Faculdade de Medicina da Bahia 
THESE 
APRES ENTADA 
Á 
Faculdade de Medicina da Bahia 
Em 23 de Outubro de 1903 
PARA SER DEFENDIDA 
POR 
Soateó 'òe; dWaiijo oftínwofcuu 
Pharmaceutics pela mesma Faculdade 
NATURAL DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE (Açú) 
AFIM DE OBTER O GRAU 
DE 
DOUTOR E/VY MEDICINH 
DISSERTAÇÃO 
CADEIRA DE PATHOLOGIA CIRÚRGICA 
AFFECÇÃO CALCULOSA VESICAL 
PROPOSIÇÕES 
Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias 
medicas e cirúrgicas 
BAHIA 
IMPRENSA MODERNA DE PRUDENCIO DE CARVALHO 
Rua S. Francisco, 29 
igo3 Faculdade dc Medicina da Bahia 
Director—Dr. ALFREDO BRUTO 
Vice-Director-Dt. ALEXANDRE E DE CASTRO CERQUEIRA 
Lentes cathedraticos 
Ra çÃO 
OS DRS. MATÉRIAS QUE LECCIONAM 
J. Carneiro de Campos Anatomia descriptiva. 
Carlos Freitas Anatomia rnedico-cirurgica. 
2. Secção 
Antonio Pacifico Pereira. . . . Histologia 
Augusto C. Vianna Bacl enologia 
Guilherme Pereira Rehello. . . . Anatomia e Physiologia patliologicas 
3. Secção 
Manuel José de Araújo Physiologia. 
José Eduardu F.de Carvalho Filho. . Therapeutica. 
4. a Secção 
Raymundo Nina Rodrigues. . . . Medicina legal e Toxicolo6j.ia, 
Ilygiene. 
5. Secção 
Braz Hennentgildo do Amaral . . cirúrgica. 
Fortunato Augusto da Silva Jun!or . Operações e apparelhos 
Antonio Pacheco Mendes . . • . Clinica cirúrgica, 1.» cadeira 
lgnario Monteiro de Almeida Gouveia . Clinica címrgica, 2.» cadtira 
6. a Secção 
Aurélio R. Vianna Pathología medica. 
Alfredo Britto Clinica propeoeutica. 
Aui;io Circundes de Carvalho. . . Clinica medica P* cadeire. 
Francisco Braulio Pereira Clinica medica 2.a cadeira 
7. a Secção 
José Rodrigues da Costa Dorea . . Historia natural medica. 
A. Victoriode Araújo Falcão . . . Matéria medica, P iarniacologia e Arte 
de formular. 
José Olympio de Azevedo .... Chimica medica. 
8. Secção 
Deocleciano Ramos Obstetrícia 
Climerio Cardoso de Oliveira . . . Ciinica obstétrica e gynecolcgica. 
9. a Secção 
Frederico de Castro Rehello . . . . Clinica pediátrica 
•10. Secção 
Francisco dos Santos Pereira. . . Clinica ophtalmoh gica. 
41. Secção 
Alexandre E. de Castro Cerqueira . Clinica dermatológica e syphiligraplnoa 
12. Secção 
J. Tíllemont Fontes Clinica psychiatriea e ile moléstias 
nervosas. 
Luiz Anselmo da Fonseca 
JoãoE. de Castro Cerqueira ... Em disponibil.ilade 
Sebastião Cardoso ' 
Lentes substitutos 
OS DOUTORES 
■ I. secção 
Gonçalo Moniz S >dré de Aragão . . • 2 a » 
Pedro Luiz Ceie: tino 3.a * 
Josino Correia ( otias 4. a » 
b. ;i » 
João Américo Gtrcez Fróes (i.a » 
Pedro da Luz Carrascosa 7.h > 
J. Adeodato de Seu a 8.a » 
Alfredo Ferreira de Magall ães . . . '.i.a « 
Clodoaldo de An Iratie 10. « 
Carlos Ferreira Santos ...... II. > 
12. * 
Secretario-DR. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES 
Sub-secretario—DR. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA 
A Factildade não appreva neni reprova as opiniões exaradas uas Dusej 
pêlos seus autores. NOTA PEEVIA 
Q 
dos que pensam na necessidade das especialidades 
clinicas em Medicina. Só assim o medico poderá, sem lesar a 
Propedêutica e seus proprios interesses, exercel-a com profi- 
ciência e critério. 
Contrariamente ao empyrismo, nào se contenta mais a Tlie- 
rapeutica racional tão somente com o diagnostico nosologico 
para instituir um tratamento: elia exige o diagnostico do fun- 
ccionamento de cada orgão em particular. 
Hoje, sóo especialista será archiatro. 
De todas as especialidades clinicas nos interessa mais, de ha 
muito, a de Moléstias das vias urinarias. D’ahi a razão de 
ser da escolha do nosso ponto. 
Apresentando-o em These inaugural, longe paira de nosso 
espirito a idéa de successo; e, si não passar inteiramente in- 
differente o nosso trabalho aos olhos dos estudiosos, não será 
nossa a gloria que de direito cabe áquelles de quem colhemos 
as idéas e os ensinamentos. 
Bahia — 1903. 
j2^í-eL*jo- CXtM^o-nÁA DISSERTAÇÃO 
CADEIRA DE PATHOLOGIA CIRÚRGICA 
AFfECÇflO GAIiGUliOSfl tfESIGAIi 
4 AFFECÇÃO CALCULOSA VESICAL 
CAPITULO i 
Etiologia, lithogenia urinaria, anatomia e physiologia 
pathologicas 
A lithiase vesical é um dos capítulos da Patho- 
logia do apparelho urinário que mais tem pren- 
dido a attenção dos especialistas. 
Grande numero de causas. predispõe o orga- 
nismo a esse estado particular de precipitações e 
agglomerações de massas que, ora teem seu ponto 
inicial na própria bexiga, ora veem descendo 
pelo canal excretor da urina para, chegando ao 
orgão vesical, crescer e calculificar-se. 
Dessas causas umas são geraes, outras estão in- 
timamente ligadas ao proprio indivíduo, outras 
prendem-se a alterações da víscera, as ultimas 
podendo mesmo constituir-se factores determi- 
nantes. 
Causas geraes — a) Clima — Para Rey, 
Mahé e Pousson o clima nenhuma importância 
tem na etiologia da lithiase vesical. Até mesmo o 
solo que, cooperando directamente na composição 
das aguas, poderia de alguma sorte influenciar 
1 2 
Pedro A morim 
na genese da affecção calculosa vesical, não tem 
responsabilidade na producção d’este estado 
morbido, segundo as observações de Civiale e 
Dobson. Não obstante, Denys accusou a ausência 
de saes terrosos nas aguas de Hollanda como 
sendo a causa da grande frequência dos cálculos 
vesicaes naquelle paiz. 
A índia é de todos os pontos da Terra o que 
é assignalado como sendo aquelle em que são 
mais communs as affecções calculosas. Depois 
seria a Pérsia. 
Entre nós não são raros os lithiasicos. 
ò) Alimentação e bebidas — O genero de ali- 
mentação, variavel como é de povo a povo e 
ainda nas differentes classes sociaes, parece-nos 
ser de todas as condições geraes a mais impor- 
tante. Para alguns é de valor nullo. 
Aconselhando uma opinião intermediária, 
Pousson lembra o papel preponderante da con- 
stituição e do temperamento. 
E notável a influencia que a alimentação ve- 
getariana exclusiva tem na lithiase urica. 
Às aguas calcareas e magnesianas influenciam 
mediocremente na lithiase vesical. As bebidas ali- 
mentares actuam mais accentuadamente. 
Os vinhos de Bourgogne, de Médoc, etc., favo- 
recem-n’a. Contrariamente, os de Champagne, do 
Rheno, etc., por sua riqueza em acido carbonico, 
combatem a diathese urica. A cerveja tem sido Affecção Calculosa Vesical 
3 
considerada alternativamente como favorecendo ou, 
ao contrario, impedindo a lithiase. A cidra, por 
suas propriedades diuréticas e lithontripticas de- 
vidas aos carbonatos alcalinos, impede a lithiase, 
segundo Denis Dumont. 
Causas individuaes—a) Raça— A raça 
branca é a mais predisposta. Embora Rey, Mahé 
e outros neguem o valor da raça na etiologia da 
lithiase vesical, as estatísticas de Gross e Martin 
na America, de Rayer e Brunet no Egypto, de- 
monstram-n’o claramente. 
Os hindus e os persas teem uma predisposição 
particular aos cálculos vesicaes. 
b) Idade — E’ um factor etiologico importante 
na affecção calculosa vesical. 
Rara na idade em que as trocas nutritivas se 
contrabalançam, havendo uma igualdade mais ou 
menos perfeita entre as correntes de assimilação e 
desassimilação e o* organismo tem chegado ao 
seu gráo máximo de desenvolvimento, a lithiase 
vesical espreita o fiel da balança da nutrição para 
no desequilíbrio apresentar sua maior frequência. 
São a infancia e a velhice, os extremos da vida, 
as idades propicias. Mas, circumstancia que todos 
os auctores registam: ao passo que são as creanças 
das classes menos favorecidas da sociedade as victi- 
mas preferidas, são, na classe opposta, os velhos 
que maior tributo pagam á lithiase. 4 
Pedro Amorim 
A eliminação dos uratos de ammonio ou de sodio 
dos tubos uriniferos das creanças, saes estes cuja 
presença Wirchow considerava physiologica na 
infancia, pode dar logará lithiase vesical, expli- 
cando sua frequência n’esta idade. 
No adulto prende-se a perturbações da digestão 
a lithiase urica. 
Será talvez o abuso de substancias azotadas a par 
de insufficiencia de combustões, auxiliado por uma 
diathese e por uma vida sedentária, que entram em 
contribuição para esse estado. 
Para a lithiase oxalica a etiologia é ainda mais 
obscura. A riquesa do acido oxalico na alimentação 
que se tem invocado nada prova desde que seu au- 
gmento na urina não foi ainda verificado. 
Ella tem certamente por causa também um dese- 
quilíbrio de nutrição, embora nos seja desconhecido 
o mecanismo intimo de sua producção. 
c) Sexo — E’ sem duvida o*sexo forte que nos dá 
maior contingente de lithiasicos. A explicação do 
facto estará talvez na sobriedade da mulher, na 
lentidão das combustões e principalmente, segundo 
Desnos, na disposição particular da urethra e da 
bexiga permittindo uma eliminação mais facil aos 
cálculos que descem do rim. 
d) Herança —As observações não em pequeno 
numero de que em famílias diversas se apresenta- 
vam affecções calculosas vesicaes de paes a filhos, Affecção Calculosa Vesical 
5 
deixaram a convicção da hereditariedade possível da 
lithiase vesical, não a hereditariedade da moléstia o 
que não é admissível, mas, como entende Bouchard, 
essa disposição congénita familiar para esse genero 
morbido. 
e) Constituição e temperamento — Estudar o 
papel da constituição e do temperamento é tocar 
no coração do problema etiologico da urolithiase, 
na expressão de Pousson. 
De facto, são estreitíssimas as relações entre 
o temperamento e a constituição indíviduaes e a 
lithiase. 
A diathese é causa primordial da affecção 
calculosa, pois depende o apparecimento na urina 
de substancias susceptiveis de tornar-se a origem 
das da capacidade do indivíduo de re- 
cebel-as e utilisal-as. 
Bouchard, Durand-Fardel e Lécorché apre- 
ciaram esse facto. 
A diathese urica determinando as diversas ma - 
nifestações da lithiase acida pode ser collocada 
hoje, pelos trabalhos de Bouchard, BenceJones 
e outros, ao lado da diathese phosphatica, pro- 
duzindo a lithiase alcalina, embora os cálculos 
d’esta natureza só excepcionalmente appareçam 
sem a precedencia de uma manifestação micro- 
biana inflammatoria do apparelho urinário. 6 
Pedro Amorim 
f) Profissão, hábitos e posição social — É 
ainda uma questão controversa. 
Para Thompson a affecção calculosa vesical tem 
relação definida sobretudo com a posição social. 
Civiale não lhe attribue valor algum. Parece- 
nos que o facto que vimos a proposito de idade, 
de serem as creanças pobres e os velhos das 
classes abastadas ou remediadas as victimas de 
escolha, justifica a opinião do grande professor 
inglez. 
g) Moléstias chronicas ou agudas — Certas 
manifestações mórbidas, agudas ou chronicas, 
teem sido apontadas como predispondo ou mesmo 
determinando a urolithiase. E’ assim que Leroy 
d’Etiolles mostra varias observações de con- 
creções apparecendo durante ou após o tratamento 
de fracturas, de osteo-arthrite tuberculosa, etc. Mas, 
nesses casos, antes que á moléstia, a manifestação 
pode ser attribuida á predisposição que a falta de 
exercido, a vida sedentária dos doentes dão para 
a lithiase. 
Nos cholericos, Prout, Kletzinsky e Beale as- 
signalaram a tendencia aos depositos do oxalato 
de cálcio. Certas febres, concentrando a urina, de- 
terminam formações calculosas e pretendeu-se 
mesmo que todas as concreções renaes se forma- 
riam sob a influencia de accesso febril (Keyes). Affecção Calculosa Vesical 
7 
Causas locaes — Podem ser factores occa- 
sionaes como podem ser causas determinantes. 
As phlegmasias agudas ou chronicas das mu- 
cosas das vias de excreção da urina, a inflam- 
mação vesical principalmente, determinando mo- 
dificações na composição e mudanças na reacção 
da urina, favorecem as precipitações, como a do 
phosphato de cálcio na urina alcalina ou dos uratos 
na urina muito acida ou concentrada. 
A estagnação da urina, quer seja devida a 
uma atonia ou paralysia da bexiga, quer a um 
obstáculo mecânico impossibilitando a passagem 
da urina, quer a uma hypertrophia da próstata ou 
um estreitamento urethral, quer ainda a um es- 
gotamento incompleto da bexiga, pode deter- 
minar também essas modificações sobretudo si a 
inflammação coopera também para isso. 
Uma terceira causa local é a existência de 
corpos estranhos na bexiga, núcleos de precipi- 
tação para òs phosphatos e os saescalcareos quando 
a cystite se tem manifestado. 
Primitivamente, para a explicação da genese 
dos cálculos, appareceram as mais engenhosas 
theorias: Van Helmont ideiou uma forço petrifi- 
cante; Mickel imaginou um catarrho lithogeno; 
Beckerel invocou uma influencia electrica. 8 
Pedro Amorim 
Em 1843 Scherer deu a primeira explicação 
scientifica da lithogenia sob o nome de theoria 
chimica. 
Seguiram-se outras que mais ou menos satis- 
factoriamente explicam o phenomeno; taes são: 
a theoria physica, a theoria histo-necrotica e mo- 
dernamente a theoria bacteriana. 
Theoria chimica—A fermentação acida 
e a fermentação alcalina que soffre a secreção 
renal em suas vias de excreção, a primeira liber- 
tando o acido urico de suas combinações, a outra 
decompondo a uréa em carbonato de ammonio 
pouco fixo e cuja base sae para formar uratos e 
phosphatos, podem explicar a precipitação de 
um certo numero de princípios salinos da urina; 
mas são deficientes para nos dar conta de sua 
agglutinação e sua agglomeração. Esse poder foi 
attribuido á matéria animal até quando Charles 
Robin sustentou que a matéria animal não inter- 
vinha na adhesão dos crystaes e que esta era o 
resultado da juxtaposição immediata por contacto 
reciproco'. 
A opinião de Charles Robin deixa de estar 
de accordo com o que se observa na clinica na 
parte em qúe diz que os princípios solidos da 
urina se depositam todas as vezes que sua solução 
se concentra, quer pela diminuição da agua, quer 
pelo excesso dos mesmos princípios. Affecção Calculosa Vesical 
9 
Theoria physioa — Funda-se na theoria dos 
colloides que, creada por Ord, dá uma explicação 
muito satisfactoria da precipitação e agglomeração 
dos princípios solidos da urina, e está conforme 
com a pratica. • , 
Ella tem seu fundamento nas observações de 
Rainey que tendo feito precipitar numa solução 
gommosa clifferentes saes e notado que as crystal- 
lisações tinham uma estructura inteiramente nova, 
concluiu que a viscosidade da gomma destroe a 
polaridade do. crystal e deixa as moléculas obe- 
decerem á lei de mutua attracção. 
Esta propriedade teve sua confirmação em ex- 
periências consecutivas em que essas erystallisa- 
ções artificiaes quebraram-se, desaggregaram-se e 
voltaram á sua disposição molecular primitiva, 
quando collocadas em novas soluções gommosas de 
differente peso especifico. 
Segundo Ord, pois, a lithiase vesical se explica 
pela presença de substancias colloides na urina 
normal (mucus, inateria corante extractiva), ou 
pathologica (albumina, assucar, sangue, pús). 
O excesso de princípios solidos dissolvidos na 
urina é apenas causa predisponente, tornando im- 
minente a formação do calculo. 
Tb eoria, histo-necrotica — Esta dirige-se 
propriamente á formação dos cálculos primitivos 10 
Pedro Amorim 
do rim e foi apresentada em 1889 por Ebstein e 
Nicolaíer. Estes auctores, tendo verificado que no 
rim, no ureterio ou na bexiga de animaes sub- 
mettidos á administração da oxamide existiam 
concreções calculosas, acreditam que a eliminação 
d'esta substancia determina a degenerescencia 
gordurosa e a necrose do epithelio e que as cellulas 
mortificadas que se destacam tornam-se o núcleo 
no qual se precipitam e se agglomeram os saes 
calcareos. 
Esta theoria mereceu a critica de Guyon que 
não acredita que nos calculosos uricos a eliminação, 
do oxalato de cálcio, phenomeno raro e, quando 
existe, pouco pronunciado, influa na genese das 
concreções; mas inclina-se a admittir que os 
crystaes de acido urico, de formas essencialmente 
irregulares, segundo Méhu caracteristicos das 
urinas dos calculosos, agem provocando a desca- 
mação epithelial em sua passagem e os cadaveres 
das cellulas sendo, como ja vimos, o centro da for- 
mação calculosa. 
Os alimentos aggressivos de Penzoldt determi-, 
nando o mesmo effeito, teriam também um papel 
importantíssimo em lithogenia. 
Theoria bacteriana— A lithiase vesical, 
como a lithiase urinaria em geral, não podia eáca- 
par á tendencia moderna de tudo procurar expli- 
car pelos microscopicos seres vegetaes, hospedes Affecção Calcnlosa Vesical 
11 
habituaes ou invasores de nosso organismo que 
n’elle encontram o paraiso, parodiando a phrase 
de Roger, em relação ao intestino humano. E a 
verificação da existência delles nos cálculos levou 
Valdeyer e Galippe a admittirem sua influencia 
pathogenica. Obstein e Doyen e depois Vidàl e 
Chantemesse provaram, porem, a não existência 
de germens nos cálculos uricos, e nem era admis- 
sível tal facto em cálculos que proveem de um 
apparelho aseptico. 
O papel, portanto, desses seres inferiores em 
lithogenia tornou-se secundário, não podendo ser 
despresado em absoluto em vista de sua acção 
incontestável nas alterações da urina e na vitali- 
dade da mucosa urinaria. Esta influencia parece 
até necessária, na opinião de Tuffier e outros, 
para provocar o deposito dos saes da urina em 
torno dos corpos estranhos das vias urinarias. 
Bazy estuda os cálculos vesicaes considerando-os 
como um accidente da lithiase, ou uma complicação 
da cystite, e como taes dívide-os em primitivos e 
secundários. 
.Os primitivos são os de acido urico, de oxalato 
de cálcio e mais raramente de cystina, xantina, de 
carbonato de cálcio; os de acido urico sendo de 12 
Pedro Amorim 
todos os mais communs. Os secundários são os de 
phosphato de cálcio e de phosphato ammonio-ma- 
gnesiano. 
Os primeiros são anteriores a toda lesão. Os 
últimos, consecutivos á cystite. 
O numero de cálculos está na rasão inversa do 
tamanho. Geralmente unico, elles podem attingir 
uma cifra espantosa: cincoenta, cem, mil e mais. 
O volume medio seria de tres a cinco.centímetros, 
segundo Desnos. Quando solitários elles podem 
chegar a um tamanho considerável. 
O peso, que depende do volume e da composição 
chimica, é algumas vezes admiravel: mil e quatro- 
centos grammas (Beale). 
Sua fórma é ora lenticular, ora achatada, ora 
ovoide, ora facetada. 
A densidade é variavel; praticàmente assim se 
classificam : oxalato de cálcio, acido urico, urato 
de ammonio e phosphatos. A’ excepção das con- 
creções de phosphato de magnésio puro excepcio- 
naes (Méhu), todos os cálculos vesicaes são mais 
densos que a urina. 
Sua cor é amarellada, si são formados de acido 
urico; anegrada, si ha predominância de oxalato 
de cálcio ; cinzento-escura, si são constituídos por 
urato de ammonio; branca para as concreções de 
phosphato e de carbonato. 
A consistência varia desde a nrollesa extrema á 
duresa do mármore, do silex (Pousson), É depen- Affecção Calculosa Vesiccil 
13 
dente do volume, da idade do calculo, da dispo- 
sição intima de seus elementos e principalmente da 
composição chimica. 
São molles, pastosos, os de phosphato e carbo- 
nato, e extremamente duros os uricos e oxalicos. 
Fazendo-se o córte de um calculo, reconhecem-se 
nelle facilmente duas porções distinctas: uma 
central—o núcleo; outra peripherica — a casca. 
O núcleo, geralmente apresentando o aspecto 
homogeneo, é constituído pela agglomeração das 
mais variadas substancias que a urina deixa depo- 
sitar: acido urico e seus compostos na proporção 
de 80 p 100, segundo ultzmann, oxalatos, phos- 
phatos, mucus, sangue, fibrina, detritos das paredes 
dos conductos urinários, ovos de entozoarios, etc. 
Quasi sempre unico, ha casos de multiplicidade 
de núcleos. Neste caso Civiale, Desault e Des- 
ciiamps pensam que a pedra resulta da fusão de 
varias concreções numa só massa. 
Na maioria dos casos o núcleo se continúa sem 
interrupção de camadas com a parte peripherica; 
outras vezes, porém, ha espaço livre entre o núcleo 
e a camada mais interna da porção peripherica* 
ficando o núcleo movei no interior do calculo. Outras 
vezes a massa nuclear é substituída por uma sub- 
stancia pulverulenta de côr variada; em outros casos 
ainda a porção nuclear está inteiramente vasia. 
À retracção do núcleo, que é então formado de 
matéria organisada (mucus, coagulo sanguíneo, 
fibrina, etc.), que nos explica sua mobilidade, pode 14 
Pedro Amorim 
!r até o ponto de fazel-o desapparecer. A retra- 
cção tem por causa a deseccação. 
A casca é tanto mais espessa quanto mais idoso 
é o calculo, e apresenta aspectos diversos. Ora o 
corte do calculo mostra-nos uma massa homogenea, 
lisa, em que se não distinguem as phases do tra- 
balho de sua formação; ora, ao contrario, aspera, 
parecendo formada de pequenos grãos agglome- 
rados e grudados; ora constituída por laminas 
encaixadas umas nas outras. Quando as laminas não 
são formadas pela mesma substancia chimica diffe- 
renciam-se claramente por sua coloração. 
Quando um calculo pequeno ou de volume medio 
está movei na bexiga, tem de obedecer ás leis da 
gravidade e cae no baixo-fundo, principalmente nos 
velhos, nos quaes o desenvolvimento do lobo medio 
da próstata impede a encravação. 
Nas bexigas sensíveis as contracções parciaes 
podem prender apedra e mantel-a acima do collo, 
nos lados ou mesmo no vertice. Nãò devemos 
confundir este encellulamento passageiro (Guyon) 
com o encastoamento permanente. O crescimento 
do calculo difficulta cada vez mais seu deslocamento 
e a loja que elle vae a pouco e pouco cavando nas 
partes que comprime acaba por immobilisal-o; por 
exemplo, na loja retroprostatica no homem, e em 
uma excavação situada ao lado do utero na mulher. 
Essa immobilidade physiologica é sempre rela- 
tiva e distincta dos casos de fixidez permanente 
determinada por uma disposição pathologica das Affecção Cale idosa Vesical 
15 
paredes vesicaes. Esta tem logar: a) pelo alon- 
gamento das concreções nos orifícios naturaes 
(urethra, ureterios); b) pelo enlaçamento em pro- 
ducções vilosas da mucosa vesical; c) encastoa- 
mento numa cellula; d) fixação num kysto. 
Estas disposições raramente se encontram na 
pratica (Ch. Monod, Pousson). 
Para completarmos o estudo anatomo-patho- 
logico falta-nos apenas tratar das lesões vesicaes. 
Como vimos, o calculo pode provir de um estado 
pathologico da bexiga, ou a bexiga estar doente 
pela existência de um calculo em seu seio. 
No segundo caso physiologicas, estas alterações 
traduzem a reacção natural do organismo contra 
o mal invasor; consistem na hypertrophia dos 
feixes musculares que fazem relevo e constituem 
a bexiga em columnas. 
No primeiro caso é a phlegmasia vesical que 
não sendo fatal, como se acreditava antigamente, 
depende, como sabe-se hoje, de um estado séptico 
da bexiga, o calculo predispondo-a á cystite. 
A sclerose e a inflammação que os ureterios, os 
bassinettes e os rips podem apresentar, se desen- 
volvem quer primitivamente em virtude de uma 
lithiase renal, quer consecutivamente á presença 
de calculo vesical. 16 
Pedro Amorim 
O crescimento dos cálculos e sua fragmentação 
expontânea constituem a physiologia pathologica 
da affecção. 
Uma vez formado um núcleo, elle torna-se logo 
um centro em torno do qual se vão depositando 
todas as substancias que a urina deixa precipitar, 
como nas confecções das drageas as camadas de 
assucar se depositam em torno da amêndoa, apro- 
veitando a bella comparação de Dionis. E assim 
vae crescendo o calculo na bexiga. 
Os movimentos do doente e as contracções da 
viscera vão regularisando a disposição dos peque- 
ninos grãos que formarão a massa da pedra vesical. 
Mas, como nem sempre a composição da urina é 
a mesma, sendo a bexiga um posto onde se pode 
fiscalisar todo o commercio da economia, é de in- 
tuição que o crescimento dos cálculos vesicaes não 
se faça continua e progressivamente, havendo 
phases de perfeito estacionamento e outras de 
acceleração notável. Somente, pois, approxima- 
tivamente, podemos avaliar a marcha do cresci- 
mento dos cálculos vesicaes. 
Para resolver o problema Crosse dividiu o peso 
do calculo pelo numero de annos durante os quaes 
o doente accusou symptomas da affecção calculosa 
e chegou á conclusão de que no adulto um calculo 
de acido urico ou de oxalato calcareo cresce de 
quatro a oito grammas por anno. 
Comprehende-se quanto tem de falho este pro- 
cesso, desde que a lithiase vesical sendo uma Affecção Calculosa Vesical 
17 
moléstia insidiosa, os cálculos podem atravessar 
silenciosos grande parte de seu desenvolvimento. 
Ultzmann empregou outro expediente: Mergu- 
lhando um certo numero de substancias £|ue se 
prestassem a ser o núcleo das precipitações em 
sua própria urina acida que se renovava diaria- 
mente, achou que essas substancias augmentavam 
por anno de um decimo de seu peso. 
Os cálculos de acido urico e de oxalato crescem 
lentamente quando sua estructura é compacta; rapi- 
damente quando esponjosa. 
Os cálculos phosphaticos teem um crescimento 
tão rápido que podem em alguns mezes attingir 
um volume considerável. 
Não ha limites para o desenvolvimento dos 
cálculos vesicaes e estes occupariam toda a bexiga 
si as complicações não puzessem quasi sempre 
um termo á affecção. 
Uma vez constituídos, os cálculos apresentam 
algumas vezes, raras é verdade, um phenomeno 
curioso: a fragmentação expontânea. 
Diversamente interpretado, elle tem tido as mais 
interessantes explicações. Neuhor, com a theoria 
da fermentação do núcleo e Southam, com os gazes 
desenvolvidos no interior das concreções, preten- 
deram ter achado o x do problema. 
Para Civiale, Fabrice de Hilden e Covillard as 
contracções da bexiga hypertrophiada determi- 18 
Pedro Amo rim 
navam a fragmentação da pedra; Leroy d’Etiolles 
protestando contra essa transformação da bexiga 
em moelas suppõe que a deseccação, que vimos já 
determinar o desapparecimento do núcleo, progre- 
dindo para a peripheria poderia levar a casca a um 
gráo tal de adelgaçamento que levaria á dehis- 
cencia. 
A theoria lithoçenica dos colloides de Ord é a 
que melhor explica o phenomeno (Pousson ). Elle 
produz-se por dois mecanismos: ora a mudança 
de reacção e de densidade da urina determina a 
imbibição da matéria cimentar e dá-se sua desinte- 
gração molecular; ora a imbibição da urina pode ir 
até o núcleo que, intumescendo, faz arrebentar a 
pedra. 
Segundo Ord, pode-se attribuir á presença de 
sporos e de mycelium que se tem encontrado nos 
fragmentos uma parte do trabalho de desintegração 
dos cálculos vesicaes. 
Para fechar o nosso primeiro capitulo uma ligeira 
noticia sobre a classificação dos cálculos vesicaes. 
Pondo de parte as classificações de Fourcroy, 
Bigelow e Thompson e muitas outras propostas, 
todas peccando pela deficiência de conhecimentos 
que suas divisões nos fornecem, baseando-se na 
composição chimica do calculo sem nada elucidar 
sobre as circumstancias clinicas que levam á preci- 
pitação dos saes da urina, adoptaremos com Affecção Calculosa Vesical 
19 
Pousson e Desnos a de Ultzmann modificada 
por Keyes. 
2a. CLASSE' 
K CLASSE 
l 
Cálculos- secundários ou sym- 
ptomáticos, formando-se em 
urina" alcalina ou quando 
existe lesões inflammatorias 
da mucosa urinaria 
Cálculos primários, formando- 
se*n’uma urina acida ou não 
alcalina 
Cálculos de urato de ammônio 
Cálculos de phosphato tricalcico 
Cálculos de phospliato ammonio-magnesianos 
Cálculos de phospliato amorpho de cálcio 
Cálculos de urostealitlio 
Cálculos <le acido urico 
Cálculos de urato de sodio 
Cálculos de urato de potássio, de cálcio 
Cálculos de oxalato de cálcio 
Cálculos de cystina 
Cálculos de xantina 
Cálculos de carbonato de cálcio 
Cálculos de phospliato bicalcico 
Cálculos de indigo CAPITULO II 
Symptomatologia, marcha, complicações, diagnostico 
e prognostico 
Podemos dividir a symptomatologia da affecçao 
calculosa vesical em dois grupos: symptomas 
funccionaes, racionaes ou de probabilidade; sym- 
ptomas physicos, signaes de certesa da existência 
de calculo na bexiga. 
No primeiro grupo estudaremos as manifestações 
dolorosas, as modificações da urina e as perturbações 
da micção. 
No segundo, trataremos dos signaes aríificíaes, 
provocados por manobras cirúrgicas e processos 
propedêuticos que nos possam fazer tocar directa 
ou indirectamente á pedra vesical. 
Manifestações dolorosas — O syndroma dolo- 
roso denominado cólica nephritica, precursor, não 
fatal mas commum, dos cálculos vesicaes, denuncia 
a origem extra-vesical d’esses e prende-se á 
lithiase renal. Elle traduz a passagem de concreções 
mais ou menos volumosas dos rins para a bexiga. 
A dor calculosa vesical é a sensação insólita que 
o doente experimenta na região recto-vesical, que 22 
Pedro Amo rim 
apparece expontaneamente ou consecutivamente a 
quedas, traumatismos na região, ou exercicios 
forçados. 
Raramente permanente quando expontânea, ella 
reproduz-se pelas mesmas causas. 
Limita-se no começo a sensações de peso no 
perineo e no recto, mas, a medida que a moléstia 
progride, vae augmentando até a ponto de tornar-se 
insupportavel, reclamando uma intervenção. 
As dores procedem então por crises, havendo 
períodos silenciosos por vezes bastante longos. 
Partindo da bexiga, ellas teem seu máximo de 
intensidade no collo d’este orgão, no baixo-ventre 
e no perineo, propagam-se aos orgãos visinhos 
(verga, urethra, rins, bolsas, testículos, recto, anus) 
e, ás vezes, a pontos afastados, como as verilhas, o 
sacro, o coccyx, os lombos, membros inferiores, o 
dedo grande do pé (Guyon), a planta do pé 
(podalgia de Curtis e pathologistas americanos) e 
até mesmo aos membros superiores (Hunter). 
As irradiações para a verga e a glande são as 
mais frequentemente observadas. São sensações de 
ardor, de queimadura, de picadas que levam os 
doentes a coçar, machucar, apertar sua glande, 
trazendo nas creanças a provocação para a mas- 
turbação e para todos os doentes um estado de 
congestão e de irritação que pode determinar um 
augmento considerável cia glande, um alongamento 
do prepucio e mesmo uma hypertrophia da verga. 
Nas creanças, nas irradiações para o anus, as Affecção Calculosa Vesical 
23 
ulcerações não são raras, produzidas pelos proprios 
doentinhos que, para satisfazer o prurido que os 
afflige e procurando elevar o baixo-fundo da bexiga 
para diminuir a sensação de peso sobre o perineo, 
muitas vezes trazem constantemente os dedos intro- 
duzidos no anus. 
Numa observação recente do Dr. Barata 
Ribeiro, era tal o estado de deformação do anus 
por fendas largas e fundas, rubras e sangrentas, 
que o erudito professor acreditou á primeira vista 
que se tratasse de um infeliz cuja degradação social 
tivesse arrastado á pederastia passiva; o anus era 
caracterisadamente infundibuliforme e, até onde 
se podia ver, descobria-se a mucosa irritada, 
tumefacta, congestionada, apresentando aqui e alí 
ulcerações mais ou menos fundas, redondas, umas 
ovalares, outras longitudinaes e profundas, verda- 
deiras fendas que vinham desde o bordo da abertura 
perineal. 
Essas, dores são hoje explicadas não mais pela 
pressão do calculo sobre a mucosa vesical, como 
se acreditou antigamente, mas pelas contracções 
irregulares e violentas da bexiga inflammacla sobre 
o corpo estranho; e tanto parece verdade que se 
observam principalmente nas creanças enos moços, 
n’essas idades a camada muscular se hypertro- 
phiando facilmente, emquanto que nos velhos as 
paredes vesicaes adelgaçadas não são mais susce- 
ptiveis de reacção. 
Em regra geral as dores calculosas vesicaes 24 
Pedro Amorim 
não se manifestam quando os doentes guardam o 
decúbito horisontal, dizendo Guyon que ellesá noute 
estão curados. 
As dores provocadas não faltam nunca e se ma- 
nifestam tanto nos doentes que teem a bexiga sã 
como nos affectados de cystite. 
A marcha, o salto, a carreira, as viagens em 
troles, a cavallo, etc., etc., outras vezes a simples 
estação de pé ou assentada, são as causas provo- 
cadoras communs das manifestações dolorosas dos 
cálculos vesicaes. 
A oscillação dos navios produz o mesmo resul- 
tado ; mas de todos os vectores são as carruagens 
ligeiras os que dão choques mais dolorosos porque, 
ao passo que nos outros casos, pela posição do 
doente, o calculo oscilla lateralmente, n’estas os 
movimentos são antero-posteriores, atirando a 
pedra sobre a mucosa do collo, parte mais sensivel 
de todo o revestimento vesical. Muitas vezes essas 
dores adquirem intensidade tal que torna-se impos- 
sível a utilisação de taes vehiculos, os doentes pro- 
curando de preferencia as conducções pesadas e 
. demoradas. 
Os passeios de bond e as viagens em estradas de 
ferro são as melhores supportadas. 
Quando a bexiga contem uma certa quantidade 
de urina que impede de alguma sorte o contacto da 
mucosa com a pedra, esta perdendo, pela lei de 
Archimedes, parte de seu peso, as dores são mais 
attenuadas. E’ por esta razão que no fim da Affecção Calculosa Vesical 
25 
micção as dores se manifestam ou adquirem seu 
máximo de intensidade. 
Elias são ainda mais accentuadas tratando-se 
de creanças e adultos, a hypertrophia da próstata, 
commum nos velhos, defendendo o collo vesical do 
contacto com o corpo estranho. 
Modificações da urina—A hematúria é a modi- 
ficação principal da urina na lithiase vesical; e 
mesmo assim, não fossem as circumstancias espe- 
ciaes que a determinam, seria por si só de medíocre 
importância para o diagnostico de calculo vesical. 
Com effeito, não sendo nunca espontânea, ella 
se manifesta após uma queda, uma carreira, um 
exercício, emfim, fatigante qualquer e traduz os 
traumatismos que o calculo produziu na mucosa 
vesical. A hemorrhagia pára desde que o doente 
fique em repouso e só se reproduzirá sob as 
mesmas condições que a determinaram na primeira 
vez. 
O sangue derramado é francamente vermelho, 
intimamente misturado á urina ou mesmo puro. 
As sensações dolorosas faltam muitas vezes em 
absoluto e os doentes ficam surprehendidos de ver 
sangue em sua urina sem atinar com as causas de 
tal hemorrhagia. 
A composição chimica da urina não soffre 
alteração. O pús, os depositos viscosos são indícios 
de uma cystite concomitante, primitiva ou secun- 
daria. 26 
Pedro Arnorim 
A verificação da existência de areias, graviers, 
durante a micção, traduz a predisposição do 
doente para a affecção calculosa, mas de fórma 
alguma indica presença de calculo na bexiga. E’ 
um phenomeno importante a buscar entre os 
commemorativos do doente. 
Perturbações da micção—A pollakiuria é um 
phenomeno frequente nos calculosos, accen- 
tuando-se ainda mais com os exercícios. 
Áo passo que nos prostaticos ella manifesta- 
se á noute desapparecendo durante o dia, nos 
lithiasicos dá-se exactamente o inverso. 
Um signal que tinha para certos pathologistas 
um valor pathognostico era a interrupção brusca 
do jacto no correr da micção. 
Tem valor nas creanças e nos adultos. 
Dependendo de causas especiaes como sejam a 
pequenhez e mobilidade do calculo, para, durante 
a micção, poder vir collocar-se no orifício vesical 
afrolhando-o, elle fica numa relatividade despresti- 
giosa. Alem disso é necessário que o calculo ache-se 
numa posição em declive, manifestando-se quando 
o doente está de pé e desapparecendo quando 
deitado. Si a próstata está hypertrophiada, defende 
o collo do contacto com o calculo e então, nem 
mesmo o doente urinando de pé, o facto tem 
verificação. 
A duração, o volume, o gráo de projecção, a Affecção Calculosci Vesical 
27 
forma do jacto de urina não têm algum valor 
semei ologico. 
A retenção é excepcional; produz-se nas mesmas 
condições que determinam a parada brusca do 
jacto e significa que o calculo se acha encravado 
no orifício vesical ou na urethra. Mais raramente 
ainda ,ella se produz determinada por um espasmo 
reflexo da região membranosa. 
<z> 
A incontinência se faz por um mecanismo ana- 
logo; observa-se quando um calculo irregular que 
está obturando o collo deixa passar um pouco 
de urina. 
No segundo grupo de symptomas nos occu- 
paremos do toque, rectal no homem e vaginal na 
mulher, e da exploração intra-vesical ou directa. 
Exploração indirccta — O toque rectal como o 
vaginal têm um valor diminuto no diagnostico de 
calculo, já por sua restricta esphera de acção, já 
porque nr s fornecem conhecimentos muito limi- 
tados. 
O primeiro somente dá-nos esclarecimentos tra- 
tando-se de creanças ou de individuos emmagre- 
cidos. N’estes últimos explora-se com a polpa do 
dedo indicador o cul-de-sac vesical e, imprimindo 
um choque brusco que levante a pedra, sente-se 
sua queda. 
Na mulher o toque vaginal permitte com grande 
facilidade diagnosticarmos a existência de calculo 
vesical. Mas, ambos não nos esclarecem quando 28 
Pedro Amorim 
queremos conhecer o volume, a forma ou os ca- 
racteres das concreções que a bexiga hos- 
peda. 
Nas creanças devemos recorrer ao toque rectal 
pela difficuldade de praticar-se o catheterismo sem 
chloroformisâção. Mesmo assim esse processo é 
muitas vezes negativo. 
Guyon dá muito valor ao toque vaginal porque 
nas mulheres o catheterismo vesical, quando é ne- 
gativo, não nos garante a não existência de pedra, 
em virtude da grande capacidade da bexiga e da 
depressibilidade de suas paredes. 
A palpação hypogastrica que poderiamos fazer 
combinadamente com o toque só dará resultado no 
caso de um calculo volumoso. 
Exploração directa — A exploração intravesical é 
o processo que mais seguros esclarecimentos nos 
fornece, porém, infelizmente nem sempre nos é 
permittido delle lançar mão. 
E’ contraindicada em absoluto desde que o doente 
apresente febre ou outra qualquer manifestação da 
intoxicação urinosa.Exige repouso da parte do pa- 
ciente, si este fez uma pequena viagem ou mesmo 
si volta de suas occupações diarias. E, si elle está 
atacado pelas dores afflictivas da cystite, é impos- 
sivel a exploração sem o auxilio da anesthesia.Emfim, 
é uma verdadeira operação cirúrgica com todo o 
seu cortejo de cuidados e requerendo do medico 
certa habilidade. Affecção Calculosa Vesical 
29 
Para a anesthesia, indispensável aos indivíduos 
atacados pela cystite, como ás creanças e aos 
adultos muito impressionáveis, tem sido aconse- 
lhado o emprego local da cocaina. Ella diminue 
effectivamente as çontracções da urethra, do collo 
e do proprio corpo da bexiga durante a exploração. 
Porém, pondo de parte mesmo as idiosyncrasias, 
ella é inefficaz nos casos de cystite. Em regra geral 
é preferível a anesthesia geral. 
O arsenal cirúrgico, as precauções preliminares, 
a posição do doente são as do catheterismo em 
geral com as pequeninas modificações que a intel- 
ligencia do operador poderá de occasião adoptar. 
As sondas de gomma, rectas ou curvas, que em 
caso de necessidade podemos empregar com algum 
proveito não são comtudo as preferíveis. Os instru- 
mentos exploradores da bexiga devem ser me- 
tallicos. 
O doente em decúbito dorsal, nadegas levan- 
tadas por um travesseiro pouco alto. Alguns práticos 
aconselham fazer previamente uma injecção vesical, 
outros acham-n’a inútil e lembram que a bexiga con- 
tendo pequena quantidade de liquido expõe menos 
que o calculo nos passe despercebido. Havendo 
conveniência, poder-se-ha evacuara urinae injectar 
um pouco de uma solução boricada. 
Alguns auctores dão grande importância ás ma- 
nobras preparatórias, isto é, á introducção diaria ou 
pouco espaçada de velas cónicas olivares de dia- 
metro progressivamente crescente. Tem por obje- 30 
Pedro Amorim 
ctivo dilatar a urethra e principalmente habituar o 
doente ao contacto dos instrumentos. 
Nos casos de estreitamentos parecem lógicas taes 
precauções; mas, quando elles não existem, a dila- 
tação é inútil e nos arriscamos ás irritações ou 
mesmo infecções que mais prejudicariam o doente 
e retardariam a intervenção. 
Eis a technica da operação: Introduzido o 
explorador cheio, de pequena curvadura (de prefe- 
rencia á sonda exploradora canaliculada), o instru- 
mento é dirigido para atraz até o encontro da parede 
posterior da bexiga, cleslisando sobre a mucosa. 
Recomeça-se do outro lado a mesma manobra. Si 
nada encontrou-se, volta-se o instrumento, man- 
tendo-se em baixo a extremidade do bico de forma 
a explorar todo o baixo-fundo e a circumscrever o 
collo. Si é ainda negativa a pesquisa, percorre-se 
novamente a bexiga, mas imprimindo pequenos e 
rápidos movimentos que levantem e abaixem o bico 
da sonda de maneira a exercer uma percussão doce 
sobre as paredes vesicaes. O bico pode assim 
penetrar atraz de uma dobra da mucosa ou uma 
columna que escondesse um calculo ( Desnos). 
Si uma concreção existe na bexiga, uma sensação 
de attrito mais ou menos aspera denuncia-a e o 
cirurgião sente a resistência e um ruido de choque 
audivel mesmo á distancia e cuja tonalidade clara 
ou grave pode logo, como diz Thompson, escla- 
recer-nos sobre sua natureza uratica ou phos- 
phatica. Affecção Calculosa Vesical 
31 
Ha vantagens algumas vezes, para explorarmos 
uma bexiga calculosa, em proceder da seguinte 
maneira aconselhada pelo Dr. Edgard Chevalier : 
Introduz-se uma sonda de gomma e manda-se o 
doente ficar de pé; nada sentimos ao introduzil-a, 
mas, deixando correr a urina, o doente accusa dor; 
retira-se então a sonda lentamente e sente-se o 
attrito ao mesmo tempo que experimentamos alguma 
difificuldade em retirar a sonda, comprimida pelo 
calculo e a bexiga contrahidá: ha uma pedra. 
Também podemos apreciar pela percussão as 
dimensões do calculo: sendo reconhecida sua 
posição, vae-se com o bico do exploràdor alem 
de uma de suas extremidades e volta-se percu- 
tindo até encontrar o outro ponto terminal. 
Marcando-se na haste da sonda, ao nivel do meato 
um ponto, desde que sentiu-se o primeiro contacto, 
e vendo-se a distancia d’este áquelle em que deixa-se 
de perceber a pedra, tem-se calculado muito 
approximadamente sua extensão. 
Ainda pela percussão com a sonda podemos 
conhecer a unidade ou multiplicidade das con- 
creções vesicaes. 
Todos esses esclarecimentos, porem, nos são 
dados com muito mais precisão pelo lithotridor 
e particularmente pelo pequeno lithoclasto cons- 
truido por Collin especialmente para este fim. 
Convém no emtanto notar que essa precisão é mais 
theorica que pratica, pela irregularidade muito 
commum nos cálculos vesicaes, o afastamento dos 32 
Pedro A morim 
ramos do apparelho dando-nos a extensão do 
pequeno em vez do grande diâmetro: ha sempre 
incerteza (Guyon). 
Ordinariamente as pesquisas feitas pelos modos 
que temos indicado dão resultados os mais satis- 
factorios; ha casos, porem, em que os cálculos 
parece esconderem-se e então os meios simples 
ja não bastam. 
Uma das causas que subtrahem a concreção ás 
pesquisas intra-vesicaesé o pequeno volume do cal- 
culo e sua grande mobilidade. 
Para esses casos inventaram-se os apparelhos 
amplificadores, entre os quaes citemos o tubo 
acústico de Leroy d’Etiolles e o microphono, que 
Thompson empregou pela primeira vez. 
A complicação desses apparelhos e de seu em- 
prego e sobretudo sua infidelidade que no ultimo 
chega a ponto de ás vezes dar-nos um ruido, simu- 
lando a presença de calculo, quando se percute a 
própria parede da bexiga, desprestigiaram taes 
inventos. 
E’ preferível íVessas condições a manobra que 
consiste em deprimir o baixo-fundo da bexiga com 
o lithoclasto aberto e imprimir bruscos movi- 
mentos á bacia de maneira a fazer cahir entre os 
ramos do mesmo o calculo suspeito (Guyon). 
A próstata hypertrophiada, cobrindo o baixo- 
fundo da bexiga e augmentando o declive, pode 
subtrahir o calculo ao explorador que então pa.s- Affecção Calculosa Xesical 
33 
sará acima delle. Mas, levantando-se as nadegas 
do doente e mergulhando no baixo-fundo da bexiga 
o bico da sonda, só muito raramente deixar-se-ha 
de perceber a pedra. 
Para os casos de cálculos encastoados e enkystados, 
felizmente raríssimos na pratica, será o exame pelos 
raios X, pensamos nós, o melhor e o mais seguro 
de todos. Uma vez a sonda encontrando sempre, 
em cada exploração e no mesmo logar, alguma 
cousa que se suspeita ser um calculo, o doente 
apresentando os symptomas attenuados d’esta 
affecção, a radioscopia e a radiographiadar-nos-hão 
sempre uma certesa absoluta. 
As deformações passageiras da bexiga produ- 
zidas pelas contracções irregulares de suas paredes 
que, envolvendo a pedra, subtrahem-n’aao contacto 
do explorador, exigem da parte do cirurgião extrema 
doçura em suas manobras e o emprego dos anes- 
thesicos (Pousson). A exploração deve ser feita 
com a bexiga vasia ou com pouco liquido, pois 
as injecções iriam augmentar as contracções da 
viscera e o nosso embaraço. 
A marcha da affecção calculosa. essencialmente 
irregular, depende muitas vezes do estado anterior 
da bexiga e da naturesa da massa. 34 
Pedro A morim 
Podendo em alguns indivíduos passar até annos 
completamente despercebida, não prejudicando os 
hábitos do doente que pode entregar-se a suas 
occupações ordinárias, em outros ella assume logo 
em seu começo proporções assustadoras. 
Não só os symptomas peculiares á lithiase vesical 
(dores, hematúrias) tomam de momento uma tal 
intensidade que tornam grave a moléstia, como 
também as complicações que podem sobrevir põem 
em grande risco a vida do doente. 
E’ impossível fixar, mesmo approximadamènte, a 
duração da affecção. 
Descurada, ella acaba quasi sempre por matar o 
padecente, e é, em regra geral, pela intoxicação 
urinosa aguda ou chronica; mas ha casos de cura 
fóra de toda intervenção medica ou cirúrgica. 
A expulsão espontânea do calculo é rara; no 
emtanto pode fazer-se pelas vias naturaes ou por 
fistulas perineaes consecutivas a operações de 
talha ou um abcesso na espessura do perineo. 
As complicações que aggravam aaffecção calcu- 
losa vesical são cie ordem local ou geral. 
Às primeiras comprehendem a cystite calculosa,. 
a perfuração da bexiga e o encaixameuto do calculo 
no collo; as segundas, todos os accidentes da 
intoxicação urinosa. Affecção Calculosa Vesical 
35 
Cystite calculosa — Dois casos distinctos se nos 
apresentam em se tratando d’esta complicação: a 
cystite primitiva, que preexiste á pedra, é seu factor 
determinante ou pelo menos preside a seu cresci- 
mento; e a cystite consecutiva, unica que pode ser 
considerada uma complicação propriamente dita. 
A inflammação da viscera não é uma conse- 
quência fatal da presença de um calculo na bexiga; 
ella falta mesmo na maioria dos casos, dil-o 
Guyon. 
A cystite primitiva, q.uasi sempre chronica, como 
nos prostaticos é acompanhada de estagnação de 
urina. Então, um calculo que se tenha formado no 
bassinette cahindo na bexiga inflammada recobre-se 
de depositos phosphaticos. Esta concreção secun- 
daria fica constituída não só por saes d’esta 
naturesa, mas ainda por outras substancias que a 
phlegmasia da viscera pode fornecer, como muco- 
pús, que serve muitas vezes de núcleo a taes 
massas. Sob a influencia da decomposição ammo- 
niacal os phosphatos se depositam em torno 
d’elle. 
As alternativas na intensidade da cystite dão 
logar á distineção das camadas e á estratificação 
que se nota no córte d’essas massas. 
A cystite consecutiva tem no calculo um elemento 
predísponente pela irritação que elle produz; alem 
disso a hyperernia permanente da bexiga pela 
presença de um corpo estranho e tudo ainda 
augmentado por um resfriamento, os traumatismos 36 
Pedro Amorim 
que o calculo determina na bexiga pelos abalos de 
uma carreira, os excessos de toda ordem, fazem 
imminente a cystite que espera apenas o agente 
infectuoso para manifestar-se. 
O rim e a urethra são as portas de entrada 
e os instrumentos exploradores os vectores ordi- 
nários de taes elementos, quando a asepsia devida 
não garantiu o doente de tão nocivos invasores. 
Quer seja primitiva ou secundaria, a cystite dos 
calculosos traduz-se pelos symptomas habituaes a 
esta inflammação com a caracteristica de que todas 
as causas que determinam dores nesses doentes os 
exasperam; o menor movimento produz um soffri- 
mento atroz e se acompanha de esforços violentos 
durante a micção. A principio esses symptomas se 
manifestam por crises geralmente curtas, mas 
depois tornam-se continuas e adquirem uma inten- 
sidade extrema (Desnos). 
Os movimentos ou simplesmente as contracções 
vesicaes provocam hematúrias, principalmente nas 
cystites antigas onde ellas parecem então espon- 
tâneas. 
As urinas são francamente ammoniacaes. 
Nas creanças, o illustrado professor Dr. Barata 
Ribeiro dá muito valor a um signal que tem 
observado frequente nesta complicação: a attitude 
viciosa do tronco. Nas observações que elle fez 
sciente a Academia Nacional de Medicina insiste 
sobre isto. Affecção Ccilculosa Vesiccd 
37 
Na ultima, o doente para andar curvava o tronco 
para a frente, propulsando a bexiga para atraz, ao 
passo que com os braços ao longo do corpo fazia 
movimentos desencontrados de vae-vem, como se 
quizesse manter o equilíbrio. 
Perfuração da bexiga—Consequência de ulce- 
ração causada pelo calculo, a perfuração da bexiga 
faz-sd de preferencia na parede posterior. 
Chopplain refere 29 casos de terminação fatal. 
A peritonite é o resultado commum, mas, nas 
mulheres não raro o calculo elimina-se pela vagina 
dando logar á fistula vesico-vaginal, com resultado 
vantajoso. 
Lawers, revendo a literatura, achou quatro 
casos nos quaes o calculo perfurou a parede 
anterior da bexiga, resultando um abcesso do 
espaço de Retzius e fistula urinaria da parede 
abdominal. 
O auctor citado dá-nos a observação que tran- 
screvemos: Trata-se de um rapaz de 19 annos com 
depauperamento physico e mental. 
Pelo exame encontrou uma fistula urinaria da 
parede abd ominal, situada na linha mediana a cerca 
de cinco dedos acima da symphyse pubiana. Um 
catheter de metal foi introduzido pela urethra e 
penetrando na bexiga foi de encontro a um grande 
calculo fixo e occupando todo o orgão. O doente 
referiu que sua moléstia começara por um abcesso 
na região hypogastrica que abriu espontaneamente 38 
Pedro Amo rim 
e que, depois de prolongada suppuração, trans- 
formou-se em uma fistula urinaria. 
Não ha duvida que a causa d’esta fistula achava- 
se no calculo que ulcerou a parede anterior da 
bexiga por onde passou a urina que determinou o 
abcesso prevesical aberto espontaneamente e a 
fistula consecutiva. 
Decidida a operação, foi o calculo retirado pela 
via hypogastríca. 
A bexiga foi previamente irrigada com uma 
solução de acido borico e um catheter metallico 
foi introduzido na bexiga pela urethra, entre o 
calculo e a parede vesical anterior, e mantido por 
um assistente exactamente na linha mediana. 
Uma compressa esterilisada fechava oorificio da 
fistula e a parede abdominal ficou o mais aseptica 
possível. 
Após a incisão de Korcher verificou-se que a 
infecção havia destruído o espaço prevesical e o 
tecido da cavidade de Retzius transformara-se em 
tecido fibroso. 
Abrindo-se a cavidade peritoneal achou-se que 
havia adherencias com a parede posterior da bexiga, 
assim como de alguma porção de epiploon. Incisou- 
se a parede posterior da bexiga na linha mediana e 
foi então extrahido um grande calculo phosphatico 
pesando quarenta grammas. 
A ferida da bexiga foi fechada completamente, 
bem como o peritoneo e a parede abdominal, ex- 
cepto na parte inferior por onde se fez a drenagem. Ajfecção Calculosa Vesical 
39 
O paciente restabeleceu-se. 
Em quatro casos idênticos que Chopplain re- 
lata, houve tres mortes. 
Pensa Lawers que a intervenção cirúrgica pre- 
coce na grande maioria dos casos deve ser seguida 
de successo. 
Logo que apparece inflammação, deve-se drenar 
o espaço de Retzius e retirar o calculo, si for 
possível. 
Quando de pequeno tamanho, pode ser tirado 
mesmo pelo trajecto da fistula. 
Encaixamento do calculo no collo — Não 
dando-se nunca com uma próstata bem desenvol- 
vida ou hypertrophiada, este accidente se traduz 
por uma retenção mais ou menos notável, porem 
raramente absoluta; a urina’ se elimina por gottas 
e accidentes urinosos e hematúrias se produzem 
quer espontaneamente, quer consecutivamente 
a explorações. 
Um prolongamento urethral de calculo vesical 
pode ser tomado por um encaixamento, mas então 
a incontinência é a manifestação ordinaria. 
A hypertrophia da próstata, concomitante, mais 
raramente um espasmo da região membranosa, 
são as causas communs da retenção completa. 
Intoxicação urinosa — A repercussão da 
affecção calculosa vesical sobre o systema nervoso 
traduz-se por inappetencia, insomnia, um estado 40 
Pedro Amorim 
de inquietação que podem levar o doente a um 
abatimento notável. 
Afora estas manifestações que explicam-se por 
perturbações puramente nervosas, todas as com- 
plicações geraes prendem-se a uma causa unica: 
a intoxicação urinosa. 
O envenenamento pode resultar das lesões da 
bexiga e de suas perturbações funccionaes, da 
retenção em particular; ou, o que é mais frequente, 
das lesões asepticas ou sépticas dos ureterios, 
dos bassinettes e dos rins, commummente de uma 
pyelo-nephrite. 
Esta, secundaria e ascendente, não se mostra 
indifferentemente em todas as formas; quando a 
bexiga é nova e musculosa, cujo funccionamento é 
assegurado máo grado as lesões que apresenta, o 
doente pode resistir muito tempo, pois os rins estão 
protegidos. Mas, si a bexiga deixa distender-se, 
não desempenhando mais suasfuncções sufficiente- 
mente, a evacuação sendo imperfeita, a phlegmasia 
invade os ureterios e os bassinettes; a propagação é 
tanto mais grave quanto as lesões primitivas forem 
maisaccentuadas; eo prognostico torna-se dos mais 
sérios nos prostaticos cujo apparelho urinário todo 
é atacado de sclerose (Desnos). 
Os symptomas habituaes da intoxicação são 
uma seccura e um estado saburrhal da lingua, 
vomitos, dyspepsia, diarrhéa, para o lado do appa- 
relho digestivo; embaraço respiratório, dyspnéa, 
irregularidade do pulso; delirio ou apathia das Affecção Calculosa Vesical 
41 
faculdades cerebraes, e principalmente accessos 
febris irregulares em suaapparição e sua marcha. 
Podendo apresentar-se espontânea e inespera- 
damente, são de ordinário determinados por uma 
exploração intempestiva ou por excesso de fadiga. 
Tendo-se em vista o que dissemos no quadro 
symptomatologico da entidade mórbida sobre que 
dissertamos, não é difficil, na grande maioria dos 
casos, o diagnostico. 
Na symptomatologia funccional destaca-se, 
como um signal de inestimável valor para o dia- 
gnostico da affecção calculosa vesical, a hematúria 
que, nesta moléstia, manifesta-se de maneira 
especial. 
Ella distingue-se da hematúria nos neoplasmas 
vesicaes por não ter a abundancia e a espontanei- 
dade d’esta; da hematúria tuberculosa e da que 
a cystite blennorrhagica determina, porque n’estes 
estados pathologicos é no fim da micção que o 
sangue corre com maior abundancia; nos prosta- 
ticos, finalmente, apparece em circumstancias de- 
terminadas e determinadas já foram por nós no 
paragrapho competente as condições efficientes 
da hematúria nos cálculos vesicaes. 
As dores, evidentemente influenciadas pela 42 
Pedro Amorim 
marcha, pelos abalos physicos, são outro auxiliar 
poderoso para firmar o diagnostico; e, si em certos 
casos de prostato-cystite tuberculosa as dores são 
também exageradas pelo movimento, tem-se como 
caracter differencial sua persistência á noute e á 
noute os calculosos estão curados, repetindo a 
phrase do mestre da especialidade 
Difficuldades se nos antolham algumas vezes no 
diagnostico differencial de um calculo e de um 
corpo estranho. Os commemorativos do doente e as 
sensações anormaes que fornece o contacto muito 
nos auxiliam. Mas ha sempre a presumpção de 
dissimulação por parte dos doentes e só ás vezes 
uma localisação insólita nos encaminha para a 
verdade. 
Firmado o diagnostico geral de calculo vesical, 
já vimos os meios de conhecer-se a consistência, 
volume e sécle do mesmo ou dos mesmos, e do es- 
tado da bexiga. 
Passamos, jportanto, ao prognostico. 
Não ha duvida que os progressos recentes da 
Therapeutica e sobretudo da Cirurgia, diminuíram 
grandemente a percentagem dos casos fataes; mas, 
infelizmente, serio continua ainda a ser o prognos- 
tico d’esta affecção. Affecção Calculosa \esical 
43 
Depende em grande parte da consistência, vo- 
lume e natureza das pedras. 
Elle é essencialmente subordinado ao gráo de 
alteração das vias urinarias superiores (Desnos). 
A cura radical da moléstia é ainda um problema 
que tem o seu x na etio-pathogenia. CAPITULO III 
Tratamento 
Uma divisão geral se nos apresenta em se 
cuidando do tratamento da affecção calculosa vesi- 
cal: de uma parte o tratamento preventivo, essencial- 
mente medico, tendo por mira oppôr-se, na medida 
do possível, á lithiase vesical; de outro lado, o 
tratamento curativo que, pondo a parte o emprego 
dos dissolventes e dos lithontripticos, duvidoso, é do 
dominio cirúrgico exclusivo. 
Tratamento medico—Modificar o estado 
geral do doente, si a pedra é de origem consti- 
tucional ou diathesica; curar as alterações locaes 
si a affecção é de origem local ou symptomatica; 
eis o fim d’esse tratamento. Elle differe, segundo a 
lithiase que se pretende combater é urica, oxalica 
ou phosphatica. 
Lithiase urica—Duas indicações a preencher 
salientam-se logicamente: evitar que penetrem no 
organismo materiaes que concorram para a pro- 
ducçãodo acido urico ; favorecer sua eliminação. 
Sem proscrever em absoluto a carne e outras 46 
Pedro Aniorim 
substancias ricas em acido urico, devemos no 
emtanto aconselhar muita moderação em seu uso e 
melhor ainda a preferencia das carnes brancas, 
ovos, vegetaes, etc. Os legumes, os fructos que, 
pelas experiencias de Garrod, transformam os 
uratos em hippuratos muito solúveis, são particular- 
mente indicados; fazem excepção os vegetaes 
ácidos (tomates, etc.), que, por conterem acido 
oxalico, augmentam as proporções de acido urico 
e facilitam a formação dos oxalatos, coincidindo 
muitas vezes com os uratos. 
As bebidas fortemente alcoolisadas são de prohi- 
bição rigorosa; não ha inconveniente no uso mode- 
rado de bebidas fermentadas taes como a cerveja, 
os vinhos de Champagne, do Rheno, de Bordeaux, 
a cidra, mais ou menos diuréticas. 
As aguas fracamente mineralisadas teem uma 
acção efhcaz, consequência de seu poder dissol- 
vente. 
Activar as trocas nutritivas, provocar por todos 
os meios a eliminação do acido urico, constitue 
a segunda indicação. 
Os exercicios ao ar livre, a massagem, os banhos, 
a electricidade estatica, teem uma importância 
capital n’este fito. 
Na lista dos medicamentos que possuem a pro- 
priedade de favorecer a eliminação do acido urico, 
ao lado dos saes de sodio, base preferida na medi- 
cação alcalina, e do carbonato e citrato de lithina, 
diuréticos activos, collocam-se a piperazina e o Affecção Calculosa Vesical 
47 
lycetol que teem provado bem em experiencias 
recentes. , 
Tem-se também recommendado a administração 
da uréa na dose de quinze grammas, associada a 
dois grammas de carbonato de ammonio com o 
fim de obter-se a formação de um urato de uréa 
solúvel. 
Lithiase oxalica — As medidas aconselhadas 
acima poderiam ser repetidas aqui sem grande 
modificação. 
Em primeiro logar evitar todas as substancias que 
possam fornecer grande quantidade de acido 
oxalico. 
Esbach organisou um quadro dos alimentos 
habituaes na ordem seguinte, começando pelos mais 
ricos em oxalatos: chá, cacáo, café, azeda (planta), 
rhuibarbo, espinafres, tomates, feijões verdes. 
Muitas vezes asdyspepsias favorecem a oxaluria; 
torna-se preciso combater esse estado, como os que 
possam favorecel-a. 
Não se deve proscrever os alimentos que, 
mesmo Contendo acido oxalico, sejam de facil 
digestão. 
Os alcalinos são aconselhados. 
Favorecer a nutrição pelos exercícios, fricções, 
hydrotherapia, etc. 
Lithiase phosphatica—Contra-indica a adminis- 
tração dos alcalinos, que alcalinisando a urina, 48 
Pedro Amorim 
favorecem a precipitação dos phosphatos e car- 
bonatos terrosos. 
Quanto aos cálculos secundários, comoelles estão 
sempre em relação com uma inflammação vesical 
permittindo a transformação ammoniacal das urinas 
(Guiard), ensaiar-se-ha prevenil-os pelas injecções 
de nitrato de prata (Guyon). 
Dissolventes e lithontripticos — Não nos de- 
teremos no emprego dos dissolventes porque não se 
conhece ainda, apesar de esforços scientificos feitos 
n’esse sentido, uma substancia capaz de des- 
aggregar as concreções vesicaes, cujo emprego 
seja exequível na pratica. 
Yvon pretende ter obtido bons resultados pela 
electrolyse, in vitro. 
Tratamento cirúrgico — Dois methodos de 
tratamento são applicados em nossa epocha: um 
tem por objectivo a evacuação pelas vias naturaes, 
o outro, por vias artificiaes. 
O primeiro é a lithotricia ou litholapaxia. 
O segundo é a talha ou cystolithotomia 
Cada uma d’estas operações tem suas, indicações 
e não podem ser submettidas a um parallelo. 
Em igualdade de circumstancias a lithotricia é a 
operação de escolha. 
Preferencia de methodo, contra-indicações opera- 
tórias— As modificações e transformações por que 
tem passado a lithotricia, a rapidez da cura, a Affecção Caleulosa Vesical 
49 
benignidade dos accidentes consecutivos fizeram 
d’esta operação o tratamento preferido dos cálculos 
vesicaes na grande maioria dos casos, legando á 
talha o titulo medíocre de operação de necessidade. 
Pode-se dizer com Bouilly que a talha vive das 
contra-indicações da lithotricia. 
Infelizmente a difficuldade de execução d’esta 
operação, exigindo da parte do cirurgião não só a 
calma e o sangue-frio indispensáveis em toda inter- 
venção cirúrgica, mas ainda uma habilidade toda 
especial, justifica a proposição em voga na 
Allemanha, que a lithotricia é operação de artistas, 
significando que não está ao alcance de todos. 
Vejamos ascircumstanciasque nos fazem preferir 
uma á outra. D’estas, umas são relativas ao indi- 
víduo (sexo, constituição, idade, estado geral); 
outras ao estado dos orgãos urinários ( nephrite, 
pyelonephrite, estreitamentos"Sa urethra, hypertro- 
phia da próstata, tumor da bexiga, cystite); outras 
á própria pedra (adherencia, encastoamento, enkys- 
tamento, volume e consistência). 
a) Idade — A lithotricia só é contra-indicada na 
infancia, em vista do pequeno calibre do canal ure- 
thral e da duresa frequente das concreções (oxalicas). 
Na opinião de Thompson, Harrisson, Pousson, 
a talha superpubiana deve ser preferida. 
A velhice não contra-indica a lithotricia. 50 
Pedro Amorim 
b) Sexo— A maioria d®s especialistas pensa que 
ainda aqui, qualquer que seja o sexo, a preferen- 
cia cabe á litholapaxia, quando por uma operação 
ainda mais simples—a dilatação do canal, não 
conseguirmos a extracção do calculo na mulher. 
Nos casos difficeis, nos cálculos volumosos, a 
talha hypogastrica deve ter preferencia sobre a 
talha vesico-vaginal. 
c) Constituição, estado geral—Quando o orga- 
nismo está depauperado, enfraquecido não só pela 
affecção calculosa mas ainda por uma moléstia 
grave como o cancro ou a tuberculose, não de- 
vemos tentar uma intervenção, sempre arriscada 
e muitas vezes fatal. Porem, si um symptoma 
grave põe em risco a vida do doente a intervenção 
é o recurso obrigado, e a lithotricia rapida é 
menos perigosa que a talha. 
A febre, longe de ser um embaraço á intervenção, 
é uma indicação. 
Nos casos de alterações profundas da mucosa 
vesical, a talha offerece mais garantias que a li- 
thotricia e é, neste caso, o methodo de escolha. 
d) Nephrite e pyelonephrite — Diante de mani- 
festações d’esta natureza, na intervenção para o 
tratamento dos cálculos vesicaes, a preferencia 
é ditada de accordo com a pericia do cirurgião. Si 
este confia em sua habilidade, a lithotricia em 
uma sessão unica pode ser indicada. Mas, si va- 
cillação existe, a talha offerece maior segurança. Affecção Calculosa \esical 
51 
Tal é a opinião de Pousson. 
c) Estreitamentos da urethra— Si é possível com 
a dilatação previa ou mesmo com a urethrotomia 
a passagem do lithotridor, não ha inconveniente na 
operação por este meio. Porem nos casos de hy- 
peresthesia do canal urethral, callosidades, he- 
morrhagias fáceis, tem a cystolithotomia vanta- 
gens incontestes. 
f) Hypertrophia dapfostata — Somente no caso 
de desenvolvimento grande da glandula com de- 
formação do canal a ponto de ser impossível ou 
difficilimo a passagem dos instrumentos, tem de 
ser a lithotricia abandonada. 
g) Tumores da bexiga— Não ha excepção; 
sempre a talha. 
A evacuação difficil, os perigos de hemorrhagia 
grave que a aspiração pode provocar, fazem dos 
neoplasmas vesicães uma contra-indicação posi- 
tiva da litholapaxia. i 
h) Cystite — Não impede que se pratique o 
methodo de escolha. Si a dor é exagerada não 
cedendo ao emprego dos anesthesicos, exige 
melhor execução e a eliminação completa dos 
fragmentos. 
i) Calados adherentes, encastoados ou enkystados 
— A cystolithotomia tem nestes casos uma de 
suas mais positivas indicações. 52 
Pedro Amorirn 
j) Volume e consistência — A lithotricia deve 
sempre ser tentada. 
Nos casos de pedras volumosas ou muito resis- 
tentes tem preferencia a talha, pela impossibili- 
dade de executar-se a outra operação. 
Regra geral, alem de quatro centimetros, que- 
bramento e evacuação de um calculo representam 
uma operação laboriosa. 
Lithotricia — A lithotricia, litholapaxia de 
Bigelow, é uma operação que tem por fim a 
fragmentação dos cálculos na própria bexiga por 
intermédio das vias naturaes e, seguidamente, a 
evacuação de seus destroços pela aspiração. 
Não nos demoraremos em historiar este meio 
de intervenção, embora curiosissima, cujos rudi- 
mentos vamos achar em antiquíssimas eras, até os 
últimos aperfeiçoamentos que lhe deram Thompson 
e Guyon. Não: sem delongas passamos á tech- 
nica. 
/ 
Manual operatorio. — Além do arsenal cirúrgico 
commum a toda operação, necessitamos dos instru- 
mentos especiaes seguintes: lithotridores, mar- 
tello de lithotricia, sondas evacuadoras, aspirador 
Guyon, sondas de gomma, seringas Guyon. So- 
lução boricada, solução de azotato de prata a 
1 por 1000, tépidas. 
Preparação do doente. — São os cuidados que 
reclamam todas as operações nas vias urinarias Affecção Calculosa Vesical 
53 
que devem ser escrupulosamente observados: re- 
pouso, purgativo na vespera da intervenção, qui- 
nina, salol ou outros medicamentos antiseptícos 
internamente. Lavagens antisepticas da bexiga 
nos dias que precedem a operação, si o reserva- 
tório urinário está infectado; no caso contrario 
e si é doloroso e irritável é preferível abstermo- 
nos de provocar maior intolerância á distensão 
(Pousson). 
O doente em decúbito dorsal n’uma mesa de 
operação ou no proprio leito, nadegas um pouco 
levantadas por um travesseiro, os membros in- 
feriores em flexão, ligeiramente afastados. 
A anesthesia pode ser feita pela chlorofor- 
misação ou pela rachicocainisação. 
Antisepsia cuidadosa dos orgãos genitaes exter- 
nos e suas visinhanças. Irrigação urethral e vesical 
de solução boricada. Pousson indica n’essas irri- 
gações a solução de nitrato de prata a 1 p. 500; 
ao passo que Chevalier aconselha não empregar 
nunca o nitrato de prata antes da fragmentação. 
Injectados na bexiga 100 a 150 grammas de 
agua boricada começa-se a operação, dividida em 
dois tempos: fragmentação da pedra, evacuação 
dos resíduos. 
Fragmentação do calculo (/? tempo). — A es- 
colha do lithotrídor depende do volume da con- 
creção e de sua consistência. 
Depois de convenientemente untado com vase- 54 
Pedro Amorim 
lina boricada, o instrumento é introduzido fechado 
na urethra, segundo as regras do catheterismo 
com instrumentos metallicos. 
Uma vez na bexiga o lithotridor deve ser con- 
servado sempre no plano mediano do corpo e 
nunca inclinado para direita ou para esquerda. 
O diâmetro cirúrgico da bexiga é o diâmetro 
transverso ( Guyon ); é no sentido deste dia- 
metro, pois, que o calculo deve ser buscado, 
apprehendido e fragmentado. 
Logo que a pedra é encontrada procura-se se- 
gural-a entre os ramos do instrumento. Evitar que 
alguma das dobras da mucosa venha insinuar-se 
entre os dentes do lithoclasto: eis o cuidado que 
deve ter o cirurgião n’esse momento. 
Para verificar-se que só a pedra está presa, 
aconselha-se imprimir ao instrumento um movi- 
mento de rotação que tem por fim trazer sua extre- 
midade para o centro da bexiga; si o movimento 
é livre, a bexiga não foi appirehendida. 
Segue-se então o esmagamento, primeiramente 
por pressão e, si o calculo resiste, percussão com 
o martello. 
Si ainda não dá resultado, a lithotricia tem de 
ceder logar á talha. 
Esmagada a pedra e os fragmentos triturados, 
está terminado o primeiro tempo, 
Escoamento dos resíduos (2? tempo) —Retira-se o 
lithoclasto que é substituido por uma sonda metal- Affecção Calculosa Vesical 
55 
lica de pequena curvatura, munida de mandarim; 
retira-se este e o liquido escôa-se, arrastando grande 
porção dos resíduos da concreção. 
Seguem-se lavagens da viscera por injecções 
repetidas até que o liquido não traga mais resíduos. 
Então tem logar a aspiração. 
Injecta-se solução boricada que distenda um 
pouco a bexiga e adapta-se á sonda o aspirador. 
A anesthesia deve então ser completa afim de 
que, com as manobras para uma boa aspiração, as 
paredes vesicaes não opponham uma resistência 
reflexa e a sonda, mobilisada a cada momento, possa 
percorrer todas as regiões da bexiga 
O operador, segurando com a mão a pera de bor- 
racha, imprime uma pressão brusca e energica. 
Afastando promptamenteos dedos, a pera dilata-se, 
uma corrente liquida da bexiga produz-se para o 
exterior, trazendo comsigo os restos calculosos. Aâr 
pressões sobre a pera devem ser espaçadas a dar 
tempo para que os resíduos venham cahir no fundo 
f 
do aspirador. 
Tal é, resumidamente, a lithotricia de Bigelow 
> , ■ 
modificada por Guyon. 
O doente deve ser transportado para seu leito 
convenientemente accommodado e aquecido e, si 
não ha vomitos, administram-se bebidas quentes e 
excitantes no caso de necessidade,ou simplesmente 
leite. 
Regra geral, não ha febre. 56 
Pedro Amorim 
No quarto ou quinto dia o doente pode levantar-se. 
Accidentes—A pericia operatória coadjuvada por 
uma rigorosa arítisepsia tornou-os absolutamente 
raros. 
Dentre os accidentes possíveis salientam-se a 
prostatite, a orchite, a cystite; esta, antigamente 
commum, tem quasi desapparecido, graças á anti- 
sepsia e ao aperfeiçoamento operatorio. O encrava- 
mento dos fragmentos é prevenido pela evacuação 
completa dos resíduos. 
A nephrite suppurativa é o unico accidente grave 
que perdura na lithotricia moderna; feJizmente é de 
extrema raridade. 
Escrevendo abreviadamente um capitulo de pa- 
thologia cirúrgica, abstemo-nos de descrever todos 
os processos de uma mesma operação; assim, n’esta, 
deixaremos a parte a lithotricia perineal. Na outra, 
a descripção unica será a da talha hypogastrica. 
Talha hypogastrica — A talha hypogastrica no 
tratamento da affecção calculosa vesical consiste 
em retirar-se a pedra por meio de uma incisão 
interessando a parede abdominal anterior e a pa- 
rede anterior da bexiga. 
Uma das vantagens desta operação é poder ser 
praticada sem necessidade de instrumentos espe- 
ciaes. 
Sempre que for possível, porem, é preferível 
operar com o arsenal cirúrgico aconselhado por Affecção Cale idosa Vesical 
57 
Petersen, que só tem de especial uma sonda me- 
tallica de grande curvatura com torneira, um balão 
de caontchouc de paredes espessas e resistentes com 
capacidade para 300 a 600 grammas, afastadores 
de Bazy, tubos de Guyon-Pererier (dois grossos 
tubos de caoutchouc ligados entre si). 
Observados rigorosamente todos os cuidados 
de antisepsia, o doente é collocado na mesa, com 
a bacia levantada e as espaduas baixas. 
A posição de Trendelenburg, tornando mais 
accessiveis as vísceras contidas na bacia, ao mesmo 
tempo que determina a queda das abdominaes 
sobre o diaphragma, facilita bem a operação. 
O operador começa por lavar a bexiga com 
solução boricada por meio da sonda de torneira ou 
por uma sonda de gomina ordinaria. 
Em seguida colloca o balão no recto, tendo o 
cuidado de não deixal-o dobrar-se sobre seu eixo o 
que impederia sua distensão completa. 
Injecta-se então na bexiga uma solução boricada 
a 4 p. 100, em quantidade que não force a bexiga 
(150 grammas, segundo Chevalier). Isto feito, 
enche-se o balão rectal com agua na temperatura 
do corpo. A’ medida que o liquido penetra no 
balão, a bexiga faz saliência no hypogastro. 
O cirurgião pode então começar a operação 
propriamente dita. 
Sobre a linha mediana, começando cerca de 9 58 
Pedro Amo-rim 
centímetros acima do pubis e terminando a 1 
centímetro abaixo de seu bordo superior (adiante 
do pubis, por conseguinte), faz-se uma incisão 
vertical interessando a pelle, tecido cellular subcu- 
tâneo até a aponevrose. Ha mais espessura de 
tecidos abaixo dò que para cima. 
Córta-se então com a ponta do bisturi a apone- 
vrose. Esta incisada exactamente na linha me- 
diana, chega-se facilmente ao interstício dos mús- 
culos rectos; si a incisão desvia-se alguma cousa, 
com a tentacanula ou com o bisturi procura- se o 
interstício muscular; em ambos os casos o tecido 
cellulo-adiposo (amarello-claro) que recobre a 
bexiga não tardará a mostrar-se. Está-se então no 
espaço prevesical; com uma pinça o cirurgião 
prende as fibras aponevroticas do faseia transvetsalis, 
incisa-as o mais perto possível do pubis e, introdu- 
zindo o index da mão esquerda n’essa abertura 
augmenta-a de baixo para cima dilacerando os te- 
cidos. D’essa maneira recalca com o dedo todo o 
tecido, cellular e com elle o cul-de-sac peritoneal 
(Guyon). A bexiga, de fórma globulosa, apparece 
então no fundo da ferida, lembrando o aspecto de 
uma cabeça de feto na vulva (Guyon). 
Antes de incisal-a convém irrigar a ferida com 
uma solução de sublimado (Desnos). 
Córta-se desembaraçadamente a parede vesical 
mergulhando o bisturi e dirigindo a incisão para o Agecção Calculo ta Vesical 
59 
pubis, evitando, porem, cuidadosamente, leval-a até 
o plexus venoso pericervical que poderia ser lesado- 
Feita a incisão vesical, introduz-se o index da mão 
esquerda no reservatório e, emquanto sustenta-o, 
o operador passa em cada um de seus lábios uma 
ansa de fio, quepermitte manter a abertura da bexiga 
e evitar o descollamento prevesical. 
Como a effusão sanguínea é insignificante, pode, 
sem apressar-se, proceder á extracção dos cálculos. 
Com o dedo procura reconhecer seu volume, 
numero, posição, e, isto feito, tem logar a extracção 
por meio de pinças. 
Póde-se, sem risco, quebrara pedra ou preencher 
as indicações que reclama um calculo encastoado. 
Muitas vezes, nas grandes massas, é preciso fazer 
a torsão, de maneira que a pedra apresente-se sob 
seu menor diâmetro na abertura vesical. 
Depois, com o dedopasseicíndo na bexiga, o cirur- 
gião assegura-se de que a víscera está perfeitamente 
desembaraçada e da integridade da mucosa. Com 
este fim Pousson aconselha illuminar a bexiga com 
lampada incandescente, que permitte não somente 
reconhecer lesões de cystite concomitante, como 
atacal-as directamente. 
A sutura total da bexiga é feita da seguinte fórma, 
segundo Albarran : Começa-se por fazer um pri- 
meiro plano de suturas com o catgut, guardando a 
distancia de 8 a 10 millimetros uma das outras. 60 
Pedro Amorim ' 
Mergulha-se a agulha a 3 millimetros para fora 
dos lábios da ferida e se a dirige obliquamente entre 
as túnicas vesicaes, fazendo-a sahir entre a muscu- 
losa e a mucosa. Si ha difficuldades, não ha incon- 
veniente em atravessar todas as túnicas inclusive 
a mucosa. 
Para cima desse plano se colloca um outro de 
reforço. Cada fio (seda) atravessa as camadas 
externas da bexiga sem tocar á mucosa. 
Uma vez dados os nós, elles occultam completa- 
mente o primeiro plano de suturas feitas com o 
catgute destinado a ser absorvido. Mesmo banhado 
pela urina, quando é absorvido, a reunião é já 
completa. 
A drenagem da bexiga é uma precaução prudente 
e vantajosa. Põe o orgão n’uin estado de repouso 
completo e assegura o effeito da sutura total. 
O melhor meio de drenar a bexiga é deixar uma 
sonda de permanência e a sonda de Pezzer é a 
melhor. 
A drenagem impede o accumulo de líquidos na 
cavidade de Retzius e é inteiramente inoffensiva, 
comtanto que seja aseptica. 
Em media, com vinte dias a cura é completa. PROPOSIÇÕES 
Tres sobre cada uma das cadeiras do curso 
J 
de sciencias medicas e cirúrgicas Corrigenda 
CHIMICA MEDICA 
I 
O oxalato de cálcio é um dos saes que entram 
mais commummente na composição dos cálculos ve- 
sicaes. HISTORIA NATURAL MEDICA 
I 
A bilharzia é um helmintho nematoide do genero 
filaria. 
II 
Ella é encontrada principalmente nas venulas da 
mucosa das vias urinarias. 
III 
Os ovos deste verme podem ser o núcleo de 
crystallisação do oxalato de cálcio e de outros saes 
da urina. 
CHIMICA MEDICA 
I 
De todos os saes inorgânicos é o oxalato de cálcio 
que mais commummente entra na composição dos 
cálculos vesicaes. 
II 
Elle existe no rhuibarbo e em grande numero de 
vegetaes. 
III 
Na administração prolongada do rhuibarbo como 
purgativo encontra-se oxalato de cálcio na urina. 
ANATOMIA DESCRIPTIVA 
I 
O collo da bexiga- é o ponto de communicação 
entre este orgão e a urethra. 64 
Pedro Amorim 
II 
Na mulher o collo é arredondado e sem depressão, 
devido á ausência da próstata que o deforma no 
homem. 
III 
Na mulher elle é situado um pouco mais baixo que 
no homem. 
HISTOLOGIA 
I 
Tres ordens de tecidos entram na formação das 
paredes vesicaes: membranoso, muscular e epi- 
thelial. 
II 
O tecido muscular que constitue a túnica media é 
variedade lisa. 
III 
As fibras musculares lisas formam, nesta viscera, 
tres planos: as do plano externo dirigem-se longitu- 
dinalmente; as da camada media são circulares; a 
camada interna é plexiforme, de feixes dirigidos 
verticalmente. 
PHYSIOLOGIA 
I 
Normalmente a sensibilidade da bexiga é quasi 
nulla. 
II 
Isto explica-nos como podem passar despercebidos 
por muito tempo ou mesmo por toda a vida, cálculos 
ou outros corpos estranhos neste orgao. 
III 
A distensão faz despertar a sensibilidade vesical. Proposições 
65 
BACTERIOLOGIA 
I 
O gonococcus é um germen anaerobio facultativo. 
II 
Sua Iocalisação especial é no canal urethral, quando 
a infecção blennorrhagica se manifesta. 
JII 
Na blennorrhagia aguda, elle permanece na super- 
fície da mucosa; chronica, abaixo da mucosa. 
MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA 
E ARTE DE FORMULAR 
I 
A medicação empregada no tratamento medico da 
affecção calculosa vesical é exclusivamente interna. 
II 
Quasi todos os medicamentos receitados nesse 
particular são sob a fórma de solução. 
III 
A grande maioria delles é de origem mineral. 
ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOG1CAS 
I 
O crescimento dos cálculos na bexiga se faz por 
superposições de camadas. 
II 
A rapidez do crescimento varia com a natureza dos 
c alculos 66 
Pedro Amorim 
III 
As concreções phosphaticas são de desenvolvimento 
rápido. 
PATHOLOGIA MEDICA 
I 
Os pulmões são a séde predilecta da tuberculose. 
II» 
A existência das tuberculoses locaes, sem lesões 
concomitantes dos pulmões, é hoje um facto incon- 
testável. 
III 
A bexiga é precisamente um dos orgãos onde a 
presença da tuberculisação localisada foi primeiro 
reconhecida (Bayle). 
PATHOLOGIA CIRÚRGICA 
I 
Náo existe cystite traumatica verdadeira. 
II 
Os traumatismos vesicaes se acompanham de 
cystite quando germens infectuosos invadem o 
orgao. 
III 
Com a cuidadosa antisepsia moderna fazem-se os 
mais importantes traumatismos operatorios sem 
nenhuma complicação phlegmasica. 
OPERAÇÕES E APPARELHOS 
I 
A talha hypogastrica pode ser effectuada por dois Proposições 
67 
processos: atalha hypogastrica longitudinal e a talha 
hypogastrica transversal de Trendelenburg . 
II 
Para a extracção dos cálculos vesicaes o primeiro 
tem sido sempre preferido. 
III 
A talha de Trendelenburg é preferivel quando se 
tem de agir sobre o trigono e o collo, emfim, sobre 
a porção retropubiana da bexiga. 
ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA 
I 
A bexiga é uma cavidade musculo-membranosa 
intermediária aos ureterios e á urethra. 
II 
Sua situação é variavel conforme a idade. 
III 
No adulto ella é situada na bacia, atraz da sym- 
physe pubiana, adiante do recto no homem, do utero 
e da vagina na mulher. No recem-nascido e nas 
creanças de tenra idade, em grande parte no ab- 
dómen. 
THERAPEUTICA 
I 
A mucosa vesical intacta náo tem poder de 
absorpcão. 
II 
A bexiga inflammada, ao contrario, cujo reves- 
timento cellular náo está integral em todos os pontos, 
absorve facil e rapidamente. 68 
Pedro Amorim 
III 
A Therapeutica não aproveita esta propriedade e a 
absorpção por este orgão é sempre accidental. 
OBSTETRÍCIA 
I 
A bexiga provém da porção intra-abdominal da 
allantoide. 
II . 
Somente no terceiro mez da gravidez a bexiga do 
embryão está constituida. 
III 
Durante toda a vida intra-uterina e parte da extra- 
uterina ella é abdominal. 
HYGIENE 
I 
A hygiene, com seus meios prophylacticos, muito 
nos garante contra a affecção calculosa. 
II 
A alimentação occupa entre elles um papel sa- 
liente. 
III 
E’, comtudo, indispensável a coadjuvação do ar 
e da luz. 
MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA 
I 
Num exame medico-legal, é muitas vezes difficil 
saber-se si um ferimento é simples ou compromette 
alguma viscera. Proposições 
69 
II 
Dessa condição depende quasi sempre a gravidade 
do prognostico. 
III 
Em se tratando de ferimentos da bexiga, só a exis- 
tência de derramen da urina poderá esclarecer o 
exame pericial. 
CLINICA PROPEDÊUTICA 
I 
O exame da urina é de incontestável valor se- 
meiologico. 
II 
Muitas vezes esse exame, só por só, nos esclarece 
nos transes de um diagnostico. 
III 
Tal o caso da diabetes assucarada. 
CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA 
I 
São as gommas as únicas e raras manifestações 
nephropathicas especificas. 
, - II 
Nos bassinettes e nos ureterios, não se encontrou 
ainda lesão de natureza syphilitica. 
III 
Entretanto, na mucosa vesical, tem-se observado 
cicatrizes, provavelmente consecutivas a ulcerações 
syphiliticas. 70 
Pedro Amorim 
CLINICA CIRÚRGICA (2* Cadeira) 
I 
Os instrumentos exploradores da bexiga devem 
ser metallicos. 
II 
As sondas e vellas de gomma, que somos obri- 
gados por vezes a empregar para verificar a existência 
de um calculo vesical, dão resultados incertos. 
III 
Alem disto, são de difficil asepsia. 
CLINICA OPHTHALMOLOGICA 
I 
As ophtalmias blennorrhagicas são complicações 
graves da infecção gonococcica. 
II 
Elias podem determinar rapidamente a perda in- 
curável da visão. 
III 
São vehiculados pelos dedos, quasi sempre, que 
os germens chegam a este apparelho. 
CLINICA CIRÚRGICA (1? Cadeíra) 
I 
A litholapaxia é o methodo de escolha, a que de- 
vemos recorrer sempre que for possível, para a cura 
dos cálculos vesicaes. 
II 
A cystolithotomia é uma operação de necessidade. ‘Proposições 
71 
III 
Não se pode, conseguintemente, estabelecer um 
parallelo entre as duas operações, tendo cada uma 
suas indicações especiaes. 
CLINICA MEDICA (2? Cadeira) 
I 
A albuminúria não é um signal caracteristico de 
nephrite. 
II 
Ha albuminúrias sem nephrite e nephrites sem 
albuminpria. 
III 
A albuminúria é até em certas condições um phe- 
nomeno physiologico. 
CLINICA PEDIATR1CA 
I 
As creanças são tanto mais predispostas á lithiase 
vesical quanto mais infimas forem suas condições 
de vida. 
II 
Ainda ahi é respeitado o factor etiologico—sexo. 
III 
Nesses doentinhos, quando o calculo vesical está 
formado, a talha é a operação de escolha. 
CLINICA MEDICA (1? Cadeira) 
I 
A hematúria é uma manifestação frequente da 
filariase. 72 
Pedro Amorim 
II 
Ella não se confunde absolutamente com a hema- 
túria da bilharziose vesical. 
III 
Nesta, caracterisada por uma hematúria dolorosa, 
a urina, uma vez depositada, divide-se em duas ca- 
madas, sendo que na íilariasica ella se divide em 
tres. Alem disso, na primeira não ha nunca alter- 
nação com a chyluria como se dá na segunda. 
CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA 
I 
Uma bexiga cheia de urina com um grande calculo 
pode simular um utero gravido. 
II 
São facilimos e seguros os meios de differenciação- 
III 
A confusão só é possível em casos excepcionaes. 
CLINICA PSYCHIÀTRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS 
I 
A pollakiuria de origem nervosa ou psychopathica 
tem sido dividida em tres grupos : i.° Pollakiuria por 
máos hábitos de micção ; 2.0 Pollakiuria por preoc- 
cupaçao psychica ; 3.° Pollakiuria por hypocondria 
urinaria. 
II 
Segundo o Professor Guyon, Janet e o Dr. Corby, 
a pollakiuria psychopathica é uma manifestação vis- 
ceral da neurasthenia. 
III 
Nos casos de neurasthenia vesical a pollakiuria 
psychopathica se encontra na percentagem de 25 p.ioo. Visto. 
Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, 
23 de Outubro de 4903. 
O Secretario 
Dr. Menandro dos Reis Meirelles