém, um quadro completo das 
phases porque têm passado, desde as épocas as 
mais remotas até hoje, mas sim um pallido esboço 
historico, pois nos fallecem forças no desempenho 
de tão árduo emprehendimento. 
A noção das paralysias alternas é relativamente 
antiga. 
Quando, em 1863, o sabio medico allemão Weber 
communicoii á sociedade real de cirurgia de Lon- 
dres, a observação de um individuo fallecido no seu 
serviço depois de ter apresentado no curso da sua 
existência e em toda sua pureza o syndroma clinico 
caracteristico das alterações pedunculares que mais 12 
tarde devia trazer o seu nome, a noção da alternan- 
cia dos symptomas era desde então já admittida na 
sciencia. 
Já, com effeito, Andral em 1824, Gendrin em 1838 
e outros notáveis pathologistas tinham notado que, 
nos casos de lesões dos pedúnculos a symptomato- 
logia das perturbações motoras e das alterações 
sensitivas se limitavam estrictamente ao lado do 
corpo opposto á lesão. 
Andral escrevia em 1824: «Uma paralysia com- 
pleta do terceiro par sobrevindo no curso de uma 
aílecção cerebral e coincidindo com uma hemi- 
plegia dos membros do lado opposto indica que a 
lesão se acha ao lado da paralysia ocular e no ponto 
onde o motor ocular commum passa muito perto e 
abaixo do pedúnculo cerebral.» 
Gendrin escrevia desde 1838, no seu excellente 
tratado de medicina: «0 derramamento de sangue 
no pedúnculo cerebral produz a suspensão da acção 
dos nervos que delle nascem, ao mesmo tempo que 
determina phenomenos de paralysia e de anesthesia 
do lado opposto pelo intermédio da pyramide.» 
Quatro annos antes de Weber, como já vimos no 
começo desle capitulo, o eminente professor Gubler, 
n’uma magnifica memória sobre as paralysias 
alternas, publicada na Gazetta Hebdomadària dos 
Hospitaes do mez de Janeiro de 1859, indicara com 
a maior precisão a localisaçâo da séde do processo 
pathologico nestes termos: «Sendo dado uma para- 
lysia do motor ocular commum esquerdo com uma 
hemiplegia total direita, dever-se-á diagnosticar uma 
lesão do pedunculo cerebral esquerdo.» 
Citava grande numero de observações, entre as 13 
' quaes é mister lembrar a de Luton, onde o syndroma 
era muito claro e attribuia a este complexo o nome 
de parai ysia alterna superior. 
Não pode subsistir a menor duvida sobre a pater- 
nidade real do syndroma peduncular. O mérito de 
ter fixado o tvpo clinico das paralysias do pedunculo 
cabe ao professor Gubler e d’Astros foi bem inspi- 
rado quando em 1894 revendicou para o illustre 
medico de Boujon a honra de ligar o seu nome ao 
syndroma peduncular alterno. 
No correr de nosso trabalho serviremos da deno- 
minação de syndroma de Gubler-Weber para desi- 
gnar o tvpo clinico cuja lesão se assesta no andar 
inferior do pedunculo cerebral, reservando a deno- 
minação de syndroma de Millard Gubler ás altera- 
ções do andar protuberancial inferior, segunda 
grande classe de syndroma alterno sobre a qual 
falaremos opportunamente. 
Na sua importante e conscienciosa memória, 
Gubler, menciona a these de Koechlin sobre um 
caso de tuberculose da região do pé do pedunculo 
com producção de hemiplegia; relata a observação 
de Luton em que se vê uma massa tuberculosa do 
pedunculo e da protuberância do lado direito occa- 
sionar uma paralvsia directa do motor ocular com- 
mum com uma hemiplegia cruzada dos membros. 
Quanto ao professor Weber o seu grande mérito 
é ter analysado com methodo e apresentado em 
toda sua pureza o typo absolutamente sehematico 
da paralvsia alterna por alteração peduncular; o 
seu nome deve, pois ficar legitimamente associado 
ao de Gubler. 
Desde a época do sabio medico Weber que as 14 
observações de syndroma alterno peduncular se 
multiplicam e os casos já observados sào mui 
numerosos para achar guarida neste estudo. 
Ao lado do syndroma de Gubler—Weber, assi- 
gnalaremos uma outra variedade de syndroma 
pedunc-ular descripto por Benedikt de Vienna. 
O primeiro documento a respeito deste syndroma 
data de 1889. 
É uma memória em que o professor Benedikt, 
estudando o mecanismo e a pathogenia do tremor, 
relata tres observações que chamam a attenção 
pela natureza de um tremor intercurrente a pheno- 
menos singulares de paralysia, e fundamenta um 
syndroma até então desconhecido, que propõe de- 
nominar— uma hemi-paresia com paralysia cruzada 
do motor ocular commum e com tremor das 
partes paraivsadas. 
Permaneceram 'sob silencio estes factos divul- 
gados por Benedikt até Março de 1893, época em 
que appareceu o resumo de uma lição, que na 
Salpêtrière, fez o professor Gharcot sobre um caso, 
que, se lhe deparou em condições idênticas aos 
que Benedikt relatou na sua memória. 
Estudando o originai syndroma o conspícuo cory- 
pheu da pathologia nervosa apontou e sanecionou- 
Ihe o logar entre as paraiysias alternas; encarou-lhe 
a evolução clinica e a localisação anatómica; e, por 
fim, em honra ao auctor que primeiramente o 
descreveu, deu-lhe a denominação de syndroma 
de Benedikt. 
Depois, em Abril de 1900, secundado do pro- 
fessor Gharcot, publicou Gilles de la Tourette uma 
notável memória sobre o syndroma de Benedikt, á 15 
qual acompanham duas observações inéditas. Estas, 
ainda que sem o testemunho da autopsia, fazem-lhe 
jus a documentos de valia; a natureza dos casos e 
as avisadas minúcias que as inteiram, são de notá- 
vel contingente á elucidação da historia clinica do 
syndroma. 
Realmente, o professor Gilies de la Tourette põe . 
em confronto ás suas observações, as de Benedikt 
e as de Charcot, examina-as e nellas se estribando, 
esboça o quadro clinico do syndroma de Benedikt, 
aborda-o por todas as suas faces. 
0 historico dos syndromas alternos pedunculares 
ficaria incompleto se ao lado das observações de 
hemiplegia alterna por lesão peduncuiar real, não 
relatássemos os casos dos auctores que observaram 
a paralysia alterna verdadeira, simulada de todas as 
partes por alterações organicas ou mesmo por per- 
turbações puramente funccionaes, extranhos uns e 
outros a toda alteração do meso-mesencephalo. 
Nesta ordem de factos mencionaremos o caso de 
Idypocrates em que se vê uma simples suspensão 
do fluxo catamenial provocar numa joven nevro- 
patha a apparição de uma hemiplegia cruzada que 
cedeu aliás rapidamente antes da funcção momen- 
taneamente pertu rbada. 
Sem remontar a litteratura medica, vemos nos 
factos modernos, o primeiro caso serio de falsa 
paralysia peduncuiar alterna observada em 1873 por 
Jaekson. Trata-se de um caso de syndroma pedun- 
cuiar de Gubler-Weber simulado por dous focos 
distinctos de lesões syplii I iticas accommettendo o 
terceiro par direito e os membros do lado esquerdo. 16 
Na autopsia encontrou-se d nas lesões independentes 
dos pedúnculos. 
Vem em seguida o facto de Morvaud, em 1870, 
em que duas esquirolas ósseas, provocaram por 
compressão encephalica o apparecimento de um 
falso syndroma alterno. 
O terceiro typo de syndroma alterno de que nos 
vamos occLipar, traz os nomes de Millard e Gubler. 
Quasi simultaneamente foi elle descripto em 1855 
por Millard que chamou a attenção sobre este typo 
morbido e Gubler em 1856. 
Charcot assim se exprime: «Se o trabalho de 
Gubler é de alguns mezes posteriores ao de Millard, 
é mister reconhecer que Gubler achou o nome de 
paralysia que devia para o futuro lhe servir de 
signal e fixou definitivamente o syndroma por um 
complexo de observações apropriadas.» 
Andral, em 1848, no seu curso de pathologia 
medica, escreve: «Encontram-se observações extre- 
mamente raras em que a paralysia da face foi op posta 
a dos membros; é preciso admittir que nestes 
• casos existia uma dupla lesão.» 
Pelo que acabamos de ver, o iIlustre auctor não 
conjecturava o exacto limite topographico das lesões 
que produzem a paralysia alterna mesocephaliea; é, 
pois, a Millard e Gubler que a sciencia deve a loca- 
lisação, na protuberância, da variedade de hemiple- 
gia cruzada que traz o seu nome. 
Existe um outro typo de hemiplegia alterna pro- 
tuberancial estudado pelos professores Raymond e 
Cestan em 1903. Este syndroma é constituído por 
uma paralysia dos movimentes de lateralidade dos 
globos oculares, associada a uma hemiplegia que 17 
àttinge mui ligeiramente a força motriz e se mani- 
festa, ao contrario, por perturbações da funeção da 
motilidade voluntária (incoordenação, hemiathetose, 
asynergia cerebellosa, tremor) e por perturbações 
mui profundas da sensibilidade subjectiva e obje- 
ctiva (formigamento, anesthesia cutanea e articular 
das extremidades, perda do sentido stereognostico). 
Este typo clinico recebeu o nome de syndroma de 
Raymond-Cestan ou syndroma protuberancial.supe- 
rior e tem o seu togar assignalado ao lado do syn- 
droma protuberancial inferior de Millard-Gubler. 
Ha na litteratura medica uma serie de observações 
simuladoras do syndroma de Millard-Gubler por 
lesões ou perturbações funccionaes estranhas á 
ponte de Yarole. 
Eis em ligeiros traços o que nos foi possível dizer 
a respeito deste capitulo. CAPITULO II 
Ligeiras noções anatomo clinicas 
e etiologicas 
% 
0\Ão seria de boa norma,encetando este capitulo 
altamente interessante consentirmos, permanecesse 
no animo de quem nos lê, a minima confusão no 
tocante ao estudo anatomo-clinico da protuberância 
e dos pedúnculos cerebraes. 
Antes, porém, de entrarmos no seu desenvolvi- 
mento, julgamos conveniente fazer um summario 
topogrãphico do istbmo do encephalo. 
Sob esse nome comprehende-se uma porção de 
massa encephalica, que une o cerebello ao cerebro 
e este ao bulbo rachidiano. Repousa elLe na gotteira 
basilar do occipital, abaixo do cerebro, para diante 
do cerebello e acima do bulbo rachidiano. 
Visto por sua face inferior, o isthmo do encephalo 
nos apparece sob a forma de uma massa volumosa, 
a protuberância annular, da qual emergem quatro 
prolongamentos: dons lateraes que são os pedún- 
culos cerebellosos médios e dous anteriores que 
constituem os pedúnculos cerebraes. 
Se examinarmol-o, porém, por sua face superior, 20 
observamos que elle é constituído: i.° para traz, 
por dous outros prolongamentos do cerebello, os 
pedúnculos cerebellosos superiores, os quaes são 
unidos um ao outro por uma delgada lamina de sub- 
stancia nervosa, a valvula de Vieussens; 2.° para 
diante, por quatro eminências arredondadas que 
recebem o nome de tubérculos quadrigémeos. 
Abaixo destes tubérculos, acha-se um canal de 
direcção antero-superior—canal ou aqueducto de 
Sylvius, o qual faz communicar o quarto ventriculo 
com o ventriculo médio do cerebro. 
Nos lados, emfim, o isthmo do encephalo apre- 
senta-nos um sulco antero-posterior, o sulco lateral 
do isthmo, que divide este orgào em dous planos 
ou andares, um inferior e outro superior. 
Do fundo deste sulco nasce uma lamina de sub- 
stancia branca, de forma triangular, a qual se dirige 
em seguida para cima e desapparece abaixo dos 
tubérculos quadrigémeos—é o feixe triangular do 
isthmo ou faixa de Reil. 
Vejamos agora o que diz respeito á constituição 
anatómica dos pedúnculos cerebraes e da protube- 
rância annular. 
Os pedúnculos cerebraes ou crura cerebri dos 
auctores inglezes e allemães, situados na parte mais 
anterior do isthmo do encephalo, constituem a 
porção das vias nervosas centraes que, divergindo 
sob a forma de duas columnas brancas, ligam a 
protuberância aos hemispherios cerebraes por in- 
termédio das camas opticas. Eiles levam, pois, ao 
cerebro feixes de fibras provenientes da mediilia, 
do bulbo, do cerebello, da protuberância annular. 
A região dos pedúnculos cerebraes é de summa 21 
importância em clinica, pois liga os elementos 
nobres do encephalo a todos os outros departa- 
mentos do nevraxo. 
Elles deixam no seu afastamento um espaço an- 
gular— onde se vê, da face interna que limita esta 
loja, emergir o terceiro par ou nervo motor ocular 
counnum. No vertice deste angulo os dous nervos 
do terceiro par são estrictamente implantados na 
face interna do pé do pedunculo: o que explica que 
uma lesão accommettendo esta região, interesse con- 
junctamente as fibras do pyramidal e as fibras ou 
núcleos do motor ocular commum e produza uma 
paralysia alterna, constituída pela paralysia do 
motor ocular commum do lado da lesão e pela 
hemiplegia do lado opposto. 
Uma lesão do pé ou base do pedunculo, seja qual 
for a sua natureza, pode acarretar o syndroma de 
Weber, o que é facilmente explicado pelas relações 
do feixe pyramidal com o terceiro par craneano. 
Percebe-se, da mesma maneira que, em certos 
casos raros de tumores volumosos, os dous nervos 
possam ser compromettidos simultaneamente, con- 
stituindo uma dupla hemiplegia alterna. 
Quando se pratica sobre o pedunculo cerebral um 
corte transversal, pode-se distinguir, para diante 
dos tubérculos quadrigémeos, duas regiões bem 
distinctas: uma anterior, ventral ou pé do pedún- 
culo, a outra posterior, dorsal ou calotte. Estas 
duas regiões são separadas por uma substancia 
negra—o locus niger de Soemmering. 
No andar inferior ou região do pé, de dentro 
para fora, vêm-se o feixe geniculado ou feixe motor 
da face que se termina nos núcleos motores bulbo- 22 
protuberanciaes depois da decussação e que é des- 
tinado aos nervos voluntários da face: mastigador, 
facial e hypoglosso; bem como o feixe pyramidal 
que das grandes cedidas do córtex cerebral ganha 
as cédulas dos cornos anteriores da medi ida, 
O feixe pyramidal é formado pelo conjuncto dos 
prolongamentos cydnder axis dos neuronios mo- 
tores corticaes que põem em relação o córtex cere- 
bral motriz com os cornos anteriores da medulla. 
Ede parte dos dons terços anteriores do braço pos- 
terior da capsula interna, passa pelo pé ou base do 
pedúnculo cerebral correspondente do qual occupa 
tres quintas partes medianas; neste percurso o feixe 
pyramidal diminue de volume de cima para baixo, 
entrando na constituição dos núcleos de origem do 
motor ocular commum, do pathetico e da raiz 
motora do trigemeo. Quando a hemiplegia é depen- 
dente da lesão do feixe pyramidal neste ponto do 
mesencephalo, lia simultaneamente uma lesão do 
3° par craneano; teremos um quadro clinico espe- 
cial representado pelo syndroma de Weber. 
Chegam as fibras motoras ao metencephalo, occu- 
pando a metade anterior da protuberância. Des- 
cendo nesta parte ventrai da ponte de Varole, as 
fibras eortico-protuberanciaes diminuem ainda de 
volume entrando na constituição do núcleo masti- 
gador do trigemeo, do motor ocular externo e do 
facial, fornecendo também numerosos ramos colla- 
teraes destinados aos núcleos da ponte. 
Uma lesão inferiormente collocada neste ponto 
do metencephalo, produzirá uma paralysia do braço 
e perna de um lado e da face do lado opposto; isso, 
porque, já houve cruzamento das fibras do nervo 23 
facial e nào dos feixes pyramidaes. É o syndroma 
de Millard Gubler. 
Da protuberância annular, passam as fibras mo- 
toras para o myelencephalo formando um feixe 
espesso de cada lado da face anterior do bulbo; são 
as pyramides anteriores. 
Cada feixe pyramidal passando pela medulla 
allongada, diminue ainda de volume entrando na 
constituição do núcleo do hypoglosso, do núcleo 
ambiguo (núcleo de origem motor para o nervo 
glosso-pharyngeo) e do pneumogastrico. 
Chegadas á parte inferior da medulla allongada, 
as fibras motoras apresentam a decussação das 
pyramides. 
As fibras de cada pyramide dirigem-se para 
diante e para dentro, entrecruzam-se sobre a linha 
mediana no fundo da fissura mediana longitudinal 
anterior, com as fibras do lado opposto, checando 
ao cordão lateral da medulla espinhal, onde tomam 
a direcção longitudinal, constituindo o feixe pyrami- 
dal cruzado. 
O feixe pyramidal directo ou de Turck entrecru- 
za-se também com o do lado opposto no fim do 
seu trajecto pela commissura branca da medulla, de 
maneira que todas as fibras das cellulas corticaes 
chegam ás cel lulas radiculares dos cornos ante- 
riores do lado opposto. 
Na calotte, justaposta ao locus niger, notamos a 
faixa de Rei 1 ou feixe sensitivo; o núcleo rubro de 
Stilling; ao redor do aqueducto de Sylvius os nú- 
cleos do motor ocular comumm; e abordando a 
calotte, sob o pavimento do quarto ventrículo, os 
tubérculos quadrigémeos. 24 
Estes tubérculos são em numero de quatro, dos 
quaes dous anteriores são as eminências nates e 
dons posteriores as eminências testes. 
Tem-se, por muito tempo, considerado os tubér- 
culos quadrigémeos como os núcleos de origem 
dos nervos opticos; admittia-se que a sua ablação 
unilateral acarretaria a cegueira do olho do lado 
opposto. Beaunis localisa nos tubérculos quadri- 
gémeos anteriores os centros de coordenação dos 
movimentos associados dos dous olhos. 
Assim Prus excitando pela electricidade os 
tubérculos quadrigémeos anteriores do cão, verifica 
os seguintes factos: a excitação da parte anterior 
ou da posterior de um tubérculo quadrigémeo não 
traz movimento algum do olho do lado correspon- 
dente, mas o do lado opposto se dirige para baixo 
e para dentro. Quando a excitação tem Jogar na 
parte interna de um dos tubérculos quadrigémeos, 
o olho do lado opposto se dirige para fóra. Quando 
se excita a parte externa dos tubérculos, os dous 
olhos se deslocam horizontal mente para o lado 
opposto. Pela excitação da parte media de um dos 
tubérculos quadrigémeos anteriores determina-se 
nystagmus e myosis. A mydriase, ao contrario, é as 
vezes observada na excitação da parte posterior ou 
lateral de um dos tubérculos quadrigémeos ante- 
riores. 
Toda excitação electrica de um dos tubérculos 
quadrigémeos posteriores traz o deslocamento dos 
dous olhos no sentido horizontal para o lado 
opposto com exõphtalmia e nystagmus. Prus diz 
que existem nos tubérculos quadrigémeos anteriores 
centros motores postos em acção por excitações 25 
opticas. Bernheimer nega a existência de centros 
reflexos para os movimentos dos olhos nos tubér- 
culos quadrigémeos anteriores. 
Para von Bechterew, porém, estes tubérculos têm 
relações estreitas com a funcção visual; gosa prova- 
velmente o papel de centro reflexo por meio do 
qual as excitações visuaes podem actuar sobre a 
esphera motriz. 
As raizes do motor ocular commum originam-se 
de um núcleo de substancia parda, situado abaixo 
do aqueducto de Sylvius, junto do sulco mediano da 
parede inferior do quarto ventriculo. 
Desde que se origina, o nervo do terceiro par 
segue para diante, para cima e para dentro até aos 
lados das apophvses clinoides posteriores; perfura 
a dura-mater; penetra no seio cavernoso e na 
orbita pela parte mais larga da fenda esphenoidal, 
passando no armei de Zinn e divide-se em dous 
ramos, um superior e o outro inferior. 
Dos dous ramos, por que termina na orbita o 
motor ocular commum, o superior segue para cima 
e para dentro até a face inferior do musculo recto 
superior, fornecendo um ramo a este musculo e 
outro ao elevador da palpebra superior; o ramo 
inferior fornece t.res ramos ao recto interno, ao 
recto inferior e ao pequeno obliquo. Este ultimo 
apresenta a grossa raiz ou raiz motora do ganglio 
oplitalmico que vae innervar os musculos ciliar e 
constrictor da pupilla. 
Em summa, o nervo motor ocular commum 
preside aos movimentos de elevação da palpebra 
superior, a todos os movimentos de elevação e de 
convergência, a quasi totalidade dos movimentos 26 
de abaixamento e a rotação do olho para fóra do 
seu eixo antero-posterior. Elle tem ainda sob a sua 
dependencia os movimentos do splhncter da pupilla 
e a funcção accommodativa. 
A lesão pode interessar a totalidade ou parte de 
suas fibras bem como a totalidade ou parte de seus 
núcleos; donde as paralysias do globo ocular sub- 
sequentes á implantação da lesão em um como em 
outro destes pontos. 
A circulação arterial dos pedúnculos ccrebraes 
foi estudada por Duret em 1873 e mais recentemente 
por Alezais e D’Astros em 1892 e por Schimmamura 
(de Tokio) em 1894. 
Com Testut, podemos classificar as artérias pe- 
dunculares em internas ou medianas e externas ou 
lateraes. 
As artérias pedunculares internas, medianas ou 
centraes (artérias super-pedunculares de Duret), 
continuam a serie das artérias medianas da protu- 
berância. 
Elias nascem, em parte, da extremidade anterior 
do tronco basilar, em parte, da porção inicial da 
cerebral posterior; algumas provêm da coininuni- 
cante posterior. Seguindo um trajecto ascendente, 
penetram peia maior parte nos buracos internos do 
espaço perfurado posterior ou espaço interp.edun- 
cular; outras (artérias radicu lares) desapparecem 
no sulco do motor ocular commum e seguem de 
baixo para cima o trajecto deste tronco nervoso. 
Chegadas á callotte peduncuiar, as artérias pe- 
dunculares internas distribuem-se ás diíferentes 
partes desta região, como sejam: a faixa de ReiI, 
ao pedunculo cerebellososuperior, ao núcleo rubro, 27 
aos núcleos cie origem dos nervos motor ocular 
commum e pathetico. 
Segundo Scliimmamura, todas estas artérias per- 
tencem a categoria das artérias terminaes, isto é, 
não se anastomosam entre si, nem no seu trajecto 
nem na sua terminação. 0 núcleo cio motor ocular 
commum, em particular, tem uma circulação com- 
pletamente independente, não communicando nem 
com a dos tubérculos quadrigémeos nem com a cio 
núcleo opposto. 
As artérias pedunculares externas ou Jateraes, 
mui variaveis no seu volume e no seu trajecto, 
provem ás vezes cia cerebral posterior, cia çommu- 
nicanle lateral, cia choroidiana anterior e da cere- 
bellosa superior. Elias penetram no pedúnculo por 
sua face inferior e por sua face externa e se distri- 
buem á região do pé, bem como á região externa 
da calotte. 
Existe ainda um terceiro grupo arterial, artérias 
optieas, que, ganham a cama optica atravessando o 
pedúnculo; da sua ruptura pode resultar um foco 
hemorrhagico com producção do synclroma alterno. 
Entremos agora no estudo anatomo-clinico do 
mesocepbalo. 
A protuberância annular, também chamada meso- 
cephalo ou ponte de Varole, é a parte das vias 
nervosas centraes intermediária ao bulbo, aos pe- 
ei imculos cerebraes e ao cerebello. 
Apresenta-se sob o aspecto de uma massa branca, 
de fórrna cubica, repousando sobre a gotteira ba- 
silar. EI la é posta em communicação com o cere- 
bello por intermédio dos pedúnculos cerebellosos 
médios e occupa a parte central do plano inferior 28 
do isthmo. Recebe este nome em virtude da dispo- 
sição especial das suas fibras que, indo de um lado 
ao outro, cobrem a maneira de uma ponte ou de 
um semi-annel, os feixes longitudinaes do bulbo e 
dos pedúnculos cerebraes que constituem as partes 
profundas do orgam. 
Podemos considerar, sob o ponto de vista ana- 
tómico, dous planos ou andares na protuberância 
annullar: um anterior ou ventral, o outro posterior 
ou região da calotte. 
No andar anterior, encontramos os diversos ele- 
mentos já estudados: o feixe geniculado ou motor 
da face, situado para traz e para dentro do feixe 
pvramidal; as próprias fibras pyramidaes que des- 
cidas dos pedúnculos prolongar-se-ão até as grandes 
cellulas dos cornos anteriores da medulla. 
Na calotte da protuberância, existem conjuncta- 
mente feixes ascendentes ou descendentes obser- 
vados na do pedúnculo. 
O rnais importante, a faixa de Reil ou feixe sensi- 
tivo, é collocado na parte anterior da calotte, perto 
da linha média. Os pedúnculos cerebellosos supe- 
riores ligam o cerebello ao córtex por intermédio 
dos tubérculos quadrigémeos, do núcleo rubro e 
da cama optica; emíim o feixe longitudinal posterior 
que representa a continuação do cordão antero- 
lateral da medulla liga uns aos outros os differentes 
andares da columna cinzenta. 
Nervos craneanos têm também a sua origem ou 
a sua terminação na protuberância annular. Assim 
é que, da parte inferior e ventral, perto da linha 
média, saé o tronco do 7.° par (facial); mais perto 
ainda da linha média toma nascimento o nervo do 29 
0.° par (motor ocular externo ou abducens); mais 
acima e para fora apparece a origem do 5.° par 
(trigemeo). 
0 facial tem seu núcleo de origem na protube- 
rância (sulco bulbo-protuberancial) abaixo do soal ho 
do qqarto ventrículo, entre a oliva superior que 
está para dentro e a raiz descendente do trigemeo 
que está para fóra. 
Convém notar que muitas vezes as lesões da 
protuberância attingem igUal mente o bulbo e que 
portanto a symptomatologia é' bulbo-protuberancial. 
As artérias da protuberância annular se distin- 
guem em medianas e lateraes. 
As artérias protuberanciaes medianas, nascem da 
face superior do tronco basilar e cercam a protu- 
berância na linha média; são os vasos nutritivos 
dos núcleos dos 5.°, 6.° e 7.° pares. Estas artérias 
constituem pela sua ruptura o foco de predilecção 
das hemorrhagias protuberanciaes. 
As artérias protuberanciaes lateraes, nascem 
igualmente da basilar e vêm perfurar a protuberância 
em pontos diversos da sua peripheria. 
Frequentemente vêm-se focos do mesocephalo 
espalhados fóra dos limites do orgão e o syndrorna 
realisado affecta o typo bulbo protuberância!; ás 
vezes mesmo a paraivsia alterna resulta de uma 
lesão pedunculo-protuberancia 1. 
Eis resumidamente, o que nos foi permittido dizer 
sobre a constituição anatómica dos pedúnculos 
eerebraes e da protuberância annular; passemos 
agora em revista o estudo da natureza das lesões 
productoras das paralvsias alternas. 
Varias são as causas ás quaes devemos imputar 30 
a existência das hemiplegias alternas, pois sabemos 
não ser outra cousa mais que um conjuncto sympto- 
matico essencial mente adstricto a uma localisação 
anatómica. 
Para a boa comprehensão das perturbações cau- 
sadas pelas lesões dos pedúnculos cerebraes e da 
protuberância, podemos escudados nas observações 
accuradas e concludentes dos mestres, inscrever 
entre as causas mais frequentes, a tuberculose, a 
syphilis, focos de hemorrhagia e de amollecimento, 
tubérculos diversos, traumatismos e processos 
inflam matorios adstrictos aos orgãos que circumdam 
estas regiões. 
Realmente, as alterações mais frequentes são as 
hemorrhagias, os amollecimentos e os tumores. 
Dentre os focos hemorrhagicos distinguiremos não 
só os que provêm da ruptura de um dos vasos 
arteriaes destas regiões, bem corno os que resultam 
da diffusão do sangue na região visinha. 
Os fócos de amollecimento, na grande maioria 
dos casos, são devidos: as arterites chronicas, 
atheroma, arterio-esclerose, embolias, etc. 
A syphilis, que é um factor importante na genese 
das arterites cerebraes, é muitas vezes a causa pri- 
mitiva dos amollecimentos destas regiões. 
Todas as infecções e intoxicações que são capazes 
de produzirem a arterite cerebral podem ser encon- 
tradas nos antecedentes do doente. 
Os tumores dos pedúnculos e da protuberância 
são relativamente paros. Observa-se ás vezes gommas 
syphiliticas, tubérculos diversos, gliomas eglio-sar- 
comas. 
Dentre estes tumores, os mais frequentes são in- 31 
contestavelmente os tubérculos e as gommas syphi- 
liticas. 
As lesões traumaticas destas regiões podem 
também dar origem as paraivsias alternas. 
D’Astros demonstrou que estes processos mór- 
bidos não são raros na pathologia do pedúnculo 
cerebral. 
Em summa, é muito difficil na maioria dos casos, 
poderíamos mesmo dizer na totalidade, apurar bem 
ao certo o papel que a cada uma destas causas cabe 
na genese da moléstia. Todos quantos se entregam 
á clinica das moléstias nervosas quotidianamente 
se esbarram contra esta resistência que ha para 
levantar a anamnese perfeita de um doente porta- 
dor de uma affecçao nervosa. 
Não será, portanto, para admirar que no estudo 
que emprehendemos se encontrem grandes la- 
cunas. CAPITULO III 
Symptomatologia 
n> 
(Tf ara methodisar o estudo da syndromatologia 
das paralysias alternas, devemos dividil-o em duas 
partes de accordo com a séde da lesão e teremos 
assim: a symptomatologia das paralysias peduncu- 
lares alternas e a symptomatologia das paralysias 
bulbo-protuberanciaes alternas. 
O conhecimento das lesões que interessam a 
região dos pedúnculos cerebraes, é de um certo 
valor pratico, porque muito nos auxilia a desvendar 
a semiologia das alterações pedunculares alternas. 
Considerou-se, por muito tempo, a pathologia 
desta região do mesencephalo como resumida no 
syndroma de Gubler-Weber. 
D’Astros, porém, demonstrou que ha dons typos 
symptomaticos extremos: o tvpo Gubler-Weber or- 
dinário, no qual a hemiplegia e aparalysia do motor 
ocular commum são completas e totaes e a lesão se 
assesta no andar inferior do pedúnculo ao nivel do 
bordo superior da protuberância; o tvpo Benedikt, 34 
no qual as paraiysias são incompletas e podem 
acompanhar-se de tremor; a lesão se assesta no 
andar superior do pedúnculo e não actua senão por 
compressão e excitação das fibras pyramidaes. 
O syndroma mais frequente e caracteristico de 
lesão peduncular é, sem duvida, o de Gubler-Weber. 
Uma lesão do pé do pedúnculo, seja qual fòr a sua 
natureza, hemorrhagica, necrobiotica, syphilitica, 
etc., pode acarretar o syndroma de Gubler-Weber, 
o que é facilmente explicado pelas relações do feixe 
pyramidal com o terceiro par craneano. 
E’, portanto, este syndroma a expressão de uma 
paralysia directa do motor ocular commnm com 
uma hemiplegia dos membros do lado opposto. 
Quanto á hemiplegia nada diremos; á ella se appli- 
cam todas as considerações que dizem respeito a 
hemiplegia capsular. 
A paralysia do nervo motor ocular commnm pode 
ser completa e accommetter toda a musculatura in- 
terna e externa do olho (extrabismo externo, ptosis 
palpebral, mydriase, etc.), ou incompleta, apresen- 
tando-se muitas vezes sob a forma de uma ophtal- 
moplegia interna isolada. 
Ha casos em que a paralysia se limita aos 
musculos externos do olho ou sómente a alguns da 
musculatura externa, não sendo interessadas a iris 
e a pupilla, o que se verifica quando é respeitado o 
núcleo do motor ocular commum. 
Mais raramente observa-se uma ptosis palpebral 
isolada, com a qual quasi sempre coexiste uma 
paralysia do sexto par e uma paralysia total do 
facial. 
A ptosis é, com effeito, um facto frequente. 0 nys- 35 
tagmus parai vtico ésusceptivel de observar-se assim 
como a neuro-retinite. 
Á esta paralysia ocular pôde, por sua vez, asso- 
ciar-se a paralysia do motor ocular commum do 
lado opposto, que poderá ser completa ou mais 
freqi lentemente incomp Ieta. 
O estado da prfpilla é variavel; ha ás vezes mv- 
driase, outras vezes mvosis; as reacções luminosas 
e accommodativas sào abolidas. 
A manifestação symptomatica póde duplicar-se, 
formando um syndroma duplo, o que se attribue a 
extensão progressiva da lesão causal; assim como 
provocar perturbações da sensibilidade, pois, já 
sabemos que a calotte peduncular encerra a faixa de 
Rei 1 ou feixe sensitivo que leva ao córtex as múltiplas 
impressões vindas da peripheria. 
Muitas vezes a lesão peduncular não traduz-se por 
uma hemiplegia e sim por uma hemiparesia cruzada 
com tremor. 
O sabio professor Benedikt estudando o mecanis- 
mo epathogenia do tremor em geral, assignalou pela 
primeira vez um conjuncto symptomatico caraçte- 
risado por uma paralysia do motor ocular commum 
e uma hemiparesia cruzada com tremor. 
A esse complexo morbido deu Charcot o nome 
de syndroma de Benedikt. 
O tremor que coexiste com a hemiparesia e cara- 
cterisa este syndroma, não é sempre um pheno- 
meno contemporâneo e immediato. Apparece quasi 
sempre com ella, mas casos ha em que só se apre- 
senta muito tempo depois. 
Raras são as observações desse syndroma, limi- 
tando-se ás de Benedikt que pela primeira vez o 36 
distinguiu das outras formas da nosologia nervosa 
e ás duas do professor Cbarcot. 
Todavia, diz Gilles de la Tourette, a figura clinica 
do syndroma é excepcionalmente delineada, sendo 
a analyse anatómica das mais instmctivas em relação 
ás localisações da base do encepbalo. 
Benedikt estabeleceu baseado em tres obser- 
vações, das quaes uma com autopsia, que o syn- 
droma caracterisado pela paraiysia do motor ocular 
commum com hemiparesia cruzada e tremor das 
extremidades paraiysadas, é representado post- 
mortem por uma lesão localisada no pedúnculo 
cerebral, ao nivel da emergencia do terceiro par. 
Eis o syndroma de-Benedikt observado na clinica 
do professor Cbarcot: 
Um homem de 39 annos, de raça negra (Marti- 
nica), entrou para o serviço da clinica das moléstias 
do systema nervoso. Nada de particular nos seus 
antecedentes hereditários, a não ser uma iníecção 
variolica aos 15 annos de idade. 
A affecção começou ha dezeseis annos sem pro- 
dromos, por um ictus apdplectiforme súbito, vol- 
tando o doente a si no fim de tres dias. 
Apresenta uma hemiplegia direita completa, estra- 
bismo externo do olho esquerdo com ptosis da 
palpebra superior. 
Dysarthria muito accusada que torna a palavra 
quasi incomprehensivel. 
A hemiplegia á principio sem caracter especial, 
complicou-se ao fim de um anno de um tremor 
muito accentuado que appareceu de um modo 
progressivo, exagerando-se pouco a pouco. 
A força muscular está relativamente conservada. 37 
no lado hemiplegico; não ha amyotrophia. Na face 
encontram-se os phenomenos denunciativos de um 
ataque ao facial inferior; os traços e a bo.cca des- 
viados para a esquerda, desvio esse que se accentua 
quando o doente fala ou ri. 
O tremor occupa todos os segmentos dos membros 
superior e inferior, não apresentando-se na face; 
durante o repouso adquire o caracter de movimentos 
athetosicos. Quando o doente quer executar um 
movimento, o membro em seu conjuncto e seus 
diversos segmentos apresentam abalos violentos, 
amplos e desordenados, sobre os quaes a vontade 
não tem a menor aeção. 
Marcha difíicil e só realisada com o auxilio de 
um bastão. 
Em repouso, sentado, em pé ou deitado, obser- 
va-se movimentos rytlimicos e lentos do tronco e 
do pescoço, havendo uma especie de balanço do 
corpo no sentido lateral. 
À sensibilidade geral está Intacta á esquerda. Do 
lado hemiplegico verifica-se ao nivel dos membros e 
do tronco a perda da sensibilidade táctil e thermica 
e ausência da funcção estereognostica. Analgesia. 
Ausência dosreílexos rotuliano e achiliano dos dous 
lados. 
Diminuição bem apreciável do reflexo do punho 
e do cotovello; reflexo cremasterino normal á es- 
querda e abolido á direita; não ha trepidação 
epileptoide. 
Olho esquerdo (lado opposto á hemiplegia): ptosis 
paralytica completa, estrabismo externo muito 
accusado, paralysia completa dos rectos interno, 
superior e inferior. Pupillapouco dilatada, mais larga 38 
que a do olho direito, immovel á luz e á accom- 
modaçào. Diminuição da acuidade visual V=y7. 
Olho direito (lado hemiplegico): ligeira ptosis; 
os movimentos para dentro são limitados e acom- 
panhados de oscillações nystagniformes. Paraiysia 
completa do recto superior e incompleta dos rectos 
interno e inferior. Pupilla immovel á luz e á accom- 
modação. Ligeira diminuição da acuidade visual 
v=ya. 
A paraiysia da accommodação que existe dos 
dous lados data do’começo da moléstia; desde o 
ictus necessita o doente de fortes lentes convexas 
para a visão próxima. 
Nunca accusou diplopia por causa da occlusão 
permanente das palpebras do olho esquerdo. 
Não ha desvio da língua. Palavra escandida.•Sensi- 
bilidade gustativa abolida á direita e enfraquecida 
á esquerda. Olfacção e audição normaes. 
Devido aos movimentos desordenados do membro 
inferior, apresenta o doente varias escoriações 
nessa extremidade. 
Gomo vemos pelo que fica exposto, o syndroma 
de Benedikt apenas se differencia do syndroma de 
Weber pela existência do tremor no lado paralysado 
e com a observação relatada exemplificamos os 
dous factos. 
O começo destas duas aíTecções bem como o das 
paralysias protuberanciaes alternas, podem ser 
lentos, com cephalalgia premunitoria, formigamen- 
tos, zumbidos nos ouvidos, etc., ou súbito e imme- 
diato, com um ictus que pode arrastar o paciente a 
um coma susceptivel de deixal-o sem consciência 
durante alguns dias. 
o 39 
Dito isto, passemos em revista o que ha sobre a 
symptomologia das paralysias bulbo-protuberan- 
ciaes alternas. 
Foi, em 1855, como vimos no começo deste tra- 
balho, que, Millarcl chamou a attenção sobre uma 
variedade de hemiplegia, da qual no anno seguinte 
Gubler fez um estudo completo sob o nome de hemi- 
plegia alterna. Realmente, ú a estes dons auctores 
que devemos o conhecimento das paralysias al- 
ternas. 
Não padece duvida também, que, quando um 
processo pathologico se assesta na parte inferior ou 
bulbar da protuberância, provoque a apparição de 
um typo de syndroma alterno caracterisado por 
uma hemiplegia dos membros de um lado do corpo 
e paralysia facial do lado opposto; é o syndroma 
de Millard-Gubler. 
Eis a razão anatómica deste syndroma: as fibras 
do facial se entrecruzam com as do lado opposto 
11a espessura da porção bulbar da protuberância 
annular, ao passo que as fibras motoras destinadas 
aos membros não se -entrecruzam senão muito mais 
abaixo, nas pyramides. Ora uma lesão si tuada abaixo, 
desta decussação, determinará uma paralysia directa 
do nervo facial; mas, como ao mesmo tempo inte- 
ressa os feixes emanados do corpo estriado, que só 
se entrecruzam ao nivei das pyramides, haverá 
também uma hemiplegia do lado opposto. 
Nestes casos, como nas paralysias periphericas, 
a paralysia do facial é pois directa e completa. 
Demais, os musculos perdem a sua contractilidade 
electrica, o nervo se altera, sempre como nas para- 
lysias de origem peripherica. A razão disto está em 40 
que no interior da protuberância o nervo já está 
constituído, promovendo a lesão a separação de seu 
centro troplrico, de seu núcleo de origem. 
Como muito bem faz notar Grasset, não é mais o 
centro e sim o conductor que é compromettido, 
sendo a paralysia alterna uma paralysia cerebral 
para os membros e peripherlca para a face. 
Nas lesões cerebraes com hemiplegia, a paralysia 
do nervo do septimo par, nunca é tão completa 
como no caso em que lia uma paralysia traumatica 
ou rheumatismal do nervo ou quando a paralysia 
depende de uma lesão da protuberância acompa- 
nhada da paralysia cruzada dos membros. 
Na hemiplegia alterna devida á lesão da região 
bulbar da protuberância, a paralysia facial é tão 
completa, tão absoluta como se houvesse uma 
secção transversal ou uma destruição por com- 
pressão do nervo. Assim lesado, perde a sua exci- 
tabilidade própria, sofírendo a degeneração secun- 
daria. Ao fim de alguns dias as excitações electricas 
não actuam com tanta intensidade sobre os nu is- 
cados, ao passo que nas parai vsias cerebraes esta 
excitabilidade persiste sem haver amyotrophia. 
Conjunctamente com a paralysia facial, podemos 
observar na hemiplegia alterna inferior o compro- 
mettimento do motor ocular externo, do ramo 
motor do trigemeo, do grande hypoglosso e do 
auditivo. 
De facto, a visinliança dos núcleos do facial e do • 
motor ocular externo explica que o sexto par pode 
participar da paralysia, sendo que muitas vezes este 
nervo será interessado isoladamente sem a partici- 
pação do facial. 41 
A paralysia alterna, ao envez de limitar-se a uma 
hemiplegia de um lado e a uma paralysia facial 
peripherica do lado opposto, com ou sem partici- 
pação do motor ocular externo, pode interessar 
igualmente o hypoglosso do mesmo lado que o 
nervo do septimo par. 
0 distincto neuropathologista Raymond, nas suas 
interessantes lições clinicas apresenta um grandís- 
simo numero de casos de paraiysias alternas infe- 
riores: 
a) Paralysia do motor ocular externo associada 
a uma hemiplegia dos membros do lado opposto. 
b) Anesthesia da face de um lado associada a 
uma anesthesia dos membros e do tronco do lado 
opposto. 
c) Paralysia alterna limitada ao domínio de inner- 
vação dos nervos craneanos. 
d) Juxtaposição de uma paralysia alterna motora 
e de uma paralysia alterna sensitiva. 
Gilbert Ballet apresentou á Sociedade de Neuro- 
logia de Paris um homem attingido de paralysia 
alterna e dissoçiada da sensibilidade (esquerda para 
a face, direita para os membros) associada a uma 
paresia motora esquerda. 
Prissaud nas suas preciosas lições clinicas relata 
um caso de paralysia alterna muito interessante e 
raro: o corpo era atrophiado de um lado com inte- 
gridade da face; do lado opposto a atrophia attingia 
o rosto. 
Oppenheim observou um caso no qual a impo- 
tência motora do lado opposto á lesão se combinava 
a paralysia do motor occular externo e do ramo 
mastigador do trigemeo. 42 
Gellé demonstrou que a hemiplegia alterna póde 
ainda realisar-se por uma paralysia de um lado do 
corpo, associada ao compromettimento do nervo 
ou núcleo acústico do lado opposto. 
Grasset descreve um typo especial de paralysia 
alterna caracterisado pela paralysia dos membros 
á esquerda e pela paralysia do facial total e do 
hypoglosso á direita e do hemioculo-motor dex- 
trogyro. É o typo Foville do syndroma de Millard- 
Gubler: a lesão tem sua séde na parte inferior da 
protuberância. Trata-se de um indivíduo de dezeseis 
annos de edade, pertencente a uma família de 
nevropathas, o qual não apresenta accidente algum 
anterior de interesse. Em fins de Janeiro de 1900, 
em perfeita saúde, uma manhã, ao levantar-se, 
sente-se fraco do lado esquerdo. Esta paresia se 
accentúa progressivamente, ao tempo em que appa- 
rece a paralysia facial do lado direito e torna-se a 
palavra embaraçada. 
Em 31 de Maio, notava-se uma paralysia dos 
membros á esquerda,, marcha difficil, arrastando 
a perna, necessidade de apoio;, braço esquerdo ao 
longo do corpo; o dynamometro marca 10áesquerda 
e 30 á direita; reflexos rotulianos exaggerados dos 
dons lados; não ha perturbações da sensibilidade. 
A face é desviada: a commissura labial direita é 
menos elevada que a esquerda; a metade direita do 
rosto fica immovel quando elle ri ou fala; os traços 
são menos pronunciados á direita; os líquidos es- 
capam pela commissura labial direita. Ao mesmo 
tempo, o olho direito parece mais largamente aberto 
e mais saliente que o esquerdo; epiphorado mesmo 
lado; o indivíduo não pode fechar o olho direito 43 
quer isoladamente quer ao mesmo tempo que o 
esquerdo; o véo do paladar é flácido, abaixado e 
desigual. 
Ma, pois, paralysia accentuada do facial superior 
e inferior direitos. O hypoglosso do mesmo lado é 
igualmente paralysado e a lingua desviada á direita. 
«Mas nosso doente, diz Grasset, apresenta demais 
um symptoma ordinário, mas que denota interesse: 
se lhe ordeno seguir meu dedo com os dons olhos, 
sem virar a cabeça, observo que o.s dous olhos 
seguem muito bem o dedo para a esquerda do indi- 
víduo; mas para a direita nào ultrapassam nem um 
nem outro a linha media (os movimentos de eleva- 
ção e de abaixamento dos dous olhos são normaes). 
Então ha paralysia do motor ocular externo direito 
e do ramo do recto interno do motor ocular 
connnum esquerdo.» Neste caso e nos outros vê 
Grasset um typo especial ligado ao syndroma de 
Millard-Gubler e admitte a existência de um e outro 
prendendo-se a paralysia alterna superior. 
E’ o typo Foville do syndroma de Gubler-Weber. 
Aqui fazemos ponto e julgamo-nos dispensados 
de maiores considerações em virtude da amplidão 
que demos no começo do nosso humilde trabalho. CAPÍTULO IV 
Diagnostico 
çjL difficuldades de que se acerca o diagnostico 
das moléstias nervosas sào numerosas e perfeita- 
mente reconhecidas por todos os homens que se 
dedicam ao estudo da neuropathologia. 
E tão eloquente e ao mesmo tempo tão sincera a 
linguagem com que o illustrado Dr. Torres Homem 
descreve essas difficuldades, que o melhor é deixal-o 
falar. Oueamol-o: «O diagnostico das affecções do 
systema nervoso, é sem duvida alguma, a parte 
mais difficil da clinica, representa o escolho em que 
naufragam frequentemente o estudo, a iliustração 
e a experiencia dos mais abalisados práticos. É, 
sobretudo, nas enfermarias de um hospital, onde o 
diagnostico passa mais tarde pelo cadinho depu- 
rador das necropsias, que devemos guardar muitas 
reservas nas opiniões que omittirmos para deste 
modo evitarmos constantes decepções. 
Quantas vezes guiado, pelos preceitos que a 
Physiologia ensina e a observação clinica tem 
sanccionado, o medico estabelece um diagnostico e 
entretanto o vê desmentido pela autopsia? 46 
Quantas vezes os symptomas se apresentam tão 
desconnexos, tão tumultuarios, tão anarchicos e 
desparatados.que é impossível formar um diagnos- 
tico mesmo de presumpção?» 
É, pois, mui timidamente que nos vamos oceupar 
de tão transcendente e complicado assumpto. 
A hemiplegia alterna, seja qual fôr a sua variedade, 
offerece em geral, sob o ponto de vista do diagnostico 
da sede e da natureza da lesão, grandes difíiculdades. 
A investigação de uma paralysia alterna implica, 
de uma maneira pouco mais ou menos constante, 
a existência de uma lesão organica do bulbo, da 
protuberância ou do pedunculo. Estas parai ysias 
têm um valor semiologico importante, porque 
segundo os nervos craneanos paralysados podemos 
deduzir a séde das lesões. 
Com effeito, a presença de uma hemiplegia asso- 
ciada a uma paralysia do motor ocular commum 
ou do facial do lado opposto, implica quasi sempre 
a existência de uma affecção peduncular ou bulbo- 
protuberancial. Lesões organicas e mesmo a hysteria 
podem, entretanto, simular os diversos syndromas 
de paralysia alterna como veremos no correr deste 
capitulo. 
Todo o processo pathologico que se manifesta no 
pedunculo, ao uivei das fibras do motor ocular 
commum ou do núcleo de origem, isto é, perto do 
entrecruzamento e que attinge de outra parte a via 
pyramidál antes da sua decussação, determinará a 
apparição de um svndroma especial, o syndroma 
de Gubler-Weber, caracterisado, como já vimos, 
por uma hemiplegia de um lado do corpo associada 
a queda da palpebra do lado opposto. 47 
Esto syndroma offerece notável analogia com o 
syndroma de Benedikt, sendo que este apenas se 
differencia do primeiro pela existência do tremor no 
lado paralysado. O tremor é caracteristico, repre- 
sentando um intermediário entre o da hemi-choréa 
e o da hemi-athetose; parece-se ás vezes com o 
tremor da paraiysia agitante ou da escleroseem pla- 
cas, exagerando-se sempre com os movimentos 
inteneionaes. 
Fácil é o diagnostico differencial do syndroma de 
Benedikt com as hemiplegias ordinárias acompa- 
nhadas de tremor, pela ausência da parai ysia do 
nervo motor ocular comraum. 
Desse modo excluimos facilmente a hemi-choréa 
e a hemi-athetose post-hemiplegicas, com as quaes 
o tremor peduneuiar apresenta muitas analogias. 
Do mesmo modo fazemos a distincção clinica com 
a esclerose em placas, principalmente quando apre- 
senta a forma hemiplegica. 
O eminente professor Benedikt, procurando pre- 
cisar a natureza dos tremores que se observam na 
parai ysia agitante e na esclerose em placas, os quaes 
notável analogia apresentam com a congenere per- 
turbação motora que se nota no syndroma de Be- 
nedikt, assim se exprime: 
«Na moléstia de Parkinson, os movimentos volun- 
tários interrompem, ao menos em principio, ou 
moderam o tremor, emquanto que na esclerose em 
placas esses movimentos provocam e exageram o 
tremor. Essas differenças symptomatícas caracte- 
risticas indicam evidentemente um mecanismo diffe- 
rente. Num caso o movimento voluntário excita um 
apparelho moderador do tremor, no outro ou bem 48 
este movimento paralvsa este apparelho mode- 
rador ou bem excita um outro apparelho provo- 
cador do tremor». 
A paralysia alterna do tvpo Millard-Gubler pode, 
num exame superficial, apresentar alguma analogia 
com a hemiplegia vulgar. É o que acontece nos 
casos de tumores múltiplos do cerebro ou das 
meninges, e também em algumas hemiplegias 
quando ha contractura facial. Nestes casos, porem, 
pelo exame do doente notamos desvio da face para 
o lado são, com franca tortura-oris; ausência do 
sulco naso-labial do lado parai ysado e accentuacão 
do lado opposto; lingua desviada com a ponta diri- 
gida para o lado parai ysado, etc. Não ha amvotro- 
phias e a contractibilidade electrica permanece 
normal ou sem modificação sensível, o que não 
acontece com o syndroma de Millard-Gubler, visto 
ser caracterisado por uma paralysia facial periphe- 
rica, alternando-se com uma hemiplegia cruzada em 
relação á lesão. 
Passemos agora a indicar os caracteres que per- 
mittirão distinguir a paralysia facial de origem peri- 
pherica da que affecta o typ.o central; esta ultima é 
dissociada, ao passo que a paralysia facial pheri- 
pherica é total e accommette não só os músculos 
animados pelo facial inferior, como também os 
innervados pelo ramo superior (orbicular das pál- 
pebras, superciliar, frontal). Demais a paralysia é 
cruzada em relação ao foco çncephalico. inversa- 
mente a paralysia facial peripherica é dirccta e se 
manifesta no proprio lado da lesão. 
Em ultimo logar a reacção electrica dos mús- 
culos innervados pelo facial, ás diversas formas da 49 
corrente, não sofíre modificação alguma. Ao con- 
trario, no caso de paralysia peripherica ou parai vsia 
infra nuclear, a reacção electrica dos museu los 
faciaes, á corrente faradica, desapparece ou diminue, 
ao passo que a sua excitabilidade galvanica au- 
gmenta de intensidade. 
A parai ysia alterna descri pta pelo professor 
Grasset sob o nome de typo Foville (paraiysia dos 
membros de um lado, do facial total, do hypoglosso 
e do hemioculomotor rotador dos olhos do outro ) 
, apresenta alguma semelhança com a paralysia supe- 
rior ou syndroma de Gubler-Weber. 
A analogia com o syndroma protuberancial infe- 
rior é evidente e o proprio professor Grasset chama-o 
typo Foville do syndroma de Millard-Gubbler, visto 
como foi aquelle auctor quem primeiramente o des- 
creveu com clareza e precisão. 
Aqui o diagnostico em qualquer dos typos não 
offerece difíiculdade; basta dizermos que no typo 
de Millard-Gubler a paralysia dos membros alterna 
com a facial e lheé homologa a paralysia ocular; no 
typo Foville do syndroma de Gubler-Weber, se a 
paralysia dos membros alterna com a ocular e lhe 
é homologa a paralysia facial, o nervo attingido 
é o motor ocular externo e não o motor ocular 
commurn. 
Ha na litteratura medica alguns casos isolados de 
paralysias alternas de origem hysterica. 
Vejamos o que nos dizem as observações a este 
respeito. 
A primeira observação de syndroma de Gubler- 
Weber de origem hysterica, pertence ao iIlustre 
professor Charcot, a quem nós de vemos a maior parte 50 
das acquisições da pathologia nervosa; esta obser- 
vação fez parte de uma brilhante lição clinica do 
preclaro professor, inserta nos archivos de neuro- 
logia de Julho de 1891, a qual se refere a um caso 
de hvsteria simuladora do syndroma de Gubler- 
Weber. Trata-se de uma joven rapariga de 18 annos 
de edade, que apresentava, ha muitos annos, uma 
queda da palpebra superior do lado esquerdo, asso- 
ciada a paralysia completa dos membros do lado 
opposto, acompanhada de hemianesthesia. Demon- 
strou Charcot que não se tratava de uma paralysia 
organica, mas de um caso de hvsteria. Os músculos 
rectos interno, superior e inferior e o pequeno 
obliquo eram intactos. A queda da palpebra era 
urna falsa ptosis, umblepliaropasmo hvsterico; disto 
deram-nos testemunho o supercilio correspondente 
que é abaixado e não levantado, como soe acontecer 
para a ptosis de natureza organica e a anesthesia da 
cornea que acompanha o blepharopasmo. Além disto 
os caracteres tanto extrínsecos como intrínsecos 
encaminham perfeitamente o diagnostico da nevrose. 
Assim é que neste caso devemos recorrer a 
verificação dos estigmas da nevrose, aos antece- 
dentes nevropathicos e a evolução da moléstia. 
Higier, em 1893, relata uma observação de falso 
syndroma de Gubler-Weber, no seu trabalho sobre 
a gagueira hysterica. 
Geraud e Remlinger, em 1897, apresentaram uma 
observação, na qual um soldado sem antecedentes 
hereditários nem pessoaes nevropathicos, apre- 
sentou no curso de uma febre typhoide de forma 
pouco grave, diagnosticada pela sero-reacção de 
Widal, um syndroma de Gubler-Weber cuja natureza 51 
hysterica foi provada por uma crise convulsiva 
typica, por contrações rythmicas nos musculos 
paralysados, augmentando quando o doente se 
sentia observado e pelo desapparecimento rápido 
do syndroma. 
Assim, conhece-se hoje, que, desde os trabalhos 
notáveis de Guinon sobre os agentes provocadores 
da hysteria, a influencia das infecções e das intoxi- 
cações é de grande interesse nas manifestações 
liysterieas. 
0 saturnismo, a syphilis e o paludismo podem 
também favorecer o apparecimento da nevrose. 
A autopsia mostrou uma integridade absoluta da 
região bulbo-ponto-peduiucular. 
Bichelonne e Boucarut publicaram uma obser- 
vação do syndroma de Gubler-Weber, cuja origem 
parecia dever ser ligada a hysteria. 
O syndroma de Millard-Gubler pode também ser 
simulado pela hysteria—o Proteo, que na plirase do 
grande Sydenham, pode apresentar-se sob tantas 
formas quanto o cameleâo. 
O primeiro facto deste genero foi observado por 
Michant em 1890. Trata-se de um homem de 85 
annos de edade, que, em consequência de uma 
perda súbita do conhecimento, sobrevinda sem 
motivo, apresentou uma hemiplegia sensitivo motriz, 
associada a paralysia facial do lado opposto. 
Debove, Rendu e Gouraud observaram e publi- 
caram alguns casos, nos quaes existia antes hemi- 
spasmo facial do lado da paralysia. dos membros 
que uma paralysia facial do lado opposto; havia, 
pois, simulação de uma paralysia alterna de aspecto 
hvsterico. 52 
Ravmond fez publicar em -1802, na these de seu 
discípulo Tournant, uma observação de paralysia 
alterna, na qual a paralysia motriz dos membros 
de um lado era associada a uma paralysia facial do 
lado opposto. Grocq e Marlow apresentaram um 
caso semelhante. 
O diagnostico, portanto, das falsas paralysias 
alternas de origem hvsterica será sobretudo basea- 
do na verificação dos estygmas da nevrose, na 
evolução da moléstia e nos signaes clinicos apon- 
tados pelo professor Babinsld para a differenciaçào 
entre a hemiplegia organica e a hysterica. 
Além destas paralysias podemos observar em 
clinica, outras que não são produzidas por lesões 
intra-pedunculares ou intra-protuberanciaes, isto 
é, hemiplegias independentes de lesões-bulbo-pon- 
to-pedun culares. 
Assim é que um hemiplegico por lesão cerebral 
pode, por exemplo, ter do lado opposto a sua hemi- 
plegia uma paralysia facial p.eripherica. 
Rendu observou uma paralysia alterna (paralysia 
do terceiro par á esquerda e dos membros do lado 
direito) que era devida a uni foco de amollecimento 
da circumvolução marginai e a exsudatos compri- 
mindo o nervo motor ocular commum. Perroud 
descreve uma paralysia alterna produzida por um 
amollecimento do hemispherio esquerdo e por um 
tubérculo da orbita esquerda. 
Jackson assignala, em 1873, um caso manifesto de 
syphilis intra craneana, na qual houve hemiplegia 
esquerda por lesão cerebral direita e paralysia do 
terceiro par direito de onde ptosis deste mesmo lado. 
Vigouroux e Vignier, em 1899, apresentaram uma 53 
observação produzida por uma pachymeningite sup- 
purada, simulando o syndroma de Gubler-Weber, 
sobrevinda n’um alcoolata no curso de uma erysipela 
da face. 
Menetrier e Bloch estudaram um caso de syn- 
droma de Gubler-Weber, no qual o pedunculo era 
intacto e onde existia um volumoso tumor canceroso, 
occupando a região infero interna do lobo temporal, 
recalcando as circmnvol uções temporaes inferiores 
e vindo fazer luz entre o chiasma do nervo optico 
para diante e o pedunculo cerebral para traz. Este 
tumor comprimia o motor ocular commum, ao 
passo que em cima recalcava a capsula interna. 
Tratava-se de um cancro secundário, consecutivo a 
um epithelioma mammario atypico. 
Num caso de Joffroy, uma paralysia do facial infe- 
rior do lado direito coincidia com uma hemiplegia 
llacida do lado esquerdo; á autopsia, verificou-se a 
existência de um tubérculo no hemispherio direito 
e de outro no hemispherio esquerdo. 
William CeeiI Bosanquet relata uma observação 
na qual existia uma paralysia alterna typica, tudo 
fazia crer numa lesão da protuberância; á autopsia, 
ella estava intacta, mas existia num hemispherio um 
amollecimento limitado e no outro tumores secun- 
dários a um thoracico. 
Podemos, em fim, juntar aqui um caso observado 
por Sclierb, no qual o doente tinha, de uma parte, 
uma hemiplegia cerebral, da outra, lesões esclero- 
gommosas da base englobando o facial e o trigemeo. 
Eis quanto podemos dizer em relação ao ponto 
que nos aprouve escolher para ser o assumpto da 
dissertação da nossa these. 54 
Aqui, pois, terminamos o nosso humilde trabalho, 
que se acha eivado de erros e imperfeições que não 
duvidamos reconhecer; mas resta-nos a intima con- 
vicção de que não poupamos esforços para superar 
os obstáculos que se nos antepuzeram em tão arclua 
tarefa: pelo que entregamol-o a criteriosa apreciação 
dos nossos illustrados mestres e competentes juizes 
e sejam estas as nossas ultimas palavras: feci qui 
potui. PROPOSIGOES 
ò PROPOSICOES 
*L> 
ANATOMIA DESCRIPTIVA 
I 
No cerebro ternos as artérias lenticulo estriadas 
e as lenticulo opticas, snb-divisão das artérias es- 
triadas externas. 
II 
As lenticulo-estriadas vão principalmente aos dons 
terços anteriores da capsula interna e ao núcleo 
lenticular. 
III 
As lenticulo-opticas vão ao núcleo lenticular e a 
cama optica, assim como ao terço posterior da ca- 
psula interna. 
ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA 
I 
Tres pares craneanos contribuem para a motili- 
dade do globo ocular: 3.°, 4.° e 6.° pares. 
II 
O nervo motor ocular commum innerva os se- 
guintes musculos: recto superior e elevador da pal- 58 
pebrasuperior, porseuramo superior; rectointerno, 
recto inferior e pequeno obliquo por seu ramo 
inferior. \ 
III 
O nervo motor ocular externo innerva o musculo 
recto externo, bem como o pathetico innerva o 
grande obliquo. 
HISTOLOGIA 
I 
A medulla espinhal compõe-se de duas partes: 
a substancia branca e a substancia cinzenta. 
II 
A substancia cinzenta é formada de fibras ner- 
vosas* e de cellulas nervosas. 
III 
A substancia branca é unicamente formada de 
fibras nervosas, que se dispõem em cordões: ante- 
rior, lateral e posterior, havendo também um grupo 
de libras chamadas collateraes dos cordões. 
BACTERIOLOGIA 
I 
0 bacillo de Nicolaier é o elemento pathogeno 
do tétanos. 
II 
O bacillo de Nicolaier é, devido aos seus esporos, 
assás resistente aos agentes de destruição. 59 
III 
Esse bacillo actua por intermédio das toxinas 
que elle segrega. 
ANATOMIA E PHYSIOLQGIA PATHOLOGICAS 
I 
Hvperemia é o áccumulo, nos vasos de um orgão 
ou de uma região qualquer, de uma quantidade de 
sangue superior a normal. 
II 
As hvperemias dividem-se em dous grandes 
grupos: hyperemias activas ou arteriaes e hype- 
remias passivas ou venosas. 
ui 
A causa mais frequente das hyperemias activas 
são as perturbações vaso-motoras. 
PHYSIOLOGIA 
I 
O coração é innervado pelo grande sympathico 
e pneumogastrico. 
II 
O grande sympathico é geralmente considerado 
como um excitador dos movimentos cardiacos. 60 
III 
Sendo os ganglios intra-cardiacos o centro e a 
origem da acção rhythmica do coração, é incon- 
testável que o grande sympathico tem uma acção 
manifesta sobre os movimentos cardiacos. 
THERAPEUTICA 
I 
Anesthesic.os são agentes que têm a propriedade 
de abolir a sensibilidade. 
II 
Elles podem ser divididos em locaes e geraes. 
III 
Entre os anesthesicos geraes o mais empregado é 
o cloroformio. 
HYGIENE 
I 
As aguas impuras têm uma acção nociva sobre 
o organismo dos individuos que delias fazem uso. 
II 
As moléstias contagiosas e infectuosas podem ser 
transmittidas por intermédio destas aguas. 
III 
Entre as moléstias transmittidas por estas aguas 
estão o cholera-morbns e a febre typhica. 61 
MEDICINA LEGAL 
I 
0 indivíduo que cae ou é lançado n’agua pode 
morrer por asphyxia, por syncope ou por uma 
congestão cerebral. 
II 
A pallidez geral do corpo, uma grande quantidade 
de agua no estomago, a presença de uma espuma 
branca nas vias respiratórias, o estado de fluidez 
do sangue e a maior quantidade deste liquido nas 
cavidades direitas do coração, a cor viôlacea, a 
dureza e crepitação dos pulmões, a bocca semi- 
aberta, excoriações dos dedos e areia debaixo das 
unhas, são os principaes svmptomas de asphyxia 
por submersão. 
III 
As excoriaçõas dos dedos provam que o indivíduo 
lutou contra a morte e estava vivo antes de cahir 
n’agua, porém, é um signal que depende da locali- 
dade em que a submersão teve logar, assim como 
a ausência de areia debaixo das unhas não prova 
que o indivíduo não morreu afogado. 
PATH0L0G1A CIRÚRGICA 
I 
Ferimentos por armas de fogo são soluções de 
continuidade produzidas por projectis postos em 
movimento, pela deflagração da polvora. 62 
II 
Os accidentes mais frequentes destes ferimentos 
são a febre traumatica, a gangrena, o tétanos e a 
septicemia. 
III 
A exploração dos ferimentos por arma de fogo 
deve ser feita com máximo cuidado, afim de serem 
extrahidos os corpos extranhos que possam emba- 
raçar a sua cicatrisação. 
CLINICA CIRÚRGICA (l.a CADEIRA) 
I 
A situação dos pedúnculos cerebraes explica que 
as feridas desta região são raras. 
II 
Nas feridas por armas de fogo, podemos verificar- 
ás vezes lesões dos pedúnculos cerebraes, coexis- 
tindo com despedaçamentos osseos mais ou menos 
importantes. 
III 
As lesões dos pedúnculos cerebraes mais inte- 
ressantes são produzidas por um traumatismo intra- 
orbitario. 
CLINICA CIRÚRGICA (2.11 CADEIRA) 
I 
Os tumores dos pedúnculos cerebraes são relati- 
vaníente raros, não obstante poderhos observar 
gornmas syphiliticas, gliomas e glio-sarcomas. 63 
II 
Os tumores dos pedúnculos mais frequentes são 
incontestavelmente os tumores tuberculosos. 
III 
0 numero e o volume destes tumores variam 
segundo os casos. 
OPERAÇÕES E APPARELHOS 
I 
A trepanação è uma operação que consiste em 
perfurar um osso, tirando-lhe uma rodei la por meio 
de uma serra circular chamada corôa de trépano. 
II 
Esta operação é uma verdadeira resecção. 
III 
Não differe das resecções senão pela forma da 
exerese. 
PATHOLOGIA MEDICA 
I 
A hemiplegia é um syndroma clinico essencial- 
mente caracterisado pela abolição mais ou menos 
completa da motilidade voluntária em uma metade 
do corpo. 
II 
Quando a lesão assesta-se no córtex ou quando 
o feixe pyramidal é comprido ou destruído em 64 
seu trajecto encephalico, a hemiplegia é chamada 
cerebral. 
III 
De todas as lesões encephalicas, é a hemorrhagia 
cerebral em cujo quadro morbido se patenteia a 
hemiplegia mais completa. 
CLINICA MEDICA d.» CADEIRA) 
I 
A hemiplegia de origem encephalica corresponde 
á uma lesão situada no hemispherio do lado opposto. 
II 
A hemiplegia é completa e total quando occupa 
simultaneamente a face e os membros de um mesmo 
lado. 
IÍI 
É incompleta e parcial, quando limita-se a uma 
ou a duas das partes que elia accommette na forma 
commum. 
CLINICA MEDICA (2.a CADEIRA) 
/ 
I 
O diagnostico exacto da hemorrhagia cerebral é 
muitas vezes difficil, porque alguns de seus sym- 
ptomas primitivos (apoplexia, hemiplegia) e muitos 
dos secundários (contracturas, espasmos, etc..) são 
communs a outras moléstias cerebraes. 65 
II 
A interpretação destes phenomenos requer um 
conhecimento profundo da anatomia do cerebro e 
da circulação dos seus diAferentes territórios. 
III 
Nas hemiplegias organicas grande é o valor semió- 
tico do exaggero dos reflexos tendinosos. 
CLINICA PROPEDÊUTICA 
I 
A auscultação é de grande importância para o 
diagnostico de muitas moléstias, especialmente para 
as moléstias do pulmão e coração. 
II 
A auscultação póde ser mediata ou immediata, 
segundo é feita ou não com o uso do sthetoscopio. 
m 
Para que uma auscultação seja bem feita é neces- 
sário, além de outros requisitos, que o medico tenha 
o ouvido educado na arte de auscultar. 
MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR 
I 
Chama-se vinho medicinal todo aquelle que tem 
em dissolução um ou mais princípios medica- 
mentosos. 66 
II 
Os principaes vinhos empregados na preparação 
dos vinhos medicinaes são os brancos, os tintos 
e os espirituosos. 
III 
O melhor processo de preparação dos vinhos 
medicinaes e o mais empregado é o da maceração; 
porém, quando o emprego do vinho é immediato 
ou que elle se altera facilmente, prefere-se preparabo 
derramando a tintura sobre elle. 
HISTORIA NATURAL MEDICA 
I 
Os vermes intéstinaes que mais commummente 
se encontram nas caeanças são: o ascarides lombri- 
coides e o oxyurus vermiculares, pertencentes á 
classe dos nematoides. 
II 
O ascarides lombricoides habita o intestino del- 
gado e algumas vezes o grosso intestino e o recto. 
III 
Estes vermes quando em grande quantidade 
podem determinar accidentes sérios. 
CHIMICA MEDICA 
1 
O ar atmospherico é uma mistura e não uma 
combinação. 67 
. II 
Contem oxygeno, azoto, gaz carbonico, argonio, 
vapores de agua, etc. 
III 
E’ por meio do ar atmospherico que chega á 
respiração, o oxygeno, elemento indispensável a 
vida. 
OBSTETRÍCIA 
I 
A eclampsia é um dos accidentes mais graves 
que podem accommetter a uma parturiente. 
li 
Podemos dividir o ataque de eclampsia em tres 
periodos: periodo de invasão, período de convulsões 
tónicas; periodo de convulsões clonicas. 
III 
As causas da eclampsia têm sido divididas em 
dous grupos pelos auctores clássicos: causas pre- 
disponentes e occasionaes. 
CLINICA GYNECOLOGICA E OBSTÉTRICA 
I 
A albuminúria é um signal prodromico de alto 
critério clinico da eclampsia. 68 
m 
II 
A terminação da eclampsia pode ter logar pela 
cura, por moléstias consecutivas ou pela morte. 
III 
O tratamento da eclampsia pode ser prophylatico 
ou curativo. 
CLINICA PEDIÁTRICA 
I 
À syphilis hereditária é uma das causas mais 
poderosas do rachitismo. 
II 
Existe rachitismo fetal. 
III 
O diagnostico do rachitismo não oíTerece difílcul- 
dades serias. 
CLINICA OPHTALIOLOGICA 
I 
A cataracta é constituída pela opacidade do 
crystallino, quer total, quer parcial. 
II 
Ella pode ser lenticular ou capsular. 69 
III 
As creancas poclem nascer com a opacidade do 
crystalUno, tendo assim a cataracta congénita. 
CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA 
I 
O cancro duro é o accidente inicial da svphilis 
adquirida. 
II 
Manifesta-se em qualquer parte do organismo ao 
nivel do ponto de inoculação da substancia virulenta. 
III 
A sua séde mais frequente é nas partes genitaes. 
CLINICA PSYCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS 
I 
A pathologia do svstema nervoso tem tomado 
grande desenvolvimento, graças ao estudo das loca- 
lisações cerebraes. 
II 
A clinica mais que a experimentação tem concor- 
rido para este resultado. 
III 
O diagnostico topographico das moléstias cere- 
braes, só nos podem ser fornecido com o seu 
conhecimento. ERRATA 
A’ pagina 4, linha 32, onde se lê —estas paralysias accom- 
mettem as vezes o feixe pyramidal, etc., leia-se — estas 
paralysias são produzidas por lesões que accommettem con- 
junctamente o feixe pyramidal, etc. 
A' pagina 0, linha 8, onde se lè —que interessa as vezes o 
núcleo, etc., leia-se — que interessa ao mesmo tempo o 
núcleo., etc. 
A’ pagina 13, linha 8, onde se lè — revendiam, leia-se — reivin- 
dicou. ; 
A’ pagina 34, linha 28, onde se lè — núcleo do motor ocular 
cornmum, leia-se — núcleo superior do motor ocular commum. Zzzz z/rz <jZzz&zz£/&zz/& 
zÁzzzrizz z/zz J?Z z/z z/& 
/z?<?ó‘. 
•<J> jbECI^ETAI^IO, 
S)r. tJCnandro- íVj 3%ei* i^tureâL.